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Revista de medicina y cirugía prácticas (1887-04-07 00:00:00), página 9

na, las embrocaciones calmantes y estimulantes más variadas y enérgicas, son ensayadas con escaso resultado; la exacerbación vespertina y nocturna de las artralgias le impide dormir y le produce inapetencia con la consiguiente anemia y demacración; desesperado del escaso éxito de tan múltiples medicaciones y deseoso de alcanzar siquiera algún alivio para poder atender al sustento de su familia, él mismo me propone el día 12 de Febrero someterse á la sugestion hipnótica; sin dificultad le duerme en cinco minutos, cayendo en sonambulismo perfecto; le sugiero la desaparición de los dolores, materializo á éstos, convirtiéndolos en un puñado de espliego, que quemo al brasero, le digo que ya puede andar perfectamente, tira las muletas y cogido de mi brazo le paseo rápidamente por las galerías del hospital; le sugiero que estamos en la plaza de su pueblo, que se oye la dulzaina y que puede bailar perfectamente, y con asombro de todos, baila llevando muy bien el compás y levantando los pies á más de tres decímetros del suelo; le despierto y no recuerda nada; le digo que está curado, y se levanta, anda de prisa, y es tal su emocion, que llora de alegría.

Dia 13. La fatiga muscular es grande efecto del ejercicio de ayer; ha habido algunos dolores durante la noche; le dejo descansar todo el dia, está muy contento y come con apetito.

Dia 14. La fatiga desaparece; no ha habido dolores nocturnos; las articulaciones afectas están mucho más flexibles y menos abultadas; se levanta y pasea con bastante facilidad.

Dia 15. Ha aparecido dolor poco intenso en la cadera izquierda: le duermo otra vez; le aplico una badila candente imaginaria al sitio del dolor; demuestra gran sufrimiento; le sugiero enérgicamente la desaparición del dolor e insisto en las sugestiones terapéuticas de la primera sesión; vuelve á bailar levantando los pies á 35 centímetros; le despierto y no se acuerda de nada; el dolor ha desaparecido.

Dia 16. La noche ha sido buena, pero le escuece la piel de la cadera y cree tendrá algun divieso (sugestion post-hipnótica del cauterio imaginario); veo la region y, en efecto, hay algo de eritema.

Dia 17. Se sostiene y pronuncia la mejoría; no han vuelto los dolores; no se acuerda de las muletas; el eritema sugerido palidece.

Dia 18. Las articulaciones flexibles y casi normales; no hay dolores; anda perfectamente; se sostiene este estado hasta el dia de la fecha.

Cándido Muñoz, regidor, soltero, de treinta años, natural de San-
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REVISTA
DE
MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

FACULTAD DE MEDICINA DE BARCELONA
CLÍNICA MÉDICA.—CURSO DE 1886 Á 87

LESION DEL NERVIO FRÉNICO
POR EL
DOCTOR D. BARTOLOMÉ ROBERT
Catedrático de dicha Facultad.

En la clínica médica de mi cargo ingresó ha poco un enfermo que, por la especial rareza de sus manifestaciones morbosas, dió lugar en la cátedra á una viva discusion científica; y como yo disenti en gran parte de los juicios diagnósticos formados por los distinguídos alumnos de la seccion á que pertenecía el enfermo, voy á explicar los fundamentos de mi opinion.

Se trataba de un jóven, de unos treinta años de edad, que siempre había disfrutado de buena salud, dedicándose á las faenas del campo, hasta que le cupo la obligacion de pasar al ejército de la isla de Cuba, en donde contrajo unas calenturas intermitentes rebeldísimas que, modificadas temporalmente á favor de las sales quínicas, no desaparecieron en definitiva hasta que regresó á la Península. Pero en cambio, desde entonces, y de eso han transcurrido ya más de cuatro años, comenzó la manifestacion de sus sufrimientos actuales, con un cuadro sidrómico que á corta diferencia siempre ha ido conservando igual colorido, pero propendiendo á las exacerbaciones y á las remisiones.

