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al tratar de las estenosis y dilataciones consecutivas al catarro sin-tomático de la tuberculosis en el aparato bronco-pulmonar.

Al localizarse el catarro en los diferentes tramos del árbol respiratorio, sufren las indicaciones para conseguir la curación de este síntoma, modificaciones importantes, sobre todo en el catarro laringeo, porque es donde se puede llegar al tratamiento local directo por lo accesible que es á los medios tópicos esta parte del aparato respiratorio.

Como somos enemigos de repeticiones, nos ocuparemos préviamente de un asunto al parecer poco importante, pero que lo es mucho para la práctica cuando se trata de afecciones de la laringe. No es tan fácil como algunos creen el reconocimiento del órgano de la palabra en un tuberculoso. Afecto de una sensibilidad normal por sí mismo, hay que vencer ademas la sensibilidad de la cámara posterior de la boca, sobre todo de la úvula y de las amígdalas, que protestan por medio de una contracción espasmódica cuando sienten el cuerpo extraño constituido por el espejo laringoscópico.

Después de bastantes años de manejar el laringoscopio, hemos dado la preferencia entre todos al de Cadier, por tener la ventaja de podernos situar directamente enfrente del enfermo sin el obstáculo mecánico constituido por el foco de luz en los demas laringoscopios, que tienen que colocarse la lámpara y la mesa entre el operador y el enfermo. Respecto á espejos reflectores, tambien hemos adoptado casi exclusivamente los ovalados, articulados al mango por el eje mayor. Prévia la calefacción del espejo y apoderados de la punta de la lengua, introducimos rápidamente el espejo en la cámara posterior de la boca y sin tanto alguno, que es el único medio de conseguir que se toleré el espejo sin náuseas, como las provocadas cuando se introduce lentamente. Esta precaución única nos ha bastado siempre para conseguir que la exploracion de la laringe se haga sin protestas por parte del órgano y del enfermo.

Tambien debemos protestar en este momento de las continuas curas y toques á la laringe de que son víctimas muchos enfermos, y á los que hay que curar más todavía que de su enfermedad laringea, de las lesiones producidas por el tratamiento. En este caso, como en el de lesiones de la matriz, hay que pensar en que no es posible de ninguna manera cauterizar sin más criterio que la persistencia de los síntomas, sin recordar que las inflamaciones por los cáusticos tienen como síntomas los mismos que los de la laringitis más ó menos específica, y que basta algunas veces el reposo
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del órgano para conseguir lo que no hubiéramos obtenido por los medios tópicos exagerados. No es esto proscribir el tratamiento local en la laringitis, desde la catarral más sencilla hasta la ulcerosa más grave; es solamente llamar la atención acerca de los abusos en este mismo tratamiento tópico, sobre todo por las exageradas cauterizaciones ó por los líquidos irritantes. Esta advertencia queda hecha para cuando tratemos de las demas complicaciones laríngeas de la tuberculosis, porque en ellas es donde ha adquirido carta de naturaleza el abuso terapéutico, que sobre desacreditar á medicamentos de gran energía y de precisas indicaciones, asustan á los enfermos é inhabilitan á los profesores para entablar y seguir un tratamiento tópico, racional y moderado.

Dos formas puede revestir el catarro de la laringe: la aguda y la crónica: ambas reconocen por causas las generales y comunes de las externas y las propias y exclusivas de la tuberculosis. El órgano de la voz está expuesto á congestiones fisiológicas por su función y ademas le exponen á estas congestiones las malas costumbres de abrigarse inmoderadamente aquellos más aprensivos que tratan de evitar todas las causas del catarro; la forma aguda repetida uno y otro dia va agostando el renuevo epitelial y dando lugar á que se constituya la forma crónica. Analizaremos las modificaciones que sufren las indicaciones generales que dejamos sentadas en el estudio general que hemos hecho del catarro en la conferencia anterior, sentando de esta manera el tratamiento particular de las laringitis catarrales en los tuberculosos.

Laringitis catarral aguda.—Anúnciase por cambios en la voz, al propio tiempo que un cosquilleo molesto y sensacion de apretamiento ó constricción laringea. La tos es seca en los primeros días y después algo más húmeda, pero siempre de carácter espasmódico. Estos síntomas, cuya patogenia no es de este lugar, exigen por lo penosos y molestos que llenemos la indicación narcótica modificada, única y exclusivamente, asociando á los preparados de ópío los de belladona, y ademas las inhalaciones ó mejor la saturación del aire que respira el enfermo con vapores medicamentosos procedentes de infusion ó cocimiento de plantas emolientes asociadas á los narcóticos, como el beleño y el extramonio que modifican ventajosamente la inervacion.

