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Revista de medicina y cirugía prácticas (1889-09-07 00:00:00), página 8

cauterización en todos los casos, sobre todo al terrorífico é infiel hierro, hecho áscau en la fragua del pueblo, como es común, tengo la seguridad de que estas páginas serán útiles á ellos y sus enfermos. A pesar de lo antiguo que ya es lo que expongo y de lo acreditado que se halla fuera de España, es extraño que tan poco haya influido en nuestra práctica ordinaria, principalmente la rural.

REVISTA DE CIRUGÍA
POR EL
DOCTOR DON JOSÉ RIBERA Y SANS
Catedrático de Clínica Quirúrgica de la Universidad de Madrid y Director del Hospital de Niños.

SUMARIO: I. Del contagio del carcinoma.—II. Extirpación completa de los tumores malignos.—III. Mecanismo de la inmunidad contra la rabia.—IV. Operación de Wladimiroff-Mikulicz.—V. Cura radical de las estrecheces uretrales profundas.—VI. Tratamiento de los abscesos del ligado por la incisión directa.—VII. Intervención en los abscesos tuberculosos de la columna vertebral.—VIII. Envenenamiento mortal por una inyección uretral de cocaína.—IX. Pasta antiséptica de Socin; apósito sin vendas.

I

El Dr. P. Michaux ha publicado un notable artículo en la Semaine Médicale correspondiente al 17 de Julio. Sabido es que este problema, uno de los más difíciles que surgen del estudio del cáncer, ha dado origen á grandes investigaciones en el terreno experimental, sin que hasta el presente haya podido resolverse de un modo completo á pesar de los recientes estudios acerca de la intervención de los micro-organismos en la producción de los tumores malignos, datos que ya expusimos en una de nuestras anteriores Revistas.

Los hechos clínicos en pro del contagio son muy pocos, mereciendo citarse entre los que expone el Dr. Michaux, los siguientes: el Dr. Richard Budd asistió á un individuo que tenía un cáncer del labio y que rehusó se le extirpara. Este individuo tenía un perro faldero que lamía con frecuencia los labios de su dueño. Ahora bien este perrito murió antes que su dueño de un cáncer de la lengua.

Una señora que tenía un cáncer del útero tenía por enfermera una joven de diecinueve años, muy robusta, que á pesar de los consejos
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que se le daban, lavaba los trapos mojados con los productos de la úlcera cancerosa. A los seis meses de muerta esta señora se observó en la enfermera un cáncer voluminoso de la axila, de lo que murió al poco tiempo.

Analiza después los resultados obtenidos con las inoculaciones de productos cancerosos, las investigaciones acerca de la naturaleza del contagio, y á pesar de las múltiples incógnitas que quedan por despejar, termina con el siguiente resumen de conclusiones:

El contagio del cáncer parece probable;
El resultado de los experimentos más recientes inclinan á admitir la posibilidad de inocular el cáncer;
Hoy por hoy no se puede arriesgar opinión alguna acerca del origen parasitario del cáncer y de la naturaleza del microbio específico de estos tumores.

II

El Dr. Plicqué ha publicado en la Gazette des Hôpitaux correspondiente al 29 de Junio, una revista acerca de este importantísimo asunto.

Dos órdenes de hechos se oponen á que la extirpacion sea siempre completa: unos dependen de la zona de invasion del tumor, zona que á veces es sumamente extensa; otros son debidos á la misma operacion, porque durante ella se pueden poner las células cancerosas en contacto de las superficies de seccion, dando origen al ingerto de dichos elementos.

Para comprender cómo influye la zona de invasion, baste recordar que esta zona es mucho más extensa de lo que clinicamente se reconoce; las irradiaciones en los tejidos próximos, las propagaciones al sistema linfáticos, la pluralidad desde los primeros momentos de la aparicion clínica de ciertos neoplasmas, pueden inducir á error y hacer que sea incompleta la intervencion quirúrgica.

