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del caso. Obligado, pues, por las circunstancias, y no teniendo más medios que los que buenamente proporciona el hospital y la localidad, juzgué que podría prescindir de los aparatos perfeccionados, cuyo valor estoy muy lejos de desconocer, y sustituirlos por medio de las canales de alambre; pero juzgando, que tal como son, era preciso á cada cura quitarlos, corté los alambres en las partes laterales al nivel de la herida operatoria, de modo que resultaran dos ventanas, que si no quitaban gran solidez á la canal, en cambio facilitaban considerablemente las curas. Conforme con esto, en todas mis resecciones, excepto en tres, las he empleado del modo siguiente: una vez colocadas las últimas vueltas de la venda de gasa, envuelvo todo el miembro, desde los dedos hasta la parte superior del muslo, en una gruesa capa de algodón en rama, que sólo falta al nivel del apósito, porque considero conveniente que estén bien á la vista; por otra parte, la superficie interna de la canal se cubre con una gruesa capa de algodón, de tal modo, que haya que ejercer cierta presión para que el miembro inferior entre bien en ella, y entonces, y acabando de rellenar con algodón todos los huecos que pueda haber, se sujeta el miembro por medio de vendas de franela que se adaptan mucho mejor que las de algodón; una venda envuelve canal y miembro hasta el nivel del límite inferior del apósito, y otra el muslo, empezando en el borde superior de las vendas de gasa, y terminando en la parte más alta de la canal, que se debe procurar sea lo suficiente larga para que llegue muy cerca de la raíz de la extremidad.

El medio, como se ve, no es perfecto, ni con mucho, pero las circunstancias me obligan á emplearlo, y á la verdad, que no puedo quejarme de los servicios que me ha prestado, puesto que en las primeras resecciones, cuya historia puede darse por terminada, han llenado cumplidamente su objeto, y ni en ellos, ni en los que todavía están en tratamiento he observado ninguna pierna pélvula.

Las dificultades y objeciones que se le pueden dirigir, principian cuando hay que cambiar el apósito, y si el niño se orina. Bajo el primer aspecto he podido observar que cómo queda al descubierto el apósito, cortando las vendas, se puede separar con facilidad relativa, y si se tiene la precaución de colocar sobre el algodón de la canal cualquiera pieza impermeable al nivel del hueso poplíteo, se pueden pasar bastantes días sin tener que tocar la canal, sólo que en las curas siguientes, la gasa que sostiene las piezas del apósito debe envolver también la canal, porque no sería posible sin grandes
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sacudidas hacer pasar los globos de la venda por debajo del hueso poplíteo, que en cambio se puede llenar fácilmente con algodón.

En cambio el otro inconveniente, la infiltración de la orina, lo mismo puede ocurrir empleando este método de inmovilización, que el más perfecto: es un accidente de aquellos que apenas si se pueden combatir en los niños, y contra el cual se estrellan los medios mejor combinados.

En dos casos he querido emplear la férula de Gooch, ya que no me era posible usar el conjunto de medios propuestos por Watson. El medio es sencillo, de fácil aplicación, pero á mí no me ha dado resultado: es una férula de hoja de lata ó de zinc, es decir, de sustancia que, siendo bastante fuerte, pueda amoldarse sobre el miembro, y que se corta, de tal modo, que estando escotada al nivel de la rodilla, para que el apósito quede al descubierto, se amolda sobre la cara posterior y laterales del resto del miembro, presentando también una escotadura al nivel del pie, para que en ella se apoyen los maléolos. Se sujeta por medio de escayola u otra sustancia solidificante, tanto al nivel de la pierna como del muslo, dejando al descubierto la rodilla.

Para emplearlo, vendé previamente el miembro desde la raíz de los dedos hasta la parte superior del muslo, dejando libre la región operada, por medio de una venda de franela, á fin de amortiguar los efectos de la compresión, pero, á pesar de ello, la compresión que determina el vendaje de escayola al nivel de la pierna y del muslo, contrasta de tal modo con la libertad relativa del pie y de la rodilla, que me vi obligado á quitar rápidamente el aparato, porque rodilla y pie se pusieron de tal modo tumefactos, que era de temer cualquier accidente:afortunadamente, todo se limitó á la formación de algunas flictenas, que no tuvieron consecuencia, pero que han sido lo suficientes para no intentar nuevos ensayos de aparatos que determinan compresiones parciales, que por otra parte son de temer cuando se usan la mayoría de los propuestos.

