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no hay más remedio que admitirla, la trepanacion como único acto operatorio, pierde mucho de su importancia, y sus indicaciones serán, en mi concepto, muy limitadas.

Dada la importancia que Lannelongue ha dado al método, juzgo conveniente, no sólo hablar de sus indicaciones, sino decir cuándo juzgo inútil su aplicación.

En las periostitis difusas que comprenden toda la longitud de la diáfisis y aún de todo el hueso, como ocurría en mi segunda observación, y abrazan toda la circunferencia del hueso, encontrándose éste sumergido en una capa de pus, esfuércese cuanto se quiera Lannelongue, no se puede concebir qué es lo que se conseguirá trepanando; porque si bien es verdad que dicho autor no admite la periostitis aislada, sí admite una categoría de casos en que existe una gran colección subperióstica extendida á la mayor parte de la diáfisis, y juzga que en tales circunstancias las indicaciones de la trepanacion son decisivas. ¿Y para qué? Sólo en el caso de que se tratara de una periostio-medulitis, lo que se obtendría con trepanar sería la salida del pus ó de la sustancia puriforme contenida en la cavidad medular, quitar elementos de infección y proporcionar un compás de espera para que se pudiera limitar perfectamente el secuestro y hacer fácil su extracción; porque creer que á beneficio de la trepanacion y de dar salida á todo al pus, se adhiere de nuevo el periostio al hueso, es una suposición completamente gratuita, que no se concibe ni es confirmada por los hechos.

Y es que, á mi entender, la trepanacion sólo puede estar indicada cuando en un punto circunscrito esté desprendido el periostio y el resto del hueso conserva sus relaciones con él, y tiene, por lo tanto, asegurada su nutrición; esto es decir que en los abscesos subperiósticos difusos y que comprendan toda la circunferencia del hueso, ó no está indicado el trépano, ó si se aplica, cuando hay á la vez medulitis, sólo se le puede considerar como un medio paliativo para que se pueda hacer más adelante y en condiciones más favorables la secuestrotomía.

No es esto decir que en todos los casos de absceso subperióstico es inútil la trepanacion, porque cuando la afección está extendida al periostio y á la médula, puede ser útil trepanar, á condición de que el desprendimiento del periostio sea muy limitado, porque de lo contrario, y á pesar de la lesión medular, el trépano á lo más constituiría un medio paliativo. En estas circunstancias el trépano puede prestarnos buenos servicios deteniendo la evolución del mal y ha-
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ciendo posible y fácil la extracción ulterior de los secuestros. Posible la salida del pus, estableciendo un buen desagüe y desinfectando cuanto se pueda, habrá probabilidades de detener el proceso cuando esté limitado á corta extensión en el conducto medular, lo cual nos lo demostrará el estado del periostio, pues es indudable que así como la lesión perióstica obra sobre la médula, la medulitis obra también sobre el periostio.

Un ejemplo de la influencia favorable del trépano es la primera observación que he expuesto para demostrar con hechos la existencia de la osteomielitis circunscrita; más notable si cabe por muchos conceptos, pues se trataba de la osteomielitis completa (medular y perióstica), es la siguiente observación:

Observación 3.a — A primeros de Enero del año próximo pasado recibí una atenta invitación de unos distinguidos facultativos de la Beneficencia municipal de esta Corte para ir á ver un niño de uno de los empleados de la Casa de Socorro, en la cual prestaban sus servicios. Se trataba de un niño, A. O., de once años, cuya afición daba de muy poca fecha, y que se había manifestado en forma de una gran hinchazón limitada al tercio inferior del muslo izquierdo, acompañada de fiebre altísima y fenómenos generales alarmantes, y presentándose al poco un punto fluctuante á poca distancia de la articulación, se incindió, dando salida á bastante cantidad de pus, sin que se modificara en lo más mínimo el estado general.

Encontré el niño demacrado, piel térea, fiebre continua y alta con exacerbación, precedida ya algunas veces de escalofríos, anorexia, lengua saburrall, diarrea, en pocas palabras, infección enérgica, que podía hacer sospechar si algo había ya de pioemia.

