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ligera de cuanto más importante encierra tan original y valiosísima obra.

Despues de exponer el concepto y definicion de la enfermedad, el objeto, plan y método de la patología general, empieza la seccion primera estudiando la patología de la circulacion, seccion dividida en diez capitulos, en los que estudia de una manera sucesiva el corazón en sus dos aspectos de bomba aspirante é impelente, aplicando los datos fisiológicos á la patología humana; las alteraciones en la resistencia general de los vasos; los desórdenes de la circulación, en los que comprende la anemia local, la hiperemia activa y la hiperemia pasiva, la trombosis y la embolia, mereciendo una especial mencion en este asunto cuanto se refiere al reblandecimiento puriforme del trombo, debido constantemente, para Cohnheim, á micro-organismos; lo que se refiere á la embolia grasa; los efectos debidos á los trastornos, en cuya parte se encuentra expuesto con toda claridad el proceso puohémico.

El capítulo más importante de esta seccion es á no dudar el quinto, en el que se ocupa de la inflamacion. La doctrina de Cohnheim en este asunto es bien conocida, y hay que reconocer que si las ideas de Virchow acerca de la inflamacion, no son hoy admitidas, se debe á los estudios de Cohnheim. Se podrá ó no discutir si la emigracion de los glóbulos blancos de la sangre había sido ya observada por otros experimentadores, se podrá rechazar la interpretacion de los hechos observados por Cohnheim, se podrá juzgar que la diapedesis es un hecho ó accidental ó secundario en el proceso flegmásico; lo que no se puede discutir es que Cohnheim, en frente de la teoría celular de Virchow, formuló una teoria de la inflamacion, apoyada en numerosísimos hechos experimentales, despues de discutir las teorias propuestas hasta entonces é interpretando en la suya cuantos hechos á la inflamacion se refieren, é instituyendo ingeniosísimos experimentos para aplicar á los tejidos vasculares los hechos observados en los provistos de vasos. Yo no debo discutir en estos momentos esta teoría: en mis notas del Erischsen bien claro y terminante exponía mi manera de pensar, pero aun cuando rechace la interpretacion que de los hechos da Cohnheim, aun cuando no admita que el hecho primordial de la inflamacion es la alteracion molecular de los vasos, alteracion que permite la emigracion de las células sanguíneas, hay que proclamar muy alto que la teoría de la emigracion pertenece á Cohnheim, que por si sola basta para hacer inmortal su nombre, y que no podrá tener idea de los fenómenos in-
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timos del proceso inflamatorio, al que no lea de un modo detenido el capítulo que Cohnheim dedica á este importantísimo asunto, uno de los fundamentos de la patología.

Al estudio de la inflamación sigue el de la hemorragia, plétora y anemia, hidroemias, anemias crónicas, siendo el último capítulo de esta sección el consagrado á la patología de la corriente linfática, en el cual hay que mencionar las ideas originalísimas del autor acerca de la hidropesía.

La sección segunda está dedicada á la patología de la nutrición, que vá precedida de algunas consideraciones acerca del cambio material fisiológico de los tejidos y acerca de los nervios tróficos.

Estudia la muerte local de los tejidos, la necrosis; la atrofia simple; un capítulo destinado á la patología de los elementos inorgánicos de los tejidos, la adiposis, la metamorfosis y degeneraciones, etcétera. Y llegamos á los dos capítulos más importantes de esta sección: el que se refiere á la regeneración é hipertrofia y tumores por infección y el dedicado á los tumores.

Precede al estudio de la regeneración é hipertrofia el de las leyes y condiciones del crecimiento fisiológico, analizando el valor de las causas inmanentes, ó sea el poder productivo de las partes elementales y el de las causas extrínsecas, el suficiente aflujo de sangre, para ocuparse después de la importancia del consumo como preliminar al estudio de la regeneración patológica que analiza después de un modo perfecto.

En los tumores por infección estudia la sífilis, la tuberculosis, el muermo, lepra, lupus, astinomicosis, etc. Sin discutir acerca de si la denominación tumor es ó no apropiada, hay que convenir que en este grupo se adelantó Cohnheim á su época, de lo que resulta que aun cuando no sean hoy admisibles algunas de las ideas expuestas, como por ejemplo, el que carecen de característica anatómica, puesto que hoy no se puede esto sostener por lo menos en cuanto se refiere al tubérculo, á la lepra y al muermo, es sin embargo, este capítulo uno de los más notables de la obra, y la serie de inoculaciones verificadas con productos tuberculosos en la cámara anterior del ojo, pueden citarse como modelos de estudios experimentales. No hay que olvidar que al escribir Cohnheim, faltaba la determinación del micro-organismo en el tubérculo, la lepra y el muermo, y en su consecuencia, caen por su base cuantas objeciones pudieran hacerse á algunas pocas ideas del autor.