Durante el primer período de la laringitis catarral aguda, debe prohibirse al enfermo la salida fuera de casa; pero si no hay reacción febril continua, no debe permanecer en la cama ni agobiarse
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con atmósferas muy calientes, ni formar tampoco alrededor de su laringe con bufandas y abrigos, atmósferas parciales que evitan muchas veces hasta la respiración cutánea.

Basta la mayoría de veces en estos casos la higiene del órgano, dejándole en reposo para conseguir la desaparición del catarro laringeo, y cuando más, si la tos es muy molesta, los medios farmacológicos propuestos anteriormente. Por mucho que se diga contra los tópicos aplicados directamente á la mucosa laringea, no se clamará nunca bastante contra la malísima costumbre de aplicar la tintura de iodo tanto interior como exteriormente á este órgano en sus enfermedades catarrales, no ya tuberculosas, sino sencillamente catarrales.

Tampoco exige la laringitis catarral aguda el grupo de los sustitutivos que hemos estudiado bajo el nombre de trementináceos y salvo las indicaciones que pueda determinar el espasmo de la glotis y que estudiaremos en la laringitis parenquimatosa, el tratamiento de esta forma puede sintetizarse en las siguientes palabras:

Silencio absoluto; abrigo moderado; atmósferas templadas de 18 á 22° saturadas de emanaciones narcotico-emolientes, los narcóticos y los belladonados, si la tos es muy molesta y pertinaz y ningún tópico interior ni exterior; tales son los medios que conseguirán curar la laringitis catarral aguda.

Laringitis catarral crónica.—Respecto á esta segunda forma, debe englobarse su tratamiento, y así lo haremos en el de la verdadera laringitis tuberculosa, porque pocas ó ninguna vez se presenta aislada, siendo concomitantes los tubérculos y las lesiones catarrales crónicas de la laringe. Entonces nos ocuparemos del edema ó infiltración tuberculosa, de las erosiones, y, en una palabra, de la terapéutica de las diversas formas de laringitis crónicas tuberculosas ó por tuberculosis.

Catarro bronco-pulmonar.—Englobamos en un sólo motivo la localización catarral en el aparato bronco-pulmonar, porque es imposible en la clínica limitar dónde acaba el catarro bronquial, y dónde empieza el catarro pulmonar. Y si en la clínica es imposible, bajo el punto de vista de la terapéutica, es todavía más difícil separarlos.

Parecía inútil el tratar de estas manifestaciones locales después de hecho el estudio general del catarro, pero en este momento no son ya indicaciones, y así como al tratar de la laringe hemos sentado la prescripción del tratamiento local, en la terapéutica del ca-
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tarro bronco-pulmonar hemos de encontrar algunas modificaciones de importancia.

Dos formas puede afectar el catarro bronco-pulmonar de los tuberculosos; una, la forma subaguda, y otra, la francamente crónica, y que se confunde en el cuadro comun de las inflamaciones bronco-pulmonares que han de ocuparnos en la próxima leccion al ocuparnos de las pulmonías. Sin embargo, sin llegar á la inflamacion parenquimatosa ó intersticial, se presenta en los tuberculosos á cada brote de tubérculos ó por cualquier causa de las mesológicas externas, el catarro bronco-pulmonar que determina uno de los sintomas que más debemos evitar en todo tuberculoso, cual es la fiebre, bien sea ésta, como en el caso presente, debida á la reaccion del foco inflamatorio, bien dependa de la infeccion tuberculosa, de cuyo asunto nos ocuparemos al final de estas conferencias.

El catarro febril del tuberculoso exige, en primer lugar, la quietud en casa, pero no en cama si la fiebre no impone imperiosamente esta condicion. En ningun caso debemos prescribir la dieta absoluta, ni aun cuando ascienda la fiebre á los 39°, y en este caso tampoco se dejará el tuberculoso á sus propias fuerzas, aconsejando una dieta láctea sola ó asociada á la de caldo.

