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den á demostrar que la osteomieltitis aguda, si es un proceso infeccioso, no reconoce en manera alguna por origen un agente específico, sino que lo más verosímil es que la osteomieltitis sea una forma especial de supuración, ó, por mejor decir, dependa de la localización especial del micro-organismo de la supuración.

La primera comunicación de la que se debe tomar nota acerca del microbio de la osteomieltitis, se debe á Pasteur, y merece considerarse la primera, porque el pus examinado era en el vivo, y en ella afirmaba de un modo terminante que había encontrado en el pus un organismo igual al que se encuentra en los forúnculos, y hasta tal extremo eran semejantes, que consideró la osteomieltitis como un forúnculo de la médula del hueso.

Viene después las observaciones y experimentos de Max-Schuller, Rosenbach, Becker, Krause, Garre, etc., y después de toda esta serie de observaciones en el vivo, de experimentos y de producción experimental de la afección, no hay más remedio que admitir que en la osteomieltitis se encuentra un micro-organismo perfectamente caracterizado, cuya presencia es constante, sea cual fuere la localización de la enfermedad, y por lo tanto, era lógico investigar si dicho micro-organismo era la causa del proceso, ó su existencia era accidental, y además, si dando origen á la osteomieltitis se le podía considerar como micro-organismo específico.

Los experimentos de Ceccherelli, que he tomado como tipo, y de todos cuantos se han ocupado de este asunto, permiten admitir sin reserva de ningún género, que la inyección subcutánea del cultivo puro del micrococo piógeno amarillo, pues este es el que constantemente se encuentra en la osteomieltitis espontánea, da origen en los animales á la osteomieltitis cuando uno de los huesos ha sufrido un traumatismo, y en su consecuencia, cuando menos hay que reconocer que dicho micro-organismo puede ser causa de dicha afección. Pero de esto no se debe deducir se trate de un micro-organismo específico, porque si bien es cierto que se le encuentra en todos los casos de osteomieltitis, en cambio no es exclusivo y propio de ella, pues que el estafilococo piógeno amarillo, como le denomina Rosenbach, se encuentra en los flemones, en diversas inflamaciones, en el empiema, en una palabra, donde se encuentre una colección purulenta. Estos hechos obligan á Kraske á rechazar la especificidad del microbio de la osteomieltitis, sin comprender, por mi parte, el por qué de ello, puesto que al fin y al cabo se trata de la formación de pus, siquiera la localización sea muy especial, y
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para negar su especificidad juzgo debiera negarse su existencia como micro-organismo piógeno.

Es verdad que en muchos casos á la vez que el estafilococo piógeno amarillo, se encuentra el blanco, el streptococo y aun Kraske ha encontrado dos veces un bacilo, pero no lo es menos que todo induce á creer que la presencia del amarillo es constante, que los cultivos de éste dan lugar al desarrollo de la osteomielitis, que cuando se encuentran otros microbios se trata de infecciones mixtas, y sobre todo, que desde los trajes de Kocher hay que admitir que el primer estadio de la osteomielitis es la infiltracion purulenta, siendo sólo un hecho consecutivo la formacion de secuestros; y si es así hay que convenir en lo que parece una contradiccion: la osteomielitis es y no es especifica; no es especifica en el sentido en que se admite generalmente esta palabra porque no hay ningun micro-organismo que de origen sólo y exclusivamente á la osteitis, es decir, que bajo este punto de vista, no se puede comparar con la erisipela, el carbunclo, etc., pero en cambio hay que reconocer su especificidad, por cuanto se encuentra siempre en ella el micrococo piógeno-amarillo, y éste en condiciones abonadas de experimentacion la produce; es especifica si se admite que lo es el micro-organismo de la supuracion, es decir, es especifica en lo que se relaciona con la esencia del proceso, pero conviniendo que en la osteomielitis no hay más que diferencia de sitio en sus relaciones patogénicas con otro absceso cualquiera, diferencia de sitio que explica la gravedad de todos los fenómenos que la acompanan.

Pero admitido el origen parasitario de la afeccion ¿cómo se puede explicar la influencia del traumatismo? Varios son los problemas que sería necesario resolver para dar una explicacion satisfactoria de los hechos: puerta de entrada del micro-organismo; influencia del traumatismo en la localizacion; vectores del micro-organismo desde el punto en que previamente se encuentre hasta el punto traumatizado; pero hay que convenir que si alguno de estos problemas está bien puesto en claro, apenas si hay ninguno resuelto, y no porque falten las hipótesis, sino porque algunas no satisfacen en poco ó en mucho á la inteligencia.

