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Revista de medicina y cirugía prácticas (1889-01-07 00:00:00), página 9

también conveniente advertir que en todo el curso de la enfermedad no hubo en los demás órganos y aparatos más síntomas que los dependientes de la lesión cardiaca, y que la expectoración sanguínea unas veces y mucosa de burbujas otras, jamás tuvo carácter puriforme ni purulento, ni tinte alguno parecido ó semejante con la expectoración tuberculosa, sin que la auscultación tampoco revelase nunca más que los síntomas de base propios del éxtasis de los cardíacos del lado izquierdo ó del derecho en el último período.

Solo con el fin de comprobar nuestro diagnóstico hecho en vida, procedimos á la autopsia del cadáver de esta enferma, abriéndola el tórax para examinar las cavidades del corazón, y al desprender algunas adherencias que tenía el pericardio con la cara anterior del órgano que envuelve, notamos con sorpresa que al dar uno de los cortes empezó á escaparse una materia caseosa cuya presencia nos llenó de sorpresa suspendiendo en el acto nuestra disección para aislar el corazón de los vasos y examinar detenidamente de dónde procedía aquélla, siendo grande nuestro asombro así como el de los que presenciaban la autopsia, al ver que en la pared anterior del ventrículo izquierdo sumamente hipertrofiada había una caverna del tamaño de una nuez pequeña, en un todo semejante por su contenido caseoso y por la forma y aspecto de sus paredes á las cavernas tuberculosas que con tanta frecuencia se encuentran, aunque de tamaño mucho menor en el espesor del pulmón de los tuberculosos, refiriéndome á aquellas cavernas que aun no se han puesto en comunicación con los bronquios, y que por lo tanto están completamente cerradas.

La pared anterior de esta caverna era sumamente delgada y por eso al desprender el pericardio la perforamos con la punta del escalpelo; no así la posterior que era gruesa y tenía como 8 milímetros de espesor; el contenido era del todo caseoso y no cabía duda alguna sobre su naturaleza, pero como en la época actual no basta este examen objetivo para que el hecho sea cierto si no va acompañado del visto bueno del examen bacteriológico, destinamos la mitad de esta cavidad al examen histológico del que se encargaron los Dres. Amós Calderón y García Fernández, que en el informe que me remitieron dicen á la letra «existen bacilos de Koch en estado de desarrollo no muy acentuado si bien numerosos glóbulos de pus y micrococcus tetrógeno. La teratología del desarrollo del bacillus debe atribuirse al incremento del tetrógeno, observándose también en abundancia sales de cal y corpúsculos de cartílago aun no incrustados.»
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

IMPORTANCIA DE LAS CONDICIONES LOCALES DE LOS TEJIDOS Y ÓRGANOS EN CIRUGÍA CLÍNICA
POR EL
DOCTOR DON JOSE RIBERA Y SANS
Catedrático de Clínica Quirúrgica de la Universidad de Madrid y Director del Hospital de Niños.

De día en día se va concediendo más importancia á la etiología y á los tres problemas que, según los clásicos, debían resolverse á la cabecera del enfermo, diagnóstico, pronóstico y tratamiento, hay que añadir y tal vez dar preeminencia á un nuevo factor: ¿cuál es la causa de la enfermedad? No es que juzgue que cuanto se refiere al problema etiológico esté resuelto, que el estudio de las causas de las enfermedades sea completo; ni creo que por el momento se pueda formular una clasificación rigorosa de las enfermedades, fundada en la etiología, por más que sea preciso para el progreso de la ciencia que se trabaje en este sentido y conforme con los datos que hoy se conocen, se intenten esbozos de clasificación; ni tampoco que en todos los casos se pueden llenar las indicaciones causales, pero es indudable que, gracias á la impulsion que han recibido los estudios etiológicos, el conocimiento de las causas facilita de una manera notable la resolución de los problemas diagnóstico, pronóstico y tratamiento.

Los ejemplos más sencillos demostrarán plenamente este aserto más que todas las divagaciones que pudieran sugerirnos. Dada la
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Entenderemos por neuralgias los paroxismos de dolor que se presentan á lo largo de un nervio, y por lo tanto, hemos de dividir estas neuralgias en dos grandes grupos: las neuralgias verdaderamente estrinsecas, ó mejor dicho las neuralgias, manifestacion sintomática de una alteracion de un órgano, y las intrínsecas, ó sean las dependientes de alteraciones más ó menos tangibles en los mismos nervios. Estas últimas son las verdaderas neuralgias porque las otras responden á alteraciones que, englobando en ellas los filetes nerviosos, determinan un acto reflejo doloroso.

