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chidrian, de temperamento nervioso, viene padeciendo desde hace veinte años contracturas en diferentes grupos musculares, con atrofia marcada en otros; no sabe definir cuál fuera la enfermedad que le redujo á la triste situacion en que ha pasado su juventud; sólo recuerda haber estado gravísimo muchos días, según le dijeron al convalecer, puesto que él no tuvo conciencia de su situacion; probablemente se trató de un proceso flojístico encefalo-medular, que abocó á la regresion granulo-grasienta de multitud de células y tubos nerviosos, especialmente de los situados en las astas anteriores y comisura gris de la médula espinal; atrofia muscular casi completa del miembro torácico derecho; contractura de los flexores de la mano izquierda; trismus permanente, imposibilitando la masticacion y la palabra; pié varus doble y otras deformidades menos importantes en el aparato locomotor, constituyen las averías que dejó en pos de sí aquella terrible enfermedad, condenando á este desgraciado á arrastrar una vida misera y enteca.

Acogido en el Hospital provincial de Ávila desde el 22 de Junio de 1885, ocupa la cama núm. 10 de la sala de Jesús; desde su ingreso apenas ha podido alimentarse más que con líquidos ni emitir su palabra; cuando se le preguntaba contestaba por signos ó entregándose á una serie de gestos córeicos, que excitaban la hilaridad de sus compañeros; no podía andar sino apoyándose en un palo y balanceándose de un modo que parecía iba á caerse.

El dia 6 de Febrero trato inutilmente de hipnotizarle; no tenía bastante atencion; el dia 7 le duermo fácilmente; es un excelente sonámbulo; le sugiero que puede abrir la boca y mascar bien; abre la boca y masca con delicia diez y siete cerezas imaginarias que le doy; le digo que es diputado, que está en las Cortes y tiene el compromiso de defender el libre cultivo del tabaco, que puede hablar con elocuencia, y, en efecto, con asombro de algun pariente y de sus compañeros que nunca le han oído hablar, hace un discurso de ruda oposicion, concibe y expresa con claridad las ideas: le sugiero que cuando despierte podrá seguir hablando y mascando bien, le despertó y el efecto obtenido durante el sueño persiste si bien algo rebajado.

Dia 8. Se sostiene la posibilidad de mascar y de hablar sin gestos; le duermo en tres segundos; le sugiero que puede andar sin palo y pasear erguido; lo hace apoyando en el suelo los bordes externos de ambos pies cuando siempre ha apoyado los maléolos y caras dorsales; la excesiva atrofia de los peroneos impide que la suggestion dé
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mayor resultado; le sugiero que puede mover el brazo derecho del que hace veinte años no se ha servido y hago entrar en accion los músculos del hombro y brazo, pero no los del antebrazo y mano, por estar casi reducidos á cuerdas tendinosas; insisto en las sugestiones terapéuticas relativas á la masticacion y la palabra.

He seguido durmiéndole todos los dias; es un sonámbulo tipo; mejora mucho y está muy contento; hoy escribe bastante bien con la mano derecha; es un sér inteligente y sensible, sobre todo desde que se han abierto las esclusas que impedian la manifestacion de tan preciosados dotes.

En presencia de hechos tan asombrosos me creo dispensado por hoy de hacer comentarios, limitándome á llamar la atencion de los hombres estudiosos y amigos del progreso cientifico, excitandoles á que dediquen su actividad al despejo de estas incógnitas; y puesto que nuestros legisladores se ocupan del arreglo del Código penal, me parece indispensable que se legisle sobre la sugestion, vinculándola en personas de reconocida moralidad y que puedan responder con su título de los efectos producidos por este arma de dos filos.

Dia llegará en que se reconozca la necesidad de crear escuelas de sugestion moralizadora en todos los pueblos y establecimientos penales, y una cátedra de sugestion terapéutica en cada Facultad de Medicina.

DE LA ESPLENECTOMÍA

EXTIRPACION DEL BAZO EN UN NIÑO DE DIEZ AÑOS
POR EL
DOCTOR DON JOSÉ RIBERA Y SANS
Médico del Hospital del Niño Jesús, de Madrid.

(Continuacion)

INDICACIONES DE LA ESPLENECTOMÍA.—Hay que dividirlas en dos grandes grupos: traumatismos del bazo, alteraciones patológicas.

