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Revista de medicina y cirugía prácticas (1887-10-07 00:00:00), página 7

sino en los casos más leves, sobre los que tenemos mayor dominio.

Hay que hacer un estudio previo de clínica para sentar estas indicaciones. Márcanse las enfermedades del corazón por regla general, ó por los síntomas cerebrales (lesiones aórticas), ó por síntomas pulmonares (lesiones mitrales). Si nos conformamos con un ligero reconocimiento, es posible que, ó bien desconozcamos en absoluto la enfermedad y la tratemos de una manera sintomática, ó trataremos de llenar indicaciones que no descansarán sino en hechos aislados, y nunca se desprendrán del conjunto sintético de todo el proceso patológico, causa eficiente de los trastornos más ó menos explicables.

Pero en cambio, si referimos al centro cardíaco los fenómenos de fisiología patológica que allí se suceden, nos darán la clave de los sucesos. Estas razones nos llevan á tratar de los síntomas más culminantes de las lesiones cardíacas, en relación con las indicaciones para obrar sobre las circulaciones locales.

El primer síntoma de orden funcional es la dispnea. Sujetos en apariencia de una completa y cabal salud, cuando tal vez ni aun recuerden que han sido reumáticos, se ven presa de una dispnea que les obliga á pararse, acompañada la mayoría de las veces de un ligero dolor precordial que suele extenderse al quinto par, y aun algunas veces por las anastomosis de todos conocidas, al nervio cubital y sus ramificaciones por la mano. Estas molestias pasan fugaces y no suelen repetirse con frecuencia en el principio, pero más adelante el menor ejercicio las provoca. Si consultan entonces, casi son tachados de aprensivos, porque al reconocimiento, si acaso, se encuentra alguna que otra irregularidad en el latido cardíaco, algun desdoblamiento en los ruidos, pero si sacamos el trazado esfimográfico, nos acusa ya irregularidades imposibles de apreciar aún por el tacto más habituado, y así como la placa fotográfica suele dar á conocer detalles que la vista no aprecia, así el trazado esfimográfico nos llama la atención cuando ningún otro síntoma nos haría pensar en el órgano de la circulación.

Sirva esta advertencia para que no se olvide el uso de este precioso instrumento, cuando éste y los demás síntomas precoces se presentan. Como hemos de analizar para que sirva de base de indicaciones la fisiología patológica de este y otros síntomas, pasemos al inmediato cronológico, ó sean los edemas.

(Continuará).
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DE LA OSTEOMIELITIS AGUDA INFECTIVA EN LOS NIÑOS

POR EL
DOCTOR DON JOSE RIBERA Y SANS
Médico-Director del Hospital del Niño Jesús.

(Continuacion)

Observacion 1.a.—Ingresa á fines de 1884, en la sala de Cirugía un niño de doce años, que presentaba una serie de síntomas generales alarmantes, siendo muy limitada al parecer la afeccion local que les daba origen. Fiebre alta de 39° por la mañana y 39°,5 por la tarde; pulso frecuente, da 128 pulsaciones por minuto, anorexia, lengua blanca, sed y revelando su cara señales de sufrimiento. La progresion imposible y aqueja vivos dolores cuando se pretende se sostenga en pié. Investigando antecedentes, refiere que hace algun tiempo recibió un golpe en el muslo derecho, empezando al poco tiempo á sentir dolores á nivel de dicho punto. Examinándole, encontré que en la cara externa del muslo, en la union del tercio medio con el inferior, bastante por encima de la epífisis del fémur, existía una region muy pequeña, cuya exploracion despertaba sumo dolor; hinchazon muy circunscrita, que al reconocimiento se veía era profunda y mal limitada en la profundidad, y que al tacto se comprobaba era edematosa, sin que dada la profundidad de la pastosidad, pudiera decidirse si había ó no coleccion purulenta. La piel estaba libre sobre la tumefaccion, y sus caracteres eran normales si se exceptúa la distension ligera á que daba origen la hinchazon subcutánea.

