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conocer si no se está prevenido, pero que generalmente es el precursor de una tuberculosis laringea ó pulmonar.

Sospechando, pues, que nos hallábamos en presencia de un tipo morbosso, nuevo para nosotros, nos preparamos á observarlo con detenimiento.

Evocando los recuerdos de las descripciones magistrales dadas por Isambert, de la tuberculosis miliar aguda de la garganta; las más completas de Barth, en su Tratado de la angina tuberculosa; las de Fraenkel, Morel Mackenzie, Ph. Schec, Got. Scheff, esperábamos encontrar el cuadro clásico de la tuberculosis faríngea: gránulos miliares, blanquecinos, amarillentos, duros al tacto mediato ó inmediato, no enucleables, rodeados de ligerísimo círculo rojizo; ulceraciones pequeñas, lenticulares, poco profundas, de aspecto grisáceo parecido al tocino, de superficie granujienta, cubiertas de pus claro y de mala calidad; bordes carcomidos, en los que se notan diminutas elevaciones constituidas por tubérculos miliares. Estos eran los signos que, esparcidos en distintos puntos de la faringe, pensábamos encontrar á la inspeccion; pero nuestra sorpresa fué grande cuando al examinar la garganta del enfermo vimos que las alteraciones que allí existían eran diferentes de las que acabamos de describir.

A decir verdad, el aspecto de la faringe no causaba extrañeza; la lesión era, por demas, vulgar. En el pilar anterior izquierdo un grupo de 8 á 10 pequeñas vegetaciones rojizas, nacidas, seguramente, de un fondo ulcerado, pero aproximadas de tal modo que no se puede ver su implantacion; alrededor de ellas enrojecimiento de la mucosa, más extenso hacia la parte superior; en el pilar derecho otro grupo de menor número de vegetaciones más pequeñas y menos rojas; en el fondo de la faringe y hacia su mitad izquierda, dos ó tres gránulos del tamaño de la cabeza de un alfiler, blanquecinos; y otro del mismo aspecto en la base de la úvula. Ninguna de estas granulaciones tenía el tinte amarillento, propio de los tubérculos miliares; se parecían á las que se observan en la faringitis folicular.

A pesar de apariencia tan poco marcada, persistimos en nuestra primera opinión, y seguimos creyendo que se trataba de una angina tuberculosa aguda. Todos los autores convienen en que el diagnóstico de esta faringitis es difícil para el que la observa por primera vez. Esta dificultad debe proceder sin duda de que, siendo sumamente rara, el observador no tiene acostumbrado su espíritu á la posibilidad de encontrarla, mucho menos á la representacion de
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marse secundario, y que depende de la detencion en el desarrollo del miembro, siempre que interese dicho cartílago, no debiendo olvidar que podrá ser muy pronunciado, porque como ya he dicho antes, y repito en este momento, el crecimiento del fémur en longitud se hace principalmente á beneficio del cartílago epifisario inferior, que es el que se interesa en las resecciones extensas. Tal vez tambien contribuya á este efecto la misma anquilosis ósea, cuando se produce, que propagándose la osificación invada al cartílago y amortigüe ya que no destruya sus funciones; pero estos accidentes son, como ya he indicado, inevitables, y caso de no quererlos afrontar, nos veríamos en la mayoría de los casos obligados á hacer la amputacion del muslo, que no es menos grave que la reseccion en lo que á la mortalidad se refiere, y que yo no puedo admitir deje el miembro más útil que el que queda despues de la reseccion, obteniéndose la anquilosis en posición conveniente.

Para terminar estas consideraciones voy á exponer en breve resumen las historias clinicas de los enfermos á quienes he hecho la reseccion de la rodilla, completando de esta manera estos breves apuntes y dando á conocer algunos detalles curiosísimos que algunos de los casos han presentado.