Esplenectomias por hechos traumáticos.—Dos condiciones distintas se pueden presentar: la hernia del bazo consecutiva á una herida penetrante del abdomen, ó á la vez hay traumatismo directo del
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bazo. En el primer caso no siempre estará indicada la esplenectomía, porque la indicación urgente es reducir el órgano herniado aun cuando sea necesario desbridar la herida, á pesar de los inconvenientes que tiene esta práctica, que son tales, que Mollière cree preferible hacer la esplenectomía si para reducir es preciso desbridar. Pero casi en ninguno de los casos en que fué necesaria la extirpación del bazo eran las condiciones tan sencillas que se pudiera elegir entre los dos tratamientos; y es que generalmente cuando el cirujano observa al herido, no sólo el bazo se ha hecho irreducible, sino que ha contraído adherencias: á las pocas horas de haberse producido la hernia, sea total ó parcial, la porción herniada aumenta considerablemente de volumen, debido á la compresión que producen sobre ella los bordes de la herida, y al poco tiempo se forman adherencias que adquieren rápidamente gran consistencia, adherencias que en algunas observaciones, como la de Schulz, por ejemplo, se observaron á las pocas horas del traumatismo. En tales condiciones el parecer es unánime entre los autores: la esplenectomía está perfectamente indicada, es operación exenta de peligros, porque si se exceptúa la estadística de Nusbaum, en las demás se cuenta el número de curaciones por el de esplenectomías.

Si á la vez que el bazo forma hernia ha sido contundido, está reblandecido y á punto de gangrenarse, ya por el hecho del traumatismo ó por la compresión ejercida por los bordes de la herida, en tales casos no es permitida la duda: hay que hacer inmediatamente su escisión, como también es absolutamente necesaria cuando el traumatismo produce la rotura de este órgano, siquiera no sea muy extensa y la hemorragia no se puede cohibir: la extirpación será en este caso el único medio de salvar la vida del enfermo, sea cual fuere la clase é importancia de la herida.

Afecciones del bazo.—Si las indicaciones de la esplenectomía por causa traumática se ve que son forzadas, y en ellas no cabe discusión, pues si es irreducible de un modo absoluto, con adherencias, contuso y próximo á gangrenarse, ó dando origen á hemorragias que no es posible cohibir de otro modo, no queda otro recurso que la extirpación, y por otra parte, de los hechos publicados se desprende que es un acto quirúrgico que reviste poca gravedad, en una palabra, si todos los cirujanos admiten la extirpación del bazo en los casos traumáticos, dista mucho de haber conformidad cuando se discute el valor de la intervención quirúrgica en las afecciones de dicho órgano.
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Un ligero examen de las diversas condiciones en que se ha hecho la extirpacion serán más instructivas que todo cuanto se raciocinará a priori. En tres grupos se pueden dividir las diversas afecciones por las cuales se ha practicado hasta hoy esta operación: bazo flotante, quistes del bazo é hipertrofia esplénica, englobando en éstas todas las tumefacciones no quísticas del bazo.

Bazo flotante.—La extirpacion se ha hecho cierto número de veces, y en los casos de Martin, Cerny de Prochownich y de Nilsen se ha obtenido la curacion. No es esto decir que siempre que se comprobe la existencia de un bazo flotante se debe extirpar, pero si conviene insistir en que si el empleo de otros medios más inocentes, y sobre todo el cinturon abdominal, no dieran resultados, el cirujano podrá verse obligado á intervenir, porque la vida puede estar seriamente amenazada por el simple hecho de estar el bazo libre en la cavidad abdominal. En las observaciones indicadas los fenómenos de tension, peso y dolor, han sido los que han hecho necesaria la intervencion, porque si se comprende que una molestia moderada no justifica la esplenectomía, tambien se ve que llevados estos fenómenos á un grado máximo, la vida puede ser intolerable y la intervencion plenamente justificada. Pero hay otras razones por las cuales, á mi entender, hay que tener presente que puede ser precisa la esplenectomía en el bazo flotante. En primer término conviene recordar que en la mayoría de los casos el bazo flotante está hipertrófiado, y parece resultar de una observacion de Klob, que en tales condiciones se puede verificar la rotura de los ligamentos, dando origen á accidentes análogos á los de la rotura del bazo, que es uno de los accidentes más graves de la patología, hasta el punto que de 36 casos recogidos en el articulo Bazo del Diccionario Enciclopédico, los 36 terminaron rápidamente por la muerte, hecho éste que obliga á admitir, como una de las indicaciones urgentes de la esplenectomía, la existencia de un bazo hipertrófiado y que á la vez sea flotante. Otra serie de hechos puede justificar la intervencion en tales casos, y es que encontrándose libre el bazo en la cavidad abdominal, puede producir la compresion de todos los órganos en él contenidos, principalmente del aparato digestivo, citándose una serie de observaciones de oclusiones intestinales debidas á la dislocacion del bazo, como son, entre otros, los casos de Choisy, Bainbrigge, Alonso, etc.

