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mer de su empleo, pero, por una parte, aun cuando la superficie sea muy extensa, basta con una pequeña cantidad para cubrirla, y ademas, como no he observado en ningun caso, ni en esta articulacion, ni en las restantes, ni en otros puntos ningun fenómeno que pudiera depender de la intoxicacion iodofórmica, juzgo que, aun cuando ésta sea posible, serán precisas dosis mayores de las que son absolutamente necesarias para conseguir el objeto que nos proponemos: la destrucción de cualquier elemento que hubiera escapado á la accion del instrumento cortante.

La coaptacion de los huesos suscita una cuestion todavía debatida: me refiero á la sutura ósea; empezaré diciendo que yo no la he hecho en tales circunstancias, y esto por varias razones: si se emplean hilos que puedan ser absorbidos como es el catgut, no puedo comprender su valor; y si los hilos metálicos, si no es muy difícil hacerla, por más que no la considere como maniobra muy fácil, en cambio se tiene el inconveniente de dejar un cuerpo extraño permanente, que debe ser difícil de extraer cuando se juzgue necesario hacerlo: baste considerar el grosor de los huesos que se suturan para comprender que esta maniobra no dejará de presentar algunas dificultades.

Hoy, despues de las observaciones que poseo, creo puedo aseverar que tal sutura no es necesaria, y de ahí, que yo ni la haga, ni la aconseje. La prueba de los inconvenientes que tiene, lo demuestra la serie de tentativas hechas por los operadores para cortar de tal modo los huesos que se encajen mútuamente, y no se disloquen, sin embargo, y á fin de que no resulte incompleto este punto, indicaré alguna de las ideas expuestas. La sutura ósea fué ya empleada por Gurd. Buck en 1853, pero caída en olvido, lo ha sido más recientemente por Koenig, Holmer, Volkman, Ceccherelli, etc., en cambio, Erichsen se contenta con mencionarla, Boeckel (J.) la considera ilusoria, y Lefebvre ni siquiera la menciona. En lo que convienen la mayoria es, que la metálica es difícil de quitar una vez verificada la union de las partes blandas, y de ahí que se recomiende el catgut ó la seda, y Margary el empleo de clavos metálicos que atraviesan oblicua y lateralmente el femur y la tibia. Yo, como ya he indicado, no he empleado jamás este medio en las resecciones, porque si por un lado considero que los metálicos son difíciles de poner y quitar, y en eso están todos conformes, entiendo que la coaptacion que se obtiene con la seda ó el catgut, puede muy bien sustituirse por medio de cualquiera de los aparatos aconsejados para inmovilizar la
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rodilla, que si no llenan cumplidamente su objeto lo hacen de un modo suficiente para que se obtenga la union de los huesos.

El desagüe de la herida operatoria es uno de los elementos más importantes en esta reseccion. En este punto no se pueden sentar reglas precisas; lo único que si diré que yo no encuentro ninguna ventaja en colocar un tubo de desagüe en el hueco popliteo, puesto que hecha la coaptacion de los fragmentos, y no quedando hueco por debajo del hueso, ni tejidos enfermos, no comprendo su necesidad, á pesar de la recomendacion de algunos operadores; en cambio, en la mayoria de los casos, es necesario hacer una contraabertura correspondiente á la parte superior del fondo de saco superior de la sinovial, porque, por regla general, dicha porcion está afecta y queda, despues de hecha la extirpacion de las fungosidades, un hueco enorme, que seria un poco arriesgado dejar sin desagüe. El que es de absoluta necesidad es el lateral: en las terminaciones de la incision, dos gruesos tubos, cortos, bastan para impedir por completo toda retencion de liquido, decidiéndome por los tubos, porque la reunion inmediata no es segura, y, por lo tanto, seria comprometer el éxito el uso de los tubos de Neuber, ó el desagüe por el cat-gut, tanto más, cuanto que siendo de buena calidad el cauchuc, y habiendo permanecido durante largos meses en ácido fénico como acostumbré, he podido comprobar que no obra como cuerpo extraño, habiendo tenido algun caso, en que al levantar el primer apósito, al mes de la operacion, los he encontrado tan limpios como cuando se colocaron.

