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lindrico se compone de dos piezas que pueden separarse mediante un mecanismo especial, con el fin de poder dilatar el conducto de piel invaginada y obtener la mayor adaptación posible entre el aparato y las partes blandas.

Sotteau ha unido al invaginador de Wutzer una tercera rama cuyo objeto es comprimir la piel por debajo del conducto inguinal (Sédillot).

La modificación de Watman consiste en introducir en el cono invaginado, en vez del invaginador, un tapon de trapo, que se fija con dos hilos, que atraviesan la pared anterior y superior del conducto, y se atan á otro tapon colocado en el pliegue de la ingle.

El procedimiento de Heat consiste en hacer tres ó cuatro punciones en la pared anterior del conducto inguinal una vez invaginada la piel, después de lo cual se reemplaza el dedo con un tapon que se sostiene en su sitio con un vendaje.

El de Kinloch es el de Wattmann, sólo que en vez de los rollos de trapo usa dos rollos de cauchuc, que se sostienen por medio de hilos de hielo.

El de Syme es una simplificación; su invaginador es un trozo de madera que tiene un agujero en su extremidad, por el que pasa un hilo que atraviesa la piel invaginada del escroto y de la ingle, haciendo que forme un asa, como en el de Gerdy, que se ata sobre un pedazo de bujía ó de trapo. El invaginador se unta con pomada epispástica.

El de Fayrer sólo difiere del de Syme en que no unta el invaginador con dicha pomada, y que los dos cabos del hilo salen por el mismo orificio al nivel del pliegue de la ingle.

Por último, el procedimiento del Dr. Egea, aunque fundado en el de Wutzer, presenta algunas particularidades que creo conveniente exponer. La piel se invagina con el dedo índice de la mano izquierda y se sostiene por medio de un invaginador, que es simplemente un dedal metálico provisto de cuatro ranuras en sus paredes y de una perforación circular en su fondo.

Invaginada la piel, «se toma con la mano derecha la aguja (lanceolar) en la que se ha enhebrado un cordonete fuerte, del que cuelga el dedal, pasando aquel por el orificio de su fondo y á cuyo extremo se encuentra atado el bastoncillo (con una ranura central y dos laterales) por su muesca media».

Se lleva la aguja «al fondo de saco que la piel forma, atraviesa éste y la pared abdominal de dentro á afuera, apareciendo su punta
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con el cordonete enhebrado á escasa distancia del pliegue inguinal».

Se retira la aguja, se tira del cordón y el dedal reemplaza al dedo, el bastoncillo sostiene por sus muescas laterales los bordes del invaginador que queda completamente dentro del conducto inguinal.

La porción libre del cordonete se ata á un corchete comun que está cosido á un vendaje de cuerpo.

Generalmente al sexto dia se retira el cordonete y el bastoncillo y á los ocho ó diez días el invaginador (Resumen de la nota del doctor Creus á la obra de Nélaton).

Ha sido modificado por el Dr. Cortezo; el dedal se ha hecho bise- lado en su base; las hendiduras dobles se han sustituido por una más ancha en cada lado; el bastoncillo es sustituido por un botón perforado y los cordonetes se sujetan á una chapa metálica ó á un broche de pasta.

Por último, el Dr. Morales Perez propone un dedal cuatrivalvo, cuyas valvas pudieran separarse por un sencillo mecanismo, dán- dole así mayor ó menor amplitud, según la mayor ó menor amplitud del conducto inguinal (Tratado de Operatoria quirúrgica).

Todos estos procedimientos, como se ve, son simples modificacio- nes y perfeccionamientos del de Wutzer; en todos lo que se busca es que las superficies de contacto sean lo más extensas posible, pero en ninguno de ellos el proceso que se desenvuelve va más allá de los fenómenos flegmáticos que deben producir la adherencia del cono invaginado con el conducto herniario, y por lo tanto la obliteración de éste. Pero quedan por indicar otros procedimientos que obran por un mecanismo diferente; en ellos se buscan, no ya los fenómenos de inflamacion, sino se provoca la mortificación de los tejidos; tales son los procedimientos de Leroy, de Valatte y de Langenbeck.

El procedimiento de Valatte es un procedimiento mixto de invagina- cion y de cauterización; lo que lo distingue esencialmente del de Wutzer «es el empleo de un cáustico destinado á mortificar los tegumentos, en lugar de intentar el desarrollo de la inflamacion adhesiva por el simple contacto de un cuerpo extraño» (Segond).

