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avulsiones moderadamente ejercidas; 4.º y último, porque rara vez son únicos.

Siempre que, guiándome por estos caracteres, he diagnosticado en el terreno de la clínica la naturaleza tuberculosa de los pólipos laringeos, ha venido luego la histología ó la microbiología á darme la razon. Y tambien me la dará el corresponsal del Centralblatt si quiere tomarse la molestia de examinar mis enfermos y mis preparaciones.

CASO CLÍNICO DE HIDÁTIDES DEL PULMON
POR
DON ANTONIO ESPINA Y CAPO
Médico, por oposición, del Hospital general.

Hace tiempo que pensábamos dejar los artículos teóricos que casi exclusivamente publicábamos en este periódico, para entrar de lleno en los asuntos clínicos; cortos é interesantes apuntes, que puedan servir en su dia de materiales sueltos de construcción para el edificio de la clínica médica, tal y cual hoy, y todavía más mañana, debe construirse, como ciencia cada vez más positiva. Sólo dudábamos cuándo podíamos empezar y en qué momento. Lo primero nacía naturalmente del azar que nos diera casos de verdadera notoriedad científica; para lo segundo debíamos dejar saldados los artículos doctrinales que acerca del cólera estábamos publicando. Ambos momentos han llegado, y empezamos esta nueva serie de trabajos que han de ir alternando con las revistas clínicas de terapéutica.

Es el caso que vamos á relatar á nuestros lectores por más de un punto interesante, pero el más notable de todos sus aspectos es el terapéutico, tachado por algunos con frase dura y sólo hija de un desconocimiento de lo que son dosis progresivas, adaptación terapéutica y eliminación medicamentosa. Si por lo interesante no mereciera el caso que sigue su publicacion, la merecería seguramente para afirmar y ratificar lo hecho entonces en momentos bien supremos para nosotros.

Se trata de un jóven de treinta años, natural de Madrid, médico, casado, de buena vida y costumbres, sin ningun hábito verdadera-
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mente arraigado, porque si bien fumaba, no constituía vicio. Aficionado á la caza, sin haber ejercido la profesion de una manera activa, sin antecedentes de familia de ningun género, no tiene otro antecedente individual patológico que haber padecido una pulmonía en un viaje que por asuntos particulares hizo al extranjero.

En plena salud se vió acometido de hemoptisis que al principio eran poco abundantes, y que después fueron graduándose al extremo de alarmarle y de de ir poco á poco minando su salud con síntomas locales y generales, que hacían sospechar una lesión de importancia en el aparato respiratorio. Sometido al tratamiento de otros comprofesores, fuí llamado á verle, á consecuencia de una hemoptisis más abundante que las demas, y con objeto también de saber mi opinión acerca del plan balneoterápico que había de seguir.

Observé á este querido amigo mio, el dia 19 de Junio de 1884, recordando esta fecha, tanto por mis apuntes, como por una circunstancia especial que no puede olvidárseme en manera alguna. Al reconocimiento practicado entonces encontré los siguientes síntomas: palidez general de piel y mucosas, más acentuada en la de la cara y de sus mucosas gingivales. Ningún síntoma verdaderamente culminante en los demas aparatos que no fuera el respiratorio.

Tenemos por costumbre, cuando se presenta una hemoptisis, no molestar mucho al enfermo con reconocimientos que puedan provocar la rotura de nuevos vasos, y, por lo tanto, aumentar el síntoma que á toda costa se quiere evitar; así que, hasta cohibir aquella hemoptisis, no procedimos á la exploracion, en la que encontramos los siguientes síntomas: hábito exterior del tórax casi escultural en su construcción ósea, llegando los índices torácicos al máximo fisiológico ó sea á la mitad de su talla; heteromorfias normales sin que se apreciara ninguna patológica; por entonces, buen estado de las masas musculares que revisten esta cavidad. A la palpacion se notaba ya una diferencia en la capacidad respiratoria del lado derecho con el izquierdo, siendo menor en el primero. A la percusion encontramos una submacicez al nivel del lóbulo medio del pulmón derecho y ligeras diferencias de tonalidad en el vértice y base de este mismo pulmón, siendo normales los signos de percusion del pulmón izquierdo. A la auscultacion oimos estertores subcrepitantes, alguno sibilante y deficiencias respiratorias desde la sexta costilla hacia arriba y casi abolición del murmullo vesicular en la base, apreciando estos síntomas en la pared anterior y posterior correspondientes al pulmón derecho; se oía, únicamente
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en el izquierdo, una respiracion supletoria. Como signos exteriores habia tos por accesos, acompañada de expulsion de sangre libre, y despues de cohibida la hemorragia, seguia un esputo sero-sanguineo primero y despues sero-mucoso, sin que en ninguna de las observaciones microscópicas del esputo que hemos hecho, que bien ascenderán á 18 ó 20, en el espacio de los dos años de enfermedad, se hayan visto otros elementos formes que los elementos del moco, muy rara vez y casi como accidente los del pus, y en absoluto nunca ni en ningun caso otros parásitos que los cocus propios del pulmon, sin vestigios del bacilo que ha inmortalizado el nombre de Koch.

