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los enfermos, recordando en este caso, como en el de las neuralgias, la célebre frase de uno de los profesores españoles de más gratos recuerdos para todos, de nuestro inolvidable Asuero, que decía:
«Cuando un enfermo no se duerme con un grano de ópío es que tiene dos granos de dolor».

Esta regla puede aplicarse á la tos y decir que la dosis de ópío será proporcionada á la intensidad de la tos por una parte, y por otra á la resistencia para el narcotismo que tenga el enfermo. Recordaremos para dar el ópío en este síntoma tan penoso, lo que decíamos en la lección anterior, y es que hay que salvar la acción excitante, y por lo tanto debemos empezar por grandes dosis sin miedo á administrarle por decigramos.

Unicamente cuando la astricción de vientre ó la sequedad de las mucosas nos contraindiquen el ópío, le sustituiremos, no por otro medicamento, sino por uno de sus preparados, que es el hidroclorato de morfina, solo ó asociado, como luego veremos, al cloral, ó bien constituyendo la clorodina inglesa (1). Respecto á la morfina dada por la boca, no tenemos que añadir nada después de lo que dejamos advertido para el ópío, salvo que las dosis no pasarán nunca de medio centígramo y dadas cuando más próximas una cada dos horas. Como es muy frecuente y aun necesario muchas veces admi-

(1) Clorodina inglesa según Sterling Loring:

Nosotros solo usamos la clorodina inglesa.

    Sulfato de morfina
    1 gramo.

    Extracto de cáñamo indiano
    2 —

    Clorofórmico
    10 —

    Esencia de menta piperita
    48 gotas.

    de pimienta de Guinea
    16 —

Jarabe simple c. s. para obtener 250 gramos de producto.
Una á diez gotas en una cucharada de agua azucarada, repetida dos veces en la noche.

Clorodina según Peter Squirre:

    Clorofórmico puro
    175 gramos.

    Eter de 62°
    20 —

    Alcohol de 89°
    100 —

    Melaza
    100 —

    Extracto acuoso de regaliz
    75 —

    Clorhidrato de morfina
    0,60 —

    Esencia de menta inglesa
    1 —

    Jarabe simple
    500 —

    Ácido cianhídrico de 10/100
    15 —

    Agua destilada
    45 —

Mézclese.
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nistrar el hidroclorato de morfina en inyecciones hipodérmicas, debo recordaros lo que me habeis oído y visto en la clínica, respecto á la particularidad que tiene la morfina de no disolverse en el agua destilada y poder, cuando se da en disolución en esta agua destilada, provocar rápidamente fenómenos bastante graves de intoxicacion narcótica y ser causa las más veces de los flemones consecutivos á las inyecciones hipodérmicas. Estas razones ó mejor dicho estos hechos prácticos, me mueven á hacer presente esta circunstancia y á aconsejar que se ponga siempre en la receta la condición de que el agua sea de fuente y no destilada. Ya que hablamos de inyecciones hipodérmicas he de hacer otra advertencia, y es que antes de proceder á inyectar el líquido nos aseguremos de haber penetrado con la aguja en pleno tejido celular, porque de lo contrario, inyectando en la capa mucosa de la piel, serán frecuentísimos los flemones.

MODERADORES DE LA EXCITACION REFLEJA.—Difícilmente obtendreis éxitos en el tratamiento de la tos sin recurrir á los narcóticos; pero encontraréis una manera de disminuir las dosis de éstos, asociándolos al segundo grupo que hemos admitido, ó sea á los moderadores de la excitación refleja, ya del grupo de los anestésicos, ya de los antiespasmodicos. Cada día se enriquece la terapéutica con nuevas sustancias, y entre las medicaciones más favorecidas se encuentra la hipnótica, que desde el descubrimiento del cloral puede decirse que sale á sustancia por año. Sin embargo, no todas las descubiertas tienen igual importancia, y bajo nuestro punto de vista especial, sólo nos ocuparemos de dos de las nuevas, que son el paraldehido y la hipnona.

