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que le asemejaba al que se produce en la piel cuando es tocada por el pus de la gangrena ó difteria de hospital.

El dia 10, continuó ensanchándose la ulceracion, no sólo superficial, sino profundamente, hasta el punto de pasar el aire, al hacer inspiraciones no solamente por la cánula, sino entre ésta y el conducto traqueal.

El dia 11, seguían las cosas en el mismo estado, sin más diferencia que habían desaparecido las placas en las fosas nasales y faringe, y tal vez en la parte superior de la laringe. En efecto, cerrando la cánula é impidiendo la entrada del aire por entre la misma y la tráquea, por medio de algodón en rama, pasaba algo de aire por la boca y fosas nasales, pudiendo hablar el enfermo algunas palabras con timbre bastante claro. Hicimos nueva cauterización en la herida, que era enorme, llegando el eritema, por arriba, hasta la cara, y por abajo, muy cerca de la región epigástrica. Para evitar hasta donde pudiéramos la acción corrosiva del pus, colocamos una gran capa de algodón absorbente encima del cuello y tórax, habiendo puesto anteriormente en los mismos, almidon en bastante cantidad para que se fuese impregnando del pus, conforme éste se fuera produciendo.

El dia 12 lavamos la úlcera con alcohol alcanforado en la cura de la mañana, tomando mejor aspecto y disminuyendo la supuración en la de la tarde y más en la de la noche.

Como el aire entraba fácilmente por la laringe, intentamos quitar la cánula durante dos horas, porque el dia anterior la había tenido separada un ratito, respirando sin ninguna dificultad, pero antes de la hora y media vinieron á buscarnos á toda prisa porque el niño se asfixiaba; llegamos á la casa del enfermo y le pusimos de nuevo la cánula, restableciéndose la respiración y quedando tranquilo. Investigamos á qué podía ser debido este incidente, puesto que la vía superior estaba expedita, y la inferior, no solamente era ancha, sino que la cánula oscilaba dentro de la abertura, y esto no obstante, no podía respirar sin aquélla.

La causa era la siguiente: con la cánula se mantenía la forma cilíndrica de la traquearteria, penetrando el aire sin dificultad, pero sin aquel instrumento, como había ulceración, al inspirar el enfermo, la presión atmosférica aplastaba la cara anterior sobre la posterior del conducto aéreo, sin que lo pudieran impedir los anillos incompletos por la sección anterior.

El dia 14 pasó una malísima noche, con respiración ruidosa y pos-
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tracion extrema, á pesar de la alimentacion láctea con percloruro de hierro que se le había prescrito en los dias anteriores. A la media noche sufrió un escalofrío algo intenso, disminuyó grandemente la supuración, y la temperatura ascendió á 40,5. Este nuevo incidente nos alarmó más que lo que ya estábamos, temiendo una infección general que nos arrebatase al niño; le prescribimos el sulfato de quinina con alcanfor, dominándose el estado general hasta el punto de que al dia siguiente descendió el termómetro á 38,5, y la supuración de la herida se restableció. Intentamos de nuevo separar la cánula, de la que nos interesaba sobremanera poder prescindir, porque al fin era un cuerpo extraño que nos impedía obrar con libertad para el tratamiento de aquella enorme ulceración, por lo que, y con el fin de evitar otro incidente como el del dia 12, enseñamos al padre á poner y quitar la cánula, utilizando para lo primero una sonda de caucho de regular calibre. Se introdujo en la herida hácia abajo, y una vez insinuada en la misma, se deslizaba por ella la cánula, quedando fácilmente colocada en la tráquea. De veinticuatro horas, y en distintas sesiones, tuvo durante seis separada la cánula, respirando sin gran dificultad. Sustituimos la loción alcanforada por la fenicada, y la herida no cambió de aspecto hasta el dia 17, en que teniendo noticia del magnífico resultado obtenido en el Hospital Militar de Madrid, en la difteria ó gangrena hospitalaria, por nuestro querido amigo el Dr. Alabern, á beneficio del iodoformo, nos decidimos á emplearle por su consejo, después de haber hecho una vigorosísima cauterización con una disolución casi saturada de nitrito de plata.