Seria muy difícil formar concepto por la relacion histórica del paciente, pues de su anamnesis no resultan otros datos que los ya referidos, con más la afirmacion de algun hecho de herencia neuro-
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de parte del bazo, no son menos peligrosas e importantes las que dependen de las adherencias que se relacionan con el diafragma y los órganos próximos. A este hecho, tanto ó más que al de las dimensiones que presenta el tumor, se debe subordinar la extension de las incisiones: si se exceptúan tales casos, la incisión media basta y con ella es posible el reconocimiento completo de cuanto contiene el abdomen, se pueden examinar cuidadosamente todas las vísceras, el tocado es bastante fácil, la enucleacion del tumor es sencilla, en una palabra, la incisión media presenta una serie de ventajas manifiestas, que hacen la consideremos preferible para hacer la esplenectomía.

Ocurrirá en la mayoría de los casos que la incisión debe ir más allá del ombligo: cuando esto sea preciso, se ha aconsejado no incindir este anillo, sino costearlo describiendo una ligera curva hacia su lado izquierdo; las ventajas de obrar de tal modo serían difíciles de exponer, tanto, que yo considero preferible incindir directamente el ombligo cuando fuera preciso, práctica que yo he seguido, porque dicho anillo presenta las mismas ventajas como punto medio que la línea blanca, sin que haya el menor inconveniente en incindirlo.

La incisión se debe hacer capa por capa; se divide primero la piel, después el tejido celular subyacente, se reconoce la línea blanca, se la divide á pequeños cortes, y si existe en alguna cantidad el tejido conjuntivo supraseroso, se rasga con el pico de la sonda acanalada y queda al descubierto el peritoneo. Si durante estos diversos momentos se cortara algun vaso, se debe hacer la hemostasia con las pinzas de Pean antes de ir más adelante, y una vez puesto al descubierto el peritoneo, juzgo que lo más prudente es convertir la hemostasia provisional en definitiva, ó sea hacer cuantas ligaduras fueran precisas: antes de incindir el peritoneo debemos estar completamente seguros de que ningun vaso da sangre, la herida debe estar completamente exangüe en el momento de incindir la serosa.

Antes de llegar al peritoneo, puede haber alguna duda para reconocer la línea blanca, aconsejándose en tales casos tomar como guía la vaina del músculo recto, pero si así sucede, es que la incisión no está exactamente en la línea media, porque de estarlo, no puede haber la menor vacilación, no hay que buscar la línea blanca; se presenta en el fondo de la incisión.

Una vez seguros que ningun vaso da sangre, con unas pinzas de dientes de raton se coje el peritoneo en la parte media de la herida,
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se tira de él suavemente para formar un pliegue, y se incinde con la punta del bisturi ó unas tijeras romas, y después, introduciendo por la abertura hecha la sonda acanalada ó el dedo, se corta sobre ellos con un bisturi de botón ó con las tijeras en toda la extensión de la herida, siendo indispensable, se emplee la sonda ó el dedo, que queden colocados inmediatamente por debajo de la serosa, para que nada quede interpuesto entre el conductor y el instrumento cortante, juzgando preferible, bajo este concepto, cortar sobre el dedo y hacerlo con las tijeras, porque de este modo es absolutamente imposible sean heridos los intestinos.

Es en estos momentos cuando los intestinos tienen gran tendencia á salir por la herida y cuando los ayudantes destinados á este fin deben mantenerlos reducidos y contenerlos por medio de franelas ó de servilletas desinfectadas y calientes, maniobra que debe ser perfectamente vigilada, porque al menor descuido se desbordan los intestinos, y la reducción es más difícil de lo que se pudiera creer. Si la incisión es muy alta, es fácil que también se presente al exterior el borde inferior del hígado, debiendo adoptarse para con él análogas precauciones que con los intestinos.

