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de condiciones patológicas de la vejiga, ora del volumen ó dureza de los cálculos. Pero desde que Bigelow dió á conocer su método operatorio (1), sancionado por los más ilustres especialistas y cirujanos de Europa y América reunidos en el Congreso médico de Lóndres de 1881 (2) son muy pocas las contraindicaciones reales que tiene su método operatorio, y por lo mismo pocos los calculosos que no puedan ser operados por la litotricia rápida.

Sin embargo, dadas la repugnancia que ordinariamente tienen los enfermos á dejarse operar y el abandono de los médicos encargados de su asistencia en algunas ocasiones, resulta que en muchos casos vemos á los enfermos en un grado tan avanzado de su mal, que ya es muy difícil la operación, porque los cálculos son de un volumen extremadamente grande y la vejiga está llena de celdas, columnas y repliegues que impiden el que funcione con libertad el litotritor y el que pueda aprisionar los cálculos, por hallarse ocultos ó adheridos en aquellas anfractuosidades. Si los enfermos calculosos acudieran á tiempo, es muy posible que muy pocas veces hubiera necesidad de practicar otra operación que no fuera la litotricia rápida, que tan buenos resultados está dando, según se ve en las más recientes estadísticas (3); pero como desgraciadamente sucede lo contrario, hay que buscar un nuevo procedimiento que nos sirva para aquellos casos excepcionales.

Sería curioso averiguar los individuos que mueren á consecuencia de cálculos de la vejiga sin que se hayan sujetado á una operación para extraerlos. Seguramente un número grandísimo de los que fallecen al parecer á consecuencia de catarros de la vejiga y otras enfermedades, no padecerían otra cosa, como enfermedad primitiva, que un cálculo, el cual permanece, aún después de la muerte, en la misma vejiga á la que hizo enfermar, sin que haya llegado á sospecharse la verdadera enfermedad que llevó al paciente al sepulcro.

II

Teniendo que buscar un método para extraer piedras muy voluminosas, de ningun modo podía dirigirse la atencion de los cirujanos

(1) Bigelow : Lytholopaxy on rapid lithotrity with evacuation. Boston, 1878.
(2) Transact. of the International Medical Congress. London, 1881.
(3) Véase nuestro folleto intitulado Litolopaxia ó litotricia en una sesión, Madrid, 1866, en donde publicamos (págs. 103 y siguientes) las estadísticas de todos los especialistas y cirujanos de Europa y América, gran parte de ellas recibidas directamente de sus autores.
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hácia las llamadas tallas inferiores por el inconveniente de no poder hacer una abertura mayor que lo que permitiera el espacio perineal, puesto que sería inútil, ya que aquel espacio de ningún modo puede hacerse mayor. Había, pues, que inclinarse hácia la talla hipogástrica, puesto que en esta región se ofrece ancho campo para hacer las incisiones en la forma y modo que se quiera.

Este método de operación estaba tan desacreditado, que pocos eran los cirujanos que se atrevieran á emplearle por temor á las frecuentes peritonitis que provocaba, peritonitis tan funestas que generalmente acababan con la vida de los operados.

La talla hipogástrica, llamada de alto aparato, se debe á Franco, que por primera vez la empleó en un niño de dos años para extraer de su vejiga un cálculo del volumen de un huevo de gallina (1). Había hecho primeramente la talla perineal, y viendo que no podía de ningún modo extraer el cálculo por más esfuerzos que hacía, por lo cual los padres de la criatura deseaban la muerte de su hijo para que cesaran los atroces dolores que le atormentaban, decidió, instado por algunos compañeros allí presentes, hacer una incisión por arriba del pubis. La piedra formaba un tumor en el hipogastro; un ayudante comprimió el vientre para que aquél aumentara, y entonces Franco hizo una incisión oblicua sobre el mismo cálculo, con lo cual se consiguió que saliera. El enfermito curó.

