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bieran quedado en ella tejidos morbosos. Los movimientos eran perfectamente libres, la emisión de la voz á penas modificada, visto lo cual, el niño fué dado de alta el 7 de Junio, encargando de una manera expresa, que á la menor alteración que se notara, lo pusieran en mi conocimiento. A pesar de los meses transcurridos, el niño no ha experimentado la menor novedad.

El examen histológico del tumor, confirmó en parte el diagnóstico antes formulado, y digo en parte, porque, demostrando de una manera completa, se trataba de un epiteloma pavimentoso lobulado, indicaba á la vez la existencia de un hecho, que es de la mayor importancia, para comprender la relación que tienen entre sí los tumores, y sobre todo los epitelomas. Al examen de un corte se veía de una manera clara la existencia de los lóbulos, separados entre sí por un estroma, formado de tejido conjuntivo adulto; pero repitiendo los cortes y recorriendo la preparación, se podía ver que en algunos puntos, el estroma se hacía predominante y afectaba una disposición que no es peculiar de este epiteloma, si no del glandular; es decir, que el estroma formaba alvéolos ocupados por gran cantidad de células polimorfas, entre las cuales se distinguían las células voluminosas de grandes y brillantes núcleos, que no permitían dudar de su valor y significado.

Era, pues, un epiteloma mixto, pavimentoso y glandular, con predominio del estroma.

La observación que acabó de exponer, se presta á una serie importante de reflexiones, así bajo el punto de vista clínico, como en el terreno de la oncología.

Su importancia clínica depende, de que tal vez sea el único ejemplo de epiteloma de la lengua, en un niño, y en el cual, el análisis microscópico no permite dudar de la realidad del género del neoplasmá; en el terreno de la oncología se prestaría á grandes disquisiciones, pues es uno de estos casos que demuestran, no ya sólo que el carcinoma y el epiteloma forman un género único, sino la insensible gradación que hay entre unos neoplasmas y otros.

Conviene, dada su importancia, que analicemos someramente el primero de estos dos puntos, ya que lo que se refiere al segundo, me separaría demasiado de los límites que me he trazado. Si dejando á un lado los trabajos de oncología nos fijamos exclusivamente en los estudios que tratan de los neoplasmas en los niños, llama la atención, por una parte, el corto número de trabajos referentes á esta materia, y ademas, la confusión que reina, aun en la actuali-
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dad, en este punto. Se dice, y se repite, que el cáncer es sumamente raro en la infancia, y sin embargo, apenas si hay obra de cirugía infantil, en que no se dedique un capítulo al estudio del cancer. No tiene nada de extraño que así ocurriera, y que esta denominación pasara como moneda corriente hace algunos años, dado el significado clínico que se asignaba á dicha palabra; pero en cambio, no se concibe que siguiendo tal criterio, escribiera Duran, en 1876, una tesis del cancer en los niños, y que Saint-Germain dedique una de las lecciones de su obra de cirugía de niños, á este asunto. La razón que tengo, para criticar tales denominaciones, es que, por ejemplo, en la tesis de Duran, se dice que los cánceres del ojo y el de la duramadre, son los que se han observado mejor; afirmación que no se puede admitir ni en el terreno clínico, ni en el anatómico, porque tales cánceres no son cánceres; clínicamente serán tumores malignos, histológicamente hay que clasificarlos entre los sarcomas. Y esta confusión lamentable, sigue en la obra más reciente, puesto que es del año 1884, de Saint-Germain; baste decir, que en la lección que denomina cancer, estudia el cáncer del ojo, que hoy tienden todos los autores á considerarlo como un sarcoma, el del testículo, los de los huesos, que no son más que osteo-sarcomas, los tumores vellosos de la vejiga, el mio-sarcoma, etc.

