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inmensa mayoría de los casos, basta con la osteoclasia manual, tanto que sólo una vez me he visto obligado á hacer la osteotomía de la tibia, por haber sido aquélla infructuosa, osteotomía que fué seguida de éxito, como ya comuniqué á la Academia Médico-quirúrgica en el curso de 1884 al 85.

Creo de algún interes dar á conocer estas observaciones, porque siendo algo frecuentes tales deformidades, especialmente en los niños, el tratamiento es sumamente sencillo, no son precisos aparatos especiales, y en la mayoría de casos es de éxito seguro, y puede practicarse en cualquier punto. Sin embargo, la siguiente observación demuestra que á veces no basta, y aun cuando considere el hecho excepcional en estas circunstancias, no por eso conviene olvidarlo.

Observacion 1.a — E. N., de cuatro años de edad, ingresa el 30 de Noviembre de 1883 en mi sala del hospital del Niño Jesus.

Con un desarrollo proporcionado á su edad, y de buena constitución, no se consigue obtener ningun antecedente que nos indique cómo y de qué modo se ha ido desarrollando la deformidad que le obliga á ingresar en la Clínica.

El diagnóstico genu valgum se hace inmediatamente al poner el niño en pié: y examinándolo con detenimiento, no se encuentra la menor señal en ningun otro punto del esqueleto que nos indique la existencia anterior del raquitismo; circunscribiendo el examen á la extremidad inferior derecha, que es la deforme, se percibe una gran corvadura de convexidad interna del tercio superior de la tibia, en tanto que en el cuerpo del femur se nota una curva ligera, cuya convexidad es externa. Estando el niño en pié, y mientras que las rodillas están en contacto, el maléolo interno de la pierna derecha dista del eje del cuerpo 8 centímetros, mientras que la distancia intermaleolar es sólo de 6 centímetros. La distancia desde la espina iliaca antero-superior al maléolo externo del lado afecto es de 31 centímetros, siendo de 38 centímetros en el lado sano, diferencia considerable, debida al ángulo pronunciadísimo que forman el femur con la tibia y á la notable corvadura de ésta. Como es de prever, dado este estado, la progresion era sumamente difícil, y sólo podía sostenerse durante poco tiempo. Todas las demas funciones eran normales.

El 10 de Diciembre intenté la osteoclasia manual en la siguiente forma: Una vez cloroformizado el niño, un ayudante sujetó fuertemente la parte superior del muslo, y colocándome en el lado dere-
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cho del niño, coloqué la mano izquierda en la región poplítea, abrazando la cara posterior y las partes laterales de la articulación de la rodilla, en tanto que con la mano derecha cogía la extremidad inferior de la pierna, e imprimiendo un fuerte movimiento de palanca, á la vez que dirigía algo la mano izquierda para fuera llevaba violentamente la pierna del niño hacia dentro, ó sea hacia el eje del cuerpo, intentando de esta manera producir la fractura interepifisaria del femur. Pero no pude conseguir mi propósito, porque, gracias á tener abrazada la articulación con la mano izquierda, observé que lo que cedia eran los tejidos periarticulares, y en cambio nada indicaba que el hueso cediera. Lo indicado entonces era hacer inmediatamente la osteotomía, pero no estaba autorizado para ello, y tuve que contentarme con colocar un vendaje inamovible para prevenir toda flegmasia articular que hubieran podido despertar las maniobras.

Quitado el vendaje á los pocos días, no pude recabar el permiso hasta últimos de Marzo de 1864, en que viendo sus padres que la deformidad progresaba, me autorizaron para hacer la osteotomía.

Considerando que la principal deformidad que daba origen al genu valgum existía en el tercio superior de la tibia, me decidí á obrar sobre este hueso.

El día 29 de Marzo, prévia cloroformización, desinfección rigurosa de toda la región y de todo cuanto con ella hubiera de relacionarse, y operando bajo la atmósfera fenicada, hice una incisión vertical en la parte interna de la pierna, de cuatro centímetros de longitud, y próximamente al nivel de la tuberosidad de la tibia, llegando de un golpe al tejido óseo, es decir, incendiando el periostio. Introduje el osteotomo, el corte en dirección vertical, pero llegado en contacto del hueso, cambié su dirección en transversal e hice la sección de la tibia, siendo preciso valerme del martillo, porque no fué posible cortarla con la simple presión de la mano. Cuando se calculó quedaban sólo las últimas láminas óseas, por seccionar, se terminó la fractura con un simple movimiento de palanca, que bastó á la vez para fracturar el peroné.

