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la epiglotis y los aritenoides se aproximaban un tanto y me privaban de la vision de la glotis.

Y esto que á mí me ha pasado con la cocaina ha sucedido tambien á otros muchos especialistas, que empiezan ya á consignar en sus escritos la ineficacia de dicha sustancia en determinados casos. De lo que resulta que ahora que tenemos un anestésico local, como antes cuando no lo teníamos, se presentan individuos portadores de pólipos laringeos inoperables por la intolerancia que ofrecen á los métodos clásicos de extirpacion. La diferencia consiste en que actualmente es menor el número de los inoperables.

¿Y qué se hace de estos enfermos? Imposible es saberlo directamente, porque los especialistas no hablan más que de los pólipos que han operado; pero indirectamente sabemos, por relacion de Voltolini, Schaeffer, Lublinski y algunos otros, de muchos casos de pólipos que han pasado por las manos de cinco ó seis distinguidos laringólogos sin que hubiesen podido extirparlos. Pues aquí, donde fracasaron hábiles maestros, obtuvieron los mencionados autores un brillantísimo triunfo, consiguiendo casi siempre, á la primera introduccion de una esponja en la laringe, la curacion radical.

Ejemplos de esta clase tengo yo en mi práctica; algunos fueron publicados en los años del 78, 79 y 80; otros lo han sido posteriormente por discípulos míos. No hace mucho tiempo daba cuenta el Dr. Moraiz, en esta Revista y en El Siglo Médico, de una operacion de esta clase que ejecutó con éxito brillante en la ciudad de Tolosa, mencionando de paso la que poco antes me había visto ejecutar á mí en esta Corte en una sola sesion. Es verdad que algunos casos no se prestan á esta rapidez de curacion, como ha sucedido con el de María Soriano, cuyo papiloma difuso no pudo agotarse sino en muchas sesiones; pero cuando el pólio es pediculado y sobresale en la rima glótica, basta á veces un pase de esponja para hacerse dueño de él.

Ahora bien; ¿cómo es que este método, que tantas ventajas ofrece en determinados casos, no se ha generalizado? Porque en España no tengo noticia de que nadie lo haya adoptado, á excepcion de algunos jóvenes que se han formado á mi lado, y en el extranjero son tan contados los que lo usan que quizás no pasen de media docena, incluyendo á su autor.

Yo recuerdo que en el año de 1879 publicó Schrötter unos artículos contra Voltolini, Schaeffer y el que estas líneas escribe, porque habíamos dado á la estampa algunos casos de curaciones obtenidas
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con las esponjas. Era de ver el tono despreciativo con que nos trató; nos llamó deshollinadores de la laringe, y atribuyó á nuestra falta de destreza la imposibilidad en que nos habíamos visto de extirpar algunos pólipos por los métodos hasta entonces conocidos. Pero Voltolini contestó victoriósamente al profesor de Viena enviándole una estadística de enfermos que habían visitado á los más renombrados especialistas de Europa sin ser liberados de sus pólipos, hasta que, viniendo á parar á sus manos, él se los extirpó con las esponjas; añadiendo, ademas, que era muy extraño que Schrötter, que había ideado el método de anestesiar la laringe con la morfina y el cloroformo, método peligroso é ineficaz, y con cuya invención reconocía implícitamente las dificultades que la intolerancia de los enfermos opone á las operaciones endolaringeas, viniese ahora á reconvenir á otros colegas porque adoptaban un nuevo método fácil, sencillo, inocente y aplicable sin anestesia prévia.

A pesar de la dura crítica de Schrötter, los laringólogos ensayaron las esponjas, pues los hechos relatados por Voltolini eran tan sorprendentes que el asunto merecía los honores de la experimentación; pero apenas ensayadas las abandonaron. Las esponjas, por lo visto, no dieron resultado más que en las manos de los que nos habíamos declarado sus partidarios.

Schaeffer, que ha visitado los gabinetes de muchos colegas, ha visto en algunos de ellos las esponjas; pero eran tan blandas y estaban tan mal montadas que resultaban completamente ineficaces.

Para obtener el efecto deseado es menester que la esponja tenga cierto tamaño y que pueda pasar, sin embargo, por una glotis en abducción; que esté fuertemente cosida á una sonda metálica resistente que tenga un ojal en su extremidad laringea; que un cordónete de torzal rodee y atraviese la esponja en todas direcciones para apretarla y prensarla á manera de lo que antiguamente se llamaba esponja preparada, y, por último, que este cordónete venga formando espirales á lo largo de la sonda hasta fijarse fuertemente en el mango. De este modo es imposible que la esponja se desprenda, y sino se la reblandece mojándola préviamente en agua caliente, y secándola después, como yo hacia en los principios de mi práctica, sino que se la introduce seca, el resultado es más pronto y seguro. Con gran satisfacción he visto que Voltolini ha remomendado últimamente las mismas precauciones y el mismo modus faciendi.

