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Revista de medicina y cirugía prácticas (1887-03-07 00:00:00), página 19

REVISTA DE CIRUGÍA
POR EL
DOCTOR DON JUAN MANUEL MARIANI
Médico del Hospital de la Princesa

SUMARIO.—I. El cateterismo de la laringe.—II. La tiroidectomía y las inyecciones intersticiales de iodo en el bocio parenquimatoso.—III. Cura radical del hidrocele por la incision y la reseccion parcial de la túnica vaginal.—IV. Tres casos de empiema del seno frontal.—V. Dos casos de reseccion del maxilar inferior.—VI. Tratamiento de la atrofia de la vejiga.—VII. Tratamiento de los fibromas uterinos por el cornezuelo de centeno y la ergotina.—VIII. Castracion en la mujer.—IX. Tratamiento del higroma perotuliano crónico.—X. Caso de hernia raro.—XI. Accidentes de intoxicacion consecutivos á la cura por el subnitrato de bismuto.—XII. El cancer del estómago y su tratamiento operatorio.

I

Todo el que haya leido la Clínica del Dr. Bouchut, del Hospital de Niños, de Paris (1), recordará que una de sus notables lecciones, está consagrada á referir dos casos, de crup el uno, y de edema de la glotis el otro, curados por la introduccion de un tubo de cauchuc en la laringe, para sostener la respiracion y sustituir la traqueotomía. En el British medical Journal, de Julio de 1880, el Dr. Macween refiere cinco casos de éxito en el adulto, por edema de la glotis y por enfermedades orgánicas de la laringe.

Le Escalpel, vuelve á resucitar este asunto con una estadística de Vaxham, de la que dicho cirujano parece deducir, primero, que se pueden introducir tubos por la abertura de la laringe, en las afec-ciones crónicas de este órgano y en el edema de la glotis, que no es necesario anestesiar á los enfermos, que tanto la respiracion como la expectoracion se hacen con mucha facilidad, que la deglucion es posible, á pesar de la permanencia del tubo, que lo es igualmente el sueño, que la sensacion dolorosa es muy pasajera, que la presen-cia del tubo es inofensiva, y que el resultado es casi siempre satisfactorio. Ademas, manifiesta dicho cirujano que es posible emplear estos tubos, para la administracion de los anestésicos, en las ope-raciones que se practican en la cara y en la boca.

(1) Lecciones clínicas y terapéuticas de las enfermedades de los niños, por el doctor E. Bouchut, vertidas al castellano por el Dr. Juan Manuel Mariani y Larrion. Madrid 1885.
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espejo donde debemos mirar todos los que nos encontremos ante un caso análogo, siendo muy de lamentar la pobreza de datos y la falta de consideraciones con que trata tan interesante asunto.

Con efecto, es necesario no haber ejercido la medicina en sitios donde haya algo de paludismo, para no haber visto algunos casos de lo que el Sr. Netter llama pulmonía anormal intermitente, y que merecía con más propiedad el título de intermitente pneumónica. Por lo demas, no da dicho doctor ningún dato que ilustre acerca de cómo se podrá sospechar que una pulmonía es ó puede ser anormal, para ponernos en guardia y seguir el ciclo térmico con rigor y repetidas veces al día; ni dice si es posible conocer, sin necesidad de observaciones termométricas múltiples, cuándo una pulmonía es ó puede ser de origen palúdico, y qué signos haya que despierten semejante presunción en el clínico. Nosotros creemos que se conoce siempre, con el auxilio del termómetro ó sin él, y se conoce pronto.

Y, puesto que se nos presenta esta ocasión, nos han de perdonar los lectores de esta Revista que molestemos su atención breves instantes, recordándoles, á los que por acaso lo hayan olvidado, los caracteres fisionómicos de las pneumonias palúdicas expuestos en forma clínica.

Desde luego hay que distinguir dos casos: uno en el cual la pulmonía intermitente sea una intermitente pneumónica aguda, reciente; y otro en que la pneumonia se presente con el tipo intermitente en el curso de un paludismo ó de una diatésis palúdica más ó menos antigua.

En el primer caso es tan sencillo el diagnóstico, que no necesita el médico ser muy avisado para salir de dudas, puesto que el mismo enfermo le da preciosos datos, sino bastara observar atentamente su aspecto exterior y el estado general, que distan mucho de ser como en la verdadera pulmonía. Aun en los casos de intermitente perniciosa pneumónica hay tiempo (si no se abandona al enfermo) de observar por sí, ó de enterarse por relación, que se pide á los asistentes acerca del curso del mal de una á otra visita, de la existencia de un periodo más ó menos largo de bienestar completo, con lo cual basta para ponerse en guardia; ademas, no son los signos físicos tan típicos ni mucho menos como los de la pulmonía, excepto la dispnea, que es mayor generalmente, notándose un estado congestivo pulmonar extenso desde el primer momento. Esto en los casos francos y de infección reciente.