Aquí sería pertinente hacer una descripción, aunque fuera sumaria, de los aparatos de Price, Packard, Watson, el empleado por Ashhurst, Linhart, Volkmann, Koenig, Esmarch, etc., pero para ello sería preciso más que una descripción, representar toda esta serie de medios, lo cual no reportaría grandes utilidades, y además lucho con el grave inconveniente que siendo mi objeto exponer principalmente lo que he hecho, no he podido, como ya antes he dicho, emplear ninguno de dichos aparatos; si á esto se añade, que
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juzgo que en la inmensa mayoría de los casos se pueden sustituir y reemplazar con una simple canal de alambre, y que aquí es casi imposible obtenerlos, se comprenderá los motivos que tengo para prescindir de su descripción.

El aparato se debe mantener puesto hasta tanto que la herida de la piel esté cicatrizada, en cuyo momento se debe prescindir de él, y reemplazarlo con un vendaje inamovible, que en algunas circunstancias se pone, y ésta es la práctica que sigo, cuando, á pesar de quedar algún pequeño trayecto ó alguna fungosidad, es tan escasa la supuración, que no es preciso levantar el apósito durante varias semanas. La necesidad de los apósitos de escayola, que en algunos casos se deben repetir, es debida á la tendencia que hay á las desviaciones después de la resección de la rodilla, tendencia que se combate eficazmente por medio de dichos apósitos.

Consecuencias de la resección de la rodilla.—Varios serían los problemas que tendríamos que plantear, si fuéramos á pasar revista á todo cuanto puede ocurrir después de la resección, porque, no sólo habría que estudiar su mortalidad, sino que también la influencia que la operación puede ejercer sobre el estado general, y la mayor ó menor utilidad del miembro, es decir, habría que examinar las consecuencias próximas y las remotas, puntos algunos de ellos que apenas es necesario mencionar, porque se refieren á la resolución de un problema más general, cual es la oportunidad de la intervención en las afecciones tuberculosas, y las consecuencias de estas intervenciones, relativamente al estado general, existan ó no alteraciones viscerales. En este punto me limitaré á hacer mención de algunos hechos por mi observados.

Ante todo, diré dos palabras acerca de la posibilidad de la unión inmediata de la herida. Aunque no la considero como frecuente, sin embargo, no es imposible de obtener, y entre otros, he podido observar un caso tipo en el que, levantando el primer apósito al mes de la operación, encontré la herida completamente cicatrizada, los tubos de desagüe completamente limpios, y los hilos de plata, algunos enquistados; separados los tubos y los puntos de sutura, otro nuevo apósito se mantuvo colocado durante otro mes, y al levantarlo, encontré la herida completamente cicatrizada, y la anquilosis perfecta; es decir, que la reunión inmediata es posible en la resección de la rodilla. Por esta razón yo siempre la busco, y á la vez que procuro, como ya he indicado, un desagüe perfecto, reuno las partes blandas con dos capas de puntos de sutura; una profunda, hecha con hilo de
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plata; otra superficial, con cerdas, no levantando el apósito hasta tanto que esté manchado ó que la fiebre no indique que algo pasa al nivel del traumatismo, ó, como ocurría en el caso referido y en otros análogos, cuando transcurren días y semanas sin que se note la menor alteración, y pasa el tiempo suficiente para considerar que está toda la herida cicatrizada. Pero debo convenir en que tales casos son excepcionales; lo más que se consigue es la reunión parcial, y es que en la mayoría de los casos, cuando se opera, existen trayectos fistulosos y la desinfección de focos purulentos antiguos no es fácil ni con mucho de obtener, siendo, por lo general, necesarias una serie de curas para conseguirla, y precisamente la completa asepsia de la herida es, á mi entender, la primera condición para que se reunan los tejidos por primera intención. Aun así, no siempre se consigue, porque á la falta de trayectos fistulosos hay que agregar el que sea posible destruir todos los tejidos morbosos, y si las lesiones son muy extensas, y si está muy afecta la sinovial, raro será que se obtenga la cicatrización de toda la herida. Entonces lo que suele ocurrir, es que se obtenga la unión primitiva de una parte más ó menos extensa de la herida operatoria, y que en el resto se verifique la secundaria, cuando no aparecen nuevas fungosidades que es necesario destruir, si no basta para contener sus progresos el iodoformo asociado á la cura de Lister. También se observa algunas veces, que existiendo trayectos fistulosos más ó menos lejos de la línea articular, se consigue la reunión de la herida operatoria, y en cambio los antiguos trayectos siguen dando pus durante más ó menos tiempo, y puede darse el caso de haber obtenido la anquilosis de los huesos resecados, y, sin embargo, quedar algún foco antiguo que evoluciona de un modo independiente, y cuya virulencia tarda más ó menos tiempo y es más ó menos difícil de extinguir.

