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nes han debido ir á la cuna del cólera, y si allí hubieran conseguido un éxito disminuyendo, y más tarde evitando el desarrollo de las graves epidemias y de las endemias constantes en las bocas del Ganges, racional ó no racional, científico ó no científico, su método se hubiera impuesto; pero buscar verdadero apoyo para él en puntos donde la enfermedad no se arraiga naturalmente, y por su índole de exótica tiende á desaparecer por sí sola, no es, ni con mucho, tener una gran seguridad en su método, y es mucho más fácil combatir y darse honores de vencedor contra un enemigo que va perdiendo fuerzas, que combatir invadiendo el terreno del enemigo cada vez más fuerte detrás de sus trincheras; y nosotros sentimos, al estimar como estimamos el valor real de Ferran, que el Gobierno español no le haya comisionado para ir en todas las mejores condiciones que él hubiera descado á la cuna del cólera, para de una vez, y á pesar de amigos y enemigos, se hubiera decidido en favor de unos ó de otros este litigio, porque los ferranistas achacarán la desaparición de la epidemia á la vacuna, y nosotros la achacaremos á las leyes que rigen á toda enfermedad exótica en su importación, desarrollo y desaparición fuera de su cuna natural.

Resta, para terminar este apéndice acerca del cólera, ocuparnos de otro medio profiláctico, que en nuestra opinión vale todavía menos que el de las vacunaciones; queremos hablar de la desinfección.

Nada más fácil que el problema de la desinfección en el laboratorio, puesto que en tubo de ensayo se atacan los microbios casi con todos los desinfectantes recomendados. Nada más imposible que la solución del problema cuando se trata de la desinfección en grande, porque hay que resolverle de una manera práctica y no hacer de él asunto teórico para que no se aconseje á las autoridades medios ilusorios que no son baratos, y que sólo sirven como medicina moral cuando más.

En la desinfección no basta comprender, sobre todo bajo el punto de vista del cólera, las ropas de los enfermos, las habitaciones, sino que también hay que comprender aguas, aires y lugares, y en estos últimos, los suelos y subsuelos de las poblaciones con alcantarillado y sin él, pero siempre con alcantarillados naturales, ó sea con proporción suficiente del subsuelo para producirse corrientes de desagüe que acarreen las materias líquidas infectas hácía los sitios más bajos, y casi con toda seguridad, hácía los ríos y fuentes más próximas, y por lo tanto, infeclarlas de una manera permanente ó transitoria.
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Cualquier espíritu práctico comprende la inmensa dificultad, mejor dicho, la imposibilidad absoluta de la desinfección en la extensión necesaria para garantir de una manera inconcusa la salubridad de las corrientes subterráneas al extremo, de que queden como la mujer del César, limpias de toda sospecha, y si esto no es posible, los gastos ocasionados por la desinfección no resarcen en manera alguna á la administración de los sacrificios que la imponen; y determinan en cambio una serie de atropellos y vejaciones imposibles de tolerar, y únicamente tolerables cuando respondieran á graves intereses de la salud pública comprometida, salvados por este medio.

Si de la desinfección del suelo y subsuelo pasamos á la de alimentos y bebidas, se comprenderá también que si lo que ha infectado éstos está por fuera, se desinfectarán por sí mismos, por la cocción, cuando necesiten esta preparación para ser ingeridos como alimentos, y en aquellos que cual las frutas se las supone infectadas en el agua de interposición, no hay desinfectantes posibles que alcancen sin inutilizar el fruto como alimento, á desinfectarle.

Respecto á la desinfección de las personas, con saber que la infección, como su nombre lo indica, reside en su interior, es vejatorio y perfectamente inútil el tratar de desinfectar á las gentes, y por este camino y estas creencias de la posible desinfección individual se llega á las prácticas salvajes, y nunca bastante reprobadas de que gozamos en la epidemia del año pasado, dejando conceptos teóricos en manos de autoridades más ó menos ilustradas, que se encargaban de querer hacer prácticos estos conceptos teóricos, llevando la desinfección á un límite que nos colocó á la altura de los pueblos más atrasados y más fanáticos.

