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menudo estos éxitos no han sido más que éxitos aparentes». Bardeleben, admitiendo que los procedimientos de invaginacion son de los más seguros, no admite su eficacia absoluta, porque no hay ningun procedimiento que obre sobre los intestinos y sobre la cavidad peritoneal.

Resulta, pues, que deben aceptarse las conclusiones de Segond al ocuparse de los procedimientos de invaginacion.

«Mortalidad mínima. Curacion, es decir, buen resultado inmediato en casi todos los casos. Recidivas numerosas. Algunos hechos de cura radical propiamente dicha».

Un hecho notabilísimo, publicado por mi querido amigo el ilustrado profesor del hospital de la Princesa, Dr. Mariani, en el número de esta Revista correspondiente al 7 de Noviembre de 1885, demuestra de un modo terminante que las reservas que hago tienen su razon de ser. Hernia escrotal, del tamaño de la cabeza de un feto de término, y estrangulada por tercera vez: baño general caliente, compresion elástica del saco, elevacion de la pelvis; la hernia se reduce. Se intenta la cura radical, siguiendo el procedimiento del Dr. Egea: á los once dias, separado el dedal metálico, la hernia de escrotal se había convertido en inguinal.

A los veinte dias de la primera operacion se hizo una segunda: «á los cinco dias de la operacion se presentó en la piel de la region inguinal una escara gangrenosa, que extendiéndose en superficie y profundizando á la vez, dejó al descubierto el cordón espermático y completamente abierto el conducto inguinal»; afortunadamente «aquella superficie, recubierta de tejidos mortificados, y por la que asomaban de vez en cuando las asas intestinales, empezó á limpiarse, á recubrirse de mamelones carnosos y á cicatrizar con extraordinaria rapidez, estableciéndose en último término una cicatriz sólida, que obturó en parte el conducto inguinal y convirtió en punto de hernia lo que antes era un enorme osquiocele».

¿Cómo se pueden comprender las recidivas? Por dos razones: ó la adherencia no es completa desde el primer momento, y sólo es parcial, con lo cual, en vez de una obliteracion completa, sólo se consigue estrechar el conducto herniario, y aun en muchos casos no se consigue el menor resultado, ó bien el tapon que se forma, resistente en un principio, va cediendo en lo sucesivo, y permite otra vez el paso á las visceras, tanto más cuanto es absolutamente cierta la asercion de Bardeleben; y siendo así, y por otra parte siendo tambien cierto que muchas de las hernias son debidas, no á condiciones
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de los orificios de salida, sino que deben su formacion á condiciones puramente mecánicas, á las que no modifican los procedimientos de invaginacion, que sólo se dirigen á los orificios de salida, de ahí que con ninguno de dichos procedimientos se puede tener la seguridad de que no sobrevendrá una recidiva, y de ahí también que deban dar tantas más seguridades aquellos métodos que modifiquen más extensa y más profundamente las condiciones de los conductos herniarios, y en la especie particular de las hernias inguinales, que son en las que más se ha aplicado este método, las que más modifiquen el conducto inguinal, de lo cual se deduce que los procedimientos más seguros son los de Walette y Langenbeck; si bien no olvidando que sólo modifican uno de los factores que intervienen en la formacion de las hernias.

SEGUNDO SUBGRUPO.

Métodos de invaginacion. Procedimientos de invaginacion con sutura de los anillos.

El objeto que se proponen estos procedimientos es cerrar el trayecto que recorren las hernias, combinando la obturacion por invaginamiento con la sutura de los pilares, que hace se estreche el orificio que entre sí circunscriben. Es decir, que en este método hay dos principios fundamentales: invaginacion y aproximacion de los tejidos tendinosos que forman los límites del conducto herniario, aproximacion que se consigue merced á una ligadura subcutánea.

El primero que lo aplicó y generalizó fué el cirujano inglés Wood, que ha modificado el procedimiento que antes empleaba, y que empezó á usar en 1858, y del cual no nos ocuparemos, bastando para nuestro objeto dar una idea del que en la actualidad emplea: es un procedimiento de invaginacion del saco y sutura de los pilares (nos referimos á la hernia inguinal), empleando para la sutura un hilo metálico.

