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sen de una manera cierta la existencia de adherencias sólidas entre las paredes del quiste y las del abdomen.

El peligro de la supuración se evitará practicando la punción con trócares bien limpios, que no contengan productos sépticos y que puncen bien para que de un solo golpe lleguen á la cavidad quística sin magullar ni contundir los tejidos.

No tenemos experiencia propia sobre las inyecciones de iodo, de ioduro potásico y de bilis que han recomendado algunos médicos, pero realmente creemos que no tiene aquí razón de ser, pues que no nos proponemos, tratándose de quistes hidatídicos, modificar la superficie de la membrana quística, sino destruir los elementos figurados que producen la enfermedad, y bajo este concepto me ha sugerido una idea, que es fácil ya que á varios se les haya ocurrido, cual es la de la posibilidad de que con el tiempo lleguen á curarse los quistes hidatídicos, inyectando en su cavidad, para que se mezcle con el líquido en que nada el equinococo, el contenido de una jeringa de Pravaz, de una solución, que siéndole tóxica, determine su muerte y con ella la retracción y curación del quiste.

No consideramos que sea ventajoso en ningún sentido la punción aspiradora, porque haciéndose la punción simple con un trócar capilar, no existe realmente el peligro de la entrada del aire, ni creamos tampoco que sea necesario la extracción del líquido en varias sesiones, á no ser que se trate de quistes muy voluminosos que recaigan en enfermos muy depauperados, en que por ambas razones temamos que la evacuación rápida del líquido dé lugar á una ectasia vascular del abdomen que determine el sincope ó la anemia cerebral.

Acupuntura.—Recomendada ya por Troussseau, este procedimiento consiste en introducir en el tumor 30 ó 40 agujas separadas entre sí medio centímetro y provistas de una cabeza de lácte ó de cera, agujas que tienen por objeto establecer adherencias y favorecer por estas pequeñas aberturas múltiples, la evacuación gradual del quiste.

Este método de tratamiento únicamente se menciona en las obras como un tributo al eminente clínico que lo propuso, pero sin añadir observaciones ó hechos que le acrediten en la práctica. Por otro lado nos parece que ha de ser muy doloroso, y no adivinamos en él ventajas que puedan decidir á emplearlo.

Tratamiento eléctrico.—En 1870 dieron cuenta á la Sociedad Médico-quirúrgica, de Londres, los Dres. Hilton, Fagge y Durham, de
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ocho casos de hidatídes del hígado, tratados por la electrolisis con éxito satisfactorio; los enfermos, en la mayoría de estos casos, pudieron levantarse á los pocos días, y algunos de ellos recibieron el alta á las dos ó tres semanas. El procedimiento operatorio consistió en introducir en el tumor dos agujas en comunicación con el polo negativo de una batería, colocando el positivo sobre la pared del abdomen, durando la aplicación de diez á veinte minutos.

Haenfield ha publicado un caso análogo á los anteriores, y Philipps y Cooper Fosster, han tratado también de este modo un quiste hidatídico con éxito.

Nuestros dos casos que hablan realmente muy en favor del tratamiento eléctrico de los quistes hidatídicos, vienen á sumarse á los anteriores, siendo de extrañar, como dice Eulenburg, que no se hayan publicado nuevos resultados de este método.

Para nosotros es indudable que la punción y la electrolisis son medios curativos de los quistes hidatídicos del hígado. ¿Pero lo son en todos los casos? A esta pregunta hay que contestar negativamente.

En aquellas circunstancias en que el quiste contenga gran número de vesículas hijas que gozan de vida, hasta cierto punto independiente, que contienen líquido propio y que han ido ocupando casi por completo la cavidad de la vesícula madre, ni la punción ni la electrolisis pueden dar resultado, porque las dos obran privando de líquido á las hidatídes ó privando á éstas de vida cuando están libres y sueltas. En estas circunstancias, aun cuando haya vesículas hijas, con tal que sean nacientes y poco numerosas, privadas del líquido ambiente podrán atrofiarse y regresar, pero cuando la vesícula madre esté repleta de vesículas hijas llenas á su vez de una tercera generación vesicular; cuando el quiste primitivo apenas contiene líquido, los medios antes indicados son generalmente insuficientes y habrá que acudir á otros que, si más peligrosos, podrán llegar á imponer en un momento determinado; me refiero á la

Incision del quiste.—Cuando las punciones exploradoras ó la punción capilar den salida á muy pequeña cantidad de líquido, la palpación perciba en el quiste cierta dureza y el estremecimiento hidatídico y la percusión no acuse renitencia ó fluctuación, habrá que acudir á practicar una incisión amplia en el quiste, para que, saliendo su contenido, imposible de evacuarse por la cánula del trócar, sobrevenga la retracción de sus paredes y su curación, evi-
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tando de este modo su abertura en la cavidad del abdomen, terminación rápidamente mortal.

