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tormenta que descargó aquella tarde. Cuando llegué á Monteagudo, no sé si me desmonté ó me desmontaron del caballo; tantas y tantas gentes con gritos lastimeros, que todas querían ser las primeras en llevarme á ver sus enfermos, empujaban mi cuerpo en entradas direcciones. En las catorce horas que había estado ausente habían muerto ¡54 personas! de entre las que no había enferma ninguna antes de mi partida, con inclusion de un robusto jóven, que al montar para ir á Pozuelo me tuvo el caballo ».

¿Como explicar este interesantísimo hecho por la teoría del contagio? Y para que sea aún más relevante y demostrativo, es preciso saber, señores, que en aquel infortunado pueblo, donde de 700 habitantes hizo el cólera ¡270 víctimas! el párroco, el médico, el secretario, siempre al lado de los enfermos, y dos mujeres del pueblo, heroínas anónimas de la caridad, que transportaban en sus brazos á sus viviendas, para mejor cuidarlos, á muchos niños coléricos que habían perdido á sus padres, permanecieron indemnes.

Hechos como este último registra muchos la epidemiología del cólera. En la epidemia de Paris de 1832 la mortalidad entre los médicos fué menos de la mitad de la de la población en general. En la tristemente célebre de 1855 en Tafalla, en que murieron la tercera parte de los habitantes, algunos enterradores, que se exponían al pretendido contagio hasta durmiéndose sobre los cadáveres, permanecieron indemnes. De seis médicos murieron dos, mortalidad que resulta proporcional con la del resto de los habitantes, y los dos murieron al final de la epidemia, hecho que se aviene mal con la idea del contagio. En Beasain, donde de 62 habitantes fueron en dos días atacados del cólera unos 50, muriendo de ellos 20 (1).

En la última epidemia la mortalidad entre nosotros ha resultado exigua en comparación á la mortalidad general, pues aunque no poseemos datos estadísticos oficiales, como los periódicos profesionales daban cuenta de los fallecimientos de los médicos, por las relaciones publicadas sabemos que apenas llegan á 40 las víctimas que hemos dado de tributo á la epidemia del año pasado.

No pretendo sostener que nosotros, y cuantos por deber ó por caridad más en contacto estamos con los coléricos, adquiramos por una especie de hábito cierta relativa inmunidad. Hay también hechos que prueban que en algunas ocasiones el cólera causa en el

(1) El párroco, el alcalde, seis obreros de Pamplona que acudieron en socorro del infortunado pueblo y el Sr. Cía., celoso médico entonces del Valle de Ollo, es decir, las personas más expuestas al supuesto contagio, no fueron invadidas.
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personal médico mayores estragos que en las demas clases sociales. En Moscow en 1840, en Berlin en 1831 y 1837, en el hospital de la Caridad de Paris en 1849, en el de la Marina de Tolon en 1848, en los de Viena en 1854, etc., etc.; pero en general, y relacionando hechos favorables y adversos á la idea de contagio, resulta evidente que la mortalidad causada por el cólera en el personal médico y de beneficencia, no es mayor que entre los demas habitantes.

Ahora bien, si el cólera fuese contagioso como la viruela ¿cuánto mayor no sería la mortalidad entre los que más se exponen al contagio, que es lo que se observaba respecto de la última antes del descubrimiento de la vacuna?

No hay ninguna enfermedad puramente contagiosa que se difunda con la celeridad que el cólera, ni que al propio tiempo, invada proporcionalmente á tan corto número de habitantes. Tomando por tan gran número de cifras que abarquen naciones enteras y aun continentes, la proporcion de invadidos del cólera respecto del número total de habitantes, apenas llega en las epidemias más intensas á un 4 por 100. En cambio la viruela, antes del descubrimiento de Jenner, atacaba en cada epidemia á casi todos los habitantes que ya no la hubieran padecido. Bien conocido y célebre en los Anales epidemiológicos es el hecho referido por Panum relativo á las islas Jarre, en las que permaneciendo como aisladas de toda relación con el resto del Universo por un monopolio comercial, no se había observado el sarampion en sesenta y cinco años. Pues bien; de Abril á Octubre de 1846, de 7.700 habitantes padecieron 6.000 el sarampion sin distinción de edades ni condiciones. Si el cólera fuese contagioso, siendo como es universal la aptitud para contraerle, debiera conducirse en este punto como la viruela y el sarampion.

