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fácil, todo hacedero, pero á medida que el tiempo nos va poniendo en contacto íntimo con los enfermos, nos va enseñando las dificultades que se oponen á nuestros buenos deseos, y nos va revelando secretos que no habíamos adivinado, detalles que no habíamos concebido, vamos acercándonos al conocimiento de la verdad, y separando unas ideas y apropiándonos otras nuevas, reflexionando sobre unos hechos y discurriendo sobre otros, modificamos insensiblemente nuestro modo de ser primitivo, y de un modo gradual, acumulando observaciones y sumando juicios, llegamos á tener ideas, si no propias en el sentido de la originalidad, por lo menos en el de la adaptación de las de otros, que sirven de punto de partida para que el médico en la clínica no se limite á ser un dictador de receta, sino que trate á sus enfermos bajo puntos de vista más elevados y llene al lado de cada uno de ellos el verdadero papel de fiel intérprete de los hechos y de justo juez para elegir los medios más adecuados para tratarlos.

Creemos, por otro lado, que es un deber en los que estamos afiliados á la prensa profesional, el dar en ella cuenta de los resultados que en nuestra práctica podamos obtener, con tales ó cuales medios, y de exponer nuestros juicios y nuestras ideas, franca y lealmente, para que se acepten ó se combatan, si son nuevas, ó para que figuren como un nuevo sumando que venga á añadirse á la suma de hechos que son el fundamento de las reglas generales de la práctica. Y atendiendo á estas razones, y aunque no nos dedicamos especialmente al cultivo de la especialidad de vías urinarias, por ser, á nuestro juicio, de las que más dificultades ofrecen para poseerse de un modo completo, la práctica de hospital es tan general casi siempre, que nos obliga á entender de todo un poco y á practicar algo de cada una de las diferentes ramas de la medicina, y por este motivo, vamos á dar cuenta de algunos casos prácticos que nos parecen hasta cierto punto de enseñanza, y hacer algunas reflexiones, á propósito de ellos, sobre las estrecheces de la uretra, que son, á nuestro juicio, una de las lesiones que más dificultades oponen á su tratamiento, y que más rodeadas de peligros se encuentran, de entre las diferentes de las vías urinarias.

Como ademas no se puede establecer una regla absoluta ni una pauta única á que ajustarse, sino que sólo son preceptos generales los que pueden deducirse de las diferentes y opuestas ideas sostenidas acerca de este asunto, de aquí que los hechos vengan á tener un capital interés en este punto concreto, y sean los únicos que
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desde luego puedan inclinar el ánimo en uno ó en otro sentido.

Por esta razon, como ellos han de servirnos para hacer algunas consideraciones acerca del tratamiento de las estrecheces, vamos á referirlos primero para ocuparnos después de éstas y del tratamiento que más adecuado nos parezca.

Obs. 1.º: Estrechez cicatricial de la porción membranosa de la uretra. Uretrotomía interna.—El enfermo este, hombre de unos cuarenta años, recibió una herida penetrante en la parte correspondiente á la raíz de las bolsas, y precisamente en la línea media, que interesó la uretra.

Según la relación que nos hizo, la orina salía por la herida libremente y se empleó para curarle cauterizaciones con la barra de nitrito de plata; la fistula uretral fué cerrándose por este medio poco á poco, y el enfermo se consideró curado, observando si que la micción era difícil, que el chorro era muy delgado, y que poco á poco las molestias que le ocasionaba la emisión de la orina eran mayores, notando que al cabo de algún tiempo de tales molestias, cuando la micción parecía terminada, salían como por rebosamiento gotas numerosas de orina.

Después de llevar dos meses en la situación antes referida, el enfermo tiene un ataque de retención de orina que le obliga á ingresar en nuestro servicio del hospital, y después de escuchar la relación precedente y de comprobar la existencia de la cicatriz en el punto correspondiente á la herida, cicatriz pequeña y situada en la línea media, procedimos á la exploración de la uretra, encontrando una estrechez al nivel del punto herido, tan graduada, que el paso de las sondas era imposible.

No hay para qué decir que todas estas maniobras las hicimos con sondas blandas de diferentes números, pues que consideramos temerario el emplear para las primeras exploraciones de una uretra sondas metálicas, que son la causa, en casos semejantes, de numerosas complicaciones cuando van guiadas por manos poco hábiles.

Como consecuencia del obstáculo que había á la salida de la orina, que sólo gota á gota y con grandes dolores se vertía al exterior, la vejiga estaba dilatada, y el enfermo con esa fiebre de reabsorción que en estos casos suele observarse.