Tomaremos la descripcion de las notas de M. Le Fort á la última edicion de Malgaigne, porque da una idea bastante exacta y sucinta del método y es más inteligible que las descripciones de Segond y de Erichsen, por más que hayan sido tomadas directamente de la obra de Wood.

«Incide la piel del escroto hácia el fondo del saco (incision de tres cuartos de pulgada), la separa en la extension de algunos centí-
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metros de la cara externa del saco, después con el dedo, á imitación de Gerdy, invagina el saco en el anillo; en seguida conduce hasta el fondo del conducto que resulta de la invaginación, y guiándose con el índice, una aguja del mango, cuyo ojo está cerca de su punta, y atraviesa todas las partes, comprendiendo el pilar interno del anillo. Se enhebra un hilo metálico, y se retira la aguja, siguiéndole el hilo del lado del escroto. Se hace una segunda punción como la primera, pero de modo que la aguja atraviese el pilar externo, y se pasa por el ojo la extremidad del hilo libre del lado del abdomen, y se la retira con la aguja de modo que forme un asa por delante del anillo, y dos cabos que salen del lado del escroto. Se hacen pasar estos cabos por el asa y se les aproxima, interponiendo entre ellos y la piel un cilindro de tela que comprime el anillo inguinal».

Con esta sucinta descripción basta para tener una idea del procedimiento de Wood, por lo menos en su primera parte, porque no termina aquí la operación, según la descripción que da Segond, sino que una vez que los dos cabos libres salen por la herida del escroto y queda formada el asa al nivel de la ingle, «el saco herniario y la fascia que lo cubre se cogen entre el pulgar y el índice, al nivel de la herida escrotal, y se tiran hacia fuera de la incisión, cuidando dejar libres los elementos del cordón. Cogiendo entonces la aguja desenhebrada, se atraviesen transversalmente los tejidos cogidos entre el pulgar y el índice de la mano izquierda, inmediatamente por delante del cordón. Se enhebra uno de los cabos libres del hilo metálico, y se retira la aguja.

Se tira de los dos cabos del hilo hasta que el asa casi toca al orificio cutáneo por donde sale, y se tuercen las extremidades libres del hilo, con lo que el saco y sus envueltas son torcidos y retenidos entre los cabos del hilo metálico, se tira del asa para arriba, con lo que se efectúa la invaginación completa del saco torcido, se tuerce en seguida el asa al nivel de la ingle. Se secciona á un nivel conveniente los dos cabos libres torcidos, se encorvan de abajo arriba por encima de la piel y el asa de arriba abajo, se pasan los cabos por el asa, etc. Si se añade que Wood se rodea de todas las precauciones antisépticas necesarias, tendremos una idea completa del método propuesto por dicho cirujano.

Teóricamente hay que distinguir dos hechos en este procedimiento: la invaginación y la ligadura ó sutura de los pilares; el efecto de ésta es cerrar el anillo abdominal externo, puesto que sus pilares están incluidos en la sutura, obteniéndose así una estrecha adhe-
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rencia de las paredes posterior y anterior del conducto, obrando la pared posterior «como la lengüeta de una válvula», impidiendo que la hernia descienda dentro del conducto, obteniéndose así una resistencia permanente, que se opone á que la hernia se reproduzca; si á esto se añade los efectos naturales de la invaginacion, y que como ya hemos indicado, no son, en la mayoría de los procedimientos, una obturación mecánica, sino el desarrollo de una inflamación plástica, y si se tiene en cuenta que el agente invaginado es el saco, y que es una peritonitis adhesiva lo que se desarrolla, tendremos que este procedimiento llena las condiciones siguientes: adhesión de las paredes del saco, obliteración del conducto inguinal en toda su longitud y estrechar mecánicamente dicho conducto por medio de la sutura.

Como ocurre con todos los procedimientos, el de Wood ha sido también modificado, siendo las principales modificaciones las de Agnew, Chisholm, Van Best y Jesset, Whyte, Field, Thompson, Spanton, etc., expuestas todas en tesis de Segond.

Pocas observaciones haré acerca de los mismos. En el de Agnew se facilita la colocación del asa que invagina por medio de un instrumento, teniendo el asa dirección opuesta á la de Wood, y además difiere porque aproxima las paredes del conducto por medio de tres puntos de sutura; pero el principio fundamental es el mismo.

