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necológico, he visto dos recientes, tan claros e indudables de que la manifestación local es la consecuencia del estado general, que me han venido á confirmar más en mi opinión sobre la naturaleza de este proceso, puesto que en los dos casos habían pasado de tres días en que los niños habían tenido fiebre y vómitos, asistidos por profesores, de cuyo talento y aptitud no puedo dudar, sin que pudiesen establecer un diagnóstico, ni saber qué producía aquel estado. En uno de ellos apareció rubicundez de las amígdalas al tercer día y por la tarde estaban ya recubiertas las amígdalas y la faringe de las placas características. Otro caso recayó en una niña que llevaba tres días de síntomas vagos, en los que predominaban los vómitos y una fiebre irregular, apareciendo al tercer día fenómenos de difteria laringea, que indicaron la presencia de crup ascendente, puesto que las placas ocuparon posteriormente la parte superior de la faringe y la niña sucumbió de difteria.

En segundo término presenta lesiones laringeas características la escarlatina, enfermedad infecciosa que afecta á todo el organismo primitivamente, que tiene como síntoma patognomónico la angina de color rojo fuerte con las placas en la garganta casi siempre y hasta tal punto característica que recibe el nombre de angina escarlatinosa, que no se limita á las amígdalas solamente, y que viene á ser el punto de diagnóstico en el que nos fundamos para establecer este mismo en todos los casos en que un niño tiene una fiebre alta, en que hay fenómenos faríngeos graves, y en que todavía no ha aparecido ninguna alteración cutánea, hasta tal punto, que si nosotros no podemos decir que existe siempre, anunciamos la posibilidad de que la enfermedad sea la infecciosa escarlatinosa, porque la angina viene á ser hasta cierto punto hecho patognomónico de esta infección.

Cuando el terreno ha sido poco á propósito para que los elementos que determinan la infección tengan todo lo necesario para su desenvolvimiento, en este caso las manifestaciones faríngeas serán congestivas, de tumefacción, de simple alteración circulatoria, pero si la infección es grande, violenta, no solamente se producirán estas alteraciones como iniciales, sino que después sobrevendrán alteraciones nutritivas con exudación blanquecina y aún más profundas, dando lugar á la angina gangrenosa, que no debe confundirse con la angina difterica, puesto que si bien en la convalecencia de una escarlatina puede presentarse la verdadera difteria, esto no es lo corriente, y sólo una coincidencia más bien que otra cosa.
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Despues de la escarlatina viene el sarampion. Esta enfermedad es la que menos caracteres propios tiene en la faringe y la laringe, pues además de afectar la fosa nasal, afecta también el catarro á los bronquios. Este catarro falta en algunos casos benignos de sarampion, ó es muy poco intenso, pero nunca se dejará de notar el estornudo violento, grande y fuerte, y como este coriza no se limita sino que se extiende á la mucosa de la parte alta de la faringe, tendremos en casi todos los casos esas alteraciones locales que algunas veces llegan á producir no solamente exudaciones mucosas, sino alteraciones inflamatorias más grandes que terminan por la exudacion de un producto semi-puriforme que puede hacer confundir tales alteraciones con la difteria nasal; pero conste, que en el sarampion no faltan nunca las alteraciones inflamatorias de las fosas nasales, y que éstas se propagan muchas veces á la laringe, dando lugar en este órgano á inflamaciones infecciosas de tal gravedad, que producen la estenosis y reclaman la traqueotomía, que he tenido que practicar por este motivo más de una vez.

En la viruela, aun cuando las manifestaciones primeras y constantes sean las pústulas de la piel, aparecen también en la parte posterior de la boca, á veces aun antes que en aquella; y yo he observado un caso en que no había manifestaciones cutáneas y en cambio la faringe y el velo del paladar estaban llenos de pústulas características de viruela, que bien pronto aparecieron también en la piel; de suerte que, en este caso y en otros, las manifestaciones del velo del paladar, de las amígdalas y de la faringe, han precedido como manifestacion anatómica local á las manifestaciones propias de la enfermedad.

La erisipela de la faringe, aun cuando poco comun, se observa también en la práctica. Puede ser primitiva y no coincidir con la erisipela como infeccion general, por más que sea siempre una enfermedad infecciosa. Los que creen que es siempre traumática, encuentran un dato importante para explicarla, y es que, estando estas partes tan en relacion con agentes exteriores, pasarán por ellas no solamente las sustancias de la atmósfera, sino los alimentos, y siendo una mucosa tan en contacto con los medios externos, no deja de tener excoriaciones, que son las que determinan estas erisipelas, que si no siguen progresando por otras regiones es porque no encuentran condiciones para su desarrollo.

