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bre robusto, de unos treinta años y que había tenido en dos ó tres ocasiones alteraciones digestivas no muy pronunciadas; en Noviembre, me llama una mañana y presenta dolores cólicos violentos, vómitos incesantes, astricción, postracion de fuerzas y escalofríos. Cuarenta gramos de aceite ricino, ópio y belladona para calmar el dolor: por la tarde el mismo estado, baño de asiento caliente, enemas abundantes de café: por la noche á última hora agravacion de los síntomas, los vómitos empiezan á ser fecaloídes, se introduce una sonda esofágica por el recto que penetra casi en totalidad, sin encontrar obstáculos en el intestino grueso; se practican por ella irrigaciones intestinales y se ponen enemas de bicarbonato de sosa y de ácido tárctico, disponiendo al interior la belladona y el podofilino. A la mañana siguiente los vómitos incesantes son fecales, la postracion es grandísima, el enfermo ha hecho durante la noche y después de un enema de café una abundantisima deposicion completamente líquida, y comparable por su aspecto á una emulsion con yema de huevo, se le dispone champagne helado, se le ponen enemas de agua de Seltz adaptando el sifón á la sonda, pero las cosas continuan en tal estado, el pulso se deprime más aún, aparece delirio, las fuerzas se abaten y el enfermo sucumbe al medio dia.

La tercera observacion recae en una señora que hace poco he visto en compañía de mi ilustrado amigo el Dr. Slocker; la vi en consulta al segundo dia de presentar fenómenos cólicos, tenía una pequeña hernia inguinal izquierda, pero al reconocimiento aparecia completamente reducible y no había fenómeno alguno externo y ostensible de que se hallase estrangulada. El Dr. Slocker había empleado el aceite de ricino y el ópio y convenimos en emplear enemas de agua de Seltz y gasígenos, en hacer uso del baño general caliente, practicar el lavado del intestino, en administrar el podofilino, la ergotina y cuanto en tales casos se recomienda: la enferma murió con síntomas de colapso sin que ninguno de los medios empleados determinasen una sola evacuación intestinal, ni mitigase en nada la tenacidad de los vómitos.

En estos tres casos no existen realmente antecedentes de peritonitis ó de lesión abdominal, que hagan pensar en la existencia de bridás que puedan haber producido una verdadera estrangulacion, pero en los dos primeros la marcha rápida, la violencia del dolor, la pertinacia de los vómitos y sobre todo, el profundo colapso que desde el primer momento han presentado los enfermos, así como la terminacion por muerte en un espacio de tiempo relativamente
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breve, alejan por completo la idea de oclusion por estrechez del intestino ó por acúmulo de materiales estercoráceos; hay pues que pensar que en estos dos casos se ha tratado de una invaginacion ó de una torsion intestinal, que bajo el punto de vista de sus consecuencias y de los sintomas á que dan lugar son asimilables á la estrangulación. A mayor abundamiento, tampoco habia antecedentes de estrechez intestinal, ni nada que hiciera pensar ni remota ni próximamente en la existencia de un tumor, de un absceso ó de algo que, colocado fuera del intestino le comprimiese directamente. Excluyendo pues, todas estas circunstancias, capaces de determinar la oclusion, tenemos que admitir desde luego de un modo directo y tambien por exclusion, que la causa de los accidentes de estos enfermos y de la muerte fué la indicada. En el tercero de los casos, aun cuando la marcha ha sido más lenta, la oclusion ha sido completa, el colapso manifiesto, la sonda esofágica penetraba en su totalidad, y debemos pensar desde luego, que en esta enferma ha habido una estrangulacion interna, ó que siendo la hernia muy pequeña se ha estrangulado en alguno de sus puntos sin que ostensiblemente pudiera reconocerse.

Y en estas circunstancias se presenta el problema del tratamiento. Fuera de los medios usuales ¿a qué recursos puede acudirse? A la taxis y á la laparotomía. La primera, practicada á través de las paredes del abdomen no es en todos casos aplicable, ya por el volumen del vientre, por el grosor del panículo adiposo, ó por la distension que el meteorismo produce, y aun cuando estas circunstancias no existan, es un medio, no sólo infiel sino peligroso, porque el amasamiento puede en un intestino reblandecido ó muy distendido por los escrementos, determinar su rotura y la muerte.