Chisholm hace la sutura subcutánea, y por lo tanto, sin incisión en las paredes del escroto. De este procedimiento nos basta con el juicio formulado por Segond: «Este punto de plata, cuya aplicación es por lo menos tan difícil como pudiera serlo la del punto dorado más complicado, no merece discusión».

El de Van Best y Jesset es el de Chisholm, pero sirviéndose para la sutura de un hilo de catgut.

El de Whyte, al decir del autor antes citado, no es más que una complicación innecesaria é incomprensible del de Wood.

La variación del de Field es la escisión circular de una porción de la piel del escroto al nivel del anillo, «para producir una cicatriz que ayude á los pilares á soportar el choque del intestino».

Spanton comunicó á la Asociación médica inglesa, en la sesión de 8 de Agosto de 1879, un procedimiento que es también modificación del de Wood. Análogo á éste hasta el momento en que se invagina el saco al nivel del orificio abdominal del anillo inguinal. Entonces, en vez de sutura, se sirve de un instrumento que es un tirabuzón de extremidad acerada y plana, «se hace penetrar su punta
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á través de la piel inguinal, y sin más guía que las sensaciones táctiles que suministra el índice invaginado, se hunde el tirabuzón por un movimiento de torsión, de manera que el instrumento, en cada una de sus vueltas, retuerce los pilares y el saco invaginado. Termina la operación cuando el instrumento termina su trabajo subcutáneo, saliendo su punta por la herida escrotal ». El instrumento se deja colocado, por lo general, de ocho á quince días, hasta tanto que la flegmasia es lo suficiente intensa para conseguir el resultado propuesto.

Aun cuando Segond hace derivar del procedimiento de Wood el de Thompson, no puede admitirse tal derivación. El procedimiento de dicho autor no es más que una escisión de un pliegue triangular de la piel que hay delante del anillo externo; invaginación de esta superficie «y la tracción que hay que hacer para la sutura de la piel basta para mantener en contacto las superficies invaginadas». Se ve, pues, que este procedimiento no se parece al de Wood.

Todos estos procedimientos de invaginación con sutura del orificio herniario que hemos expuesto, refiriéndonos en especial á la hernia inguinal, han sido aplicados á la curación de la hernia crural, así como también á la umbilical, por Barwell y Giraldes, modificados según las distintas condiciones de la región.

¿Qué concepto nos merecen dichos procedimientos? Teóricamente, ya nos hemos ocupado del de Wood. Prácticamente, según dicho autor, de 300 operaciones ha obtenido 296 curaciones y 4 muertos: erisipela, infección purulenta, peritonitis y tétanos, debiendo advertir que los tres primeros pertenecen á las 50 primeras operaciones que hizo, y sólo el de tétanos á sus 250 últimos operados. De los curados ha examinado 50 que aparecían perfectamente curados después de un intervalo de dos á veinticinco años de la operación. Según Erichsen, Wood calculaba que había obtenido el éxito en 65 por 100 en el conjunto de los casos; más en los jóvenes, operando sólo á los que no habían cumplido treinta años, excepto en casos excepcionales.

Spanton ha practicado 34 veces su operación: 30 curaciones y 4 mejorías, pero en su comunicación concede que la operación puede ser incompleta á veces, y entonces el paciente queda peor que estaba antes; y Alcock cita un caso de curación por dicho procedimiento, pero hay que confesar que si se ve como se invagina y se sostiene invaginado el saco, no ocurre lo mismo con el intento de sutura y aproximación de los pilares. Tal como obra es operar á ciegas, y no
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donde quiera que á su paso toca, de modo que donde la funesta semilla caiga en terreno favorable produzca abundante cosecha de desastres.

De este último concepto la humanidad debe inducir en sana lógica la moral y consoladora consecuencia de que al menos, cuando á despecho de toda precaucion el mal ha germinado ya en una localidad, no se aumenta el peligro de contraerle por auxiliar y socorrer al desgraciado enfermo.

Si este concepto arraiga en las creencias populares —y ello interesa mucho á la humanidad—no volveríamos á presenciar esas escenas de espanto, horror y barbarie que hemos presenciado durante la última epidemia y que con tan sentidas quejas expresaba Peter (1) ante la Academia de Medicina de Paris, atribuyéndolas á las proporciones formidables que la imaginacion popular había dado al malhado microbio de Koch.