La cauterización que se hace de dentro á fuera, merced á un me- canismo muy complicado, debe ser lo bastante intensa para que des- truya á la vez la pared anterior del conducto inguinal y la piel del escroto que ha sido empujada en su interior.

Langenbeck produce la mortificación de los tejidos por medio
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de un instrumento que, según Segond, que en esto copia á Sedillot, no sería más que la pinza de Leroy recta; lo cual no es la expresión de la verdad, porque es «un invaginador análogo al de Wutzer; la placa sólida se fija por medio de un resorte curvo, de modo que los dos trozos del instrumento formen una pinza, cuyas ramas se comprimen fuertemente una contra la otra por medio de un fuerte tornillo; por lo que el instrumento no sólo debe sostener la piel invaginada en el conducto inguinal, sino que á la vez la presión debe producir la gangrena de las partes comprendidas entre las dos ramas» (Bardeleben).

Hé ahí expuestos los principales caracteres de los procedimientos de invaginación simple, que por más ó menos tiempo han despertado la atención de los cirujanos del presente siglo.

¿Cuáles han sido los resultados obtenidos? ¿Cuál es su valor ya absoluto, ya en comparación entre sí y con los demás medios propuestos?

Si fuéramos á admitir la opinión de algunos notables cirujanos como Bardeleben, Schmidt, Erichsen, Duplay, etc., ninguno de los procesos de invaginación, ni da seguridad en el resultado, ni está exento de peligros. Bardeleben resume su manera de pensar en las siguientes palabras: «el que se somete á una operación radical de una hernia movible, se expone á perder la vida para librarse de una dolencia que con oportunos cuidados no es, por cierto, peligrosa para la existencia». Pero si fuéramos á aceptar esta aseveración, que poco más ó menos es la de los autores citados con relación á los medios anteriores á la aplicación de las curas antisépticas, sería casi inútil la discusión de los procedimientos tan variados, y que ya hemos examinado de tratamiento radical de las hernias.

Hechas estas reservas vamos á examinar los resultados obtenidos. ¿La curación radical es posible con los procedimientos de invaginación.

Gerdy ha practicado más de 100 veces su operación, y sólo ha perdido 4 enfermos. En cuanto á la cura radical, la consideraba como frecuente (Segond): Thierry sólo ha podido reunir 62 casos en que se empleó dicho procedimiento y que habían dado 4 muertos.

Como las causas de muerte son análogas en todos los procedimientos de invaginación, nos ocuparemos de ello después de exponer los resultados obtenidos.

Ecker dice que con dicho procedimiento obtenía la curación de la
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tercera parte de sus operados, pero esto sólo «en hernias recientes y en individuos todavía jóvenes».

Schuk en 11 operaciones obtuvo 9 curaciones definitivas, una mejoría, y sólo en un caso ningún resultado; Haller en 9 hombres, cuya edad variaba entre diez y nueve y treinta y ocho años, no encontró recidiva al examinar los enfermos entre los 4 y los 10 meses de la operación.

Rothmund en 140 operaciones obtuvo 117 curaciones, 4 mejorías, 6 «malos éxitos» y 13 recidivas. Téngase presente que en las curaciones sólo dice que las había comprobado «más de un año» después de la operación.

Sotteau 11 operaciones, 11 éxitos.

Valette 15 operados: 11 curaciones, 2 recidivas rápidas y 2 «malos éxitos».

Fayrer en 38 casos ha conseguido 24 curaciones, 6 recidivas, y en 8 ningún resultado.

Estos datos estadísticos tomados en su mayoría de la tesis de Segond, no especifican cuáles han sido, ni en qué han consistido los «malos éxitos».

En cuanto al procedimiento de Langenbeck faltan datos para apreciar su valor, pero según la opinión de Bardeleben, si dicho procedimiento y el de Valette son sin duda alguna los que dan mayor grado de seguridad, ésta «se compra con el mayor riesgo de la vida.»

Del procedimiento del Dr. Egea no se poseen estadísticas: sólo el Dr. Morales Pérez menciona que lo ha visto practicar muchas veces, tanto al autor, como á los Dres. Cortezo y Ustariz, «habiendo podido notar de cerca los resultados obtenidos en un número bastante considerable de operados.»

Resulta, pues, que al lado de curaciones confiesan los autores recidivas, falta de éxitos y peligro de muerte.

