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Revista de medicina y cirugía prácticas (1887-01-22 00:00:00), página 11

CONTRIBUCION AL ESTUDIO DE LAS ESTRECHECES DE LA URETRA Y DE SU TRATAMIENTO POR EL DOCTOR DON JUAN MANUEL MARIANI Médico del Hospital de la Princesa

(Continuacion)

A más de las observaciones que acabamos de referir, pudiéramos citar algunas otras, pues que las estrecheces de la uretra son harto frecuentes en la práctica, pero no siendo completos los datos que de ellas tenemos, y conservándolas sólo englobadas en nuestra memoria, antes que ser inexactos, preferimos omitirlas, tanto más cuanto que nos parece son suficientes las indicadas para decir algo sobre uno de los puntos que creemos de mayor importancia en la práctica, pues que nada más difícil ni más lleno de obstáculos, á nuestro juicio, que el practicar bien el cateterismo de la uretra, por lo mismo que tenemos que conocerla anatómicamente de un modo perfecto, y que hemos de concentrar todos nuestros sentidos en la punta de los dedos que conducen la sonda, para distinguir los obstáculos normales de los patológicos, el punto preciso en que éstos se encuentran y su naturaleza, datos todos indispensables para que el tratamiento sea provechoso, y sobre todo, y es lo más importante, para que nuestra intervención no sea funesta, agravando las lesiones ó añadiendo á ellas las que nuestra mano pueda producir por intermedio de los instrumentos.

No es preciso sino indicar una cuestion de la más alta importancia para el estudio de las estrecheces, cual es la pertinente á la anatomía de la uretra.

Sabemos que este conducto, por lo que se refiere á su calibre, es desigual en cada una de sus porciones, y que su direccion, bajo el punto de vista del cateterismo, describe una curva de concavidad superior, que abraza la síntesis pubiana, ó, mejor dicho, el arco del pubis, separándose de él unos 2 centímetros próximamente, pues que esto varía según los sujetos.

Los estrechamientos y las dilataciones de la uretra, procediendo desde el meato hasta el cuello, son: el meato, porción estrechada más ó menos, según los sujetos; la fosa navicular, porción dilatada detrás de la cual el conducto tiene un calibre uniforme hasta el nivel
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del bulbo, en que se dilata nuevamente. A esta dilatación, que es la segunda, sigue el cuello del bulbo, punto estrechado, detrás del cual se encuentra la porción membranosa, la más corta y de calibre regular, á la que sigue la dilatación de la porción prostática, terminando la uretra con un nuevo estrechamiento, constituido por el cuello de la vejiga.

Vemos, pues, que prescindiendo del meato como punto estrechado y del cuello de la vejiga, existe precisamente en el sitio más difícil al paso de las sondas, puesto que es el correspondiente á la corvadura de la uretra, un punto de suyo estrechado, precedido de una dilatación, y en el que comienza la porción musculosa ó membranosa de la uretra, porción que, en este sitio también, atraviesa el ligamento de Carcassonne, fuerte y que inmoviliza el conducto, para que todos los obstáculos vengan á reunirse en un mismo lugar.

De las tres porciones de la uretra, por lo tanto, la esponjosa no ofrece, sino en ocasiones muy excepcionales, obstáculos formales al cateterismo, pero en cambio la entrada de la porción membranosa es el punto de cita en que parecen reunirse todas las dificultades al paso de las sondas.

La porción membranosa suele ser el asiento de las estrecheces llamadas espasmódicas, por la contracción de las fibras musculares que la rodean, y en la vejez la región prostática por el infarto de los lóbulos de la glándula, ya desviando el conducto, ya comprimiendo sus paredes y adosándolas una á otra, es motivo de estrechamientos que dificultan el libre curso de la orina y que reclaman el cateterismo.

Reasumiendo, pues, nos encontramos con que en la porción esponjosa no existe obstáculo alguno al paso de las sondas: que anatómicamente existe en la entrada de la porción membranosa un estrechamiento, que si en el estado normal no constituye un obstáculo, las alteraciones morbosas de este punto le dan casi siempre este carácter; que la porción membranosa tiene elementos musculares que al contraerse por la misma excitación de la sonda ó por cualquiera otra causa, pueden oponerse á su paso, y que el aumento de volumen de la próstata, cualquiera que sea la causa que le haya determinado, puede desviar el conducto ó comprimirle de tal modo, que produzca su estrechamiento y hasta su completa oclusión.

