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Revista de medicina y cirugía prácticas (1889-09-07 00:00:00), página 1

REVISTA
DE
MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

TRATAMIENTO DE LA PUSTULA MALIGNA
por
D. IGNACIO DE LLASERAS
Médico de Portezuelo (Cáceres).

Las magníficas lecciones del profesor Straus, de la Facultad de Paris, publicadas en el Progrès Médical en los años 1886 y 1887, y posteriormente en libro aparte, concluirán con el tratamiento en el hombre del carbunco, y sus palabras son las siguientes: «El hombre es de los seres que oponen mayor resistencia á la invasion de la bacteria carbuncosa, principalmente si la introduccion se ha verificado por el tegumento externo. En este caso el virus permanece in situ más ó menos tiempo, determinando una lesion puramente local, la pústula maligna ó el edema maligno. Puede el mal no pasar adelante y curar el enfermo espontáneamente, como de ello da prueba la expectacion simple que á veces se ha practicado, y las curaciones por medio de remedios indiferentes, por ejemplo, hojas de nogal, corteza de encina, zumo de limon (sal comun, segun se discutia hace años en nuestra prensa profesional), curaciones que pueden, con razon, ser consideradas como espontáneas (Trélat).

Sería, sin embargo, grave imprudencia esperar esta curacion espontánea, por lo que toda pústula maligna bien comprobada debe ser destruida por los medios quirúrgicos apropiados, siendo mayor
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par de una vez y en un solo trozo, tumor y ganglios linfáticos, sin dividir los vasos linfáticos; lavarse las manos antes de terminar la operacion, si se ha tocado el tumor, ó limpiar los instrumentos que se han podido impregnar de partículas cancerosas, cuando sea necesario emplearlos de nuevo. La idea de Plicqué la resume muy bien al final de su revista: de la misma manera que cuando se extirpa un ganglio supurado, es preciso vigilar constantemente para evitar el contacto del pus con una herida reciente, y lavarla de la manera más atenta una vez terminada la operacion, así se debe proceder al extirpar los tumores malignos y tomar con la célula cancerosa las mismas precauciones que se toman con los micro-organismos del pus.

III

En la Academia de Ciencias de Buda-Pest, el Dr. Högyes (mes de Julio) ha explicado el efecto de las vacunaciones preventivas contra la rabia. Conforme con las ideas expuestas por Schaffer en la misma sesion, admite que la rabia no es más que una inflamacion aguda de la médula espinal, mielitis que, dicho sea de paso, ha sido ya admitida en tiempos anteriores á la era Pasteuriana.

La accion de la vacunacion consiste para Högyes en una modificacion de la médula que impide se inflame, modificacion cuyo mecanismo consiste en que el organismo se acostumbra al virus rábico.

La influencia que la vacuna produce en los centros nerviosos, modifica completamente la manera de ser de los elementos nerviosos, subsistiendo tal modificacion durante varios años, y este hecho se produce, hágase la vacunacion antes ó despues de la infeccion.

Si se vacuna poco despues de la mordedura, el estado aflogístico de la médula se puede obtener pronto, de tal modo, que cuando el virus rábico transmitido por los nervios llega al cerebro y á la médula, encuentra refractarios los elementos nerviosos; si se vacuna mucho despues de la mordedura, el virus llega á los centros antes de establecerse el estado aflogístico. Tal sería el mecanismo intimo de la inmunidad, y así se explicarian los resultados obtenidos.

IV

Es una de las operaciones que hoy están de moda, y cuyo valor ha sido discutido recientemente en la Sociedad de Cirugía de Paris. A pesar de que data del año 1871, hasta hace poco no se ha practi-
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cado en Francia, y que yo sepa entre nosotros se ha practicado, entre otros, por los Dres. San Martin, Creus y el que suscribe.

Si se tiene en cuenta que las operaciones conservadoras cada vez tienen más favor y dan mejores resultados, á condicion de extirpar todo lo enfermo, juzgo que debo dar cuenta de dicha operacion y de algunas modificaciones en ella introducidas, tomando por base los recientes trabajos acerca de la misma, publicados por los Dres. Ricard y Chaput (9 de Julio y 31 de Julio).

