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por encima del segundo molar y percutiendo el otro extremo con el dedo, se obtiene un sonido claro, cuando el seno maxilar está vacío; pero cuando está lleno de pus, de un cuerpo sólido, ó experimenti gratia, de agua, el sonido es de macizo. La obturación de la abertura nasal correspondiente no influye en la altura del tono. — (Frach, 1888, núm. 8). — Sentinón.

Tratamiento de las úlceras por el ácido fosfórico.—El Dr. Gros-sich usa una disolución al 10 por 100 de ácido fosfórico puro en agua destilada. La úlcera debe cubrirse con una compresa mojada en este líquido, renovando la cura tres ó cuatro veces al día. Al principio nota el enfermo una ligera sensación de quemadura, que tarda poco en desaparecer. A las veinticuatro ó treinta y seis horas sa limpia la úlcera y mejora de aspecto. La inflamación ó eczema de las partes inmediatas desaparece, cesando por completo el prurito. La úlcera cicatriza más rápidamente que con otro cualquier tratamiento, y la cicatriz es dura y sana. El tratamiento es eficacísimo en las úlceras escrofulosas. En los ganglios tuberculosos del cuello, cuando no hay fluctuación, inyecta una jeringuilla de Pravatz de la disolución indicada dentro del parénquima ganglionar. Si á pesar de esto supura el ganglio, la supuración es limitada. — (Gaz. Med. Italiana Lombardia). — F. Toledo.

Antagonismo entre las células y los cocos de la erisipela.—En siete casos de erisipela, dos de ellos fatales, observados por Metschnikoff, se descubrieron numerosos cocos en el cutis y en el tejido subcutáneo; estos cocos estaban siempre libres y no en las células. En los casos que terminaron por curación no sucedió así; la infiltración inflamatoria fué más marcada, y los leucocitos contenían muchas veces cocos, mientras que otros contenían gránulos irregulares y otros estaban vacíos. Sólo se descubrieron algunos cocos entre las células. A la vez que estos leucocitos (microfagocitos) había otras células más voluminosas (macrofagocitos); estas últimas células no contenían cocos, y al parecer destruían los microfagocitos. En los experimentos practicados en los animales ha observado el autor la misma relación entre las células y los organismos; pero en los casos de antrax los macrofagocitos son los agentes destructores activos, no tomando, al parecer, parte en el proceso las células más pequeñas. — (Virchow's Archiv).

Peritonitis bienorrágica.—El Dr. E. Ceppi ha publicado un caso de peritonitis purulenta crónica observado en una mujer antes sana y robusta; la enfermedad curó por incisión abdominal y desagüe. El padecimiento era de origen bienorrágico, porque en las células del pus se descubrieron pequeñas colonias de gonococos de Neisser. En el derrame purulento del útero se hallaron microbios análogos. Este caso es el primero que se cita de gonococos descubiertos en un exudado peritoneal.

(Brit. Med. Journal).—F. Toledo.
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la inmerecida honra de ser su jefe de clínica, primer español que ocupaba este puesto honroso.

De vuelta á España practiqué la extracción de la catarata tal como me lo escribía el Dr. Pedraglia, y nunca estuve descontento de sus resultados. Entretengo á mis lectores con estas disquisiciones, porque de esta manera comprenderán mejor la marcha histórica de los procedimientos para la operación de la catarata, y además por si mi opinión tuviese algún valor al haber practicado en mis comienzos el proceder de de Graefe, siendo su ardiente partidario y cambiando radicalmente por el procedimiento de de Wecker, más afín con el clásico de Daviel.

Podríamos clasificar estos en tres métodos, de esta manera:
1.º Clásico de Daviel, gran colgajo inferior de la córnea.
2.º Clásico de Graefe, lineal con iridectomía.
3.º Clásico de Wecker, pequeño colgajo superior de la córnea con ó sin iridectomía.

Este último es el que sigo en mi práctica desde 1876, con las modificaciones más ventajosas y los progresos de estos últimos años.

Los instrumentos que empleo en la operación de la catarata senil sin complicación son los siguientes:
1.º Elevador de los párpados de Landolt.
2.º Pinza de fijación de resorte y ramas lisas.
3.º Cuchillito de Graefe.
4.º Quistotomo ordinario y de pinza.
5.º Espátula flexible de plata.
6.º Cucharilla de Daviel, modificada.

