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Son tres indiferencias, son tres coincidencias..... Considerar el cálculo hallado en la vejiga de Guillermo I, como una curiosidad de necropsia, como una sorpresa póstuma, parécenos todavía más..... curioso!

DE LA EXTIRPACION DEL EPITELIOMA DE LA MAMA
CON EXCAVACION DE LA AXILA
EMPLEANDO EL APÓSITO PERMANENTE
POR EL DOCTOR
D. JOSE RIBERA Y SANS
Médico-Director del Hospital del Niño Jesús.

En la sesion del 6 de Enero de 1887 hizo el Dr. E. Müller una comunicacion acerca de este importantísimo asunto á la Sociedad de Medicina de Estrasburgo, comunicacion publicada en la Gaceta Médica de Estrasburgo el dia 1.º de Abril de 1887.

Alentado por los brillantes resultados obtenidos por dicho cirujano, aguardaba una ocasion propicia para estudiar en la práctica su procedimiento, ya que por las especiales condiciones de los enfermitos de las salas del Hospital de Niños raras veces se puede intentar el dejar un apósito permanente, por más que en algunos casos de resecciones hubiera obtenido, aun sin aplicar dicho metodo, la reunion inmediata. Tuve que aguardar hasta que en el mes de Noviembre último se me presentó la ocasion de extirpar un pecho canceroso. A pesar de seguir rigorosamente los consejos de Müller, el resultado no fué tan perfecto como hubiera sido de desear, sin duda por razones especiales que despues indicaré, por cuya razon en una de las sesiones de la seccion de Ginecología del Congreso Ginecológico me permití dirigir una pregunta acerca de este importante asunto. Mi distinguido amigo el Sr. Berueco, que tuvo á bien contestarme, dió una contestacion categorica, diciendo de una manera rotunda que el procedimiento de Müller se había empleado repetidas veces en el Instituto de Terapéutica Operatoria, y que habían obtenido excelentes resultados. Júzguese cuál no sería mi sorpresa cuando á los pocos momentos, al hacer el resumen de las discusiones de dicha seccion, el ilustrado cirujano Dr. D. Federico Rubio, Director de dicho Instituto, á vuelta de algunas frases de elogio, se
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS
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á veces al cultivo bacterídeo. Pero, como si esto no fuera bastante, muchas células epiteliales tienen reforzada su cara libre, ó sea la faceta celular correspondiente á la cavidad que revisten, por una chapa ó capa protectora contra los agentes exteriores; y así es como racionalmente se explica no atraviesen la pared intestinal los variados microbios que siempre contiene la vía digestiva y cuyos gérmenes penetraron con las bebidas ó los alimentos. En otras cavidades orgánicas (tráquea, bronquios, fosas nasales, gran parte de la laringe, etc.), también expuestas al contacto de medios portadores de microbios, el epitelio realiza su función defensiva merced á las pestañas vibrátiles que proyecta la faceta celular libre ó en contacto con el aire; el cual se tamiza y purifica al atravesar estos filamentos, que retienen y destruyen ó eliminan al exterior, con la materia expectorada, los microgérmenes aéreos. Cuando faltan aquellas chapetas ó estas pestañas, la célula epitelial, que reviste cavidades, cuyas paredes igualmente reciben el contacto de sustancias donde se contienen microbios (boca, vagina, esófago, etc.), suple con el excesivo número su debilidad individual, y para ello se asocia en varias capas ó estratificaciones, que ya representan una barrera suficiente contra la infección bacterídea.

