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dos medios de tratamiento para una afeccion cualquiera, hay que elegir el más inocente, con tal que con él se obtengan buenos resultados, y esto es precisamente lo que ocurre en estas deformidades de los niños: en la inmensa mayoría de los casos es aplicable la osteoclasia manual, en todos la osteotomía; pero como quiera que la primera es operacion absolutamente inocente, y la segunda depende de su inocuidad de la aplicacion metódica y rigurosa del método antiséptico, creo que es preferible empezar siempre por la osteoclasia y reservar la osteotomía para aquellos casos en que durante las maniobras se ve que no es el hueso el que cede, sino que va á ceder la articulacion, ó cuando suceda, y yo afortunadamente no lo he observado, que á pesar de la osteoclasia se reproduzca ó siga la deformidad.

Resulta, pues, de lo dicho que, á mi entender, la osteoclasia manual basta, en la inmensa mayoría de casos, para el tratamiento del genu valgum de los niños, y que sólo cuando no sea factible es cuando se debe recurrir á la osteotomía.

Correcciones raquíticas.—Sólo en los dos casos que he mencionado he juzgado oportuno intervenir activamente, no porque no haya tenido ocasion de observar muchas incurvaciones raquíticas, sino porque en estas deformidades las indicaciones distan mucho de ser precisas. Ocurre en ellas lo contrario que en el genu valgum, caílos deformes, etc.; en tanto que en estos casos apenas la deformidad es algo pronunciada, y no es posible obtener la curacion por otros medios, surge la indicacion de la osteoclasia ó de la osteotomía, en las incurvaciones raquíticas no basta el grado, sino que el factor tal vez más importante es la determinación del período en que se encuentra la enfermedad; y es que en el raquitismo no se sabe de un modo positivo cuál será la deformidad que subsista hasta que el período de reparacion haya ó no corregido las deformidades que se han producido; de ahí la reserva que imponen muchos cirujanos, por lo menos hasta tanto que la enfermedad haya terminado. No hay, pues, que intervenir ni durante el periodo de reblandecimiento ni en el de las deformaciones: en el periodo de reparacion es cuando se debe obrar desde el momento que el cirujano adquiera el convencimiento que las deformidades no se corrigen. No es este el momento oportuno de indicar los caracteres de este periodo, porque para ello sería necesario trazar la historia del raquitismo; baste pues, con estas indicaciones, y advirtiendo que tampoco debe prolongarse mucho la expectacion, porque si en el periodo de reblan-
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decimiento sería cuando menos inútil intervenir, en cambio si la reparación fuera tan adelantada que los huesos deformados fueran ebúrneos y hubiera casi desaparecido el conducto medular, entonces la intervención sería difícil, la osteoclasis manual imposible y la instrumental ó la osteotomía de resultados muy inciertos.

Pero supuesta necesaria la intervención y determinado el momento de la misma, ¿a qué medio debemos recurrir? Aquí, como en el genu valgum, tres son los medios que se pueden emplear y discutir: osteoclasis manual, osteoclasis instrumental y osteotomía.

La osteoclasis hace ya mucho tiempo se emplea en el tratamiento de tales deformidades, y sin necesidad de remontarnos á la época de Œsterlen, es lo cierto que J. Guérin aconsejó é hizo en 1843 las primeras tentativas de enderezamiento brusco de las corvaduras raquíacas de los miembros. Hecha casi exclusivamente la osteoclasis manual hasta hace poco tiempo, era natural que se aplicara la instrumental, principalmente desde la invención de los osteoclastos de Robin y de Colin. Antes de ellos, sólo había divergencias entre la osteoclasis manual y la osteotomía, hasta el punto de que Campenou, en su Memoria del año 1883, al comparar el valor de la osteotomía con la osteoclasis, habla exclusivamente de la manual, que considera se debe intentar siempre antes de hacer la osteotomía, conclusión que se funda en la serie de opiniones emitidas por Tillaux, Labbé, Panas, Volkmann, Böckel, etc., y á mi entender, todavía hoy mismo se pueden sostener las mismas ideas, á pesar de los nuevos medios que se poseen. Es un punto éste que no está resuelto, porque Pousson se limita á decir que hay que ensayar dichos medios en el orden creciente de su importancia: primero la osteoclasis manual, si no consigue enderezar la curva raquítica la instrumental, y si ésta no basta, la osteotomía.