El último capítulo de la parte general está consagrado á los tumo-
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res. No es posible en una bibliografía hacer un exámen crítico de este capítulo, tan original y tan nutrido de doctrina. El tumor es: una neoformacion atípica de tejido debida á una disposicion embrionaria. La doctrina podrá ser más ó menos cierta cuando de casos particulares se la quiere erigir en una doctrina general de tumores; pero yo debo convenir en que aún cuando juzgo que en este último sentido no se puede admitir, es, sin embargo, superior y más científica á cuantas se habían propuesto hasta entonces, y que son tantas y tales las pruebas y razones que aduce en su apoyo, que seduce aún á aquellos á quienes no convence.

El segundo tomo está dedicado al estudio de la patología de los aparatos digestivos, respiratorios, aparato urinario y patología de la calorificación. No es posible indicar uno por uno los puntos que estudia y los casos de primer orden que en estos capítulos se encuentra, porque todo en ellos es notable, pero no puedo por menos de mencionar el magnífico estudio que hace de la fiebre y cuanto se refiere á la fiebre experimental y á la importancia de ella para el organismo, y dada esta imposibilidad, no puedo hacer más sino recomendar calurosamente la lectura de esta obra, consejo tanto menos sospechoso, cuanto que como ya he indicado antes, he discutido para no aceptarlas sus doctrinas acerca la inflamación y de los neoplasmas, á pesar de lo cual, juzgo que sólo una obra es comparable á la Patología General de Cohnheim, y es la Patología celular de Virchow, explicándose bien esta especie de antagonismo en mis ideas, porque yo entiendo que los innovadores, como son muy contados, deben ser intransigentes; como eran Virchow en sus primeras ediciones de la Patología celular, y Cohnheim en su patología general, á la vez que entiendo que los que no podemos hacer más sino digerir las ideas de los privilegiados, debemos escoger, sin apasionamiento, las que nos parecen más conformes con la realidad de los hechos: pero como quiera que esta solución sólo se puede hacer leyendo las obras de los grandes maestros, de ahí que una vez recomiende la lectura de Cohnheim y dé mis más sinceros plácemes á las Sres. Robles, que han hecho verter esta obra al castellano.
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cirujano quedó dudando en si habría ó no pus y, en la duda, decidió esperar algunos días más. Tapó la pequeña puntura, que apenas dió sangre y dejó estar al enfermo. Éste, que se dedicaba á las faenas del campo, á los tres días de la puncion, sin causa que lo motivase, notó que salía sangre en abundancia de la pequeña puntura. Por entonces acudió á su tío, quien cohibió la hemorragia poniendo un peloton de yesca. Al día siguiente volvió á repetir la hemorragia con más fuerza: otra vez pudo cohibirse con la yesca. Al dia siguiente se repitió de nuevo, siendo imposible cohibirla por completo. En este caso, acudieron al Dr. Sacanellas, quien se vió en apuros para cohibirla. Después de aplicar una pinza de Pean, hacer una ligadura y poner un buen tapon de hilas, consiguió detenerla. No obstante, no le pareció el caso tan sencillo, sino que, al contrario, temió que la hemorragia se reproduciese, y aconsejó al enfermo que, sin quitarse el tapon y manteniendo la compresion, se viniera á Barcelona.

El caso, en apariencia, no era sencillo. Se trataba de un enfermo joven, de veintiseis años, sin antecedentes morbosos, al cual se le había desarrollado un abultamiento en la axila, de un modo lento, sin dolores y con fluctuacion. Cuando yo vi al enfermo, al notar que estaba borrado el hueco de la axila, lleno por un abultamiento que fluctuaba y se escondía por debajo del pectoral y al referirme lo que había ocurrido con las hemorragias, pensé en un aneurisma: pronto un examen detenido me hizo desechar la idea de un aneurisma, para admitir la de una adenitis profunda, de curso lento, que había supurado. La falta de latido del tumor, la no reduccion, la falta de relacion inmediata con la arteria humeral, el no haber re-tardo en el latido de la humeral izquierda, con relacion á la derecha, etc., etc., eran datos suficientes para desechar la sospecha. No obstante, practiqué una puncion exploradora, con la que salió pus.

