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el refran: ninguno escarmienta en cabeza ajena. M. Moure me enseñaba varios pacientes de hipertrófia tonsilar, á los que estaba tratando por medio de las punciones con el termo-cauterio. Le manifesté que encontraba el método pesado y fastidioso, y me contestó: «cierto, la excisión es un medio más pronto y más brillante, pero ¡ay de Vd.! el dia que se presente una hemorragia, entonces se arrepentirá Vd. de no haber acudido á un medio lento y poco lucido, pero libre de peligros». A los pocos días estaba de nuevo en nuestra policlínica delante de un muchacho con ambas amígdalas hipertrófiadas, y mientras hacía la excisión de ambas con el amigdalotomo, refería á los que me acompañaban las palabras del distinguido laringologista de Burdeos. A la siguiente consulta se presenta un joven de diecisiete años, llamado Manuel Alonso, vendedor de hortaliza, fuerte y robusto, con ambas tónsилas muy hipertrófiadas. Propuesta la excisión fué aceptada inmediatamente, y en seguida el tonsilotomo de Mackenzie separaba toda la parte de la glándula izquierda, que sobresalía de los pilares. La sangre brotó en abundancia de la herida, pero no nos preocupó, suponiendo que se detendría espontáneamente, como en casos parecidos habíamos visto siempre. Una hora después terminaba la consulta; durante ella el operado había perdido una cantidad considerable de sangre, y ésta seguía fluyendo de tal manera, que llenaba la boca, descendía por la faringe, introduciéndose en la laringe provocaba la tos, y cayendo en el estómago determinaba náuseas y vómitos. Se tocó la superficie cruenta con una disolución concentrada de ácido tánico y se prescribieron gárgaras con el mismo mucho más diluido. Pasó un cuarto de hora y el flujo continuaba; el paciente estaba pálido, tenía las extremidades frías y el pulso muy débil. Me pareció que estos síntomas dependían más del miedo que de la pérdida sanguínea. Sin embargo, la situación iba siendo apurada. Practiqué la compresión directa con una bola de algodón mojada en disolución de perchloruro de hierro. Ningún resultado se obtuvo, quizá por las continuas náuseas del enfermo, el cual se hallaba próximo al síncope. Entonces limpié lo mejor que me fué posible la parte herida, de ella brotaba la sangre roja y rutilante, pero no pude descubrir el vaso de donde fluía para torcerlo. Entonces se me ocurrió el método de Gensoul, y en seguida comprimí la carótida primitiva, pasando por debajo de ella los cuatro dedos de mi mano izquierda y colocando el pulgar sobre el músculo esterno-cleido-mastoideo. En seguida cesó la hemorragia, el Sr. Gallegos inspeccionaba la garganta de vez en cuando por ver si
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la sangre se deslizaba á lo largo de la faringe, y convencidos de que el flujo se había detenido, continué comprimiendo durante media hora, á pesar de que mis dedos estaban ya agarrotados é insensibles. Más de otra media hora después de suspendida la compresión seguimos observando al enfermo y viendo que la hemorragia no se reproducía le permitimos irse á su casa, encargándole que no hiciera esfuerzos, que no tomara más que leche y caldo, que avisara si volvía á arrojar sangre y que fuera al día siguiente á mi consulta particular. Nunca olvidaré la noche que siguió al día de la operación; á cada momento creía que venían á decirme que la hemorragia se había reproducido. En aquellas horas de fatigoso insomnio yo meditaba en la justificación de un acto quirúrgico, que aunque rarísima, alguna vez podría comprometer la vida, realizado para la desaparición de un afecto más incómodo que peligroso. En la policlínica había entrado un joven exuberante de vida, y poco tiempo después de practicar una operación, que yo siempre había juzgado inocente, le veíamos comprometido de una manera seria, y á pesar de las horas ya pasadas, aún había que temer por su vida. Mi conclusión fué: las ventajas de este acto quirúrgico no guardan relación con sus peligros, por más que éstos sean muy remotos; y renuncié en absoluto á la amigdalotomía. La predicción del Dr. Moure se había cumplido. La amígdala derecha de Manuel Alonso fué cauterizada con el termo-cauterio, y para reducirla al tamaño conveniente fueron necesarias diez sesiones, practicada la primera el 13 de Diciembre de 1887 y la última el 3 de Febrero de 1888.

