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molestia alguna, por más que le ha quedado un callo exuberante que con el tiempo va reabsorbiéndose.

Recientemente hemos tenido en la sala de Santiago con una fis- tula torácica por absceso del pulmón á un muchacho, que dos años antes tuvimos en la misma sala con una fractura del tercio supe- rior del fémur derecho, cuya consolidación había sido tan perfecta que apenas si se tocaba en el fémur un ligero relieve que indicaba el punto de la fractura.

Las fracturas del cuello del fémur son poco frecuentes en los hombres adultos y más comunes en los viejos; el único tratamiento es la extensión continua, que suele dar como solo fruto, el estableci- miento de adherencias fibrosas de los fragmentos, y si en los sujetos jóvenes, puede esperarse la consolidación, en los viejos en que ésta es absolutamente imposible, debemos limitarnos á favorecer la for- mación de una pseudo-artrosis que asegure el funcionamiento, aun- que imperfecto, de la extremidad. En los viejos, además, debe evi- tarse la permanencia en cama por mucho tiempo, pues los abate y deprime de tal modo sus fuerzas, que este tratamiento puede hasta comprometer su vida.

Fracturas de tibia y peroné.—Las más graves son las del tercio inferior por la facilidad con que el fragmento superior perfora la piel en el momento de la fractura y la complica con herida; herida que por lo mismo que afecta á una región poco vascular de circula- ción difícil y muy rica en tejidos fibrosos, suele ser grave porque cicatriza con dificultad y va acompañada de todas esas grandes complicaciones que acompañan á los traumatismos.

Recuerdo un caso reciente que vi en Junio del año pasado en compañía del Dr. Egea en la sala de San Isidro, cama núm. 2.

Este enfermo, hombre robusto, se cayó al suelo al bajarse de un tranvía en movimiento, fracturándose la tibia por encima de los maleolos.

Sobrevino un flemon difuso que obligó á practicar la amputación, encontrándonos con que el tercio superior del peroné estaba fractu- rado, siendo necesario amputar el muslo.

Entre las fracturas de tibia y peroné que hemos observado, hemos tenido dos en el núm. 4 y en el 5 de la Sala de San Fernando y de San Nicolás, de fracturas supra-maleolar; cuatro en los núme- ros 6, 9, 12 y 5 de la sala de San Fernando, de fracturas de tibia y peroné en el tercio inferior; tres en el tercio medio, dos en el supe- rior y una conminuta, en el núm. 6 de la sala de Santiago.
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En estos casos la consolidacion ha sido siempre muy fácil, porque las numerosas inserciones musculares, que á los huesos tienen los músculos de la región anterior y los profundos de la posterior dificultan por lo corto de sus fibras la movilidad de los fragmentos que se contienen fácilmente con cualquier sencillo apósito y consolidan sin deformidad ni alteración en la estructura de la parte.

Fracturas de la rótula.—Tres casos hemos observado: dos de fractura completamente transversal y el otro de fractura en Y dirigida hacia abajo, las tres producidas por la contracción del triceps.

Los garfios de Malgaigne, que intentamos aplicar en el primer caso, tuvimos que abandonarlos por el dolor y la ineficacia de su aplicación.

La extensión forzada y la aplicación de un vendaje unitivo de heridas transversales ha sido lo que en los tres casos ha producido una consolidación completa y perfecta.

Fracturas del húmero.—Son sin duda de las más sencillas de tratar, porque la disposición equilibrante de los músculos, la vascularidad de la región y la quietud á que puede someterse aseguran una consolidación perfecta.

Entre los casos que hemos tratado figuran dos fracturas del cuello quirúrgico, las dos en mujeres, producidas por caída, colocando la mano sobre el suelo para evitar el golpe, y las dos consolidaron perfectamente con una almohadilla triangular en la axila y un vendaje de Desault; y otro caso de fractura con herida de la extremidad inferior del hueso; un vendaje de féculas articuladas que dejaban al descubierto la herida para curarla aseguró la consolidación.

Fracturas de cúbito y radio.—Dos de la extremidad inferior del cúbito producida por caída sobre la mano; dos de cúbito y radio por su tercio inferior, que consolidaron perfectamente, y otra de cúbito y radio y tercio inferior del húmero, comminuta y con herida contusa de las partes blandas y salida de fragmentos, producida por el cilindro de una máquina, y que curó con la posición conveniente en una gotiera y la irrigación continua. De este caso, que recayó en una niña de doce años, di cuenta en las columnas de la Revista.

