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rato artificial. Verdad es que no faltará quien, careciendo de disposiciones naturales, jamás adquiera la habilidad necesaria, por mucho que se ejercite; pues, como dice el refran, quod natura non dat, Salmantica non prestat. Mas, ¿no sucede lo mismo en todo trabajo manual por fácil que sea? Y lo que depende de la torpeza del operador, ¿se va á atribuir á la dificultad de la operacion? Muchas veces no se entra en la laringe en la primera tentativa, como me sucedió en el caso que me ocupa; pero esta contrariedad es tan ligera que sólo molesta el amor propio del operador. Nunca debe éste emplear fuerza para introducir el tubo, pues el instrumento no encuentra obstáculo en su verdadero camino y se desliza por la laringe con mayor suavidad que la sonda por la uretra. El que tuvo que vencer una resistencia enorme puede estar seguro de que la ofrecían los tejidos extra laringeos ó de que había penetrado con el tubo en alguno de los ventrículos de Morgagni. Yo convengo en que muchas veces caeremos con aquél en el esófago y no en la laringe, como ha sucedido á los más diestros operadores, y contando con esta contingencia, antes de operar se ha pasado un hilo por el agujerito que hay debajo de la cabeza del tubo, á fin de extraer éste con facilidad tirando de aquél. Puede acontecer lo que á mí me pasó en uno de los casos en que fui llamado para entubar. Tomé una hebra de seda muy corta, y después de pasarla por el agujero no pude rodear sus extremidades al dedo pequeño, quedando desiguales ambos cabos; introduje el tubo á mi parecer en la laringe, y quité la mordaza para ver si la niña respiraba bien. Mis manos estaban llenas de moco, de pus y de saliva, y por oír lo que me decía uno de los testigos del acto desatendí lo que estaba haciendo, en el momento en que la enfermita retiró con fuerza su cabeza y sacó la seda de entre mis dedos. Acudí á cogerla; pero los movimientos desordenados de la criatura no me permitieron asir más que uno de los cabos, y el tubo, que estaba en la faringe, se deslizó por el esófago al estómago. ¿A quién culpar por este accidente, que si no fué grave me causó disgusto y la pérdida de un tubo? A mí solo por haber puesto una hebra de seda corta y por haberme distraído; no hay, pues, cargo alguno que hacer á la operacion.

Se dice tambien que muchas veces el entubamiento no produce ningun alivio. En cinco casos lo he practicado, cuatro inmediatamente respiraron con toda libertad, en uno solo continuó la dispnea tan intensa como antes de operar. Se trataba de una niña de dos años y medio, que hacia algunos dias estaba enferma, pero que no
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

CLÍNICA MÉDICA

DE LAS CIRCULACIONES LOCALES
SU IMPORTANCIA EN EL TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DEL CORAZÓN

POR
DON ANTONIO ESPINA Y CAPO
Profesor libre de Clínica Médica en el Hospital General.

I

§ 1.º De todos es sabido que las enfermedades del corazón tienen una influencia directa sobre la circulación de los órganos parenquimatosos. Pero, á su vez, estos órganos la tienen mayor sobre el centro cardíaco. Que el corazón mande más sangre, ó que ésta al volver al corazón le encuentre lleno, y los órganos tendrán un aumento real en la cantidad de sangre que por ellos circula. En el primer caso, habrá hiperhemia; en el segundo, éxtasis; en el primero, el aumento es arterial; en el segundo, venoso; en ambos resultará un aumento de volumen real y efectivo. Si ambos mecanismos se juntan entonces el efecto es más ostensible, con respecto al aumento de sangre y al aumento de peso.

Pues bien, cuando llega este estado en las enfermedades del corazón, hay primero dificultades en el sistole y á la larga la asistolia, es decir, la impotencia para vencer estos obstáculos por medio de la contracción ventricular. Analicemos los hechos en detalle para

Año XI. — Núm. 271. — 7 Octubre, 1887.
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que se van presentando los síntomas, que principian por dolor circunscrito, seguido de tumefacción, que dá al tacto primero una sensación de pastosidad y después se va modificando hasta hacerse francamente fluctuante, afectándose en un período dado la piel que termina por ulcerarse, dando salida á la colección purulenta y terminando los fenómenos locales por la necrosis del hueso y su expulsión, ó exigiendo la intervención operatoria.

