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cia el examen bacteriológico; 10º, en estos estudios es necesario emplear el examen microscópico, los cultivos y las inoculaciones en varios animales; 11º, todos los microbios patógenos que existen en la otitis suelen descubrirse en las fosas nasales, en la boca y en la faringe de las personas sanas; 12º, este hecho, la naturaleza bilateral, tan común de la otitis, y la frecuencia de las afecciones de las fáuces y de la nariz, nos permite asegurar que en la generalidad de los casos los agentes patógenos proceden de la cavidad buco-faríngea y llegan á la caja del tambor á través de la trompa de Eustaquio; 13º, el mismo método de invasión explica el desarrollo de la otitis en las enfermedades generales—fiebre tifoidea, sarampion, difteria, escarlatina, etc.—En estas enfermedades no es debida la otitis al microbio patógeno, conocido ó desconocido, de estas enfermedades, sino que es producida por el mismo agente que la otitis aguda primitiva. Estas enfermedades suelen acompañarse de lesiones faríngeas. La sequedad de la boca y la disfagia favorecen la multiplicación de los microbios en la cavidad buco-faríngea; 14º, en ciertos casos el microbio patógeno es trasportado por los vasos sanguíneos ó linfáticos, pero entonces la otitis suele ser interna; 15º, el modo de invasión más usual del oído medio indica lo importante que es vigilar la boca y la faringe. Es necesaria la antisepsis, al menos de estas cavidades.

IV

En el último Congreso internacional de Otología celebrado en Bruselas, leyó el Dr. E. F. Moure un trabajo acerca de la influencia del aire marino sobre las enfermedades auditivas, descartando de su estudio las afecciones auriculares consecutivas á la introducción del agua salada en el oído, asunto del que se han ocupado ya Sexton, Knapp, Morpurgo, Cazzalino y Bobane. Cree Moure que el aire salado sólo no es capaz de producir una afección auricular, pero sí de favorecer su desarrollo y de agravarla cuando ya existe. En las costas hay variaciones bruscas y á veces pasajeras; la electricidad se acumula con facilidad en la atmósfera y los huracanes son más frecuentes que en alta mar. La actividad funcional que produce la atmósfera marina agrava las afecciones del conducto auditivo. Aumentan la exfoliación del conducto y del timpano y el padecimiento se agrava; exactamente lo mismo sucede con ciertas dermatosis (herpérides, eczemas crónicos, etc.). En las afecciones de las trom-
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cion completa y permanente de lupus bastante extensos, y Bazin y Kaposi insisten en que aun cuando la erisipela no modifique de un modo constante el lupus, su accion es cierta y á veces muy poderosa.

Los primeros ensayos de inoculacion de cultivos de microbios de la erisipela, hechos por Fehleisen, se hicieron precisamente, entre otros, á enfermos que tenían lupus inoperables, y por lo menos en un caso pudo observar la curacion de un lupus á consecuencia de la erisipela desarrollada por la inoculacion del microbio.

Los tumores extensos inoperables pueden ser modificados y curados por una erisipela intercurrente. La experiencia clínica no deja lugar á duda que á veces los tumores se hacen más pequeños y llegan á desaparecer durante el curso de una erisipela, y precisamente son estos hechos, los que indujeron á Fehleisen primero y despues á varios cirujanos á inocular cultivos del micrococo de la erisipela en personas afectas de tumores malignos inoperables. Siempre se obtuvo el desarrollo de la erisipela; pero los efectos terapéuticos, como veremos, dejan mucho que desear.

Entre los hechos clínicos merecen citarse los de Busch, que ha demostrado que tumores muy malignos, como es el linfo-sarcoma, pueden sufrir la regresion completa; Volkman ha observado lo mismo en un queloide; Pamard refiere un caso de regresion de un epite-lioma lingual; Delens el de un carcinoma de la mama; Kaposi dice haber observado la regresion del micosis fungoide; Baudry ha observado en la clínica de Gallier un hecho muy notable: se trataba de un enfermo que tenía un número inmenso de fibromas de la piel; una erisipela intercurrente hizo que desaparecieran para despues volver á aparecer; al año siguiente tuvo el enfermo una pulmonía, desapareciendo durante su curso los fibromas; pero el enfermo murió de la pneumonia.