En esta enfermedad, pues, se presentan manifestaciones locales bien pronunciadas, de diferentes órdenes, y así como en la piel no
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hay una sola forma, también en la faringe puede revestir la eritematosa y la flictenular, que puede dejar tras sí excoriaciones, en cuyo caso pueden venir ulceraciones faringeas que no tienen gravedad, y que desaparecen con un tratamiento tópico, así que la causa que les ha dado origen desaparece.

En las fiebres tifoideas se presentan con mucha menos constancia manifestaciones faringeas y laringeas, que se traducen por congestiones y por hiperemias; y aún cuando indico esta enfermedad como comprobante de que en casi todas las infecciones agudas existen manifestaciones en estos órganos, sin embargo, aquí no son características y son propias de la alteración de la sangre, y semejantes y parecidas á las que se presentan en otros órganos, como consecuencia de las condiciones circulatorias, que de una parte se producen por la infección y de otra por la alteración grasosa que en el tejido muscular se produce.

La sífilis tiene como ventana donde asoman sus manifestaciones la faringe y la laringe: en ambos órganos se presentan de un modo que no deja lugar á duda, las lesiones de esta enfermedad que afectan á la piel y á todos los órganos, porque realmente es la infección tal, que no deja tregua, y que, aún cuando parece que se esconde ante los ojos del observador, esta desaparición es pasajera, puesto que bien pronto vuelve á aparecer y á determinar alteraciones locales.

En la faringe y en la laringe se presentan alteraciones en el período secundario y terciario, y aún en el primario las han observado también algunos autores, entendiéndolo por período primario el del chancro y el eritema, casos observados por los especialistas, pero hecho excepcional, cuyo mecanismo no es del caso explicar.

Las manifestaciones secundarias revisten dos formas, tanto en la faringe como en la laringe: la laringitis eritematosa que coincide con la roseola y que viene á ser una roseola de la laringe, que desaparece rápidamente, dejando sus huellas en estos órganos como en la piel, y alteraciones, que por más que se borren luego con el tiempo, no siempre se borran lo bastante para que no vengan á sumarse en aquella región las manifestaciones secundarias de otra índole, que no son simplemente congestivas, sino destructivas, como las placas mucosas que se presentan en el segundo período. Algunos observadores han visto placas en las cuerdas vocales, por más que no sean el punto preciso de su manifestación laringea.

Las manifestaciones terciarias ya son de otra naturaleza; nó se
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE LA TUBERCULOSIS LARINGO-PULMONAR

POR DON ANTONIO ESPINA Y CAPO
Lecciones dadas en el curso libre de Clínica Médica del Hospital General.

(Continuacion)

LECCION SÉTIMA

PRIMERA CONFERENCIA.

SUMARIO: Término de las complicaciones. — Sexo. — Tuberculosis genito-urinaria primitiva; secundaria. — Cronología. — Riñón; formas más principales; nefritis parrenquimatosa; degeneración grasaienta; infiltración granulo-grasosa; degeneración amiloidea; albuminuria. — Vejiga. — Testículos. — Matriz. — Hechos positivos. — Mama.

SEÑORES: Vamos llegando al término de las localizaciones de la tuberculosis laringo-pulmonar, y por lo tanto, va estando agotado el asunto del tratamiento de estas lesiones, puesto que en todas ellas el concepto patogénico de la terapéutica es el mismo, y respecto al sintomático, depende del órgano atacado, pues él es el que modifica toda indicación y toda intervención.

Al llegar á la tuberculosis secundaria de los órganos genito-urinarios, tenemos que hacer una distinción verdaderamente sustancial en el hombre y la mujer, pues es sabida la diferencia que existe en estos órganos que individualizan el sexo. Sin embargo, hay un órgano común, cual es el riñón, que ha de ocuparnos primeramente,
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ordinario de la laringe — que existen como una mera coincidencia, pero que es muy probable que sean ocasionados por el estado inflatorio crónico de la laringe.

3.ª La inflamacion adhesiva de los bordes anteriores de las cuerdas vocales puede ocurrir á veces en una laringe tuberculosa, pero sólo cuando existen condiciones abonadas, inmovilidad de dichas cuerdas y proliferacion general de tejido.