Se reunió la herida con alambre de plata, no se colocó tubo de desagüe, se puso un apósito de Lister, y encima un vendaje silicatado, una vez corregida la deformidad, manteniéndose la corrección por medio de una férula de madera colocada por fuera del vendaje y destinada á ser separada, una vez fuera lo suficientemente sólido para impedir se reprodujera la deformidad.
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Las consecuencias no pudieron ser más sencillas, pero por eso mismo no menos notables; el termómetro no pasó de 37°; al día siguiente de operado el enfermito siguió su régimen alimenticio habitual, que por precaucion, el primer dia, se había limitado á caldos, leche y vino; á las cuarenta y ocho horas se quitó la férula, y no ocurrió la menor novedad durante el tiempo que estuvo colocado el aparato inamovible, que á las seis semanas se quitó, encontrándose la herida completamente cicatrizada, sin que en el protectivo hubiera más huellas que alguna pequeña mancha de sangre, á no dudar, de los momentos siguientes á la operacion. Se quitaron los puntos de sutura, y sólo por precaucion se cubrió la parte con un pedazo de protectivo. La deformidad estaba completamente corregida, sólo quedaba el ligero valgismo fisiológico, y la marcha desde aquel momento fué normal.

Como se ve, este caso es bastante notable, y las condiciones que conviene hacer resaltar son referentes á la afeccion en sí como al tratamiento que me vi obligado á emplear.

En cuanto á la afeccion en sí, es éste uno de los casos que, con otros muchos, demuestran que la teoría patogénica que supone que el genu valgum es siempre debido al raquitismo, es demasiado absoluta, porque en este niño, á menos de admitir un raquitismo localizado al fémur y á la tibia de la extremidad inferior derecha, no se puede admitir que este estado general lo haya determinado. Y en lo que al tratamiento se refiere, bueno es hacer constar que si bien, como pronto diré, en la inmensa mayoría de los casos basta la osteoclasis manual para combatir estas deformidades, algunas veces será preciso recurrir á lo osteotomía. Afortunadamente, y conviene insistir en este punto, ya que por desgracia no están tan acreditados y definidos entre nosotros los procedimientos asépticos como fuera de desear, la operacion no es grave cuando es aséptica, y en la generalidad de los casos ocurrirá como ocurrió con el niño objeto de la presente observacion.

La osteoclasis manual la he hecho cierto número de veces, con buen éxito, y según las historias clinicas que tengo en mi poder, resulta que la he aplicado al tratamiento del genu valgum, para corregir corvaduras de las tibias, y en un caso para corregir una consolidacion viciosa en ángulo en una fractura del tercio medio del fémur.

La primera osteoclasis la hice el 17 de Abril de 1882, y desde entonces la he repetido el número de veces indicado, á pesar de que
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REVISTA

DE

MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

TENDENCIA DE LA CIRUGÍA MODERNA (1)

POR EL
DOCTOR JOHN ERIC ERICHSEN
Cirujano extraordinario de S. M. la Reina. Profesor honorario de Patología y Clínica quirúrgica en el Colegio de la Universidad. Cirujano consultor del Hospital del Colegio de la Universidad.

SEÑORES: Deseo decir unas cuantas palabras sobre la tendencia de la cirugía moderna. Entiendo por «tendencia» las líneas que deben seguir en lo futuro, los que pretendan hacer avanzar la cirugía más allá de sus límites actuales de excelencia indudable—no las líneas que conducen al éxito en su enseñanza y menos aun en su práctica, de las que no debo ocuparme, pero sí de los progresos de todo lo que se refiere á la ciencia y arte de esta rama de nuestra profesion.

¿Serán estas líneas las mismas seguidas por la generación actual de cirujanos hasta elevar la ciencia al grado en que se halla ó el éxito grandísimo que ha coronado sus esfuerzos en este sentido obligará á tomar un nuevo rumbo?