Desde aquella época 25 enfermos han sido tratados por este medio; de ellos 13 se curaron; 1 con una cauterización, 2 con dos, 2 con tres, 3 con cuatro, 2 con cinco, 1 con siete, 1 con ocho, 1 con nueve. Sin estar curados se retiró 1 después de la primera cauterización y 1 después de la segunda. Continúan en tratamiento 10, de los cuales 1 ha sufrido ya una cauterización, 3 dos, 4 tres, 2 cuatro. Hombres, mujeres y niños han sido sometidos á este método, y merece consignarse que se acepta con menos repugnancia que la excisión, como lo prueba el número de operados en poco más de un año, que llega casi á las dos terceras partes de los que lo habían sido en diez con el instrumento cortante. También sorprende el poco dolor que causa la aplicación del instrumento candente, cuando no toca más que la amígdala hipertrofiada. Ni una sola vez hemos usado la cocaína antes de cauterizar ni hemos tenido que poner las mordazas inventadas por Moure, y que aquí presento, para evitar la quema-
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REVISTA

DE

MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

DOS PALABRAS ACERCA DE LA DIFTERIA

POR EL

DOCTOR D. JUAN MANUEL MARIANI
Médico de número del Hospital de la Princesa.

Todo lo referente á esta enfermedad es interesante, no sólo por el imperfecto conocimiento que de ella tenemos, sino porque de modo sordo y silencioso, y sin el aparato de terror de las enfermedades epidémicas, diezma los niños, dejando en profundo desconsuelo á los padres que tienen la desgracia de recibir tan fatídica visita y convencer al médico de su impotencia ante proceso morbosso que con tal rapidez se desenvuelve, y que tan breve y fatalmente termina en casi todos los casos.

Comprende cuanto á la difteria se refiere, problemas tan complejos y tan distintos que no es extraño que sea uno de los asuntos sobre el que más se ha escrito en la época actual, y que en todos los periódicos y publicaciones se lean á diario nuevos datos etiológicos que no siempre reciben la sancion de la certeza y nuevos tratamientos, que escudados con estadísticas que sorprenden por lo favorables, hacen concebir nuevos alientos y nuevas esperanzas que quedan defraudadas tan pronto como la clínica viene á demostrar que no son tan eficaces como sus autores, llevados del mejor deseo y de la mejor intencion creían. Que la difteria es la infeccion más intensa, más grave y más rápida de todas las infecciones, no cabe
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rara vez, en el segundo período, en la segunda fase que nosotros admitimos, y alguna que otra vez los primeros brotes son simultáneos en el aparato genito-urinario y en el aparato pulmonar de tal manera, que no sabemos cuál fué el órgano primitivamente invadido, es justo y necesario que demos algunas reglas para el tratamiento de una localización, que, sobre ser gravísima, ataca órganos de tal importancia, como son los encargados de la perpetuidad de la especie á través del tiempo y de la conservación de la raza, y además en órganos que implican su lesión ó enfermedad tal trascendencia en la moral de los enfermos, que en ningún otro sucede igual fenómeno. Hay, por tanto, necesidad de un tratamiento más ó menos trascendental, pero que llene siempre la indicación moral y calme á los enfermos, que se creen ya en camino de una impotencia absoluta para llenar sus funciones como seres orgánicos, que tienden á perpetuar su familia. Pero además la consideración que ya en la conferencia anterior apuntamos de la transmisibilidad fácil, inmediata, de la tuberculosis por el acto del cóito, nos obliga á que en estos órganos seamos sumamente enérgicos, para evitar de una manera fatal la propagación de una enfermedad que, á no tomarse medidas rigorosas, que á no llenar indicaciones higiénicas de una manera enérgica y de una manera permanente, ha de concluir con la humanidad, no á la manera que lo hacen las epidemias que pudiéramos llamar de enfermedades agudas, sino de la manera lenta y progresiva de todo mal crónico, tanto en el individuo como en la especie. La tuberculosis es una de las enfermedades que deben llamar seriamente la atención de los gobiernos, para que, rompiendo con preocupaciones y haciendo abstracción hasta de consideraciones sociales y de familia, se trate de una manera, como se tratan las cuestiones de perpetuidad de una raza, se traten con energía tal, que si no se hacen desaparecer, por lo menos se amigoren los estragos de una afección que, sobre causar tres millones de víctimas en Europa al año, siega en flor las generaciones presentes y agota las fuerzas vivas de un país. Comprendereis, por lo tanto, el por qué insisto en la necesidad urgente, apremiante, de un tratamiento de la tuberculosis en los aparatos genito-urinarios, sobre todo, en los órganos de la generación más todavía que en los órganos urinarios.