4.ª El depósito tuberculoso puede localizarse en un aritenoides sin producir ningun signo típico, quedando la laringe de aspecto completamente normal.

III

El Dr. G. Stoker emplea el óxido nitroso en la extirpacion de las amígdalas. Recomienda al administrar el anestésico extender y dejar colgar la cabeza para impedir la entrada de sangre en la laringe. Cree que con este método tenemos un medio de operacion intra-laringea, sin preparacion prolongada de la laringe para hacer posible la entrada de los instrumentos.

OTOLÓGIA.

I

Aunque la frecuencia de las afecciones del oído consecutivas á la escarlatina es bien conocida de los médicos, y en particular de los especialistas, son muy pocos los autores que han hecho estadísticas respecto á este asunto.

Beader observó dos epidemias de escarlatina; en una el 22 por 100 y en la otra el 33 por 100 de los casos se complicaron de otitis.

Schmaltz, entre 2500 casos de enfermedades de los oídos, observó que 137 (el 5 1/4 por 100) eran debidos á la escarlatina.

Jearsley ha observado 26 casos (casi el 5 por 100) entre 544 enfermos.

Burckhardt-Merian, que ha estudiado este asunto de una manera especial, ha observado entre 1950 casos de enfermedades del oído 85 (4 1/4 por 100) debidos á la escarlatina.

Esta enfermedad ataca en distinto grado el órgano del oído y ocasiona trastornos auditivos y hasta la sordera completa en muchos casos.
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Burckhardt-Merian ha visto destruida por completo la membrana del tímpano en el 34 por 100 de los casos de otitis escarlatinosa.

Bezold refiere 185 casos de esta forma de otitis. En 30 la membrana timpánica estaba destruida por completo, con pérdida de uno ó más de los huesecillos del oído; en 59 la perforación interesaba las dos terceras partes ó más de dicha membrana; en 13 había perforaciones pequeñas, y en 44 casos existían á la vez granulaciones y pólipos. Respecto á los efectos sobre la función auditiva en estos 185 casos, observó lo siguiente: En 15 sordera completa (en 6 bilateral). En 77 podían los enfermos oír la voz fuerte á medio metro de distancia cuando más. En 25 podían oírla á metro y medio y dos metros. En 14 eran capaces de oír la voz fuerte á más de dos metros.

Nada mejor para comprender los funestos efectos de la escarlatina sobre la audición que el siguiente cuadro, publicado por Burckhardt-Merian en su notable monografía. Representa los informes de varios Institutos de sordo-mudos de diversos países:

    AUTORES
    Número total de casos de sordo-mudos.
    Número de casos debidos á la escarlatina.
    Proporción.

    Toynbée
    98
    36
    36,73

    Sauveur
    1.892
    216
    11,41

    Wilde. — Censo Irlandés
    503
    35
    6,96

    Wilde. — Informe Americano
    787
    44
    5,59

    Blake y Shaw
    18
    4
    22,22

    Arnold
    144
    13
    9,02

    Burckhardt Merian
    35
    3
    8,56

    Hartmann
    1.989
    205
    10,30

    Roosa
    147
    16
    10,88

    Total
    5.613
    572
    10,18

Resulta, por lo tanto, de este cuadro que entre 5613 casos de sordo-mudos, 572, ó sea el 10,18 por 100, fueron debidos á la escarlatina. La cifra, como se ve, es bastante elevada, y no sorprende que haya llamado la atención de los auristas. Uno de los últimos que se ha ocupado de este importante asunto ha sido el Dr. Carlos H. May, quien ha leído en la sección de Pediatría de la Academia de Medicina de Nueva-York un trabajo bastante completo sobre la otitis escarlatinosa, del que vamos á hacer un resumen.

La otitis se presenta de ordinario varios días después de la escarlatina, muchas veces al principio del período de descamación. Los síntomas son análogos á los de las demás formas de otitis. La complicación se manifiesta por escalofríos, y en los niños de poca edad
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por convulsiones. La temperatura se eleva á más de 40° C. y el pulso y la respiracion se aceleran. El enfermo siente dolor agudísimo, al principio accesional y localizado en el oido, pero tarda poco en hacerse francamente neurálgico, se propaga por las ramas interiores del trigémino y se exacerba por la noche. Hay sensibilidad á la presion, limitada casi siempre alrededor del tragus, pero en ocasiones se extiende hasta la apófisis mastoides, aunque no es necesario para esto que haya mastoiditis. La sordera es completa, sobreviene al poco tiempo y es casi siempre bilateral. El enfermo está al principio tranquilo, pero tarda poco en sobrevenir el estupor, y si no se interviene y se alivia el padecimiento, se observan síntomas que indican la irritacion meníngea y hasta el envenenamiento de la sangre. Los ganglios submaxilares, cervicales y auriculares están tumefactos, pero esta tumefaccion puede ser debida á la otitis ó á la escarlatina y existir antes que aquélla.

