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la cama número 27, con gran fatiga, 60 inspiraciones por minuto; reconocido, se comprueba un gran derrame en la cavidad pleurítica derecha, la pared costal estaba muy edematosa, y el enfermo tenía fiebres erráticas; para comprobar la naturaleza del derrame, puesto que algunos autores dicen que estos síntomas indican la purulencia, se hizo la punción con la geringuilla de Pravaz, y se extrajo una serosidad ligeramente amarillenta y muy albuminosa. En tres sesiones diferentes se extrajeron con el aspirador Dieulafoy 500 gramos de serosidad, el enfermo se puso bien de su pleuresía exudativa, y esperando mejore el tiempo para poderse marchar á su tierra; un día tomó en la sala un enfriamiento que le prudujó una congestión pulmonar aguda, contra la que fueron impotentes los recursos de la ciencia, muriendo el enfermo en tres días.

La autopsia demostró que la pleuresía estaba curada, pues la hoja parietal y visceral de la pleura, estaban soldadas en gran extension por un tejido amarillento, y no existiendo derrame alguno. A no haber ocurrido este contratatiempo, el enfermo se hubiese marchado completamente bien de su pleuresía.

Núm. 5. En la actualidad tenemos en la sala 22 un enfermo jóven de treinta y dos años, que á consecuencia de una pleuresía purulenta del lado izquierdo, se le formó un absceso en el espacio intercostal séptimo, que comunicaba con la cavidad pleurítica; cuando tosía el enfermo se proyectaba el abultamiento al exterior. El enfermo débil y tuberculoso: hicimos la pleurotomía, dando salida á una enorme cantidad de pus; el enfermo mejoró muchísimo, se repuso, aumentó de carnes, cesó la tos y la expectoración; le ha quedado una fistula pequeña por donde arroja algo de pus, pero cada dia en menor cantidad, la pared costal se ha deprimido mucho, acabalgando las costillas, unas sobre otras. Ha mejorado mucho, no tose, se ha repuesto y apenas arroja pus por la fistula.

OBSERVACIONES DE PLEUROTOMÍA PERTENECIENTES Á LA CLÍNICA DEL DR. HERGUETA.

A. B. de veintidos años, ingresó en el Hospital General, en el número 15 de la sala 38, con un derrame tan considerable de todo el lado izquierdo, que había dislocado el corazon hasta la axila derecha, con ortopnea intensa, fiebre muy alta; síntomas en fin, que amenazaban la vida del paciente, de tal manera, que en el acto hubo necesidad de practicar la punción con el aspirador de Dieula-
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foy, dando salida a unos 1200 gramos de pus mezclado con estrias sanguinolentas. Por los accidentes, curso de la enfermedad, que databa de ocho meses, estado actual y síntomas de auscultacion y percusion, se creyó con fundamento que la pleuritis era tuberculosa.

A pesar de la mejoría que sintió con la salida de este líquido, se agravó muy luego, por haberse reproducido la colección purulenta, y en su vista se procedió á la pleurotomía sin reseccion de costilla, saliendo una enorme cantidad de pus fétido, descompuesto, sanguinolento y con bastantes burbujas de gases. Lavada perfectamente la cavidad pleurítica y habiendo empleado la cura antiséptica rigurosa, pareció en las primeras veinticuatro horas que su estado había mejorado notablemente; pero no tardó en presentarse el síndrome de la infección purulenta, que unida á la caquexia y pocas fuerzas del enfermo, precipitó el desenlace, sucumbiendo al cuarto día de la operación. En la autopsia comprobamos la tuberculosis pleurítica y pulmonar y un esfacelo considerable del pulmón izquierdo con pio-pneumotórax correspondiente.

C. E. de diez años de edad, natural de Madrid, linfático, que desde el mes de Octubre de 1888 venía sufriendo una pleuresía con derrame del lado izquierdo y que á pesar de un enérgico tratamiento, tópicos, revulsivos y derivativos, no se había conseguido que desapareciera dicho derrame, muy por el contrario, pues cada vez iba aumentando más y acompañado del síndrome general consiguiente como demacración general extraordinaria, fiebres altas vespertinas, sudores profusos y diarreas que comprometían grandemente su existencia. Por unanimidad acordamos extraer el líquido por la punción, y si repetida ésta, volvía á reproducirse el derrame, acudir en seguida á la operación. Así se hizo en el acto, dando salida con el aspirador á una gran cantidad de pus, evaluado en unos 600 gramos; pero como á los ocho días se había vuelto á llenar la cavidad izquierda del pecho y se practicó la pleurotomía por el Dr. García Andrada, saliendo una grave cantidad de pus putrefacto, de un olor insoportable; lavada convenientemente la pleura con sustancias antisépticas y curado el enfermo dos ó tres veces al día, se logró á los quince que desaparecieran la secreción purulenta y los síntomas generales, iniciándose el apetito y recuperando las fuerzas de una manera gradual, hasta el extremo de que al mes y medio se le dió de alta, con la herida perfectamente cicatrizada y el pulmón de dicho lado funcionando de una manera normal.

