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del tímpano. El gloso-faringeo y el hipogloso, no parecen tener la menor relación etiológica con este padecimiento.

(The Medical Record). — F. Toledo.

Vendaje alquitranado.—En el Hospital Provincial de Yamburg, el Sr. Projorov ha empezado á emplear para el vendaje antiséptico unas vendas de gasa empapadas en alquitran, aplicándolas en varias capas, y en vez de cambiarlas, pintándolas diariamente con alquitran á beneficio de un pincel. Este vendaje no irrita las heridas; al contrario, cuando bajo otro vendaje el enfermo se queja de malestar y dolor, la aplicación del alquitran, que es absorbido con avidez por el vendaje, remedia esas quejas. Cuando se quiere cambiar el vendaje, se le moja con agua tibia que lo ablanda, de modo que se deja quitar fácilmente. También en dos abscesos parotíticos consecutivos á la escarlata en un niño de cinco años y una niña de catorce, Projorov ha obtenido una rápida cicatrización untando la cavidad del absceso al principio con alquitran puro y después mezclado con vaselina. (Hay que advertir que el alquitran ruso es de abedul.) — (Vrach., 1886, núm. 29.) — Sentiñon.

Tratamiento de la blenorragia por el iodoformo.—El doctor A. V. Khrül, de Irkutsk, recomienda en el tratamiento de la blenorragia el método de Watson Cheyne algo modificado. Se prepara una pomada compuesta de una parte de iodoformo por diez de vaselina, se liquida por el calor, y después se introduce por succión de una sonda de goma fina, la cual se cubre al exterior con la misma sustancia, y se hace penetrar en la uretra hasta la profundidad necesaria. El operador aplica su boca al extremo libre del instrumento, y expulsa la pomada de la sonda soplando á través de ella. Este método tiene, según su autor, las siguientes ventajas: 1.ª el iodoformo obra sobre las partes más profundas de la uretra; 2.ª mientras cubre las paredes de la uretra, las protege contra la acción irritante de la orina; 3.ª evita el uso interno de los balsámicos, que es siempre nocivo, por estar muy expuesto á ocasionar albuminuria y nefritis; 4.ª evita asimismo el empleo de las inyecciones acuosas, con las cuales el medicamento permanece poco tiempo en contacto con la mucosa enferma; 5.ª la pomada de cloroformo produce un efecto desinfectante y narcótico rápido, desapareciendo en veinticuatro horas los fenómenos dolorosos del período agudo.

(The London Med. Record.) — F. Toledo.

Etiología de la anemia perniciosa progresiva.—El Sr. Reyher, de Dorpat, ha observado 13 casos en que los pacientes ofrecían todos los síntomas positivos y negativos de la anemia perniciosa, progresiva, desarrollada en el espacio de varios meses (hasta quince), de modo que parecía inevitable la muerte, cuando la expulsión de un cestóide (botriocéfalo ancho) vino á cambiar el cuadro. En un individuo el mismo proceso se desarrolló tres veces, la segunda un año después de la primera, y la tercera cuatro años después de la segunda. — (Vrach., 1886, núm. 25). — Sentiñon.
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Pero de que se deba intervenir, no se deduce ni con mucho que esté indicada la reseccion; para saber cuándo lo está, sería necesario que al lado del enfermo pudiera diagnosticarse cuándo existen lesiones óseas y cuándo se trata sólo de la tuberculosis sinovial, pero este diagnóstico, que se hace en todos los libros, sólo en raras circunstancias se puede hacer á la cabecera del enfermo, y es lástima que no se pueda hacer en la inmensa mayoría de los casos, porque entonces bastaría admitir la nomenclatura algo anticuada de Ruggi, por más que su monografía sea bastante reciente, y haciendo la distinción entre tumores blancos y artrócaces, veríamos que las indicaciones son distintas en ambos casos. Desgraciadamente no sucede, y el diagnóstico entre las sinovitis tuberculosas y las osteo-sinovitis es muchas veces difícil, por no decir imposible.

Hay, sin embargo, algunas variedades en las cuales se puede establecer el diagnóstico del punto de origen de la lesión; tales son los casos de que ya he hecho especial mención, en los que se observan abscesos circunscritos que coinciden con dolor al nivel de un punto óseo; entonces se podrá diagnosticar una tuberculosis ósea, y como corolario se formulará una de las diversas indicaciones que contra la tuberculosis ósea se posean; se podrá pensar en la resección, es decir, que aun en este caso, lo que realmente sabemos, es que no basta con la artrotomía, que no será suficiente el desagüe, que no está indicada la artrectomía, sino que á estos medios habrá que añadir el raspado, la excavación ó la resección típica.