Al nivel de la herida operatoria pueden desarrollarse las fungosidades: yo lo he observado en varios casos, é indican á mi parecer, más que una recidiva local, que no se habían destruido por completo los tejidos morbosos; en la mayoría de los casos que lo he observado ha sido posible destruir los nuevos productos; pero también alguna vez la herida operatoria se ha transformado en un inmenso hongo, que hubiera hecho precisa la amputación si las condiciones viscerales no se hubieran opuesto á ella.

Por último, un hecho bastante frecuente es la aparición, á alguna distancia de la herida operatoria, de úlceras tuberculosas que no
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se pueden explicar más que por auto-inoculacion durante el acto operatorio ó posteriormente; lesiones que tienen todos los caracteres de los procesos tuberculosos, muy rebeldes á todo tratamiento, que subsisten durante meses, pudiendo ocurrir que esté del todo cicatrizada la herida operatoria y cerrados todos los trayectos fistulosos, y, sin embargo, ellas subsisten á pesar de todos los esfuerzos y del empleo de los medios que se consideran más adecuados.

La mortandad de la reseccion de la rodilla varía mucho, según los diversos autores y según el motivo de la reseccion, y aun limitándose á las resecciones por causa patológica, se ve la enorme diferencia que existe entre unas y otras estadísticas; pero tales estadísticas no pueden servirme de tipo de comparacion, por cuanto se trata en ellas indistintamente de niños y de adultos; verdad es que en ellas se hacen algunas indicaciones respecto á la influencia de la edad, así es que en la de Culbertson se ve que por debajo de los cinco años la mortandad es de 38,9 por 100, entre cinco y diez años de 16,2 por 100 y de diez á quince de 17,2 por 100, y es inútil buscar más datos estadísticos relacionados con la edad, porque esta estadística de Culbertson es la que reproducen Ashhurst y Lossen, que se limitan á deducir que la mortandad más pequeña con relación á la edad, y en la reseccion de la rodilla, se encuentra entre los cinco y los quince años, aunque de todas maneras resulta bastante elevada; de la serie de estadísticas que publica Lossen referentes á Billroth, Koenig, Volkmann, del Hospital de Betamien, de Berlin, nada concreto se puede deducir con relacion al punto que estamos examinando, pues se engloban todos los hechos de reseccion, y sólo se distingue si la motiva un traumatismo ó un estado patológico. Igual podemos decir de la estadistica de Ollier, que al exponer los resultados que ha obtenido en la reseccion de la rodilla, se limita á dar las siguientes cifras: 24 operados con 10 curaciones, 8 muertos por complicaciones post-operatorias enlazadas con la operacion, 5 muertos por continuacion de la enfermedad primitiva ó por afeccion intercurrente y 2 amputaciones consecutivas; de modo que para tener una idea aproximada de la mortandad despues de esta reseccion, hay que recurrir á la estadistica de Culbertson, que da un término medio de 29,81 por 100, nos referimos á los casos patológicos; á la de Sack, que sólo le asigna el 20,79 por 100, disminucion debida á las curas antisépticas; y á la de Fowler, en la cual ha descendido al 12 por 100; sin embargo, estas últimas tienen el grave inconveniente de ser muy limitadas, y, por lo tanto, no sirven
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para fijar de una manera completa el tanto por ciento; que quedaba bien fijado con la de Culbertson, para las resecciones patológicas antes del empleo de los medios antisépticos.

Koenig publica una estadística relativa á las resecciones parciales en los niños, que comprende 24 casos; de ellos murieron 3 al poco de la operacion: uno por la intoxicacion fenicada, otro de intoxicacion iodoformica y otro de tuberculosis aguda: la curacion ha sido comprobada en 7; la mayor parte de los restantes están todavía en tratamiento: como se ve, estos datos son bastante incompletos para que puedan ilustrarnos.

