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es ineficaz y hasta peligroso en los tuberculosos pulmonares por la elevacion de temperatura que ocasiona, que es uno de los síntomas que más concurren á la desnutricion de los tísicos y que más influyen en abreviar su existencia.

No hubiera referido estos casos ni hecho estas observaciones, á no demostrar una vez más que no todos los hechos del laboratorio ni las teorias que de ellos se deducen, tienen aplicacion á la clínica, pues aunque admitiéramos, que no lo admitimos de un modo completo que el bacilo de Koch sea causa de la tuberculosis, por más que lo fuera entran en la produccion de la enfermedad otra porcion de factores, sin la existencia de los cuales el proceso morboso es imposible, y que por lo tanto desempeñan en la escena morbosa un papel importantísimo.

Las observaciones nuestras demuestran que á pesar de las inhalaciones los bacilos no han desaparecido de los esputos de los tísicos ni se han modificado en número, en tamaño ni en condiciones morfológicas; pero aun cuando fuera un hecho la muerte del bacilo dentro del organismo por el bacterium en él introducido, no por esto el tratamiento curaría la tuberculosis. 1.º porque aunque el bacilo sea la causa, las condiciones del terreno son primordiales; 2.º porque así lo dice la razon; 3.º porque lo confirman los hechos de observacion diaria; 4.º porque la experimentacion lo ha corroborado, y referimos al lector acerca de estos puntos á las sesiones del Congreso Médico de Barcelona y á las discusiones habidas en varios cursos acerca de la tuberculosis en la Academia Médico-Quirúrgica Española; 5.º porque las observaciones del Laboratorio hechas por Petit y Filleau demuestran que los bacilos existen en los esputos de las personas sanas que están en relacion con los tuberculosos y aun de los que no lo están, y 6.º porque todos los trabajos recientes acerca del tratamiento de la tuberculosis tienden á infertilizar el terreno y no á matar el bacilo, y en este sentido, pues, este tratamiento como otros de los modernos de la tuberculosis, no tienen más fundamento que el experimental, y no encuentran en la clínica aplicacion útil, lo cual trataremos de probar en otro artículo.

Resumiendo, podemos decir que el tratamiento de la tuberculosis pulmonar por el bacterium-termo es inútil y perjudicial: que las aplicaciones tópicas de los cultivos de este micro-organismo no dan lugar á resultado alguno, y que todo esto demuestra una vez más que nuestro organismo no es un tubo de ensayo, y que no siempre
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las deducciones de un experimento de laboratorio tienen aplicacion al hombre enfermo; si esto afortunadamente fuese cierto, se habrían resuelto la mayor parte de los oscuros problemas que con el propósito de resolverlos estamos siempre planteando.

RESECCION DE OCHO CENTÍMETROS DEL ÍLEON : CURACION (1)

POR EL

DR. D. FEDERICO RUBIO
Académico de número de la Real de Medicina.

Tengo el honor de presentar á la Academia esta operada, cuya hoja clínica voy á leer:

INSTITUTO DE TERAPÉUTICA OPERATORIA. — Sala de Santa Agueda, cama núm. 14. — Dolores García, treinta y dos años de edad. Bien constituida. Estatura regular. Casada. Temperamento mixto. Natural de Lugo. Vecina de Madrid, Salesas, 3. De oficio portera.

Fecha originaria de su mal, 4 de Enero del 88.
Idem de su admision en el Instituto, 1.º de Febrero del 88.
Idem de su salida, 26 de Enero del 89.
Duracion de la dolencia fuera del hospital, veintiseis dias.
Idem en el hospital, once meses y veintiseis dias.
Idem en el hospital despues de la primera operacion, dos meses y ocho dias.
Idem, idem despues de la segunda operacion, tres meses y diez dias.

Causas. — Indigestion de legumbres cocidas.
Modo de empezar el mal. — Dolores cólicos, coincidiendo con la aparicion repentina de un tumor en la ingle derecha. Vómitos y suspension de la defecacion hasta pasado el cuarto dia, á virtud de purgantes.

Tratamiento empleado antes de su ingreso. — Quietud, emolientes, calmantes, enemas y purgas.
Curso del mal en los primeros dias. — El tumor inguinal se puso flegmonoso, se abrió espontáneamente, dando salida á pus y materia excrementicia. Se reblaneció y abrió por dos orificios; uno há-

(1) Nota leída en la Real Academia de Medicina.
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cia la parte correspondiente al anillo inguinal externo, y otro hácia la parte inferior del gran labio derecho de la vulva.