El cloral solo ó asociado á la morfina, constituye uno de los anestésicos de más valía en el tratamiento de la tos pertinaz y molesta del tuberculoso, pero tiene el inconveniente de que al pasar por las fauces determina una sensación tal, que no pocas veces es el punto de partida de los fenómenos reflejos de la tos que con él queremos evitar. Esta desagradable propiedad nos ha hecho abandonar un poco la administración del cloral como anestésico en la tos de los tuberculosos y sustituirle, ó bien por la clorodina inglesa, cuya fórmula dejamos trascrita, ó bien por el paraldehido (1).

(1) PARALDEHIDO, (Francotte, Iron, Dujardin-Beaumetz). — Sabido es que el aldehido etílico ó hidruro de acetilo, C2H4O, es el alcohol desprovisto de dos átomos de hidrógeno, que expuesto al aire se altera con rapidez, fijando un átomo de oxígeno y formando ácido acético, y que se prepara facilmente destilando alcohol etílico en presencia de ácido sulfúrico y bicromato de potasa.

Ahora bien, la condensación de dos moléculas de aldehido, da el metaldehido C4H8O2,
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pasmódicos, entre ellos el bromuro de alcanfor, ó sustituimos tanto los anestésicos como los narcóticos por el ácido prúsico medi-

Ivon propone ésta:

Paraldehido ......................... 20 gramos.
Alcohol de 90° ....................... 100 —
Jarabe simple ......................... 75 —
Tintura de vainilla ................... 5 —

Cada 10 gramos contienen 1 de paraldehido.

Otra:

Paraldehido ......................... 1 á 4 gramos.
Agua hirviendo ....................... 30 —
Jarabe simple ......................... 70 —
Tintura de vainilla ................... c. s.

Para tomar de una vez (Le Progrès Méd., páginas 16, 95 y 485. 1884).

Kerdval recomienda las siguientes fórmulas:

Para la administración por la boca:

Paraldehido ......................... 4 gramos.
Agua destilada ....................... Jarabe de grosella ó de frambuesa. aa. 30 —

Este jarabe puede sustituirse por cualquier otro; menta ó vainilla. Asimismo con igual cantidad de vehículo se puede elevar la dosis de paraldehido á 5 ó 6 gramos.

Para administrarlo por el recto:

Paraldehido ......................... 4 gramos.
Agua de malvas ....................... 160 —
Yema de huevo ....................... núm. 1.

Para inyecciones hipodérmicas:

Agua destilada ....................... 16 gramos.
Agua de laurel cerezo ............... 4 —
Paraldehido ......................... 4 —

Antes de servirse de esta solución, se sumergirá el frasco en agua templada, no para que el calor aumente la sensibilidad, sino para que se oponga á la cristalización del paraldehido y sea uniforme su disolución en el vehículo. Cada jeringa tiene 20 centigramos de paraldehido.

Otras recetas:

Paraldehido ......................... 25 gramos.
Esencia de menta piperita .......... 5 gotas.
Aceite de olivas, c. s. para completar. 50 gramos.

Cada centímetro cúbico de esta mezcla, contiene 0,50 centigramos de paraldehido.

(Laugreonten).

Paraldehido ......................... 2 á 5 gramos.
Agua destilada ....................... 125 —
Tintura de corteza de naranjas amargas ... 5 á 10 —

(Gull).
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dicinal asociado á su escipiente natural, ó sea la emulsion comun de almendras dulces en la siguiente fórmula:

Acido prúsico medicinal......................... 10 gotas.
Emulsion comun................................. 120 gramos.

Suspéndase; para tomar por sextas partes cada dos horas con observacion de la tos.

Puede usarse tambien con gran ventaja la mixtura pectoral de Magendie, cuya fórmula es como sigue:

Cianuro de potasio......................... 10 centigramos.
Jarabe de altae......................... 30 gramos.
Agua destilada de lechuga............. 60

Para tomar por sextas partes como la anterior.

Como la medicacion ciánica nos ha de ocupar al hablar de la dispnea, allí explicaremos su accion para moderar la tos.

(Continuará.)

