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pontáneamente en nuestros climas; que el cólera es trasmitido por el hombre; que ningún hecho ha venido á demostrar que el cólera se propague á lo lejos por la atmósfera sola en ninguna circunstancia; y que es una ley sin excepción, que jamás una epidemia colérica se haya propagado de un punto á otro en un tiempo más corto que el que necesita el hombre para transportarse; que el hombre colérico es el principal agente propagador, bastando un solo colérico para desarrollar una epidemia; que la sola diarrea premonitoria puede producir el desarrollo del cólera; que las deyecciones coléricas encierran el principio generador del cólera; que el suelo de una localidad, una vez impregnado de detritus colérico, puede conservar durante un tiempo bastante largo la propiedad de desprendere el principio de la enfermedad y sostener una epidemia ó regenerarla, una vez extinguida....»

Creo, con lo copiado, dejar bien demostrado, como decía antes, la divergencia de opinión y sentido, que en los citados trabajos se da á la palabra infección y contagio; y por lo mismo, el ánimo vacila al quererse formar una idea exacta de cómo se entienden, ó deben entenderse hoy en la ciencia.

Expongamos ahora mi modo de ver en este asunto, del modo más sucintamente posible. No ha muchos años se decía, «que infección era la acción producida en el organismo por ciertos principios (causas específicas), que deben su origen á la descomposición ó alteración del aire respirable, por el acúmulo de seres vivos, sanos ó enfermos, en un espacio relativamente reducido. Muchos de estos principios tienen el aire por vehículo, y se les designa con el nombre genérico de miasmas; otros penetran en el organismo por inoculación bajo la forma líquida, y otros son suministrados por el mismo enfermo, infectándose á sí propio. Además, la enfermedad producida por un agente infectante, no es idéntica á la de que se ha producido, lo cual constituye la diferencia esencial entre la infección y el contagio».

Por contagio entiéndase: «La transmisión de una enfermedad del individuo que la padece á las personas sanas que tienen con él alguna relación. Como esta transmisión de la enfermedad se verifica ordinariamente por medio de un contacto directo ó indirecto, se la ha llamado contagio, y contagiosas á las enfermedades que se transmiten por este conducto. Hasta ahora ignoramos cómo se efectúa el contagio, pero con todo, es muy probable que se deba á un agente material, cuya existencia no se puede poner en duda, á pesar de
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ocultarse á nuestros sentidos; llámase este agente principio contagioso ó virus.

Las propiedades principales de estos principios contagiosos, son: el que á la manera de las semillas de los vegetales, se reproducen en el curso de la enfermedad á que han dado origen; de tal modo, que el individuo que los ha recibido los engendra á su vez y puede transmitirlos á otros. Tambien, los más de estos principios, destruyen, ya por cierto tiempo, ya para siempre, en el individuo que ha sentido sus efectos, la susceptibilidad de volver á ser afectado de ellos.» (Chomel.)

Segun se ve, la naturaleza de estos principios contagiosos ó virus, lo mismo que la naturaleza de los principios ó agentes infectantes se desconocia; pero diferenciábaseles en que los primeros, según acaba de exponerse, se reproducian y podian transmitirse de un enfermo á otro sano, mientras que los últimos no, pues sus efectos se detienen en los individuos sujetos á su primitiva influencia. Hoy parece ser que se va descorriendo algun tanto el velo de este misterio, y tanto unos principios como otros se les considera como gérmenes vivos. Esto es al menos á lo que conducen el mayor número de experimentaciones. Siguiendo á Maemberg, hace ya varios años se ha aspirado el aire, se le ha hecho pasar por superficies adherentes, se ha filtrado y se ha tratado de retener en liquidos las impurezas sólidas en él contenidas; desde luego pudo referirse á un origen orgánico, hasta un 25 por 100 de dichas partículas. Los resultados de estas investigaciones aeroscópicas llegaron á ofrecer una importancia directa cuando estableció Pasteur una relacion de causalidad directa, entre los gérmenes bactericos hallados en el aire y los fenómenos de la putrefaccion y de la fermentacion. F. Cohn, en un congreso de naturalistas (47), dijo ya: «Esta presencia de las bacterias en el aire es lo que ha dado en estos últimos tiempos una importancia extrema completamente especial, á las investigaciones microscópicas del aire, pues son, en efecto, mucho más temibles que aquellos gérmenes inofensivos, animales y vegetales, que despertan la putrefaccion y la fermentacion en los cuerpos vivos, estos enemigos invisibles que están amenazando nuestra salud y nuestra vida.»

