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Revista de medicina y cirugía prácticas (1888-12-22 00:00:00), página 56

Utero (Dislocacion del) ....... 149
— (Extrirpacion del) ... 50, 157
— (Fibromas del) .......... 147
— (Inversion del) .......... 267
— (Mioma del) ............. 321
— Pólipos del cuello del) .. 368
— (Raspado del) .......... 552
Vacunacion animal ............ 410
— (Instituto de) .......... 410
Variz aneurismatica .......... 444
Vegetaciones dermoides ...... 158
Vejiga (Cálculos de la). 57, 209 649
— (Cuerpo extraño en la). 602
— (Tumores de la) ........ 225
Venenos (Accion de los) ...... 478
Vermes intestinales .......... 261
Vértebras (Fracturas de las).. 402
Vias lagrimales (Afecciones de las) .................. 196
Viruela .......................... 598
Yodoformo ....................... 129
Yodol en oculistica .......... 127

RELACION DE LOS COLABORADORES QUE HAN PUBLICADO TRABAJOS EN EL PRESENTE TOMO

Balda (D. Francisco), Médico en Villatuerta (Navarra).
Cabezali (D. Santiago), Médico en Huelva.
Espina y Capo (D. Antonio), Médico del Hospital Provincial. Madrid.
Fernandez Carrero (D. Leoncio), Médico en Villalibre del Vierzo (Leon).
Garcia Calderon (D. Andres), Médico oculista del Hospital del Buen Suceso. Madrid.
Garcia Solá (D. Eduardo), Catedrático de la Facultad de Granada.
Guarrero (D. Bernabe), Licenciado en Medicina y Cirugía. Murcia.
Huertas (D. Francisco), Médico del Hospital Provincial. Madrid.
Larrú (D. Julio), Médico titular de Santonia (Santander).
Llaseras (D. Ignacio), Médico en Portezuelo (Cáceres).
Mariani (D. Juan Manuel), Médico del Hospital de la Princesa.
Martinez Vargas (D. Andres), Catedrático de la Facultad de Medicina de Granada.
Perez Ortiz (D. Jerónimo), Médico del Cuerpo de Sanidad Militar. Madrid.
Ranz de la Rubia (D. Enrique), Médico de aguas minerales. Madrid.
Rodriguez Abaytua (D. Nicolas), Doctor en Medicina y Cirugía. Madrid.
Rodriguez Mendez (D. Rafael), Catedrático de la Facultad de Barcelona.
Sentinon (D. Gaspar), Doctor en Medicina y Cirugía. Barcelona.
Settier (D. Alejandro), especialista en vías urinarias. Madrid.
Sufer y Capdevila (D. Francisco), Doctor en Medicina y Cirugía. Barcelona.
Toledo (D. Federico), Licenciado en Medina y Cirugía en Las Rozas (Madrid).
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coger ó aprovechar los gases de las aguas; sabemos que una vez logrado esto, aquéllos pueden aplicarse de una manera difusa ó directa, y conocemos la diferencia que existe entre uno y otro de ambos métodos; examinemos ahora ya las ventajas y los inconvenientes que reúnen.

En la inhalación difusa hallamos, en primer lugar, mayor comodidad para el sujeto que á ella se somete, puesto que en nada varían las condiciones en que tiene que colocarse para verificar sus movimientos respiratorios, á las en que de ordinario se encuentra, al paso que en la directa es algo más violenta aquella función, tanto por la posición que tiene que adoptar el enfermo, como por los esfuerzos que involuntariamente ejecuta, preocupado con la idea fija de lo que está haciendo; y si bien esto mismo establece una gimnasia pulmonar, que en ocasiones pudiera ser beneficiosa, en otras se hace demasiado activa y nada favorable para determinados padecimientos.

La mezcla de los gases con el aire ambiente es más completa y segura en la difusa que en la directa, lo que da por resultado una mayor tolerancia por parte del paciente, y que los fenómenos de excitación ó, por el contrario, los de depresión, sean menos temibles.