Separada definitivamente la cánula en el mencionado dia 17, insuflamos dos veces al dia con una pelota ad hoc de caucho, polvo finísimo de iodoformo, que dejó encima de la úlcera una abundante escarcha amarilla, teniendo previamente la precaución de colocar una bolita de algodón provista de un fiador en el orificio traqueal para que no cayese en el conducto bronquial iodoformo.

No nos arrepentiremos jamas del empleo de este magnífico desinfectante, pues raya en lo maravilloso, á no haberlo presenciado, el distinto aspecto que ofreció la ulceración en el sólo espacio de las cuarenta y ocho horas posteriores al empleo del iodoformo. La herida se limpió, descortezándose de la capa distérico-lardácea que la cubría, quedando con un hermosísimo color de jamón. La supuración se hizo cremosa, dejando de ser corrosivo el pus y desapare-
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REVISTA

DE

MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

DE LA RESECCION DE LA RODILLA EN LOS NIÑOS
POR EL
DOCTOR DON JOSÉ RIBERA Y SANS
Médico del Hospital del Niño Jesús, de Madrid.

Es tan frecuente y reviste tal gravedad la tuberculosis en la articulacion de la rodilla, cuando se trata de niños, que la reseccion es una de las operaciones cuyo valor con más frecuencia se debe plantear en la práctica quirúrgica, para compararlo con los otros medios de tratamiento propuestos para el tratamiento de aquella afeccion.

No es mi ánimo en este artículo hacer una exposicion completa del asunto y formular un juicio comparativo entre el metodo llamado expectante y toda la serie de medios propuestos para combatir lo que se ha denominado gonocartrócaces, y que hoy sólo puede recibir el nombre de tuberculosis articular de la rodilla, y la reseccion, sino simplemente exponer algunas ideas referentes á las indicaciones, métodos operatorios, resultados obtenidos, fundándome principalmente en lo que he podido observar en mis salas del Hospital de Niños, ya que la frecuencia de la afeccion y su gravedad me han permitido hacer cierto número de resecciones de la rodilla (12 en el momento de escribir el presente) y algunas artrotomias con ó sin extirpacion de la sinovial; puesto que por más que el número de ellas no sea suficiente para establecer conclusiones, sin embargo, algunos casos y algunos hechos han sido de tal enseñanza para mí que me han hecho modificar por completo los pro-
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nal, una forma de tuberculosis ósea, circunscrita á un punto de la epífisis, sobre todo del fémur, especialmente en uno de los cóndilos, y también, aunque más rara, en la tibia, que no sé hasta qué punto se puede comprender entre las afecciones tuberculosas de la rodilla, porque si bien abandonada á sí misma concluye por dar origen á la forma común, en sus primeros períodos reside exclusivamente en el tejido esponjoso de la epífisis, es intraósea, y no da origen hasta períodos posteriores á lesiones de los tejidos fibrosos; forma que tiene alguna importancia, porque si alguna vez están justificadas la cauterización intraósea y la trepanación, es precisamente en estos casos. Pero si se prescinde de esta forma, la tuberculosis únicamente intraósea debe ser muy rara en la articulación de la rodilla: yo sólo he observado un caso, y otro caso indudable de infiltración tuberculosa de la sinovial. Lo común y lo corriente es que se encuentran á la vez lesiones más ó menos extensas de los huesos y de las partes blandas. Si sólo la sinovial es la afecta, entonces no puede caber duda: la artrotomía sinovial propuesta por Volkman, y de la que ya me he ocupado en números anteriores de esta Revista, está plenamente justificada; si sólo son los huesos, la resección ó la excavación de ellos, es lo que procede según sean más ó menos extensas las lesiones, y si como ocurre en la inmensa mayoría hay lesiones óseas y de la sinovial á la resección ó excavación de los huesos enfermos, debe unirse la extirpación de todos los puntos leso de la sinovial.