Una vez señalados estos recuerdos anatómicos, indispensables para el estudio de las estrecheces, pasemos á ocuparnos de sus causas.
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La división clásica de las estrecheces en espasmodicas, inflamatorias, orgánicas y sintomáticas, parecen demasiado confusa. Admitamos desde luego las espasmodicas como un hecho cierto y que se observa algunas veces en la práctica; pero fuera de éstas, y descartando las producidas por los abultamientos de la próstata ó por neoplasias próximas á la uretra, en cuyas circunstancias no existe una verdadera estrechez, pues que el conducto realmente en sí no se ha estrechado, sino que se ejerce sobre él una compresion que determina, ya la oclusion, ya la diminucion de elasticidad del mismo, no quedan más que las inflamatorias.

Admitamos, pues, una sola clase de estrecheces las llamadas inflamatorias. Sea una blenorragia ó sea un traumatismo; (lo primero frecuente, lo segundo excepcional), los que dan lugar á la estrechez el proceso es siempre idéntico, la inflamacion: como consecuencia de ésta, el tejido se pone tumefacto, se produce la infiltracion de células y de leucocitos, y como las condiciones del sitio en que el proceso se desarrolla son las menos favorables para que la resolucion se verifique de un modo completo, persistiendo la infiltracion de las células, organizándose el tejido y no desapareciendo del todo la congestion y el acúmulo de líquidos á la parte, la tumefaccion inicial persiste, el tejido se va haciendo cada vez más denso, y el estrechamiento, que al principio era blando (estrechez inflamatoria) se va haciendo duro y resistente, se va organizando, en una palabra, y aunque los fenómenos flogísticos han perdido su carácter de agudeza, y por ende han dejado de dar lugar á sintomas subjetivos, el proceso subsiste, la estrechez, no sólo se va haciendo cada vez más graduada, sino más consistente, y hé aquí el momento en que recibe el nombre de orgánica.

¿Por qué establecer, pues, esta diferencia siendo así que no hay línea divisoria ni punto de limite entre el primer período de la estrechez inflamatoria y la organización de la misma? ¿Es por su consistencia? Pues entonces llamar blandas á las primeras y resistentes ó duras á las segundas. ¿Es por su época de aparicion? Pues llamarlas primitivas ó secundarias. Pero mucho mejor será llamarlas inflamatorias á todas, pues que la etiologia y la naturaleza del proceso que las da origen están en perfecta armonía con la unificación de estas dos entidades que no tienen una razon plausible de ser.

¿Cuáles son las causas más frecuentes de la estrechez de la uretra? Sin género de duda la blenorragia es la que determina las nueve décimas partes de las estrecheces, siguiendo á esta causa los trau-
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matismos ó las alteraciones quirúrgicas de los tejidos inmediatos á la uretra, sobre todo en su porción membranosa.

¿Y cuál es el punto de la uretra en que el estrechamiento es más común? Pues el estrechamiento del bulbo ó sea la entrada de la porción membranosa, por ser éste el punto en que se encuentran siempre las condiciones más favorables á la producción de las estrechezas inflamatorias consecutivas á la blenorragia, ó la porción membranosa en las traumáticas, por corresponder este sitio á la región perineal, en que los traumatismos por caídas, golpes, heridas ó intervenciones quirúrgicas determinan la rotura de la uretra.

Veamos cómo el proceso blenorrágico, tan común y tan frecuente, determina, (con gonococos ó sin ellos) la estrechez uretral.

Comienza el período agudo con tumefacción de la mucosa, tumefacción que estrecha toda la parte de conducto afecto; pero que ocluye más, como es consiguiente, los puntos estrechados, dificultando el paso de los productos de secreción normal ó de secreción patológica. La uretra esponjosa tiene suficiente calibre para que la disminución de su luz, por la ingurgitación de la mucosa, no dificulte su funcionamiento. Supongamos que el proceso blenorrágico no traspase el estrechamiento del bulbo, es decir, no invada la porción membranosa; pero aun así y todo, nos encontramos con un punto dilatado (dilatación del bulbo) al que corresponde una de las caras de punto estrechado, que necesariamente participa de la inflamación.

