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ya tres de estar acatarrado, empezó á toser bronco y á tener calentura; en la primera visita observamos tos crupal característica, fiebre alta y gran postración; por la tarde la dificultad respiratoria era grande á pesar de haber expulsado una membrana de blanco sucio y de regular tamaño, y la postración del niño mayor: por la noche la asfixia era inminente á pesar de haber arrojado algunos trozos de membrana, y á la una de la madrugada, la cianosis, la pequeña del pulso, la brevedad de las inspiraciones y la anestesia, nos obligaron á practicar la traqueotomía con beneplácito de la madre y parientes del niño, que le veían ya muerto; incindimos la piel, separamos algunas venas dilatadas, penetrámos en la tráquea, vibraron los bordes de ésta, produciendo ese silbido especial que, una vez oído, no se olvida; penetró la cánula, y un instante de angustia, producido por el síncope, fué seguido de respiraciones amplias, de dilatación del pulso y de coloración normal de la cara: el niño se había salvado.

Los cuidados consecutivos fueron los de siempre; á los diez días se retiró la cánula y la herida cicatrizó tan deprisa, que nos dejó asombrados.

El segundo caso es reciente: el 7 de Noviembre me llamaron para ver á una mujer de veintiseis años, que el día anterior, muy lluvioso, se había mojado durante muchas horas: sentada en la cama, y con esa respiración laringea propia de la estenosis, me dicen sus parientes, que siempre que se acatarra pierde la voz y siente la misma fatiga, pero que el ataque es esta vez más intenso que otras: pienso en el edema de la glotis, pues que si en los niños es común ver estas laringitis que determinan fenómenos crupales, en los adultos no es ordinario, y dispongo revulsivos al cuello, derivación á las extremidades superiores e inferiores, y los diaforéticos.

Por la tarde la enferma se agrava; la sofocación es mayor y hago que le apliquen esponjas con agua caliente al cuello; el día 8 por la noche la sofocación es de tal modo grave, que nos disponemos á hacer la traqueotomía; pero la familia teme el empleo de medios quirúrgicos, y en armonía mi opinión con la del Sr. Zuñeda, que había sido llamado, se dispone la aplicación de 12 sanguijuelas en la parte lateral de la región para dejar libre el campo por si la operación llegaba á imponerse: el alivio obtenido por este medio es insignificante y pasajero; el día 9 no hay más que un acceso violento, pero la dificultad respiratoria es mayor que en los anteriores: el día 10, considerando inminente la asfixia, viendo que la revulsión
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su esquema, y no puede, por tanto, hacer brotar el diagnóstico del fondo de sus recuerdos clínicos. Esto fué lo que sucedió á Isambert, quien calificó el primer caso de faringitis tuberculosa que observó, de angina escrofulosa de forma maligna. Pero cuando ya se ha visto una vez, dicen ciertos autores, Fraenkel y Schech principalmente, que es muy fácil diagnosticarla.

Tal vez sea esto cierto tratándose de casos perfectamente ajustados al cuadro más arriba trazado, y que era el que teníamos estereotipado en nuestra mente al proceder al reconocimiento. Mas para que así suceda, es menester que al observador se le coloque en las mismas condiciones establecidas de antemano, como indispensables para conducir al diagnóstico; es necesario que los signos objetivos de la lesión sean fijos, constantes, permanentes e idénticos á un tipo en todos los períodos de la enfermedad. Y esto es justamente lo que, según demuestra la experiencia, no se verifica nunca en el proceso tuberculoso.

En la laringe, mejor que en ninguna otra parte, podemos estudiar los cambios que el tubérculo es susceptible de experimentar en sus formas. Ya es un engruesamiento áspero y tomentoso de la capa epitelica, ya una verdadera hipertrofia de los tejidos profundos, ó bien ulceraciones irregulares, de superficie desigual, sucia, blanquecina, ó vegetaciones papilomatosas, tumores, pólipos, etc., y todas estas formas pueden existir á la vez, ó manifestarse sucesivamente, de modo que á ninguna otra enfermedad se podría aplicar con tanta razón como á ésta la calificación de polimórfica.