Veinte años después de esta primera operación hecha por Franco, Rousset anatematizó las tallas inferiores y preconizó la hipogástrica, fundándose en estudios anatómicos hechos por él en el cadáver. El método de operación que recomendaba consistía en acostar al enfermo de espaldas para que los intestinos, la orina contenida en la vejiga y hasta el cálculo, se alejaran lo más posible del punto en que se iba á hacer la incisión: en inyectar en la vejiga un coccimiento de vulneraria ó agua tibia para distender este órgano hasta que subiera por arriba del pubis, haciendo que un ayudante ejerciera presión sobre la uretra para que el líquido no se escapara, ó bien se podía también atar el miembro algunas horas antes de la operación, para que la vejiga se llenara de orina: en cortar la piel y las aponeurosis con una navaja de afeitar, haciendo la incisión en la parte media, y luego hacer presión de arriba abajo para que la vejiga se pusiera al descubierto, haciendo entonces su punción con un bisturi ligeramente cóncavo, con el dorso vuelto hácia el pubis.

Aun cuando Rousset no practicó la talla según su procedimiento,

(1) Franco : Traité tres ample des hernies, Paris, 1561.
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algunos cirujanos la creyeron, de mucho, preferible á los demas métodos, estando entre aquéllos Dionis, Juan Douglas, Middleton, Thornhill, Morand y Cheselden. El segundo de estos cirujanos, Juan Douglas, fué quien en su época trabajó con más entusiasmo por generalizar la talla hipogástrica, encomiando su estadística y la de Cheselden, quien en 15 enfermos calculosos operados por el alto aparato desde 1719 á 1723, obtuvo 13 curaciones. Middleton y Thornhill, por la misma época, obtuvieron 10 curaciones en 12 operados. Morand, en 1727, modificó el procedimiento operatorio de Douglas, haciendo con un bisturí una incisión de cuatro traveses de dedo por arriba del púbis, é incindiendo la vejiga con un bisturí curvo, estando separados los labios de la herida por los dedos de la mano izquierda. Después de salir la orina y el líquido que préviamente había sido inyectado, se completaba la incisión vesical, extendiéndola hasta el púbis.

Poco tiempo después de Morand, Le Drau propuso hacer la incisión transversal para evitar el herir el peritoneo.

Pareciera natural que los éxitos obtenidos por los anteriormente citados cirujanos, habían de hacer alcanzar gran fama á la talla por el alto aparato; pero no sucedió así, y muy al contrario, este procedimiento fué completamente abandonado, sin que ya nadie volviera á ocuparse de él, una vez muertos sus apologistas.

El año 1779 vuelve á resucitar esta operación, por motivo de un libro publicado por el hermano Cosme (1). Puede decirse que este método ha llegado hasta nuestros días, excepción hecha de muy ligeras modificaciones introducidas por Deschamps (en 1769), Scarpa (en 1826), Belmós (en 1827), Boyer y Velpeau.

Consta este método clásico de tres tiempos: el primero se halla consagrado á la incisión de las capas superficiales, para lo cual se traza préviamente con tinta una raya que va exactamente por la línea media, la cual comienza un poco por encima del borde superior del púbis y termina á los 10 ó 12 centímetros. Por esta línea se incinde la piel y la capa subcutánea adiposa hasta llegar á la línea alba.

El segundo tiempo es aquel en que se incide la línea alba. Se lleva el dedo al ángulo inferior de la herida, reconociendo el borde superior del púbis; se hace la punción con un bisturí, mientras que con la mano izquierda, con unas pinzas de disección, se levanta la

(1) Frère Côme: Nouvelle méthode d'extraire la pierre de la vessie, au-dessus du pubis, Paris, 1779.
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aponeurosis; hecha la puncion, se introduce una sonda acanalada, la cual ha de quedar completamente adherida á la línea alba. Entonces se hace la incision, cuya extension ha de estar en relacion con el volumen del cálculo, debiendo hacerse término medio, de unos 5 á 6 centímetros.