Uno de los hechos más notables es el referido por Bieder: se trata de una niña de nueve años que tenía en la amígdala izquierda un sarcoma del tamaño de un huevo. Rechazada la operacion, veinte meses despues el neoplasma había invadido toda la parte posterior de la boca y el istmo de las fáuces, así como la parte anterior del suelo bucal. La mitad izquierda de la lengua estaba ulcerada. Había invadido las fosas nasales, y una masa abollada en los párpados cubría parte del ojo derecho.

La asfixia era inminente y fué necesario hacer la traqueotomía.

Habiéndosela colocado en una cama ocupada antes por un individuo que tenía erisipela, á los pocos días el tumor que rodeaba el ojo
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pas el aire marino obra tambien de una manera desfavorable. En efecto, el descenso de la presion atmosférica, los huracanes y el estado higrométrico de la atmósfera favorecen la estrechez y hasta la obstruccion de las trompas y aumentan la sordera y los zumbidos de oidos. Obsérvese esto de una manera especial en los niños que padecen vegetaciones adenoides ó inflamacion de la pituitaria. Estos fenómenos son debidos al aumento de volumen momentáneo de las vegetaciones ó al infarto de la membrana de Schneider ó de la mucosa tubaria producido por la accion irritante del aire salado. La atmósfera marina produce tambien un efecto irritante sobre la mucosa del oido medio, y los enfermos de otitis catarral con exudacion toleran mal la permanencia en las costas, sobre todo cuando el viento sopla de alta mar. El Dr. Moure dice haber visto varios casos de otitis subaguda agudizarse y hacerse purulento el exudado con una corta permanencia en la costa. El que la atmósfera marina no favorezca la curacion de las otorreas recientes ó antiguas, especialmente de las escrofulosas, lo explica el Dr. Moure por la sobreactividad nutritiva que produce y que excede del fin que debe conseguirse, agravando así el padecimiento. En los zumbidos de oidos llamados vasculares ó nerviosos se tolera tambien mal la excitacion que produce el aire salado.

V

El Dr. Hessler ha vuelto á ocuparse de la otitis externa infecciosa, asunto del que trató por vez primera en la reunion de Médicos y Naturalistas alemanes celebrada en Wiesbaden en 1887. Entre 400 enfermos observados en 1888 ha encontrado seis veces la otitis externa infecciosa. No es, por consiguiente, tan rara esta afeccion como suele creerse. Todos los enfermos tenian una excoriacion en el conducto auditivo, la que debió servir de puerta de entrada á la infeccion; la enfermedad fué infecciosa aguda, principió de repente por uno ó más escalofrios, la temperatura subió á más de 40°, y se presentaron síntomas generales é infarto de los ganglios linfáticos inmediatos al conducto auditivo. Cree Hessler que la otitis externa infecciosa se ha confundido con la furunculosis, por ser casi idéntico el estado local en ambas afeccciones. Pueden, no obstante, diagnosticarse por los siguientes caracteres diferenciales:

1.º En la otitis externa infecciosa la gravedad de los fenómenos locales y generales depende, no de la inflamacion del conducto au-
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ditivo, sino de la malignidad del gérmen infeccioso; en la forunculosis todo depende, por el contrario, de la inflamacion local y de la infiltracion del oido;
2.º A los tres ó siete dias se observa en la forunculosis la formacion de una pápula puntiaguda y de color amarillo, mientras que en la otitis externa infecciosa el foco primitivo está edematoso y hay trasudacion serosa;
3.º En la forunculosis la inflamacion de los tejidos blandos próximos depende del grosor y de la profundidad del clavo; en la otitis externa infecciosa la inflamacion se propaga á la cara, al cuello, etc.;
4.º La incision en el forúnculo da salida á pus, mientras que en la otitis externa infecciosa sólo sale sangre;
5.º En la forunculosis, segun Politzer, rara vez se infartan los ganglios linfáticos; en la otitis externa infecciosa se infartan siempre;
6.º En los últimos casos de otitis externa infecciosa que ha visto Hessler ha observado linfangitis del pabellon, fenómeno que jamás se ha presentado en la forunculosis.
7.º Por último, en la forunculosis la incision, una vez que se mitiga el dolor primero, produce un alivio inmediato de los fenómenos generales y locales. En la otitis externa infecciosa en nada modifica la marcha de la enfermedad, ó más bien es una nueva herida que origina una nueva inflamacion y nuevos dolores.

