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El uso de estos bordones debe proscribirse por completo hasta tanto que pasen instrumentos cuando menos de 4 milímetros, pues que su punta no es redondeada, son algo rigidos y pueden, cuando la estrechez es mayor, producir desgarros en la uretra, razon por la que su uso está casi abandonado.

Cuando la dilatacion llega á ser de 6 á 7 milímetros, pueden reemplazarse las bujías y las sondas por catéteres de plomo, que tienen como ventajas el no dejarse comprimir por la estrechez, el sostener la dilatacion que corresponde á su diámetro y el poder dar á su extremidad vesical la curva que nos convenga, con relacion al sitio ó la forma y á la extension del punto estrechado.

(Concluirá)

CONSIDERACIONES ACERCA DE LOS TUMORES MALIGNOS DE LA INFANCIA

OBSERVACIONES DE UN EPITELIOMA Y DE VARIOS SARCOMAS

POR EL

DOCTOR DON JOSÉ RIBERA Y SANS

Médico del Hospital del Niño Jesús, de Madrid.

Es una preocupacion bastante extendida que los tumores llamados clínicamente malignos son muy raros en la infancia, y sin negar que en esta época de la vida no presentan la frecuencia que en otras edades, no es menos cierto que de cuando en cuando se encuentran en los niños neoplasmas tan malignos ó más de los que se puedan observar en los adultos y en los viejos. Lo que ocurre por lo que me ha sido dado observar en el transcurso del tiempo que llevo al frente de una sala de cirugía en el Hospital de Niños, es que en tanto que algunas clases de neoplasmas son bastante frecuentes, otras se presentan rara vez; así, sucede que los sarcomas se observan con relativa frecuencia, mientras que los epiteliomas son, en efecto, sumamente raros en los niños, y mucho más si se admite, como es casi necesario admitir, que los sarcomas del globo del ojo, es decir, estos tumores que se han denominado y siguen denominándose gliomas, sin prejuzgar su punto de origen, sea de la retina ó de la coroides, están en realidad constituidos por tales elemen-
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tos, que autorizan el incluirlos entre los sarcomas y no en los epitelomas, como se pretende por algunos patólogos.

Esta carestía de tumores epiteliales en los niños me induce á publicar un caso que he tenido ocasión de observar, en el que el examen microscópico demostró la exactitud del diagnóstico clínico, y en el queafortunadamente hasta el momento actual el éxito operatorio ha justificado las ventajas y la necesidad de la intervención quirúrgica en el tratamiento de los neoplasmas, siquiera sean de los de marcha más rápida y de caracteres más malignos.

Ingresa en la sala de cirugía del hospital del Niño Jesús, el dia 26 de Mayo de 1886, el niño C. B. P., de dos años de edad, niño cuyo desarrollo es perfecto en relacion con su edad, de buena constitucion, y cuyos antecedentes patológicos son nulos.

No existe dato alguno que pueda hacer entrever la posibilidad de que se trate de un padecimiento hereditario, porque los padres gozan de cabal salud, y en los antecedentes patológicos de la familia no se encuentra ningun hecho que se pueda relacionar con la afeccion que tiene el niño.

La familia ignora por completo qué causa haya podido darle origen, y sólo refiere que dos meses antes de su ingreso en el hospital notaron en la parte lateral izquierda de la lengua una especie de ampollita (son sus palabras textuales), cuyo vértice tenía el aspecto de un punto blanquecino. Le prescribieron un líquido para enjugarse y lavárselo, y continúa en el mismo estado y sin tendencia á crecer cerca de mes y medio; pero quince dias antes de su ingreso en el hospital empezó á desarrollarse de un modo tan rápido, que en dicho tiempo adquirió el tamaño que presentaba en el momento del ingreso, es decir, el de una castaña.

Al examen se nota que la mitad izquierda lateral de la lengua está ocupada por un tumor, que se extiende hácia dentro casi hasta la línea media, y que llega al borde izquierdo de la lengua, que está englobado por el neoplasma. De delante atrás avanza desde la punta en cuyo punto termina hasta la union de la mitad anterior con la posterior de la lengua, midiendo algo más de 3 centímetros.

