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dividido el abdomen en dos porciones; la inferior que corresponde á la porción infraumbilical está aumentada de volumen, pero de una manera moderada, mientras que al nivel del ombligo se nota un gran relieve que puede graduarse en unos 10 centímetros, comparado con lo que debiera tener en estado normal. La piel sumamente distendida y surcada por una red venosa muy desarrollada, estando las venas ampliamente dilatadas.

La circunferencia máxima del vientre es de 95 centímetros, y el diámetro vertical del tumor de 16 centímetros.

A la palpacion se nota que en la parte inferior del abdomen hay fluctuacion, que no se encuentra en la porción superior, sea cual fuere el decúbito que se haga adoptar á la enfermita.

Palpando se advierte bien que los limites inferiores del tumor están constituidos por un borde bastante agudo, pero redondeado, borde que no se extiende de un hipocondrio á otro, sino que se observa que en el lado derecho desciende hasta llegar próximamente casi al nivel de la fosa ilíaca derecha para ascender hasta el ombligo en la línea media y continuar al hipocondrio izquierdo. No se consigue observar si hay ó no estremecimiento hidatídico.

La percusion da diferentes resultados, según la zona exploradora: en todo el hipocondrio izquierdo, desde las últimas costillas verdaderas, y descendiendo hasta la región hipogástrica del mismo lado, hay macidez absoluta, que se encuentra también en la región epigástrica hasta el ombligo y se extiende al hipocondrio izquierdo. La macidez normal de la región hepática forma un todo continuo con la macidez anormal.

¿Qué juicio diagnóstico se podía formular en vista del resultado obtenido con este examen? La integridad aparente del aparato respiratorio hacía desecháramos la idea de un neoplasma que recayera en dicho aparato, y todo obligaba á admitir se trataba de un tumor intraabdominal. Pero ni aun así veíamos más claro en el diagnóstico, porque si bien algunos distinguídos compañeros creían haber percibido el estremecimiento hidatídico, yo no pude comprobarlo, y los caracteres de la tumefacción me inclinaban más bien á considerarlo como un tumor sólido, y tumor que, dados los resultados de la percusion, había indicios para creer se trataba de un neoplasma que, si no formaba parte del hígado, cuando menos guardaba íntimas relaciones con dicha viscera. No comprendía bien cómo los límites inferiores del tumor recordaban de una manera bastante explícita el borde anterior del hígado, pudiéndose explicar
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS
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Apunto estos datos con sumo gusto para completar lo que pudiera llamarse el diagnóstico de la caverna y para que los escrupulosos en estas materias no puedan oponer ningun reparo á la exactitud de esta observacion.

En los orificios cardiacos se encontraron la lesion diagnosticada en vida, las consecutivas en los demas orificios y la hipertrofia consiguiente á los obstáculos en la circulacion cardiaca. En los demas órganos nada de anormal. El pulmon ingurgitado de sangre pero nada más; ni un solo tubérculo pudo encontrarse; el hígado, los riñones y el bazo con el éxtasis y la ingurgitacion consiguientes.

Realmente considero que este caso es digno de consignarse, pues que en primer término la tuberculosis muscular primitiva es muy rara, y sobre ser muy rara en todos los músculos lo es tanto en la del corazon, que ninguno de los autores que he consultado haceencion de nada semejante; fácil es que en un sujeto tuberculoso cuando la neoplasia se ha difundido por todo el organismo, puedan igualmente encontrarse ejemplares de ella diseminados por el órgano cardiaco; pero una caverna tuberculosa de gran volumen única y sin ningun otro tubérculo en el organismo, es verdaderamente notable como hecho é importante bajo el punto de vista de las doctrinas sobre la tuberculosis.