Sucesivamente fué disminuyendo el pus y aumentando las materias fecales.

Estado de la paciente á su entrada en el hospital.—Demacracion y decoloracion. Inapetencia. Abatimiento físico y moral. Estado repugnante de suciedad por las contínuas pérdidas de excremento. Deposiciones anales tardías muy escasas. Casi todo se evacua por las aberturas fistulosas, en forma líquida unas veces, otras pastosa. Eritema en el vientre, ingles y parte anterior, interna y superior del muslo.

Estado de la interesada hoy, fecha de su salida del hospital.—Perfectamente curada del afecto intestinal. Alguna atrofia y retraccion del muslo izquierdo, dependientes de la quietud, compresion y vendajes á que ha estado sujetá por tanto tiempo; pero que van disminuyendo, corrigiéndose con rapidez.

Tratamiento en el hospital.—Febrero.—Del 1.º, dia de su entrada, al 5. — Aseo prolígio. Quietud. Enemas. Leche y huevos.

Del 5 al 15. — Idem y oclusion con el colodion gelatinizado. Mejoria.

Del 15 al 20. — Idem y compresion por medio de vendajes. Sigue la mejoría. Defeca casi regularmente, escapando poco excremento por las fistulas.

Del 20 al 29.—Idem id. No hay necesidad de mudar el apósito sino cada cuatro ó cinco dias.

Marzo.—Del 1.º al 20. — Sigue en estado satisfactorio.
Del 20 al 31. — No escapa nada por las fistulas.

Abril.—Del 1.º al 3. — Las fistulas parecen cerradas.
Dia 5. — Flemon inguinal acompañado de fiebre.
Dia 8. — Abrese espontáneamente. Pus y abundantes materias fecales. Eritema en la region.
Dia 15. — Mejora el eritema. Aceite de ricino.
Del 15 al 20. — Más excrementos en el apósito. Se vuelve á la oclusion con el colodion.
Del 20 al 30. — Mejora el estado de la enferma.

Mayo.—Del 1.º al 31. — Sigue la mejoría. Se cierra la fistula inferior. Sólo escapa de tarde en tarde algun liquido excrementicio por la abertura superior.

Junio.—Continúa aliviada. Pasan ocho y más dias sin salida excrementicia.
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REVISTA
DE
MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

ESTUDIOS OFTALMOLÓGICOS

LA CONJUNTIVITIS Y LA RINITIS
POR EL
DOCTOR DON ANTONIO DE LA PEÑA
Especialista en enfermedades de los ojos.

Entre las enfermedades de la infancia que en Madrid venimos observando son las más comunes las afeciones de la conjuntiva: poco prácticos serán los que no se les presente casos como el siguiente:
Niño de seis años, color pálido, abundancia del pelo, infartos ganglionares en el cuello, mal carácter, demacración general.
En los ojos: hinchazón de los párpados, lágrimeo, horror á la luz, conjuntivas inyectadas, secreción mucosa.
En la región nasal: aumento de volumen de la pituitaria, ulceraciones, secreción acuosa y mucosa.
Cuanto más acentuados son los síntomas oculares de un lado, más lo son también los nasales del mismo lado.
Estos casos se ven todos los días, á cada hora, el médico de menos clientela los podrá observar en la calle á cada paso, especialmente en los barrios extremos.
Diremos, pues: niño escrofuloso, conjuntivitis y rinitis.
Profundizando más podremos clasificar si esta conjuntivitis puede
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En ambas modalidades se pueden afectar los músculos de la vida orgánica y los de la vida de relación, y puede haber verdaderas parálisis y convulsiones parciales circunscritas á un grupo determinado de músculos, como por ejemplo, los encargados de la palabra, los motores oculares y algunas veces hay hemiparexias y hemianestesias, y por último trastornos oculares que Huguenin resume en lo siguiente; éxtasis venosos, apoplegias, neuro-retinitis, éxtasis y edemas papilares.

Estos desórdenes, que suelen ser el último acto del complicado drama de la tuberculosis, tienen como tratamiento única y exclusivamente los neuro-musculares, prefiriendo nosotros entre todos la estricnina y el cornezuelo de centeno, por lo que pudiera haber en ellos de manifestaciones de estados congestivos sintomáticos de la compresion determinada por el tubérculo. No debemos olvidar en este caso los preparados de tósforo, sobre todo la fosfoleína, ya solos, ya asociados al zinc, y como bebida usual podemos recurrir con gran éxito, es decir, éxito relativo en tan graves aprietos, á las infusiones teiformes de árnica ó de mate, y si las tenemos á mano, de las hojas de coca.

