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pleurotomías antisépticas, las laparotomías no diré yo que no expongán á peligro alguno, pero lo que sí se puede asegurar, es que, excepto en aquellos casos en que la afeccion es infecciosa, y en que por lo tanto, caso de dejar algun elemento, éste puede seguir germinando en el foco traumático, como suele ocurrir en las tuberculosis, en los demás, no hay que temer que la herida de focos supurantes dé origen á las infecciones sépticas antes tan temibles; está en nuestra mano impedir la entrada de los micro-organismos, causa de la infeccion.

De ahí se deduce que no se deben herir sin necesidad los focos morbosos, que hay que abstenerse de toda exploracion inútil de los trayectos fistulosos, pero que en caso que el tratamiento lo exija, se puede hacer sin temor con tal que al hacerlo se usen las precauciones antisépticas más rigurosas, que son tambien absolutamente necesarias cuando haya que ir á buscar esquirlas, proyectiles, operar en focos cavitarios, en una palabra, siempre que con la intervencion se pueda abrir una puerta, entrada posible de gérmenes infecciosos; y es esto tan cierto, que, gracias á la antisepsia, uno de los preceptos más rigurosos hoy en Cirugía es el de ir á buscar para darle salida á toda coleccion purulenta, esté donde estuviera situada, precepto que se debe oponer al antiguo formulado por Verneuil y Paget de no herir las heridas.

Para terminar con lo que á la inflamacion aguda se refiere, hay que hacer mencion del dolor vivo que produce la incision de las partes inflamadas; y la posibilidad de la aparicion de fenómenos nerviosos diversos, incluso el tétanos, como consecuencia de una exploracion insignificante ó de una operacion de poca importancia que hiera tejidos inflamados y que tienen gran cantidad de nervios, accidentes notados principalmente en la extraccion de cuerpos extraños ó de secuestros de las extremidades, hechos bien estudiados por Blain, cuya memoria analizó Verneuil en la Sociedad de Cirugía de Paris. Los hechos aducidos son ciertos, su explicacion hoy por hoy es difícil, dado que la teoria infecciosa del tétanos no ha podido destruir por completo los argumentos aducidos en pró de la teoria refleja.

En su notable Monografía acerca de la fiebre primitiva de los heridos, dedica Maunoury un capítulo al estudio de la fiebre primitiva consecutiva al traumatismo de los tejidos enfermos, haciendo resaltar los caracteres que la distinguen de la fiebre que se puede observar despues de los traumatismos de las partes sanas.
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Cuando un tejido enfermo es herido por un instrumento de corte, la regla es que la temperatura se eleve inmediatamente después del traumatismo, y esto sea cual fuere la alteración anterior del tejido: alteraciones debidas á la mortificación, inflamación crónica, tejidos en los cuales los elementos anatómicos están en contacto con un líquido anormal, como es el pus, serosidad inflamatoria, orina alterada, etc. La fiebre en tales circunstancias principia de un modo brusco e inmediato, y una serie de observaciones recopiladas por Maunoury, no dejan duda acerca de este hecho, distinguéndose esta fiebre primitiva de la que se puede observar en los traumatismos no complicados de las partes sanas, en cuáles heridas la fiebre traumática no se observa jamás antes del segundo día después del traumatismo. Sin entrar á discutir si se trata ó no en tales casos de una fiebre debida á la inoculación de una sustancia séptica y que la elevación de la temperatura depende casi exclusivamente del estado del foco enfermo y del líquido que baña este foco, desempeñando el traumatismo un papel accesorio, nos basta dejar consignado el hecho y dejar sentado que uno de los caracteres más curiosos de los traumatismos de los focos enfermos, es la aparición súbita de la fiebre inmediatamente después de la operación.

Inflamación crónica no supurada.—Dos hechos caracterizan, según Bouilly, la historia de los traumatismos de tales tejidos: 1.º la tendencia que tiene la inflamación á pasar al estado agudo, pudiendo en tal estado terminar por resolución, ó por supuración; y 2.º la tendencia á la ulceración. Las ideas de Bouilly, aun cuando ciertas, son incompletas, porque olvidan uno de los hechos frecuentes y posibles dependientes del traumatismo sobre los tejidos inflamados crónicamente, y es la posibilidad de su transformación en neoplasmas, hecho del mayor interés y puesto muy de relieve principalmente por Lindner y uno de los fundamentos capitales de la teoría de Formad acerca de la génesis de los neoplasmas.