Que la caverna era tuberculosa no cabe dudarlo, pues que así lo demuestra la existencia de bacilos de Koch, que se consideran como el signo peculiar y característico del tubérculo, bacilos que á su vez por el hecho de su presencia, excluyen toda otra clase de lesion que pudiera (prescindiendo de ellos) invocarse, como causa de la inesperada lesion anatómica, y de aqui surgen dos preguntas que pudieran muy bien ser dos cuestiones.

1.ª No habiendo en todo el organismo de este enfermo un solo tubérculo ¿por dónde emigraron los bacilos al corazon, para depositarse allí y dar lugar á la masa tuberculosa?

2.ª Si no se acepta esta explicacion y se supone que la degeneracion de la fibra muscular dió origen á la caseificacion y la formacion de la caverna ¿qué papel representan los bacilos?

Respecto á la primera interpretacion podrá decirse que aunque no hubiera tubérculos ostensibles habría bacilos en el pulmon y en la sangre, lo cual es difícil de comprobar, pues siendo siempre este micro-organismo poco abundante, era ciertamente obra de romanos examinar con este fin todos los órganos y todos los líquidos para poder dar una contestacion exacta.
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Partamos del supuesto de su valia, y admitido éste no me explico por qué habiéndolos en el pulmón y en los demas órganos, sin duda desde el mismo momento cuando menos, en que llegaron al corazón no determinaron en su órgano predilecto las lesiones que le son propias y fueron á desarrollar el proceso en un sitio en que nunca se posan ni jamás se asientan.

Y no hay para qué decir que en el pulmón podían existir sin ser apreciadas, pues que la fecha de desarrollo de la caverna permitía que en el pulmón hubiera el proceso alcanzado igual altura, y porque, aunque fuesen miliares, siendo numerosos hubieran dado al tejido pulmonar el aspecto característico del que carecían por completo los pulmones del cadáver de nuestra enferma que estaban elásticos e ingurgitados por el éxtasis y sin la menor partícula granuligenta en su superficie ni en su espesor; hay pues que pensar que el proceso era solitario, único y que aquellos bacilos eran fósiles por lo ignorados aunque no por su actividad.

Admitamos que no los había en ninguna otra parte del organismo y yo por mí no me doy una explicación exacta y clara que satisfaga mi razon, de por qué, aun prescindiendo de la manera de penetrar, había circunscrito su campo de accion á tan reducido espacio, sin traspasarlo para nada, ni permitirse hacer excursiones á puntos limítrofes ó lejanos ni fundar colonias secundarias que hubieran dado carácter típico á la afeccion.

No me explico yo bien por este camino el cómo se ha producido esta caverna, que hace ocho años hubiéramos llamado caseosa.

Hay otra circunstancia que complica más el asunto y es la presencia de células de cartílago en puntos donde no existe este tejido; pero si bien este dato complica de una parte la interpretacion de los hechos, arroja por otra luz sobre el cómo puede haberse producido.

¿No podría ser que en el momento en que el exceso de funcion aumentaba la vida nutritiva de la fibra muscular, se hubiera producido una heteroplasia que á poco de producirse se infiltrara, caseificándose en último término? ¿Es esto tan extraño y tan raro que no pueda admitirse como se ha admitido en otras ocasiones y como se admite en otras neoplasias?

En este caso nos explicaríamos más satisfactoriamente la marcha de la lesion, pero como los bacilos de Koch tenían que ser ajenos á este proceso, habría que admitir que en todo tejido en que la transformacion grasosa y caseosa de sus elementos les privan de condiciones de vida los gérmenes del bacilo de Koch ó los bacilos mismos
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que pululan en nuestra sangre y que viven normalmente anidados en nuestro organismo crecen y se multiplican, dando esto explicación del por qué se encuentran en todo tejido que sufre la región caseosa y el por qué hoy se consideran como tuberculosas todas estas transformaciones especiales.

Yo, por mi parte, no encuentro otra explicacion, y aunque sea mala, prefiero darla para que al ver su poco fundamento, haya quien discurra otra mejor, sirviéndole esta de estímulo que aguijonee su ingenio ó de excitante que levante sus ideas.

