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que llegaba hasta la médula, y de 5 centímetros de largo en la diáfisis.

Al separar dicho segmento, se pudo ver que la cavidad inferior comunicaba por el orificio situado en la cara externa con una extensa cavidad del peroné, de tal extensión, que la cara interna de éste está completamente destruida. El periostio estaba desprendido; lo separé circularmente serrando por encima del maléolo y resecando un segmento de 5 centímetros; pero al examinar la parte superior para igualarla, me encontré que dentro de la cavidad medular de la porción superior del peroné había un secuestro invaginado, que extraje muy fácilmente con las pinzas, porque estaba completamente libre, y que medía 5 centímetros de largo. Estaba de tal modo reblanecido el tejido esponjoso del maléolo externo, que con la gubia me vi obligado á excavarle, dejando sólo una capa de sustancia compacta.

Raspé fuertemente todas las partes blandas situadas alrededor de los trayectos fistulosos, que estaban cubiertas de fungosidades, llené la inmensa cavidad que resultaba con gasa iodoformica, poniendo encima de ella un extenso y grueso apósito de gasa y algodón fenicados, y coloqué el miembro en una canal de alambre para mantenerlo inmóvil.

Nada de particular pasó los dos primeros días; la temperatura osciló entre 37° y 37°,6, y sólo el día 21 por la tarde ascendió á 38°,6, para descender paulatinamente el día 22 y llegar á los 37° el 23 por la tarde, permaneciendo entonces con ligeras modificaciones entre 37° por la mañana y 37°,2 ó 4 por la tarde.

El primer apósito se levantó el día 22; la herida está cubierta de granulaciones, y la exudación es muy moderada.

El 28 por segunda vez, sin que se observe más modificación sino que las granulaciones están pálidas.

Hasta el 19 de Noviembre no fué preciso renovar la cura: toda la cavidad está llena de granulaciones, que presentan muy buen aspecto, excepto en un pequeño espacio que ocupaba la parte inferior de la herida, en cuyo punto, más que pálidas, son blanquecinas. Cura con iodoformo.

4 de Enero de 1886. Se levanta el apósito colocado el 19 de Noviembre: la herida está completamente cicatrizada, excepto en una pequeña extension, como de 2 centímetros, en la parte inferior. En la parte superior la regeneración ha sido perfecta, como lo demuestra la forma del miembro y la consistencia ósea; en la parte media
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hay consistencia cartilaginosa, pero en la parte inferior, y correspondiendo al punto que está sin cicatrizar, no hay regeneracion ósea. El estado general es satisfactorio.

Así continuó el niño, y se consiguió, si bien con lentitud, cicatrizara la parte inferior de la incision, pero aunque la regeneracion ósea se ha efectuado en la parte media, ha quedado sin regenerar la porcion inferior, es decir, á nivel del punto en que se resecó tibia y peroné, y ademas estaba perforado el periostio de la tibia, y destruido en parte el del peroné, resultando de ello que, perdidos sin duda los puntos de apoyo de los peroneos laterales para enderezar la planta del pie, ésta está invertida hácía adentro y levantado el borde interno, apoyando el niño el pié sobre el borde externo. La marcha es menos defectuosa de lo que podia suponerse dada la falta de regeneracion del hueso.

Reflexionando algunas veces acerca de este resultado, juzgo que son múltiples los factores que en ello han intervenido; en primer término trátase de una afeccion mixta, porque dado el desprendimiento del periostio de la tibia y de un secuestro invaginado en el periné, así como por la marcha de la afeccion, es indudable se trataba de una osteomielitis; pero á la vez las cavernas de la tibia y del peroné indican que coexistía con la osteomielitis la tuberculosis. Había influido, á no dudarlo, lo extenso de las lesiones del periostio á nivel del sitio en que no se ha efectuado la regeneracion; y tal vez haya influido la falta de sosten que en aquel punto tenía el miembro, pues si nó no se comprende bien cómo la falta de regeneracion se ha limitado á dicho punto.

Tales son los diversos casos que he podido observar de trastornos en el proceso de regeneracion del hueso; afortunadamente no siempre ocurre así, y enfrente de estas regeneraciones incompletas que á pesar de ello ni siquiera concibo se discuta si es preferible á ellas los resultados de las amputaciones, se pueden poner los brillantes resultados que se obtienen cuando el cirujano puede elegir el momento oportuno para resecar.