De ambos géneros son las neuralgias que se presentan en el curso de la tuberculosis, porque es posible que los nervios se encuentren más ó menos lesionados intrínsecamente, y no es difícil que lesiones tuberculosas de otros órganos sean capaces de determinar paroxismos de dolor de forma neurálgica. Entiéndase bien que no comprendemos en este síntoma los dolores determinados con más ó menos intensidad por el hecho de una inflamacion ó de una alteracion esencialmente anatómica de los centros nerviosos, porque aquí el elemento dolor no constituye en manera alguna una verdadera neuralgia en el estricto sentido de esta palabra. El verdadero dolor neurálgico ha de tener como carácter el seguir la direccion de un nervio, el exacerbarse más ó menos, y que esté circunscrito á lo largo de estos nervios, siendo discontínuo ya de una manera verdaderamente intermitente, ya solamente en forma de remision en su intensidad. Ha de aumentarse con la compresion y corresponder en algunas neuralgias á puntos que Valleix-determinó con bastante exactitud, y Trousseau despues ha extendido más con sus célebres puntos apofisarios.

En la tuberculosis hay que distinguir tambien en la complicacion neurálgica dos estados clínicos de gran importancia bajo el punto de vista del diagnóstico precoz de esta enfermedad, y que nos convence una vez más de la necesidad absoluta de admitir una fase pre-tuberculosa para algunos, inicial de la tuberculosis para nosotros, que es la fase anémica. En este periodo, en que tanto se ha abusado del diagnóstico de cloro-anemia, sin cuidarse gran cosa de los sintomas locales, se presentan las primeras neuralgias que han de ponernos en guardia y en camino para hacer un diagnóstico prematuro de tuberculosis. Esta fase clínica de síntomas propios á muchas enfermedades, tiene su característica en la forma neurálgica, primera protesta de la deficiencia sanguinea y de la dieta de oxígeno á que se encuentra sometido el sujeto que tiene condensa-
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dos sus vértices pulmonares. Entonces se presentan dos formas que extravían al práctico y le hacen olvidar el reconocimiento de la caja torácica. Una es la forma neurálgica de que nos estamos ocupando, y otra es la dispépsica, que no queremos por ahora nada más que nombrarla.

En la primera todo es esencial, son dolores nerviosos sin importancia ni trascendencia, formas variadas del histerismo ó síntomas propios de la clorosis; otras abusos del tabaco, cáries dentarias cuya naturaleza no se investiga, ó manifestaciones de actos pasionales que han de pasar como nube de verano. Sin embargo, las neuralgias persisten, la anemia se acentúa más y más y una tosecita vespertina va dando nueva luz á aquellos inexplicables dolores que no pusieron en cuidado á nadie, y que eran relámpagos de tempestad lejana que en su día había de acabar con aquella existencia, presa de una de las enfermedades más terribles.

La segunda etapa clínica de la neuralgia corresponde á un período en el que no es posible dudar ni un momento de que es sintomática de una tuberculosis. Pero también aquí nos conviene detenernos un momento para analizar dos elementos causales de estas neuralgias, elementos causales que nos han de servir de fundamento en la manera y forma de llenar las indicaciones. Sabemos que una de las causas más abonadas para determinarse paroxismos de dolor completamente agenes á toda alteración nerviosa intrínseca es la anemia. De dos maneras se constituye en la tuberculosis esta anemia. Una crónicamente á la larga, consecutiva á los trastornos hematósicos y á las alteraciones dispépsicas; es decir, anemia por disminución lenta y progresiva en el ingreso, aumentándose alguna que otra vez por la fiebre, los sudores y la diarrea, principalmente los gastos. La segunda manera de fraguarse la anemia es rápida, y puede por sí sola determinarse aun en plena salud, y por lo tanto, con más razon en un sujeto de suyo debilitado; es decir, que si el tuberculoso era anémico en un grado no muy intenso. Esta manera de fraguarse la anemia puede en un momento dado producir la muerte por anemia, y cuando menos dejar al enfermo en un estado tal de deficiencia nutritiva y sanguínea que le cueste largos días su reposición. Esta manera fácilmente viene á la imaginación como se fragua, es la hemorragia, susto constante de todo el que asiste á un tuberculoso.

