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del corazón, pero principalmente los excitantes del grupo de los caféticos, alcohólicos y nicotínicos. Las pasiones constituyen otro género de causas muy abonadas para determinar los síntomas accidentales precoces de las lesiones aórticas, sobre todo las pasiones deprimentes, entre ellas la envidia y la ambición desmedida.

Las enfermedades infecciosas febriles, al excitar el endocardio, pueden hacerle enfermar, bien por hipertermia simple, bien por la hipertermia y el agente infeccioso á la par. Pero si el endocardio está ya enfermo, basta sólo esta ligera concausa para despertar síntomas muy acentuados en lesiones muy pequeñas, y además hacer que estas lesiones al terminar la infección sean verdaderas enfermedades cardíacas que impidan una franca convalecencia ó hagan pasar al sujeto de una enfermedad aguda á otra crónica que acabe con su existencia.

El embarazo con sus dificultades circulatorias da lugar á fatiga, que en la mayoría de los casos es fisiológica, pero en otras es patológica. La influencia recíproca del embarazo sobre las lesiones cardíacas, y de éstas sobre el embarazo, es tal, que pocas veces una cardiopatía no será causa de aborto, y un parto ó sencillamente un embarazo, dejará de agravar una lesión del corazón, sin contar en esta mutua y maléfica influencia la perniciosaísima de la fiebre puerperal sobre el endocardio, que ya dejamos apuntada en el párrafo anterior al decir infecciones.

Todas estas causas determinan la aparición de los síntomas precoces ya expuestos, y hacen que nos fijemos en todos los casos referidos, en la víscera más importante del organismo, como clave de enigmas indescifrables si olvidamos el reconocimiento del corazón.

Apuntadas á la ligera las causas de exacerbación y presentación de los síntomas precoces, permanentes y fugaces en las lesiones aórticas, veamos si es posible el diagnóstico y por ende el tratamiento, en cuya última parte analizaremos el asunto de las aguas minerales en las enfermedades cardíacas.

Dos fundamentos ha de tener el diagnóstico de las lesiones aórticas, cuando se nos revelan por éstas síntomas precoces de los trastornos circulatorios: primero, la auscultación; segundo, el trazado esfigmográfico. Claro es que para alterarse la circulación cerebral y pulmonar de una manera ostensible y al extremo de constituirse la función morbosas, vértigos, desvanecimientos, moscas volantes, dispnea, tos, palidez, etc., ya de una manera permanente, ya de una manera pasajera, ó ya permanente poco manifiesta, y pasajera muy
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exagerada, ha de haber en el centro y en la periferia del sistema circulatorio fenómenos ostensibles que nos permitan conocer la alteración estática y productora de aquellos trastornos hemodinámicos.

Así, pues, veamos lo que sucede: una estrechez ó una insuficiencia aórticas producirán una vena fluida sistólica en la estrechez, diastólica en la insuficiencia, ó doble cuando ambas se combinan, y darán lugar á un soplo en el foco aórtico, primera expresión sintomatológica de aquella fisiopatología, hija de que los líquidos, cuando pasan por agujero estrecho, dan lugar á venas fluidas sonoras, y como en la estrechez el orificio es menor que lo normal, y en la insuficiencia, por grande que sea el que se fragüe, siempre es menor afortunadamente que la vena de sangre que tiende á refluir hacia el ventrículo, habrá soplo orgánico evidente en ambos casos, y en los tiempos correspondientes á la función sistólica ó diastólica.

El trazado esfígmográfico, único medio de hacer una buena exploración del pulso, nos dará los primeros avisos acerca del estado de la embocadura de la aorta. Hé aquí los caracteres del pulso en ambas lesiones:

    Estrechez aórtica
    Pequeño.Duro.Lento.Vértice en meseta mayor ó menor; tensión aumentada.

    Insuficiencia aórtica
    Lleno........Amplio........Débil........Vivo........Brusco........Frecuente..Irregular...
    Principio de la enfermedad.Fin de la enfermedad.

Es decir, que la auscultación y el trazado esfígmográfico, bastan para hacer el diagnóstico de estas lesiones, aun cuando no existan otros síntomas que los precoces que dejamos expuestos, si existen las alteraciones esfígmográficas ya descritas, y que indican los trazados.

