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midas, siestas, tertulias y paseos, sin más prensa que la Gaceta y el Diario, sin más correo que una vez á la semana, y necesitando para viajar, no ya bota y merienda, sino asegurar su sostenimiento físico por días y meses. Nos hizo luego la pintura de esta sociedad en la que, como decía, «por un perro chico», al levantarnos podíamos saber y sabíamos cuanto había pasado tres horas antes en los más apartados lugares del mundo; que después era solicitada nuestra atención por tan múltiples accidentes y grandes hechos, que no era posible, sin orden ni puntualidad, acudir á todas partes y oír con atención á todo el mundo.

Decía que para analizar bien esta causa había que deshacerla en varias concáusas, que cada una haría por sí el efecto de una causa nueva, siendo las más principales:

1.º La velocidad de ideacion ó en la ideacion.
2.º El ritmo en las ideas y aritmia posible.
3.º La simultaneidad de agentes excitantes de la ideacion en un momento dado, sea esta unidad un minuto, una hora, un día ó un espacio de tiempo mayor ó menor.
4.º La puntualidad en el cumplimiento de los actos cerebrales.

Claro es que no vamos á transcribir literalmente cuanto dijo, porque, sobre ser imposible, no somos nosotros capaces para ello. Los que hayan tenido el gusto de oír hablar alguna vez al Dr. Letamendi, saben que su palabra parece uno de esos bellos poemas musicales, que al par que sencillos, son tan elevados en las ideas y en la instrumentación, que nos hacen pasar en un momento desde la melodía más dulce, á la más alegre y picaresca, desde un trio sencillo, á la más complicada instrumentación; así Letamendi nos cuenta un apólogo, hace una crítica satírica ó se eleva á las mayores y trascendentales cuestiones, con la facilidad que el águila hiende los aires y se pierde de vista en su vuelo majestuoso. Estas condiciones, siempre suyas, alcanzaron por gracia del tema tal altura en esta Conferencia, que su comentario vico, como él decía, á la primera causa, tan vivo fué, que estos renglones no son sino una fotografía en la cual el retratado no se está quieto un momento, y así es posible que ninguna de las líneas sean las suyas, y que las sombras estén donde había tanta luz y brillantez.

Respecto al primer punto, nos hizo ver cómo no era posible dormirse pensando, sino que el acto tenía que ir con tal velocidad, que si en tiempos antiguos podía decirse que había diez unidades de ideacion por minuto, hoy eran cien por segundo. De aquí natural-
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mente procedía mayor desgaste y unas heces cerebrales tan abundantes, que muchas veces el sueño no bastaba á reponer los desgastes, no bastaba para la total eliminación de ellas, y que el cerebro estaba tanto más dispuesto á pensar, y pensar bien, cuanto menos heces le quedaban del trabajo anterior. Nos pintó cómo no era posible que no durmiera el cerebro cuando todo duerme en el hombre, para que la nutrición se efectue, definiendo al sueño como el medio ó tiempo necesario para reponer lo gastado. Esta velocidad del pensar dependía de la segunda y tercera concausa; el ritmo y la simultaneidad de cosas que solicitaban nuestra atención en un momento dado.

Con este motivo nos dió una idea exacta de los sentidos, vista y tacto, diciendo que así como los ciegos aumentan la velocidad de sus manos, que son sus ojos, para tocar más, y por lo tanto ver más, así el ojo se mueve más para ver más, pero sólo ve en cada momento una cosa, y así cuando miramos, sólo vemos un objeto, siquiera la velocidad de ver, nos haga creer que lo vemos todo de una vez. Así el cerebro nunca acude sino á una idea, pero como ésta es veloz, nos parece que acudimos á muchas, lo cual es imposible, como es el ir á dos puntos distintos, y como nos decía, «el cerebro se puede comparar á una fuente de un solo caño, que tiene que llenar muchos cántaros, que si queremos llenarlos, tendremos que hacerlo sucesivamente, y sólo podremos pedir á la fuente más agua, pero que si nos proponemos llenarlos todos á la vez, apenas si los mojaremos.» Así el cerebro atiende á una idea y la concluye ó atiende á muchas y no acaba ninguna, como sucede á las ardillas, que van y vienen todo el día sin hacer nada.

Si además de muchas idas vienen éstas sin regularidad, pidiendo vez, se comprende que el continuo llamar acabe por aplastar, no el llamador, sino al tope que recibe los golpes. Así, pues, la aritmia y la simultaneidad son nuevas causas de perturbación y ruina para el cerebro.

