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teomieltitis sigue siendo tan oscuro y difícil hoy como antes que Lücke aplicara la percusion á dicho diagnóstico.

Cuando la piel ha sido perforada y el hueso, ó queda al descubierto ó se le puede reconocer con el dedo ó con el estilete, el diagnóstico es generalmente fácil: diagnosticamos necrosis del hueso, y los antecedentes que nos suministra el enfermo ó los que le rodean nos permite reconstituir la historia patológica y hacer el diagnóstico. Claro es que en estas circunstancias lo que se diagnostica es la necrosis; pero casi siempre es fácil hacer un diagnóstico por exclusion, eliminando todos los demas procesos que pueden originarla y establecer si es debida ó no á la osteomieltitis.

De tanta importancia como el diagnóstico de la naturaleza, sería resolver cuál es el punto del hueso en que se desarrolla el proceso, y á no dudar Lannelongue es el que ha planteadon con más claridad la cuestion, cuando afirma que toda la terapéutica se funda en la resolución que se dé á este problema: ¿La lesión inicial es del periostio y los cambios que sufre el hueso son consecutivos? ó por el contrario, ¿se trata de una lesión primitiva del tejido óseo?

Ya Chaissaignac, describió dos afecciones distintas, el absceso subperióstico, afeccion grave, y la osteomieltitis cuya única terapéutica á su entender, consistía en la amputación; y estas dos distintas localizaciones que admitía Chaissaignac, son todavía las que hoy se discuten, sin que el acuerdo sea unánime en este punto, y esto consiste, en que si bien sólo los hechos son los que deben resolverlo, no es lo frecuente, se puedan examinar en los primeros momentos, cuando la afección está localizada en un punto inicial, y claro es que cuando ya ha progresado y periostio y elementos óseos están afectos, es sumamente difícil decidir cuál lo ha sido primero.

La denominación de periostitis flegmonosa que le dieron Schutzenberger, Boeckel y Giraldés dice más que toda explicacion el concepto que á dichos autores les merecía tal enfermedad, sin que al rechazar la localización en la médula ósea, quedara sin explicar de un modo satisfactorio la necrosis del hueso, porque ni siquiera debe discutirse la posibilidad de que la periostitis flegmonosa difusa pueda producir la muerte de un segmento más ó menos extenso del hueso, es más, y aun cuando me oponga abiertamente á las ideas de Lannelongue, juzgo que mejor se explica la mortificación extensa por la periostitis difusa que por la osteomieltitis.

En las diversas monografías publicadas acerca de tal afección, se
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revela el distinto criterio que los autores han sostenido acerca de la misma; tanto como un análisis extenso de las mismas, bastará una leve indicacion. La memoria de Gosselin acerca de la osteitis epifisaria de los adolescentes, ponía de relieve el papel importante que para dicho autor desempeña el cartílago epifisario, sin embargo, de que si en sus primeros escritos le reconoció, si no el único el principal papel, ya en los sucesivos modificó algo sus conclusiones al admitir que dicho cartílago ni era el sitio primitivo ni el exclusivo de la afeccion.

Los trabajos que le siguieron giran en torno de las tres opiniones que acabamos de exponer: así por ejemplo, Gamet, conforme con las ideas de Gosselin, la denominaba osteitis yuxta-epifisaria; Culot, fundado en trabajos histológicos, admitía que el sitio primitivo de la afeccion era la médula ósea, y que por lo tanto debía llamarse osteomieltitis; apoyado en los trabajos anteriores y en la serie de observaciones personales, Lannelongue, adopta un criterio exclusivo y juzga que en todos los casos se trata de una osteomieltitis aguda.

Pero antes y después de Lannelongue, algunos autores aceptaron como expresion de la verdad, un criterio mixto, así es que Volkmann la denomina osteomieltitis expontánea y periostitis maligna; Lücke, admite que la lesión primitiva puede recaer tanto en el periostio como en la médula; Wahl, al lado de la osteomieltitis describe la periostitis purulenta; Ceccherelli, admite la existencia posible de la periostitis infectiva maligna primaria y de la esteomieltitis infectiva maligna, etc., es decir, que al lado de ideas exclusivistas, algunos autores admiten la posibilidad de que las formas iniciales sean múltiples.