(Continuará)

NOTAS CLÍNICAS
POR EL
DOCTOR D. JUAN MANUEL MARIANI
Médico de número del Hospital de la Princesa.

I. Extirpacion de un testiculo por una causa muy extraña.—II. Contusion de la cabeza con parálisis del facial izquierdo y otorragia del mismo lado.—III. Herida contusa del pie tratada por la irrigacion continua.—IV. Reseccion de la mitad derecha del maxilar inferior.—V. Los enemas de sangre—VI. Dos traqueotomias.

I

Las historias reasumidas que vamos á exponer, correspondientes á enfermos de nuestra clínica, tienen todas ellas, y sobre todo la primera, algunas particularidades que las hacen dignas de los honores de la publicidad, siquiera sea bajo la forma de notas clinicas,
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forma que, por otra parte, nos parece la más adecuada cuando se trata de hechos aislados que no merecen discusion, ó de los que por una serie de razonamientos se puede llegar á conclusiones de alguna utilidad, pues que basta con referir el hecho y llamar la atención sobre su rareza ó sobre las particularidades que con respecto al tratamiento puedan haberse en él observado, con la mayor concisión posible.

El sujeto de esta primera nota, llamado Cándido P., de catorce años', y natural de Puebla de Pedraza, entró en la cama número 7 de la sala de Santiago, el 3 de Mayo último. Era sano, estaba bien nutrido y apenas empezaban á dibujarse en él los primeros síntomas de la pubertad.

Nos refirió que al ir á descargar tres días antes, un saco que llevaba en el hombro derecho que contenía cuatro arrobas de patatas, sintió un dolor agudo en la ingle derecha, notando un abultamiento por encima del pliegue de la misma y la falta del testículo en la cavidad escrotal del mismo lado. Interrogándole acerca del modo cómo había descargado aquel peso, nos dijo que inclinándose sobre el lado derecho para dejarlo en el suelo, y antes de descubrirle para explorarle, pensamos que se trataría de una hernia, pues no podíamos pensar en manera alguna que la relación del muchacho en lo referente á la desaparición del testículo fuera cierta.

Nos convencimos, al ver la región afecta, de que nuestra suposición era la falsa, pues que el testículo derecho faltaba de la cavidad del escroto. Le preguntamos reiteradas veces, sobre si la ausencia del órgano de su sitio había sido inmediata al accidente, y nos aseguró que sí, tantas veces, cuantas de diferentes modos le dirigimos la misma pregunta. Introdujimos entonces el dedo por el anillo, por si en el conducto se encontraba alojado el teste, llegando con él hasta buena altura, pues que estaba bien dilatado en ambos lados y nos convencimos de que el órgano se encontraba por fuera del conducto y situado entre éste y la piel de la ingle.

Nos extrañó de tal modo aquello, pues no recordábamos nada semejante, que consultamos las obras de Patología quirúrgica, que tratan más extensamente de estos asuntos, sin que nos sacaran de dudas, pues nada encontramos que se pareciese al caso que delante teníamos. Hicimos asimismo que reconocieran al enfermo nuestros compañeros Sres. Egea, Ustariz, Miguel y Viguri, Cospedal y Fernández Gómez, y manifestamos al Sr. Ribera el gusto que tendríamos en que viese el caso, y todos estuvieron contestes en que el
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testículo estaba fuera del conducto inguinal y por debajo de la piel.