RESUMEN DE LAS IDEAS DEL DR. OBERLÄNDER
SOBRE LA PATOLOGIA Y TERAPÉUTICA DE LA BLENORRAGIA CRONICA
POR EL
DOCTOR J. A. FORDYCE

Durante el año anterior han publicado los Dres. Oberländer y Neelson en el Vierteljahresschrift für Dermatologie und Syphilis, varios articulos sobre la patología y terapéutica de la blenorragia crónica.

Los hechos referidos son resultado de estudios endoscópicos de la uretra del hombre practicados durante los últimos diez años y confirmados en parte por investigaciones microscópicas sobre el cadáver hechas por el Dr. Neelson. El autor vitupera los métodos empleados actualmente en el tratamiento de la uretritis crónica y dice
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que se fundan muy poco ó nada en el conocimiento de las alteraciones patológicas que produce la enfermedad. Hasta ahora era casi desconocido el aspecto de la superficie enferma y se desconocían aún más la manera de producirse las alteraciones crónicas y cómo debían tratarse. Oberländer ha mejorado y simplificado el uso del aparato inventado hace quince años por Nitze. Pretende que su método tiene sobre los demás la ventaja de que la luz no es reflejada del exterior dentro del tubo, sino que penetra directamente delante del sitio que desea verse; de este modo se obtiene la iluminación directa de la membrana mucosa sana ó enferma. La luz tiene además la ventaja de poder hacerse más ó menos intensa, según se desee.

Por medio del endoscopio pueden reconocerse fácilmente las alteraciones, aún las más ligeras, de la membrana mucosa, por ejemplo: variaciones de color, repleción de los vasos sanguíneos, infiltración de la membrana mucosa, alteraciones de las glándulas, del epitelio, del calibre de la uretra, de la elasticidad de sus paredes, etc. El conocimiento exacto del verdadero estado patológico tiene indudablemente una gran importancia y Oberländer ha resuelto, por medio de este método, un problema importante, porque con todos los endoscopios usados antes era casi imposible diagnosticar el estado patológico de la uretra. Cada observador veía las cosas de distinta manera y nadie de un modo metódico. En América se dió un paso hacia adelante al diagnosticar la uretritis crónica por medio de sondas olivares gruesas y del uretrómetro del profesor Otis. Pero con el endoscopio puede hacerse un diagnóstico exacto de la uretritis crónica, decir cuándo está curada la enfermedad y cuándo no es de temer una recidiva.

El autor admite las siguientes formas de uretritis crónica bajo el punto de vista anatomo-patológico:

Primera.—Afecciones de la membrana mucosa sin participación marcada de los elementos glandulares.

En estas formas la infiltración es difusa y no termina por retracciones localizadas. Subdivide esta forma en dos variedades:

(a) Uretritis mucosa hipertrófica; (b) Uretritis mucosa catarral.

La primer variedad es frecuente y suele observarse á las ocho ó doce semanas de la infección. Según demuestra el endoscopio, la membrana mucosa está tumefacta, de aspecto aterciopelado, no se descubren los pliegues largos y la parte afecta sangra en seguida al introducir una sonda ó al tocarla con una bolita de algodón.
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Las aberturas de las lagunas están bastante hundidas en la membrana mucosa tumefacta y obsérvese aquí y allá algo de secrecion en dichas aberturas.

Estas formas suelen curar sin cicatrices visibles.

La segunda variedad, uretritis catarral, es una forma más rara y se caracteriza por lo siguiente: La membrana mucosa está menos tumefacta y elevada que en la variedad anterior; es de color rojo azulado, de aspecto de placas más circunscritas, y pueden verse granulaciones pequeñas agrupadas del tamaño de un guisante con placas que sangran fácilmente al aplicar el irritante más ligero. En estas placas se descubren erosiones y proliferaciones epitélicas ligeras. Las aberturas de las glándulas rara vez se descubren. Las lesiones se asemejan á las del catarro crónico de otra cualquier mucosa; se hallan en un período más avanzado que la variedad anterior y pueden curar también dejando una membrana mucosa normal.