Sutura profunda con hilos metálicos y superficial con cerdas, mantienen perfectamente unido el colgajo: los puntos de sutura deben ser los suficientes para que los bordes de la incision estén en contacto en toda la extension de la herida operatoria.

En mis primeras operaciones colocaba el protectivo inmediatamente: hoy, despues de comprobados los buenos resultados del iodoformo, cubro todo el trayecto de la herida con una ligerísima capa de iodoformo, la suficiente para que no quede en contacto del protectivo.

El protectivo, una serie de capas de gasa fenicada, que envuelvan por completo la rodilla, una gruesa capa de algodon en rama fenicado, y el todo sostenido por vendas de linon, que se mojan en la disolucion de ácido fénico en el momento de sacarse, tal es el apó-sito que vengo empleando constantemente en mis resecciones de rodilla.
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Antes de ocuparme de los diversos medios propuestos para inmovilizar el miembro, voy á hacer algunas ligeras indicaciones acerca del valor de la incision en H, del procedimiento de Langenbeck y del método propuesto por Volkmann y Koenig, ó sea la seccion de la rótula, así como de algunos detalles referentes á la seccion de los huesos, cuando con lesiones óseas extensas está más ó menos anquilosada la articulacion.

La incision en H, ó sea uno de los procedimientos de Moreau, consiste simplemente en hacer á cada lado de la articulacion una incision larga de 10 á 12 centímetros al nivel de los ligamentos laterales, y que se extiende más sobre el muslo que sobre la pierna, reunidas por una incision transversal que pasa sobre la extremidad del borde inferior de la rótula, formando, por lo tanto, las tres incisiones una verdadera H. Se disecan los dos colgajos superior e inferior formados, se extirpa la rótula y se hace la reseccion de los huesos en la extension necesaria. Aun cuando esta incision ha sido aceptada por muchos cirujanos, principalmente por los ingleses, como Jones, Fergusson, Butcher, y en estos últimos años recomendada por J. Boeckel, hoy la generalidad no la admiten porque se produce un traumatismo considerable y á la vez inútil, puesto que con la incision curva se pone tan fácil y ampliamente al descubierto la articulacion, como en la incision en H. Yo sólo la he practicado en un caso y he podido convencerme que no facilita la maniobra, y aun cuando en dicho hecho se mortificó gran parte del colgajo superior, no me atrevo á considerar el accidente como consecuencia de la forma de la incision, sino más bien de la infiltracion del apósito por la orina y la imposibilidad de obtener el reposo absoluto del niño operado; sin embargo, me inclino á creer que la nutricion del colgajo, y por lo tanto, la reunion inmediata es más fácil con un colgajo solo que con el doble colgajo que resulta con el procedimiento de Moreau. De todos modos, si se considera que las incisiones se multiplican sin necesidad, y que no por eso se facilita la maniobra, creo que debé desecharse la incision de las partes blandas en forma de H y preferirse la incision según el procedimiento de Mackenzie.

En el procedimiento de Langenbeck, se sustituye la incision transversal por una sola incision longitudinal: consiste en una incision curva de 15 á 18 centímetros, que principia á 5 ó 6 centímetros por encima de la rótula en la parte interna de la línea media del muslo; sigue la direccion de las fibras internas de insercion del músculo
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triceps; forma la concavidad alrededor del lado interno de la rótula y termina en el borde interno del ligamento rotuliano, precisamente en el punto en que se inserta en la tibia. Pero aun cuando esto es lo que se recomienda, casi siempre es necesario que la incision se prolongue á 5 ó 6 centímetros por debajo de la rótula, terminando en la cresta de la tibia. Con esta incision se conservan las inserciones de la rótula, que se dirige hácía el lado externo, y quedando abierta la articulacion, se dobla fuertemente la pierna, con lo cual la tibia queda dislocada y se pueden hacer salir fácilmente los huesos una vez cortados los ligamentos cruzados y los laterales.