Esta operacion es en realidad una reseccion parcial del tarso y de la parte inferior de los huesos de la pierna, con el fin de extirpar el tarso posterior enfermo ó deforme, y soldar el tarso anterior, suponiendo que esté sano, á la parte inferior de la tibia y peroné, préviamente avivados por medio de un corte transversal de sierra. Los huesos se deben poner en contacto, de tal modo, que el pie quede exactamente en el eje de la pierna, y de este modo el enfermo al andar, despues de curado, se apoya sobre la extremidad de los dedos.

Dos problemas importantes se suscitan, á propósito de esta reseccion: primero, ¿cómo se puede llegar á los huesos? Segundo, valor de esta operacion.

La operacion tal como la recomendaban Wladimiroff-Mickulicz es sencilla en su técnica; inmediatamente por detrás de cada uno de los maleolos se hacia una incision longitudinal, que iba encorvándose por debajo de cada maleolo, se hacia horizontal en el dorso del pie y se prolongaba en extension varia, segun los huesos que habia que resecar. Los dos extremos de estas incisiones se reunian por dos incisiones transversales, la una atrás y arriba que llegaba hasta la tibia y el peroné; la otra hacia abajo, por debajo de la planta del pie y que llegaba hasta los huesos del tarso. En seguida se penetra por detrás en la articulacion tibio-tarsiana y se desarticula. Entonces con gran cuidado se sigue la cara superior del astrágalo, salvando la arteria pedia; se llega á la articulacion medio-tarsiana, que se abre por completo, y solo queda hacer salir el cuchillo por la incision inferior. Con la sierra se aviva por un lado el escafoides y el cuboideo, y por otro, la tibia y el peroné; se ponen en contacto las superficies y si se quiere se hace la sutura ósea, que no es necesaria, con tal de que se mantenga la inmovilidad.

Como se vé, con este procedimiento se extirpan todas las partes blandas posteriores y el esqueleto correspondiente y la porcion que queda del pie sólo adhiere la pierna por una lengüeta estrecha de
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partes blandas, que contiene el nervio tibial anterior, el músculo cutáneo y la arteria tibial anterior, siendo éstos los únicos órganos destinados á inervar y á nutrir lo que queda de pié, siendo de temer que á veces no basten á su nutricion y aun cuando sea hecho raro, ya se ha mencionado algun caso de gangrena.

Para obviar este peligro se han ideado diversos procedimientos, como son el de Creus, el de Berger y el de Jaboulay.

Descrito ya en esta Revista el de Creus, y siendo complicado y no más ventajoso el de Jaboulay, voy á limitarme á describir el de Berger, que salva todas las partes blandas y no es de difícil ejecucion. La incision de las partes blandas tiene la forma de una T invertida. Una incision externa retro-maleolar desciende hasta el borde del pié, y otra incision perpendicular á la primera va desde el tendon de Aquiles á la tuberosidad del quinto metatarsiano. Se disecan los dos colgajos triangulares que resultan y queda espacio suficiente para con la gubia decorticar los huesos, separar las partes blandas que los cubren, y no herir el paquete vasculo-nervioso.

¿Cuál de estos dos procedimientos se debe preferir? El de Mickulicz es fácil, rápido, pero digase cuanto se quiera, se comprende que la vitalidad de la parte de pié que queda está comprometida, y así opina Ricard; pero tampoco se puede desconocer que el de Berger es más difícil y más expuesto á las recidivas, porque es difícil limpiar por completo las vainas tendinosas que con tanta frecuencia están lesas en las lesiones tuberculosas del tarso; pero en cambio la nutricion no está comprometida, y además con la incision de Berger basta para juzgar cuál es la extension de las lesiones, y determinar en el acto, si es necesario, hacer la reseccion tibio-tarsiana, la operacion de Le Fort ó Pirogoff, ó por último, la de Wladimiroff, mientras que adoptando la incision de este último necesaria y forzosamente, se debe hacer la extirpacion ósea requerida, que á veces se puede evitar.

V

En la reunion de la Asociacion americana de Cirujanos de las vías genito-urinarias, celebrada el 23 de Mayo, el Dr. Keyes estudio este asunto. Admite tres variedades de estrecheces organicas: estrechez blanda; estrechez fibrosa y estrechez inodular.

Analizando el valor de los diversos tratamientos propuestos, expone algunos casos que demuestran la posibilidad de que la dilata-
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cion cure de una manera permanente la estrechez uretral profunda. En uno de sus enfermos sólo se podía introducir una sonda del número 14. Terminado el tratamiento por la dilatación se podía pasar el núm. 28, y doce años después, sin tratamiento alguno durante este intervalo, se podía fácilmente pasar el núm. 24.

