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digestivo corresponden, por eso ademas de la sangre que las arterias y plexos venosos, abundantes en esta region, dejaban escapar, percibiese la entrada y salida del aire por las heridas, marchándose tambien á través de éstas, la saliva y cuantos líquidos hacía por deglutir el enfermo. Este acto constituía para él uno de los mayores suplicios, pues habiéndose fusionado conductos que llenan tan opuestos fines, caía en la laringe cuanto debía correr por el tubo faringeo, produciendo violentos accesos de tos y de asfixia. La voz era casi afónica, para mejor expresar, disfónica, pues por más que el paciente podía emitir sonidos, no le era factible modularlos para formar lenguaje, produciéndose tambien alteraciones en el tono y timbre de la misma, que era más bajo y agudo, simulando una especie de pectoriloquia. Cambiábanse de manera rápida estos efectos con solo tapar las heridas impidiendo que saliese por ellas el aire, en cuyo caso volvía la voz casi á su diapason normal, pudiendo el paciente volver á articular sonidos. A este recurso hubo necesidad de acudir algunas veces para poder entender lo que nos quería hablar el enfermo en los momentos que se le hacía la cura.

Redújose el tratamiento local en los primeros momentos á cohibir la hemorragia por medio de tapones hechos de hilas y empapados en una solución concentrada de percloruro de hierro, ejercer una ligera compresión con tortas tambien de hilas y alguna compresa, sujetando este apósito con un vendaje sencillo.

Se dió la preferencia á este tratamiento por no creer de necesidad el empleo de la ligadura en las arterias que aparecían rotas, pues como eran vasos de pequeño calibre, conteníase pronto en ellos la sangre, formando coágulo por ese procedimiento de isquemia que tantas veces ha llamado nuestra atención al verlo practicar por la previsora naturaleza en casos de sincope.

El aplicar ligaduras á toda vena abierta, sobre haber sido bastante difícil y no menos engorroso tener que atar las dos boquillas por separado, no lo consideramos como el mejor medio por el gran número de cordonetes que en contacto de las heridas tenían que quedar; el mucho tiempo que se habría invertido al hacer esta operación, tiempo que había necesidad de economizar, y el magullamiento de los tejidos inevitable en este caso, circunstancias todas no muy convenientes para una buena antisepsia.

Desechamos tambien por muy peligroso la aplicación del cauterio actual, con el que muy bien podrían producirse lesiones de las túnicas arteriales que era nuestro objeto y nuestro deber el prevenir.
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Terminada la cura con una perfecta hemostasia é iniciada ya la reaccion, volvióse á recargar tan sombrío cuadro con un nuevo accidente.

Sin duda la gran cantidad de sangre ingerida en el estómago dilataba tanto esta víscera, que empezaron una serie de vómitos hematemésicos con tan violentos accesos de sofocacion, y con los esfuerzos, tal aflujo desangre á la cabeza y cuello, que llegamos á desconfiar de todo medio de salvacion, creyendo le era llegada la última hora á este enfermo.

Ordenámosle á título de último recurso una pocion antiespasmódica calmante y el uso de bebidas frías, de las que pudo tomar algunas cucharadas con grandísimo trabajo, pero que fueron suficientes á moderar tempestad tan grande y ya á las dos de la mañana, hora en que lo vimos más aliviado, nos retiramos á descansar, dejando de guardia al ministrante de esta localidad D. Raimundo Quintanilla.