Doy á la anestesia toda la importancia que tiene, y desde 1884 que Keller descubrió su poder anestésico del ojo y yo tuve la suerte de ser el primero que le empleé y publiqué después de observar atentamente los buenos resultados obtenidos (1), sigo utilizándola sin tener que lamentar el más pequeño contratiempo; así, pues, anestesio la conjuntiva y la córnea instilando tres ó cuatro gotas de la disolución siguiente:

Clorhidrato de cocaina......................... 20 centigramos.
Ácido bórico............. .................... 30 —
Agua destilada......................... ....... 6 gramos.

M. y filtrese.

Procedo á tocar la córnea con la espátula, y cuando está insensi-

(1) La cocaina, nuevo anestésico en oftalmología. La oftalmología práctica, 1884, y Revista de oftalmología, dermatología, sífilografía, etc., 1885.
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ble coloco el blefarostato, secciono la córnea por su parte superior, colgajo de 4 á 5 milímetros, según el volumen de la catarata, dato que considero muy importante; este es el primer tiempo de la operacion.

El segundo tiene por objeto, ó extraer la cápsula anterior entera, que intento siempre con las pinzas de quistotomo, y de no conseguirse hago varias incisiones y retiro todos los instrumentos.

Constituye el tercer tiempo de la operacion la extraccion del cristalino por medio de dulces presiones en el párpado inferior, teniendo entreabierto el ojo. Inmediatamente que ha salido el cristalino y algunas masas corticales, hago el lavado de la cámara anterior (Wecker) con una disolucion de ácido bórico al 3 por 100 y sulfato neutro de eserina, con toda la habilidad adquirida por la costumbre.

La limpieza de la cámara anterior requiere no solamente el lavado, sino escudriñar su estado con un foco de luz artificial. Varias son las luces empleadas: un quinqué adosado á la butaca de operaciones se usó al principio, reemplazándolo ventajosamente con el fotóforo eléctrico del Dr. Heliot y Trouvé; tiene este aparato un inconveniente, y es que necesita unas pilas de inmersión de gran potencia y son difíciles de trasportar al domicilio de los operados. Por estudios que tengo hechos creo que muy pronto podrá sustituir el fotóforo con mi oftalmoscopio eléctrico, que someteré al juicio respetable de la clase médica.

De mi estadística de operaciones practicadas en la forma expuesta, citaré tres casos recientes de individuos de diferente clase social, y casos, repito, donde —á mi corto entender— se ve claramente la bondad del método operatorio.

El primero es el general B.; este señor había sido operado del ojo derecho en América por el procedimiento de Graefe; la agudeza visual era muy mediana; la operacion estaba muy bien hecha; le operé el ojo izquierdo en el mes de Junio próximo pasado, á pequeño colgajo, sin cortar el iris; el resultado fué satisfactorio, con agudeza visual núm. 1.

El segundo caso fué un maestro de escuela; este individuo padecía una inflamacion de los párpados con triquiasis desde su niñez; previamente le traté una obstruccion de las vías lagrimales; la operacion de la catarata fué hecha, temiendo el dudosso éxito por la blefaritis crónica, mas no hubo la más pequeña complicacion, y el enfermo adquirió una vista completa; poco le duró á este infeliz su
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alegría, pues una pulmonía le causó la muerte á los dos meses de operado.

El tercer caso, se trataba de un individuo procedente de Irún, con dos cataratas completas en perfecto estado de operar: el distinguido Dr. D. Galo Aristizabal, médico de la Misericordia de San Sebastián, accedió á que las operase en el establecimiento; el dia 20 de Agosto se llevó á cabo la operación con una temperatura muy alta, una habitación próxima á un retrete, etc.; las condiciones mejores para una infección en el acto de la operación (1); procuré que la antisepsia fuera bien rigurosa, pensando siempre en el medio que me rodeaba operé los dos ojos por dos procedimientos diferentes, á posteriores resultados; el derecho fué por el método de Wecker, el izquierdo fué por el de Graefe modificado; con gran satisfacción mía, el enfermo salió del hospital, completamente bien de los dos ojos, á los nueve días.

Cito estos tres casos para demostrar que en circunstancias excepcionales de los enfermos ó del medio ambiente que los rodea, es donde se prueba la bondad de un método que resiste á todas ó casi todas las contrariedades.