En vista, pues, de estos síntomas, y sólo como diagnóstico sintomático, sin querer profundizar más en la patogenia por evitar reconocimientos siempre peligrosos en los hemoptócicos, diagnostica mos de infarto hemorrágico del pulmon derecho y catarrlos consecutivos del mismo, así como del izquierdo por suplencias respiratorias en este pulmon. Hecho este razonamiento, le mandamos inmediatamente á Panticosa, en cuya estacion mejoró de sus síntomas lo bastante para volver á Madrid repuesto y sin hemorragia.

Durante el invierno siguiente se presentaron nuevas hemorragias cada vez más abundantes y cada vez más repetidas, cohibiéndose tambien cada nueva hemorragia con más dificultad y dejando á nuestro enfermo anémico y con catarrros siempre rebeldes, pero sin denutricion, ni fiebre, ni sudores, ni ninguno de los síntomas que pudiéran hacer sospechar una tisis en cualquiera de las formas, caseo-tuberculosa ó simplemente tuberculosa. Nuevos análisis de los esputos nos confirmaron en la no existencia del bacilo simógeno de esta enfermedad.

Al llegar el verano, y por consecuencia de las condiciones sanitarias del verano próximo pasado, no pudo ir el enfermo á Panticosa y como por otra parte se hallaba á su salida de Madrid bastante mejorado, fué á Urberuaga de Ubilla, en donde se presentaron pequeñas hemoptisis que le obligaron á trasladarse á un pueblo de la provincia de Alava, en cuyo punto se repitieron las hemorragias con tal intensidad, que le pusieron en grave peligro, y cuyas hemorragias fueron cada vez más frecuentes, viniendo á Madrid completamente anémico y demacrado, pero sin fiebre ni sudores.

Por el mes de Octubre y á principios de Noviembre un nuevo vómito de sangre le vuelve á poner en peligro, y apenas convaleciente, recibe una noticia harto sensible y de gran influencia sobre su moral, y en el acto, de una manera fulminante, se presenta otro vó-
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REVISTA

DE

MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

UN CASO DE DIFTERIA
TRAQUEOTOMÍA.—CURACIÓN.

POR EL
DOCTOR D. ENRIQUE SLOCKER Y DE LA POLA
Profesor ayudante en la Facultad de Medicina de Madrid.

La imperdonable pereza, que nosotros somos los primeros en censurarnos, no tanto para leer como para manifestar por escrito nuestro modo de pensar en asuntos médicos, ha sido la causa de no haberse publicado antes el caso clínico cuya historia relataremos á continuacion, proponiéndonos al publicarle contribuir, en cuanto alcancen nuestras fuerzas, á levantar del abandono en que ha caido la operacion que la ciencia conoce con el nombre de traqueotomía, practicada en el crup como medio de tratamiento; operacion desacreditada cada dia más injustamente, por llevarse á efecto en la mayoría de los casos en el periodo de asfixia confirmada, y cuando el organismo difícilmente puede resistir un gran traumatismo ni reaccionarse de él; en una palabra, cuando no está ni puede estar indicada.

Aun los más ardientes partidarios de la operacion mencionan ciertas contraindicaciones para su ejecucion, dependientes, ya del sujeto enfermo, ya de la forma de padecimiento, de la edad, genio epidémico reinante, y aun de la localizacion, recomendando Trouseau, por ejemplo, si ésta existe con caracter difterico en las fosas nasales, que no se practique la operacion de que nos ocupamos, así
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ciendo al cabo de tres ó cuatro dias el extensísimo eritema antes mencionado.

El dia 22 estaba la ulceracion cubierta de mamelones carnosos de magnífico aspecto, y en los días sucesivos, con esa potente fuerza separadora que se observa en las primeras edades de la vida, se apreció la aproximacion de los bordes de la herida despues de haberse rellenado el fondo de la misma, reduciéndose rápidamente de extension y formándose, por último, nuevos epidermis, quedando definitivamente cicatrizada el dia 7 de Octubre sin dejar adherencias de importancia de la piel á los tejidos profundos ni cicatriz apenas visible.