Si no se practica la paracentesis de la membrana del timpano, ésta se rompe espontáneamente, y los síntomas se mitigan ó se corrigen por completo. Algunas veces la perforacion de la timpánica se cierra, y los síntomas vuelven á recuperar la agudeza primitiva.

El diagnóstico de la otitis escarlatinosa es muchas veces difícil. Los niños de poca edad no se quejan de dolor, y solo puede apreciarse este síntoma comprimiendo con el dedo sobre el oido. En estos enfermos es necesario examinar siempre los oidos, cuando se observe que en la declinacion de la escarlatina se ponen intranquilos y febriles, y no se descubra causa alguna á qué atribuir estos fenómenos.

La otitis escarlatinosa es casi siempre media, por fortuna, y sólo en casos rarísimos se propaga al laberinto y á las células mastoides. La otitis media puede ser catarral, purulenta ó difterica.

Es indudable que en todos los casos de escarlatina hay congestion de la mucosa del timpano. Por regla general esta congestion desaparece, sin producir síntomas objetivos, cuando se corrige la angina.

Es hoy un hecho admitido por todos los auristas, que las formas más graves de otitis escarlatinosa son debidas á la otitis media difterica, y ésta puede presentarse sin que se observen placas de difteria en las fáuces. En la otitis difterica hay tendencia necrótica, y el proceso necrótico persiste aún despues de perforada la membrana timpánica. Por fortuna es mucho menos frecuente que las formas catarral y purulenta.
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Si hay afecion del oido, donde pueden demostrarse las ventajas del tratamiento es en la otitis escarlatinosa. Si el padecimiento se abandona á la naturaleza, las consecuencias para la audicion son funestas; empleando los medios adecuados, sucede lo contrario.

Cuando la aparicion del dolor, sensibilidad, sordera, etc., indican el desarrollo de la otitis escarlatinosa, debe usarse tópicamente el frio, empleando para ello un saquillo de goma estrecho, que se llena de hielo y se aplica detrás del pabellon del oido, sobre la region temporo-maxilar; interponiendo entre la piel y este saquillo un trozo de franela, no se notan sensaciones desagradables por la aplicacion del frio. En ocasiones producen buenos efectos los toques con tintura de yodo, empleados en la misma region.

Si el enfermo no puede tolerar el uso tópico del frio, se emplea de la misma manera el calor. El mejor medio es aplicar sobre el pabellon del oido compresas mojadas en agua muy caliente, colocar encima una capa de algodon en rama, que cubra este lado de la cabeza, y sobre el algodon un trozo de hule de seda. Además del uso tópico del frio ó del calor para mitigar el dolor, debe instilarse en el conducto auditivo externo agua salada caliente (4 gramos por 360), y para aumentar sus propiedades anodinas se añade un poco de lándano ó de cocaina. Puede emplearse al interior con el mismo objeto la antipirina, y si es ineficaz un opiáceo. Es de la mayor importancia la quietud en el lecho. La evacuacion local de sangre por medio de dos sanguijuelas aplicadas sobre la apófisis mastoides, es tambien un medio muy eficaz.

En los casos benignos bastan estos medios para obtener la curacion; pero en las formas más graves, cuando los sintomas no se corrigen, y al reconocer el oido se descubre la membrana del tambor congestionada y abombada, es de necesidad absoluta practicar la paracentesis. Con la paracentesis se obtiene un alivio grandísimo, aunque no salga pus, y si solo una pequeña cantidad de sangre.

No debe diferirse esta operacion ni temer practicarla, porque manteniendo bien limpio el conducto auditivo externo cicatriza al momento la herida de la membrana timpánica.

Si al practicarse la paracentesis sale algo de pus ó de sangre, debe colocarse en el conducto auditivo externo una bolita de algodon en rama para empapar el derrame. Esta bolita se renueva cuando es necesario, y por lo general no se necesita más para obtener la curacion. Pero hay casos en los que la salida del pus es di-
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fácil, lo que se conoce por los accesos de dolor y la fetidez del derrame, y en estos casos debe limpiarse no sólo el conducto auditivo externo sino la caja del tambor. Para vaciar la caja del timpánico se usan las duchas de aire de preferencia por medio del cateterismo de la trompa de Eustaquio.

