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Sociedad de Cirugía de París, á propósito de la observacion presentada por Berger.

Conviene antes de pasar adelante, decir en qué consiste la operación imaginada por Wladimiroff en 1871, y sacada del olvido ó ideada, sin tener conocimiento de los trabajos de Wladimiroff, por Mickulicz en 1881. Llámesele amputacion osteo-plástica, como la denomina Chaput, realmente es una reseccion parcial del tarso y de la parte inferior de los huesos de la pierna, y consiste esencialmente en la extirpacion del calcáneo y del astrágalo, seguida de la seccion de los huesos de la pierna. Si esto es lo esencial, entonces la observacion objeto de las presentes líneas es una operacion de Wladimiroff-Mickulicz; si hay algo más de esencial en la operacion, no puede caber dentro de esta especie de operaciones osteoplásticas.

Y es que en la operacion típica se supone que el fin de este acto operatorio no es sólo la extirpacion de los huesos dichos y el refrescamiento de la cara superior de la articulacion tibio-tarsiana, hay que procurar por todos los medios posibles que se pongan en contacto y se suelden los huesos que quedan del tarso con la extremidad inferior de la tibia y peroné, procurando que la yuxtaposicion de los huesos se haga de tal modo que el pie esté situado exactamente en el eje mismo de la pierna, á fin de que el enfermo una vez curado ande sobre la cabeza de los metatarsianos, sea un verdadero digitigrado.

Pero yo entiendo que esta segunda condicion no puede considerarse como esencial, porque no siempre se puede y debe llenar y me parece que es echar en olvido cuanto se sabe acerca de las propiedades del periostio durante la juventud y en los niños, y de los brillantes resultados que dan las operaciones subperiósticas, cuando son posibles; hacer caso omiso de todos aquellos casos en que se puede conservar el periostio del astrágalo ó del calcáneo ó de ambos á la vez, separando todas las probabilidades de regeneraciones parciales ó totales, como ocurriría si en todos los casos se unieran por medio de cualquiera de las variedades de la sutura ósea la extremidad cortada de la tibia ó del peroné á la fila de huesos del tarso anterior préviamente avivados, aun cuando estuvieran sanos.

A mi entender el criterio que debe seguirse en todas las operaciones osteoplásticas, es quitar todo, absolutamente todo lo enfermo, pero también dejar todo, absolutamente todo lo sano, y este precepto lo juzgo como de valor absoluto en los niños, por más que deba ad-
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mitir que en el adulto, y dada la improbabilidad de las regeneraciones óseas, hay que subordinarlo todo á la solidez, cuando se trate del miembro inferior, porque el fin que se debe perseguir es obtener un miembro útil.

Hé ahí por qué juzgo que la operacion de Wladimiroff-Miekuliez, típica, sólo se puede exigir cuando de adultos se trate, pero no en los niños, siempre que se pueda conservar el periostio, pues que lo probable es que se obtengan regeneraciones más ó menos extensas y pueda quedar un pié mucho más útil que soldando la fila anterior del tarso á la extremidad inferior de la tibia.

Cuán necesarias son las reservas que acabo de formular lo demuestra la siguiente observacion:

Maximina Ramírez, de doce años de edad, ingresa en el Hospital del Niño Jesús, sala de cirugía, el 17 de Julio de 1889.

Pocos datos nos suministra la enfermita respecto al padecimiento que la aqueja, pues de admitirlos la afeccion dataría sólo de un mes, hecho incompatible con el grado á que ha llegado.

Examinando la parte afecta se ve una notable tumefaccion que comprende toda la region tarsiana y la extremidad inferior de la pierna. El pié está dirigido en rotacion hácia adentro y enfrente del maleolo externo se encuentra una ulceracion como de un centímetro de diámetro, cubierta de fungosidades y que sangra al menor contacto; en la cara externa y correspondiendo casi al borde superior del calcáneo se encuentra otra úlcera más extensa, como de unos tres centímetros. Ambas úlceras son la terminacion externa de trayectos fistulosos por los cuales penetra el estilete hasta ponerse en relacion con el astrágalo y el calcáneo que se tocan descubiertos, bastando la más leve presion para que se pueda penetrar en el espesor de dichos huesos.