A. S., de diez años, de Madrid, linfático-nervioso, débil constitui-
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cion, buen estado de salud habitual y sin haber padecido enfermedad alguna de consideracion, á pesar de haber antecedentes tuberculosos de parte de su padre.

Sin causa justificada, fué invadido á últimos de Enero del presente año de un escalofrio violento, seguido de calor intenso, con intranquilidad y desasosiegos generales muy acentuados, cefalalgia gravativa, témora frontal; insomnio, pulso frecuente, á 120, contraido, desigual y duro: dispnea no muy intensa; dolor punzitivo en el costado izquierdo, tos escasa con expectoracion algo herrumbrosa, percibíendose en dicho lado submacidez á la percusion en la parte anterior é inferior, y á la auscultacion falta del murmullo vesicular, respiracion bronquial, extertores subcrepitantes y ruidos de roce en la mayor parte de su extension. Existía, ademas, anorexia, sed intensa, lengua seca y muy encendida, sin epitelium, así como en toda la mucosa bucal, percibíendose excoriaciones múltiples en labios, encías, lengua y faringe: tension y dolor á la presion en la region epigástrica, con timpanización abdominal y astriccion de vientre. Orina escasa, y muy cargada de fosfatos, dejando en la vasija un sedimento perceptible.

De esta manera continuó hasta el 8 de Febrero con ligeras remisiones matinales, tan ligeras, que de 40º que solía tener por las tardes y noches, descendia por la mañana á 39º,5, acentuándose cada vez más las molestias generales, puesto que á más de las fiebres y sudores nocturnos que le depauperaban mucho, había que agregar la diarrea que se inició, síntomas todos que no pudieron dominarse á pesar de la quinina, antipirina, tónicos y revulsivos que, con mano pródiga, se le dieron. Como quiera que la percusion acusaba macidez completa en dicho lado, excepto en el vértice, la auscultacion demostraba que no entraba el aire en dicho pulmon; la mensuracion, que existía un aumento de volumen del lado izquierdo sobre el derecho de 7 centímetros, y la palpacion, falta de vibraciones vocales, era indudable que se trataba de una pleuritis aguda con derrame abundante que llenaba todo el costado izquierdo, cuyo liquido sería probablemente de naturaleza purulenta, atendiendo por un lado á los antecedentes tuberculosos y temperamento del niño: y por otro á la fiebre elevada y casi continua, ademas del edema del costado correspondiente. Creyendo que espontáneamente no había de reabsorberse tan gran cantidad de liquido, se practicó la toracentitis con el aspirador Collin, extrayendo unos 500 gramos de pus ordinario y sin olor. Al dia siguiente, ó sea el 19 de Febrero, se
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hizo otra puncion que dió salida á otros 400 gramos de dicha sustancia.

