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Revista de medicina y cirugía prácticas (1888-06-07 00:00:00), página 9

sulta una proposicion pueril, toda vez que nadie, que nosotros se-pamos, ha pretendido sustentar tan equivocado concepto; razon por la que ya en otra ocasion consignamos (1) que á la «indicacion de neutralizar directamente el calor pirético, peligro y ruina para el organismo, corresponde la medicacion hipotermásica, denominacion que proponemos en sustitucion á la de antipirética, porque ésta puede hacer nacer una idea que se aleja mucho de la verdad, cual es la de que los factores que la componen se opongan directamente á la causa productora de la fiebre. Esto no es así, pues únicamente van actuar sobre algunos de los elementos formadores de este importante sindrome, dirigiéndose sobre todo á cercenar el exceso de calor».

Ahora bien, si ciertamente la hipertermia no constituye per se la fiebre, representa, sin embargo, su sintoma obligado, y toda medicacion encaminada á moderar la desintegracion orgánica á que este debe su origen, previene desde luego, su influjo letal, y mejora así el estado indeterminado del cual es manifestacion objetiva. Los depresores térmicos que por su propiedad de aminorar y reducir el proceso calori-formativo hemos designado con el epíteto de hipotermogenéticos (loc. cit., pág. 250), ¿proporcionan, según declaran varios microbiófilos, este beneficioso efecto por accion antiséptica? No es factible admitirlo: el débil grado de concentracion á que en prevision de toda nocividad sobre el hombre, hay precision de propinar todos estos compuestos farmacológicos, hacen problemática su influencia de inercia sobre los organitos rudimentarios; algunos, tal como acontece á la antipirina, (Engel) (2), dotados de acentuado poder sobre la hipertermia tienen insignificante valor antiséptico; y, por último, aun el mismo sulfato de quinina, citado frecuentemente como modelo de los antifermentescibles, forma un medio predilecto de vida para ciertos microfílos (Debierre, loc. cit., página 258), es inofensivo para el bacilo tuberculígeno (H. Martin y Parrot) (3) y para los espirilos recurrentes de Obermier (Nothnagel y Rossbach, loc. cit., pág. 542), y su accion especifica para la cesacion súbita de los accesos de la malaria, tampoco puede invocarse

(1) R. y Abaytua: Bases fundamentales de la medicacion hipotermásica. (Rev. de Med. y Cir. Práct., t. xiv, núm. 186, pág. 249, 1884).
(2) Engel Sur l'action entifébrile et antizymasique de l'antipirine. (Revue de médecine, tomo vi, 1886).
(3) H. Martin y Parrot: Recherches ayant pour but de transformer le tubercule vrai ou infectieux en corps étranger inerte sous l'influence de reactifsdivers. (Revue de médecine, t. III, 1884).
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REVISTA
DE
MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

LA UREMIA
DE GUILLERMO I DE ALEMANIA
POR EL
DOCTOR DON F. GARCIA DIAZ
Médico del Cuerpo de Sanidad de la Armada.

I

A la sazon en que moría el Emperador Guillermo I, no nos fué posible ni intentar escribir. Una terrible herida penetrante, sufrida á principios de Enero y que, durante tres meses, nos impidió todo trabajo, fué la causa de este silencio, que después conspiraban á mantener altísimas razones de prudencia.

Oyendo, durante nuestra enfermedad, la lectura de algunos periódicos, y en el forzoso quietismo que tanto predispone á comentar la menor idea, esperábamos que se hiciera luz acerca de la última enfermedad del glorioso Kaiser aleman.

Pero la luz no vino y, á nuestro juicio, fué la causa el prestigio que para todo médico tiene la autoridad de los doctores berlineses, autoridad legítima y ganada donde debe ganarse: en el laboratorio y en la clínica.

¿Cómo dudar, cómo inculpar quizás á aquellos hombres, cuyo nombre á menudo aparecía en el texto de cada autor, cuando íbamos á deletrear asignaturas? ¿Qué médico no habrá creído imposi-
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rebela contra lo que decía mi prurito de ampararme de nombres extranjeros, indicaba que tal procedimiento no existía como tal, dejándome en la situación más desairada que pudiera imaginarse, porque el que más y el que menos pudiera creer que mi deseo era sorprender la buena fé de auditorio tan respetable, ó cuando menos tacharme de poca seriedad científica. Quedaba obligado á sincerarme, estando tanto más dispuesto á hacerlo, cuanto lo que se refiere á la extirpación de los epitelomas de la mama es siempre de actualidad, y lo seguirá siendo por la frecuencia de la afección y por la importancia que tiene.