Respecto al segundo caso, es decir, cuando se trata de pulmonías
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Para el articulista el cateterismo presenta muchas ventajas sobre la traqueotomía. La facilidad y la rapidez con que se practica, el perfecto bienestar del enfermo y la rapidez de la convalecencia, después de la extracción del tubo, contrastan grandemente con lo que se observa después de la traqueotomía. Por otra parte, parece que los éxitos son más favorables, pues que mientras que con la traqueotomía curan el 18,95 por ciento de los operados, el cateterismo da el 27,71 por ciento de curaciones.

El Dr. Vaxham, fundado en sus observaciones, no duda en conceder á esta nueva operación una superioridad indudable sobre la traqueotomía. De 83 casos se han obtenido 28 curaciones.

A propósito de esto, el Paris Médicale, de que es director el doctor Bouchut, publica dos artículos, en que, refiriendo esta estadística de Vaxham, y otros hechos observados en Austria, en Rusia y en Alemania, trata de defender el Dr. Bouchut, tan amante de sus ideas, esta operación, que parece es el primero que la ha practicado, en uno de los cuales, sin embargo, se lee que el cateterismo no posee una superioridad real sobre la traqueotomía, y que ésta sigue ocupando el primer lugar, que Rousseau y los médicos franceses le han asignado.

Sea de esto lo que quiera, es lo cierto, que á los cirujanos toca estudiar este procedimiento, del que aparece á primera vista que han de observarse ventajas, y cuyos inconvenientes más bien emanados de dificultades manuales, irán desapareciendo á medida que el hábito y la perfección de los medios haga más fácil la introducción de los tubos. Por lo menos es medio que debe ensayarse, ya que de la traqueotomía podemos esperar tan poco en la diferencia laringea, y que dicha operación no está tan exenta de peligros como suponen sus partidarios.

II

De una tesis de Paris, del Dr. Thierry, tomamos estas conclusiones. La inyección intersticial iodada es, y sigue siendo, el método francés y clásico de la cura quirúrgica del bocio parenquimatoso.

Este método es sencillo, eficaz casi siempre, de inocuidad poco menos que absoluta, cuando se aplica convenientemente, y debe aplicarse en todos los casos de bocio rebelde á la medicación iodada interna, y que por su volumen ocasioné una molestia al enfermo, ó una amenaza para su existencia.
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La tiroidectomía es una operación peligrosa, á la que no debe recurrirse sino después de muchos ensayos infructuosos de inyección intersticial ó en circunstancias excepcionales, que el cirujano sólo deberá apreciar, y aun en estos casos solamente debe practicarse la extirpación parcial, pues que la total está condenada experimentalmente.

Recientemente, en la Sociedad de Medicina de Berlín, y en Inglaterra el Dr. Horsley principalmente, se está discutiendo y practicando trabajos experimentales, que parecen dar alguna luz sobre las funciones del cuerpo tiroides, y que corroboran lo que ya la clínica había demostrado, es decir, que la extirpación total del cuerpo tiroides es una operación mortal.

III

En otra tesis de Paris establece el Dr. Minier las circunstancias en que debe practicarse la operación de Rechlis para la cura radical del hidrocele, y que consiste en incindir el escroto y resecar una porción de la túnica vaginal. Estas circunstancias son cuando haya recidiva á pesar de la inyección iodada, cuando el hidrocele sea congénito, esté complicado de hernia ó tenga un volumen muy exagerado, ó presente síntomas de inflamación, aunque no sean muy pronunciados.

Dada la inocuidad que para ciertas operaciones presentan los tejidos, parecemos éste un buen medio de tratamiento, siempre y cuando exista alguna de las circunstancias que el Sr. Minier indica, y que hayan sido infructuosos cuantos recursos se hayan empleado.

IV

En la Revue Internationale des Sciences Médicales refiere el doctor Lyder Barthen (de Trondhjera), los tres siguientes hechos:

1.º Una mujer, de cincuenta y seis años, llevaba tres con dolores de cabeza y vahidos casi continuos, y un coriza intenso que con nada desaparecía: al cabo de algún tiempo notó en el ángulo interno del ojo un tumor, que fué creciendo lentamente.