Al pasar la visita en la mañana del 20, nos hizo relacion dicho Sr. Quintanilla, de lo observado por él en nuestra ausencia, diciéndonos, que aún cuando con menos intensidad, los vómitos se habían repetido varias veces durante la noche, quedando reducidos ya á última hora algunos esputos sanguinolentos, que la deglucion de la saliva era muy costosa por los accesos de tos que provocaba, siendo del todo imposible la de los líquidos por el temor que ya tenía el enfermo á los violentos accesos de sofocacion que siempre seguían á la ingestion de aquéllos. Comprobados estos sintomas, observamos ademas los signos de una reaccion bastante fuerte, según la frecuencia y amplitud del pulso y la elevacion que había experimentado la temperatura. Tal hipertermia venía á aumentar los sufrimientos de este hombre por la ardiente sed, que sin cesar le atormentaba, y lo infructuoso de su esfuerzo y avidez para poderla mitigar. Nunca más viva representacion ni más fiel ejemplo, que en presencia de este caso, del terrible suplicio imaginado por la mitología y que impusieron aquel hijo de Júpiter y de Pluto, rey de Lidia, por haber descubierto y revelado, ante los dioses, los secretos de su padre. Así es que, convencidos de la buena adaptacion del vendaje, que no quitamos por no haber indicacion precisa que á ello nos obligara, y cerciorados de que la hemorragia se limitaba, efectivamente, solo algun esputo estriado de sangre, dirigimos todo nuestro empeño á librar á este pobre hombre del síntoma que tanto le martirizaba, no contando con su especial carácter é indocilidad que despues puso tan de relieve.
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En la visita de la tarde, para la que aplazamos la colocación de la sonda esofágica, como único medio de reconstituir artificialmente tan interrumpidas vías, fueron inútiles cuantos trabajos, medios de persuasión y tentativas se emplearan á fin de llevar á cabo esta maniobra. Varias veces se intentó pasar la sonda por la boca y algunas por la nariz y viendo que ni aún de este modo logramos vencer la tenaz resistencia opuesta por este enfermo, tratamos de ensayar con el tubo de goma que llevan los aparatos de Sauché para el lavado del estómago. Pero todo fué perdido, estrellándose nuestro buen deseo contra la absurda idea de que no era posible pasar un tubo por la garganta sin ahogarse.

Desarmados ante esta contrariedad que venía á poner bien de manifiesto las dificultades y escollos, muchas veces insuperables, con que se tropieza en la práctica de la medicina, no nos quedaba otro recurso, que ensayar algún medio de los que, en parecidos casos, le hubiese sido de precisión utilizar algún autor; y acordándonos en aquel momento de uno muy recomendado, nos decidimos á plantearlo con rigurosa exactitud. Este procedimiento consiste en la posición ó decúbito que de una manera permanente ha de guardar el lesionado. Pero como en el que estaba á nuestro cargo existiesen amplias comunicaciones en ambos lados del cuello, nos fijamos en el decúbito lateral izquierdo por ser este lado el que menos cantidad de líquidos dejaba salir. Encarecímos pues, á nuestro paciente, la utilidad de que adoptase esa postura en el lecho conservándola todo el tiempo que pudiera y muy especialmente cuando tuviese que tragar las bebidas ó alimentos. Se le aconsejó bebiese poco, y con el objeto de amortiguar en algo su sed, que pusiera en la boca y chupase, de vez en cuando, algun cachito de limón ó de naranja, ordenándole como alimentación una papilla hecha con bizcochos.

Al día siguiente, 21 de Julio, se levantó el apósito encontrando las heridas en supuración y cubiertas con las escaras que produjo el percloruro de hierro; las piezas de apósito y vendaje aparecían empapadas de agua y saliva, con restos de las sustancias alimenticias de que había hecho uso el herido. Se le mandó que deglutiese el agua contenida en un vaso, con el objeto de que á su salida arrastrara el pus y partículas de alimentos depositados en las anfractuosidades, y no nos arrepentimos de ensayar este medio de limpieza, pues con tal fuerza y abundancia salía el líquido por las heridas, que practicaba un verdadero lavado, como podría hacerlo la mejor inyección. Se lavó por fuera y hasta donde permitía llegar las torun-
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das con un cocimiento de quina fenicado al 3 por 100, completando la cura permanente con planchuelas de hilas humedecidas en bálsamo samaritano fenicado tambien.

No seguireé detallando, dia por dia, la marcha y curso que llevó esta afeccion quirúrgica, pues de una manera tan rápida y franca se fué á su terminacion favorable y completa curacion, que un pequeño espacio es solo suficiente á consignar lo observado en aquel transcurso de tiempo.

En los cinco primeros dias no cesó el peligro de la fiebre manteniéndose ésta á una cifra térmica bastante alta con remisiones matutinas muy pequeñas; acompañábala algo de postracion e ideas lugubres que nos refería el enfermo le asaltaban con respecto á su fin cercano. Poco á poco fué cediendo este estado y haciéndose más fácil la deglucion de las sustancias semilíquidas, no produciéndose tan fuertes accesos de tos ni escapándose ya tanto á través de la herida del lado izquierdo, por haberse iniciado en ella la cicatrizacion y contribuir con sus mamelones á estrechar tal abertura. El aspecto de la del lado derecho tambien era muy bueno, por lo que no se modificó en nada el tratamiento local, persistiendo en la posicion que se le había ordenado guardase, sobre todo al beber y en el acto de deglutir, cambiándola despues, fuera de estos actos, por la de decúbito lateral derecho, con el objeto de favorecer la salida del pus por este lado, en el que tenía la herida más amplia.