El objeto de este procedimiento es, en realidad, la reseccion subperióstica y la conservacion del aparato extensor de la pierna, de tal modo, que una vez hecha la incision de las partes blandas, se debe incindir el periostio y desprenderlo así como las inserciones ligamentosas y capsulares. Pero la primera duda que se presenta, es que si bien se conserva todo cuanto con la rótula se refiere, en cambio es absolutamente preciso cortar los ligamentos cruzados y los laterales; y no se comprende la facilidad de una operacion completamente subperióstica de tal articulacion, á menos que la incision longitudinal no sea muy extensa, y aun así, no por eso deja de ser una operacion sumamente larga, difícil, y baste recordar las condiciones de la articulacion y la forma de la incision para comprender que el desagüe no puede ser fácil, si se exceptúa el del fondo de saco superior de la sinovial. Pero se pudieran dar por bien empleados todos estos inconvenientes si con el procedimiento de Langenbeck se obtuvieran mejores resultados que con los corrientes y más fáciles. Existe un acuerdo casi unánime en juzgar que en la articulacion de la rodilla, lo mejor que se puede obtener despues de la reseccion es la anquilosis, y que serán muy contados y excepcionales los casos en que convendría se formara una nueva articulacion; presta muchos mejores servicios el miembro cuando se obtiene una anquilosis fuerte que cuando subsisten algunos movimientos despues de la reseccion, y hay que recordar que sin necesidad de recurrir al procedimiento de Langenbeck, se han obtenido á veces algunos movimientos en esta articulacion por medio de los de MacKenzie, de Moreau, etc.

Conviene no perder de vista este hecho, que en tanto que en la mayoría de las resecciones articulares lo que se desea es la regeneracion de los huesos, para que se constituya una nueva articulacion, y por lo mismo se da como precepto conservar cuanto sea po-
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como cuando aparece generalización del proceso á todo el organismo, por haber demostrado la experiencia lo gravisimo de dicha forma que casi siempre termina fatalmente.

Al considerar que en el caso de que se trata se practicó la operación existiendo, si no todos, algunos síntomas de los que la contra-indican, según respetables autores, no podemos menos de felicitarnos al ver el éxito obtenido, mucho más siendo evidente la ineficacia absoluta de ningún otro medio terapéutico.

Y no se nos diga que un solo caso no significa nada, que lo que hace falta es una estadística numerosa para decidirse á obrar; pues que en esta cuestión, á diferencia de otras muchas que se han discutido en medicina, es en nuestra opinión inútil una colección numerosa de casos, siendo suficiente uno solo de salvación para no dejar morir ahogados á los pobres enfermitos sin haber practicado la traqueotomía, por más que la experiencia demuestra, que no es uno, sino muchos los casos que se ha podido vencer la enfermedad con dicho medio terapéutico; creemos por consecuencia necesaria una reacción en favor de la traqueotomía.

Para nosotros, la principal causa que ha contribuido á que no se pratique con más frecuencia tan importante operación, es el que muriendo casi todos los atacados de difteria, y sucumbiendo también á pesar de la operación un gran número de los invadidos, en la mayor parte de los casos no se ejecuta, sobre todo en la práctica particular, no porque se crea ineficaz, sino por causas puramente sociales que no se ocultan al lector.

No se crea por esto que los que nos dedicamos á la medicina somos los más opuestos á practicar la citada operación, sino los cirujanos, no por las dificultades que puede ofrecer, que para ellos no existen, sino porque su crédito depende del éxito que obtengan en las operaciones quirúrgicas, que algunos no llevan á cabo si presumen no han de alcanzar aquél.