La restauracion del estado general fué rapidísima, favoreciéndola á beneficio de un plan tónico reconstituyente.

Si este caso no hubiera presentado los diversos accidentes de que hemos hechoencion, quizá no no hubiésemos decidido á darle á conocer á nuestros ilustrados comprofesores, por más que, aun considerándole sólo en su primer aspecto, resulta evidente el feliz resultado de la traqueotomía en sí misma.

El moderno empleo del iodoformo en la difteria en general ha tenido en este caso una aplicacion de éxito maravilloso, que, por otra parte, vino á confirmar el diagnóstico de complicacion difterica en la herida, si éste hubiera sido dudoso anteriormente.

El creer de alguna utilidad la lectura de estos desalijados, pero fidelísimos apuntes, ha sido la causa de habernos decidido á publicarlos, cansando la atencion de los ilustrados lectores de la REVISTA.

DE LA RESECCION DE LA RODILLA EN LOS NIÑOS

DOCTOR DON JOSÉ RIBERA Y SANS
Médico del Hospital del Niño Jesús, de Madrid.

(Continuacion)

Cortados los ligamentos laterales y los cruzados, quedan de tal modo libres las extremidades articulares del fémur y de la tibia, que forman prominencia en la herida.

Lo primero que entonces se debe hacer es examinar la extension de las lesiones óseas, principiando por el fémur, como tiempo preli-
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minar y necesario para separarlo por completo de las partes blandas y serrarlo, y es indispensable hacer tal examen, porque si la incision de las partes blandas y la seccion de los ligamentos laterales y cruzados son tiempos comunes á todas las resecciones, no ocurre así en lo que se refiere á la reseccion de los huesos. Como regla general se podrá formular la siguiente proposicion: no se debe quitar del hueso más que lo absolutamente necesario, pero como la aplicacion de esta regla supone el conocimiento perfecto de la reseccion tipica, describiremos ésta lo primero.

Se debe empezar la seccion ósea por la extremidad inferior del fémur, á cuyo fin se hace que éste salga por la herida, lo que se obtiene por un medio muy sencillo; en tanto que un ayudante sostiene la pierna, otro dobla el muslo en ángulo recto sobre la pelvis, y tirando de las partes blandas hácía el vientre, arrastra en esta direccion el colgajo, quedando de este modo completamente al descubierto la extremidad inferior del fémur, que dirigida hácía arriba permite un completo reconocimiento, así de la cara anterior como de la posterior de la superficie articular. Sólo en raras ocasiones será necesario con un separador retraer más el colgajo. Se procede entonces á desprender todas las partes blandas que adhiéren á dicha extremidad, y al separarlas, sobre todo las de la parte posterior, debe hacerse un uso económico de los instrumentos cortantes, siendo preferible usar los romos, como la espátula, y, sobre todo, los dedos, y siempre que sea indispensable el instrumento cortante, hay que llevarlo en íntimo contacto del hueso; todo, como es de suponer, con el fin de no herir la poplitea. Las partes blandas se deben desprender hasta el punto donde se vaya á serrar, que siempre debe ser por encima del límite de las lesiones. Desnudo el hueso se debe proceder á serrarlo, y aquí conviene indicar, que siempre que sea posible se debe llevar la sierra por debajo del cartílago epifisario, es decir, serrar entre éste y la superficie articular, pero aun cuando es lo más conveniente seguir este consejo, y así se debe hacer siempre que se pueda, con el fin de que no se de tenga el crecimiento del fémur en este punto, es necesario declarar que en la inmensa mayoría de los casos esto no es posible, y como ya me he ocupado antes de las objeciones hechas á la reseccion de la rodilla en los niños, y que se fundan especialmente en este hecho, diré que yo entiendo, y así lo hago, se debe llevar la sierra siempre por encima de las lesiones, es decir, cerrar en el hueso sano. Lossen indica que para este tiempo se puede tirar del fémur hácía
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arriba por medio de una tenaza, ó bien hacer que salga del borde de la cama, mientras que un ayudante empuja la tibia hacia atrás: yo considero preferible la posición que he indicado y que permite cerrar de atrás adelante, que juzgo siempre preferible por ser la más segura, valiéndome indistintamente de cualquiera sierra ó del cuchilllete que en los niños suele bastar en muchos casos para cortar el hueso. La dirección del corte no debe ser perpendicular al eje del fémur, sino paralela al plano de la extremidad inferior del fémur.

Se procede entonces á la resección de la extremidad superior de la tibia: apoyando de plano el pie del niño sobre la mesa de operaciones, dicha extremidad sale á través de la herida, y adoptando mayores precauciones si cabe que con el fémur, se le separa de las partes blandas, y se sierra ó se corta de atrás adelante, único medio seguro para evitar los vasos poplíteos.