Dos problemas se presentan en este asunto: uno el tratamiento quirúrgico, otro el tratamiento médico. Si en las demás complicaciones hemos andado reacios, y aún en algunas nos hemos mostrado
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francamente opuestos con las intervenciones quirúrgicas, porque sobre recaer en órganos muy internos, no tenemos la seguridad absoluta y completa de una extirpacion total de todo lo enfermo, no sabíamos si cortábamos por lo sano; en este momento, cuando recae la tuberculosis en órganos tan accesibles al bisturí, en los cuales no hay que dudar sobre lo que se ha de dejar, pues la extirpacion ha de ser total, no podemos menos de elogiar, de cantar un himno á los adelantos de la cirugía, que nos permiten por los métodos antisépticos más rigurosos llegar á obtener una extirpacion aséptica completamente, y por lo tanto, llevarnos por delante de nuestro corte el órgano enfermo, punto de partida de infecciones verdaderamente transcendentales y de transmisiones por contagios verdaderamente lastimosos. Así, pues, desde el momento en que se nos presenten órganos genitales atacados de tuberculosis, cuyo diagnóstico no sea poco dudoso ó nada dudoso, intentaremos ó plantearnos el problema del tratamiento quirúrgico por medio de la extirpacion total del órgano, dejándonos de términos medios, de raspaduras, de enucleaciones, de inyecciones ó de cualquier otro recurso que deje el órgano inútil y además convertido en un órgano de infeccion. No cabe, pues, término medio: la intervencion quirúrgica se lleva hasta la extirpacion total de la parte enferma, ó no debe intentarse absolutamente nada. Claro es que cuando esta localización recae en los órganos post-vesicales, es decir, en los riñones ó en los uréteres, y aún en la vejiga, el problema no es tan fácil de resolver, pero cuando recae en los ovarios, en la matriz ó en los testículos, la indicacion quirúrgica es tan clara, tan precisa, tan completa, que no admite discusion, porque lo único que pudiera hacer dudar sería un error de diagnóstico, un posible error de diagnóstico, pero como al encontrarse afectado este órgano de masas tumorales, nada bueno podemos esperar de ellas, extirmando un testículo por equivocacion de tuberculosis, acertaremos casi de seguro al haberlo extirpado, puesto que aquel tumor, de naturaleza casi siempre maligna, indicaba clara y precisamente la extirpacion de este órgano, es decir, que aún dado caso de que nos equivocáramos en el por qué, ni en el cuándo, ni en el cómo nos habíamos de equivocar.