Clavícula.—Cuatro casos de fractura de clavícula he tratado en la clínica: tres han recaído en hombres, que ocuparon las camas 3 y 14 de la sala de San Nicolás y 8 de Santiago; el otro en una mujer que ocupó el número 7 de la sala de San Fernando.

De estas cuatro fracturas, tres ocupaban el tercio externo y una el medio. Sabida es la imposibilidad de conseguir una consolidación
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REVISTA
DE
MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

CUATRO PALABRAS SOBRE UNA DE LAS FORMAS DE PULMONÍA SENIL
POR
DON JULIO LARRÚ
Médico titular de Santoña (Santander).

Al hacer públicas nuestras ideas, podríamos pretender ilustrar un asunto, pero debemos confesar que no llega á tanto nuestro atrevimiento; sólo pretendo llamar la atencion de los prácticos sobre una forma de pulmonía senil que no he encontrado suficientemente tratada, con relacion á su importancia, por los autores, á lo menos por aquéllos de que un médico rural puede disponer en su mal surtida librería.

No es excepcional, ni mucho menos, y en esta poblacion ocurre frecuentemente, ser llamado para prestar nuestros auxilios á un anciano que ha tenido escalofrío más ó menos perceptible, que nos dice tiene su cabeza pesada, su boca seca, su estómago ocupado, su vientre dolorido, que ha tenido algun vómito, pero que no tose, ni tosía en aquella época, no expectora y se queda muy conforme con lo que respira. A poco acostumbrados que esteis á encontraros con casos como éste, al ver aquella posicion abandonada, aquella fácies rubicunda, aquellos labios un tanto cianóticos, aquella movilidad imperceptible de las alas de la nariz, etc., etc., pasais á interrogar á seguida su pulmón, y él os da la clave de su estado.

El cuadro clínico que se os ofrece es el siguiente: posicion abandonada, fácies más ó menos pneumónica, con ó sin color térreo, y
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mos casi de seguro la marcha centrifuga, ó sea la forma aguda de la pulmonía, y conteniendo en lo posible el desarrollo tuberculoso, evitaremos la marcha centrípeta, ó sea la forma crónica. Sería un bello ideal pensar que se desarrollara una tuberculosis sin ninguna pulmonía tuberculosa, y por lo tanto debemos tratar de evitar en lo posible esta complicación; pero más debemos estudiar la terapéutica más apropiada, para que una vez desarrollada se resuelva sin que llegue á determinar el edema inveterado ni tampoco se presente la degeneración caseosa, punto de partida del desarrollo de cavidades ó cavernas pulmonares.

Tiene esta complicación, para ser tratada con bastante oportunidad, la ventaja de que se anuncia siempre por fenómenos generales que llaman la atención del enfermo y del médico, confirmados después por síntomas locales que bastan para diagnosticar con bastante claridad el desarrollo de la complicación pneumónica. La importancia del asunto nos obliga á entrar en algunos detalles de sintomatología que sirven de advertencia para poder, desde el primer momento, instituir un tratamiento verdaderamente decisivo y sin pérdida ni aun de minutos. Para ello es necesario que nos penetremos de la importancia que tiene la termometría en las enfermedades crónicas, y entre todas las crónicas en la tuberculosis. El análisis diario de la temperatura del enfermo y el trazado semanal de su gráfica térmica serán el punto de partida de grandísimas indicaciones, sobre todo bajo el punto de vista en que nos hemos colocado. Dos periodos térmicos tiene la tuberculosis: uno en el que la temperatura se conserva normal, salvo los accidentes que inmediatamente diremos, y otro en el que la fiebre marca casi la dominante de los síntomas de esta terrible enfermedad. En ambos casos es fácil poder pronosticar una complicación pneumónica, más fácil, sin embargo, en el primero que en el segundo; porque en el primer período atérmico, desde el momento que el termómetro nos anuncie un cambio en la cifra térmica, debemos dirigir nuestra investigación al pulmón, seguros de que en la mayoría de casos los medios exploratorios de percusión y auscultación han de revelar una complicación de origen inflamatorio. Es la elevación termométrica el correo que nos avisa, antes de que la dispnea, la tos y sobre todo la expectoración, se presenten como síntomas de la pulmonía tuberculosa; cierto es que coincide siempre la elevación de temperatura con el aumento en el número de pulsaciones, pero no es tan gráfica la expresión clínica de este aumento de pulsaciones, porque cualquier accidente, aun de
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los emotivos, puede producir indudablemente este aumento en las pulsaciones, ó sea la hiperquinesia cardiaca pasajera, en tanto que las elevaciones permanentes de temperatura son únicamente hijas de procesos inflamatorios é infectivos. Si la elevacion térmica de un dia nos basta para pensar en la complicacion pneumónica, el carácter de estas elevaciones, representadas en la gráfica térmica, nos dará el conocimiento suficiente para distinguir esta fiebre de reaccion de la fiebre de infeccion en el periodo hipertérmico.

