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Revista de medicina y cirugía prácticas (1888-10-07 00:00:00), página 9

retuvieran en sus casas á los niños, sin enviarlos á la escuela cuando tenian enfermedades contagiosas en sus familias, ó cuando los variolosos eran arrestados por el peligro que ofrecian para los pasajeros de ir en un coche de punto ó tambien cuando eran llevados á un hospital de febricitantes para la proteccion de sus vecinos. En casos semejantes no es la sociedad ni el Estado quien tiraniza á los individuos, son éstos los que ponen en peligro á la sociedad.

Hasta qué punto la sustancia infectante puede adherirse á lo ambiente, muéstrase bien por los casos de difteria que estallan en puntos donde no se veía la afecion hacia años, y que no estaban en relacion con foco alguno; ó más bien por series de observaciones de auto-infeccion. Cuando un difterico ha permanecido en un cuarto algun tiempo, las paredes, las colgaduras y las alfombras son infectadas, el niño que iba mejor tiene un nuevo ataque; puede aliviarse de nuevo y otra vez decaer. Así los he visto morir ó aliviarse inmediatamente despues de cambiarlos de cuarto ó casa. A ser posible, un niño con difteria debe cambiar de cama y cuarto por tandas de pocos días.

Otras reglas de proteccion y desinfeccion, ambas privadas y públicas, inclusa la prohibicion de los funerales publicos, pueden ponerse en practica. Para lo cual, el autor alude á los consejos admirables publicados por el Consejo nacional de Sanidad de los Estados Unidos, en su Boletín (1). Aunque esos consejos firmados por varios médicos son notables por lo eficaces y detallados, sin embargo, renuncio á copiarlos; pues desde aquella época acá, la desinfeccion ha ganado así en su eficacia, comprobada experimentalmente, como en sencillez y economia: basta aplicar las estufas de vapor con presion y los pulverizadores, sistema Geneste, para purificar las ropas y las paredes de un modo rápido y seguro (2).

La prevencion puede cumplirse en gran parte por el individuo; por regla general, la difteria no ataca á un tegumento sano, sea éste piel ó membrana mucosa. Un buen preventivo es por esto mantener las membranas mucosas en estado de salud. El catarro de la boca, de la faringe y de la nariz, debe ser curado á tiempo. Muchos catarrros crónicos nasales, con ganglios abultados alrededor del cuello, requieren algunas veces dos ó tres inyecciones regularizadas de agua salada (1 : 300) en la nariz, ó gargarismos, si el niño es bastante crecido para hacerlo. La adicion de 1 por 100 de alumbre, á menudo,

(1) Bulletin of the National Board of Health, 6., Set., 1879.
(2) Mi Memoria sobre Desinfeccion práctica moderna. (En prensa).
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REVISTA

DE

MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

INDICACIONES DE LA INTERVENCION QUIRÚRGICA
EN LOS PROCESOS PLEURO-PULMONARES (1)

POR EL
DOCTOR D. FRANCISCO HUERTAS
Médico del Hospital general de Madrid.

SEÑORES: Cuando la doctrina parasitaria ocupó en el campo de la ciencia el lugar preferente que le otorgaron de consuno, la experimentación y la clínica, surgió, como consecuencia necesaria, una terapéutica nueva en armonía con el criterio que informa el parasitismo, ora considerado como elemento protopático y esencial, ora como accidental y consecutivo.

Esta nueva terapéutica, fundada en la asepsis y antisepsis, abrió desde luego nuevos horizontes para los nobles propósitos de la cirugía operatoria, y gracias á ella, los órganos más importantes como las regiones más profundas, son accesibles y permiten una intervención siempre eficaz, salvadora en ocasiones.