REVISTA DE RINOLOGÍA, LARINGOLOGÍA Y OTOLÓGÍA

POR

DON FEDERICO TOLEDO
Licenciado en Medicina y Cirugía.

SUMARIO: Rinología. — I. Etmoiditis. — II. Un nuevo instrumento para extirpar la amigdala faríngea. — III. Intubacion nasal. — IV. Irrigacion de agua muy caliente en las epistaxis graves.
Laringología. — I. Traqueotomía sin cánula. — II. Cáncer de la laringe. — III. Tuberculosis laringea.
Otología. — I. Tratamiento de las obstrucciones de la trompa de Eustaquio. — II. Tratamiento de la otitis media purulenta aguda. — III. Operacion de la sordera otopiésica. — IV. Acido láctico en las otitis supuradas. — V. Coloracion verde del pus del oído.

RINOLOGÍA.

I

El Dr. E. Woakes viene ocupándose hace algunos años de la cuestion de la etiología de los pólipos nasales, y acaba de publicar una pequeña obra sobre este asunto. Para el Dr. Woakes la aparicion y
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recidiva de los pólipos nasales se debe á un estado patológico de la nariz, al que designa con el nombre de etmoiditis necrótica. Esta enfermedad es, según dice el autor de que nos ocupamos, «una inflamación especial de los tributarios nasales del hueso etmoides, incluso la cubierta muco-perióstica». Se manifiesta á simple vista por la tumefacción del cornete medio; debajo de esta tumefacción existe un proceso de desintegración lenta del tejido óseo, el cual se convierte poco á poco en pequeñas escamas que ocasionan una irritación local constante. La evolución de la etmoiditis al pólipos es la siguiente, según el Dr. Woakes: Fórmanse primero algunas elevaciones en la parte anterior del cornete. Estas se reúnen después en una masa y forman el engrosamiento, que es la piedra fundamental de la teoría. La irritación constante de las partículas óseas que existen debajo son causa de que se formen sobre la superficie tumefacta neoplasmas blandos rojizos y carnosos. El cornete aumentado de volumen sufre una división vertical en su parte anterior por un proceso de canalización, y de la fisura formada de este modo brotan neoplasmas linfoides ó polipoideos que se convierten en pólipos mucosos. Para el Dr. Woakes no es la necrosis la que produce los pólipos, sino la etmoiditis, es decir, la inflamación de todos los tejidos que componen los huesos esponjosos. Es verdad que no puede haber pólipos sin necrosis, pero sí necrosis sin pólipos. La recidiva de éstos, después de destruidos ó extirpados, la explica por la persistencia del terreno necrótico que les produce.

II

El Dr. H. Gradle ha inventado un instrumento con el que se extirpa fácilmente y sin dolor la amígdala faringea. Consiste en unas tijeras fuertes de hojas cortantes, de mangos largos y doblados hácia abajo desde la mitad, mientras que las extremidades de las hojas lo están hácia arriba para poder llegar por detrás y encima del velo palatino. Estas extremidades son aventanadas y triangulares; tienen 13 milímetros de anchura y 20 de longitud. Cuando están abiertas se aplican á las paredes laterales de la faringe, y los bordes superiores de las hojas cortantes dividen al reunirse todas las vegetaciones faringeadas. Unos resortes situados por fuera de las extremidades aventanadas retienen los trozos divididos e impiden que caigan en la laringe. Teniendo algo de precaución es imposible herir con este instrumento la naso-faringe. La operación es sencilla y rápida.
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III

En el New York Medical Journal ha publicado el Dr. V. H. Goodwillie un artículo sobre la intubacion nasal. Emplea para ello tubos de forma oval y del mismo diámetro, excepto la extremidad anterior que es más gruesa, para que pueda llenar el vestíbulo de la nariz. Tienen 6 á 12 milímetros de diámetro y 62 á 87 milímetros de longitud. La extremidad anterior conviene que sea de goma blanda para que se adapte mejor á la forma de la nariz.

