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guireis nada con la tintura de yodo porque es una revulsion muy lenta la que produce, y en estos casos la rapidez es una de las prendas más seguras del éxito. Si os viérais privados hasta de la mostaza se podría sustituir con las ortigas.

En la clínica y en la clientela particular hemos seguido una práctica de éxito casi seguro que son las pulverizaciones de éter con un pulverizador ordinario. Cuando lleguemos á las neuralgias os diré cuál es la opinión que he formado de los aparatos de pulverización, del nitrito de amilo y del yoduro de etilo, porque allí suelen estar indicadas alguna vez, pero en este género de dolor nada conseguiremos para su alivio y en cambio haremos una revulsion muy dolorosa y aun alguna vez, con verdaderos peligros de gangrena, porque con estos aparatos se llega á una temperatura de 14° bajo cero. Tal es en resumen, la manera de llenar la primera indicacion.

SEGUNDA INDICACION: Favorecer la resolucion evitando los exudados permanentes, sólidos ó líquidos.—Esta es la indicacion verdaderamente patogénica en la pleuresia. Hay que conseguir á todo trance este resultado porque si no tal vez no sea posible una vez formados el provocar su reabsorción y lo que todavía será peor, el tener que darlos salida. Sin embargo de lo apremiante que es, hay pocos recursos porque no es posible en este género de pleuresias instituir tratamientos genuinamente antiflogísticos, que favorezcan la resolución y restitucion ad integrum de la serosa inflamada. Están proscritos como el buen sentido lo dice, los medios directos ó sean las emisiones sanguíneas, tanto generales como locales, y sólo á un espíritu influido por antiguas y rancias preocupaciones se le podría ocurrir para tratar la pleuresia en los tuberculosos una sangría ó una gran aplicación de sanguijuelas. Y si en algún caso fuera tan intensa la hiperemia colateral, sólo podríamos pensar en la aplicación de las ventosas escarificadas y cuando más en la sanguijuela artificial de Horteloup, porque es la única manera de graduar la cantidad de sangre que sacamos.

El otro recurso verdaderamente antiflogístico directo, es el frío y al oirme decir que no me atrevería á aplicarle en este caso siendo, tan conocidas como son mis opiniones favorables á este recurso heróico en otros casos, se comprende fácilmente la serie de peligros que pudiéramos correr con una cataplasma de nieve. Dejamos dicho que la pleuresia se desarrollaba no pocas veces como consecuencia de la extension de la inflamación pulmonar, y sería muy fácil que estando la afecction pulmonar algo adelantada, se provocara una
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gangrena pulmonar por isquemia, y aun cuando así no fuera, es muy difícil que en un pulmón tuberculoso no existan pulmonías en distintos estadios y períodos, y que si no es la productora de la pleuresia la que termina por gangrena, termine cualquiera de las muchas que pudieran existir ó coexistir en estos pulmones. Estas razones contraindican de una manera seria y terminante la aplicación tópica del hielo en este grupo de pleuresias.

Tampoco podemos usar los medios antiflogísticos indirectos como el nitrato de potasa, el acónito y otros que determinan mayor fluidez en la sangre, porque harto anémica y pobre la tienen los tuberculosos. Igual contraindicación tienen los sudoríficos, como los polvos de Dower, el acetato ó carbonato de amoníaco y las infusiones calientes, porque el bello ideal en el curso clínico de la tuberculosis es que no haya sudores, y en cuanto éstos se presentan, suprimirlos porque sudor y diarrea son las fuentes por donde se escapa la vida en la tuberculosis.

Quédanos solamente en tan grave apuro la revulsión. Asunto es este de gran trascendencia, por que una buena medicación revulsiva llena la indicación patogénica en la pleuresía de los tuberculosos de tal manera, que basta por sí sola para llenar la segunda indicación de que nos venimos ocupando. Al tratar de la hemoptisis discutimos ampliamente el problema de la revulsión instantánea decidiéndonos por ella; hoy, en el caso presente, hemos de preferir la revulsión lenta y sostenida.

