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sito, que se levanta, y se repite la cura tal como se hizo el dia 29.

Dia 1º de Febrero. Viendo que á pesar de la cura con la gasa de percloruro continua fluyendo la sangre, levanto el apósito y quito todos los puntos de sutura, dejando completamente al descubierto toda la superficie traumática; la sangre fluía en abundancia por todos sus puntos, sin que al examen más detenido se pudiera encontrar ninguna arteria herida; era la hemorragia exclusivamente capilar, aunque de importancia, dada la extension del foco traumático, por lo cual decidí ensayar el aceite de trementina; cogiendo una gran masa de hilas empapadas completamente en dicho líquido, las coloqué dentro de la cavidad, de modo que se pusieran en contacto con todos sus puntos. Además introduje en la misma una esponja empapada también en aceite de trementina, y por encima una esponja grande perfectamente aseptica, gran cantidad de algodón fenicado y compresion.

A pesar de todos estos medios, el dia 2 fué preciso colocar más algodón por encima del apósito y aumentar la compresion.

El dia 3 se levanta el apósito: la hemorragia ha disminuido, pero sin desaparecer por completo. Cura con trementina, esponja grande y compresion.

El 6 se la curó por estar manchado el apósito. Al separar las hilas de la cavidad se pudo observar que la hemorragia estaba contenida en la herida, pero en cambio, de la piel de alrededor y en extension bastante considerable, fluían una serie de gotitas de sangre, que obligaron á continuar el empleo de los medios antes indicados; la supuración era muy escasa, y más que pus era serosidad.

Dia 8. La hemorragia de la cavidad no ha vuelto á presentarse, y la de la piel está reducida á puntos muy limitados y poco extensos.

Este apósito pudo conservarlo hasta el dia 16, en que al separarlo se vió que la herida cicatrizaba rápidamente; y aun cuando no hubo más hemorragia formal, era tal la tendencia á la salida de la sangre, que siempre que fué preciso curarla, se podía observar que daban sangre los puntos en que se adhería el protectivo, tendencia que por fin se consiguió detener, saliendo la niña completamente curada del Hospital el 26 de Marzo de 1886.

Durante todo este tiempo es inútil indicar que se sometió á la niña á un tratamiento adecuado, habiendo empleado principalmente la ergotina y el cornezuelo de centeno, por ser estos medicamentos de los de acción más eficaz contra tales hemorragias; pero no es menos cierto que á pesar de su empleo y de los medios locales que se han
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indicado, la hemorragia se presentó sumamente rebelde, y hubo momentos en que puso en peligro la vida de la niña.

Como en este caso no existía lesión visceral alguna, y pudimos comprobar que la orina era absolutamente normal, y no había dudas de que no se trataba de leucemia, aprovechamos y buscamos ocasión para interrogar á los padres respecto á padecimientos de la niña, sin obtener más datos que los referentes á los tumores: en tanto que los situados en la parte superior de la región mamaria, que, como hemos dicho, eran consistentes, y que el examen histológico demostró se trataba de encondromas, eran de fecha antigua, el inferior, ó sea la colección sanguínea, era reciente y apareció poco después de una ligera contusión que la niña recibió en dicho punto, y que había sido tan insignificante, que ni la dieron importancia sus padres, ni consideraron necesario hacer mención de ella cuando la niña ingresó en el Hospital. Quedaban, pues, fuera de duda estos tres hechos: una ligera contusión había sido origen de una colección sanguínea extensísima; no existía ninguno de estos estados que pueden ser causa de hemorragias, y con los que Verneuil quiere reemplazar á la hemofilia, y, por último, existía indudablemente tendencia á las hemorragias por las causas más insignificantes.

