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sos que son sumamente difíciles de desinfectar, siendo casi imposible en ellos obtener la reunion inmediata de la herida, que en tales circunstancias es indispensable para que el traumatismo no agrave el estado general. De no existir todavía ulceraciones en la piel, entonces no considero que en absoluto contraindique el estado general la reseccion, sobre todo si las lesiones viscerales apenas están iniciadas, porque si son extensas y no hay todavía trayectos fistulosos, claro es que en tales casos juzgo que no debe suscitarse ni el problema de la reseccion ni de la amputacion. Entiendo, pues, que cuando el estado local exige la intervencion activa, las lesiones viscerales contraindicarán en la mayoría de los casos la reseccion, y más bien inclinarán la balanza en favor de la amputacion, como medio para prolongar la vida del enfermo: en este punto hay que dejar algo al criterio del observador; si del analisis del estado local se puede deducir que se obtendrá la reunion inmediata de la herida, y que por lo tanto las pérdidas debidas á la reseccion y al proceso consecutivo serán insignificantes, no hay ningun motivo para desecharla, tanto más cuanto se debe tener presente que el acto operatorio no produce en si las más insignificantes pérdidas, porque, como he tenido ocasion de comprobar en las varias veces que he hecho tal operacion, en la mayoría de los casos las pérdidas sanguineas son nulas, apenas si alguna que otra vez ha sido preciso ligar alguna de las articulares; la operacion es fácil y sencilla y relativamente breve, es decir, presenta una serie de condiciones que no permiten comprender, cuándo se pueda obtener la reunion inmediata, cómo pueda estar contraindicada. Se ve, pues, que esta indicacion ó contraindicacion, más que por el examen general se debe deducir del local, pudiéndose formular la siguiente regla: cuando existiendo fenómenos generales ó lesiones viscerales sea preciso intervenir en la osteo-artritis tuberculosa de la rodilla, se debe amputar cuando del examen del estado local se deduce que no es posible obtener la reunion inmediata, no sólo de los bordes de la herida, sino de toda la superficie traumática; se resecará si podemos esperar se reuna sin que se forme pus.

Técnica de la reseccion.—Los diversos tiempos de que se compone la reseccion de la rodilla, desde que se hace la desinfeccion de la parte hasta que se deja inmovilizado el miembro, no tienen todos igual valor, tanto porque algunos no son propios y exclusivos de esta articulacion, sino comunes á todas, como porque entre los que le son peculiares, unos son de interes capital y en cambio otros son
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completamente secundarios. Lo que se puede decir de antemano es que todavía no hay conformidad en cual sea el método y los tiempos preferibles desde la incision de las partes blandas hasta la seccion de los huesos, la forma del desagüe, el modo de inmovilizar el miembro, etc.; resultando de ahí que cada cirujano juzgue preferible este u otro procedimiento. Por más que el objeto principal de estos articulos es exponer la opinion que yo me he podido formar acerca de tal reseccion, en vista de lo que he observado, juzgo necesario, no sólo describir lo que hago, sino fundamentarlo, lo cual no es posible sin hacer á la vez un análisis de los demas procedimientos.

No entraré en grandes detalles acerca de los preliminares de la operacion, pero si debo hacer constar que hoy sigo, como al principio de mi practica, la inmensa mayoria de los preceptos formulados por Lister; es decir, que, á pesar de las objeciones que se le ha hecho, yo sigo empleando el spray fénico, del que si prescindiera en algunas circunstancias no sería ciertamente en la reseccion de la rodilla, porque el único argumento que encuentro de algun valor es que es muy incómodo para el operador, hecho que, como se comprende, no basta para que lo desechemos. Tambien debo hacer constar que si continuo empleando casi exclusivamente el ácido fénico para la pulverizacion, desinfeccion de los instrumentos, de la parte, del operador y de los ayudantes, es en vista de los resultados nulos ó escasos obtenidos con el sublimado, timol, ácido salicilico, bórico, etc., y si á esto se añade que no he observado hasta ahora ningun accidente digno de mención con el empleo del ácido fénico, y que, como se verá en las observaciones, he llegado á obtener la curacion en algun caso con solos dos apósitos, se comprenderá que siga, usando para todo el ácido fénico, asociado, es verdad, para el acto de la cura con el idoformo. Refiriéndose todo esto á preceptos de operatoria general, no juzgo oportuno insistir en ellos, ni en la necesidad absoluta de desinfectar perfectamente la parte, destruyendo todas las fungosidades de los trayectos fistulosos con la cu-charrilla de Volmann, es decir, convirtiendo tales superficies en heridas simples antes de hacer la incision de las partes blandas.

