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En Diciembre de 1884 se hizo más perceptible el tumor y el aumento de volumen del vientre, coincidiendo este hecho con la existencia de dolores, aunque no muy agudos, al nivel del tumor y aparición de vómitos que eran sanguinolentos, desde cuya fecha, hasta el mes de Mayo de 1886, no han vuelto los vómitos, y durante dicho intervalo sólo ha tenido de vez en cuando algunos dolores en el vientre.

En Mayo de 1886, los síntomas se hicieron más alarmantes, y según refiere el Profesor que estaba encargado de su asistencia, consistían en dolores que, teniendo su foco en el hipocondrio izquierdo, se irradiaban á todo el vientre; vómitos de sangre, pulso deprimido y frecuente, fiebre alta y gran postración. A los ocho días de haberse presentado estos síntomas se inició la ascitis, que fué de marcha rápida, siendo necesario hacer la paracentesis á los ocho días, comprobando en dicho momento que el tumor era libre por su cara anterior, pero que presentaba adherencias en la inferior é interna; la hipertrofia del bazo en dicho momento, aunque se comprobaba fácilmente, no era muy graduada, porque el vértice no sobresalía por debajo de las costillas falsas.

Desde entonces, hasta el día en que ingresó en el Hospital de Niños, ha sido preciso repetir la punción cada doce ó quince días, habiéndosele hecho diez punciones durante este tiempo, y observándose después de cada punción un ligero movimiento febril que duraba tres días.

No ha tenido jamás intermitentes, y aparte del tratamiento sintomático á que ha sido preciso recurrir, se han ensayado, aunque sin resultado, una serie de medicaciones: vino de quina ferruginoso, sulfato de quinina, tintura de digital, ergotina, nitrato potásico, jarabe de las cinco raíces, etc., y como régimen alimenticio las leches y la carne.

Hé ahí expuestos, en compendiado resumen, los antecedentes patológicos y el estado actual, y con cuyos datos debíamos resolver el complicado problema referente al diagnóstico y pronóstico, á la etiología y al tratamiento.

Se trataba con toda evidencia de un tumor intraabdominal; el deslizarse las paredes sobre el mismo, el poder coger todo el espesor de dichas paredes, una vez hecha la paracentesis, permitía ver que no se trataba de un tumor de las mismas, y que la tumefacción debía referirse á una viscosa contenida en el abdomen.

La viscosa afecta era también fácil de diagnosticar, no sólo por el
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examen del enfermo, que era en este caso concreto y decisivo, sino que contribuía á hacerlo más fácil la relación de lo observado antes, respecto al sitio que ocupaba. La palpación del tumor recordaba por completo la forma del bazo: era un bazo muy aumentado en sus diámetros lo que se tocaba; el sitio que ocupaba correspondía en gran parte á la fosa que ocupa normalmente el bazo, y si en la actualidad traspasaba hácía abajo y hácía adentro en mucho los límites de la fosa del bazo, no ocurría así hace algunos meses, en que apenas sobresalía del borde de las falsas costillas; era, por lo tanto, un tumor que había ido creciendo de arriba abajo, lo cual permitía eliminar cuanto al riñón pudiera referirse. Por otra parte, el examen del hígado hacía desechar la idea de que la tumefacción perteneciera á dicha víscera, porque sería difícil concebir pudiera dar origen en su prolongación al hipocondrio izquierdo á un tumor del volumen que había alcanzado el que estamos analizando, permaneciendo normal el resto que era la inmensa mayoría de la víscera, y aun cuando hubiera podido pensarse en un hecho raro, por ejemplo, el desarrollo de un quiste hidatídico en dicho punto y á expensas del hígado, los caracteres físicos del tumor apreciables por la palpación hacían desecháramos tal idea. Es decir, que tanto por los signos deducidos directamente como por exclusion, nos veíamos obligados á diagnosticar una tumefacción del bazo.

¿Pero de qué naturaleza era? ¿Era de las llamadas idiopáticas ó sintomáticas? Había que descartar la hipertrofia leucémica, porque el examen de la sangre había sido en este punto decisivo: ni leucemia, ni siquiera leucocitosis; tampoco se podía pensar en la palúdica, porque el niño no había tenido intermitentes, ni había vivido en lugares en que hubiera paludismo, porque si bien existían actualmente algunos síntomas de caquexia, conviene no olvidar que la caquexia es terminación común de gran número de enfermedades, y que todas tienen conjuntos de síntomas análogos, siendo preciso para diferenciarlas, buscar elementos en otros signos distintos de los que caracterizan las caquexias; en una palabra, sería completamente pueril hablar de bazo palúdico en un niño que no había tenido fenómenos de paludismo. Nos veíamos, pues, obligados á descartar la hipótesis de una hipermegalía esplénica sintomática, y sólo nos quedaba que discutir cuál entre las consideradas como idiopáticas era la más probable en el caso presente.