Practicar la punción hipogástrica nos pareció recurso del momento, con el que realmente no combatíamos sino una consecuencia del verdadero mal, y dada la naturaleza de la estrechez y la causa que la había determinado, no dudamos en hacer tentativas para que pa-
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sase una bujía filiforme, y en caso de conseguirlo, practicar la uretrotomía interna, y, en efecto, con mucha paciencia, y al cabo de no pocos tanteos, conseguimos nuestro propósito, y adaptando la rama hembra del uretrotomo de Maissonave á la bujía, conseguimos traspasar el punto estrechado y seccionarle con la cuchilla del uretrotomo, dejando colocada una sonda permanente del número 10; la orina salió libremente y en gran cantidad turbia y sedimentosa; tuvimos aplicada la sonda durante tres días, la fiebre desapareció por el momento, y creíamos ya curado al enfermo, al cabo de seis días, pues que la micción parecía normal, el apetito bueno y el estado general inmejorable, cuando nuevos escalofríos y nueva fiebre, acompañados de dolores en la región del periné que se encontraba ligeramente tumefacta, nos hicieron ver un flegmon urinoso, producido, sin duda, por la infiltración de orina á través de algún punto reblanecido ó ulcerado de la mucosa de la uretra ó de la misma herida producida por el uretrotomo.

Volvimos á colocar la sonda permanente, desbridamos el flegmon y administramos al enfermo el jaborandi y la quinina, á pesar de lo cual los flegmone perineales y los accesos de uremia pusieron en peligro la vida del enfermo durante quince días; al cabo de este tiempo, el estado local fué mejorando, la fiebre disminuyendo, y todo hizo concebir la esperanza de que la curación completa se obtendría en breve. No fué así, sin embargo, pues que si bien la orina salía con bastante libertad y la fiebre desapareció por completo y los flegmones urinosos no volvieron á presentarse, el catarro vesical se hizo cada día más evidente, y el enfermo no recobraba, con la rapidez deseada, la gran cantidad de fuerzas perdidas.

Cansado de su permanencia en la sala, pidió el alta á los cuarenta y cinco días de su ingreso, llegando á nuestras noticias que seis meses después sucumbió á consecuencia de la enfermedad, no sin haber estado antes sometido á tratamiento en otras enfermerías.

Obs. 2.ª Estrechez orgánica de la uretra. Retención de orina é infiltración urinaria del escroto, el periné y el hipogastrio. Uretrotomía interna. Curación. — Hombre de unos cincuenta años, que ingresó en el núm. 8 de la Sala de San Isidro en Abril de 1885. Como antecedentes tenía el haber padecido blenorragia varias veces, y el observar que el chorro de la orina era delgado y como retorcido.

Seis días antes de ingresar en la sala se había excedido en la bebida, cosa que, según confesión propia, no era infrecuente, y á la que atribuía él la imposibilidad de orinar más que gota á gota,
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que se le había presentado inmediatamente después del exceso alcohólico.

En nuestra primera visita nos encontramos con que el escroto, el periné, el hipogastrio y el pene, tumefactos en extremo, pastosos, llenos de escaras gangrenosas, era asiento de una enorme infiltración urinaria; la piel estaba seca, el pulso frecuente y pequeño, la temperatura de 39° \( \frac{1}{2} \), y las facultades mentales perturbadas, presentando la forma semicomatosas de las encefalopatías urinarias.

La introducción de sondas, fácil en la primera porción de la uretra se hacía imposible al llegar á la región bulbar, pues que una estrechez dura, resistente e infranqueable se oponía á su paso.

Practicar la punción hipogástrica encontrándose los tejidos de la región completamente mortificados ó en vías de mortificación, nos pareció imprudente, y habiendo sido infructuosas cuantas tentativas hicimos en aquella sesión para traspasar la estrechez, nos limitamos á desbridar los puntos infiltrados aun no invadidos por la gangrena, dejando para la visita siguiente el hacer nuevas tentativas de cateterismo y practicar la uretrotomía.

En la segunda visita, y después de varios tanteos, conseguimos pasar la bujía filiforme del uretrotomo y practicar la uretrotomía interna con el uretrotomo de Maissonave, dejando colocada una sonda del núm. 11, libre la vejiga de la orina y limpia con inyecciones de una solución de ácido bórico.

Desde este momento, la mejoría del enfermo empezó á iniciarse, la temperatura por la tarde era de 38°, la inteligencia fué poco á poco adquiriendo lucidez. A los seis días retiramos la sonda permanente, introduciéndola mañana y tarde para limpiar la vejiga y desinfectarla.