El tratamiento debe principiarse por la introduccion de tubos pequeños de goma, cuyo diámetro se aumenta gradualmente hasta que las vías nasales se ensanchan lo necesario ó se corrige la deformidad. Despues pueden usarse si se desea los tubos metálicos que se fabrican de platino ó de aluminio. El tubo se introduce en la nariz elevando la punta de ésta, introduciéndole ligeramente en el meato, deprimiendo despues la punta de la nariz y pasando la extremidad anterior en el meato.

Hasta ahora lo ha empleado su autor en los siguientes padecimientos nasales:
1.º Hemorragia intra-nasal.
2.º Fracturas interna y externa de la nariz.
3.º Desviacion del tabique óseo y cartilaginoso despues de la operacion quirúrgica necesaria.
4.º Despues de la extirpacion de los cornetes hipertrofiados ó los pólipos.
5.º Hipertrofia de los tejidos blandos sin operacion cuando se dispone del tiempo necesario para la absorcion.

IV

La irrigacion de agua muy caliente — dice el Dr. Albin en el Loire Médicale — es el medio más seguro e inofensivo para contener las epistaxis graves. Uno de los enfermos en quien empleo este medio llevaba ocho dias con epistaxis grave y se habían usado en vano los astringentes, hasta la antipirina y percloruro de hierro, el taponamiento de las fosas nasales, los pediluvios sinapizados, el hielo en la boca, el ópio al interior, etc. La hemorragia cesó con una sola irrigacion de agua á 70°.
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LARINGOLOGÍA.

I

El Dr. T. Addis Emmet, conocido ginecólogo del Norte de América, ha publicado en el New-York Medical Journal un artículo recomendando la supresion de la cánula en la traqueotomía. Las razones en que se funda son, entre otras, las siguientes:

«La capa de tejido muscular que se inserta en la pared posterior, á lo largo del eje mayor de la tráquea y entre los extremos de los anillos cartilaginosos, es muy sensible al contacto de un cuerpo extraño. Puede despertarse por este contacto un acceso de tos que disminuye relativamente el diámetro de la tráquea. La irritacion puede transmitirse por accion refleja á los bronquios más pequeños, de manera que la capacidad de las vías aéreas disminuye notablemente. Hasta que no cura la herida, es imposible evitar que los líquidos de la superficie penetren en la tráquea. El proceso curativo se retarda y el derrame aumenta de una manera notable, á causa de la irritacion que produce la cánula, cuya introduccion es siempre difícil y ocasiona más ó menos estragos en los tejidos blandos».

Para evitar estos inconvenientes, recomienda la siguiente operación:

Despues de practicar la traqueotomia como de costumbre, hace una pequeña abertura oval en la tráquea, extirmando una pequeña cantidad de tejido á uno y á otro lado de la herida por medio de un tenaculum y unas tijeras curvas. Despues, con una aguja de unos 12 milímetros de longitud enhebrada con hilo de plata, aplica varias suturas entrecortadas, que atraviesan la piel y el borde de la tráquea. Las primeras suturas se aplican á la parte media de la herida, y las sucesivas hácía los extremos, guardando una distancia de 5 milímetros. Los cabos se tuercen detrás del cuello, y para evitar que compriman los vasos, se coloca á cada lado un corcho con escotaduras profundas, por donde pasan los hilos de plata. Despues de asegurados éstos, como la herida de la piel es mayor que la de la tráquea, queda á cada extremo un pliegue, que conviene reunir por medio de suturas con hilo de plata, pero que interesen los tejidos profundos. Es preferible el hilo de plata á la seda por no producir inflamacion local, dar forma al colgajo y evitar así que los líquidos
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penetren en la tráquea. Este procedimiento reduce al minimum la superficie cicatrizante. La pequeña cantidad de tejido traqueal que se extirpa no es un obstáculo para la oclusion final, aunque la abertura quede algo más hundida, la cual se asegura desnudando una superficie elíptica de piel y aplicando este colgajo.

II

En una de las últimas sesiones de la Seccion de Laringología de la Academia de Medicina de Nueva York, leyó el Dr. C. H. Knight un trabajo sobre el cáncer de la laringe, en el que se ocupó de la etiología, diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad.