En este caso se trataba de una estrechez blanda, juzgando que las estrecheces fibrosas e inodulares jamás han curado de un modo permanente por la dilatación, si bien ésta con frecuencia las mejora.

No dejan de tener importancia las ideas de Keyes acerca de la electrolisis, tratamiento hoy tan en boga: en un trabajo leído el año anterior en el Congreso de Médicos y Cirujanos americanos, ya se pronunciaba en contra de dicho procedimiento, y hoy sigue opinando lo mismo, creyendo que la mejoría que se obtiene se debe más á la dilatación que produce el instrumento que no á la electricidad.

La uretrotomía externa nunca ha curado de un modo radical las estrecheces uretrales profundas, excepto cuando se trata de una estrechez debida á un trauma, á condición de que no haya habido hemorragia: en tal caso, la sección de la estrechez, seguida de un tratamiento conveniente, puede curarla.

En las estrecheces inodulares, los métodos de tratamiento recientes, que consisten en la excisión de la estrechez y transplantación de mucosa sana, permiten esperar mucho de su empleo.

VI

En los Archivos generales de Medicina (Agosto) ha publicado el Dr. Chauvel un artículo, fundado en cuatro casos por él observados. Los cuatro eran consecutivos á la disentería, y los cuatro fueron abiertos ampliamente, obteniendo dos curaciones. De los dos muertos, en uno de ellos en la autopsia se encontraron colecciones múltiples purulentas del hígado, pero sin señales de peritonitis; y en el otro la muerte fué debida á la consunción.

De estos casos, deduce Chauvel las siguientes conclusiones:

1.ª La abertura inmediata de los abscesos del hígado con el bisturí, no tiene el peligro de la peritonitis, con tal que se haga antisépticamente.

2.ª La abertura debe ser amplia y hecha en tales condiciones, que conduzca directamente al foco purulento, debiendo hacerla lo más alta posible, supuesto que una vez evacuado el líquido, se eleva el
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corte del hígado. Si se estrecha, así como el trayecto parietal al aproximarse las costillas, á veces será necesario resecar un fragmento de costilla.

3.ª Parece inútil, y tal vez inconveniente, reunir por medio de suturas los bordes de la herida parietal á los de la herida hepática.

4.ª Los abscesos del hígado se deben abrir pronto; inmediatamente que se sospeche la existencia del pus, se deben hacer punciones exploradoras repetidas.

5.ª Los abscesos del lóbulo izquierdo del hígado parecen ser más peligrosos y más graves, por la posibilidad de una pericarditis por propagacion, y porque es probable existan á la vez colecciones purulentas en el lóbulo derecho.

VII

Fundándose en numerosos experimentos, y á pesar de la opinión contraria de Lorens, el Dr. Bollinger recomienda en el Centrabl. für Clinique (Julio) la intervencion pronta, fundado en que el absceso tuberculoso nunca desaparece por completo de una manera espontánea, y siempre es un peligro inminente de infeccion y de otras complicaciones. Por otra parte, las inyecciones yodofórmicas no dan resultado en tanto el hueso está enfermo.

Dada, pues, una afecion inflamatoria ósea de la columna vertebral, Dollinger busca con el mayor cuidado, por medio de la palpacion, la existencia del absceso, y una vez reconocido, lo abre como sigue:

Posicion del enfermo sobre el lado sano. Un ayudante fija el absceso del lado del abdominal, empujándolo contra la fosa ilíaca. Incision de 5 á 8 centímetros, paralela á la cresta ilíaca, empezando por detrás de la espina antero-superior; se inciden músculos, y grasa, y se reconoce el iliaco hácia abajo; se separan, si es preciso, los haces musculares hasta llegar al absceso, que se abre y se limpia, y despues se hace una contra-abertura por el dorso, al lado externo del cuadrado de los lomos; se colocan tubos de desagüe y se cierra la herida anterior. Irrigacion y cura.

Faltan datos para apreciar el valor de esta intervencion, que, por lo menos es dudosa, supuesto la persistencia de la lesion del hueso.
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VIII

No es un hecho nuevo, puesto que ya se registran una serie de accidentes análogos, pero no es menos conveniente recordarlo, dada la extension que se da á la anestesia local por medio de este agente de gran valor, pero que no estando exento de peligro conviene manejar con prudencia.