En las fases de aumento, estado y declinacion de una epidemia de cólera, se observa el carácter general de que el máximo de intensidad de la misma, ocurre casi siempre en la primera mitad de su duración total. Boureret hace notar este carácter comun al cólera y á la fiebre tifoidea, y ve en él la prueba de que estas dos enfermedades se propagan de la misma manera, es decir, que son infecciosas y dependen de una modificación general del medio infectado, mientras que las enfermedades contagiosas proceden por acrecentamiento gradual y ofrecen su intensidad máxima en un periodo más avanzado de la epidemia.

La gravedad, es decir, la relación de las defunciones con las invasiones, es casi siempre mayor al principio de las epidemias de
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REVISTA

DE

MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

CONTRIBUCION
AL ESTUDIO DE LAS AFECCIONES CALCULOSAS EN LA MUJER

CASO PRÁCTICO
POR EL
DOCTOR D. BENIGNO MORALES ARJONA,
Profesor del Colegio de San Carlos (Madrid).

Lo curioso é instructivo del caso que vamos á referir, las circunstancias especiales que en él concurrieron, y, más que nada, la investigación desapasionada y sincera que he recibido, para que lo publique, de todos aquellos comprofesores á quienes hice relato del mismo, son los móviles que me han hecho abandonar un momento mi habitual indolencia en este genero de trabajos, é incitado á molestar por breves instantes la atencion de los ilustrados suscritores de la Revista.

Me daré por satisfecho, si consigo entretenérles agradablemente, y que no consideren del todo perdido el tiempo que dediquen á su lectura; y más todavía, si contribuyo á ilustrar en algun modo el siempre interesante asunto de la historia de los cálculos en la mujer.

En el mes de Febrero del pasado año del 85 se me presentó, acompañada de su señor padre, y para consultarme, según su propio lenguaje, acerca de un padecimiento de la orina, N. C., jóven soltera, natural de Extremadura, de diez y seis años de edad, mens-

Año X. — Núm. 238. — 22 Mayo, 1886.
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permiso para trasladarse á su país. Como no encontré peligro en ello, pues se encontraba perfectamente, no opuse obstáculo á su marcha.

Supe á los pocos días que la enferma no había tenido que lamentar ningún contratiempo. Y para que resulte completa esta ya larga historia, hace algunas semanas he tenido ocasión de ver nuevamente á la operada, y me he sorprendido agradablemente al notar que ha desaparecido en ella el enfraquecimiento y falta de desarrollo de que hice mérito en su principio.

JUICIO CRÍTICO

SOBRE EL TRATAMIENTO DE LAS HERNIAS ABDOMINALES

POR EL

DOCTOR D. JOSÉ RIBERA Y SANS

Médico del Hospital del Niño Jesús, de Madrid.

(Continuacion)

Ligadura del cuello del saco.—Es de suma importancia, pero no como dice Segond, «tiempo esencial de los procedimientos modernos de cura radical,» tanto, que en el procedimiento tipo de Schede no se sutura, que Czerny tampoco ha suturado en algunas de sus operaciones. Por lo general, se hace con un hilo de catgut, pero empleándose distintos procedimientos: el más sencillo es la ligadura circular, pero se puede hacer doble, como hace Riesel, para evitar resbale el hilo, atravesando el saco con dos hilos y ligando cada mitad del saco por separado, y aun Czerny ha hecho en ciertos casos la ligadura parcial con sutura del orificio herniario. A veces, en vez de ligarlo se hace la sutura; después de diseocado el cuello del saco (Nussbaum), ó una sutura interior para evitar la diseccion (Czerny). Ligado el cuello del saco, ligadura que debe hacerse lo más alto posible, y cortado al ras del nudo el hilo, la mayoría de los cirujanos aconsejan la reduccion del pedículo en aquellos casos en que se extirpa el saco, y cuando no, Socin aconseja la seccion transversal del cuello por debajo de la ligadura.