El Dr. Knight no cree que sólo por el traumatismo puede un neoplama benigno de la laringe hacerse maligno. Es necesario que exista un vicio constitucional ó una predisposicion. Los casos que se citan de este género son contadísimos.

Respecto al diagnóstico, puede cometerse errores si sólo se atiende á lo que revela el laringoscopio, porque muchas veces los tubérculos, la sífilis y los neoplasmas benignos tienen caracteres comunes. Ni la historia clínica ni los síntomas subjetivos suministran pruebas indudables en cada caso: cada uno de los síntomas usuales puede faltar ó modificarse. Existen, no obstante, dos signos de la afección maligna de la laringe á los que no se presta la atención que se merece. El primero es un dolor que se irradia desde la laringe hacia el oído del lado afecto. El otro signo que revela el laringoscopio es la dificultad en los movimientos de la cuerda vocal del lado afecto, debido á la infiltracion característica de las afecciones malignas que sufren los músculos laringeos.

El Dr. Knight es partidario de la traqueotomía cuando está indicada, es decir, en los casos de oclusion y de dispnea. Respecto á la laringotomía total ó parcial, el éxito depende probablemente de la seguridad del diagnóstico, época en que se opere, habilidad especial del operador, asistencia después de operado y del temperamento del enfermo.

III

En la última reunion de médicos y naturalistas alemanes se han discutido algunas cuestiones relacionadas con la tuberculosis laringea.
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El Dr. Hérnig trató del raspado de las úlceras tuberculosas de la laringe y de sus resultados. Cree que la cucharilla cortante sólo está indicada en las excreencias de la región inter-aritenoidea que contienen depósitos tuberculosos y en las úlceras que encierran tubérculos, tanto en su fondo esclerosado como en sus bordes hipertrofiados. Después de raspadas las superficies afectas, deben conservarse asépticas en lo posible por medio de toques con una emulsión de iodoformo. De 35 casos tratados de este modo, obtuvo en 27 una cicatrización durable.

El Dr. Schnitzler se ocupó de los nuevos medicamentos y nuevos métodos de tratamiento aplicados á la tuberculosis laringea. Dijo que el menton, el iodol, el salol y el fosfato de cal, recomendados recientemente por los Dres. Kolischer y Freund en las afecciones tuberculosas articulares, no producen acción alguna sobre las úlceras de la laringe mientras no se suspende el proceso tuberculoso pulmonar. El fosfato de cal, cuya acción viene á ser idéntica á la del ácido láctico, lo emplea en forma pulverulenta, y cree que no tiene efectos específicos.

El Dr. Smidt trató de la traqueotomía en la tisis laringea, y refirió siete casos, de los que curaron tres. Smidt sostiene que debe operarse antes de que sobrevenga la estenosis.

Para terminar lo referente á la tisis laringea vamos á hacer un ligero análisis de una notable tesis del Dr. H. Senesse sobre el tratamiento tópico de la tisis de la laringe. El Dr. Senesse divide en tres clases los medios preconizados contra esta terrible enfermedad: 1.º, revulsivos; 2.º, tópicos; 3.º, medios quirúrgicos.

1.º Los revulsivos están indicados en las congestiones de la mucosa laringea; deben aplicarse á los lados del cartílago tiroides, y para que sean eficaces necesitan que obren de una manera continua.

2.º Los tópicos pueden aplicarse bajo las formas siguientes: a, insuflaciones de polvos; b, gargarismos; c, pulverizaciones de aguas minerales ó medicinales; d, inhalaciones; e, toques directos á la laringe.

3.º Los medios quirúrgicos son: a, escarificaciones; b, intubación de la laringe; d, traqueotomía; e, raspado.

Cada período de la tisis laringea exige distinto tratamiento. En el primero deben emplearse los revulsivos (tintura de iodo, vejigarios, etc.), y las insuflaciones, pulverizaciones é inhalaciones. En los períodos de infiltración y terminación pueden usarse el iodo en in-
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suflaciones, las inhalaciones de ácido fénico ó las pulverizaciones morfino-bromuradas ó de ácido láctico (Peter). Puede recurrirse también á los cáusticos y astringentes. Quedan como último recurso los medios quirúrgicos que son sintomáticos y que sólo sirven para evitar una asfixia inminente.