Finalmente, la cuarta concausa, hija de las otras y engendrada por lo limitado del tiempo, le entretuvo y le llevó á darnos la definición del hombre, «como el único ser viviente capaz de llegar tarde». Sólo el atender á la puntualidad, es decir, el tener tiempo para todo, y no hacerlo mal, ó no hacerlo, es bastante para que el cerebro se perturbe, y todos conocemos, los que somos algo puntuales, el mal rato que se pasa cuando se cree llegar tarde.

Todas estas causas, que son hojas y ramas del tronco común de
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la primera, no obran para el Dr. Letamendi, porque sí, sino perturbando los actos vaso-motores y provocando isquemias periféricas é hiperhemias centrales en puntos, no importa cuales, de la masa encefálica, por actos de vida orgánica, por exageraciones funcionales que traen ineludiblemente trastornos nutritivos; si pasajeros, curables, ó enfermedades transitorias; si permanentes, incurables, ó enfermedades permanentes. Muy locales, rarezas, pasiones, monomanías; muy generales, total enagenacion mental. Todas al obrar pueden encontrar masa fuerte que ni se tuerza ni se rompa, cerebros y personas que serán los gérmenes de seleccion para la generacion nueva; ó encontrar masa débil, locos del presente, ceros para el porvenir. Es decir, que todo depende de la relacion del agente como causa, con el cerebro como órgano receptor, y por lo tanto, sólo tiene esto un remedio, el que dice Letamendi: MEJORARNOS.

Creemos haber resumido lo trascendental de tan interesante conferencia, y así como el Dr. Letamendi nos prometió comentar las causas 2.a, 3.a y 4.a, y nos pedia tiempo y autoridad á los que no la teníamos, así nosotros pedimos nos dispensen estas líneas, que así como hay glosadores de grandes temas con pequeñas fantasías, así hay relatores de grandes conferencias con pequeñas reseñas.

LA SUGESTION EN TERAPÉUTICA

POR EL
DOCTOR D. JUAN MANUEL MARIANI
Médico de número del Hospital de la Princesa.

Atravesamos una época de verdadera crisis, en que las ideas se suceden de un modo vertiginoso y la experimentacion arroja de continuo hechos que pasan ante nuestra vista rápidamente, llenándonos de asombro unas veces y despertando otras la incredulidad y la duda en nuestro ánimo; y de tal suerte se suceden las unas y los otros, que no dejan tiempo para que la atencion se fije, ni lugar de reposo, para que la razon discurra y piense sobre ellos, ya que de todo punto imposible sería el tratar de repetir cuanto de nuevo lanzan á la publicidad los que crean y experimentan en todos los paises.

Existe por otra parte, un inmoderado prurito de presentar en el
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS
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es poco si hemos de alcanzar los conocimientos más indispensables para aliviar, curar ó consolar á los enfermos, que es la misión del médico con sus semejantes. Estas conferencias, que ya tienen historia, son una prueba patente de la necesidad de la enseñanza en los hospitales, al ver que, á pesar de la insignificancia del profesor, venís acudiendo un año tras otro, cual obreros de la ciencia, á explotar el riquísimo filón de casos clínicos que en nuestras salas se encierra. Faltaría á un deber de cortesía si no diera públicamente las gracias en este momento, á la Exema. Diputacion Provincial de Madrid, que no solamente no ha puesto inconvenientes, sino que me ha facilitado cuantos medios son necesarios para este género de trabajos, inclusive la construcción de la cátedra en que nos hallamos.

Si bien en el punto de vista en que vamos á colocarnos no hacía gran falta el criterio histórico, las enseñanzas de este género nunca están de más, porque el examen á través del tiempo enseña que en algunas enfermedades las ideas antiguas, como hijas de detenida observación, han recibido su confirmación con los estudios modernos, y que aun cuando en algunos puntos se discrepa, en lo esencial persisten los fundamentos en que se apoyaron los antiguos. Por ejemplo, en el asunto concreto que tratamos de la tuberculosis, la idea del contagio y de la especificidad han recibido confirmación con la nueva escuela parasitaria.