¿Qué deducir de estas dos observaciones? Si fueran estos dos casos completamente aislados y únicos en la ciencia, claro es que sería prematuro sacar consecuencias, por más que por sí solos demostrarán que independientemente de las afecciones hepáticas, paludismo, diabetes, escorbuto, leucocitemia, etc., existen algunos individuos en los que hay tendencia á las hemorragias, que son provocadas por causas insignificantes, y en los cuales la hemostasia es difícil, sin que se pueda hacer depender de la herida de vasos de cierta importancia, sino que son hemorragias exclusivamente capilares, y cuando menos convendría llamar la atención acerca de los mismos para no dar exclusiva importancia, ni tener exagerada confianza en las palabras de Verneuil; pero como así no ocurre, como existen muchos hechos bien observados y perfectamente recogidos, en que ocurre lo mismo, de ahí que no hay más remedio que admitir la existencia de este estado especial llamado hemofilia, conforme con las investigaciones y escritos de Wachmuth, Martin, Grandidier, Lidell, Forster, etc., y que indudablemente ha sido perfectamente definida y bosquejados sus rasgos principales por Inmermann, «es una forma de diatésis hemorrágica, comun-
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mente habitual, que depende casi siempre de una disposicion congénita, y en la que las hemorragias se presentan con frecuencia y se producen fácilmente».

Y como decíamos antes, al principiar estas ligeras consideraciones, importa mucho tener presente la existencia de este estado, porque es del mayor interes por la influencia que puede ejercer en el traumatismo, ya que no accidental, puesto que en éste no podemos intervenir, pero sí en el operatorio, porque el análisis de los hechos recogidos demuestra que en los hemofílicos una operacion puede ir seguida de una hemorragia mortal, y en cambio y no es de menor importancia que la pérdida de sangre, que forzosamente debe ser grande en los hemofílicos cuando es necesario intervenir puede imprimir tal sacudida en el organismo, modificar de tal modo el sistema vascular, que consecutivamente y en breve plazo se presenten los síntomas que caracterizan la hemofilia, sobre todo las hemorragias espontáneas que á veces no es posible cohibir, y que pueden causar directamente la muerte, como ocurrió en la primera observacion que he expuesto, ó producir tal grado de anemia, que no le sea posible al enfermo restablecerse.

No quiero entrar en el análisis de estos dos puntos: influencia de la hemofilia en el traumatismo é influencia del traumatismo sobre la hemofilia; baste á mi propósito consignar el hecho y contribuir al estudio de esta cuestion con el relato de los dos casos que he podido observar; sólo si haré indicacion, por la importancia que tienen, de algunos detalles que no se deben olvidar; el hecho que más caracteriza la hemofilia es la facilidad de las hemorragias primitivas y secundarias, se trate de una herida ó de una contusion, sin que exista más diferencia, en tales casos, que lo que en la primera circunstancia es una hemorragia externa, en la segunda se traduce por una infiltracion sanguinea que no guarda la menor proporcion con la causa que le da origen. Estas hemorragias tienen por principales caracteres el ser sumamente intensas, muy difíciles de cohibir, y casi siempre son parenquimatosas, es decir, que no se trata de la salida de sangre de gruesos vasos venosos ó arteriales, sino de hemorragias capilares que se verifican en toda la extension de la superficie traumática, sin que en su intensidad y persistencia influya gran cosa la importancia del traumatismo, por más que no se pueda admitir que las hemorragias sean tanto más abundantes y graves cuanto menor sea la lesion, idea defendida por autores muy respetables; lo que sucede es que accidentes traumáticos que apenas llaman
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

LA DIFTERIA EN MADRID
POR DON JOSÉ MONMENEU de la Sociedad francesa de Higiene.

La difteria es la enfermedad infecciosa que mayor contingente da á la cifra de mortalidad de Madrid. Desde el año 1881 aumenta sin interrupción, y seguramente no se habían fijado en ello las autoridades y juntas encargadas de velar por la salud pública, cuando en los pasados meses, á la vista de unos cuantos casos de la enfermedad, los normales, supusieron que adquiriría aterrador incremento afectando carácter epidémico, y adoptaron en consecuencia medidas sanitarias.

Mantenidas severamente por espacio de tres meses, se ha acordado ya suprimirlas. La publicación en la Gaceta del resumen general de invadidos y muertos, ha sido como el anuncio oficial del término de la ideal epidemia. De su intensidad, son prueba las 248 defunciones ocurridas del 4 de Noviembre de 1886 al 29 de Enero siguiente.

Lo primero que ocurre preguntar en presencia de esta cifra, es si realmente ha habido epidemia, ó si se han exacerbado siquiera las enfermedades diftéricas en proporcion bastante extraordinaria para temer su desarrollo.