Es asunto muy pertinente en este momento el tratar la eleccion de leches en el catarro febril ó no del tuberculoso, asunto que dejaremos resuelto para en adelante. Constituyen las leches uno de los recursos higienico-terapéuticos más socorridos en la tuberculosis y uno de los medios de tratamiento más apropiados para el catarro, sobre todo cuando va acompañado de tos penosa y que por sí sola puede constituir un peligro.

Tres animales domésticos suministran la leche de que podemos hacer uso con objeto higiénico ó terapéutico, que son: la vaca, la cabra y la burra. He aqui el cuadro comparativo de la composicion en sus elementos principales de la leche de estos tres animales:

    ANIMALES.
    Manteca.
    Azúcar.
    Materias albuminóideas (Lacto-proteína).
    Caseína.

    Vaca
    3,20
    3,5
    0,29 á 0,349
    7,0

    Cabra
    4,40
    5,28
    0,152
    9,0

    Burra
    1,50
    6,08
    0,328
    1,8

Como vemos, la más rica en manteca es la de cabra, pues contiene 4,40 por 100 como media, siendo la de vaca muy variable bajo
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este punto de vista, no llegando, aun en los medios más altos, á más de 4,3 en los análisis de Poggiale; la de burra es la de menos manteca, conteniendo 0,55.

Respecto al azúcar la más rica es la de burra, que contiene de 6,08 (Henry y Chevallier) á 6,14 (Peligot); después viene la de vaca, que tiene de 5,25 (Poggiale) á 5,44 (Barral), y, por último, la de cabra, que tiene 5,28 (Henry y Chevallier). Respecto á las materias albuminóideas, tenemos que la de burra también es más rica en lacto-proteína, conteniendo 0,32; la de vaca 0,29 y la de cabra 0,15; la caseína es más abundante en la de cabra, que tiene 9,0; después la de vaca 7,0; y, por último, la de burra, que tiene 1,8.

Como se ve, la leche de burra es la más azucarada y la más alimenticia de las tres de que podemos disponer para tratar de llenar la indicación que nos proponemos al dar la leche en el catarro de los tuberculosos. Tiene además la ventaja de poderse administrar completamente pura y recién ordeñada, condición muy digna de tenerse en cuenta, porque en ésta reside una de las condiciones más indispensables para la buena digestión de la leche. Por otra parte, la leche de burra tiene la ventaja de no cansar el estómago ni determinar diarreas siempre temibles en los tuberculosos. Es la leche de burra uno de los pectorales más importantes bajo el punto de vista de la licuación del exudado, y, por lo tanto, de su fácil expulsión de tal manera, que basta algunas veces la administración de la leche para vencer ó ayudar á que desaparezca la bronquitis. Alimento de paso casi instantáneo por el estómago, pues desaparece rápidamente sin dar lugar al aumento de temperatura propio de toda digestión estomacal, según se desprende de los siguientes hechos de Leven, que afirma que la leche debe clasificarse al nivel ó en la misma categoría del huevo líquido, que se digiere sin molestia para el estómago, contribuirá á sostener la nutrición del enfermo y nos permitirá alimentarle aun en el período febril más intenso de la bronquitis. Resumiendo: la administración de las leches, prefiriendo la de burra, constituirá la primera fase del tratamiento de la bronquitis catarral febril, sobre todo cuando se trate de tuberculosos, en los que la enfermedad primitiva haya minado su existencia bastante para en ninguna circunstancia poderse aconsejar la dieta absoluta.

A las leches asociaremos una alimentación tónica, de gran potencia nutritiva pero de fácil digestión, teniendo como modelo de alimento el caldo de gallina procedente del clásico cocido español,
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que reune casi tantas ventajas como la leche para alimento del periodo febril de la bronquitis catarral.

Cuando desaparezca la fiebre y aun persistiendo la tos, se entrará de lleno en la alimentación ordinaria que analizaremos muy en detalle al tratar de las dispepsias de los tuberculosos.

Como medios coadyuvantes del tratamiento de la bronquitis catarral, daremos las tisanas emolientes en el primer período ó sea en la forma seca del catarro, pero no olvidaremos que hemos de evitar cuanto nos sea posible el sudor, y por lo tanto, que estas tisanas han de darse tibias, nunca calientes, y por lo tanto, nos levantamos contra las prácticas rutinarias de tratar el catarro por la sudacion, por que de lo contrario, hacíamos más contra el estado general que favoreceríamos la resolución de un proceso que, como la bronquitis catarral, tiene un ciclo evolutivo completamente definido, y el cual no se acorta nada con estas tisanas ni menos con la sudacion cuando las damos muy calientes. Unicamente nos proponemos con ellas aumentar un poco la fluidez de la sangre por medio de la ingesion en ella de cantidades de líquido.