Mollière ha propuesto la ligadura elástica.

Maniobras que recaen sobre el cuerpo del saco.—Son sumamente variadas, y parece que cada autor se ha creído en el deber de introducir alguna innovacion. Ya hemos indicado que Steele en sus pri-
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meras operaciones para nada se preocupó del saco; los que le han seguido todos han intentado modificar sus condiciones como condición necesaria á la curacion, invaginacion del saco sin incision, incision simple, incision con sutura, extirpacion del saco. Riesel ha ejecutado el primer procedimiento: disecado el saco cerca de su cuello lo invagina lo más arriba posible, fijándolo en esta posición con un punto de sutura hecho con catgut. La incision simple del saco se combina ó no con la ligadura del cuello; la incision sin ligadura es el carácter más culminante de las operaciones de Schede. Czerny generalmente escinde porciones más ó menos extensas del saco; lo general es que la incision del saco vaya combinada con la sutura, que puede hacerse de tres maneras: sutura de los bordes de la incision del saco con los bordes de las heridas de los tegumentos (Schede), (Czerny); sutura simple de la incision hecha en el saco, y por último, sutura de los bordes de la incision y sutura de las paredes como hace Julliard. Ball retuerce el saco simplemente sin ligar ni hacer la sutura.

Ultimamente el saco ha sido extirpado, siendo Nussbaum el primero que ejecutó esta operacion, que después ha sido hecha en la gran mayoría de las hernias operadas y que supone una diseccion completa y cuidadosa de todo el saco, no tan fácil de ejecutar, por cuyo motivo el mismo autor aconseja que sólo se haga cuando no sean demasiado fuertes las adherencias «porque la extirpacion no siempre puede hacerse ya que á menudo las adherencias son demasiado íntimas».

Sutura de los anillos.—Ella sola constituyó la primera operacion de Steele; después se ha combinado con los demas tiempos de la operacion, ó se ha prescindido de ella como hace Schede, y aun en estos últimos tiempos, Czerny, en algunos casos, ha vuelto á la operacion de Steele, haciendo solo la sutura del orificio herniario en algunas de sus operaciones de cura radical. Nussbaum al contrario, sólo la practica cuando puede hacerse cómodamente, sino «prescindiendo de ella tanto más cuanto que no le doy un gran valor».

Pudiéndose ejecutar en la hernia umbilical «en el anillo fibroso accidental» de la hernia crural, principalmente se ha aplicado y modificado la sutura al tratarse de las hernias inguinales.

Así es, que en tanto que Czerny en los casos en que la emplea hace solamente una sutura de puntos, sin refrescar preliminarmente los bordes y haciendo uso de la seda fenicada, en cambio Riesel y Reverdin hacen más complicado el procedimiento: el primero in-
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cinde el conducto inguinal en toda su longitud, refresca los bordes de los pilares y reúne los bordes de la herida y de los pilares refrescados por medio de una sutura de puntos hecha con catgut, y con el objeto de ligar el cuello al nivel del orificio abdominal, «quita una lengüeta de tejidos en los bordes de la herida músculo-tendinosa y los aproxima por medio de la sutura entrecortada dejando sólo el sitio preciso para el paso del cordón (Reverdin)». Análogo á este procedimiento es el de Domenico, que incindiendo el saco á nivel del contorno exterior de la hernia, hace después «una sutura que comprenda á la vez la abertura externa de la hernia y el cuello del saco».

