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glóbulos blancos, puesto que antes de calentar la pata no se encontraba ninguna bacteria en el plasma de la sangre.

Estos hechos demostrarían, primero, que los glóbulos blancos de la sangre y sus análogos los de la linfa, desempeñan el papel de vectores transportando las bacterias desde un punto cualquiera á todo lo largo del sistema vascular, es decir, que pudiéndolos llevar á los más diversos puntos del organismo, favorecen su generalización; y segundo, que los glóbulos blancos de la sangre son en algunas circunstancias verdaderos aparatos de cultivo, en el cual permanecen los microbios, multiplicándose, hasta el momento en que son capaces de vivir libremente en el plasma de la sangre, ó encuentran las condiciones necesarias, y que sustituyen á las que tienen en el interior del protoplasma de las células linfoideas; es decir, que no se puede admitir la interpretación que de los hechos daba Metchnikoff, que consideraba que los glóbulos blancos tenían la facultad de destruir las bacterias patógenas, sino que, muy al contrario, hay que reconocer que toda célula amibóidea puede transportar las bacterias patógenas ó sus gérmenes desde un punto á otro del organismo, favoreciendo la generalización, y á la vez ofreciéndoles elementos de nutrición para que se multipliquen.

Fácilmente se comprende que estos datos son del mayor interés para resolver el problema que hemos planteado, porque explican de un modo que no deja lugar á dudas, cómo dado un traumatismo se puede localizar en el foco traumático un microorganismo determinado, que en este caso especial, será en la inmensa mayoría de los casos el estafilococo piógeno amarillo, y se comprende tanto más si se tiene en cuenta que en todo traumatismo se produce rotura de tejidos y necesaria y forzosamente de vasos, derrame de sangre, cohibición de la hemorragia, las boquillas de los vasos se obliteran, se producen edemas colaterales, congestión, etc., y como es indudable el hecho que hace notar Andrieu, que los microorganismos se fijan y desarrollan de preferencia en las regiones congestionadas é inflamadas, y Chauveau, ha demostrado experimentalmente, que todo órgano debilitado y sobre todo inflamado, pierde su resistencia y permite la entrada de los elementos infecciosos, ó los localiza, y como en todo tejido en estado flegmásico ó en el que se ha producido un traumatismo hay una serie inmensa de las células llamadas amibóideas, análogas á las linfáticas, puesto que se encuentran en todos los tejidos, que son eminentemente aptas para que se cultiven los microorganismos, resulta pues, que por el hecho del trauma-
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tismo accidental, se crean una serie de circunstancias que explican bien se localice en el punto traumatizado el estafilococo piógeno amarillo, dando origen al desarrollo de la osteomielitis.

Cuando falta el traumatismo accidental, entonces como ya he indicado no satisfacen las explicaciones que se dan; por más que exista un microorganismo no explican la localización única, porque la múltiple es rara, ni la mayor actividad de los cartílagos epifisarios, ni la influencia del frío, humedad, etc., condiciones todas que se han hecho intervenir, pero que sólo se puede decir que coinciden, no es fácil demostrar que obren como causa, y para tales casos, supuesto existan, vale más decir que desconocemos el por qué y el cómo de la localización. En resumen, hoy por hoy, para explicar el proceso de una manera satisfactoria, necesitamos del concurso de dos factores, de un microorganismo que pueda dar origen á la formación del pus y de un traumatismo que obre sobre un hueso y que lo localice.

Los caracteres clínicos de la afección varían notablemente según se trate de una osteomielitis circunscrita á un punto limitado del hueso ó difusa en mayor ó menor extensión, pero esto que vale para los síntomas locales, pierde mucho de su valor cuando se considera los síntomas generales, que tanto en uno como en otro caso revelan la existencia de una infección. Claro es, que la intensidad de ellos guarda también algunas relaciones con la extensión del proceso local, hecho por otra parte común á muchas infecciones locales ó que se localizan y que á la vez van acompañadas de síntomas generales, pero no es menos cierto que los fenómenos generales no guardan proporción con el proceso local, cuando de una osteomielitis circunscrita se trata.

También varían mucho los caracteres clínicos según el periodo que se presenta el enfermo á nuestra observación, pues no se puede comparar los caracteres que observamos cuando todavía el pus está coleccionado debajo del periostio ó dentro de la cavidad medular, ó cuando se ha producido la necrosis de una porción más ó menos extensa del hueso, y éste se presenta á través de múltiples aberturas de las partes blandas.