Limitada la tumefaccion en la línea correspondiente á la articulation medio-tarsiana, y no despertando dolor la presion sobre los huesos del tarso anterior ni apreciándose nada de anormal en dicho punto, hay que excluir la lesion del tarso anterior, pero en cambio, y visto que el estilete se dirige con facilidad hácia la articulation tibio-tarsiana, y dada la torsion del pié hácia adentro, es de presumir que dicha articulation esté afecta, por lo cual se diagnostica como lo más probable la tuberculosis del astrágalo y del calcáneo y de la articulation tibio-tarsiana.

Si se prescinde de que la niña lleva huellas de escrofulosis, que es linfática, y que sin que se pueda diagnosticar tuberculosis de los
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ganglios, los de las regiones cervicales están cuando menos aumentados de volumen, hay que reconocer que el estado general es relativamente satisfactorio.

Dado el diagnóstico, y estando las lesiones al parecer circunscritas á los puntos dichos, juzgué que debía intentarse la operación de Mickulicz, si bien modificada en todos sus tiempos.

La operé el dia 19 de Julio, siguiendo el siguiente plan:

Prévia desinfección enérgica de todo el campo operatorio y anestesiada la enferma, hice la incisión aconsejada por P. Berger; incisión en I, cuya rama vertical, de unos 9 centímetros, correspondía al borde externo del peroné, mientras que la horizontal costeaba el borde externo del pie, desde la inserción del tendon de Aquiles hasta la extremidad posterior del quinto metatarsiano. De esta manera se pueden formar dos colgajos triangulares, que se fueron disecando hasta dejar al descubierto los huesos.

Dada la edad de la enferma, procuré que la incisión de las partes blandas llegara hasta el periostio, con el fin de hacer la resección subperióstica, siendo relativamente fácil, una vez disecados ampliamente los colgajos, ir separando el periostio, obteniendo primero lo que pudiera llamarse enucleación del calcáneo, y en un segundo tiempo la del astrágalo, pudiendo entonces examinar de una manera completa el estado de las superficies articulares de tibia y peroné y del tarso anterior. La articulación tibial estaba, como había previsto, llena de fungosidades, por más que las superficies articulares parecían sanas, en vista de lo cual, con la sierra, serré como centímetro y medio de la extremidad inferior de la tibia y los dos maléolos tibial y peroneo.

El tarso anterior estaba completamente sano; por esta razón, y teniendo presente que la sutura no es admitida por todos, recordando los buenos resultados que había obtenido en algunas resecciones de rodilla, limitando la intervención quirúrgica única y exclusivamente á la superficie articular enferma, y teniendo en cuenta que allí quedaba el periostio de los huesos enucleados, no quise avivar la superficie articular de dichos huesos, decidiéndome tan sólo á aproximarlos hasta ponerlos en contacto con la superficie avivada de la tibia, lo cual hice después de limpiar perfectamente las partes blandas de fungosidades y lavar perfectamente las superficies cruentas con sublimado y agua muy caliente.

No fué preciso hacer ligadura alguna. Extendí el pie hasta poner en contacto la extremidad inferior de la tibia y del peroné con la
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línea mediatarsiana; excindi toda la piel que sostenía los antiguos trayectos fistulosos, puse dos tubos de desagüe, uno en la parte posterior y otro en la anterior de la incisión de la piel, sutura de la incisión, yodoformo, gasa yodofórmica, algodón sublimado, etc., sostenido el apósito por vendas de lino humedecidas con la disolución antiséptica de sublimado. El pie quedaba como se pide, situado exactamente en el eje de la pierna.

Nada de notable ocurrió en los días 19 tarde, 20 y 21 mañana; la temperatura más alta fué de 37°,5, y obligado á ausentarme en dicha época, quedó al frente de mis salas mi querido compañero el Dr. Gonzalez Perez, al cual, y al ayudante de dicha sala, Sr. Sana-huja, debo las notas que siguen.

No se observó novedad alguna durante los días 22 y 23 por la mañana, pero en la tarde de dicho día el termómetro alcanzó la cifra de 40°,7 décimas, por cuya razón, á pesar de estar el apósito limpio y sin fetidez, se curó el día 24, observándose que la herida parecía reunida, que el apósito estaba muy poco manchado, y que apenas salía pus por los tubos de desagüe. El estado local no explicaba la elevación enorme del termómetro; pero preguntando é investigando se supo que la niña había hecho gran transgresión en el régimen alimenticio, por lo cual se le administró un purgante, que á la vez que hizo cesar rápidamente los síntomas de saburra gástrica, produjo el descenso de la temperatura. La niña no ha tenido nuevo acceso febril en el resto de su tratamiento.