La inhalación difusa, en fin, contando la sala en que se verifica con las condiciones necesarias, evita mejor que el enfermo acabe de crear en rededor suyo una atmósfera alterada por su propia inspiración, como pudiera ocurrir en la otra, si como frecuentemente sucede, pasase el aire que es desalojado de los pulmones al tubo mismo donde se hace la inspiración.

Enfrente de estas ventajas, la inhalación directa parece garantizar mejor el paso de los gases al árbol respiratorio, resultado conveniente cuando su índole y cantidad así lo requieren. Si se trata de inhalaciones húmedas, en las que la respiración se hace difícil por el otro procedimiento, con éste, colocándose el paciente á alguna distancia de los aparatos, se favorece la mezcla del aire atmosférico con los gases, pudiendo suspenderse algunos momentos la sesión para repetirla de nuevo, intervalos en que se respira el aire natural, puesto que la habitación es susceptible de estarse ventilando de un modo constante. De esta manera se hace también aplicable el remedio hasta para los sujetos en los que por circunstancias de las aguas, de la enfermedad ó del individuo, sea necesario someter exclusivamente los órganos enfermos á estos principios medicamen-
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tosos. Finalmente, la inhalacion directa, cuando se toman los gases de un modo inmediato del manantial sin recorrer largos trayectos por tubería, debe evitar tambien mejor las descomposiciones que antes decíamos podían ocurrir á aquéllos en presencia del aire confinado de los gabinetes.

En atencion á las ligeras ideas apuntadas respecto á las ventajas y los inconvenientes de la inhalacion difusa y la directa, creemos, y así lo hemos sostenido diferentes veces, que uno y otro sistema tienen sus indicaciones y contraindicaciones, que dependen de la naturaleza de las aguas que se empleen, de la indole y periodo evolutivo de la enfermedad que haya que combatir, y de las condiciones del sujeto en que aquella tenga su asiento, pudiendo decirse que en las afeccciones de carácter pasivo, en sus primeros periodos, en los que nos convenga producir reacciones ó agudizaciones positivas, cuando sólo nos sea útil aplicarlas á los órganos enfermos y cuando los gases sean poco excitadores, contando siempre con el estado general relativamente satisfactorio del individuo, deberá hacerse uso de las directas; en los casos opuestos sólo emplearemos las difusas.

Por tales razones juzgamos sería muy útil que cada establecimiento de los en que más se prescriben estas formas de aplicacion, contase con las dos, con cuyo recurso podrá suceder tambien que á algunos les fuese aplicable en su principio una de ellas, para terminar por la otra, como ocurre en Aix la Chapelle y en Baden, donde se obliga primero á asistir á la preparacion de los baños, y cuando ya se resiste la accion de los gases que de estos se despren- den, se concede á los enfermos que respiren aquéllos mezclados con el vapor de agua, conduciéndoles, por último, á la sala de inhala-ciones.

De todos modos, lo que constituye la primera y más rudimentaria necesidad, es que la instalacion sea perfecta; que tanto las difusas como las directas, puedan darse en cada balneario á todas las temperaturas que convenga, y en cantidad de gases y de vapor de agua variable á voluntad, por los medios hoy ya conocidos, y que no es de este sitio enumerar, para lo que debe empezarse siempre por el análisis de las atmósferas que se hayan de respirar, las que oscila-rán de 18 á 35° c. como máximo.

Cuando se trate de la inhalacion directa se montarán aparatos que faciliten la salida del aire espirado por medio de válvulas que impidan la mezcla de éste con el que haya de introducirse en
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los pulmones, siendo tambien muy útiles los que tienen tubos ó alargaderas adicionales, que permiten adoptar diferentes y más cómodas posturas; modificaciones ambas que ya han sido introduc-
cinas en algún establecimiento.