Síntomas locales y síntomas generales, constituyen los caracteres clínicos de toda osteomielitis circunscrita ó difusa por lo menos en sus primeros períodos, porque una vez producida la necrosis y al descubierto el hueso, si existen los síntomas generales no son ya los que indican la existencia de una osteomielitis, sino que depen-
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

UN CASO DE CRUP CURADO CON EL ENTUBAMIENTO DE LA LARINGE
POR EL PROFESOR
DON RAMON DE LA SOTA Y LASTRA
Doctor en Medicina y Cirugía y en Filosofía y Letras.

El Sr. Gallegos vino á buscarme el dia 15 del último mes de Agosto para ver á un niño, á quien en su concepto, era necesario hacer el entubamiento de la laringe.

Mientras nos dirigíamos á la morada del enfermito, mi amigo me refirió la siguiente historia:

«En la estacion de Tocina (1) murió de garrotillo un niño que había enfermado aquí en Sevilla. A los pocos días fué atacado de angina difterica Manuel Orta, de cinco años, que vive en un cortijo á medio kilómetro de la línea férrea que une á Tocina con Guadajoz. Probablemente fué contagiado por su padre, trabajador en la estacion de Tocina. El primer dia que este niño se quejó de la garganta me lo trajeron sus padres y le encontré en la faringe dos placas diftericas que cubrían ambas amígdalas, las cuales desaparecieron á los seis dias, á beneficio de un plan tónico reconstituyente y de toques á la faringe con ácido láctico. Hoy tan sólo le queda, como consecuencia de su enfermedad primitiva, la parálisis del velo del paladar, pues al tomar los alimentos los echa por la nariz.

»Un primo hermano de este niño, llamado Juan José Medina, de catorce meses, que vivía en la misma casa, murió al quinto dia de

(1) Una de las estaciones del ferrocarril de Sevilla á Córdoba.
Año XL.—Núm. 273.—7 Noviembre, 1887.
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había presentado tos crupal y síntomas de asfixia hasta veinticuatro horas antes. Yo la encontré cianótica, fría, con diarrea continua, con flujo nasal sero-sanguinolento, pulso imperceptible, respiración muy fatígosa y muy superficial y con sopor profundo. El señor Laffon, médico de su asistencia, y yo, convinimos en que la muerte no podía tardar en sobrevenir, y que todo cuanto se hiciera por salvar á la niña sería inútil; pero convencido de que ningún mal le había de resultar con el entubamiento, lo propuse, y con el consentimiento de los padres lo practiqué en seguida sin dificultad alguna. La niña murió dos horas después. Claro es que en casos como éste el entubamiento ni siquiera dará alivio inmediato, pero ¿lo daría la traqueotomía? No la hubiera yo practicado, porque probablemente la enfermita se hubiera muerto durante la operación. La inflamación distérica debía interesar la mucosa de todo aquel árbol aéreo; y como ya digo en la conferencia á que antes me he referido, cuando el obstáculo al paso del aire reside más allá de donde alcanzan nuestros instrumentos, ningún beneficio se puede obtener.

Frecuentes son los casos en que la tos expele el tubo, y este accidente se presenta por los adversarios como una grave objeción al nuevo método. Yo he tenido que remediarlo en tres ocasiones; pues un niño, á quien asistí, en unión de los Sres. Gómez y Angulo, y á quien entubé cuando los síntomas laringeos lo exigieron, arrojó tres veces el tubo, y otras tantas tuve que volver á introducirlo. En una de ellas el niño respiró, aunque con mucho trabajo, por su laringe cerca de dos horas, durante las cuales la vida no estuvo comprometida un solo momento. La expulsión del tubo ofrecería verdadera gravedad, cuando el médico tardase mucho tiempo en acudir al socorro del enfermo.

No falta quien afirma que el tubo se tolera muy mal; yo tengo que sostener lo contrario. Todos los médicos que han visto mis enfermos entubados, se han admirado al observar la tranquilidad con que respiraban, el sosiego con que dormían, y la facilidad con que deglutían los alimentos semisólidos, lo que parecía imposible que se efectuase con un tubo de dos pulgadas dentro de la laringe y de la tráquea. Pero debo confesar que los niños entubados no pueden tragar líquidos, porque una gran parte de ellos penetra por el tubo. No tiene este accidente la gravedad que se supone, pues el líquido que cae en la tráquea en seguida es expulsado por la tos, como yo lo he visto en todos mis casos, tanto que para provocar la tos ex-
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pulsiva de las secreciones morbosas he acudido á dar de beber al enfermo.

