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por 100, debiendo emplear la cauterización y la extirpación (Kapozí), caso de no dar lugar á su curación la pomada que dejamos indicada.

Además de las enfermedades que acabamos de indicar, y que en el estado actual de la ciencia se creen realmente como de naturaleza parasitaria, hay que incluir también dentro de este grupo á ciertas formas de acnés, algunas erupciones del cuero cabelludo (seborrea) ó el molluscum contagioso, del que se han observado algunas epidemias (Allen) (1), el micosis fungoide, etc., y ciertos productos de la secreción cutánea, el exceso del sudor (Brunideuse), donde se encuentran microbios análogos á los de la putrefacción, requieren todos estos estados la medicación antiséptica, lavatorios, pomadas, polvos, con las sustancias que dejamos ya mencionadas en todo el decurso de este trabajo, excepto el micosis fungoide, en que la medicación arsenical interna y externa (inyecciones intersticiales) obra en ella como poderoso antiséptico.

Las distintas variedades de tiñas, como lo mismo la sarna, de naturaleza eminentemente parasitaria y demostrada hace ya muchos años, no hemos creído oportuno el indicar su tratamiento, arto conocido por cierto, y otro tanto diremos también con relación á los baños generales, que como medio puramente higiénico y de aseo de la cubierta cutánea pueden practicarse siempre que sea necesario. Entre los baños higiénicos antisépticos, y sólo de limpieza deben preferirse los ligeramente alcoholizados y alcalinos.

(1) Journal of cut. and vener. diseases, 1866.
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TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE LA TUBERCULOSIS LARINGO-PULMONAR

POR
DON ANTONIO ESPINA Y CAPO
Lecciones dadas en el curso libre de Clínica Médica del Hospital General.

(Continuación)

LECCION SEXTA

PRIMERA CONFERENCIA.

SUMARIO: Su objeto. — Dificultad de la síntesis. — Peritonitis y peritonismo. — Su división. — Peritonitis como pronóstico. — Resistencia del peritoneo en la cirugía del mismo. — Ascitis. — Formas clínicas. — Puntos de partida. — Topografía. — Vasos linfáticos; su importancia. — Crónica; sub-aguda: aguda. — Caracteres del derrame. — Serosidad y pus. — Enquistamientos del derrame. — Ganglios linfáticos. — Su importancia en el diagnóstico precoz. — Trabajos de Lepine, Collin, Villemín, Arloing y Weigert.

SEÑORES: Ni el tiempo ni el orden que nos hemos impuesto nos permiten entrar en un estudio siquiera fuera sintético, de la gravísima y frecuente enfermedad de la infancia, conocida desde la más remota antigüedad en su aspecto clínico y estudiada en sus demás aspectos á la luz clarísima del microscopio, en estos últimos tiempos, y que ha recibido varios nombres, quedando persistente, sin embargo, como expresion verdaderamente tradicional la de tabes mesentérica ó tuberculosis abdominal ó tuberculosis infantil.

Llevarianos muy lejos: casi es asunto suficiente para una obra, nada más que analizar los trabajos que la moderna escuela anatomo-fisiológica ha hecho en esta enfermedad: pero aquí sólo tenemos la obligacion de estudiar la peritonitis tuberculosa como complicacion, como coexistencia con la tuberculosis laringo-pulmonar, objeto preferente, objeto único de estas conferencias de clínica terapéutica.

Como en todos los hechos clínicos en que toma parte el peritoneo, la peritonitis tuberculosa es local y general. La frase de Gubler de peritonitis y peritonismo, tan gráfica y tan clínica, puede aplicarse en todos los hechos patológicos del peritoneo, y en este más que en ningun otro, porque entraña diferencias trascendentales de conducta bajo el punto de vista de la terapéutica.
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Otra de las divisiones que tambien se imponen en el estudio de esta complicacion es la que ha venido asignándose en todas las demas complicaciones, pero aqui podemos decir que en vez de ser peritonitis en el curso de la tuberculosis y peritonitis tuberculosas, se dividen mejor todavia en peritonitis tuberculosas en las primeras fases de la enfermedad pulmonar y peritonitis tuberculosa de los ultimos periodos, del periodo caquético.

La coexistencia de tubérculos en el peritoneo es tambien elemento de gran trascendencia en la formacion del juicio pronostico, porque rara vez podeis afirmar que sobrevendra una curacion desde el momento en que se presenta complicacion tan grave. Membrana de primer orden, serosa importantisima que rodea y sostiene los organos infradiafragmaticos, no puede enfermar de ninguna manera, por ninguna causa, sin entrañar verdadera gravedad, inminente peligro de vida, y aqui, como en todas las afecciones peritoneales, no se trunca esta ley, no es deleznable esta base de pronostico. El peritoneo, al cual se le ha perdido algo el respeto desde las doctrinas parasitarias, y mas todavia desde la introduccion de las curas listerianas en el campo de la cirugia abdominal, representa, sin embargo, para el medico la membrana sagrada, á la que no es posible que lleguen los afectos medicos sin determinar una gravedad absoluta.