Como quiera que las tentativas de reducción que habíamos practicado no producían efecto alguno y eran tan dolorosas para el enfermo que casi le producían el síncope; como por otra parte los baños calientes, las pulverizaciones de éter y la compresión graduada no hacían moverse una línea el testículo del punto que ocupaba, y como además los dolores eran continuos y los movimientos del muslo por esta causa casi imposibles, decidimos cloroformizar al enfermo para ver si por este medio, una vez suprimido el elemento dolor, era posible reducir el órgano y en caso contrario, abrirnos camino con el bisturí, y llegando al punto mismo del obstáculo, tratar de vencerlo, volver el testículo á su sitio ó extirparlo, si sobre el terreno lo creyésemos oportuno; y en efecto, el día 20 de Mayo, auxiliados por el Sr. Ribera, y cloroformizado el enfermo por el Sr. Cospedal, hasta el período de completa anestesia, tratamos de reducir el teste sin resultado de ningún género, pues si bien podíamos deslizarle hasta el punto correspondiente al anillo, volvía á su primitivo sitio que era próximamente la unión de los dos quintos internos con los tres externos del pliegue de la ingle, así que la mano dejaba de oprimirlle.

Convencidos por estas tentativas de que la reducción era imposible, incindimos la piel, el tejido celular y la fascia-superficialis en la extensión de 5 centímetros, apareciendo inmediatamente debajo el testículo cubierto por la vaginal, que incindimos bajo la sonda acaanalada. Reconocido el órgano y sirviéndonos de guía el cordón espermático, pudimos apreciar distintamente que éste se hallaba apriisionado entre las fibras del pilar externo del anillo que al desgarrarse habían formado un ojal que, dando paso al órgano, se habían retraído fuertemente impidiendo en absoluto la vuelta del testículo hacia su cavidad, pudiendo compararse la disposición de las partes á un gancho cuya extremidad estaba representada por el testículo y parte del cordón, cuya curvadura, abarcaba el pilar externo del anillo, y cuyo mango constituido por el resto del cordón ocupaba el conducto inguinal.

Siendo, por lo tanto, imposible el reducirle por medios manuales, y considerando que ofrecía mayores peligros para el enfermo el abrir camino hácía el escroto, procedimos como ya de antemano habíamos previsto á extirpar el teste, que de todos modos por la compresión que sobre el cordón ejercían las fibras aponeuróticas, había de atrofiarse, y que, en aquel momento, era un peligro para el enfermo.
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por la flogosis de que pudiera ser asiento y una mortificación constante por los dolores que le ocasionaba y por la dificultad que á los movimientos imprimia.

La cicatrizacion de aquella pequeña herida que se curó antisépticamente, era completa á los ocho días, en que levantamos el primer apósito.

Como hemos dicho al principio de esta nota que vemos al concluirla, que casi ha traspasado los límites de tal, el caso este es muy extraño, y la literatura médica no registra que nosotros sepamos otro semejante, ni nos explicamos de una manera clara cómo el esfuerzo, á no ser que el muchacho uniese desmesuradamente sus muslos, dió lugar á que un órgano redondeado, libre y deslizable rasgase un tejido fibroso, fuerte y resistente, haciéndose subcutáneo.

El caso, pues, nos parece tan raro, que estimaríamos sobremanera que nuestros lectores nos comunicasen alguno semejante si de él tienen noticia.

II

En el mes de Febrero, hace dos años, nos encontramos en la visita del dia 23, y en el núm. 12 de la sala de San Isidro, con un hombre de veintitres años que había sido conducido en camilla con varias contusiones, producidas al caer desde el andamio de un segundo piso en que estaba trabajando.

Tenía pérdida de conocimiento y otorragia por el oído izquierdo; presentaba algunas contusiones en la cabeza, pero sin herida ni fractura de los huesos de la bóveda; el pulso algo lento, y la resolución muscular del enfermo nos hicieron en union con la otorragia y teniendo en cuenta la altura de que había caído, pensar que más bien que una simple conmoción cerebral, teníamos delante una fractura de los huesos de la base, y probablemente del peñasco. Vejigas de hielo en la cabeza, derivativos al tubo intestinal, y revulsion en las mastoides, fué el plan que dispusimos por el momento.

