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Revista de medicina y cirugía prácticas (1887-10-07 00:00:00), página 18

REVISTA DE RINOLOGÍA, LARINGOLOGÍA Y OTOLÓGIA

POR

DON FEDERICO TOLEDO
Licenciado en Medicina y Cirugía.

SUMARIO. — Rinología. — I. Un nuevo procedimiento para extirpar las vegetaciones adenoides. — II. — Tratamiento operatorio de la enfermedad de Basedow. — III. Tratamiento de la coqueluche por la insufacción de quinina en la nariz.
Laringología. — I. Peligros y accidentes de la intubación. — II. Laringectomía modificada. — III. Una epidemia de difteria en el hospital de niños de San Petersburgo.
Otología. — I. Abscesos cerebrales debidos á padecimientos auditivos. — II. Un caso de tos debida á una perturbación auditiva. — III. Inyecciones de éter y iodoformo en los hematomas del oído. — IV. Un caso de afeccion sifilítica del laberinto.

RINOLOGÍA.

I

El Dr. Löwenberg, cuyos estudios sobre las vegetaciones adenoides naso-faringeas son tan conocidos, ha inventado un nuevo instrumento para extirparlas. Consiste en un bisturí oblongo en forma de anillo, cuyo borde interno es cortante; el instrumento está fijo á un largo mango curvo para adaptarse á la bóveda faringea. En la cara anterior del bisturí hay una lámina curva de metal que puede estirarse lo suficiente para permitir á las vegetaciones penetrar en el anillo cortante. El instrumento puede obrar en direccion lateral ó vertical. Segun el autor puede extirparse con este bisturí lo sufi- cientе de los tumores para restablecer la respiracion y dejar libres las trompas de Eustaquio. El resto de los tumores desaparece por atrofia. Con este instrumento es imposible lesionar las paredes faríngeas ni los tejidos inmediatos. Tiene ademas la ventaja de evitar el empleo del espejo rinoscópico, bastando con la palpacion practicada de antemano.

II

El Dr. Bobone llama la atencion en los Annales d'oculist sobre el caso referido por el Dr. Hack, de una jóven que padecia bocio oxof-tálmico bilateral ó hipertrfia de la membrana mucosa del segundo y tercer cornete. La cauterización de la fosa nasal derecha hizo des- aparecer el exoftalmo del mismo lado, ocurriendo lo mismo con el del lado izquierdo al cauterizar la fosa nasal correspondiente. Des-
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pues de cauterizaciones repetidas desaparecieron progresivamente los fenómenos cardiacos y disminuyó el volumen del cuerpo tiroides. Bobone refiere un caso análogo ocurrido en la clínica del Dr. Chiari, de Viena. Para explicar estos casos supone que el padecimiento crónico de la nariz mantiene en un estado de irritacion permanente las extremidades nasales del gran simpático. Aconseja reconocer cuidadosamente la nariz en todos los casos de bocio exoftálmico.

III

Apoyándose en la hipótesis de que los accesos de tos ferina tienen su origen en la membrana mucosa nasal, aconseja el Dr. Bahen (The London Medical Record) la insuflacion de quinina en la nariz, medio con el cual ha obtenido resultados sorprendentes. Se mezclan cien partes de hidroclorato de quinina y cinco de benjui pulverizado y se insuflan en la nariz cada veinticuatro horas 2 gramos de esta preparacion. La insuflacion debe hacerse de manera que no se pierda nada de los polvos que se desea penetren en la nariz.

LARINGOLOGÍA.

I.

La cuestion de la intubacion de la laringe, sigue preocupando á los especialistas. Se han escrito varios articulos notables, tanto en pro como en contra de esta operacion. El Dr. Dillon Brown, ha publicado un trabajo de gran mérito en el Medical Record, de Nueva-York, sobre los accidentes y peligros de la intubacion que divide en a, evitable; b, inevitables; c, teóricos y prácticos.
a. Accidentes evitables. Son :
1.º Asfixia por tentativas prolongadas de introduccion.—El tubo debe introducirse á la primer tentativa. De lo contrario, son preferibles varias tentativas cortas á una prolongada.
2.º Vias falsas hechas en las tentativas de introduccion.—El tubo se introduce fácilmente aun en los casos de estenosis aguda. El doctor Dillon, refiere no obstante, dos casos fatales de intubacion. En el primero se introdujo el tubo por uno de los ventrículos de la laringe y penetró hácia abajo por fuera de la tráquea. En el segundo, se rompió con el tubo la pared que separa el esófago y la tráquea. Los dos enfermos murieron de asfixia.
3.º Asfixia por acumulacion lenta de secreciones en el tubo.—Esta
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ver de qué medios nos valdremos para allanar estas dificultades y facilitar el trabajo del corazón.