La segunda, ó sea la abertura del abdomen, nos parece muy lógica, siendo fatal la muerte en estos casos, y la abertura del viembre operacion que hoy se aconseja como medio explorador.

No quiere esto decir que consideremos la laparotomía como operacion tan inofensiva, que muy al contrario la juzgamos, pero en la imminencia de perderlo todo, ¿qué importa emprender una operacion grave, con tal que tenga alguna esperanza de éxito, si lo más que puede ocurrir es que abreviemos unos instantes la existencia de un enfermo, que irremisiblemente ha de perder la vida en brevisimo espacio y en medio de grandes sufrimientos?

Por esto creemos que en los casos de estrangulacion interna, lo mismo que en los de hernia estrangulada, debe emplearse en los
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primeros momentos cuantos remedios se aconsejan, pero que al no obtener de ellos resultados, debemos llevar al ánimo de los enfermos y de las familias el convencimiento de la necesidad de operar, como recurso extremo, pero que en medio de su gravedad, da un rayo de luz al sombrío pronóstico de estas lesiones.

DE LA ESPLENECTOMÍA

EXTIRPACION DEL BAZO EN UN NIÑO DE DIEZ AÑOS

POR EL

DOCTOR DON JOSÉ RIBERA Y SANS
Médico del Hospital del Niño Jesús, de Madrid.

(Continuacion)

Accidentes y causas de la muerte. — Es el estudio más importante de cuanto se refiere á la esplenectomía, porque hay que tener presente, que el enfermo no muere porque se le extirpe el bazo, como lo demuestran de un modo terminante las esplenectomías traumáticas, sino que muere debido á los accidentes que pueden complicar la operacion.

Dedicaré dos palabras á los vómitos, y nos detendremos algo más en los accidentes que pueden ser causa de la muerte de los esplenectomizados, y que son el colapso, la hemorragia y la septicemia.

Uno de los accidentes más frecuentes en esta operacion, como en muchas koiliotomías, son los vómitos, que se presentan aun cuando no se emplee gran cantidad de cloroformo, y que se deben combatir con energía, porque suponen grandes y extensos movimientos que es necesario evitar á toda costa, y con ellos no es posible alimentar al enfermo. El mejor medio para contenerlos, es el empleo del frío al interior, en forma de pedazos de hielo ó de bebidas heladas, mereciendo la preferencia el champagne helado, el agua de Seltz con hielo, etc.; ademas, desde el momento que se inicien, hay que suspender el empleo de los preparados de opio si se hubiera juzgado conveniente administrarlos.

Las verdaderas complicaciones y causas de muerte que se han observado son : la hemorragia, el colapso y la septicemia.
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Hemorragia.—La inmensa mayoría de los fracasos observados en las esplenectomías son debidos á la hemorragia, como sería fácil demostrar analizando las diversas esplenectomías que se han hecho, y esto hasta tal punto, que en 22 de las observaciones contenidas en la tesis de Foubert, en las cuales se menciona el resultado y la causa de la muerte, se ve que 14 veces la hemorragia ha sido la causa del fracaso, figurando sólo en cuatro el colapso y en dos la septicemia.

Este accidente, por su importancia y gravedad, merece algunas consideraciones; hay que admitir la distinción formulada por Foubert: la hemorragia puede depender de un accidente operatorio y puede ser debida al estado general del enfermo, y esta distinción es de la mayor importancia, porque si bien se citan algunas observaciones en las cuales la hemorragia fué debida al desprendimiento de una ligadura, ó á haber dejado algun vaso sin ligar, ó á no haber puesto las ligaduras antes de cortar los vasos, y también, en algún caso, por rotura de éstos antes de poderlos ligar, estos accidentes, que Foubert califica de falta operatoria, hay que conveniren que son sumamente raros, comparados con el número de casos en que la hemorragia es debida al estado general, y en que, por lo tanto, no es posible intervenir para prevenirla.

Precisamente por este hecho es por lo que hoy se juzga que la esplenectomía está contraindicada cuando hay leucocitemia, porque, prescindiendo de la hemofilia, tal vez no hay ningún estado general que favorezca más la hemorragia que la leucocitemia, y este hecho explica que haya sido la hemorragia la que ha producido la muerte cuando el operado reunía dichas condiciones, y el que todos los operados de esplenectomía, en que á la vez había leucemia, hayan muerto, si se exceptúa el caso de Franzolini, acerca del cual, como ya he dicho, hay que hacer algunas reservas referentes á si se trataba de leucocitemia confirmada ó de leucocitosis.