En ambos casos hay alteraciones en la tensión, que, como decíamos al principio, son los responsables de la presencia de los síntomas que venimos estudiando, y que nos han de bastar para sentar las indicaciones; pero antes diremos cuatro palabras acerca del pronóstico. El porvenir de los sujetos afectos de lesiones aórticas en este primer período depende de la tendencia á la permanencia de
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los exudados, ó á la resolucion de los mismos, y ademas de la tendencia tambien á la hipertrofia, ya sea ésta determinada por la lesion orgánica en sí, ó por ésta la irritabilidad nerviosa y la alteracion de la presion sanguinea.

Sabemos que las lesiones aórticas, sobre todo las estrecheces, son, entre las lesiones valvulares del corazon, las que más producen la hipertrofia, y por lo tanto, si se reúnen la estrechez con la insuficiencia, se determina con gran rapidez la mayor hipertrofia de las conocidas. Sin embargo, hemos de encontrar en la hipertrofia como resultado de estas lesiones, una parada de salud aparente en estos enfermos, pero cuando se convierte á su vez en causa eficiente de trastornos, será en cambio uno de los medios de que se acelere el término fatal. Pero dejando aparte las fases de estado y final de las lesiones aórticas, en esta fase inicial en que no hay la menor hipertrofia, debe ser nuestro bello ideal evitarla y resolver el problema buscando facilidades en los desagües, más bien que aumentos en la carga que en este caso está representada como sabemos, por la fuerza contráctil del ventrículo.

Respecto, pues, á indicaciones, las primeras que debemos llenar son las que tienen por objeto resolver, por restitucion completa al estado sano, la endocarditis, proscribiendo en absoluto los medios que tiendan á aumentar la potencia contráctil, pudiéndonos permitir cuando más los medicamentos que regularicen el ritmo del corazon. Al llegar á este punto, tenemos que tratar de una cuestion un poco difícil, cual son las relaciones entre las lesiones cardiacas y las aguas minerales.

Al empezar nuestros estudios acerca de este órgano, era un problema para nosotros la eleccion de un manantial, que si no hiciera bien, cuando menos no perjudicara la marcha de las cardiopatias. Era necesario encontrar unas aguas, de tal termalidad, que influyeran muy poco sobre la piel, y al propio tiempo, que contuvieran principios mineralizadores del grupo de los compuestos; de sodio y de potasio, puesto que somos de los convencidos de la absorcion de los principios disueltos en las aguas minerales. Hacia falta tambien que el manantial estuviera en una comarca de poca altitud sobre el nivel del mar, para evitar las influencias de la presion atmosferica, tan perjudiciales en las lesiones del corazon, cuando ésta es muy pequeña, como sucede en las altas montañas, que son la más clara y terminante contraindicacion en las enfermedades cardiacas. Una casualidad nos hizo conocer la benéfica influencia
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de las aguas de Puente-Viesgo, y después no tenemos palabras bastantes para elogiar este manantial en las iniciaciones de las lesiones aórticas principalmente, y en general, de todas las lesiones valvulares.

Está colocada esta estación hidro-mineral á 43°,32' de latitud Norte y 0°,22' de longitud Oeste del meridiano de Madrid, y próximamente al nivel del mar. Sin dar gran importancia al análisis que pone el Anuario oficial de aguas minerales, sin embargo, es seguro el predominio del cloruro sódico y del bicarbonato de magnesia; su temperatura es de 35° c., de manera que reúnen estas aguas las condiciones que hemos exigido en los manantiales que nos sirven para tratar las cardiopatías. Hay, sin embargo, que sentar las indicaciones de estas aguas, que son el Panticosa de ellas; pero así como en Panticosa la indicación es el todo, así también en los enfermos del corazón hay que tener sumo cuidado y evitar que vayan á las aguas minerales sin indicación clara y concreta.

Fundábamos el diagnóstico principalmente en la auscultación y en el trazado esfígmográfico, y estos mismos datos nos han de servir para sentar las indicaciones de las aguas de Puente Viesgo. La presencia de los síntomas precoces, ya permanentes ya accidentales, tienen la ventaja de que encontramos todavía la lesión en posibilidad de resolverse, y así, mientras la auscultación y el trazado esfígmográfico nos digan que sólo hay trastornos hemodinámicos, sin que se hayan declarado alteraciones degenerativas ó regresivas, ni en los exudados ni en el corazón, no habrá inconveniente, y por el contrario, obtendremos grandísimas ventajas en enviar á los enfermos á Puente Viesgo. Es decir, que un soplo suave y un trazado esfígmográfico de tensión suficiente son los mejores guías en esta indicación.