Queda, pues, circunscrito este problema, única y exclusivamente á la parte práctica de él, ó sea á la desinfección de espacios cerrados de poca capacidad, y á la de las ropas y géneros, y dentro de esto sólo podemos aconsejar la desinfección por el calor, único recurso verdaderamente científico, racional y practicable, que empieza en la aplicación de las estufas secas, y puede acabar en la combustión de los objetos que se tienen por más contumaces. Tal es la reacción en favor de estas ideas, que casi ningún higienista cree en la posible desinfección, tal y como se ha planteado el problema, y vuelven los estudios hacia el camino práctico, que nunca debieron abandonar de tal manera, que hé aquí las palabras que dice Wernich, copiando además sus conclusiones, llenas de sentido práctico.
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» 5.º Como complemento de todos estos medios que podemos usar en las enfermerías, necesitamos indispensablemente aparatos especiales para poder obtener los efectos sumamente beneficiosos del vapor de agua caliente en aquellos casos que en otro punto hemos especificado. Sólo en las grandes poblaciones existen establecimientos de desinfección que responden suficientemente á las necesidades indicadas por la teoría y confirmadas por la experiencia, si bien no vemos dificultad alguna práctica en disponer estos establecimientos bajo la forma de waggones que pudieran trasladarse con facilidad al punto deseado. Pero mientras falten en la inmensa mayoría de las poblaciones estos medios indispensables de la profilaxia moderna, tendremos que limitarnos á los medios auxiliares, esto es, á lavar los colchones, á exponer las mantas y las ropas que no pueda lavarse á la acción del calor, etc.; pero reconociendo siempre que éste es un vacío importantísimo en nuestros métodos de desinfección.

» 6.º Por último, como el desinfectante más radical, tenemos la combustión, que en las epidemias poco peligrosas puede limitarse á los objetos de poco valor, porque en las epidemias graves debe extenderse á todos los objetos sospechosos, cualquiera que sea su valor, practicándose con el auxilio de las autoridades cuando se trata de objetos voluminosos (colchones, jergones, grandes paquetes de vestidos, etc.) » (1).

En resumen, tales son los datos más modernos que podemos ofrecer á nuestros lectores, resultado de la campaña científica de este cólera de 1884 á 1886, en el que la clase médica, al par que prácticamente ha tratado también de resolver en teoría problemas oscuros y complexos, qué para el vulgo han quedado como estaban, pero para nosotros no han dejado de arrojar alguna luz en el problema de la naturaleza del cólera y luz vivísima en el problema etiológico.

Tal ha sido la campaña, brillantes los resultados y casi iguales las conclusiones dadas por todos, desde las Sociedades de Higiene hasta los Congresos, que, como el celebrado ha poco en Navarra, tendrán como timbre de gloria el haber elevado su voz en favor de la humanidad, y haber una vez más probado el valor cívico de la clase médica y el nivel intelectual de la misma como elemento social de primera importancia.

(1) Eulenburg : Diccionario enciclopédico de Medicina y Cirugía prácticas, traducción del Dr. Miguel y Viguri, pág. 558, tomo III.
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REVISTA DE RINOLOGÍA, LARINGOLOGÍA Y OTOLOGÍA
POR
DON FEDERICO TOLEDO
Licenciado en Medicina y Cirugía.

SUMARIO.—Rinología: I.—Un nuevo método para la extracción de los cuerpos extraños de la nariz.—II. Producción del «córica de las rosas» por una rosa artificial.—III. Delirio y locura transitorias consecutivas á las operaciones sobre las fosas nasales.—IV. Neurosis reflejas relacionadas con las afecciones de la nariz.—Laringología: I. Tratamiento de la estenosis crónica de la laringe por un nuevo método.—II. Tratamiento de la tuberculosis laringea (periodo ulceroso) por los medios quirúrgicos.—III. Dos casos de extirpación de la laringe.—Otología: I. Una nueva operación para corregir la sordera persistente.—II. Timpano artificial.—III. Trepanación de la apófisis mastoides en el tratamiento de la otitis media supurada.—IV. Sordera ocasionada por la coqueluche.—V. Otitis producida por el ácido sulfúrico.