Segundo tiempo. Comprende todas las maniobras necesarias para buscar y extraer el bazo, por fuera de la incisión de las paredes del abdomen. Una vez incindidas las paredes abdominales, no queda, como dice Foubert, el tumor al descubierto; para ello sería preciso que su borde externo avanzara más allá de la línea media, en cuyo caso claro es que, incindido el peritoneo, quedaría al descubierto. La regla es que no ocurra así, y que, por lo tanto, el cirujano debe ir á buscar el tumor, cuyo sitio está determinado por los datos adquiridos por medio de las exploraciones que han precedido á la operación. Se introduce la mano derecha en la cavidad abdominal, de modo que la cara dorsal se ponga en contacto con el diafragma y la palmar se deslice sobre el tumor, es decir, se la dirige hacia atrás y á la izquierda, y de este modo se reconoce el punto preciso en que se encuentra el bazo, viscosa que se distingue, ya por la situación que ocupa, como por su forma, porque conviene recordar que en la mayoría de los casos el conjunto del tumor recuerda bastante bien la forma normal del bazo. Es en este momento, y manteniendo la mano aplicada sobre el bazo y recorriendo sus contornos, cuando el cirujano se da cuenta de las adherencias que dicho órgano puede tener con los órganos vecinos, investigación que debe hacerse con mucho cuidado, por ser éste uno de los tiempos más importantes de
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la operacion. El valor de las adherencias depende de dos condiciones: de su mayor ó menor extension, y de su vascularidad. Pueden presentarse dos circunstancias completamente distintas: ó las adherencias son pequeñas y poco vasculares, ó, por el contrario, son extensas y muy vasculares; en el primer caso el cirujano las puede desprender simplemente con la mano, y en pocos momentos el bazo queda completamente libre y puede ser extraído; cuando son muy extensas puede ocurrir y ha ocurrido en algunas observaciones que sean sumamente laxas y poco vasculares, y en este caso también se pueden desprender con la mano, maniobra sumamente fácil; se pasa la mano entre el tumor y la pared abdominal, y con más propiedad entre el tumor y el peritoneo, colocando la cara palmar sobre el tumor, y los dedos formando una bóveda para que se adopten perfectamente á la superficie de éste, y entonces, obrando suavemente para desprender, no para arrancar, se recorre la cara anterior, la externa y la superior del tumor, consiguiendo de este modo desprender las adherencias que le unen con las paredes del abdomen y con la cara inferior del diafragma, en cuyo punto son casi constantes, sin recorrer la cara posterior, porque allí se encuentra el pedículo, del que sólo podemos ocuparnos cuando se haya enucleado el bazo. Esta maniobra tan fácil, no es, desgraciadamente, eficaz en todos los casos: las condiciones varían cuando las adherencias, siendo muy extensas, son á la vez muy vasculares, la tarea entonces es más difícil y complicada, hasta el punto de que Czerny aconseja en tales casos cerrar el abdomen y no hacer la extirpacion, consejo que, por otra parte, se ha dado para todas las koiliotomías, pero que yo no encuentro justificado, á no ser que no sea posible la ligadura de dichas adherencias y el tocado perfecto del peritoneo. La regla que se debe seguir en tales circunstancias, es la siguiente: se cojen las adherencias cuando son simplemente peritoneales y se cortan entre dos ligaduras, ya sirviéndose de las pinzas de Blum, ó pasando los hilos antes de cortar, lo cual yo juzgo prefe- rible, bastante fácil, y que no se necesita de instrumentos especiales. Lo que no puedo recomendar es el empleo del apieta-nudos para extrangularlas como aconsejan algunos, ni tampoco el del termo-cauterio, porque ni uno ni otro los considero lo suficientemente seguros para ponernos al abrigo de la hemorragia, y ademas el segundo produce escaras que pueden ser causa de accidentes consecutivos. Juzgo, pues, que lo más prudente y más eficaz es cortar las adherencias vasculares entre dos ligaduras, se cojan simple-
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mente con las manos, con las pinzas de cura, ó con las de presion continua, que son por lo general á las que se da la preferencia.

Entonces, desprendidas ó cortadas las adherencias, se procede á la extraccion del tumor; por lo general, es preciso hacer describir al borde externo del bazo un movimiento de rotacion, para conducirle á nivel de la herida, y por mejor decir, hay que hacer bascular el bazo, lo cual se consigue con más ó menos facilidad con la mano derecha, que lo abraza y lo hace describir dicho movimiento. Las maniobras en este momento hay que hacerlas con mucha suavidad, atraer más que tirar, porque cualquiera traccion intempestiva podrá ser de fatales consecuencias: el pediculo contiene arterias y venas sumamente voluminosas; si el bazo no ha abandonado su situacion normal, son cortas y no permiten tracciones extensas, y si el pediculo es algo más largo, las venas pueden ser muy delgadas y se podría producir una hemorragia formidable y rápidamente mortal, porque sería sumamente difícil de cohibir. Con todas estas precauciones se procura llevar hácía afuera al tumor, y en este momento será á veces preciso ampliar la incision, cuando por su tamaño no puede encajarse en ella, obteniéndose, por fin, que el bazo quede completamente fuera del abdomen, y solo esté unido por el pedículo.