Condiciones favorables son que la afeccion haya principiado por la médula ósea, y que el periostio sólo de un modo consecutivo se afecte, de modo que la periostitis que resulte excite los elementos de la capa osteógena, no los destruya, observándose que el periostio está engrosado, se separa fácilmente del hueso, sin que exista coleccion purulenta entre él y el hueso, y que, aun cuando continúe adherido al resto del hueso, se pueda separar fácilmente indicando
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que ya ha empezado el proceso que en un plazo más ó menos largo lo aislaría por completo.

Hay que convenir que donde se observan estos hechos es principalmente en la tibia, y operando en tales condiciones ó en análogas, se puede considerar como segura la regeneración ósea, y que el miembro recobrará íntegramente sus funciones.

Ejemplo convincente de ello son los dos siguientes casos:

Observacion 10. — C. S., niña de doce años, ingresa en el Hospital del Niño Jesús el 14 de Marzo de 1879, presentando el siguiente estado: En la union del tercio superior con el medio de la pierna se encuentra una solución de continuidad de 11 centímetros de largo, situada en la parte anterior y cara interna de la tibia, y que deja al descubierto el borde anterior y parte de la cara interna de dicho hueso, que en estos puntos está del todo desprovista de periostio; la superficie ósea se presenta, pues, como disecada y de coloración violácea algo oscura.

La presión en estos puntos es dolorosa. Hay también un ligero aumento de volumen al nivel de los cóndilos tibiales, sin edema, pero la presión es muy dolorosa. La supuración no es muy abundante, siendo el pus seroso.

El estado general es regular, si bien el color de la piel y mucosas revelan que hay anemia, pero en general todas las funciones se verifican con bastante regularidad.

La afección databa ya de varios meses, y había seguido la marcha típica de la osteomielitis

El 18 de Marzo hice una incisión en toda la extensión de la diáfisis de la tibia, y que resultó de 24 centímetros de largo, hasta llegar á un punto en que á simple vista se observaba la terminación de la lesión y se marcaba el principio de la separación de lo muerto de lo vivo. Separé con la mayor facilidad el periostio, que estaba sumamente engrosado, y simplemente por tracciones, sin necesidad de recurrir á la sierra pude extraer toda la parte ósea destinada á necrosarse, y que media no menos de 22 centímetros de largo, es decir, comprendía por completo toda la diáfisis. Raspé un poco la epífisis superior, en la que había un ligero foco, así como en la parte inferior en el límite de lo vivo y de lo necrosado, y dadas las dimensiones enormes de la herida, la reuni por dos puntos de sutura en la superior y otros dos en la inferior. Cura fenicada.

Después de las diversas observaciones expuestas es inútil exponer día por día los detalles de la observación; sólo diré que el 15 de Abril
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era ya bastante considerable la dureza de los bordes de la herida.

El 26 estaba cicatrizada la mayor parte de la herida en su parte media.

El 10 de Mayo salieron por la parte superior unas pequeñas esquirlas.

El 20 la herida estaba cicatrizada en la extension siguiente: 3 centímetros por la parte superior, 10 por la media y 4 por la inferior; dureza ósea en toda su extension, y el hueso nuevo ha devuelto al miembro las formas anteriores, excepto en la parte superior, donde hay una ligera depresion. El resto de la herida supura poco, y el pus es de buen aspecto.

El 3 de Junio queda sólo sin cicatrizar tres ó cuatro granulaciones, y la niña anda sin muletas.

La niña fué á los baños de mar, y al examinarla el 25 de Setiembre, la cicatrizacion era completa y la tibia se había regenerado por completo; sin embargo, el 30 se formó un pequeño absceso en la parte superior de la herida, que incindido, dió salida á algunas gotas de pus; reconociéndolo con el estilete, encontré una pequeña esquirla ósea que extraje con la mayor facilidad, cerrándose rápidamente la herida; y sin que desde entonces haya observado el menor trastorno.

Hace poco he tenido ocasion de verla, y sólo queda como recuerdo la cicatriz de la piel; la regeneracion ha sido completa y perfecta; los dos miembros son completamente iguales, lo cual indica que para nada se habían afectado los cartílagos interepifisarios.

Observacion 11."—Es una reproduccion fiel de la anterior, pero de resultados todavía más rápidos.

Se trata de un niño, D. G., de diez años, que ingresa en el hospital el 18 de Abril de 1882 con una necrosis de la tibia, también izquierda, consecutiva á una osteomielitis, sin otra diferencia que sólo había al descubierto 6 centímetros de la cresta de la tibia, que tenía una coloracion negra. Incision de 22 centímetros el dia 20 de Abril; separacion del periostio; extraccion de 19 centímetros de la tibia, es decir, toda la diáisis.