Los síntomas locales y generales disminuyeron algo, pero persistían los recargos febriles nocturnos, señalando la columna termométrica 40°, y como la causa dependía de la nueva formación de pus, creímos altamente indicada la operación del empiema ó pleurotomía, si después de puncionada la pleura por tercera vez, volvía á reproducirse el líquido. En efecto, el día 29 de Febrero se repitió la punción y dió salida á unos 600 gramos de pus, que en los ocho días siguientes se reprodujo hasta el extremo de volver á llenar otra vez la cavidad izquierda del pecho. En tal extremo, decidimos practicar la pleurotomía con los cuidados antisépticos de rigor y la anestesia local por medio de la cocaina, dando salida á una enorme cantidad de pus fétido, con gran cantidad de gases y enteramente descompuesto. Se lavó perfectamente la pleura con una disolución saturada de ácido bórico, los primeros días, y después de sublimado al 1 por 2000, teniendo cuidado en todas las curas de seguir al pie de la letra el método Listeriano. Desde el mismo día que se le hizo la operación, desapareció la fiebre para no volver á presentarse más, se inició el apetito y el enfermo empezó á nutrirse rápidamente, desapareciendo todas las molestias el día 20 de Abril, en que la herida se cicatrizó por completo. En la actualidad su estado es el siguiente: buena nutrición, mayor fuerza cada día en su sistema muscular, duerme perfectamente y el apetito y digestión son normales; no hay dispnea ni tos, y se cansa algo cuando se agita en la marcha más de lo ordinario; el lado izquierdo del pecho es 3 centímetros menos que el opuesto, notándose en el mismo á la percusión disminución de la sonoridad en la parte superior y submacidez en la inferior y costal, y á la auscultación persisten los ruidos de roce fuertes, sobre todo en las partes anterior e inferior, pero observándose perfectamente el murmullo vesicular en todo el pulmón izquierdo, si se exceptúa en la parte costal, pero en pequeña extensión. Creyendo que para favorecer la reabsorción de los exudados y conseguir la dilatación completa del pulmón era conveniente á este niño el hacer una gimnasia respiratoria especial, aconsejamos á la familia lo trasladasen al campo, y á ser posible, á una altura, para que las inspiraciones sean más profundas, y más adelante hiciera gimnasia, con objeto de evitar la deformidad consiguiente á todo derrame. En un principio dudamos si la naturaleza de la enfermedad sería tuberculosa, teniendo en cuenta los antecedentes hereditarios
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del enfermo, pero no tardamos en convencernos de lo contrario, en vista del análisis histológico y bacteriológico del pus hecho por el eminente microbiólogo Dr. Lopez García.

(Concluirá).

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
DE LA TUBERCULOSIS LARINGO-PULMONAR

POR
DON ANTONIO ESPINA Y CAPO
Lecciones dadas en el curso libre de Clínica Médica del Hospital General.

(Continuacion).

PRIMERA INDICACION. — Disminuir la hiperemia. — Dos clases de hiperemia hemos dejado señaladas en la fisiología patológica: la activa y la pasiva; si bien bajo el punto de vista del mecanismo fisiológico son distintas, al llegar al tratamiento poco ó nada varía éste. Ya conocemos las acciones vaso-motoras del cornezuelo de centeno, de la ergotina y de la digital. Pues bien, recurriremos á estos tres medicamentos, pero no de una manera tan enérgica como lo hacíamos en la hemoptisis. Entonces, dábamos la preferencia al cornezuelo porque necesitábamos una accion más pronta y más enérgica, y porque nos era indispensable cohibir la hemorragia á todo trance, pero al tratar de la pulmonia en su primer periodo nos basta indudablemente la ergotina; usaremos de preferencia á todas las de Bonjean, y bajo la forma de inyecciones hipodérmicas, no faltando algunos autores que han llegado á proponerlas intersticiales en el pulmón. (Tratamiento por el cornezuelo, inyecciones intersticiales).

En este periodo hiperémico podremos coadyuvar á la accion del cornezuelo, la ergotina y la digital con el acónito, cuya accion vaso-motora es conocida de todo el mundo.

Con objeto de afluir sangre á la periferia isquemiando los territorios centrales, recurriremos con gran éxito á las aplicaciones, repetidas casi dos veces al dia y en número de 30 á 40, de ventosas secas, y dado caso que no fuera posible esta aplicacion por el estado de demacración del tórax y la prominencia de los espacios intercostales, debemos sustituir las ventosas por grandes sinapismos
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tancias medicamentosas, que por su forma, caracteres y cualidades á ello se presten, y que de una manera positiva y en ocasiones hasta matemática (cuanto es posible en las ciencias biológicas), hayan de provocar su benéfico influjo.

Antiguo tambien es, como los fundamentos de todo conocimiento médico, hasta el de los más modernos y sorprendentes de la presente generacion, el reconocer á las vías respiratorias como uno de los principales puntos de absorcion de los medicamentos, y dicho se está que si por ellas ha de pasar un cuerpo que posea manifiestas virtudes, si algunas tiene electivas ó características para la clase de tejidos y elementos de los que forman á aquéllas, antes que en los demas observaremos el fenómeno que se busca ó se desea provocar, máxime cuando dichos cuerpos revisten siempre la forma gaseosa ó la líquida ténue y sumamente dividida, que son tambien los que con más facilidad se absorben.

De semejantes argumentos vino, indudablemente, á deducirse la ventaja del tratamiento local de ese grupo de afecciones, por sustancias que se prestasen á tales medios de aplicacion.