De contestar estas preguntas se encargan los Boletines de estadística demográfico-sanitaria y los Registros civiles de Madrid. Desde los primeros meses de 1883, vienen siendo constantes las ci-
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buscar tal genealogía, sólo sería racional de admitir algunas de las ideas sostenidas por antiguos fisiólogos, según los cuales, en los animales á los que se extirpaba el bazo, había diminución de los instintos genésicos; pero, aparte que tal hecho había sido ya refutado en el siglo pasado por Jolysse, las observaciones en el hombre, no permiten se sostenga tal hipótesis, y ni siquiera se puede admitir con Foubert, que la operación pueda reflejar sobre los órganos genitales, aunque sea de un modo pasajero, porque no ya la esplenectomía, sino cualquier operación de cierta importancia puede dar el mismo resultado; prueba de que es así, es que las funciones del aparato de la generación se restablecen pronto y de un modo completo; en todas las operadas que han sobrevivido, las reglas han reaparecido muy pronto: á las cinco y seis semanas, en los casos de Pean; á las tres, en el de Martin; la mujer operada por Ferrerius, parió poco tiempo después, y como ya antes he indicado, el operado por Mathias, tuvo hijos algunos años después de operado. Hay que deducir, por lo tanto, que la extirpación del bazo si obra sobre el sistema nervioso y sobre el aparato genital, no es por el hecho intrínseco de que el individuo quede sin bazo, sino solamente como puede obrar todo grave traumatismo.

Tampoco son mucho más precisos, por más que Mollière indique lo contrario, los efectos de la extirpación del bazo en los fenómenos de la digestión: en el terreno experimental, todos los observadores señalan alguna alteración que, según Tizzoni, se limita á que el animal se vuelve más voraz y que hay aumento en la cantidad normal de las orinas, que adquieren más color los cinco ó seis primeros días, hechos que se han querido explicar admitiendo que el jugo gástrico se hace más activo; pero hay que convenir, que tanto la influencia del bazo sobre las propiedades de la bilis, como la desaparición del fermento pancreático, que daría por resultado la casi imposibilidad de digerir las grasas, á pesar de la reputación de Schiff, no se puede admitir sin restricciones, dado que los animales al poco recobran sus condiciones normales. Y en lo que al hombre se refiere, encuentro que los hechos aducidos por Pean y por Czerny, distan mucho de ser comprobantes; porque si bien es cierto que en la primera de las dos operadas de Pean se notó repugnancia para las sustancias grasas, esta repugnancia existía antes de la operación; y hacer depender de la falta de las funciones del bazo la repugnancia de la segunda para las carnes y el pan, y de la de Czerny, de la manteca y de las patatas, considero que cuando menos es pueril, y
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más bien se tratará tal vez de fenómenos histeriformes tan comunes y frecuentes en las mujeres.

Alguna más atencion se ha dado á las modificaciones de la sangre y de los órganos hematopoyéticos consecutivas á la esplenectomía.

La principal modificacion que se ha señalado en la sangre es el aumento de los glóbulos blancos, aumento que sólo es pasajero, como se desprende de las observaciones publicadas, y aun en este punto conviene hacer una distincion: la única observacion que existe de curacion de la esplenectomía en los casos de leucemia es la de Franzolini, y en este caso ocurrió precisamente lo contrario: antes de la operacion, los leucocitos existian en la sangre en una proporcion cinco veces mayor que en el estado normal; á los treinta y seis dias de operada, dicha cifra había disminuido la mitad; tres meses despues la proporcion era casi la normal, y en Enero de 1882 el examen de la sangre demostró que la relacion entre las células rojas y las blancas era la normal. Pero aparte de este hecho, que se explica por la existencia de la leucocitemia antes de la operacion, en casi todo los demas casos en que se ha hecho el examen ha habido constantemente aumento de las células blancas: esto se ha observado en los casos de Pean, Credé, Prochownich, Billroth, etc.