Como ya hemos dicho antes, los tumores malignos del bazo son sumamente raros, y el contar la afección siete años de existencia era
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incompatible con la idea de un tumor de los que clínicamente se conocen como malignos: sarcomas y epitelomas. Por otra parte, los caracteres del tumor hacían rechazáramos la idea de un quiste del bazo, porque la palpación nos revelaba que era un tumor sólido lo que existía, y así considerada la cosa y descartada la idea de quiste y de tumor maligno, nos veíamos obligados á diagnosticar en el terreno clínico una hipertrofia simple dejando para el examen microscópico el puntualizar de una manera exacta sus caracteres. De este modo se podía explicar el largo periodo que el tumor había tardado en desarrollarse, y la poca influencia que tuvo sobre el estado general, hasta tanto, que sin duda por el crecimiento había dado origen á grandes trastornos circulatorios principalmente en las ramas de la vena esplénica y, como consecuencia, había aparecido la ascitis.

La línea de conducta que se había de seguir, debía fundarse en los datos anteriores: hipertrofia esplénica de marcha progresiva, el estado general malo y evidentemente debía empeorarse cada vez más, hasta producir la muerte en breve plazo; inútiles por completo cuantas medicaciones se habían ensayado; no quedaba más que dos caminos que seguir: abandonar al enfermo para que muriera por caquexia, ó intentar la extirpación del bazo, medio único en mi concepto que presentaba algunas probabilidades de éxito, por más que fueran sumamente limitadas.

He ahí las razones por lo que me decidí por la intervención: de no intervenir la muerte era necesaria y fatal en breve plazo; la operación aun cuando de las más graves en la actualidad, ha dado algunos éxitos; podía pensarse en la intervención porque no existía leucemia, ni había paludismo, condiciones ambas que contraindican en absoluto la esplenectomía; y en cuanto á la existencia ó no de adherencia, que es uno de los datos que más influyen en las decisiones quirúrgicas la exploración demostraba que en la cara anterior, caso de existir, debieron ser sumamente laxas porque las paredes deslizaban sobre el tumor, sin que se pudiera creer que no existían, tanto porque el bazo estaba fijo en el hipocondrio, cuanto porque la historia nos indicaba que en varias ocasiones había habido peritonitis más ó menos intensas y más ó menos extendidas, pues tal interpretación deben recibir los diversos accesos dolorosos acompañados de fenómenos generales que se han referido en los antecedentes; era pues de suponer había adherencias si bien no de gran importancia. Todos estos datos unidos á que las demas vísceras estaban sanas, me obligaron á considerar indicada la esplenectomía.
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El día antes de operarle ó sea el 13 de Noviembre de 1886, di otra vez salida al líquido ascítico que se había reproducido, saliendo 5 litros de dicho líquido, haciéndolo así para evitar los efectos de la depleción tan brusca que sufrirían los órganos contenidos en la cavidad abdominal, si de una vez se vaciara el líquido y se exúrpase el tumor, y una vez tomada esta precaución previa, procedí al día siguiente 14 de Noviembre á la operación, honrado con la presencia de distinguidos comprofesores y ayudado eficacísimamente por los Dres. Creus, al que supliqué se encargara de las ligaduras; por los Dres. San Martín y Oloriz, que se encargarán de la contención de las vísceras por el Dr. Gonzalez Alvarez, dando el cloroformo el doctor Benavente. Había juzgado necesario elegir ayudantes que el que menos valiera más que el operador, á fin de ver si rodeado de tan valiosos medios, podíamos entre todos cuando menos conseguir terminar la operación sin accidente alguno.