(Continuará)
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REVISTA

DE

MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

EL CÓLERA
ES INFECCIOSO, CONTAGIOSO Ó MIASMÁTICO-CONTAGIOSO?

Memoria presentada y leída al Congreso Médico Regional Navarro de 1886
POR
DON ANTONIO MARTIN AYUSO
Médico en Tafalla (Navarra).

SEÑORES: Cuestion baladí parece á primera vista, fuera del campo de estudio de la Medicina, dilucidar si una enfermedad que al fin y al cabo padece, regenera y lleva de un punto á otro el hombre es transmisible directa ó indirectamente. Si el hombre que la contrae la reproduce y transmite, ante los grandes intereses sociales comprometidos, y, sobre todo, en lo que concierne á la salud pública, la solución de la cuestión planteadá parece de todo punto indiferente, y los deberes de la pública administración se ostentan aparentemente con toda claridad y se resumen en la siguiente fórmula: «Si el hombre mismo es quien transporta el cólera de un punto á otro en la mayoría de los casos, guardémonos del cólérico, huyamos de él, opongámosle, como formidable muralla de la China, cordones sanitarios, cuarentenas y lazaretos; preservémonos de su letal contacto». Y, sin embargo, á pesar de la aparente inflexible lógica de este razonamiento, no es indiferente, aun bajo el punto de vista social exclusivamente, que sea el hombre mismo quien transmita por su contacto el germen morboso á sus semejantes ó que sea simplemente involuntario portador del mismo, sembrándolo en invisible surco por
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cólera. En la de 1884, en Francia, se observó 18 veces en 19 localidades en que los médicos hicieron relación de esta circunstancia al contestar al cuestionario formulado por la Academia de París, y así lo expresa en su informe la Comisión nombrada para estudiar las Memorias remitidas. También en la misma proporcion se observó el hecho de que los primeros casos ocurridos en cada localidad fuesen mortales y á veces fulminantes, no precedidos de diarrea, hecho que también se ha observado en Tafalla en la última pequeña epidemia.

Ni unos ni otros de estos hechos se avienen tampoco con la teoría contagionista. Tampoco ó menos puede explicarse por ella otro de gran importancia. Me refiero á las recidivas. Según el mencionado informe, en la epidemia de 1884 en Francia, se observó un caso de recidiva por cada 213 invasiones, y no son tan extraordinariamente raros los de personas que han padecido el cólera tres y más veces, mientras que respecto de las enfermedades puramente contagiosas las recidivas son extraordinariamente raras, sin que se conozca, al menos, que yo sepa, un solo caso en que un individuo haya padecido más de dos veces la viruela, el sarampion ó la escarlatina. Por este lado volvemos á ver también al cólera mucho más cerca de las fiebres palúdicas, y hallamos otro carácter diferencial entre las infecciones telúricas y los contagios.

Otro carácter de analogía entre el germen colérico y el palúdico y esencialmente diferencial de los contagios, es la preferencia que aquellos ofrecen por las localidades húmedas y pantanosas (en la última epidemia, Murcia, Aranjuez, Calatayud, Tarazona etc., etcétera), y el hecho curioso, hecho notar por Vogt y confirmado en Madrid en 1865, de que ocurran mayor número de casos de cólera en los pisos bajos. Entre 4.384 casos, hubo 1.600 en los pisos bajos, mientras que en las buhardillas sólo hubo 530.

Por último, señores, en las enfermedades generales contagiosas domina el carácter pandémico; son enfermedades que no tienen, por decirlo así, geografía, porque tienen carta de naturaleza en todo el globo; sobre las que influyen poco ó nada las estaciones y los climas, mientras que, por el contrario, en las infecciones telúricas predomina generalmente el carácter endémico, -siquiera excepcionalmente se hagan epidémicas, y las influencias estacionales y climatéricas son en su desarrollo y propagación elemento de gran importancia. Sabido es que todas las epidemias de cólera en la India ocurren en Julio y Agosto.
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Ó sobra el contagio, ó sobra la influencia estacional y climatérica; la lógica impone este dilema.