Esta cuestion juzgo yo que, más que la anatomía patológica, debe resolverla la clínica, porque cuando el proceso está muy adelantado, y se han formado los trayectos fistulosos, entonces ya no se puede decidir si se trata de una medulitis, que este es el nombre que debiera dársele si la médula es la primitivamente afecta, ó si se trata de una periostitis, si el primitivo asiento del mal está en el periostio, ó si médula y periostio están afectos á la vez, en cuyo único caso, es cuando se puede hablar de osteomieltitis, dando á entender que todos los elementos del hueso están primitivamente afectos. Tal comprobacion es más difícil de lo que parece, porque por lo general, cuando se interviene es ya tarde, y el proceso se ha difundido á mayor ó menor número de elementos: sin embargo, aunque no sean raros, es posible á veces observar algunos hechos que permiten de-
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terminar cuál ha sido el punto primitivamente afecto, y es necesario reconocer que las observaciones obligan á admitir que si existe una medulitis primitiva, existe tambien la periostitis, en cuyo caso se encuentra lo que ya Busch habia observado, ideas admitidas tambien por Wahl, es decir se encuentran secuestros formados por sustancia ósea intacta, hecho posible cuando el proceso flojístico que se desarrolla en el periostio es agudísimo y el hueso que se morfifica está completamente rodeado por una capa de pus, es un hueso normal macerado (Wahl). Hay que convenir en que sólo raras veces se podrá comprobar este hecho, pero tambien no es menos cierto que sólo en raras circunstancias se puede demostrar de un modo seguro que sólo la médula ósea es asiento primitivo del mal, y en la mayoría de los casos no es posible decidir si se trata de medulitis primitiva ó de periostitis primitiva, pues al lado de las lesiones indudables de la médula, existen las no menos perceptibles del periostio, y juzgo yo por los casos que he podido observar que si la afeccion principia en uno u otro de dichos elementos, cuando se nos presenta en la clínica ya se ha extendido al primitivamente ilesos y no podemos comprobar si se trataba de uno u otro proceso, sino que se trata de una osteomielitis, es decir, que médula y periostio están afectados. Tanto ocurre así, que de los diversos hechos que he observado sólo en dos he podido intervenir en un momento oportuno para poder determinar cuál era el sitio de la afeccion. En uno de ellos, que al presentarse en la consulta del Hospital de niños revestía todos los caracteres de un flemon profundo del bazo, desarrollado en brevísimo espacio de tiempo, una incision extensa, para dar salida al pus, me permitió reconocer que éste estaba coleccionado entre el periostio y el hueso, sin que éste presentara más alteraciones que las que necesaria y forzosamente deben encontrarse por el hecho de estar envuelto por una capa de pus; en cambio, en el segundo, que ofrecía todos los caracteres de un flemon difuso extendido desde la rodilla hasta los dedos del pie, las incisiones precoces me demostraron que no había una gota de pus entre el periostio y el hueso, y sólo cuando con el trépano ataqué la epífisis superior de la tibia, pude convencerme de que se trataba de una verdadera medulitis, sin participacion hasta aquel momento del periostio de la tibia. Estos dos casos, que expondré con más detalles al ocuparme del tratamiento, han bastado para llevar á mi ánimo el convencimiento de que la afeccion que conduce á la necrosis aguda, como la denomina Erichsen, lo mismo puede empezar siendo una
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periostitis que una medulitis, así como todos los demas casos me han convencido de que en la mayoría de las observaciones sólo podemos hacer constar se trata de una osteomieltitis sin precisar cuál fué el punto primitivamente afecto.

Me importa dejar esto consignado por que, como ya indicaba antes, Lannelongue quiere fundamentar la terapéutica en la resolución de este problema, y yo, teniendo en cuenta lo que he observado, quería dejar sentado, antes de hacer algunas consideraciones acerca del tratamiento, que el análisis de los hechos en relación con el asiento primitivo del mal, bajo el punto de vista de su importancia para las decisiones terapéuticas, lo que nos dice es que en la mayoría de ellos no hay para qué preocuparse de si se trata de medulitis ó de periostitis, sino que nos encontramos con la osteomieltitis, cuando no, que es lo más frecuente, con la necrosis del hueso, y que cuando todavía ésta no se ha producido, en los primeros momentos de la afecction, sólo podremos decidir del sitio afecto cuando se penetre con el bisturí hasta el hueso, porque entiéndase que yo no me ocupo de los abscesos de los huesos de marcha crónica que tienen una marcha muy distinta de la osteomieltitis aguda.

La terapéutica de la osteomieltitis varía según sea la forma del proceso y el período á que ha llegado la afecccion: asercion es ésta que se repite por todo el mundo, que está plenamente justificada y que, sin embargo, dista mucho de poder ser aplicada; es más, si se exceptua á Lannelongue, que consecuente con su concepto acerca de la osteomieltitis, aconseja en todos los casos hacer la trepanacion, hay poca uniformidad de pareceres entre los cirujanos acerca de los medios que se deben emplear, del valor de cada uno de ellos y de qué es lo que más conviene en un caso determinado.