El dia 30 de Setiembre del mismo año el niño salió del hospital completamente curado y regenerada la tibia.

Estos dos casos son realmente típicos en lo que se refiere á la oportunidad del momento de la intervencion: otras nos vemos obligados á intervenir antes, aunque haya pasado el periodo agudo de la afec- cion, á causa de los trastornos locales y de su influencia sobre el es-
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tado general, viéndonos obligados á serrar el hueso en el punto en que el periostio está desprendido y sin aguardar se limiten las partes necrosadas. Tal ocurrió en la siguiente

Observacion 12.a.—M. M., niño de nueve años, ingresa en el Hospital de Niños el 2 de Agosto de 1887.

Al examinarlo encontramos que la piel y todas las partes blandas hasta el periostio, que cubren la parte media del borde anterior y de la mayor parte de la cara interna de la tibia, y en la extension de 9 centímetros están completamente destruidos, encontrándose la tibia al descubierto en casi toda esta extension, excepto en algunos puntos en que si bien se han destruido las partes blandas, están reemplazadas por granulaciones pálidas que sangran al menor contacto y que dan bastante pus.

El dia 4, y teniendo en consideracion que el niño tenía fiebre, anorexia y síntomas pronunciados de anemia, hice dos incisiones, una en cada extremo de la pérdida de sustancia para comprobar el estado del periostio, y viendo que más allá de los límites de la pérdida de sustancia estaba muy adherido el hueso, me limité á desprenderlo en las partes laterales y posterior del segmento de tibia que estaba al descubierto, y con la sierra de cadena separé 9 centímetros de la diáfisis de la tibia, encontrando en la porción resecada que la cavidad medular había desaparecido por completo. Cura con gasa iodoformica asociada al apósito fenicado.

La fiebre subsistió durante algunos días aunque moderada, oscilando entre 38°, 4 y 39°, para descender el dia duodécimo de la operacion hasta la normal.

Al levantar el apósito el cuarto dia toda la cavidad se había llenado de granulaciones, que cubrían tambien la seccion ósea del segmento superior de la tibia, pero no la inferior.

Hasta el 16 de Setiembre no se volvió á levantar el apósito; la herida está cicatrizada en toda su extension excepto dos centímetros de su extremidad inferior, por cuyo punto se extrae una esquirla que tiene la forma de un anillo casi completo. En el resto se advierte que el hueso está regenerado.

El 19 de Noviembre se le cura otra vez y sale una esquirlita muy pequeña tambien de la parte inferior; la herida queda reducida á un pequeñoísimo orificio.

Tal es en compendiado resumen la serie de casos de osteomielitis que he podido observar, la terapéutica que he empleado y los resul-
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tados obtenidos. La mortalidad ha sido nula; sin embargo, no se vaya á creer que juzgo que la osteomielitis en la infancia no puede ocasionar la muerte, aunque creo que interviniendo pronto y enérgicamente se tienen siempre las mayores probabilidades de éxito para salvar la vida.

Tampoco he tenido que hacer ninguna amputacion, y este hecho sí es necesario tenerlo muy presente, recordando que Lannelongue se ha visto obligado á amputar repetidas veces, y que Ceccherelli en un reciente trabajo aconseja también la amputacion en algunas circunstancias. Yo no niego que á veces se impondrá la amputacion como único recurso, sin embargo, confieso que desde que he visto el resultado obtenido en el niño objeto de la observacion quinta, creo que en la mayoría de los casos, gracias á la antisepsia que está en nuestras manos obtener y á la intervencion en forma de trepanacion, excavacion ó resecando, podemos salvar la vida y el miembro; cuanto más se me podrá objetar que al resecar porciones extensas de huesos puede faltar la regeneracion y quedar un miembro poco menos que inútil, pero yo sostendré como ya he sostenido cuando de resecciones articulares me he ocupado, que más servicios presta un miembro conservado, aunque quede imperfecto, que el mejor muñon que pueda darnos el procedimiento más delicado de amputacion; para mí es este un punto que no puede admitir discusion, entre resecar y amputar se debe siempre dar preferencia á la reseccion, y sólo cuando ésta no sea posible, es cuando deberemos recurrir á la amputacion, considerándola como recurso supremo e insustituible de la cirugía.
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La nota clínica que acompañaba á este enfermo era la siguiente:
«Acceso neurálgico en el mediastino, comparado por el enfermo á una mezcla de dolor y quemazon de diferente intensidad y duración, que se manifiesta en épocas á hora fija, sobre todo á las de cenar y dormir, y en otras sin regla determinada. Auscultación, ruido de roce ligero en la región precordial, carencias de otros fenómenos hasta el presente.
»Antecedentes: Diátesis reumática con manifestaciones poliarticulares en época remota.
»Diagnóstico presumible. Neuralgia del plexo cardiaco».
Medicaciones á que se ha sometido como piedra de toque para un diagnóstico cierto:
«1.º Bromuro de potasio á diferentes dosis; resultado nulo.
»2.º Bromuro de alcanfor Clir; resultado nulo.
»3.º Bromuro y sulfato de quinina; resultado nulo.
»4.º Belladona y opio en píldoras; resultado nulo.
»5.º Digital en infusion; resultado nulo.
»6.º Quinina, valeriana y arsénico; resultado nulo.
»7.º Cloral; nulo.
»8.º Píldoras de Mousette; resultado nulo».
Para uso externo, linimentos, tapsia, vejigatorios, etc., y finalmente, el uso del ioduro de potasio.
Recomendado Puente-Viesgo tomó los baños en la forma siguiente (nota del Dr. Enriquez):