La cavidad torácica, á pesar de su delicada estructura y la especial consideración que merecen los órganos en ella contenidos, está siendo objeto de plausibles, aunque atrevidas operaciones, seguidas de éxitos positivos (como puede verse por las estadísticas de todas las naciones), llamando muy poderosamente la atención, sobre todo la pleurotomía, con sus variados métodos y la pneumotomía ó

(1) Comunicación leída en el Congreso médico de Barcelona.
Año XII. — Núm. 298. — 22 Noviembre, 1888.
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men laringoscópico, más que ligera congestión de la mucosa laringea con escasa secreción, insuficiente todo ello á explicar los violentos accesos observados.

Que no se trata de lesiones del sistema nervioso lo demuestra el hecho de numerosas autopsias, donde no se ha encontrado sino en casos excepcionales, una alteración bien manifiesta, ya de los ganglios traqueo-bronquiales, ya del nervio vago.

Nos queda, por lo tanto, la hipótesis probable (para mí cierta) de la existencia de una bacteria específica, que, desenvolviéndose en la mucosa del árbol respiratorio determina por su presencia ó por otro mecanismo hasta ahora desconocido, los accesos de tos.

En ocho casos analizados por mí he podido comprobar la existencia de numerosas bacterias iguales á las descritas primero por Burger.

Por no dar demasiada extensión á esta nota, mencionaré como sabida la acción antiséptica de las sales de quinina y principalmente de aquellas que contienen en igual volumen más alcaloide. Yo hago la siguiente pregunta: ¿por qué cura el citrato de quinina y no cualquier otro antiséptico más poderoso, por ejemplo, el timol, que he empleado sin resultado?

Resumiré diciendo: 1.º La tos ferina es enfermedad ocasionada por la presencia de una bacteria en la mucosa laringea.
2.º Es contagiosa y puede guardar relaciones etiológicas con el sarampión.
Y 3.º Es curable en plazo breve por el citrato de quinina.

V

El Dr. Guarrero (de Lora) nos da cuenta del siguiente caso: Una mujer de cincuenta y siete años, viuda, plurípara, dedicada á las labores propias de su sexo, notó en la ingle derecha un bultito del tamaño de una judía, que sólo le producía un ligero malestar. A los quince días los dolores intensos que sentía la hicieron llamar al profesor, que observó todos los síntomas propios de una estrangulación herniaria. El tumorcito, del tamaño de una judía había alcanzado el de un riñón pequeño, y era duro, doloroso, macizo á la percusión é irreducible á pesar de las tentativas de tápsis.

Poco después del medio día los vómitos se hicieron incoercibles, el estado general se había agravado y el tumor aumentado de volumen.
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Se la dispuso un semicupio templado, el hidrato de cloral y pulverizaciones de éter, en la hernia: en vista de que el estado de la enferma se agravaba, y recordando los buenos efectos de la infusión de café en tales casos, se la dispuso una taza cada media hora, y á las cinco horas el tumor se había reducido, y, como es consiguiente, el estado general modificado por completo, de modo tan favorable, que la enferma, antes en grave peligro, podía considerarse ya salvada, como en efecto sucedió.

VI

Da cuenta de este caso el Dr. Fernandez Carrero (de Villalibre del Vierzo). Un niño de diez años de edad, de temperamento nervioso, fué invadido de corea hace cuatro años, sin antecedente alguno ni causa á qué poder atribuirlo.

El 14 de Junio último la incoordinacion motriz era muy exagerada, principalmente en el brazo y pierna derechos, al marchar caía al suelo y la locucion era muy difícil; su estado general poco satisfactorio. Dada la antigüedad y lo grave del padecimiento, contra el que no habían dado resultado alguno los baños de mar que tomó dos años, ni los planes á que había estado sometido, se la dispuso alimentacion tónica; 30 gramos de bromuro potásico que tomó en quince días, 1, los cinco primeros, 2, los cinco siguientes y 3, los cinco restantes, y al mismo tiempo el licor de Fowler, del que empezó tomando 5 gotas á cada comida, aumentando una cada dia hasta llegar á 12 cada vez, descendiendo luego gradualmente y aumentando de nuevo como es de regla en la administracion de los arsenicales; al mismo tiempo se le sometió á una gimnasia bien reglada y á la ducha de regadera en la region cervico-dorsal, seguida de amasamiento.