Sin entrar en disquisiciones, debo decir que á pesar de los hechos aducidos por Kocher, y de la aprobacion que de los mismos hacen Hueter, Aufrecht, Stucowenkoff, Albanese, Arico, Mikulicz, etc., juzgo que son completamente intútiles las inyecciones parenquimatosas de líquidos antisépticos para impedir la formacion del pus, el desprendimiento del periostio, la necrosis consecutiva, etc., porque en este periodo inicial ni se puede hacer el diagnóstico de la afeccion, ni se sabe en qué punto se deben hacer las inyecciones: admito como cierta la aseveracion de Gaertner de que una solucion de ácido fénico al 3 por 100 mata á todos los organismos conocidos con tal de que se tenga cuidado de que todos se pongan en contacto con el desinfectante, pero precisamente esta segunda parte es la que yo
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dudo se pueda cumplir. Prescindamos, pues, de esta terapéutica, que pretende evitar el desarrollo de la afeccion, y vamos á detenernos algo más en los tres medios de tratamiento más importantes, y que juzgo son en realidad los que constituyen la terapéutica de esta enfermedad: la incision, la trepanacion y la reseccion, porque si bien queda un cuarto medio, que es la amputacion, debo apresurarme á indicar que debe reservarse para casos excepcionalísimos, y que no tengo experiencia acerca de su valor, porque afortunadamente hasta el presente no he tenido necesidad de hacerla en la osteomielitis.

Incision: Es por donde se principia, y es lo que, á no dudar, hace todo cirujano que no teniendo ideas preconcebidas se propone no ir más allá de lo que sea preciso. Ni siquiera es necesario decir que al elegir este medio terapéutico, la afeccion, estando más ó menos adelantada, no ha llegado á perforar la piel, y el cirujano, al incindir, lo hace guiado por la serie de síntomas que indican la formacion de pus, y sólo cuando despues de incindidas las partes blandas queda al descubierto el hueso, es cuando sabrá de una manera positiva si debe trepanar, resecar ó basta con la incision. Tal es, por lo menos, lo que á mí me ha ocurrido en las observaciones de osteomielitis en que he podido intervenir en sus primeros periodos.

¿Qué nos proponemos y qué valor tiene la incision? Es una cuestion ésta muy debatida, como lo es todo cuanto á la terapéutica de la osteomielitis se refiere, que no ha sido resuelta todavía, indudablemente porque es sumamente difícil hacerlo. Claro es que sólo puede tener valor curativo cuando se trate de una periostitis con formacion de absceso subperióstico, pero cuando sea una medulitis, ó una osteomielitis, se comprende que la incision por sí sola no puede conducir á la curacion. Pero aun cuando se trate de la periostitis, hay que discutir si puede producir y si basta para la curacion, y por el contrario, tambien se debe investigar si en las formas osteomieliticas no servirá en algunos casos para contener el proceso. A reserva de demostrarlo, juzgo se puede desde el primer momento aseverar que la incision por sí sola no basta, aun cuando sólo se trate de una periostitis, siempre que ésta tenga marcha agudísima y que comprenda gran extension del hueso, y que por el contrario, en las formas circunscritas cuando menos contribuye á detener los progresos de la afeccion. Que así ocurre, lo demuestra cuando la enfermedad ha sido descuidada; en la mayoría de los
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casos, después de un período de infección grave, porque no sólo está amenazada la parte, sí que también la vida, la piel se perfora en varios puntos, el pus se vacía, y desde este momento empiezan á remitir todos los síntomas, y éstos son los casos de los enfermos que se presentan á nuestra observación con necrosis óseas más ó menos extensas; en ellos el proceso se detiene cuando se vacía el pus; y esto es precisamente lo que se pretende conseguir y lo que se consigue á veces con las incisiones precoces; no hay ningún otro medio, dice Hueter, como la incisión temprana del foco purulento y la evacuación del pus para hacer cesar de un modo rápido y permanente la fiebre, que es uno de los mayores peligros de la afección; el desbridamiento que se produce con ella hace cesar la extrangulación de los tejidos, y encontrando el pus fácil salida al exterior, no hay que temer progrese el desprendimiento del periostio y aumenten las probabilidades de que la necrosis consecutiva sea más extensa; en alguno de los hechos que yo he observado, el periostio sólo estaba desprendido en los límites que comprendía la incisión antes hecha, y si bien cuando se trate de lesiones osteo-periósticas, claro es que la incisión no puede bastar, no es menos cierto que la afección se había circunscribo, y que la adherencia del periostio al hueso había evitado la necrosis extensa de éste. Esta es la razón por la que juzgo se debe incindir extensamente y pronto.