    1.º Ducha 4'
    Baño 15.

    2.º Idem.
    Baño 20.

    3.º Idem.
    Baño 20.

    4.º Idem.
    Baño 25.

    5.º Baño solo de 30''

El primero, segundo, tercero y cuarto estuvo muy bien por el día, come bien, pasea todas las tardes 3 kilómetros. Todas las noches tiene su ataque, que empieza á las nueve y continua más ó menos hasta las seis de la mañana. Ayer empezó el dolor á las nueve y duró hasta las nueve y media; volvió á aparecer á las once y duró 15', y luego se durmió toda la noche hasta las seis. Hoy tomó baño de 30' y ducha 3'', paseó 3 kilómetros y muy bien. A las doce, antes de comer, recogí el trazado siguiente (figs. 4.ª y 5.ª):
Caso 24.—Se trata de un conocido médico que tambien ha llegado al estado de edemas y de una intensa dispnea, que casi le impedían dedicarse á su profesion, y que merced al tratamiento en Puente
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REVISTA DE CIRUGÍA

POR EL

DOCTOR DON JUAN MANUEL MARIANI
Médico del Hospital de la Princesa

I. Intervencion quirúrgica en las enfermedades del pulmón.—II. Metastasis blenorrágica en el peritoneo.—III. Transplantacion de la cornea.—IV. Tratamiento del hidrocele por la incision y la reseccion de la vaginal.—V. Tratamiento de los tumores malignos por el arsenico.—VI. Tratamiento de los tumores blancos por las inyecciones de fosfato de cal.—VII. Irrigacion de agua muy caliente en las epistaxis graves.—VIII. Incision y curacion de un quiste del páncreas.—IX. Peritonitis crónica curada por la laparotomía y el desagüe.—X. Expulsion de un enorme cálculo biliar por el ano.—XI. Raspado de un foco supra-diafragmático.

I

Segun leemos en el Bulletin générale de Therapeutique, el Sr. Runemberg ha practicado diez veces la pneumotomía en la Clínica Quirúrgica de la Universidad de Helsingfors, con cuyo motivo se ocupa de las indicaciones de la intervencion quirúrgica en las enfermedades del pulmón.

En un caso de absceso consecutivo á una pulmonía franca aguda, obtuvo por este medio una curacion completa. La literatura médica registra 10 casos análogos, de los que tres no deben contarse por la incertidumbre del diagnóstico; en los otros ocho se obtuvo, ó la curacion ó una mejoría notable; en los otros tres se produjo la muerte, que más bien que á la operacion, fué debida á practicarla muy tarde. Segun Runemberg, debe operarse tan pronto como se haga el diagnóstico de absceso, y se pregunta si la operacion estará indicada en los casos de gangrena del pulmón: el autor del artículo la ha practicado en un caso en que la gangrena era consecutiva á una dilatacion bronquial, y el enfermo murió por septico-piocemia, encontrando en la autopsia focos secundarios de gangrena en un pulmón. Ha encontrado en la literatura médica 17 observaciones de pneumotomía hecha en estas condiciones, habiendo obtenido los operadores mejoría en siete casos y curacion en uno. Los otros 10 enfermos murieron, no pudiendo atribuirse en ninguno de ellos la muerte á la operacion, que fué debida á que no pudo contener los progresos del mal, que siguió su curso. Cree el autor que con el perfeccionamiento del manual operatorio, un conocimiento preciso de las
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indicaciones, y un diagnóstico más precoz, la pneumotomía puede llegar á ser una operación muy útil.