La hemorragia, aparte de los peligros que ya conocemos, tiene el de ser el punto de partida de neuralgias intensísimas que hasta en-
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tonces no se habían manifestado en el enfermo, y que algunas veces son tan intensas que parece que se han desatado todos los nervios de la economía, y que en una ataxia completa cada uno es independiente y duele por su lado, no faltando casos en que se cumplen todas, absolutamente todas las leyes de Pflüger, y entonces sobrevienen crisis dolorosas y convulsivas que hacen olvidar todo para tratar de contenerlas, porque son hasta capaces de inducir al suicidio y aun de provocar la muerte, no tanto por la anemia como por la intensidad del dolor.

Esta fase, en plena tuberculosis, no la niega nadie, la conocen todos los médicos, pero la relacionan poco con la enfermedad principal, y menos con esta noción etiológica de la anemia que hemos apuntado, y descuidando la noción etiológica por la noción sintomática, atracan á los enfermos de calmantes sin conseguir muchas veces otra cosa que los efectos fisiológicos de los medicamentos, y aun en algunos casos agotar por la acción de estos medicamentos la tolerancia del sujeto para los mismos, quedándose desarmados frente al enemigo, sin pensar que una sencilla alimentación nutritiva ó un reconstituyente de los que luego diremos conseguirán lo que no han conseguido enormes cantidades de calmante.

Hechas estas ligerísimas consideraciones acerca de la patogenia de esta complicación en el grupo de las neuralgias verdaderamente tales, tenemos que llamar la atención acerca de las neuralgias intrínsecas, ó sea las que reconocen por causa tuberculosis del sistema nervioso en su estructura íntima. También aquí hemos de hacer una división fundamental para la terapéutica. En todo acto nervioso hay dos elementos: un centro y una periferia, y por lo tanto, las neuralgias las tendremos también divididas como acto nervioso en dos grandes grupos: neuralgias centrales y neuralgias periféricas. Dejando aparte las primeras para cuando nos ocupemos de las localizaciones de la tuberculosis en los centros nerviosos, diremos de las segundas que la tuberculosis, al realizarse en el sistema nervioso-periférico, determina una de las formas clínicas de esta enfermedad más terribles, en razón á que los sufrimientos sólo son comparables á los del canceroso, y además porque representan ya la última etapa de tan terrible dolencia.

Hemos de hacer otra advertencia preliminar á la terapéutica de esta complicación, y es relativa á la ley de sitio ó asiento predominante de estas neuralgias del tuberculoso. Por regla general, son supradiaphragmáticas, salvo la ciática, que es una de las más fre-
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cuentes. Pero las dos verdaderamente características son las torácicas y las faciales, y entre éstas las dependientes del trigémino en sus diferentes ramos. Tiene razon de ser esta distribucion si recordamos las disposiciones anatómicas de los nervios intercostales y faciales, y ademas que por regla general son de origen reflejo, los puntos de partida de estas neuralgias, y siendo el órgano enfermo el pulmon, naturalmente de él ha de partir la iniciacion de los actos reflejos.

Estas neuralgias presentan tambien otro aspecto muy importante, que no hemos de dejar en silencio por ser punto de partida de indicaciones completamente opuestas, y sin embargo, nacen de un hecho comun, cual es el dolor. En las lecciones anteriores recordareis que nos hemos ocupado de la pleuresia, cuyo síntoma principal en la mayoria de casos es el dolor. Pues bien, hay que distinguir el dolor procedente de la inflamacion de la serosa torácica y el propio y exclusivo de la neuralgia intercostal. Hay ademas otro género de dolor que asienta en las paredes del tórax, que no es inflamatorio ni verdaderamente neurálgico en el sentido estricto y restringido que hemos dado á esta palabra.