Por este tiempo iba en aumento la opinion de la existencia de una relacion entre las enfermedades infecciosas y los micro-organismos. Naegeli despertó un vivo interés estableciendo el siguiente principio: «las materias infecciosas son materias organizadas y no
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materias gaseosas»; pero á F. Cohn es á quien se debe el mérito de haberse dedicado al estudio de esta cuestion valiéndose de métodos de experimentacion cada vez más perfeccionados. El aparato primitivamente usado consistía en una serie de cilindros, puestos en comunicacion por tubos de vidrio, y llenos de una disolucion mineral bacterico-nutritiva; á través de dichos cilindros se aspiraba el aire por medio de un aspirador, de manera que tenía que ceder el aire al liquido los corpúsculos orgánicos pulverulentos que pudiese contener. Después de esto se favorecía en la estufa el desarrollo ulterior de los organismos; cuando tenía lugar una multiplicacion de los mismos, se enturbiaban los líquidos nutritivos, y como causa de este enturbiamiento demostraba el microscopio la existencia de millones de ejemplares de éste ó del otro micro-organismo.

Este método de investigacion experimentó modificaciones ventajosas; regularizó la aspiracion del aire, empleó diversos líquidos nutritivos y procuró su esterilización, esto es, matar todos los gérmenes orgánicos en ellos preexistentes, y para ello les hacía permanecer durante noventa minutos en la marmita de Papin. El doctor Niflet, bajo la direccion de Cohn, examinó así el aire de diversas localidades, y halló diferentes especies de micro-organismos. La relacion entre estos organismos y las enfermedades infecciosas y virulentas, se ha venido desde entonces estableciendo, y confirmando despues, en virtud de trabajos sucesivos y experimentales, tan completos y llenos de verdad y ciencia que hoy el parasitismo se impone, debiendo citar, entre innumerables trabajos, los de Tindal, Pasteur, Naegeli, Schröder, Wernik, Toussaint, Chauveau, Arloing, Koch, Thomas y Cornevin, Buchner, Burdon-Sanderson, Klein, etcétera, etc., é interin dichos trabajos no queden invalidados, entraña, pues, el parasitismo y cuanto concierne á la microbiologia, el mayor interes, así para el patólogo como para el higienista. Bajo este supuesto, y considerando que la opinion hoy dominante, el que tanto los agentes ó principios tenidos antes como infectantes, como los contagiosos ó virus son especies patógenas de microbios específicos; resulta que la idea de infeccion y hasta la de contagio han de modificarse necesariamente, y desde luego su definicion é interpretacion será distinta de la que he dejado expuesta anteriormente.

Ahora bien; dado que los parásitos son organismos inferiores pertenecientes al reino vegetal ó animal, tienen como condicion comun é indispensable la de la reproduccion; de aquí que la diferencia esencial existente entre los agentes infecciosos y los virulentos,
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cual era la de reproduccion y regeneracion de estos últimos, hoy dia ya no puede establecerse; y siendo originadas las enfermedades tenidas antes como infecciosas, por micro-organismos especificos tambien; resulta, que en este sentido unas y otras enfermedades se aproximan y confunden sin limites marcados, pudiéndose las reunir sin violencia alguna bajo una denominacion comun (infecciosas) y general; no presentando otras diferencias entre si que las referentes á su especialidad; dada tambien la especialidad ó especificidad del parásito, la manera de conducirse cada uno en el organismo y el modo de reaccionar de este último.