En el caso de la hemorragia toda nuestra prisa consistía en determinar una hiperemia cutánea instantánea que hiciera una isquemia central instantánea también. Ahora nos hacen falta medios que provoquen exudados sero-purulentos en territorios vasculares que están en perfecta relación anastomótica con los territorios inflamados para de esta manera privar á los elementos nutritivos de la inflamación patológica por medio de la irritación ó inflamación terapéutica producida por el revulsivo de medios de nutrición. Además hay que buscar un revulsivo cuya acción tenga los períodos patológicos que la inflamación natural, y por lo tanto, que casi vayan paralelas ambas inflamaciones; otra circunstancia que debemos tener en cuenta es que sea la extensión del revulsivo superficialmente tan extensa ó más que la superficie inflamada en la serosa, sin olvidar que sea esta revulsión lo menos dolorosa posible y finalmente que no tenga influencia ninguna sobre otros órganos como por ejemplo el riñón. Como circunstancia accesoria deberá reunir también la de poder in-
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fluir sobre la marcha de los procesos pneumónicos y poder repetir la revulsion cuantas veces nos sea necesario.

Para establecer esta revulsion hay que tener ahora en cuenta de parte del enfermo circunstancias del orden moral y del orden patológico, porque en algunos sujetos se hace imposible de todo punto la aplicacion de unos revulsivos y en cambio toleran otros perfectísimamente.

Respecto al orden patológico, la extension, la agudeza, el número de veces que se ha presentado la complicacion, la marcha de esta hácia la resolucion ó hácia la organizacion del exudado, el estado del sujeto general y localmente considerado y principalmente el estado de demacracion de las paredes del tórax influyen tambien en la eleccion del revulsivo. En la imposibilidad de analizar todas estas circunstancias que son para apreciadas en el momento clínico más que para discutidas en tesis general dividiremos los revulsivos en tres grandes grupos: revulsivos lentos que producen vesicacion; revulsivos que producen erupcion y revulsivos que producen erupcion é hiperemia consecutiva.

Entre los primeros comprenderemos todo el grupo que tiene por base la cantárida, los vesicantes instantáneos como el calor y el amoniacio y los que por su permanencia junto á la piel producen la vesicacion como le sucede al sinapismo. En el segundo, incluiremos las resinas, aceites y demas productos capaces de determinar en la piel una erupcion y entre ellos la tapsia, la pez de Borgoña, el aceite de croton, la pomada estibiada, etc., y en el tercero el termo-cauterio de Paquelin.

Los primeros son los más indicados en este caso sobre todo los cantaridianos, prefiriendo entre todos los conocidos, el papel rosa ó vejigatorio rosa de Beslier que tiene entre otras ventajas la de no producir nunca por extensa que sea la aplicacion, fenómenos renales, tal vez por estar hecho con el cantaridato de sosa. Despues vienen los papeles de Albespeyres, y finalmente el emplasto de cantáridas porque si es muy extenso en su aplicacion aun alcanforado provoca cuando menos nefritis catarrales. Si no hay ninguno de estos recursos como suele suceder en los lugares y si falta aún el amoniacio, entonces no hay que dudar en proceder de la manera siguiente: se coge un cacharro que bien puede ser una cazuela que tenga por superficie ó boca el ancho próximamente del vejigatorio que queramos aplicar, se le llena de agua hirviendo y se le aplica volviéndole rápidamente como si se tratara del amoniacio ó bien se
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calienta un cuerpo cualquiera, teja, ladrillo, etc., y se coloca directamente sobre la piel hasta producir la vesicacion.

Respecto á los segundos son de mejor aplicacion y con más éxito en el catarro bronco-pulmonar y nos harían perder un tiempo sumamente precioso porque el que menos tarda en producir su accion, como la tapsia, tarda veinticuatro horas. De los terceros nos hemos ocupado ampliamente en el capítulo de la hemoptisis y á lo dicho allí nos referimos.

Antes de pasar á la manera de llenar la tercera indicacion y para que no se crea olvidado, debemos advertir que el tratamiento de la fiebre que acompaña á todas estas complicaciones inflamatorias encontrará su desarrollo en la última parte de esta obra cuando nos ocupemos en general de la fiebre en los tuberculosos.

TERCERA INDICACION: Procurar por cuantos medios racionales y humanos se nos presenten la desaparicion de los exudados sobre todo de los derrames pleuriticos. Dos métodos se nos presentan para evacuar los derrames pleuriticos. Uno la puncion y otro la operacion del empiema.

Dentro de estos dos métodos existen diversos procedimientos que iremos dando á conocer, pero antes hay que sentar las indicaciones de la extraccion del liquido de la pleura.