En medicina, un método operatorio, ó un tratamiento médico, no debe ser absoluto, y el criterio médico, no sólo permite sino que consiente, pues es ley obligatoria, el modificar en ocasiones, por completo, un plan curativo ó una manipulación operatoria; digo esto porque no tengo costumbre de seguir rutinariamente lo conocido: si lo hago, es en aquellos casos que no hay complicaciones ni se presentan accidentes, pues estos modifican á la vez todo un procedimiento; si, por ejemplo, se trata de operar una catarata, y ésta resulta más voluminosa de lo que se esperaba y sale con alguna dificultad, produciendo traumatismo, es muy prudente practicar una iridectomía, y sería imprudente hacer el lavado de la cámara anterior, es decir, que se termina practicando un proceder diametralmente opuesto al que se propuso el operador, y en esto creo yo que consiste el genio operatorio, hacer un procedimiento clásico, pero cambiar completamente de manual operatorio, buscando siempre aquellos medios que sean más conducentes á conseguir el resultado apetecido, agudeza visual completa.

Los días siguientes á la operación, cuando no hay complicaciones,

(1) Hoy cuenta el ayuntamiento modelo de San Sebastián, con un magnífico Hospital de nueva planta, con todos los progresos modernos, y en las mejores condiciones para la curación de los enfermos, bajo la acertada dirección facultativa del Dr. Aristizabal.
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son ocho ó diez de tratamiento directo; recuerdo un enfermo de catarata que vino de la Puebla, caserío inmediato á Sevilla, y desde que salió de su casa hasta su vuelta empleó diez días, en los cuales fué en Madrid operado y tratado; he visto este individuo el año próximo pasado y está completamente bien; de todas maneras, los que pueden disponer de más tiempo deben tomarlo para evitar cualquier accidente.

La cura después de la operación consiste en mi práctica en poner un disco de tela especial impregnado en una saturación de ácido bórico una pequeña cantidad de algodón Bruns, que sirve de almohadilla, y una venda de franela de 2 1/2 metros de largo por 30 centímetros de ancho, que dé dos ó tres vueltas á la cabeza.

Tapamos únicamente el ojo operado, y este medio es muy útil para la tranquilidad moral de los enfermos, porque evita lo que ya nos ha ocurrido en dos enfermos operados de catarata: el primero se levantó el vendaje creyendo que le robaban el reloj del chaleco, que tenía junto á la cama, y la otra enferma, temiendo la mataran, á los dos días de operada se quitó el apósito y abrió las ventanas; por cierto que estos enfermos que cometen tales disparates suelen no tener la más pequeña complicación, y en cambio otros que se cuidan mucho y atienden á las prescripciones del operador, sufren accidentes que sólo un remedio pronto puede cortar.

La habitación la dejamos á una débil luz, y la venda procuramos siempre quede floja, porque el apretarla trae consigo, en los primeros momentos, la abertura de la herida, el prolápso del iris, etc., etc.

Cuánta diferencia de este sencillo tratamiento comparado con aquella sangría prévia de 8 á 16 onzas el día anterior á la operación, con aquellos cuarenta días de cama, con las suturas en la conjuntiva para cerrar la herida; y esto último no es tan antiguo, es de los años 67 y 69. Hoy se ahorran molestias al paciente: á la dieta se ha sustituido la alimentación que desee, siempre que sea blanda, en los tres primeros días, después como lo que quiere, al tercer día se puede levantar (el señor general que cito anteriormente no hizo ni un día de cama); el vendaje se retira á los cinco ó seis días. Tratamiento agradable hasta cierto punto, pero enérgico al par que sencillo, si se tiene en cuenta que va acompañado de la vigilancia más activa; no se toca el vendaje en los cuatro primeros días; después se le hace cura doble; pulverizaciones con sublimado por medio del spray, antes y mientras se coloca el apósito; ligeras lociones con el algodón sublimado y reconocimientos, por lo menos una vez al
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

Doctor Santero
+ 21 Febrero 1888
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cierto que el último cirujano no hacía más que exponer sus ideas en el terreno puramente teórico, sin que se fundara en nada práctico ni experimental.

Fuera que Petersen leyera el artículo de Milliot, fuera que coincidiera en la misma idea, es lo cierto que él ha sido el inventor de la cistotomía hipogástrica tal como hoy se practica, y quien, antes de darla al mundo científico, ha hecho notables experimentos en el cadáver para estudiar las alteraciones que sufre el peritoneo.