La resistencia del peritoneo á todos los traumatismos quirurgicos, resistencia que no niego, pero que sin embargo no exagero tampoco, para animaros á esas intervenciones verdaderamente exploratorias, la resistencia, deciamos, del peritoneo en las enfermedades quirurgicas que exigen laparotomias, es mayor por la ley de acomodacion de las membranas y de los organos á los hechos patologicos, que en los afectos medicos en que se ve sorprendido por una invasion, por una localizacion de enfermedades de los organos superiores al diafragma, y siempre que suceden los hechos medicos, se determinan fenomenos de gravedad intensa, y como afirmábamos antes, sirven de base para formular pronósticos no reservados, sino claros y precisos, de gravedad inminente y absoluta.

Forma tambien la peritonitis tuberculosa una de las complicaciones mas penosas, mas molestas y mas ostensibles de la tuberculosis laringo-pulmonar. Cuando en un sujeto se presenta esta complicacion, no es posible en manera alguna engañarle; conoce perfectamente su estado; y el abultamiento del vientre, las dificultades de usar las prendas de vestir que le son habituales, le hacen pensar que
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en aquel abdomen se verifican hechos de trascendencia suma, y sus quejas y sus lamentos, así como sus exigencias, recaen sobre lo que él llama hinchazon del vientre, sobre el abultamiento progresivo de las formas ventrales, de los diámetros abdominales, no ya en las peritonitis tuberculosas con derrame, sino sencillamente en las peritonitis tuberculosas secas ó sin derrame, porque en las de derrame, de tal manera progresa la ascitis, que no es posible engañarle ni engañarnos, respecto al proceso que se está efectuando en la serosa abdominal.

Estas razones nos hacen, por lo tanto, insistir en la necesidad de un tratamiento de esta inflamacion, pero nos hacen tambien recordaros sucintamente las formas más comunes de estas peritonitis, para que, desde los primeros momentos de su aparicion, tengais idea del hecho clinico que se está fraguando en aquel peritoneo.

Dos formas principales reviste la peritonitis tuberculosa: la peritonitis circunscrita y la peritonitis difusa ó generalizada. La primera nace por regla general á la altura, en los sitios de ulceracion del intestino y coexiste con estas ulceraciones. Unas veces se limita á estos puntos, pero otras, parte de allí la inflamacion, y por la ley de continuidad de tejido, extiéndese más y más, hasta invadir verdaderamente todo el peritoneo.

La topografia de los tubérculos en el peritoneo es, hasta cierto punto, caprichosa; así como en el pulmon hay lo que se llama tuberculizacion discreta y tuberculizacion confluyente, así tambien en el peritoneo puede ser la tuberculosis discreta, pequeños nódulos tuberculosos cuyo asiento se verifica, por regla general, como deciamos hace muy poco, al nivel de las ulceraciones tuberculosas intestinales; pero la distribucion de los vasos linfáticos de esta serosa, distribucion importantísima, y que una vez más prueba la necesidad de admitir una anatomía topográfica médica más de detalle y más rica en conocimiento que la anatomía topográfica quirúrgica, la distribucion de los vasos linfáticos, deciamos, que serpean por el peritoneo, hace que al inflamarse éstos se verifiquen placas de tuberculosis peritoneal que llegan hasta la organizacion de falsas membranas que aprisionan unas veces, y otras son blandas, los órganos contenidos en esta cavidad. Hasta aquí la peritonitis tuberculosa sigue circunscrita ó más ó menos confluyente; pero no reviste la forma de tuberculosis generalizada de verdadera tuberculosis peritoneal; son tubérculos en el peritoneo, si me permitís la palabra, es la peritonitis tuberculosa de Gubler, no es el peritonismo, no es la
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invasión general difusa, extensa, grave, mortal casi de necesidad, que se caracteriza cuando el peritoneo en su mayor parte está cubierto de granulaciones miliares. En este caso, ya no espereis que se organice la forma seca, ya no son falsas membranas más ó menos blandas, sino derrames, ascitis tuberculosa, que invaden verdaderamente desde los bajos fondos del peritoneo hasta rechazar hacia adelante las paredes abdominales y hácia arriba el diafragma.