Las enormes escaras de todos los puntos de piel infiltrados, fueron eliminándose, pudiendo decir que el escroto y el pene renovaron por completo su cubierta, y el enfermo, completamente repuesto y sin alteración alguna en la función del aparato urinario, salió del Hospital á los dos meses de su ingreso.

Obs. 3.ª Estrechez orgánica de la porción membranosa de la uretra. Fistula urinaria en el periné. Uretrotomía interna. Curación. — En Diciembre de 1884 fuimos llamados para ver á D. N. N., hombre de unos cuarenta años, bien constituido, y que no había padecido enfermedad alguna que le obligara á guardar cama. Nos dijo que hacia algún tiempo que no orinaba bien, que se le había formado un flegmon en la raíz de las bolsas, como consecuencia del cual había que-
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dado una fistula que manaba orina; que como tratamientos había empleado inyecciones irritantes y toques con tintura de iodo, pero que nada conseguía con este plan, pues que desde cuatro días antes sentía escalofríos y fiebre por la tarde, completa inapetencia y un malestar general muy graduado. Como antecedentes, sólo existía el de una bienorragia en la juventud, tan larga en su duración como poco intensa en su desarrollo.

Como quiera que no llevábamos sonda, y como, por otra parte, aun cuando la mición era difícil, no había retención completa de orina, diferimos la exploración para el día siguiente, convencidos por el cuadro antes descrito y por los caracteres de la fistula perineal, de que la estrechez de la uretra era la causa de todo.

En la visita siguiente introdujimos sondas de diferentes números, pero todas se detenían en la entrada de la porción membranosa; repetimos la misma maniobra con bujías filiformes, cuya punta, tropezando con los rebordes del punto estrechado, doblaba las bujías, cosa que ocurre muchas veces, dada la flexibilidad que tienen. Por más tentativas que hicimos, no nos fué posible enfiar la punta de estas bujías con la luz de la estrechez, y atribuyendo á falta de pericia el no conseguir nuestro objeto, llamamos al Dr. Suender, cuya extrema habilidad en esta clase de maniobras no hay para qué alabar, pues que de todos es conocida, y después de explorar al enfermo, confirmó nuestro diagnóstico y aprobó la necesidad de una uretrotomía interna, que se practicó, así que después de varias tentativas consiguió tan distinguido especialista enfiar una bujía filiforme por la reducida luz de la estrechez.

Una vez introducida la bujía, se dejó colocada, y se dirigió la operación para el día siguiente, con objeto de dar algún reposo al enfermo y á la misma uretra, que aun cuando fueron hechas con mucha suavidad y gran cuidado, había sido objeto de repetidas maniobras.

Al día siguiente se hizo la uretrotomía por el Dr. Suender, siendo de notar en este caso que á los tres días se presentó una hemorragia tan copiosa, que nos hizo temer por la vida del enfermo, que se contuvo con la misma compresión de la sonda, y llamó la atención del Dr. Suender, que no había visto semejante complicación en ninguna de las numerosas uretrotomías que ha practicado.

Las consecuencias de la operación fueron el agotamiento y oclusión de la fistula, la desaparición completa de los fenómenos generales, el restablecimiento de libre curso de la orina y la curación absoluta de la lesión, pues que el enfermo, á quien vemos con fre-
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cuencia, no ha vuelto á sentir molestia alguna, si bien tiene la precaucion de pasarse una sonda de vez en cuando para asegurarse del estado de la uretra y sostener el grado de dilatacion que ocasionó la uretrotomía.

Obs. 4.ª Estrechez infranqueable de la uretra.—Infiltracion urinaria del escroto, el pene, el pubis y el hipogastrio.—Uretrotomía externa.—Curacion.—El dia 10 de Mayo del 86 ingresó en la cama núm. 11 de la sala de Santiago, del Hospital de la Princesa, el enfermo objeto de esta observacion. De cincuenta y seis años de edad, hacía doce que había tenido una blenorragia, de la que no había quedado bien del todo, pues que sentía escozor al orinar, tenía que verificar este acto con mucha frecuencia, y en la última época se le salía la orina sin poder evitarlo, no ya en forma de chorro, sino gota á gota y como babeando. Segun expresion de este enfermo, á últimos de Abril tuvo unas intermitentes cuotidianas, despues de las cuales, y como consecuencia, segun él, de ellas, se le inflamó el miembro y se presentó retencion de orina.