Sabemos las dificultades con que lucha el tuberculoso para respirar, y ademas que no pocas veces coinciden la tuberculosis y el reumatismo. En el primer caso, es decir, en las dificultades respiratorias, hay dos hechos que determinan dolor: el primero es la sobrecarga de ácido carbónico en la sangre, que da lugar al envenenamiento por este gas de todo el sistema muscular, pero principalmente de los grupos de músculos que más trabajan, y por lo tanto, de los respiratorios; de aquí dolores miodinicos que recuerdan perfectamente los de las agujetas, y son, como ellos, hijos de la formacion de productos carbónicos de la espiracion muscular, si así puede llamarse. El segundo mecanismo que determina dolores intensos en el tuberculoso consiste en la accion de la gravedad, ó sea la presion atmosférica obrando sobre la caja torácica sin estar contrabalanceada por la presion interior, efecto de que no hay ya alveolos pulmonares.

Respecto al género de dolores que se presentan cuando coinciden el reumatismo y la tuberculosis, no son otros que los propios de las pleurodinias ó miosis de los músculos intercostales, de los de la region escapular ó de los del sistema de los pectorales.

Todos estos dolores, sin ser verdaderas neuralgias, pertenecen al grupo de las complicaciones por parte del sistema nervioso, y por
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lo tanto, los englobaremos en un solo capítulo para su tratamiento, porque queremos á todo trance evitar repeticiones, y ademas porque su terapéutica difiere muy poco ó nada, salvo la de los que son dependientes de la inflamacion, y cuyo tratamiento queda dicho en la leccion anterior. Solamente haremos notar las diferencias que existen entre el dolor pleurítico y los demas dolores, porque de confundirse en su principio, se pierde un tiempo precioso, que en las pleuresías es el único en que llegamos á tiempo. No hay que fijarse ni en el tamaño ó extension del dolor, ni en el sitio y direccion, ni en que sea más ó menos profundo, ni en que dificulte más ó menos la respiracion, ni en los decúbitos, porque todos estos caracteres son poco especiales y se hallan solos ó reunidos, así en las neuralgias como en la pleuresía, y solamente hay un síntoma exclusivo de la pleuresía, que es el ruido de roce sincrónico con la respiracion que cesa cuando cesa la respiracion y empieza cuando ésta se restablece, que sigue la marcha del padecimiento, siendo sustituido en el derrame por la carencia absoluta del murmullo vesicular y la pectoriloquia afónica de Bacelli. Por lo tanto, antes de sentar ninguna indicacion, lo primero que debemos hacer en todo dolor torácico de un tuberculoso es auscultar con detenimiento toda la caja torácica, y una vez convencidos de que no existe ningun ruido de roce, proceder con toda seguridad de que no existe pleuresia.

Hechas estas consideraciones generales acerca de los dolores neurolárgicos en los tuberculosos, pasemos á su tratamiento.

PRIMERA INDICACION.—Calmar el dolor.—Deciamos al hablar de la hemorragia que no era posible hacer otra cosa cuando la sangre salía que tratar de cohibirla; así en el dolor, y sobre todo si es agudo, intenso, y como sucede en bastantes casos, insoportable, no hay más recurso que olvidarlo todo y tratar de calmar aquel sufrimiento. No es sólo la lástima la que nos debe guiar en esta primera indicacion, porque el dolor por si mismo, y aun olvidando el sufrimiento que produce, es capaz de determinar verdaderos trastornos vaso-motores, reflejos e irradiaciones que lleguen á producir serios temores, sin contar la determinacion de una hipoquinesia general consecutiva á la pérdida, al gasto de sensibilidad que origina el dolor. Y si esto es verdad, en un sujeto bien constituido en cuya vida y salud es un accidente la neuralgia, se comprende cuál será en un tuberculoso en el que están disminuidos todos los ingresos y aumentados de una manera exhorbitante todos los gastos.

Estas razones nos obligan á prescindir de todo ante el dolor siem-
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pre que no coincidan hemorragia y dolor, porque en este caso ésta es la preferida.