La segunda division principal de la uretritis crónica hecha por el autor, comprende aquellas formas en las que las glandulas di Littre desempeñan la parte más importante. En el estado normal de la uretra sólo pueden verse las criptas de Morgagni, siendo invisibles las aberturas de las glándulas de Littre. Estas glándulas están inflamadas, hipertrofiadas, y semejante inflamacion se combina de ordinario con infiltracion periglandular; además se hallan por lo general afectas en grupos y conducen á la formacion de la estrechez. El autor da á esta forma el nombre de uretritis glandular y la subdivide en cuatro variedades: (a) Uretritis glandular circunscrita en la que se observa lo siguiente con el endoscopio: varias placas circunscritas, casi redondas, de medio á un centímetro de circunferencia. La membrana mucosa que cubre estas placas ha perdido los pliegues largos, sobresale algo en la cánula y es más pálida y menos brillante que en las partes inmediatas. En el centro, rara vez en la periferia de la infiltracion, se ven aberturas glandulares agrandadas las que, según el período de la enfermedad, pueden ser de un rojo oscuro ó contener restos de una hemorragia anterior en las glándulas. Pueden estar también rodeadas por cicatrices circulares finas. Estas placas de infiltracion localizada, nunca rodean por completo la uretra ni se extienden á más profundidad que el espesor de la membrana mucosa. Cuando esta variedad interesa una superficie extensa, se observa una superficie mayor sin los pliegues longitudinales de la uretra, las aberturas de las glándulas hi-
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pertrofiadas diseminadas aquí y allá, y á veces cicatrices superficiales con descamacion epitelica ligera. Esta variedad de uretritis puede producir una retraccion ligera de la uretra. Rara vez se observa antes de los seis ó ocho meses despues de la infeccion, y cura con cicatrices superficiales que suelen desaparecer. El autor llama á esta variedad (b) uretritis glandular superficial ó proliferante.

Las dos variedades de uretritis glandular recientemente descritas se limitan á la membrana mucosa sin que participe dela infiltracion el tejido submucoso. En las dos variedades siguientes la inflamacion se extiende á más profundidad é interesa todos los tejidos de la uretra; terminan por destruccion de los tejidos invadidos por la formacion cicatricial. Que el origen de estas formas graves se halla en los elementos glandulares lo demuestra el hecho de que las cicatrices extensas están rodeadas por una zona de glándulas hipertrófiadas, y esta zona se convierte á veces en tejido cicatricial. En los casos típicos de uretritis glandular que interesa los tejidos más profundos de la uretra se observa lo siguiente con el endoscopio: la circunferencia del área afecta se compone de una zona de membrana mucosa tumefacta y de color rojo oscuro, sobre la cual se ven varias aberturas glandulares hipertrófiadas. Dentro de esta zona se observa una mucosa granulosa ó nudosa, de color más claro que el del tejido inmediato, y en la que no se descubren aberturas glandulares.

En los casos más avanzados se ven mallas de tejido cicatricial de color rojo grisáceo ó nacarado, segun que contengan más ó menos tejido conjuntivo. Las cicatrices son blandas y no oponen un gran obstáculo á la introduccion de la cánula. Pero al introducirla se desgarra todo cuanto interesa la infiltracion, muchas veces hasta el cuerpo cavernoso de la uretra. Dicha propiedad es característica de esta forma de uretritis, y sólo se observa en ella. La hemorragia producida por la desgarradura obstruye la extremidad de la cánula, y, por lo tanto, el campo visual. Estas formas de uretritis no suelen verse hasta un año despues de la infeccion. En los últimos periodos desaparecen las granulaciones que existían sobre la membrana mucosa, dejando varias cicatrices rodeadas por mucosa tumefacta. El autor da á esta variedad el nombre de (c) uretritis glandular hipertrófica granulosa. La forma más acentuada de uretritis glandular termina por la formacion de bridas cicatriciales más extensas, que sobresalen del nivel de la mucosa é impiden el paso de la cánula. Como esta variedad produce estrechez en el sentido quirúrgico de la palabra, la llama Oberländer (d) urethritis glandularis stringens.
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Describe además otra forma de afeccion glandular en la que están obstruidos los conductos de las glándulas y hay retencion de sus secrecciones. A consecuencia de esta retencion la membrana mucosa está seca, es de color oscuro y se halla cubierta de proliferaciones epitélicas.

Estas masas epitélicas son de color amarillo oscuro y pueden extraerse con gran facilidad. Puede haber una disminucion marcada del calibre de la uretra en relacion con los tamaños de los quistes y proceso inflamatorio que haya a su alrededor. Esta forma es la más frecuente según ha observado el autor. La llama uretritis folicular seca. Suele ser de larga duracion y se acompaña casi siempre de una formacion cicatricial grandísima que obstruye de un modo notable la uretra.