Mucho se ha dicho y se ha escrito respecto á los caracteres que pueden presentar estos síntomas y á la época de su aparición, relativamente á los generales; discusion es esta última que nace en gran parte del concepto en que se tome los nombres de primitiva y secundaria. Es indudable que la osteomielitis se puede presentar en una serie de infecciones generales, y en este caso, no admite duda que los síntomas generales preceden á los locales; pero desde el momento en que se admite que la osteomielitis primitiva, que es de la que me estoy ocupando, es sola y únicamente debida al desarrollo de gérmenes ó en el interior del hueso, ó por debajo del periostio; y que estos gérmenes sólo han podido ser llevados allí por la circulación, claro es que no resulta tan cierta la denominación de afec- ción primitiva, que, sin embargo, es necesario admitir, si bien haciendo estas salvedades, puesto que la clínica demuestra la existencia de osteomielitis sin afecion que la preceda y á la cual pueda ser debida, y, por lo tanto, y por más que debamos reconocer que los gérmenes preexistían, también es forzoso convenir que por no haberse localizado, nada revelaba su existencia, y que fué necesaria una causa que creara en el hueso un medio apropiado, para que deteniéndose en él, pudieran germinar y producir efectos patóge- nos. Claro es que, dadas estas condiciones, lo general será que los síntomas locales precedan á los generales, puesto que estos revelan ya la infección, y así sería constantemente si se admitieran las ideas de Ceccherelli, que llega á consagrárlas con un adjetivo, llama- mándola «infectiva á causa de los fenómenos generales é infectivos que produce», pero á estas ideas se oponen las de otros autores y aun las del mismo Lannelongue, que admiten la posibilidad, si bien no frecuente, de que los síntomas generales precedan á los locales, y que los primeros fenómenos que reveleen la enfermedad sean ma- lestar, quebrantamiento de fuerzas y fiebre.

La aparición de los fenómenos ha sido en los casos que he observado, la siguiente: poco después del traumatismo que determinó la localización, se presenta el dolor en el punto que lo sufrió, que
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puede amortiguarse más ó menos, en cuyo caso depende única y exclusivamente del traumatismo, para al poco tiempo volver á aparecer en el mismo punto. Este dolor fijo y circunscrito es, por lo general, tolerable en los primeros tiempos, pero poco á poco va creciendo en intensidad hasta hacerse intolerable. Se admite que al principio está localizado próximo á una articulacion, pero sin negar que así ocurra en algunos casos, juzgo por lo que yo he visto, que no siempre así sucede, no sólo en la forma circunscrita, como demuestra la observacion anterior, sino tambien en las formas difusas, y creo que esta aseveracion que se encuentra aún en la monografia de Lannelongue, sólo tendria razon de ser si se admitiera la denominacion de osteitis epifisaria que ha recibido; pero como no es posible admitir se trate siempre de una lesion que principie en el cartílago inter-epifisario, ni que sea en todos los casos ni con mucho una epifisitis, y como es indudable que los huesos cortos pueden ser afectados, y uno de los mejores ejemplos de osteomielitis que yo he observado se refiere al calcáneo, de ahí que no pueda admitir dicha aseveracion y deba hacer constar que el dolor se presenta en el punto donde se ha sufrido el traumatismo, que si fuera á guiar me por mis observaciones seria constante, ó en relacion con un punto óseo, si no se quiere admitir la constancia de un traumatismo anterior.

Este dolor, que primero moderado se hace despues intolerable, puede ser continuo ó se presenta en forma de verdaderos accesos, es espontáneo, pero el menor movimiento los exaspera, quitando el sueño al niño y obligándole á tomar en la cama posiciones, que varían como es natural, según el segmento de miembro afecto, pero que todas tienden al mismo fin: obtener la inmovilidad absoluta.

Hace notar Lannelongue que en cuanto el estado general es muy grave, los dolores son menos vivos, hecho que se explica por el verdadero estado tífico en que se encuentran los niños, pero aún en tales circunstancias el menor movimiento que se imprime al miembro y la exploracion más insignificante los despiertan de un modo atroz, y ciertamente que en el caso más grave que he observado y que con completa razon se le podia aplicar el nombre de tifus de los miembros, tal era el estado general, no era posible el menor contacto, ni la más leve exploracion de la pierna sin que se despertaran intensísimos sufrimientos.