Sintéticamente considerada y para su comprensión anatómica y fisiológica, la circulación de la sangre es una y no puede dividirse sino por necesidades de estudio, pero en patología y clínica tenemos necesidad de dividirla en varias secciones. Circulación general; ventrículos; arterias; venas; aurículas; por una parte: por otra, circulaciones locales, que son las que se efectúan en los órganos de doble circulación, es decir, que tienen una circulación funcional y otra nutritiva para sus elementos glandulares. Estos órganos, cuyo tipo de circulación especial es el hígado, los llamaremos órganos de circulación-porta. Claro es que ambas circulaciones están bajo la inmediata y absoluta dependencia del sístole ventricular, de cuya contracción nace, como sabemos, la principal fuente de fuerza en el sistema circulatorio, y para el caso de patología cardíaca, ésta contracción será siempre el supremo recurso, y nuestras esperanzas, cuando vemos que la circulación se detiene perezosa en cualquier territorio más o menos vascular.

De aquí resulta que, la tensión ventriculo-arterial, sea el elemento principal de una buena circulación, porque la carga en un sistema de líquidos en circulación responde del nivel y fuerza que lleva este líquido. En clínica, el nivel y la fuerza se miden por la tensión arterial, que ha de tener fuerza suficiente para vencer los obstáculos que naturalmente se oponen al curso de la sangre y que la mayoría de veces sirven para regularizar, para metodizar esta fuerza inicial que en relación con la función de ciertos órganos sería superior a sus resistencias y podría perturbar su función, llegando hasta romper su tejido como sucede en el cerebro y el pulmón, donde con tanta facilidad los aumentos de presión provocan las hemorragias; siendo necesario también, por lo dicho, que la tensión arterial se contenga en los límites normales, pero siendo todavía más necesario que no baje de ellos, como veremos inmediatamente.

Si la tensión arterial aumenta, si llega a los órganos mayor cantidad de sangre que la que sale, o si en algún territorio se presenta algún obstáculo, entonces la sangre aumenta y se presenta una de dos cosas; o busca nuevos derroteros y se produce una hiperhemia colateral, o se dilatan los vasos y se fragua una congestión; en ambos casos, la mayor cantidad de líquido, y aumento en la fuerza y cantidad. Pues bien, supongamos estos obstáculos en el
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complicacion se evita fácilmente, y cuando hay dispnea secundaria, debe extraerse el tubo para ver si está obstruido.

4.º Deslizamiento del tubo en la tráquea. — Accidente fácil de evitar usando un tubo del tamaño adecuado. Se citan tres casos de este género, pero el Dr. Dillon, niega su exactitud.

5.º Asfixia por tumefaccion sobre la cabeza del tubo. — Esta complicación es también fácil de evitar, introduciendo un tubo de cabeza gruesa. Ha ocurrido dos veces en la práctica del Dr. Dillon. En el primero no se descubrió la causa de la muerte hasta que se practicó la autopsia. Cuando se presenta la dispnea secundaria deben descartarse estas causas antes de extraer el tubo, practicando la exploración digital.

6.º Introduccion del tubo en el esófago. — Puede conocerse fácilmente cuándo se introduce el tubo en la laringe, y cuándo en el esófago? Se citan, sin embargo, dos casos de este accidente. Los enfermos murieron de asfixia.

7.º Heridas de la laringe al extraer el tubo. — La extracción del tubo debe hacerse con suavidad. Empleando mucha fuerza se desgarra la laringe y hasta se fractura el cartílago cricoídes.

8.º Espasmo de la laringe. — Algunas veces después de extraer el tubo es acometida de espasmo la laringe. Para evitar este accidente conviene administrar un opioaceo antes de la extracción.

b. Accidentes inevitables. Son:

1.º Desprendimiento de las membranas delante del tubo. — Es el accidente más grave que puede ocurrir al operador. En este caso, es necesario extraer el tubo y corregir la obstrucción. Este accidente puede confundirse con la apnea, debido á las tentativas prolongadas de introducción.

2.º Obstrucción fatal por fragmentos membranosos en ó debajo del tubo. — Es, por fortuna, un accidente raro. Cuando ocurre, debe extraerse el tubo.

3.º Expulsion del tubo durante un acceso de tos. — Es, indudablemente una causa de peligro, pero puede evitarse, procurando que el tubo tenga el calibre suficiente.

c. Peligros teóricos y prácticos. Son:

1.º Colapso operatorio. — Es ligero si la operación se practica con ligereza y habilidad.