Al dia siguiente la otorragia había cesado, y el enfermo había recobrado el conocimiento, como consecuencia de lo cual, habiendo adquirido la fisonomía la expresión de que antes carecía, observamos una parálisis completa del facial izquierdo y sordera del oído del mismo lado. La parálisis desapareció gradualmente hasta el
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punto de que el 17 de Marzo salió el enfermo del Hospital curado, pero con su sordera y quedándonos el temor de que pudiera en lo sucesivo ocurrir algun accidente.

La causalidad ha hecho que en el mes de Agosto último volviéramos á ver á este enfermo, encontrándole completamente bien, excepcion hecha de la pérdida de la audición que queda como huella del traumatismo.

Parécenos que dados los síntomas culminantes de este caso, no es dudoso el pensar que en el peñasco hubo fractura cuando acaeció el traumatismo, pues que si bien la parálisis del facial pudiera ser debida á una compresión pasajera, y la otorragia no ser determinada por la lesión del peñasco, estos dos síntomas unidos á la sordera persistente y completa, y que en nada se ha modificado á pesar de transcurrir más de dos años, permiten aceptar el primitivo diagnóstico como cierto, tanto más, cuanto que la clínica registra algunos hechos parecidos ó semejantes.

III

En el núm. 14 de la misma sala entró por la misma fecha un cappataz de la estación de ferrocarriles del Norte, de unos treinta y tres años de edad, robusto y vigoroso, al que hacia pocas horas le había caído una plataforma en el pié derecho.

La contusión era tan grande, que en toda la mitad externa de la región dorsal y en el borde externo del pié estaban magullados los tejidos blandos, y aun cuando no existía igual destrucción en el esqueleto, había algunos puntos en que por la intensidad del traumatismo no parecía posible que los huesos hubieran escapado á él. Tratándose de una herida del pié, que siempre cicatrizan más difícilmente, y por cuya razón parecen siempre más expuestas á todas las complicaciones de los traumatismos, dudamos mucho antes de establecer un tratamiento, pero guiados por la fe, que los éxitos nos hacen tener en la irrigación continua, dispusimos un aparato irrigador, que dejaba caer constantemente sus chorros capilares sobre la región contundida, aparato que á los veinte días del tratamiento retiramos gradualmente, porque la parte se había limpiado, se había eliminado un pequeño secuestro del cuboides y la extensa herida se había recubierto de rojos mamelones. Una cura con bálsamo samaritano y algodón en gran cantidad, hizo lo demás, quedando cicatrizada la herida un mes más tarde, en que el enfermo recibió el alta
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A pesar de abandonar el hospital, seguimos viendo á este enfermo, porque la progresion era difícil, pues de una parte el tejido fibroso cicatricial, y de otra la pérdida de sustancia del cuboides, privaban al pié de sus libres movimientos.

El tiempo, dando flexibilidad al tejido fibroso y amoldando la bóveda del pié á las condiciones de la progresion, han devuelto á ésta sus condiciones normales, no quedando como recuerdo del traumatismo más que una cicatriz, que ocho meses después de cicatrizada la herida, media 15 centímetros y medio en el sentido del eje del pié partiendo del maleolo externo, por 11 centímetros desde la parte media al borde externo, cifras que dan idea de la extension de la herida, de la importancia del traumatismo, y de lo útiles que son en esta clase de lesiones las irrigaciones con agua fría.

IV

En el mes de Mayo del 85 entró en la sala de Santa María una señorita, de unos veintiseis años, de temperamento linfático, con la mitad derecha del maxilar inferior completamente destruida por una osteo-periostitis crónica, que había determinado la necrosis en grandes porciones del hueso: seis trayectos fistulosos, situados tres en la region parotidea y los otros tres en el carrillo, daban salida á un pus abundante y fétido, y el estilete reconocia á su través el hueso reblanecido en unos puntos y necrosado en otros. El origen de la afeccion había sido la caries de un molar, que mal tratada en un principio, dió lugar á la periostitis, que recayendo en terreno abonado y descuidada en sus comienzos, se propagó rápidamente afectó al hueso y revistió dado el terreno en que recaía el carácter de cronicidad de estas lesiones.