Bajo el nombre común y genérico de tisis pulmonar describieron los antiguos, cuadros tan acabados y con tantos perfiles, que hacen afirmar con razón á Herard y Cornil, que Areteo dejó un monumento, un modelo de descripción clínica de esta enfermedad, en su Artis Medicæ principes, escrito en 1517. Aun en las obras hipocráticas, se encuentran capítulos relativos á una enfermedad producida por un tumor crudo que se desarrollaba en los pulmones y que al reblanecerse producía la consunción. A pesar de estos datos, es necesario comprender que hasta los albores de la escuela anatomo-patológica, cuando las autopsias se hacían con verdaderos conocimientos anatómicos, fué imposible darse cuenta de una enfermedad nacida y desarrollada en la trama íntima de un órgano como el pulmón.

Esta escuela anatomo-patológica del siglo xviii, con sus grandes hombres, todavía hizo muy poco para aclarar asunto tan intrincado en relación con los escasos medios y conocimientos que poseían. Por lo tanto, corresponde por entero la gloria de los estudios verdaderamente científicos de esta enfermedad á los médicos de este si-
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glo, y entre todos á la gran figura de Laennec, que, después de tantos años, va agrandándose cada vez más á pesar de sus grandes errores, hoy todavía disculpables. Bastarále á Laennec para pasar á la historia sus trabajos sobre la tuberculosis, sin necesidad de haber inventado el método de la auscultación. Los esfuerzos de Laennec se completaron con la monografía de Louis, publicada en 1825, y con la Clínica de Andral, que si bien no forma por completo en el campo de Laennec, es, sin embargo, bastante partidario de él en algunos puntos de vista. En este estado, y cuando el unicismo parecía triunfar en toda la línea, después de la muerte de Laennec, Reinhardt y Virchow levantaron la bandera del dualismo, creando las dos clases de tisis tuberculosa y caseosa, que tanta influencia han tenido y que aún hoy tienen partidarios, entre los que nos contamos, creyendo que, si bien hay solamente una tuberculosis, existen enfermedades crónicas del aparato respiratorio que de una manera directa por caseificación ó predisponiendo este órgano para la tuberculosis, abonan el terreno para el desarrollo ulterior del bacilo tuberculoso, descubrimiento que ha de inmortalizar á Koch y cuya historia empieza en 1882, y hoy llena los periódicos, las monografías y los libros. Así como en Laennec empieza la historia de la anatomía macroscópica y microscópica de la tisis, así en Koch empieza la anatomía, mejor dicho, la bacteriología de una de las formas, la tuberculosa, de esta terrible afección. Pocos ó ninguno niegan hoy que la tuberculosis sea una enfermedad parasitaria, y los nombres de Toussaint, de Klebs, de Koch, de Ehrlich, de Cornil, de Babes, etc., van unidos á la historia de este descubrimiento que habeis visto confirmado en la clínica con los análisis que de los esputos de nuestros enfermos han hecho los distinguídos micrógrafos Dr. Lopez García y Mendoza, y que yo mismo he visto confirmados en el gabinete de anatomía patológica de Pisa y en el Hospital civil de Ginebra.

Como no es mi objeto tratar extensamente de la tisis en todos sus aspectos, hecha esta ligerísima exposición histórica que sólo puede servir de fermento para activar vuestras aficiones, paso á deciros, también en cuatro palabras, los períodos clínicos que admito en esta enfermedad.

Para mí, hay en la tuberculosis una fase más que para la mayoría de los autores, y es la fase que me permite llamar anémica, y en la que un oído algo habituado á la percusión y auscultación encuentra ya en el enfermo síntomas pulmonares que le indican que en
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aquel parénquima hay impermeabilidad en algunas zonas para el aire atmosférico. Aparte de las anemias dependientes de alteraciones generales de la nutrición, hay dos maneras, en nuestra opinión, de constituirse este estado morboso; de estas dos maneras, ambas ocasionadas por alteraciones en las funciones de los órganos respiratorios y circulatorios, sólo tenemos que ocuparnos en este momento de la forma y manera de llegar á la anemia por la tuberculosis. Sabemos la importancia capital que la respiración tiene en la sanguificación. La sangre, al pasar por el pulmón, tiene que oxigenarse y convertirse de sangre venosa en arterial. Esta importan- tísima alteración ó cambio, fuente de calor á través de los tejidos y de vida para los mismos, se efectúa á expensas de un buen desarrollo del parénquima pulmonar, en cuyo parénquima sabéis que está perfectamente desarrollado el epitelio; Vulpian ha demostrado que en los casos experimentales de infartos pulmonares fraguados en el perro, este epitelio sufre aumentos hipertróficos y que algunas veces las células epiteliales caen en el alvéolo y aun se mezclan á los glóbulos sanguíneos. Recordando que el alvéolo pulmonar está constituido ademas del epitelio por un tejido de substratum conjuntivo, y que este alvéolo, constituido de esta manera, es esencialmente la superficie respiratoria, fácilmente se comprende que cualquiera producción que disminuya el campo respiratorio, achicando ó imposibilitando el alvéolo para que en él se verifiquen los cambios entre la sangre y el aire ambiente, esta sangre será deficiente de oxígeno y de glóbulos rojos, llevando á los territorios por donde pasa, lanzada por el ventrículo izquierdo, una deficiencia de este gas tan importante para la nutrición.