2.º Inspiracion de aire séptico é introduccion de alimentos y líquidos en los bronquios. — Segun el Dr. Dillon, la causa de la muerte en los casos de complicaciones prelimares es la bronquitis disté-
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rica, no la pneumonia, consecutiva á la inspiracion de aire séptico. Respecto á la introduccion de alimentos y bebidas en los bronquios cree que es un peligro teórico más bien que práctico, aunque en el Foundling Asylum, de Nueva-York, ha ocurrido un caso de este género.

3.º Ulceraciones debidas á la presion del tubo.—Es un peligro hipotético.

4.º Edema de la laringe; aplicaciones locales.—En los casos de difteria laringea, la esclerosis, se debe, más que á la pseudo membrana, á la tumefaccion de los tejidos situados debajo. La presion del tubo disminuye esta tumefaccion y favorece la desaparicion de la membrana. Cuando se cubre por fuera el tubo con sustancias astrin- gentes energicas, sobreviene un edema de la glotis, que tarda bastante en desaparecer.

II

El Dr. Solis-Cohen ha descrito, en la Asociacion Laringológica Americana, una modificacion de la laringectomía. Los instrumentos necesarios son : un bisturí de cartílago; un escalpelo de mediano tamaño; unas pinzas cortantes fuertes; tijeras de puntas agudas ó romas; dos ganchos fuertes ó retractores; pinzas de bolsillo y de curar, tenáculum, cordonetes y agujas.

La operacion se practica de la siguiente manera:

1.º Se hace una incision desde el hueso hioides hasta el borde inferior del cartílago cricoides, exactamente en la línea media.

2.º Se separan con cuidado los músculos externo-hiodeos.

3.º Se mantienen separadas las partes blandas y se introduce la hoja de unas pinzas cortantes fuertes de hojas estrechas desde arriba, entre un ala del cartílago cricoides, á unos 6 milímetros de union con su congénere, y se corta verticalmente el cartílago en toda su longitud hasta la membrana crico-tiroidea.

4.º Se procede de igual manera en el lado opuesto.

5.º Se coge la porcion angular libre del cartílago tiroides con unas pinzas de bolsillo y se separa á un lado, desprendiendo con el mango del bisturí las partes blandas de las superficies internas de las alas desprendidas de los cartílagos tiroides.

6.º Se hace una incision transversal para separar de la tráquea el cartílago cricoides. (En este periodo de la operacion debe introducirse en la extremidad superior de la tráquea un tapon de algodon esterilizado, habiéndose practicado de antemano la traqueotomía.)
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7.º Se dirige hacia adelante el cartílago cricoides y se le desprende con el corte del bisturí de las astas inferiores del tiroides y por detrás del esófago.

8.º Se introduce un dedo por la parte inferior de la laringe, sacándole por la glotis con objeto de poder dirigirla así hacia adelante.

9.º Se divide la membrana tiro-hiodea y los tejidos fibrosos que aún queden.

10. Se separa la porción extirpada de la laringe.

Las ventajas de este procedimiento operatorio son:

1.ª Rapidez, seguridad y poco riesgo para el enfermo.

2.ª Pequeño tamaño de la herida.

3.ª Conservación de las inserciones de los ligamentos tiro-hiodeo y de la mayor parte de la membrana y de los músculos tiro-hiodeo, externo-tiroides, externo-faringeo y constrictor inferior.

4.ª Quedar en sus relaciones normales tejidos de gran importancia para la deglución.

5.ª Quedar un punto de apoyo natural y firme para la adaptación de los sustitutos artificiales para la laringe.

III

Lunin (Arch. f. Kinderh) indica los siguientes resultados obtenidos en una epidemia de difteria ocurrida en el Hospital de Niños de San Petersburgo. El número total de casos se elevó a 296; la mortandad fué de 55,8 por 100. Los casos fueron del carácter más grave y presentaron dos formas: la fibrinosa con exudación fibrinosa más o menos extensa, y la gangrenosa ó séptica, en la que la exudación membranosa es ligera; pero existe tumefacción flemonosa de las amígdalas, velo palatino, tejido celular, etc.

Se obtuvieron los siguientes resultados con los diversos medios de tratamiento:

Sublimado corrosivo aplicado en disolución al 1 por 1000, por medio de un pincel, ó en irrigación al 1 por 5000. Número de casos tratados, 57; mortandad, 30,2 por 100 en los casos fibrinosos, 93 por 100 en la forma gangrenosa.