¿En qué consiste el procedimiento aconsejado por Müller? Aun cuando dentro de un momento lo describa con todos sus detalles, diré que los principios fundamentales son los siguientes: 1.º la extirpación de la mama debe completarse con la excavación de la axila aun en los casos en que al tacto no se advierta estén hinchados los ganglios axilares; 2.º durante la operación ningún líquido se debe poner en contacto con la herida operatoria (Por esta razón, cuando en la sesión á que aludo se me hablaba de lo difícil del lavado de la cavidad axilar para conseguir que fuera completamente aséptica, condicion para poder prescindir del desagüe; consideraba que tal manera de obrar podría estar conforme con otros procedimientos, y no dudaba se haría entre nosotros, pero á la vez comprendí que ó no se conocía, ó si se conocía no se habían llevado á la práctica las ideas de Müller); 3.º supresión absoluta del desagüe buscando á toda costa la reunión inmediata. (También este precepto no estaba en consonancia con las ideas sostenidas por el Dr. Rubio, que al decir que esto era práctica corriente entre nosotros, indicaba que tratándose de mujeres flacas se puede prescindir del desagüe, pero que si eran mujeres obesas de grandes mamas, que al corte dan mucho aceite animal, en tales casos se debe desaguar. Yo no voy á discutir si así debe ser, ó no; lo único que debo decir es que esto es distinto de lo que practica Em. Müller), y 4.º apósito único, permanente. Y como de lo dicho entre paréntesis resulta que aquí no se hace tal cosa, y que la unión de todas estas ideas distintas las ha expuesto Em. Müller en la Sociedad de Medicina de Estrasburgo, que es lo que yo me limité á decir, creo haberme justificado, y voy á referir el caso que dió motivo á mi pregunta, exponiendo con tal motivo cuanto al procedimiento de Müller se refiere.

V. U., de treinta y ocho años, casada, multipara, sin antecedente alguno que se pueda relacionar con el padecimiento de la mama.
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Este fué advertido por la enferma á principio del año 1887, si bien debiera contar alguna fecha, por cuanto al examinar la mama izquierda buscando la causa de las molestias que experimentaba, encontró un tumor del tamaño de una nuez. En el mes de Setiembre, y notando alguna dificultad y dolor en los movimientos del brazo izquierdo, pudo observar que en la axila había un tumor que alcanzaba el tamaño de una nuez, y como á la vez aumentaba el de la mama, me consultó y pude comprobar que en la mama izquierda existía un tumor del tamaño de un huevo de gallina, duro, adherente á la piel, con retracción del pezón, pero deslizable en las partes profundas. En la axila se advertía otro tumor del tamaño de un huevo de paloma, único al parecer, rodadero por debajo de la piel, y sin grandes adherencias en la profundidad.

Dolores lancinantes, aunque no muy intensos, desarrollo de la circulación superficial en la mama, molestos los movimientos del brazo izquierdo, etc.

Diagnóstico: Epitelioma de la mama.

Decidida la extirpación, y resuelto á seguir fielmente las prácticas de Müller, hice tomar á la enferma los días que precedieron á la operación un baño de jabón, limpiando sobre todo el campo operatorio, y en el intermedio aplicación permanente en dicha región de muselina impregnada en una disolución de sublimado al 1 por 2000, y cubierta con un impermeable.

El día 4 de Noviembre de 1887 se le administra un purgante.

El día 5 de Noviembre procedo á la extirpación del tumor de la mama, al de la axila y á la excavación completa de esta región.

Circunscribe la mama por dos incisiones elípticas, hechas de modo que el vértice de la elipse se dirija hacia la axila. Cogida la mama con la mano izquierda, la diseo, empezando por el ángulo inferior interno, llevando la disección hasta la aponeurosis del pectoral inclusive, disección sumamente fácil, concluyendo la extirpación por el ángulo superior de la elipse y ciñéndome al consejo de Müller: extirpada la mama, quedaba el pectoral mayor anatómicamente disecado.