Vemos, en efecto, al recorrer la Historia de la Medicina, que Hipócrates, Galeno, Areteo, Antyllus y Marcelus Empiricus, emplearon ya las fumigaciones medicamentosas para combatir las anginas agudas y otras afecciones análogas, usando el primero de ellos un sencillo é ingenioso aparato de inhalacion, y aconsejando el aire de mar y la permanencia en las inmediaciones del Vesubio y del Etna, tanto para esta enfermedad como para otras varias del aparato pulmonar.

Rhasis en el siglo IX, y Willie en el XVII, fueron los que de nuevo trataron de establecer estas prácticas, casi por completo olvidadas. El primero de ambos usaba principalmente las emanaciones de plantas aromáticas en infusion y los vapores balsámicos secos, instituyendo el segundo una verdadera gradacion en el uso de las inhalaciones, puesto que recomendaba primero las de vapores emolientes, pasando despues á las emanaciones balsámicas, las sulfurosas, y por último, las arsenicales.

A partir de esta época, la química con sus avasalladores progresos, vino á ensanchar el campo de accion de estos medios, apareciendo los trabajos del médico inglés Bedoes, al que se debe el primer establecimiento exclusivamente dedicado á tales prácticas médicas, en el cual empleaba, á la vez que el oxígeno, otros cuerpos gaseosos y aeriformes.
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segunda parte de esta indicacion, ó sea la de desinfectar la expectoracion, asunto que muy pronto vamos á abordar.

Poco ó nada podemos esperar de los antiguos conocimientos pectorales en el tratamiento de esta complicacion; sin embargo, entre todos ellos el que parece tener alguna más accion es el de poligala, siguiendo después el de liquen, unicos que por respeto á la tradicion seguimos usando.

Suceed con bastante frecuencia que esta pulmonia tuberculosa termina por ulceracion, sin llegar á la verdadera formacion cavitaria. En este caso la expectoracion se hace fétida, y entonces tenemos que llenar la indicacion desinfectante. Con objeto de evitar repeticiones y necesitando al hablar de la terminacion cavitaria que nos ocupeemos de esta medicacion muy por extenso, así como de la cirugía antiséptica del pulmón, allí explanaremos este asunto, pasando ahora á la tercera indicacion, ó sea favorecer la expectoracion.

TERCERA INDICACION. — De dos maneras podemos llenar esta indicacion: una, expulsando los materiales exudados; otra, agotando la formacion de estos materiales. En el primer procedimiento se comprenden dos variedades: ó expulsarlos bruscamente por medio de los vomitivos, ó lentamente tonificando las potencias musculares bronco-pulmonares. Cuando aparece la pulmonía en el primer período y la tuberculosis no revista la forma hemorrágica, salvo la sideracion secundaria de los vomitivos, no hay inconveniente en administrar la ipecacuana ó la apomorfina, ya solas ya asociadas á algun balsámico; pero si la pneumonia aparece en el segundo período y ademas es de forma hemorrágica, los vomitivos están formal y seriamente contraindicados, y en este caso recurriremos con gran éxito á la medicacion expectorante, asociada á los balsámicos, como el terpinol ó bálsamo de Tolú. En este periodo encontraremos un buen auxilio en las leches, principalmente la de burras.

CUARTA INDICACION. — Disminuir la fiebre y combatir los síntomas penosos. — No debemos confundir esta fiebre con la de infeccion, cuya terapéutica ha de venir al final de estas lecciones. La que acompaña á la pulmonía es del grupo de las fiebres de reaccion, y por lo tanto no obedecerá sino á la marcha del proceso que la provoca, y con él seguirá sus alternativas y diferencias. Sin embargo, siendo la fiebre un proceso que aumenta y acelera los progresos de la desnutricion, es preciso moderarla en cuanto sea posible. Dos maneras se nos presentan de llenar esta indicacion: una, el uso de los anti-fermentescibles, y otra la medicacion hipotermásica. Ambos han de
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ser objeto de un desarrollo completo en el estudio de la fiebre que antes hemos indicado; baste por ahora el decir, que entre ellos están la antipirina, la cairina y la talina.

Los síntomas penosos como la dispnea, la tos y la cianosis, al presentarse en la pulmonía, reconocen por mecanismo el mismo que analizamos detalladamente al tratar de la bronquitis, y por lo tanto, á aquellas ideas nos referiremos, puesto que el único que sufre alguna modificación es la cianosis, y como ésta tiene más relación con la debilidad cardíaca, que llega algunas veces á la verdadera atonía, cuando inmediatamente analicemos esta indicación, nos ocuparemos del tratamiento de la cianosis.