Cuando la vió el Dr. Lyder, había exoftalmia y la pupila derecha estaba un centímetro más baja que la izquierda: el tumor, de unos 3 centímetros de ancho, era doloroso á la presión, y aunque duro, fluctuante. Una punción exploradora con la jeringa de Pravaz dió
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salida á un pus espeso y cremoso. Hecho el diagnóstico, se incendió el tumor, evacuando cinco cucharadas de un pus espeso y amarillo; la cavidad se lavó con solución de ácido salicílico, se puso un desagüe, el ojo recobró su posición, desaparecieron los vértigos y los dolores, y la enferma quedó curada.

El segundo caso recae en una señora, de cincuenta años, cuyo tumor, situado también en el ángulo interno del ojo, fué precedido de violentos dolores de cabeza: el tratamiento fué el mismo, y la curación se obtuvo en quince días.

El tercero se refiere á una señora, de treinta y tres años, cuyo tumor, elástico, ocupaba la órbita por debajo de la mitad interna del arco superciliar izquierdo; también en esta enferma el ojo estaba deprimido, había diplopia cuando miraba hacia el lado derecho, mareos, violentos dolores en la nuca, insomnio, náuseas y algo de coriza desde tres días antes de operarla. Se dilató igualmente que los anteriores, y se obtuvo la curación, sin que quedase más que algo de diplopia.

V

El Dr. Gilly se ocupa en el Courrier Médicale del procedimiento de reducción del maxilar inferior, á propósito de un caso de lujación doble, producida por un fuerte bostezo. Después de haber intentado inútilmente reducirlo por el procedimiento ordinario, hizo sentar al paciente en una silla, y colocándose á la derecha de él y un poco encorvado, empujó el maxilar con todas sus fuerzas; un ayudante colocado por detrás sostenía la cabeza.

Otro segundo caso recae en una mujer que también se lujó el maxilar en un profundo bostezo. Siendo imposible reducir la lujación doble por el método ordinario, introdujo un tallo resistente en la parte posterior de la arcada dentaria, y sosteniendo con la mano izquierda la cabeza y comprimiendo con la derecha sobre el mentón, redujo también la lujación en poco menos de un minuto. De estos hechos deduce el Sr. Gilly:

1.º Que el procedimiento de los pulgares puede no dar resultado, sobre todo en personas de alguna edad, por la poca energía que permite desplegar, y sobre todo sostener, durante un tiempo determinado.

2.º El procedimiento que yo he empleado, permitiendo desarrollar una gran fuerza durante un periodo de tiempo casi ilimitado, puede bastar en todos los casos.
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3.º Este procedimiento, no obligando a introducir el dedo en la boca, no expone al operador á ser mordido por el cliente.

Este procedimiento parece, en resumen, circunscribirse á introducir entre los arcos dentarios un cuerpo duro, pero no frágil, que sirva de punto de apoyo á un movimiento de palanca, cuya potencia se aplica al menton, y cuya resistencia está representada por el cóndilo lujado, y cuyo punto de apoyo corresponde al cuerpo extraño colocado entre los arcos dentarios.

Sus ventajas deben ser indudables cuando la lujacion sea reciente, pues que siendo antigua, parécenos difícil el obtener resultados, si la fuerza que se aplica no es muy grande, y que se corre el riesgo de romper el cóndilo, si es exagerada, sobre todo en los sujetos viejos, en que estas lujaciones son más comunes.

VI

En el Progrés Médical vemos una carta del Dr. Ferret, fechada en Bonn en 15 de Diciembre último, que da cuenta del procedimiento que sigue el profesor Trendelemburg, para la cura de la estrofia de la vejiga, cuyos resultados son perfectos en las operaciones que ha visto en su clínica.

En lugar de procurarse con dificultad dos colgajos de la pared anterior del abdomen, como en el procedimiento de Tiersch, practica dos incisiones en la parte posterior de la pélvis, al nivel de la sinfisis sacro-iliacas, incendiando las partes blandas hasta el hueso; entonces separa los iliacos del sacro, penetrando en las sinfisis, llevando esta separación hasta que los huesos ilíacos queden suficientemente movibles para que puedan aproximarse por su parte anterior, hasta que los bordes naturales de la pérdida de sustancia puedan tocarse en la línea media; entonces refresca y sutura estos bordes, y como las partes no están sometidas á ninguna traccion, se obtiene facilmente una reunion lineal.