Al tacto es bastante consistente, la superficie está formada por la mucosa de la lengua, cuyas papilas están sumamente desarrolladas, y está íntimamente unida con el tumor, que está tambien adherido profundamente al tejido muscular de la lengua, sin que pueda establecer un limite entre el neoplasma y el tejido fisiológico; el surco sublingual izquierdo ha desaparecido en parte por delante, sin que
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la infiltracion se extienda muy á lo lejos lateralmente. Se observan algunos puntos exulcerados de la superficie mucosa, que sangran al menor contacto, y el conjunto no es completamente liso, sino como con tendencia á abollarse.

El examen más atento no permite descubrir ningun infarto ganglionar.

Los movimientos de la lengua son bastante libres, y el niño apenas si experimenta más sufrimientos que los de orden mecánico que necesaria y forzosamente debe producir un tumor de este tamaño en un niño de dos años.

Era difícil formular un diagnóstico si queríamos salir de los límites muy vagos de tumor maligno. No podía caber duda de que, clínicamente, de tal tumor se trataba, porque el crecimiento tan sumamente rápido que había tenido en quince dias no permitía tener ninguna duda, y si nos conformáramos con las ideas expuestas aun en los libros más recientes de cirugía infantil, hubiera debido bastarnos el diagnóstico de cancer rápido, como así denomina Saint-Germain á los tumores malignos de rápido crecimiento; pero si se tiene presente, y se ve con facilidad consultando el capítulo referente al cancer en los niños de su obra de cirugía infantil, que con este nombre están englobados todos los tumores que pueden generalizarse, sean ó no infectantes, como son los sarcomas y epitelomas, se comprende que no podíamos admitir tal denominación, en la que lastimosamente están confundidos diversos géneros de tumores, muy distintos en cuanto á su estructura, y aun en su marcha clínica, que sólo tienen por carácter comun la malignidad, carácter que, si en otros tiempos autorizaba, hoy no autoriza á confundir dichos tumores en un solo grupo.

Y, sin embargo, la duda sólo era posible entre estas dos clases de tumores: sarcomas y epitelomas, comprendiendo, como es natural, en este grupo la clase de epitelomas alveolares designados con el nombre de carcinomas, todavía por parte de la escuela francesa. Las razones eran bien obvias: nos encontrábamos con un tumor que estaba intimamente adherido á la mucosa y á las capas profundas de la lengua, confundido completamente con los tejidos propios de este órgano; bastante consistente, pero en modo alguno reniente, cuya superficie no era completamente lisa y absolutamente regular, sino que presentaba tendencia á abollarse, de crecimiento sumamente rápido, y, por lo tanto, no se podía pensar en ningun neoplasma de la serie que clínicamente se llaman benignos, y que se caracterizan
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porque la mucosa lingual se desliza fácilmente sobre su superficie, porque se pueden mover sobre las capas profundas, cuya superficie es completamente lisa y regular, y cuyo crecimiento, aunque pueda ser algo rápido, jamás puede alcanzar el del tumor del caso que estaba observando, y en el cual, en el espacio de quince días, había crecido desde el tamaño de un pequeño tubérculo, que este es el significado que debe tener la lesión que observaron sus padres en los primeros momentos de su desarrollo, al de una gruesa castaña; y tampoco se podía pensar en un tumor vascular de la lengua, porque son tales los caracteres que presentan éstos, que hubiera sido pueril querer establecer un diagnóstico diferencial. Es decir, que los caracteres y la marcha del tumor nos obligaban á circunscribir el problema diagnóstico entre los dos grupos de tumores indicados: sarcomas y epitelio mas. Es verdad que con estos tumores se puede confundir una producción que se manifiesta en forma de tumor y que no es rara en la lengua: me refiero al sifiloma; pero como en el caso presente, para que de tal afecion se tratara, hubiera sido necesario admitirla como de origen congénito, la falta absoluta de síntomas anteriores y de síntomas concomitantes nos obligaba á rechazar en absoluto tal idea, que sólo se hubiera podido comprender como una manifestación tardía de la sífilis hereditaria, que nada nos autorizaba á considerar como existente, tanto más cuanto por una parte, por sus caracteres, no se podía referir á la lesión tan magistralmente descrita por Parrot con el nombre de sifilides descamativa de la lengua, y por otra, hay que admitir como absolutamente cierta la aservación de Bouisson, que los tumores sifiliticos de la lengua no se desarrollan nunca sin ir precedidos de algunos otros síntomas de sífilis, que en la mayoría de veces coexisten; y si este dato pierde algo de su valor en el adulto, no así en un niño de dos años, que por sí no puede engañarnos, y cuyos padres conocen perfectamente los antecedentes patológicos. Esto nos dispensaba de establecer un diagnóstico diferencial entre estas dos clases de tumores, y nos obligaba á rechazar el diagnóstico de sifiloma de la lengua.

