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Revista de medicina y cirugía prácticas (1889-02-22 00:00:00), página 9

peritoneo-vaginal que sólo es un apéndice de la cavidad abdominal, se comprende sin dificultad que las vísceras al desarrollarse, como van llenando todos los huecos, llenen dicho conducto, continúen su desarrollo en su interior y puedan descender hasta el escroto; y aun en una época posterior, Roser admite que en toda hernia inguinal existía el conducto peritoneo-vaginal como saco preformado, teoría que como exclusiva no puede admitirse; pero si es cierto que dicho conducto permanece abierto con relativa frecuencia, y en este caso se comprende que un hecho de orden puramente mecánico pueda impeler las vísceras al interior de dicho conducto, y entonces, si bien obra una causa determinante, no se puede desconocer el valor del hecho anatómico predisponente, hecho que en suma no es más que la detención de un proceso evolutivo.

(Continuará).

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE LA TUBERCULOSIS LARINGO-PULMONAR

POR
DON ANTONIO ESPINA Y CAPO
Lecciones dadas en el curso libre de Clínica Médica del Hospital General.

(Continuacion).

LECCION CUARTA.

PRIMERA CONFERENCIA.

SUMARIO: Su objeto. — Neuralgias; su definición. — División. — Dolor neurálgico, su carácter; Valleix ; Trousseau. — Síntoma de diagnóstico precoz. — Etapas clínicas.— Hechos causales. — Hemorragia. — Leyes de Pfüger. — Neuralgias intrínsecas.— Ley de asiento. — Pleuresia. — Pleurodonia. — Presión atmosférica. — Primera indicación : calmar el dolor. — Opiados. — Yodurados. — Revulsivos. — Estupefacientes. — Antiespasmodicos. — Refrigeración. — Segunda indicación : evitar la repetición de la neuralgia. — Quinina. — Reconstituyentes. — Tercera indicación : curar las consecuencias. — Excito-motores. — Electricidad.

SEÑORES: Antes de abordar las complicaciones infra-diafragmáticas debemos estudiar las que son el lazo de unión entre las supra diafragmáticas y las infra-diafragmáticas; las neuralgicas; pues en ellas hemos de incluir á la ciática y á la lumbo-abdominal. En todos los periodos de la enfermedad se presentan las neuralgias como complicacion de la tuberculosis.
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

LA BACTEROTERAPIA EN LA TUBERCULOSIS PULMONAR
POR EL
DOCTOR DON JUAN MANUEL MARIANI
Médico de número del Hospital de la Princesa

Siquiera hayan pasado dos años desde que el profesor Cantani preconizó el tratamiento de la tuberculosis por las inhalaciones del bacterium-termo, y por más que á esta fecha se refieran las experiencias que acerca de este punto hemos hecho en nuestras salas del Hospital de la Princesa, no queremos que las notas recogidas queden archivadas en nuestra cartera, tanto más, cuanto que son pocas las experiencias que acerca de tal cuestión se han hecho, y cuanto que todo lo referente al estudio tan en boga siempre de la tuberculosis, no deja nunca de tener interés.

Todo el mundo sabe que el fundamento de la bacteroterapia en la tuberculosis tiene su origen en un hecho de laboratorio que puede condensarse en la lucha por la existencia de los pequeños organismos.

El bacterium-termo destruye el bacilo de la tuberculosis, y nada más lógico y racional, dado este hecho experimental, que el suponer que llegando este micro-organismo con actividad y con vida á las últimas ramificaciones del árbol respiratorio, á las paredes bronquiales en que se anida el tubérculo, á la superficie de las cavernas, y en una palabra, á todos aquellos puntos en que el bacilo de Koch vive y se desarrolla, había de destruirle como le destruyen el matraz.
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Julio. — Se reabre la fistula inferior. Cauterización de las aberturas con el termo. Más salida de excrementos.

Agosto. — Continúa el mismo curso de alivios y recaídas.

Setiembre. — Idem id.

Octubre. — Idem id.

Noviembre. — Día 23. — Dilata las fístulas. Encuéntrase el ano preternatural abierto en el fascia cribiforme.

Del 23 al 2 de Diciembre. — No se levanta el apósito por hallarse limpio y no haber fiebre.

Día 3. — Nótase en el apósito una pequeña mancha; se levanta, y sale algún pus teñido de excremento.

Del 4 al 15. — La enferma se encuentra como antes de la operación.