Dia 29. Se levanta el apósito; la herida inmejorable.
Dia 3 de Agosto. Se le cura; sigue bien la herida.
Dia 10. Se le cura otra vez, pero en este día salió abundante pus, y reconociendo el pie, se observa que se habían formado dos abscesos, uno en la parte posterior del talon y otro al nivel del segundo metatarsiano. Ambos fueron incindidos, y como la herida seguía bien, se quitaron los dos tubos de desagüe.
Hubo que repetir la cura á los dos días siguientes, quitándose en ellos los puntos de sutura.
Dia 20. Se le cura; en las pequeñas ulceritas que quedan debidas á la abertura de los abscesos y los puntos en que estuvieron los tubos de desagüe, se pone yodoformo.
Dia 2 de Setiembre. Apenas queda nada por cicatrizar. La niña se levanta y se observa que se apoya en el pie con bastante fuerza.
Estos son los datos que me han sido suministrados, y solo tengo que consignar el estado en que la hallé el dia 7 de Setiembre.
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La herida estaba completamente cicatrizada. La niña podía andar sin molestia, apoyando el pie sobre la cabeza de los metatarsianos, pero sin grande esfuerzo, podía apoyar el talón sobre el suelo y andar, aunque cojeando, sobre el mismo.

Llamándome la atención este hecho, examiné el pie, encontrando que no había unión entre la fila de huesos del tarso anterior y la extremidad inferior de la tibia; pero á la vez advertí que el pie no estaba péndulo, accidente que ya se ha observado en algunas de las operaciones de este género.

Sujetando la parte inferior de la pierna y cogiendo la parte anterior del pie, se le podían imprimir á ésta movimientos de extensión y flexión, de la misma manera que si allí existiera una articulación. La punta del pie no seguía la dirección del eje de la pierna, tampoco formaba con el ángulo recto de lo normal, sino un ángulo sumamente abierto por delante, de tal modo, que la porción correspondiente al talón dista unos 3 centímetros de un plano ficticio que pasará por la cabeza de los metatarsianos. Examinando lo que constituye la planta del pie, se ve que si por una parte no alcanza en lo largo las dimensiones del otro pie, es mucho más largo que lo correspondiente á los huesos que se respetaron, siendo uno de los hechos no menos notables de este caso, que en las partes laterales de la parte inferior de la pierna se notan dos prominencias, tan análogas á los maleolos, que de tales fueron calificados por mi querido amigo el distinguido catedrático de Anatomía Dr. Oloriz, viéndome obligado á enseñarle los huesos resecados, para convencerle de que había extirpado los maleolos.

En el centro de lo que podemos llamar nuevo talón, se nota consistencia dura, y al nivel de lo que parece nueva articulación hay movimientos activos.

A pesar de estar ya curada la niña, he querido conservarla durante algún tiempo en el Hospital, para poder observar con más detenimiento este caso y la evolución que seguía lo nuevamente formado.

En los primeros días la niña para andar se apoyaba en un bastón pero á medida que ha ido pasando el tiempo y endureciéndose lo nuevo formado, ha podido prescindir de él, y hoy anda sin la menor molestia y sin necesidad de apoyo alguno.

No es digitigrada, es más bien un pie equino, que así como va transcurriendo el tiempo, va siendo cada vez menos pronunciado, siéndole cada vez más fácil llegar con el talón al suelo, y adquiriendo cada vez más solidez y más seguridad en la marcha.
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No cabe, por lo tanto, la menor duda de que en este caso se han verificado dos órdenes de hechos.

1.º Una regeneración ósea bastante extensa; no ha sido ni con mucho completa, porque no se debe olvidar que, si teóricamente es posible la regeneración completa de astrágalo, calcáneo y aún de la extremidad inferior de la tibia y del peroné, á condición de que las resecciones sean completamente subperiósticas, en cambio en la práctica tales regeneraciones son, no ya la excepción, sino que nunca se pueden observar, ni aún en la misma resección del codo, que es la más á propósito para obtenerla, y en la cual lo que se consigue es la regeneración fisiológica de la articulación, pero nunca la regeneración perfecta anatómica.

Y 2.º Que á beneficio de la regeneración parcial que se ha verificado se ha constituido una nueva articulación que, si dista mucho de ser tan perfecta, anatómica y fisiológicamente, como la primitiva, en cambio la suple en gran parte, y de esperar es que, siguiendo con el tiempo los progresos que he podido observar desde el mes de Setiembre hasta la fecha, podrá sustituirla casi por completo, desapareciendo cada vez más el equinismo que en la actualidad presenta esta niña.