Lo que se deduce de los análisis de las observaciones publicadas con todos sus detalles, es que los tumores que en clínica se designan como malignos son bastante frecuentes en la infancia, y de ahí que encuentre muy justificado el título de la tesis de Vaillant. «Estudio acerca de los tumores malignos de la infancia»; pero también se demuestra leyendo y analizando las observaciones de dicha tesis que tan frecuentes como son los sarcomas y sus análogos en el niño, tan raros son los epitelomas. Comprende dicha tesis veintisiete observaciones de tumores malignos de la infancia: de ellos veintiuno pertenecen al género sarcoma y sus variedades; en tres casos se trata de mixomas; dos, y muy dudosos de carcinoma, entendiéndolo como á tal lo que modernamente se describe, no el cáncer de hace algunos años, uno de ellos era del estómago y otro del pabellón de la oreja; y, por último, sólo queda un caso en que el examen histológico no permite dudar se trataba de un epiteloma del estómago. Debo también mencionar, aun cuando ofrezca algunas dudas, la observación de Th. Anger, de epiteloma de la lengua, y la de Bergeron de epiteloma de la laringe; pero aun admitiendo como ciertos tales hechos, resulta que los epitelomas guardan una propor-
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cion muy exigua, relativamente á los demas tumores malignos de la infancia, y especialmente á los sarcomas, y tégase presente que dicha proporcion no es ni con mucho exacta, porque el mayor contingente de los tumores malignos son los sarcomas del ojo, que no incluye Vaillant en su tesis. Yo entiendo que el principal origen de esta confusion es el término encefaloideo, antiguamente tan empleado y hoy todavía de uso frecuente, cuando precisamente tal denominacion sólo se refiere á un carácter clínico, no histológico, que es comun á varias clases de tumores, y que si se puede observar en los epiteliomas, es mucho más frecuente en los sarcomas; y prueba de que á esto se debe atribuir tal confusion, es lo que dice Saint Germain: «las formas más frecuentes observadas en el niño son la encefaloides y la fungo-hematoides» y más adelante «el cáncer con más frecuencia observado en el ojo es el encefaloide».

Deseando por mi parte contribuir en lo que es posible al esclarecimiento de este punto, he tomado nota de los diversos tumores malignos que he observado en mis salas de cirugía destinadas exclusivamente á niños. Aunque la estadística es corta, sin embargo, no deja de ilustrar en parte este punto; son los siguientes:

Un fungus de la dura-madre con perforacion extensa de los parietales y del occipital: el examen microscópico demostró se trataba de un sarcoma globo-celular.

Un tumor de la region frontal adherido á la piel del cráneo y habiendo determinado la aparicion de algunos nódulos en los ganglios parotideos: analizado era un condro-sarcoma.

Tres gliomas del globo ocular: en los tres casos, á pesar de su aspecto encefaloideo, se trataba de sarcomas.

Tres epulis del maxilar inferior: en los tres casos eran sarcomas de la variedad mielógena ó sean giganto-celulares, como era de presumir dado su asiento;

Un sarcoma del maxilar superior derecho; y por último

Un epitioma de la lengua, que es el que ha dado origen á las presentes consideraciones.

Es decir que de diez neoplasmas en los cuales ha sido posible hacer la observacion por haber sido extirpados ó despues del fallecimiento, sólo en uno de ellos se trataba de un epitioma.

Por todo lo cual deduzco que de la serie de citas que por centenares da Henocque en el artículo del carcinoma del Diccionario Enciclopédico, tomadas de Breslau, Moore, deben acogerse con cierta reserva, y sólo pueden interpretarse dando al nombre de cancer un
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valor clínico, es decir, comprendiendo en él epiteliomas, sarcomas, mixomas, etc., es decir, los tumores malignos que pueden afectar el carácter encefaloideo, en modo alguno como verdaderos epiteliomas. Hay que convenir, pues, que en la mayoría de los hechos publicados con el nombre de cancer encefaloideo, se trata de sarcomas globo-celulares, tan malignos si se quiere ó más que los epiteliomas, difíciles de diagnosticar de éstos, no sólo clínica, sino histológica-mente, pero que pertenecen á un género completamente distinto, son tumores en los que predomina y da el tono el tejido embrionario, y de ahí que tal vez sería más conveniente borrar el nombre de sarcoma, que es de aquellos que nada dicen y que se prestan á tanta ó mayor confusion que el de cáncer encefaloideo, y designarles con el nombre de celulo-embriomas, como propone el Dr. Maestre de San Juan, ó simplemente el de embriomas, como yo he propuesto en mis notas del Erichsen (Ciencia y Arte de la Cirugía), por considerar la palabra celulo-embrioma como un pleonasmo, cuando para los demás neoplasmas se suple la palabra célula.

Resumo mis ideas en este punto en dos palabras: los sarcomas son muy frecuentes en la infancia, los epiteliomas, aunque posibles, y hechos bien auténticos lo demuestran, son excesivamente raros, son muy pocas las observaciones concluyentes que se poseen.