Localmente, no se observa gran aumento de volumen en el tercio inferior del fémur, pero sí que todas las partes blandas estaban infiltradas, la exploración despertaba grandes dolores y había rigidez articular. Se encontraba en la parte externa el orificio de un trayecto fistuloso, que daba salida, más que á verdadero pus, á un líquido sanioso y no en gran cantidad. Empecé desinfectando con una disolución fuerte de ácido fénico todos los tejidos, y entonces, introduciendo el dedo por el trayecto fistuloso, fui en busca del hueso, encontrándome lo que era de suponer, que estaba al descubierto en la extensión de 3 ó 4 centímetros, pero que más allá, tanto por arriba como por abajo, estaba el periostio adherido al hueso. Se trataba, pues, de una osteomielitis, y juzgué que el único tratamiento oportuno era la trepanación en el punto en que estaba el hueso al des-
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cubierto, punto que correspondía inmediatamente por encima de la epífisis, sin preocuparme por el momento por el estado de ésta, porque, como ya he dicho, si había habido gran tumefacción, ésta había desaparecido casi del todo, y excepto la rigidez de la rodilla, carecíamos de datos para saber hasta qué punto la epífisis estaba afecta.

Aceptada mi proposicion, procedí á llevarla á cabo el dia siguiente, 11 de Enero.

Incision extensa en la parte externa hasta llegar al hueso que estaba al descubierto en la extension indicada, separacion con los separadores de las partes blandas, y apliqué una gran corona de trépano en el punto mismo donde empieza la diáfasis. La capa de tejido compacto era muy poco gruesa, y apenas traspasada, comprobé que la médula estaba convertida en papilla; pero como había grandes síntomas de absorcion y las partes blandas estaban infiltradas, con el mismo trépano perforé la cara interna del hueso e hice una contraabertura en las partes blandas de la cara interna del muslo. De la cavidad medular salía pus, aunque en poca cantidad; en cambio comprobé que la médula ósea estaba convertida en papilla; coloqué un grueso tubo de desagüe y puse el apósito clásico de Lister, siendo excusado decir que se habian cumplido los más escrupulosos preceptos para que la operacion fuera completamente antiséptica. El miembro se colocó en una canal.

No es posible juzgar, sino viéndolo, de la rapidez con que fueron desapareciendo los fenómenos generales; la fiebre desapareció por completo, poco á poco fué recobrando el apetito, las digestiones se regularizaron, y como es consiguiente, mejoró el estado general. A los pocos dias extraje el tubo de desagüe, sustituyéndolo por otros dos más pequeños, que sólo estuvieran en contacto con el hueso, siendo la supuración bastante escasa, tanto, que en el resto del mes sólo fué preciso renovar el apósito cuatro veces, siendo menor todavía durante el mes de Febrero, pues curado el dia 2, tuvo el apósito limpio hasta el dia 20, en cuyo dia, y sin que el enfermito hubiera tenido malestar alguno, observé que en la parte externa, un poco por encima de la línea interarticular, toda la piel correspondiente á la epífisis estaba edematosa, y parecía percibirse algo de fluctuacion, lo cual me obligó el dia 24 á levantar de nuevo el apósito; y viendo que en dicho punto se había formado un absceso, lo incindi ampliamente, introduje el dedo, y comprobando había un secuestro libre, introduje las pinzas de anillo, logrando extraer un
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enfermedad en Carmona. Cuando lo llevaban á este pueblo para su tratamiento, estuvo parado durante corto tiempo en la casilla (paso de nivel) de dicha línea férrea, donde se encontraba el niño Juan José Vazquez Medina, primo hermano de los dos anteriores, de dos años y ocho meses, á quien hacía pocos días estaba yo tratando un eczema escrofuloso diseminado, con los baños sulfurosos templados y el jarabe de protoioduro de hierro de Dupasquier. Al quinto baño nota la madre que el niño está acatarrado, que tiene tos, fiebre, vómitos, dolor en la garganta y dificultad al deglutir; le hace abrir la boca y ve la garganta cubierta de placas blancas, iguales á las que había visto antes en sus sobrinos, y llena de terror acude á mí en seguida. Yo encuentro el velo palatino, los arcos, la úvula y la pared posterior de la faringe de color rojo intenso y dos placas blancas que cubren las amígdalas. El niño respira bien, tose poco, el pulso está frecuente y el termómetro marca 38° en la axila. Le ordeno el mismo tratamiento que en su primo me había dado tan buen resultado, y creí que en éste también lo iba á obtener, pues al tercer día habían desaparecido las placas; pero al cuarto por la mañana se presentaron los síntomas laringeos, por lo cual dispuse las pulverizaciones con el agua de cal, el jarabe de ipecacuana como vomitivo y expectorante, la nieve al cuello, rociar la habitación con agua fenicada y una alimentación reparadora. Esta mañana he encontrado al niño sentado en la cama, con la respiración bastante difícil, tanto que la horquilla del esternón, las fosas supra é infraclavicular y los espacios subcostales se deprimen en el acto inspiratorio, la tos y la voz están roncas y afónicas, el pulso muy frecuente y la temperatura asciende á 38°,8. Tiene ligeros infartos submaxilares en el lado izquierdo, una oftalmia catarral en el ojo derecho, por la nariz fluye una serosidad sanguínea y fétida, en la oreja izquierda hay supuración, la orina contiene una gran cantidad de albúmina y durante la noche ha tenido accesos de sofocación y ha arrojado algunos pedazos de falsa membrana».