Una objencion pudiera aún hacerse á esta práctica atmiátrica, y es que con ella tal vez llegara á proporcionarse el contagio ó la pro-
pagacion de algunas enfermedades, por demas graves y temibles.
En efecto, hoy, que las teorías microbianas invaden el terreno de la
patología, y que los experimentos, ya hasta vulgares dentro de la
ciencia, parecen haber dado la razon á aquéllas, presentando pre-
cisamente como tipos algunos de los padecimientos á que dicha te-
rapéutica se aplica, hemos de reconocerlo así, por más que decirse
pudiera, en cambio, que esa prolongacion ó contagio de igual modo
había de ocasionarse por los pacientes en los demas puntos de
reunion, y sobre todo en cualquiera de los departamentos de nues-
tros balnearios y sus fondas; pero no excusa al médico para que
ponga el remedio en todo aquello que esté á su alcance. Con este ob-
jeto sería de desear que para la inhalacion difusa se construyesen
gabinetes independientes para los enfermos de esta naturaleza, y
que en la directa se dispusiera de suficiente repuesto de aparatos
para evitar que dos ó más de aquellos usasen seguidamente uno
mismo, puesto que el solo cambio de boquillas no es bastante, que-
dando al cuidado del Director la escrupulosa vigilancia de la desin-
feccion ó esterilizacion de unos y otros. Algo de esto, si bien incom-
pleto, tenemos entendido que se hace ya en Panticosa y en Caldas
de Oviedo, siendo justo que los demas balnearios imiten y aun per-
feccionen el ejemplo.

Podemos, pues, ya sacar de estos conceptos, con tanta brevedad
expuestos, las siguientes conclusiones:
1.ª Conviene distinguir bien la inhalacion de la pulverizacion,
comprendiendo sólo bajo aquel nombre la de los gases y sustancias
volatilizables que puede arrastrar el aire. Una y otra tienen indica-
ciones especiales; pero en general la pulverizacion debe emplearse
únicamente en las afecciones faringeas y laríngeas.
2.ª La inhalacion se divide en seca y húmeda, con arreglo á su
temperatura y á la cantidad de vapor de agua que acompañe á los
gases, denominándose difusa y directa, según se aplique en salas
de alguna capacidad, ó por medio de aparatos aislados é indivi-
duales.
3.ª La inhalacion caliente y húmeda debe ser usada con suma pru-
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dencia por los trastornos que podría ocasionar. Las mejores condiciones que puede reunir un gabinete de aspiraciones, son: temperatura poco elevada, de 18 á 35° c.; facilidad en la ventilación, y escasa mezcla de agua en vapor.

4.a Las de las aguas sulfurosas están indicadas en las hiperemias é inflamaciones crónicas, pasivas, de la faringe, laringe, bronquios y pulmones, mucho más si obedecen al herpetismo; en los casos de predisposición tuberculosa, en varias complicaciones de esta enfermedad, y generalmente en sus formas tórpidas, en el segundo período. Las de las bicarbonatadas, en las anginas glandulares é inflamaciones faringeadas de índole catarral, en las neurosis, el asma sobre todo, y las neuralgias; en las afecciones reumáticas y en algunas parálisis del aparato bronco-pulmonar. Las nitrogenadas en los catarros crónicos, laringeos y bronquiales y en las pneumonías, siendo las que se consideran más favorables para la tuberculosis pulmonar antes del período de reblandecimiento.

5.a Este procedimiento puede considerarse en algunos casos como verdadero medio curativo sin la intervención de las aguas en bebida según la índole del padecimiento, debiendo aceptarle por lo menos como uno de los más poderosos auxiliares de que aquéllas disponen.

6.a La inhalación difusa proporciona mayor comodidad al sujeto, que por otra parte suele tolerarla mejor; la mezcla de los gases con el aire ambiente es más completa y segura en ella, y, por último, evita, siempre que reúna buenas condiciones, que el enfermo cree una atmósfera viciada por su propia espiración. La directa garantiza de un modo más seguro el paso de los gases al pulmón; puede hacerse intermitente respirando á intervalos el aire oxigenado que constantemente entra en los gabinetes, si así se desea; lleva la acción del medicamento sólo sobre los órganos enfermos, y dificulta más la descomposición de los gases cuando éstos se toman inmediatamente del manantial.