RINOLOGÍA.

I

El Dr. Bryson Delavan aconseja en el Medical Record, de Nueva York, un nuevo método para extraer los cuerpos extraños de la nariz. Estos, cuando permanecen algún tiempo en la cavidad nasal, producen tumefacción de la mucosa, que dificulta su extracción. Todas las tentativas para extraer los cuerpos extraños, una vez que la mucosa está tumefacta, producen dolor y hemorragia. Todos estos inconvenientes pueden corregirse con el uso tópico de la cocaína, la cual hace que se retraiga la mucosa, embota su sensibilidad y deja exangües sus vasos sanguíneos. Antes de nada se limpia la fosa nasal con una disolución alcalina tibia, y después se aplica sobre la membrana mucosa una disolución de cocaína al 4 por 100. Cuando se obtiene el efecto deseado, se hace sonar con fuerza al enfermo por la fosa nasal en que se halla alojado el cuerpo extraño, y si este medio es ineficaz, se emplea un instrumento apropiado. En los casos en que existen larvas de insectos en los senos frontales ó en la cueva de Highmore, deben emplearse los vapores de cloroformo para destruirlos, pero antes conviene usar tópicamente sobre la mucosa nasal la disolución indicada de cocaína á fin de que los conductos de estas cavidades estén lo más abiertos que sea posible.
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El Dr. J. N. Mackenzie, de Baltimore, ha publicado en el American Journal of Medical Sciences una curiosa observacion de la forma especial de coriza producido por las rosas, padecimiento que los norte-americanos llaman Rose cold.

La enferma, de treinta y dos años, padecía en Mayo y Junio fuertes ataques de coriza, producidos por la simple vista de una rosa. Con el tratamiento empleado por el Dr. Mackenzie obtuvo un éxito completo, pero deseando demostrar este autor que las rosas producían sobre estas enfermas sólo un efecto reflejo, mandó hacer una rosa perfectamente imitada.

Cuando algun tiempo despues penetró la enferma en el gabinete del Dr. Mackenzie, manifestó hallarse perfectamente, pero á la vista de la rosa, preparada de antemano, fué acometida de un violento ataque de coriza. Su sorpresa fué grande al saber que se trataba de una rosa artificial. La enfermedad desapareció por completo, pues en lo sucesivo pudo no sólo ver sino hasta oler las rosas sin notar el menor síntoma de coriza.

III

El Dr. Ziem ha observado tres casos de locura transitoria consecutiva á operaciones ligeras sobre las fosas nasales. Dos de estos enfermos eran alcohólicos. Ha observado tambien alteraciones visuales á consecuencia de las cauterizaciones galvánicas sobre la mucosa de los cornetes. Segun el Dr. Ziem, estas alteraciones son consecutivas á una congestion momentánea de las meninges.

IV

Uno de los que llamaron primero la atencion sobre las relaciones que existen entre las néurosis reflejas y los padecimientos de la nariz fué Voltolini, quien atribuye el asma á los pólipos nasales. Las opiniones respecto al sitio de la mucosa nasal, de donde proceden estos actos reflejos, varian pues, mientras que Seiler dice haber producido varias veces la tos tocando la parte anterior de las cavidades nasales, J. Mackenzie sostiene, por el contrario, que su sitio más frecuente es la membrana mucosa que cubre la parte posterior
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del cornete inferior. Hack, en una Memoria publicada en 1884, decía que la tumefacción de la membrana mucosa, y sobre todo del tejido eréctil que cubre las extremidades de los cornetes inferiores, es el sine qua non para que se produzcan los fenómenos reflejos. En otra Memoria, publicada en Octubre de 1885 en el Centr. für Laringologie, Rhinologie, etc., sostiene la misma afirmación, y refiere haber tratado 87 casos de asma por la destrucción de dicho tejido eréctil, con el galvano-cauterio. Sólo se conoce el resultado de 62 casos, de los cuales 33 curaron por completo, 7 mejoraron bastante y 12 no fueron influidos lo más mínimo por el tratamiento, debiendo tenerse en cuanto que eran casos crónicos, hereditarios y complicados con afecciones pulmonares acentuadas.