Cuando llegamos á la casa pude comprobar por mí mismo la verdad de la relación del Sr. Gallegos. Se trataba de un niño, cuyo rostro estaba desfigurado con la oftalmía y el coriza, cubiertos de costras y escoriaciones el labio inferior, la oreja derecha y el cuello, en las nalgas, en los muslos, en las manos y en los pies, se veían numerosas pústulas impetiginosas, diseminadas, unas intactas, otras desgarradas. No podía ser más asqueroso el aspecto de la criatura, que estaba alojada en un cuarto mal ventilado y oscuro de una casa
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secuestro enorme, que correspondía á toda la epífisis inferior del fémur, por lo cual, y no pareciéndome suficiente la canal para mantener inmóvil el miembro, puse un vendaje enyesado, que fué posible dejar más de un mes.

Al separarlo apenas quedaba más que algun pequeño orificio fistuloso, por el que salía cortísima cantidad de pus, y desde entonces apenas si tiene ningún interés esta observación, pues poco á poco fueron cicatrizándose dichos trayectos, hasta conseguirse se curaran del todo. Sin embargo, la rigidez articular subsiste, es casi una anquilosis, y el miembro es algo más corto que el congénere, debiéndose sospechar que la lesión que existió indudablemente del cartílago inter-epifisario haya determinado la detención en el crecimiento de la extremidad inferior del fémur.

Cuando la lesión está completamente localizada á la médula ósea y es circunscrita, es cuando se puede esperar resultado de la trepanación. La observación primera es buen ejemplo de ello, y no menos demostrativa es la siguiente, que expondré muy compendiada.

Observación IV.—J. P., de once años, ingresa en el Hospital de Niños el 9 de Enero de 1887. Pocos días antes había recibido un ligero traumatismo en el tercio superior de la cresta de la tibia derecha, seguido al poco tiempo de dolor, hinchazón circunscrita y moderada y fiebre, síntomas que subsistían á su ingreso al hospital. Pero como á la vez presentaba una osteo-artritis tuberculosa del codo izquierdo, anterior con mucho al traumatismo, no sólo dudamos respecto al diagnóstico, sino que juzgamos que más que de una osteomieltitis, se trataba de localizaciones tuberculosas en el foco traumático, y consecuente con este criterio, y dada la proximidad de la articulación de la rodilla, empecé á emplear la inmovilidad, y empleando sobre la parte fomentos templados de una solución de ácido salicílico.

Pareciendo que los síntomas flegmásicos disminuían, seguimos con este tratamiento todo el mes de Enero y Febrero, pero á principios de Marzo se acentuaron de tal modo los dolores, sin que apenas la tumefacción aumentara, que se impuso el diagnóstico de osteomieltitis circunscrita, por no parecerse la marcha en nada á la de la tuberculosis ósea.

En su consecuencia, el 8 de Marzo, después de incindida la piel correspondiente al punto tumefacto, pude observar que el periostio estaba engrosado, pero no desprendido del hueso; lo incindi, y al quedar el hueso al descubierto, se pudo ver que la cresta de la tibia
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estaba levantada; la separacion del periostio fué sumamente fácil, y poniendo una corona de trépano en el punto más prominente del hueso, apenas se penetró en la cavidad medular salió una cantidad moderada de pus, mezclado con detritus de la médula. La lesión ósea era por completo circunscrita, por lo cual me limité á irrigar perfectamente la cavidad. Cura iodoformica, asociada á la pulverización fenicada.