Si se ha exagerado la dificultad de la introduccion del tubo, con mayor motivo se han ponderado las angustias sufridas por varios practicos para la extraccion del mismo. Si á contar sus penalidades fueran todos los operadores, y por ellas debieran condenarse las operaciones, me parece que muy pocas ó ninguna se practicarian; pero juzgando, como debe juzgarse, por la regla general hay que decir que en la inmensa mayoría de casos la extracion del tubo no ha ofrecido dificultad.

Por ultimo, para que no quede por hacer cargo alguno de aparente importancia, se acusa al entubamiento de la larga afección que sucede á la extraccion del tubo, y no se ha pensado que ni siquiera puede aplicarse en este caso el hoc post hoc, ergo propter hoc. No, no puede aplicarse, porque la afección, mejor dicho el apagamiento de la voz, existe antes del entubamiento, y depende de la difteria. Justamente una de las ventajas del nuevo metodo sobre la traqueotomía consiste en que los entubados hablan de manera inteligible, y no se desesperan para dar á conocer sus deseos. Como el tubo laríngeo se quita mucho antes que la cánula traqueal, el apagamiento de la voz es mayor y al parecer más largo en aquél caso que en éste, pero en definitiva la voz adquiere su fuerza al mismo tiempo con una y con otra operacion, esto es: cuando la difteria deja de ejercer sobre ella su maligna influencia.

El accidente más grave que se puede presentar en el entubamiento es el desprendimiento de la falsa membrana laríngea por el tubo y su aglomeracion en la parte inferior de la tráquea, determinando inmediata acnéa. Casos de esta clase refieren O'Dwyer, Waxham, Hubert y otros, pero ni son frecuentes, ni necesariamente mortales. No son frecuentes, porque la adherencia de la falsa membrana es bastante fuerte, sobre todo en los primeros dias de su existencia, para que no pueda desprenderla el roce del tubo contra sus paredes; como lo he comprobado en el presente caso, frotando con fuerza la placa del labio. No son mortales, porque el aire espirado chocando con fuerza contra la falsa membrana, que ocluye ó que obstruye el tubo, expulsa aquélla y éste, y restablece la respiracion momentáneamente suspendida. En el raro caso en que esto no acontezca, la traqueotomía por el proceder de Saint-Germain deberá practicarse.

De todo lo dicho resulta que el entubamiento de la laringe en el
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crup no tiene los inconvenientes que le han atribuido escritores que no lo han ejecutado, ó que lo han hecho con desgracia; y yo espero que llegará el dia en que sólo á él se recurra para librar de la muerte á los infelices niños atacados por la difteria laringea.

DE LA OSTEOMIELITIS AGUDA INFECTIVA EN LOS NIÑOS

POR EL
DOCTOR DON JOSE RIBERA Y SANS
Médico-Director del Hospital del Niño Jesús.

(Continuacion)

El siguiente hecho que he podido observar desde casi el principio de la afeccion hasta el momento actual, es muy instructivo respecto á éste y á otros puntos de no menor importancia.

Observacion 2.a — En Diciembre de 1878 se presentó en la consulta del Hospital del Niño Jesús P. C., niña de cinco años, con una afeccion del brazo izquierdo que contaba pocos dias, y que se había desarrollado, segun referencias de su madre, poco despues de haber recibido un golpe en dicho sitio.

Al examen de la parte vi que el brazo estaba sumamente hinchado, extendiéndose la hinchazon desde la articulacion escapulo-humeral á la del codo, es decir, todo el brazo; era una hinchazon que comprendía todo el espesor del miembro, que había adquirido un volumen más doble que el congénere. La piel, sumamente roja, surcada por numerosos vasos. Palpándola se observa edema superficial y sensacion de pastosidad profunda, sin que fuera posible resolver si había fluctuacion, y, por lo tanto, si había ó no coleccion purulenta.

Los movimientos sumamente dolorosos, y el dolor era espontáneo y provocado al menor contacto.

Fiebre alta, anorexia completa, lengua cubierta de una capa blanquecina, piel seca; en una palabra, una serie de sintomas generales tan imponentes como la afeccion local.

Parecia se trataba de un flemon profundo, dada la tumefaccion uniforme y extensa del brazo y la existencia de los sintomas generales, y en su consecuencia hice inmediatamente tres incisiones extensas y profundas en el tercio superior, medio e inferior y parte externa del brazo. Tuve que incindir el periostio para llegar á la coleccion purulenta, y á penas incindido salió una enorme cantidad de
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pus, y pude comprobar con el dedo que el periostio estaba desprendido del hueso por lo menos en la extension de las incisiones; pero la cantidad de pus que salió por las incisiones del periostio indicaban que el desprendimiento era muy extenso. La superficie ósea era completamente lisa.