Bajo estas bases ó principios, debemos definir la infeccion del siguiente modo: «esta accion sufrida por el organismo, debida á una especie micróbica determinada», y por enfermedades infecciosas: «el conjunto de lesionos, trastornos y variadas manifestaciones del organismo, resultantes de dicha infeccion». Así, pues, tan infeccion es la accion producida por el microbio piohémico en la piohemia, como la del septicémico en la septicemia; la del malárico en el paludismo; la del tifus y colérico en el tifus y el cólera; la del variólico en la viruela, y así sucesivamente en el sarampion, escarlata, sífilis, etc., etc. Por esta misma razon, se denominaran igualmente infecciosas todas las enfermedades citadas y cuantas sean originadas por una especie micróbica determinada. De modo que para hacer una clasificacion ó division de estas enfermedades, puede hacerse, siguiendo una division natural de las especies micróbicas (base etiológica); ó atendiendo á su modo de accion (base patogénica); ó bien segun el modo de reaccionar ó responder el organismo á la precipitada accion (base sintomática).

Para ninguna de estas clasificaciones me conceptuo competente á su establecimiento; y otras ilustraciones más idóneas—que no yo—podrán abordar acaso tan difícil é intrincado asunto. Sin embargo, de que la base patogénica me sería más aceptable, hoy la conceptuo irrealizable; pues aún se ignora cómo el parásito produce su accion patógena, si lo hace en virtud de una accion directa, ó bien dando origen á un producto tóxico fermentativo, ó de cualquier otra manera.

(Concluirá)
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REVISTA
DE
MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

TRES CASOS DE EXTRANGULACION HERNIARIA
Y TRES DE OCLUSION INTESTINAL
POR EL
DOCTOR DON JUAN MANUEL MARIANI
Médico del Hospital de la Princesa

Siempre ha llamado mi atencion el estado de colapso en que la estrangulacion del intestino, cualquiera que sea su causa, coloca á los enfermos.

En pocas horas una persona robusta y vigorosa queda con el semblante demudado y como consumido, el pulso bajo y pequeño, la respiracion frecuente, la temperatura deprimida y en condiciones análogas á las en que se encuentra el que acaba de sufrir un gran traumatismo, y no cabe duda que los fenómenos de trisplanismo que en estas circunstancias se presentan son análogos, si no del todo idénticos, á los del shoc que sucede á las grandes operaciones cuando recaen en las cavidades esplánicas.

No deja de ser tampoco fundado motivo de meditacion, lo que ocurre con la cavidad abdominal, en la que heridas pequeñas, como las producidas, por ejemplo, con un estoque, y causas materiales de no gran entidad en el sentido de su extension, como las mismas compresiones ó estrangulaciones de una pequeña parte del intestino, lleguen á determinar estos fenómenos generales intensos y graves de un modo más cierto y de una manera más obligada, que heridas muchas veces extensas y que traumatismos de mayor magnitud. Por eso nos parece que es siempre oportuno y siempre conveniente el referir casos que á esta materia se refieran, y no hemos dudado
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comprende, que Blum proclame que la leucocitemia es una contraindicacion operatoria absoluta por sus consecuencias hemorrágicas, y porque juzga que tan poco lógico es extirpar un bazo leucémico, como los ganglios afectos de adenopatía secundaria, respetando el tumor que les ha dado origen. A conclusiones análogas llega Foubert en su tesis, si bien juzga que tal vez la intervencion pronta al principio de la enfermedad, auxiliada con un tocado quirúrgico especial, haría posible la operacion siempre que el tumor no fuera demasiado voluminoso.

Este punto se puede considerar hoy como resuelto, y es que el peligro de toda operacion en los leucémicos es la hemorragia, que será más ó menos lenta; pero que casi siempre es incoercible y que por sí sola determina la muerte. No es, por lo comun, el peligro de la hemorragia de los grandes troncos arteriales, por lo menos no es el peligro inmediato, sino la variedad de hemorragias que se han denominado parenquimatosas, parece que la sangre fluye gota á gota de toda la extension de las superficies traumáticas, y dada las condiciones de las adherencias, lo extenso de ellas, es imposible de cohibir si se tiene presente las condiciones que en los leucémicos existen. Dos son los factores que se hacen intervenir: las lesiones de los vasos que no dan al coágulo un punto de apoyo sólido, y la naturaleza misma del coágulo que no tiende á organizarse, aun suponiendo que se pueda formar, porque tambien se puede admitir que por el estado del liquido sanguíneo falta la coagulacion, lo cual explica la hemorragia inmediata, en tanto que el estado de los vasos y la falta de coagulacion explican las secundarias. Y no hay necesidad de que se invoque el estado de los vasos, porque admitiendo con Birch-Hirschfeld que la leucemia consiste en una profunda y progresiva perturbacion en la genesis de los corpúsculos sanguíneos, y que la enfermedad se caracteriza por el aumento progresivo de los glóbulos blancos y la diminucion de los rojos, hay que convenir en que la sangre ha perdido por completo sus propiedades, que carece de condiciones para la coagulacion, y por lo mismo las hemorragias no se pueden contener de un modo espontáneo. De esta manera es como entiendo se debe comprender la influencia de la leucemia en la presentacion de las hemorragias, y así se explica que, á excepcion del caso de Franzolini, en todos los leucémicos en que se ha extirpado el bazo, la hemorragia ha sido la causa constante de la muerte.