Contra los hechos no hay argumentos que valgan. Voltolini ha publicado ya numerosos ejemplos que prueban la excelencia de su
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método; Thorner acaba de dar cuenta á la Sociedad Laringológica de Cincinati de un cuerpo extraño encajado en la glotis y que le fué imposible dislocar con las pinzas, porque los bocados de ésta resbalaban siempre de la superficie de aquél. Observando entonces que hácía la región interaritenoides había un pequeño espacio libre, pasó por él una esponja, y tirando luego de ella hácía arriba, desencajó el cuerpo extraño y lo trajo al exterior. Todos los miembros de la Sociedad confesaron que Thorner había tenido una feliz idea, pues de no habersele ocurrido este medio, no quedaba más recurso que la tirotomía. Lublinski ha reunido ya una estadísticas de 48 casos de pólipos curados por los esponjas, y Schaeffer, en su ultima obra Chirurgische Erfahrungen in der Rhinologie und Laryngologie presenta una causística de nueve mixomas, 15 fibromas, un papiloma y tres quistes, extirpados con las esponjas en breve tiempo y sin molestias del enfermo.

Respecto á lo que éste pueda sufrir en el acto de la introduccion y al éxito de la maniobra, todo depende de la manera de ejecutarla. Hay que llegar con la esponja sobre la glotis y procurando tenerla suspendida sobre ésta sin tocar en parte alguna, aprovechar el momento en que se abre mediante una profunda inspiracion para pasar más allá de ella, subiéndola y bajándola despues dos ó tres veces con rapidez, para no dar lugar á que el istmo glótico se cierre espasmódicamente, porque si esto sucede es muy difícil volver á entrar sin un esfuerzo prodigioso, que no conviene nunca emplear. En María Soriano no pude nunca introducir la esponja sino sorprendiéndola en un acto inspiratorio. Cuando las cosas pasan de este modo ó se arranca el pólipio de cuajo ó se dislacerá, el enfermo escupe después alguna sangre, poca siempre, quedándose siempre una pequeña molestia que desaparece al cabo de algunas horas.

Observado el pólipio al laringoscopio parecía de superficie áspera, desigual, grisácea. No es esta coloracion la más comun en los papilomas, pues suele ser más frecuente la rojiza. Hay pólipos, los tuberculosos principalmente, que aparecen de un color ceniciente tirando al blanco sucio, por lo cual, en el caso presente, podría temerse si la estructura de la neoplasia se apartaría de los caracteres de la benignidad. Pero los tumores fínicos, los epítelicos, y aun algunos sarcomatosos que presentan la dicha coloracion, no la tienen repartida por igual en toda su superficie; la muestran sólo parcialmente, por pinceladas, por toques que contrastan con puntos rojo-
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

UN CASO DE RABIA
POR DON LEON NAVARRO
Médico en La Puerta (Jaén)

Admirador entusiasta del portentoso génio de M. Pasteur, que con su escrutadora mirada ha llegado á penetrar en las oscuras nieblas que envolvían las afecciones virulentas y enseñar nuevos y dilatados horizontes con su sistema profiláctico, fundado en las atenuaciones de los virus, abriendo una nueva y anchurosa vía para llegar por ella, acaso en dia no lejano, á descubrir el remedio seguro y eficaz de todas las enfermedades virulentas, imaginaos cuán grande será mi desaliento al dar á conocer una historia clínica, que lejos de sumar un nuevo florón á la inmarcesible corona de tan ilustre sabio, viene á restarle una parte no pequeña á uno de sus procedimientos, que, de resultar eficaz, hubiera sido uno de los más benéficos y trascendentales: me refiero á la profilaxis de la rabia.

En la noche del 2 de Febrero del corriente año se presentó en este pueblo un mastín de ganado, de talla gigantesca y armado de férreas carlancas; en la entrada de la villa tropezó con un hombre á quien mordió con inusitada furia; á los lamentos del infeliz se paró á escuchar nuestro historiado, José Ballesteros, de cuarenta años, de temperamento sanguíneo, constitución atlética, de oficio matarife, aficionado á los alcohólicos, de buena salud habitual, sin haber padecido otras enfermedades dignas de mención que algunos ataques nerviosos en su juventud. Acometido por el terrible can, se vió obli-
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de 125 á 130; es decir, que para fomentar la capacidad torácica tiene, como decíamos al tratar del diagnóstico, importancia capital, siquiera la mida de otra manera.