Una vez llenadas todas cuantas precauciones antisépticas se pueden exigir antes de la operación y anestesiado perfectamente el enfermito, y empleando el spray de ácido fénico, que es al que doy hasta ahora la preferencia, hice una incisión en la línea media, que empezando á poca distancia del apéndice xifoides, terminaba en el ombligo, incisión que después fué necesario prolongar incidiendo el anillo umbilical, al ver que no era suficiente para extraer el tumor. La incisión de la piel, del tejido celular y la línea blanca, fué tan en blanco que no fué necesario hacer ligadura alguna. Descubierto el peritoneo le cogí con una pinza, hice una punición en él e introduciendo por ella la sonda acanalada lo incindi en toda la extensión de la herida, en cuyo momento y á pesar de estar prevenidos hicieron irrupción al exterior las asas intestinales; pero gracias á la habilidad de los Dres. San Martín y Oloriz, la reducción fué instantánea.

Introduje entonces la mano derecha en el abdomen, rasando completamente las paredes y encontré inmediatamente el tumor que ocupaba por completo el hipocondrio izquierdo, avanzando hasta muy cerca de la línea media, y que al reconocerlo no me pudo quedar duda alguna de que se trataba del bazo enormemente hipertrofiado.

Pasando la mano entre la superficie convexa del tumor ó sea la cara anterior y externa, pude convencerme de que existían en dichos puntos algunas adherencias, pero eran tan pocas y tan laxas que pude desprenderlas con la mano sin necesidad de grandes esfuer-
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zos; del mismo modo y sólo desprendiendo pude separar las que presentaba en su cara ó borde superior y que le unían con el diafragma, no siendo necesario hacer tracciones para conseguirlo, ni viéndome obligado á recurrir á ningun medio auxiliar, y siguiendo con la mano toda la circunferencia del tumor pude conseguir quedara libre excepto por su cara posterior, es decir, por el punto en que penetraban los grandes vasos y los ligamentos que les acompañan. Entonces, y con ligeros movimientos suí haciendo describir al bazo un movimiento de torsion, consiguiendo llevar el borde externo á la incision, y á la verdad y sin grandes esfuerzos, se pudo hacer salir el bazo á través de la abertura abdominal, lo cual obtenido levanté el borde interno para que quedara completamente al descubierto el pedículo, á fin de que el Dr. Creus hiciera su ligadura. La habilidad con que desempeñó su cometido, no será yo ciertamente quien la ponga en relieve, porque como maestro mio que ha sido, tal vez el elogio resultara inoportuno; me limitaré á hacer constar que despues de hechas las ligaduras parciales, hizo la ligadura del conjunto á fin de que la hemostasia quedara completamente asegurada, empleándose á este fin cordones de seda fenicada. Con las tijeras se cortó el pedículo por encima de las ligaduras, y quedó separado el bazo, cuyo peso una vez exangüe era de 735 gramos.

Hasta este momento, todo había marchado de un modo regular; pero mientras se examinaba si el pedículo quedaba perfectamente ligado y me disponía á hacer el tocado del peritoneo, el niño cayó en síncope: se suspendieron los movimientos respiratorios; las radiales dejaron de latir; á la auscultacion, apenas se percibían los latidos cardiacos; el niño quedó frio, de una palidez cadavérica; las pupilas dilatadas é inmóviles; en una palabra, la muerte era inminente. En tales circunstancias, los Dres. Gonzalez Alvarez y Espina, se encargaron de combatir este accidente, y mientras que le hacían la respiracion artificial y procuraban reanimar el corazón, yo hice rápidamente, aunque de un modo completo, y con esponjas perfectamente asépticas, el tocado del peritoneo y la sutura de la herida abdominal, colocando el apósito rigoroso de Lister, sostenido con una venda de franela previamente desinfectada; y quitando rápidamente cuanto había estado en contacto con el niño, se le llevó á la cama previamente calentada, rodeándole [con botellas de agua caliente.

Gracias á los esfuerzos continuados de los señores antes dichos, el niño volvió en sí, siendo preciso prolongar durante dos horas las
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maniobras: respiracion artificial elevando y bajando los brazos; revulsivos á la region precordial; sinapismos y cauterización punteada; inyecciones subcutáneas de éter repetidas, etc.; sólo pasado este tiempo, fué cuando el pulso, aunque pequeño, se hizo regular, la respiracion recobró el ritmo normal y se hubo conjurado el peligro del momento.

En realidad, la operacion no había sido tan laboriosa que explicara este rápido colapso, pues principiada á la una y media, terminó á las dos y cinco minutos, es decir, que había durado treinta y cinco minutos.