Mas no basta decir que es preciso dilatar el quiste, sino que es necesario establecer en qué condiciones debe hacerse esta operación.

Si no estuviese de por medio el peritoneo, y si, por otra parte, no fuese un hecho de observación la tendencia que las paredes del quiste tienen á establecer adherencias con esta membrana serosa, no habría para qué fijar regla de ningún género; pero existiendo estas dos circunstancias, es necesario tener presente: primero, que para que la incisión pueda practicarse es indispensable esperar á que existan adherencias entre la pared del quiste y la del abdomen; segundo, que en caso de que por cualquier circunstancia la intervención se imponga sin que estas adherencias estén establecidas, la operación debe practicarse en dos tiempos.

Los casos de éxito más seguro son aquellos en que, amenazando el tumor abrirse al exterior, se incinde, estando ya la piel del abdomen adelgazado como cuando es asiento de un absceso, de lo que tenemos un ejemplo en nuestra cuarta observación, siendo muy conveniente, como lo es en todo absceso ó flemon, no esperar á que la piel esté muy adelgazada sino intervenir en el momento en que los signos indudables de la inflamación demuestren el establecimiento de adherencias.

También deberá practicarse la incisión con cierta urgencia cuando existan síntomas de supuración del quiste, en cuyo caso el tratamiento será el mismo que el moderno de los abscesos del hígado.

Fuera de estas circunstancias, la incisión indicada, cuando el quiste sea muy voluminoso y contenga numerosas vesículas hijas, deberá practicarse en dos tiempos, por el procedimiento de Volkman, que consiste en incindir los tejidos blandos hasta la membrana serosa exclusive, dejando abierta la herida é incindiendo el quiste así que objetivamente se comprueba el establecimiento de adherencias.

Este procedimiento es racional y es el que acogen como menos peligroso la mayor parte de los autores que de este asunto se ocupan. A pesar de esto, el mismo Erichsen dice que es muy atrevido el adoptar procedimientos tan graves sin que se empleen antes medios más sencillos. Murchisson señala en esta operación graves peligros, Frierich atribuye los numerosos reveses de ella á la falta de adherencias bastante completas, y Eulenburg dice que no debe
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practicarse sino cuando el tumor amenaza abrirse á través de las cubiertas abdominales.

Vemos, pues, que opiniones muy respetables y muy juiciosas miran esta clase de intervencion, cuando no está bien indicada, con cierta reserva y se libran muy bien de no insistir en lo indispensable que es el que existan adherencias sólidas que pongan á cubierto de los graves peligros á que las incisiones prematuras é imprudentes pueden exponer á los enfermos, ni dejan de aconsejar que antes de acudir á tales medios se empleen otros más sencillos, como la puncion capilar, que Murchisson y Eulenburg colocan en primera linea, tanto por su inocuidad cuanto por sus resultados.

Pensamos por lo tanto, que no estamos tan engañados al censurar la laparotomía y la extirpacion del quiste ó su magullamiento como método de tratamiento, pues que los autores citados no llegan ni áun á admitir como de uso corriente el tratamiento de Schmidt para los quistes no adheridos, que consiste en practicar la laparotomía, suturar el tumor, ó la sustancia inmediata del hígado, á la herida y abrirle y desaguarle inmediatamente.

Hay otras razones ademas que condenan operaciones tan graves tratándose de una lesion que, si bien puede comprometer la vida, no puede determinar la muerte con rapidez sino en el caso excepcional de que se abra en el peritoneo, en el pericardio ó en la vena cava, y llamamos excepcionales á estas terminaciones, porque son rarísimos los casos que registra la ciencia, y si en el peritoneo se han abierto estos quistes algunas veces más, ha sido á consecuencia de traumatismos ó de violencias exteriores que han determinado la rotura de la bolsa.

Por lo demas, al llegar á cierta época de su desarrollo tienden á establecer adherencias con las paredes del abdomen, del estómago ó de los intestinos, vertiéndose hácia el exterior ó en la cavidad del tubo digestivo y vaciando su contenido.

Cuando ocupan la cara convexa es más comun, que estableciendo éstas adherencias con el diafragma, se fragüen un camino al exterior á través de la pleura y del pulmon, como ha ocurrido en las observaciones 6.a y 7.a que hemos recogido.