En el tercer tiempo se incinde la vejiga. Para ello se introduce el dedo índice en la herida y se reconoce el reciente urinario por su fluctuacion; despues, dirigiendo el dedo hácia el ángulo superior de la herida, se hace que el peritoneo se repliegue. Se separan los dos bordes de la herida con erinas, quedando de este modo la vejiga al descubierto, y se aplica el dedo que incinde la vejiga, derramándose el liquido que estaba contenido dentro de ella.

Belmas construyó un instrumento llamado aponeurótomo, el cual lleva el nombre del autor.

Este procedimiento operatorio cayó muy pronto en el más absoluto abandono, hasta el punto de que en las obras clásicas se le mencionaba más bien como dato de erudicion que como medio quirúrgico para curar la afeccion celulosa.

III

El año 1880 vió la luz pública un trabajo científico, en el que se hablaba de la talla hipogástrica, hecha según un nuevo procedimiento, mediante el cual el cirujano aleman Von Petersen había obtenido ventajosos resultados (1).

Este procedimiento consiste en elevar lo más posible la vejiga hasta que se la vea á través de la pared abdominal, para lo cual se distienden aquella y el recto con un globo de caucho lleno de agua el último, y con un liquido cualquiera la primera. Con esta distension rectal se consigue, ademas de que la pared posterior de la vejiga se aproxime lo más posible á la mano del cirujano, que, replegándose el peritoneo hácia arriba, desaparezca el peligro de herirle.

El pensamiento de hacer la talla en las condiciones que dejamos dichas no pertenece al cirujano aleman Petersen, pues algunos años antes, en 1875, Milliot, médico francés, publicó un trabajo en el que trataba de la posibilidad de facilitar la talla hipogástrica dis- tendiendo el recto con ayuda de un globo hinchado (2). Pero es lo

(1) Von Petersen : Euber seccio alta. Arch. de Langenbeck, 1880.
(2) Milliot : Méthode opératoire par ballonement. Gazette médicale de Paris, página 422, 1875.
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE LA TUBERCULOSIS LARINGO-PULMONAR

POR DON ANTONIO ESPINA Y CAPO
Lecciones dadas en el curso libre de Clínica Médica del Hospital General.

(Continuacion)

Antes de terminar los medios farmacológicos, tenemos que ocuparnos de un medicamento que viene aconsejado por el eminente Trousseau, pero que, arma de dos filos, es necesario manejarla con gran cuidado, porque de lo contrario, en vez de contener la hemoptisis, pudiera muy bien ser que la aumentáramos; quiero hablar de la ipecacuana. Es un medicamento de tal manera infiel en relación con los individuos, que sólo un tanteo nos puede dar la medida, la dosis á que debemos administrarla para provocar el efecto vomitivo, y hay individuos en los que 50 centigramos y aún menos les provoca el vómito; pero donde esta diferencia se nota más es cuando queremos provocar únicamente la náusea. Al par que esta incertidumbre de accion, tiene la ipecacuana el inconveniente de determinar un sudor general y aún algunas veces la lipotimia. Sin embargo, la gran autoridad de Trousseau nos ha hecho dar la ipecacuana en algunas hemoptisis rebeldes, sin que nos tengamos que arrepentir de haberla usado. Sus acciones sobre el gran simpático y sobre el sistema vaso-motor determinan una contraccion de los capilares sanguíneos, é indudablemente de todos los de la economía, y ya se crea esta accion dependiente, según Gubler, de la irritacion que
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látíl que es el aceite esencial de la mostaza, para que tomeis la precaucion de poner un paño tupido intermedio entre el baño y la cabeza del enfermo, porque de lo contrario se provocan accesos de los que exageran la hemorragia.

Como se comprende fácilmente, reservamos toda la revulsion lenta, pero continuada para la segunda indicacion, en donde estudiaremos el termo-cauterio de Paquelin en su aplicacion terapéutica á la tuberculosis.