La segunda observacion menos interesante que la presentada, no deja de ser curiosa.

Entró en la cama núm. 14 de la Sala de Santiago en Febrero último, un hombre de cuarenta años, corpulento, bien desarrollado y de nacionalidad italiana. Acusaba dolores en la región lumbar y alrededor del ombligo, que le venían molestando hacia algún tiempo: lengua saburrosa y ligero timpanismo fué los únicos síntomas objetivos que pudimos recoger, fundados en ellos y sin ver en aquel enfermo un caso grave, se dispuso el plan adecuado á un catarro gastro-duodenal crónico, con el que el enfermo fué mejorando y reponiéndose, aunque acusando siempre los dolores abdominales á que hemos hecho referencia.

Después de un mes de estar en la Sala se encontraba ya tan mejorado, que nos manifestó deseos de marcharse, á lo cual accedimos aplazándolo para dentro de unos días, y en tal estado se presentó una enterorragia tan copiosa y tan incohercible, que mató al enfermo en pocas horas; supusimos que una úlcera solitaria en el duodeno sería responsable de aquella muerte, pero la autopsia nos demostró que el páncreas era asiento de un tumor blando, de aspecto encefaloideo, en un todo semejante al carcinoma encefaloideo que es como lo calificamos, tumor éste que propagándose por el conducto escretor de la glándula se había adherido á la parte cóncava del duodeno que participaba de la neoplasia y que al reblanecerse y ulcerarse había dado lugar á una hemorragia que, por el sitio que ocupaba, era incohercible.

La porción ulcerada del intestino tenía el tamaño de una peseta: el examen histológico comprobó el diagnóstico de cáncer medular.

Este caso demuestra lo difícil que es el diagnóstico de los tumores del páncreas, dificultad que hemos comprobado en otros dos casos en que sólo después de mucho tiempo pudimos hacer el diagnóstico.
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REVISTA DE RINOLOGÍA, LARINGOLOGÍA Y OTOLOGÍA
POR
DON FEDERICO TOLEDO
Licenciado en Medicina y Cirugía.

SUMARIO: Rinología. — I. Mentol en la difteria de la nariz. — II. Tratamiento quirúrgico del catarro nasal. — III. Corea del velo palatino producida por hipertrófia e hiperestesia de la mucosa que cubre los cornetes inferiores. — IV. Patología del catarro agudo. — V. Uso de la antipirina en las vías nasales.

Laringología. — I. Tratamiento de la angina difterica por el uso tópico de disoluciones concentradas de ácido salicílico. — II. Aguja alojada durante diez meses en la laringe. — III. Afloría histérica curada por sugestión hipnótica.

Otología. — I. Estudios terapéuticos y bacteriológicos sobre el forúnculo del oído. — II. Una neurosis del aparato auditivo no descrita hasta ahora, y ligada íntimamente al coriza simpático.—III. Influencia del uso del teléfono sobre la audición.

RINOLOGÍA.

I

En la Revue Mensuelle des Mal. de l'Enfance publica el Dr. Cholewa, el caso siguiente:

«En un niño de ocho años que padecía difteria, los pilares, las amígdalas, el velo palatino y la úvula se hallaban cubiertas de falsas membranas gruesas. De los orificios de la nariz fluía á lo largo del surco naso-labial un líquido trasparente que irritó la mucosa nasal y el labio superior. Al reconocer la mucosa de la nariz se observó que estaba engrosada y cubierta de depósitos grisáceos. El enfermo se quejaba de dolores lancinantes en los oídos y el timpano estaba enrojecido, siendo de suponer que existía una tumefacción inflamatoria de la mucosa del oído medio. Se irrigó la nariz con agua de cal y se aconsejaron colutorios frecuentes con la misma sustancia. Los resultados fueron poco satisfactorios, y veinticuatro horas después la mucosa estaba tan tumefacta que era imposible la respiración por la nariz. La pituitaria estaba cubierta por falsas membranas gruesas, y no tardó en suceder lo mismo con todo el espacio naso-faringeo. El autor empleó en uso tópico en las cavidades nasales una disolución de mentol al 20 por 100. A las pocas horas de este tratamiento la tumefacción de la mucosa nasal perdió su gravedad y el niño pudo respirar perfectamente por la nariz. En otra enfermita de cuatro años, hermana del anterior, se obtuvieron resulta-
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dos idénticos con el mismo tratamiento. Las falsas membranas desaparecieron con rapidez en este caso, no sólo de la cavidad nasal, sino de la faringe.