¿Hemos llegado á la conclusión de las antiguas rutas y debemos seguir otras, si no nuevas, menos trilladas para llegar á un nivel uniformemente superior?

Antes de contestar á estas preguntas séame permitido considerar

(1) Este artículo, que nos ha remitido el autor, es el discurso que ha pronunciado en la Asociacion médica inglesa, como Presidente que es de la seccion de Cirugía.
Año X.—Núm. 245.—7 Setiembre, 1886.
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OSTEOTOMÍA Y OSTEOCLASIA EN ALGUNAS DEFORMIDADES DE LOS NIÑOS

POR EL

DOCTOR DON JOSÉ RIBERA Y SANS
Médico del Hospital del Niño Jesús, de Madrid.

(Conclusion)

Genu valgum. — No son la osteoclasia y la osteotomía los únicos métodos de tratamiento del genu valgum, tanto más cuanto que sin admitir como único el origen raquítico de esta deformidad, hay que reconocer, y lo prueban algunas de las observaciones que he referido, que en algunos casos el raquitismo juega un papel importante en su evolución, y claro es, que desde que se admite esta posibilidad, hay que admitir que cuando el genu valgum reconozca tal origen, hay que envestigar en qué periodo se encuentra el raquitismo, y aplicar para su tratamiento los mismos principios que rigen en el tratamiento de las corvaduras raquíticas. Tratamiento general apropiado y cuidados locales para impedir progrese la deformidad; y en este punto cuando se trata de una deformidad reciente y poco acentuada, lo más prudente es el reposo en la cama y el empleo de aquellos aparatos que rectifiquen lentamente la dirección viciosa.

Pero hay que convenir que el empleo de dichos aparatos, ortopédicos ó de tracción continua, está limitado á contados casos, y hasta para convencernos de ello recordar la regla dada por Tillaux con respecto al enderezamiento lento. Este método puede ser empleado siempre que estando el enfermo en decúbito dorsal, y con las piernas extendidas, es posible poner en contacto los maléolos, sosteniendo la extension. Si no se puede obtener esto, el enderezamiento lento será ineficaz, y si consigue atenuar la deformación no la podrá curar. Baste con haber visto algunos casos de genu valgum para adquirir el convencimiento de que la regla formulada por Tillaux es sumamente limitada en sus aplicaciones, y por lo que á mí se refiere, en ninguna de las observaciones de genu valgum me ha sido posible poner en contacto los maléolos sosteniendo la extension. Considero, pues, el hecho como excepcional, y vamos á suponer el genu valgum constituido y terminada la evolución del raquitismo cuando éste sea la causa de su formacion.

Desde luego se puede adelantar á reserva de exponer las razones que, en los niños y adolescentes, la osteoclasia manual suele bastar
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en la inmensa mayoría de los casos; pertenece sin duda á Delore el mérito de haber aplicado al tratamiento de esta deformidad un procedimiento análogo al que se empleaba en las anquilosis, el enderezamiento brusco, que aplicado á este caso particular constituye la osteoclasis manual por presión vertical, y digase cuanto se quiera en su contra, y aún llevando las cosas al terreno exagerado que las lleva Pousson, que considera que el nombre menos á propósito para el procedimiento de Delore, es el de osteoclasis manual, hay que reconocer, que si generalizado su empleo no está al abrigo de algunas objeciones, como no lo está él de Tillaux, osteoclasis manual por flexión, en cambio limitando sus indicaciones, presta y seguirá prestando numerosos servicios, y será un procedimiento que cuando menos deberá subsistir para el tratamiento de algunas deformidades de los niños, prescindiendo de que si la osteoclasis puede hoy competir con la osteotomía á los procedimientos manuales se debe, porque como hace notar el mismo Pousson, el procedimiento de Delore es el que de transición en transición, y perfeccionándose cada vez más, ha conducido á la osteoclasis mecánica perfeccionada, representada por los aparatos de Robin y de Colin.

Lo primero que hay que resolver es el problema siguiente: ¿qué se propone y qué efectos produce la osteoclasis manual aplicada al tratamiento del genu valgum? El objeto que se proponía Delore está perfectamente formulado: el desprendimiento de la epífisis inferior del fémur, y si esto se consigue ó no, sólo podía resolver experimentalmente, porque son muy raros los casos en que se ha podido comprobar en la autopsia los efectos obtenidos.