Estas reglas sentadas de una manera absoluta, solo encuentran una contraindicacion, y es cuando el proceso pulmonar ó laringeo ha llegado al período general, al periodo caquéctico, y por lo tanto, esta operacion ni siquiera prolonga los días del enfermo, y si bien
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no los agrava, puede ser fácil que quede un nuevo foco de supuración en aquel organismo que se va derrumbando. Para precisar esta contraindicación os baste saber, que siempre que existan cavernas extensas únicas, ó múltiples y diseminadas, acompañadas de expectoración francamente purulenta, de fiebre vespertina, de fastigios altos, de escalofríos iniciales, tos continua y demacración progresiva, siempre que se encuentren estas condiciones, la intervención quirúrgica ni es moral, ni es científica, ni es curativa; pero mientras la auscultación nos revele que estamos en un período todavía de crudeza, que persisten los estertores subcrepitantes, que los exudados libres no son todavía purulentos, que si hay fiebres no responden á la infección, sino á la inflamación por brotes del tejido pulmonar, y que la demacración no es progresiva puesto que el enfermo se repone de cada nuevo ataque, entonces no solamente no hay inconveniente, sino que obtendremos una gran ventaja en hacer la extirpación de los órganos genitales afectos por complicación de tuberculosis.

Además de las ventajas de evitar nuevos focos, nuevas fuentes de infección y nuevos medios de contagio, la extirpación de estos órganos tiene la ventaja de suprimir uno de los medios de depauperación del tuberculoso, cuales son los abusos del cóito y los abusos de la masturbación, que consecutivos al priapismo propio de la enfermedad, llevan al sujeto que la padece á estos desarreglos del régimen, que muchas veces son casi involuntarios y sentidos después por el mismo enfermo. Quede pues sentado para siempre, que al levantarnos contra las intervenciones quirúrgicas intempestivas y atrevidas en el curso de la tuberculosis laringo-pulmonar, como son las extirpaciones de laringe, las extirpaciones de parte del pulmón y hasta las toracentesis, cuando se hace en estos periodos, no es por espíritu de doctrina, no es con ánimo de oponernos á las ventajas reales y positivas de la cirugía moderna, sino con el objeto de que no se pierdan estas ventajas, merced á entusiasmos prematuros, merced tal vez á valentías no justificadas, y que cuando se sientan indicaciones como las que nosotros sentamos en este momento de una intervención quirúrgica, se crea que es verdaderamente indicación, pues viene de parte de los que combatimos uno y otro día las irreflexiones en el campo de la medicina, porque no es necesario en manera alguna, para ser progresivos y partidarios del avance, lanzarse en una carrera vertiginosa sin guía ni resultado hasta caer fatigados y acertar rara vez y por casualidad.
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La segunda cuestion, ó sea el tratamiento médico, es más sencillo de llenar pero mucho menos eficaz, puesto que ninguno de los medios que propongamos, tanto internos como externos, harán otra cosa que moderar inflamaciones perituberculosas, agotar, si es que las agotan, las supuraciones que á través de trayectos fistulosos salen al exterior ó moderar síntomas generales de reflejos de aquellas localizaciones, pero pocas ó ninguna vez llenarán indicaciones patogénicas. Aquí la indicacion es más bien sintomática, es más bien del momento y del estado de cada caso concreto, que del estudio general de indicaciones en el curso de estas localizaciones; pero no hemos de dejar incompleto el trabajo sin decir en este momento cuatro palabras acerca de la manera de llenarlas.

Dejemos por un momento la individualizacion de los órganos, que tenemos hecha en la conferencia anterior, y solamente dividiremos para las indicaciones médicas, estos órganos en dos grandes grupos: órganos de superficie externa, y por lo tanto accesibles á un tratamiento tópico, y órganos de superficie interna ó parenquimatosos, y á los cuales hay que someter á las influencias de una medicacion interna. Por lo tanto, en estos dos grandes grupos comprenderemos: en el primero, uretra, vejiga y cuello de la matriz, y en el segundo, testículos, ovario, cuerpo de la matriz y riñones.