No autorizándome á ir más allá, ni queriendo dejar la enfermita en el hospital, me limité á hacer una extensa irrigacion con el ácido fénico, y hacer el desagüe lo más completo posible, con la esperanza de que tal vez se conseguiría lo que cuentan algunos libros de que el periostio volvería á adherirse al hueso y que éste no se necrosaría. Desgraciadamente no sucedió así: la supuración fué cada vez más abundante, y si bien la fiebre descendió desde los primeros momentos, sin embargo, el estado general, momentáneamente mejorado, empezó á experimentar los efectos de las pérdidas abundantes debidas á la profusa supuración, y próximamente al mes, ó sea el 15 de Enero de 1879, la niña ingresó en el hospital ocupando la cama núm. 3 de la sala de San Vicente.

El estado general había empeorado porque la niña había enflaquecido; poco apetito y las digestiones pesadas; la fiebre no era muy alta, pero continua, 36° por la mañana, 38°5 por la tarde.

Estado local.—Tumefacción de todo el brazo; en la cara externa se ven las tres incisiones que le había hecho, por las que sale el pus en abundancia; á la palpación se ve que todas las partes blandas están infiltradas; los movimientos pasivos son posibles en la articulación escapulo-humeral, en cambio está rígida la del codo, á la cual se ha extendido la tumefacción; introduciendo el estilete por las tres aberturas se toca al descubierto el hueso, cuya consistencia era normal.

Aun cuando la extension del desprendimiento del periostio no dejaba abrigar duda acerca de la necesaria necrosis de todo el húmero, y el tratarse de una periostitis difusa no autorizaba la trepanación, juzgando que se trataba de un segmento del miembro en que sólo se encuentra un hueso, y que dado el poco tiempo de la afecion era muy posible que, resecando inmediatamente el periostio, no estuviera en condiciones de producir otro hueso nuevo, quise aplazar durante unos días la intervención, limitándome entonces á establecer un buen desagüe y desinfectar en lo posible el foco morboso; pero el estado general de la niña iba decayendo, la supuración era profusa y juzgué no quedaba más recurso que abandonar á la enferma á su suerte ó hacer la reseccion, si bien hubiera
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pocas probabilidades de éxito, rechazando por completo la desarticulación del hombro, por más que lo extenso de la lesión y su asiento pudiera parecer que á ello autorizaban.

Decidí, pues, intervenir y hacer lo que se pudiera, á cuyo fin el día 23 de Enero, y prévia anestesia, empecé por agrandar la incisión superior para con el dedo explorar el estado del periostio y del hueso, y pude convencerme con la vista y el tacto que éste estaba completamente bañado en pus y aquél desprendido en toda su circunferencia, y dando igual resultado la exploración de la abertura inferior, no me quedó otro recurso que reunir las tres incisiones que existían en una sola que se extendía á todo lo largo del brazo. Se vió entonces que no había para qué pensar en el trépano: todo el hueso estaba separado del periostio y sólo estaba adherido á las partes blandas por arriba y por abajo por los vínculos articulares; era una verdadera necrosis aguda. Se impuso la resección del hueso, que fué sumamente fácil por no tener que hacer maniobra alguna para separar el periostio; pero teniendo en cuenta que la articulación escapulo-humeral no estaba afecta, quise dejar la cabeza del húmero por si acaso era posible conservar dicha articulación; no pensándolo así respecto al codo, porque ya el pus había invadido la articulación, y á dicho fin pasé la sierra de cadena, serrando por debajo de la cabeza del húmero y extrayendo el resto del hueso, incluso la superficie articular inferior, pudiendo comprobar entonces que la cavidad medular no estaba afecta; era, como decía, una necrosis aguda debida á una periostitis intensísima y extendida á todo el húmero.

Estaban de tal manera infiltrados los tejidos que era imposible pensar en la reunión inmediata, por lo que me limité á lavar la herida con la solución fenicada fuerte, y aproximar los bordes procurando su desinfección. Apósito fenicado y el miembro sostenido en una canal.

Durante las primeras horas hubo un pequeño colapso, pues la temperatura era á la una de 36°, el pulso muy irregular y pequeño; pero afortunadamente á las cuatro de la tarde ascendió la temperatura á 37° y el pulso se regularizó.

No iré detallando día por día su estado, limitándome á exponer los datos más importantes.

A las cuarenta y ocho horas se le hizo la primera cura, eliminándose una porción de tejidos necrosados; el aspecto de la herida era bueno, la supuración regular y el pus se pudiera decir que loable.
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El 31 había cicatrizado 3 centímetros la herida en su parte inferior; la supuración continuaba por la parte superior; pero el estado general iba siendo satisfactorio.