No había duda de que se trataba de una afeccion ósea dada la impotencia funcional, lo doloroso de cualquier movimiento, lo profundo á que se extendía la afeccion, la existencia de fenómenos generales intensos, que no guardaban proporcion con un flemon circunscrito que era con lo que se hubiera podido confundir, razones todas estas por que deseche esta última probabilidad y juzgué se trataba de una osteomielitis, y conforme con este diagnóstico llené la indicacion quirúrgica, prescindiendo por el momento de resolver si habría ó no absceso subperióstico, ó si por el contrario, estaria coleccionado dentro de la cavidad ósea, problema éste cuya resolución juzgo mucho más teórica que conforme con la realidad.

Desinfectada préviamente la region, hice en la parte externa del
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muslo una amplia y profunda incision que me permitió llegar hasta el foco, reconociendo entonces que existía un foco purulento subperióstico; incindido extensamente y vaciado el pus al reconocerlo con el dedo, pude comprobar que el periostio estaba desprendido en unos seis centímetros de extension, pero conservando perfectamente las adherencias con el hueso en los límites superior e inferior del foco, apliqué dos coronas de trépano á la diáfisis del fémur, juzgando necesaria esta aplicación porque al extraer la primera rodaja, pude observar que la porción de la médula inferior no estaba sana; perforé el fémur, hice una contraabertura en la parte interna del muslo, coloqué un grueso tubo de desagüe que atravesando el fémur pasaba por las dos aberturas de las partes blandas, reuní por medio de puntos de sutura el resto de la incisión externa, y coloqué un apósito de Lister.

La marcha que siguió el traumatismo operatorio no presentó nada de notable: los fenómenos generales desaparecieron con bastante rapidez, y la curación aunque lenta se obtuvo sin ningún contra- tiempo y sin que quedara la más pequeña deformidad. Actualmente, puesto que he tenido ocasión de ver hace poco á este niño, no se nota la más ligera diferencia entre los dos miembros, ni en longitud, desarrollo y fuerza.

Este es el caso más típico de osteomieltitis completamente circunscrita, observación tanto más importante, cuanto la lesión recae en la diáfisis, sin que en la epífisis se observara el más pequeño tras- torno.

Pero esta forma tan circunscrita y limitada á región tan pequeña, no es la más frecuente; lo general es que la afección limitada á un punto se extienda á mayor ó menor distancia comprendiendo una epífisis, toda la diáfisis y aun en algunos casos todo el hueso desde un extremo articular al otro, y que así ocurre, lo demuestran los diversos casos que he podido observar, y en los cuales, á pesar de su corto número, he podido encontrar estas tres variedades. Pero, tanto en uno como en otro caso, los síntomas que los revelan son tan análogos, que ni es útil ni práctico excindir su descripción, y hacer un estudio aparte de la osteomieltitis extendida á todo el hueso, y de las que se circunscriben á la diáfisis ó á la epífisis.

Los síntomas locales se reducen en un principio á los que ya he indicado en la forma circunscrita; los generales revelan la existencia de una intensa infección.

Localmente, se puede establecer una gradación en el modo con
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REVISTA
DE
MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

LA FRACTURA DE LAS COSTILLAS
SU REDUCCION Y APÓSITO
POR
DON JAIME CAPDEVILA ESCUÉ
Médico de Remolinos (Zaragoza).

Atestados están los libros, las Memorias, las Revistas y demas publicaciones, de carácter médico, de la infinidad de métodos con que cuenta la clínica para llevar á efecto la investigacion, con la cual puede hacerse un perfecto diagnóstico, si que tambien, los diversos y variados remedios y procedimientos empleados para adquirir la curacion de las dolencias del género humano; procedimientos con un fin tan plausible que, ciertamente, honran al médico inventor, manifestando de este modo cuánto se conduce de la doliente humanidad. Demuestra, asimismo, la evolucion que sufren con el tiempo, destierra la apatía y pone á los alcances de lo futuro, medios de eleccion con que mitigar los trastornos de la salud, y los diversos modos de tratar una enfermedad.