A pesar de todo, no está lejano el día en que despreocupadas las gentes y penetradas de que si alguna esperanza de salvación existe en el crup es con la traqueotomía, se decidirán á que se practique en mayor número de casos, y sin esperar á que la difteria pase á los bronquios ó sobrevenga la auto-infección, que haga realmente inútil la operación, si antes, y por obstáculo mecánico en la glotis, no ha sucumbido el enfermo.

Pasemos después de este preámbulo á relatar el caso que ha motivado este artículo.
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sible la insercion de los músculos y ligamentos, lo cual se obtiene mejor con las incisiones longitudinales; en la articulacion de la rodilla, en la inmensa mayoria de los casos, y mejor en todos cuando se trata de la tuberculosis articular, lo que se procura es la union intima de los huesos, á fin de que no quede una pierna pêndula, que no sólo sería inútil para la progresion, sino que constituiria un estorbo; y, por lo tanto, importa poco que se divida el ligamento rotuliano, porque de conservarlo no se obtiene ventaja alguna cuando se obtiene la anquilosis; y si los huesos no quedan coaptados á pesar de la conservacion del aparato extensor de la pierna, el miembro queda inútil y es preciso el empleo de medios protésicos, que den á la rodilla la solidez que le falta. Considero, pues, que la incision de Langenbeck no conviene en los casos de tuberculosis articular.

El procedimiento propuesto por Volkmann se diferencia, no sólo en la direccion de la incision, sino que y principalmente en la seccion de la rótula, con cuyo medio se obtiene la conservacion del aparato extensor de la pierna, y que la abertura de la articulacion se verifica precisamente en la parte media de ésta.

«La incision va de la circunferencia anterior del epicóndilo de un lado horizontalmente sobre la parte media de la rótula, hasta el borde anterior del epicóndilo del otro. Se abre la articulacion á los dos lados de la rótula, se introduce el indice por debajo de ella, y se la sierra sobre el dedo; en los niños, por lo menos, mientras es cartilaginosa se la puede cortar facilmente. Entonces se invierte la mitad de la rótula hacia abajo, y en esta situacion se tira de ella con un gancho semiagudo de cuatro dientes.»

Se hace la seccion de los ligamentos laterales y cruzados, y la de las extremidades óseas, la extirpacion de la cápsula, etc.; despues de lo cual se reúnen las superficies de seccion del femur y de la tibia por medio de suturas laterales del catgut, y en último término se reúnen con el catgut las dos mitades de la rótula, bastando por lo general dos puntos de sutura.

Reunidos los dos fragmentos de la rótula con el catgut, se obtiene rápidamente la consolidacion ósea, sin que subsista la menor movilidad ni quede intersticio de ningun genero entre las dos porciones.

Si la reseccion tuviera que ser muy extensa, Volkmann aconseja hacer dos pequeñas incisiones laterales á los extremos de la seccion transversal, con lo cual la incision toma la forma de una -.-
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Por más que el procedimiento de Volkmann ha sido aceptado por muchos autores, y es el que generalmente emplea König, yo creo que no debe aceptarse como método de preferencia en las osteo-artritis tuberculosas, y esto por varias razones. Ya hemos indicado, al hablar del procedimiento de Langenbeck, que es por lo menos inútil la conservación en tales casos del aparato extensor de la pierna, que si puede tener alguna importancia en las resecciones traumáticas, en cambio carece de él cuando de lesiones tuberculosas se trata: lo más importante, y lo más seguro en ellas, es obtener la anquilosis, de ahí que conviene aceptar el procedimiento que siendo á la vez más sencillo nos permita alcanzar este resultado, y bajo este aspecto considero que el procedimiento delicado de Volkmann no tiene ventajas sobre el de Mackenzie. Pero hay otra razón más poderosa á mi entender: antes de abrir la articulación no sabemos si la rótula se debe ó no conservar, y si después de hecha la sección, es preciso extirpar la rótula, nos encontramos que lo hecho es completamente inútil. También puede suceder, y esto es frecuente en las formas óseas, que sea tal la deformidad, y tales los cambios de relaciones que han experimentado los huesos, que la rótula esté apoyada y en íntimo contacto con el cóndilo externo ó el interno, y entonces por una parte no comprendo la facilidad con que se podrá hacer la maniobra aconsejada por Volkmann, y además no se qué valor puede tener su sutura y su conservación: en tales casos lo más sencillo y lo más factible es la extirpación de la rótula, no su sección, sutura y conservación. Se ve, pues, que si el procedimiento de Volkmann puede tener alguna ventaja, es en las formas no óseas de la tuberculosis articular, sino en las sinovitis, como medio para facilitar la extirpación de las porciones afectas de la sinovial, pero profesando como profeso que cuando se trate de lesiones sinoviales, para nada se debe obrar sobre los huesos, considero que, cuando menos, es inútil la sección de la rótula.