Por que es, señores, una triste verdad que si en la última epidemia no hemos presenciado tan espantosos cuadros como los que tan admirablemente describió Manzzoni sobre la peste de Milan, ni como las de Madrid de 1834, no han faltado tampoco escenas de horror, abandono inhumano de enfermos, supersticiones populares, y sobre todo, una brutal antipatía y hasta aversion á los médicos como jamas se había conocido. Esta vez no han sido sólo las masas ignorantes de las ciudades populosas las que nos tenían horror, éranlo tambien en su mayoria las demas clases sociales, y hasta en las más escondidas aldeas donde antes se consideró una epidemia de cólera como un azote divino, se nos consideró más grave mal que la epidemia misma, si no es que se nos creyó causantes y propagadores del mal, movidos por sordida codicia.

Y es que, allá, en tiempos de la teoria miasmática, el pueblo se explicaba á su manera que una ráfaga de viento insano repartiese equitativamente la enfermedad entre pobres y ricos; por cuanto ha creído comprender que el mal no lo trae el aire, sino que consiste en algo tangible que ven y manejan los médicos, persiguiéndolo sañudamente en la vivienda del pobre, al que mandan quemar sus miserios guiñapos y ahogan con diabólicos humos, para librar del contagio á los ricos que espléndidamente les retribuyen el servicio, ha

(1) Con motivo de la discusion sobre el informe relativo á la epidemia de cólera en Francia en 1884 por la comision compuesta de Bergeron, Besnier, Fauvel, Guéneau de Mussy, Brouardel, Leguest, Pasteur, Rochar y Boust, por Marey, ponente.
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puede menos de admitirse que ni es seguro se consiga lo que se propone, ni que sea un procedimiento inocente, dada la manera como se obra con el tirabuzon. Creo, pues, que á pesar de la estadística presentada por Spanton, es inferior su procedimiento al de Wood.

En 97 herniosos tratados por el método de Greewell Dowell, que Segond considera análogo al de Wood, Sunberg comprobó 81 éxitos.

Se puede, pues, admitir, en vista de las condiciones teóricas que reune y de los resultados obtenidos, que el procedimiento de Wood ocupa el primer lugar entre los procedimientos de invaginacion, que la mortalidad, sobre todo ejecutado según hemos expuesto, es sumamente insignificante; que es uno de los que exponen menos á las recidivas, sin que por esto se pueda decir que se obtiene siempre la cura radical, pues según Erichsen, el mismo autor aprecia en un 35 por 100 las recidivas.

De los procedimientos que de él derivan, en mi concepto sólo el de Agnew puede merecer la aprobacion, pues los demas ni simplifican el procedimiento, ni son más seguros, ni dan mejores resultados.

OPERACIONES DIRECTAS CON INCISION AMPLIA DE LOS TEGUMENTOS, UNIDAS Á LAS CURAS ANTISÉPTICAS.

A pesar de la verdadera importancia que tienen algunos de los medios anteriormente estudiados, y sobre todo los procedimientos de invaginacion, es lo cierto que empleado el procedimiento de Gerdy y sus derivados con mucha frecuencia desde el año de 1835 al 50, vino poco después á caer en el olvido, y la generalidad de los cirujanos proscribieron la cura radical, y sólo cuando se vieron los resultados obtenidos en las demas operaciones mediante la aplicación rigurosa de los métodos asepticos, fué cuando la cuestion de dicha cura volvió á agitarse en el campo cientifico, y se aplicó dicho método, no á la cura de las hernias como á tales, sino á las operaciones antiguas de escisión y sutura del saco, de incision y escision, etcétera, porque á pesar de los procedimientos de Wutzer y sus derivados, la verdad es, que la cura radical era aconsejada por muy pocos autores, hasta el momento en que Steele la intentó por medio de su procedimiento ejecutado siguiendo las reglas de toda operacion practicada con la cura de Lister.