Por eso, aun concediendo que la faringitis tuberculosa aguda tenga siempre por expresion el cuadro clásico que de ella han trazado los especialistas, lo cual no está demostrado todavía, puede suceder muy bien que en el momento de caer bajo nuestra observación se hayan modificado ó trasformado los signos que se han descrito como propios de su objetividad.

El médico no está seguro de ser consultado en el momento en que las enfermedades ostentan su fisonomía característica, ni mucho menos puede asistir á todos los períodos de su evolución. Reina en esto una completa anarquía dependiente de la voluntad del enfermo. Reclama éste la intervencion médica cuando lo tiene por conveniente, y con la misma libertad que le ha guiado en la eleccion se sustraé á aquélla de la noche á la mañana.

Hé aquí lo que ha sucedido en el caso presente. Se trataba de un comprofesor que había venido á consultar con el Dr. Rubio atraído
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ha sido perfectamente inútil, y pensando que la flogosis catarral sin edema no era bastante para sostener aquel estado en agravacion rápida y progresiva, pedimos el concurso del Dr. Rivera, que, conforme en el diagnóstico, lo está también en la indicacion de la traqueotomía, cuyos peligros se anuncian á la familia más por conveniencia que por convicción, pues que ambos pensábamos que este era un caso típico, de indicacion racional y de éxito seguro de esta operacion.

Como la enferma tuviera un período de calma relativo al terminar nuestra entrevista, dejamos encargo de que nos avisaran á la menor agravacion, y á las cinco de la mañana del dia 11 nos encontrábamos al lado de la enferma, que se asfixiaba por momentos.

Seccionada la piel, y sin encontrar plexo-venoso alguno de importancia, llegamos á la tráquea; incindir ésta en extension bastante para dar paso á una cánula de plata, introducirla, empezar á respirar por ella, y sobrevenir un síncope mortal, todo fué obra de un instante: la enferma murió como herida por el rayo: ni la respiracion artificial, ni los estimulos á la piel, ni la posicion de la cabeza, nada, en fin, pudo devolver la vida á este cadáver, en el que las primeras respiraciones, precursoras de la vida, se confundieron con el descompuesto semblante de la muerte.

¡Cuantas veces sucede esto en la cirugia! ¡Cuantas en un caso desesperado, en que sólo como remota aparece la esperanza de la curacion, se obtiene ésta, y en otro que se vé desligado y libre de todo peligro de muerte, sorprende tanto más, cuanto que no estaba prevista!

Nuestro primer caso, un niño débil, con pseudo-membranas diftéricas en la laringe, en último período de axfisia, con fiebre alta, la operacion aunque indicada se practica porque no quede á nuestra conciencia el remordimiento de no haberle practicado, pero sin esperanza de éxito, y la rapidez de la curacion nos deja sorprendidos.

En el segundo, una mujer adulta de mayor resistencia orgánica, sin más que una laringitis catarral con edema, indicacion acaso la única en que estén todos conformes en la intervencion, casi seguridad en el éxito y la vida de la enferma se escapa, por la misma puerta que abrimos para darle entrada y un síncope mortal rápido, convierte en un instante en cadáver aquel cuerpo, y deja aunque tranquila la conciencia, consternado el ánimo por la pena y perplejo el espíritu por las dudas acerca de la bondad de un tratamiento.
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REVISTA DE CIRUGÍA
POR EL
DOCTOR D. JUAN MANUEL MARIANI
Médico de número del Hospital de la Princesa.