Pasadas las primeras cuarenta y ocho horas de la bronquitis catarral, se sustituirán las tisanas emolientes por algunas infusiones ligeramente estimulantes de la secrecion bronquial, prefiriendo entre todas la de yedra terrestre ó el agua dulcificada con el jarabe de yemas de abeto ó el de sávia de pino marítimo como medios de empezar el tratamiento por las trementináceas, cuyo estudio general dejamos hecho en la conferencia anterior.

Con objeto de derivar de una manera ligera la fluxion bronquial á la piel, se colocará en el tórax del enfermo el papel tapsia y en los casos más rebeldes la pomada estibiada, pero nunca la revulsion continua y sostenida de la cantárida. En nuestra práctica particular usamos un parche de incienso preparado por Allsops, que tiene la ventaja de mantener alrededor del enfermo una atmósfera balsámica.

Respecto á los narcóticos nada tenemos que añadir á lo expuesto en el tratamiento general.

Los síntomas capitales modificarán tambien la indicacion general. El primero es la abundancia y persistencia de la expectoracion, el segundo la fetidez de la misma; síntomas que demuestren á las claras el paso al estado crónico del catarro bronco-pulmonar. De ambos nos ocuparemos en la conferencia inmediata al tratar de las bronco-pulmonías.

El catarro por si solo es una de las manifestaciones más graves
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de la tuberculosis, y al propio tiempo es causa predisponente para el desarrollo de la misma, porque abona el terreno para la siembra del bacilo; pero dejando este asunto solamente apuntado por el carácter de esta obra de terapéutica-clínica, tenemos que entrar en otro de suma trascendencia, y que es en nuestra opinión, una de las maneras de terminar por la muerte con más rapidez la tuberculosis, asunto del que nos vamos á ocupar ampliamente en la siguiente conferencia. Queremos hablar de la bronquitis capilar, lazo de unión entre las lesiones de los bronquios y las del pulmón y entre las verdaderamente catarrales y las intersticiales ó parenquimatosas.

(Continuará.)

REVISTA DE OFTALMOLOGÍA
POR EL
DOCTOR DON ANDRÉS GARCIA CALDERON
Médico-oculista del Real Hospital del Buen Suceso de Madrid.

SUMARIO: I. La galvanocáustica en el tratamiento de la conjuntivitis folicular.—II. Sobre una forma particular de queratitis ligada á la malaria.—III. Tratamiento antiséptico de las úlceras de la córnea, empleado por Strzeminski.—IV. Un caso de ambliopía ruborífica.—V. Monstruosidades oculares.

I

El Dr. Reich recomienda en el Medicinoskoie Obosrenie (1887, número 18), la galvanocáustica en la conjuntivitis folicular. Emplea el cauterio fino y puntiagudo de Sattler-Nieden, con el que punza los folículos del fondo de saco superior, del inferior y la conjuntiva del párpado inferior, dejando intacta la conjuntiva tarsal del párpado superior, porque en los casos que observó no existían en este punto folículos bien pronunciados. Segun Reich esta operación es casi insensible, previa cocainización, y si las punturas son poco numerosas no hay reacción, quedando unas cicatrices sólo perceptibles con la lente. Aconseja que se hagan pocas y superficiales, porque si son profundas y numerosas puede haber reacción muy considerable.

Cuando hubiere infiltración difusa de la conjuntiva con síntomas inflamatorios, deberán combatirse simultáneamente.

Después de la cauterización ha empleado siempre el iodoformo ó un lavatorio de sublimado al 1 por 5000.
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quiere que el frío obre sobre el recto, mucho más sencillo y cómodo, al mismo tiempo que más fácil para obtener una mayor refrigeración, será introducir en el recto una tela que envuelva un pedazo de hielo cubierto de una sustancia que produzca una mezcla frigorífica.