La relacion era bien clara invirtiendo los términos; se había presentado la retencion incompleta de orina, los accesos de uremia y la infiltracion urinosa del pene, del escroto y de la parte baja del abdomen, todo producido por la estrechez uretral.

El reconocimiento demostró la existencia de ésta; la sonda no franqueaba la porcion membranosa; todas nuestras tentativas fueron inútiles; las de los companeros que nos acompañaban á la visita no dieron tampoco resultado; el estado del enfermo se agravaba por momentos, la tumefaccion pastosa del bajo vientre se iba extendiendo, la puncion hipogástrica se imponía y la uretrotomía era inevitable; pero no pasaba por la estrechez ni una bujía ni nada que nos permitiese practicar la uretrotomía interna con conductor; hacerla sin él nos parecía arriesgado, pues era caminar á ciegas, y en tales condiciones nos pareció lo más conveniente acudir á la uretrotomía externa y practicar la puncion de la vejiga para vaciarla y desinfectarla á satisfaccion.

El dia 13 de Mayo por la tarde llevamos al enfermo á la sala de operaciones, y colocado en posicion conveniente, introducido un cateter por la uretra, hasta el punto estrechado, y elevadas las bolsas por un ayudante, incindimos, partiendo de la raiz de éstas, la línea media, en la extension de cinco centímetros; apenas seccionada la piel, salieron como dos cucharadas de pus fétido, llegando no sin grandes trabajos—pues que los tejidos estaban como dise-
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dos y reblanecidos y las relaciones anatómicas perdidas —á encontrar la uretra, que estaba dura y resistente, en el punto estrechado y reblanecida y como destruida por detrás de él; alguna cantidad de orina empezó á salir por la herida desde el momento en que abrimos la uretra, introdujimos un tubo de desagüe en la orina y una sonda en la uretra; pero como el paso de ésta más alla del punto seccionado fuera imposible, por el reblanecimiento de los tejidos que dificultaba también el pasar otra desde la herida á la vejiga, no dudamos, para asegurar mejor el éxito, en practicar la punción hipogástrica con el aspirador de Dieulafoy y hacer un lavatorio con una disolución de ácido bórico.

Al día siguiente vimos que la orina había salido con abundancia por la herida; los fenómenos generales no habían cedido—lo cual no era de extrañar dada la extensa superficie de los tejidos mortificados—mas los fenómenos locales no inspiraban tantos temores, pues que la orina salía libremente.

La eliminación de las escaras fué laboriosa; la fiebre tomó el carácter de una septicemia con su diarrea copiosa, el color tórreo de la piel y los síntomas de adinamia, pero los medios locales y los generales (alcohol, quina, tintura de canela, ácido fénico y iodoformo localmente), consiguieron salvar estos peligros.

A medida que la herida operatoria iba cicatrizando, la orina fué saliendo por la uretra, y el 28 de Junio la cicatrización era completa, tanto de la herida como de las soluciones de continuidad que dejaron las escaras al desprenderse del pene, del escroto y del bajo vientre. El enfermo permaneció aún un mes para reponerse, y salió con alta el 25 de Julio, sin que hasta la fecha haya vuelto á tener necesidad de nuestros cuidados.

Obs. 5.a Estrechez de la uretra.—Cateterismo forzado, desgarra- dura de la uretra, inflamación urinaria del pene y del escroto.—En Diciembre del 84 ocupó la cama núm. 7 de la sala de San Isidro (Hospital de la Princesa) N. N., de 54 años, bastante demacrado, empobrecido y achacoso. Del interrogatorio resultó, que había tenido blenorragias cuando jóven, y que hacía cerca de tres años le costaba trabajo romper á orinar; el chorro era cada vez más delgado y las micciones más frecuentes. Diez días antes de ingresar en la sala, siéndole imposible el orinar, llamó á un médico, que le introdujo en la uretra una sonda metálica que dió salida á una pequeña cantidad de sangre, ocasionándole un vivo dolor y no consiguiendo la anhelada salida de la orina. Desde este momento el pene y el escroto
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empezaron á ponerse tumefactos, apareció fiebre con escalofríos, y la orina salía gota á gota por la uretra.

Al explorar este conducto vimos que estaba estrechado al nivel de la porción bulbosa, pero que la estrechez no era infranqueable, sino que permitía el paso de una sonda de cuatro milímetros; notamos asimismo la existencia de una falsa vía, que se dirigía hácia abajo y hácia atrás, y que al sacar la candelilla salía recubierta de gran cantidad de moco. Tratamos de introducir una sonda de Nélaton, del núm. 6, y dimos salida á la orina contenida en la vejiga. Asegurada de este modo la permeabilidad del conducto, dejamos permanentemente la sonda por cuarenta y ocho horas, para impedir que la orina se infiltrase por el trayecto falso, y favorecer su cicatrización, y después fuimos pasando sondas cada vez más gruesas, hasta que el conducto permitió el paso del número 10.