Una de las partes y de las más importantes de la comunicacion de Kraske al XV Congreso de la Sociedad Alemana de Cirugía, se refiere á la penetracion del micro-organismo de la osteomielitis; pero ni esta comunicacion y las discusiones á que dió lugar, ni la tesis de Ayala Rios (de las puertas de entrada de la osteomielitis), ni la
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comunicacion de Lannelongue á la Sociedad de Cirugía de Paris, arrojan la suficiente luz para que se pueda considerar este problema como resuelto.

Se sabe que el micrococo piogeno-amarillo, que se puede considerar como constante en la osteomielitis, el blanco y el streptococo, se encuentran en número inmenso sobre la piel y las mucosas, y aunque se comprende que para penetrar en el organismo es necesaria una lesión de los epitelios que les permiten la entrada, la demostración de que así ocurre falta, por más que los hechos sólo así puedan explicarse, y por lo tanto, no está demostrado si penetra á través de la piel, de la mucosa, del aparato digestivo ó del respiratorio.

Los experimentos de Rodet parecen demostrar que cuando menos, debe ser muy difícil que el micrococo penetre por las vías digestivas, porque en ningún caso ha podido dar origen á la afecction haciendo deglutir á los animales el pus de la osteomielitis; sin embargo, Kocher juzga que la penetración por la vía intestinal es muy frecuente, y las probabilidades de que así ocurra son grandes, puesto que el micrococo piógeno amarillo se encuentra en la superficie de las amígdalas inflamadas, siendo por lo mismo fácil que sean deglutidos, y, como según dicho autor, los microbios no son siempre destruidos en el estómago ó en los intestinos, podría ocurrir en esta infección lo mismo que ocurre en la tuberculosis y en el carbunclo, tanto más cuanto en dos casos ha observado que la osteomielitis había sido precedida de graves alteraciones en la digestion. Pero Kraske, examinando los folículos de los intestinos en las autopsias, é inoculando sustancias tomadas en los folículos y en las glándulas del mesenterio, no ha obtenido resultado alguno.

Iguales dudas que existen respecto al aparato digestivo, hay en lo que al respiratorio se refiere, así es, que Lannelongue, á la vez que admite la posibilidad de que el microbio penetre por dichas vías, indica que no hay ningún hecho que lo demuestre; y Kraske juzga por el contrario, que lo más probable es la entrada de los microbios en la sangre á través del pulmón, por más que haga la reserva de que sólo los experimentos anatomo-bacteriológicos puedan resolver la cuestión. Algunos hechos clínicos vienen, en su concepto, en apoyo de tales ideas: Lucke ha observado varios casos de osteomielitis que habían sido precedidos de catarrros bronquiales, y Kraske refiere la siguiente observación, que, á su entender, es concluyente: un niño afecto de osteomielitis y á la vez de una afecction pul-
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monal, muere, y en la autopsia se encontró en el pulmón izquierdo, en parte hepatizado, varios focos, sin que en ellos se encontraran los coccos de la pulmonía, y si el estafilococo amarillo. Pero esta observación dista, á mi entender, de ser concluyente, porque la afecction pulmonal lo mismo se puede considerar como causa que como efecto de la osteomielitis, y aún cuando en este caso particular la lesión empezara por el pulmón, cuando más se trata de un hecho excepcional; en la mayoría de casos la osteomielitis ó existe sola, en cuyo caso no hay ninguna razon para suponer haya penetrado el microbio por las vías respiratorias y no por la piel ó el aparato digestivo, ó la osteomielitis da origen á focos secundarios, y entre ellos pueden encontrarse los del pulmón, ó, por último, cuando las manifestaciones son varias, lo más que se puede sostener es que se trata de una infección primitiva de la sangre, que ha determinado localizaciones múltiples, pero sin que tales hechos nos suministren elementos exactos en lo que se refiere al modo y por dónde penetró el microbio patógeno.

La penetración del microbio á través de una herida de la piel ha encontrado un decidido defensor en Lannelongue: «todos los experimentos nos inducen á creer que las soluciones de continuidad de los tegumentos son el camino que habitualmente deben seguir los microbios», y estas palabras, pronunciadas en la Sociedad de Cirugía de París, se apoyan en una serie de observaciones, y es lo que pretende demostrar en su tesis su discípulo Ayala Rios.