Este resultado, que confieso ingenuamente que no esperaba, por más que ya en diversas ocasiones había podido observar la regeneración completa del calcáneo, tanto en tuberculosis de dicho hueso, como en casos de osteomielitis, de uno de los cuales ya he dado cuenta en esta Revista, unido á la relativa facilidad con que permiten hacer la resección, las incisiones aconsejadas por Berger, y las ventajas indudables que en este caso particular ha dado el no hacer la sutura ósea, me inducen á entrar en algunas consideraciones y discutir los tiempos más importantes de la operación de Wladimiroff-Mickulicz, como son la incisión de las partes blandas, la extirpación de los huesos en cuanto á la cantidad que se debe resecar, y la aproximación de los huesos con ó sin sutura, porque realmente estos tres tiempos son los que se pueden considerar como los esenciales de la operación, animándome tanto más en esta idea, cuanto que recorriendo las diversas revistas críticas dedicadas á esta operación, se puede observar que dichos tiempos están en litigio en lo que al manual operatorio se refiere, probándolo que al lado de los que defienden la incisión de las partes blandas, propuesta por Mickulicz, gran parte de los cirujanos franceses recomiendan la de Berger, Jaboulay y Laquaitie, no admiten ni una ni otra, el Dr. Creus reco-
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mienda otra incision que, sin tener todos los inconvenientes que la de Mickulicz, sería más ventajosa ó cuando menos más fácil que la de Berger, etc. Igual ocurre con la sutura ósea, que defendida por Mickulicz y Berger, es considerada como inútil por Chaput, sin que tampoco se deba olvidar lo que se refiere á la posición del miembro, al empleo de férulas enyesadas, al desagüe, á las indicaciones de esta operacion, etc., cuestiones que todas suscitan dudas, que cada operador las resuelve á su manera, cosa que no es de extrañar teniendo presente que, si esta operacion cuenta ya algunos años de fecha, sólo hoy tiende á ser admitida, no sin que tenga detractores, y de gran valer, que sostienen que nunca puede estar indicada.

(Continuará.)

REVISTA DE HIGIENE
POR EL
DOCTOR DON RAFAEL RODRIGUEZ MENDEZ
Catedrático de Higiene de la Facultad de Medicina de Barcelona.

SUMARIO: Virulencia de las secreciones normales y patológicas de los sifílíticos. — Eclampsia: sobre su origen microbiano. — Accion tóxica de la sangre de unos para otros animales. — Transmisibilidad á otras especies de la pneumo-enteritis de los cerdos. — Influencia del bacilo piocianico en la evolución de la bacterídea carbunclosa. — Experimentos para explicar el mecanismo de esta influencia. — Identidad entre la erisipela y la linfangitis. — Difteria: medidas contra su propagación. — La vacuna y la tuberculosis. — Efectos de las detonaciones por arma de fuego. — Sobre la vacunación artificial de las terneras.

El Dr. H. Désir de Fortanet, jefe de clínica en la Facultad de Medicina de Lyon, ha publicado en la Province Médicale un trabajo sobre la virulencia de los sifílíticos (Virulence des sécrétions normales et pathologiques chez les syphilitiques. — Gaz. des hóp., 4 de Abril de 1889), cuyas conclusiones son:

1.ª Las secreciones normales ó patológicas, recogidas de los sifílíticos, no son virulentas, á menos que no contengan sangre ó serosidad procedente de una lesión específica.

2.ª La leche de una mujer sifíltica puede ser ingerida sin temor á la infección. Por tanto, en casos excepcionales, la lactancia bien vigilada por una mujer sifíltica podrá ser preferida á la lactancia artificial.
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3.º El esperma, si no parece contagioso por simple inoculacion, no por eso deja de ser el agente de trasmision en la sifilis hereditaria paterna.

4.º Se debe siempre evitar el recoger vacuna de un niño sifilitico, por más que su estado de pureza perfecta no sea contagiosa.

— Hace cerca de tres años (1887), Emilio Blanc inculó dos conejas con un micro-organismo que aisló en las orinas de una eclámpsica, la una bajo las meninges y murió, presentando accidentes convulsivos, y la otra en la sangre, sufriendo una nefritis infecciosa.