Los de Pean son tal vez los más instructivos, porque, examinados primero por Robin, existia en realidad una ligera leucocitosis, pudiéndose comprobar, por un nuevo examen hecho á los nueve años de haber sido operado el primer caso, que dicho fenómeno había desaparecido. En el de Credé se notó desde el octavo dia de la operacion un aumento en el número de los glóbulos blancos, llegando á los dos meses á alcanzar la proporcion de un glóbulo blanco por cuatro rojos, hecho, sin embargo, completamente pasajero, porque á los pocos meses todo había recobrado sus condiciones normales. En el de Prochownich tambien se comprobó el mismo hecho: ligero aumento de los glóbulos blancos á los pocos dias de la operación, y despues retorno al estado normal. En el de Billroth dicho aumento, que fué muy ligero, se notó á las tres semanas para desaparecer al poco tiempo. Por el contrario, en el de Martin se indica de una manera precisa que no se observó nada de anormal en la sangre, y en el de Czerny no se puede admitir hubiera leucocitosis, ni aun ligera, cuando al examinar la sangre al tercer dia de la operacion, y al décimo, según Mollière, se encontró que la proporcion entre los glóbulos blancos y los rojos era de 1 á 300 ó 400. Ultimamente en el de
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Nilsen que tiene tanta más importancia cuanto que la operación ha sido hecha recientemente (21 Noviembre de 1886) el examen microscópico de la sangre demostró que ni antes, ni después de la operación, había aumento en el número de los glóbulos blancos. De modo que de 9 casos en que se ha hecho el análisis de la sangre después de extirpado el bazo, en 1 el resultado fue la desaparición de la leucemia existente, en 5 la aparición de una ligera leucocitosis, que desapareció completamente, y en 3 la sangre siguió siendo absolutamente normal. De ahí que la conclusión que se formula por todos los que de este asunto se ocupan, de que después de la esplenectomía sobreviene un aumento en el número de los glóbulos blancos, sólo se puede admitir con muchas reservas, porque no sólo no es hecho constante, sino que, como ocurría en la operada de Franzolini, la operación curó la leucemia; á lo más, lo que se puede decir es, que en la mayoría de los casos se observa dicho aumento, y siendo así, lo único que se puede sostener es que suele ser consecutivo, pero falta mucho para demostrar que es la consecuencia de la supresión del bazo. Tal vez en este punto es en el que se deba establecer más reservas con respecto á lo que depende de la extirpación de un órgano y suspension, por lo tanto, de una función, de lo que está directamente enlazado con el tráumatismo que dicha extirpación supone, y esto hoy más que nunca, porque si por una parte están los experimentos de Zesas y Winogradoff, por otra no hay que olvidar los de Tizzoni, Bizzozero, que invalidan en su mayor parte lo dicho por aquellos autores, y quitan casi por completo la importancia del bazo como órgano hematopoyético en la mayoría de los vertebrados. Juzgo, pues, que sólo con todas estas restricciones y no olvidando la importancia de la pérdida de sangre necesaria y fatal á la operación, se puede admitir, aunque modificada, la proposición de Mollière: consecutivamente á la extirpación del bazo se pueden observar trastornos hematopoyéticos.

Modificaciones en los órganos hematopoyéticos han sido observadas en algunos casos, pero ocurre en ellas lo mismo que en las alteraciones de la sangre. En los ganglios linfáticos, según Foubert, algunos autores habrían observado una hipertrofia pasajera de los ganglios, pero analizando las observaciones que contienen los detalles necesarios, se ve, ó que no se hace mención del estado de los ganglios, ó se consigna de una manera terminante, como ocurre en las observaciones de Billroth y de Credé, y nada absolutamente se observaba en dichos órganos. Y es que con la idea preconcebida de
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que el bazo desempeña un gran papel en la hematopoyesis, y fundado en lo que se observa en los animales, se ha creído que en el hombre debe producir una hipertrofia de compensación para suplir á las funciones deficientes, dada la extirpacion del bazo. Lo positivo es, ó que no se ha observado el estado de los ganglios, ó que, cuando se ha llamado la atencion hácía este punto, no se ha encontrado nada de anormal, lo cual obliga á creer que si en realidad se presentan hipertrofias ganglionares, son pasajeras, no persisten, lo cual no se concibe si dicha hipertrofia fuera necesaria y tuviera el valor de una hipertrofia de compensación. Que no ocurre así, lo demuestran los hechos, que son de tal naturaleza, que el mismo Schiff cree que aun en los animales la hinchazon de los ganglios mesentéricos que se observa con más ó menos frecuencia depende de la peritonitis que forzosamente se desarrolla por la operacion.