¿Cómo relacionar un hecho con el otro? Había pus, se practicó la primera puncion en el sitio más culminante del tumor, no salió pus, y, sin embargo, vino la hemorragia. El individuo no tenía trazas de hemofílico, ni era probable que se hubiera herido ningun ramillo arterial, ya que no era posible pensar en la puncion de la mamaria externa, por lo profunda que anda en este sitio.

Pensé que lo mejor que podía hacer era descubrir la herida, practicar una incision amplia para dar salida al pus y tener preparadas pinzas de Pean y catgut, para aplicar ligaduras en caso necesario.
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ENDOSCOPIO DE LEITER
APLICADO AL TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DE LA VEJIGA URINARIA.

POR
SIR H. THOMPSON.

SEÑORES: Recientemente se han mejorado los aparatos endoscópicos usados para el exámen de algunas cavidades del cuerpo humano. En los treinta años que hace estoy al frente de clínicas, he enseñado muchas veces los instrumentos para este fin empleados y el modo de usarlos. Se los ha aplicado á las cavidades más accesibles, como las fáuces, el oído, la vagina y á aquellas en que es algo más difícil penetrar, como la vejiga, y últimamente el estómago. El primero de estos instrumentos que traje aquí hace veinticinco años, fué el tan conocido endoscopio de Desormeaux, de Paris, que, bajo mi direccion, se usaba en mis salas para ver la vejiga, la uretra y algunas veces el recto. Mucho decir es que servía de gran cosa, pero de todos modos, es preciso y conveniente que se enseñen estas invenciones en las clínicas importantes y se las pruebe. El Dr. Comin, de Dublin, mejoró la potencia luminosa del aparato, y así nos pareció mejor que el primitivo. Teníamos además el endoscopio pequeño de M. Warwick, mucho más barato, y poco más ó menos útil. Hasta 1879 no cambiaron esta clase de instrumentos de un modo digno de citarse. M. Leiter, de Viena, renombrado y hábil instrumentista, inventó en ese año un notable instrumento para el exámen de la vejiga y estómago. Aquel otoño visité Viena, y probé, con mi amigo el Profesor Dittel, este aparato en la Allgemeine Kzankenhius. Me pareció difícil su manejo, aunque de mucho mejor resultado que los anteriores. Compré uno, que mostré en este anfiteatro en Abril de 1880, y probé en enfermos. Era una máquina grande y voluminosa, que hacía ponerse incandescente por medio de la electricidad un alambre introducido en la vejiga. En los anteriores instrumentos, el foco luminoso estaba fuera de ésta, y sus rayos eran reflejados por un espejito ó un prisma, al interior de la cavidad, siendo hecha la observacion, por lo tanto, á la luz transmitida. Pero Leiter, asociado para esto con el Dr. Nitze, consiguió iluminar directamente la vejiga. El calor que la incandescencia del
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alambre producía, hacia, sin embargo, precisa una corriente continua de agua fría, que entrando por un estrecho conductito que atravesaba el instrumento en toda su longitud y se abría en la vejiga volvía á salir por otro conducto paralelo, y por el mango, al exterior; sin esto se hubiese quemado al paciente. Todo ello hacía que el instrumento fuese complicado y costoso. Además resultaba demasiado abultado para poderle llevar en un coche, lo que restringía notablemente su aplicación. Pero después Leiter ha conseguido simplificar su idea y su aparato, y hoy día una lamparita Lovan pequeña que cabe en la extremidad de una sonda hueca de los números 22 y 23 (de Charrière) llena el objeto deseado. Ya no hace falta la corriente de agua fría constante para enfriar el aparato, pero hay que seguir ciertas reglas para hacer el exámen sin peligro y con buen resultado.

La corriente eléctrica, en el instrumento que tenéis á la vista, proviene de una batería de cuatro ó seis elementos (se usa el bicromato), con sus correspondientes electrodos, que se pueden aplicar á dos sondas diferentes, una cuya luz ilumina las paredes anteriores, laterales é inferior y otra que dirige su luz á la parte posterior.