Reverdin, á fin de facilitar la aproximación de los pilares, hace pequeñas incisiones de 1 á \( \frac{1}{2} \) centímetro de longitud por encima y paralelamente al pilar interno, con lo cual desaparece la tensión determinada por los puntos de sutura.

Los órganos herniados se reducen cuando se trata de hernias reducibles, y en aquellas que siendo movibles son incoercibles se debe determinar las causas de esta incoercibilidad para removerlas y convertir la hernia en una hernia coercible, en cuyo caso la reducción se hace como en dicha clase de hernias; pero este precepto es demasiado vago: si la hernia es reducible no cabe duda, debe hacerse la reducción, pero si no lo es se debe incindir el saco, y si hay adherencias se destruyen, y si no fuera posible, se corta un colgajo de la serosa, alrededor de la porción adherente del intestino, y éste se reduce con las porciones que le están adheridas.

¿Qué se hace del epiplon? Se ha aconsejado por unos reducirlo, como se reduce el intestino, otros lo escinden parcialmente, en tanto que Dubois reúne el saco previamente desnudado y el epiplon en un manojo, cuyo centro ocupa el epiplon, y después de colocar sobre el cuello del saco una ligadura hecha con catgut del más fuerte, corta á poca distancia de ella todo el tejido situado por debajo, es decir, forma un manojo sáculo-epiplóico, momento que distingue su manera de obrar, pero que no creo baste para considerarle como un nuevo procedimiento que se deba estudiar aparte. La mayoría de los cirujanos se inclinan en pro de la escisión parcial; se le liga y se escinde por debajo de la ligadura, y si la masa epiplólica fuera muy considerable, se forman varios manojos que se ligan separadamente, se escinde por debajo de las ligaduras, y el pedículo ó los pedículos se reducen en la cavidad abdominal.

¿Qué resultados han dado en el tratamiento radical de las hernias
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el empleo de los procedimientos cuyos diversos tiempos acabamos de analizar?

Entre las varias estadísticas que se han publicado, merecen citarse las de Segond, Leisrink, Benno Schmidt y la de Chatard.

En la tesis de Segond se analiza el resultado de 219 operaciones, que han dado 20 muertos, y aquí ya empieza la distinción de si estos 20 casos son imputables ó no á la operación; pero aun admitiendo tal distinción, y que sólo 15 de las muertes lo son imputables, tendremos una proporción de 6,85 por 100; proporción que concuerda con la que han encontrado en estadísticas parciales, Delbastaille, Reverdin, Bœckel, etc., proporción que no creo pueda autorizar á que J. Bœckel diga: «Bajo el punto de vista del pronóstico la cuestión está juzgada; una operación que da sólo el 6 por 100 de mortalidad debe ser considerada como poco grave». En primer término estas eliminaciones que hacen los cirujanos del número de los muertos, tal vez no tengan por completo razon de ser, después que á todo el mundo se alcanza que no se publican todos los hechos desgraciados; y el mismo Bœckel, que hace tal afirmación de cuatro operaciones de hernia simple, obtuvo dos curaciones, una recidiva y un muerto; datos estos que no concuerdan muy bien con el elogio que hace de estos procedimientos, porque debe tenerse en cuenta que esta proporción de 6,85 se refiere á hernias no estranguladas, á una operación que, digase lo que se quiera, la mayor parte de las veces debe calificarse de operación de complacencia, y para demostrarlo, basta ver la clasificación de los 219 casos operados; 67 veces se trataba de hernias reducibles coercibles, 152 hernias incoercibles por irreductibilidad ó porque la aplicación del vendaje era dolorosa, perteneciendo 3 muertos á las 67 operaciones hechas por hernias reductibles coercibles, es decir, por operaciones exclusivamente de complacencia, 6 á las hernias irreductibles, 6 á las incoercibles y 6 á las hernias dolorosas.