Uno de los medicamentos que después del fósforo tiene acción más eficaz sobre estos trastornos cerebrales es la valeriana en la forma más elemental de administrarla, ó sea la infusión de la raíz, coadyuvando á sus efectos, si la forma sintomática es muy paroxística, con el valerianato de quinina, y si es muy convulsviva y recuerda los ataques del baile de San Vitor ó corea, con el valerianato de zinc, ó en su defecto con la masa pilular de Meglin en la forma acostumbrada.

A estos medios podrán añadirse los mecánicos, sobre todo el amasamiento, proscribiendo en absoluto y por completo la electricidad en todas sus formas terapéuticas y la hidroterapia en el estricto sentido de la palabra, ó sea en forma de duchas, pudiéndola emplear, sin embargo, en la de afusiones frías, si bien en este caso, siendo la meningitis tuberculosa, sólo han de servir para cuando, ademas de la lesión, exista una gran reacción febril, como hacíamos en los casos de pneumonías, y como trataremos más en extenso cuando nos ocupemos de la fiebre en los tuberculosos.

Respecto á las lesiones oculares, nada de particular ofrecen como tratamiento ó indicación que no se hallen comprendidas en las que hemos discutido para las demas localizaciones de la tuberculosis en el sistema nervioso.
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Casi todas las localizaciones oculares son en el sistema nervioso, aun cuando no dejan de ser frecuentes en algunas otras partes del ojo, y las mixtas, como la retino-coroiditis. Todas ellas entrañan no muy á la larga la ceguera completa é incurable, y únicamente las nombramos aquí más bien para evitar todo tratamiento que para indicar medio alguno. Convencidos de que es imposible la curacion, una vez que se presentan, hay que evitar los sufrimientos que traen en pos de si las operaciones que se intentan con objeto de obtener algun alivio, y como no es posible, el único que sería el más racional ó sea la enucleacion del globo del ojo, que en algunos casos hay que hacerla como tratamiento paliativo de los grandes dolores de esta localizacion tuberculosa, sólo podemos aconsejar los calmantes y los midriásicos.

TERCERA INDICACION. — Tratamiento patogénico. — Quédanos la tercera indicacion, que en razon de verdad, debemos comprender, y así lo hacemos, en la última parte de la segunda, que es el posible tratamiento patogénico. Si tuviera únicamente el yoduro de potasio en la terapéutica el puesto que le dan los éxitos que se obtienen con él en el tratamiento de las lesiones inflamatorias del cerebro y sus cubiertas, le bastaría para ser uno de los medicamentos más importantes de la materia médica. No solamente modifica las inflamaciones no especificas, sino que en estas cerebropatias tuberculosas, sobre todo en las formas dependientes de tubérculos óseos cerebrales, es uno de los recursos de accion tan segura, que el alivio que produce casi hace creer en algunos casos que son verdaderas curaciones. Desgraciadamente no es así, porque este medicamento sólo obra en lo que pudiéramos llamar focos perifírmicos inflamatorios, y ademas, por su condicion de sal de potasio, disminuye la tension vascular intracraneana, ó sean las hiperemias intracraneanas consecutivas á los trastornos mecanicos por los obstáculos que oponen á esta circulacion los nódulos tuberculosos.

Hay una cuestion muy importante en la administracion del yoduro de potasio, y es la dosis. Dejando aparte la cuestion de susceptibilidades, que un prévio tanteo puede salvar, el asunto de la dosis en el yoduro casi es la seguridad ó inseguridad de la accion que deseamos. Confesamos que, partidarios de las grandes dosis, al principio de nuestra carrera no fuimos parcos en la administracion del yoduro de potasio; pero viendo que casi no obteniamos resultado alguno, sin disminuir las cantidades totales de las veinticuatro horas,
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disminuimos las dosis, repitiendo, por lo tanto, durante el dia la administracion, y ya empezamos á notar modificaciones en la accion esperada. Despues disminuimos la cantidad y prolongamos los dias de administracion, y entonces el éxito fué completo. Quedaba, sin embargo, todavía un punto oscuro, que era la intolerancia gástrica, y procedimos á la administracion del yoduro de potasio mezclado con los alimentos, y en la actualidad ésta es la manera de usarle en casi todos los enfermos en que está indicado.