Conformes casi todos los autores en que la pleuresia purulenta de los tuberculosos no tiene remedio, descartaremos en este caso las indicaciones curativas de la toracentesis en el amplio sentido de la palabra y nos ocuparemos solamente de las aplicaciones paliativas únicas posibles en este caso.

De dos maneras puede indicarse la operacion, antes de los fenómenos de asfixia, y al presentarse estos como indicacion vital. El Dr. Robert, en una Monografía acerca de la pleurotomía de que nos hemos de ocupar más adelante, sienta ocho indicaciones de esta operacion. Para nosotros solo la inminencia de asfixia podrá indicar la intervencion quirúrgica bajo la forma de pleurotomía y la presencia de derrame nos bastará en cambio para proceder á la puncion aspiradora y esta opinion nuestra se confirma por autores de gran nota, algunos de ellos tan eminentes como el célebre cirujano Erichsen, que dice lo siguiente: «Algunas veces el empiema puede curarse por la aspiracion simple. Conviene por lo tanto practicarla siempre antes de proceder á la pleurotomía por incision externa. Si despues de extraido el liquido baja la temperatura del operado, mejoran los sintomas generales y el liquido se reacumula len-
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tamente puede repetirse la aspiracion con alguna probabilidad de buen éxito (1).»

El Dr. P. Burresi dice: «En conclusion, sostengo que sin temor á una operacion de poco momento é inofensiva se debe proceder en los derrames pleuríticos no abundantísimos, á la extraccion del líquido, cuando éste ocupa un tercio ó la mitad de la cavidad torácica,……………………………………… ……………………………………….

» En la pleuresía purulenta basta muchas veces la sencilla evacuacion del exudado para obtener la curacion, y se tienen ejemplos de cura radical por una sola toracentesis. Cantieri me ha comunicado más de una observacion de este género. ……… ……………

»Pero la cura de la pleuresia exudativa simple ó purulenta, no consiste toda en la evacuacion del liquido. Esta enfermedad es importante por lo que impide la funcion del pulmon, cuyo impedimento deriva de la pérdida de la elasticidad y de la retractilidad del organo por la larga compresion y por la imbibicion edematosa no menos que por el obstáculo opuesto á su dilatacion por la pseudo-membranas y las adherencias. Si la enfermedad ha durado poco, estas consecuencias morbosas serán de poco momento; si por el contrario la enfermedad duró mucho, semanas ó meses, estas consecuencias serán mayores, y tal vez adquirirán tal grado que constituirán alteraciones absolutamente irremediables (2).»

La puncion aspiradora practicada por el método de Dielafoy en los casos de pleuresias tuberculosas con derrame, llena como decíamos la única indicacion posible, que es la paliativa, y aun cuando se encuentre el pulmon en las condiciones que dice Burresi no habrá peligro ninguno con este metodo. Tiene ademas la ventaja de poderse repetir cuantas veces sea necesario, no es dolorosa y por lo tanto, no hay necesidad de someter á un tuberculoso que respira mal, á los peligros del cloroformo, ni tampoco á procesos restauradores difíciles de obtener en los periodos en que comunmente se presenta el derrame pleurítico. Ademas en un caso posible de error de diagnostico no habrá temor á abrir la cavidad torácica siendo completamente inofensiva la puncion y no se crea que no es fácil el error, cuando clínicos de la importancia de Wagner toman las siguientes precauciones cuando operan de pleurotomía. Este autor en un caso

(1) J. Erichsen: La ciencia y el arte de la cirugía, traducción del Dr. Benavente, tomo v., pág. 29.
(2) P. Burresi: Sulla cura degli essudati pleuritici in Collezione italiana di letture sulla medicina, páginas 344, 347 y 348. Milano, 1881.
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concreto hizo lo siguiente: «Despues de narcotizado el enfermo y echado sobre el lado izquierdo se lavó la parte derecha del tórax con jabon y una disolucion de ácido fénico al 5 por 100, se rapó la cavidad axilar, y despues se practicó en el noveno espacio intercostal á cuatro traveses de dedo de la columna vertebral, nueva puncion de prueba» y despues al tener al descubierto la pleura, «practicué para seguridad otra puntura», es decir, que fueron tres las punciones que necesitó Wagner para comprobar con toda seguridad el derrame pleurítico.