Pero aun supuesta la extirpacion completa, no hay que olvidar que es posible el ingerto del neoplama durante la operacion, de ahí que se deba tener presente los peligros de esta diseminacion, y los medios de prevenirla; y hay que convenir que el mérito de la revista de Plicqué está principalmente en esta última parte. Las precauciones para conseguirlo están en un todo conformes con las prácticas de la antisepsia y con la regla de la extirpacion completa: no incindir nunca sobre el tumor, sino siempre en las partes sanas; extir-
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

LA FARINGITIS GRANULOSA Y SU MÁS EFICAZ TRATAMIENTO
POR EL
DOCTOR B. GONZALEZ ALVAREZ
Médico de la Inclusa de Madrid y profesor del Hospital del Niño Jesús; profesor libre de Laringología y Otología.

La gran frecuencia de este padecimiento, del que todos los días observamos nuevos casos, lo que con uno, que recientemente hemos tenido ocasión de tratar, ocurrió, con cuya exposición terminamos, así como la resistencia de las lesiones que caracterizan esta afección á la mayoría de los tratamientos aconsejados, me impulsan á ocuparme de este tema.

CONCEPTO.—ANATOMÍA PATOLÓGICA.—ETIOLOGÍA.—La faringitis granulosa ó glandular es, según nuestra observación, la más frecuente angina faríngea crónica.

Caracteriza esta afección la existencia, en mayor ó menor número de granulaciones ó tuberculitos de diversas formas y tamaños, sobre la mucosa de la pared faríngea; lo más frecuentemente en su porción apellidada faringo-bucal, y á veces existen también en el velo del paladar. Hemos tenido ocasión de observarlas muchas veces en la base de la úvula y algunas en el vértice.

Estos tuberculitos, tumorecitos ó granulaciones, están constituidos por la hipertrofia de los folículos de la mucosa: en unos casos, permaneciendo abierto su orificio excretor; en otros, por el contrario, se ha cerrado y constituye verdaderos pequeños quistes, semejan-
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dios que para su dolencia se habían empleado, bástenos decir que todo género de emolientes, calmantes y la larga serie de astringentes, se fueron sucediendo en aplicación tópica, ya bajo la forma de baño ó gargarismo, de toques y de pulverización, sin que se hubiera olvidado los catéteréticos y aún cáusticos; ayudados los medios locales de un tratamiento general tónico (aceite de hígado de bacalao, ferruginosos, yódicos), estupefaciente y moderador reflejo.

A pesar de la combinación y sucesión de todos estos medios, seguía la enferma sufriendo en su garganta las molestias apuntadas, y haciéndose cada vez más intenso el dolor y más frecuentes las crisis de su exacerbación, propagándose desde la faringe á la frente, región temporal, molar, á ambos oídos y maxilar inferior; y esto, á pesar del gargarismo y pulverización faríngea, que venía usando de infusión de hojas de coca, que calmaba algo la hiperestesia neuralgica. En este estado y aquejando los síntomas subjetivos mencionados, se presenta á mi observación.

EXÁMEN.—Se ve el velo del paladar, pilares y amigdalas ligeramente hipertrofiados; la faringe con enrojecimiento muy acentuado imitando el carmin; algunos vasos dilatados y de rojo más claro que el resto de la mucosa, serpean por ella. Las papilas caliciformes de la base de la lengua aparecen hipertrofiadas. En la base de la úvula, cuya mucosa está algo relajada, se ven dos granulaciones rojas. La mucosa faríngea está cuajada de granulaciones de todos tamaños y formas; pero todas, hagámoslo constar', de coloración roja, más ó menos oscura. Dos granulaciones merecen el honor entre todas, de ser separadamente descritas. Una no muy grande de 3 milímetros de diámetro perfectamente redonda, limpia, con semi-trasparencia, rodeada su base de mucosa sana, semejaba media perla de buen Oriente, engastada en la mucosa, en la línea media de la faringe y algo por debajo del nivel del vértice de la úvula. La otra más importante, y probable punto de partida de los reflejos dolorosos (pues destruida en parte, cesaron los dolores), se hallaba en el lado izquierdo de la faringe, detrás del velo del paladar, de forma oblonga, de arriba abajo, midiendo de diámetro mayor vertical más de 2 centímetros; desigual su superficie y desiguales sus bordes, estando la mucosa próxima enrojecida é hipertrofiada. Su extremo superior se pierde detrás de la arcada palatina izquierda, y sólo se alcanza á limitar durante la elevación del velo del paladar. Esta enorme granulación, especie de tumor adenoide, la considero formada por la reunión de varias granulaciones é hipertrofia de la mu-
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cosa que las cubre. Varios surcos y elevaciones presenta la mucosa faríngea, que á trechos tiene adherida una capa de moco viscoso.