El Dr. Senier, de Filadelfia, preparándose para hacer la uretrotonía interna en un enfermo que tenía una estrechez uretral, hizo una inyeccion en la uretra de 3,60 gramos de una disolucion de clorhidrato de cocaina al 1 por 20, con el fin de obtener la anestesia de la mucosa. Hecha la inyeccion, el enfermo fué atacado de movimientos convulsivos de los músculos de la cara, inmovilidad de los ojos, pupila dilatada y espuma por la boca, siendo la respiracion cada vez más difícil; se produjeron convulsiones epileptiformes que fueron aumentando; el pulso se hizo irregular y el enfermo murió á los veinte minutos.

IX

En algunas regiones anatómicas, dada su forma ó situacion, es difícil aplicar un vendaje despues de una operacion quirúrgica.

Para remediar este inconveniente, el profesor Socin ha ideado una pasta antiséptica que se adhiere sólidamente á la piel y hace, por lo tanto, supérfluo el empleo de venda ó tafetan engomado que en algunas regiones, como por ejemplo los labios, resbalan fácilmente ó se ensucian.

Esta pasta se compone de óxido de zinc, de cloruro de zinc y de agua, en la siguiente proporcion:

    Oxido de zinc
    50 partes.

    Cloruro de zinc
    5 á 6

    Agua
    50

Mezelese.

Esta pasta se debe usar lo más fresca posible; el cirujano mismo debe prepararla en el momento de emplearla.

Hé aquí cómo se emplea en el labio leporino por ejemplo: Hecha la sutura, lavado el campo operatorio, que se seca con cuidado, se extiende con un pincel ó con la espátula la cantidad necesaria de
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pasta de Socin sobre la herida suturada y las partes próximas, teniendo cuidado de no obstruir la ventanas de la nariz. La pasta se seca á los pocos minutos de aplicarla, durante los cuales se le incorpora algunas hebras de algodón en rama para aumentar su resistencia, y de este modo se obtiene una costra sólida, muy adhesiva, impermeable al aire y á los líquidos, que garantiza la antisepsia perfecta de la herida, y por consiguiente la reunión inmediata.

Así aplicado el emplasto queda en su sitio de cuatro á seis días, pasados los cuales se le desprende con cuidado para descubrir la herida y quitar la sutura; hecho lo cual se aplica de nuevo la pasta que se deja colocada hasta que cae por sí misma, lo cual ocurre del quinto al sexto día, y entonces se encuentra la herida del todo cicatrizada.

Esta pasta tiene la ventaja de no ser irritante, y por lo tanto no produce eczema, aun cuando se la tenga aplicada mucho tiempo.

Es inútil decir que la pasta se puede aplicar, siempre que por una razón cualquiera el cirujano no quiera emplear vendas para sostener las sustancias antisépticas en contacto de una herida suturada.

BIBLIOGRAFIA

POR EL

DOCTOR D. BARTOLOMÉ ROBERT
Catedrático de Clínica Médica de la Facultad de Barcelona.

MANUAL DE PATOLOGÍA INTERNA, por G. Dieulafoy.—Segunda edicion. Traducido por D. Rafael Ulecia y con un prólogo de D. Bartolomé Robert.—Madrid 1889.

Ignoro si algun exigente, al leer el prólogo que escribí cuando se publicó en España la primera edicion de este libro, pudo tacharme de hiperbólico, si no de apasionado, cuando hice un caluroso encomio del Dr. Dieulafoy y de su trabajo: si así fué, no dudo que el tiempo y los hechos me han dado la razon y de ello me felicito muy justamente. La edicion primera se agotó muy pronto, y yo no sé si después de Niemeyer y de Jaccoud ha habido en nuestro país un autor más leído y más celebrado que el que hoy es ya distinguido
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profesor de Patología interna en la renombrada Facultad de Paris. Tal prisa en consumir una edición de gran tirada, tiene en nuestro suelo más significación que en otros; pues aquí, por desgracia, los aficionados á la lectura son los menos, teniendo parte en este censurable desvío por un lado las condiciones ingénitas de nuestra raza y por otro el hecho, á mi ver bien comprobado, de que el periódico profesional ha matado el libro científico: así y todo D. Rafael Ulecia, incansable publicista y tal vez el primero de nuestros editores de obras de medicina, se ha visto obligado á dar á la estampa una nueva traducción de la Patología interna del distinguido profesor francés. Este esfuerzo no podía venir más á tiempo, pues ha coincidido con la segunda edición que el Dr. Dieulafoy acaba de dar á luz.