Del mismo modo que en el meato cuando es muy estrecho se aglomera el pus blenorrágico, se adhiere á sus paredes y sostiene la inflamación cuando algunas veces ha desaparecido ya del resto de la porción esponjosa, del mismo modo la inflamación se sostiene y se prolonga en la entrada de la porción membranosa cuando ya ha desaparecido con el carácter de agudeza en el resto del conducto.

¿Y por qué la inflamación se sostiene en el estrechamiento bulbar cuando ya ha desaparecido del resto del conducto? Como quiera que en el momento de aparecer la inflamación esta parte estrechada normalmente se estrecha hasta el punto de dificultar la salida, completamente libre de la orina, la emisión de ésta al encontrarse con un obstáculo que dificulta su paso, comprime, estimula y excita este punto estrechado. Hé aquí una primera causa que impide el que la resolución sea pronta, y que da lugar á que la flogosis se sostenga.

El pus blenorrágico, sea por la presencia del gonococo, sea por otras circunstancias, tiene propiedades flogógenas, innegables y por todos reconocidas. De aquí que el evitar su contacto con la mucosa
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inflamada es la condicion más indispensable para evitar el paso al estado crónico de la inflamacion que determina, y de aquí tambien que tanto en el hombre, como en la mujer cuando padece la blenorragia vaginal, aquellas partes accesibles á las inyecciones y á la limpieza son las que más pronto se ven libres de la inflamacion ble-norrágica, mientras que los fondos de saco vaginales en la mujer, sobre todo el posterior y el estrechamiento bulbar de la uretra en el hombre son por las dificultades que existan para evitar el estancamiento y el contacto del pus, los sitios en que el proceso toma el carácter de crónico, constituyendo lo que en el hombre se llama la gota militar, y lo que en la mujer es causa de que á pesar de no tener flujo ni síntomas de una verdadera blenorragia vaginal, contagie al hombre blenorragias bien caracterizadas y bien manifiestas. Esta es una segunda causa que favorece el paso al estado crónico del proceso inflamatorio en este punto de la uretra.

No deja de tener su influencia como concausa al menos de la blenorragia crónica en la porción bulbar de la uretra, el modo de practicarse las inyecciones los enfermos. Por regla general, el temor de que el líquido de inyeccion pase á la vejiga, dada la ignorancia de la disposicion de las partes y el considerar siempre los medicamentos que en la inyeccion se ponen dotados de cualidades sumamente irritantes, les hacen comprimir la raíz del miembro para impedir el temible paso del líquido á la vejiga, y en este caso la inyeccion queda limitada á la porción esponjosa, y no determina sus efectos tópicos sobre el punto en que precisamente son más necesarios.

Otra causa de las que coadyuvan al mismo fin, es el uso intempestivo de las inyecciones cáusticas que, fuera del periodo inicial, se disponen los mismos enfermos sin consultar con médico alguno ó guiados por consejo de personas poco prácticas. Estas inyecciones vienen á hacer el papel de agentes flogógenos, y aumentando la inflamacion y todas sus consecuencias, agravan el proceso y favorecen el establecimiento de la cronicidad.

Como quiera que los enfermos, cuando el flujo uretral queda reducido á alguna que otra gota de pus y los dolores desaparecen y la emision de la orina no presenta dificultad alguna, se consideran curados, abandonan todo tratamiento precisamente en el momento en que es más necesario, y la inflamacion, que ya en estos momentos reviste el carácter de cronicidad, sigue sorda y lentamente produciendo alteraciones que al cabo de tiempo dan lugar á otra clase de fenómenos que el enfermo cree siempre independientes de su ble-
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norrágia, pero que no dejan de ser sino una consecuencia suya.

Y una vez sabido el cómo la estrechez se produce en punto determinado, ¿cuál es el motivo y la causa de que vaya aumentando, de que se vaya endureciendo, si se me permite la frase, y que pasen á veces, como en alguna de nuestras observaciones, seis, ocho, diez ó más años, antes de dar lugar á alteraciones que para el enfermo constituyan una verdadera enfermedad que reclame los auxilios del médico?