Esto es lo que demuestra que no es posible de antemano saber cuál es la resistencia y la dureza de los huesos encorvados, único dato que permite sentar indicaciones exactas, porque si bien es cierto que en la inmensa mayoría de los casos, y tratándose de niños, la osteoclasis manual será posible, conviene no olvidar que Volkmann se ha visto precisado varias veces á recurrir á la osteotomía en niños de tres años y de dos años y medio, en los cuales no había podido romper los huesos con las manos: son hechos excepcionales, pero que conviene no olvidar.

Lo que no considero muy prudente ensayar es la osteoclasis instrumental antes de la osteotomía, cuando la manual no da resulta-
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dos; porque en tales casos es indudable que será preciso desplegar una gran fuerza, se producirán contusiones musculares, tal vez se podran determinar necrosis más ó menos extensas, hechos todos que complican y que ponen en peligro el éxito de la osteotomía; ya se ha producido en algún caso de osteoclasia instrumental una escara al nivel del punto en que se había aplicado una de las piezas del aparato, y, lo que es más grave, en otro caso sobrevino la puohemia después de una osteotomía hecha por una corvadura que diez y ocho días antes se había tratado sin éxito por el osteoclasto de Rizzoli, que había determinado una contusión muscular. A mi entender, pues, y dando la preferencia á la manual, considero que debe siempre empezarse por la osteoclasia; pero sin llevar tan lejos las maniobras que comprometan después el éxito de la osteotomía, que sólo debe hacerse cuando aquella no sea posible, porque, si bien de 276 osteotomías hechas para corregir corvaduras raquíticas, recogidas y analizadas por Pousson, sólo han dado 3 muertos, proporcion insignificante, en cambio se han observado una serie de accidentes en 95 enfermos, como son: hemorragia, 1; fiebre, 22; secuestros, 15, y supuración, 54; y como todos estos accidentes no se observan en la osteoclasia, de ahí que éste debe ser el método preferible, siempre que se le pueda aplicar; y repetimos que es una excepción que con la simple esteoplastia manual no se consiga enderezar las corvaduras debidas al raquitismo.

Callos viciosos.—El enderezamiento en los casos de fracturas consolidadas viciosamente se remonta á fechas antiguas, tanto que Gurlt, en 1862, reunió ya 99 casos de osteoclasia hecha para el tratamiento de callos viciosos; con la osteotomía y la osteoclasia instrumental se ha ampliado la terapéutica de tales deformidades, y hoy, si apenas se discute la necesidad de la intervención, en cambio se discute mucho acerca de cómo se debe intervenir. El problema no es tan fácil de resolver como en los hechos anteriores: yo considero que las conclusiones dadas por Campenon son tan sencillas que no expresan la realidad. Dice este autor: «En los niños menores de diez años, aun cuando se trate de callos antiguos (uno ó dos años), la rotura dará excelentes resultados; más tarde, entre diez y veinticinco años, debe intentarse la rotura del callo cuando data de cuatro á seis meses; pero apenas si se conseguirán buenos resultados más que con los osteoclastos; por último, pasados los veinticinco años, á menos que se trate de un callo reciente (dos ó tres meses), creemos que la osteoclasia no se impone como método de elección;
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el cirujano tiene el derecho de vacilar entre ella y la osteotomía, y aun cuando se trate de un callo muy anguloso con acortamiento considerable, más bien nos inclinariamos á la osteotomía.» Pero, como indicaba, es tan sencilla la fórmula de Campenon y tan general, que no es aplicable. Son muchos y variados los datos que debieran tenerse presentes para decidir del valor de la osteoclasia y de la osteotomía en el tratamiento de los callos deformes: hueso en que se encuentra, forma y caracteres del callo, variedad de consolidación viciosa de que se trata, etc., y sólo prescindiendo de estos datos es cuando se pudieran admitir las ideas de Campenon. Sin entrar en esta discusión, porque por si sola nos conduciría demasiado lejos, y sin que pudiera aportar pruebas en apoyo de las ideas emitidas por limitarse mi experiencia á un solo caso de callo angular del fémur, haré algunas indicaciones de aquellas que se comprenden sin necesidad de entrar en grandes desenvolvimientos; se comprende fácilmente que en aquellos callos que á la vez que deforman el miembro han englobado en su trama ramos nerviosos u otros órganos, la osteoclasia, no sólo es inútil, sino que puede ser muy perjudicial, determinando roturas de los órganos englobados; en tales casos sólo la osteotomía es aplicable. Tampoco se comprende la osteoclasia en los callos en forma de Z; y en cuanto al segmento de hueso en que recae, si se debe admitir que tal procedimiento da muy buenos resultados en los callos angulares del fémur, en la tibia y en el húmero, en cambio, cuando se trata de los huesos del antebrazo, los resultados obtenidos hasta ahora inclinan á la osteotomía. Prescindiendo de estas excepciones, no hay inconveniente en admitir las ideas de Campenon, que me parecen más razonables que las de Pousson, que, fervoroso entusiasta de la osteoclasia, cree que cuando no la manual, puede bastar la instrumental, sea cual fuere la edad del individuo y la antigüedad del callo; es decir, que admitiendo que en los niños menores de diez años la rotura manual dará buenos resultados á pesar de la antigüedad del callo, como lo demuestra, entre otros, el hecho de Hoppe, que rompió con las manos un callo de trescientos sesenta días en un niño de dos y medio años, y la observación que yo he relatado, en que el callo contaba más de un año de fecha, considero que éste es el tratamiento previsible en los callos deformes de los niños, siempre que no esté comprendido en aquellos casos que, como he indicado, sólo pueden corregirse con la osteotomía.
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REVISTA DE CIRUGÍA
POR EL
DOCTOR DON JUAN MANUEL MARIANI
Médico del Hospital de la Princesa.