El tercer tiempo consiste en la formacion del pediculo. El pedículo está constituido por el epiplon gastro-esplénico, el ligamento pancreatico-esplénico y el ligamento freno-esplénico, con lo cual, dicho está que forma un manojo voluminoso. De las partes que lo constituyen, las de más importancia son los vasos, y principalmente la arteria y venas esplénicas que siendo voluminosas en estado normal, pueden haber adquirido dimensiones muy notables.

¿Cómo conviene hacer la ligadura y con qué se debe hacer? Se ha defendido la ligadura en masa, dividir el pedículo en varios fragmentos, y tratar cada uno de ellos como un pedículo distinto, hacer la ligadura aislada de los vasos, y aun se ha aconsejado siempre que sea posible no comprender los nervios en la ligadura. Esto último juzgo que no puede pasar de un buen deseo, y lo único que habría que resolver, si conviene ó no hacer la ligadura de los vasos independiente del resto del pedículo. Dadas las condiciones especiales de la operacion, considero fácil resolver éste punto: el peligro especial y culminante de la esplenectomía es la hemorragia, y en su consecuencia, son pocas cuantas precauciones se adopten para impedirla, de ahí, que juzgando conveniente siempre que se
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pueda la ligadura aislada de los vasos, creo que por encima de ella se debe hacer la ligadura en masa, de modo que el pedículo se corte por encima de dicha ligadura: esto es, á mi entender, lo más prudente. Si no fuera posible ligar aisladamente la arteria y la vena, entonces se podrá dividir el pedículo en varios parciales y ligarlos aisladamente, colocando encima de estas ligaduras parciales, otra que comprenda todo el pedículo. Es inútil insistir en las precauciones que hay que tomar cuando se pasen las ligaduras para subdividir el pedículo, á fin de no herir ningún vaso. Todavía más; con el fin de tener seguridad absoluta de no perder sangre, ni que haya derrame en la cavidad abdominal, juzgo que lo preferible sería colocar otra ligadura en masa inmediatamente en contacto con el bazo, con el fin de cortar el pedículo entre dos ligaduras, y de esta manera es como se puede tener la seguridad completa de que no habrá la más pequeña hemorragia.

Hoy se acepta generalmente que el mejor medio para ligar el pedículo es la seda fenicada, conformes en esto con las ideas de Czerny, sin embargo, Pean en una de sus esplenectomías empleó un hilo de hierro. Una de las preocupaciones, debidas en verdad á algun accidente desgraciado, es que las ligaduras pueden resbalar y producirse una hemorragia, que sería rápidamente mortal, de ahí que para prevenirlo se haya aconsejado por Billroth, que se comprenda en la ligadura una pequeña parte de la cola del páncreas; por Martín, que se deje un fragmento del bazo, y aún se ha llegado á aconsejar que se fije en la extremidad libre del pedículo una aguja inglesa, destinada á impedir resbalen los hilos, si la ligadura cediera. Yo no comprendo las ventajas de estas maneras de obrar, que además no juzgo exentos de peligro; á mi entender, lo preferible es hacer la ligadura con seda perfectamente aséptica, que como á tal tiene todas las ventajas del catgut, sin presentar sus inconvenientes, y es muy apropiado para hacer la ligadura tan apretada como se quiera, sin que sea de temer resbale y resulte ineficaz; juzgo que haciéndolo así son imaginarios los peligros de la hemorragia.

Cuarto tiempo. Cortar el pedículo ó lo que es lo mismo desprender el bazo. Bien ligado el pedículo, este tiempo no tiene nada de particular, y por más que para hacer este corte se haya aconsejado el termo-cauterio ó el cepo-cauterio, yo considero que es preferible el instrumento cortante: bisturí ó tijeras, es lo más sencillo, lo más rápido, y tan seguro como otro medio cualquiera; todo depende de la manera cómo quedan las ligaduras; si éstas están bien hechas, ni el
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cepo-cauterio ni el termo-cauterio tiene ninguna ventaja sobre el instrumento cortante; si no estrangulan bien los vasos, entonces sino bastan las tijeras ó el bisturí, tambien será insuficiente la cauterización, que no puede tener ningún valor tratándose de vasos tan voluminosos como son los que contiene el pedículo.