Y como ejercemos en una pequeña localidad donde no es posible, á la usanza del dia de tanto progreso de las ciencias positivas, valernos de útiles de innovacion constante, y que crean controversias que sólo puedan depurarse en el crisol de la experiencia, por más que sean aceptadas como elemento de diagnóstico, sino que nos es preciso mirar la cohetanea relacion entre la patología y la terapéutica de que podemos disponer, debemos aclamar muy alto á los

Año XI.—Núm. 274.—22 Noviembre, 1887.
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traumatismo se sumara con el estado general y muriera el niño rápidamente, juzgué que lo único que se podía hacer era desinfectar enérgicamente el miembro con la solución al 5 por 100 de ácido fénico y hacer amplias y numerosas incisiones en el pie, pierna y parte inferior del muslo. Once incisiones profundas hice en toda esta extensión, dando salida á una inmensa cantidad de serosidad amarillenta, excepto por una de ellas, situada en la parte media é interna de la pierna, por la que salió bastante cantidad de pus sanguinolento. Desagüe y cura antiséptica fenicada, y al interior los preparados de quina y quinina asociados á los alcoholícos, y alternando con el subnitrito de bismuto: leches y caldos con vino.

La fiebre remitió inmediatamente, bajando el termómetro á 38° por la tarde, y en la mañana del día siguiente á 37°,4, mejorándose rápidamente la diarrea y tolerando perfectamente la leche; el 21 por la tarde el termómetro descendió á 36°,4, siguiendo la apatía intelectual, que alternaba con delirio ligero.

El 22 se le levanta el apósito; las incisiones presentan buen aspecto; el miembro ha disminuido bastante de volumen; hay poca exudación; pero sale algun pus por el tubo de desagüe colocado en la parte media é interna de la pierna. Inyección con el cloruro de zinc.

El 23 se cambia el apósito por existir alguna exudación; pero desde esta fecha no fué necesario renovarlo hasta el 14 de Setiembre. Durante este tiempo la temperatura osciló entre 38°,8 por la tarde y 37° por la mañana, oscilando entre 37° y 37°,4 los días 11 y 12. El estado general relativamente mejor; sin embargo, á pesar de estar contenida la diarrea y tolerar bien la alimentación de carnes y leches, subsistía la postración de fuerzas y los fenómenos cerebrales que más que nada eran de paresia cerebral.

El día 13 de Setiembre el termómetro subió á 38°,8 por la tarde y el pulso se hizo pequeño y el enfermo estaba bastante agitado, quejándose de grandes dolores próximo á la rodilla, por cuya razón le levanté el apósito el día 14. Tumefacción notable en la parte superior de la diáfisis é inferior de la epífisis, despertando grandes dolores la más leve exploración, y como el resto del miembro estaba bastante bien, pues todas las incisiones inferiores, excepto las del dorso del pie, estaban cicatrizadas, juzgué se trataba de una osteomielitis, y en su consecuencia hice una incisión de 9 centímetros á lo largo de la cresta de la tibia, comprendiendo parte de la diáfisis y de la epífisis, dejando al descubierto 6 1/2 centímetros de la tibia. Se-
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paré con la mayor facilidad el periostio; no había coleccion subperióstica y apliqué dos coronas de trépano, una en la diáfisis y otra en la apófisis. Era evidente la osteomielitis; el pus estaba mezclado con el tejido esponjoso y medular completamente reblanecido, por lo cual con las cisallas de Liston separé el hueso intermedio á las dos coronas, dejando al descubierto el fondo, y con la gubia excavé en todos sentidos hasta encontrar hueso sano. Llené toda la cavidad de gasa iodoformica, y sostenida por apósito antiséptico fenicado. Temperatura de la tarde, 38°; pulso, 124 para descender á la mañana siguiente á 37° y el pulso á 96.