En cuanto á las escaras del pene y del escroto, fueron eliminándose, siendo tan profundas, que el testículo derecho quedó casi al descubierto, siendo la gangrena más profunda que hemos visto en esta región, en la que con tanta frecuencia se produce ya por los edemas de todas clases, ya por las infiltraciones de orina.

Este enfermo salió curado tan sólo por la dilatación gradual, después de dos meses de tratamiento; posteriormente le hemos visto y no se quejaba de ninguna alteración en la excreción de la orina.

Obs 6.ª Estrechez infranqueable de la uretra, tratamientos diversos sin éxito alguno.—A primeros de Agosto de este año ocupó la cama núm. 13 de la sala de Santiago el enfermo de esta observación, hombre de cuarenta años, y que había hecho siempre vida de campo. Hacía tiempo que orinaba gota á gota, acompañando á la expulsión dolores muy vivos, y siendo la orina bastante turbia.

No suministró antecedente alguno preciso, y refirió tan sólo que había padecido una retención de orina, que le habían introducido una sonda, y que aunque por ella no había salido la orina, después de retirarla había orinado fácilmente y había seguido bien en lo sucesivo.

Lo cierto es que, después de explorado, resultó que tenía una estrechez bien evidente en el principio de la porción membranosa. Empezamos el cateterismo con sondas delgadas y blandas, con la sonda de Nélaton, con los catéteres de Mayor, con la sonda prostática y con todos cuantos medios encontramos adecuados, sin conseguir nada. Tratamos de vencer aquella resistencia con la presión hidráulica, improvisando un aparato elevado á metro y medio sobre
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la cama del enfermo, que tuvimos adaptado tres días, sin que los resultados fueran más favorables; hicimos que nuestros compañeros Sres. Egea, Cospedal y Fernandez, muy práctico este último en estas maniobras, sondasen al enfermo, y sus tentativas fueron tan poco felices como las nuestras. Recurrimos después á las inyecciones forzadas de aceite de almendras dulces, seguidas de la introducción de bujías filiformes y de sondas de diferentes calibres y tampoco conseguimos nuestro objeto.

Mes y medio estuvimos luchando con este enfermo, sin adelantar un paso, y durante una ausencia nuestra de la enfermería, pidió el alta y se trasladó á una reputada clínica, donde tampoco las hábiles manos de los que le trataron consiguieron vencer aquella estrechez, y de la que, aburrido y cansado el enfermo, se marchó, sin que hayamos vuelto á tener noticias suyas.

Obs. 7.a, 8.a y 9.a.—Estrecheces blandas de la uretra, dilatacion gradual.—Curacion.—Refiérense estas tres observaciones á individuos que tenían estrecheces recientes consecutivas á blenorragias de poca fecha. En el primero de ellos la blenorragia fué muy aguda y acompañada de orquitis y de conjuntivitis purulenta en el ojo izquierdo. El flujo uretral tardó en desaparecer bastante tiempo, y á los tres meses se nos presentó el enfermo acusando dificultad en la micción. Al nivel de la región bulbar había una estrechez que permitía pasar una bujía de dos milímetros. Siendo la estrechez blanda y de reciente formación, no dudamos en acudir á la dilatación gradual, que practicamos en sesiones alternas, primero con sondas y después con bordones, durante mes y medio, bastando esto para que la uretra recobrase el suficiente calibre para no oponer obstáculo alguno á la salida de la orina; después hemos visto al enfermo y nos ha manifestado que continúa bien.

Los otros dos casos son análogos al precedente: la causa, blenorragias agudas; la estrechez, reciente blanda y franqueable; el tratamiento, la dilación gradual, con sondas primero y con bordones y sondas cada vez más gruesas después; el resultado, la dilatación de la uretra y la curación temporal, á lo menos de la estrechez, y decimos temporal y no definitiva, porque hay que vigilar continuamente estas estrecheces, aun después de dilatadas, y renovar los sondajes de cuando en cuando, pues de lo contrario, como no hacemos que desaparezca en absoluto el proceso que las da origen, puede renovarse y reproducirse, bien silenciosa y lentamente ó bien de un modo rápido, cuando las excitaciones de la mucosa determi-