Se le dispusieron los alimentos en forma de puré, variándolos en consistencia y especie según los progresos en la regeneracion de los tejidos, y de tal modo ésta avanzó, que á los diez dias cerraba por completo toda comunicacion anormal, encaminando á sus respectivos conductos cuantos fluidos y sustancias deben ordinariamente correr por ellos.

A los diez y seis dias perdimos de vista á este hombre, que en muy buen estado de salud general, y con sus heridas á falta de una pequeña reparacion, fué trasladado, en las mejores condiciones de higiene, á la cárcel del partido, distante de aquí 7 kilómetros, á donde le reclamaba el proceso que se le instruye.

Varias veces he tenido despues ocasion de examinarlo donde se halla recluido, no descubriendo en él alteracion alguna en su estado de salud, ni podido apreciar le hayan quedado imperfecciones de la voz, ni dificultad para la deglucion, como tampoco comunicaciones fistulosas, siempre muy frecuentes despues de esta clase de procedimientos.
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produce sobre la mucosa intestinal, ó siguiendo la opinion de Schiff, que es á la que nos inclinamos, la hacemos depender de una accion del pneumogástrico, que se extiende al simpático, lo cierto es que no hay inconveniente, como pudiera creerse, en dar la ipecacuana en las hemoptisis, siempre que tengamos cuidado de no llegar al efecto vomitivo y quedándonos en el efecto nauseabundo. Para alcanzar esto, se puede dar la ipecacuana en infusion teiforme á cucharadas cada diez minutos, por cuyo modo de administracion podremos detenernos á voluntad cuando empiecen á iniciarse los vómitos.

Tal es la farmacología de la hemoptisis, que en resumen puede sintetizarse diciendo: en las hemoptisis pequeñas la trementina, el ácido fénico y el opio; en las grandes hemoptisis el cornezuelo de centeno, la digital, el sulfato de quinina y el opio, y la ipecacuana casi como medida extrema.

Respecto á los medios físicos que habeis de emplear para combatir la hemoptisis, poco ó nada puedo deciros que no me hayais oido acerca del frío local, y generalmente aplicado como tratamiento local. Los hechos generales que como nota os doy, puesto que ya está publicado en mis Estudios de terapéutica acerca de la pulmonía, os servirán á los que no los conozcais como explicacion de las aplicaciones terapéuticas de que voy á hablaros (1).

«(1) c. Compresas frias. — Aplicacion del hielo. — Parecerá paradógico el que hayamos combatido la refrigeracion total en la pulmonía fibrinosa, y, sin embargo, volvamos á estudiar el frío en aplicaciones tópicas; pero varia la accion del frío según se considere una impresion general por medio del baño ó en aplicacion local. No solamente nosotros, sino todos los autores están conformes en esta diferencia.

» Puede considerarse el frío de dos maneras: como refrigerante general por medio del baño frío y como antiflújoístico por medio de las aplicaciones tópicas.

» Winteritz ha hecho los siguientes experimentos:

« 1.º Aplica un pedazo de hielo al nivel del codo; casi inmediatamente se produce una contraccion de los vasos de la extremidad. Tomado el trazado esfígmográfico de la arteria radial, antes y despues de la aplicacion del hielo, indica claramente los cambios sobrevendidos en la tension arterial; la linea de ascension del trazado disminuye los dos tercios de su altura. Este efecto desaparece lentamente despues de la supresion del hielo.

» 2.º Una aplicacion de hielo en la region clavicular al nivel del plexo braquial determina una contraccion rápida de los vasos de la extremidad correspondiente, facil de comprobar, como en el experimento precedente, por medio del esfígmografo. Winteritz se sirvio tambien para comprobar sus resultados del pleismógrafo de Mosso (1).

» 3.º Cuando se coloca hielo ó compresas heladas sobre la parte antero-lateral del

» (1) Se compone este instrumento de una caja llena de agua y provista de tubos indicadores, en los que cambia el nivel del liquido desde el momento que la parte contenida en la caja y sumergida en el agua cambia de volumen, cuyas variaciones se indican por aparatos registradores.
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No es del todo ajena al caso presente la cuestion tan debatida y que se refiere á la manera que tienen de obrar los cuerpos traumatizantes y el camino que éstos recorren, segun las resistencias que hallan en los tejidos contra que chocan, y segun tambien su forma más ó menos aguzada ó impulso ó fuerza con que se les impele. Vemos por esto en las lesiones que se han descrito, la desviacion que sin duda debió sufrir el arma al encontrarse con una parte del cuello que, cual la region esterno-mastoidea, sitio donde parece se asestó el golpe, ofrece una gran resistencia, contribuyendo tanto la forma y espesor del músculo que da nombre á esta region como lo embotada que tenía la punta dicho instrumento causante y mucha fuerza de que venia animado para que resbalase, penetrando por puntos más débiles, condiciones que cumplidamente reune el camino por él recorrido.