Consideraciones análogas sugiere el paludismo: pocos son relati-
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vamente, los casos en que se ha hecho la esplenectomía en tales condiciones, pero aunque en poco número, son demostrativos: tales son, entre otras, las observacionss de Chiarleoni, Koeberté, Volney Dorsay: en las tres se hace constar la existencia del impaludismo, y los tres terminaron por la muerte, debida á las hemorragias, no de gruesos troncos, sino parenquimatosa, siendo notable bajo este punto de vista una de las operadas de Czerny, en que parece que á la vez existía paludismo y leucemia: á pesar de los cuidados minuciosos que se tuvieron durante la operacion, y que todos los vasos fueron cuidadosamente ligados, la enferma murió de hemorragia: una inyeccion de agua en la arteria esplénica demostró que todas sus ramas habían sido perfectamente ligadas; pero en la superficie de las adherencias rasgadas el agua fluía abundantemente. Y si bien dista mucho de ser satisfactoria la explicacion, no por eso este hecho es menos cierto: en los individuos palúdicos hay tendencia á la aparicion de las hemorragias en el foco traumático, que podrán en algunos casos tomar la forma de intermitente, pero que en lo que á la esplenectomía se refiere, sólo se puede admitir con Foubert que las modificaciones que el liquido sanguíneo experimenta á consecuencia del impaludismo, favorecen la produccion de las hemorragias y determinan en el individuo afecto una susceptibilidad excesiva en frente del traumatismo, sea este accidental ó quirúrgico.

Esta variedad de hemorragias, las debidas á un estado general, no se pueden combatir, y no habiendo tratamiento posible de ellas, sería pueril que insistiéramos en su estudio; para nuestro objeto, basta que resalte el siguiente hecho: en los individuos leucémicos ó palúdicos en los que se haga la extirpacion del bazo, la hemorragia será casi necesaria y mortal, y en su consecuencia, la esplenectomía debe estar contraindicada en tales circunstancias.

Las hemorragias enlazadas directamente con el traumatismo, y dependientes únicamente del acto operatorio, pueden y constituyen á veces un gravísimo peligro, dependiendo éste, tanto de la cantidad de sangre que se pueda perder durante la operacion, como de la hemorragia que se produzca una vez terminada, por algun vaso que no se hubiera podido ligar, ó cuya ligadura resbale, y es de suma importancia conocer este hecho, porque si la terapéutica es impotente contra las hemorragias debidas á la leucemia ó al impaludismo, en cambio el cirujano puede evitar las que están enlazadas única y exclusivamente con el acto operatorio. Para eso hay que tener presente un hecho que ya hemos indicado: por ser los vasos
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esplénicos cortos, y gracias al volumen considerable que alcanzan en las hipertrofias del bazo, es posible su rotura cuando el cirujano extrae dicho órgano fuera del abdomen y trata de hacer el pedículo; de ahí que este tiempo exija grandes precauciones, debiendo ser muy moderada la tracción, á fin de no romper los vasos, accidente que ya le ha ocurrido á Spencer Wells, que al torcer el bazo para formar el pedículo, rompió la vena esplénica, originándose una hemorragia formidable, que no produjo la muerte, gracias á la habilidad del cirujano, pero que contribuyó indudablemente al resultado fatal.