Se ha elogiado mucho, en mi opinion por copia literal de unos autores á otros, un recurso para el que no encuentro pocas y contradictorias razones cientificas que le abonen; quiero hablar de la aplicacion de los tubos hemostáticos de Esmarch, porque el aparato de Esmarch con su venda y culebra supongo que no se atreverán á aconsejarle los autores. Consisten estos tubos de Esmarch en unos sencillos tubos de caucho rojo con un aparato ó clavija de madera que sirve para apretarlos. El primer efecto de esta auto-transfusion sanguinea ha de ser indudablemente aumentar la tension sanguinea, porque quedando igual fuerza inicial, igual cantidad de liquido y menor periferia en el sistema circulatorio, la fuerza ha de aumentar, y solamente puede encontrarse la razon de este procedimiento en la aplicacion de la ley de Marey, de que el corazon late con menos frecuencia cuanto más trabajo le cuesta vaciarse, y es natural que poniéndose la sangre menor número de veces en contacto con el vaso roto, saldrá menos, pero tambien es cierto que al aumentarse rápidamente la tension, puede rasgarse más este vaso abierto ó rasgarse otro, estallando por algunos puntos el sistema circulatorio al cargarse más. Este medio, que no puede traer grandes ventajas, puede en cambio acarrear el grandísimo peligro de aumentar la hemorragia. Al hablar en la tercera indicacion de la transfusion de la sangre analizaremos más en detalle este procedimiento como uno de tantos para practicar esta grandiosa operacion.

Vamos á terminar los medios quirúrgicos con el estudio de las emisiones sanguíneas tanto generales como locales. Respecto á estas últimas comprendereis que sólo podemos admitir las ventosas escarificadas. Como muchos conocen ya mi manera de pensar acerca de las acciones fisiológicas de la sangría, las pongo como nota (1). En la sangría sólo hemos de buscar la disminucion de tension.

(1) Las leyes de la hemodinámica, las de la nutricion, las de las flegmasias y las de
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posible aplicacion en el apremiante caso de una hemoptisis y cuando con la urticacion y demas medios que hemos citado, obtendreis más y más pronto que con las ventosas secas ó escarificadas.

Tal es la manera de llenar en la hemoptisis la indicacion revulsiva, que por sí sola no basta á cohibirla, pero que es un medio poderosísimo de ayudar á la medicacion farmacológica. En resumen, el cornezuelo de centeno, el ópio, los sinapismos y las sangrias, como ultima ratio, os darán el éxito en esta grave complicacion de la tuberculosis, cuando la sangre, derramándose, pone en grave conflicto la vida del enfermo, la reputacion del profesor y los intereses todos que aquella vida tiene á su alrededor; en aquellos momentos no penseis en otra cosa que en llenar la indicacion sintomática de cohibir la hemoptisis, primera de las tres en que hemos dividido el tratamiento de esta grave complicacion.

practicarse la sangría en el momento en que las placas intestinales están en supuracion; Lisfranc la desecha cuando supuran las heridas.

e. Accion sobre la constitution sanguinea. — Disminuyen los globulos rojos, la sangre se hace hidrómica, los globulos blancos se aumentan, aun cuando no están todos los autores conformes en la fisiologia patológica de este aumento; se comprende facilmente los desórdenes que esta nueva constitution de la sangre induce á la nutricion, retardándola y facilitando la reabsorción de todos los productos patológicos y fisiológicos. Los gases de la sangre disminuyen, disminuyendo más el oxígeno que el ácido carbónico; la fibrina disminuye y varía en su cualidad.

Consecutivo á estas modificaciones tan importantes, disminuyen los movimientos respiratorios, y la cifra térmica baja de 5 décimas á 1 grado. La constitution anémica de la sangre determina actos del sistema nervioso, que se suman á los determinados por la disminucion del oxígeno, y si se llega á la exageracion, se producen convulsiones y fenómenos de desvanecimiento y alucinaciones dependientes del sistema nervioso cerebral, y convulsiones y espasmos de los músculos de la vida vegetativa, hijas del estado de la circulacion en los centros medulo-simpáticos.

La nutricion se acelera, y desde que un animal sufre una debilitacion ó experimenta una pérdida sanguinea, el fenómeno de regeneracion se hace más activo, é inmediatamente aparece el azúcar en mayor cantidad y proporcionalmente al déficit que necesita llenar (1).