Vayamos por partes. La inflamacion, al hacerse crónica, da lugar á la infiltracion del tejido. Esta infiltracion por elementos celulares y por exudados, va organizándose, y así como cuando en el período agudo, al sobrevenir la resolucion, todos estos productos desaparecen del tejido, dejando éste en las condiciones en que antes se encontraba, cuando el proceso es crónico, estos elementos continúan produciéndose, y en vez de desaparecer, persisten en el tejido y se organizan. Ocurre aquí lo que sucede con el cuello de los sacos herniarios, que su inflamacion, determina exudados plásticos, y engrosamientos del tejido debidos á la organización de aquellos, que disminuyen cada vez más su diámetro. Sucede algo de lo que pasa en la atresia de otros conductos, á consecuencia de inflamaciones persistentes y tenaces; se observa, en fin, lo que vemos todos los días en las inflamaciones crónicas de los órganos, el aumento de volumen y el de consistencia, ya que no siempre, por las condiciones propias de los tejidos, ó mejor dicho, por la situacion especial de los órganos, se encuentren ambas reunidas y sean excepcion á esta regla el tejido óseo y el nervioso.

Del mismo modo que en las estrecheces de otros conductos, y con más motivo en las de la uretra y de toda su longitud, es el punto más estrechado, los roces, la presion y el contacto de los productos que por él pasan, entretiene la inflamacion y sostiene la estrechez; pero, además de esto, la dilatacion que en el conducto se produce por detrás del punto estrechado, da lugar á que la mucosa se engruese y se hipertrofie en un principio, y á que, en una palabra, se produzcan alteraciones que, incapaces de vencer el obstáculo, concurren más bien á aumentarle.

Desde el momento en que la estrechez está constituida, comienza una lucha de la que sale victoriosa la resistencia del punto estrechado. Disminuida la luz de la uretra, y siendo igual el diámetro del chorro que ha de atravesarla, tiene que aumentar la potencia que la impulsa; el aumento de esta potencia vence el obstáculo de un modo incom-
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pleto, y del mismo modo que en una estrechez aórtica, el ventrículo, rendido por el esfuerzo, se dilata, igualmente, la parte del conducto situada por detrás de la estrechez se va dilatando paulatinamente; llega un momento en que la dilatación es bastante para alojar cierta cantidad de orina, de la que una parte sale por rebosamiento, dando lugar el síntoma que en los enfermos se observa, de la salida involuntaria de algunas gotas de orina rastreando después de la micción y la otra queda en el fondo de saco formado por la parte más declive de la dilatación: esta porción de orina en contacto constante con la mucosa, la macera, la reblandece, desaparece el epitelium, se infiltra y da lugar á los flegmones perineales que muchas veces son para el enfermo la primera manifestación de un padecimiento que ignoraba tener. De esto, es un ejemplo nuestra tercera observación. El flegmon perineal y la fisura urinaria consecutiva, hicieron buscar una estrechez que el enfermo no sospechaba, porque los síntomas correspondientes á la expulsión de la orina, no habían llamado grandemente su atención.

Otras veces, un exceso alcohólico, estimulando la mucosa del conducto, como en el enfermo de nuestra segunda observación, aumenta una estrechez ya muy graduada, pero suficiente para permitir siquiera con trabajo el paso de la orina, y como la mucosa está reblandecida y ulcerada por detrás del obstáculo, el aumento de presión que la exageración de la estrechez determina, es causa de que á la retención acompañe la infiltración del periné, del escroto, del pene y del pubis, del mismo modo que el agua que encuentra obturada una cañería, la rompe en todas direcciones, y se filtra por todas partes.

Por último, en otros enfermos se observa, que la estrechez se gradúa hasta el punto de que, sin necesidad de causa alguna, llega un momento en que la micción es imposible; la orina sale sólo gota á gota, y en el compromiso establecido entre la resistencia y la potencia, la orina, encontrando siempre una mucosa reblandecida y descamada, que ya no es barrera para su paso, se infiltra en las partes próximas invadiendo el tejido celular de las regiones próximas en una extensión mayor ó menor, pero que siempre se relacionan con la de la mucosa alterada y con el grado de la estrechez.

Tal es el mecanismo de esas enormes infiltraciones urinarias á que hemos hecho referencia en las historias de nuestros enfermos, al que puede añadirse los desgarros de la uretra por la punta de las
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sondas metálicas imprudentemente conducidas, y aun por las rígidas de goma cuando se comprime mucho sobre puntos reblandecidos de la uretra, aun en estrecheces no muy graduadas, como ocurrió en el enfermo de nuestra cuarta observacion, en el que la estrechez permitía el paso de una bujía del número 3 de la escala inglesa, que es á la que hemos hecho y hacemos referencia.