Las causas de muerte han sido: en 5 peritonitis, por septicemia 2 veces, 3 por flegmones de las bolsas, 1 de embolia pulmonar, 1 de colapso, perforación intestinal 1, hemorragia interna por el pedículo epiplóica 1, y una por hemorragia de los vasos del cordón. Los otros 6 casos de muerte no pueden en rigor, hacerse depender de la operación, sobre todo con respecto á 4, en que la muerte fué debida á un cancer del hígado, á una tuberculosis peritoneal, uno á la tisis y otro á la degeneración grasa del corazón y tuberculosis pleural. En los otros dos no se indican las causas de la muerte.
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En los cuadros de Segond no están incluidos los cuatro casos de J. Böckel, todos de hernia inguinal, y que dieron una muerte por septicemia y gangrena del escroto, una recidiva y dos curaciones comprobadas á los cinco meses y al año.

La estadística de Benno Schmidt comprende 55 casos, y en ellos la mortalidad ha sido mucho más elevada, alcanzando la proporción del 20 por 100; de los 11 muertos, en la mitad el resultado fatal fué debido á la peritonitis septica.

La de Leisrink comprende 390 operaciones de cura radical de las hernias, pero conviene advertir que de ellas 188 se refieren á hernias estranguladas, y solo 202 á hernias no estranguladas: en esta segunda clase hubo 15 muertos, es decir, casi una proporción de 7,5 por 100, de ellos dos por septicemia; ademas entre los que se curaron se observaron tres casos de peritonitis.

La estadística más favorable es la de Chatard: de las 49 observaciones de hernias no estranguladas en las que se ha intentado la curación radical, solo hubo un muerto, que si bien se atribuye al colapso, se ve que en la autopsia se encontraron las lesiones de la peritonitis en su principio.

En resumen, los métodos de incisión amplia de los tegumentos, unidos á las curas antisépticas, producen á veces la muerte en esta proporción; 223: 18 muertes (Segond), porque los 2 casos en que no se indica la causa de la muerte creo que es lo más lógico enlazarla con la operación, pues si no fuera así, se indicaría la causa, es decir, dan la proporción de 8 por 100; 55 casos 11 muertos, ó sea el 20 por 100 (Schmidt); 202 observaciones con 15 muertos, ó sea el 7,5 por 100 (Leisrink); 49 con un muerto, ó sea el 2 por 100 (Chatard); es decir, que si se prescinde de la estadística de Leisrink, anterior á la de Segond, se tiene un total de 327 operaciones con 30 muertos, ó sea un poco más del 9 por 100.

No es esto todo: hay que mencionar una serie de accidentes operatorios y de complicaciones, que conviene no perder de vista para decidir del valor y de la benignidad de la operación: herida de los elementos del cordón, ligadura del conducto deferente, ligadura involuntaria de las vísceras herniadas; Cerny, en un caso, ligó el apéndice vermiforme; la ligadura del saco puede resbalarse; Banks en un caso desnudó el intestino creyendo romper adherencias, y en otro abrió el cólon transverso.

Y entre las complicaciones que sin producir la muerte han retardado la curación, han sido las más frecuentes la supuración de la
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herida, los flegmone, abscesos y gangrena del escroto y la gangrena del testículo; y en un enfermo observado por Fendal Franks se presentó un hematocele que supuró, todo á despecho del empleo más riguroso de los medios antisépticos, siendo de notar que, entre las 49 observaciones de Chatand, sólo en 7 se obtuvo la reunión inmediata.

En cuanto á los resultados favorables, hay bastante divergencia entre los autores y cirujanos que han practicado esta operación; pero es acuerdo unánime que la curación no se obtiene constantemente: que las recidivas sobrevienen en muchos casos. En la apreciación del número de curaciones y de recidivas es en lo que divergen. Nussbaum confiesa que de los que operó desde el año 1876 hasta la publicación de sus lecciones «por medio de la sutura del cuello herniario y extirpación del saco, he visto y examinado muchos un año y dos después de la operación, y puedo asegurar que más de la mitad estaban completamente curados: los otros presentaban de nuevo una hernia». J. Boeckel, entusiasta defensor de dichos procedimientos, confiesa que «las recidivas son casi fatales» «al cabo de algunos meses, dos años al máximo, la hernia se reproduce».