La temperatura más alta fué 38°,2 la tarde misma de la operacion, para descender el dia siguiente á 37°, oscilando durante algunos dias entre 37° y 37°,4.

Pocas veces ha sido necesario renovar el apósito, y sin embargo, la cicatrizacion ha sido lenta, sin duda debido al hábito escrofuloso, pero se ha obtenido sin ningun contratiempo, y en la actualidad está completamente curado.

Cuando estando la lesión localizada al tejido medular afecta á toda una epífisis, se juzga por Lannelongue y otros autores que el trépano es el remedio soberano para vencerla. Yo no puedo asociarme á este optimismo, y por lo que he visto, juzgo que el trépano ni basta, ni sirve más que para permitir que fácilmente se llegue al foco morboso y sea más facil socavar el hueso en toda la extension que sea necesario, y ya en tales circunstancias, si no se puede hablar de reseccion, mucho menos se puede hablar de trepanacion, pues el caso entra de lleno en las socavaciones (evidentemente de Sedillot). Ejemplo de ello es el siguiente caso, que sea tal vez el más notable de cuantos he podido observar.

(Continuará).
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REVISTA DE TERAPEUTICA
POR
ANTONIO ESPINA Y CAPO
Profesor libre de Clínica Médica. Madrid.

A. Terapéutica experimental.—I. Atropina.—II. Hamamelis virgínica.—III. Iodoformo.—IV. Opio y morfina.—V. Piperinol.
B. Terapéutica clínica.—I. Acné simple.—II. Bióxido de mercurio.—III. Bronquitis en los niños.—IV. Dispepsias gastrálgicas.—V. Enfisema pulmonar.—VI. Endosrecimiento ceruminoso.—VII. Iodoformo en el parto.—VIII. Ioduro de potasio en la pulmonía.—IX. Tos ferina.
C. Terapéutica moderna.—I. Orthosoyphon stamineus.—II. Salol, nuevos hechos, fórmulas.—III. Soymida febrífuga.
D. Terapéutica. Su toxicología.—I. Bario.—II. Cloroformo.—III. Muscarina.—IV. Sublimado.

A. Terapéutica experimental.—I. Atropina (estudio farmacológico de la) (Skinner).—He estudiado recientemente las modificaciones que sufre la presión arterial por las inyecciones subcutáneas de atropina, pura ó asociada con la cocaina ó la morfina, habiendo experimentado sobre el perro y el conejo, sin someterlos nunca á la acción del curare.

Se han hecho estos experimentos en la Facultad de Medicina, en el laboratorio del profesor Hayem, que galantemente puso á mi disposición todos los aparatos necesarios para este estudio, llevando su amabilidad hasta ayudarme con sus sabios consejos. Se han facilitado también mucho estas investigaciones por el gran concurso del Dr. Roussy, jefe del laboratorio.

Hé aquí cuáles son las conclusiones que creo poder sacar de estos experimentos:

1.º El clorhidrato de cocaina, para producir el máximo de elevación de la presión arterial, emplea de 25 á 30 veces más tiempo cuando se administra por la vía hipodérmica que cuando se inyecta directamente en las venas, como lo ha hecho Vulpian.

2.º El clorhidrato de cocaina, á la dosis de 0,3 gramos por kilogramo de animal, asociado al clorhidrato de atropina á la dosis de 0,000125 gramos por kilogramo de animal, é inyectado por debajo de la piel, no produce descenso inicial de la presión arterial en contradicción á lo que Vulpian ha señalado para las inyecciones intra-
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venosas, pero produce constantemente y de una vez una elevacion de esta presion, así como lo ha observado Laborde con la cocaina sola inyectada á perros no curarizados.

3.º El clorhidrato de cocaina, unido al clorhidrato de atropina á las dosis citadas, é inyectado en el tejido celular subcutáneo, ha producido constantemente un aumento en el número de latidos cardiacos del perro. Hecho digno de observacion, por que se ha observado de una manera constante todo lo contrario en el conejo.

4.º Una mezcla de 0,40 gramos de clorhidrato de cocaina y de 0,002 gramos de clorhidrato de atropina, inyectada bajo la piel de un perro joven, de 16 kilogramos que había recibido previamente, 0,08 gramos de clorhidrato de morfina, no ha producido convulsiones. Sin embargo, según los experimentos de Grasset, la morfina sería un sinérgico de la cocaina y ayudaría á su poder convulsivo cuando se las administra juntas. La accion convulsiva de estas dos sustancias en el caso actual, parece haber sido anulada por la presencia de la atropina.