II

En la Asociacion Rinológica Americana ha leido el Dr. A.B. Thrasher un trabajo sobre el tratamiento quirúrgico del catarro nasal. Ciertas formas de esta afecion son refractarias por completo á los medios farmacológicos. En las obstrucciones mecánicas del conducto nasal, sean de índole hipertrófica, hiperplástica ó neoplásica, el único medio eficaz es la intervencion quirúrgica. Esta clase de enfermos consultan con varios médicos y su padecimiento concluye por ser considerado como incurable. Cuando se observa un aumento de volumen de cualquiera de los cornetes debe resolverse la siguiente cuestion : ¿Cuál es el mejor procedimiento, la resolucion ó la extirpacion? Hay casos en los que el uso tópico de un cáustico químico responde admirablemente al objeto. En los casos típicos de rinitis crónica hipertrófica se observa lo siguiente: obstruccion del conducto nasal y estado anormal de las glándulas mucosas. La indicacion causal en este caso es extirpar el tejido redundante. Es preciso para ello emplear medios que dejen una superficie cicatricial lo más pequeña que sea posible, de manera que simule en lo que se pueda el estado natural de la cubierta epitelica. El mejor medio para conseguir este resultado es el galvano-cauterio. La parte afecta se anestesia primero con la cocaina, despues se introduce el cuchillo del galvano-cauterio hasta la parte posterior de la hipertrofia, se vuelve el borde cortante hacia los tejidos que han de cortarse, se calienta el cuchillo al rojo blanco, se hace un corte profundo y se saca el instrumento hacia adelante. El resultado es una cicatriz profunda y linear en direccion antero-posterior, á través del tejido hipertrofiado. Es necesario cortar á bastante profundidad para destruir parte del tejido eréctil submucoso. Cuando cura la herida queda una cicatriz linear, y á causa de la retraccion propia del tejido cicatricial, la superficie se oblitera con el tiempo.

III

En la misma sesion, despues de recordar el Dr. J. E. Schadie que muchas neurosis reflejas son debidas á estados morbosos de las cavidades naso-faringeas, refirió un caso de este género bastante notable observado al principio por el Dr. Baker. Tratabase de una se-
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ñorita que sólo se quejaba de contraccion y relajacion continuas de los elevadores del velo palatino. Cada contraccion dirigía la úvula hácio arriba y atrás, poniéndola en contacto momentáneo con la parte superior y posterior de la faringe. La relajacion y separacion de las superficies mucosas húmedas producía un sonido análogo al tic tac de un reloj. El estado general de esta individua era excelente.

El Dr. Baker usó el bromuro de zinc á dosis progresivas. No obteniéndose resultado alguno con el bromuro se le sustituyó con la tintura de physostigma á la dosis de 15 á 30 gotas. Después de usarla por algun tiempo se la sustituyó por el extracto fluido de cimicifuga racemosa á la dosis de media á una cucharadita cada cuatro horas.