SUMARIO.—I. Resección de un trozo de pulmón y extirpación de un riñón en un mismo sujeto.—II. El hidro-naftol; nuevo antiséptico.—III. Empleo de la cocaína en los trastornos venéreos y sífilíticos.—IV. Tratamiento de los abscesos fríos por las inyecciones de éter iodiformico.—V. Acción curativa de la crisipela sobre los neoplasmas.—VI. Simplificación de la venda de Esamarch.—VII. Tratamiento de las úlceras varicosas por los baños de sulfato de zinc.—VIII. Anestesia quirúrgica por sugestión.—IX. Tratamiento de las anemias graves por el citrato de hierro.—X. Oftalmía simpática.—XI. Producción artificial de la catarata por la naftalina.—XII. El cocimiento de limón en el tratamiento de la blenorragia.

I

En Le Escalpel encontramos la relación siguiente tomada de una comunicación del Dr. Demons, agregado de la Facultad de Medicina de Burdeos, relación que nos parece digna de ser publicada, como muestra de la resistencia que algunos organismos presentan á los traumatismos.

Un hombre, de cuarenta años, recibió una puñalada en el pecho entre la novena y décima costillas izquierdas, en 30 de Agosto de 1885. El pulmón se hernió á través de la herida formando un tumor del tamaño de la mitad del puño; además el enfermo orina sangre desde los primeros momentos, y se piensa desde luego en que el riñón se había interesado. Se desarrolla una peritonitis que parece limitarse al vacío y á la fosa iliaca izquierda; la parte de pulmón herniado se inflama y se desarrolla un flegmon de la pared torácica; en vista de esto, se reseca el pulmón herniado con el estrangulador y termo-cauterio; á pesar de la operación, el flegmon no cede, se reconoce minuciosamente la herida pensando en un derrame pleurítico purulento, pero se observa que el líquido que sale de la herida del tórax tiene un olor francamente urinoso, y el análisis demuestra que está constituido casi en totalidad por orina. El estado general se agrava, y en vista de esto, se practica la nefrectomía en 26 de Setiembre, veintisiete días después del accidente, yendo á extraer el riñón por la región lumbar. En el momento de incindir la aponeurosis anterior del cuadrado de los lomos, se derraman de 700 á
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brevemente las direcciones en que ha avanzado la cirugía desde la introducción de los anestésicos, época que puede considerarse como la fecha del nacimiento de lo que se llama «cirugía moderna». Hablo sólo de la cirugía propiamente dicha, no de aquellas cuestiones de diagnóstico y patología que pertenecen tanto á ella como á otras ramas de la medicina. Este progreso se ha hecho en tres líneas distintas:

Primero y principalmente, en la extensión del campo y en la mejora de los métodos de la cirugía operatoria.

Segundo, en la precisión y exactitud operatoria, y seguridad en los resultados de las operaciones.