Pero aún siendo así, debo apresurarme á decir que si la periostitis es intensa y extensa, las incisiones no suelen bastar, y nos vemos obligados á ir más allá en la terapéutica. La razón para que esto ocurra es bien sencilla: cuando se trata de un absceso superióstico extenso que comprende toda la diáisisis de un hueso y aún á todo el hueso, aun cuando la médula ósea no estuviera afecta primitivamente en el mero hecho de estar separado el periostio en una gran extensión y en toda la circunferencia del hueso, la porción de éste en que está desprendido está condenada fatalmente á mortificarse, se puede decir que en tales circunstancias está ya muerta, y lo único que falta es que se limite lo muerto de lo vivo para poder proceder á su extracción; pensar que el periostio desprendido pueda volver á adherirse á una parte que carece de vida, lo considero, si no como un absurdo, como muy problemático, porque no se trata de partes recién separadas y que se vuelven á unir, sino que se trata de que se adhiera una cosa muerta con una enferma: yo dudo mucho que con tales condiciones se obtenga dicho resultado.

(Continuará.)
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REVISTA DE HIGIENE
POR EL
DOCTOR DON RAFAEL RODRIGUEZ MENDEZ
Catedrático de Higiene en la Facultad de Medicina de Barcelona.

SUMARIO: Micro-organismo productor del reuma. — Gonococo. — Micosis bronco-pulmonar por abrir un nicho de un tuberculoso. — El bacilo tuberculoso en las carnes sometidas á varios tratamientos. — Venenos gaseosos: óxido de carbono, protóxido de nitrógeno, bórax de nitrogeno, amoníaco, ácido sulfhídrico. — Tres antisépticos: triclofenol, salinastal, iodo de bismuto. — Micro-organismo paludógeno: trabajos de Golgi. — Micro-organismo productor de la fiebre amarilla: estudios de Lacerda. — La carne de cerdo carbunculosa sometida á varios tratamientos. — Los micro-organismos del tubo digestivo y la digestión. — Dos palabras sobre inmunidad: fagocitos y bacterias.

Concordando con la idea de que el reumatismo es un padecimiento infeccioso, parasitario, el Dr. Alfredo Mantle ha buscado cuál sea el micro-organismo productor. Dando cuenta de sus estudios á la British medical association, narra sus experimentos y presenta, habiéndolos encontrado, tanto en el reumatismo agudo como en el crónico y aun en uno considerado como blenorrágico, dos especies de microbios: un micrococo (globular) y un bacilo pequeño ó bastoncito. En la sangre el primero se presenta aislado, en forma de diplococo, y en los casos agudos hasta en masas zoogléicas, los bacilos también se ven aislados, por parejas y aun en colonias; si estos se cultivan en un medio ácido se prolongan. Son fácilmente coloreables con la fuchsina, violeta de metilo, etc.

Añado que el mismo Mantle ha hallado bacilos análogos en casos de catarro agudo de las vías respiratorias, que habían comenzado por escalofríos y fiebre.

— Leo en Le Scalpel (24 de Julio) que los Dres. Veisser y Brokhardt han encontrado los gonococos en las articulaciones de individuos afectos de reumatismo blenorrágico, hecho que Bergmann ha confirmado. Además, el Dr. Ceppi, de Torrentruy, los ha visto también en un caso de peritonitis blenorrágica.

— En el número del 16 de Abril del Philad. Med. Times refiere el Dr. Wangh un hecho muy curioso.

Un hombre de veinticinco años hubo de entrar en una cripta mortuoria, en la que había sepultado hacia tiempo el cadáver de una tísica, que se hallaba en plena putrefacción; á los pocos días tosía
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tos muy molesta, seca en un principio, pero más adelante con expectoracion abundante, todavía aireada, y no faltan casos en que se presentan los esputos con sangre, graduándose poco a poco ésta en la expectoracion hasta convertirse en verdaderas hemorragias.

Estas hemoptisis que llaman algunos autores artríticas, y que otros consideran como críticas porque se alivian los enfermos después de ellas, y algunos patólogos las llaman también críticas porque coinciden con la edad de la menopausia; no son otra cosa que expresion de los dos mecanismos principales y necesarios para constituir toda hemorragia, aumento de la potencia y disminucion de la resistencia; y como en las lesiones mitrales hay éxtasis retrógados, nada tiene de particular este síntoma.