A los quince dias de este plan la mejoría era muy manifiesta, el niño había aumentado siete libras de peso, y á los dos meses y medio la curacion era completa.

El excelente tratamiento dispuesto por el Dr. Fernandez, ha dado en este caso los resultados que suele dar todo tratamiento racional y bien dirigido, y de entre los medios empleados creo, como mi ilustrado compañero, que el arsénico, la ducha seguida del amasamiento y la gimnasia, son los que se deben llevar la palma en la curacion de este caso, notable por lo intenso y lo antiguo.

Nos satisface sobremanera que nuestros lectores tengan en cuenta
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nuestras observaciones, que si alguna vez pueden ser erróneas, siempre están inspiradas en un noble deseo: el de concurrir al bien de los enfermos.

VII

El mismo Dr. Fernandez nos refiere un caso de extirpacion en una mujer de cuarenta años, de un fibro-sarcoma de la mama izquierda, del tamaño de un puño; la operacion se llevó á cabo segun las reglas ordinarias, se lavó la herida con agua templada ligeramente fenicada, se dieron diez puntos de sutura con seda fenicada, y se hizo la cura con iodoformo pulverizado y algodon fénico.

Al sexto dia se levantó el apósito, se quitaron los puntos de sutura, y la herida ya casi cicatrizada lo estuvo del todo á los trece dias.

El Dr. Fernandez atribuye tan buen resultado á la cura, y se hace la pregunta de si en los hospitales en que la atmósfera cargada de gérmenes sépticos está en contacto con la herida, al practicar la cura que generalmente se hace en las mismas salas, y despues de practicar otras operaciones produce tan buenos efectos; á lo que debemos contestar, que indudablemente la asepsia bien entendida, la oclusion perfecta de las heridas y las curas tardías, son tan favorables que, aun dentro de los mismos hospitales en que el acúmulo de enfermos impurifica el aire, y en que la ventilacion, por perfecta que sea siempre es deficiente, estos medios que por fortuna los cirujanos van cada dia simplificando más, producen resultados altamente favorables, y que han mejorado notablemente las estadísticas operatorias en nuestros dias.—J. M. MARIANI.

TERAPÉUTICA DE LA DIFTERIA

POR EL

DR. D. ANDRES MARTINEZ VARGAS
Catedrático de enfermedades de la infancia en la Facultad de Granada.

(Conclusion)

Las inyecciones nasales á menudo son mejor ordenadas que juciosamente hechas. Centenares de veces se ha asegurado que se habían hecho regularmente, cada hora y por varios dias seguidos, y
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sin embargo, notábase un gran crecimiento de las hinchazones glándulares y septicemia; á menos de vérselas hacer, por su sola palabra nunca ha creído Jacobi que una asistenta hiciera bien las inyecciones: ponen su jeringa vertical en vez de horizontalmente, con lo que el líquido vuelve á salir por donde entra, y tégase en cuenta que de las inyecciones ó pulverizaciones bien puestas depende la vida en un caso de difteria nasal; por eso Jacobi cuida de enseñar á hacer las inyecciones, lo que parecerá frívolo, pero es muy necesario; así la cuidadora dice que en cada inyección el líquido sale á través de la otra ventana, ó bien á través de la boca ó que es tragado.

El procedimiento es muy simple y no necesita más de medio ó un minuto para ambas ventanas nasales. Colócase una toalla sobre el tórax del niño y hasta la barba, y se le levanta en la cama por la misma persona que ha de hacer la inyección. Sentada ésta en el lecho, apoya la cabeza del enfermito contra su tórax, mientras otro cualquiera le sostiene: introduzcase la jeringa horizontalmente; vaciada, no debe perderse el menor tiempo en volverla á llenar é inyectar el otro conducto. Si se produce molestia en el oído, se tiene más cuidado ó se hace una pulverización, ó se vierte con una cuchara ó con un cuenta-gotas.