Si supiéramos que los enfermos habían de sujetarse á las prescripciones facultativas del médico-director, pudiéramos pasar en silencio el modo de administración y dosis, pero debemos dejarlas también sentadas de una manera definitiva, para que se eviten algunos percances, hijos de la ignorancia de los enfermos. Se darán los baños á la temperatura del manantial y de quince á veinte minutos de duración con afusión fría á la cabeza. Si es importante la manera de administrar los baños no lo es menos la cantidad de agua en bebida. La tensión intravascular depende de la cantidad y no de la calidad de la sangre, y si nosotros ingerimos una enorme cantidad de agua, se produce con gran rapidez, merced á la absorción del liqui-
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do, un aumento de la tension intravascular, y si no puede evacuarse este liquido por el riñon ó el intestino, seguramente tendremos dificultades respiratorias de alguna intensidad, y si esto sucede en individuos cuyo corazon está sano, todo se resolverá en una sensacion de plenitud vascular y cuando más algun catarro, pero en los sujetos cardiacos todo lo que tienda á aumentar dificultades al corazon, podrá ser causa, ó lo será seguramente, de gravísimos perjuicios para este órgano. De lo dicho se deduce fácilmente, que la dosis debe ser cuando más de un cuarto de litro, y la cantidad en el dia de seis á ocho vasos y no siempre á la temperatura del manantial.

Resuelta esta cuestion de las aguas minerales, sólo nos quedan los medios de coadyuvar á la accion balneoterápica, ó sea la medicacion que pudiéramos llamar de invierno.

La higiene terapéutica de estos sujetos es tan difícil de regular, como ó más que la de una embarazada, la de un tuberculoso ó la de un dispépsico.

La primera cuestion que se ocurre es la eleccion de clima. Dificilmente habrá enfermos que sufran más las influencias climatéricas que los enfermos de pecho. Los cardiacos pudiéramos decir que han de ocupar los climas y estaciones invernales que los tísicos van abandonando con los nuevos estudios acerca de la tuberculosis; pero no son los climas marítimos los más propios para estos sujetos, si bien deben estar al nivel ó próximo al nivel del mar. Otra de las condiciones que han de reunir estos climas es que el grado medio de higrometricidad sea el menor posible y ademas que haya facilidad de soleacion, siendo la luminosidad del clima muy intensa. Dentro de las poblaciones se buscarán aquellas de menos cuesta y menos pisos altos, y con paseos llanos muy próximos á las mismas y buen abastecimiento de leches. No deben asistir estos enfermos á grandes centros de reunion ni trasnochar, evitando las emociones alegres ó tristes y los ejercicios bruscos, como el baile, el salto, la equitacion, el juego de billar, la natacion, etc., y sobre todos estos la esgrima, procurando su sustento con profesiones ú oficios poco activos. Su alimentacion será bastante nutritiva, pero poco excitante y tomada en pequeñas comidas, con vinos muy secos, y sin hacer uso de ningun género de alcoholos vinicos ó no vinicos, y evitando siempre el estreñimiento, pero sin usar ó cuando menos, abusan, de los purgantes salinos, para cuyo efecto, aconsejamos el aceite de ricino, y la podofilina en algunos casos.

La medicacion quedará reducida al ioduro de potasio asociado á
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fras de tres, cuatro y aun más defunciones diarias de diftéricos, sin otra alteracion que la dependiente de las épocas en que el mal es de ordinario más ó menos intenso. Durante el transcurso del año 1886, la mortalidad no pasó de aquellas cifras, ni tuvo días de considerable aumento que hicieran temer justificadamente la transformacion epidémica. El cuadro general de la mortalidad, por meses y distritos, tampoco presenta indicios de los periodos de incremento, estado y declinacion propios de toda epidemia, y en el mes de Noviembre, el del acuerdo de la clausura de las Escuelas municipales y la instalacion de un hospital, el mal no tuvo mayor gravedad que antes; lo cual era tanto más significativo, cuanto que precisamente es uno de los meses en que hace más víctimas la difteria.

En último término, poco importa que haya habido ó no epidemia, y debemos felicitarnos de que todo quedara reducido á ligerezas ó alarmas; pero, ¿qué rastro dejaron las medidas de entonces, y qué influencia ejercerán para combatir el crecimiento de la difteria?

La mortalidad de diftéricos sigue igual ahora que cuando se practicaban las medidas sanitarias; en los ocho primeros días de este mes de Febrero se han inscrito 26 defunciones; la enfermedad no ha tenido variacion alguna, porque debiéndose á circunstancias locales constantes, nada se ha hecho para combatirlas.