Vacilando en el diagnóstico entre un sarcoma y un epitelio ma, juzgué que de éste se trataba, por varias razones: no me era posible apoyarme en hechos clínicos referentes á niños, porque los tumores malignos de la lengua en los niños son sumamente raros; pero en cambio no podía olvidar lo que ocurre en los adultos relativamente á los tumores malignos de la boca; en tanto que los sarco-
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mas son sumamente frecuentes en las encías, constituyendo esta serie de tumores denominados antiguamente con el nombre de epulis, nombre que aun hoy se conserva, añadiendo el objetivo de sarcomatosa, en cambio son tan raros los casos de sarcoma de la lengua, que basta consultar las obras didácticas de cirugía y aun las monografías que de los tumores linguales se ocupan, para convenirse de que, ó no se han observado sarcomas en la lengua, ó constituyen hoy por hoy una curiosidad anatómica; como prueba de ello, baste decir que Birch-Hirschfeld sólo menciona el caso de Lambl, y aun este caso sólo como probable, porque este último autor lo describió simplemente como una observación de macroglosia, considerando Birch-Hirschfeld que probablemente se trataba de un sarcoma, porque al examen se vió existía una enorme proliferación del tejido conjuntivo en la raíz de la lengua y en los músculos situados entre el hiodes y el menton, resultando de ello un tumor que formaba una prominencia considerable en el cuello. Formando contraste con esta casi inmunidad de la lengua para los sarcomas, hay el hecho clínico admitido y comprobado por todos los cirujanos, que los tumores que con más frecuencia se presentan en la lengua son los epitelomas; puede existir alguna diferencia cuando se considera la frecuencia relativa de alguna de sus variedades, por ejemplo, el epiteloma glandular, llamado todavía carcinoma, que, sin embargo, y á pesar de las dudas surgidas, parece indudable existe en este órgano, pero en lo que no la hay es en el hecho concreto de que el epiteloma es el tumor que con más frecuencia se presenta en la lengua.

En este caso particular pocos datos podía suministrarnos el examen de los caracteres del tumor, porque sólo podríamos apreciar caracteres negativos y poco positivos: falta de ulceración que nada podía decirnos, porque al fin se trataba de un tumor que sólo contaba dos meses; explicando este hecho la falta de infartos ganglionares, que caso de existir hubieran hecho que se disiparan las dudas que tenía, y como al fin y al cabo el ser más ó menos consistente, el presentar tendencia á las abolladuras son caracteres difíciles de apreciar, y en todo caso secundarios, sólo para el diagnóstico del epiteloma podíamos contar con dos órdenes de hechos: deducidos unos del examen del tumor, y los segundos, fundados en la analogía: era un tumor maligno, como indicaba la marcha rápida que había seguido, y la marcha invasora á los tejidos que forman la lengua, y era de presumir se tratara de un epiteloma, por-
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que ésta es la clase más frecuente, por no decir única, de los tumores malignos que se desarrollan en la lengua.

Diagnostiqué, por lo tanto, un epitielioma intersticial, porque no podía tratarse de otra variedad dados los caracteres que presentaba en aquel momento, siendo de presumir se tratará de un epitielioma pavimentoso, porque aparte de que las otras variedades clínicas, escirro y encefaloide, son poco frecuentes, ni la marcha relativamente rápida del tumor podía inclinarnos á admitir la primera variedad, ni la consistencia que presentaba era compatible con la forma encefaloidea. Por otra parte, el permanecer la mucosa casi intacta y sólo distendidas é infiltradas sus capas profundas, hacia desestimáramos la posibilidad del cancer epitelial superficial de Thiersch, epitielioma papilar de otros autores, que de un modo consecutivo había infiltrado é invadido las capas submucosas.

