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Revista de medicina y cirugía prácticas (1888-01-22 00:00:00), página 12

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
DE LA TUBERCULOSIS LARINGO-PULMONAR

POR
DON ANTONIO ESPINA Y CAPO
Lecciones dadas en el curso libre de Clínica Médica del Hospital General.

(Continuacion)

Primera indicacion: cohibir la hemoptisis.—Esta indicacion se llena de una manera muy distinta segun tratemos hemorragias del primero ó del segundo grupo, pues aunque en ambos se usan casi los mismos medicamentos, el modo de administracion y dosis varía de una manera completa. Por lo tanto, dividiremos esta parte en dos: medios para cohibir las hemorragias del primer grupo y medios para cohibir las del segundo, pudiendo servir de guía el adjunto cuadro.

    Primera indicacion: Cohibirla
    Medios farmacológicos
    Trementina.Acido félico.Cornezuelo de centeno.Digital.Sulfato de quinina.Opio.
    (En polvo.Ergotina.Acido esclerotínico.)

    1.er Grupo.Hemoptisis capilares
    Medios físicosCalor.Frio.

    Medios quirúrgicos
    Revulsion.Derivacion.Emisiones sanguíneas
    Generales.Locales.

    Cornezuelo de centeno.Digital.Sulfato de quinina.Ipecacuana.Opio.
    (En sustancia.Ergotina.Acido esclerotínico.)

    Primera indicacion: Cohibirla
    Medios farmacológicos
    Intus.Extra.Cambios de altitud.Calor.

    2.º Grupo.Hemoptisis.Grandes vómitos
    Medios físicosFrio.Cambios de altitud.Calor.

    Medios quirúrgicos
    Revulsion.Derivacion.Ventosas.Tubos de Esmarch.Emisiones sanguíneas
    Generales.Locales.
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PRIMER GRUPO. Hemoptisis capilares.—Siguendo nuestra manera de pensar acerca de la terapéutica, dividiremos la de este grupo en medios farmacológicos, medios físicos y medios quirúrgicos.

Medios farmacológicos.—Debemos recordar que la mayoría de estas hemorragias son debidas á alteraciones en las circulaciones capilares, y por lo tanto los medios que hemos de emplear contra ellas deben encontrarse en aquellos medicamentos capaces de obrar sobre los vasos capilares, achicando, disminuyendo su calibre, para cerrar la luz del vaso y dar lugar al proceso de fisiología normal que se conoce con el nombre de coagulacion de la sangre, es decir, que debemos buscar, si así se nos permite la frase, la ligadura médica; al propio tiempo recordaremos que el segundo elemento para cohibir una hemorragia, es coagular ó favorecer la coagulacion de la sangre derramada para hacer más definitiva la cerradura del vaso y por lo tanto tendremos que recurrir á medicamentos capaces de producir este resultado.

Para evitar repeticiones, siempre enojosas, dejaremos hecho el estudio de los medicamentos especiales al primer grupo, y luego haremos de una manera general el de los correspondientes ó usados en ambos, y cuya variacion sólo consiste en el modo de administracion y distancia entre las dosis, sirviendo el cuadro anterior como guía para el orden de importancia de cada uno de los medios, segun las hemoptisis sean del primero ó del segundo grupo. Entre los medicamentos que sólo se usan en el primer grupo por su accion lenta, tenemos la trementina y el ácido fénico.