Basta aquí con esta leve indicación que será más completamente desarrollada en alguno de sus puntos, cuando me ocupe de la técnica operatoria, por considerar que aquel será el momento oportuno de discutir hasta donde debamos llevar el instrumento cortante, y las ventajas e inconvenientes de la resección típica, de las resecciones parciales y de las excavaciones óseas; pero no podemos prescindir de tocar algunos puntos que se relacionan de un modo directo con las indicaciones de la resección. Admitiendo como de un valor absoluto algunas de las ideas expuestas por Koenig, al estudiar el tratamiento de las osteo-artritis tuberculosas, entiendo que las lesiones tuberculosas de los huesos, y en este caso concreto de las superficies articulares del fémur, tibia ó de la rótula, sólo pueden curar por medio de una operación, y de acuerdo con esta idea, admito que la indicación de la resección surge inmediatamente, que comprobando con el estilete una lesión ósea, ó por medio de la artrotomía, no sea posible destruir todo el tejido morboso exca-
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vando el hueso. Pero si en lo menos queda determinada la indicacion, no sucede lo mismo en lo más, y esta consideracion nos obliga á entrar en algunos detalles.

Casi es inútil decir que no considero que todos los casos de tuberculosis de la rodilla pueden ser resecados, y aun cuando ni una sola vez he hecho la amputacion del muslo, sin intentar antes ensayar otro procedimiento con el que pudiera salvar el miembro, es lo cierto que me he visto precisado á hacer amputaciones consecutivas, y no dudo que alguna vez me veré en la necesidad de hacer la amputacion sin pensar en resecar. Pero recordando las diversas amputaciones de muslo que me he visto obligado á hacer, y teniendo presentes algunas circunstancias especiales de algunas resecciones que he hecho, he adquirido el pleno convencimiento de que con la reseccion basta en la inmensa mayoria de los casos, por extensas que sean las lesiones óseas, y que sólo la extension de las lesiones de las partes blandas es la que pueda obligar á elegir la amputacion como preferible á la reseccion : tégase presente que me refiero á niños, en modo alguno á adultos ; é insisto en este punto, porque la generalidad de los autores, consideran que las lesiones extensas de los huesos son desfavorables para la operacion, y yo, aun cuando prefería, como es natural, lesiones limitadas, no por eso modifico la indicacion, cuando despues de abierta la articulacion encontró que las lesiones del fémur se extienden por encima del cartílago de conjuncion, y aun cuando lleguen hasta la diáfisis con tal de no encontrar grandes lesiones en las partes blandas, infiltraciones purulentas, vastos desprendimientos, etc., condiciones todas que indican que es imposible conservar el miembro, y que, por lo tanto, contraindican la reseccion.

Es verdad que dos veces me he visto obligado á hacer la amputacion consecutiva, pero no se debe olvidar que en una de ellas, á pesar de haber resecado el fémur en la extension de 5 centímetros, se obtuvo la regeneracion parcial, y sólo la enorme supuracion que provenia de lesiones extensas de las partes blandas, unido á los sintomas generales que indicaban se iniciaba un proceso tisiógeno, me obligaron á amputar; y en cuanto al segundo caso, la amputacion fué debida á una causa accidental no mencionada como debiera ser por los autores, por la importancia que puede tener en algunos casos; á pesar del cuidado más exquisito no fué posible impedir que la orina impregnara el apósito, se esfacelaran los colgajos (había hecho la incision en H), quedando al descubierto las superficies óseas
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y viéndome obligado necesaria y forzosamente á hacer la amputacion.