Así resuelto el problema diagnóstico, pocas dudas podía tener respecto al camino que debía seguirse: era necesario extirpar inmediatamente el tumor, yendo más allá de los límites del mal, para ponernos al abrigo, en cuanto fuera posible, de las recidivas. La recidiva en los cánceres de la lengua se ha considerado y se considera como una de las más frecuentes, y si sólo á este hecho fuéramos á atenernos, es indudable que constituye uno de los argumentos que en su favor esgrimen los partidarios de que los epitieliomas no son afecciones locales, sino manifestación de un estado general. Sin intentar analizar este punto de clínica general, y concretándose al caso particular de los epitieliomas de la lengua, se ve, analizando las observaciones, que la mayoría de las recidivas se efectúan en la cicatriz que dejó la operación, necesaria para extirpar el neoplasma, ó en los ganglios submaxilares, y también que en la inmensa mayoría de los hechos, sólo después de la recidiva en dichos puntos, es cuando se desarrollan los fenómenos de infección ó de generalización epitelial. Este hecho es, en mi concepto, de suma importancia, porque sea cual fuere el razonamiento que se formule, sólo es susceptible de recibir la siguiente interpretación: si la recidiva se hace en la herida operatoria, en la cicatriz que de ella resulta ó en los tejidos que la rodean, es que la operación fué pequeña, no se extirparon todos los tejidos enfermos, y lo que sucede es que los elementos epiteliales atípicos que se dejaron persistir se han desarrollado, porque no existía ningún hecho que impidiera lo hicieran; no es ni recidiva ni reproducción, es simplemente la continuación del primitivo epitielioma que no se extirpó por completo. Si la
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recidiva tiene lugar en los ganglios linfáticos submaxilares, sólo puede interpretarse porque la operación se hizo demasiado tarde, cuando ya estaban infectos, aun cuando no existieran síntomas que nos revelaran ostensiblemente dicha infección, y sólo así puede ser, porque si no, no se comprende cómo sólo se afectan los ganglios cuyos vasos linfáticos estaban en relación con el neoplasma extirpado; se trata simplemente de un epiteliooma secundario que ya se había iniciado cuando se extirpó el tumor primitivo, y contra el cual era impotente el acto operatorio.

Y es necesario sentar estas proposiciones siempre que de epitelioomas se trate, porque de no admitir tal doctrina, sería absurdo el operar, y no sería posible la curación de los epitelioomas, hecho que contradicen las observaciones: yo entiendo que si en los epitelioomas en general, y en particular en el de la lengua, son tan frecuentes las recidivas, depende única y exclusivamente de uno de estos dos hechos: ó de que la operación ha sido incompleta, ó de que la intervención ha sido tardía.

En este caso particular el problema se presentaba relativamente sencillo: era posible la extirpación completa del neoplasma, y por la vía bucal, dados los caracteres que tenía en el momento de presentarse en mi sala: limitado á la mitad anterior de la lengua, no llegando por completo á la línea media, posibles los movimientos de la lengua, que podía salir fácilmente por la boca, limitándose perfectamente los límites de la induración, todo indicaba que la extirpación era fácil y que no había necesidad de recurrir á los grandes procedimientos extrabucales, que al fin y al cabo son operaciones de primera importancia.

Dos cuestiones eran las que debían resolverse: la relativa al método más conveniente para hacer la extirpación y la que se refiere al empleo de la anestesia.