Se extirpa la rótula, si fuera preciso, no teniendo absolutamente nada de especial dicha extirpación, así como todas las porciones de la sinovial que estén afectas, debiendo tener sumo cuidado en el examen del fondo de saco superior, por la frecuencia con que está enfermo, sin que tampoco se deba olvidar, cuando sea preciso extirpar la porción posterior de dicha membrana, las relaciones que tiene con los vasos poplíteos.

Tal es lo que pudiéramos llamar resección típica de la articulación, y cuyo procedimiento he hecho cierto número de veces. Pero tal resección no siempre puede y debe ser así, y de ahí la necesidad de entrar en algunas consideraciones; en mis primeras resecciones y conformándome con las ideas emitidas por distinguidos operadores, resecaba la extremidad inferior del fémur, la superior de la tibia y extirpaba la rótula, pero después he ido modificando mi manera de pensar, y hoy profeso como principio, que sólo y únicamente, debe extirparse lo que esté enfermo, sustituyendo, por lo tanto, á la resección típica, lo que se pudiera llamar resecciones parciales, y conforme con tal idea he dejado de considerar como necesaria la extirpación de la rótula cuando está sana, de la extremidad superior de la tibia cuando sólo la del fémur está enferma y viceversa; de modo que si por una parte creo que hay que cortar ó cerrar por encima de los límites del tejido enfermo, en cambio profeso el principio de que sólo se debe obrar sobre el hueso lesionado, y conviene insistir en este punto, porque Lefebvre y Debassieux en su reciente obra creen que «para obtener la unión de los huesos de la pierna con el fémur, es siempre indispensable extirpar las superficies arti-
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culares del fémur y de la tibia, aun cuando una de ellas parezca sana», proposicion á que debo oponerme, porque precisamente uno de los éxitos mejores que he obtenido es en el niño en que por vez primera resequé la extremidad inferior del fémur, dejando completamente intacta la extremidad superior de la tibia.

Sólo una excepcion á esta regla considero que se debe hacer: alguna vez parece que sólo está enfermo uno de los cóndilos femorales, pero las lesiones son tan extensas que no es posible pensar en una excavacion: en este caso juzgo necesario separar los dos cóndilos, primero y principal, porque es lo más probable, y esto es lo que yo he visto, que la lesion aparentemente limitada á un cóndilo se extienda al otro, y segundo, porque la falta de uno de los cóndilos ó de una de las tuberosidades de la tibia, daría origen en lo sucesivo á tales deformaciones que obligarian á intervenir haciendo una reseccion ortopédica. Por estas consideraciones siempre que he encontrado un caso análogo, no me he limitado á resecar un cóndilo, sino á separar los dos.

Lo mismo que acabo de decir de los huesos se debe aplicar á la sinovial: sólo se debe extirpar lo que esté enfermo: en alguna de mis operaciones, y coincidiendo generalmente con lesiones óseas, al parecer limitadas, he visto que sólo una de las mitades externa ó interna de la sinovial estaba afectada, y en su consecuencia, he creído que bastaba, y los hechos han confirmado el valor de mis presunciones, extirpar las porciones enfermas.

Y en cuanto á la rótula, á veces es preciso extirparla por estar convertida en una verdadera caverna; en otros casos se ha podido dejar integra, y es lo que he hecho en mis últimas operaciones, siempre que ha sido posible; y en algun caso en que visto que el cartílago estaba algo destruido, pero que la lesion era limitada, he separado con la cucharilla de Volkmann todo lo sospechoso, dejando la porcion sana.

Es decir, que lo mismo para los elementos óseos que para las partes blandas articulares considero que es de absoluta necesidad escindir todo lo que esté enfermo, pero respetar todo lo que esté sano.

Para terminar con lo que se relaciona con este tiempo de la operacion, diré dos palabras acerca de los diversos procedimientos que se han aconsejado para cerrar los huesos en lo referente á la forma de la seccion ósea.

Empezare por decir que yo en todos los casos he hecho la seccion ósea paralela á las superficies articulares respectivas; pero con-
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viene recordar que se ha aconsejado para algunos casos las secciones oblicuas, y por algunos autores secciones complicadas de los huesos, con el fin de impedir que se separen los huesos; es decir, secciones para que el fémur encaje en la tibia y viceversa.