Baratoux, A. Cartaz y T. Hering admiten también una zona sensitiva, pero la localizan en el tabique nasal. A Cartaz ha referido en apoyo de su tesis algunos casos bastante curiosos. Uno de ellos se refiere á una mujer joven que padecía coriza crónico y ataques violentos de estornudos. Al reconocerla se encontró hipertrofiado el cornete inferior y una placa ulcerosa en su parte posterior. Tocando con un estilete esta placa ulcerosa, era acometida la enferma de una especie de espasmo con lagrimeo, palidez de la cara y retracción de las extremidades, fenómenos que duraban unos quince minutos. El Dr. Cartaz aplicó sobre la úlcera una disolución de cocaína al 4 por 100, y pudo luego impunemente cauterizarla con otra disolución de nitrito argéntico, y después, la hipertrofia del cornete, con el galvano-cauterio, con lo cual curó la enferma de su córiza y estornudos.

T. Hering ha publicado en los Annales des maladies de l'Oreille de Larinx, etc., de Febrero y Marzo del año actual, una notable Memoria que prueba de una manera concluyente la relación que existe entre infinidad de neurosis reflejas y los padecimientos nasales. Uno de ellos se refiere á una tos espasmódica de doce meses de duración; el cornete inferior derecho estaba hipertrofiado y en contacto con el tabique nasal. Tocando el cornete se producía un fuerte ataque de tos; este enfermo curó con la cauterización galvánica de la concha inferior. Entre 200 casos de pólipos nasales sólo ha observado 6 de asma, que curaron con la extirpación del pólipos. Ha observado también 20 casos de asma producidos por la hipertrofia de las conchas media e inferior; todos ellos curaron. De 10 casos de jaqueca, 4 curaron, 2 mejoraron y 1 empeoró. De 3 casos de vértigo producido por la hipertrofia de los cornetes, 2 curaron con la extirpación, y el
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tercero mejoró, volvió á recaer, y al saberse que se trataba de un sifilítico, se empleó el iodo con excelente resultado. De 3 mujeres que padecían ataques violentos de estornudos, 2 curaron con la cauterización del cornete medio que estaba adherido al tabique nasal, y en la tercera fué necesario, para conseguir la curación, extirpar el dicho cornete con las pinzas de Mackenzie. De 4 casos de afecciones laringeas histéricas debidos á hipertrofia del cornete medio, 2 curaron 1 mejoró, y en el otro fué ineficaz el tratamiento. El Dr. Hering refiere también 2 casos de aferónia por espasmo de los músculos coordinadores de la laringe, y que atribuye á una afección nasal, aunque no puede afirmarlo. Todos estos casos hacen creer que los actos reflejos son producidos casi siempre por compresión ó irritación de la parte anterior ó posterior del tabique nasal, ocasionada por pólipos, endurecimiento de la secreción ó tumefacción de las conchas. A su juicio no debe destruirse el tejido eréctil, como aconseja Hack, sino que basta la destrucción del epitelio, para lo cual emplea las cauterizaciones con el ácido crómico. Si son ineficaces, recurre al galvano-cauterio. Las excreencias polposas deben destruirse con el asa galvánica. Si fracasan estos medios, para evitar que se adhiera el cornete medio al tabique nasal, debe extirparse con la pinza de Mackenzie la parte hipertrofiada. Cuando se practican estas operaciones, es necesario que permanezca en cama el enfermo durante cuatro días. A las veinticuatro horas de hacer la cauterización debe inyectarse en la fosa nasal una disolución templada de bórax ó de ácido bórico, y algunos días después se desprende la escara con unas pinzas, y si queda alguna porción, se separa con una pequeña espátula de marfil.