El oído externo se limpia con el agua salada en la proporcion de 3/4 de 1 por 100, á cuya dosis carece de propiedades irritantes. El Dr. May no es partidario de las insuflaciones de ácido bórico en polvo, por oponerse á la salida del derrame, y en cuanto á las disoluciones verdaderamente desinfectantes cree que son irritantes en este período y perjudiciales por lo tanto.

Cuando la herida de la paracentesis cierra antes de curarse la otitis y vuelven á exacerbarse los síntomas, es necesario repetir la puncion de la membrana timpánica.

Una vez que se combaten los síntomas agudos y queda algo de otorrea, pueden emplearse para corregirla las preparaciones astringentes.

Si á pesar de practicarse la paracentesis de la membrana del tambor, persistiese la tumefaccion y sensibilidad sobre la apófisis mastoides, debe hacerse una incision curva de 25 á 50 milímetros en direccion al borde posterior del pabellon del oído y á poca distancia de éste; la incision debe llegar hasta el hueso.

En los casos de otitis escarlatinosa de tipo diftérico emplea Burkhardt-Merian el tratamiento siguiente:

Cauterización de las placas diftéricas á través de la abertura de la timpánica, con una disolucion alcohólica de ácido salicilico al 10 por 100. Estos toques deben hacerse primero dos veces al dia y despues una; si hay placas en la naso-faringe se cauterizan de igual manera. Estos toques son dolorosos, y para corregir el dolor y la tendencia á los vómitos que se presentan, debe chupar el enfermo trocitos de hielo. Las placas diftéricas del tímpano se deben arrancar con las pinzas de pólipos. Para limpiar el conducto auditivo externo se hacen varias irrigaciones diarias con la disolucion alcohólica de ácido salicilico diluida (una ó dos cucharaditas por 100 gramos de agua). Esta misma disolucion puede emplearse en colutorio. La nariz se limpia por medio de una ducha primero de agua salada y despues se añade gradualmente á ésta dos ó tres cucharaditas de la disolucion alcohólica de ácido salicilico por litro de agua. Algunos autores recomiendan llenar el conducto auditivo externo con agua de cal con objeto de disolver las falsas membranas.
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Cuando la afecion se propaga al laberinto y se afectan las terminaciones del nervio acústico, poco ó nada puede hacerse para combatir las consecuencias de este estado. Se han empleado las inyecciones hipodérmicas de pilocarpina para aumentar la exudacion en las diversas partes del aparato auditivo y favorecer la absorcion de los exudados inflamatorios, y corregir de este modo la compresion de los filetes nerviosos. Las opiniones sobre la eficacia de este medio son contradictorias. Politzer, que fué el primero que lo recomendó se inclinó á abandonarlo. Rosengarten y Wolf han obtenido resultados favorables.

II

En Marzo último publicó en la Lancet, de Londres, el Dr. W. Leonard Braddon, un notabilísimo trabajo sobre la esencia de menta piperita, en el que afirmaba, entre otras cosas, que esta sustancia es «el mejor, el más seguro y el más grato de todos los antisépticos conocidos; es tan enérgico, pero más difusible que el sublimado corrosivo y completamente inofensivo para el organismo humano aun á dosis elevadas, fácil de obtener y de preparar; tiene además la propiedad especial de corregir la supuracion». Estas afirmaciones del Dr. Braddon indujeron al Dr. E. B. Blumenau, de San Petersburgo, á ensayar la esencia de menta en una serie de otitis medias, supuradas, agudas y crónicas. Usó la siguiente mixtura:

    Esencia de menta piperita
    2 á 4 gotas.

    Aceite de almendras dulces
    30 —

De esta mixtura deben instilarse una vez al dia de 10 á 15 gotas, despues de lo cual se hacen inyecciones con agua tibia, y por último se deja aplicada hasta el dia siguiente una bolita de algodon mojada en la mixtura referida. Los resultados obtenidos por el Dr. Blumenau han sido satisfactorios en alto grado. Entre otros casos cita uno de otorrea profusa de tres años de duracion, refractario á todos los antisépticos ordinarios y que curó por completo en dos ó tres semanas con la esencia de menta piperita empleada de la manera indicada.