Los estudios anatomo-patológicos del profesor Neelson confirman en su mayor parte los tipos clínicos descritos por Oberländer. En 150 cadáveres de hombres de mediana edad, descubrió 13 con residuos de inflamacion uretral. A causa de la maceracion cadavérica habían desaparecido por completo la tumefaccion de la uretra y la proliferacion epitélica. Pero se apreciaban perfectamente la inflamacion glandular y grupos parcial ó completamente cicatrizados. Oberländer ha observado, como resultado de sus estudios endoscópicos, que los papilomas de la uretra del hombre son más frecuentes de lo que se supone. Ha observado tambien en la mucosa vaginal y uretral de las prostitutas alteraciones análogas á las de la uretra del hombre.

Oberländer emplea el tratamiento aconsejado por el profesor Otis. Pero pretende haber fundado el tratamiento sobre bases científicas, además de comprobar sus resultados por la observacion directa. Desaprueba los cortes aconsejados por Otis, y supone que para obtener por su uso resultados curativos es necesario dividir con exactitud la parte afecta, y que esto no siempre es posible sin la observacion directa. Prefiere la dilatacion á todas las formas de operaciones cortantes, y ha observado que las desgarraduras que aquella produce se efectúan siempre á través de las porciones afectas. En estas regiones la elasticidad natural de las paredes de la uretra se halla tan disminuida ó se ha perdido tan en absoluto, que se rompen á la dilatacion forzada.

En todos los casos de uretritis crónica refractarios á los medios ordinarios, emplea Oberländer los instrumentos, generalmente los dilatadores, ó las algalias cuando la uretra no permite el empleo de éstos. Los dilatadores son los propuestos por Otis, pero algo modifi-
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cados. Deben estar siempre cubiertos de una ligera película de goma. Una vez que hay infiltración glandular poco puede conseguirse con las inyecciones, pomadas, etc. Hecho el diagnóstico con el endoscopio y comprobada la falta de papilomas, está indicado el empleo del dilatador. Para la porción pélvica de la uretra se emplea un instrumento recto, y curvo para la parte profunda. Antes de usar el endoscopio y el dilatador, debe emplearse una disolución de cocaina. Si puede introducirse la cánula del endoscopio se emplea un dilatador del tamaño correspondiente, y, en el caso contrario, otro más pequeño. Cada vez que se introduce el dilatador se abren sus ramas uno ó dos números más que en la sesión anterior. El dilatador no necesita permanecer en el conducto uretral más de cinco minutos. La película de goma que cubre el instrumento debe siempre lubricarse con glicerolado de bórax, y después lavarlo con una disolución de ácido bórico ó fénico y envolverlo en algodón salicilado al 10 por 100.

Al principio del tratamiento, por dilatación de ciertas formas de uretritis crónica, es frecuente la hemorragia sobre todo en aquellas formas en las que la uretra es rígida, frágil e inextensible. La hemorragia cesa después de varias sesiones de dilatación. Puede emplearse con ventaja, como medio auxiliar de tratamiento en estos casos, la disolución de nitrato argéntico al 1 por 2000, inyectando de ella 60 gramos por medio de una sonda de goma elástica ó del catéter de Ultzmann. En las formas graves de inflamación uretral, cuando el tratamiento es seguido de hemorragia abundante ó de mucho dolor, la dilatación debe practicarse cada cuatro ó ocho días ó más de tarde en tarde.

En la uretritis folicular seca la hemorragia y el dolor son mucho menos graves, y la dilatación puede repetirse con más frecuencia.

En aquellas formas en las que la infiltración es ligera y la uretra conserva su elasticidad, se necesita una dilatación mayor para obtener resultados curativos. Con los instrumentos pequeños no se consigue nada en estos casos.

Después de la dilatación debe emplearse la disolución argéntica débil, inyectada por medio de la sonda de goma elástica, tanto como auxiliar del tratamiento de la enfermedad, como por su efecto curativo sobre las desgarraduras producidas por el instrumento. El autor ha observado que con la dilatación, seguida por las inyecciones de nitrato argéntico, se obtienen resultados más satisfactorios que con el tratamiento local de las lesiones a través de la cánula del endos-