SUMARIO.—I. Una pneumotomía.—II. Los ganglios supraclaviculares en el cancer del estómago.—III. Tratamiento quirúrgico de la epilepsia.—IV. Procedimiento que debe seguirse en las operaciones sobre el cerebro.—V. Tratamiento de las vegetaciones por la tintura de thuya occidentalis.—VI. Curación quirúrgica de la infección purulenta.—VII. La ignipuntura en la hipertrofia de las amígdalas en sustitución de la amigdalotomía.—VIII. Tres operaciones de Estlander en un mismo sujeto.—IX. Tratamiento quirúrgico de la peritonitis.—X. Cómo se deben lavar las manos para desinfectarlas.—XI. Conclusiones sobre la resección de las costillas.—XII. Una rareza clínica.—XIII. Tratamiento abortivo de los abscesos mamarios por la esencia de trementina.—XIV. Tratamiento de la blenorragia por las bujías de cocaína y de ácido bórico.

I

Los Sres. Prengueber y Beurmann han practicado, según leemos en Le Practicien, una pneumotomía en una niña de doce años, en el Hospital Trousseau.

La enfermita tenía todos los signos de una caverna no tuberculosa, situada en la parte antero-lateral del lado derecho del tórax, á tres traveses de dedo por encima del ángulo del omoplato. Esta colección purulenta, consecutiva probablemente á una gangrena bronco-pulmonar, se había manifestado cuatro años antes con fiebre, estado general grave, y á los seis meses una vómita que se había repetido en varias ocasiones.

El Sr. Prengueber resecó la quinta y sexta costilla, dejó al descubierto la pléura en un gran trecho é incindió con el termo-cauterio el pulmón en la extension de 5 centímetros por 3 de profundidad, penetrando en una caverna de la que salieron gases mefíticos y alguna secreción bronquial. Las consecuencias de la operación fueron muy sencillas durante los primeros días: el aire entraba y salía libremente por la herida, la abertura superior se cerró á los pocos días, y se pudieron practicar lavatorios antisépticos. El estado general de la enferma mejoró considerablemente, por más que no haya quedado del todo curada.

Las consecuencias que de este caso deduce el Sr. Prengueber, son: que la pneumotomía consiste en hacer una contraabertura á un
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absceso, que no presenta dificultad alguna, y que cuando el sitio de la lesión esté bien determinado, es aplicable á los casos de abscesos pulmonares, quistes nidatídicos, dilataciones bronquiales, cuerpos extraños y cavernas del pulmón.

II

El Sr. Troisier ha presentado una comunicación á la Sociedad Médica de los Hospitales, en la que recordando que el cancer del esófago y del pulmón se propaga con mucha frecuencia á los ganglios de la parte lateral y posterior del cuello, trata de probar que en los casos de cancer del estómago la lesión se propaga á los ganglios supraclaviculares, por muy excepcional que parezca. Apoya esta opinión en tres observaciones personales, de las que sólo una ha sido seguida de autopsia.

El enfermo, hombre de cuarenta y cinco años, entró en el hospital á los diez y ocho meses de empezar su enfermedad. Se hallaba muy demacrado, y su aspecto era el característico de la caquexia cancerosa: los fenómenos dominantes eran alteraciones gástricas, pero no presentaba á la exploración ninguno de los síntomas propios del cancer del estómago; en la región supra-clavicular izquierda se reconoce la existencia de un ganglio infartado, y pocos días después se observa en la epigástrica un pequeño nódulo indurado, doloroso á la presión, que crece rápidamente y establece adherencias con las partes inmediatas. Los fenómenos locales se acentúan cada vez más, la caquexia hace grandes progresos, el ganglio supraclavicular adquiere el tamaño de una nuez, y el enfermo muere el 23 de Mayo, dos meses después de su ingreso en la sala.

En la autopsia se encuentra un cancer del estómago que ocupa, sobre todo, el fondo mayor y las partes próximas al piloro, pero ni éste, ni el cardias, ni el esófago presentan lesión alguna.

Tampoco se encuentra alteración en los ganglios próximos al estómago ni en los del mediastino, pero en cambio el ganglio supraclavicular era claramente carcinomatoso, presentando al corte un aspecto blanquecino e infiltrado todo del jugo característico.