En resumen, el método de las punciones con el aspirador es el mejor para evacuar el pus en las pleuresias purulentas, pero no queremos dejar sin algunas observaciones el segundo método ó sea el de la pleurotomía. Conocida desde Hipócrates que la practicaba por perforacion y algunas veces reseccion de la costilla, y despues practicada por Eistero y Moran, ha tenido esta operacion periodos brillantes y periodos de decadencia hasta el extremo que A. Cooper la encontraba siempre mortal y al gran Dupuytren de cincuenta operados solo le vivieron cuatro. El periodo de nuevo apogeo de esta operacion empieza en Dieffembach en Francia y Roser en Alemania y despues de Lister que con su metodo ha hecho posibles muchas operaciones, unas nuevas y otras caídas en desuso.

La pleurotomía en las pleuresias no tuberculosas podrá tener sus partidarios, nosotros no la rechazamos, pero como la admite Erichsen y Burresi ó sea despues de practicar una, dos, y aun tres punciones aspiradoras, pero en la tuberculosis de la pleura que coincide por regla general con la tuberculosis pulmonar y aun cuando así no suceda, opinamos que la pleurotomía está contraindicada pensando en este asunto con Maglieri que dice en su traduccion al articulo de Wagner sobre el empiema y su tratamiento lo que sigue:

«Es difícil decir en dos palabras si está justificada la operacion del empiema que tenga por base una afeccion pulmonar crónica. Todos estos casos están sujetos al criterio individual. En general podrá admitirse que pueda operarse, cuando el estado de los pulmones no es muy deletéreo, cuando el paciente no está muy depau-perado, y en segundo lugar, cuando el desarrollo del exudado y la dispnea consecutiva, representan una indicacion vital. En el primer caso se operará con el bisturi, en el segundo si la tisis pulmonar está muy avanzada, se operará con la puncion. Merecen tomarse en consideracion en este asunto las observaciones y la experiencia de W. Pepper Philadel. Med. Times, vii, 46, 1877), el cual re-
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comienda la operacion del empiema en los tísicos sólo como indicacion vital».

Claro es, que no siendo partidarios de esta operacion sencilla, lo hemos de ser menos de la misma con reseccion de la costilla, y menos todavía resecando más de una costilla. Para que tenga resultado se necesita que haya suficiente elasticidad de los pulmones para ocupar la parte que estaba llena por el líquido, y como no es posible que esto suceda en la tuberculosis, en manera alguna podemos aconsejar la toracentesis, y aun los mismos autores, partidarios de la operacion, asientan como contraindicacion seria, la tuberculosis, y aun otros no solamente creen que la tuberculosis es contraindicacion, sino que hay también contraindicacion con que solo existan lesiones graves en uno ó en los dos pulmones. Esta operacion no puede ni debe practicarse sin cloroformo, y habrá muy pocos médicos que apliquen con tranquilidad este anestésico, encontrándose tan gravemente comprometida la respiracion, y aunque pudiera practicarse sin anestesia no dejaría de ofrecer peligros primitivos y consecutivos, sin que tengamos esperanzas de la cicatrizacion.

Si las lesiones tuberculosas ya son más extensas, todavía la toracentesis estará más contraindicada, y no será racional ni moral el intentarla.

En resumen, la tercera indicacion, sólo podrá llenarse en las pleuresias purulentas, por medio de la aspiracion con el aparato de Dielafoy, opinion como habeis visto, confirmada por clinicos de todos los paises, y que de intento hemos copiado literalmente. En la clinica habeis visto los resultados de la aspiracion y de la pleurotomía, habeis oído la voz autorizada del Dr. Huerta, conocéis ó podéis conocer su folleto, ahora os toca juzgar, pero no olvideis las las palabras de Maglieri. Todas las indicaciones de la pleurotomía en la tuberculosis han de nacer en cada caso particular, las indicaciones de la puncion aspiradora se pueden elevar á la categoria de indicaciones generales, y estas son la presencia de derrame en la pleura en cuanto le conozcamos, los primeros síntomas de asfixia cuando se nos haya pasado desapercibido.

Hemos terminado las complicaciones torácicas más principales de la tuberculosis, únicas que están á nuestro alcance porque todavía está lejos, aun cuando visible, el tratamiento patogénico de esta enfermedad, como habeis visto al tratar de la antisepsis pulmonar.

(Continuará).
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complacía en hacer notar, que cuando derecho, imprimía una fuerte sacudida á las piernas, se producían chasquidos secos en las rodillas y articulaciones coxo-femorales. Estos chasquidos eran debidos á una laxitud anómala de dichas articulaciones, que podía comprobarse en las rodillas, permitiendo movimientos laterales.