Durante este tiempo, la hemostasia de las distintas arterias que se cortan la verificaban los dedos de los ayudantes, que una vez extirpada la mama, fueron reemplazados por una gran esponja que cubría toda la herida, esponja completamente aséptica, pero perfectamente esprimida, porque es condición precisa en este procedimiento que ningún líquido toque la herida, y si es necesario recoger
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algun líquido, se debe secar la herida con tal clase de esponja y mejor con gasa sublimada perfectamente seca.

levantando despacio la esponja y empezando por el ángulo inferior de la herida, se cogen con la mayor facilidad las arterias que sangran con las pinzas hemostáticas, habiéndome ocurrido no ser necesario hacer ninguna ligadura. Cubrí la herida con un pedazo de gasa iodoformica para preservarla durante el segundo acto operatorio.

Partiendo de la punta de la elipse, prolongué la incisión hasta el brazo, comprendiendo todo el hueco axilar, y con las pinzas y las tijeras separé la piel de los tejidos subyacentes hasta llegar á los bordes del pectoral mayor y del dorsal ancho, entre los cuales está tensa la aponeurosis axilar; incindi esta aponeurosis y penetré en la cavidad de la axila. Extirpación del ganglio voluminoso que se tocaba y de una serie de ganglios contiguos y contiguos con él, sin que fuera preciso ni aislar la vena axilar ni cortar ramo vascular de importancia, porque á pesar del número de ganglios que extirpé, y cuyo conjunto formaba un volumen mayor que el tumor mamario, pude desprenderlos fácilmente, sin necesidad de acudir á más instrumentos que la uña, espátula y la sonda acanalada.

Seguro de que no quedaban ganglios sospechosos, llené la herida axilar con gasa iodoformica, procedí á asegurar la salida del exudado que se pudiera formar, de la manera que indica Müller, y que es el medio propuesto por Maas. Introduje en la cavidad de la herida una pinza de las de cura, atravesando el dorsal ancho y haciendo que su extremo hiciera prominencia por debajo de la piel, en la parte más declive de la herida, hácía atrás, abajo y afuera, y á la distancia de unos 5 centímetros de la incisión inferior; y en dicho punto y paralela á dicha incisión, incindi la piel en la extension de 2 á 3 centímetros, haciendo salir por dicha incisión el extremo de las pinzas: cogí con ellas dos gruesos hilos de catgut, las extraje quedando colocados los hilos de modo que uno de los extremos salía por la herida y el otro por la contra-abertura: mientras un ayudante volvía hácía dentro los bordes del puente cutáneo comprendido en el asa de catgut, até dicha asa, quedando de este modo un ojal inferior abierto, que cubri con gasa iodoformica mientras procedía á la sutura.

Hice la sutura con catgut fenicado, empapado en la disolución de sublimado al 1 por 1000, sutura entrecortada y de puntos muy separados, bastando seis puntos para la gran herida operatoria, puntos
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que di levantando la gasa iodoformica, que se debe quitar á medida que se hace la sutura, y sólo despues de estar frontados los bordes de la herida es cuando lavé la piel de alrededor con la disolucion sublimada. Con tapones formados de gasa iodoformica comprimí la herida, empezando en la parte interna, y llevando la compresion metódica hácia la axila, y en último término al punto donde estaba la contra-abertura, para esprimir y hacer salir por ésta la sangre que pudiera haberse coleccionado en el fondo de la herida, quedando con esto últimada la operacion.

Coloqué en la línea de reunion una tira muy estrecha de seda protectora que había permanecido largo tiempo en una disolucion de sublimado al 1 por 1000, encima de ella varias capas de gasa iodoformica, por encima grandes masas de gasa sublimada, llenando todos los huecos y destinada á ejercer una compresion enérgica, por encima una gran compresa de dicha gasa, que traspasaba en muchos centímetros los limites de la herida, y el todo sostenido por vendas de gasa que rodean el tórax, hombro y parte superior del brazo, llenando, como es natural, los huecos con algodon salicilico para impedir toda compresion peligrosa. Para más seguridad, coloqué por encima de todo un vendaje de cuerpo, á fin de que quedara completamente cerrado el apósito, sobre todo en su parte inferior, punto en que fácilmente se desarregla.