En resumen, la sangría determina:
1.º Modificaciones de la circulacion local.
2.º Modificaciones de la circulacion general.
3.º Anemia en el sentido estricto que Wagner da á esta palabra.
4.º Acciones excitantes sobre el sistema nervioso.
5.º Estas acciones, sumadas á las mecanicas y hemoquimicas, obran sobre la respiracion por su accion sobre el bulbo raquideo excitándole, y sobre el pneumogástrico, para hacer la respiracion más lenta y más profunda.
6.º Todo esto se resume en : descenso de la temperatura, diminucion de la presion, diminucion de la respiracion, aumento de la nutricion y de la absorcion.

(1) Cl. Bernard : Leçons sur les diabete.

(Continuará.)
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REVISTA CLÍNICA

POR EL

DOCTOR D. LUIS FERMENTINO
Médico residente en Medina de Pomar (Burgos).

I. — HERIDA PRODUCIDA CON UN CHUZO, QUE ATRAVESÓ EL CUELLO POR SUS REGIONES LATERO-HIOIDEAS, PERFORANDO LA FARINGE Y PARTE SUPRA-GLÓTICA DE LA LARINGE. — Curación.

II. HERIDA POR ARMA DE FUEGO CON IMPLANTACIÓN DEL PROYECTIL EN LA CUEVA DE HIGMORO. — Curación.

I

Celebrábase en esta villa una de sus ferias, el dia 19 del pasado mes de Julio, cuando entre algunos de los gitanos á ella concurrentes, y por causas que á los Tribunales de justicia corresponde dilucidar, prodijose una colisión, como consecuencia de la cual quedaron en la carretera, teatro que fué de la accion, hasta el número de cinco heridos (1).

Con gran solicitud y no menos diligencia, fueron ordenando la traslacion de estos al portal de una casa muy próxima, donde personado al poco tiempo, hora de las ocho de la noche, requerido por la autoridad para que les prestase mi auxilio, me encontré á la llegada con los compañeros Sres. Melquiades de Pereda, médico titular de esta villa, y con el que lo es de estos anejos, D. Juan Gomez, á quienes tambien se les había pasado aviso.

Reunidos los tres, empezamos por dedicar nuestros cuidados á los heridos que parecían más graves, y, por reunir tan triste circunstancia, cúpoles el primer lugar á los que son objeto de esta historia.

Presentábanse á la observacion acostados en el suelo y en decúbito supino, con heridas muy ostensibles en la cabeza y en el cuello, de las que había salido, y aún fluía, gran cantidad de sangre, segun atestiguaban sus ropas y los charcos formados en el pavimento. Efecto de esta grande hemorragia, así como tambien de la violenta conmocion cerebral que los golpes inferidos en la cabeza debió producirles, tenian perdido el conocimiento, notándoles palidez y frial-

(1) Y no tomó mayores proporciones, gracias á la activa y resuelta intervencion del señor Juez de Instruccion de este partido, D. Alberto Vela, y del capitán de la Guardia civil, Sr. Pueyo.
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dad muy marcada de la piel, descomposicion del semblante, resolucion muscular, respiracion y pulso imposibles de descubrir, y todo ese corajeo de sintomas que acompana y caracteriza á los grandes traumatismos. Unicamente el corazon, con sus ruidos débiles é irregulares, nos ponía de manifiesto que aún no se había extinguido la vida de aquellos hombres; pero sí que estaba corriendo un gravísimo é inminente peligro.