Las incisiones más variadas se han propuesto para poder descubrir la articulacion, y seria un trabajo cuando menos inútil describir los procedimientos de Park, Mulder, Crampton, Sanson y Begin, Syme, Heyfelder, Chassaignac, Joffroy y Sédillot, Treves y toda la serie de modificaciones que de los mismos se ha hecho; así es que me limitaré á exponer los procedimientos de Mackenzie y de
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Textor que son sumamente análogos, el procedimiento en forma de H de Moreau, el de seccion transversal con seccion de la rótula de Volkmann y el de Langenbeck.

1.º Incision curva de concavidad superior.—Son tan parecidos entre sí los procedimientos de Textor y de Mackenzie, que en vez de considerarlos como distintos y describir como hace Lossen, el primero como «incision transversal en forma de media luna», y el segundo «incision en forma de herradura», juzgo preferible reunirlos en un solo grupo, porque ambos consisten en una incision curva de concavidad superior, y ambos principian en uno de los cóndilos para terminar en el otro, variando tan sólo, porque mientras en el de Textor el vértice de la curva pasa á nivel del borde inferior de la rótula, en el de Mackenzie pasa inmediatamente por encima de la tibia, modificacion insignificante que no autoriza á mi entender la separacion en dos grupos distintos de dichos procedimientos. Voy á describir el procedimiento que creo más conveniente, que como se verá, en lo que se refiere á la seccion de las partes blandas es el de Mackenzie. Se coloca la pierna en flexion en ángulo recto sobre el muslo, de modo que los cóndilos del fémur, estando prominentes nos sirvan de guía para empezar y terminar la incision, y fijando los ayudantes el muslo y la pierna, y apoyándose el operador sobre la rodilla, y fijando la piel con la mano izquierda (si se trata de la rodilla derecha), describe una incision curvilínea, que principiando en el borde posterior del cóndilo interno termina en el posterior del externo, pasando el centro inmediatamente por encima de la tuberosidad de la tibia; dividiéndose de primera intencion la piel, el ligamento rotuliano y la cápsula articular. Aconsejando como yo hago que el operador se coloque siempre al lado externo del miembro que se opere, claro es que cuando se trata de la rodilla izquierda, la mano izquierda del operador, tiene que tomar una posicion algo forzada para poner tensa la piel que cubre la articulacion, pero juzgo preferible que siempre se ponga tensa con dicha mano, colocada por encima del nivel de la seccion, y que la incision principie siempre en el cóndilo interno para terminar en el externo, porque me parece que resulta más limpia y se limita mejor que no empezando indiferentemente en cualquiera de los cóndilos, como indican Lefebvre y Debaiseux. Haciendo esta seccion, y del modo indicado, resulta que desde el primer momento queda abierta la articulacion, y que el colgajo que se forma, no sólo contiene la rótula, sino todo el ligamento rotuliano.
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Abierta la articulacion, y mientras un ayudante sostiene el muslo, otro ayudante exagera la flexion de la pierna, aconsejándose que apoye una de sus manos sobre la garganta del pie, en tanto que con la otra mano empuje la cabeza de la tibia de atrás adelante para poner tensos los ligamentos laterales; pero yo juzgo que tal maniobra es cuando menos inútil: para poner tensos dichos ligamentos, basta que el ayudante que coge la pierna inmediatamente por encima de los tobillos la lleve á la flexion extrema, con lo cual quedan completamente tensos y se pueden fácilmente cortar con el bisturi, y de este modo la articulacion queda ampliamente abierta, y los huesos únicamente unidos por los ligamentos cruzados. Para cortarlos se aconseja desprenderlos de sus inserciones superiores con la punta del bisturi, pero en tanto que Lossen considera que la mejor manera de ponerlos tensos es tirar de la pierna hácia abajo; otros autores, y entre ellos Lefebvre y Debaiseux, juzgan más conveniente que la pierna siga en flexion forzada; posicion que á mi me parece preferible, y es la que he seguido constantemente en mis resecciones, porque entiendo que la tension es por lo menos igual, porque doblada la articulacion, queda naturalmente ampliamente abierta la articulacion, y, por último, porque juzgo que es menos fácil tropezarse con los vasos poplíteos que forzosamente deben tener relaciones más íntimas con los huesos, tirando de la pierna hácia abajo. Tambien juzgo preferible al bisturi el empleo de las tijeras curvas que se adaptan perfectamente, y mucho mejor que el bisturi contra la porción anterior de la fosa intercondilea, y con las cuales es sumamente fácil cortar las inserciones superiores de los ligamentos cruzados. Este es en realidad uno de los momentos, si no más difíciles, de los más importantes de la operacion, porque están tan cerca del instrumento cortante los vasos poplíteos que cualquiera descuido sería de fatales consecuencias, de modo que no sólo es preciso apoyar las tijeras ó el bisturi contra el hueso, resbalando sobre él, sino que hay que ir á pequeñísimos cortes, de modo que á cada momento sepamos lo que hacemos.