Dejemos á un lado los fenómenos de peritonitis á que puede dar lugar, las adherencias que puede contraer con todos los órganos contenidos en la cavidad de la pelvis, etc., y aun prescindiendo de
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todo esto, siempre resultará que la existencia de un bazo flotante es origen permanente de peligros, que algunos de ellos pueden comprometer la vida, y, que en su consecuencia, si por medios puramente paliativos no consigue el cirujano precaverlos, podrá verse obligado á combatirlos haciéndola esplenectomía. Véase, pues, cómo á mi entender, queda completamente justificada la extirpación de un bazo flotante; son condiciones análogas á las que origina el riñón flotante, y en éste ciertamente ya hoy no se discute si es conveniente ó no la nefrectomía, que, como es natural, debe reservarse para los casos extremos; lo mismo debe ocurrir con el bazo, si los accidentes no se pueden combatir con otros medios, estará plenamente justificada la intervención. Basta leer las observaciones de Martin, Cerny, Prochownich y Nilsen para convencerse de ello: los fenómenos dolorosos habían adquirido tal intensidad y habían reflejado de tal modo sobre el estado general, que era absolutamente necesario intervenir, la operación se imponía; en los cuatro casos el éxito coronó los esfuerzos de dichos cirujanos.

Tumores del bazo.—No hiciéndolo sinónimo de neoplasma, sino indicando simplemente el aumento de volumen, hay que analizar aparte las tumefacciones del bazo debidas á la presencia de un quiste, de las hipertrofias primitivas ó sintomáticas y de los neoplasmas propiamente dichos; pero antes de hacer esta separación conviene hacer algunas consideraciones fundadas solamente en el hecho común aumento de volumen del bazo.

El aumento de volumen puede dar, y da origen, á una serie de síntomas que obliguen al cirujano á intervenir siempre que no existan contraindicaciones que anulen por completo las indicaciones. Por el mero hecho de aumentar de volumen, el bazo está expuesto á que las adherencias que le unen y le sostienen á la fosa esplénica vayan cediendo, y quede constituido el estado de que antes me he ocupado: el bazo flotante. Pero aun cuando así no ocurra, al aumentar de volumen y dimensiones, invade otras regiones de las que ocupa normalmente, establece relaciones con órganos distintos, empujándolos en direcciones diversas de las que ocupan normalmente, los comprime, comprime también los grandes troncos vasculares, plexos nerviosos, etc., dando origen á una serie de síntomas y pudiendo producir accidentes tales que comprometan seriamente la existencia; compresión del estómago y de los intestinos, á los que empuja hácia abajo y á la derecha, sin que en la generalidad de los casos sea muy marcado este fenómeno, gracias á los movi-
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mientos de que goza el tubo digestivo, lo cual no impide que en otros sean los fenómenos muy intensos, como lo atestiguan, entre otros síntomas, las alternativas de astricción y de diarrea que se pueden observar en tales enfermos. Si el crecimiento del bazo va más allá de ciertos límites, entonces la compresión puede ejercerse sobre los órganos de la pelvis, útero y vejiga en la mujer, la vejiga en el hombre. Ni el riñón ni el hígado escapan á esta acción y hechos de compresión del riñón izquierdo, dando origen á accidentes graves, y del hígado, que puede presentar una concavidad para recibir la convexidad del bazo, se han citado y es inútil insistir en ellos y en la importancia que tienen en las decisiones terapéuticas.