LARINGOLOGÍA.

I

La estenosis crónica de la laringe es una de las afecciones más terribles que se observan en la práctica, y contra la cual ha sido necesario practicar más pronto ó más tarde la traqueotomía, si ha querido salvarse la vida del enfermo. Para evitar el empleo permanente de la cánula traqueal se han inventado varios instrumentos dilatadores, entre los cuales merecen especial mención los de Schoetter, que han sufrido varias modificaciones por su mismo autor. Primero empleó tubos vulcanizados, largos, que sobresalían de la boca, y
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era necesario sostener con la mano, pero como sólo podían mantenerse introducidos en la laringe durante un corto tiempo, á causa de la gran irritacion y náuseas que ocasionaban, los sustituyó por tapones de zinc macizos de 25 á 37 milímetros de longitud, y cuya forma es algo triangular. Antes de aplicarlos debe hacerse la traqueotomía. Este método tiene la gran desventaja de ser muy lento, pues á veces es preciso emplearlo constantemente, por espacio de doce y aun de diez y ocho meses, pero cuando se considera, como dice con tanta razon el Dr. Bosworth, que es necesario decidir entre llevar toda la vida una cánula laríngea ó someterse á la dilatacion lenta de la laringe no sorprende que se decida por este último método, á pesar de sus inconvenientes.

A juzgar por lo que dice el Dr. O'Dwyer en un artículo publicado en el Medical Record de Nueva York en su número del 5 de Junio del año actual, los inconvenientes principales del método de Schöetter se corrigen con sus tubos laríngeos, dilatadores, porque el período de dilatacion es mucho más corto, y al mismo tiempo se evita practicar la traqueotomía, pues se introducen por la boca y quedan colocados en la laringe y tráquea. Estos tubos son de 62 milímetros de longitud, y cortados en bisel, de manera que queda un contorno elíptico con su diámetro antero-posterior, dos veces mayor que el transversal. En su extremo superior tienen una expansion llamada cabeza, que queda en la cavidad de la laringe é impide que el tubo se deslice dentro de la tráquea. La cabeza tiene una curva posterior que permite á la epiglotis conservar su sitio, y no impide sus funciones. Inmediatamente por debajo de la cabeza se halla el cuello, cuyo diámetro es más estrecho y ocupa la abertura de la glótis. El resto del tubo, cuerpo, se extiende por dentro de la tráquea, y tiene la forma de una doble cuña para evitar su fácil expulsion. Estos tubos tienen distinto diámetro, como sucede con toda clase de instrumentos dilatadores.

El Dr. Fernando Massei, distinguido laringópata de Nápoles, leido en la Sociedad francesa de Otología y Laringología, una Memoria sobre el tratamiento quirúrgico del periodo ulceroso de la tisis laríngea. Las ideas del jefe de la escuela laringológica italiana han variado algun tanto respecto á las formas de la tisis de laringe, pue en dicha Memoria admite una quinta forma poliposa vegetante,
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descrita primeramente por el Dr. Ariza, y confirmada posteriormente por las observaciones de Chiari, Kidd y J. Mackenzie.

El Dr. Massie divide el tratamiento en radical y sintomático. Este comprende el empleo de los calmantes cuando se quiere mejorar la deglucion, y la dilatacion de la laringe ó la traqueotomía, si se trata de una estrechez laringea.

La odinfagia, el síntoma más terrible de la tisis laringea, debe combatirse con los calmantes, todos los cuales han sido sustituidos recientemente por la cocaína, cuya accion, según el Sr. Massei, es pasajera y casi ineficaz en la forma ulcerosa de símia de la laringe.