A las cuatro de la tarde, la temperatura tomada en la boca era de 38°, no pudiéndose determinar con exactitud las pulsaciones por ser el pulso pequeño y frecuente. A las nueve de la noche, había bajado á 37°,7; á las once, á 36°, manteniéndose así hasta las dos de la madrugada. A las cinco de la mañana, ascendió á 37°,2, y á las siete de la mañana, marcaba 37°. El pulso persistía pequeño, y se hizo filiforme y sumamente frecuente por la mañana.

En los primeros momentos, la intolerancia fué absoluta para el caldo y el vino de Jerez, después se pudo conseguir tolerara la leche helada.

A las once de la noche, el niño se puso muy intranquilo y agitado, sin que hubiera convulsiones verdaderas, pero después se tranquilizó y pudo dormir algunos ratos.

A las ocho de la mañana, la inteligencia estaba despejada; no sólo se daba cuenta de lo que le ocurría, sino que hablaba completamente acorde con los que le rodeaban, aquejando sólo algunos ligeros dolores que refería á la herida abdominal; en cambio, se observaba que estaba profundamente deprimido, y el pulso seguía siendo pequeño y muy frecuente; sin embargo de ello, nada hacía presagiar un tan próximo desenlace, cuando á las nueve de la mañana, en un movimiento ligerísimo para incorporarle un poco para que tomara leche helada, fué acometido de un síncope, siendo inútiles cuantos esfuerzos se hicieron para reanimarle.

La autopsia fué absolutamente negativa; sólo consignaré que no se encontró ni una sola gota de sangre en la cavidad abdominal, ni nada en ningún órgano que pudiera darnos cuenta de la muerte. El niño había muerto porque el corazón dejó bruscamente de latir.

No hay siquiera necesidad de indicar las consideraciones á que se prestaría esta observación, pero juzgo que después de lo que antes he expuesto, no podrá hacer más que repetir lo ya dicho, y por lo
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tanto me limito á consignar que del análisis microscópico hecho por el distinguido histológico Dr. Lopez García, cuyo interés y amabilidad nunca podrá agradecer bastante resulta que se trata de un Bazo con hiperesplenotrofia.

REVISTA DE CIRUGÍA
POR EL
DOCTOR DON JUAN MANUEL MARIANI
Médico de número del Hospital de la Princesa.

I. Cuerpos extraños en el tubo digestivo.—II. De la extirpacion de la laringe.—III. Glucosuria en la hernia estrangulada.—IV. Anestesia por el ácido carbonico.—V. Trasplantacion ósea interhumana.—VI. Fistula vaginal de cuatro años de fecha, curada por las inyecciones de agua clorurada.—VII. Restauracion del pulgar.—VIII. Del tacto rectal en el diagnostico de la coxalgia.—IX. De las operaciones en los albuminúricos.—X. Los microbios de la supuración.

I

En la Revista Argentina de Ciencias Médicas encontramos un artículo del Dr. D. José U. Cabezon, del que entresacamos lo siguiente:

En Agosto último le llevaron una niña, de tres años de edad, que se había tragado un alfiler de los de tamaño ordinario. La niña nada de alarmante presentaba; su fisonomía era tranquila, su respiracion normal, y pasados los primeros momentos, sus lloros y sus quejidos se habían calmado por completo. El examen de la boca, hecho á la simple vista y con el laringoscopio, no dejó descubrir el cuerpo extraño; á la presion, sin embargo, había ligero dolor al nivel del cartílago tiroideas, y cuando tosia, los esputos aparecían teñidos de una pequeña cantidad de sangre. El examen del esófago y del estómago nada demostró tampoco que pusiera en camino de descubrir el cuerpo extraño, que se suponia que existiera; era urgente resolver las dudas que la ausencia de síntomas despertaba, para lo cual se dispuso un emeto catártico, encargando que volviesen á llevar la enfermita de nuevo para observar lo que ocurriera. A la media hora volvieron á llevar la niña, diciendo que con el vómito había arrojado saliva con sangre pura, y que les había pare-
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con personas anteriormente invadidas. En el parotidismo no ocurre así; se observan varios casos en distintos puntos, sin relacion conocida entre sí ni con los anteriormente presentados. En una misma familia le han padecido unos al propio tiempo, otros en otra época, ó sea después de pasado algun tiempo; y en fin, en otras familias, le han tenido unos sí y otros no.