Este segundo periodo de la tuberculosis está representado en su gráfica térmica por una serie de oscilaciones estacionarias, en las que los vértices vespertinos, ó sean los superiores, difieren de los matutinos ó sean los inferiores en uno ó dos grados; los vértices vespertinos alcanzan temperaturas superiores á los 40°, siendo la media de ellos los 41°, y los matutinos descienden algunas veces á los 38°, si bien su media es los 59°; pues bien, cuando se inicia la progresion inflamatoria, ó sea la aparicion de nuevas pulmonías tuberculosas, esta gráfica cambia de carácter, y los vértices vespertinos suelen ascender hasta los 42°; pero por regla general conservan su altitud anterior, mas en cambio las remisiones matutinas no son tan marcadas, conservándose por la mañana la temperatura siempre por encima de los 39°. Si á esto añadimos que la dispnea y la tos suelen aumentarse bastante, y que la expectoracion casi desaparece para despues aparecer con modificaciones muy importantes, fácil será comprender que el diagnóstico no es imposible aun en este periodo hipertérmico de la tuberculosis.

Bastaría con lo dicho para sentar de lleno el diagnóstico de esta complicacion; pero tenemos ademas los síntomas propios é inherentes al desarrollo de la pulmonía, síntomas físicos que traen en pos de sí los funcionales: desde el sonido á macizo hasta las tonalidades propias de la nueva permeabilidad del parénquima, se presentan todos los fenómenos de percusion de la pulmonía más franca; respecto á la auscultacion, sigue tambien la marcha en relacion con los fenómenos histológicos de infarto, edema y hepatizacion gris, etc., y por lo tanto se observan los síntomas propios de abolicion del murmullo vesicular, estertores crepitantes, subcrepitantes y crepitantes de retorno, sin que falten los soplos y roces propios de la pulmonía. Los síntomas funcionales aumentan y la dispnea llega algunas veces á la ortopnea, si bien no alcanza nunca el grado mortal de la bronquitis capilar. No falta el dolor, que no hay que confundir con las neuralgias intercostales propias y exclusivas de-
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los tuberculosos, y que se distingue de ellas por su asiento, que coincide con el punto de los fenómenos de auscultacion y percusion; mientras que las neuralgias siguen constantemente la direccion de los nervios, sobre todo del quinto par intercostal.

La expectoracion sufre tambien modificaciones importantes. Por regla general empieza por suprimirse á consecuencia de los fenómenos de obturacion pulmonar que hemos descrito en el primer periodo de la pulmonía tuberculosa; despues, y á medida que el exudado va haciéndose libre, se mezclan á los antiguos esputos ya catarrales, ya francamente tuberculosos, los propios de la pneumonia en sus diversos periodos, desde el esputo herrumbroso hasta el purulento más característico. El análisis microscópico nos da á conocer esta heterogeneidad, que en la escupidera es tan manifiesta, presentándose los caractéres mucosos y purulentos sembrados en más ó menos número del bacilo propio y exclusivo de la tuberculosis.

Hecha esta ligera reseña de la sintomatología de la pulmonía tuberculosa, como punto de partida para modificar, desde el momento en que se presenten estos síntomas, las indicaciones intrínsecas de la tuberculosis ajena á toda complicacion, vamos á entrar nuevamente en el camino de la clínica terapéutica. Varias son las indicaciones que se nos imponen en la pulmonía tuberculosa. La primera es obrar sobre la hiperemia, para evitar los trastornos gravísimos del edema reciente y del edema inveterado ó persistente sobre el campo de la hematosis; despues, cuando el exudado empieza á formarse, el ir fluidificándole más adelante, y cuando hay tendencias á la descomposicion modificarle; durante el trascurso de la pulmonía habremos de llenar tambien varias indicaciones, siendo las principales disminuir la fiebre, combatir los síntomas más penosos, sostener el tono cardiaco y no olvidar las fuerzas generales del enfermo.

(Continuara).
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TERAPÉUTICA DE LA DIFTERIA

POR EL

DR. D. ANDRES MARTINEZ VARGAS
Catedrático de enfermedades de la infancia en la Facultad de Granada.