Si se debe admitir, como regla general, que en los niños, tanto ó más que en los adultos, es de absoluta necesidad la anestesia cuando se trate de operaciones de relativa importancia, no es menos cierto para mí que en las operaciones que recaen en la boca conviene abstenerse de emplear los anestésicos, porque si en el adulto se emplean, y con razon, existen en el niño una serie de condiciones que la hacen sumamente peligrosa en tales casos; dos de ellas son para mí de la mayor importancia: la estrechez del campo operatorio, y el pequeño desarrollo que en esta época de la vida tiene la parte superior del árbol respiratorio, que hace que obstáculos que en el adulto
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serian de poca monta la adquieran en alto grado en los niños, y como quiera que la anestesia rectal deja mucho que desear en cuanto á su precision y al grado á que pueda llevarse, resulta que considero preferible no emplear la anestesia en los niños en las operaciones que recaen en la boca. Hay más: todo cirujano que haya tenido ocasion de operar algo en los niños, sabe ademas la circunspeccion con que se debe proceder á su anestesia: es tal su susceptibilidad para el cloroformo, se manifiestan tan bruscamente en ellos los accidentes posibles en toda anestesia, se deprime tan facilmente el pulso, se trastorna tanto el ritmo respiratorio que son pocas cuantas precauciones se adopten para impedir sobrevenga la asfixia ó el sincope clorofórmico, que muchas veces no es posible evitar y que ponen en grave aprieto al operador; y de ahí que siendo yo absolutamente partidario de la anestesia en los niños, y de la anestesia con el cloroformo, rehuya, sin embargo, aplicarla en aquellas afecciones que, como son las de la boca, aumentan las dificultades para la anestesia y complican en alto grado la operacion. Por otra parte, y limitándome á lo que se refiere á las operaciones de la boca, he podido observar, en la serie ya algo extensa de resecciones de los maxilares, así superiores como inferior, requeridas por necrosis, osteitis y sarcomas, que, á pesar del traumatismo inmenso que representa para un niño la reseccion de la mitad del maxilar inferior y aun de todo el maxilar, ó de uno de los superiores, el niño, con tal que no haya habido hemorragia, se repone muy pronto, y á las pocas horas no queda la menor huella de los accidentes que pudieran ser imputables á no haber empleado los anestésicos; tengo para mí que las operaciones de la boca, por extensas que sean, no determinan fenómenos de colapso en los niños, y en su consecuencia, y sólo por este hecho, no hay que considerar como un factor esencial el empleo de la anestesia en tales casos. Este hecho, unido á los otros factores antes indicados, me obliga, si no á rechazar, por lo menos á prescindir del empleo de los anestésicos en tales casos, y de ahí que al ver al niño objeto de esta observacion, ni por un momento se me ocurrió emplear la anestesia, dado el concepto que me merece la rectal y los peligros inherentes al cloroformo empleado en casos análogos al actual.

En cuanto al procedimiento operatorio, era necesario que llenara las dos condiciones: terminar en una sola sesion, y evitar, en cuanto fuera posible, la hemorragia. Esto es decir que, á pesar de lo circunscrito del tumor, desechábamos cuanto á la ligadura se refiere,
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y esto por varias razones; yo juzgo que, sea cual fuese la forma de ligadura que se emplee, tiene los inconvenientes de favorecer las infecciones, y si este hecho bastara por sí solo para desecharlo cuando de adultos se trata, es mucho mayor en los niños, en los cuales no es posible pensar en nada que á la desinfeccion de la boca se refiera, y como este hecho sólo puede aprenderse teniendo necesidad de operar en niños, baste para demostrarlo decir que, como más adelante se verá, no pudimos enterarnos de cómo seguía la herida operatoria hasta que el niño estuvo completamente curado, y á lo más, y abriéndole forzadamente la boca, pudimos comprobar la existencia de una ligera glositis contra la cual tampoco nos fué posible hacer nada, porque el niño se negaba á todo. Esto, que era ya de presumir, hacía desecharáramos cuanto á las ligaduras se refiere y nos advertía de la necesidad de terminar en una sola sesión.

Otra razon existe para que no nos inspire confianza la ligadura: ademas de la dificultad de colocar el hilo constrictor, que en este caso no hubiera sido difícil, suele suceder, y esto hoy debe ser más frecuente con el empleo de los hilos antisépticos, que colocados éstos en tejidos sanos, condicion absolutamente necesaria para prevenir la recidiva, á medida que van seccionando los tejidos, éstos se reunan por encima del hilo, dándose el caso de que, si bien la ligadura ha cortado todos los tejidos, éstos quedan reunidos por completo en el momento en que se extrae el hilo: la operacion ha sido completamente inútil; si á esto se añade lo largo del procedimiento, los dolores que forzosamente debe ocasionar la mortificacion lenta de los tejidos, etc., etc., son razones más que suficientes para que se deseche el empleo de la ligadura en el tratamiento de los epitelomas de la lengua.

Pero era de necesidad evitar la hemorragia: si la pérdida nerviosa que supone el dolor la consideraba de poca importancia, en cambio se la concedía, y muy grande, á la pérdida de sangre, que, dada la vascularidad de la parte, era muy de temer; pero como no se podía pensar en el empleo de las pinzas de presion durante el tiempo necesario, porque no había para qué contar con la docilidad del enfermo, y consideraba sumamente peligroso dejar ninguna ligadura, no ya por el peligro de infeccion, que siempre existiría, á pesar del empleo de ligaduras antisépticas, por cuanto no era posible pensar en desinfeccion ulterior; de ahí que por la fuerza de las circunstancias, por tratarse de un niño de dos años, no me quedaba que elegir