Estos son los casos más graves, porque el enfermo puede sucumbir de marasmo, de piohemia, de septicemia ó por la inflamacion de la pleura ó del pulmon; pero realmente en estos casos, en que el diagnóstico no puede precisarse, en que muchas veces la autopsia es la única que descifra la clave del enigma, la cirugía no puede in-
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tervenir, porque no ha de caminar de un modo tan ciego que se permita abrir la cavidad abdominal y la torácica en busca de una lesión indeterminada, y por consiguiente, sin fin ni objeto de ninguna clase.

Y cuando en estas circunstancias el quiste se abre en los bronquios y sale al exterior ó se fragua un camino á través de la pared torácica, demostrando de este modo su existencia, el momento ya no es opportuno para la intervención, puesto que el enfermo ha atravesado los mayores peligros y una vez abierto, ha de vaciarse, y el traumatismo operatorio, tratándose sobre todo del pulmón, sobre ser gravísimo, no cumple ya más fin que el de abreviar la marcha de un proceso ó desinfectar la región afecta, ventajas que en manera alguna pueden compensar el gravísimo peligro á que se expone la vida del enfermo.

En estos casos, triste es decirlo, pero el papel del médico se reduce sólo al de espectador racional, que auxilia más con la higiene que con otros medios al organismo que sufre tales crisis, y éste es, á no dudarlo, el papel menos peligroso, pues que la excesiva actividad terapéutica puede en estas circunstancias ser altamente nociva para el enfermo.

Lo mismo que decimos de los quistes de la cara convexa decimos de los que toman asiento en otros puntos de la cavidad abdominal, y principalmente en el epíplon.

Nuestra observación quinta, notable por muchos conceptos, demuestra cuán difícil es en estas circunstancias el formular el diagnóstico, y cuán arrojado el tratar á toda costa de acudir á medios quirúrgicos, que seguramente en el último momento en que eran racionales, hubieran sido altamente perturbadores y hubieran dado lugar á consecuencias altamente fatales, porque por mucha que fuera la habilidad del cirujano, ¿qué hubiera ocurrido al abrir un vientre en cuyo interior había un enorme absceso adherido y próximo á abrirse en el estómago y en el intestino?

Su serenidad y sus conocimientos se hubieran encontrado perplejos entre extirparlo todo ó dejarlo como se encontraba: si lo primero, traumatismo enorme y sutura del intestino y del estómago; si lo segundo, una laparotomía inútil, y que, dado el estado de la enferma, hubiera podido por sí sola ser causa de la muerte.

Como decíamos al principio, la mayor virtud de todo médico es la prudencia, no ya tratándose de estos complejos problemas que de vez en cuando se nos presentan, sino en todas circunstancias y en
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todas ocasiones. Comprendemos que cuando los términos del problema son conocidos, trate de acudirse á todo lo que la imaginacion sugiera y á todo lo que esté sancionado por la ciencia y por la conciencia; pero fuera de estas circunstancias, debemos condenar cuanto no esté apoyado en estas dos sólidas bases.

En resumen, los quistes hidatídicos abdominales deben ser tratados, una vez establecido su diagnóstico, por la puncion ó la electrolisis: cuando las condiciones especiales del quiste no hagan concebir esperanza alguna de estos tratamientos, podrá practicarse la incision, esperando siempre á que existan adherencias, única garantía de éxito, ó provocándolas, bien por medio de los cáusticos, procedimiento algo largo y doloroso, ó ya siguiendo el método de Volkmann, que, como antes hemos enumerado, practica la operación en dos tiempos.

En los casos en que el quiste se abre en cualquiera de las cavidades con que establece adherencias, ó la muerte es tan rápida que no da lugar á desenvolver tratamiento alguno, ó el enfermo sucumbe antes de que hayamos podido establecer el diagnóstico, ó una vez vaciado el quiste marcha hacia la curacion con rapidez y de un modo seguro, siendo entonces toda intervencion perturbadora y altamente perjudicial y peligrosa por lo tanto.

REVISTA DE CIRUGÍA
POR EL
DOCTOR D. JUAN MANUEL MARIANI
Médico de número del Hospital de la Princesa.

SUMARIO: I ¿El iodoformo es antiséptico? — II. Tratamiento de los forúnculos y del ántrax por las pulverizaciones fénicas. — III. Amputaciones con colgajos cutáneos. — IV. Operaciones practicadas en la laringe en la Clínica de Billroth desde 1870 á 1884. — V. Efectos de los nuevos proyectiles y de la melinita. — VI. Estrangulacion interna y laparotomía. — VII. Extirpacion de la laringe, de la base de la lengua y de todas las partes blandas del paladar. — VIII. El microbio del cáncer. — IX. Gastrotomía para la extraccion de una masa de pelos acumulados en el estómago. — X. Tratamiento de la pseudo-artrosis del fémur y del húmero por la electrolisis.