Las incisiones oblicuas han sido recomendadas por Billroth, que aconseja resecar los extremos articulares oblicuamente de arriba y adelante hacia abajo y atrás, ó de abajo y adelante hacia arriba y atrás, por cuyo medio se ponen en contacto las superficies, y quedan la una sobre la otra. Pero, á mi entender, estas secciones oblicuas, más que aumentar el contacto, lo que harán es facilitar el deslizamiento de los huesos resecados, y no se debe perder de vista que en los niños es muy difícil una contencion exacta, y el empleo de aparatos que inmovilicen completamente el miembro no deja de tener sus peligros. Esta misma incision ó análoga la aconsejan Lefebvre y Debaiseux cuando la lesion se extiende más sobre una de las caras del hueso que en la otra; pero aparte del inconveniente que á mi entender presentan las secciones oblicuas, no hay que olvidar lo qué antes he manifestado, y es que una lesion que al parecer se limita á uno de los cóndilos ó tuberosidades, invade también la otra, siendo la lesion más extensa de lo que se pudiera suponer por el examen externo de los huesos.

Sédillot ha aconsejado cerrar el fémur en forma de cuña, y la tibia en ángulo, de modo que la cuña se adopte perfectamente en el ángulo, que así le suministra un punto de apoyo y contencion; con el mismo fin, Albert recomienda, para oponerse de un modo eficaz á la desviacion de la tibia hacia adentro, resecar los extremos articulares formando un verdadero escalon, de modo que por detrás quede más fémur y por delante más tibia; y Watson prefiere los cóndilos del fémur, una seccion de forma convexa y para la tibia, cóncava, procedimiento defendido principalmente por Fenwick, que juzga que de este modo quedan perfectamente encajados fémur y tibia, y que están sostenidos en esta posicion por los músculos, sin que haya la menor tendencia á la dislocacion.

Estas diferentes formas de secciones óseas, parece que deberian presentar grandes ventajas, y, sin embargo, no han sido admitidas por la inmensa mayoria de los autores, tanto, que algunos tan modernísimos como Lefebvre y Debaiseux ni siquiera mencionan los procedimientos de Sedillot, Albert y Watson; Lossen se limita á indicar que tal vez en algunos casos puedan ser ventajosos, y Erichsen, de un modo más terminante, y hablando del procedimiento de Wat-
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son, dice «es difícil hacer esto de tal manera, que los huesos se ajusten exactamente, y el método no presenta ninguna ventaja sobre el procedimiento ordinario», y esto, á mi entender, es lo que sucede y en lo que se puede fundar la oposicion á tales secciones óseas: si haciendo el corte transversal no siempre, se hace de un modo tan exacto, que sea posible el contacto perfecto de los extremos de los huesos resecados, se comprende cuán difíciles deben ser las secciones complicadas, y hacerlas de tal modo que correspondan las unas á las otras; pero además desde que he visto que dejando la extremidad superior de la tibia revestida de cartílago y en contacto de la seccion del fémur, se obtiene una union tan íntima como se pueda desear, y el miembro queda tan sólido como si se hubieran encajado los dos huesos por medio de cortes á propósito, considero que, cuando menos, son inútiles todos estos procedimientos difíciles, que á su dificultad de ejecucion unen el no presentar ninguna ventaja sobre las secciones transversales.

Una vez separadas todas las porciones enfermas, queda por examinar el tratamiento de la solucion de continuidad, la coaptacion de los huesos, reunion de la herida, desagüe, la cura y la inmovilidad del miembro.

En mis primeras resecciones, y sobre todo cuando se trataba de osteo-artritis con trayectos fistulosos, y ya infectas, una vez separados todos los tejidos morbosos, hacia amplio uso de las irrigaciones del cloruro de zinc (8 por 100), para lavar perfectamente toda la superficie cruenta, y asegurar de este modo la desinfeccion completa; despues he ido modificando mi manera de pensar, y actualmente soy muy sobrio en el empleo de líquidos antisépticos, y los he sustituido con el iodoformo, admitiendo en este punto y por completo las ideas de Koenig: teniendo en cuenta que por una parte puede quedar algun tubérculo no apreciable á la vista, ó algun germen que, puesto en contacto con superficies cruertas, sea facilmente absorbido dando origen á una auto-infeccion local ó general, y habiéndome demostrado la observacion clinica, que hay que admitir todo cuanto dice Koenig acerca del valor del iodoformo en el tratamiento de los tubérculos siempre que se pueda poner en intimo contacto, apenas terminada la extirpacion de los tejidos morbosos y cohibida la hemorragia si la hubiere, despolvoreo en toda la extension de la superficie cruenta iodoformo, de modo que forme una delgadísima capa, que la cubra en todos sus puntos. Bien se que se ha hablado y escrito mucho acerca de los accidentes que son de te-