Durante todo el tiempo necesario para la curacion, los iliacos se mantienen en su posicion nueva por un aparato de presion continua muy ingenioso y muy soportable.

Al Dr. Ferrert se le ocurre hacer una pregunta, y es, si las sinfisis sacro-iliacas tan ampliamente abiertas podrán recobrar suficiente solidez para permitir la estacion vertical y la marcha, á la que promete contestar cuando los dos operados del profesor Trendelemburg, estén en disposicion de levantarse.
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En Estrasburgo y en Eidelber se sigue para la curacion de esta enfermedad la operacion ya antigua de Tiers, que parece dar buenos resultados.

VII

El Sr. T. Parkes da cuenta en el Paris Médical de cuatro casos de fibromas uterinos tratados por la administracion del cornezuelo de centeno, que fué seguida de la expulsion del tumor.

Este tratamiento consiste en dar próximamente cuatro gramos de extracto fluido de cornezuelo de centeno cada seis horas, hasta la expulsion del tumor; como tratamiento local sólo emplea una to-runda despolvoreada de alumbre, y que coloca en el orificio del cue-lo y mantiene colocada por un tapon de algodon ordinario.

En uno de los casos, la expulsion del tumor se verificó al décimo dia, en dos, al oncenio, y en el cuarto al mes próximamente. La expulsion fué acompañada de dolores de parto, y la hemorragia fué muy considerable. En tres de ellos sobrevino una fiebre éctica que llegó á ser muy grave en una de las enfermas.

Sin embargo de todo, se restablecieron, y el autor cree que estos cuatro casos son bastantes para erigir este tratamiento en el clásico de los tumores uterinos. La dosis del cornezuelo de centeno nos parece sumamente exagerada y peligrosa, por lo continuo que ha de ser el tratamiento.

Con bastante menos cantidad hemos provocado nosotros la expulsion espontánea de un voluminoso fibroma intersticial del útero, que el Dr. Lopez García tiene en su laboratorio. En una mujer de unos cuarenta años, soltera, y en la que los signos de virginidad eran indudables, se presentó una abundante metrorragia, para contener la cual dimos á la enferma cuatro gramos diarios de cornezuelo de centeno.

La hemorragia, aunque disminuida, no desaparecía, y la exploracion digital y con el espéculum de virgen no daba luz alguna sobre su causa, por más que sospecháramos que en el fondo del útero había algun tumor. Al cuarto dia la enferma expulsó, en medio de los más violentos dolores, un fibroma que el Dr. Lopez García conserva; la hemorragia desapareció y la enferma quedó por entonces curada.
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VIII

El Dr. Fraipont ha presentado á la Sociedad Médica de Lieja, una mujer de treinta y tres años, á la que en Noviembre último practicó la castracion por dolores ováricos extremadamente intensos, que habían resistido á todos los tratamientos, y que hacían á la enferma insoportable la vida.

Uno de los ovarios estaba dislocado y situado entre el útero retroverso y el tabique vaginal; el otro parecía aumentado de volumen.

Se incindió sobre la línea blanca sin descubrir vestigios de peritonitis antigua, y se encontró el ovario derecho aumentado de volumen y el izquierdo más pequeño, dislocado y algo cirrótico.

Se extirparon los ovarios y las trompas y se fijó el cuerpo del útero á la pared abdominal por el procedimiento de suspension. Las consecuencias de la operacion fueron favorables; durante los quince primeros dias la enferma se quejó de dolores, pero de otra naturaleza, y á las tres semanas todo dolor había desaparecido, sin que este resultado se haya desmentido despues.

IX

En el Revue de Chirurgie publica el Sr. Houzel un artículo acerca del higroma prerottuliano crónico. En él ocúpase principalmente del tratamiento, abogando por la extirpacion completa, que por los procedimientos antiguos cree operacion grave, fatalmente seguida de supuracion y no exenta de peligros y de complicaciones.

El procedimiento descrito por Pozzi es puncionar el higroma, y extraido el liquido, sustituirle por una inyeccion solidificable por medio del frio. De este modo, queda distendida la cavidad, la diseccion es facil, y sin temor de que un escape del bisturi, vaciando la cavidad, interrumpa la operacion.

Desde luego no es dudoso el que esta operacion entre en la práctica corriente, pues que hoy se penetra en las articulaciones y en las cavidades esplánicas sin temor alguno.

No hay para que decir que la antisepsia ha de ser rigurosa, y que el Dr. Houzel aboga porque éste sea el único y el primitivo tratamiento del higroma, y que se proscriban los demas medios hasta ahora empleados.