Desde este día hasta el 15 de Febrero no ocurrió novedad notable si se exceptúa un ligero trastorno gastro-intestinal debido á infracciones en el régimen dietético. En dicho día se encontró que los bordes de la herida se habían adherido en la mayor parte de la herida, excepto en su parte superior y en la extensión de 2 centímetros; y en los dos tercios inferiores se notaba al tacto una resistencia como de fibro-cartílago.

Este estado nos hacía esperar un éxito bastante perfecto, que desgraciadamente no se realizó, porque si bien durante una serie de días pudo creerse que también se iba á cicatrizar la parte superior de la incisión, quedando sólo para cicatrizar en una pequeña extensión en la unión del tercio medio con el superior, el no aumentar la consistencia de los tejidos y la aparición de un absceso en el tercio superior, nos demostró la realidad de las cosas, viéndome obligado el 23 de Abril á desunir y prolongar la incisión superior hasta el nivel del acromion y extraer la cabeza del húmero.

A la vez el estado general iba decayendo, y por mejor decir, modificándose, porque sin existir síntomas de lesión visceral, la niña iba adquiriendo el hábito escrofuloso, y la cicatrización quedó sin avanzar, tal como estaba en los primeros días, pudiéndonos convencer que si el tejido nuevamente formado había llegado á adquirir cierta consistencia, de allí no pasaba, y que habían desaparecido las probabilidades de la regeneración del hueso.

Consiguióse por fin la cicatrización de las partes blandas y grande mejoría del estado general, después de permanecer la niña durante largo tiempo á orillas del mar, pero sin que se obtuviera la regeneración del hueso.

En estos momentos, pues hace pocos días tuve ocasión de verla, tiene el desarrollo proporcionado á la edad, y goza de perfecta salud.

El bazo está colgando, la cicatriz es muy sólida, y en algunos puntos, sobre todo por encima del codo, se toca un cordón duro sin llegar á la consistencia ósea; no hay gran atrofia muscular; el antebrazo es normal, y los movimientos de la mano son absolutamente libres; es decir, que á pesar de la falta de regeneración le presta al miembro muy buenos servicios, lo cual me confirma más en la creencia de que más vale conservar un miembro, sobre todo
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siendo el superior, con todas las imperfecciones que se quiera, que no hacer la desarticulacion.

Como se vé, esta historia es muy instructiva: demuestra la existencia de la periostitis infectiva aguda sin medulitis; comprueba lo que decía que ni aun en tales casos suelen bastar las incisiones muy al principio del mal, y por último, pone de manifiesto uno de los más graves inconvenientes de las resecciones; la falta de la regeneracion, asunto que me limito ahora á indicar, para ocuparme de él con más detencion dentro de un momento, cuando estudie el valor de las resecciones en el tratamiento de la osteomielitis.

Trepanacion.—Es difícil de juzgar su valor, porque en tanto que algunos autores la consideran como el único medio posible de tratamiento, otros, y no de menos valer, ni siquiera la mencionan; tanto es así, que concretándome á los trabajos de Cirugia infantil, se pueden poner en contraposicion las ideas de Lannelongue con las de Wahl: para el primero, «el único metodo cuya oportunidad y las indicaciones son indiscutibles, es la trepanacion»; en cambio Wahl no se ocupa de ella. Por lo que yo he podido ver, juzgo que ni el uno ni el otro tienen razon; ni es un remedio seguro é irreemplazable, ni tampoco merece se le relegue por completo al olvido.

Desde el momento en que hemos rechazado las ideas exclusivas de Lannelongue, y no admitimos, como no se puede admitir, que siempre se trata de una medulitis, claro es que lógicamente se deduce que no siempre el trépano bastará para combatir la afeccion, sin que tampoco de esto se deduzca que no estará indicado en algunas circunstancias. Sería, pues, necesario fijar sus indicaciones, tarea más difícil de lo que parece.

Hay que distinguir ante todo dos grupos de casos: el primero, en que el trépano constituye la única maniobra operatoria; el otro grupo comprende todos aquellos casos en que el trépano constituye sólo un medio para facilitar la excavacion más ó menos extensa del hueso, y que lo mismo que el trépano pudiéramos emplear el escoplo y el martillo, y esta distincion es necesaria, porque si en un caso determinado ponemos dos ó tres coronas de trépano, y con el escoplo hacemos saltar el puente y socavamos en mayor ó menor extension el hueso, esto podrá llamarse trepanacion, porque se ha empleado el trépano, pero hay que convenir que es algo más, que socavamos el hueso, y que para facilitar la maniobra es para lo único que empleamos el trépano. Y si se admite tal distincion, que