Día 16. — Laparotomía. Despegamiento de la tercera asa intestinal del ileón á contar desde su entrada en el ciego. Despegamiento del mismo ileón de la cara posterior de la región crural. Encuéntrase ulcerado y roto, con una pérdida longitudinal de 3 y \( \frac{1}{2} \) centímetros y 2 y \( \frac{1}{4} \) de latitud. Rodea á la pérdida de sustancia un área enferma como de medio centímetro en toda la circunferencia. Resección de 8 centímetros del asa intestinal y una porción en forma de V de la parte del mesenterio correspondiente. Sutura de las partes. Defeca natural el día 18. Dieta absoluta del 16 al 20. Huevos, leche y sémola desde el 20 al 30. Alimentación ordinaria en adelante.

El día de la operación vómitos al parecer clorofórmicos. Dolor en el epigastrio, que la enferma refiere al estómago. Siguen el 17 y calman el 18.

El 20 vuelve á defecar por el ano y continúa con régimen normal en adelante.

Día 31. — Se levanta el apósito. Cicatrización completa y sin supuración.

La operación ejecutada en esta enferma corresponde á la cirugía novísima, aunque sus precedentes datan de muy antiguo.

En las obras clásicas por donde estudiamos los que somos viejos hoy, se trataba de las suturas longitudinales y trasversales del intestino, dándose cuenta de varias clases de ellas más ó menos originales y complicadas; sin deber dejar de hacer mención de la de nuestro compatriota Argumosa, no tanto por ella misma, como por la particular circunstancia de recomendar con preferencia la tanza ó intestino del gusano de seda para verificar dicha sutura. Lo cual bien merece que se le reconozca el honor de la prioridad, por haber
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entrevisto y conocido las ventajas de las ligaduras orgánicas animales, hoy tan justamente en boga. Pero las suturas en las heridas de los intestinos no tenían otro alcance ni propósito que las ejecutadas sobre cualquiera otra parte del organismo: unir lo dividido preternaturalmente; y para eso, sólo se verificaba cuando los intestinos, saliendo del exterior del vientre por una herida de mano airada, se presentaban lesionados.

Desde que la laparotomía vino á generalizarse para tratar diversos afectos de la cavidad abdominal, surgió la idea de buscar los intestinos, probablemente heridos, aunque no asomasen al exterior, por ser estrecha y punzante la solución abdominal. Asimismo la antisepsia animaba á empresas quirúrgicas que antes hubiesen resultado completamente infaustas. Entre ellas, no ya sólo abrir el abdomen y reconocer y suturar una herida de intestino, sino buscarlo para extirpar y volver á unir un trozo mayor ó menor del mismo.

Como caso práctico que es éste, y no trabajo de erudicion, no me he ocupado en registrar los auténticos seguidos de éxito que se cuentan hasta el dia. Pero seguramente que no han de ser muchos, por la resonancia y eco que en periódicos y Academias extranjeras han tenido los que no hace muchos meses llegaron á mi conocimiento.

En España, donde por desgracia son tan frecuentes las luchas de arma corta, no existe hospital ni cirujano de ellos que no haya tenido que socorrer heridos de vientre con eventracion y herida de intestinos, y conozco bastantes casos de suturas.

Pero de laparotomía, cuando el intestino lesionado queda en el interior, y extirpacion de un trayecto, no tengo más conocimiento que de dos casos, pertenecientes á mi buen amigo D. Antonio Salado. Del primero fuí testigo presencial, y se determinó la operacion por mi consejo. Tratabábase de un mancebo de taberna que recibió en el vientre una herida de cuchillo. Entró en el hospital con eventracion de un asa herida, á la que el cirujano de guardia hizo la sutura trasversal; pero como á las veinticuatro horas presentase suma gravedad por peritonitis séptica, al ser consultado opiné por abrir el vientre y reconocer la sutura, que, en mi juicio, debía dejar escape á las materias fecales.

El Dr. Salado, siguiendo mi consejo, encontró, en efecto, que la sutura no resultó eficaz, pero además reconoció otra herida trasversa poco más encima, y otra en el asa superior inmediata, que no se habían podido descubrir en la primera cura. En tal situacion, se hizo exacta y prolijamente la sutura trasversal en la última, y como
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la antes suturada estuviese violácea, contundida y próxima á la segunda inferior, que tambien era trasversal y completa, se extirpó el trozo de intestino intermedio y la parte mesentérica correspondiente. El enfermo sucumbió aquella misma noche, encontrándose en la autopsia que, á más de las tres heridas expuestas, existía una cuarta, tambien trasversal, en otra asa más distante y que no pudo verse ni en la primera cura ni en la operacion posterior.