Se aconseja generalmente que por ningún concepto se emplee un tratamiento intra-vesical, porque los líquidos fríos pueden coagular la sangre y determinar retenciones de orina además de los trastornos que produce el cateterismo. Uno y otro argumento —en sentir nuestro— están exentos de valor. Es cierto que el cateterismo brutal, el que se hace introduciendo en la vejiga sondas metálicas de un modo brusco, provocarán inmediatamente hemorragias intensas, con lo cual se obtendrá precisamente lo contrario de lo que el cirujano se propuso; pero si se emplean sondas blandas, la operación la ejecuta una mano hábil y el pico del instrumento se lleva solo hasta el punto en que venga el cuello, ni habrá hemorragias, ni el enfermo experimentará dolores, excepto en los casos que la neoplasia llegue hasta la entrada de la vejiga. La facilidad de formarse coágulos de sangre por la introducción de líquidos fríos, no influye en nada sobre el tratamiento intra-vesical, porque hay el recurso de emplear los líquidos á una temperatura tal, que ni pueda influir en la formación de los coágulos, ni pueda, por el contrario, siendo muy caliente, aumentar la hemorragia. Hemos empleado las curas intra-vesicales en enfermos de tumores, habiendo obtenido la casi desaparición de la hematuria. La evacuación de la vejiga y la inyección de los líquidos ha de hacerse con suma lentitud, con objeto de evitar que sus paredes se contraigan rápidamente.

Los dolores se combatirán con los calmantes cloral, morfina, cocaína, etc., empleados en supositorios, embrocaciones, inyecciones hipodérmicas, etc. Se vigilará la salida de la orina y se hará guardar al enfermo una rigurosa higiene.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.—Consiste en la abertura de la vejiga y extirpación del tumor si fuese posible.

Liston —que ha sido el primero que en nuestros días ha practicado esta extirpación— empleó la talla hipogástrica según el método clásico. Billroth hizo la talla perineal lateral. Volkman hizo la talla hipogástrica. Kocher practicó la cistotomía perineal media con incisión pre-rectal trasversal, según el procedimiento de Nélaton. Berkeley-Hill y Colley practicaron la talla perineal lateral.

Ojal perineal.—Sir H. Thompson dió á conocer en 1883 su proce-
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Reich cita luego 11 casos, en los que por este procedimiento ha obtenido excelentes resultados, y concluye recomendando su tratamiento como el más eficaz y más rápido contra el tracoma folicular.

Nosotros seguimos contentos y satisfechos en nuestra práctica con el empleo del subacetato de plomo líquido mezclado con agua en partes iguales, siempre que no haya pérdida de sustancia de la córnea, en cuyo caso empleamos el sulfato de cobre en solución y el tratamiento que requiere la lesión corneal.

II

Sobre una forma particular de queratitis publica el Dr. Millingen, de Constantinopla, un trabajo en el Centralblatt für prakt. Augenheilkunde (1888, Enero), basado en seis observaciones. Preséntase esta queratitis á consecuencia de fiebres intermitentes, en forma de vasta erosión superficial, teniendo en el centro de la lesión una úlcera infectante que tiene gran analogía con la queratitis dentrítica observada por Hock, Hansen, Grut y Emert, así como con las queratitís en surcos estriados descrita por Gillet, de Grammond (Semaine Médicale, 1887, 28 Setiembre), con la sola diferencia de que ninguno de estos observadores la ha visto coincidir con la malaria.

De suerte que Millingen deduce de sus observaciones que, ó bien esta causa ha sido omitida por dichos autores, ó bien su queratitis no ha sido aún descrita antes de ahora.

Los síntomas subjetivos son dolor al principio, aunque no siempre, luego sensación de cuerpos extraños en los fondos de saco palpebrales, cierta anestesia de la parte lesionada más tarde, semejante á la que produce la cocaina; pero que puede también observarse desde el comienzo de la afección, de modo que el proceso afecta un curso tórpido.

Lo característico de esta afección es la tendencia progresiva de la erosión, la anestesia local y la propensión á la opacidad corneal.

Obedece, sin embargo, según Millingen, á un tratamiento bien dirigido localmente (no dice cuál) y á la administración de la quinina al interior para combatir el elemento palúdico.

III

Strzeminski recomienda en la Medicinskoie Obosrenie (núm. 13, 1887) el tratamiento antiséptico en las úlceras corneales, que, como nosotros, considera de naturaleza infecciosa.

En 106 casos, observados por él, de los que 19 fueron de úlcera