El epitelium encargado de más activas y continuadas defensas, frente á la invasión de las plantas bacileras, es, sin duda alguna, el que constituye la capa externa de la piel, pues ningún otro punto, como la superficie del cuerpo, se halla sin cesar expuesto al contacto de medios sólidos, líquidos y gaseosos donde pululan aquellos seres. En relación con este mayor peligro, es admirable la disposición histológica del epidermis, quien ostenta un verdadero lujo de precauciones defensivas, entre las cuales nos bastará señalar las siguientes: 1.a numerosas capas celulares sobrepuestas; 2.a sus células más superficiales casi cornificadas, sin jugo alguno ni aun la pequeña humectación que todo cultivo de microbios exige, sin núcleo ni apenas protoplasma y reducidas á la cubierta dura, rígida y keratinizada, simulando, por tanto, cada una de ellas una verdadera coraza en forma de escamilla; 3.a no menos densas, aunque excepcionalmente nucleadas, son las células subyacentes del stratum lucidum, cuyo ectoblasto, muy grueso, es también asiento de la keratinización; 4.a si bien algo separadas entre sí, las células de la capa granulosa forman una membrana densa, pues en sus intervalos anidan los granos de eleidina que rellenan los intersticios celulares; 5.a en el verdadero cuerpo mucoso de Malpighio, observa-
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mos formas celulares jóvenes, jugosas y menos conglomeradas, porque, como capa epidérmica profunda y ya más protegida, no reclama tantas condiciones para su defensa. Sin embargo, aun en este mismo extracto malpighiano, descubrimos nosotros dos circunstancias adecuadísimas que se oponen al tránsito de los microbios: la primera se representa por el retículo filamentoso que va de una célula á otra (1), y que sirve de tamiz intercelular; constituyen la segunda esas células linfoides, emigrantes, indicadas por Biesiadecki, y que, procediendo de la capa dérmica ó papilar, ganan superficialmente el cuerpo mucoso de Malpighio y pululan ó viajan entre las células de éste esquivando el anterior retículo; pues sabida es la propiedad bacteriófaga de tales células que, con facilidad suma, engullen los microbios, empotrándolos y destruyéndolos después de haberlos sumergido en su protoplasma. Por último, como si precauciones tantas no fueran bastantes, todavía existe, bajo el cuerpo malpighiano, una membrana basal anhísta, última e inmediata cubierta protectora del dermis subyacente; el cual, como tejido mesodérmico, representa ya la parte fragil ó vulnerable de la piel (2).

Además de las anteriores circunstancias histográficas, quizá los epitelios posean especiales atributos químicos que los hagan refractarios al cultivo bacterídeo, y de esperar es llegue un día en que la histoquimia nos descubra la incógnita de estas condiciones de resistencia. Sobre este punto nos limitaremos á formular la proposición siguiente: los epitelios resisten tanto mejor cuanto más alejados se encuentren de su origen blastodérmico, y más viejos, anhi-dros, caducos y keratinizados sean; por el contrario, decae su inmunidad cuando, próximos á su origen blastodérmico, son jugosos, frescos y jóvenes. Así se explica sean más frecuentes en el niño las

(1) Omitimos detalles histográficos extraños al objeto de este artículo. La disposición de los anteriores filamentos intercelulares podrá consultarse en nuestro Tratado de Histología e Histoquimia normales, cuya impresión se está ultimando en Barcelona por la casa editorial de los Sres. Espasa y Compañía.

(2) Los variados medios de apósito de la cura listeriana (protector, gasas, mackintosh) tienden, cual uno de sus principales objetos, á simular una capa epidérmica que impida la llegada de los gérmenes atmosféricos á la superficie cruenta, donde se hallan al descubierto los tejidos mesodérmicos vulnerables. Los cirujanos solían invertir los términos, juzgando que este apósito impide la descomposición de los productos emitidos por la herida; y por ello, confiaban más en el ácido fénico que en la occlusion, siendo así que esta última lo hace todo, pues evitándose la llegada del aire cargado de gérmenes patógenos, es seguro que, con ácido fénico y sin él, la asepsia resultará completa. Bajo tal concepto, la cura de Lister no es más que un método por occlusion más perfeccionado que los antiguos de Syme y de Guérin.
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dermatosis parasitarias, el microbismo interno (muguet, diarrea verde, etc.), y aun el infectivo (sarampion, crup, escarlatina, etc.).