Mi estadística es pequeña, y si algo puede deducirse de ella, se debe á que se refiere á niños, y sólo entre ellos hay un adolescente: comprende 14 casos; de ellos han muerto 3: 2 de ellos de tuberculosis visceral, sin que se intentara nueva operacion; dos veces he tenido que hacer consecutivamente la amputacion del muslo, de cuyos amputados uno murió, 5 se pueden dar como curados de su afeccion articular, y los restantes están todavía en tratamiento. Lo primero que debo hacer notar, es que ninguno ha muerto de complicaciones post-operatorias enlazadas con la operacion, ni por accidentes imputables al empleo de los antisépticos, es decir, que la operacion en sí, por lo que yo he observado, no es de gravedad extrema: la muerte en los casos mencionados se debe, en 2 de ellos, á la tuberculosis visceral, y esto hasta tal punto, que en uno estaba completamente cicatrizada la herida y soldados los huesos, es decir, que el éxito operatorio había sido completo, pero en cambio, apenas terminada la cicatrizacion, se iniciaron una serie de síntomas pulmonares, seguidos al poco tiempo de fenómenos meníngeos, y con síntomas de tuberculosis de las meninges y de tuberculosis miliar pulmonar, murió el niño próximamente á los dos meses de haber sido operado. En otro caso hubo recidiva local, que no pensé en contener, porque se desarrollaron una serie de fenómenos que de una manera inequívoca demostraban se había desarrollado una tuberculosis de los ganglios mesentéricos y del peritoneo, á cuyas afecciones sucumbió la enfermita.

De los amputados del muslo, en uno de ellos hubo recidiva local y formacion de vastos abscesos, y en el hueso nuevamente formado, puesto que se dejó el periostio, demostró la autopsia que se habían desarrollado nuevos focos tuberculosos, que dieron por resultado la formacion de una verdadera caverna: la amputacion se practicó como último recurso, pero desgraciadamente se habían ya iniciado
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los síntomas de la tuberculosis pulmonar, á la que sucumbió el enfermito.

Tales son los casos desgraciados y la causa de la muerte: la proporcion, si bien es notable, no por eso es de las más elevadas, porque si bien sólo 9 casos se pueden considerar como terminados, algunos de los que todavía están en tratamiento se pueden considerar como éxitos, dado el tiempo que hace que fueron operados y el estado satisfactorio así local como general.

Entre los diversos accidentes que pueden complicar los resultados de la operación, algunos se deben mencionar: no he observado ningún caso de hemorragia primitiva ni secundaria, por más que en algunas observaciones ni siquiera se ha puesto una ligadura; en cambio he podido observar la formación de algunos abscesos, á pesar de los procedimientos antisépticos; es verdad que en algunos de ellos, y sobre todo en el más notable, la asepsia no era posible, porque la orina infiltraba continuamente el apósito, no siendo, por lo tanto, posible ni tener aseptica la herida ni sostener la inmovilidad: tal infiltración dió por resultado la necrosis de la mitad externa del colgajo superior (había hecho la incisión en H) y después la formación de dos flegmones extensísimos, uno en la pierna y otro en el muslo, y fueron tan extensas las lesiones de las partes blandas que de este conjunto de accidentes resultaron, que me vi obligado á hacer la amputación del muslo cerca de cuatro meses después de hecha la resección de la rodilla, teniendo la fortuna de salvarse el enfermito. En otros varios casos se han presentado flegmones más ó menos extensos, que se han combatido eficazmente por medio de incisiones amplias y del desagüe.

También he podido observar en un caso la prominencia de la extremidad inferior del fémur. La deformidad era enorme antes de hacer la resección; los huesos habían perdido por completo sus relaciones; parte de las extremidades articulares se habían destruido; la pierna formaba tal ángulo agudísimo con el muslo, que el talón tocaba la cara posterior del muslo; después de una maniobra larga y de hacer una resección extensa, se consiguió poner el miembro en la extensión completa, pero á costa de una presión enorme, que fué necesario sostener para que el fémur no hiciera prominencia; pero á pesar de los medios propuestos, era tal la tendencia de la extremidad inferior del fémur á dirigirse hacia delante, que esto, unido á la presión para mantener los huesos coaptados, fué causa de que se mortificara en gran parte el colgajo, y que dicha extremidad que-
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dara al descubierto; para que el hecho fuera más complicado, la le-
sión continuó al nivel del corte del hueso, el periostio se desprendió
en gran extension, y fué necesario volver á resecar y combatir una
serie de flegmones. Afortunadamente, después de la segunda resec-
cion y de la abertura y desagüe de las colecciones purulentas, fué
mejorando de tal modo el estado local y el general, que en la actua-
lidad, aun cuando todavía esté en mi sala, se puede considerar á la
enfermita como curada.