El acuerdo es unánime en este punto: Collier, en un artículo publicado en La Lanceta, demuestra que cuando la hipertrofia del bazo coincide con la leucocitemia, la hemorragia es constante y el resultado fatal si se hace la esplenectomía; Gowers atribuye los malos resultados de la esplenectomía á la tendencia á las hemorragias que se observan en los leucémicos, y los cirujanos que como Czerny, Billroth, Spencer Wells, Koeberlé, Terrier, etc., han hecho la extirpación del bazo en leucémicos, admiten que la leucemia es el factor de más importancia en la producción de la hemorragia. De ahí se
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS
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bien de la tranquilidad del enfermo, máxime cuando sabemos que seguramente, décimas más ó menos, la temperatura oscila de 39° á 41°, y que por esto debemos tratar de rebajarla.

En resumen: el diagnóstico es difícil, pero no imposible, y con sagacidad en el terreno puramente clínico y constancia en la investigación de laboratorio, cuando se puede hacer, se llega á una certeza de que aquella anemia, como muchas, sólo es hija de una tuberculosis que empieza, y que en este período todavía es curable, ó cuando menos, de tal manera modificable, estando arma al brazo, pace ante bellum, con la expectación armada, como dice Dujardin-Beaumetz, para intervenir en las complicaciones ulteriores, que los enfermos viven años y años con una salud delicada, pero con vida relativamente llevadera.

El curso de esta fase está subordinado á dos hechos principales, como todos los sucesos en la tuberculosis. Naturaleza del terreno en que ha caído la semilla, complicaciones catarrales ó de otro género que puedan presentarse, sobre todo febriles. Si el sujeto es fuerte y vigoroso, si su constitución no está deteriorada, y por el contrario, está bien sostenida, entonces, como el germen cae en tierra ajena á sus condiciones de desarrollo, puede abortar y no desarrollarse; pero si es de una compleción débil, de un temperamento linfático, si sus mucosas son como gelatinas semi-fluidas de cultivo, y sus reacciones tórpidas, entonces el desarrollo será precoz, y esta fase anémica se confundirá con la fase confirmativa. Los catarros recidivantes, dando lugar por una parte á la descamación epitelial y por otra á la repetición de hiperhemias, que llegan á hacerse permanentes, harán que el curso de la fase anémica sea más rápido y que se llegue con gran prontitud á las fases indudables y de todos conocidas de la tuberculosis. Las fiebres infectivas, sobre todo la fiebre tifoidea de carácter torácico, recayendo en un sujeto tuberculoso en la fase anémica, pueden favorecer el desarrollo de los gérmenes y dar lugar hasta á la aparición de la forma aguda ó galopante de la tuberculosis. Dentro de la misma enfermedad, la forma no hemorrágica ó la forma hemorrágica, tienen gran influencia en el desarrollo y curso ulterior de la tuberculosis, de tal manera, que la hemorragia hace que la proporción en la rapidez de este desarrollo sea como uno es á tres. En una palabra, todo cuanto prepare y abone el terreno, tendrá una influencia decisiva en el curso de la fase primera ó fase anémica de la tuberculosis, que no sólo es vital la semilla, que puede dormir el sueño eterno, como el grano de trigo
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de las Pirámides, sino el terreno que la recibe, que falto de condiciones, es estéril, y con condiciones, es fertil para el grano y para la zizaña.

Hemos dicho al principio de estos artículos, que era esta fase curable en absoluto en algunos casos, y ahora vamos á estudiar el mecanismo de la curacion. Dos maneras se nos pueden presentar para este feliz resultado. Muerte del bacilo, y por tanto, desaparicion del elemento etiológico ó transformacion del producto neoplásico por transformacion del elemento patógeno engendrado, pero que á su vez por diversas fases evolutivas se convierte en elemento patógeno de una serie de complicaciones, casi todas de carácter inflamatorio, que inutilizan el parénquima ó hemorragias que contribuyen á la depauperacion del individuo. Ambos mecanismos de curacion son posibles en esta fase, en la que el germen está en el periodo de menor resistencia, porque se está adaptando, aclimatando en el medio donde cayó, y el producto no se ha organizado lo suficiente para constituirse definitivamente. Pero si esto no sucede, si parásito y producto no se hacen desaparecer, entonces llega el segundo periodo, el catarral, el primero de casi todos los autores de que por ahora no nos queremos ocupar, y se constituye la tuberculosis confirmada con todos sus síntomas clásicos.