Este dato, hoy que los carcinomas del estómago, más que por los tratamientos médicos, tratan de combatirse por los medios quirúrgicos, acudiendo á la extirpación, tiene, á nuestro juicio, una importancia capital, ya para la indicación operatoria, ya para no dejar un nuevo foco como lo es el ganglio, que por estar distante del sitio
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afecto puede pasar desapercibido, si su volumen no es excesivamente exagerado, y conviene llamar sobre él la atención, tanto más, cuanto que no es solo el Sr. Troisier el que le cita, sino que también le han indicado los Sres. Henoch, Friedreich, Leube, y el Sr. Mazand en una tesis acerca de este asunto.

III

Según vemos en la Rev. de Thérap., el Dr. Victor Horsley, cirujano del Hospital de paralíticos y epilépticos de Brouen Institution, acaba de presentar á la Asociacion Médica Británica de Brighton tres enfermos de su servicio, cuya curación señala el principio de una nueva era en la cirugía.

Estos tres enfermos epilépticos se han sometido con éxito completo á la trepanacion seguida de la ablacion parcial de la masa cerebral, siendo el resultado de esta atrevida intervencion la desaparicion radical de los accesos epilépticos.

Uno de los enfermos presentados fué operado el 13 de Julio último, y al mes se encontraba tan restablecido, que pudo emprender el viaje de Londres á Brighton; los otros dos no pudieron efectuarlo por hacer sólo dos y tres semanas respectivamente que habían sufrido la operacion: en ninguno de los tres se ha presentado complicacion alguna que impidiese su restablecimiento absoluto, y pueden considerarse en la actualidad completamente curados de sus accesos epilépticos.

Verdaderamente que estos tres casos son por demas notables, y sorprende desde luego la resistencia que el organismo presenta ante estas operaciones, que parece á primera vista habían de transformarle profundamente. Llama tambien la atencion el que se considere á estos enfermos curados de sus accesos epilépticos, siendo así que el que más fecha contaba de operado era un mes, y sólo una observacion ulterior podrá decidir si la epilepsia ha curado completamente, pues que á veces suspende la enfermedad sus manifestaciones bajo la influencia de algunos tratamientos, sin que podamos considerar esto como curación definitiva, pues que los accesos vuelven á presentarse cuando menos se piensa.

En el periódico donde tomamos estos casos no se precisa el punto donde se ha atacado la masa cerebral y la cantidad que de ésta se ha extirpado; datos que parecen de la mayor importancia bajo el punto de vista de las consecuencias que de ellos pueden deducirse.
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En resumen, al citarlos, lo hacemos solamente teniendo en cuenta su importancia como hecho operatorio, pero no por considerar que puedan servir de base á un nuevo tratamiento á la epilepsia, pues que bajo este punto son muy incompletos y su exposicion tan inmediata al acto operatorio, que no puede sobre ellos fundarse nada; pues que si bien es cierto que uno de los enfermos hacia un mes que estaba operado y pudo efectuar sin inconveniente alguno un viaje; vemos muchas veces que en los traumatismos de la cabeza los enfermos parecen curados y mueren súbitamente, cuando las lesiones, traspasando los limites de las regiones tolerantes del cerebro invaden aquéllas altamente susceptibles, cuya alteracion determina inmediatamente la muerte.

IV

En una carta de Inglaterra que publica la Semaine Médicale, expone el Dr. Keser las reglas que el mismo Horsley recomienda seguir en las operaciones sobre el cerebro, reglas fundadas en investigaciones fisiológicas y en la práctica que el cirujano inglés ha adquirido.

La vispera de la operacion se afeitará la cabeza, lavándola con jabon y con éter, y aplicando despues una compresa de aceite fenicado al vigésimo, que deberá permanecer durante doce horas. La tarde antes se administrará un purgante, y á la mañana siguiente un enema.