Aclarado en cuanto nos es posible el fenómeno de la indemnidad, frente á las invasiones parasitarias, la disposicion morbosá ó el adecuado terreno para el cultivo bacterideo, resulta obligada consecuencia de alteraciones ocurridas en la capa epitelial protectora. Estas alteraciones, muy ostensibles á veces, como cuando falta el epitelium mucoso ó cutáneo (oidium albicans, cultivándose sobre erosiones de la mucosa bucal, difteria encarnando sobre el dermis descubierto por la vexacion), no lo son tanto en otros casos donde es solo una descamación ó proliferacion epitelial, la que abre la puerta al microbismo (catarrus laringeo é intestinal precediendo á la coqueluche y á la disentería); con todo, aun en estas circunstancias, puede invocarse el hecho de que, al renovarse el epitelium, ofrecerá discontinuidades y se representará por células jóvenes, jugosas y poco conglomeradas, muy aptas, por consecuencia, para el tránsito bacterideo. Pero donde la carencia de epitélicas defensas aparece favoreciendo más ostensiblemente la invasion parasitaria, es en esas grandes lesiones quirúrgicas que ponen al descubierto extensas superficies de tejidos mesodérmicos (muñon de las amputaciones, cavidad abierta de los grandes abscesos), pues concordando aquí también la práctica con la doctrina que sustentamos, son muy de temer en tales casos las infecciones sépticas de toda índole. Sin embargo, á pesar de tan desventajosas condiciones, representadas porque el organismo ofrece al aire cargado de microbios un terreno adecuado para su cultivo, nosotros entendemos dispone todavía la naturaleza de una defensa, constituida por los glóbulos de pus que atraviesan la superficie cruenta. Estos leucocitos, en su emigracion del fondo á la superficie de la membrana granulosa, recogen los microbios que marchaban en direccion opuesta, y habiéndolos incluido en su protoplasma, salen con ellos al exterior. Semejante opinion, lejos de pecar de idealista, tiene en su apoyo dos hechos; uno experimental de laboratorio, y otro ya señalado por la antigua observacion clinica: 1.º, en casi todos los glóbulos purulentos de las grandes supuraciones hemos comprobado la existencia de bacterias ó cocos; 2.º, cuando el pus es loable, según decian los cirujanos antiguos, es decir, cuando es trabado y espeso por su riqueza en glóbulos purulentos, no son de temer las complicaciones sépticas, pero al suprimirse la supuracion ó al hacerse su producto claro y mal trabado por su deficiencia en células de pus, es ya inmi-
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mente el peligro, por faltar de la superficie cruenta aquellos expulsadores ó destructores del parásito invasor.

La precedente función aseptica de los leucocitos se realiza también dentro de los ganglios linfáticos, según detallaremos bien pronto en un artículo, para el cual tenemos recogidos los indispensables datos experimentales. Por ahora nos limitaremos á consignar que en el organismo existen, cual partidas volantes de defensa, miriadas de células linfoides, emigrantes ó viajeras, encargadas de la depuración interna, y que estos elementos anatómicos microbífagos ó asepticos, constantes en la mayoría de los tejidos, preponderan en los muy difundidos, como el conjuntivo, y en los órganos consagrados, entre otros fines, á la filtración y purificación de las sustancias exteriores absorbidas, cual ocurre á los ganglios linfáticos. Disponemos, pues, ante todo, de una primera y más poderosa línea defensiva (epitelios), y por si ésta es sorprendida y arrollada en algún punto, contamos dentro del organismo con células destructoras de los microbios que consiguieran burlar aquella primera barrera. Tal es la noción científica de la inmunidad en las enfermedades parasitarias.

Sintetizando los anteriores desconcertados apuntes, podremos formular las conclusiones siguientes:

1.ª La nosogénesis parasitaria se determina por el concurso de dos factores esenciales; la semilla criptogámica, y el adecuado terreno histológico para su germinación.

2.ª Es adecuado terreno para el cultivo de los microbios patógenos, cuantos tejidos proceden de la hoja media del blastodermo, á excepción de los leucocitos ó células linfoides que son microbicidas.

3.ª Los epitelios íntegros representan una valla infranqueable á la invasión y ulterior cultivo bacterídeo, hasta el punto que, parafraseando, pudiéramos decir: «dadme epitelios íntegros y respondo de la salud en lo que atañe á las enfermedades parasitarias».

4.ª La histografía descubre en los epitelios muchas condiciones que racionalmente explican esta inmunidad, siendo de esperar que la histoquímica consiga exclarecernos la naturaleza de los atributos químicos, por los cuales aquellos son refractarios al cultivo criptogámico.

5.ª La vulnerabilidad al parasitismo estriba en deficiencias epitelicas, ya por discontinuidades de esta capa protectora, por no estar bien keratinizada, ser en extremo jugosa ó hallarse en proliferación de ordinario catarral.
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6.a Las pocas dolencias parasitarias que reconocen origen hereditario, se reducen á la transmision de la cualidad epitelica vulnerable; y así, el tuberculoso transmite á su hijo estas deficiencias del epitelium pulmonar, que lo hacen abonado terreno para el cultivo y penetracion del bacilo fímógeno.

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE LA TUBERCULOSIS LARINGO-PULMONAR

POR
DON ANTONIO ESPINA Y CAPO
Lecciones dadas en el curso libre de Clínica Médica del Hospital General.

(Continuacion)

LECCION SEGUNDA
PRIMERA CONFERENCIA.