(Continuará)
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REVISTA

DE

MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

DE LA RESECCION DE LA RODILLA EN LOS NIÑOS
POR EL
DOCTOR DON JOSÉ RIBERA Y SANS
Médico del Hospital del Niño Jesús, de Madrid.

(Conclusion)

Obs. 1.ª C. D., de ocho años, ingresa en el hospital del Niño Jesus el 19 de Marzo de 1879.

Diagnóstico: Tumor blanco de la rodilla derecha. En la parte exterior y en la superior de la rodilla hay varios trayectos fistulosos, por los cuales penetra el estilete 8 centímetros, tocándose al descubierto el cóndilo interno de la tibia y desnudo el fémur en gran extensión.

El estado general dista de ser satisfactorio. T. 38°. P. 100. Los ganglios linfáticos de las regiones cervical, supraclavicular y axilar están tumefactos; hay poca tos, pero á la percusión se notan varios puntos macizos diseminados por el pulmón izquierdo.

Reseccion de la rodilla el dia 31 de Marzo de 1879. Se separa un centímetro de la extremidad superior de la tibia y 5 centímetros de la inferior del fémur; se escinde la rótula. Lister.

La fiebre traumática, casi nula en los primeros días, porque no pasó de 37°,8, alcanzó el dia 13 de Abril 38°,4, oscilando el pulso entre 110 y 120 pulsaciones, alcanzando 128 en dicho dia.

La reunion sólo se obtuvo en la parte media: supuración escasa los primeros días, pero á últimos de Abril se formó un gran absceso
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á 9 centímetros de la línea interarticular, que comunica con la cavidad de la articulación, y además por encima del cóndilo interno del fémur hay una colección puriforme.

Operación el 22 de Marzo. Toda la sinovial está cubierta de fungosidades: se extrae la rótula, cuyo cartílago está destruido, y además el tejido óseo presenta una infiltración puriforme. Se resecan dos centímetros de los cóndilos del fémur; en el externo está destruido el cartílago en varios puntos, y se encuentra un foco tuberculoso extenso en dicho cóndilo, que se extiende hacia el interno. Como las lesiones son más pronunciadas y extensas en la parte posterior de los cóndilos, se hizo el corte un poco oblicuo. No se reseca nada de la tibia, que está completamente sana. Se hace el raspado de la sinovial, del saco puriforme interno y del trayecto fistuloso, y se establece un amplio desagüe de dichos puntos haciendo contraberturas, y además el desagüe lateral. Se cubre con iodoformo todas las superficies cruentas, se sutura y cura de iodoformo asociada á la de Lister. Inmovilidad.

Las consecuencias no pudieron ser más sencillas en los primeros momentos. La temperatura ascendió á 38° sólo en la tarde del tercer día para inmediatamente después hacerse normal. El primer apósito se cambió al mes justo de la operación, en cuya fecha estaba completamente reunida la herida operatoria, y se quitaron todos los puntos de sutura y los tubos de desagüe laterales; sólo algunas gotas de pus salieron por el antiguo trayecto fistuloso; el segundo apósito lo conservó otro mes, y el mes de Junio salió del hospital, cuando sólo quedaba una pequeña porción del trayecto fistuloso anterior.

Este caso hubiera sido uno de los más brillantes, si no hubiera sobrevenido un accidente que conviene mencionar: como se ha aconsejado, y se aconseja por algunos, colocar el miembro en ligera flexión, y también se aconsejan las secciones oblicuas, no vacilé en hacerla en este caso particular, supuesto que la lesión ósea era más extensa en la cara posterior de los cóndilos. Pero aquella ligera flexión que tenía después de operado, se ha ido pronunciando cada vez más, sin que por razones independientes de mi voluntad haya sido posible poner remedio á tal estado, y que se comprenden con decir, que al indicar lo necesario de un acto operatorio que completara la primera operación, el niño fué sacado del hospital. El ángulo entonces no era muy pronunciado ni tampoco el acortamiento; pero abandonado á sí mismo, y entregado á la libertad más completa,
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ha ido aumentando como incidentalmente he podido comprobar.

Este hecho me ha demostrado que la seccion debe hacerse paralela á la superficie articular, y que es necesario colocar el miembro en la extension completa siempre que sea posible.