No hay que acudir á las primeras comunicaciones de Delore, por que sin duda, por ser entonces los principios del método, se determinaban con la osteoclasis una serie de lesiones importantísimas que también se producían con la osteoclasis instrumental; para juzgarla, es preferible acudir á trabajos más recientes, siendo uno de los más instructivos á este propósito el de Menard.

Ya en una autopsia publicada por Larrivé, y que se refiere á un niño de tres años y medio, se encontró al nivel de la extremidad inferior del fémur inmediatamente por debajo del cartílago de conjugación: «el tejido óseo reblandecido, infiltrado de sangre y que se deja penetrar fácilmente; movilidad muy clara de la epífisis sobre la diáfisis.... ligera artritis sin derrame. El cóndilo interno del fémur, el peroné y la tibia están intactos».

Samuel, Barbier y Barbarin refieren en sus tesis cierto número
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de experimentos que suman, en todo, 16 verificados en cadáveres de niños, y que han dado los resultados siguientes: en 3 se ha producido el desprendimiento epifísario de la tibia; en 7 el del fémur; dos veces el desprendimiento simultáneo de la tibia y del fémur, y por último, tres veces ha habido lesiones diversas del ligamento lateral interno.

Empleando Reynard el procedimiento de Tillaux, ha producido en un niño de doce años el desprendimiento de la epífisis de la tibia del lado derecho, y de la del fémur en el lado izquierdo.

Por último, Menard, en doce experimentos hechos en cadáveres de niños, ha obtenido ocho desprendimientos epifisarios del fémur y dos fracturas; en dos casos han sido arrancados los ligamentos.

Se ve, pues, que el ideal de Delore no se consigue constantemente en los niños, y bajo este punto de vista son preferibles los osteoclastos, si bien analizando detenidamente los experimentos hechos con los más perfeccionados, como son los de Colin y de Robin, se nota que éste último, en manos de un autor, da resultados perfectos: en uno de los experimentos de Demons, hechos con dicho aparato, se produjo una fractura conminuta del fémur, y en otros varios además de la fractura principal, se habían producido esquirlas y roturas y desprendimiento del periostio. Y entre los hechos por Pousson, y que son los más recientes, se nota entre varios accidentes, que en uno de sus experimentos el fémur quedó intacto, y que lo que había cedido era el ligamento cruzado anterior, arrancando de su inserción al cóndilo había arrastrado una pequeña esquirla osteo-cartilaginosa. Es decir, que de 23 experimentos que refiere, en 5 la fractura fué conminuta, y en otro caso cedió la articulación.

Entiendo, pues, que sin poderse negar el valor de los osteoclastos modernos, hay necesidad de advertir que los resultados que con ellos se obtienen, no se deben considerar como absolutamente exactos y que algunos accidentes les son imputables á pesar de sus perfeccionamientos. Es verdad que pasada la adolescencia, no puede pensarse en la osteoclasis manual, que cuando no se trate de niños, sólo puede emplearse la instrumental ó la osteotomía, pero no es menos cierto que en los niños la osteoclasis manual es factible, y si bien puede dar origen á algunos accidentes, no son éstos tales que obliguen á rechazarla, tanto más cuanto que la instrumental también los presenta. Así se comprende que el mismo Pousson, partidario decidido y acérrimo de la osteoclasis instrumental, admita que los procedimientos de Delore y Tillaux pueden aplicarse
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en los niños, si bien haciendo la advertencia, y en esto hay que estar conformes, que el enderezamiento brusco «debe reservarse exclusivamente para la cirugía infantil», ó lo que es lo mismo, se desprende del estudio experimental y lo corroboran por completo los hechos clínicos, que en los niños se puede prescindir de osteoclasis especiales, que al fin y al cabo suponen aparatos costosos, que no siempre se tienen á la mano, y cuyo manejo, como se ve por los resultados obtenidos con ellos, exige un estudio previo.