La omisión de alguna ligadura, aun cuando el vaso fuera pequeño, ha sido en cierto número de casos la causa única de la muerte: en un caso de Spencer Wells, la hemorragia, que fué mortal, era debida á no haber ligado un pequeño ramo de la esplénica y un ramito de la pancreática. En una operada de Kuchler, la hemorragia, también mortal, fué debida á que una de las ramas de la esplénica no había sido ligada.

En otros casos se ha comprobado que la ligadura de algun vaso se había desprendido, dando origen á la hemorragia mortal: así ha ocurrido en un caso de Billroth, y tal vez en la observacion de Simmons, si bien en este último la existencia de la leucemia basta por sí sola para explicar la hemorragia y la muerte.

Es decir, que cierto número de hechos desgraciados se pueden imputar á faltas ó á insuficiencias operatorias, que si no siempre, en la mayoría de los casos se podrán evitar siguiendo en todo rigor los preceptos que he indicado al ocuparme de la seccion de las adherencias y de la formacion del pedículo. Hay que penetrarse bien de éste: el peligro culminante de la esplenectomía es la hemorragia, y para evitarla, hay que tener presente que no se debe cortar ningun vaso intra-abdominal sino entre dos ligaduras, que las adherencias no se deben arrancar, sino desprender, y que cuando sea preciso cortar, hay que hacerlo sirviéndose de las pinzas de Blum, y ligar las dos porciones que resulten antes de separarlas, ó de las pinzas de presion y ligando antes de cortar, etc., y en lo que respecta al pedículo, es preciso si cabe, llevar este precepto al más alto grado de rigor: se haga la ligadura en masa ó parcialmente, siempre se debe cortar entre dos ligaduras, porque siendo tan voluminosos los vasos, la hemorragia por el extremo periférico puede ser de tanta importancia como por el cabo central. Y si la hemorragia fuera parenquimatosa, capilar, entonces y únicamente
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entonces, es cuando considero indicado el uso del termo-cauterio ó del cauterio actual, porque como tales hemorragias no se pueden cohibir por medio de la ligadura y no son de recomendar los estípticos, lo único que puede servirnos es la aplicación del cauterio al rojo oscuro, manejado con circunspección, para que produzca una escara lineal, que siendo, como es, completamente aséptica, no se opone en modo alguno al tratamiento intraperitoneal del pedículo. En este asunto me parece conveniente una aclaración: las hemorragias parenquimatosas son sumamente excepcionales cuando no exista una enfermedad general que predisponga á ellas, y como ya he indicado que tales estados contraindican en absoluto la operación, juzgo que serán sumamente raros los casos en que habrá que recurrir al termo-cauterio.

Colapso.—Si no tan frecuente, es cuando menos tan importante como la hemorragia, con la desventaja inmensa que, en tanto que ésta se puede evitar, en cambio el colapso apenas si se puede prever y cuando se presenta, hasta hoy, no se ha podido combatir. Refiérome exclusivamente á la esplenectomía: en todos los casos en que se ha iniciado el colapso, la muerte ha sobrevenido: así ha ocurrido en el caso de Watson, en el de Fuchs, en el de Warrington Havard, en el de Arnison y en la observación que me es personal.

Fácil es de comprender el por qué de la relativa frecuencia del colapso en la esplenectomía: se admite la concepción de Fischer, de que en el colapso hay parálisis de todo el sistema nervioso vaso-motor; ó se le considere que depende del sistema ganglionar del gran simpático, baste con recordar los conocidísimos experimentos de Golstz, para comprender cómo es tan frecuente este accidente en las operaciones que interesan las vísceras abdominales, y sobre todo aquellas que están de una manera íntima enlazadas con otras grandes funciones y sistemas, porque si no es frecuente en las ovariotomías, conviene recordar que el ovario forma parte de un sistema que se puede considerar bastante independiente en relación con el resto del organismo. En la esplenectomía, explican su aparición las lesiones más ó menos extensas de uno de los grandes plexos simpáticos, que se relacionan con la víscera que hay que extirpar; la proximidad del plexo solar y sobre todo del plexo celiaco, y las íntimas relaciones que tienen con el bazo, hacen que sea muy posible su lesión durante la esplenectomía, y merced á ella, se desarrolle de una manera fulminante el colapso, siendo la lesión nerviosa local el punto de partida de un reflejo inhibitorio, cuyo resul-