Y vamos á hacer, aunque no sea más que indicación, respecto á la dificultad de la sección ósea en los casos en que existiendo todavía lesiones tuberculosas, hay un grado más ó menos avanzado de anquilosis. Hay que prescindir de las anquilosis óseas completas, porque entonces cesó de haber articulación, y no es precisamente el estudio de estos casos en sus relaciones con la resección lo que me he propuesto. Pero sin que se haya llegado á tal grado, suele ocurrir, y algun caso he observado, que subsistiendo movimientos y los fenómenos que indican subsiste la tuberculosis, se abre la
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articulacion y se encuentra con que la rótula está soldada por medio de tejidos fibrosos con uno de los cóndilos, y que al lado de extensas destrucciones óseas y ligamentosas, porciones de los huesos que quedan están intimamente unidos entre sí por medio de haces fibrosos tan apretados y tan cortos que parece se trata de una anquilosis ósea. ¿Qué hacer en tales circunstancias? Se ha recomendado la seccion cuneiforme que abrace á la vez todos los huesos, pero esto, que se dice tan fácilmente, es tan difícil de llevar á la práctica, que Ollier aconseja que en los casos difíciles, y precisamente éstos pertenecen á tal categoría, se saque un molde de yeso del miembro, y sobre el molde, se tantee las dimensiones que conviene tenga la cuña que se deba resecar; pero ocurre, que, como yo he observado en uno de estos casos, subsisten movimientos, y en uno de ellos, si no eran posibles los de flexion y extension, en cambio lo eran mucho los laterales, de lo que resulta que sólo después de abierta la articulacion, es cuando se ve existen extensas adherencias entre los huesos: la reseccion cuneiforme, en tales casos, no suele bastar, porque están de tal manera las partes blandas, que después de escindida una cuña, los huesos no se pueden poner en contacto, y es preciso resecar más hueso, tomando el conjunto del corte una forma trapezoidal, como dice Ollier; es decir, que si bien se quita mayor espesor del hueso del lado de la extension, hay que quitar una lámina ósea más ó menos gruesa del lado de la flexion, y aun así, gracias que se pueden poner en contacto las superficies reseca- das. Lo que nunca aconsejaré hacer para obtener el resultado, es la seccion de los tendones y de las partes blandas que están retraidas, porque ademas de ser peligrosa, dada la proximidad del paquete vasculo-nervioso, juzgo que sería preferible amputar el muslo de primera intención, que no unir al traumatismo óseo el de las partes blandas, puesto que para que nos sirviera de algo, apenas si se po- dría dejar intacta más que la piel.

(Continuará).
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REVISTA DE TERAPÉUTICA
POR EL DOCTOR
DON ANTONIO ESPINA Y CAPO
Médico de número del Hospital General.