Hay otra forma en que casi con seguridad se puede de antemano sentar la necesidad de la resección; tal es la variedad que pudiera indicarse con el nombre de tuberculosis articular ósea, si se fuera á juzgar por el asiento de los tubérculos, ó de tuberculosis seca, dado el estado en que se encuentra la sinovial, variedad de que ya hemos hecho mención y que se caracteriza anatómicamente por la destrucción progresiva de las superficies articulares, clínicamente por la deformidad y actitud viciosa del miembro. En este caso hay que intervenir, y tan pronto como se pueda establecer el diagnóstico, é intervenir haciendo una resección extensísima llevando el instrumento cortante más allá de los límites del tejido enfermo, porque sin cambios apenas de las partes blandas, son tales y tan extensas las lesiones de las óseas, que no queda más recurso que resecar, y no digo amputar, porque aun en este caso, yo he juzgado prefe-
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rible hacer la reseccion aun teniendo que interesar la diáfisis de fémur.

Esta es una de las formas en que considero más formal la indicacion de la reseccion, porque toda tardanza implica un aumento en la extension de la lesion ósea, y lo que es simplemente epifisario puede llegar á ser diafisario, y cambian con este hecho las condiciones de éxito de la reseccion, punto que discutiremos cuando me ocupe de la técnica.

De lo expuesto se deduce, que si se exceptúan estas variedades especiales de que acabamos de hablar, y en las cuales se ve la necesidad de obrar sobre el hueso, en los demas casos lo único que resulta es que está indicada la intervencion; la abertura articular, la artrotomía, y sólo despues, es decir, cuando esté completamente abierta la articulacion con las lesiones á la vista, es cuando se podrá resolver si se trata de una forma ósea ó sinovial, de la extension de las lesiones, y en su consecuencia se hará la reseccion tipica, la artrotomía sinovial, las resecciones parciales, excavaciones, etc.

Yo bien sé que se admite como moneda corriente que en los niños es posible curar los abscesos circunscritos sin necesidad de hacer la artrotomía; bastaría, segun tales ideas, incindir los abscesos, raspar y destruir las fungosidades, y cubrir las superficies cruentas con iodoformo, pero si esta practica ha podido dar resultados á algunos cirujanos, yo no he podido obtener ni un solo éxito en esta articulacion en mi práctica del hospital: al poco tiempo de hecho el raspado, nuevas fungosidades brotaban del fondo y cubrían las paredes y bordes de los trayectos, y era necesario empezar de nuevo, sin que fuera posible conseguir el fin que me proponía, y yo me explico perfectamente el porqué; como ya he indicado antes, la existencia de abscesos circunscritos indica casi siempre que se trata de una lesion más ó menos extensa de los huesos, y esto supuesto, es inútil se destruyan las lesiones de las partes blandas si queda y subsiste el foco que las da origen; es de absoluta necesidad ir á buscar el foco, ponerlo al descubierto, y separar las porciones óseas tuberculizadas: si esto puede conseguirse raspando el hueso con la cucharilla de Volkmann, ó excavando con el escoplo, bastarán estas operaciones parciales; si no, será preciso recurrir á la reseccion.

Segundo grupo.—Comprende las tuberculosis de la rodilla, en las que existen ya trayectos fistulosos. Forman este grupo la inmensa mayoria de las tuberculosis óseas y sinoviales que han llegado á su
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tercer período: al de eliminacion de los productos tuberculosos y formacion de ulceraciones tuberculosas.