Las reflexiones precedentes, de mucha importancia en el terreno anatomo-patológico, la pierden casi por completo en el terreno de la clínica: en ésta lo que predomina es el pronóstico, la marcha que seguirá la afecction abandonada á sí misma, y lo que puede esperarse de la intervencion quirúrgica; y bajo estos aspectos es necesario convenir que epiteliomas y sarcomas tienen en los niños más analogías que diferencias. Son ambas clases tumores malignos, de crecimiento rápido, de invasion de los tejidos próximos, de generalización fácil, de probable recidiva. Estos caracteres imponen la conducta que se debe seguir: extirpacion siempre que sea posible y lo más pronto y más completa, para impedir la recidiva local y evitar la generalización. Ya antes al ocuparme del caso concreto de epitelioima manifesté mi opinion acerca de este punto, y admitido el origen local de todos los neoplasmas, y que sólo de afecciones locales se trata, claro es que no puedo admitir que la recidiva sea completamente inevitable, y que la intervencion sea inútil. Lo que ocurre en los niños es que, dado el punto en que se desarrollan algunas variedades de sarcomas, es sumamente difícil extirpar por completo todos los tejidos morbosos, y en este caso lo que se observa no es
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una recidiva, sino la continuacion del tumor primitivo, que no se pudo extirpar por completo.

Que así sucede, y esto es lo que ocurre, me lo demuestran los diversos casos que he podido observar: en tanto que en los sarcomas del maxilar inferior no he observado ni una sola vez, de los tres casos citados, la recidiva, y en el único hecho de sarcoma del maxilar superior también he obtenido la curación, en cambio la he visto en uno de los dos sarcomas del ojo que he operado. Y es porque los sarcomas del maxilar inferior generalmente son muy limitados en los niños, y por lo tanto, la extirpación puede ser tan extensa como sea preciso, y si no basta con la escisión de una cuña del maxilar, se puede recurrir, sin graves inconvenientes, á una resección más ó menos extensa, y aun á la resección de todo el maxilar superior como hice en el caso en que éste estaba afecto. Condiciones completamente distintas se suelen presentar en los sarcomas de los ojos: á veces afecta los dos ojos, como ocurría en uno de los tres casos observados, en cuyo caso es completamente inútil pensar en intervenir, porque lo más probable es que haya núcleos sarcomatosos intracraneanos, como ocurría en dicho caso, y se pudo ver al examen macroscópico; otras veces la intervención es tardía, cuando el sarcoma no está limitado al globo del ojo, sino que ha invadido los párpados y el tejido celular de la órbita, lo más probable es que á pesar de quitar todas las partes blandas y legrar el hueso, la recidiva sobrevendrá, como pude observar en otro caso, en que á pesar de destruir en un punto la cavidad orbitaria, sobrevino la recidiva, que tenía su punto de origen en el muñón del nervio óptico; una segunda operación con destrucción extensa de todos los tejidos blandos y óseos sospechosos y la cauterización con el termo-cauterio del fondo de la órbita, llevando dicho instrumento dentro de la cavidad craneana á través del orificio de entrada del nervio óptico, detuvo la neoformación, pero el niño murió á los pocos días sin fenómenos cerebrales ostensibles y sin que la autopsia nos revelara el mecanismo de la muerte. Y sólo en el tercer caso, en el que el sarcoma estaba localizado en el globo del ojo, sin que hubiera invadido los tejidos próximos, se obtuvo la curación enucleando el ojo, saliendo el niño del hospital sin existir huellas de recidiva, que no se había presentado algunos meses después en que pregunté por el estado del niño. Es decir, que para mí hay que buscar en las condiciones de localidad el por qué de la frecuencia de las recidivas, en modo alguno en hechos inherentes á la estructura del tumor, ni á
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las causas que le hayan dado origen: si las condiciones topográficas permiten que la extirpacion pueda ser completa, y siempre que no se acuda tarde en demanda de la intervencion, no hay razones plausibles para combatir la intervencion, porque no deben observarse las recidivas.

Pero todavía más difícil es la intervencion más grave y de más importancia en el sarcoma de la dura-madre. Pudiendo crecer en dos direcciones opuestas hácía la profundidad y la superficie, puede destruir los huesos del cráneo en extension considerable, formar un tumor enorme exterior situado por debajo de la piel del craneo, á la cual se adhiere en un momento dado de su evolucion, y no dar origen durante todo el tiempo que media desde que se inicia hasta que se nos presentá como un tumor del cráneo al menor trastorno cerebral que nos sirva de guía en nuestro diagnóstico, y como si esto no bastara para que las dificultades fueran inmensas, puede suceder que al examen más atento no se descubra la menor huella de la perforacion extensa que presentan los huesos del cráneo. Lo de la reducibilidad del tumor es un síntoma que, si existe, es precioso, pero como suele faltar, cuando se reunan todas estas circunstancias desfavorables, el diagnóstico es completamente imposible.

Como ejemplo, bien demostrativo, voy á referir la siguiente observacion:

Ingresá en mi sala de niñas del Hospital de Niños, una niña de siete años, y de buena constitucion, el dia 29 de Mayo de 1883.