El segundo caso de reseccion intestinal no pude presenciarlo; pero el Dr. Salado tuvo la bondad de darme de él conocimiento verbal. Fué un herido de vientre por arma de fuego. Presentaba timpanitis á poco, vómitos y diarrea sanguinea, con lo que pudo diagnosticar la herida de intestinos. Verificada la laparotomía, limpió la cavidad del peritoneo de las heces fecales derramadas, y resecó un trozo de intestino delgado perforado por el proyectil.

El paciente falleció á poco, y la autopsia declaró que había muerto de hemorragia por herida de un vaso, ocasionada por el proyectil.

Por la hoja de observacion que he leído, se viene en conocimiento de que he observado una conducta contemporizadora durante muchos meses. Un año ha estado la enferma bajo mi direccion, sujeta á diversos tratamientos, desde los más sencillos hasta la diseccion de las partes exteriores, el refrescamiento de la abertura anal y la sutura de ella y el anillo del fascia cibiforme. Como á veces pasaban bastantes dias sin que la paciente perdiese excrementos, esto animaba á esperar. Mas al fin, plenamente convencido por el curso de la dolencia que no podía tener correctivo más que por una operacion, decidí la primera, aunque descubiertas las partes ya comprendí que aquel acto quirúrgico exterior no podría dar los resultados apetecidos.

La curva térmica demuestra que no obstante haber sido prolijo el acto operatorio, por el cuidado que exigía el zurcido de la abertura intestinal y el fascia cibiforme, dada la vecindad de los vasos femorales, no ocurrió fiebre ni accidente hasta que, á los ocho días, reabsorbido el catgut, todo volvió á quedar según estaba.

Dada la ineficacia de la primera operacion, no quedaba que adoptar más que dos partidos: ó abandonar la enferma á su suerte y que la consumiera en la miseria de su estado, ó tentar una operacion más radical. Abrir el vientre, buscar el asa intestinal rota, despenderla de sus adherencias y suturar la solucion de continuidad á ser posible; y en otro caso, resecar la porcion afecta y hacer la sutura de los extremos.
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Decidida la paciente á todo evento, fué preparada con un baño general desinfectante y con purgas y enemas para desalojar los intestinos cuanto fuera dable de los materiales excrementicios, y el 16 de Enero, una vez anestesiada, se procedió á hacer la operacion.

Elegí como punto de incision abdominal la oblicua lateral á la derecha, que se recomienda para la ligadura de la iliaca externa, y no hube de arrepentirme, porque cayó directamente sobre el ciego, mostrando de un modo claro su apéndice vermicular. Cosa importante para la orientacion en un género de operaciones en que la abertura abdominal debe ser pequeña, lo indispensable para introducir los dedos y con el tacto reconocer, porque de otra suerte y por incision mayor, se escapan los intestinos, se dilatan y ya no se les puede hacer penetrar de nuevo, á causa de que el contenido se hace mayor que la capacidad continente, cosa que no sucede en los casos de tumores ó hidropesias, por hacerse la cavidad ámpla y dilatada desde mucho tiempo.

En efecto; por la incision fué fácil, desde el ciego, enganchar la primera asa del ileon en la embocadura, y por pequeñas tracciones, correr á la segunda, encontrando entre ella y la tercera, á contar del ciego, que no cedia, y tiraba de la region crural, donde se hallaba presa. Entonces, protegiendo las partes con el índice y medio de la mano izquierda, ya con el bisturí, ya más con las tijeras, y teniendo el mayor cuidado con los vasos vecinos, pude desprender las partes, mostrándose al exterior el asa intestinal con una perforacion como de tres y medio centimetros de longitud y dos y medio de latitud. La circunferencia de la abertura estaba fungiforme y ofrecía un área de mal aspecto en toda la circunferencia, por lo que, estudiando si por refrescamiento pudiéramos proporcionarnos un ojal que cerrase por sutura, resultaba que el calibre del intestino venia á quedar tan estrecho que apenas permitía el alojamiento del meñique, cosa imposible para un régimen normal en el curso posterior de las materias fecales. En este caso tuvimos que optar y op-

(1) Estos grabados nos han sido cedidos galantemente por nuestro apreciable colega El Siglo Médico.
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tamos por resecar trasversalmente un trozo de intestino, que resultaría como de ocho centímetros, para que recayese la división en puntos sanos y prudentemente distantes de las alteraciones circulatorias.