Las cinco observaciones que restan, están todavía en tratamiento, así, es que me limitaré á hacer algunas indicaciones referentes á las mismas, dejando para más adelante la publicacion completa de tales historias.

Obs. 10. P. C. P., niña de doce años, ingresa en el Hospital el 2 de Abril.

Diagnóstico: osteo-artritis tuberculosa de la rodilla derecha.

Reseccion completa de la rodilla el 13 de Abril. La rótula constituía una verdadera caverna, y sólo quedaba de ella una delgadísima capa de tejido compacto. El cóndilo externo del fémur destruido en su mayor parte, y en el interno algunos puntos de infiltracion tuberculosa. Infiltracion puriforme caracteristica, extendida á toda la epífisis y propagada á la diáfisis, lo cual hizo necesaria una segunda operacion el dia 28, resecándose entre las dos veces 11 centímetros del fémur. De la tibia se resecaron dos centímetros; pero estaba de tal modo deformada, que la epífisis no recuerda en absoluto la forma de los cóndilos tibiales, sino que forma una especie de mamelon que correspondía al punto que quedaba del cóndilo externo.

En estos momentos presenta el siguiente estado: el general, satisfactorio; local: en la herida operatoria quedan sólo dos puntos por cicatrizar: en la parte anterior en forma de una pequeña úlcera tuberculosa del tamaño de un centímetro, y en la externa y algo posterior otra ulcerita pequeña, y un poco más arriba de ésta un pequeño orificio fistuloso, pero exclusivamente cutáneo, consecuencia de abscesos que ha tenido durante el tratamiento, que está también terminando; y todo hace suponer que la curacion está muy próxima, puesto que se pasan tres y cuatro semanas sin necesidad de cambiar el apósito. Queda, como es natural, un acortamiento considerable, y que llega á 14 centímetros.

Obs. 11." N. G. P., de diez años, ingresa en el Hospital del Niño Jesus el dia 17 de Noviembre de 1885, afecto de osteoartritis tuberculosa de la rodilla derecha.

Se intentó el tratamiento extraarticular, y vista su ineficacia, se le opera el 7 de Setiembre de 1886, en cuyo momento presenta ya un trayecto fistuloso. Se encuentra que la rótula tiene destruido todo el cartílago, y hay pérdida de sustancia de tejido óseo: se la extirpa.
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Del fémur se resecan 4 centímetros, es decir, un centímetro por encima del cartílago epifisario: en el cóndilo externo hay una extensa pérdida de sustancia, y dando un corte á la porción resecada, se ve que hay infiltración tuberculosa más extensa en el cóndilo interno, y que se propaga más allá del cartílago epifisario.

Estado que presenta el 6 de Diciembre: hay unión del fémur con la tibia; la pierna está completamente extendida, quedan dos pequeños puntos sin cicatrizar, y es tal el estado general, y tan satisfactorio el local, que se le pone un vendaje enyesado, pudiendo el niño andar con él y apoyándose sólo en una muleta y pudiendo apoyar el pie en el suelo. El acortamiento es sólo de los 4 centímetros resecados. Todo hace esperar la curación próxima.

La observación 12.a se refiere á una niña de diez y ocho meses, que ingresó en el Hospital el 9 de Agosto de 1886, por una osteo-artritis tuberculosa, y á la que resequió la articulación el 18 de Setiembre, cuando ya presentaba una extensa úlcera fistulosa en el hueco poplíteo, comunicante con la articulación.

Se resecó 1 \( \frac{1}{2} \) centímetros del fémur, encontrándose una extensa destrucción del cóndilo externo, así como del cartílago en la escotadura intercondílea y en un punto del cóndilo interno.

A pesar de estar el apósito continuamente infiltrado de orina, accidente irremediable, dada la poca edad de la niña, la supuración no ha sido muy abundante; en la actualidad sólo quedan dos puntos por cicatrizar en la parte externa, y todavía continúa dando pus el posterior; pero parece se ha obtenido la consolidación del fémur y de la tibia.

La observación 13.a se refiere á un niño de siete años, que ingresa en el Hospital el 18 de Setiembre, con una osteo-artritis tuberculosa de la rodilla derecha, y un absceso voluminoso en la parte superior e interna de la pierna.