Los resultados de las observaciones reunidas por Segond son los siguientes: Dejando á parte 86 observaciones por carecer del suficiente número de datos para poder apreciar los resultados obtenidos, quedan 113 casos, que han dado los resultados siguientes: 44 recidivas sobrevenidas inmediatamente ó en los primeros meses de la operación, y 69 casos que se consideran como curados radicalmente; pero debe tenerse presente, como hace notar Segond, que entre estos 69 casos que se consideran curados radicalmente, «hay algunos que se han observado un mes después de la operación; que en los que la operación databa de más antiguo, sólo mediaban tres años, y que los enfermos vistos más allá de los dos años no son los más numerosos», y, por lo tanto, si se tiene presente la aseveración de J. Boeckel, y que ya hemos citado, que las recidivas pueden manifestarse hasta los dos años después de operado, hay que admitir con reserva todos aquellos hechos observados antes de este espacio de tiempo, que por otra parte, no deja de ser arbitrario, pues no hay ninguna razón para no creer que la recidiva puede presentarse más allá de los dos años; lo que se puede afirmar es, que de los 113 casos que hemos mencionado, la recidiva no se había presentado en 69 casos examinados en un espacio de tiempo que varía entre un mes y tres años después de la operación, y sin forzar mucho los hechos, yo creo que puede admitirse que en algu-
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nos de estos casos la curacion habrá sido radical en el sentido que ya hemos expuesto más de una vez en el transcurso de estos artículos.

Los resultados obtenidos en los 49 casos de Chatard son los siguientes: de 11 de ellos faltan los datos, y de los 37 restantes, en 8 la recidiva fué inmediata, en 2 se comprobó la mejoría y en 27, ó sea el 73 por 100, se consigna se obtuvo la cura radical; pero como hace notar dicho autor, dado el tiempo que mediaba de la operacion (tres meses, siete meses, diez meses, veintiún meses y dos años), tal vez no esté muy justificado considerarlos todos como radicalmente curados.

¿Hay algunos fundamentos para que pueda creerse en la curacion radical? Es decir, ¿se concibe que con estos métodos se pueda obtener? Yo creo que sí, aun cuando no sea tan frecuente como suponen las observaciones recogidas por Chatard, y me fundo en los pocos hechos de autopsias que existen y en los fundamentos teóricos de estas operaciones. Examinaremos estas dos series de datos.

Dado el poco tiempo que se están empleando estos procedimientos, no tiene nada de particular que el número de autopsias que se han practicado sea tan pequeño que Segond sólo haya podido reunir seis, tomadas de las Memorias de Reverdin y de Leisrink.

Es de Schede la primera, hernia crural estrangulada; ligadura del cuello y extirpación del saco; autopsia á los cinco meses. «El peritoneo se hunde en el anillo, pero el conducto está cerrado por un tejido denso».

En la de Riesel se trataba de una hernia inguinal: la autopsia se hizo á los cinco meses y doce días de la operacion; «la parte central del cuello está libre en una longitud de 3 á 4 centímetros y deja pasar el extremo del dedo pequeño. Conducto lleno por una masa cicatricial que traspasa un poco los pilares por arriba».

En la de Weinlechner: inguinal; «obliteracion completa sin hundimiento del peritoneo en el conducto». En la de Reverdin, obliteracion completa del conducto inguinal.

Czerny: inguinal; no había huella de hernia, «el peritoneo estaba tenso, formando pliegues radiados al nivel del orificio profundo del conducto inguinal». Por último, en la de Esmarch, hernia inguinal, extirpacion del saco y sutura de los pilares; al hacer la autopsia á los dos meses, se encontró completamente obliterado el conducto inguinal.

La conclusion que se puede deducir de este pequeño número de