El exámen microscópico posterior no nos muestra más que catarro crónico de la mucosa faringo nasal; y el exámen laringoscópico, congestionada la mucosa laríngea y alguna hipersecreción.

Nada observo en el resto del aparato respiratorio ni en los demás.

Diagnóstico. — Faringitis granulosa de forma neurálgica, y prometo á la enferma su curacion, si se presta á las maniobras quirúrgicas que la explico. Accede gustosa. Incontinente pongo la punta de la aguja de Krishaber al rojo en el mango del termo-cauterio, y sucesivamente la introduzco en el vértice de gran número de granulaciones, y hago varias punturas siguiendo líneas transversales en la grande granulación izquierda. Se baña la garganta con agua fria, y la aconsejo siga en su casa el baño faríngeo con el cocimiento de hojas de coca templado, diciéndola vuelva á la consulta cuando en su faringe no vea nada blanco (resto de escaras). Krishaber cauterizaba las granulaciones sin esperar la caída de las escaras, dejando solamente un día de intervalo (y á veces ninguno) entre cada cauterización. Hallo más práctica y racional mi manera de proceder, no haciendo nueva cauterización sino después de la caída de las escaras producidas en la anterior.

Vuelve á los seis días, en los que habíanse desprendido las anteriores escaras; y practico nueva cauterización en las demás granulaciones, en la grande y en las que aún no se habían destruido por completo.

Los dolores han disminuido; siguen los demás molestos fenómenos.

Al cabo de seis sesiones de termo-cauterio está la pared faríngea y base de la úvula sin granulación alguna. Todas fueron destruidas con la aguja de Krishaber al rojo.

Desaparecieron por completo los dolores, y persisten, aunque disminuidas, las demás molestias, consecuencia del catarro crónico con engrosamiento de la mucosa.

Toco dos veces á la semana faringe, velo del paladar y larínge con un pincel curvo empapado en disolución de nitrato de plata al 1 por 30, haciendo gargarismos y pulverizaciones astringentes en los días intermedios, y á las tres semanas de estos toques, bien completamente la faringe, desaparecidos los síntomas que la molestaban, incluso el hemh frecuente que emitía, ladoy el alta, aconsejándola la buena higiene de la garganta y el uso del aceite de hígado de bacalao.
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Son muchos los casos análogos en los que obtuvimos iguales y rápidos resultados con este procedimiento, aunque á ninguno se había dicho fueran manifestaciones de la tuberculosis.

Creo, como Krishaber, que su procedimiento llegará en breve á ser el único que se emplee por los laringólogos, atendida su inocuidad, su eficacia y rapidez.

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE LA TUBERCULOSIS LARINGO-PULMONAR

POR

DON ANTONIO ESPINA Y CAPO
Lecciones dadas en el curso libre de Clínica Médica del Hospital General.

(Continuacion)

SEGUNDA CONFERENCIA.