Esta anemia, que nace de los primeros momentos de la localización tuberculosa en el pulmón, tiene ademas otro mecanismo, si no tan claramente ligado á la tuberculosis, cuando menos en mútua dependencia con las causas capaces de predisponer á esta enfermedad. Recordareis la importancia que hemos dado en la clínica á la construcción ósea del torax; me habeis visto insistir una y otra vez para fijar vuestra atención en las heteromorfías normales y patológicas del torax; también os he hecho recordar siempre que los índices torácicos tienen importancia capital en la respiración y que en algunos cuadros de exenciones para el ejército, como por ejemplo en Italia, se da como inútil á todo aquel que tiene menos de setenta y dos centímetros de índice torácico. Pues bien, todo esto responde indudablemente á que un torax bien constituido, en el cual
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se registren sólo las heteromorfias normales, es más apto para la respiración normal que aquel que tiene heteromorfias patológicas, constituyendo los torax deformes, y sobre todo el conocido con el nombre de torax de pichon. En todos estos torax deformes la respiración es deficiente y produce en último término una anoxiemia predisponente para la tuberculosis; pero en algunos casos, la anemia que acompaña á estas deformidades más bien es hija de la tuberculosis que la causa de ella.

No es vano alarde de reformas, el que me hace admitir esta primera fase anémica en la tuberculosis; ha nacido en mí esta idea, en la clínica al hacer la historia de cada tuberculoso y al encontrar en todos, esta fase como conmemorativa de su enfermedad; y en otros casos cuando sólo se creía en una de tantas anemias casi esenciales encontrar en los vértices pulmonares, sobre todo en su hoja posterior, síntomas de condensaciones pulmonares evidentemente hijas de las producciones tuberculosas. Esta fase que tiene gran importancia el conocerla, ha de ocuparnos también cuando lleguemos á las neuralgias y á las dispepsias que complican la tuberculosis, porque allí os haré notar que muchas neuralgias y dispepsias que se tienen únicamente por trastornos funcionales, responden á las alteraciones respiratorias de origen tuberculoso, que por no dar síntomas ostensibles de parte del aparato pulmonar pasan desapercibidas y al aparecer éstos, se cree que la tuberculosis es secundaria ó hija de denutriciones de origen gastro-hepático, siendo así, que el primer eslabón de esta cadena es la localización tuberculosa en el parénquima respiratorio. Y, como entonces, al tratar de la terapéutica de estas dispepsias, la hemos de relacionar con esta fase, era pertinente recordar estos hechos clínicos.

Además de su importancia clínica para instituir ciertos tratamientos climoterápicos, tiene la fase anémica una importancia capital como estudio previo de la hemoptisis. Muy pronto hemos de entrar en la patogenia de esta complicación, como base de indicaciones, pero antes me permitireís que os recuerde el empirismo que reina entre algunos médicos, cuando tratan las anemias, y que en cuanto ven á un enfermo descolorido, pálido, y le creen anémico, instituyen un tratamiento por el hierro, sin recordar las acciones que sus preparados tienen sobre la sangre y sobre la circulación y pueden en este primer periodo acarrear graves trastornos cuando va á empezar el período de eretismo, de fiebre y de congestión de la tuberculosis. Cuando tratemos de la inanición y de la caquexia tubercu-
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losa, discutiremos allí las indicaciones de los ferruginosos, pero en esta anemia, en esta falsa clorosis, como decía Rousseau, hay que proscribir el hierro, porque como afirma el gran terapeuta, cuyas palabras vais á oir, pocas ó ninguna vez puede darse este heroico medicamento en este período, y como el admitirle os ha de llevar á la auscultacion, por ende, y á la investigacion de la tuberculosis, era necesario que os dijera algo acerca de una fase que sienta por sí sola una contraindicacion de un medicamento del que tanto se abusa. Leed para acreditar más mi opinion las palabras de Rousseau.