Y todos los que padecen blenorragias, ¿han de padecer estrecheces? No todos; pero sí todos los que padecen estrecheces de las llamadas inflamatorias, han sido blenorrágicos; y no todos las padecen, porque un tratamiento bien dirigido ó la poca duracion del proceso ó, acaso en algunos individuos, la mayor dilatacion natural del estrechamiento bulbar hace que sobrevenga la resolucion completa del proceso inflamatorio.

¿Por qué el estrechamiento bulbar es el punto preciso en que estas estrecheces se producen? Porque las condiciones orgánicas y de estructura de esta region de la uretra son las más abonadas para que el concurso de las causas que antes hemos indicado, aumenten una estrechez natural y fisiológica, del mismo modo que los exudados inflamatorios estrechan los orificios de las cavidades del corazón, y que las producciones patológicas que ocupan el cardias, dan lugar á su estenosis.

Vemos, pues, por esta rápida reseña, que la contraccion de las fibras musculares de la porción membranosa puede determinar las estrecheces llamadas espasmódicas, que son pasajeras y fáciles de vencer, como veremos al ocuparnos del tratamiento; que la blenorragia es la causa de las estrecheces inflamatorias y de las llamadas orgánicas, que no son sino etapas de un mismo proceso; que el punto de predileccion de éstas es la entrada de la porción membranosa de la uretra; que los traumatismos dan lugar á estrecheces en la porción membranosa de la uretra casi siempre, por ser el punto del conducto más accesible á los agentes exteriores, y que las enfermedades de la próstata que aumentan su volumen y los tumores próximos á la uretra, pueden comprimir este conducto y simular estrecheces, que no son verdaderas en el sentido de que el diámetro de la uretra no está disminuido, y si sólo comprimido el conducto que, por lo demas, puede encontrarse completamente normal, así como tambien, y por más que sea poco comun, pueden estrechar la uretra las cicatrices del chancro uretral, ó las de los desgarros profundos producidos por cateterismos forzados ó imprudentes.
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Dicho esto, pasemos al tratamiento, que es el objeto de que principalmente queremos ocuparnos.

(Continuará)

REVISTA DE HIGIENE
POR EL
DOCTOR DON RAFAEL RODRIGUEZ MENDEZ
Catedrático de Higiene en la Facultad de Medicina de Barcelona.

SUMARIO: Algunos datos higiénicos relativos á las islas Sehtland (demografía, vacuna, habitaciones, alimentación, padecimientos, etc.) — Leche concentrada y otras preparaciones lácteas. — Intoxicación por los huevos de arenque. — Influencia de las emanaaciones de petróleo. — Propagación del calórico en el organismo humano. — Respiración artificial, procedimiento de Francés. — Aislamiento de los sarampionosos. — Iluminación de los teatros: gas del alumbrado y luz eléctrica. — Epidemia, en una familia, de fiebre tifoidea: estudios sobre el bacilo tifogénico.

De una carta dirigida al Progrès Médical (25 de Setiembre de 1886) y firmada por Martha voy á tomar algunos detalles relativos á las islas Sehtlan, que están situadas entre las Orcades y la Islandia, que pertenecen á Inglaterra, y cuyo clima es bastante riguroso.

Como en todas las posesiones inglesas, el servicio estadístico está bien montado, y se lleva un registro para los nacimientos, otro para las defunciones, otro para los matrimonios y otro para las vacunaciones, todos ellos comprobados mensualmente por un funcionario civil y un médico.

En el registro de las vacunaciones se indica el nombre y edad del niño, el nombre y domicilio de sus padres, el nombre del niño vacunifero y el resultado de la inoculación. La vacunación es obligatoria y se hace de brazo á brazo; la de ternera no se emplea. La viruela, antes frecuente, es hoy casi desconocida.

Las habitaciones son reducidas y de poca altura, sin más suelo que el terreno; de paredes gruesísimas (de 0,80 á 1 metro), para evitar la acción de los vientos; con una ventana de sólo un decímetro cuadrado; con una abertura en el techo que sirve malamente de chimenea, derramándose en el interior mucho humo de la turba que se quema; y en ella viven, y á veces en una sola pieza, la familia y los irracionales. De todo esto resulta una atmósfera pesadísima, insoportable para los no habituados.