Sin embargo, esta forma todavía no es la más grave de peritonitis tuberculosa; puede ser crónica y subaguda; pero la gravísima, la que casi no deja espacio suficiente para su tratamiento, es aquella en la que se presentan las granulaciones en la trama íntima del peritoneo, en el tejido conjuntivo. Esta invade, no ya la serosa parietal, sino la serosa visceral y todos los repliegues de ella son asiento de granulaciones miliares, que dan lugar á la formación de tejido embrionario, de tal manera y en tal cantidad, que hacen de esa membrana verdadero cendal de los órganos infra-diafragmáticos, un tejido grueso, denso, inmóvil, sin ninguno de los recuerdos anatómicos y fisiológicos del peritoneo ordinario, del peritoneo normal, y, por lo tanto, inmoviliza los órganos contenidos en él, sobre todo los intestinos delgados, que se hacen una masa, y comprendereis fácilmente las perturbaciones digestivas que esto acarreará.

La peritonitis tuberculosa, ya como complicacion, ya como verdadera enfermedad primitiva, como primera localización de la tuberculosis, os he dicho que terminaba por organizaciones conjuntivas, por adherencias ó por derrame; y ya que estamos haciendo una excursión al campo de la clínica, he de deciros que este líquido, por regla general, no es el líquido citrino, transparente, fluido de las peritonitis, por ejemplo, debido á obstrucciones de la vena porta, sino que es, como todos los derrames tuberculosos sero-purulento y aún purulento en su totalidad; como en todo derrame tuberculoso es libre ó enquistado, y naturalmente todas estas variedades revisten modalidades clínicas, pero de poca importancia, porque las indicaciones en los derrames no nacen de su calidad, sino de su cantidad, así más urgente, será una puncion en una ascitis serosa de gran cantidad que en una purulenta de pequeña cantidad ó enquistada; pero si las indicaciones varían por la cantidad bajo el punto de vista de socorro inmediato, de indicacion vital, el peligro, el pronóstico se hace cada vez más grave á medida que es mayor la cantidad de pus derramado.

No he de dejar este punto sin deciros tambien que, así como había
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pleuresias enceldadas, así también hay peritonitis que se distinguen por quedar limitadas á la región supra-umbilical ó la región infra-umbilical, sirviendo el ombligo, la región umbilical, como un límite para lo que podemos llamar peritonitis superiores y peritonitis inferiores, y esto depende del asiento, de la localización de las ulceraciones intestinales por una parte, y por otra de la organización de membranas, de adherencias del epíplon á la pared abdominal. No faltan casos, y esto lo hemos de tratar en la tuberculosis genitourinaria, en que la peritonitis parte de estos órganos, y, por tanto, como allí nos hemos de extender en este asunto, basta con este recuerdo.

Para terminar esta conferencia, necesitaríamos hacer un estudio relativo á la participación que toman en esta peritonitis los ganglios linfáticos; pero nos basta á nuestro objeto recordar que todos los ganglios infra-diafragmáticos se infartan, se hipertrofian y determinan compresiones de los vasos quilíferos que hacen difícilísima la circulación de este líquido nutritivo, dificultad que viene á sumarse á los gravísimos trastornos de la nutrición en el último período de la tuberculosis, porque no solamente no se digiere bien, sino que se absorbe mal á consecuencia de estas compresiones quilíferas por los ganglios infartados, y también hemos de decir que tienen importancia suma estos infartos en el diagnóstico precoz de la tuberculosis. Basta reconocer á un especialista en sífilis la fuga para diagnosticar por la pléyade de infartos ganglionares la existencia presente ó pasada de un chancro; pues bien, á nosotros nos basta, para diagnosticar precozmente una tuberculosis, recorrer los ganglios profundos del cuello y de la axila, recorrer los ganglios profundos de la ingle también, para darnos cuenta de que existe una tuberculosis en aquellos órganos que da lugar á estos infartos.

Hay trabajos modernísimos sobre este asunto, que demuestran de una manera evidente este aserto, y también la transmisión y la propagación de la tuberculosis á través de los vasos ó de las vías linfáticas. Lepine, en los Archivos de Fisiología; Collin, en sus comunicaciones á la Academia; Villemin, en sus experimentos, y éste principalmente sobre todos, dan una importancia grandísima al infarto de los ganglios inguinales, rotulianos, axilares, prepectoriales, y, en una palabra, á todos los que están en relación con regiones tuberculosas, bajo el punto de vista del diagnóstico y bajo el punto de vista de la propagación. Arloing, en sus estudios nunca bien ponderados sobre la tuberculosis, que hañde dar á su nombre
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fama universal, demuestra también la facilidad con que se infartan los ganglios en los tuberculosos. Weigert llega más allá, porque ha hecho un estudio verdaderamente notable para diferenciar la manera de invadirse los ganglios mesentéricos en el niño y en el adulto, diciendo que en este último, hasta que hay ulceraciones intestinales, no se presentan estos infartos, y en los niños, por el contrario, los ganglios son el punto de partida de las afecciones tuberculosas del peritoneo.