Tales son los principales accidentes que he podido observar en
las diversas resecciones de la rodilla que he hecho: recidiva local,
infección general, formación de abscesos, prominencia de la extre-
midad inferior del fémur, mortificación de los colgajos, accidentes
que conviene no olvidar se pueden presentar, y que realmente son
los de más importancia y más frecuentes, porque si bien es verdad
que algunas veces se puede observar la formación de escaras por
decúbito, este accidente no tiene nada de especial y característico,
así como tampoco el desprendimiento de alguna esquirla ósea.

Quedan por decir dos palabras acerca de la utilidad del miembro
después de la resección y de las consecuencias lejanas que puede
tener. En realidad, acerca de este último punto nada apenas puedo
decir, porque el primer resecado en que he obtenido la curación lo
fué el 5 de Febrero de 1884, y claro es que el plazo es muy corto, y
con más razón en los hechos sucesivos, para que se pueda hablar
de consecuencias remotas; así es, que me limitaré á decir lo que he
observado, sin entrar en consideraciones acerca de lo que podrá
ocurrir más adelante.

No teniendo en cuenta más que los 9 primeros casos, y dejando
aparte los 3 muertos y el que se salvó después de amputado el mus-
lo, de los otros 5 casos, en 3, el miembro ha quedado hasta el mo-
mento perfectamente útil, y pueden andar los 3 operados sin apoyo
de ninguna clase, ni con ayuda de ningún medio protésico: en ellos
el acortamiento, hasta ahora, ha sido poco pronunciado y la incli-
nación de la pelvis lo compensa. En otro el miembro ha quedado
bastante útil, aunque algo más acortado, á causa de que la resec-
ción fué extensa, pero, sin embargo, puede andar bastante bien,
creyendo que el no poderse considerar como perfecto el resultado,
se debe al desarrollo de una osteo-artritis en la articulación tibio-
tarsiana del lado resecado, queafortunadamente se ha podido con-
tener, pero, como es natural, dicha articulación ha quedado rígida.
En 4 de estos casos no existe ningún movimiento en la articulación
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resecada, la pierna está en la extension completa y hay anquilosis, que por los caracteres que presenta, debe ser ósea ó fibrosa muy densa.

En el quinto caso las cosas no han marchado tan bien como fuera de desear, porque el miembro ha quedado en flexion ligera, que va progresando, aunque lentamente. Verdad es que no pude retener el niño en el hospital el tiempo que era necesario, sino que, apenas transcurridos dos meses de la operacion, y no verificada del todo la reseccion de los huesos de un modo tan sólido como hubiera sido preciso, fué sacado del hospital, sin que le pusiera ningun apósito enyesado, como acostumbro en todos los casos, cuando las familias consienten permanezcan en él todo el tiempo preciso. Hasta ahora la flexion no es tan graduada que le impida la marcha, pero es de temer que progresando, será preciso corregirla por los medios convenientes.

No quiero hacer consideraciones acerca de los demas casos que tengo todavía en tratamiento, porque sería prematuro cuanto acerca de ellos dijera; sólo diré que hasta este momento no he visto ningun miembro pendulo, y que en todos los casos se ha obtenido la anquilosis, y siempre en buena posicion, si se exceptúa al niño que acabó de indicar, accidente que considero debido, más que á la operacion en sí misma, á causas independientes de ella y del tratamiento.

Como es natural, en todos los casos se ha observado el acortamiento, acerca del cual no debo entrar en grandes consideraciones, pues dado el poco tiempo que media de las operaciones, se puede decir que hoy por hoy está limitado á la cantidad de hueso resecado; en aquellos casos en que la reseccion ha sido parcial, limitada al fémur ó la tibia, y en que no ha sido preciso llegar al cartílago epifisario, es lo natural pensar que el acortamiento seguirá siendo insignificante; así como será lo lógico que en los que la reseccion ha sido extensa, y ha ido más allá del cartílago epifisario, habrá mayor ó menor detencion en el desarrollo, inconveniente que ya he mencionado, y que constituye una de las objeciones á la reseccion de la rodilla en los niños, y que, como ya he dicho, no es lo suficiente á mi entender, para proscribir dicha operacion; pero si debo hacer constar que es necesario y fatal siempre que se reseque más allá del cartílago epifisario, es decir, que en tales casos se observará primero el acortamiento inmediato, que es comun y general á todas las resecciones de la rodilla y que depende de la mayor ó menor cantidad del hueso resecado, y segundo el acortamiento que puede lla-