El 7 de Julio de 1887 se principiaron á usar las corrientes galvánicas producidas por una batería de ocho elementos Mc. Intosn, colocándose el polo positivo con una esponja electiva en la parte posterior del cuello; el polo negativo, con un electrodo de extremidad metálica, se aplicó al velo palatino exactamente por encima de la úvula. Las sesiones duraron de cinco á diez minutos y el número de elementos se elevó á 11. El examen reveló hipertrofia de las amígdalas é indicios de enfermedad nasal y faringea. El Dr. Schadie reconoció á la enferma el 16 de Abril de 1888. Padecía con frecuencia estreñimiento y flatulencia. El impulso cardiaco se excitaba más ó menos y el corazón latía de una manera tumultuosa en cuanto la enferma subía un tramo de escaleras. Quejábase tambien esta individua de bastante obstrucción al respirar por la nariz. La voz estaba tambien bastante alterada; pero el síntoma principal era el movimiento espasmódico del velo palatino. Al examinar las fáuces se observaron perfectamente movimientos coreiformes rítmicos del velo palatino acompañados de un sonido especial de castañeteo que se notaba á una distancia de 15 pies. El exámen rinoscópico anterior reveló la existencia de una hipertrofia crónica de los cornetes inferiores, más marcada en uno de ellos, donde el tejido redundante comprimía el tabique nasal y obstruía el meato. El tratamiento fué principalmente quirúrgico. Se supuso al principio que era muy posible que la amígdala faríngea hipertrofiada fuera una causa de trastornos, y que extirpándola se suprimiría un elemento extraño que estaba constantemente en contacto con la superficie del velo palatino y ocasionaba así espasmos clónicos. Fué imposible introducir un lazo. Se destruyó completamente el neoplasma por medio de las pinzas cortantes post-nasales de Cohen y del electro-cauterio. Los movimientos coréicos del velo palatino cesaron por completo; pero á las dos se-
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manas se presentaron de repente durante un acceso de excitacion nerviosa. Entonces se pensó en tratar las vías nasales. Anestesiando con cocaina la mucosa nasal los movimientos coréicos cesaban durante media hora. Para corregir la hiperestesia é hipertrofia de los cornetes se usó el termo-cauterio sobre las partes afectas. Los movimientos coréicos cesaron al momento. La respiracion bucal fué sustituida por la nasal y la sensacion de sequedad y las secreciones viscosas de la faringe desaparecieron poco á poco. El tras-torno funcional cardiaco se corrigió. La enferma puede hablar y cantar con voz clara.

IV

El Dr. J. G. Carpentier divide el catarro agudo en tres periodos: 1.º el período seco, acompañado de hiperemia, enrojecimiento, calor, tumefaccion y dolor de la mucosa, la que presenta un color rojo oscuro; 2.º el período húmedo, que sigue al anterior; hay trasudacion de serosidad con diapedesis de los glóbulos blancos en el tejido conjuntivo, proliferacion celular y organizacion de linfa. Los folículos y glándulas mucosas están distendidos, aumentados de volumen, y su actividad es grandísima; 3.º el período purulento, en el que hay denudacion del epitelio, y la secrecion mucosa excesiva se convierte en moco-purulenta ó en purulenta.

V

Con el título de Notas clinicas sobre el uso de la antipirina en las vías nasales, ha publicado en el New-York Medical Journal un trabajo bastante notable el Dr. F. Whitehill Hinkel. Las conclusiones son las siguientes:

1.ª La disolucion de antipirina tiene propiedades hemostáticas cuando se usa en pulverizacion en las vías nasales, pero no son superiores á las de la cocaina.

2.ª La antipirina en disolucion al 4 por 100 puede emplearse con éxito transitorio en la obstruccion de las vías nasales debida al infarto de los cornetes, y con efectos sedantes en los casos de irritabilidad.

3.ª Es más eficaz en los casos de irritabilidad que en los de inflamacion.

4.ª Tiene sobre la cocaina la ventaja de no producir adormecimiento ni sequedad, y como carece de las propiedades estimulantes generales de ésta, no ocasiona insomnio ni cefalalgia. En los casos,
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por ejemplo, en la « fiebre de heno », en que es necesario emplear una sustancia calmante por mucho tiempo, la antipirina es menos propensa que la cocaina á producir el trastorno general que conduce al « hábito ».