En este camino, region latero-hioidea, no tuve que vencer grandes obstáculos, antes bien facilitaba su deslizamiento el espacio de forma triangular que á cada lado del cuello existe, y que limitan los músculos digástrico y estilo-hioideo por arriba, omoplato hioideo y demas músculos que van á insertarse en el hueso hioideo y cartilago tiroides por dentro, y el músculo esterno-cleido-mastoideo por fuera, disposicion anatómica ésta que hace á la citada region del cuello muy apta para toda clase de heridas.

Merece tambien consignarse de un modo especial el procedimiento seguido con este enfermo por la influencia que la actitud ó decúbito puede tener en la buena marcha y curacion de las heridas penetrantes del cuello. Es un procedimiento que ademas de recomendarse por su sencillez, puede ser de utilísima necesidad en casos como el presente ó en aquellos en que no se dispone de sondas esofágicas, lo que ocurre con bastante frecuencia, ni de medios con que poder sustituirlas.

II

Los pormenores que hacen relacion al segundo caso son en su cinto detalle los que á continuacion se anotan.

J. H., de cincuenta y seis años de edad, casado, de temperamento nervioso y buena constitucion, presentaba una herida de la cara en su region derecha, producida con arma de fuego, pistola de dos cañones de Lafachex, calibre de 15 milimetros, cuyo proyectil, atravesando la piel, músculos, elevador propio del labio superior, ca-
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nino y la cara anterior del hueso maxilar superior, fué á alojarse en la cavidad que tiene este hueso, conocida con los nombres de seno maxilar ó cueva de Higmoro. Uno de los síntomas que daban alguna certeza de no haber pasado dicho proyectil de la citada cavidad era la hemorragia que se verificaba con abundancia por sólo una de las ventanas de la nariz, la correspondiente al lado que sufrió la herida, y que hacia irrupcion por esta ventana, sin duda por haberse contundido con la bala la pared interna del maxilar y tejidos que la revisten.

Ningun orificio de salida se halló en los reconocimientos que se practicaron, ni pudo tampoco comprobarse hubiese sido expulsado el cuerpo extraño por ninguna de las cavidades naturales.

No presentaba otros síntomas que los consiguientes á las grandes pérdidas de sangre y lesión de algunas de las ramas nerviosas del suborbitario y facial. Cohibidas aquellas con soluciones de percloruro de hierro más el taponamiento, fueron cediendo también poco á poco según avanzaba el trabajo de cicatrizacion de los tejidos, los síntomas de anestesia y parálisis ligera que aquejaba el herido en la region afecta. Simple cura por oclusion fué el resto del tratamiento empleado.

Un epifenómeno he dejado para consignar en último término, por ser el que nos hizo abrigar alguna esperanza de poder poner más en claro el sitio de implantacion del proyectil. Se manifestó por un flemon apreciable al tacto, y desarrollado del segundo al tercer dia, en el surco buco-labial superior de la encía derecha, al nivel del tercer molar. Sin ceder en nada su dura consistencia, persistió con su primitivo tamaño, que sería próximamente el de un guisante, hasta pasados algunos días después de desvanecido todo otro síntoma, en que se fué resolviendo sin haber dejado huella ni alteracion de ningun género.

Este enfermo se trasladó tambien á la cárcel del partido, con su compañero de infortunio, trece dias despues del hecho y á falta de muy poca restauracion en su herida. Allí reside hoy completamente restablecido y sin molestia alguna patológica que perturbe su buen estado de salud; circunstancia rara por cierto en quien es portador de un cuerpo extraño que debía de algun modo acusar su existencia, dada la region en que mora, el peso, la forma y el calibre que tiene dicho proyectil.
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REVISTA DE HIGIENE
POR EL
DOCTOR DON RAFAEL RODRIGUEZ MENDEZ
Catedrático de Higiene en la Facultad de Medicina de Barcelona.