No habiendo donde escoger respecto al tratamiento, hicimos una incision, que partiendo del cóndilo de la mandíbula y costeando el borde del hueso, terminó en el menton, á cuyo nivel serramos el hueso y le extrajimos en porciones sin grandes dificultades desde este punto hasta el cóndilo. Colocada una cura antiséptica, la herida cicatrizó rápidamente, como suelen hacerlo, dada la vascularidad de la region, todas las heridas de la cara, y la enferma recibió el alta, aconsejándola que pasado algun tiempo se viera con nosotros, para ver de colocarla algun medio protésico que corrigiese la desigualdad estética de la cara.

Cinco meses habían pasado cuando se presentó en nuestro despa-
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cho, sorprendiéndonos agradablemente, pues que se había formado un tejido fibroso duro y consistente, que la permitía masticar con facilidad, y que rellenando el espacio que el maxilar ocupara antes, en nada alteraba la simetría de sus facciones, ni aun en los movimientos de mayor expresion.

En las resecciones del maxilar son muy frecuentes los resultados felices; de ordinario la causa que determina las osteo-periostitis casi siempre la misma, las alteraciones dentarias ó los tratamientos mal dirigidos, pero por lo mismo que estas lesiones es muy frecuente que se descuidan á sus comienzos, y que conviene tratarlas con energía para evitar mayores males, es preciso llamar constantemente la atencion sobre estas pequeñas causas, que suelen dar lugar á efectos de consideracion, y que, separados en su principio, nada significan.

V.

A pesar de las controversias que el empleo de los enemas de sangre desfibrinada han suscitado, acerca de la posibilidad ó imposibilidad de su absorcion, los hechos nos siguen demostrando lo primero, y á decir verdad, creemos que puede aceptarse mejor el que una mucosa como la del intestino grueso, que no sólo tiene propiedades absorbentes, sino que tambien digestivas, permita el paso de la sangre puesta en contacto con su superficie, y remedie en parte el estado anémico de un enfermo, que no el que se obtenga este resultado por las pulverizaciones de sangre diluida en agua, como recomienda Jubini, y como ya tienen nuestros lectores noticia de algun caso por este medio tratado con éxito, no les extrañará que concedamos á la sangre en enemas una importancia que los hechos nos autorizan á sostener, y que la fisiologia no puede en manera alguna rechazar en absoluto.

Pero, en fin, dejemos esto á un lado y pasemos á referir los casos que nos proponemos dar á conocer.

Corresponde el primero, observado hace un año en el núm. 11 de la sala de distinguidos, á un joven cubano, de unos veintidos años, que fué trasladado de una de las salas del hospital (la de San Mateo) en que pocos dias antes había ingresado; el estado de debilidad era tal que la estacion vertical era imposible, la demacracion comparable á la de un tuberculoso en el último período, y la palidez la de un herido en el momento en que el síncope ha detenido la hemorragia.
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Acaso parezcan demasiado meridionales estos términos de comparacion; pero crean nuestros lectores que no hay en ellos exageracion alguna, impropia de nosotros, y que, por otra parte, sería inútil, tratándose de un hecho público, puesto que en público se trata á los enfermos de los hospitales.

Las causas de este estado habian sido abusos del coito, pasiones morales deprimentes y alimentacion poco nutritiva. Nos manifestó el enfermo que llevaba de aquel modo más de un mes, que el apetito era casi nulo, y que los tónicos que se habian empleado no habian conseguido mejorarle en nada.

Este es un caso en que los enemas de sangre están perfectamente indicados, dijimos á los que nos acompañaban á la visita, y vamos á emplearlos desde mañana, sin prescribir al enfermo más que la alimentacion que en la otra sala se le habia dispuesto, y desde el dia siguiente empezó el tratamiento, que se siguió por tres semanas consecutivas, obteniendo un resultado superior al que podia esperarse, pues que el apetito empezó á renacer, los músculos á funcionar, y al cabo de este tiempo se habian recubierto las eminencias óseas, cuyos más pequeños detalles anatómicos podian observarse á su ingreso, saliendo el enfermo, no ya repuesto, sino gordo y fuerte, á los treinta y ocho dias de haber entrado.