Antes de administrar el cloroformo se hará una inyeccion hipodérmica de morfina, que ademas de facilitar la narcosis determina una contraccion de las arteriosas del cerebro y disminuye la hemorragia: si el enfermo es cardiaco, se sustituirá el cloroformo por el éter. La operacion debe hacerse con todas las precauciones listerianas, incluso el espray.

En lugar de la incision cruciforme ordinaria, Horsley talla un colgajo semicircular que comprende todos los tejidos menos el periostio, que incinde crucialmente. Cuando la abertura que se va á practicar en el cráneo es grande, aplica dos coronas de trépano y secciona en parte el puente que las separa con la Sierra de Hey, acabando esta maniobra con una pinza cortante despues de desprender la dura-madre lo mejor que se pueda.

Incinde esta membrana á 3 milímetros del borde del hueso, empezando con el bisturí y terminando con las tijeras, teniendo cuidado
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de ligar los vasos meningeos á medida que se presentan. Después de este tiempo, el cerebro trata de herniarse por la herida cuando tiene algún tumor. La experiencia sólo puede dar idea, dice Horsley, del color normal del cerebro, y sólo una incisión exploradora puede sacar de dudas en los casos de neoplasia.

Acerca de la hemorragia, dice que debe recordarse que en el cerebro las arteriolas siguen un trayecto perpendicular á la superficie, que la compresion con una esponja suele ser bastante para contenerlas, que cuando se practica la inyeccion de morfina suele ser muy escasa, y que no debe acudirse al termo-cauterio, porque ocasiona alteraciones secundarias de naturaleza inflamatoria.

Una vez contenida la hemorragia, se coloca en su sitio el colgajo de la dura-madre y el de los tegumentos, suturándole de modo que entre cada punto medie un centímetro, y se coloca en la parte más declive de la herida un tubo de desagüe, que se quita á las veinticuatro horas y que se coloca de nuevo por medio de una sonda si cualquier liquido situado por debajo del colgajo, amenaza interrumpir la cicatrizacion por primera intencion: las suturas pueden quitarse al cabo de una semana.

Si se tiene ocasión de practicar una segunda operacion en el mismo sitio de la primera, se encuentra debajo de la piel un tejido cicatricial muy vascular, la dura-madre algo adherida á la superficie del cerebro, y la cicatriz de éste surcada por venas de calibre considerable.

V

El Sr. Constantino Paul se ha ocupado en la Sociedad de Terapéutica de la accion de la thuya sobre las vegetaciones.

Recuerda en primer término que el Dr. Menier publicó hace siete años una tesis acerca de este asunto, y que en Berlin y en Viena emplean el alcoholaturo ó el aceite esencial de la thuya para combatir los condilomas rebeldes, y que el Sr. Menier ha empleado el alcoholaturo de thuya al interior en 9 enfermos de vegetaciones con un éxito inesperado.

El Sr. Constantino Paul ha comprobado la eficacia de este tratamiento en una enferma que tenía numerosas vegetaciones no sifilíticas en las partes genitales, y que en quince dias desaparecieron tomando 30 gotas por mañana y tarde de la tintura de thuya. También ha curado por este medio verrugas múltiples de las manos y un
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papiloma plantar á otra enferma de su servicio. A propósito de esto, llama también la atencion sobre el curioso hecho de que, destruida una de las verrugas mayores, las otras desaparecen, lo cual ha observado igualmente el Sr. Lawe.

Como quiera que las vegetaciones de los órganos genitales son tan rebeldes y se reproducen con tanta facilidad, aun despues de extirpadas; y como, por otra parte, la aplicacion de cáusticos enérgicos es sumamente dolorosa, creemos, por lo tanto, de utilidad llamar la atencion sobre este nuevo tratamiento, que es muy sencillo y de todo punto inofensivo, por si sus resultados corresponden á los obtenidos por los Sres. Menier y Constantino Paul.