Por esta misma razón no comprendo el fundamento de la práctica aconsejada por Chalot: cauterizar al rojo oscuro la superficie de sección del pedículo, porque como hemostático no se puede considerar de gran valor, y aun cuando ya se sabe que la mortificación producida por el fuego es aséptica, no se me alcanza la ventaja de este modo de obrar. Líguese bien, y el con qué se haga la sección es lo de menos.

Cortado el pedículo y convencidos de que nada da sangre, se introduce en el abdomen, abandonándole en la cavidad peritoneal, con lo cual se llega al último tiempo de la operación.

Quinto tiempo. Tocado del peritoneo y sutura de la pared abdominal. Nada de particular presenta este tiempo que difiera de otra coiliotomía cualquiera, así es que juzgo ocioso entrar en detalles; bastará á mi objeto decir que, salvo casos excepcionales, debe preferirse el tratamiento intraperitoneal del pedículo, que al hacer el tocado del peritoneo hay que adquirir la evidencia de que no continúa el menor flujo de sangre, que no queda en la cavidad peritoneal el más pequeño derrame, y que sólo entonces es cuando se procede á la sutura de las paredes del abdomen.

Cuidados consecutivos. — Perfectamente reunida se coloca el apósito, cuya elección depende de las distintas inclinaciones del cirujano, y yo creo que todos son buenos con tal que reunan las condiciones de la antisepsia y asepsia perfectas; yo doy la preferencia, hasta hoy por lo menos, á la unión del iodoformo, con el que se impregna ligeramente la herida con el apósito clásico de Lister, si bien prescindiendo en todos los casos del makinstoch. Conviene en la extirpación del bazo tener muy en cuenta algunos detalles: es necesario que el vendaje en conjunto sea ligeramente compresivo y que en la región ocupada por el bazo se ejerza compresión lo suficiente enérgica, á cuyo fin se emplea con profusión grandes cantidades de algodón en rama que, como es natural, debe ser fenicado, hasta el punto de que se llenen los huecos y no quede el abdomen distendido, sujetando el apósito por medio de un vendaje de cuerpo hecho de franela previamente desinfectada, ó lo que es preferible, con una venda ancha de franela.
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Se limpia al operado con esponjas empapadas en agua caliente, se le seca rápidamente, se le viste con camiseta y calzoncillos de franela préviamente calentados y se le transporta en la cama, que debe estar preparada de antemano de modo que se obtenga fácilmente la reacción, por ser el colapso uno de los accidentes más frecuentes y temibles de la esplecnetomía. A este fin se calienta bien la cama, siendo el medio preferible las botellas de agua caliente ó saquitos llenos de arena ó de salvado calientes, y con los cuales, una vez colocado el enfermo en la cama, se le rodea por completo, intentando con tales medios evitar el enfriamiento, procurar la reacción y que el calor se reparta de un modo uniforme.

Si se presentaran accidentes se combatirán del modo oportuno, y aun cuando los medios no varían no estará de más hacer indicación de lo más importante.

Tres son los puntos principales á que se debe atender si no existen complicaciones: sostener la calorificación, obtener el reposo absoluto y alimentar al enfermo.

Con el primer objeto la habitación se debe tener á una temperatura constante, aunque no sea muy elevada, y que debe oscilar entre 20 y 25°, y á la vez persistir en el empleo del calor en la cama, alrededor del enfermo, por los medios indicados, cuyo empleo conviene prolongar mientras exista el más pequeño peligro de colapso, y hasta tanto que el estado del pulso y de la temperatura, marchando acordes, indiquen que la reacción está asegurada, y debo insistir en este hecho, porque suele ocurrir que el calor del enfermo parezca regularizado, y sin embargo, el pulso continúa muy frecuente y pequeño, lo cual indica, á mi entender, la conmoción profunda que ha sufrido el sistema nervioso central. En estas circunstancias no hay que fiarse mucho del calor, puesto que es de temer que, á pesar de él, sobrevenga el colapso ó el síncope, y sería imprudente en tales circunstancias suprimir de pronto la calorificación artificial.

El reposo debe ser absoluto durante los primeros días; cualquiera movimiento intempestivo podría ser de fatales consecuencias, especialmente bajo el punto de vista de la posibilidad de una hemorragia por desprendimiento de ligaduras ó tirantez sobre el vaso cortado. Para conseguirlo se debe emplear el extracto tebáico que obra de dos modos, sobre el elemento dolor y determinando la astricción del vientre. A esta misma necesidad obedece el precepto que se da de sonar á los operados, si bien este punto lo considero secunda-