7.a Cada sistema tiene sus indicaciones y contraindicaciones, debiendo existir ambos en los balnearios más apropiados para ello, con lo que se haría más completo el tratamiento; pero es preciso que los dos se monten de manera que puedan prepararse á todas las temperaturas, y con cantidad de gases y vapor de agua variable, para lo que se requiere el análisis de las atmósferas que hayan de respirarse. En las directas debemos elegir aparatos que ofrezcan fácil salida al aire espirado, y que permitan adoptar posturas cómodas y variadas.
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REVISTA

DE

MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

ENUCLEACION Y EXENTERACION OCULAR

POR EL

DOCTOR D. ANDRÉS GARCIA CALDERON
Médico-oculista del Real Hospital del Buen Suceso de Madrid.

Una de las cuestiones más discutidas actualmente en oftalmología, es la de la evisceracion ocular, sobre todo en la panoftalmitis, como debiendo sustituir á la enucleacion acusada de trasmitir á la cavi-
dad craneana, y por ende á las meningeas, los gérmenes infecciosos.
Nosotros que no hemos sido jamás partidarios de esa mutilacion total del globo ocular, y que solo nos hemos decidido á practicar la enucleacion cuando nos hemos visto indispensablemente obligados á ello, por cierto en muy contados casos, hemos, sin embargo, de decir que siempre nos ha parecido de una inocuidad perfecta, res-
pecto de sus consecuencias, y aunque ya en nuestra Memoria sobre las neuralgias oculares (1) velamos con simpatía los progresos rea-
lizados con la neurotomia optico-ciliar, método propuesto por nues-
tro antiguo condiscípulo el Dr. Boucheron, de Paris, cuando se tra-
taba de afecciones simpáticas; siempre que se nos ha presentado un caso de panoftalmitis venido de fuera (que aun, á Dios gracias,
no hemos tenido que enuclear jamás un ojo operado por nosotros de catarata), no hemos vacilado en practicar la enucleacion, obte-

(1) Neuralgias oculares rebeldes á toda terapéutica médica, curadas quirúrgicamente por el Dr. García Calderon, Madrid, 1884.
Año XIII. — Núm. 363. — 7 Febrero, 1889.
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tan sólo admitiendo que este órgano había sido más que dislocado, invertido; y esto, unido á que tumor é higado parecían formar un todo continuo, eran los dos únicos argumentos que se pudieran hacer valer en pro de la existencia de un tumor hidatídico, tal vez intrahepático, tal vez de la cara convexa; hipótesis estas que al fin no eran más que conjeturas, porque debía eliminarse cuanto á los demas tumores intraabdominales originarios de otros órganos, se pudiera referir, por la situacion del neoplasma y falta completa de todos los síntomas que con ellos se pudieran relacionar.

Juzgando que no había más que un medio para salir de dudas, decidí hacer la abertura del vientre: koiliotomía ó laparotomía exploradora, como así lo verifiqué el dia 17 de Mayo de 1888, convencido de que este medio era el único oportuno para hacer el diagnóstico é intentar la operacion.

Antisepsia absoluta de la region operada, de personal médico é instrumentos, usando para este fin las soluciones de ácido fénico al 5 por 100, y las de bicloruro de mercurio al 1 por 2000; pulverización fenicada durante la operacion, porque aun cuando considere que en muchas circunstancias se puede prescindir de ella, no así cuando la sala de operaciones está en comunicacion con las salas de los enfermos, como ocurre en el Hospital de Niños, y tanto más, cuanto prefiero evitar que no tener que lavar el peritoneo; habitación templada, etc.; es decir, cuantas precauciones preliminares se deben emplear en toda laparotomía.