Por estos experimentos, que luego han repetido algunos otros cirujanos, Petersen observó que nunca hay necesidad de replegar el peritoneo, porque en ninguna operación de las que ha hecho, tanto en el vivo como en el cadáver, ha visto aquella membrana, efecto de que por la distensión de la vejiga, la eleva de tal modo que se sale de la zona en la que obran los instrumentos. En 14 veces que ha practicado la epicistotomía en grados diferentes de dilatación del recto y de la vejiga, ha observado que si esta última marca una prominencia por arriba de la síntesis pubiana, no es posible herir el peritoneo aun cuando haga la operación un cirujano poco cuidadoso y menos acostumbrado á esta clase de manipulaciones.

Von Petersen ha llegado á precisar de un modo exacto la distensión que es preciso hacer para conseguir la elevación deseada. Dis- tendiendo solamente el recto mediante la introducción en el globo de una cantidad de agua de 200 á 600 gramos, en 10 cadáveres no se ha conseguido que el peritoneo subiera 6 ó 7 milímetros por arriba del púbis más que en dos de ellos. En los siete restantes en nada influyó la distensión rectal.

Inyectando en la vejiga, estando vacío el recto, 200 gramos de líquido, el peritoneo no subió más que en un sólo cadáver en unos 7 milímetros. Con la distensión producida por 400 gramos, en tres cadáveres subió el peritoneo de 3 á 6 milímetros; en siete, hasta 7 ú 8 milímetros, y en uno, hasta 22 milímetros. Con la inyección de 600 gramos el peritoneo permaneció en un estado normal en cuatro cadáveres, elevándose de 7 á 10 milímetros en tres, y 17, 18 y 38 en los otros tres.

Inyectando en la vejiga 200 gramos de líquido y otros 200 en el globo rectal, la elevación del peritoneo fué muy escasa, variando de 5 á 10 milímetros. Con la distensión de 400 gramos, la elevación ha sido todavía escasa. Con la distensión de 200 gramos en el recto y 600 en la vejiga, en 10 cadáveres, el peritoneo se elevó en 8 casos, siendo en uno de 44 milímetros y en los demás de 1 á 15 milímetros.
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Haciendo la distension rectal con 400 gramos de liquido y 200 á 400 en la vejiga, el peritoneo se elevó 24, 26, 27 y 58 milímetros, y en otros casos no se elevó más que de 6 á 15 milímetros.

Con 600 gramos en la vejiga y 400 en el recto, la elevacion fué de 18 á 59 milímetros término medio. Con 600 en el recto y otros tantos en la vejiga, el peritoneo subió sobre la sinfisis pubiana unos 22 á 26 milímetros (1).

El Dr. Duchastelet ha repetido en el cadáver los anteriores experimentos de Petersen, los cuales demuestran que la distension puede aumentar en un tercio y aun en la mitad la distancia que separa el púbis del borde del peritoneo (2).

IV

La operacion se practica del siguiente modo: Se coloca al enfermo en decúbito supino, se afeita completamente el púbis y se lava, tanto éste como el hipogastrio y las regiones vecinas, con jabon y una disolucion fenicada al 5 por 100, y una vez bien limpia toda esta parte, se hace la anestesia por medio del cloroformo y se hace funcionar el pulverizador de vapor. Se introduce en la vejiga una sonda de plata con llave, y con un tubo de cauhtchuc se ata el miembro para que el líquido que ha de ser inyectado en la vejiga no pueda escaparse entre su pared y la uretra. Despues se lava la cavidad vesical con una disolucion de ácido bórico al 4 por 100, y con esta misma, tibia, se inyecta una cantidad de 400 á 600 gramos, haciendo la distension muy lentamente. Antes de hacer la inyeccion en la vejiga, se introduce en el recto el globo de cauhtchuc, y luego de distendida aquélia, se inyectan en éste 600 gramos de agua, tambien tibia. Así como se va introduciendo el liquido, se va viendo formarse un tumor en el hipogastrio, de forma muy redondeada.

En la línea media exactamente se hace una incision de 8 á 9 centímetros, la cual ha de terminar encima del borde superior de la sinfisis pubiana: esta incision ha de comprender la piel y el tejido celular, hasta que queda al descubierto la aponeurosis. Se incinde ésta con una sonda acanalada, despues se seccionan los músculos, y en el fondo de la incision aparece una capa de grasa amarilla, que tambien se divide con la sonda. Se separan los bordes de la herida con dos retractores, y en el fondo de aquélia aparece la vejiga, la cual forma una marcada prominencia redondeada en la que se