En la observacion de Credé se indica que en la enferma se desarrolló una anemia profunda con tumefaccion visible del cuerpo tiroides, que apareciendo á las cuatro semanas de la operacion, subsistió durante cuatro meses, para desaparecer de una manera paulatina, recobrando la enferma la salud. Es la única observacion en que se habla de este hecho, que debe ser completamente accidental cuando en los demas casos no se ha observado; sería, por lo tanto, cuando menos inútil estudiar si existen ó no relaciones entre el bazo y el cuerpo tiroides, bastando con decir que los experimentos de Legros, Philippeaux, Tizzoni, etc., demuestran que no es cierta la pretendida relacion que, según algunos fisiólogos, existiría entre las funciones del bazo y las del cuerpo tiroides.

La deduccion que á mi entender se desprende de lo expuesto es: que del mismo modo que bajo el punto de vista fisiológico parece que el bazo tiene muy poca importancia en la vida extrauterina, y que en todos casos deja mucho que deseá el conocimiento de su fisiología, así, también es muy incierto cuanto se ha sostenido acerca de las consecuencias de la extirpacion del bazo en el hombre. Lo qué queda plenamente demostrado es que la extirpacion del bazo es compatible con la vida, que un individuo puede vivir durante años sin bazo y sin que se observen trastornos en ninguna de sus funciones, y que la extirpacion del bazo no trae consigo de una manera fatal trastornos de las grandes funciones de la economía; se pueden observar modificaciones que se refieran á la hematopoyesis; no son en modo alguno necesarios ni permanentes.

(Continuará)
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SINTOMAS PRECOCES DE LAS LESIONES AÓRTICAS

HECHOS.—CONSIDERACIONES

POR
DON ANTONIO ESPINA Y CAPO
Médico de número del Hospital General.

(Conclusion)

Asimismo, las causas no vivas del grupo de las mesológicas externas, que obran sobre toda la superficie cutánea, han de hacer variar las condiciones de la tension intravascular, aumentando esta tension todas las que produzcan isquemias periféricas y disminuyéndola todas las que produzcan hiperhemias periféricas; por esto las estaciones extremas hacen exagerar y á veces provocan estos síntomas precoces, que en las condiciones ordinarias necesitan más alteracion hidráulica para dar lugar á funcion morbosa, y muchas veces la hipertrofia equilibrante sostiene en salud aparente enfermos que tienen una gran lesion aórtica, que para muchos es desconocida si no presentan los pacientes gravísimos trastornos hemodinámicos y aun hematopoyéticos.

Ademas de estas causas mesológicas externas, principalmente los cambios bruscos de temperatura, se determina en estos individuos afectos de una lesion aórtica incipiente, trastornos hemodinámicos cuando penetran, por ejemplo, en lugares en los que la atmósfera se encuentra muy cargada, como, por ejemplo, la de los casinos, cafés, teatros, etc., en cuya atmósfera el defecto de oxígeno y la acumulacion de ácido carbónico obliga á aumentar, aun en los sujetos sanos, el número de movimientos respiratorios. En este caso acaece un fenómeno que parece inexplicable, si no recordamos lo que sucede al calentarse el aire. Los sujetos que se hallan con dificultades respiratorias, si entran en las iglesias, el ataque de fatiga se verifica ocupando el sitio bajo ó suelo de la iglesia, y si entran en un teatro, el ataque de fatiga es más frecuente en las localidades altas, pero en ambos sitios hay ataque á consecuencia del enraecimiento del aire. En las lesiones aórticas, desde el momento en que se dificultan las funciones respiratorias hay dispnea, pero en estas lesiones, al iniciarse, sólo se presenta en los casos ya dichos.

Entre las causas internas que provocan los síntomas precoces, podemos colocar todas las del grupo de los excitantes fisiológicos