Verificado esto, hicimos una extirpación en forma de V en la parte del mesenterio correspondiente, á fin de que la sutura resultara más exacta. Hicimos la sutura del mesenterio doble por una y otra cara de sus dos hojas, después de haber ligado por uno y otro extremo dos arcos arteriales que resultaron divididos. La sutura del mesenterio, como la del intestino, fué la de Lambert; pero no á puntos sueltos, sino con hilo continuo de catgut y suficientemente largo, á fin de alejar el temor de que algún punto aislado pudiera separarse antes de tiempo. Las partes quedaron intimamente unidas y á satisfacción de que entre punto y punto no era posible escape de excrementos. Así sucedió felizmente como testifica la observación. A los dos días de operada la enferma defecó espontáneamente y duro; y si bien es cierto que esos materiales procedían del intestino grueso, no lo es menos que la sutura tuvo que resistir las presiones que siempre sufren en el acto de la defecación.

Aparte de los vómitos y del dolor epigástrico, nada sobrevino por el acto quirúrgico. Cicatrizaron las heridas por primera intención y no hubo fiebre, como se manifiesta por el adjunto cuadro de temperaturas.
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TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
DE LA TUBERCULOSIS LARINGO-PULMONAR

POR
DON ANTONIO ESPINA Y CAPO
Lecciones dadas en el curso libre de Clínica Médica del Hospital General.

(Continuación).

SEGUNDA CONFERENCIA (1).

SUMARIO: Síntomas culminantes. — Aperitivos. — Estado de las vías gástricas. — Alimentación forzada. — Alimentación condensada. — Juicio de ambas. — Actos previos de la digestión estomacal. — Indicaciones de la alimentación forzada. — Dispepsias. — Muguet. — Catarro gastro-intestinal. — Sintomatología razonada. — Vómitos. — Lengua. — Fistula de ano. — Etiología. — Espuña. — Fiebre. — Neoplasia. — Enteritis. — Periodos de la tuberculosis. — Dispepsia tuberculosa. — Dispepsia en la tuberculosis. — Análisis micrográfico de las materias expulsadas. — Dispepsia gastro-intestinal. — Dispepsia de las glándulas anejas. — Primera indicación: tratar el catarro. — Alimentación. — Carne. — Leche. — Fatiga digestiva.

SEÑORES: Los dos síntomas más culminantes en la dispepsia de los tuberculosos son la exageración del apetito, la bulimia y, el que es más grave, más trascendental y más frecuente, casi el único de entre los dos que se presenta, la inapetencia ó aepsia, porque ésta es la primera etapa para que el tuberculoso se convierta en tísico.

El primero sólo puede traer en pos de si algún catarro, pero el segundo, sobre la denutrición, acarrea trastornos generales de la sensibilidad, que en bastantes casos llegan á la hipocondría. Dejando el primero, que sólo consignamos como recuerdo, pasemos á analizar la manera de corregir el segundo, antes de entrar de lleno en el tratamiento de las dispepsias.

Decía Sancho Panza que la mejor salsa de una comida eran las ganas de comer, por lo tanto, no busquemos ni en la variedad, ni en la cantidad, ni en la calidad de los alimentos el remedio de esta inapetencia; no busquemos las excitaciones artificiales de los aperitivos, ya amargos, ya picantes, ya de cualquier género; no busquemos tampoco el remedio en los imperativos de la voluntad, porque ni ésta manda en absoluto, ni es posible que el hambre se despierte en estómagos mal acondicionados; pero en cambio debemos á todo trance averiguar todo lo más afirmativamente posible el estado de las vías gástricas, para sentar en virtud de este estado indicaciones curativas que puedan devolver el apetito, restableciendo en lo posible la normalidad fisiológica de este aparato.

(1) La primera conferencia de esta Lección, se publicó en el número 223, correspondiente al 7 de Octubre de 1885.
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Es ocasión oportuna tratar en este momento una cuestión que pudiéramos llamar de previo pronunciamiento, cual es las dos clases de alimentaciones que se emplean en la apesia de los tuberculosos. La primera es la alimentación forzada, el empapujamiento que pudiéramos decir en español, y la segunda las alimentaciones condensadas por medio de procedimientos más ó menos apropiados para formar alimentos que en poco volumen tengan mayor equivalente nutritivo, constituyendo toda esa colección de peptonas, de carnes ya líquidas, ya pulverizadas, que llenan la cuarta plana de los periódicos científicos.