Los únicos antecedentes que nos da la madre acerca de la afecion que le obliga á entrar en mi sala, es que cinco meses antes de dicha fecha aquejó á la niña un dolor fijo y limitado á la parte anterior de la region occipital, dolor que subsistió pero sin intensidad notable durante dos meses, desapareciendo despues y coincidiendo el desaparecer con la aparicion de un pequeño tumor del tamaño de un garbanzo en dicho punto. Este tumor, en el espacio de un mes, adquirió el volumen de un huevo, siendo incindido y dando salida á la sangre. Se constituyeron otros tumores próximos al primero, que fueron sucesivamente incindidos, sin que jamás á la incision saliera más que sangre. En el momento de entrar en mi sala presentaba el siguiente estado:

En la region occipital derecha, avanzando hácía la parietal y la temporal del mismo lado, y extendiéndose desde los limites externos de la region occipital hasta la línea media, se encuentra un tumor que está constituido por un lóbulo central, coronado por dos
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teriales circunscritas á los nervios periféricos; 2.a las diferencias sintomáticas evidentes entre las parálisis saturninas é hidrargíricas autorizan á admitir la existencia de alteraciones no idénticas y tal vez especiales al mercurio.

Deseando confirmar este razonamiento con pruebas anatomo-patológicas, y no pudiendo hacer necropsias humanas, he debido intentar reproducir en los animales el hidrargirismo crónico. Con este objeto, he hecho inyecciones subcutáneas de sublimado en la proximidad de un tronco nervioso y á distancia, é inhalaciones de nitrato ácido de mercurio ó de mercurio metálico. Los nervios que han sufrido la accion directa de dosis infinitesimales de sublimado presentan alteraciones regresivas caracterizadas, porque la mielina se fragmenta en polvo más y más tenue, que al fin es absorbido, quedando vacía la vaina de Schwan, hay integridad del cilindro-eje y del núcleo del segmento interanular que queda aislado en medio de dicho segmento, que á su vez está muy adelgazado; en una palabra, faltan las lesiones inflamatorias, resumiéndose todos los desórdenes en la desnutricion rápida de algunos segmentos interanulares sucesivos.

En otros animales intoxicados lentamente por el método subcutáneo ó por las vías respiratorias, los nervios periféricos han presentado alteraciones materiales idénticas á las precedentes, pero mucho más tardías. No se trata de lesiones inflamatorias, sino de trastornos tróficos localizados, sobre todo en la mielina, cuya regresion y desaparicion progresivas sólo se acompañan de modificaciones poco notables del núcleo del segmento, quedando íntegro durante mucho tiempo el cilindro del eje. Estas lesiones son igualmente segmentarias, según las denomina el Sr. A. Gombault; se localizan á varios segmentos interanulares sucesivos sin que afecten á toda la continuidad del tubo nervioso. Son ademas periaxiles, es decir, que el cilindro-eje resiste durante mucho tiempo á las alteraciones que afectan á sus cubiertas.

La progresion de las lesiones se puede reasumir del modo siguiente: al principio la mielina, que se ha hecho más fluida, sufre en la vaina, por la accion de los reactivos, una retraccion notable y deja al descubierto el cilindro-eje en los puntos próximos á las estrangulaciones anulares, mientras que en la porcion media del segmento se ha coagulado normalmente. Tambien, á menudo, forma un gran número de bolas de 5 á 10 \( \mu \), ó bien presenta un fondo gris pálido, sobre el que resalta un punteado negruzco (estado enarenado),
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lóbulos, uno posterior y otro antero-externo, formando en conjunto un tumor con tres abolladuras, que, aun cuando enlazadas entre sí, parece como si constituyeran tres tumores, que al desarrollarse se habían unido. Los dos lóbulos que coronan el central, y así los denomino porque son más prominentes, están ulcerados en toda su extensión, extendiéndose la úlcera desde el uno al otro, excepto por un pequeño espacio, y resultando, por lo tanto, ulcerada la parte media del lóbulo central. La úlcera tiene una coloración gris que alterna con puntos sumamente oscuros, casi negros, extendidos por toda la superficie superior del tumor; y las porciones de éste, que no están ulceradas, se nota que son muy vasculares.

Es sumamente blando, hasta el punto que al palparlo parece existe falsa fluctuación, y es tan sumamente vascular, que sangra al menor contacto; en una palabra, sus caracteres macroscópicos
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corresponden al cancer encefaloideo de los antiguos, al sarcoma globo-celular telangiectásico de los autores modernos.