En las cerebropatias tuberculosas no hay otra manera de administrarle sino con los alimentos, no pasando nunca de la dosis de 25 centigramos, y 50 centigramos como cantidad total en las veinticuatro horas.

Hemos terminado el estudio de las complicaciones supradiaphragmáticas de la tuberculosis. Al llegar aquí, debemos tener confianza en que si bien hasta ahora sólo hemos llenado indicaciones sintomáticas, empiezan ya á esbozarse las indicaciones patogénicas de la tuberculosis.

(Continuará).

IMPORTANCIA DE LAS CONDICIONES LOCALES DE LOS TEJIDOS Y ÓRGANOS EN CIRUGÍA CLÍNICA

POR EL

DOCTOR DON JOSE RIBERA Y SANS
Catedrático de Clínica Quirúrgica de la Universidad de Madrid y Director del Hospital de Niños.

(Continuacion)

El estudio de la influencia de los tejidos enfermos en la marcha de las lesiones quirúrgicas y como causa de otras afecciones quirúrgicas no es tan completo como fuera de desear, aun cuando se deba convenir que, gracias á la magnífica monografía de Bovilly, mucho se ha adelantado en este camino y sólo resta que, investigaciones sucesivas, fundadas en hechos clínicos, completen tan importante estudio.

La primera controversia que ha suscitado esta cuestion es si se puede admitir la existencia de tejidos enfermos localmente, y para resolverlo ha sido necesario establecer la distincion entre las enfermedades locales y las afecciones localizadas; distincion precisa,
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porque de no hacerla se podía incurrir en el error de suponer dependiente de las condiciones locales lo que sólo era debido á la influencia del estado general.

Un ejemplo demostrará más que todos los razonamientos la importancia de este asunto; la intervención quirúrgica en focos tuberculosos es sumamente frecuente, y esta intervención puede dar origen y da con relativa frecuencia á diversos accidentes que no es del caso ahora enumerar. ¿A qué son debidos estos accidentes? Por más que se presenten á consecuencia de una intervención en un foco morboso, para los que admiten que la tuberculosis no es local sino que se localiza, claro es que deben depender del estado constitucional; en cambio para los que creen que puede tratarse de un foco primitivamente local, todos cuantos fenómenos se observen dependerán únicamente de las modificaciones que por el traumatismo se verifiquen en dicho punto.

Pero si bien en este caso y otros análogos pudiera caber alguna duda, por más que á mi entender la doctrina de las tuberculosis locales es perfectamente cierta, juicio que no puede haberla cuando se trate de inflamaciones circunscritas, de afecciones infecciosas locales aun cuando después se puedan generalizar, porque en tales casos, si bien es cierto que existe un lazo íntimo entre lo local y lo general, y no se puede comprender una afección local sin ninguna relación con el resto del organismo, no lo es menos que estas relaciones pueden ser de tal naturaleza que clínicamente pasen inadvertidas y que el proceso se desenvuelva de un modo tan circunscribo que nos vemos obligados á admitir como ciertas la existencia de enfermedades primitivamente locales.

Es del mayor interés hacer este estudio, porque si el traumatismo accidental no es frecuente, en cambio los actos operatorios, en muchísimos casos, interesan los tejidos enfermos, y de esto precisamente nace su importancia, porque el cirujano, al intervenir, debe saber á los peligros que se expone, los accidentes que corre cuando opera en un tejido enfermo.

La alteración de los tejidos puede ser permanente ó pasajera, temporal, y entre las alteraciones permanentes las más importantes son la atrofia, las cicatrices y los neoplasmas, puesto que la curación espontánea de los neoplasmas es un hecho insólito, la tendencia á persistir es uno de sus caracteres, y clínicamente bien se puede considerar como afecto de un modo permanente el tejido en que se desarrolla un neoplasma.
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Entre las alteraciones temporales las más importantes son las que se caracterizan por trastornos en la circulacion, anemia é hiperemia de los tejidos; por trastornos en la vida de las células, tejidos inflamados, por trastornos nerviosos, sean dependientes de alteraciones centrales ó periféricas, y, por último, las alteraciones temporales de los tejidos debidas á afecciones locales infecciosas.

Atrofia.—Bajo dos aspectos se puede considerar la atrofia de los órganos: la atrofia simple de los elementos celulares y la atrofia de los tejidos que entran en la composicion de una parte dada del organismo.