Me habeis visto en la clínica hacer un uso casi constante del aceite esencial de trementina que en la práctica particular doy bajo la forma de cápsulas de Clertan, que es la mejor forma que podeis emplear en estos casos. La trementina forma la base de la mayoría de las preparaciones hemostáticas que se conocen bajo el nombre de agua hemostática de Pagliari, de Tisseran, de Brocchieri y de Lechelle, que tambien se llama agua hemostática de Menfis. Todas estas aguas han pasado como la mayoría de los medicamentos tan complejos de las antiguas farmacopeas. El uso de la trementina es bastante antiguo en la hemoptisis, y está recomendado por Trouseau, y obtendreis de su administracion muy buenos resultados si la asociais á algun medicamento que tenga la propiedad isquemiante, puesto que la trementina sólo obra en esta ocasion al eliminarse por la mucosa bronco-pulmonar, por la accion coagulante sobre la sangre. Esta sustancia tiene la ventaja de modificar, á su
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paso por los bronquios, el catarro que casi siempre acompaña á este grupo de hemoptisis en los tuberculosos. La dosis á que debe usarse es de cuatro á seis cápsulas de Clertan en las veinticuatro horas, pudiendo llegar hasta ocho y diez, recordando siempre los efectos de este medicamento sobre la mucosa vesical. Como quiero que estas lecciones sean todo lo prácticas posible, he de formular al final de cada medicamento la manera de usarle.

Perlas de Clertan de aceite esencial de trementina. 1 frasco.

Otra:

Aceite esencial de trementina...... 75 centigramos á 1 gramo.

Magnesia c. s. para solidificar la trementina y hacer s. a. diez píldoras para tomar en las veinticuatro horas á intervalos regulares en los casos de no haber perlas, ni manera de hacer cápsulas gelatinosas.

El otro medicamento que me veis usar en este grupo de hemorragias es el ácido fénico. Hasta hace muy poco tiempo se venía empleando como antiséptico y en medicacion externa, pero nuevos trabajos han ido poco á poco introduciendo esta sustancia en las medicaciones internas. Las propiedades anestésicas y, sobre todo, isquemiantes tan claras y manifiestas cuando se aplica sobre la piel que hace palidecer, indujeron á los prácticos á aplicarle en las hemorragias capilares. Estas acciones vaso-motoras condujeron á Gubler á darle en la hemoptisis, y después de este gran terapeuta otros muchos le han aplicado en iguales circunstancias, teniendo éxitos sumamente satisfactorios. Gubler se expresa de la siguiente manera al hablar de este ácido.

«El ácido fénico se exhala por las vías respiratorias..... En definitiva, el ácido fénico presenta todas las indicaciones de los aromáticos y de los estípticos; tiene, sin embargo, sobre los astringentes ordinarios, como el alumbre y el tanino, la ventaja de ser volátil y poder adaptarse al tratamiento de las enfermedades del aparato respiratorio, ya directamente en inhalaciones, ya por eliminacion después de la ingestion en las primeras vias..... El ácido fénico ha sido recomendado en la coqueluche y el asma, pero le creemos mejor indicado en la bronquitis fétida, y sobre todo en la broncorrea y catarro purulento de los bronquios, en los casos de relajacion atónica ó subinflamatoria de los tejidos del aparato respiratorio, en las hemoptisis correlacionadas con ulceraciones, fluxiones sanguíneas ó diatésis hemorrágicas» (1).

(1) A. Gubler, Comentarios terapéuticos, etc.; traducción de los Sres. Villar y Bellogin, págs. 446 y 451. Madrid, 1877.
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Las dos acciones del ácido fénico, la isquemiante general y la cicatrizante, al eliminarse por los bronquios, determinan la oclusión del vaso y pueden, no solamente cohibir estas hemorragias, sino que las evitan en la mayoría de casos. Las dosis á que podeis dar el ácido fénico son de 50 centígramos á 1 gramo por día, sin olvidar la observación cuotidiana de la orina, para suspender el medicamento apenas se vea aparecer la menor coloración verdosa en este líquido. La forma de administración más adecuada á una buena dosificación es la pilular, solo ó asociado, como veremos después, al opio. Las pildoras no pasarán de un decigramo, para dar lugar á la eliminación de las dosis, evitando de esta manera la acumulación del medicamento. Su acción lenta, y su poco poder vaso-motor constrictor, nos inducen á prescribirle única y exclusivamente en las hemoptisis pequeñas, capilares y ligadas la mayoría de veces á las ulceraciones del vaso, ó sea á las hemorragias por disminución de la resistencia de las paredes.