Se le opera el 13 de Octubre, resecando 1 \( \frac{1}{2} \) centímetros de la tibia. El absceso era debido á una lesión de la tuberosidad interna, y desde uno de los puntos destruidos de ésta se propaga á la epífisis una colección tuberculosa perfectamente enquistada, que mide 2 \( \frac{1}{2} \) centímetros en el diámetro antero-posterior, y 1 \( \frac{1}{2} \) en el lateral. En la porción de tuberosidad interna que se dejó hubo que excavar una caverna llena de sustancia caseosa. La sinovial, al nivel de los ligamentos curados, estaba fungosa, así como en el punto que aquellos se insertan en el fémur, siendo preciso extirpar un pedazo de sinovial y rasparla en varios puntos.
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El dia 9 de Diciembre se habían quitado todos los tubos, y sólo quedan dos pequeños puntos por cicatrizar. Todo induce á creer en la próxima curacion, con muy poco acortamiento, los huesos bien unidos y en la extension completa.

Por último, la observacion 14.a es la de un niño de nueve años, que ingresa en mi sala el 11 de Octubre de este año por una osteoartritis tuberculosa de la rodilla izquierda, y al cual el dia 14 hice la reseccion completa.

En la rótula había destruccion del cartílago, y absorbido gran parte del tejido óseo.

En el fémur: uno de los cóndilos estaba destruido en su mayor parte; y se encontraron una serie de cavernas pequeñas en el espesor de la epífisis; se resecaron 2 1/2 centímetros.

En la tibia: se resecaron 1 1/2 centímetros, encontrándose destruida la mitad posterior de los cóndilos tibiales, y en lo que quedaba se encontró un gran foco tuberculoso enquistado y dos grandes cavernas en partes vacias, y que se extienden en la porción de tibia que se deja, lo cual hace preciso un raspado enérgico de las mismas.

La marcha ha sido sumamente favorable: sólo cuatro veces ha sido preciso cambiar el apósito, siendo la última el 27 de Noviembre, en que la herida estaba del todo cicatrizada, excepto al nivel de dos puntos de sutura en que quedaban dos pequeñas ulceritas, no fungosas. No había en dicho momento pus, y sólo se levantó el apósito para poder dar cuenta del estado local. El general no puede ser más satisfactorio, y es de esperar que la curacion sea pronta, y quedando el miembro completamente útil, aunque acortado por la cantidad de tejido que se resecó.

En resumen, he hecho 14 veces la reseccion de la rodilla, y si se exceptúan los tres primeros casos terminados fatalmente, y el cuarto en que fué precisa la amputacion del muslo, los resultados obtenidos en los demas han sido el motivo de las ideas que he expuesto en las consideraciones que preceden á la exposicion de los casos; es verdad que algunos están todavía en tratamiento, pero el estado en que actualmente se encuentran hace esperar que, si se exceptúa tal vez la niña de diez y ocho meses, que dada su poca edad, aunque sea el estado local bastante satisfactorio, es de temer que sobrevenga algun accidente local ó general que destruya las esperanzas que hemos concebido, en los cuatro restantes es lo natural y lógico que se obtenga la curacion en todos ellos. De
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todos modos, el conjunto de hechos me afirma más en mi creencia de que la reseccion de la rodilla es de aquellas que se deben hacer en los niños, porque en muchas circunstancias no se puede prescindir de ella ni se puede sustituir, á menos que no se hiciera la amputacion, que yo juzgo debe reservarse para aquellos casos en que son tales las lesiones óseas y de las partes blandas, que sea inútil pensar en el tratamiento conservador.

INDIGESTIONES GRAVES
HECHOS.—OBSERVACIONES
POR
DON ANTONIO ESPINA Y CAPO
Médico de número del Hospital General.

(Conclusion.)

Sentados los precedentes de los hechos clinicos, los hechos anatómicos y los hechos experimentales que dejamos apuntados en nuestro artículo anterior, vamos ahora á tratar del asunto más importante ó sea de la patogenia, sintomatología razonada, diagnóstico, pronóstico y tratamiento de las indigestiones graves.

Para esto, hemos de dividirlas en dos grandes grupos: indigestiones graves por accion mecánica é indigestiones graves por accion química.

Las primeras pueden ir acompañadas de fenómenos pertenecientes á las segundas, pero dejaremos estas complexas, porque fácilmente, conociendo las dos formas principales, se conocen las que resulten de la suma de ambas. Las primeras estarán, por lo tanto, constituidas como causa, por la ingestion en un breve espacio de tiempo, de enormes cantidades de sustancias alimenticias, aun cuando éstas sean de la mejor calidad posible, porque aquí la influencia patógena estriba en la cantidad y sobre todo en que esta cantidad sea ingerida como vulgarmente se dice de una sentada.

Las segundas serán aquellas que reconoczan por causa la ingestion en el tubo digestivo de sustancias alimenticias que no estén en perfecto estado de conservacion, haciendo abstraccion por ahora de las influencias nocivas de origen metálico, bien procedan estos compuestos metálicos de fraudes para dar ciertos colores á algunos