Claro es que correspondería en un estudio más general hacer el diagnóstico diferencial de estos ganglios infartados en la tuberculosis, con las adenopatías simples, sifilíticas, cancerosas, etc., pero esto nos llevaría sumamente lejos, y solamente podemos decir que los elementos de diagnóstico están en la edad, en la herencia, en los síntomas generales del enfermo, y, sobre todo, en la presencia del bacilo en los productos libres de exudación de estos sujetos. Así, pues, desde el momento en que vemos los ganglios mesentéricos ó los ganglios axilares infartados, debemos desconfiar de aquella anemia esencial, de aquella dispepsia esencial, de aquellos hechos esenciales, que son verdaderamente materiales, porque responden á una infección tuberculosa.

En la conferencia próxima entraremos en el estudio de las indicaciones.

(Continuará).

REVISTA DE HIGIENE

POR EL

DOCTOR DON RAFAEL RODRIGUEZ MENDEZ
Catedrático de Higiene de la Facultad de Medicina de Barcelona.

SUMARIO: Epidemia de ictericia. — Tribromofenol. — Sustancias medicinales; su influencia en la secreción láctea. — Trasmisión de las enfermedades infectivas de la madre al feto, á través de la placenta. — Fagocitosis. — Virulencia. — Densidad de algunas grandes poblaciones. — Eliminación de materias solubles vacuantes. — Sobre la acción tóxica de las sales de cobre. — Liga nacional de la educación física en Francia. — Acción del nitrógeno.

Refiere La France Médicale (1888) la observación de una epidemia de ictericia aparecida en Glascow, y estudiada en Junio y Julio del
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mismo año por el Dr. Rusell. Recayó en cinco familias que habitaban en Parkhead.

Muere el 18 de Julio un hombre de treinta y seis años y se atribuye la defunción á la ictericia con atrofia amarilla del hígado. Su hijo, de quince años, cae enfermo el 7 y sucumbe poco después con síntomas ictericos. Otro niño, de dos á tres años, fallece el dia 13 á consecuencia de un catarro gástrico con congestión hepática é ictericia, y el 14 otro de dos años y medio con iguales síntomas.—En una sola familia hubo seis niños ictericos.

En concepto del autor esta epidemia, análoga á otras muchas, es debida á la insuficiencia de las conducciones de aguas sucias y al estanque de las mismas.

—El tribromo-fenol, que se prepara mezclando las soluciones acuosas de bromo y de ácido fénico, de lo que resulta una sal cristalina, fusible á los 95° c., es un desinfectante útil, al decir de F. Grimm (Dent. mec. Zeitung, 1888).

Una solución amoniacal de esta sustancia al centésimo, destruye los micro-organismos de la putrefacción en media hora, y al 3 por 1000 impide su evolución en la gelatina. Sumergiendo en orina, suero sanguíneo é infusion de carne en putrefacción, un pedazo de gasa preparada con tribromo-fenol, al día siguiente no desprendían olor alguno, mientras que en los mismos medios colocado un pedazo de gasa ordinaria para comparar, aún era oloroso al tercer día.

Puede utilizarse para preparar materiales de curación al 1, 2 ó 3 por 100; puro y en polvo produce sobre las heridas un dolor picante con escozor, las cauteriza superficialmente y modifica las superficies activando la formación de granulaciones; ingerido por la boca no irrita la faringe.

—Estudiando el Dr. P. Fehling lo que ocurre con algunas sustancias desde el punto de vista de la conveniencia ó no de administrarlas durante la lactancia, llega á las conclusiones siguientes, aparecidas en The New-York Medical Record (1888):

1.º El salicilato sódico, á la dosis diaria de 2,50 á 3 gramos, dado á la nodriza, es peligroso para el niño.

2.º Los yódicos, que como es sabido se eliminan por la glándula mamaria, deben prescribirse con moderación: en la orina de los niños aparece la reacción del yodo cuando la nodriza es sometida á una curación con yodoformo; el yoduro potásico, á la dosis de 20 centigramos, puede ser administrado sin inconveniente.