Parecía que todo iba perfectamente durante los dos primeros dias: la temperatura no alcanzó más de 37°,5 durante los mismos y el estado general era satisfactorio, pero en la tarde del dia 10, ó sea el quinto dia de la operacion, el termómetro ascendió á 39°,7, para descender á 38° por la mañana y volver á ascender á 39°,8 por la tarde, fiebre precedida de algun escalofrío y acompañada de trastornos generales, lengua seca, sed, pérdida del apetito, etc., por cuya razon el dia 13, ó sea el octavo dia de la operacion, levanté el apósito, encontrando lo que era de temer: el catgut no había sido absorbido, y si bien la contra-abertura había desempeñado en parte su cometido y la herida axilar estaba completamente reunida, así como la porción interna y la externa de la mamaria, en cambio en la parte media se había formado un pequeño absceso, que aunque no de gran importancia, explicaba la fiebre y complicaba la marcha de la herida. Separé todos los puntos de catgut, comprobando que apenas estaba reblanecido en la parte que estaba en el interior de los tejidos, desuní la herida en el punto en que se había formado el absceso, dando salida á una cucharadita de pus cremoso, lavé perfec-
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tamente la cavidad del absceso con la disolucion de sublimado al 1 por 1000 y volví á colocar el apósito en la misma forma que después de la operacion.

Este accidente desvió, como es natural, la marcha del proceso de reparacion, si bien hay que consignar que vaciado el absceso desapareció la fiebre y el curso de la herida fué en lo sucesivo apirético, bastando cuatro apósitos para conseguir la cicatrizacion completa, pudiéndola dar por curada el día 15 de Diciembre, y sin más accidente que una ligera paresia del brazo izquierdo que ha subsistido durante dos meses.

En la actualidad, se sostiene la curacion, la cicatriz es suave, blanda, no hay el menor indicio de recidiva y el estado general es lo más satisfactorio posible.

El hecho clinico en sí tiene poco que reflexionar, porque el epite-lioma de la mama es muy frecuente, y hay que convenir en que cuanto á él se refiere ha sido amplia y perfectamente discutido. En cambio sí juzgo pertinente decir dos palabras acerca del valor y fundamentos del procedimiento y medios aconsejados por Müller é indicar cuál puede haber sido la causa del fracaso parcial en la observacion que acabo de exponer.

Si se consideran aislados cada uno de los preceptos que formula Müller, no será difícil encontrar quien los haya formulado; la excavacion de la axila en las extirpaciones de mama cancerosa, aun cuando al parecer no existan ganglios axilares afectos, es una regla aceptada por muchos cirujanos hace algunos años, yá la cual se le da tanta importancia, que Volkman juzga que de ella depende el haber obtenido el 16 por 100 de curaciones definitivas, Kuster el 25 por 100, y á ella atribuye Cazin la proporcion relativamente considerable de éxitos que ha conseguido y que ha expuesto en el tercer Congreso francés de Cirugía, y se comprende el valor de esta práctica teniendo presente que si se dejan aparte ideas teóricas más ó menos aceptables, pero siempre de difícil ó imposible demostracion, es lo cierto que el epite-lioma mamario principia como afeccion local, que en un plazo más ó menos próximo infecta á los ganglios axilares, y que sólo después se verifica la infeccion general. La infeccion de los ganglios no se revela por fenómenos exteriores en sus primeros periodos y puede ser muy rápida; de ahí la necesidad de sospecharla y de ir á buscar los ganglios axilares y extirparlos, porque fuércese cuanto se quiera la argumentacion, quedará siempre por demostrar que el artritismo sea el origen constante de los tumores, y cuando
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hay recidiva local lo lógico es admitir que la extirpacion no ha sido tan extensa como fuera de desear; como, por otra parte, gracias á los procedimientos de asepsia y antisepsia relativos, ya que absolutos sería absurdo buscarlos, con ó sin desagüe, la excavacion de la axila unida á la extirpacion de la mama, es una de tantas operaciones que han perdido su gravedad, y hoy hay que admitirla entre las más corrientes y usuales; de ahí que quede completamente justificada la necesidad de tal maniobra, no defendida ya sólo por Müller, sino que ha merecido la aprobacion y es de la práctica corriente de muchos cirujanos.