Las palabras con que terminaba el examen del primer grupo, me relevan de entrar en grandes consideraciones acerca de algunos puntos que se deben tener presentes en tales casos: si considero difícil en los niños que se cicatricen y se curen los abscesos tuberculosos paraarticulares que se abran, se comprenderá que considero lo es mucho más obtener la obliteracion de las fistulas ya formadas, se trate de tuberculosis ósea, ó de tuberculosis de la sinovial: sólo de una manera se comprende como posible no intervenir en tales casos; y es que, mejorado de tal manera el estado general, y bajo la influencia de un tratamiento local conveniente, cesara en un momento dado la virulencia de los productos contenidos en la cavidad articular, y se eliminaran todos los existentes; ó bien que fuera posible que por los trayectos fistulosos se pudieran destruir todos los elementos virulentos, extraerlos y convertir las superficies, antes tuberculizadas, en heridas limpias no infectas, cuya reunion inmediata podia esperarse. Pero este mecanismo, que se puede considerar como posible en otras articulaciones, no admito lo sea en la rodilla, por dos razones: 1.ª así como en las demas articulaciones, codo, coxo-femoral, tibio-tarsiana, he observado casos en que ó espontáneamente ó sólo con el raspado y el iodoformo ha sido posible obtener la curacion, sin necesidad de artrotomía, y, por lo tanto, mucho menos de hacer la reseccion, en cambio, en la tuberculosis de la rodilla, y como se comprende me refiero á los niños, no he obtenido jamás este resultado, y 2.ª porque es tal la disposicion de la sinovial que no es preciso esforzarse mucho para demostrar que no cabe en lo posible limpiar perfectamente toda la sinovial á pesar de conocer exactamente su topografia, cuanto menos excavar algun punto óseo, si éste fuera el origen de la lesion: basta con haber hecho algunas artrotomias de la rodilla para convencerse de ello: aun despues de abierta, ampliamente la articulacion, apenas si es posible limpiar perfectamente el fondo de saco superior, cuanto menos los posteriores, y si esto ocurre estando abierta la articulacion, y si este hecho exige que la artrotomía sea muy extensa cuando de esta articulacion se trate, se comprenderá la poca confianza que me merezca la destruccion de las fungosidades que se alcancen introduciendo la cucharilla por los trayectos fistulosos. Es decir, que considero que en las tuberculosis de la rodilla, cuando ya existen trayectos fistulosos, es necesario intervenir.
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La exploracion con el estilete por dichos trayectos, puede darnos algunas enseñanzas, que conviene recordar aun antes de abrir la articulacion, y esta exploracion es indispensable hacerla sea cual fuere el punto en que estuvieren los orificios fistulosos. Ni es necesario ni pienso hacer la exposicion de los puntos diversos que pueden ocupar dichos trayectos, pero si conviene indicar que á veces están á tal distancia de la articulacion, que el examen es difícil y poco fructífero bajo el punto de vista del diagnóstico de las lesiones que existen, como base para fundar las indicaciones; en muchos casos, tal vez en la mayoría, lo único que se puede deducir es que se trata de una lesion articular; en otros, se tocan lesionados los puntos óseos al descubierto, pero en términos generales, sólo la exploracion con el estilete no nos da los datos necesarios para saber si será preciso resecar, ú bastará con excavar, etc.; sucede con frecuencia que un solo trayecto fistuloso, á veces muy distante de la articulacion, y cuyo reconocimiento apenas nos suministra dato alguno, es debido á una lesion ósea extensísima que obliga á resecar los dos cóndilos del fémur, en tanto que otras veces existen una serie de trayectos fistulosos y á través de ellos se cree percibir extensas lesiones óseas, y, sin embargo, una vez abierta la articulacion, se ve que se trata de lesiones extensas de la sinovial; y que la ósea es tan circunscrita, que basta con una pequeña excavacion de uno de los cóndilos de la tibia. Con lo cual viene á resultar, que tanto en este caso, como en los hechos que comprende el primer grupo, apenas se pueden determinar de antemano las indicaciones de la reseccion en tanto que surgen numerosas las de la artrotomía, que es la que debe demostrar si es precisa ó no la reseccion.

Una vez abierta la articulacion, podemos encontrarnos en tres condiciones distintas: 1.a las lesiones recaen única y exclusivamente en la sinovial; 2.a las lesiones son exclusivas de los huesos; 3.a las lesiones recaen á la vez en los huesos y en la sinovial. Las dos primeras variedades son muy raras, si he de juzgar por la serie de artrotomías que he hecho, principalisimamente las del segundo grupo, porque si se concibe como posible la existencia de una tuberculosis de la sinovial, que subsiste más ó menos tiempo sin propagarse á los huesos, en cambio es difícil concebir que una lesion lo bastante extensa para indicar la artrotomía, existe en las extremidades óseas, sin que los tejidos fibrosos estén más ó menos infiltrados. Sin embargo, conviene hacer una aclaracion: se observa, si no con frecuencia, por lo menos tampoco como hecho excepcio-
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

DE LA RESECCION DE LA RODILLA EN LOS NIÑOS
POR EL
DOCTOR DON JOSÉ RIBERA Y SANS
Médico del Hospital del Niño Jesús, de Madrid.