En los primeros, podremos sencillamente depositar los tópicos más ó menos eficaces, directamente y á voluntad, y en los otros, recurriremos, como en los órganos ya estudiados, á las medicaciones internas, pero buscando aquellos medicamentos que se eliminen por la trama íntima de estos órganos. Los tópicos que podemos usar para los primeros, están reducidos á dos sencillamente, y ambos coadyuvados por un tercero comun ó por un comun denominador. Como tópicos, solo reconocemos eficaces al iodoformo, en sus diversas maneras de aplicarse y al tanino, asociados, como decíamos, ambos al bicloruro de mercurio. Por lo tanto, debemos proceder siempre en las curas de la manera siguiente: un lavatorio antiséptico con una disolucion de sublimado, en las proporciones que la cirugía antiséptica lo usa, y que nosotros empleamos al 2 por 1000, y despues agentes tópicos permanentes, sobre todo en el cuello uterino, compuestos de glicerolados con iodoformo y tanino, y aun insuflaciones y toques con el tanino y iodoformo puros, sin cuidado ni miedo alguno. Con esto, y excesiva limpieza y abstencion del uso de estos órganos, hemos logrado dominar no pocas úlceras tuberculosas. No hay que descuidar, sin embargo, en estos
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enfermos, el insistir en el tratamiento que venían siguiendo antes de presentarse la localización en estos órganos.

Respecto á la segunda manera de llenar la indicacion, ó sea medicamentos, no tengáis confianza en ninguno de los recursos propuestos en los libros, pues todos ellos llegan tarde ó nunca á esos órganos. Sin embargo, teniendo en cuenta las propiedades antisépticas del grupo de las resinas y de las esencias, no habrá inconveniente en añadir á los tratamientos que vengan siguiendo estos enfermos, el uso del terpinol ó del eucaliptol, que, eliminándose por la vejiga, y naturalmente por los riñones, han de poder modificar la superficie de los órganos tuberculizados y tal vez alcanzar algún resultado; pero, entendedlo bien: en el primero y segundo periodo de la tuberculosis, sólo el bisturi salva este conflicto; en el tercero y cuarto, todo lo que hacemos es, cuando más, compases de espera, que no sirven para otra cosa que para aliviar ligeramente y ayudar á las medicaciones generales, para que, poco á poco, se sostengan las esperanzas del enfermo, que ya en este caso están completamente perdidas.

En la leccion inmediata nos ocuparemos de la fiebre en la tuberculosis.

(Continuará).

REVISTA DE HIGIENE

POR EL

DOCTOR DON RAFAEL RODRIGUEZ MENDEZ
Catedrático de Higiene de la Facultad de Medicina de Barcelona.

SUMARIO: Mortalidad de los soldados y marinos franceses en las colonias.—Aprovechamiento agrícola de las aguas de cloaca: resultados sanitarios en la llanura de Gennevilliers.—Alopecias: etiología, profilaxis y tratamiento.—Micro-organismo patógenos; estudios de Chauveau sobre la virulencia, atenuacion, vacunacion y recuperacion de la energía.

El Dr. Lagneau, en un trabajo titulado Estudio estadístico sobre la mortalidad de los marinos y de los soldados franceses en las colonias (Gaz. des hóp., 14 de Febrero de 1889), apunta curiosos datos, que voy á recopilar.

En Francia, la mortalidad de los jóvenes de veinte á treinta años en general es de 8 á 10 por 1000 anualmente.
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En el ejército, dentro de Francia, á pesar de haberse eliminado los enfermos y débiles por exenciones, dispensas y licencias, circunstancias que naturalmente hacen bajar la mortalidad, ésta oscila entre 9 y 11 por 1000, aumento debido especialmente al hacinamiento en los cuarteles.

En Argelia era de 77 por 1000 (1839 á 1855) y ahora es sólo de 11 á 12 por 1000.

En Tunicia fué de 61 por 1000 (1881) y ha bajado á 12 por 1000.

En las posesiones océánicas de Taiti es de 8 á 9 por 1000.

En las Antillas francesas, de 91 por 1000 (1819 á 1855) ha descendido á ser unas dos veces mayor que en Francia, salvo cuando reina la fiebre amarilla.

En la Guyana, si bien sucumben menos militares que colonos agricultores, es muy grande, sobre todo cuando hay epidemias de fiebre amarilla, que á las veces (1855) han hecho sucumbir el 237 por 1000.

En las Indias francesas, en Pondichéry, la mortalidad es de 37 por 1000.