Acido fénico..................... 1 gramo.
Extracto tebaico................. 25 á 50 centígramos.

Mézce. h. s. a. 20 pildoras; para tomar en las veinticuatro horas.

Estos dos medicamentos, trementina y ácido fénico, necesitan, por lo tanto, como base de indicación, el que las hemorragias no sean verdaderamente activas, que la hemoptisis sea pasiva, y por lo tanto de las que aparecen en el segundo, tercero y último período de la enfermedad. Tienen su máximo de eficacia estas sustancias cuando los esputos son hemorrágico-purulentos, y cuando se auscultan algunos estertores que nos indican ya las formaciones cavitarias, ó cuando la bronquitis constituye el catarro purulento acompañado de expectoración sanguinolenta. Terminado el estudio de estos dos medicamentos especiales al tratamiento del primer grupo de hemoptisis, pasemos á analizar aquellos medios comunes al tratamiento de ambas, empezando por el hemostático por excelencia, ó sea el cornezuelo de centeno.

Vamos á tratar una cuestión prévia, de gran trascendencia clínica, respecto al cornezuelo de centeno. Para esto, lo primero que debemos hacer es recordar nuestras opiniones acerca de dos sustancias muy usadas en la clínica, que son la digital y el cornezuelo. Es tan compleja la composición de estas plantas, y está tan poco definido cuál es la parte activa de ellas, que aun siendo de más fácil administración la ergotina y la digitalina, de mí sé decir que en la
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práctica no he obtenido nunca los efectos maravillosos de la digital y del cornezuelo de centeno con ninguna de las digitalinas conocidas, ni con ninguna de las ergotinas, bajo cualquier forma que la haya dado, inclusive las inyecciones hipodérmicas. De tal manera está hecha la convicción en mi ánimo, que he procurado olvidar que existe la ergotina cuando me veo en presencia de una hemopatía.

Compónese el cornezuelo de centeno de los siguientes elementos:

  Aceite graso	35.00

  Grasa cristalizada	1.05

  Cerina	0.76

  Ergotina	1.25

  Osmozomo	7.76

  Manita	1.55

  Materia gomosa extractiva y colorante	2.23

  Álbumina	1.46

  Fungina	46.19

  Fosfato de potasa	4.42

  Cal	0.29

  Silice	0.14 (1)

En este mismo Diccionario dice Dujardin-Beaumetz, acerca de las preparaciones ó productos del cornezuelo:
«Las preparaciones ó productos obtenidos con el cornezuelo de centeno, hasta ahora, pueden resumirse de la siguiente manera:
1.º Una resina soluble en el éter, y cuyas propiedades son inofensivas.
2.º Un aceite fijo, desprovisto igualmente de accion tóxica.
3.º Un aceite soluble en el éter; tóxico según Bonjean, é inofensivo según otros experimentadores.
4.º La ergotina de Wiggers, mirada como venenosa; propiedad negada por Bonjean.
5.º La ergotina de Wengel y Manassewitz, principio activo impuro de cornezuelo de centeno, dotada de una accion fuertemente tóxica.
6.º La ergotina de Bonjean, que no es más que el extracto acuoso del cornezuelo de centeno, que no es tóxica.
7.º En fin, la ergotina de Tanret, alcaloide del cornezuelo, que resume sus propiedades venenosas y sería tóxico á muy pequeña dosis, puesto que el cornezuelo de centeno en estado fresco no contiene más que 1 gramo por kilogramo.

(1) Dujardin-Beaumetz, Dictionnaire de Terapeutique, etc., 9.º fascículo, pág. 531. Paris, 1885.
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8.º En cuanto á la proplamina ó trimetilamina que se ha señalado en el cornezuelo, este amoníaco compuesto puede bien proceder de la descomposicion de la ergotina, bien preexistir en la planta, como en gran número de vegetales» (1).