5.º Una mezcla de 0,40 gramos de clorhidrato de atropina y de 0,40 gramos de clorhidrato de cocaina, ha detenido completamente la secrecion salivar. Sin embargo, según los experimentos de Vulpian y de Bochefontaine, la cocaina tendría la propiedad de aumentar esta secrecion empleando dosis menos fuertes de las que he empleado. La accion de la atropina es más fuerte que la de la cocaina.

6.º La cafeina, experimentada en el perro á la dosis de 0,03 gramos por kilogramo de animal, asociada al clorhidrato de atropina á la dosis de 0,000036 gramos por kilogramo de animal, ha producido constante y rápidamente un aumento de la presion arterial, como lo han demostrado ya gran número de experimentadores franceses. Este resultado está en completa contradiccion con el informe de Johanssen, Nothnangel y Rossbach.

7.º La atropina, administrada al mismo tiempo que la cafeina á las dosis citadas anteriormente, produce constantemente un aumento en el número de latidos cardiacos, todo lo contrario de lo que sucede cuando se emplea sola la cocaina. (Bulletin général de Thérapeutique, 15 Julio del 86, pág. 29).

II. Hamamelis virginica (Linneo, Nuttal). — Este arbusto, que pertenece á la familia de las saxifragáceas, y á la serie de las hamamélidas de H. Baillou, se encuentra en casi todas las localidades de los Estados Unidos, á lo largo de las riberas orientales del Mississipi, á partir del golfo de México hasta el Canadá. En la localidad se la
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conoce bajo los nombres de Witch-Hazel (avellano de los brujos, Winter bloome-Swapping Hazel).

Su tronco está algo curvado; las hojas, cuya forma general se asemeja mucho á la del avellano, son alternas, pecioladas, ovales, un poco codeiformes y simétricas en la base, dentelladas en los bordes y recubiertas, cuando son jóvenes, de vello. Son caedizas en otoño, que es la época en que el arbusto se cubre de flores. Estas están dispuestas en racimos axilares, alrededor de los cuales algunas bracteas forman un pequeño involucro; sobre el borde del receptáculo capuliforme se insertan cuatro sépalos imbricados y cuatro pétalos alternos, bajo la forma de pequeñas fajillas largas y estrechas, vueltas y de un color amarillo verdoso. De los ocho estambillos dispuestos sobre dos verticilos, los cuatro superpuestos á los pétalos son los únicos fértiles. El ovario, inserto en el fondo del receptáculo y en su parte inferior, tiene dos celdillas, encerrando en cada una de ellas 1 ó 2 óvulos descendentes.

El estilo está dividido en dos ramas de vértice estigmatífero. El fruto, que por su forma se asemeja á la avellana de nuestro continente, es capsular, seco, esférico, pardo claro y encerrado en parte en el receptáculo capuliforme, que se convierte en leñoso. Se encuentra en el árbol al mismo tiempo que las flores, porque no muere hasta el año siguiente. Su dehiscencia se efectúa por el vértice y en dos valvas. Los granos encierran, bajo sus tegumentos aconchados y lisos, un albumen carnoso, blanco, graso, rodeado por un embrión axilar, con cotiledones foliáceos, oblongos.

Como el avellano en Europa, cuyas ramas deshojadas sirven entre las manos de las brujas de los pueblos para descubrir los manantiales y los tesoros, el hamamelis virginica goza en aquellas localidades entre la gente popular de una reputación completamente fantástica. Sus propiedades terapéuticas han sido exageradas de igual manera, y no hay una casa que no le tenga, y no hace mucho tiempo todavía que á algunas preparaciones de esta planta se las atribuía la virtud de curar un gran número de enfermedades y sobre todo las inflamatorias y las hemorragias. El agua destilada de estas hojas goza sobre todo de una gran reputación. Tiene el olor característico de dicha planta, debido á una pequeña cantidad de aceite volátil, cuya proporción en las hojas es tan pequeña, que los Dres. Marshall y Wood, de Filadelfia, que acaban de hacer un estudio recientemente y muy completo, no han podido lograr determinar su peso. Experimentos llevados á cabo por dichos señores sobre