Hé aquí, por último, el procedimiento á que Runemberg da preferencia: primero reseca las costillas para abrir un camino suficientemente amplio y en seguida hunde el termo-cauterio en el tejido pulmonar, ya desde luego, ya después de haberse abierto camino con un trócar; se libra muy bien en el curso del tratamiento ulterior de recurrir á lavatorios antisépticos, que producen casi siempre accidentes graves: opina también que después de la operación del empiema estos lavatorios no tienen ninguna ventaja, bastando asegurar la salida de los líquidos morbosos.

El autor ha encontrado la relación de dos casos de pneumotomía por quistes hidatídicos del pulmón, seguidos de éxito, de seis casos por grandes dilataciones bronquiales sin gangrena, y de otros seis casos por cavernas tuberculosas. La experiencia en lo que se refiere á la broquiectasia no es definitiva, y considera á la pneumotomía absolutamente contraindicada en las cavernas tuberculosas.

II

El Paris Medicale publica un artículo en que refiere el hecho siguiente observado por el Dr. Ceppi de Porrentuy.

E. X., de veintinueve años, mujer de apariencia robusta y de buena salud anterior, sentía hacía algún tiempo un punto doloroso en la mitad derecha del hipogastrio cuando se ocupaba de cualquier trabajo que la fatigaba: el año anterior había tenido flujo blanco durante algunos meses, y á mediados de Julio del 86 cae enferma de pronto con anorexia, escalofríos, dolores violentos en el vientre, sobre todo al lado derecho, vómitos biliosos, dificultad de orinar y astricción: á los dos días el abultamiento del vientre era considerable, y la presión despertaba dolor; la tumefacción se hizo fluctuante, los síntomas de supuración eran indudables, y el 3 de Septiembre, diagnosticada la peritonitis supurada, se abrió el abdomen en la extensión de 7 centímetros, incindiendo capa por capa sobre el punto más prominente de la fluctuación, que dió salida á una gran cantidad de pus muy fétido con detritus negruzcos, de aspecto gangrenoso y de consistencia flemonosa; una parte de este pus se recogió en un frasco nuevo, limpio y que se cerró á la lámpara: se hizo en el foco un lavado antiséptico y se aplicó una cura de iodoformo y desagüe; el 27 del mismo mes la herida estaba cicatrizada;
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al dia siguiente de la operacion el examen microscópico del pus demuestra la existencia en él de numerosos gonococus: el de la enferma, despues de curada de la operacion, pone de manifiesto la existencia de una endometritis.

¿Puede llamarse á esto una metastasis blenorragica, como la de la artritis blenorragica de la rodilla?

Más bien se desprende de esta historia la propagacion de una flegmasia por las trompas al peritoneo, ó la existencia de un flemon del ligamento ancho.

Tambien en la Revista Médica de Chile leemos otra observacion, no de metastasis, sino de peritonitis purulenta, tratada por la laparotomía, en el servicio del Dr. Roberts, en el Hospital de Pensilvania.

La enferma, de cuarenta y cuatro años, entró en el hospital con síntomas abdominales poco marcados. Tres semanas antes había sentido grandes dolores en el vientre, observándose desde entonces un tumor en el lado izquierdo: al abrir el abdomen se encontró un tumor blando, lleno de liquido; una puncion con un trócar da salida á seis onzas de pus, y como el continente estaba adherido á los órganos vecinos, se raspó la pared, se desinfectó con sublimado, se colocó un tubo de desagüe, y á las tres semanas la enferma fué dada de alta.

III

En la Union Medicale leemos que el doctor Hippel (de Giessen), ha hecho en Setiembre último una comunicacion á la Sociedad de Oftalmología de Heidelberg sobre dos operaciones de transplantacion de la córnea, ejecutadas por él con éxito: con un trépano separó todas las capas corneanas hasta llegar á la membrana de Descemet, sobre la que transplantó la córnea de un conejo: en el primer caso, que data de veinte meses, la córnea ha permanecido traslúcida, y el enfermo posee una agudeza visual \( \frac{1}{10} \) y lee el núm. 6 de la escala de Jaeger; en el segundo caso, operado en Junio último por ulcus serpens, se ha obtenido igual éxito y la misma agudeza visual que en el primero.

IV

El profesor Juliard, de Ginebra, preconizó en una Memoria publicada en 1884 la incision antiséptica de la túnica vaginal como tratamiento del hidrocele, presentando 54 observaciones, todas con