Si guiados por los fenómenos dolorosos se examina el foco del dolor, se advierte al poco de haberse iniciado aquél que le acompaña
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la tumefaccion ligeramente edematosa de las partes blandas. Circunscrita al principio y correspondiente al punto doloroso, se hace despues más ó menos difusa, dependiendo su mayor ó menor extension, tanto de la lesion ósea ó perióstica, como de las partes blandas que rodean el hueso, pues según la extructura y disposicion de éstas así será más ó menos fácil su infiltracion y por lo tanto, será más ó menos difusa, invadiendo un segmento del miembro y extendiéndose en algunos casos á todo el miembro. No es posible en este punto afirmar si la propagacion se hace más bien en direccion de la epífisis ó de la diáfisis y en su consecuencia si la region articular está ó no comprendida en la tumefaccion, porque esto depende del punto en que se localiza la afeccion, lo cual varía en todos los casos; así, por ejemplo, de los hechos que yo he observado del húmero, en uno la tumefaccion ocupaba todo el brazo, comprendiendo desde la articulacion escapulo humeral hasta la del codo; en cambio en otro caso estaba exactamente circunscrito á la diáfisis, sin que nada se manifestara en las regiones articulares, y de los cuatro de la tibia, sólo en uno de ellos la tumefaccion invadía por completo todo el miembro, es verdad que algunos se presentaron á mi observacion en periodos ya avanzados, pero en cambio se podía comprobar que la lesion estaba limitada únicamente á la diáfisis y que las regiones articulares eran normales.

Los caracteres de la piel que cubre la hinchazon varian, según se trata de huesos superficiales ó que estén cubiertos por grandes masas musculares; en este último caso, conserva generalmente su coloracion normal, pero se advierte que los plexos venosos cutáneos están dilatados y que está edematosa. En cambio, cuando el hueso afecto es superficial, la piel está casi desde el principio ligeramente roja, tensa, brillante y muy caliente, pudiéndose observar estos caracteres principalmente en la osteomielitis de la tibia.

Palpando el sitio tumefacto se ve que la hinchazon se continúa profundamente; no es posible aislarla del hueso que está englobado en ella, reconocimiento que es sumamente doloroso, aumentando el dolor á medida que nos aproximamos al foco del mal donde alcanza su mayor intensidad.

Si la afeccion sigue su curso y la intensidad de la infeccion no produce la muerte, á los pocos dias, generalmente del octavo al décimo, se observa que de un modo repentino han cambiado los caracteres que la palpacion nos revelaba; á la tumefaccion edematosa, á la sensacion de pastosidad profunda que se advertia sucede una
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fluctuacion evidente y siempre extensa, carácter que basta por sí sólo para que desaparezcan cuantas dudas podría ofrecer el diagnóstico, porque revela que el pus seleccionado por debajo del periostio ha roto esta membrana y se ha difundido por las partes blandas; hasta este momento es sumamente difícil por no decir imposible, comprobar que existe una coleccion purulenta subperióstica, tanto por la tension del periostio, como por el edema que existe en las partes blandas; claro es que los sintomas anteriores podian bastarnos para el diagnóstico, pero es indudable que sólo hasta tanto que el periostio se rompe y permite la difusion del pus, no es posible percibir la fluctuacion y diagnosticar la existencia del absceso.

Si en este momento se abre el absceso, sale una cantidad enorme de pus fétido mezclado con coágulos de sangre y gotas de grasa que para algunos autores como Chaisagnac, Roser y Lücke, se considera como carácter patognomónico de la osteomiélitis; pero Volkmann hace notar que cuando el pus ha perforado el periostio y se ha difundido por las partes blandas, no hay ninguna razon para que dicha grasa no sea del tejido adiposo subcutáneo.

Los sintomas generales que existen durante todo este tiempo revelan una infeccion general profunda, es un verdadero estado tísico, que no presenta caracteres propios en la osteomiélitis, sino que son comunes á todas las infecciones: ya hemos dicho que en la mayoría de casos, aparecen despues de los locales; sin embargo, Giraldes, y es opinion que debe tenerse muy en cuenta, cree que los sintomas generales en forma de dolores erráticos y malestar, preceden á los locales, y de ahí que considerara esta afecion como reumática. La temperatura asciende de un modo rápido y puede ser sumamente alta llegando á 40° y más allá, habiendo yo observado un caso en que el termómetro marcó 41°,6. Esta elevacion térmica puede ir precedida de escalofrio violento, cefalea intensa y trastorno profundo de todas las grandes funciones. El pulso es rápido de 110 á 130 pulsaciones por minuto. La piel caliente, la lengua y los labios secos, y pueden presentar fuliginosidades, la sed viva y hay anorexia absoluta. Decaimiento completo, la fisonomía refleja una ansiedad extrema, no deja de ser muy frecuente el estupor; puede haber vómitos, es frecuente la diarrea, y si á estos sintomas se añade el delirio que no deja de presentarse en los casos más graves, sustituido á veces por locuacidad extrema, se comprende cuán fácilmente se puede confundir este estado general con el de una fiebre tifoidea,
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si los síntomas locales no nos indicaran que se trata de una septicemia intensa.