Para terminar necesito, señores, poner mi tesis bajo el amparo de autoridades científicas que avaloren mis argumentos en contra de la contagiosidad del cólera. De las contestaciones al ya citado cuestionario por los médicos franceses, resulta que de 3.710 casos observados, dicen haber notado 93 transmisiones directas (contagios) (1). Estos 93 casos de supuesto contagio se dividen en 45 grupos, de modo que cada vez que un cólerico ha transmitido su mal, lo ha transmitido por lo menos á dos personas. Comentando estas cifras la Comisión informadora, dice: «Hé aquí una enfermedad que, según la estadística general, sería transmisible en muy corto grado, una vez de cuarenta, pero que cada vez que parece transmisible se porta como la más contagiosa, puesto que cada enfermo contagia á dos por lo menos.

» Para explicar tales anomalías sería preciso abandonarse á hipótesis muy aventuradas; admitir, por ejemplo, dos especies de cólera: una no transmisible y otra extremadamente contagiosa. Ó bien habría que admitir que ciertas familias tienen con respecto al cólera una receptividad especial. Las respuestas de los médicos no justifican esta suposición: los extraños, los parientes consanguíneos ó los afines, se presentan en general invadidos en iguales proporciones. Es, pues, probable que las aparentes transmisiones de cólera se deban á que los sujetos invadidos se encontraban sometidos á influencias comunes».

Ved, pues, claramente manifiesta la opinión anticontagionista de los ilustres miembros de la Comisión de la Academia francesa. En Alemania la escuela anticontagionista acaudillada por el sabio Pettenkofer y por Vogt cuenta numerosos adeptos. Esta misma escuela predomina en la Gran Bretaña, como sabeis, los congresos sanitarios internacionales cada vez se manifiestan más anticontagionistas, y por último, el eruditísimo Dr. San Martín, en su ya citado sabio informe, concreta su opinión en este punto en los dos siguientes párrafos, cuya responsabilidad en alguno de sus extremos dejo por entero á su autor.

«El constante roce de las personas de una familia atacada de cólera en alguno de sus individuos no acrecienta ni poco ni mucho el peligro de los no invadidos; porque hasta las deyecciones coléricas,

(1) Una vez por cada cuarenta casos.
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tan cuidadosa y aun cómicamente perseguidas en estos últimos años, carecen de todo poder transmisor, siendo tan inofensivas como el sudor de los tercianarios».

En fin, la necesaria importacion del cólera, con sus riesgos evidentes, y la incapacidad del mismo para el contagio, con sus consoladoras y morales consecuencias, no constituyen un logogrifo indescifrable. Desenrédase esta aparente confusion sin más que atribuir á dos fases evolutivas del micro-organismo coleriforme, la propiedad de prosperar la una solamente fuera, y la otra dentro del tubo intestinal humano; de lo que resulta que cada ataque colérico representa una metamorfosis cuya forma micróbica resultante ya no pren de en nuestros humores, sino que necesita recobrar su anterior modalidad en el exterior antes de ser dañosamente ingerida por otra persona. La etiología registra varios ejemplos de esta peculiaridad, ya perfectamente conocida, y, por tanto, aplicable á todos los casos nuevos que presenten identidad de condiciones.

En consecuencia de lo expuesto, deduzco:
1.º Que en el estado actual de la ciencia, no debe considerarse el cólera transmisible directamente, no siendo, por tanto, contagioso.
2.º Que interesa á la humanidad que el concepto de la no contagiosidad del cólera entre en las creencias populares.
3.º Que toda medida sanitaria que se funde en la idea del contagio debe rechazarse.

JUICIO CRÍTICO
SOBRE EL TRATAMIENTO DE LAS HERNIAS ABDOMINALES
POR EL
DOCTOR D. JOSÉ RIBERA Y SANS
Medico del Hospital del Niño Jesús, de Madrid.

(Continuacion)

Principiando por los accidentes, diré que han sido apreciados de distinta manera por los cirujanos. La peritonitis se ha presentado; todos los inventores tienen la pretension de evitar el peritoneo, pero yo creo que está más en lo cierto Bardeleben al afirmar que, «el más celoso defensor de la invaginacion debe conceder, que no pudiéndose evitar la lesion del peritoneo, no es imposible que se presente
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peritonitis», y afirma que, á pesar de lo dicho por Rothmund, uno de sus operados murió de peritonitis; resulta, sin embargo, á pesar de tal posibilidad, que la peritonitis es bastante rara en los diferentes procedimientos de invaginacion, y que la principal causa de muerte son las inflamaciones difusas de las paredes abdominales que pueden terminar por supuración; lo cierto es que como dice Segond con ó sin peritonitis, la mayor parte de los procedimientos de invaginacion han causado algunas muertes.