Respecto al pronóstico de esta fase, está subordinado en todo y para todos los sucesos venideros á dos hechos principales, sujeto orgánico, en las fases que constituyen su historia clínica respecto al sujeto que fué y al sujeto que es. Es decir, los antecedentes y la observacion de su constitucion en el momento del conflicto entre la causa y la organizacion, nos servirán para pronosticar con alguna certeza el sujeto que será, ó sea la posibilidad de la curacion absoluta, de la adaptacion por evolucion lenta y sin grandes complicaciones, de la evolucion ordinaria de la enfermedad, ó finalmente de la evolucion en su forma más terrible, la aguda ó tisis galopante.

Los antecedentes son de una importancia capital. Creemos en la herencia de las condiciones orgánicas predisponentes, no creemos ni podemos creer en la herencia directa de la tuberculosis. Partidarios de la anemia predisponente, de que las causas de cubicacion deficiente son más aptas para que en los órganos contenidos se desarrolle el germen tuberculoso por ley de terreno abonado, no creamos, sin embargo, en que el hijo del tuberculoso sea fatalmente tuberculoso, sólo por el hecho hereditario, y, por el contrario, creamos posible que con gran estudio y cuidado, cambiando sus
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medios, tanto externo como interno, desarrollando sus cavidades y evitando sus catarros, en una palabra, modificando profundamente su organización, se le librará del estigma orgánico con que nace. Pero por lo mismo que profesamos estas ideas, cuando tenemos á nuestra vista un tuberculoso, inquirimos sus antecedentes con paciencia, para ver si se han olvidado por negligencia é ignorancia los cuidados necesarios para evitar la serie de tuberculosos de una familia.

Asimismo, tenemos muy en cuenta como base firme de pronóstico, de órgano y de sujeto, los datos orgánicos del mismo enfermo, sobre todo y como el más importante su ubicación pulmonar y sus heteromorfias torácicas, así como el estado de su función digestiva. En este examen entra como factor de primer orden y de gran trascendencia, la aparición y grado de las hemorragias si las hubiere habido ó si las hay en el momento de la observación.

No debemos olvidar, sino por el contrario, tener muy presentes los catarros concomitantes y el rastro que hayan dejado en el parénquima como dato para el pronóstico.

Hecho este interrogatorio y reconocimiento de lo más importante, quédanos como secundarios, pero con verdadera influencia todavía, el análisis de las enfermedades anteriores padecidas por el sujeto. Dos grupos pueden registrarse, las crónicas y las agudas; ambas pueden recaer en el parénquima; es decir, enfermedades pulmonares capaces de haber predisputo estos órganos á la tuberculosis, ó ser, por el contrario, primitivamente ajenas al aparato respiratorio, haciéndose luego patógenas bajo este punto de vista en que estamos colocados.

Las enfermedades primitivamente pulmonares más tisiogénas por tuberculosis son las inflamatorias no resueltas, y entre las generales las febriles, y entre éstas las infecciosas, y de estas últimas el sarampion, la viruela y la fiebre tifoidea. Cualquiera de éstas que se registre en la historia del tuberculoso será un elemento de pronóstico desfavorable, y que nos hará creer que aquel caso no es de los curables, pero no debemos desmayar, y, por el contrario, emprender una activa terapéutica, de la que nos ocuparemos al final de este trabajo.

No olvidaremos para el pronóstico del desarrollo de la tuberculosis, una vez iniciada, la profesión del sujeto enfermo. Todas aquellas en que haya atmósferas pulverulentas, sobre todo de productos minerales, como yeso, piedra ó carbon, ó vegetales, tejidos de al-
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godon ó seda, cáñamo, ó harina, en una palabra, todas las que predisponen á las pneumocomiosis, serán las más abonadas para acelerar la marcha de los sucesos, y provocando hiperhemias y aun roturas vasculares, ser punto de partida de tuberculosis rápidas, una vez sembrado el gérmen en los pulmones. Las profesiones que exponen á cambios bruscos de transpiracion, ya literarias, médicos, abogados; ya manuales, cocineros, tahoneros (mozos de pala), serenos, etc., acelerarán el desarrollo de los gérmenes caídos en el parénquima y que están empezando su desarrollo.