Sin haber adelantado gran cosa su etiología, pueden señalarse las condiciones de su existencia endémica. Cualquiera que sea la causa íntima de la afeccion, lo importante para la profilaxis es saber que, como ocurre con tantas otras infecciones, su propagacion se debe á la ausencia de higiene ó á una higiene deficiente. La prueba la suministran todas las poblaciones donde se han practicado trabajos sanitarios, cuya ejecucion ha sido siempre seguida de disminucion de la mortalidad.

Condicion indispensable para extinguir de una localidad las enfermedades infecciosas es la pureza del aire respirable, y en tanto que su composicion se halle alterada por sustancias orgánicas, serán inútiles cuantas medidas se adopten para disminuir los estragos de endemias como la de difteria en España. El Dr. Pridgin Teale, cirujano de la enfermería general de Leeds, ha llamado la atencion acerca de ello en un excelente libro — del cual toda recomendacion es poca — titulado « La salud en peligro en las casas mal acondicionadas », y traducido al castellano por D. Manuel Arrayagaray. Basta pasar la vista por las láminas que lo forman para convencerse de la
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las comidas, pero dado á pequeñas dosis para poderle administrar durante mucho tiempo sin llegar nunca al iodismo. Debemos olvidar que existe la digital, y como regularizadora del ritmo cardiaco, usaremos la adonidina á dosis de dos á tres miligramos en seis ó ocho veces al dia, y si los síntomas se acentuaran mucho, entraríamos de lleno en lo que pudiéramos llamar grandes remedios de las enfermedades cardiacas.

En resumen, al llamar la atencion con estas consideraciones acerca de los síntomas precoces de las lesiones aórticas, ha sido nuestro objeto poder llegar á tiempo y evitar, por consiguiente, las demas fases gravísimas de dichas enfermedades.

REVISTA DE HIGIENE
POR EL
DOCTOR DON RAFAEL RODRIGUEZ MENDEZ
Catedrático de Higiene en la Facultad de Medicina de Barcelona.

SUMARIO: Exceso de trabajo intelectual en general y en especial en las escuelas: trabajo de Féré.—Inspeccion sanitaria de las escuelas en Francia.

Casi tan interesante para nuestro país como para Francia, es la cuestion que debate, con buen conocimiento de la materia, el doctor C. Féré. Trata de la excesiva tarea que hoy se impone á los escolares, Le surmenage scolaire de los franceses, y á ella dedica dos largos artículos que han aparecido en Le Progrès Médical, números del 5 y del 12 de Febrero último. De buena gana sustituiría esta REVISTA por la traducción integra del trabajo; pero éste es bastante largo y no cabría en el espacio que galantemente me concede el Director de este periódico. Habida cuenta de todas estas circunstancias, reduciré cuanto pueda lo escrito por Féré, ofreciendo de antemano no suprimir ni una sola idea útil.

Comienza el autor diciendo que este asunto es viejo, pero que realmente le dió carácter científico el inteligente Tissot (1); le estudió con bastantes detalles Réveillé-Parise (2); han utilizado los datos de uno y otro los tratadistas de Higiene, no siempre expresándolo; algunos filósofos, J. J. Rousseau, Gérando, Spencer (3), Victor de

(1) De la santé des gens de letres. Obras, t. vii, 1784.
(2) Physiol. des hommes livrés aux travaux de l'esprit, 1834, 2 vols.
(3) De l'éducation intellectuelle, morale et physique, 1885, 6.a edición francesa.
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Laprade, Thiers, Duruy, J. Simon, etc., han discurrido sobre la materia; la mayor frecuencia de los accidentes consecutivos á tan recargado trabajo han motivado informaciones en Alemania, Dinamarca, Suecia, etc., así como en Francia, por más que no resultaron en ésta tan provechosas, aunque permitieron calificar de homicida tan absurdo sistema; los trabajos de Layet (1) y de Lagneau (2) han fijado el estado actual de la cuestion, y los de Dujardin-Beaumetz (3) y de Rochard (4) apenas si contienen nuevas ideas.