Sus dimensiones eran enormes: medido con un compás de gruesos, el diámetro posterior era próximamente igual al transversal, y media 16 centímetros, y la altura en su parte más prominente era de 8 centímetros.

Con tales caracteres, y ocupando esta región, era lo más natural pensar en el sarcoma (fungus) de la dura-madre, pero no había habido el más ligero trastorno cerebral; la inteligencia de la niña era clara, se entregaba á todos los juegos propios de su edad, todas las funciones eran regulares, y cuando más, se podía decir que había alguna ligera tendencia al sueño. Pero ademas el tumor era absolutamente irreducible, y la compresion y el examen más metódico, hecho por todos los profesores del Hospital de Niños, no permitieron que ni siquiera pudiera sospecharse la existencia de una abertura en los huesos del cráneo, ni alteración ósea alguna, y en su consecuencia, lo natural era diagnosticar sarcoma nacido en el pericráneo.

Viendo que el estado general no era malo, á pesar de la marcha rápida del tumor, cuya ulceracion se extendía rápidamente, que no se advertía la existencia de infartos ganglionares, y la carencia absoluta de síntomas cerebrales, así antes como en los días en que la estuvimos observando, creí que sería posible intentar la extirpacion, por más que no se me ocultaba la inmensa superficie traumática que resultaría, y que el hueso quedaría descubierto en gran extension, porque no había que pensar en conservar la piel que cubría en algunos puntos todavía el tumor, dadas las extensas ulceraciones que presentaba, y estar completamente adherida é infiltrada en los puntos en que no estaba todavía destruida.

Por otra parte, el ser tan vascular el tumor, dar sangre al menor contacto, y los gruesos vasos que surcaban la piel en aquellos puntos en que existía, hacian temer una hemorragia abundantisima, que era necesario evitar á toda costa, si no queríamos exponer á la niña á una anemia aguda, dependiente de la pérdida de sangre durante la operacion, anemia aguda que por sí sola basta para producir la muerte, y por lo tanto opté por el empleo del termocauterio, á pesar de las pocas simpatías que me inspira como instrumento cortante.

Procedí á la operacion el dia 7 de Junio, y previa anestesia con el cloroformo, empecé con el cuchillete del termo-cauterio á incindir
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la piel de la parte más posterior del tumor, que colocada la enfermita en decúbito supino, venía á ser inferior. Apenas incindida la piel, y sin hacer el más ligero esfuerzo, el cuchillete penetró de pronto y con la mayor facilidad en la masa del tumor, en cuyo momento se me hizo notar que el pulso se deprimía de una manera notable, la cara se puso densamente pálida y la respiración se hizo estertorosa. Se suspendió instantáneamente la anestesia, y conceputando que dichos fenómenos, más que del anestésico, debían ser de condiciones locales del neoplasma, levanté el tumor, introduje el dedo debajo de la porción ya incindida, y entonces fué cuando vi la realidad de los hechos; había una extensa abertura en los huesos del cráneo, y el neoplasma era intra y extracraneano. A pesar de esto, y considerando que si la porción intracraneana era pequeña, se podía intentar extirpar, acabé rápidamente la extirpación de la porción externa, teniendo en cuenta que los síntomas de inminente gravedad que había presentado la niña habían cedido; pero una vez hecha la extirpación, al ver lo extenso de la abertura ósea, y que no era posible alcanzar los límites de la porción intracraneana del neoplasma, comprendí que ni era prudente, ni posible intentar su extirpación, por cuya razón me limité á cubrir con un apósito antiséptico la extensa superficie traumática que resultaba y á combatir los fenómenos del colapso, que si por un momento se habían detenido, eran cada vez más amenazadores y apremiantes.

Todo fué inútil, y la niña murió á las cuatro horas, en pleno colapso.

La autopsia nos reveló hechos interesantísimos. El lóbulo occipital derecho del cerebro estaba completamente aplastado, hasta tal punto, que una vez separados los huesos y el tumor, su superficie superior ocupaba un nivel de 2 centímetros y medio más bajo que el del lado izquierdo, estando llena esta inmensa depresión por la masa neoplásica intracraneal. Toda la superficie del cerebro está inyectada, pero esta inyección es mucho más intensa en el lóbulo comprimido.

El tumor tiene su punto de partida en la dura-madre, en el punto de unión de la hoz del cerebro y de la tienda del cerebelo, y en la parte lateral derecha, extendiéndose en dicho punto y afectando la forma de un semicírculo, cuyo radio mide 5 centímetros, pero sin haber invadido á la pía-madre; se ve con toda evidencia que ha nacido de la dura-madre, en cuya membrana tiene una extensa base de implantación, pero que ha respetado á la pía-madre, limitándose