Dia 15. El apósito está manchado, y al separar la gasa iodoformica se ve que de la parte superior de la excavacion ósea sale pus. Nueva socavacion con la gubia: cura con la gasa iodoformica.

En los dias siguientes sin que estuviera manchado el apósito, sin fetidez alguna, el estado general empeoró, presentando el enfermo el mismo aspecto que cuando ingresó: la fiebre con grades remisiones, pues, alcanzando por la tarde 40° y 39°,8, descendía por la mañana á 37°,7; la apatía y la indiferencia alternaban con delirio bastante violento, y la diarrea volvió á aparecer; sin embargo, el dia 20 desciende el termómetro á 37°,8 y el 21 á 37°,8 y 38°, llegando el 22 por la mañana á 37°,6; pero por la tarde de este dia, precedido de escalofríos violentos, se elevó á 41°,8, siendo necesario administrarle la antipirina para siquiera rebajar la temperatura.

En su consecuencia, el 23 por la mañana le levanté el apósito, encontrando que la osteomielitis se había propagado á la parte superior de la epífisis, por lo cual prolongué la incisión de las partes blandas hasta casi la línea interarticular, y separando y levantando el periostio dejé al descubierto lo que quedaba de epífisis, que estaba completamente reblanecida. Con la gubia hice saltar la lámina compacta de la cara anterior, y con ella y con la cucharilla de Volkmann desprendí toda la sustancia compacta de la epífisis, llegando por arriba hasta casi inmediatamente por debajo de los cartilagos articulares, y por las partes laterales y posteriores sólo quedó una lámina delgada de tejido compacto, sin que afortunadamente, y gracias á lo fácil con que se pudo desprender el periostio, fuera necesario penetrar en la articulacion. Desinfeccion enérgica y cura con gasa iodoformica asociada al apósito fenicado.

La temperatura descendió por la tarde á 39°,4 para elevarse el dia siguiente á 40°,6; al levantar el apósito estaba manchado por una cantidad enorme de serosidad sanguinolenta. El pie estaba su-
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mamente hinchado, edematoso, y en la parte interna de su cara dorsal se había formado una gran ampolla llena de un líquido sanguinolento muy denso, que fué incindida y curada con gasa iodo-fórmica.

Desde este momento empezó en realidad á disminuir la gravedad del caso, sin que por ello dejaran de presentarse algunos accidentes, que han retardado de un modo notable la curacion. No hubo ningún nuevo fenómeno por parte del hueso; después de la excavación última la afeccion ósea terminó, y la granulacion y regeneración ha seguido un curso bastante normal, sin que se haya eliminado la cáscara ósea que se dejó, antes al contrario, ha servido como de molde para la nueva formacion ósea. Pero, sin saber á qué atribuirlo, á primeros de Diciembre, y cuando ya iba á prescindir de observaciones termométricas, la temperatura se elevó el dia 5 á 38°,7, para alcanzar el dia 10 á 39°,3, lo cual me obligó á levantar el apósito, encontrándome con una flegmasia de las vainas de los peroneos y de las partes blandas peri-articulares de la tibio-tarsiana, formándose rápidamente un absceso que fué necesario abrir y tardando largo tiempo en cicatrizar. Es indudable que algo se propagó á la articulacion, pues á pesar de faltar los síntomas de artritis se observó rigidez desde los primeros momentos.

Habiéndole examinado el dia 1.º de Setiembre del corriente año encontré que el estado general era inmejorable, y localmente: regenerada por completo la epífisis de la tibia y la porción de diáfisis que se excavó, siendo de iguales dimensiones y formas que la opuesta; los movimientos de extension y flexion, completos; sólo queda una pequeña deformidad, porque la parte superior de la tibia ha sido llevada algo hacia afuera, borrándose casi por completo el ángulo que normalmente forma con el fémur. En cambio subsiste la rigidez en la articulacion tibio-tarsiana, sin que los movimientos que se le imprimen provoquen el menor dolor. Ha habido indudablemente detención en el desarrollo, que llega á tres, lo cual no es de extrañar teniendo presente que el cartílago inter-epifisario superior desapareció por completo; esto no obsta para que el niño pueda andar y correr, aunque, como es natural, cojeando un poco.