Es un asunto muy interesante, bajo el punto de vista de la terapéutica, los efectos que los traumatismos producen al obrar sobre los tejidos inflamados crónicamente, bastando citar los hechos más notables para quedar bien penetrado de su valor; según la mayoría de los autores, sería por el mecanismo de la inflamación traumática subaguda y contenida en ciertos límites, como la sonda permanente reblandecería el tejido fibroso, inextensible de las estrecheces uretrales; por el mismo mecanismo se explicaría cómo el enderezamiento en las anquilosis fibrosas, distiende y suaviza las bridas-
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fibrosas, como la cauterización determina la absorción de los tejidos ingurgitados crónicamente.

Fundado en estos hechos se comprende cómo el amasamiento (que al fin no es más que actos mecánicos regulados) puede dar tan buenos resultados en el tratamiento de las inflamaciones crónicas de las partes blandas, y sobre todo de las articulares. Para comprender cómo es posible que un acto mecánico produzca la curación en tales estados, hay que recordar que en estas flegmasias se trata generalmente de tejidos hiperplásticos, existen exudados intersticiales, vasos con paredes más ó menos alteradas y vasos sanguíneos de nueva formación. En estas circunstancias lo que importa es romper inmediatamente con las fricciones circulares y enérgicamente comprensivas, los vasos neoformados produciendo extravasaciones que después serán absorbidas con la linfa exprimida de los tejidos tumefactos.

Ni hay que temer que de esta manera se forme pus, porque como el amasamiento se repite, se puede regular la marcha de los fenómenos inflamatorios agudos, que es lo que se despierta al emplear dicho medio, evitándose también por medio de ejercicios metódicos (hechos también mecánicos) el que á los tejidos hiperplásticos sustituyan tejidos cicatriciales con todas sus consecuencias. Para comprender la importancia de lo enunciado, baste recordar que muchas inflamaciones articulares crónicas se combaten perfectamente con el amasamiento: sinovitis serosas crónicas y perisinovitis, las sinovitis hiperplásticas simples, las flegmasias crónicas reumáticas, y prescindiendo de una serie de aplicaciones más ó menos justificadas, recordaremos el gran papel que desempeña el amasamiento en las flegmasias crónicas del útero.

No son siempre tan sencillas las consecuencias de las lesiones de los tejidos con inflamación crónica: al pasar á aguda la inflamación, puede no resolverse y terminar supurando; en otros casos parece que la formación del pus es condición necesaria para que se transformen los tejidos lardáceos, y mientras que una parte de los elementos embrionarios de nueva formación es absorbida, otra se destruye; pero en este caso el traumatismo accidental ó operatorio puede complicarse de accidentes sépticos cuando no se les evita y lleva en sí el peligro de la hemorragia. Este peligro se observa y debe tenerse presente en las operaciones que pueden exigir los tejidos elefantiasicos: en muchos casos hay necesidad de hacer operaciones parciales, y este asunto es el que ha sido estudiado de
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una manera precisa por Ollier, quedando sentado que el tejido con elefantiasis puede resolverse en parte después de ser extirpado parcialmente: la inflamación que se desarrolla en las superficies de sección, disminuye la consistencia de los tejidos próximos, las partes se suavizan, se deprimen y parece que queda detenido su desarrollo ulterior; pero en cambio son muy fáciles y peligrosas las hemorragias primitivas y las consecutivas, hecho que se explica teniendo presente las condiciones anatómicas de estos tejidos; las recorren vasos que adheridos á las partes próximas quedan abiertos al ser cortados; por estas mismas adherencias es difícil ligarlos, se contraen difícilmente, y como solo se pueden cerrar por obliteración debida al coágulo, si éste se disgrega por cualquier trastorno que se verifique en la herida y detenga la cicatrización, la hemorragia secundaria sobre vendrá, hecho observado por Ollier varias veces, y que unido á otras razones, le ha obligado á sustituir el bisturí por el termo-cauterio, en las operaciones sobre tejidos con elefantiasis.

La ulceración de los tejidos inflamados crónicamente, cuando sufren un traumatismo y sobre todo una contusión, se explica recordando que en ellos la vitalidad está sumamente disminuida, y en su consecuencia la reparación es más difícil.