Examinemos tales hechos: admite primero que el panadizo profundo ó óseo es casi siempre una osteomielitis de las falanges, y que casi siempre es consecutivo á picaduras ó erosiones superficiales de los dedos; en los demás huesos afirma que en casi todos los casos, interrogando minuciosamente á los padres y examinando atentamente á los enfermos, ha podido comprobar que poco antes de la aparición de la osteomielitis existía una solución de continuidad de la piel ó de las mucosas; así, por ejemplo, de 16 observaciones, en seis existían antes rasguños ó erosiones; en cuatro supuraciones superficiales, forúnculos ó abscesos; en dos ectima de la piel del cráneo; una vez una herida, y en otra aftas de la boca; es decir, que, á su entender, casi siempre es posible encontrar la puerta de entrada, y cuando escapa á las investigaciones, depende de que ha desaparecido rápidamente ó que no se la busca lo bastante.

En cambio, Kraske juzga que si el microbio puede penetrar por la piel, el hecho debe ser sumamente raro, citando, sin embargo, el
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caso de un niño de catorce años, que tenía un forúnculo en el labio inferior, y en el que más tarde se desarrolló en la mano y en el dorso del pie la osteomielitis. Una pericarditis coronó la escena morbosa, «y la autopsia demostró la conexión de la osteomielitis con la afección primaria: el forúnculo. Los vasos venosos próximos al forúnculo estaban afectos».

Que tales hechos sean ciertos, no se puede poner en duda; lo que la puede originar es la interpretación de los mismos. Cuando la osteomielitis se desarrolla consecutivamente á una afección supurativa, yo juzgo que no se puede decir que dicha afección permita la entrada del microbio de la osteomielitis; lo que se puede defender es que la osteomielitis reconoce por causa dicha afección, pues en ella se encuentra el micro-organismo capaz de darla origen, pues dado el concepto que de la osteomielitis se debe tener en la actualidad, es preciso admitir que toda afección de índole supuratoria puede darle origen con tal que el estafilococo piógeno amarillo pase á la sangre y encuentre condiciones abonadas en cualquier punto del esqueleto para desarrollarse: no es, por lo tanto, que la afección permita la entrada del microbio, sino que la afección lo contiene; buena prueba es el mismo hecho de Kraske, pues después de la osteomielitis dependiente del forúnculo, se desarrolló la pericarditis causa de la muerte. De modo que lo que se desprende de tales hechos es que las afecciones indicadas pueden dar origen á la osteomielitis.

(Continuará.)
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REVISTA DE CIRUGÍA
POR EL
DOCTOR D. JUAN MANUEL MARIANI
Médico de número del Hospital de la Princesa.

I. Extirpacion de un tumor de la vejiga. — II. Absceso del hígado tratado por la incision y el desagie. — III. Valor antiséptico del iodoformo. — IV. Enfermedad nudosa de la mama. — V. Nuevo tratamiento por la sonda de la uretritis crónica. — VI. Curacion del encroide de la piel por la resorcina.—VII. Laparotomía por perforacion del apéndice vermicular. — VIII. Cálculos epáticos enquistados en la cavidad abdominal, tratados por la laparotomía. — IX. Naturaleza y valor de los progresos recientes en las amputaciones. — X. Anestesia clorofórmica para la traqueotomía.—XI. Tratamiento quirúrgico de la peritonitis. — XII. Una nueva forma de fractura de la cresta ilíaca. —XIII. Tratamiento quirúrgico de los abscesos del hígado.

I

El Dr. Thiriart, cirujano del Hospital de San Juan de Bruselas, refiere una curiosa observacion en el Journal de Medecine, de Chirurgie et de Pharmacologie, referente á una mujer de cincuenta y cinco años, en la que se inició la enfermedad por deseos frecuentes de orinar y ematurias muy abundantes; en 1886 y en el mes de Setiembre, la vió el citado profesor en un estado de postracion considerable, incontinencia de orina, comprobando por el tacto vaginal que la pared interior de la vejiga estaba indurada, y que la induración era debida á un tumor situado al lado izquierdo del fondo y cuya base de implantacion era muy ancha. La dilatacion gradual de la uretra permitió reconocer más claramente los caracteres de este tumor, que tenía el tamaño de una nuez, no era pediculado, estaba como reblanecido, su superficie era desigual y aún fluctuosa y sangraba al menor contacto. Con la uña se pudo quitar una pequeña porción, que examinada al microscopio demostró que el tumor era un papiloma puro.

En vista de los dolores de la enferma, de la frecuencia de las hemorragias, de la depauperacion orgánica y de lo inútiles que habían sido todos los tratamientos locales y generales, hasta entonces empleados, el 23 de Setiembre, anestesiada la enferma, se procedió á la operacion despues de haber hecho una inyeccion fenicada en la vejiga y de dilatada la uretra, se introdujo en la vejiga una cucharilla cortante, de mango largo, y se raspó cuidadosamente todo el
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tumor, extrayendo como una copa de vino de un tejido fungoso gris rojizo; la cucharilla no se retiró hasta la extirpación total del tumor, y como la hemorragia fuese muy abundante, se contuvo con inyecciones intravesicales de agua de Pagliari.