I

El Dr. Oscar Delbastaine trata con alguna extension de este asunto en el Journal de Medecine de Chirurgie y de Pharmacologie, de Bru-
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selas. De este artículo, en que se analizan las diversas opiniones y los diversos experimentos hechos con esta sustancia, cuyos beneficios en la clínica no pueden en modo alguno negarse, parece deducirse que tan renombrado antiséptico no tiene la menor influencia sobre los micro-organismos.

Los Dres. Heyn y Rovsing, de Copenhague, niegan que el iodoformo tenga influencia parasiticida, y declaran que hasta puede ser vehículo de ciertos gérmenes perjudiciales á la curación de las heridas.

Según Rovsing, el iodoformo no ejerce acción alguna sobre la vitalidad del bacilo tuberculoso, y lo que es más aún, los tejidos con que se pone en contacto se convertirían, por la irritación que en ellos produce, en terrenos de cultivo, especialmente favorables al desarrollo de la bacteria de Koch.

Tilanus confirma la exactitud de las observaciones anteriores, y como pudiera decirse que estas experiencias hechas en cultivos artificiales no pueden dar lugar á conclusiones prácticas, Rovsing ha hecho experiencias en los conejos, inoculando en la cámara anterior del ojo tubérculos miliares tratados por el iodoformo y en estado de pureza, siendo estas experiencias seguidas siempre de la producción de una tuberculosis local que se ha generalizado rápidamente.

En el último Congreso de cirujanos alemanes, Ruyter, de Berlin, basándose en sus experimentos de bacteriología, manifestó que el iodoformo fuera del organismo no ejerce acción alguna parasiticida porque es indescomponible, pero que en contacto con el pus se descompone, y que esta descomposición, relacionada con la existencia de ptomainas, determina la muerte de los cocus del pus, acción deletérea que es más evidente cuando el iodoformo se aplica mezclado con alcohol ó con éter.

Koning asigna al iodoformo una influencia muy escasa sobre los microbios en general, y ninguna acción sobre el bacilo tuberculoso.

El citado profesor, por su parte, considera que la acción de esta sustancia es secante simplemente, acción que impide que las bacterias tomen del sitio en que se encuentran los materiales necesarios para su desarrollo.

Por último, Binz inyecta materia tuberculosa en la tráquea de un conejo, y aun cuando se aplique inmediatamente polvos de iodoformo, se desarrolla un núcleo tuberculoso, habiendo observado además que porciones de cultivo de bacilo tuberculoso trituradas y
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mezcladas con 10 á 40 veces su volumen de iodoformo, introducidas en el tejido celular de conejos y de conejillos de Indias, han producido una tuberculosis local y general con tanta rapidez como en los animales de la misma especie en que ha inyectado el cultivo puro.

Estos experimentos disminuyen en bastante grado las decantadas propiedades antisépticas del iodoformo, que no por esto dejará de ser un gran tópico, obre como quiera, en el tratamiento de las heridas.

También parece que al sublimado tan en boga hoy, le ha tocado la primera china acerca de sus propiedades parasiticidas, pues que el Dr. Ernesto Laplace ha hecho una serie de experimentos que le han demostrado el desarrollo de grandes colonias de microbios patógenos en soluciones de bicloruro muy concentradas, lo que explica admitiendo que el sublimado se descompone en presencia de los líquidos de las heridas, dando lugar á la formación de albuminatos de mercurio completamente inofensivos para la vida y desarrollo de los microbios. Como resultado de estos experimentos, considera Laplace que las soluciones de sublimado son ineficaces al no añadir las ácido tártico en la proporción de 5 por 1000, con lo cual se previene la formación de albuminatos insolubles.

Tendrá al fin razon nuestro ilustre compatriota el Dr. Letamendi? Creemos que sí.

II

El Dr. Verneuil ha aconsejado recientemente las pulverizaciones de ácido fénico para la curación del forúnculo y del ántrax, según leemos en Le Scalpel. La pulverización debe durar de veinte á treinta minutos, hacerse con una solución al 2 por 100, sirviéndose de un pulverizador de vapor: debe repetirse de dos á cuatro veces por día, y aplicarse en los intervalos sobre la parte una cura fénica húmeda.

Debe evitarse cuidadosamente por medio de compresas, de un pequeño rodete de diaquilon ó de un trozo de cartón, agujereados en el centro, que el spray bañe los puntos inmediatos al ántrax, y al enfermo debe colocarse en una posición que no sea violenta, para evitar el cansancio, ya que las sesiones han de ser repetidas.