«Hé aqui hechos positivos, y hechos que tan frecuentemente hemos presenciado, que en adelante reusamos dar hierro á las mujeres afectadas de colores pálidos, si anteriormente, estas mujeres han notado de parte del pecho alguna cosa sospechosa, ó si tienen cicatrices evidentes de escrófulas, y sobre todo, si son descendientes de parientes tuberculosos. En estos casos, tratamos de sostener las fuerzas por los tónicos neurosténicos, y no nos apresuramos á atacar estas clorosis sospechosas con los ferruginosos que, con tanta frecuencia, se les hacen rápidamente funestos.

»Sin embargo, de lo que acabamos de decir, hay que guardarse muy bien de concluir que excluimos sistemáticamente los ferruginosos del tratamiento de la tisis pulmonar.

»Bajo este concepto hay que establecer una distincion importante. Así como no dudamos en declarar, bajo la fe de observaciones múltiples, que en el primer período de esta enfermedad el hierro es generalmente perjudicial; queremos decir cuando el desarrollo de los tubérculos va acompañado de fenómenos pronunciados de congestión ó de irritacion hácia los aparatos de la respiracion y de la circulacion, tales como las hemoptisis más ó menos frecuentes, tos áspera, fiebre con sequedad de la piel, vivos dolores pectorales, etcétera. En estas condiciones, los ferruginosos, que con demasiada frecuencia vemos emplear de una manera vanal y abusiva, bajo pretexto de la disminucion de fuerzas y de empobrecimiento de la sangre en estos enfermos, se encuentran formalmente contraindicados en el régimen tónico y analéptico (1).

Respecto á las demas fases clinicas de la tuberculosis, son las clásicas de los autores y que todos conocéis por haberlas observado con alguna frecuencia en la clinica, puesto que los enfermos vienen

(1) Rousseau et Pidoux : Traité de therapeutique et de matière médical. 8.a edicion tomo I, págs. 24 y 25.
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a nuestros hospitales un poco avanzado su padecimiento, y pocas ó ninguna vez podreis observar la fase anémica tal y como la he descrito, pero en cambio las otras, su misma frecuencia asusta y os hacen fijar la atencion de una manera tal, que es la alarma constante del estudiante de medicina. Como no es mi objeto ocuparme de otro asunto que del tratamiento de las complicaciones de la tisis, hecho este estudio previo de la fase anémica de la tuberculosis, vamos á entrar de lleno en la primera parte de nuestro programa, ó sea, tratamiento de la hemoptisis.

Entendemos por hemoptisis la salida al exterior, de la sangre contenida en los vasos de los órganos respiratorios.

Para nosotros, como para todos los autores de fisiología patológica, la hemorragia, para ser tal, necesita como condicion indispensable que salga la sangre con todos sus elementos, plasma y glóbulos sanguíneos; pero así como están conformes los autores en exigir como condicion para la hemorragia que la sangre salga con todos sus elementos constitutivos, al tratar de la condicion del vaso, los hay que creen que puede salir la sangre, efectuarse la hemorragia, sin verdadera solucion de continuidad, y no solamente en hemorragias pequeñas, sino hasta en hemorragias de alguna consideracion. No es posible comprender una hemorragia sin previa rasgadura del vaso, porque si bien nosotros creemos que hay posibilidad de la salida del glóbulo blanco á través de los estomas, no es posible que podamos comprender cómo los glóbulos rojos puedan salir sin rotura, no ya de los grandes vasos, sino ni aún de los vasos capilares, aun admitiendo los estomas de estos conductos. Recorde mos como marcha la corriente sanguinea y vereis la dificultad de que salga la sangre sin rotura prévia del vaso. Sabeis que la sangre circula en dos capas que pudiéramos llamar periférica y concéntrica: la primera es la capa blanca y la segunda la capa roja, emulsionados los glóbulos blancos y los rojos en el plasma, y, por lo tanto, para salir tienen que abrirse los estomates al extremo de dar paso al glóbulo blanco, al plasma y al glóbulo rojo, dilatacion que puede admitirse más bien como rasgadura, puesto que la salida del glóbulo blanco se comprende por las actividades fisiológicas de movimiento que les son especiales, pero la del plasma y el glóbulo rojo sólo puede comprenderse como un hecho de filtracion, como un fenómeno pasivo ó saliendo de una manera desconocida del vaso. Así, pues, para nosotros sólo admitiremos como hemorragia aquella en que la sangre sale al exterior con todos sus elementos y por rotura,