QUINTA INDICACION.—Sostener las fuerzas generales.—Sostener el tono cardíaco.—Aun cuando la pulmonía tuberculosa tiene algunas manifestaciones que pudieran colocarla para algunos entre los procesos agudos, nosotros, para el caso concreto de esta indicación, la consideramos únicamente como uno de tantos epifenómenos que subagudizan la marcha de la tuberculosis pulmonar, y por lo tanto creemos excusado el afirmar nuestras convicciones sobre la alimentación en este caso. Claro es que no ha de ser una alimentación suculenta, pero si será bastante tónica y condensada en poca cantidad para evitar las posibles indigestiones en esta exacerbación del padecimiento. Además de la alimentación deben unirse los alcoholes, pero no absolutos, y por lo tanto, la mejor preparación para conseguir este objeto son los buenos vinos, particularmente los tintos, y además que sean añejos, entre ellos el de Valdepeñas puro y de dos á tres años. Si no bastaran estos recursos para sostener las fuerzas generales, había que buscarlos en los preparados de quina, pero con gran cuidado, porque suele haber en este período, en que se presenta ya la pulmonía, catarrros gastro-intestinales que pudieran exacerbarse con estas preparaciones.

Respecto á la segunda parte de esta indicación, ó sea sostener el tono cardíaco que es de todo punto indispensable para llegar á buen fin, porque la asistolia en enfermedad tan larga como la tuberculosis, es más temible todavía que en las enfermedades cardíacas, sólo tenemos un medicamento capaz de ello, y es la estricnina en inyecciones hipodérmicas, porque cuando llega este caso, como hemos dicho anteriormente, ya hemos usado la digital y el cornezuelo de centeno, como medicamentos contra los edemas de la pulmonía, y por lo tanto, al presentarse la atonía cardíaca, es natural que no han servido para evitarla estos medicamentos.
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La segunda forma de pulmonía en los tuberculosos, ó sea la que recae en la parte sana del pulmón, que como decíamos, es por regla general doble, tiene tal gravedad, que pudiéramos excusarnos de hablar del tratamiento, porque rara ó ninguna vez tenemos medio de combatirla; sin embargo, es nuestro deber hacer algo en tan apurado trance, y lo que tenemos que hacer está encerrado en la manera de llenar las indicaciones anteriores, pero con mucha más energía y rapidez, porque cualquier momento que se pierda se va en él la vida del enfermo.

Hay además de estos medios uno que añadir, tan perfectamente indicado, que nace espontáneamente su nombre á la cabecera del enfermo; la cantárida grande, pero alcanforada, de las que llamamos los médicos de hospital chalecos, será tal vez la única manera de alcanzar algún éxito en el tratamiento de esta pulmonía.

Como habeis visto, ni siquiera hemos querido hablar de los calmantes; porque si en la bronquitis era casi un crimen, en la pulmonía lo es con premeditación y ensañamiento, y solamente cuando la tos sea penosa al extremo de no dejar punto de sosiego al enfermo, podremos permitirnos algún hipnótico del grupo del cloral y sus derivados.

Tal es el tratamiento de la pulmonía en sus dos formas.

Como secuela inmediata de la pulmonía periférica y la fusión de los productos tuberculosos, quedan pequeñas cavidades, cavernas pulmonares de cuyo tratamiento vamos á ocuparnos ahora, saldando de paso la manera de llenar la indicación en la expectoración fétida que dejamos para cuando llegara este momento. Antes de la adopción de la antisepsia en cirugía, ya la medicina empleaba algunas sustancias capaces de modificar el mal olor de la expectoración; pero desde el descubrimiento de los fenoles, no cabe duda ninguna de que es imposible olvidar este tratamiento antiséptico en las cavernas pulmonares.

Daremos una idea de las opiniones que han reinado acerca de la antisepsia pulmonar, sin olvidar la intervención quirúrgica, más valiente que afortunada; y para descartarnos de ella diremos que no está indicado nunca el tratamiento quirúrgico en la tuberculosis del pulmón, á pesar de las opiniones de Truc en su Tesis de Doctorado y de L. H. Petit. La resección del pulmón ó pneumectomía, ha sido seguida de muerte en casi todos los casos. De mí sé decir que llevo vistos muchos tuberculosos y no se me ha ocurrido ni una sola vez el intentar estas osadías quirúrgicas, que leidas me pare-