SUMARIO.—Catarro.—Definicion; division; clasificacion; sintomas culminantes.—Tos; dispnea.—Tos; zonas tusigenas; acto directo; acto reflejo; centro nervioso reflector; mecanismo de la tos; esputo; órgano respiratorio; bases de las indicaciones; formas de la tos; seca; humeda; variedades; continua; accesiva.—Primera indicacion.—Segunda indicacion; narcoticos; opio y sus preparados.—Moderadores de la excitacion refleja; anestesicos; antiespasmódicos.—Dispnea; las variedades clinicas; dispnea precoz; dispnea final.—Dispnea precoz: su terapéutica.—Dispnea final: su patogenia; ácido cianhídrico.—Medios físicos; inhalaciones.

SEÑORES: Terminada la grave cuestion de la hemoptisis; vamos á entrar en el estudio de otra de las complicaciones más frecuente y más transcendental en el curso de la tuberculosis, y que constituye por si sola, cuando termina por caseificación, la causa eficiente del grupo de tisis caseosas. Quiero hablar del catarro.

Catarro………| Definicion.
Division.

Zonas tusigenas…………..{ Accion directa.
                            { — refleja.
                            { Centros nerviosos.

Bases de indicaciones……..{ Modificar la secrecion.
                            { Disminuir la excitacion.
                            { Moderar el acto reflejo.

Tos…………………..
Formas…………………..
Variedades………………
Seca………………..{ Convulsiva.
                    { Por agotamiento.
Húmeda………..{ Catarral.
                { Purulenta.
Continua……………{ Por accesos.
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Antes de abordar el análisis de las indicaciones, diremos que damos á la palabra catarro la significación estricta que la patogenia moderna da á esta voz, de gran significación en la antigüedad, y que llenó entonces, como llena ahora casi toda la patología. Entenderemos por catarro la inflamación de las membranas en su elemento epitelial, aun cuando se presenten algunas veces catarros purulentos.

Para no tener que insistir en algunos puntos y evitar de esta manera repeticiones, trataremos, antes de entrar de lleno en el estudio del catarro, la manera de combatir dos síntomas muy penosos en los tuberculosos, y que dependen indudablemente del catarro; estos síntomas son la tos y la dispnea.

Constituye la tos un síntoma necesario en los enfermos de pecho, porque sin ella sobrevendrían indudablemente acumulaciones de materias segregadas y consecutivamente síntomas de asfixia; pero es indudable que muchas veces esta tos es tan penosa y molesta, que los enfermos reclaman á todo trance que se les libre de ella. G. Sée ha hecho un estudio bastante notable acerca de este fenómeno reflejo, bajo el punto de vista de las zonas ó regiones que llama tusígenas. No hay duda que si no fuera por la impresión que producen las materias segregadas, no sería fácil por solo las potencias musculares de los bronquios que salieran al exterior; hay, pues, que considerar á la tos como una espiración brusca, espasmódica, determinada por acciones nerviosas, que parten de los centros respiratorios que presiden á los actos normales de la respiración. El punto de arranque de la acción directa es el bronquio ó la laringe, y nunca el pulmón, porque sabemos la escasa ó nula sensibilidad de la mucosa pulmonar propiamente dicha. Encontramos de arriba á abajo, como puntos sensibles de donde puedan partir reflejos para provocar la tos, en primer lugar la mucosa laringea, sensible por las ramas sensitivas del nervio del mismo nombre; la mucosa traqueal, y por último, la bronquial. Cualquiera excitación que alcance á una de las ramas del nervio vago, que se reparten por la laringe, la tráquea ó los bronquios, determinará una excitación del extremo central de este nervio; excitación que irá desde allí al bulbo, y desde el bulbo volverá por las ramas de los nervios espiradores á la periferia, para determinar la contracción espasmódica que constituye la tos.

De lo dicho deducimos claramente, que tendremos que considerar en la tos dos elementos de mucha importancia, para sentar las indicaciones y la manera de combatir tan penoso como necesario sí-
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toma; el primero el agente que determina la excitacion del extremo del vago; el segundo, las modificaciones que podamos imprimir al centro de estos reflejos, para regularlos y moderarlos. Es decir, que en todo acceso de tos de un tuberculoso, hay que tener en cuenta la expectoracion como agente mecanico que excita el bronquio, la tráquea ó la laringe, y el sistema nervioso que es el encargado por accion refleja de provocar el espasmo necesario, para desembarazar á los órganos respiratorios de aquel cuerpo extraño.