Comprendereis fácilmente que en estos complexos naturales, es necesario, hasta tanto que se sepa cuál es el responsable de la accion farmaco-dinámica, usar todo el medicamento, seguros de que sea cualquiera el producto que da lugar á esta accion, dando todos irá el activo, y para prueba de la inseguridad que se tiene no dando el cornezuelo, sabreis que hay ademas para la ergotina diferentes preparaciones, que son el procedimiento de Carles, norte-americano; el de Catillon, el de las farmacopeas alemana, austriaca, belga, danesa, rusa, inglesa, de los Estados-Unidos, holandesa y el de nuestra farmacopea; en una palabra, que no hay seguridad ni en el producto que se da ni siquiera en si la ergotina es el único principio activo del cornezuelo, y como dice Dujardin-Beaumetz «á pesar de los esfuerzos de Wiggers no estamos todavía en posesion de un extracto de cornezuelo claramente definido en su composicion y su accion». Y si de la ergotina que es tan clásica decimos lo que hemos dicho, qué no diremos del ácido esclerotímico, cuyas absorciones son tan incompletas. Terminaremos esta cuestion prévia glosando las palabras de Dujardin-Beaumetz. En presencia de estas oscuridades, y para estar seguros de obtener la accion del cornezuelo de centeno, es preferible darle en sustancia, porque allí irán seguramente todos los principios activos.

Resuelta esta cuestion prévia, pasemos á su accion fisiológica para de ella deducir las indicaciones de este preciosísimo remedio. Una vez introducido el cornezuelo de centeno empieza su accion á los cuatro ó seis minutos, por ligeros dolores de estómago y náuseas y aun algunas veces verdaderos vómitos. El pulso se eleva en tension y recuerda perfectamente el de la digital, achicándose la periferia del sistema circulatorio y dando lugar esta isquemia periférica á una palidez bastante acentuada con ligero descenso de temperatura. Si no pasamos de la dosis terapéutica, los fenómenos quedan en este grado, pero si vamos más allá, entonces sobrevienen verdaderas convulsiones, agotamiento de las secreciones, vértigos, y en una palabra, todos los síntomas de la isquemia de los centros nerviosos. La accion del cornezuelo de centeno es muy parecida ó igual

(1) Dujardin-Beaumetz, Dictionnaire de Therapeutique, etc., 9.º fascículo, pág. 552. Paris, 1885.
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á la de la digital, salvo el que ésta necesita veinticuatro horas para desarrollarla y el cornezuelo lo hace en ocho ó diez minutos, circunstancia muy de tener en cuenta en los momentos gravísimos é imperiosos de un vómito de sangre.

Esta verdadera ligadura por constriccion que produce el cornezuelo de centeno al obrar sobre la fibra lisa de los vasos de una manera tan enérgica y rápida, le indica como medicamento de primer orden en toda hemorragia, y en la hemoptisis está más indicado todavía, porque habiendo en la organización de los bronquios y aun del pulmón fibras musculares lisas, como lo ha demostrado Reissessen, al par que obra cerrando el vaso por las fibras lisas de éste, le comprime, le cierra y obra sobre la luz de él por las fibras lisas del bronquio, pues según creen Simon y hasta el Dr. Debierre, explica los dolores profundos del tórax en la saturación é intoxicacion por el cornezuelo, por el tétanos de las fibras musculares lisas de los bronquios.

Pocas ó ninguna hemoptisis vereis resistirse á la administracion del cornezuelo, ya se dé solo ó asociado, como inmediatamente vamos á exponer.

Existen dos medicamentos cuyas acciones vaso-motoras son análogas á las del cornezuelo, ademas de la trementina como balsámico-hemostático. Estos dos medicamentos son la digital y el sulfato de quinina; ambos obran isquemiando los territorios vasculares y constituyen por sus acciones lentas una manera de prolongar, sin miedo al ergotismo, la accion del cornezuelo de centeno, dando lugar á poder separar un poco más las dosis de esta sustancia y á suspenderla cuando el hormigueo de las extremidades inferiores nos anuncia el principio de saturacion ó de ergotismo. Pero la lentitud de accion de la digital y la rápida eliminacion del sulfato de quinina los imposibilitan como medicamentos de primer orden y de urgencia en el tratamiento de las hemoptisis, sobre todo en las del segundo grupo, sirviendo únicamente como ayudantes y sinérgicos del cornezuelo de centeno.