Uno de los asuntos de más interés que se pueden suscitar es la relación que existe entre las inflamaciones crónicas y los neoplasmas, asunto éste que ha merecido la observación de Lindner, Kocher, y que es el principal fundamento de la teoría inflamatoria de los tumores sostenida por Formad. Claro es que aquí no vamos á ocuparnos de dicha teoría, pero no podemos menos de hacer notar que precisamente aquellos órganos en los cuales se observa con mucha frecuencia neoplasmas en que se pueda sospechar tal origen, son órganos que están sumamente expuestos á la acción de agentes que obran de un modo mecánico, tales son la mama y el útero, y si en dichos órganos se admite que basta en muchos casos un traumatismo como causa inicial de un neoplasma, no se puede por menos de sospechar que si dichos órganos están inflamados, los traumas, actuando sobre dichos tejidos, contribuirán de un modo poderoso á que los restos de la fiebresía crónica evolucionen, dando origen á un neoplasma, maligno ó benigno, si bien con más frecuencia se encuentran los de la primera categoría, hasta el punto que de 267 carcinomas de la mama, recogidos por Lindner, en 67, ó sea en el 25 por 100, había antecedentes de mastitis, pu-
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diéndose citar como una de las observaciones más notables la publicada por Kocher, en la cual la mastitis origen del cáncer era debida á un trauma.

Induce tanto más á admitir la influencia de los traumas cuando obran sobre tejidos inflamados en el desarrollo de los tumores, lo que ocurre en las úlceras viejas, crónicas, mal cuidadas, expuestas á las irritaciones externas y á la serie de medios terapéuticos irritantes y en algunas fistulas, como son las urinarias, en cuyo caso no es raro la aparición de neoplasmas, y sobre todo de los epitelomas.

La transformación de las úlceras mal cuidadas, y mejor el desarrollo en una úlcera descuidada de un tumor maligno, es un hecho admitido y observado principalmente en las úlceras del cuello de la matriz, y en cuanto á la transformación en epiteloma de algunas fistulas, no puede caber duda alguna después del estudio completo que ha hecho Courtois acerca de la transformación epitelomatosa de las fistulas urinarias.

Englobando cuanto á este asunto se refiere, se pudieran referir una serie de observaciones que demuestran de una manera irrecusable que neoplasmas benignos, úlceras, trayectos fistulosos, pueden, á consecuencia de un trauma, transformarse en neoplasmas malignos; pero deseando terminar estos artículos, me limitaré á exponer algunos hechos verdaderamente notables. Jarret presentó á la Sociedad Anatómica de París en 1883 la observación de un enfermo que á la edad de diez años tuvo una osteomielitis de la parte superior de la tibia, secuestro, quedando un trayecto fistuloso rebelde sin cicatrizar; recibe el enfermo un golpe en dicho punto, y la herida resultante se convirtió en un epiteloma lobulado; Lawson refiere en el Med. Times una serie de observaciones de epitelomas desarrollados en cicatrices irritadas durante mucho tiempo; son numerosos los casos de exutorio antiguos sostenidos, y en su consecuencia irritados, y de úlceras que en una época dada se han transformado en epitelomas, bastando citar las observaciones de Tedenat, Dupuy, Bryant, Prewit, etc., y en cuanto á las fistulas urinarias, la tesis de Courtois contiene numerosos y convincentes ejemplos, y tienen tanta importancia dichas fistulas, que el epiteloma de la región perineal, que es bastante raro, apenas ha sido observado más que en las fistulas consecutivas á una estrechez de la uretra, debiendo admitir con Courtois que su desarrollo es debido á la irritación continua que dichas fistulas sostienen en los
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elementos celulares de los tejidos próximos, irritacion debida á la accion nociva de una orina que en tales circunstancias está alterada: en estas degeneraciones epiteliales no hay más remedio que admitir, analizando de un modo imparcial las observaciones, que la irritacion continua que supone el paso de una orina alterada, irritacion mecanica y quimica á la vez, y los traumatismos, de cualquiera clase que sean, desempeñan un papel capital en su produccion: hay que admitir con Courtois, y en vista de las numerosas observaciones recogidas y del análisis cronológico de los hechos, que la irritacion local es la que produce la metamorfosis de las fistulas, de los tejidos crónicamente inflamados, de las úlceras, etc., y tanto más facilmente, cuanto la irritacion se sostiene durante más tiempo.