Juzguemos desapasionadamente ambos métodos.

El primero se hace, por regla general, por medio de la sonda estomacal, y por ella se rellena el estómago de sustancias líquidas ó semilíquidas, generalmente de las que han de constituir después el segundo método ó de alimentación condensada. En este procedimiento hay, por lo tanto, la operación previa del sondaje del esófago y después la introducción en el estómago de sustancias que les faltan cuando menos dos de las tres operaciones que pudiéramos llamar pre-estomacales, la masticación y la insalivación. Cuando se pierde el apetito, que es la expresión de un estado fisiológico del aparato digestivo, es señal de que se han alterado las condiciones anatómicas de este aparato, y por lo tanto, el alimento va á ser recibido en el estómago alterado, y además el alimento sin previa preparación salivar, por lo cual con toda seguridad la digestión estomacal será incompleta, y en vez de la fermentación normal de los alimentos, tal vez haya un principio de peptonización, pero más seguramente una especie de putrefacción de los alimentos que semidigeridos pasarán al intestino, en donde es muy fácil que hagan el papel de cuerpos extraños irritantes, pero seguramente lo que sucederá es que no podrán ser atacados convenientemente por los fermentos solubles del tramo intestinal, y claro es que así será punto de partida de diarreas que más tarde nos han de ocupar largo rato, y que por lo tanto, sólo nombramos ahora.

Esta alimentación forzada tiene además el inconveniente de los traumatismos diarios de la sonda, y además la imposibilidad en algunos sujetos del cateterismo esofágico; sin embargo, hay momentos de indicación vital de esta alimentación que no debe constituir, como quieren algunos autores, un método, pero que sin embargo en momentos de apuro llena alguna indicación verdaderamente vital, aun con los inconvenientes apuntados. Este procedimiento ha
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tenido una boga muy grande, pero las exageraciones han podido comprometerle, y por lo tanto, es necesario antes de emplearle sentar clara y precisamente sus indicaciones.

Las indicaciones de la alimentacion forzada hay que buscarlas única y exclusivamente en la repugnancia absoluta á todo alimento, es decir cuando la inanicion ha empezado y se convierte casi en la causa inmediata de la muerte. Antes nos exponemos á no conseguir gran resultado y en cambio á hacer desaparecer el apetito que le queda al enfermo. Otra de las indicaciones de esta alimentacion está en la aparicion en el primer tramo del tubo digestivo de la complicacion que inmediatamente vamos á estudiar bajo el nombre de muguet. La tercera indicacion son las disfagias ya puramente neurósicas, ya por estrecheces esofágicas, y finalmente la última indicacion es la localizacion de la tuberculosis en las glándulas salivares ó en la misma lengua.

La segunda forma de alimentar el tuberculoso que ha perdido el apetito, es, como hemos dicho hace un momento, la alimentacion condensada. La base de todas ellas son las peptonas que diversos autores se han dedicado á preparar con más ó menos éxito y todas ellas fundadas en la digestion prévia de las carnes y las leches. De más ó menos valor nutritivo, todas ellas tienen un comun inconveniente y es el estar preparadas con jugos gástricos procedentes de los herbívoros, principalmente la vaca y el carnero, y una ventaja también comun que es su fácil digestibilidad y su riqueza nutritiva. Sin embargo, no pueden constituir en manera alguna la alimentacion exclusiva del tuberculoso y solamente se las puede considerar como ayudantes poderosos y más todavía como preparadores de las fermentaciones normales de los alimentos que se administran al enfermo. Bajo este concepto pueden y deben entrar en el tratamiento de la aepsia y nunca como verdaderos y exclusivos alimentos.

Analizadas estas dos maneras de alimentar á los tuberculosos, entremos de lleno en el estudio de las dispepsias.

Si nos atuviéramos al orden cronológico de aparicion no debiéramos empezar por la que en este momento nos va á ocupar, pues suele ser la última en aparecer, pero ateniéndonos á la clasificacion anatómica que hemos hecho, no tenemos otro remedio que empezar por ella porque asienta siempre en el primer tramo del tubo digestivo. Es muy frecuente en el curso de la tuberculosis la aparicion de unas manchitas blancas que poco á poco y partiendo de las encías van invadiendo toda la boca.