Tercero, en la aplicación de los métodos de investigación científica que han hecho avanzar las ciencias en que se basa la cirugía práctica.

I. La extensión de la cirugía operatoria desde que se introdujeron los anestésicos, es seguramente uno de los fenómenos más notables aun de esta edad mecánica. Muchos de vosotros habéis tenido tal vez la suerte de no verse obligados á operar en el período pre-anestésico, pero los que como yo asistían á los anfiteatros y clínicas de los hospitales de Londres y de algunos del continente, y recordamos lo que hoy se llamarían horrores, tanto respecto á los sufrimientos físicos, como á la falta de precauciones higiénicas de aquellos días, sorprende más la transformación que ha sufrido todo el campo de la cirugía operatoria. Es casi imposible describir las escenas que eran familiares entonces, pero puede comprenderse la gran extensión de la cirugía operatoria, comparando la literatura de aquella época con la actual.

Tomad una obra de cirugía operatoria escrita inmediatamente antes de la introducción de los anestésicos, comparadla con cualquier tratado moderno sobre este asunto, y podreis apreciar esta ventaja en una ojeada. Tomad, por ejemplo, la última edición de la obra de cirugía práctica de Roberto Liston, publicada en 1846, inmediatamente antes de aplicarse los anestésicos á la práctica quirúrgica. Cito esta obra por ser el mejor tratado de su época; su autor Liston, era considerado como el más audaz cirujano y el más habil operador en aquellos tiempos — hombre que hizo progresar más la cirugía que ningún otro de aquella generación. Poseía en alto grado los atributos que exige Celso al perfecto cirujano: — «Manu strenua, stabili nec unquam intremisceente, animo intrepidus» y si añade «misericors» es en el sentido de que debe procurarse el bienestar del
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800 gramos de pus y el riñón aparece en medio de esta cavidad purulenta; como se trataba de conservar la duodécima costilla, la extracción del riñón fue muy difícil, y en el momento de sacarle fuera de la cavidad, se presentó una hemorragia considerable, que por fortuna, se cohibió prontamente. La herida se reunió por tres puntos de sutura, se colocó un grueso tubo de desagüe en cada extremidad y se verificó una cura antiséptica fenicada primero, y después con sublimado, la herida se reunió por primera intención en su parte central, pero en sus extremidades la supuración duró cerca de tres meses hasta que se eliminó un grueso paquete de tejido celular esfacelado; á los cinco meses, el enfermo estaba curado por completo, quedándole sólo, como huella de sus heridas, la aparición de un tumor en el punto correspondiente á la cicatriz de la pared torácica, del tamaño de la mitad de una naranja mandarina, constituido por el pulmón, y que era sólo apreciable con los esfuerzos de tos, desapareciendo así que ésta cesaba.

II

Este producto que pertenece, según el Dr. Fowler, á la serie del fenol, parece tener propiedades antisépticas tres ó cuatro veces mayores que las del ácido fénico y algunas ventajas que le colocarán en la primera fila de los antisépticos, pues que ni es irritante ni deletéreo, ni corrosivo. Aunque solamente se disuelve en la proporción de 1 por 100 de agua, no deja de tener por esto propiedades antisépticas muy enérgicas. No le descomponen ni el hidrógeno sulfúrado ni el amoníaco. Es más estable que el ácido fénico, y no se volatiliza á la temperatura ordinaria.

Su solución, aunque sea débil, conserva indefinidamente los tejidos animales y los líquidos; depositado en los tejidos vivos, no produce más efecto que el de la formación de una ligera membrana albuminóidea que evita por completo el contacto de los gérmenes flotantes en la atmósfera. Según el Dr. Fowler es superior al bichloruro de mercurio como antiséptico, y le reemplazará con ventaja; en la Union pharmaceutique, de donde tomamos estas líneas, se le considera como un antiséptico poderoso, que aunque poco soluble en el agua, lo es completamente en el alcohol, el eter, el cloroformo, la bencina y los aceites fijos, lo cual le hace sumamente aplicable para su empleo en las curas.
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III

En la Therapeutic Gazette encontramos las siguientes conclusiones que establece el Dr. Bono sobre los efectos de la cocaina en las afecciones del aparato genital.

1.º Una inyeccion de algunas gotas de cocaina al 2 por 100, suprime completamente los dolores de la blenorragia aguda durante la miccion y la ereccion. La inyeccion debe permanecer en la uretra por lo menos cinco minutos y repetirse cuatro ó cinco veces por dia.