Las consecuencias de esta operación fueron tan leves, que la temperatura máxima fué de 39°, la micción se hizo voluntariamente y el 9 de Octubre queda completamente curada, reduciéndose el tratamiento local á inyecciones de agua boratada.

El interés de este caso se desprende claramente de su lectura, pues que aún no infeccioso el tumor, hubiera determinado la muerte de la enferma, y el procedimiento operatorio escogido separando todos los peligros de una intervención de otro género separó el tumor, cuya naturaleza es cierto que convidaba á emplear el rasgado, en vez de una intervención más cruenta y más peligrosa.

II

Del The Lancet extractamos lo siguiente: «Un marino fuerte que había permanecido mucho tiempo en los trópicos, que era sifilitico y que había cometido varios excesos en el régimen, presentó un tumor situado á través de un dedo del cartílago sifoides, que después de algunos días se hizo fluctuante. Los antecedentes del enfermo, la fiebre, los escalofríos hicieron pensar al Dr. Rodfe en un absceso del hígado, y practicó una punción exploradora que dió salida á pus, practicando entonces una amplia incisión por la que salieron más de dos cuartillos de pus. Introducido el dedo por la incisión, se perdía en una amplia cavidad que ocupaba todo el lóbulo izquierdo del hígado, esta cavidad se lavó con solución félica, se colocó un desagüe, iodoformo alrededor de la herida y cura con gasa antiséptica. La operación se hizo el 17 de Noviembre y el 17 de Diciembre el enfermo estaba curado».

Este caso viene en apoyo de los que prefieren las incisiones amplias en estas clases de abscesos á la aspiración con el trócar, y Radfe que ha tratado siete abscesos hepáticos, ha obtenido cuatro curaciones en los cuatro casos tratados por la incisión amplia y el desagüe y tres muertes en los otros tres tratados por la aspiración.

Como quiera que el peligro de la incisión estriba en que el pus se vierta en el peritoneo, no encontramos inconveniente en incidir ampliamente el absceso cuando ha establecido adherencias con la pared del abdomen, y es superficial, pues que en este caso, dicho
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peligro no existe y se tiene la ventaja de vaciar por completo la cavidad y de curarla convenientemente. Fuera de estas circunstancias la incisión nos parece peligrosa y preferible la punción, que aunque con más lentitud y no exenta de peligros, va rodeada de una ino-cuidad mayor.

III

Los Sres. Heyn y Rowsing, de Compennague, han hecho, según vemos en el Bull de Therap., una serie de experiencias de las que resulta que el iodoformo no impide en modo alguno el desarrollo de organismos patógenos. Estas experiencias se han hecho con cultivos de mucedina, de un mierococo contenido en el pus de un bazo, del estaphilococo aureo, del neumococo y de bacillus subtilis.

Los experimentadores insisten sobre todo en que un cultivo de estaphilococo en un medio que contiene 4 por 100 de iodoformo no pierde, después de diez días, nada de su actividad patógena, pues que introducido en la rodilla de un conejo produce una artritis purulenta tan viva como la que determina un cultivo análogo en un medio que no haya sufrido semejante adición.

Esto es de mayor interés para los cirujanos que tanto emplean el iodoformo como antiséptico, tanto más si se tiene en cuenta que algunos, como Lefort y Schede, le han abandonado en su práctica por no reconocer en él propiedades antisépticas.

A pesar de esto, y obre como micromicida ó por cualquiera otra razón, creemos que es un buen medio de cura, pues que la práctica así lo demuestra, y aunque cuando se emplea en los grandes traumatismos es peligroso, porque al absorberse produce fenómenos de intoxicación, aplicado á la superficie de las heridas incisas ó en las contusas y no muy extensas, favorece de un modo innegable el trabajo cicatricial.

IV

En una tesis muy interesante sobre las relaciones que existen entre ciertas inflamaciones y los tumores de la mama, el Dr. Phocas consagra un capítulo al estudio de una forma de induración crónica á la que da el nombre de enfermedad nudosa de la mama, y que puede fácilmente ser motivo de un error de diagnóstico; esta enfermedad, llamada tumor mamario crónico por unos, y por otros hipertrofia
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la rebeldía que caracteriza á los procesos de naturaleza tuberculosa; unas veces el tratamiento, fundado en ideas teóricas, ofrece dificultades que lo hacen inaplicable á la práctica; otras veces nos dejamos seducir por el éxito de un determinado medicamento, en el que confiamos por completo y únicamente, en todos los períodos y en toda clase de enfermos tuberculosos, este es el defecto de las medicaciones esclusivistas de que tanto se ha abusado en la enfermedad que nos ocupa.