De seguir los fenómenos con tal intensidad, la muerte es segura, ya que la adinamia se vaya graduando cada vez más, ya que la sustituya la excitación y el enfermo muera con fenómenos comatosos; sin embargo, aún en los casos más graves tengo el convencimiento que con una intervención pronta y enérgica, no sólo se puede detener el mal, si que también salvar el miembro; y que espontáneamente así puede ocurrir, más que todo, me lo demuestran dos de los casos por mí observados, y que al presentarse en mi clínica tenían ya gran parte de la diáfisis de la tibia al descubierto.

¿Qué ocurre, pues, cuando sin intervenir no muere el individuo de infección general? Perforado el periostio y derramado el pus, á los síntomas de la osteomielitis se aunan los de un flemon más ó menos difuso que sigue la marcha de las flagmasias supuradas de las partes blandas, terminando por infiltrarse la piel y necrosarse, abriéndose el absceso al exterior. Entonces pueden ocurrir varias circunstancias: se admite por Gosselin, Lannelongue, y refieren también algunos hechos Chassaignac y Böeckel, que una vez vaciado el pus el periostio desprendido en mayor ó menor extensión vuelve á adherirse al hueso y se obtiene la curación sin que se formen esquirlas, es decir, sin necrosis; pero tales hechos deben ser muy raros, y no sólo los juzgo raros sin intervención, sino que ni aún en los casos en que he podido intervenir vaciando el absceso superióstico, he podido conseguir tal éxito; es decir, que por mi parte, no he podido observar ni un sólo caso.

Lo general es que la terminación sea la necrosis del hueso, cuya extensión varía según cual sea la de la lesión, desde algunas esquirlas que se desprenden espontáneamente y salen á través del trayecto fistuloso que se forma después de haberse vaciado el absceso, hasta toda la epífisis cuya expulsión espontánea es ya más difícil, y hasta por último, á toda la extensión de la diáfisis, y aun de todo el hueso; y que todas estas modalidades se pueden presentar, me lo demuestran los hechos que he observado, pues á pesar de ser cortos en número, han presentado casi todas estas variedades: necrosis de toda la epífisis, de casi toda ella, de la diáfisis sola ó comprendida parte de la epífisis, y por último, todo el hueso, como así ocurría en la observación de osteomielitis del húmero que después relataré.

En tales circunstancias, ¿es posible obtener la curación espontá-
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nea? Si se exceptúa cuando se trata de esquirlas sumamente pequeñas que se pueden desprender por sí solas y presentarse espontáneamente en el orificio del trayecto fistuloso; en los demás casos, yo no puedo concebir se admita, como hace Lannelonque, que la necrosis sea un modo de curación; se trata simplemente de una de las terminaciones más frecuentes, por no decir constante, de la osteomieltitis, pero dista mucho de haberse curado el enfermo cuando el hueso se ha necrosado; podrá haber terminado el proceso periostitis ó osteomieltitis, pero este proceso ha sido sustituido por una necrosis que casi siempre obligará á intervenir, y lo único que variará, según las circunstancias, es la importancia de la intervención quirúrgica.

Y es, que á la vez que se mortifica el hueso, quedan allí los elementos necesarios para su reconstitución, excepto en algunos casos en que ha sido tan intenso el proceso y tan extensas las destrucciones del periostio, que la regeneración no se puede efectuar, ó sólo se hace de un modo imperfecto; pero aun cuando así sea, lo general es que la porción de hueso denudado se cubra de nuevas producciones óseas más ó menos extensas que se producen según el tan conocido mecanismo de la regeneración ósea, y que no es este el lugar de describirle, resultando que el hueso necrosado se encuentra más ó menos cubierto de hueso nuevo, que las partes blandas están adheridas á este último, que va disminuyendo la supuración, y cicatrizándose la cavidad del absceso, y al fin de más ó menos tiempo, ó quedan sólo una serie de trayectos fistulosos por los cuales sale alguna cantidad de pus seroso, ó bien, y es hecho que se observa en los huesos superficiales, las partes blandas se adhieren íntimamente á las partes laterales del hueso mortificado y queda sólo al descubierto una superficie ósea más ó menos extensa que ofrece todos los caracteres del hueso necrosado, hecho que se observa con alguna frecuencia en la tibia; y tanto en uno como en otro caso, se comprende que el organismo es impotente para eliminar tales secuestros, que siempre están más ó menos invaginados por hueso nuevo que les forma una cubierta total ó parcial, y que se completa con las partes blandas, y será necesario intervenir, y de un modo enérgico, porque de lo contrario, este estado, no sólo durará de un modo indefinido, sino que sería origen de grandes peligros por la supuración constante y por la acción que una pérdida tal tiene sobre el estado general; teniendo además presente, que si bien los síntomas generales mejoran por lo general, una vez vaciado el pus, no
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por eso desaparecen por completo la fiebre y todos los demas fenómenos que la acompañan, sino que lo que se observa casi siempre es una remisión más ó menos graduada.