VI

En Le Progrès Médical da cuenta el Sr. Ferret de un caso que ofrece interes por tratarse de una de las complicaciones más graves de los traumatismos, yugulada con prontitud por medio de la intervencion operatoria.

El enfermo, hombre de veintisiete años, entró en el hospital Meaux con debilidad extrema, algun dolor en el hombro izquierdo y una pequeña herida en el dedo indice de la misma extremidad, de quince dias de fecha, ya casi cicatrizada. Por la tarde experimenta un escalofrio violento, seguido de sudores, subdelirio y diarrea durante la noche. A la mañana siguiente, la region suclavicular izquierda, presenta una tumefaccion difusa; á las diez de la mañana la temperatura era de 39°,08, el pulso pequeño, 112, y la respiracion acelerada: despues del medio dia, al hacer el enfermo un movimiento en la cama, siente un vivo dolor en la rodilla derecha; á las cuatro horas el termómetro se eleva á 38°, y á las nueve de la noche se reproduce el escalofrio y los sudores. Al dia siguiente la rodilla está distendida por un derrame liquido, el estado general del enfermo se agrava considerablemente, y se incinde con el bisturí la coleccion purulenta, situada por debajo del pectoral menor, curándola con todas las reglas antisépticas. El enfermo experimenta durante el dia escalofrios repetidos, y el termómetro llega á 41°. Una nueva coleccion purulenta se produce sin dolor alguno en la cara dorsal de la muñeca derecha, y la rodilla, más abultada, se ve, por medio de una puncion exploradora, que está llena de un liquido sero-purulento.

Se hacen dos incisiones laterales en la articulacion, se lava con
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solucion fenicada al 20, se coloca un tubo de desagüe, y se aplica la cura de Lister: otro tanto se hace con el abceso de la muñeca.

El enfermo empieza á mejorar desde este momento, pero la fiebre no cede, y observándose que en la articulacion de la rodilla existen falsas membranas que impiden la libre salida de los líquidos, se reúnen las incisiones laterales por una transversal de convexidad superior, que comprende la rótula, y que forma un colgajo, que dejando al descubierto las superficies articulares, permite hacer en la articulacion una completa limpieza; la mejoría entonces fué real y evidente, y el enfermo salió del hospital curado á los tres meses, quedando las funciones articulares de tal modo conservadas, que al poco tiempo podía andar, correr y dedicarse á trabajos corporales, aunque fuesen fuertes.

Si en este caso no se hubiera acudido á la intervencion quirúrgica, el resultado hubiera sido seguramente fatal, y sin duda alguna la oportuna intervencion dando salida al pus acumulado en estos diversos focos ha permitido que el organismo tuviese fuerzas bastantes para resistir una enfermedad que casi siempre es mortal, y contra la que la terapéutica tan poco puede de ordinario, por más que se hayan citado problemáticos casos de curacion, aun en el período de transformacion purulenta de los abcesos melastásicos.

VII

En el Paris Médical leemos que el Dr. Ricordeau (de Poitiers), trata de sustituir la amigdalotomía por la termo-cauterizacion, que considera preferible, tanto por carecer en absoluto de peligros, como por sus resultados definitivos.

La operacion debe hacerse con el termo-cauterio de Paquelin y con el especulum bucal de Mathieu: un ayudante sostiene la cabeza, que debe estar ligeramente dirigida hacia atrás, y otro se encarga de mantener el especulum en la cavidad bucal. Las amígdalas se presentan bien pronto á la vista, y la cámara posterior de la boca está iluminada por la luz que refleja la superficie metálica del especulum; dispuesto así el enfermo y la region, se lleva á las amígdalas el termo-cauterio al rojo sombra, armado de la pieza encorvada en forma de gancho, y se hunde como á un centímetro de profundidad, practicándolo como término medio tres veces en cada amígdala; por regla general, la curacion se obtiene al cabo de tres ó cuatro sesiones, hechas con intervalos de cinco á ocho días; después con-