Siguiendo el orden que establecimos al empezar estos articulos, debiera hacer en este momento la exposicion de la influencia que tienen las afecciones locales infecciosas en la marcha de los traumas que se verifican á su nivel: traumas sobre focos tuberculosos, sifilíticos, de osteomielitis, y en una palabra, sobre todos los focos de las infecciones locales ó que se pueden localizar. De tanto más interes sería este estudio, cuanto que en algunos de ellos se ve obligado el cirujano á intervenir en pleno foco morboso; es de absoluta necesidad saber á cuántos peligros exponen tales intervenciones; pero precisamente por esta misma importancia, y porque de hacer estudio tal, sería preciso exponer cuanto á la doctrina de la auto-inoculacion se refiere, juzgo que lo más preferible es limitarme á hacer esta indicacion, dada la necesidad de terminar en este artículo este asunto; básteme, pues, consignar que una atencion especial merece este estudio, que es tal vez el de más importancia de cuantos se pueden suscitar en la investigacion de cómo influyen las condiciones morbosas locales de los tejidos en la marcha de las lesiones traumáticas, pero tambien que no es posible hacer tal estudio en límites estrechos, y que en su consecuencia, prefiero dejarlo para más adelante, limitándome, para poner fin á estos articulos, á hacer algunas breves reflexiones acerca de la influencia que ejercen los trastornos nerviosos en la marcha del traumatismo y en la aparicion de afecciones quirúrgicas.

Los trasfornos nerviosos locales pueden ser dependientes de alteraciones centrales ó ser exclusivamente periféricos; pero, si bien es cierto que existen modificaciones en el histerismo, en la enagena-cion mental, parálisis general, etc., no hay que olvidar se trata de hechos más complejos que los que caracterizan los trastornos pura-
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mente locales, y entiendo, por lo tanto, que no debo hacer su estudio en este momento, concretándome, en su consecuencia, á exponer lo que se refiere á los fenómenos debidos á alteraciones locales.

Este estudio, eminentemente experimental, ha dado origen á grandes controversias, porque las teorías nerviosas de la inflamación se fundan esencialmente en los resultados obtenidos después de la seccion de algunos nervios, sobre todo del pneumogástrico y del trigémino; pero como los datos experimentales demuestran que las flegmasias que se desarrollan no son debidas á la simple accion de los nervios vaso-motores, sino que las lesiones de dichos nervios preparan el terreno y hacen que dado un trauma evolucione de una manera fácil el proceso flegmásico, que necesita de una causa determinante para que aparezca, de ahí la importancia de tales hechos que demuestran que los tejidos en los cuales se produce la parálisis vaso-motora se inflaman por el trauma más insignificante.

Los experimentos son decisivos, y sin necesidad de exponer cuantos se han hecho, me limitaré á examinar las dos flegmasias más importantes que se producen por la seccion de los nervios; la pleuresía y pneumonia consecutiva á la seccion del pneumogástrico y la del globo ocular por la seccion del trigémino. Traube ha demostrado que después de la seccion del pneumogástrico puede sobrevener la flegmasia del pulmón, cuando por la parálisis de las cuerdas vocales las mucosidades de la boca pueden pasar á las vías aéreas, obran allí como cuerpo irritante y se desarrollan los fenómenos de la flogosis; siendo la contraprueta contundente, puesto que ha demostrado que se puede evitar la pulmonía impidiendo que los cuerpos extraños penetren en los bronquios.

Los resultados obtenidos por la seccion del quinto par se han estudiado con todos sus detalles, gracias á la situacion periférica de algunos órganos, por los cuales se distribuye, y fijándose en la córnea se ve que los fenómenos que en ella se observan son sólo una variedad de la queratitis necrótica. Pero esta queratitis que se ha denominado neuro-paralítica, no es más que una oftalmía traumática debida á la accion de las causas exteriores, como es la accion del aire, cuerpos extraños, roces, es decir, todas las variedades del traumatismo, y que es así lo comprueban las observaciones de Snellen, Buttner y Meisner en el terreno experimental, y en una observacion muy notable de Snellen de queratitis neuro-paralítica en un hombre afecto de parálisis del trigémino; porque protegiendo el globo ocular con la sutura de los párpados, ó fijado por delante del
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globo ocular la oreja del lado correspondiente, ó un aparato compuesto de un casquete de cuero duro con un cristal de reloj en su parte central, de modo que fuera imposible todo trauma, se ha visto que, protegido el ojo, la seccion intracraneana del quinto par no determina lesion ocular, y que sólo aparecen las alteraciones de la córnea en el momento en que se quita.