También ha empleado con éxito este tratamiento en un caso de hemorroide estrangulada y á punto de supurar, que curó sin intervención quirúrgica en breve tiempo.
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III

El profesor Tripiér acaba de publicar un libro titulado Amputacion á dos colgajos desiguales, puramente cutáneos.

El título indica desde luego la innovacion quirúrgica que propone su autor, á la que le conduce la fé en la asepsia, con la que se considera seguro para que la cicatrizacion sea inmediata. Los colgajos han de ser sólo de piel sin aponeurosis siquiera, y las ventajas del método son el evitar las hemorragias primitivas, la conicidad del muñon y las neuralgias del mismo, ventajas que á nuestro juicio no lo son, comparadas con el riesgo que se corre de que la piel se mortifique á pesar de todos los antisépticos, pues que las hemorragias se previenen ligando todos los vasos, la conicidad haciendo bien la amputacion, y las neuralgias cuidando de no ligar en masa y de no comprender en la sutura los filetes nerviosos seccionados.

Indicamos, por lo tanto, este nuevo método por la novedad, aunque cremos no llegará á ser viable.

IV

Por pertenecer á la clinica de uno de los más eminentes cirujanos de la época actual trasladamos esta estadística que tomamos de Le Praticien, que á su vez la toma del Archiv. f. Klinische Chirurgie, 1884, in Internat. Centralbl. f. Laryng.

Las operaciones se han practicado por granulaciones tuberculosas tomadas por cánceres y por tumores cancerosos. La laringotomía se ha hecho 11 veces; 1 por granulaciones tuberculosas; 1 por adherencia de las cuerdas, que se reprodujo en seguida y reclamó una nueva operacion; 1 por rino-escleroma, y 8 por tumores cancerosos.

De estas 11 operaciones 3 fueron seguidas de muerte dentro de los ocho primeros días; de 6 casos de carcinoma 1 sólo ha sobrevivido dos años sin recidiva; en 3 casos la recidiva sobrevino de uno á trece meses, y el otro caso se perdió de vista y no se ha sabido su terminacion.

En uno de los casos en que una de las cuerdas vocales estaba intacta, la voz persistió, aunque muy apagada, en tres, en que no ocurría esta circunstancia, sólo pudieron hablar después de la operacion en voz baja.

Extirpaciones totales de la laringe se han hecho 5 por cáncer, mu-
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riendo todos dentro de los siete primeros meses, y extirpaciones parciales tambien por cáncer 7, habiendo recidiva ó muerte en 5 casos; los otros dos casos son recientes (con relacion á la fecha de la estadística), y los operados aún tienen cánula permanente y la voz ronca y apagada.

V

Hace algunos meses que el Dr. Chauvel hizo una comunicacion á la Sociedad de Cirugía sobre las lesiones producidas por los nuevos proyectiles de fusil de pequeño calibre. Resulta de las observaciones de Chauvel, segun vemos en el Journal de Medicine, que no merecen el calificativo de humanitarios que le han dado algunos cirujanos alemanes: con una velocidad inicial de 550 metros, cuando menos, producen lesiones considerables caracterizadas en las partes blandas por la enorme dimension del orificio de salida. Las lesiones viscerales son casi necesariamente mortales, y las lesiones óseas son de tal entidad que no puede pensarse en la conservacion de las partes, siendo necesaria la amputacion inmediata.

Las experiencias hechas con una velocidad inicial menor, producen efectos comparables á los obtenidos á grandes distancias; las partes blandas presentan sedales estrechos.

Las partes esponjosas de los huesos son atravesadas por la bala como por un trócar; pero las partes duras de las diáfisis se rompen en astillas.

La melinita nuevo explosivo, parece producir lesiones más graves, encontrándose en las heridas los proyectiles en fragmentos irregulares, los huesos reducidos á astillas, las lesiones de las partes blandas profundas y múltiples, lo que demuestra que la naturaleza explosiva de este nuevo agente y la poderosa fuerza que imprime al proyectil ó á los fragmentos de tejido, le dan propiedades mucho más temibles que las de la pólvora.

Ademas de estos grandes traumatismos ha producido en el cuerpo multitud de pequeñas heridas cubiertas de un coágulo sanguíneo, y en cuyo fondo se reconoció en la autopsia partículas de proyectil del tamaño de un grano de arena.

Estos hechos, han sido observados por Tachart en una explosion de melinita acaecida en Belfort en 10 de Marzo último, que alcanzó á 17 artilleros, de los que 9 murieron en el acto, 3 poco despues; otros 2 de fractura del cráneo y de infeccion purulenta, y en los res-