ANTISÉPTICOS (coloracion de los líquidos) (P. Vigier). — El líquido de Van Swieten, que se emplea actualmente con mucha más frecuencia en el lavado que al interior, es completamente incoloro. En los hospitales es donde se prepara hasta por hectólitros la disolución de sublimado. Para evitar los errores que pudieran cometerse me parece de gran utilidad dar á las disoluciones antisépticas, cuando sean tóxicas, una coloración especial. Hé aquí varios ejemplos:

SOLUCION DE BICLORURO DE MERCURIO.

Sublimado, ............................................. 50 centigramos.
Agua destilada ........................................... 1 litro.
Violata de metilanilina, llamado violata de Paris ............................................. 1 miligramo.

Proponemos este color de violeta, porque nunca se hace uso en la bebida de líquidos de este color.

SOLUCION DE ÁCIDO BÓRICO.

Acido bórico ............................................. 35 gramos.
Agua destilada ........................................... 1 litro.
Fucsina cristalizada ................................. 1 miligramos.

Esta disolución queda de un color de rosa muy hermoso.

La disolución de borax pudiera colorearse de verde por medio del verde de anilina. Estas sustancias colorantes son de uso corriente en la industria. Se puede dejar incolora la disolución de ácido fémino, porque tiene un olor característico.

Sería también muy conveniente reemplazar por estos reactivos colorantes las etiquetas con que actualmente se contentan. En mi opinión, es una reforma bien pequeña; pero sería muy apreciada, puesto que ella bastaría para evitar errores peligrosos, sobre todo cuando se hace uso del sublimado.

(Gazette Hebdomadaire, 26 de Febrero, de 1896).

ATAxia LOCOMOTRIZ (tratamiento de sus dolores). — Se hacen des-
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aparecer los fenómenos dolorosos de la ataxia locomotriz por medio de la refrigeración.

Las pulverizaciones de cloruro de metilo y de éter procuran un alivio notable en el momento de las crisis dolorosas. Su uso largo tiempo, y con método, determina una mejoría general en los enfermos y hace los dolores menos frecuentes y menos penosos.

Se preferirá el tratamiento loco dolenti, y únicamente como complemento se harán pulverizaciones sobre la región vertebral, en el punto supuesto enfermo de los centros nerviosos.

Las pulverizaciones de éter son menos desagradables, más prácticas y más exentas de inconvenientes que las pulverizaciones de cloruro de metilo, y solamente cuando éste no dé éxito, se recurrirá al cloruro de metilo (Raisin).

GRINDELIA ROBUSTA (Tratamiento de la bronquitis aguda por la) (Stuver). — Empléase la fórmula siguiente:

Extracto fluido de Grindelia robusta............. 30 gramos.
Extracto fluido de hierba santa.................. 30 »
Jarabe de Told................................. 90 »

IODOL (P. Vigier). — El iodol se deriva del tetraiodopirol

C4I4NH

Se obtiene el pirol

C4H4NH

tratándole por ioduro de potasio iodado.

Se presenta bajo la forma de un polvo oscuro, coloreándose más y más bajo la acción de la luz.

Puede soportar una temperatura de 100° sin sufrir ninguna alteración apreciable. Sometido á una temperatura más elevada, se desprenden abundantes vapores de iodo y deja un residuo voluminoso de carbon. Contiene 85 por 100 de iodo.

Es soluble en 5.000 veces su peso de agua y tres veces su peso de alcohol absoluto. Esto prueba que es tanto menos soluble en el alcohol cuanto éste esté menos hidratado. Se disuelve muy poco en la glicerina, casi nada en los hidrocarburos, benzina, aceite de trementina, vaselina, etc. Estos cuerpos, mezclados con el iodol, se coloran de un pardo oscuro á la luz.

Su principal disolvente es el éter, que le disuelve en más de su peso. Se disuelve también muy fácilmente en los álcalis cáusticos y se separa cuando se neutraliza la disolución por un ácido. Sus pro-