Uno de los hechos que merecen llamar más la atención, son los trastornos circulatorios á que puede dar origen; en dos grupos se pueden dividir: trastornos de la circulación de la vena porta y compresión de la vena cava. Los de esta última categoría son sumamente raros; es necesario, para que se produzcan, ó que el tumor sea enorme y todo cuanto contiene el vientre sufra compresiones, ó bien que sea tal la alteración de la sangre que, por sí sola é independientemente de la magnitud del tumor, pueda dar origen á las hidropesías. Algo más frecuentes y de importancia son los trastornos que se refieren á la porta; no discutiré su mayor ó menor frecuencia y si es ó no necesario que para que se observe la ascitis es necesario que exista peritonitis crónica; el hecho no es menos cierto, la ascitis se observa bastantes veces, complicando el pronóstico, porque se pueda suponer la existencia de peritonitis crónica que haya dado origen á adherencias, ó bien porque si sólo depende de trastornos de la circulación de la vena esplénica, que es lo que, en mi concepto, permite mejor la explicación de tales hechos, dada su importancia en el sistema de la vena porta, la existencia de la ascitis nos indica cuán graduada debe ser la alteración del bazo, cuando es tan difícil y perturbada la circulación en la esplénica.

Ultimamente, conviene recordar los dolores violentos que pueden acompañar en algunos casos á los tumores del bazo, constituyendo una de las variedades de la esplenalgia, tan intensa y tan insopor- table que en algunos casos de intervención quirúrgica la operación la ha hecho precisa el síntoma dolor.

Si á esto se añade los trastornos que se pueden observar á consecuencia de la compresión y elevación del diafragma y consiguiente compresión del pulmón, dando origen á accesos de dispnea, habre-
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mos indicado la serie de trastornos que se producen simplemente por el hecho mecánico aumento del bazo.

Ahora bien; no es necesario insistir en la importancia que para la vida tienen la serie de fenómenos debidos á los tumores del bazo, y ni siquiera es necesario discutir que, en presencia de tal estado, no queda más que, dejar que progresando tales trastornos produzcan en un plazo más ó menos próximo la muerte, ó intentar la curacion por los medios farmacológicos ó quirúrgicos. No es mi ánimo discutir el valor comparado de ambos grupos de agentes, porque en este punto, como en todo cuanto atañe á lo médico-quirúrgico, considero que siempre que se pueda curar una afeccion por medio de la terapéutica farmacológica, hay que evitar la operatoria; pero en cambio juicio que inmediatamente que se observe que el medicamento es ineficaz ó impotente, hay que acudir á la intervencion armada antes que sean de tal naturaleza los estragos producidos por la afeccion, que sea completamente inútil intervenir. En las tumefacciones del bazo se puede sentar, como regla general, que, abandonadas á sí mismas, producirán la muerte, y, en su consecuencia, la intervencion se impone cuando es impotente otra terapéutica ó no son tales las condiciones del individuo que esté contraindicado todo acto operatorio.

Sentadas estas consideraciones, vamos á entrar en algunos detalles referentes á los tumores del bazo en particular.

Quistes del bazo.—Si los quistes del bazo indican ó no desde el primer momento la esplenectomía, es cuestion difícil de resolver, porque las observaciones precisas y exactas que se tienen de tal clase de afecciones, no pueden ser completas, supuesto el corto número de observaciones que existen en la ciencia. Este es el mismo problema que se plantea cuando se trata de los quistes del hígado y del ovario; en una palabra, de un quiste de cualquiera de las vísceras intraabdominales, y aun cuando se puedan admitir como sensatas las ideas de Mollière, de que la esplenectomía no debe hacerse en los casos de quistes hidatídicos no complicados, y las de Gilson cuando dice, que es evidente que si se puede curar un quiste del bazo por un medio menos peligroso que la esplenectomía, á dicho medio hay que recurrir en primer término, conviene hacer notar que este orden de ideas se ha sostenido á propósito de los quistes del ovario y del hígado, y que abandonadas casi por completo en los primeros, y sustituida toda la serie de medios antes aconsejados por la ovriotomía, que hoy tal vez se deba considerar como operacion
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de eleccion en vez de necesidad, van siéndolo cada vez más para los quistes hepáticos, y no es aventurado suponer que en un plazo más ó menos próximo, la incision extensa del quiste será el método preferible para el tratamiento de los quistes hidatídicos del hígado.