A todos estos medicamentos hay que asociar el gran medicamento de las hemorragias, el opio. Casi le sucede al opio, en este caso concreto, lo que al cornezuelo de centeno, su mejor preparacion es el extracto tebaico. El opio es un medicamento isquemiante de primer orden y el adormecimiento que sigue á su administracion lo prueban evidentemente, despues de la demostracion de que el sueño es la anemia cerebral. Por otra parte enraece la respiracion y la cir-
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culacion, poniendo, por lo tanto en reposo el órgano enfermo, condición muy importante para cohibir cualquier hemorragia. Una precaución que debeis tener es no empezar la administración del opio por pequeñas dosis, porque á éstas es un excitante enérgico y debemos buscar desde luego sus acciones sedantes. Otra de las ventajas del opio es que calma la tos, y se comprende fácilmente cuan importante es que no tosa el hemoptóico.

Lo dicho me ha llevado á administrar en las hemoptisis, sobre todo en las del segundo grupo, los siguientes polvos hemostáticos:

POLVOS HEMOSTÁTICOS.

Cornezuelo de centeno recientemente pulverizado... 4 gramos.
Polvos recientes de las hojas de digital............. 8a. 0,50 á 1 gramo.
Sulfato de quinina................................. 1 á 5 decigramos.
Extracto acusoso de opio seco y pulverizado....... Mézclese : h. s. a. 8 sellos medicinales Limousin.

Divídase en ocho papeles cuando no hay sellos, para tomar, cuando más próximos, cada media hora, y por regla general uno cada seis horas con observación de la hemorragia. En las del primer grupo basta la mitad de la dosis, sobre todo del extracto tebáico.

(Continuará.)

REVISTA DE HIGIENE

POR EL

DOCTOR DON RAFAEL RODRIGUEZ MENDEZ
Catedrático de Higiene en la Facultad de Medicina de Barcelona.

SUMARIO: Agua hervida para bebida — La vacuna y las estaciones. — Origen bobino de la escarlatina. — El nitrógeno en la respiración. — Cátedras de higiene en varios centros no médicos. — El naftol como antiséptico. — Enfermedades de los ropavejeros (Proteus vulgaris). — Algunos datos sobre la mortalidad en Rusia. — Duración de la evolución tuberculosa. — Resistencia del organismo á la acción de los microbios. — La Obra nacional de los hospitales marítimos de Francia.

— En el Congreso de Toulouse, celebrado el año último por la Assoc. Franç. pour l'avanc. des sc., el Dr. C. Tellier se ha ocupado del agua hervida y de los medios de prepararla.

Tomando como punto de partida que el agua es un gran vehículo para los estados infectivos, hágase la infección de aquélla por la
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como en nube misteriosa ante los ojos del vulgo, al que practica operaciones extraordinarias, y que á la vista del poco observador juega como por arte mágico y por don especial con los órganos contenidos dentro del cuerpo, como un chico con las diferentes piezas de un rompe-cabezas.

Bajo este concepto, pues, es decir, bajo el punto de vista del tratamiento y de lo peligroso que es en ocasiones el arriesgarse, obrando precipitadamente, á intervenciones demasiado activas, vamos á escribir estas líneas para dar cuenta de siete casos de quiste hidatídico del abdomen recogidos en nuestra práctica y emitir después algunas observaciones á propósito del tratamiento, y decimos observaciones en vez de juicios, porque realmente no nos creemos autorizados para juzgar, por más que debían serlo y muy severos, tratándose de ciertos detalles y de ciertas afirmaciones, de que más adelante nos ocuparemos.