(Continuacion)

Las amígdalas abultadas deben ser operadas cuando no hay difteria; durante una epidemia toda herida de la boca está expuesta á hacerse diférrica en un dia, y semejantes operaciones deben aplazarse á ser posible. Yo he abandonado la socavacion desde que me va mucho mejor con el uso, bajo la cocaina, del galvano-cauterio. De una á cuatro aplicaciones en cada lado ó en el espacio postnasal, bastan, por lo general, para cada caso de amígdalas hipertrofiadas ó amigdalitis lacunar. Es prudente cauterizar sólo un costado cada vez para evitar el inconveniente de una inflamacion consecutiva, así como quemar de la superficie al fondo. De la cauterización del centro de las amígdalas puede resultar inflamacion, dolor y supuración, á menos que el cauterio sea llevado enteramente sobre la superficie; esto quiere decir que la cauterización debe ser superficial. Otra precaucion es aplicar frío el cauterio y calentarlo in situ.

El catarro nasal y la proliferacion de la mucosa y del tejido submucoso puede requerir el mismo tratamiento; según mi experiencia estos casos son menos frecuentes que aquellos otros en que las amígdalas necesitan la correccion.

La presencia de inflamaciones glandulares alrededor del cuello no debe tolerarse: ellas, la boca y la membrana mucosa se afectan mutuamente. Evitaríanse la mayoría de las veces si los eczemas de la cabeza y cara, las estomatitis y rinitis, consecutivas á la poca limpieza, las quemaduras, traumatismos ó cualquiera otra causa fueran curados de una vez. Una cuidadosa vigilancia de este género preveniría muchos casos de difteria, supuraciones glandulares, deformidades y tisis.

Para los saludables efectos de la membrana mucosa de la boca el clorato de potasio ó de sodio, que es por varios proclamado como especifico ó poco menos, es contado por Jacobi entre los remedios preventivos. Si se quiere, en un caso de difteria sería un adyuvante; demuestra sus buenos efectos en los estados catarrales y ulcerosos
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de la cavidad bucal. Cuando la difteria, mantiene la membrana mucosa en estado de salud ó se la restablece; por ello evita la extension del proceso diftérico.

La difteria rara vez se observa en un tejido sano ó de aparente integridad. La pseudo-membrana está casi siempre rodeada por una úlcera ó asiento en una membrana mucosa hiperemiada ó edematosa. En verdad esta hiperemia precede á la aparición de la exudación diftérica en casi todos los casos: las excepciones de esta regla son aquellas en que el virus echa raíces en los intersticios del epitelio tonsilar normal, como hace algunos años señaló Stoehr. Realmente muchos casos de enfermedad de garganta desarrollados durante una epidemia de difteria, aún los de faringitis, son de aquellos que, en circunstancias adecuadas, pueden terminar en la difteria. Las gargantas enfermas son tan frecuentes en el reinado de una epidemia, que en su primer tratado de difteria en 1860 (1), el autor apoyó su razonamiento en 200 casos de difteria genuina y 185 de faringitis sin una membrana visible.

Estos casos de faringitis y otros semejantes de estomatitis y faringitis que se acompañan de membranas, son aliviados por el efecto local y general del clorato potásico, y estando las partes ambientes sanas, ó restableciéndose pronto á la salud la membrana permanece circunscrita; no se extiende. El carácter general benigno de la difteria puramente tonsilar, que suele terminar su curso en cuatro ó seis días, ha contribuido de esta manera á asegurar al clorato de potasio la reputación del remedio de la difteria. La dosis de esta sal no debe ser mayor de 15 granos (1 gramo) (2) para un niño de un año, ni de 20 ó 30 (1,5—2) para otro de tres á cinco años en las veinticuatro horas. Un adulto no tomará más de 6 granos diarios; nunca se usarán pocas y grandes dosis, sino, al contrario, pequeñas dosis en cortos intervalos: una solución de 1 parte en 60; para dar una cucharadita cada hora ó media cucharadita cada treinta minutos á un niño de uno ó dos años.

Aun no es tarde para protestar contra el uso de las grandes dosis. La simple constancia en medicina práctica, hace más que forzadas repeticiones. Como los casos de envenenamiento actual por el clorato de potasio no son muy raros y se debería tener de ellos un conocimiento general, es de creer que accidentes fatales ocurren todavía en la práctica de los médicos. Cuando yo experimenté en mí

(1) American Méd. Times, Agosto 11 y 18.
(2) En la farmacopea yankee el gramo consta de 15 granos.
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mismo, con dosis de media onza, hace treinta años, los resultados fueron ligera irritacion gástrica y muy intensa renal.