En la Cochinchina, grandísima al principio de la ocupación (115 por 1000 en 1861), ha ido menguando la mortalidad, que hoy no es mayor que el doble de la de Francia. De todos modos en esta colonia, como en otras, hay que tener en cuenta los soldados que regresan enfermos, muchos de los cuales fallecen.

En el Tonkin, dada la mayor diversidad de las estaciones, no es grande, y aún sería menos, si no estuviesen tan fatigadas lastropas. De 1882 á 1885 la mortalidad anual fué de 40 por 1000. El cólera de 1885 la hizo subir pasajeramente á 96 por 1000.

En la Reunion, incluyendo soldados y marinos, la mortalidad no es grande, resultando mayor, porque á sus hospitales vienen á morir los de Madagascar é islas vecinas. Es de 29 á 30 por 1000; pero se eleva de 70 á 113 por 1000 cuando hay estas expediciones.

El Senegal es el más insalubre. La mortalidad media fué de 148 por 1000 de 1832 á 1837; bajó luego á la mitad, y ahora es de 73 por 1000, gracias á que el tiempo de permanencia es más corto y á la rápida vuelta á Francia de 150 enfermos por 1000 de efectivo, enfermos que sucumben ó quedan valetudinarios en su mayoría. En esta colonia la fiebre amarilla mata más de la mitad de los europeos: sucumbieron 550, 610 y 526 por 1000 en 1830, en 1859 y 1878 respectivamente.

Después de estos datos, Lagneau opina que para atenuar la morbosidad y la mortalidad en las colonias, hay que reducir más y más
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el tiempo de permanencia, enviar las tropas á sanatorios de altitud, á islas saneadas por las brisas marinas, volver á Francia los convalecientes y los enfermos transportables, y sobre todo reemplazar las tropas francesas por las indígenas y admitir entre aquéllas sólo los voluntarios para las colonias.

—Otro asunto relativo á Francia; pero de aplicacion útil al mundo entero: estado sanitario de la llanura de Gennevilliers regada por las aguas de cloaca (J. Bertillon Du degré de fréquence des principales causes de mort á Paris pendant l'année, 1888. — Gaz. hebd. de méd. et de chir., 22 de Febrero de 1889).

Propuso J. Bertillon al prefecto del Sena, y fué aceptado, se hiciera una informacion sanitaria en todos los comunes del departamento del Sena, y realizado, ha podido dar noticias exactas y útiles sobre esta llanura.

La porcion regada comprende 600 hectáreas y corresponde á la península de Gennevilliers, formada al N. de Paris en un recodo del Sena; en medio de aquélla está el pueblecito de Gennevilliers, y por los lados del S. y del N. los de Asnières y Colombes. Por término medio diario recibe la llanura 85 metros cúbicos de los 300.000 que produce Paris. Hay canalizacion subterránea en toda ella, y el agua que sale por estos canales, limpida como la de roca, no es bien conocida, señalando los contadores unos 18.000 metros cúbicos diarios.

De la informacion resulta que este riego no ejerce nociva influencia sobre los habitantes. Contando como muertos en la llanura los que de aquí van á los hospitales de Paris, resulta que las enfermedades epidémicas no son ni más frecuentes ni más raras que en el resto del distrito de Saint-Denis. Antes bien, se desprende de los números que el sarampion y la pneumonia son más raros y que la mortalidad es más débil, mejora, no seguramente debida al riego, sino á que los otros pueblos comparables (Saint-Denis, Clichy, etc.), se dedican á la gran industria.

Tal vez se diga que el riego no infecta al aire (perfectamente puro), pero que puede hacerlo con las legumbres que fecunda, y que éstas son el vehículo que transporta á Paris la fiebre tifoidea. Sobre que acerca de este asunto no hay dato que lo pruebe, ¿si estas legumbres son peligrosas, dónde harian más daño que en la misma llanura de Gennevilliers?

— Hace algunos años, el Dr. Lassar, de Berlin, se ocupa de las alopecias, no sólo de esa que se conceptúa fisiológica, y que para él, en la forma furfurácea, es parasitaria y contagiosa, según le en-