Muchos descuidos se cometen en esto: el desgraciado pequeño está obligado á mirar todos los preparativos, y se le incomoda y excita descuidando el necesario esmero en el proceder (1).

¿Cuál es la concentración á que se usarán las inyecciones antisépticas? Por espacio de veinticinco años y más—dice el autor—con las irrigaciones é inyecciones frecuentes usé soluciones bastante débiles y me convencí de su eficacia. Pero una vez, cuando el evangelio de la microbiología se predicaba, dijose que las soluciones débiles eran inútiles, porque los antisépticos, en particular el ácido fénico, no destruirían la bacteria y sus venenos sino á una proporción y concentración que necesariamente destruiría la sangre y los tejidos en primer lugar. Sentí desaliento, pero continué en el camino reprobado esperando que adelantara el conocimiento y se armonizara al fin la teoría y la práctica. Así sucedió. En el American Journal of the Medical Sciences (2), Mitchell Prudden demostró que una solución de 6 centigramos por 100 gramos de ácido fénico impedía la emigración de los glóbulos blancos bajo circunstancias de otro modo favorables

(1) El autor ha visto morir algunos niños por el descuido y torpeza con que se han hecho por algunos esas inyecciones. N. Y. Med. Record, 1887, pág. 403.
(2) Enero, 1881.
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á la inflamacion, y Koch encontró que si bien las bacterias no son fácilmente destruidas, su crecimiento, sin embargo, se detiene por una solución de 1 por 850 de ácido fénico, y su actividad por 1 en 1200. Estos son los efectos requeridos para los fines prácticos; así la frecuencia de las aplicaciones está justificada por la necesidad y la seguridad.

La adenitis difterica, la hinchazon de las glándulas diftericas cerca de los ángulos del maxilar inferior, citados ya como un síntoma peligroso, indica una infección nasal y naso-faringea. El tratamiento consiste en la desinfección de las superficies absorbentes.

El tratamiento local directo de las glándulas, si no útil en absoluto, es de todos modos de menor importancia y eficacia. Aplicaciones cutáneas de una parte de ácido fénico por 10 de alcohol, irritan á un tiempo la superficie, y al niño, antes que hacerle bien. Las unturas pueden traer cierto alivio por fricción ó masaje, ó algo menos por la absorción de algún principio. La pomada con ioduro de potasio es inútil; disuelto éste en tres ó cinco partes de glicerina, es rápidamente absorbido y con igual energía una mezcla de la misma cantidad de agua con un poco de grasa animal y seis ó ocho veces su cantidad de lanolina. El iodo se encuentra en la orina al cabo de algunas horas. El iodoformo puede utilizarse con el mismo objeto. Las inyecciones de iodoformo disuelto en éter, que hace algun tiempo se recomiendan, son demasiado dolorosas; las unturas con mercurio ó pomada azul requieren demasiado tiempo para que cualquier efecto se desarrolle; los oleatos son demasiado irritantes; una untura de lanolina probaría más satisfactoriamente. Después de todo, el método más pronto para reducir la hinchazon de las glándulas y mejorar por ende el pronóstico, es el de limpiar y desinfectar el campo de absorción. Los casos raros de supuración de estas glándulas reclaman la incisión y desinfección: son tan graves como raros. Por regla general, hay muy poco pus, pero en cambio, varios depósitos de células glandulares desintegrados y tejido conjuntivo gangrenado; las incisiones serán extensas; el raspado y el ácido fénico concentrado deben usarse libremente. Si se presentaran hemorragias, sería difícil cohibirlas: algunos casos de éstos han terminado fatalmente; se desechará en ellos el ácido fénico; la compresión, el cauterio actual y la acupresura, han producido buenos efectos. No se usarán tampoco las soluciones de hierro, porque la escara que producen es un escudo tras del cual la absorción deletérea se realiza instantáneamente en esas heridas, como sucede en el útero.
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Ademas de la sepsis, el gran peligro en la difteria es la debilidad de corazon y el ahogamiento; este último tiene su indicacion propia. La debilidad del corazon se presenta á veces casi repentinamente; por regla general es producida por un gradual aumento en la frecuencia, debilidad en los latidos cardíacos y pulso, y por la duracion igual de los intervalos entre el débil sistole y diástole, y diástole y sistole. Esta igualdad es siempre un síntoma peligroso. Esa debilidad débese á las influencias comunes de toda enfermedad y de toda fiebre, y ademas á los cambios miocardiácos, producidos por la descomposicion séptica de la sangre y por la mala nutricion del músculo cardiaco ó los cambios diftéricos directos del tejido. Estos cambios se presentan á veces en temprano período; por lo cual, debe evitarse toda debilidad. Se les ahorrará á los enfermos cualquier actividad innecesaria; permanecerán en la cama, sin excitacion de ningun género, tomarán sus alimentos y evacuarán sus intestinos en decúbito supino ó poco menos; se procurará que no giren ni se les enojará; se mantendrá aireado el cuarto y más bien oscuro, procurando el sueño si el enfermo estuviera sosegado. En ninguna enfermedad, fuera de la pulmonía, se ven tantas muertes por los repentinos cambios de postura.