Este penoso sintoma tiene dos formas clinicas completamente distintas: la forma seca y la forma húmeda de la tos. La forma seca reviste dos variedades: la verdaderamente seca, la que determinada por la compresion bronquial á expensas de los infartos ganglionares de la region linfática pulmonar enferma, no necesita secrecion ninguna para producir el acto excitador bronquial directo, y cuyo mecanismo se parece mucho ó casi es igual al de la tos de la coqueluche, y la mal llamada tos seca, porque la excitacion directa parte de la secrecion bronquial, que no por ser menos abundante ó de menos fácil salida, es menos cierta.

La segunda forma clinica es la tos húmeda; tos catarral, tan conocida por todos, que nos excusa de entrar en más detalles acerca de ella. Solamente la dividiremos en las dos formas ó variedades de tos húmeda francamente catarral, y tos húmeda por exudado purulento; acerca de la tos húmeda de las formas hemorrágicas, ya hemos dicho bastante en la leccion anterior.

Ambas formas clinicas, seca y húmeda, pueden revestir dos variedades: la tos continua y la tos por accesos, que es la más molesta de todas. La tos por accesos es una de las formas más expuestas á provocar hemorragias en los sujetos que no las han padecido en el curso de su dolencia, y á hacer repetir aquéllas que creíamos más seguramente cohibidas, por una parte, por los movimientos convulsivos, y por otra, por los éxtasis venosos durante el acceso de tos por dificultad del desagüe en la aurícula, éxtasis tan manifiestos que alcanzan á las yugulares y hasta á las venas de la frente poniéndolas turgentes. Estos éxtasis demuestran el por qué debemos temer en los tuberculosos los accesos de tos convulsiva, y moderarlos á todo trance, en la seguridad de que evitaremos muchísimas veces graves trastornos al enfermo, y sobre todo nuevas hemoptisis que pongan en peligro su vida.

De estas consideraciones de fisiologia patológica se deducen claramente dos procedimientos, para combatir la tos del tuberculoso:
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uno, que es obrar sobre la mucosa, para modificar ó agotar la expectoracion"; otro, que es obrar directamente sobre la sensibilidad, con objeto de moderarla, y cuando no hay peligro en ello, agotarla bien en su periferia, disminuyendo la excitacion producida en el extremo periférico del nervio vago, bien obrando sobre el bulbo, para moderar la impresion que en él ha de producir la excitacion periférica, para que desde allí parta tambien menor la excitacion refleja que ha de determinar el espasmo del conducto atascado por la expectoracion. Hay, sin embargo, casos en los que tenemos que provocar esta misma tos, para desatascar los bronquios.

De la primera indicacion, ó sea la que tiene por objeto modificar la secrecion, hemos de ocuparnos muy extensamente en el curso de esta conferencia, porque constituye casi por completo el tratamiento del catarro, y del tercero, cuando nos ocupemos del segundo sintoma penoso, que como cuestion previa hemos planteado, ó sea de la dispnea, quedándonos, por lo tanto, en este momento sólo con el segundo, que consiste en moderar la sensibilidad directa ó refleja que provoca la tos.

La segunda indicacion que hemos comprendido en la tos, ó sea disminuir la sensibilidad directa ó refleja, puede llenarse con

Dos grupos de medicamentos; el primero está constituido por el tan sabido de los narcóticos, y el segundo por el de los moderadores de la excitacion refleja de Rabuteau, que, como sabemos, divide este grupo de moderadores reflejos en dos, ó sean anestésicos y antiespasmódicos, sin olvidar que algunas veces tendremos que echar mano de los neuro-musculares en su representacion más gráfica, es decir, la belladona. Constituiremos, por lo tanto, la medicacion de la tos en tres grupos: narcóticos, propiamente dichos, ó opio y sus preparados; hipnóticos, ó sean anestésicos y antiespasmódicos y neuro-musculares ó atropínicos.

NARCÓTICOS.—Opio y sus preparados.—Callaremos por conocida la farmacologia del opio, y sólo entraremos en el análisis de los dos únicos preparados que debemos usar para combatir la tos, que son el extracto tebáico y la morfina. Podemos decir respecto al extracto tebáico que es el correctivo que empleamos para todos los preparados fenicados, iodados ó de cualquiera otra familia, dados con objeto de combatir los fenómenos de la tuberculosis; pero como calmante de la tos del tuberculoso casi no tiene sustitucion posible por ninguno de los hipnóticos ni aun por la misma morfina. Para las dosis seguimos como regla general el tanteo de la susceptibilidad de