SUMARIO: Peritonitis : tratamiento. — Dificultades de la intervencion médica. — Proscripción de la quirúrgica. — Primera indicacion: Dolor. — Esclarecimiento de su génesis. — Opiados. — Sus inconvenientes ; sobre el pulmón ; sobre el apetito. — Sus ventajas en la diarrea : tintura tebaica ; laudano. — Ventajas de la posicion. — Segunda indicacion : Inflamacion : su especialidad. — Restriccion de los recursos comunes : sangría, sanguijuelas, ventosas escarificadas, mercuriales, antimoniales. — En la aguda, refrigeracion : hielo; agua fría; éter; colodion. — En la subaguda ó crónica, revulsion : proscripción de la cantárida y pomadas energicas ; utilidad del yodo ; con yoduros ; colodion ; con mostaza ; taspia ; acetato de morfina, belladona ; ventosas secas ; cantárida muy pequeña. — Tercera indicacion : Derrame : excesivo ; mediano. — Supremacía de las punciones tardias. — Eleccion de trócar para evacuacion lenta. — Contencion del abdomen ; con faja y con colodion.

SEÑORES: Terminado el estudio patográfico de la peritonitis, y hecho el bosquejo clínico de la misma, vamos en esta conferencia á ocuparnos de su tratamiento, tratamiento que ofrece dificultades, porque, como hemos dicho, parte muchas veces esta inflamacion del peritoneo de ulceraciones intestinales, y, por lo tanto, llegamos á este caso con imposibilidad en los órganos de absorcion para que los medicamentos que pudieran darse como antiflogísticos se absorban y obren como tales. Además, si la peritonitis es de las difusas y se nos presenta con el derrame ya constituido, las dificultades suben de punto en razon á que las intervenciones quirúrgicas en las tuberculosis ni son tan brillantes como quiere la moderna escuela
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quirúrgica, ni aun cuando lo fueran lo serian en esta última etapa de la enfermedad, porque los cirujanos hablan de resecciones y de intervenciones en las articulaciones, cuando éstas son las primeras fases del padecimiento, y muchas veces cuando después de hecha la resección se ha demostrado clara y evidentemente que no se trataba de una artritis fungosa ó tuberculosa, sino de artritis supuradas que había determinado cárices de las extremidades óseas sin lesión verdaderamente simica de estas superficies articulares. Pero dejando aparte cuestión tan árdua, hemos de sentar ahora, para en adelante, que la intervención quirúrgica en el peritoneo, por vía de exploración como laparotomía diagnóstica, será siempre un atrevimiento más, que desacreditará con bastante seguridad los adelantos fundamentales de la escuela fisiológica experimental, que hoy informa los conocimientos médicos.

La primera cuestión verdaderamente trascendental en la peritonitis es que algunas veces no es indolente, y el dolor intenso del peritoneo nos obliga á sentar como primera indicación calmar este dolor. La segunda indicación nace de la misma inflamación como hecho anatómico y de la distribución ó asiento de los tubérculos en el peritoneo, y la tercera, que se convierte en primera muchas veces, es el tratamiento del derrame, que cuando es muy intenso y comprime el diafragma, comprendereís perfectamente la necesidad absoluta de dar salida á este líquido en un sujeto en el que las potencias y capacidades respiratorias van muy mermadas por el hecho de la enfermedad pulmonar causa de esta complicación, y que si se mermán y se achican más, comprimen el diafragma de abajo arriba y éste la única parte saludable, la única reserva pulmonar que nos queda, cuales son las bases de ambos pulmones. Por eso decíamos que esta tercera indicación ó indicación sintomática pudiera convertirse en primera, en indicación vital, que nos obligará á empezar el tratamiento de la peritonitis por la punción y salida ó desagüe de la serosidad ó pus derramado, y esto sucede con más frecuencia en la clínica hospitalaria, á la que llegan los enfermos después de agotados sus recursos materiales y sin ninguna idea ya de lo que fué organización en aquella persona, porque creen y huyen de los hospitales, pensando que en vez de asilos de beneficencia, es la última etapa que tiene que recorrer la miseria tanto social como orgánica, y habéis visto en nuestras salas llegar tuberculosos completamente perdidos, cuando no era ya posible otra cosa que, á fuerza de ópío, aliviarle sus últimos momentos. Pero aun en la clínica civil, aun en
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los enfermos particulares, nos tenemos que encargar muchas veces de estos sujetos cuando ya no es posible otra cosa que la medicacion esencialmente sintomática.