Dicho esto, pasemos á las acciones fisiológicas donde dejamos hablar otra vez á Dujardin Beaumetz y Marey.

» El tórax puede doblar su amplitud bajo la influencia de los ejercicios gimnásticos (1).

» Este aumento en la capacidad torácica tiene muchas consecuencias; permite desde luego que una gran cantidad de sangre, se ponga en contacto con el aire exterior, lo que aumenta las combustiones de la economía; permite sobre todo que penetre gran cantidad de aire en los pulmones ».

« Esto tiene una importancia capital, porque este aumento de la capacidad respiratoria tiene por resultado evitar la fatiga, es decir, el aumento exagerado de los movimientos respiratorios, bajo la influencia de un ejercicio. Edvar Schmith nos ha demostrado, en efecto, que si se representa por la cifra 1 la cantidad de aire que penetra en el pulmón (cantidad que es de 540 litros) en un individuo acostado, esta cifra aumentará en las siguientes proporciones si el individuo se libra á los siguientes ejercicios:

    De pie
    1,33

    Marcha moderada
    1,90

    Macha rápida
    4,76

    A caballo, al paso
    2,20

    — al galope
    3,16

    — al trote
    4,50

    Natación
    4,34

    Carrera rápida
    7,00

Para hacer penetrar tan gran cantidad de aire á consecuencia de los ejercicios corporales que acabó de enumerar, es preciso aumentar de tal manera los movimientos respiratorios, que se produce rápidamente la fatiga en las personas que no están acostumbradas á estos ejercicios gimnásticos. Pero, como lo he demostrado anteriormente, como la gimnasia aumenta la capacidad respiratoria, permite al individuo, al hacer entrar más aire en su pulmón, disminuir el número de respiraciones y evitar la fatiga ».

Vemos, pues, que la gimnasia tiene los mismos efectos que el aire y la respiración en las montañas, bajo el punto de vista de la cubicación y mayor oxigenación de los vértices pulmonares, con más el

(1) Marey, Academie des sciences, 10, Julio, 1881.
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mayor desarrollo de los índices torácicos lineales y disminucion del de Journantin.

¿Qué ejercicios recomendaremos en vista de lo expuesto acerca de la accion fisiológica de la gimnasia sobre el desarrollo del tórax y sobre la respiracion?

La buena lógica y el sentido comun nos dicen que no haremos volatineros á nuestros tuberculosos incipientes, sino que les recomendaremos los siguientes ejercicios.

Paseo al aire libre durante el invierno sin carrera forzada ni salto, pero si con algun trayecto á paso gimnástico. Durante el verano vida de montaña con ascensiones lentas y graduadas, inhalando el aire natural por medio de inspiraciones profundas y procurando arrojar todo el aire estancado en las vesículas por medio de expresiones semiactivas.

Paralelas y pesas ligeras, escalera de Amorós, y nada de trapecio, anillas ni cuerdas, en una palabra, ningun ejercicio que tienda á cerrar el tórax, sino por el contrario, recordar las inserciones movibles de los músculos inspiradores para hacer este acto de la respiracion lo más amplio posible. Todo ello suavemente y sin prolongar más allá de una hora los ejercicios y en gimnasios ó salas bien ventiladas, sin corrientes de aire y sobre todo con fácil salida de los miasmas orgánicos, con pisos de madera para evitar en lo posible el polvo y á calefaccion de 14º á 17º, evitando el salir sudando al aire libre, sobre todo en las bajas temperaturas del invierno.

(Concluirá)

EL LAVADO DEL ESTÓMAGO

POR EL DOCTOR
DON JUAN MANUEL MARIANI
Médico de número del Hospital de la Princesa.

El ocuparnos de este asunto, ya en cierto modo juzgado, obedece á que son varios los suscritores que en diferentes ocasiones nos han dirigido preguntas acerca del modus faciendi y de las indicaciones de este tratamiento: esta razon nos obliga á escribir algunas líneas acerca de él, para dar completa satisfaccion á los que desean enterrarse, y exponer al mismo tiempo el juicio que nos merece, fundado en observaciones personales que más adelante indicaremos.
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Todo práctico reconoce las dificultades con que se tropieza casi siempre en el tratamiento de las afecciones crónicas del estómago, dificultades que nacen precisamente, no ya de que las lesiones de la mucosa tengan diferente carácter que las de los tejidos análogos de otros órganos, sino de que la permanencia de los alimentos en la cavidad gástrica estimulando mecánicamente la mucosa, dificulta la desaparición del estado fluxionario en que la colocan las afecciones, cualquiera que sea su naturaleza de que es asiento, y añádase á esto que los enfermos nunca paran mientes en sus trastornos digestivos hasta que su persistencia ó la exageración de sus síntomas les hacen pensar en acudir al médico, y tendremos hasta cierto punto explicado, el por qué del carácter de cronicidad que suelen tener estas afecciones cuando llegan á nosotros.