Tanto una enfermedad, como otra, se han manifestado respectivamente bajo una misma forma y caracteres; han seguido un curso análogo, y terminado del mismo modo. Las conjuntivitis, todas han cedido fácilmente al empleo de un colirio de nitrato de plata y otro de borato de sosa. El parotidismo, sin tratamiento alguno puede decirse; cataplasmas emolientes al principio, y al fin,—en algunos casos, si se retrasaba su pronta resolución—una pomada iodo-iodurada.

Nos encontramos en presencia de dos enfermedades consideradas por varios autores como contagiosas, ¿qué concepto formaremos de las mismas en esta ocasión y en el sentido indicado?

Por lo expuesto anteriormente, y teniendo en cuenta las circunstancias de manifestarse bajo una forma idéntica en todos los casos, de seguir un curso igual, terminar de igual modo, y responder á un mismo tratamiento; juzgo deben considerarse, tanto una como otra enfermedad, como específicas; ó sea engendradas por un agente único y especial á cada una (parasitario probablemente), ó sea específico también. Que la conjuntivitis, por su manera de propagación, sin respetar edades ni sexos, y siguiendo rigurosamente las relaciones personales, creo debe estimarse como contagiosa en el sentido de dichos autores; ó sea, que por esta vez se han realizado en esta enfermedad las circunstancias necesarias para verificarse el contagio. Que el parotidismo, por razón de limitarse á determinadas edades y por su modo de presentación, sin guardar relación de unos casos con otros, creo que esta vez se ha conducido como comúnmente lo hace el paludismo. En este mismo verano y en esta misma localidad, he tenido por desgracia una especie de epidemia de paludismo—y digo por desgracia, por haber perdido consecutivamente á ella una hija querida de diez y ocho meses de edad—cuya epidemia se presentó por razón del corte de aguas y monda del canal. Se manifestó también, casi exclusivamente en los niños, revistió el tipo de cuartana doble, si bien á una observación ligera parecía más bien una fiebre remitente, pues la apirexia en el día debido era muy corta y apenas marcada, á veces no existía una verdadera apirexia;
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cido observar el alfiler en la garganta; entonces, introduciendo el dedo índice de la mano derecha tan profundamente como fué posible, se tocó el cuerpo extraño y se extrajo felizmente, estando situado transversalmente en la raíz de la lengua, sitio verdaderamente extraño, pues que, dada la disposición de las partes en el momento de la deglución, parece lo más lógico que hubiera ido á enclavarse en la faringe ó en el esófago y no en la base de la lengua, que no sólo forma plano inclinado en este momento, sino que parece que está como escondida, y libre, por lo tanto, de estos accidentes.

II

En el mismo periódico, y en un artículo que el Sr. A. M. R. publica, encontramos una estadística de las extirpaciones de la laringe, practicadas hasta la fecha, de la que vamos á dar sucinta cuenta. El número de extirpaciones de la laringe, entre parciales y totales, hasta 13 de Marzo de 1886, es de 106, en el transcurso de veinte años. El número de curados ha sido de 31, si bien no especifica si la curación ha sido definitiva ó sólo temporal: de estos curados lo han sido de extirpación total 13; el resto de los curados corresponde á extirpaciones parciales más ó menos extensas. La extirpación total se ha practicado por epitelomas 73 veces; por sarcomas nueve; por estrecheces, necrosis, etc., cuatro y por enfermedades desconocidas una. La extirpación parcial se ha hecho 14 veces por epitelomas; cuatro por sarcomas; una por estrecheces; por necrosis 6; por enfermedades desconocidas tres. De los 51 muertos por extirpaciones de cáncer, dos han muerto al segundo dia por colapso, tres al tercero por la misma causa ó por neumonía; seis al cuarto por colapso, neumonía hemorrágica y asfixia; cuatro al quinto por neumonia, pleuresía y hemorragia; seis al cabo de una semana por neumonia, embolia ó aniquilamiento; siete al cabo de dos semanas por neumonia, gangrena, tisis y hemorragia, y los restantes al vigésimoquinto dia, al mes, á los dos meses, al tercero, al cuarto, al quinto, al sexto, al séptimo, al octavo, al noveno, al año y á los dos años por neumonía, excepto el último, que fué por recidiva del tumor; el resto de los operados fallecidos han muerto de neumonia, de pleuresía accidental, de tuberculosis ó de recidiva. De las 34 curaciones, 25 han sido por epitelomas, datando la curación de cuatro años á un mes, y no conociéndose en siete de los operados más que el resultado algunas semanas después de la operación: de estos datos