Penetrados de situacion tan critica, así como de la urgente necesidad y deber en que estábamos de adoptar una activa y pronta resolucion, pedimos la aquiescencia del señor juez para habilitar, en forma apropiada al caso, un local de bastantes buenas condiciones situado en la planta baja del edificio aquel á donde se les había refugiado, convertido entonces en verdadero hospital de sangre, é insinuada que fué nuestra opinion, tanto del grave riesgo que corría la vida de aquellos seres si pronto no se les socorriá, como, y en vista de esta gravedad y perentorio auxilio, lo imposible de toda traslacion, mucho más al hospital que tiene esta villa, por la regular distancia que de él nos separaba, lo que nos hacia asegurar no habia de llegar con vida á aquel benefico asilo; hecho presente, como digo, este nuestro modo de ver, obtuvimos el asentimiento de aquella digna autoridad, á quien no se ocultó el peso y verdad de tan fundadas razones.

Ya convenientemente instalados en sus camas, se procedió á rodearles de cuanto en casos semejantes se aconseja para provocar la reaccion, ordenando les fuesen administrados los últimos sacramentos al mismo tiempo que se practicaba la cura de las heridas, pues el alarmante estado en que los veíamos nos hacía abrigar serios temores.

Puedo ya, una vez consignado estos datos que podría llamar generales, hacer especialencion de los que se refieren á cada uno de los casos en particular.

A. J., casado, de veintiocho años de edad, temperamento sanguineo y constitucion robusta, ademas de otras heridas de la cabeza, que no tiene objeto ni importancia el reseñar, presentaba en el cuello dos de grandísima extension que pasaban de parte á parte, inferidas con un chuzo.

Estas heridas parecían hechas de un solo golpe y por solo un instrumento, el mismo que, según expresó despues el herido, tuvo éste que arrancarse de la region donde se le dejaron enclavado.

La extension de dichas heridas y partes probablemente traumatí-
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zadas eran las siguientes: En el lado derecho, en línea horizontal y ocupando la región latero-hioidea de este lado, marcábase desde el esterno-cleido-mastoideo, músculo que sin lesionarle quedó al descubierto en el nivel ó punto donde la carótida primitiva se divide en sus dos ramas, hasta escasos milímetros de la prominencia conocida con el nombre de nuez ó bocado de Adam. Incisión tan grande nos mostró el estado de integridad en que se hallaban las arterias carótidas y principales ramas de la carótida externa, cosa fácil de comprobar por lo posible que era desviar el músculo que las cubre, sirviéndolas de satélite y como para su defensa, viendo y apreciando por el tacto los latidos ó pulsación de aquellos vasos; sólo una de las ramas de la tiroidea superior, la más alta de ellas, la laringea superior había sido rota. Igual accidente habiéase causado en su homónima la del lado izquierdo, según podía apreciarse por la herida también muy manifiesta de este lado. Extendíase en éste la solución de continuidad desde el músculo cleido-mastoideo hasta 3 ó 4 centímetros antes de llegar á la prominencia formada por el cartílago tiroides.

Auxiliados de los importantes datos que estas dos grandes aberturas nos permitían recoger, teniendo los que al poco tiempo pudo suministrarnos el enfermo y con síntomas muchos de ellos patognomónicos, que nos orientasen en nuestro trabajo de síntesis, sólo era ya necesario algún recuerdo de anatomía para darse cuenta del camino recorrido por el arma vulnerante y tejidos dislacerados á su paso.

Se hacía, pues, evidente que esta arma, con la hoja horizontal, había atravesado el cuello de derecha á izquierda, llevando una dirección ligeramente oblicua de delante atrás y de arriba abajo, que había roto la piel, músculo subcutáneo, bordeado el músculo esterno-cleido-mastoideo, herido la arteria laringea superior, el músculo constrictor inferior de la faringe y el tiro-hioideo, rozando acaso el esterno-tiroideo y demás músculos que van á insertarse en el cartílago tiroides, que atravesando el espacio que entre sí dejan este cartílago y el hueso hioideas, cubierto por la membrana tiro-hioidea, había penetrado rompiendo esta membrana en la región supra-glótica de la laringe y parte media de la faringe, y por último, que dislacerando en el lado izquierdo tejidos similares á los descritos, había roto la piel saliendo por la herida que produjo en este lado.

La existencia de tales lesiones no podía menos de revelarse por síntomas tan especiales como los que á la rotura del tubo aéreo y