Féré no pretende traer nuevos datos, pero intenta clasificar los efectos nocivos, agruparlos ordenadamente y referirlos á causas concretas para entender mejor el conjunto heterogéneo que resulta de la vida sedentaria, de los malos locales, del exceso de trabajo intelectual, de los sistemas de educacion, de los programas de enseñanza, etc. Analizado el conjunto, será más fácil el remedio. Divide toda esta materia en ocho grupos principales, que iré sucesivamente recorriendo:

1.º Trastornos resultantes de la falta de adaptacion de los locales.
— La permanencia prolongada en los colegios, y los frecuentísimos contactos de unos niños con otros, multiplican las posibilidades del contagio. Las enfermedades parasitarias cutáneas, sarna, tiñas, boqueras (perlèche), las internas, difteria, fiebres eruptivas y tifoideas, coqueluche, parotiditis, etc., tienen variados y numerosos motivos de propagacion. Por otra parte, el hacinamiento en las clases y en los dormitorios, á las veces extremo e inhумano, tanto por la falta de O. como por la sobra de CO² y la abundancia de materia orgánica, que rápidamente sufre la fermentacion pútrida, altera los actos respiratorios y la hematosis, casi siempre de una manera lenta, por lo cual es rara la asfixia, y persistente que conducen á la anemia, á la clorosis y á un estado de depresion vital que hace á los niños aptísimos para la adquisicion de padecimientos contagiosos, para el brote de la tuberculosis de todas formas. Estos efectos son tanto más acentuados, cuanto que, de una parte, se trata del periodo de desarrollo y crecimiento, y suele haber de por medio una herencia morbososa, y de otra parte hay la falta de ventilacion, el CO que desprenden las estufas, los gases del alumbrado, productos empiemáticos y volátiles, detalles en que se ha fijado menos la aten-

(1) Ecoles (Dict. encyclop. des sc. med., 1.ª serie, t. xxxii, pág. 199, 1885.
(2) Du surmenage intellectuel et du sédentarisme dans les écoles (Bull. de l'Acad. de Méd.), t. xv, pág. 59, t. xvi, pág. 223, 1886.
(3) Du surmenage intellectuel dans les écoles (Idem, t. xvi, pág. 219).
(4) Idem, t. xvi, pág. 228.
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cion que en el emplazamiento, orientacion, etc., de las escuelas.

2.º Trastornos resultantes de la falta de adaptacion del regimen. — Los alimentos escasos, mal preparados, averiados, poco mastica- dos, las horas de comida, el uso de sustancias nutritivas dadas para compensar deficiencias, etc., obran del mismo modo : causan trastornos digestivos y constituyen una alimentacion insuficiente, tanto más lamentable, cuanto que deben nutrirse los niños para reponer pérdidas y crecer. Así se va á la anemia, á la debilidad orgánica, á la falta de desarrollo, y se crea una gran receptividad morbosa.

3.º Trastornos resultantes de la falta de cuidado para la limpieza y falta de adaptacion de los vestidos. — Si la suciedad de los locales no es infrecuente, no le van en zaga la de los vestidos y la del cuerpo; es comun se carezca hasta de los utensilios para baños locales. Consecuencia de ello son el entorpecimiento de las funciones cutáneas, la propagacion más fácil de los padecimientos transmisibles, y en no pocos casos la excitacion genital, hija de irritaciones tópicas por falta de limpieza, que lleva á hábitos viciosos.

Los vestidos no suelen sólo adolecer de la forma y de los obstáculos que oponen á la circulacion y respiracion, sino que con frecuencia son insuficientes, por creerse que cuanto más ligeros son, más endurecen al niño contra las intemperies. Los vestidos ahorran pérdidas de calor, es decir, se oponen á la desnutricion, en último término, á la falta de crecimiento, á la degeneracion. No debe olvidarse que los dedicados á trabajos intelectuales son más sensibles al frio, entre otras cosas por la falta de ejercicio fisico, á las veces en grado extremo : de Malherbe se dice que se ponía hasta diez pares de medias.

4.º Trastornos resultantes de la falta de ejercicio fisico. — El autor se ha ocupado otras veces (1) de la influencia del movimiento y de las excitaciones periféricas sobre la circulacion, energia muscular, sensibilidad y funciones intelectuales. No hay para qué insistir en las ventajas del movimiento sobre la inteligencia y demas funciones cerebrales, tan evidentes como para el mantenimiento del buen juego de todos los órganos.

El sedentarismo, la sedentaridad, cual dicen otros, manifiesta primeramente sus efectos en la digestion : la falta de excitaciones periféricas retarda la circulacion, y, por tanto, son insuficientes los segregados digestivos, resultando inapetencia, dispepsia, anemia, clorosis. A estas perturbaciones siguen trastornos de nutricion : pe-

(1) Sensation et mouvement. Etudes de psycho-mécanique, Paris, 1887.