Lo mismo experimentó Fountain, de Davenport, Iowa, cuya muerte con una onza de esa sal ha sido descrita de un modo impresionable en la Materia Médica de Alfredo Stillé, de quien el autor lo ha copiado. Su muerte por el clorato de potasio me indujo á prohibir las grandes dosis desde el año 1860. En mi contribucion á Handbuch der kinderkrankheiten, de Gerhardt (1), hablo de una serie de casos conocidos personalmente por mí; en 1879 (2), ante la Sociedad Médica del Estado de New-York, traté este punto con una monografía, mencionando los peligros de usar abundantemente esta sustancia, que ha llegado al género de los remedios domésticos; y finalmente, he coleccionado en mi libro todas mis observaciones y algunas recordadas por otros. Desde ese tiempo acá, los casos citados han sido bastante numerosos, y hace algunos días referianse algunos ante la Sociedad de Practitioners, de New York. Los hechos son indudables aunque difieran las descripciones; probablemente la muerte ocurre por metemoglobinuria producida por la presencia del veneno en la sangre; aunque Stockvis, de Amsterdam, con una serie de experimentos, ha tratado de corroborar mi primera afirmacion de que la muerte era producida por una nefritis aguda.

Los intentos de formular indicaciones para el tratamiento de enfermos con difteria —y no digo tratamiento de la difteria— basados sobre una idea preconcebida de la naturaleza y causas de esta enfermedad, son todos fútiles. Conozco muchos casos que son indudablemente de un origen local; pero hay otros, para los cuales no se necesita otra prueba de su carácter infeccioso primitivo que el tener un período de incubacion. Sin embargo, todo esto es indiferente en vista de que los casos que somos llamados á tratar son por regla general ó se han hecho ya locales y constitucionales. Son estos los que casi exclusivamente conocemos.

No hay prueba más elocuente de la no existencia de específico contra la difteria, que el haber sido agotada la farmacopea en busca de alguno, y el hecho de que nuevos remedios legítimos ó ilegítimos son recomendados en todo tiempo como panaceas. Ademas de ciertas indicaciones comunes á todos, cada caso debe ser tratado por los principios generales, que se aplicarán á los fenómenos individuales

(1) Vol. ii, 1877.
(2) Méd. Record, Marzo 15.
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prominentes. Cuando hay alta temperatura en los comienzos, requiérese el tacto de un buen médico para juzgar la prudencia de reducirlo por los antipiréticos, como afusiones, baño caliente, baño frío, antipirina, antifebrina ó el uso hipodérmico del carbamido de quinina. Las convulsiones pueden requerir un tratamiento activo, como inhalaciones de cloroformo, ó el hidrato de cloral en bebida ó por el recto; los vómitos ó otros síntomas cerebrales, bebidas, ó mayores ó menores dosis de opiados; un pulso rápido y débil, dosis de estimulantes cardíacos, digital, estrofanto ó esparteina, muy al principio.

Las complicaciones renales ocurren en el primer período. La mayoría de los casos terminan favorablemente; en algunos gran cantidad de albúmina se elimina por la orina y desaparece brevemente. Aunque un caso de esta naturaleza se presentara, no sería de pronto conocido, y en el tiempo del peligro nada podría oponérsele. Leche ó dieta farinácea, agua abundante, ó mejor Poland Bethesda, Seltzer, Apollinarie ó Vichy, baño caliente, baño de piés, una buena dosis de calomelanos, y cada hora ó cada dos horas pequeñas dosis de ópio mejor que digital, nitroglicerina, probarían á menudo beneficiosamente. Si resultara una nefritis difusa, como frecuentemente acontece con la escarlatina, agravariase el pronóstico y se necesitaría un tratamiento ulterior conducido sobre los principios generales.

Hasta qué punto es eficaz el tratamiento local si fuera posible emplearlo, vése claramente en las superficies diftéricas externas, tales como el cutis denudado por vejigatorios, las regiones inguinales ulceradas, con intertrigo, la vagina, las heridas de la circuncisión y las incisiones traqueales. Yo las he tratado con casi todas las sustancias recomendadas para estos estados y estoy más complacido con el efecto del iodol ó del iodoformo pulverizado, una parte por ocho ó diez de vaselina. Los polvos de subnitrato de bismuto, ácido bórico, salicílico, con quince ó veinticinco partes de almidón, no me han dado el mismo buen resultado.

Las conjuntivitis diftéricas requieren también el tratamiento local solo. Consiste en la aplicación de pequeños sacos de hielo ó paños helados, que deben renovarse á los pocos minutos, y la frecuente instilación de una solución saturada de ácido bórico con ó sin atropina.

El tratamiento local de las pseudo-membranas de las fáuces, constituye un punto de grandísima importancia. No se considera á aque-