(Continuacion)

Ollier, tanto en el Congreso Internacional de Ciencias médicas de Lóndres como en el de Copenhague, ha insistido en que hay que abstenerse de resecar la rodilla en los niños, considerando que la edad del sujeto es una de las condiciones que influyen más en la clase de intervencion, creyendo que puede sustituirse con las operaciones parciales: «es en esta articulacion en la que se obtiene, sobre todo en los niños, bellos y duraderos éxitos con la artrotomía, la destrucción y cauterización de las fungosidades». Volkman erige en principio que no debe practicarse la reseccion de la rodilla en los niños menores de doce años; y Koenig, terminante en este punto, dice «hemos adoptado como regla no hacer resecciones propiamente dichas hasta pasados los catorce años, y sólo á los doce si los niños están muy desarrollados, de modo que se pueda esperar que si se produce cierta detencion en el desarrollo, no llegue á tal grado que el miembro quede inutil».

El fundamento de esta oposicion es, como ya hemos dicho, la detencion del desarrollo del miembro, que necesaria y fatalmente se produce en los niños siempre que la reseccion alcance al cartílago epifisario; hecho absolutamente cierto, y que en la rodilla es tanto más importante, por ser sabido, como ha demostrado Ollier, que el
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HIPERTROFIA CARDIACA DE CRECIMIENTO
HECHOS CLÍNICOS.—CONSIDERACIONES
POR
DON ANTONIO ESPINA Y CAPO
Médico de número del Hospital General.

(Conclusion)

Respecto á las envolturas ó equipos del recien nacido, fácilmente se comprende que todo cuanto dificulte la circulacion impedirá el fácil riego arterial y desagüe venoso, y aumentará el trabajo del corazon, al propio tiempo que denutrirá los territorios de difícil circulacion arterial. Este aumento de trabajo que es evitable con la envoltura á la inglesa, y si se usa la española no constituyendo una serie de ligaduras, sino únicamente medios suaves de sujecion, llegará, si no se siguen nuestros consejos, á la hipertrofia prematura.

La segunda manera de producirse, decíamos que era la corriente de la moda, que sin pensar seguía las costumbres inglesas, llevando casi desnudos á los niños desde los primeros años hasta los siete ó ocho de edad. No somos partidarios de que se los abrigue extremadamente, pero tampoco de que se tenga la piel expuesta á cambios bruscos, y se isquemie cada vez que los niños salen á la calle, como se observa fácilmente en los paseos que dan los pequeños, al ver la palidez cutánea, que revela bien á las claras la falta de circulacion del tegumento externo, y otros con sagitaciones mamóreas determinadas indudablemente por parálisis vaso-motoras. Aparte de otras lesiones que no son de nuestra incumbencia, estas alternativas vaso-motoras determinan á la larga, y dependientes de alteraciones funcionales cardiacas, alteraciones nutritivas del órgano.

Entre los defectos de la educacion se encuentra tambien uno de los vicios más arraigados en la pubertad: el onanismo en el hombre y la mujer conduce fácilmente á la anemia, y como sabemos, la anemia de la adolescencia va acompañada de palpitaciones. Pero ademas, el onanismo por si sólo, y teniendo en cuenta únicamente la hora en que, por regla general, se dedican al vicio, el temor de ser sorprendidos, la facilidad de la ejecucion, y de aquí la frecuencia de los actos, y ademas, el orgasmo venéreo que obra de una ma-
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nera tan directa sobre los centros nerviosos cardio-motores, es la causa que hemos registrado con más frecuencia en los desarrollos precoces del corazón de que nos venimos ocupando.