Si se exceptúa á Wood en Inglaterra, á Dowel en América, la
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verdad es ésta: y lo prueban el criterio de las obras relativamente modernas, así es, que Bardeleben al apreciar el valor de las operaciones radicales termina diciendo. «Por consiguiente, deberemos siempre recomendar como tentativas de una cura radical completamente inofensiva, solamente el reposo y un cinto bien adaptado.» Y este es el criterio de Duplay y de Erichsen que dice: «El sólo método, que sea al mismo tiempo perfectamente seguro y permanentemente feliz es la compresion hecha con el braguero»; de Sedillot, de Malgaigne (8.ª edicion anotada por Le Fort), de Schmidt que afirma que «las tentativas de curacion radical hasta la introduccion del metodo antiséptico, tienen á lo más un interes histórico».

Así opinaban la mayoria de los cirujanos hasta el momento en que Steele aplicó los métodos de curas antisépticas á la operacion radical de las hernias; desde entonces se ha ejecutado muchas veces dicha operacion por infinidad de cirujanos que sucesivamente han ido perfeccionando y extendiendo sus indicaciones.

Vamos, pues, á examinar el valor de dichos procedimientos como los últimos que debemos analizar, y establecer un juicio comparativo entre los resultados con ellos obtenidos, y los obtenidos con los demas procedimientos.

Para facilitar su comprension, es necesario, aun cuando sea á grandes rasgos exponer en qué consisten dichas operaciones, creyendo que la division más aceptable que se ha hecho de los mismos es la de Reverdin:

1.º Ligadura ó sutura del cuello con ó sin extirpacion del saco.
2.º Ligadura ó sutura del cuello con sutura de la «puerta» herniaria, con ó sin extirpacion del saco.
3.º Abertura del saco, desagüe del cuello sin ligadura del cuello, sin sutura del anillo.

Los nombres de Nussbaum y Riesel, de Czerny y de Schede, van unidos á cada uno de los tres métodos en que las divide Reverdin. Pero sean cuales fueren los métodos propuestos, el punto capital, lo que los distingue de los demas, es la incision amplia de los tegumentos hasta el saco, rodeándose para practicarla de todas las precauciones del metodo antiséptico, y ya despues varian los distintos cirujanos, puesto que unos aconsejan la ligadura del saco ó la sutura del cuello, con extirpacion del saco como hace Nusbaum; otros añaden la sutura del orificio herniario, caracter distintivo del de Czerny, y por ultimo, otros como Schede, ni liga el cuello, ni sutura el anillo; de ahí resulta que lo que caracteriza estos procedimientos, es que
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las maniobras ejecutadas sobre el saco herniario y los anillos se hacen al descubierto, si bien rodeándose de todas las precauciones asépticas. Son, como dice Nusstaum, hablando de su procedimiento, las antiquísimas operaciones radicales por medio de una forma de sutura real, ejecutadas siguiendo todas las reglas que deben tenerse presentes al ejecutar cualquiera operacion de cierta importancia en los momentos actuales de la Cirugía.

Todas ellas tienden á este fin; suprimir la cavidad del saco, obliterar los anillos fibrosos, ya saturando los cordones aponeuróticos inguinales (Czerny), ya sólo con la sutura del cuello y extirpacion del saco (Nussbaum; ya sólo con su abertura y desagüe (Schede): pero debe reconocerse que como todos estos procedimientos más ó menos modificados, se ejecutaron en tiempos ya muy remotos, si los procedimientos actuales dan mejores resultados, si son de aplicación fácil, de éxito más seguro y exentos de complicaciones, todas estas condiciones se deben en primer término al entronizamiento de las curas asépticas, así es, que si bien no puede denominarse el método «cura radical de las hérnias por el método aséptico», denominacion contra la cual se vuelve Segond, hay que confesar que sólo por el método aséptico han dado los resultados que han obtenido los distintos cirujanos que la han practicado, y que sólo por dicho método han podido salir del olvido en que justamente yacían.

Las primeras operaciones practicadas por Steele son sumamente sencillas «refrescó los pilares del anillo inguinal, los reunió con dos suturas de catgut, pero sin cambiar la posicion del saco herniario». Eran los rudimentos del método; después ha ido modificándose dirigiendo los cirujanos sus maniobras, no ya sólo á los anillos, si que principalmente al saco.

Mejor que exponer los procedimientos en detalle, creemos preferible dar una idea de ellos sirviéndonos de la exposicion que de los mismos hace Segond, de la tesis más reciente de Chatard y de la comunicación de Domenico, haciendo resaltar las particularidades de la operacion.

Nada diremos con respecto á la incision porque es simplemente la de la kelotomía.

(Continuará)