5.a La antipirina tiene la desventaja de ocasionar escozor más ó menos fuerte y de ser incapaz de corregir la inflamacion y oclusion extrema de las vías nasales.

6.a A causa de sus propiedades antisépticas y estimulantes, es útil como tópico en las heridas recientes y en las granulaciones y úlceras de las fosas nasales.

7.a Combinada con la cocaina, aumenta la accion local de ésta y permite usarla en disoluciones más débiles.

LARINGOLOGÍA.

I

El Dr. Ory (Rev. mens. des mal. de l'enfance) aconseja contra la angina diftérica el uso tópico de la siguiente preparacion:

    Infusion de eucaliptus
    90 gramos.

    Glicerina
    10 —

    Ácido salicílico
    18 —

    Agua de laurel cerezo
    1 —

Se tocan las partes afectas con un pincel mojado en esta disolucion, de hora en hora durante el dia y cada tres por la noche. Por lo general, se obtiene la curacion en cinco dias. Cree el Dr. Ory que la enfermedad principia casi siempre, si no siempre, por manifestaciones locales sobre la faringe ó amígdalas, y que destruyéndolas á tiempo, se evita la infeccion general y aun la propagacion á la laringe. Las disoluciones de ácido salicílico obran destruyendo con rapidez las falsas membranas sin irritar en exceso la mucosa con quien se pone en contacto.

II

El Dr. Vamossy refiere en un periódico aleman el caso de un sastre que se presentó en el hospital diciendo haberse tragado por descuido una aguja de coser enhebrada con un trozo de hilo. Este individuo tosía de una manera continua y sentía dolor al nivel del cuello. A pesar de su tos continua, y despues de varias tentativas de
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reconocimiento con el laringoscopio, se descubrió en el borde izquierdo de la epiglotis una hebra de hilo negro, que se extrajo con unas pinzas, pero sin la aguja. Las molestias de este enfermo desaparecieron, y diez meses después, durante un acceso de tos, expulsó la aguja completamente oxidada.

III

En la Sociedad Medico-práctica de Paris ha referido el Dr. Bottey el caso de una enferma histérica de treinta y seis años, afónica hacía dieciocho meses, en la que se había ensayado sin éxito la hidroterapia y la electrización faradica. Por medio de una corriente galvánica poco intensa aplicada á las regiones temporales, quedó sumida la enferma en un estado de sonambulismo imperfecto, y el Dr. Bottey la hizo pronunciar entonces primero todas las letras del alfabeto, luego palabras, y por último frases; después la mandó continuar hablando, y la enferma obedeció al despertar. Bastaron cinco sesiones para que esta individua recobrara por completo la voz.

OTOLÓGIA

I

El distinguido especialista Dr. Loevenberg ha publicado en L'Union Médicale un notabilísimo trabajo sobre la forunculosis del oído, asunto que viene estudiando hace ya varios años. Para el doctor Loevenberg el forúnculo del oído es de naturaleza bacteriana. El micro-organismo que ha descubierto con más frecuencia es el estafilococo blanco; ha observado también los estafilococos áureo y citrino. Estos resultados difieren algo de los del Dr. Kirchner, quien sólo ha descubierto en tales casos el estafilococo blanco. Difieren también de la opinión de otros autores que atribuyen la forunculosis en general al estafilococo áureo.

Conocidas las ideas del Dr. Loevenberg, fácil es comprender que el tratamiento empleado ha de ser rigurosamente antiséptico. Después de ensayar varias sustancias antisépticas ha dado la preferencia á la disolución saturada ó sobresaturada de ácido bórico en alcohol. Esta preparación es de una acción antiséptica enérgica e inofensiva á la vez para el enfermo. Emplea el alcohol en vez del agua como disolvente del ácido bórico, fundándose en la ley física