Los resultados obtenidos en la clínica confirman esta manera de ver: ni es posible, ni considero absolutamente necesario un análisis completo de todos los casos de osteoclasis manual, que si bien se ha hecho en un gran número de casos, Pousson sólo ha podido recoger 36, número pequeñísimo que no puede representar ni remotamente el número total, puesto que sólo Delore, en una comunicación ya antigua, hacia ascender á 200 el número de los que él había hecho.

Los resultados obtenidos por Delore están condensados en algunas de las proposiciones con que termina su comunicación: 3.a El enderezamiento brusco seguido de un buen vendaje almidonado no ha sido seguido de ningun accidente; 4.a en la mayoría de las operaciones he obtenido la rectitud del miembro y el restablecimiento de las funciones.

Si se comparan estas afirmaciones á las conclusiones que deduce Pousson, hay una diferencia inmensa; es verdad que Pousson busca los inconvenientes del método para inclinarse casi en absoluto á la osteoclasis instrumental: necesidad de desplegar una fuerza enorme, produccion de lesiones inflamatorias en la rodilla, relajacion de los ligamentos articulares, detencion del crecimiento del miembro, rigideces articulares, tratamiento muy largo, etc., etc., es decir, una serie de accidentes, que de ser constantes ó cuando menos frecuentes obligarian á desterrar la osteoclasis manual del tratamiento del genu valgum.

Pero conviene colocar las cosas en su verdadero terreno: algunos de estos inconvenientes, como es la detencion del crecimiento del miembro es completamente teórico: Pousson así lo reconoce, y no hay ninguna observacion que lo demuestre, y en cuanto á los demas accidentes hay que agrupar los casos en dos categorías: genu valgum de los niños y de los adolescentes y adultos: ahora bien, en los primeros hay que reconocer que la osteoclasis manual es muy factible, que no se necesitan grandes esfuerzos para verificarla, que
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las lesiones inflamatorias de la rodilla son muy raras, caso de que se observen, que la relajacion de los ligamentos articulares es excepcional, y que igualmente deben serlo las rigideces articulares; porque de los casos que yo he tratado, sólo en el que he referido en la primera observacion, percibí que los ligamentos iban á ceder y por eso hice la osteotomía, demostrando este hecho la ventaja de abrazar con una de las manos la rodilla, porque se siente bajo el dedo lo que cede; pero en todos los demas casos, se ha obtenido la rotura del femur ó el desprendimiento de la epífisis, cosa ya más difícil de determinar, sin que haya observado ni dolores articulares, ni inflamaciones de la rodilla; ni movilidad anormal de esta articulacion, ni rigideces; en una palabra, ninguno de los accidentes que se consideran como frecuentísimos con este tratamiento. Y estos hechos se ven obligados á reconocerlos y admitirlos los opuestos á la osteoclasia manual: «en general en los niños, el método de enderezamiento que ahora analizo (manual) es poco doloroso y raras veces produce perturbaciones en la articulacion» (Pousson).

¿Ocurre lo mismo en la juventud y en la edad adulta? Si hubiera sido mi ánimo hacer un estudio de estas cuestiones, indudablemente que despues del análisis de los resultados que la experimentacion da y de los resultados clinicos, habría de pronunciarme en contra de la osteoclasia manual, pasados los catorce años; pero como quiera que carezco de observaciones personales respecto á este punto, y sólo podría repetir lo que ya ha sido dicho, y siendo mi único objeto hacer algunas consideraciones respecto al tratamiento de tales deformidades en los niños, me limitaré á decir que pasados los catorce años, la osteoclasia manual tiene pocas probabilidades de éxito, y que en dicho momento sólo puede pensarse ó en la osteoclasia instrumental ó en la osteotomía, cuyos resultados son tan análogos, que Pousson despues de hacer un paralelo de ambos métodos termina diciendo: «los dos métodos de division artificial de los huesos, aplicados al enderezamiento de las desviaciones laterales de la rodilla, constituyen dos métodos completamente exentos de peligros, y que son igualmente rápidos y eficaces. Las circunstancias y el temperamento quirúrgico son los únicos que dictan la eleccion de uno u otro.»

Yo, sin embargo, considero que conviene aclarar un poco esta proposicion, que si se puede admitir cuando se trata de individuos mayores de catorce años, no la considero tan aceptable considerada de un modo general y absoluto. A mi entender, siempre que existen