Parece que en estos siete casos nos ha deparado la suerte, no solo los sencillos de fácil diagnóstico, de marcha lenta y de consecuencias apenas graves, sino también otros que podemos llamar gravísimos, por corresponder á aquellos que, siguiendo una marcha más ó menos insidiosa, llegan á una época de su desarrollo, en que estableciendo adherencias con órganos vecinos y provocando inflamaciones más ó menos violentas, comprometen seriamente la vida, casos estos de mayor enseñanza porque demuestran plenamente que la mayor virtud del médico en general y del cirujano muy especialmente, es la prudencia, y que el precipitarse é intervenir instintivamente más que de un modo racional, cuando las indicaciones no son precisas, claras y terminantes, expone la vida del enfermo, que la intervención por si sola puede comprometer, por más que el fracaso sea atribuible á la enfermedad, que de no haber sido perturbada en su marcha, hubiera terminado de un modo favorable.

De las siete observaciones las tres primeras corresponden á quistes uniloculares de la cara cóncava del hígado, curados á beneficio del tratamiento empleado y las tres han sido recogidas en nuestro servicio del hospital.

Las otras cuatro corresponden á quistes abdominales, que luego detallaremos, abiertos en cavidades con gran peligro de la vida del enfermo, pero que han terminado por la curación.

Ocupémonos primero de los tres enfermos del hospital.

Observación 1.a Quiste unilocular de la cara inferior del hígado.—Puncion simple.—Curacion.—Este enfermo, hombre de unos vein-
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caída ó arrastre de los gérmenes atmosféricos ó por ir á ella las materias nocivas del hombre ó de los animales y las impurezas de las urbes, es lo positivo que sirve bien para el sostén y diseminación de los micro-organismos, y que es muy capaz de conducirlos al tubo digestivo ó á otra cualquiera superficie que pueda estar indefensa.

Para purificar hay los medios antisépticos, poco seguros, no al alcance de todos y á las veces nocivos, y la ebullición que sin disputa vale más, pero que tiene las desventajas de que mueren seguramente todos los gérmenes á 100°, de que se pierde el aire haciéndose el agua pesada é indigesta, de que son precipitados los carbonatos calóricos, por lo que resulta menos rápida, y de que se depositan las partes terrosas, circunstancia que contribuye á darle un gusto más desagradable.

Con el objeto de obviar estos inconvenientes, Tellier aconseja el uso del agua cocida, no hervida, preparándola del modo siguiente: un recipiente metálico cerrado, muy bien restañado y capaz de resistir una presión de seis atmósferas, lleva en uno de sus fondos un abultamiento inferior, calculado de modo que por su dilatación durante la cocción llene el agua por completo el aparato; una llave inferior, precedida de un filtro, permite la salida del agua, y otra superior, precedida también de un filtro de algodón, deja pasar el aire en el acto de sacarla. Lleno el recipiente de agua se le coloca en un baño saturado de sal marina ó un depósito á donde llega vapor de agua; en uno u otro caso se calienta y se cuece el agua á una temperatura variable entre 114° y 150°.

Hecho así, resulta: 1.º, que no se ha perdido el aire pues no tuvo por donde salir y queda disuelto; 2.º, que no precipitan las sales calcáreas, pues el CO² no puede escaparse; 3.º, que si bien se precipitan las otras sales y materias terrosas, no se mezclan con el agua, pues las separa el filtro de salida; 4.º, el filtro se conserva puro, por someterse á alta temperatura en cada cocción; 5.º, el agua se conserva pura, ya que el aire que entra lo hace á través de un filtro de algodón. En vista de ello, creo el autor que el agua así obtenida es pura, de buen sabor, digerible y que todas pueden sanearse.

Respetando las ideas del autor, no estará de más el decir que me parece muy optimista, y que, químicamente, las cosas no van tan sencillamente como él las pinta.

—Traduzco, que el hecho importa, la siguiente circular publicada por el director del Servicio vacunógeno del Estado de Bélgica:

«Hace muchos años hemos comprobado que, durante el período