Tintura de percloruro de hierro empleado á la dosis de dos gotas cada media hora é irrigación de las fauces con una disolución de ácido bórico al 3 por 100 : 94 casos; mortandad, 32 por 100 en la forma fibrinosa, 78 por 100 en la gangrenosa.

Quinolina aplicada tópicamente con un pincel en disolución al 5
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por 100 y en irrigacion al 5 por 100, 28 casos; mortandad, 31 por 100 en la forma fibrinosa y 100 por 100 en la gangrenosa.

Resorcina en uso tópico al 10 por 100 y al 1 por 100 en irrigacion, 29 casos; 20 por 100 de mortandad en la forma fibrinosa y 89 por 100 en la gangrenosa.

Se empleó el bromo en uso tópico; una disolucion de bromuro potásico al 50 por 100, y en inhalacion una disolucion de bromo al 1 por 300 : 33 casos tratados; 47 por 100 de mortandad en la forma fibrinosa y 89 por 100 en la gangrenosa.

El aceite esencial de trementina se usó á la dosis de 10 gotas cada dos horas, empleando tópicamente el ácido bórico : 23 casos, mortandad, 8 por 100 en la forma fibrinosa y 81 por 100 en la gangrenosa.

OTOGÓLOGÍA.

I

En el Edinburgh Medical Journal, ha publicado el Dr. M'Bride, un interesante artículo sobre el diagnóstico y tratamiento de los abscesos cerebrales debidos á padecimientos auditivos, de cuyo artículo copiamos las conclusiones. En el caso de supuración crónica del oído medio, esté ó no sensible la región mastoidea, deben abrirse las células mastoides si hay dolor profundo en el oído y si los síntomas generales indican un padecimiento cefálico. En los casos avanzados, debe hacerse un diagnóstico exacto de la naturaleza de la afecion intracraneana, bajo el punto de vista de la intervención operatoria. La flebitis de los senos puede conocerse casi siempre por la existencia de síntomas púnicómicos y por manifestaciones locales. Si está afecto el seno lateral, suele notarse sensibilidad en la región de la vena yugular ; si lo está el seno cavernoso, suele observarse edema de la retina y alrededor del ojo, y á veces esoftalmos. Descartada la flebitis de los senos, sólo queda por hacer el diagnóstico entre la meningitis difusa y el absceso localizado. Si se afecta el nervio auditivo, se pierde la conductibilidad ósea y la supuración suele hallarse detrás del tentorium. El sitio más frecuente del absceso localizado y el punto de partida de la meningitis supurada, se halla cerca de la raíz del timpano. En los casos en que la temperatura y el pulso son subnormales, es probable que exista un absceso localizado, pero no siempre es fácil diagnosticarle de la supuración difusa. El punto para abrir el cráneo en los
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abscesos cerebrales de origen auditivo, es por encima y delante del meato óseo.

II

El Dr. Percy Jackson refiere en el Practitioner, un caso notable de tos, debido á una alteracion del meato auditivo. El enfermo, de cuarenta y nueve años, llevaba cuatro años padeciendo tos molesta consecutiva á un enfriamiento. La tos se complicó con sordera. Tres meses antes de verle el autor, principió á enflaquecer; no podía dormir y tenía sudores nocturnos y á veces delirio tranquilo. Al reconocerlo el Dr. Jackson, descubrió estertores mucosos en ambos pulmones y cerumen en los oídos. Al dia siguiente, extrajo el cerumen y el enfermo pudo dormir tres horas aquella noche. Todos los síntomas pulmonares fueron corrigiéndose gradualmente y tres meses despues se hallaba restablecido por completo.

III

Se han empleado diversos medios en el tratamiento de los hematomas del oido. Unos autores aconsejan abrir por completo la bolsa y otros hacer una pequeña abertura ó poner un sedal. Follin aplicaba primero compresas resolutivas, y si este medio era ineficaz, hacía algunas punciones. El Dr. A. Lebrun (Revue de laryngologie), dice que el método de Follin es ineficaz y los demas de larga duracion. Teniendo en cuenta la accion resolutiva del iodoformo, ideó Lebrun emplearlo en inyecciones en el hematoma del oido. Despues de vaciar el quiste por aspiracion, inyectó en la bolsa 1 gramo de iodoformo; despues, simplificando el procedimiento inyectó, sin aspiracion previa, una disolucion etérea de iodoformo en el tumor. El primer enfermo, curó en seguida. El segundo, tardó más de veinte dias en curar.