Convencidos de que no se trata de una pleuresía, debemos, para llenar esta indicacion, tratar de conocer la naturaleza, ó mejor todavía, el elemento ó causa que da lugar á este síntoma, porque en vano recurriremos á medios enérgicos, si éstos están contraindicados. Sin embargo, así como ante un esputo hemoptóico todavía nos podemos detener en un análisis patogénico, y ante una hemorragia no hay otra cosa que hacer que á todo trance cerrar el vaso, así en un pequeño dolor, el análisis patogénico, sobre sermos permitido, nos es necesario para no administrar otros medicamentos que los indicados; pero ante un intenso dolor de esos verdaderamente neu-rálgicos, continuos, discontínuos ó intermitentes, en que el enfermo ve hasta la muerte con placer como remedio, no hay posibilidad de análisis ni de otra cosa, sino que sobre la marcha, con la misma intensidad y rapidez con que el dolor se presentó, tratar de calmarle olvidando los demas síntomas, inclusive la posibilidad de suprimir la expectoracion, peligro que hemos señalado en la medicacion calmante de la tos y que en este caso debemos tener presente, sólo para inmediatamente que pase el dolor ó se disminuya, volver á facilitar la expulsion de los materiales acumulados, máxime si este dolor es de los que hemos señalado como dependientes de una intoxicacion carbónica, y claro está que es más urgente restablecer la expectoracion, si esta intoxicacion carbónica depende, no tanto de la inutilizacion del campo respiratorio por ulceracion, como por disminucion del campo respiratorio por acumulacion de los materiales formados, y que no salen, por parexia ó parálisis de las fibras musculares de Reissensses, de las vesículas pulmonares ó de los bronquios.

Tal es la urgencia, en esta primera indicacion, que el enfermo exige, y la conciencia dicta, el que no se abandone á estos desdichados sin haber conseguido el calmar sus dolores, ó cuando menos, haberles mitigado, y como estas urgencias no permiten consultas ni demoras, ni mucho menos lecturas y discusiones, debemos tener presente cómo se consigue el resultado apetecido en el menos tiempo posible. Claro es que si al propio tiempo que calmamos el dolor podemos llenar la indicacion patogénica, suprimiendo la causa que le produce, de una sola vez llenaremos dos indicaciones: la de calmarle y la de evitar su repeticion, pero para no involucrar cuestiones, nos ocuparemos ahora de la primera.
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Poca duda puede caber en la eleccion de medicamentos cuando se trata de calmar rápidamente un dolor; sin embargo, no es tan fácil como parece la cuestion, cuando se lleva al terreno de la práctica, porque aun dejando aparte la compleja cuestion de las susceptibilidades individuales, la de la adaptacion terapéutica y las repugnancias de ciertos medicamentos, dejando sólo la eleccion de preparado y modo de administracion, resulta difícil todavía el asunto.

A dos métodos podemos recurrir para la administracion de los medicamentos; el de la ingestion estomacal y la vía hipodérmica. Cuando se trata de una neuralgia muy intensa, se debe preferir el medicamento de accion más probado, y para su administracion la vía de más rápida absorcion. Muy pronto hemos de estudiar las dispepsias del tuberculoso, y entonces veremos qué dificultades más enormes hay en la absorcion estomacal y por lo tanto, pocas ó ninguna vez elegiremos esta vía en los casos urgentes. En este caso las inyecciones hipodérmicas prestarán inmensos servicios; primero, porque no se fatiga para nada el estómago, harto cansado, del tuberculoso; segundo, porque se puede aplicar en el mismo punto del dolor el remedio; tercero, porque es instantánea la absorcion, y cuarto, porque podemos dosificar á voluntad los medicamentos. Estas inyecciones, que bien practicadas no tienen ningun inconveniente, han de hacerse con el hidroclorato de morfina disuelto en agua de fuente, por ser insoluble en la destilada, y mejor todavía con los discos ingleses que nos suministran una disolucion instantánea y segura de una sal purísima de morfina.

En los casos menos urgentes, no hay inconveniente en administrar al interior, por la vía gástrica, el extracto tebaico, siempre que no exista un estreñimiento pertinaz, que en los tuberculosos tiene cierta gravedad por los esfuerzos de la defecacion, siendo preferible el uso de la medicacion hipnótica sola, ya por la hipnona, el cloral ó sus derivados, ó asociando á estos medicamentos los preparados de ópio, principalmente el hidroclorato de morfina á la dosis de un centígramo de morfina por gramo de cloral y 30 gramos de jarabe.

Si la intensidad del dolor nos da tiempo á pensar, analizaremos detenidamente su naturaleza originaria y en virtud de su elemento causal, trataremos de hacerle desaparecer.

Los accesos dolorosos producidos por la accion del ácido carbónico, tendrán su mejor remedio en inhalaciones, prudente y metodicamente hechas con el oxígeno puro ó mezclado con un tercio ó un medio de aire atmosférico. Los dependientes de la influencia de