La atrofia simple de las células, lesion sumamente rara, merece ocupar un lugar entre las degeneraciones, y de esta manera, que es como la considera Bouilly, no tiene gran importancia en relacion con los traumatismos accidentales ó operatorios, y se caracteriza- ría por la lentitud y la falta de reparacion con tendencia á ulcerarse, pero si se tiene presente lo que dice Baudry respecto á este asunto, se comprende que más bien cuanto á ellos se refiere se confunde con la influencia de las cicatrices, con las cuales la confunde este último autor.

A mi entender otro es el significado quirúrgico que se debe dar á la atrofia; no se debe referir sólo á los elementos celulares, sino á los tejidos, y así considerada es de mayor interes por cuanto con mucha frecuencia interviene el cirujano, y entiendo que algo modi- fica el proceso de reparacion. A pesar de los progresos que se han hecho en la terapéutica de las artro-tuberculosis, todavía se ve el cirujano obligado á amputar en muchos casos, y casi siempre el foco traumático resultante de la herida operatoria, recae en miembros atrofiados, porque la atrofia es uno de los caracteres más constantes que se observan en esta clase de enfermedades, atrofia que afecta no sólo el segmento de miembro situado por debajo de la enferme- dad articular, sino por encima de ella. ¿Qué se observa en tales condiciones? La reunion inmediata completa no es tan frecuente como fuera de esperar dadas las prácticas antisépticas, y el no reunirse por completo no se puede hacer depender de falta de antisepsia, por- que á pesar de no reunirse por completo toda la herida operatoria, no hay formacion de pus; ocurre que se obtiene la reunion en más ó menos extension de la herida operatoria, pero los colgajos tienen una tendencia á separarse, y lo que no se ha cicatrizado, se con- vierte en una solucion de continuidad cuyos caracteres son muy análogos á los de las úlceras crónicas, es decir con muy poca
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vitalidad; soluciones de continuidad que sin supurar, poque este hecho es característico cuando la asepsia de la herida es perfecta, tardan días y días en cicatrizar, y yo he tenido ocasión de observar algunos hechos de amputacion á causa de artro-tuberculosis, practicadas en miembros atrofiados, en los que una pequeña solución de continuidad del tamaño de unos dos centímetros ha tardado meses en cicatrizarse por completo. Como en estos casos se trata de procesos quirúrgicos infecciosos se pudiera creer tal vez que en la herida operatoria se había implantado un gérmen tuberculoso, pero son tan distintas y características las úlceras tuberculosas, que no se pueden confundir con estas soluciones atónicas de que nos estamos ocupando, y ademas porque al ser invadido el foco traumático por el bacilo de Koch, no se limitan sus efectos á un solo punto, sino que tienden á propagarse y toda la solución de continuidad se convierte en una úlcera tuberculosa. Por estas razones y por la relativa frecuencia con que he observado estos hechos, juzgo que se debe principalmente á la accion local, á la atrofia de los tejidos, que dicho sea de paso puede ser muy considerable y afectar á todos los elementos de una extremidad.

En dos ó tres ocasiones he podido observar otro hecho á mi entender tambien relacionado con la poca vitalidad de los tejidos en esta clase de enfermedad: y es la mortificación de porciones generalmente pequeñas de los colgajos, necrosis que no se podía explicar ni por compresiones, ni por ser corto el colgajo, porque limitado á pequeños límites y una vez eliminadas las escaras, el muñon quedaba en buenas condiciones, perfectamente cubierto el hueso de partes blandas, lo cual indica que para nada intervenian las dimensiones del colgajo; y como tampoco en dichos casos podía atribuirse á fenómenos sépticos, que no existían, porque como ya digo se trataba de muerte simple y no de gangrena, y faltaban en absoluto las reacciones locales y las generales, entiendo que lo más lógico es hacer depender el hecho de la disminución de vitalidad de los tejidos atrofiados en los cuales hubo de formarse el colgajo.

Estos dos caracteres, lentitud en el proceso de separacion y fácil mortificación que caracterizan á los tejidos atrofiados, se encuentran más marcados en el tejido cicatricial, pudiéndose á ello añadir que en las cicatrices es sumamente fácil la ulceracion sobre todo en algunas cicatrices determinadas, y la formacion de estas neoplasias llamadas queloides.

Si la facilidad de la ulceracion en las cicatrices solo nos interesa