Otra causa poderosa es la dificultad ó imposibilidad de sustraer al enfermo de las condiciones que le han determinado la aparición de su estado patológico. Es el obstáculo que se nos presenta todos los días al visitar enfermos de esta clase; la miseria, la alimentación insuficiente, los pesares, las causas deprimentes de toda especie que figuran en primera línea en la etiología de la tuberculosis pulmonar, son imposibles en la mayor parte de casos alejar, y tenemos que luchar sin éxito dadas las malas condiciones que rodean al enfermo. Y por último, el desconocimiento quizás de la verdadera naturaleza de la tisis pulmonar, aleja la terapéutica del sendero que le conduciría á mayor número de curaciones.

El bacilo de Koch necesita por parte del organismo condiciones abonadas para que pueda penetrar y desarrollarse en su interior. Cuando no se reúnen éstas, no puede aquél desplegar su actividad, y producir sus maléficos efectos.

El organismo y el agente son, pues, los dos factores de esta enfermedad; á uno y otro debe dirigirse la atención del médico.

Examinemos, pues, rápidamente el modo cómo el bacilo de Koch influye sobre el organismo, y las condiciones en que éste se halla para resistir ó ser vencido. De ello deduciremos las consecuencias para el tratamiento.

El agente de la tuberculosis nos rodea por todas partes en las grandes poblaciones. Los robustos soportan impunemente sus ataques; los débiles, son á menudo víctimas de él.

Todas las causas que disminuyen la vitalidad del organismo, le convierten en terreno fértil para el desarrollo del bacilo. Las enfermedades generales y viscerales crónicas, la insuficiencia en la cantidad de alimentos, las malas condiciones de éstos, el aire impuro de las ciudades, casas y talleres, las emociones morales deprimentes, y los accesos de todas clases, engendran la debilidad del organismo y le colocan en condiciones de menor resistencia. El microbio, que veía las puertas cerradas por todas partes, encuentra un epitelio que,
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parcial y mamitis crónica, se presenta en dos condiciones diferentes.

Ya va precedida de abscesos, y se presenta en mujeres de edad avanzada, ó aparece primitivamente en las mujeres jóvenes. En el primer caso puede el absceso haberse presentado en época muy lejana desde el momento en que se observa la lesión, y en el segundo se encuentra, como datos etiológicos, una compresión sostenida por mucho tiempo, como la del corsé ó trastornos menstruales.

El principio de la enfermedad es insidioso, el primer síntoma que aparece es el dolor, y cuando la enfermedad ha alcanzado su completo desarrollo, aún cuando la vista no las observa, á la palpación se nota hácía la parte posterior de la mama un tumor móvil, cuyo tamaño por término medio es el de una nuez y cuya consistencia es dura y resistente; este tumor no suele ser único, sino que explotando detenidamente se observan otras nudosidades, separadas unas de otras por pequeños intervalos, de la misma consistencia que la induración principal y de un tamaño variable entre la cabeza de un alfiler y una lenteja.

La marcha de esta afección es por sacudidas, con oscilaciones y alternativas en el volumen (que en dos casos que nosotros hemos visto en mujeres jóvenes y solteras se hacían muy evidentes en la época menstrual), y su terminación por curación espontánea, que puede ayudarse por una compresión metódica y moderada, terminación que sirve de fundamento á las supuestas curaciones de tumores cancerosos por diferentes tratamientos tópicos.

Hemos extractado estas ideas porque nos parecen interesantes, porque vienen á desvanecer las dudas que muchas veces invaden nuestro ánimo tratándose de tumores mamarios en muchachas jóvenes. A este propósito recuerdo dos casos que recaen ambos en muchachas jóvenes y de mamas muy voluminosas, con tumores dolorosos, con pinchazos y molestias continuas, del tamaño de una nuez en una y de una naranja mandarina en otra, perfectamente redondeados, circunscritos, rodadizos y duros, que tomé al principio por sarcomas, juicio que no manifesté á las enfermas y que modificué al observar que simplemente con la compresión iban disminuyendo y llegaron á desaparecer á fuerza de tiempo. Conviene, pues, tener esto presente tratándose sobre todo de mujeres jóvenes, para no emprender operaciones innecesarias y que nunca dejan de tener algún peligro.