Hacia tres años que había principiado á notar que se le desviaban las piernas, cosa que de pronto no le había llamado la atención, pero sí cuando vió que la deformidad se pronunciaba más que en su hermano y que no podía andar con soltura.

A este muchacho, á pesar de sus instancias y ver que tenía un genu-valgum muy pronunciado, del cual no podía esperarse la curación por los medios naturales, le aconsejé que no llevara prisa, que no estaba en buena disposición para ser operado, que tomara un preparado de fosfato de cal que le receté y que volviera á verme cada seis meses, para operarlo tan pronto como lo viera en buena disposición. Esto era en Abril de 1886. Le di este consejo con dos objetos; con el de que tuvieran tiempo él y su familia para meditar sobre la determinación que habían tomado y con el de esperar á que se completase el crecimiento rápido del esqueleto que se estaba efectuando, que para mí era el que influía en la laxitud de las articulaciones. No era posible prever hasta dónde llegaría la deformidad, y por lo tanto valía más esperar á que se hubiera completado.

Volvió este individuo á verme á principios de 1887. Noté que todavía podía producir los chasquidos, pero ni eran tan fuertes ni lo conseguía con tanta facilidad; dijo que podía andar mejor y no se cansaba. Me pareció que todavía era prudente esperar y le aconsejé que esperara.

Vino otra vez á verme á últimos de año. Había crecido mucho en este tiempo, pues ya era un hombre hecho por la estatura y formas. Tenía más fuerza y seguridad en las piernas, y no podía producir chasquidos articulares. La separación de los maleolos internos llegaba á 30 centímetros. Le dije que dejara pasar dos ó tres meses más y que viniera después cuando quisiera para operarlo.

A principios de Setiembre pasado compareció en el hospital solicitando entrada para que le practicara la operación. Ingresó en la visita, en donde estuvo cuatro ó cinco días antes de ser operado. Aproveché este tiempo para hacerle tomar dos baños generales de limpieza y hacer construir las férulas de Maccewen. Volvieron á examinarse las piernas y se encontró el mismo grado de deformación que había resultado en el último examen.
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REVISTA DE HIGIENE

POR EL

DOCTOR DON RAFAEL RODRIGUEZ MENDEZ
Catedrático de Higiene de la Facultad de Medicina de Barcelona.

SUMARIO: Gangrena fulminante ó gascosa; estudios experimentales e inoculaciones preventivas. — Valía de la vacuna. — Antisépsis general y valor del agua hervida e hirviendo en cirugía: trabajo de Terrillon. — Las salas de hospital y los micro-organismos. — El té y los dientes.

Siguen los hechos hablando en pro de las inoculaciones preventivas. A los ya sabidos hay que unir los estudios de A. Cornevin sobre la gangrena fulminante, relativos á la experimentacion para conocerla mejor y á su prevencion como consecuencia de aquella. Hé aquí el extracto de lo presentado por el autor á la Academia de Ciencias, sesion del 16 de Julio de 1888.

Salvo el buey, el hombre y en general los animales de sangre caliente, pueden sufrir la llamada gangrena fulminante ó gascosa, respondiendo las especies domésticas con diversos grados de receptividad. Esta receptividad, segun los experimentos de Cornevin, va decreciendo en la siguiente lista: en primer lugar, el conejito de Indias, el asno y el caballo; en segundo, el carnero y la paloma; en tercero, el conejo y el gallo; en cuarto, la rata blanca; en quinto, el gato, el perro y el ánade.

Esta desigualdad ha hecho investigue si las inoculaciones en serie, dentro de individuos de la misma especie, modificaban el virus al pasar á otras especies. Tomando como sujetos de experimentacion el conejito de Indias y la rata blanca, ha observado que, sea cualquiera el número de inoculaciones, en aquél el virus siempre es mortal, y en ésta, si se trata de adultos y viejos, á partir de la séptima generacion, el virus, recogido y trasportado á otras especies, mata en la época habitual á todos los conejitos de Indias inoculados, sólo una parte de los conejos y palomas y en una época mucho más larga que si el virus procede de otro origen, y por ultimo, respeta los ánades, gatos y perros, á menos que sean muy jóvenes. Luego el paso á través de una serie de ratas blancas, atenúa la virulencia de la gangrena fulminante ó gascosa.