Pero como indicaciones primitivas de la amputacion, repito que hasta el momento presente, sólo las he encontrado en el estado de las partes blandas, viniendo á robustecer mi manera de pensar en este punto una de las últimas resecciones que he hecho, en la cual me he visto obligado á resecar 11 \( \frac{1}{2} \) centímetros del fémur, es decir, que yo considero como demasiado limitada la proposicion de Lossen: la reseccion de la articulacion está indicada cuando las extremidades articulares están destruidas y el estado de las partes blandas permila esperar la conservacion del segmento periférico del hueso, porque si estoy plenamente conforme con lo que á las partes blandas se refiere, no así en lo tocante á las lesiones óseas; aun cuando éstas traspasen los límites de la articulacion y se extiendan á la diáfisis, considero que esto sólo no basta para contraindicar la reseccion.

Este punto está intimamente enlazado con otras cuestiones muy debatidas, cuales son, cómo queda el miembro despues de una reseccion extensa é influencia que la edad del enfermo ejerce en la resolucion del cirujano: en otros términos, ¿porque el miembro quede corto, está indicada la amputacion y contraindicada la reseccion de la rodilla? ¿Está contraindicada ésta última en los niños? Se repite por todos cuantos de reseccion de la rodilla se han ocupado, que la reseccion sólo está indicada cuando el miembro que quede sea útil, y se considera como miembro inútil cuando el acortamiento que resulta por la reseccion fuera demasiado pronunciado, llegando algunos autores hasta tal punto, que Ruggi la considera indicada sólo en los casos en los que «el proceso inflamatorio de la articulacion con destrucciones óseas esté limitado á los extremos articulares», y de ahí, que considere que «los tumores blancos son los que mejor se prestan á tal operacion, porque el proceso inflamatorio de la sinovial va al hueso y sólo en un período muy avanzado las epífisis; los artrócaces, por el contrario, como la inflamacion principia en las epífisis y se difunde sucesivamente á la articulacion, y á la vez á la diáfisis, son menos apropiados; porque, ademas, el proceso inflamatorio compromete casi siempre al cartílago epifisario, el cual, en los individuos jóvenes, ó sea hasta los veinticinco años, está destinado al crecimiento del hueso en longitud». He juzgado conveniente transcribir este párrafo de Ruggi, porque siendo su monografía una de las más completas que en materia de afecciones de la
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rodilla se han publicado, refleja bastante bien en parte las ideas de la mayoría de los cirujanos, no en lo que se refiere á las formas os-teales como poco aptas para la reseccion, sino principalmente lo que indica respecto al acortamiento del miembro que resulta cuando hay que ir más allá del cartílago epifísario; y teniendo en consideracion, por un lado, los inconvenientes de un miembro mucho más corto, y por otro, la detencion en el desarrollo del miembro cuando de niños se trata, ha sido la causa de que muchos entusiastas defensores de la reseccion de la rodilla en otros tiempos y en los adultos, en la actualidad la prescriben por completo en los niños.

(Continuará)

HIPERTROFIA CARDIACA DE CRECIMIENTO
HECHOS CLÍNICOS.—CONSIDERACIONES
POR
DON ANTONIO ESPINA Y CAPO.
Médico de número del Hospital General.

I.—HECHOS.

Caso I.—L. P. M., natural de Madrid, de diez y nueve años, de buenos antecedentes individuales y de familia, de salud excelente, sólo recuerda haber padecido una fiebre tifoidea, según dice su padre, dos años antes de presentarse á mi consulta. Llama la atencion en este sujeto y su familia las formas hercúleas de todos y el desarrollo predominante del sistema muscular. Se quejaba de fatiga al menor movimiento y de unas palpitaciones, fuertes, que le parecían ocupar todo el pecho. No podía hacer ningun ejercicio sin cansarse extremadamente. Tales eran los antecedentes que suministraba dicho joven. Vi á este enfermo el invierno de 1881, el dia 4 de Diciembre. Al reconocimiento encontré: palidez general, cara anhelosa y con expresion de sufrimiento profundo, ligerisimos edemas en los maléolos. Sólo acusaba síntomas el aparato respiratorio y circulatorio, éste produciendo los fenómenos de aquél.