Tampoco es de Müller la idea de dejar la herida seca; es práctica ideada hace ya mucho tiempo por Koeberlé, y la idea capital es no lavar jamás la herida, los líquidos antisépticos no deben ponerse en contacto de ella, sólo sirven para la piel de las regiones próximas al campo operatorio: es este un método especial de antisepsia durante la operacion, ya que por los cuidados que he indicado se deben tener, se tiene la seguridad de que el campo operatorio está aséptico en el momento de operar. Y se comprende la razon de este precepto teniendo presente que las irrigaciones repetidas con los antisépticos enérgicos aumentan las secreciones, que el lavar la herida con agua las aumenta, porque, como indica Müller, los tejidos se empapan de líquidos que después deben ser eliminados, y si á esto se añade el aumento de secreciones que producen, son ambas condiciones que se oponen á la reunión inmediata cuando se pretende obtenerla por completo, sin desagüe y empleando el apósito permanente.

Mas como quiera que á pesar de seguir estos preceptos siempre se forma algun exudado, al que se debe dar salida, de ahí el haberse empleado los tubos de desagüe. Pero éstos son un cuerpo extraño, con ellos el apósito permanente no es posible, y aun cuando se reúna el resto de la herida quedan siempre los trayectos por los que pasaban, que cuando menos retardan la curacion. Suprimir estos inconvenientes ha ideado Neuber con los tubos decalcificados, que ya ni siquiera emplea; Köcher, con la sutura secundaria combinada con el empleo del subnitrato de bismuto; Müller, antes de emplear el procedimiento de Maas, aconsejaba la sutura profunda, etc.; pero de todos cuantos medios se han propuesto, el de Maas, puntos de sutura separados y contra-abertura, cuyo puente sostiene el catgut, es el que mejor llena el objeto propuesto, porque como siendo la herida aséptica la exudacion debe ser muy escasa y verificarse sólo
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en los primeros días, todo flujo ha cesado cuando el catgut desaparece, y aun cuando entonces se cierre la contra-abertura como deben haber cesado las secreciones, y las pocas que ha habido las ha empapado el apósito, no resulta el menor inconveniente para que la cicatrización siga su marcha normal.

Complemento de estas ideas es el empleo de un apósito que sea blando y elástico; permita una compresión uniforme; no irrité la herida mecánica ni químicamente; que sea lo suficiente antiséptico para desinfectar los líquidos que fluyen de la herida y hacer inofensivos los gérmenes que penetren del exterior, y por último, debe ser muy absorbente para que absorba los líquidos que fluyan de la herida é impida su estancación. Y estas condiciones que exige Müller de esta clase de apósitos, tampoco son prioridad suya, porque Neuber, Leisrink, Bruns, Miculiez, etc., han sentado los mismos principios, han ideado una serie de medios para conseguir lo que exige un apósito permanente, que sea un apósito seco, y lo único que pudiera reivindicarse para Müller, es que juzga que esta condición la llena mejor que nada el empleo asociado de la gasa iodoftórmica y de la sublimada.

Pero si de lo dicho se desprende que cada uno de los principios fundamentales del procedimiento de extirpación de los epitelomas mamarios pertenecen á muy distintos autores, hay que convenir que Müller ha sabido combinar la idea ya muy corriente entre los cirujanos de excavar la axila constantemente, con los preceptos dados por Koeberlé, de que las heridas deben permanecer secas; con los procedimientos indirectos de desagüe aconsejados por Maas, y con el empleo de los apósitos permanentes aconsejados desde Neuber, y en su consecuencia, se trata de un procedimiento especial de extirpación de cáncer de la mama, porque apenas hay procedimiento que no se componga de ideas emitidas por los más distintos cirujanos.

Admitiendo por completo las ideas de Müller, se me ocurre no hacer objeción, sino señalar los inconvenientes que puede presentar en la práctica. Prescindido por completo de que es necesario el cuidado más prolíjo y que no se puede descuidar el menor detalle, y prescindiendo de ello porque, ó se saben seguir los preceptos y aplicar las grandes reglas de asepsia y antisepsia, ó no se saben; en el primer caso, no puede haber duda alguna teniendo conciencia de lo que exige la Cirugía actual: se hace lo que se debe hacer; en el segundo caso, si no se sabe, no se debe operar. Pero hay varias cir-