No en vano han transcurrido ocho años desde que apareció la primera publicación del libro: este período de tiempo es bastante para que un autor, sea quien fuere, pueda asegurar sus convicciones, afirmar más sus juicios y rectificar sus errores. El torbellino científico que á todos nos envuelve y arrastra, impide la estabilidad absoluta, y si el escritor, fuerte en sus temas, no quiere ó no sabe adaptarse al medio en que vive y permanece estacionario, cual otra esfinge del desierto, es preferible que enmudezca y deje el campo libre á otros más movedizos y más al tanto del incesante cambiar de los tiempos. No pertenece, por cierto, nuestro autor al grupo de los durmientes, antes al contrario, joven aún, laborioso siempre, cada día con más experiencia y obligado por el destino oficial que desempeña á que no le pase desapercibido el menor avance científico, era imposible que hubiese desperdiciado el tiempo; y era de esperar que el nuevo fruto de su inteligencia demostrase que le ha bastado el plazo, relativamente breve, de ocho años, para que se marquen diferencias de grandísima entidad entre la primera edición de su libro y la segunda.

Precisamente en este período de tiempo la revolución médica, que venía ya anunciándose con cierta antelación, ha llegado, ó poco menos, á su período álgido, por cuya virtud pocos son los hombres de ciencia que hoy pueden hacer gala de no sentirse tocados de la influencia demoledora y á la par creadora de los momentos presentes. No debe, pues, admirarnos que nuestro autor, haciendo coro con los apologistas de la nueva patogenia asignada á un gran número de procesos morbosos, traduzca su modo de pensar respecto de algunos puntos de etiología en términos un tanto distintos de los que
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empleó al escribir la primera edición de su Patología. Es por eso que no se limita á puras rectificaciones de concepto, sino que, en determinadas ocasiones, cual ocurre al tratar de las anginas, amplía el texto con procesos nuevos, y que lo son por el hecho probado de infecciosidad que los sostiene. En una palabra, Dieulafoy, en su nueva obra se declara en varios pasajes panspermista, rindiéndose al imperio de las nuevas doctrinas.

Pero ya puede suponerse que aquel profesor, por lo mismo que ha vencido la difícil facilidad de maridar honestamente las frías y escuetas observaciones de la clínica con las conquistas del laboratorio y de la medicina experimental, dista tanto de ser un neófito apasionado como un retrógado recalcitrante. De ahí que vaya apuntando en sus páginas los hechos modernos de bacteriología, ora como definitivamente comprobados, ora á título de cosa hipotética en expectativa de nuevas demostraciones: y así debe ser, si yo en estas espinosas materias no ando obcecado. Y ya que mi modo de ver en tal asunto no podrá estimarse sospechoso, pues no he sido de los primeros en convencerme, entiendo que Dieulafoy tal vez se ha quedado corto en la admisión de algunos hechos que bien pueden admitirse ya como cosa constituida, lo que le lleva á insistir en algunos términos de nosotaxia que tal vez en la actualidad podrían quedar modificados. También observo que en algunos pasajes, en virtud tal vez de una calculada suspicacia, no saca bastante partido de la nueva etiología, para ampliar la antigua terapéutica, ya que no encauzarla por nuevos derroteros. No pretendo con esto dirigirle un cargo, ni tan siquiera oponer un tilde á sus aseveraciones, pues siendo tan reconocida su vastísima ilustración, he de suponer que si no lo ha hecho, es porque aún no lo considera que haya llegado el momento de la reforma. Dieulafoy avanza con esa pausada lentitud de los hombres serios que están por encima de todo apasionamiento y que no se doblegan fácilmente á la tiranía de las escuelas doctrinarias: es de los que ajustan sus escritos á la realidad de los hechos comprobados, mejor que á los conceptos hipotéticos que se engalanan con un ropaje más ó menos seductor. No olvida —hoy que lo olvidan tantos— que los procesos morbosos son demasiado complejos para que puedan reducirse á la categoría de simplicidad que muchos ambicionan; no quiere, y hace bien en no quererlo, que el patólogo se pierda en el dédalo de un exagerado análisis; y así es de ver con qué cariño, con qué segacidad, con qué erudición, mil veces envidiable, aporta de consumo al estudio de los pro-