Respecto á los opiados, cree que pueden darse sin detrimento de
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una mezcla de bismuto y vaselina boratada, ó bien de óxido de zinc con la misma sustancia, con el fin de acelerar su resolución. El doctor Villemín trata esta especie particular de eritema, por medio del yoduro de potasio, cuya sal cree que es su específico. En nuestro sentir el yoduro de potasio no puede obrar en esta dermopatía como verdadero remedio antiséptico; más bien sus efectos en el tratamiento de esta dermatosis se referirán cuando el eritema sea de índole artrítica (muy frecuente) y que no tenga relación alguna con el elemento parasitario.

VI

Eczema marginado.—Las observaciones personales de Neumam y Bizzozero (1), han demostrado que la causa de esta dermatosis es la presencia de elementos parasitarios, bacterias y micrococcus, que se anidan entre las células epidérmicas, y cuyos elementos vegetales se desarrollan merced á las condiciones de humedad y temperatura de la región donde se presenta, en especial en la parte interna superior de los muslos, convirtiendo en eczema específico un simple eczema intertrigo. El estudio de la forma clínica de la lesión, demuestra la presencia de pequeñas elevaciones papuliformes fungóideas que sobresalen sobre el fondo de la hiperemia hasta rodear la periferia de la zona inflamatoria, la que presenta un color de rosa vivo.

Por la inspección microscópica de las escamas epidérmicas, una vez tratadas por algunas horas en una disolución de potasa al 10 por 100, lavadas en agua destilada y conservadas en glicerina, se perciben filamentos articulados de forma redondeada, rodeados de una membrana que envuelve una sustancia granulosa. Estos elementos microscópicos desaparecen al cabo de cinco ó seis días, si sometemos la superficie eczematosas á las lociones repetidas dos ó tres veces en el día con agua jabonosa, colocando después algodón empapado en una disolución alcohólica de ácido salicílico al 1 por 100 al que se le agrega dos terceras partes de agua. La acción de este preparado es ligeramente irritante, produciendo una picazón pasajera que se va modificando cada vez que se renueva el apósito. Si se observan después de este tiempo los productos epidérmicos, se ve que el hongo ha desaparecido (Bizzozero), resolviéndose por completo la dermitis. Este tratamiento, sobre todo los lavatorios jabo-

(1) Bizzozero: Manuel de microscopie clinique, 1885.
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20 á 25 gotas de tintura de ópío (farmacopea alemana) y de 1 á 2 centígramos de morfina.

4.ª El cloral, como dosis máxima, puede prescribirse de 1 á 3 gramos.

5.ª La atropina debe ser proscrita.

6.ª Las sales mercuriales no pasan á la leche.

— El celeberrimo médico Bisch-Herschfeld, en el Congreso de naturalistas y médicos alemanes (sesion de Colonia, Setiembre de 1888), ha tratado de la trasmission de las enfermedades, especialmente las infecciosas, de la madre al feto.

Experimentando en cabras y en conejos, á propósito del carbunclo, ha visto sucesivamente la bacterídea, y de ello presenta preparaciones en el punto de contacto de la placenta con el córion, luego en la membrana amniótica, en el líquido amniótico, en los vasos sanguíneos y en el hígado del embrion. Opina que el microorganismo prepara por sí mismo su paso, desarrollando un periodo degenerativo de la placenta.—Los resultados han sido negativos en las ratas.

Virchow añade que es casi seguro que sin lesión de la placenta no hay paso del microbio, y Marchand refiere que en sus experimentos en conejitos de Indias sólo obtuvo un resultado positivo.

— En el mismo Congreso el Dr. Lubarsch, de Berlin, se ocupa de la bacteriofagia de la leucocitosis, ó sea de la fagocitosis. Sabido es que la opinión (teoría para otros) de Metschnikow fué impugnada por Raumgarten, quien pretendía que los glóbulos blancos sólo absorbian los bacilos muertos, pero no los vivos, pretension que quitaba toda fuerza á la por demás naturalísima creencia del distinguido micrógrafo ruso.

Lubarsch ha sometido el hecho á prueba: inyecta en un mismo organismo y simultáneamente bacilos de carbunclosis vivos y bacilos muertos, y observa que los leucocitos absorben preferentemente los primeros. Las formas degenerativas de estos seres se ven en mayor número dentro que fuera de los glóbulos blancos.

— La virulencia, según Bouchard, es la resultante de las varias propiedades de los microbios; ya sean éstas la secreción de sustancias tóxicas, ya el atascamiento de los capilares, gracias á su abundante proliferacion. De esto último puede certificar Toussaint, quien lo ha visto en el pulmón en un caso de carbunclosis, y esto mismo puede servir de núcleo á la trombosis ó á la embolia. Además, los micro-organismos son capaces de perforar las células, como en la