Y no digo todos los procedimientos, porque hasta ahora, que se sepa, el procedimiento del Dr. Egea no la ha producido; á lo menos así lo afirman los Dres. Creus y Morales Pérez en sus conclusiones, que creo pertinente reproducir por su importancia, y porque se trata de un procedimiento español.

Las ventajas de este método pueden resumirse de la siguiente manera;
» 1.º Su sencillez: ningun procedimiento hay tan fácil, tan seguro y que requiera menos instrumental.
» 2.º La inocuidad: no hace peligrosas ni arriesgadas suturas, no expone á la herida del peritoneo, no pretende ni tiende á inflamar las partes blandas.
» 3.º No ocasiona molestias al enfermo, y le cura en un tiempo relativamente muy corto, sin privarle siquiera de su habitual alimentación.
» 4.º Puede repetirse sin inconveniente si tuviese una recidiva.
» 5.º Es aplicable á las hernias crurales y umbilicales, pues como dice su autor, bastaría modificar ligeramente los instrumentos y medir los respectivos anillos, para operar las hernias crurales y umbilicales, con tanta seguridad como se operan hoy ya las inguinales.
» 6.º No exige cuidados ni tratamiento consecutivo, pues si bien se aplica por precaucion un vendaje contentivo, no es condicion precisa, ni tampoco hay que hacer las minuciosas curas que exigen las heridas que todos los procedimientos dejan.
» 7.º En todos los casos por él tratados se ha observado la curación, sin que se cuente un solo caso de muerte, ni haya ocurrido el menor accidente desagradable.»

Creyendo como creo que el procedimiento del Dr. Egea es uno de los mejores procedimientos de invaginacion, creo que son demasiado optimistas las conclusiones formuladas, y voy á permitirme algunas pequeñas observaciones con el fin de dejar las cosas en su
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verdadero terreno. Es sencillo, es de fácil ejecucion, pero teóricamente no puede admitirse que no haya ningun procedimiento tan seguro: los de Valette y Langenbeck es acuerdo unánime de todos los autores, que son los más seguros, porque no puede compararse el efecto producido por la simple flegmasia, con los que produce la mortificación de los tejidos. Tampoco se puede admitir que no exponga a la herida del peritoneo: sólo Rothmund intenta reducir «todo el saco», lo cual, como ya indicamos, no es posible en las hernias voluminosas; y una de dos, ó el saco no tiene nada que ver con el peritoneo, ó si tiene, todos los procedimientos que no tengan por una de sus condiciones la reduccion en masa, que por otra parte no sería ciertamente yo el que la aconsejara, puedan dar origen á la peritonitis, porque en todos se hiere de un modo ó de otro á la serosa peritoneal, siquiera sea solamente en la porción que constituye el saco.

Si no pretende, ni tiende á inflamar las partes blandas, ¿cómo se puede efectuar la adhesion, obliteracion y curacion? No se concibe: ademas que esto está en contradiccion con lo que los mismos autores dicen «el dedal que va sostenido por la tumefaccion de las partes circundantes que lo comprimen. No deja de ser frecuente que esta tumefaccion se convierta en un verdadero flegmon superficial, que debe ser considerado como muy favorable para el éxito del tratamiento, pues ayuda á la compresion y adherencia de las partes puestas en contacto».

Una duda se nos ocurre con respecto á la séptima conclusion: no hay ningun procedimiento conocido de cuantos hemos expuesto, ni de los que nos restan que exponer, que cuente las operaciones por las curaciones que se han obtenido; porque debe tenerse presente y distinguir la curacion radical del éxito inmediato, y buena prueba de ello lo dan los demas métodos de invaginacion. Ducros (1840) ha comprobado la recidiva en enfermos que Gerdy consideró como curados; según Otto Weber, en 14 operados de Wutzer no había una sola curacion definitiva. Holmes Coot ha hecho varias veces la keilotomía en enfermos operados antes por el método Wutzer-Rothmund (Segond). Erichsen admite que en el método de Wutzer «á menudo no se consigue el fin». Schmidt dice: «la experiencia ha hecho conocer numerosos ejemplos en los que, á pesar de un éxito curativo bueno al principio, algunos años despues reaparecían hernias en el mismo sitio». Duplay dice: «basta recoger el parecer de observadores desinteresados y juiciosos para ver que demasiado á