La observacion de Snellen es concluyente: individuo con parálisis del quinto par é insensibilidad de la mitad izquierda, cara y queratitis; la curacion de ésta se obtuvo con sólo el empleo de un aparato estenopéico.

Hay, pues, que admitir la fórmula ya antigua de Virchow: la disminucion en la inervacion produce la disminucion de la resistencia de las partes; en una palabra, la predisposicion morbosa. En tales circunstancias un trauma produce la flegmasia, la ulceracion, etc., de esta manera es como se debe comprender la importancia de las alteraciones nerviosas locales.

REVISTA DE HIGIENE

POR EL

DOCTOR DON RAFAEL RODRIGUEZ MENDEZ
Catedrático de Higiene de la Facultad de Medicina de Barcelona.

SUMARIO: Sacarina: nuevos datos acerca de la misma.—Incineracion de las basuras.—Angina catarral aguda: su contagio.—El suicidio en Francia.—El parásito de Lavera.—Fluoro-silicato sódico, como desinfectante.

Continuando el estudio de la sacarina, de cuya sustancia traté en la precedente Revista, añado á lo dicho las investigaciones del doctor G. Bruylants referidas en la sesion del 30 de Junio último, celebrada por la Real Academia de Medicina de Bélgica (Le Scalpel, 26 de Agosto de 1888).

Contrariamente á lo que se cree, afirma que sólo una pequeña parte de esta sustancia se encuentra en la orina, saliendo la mayor parte con la leche (¿y cuando no hay esta secrecion?)

Dice además que la sacarina es un mediano desinfectante y que en este concepto, no puede emplearse en la conservacion de la cerveza. Ha observado que el fermento acético se introduce y se des-
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cion para agentes vivos ó productos tóxicos, es una nueva imprudencia añadir á aquel traumatismo general más traumatismos parciales, que serán punto de partida de futuras complicaciones.

No es una objecion la de la pequeñez de las incisiones; pequeño es el aguijon de un insecto; pequeña y casi insignificante es la desnudacion epitelica, que deja ancho paso al virus sifilítico, al contagio más vario, á la intoxicacion que proviene del veneno exterior.

Una puntura es una herida; una sutura es una sucesion de heridas; hé aquí todo. De una puntura grave á otra leve, sólo hay la diferencia de la magnitud ó del sitio; grave es la puntura en la córnea, leve en el pabellon auricular, y sin embargo, basta esta última para provocar á veces un flegmon de mala índole.

Cierto es que sólo ocurren tales contratiempos en individuos predisputos; pero creemos que el cirujano, en el momento de enhebrar la aguja, no pregunta al enfermo sus antecedentes escrofulosos, linfáticos ó anémicos. Urge demasiado la reunion de los bordes sangrientos para entretenerte en tales disquisiciones.

Creemos, pues, inferir de tan sencillos considerandos, que la sutura, la compresa, la tira, todo lo que con relacion á una superficie enferma juega el papel de un cuerpo extraño, lo mismo que una concreccion sobre una mucosa sensible, resulta defectuoso y expuesto á próximos peligros.

No se nos oculta que la proposicion es, á primera vista, algo extraña. En la cirugía hay todavía reminiscencias de antigua barbarie: no hace tantos siglos que el gran Pareo abrasaba los tejidos para acelerar la cura. Natural es que la costumbre de acumular unos traumatismos sobre otros, de adherir, de cauterizar, de estimular por mil medios una inflamacion, avivando el incendio de la nutricion local, sea practica uniforme y dolorosa, que en la algesia producida no quiere adivinar la excitacion nerviosa de mayores procesos. Todos los dias, en efecto, la aguja de suturar multiplica las heridas, y rara vez dejan de cerrar las lesiones, punzantes al principio y dislacerantes despues, dada la violencia con que el hilo continua aplicando entre sí los bordes superpuestos. A los pocos dias cicatrizan las heridillas; luego son inofensivas. Este raciocinio es igual al de considerar inocente una úlcera chancrosa en cuanto se cierra. ¿Quién sabe, en efecto, si mientras estuvo abierta á la absorcion linfo-venosa la herida, hoy no existente, fué vehículo de absorciones posteriores y distantes de ella, como distante y posterior es el infarto ganglionar del primitivo chancro?