Quédanos, para terminar, la cuestion terapéutica, y como es de trascendental importancia, la dejaremos integra para el tercer y último artículo.

(Concluirá)

ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE LA INFECCION Y CONTAGIO
POR
DON SATURNINO GAITÉ
Médico en Villaumbrales (Palencia).

(Conclusion)

En confirmacion de este modo de ver de Biermer, aduciré yo el siguiente hecho ocurrido en mi clientela el año 1880 en este pueblo de Villaumbrales. Llegó de Valladolid á casa de su madre la mujer de un preso del establecimiento de penados de aquél punto, y á los ocho ó diez dias enfermó del tifus; pasó la citada enfermedad y muy pocos días despues enfermó gravemente la madre, que la había asistido; á ésta la asistieron tres mujeres de su amistad y parentesco y ademas un hijo soltero que con ella vivía y que alternaba con ellas en dicha asistencia; las tres mujeres y el hijo enfermaron casi al propio tiempo y gravemente, muriendo dos de aquéllas, las más viejas. Otra hija casada, hermana de éste y que por hallarse reñida con su madre no la asistió hasta los últimos dias de su enfermedad, no fué invadida aun cuando despues asistió toda la enfermedad á su hermano. Tampoco enfermó nadie de los asistentes á las otras mujeres. Llamo la atencion sobre este hecho, indicando á la ligera las particularidades más salientes. Desde luego la mujer del preso venía contagiada indudablemente de la citada enfermedad, pues desde el
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año 1868 á 69 no se había presentado en este pueblo ningun caso de dicha enfermedad ni le ha habido despues hasta la fecha fuera de los referidos. Es evidente, á mi juicio, que durante la enfermedad de ésta se reprodujo en su organismo el veneno ó virus—expresándome en conformidad á las ideas ólenguaje de Biermer—pues dió lugar al contagio de la madre; en ésta se volvió á reproducir y se contagia-ron las otras tres mujeres y el hijo. No comprendo de otro modo que el mismo veneno ó virus que dió lugar á la enfermedad en la hija, atravesando simplemente el cuerpo ó intestino, venga á dar casualmente con-el de la madre; produzca la misma*enfermedad, y des- pues, sin reproducirse ni multiplicarse, origine igualmente y casi al propio tiempo los otros cuatro casos. Tampoco es lógico que el veneno transportado por la primera haya constituido foco en la casa de la madre, multiplicándose y generalizándose en el suelo de la misma, y dando lugar, primero á la infeccion de la madre y luego á la de los otros casos; pues no me explico entonces, cómo siendo así y viviendo el hijo constantemente con su madre, no se infectó á la vez que ésta, poco antes ó poco despues, y si le ocurrió cuando á las otras tres mujeres, al propio tiempo, durante la enfermedad de la madre, á quien prestaron los cuatro asidua asistencia. Igualmente no me explico cómo no fuimos infectados, el cura, otras mujeres que frecuentaron la casa, visitando á ambas enfermas, la otra hija, el yerno y aun yo mismo, que por espacio de tres meses ó más no dejé de entrar y salir en dicha casa diariamente. Inútil creo seguir argumentando sobre este hecho y en favor de mi tema, pues mis lectores suplirán con creces cuanto lógicamente puede deducirse de su clara exposicion.

Volvamos á Biermer y copiemos aun los siguientes é importantes párrafos: «Cuando se niega la contagiosidad del tifus abdominal, porque no está indudablemente demostrado todavía el contagio expe-rimental, ni la infeccion directa de individuo á individuo, puede con-cederse la proposicion causal, sin conceder, sin embargo, la principal.

Es cierto que la contagiosidad del tifus no es tan segura como la de las viruelas, sarampion, sífilis, etc.; es cierto que es ambigüo muchasísimas veces el sentido de las observaciones del contagio directo del tifus de un individuo á otro; es cierto que por un caso venido se infectan ordinariamente, primero el retrete, despues el aire de la casa, y por último, los que habitan en la misma y los que la visitan; pero á pesar de todo me declaro partidario de la posibilidad de un contagio personal.