El tratamiento de la debilidad cardiaca obedece á una positiva indicacion terapéutica; en ninguna enfermedad es el peligro más grande por parte del corazon, ni en ninguna tampoco existe tan desde el principio la indicacion de sostener y fortalecer el corazon del modo más positivo: la digital, el estrofanto, la esparteina, además el alcanfor, el alcohol y el almizcle, se emplearán antes del momento en que se presentan la debilidad y el colapso; es posible ó probable que se presentarán, y ciertamente un estimulante cardiaco no haría daño alguno; es, pues, saludable y prudente usarlos en época prematura, sobre todo si se da la antipirina ó antifebrina. Algunos granos de digital en una forma agradable y digerible, debe darse diariamente; si se desea un efecto pronto, una ó dos dosis de 2 á 4 granos podrán comenzar la medicacion, cuidando de que las siguientes sean más pequeñas. Cuando se teme que el efecto de la digital puede ser demasiado lento, se da á la par ó separadamente alguna dosis de sulfato de esparteina. Un niño de un año tomará un décimo de grano, cuatro veces dia, por vía de precaucion, y cada hora ó dos horas en caso de necesidad.

De la misma importancia al menos que los tónicos cardíacos, son los estimulantes alcohólicos; el consejo de aguardar á los síntomas
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positivos de debilidad cardíaca y colapso antes de emplear un tratamiento enérgico, es un mal consejo. Casos hay que pueden pasar sin tratamiento, pero no conocemos cuales serán éstos; cuando la debilidad cardíaca se presenta en ellos, y ocurre en muchos aparentemente benignos, todos nuestros esfuerzos serán vanos. Así, pues, los estimulantes alcohólicos deben darse diariamente, en grandes cantidades, aunque bien diluidos; en los estados sépticos no hay peligro de esa intoxicacion. Algunas onzas diarias pueden bastar; Jacobi ha salvado con diez onzas diarias de aguardiente ó whiskey (1), á niños que iban muy mal con tres y cuatro onzas.

El café es un buen estimulante del corazon; con el mismo fin y con gran ventaja debe emplearse el alcanfor, en la cantidad de 5 á 25 granos (33 centigramos á 1,36 gramos) diarios, ya en agua alcanforada, ya en una emulsion mucilaginosa, que es de buen tomar; no revuelve el estómago como con facilidad el carbonato de amonio. Puede emplearse subcutáneamente, si se desea un rápido efecto, en cinco partes de aceite, lo cual es preferible al éter.