Lo primero que se hace es mover la manivela de la batería, para que los elementos de éste se sumerjan en el líquido existente y se establezca la corriente. El reostato ha de ser ajustado de manera que se obtenga el máximo de resistencia, es decir, que la corriente disminuya lo más posible antes de cerrarse ésta, pues de no hacerlo así, podría destruirse la lamparita por lo fuerte de la corriente. La luz conseguida servirá de guía en seguida, y si se quiere más, se correrá el botón correspondiente hasta graduarla. Y ya está corriente el aparato.

Las reglas que deben seguirse son:

1.º Que la vejiga contenga líquido: no puede usarse la luz en la vejiga vacía, porque se desarrolla bastante calor. Seis onzas, lo menos, y mejor 8 ó 10 en algunos casos.

2.º Este líquido ha de ser transparente. Se debe extraer la orina turbia, con mayor razon si hay alguna hemorragia y lavar la vejiga, pero muy delicadamente, para no producir nuevas emisiones de sangre. Como este examen es principalmente aplicado al diagnóstico de papilomas, para comprobar su presencia ó su falta, es necesario que todas las maniobras sean hechas con gran delicadeza de mano.

3.º Hecho esto, se introduce con cuidado la sonda núm. 1 hasta la
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vejiga, antes de establecer la corriente y de que se encienda la luz. De no hacerlo así, la sonda con la lamparita incandescente podrá producir quemaduras en la uretra. Por la misma razón se ha de apagar la lamparita algun tiempo antes de sacar la sonda. Lo mejor es introducir la sonda suelta y cuando esté introducida, poner los alambres en su sitio.

4.º Tan pronto como se sienta que la punta de la sonda está libre en la vejiga parcialmente distendida, se la empuja tanto como sea posible hácía adentro, y se ponen los hilos en posición para que se pueda cerrar la corriente, hecho lo cual se hace mover el manubrio que determina se establezca ésta y aparezca la luz. Si el líquido introducido es claro, el observador, al mirar por el anteojo que hay en el pabellón de la sonda, ve la pared anterior de la vejiga. Esta vista se obtiene por medio de un pequeño prisma que hay en el ángulo formado por el cuerpo y la punta de la sonda, que transmite los rayos luminosos de la superficie iluminada al ojo del observador. Con movimientos ligeros, que la práctica solamente puede enseñar, y de modo alguno se pueden describir, las demás paredes laterales e inferior se presentan en el campo de observación. La parte posterior de la cavidad se ve con la sonda núm. 2, que se introduce y arregla como la otra y en la que se arma el pequeño anteojo de la misma. No olvidareis que no se debe tener la punta de la sonda en contacto inmediato con la membrana mucosa por más de unos cuantos segundos cuando esté funcionando la luz, con cuyo objeto se imprimirán pequeños y continuos movimientos á la dicha extremidad, para que no pueda quemar. Y cuando la sonda está fuera de la vejiga y se quiere que se encienda la luz, se debe hacer esto sumergiendo en agua la punta para que no se estropie con el calor la lamparita ó el cristal que la cubre. La luz no debe arder por más de un minuto al aire libre. Si no ha de servir por el momento, se meterá en agua ó se interrumpirá la corriente.

[En esto se trajo un enfermo de sesenta años de edad, y se le anestesió con éter. Era á propósito para esta exploración. Después de extraída la orina, se inyectaron en la vejiga ocho onzas de agua tibia. El paciente estaba echado sobre una mesa y sus piernas colgaban fuera de ella. El profesor, sentado entre las piernas del enfermo, introdujo la sonda, hizo que surgiera la luz, y después de observar por el anteojo durante uno ó dos minutos, dijo que el líquido estaba claro y no había nada de sangre; que la membrana mucosa tenía el color amarillo-rojizo propio de la salud, pero que se notaba desusada
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cantidad de fibras musculares fasciculadas en todas direcciones, debidas probablemente al obstáculo que la próstata anormalmente oponía á la emisión de orina. Esto estaba bien claro, pero no se veía nada morboso. Estas palabras las comprobaron los alumnos, quienes fueron pasando y examinando el órgano uno tras otro. El profesor continuó diciendo:

Ahora viene la pregunta natural: ¿En qué casos debe ser este instrumento más provechoso? En primero y principal lugar, en los de tumores pequeños y hemorrágicos, respecto á cuya presencia, y sobre todo, grado de crecimiento, suele haber dudas no pocas veces; Y me refiero especialmente á los tumores papilomatosos, cuyo carácter distintivo es la repetición de hematuria durante muchos años. Pueden crecer despacio durante dos, tres ó cuatro años, antes que sea muy grande la pérdida de sangre. Suelen, durante largo tiempo, no producir dolores, ni frecuencia en la micción. El medio de que nos valemos por lo general para diagnosticar estos tumores no es la sonda, que no acusa de un modo apreciable su presencia, como la de los cálculos. El modo de comprobar su existencia es el examen cuidadoso y paciente de la orina, que tarde ó temprano aca- rrea trocitos del neoplasma, cuya estructura es característica histológica. Y es la prueba cierta de que la enfermedad vesical es un papiloma. Pero por este medio no podeís saber si son uno ó varios los tumores, si grandes ó pequeños, y la sonda, aunque sea auxiliada por el tacto rectal, no os dará ninguna luz. En casos tales se ha recurrido á veces á incisiones de la uretra por el periné con fines diagnósticos y, en ocasiones, creo serán útiles; pero, en otras, quizá la mayoría, el nuevo instrumento llenará cumplidamente el objeto.

Cuando el tumor es tan vascular, y con frecuencia lo es, que la introducción del instrumento provoca hemorragias, inútil es decir que este medio no ha de emplearse para saber el tamaño y el número de tumores que hay. Si, por el contrario, conseguimos con precaución exquisita lavar bien la vejiga, dejándola limpia de sustancias que enturbian la transparencia del líquido y que las seis ó ocho onzas que ha de contener durante el examen estén bien claras y transparentes, podremos con este instrumento obtener valioso resultado.

Una palabra más relativa á tumores. Si se trata de neoplasmas cancerosos, que pueden ser descubiertos por el tacto rectal y por otros medios, no se necesita para nada la endoscopia, que bien pu-
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diera servir de perjuicio para el enfermo, más que de utilidad para el diagnóstico. Por consiguiente, sin negar, en absoluto, que, á veces, pueda ser útil, es enfermedad en la que este procedimiento de exploracion ha de ser adoptado muy parcamente.

[El segundo enfermo presentado, habia sufrido, quince dias antes, una operacion suprapubiana para poder extirpar parte de la próstata, hecha por el Dr. M. Christopher Heath, que se hallaba presente y fué uno de los que examinaron á ambos enfermos. La herida externa estaba casi cicatrizada. No se pudo ver el interior de la vejiga por la incapacidad del enfermo para contener más de cuatro onzas de líquido, y el enturbiamiento de éste con la sangre que brotaba de la herida prostática. La sonda entró sin dificultad alguna].

Aqui tenéis un ejemplo del obstáculo que la sangre ofrece para el examen endoscópico y esto se observa, con frecuencia, en los papilomas vesicales.

Hay otra serie de casos en los que este aparato sólo raras veces puede prestar servicio. De vez en cuando, y sin conocer los necesarios antecedentes, vemos casos de cuerpos extraños en el interior de la vejiga. Yo los he encontrado con alguna frecuencia, la mayor parte trozos de sondas y no me ha sido difícil su extraccion: una de estas veces, sin embargo, fué cosa grave; de esto hace veinte años y pasó en este hospital. Estaba una horquilla atravesada en la vejiga y colocada de modo que no me sirvió el litotritor. Tuve que hacer la cistotomía suprapubiana para conseguir extraer el cuerpo extraño, no sin dificultad; encontré la horquilla completamente atra- vesada y con sus puntas hincadas en la mucosa, de tal manera, que no se podía haber sacado por las vías naturales. A veces el enfermo miente al dar cuenta del accidente, duda qué cuerpo extraño es y cómo ha podido metérsele en aquel sitio. Recuerdo que un muchacho del campo se introdujo una vez una espiga de avena ó centeno, estando favorecida su entrada por la direccion de las escamas ó pelos. En otra ocasion extraje una barra de lacre hecha pedazos. La historia de éste no estaba clara, y no nos convenció; pero con la sonda, encontramos un cuerpo duro. Hice la litotomía perineal media y extraje un cálculo fosfático, cuyo núcleo era una pulgada de barra de lacre. He sacado dos veces lacre y otras dos horquillas. En estos casos, si os ofrece duda el hecho y deseais informaros á ciencia cierta, podeis averiguar la clase de cuerpo extraño de que se trata por medio de este instrumento que tenemos delante.

Podeis sospechar la existencia de cálculos engarzados ó enquistada-