Varios son los peligros locales que pueden acompañar á la osteomielitis ademas de los mencionados: la separación de las diáfisis, el desprendimiento epifisario, las fracturas diafisarias; algunos de ellos, como es el desprendimiento epifisario, sería para ciertos autores un hecho constante, hasta el punto que Klose juzga este fenómeno tan característico de la osteomielitis de los huesos largos, que considera esta enfermedad como un simple desprendimiento epifisario. Tal aseveracion es demasiado absoluta: Lannelongue indica que dicho desprendimiento es más raro de lo que se cree, y yo por mi parte no he observado un solo caso.

Más frecuente es á no dudar la separación de la diáfisis, pero en la mayoría de los casos sólo tiene un interes anatómico, porque si bien algunas veces se han podido encontrar los síntomas de tal separación, que son en suma muy análogos á los de una fractura, en la mayoría de los casos con los fenómenos que determinan la separación se unen los de la regeneración del hueso, y aun cuando aquella se efectúe, las nuevas producciones retienen el hueso que se va á desprender, y no se presentan los síntomas del desprendimiento simple.

Una de las complicaciones que se observan con más frecuencia es la propagación del proceso á la articulación próxima, dando origen á la artritis, que al decir de todos los autores, será casi siempre purulenta. Por los hechos que he observado no puedo admitir ni la frecuencia ni la forma de la artritis; en ninguno de los casos que he visto, y en todos ellos he intervenido, con lo cual está dicho que he podido comprobar el estado de las partes, en ninguno, repito, he encontrado colección purulenta intra-articular, y esto que no es raro cuando se trata de osteomielitis localizada á la diáfisis, si lo sería, según la opinión general, en los diversos hechos de lesión epifisaria; lo que sí he podido ver, son rigideces articulares más ó menos pronunciadas, lo cual me induce á pensar que había habido propagación de fenómenos inflamatorios y no derrame de pus dentro de la articulación; así por ejemplo, de los casos en que he intervenido sólo en uno he penetrado desde el primer momento á la articulación, la del codo, y eso porque el periostio estaba desprendido en toda la extensión de la epífisis y diáfisis del hueso, y no juzgué oportuno, ni veía fácilmente el medio de cortar por
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encima de los cartílagos articulares de la extremidad inferior del húmero.

¿Dependerá este hecho de haber intervenido á tiempo? Para algunas de mis observaciones se podía sostener que así era, pero en otras, y sobre todo en tres de tibia, cuando se presentaron á mi observacion ya estaba el proceso sumamente avanzado, la cresta de la tibia estaba al descubierto, y en uno de ellos en que á la vez el peroné estaba lesionado, era tan avanzado el proceso, que el peroné estaba regenerado y el hueso nuevo contenía en su interior un largo secuestro. Más demostrativo si cabe es uno de los casos más recientes y que he podido observar durante largo tiempo: la osteomielitis afectaba la epífisis inferior del húmero, y como cuando se presentó á mi observacion se había ya vaciado el absceso y por los dos orificios fistulosos salía una pequeñaísima cantidad de pus, juzgué prudente no intervenir hasta tanto que el secuestro estuviera movible y fuera fácil su extraccion; es decir, he abandonado el caso casi por completo á su evolucion natural; pues bien, en ningun periodo, y mucho menos en la actualidad que se puede dar ya por curada á la niña objeto de esta observacion, se ha notado más que una ligera rigidez articular, pero tan ligera, que son posibles la inmensa mayoría de los movimientos del codo. Se podrá decir que es una serie afortunada, pero no es menos cierta.

Sólo como recuerdo mencionaré la terminacion por resolucion de la que Gosselin habría observado cuatro casos: habían existido todos los sintomas de la osteomielitis aguda, pero no se formó absceso ni terminó por necrosis, atestiguando se trataba de un proceso óseo el subsistir una hiperostosis. Hay que dudar mucho se tratara de una osteomielitis aguda, de un proceso infeccioso como hoy se la considera.

(Continuará.)