El estimulante interno por excelencia en casos urgentes, es el almizcle de Siberia, en polvo ó con mucilago; caso de darse, se hará en suficientes dosis y cortos intervalos. Si 10 ó 15 granos (66 centigramos ó 1 gramo) dados á un niño de uno ó dos años, no dieran resultado en tres ó cuatro horas, procurando una accion cardiaca satisfactoria, el pronóstico será verdaderamente grave.

Aparte del agotamiento durante la enfermedad, tenemos parálisis en la convalecencia ó intensa anemia que tarda mucho en corregirse; la cual anemia puede ser general, local y aun cerebral.

La parálisis diférica, si bien de diferente origen anatómico é histológico, ofrece en todos los casos cierto número de idénticas indicaciones terapéuticas; tales son el sostenimiento de las fuerzas del corazon por la digital y otros tónicos cardiacos. Un niño de tres años puede tomar diariamente, durante un mes, 3 granos ó su cantidad equivalente por ejemplo, 1 grano del extracto; indicacion os ésta sobre la que nunca se insistirá bastante. Muchas de las agudas y más todavía de las enfermedades crónicas de todas las edades van mejor, adicionando á sus respectivas medicaciones una dosis regular de un tónico cardíaco. Verdad que la regla por excelencia que debe seguir en buena práctica, es recetar con sencillez, y á ser posible, un solo remedio; pero es mejor recetar de un modo prove-

(1) Aguardiente de cebada propio del país.
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chos; una receta con una sola línea parece bien, pero es mucho más hermosa una rápida convalecencia ó un hombre sano.

Todavía existen otras indicaciones: la de preparados ligeros de hierro, con tal que los órganos digestivos no los contraindiquen; la de estriencina ó sus preparados de nuez vómica, de la que un niño de tres años podrá tomar 1 milígramo tres ó cuatro veces por día; las fricciones locales; el masaje de la garganta, de las extremidades y del tronco, ya seco, ya con aceite ó con agua y alcohol; las corrientes continuas é interrumpidas, ateniéndose á las reglas conocidas y al estado de las partes enfermas.

La parálisis de los músculos respiratorios es harto peligrosa; la apnea por ella producida, puede matar en un corto tiempo; las corrientes eléctricas usadas en muy cortos períodos, si bien muy frecuentemente, y las inyecciones hipodérmicas de sulfato de estricnina en mayores dosis de las recomendadas en los libros de texto, repetidas con frecuencia, prestarán un buen servicio. Recuerdo un caso en que éstos y el uso regular de las corrientes interrumpidas y la regular respiración artificial por el método de Silvester, continuadas durante tres días, probaron admirablemente.

Percloruro de hierro.—El autor aboga como abogó en su primer tratado en 1860, por el uso interno de este medicamento. Su modo de administración no ha cambiado en estos veinte años. En una lección pública, Jacobi recomendó altamente la administración de algunas gotas de tintura de percloruro de hierro, algunas veces por día; este medicamento es astringente y antiséptico; su contacto con la superficie enferma es tan importante como su efecto general; as pues, debe darse frecuentemente cada hora, cada media hora y aun cada veinte ó veinticinco minutos. Un niño de un año puede tomar 3 ó 4 gramos por día; uno de tres ó cinco años, 8 ó 12. Debe mezclársele con agua, de modo que la dosis resulte de media á una cucharadita; 1 dracma en 4 onzas, permite media cucharadita cada veinte minutos. No debe beberse agua después de la medicina que por regla general es bien soportada; algunos, sin embargo, no lo toleran; el vómito ó la diarrea son una contradicción á perseverar en su uso, pues no debe permitirse por nada lo que disminuya las fuerzas y el vigor; la glicerina es un ayudante mejor que los jarabes; 10 á 15 gramos en una mixtura y sí, á pesar de esto no se tolera, se suspenderá, por más que á las veces el estómago lo tolera mejor que el recto, en donde pequeñas dosis de glicerina producen grandes eva-