SUMARIO: Reglamentacion de la prostitucion. — Influencia del aire confinado en el desarrollo de la tisis. — Naturaleza de la pelada. — Ausencia de los microbios en el aire expirado. — Tisis de los afiladores, etc. — El bacilo de Friedländer en la atmósfera. — El abuso del té y los trastornos nerviosos. — Sobre la intoxicacion séptica. — Heteromorfismo del bacillus pyocyaneus. — Trasmission de la tuberculosis por las vías respiratorias. — Hospital intercomunal de Fontenay-sous-Bois. — El saturnismo en el departamento del Sena. — Hospitales marinos.

— Tras larga y batallona discusion relativa á los medios de moderar la prostitucion, la Real Academia de Medicina de Bélgica ha votado lo siguiente:

1.º La Academia cree que la reglamentacion de la prostitucion es necesaria para restringir la propagacion de las enfermedades venéreas.

2.º La prostitucion que se ejerce en las calles, paseos y demas lugares públicos debe ser prohibida, pues es la causa más potente de la propagacion de las enfermedades venéreas.

3.º Las mujeres convictas de entregarse habitualmente á este desorden serán inscritas y sometidas á las visitas sanitarias.

4.º Las inscripciones y las visitas no se autorizarán sino bajo la salvaguardia de las garantías, que deben, en todas circunstancias y en todas partes, proteger el honor y la dignidad de las personas.

5.º La Real Academia de Medicina de Bélgica opina que las visitas sanitarias frecuentes y convenientemente aplicadas son el medio más eficaz para destruir la propagacion de las enfermedades venéreas y sifiliticas.

— El infatigable Brown-Séquard trata en la Acad. des sc. (28 de Noviembre), de la influencia del aire confinado en el desarrollo de la tisis, llamando ante todo la atencion sobre los mayores estragos de esta enfermedad en las poblaciones muy acumuladas en sitios cerrados y limitados, pues á esta atmósfera se debe dicho padecimiento.

Recuerda sus experimentos de 1869 y 1870 absolutamente decisivos. Inocula á dos grandes series de animales, en particular cone-
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jitos de Indias, materia tuberculosa: encierra la una y queda la otra libre; ninguno de los de ésta sucumbió, al paso que murieron casi todos los de aquélla. Une á esto tres observaciones en el hombre, recogidas por Stokes, Blake y el autor.

La primera es la de un tísico con una gran caverna en ambos vértices. Curó permaneciendo dos años al aire libre, sin más que protegerle de la lluvia y de los enfriamientos.

La segunda se refiere á otro con una gran caverna consecutiva á un absceso tuberculoso. Curó al aire libre.

La tercera es relativa á un jóven en estado deplorable, con cavernas pulmonares, que vivió al aire libre, salvo algunas horas de noche. Curó.

De todo lo precedente deduce: 1.º que es posible prevenir el desarrollo de la tisis, y áun curarla, sometiendo á los individuos á la vida al aire libre; 2.º que hay peligro absoluto en residir en una atmósfera confinada, tanto desde el punto de vista de la aparición de la tisis pulmonar, como de los progresos de la misma en los que ya la sufren (1).

— Sobre la tan debatida cuestion de la naturaleza de la pelada, escribe el Dr. Thibierge (Ann. de dermat. et de syphil., Octubre 1887) un artículo para decir que hay sin duda dos clases de pelada: una de origen nervioso, de mecanismo aún indeterminado, y otra contagiosa, pero de parásito desconocido.

Hay, pues, dos enfermedades que hoy no se pueden distinguir clínicamente; por lo mismo deben tomarse precauciones con toda pelada hasta que se sepa cuál es la nerviosa, en cuyo día habrá que excluirla de toda medida de aislamiento.

— Strauss y Dubreuil han presentado á la Acad. des sc. (5 de Diciembre), un curioso estudio sobre la ausencia de microbios en el aire expirado.

Ante todo, dicen que Lister fué el primero que llamó la atención sobre la gran diferencia que ofrece el ingreso del aire en la cavidad pleural, según que pase á través de la piel por una herida penetrante ó á través de una herida pulmonar por fractura de costilla: este hecho misterioso se debe á la filtración que sufre el aire pasando por

(1) Con motivo de esta comunicación, Lagneau recuerda en la Gaz. hebd. de méd. et de chir (9 de Diciembre) que él también en 1878 (Ann. d'Hygiène publique) había dicho: «para prevenir el desarrollo de la tuberculosis pulmonar en el hombre no sólo hace falta una constante renovación del aire ambiente, sea caliente ó frío, seco ó húmedo, de grande ó baja presión, sino que también es preciso que por ocupaciones activas este aire, ampliamente inspirado, penetre profundamente en las vesículas pulmonares».