Repitiendo después experimentos análogos (Action pathogène d’un microbe trouvé dans l’urine d’éclamptiques. — Acad. des sc., 25 de Marzo de 1889), una gota de orina de una eclámpsica, recogida con toda precaucion (sonda de cristal esterilizado, lavado del meato con un tapon de algodón empapado en sublimado, etc.), fué sembrada en gelatina, según el método de Esmarch. Al día siguiente había numerosas colonias redondas, blanco-azuladas, todas análogas y con el mismo micro-organismo.

Inyectado un cultivo de este bacilo en la vena auricular de una coneja, sucumbió una hora después con accidentes convulsivos. Inoculada otra con menor dosis (1 á 2 gotas), sólo sufrió accidentes locales (edema inflamatorio duro, seguido de gangrena) y ligeros fenómenos generales. Otras dos, á las cuales se inoculó mayor cantidad (1 á 2 cm.) tuvieron graves accidentes convulsivos y murieron. Lo mismo se ha observado en una perra, una conejita de Indias y una rata, también sucumplieron.

En vista de estos hechos, parece que existe en las eclámpsicas un microbio patógeno de accion convulsiva, sobre todo en las hembras embarazadas y capaz también de producir fenómenos locales de carácter especial.

— Sobre la accion tóxica de la sangre de un animal en otro, J. Hericourt y C. Richet (De la transfusion péritonéale et de la toxicité variable du sang de chien pour le lapin. — Id. id. id.) han hecho algunos experimentos que voy á exponer en pocas palabras.

La sangre de perro es tóxica para el conejo á la dosis de 40 gramos; la de ánade á la de 7, la de anguila aún más, pues 5 centígramos matan un conejo (Mossio); la de perro en inyeccion intravenosa es tóxica para éste á los 5 gramos (Hayem). La de perro inyectada en el peritoneo, es más tóxica para los conejitos de Indias que para los conejos; generalmente mueren aquéllos cuando la dosis pasa
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por casi todos los prácticos, los cuales solo discrepan en la manera de efectuarla. La mayor parte prefiere el amigdalotomo para cortar la glándula, y es el instrumento que yo he usado en todos los casos. No voy á describir el instrumento inventado por Fahnestock, y sus múltiples modificaciones, me contento con presentaros el de Mackenzie, el de Mathieu y el de Rupprecht, que son los tres que poseo; prefiero el de Mackenzie desde que lo vi usar en el Hospital de enfermedades de la garganta de Lóndres. La operación se practica de la manera siguiente: sentado el enfermo delante del operador, con la cabeza inclinada un poco hácía atrás y sostenida por un ayudante que al mismo tiempo empuja con sus dedos hácía adentro la glándula que se va á excindir, abre el enfermo ampliamente la boca para que la luz artificial, ó la natural, ilumine bien las fáuces. El médico coge con la mano derecha el amigdalotomo, pues los tres que estais viendo por su disposición especial, se manejan perfectamente con dicha mano para cortar cualquiera de las dos glándulas. Con la mano izquierda se toma el depresor de la lengua, la cual se abate con suavidad, pero con firmeza. Generalmente se aconseja introducir el tonsilotomo con su cara inferior mirando á la superior de la lengua, y al llegar al nivel de la amígala, imprimirle un movimiento de rotación, de modo que dicha cara mire á la pared de la faringe. Me parece más cómodo introducir desde luego el instrumento en esta última posición; así cuando se provoca la náusea, se consigue con mayor facilidad hacer entrar la prominente glándula en el anillo del amigdalotomo. En seguida haremos que éste funcione, pero cuidando de no extirpar toda la glándula y de no excindir porción alguna del pilar anterior. Como ambos preceptos se cumplen mejor con el tonsilotomo inglés que con los otros dos, por eso le prefiero; él no tiene la horquilla bidente de éstos, con la cual fácilmente se engancha, se estira y se sujeta el paladar blando delante de la afilada media luna. Cuando el velo cubre y se adhiere á las caras anterior e interna de la amígdala, debe despegarse antes de hacer la sección de ésta.

Muchas veces, la hipertirofia es tan grande, que la glándula no puede penetrar por el anillo del instrumento, ó la parte abultada descende tanto en la faringe, que no se logra alcanzar con éste su extremidad inferior, ó la lengua es tan gruesa ó se pone tan rígida, que no se puede maniobrar con el tonsilotomo. En estos casos, unos aconsejan la excisión con el bisturí, otros con el constrictor de alambre, otros con el lazo galvano-cáustico.