Aunque nos parece sumamente racional este tratamiento del higro-
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ma, no somos tan absolutos como el Sr. Houzel, y creemos, que si en la mayor parte de los casos podria emplearse desde luego, hay circunstancias en que será conveniente acudir á otros medios, y entre todos encontramos como el mejor los vejigatorios volantes, seguidos de la aplicacion de la tintura de iodo. El procedimiento es algo doloroso, pero basta un vejigatorio, por regla general, para obtener el éxito, y sólo producen dolor las primeras aplicaciones de iodo.

De este modo hemos tratado más de 12 higromas prerotulianos crónicos, muy voluminosos algunos, en Hermanas de la Caridad, que por las muchas horas que permanecen de rodillas, ya para las prácticas religiosas, ya para la limpieza de los suelos, los padecen con frecuencia; y en todos los casos el resultado ha sido favorable y rápido, así como en un caso en que hicimos la puncion nos arrepentimos bien pronto de ello, pues la inflamacion que sobrevino, nos hizo estar sobresaltados algunos dias.

X

El Dr. Ellis comunica en el Maryland Medical Journal la observacion de un individuo que, despues de haber llevado un fardo, experimentó un dolor violento en el bajo vientre. Se reconoció una hernia inguinal que se redujo muy fácilmente, á lo menos en apariencia; en los dos dias siguientes el enfermo no se queja de ningun dolor, pero como al tercer dia no hubiese movido el vientre, se le administró un purgante que no produjo efecto, y al otro dia se presentan sintomas de obstruccion intestinal. La hernia parecia completamente reducida, y no se comprueba ningun tumor en la parte inferior del abdomen. Se practica entonces una incision exploratriz y despues de algunos cortes de bisturi se encuentra un asa intestinal fuertemente comprimida en la pared abdominal.

La operacion modera los sintomas, pero el enfermo murió á los cuatro dias de la operacion, por peritonitis generalizada.

XI

El Sr. Dalché ha comunicado á la Sociedad de Medicina legal de Francia un ejemplo de intoxicacion consecutiva á la cura por el subnitrito de bismuto.
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La enferma, de treinta años, entró en el servicio del Dr. Peyrot con una quemadura de tercer grado, que se extendía desde el ángulo inferior del omoplato hasta las nalgas, y ocupaba transversalmente toda la espalda, y otra quemadura extensa en el brazo izquierdo. A los seis días de su entrada se le empezó á curar con el subnitrato de bismuto, renovando la cura cada dos días. A los quince de esta cura, la enferma se queja de malestar en la garganta y disfagia, y aparecen placas blancas en las amígdalas, úvula y velo del paladar: alrededor de estas placas la mucosa estaba negruzca: tres días después el aliento era fétido, el velo del paladar estaba esfacelado, y posteriormente aparece diarrea, vómitos, hipo y albúmina en la orina.

Se analiza el subnitrato, y se ve que está puro; se suspende la cura sin embargo, y los síntomas empiezan á declinar, no cabiendo duda de que á él era debido aquel cuadro, pues que las lesiones no podían confundirse con la difteria ni con ninguna estomatitis de las conocidas; el bismuto era puro, su presencia se comprobó en las materias fecales y en la orina, y todos los síntomas cedieron en cuanto se suspendió el tratamiento.

Un hecho análogo ha sido observado por Petersen en un caso de resección de la rodilla, y ambos concuerdan con las observaciones experimentales de Lussana y de Dubrinsquy, que le creen capaz de producir accidentes escorbúticos análogos á los del mercurio.

El Paris Médical, en que encontramos estos casos, los considera bastantes para demostrar las propiedades tóxicas del subnitrato de bismuto.

XII

En el Berliner Klinisch Wochenschrift, dice el Sr. E. Halm, que de 7.205 muertes ocurridas desde 1879 á 1884 inclusive en el Hospital Friedrichsain de Berlin, 166 han sido producidas por cancer del estómago; en 60 casos del piloro, en 40 de la corvadura menor. El número de casos susceptibles de tratamiento quirúrgico es, en opinión del Dr. Halm, muy reducido; él ha practicado cuatro veces la resección del piloro, y dos veces la gastro-enterotomía: en dos casos inoperables, después de la abertura del abdomen, ha intentado la dilatación del piloro, rechazando la pared anterior del abdomen por delante del dedo. Sólo dos enfermos sobrevivieron á la resección del piloro, pero el uno murió á los cinco meses, y el otro á los tres, á consecuencia de la recidiva.