La dilatacion gradual de la laringe es de resultados problemáticos en la tuberculosis, y se ha usado muy poco, aunque en algunos casos se han obtenido resultados bastante notables. No sucede así con la traqueotomía, que se aconseja eficazmente en la forma ulcerosa por ser en la que pueden presentarse con más rapidez los fenómenos de sofocacion.

Para obtener la curacion radical, se han ensayado diversos medios. Uno de los más antiguos es la cauterización empleada con objeto de corregir la ondifagia, pero este medio, lo mismo que sucedió con la tintura de iodo, empleada como sucedáneo, produjo grandes decepciones. Las pulverizaciones de ácidos fénico ó salicilico, nitrito argéntico, resorcina, etc., obran sólo como desinfectantes y son poco eficaces.

Hay dos sustancias medicamentosas que merecen un lugar preferente en la terapéutica de la tuberculosis laringea: son el iodoformo y el ácido láctico.

El Dr. Massei emplea el iodoformo desde que lo vió usar por vez primera á Elsberg en el Congreso de Laringología de Milan celebrado en 1880. Usa la disolucion etérea al tercio ó al cuarto que cree preferible á la insuflacion en polvo. El iodoformo corrige la odinfagia mucho mejor que la cocaína, pero pueden usarse en combinacion, puesto que tienden al mismo fin. No sólo corrige el iodoformo la ondifagia, sino que «modifica de una manera notable el proceso ulceroso; la secrecion disminuye, el fondo de la úlcera se cubre de vegetaciones granulosas que aceleran la cicatrizacion, y se atenúan los fenómenos colaterales y sus consecuencias, á saber, la infiltracion de los ligamentos que podría llamarse elefantidísica».

Respecto al ácido láctico tan recomendado por Krause y Jeliñeck, cree el Sr. Massei que aunque produce resultados excelentes, no son superiores á los del iodoformo.
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Como detersivo y para esterilizar el terreno, hacer imposible el desarrollo del bacilo de Koch, y evitar, por lo tanto, la complicación pulmonar, usa el Dr. Massei las pulverizaciones con una disolución de sublimado al 1 por 1000.

El Dr. Massei cree que con los medios indicados puede curar la úlcera tuberculosa de la laringe, pero no considera la cicatrización de una úlcera tuberculosa como indicio de la curación definitiva de la tuberculosis.

III

El Dr. Pean ha publicado en la Gazette Médicale de Paris dos casos de extirpación de la laringe y el procedimiento especial empleado por él.

El primer caso se refiere á un hombre de treinta y cinco años, que padecía epitielioma pavimentoso de la laringe, cuyo órgano se extirpó el 13 de Febrero del año actual. El enfermo se encuentra bien y habla con una cánula especial.

El segundo recayó en un hombre de sesenta y cinco años, que padecía epitielioma lobulado de la laringe. El enfermo falleció á consecuencia de una bronco-pneumonia debida á la introducción de una sonda en la cavidad que quedó después de extirparse la laringe.

El procedimiento seguido por el Sr. Pean es el siguiente: Se hace en la línea media una incisión que se extiende desde el mentón hasta la cánula; esta incisión divide las partes blandas, y después se corta el cartílago en su parte media. En seguida se desprende el pericondrio en las dos caras, y se arranca con unas pinzas fuertes cada mitad del cartílago en varios fragmentos. Si es necesario, se hace lo mismo con el cartílago cricoides. Una vez separados los cartílagos, queda al descubierto la cara anterior de la laringe y no resta más que extirpar sus partes enfermas. Hecho esto se descubren las paredes laterales y posterior, y se extirpan los puntos afectos lo más extensamente que sea posible, lo cual puede ejecutarse sin temor á herir los vasos y nervios importantes, gracias al pericondrio externo conservado. Se ven entonces el interior de la faringe y del esófago, y puede guiarse la sonda esofágica introducida por la nariz.