Reseccion, excavaciones y secuestrotomía.—Ni tiene gran interés en lo que se relaciona con la osteomieltitis, el separar y describir aparte estos tres medios operatorios, ni es posible en muchos casos hacer tal separación, porque entre la reseccion y la secuestrotomía hay una serie de casos intermedios que yo confieso me encontraría
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perplejo en clasificar; claro es que, por ejemplo, en la observacion segunda, no se puede dar otro nombre que el de reseccion subperióstica, como tampoco puede recibir otro distinto que el de secuestrotomía cuando se trata de la extraccion de un secuestro aislado y contenido dentro de una cavidad; pero en cambio hay observaciones, y así ha ocurrido en algunos de los hechos que expondré, que el hueso en un punto está completamente al descubierto y en el resto de su extension conserva todavía sus relaciones con las partes blandas y con el resto del hueso, y en realidad se trata de operaciones mixtas. Es cuestion ésta á la cual se debe dar poca importancia porque basta leer los distingos que hace Ollier al definir las resecciones, para quedar completamente convencido que tal palabra, como otras muchas, es de un valor completamente convencional, como tambien lo es la de Holmes que, sin embargo juzgo más práctica. «Entiendo por reseccion subperióstica la operacion que se hace sobre un hueso, disecado ó no, antes que se haya podido formar un hueso nuevo». Sin entrar en las argucias de Ollier, que cuando se trata de separar todo un hueso no admite se trate de una reseccion, á pesar de lo cual la estudia con ellos, yo juzgo que la única distincion posible es la siguiente: ó el hueso afecto está completamente libre y separado de las partes enfermas, es decir, forma ya un secuestro, ó no; en el primer caso se trata de una secuestrotomía; en el segundo se tratará de una reseccion que podrá comprender una serie de variedades, cuya separacion no reportaría ventaja alguna.

La necesidad de resecar parece tan clara, que no se comprende la oposicion que dicho medio de tratamiento ha encontrado y encuentra entre muchos cirujanos, siendo esto tanto más de extrañar, cuando algunos autores admiten como perfectamente justificada la reseccion en la mielitis granulosa, como le ocurre á Hueter, y en cambio al ocuparse de la mielitis purulenta aguda dice que, aun prescindiendo de que no se abrevia en modo alguno la curacion radical, son tan tristes los resultados funcionales, que este procedimiento ha encontrado pocos imitadores; y no es mucho más partidario de ella Ceccherelli, cuando sólo de paso la menciona, y juzga que si las supuraciones son extensas, y hay flemon difuso ó absceso óseo, no hay que perder el tiempo y hay que amputar inmediatamente; por de contado que apenas es necesario decir que Lannelongue entusiasmado con los resultados de la trepanacion sin combatir por completo las resecciones, opone tantas dificultades, exige
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tales condiciones, que de seguir sus ideas apenas si nunca se podría resecar.

Claro es que no todos los cirujanos opinan de este modo, y baste con citar entre otros los nombres de Ollier y de Wahl ademas del de Holmes ya citado, para demostrar que las resecciones tienen decididos defensores, limitándome á citar tales nombres, porque se ocupan de una manera preferente y aun especial de la osteomielitis en los niños.

¿Cuales son las indicaciones de la reséccion?

La reseccion subperióstica se debe hacer según Wahl.

«1.º Cuando formado el pus, haciendo un exámen atento con el dedo, se encuentra que el periostio está desprendido en gran extensión y sobre todo en la circunferencia del hueso.