Sumemos á estas razones el que las causas que las determinan, como la falta de una buena masticación, el abuso de los alcoholés, el de las sustancias irritantes, el de las bebidas acuosas, la ingestión de una gran cantidad de alimentos y tantas otras como pudieran referirse, continúan obrando por mucho tiempo en lo que pudiéramos llamar el primer período de estas afecciones, y tendremos un dato más para explicar este carácter de cronicidad, que suele ser la desesperación del médico y del enfermo, y el terreno más abonado para que charlatanes e intrusos exploten á los enfermos con polvos y panaceas, que aunque no curan, producen continuos ingresos.

Pero antes de pasar adelante, y para proceder con orden, establezcamos una división que facilite el objeto de nuestro trabajo y haga más fácil y menos molesto para nuestros lectores su lectura.

1.º ¿En qué enfermedades está indicado el lavado del estómago? 2.º ¿Cuáles son los efectos de este tratamiento? 3.º ¿Cuál es su manual operatorio?

Las enfermedades en que el lavado se aconseja, son el catarro gástrico, la dilatación del estómago, la úlcera simple y el cáncer. En el catarro podemos comprender todos esos estados mal llamados dispépsicos, porque la palabra dispepsia realmente, por más que quiera indicar un estado morboso definido, no significa en clínica más que un conjunto de fenómenos sintomáticos que son comunes al principio de todas las afecciones crónicas del estómago, y así, por ejemplo, la pirosis, los eructos y regurgitaciones, la sensación de plenitud y de peso en el estómago, las náuseas, los vómitos á veces, la inapetencia y la pastosidad de la boca, son síntomas comunes á todas las afecciones gástricas crónicas que podemos diferenciar y
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definir gracias á la presentacion de signos peculiares y propios de cada una de ellas.

Así, pues, estos fenómenos dispépsicos, comunes á la sintomatología de todas las afecciones gástricas crónicas indican modificaciones de secrecion que no obedecen á perturbacion funcional primitiva de las glándulas, sino que son consecuencia de las alteraciones circulatorias que se producen á su alrededor.

Tomemos como ejemplo y punto de partida lo que ocurre con el catarro simple del estómago, bien sea debido al estimulo que sobre la circulacion de la mucosa determina el abuso de los alcohólicos, el de los condimentos excitantes ó el de los alimentos mal masticados y deglutidos casi enteros, ó ya sea el producto de obstáculos á la circulacion de retorno, como se observa en los cardíacos y en los que tienen afecciones del hígado que oponen obstáculo á la circulacion de la porta.

En ambos casos, el aumento circulatorio de la mucosa, determina su ingurgitacion, y como consecuencia más inmediata, la hipersecreccion de las numerosas glándulas muciparas que se encuentran en su superficie, y así como en otras mucosas esta exageracion secretoria puede fácilmente compensarse con la eliminacion por vías naturales que descartan al órgano de aquel producto, extraño por su cantidad, como sucede, por ejemplo, con el árbol respiratorio con el intestino y con la pituitaria, en el estómago por su configuracion anatómica, este moco en exceso segregado, sumamente viscoso, y que tiene por esta razon más dificultad para eliminarse, se acumula en la gran curvadura y en el fondo mayor del estómago, sitio donde de preferencia se encuentran aglomeradas las glándulas pépsicas.

La consecuencia inmediata de esto, es que la escrecion del producto segregado por dichas glándulas se haga difícil, que su cantidad, por lo tanto, disminuya y que la digestion sea penosa por defecto de jugos digestivos, y tinase á esto el que los alimentos al transformarse incompletamente en el estómago, permanecen en él más tiempo del debido, ejerciendo su accion mecánica estimulante sobre la mucosa, y veremos como á manera de tela Penélope, cada trabajo digestivo renueva las alteraciones que en sus intervalos pudieran haber disminuido.

Esto por sí sólo bastaría para explicar la tenacidad de estos catarrros sin necesidad de marcar otros factores, como el de la persistencia de las causas y la descomposicion de ese moco acumulado en
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la superficie de la mucosa y en el fondo mayor del estómago, que da lugar al desarrollo de principios ácidos que concurren á perturbar la digestion y á entretener, por lo tanto, la lesión local.