A la luz de estas ideas, es como yo considero que deben examinarse las indicaciones que se deducen de la existencia de los quistes del bazo: la puncion casi siempre será paliativa; de ahí que, aun cuando se aconseje como primer tiempo, juzgo que no se debe insistir en ella en caso de recidiva, como no se insiste en los quistes aun simples del ovario, y puesto que en el tratamiento de los quistes de esta viscera se ha demostrado que las inyecciones irritantes deben ser por completo desechadas, juzgo muy pertinentes las ideas de Gilson, al rechazar la manera de pensar de Blum, que considera que si la puncion no bastara, antes de recurrir á la esplenectomía, conviene emplear las inyecciones irritantes. Como, por otra parte, la incision extensa del quiste y su sutura á la pared abdominal con desagüe, no presenta en el bazo las mismas condiciones que en el hígado, tanto por la diferencia de estructura y de vascularidad de ambos órganos que hacen que en tanto que la hepatotomía sea posible y justificada, en cambio se debe considerar como peligrosa la esplenectomía, como porque en los casos observados á la vez del quiste existía hipertrofia esplénica que ya por sí sola indica la necesidad de la extirpacion, y contra la cual no puede producir efecto la sola incision del quiste, de ahí que, en tanto que en los quistes del hígado es factible y razonable la incision y desagüe con ó sin hepatotomía, juzgo que en los del bazo tal procedimiento sería más peligroso que la misma esplenectomía. Los resultados obtenidos hasta ahora en los pocos casos de quistes del bazo en que se ha intervenido, sino son tan constantes y satisfactorios, como cuando se trata de bazo flotante ó de traumatismos del bazo, no por eso son menos decisivos y apoyan las ideas que acabo de exponer: según se desprende de los hechos publicados, se ha hecho cuatro veces la esplenectomía por quistes del bazo: observaciones de Peau, Credé, Knowsley Thorntorn y Madelung; en los tres primeros, se obtuvo la curacion; el operado de Madelung, murió; pero para demostrar la gravedad de la afeccion, baste decir, que Madelung, observó otros dos casos de quistes del bazo en que no se intervino, y ambos terminaron por la muerte. Creo, pues, que en los casos de quiste del bazo, se puede ensayar la puncion; pero que si el quiste reci-
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diva, no hay que hacer una segunda puncion, sino que se debe recurrir á la esplenectomía.

Tumores sólidos del bazo.—Bajo el punto de vista de la oportunidad ó no de la esplenectomía, es necesario establecer una division, según se trate de tumores primitivos ó consecutivos del bazo.

Poco interes tienen para nosotros los epiteliomas del bazo: el glandular casi siempre es secundario, y cuando se observa, se trata de una generalización ó de propagacion de órganos vecinos afectos, y claro es que, en tales condiciones, es inútil discutir si se debe ó no operar. La existencia del epiteliooma primitivo, por más que sea muy rara, se debe admitir; pero si se exceptúa la observacion completa é indiscutible, publicada por Gaucher en su tesis, acerca de un caso de epiteliooma primitivo observado en la clinica de Potain, las demas observaciones publicadas se prestan á muchas dudas, y de ahí que se comprenda que Peyrot la considere como observacion única en su género. Dado el concepto que el epiteliooma nos merece, no puede para mí subsistir la menor duda de que si el diagnóstico es posible cuando la afeccion es todavía local, la esplenectomía encontraria en tal afeccion la más justificada y la más urgente de sus indicaciones.

Y vamos á ocuparnos de lo que ha dado origen á más dudas, respecto al valor de la intervencion: me refiero á lo que clínicamente se considera como hipertrofia esplénica. Considerada esta afeccion en sus relaciones con la terapéutica, es hoy de absoluta necesidad establecer una distincion entre la hipertrofia esplénica primitiva y la secundaria. Admitida por todos la última forma, se considera que la primitiva es sumamente rara, pero es indudable que se encuentran hechos de hipertrofia esplénica en individuos que no han sido palúdicos, que no son leucémicos, y que no presentan síntomas de lesiones del corazon, pulmones ó hígado, que puedan explicar tal estado; y precisamente, tales hechos son los que más interesan al cirujano y los que conviene distinguir de la sintomática, porque, en tanto que en ésta apenas se cuenta más curacion que el hecho debido á Franzolini, en cambio, el mayor número de éxitos se han obtenido en las esplenectomías por hipertrofias esplénicas primitivas que, como á tales, se deben considerar aquellas en que no es posible enlazar el tumor del bazo á ninguna afeccion anterior. Como ejemplo demostrativo de ello, baste mencionar uno de los casos operados por Pean, el de Martin, de Czerny, Billroth, Knowsley Thorn- ton, Albert, el de Ceci, etc.; es decir, que la hipertrofia primitiva