2.º Cuando la supuración es muy abundante y esto debilita gravemente las fuerzas del enfermo.

3.º Cuando no están afectas las articulaciones limítrofes, ó sea cuando no ha ocurrido en ellas perforacion alguna y no se ha desarrollado la artritis supurativa, porque en estos últimos casos es preferible la amputacion á la extirpacion.

4.º El desprendimiento de las epífisis sin fenómenos articulares no contraindica la operacion».

Ollier, ocupándose de la divergencia de opiniones acerca de la intervencion en la necrosis, resuelve en pocas palabras el problema.

«Se deben extirpar sin tardanza las partes necrosadas si producen daño, y aguardar á que se limiten si no producen graves inconvenientes.

Siempre que la parte necrosada sostenga una abundante supuración que pueda consumir ó intoxicar al enfermo hay que extraerla... En este caso la regeneracion ósea queda relegada á segundo término; lo primero es conservar la vida».

He juzgado conveniente hacer estas dos citas porque provienen de dos cirujanos de autoridad indiscutible y porque realmente tanto las ideas de Ollier como las de Wahl, salvo tal vez en algun detalle, son á mi entender las únicas aceptables.

La intervencion se debe fundar en la marcha del proceso, marcha que aún cuando ya antes hemos indicado, conviene en este momento recordar. Se sabe que á excepcion de casos rarísimos y que en su consecuencia no se deben tener en cuenta en una apreciacion general, la marcha de la afecion, caso de no poderse contener, conduce á la necrosis del hueso, se trate de medulitis ó de periostitis ó de la
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osteomielitis, comprendiendo con este nombre el conjunto; y casi es inútil decir que mortificado el hueso se verifica el proceso bien conocido, merced al cual se aisla de todos los tejidos próximos para en último término quedar formando un secuestro. Pero este proceso ¿puede llegar á término constantemente sin peligro para la vida, y puede, por lo tanto el cirujano permanecer mero espectador de los acontecimientos, aguardando que el aislamiento se verifique para hacer con la mayor facilidad la extracción? Este es el punto principal que conviene resolver y el que desde el primer momento debe resolverse negativamente.

Desde el momento en que el hueso ó un segmento del mismo pierde sus medios de nutrición y muere, hasta que la parte mortificada se limita de las partes vivas, puede mediar un espacio de tiempo considerable, á veces de años, siendo entre tanto un cuerpo extraño, casi siempre séptico, porque las necrosis asépticas por más que sean posibles, no por eso son menos excepcionales, y en su consecuencia, es elemento poderosísimo para sostener la supuración con todas sus consecuencias y peligros posibles; pero además, para aislarse del resto del hueso y de las partes próximas precisa un proceso también de índole supurativa, resultando de esto, que tanto por su cualidad de cuerpo extraño séptico, como por la necesidad de separarse de las partes blandas, la parte mortificada da origen á un proceso que se revela clínicamente por la salida constante del pus. Ahora bien, el criterio para intervenir más ó menos pronto se debe fundar, á mi entender, en la mayor ó menor intensidad del proceso; á veces la supuración es tan intensa desde el primer momento, que yo no concibo más sino que se puedan seguir dos caminos, ó resecar cuanto antes ó amputar, y si bien las resecciones precoces son las que dan peores resultados, en lo que se refiere á la regeneración ósea, yo no me podrá nunca convencer que este accidente sea lo bastante para decidirnos por la amputación, porque entiendo que sea cual fuere el resultado que de una resección se obtenga, y sea cual fuere el estado del miembro, jamás se puede comparar con una amputación.

Esta misma supuración puede ser tan notable en cualquiera de los períodos que se nos presente el enfermo que nos obligue á intervenir, y juzgo que solo se podrá contemporizar y aguardar á que el secuestro esté perfectamente aislado, cuando la supuración sea tan escasa y el estado general tan satisfactorio, que impunemente se puedan dejar transcurrir meses y meses sin que exista el menor pe-