IV

El Dr. Samuel Theobald ha referido en la Sociedad Otológica Americana, el siguiente caso de afeccion sifilitica del laberinto. El enfermo, de cincuenta y cuatro años, padecía sifilis hereditaria. No oía nada absolutamente con un oído. Con el otro, oía á intervalos. Se prescribió el ioduro potásico con poco resultado, pero la curacion fué completa despues de emplear el bicloruro de mercurio combinado con el hidroclorato amónico.
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DESCUBRIMIENTOS MAS IMPORTANTES EN BACTERIOLOGIA DURANTE EL AÑO 1886

POR EL
DOCTOR CARL GÜNTHER (DE BERLIN)

TRADUCIDO DIRECTAMENTE DEL ALEMAN

POR
J. MADERA
Subinspector médico del Cuerpo de Sanidad Militar.

A excitacion del director del Deutsche Medicinische, (Wochenschrift), me he decidido á echar una ojeada sobre el contenido de las obras más importantes publicadas en el pasado año acerca de bacteriología. El número de trabajos sobre esta modernísima rama de investigacion médica es extraordinario, y la suma de nuevos conocimientos que en cada año adquirimos en este terreno, es muy satisfactoria. El objeto de estas líneas será la breve enumeracion de las conquistas del último año, especialmente en lo que se refiere á la etiología de algunas formas morbosas, por cuya razon nos ocuparemos en primer término de los micro-organismos patógenos, siguiendo el mismo método que Baumgarten empleó en su informe del año 1885 (1). Este describe en primer lugar los micrococcos y despues los bacilos, espirilos, actinomicetos, hipomicetos y protozoos. Ocupémonos, pues, de los

I

MICROCOCCOS.

1.º Micrococcus de la pulmonía. — En las últimas investigaciones sobre la etiología de la verdadera pulmonía fibrinosa (cruposa), se han establecido las siguientes conclusiones. Se conocen dos diferentes especies de microbios, de los que tenemos derecho á admitir que están en situacion de provocar dicha enfermedad en el hombre. El primero, el coco-cápsula de la pulmonía (pneumococco, bacilo de la pulmonía) (2), descubierto por E. Friedländer en 1883, y el segundo

(1) Jahresberich über die Fortschritte in der Lehre von den pathogenen micro-organismen. Erster Jahrgang, 1885. Braunsvreig, 1886.
(2) Denominacion que le dieron Weichselbaum y Flügge.
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por Fränkel en 1884, en los esputos del hombre sano; pero también especialmente en el coloreado de rojo de los pulmoniacos y en el jugo de los pulmones pneumónicos, y al que se le dio el nombre de micrococco del esputo septicémico (diplococco de la pulmonía). Aunque ambos organismos son muy semejantes, morfológicamente considerados, ofrecen sin embargo diferencias características.

EL MICRO-ORGANISMO DE FRIEDLÄNDER.

Crece en gelatina nutritiva á la temperatura ordinaria.
Forma los cultivos llamados ungüiculados.
No es patógena para los conejos.
La inhalaciones de cultivos flotantes pueden provocar en los animales la pulmonía lobar.

Los nuevos trabajos de A. Fränkel (1) y los de Weichselbaum (2), han demostrado que el organismo de Fränkel es el que se presenta con más frecuencia, habiéndole encontrado el segundo de los autores citados en 83 casos de pulmonía fibrinosa, de los que obtuvo cultivos cincuenta y cuatro veces, mientras que con el micro-organismo de Friedländer sólo los obtuvo en seis.

El parásito de Fränkel se ha encontrado además en varios casos de meningitis cerebro-espinal (3), como cultivo puro en el exudado meníngeo (meningococco) (4). Muchos de estos casos estuvieron complicados con pulmonía fibrinosa. Foa y Uffreduzzi hicieron el descubrimiento de que el meningococco (idéntico en todos conceptos al micro-organismo de Fränkel y del que ya éste había encontrado que, cultivado en agar-agar, perdía pronto su virulencia), inoculado en los animales á los tres ó cuatro días de cultivado en agar, hacia inmunes á estos animales contra la infección ulterior de material virulento reciente. Los cultivos de agar debilitados conservaban sin alterar este modo de comportarse al ser trasladados á la gelatina y continuar en ella los cultivos.

Pipping, consiguió descubrir el micro-organismo de Friedländer, en tres casos de pulmonía lobular entre 14 que investigó (5), de cu-

(1) Zeitschrift für klinische Med., Bd. x und xi.
(2) Wiener Med. Wochenschrift, 1886, núm. 39 ff.
(3) Fränkel: Deutsche Med. Wochensch., 1886, núm. 13; Foa y Uffreduzzi, ibid. números 15, 33.
(4) Denominacion que le dieron Foa y Uffreduzzi.
(5) Fortschr. d. Mèd. 1886, núm. 10.