Llegamos á un grupo de causas más claras, pero afortunadamente menos frecuente de esta lesión. El grupo de las causas patológicas comprende dos especies: las infecciones y los catarros. De fecha muy reciente es el conocimiento de las enfermedades infecciosas que muchas veces acompañan al crecimiento y desarrollo orgánico. La fiebre de crecimiento y la osteomielitis, son dos hechos en la patología que se han confundido antiguamente en el clásico grupo de las fiebres tifoideas; pero no queremos en este momento hablar de estos hechos, y al decir infecciones, nos referimos á las exantemáticas, ya cutáneas, ya intestinales, que tanta influencia tienen sobre el corazón, y es muy necesario que no se olvide al asistir á estos enfermos el órgano central de la circulación, porque es bastante frecuente que quede lesionado y sea punto de partida la enfermedad aguda de una hipertrofia del corazón. Los catarros, tan frecuentes en la infancia cuando no se resuelven, producen obstáculos á la circulación bronco-pulmonar, y estos obstáculos son la causa del aumento de trabajo, y en último término, de hipertrofia.

Finalmente, hay causas embriogénicas cuyo mecanismo no está hoy á nuestro alcance bajo el punto de vista de la patogenia, y que, sin embargo, influyen de una manera directa sobre el desarrollo exagerado del órgano que conserva el predominio y la precocidad de desarrollo que le caracterizan al principio de la vida embrionaria, que, como sabemos, el corazón en su desarrollo supera á todos los demás órganos en volumen y en nutrición. Estas causas son las verdaderamente eficientes de la hipertrofia cardiaca de crecimiento, y en cambio son las más oscuras en su comprensión y en su análisis más detallado. Todos los médicos que ejercen la especialidad de enfermedades de niños reconocen con gran frecuencia este género de hipertrofia.

Hecho este sucinto análisis de la etiología, debemos pasar á las consideraciones clínicas que nos han sugerido los casos citados. La cuestión más dificultosa es el asunto del diagnóstico, porque de ella, una vez resuelta, ha de nacer la conducta terapéutica en esta afec- ción. Difícil es conocer el primer momento en que pueda decirse que se ha desequilibrado el desarrollo orgánico y que un órgano predomina sobre los demás, y únicamente cuando empiezan los
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trastornos patológicos empezamos á sospechar que algo anormal ha sucedido.

Respecto al corazon, el primer síntoma que suele llamar nuestra atención es la dispnea á cualquier ejercicio que se salga de los límites de lo normal, y ademas la hiperquinesia cardiaca, representada en este caso, no solamente por el mayor número de veces que el corazón late por minuto, sino también porque la zona del latido es mucho mayor. Pocas ó ninguna vez hay más síntomas en las primeras fases del padecimiento. Pasan algunos años, y si el desarrollo orgánico general no compensa el desarrollo precoz del corazón, empieza la fase de los desequilibrios más acentuada, y la dispnea se presenta, no ya por ejercicios bruscos, sino que cualquier movimiento, y aun los normales, la producen. El corazón sigue latiendo en una zona muy extensa y cada vez con más fuerza, rechazando ya los órganos torácicos y alguna vez los abdominales, de tal manera, que el hígado se encuentra rechazado hácía abajo.

Estas dos fases, aun cuando muy manifiestas, suelen pasar desapercibidas, achacando á cualquier otro motivo los síntomas que se presentan. Pero llega un tercer período, que, por regla general, es en el que hemos visto á nuestros enfermos, en el que los trastornos circulatorios producen síntomas funcionales en órganos como el cerebro, y se presentan las alucinaciones, los mareos y toda la serie de fenómenos dependientes de anemias e hipereemias territoriales del cerebro. La dispnea es más frecuente y repetida, alguna que otra vez hay edemas, y los trazados esfígmográficos que se recogen demuestran de una manera evidente que hay hipertrofia. Si todavía no son bastantes estos síntomas para llamar la atención, la cuarta fase sindrómica tiene tal claridad, que es hasta imposible desconocer que se trata de una enfermedad del corazón. La dispnea es continua, los trastornos cerebrales persistentes y los edemas aparecen con todo su cortejo de síntomas graves que son inherentes á las dificultades circulatorias.

La sintomatología razonada de este género de hipertrofia en nada varía de las demás hipertrofias por lo que respecta á los síntomas propios y exclusivos á la región precordial; sin embargo, hemos citado en el primero y segundo caso un síntoma que parecía indicar que, ademas de la lesión del miocardio, existían alteraciones en el endocardio: este síntoma, que es el soplo sistólico y presistólico, que es constante en todos los enfermos de esta afecion que hemos observado, y que persiste algunas veces cuando ha desaparecido