Como síntomas objetivos observamos: dispnea al menor movi-
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miento y un choque fácilmente apreciable de la punta del corazón por fuera de la línea mamilar de Traube y hacia la reunión de esta línea con la puesta sifoideo-costal, es decir, por debajo del quinto espacio intercostal izquierdo. Procedimos á la medición del corazón con los métodos de Traube, Bacelli y con las modificaciones que hemos dado á conocer en nuestra obra de enfermedades cardíacas, y encontramos los límites siguientes: á la izquierda del esternón: sobrepasaba la línea mamilar de Traube todo el borde inferior, llegaba á ella casi todo el borde superior; por debajo, sobrepasaba el quinto espacio intercostal; á la derecha del esternón: límites casi normales. Al percibir palpando nos llamó la atención el fuerte latido cardiaco y el estremecimiento vibratorio del órgano.

La auscultación fué para nosotros un desconsuelo; se oían unos soplos tan enormes, que creíamos firmemente perdido á este joven, como lo creyó nuestro ilustrado y querido maestro el Dr. Sánchez de Ocaña, que llamamos en consulta. Por entonces no habíamos formado juicio de estas lesiones, y sólo iban penetrando en nuestro ánimo las ideas que expondremos en la segunda parte de este artículo, y que no queremos ni esbozar por ahora. Como íbamos diciendo, este corazón era un verdadero corazón de vaca, pero además le supusimos gravemente lesionado en su endocardio. Si nos llamaba la atención el poco eco que tan graves lesiones del endocardio habían tenido sobre la circulación general, no determinando otros síntomas que la dispnea, los pequeños edemas ya dichos y las epistaxis alguna vez muy abundantes.

El trazado esfígromográfico confirmaba nuestro juicio diagnóstico de entonces, luego modificado y con tan graves hechos instituimos una terapéutica expectante y que sólo tendía á modificar el estado del enfermo, sosteniendo sus fuerzas y evitando todo esfuerzo brusco y hasta el menor ejercicio. Fué mejorando, y fuimos de asombro en asombro al ver á este joven cada vez más en relación su corazón con su talla y desarrollo progresivo, desapareciendo la dispnea, los edemas y las epistaxis, y hoy goza de una salud que le permite estar al frente de una gran labor en el campo, sin el menor trastorno circulatorio. Como se ve, sólo relataremos en estas historias lo necesario para consignar la hipertrofia, dejando los demás hechos de secundaria importancia en el olvido para fijar más la imaginación de nuestros lectores en estos casos que ponen á prueba la sagacidad del profesor y su crédito. Respecto á terapéutica, también dejamos íntegro este asunto á las consideraciones clínicas, para desarrollar-
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le allí con toda la extension que reclama su importancia y trascendencia.

Caso II.—M. M., de veintidos años, soltero, estudiante, de buena vida y costumbres, y sin ningún antecedente de familia ni individual. Se presentó á nuestra consulta hace dos años, acompañado de su señor padre y por consejo de un querido amigo, afamado especialista en partos, y que con gran conciencia dijo que de estas afec- ciones no entendía lo suficiente.

Como ya veníamos pensando con el hecho anterior en este asunto, procedimos á la exploracion de este joven, algo más tranquilos al ver su cara y luego al notar los siguientes síntomas:

Nada anormal en todos los órganos, excepto el circulatorio; en éste recogimos los datos adjuntos.

Inspeccion simple.—Abovedamiento de la region precordial notable á simple vista, latido cardiaco intenso y extenso por bajo del sexto espacio intercostal izquierdo y por fuera de la línea mamilar de Traube.