2.º La inyeccion de cocaina no tiene sustitucion alguna para que sean menos dolorosas las inyecciones causticas ó la introduccion del catéter.

3.º Los dolores de la blenorragia en la mujer, ceden invariablemente con el empleo de una torunda de algodon empapada de una solucion de cocaina al 2 por 100 ó la aplicacion de una pomada que tenga 5 por 100 de cocaina.

4.º La cocaina facilita el examen de la uretra y de la vejiga con la bujía y con el microscopio.

5.º Permite la cauterizacion dolorosa en la balano-postitis.

6.º Se puede con ella cauterizar, excitar y legrar los condilomas sin sufrimiento para el enfermo.

7.º Ofrece un valor analgesico indudable y de duracion suficientemente larga, en la cauterizacion y la escision de las afecciones sifiliticas primarias.

8.º Administrada al interior durante el tratamiento antisifilítico, no parece producir efecto alguno apreciable.

9.º Los efectos locales son sumamente ostensibles en la amiglilitis sifilitica, la estomatitis mercurial y la disfagia.

Estas observaciones del Dr. Bono parecen confirmadas en un todo por los Sres. Blumenfeld, Fraenkel, Pick y Neisser.

IV

En la Revue de Chirurgie publica el Dr. Verchère un largo trabajo acerca del tratamiento de los abcesos frios por las inyecciones de eier iodoformado; contiene este trabajo veintidos observaciones clinicas, recogidas la mayor parte en la clinica quirúrgica en el Hospital de la Piedad, de que es jefe el Dr. Verchère; la mayor parte de estos casos son de éxito favorable y entre ellos se registran algunos
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que verdaderamente hablan muy alto en favor del tratamiento, y en todos ellos se ve el efecto indudable y constante del iodoformo sobre el tejido tuberculoso, que se destruye con tal rapidez que hace pensar al autor si el iodoformo será el veneno por excelencia para el tubérculo; resta saber, dice, si estos maravillosos efectos en los abscesos fríos y en las ulceraciones tuberculosas se obtendrán igualmente en todos los casos de tuberculosis localizada, pareciéndole probable, pues, que en los tumores blancos y en las sinovitis fungosas, el iodoformo, introducido en sustancia ó en solución, da resultados inesperados.

El procedimiento operatorio es el siguiente: Se evacúa el pus con la aguja número 3 del aparato de Dieulafoy. Evacuado el pus se vacía la cavidad de la jeringa y se llena de eter iodoformado, que se vacía lentamente en la cavidad del absceso; la cantidad de iodoformo que debe inyectarse variará necesariamente con el volumen del tumor, pero nunca deberá pasar de 4 gramos, para no exponerse á que aparezcan fenómenos de intoxicación; en los abscesos fríos, superficiales y pequeños, puede emplearse la jeringa de Pravaz. Una vez hecha la inyección, el eter se volatiliza, la pared del absceso se distiende y la presión interior puede hacerse considerable, y para evitar la salida del gas iodoformico, hay que cerrar herméticamente la abertura hecha con el trócar con colodion ó con tripa de vaca, á pesar de lo cual muchas veces suele la inyección escaparse en parte.

Para obviar este inconveniente el Dr. Verchère aconseja que se introduzca el trócar muy oblicuamente, para que al retirarle el orificio de la piel y el de la pared del absceso no se corresponda.

Cuando la piel está muy adelgazada, rubicunda y forma parte de la pared del absceso, este procedimiento es imposible, y entonces aconseja introducir la aguja de la jeringa de Pravaz en la cavidad purulenta y dejarla introducida. En un punto opuesto del tumor introduce la aguja núm. 3 de Dieulafoy, vacía el pus por esta aguja y la retira obturando el orificio con el colodion. Cuando éste está bien seco, y la oclusión del orificio es perfecta, hace por la fina aguja de la jeringa de Pravaz una ó dos inyecciones de la solución etérea, de la que nada sale al exterior por la pequeña del orificio de la aguja de la jeringa. El introducir esta aguja antes de hacer la aspiración, es para asegurarse de que se encuentra dentro de la cavidad del absceso, lo cual sería imposible saber después de extraído el pus.

Este procedimiento parece sumamente aceptable, y la estadística que el autor de este trabajo presenta, anima desde luego á ponerlo