El otro caso recae en Herminia X, de edad de veinte años, que me llevaron al hospital para que la tratara: pálida su piel y sus mucosas como la cera, sudores copiosos al menor esfuerzo, dispnea con el más pequeño ejercicio, inapetencia absoluta, palpitaciones cardiacas y casi ausencia completa de la hemorragia menstrual, constituan el síndrome morboso.

El Dr. Sanchez Ocaña la habia visto, y conformes en que no habia lesion pulmonar clara, temiamos que no se harian esperar los sintomas propios del tubérculo, dada la debilidad extrema de la enferma, y bajo estos auspicios, y con tan pocas esperanzas de éxito, emprendimos el tratamiento, que consistió en los reconstituyentes directos é indirectos, paseo al aire libre, y de alimentacion, la que la enferma quisiera y tolerase su estómago, pues que el mal habia comenzado por trastornos digestivos que la hacian aborrecer la comida, y que, independientes de toda lesion gástrica, tenian su origen en la escasez de alimentos que por causas que no son del caso, se habia impuesto nuestra enferma desde hacia cerca de un año.

En mes y medio que seguimos este plan no adelantamos un solo paso hácia la curacion, y entonces nos decidimos á emplear los
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enemas de sangre. Apenas comenzado el tratamiento, el pulso se hizo, de casi imperceptible, apreciable y después fuerte, las mucosas se colorearon, el apetito apareció algún tanto, y, lo que merece llamar nuestra atención, hubo á los quince días que suspender los enemas, porque empezaron á presentarse epistaxis abundantes y de sangre no fluida y serosa, sino que formaba abundante coágulo. Entonces volvimos á los tónicos y reconstituyentes antes citados, alternando con los amargos y diferentes preparaciones marciales, y la enferma salió á los tres meses del hospital con apetito excelente, buen color y fuerte, para Bilbao, donde le aconsejamos permaneciera, y donde continúa bien, según nuestras noticias.

Quisiéramos que fuera posible el poder presentar estos dos enfermos tal y como estaban cuando empezamos á tratarlos, y al recibir el alta, pues sólo así puede formarse cabal idea de los resultados de tratamiento.

Como estos no son los únicos casos, sino que registramos ya varios parecidos, no es de extrañar que tengamos gran fe en los enemas de sangre para combatir estas profundísimas anemias, y que insistamos, siempre que se nos presente ocasión propicia, en encomiar sus beneficios, por si de estos hechos puedo sacar partido algun compañero, y recobrar la salud perdida algún pobre enfermo.

VI

Son tan desemejantes estos dos casos de traqueotomía en todos los puntos de su historia, que no podemos dejar de bosquejarlos; los defensores de esta operación tienen en el primero una vida más, arrancada á la muerte, para sus estadísticas: sus detractores encontrarán en el segundo un motivo más de atacarla duramente, y la verdad, que el segundo de los hechos que voy á referir prueba sin duda que los peligros de la operación no son ilusorios, y que si fácil en sí por su manual, es la traqueotomía bajo el punto de vista de esos peligros que la rodean, una operación que debe practicarse siempre pero con cierto temor y haciendo á los parientes del enfermo todas las salvedades posibles.

Hay, sin embargo, en abono de la operación una razón que no admite controversia, y es la de que existen momentos en que de no practicarse, el enfermo sucumbe sin remedio, y que es el único rayo de luz que se presenta, en el livido cuadro de la asfixia.

En el primer caso se trata de un niño de cinco años algo linfático, y que en la noche del día en que nos llamaron para verle, llevando