A la palpacion y percusion.—Latido muy fuerte y estremecimiento vibratorio en las regiones correspondientes á las cavidades izquierdas del corazón. Zona de maciez que ocupaba los límites siguientes: á la izquierda del esternon el contorno cardiaco excedía un centímetro del contorno normal, exceso que se iba perdiendo hácia arriba, y luego hácia arriba y á la derecha hasta ser normal en la línea esternal y parasternal derecha.

A la auscultacion.—Soplo presistólico y sistólico en la punta.

Los vasos más próximos al corazón y accesibles á la vista, latían con gran fuerza, siendo decreciente este latido desde la subclavia y carótida hácia la periferia. El trazado esfígromográfico de franca hiperrofia cardiaca.

Como síntomas concomitantes y funcion fisio-patológica de tan enorme corazón, notamos una dispnea imposible de soportar estando quieto y más intolerable todavía al menor ejercicio; extensas hiperhemias bronco-pulmonares y algún síntoma de trastornocirculatorio cerebral. Palidez general, y edemas en los maléolos más acentuados que en el caso anterior. Escaso desarrollo general. En la actualidad el enfermo se dedica á sus labores habituales y puede asistir á funciones tan de emoción como las corridas de toros.

Caso III.—C. P., de catorce años de edad, hijo de un padre hercúleo y de una madre también de gran desarrollo. Joven precoz en todas sus manifestaciones y con algún hábito del onanismo. Se pre-
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sentó á mi consulta con tal dispnea que tuvo que sentarse casi media hora antes del reconocimiento. Este jóven se quejaba de una neuralgia intercostal del quinto par izquierdo, tan intensa que casi producía convulsiones como fenómenos reflejos de orden espinal por las leyes de Pflüger. Los puntos clásicos eran tan marcados, que provocamos el acceso doloroso al llegar al punto espinal. No le dejaba sosiego ni momento de sueño, y cuando conciliaba éste era intranquilo, agitado y con dispnea casi suspirosa. En este caso, instituimos primero el tratamiento antineurálgico por la aconitina, con éxito, como casi siempre nos ha sucedido cuando hemos asociado las pil-doras de Moussette y la poción de oleato de aconitina Hotot á la centésima. Hecha esta pequeña digresión, pasemos á la descripción de los síntomas observados, dejando sólo el aparato circulatorio que, fuera de la neuralgia intercostal, es el único que nos dió síntomas.

A la inspeccion simple.—Un aumento monstruoso de la zona de impulsion cardiaca, que parecía, haciendo abstracción del sujeto que se observaba, un corazón de un atleta después del trabajo forzado de un ejercicio gimnástico de circo ecuestre.

A la palpacion y percusion.—Este corazón enorme se extralimitaba de cuantos límites hipertróficos habíamos visto, saliendo 150 milímetros en su contorno izquierdo de la línea mamilar de Traube, y rechazando la escotadura cardiaca del pulmón izquierdo hasta la línea axilar de Friedeich, pues allí se oía algo el murmullo vesicular. En este enfermo el contorno inferior cardiaco llegaba á sobrepasar de la línea sifóideo-costal por debajo, y casi rechazaba algo los órganos contenidos en el abdomen por debajo del diafragma.

A la auscultacion se oía el soplo á distancia; era, como en los otros dos casos, presistólico y sistólico ventricular mitral.

Los fenómenos vasculares del cuello coincidían con los síntomas centrales, y sus carótidas latían conmoviendo todo el cuello y sacudiendo hácia adelante el músculo esterno-cleido-mastoideo. El trazado esfigmográfico tenía una altitud sistólica, que recordaba á la de la insuficiencia aórtica más pronunciada.

Reflejos de tal circulacion eran los síntomas dispnéicos intensísimos y los cerebrales, y creemos que el choque cardiaco era el responsable en primera línea de la insufrible neuralgia intercostal que cedió cuando tomó la aconitina, y que hoy, más equilibrado el desarrollo cardiaco con el general, ha desaparecido, pudiendo este jóven hasta montar á caballo, y este ejercicio, de una manera agitada y brusca, por su modo violento de ser moral y materialmente.