OTOGÍA.

I

El Dr. F. Suarez de Mendoza ha leído en la Sociedad Francesa de Otología una Memoria sobre la obstrucción de las trompas de Eustaquio. Las indicaciones terapéuticas en estos casos son las siguientes:

1.ª Cuando con el cateterismo simple, sobre todo en las afecciones mono-auriculares, es imposible hacer que llegue el aire á la caja, debe emplearse el cateterismo combinado con el método de Politzer;
2.ª Cuando no se restablece la permeabilidad por estos dos métodos, si no se consigue nada con la disolución de cocaína, está indicada la introducción de una algalia, y si se descubre una estrechez se impone la dilatación intermitente;
3.ª Cuando la dilatación intermitente, sola ó favorecida por medicaciones tópicas apropiadas, es ineficaz, es preciso recurrir á la dilatación continua dejando aplicadas algalias tres, cinco, ocho ó diez minutos, según la tolerancia de los enfermos;
4.ª En las estrecheces infranqueables conviene, antes de emplear el tratamiento antes indicado, favorecer su acción por medio de una corriente débil de medio á un milíampero, para franquear por vez primera el obstáculo;
5.ª En los casos extremos, indudablemente muy raros, que resisten á estos medios es preciso recurrir á la galvano-cáustica química.

II

Cuando el derrame sale mal aconseja el Dr. A. Politzer favorecer su expulsión bien por medio de los baños calientes al oído, según el método de Troeltsch, ó instilando en el conducto auditivo 8 á 10 gotas de una disolución caliente de pilocarpina al 2 por 100.

Si persisten los dolores se instila en el conducto auditivo una disolución de cocaína al 3, 5 ó 10 por 100, ó bien una disolución mixta
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de cocaina y atropina. Si son ineficaces estos medios deben hacerse lavatorios calientes por la trompa.

Durante los primeros días después de la paracentesis de la membrana timpánica deben hacerse irrigaciones con agua pura caliente y duchas de aire según el procedimiento del autor.

Cuando son ineficaces estos medios se recurre á las insuflaciones de ácido bórico en polvo en pequeña cantidad para evitar la retención del pus. En los casos rebeldes sustituye Politzer el ácido bórico por el iodoformo.

Si la supuración no se modifica á las cinco ó seis semanas, debe recurrirse á las instilaciones calientes de 10 á 15 gotas de una disolución acuosa de sulfato de zinc ó de acetato de plomo (2 decigramos por 20 gramos) que se dejan permanecer en el oído unos quince minutos.

Si persisten los dolores y el derrame, debe lavarse la caja con agua caliente por medio de la sonda. Las granulaciones se cauterizan con percloruro de hierro ó alcohol.

Una vez corregida la supuración debe favorecerse la audición por el procedimiento del autor.

III

El profesor Bouchard ha leído en la Academia de Ciencias de París, en nombre del Dr. Boucheson, la siguiente nota sobre la sordera otopíésica:

«Se han hecho bastantes ensayos operatorios para modificar las sorderas graves cuando no se han destruido aún los órganos fundamentales del oído; es decir, cuando puede oirse la palabra á cierta distancia.

Se han recomendado sucesivamente con este objeto la perforación del timpano (Eli, Cooper, Itard, etc.), la miringodectomía, la tenotomía del tensor del timpano (Weber-Liel, Miot, etc.), la plicotomía (Politzer), la dislocación de la cadena de los huesecillos, su extracción (Sexton), la del estribo (Kessel), la perforación de la apófisis mastoides (Wilde), etc.

Pero los resultados no han sido tan constantes como en la catarrata y glaucoma que se basan en las mismas indicaciones.

Con la operación que proponemos, movilización del estribo, se obtienen resultados más satisfactorios que con los procedimientos anteriores.