No faltan tampoco trastornos infradiaphragmáticos, como son las dispepsias y los trastornos urinarios; estos últimos se caracterizan por sedimentaciones de los materiales sólidos, sobre todo en el invierno por la accion del frío en la orina.

Estos síntomas tienen como fisiologia patológica exclusiva, los éxtasis que ya hemos señalado en los párrafos anteriores, y de éstos éxtasis parten las indicaciones que motivan este trabajo.

§ 2.º Los medicamentos que han de obrar sobre el centro cardiaco necesitan que previamente desengurgitemos el sistema periférico, punto principal que nos ha de ocupar.

El primer cuidado será reconocer en toda afeccion del corazon el estado de las circulaciones periféricas, por la percusion y auscultacion en el pulmon, por la palpacion y el analisis de sus influencias en la digestion para el hígado y por los analisis de la orina para el riñon. Despues analizar la potencia contráctil del músculo y el estado de nutricion de sus fibras. Finalmente, tratar de resolver in situ la endocarditis, causa del obstáculo. De aquí nacen tres indicaciones bien claras y tres medicaciones ó manera de llenarlas que, si no tan claras y fáciles, son posibles en la mayoría de casos.

a) Primera indicacion.—La primera indicacion, partiendo del orden de aparicion de los fenómenos, es la que nace del pulmon. La dispnea, el catarro y las hemorragias, son las fuentes de ella. En vano trataremos este estado de asistolia cardio-pulmonar en el grado máximo, medio ó mínimo, con ningun otro recurso que no sea obrando sobre la periferia, y para ello tenemos un recurso sumamente poderoso, pero que sólo debemos reservar para las ocasiones de extrema gravedad, la sangria equilibrante.

El segundo está constituido por lo que podemos llamar sangrias
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mucho y expectoraba abundantemente antes del tiempo en que suele hacerse en los catarros bronquiales, siendo ademas los esputos muy líquidos. Hecho el examen de éstos por el Dr. Lannoy, no se vieron bacilos tuberculosos, pero en cambio había un numero extraordinario de micro-bacterias de la putrefaccion. El enfermo fué tratado con los balsámicos, inhalaciones de hidronaftol y con la climatoterapia, pero aún no está curado.

Sirva este caso de micosis bronco-pulmonar, como le llama con razon el Dr. Wangh, como una prueba de la excelencia e inocuidad (?) de los cementerios.

— Expose en la anterior Revista algunas deducciones de los trabajos experimentales de Gattier sobre la resistencia del agente tuberculógeno. Añadiré algunos más presentados en la sesion del 25 de Julio, celebrada por la Academia de Ciencias de Paris.

Estos nuevos estudios prueban una vez más su gran resistencia: el calentamiento, la desecacion, el contacto con el agua, la salazon, la congelacion y la putrefaccion no destruyen el bacilo tuberculoso; por tanto, las materias tuberculosas, aun sometidas á estos tratamientos, no están exentas de peligro.

— J. Belky (Virchow's Archiv., 1886) ha estudiado espectroscópicamente la accion de varios venenos gaseosos.

El óxido de carbono, como ya es sabido, deja ver las dos rayas de la hemoglobina oxicarbónica.

El protóxido de nitrógeno reduce la oxihemoglobina, pero por lo demas se conduce como un gas inerte.

El bióxido de nitrógeno tambien reduce la oxihemoglobina, reduccion debida á la combinacion de aquél con el oxigeno de ésta, convirtiéndose en ácido hiponítrico.

El amoniaco reduce la oxihemoglobina, pero su accion no es aún bien conocida.

El ácido sulfhídrico quita oxígeno á la oxihemoglobina, y se convierte parcialmente en agua; el azufre libre tal vez forme sulfuros, y despues hiposulfatos y aun sulfatos. Cuando mata rápidamente quizás sea debido á la accion deletérea que directamente ejerce sobre los centros respiratorios y circulatorios.

— Tres antisépticos más, valgan lo que valieren, hay que unir á la larga lista de estos agentes:

El triclorofenol, que es un derivado del ácido salicilico, sustituyendo tres átomos de cloro á tres de hidrógeno: \( \mathrm{C}_6\mathrm{H}_5\mathrm{O} + \mathrm{Cl}_3 = \mathrm{C}_6\mathrm{H}_3\mathrm{Cl}_3\mathrm{O} + \mathrm{H}_3 \). En Rusia y en los Estados Unidos, en donde se le