Hice una incision extensa en la linea media que comprendía el espacio entre el apéndice xifoideas y el anillo umbilical, sin llegarle á interesar; pequeños cortes hasta llegar al peritoneo; ojal de éste, seccion sobre la sonda acanalada, é inmediatamente llegamos sobre lo que consideramos tumor. Apenas hecha la incision, lo primero que observamos fué que la masa del supuesto neoplasma estaba en contacto directo con la abertura del abdomen, en toda su extension: se extendía desde el apéndice xifoideas hasta el ombligo, de tal modo, que no fué necesario contener los intestinos; el neoplasma tapaba completamente la abertura. La coloracion del tumor era muy especial: gris, apizarrada, todos los caracteres de las glándulas arracimadas, á simple aspecto parecía se trataba de un páncreas enormemente hipertrofiado.

Introduciendo la mano en el abdomen, pude comprobar los datos que nos suministraba la exploracion externa: el tumor llegaba hasta cerca de la fosa ilíaca derecha, extendiéndose y ocupando
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todo el hipogastrio derecho, toda la región supra-umbilical y el hipocondrio izquierdo. Sin adherencias por su parte inferior y anterior no me fué posible examinar ni la región superior ni las posteriores, porque en el lado derecho, en la parte superior estaba completamente adherido á las paredes laterales, y por su parte superior estaba completamente inmóvil; realmente no nos fué posible explotrar más que la cara anterior y el borde inferior. De gran consistencia en toda su extensión, sin que pudiéramos deprimirlo en ninguno de dichos puntos, sólo podíamos concluir que era sólido, que estaba en íntimas relaciones con el hígado, pero ni por su color, ni por la disposición con que se nos presentaba á la vista una vez abierto el vientre, podíamos decir si lo que teníamos delante era el hígado enormemente hipertrofiado é invertido, ó si se trataba de un neoplasma que guardaba con el hígado grandes relaciones, ó si era un cáncer del epiploon, como juzgaba uno de los dignos profesores que me ayudaban, ó si era un neoplasma del páncreas, dado que la superficie externa tenía los caracteres macroscópicos de esta glándula. Lo único que resultaba era que era inoperable, no ya sólo por su enorme tamaño, sino por las adherencias posteriores y superiores, y que no se podía determinar si formaba un todo con el hígado ó sólo estaba unido á dicha víscera por adherencias.

Hice la sutura de la pared abdominal, quedando bastante disminuido el volumen del vientre por la salida del líquido ascítico que contenía; sutura con la seda fenicada, yodoformo en la línea de la herida y apósito sublimatado.

Afortunadamente estas operaciones exploradoras no tienen gran importancia; hubo en los tres días siguientes una fiebre, tipo de la traumática aséptica, no llegando el termómetro á los 39° por la tarde y siendo de 37°,3 por la mañana, comprobando el hecho ya observado en otros casos, que á pesar de la elevación de temperatura por la tarde, todas las funciones se verificaban con regularidad; la niña empezó á comer desde el segundo día, y el quinto día de la operación el termómetro marcó 37° por la mañana y 37°,5 por la tarde, sin que la fiebre reapareciera ni ocurriera ningún hecho que se pudiera relacionar con el acto operatorio.

El día 27, ó sea á los once de operada, la levanté el apósito, encontrando la herida perfectamente reunida; quité los puntos superficiales, dejando por precaución los profundos; en el apósito no había más que una mancha seca de serosidad sanguinolenta.

Ocho días después le quité los puntos restantes, haciendo que du-
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rante un mes llevarse una faja, más por precaucion que por necesidad.

La niña estaba realmente poco más ó menos que cuando hice la koiliotomía exploradora, menos aumentado el vientre, porque la ascitis no tendía á reproducirse, y resultaba del hecho escueto, que áun despues de la abertura del vientre no sabíamos qué tenía la niña, porque el estado floreciente de salud, que se iba prolongando, no compaginaba muy bien con la idea de un tumor maligno, y de un tumor del tamaño enorme que habíamos podido apreciar por la vista y el tacto directos.