Clara explicación tiene el beneficioso efecto de los alcalinos y del bicarbonato de sosa sobre todo en estas circunstancias, porque de una parte neutralizan el exceso de ácidos que el estómago contiene, y de otra, disuelven el moco acumulado en los puntos declives de su cavidad, dejando más expedita la secreción de las glándulas pélvicas, y librando la mucosa del contacto permanente del producto de su secreción propia.

De aquí que los alcalinos produzcan cuando menos, alivio muy notable en el tratamiento de estos estados gástricos, y que usados con constancia, separadas las causas y acompañada su administración de un régimen alimenticio conveniente, que de preferencia debe ser el lácteo, den lugar á verdaderas curaciones.

La dilatación del estómago, dependiente bien de estrecheces del piloro, ó ya de la ingestión de excesiva cantidad de alimentos ó de líquidos, mecánica como es en su origen, da lugar á la relajación de las fibras musculares del estómago y debilita los movimientos propios de esta visera.

El efecto inmediato de esta atonía muscular que á la larga se presenta, es que el estómago se vacía incompletamente á cada digestión, y que el remanente de alimentos queda en sus puntos más declives, y por acción de contacto y por la descomposición que sufre, estimulando de un modo continuo la mucosa, determina alteraciones análogas completamente á las del catarro primitivo y consecuencias de estado dispépsico completamente semejantes.

Podemos reducir á lo mismo lo que en la úlcera del estómago sucede, con la diferencia de que en muchos casos la úlcera se anticipa al catarro y le produce consecutivamente por los trastornos circulatorios que en torno suyo determina, comparables en un todo á los que producen en la piel las ulceraciones mal tratadas ó abandonadas á sí mismas cuando llevan alguna fecha de existencia.

En el cáncer, ya el problema es más complejo; la neoplasia no sólo produce modificaciones de circulación desde sus comienzos, sino que en su período ulcerativo vierte su saniosa secreción en el estómago, y cuando se asienta cerca del piloro dificulta el paso de los alimentos al intestino y reasume en sí de este modo las causas mecánicas y las químicas, ó de descomposición de productos dentro del estómago, para dar lugar á alteraciones bastante extensas de la mucosa.
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No hay inconveniente, por lo tanto, en referir al catarro gástrico la mayor parte de las alteraciones funcionales que en los estados morbosos que hemos referido se presentan, y la mayor parte de las alteraciones funcionales del órgano gástrico, á la permanencia en su cavidad de productos que debían desalojarla periódicamente, y que ya por el hecho de su permanencia, ya por la descomposicion que sufren cambiando las condiciones normales de secrecion de la mucosa, y modificando su circulacion de un modo permanente, dan, por el hecho de su misma riqueza vascular, origen á enfermedades, ó cuando menos á alteraciones funcionales que siempre son de gran entidad.

Este, sin duda, es el fundamento del lavado gástrico y al verdadero enjuague y á la completa limpieza, que del estómago hace, se deben sus beneficiosos resultados. Raro es el enfermo en quien por primera vez se practique, que no dé salida á gran cantidad de alimentos, algunos de los cuales no había ingerido en muchos dias, y en uno de nuestros enfermos, al hacerle el primer lavado, salieron muchos granos de arroz con gran sorpresa para él, pues que hacia dos semanas que lo había comido; el efecto, pues, del lavado se reduce á la limpieza de la mucosa dando salida á los alimentos allí detenidos y á grandes cantidades de moco viscoso y filamentoso que embadurnaban sus paredes, lo que explica sin producir sorpresa que las primeras sesiones den lugar á un alivio inmediato haciendo fácil la digestion, así como extraña que este alivio no sea persistente y que sea necesario renovar con frecuencia el lavado para que los fenómenos gástricos no vuelvan á reaparecer con igual intensidad que anteriormente.

Esto, sin embargo, tiene su explicacion, pues que como el estado catarral de la mucosa persiste, al cabo de algunos dias, las circunstancias que producen los trastornos digestivos vuelven á ser las mismas y se necesita de nuevo librar al estómago de los productos en él acumulados; esto no quiere decir que el lavado no produzca á veces curaciones; pero solamente pueden obtenerse de él en los casos en que la enfermedad gástrica, catarro ó dilatacion, no esté muy acentuada y sea suficiente para restablecer el estado funcional normal de la mucosa el separar los productos que por su contacto la impiden recobrarla.

En los demas casos, el tratamiento por el lavado gástrico es un auxiliar muy poderoso, pero nada más que un auxiliar del tratamiento alcalino y del régimen dietético, punto capital del plan curativo.