PRIMERA INDICACION; CALMAR EL DOLOR. — Dificilmente habrá obra de caridad más laudable que tratar de evitar á los desdichados tuberculosos los sufrimientos dolorosos, que hartos llevan ya en su mala respiracion y en su miseria orgánica, para dejarles sumidos en éste; pero ya sabeis mis opiniones acerca de los opiados, los reservo como última razon, no solamente en este caso, sino en todos. Entiendo que en el dolor al tratarle de calmar, hemos de atender mucho más á las indicaciones patogénicas, á la topografia del mismo dolor, al estudio del sistema nervioso en sus relaciones centrales, para que no hagamos un alarde de fuerza, ocultando el peligro y dejando que vuelva otra vez el dolor, por no haber estudiado su naturaleza y sus causas é ir atracando al enfermo de medicamentos tan graves y tan difíciles de manejar, como son los opiados. Así, pues, en el dolor de la peritonitis, antes de llegar á esta última trinchera, debemos tratar de dominar la inflamacion, y cuando menos tratar de que esta inflamacion sea lo menos dolorosa posible para el enfermo. Por lo tanto, esta primera indicacion se confunde con la segunda, ó sea con el tratamiento patogénico de la inflamacion peritoneal, en la que, como decíamos antes, la patografía juega un gran papel; pero si al llenar la segunda indicacion no se calma el dolor, no tendremos más recurso que intentar el calmarlo por medio de los agentes, que determinando embotamientos en los centros nerviosos, hacen que al llegar allí las acciones directas dolorosas, las excitaciones periféricas encuentren dormido el sensorio comun y no se transformen estas excitaciones en dolores agudos. De aquí nace ya espontáneamente la idea de administrar medicamentos al interior, como los narcóticos y los hipnóticos, pero sin olvidar que esta peritonitis recae en un sujeto cuyo catarro sintomático bronco-pulmonar es de forma húmeda, y provocaremos con estos medicamentos anteriormente dichos una disminucion de la tos y una acumulacion de materias expectorables que han de dar lugar, al pasar la accion, que no puede ser permanente, de los calmantes, á ataques de dispnea y accesos de tos, que con sus movimientos rápidos y necesarios ponen en accion el músculo-diafragma y determinan por este hecho y por el de la contraccion, espasmos de los músculos del abdomen, que siguen á los accesos de tos, y por lo tanto, mayor conflicto para el peritoneo y aumentan el dolor intenso, que entonces nos es impo-
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sible calmar por no asfixiar al enfermo. Ved, pues, una contraindicacion seria de los calmantes; el estudio de la tos y la forma del catarro bronco-pulmonar de estas tuberculosis, porque aquí, no lo olvideis, estudiamos la peritonitis como hecho secundario, como hecho de complicacion en el curso de una tuberculosis supra-diafragmática ó torácica.

Otra de las contraindicaciones de los calmantes nace del estado en que se encuentra el apetito, porque no hay nada que embote más el deseo de comer que los calmantes, sobre todo los narcóticos, cuyo representante genuino es el ópio, y por lo tanto, si el dolor no es muy intenso y el apetito es muy pequeño ó nulo, es preferible que el enfermo sufra un poco á que hagamos desaparecer las ganas de comer, conflicto gravísimo, como ya habeis visto en conferencias anteriores. Al lado de estas dos contraindicaciones hay un fenómeno que nos puede hacer decidir por la administracion de los opiados con todos sus inconvenientes, y es cuando coincide la peritonitis con la diarrea, y entonces tratamos ambos fenómenos con grandes ventajas por medio de los opiados.