Resueltos estábamos ya á darle el alta, confesando nuestra impotencia con respecto al diagnóstico, y sobre todo á la terapéutica, cuando, desgraciadamente para la niña, sufrió de una manera sucesiva dos infecciones, cosa harto frecuente en aquellos hospitales en que, por carecer de pabellones de aislamiento, éste es casi siempre ilusorio. Contrajo primero la difteria; pero aislada en lo que es posible y perfectamente asistida por el Dr. Argumosa, pudo vencer la infección diftérica.

Apenas convaleciente contrae la viruela, que adquirió la forma hemorrágica; extensos focos necróticos se presentaron en la piel del abdomen, focos que eliminados dejaban al descubierto extensas úlceras, y á pesar de cuantos medios se pusieron en práctica para sostener sus fuerzas é impedir la septicidad de dichas soluciones de continuidad, murió la niña el dia 2 de Agosto de 1888.

No era posible dejar de hacer la autopsia de un caso tan importante, y dirigimos directamente las incisiones á la cavidad abdominal; una incisión crucial extensa nos permitió poner al descubierto, y entonces pudimos ver que el tumor que llenaba tan gran extensión del vientre era única y exclusivamente el hígado, hígado enorme é invertido de tal modo que lo que á la abertura resultaba cara anterior era casi toda la cara superior convexa del hígado, y el borde inferior, cuya forma tantas dudas dejó en mí en la exploración externa, y después de la koiliotomía, era, en efecto, el borde anterior del hígado.

Vencidas las adherencias de la parte posterior, fué necesario hacer una disección detenida en la porción superior, tan íntimas eran las adherencias entre la cápsula y la cara superior del abdomen, y una vez desprendido el hígado y ya exangüe, presentaba los siguientes diámetros, que debe tenerse presente, para comprender su valor, que se trataba de una niña de diez años:
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Diámetro transversal................................. 28 centímetros.
Diámetro longitudinal (cara anterior de éste antes de ser separado)..................... 11 —
Diámetro longitudinal máximo de la cara posterior.. 20 —

Como se ve resultaba un hígado inmenso para una niña de diez años. ¿Cuál era la causa de esta tumefacción? Dimos una serie de cortes en todas direcciones, y si se exceptúa que el hígado tenía más consistencia de la normal, nada de anómalo encontramos en aquel parénquima, y los cortes fueron lo bastante numerosos para que no nos pudiera quedar la menor duda de que ninguna producción anormal estaba contenida dentro del parénquima hepático.

Pero, aun después de extraído el hígado, quedaron dos puntos sin resolver: ¿Cuál era la causa de las adherencias subdiafragmáticas? ¿A qué era debida la inversión notable del hígado? Preocupados con la extracción de este órgano, ni el Dr. Argumosa que estaba haciendo la autopsia, ni yo, habíamos examinado de una manera detenida la bóveda diafragmática, descuido que por poco hace infructuosa la autopsia; mas como del examen de la víscera extraída no obteníamos la solución del problema, volvimos á examinar detenidamente la pared superior de la cavidad abdominal, encontrando entonces en el lado derecho y ya casi en su unión con la pared posterior, un hecho anormal que nos puso en la verdadera pista. Allí formaba una prominencia enorme el diafragma, era una verdadera intromisión en la cavidad abdominal; procedimos, pues, á la sección del diafragma y á la abertura de la cavidad torácica del lado derecho. Cuál no sería nuestra sorpresa al encontrarla adherida al diafragma una inmensa bolsa hidatídica, tensa y llena, que extraída con el mayor cuidado tenía:

24 centímetros en su diámetro longitudinal.
13 centímetros en el transversal.

Lo notable del caso, que yo no quiero discutir ni intentar explicar, porque mi deseo es exponer escueto el hecho, es que dicha bolsa fuera deprimiendo la pared inferior del tórax y produciendo la inversión del hígado, y que modificara tan poco las relaciones del pulmón, que durante la vida el examen más detenido no pudo revelar el menor trastorno del aparato respiratorio, ni existía en la niña la menor perturbación funcional que con él pudiera relacionarse.

El caso, como se ve, no puede ser más instructivo: un quiste hidatídico intratorácico que no modifica las funciones del pulmón, y