(1) Von Petersen : Arch. de Langenbeck, xxv Band, 4 Heft.
(2) Félix Guyon : Annales des mal. gen. urin. Enero 1883, pág. 110, nota.
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ven los fascículos musculares. La incisión de este órgano se hace capa por capa con un bisturí de filo muy cortante, haciendo cortes muy finos, hasta que llega á quedar al descubierto la mucosa, la cual, al quedarse libre, forma una hernia, por la fuerte presión que ejerce el líquido contenido dentro de ella. Con un bisturí se secciona la parte superior, extendiendo la incisión hasta cerca del púbis, y entonces se ve salir con fuerza el líquido que anteriormente fué inyectado en la vejiga. Debe tenerse cuidado al hacer la incisión de la mucosa que el dedo índice izquierdo quede al lado del bisturí, de modo que después de hecho el corte se pueda introducir fácilmente en el interior de la vejiga por la parte superior de la herida, y con este dedo se reconoce el cálculo.

Después de ver su posición y volumen, se le coloca verticalmente, para que al salir su diámetro menor sea el que vaya en sentido trasversal. Una vez extraído, se lava la vejiga durante largo tiempo con una disolución boricada y se cohibe la hemorragia que se haya podido producir.

Se coloca en la vejiga un tubo de drenage de caucho rojo, de 10 milímetros de diámetro, apoyándole al borde inferior de la herida, y después de hecho esto se abre la llave del globo rectal, se deja salir el agua y se extrae el globo, viéndose entonces que la vejiga desciende hasta el nivel del ángulo superior de la herida. Se coloca en la uretra una sonda relativamente gruesa y se dan dos puntos de sutura para disminuir la extensión de la herida, después de lo cual se hace la cura antiséptica de Lister.

(Concluirá).

QUISTES HIDATÍDICOS ABDOMINALES
POR EL
DOCTOR DON JUAN MANUEL MARIANI
Médico del Hospital de la Princesa
(Conclusion)
III

Y volviendo á nuestro principal objeto, tenemos en primer término que decir que aunque las hidatídes del hígado no se curan espontáneamente sino en casos excepcionales, demostrados en las autopsias, en que se han encontrado quistes atrofiados ó pequeños del
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hígado, que habían pasado desapercibidos durante la vida, ni ceden nunca á los tratamientos médicos que se han preconizado por varios autores, como los calomelanos, el cloruro de sodio, el ioduro potásico y el kamala, ó son curables por medios quirúrgicos, que no exponen la vida sino accidentalmente, ó siguen una marcha siempre grave, pero que aunque puede comprometer la vida, no mata seguramente.

Entre estos tratamientos tenemos la puncion simple, la acupuntura, la electrolisis y la abertura del quiste.

Puncion.—Puede ser simple ó seguida de inyeccion, y su aplicación más especial corresponde á aquellos quistes uniloculares, que tienen pocas vesículas hijas y en los que la sola salida del líquido suele ser suficiente para que las vesículas secundarias se atrofien y el quiste desaparezca.

Ya hemos citado al principio la estadística de Murchisson, en la que de ochenta casos recogidos todos han sido seguidos de curacion por la puncion simple, puncion que en diez y seis casos más, ha sido seguida de curacion á pesar de haberse presentado inflamacion consecutiva. A estos casos pueden añadirse los que Frierich cita en su Tratado de las enfermedades del hígado y los que en diversas publicaciones han referido Recamier, Hawkins, Bradie, Th. Alexandre, A. Robert, Boinet y Demarquay, á cuyos hechos pueden añadirse las opiniones de Eulenburg y de Erichsen, que consideran á la puncion simple, como el mejor de los medios que puede emplearse en el principio del tratamiento cuando menos, y antes de acudir á ningun otro.

Realmente los peligros que á la puncion se han atribuido, cuales son el que parte de liquido se vierta en el abdomen y el que provoque una supuración altamente peligrosa, pueden evitarse con seguridad sin grandes esfuerzos, bastando para evitar el primer peligro emplear un trócar fino y que un ayudante propulse el quiste hacia la pared del abdomen y otro comprima ésta para ponerla en contacto con el quiste, de tal modo que no quede entre ellas espacio real ninguno.

A medida que el quiste se va vaciando, la compresion de los dos ayudantes debe ser más enérgica y cuidadosa, y extrayendo todo el liquido y retirando gradualmente la cánula del trócar, no habrá cuidado alguno de que el contenido del quiste se vierta en el peritoneo.

El uso de trócares gruesos no tiene realmente objeto en esta clase de punciones, y sólo podrá estar permitido cuando los sintomas acu