La forma en que debemos administrarlos varía muy poco en este caso de las formas ordinarias de administracion de estos preparados en las peritonitis no tuberculosas, y, por lo tanto, los daremos al interior, bien eligiendo los preparados opiados y entre ellos, si no hay diarrea, los derivados de la morfina en sus preparaciones farmacéuticas, y si hay diarrea preferiremos, sobre todo, el extracto tebáico en píldoras ó el lándano en gotas, por ser los medicamentos de este grupo más anesosmóticos. Pueden darse tambien al exterior en la forma de pomada, que poco ó nada se absorbe ó lo que es mejor, en inyecciones hipodérmicas puestas en los pliegues de las ingles ó en la parte interna de los muslos.

Además de los opiados podeis usar los hipnóticos y entre ellos ninguno mejor que el cloral á la dosis que ya hemos dicho.

Uno de los medios más fáciles de emplear y de mejores resultados para calmar el dolor, es la posicion en que hemos de colocar al enfermo, y ya él, por su instinto natural, busca esta posicion. Relajando los músculos de las paredes abdominales, haciendo doblar las piernas sobre los muslos y éstos sobre la pélvis, se consigue que el peritoneo, sobre todo parietal, no esté tenso, y además se forme una especie de arco natural que separa la ropa de la cama de la superficie cutánea, y, por lo tanto, evita el roce y las compresiones ineludibles de esta cubierta sobre el abdomen. No podemos
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aconsejar el decúbito ventral, ni mucho menos el que adoptan algunos enfermos en estos casos de peritonitis, ó sea arrodillados y con los codos sobre la cama, porque en estos sujetos de que nos ocupamos ahora, tiene esta posición el inconveniente de provocar con mucha facilidad la tos, y obliga al enfermo á estar cambiando de postura á cada momento, haciéndose muy dolorosos los movimientos.

Tal es el tratamiento del dolor cuando se presenta en la peritonitis que complica á la tuberculosis torácica. Afortunadamente no es muy frecuente, porque esta peritonitis rara vez se hace subaguda ó aguda, y en el estado crónico es como casi todas las inflamaciones crónicas, indolente; pero como no faltan casos en que se presenta el dolor, era necesario tratar al momento de la manera de calmarlo, porque es la primera exigencia del enfermo en cuanto ve al médico á su lado y tiene dolores, sin que le importe, ni exija más sino que le haga desaparecer aquel sufrimiento que le molesta, sin recordar otros padecimientos que son más graves y trascendentales.

SEGUNDA INDICACION.—El tratamiento patogénico de la peritonitis sufre modificacion importantísima cuando se presenta esta peritonitis á causa de la tuberculosis, ya sea esta tuberculosis primitiva, ya sea secundaria, por tuberculosis de otros órganos. No penseis en aquellas aplicaciones extensas de sanguijuelas, que tan brillantes resultados pueden dar en las peritonitis traumáticas; no creais que la vais á dominar, sino con la facilidad, con la sencillez con que se domina la peritonitis infectiva puerperal. Hay que olvidar los tratamientos enérgicos y verdaderamente salvadores de las peritonitis consecutivas á las intoxicaciones, ya lleguemos á tiempo del contraveneno, ó ya lleguemos un poco más tarde con el antídoto. No hay tampoco los recursos que tenemos en nuestra mano: cuando se trata de peritonitis por propagación, de una peritonitis herniaria, porque aquí nos ata las manos la tuberculosis, que ha ido poco á poco minando aquella organización del sujeto, y al presentarse la peritonitis es, si no un cadáver, cuando menos un sujeto tan depauperado, que todo recurso antiflogístico está sería y formalmente contraindicado, es decir, todo recurso antiflogístico, en el sentido que la escuela de Broussais daba á esta palabra, porque por antiflogístico entendemos nosotros lo que directa ó indirectamente domine la inflamación. No hay posibilidad, y en esto ruego que os fijéis bien, de recurrir de ninguna manera, por grave que sea