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las aguas en el referido estado patológico; 3.º estudio de la especialización hidrológica, y 4.º indicaciones y contraindicaciones hidrológicas especiales, nacidas de las circunstancias particulares que reúnan el individuo enfermo y un agua mineral determinada.

En hidrología, para llenar una indicación general, cualquiera que ésta sea, es preciso conocer á fondo el agente hidromineral, con sus circunstancias inherentes de balneoterapia, y climatología de la localidad en donde brota el venero, por un lado, y la enfermedad por otro; primeras premisas necesarias en todo problema hidrológico.

La úlcera gástrica, ya sea folicular, redonda ó perforante, es, desde luego, un padecimiento grave, de marcha crónica y tenaz, que ocasiona sufrimientos horribles en el paciente, y á más una alteración profunda en la nutrición, debida á la falta de asimilación y reposición orgánica, últimas funciones completamente amortiguadas por escasez y mala condición de los materiales nutritivos y por trastornos vaso-motores reflejos. Las estadísticas nos enseñan que dicha enfermedad es relativamente frecuente en el hombre, pudiendo calcularse, como término medio, en un 6 por 100 de todos los cadáveres necrosados, pues si bien en el Instituto patológico de Virchow no llega nada más que á la cifra de un 4 por 100, en cambio en Dinamarca alcanza á la enorme suma de un 13 por 100, según datos suministrados por Dalherup; que es doble frecuente en la mujer que en el hombre, y que ataca con preferencia á los jóvenes y á los adultos más que á los viejos, en contra de lo que sostenía Brinton.

La etiología de la úlcera gástrica es más bien constitucional (1) ó diatésica que por otras causas. Todos los especialistas, y nosotros mismos, hemos observado que la úlcera es muchas veces consecuencia de la gota, reumatismo, tisis y escrofulismo, ya estos padecimientos constitucionales se presenten aislados ó ya mezclados, formando esas entidades patológicas mal definidas y difíciles de tratar, pero que se caracterizan por una alteración profunda en la nutrición de los tejidos, probablemente á expensas de trastornos de inervación vaso-motriz. Sin embargo, es imposible negar la existencia de causas locales como motivos de desarrollo en algunos casos de úlcera gástrica, ya estas causas locales dependan de la em-

(1) Ziemssen dice que las alteraciones de nutrición y de la sangre están íntimamente relacionadas con el desarrollo corporal producido durante la pubertad y después de ella, siendo causas predisponentes de la úlcera gástrica.
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bolia, trombosis, degeneracion grasosa (1), ateromatosa y amilóidea de las paredes vasculares del estómago, por consecuencia de las enfermedades del endocardio y de la túnica interna de los vasos (2), ya de éxtasis venosos capilares, provocados y sostenidos por lesiones del pulmón, corazón, bazo, hígado y vena porta, ó por desórdenes nerviosos vaso-motores, producidos por tumores y trastornos circulatorios de las capas ópticas, pedúnculos cerebrales (schiff), cordones anteriores de la médula (seccion), ganglios y plexos cardíacos y solar (3), dando lugar unas veces á la isquemia capilar, por contraccion tetánica de la fibro-célula de las paredes vasculares, y otras á éxtasis venosos por paralización de dichas fibras. A estas causas locales vienen á agregarse los efectos irritantes causados en la mucosa gástrica por la ingesion de alimentos sólidos, duros é indigestos, de líquidos como las grasas, alcoholes ó bebidas demasiado calientes ó demasiado frías. Bamberger y Ziemssen atribuyen á esta última causa la frecuencia de las úlceras gástricas en los criados y cocineros.

En lo que á nuestra experiencia atañe respecto á las causas locales de la úlcera gástrica, no hemos dejado de observarla y hasta con bastante frecuencia, como resultado de catarros gástricos ocasionados por abuso en el régimen; pero á ser francos, debemos añadir que aun en estos casos se veía obrar la causa predisponente general de origen diatésico ó constitucional, pues los individuos objeto de nuestras observaciones eran la mayor parte de temperamento nervioso ó linfático, y con alguna manifestacion francamente reumática ó escrofulosa.

El desarrollo de la úlcera se comprende perfectamente teniendo en cuenta el modo de obrar en la mucosa gástrica de las diferentes causas que hemos mencionado. En efecto, sean cualesquiera la causa ó concausa que actúen sobre la mucosa del estómago, el resultado se traduce siempre por una alteracion circulatoria y nutritiva de esta viscosa, bien por aflujo sanguíneo ó por infiltracion hemorrágica; en ambos casos el sitio afecto de la mucosa es asiento

(1) Virchow y Rokitansky pretenden haber demostrado que en las mujeres cloróticas los vasos estomacales son de una delgadez particular, estrechos y propensos á sufrir la degeneracion grasosa prematura de sus paredes. Por nuestra parte, y respecto á este particular, sólo podemos decir que rara vez hemos visto que la clorosis se acompañe de úlcera gástrica.
(2) Pavy ha producido experimentalmente úlceras gástricas en los animales ligando las ramificaciones arteriales del estómago.
(3) Leven atribuye á la irritacion de este plexo la mayor parte de las enfermedades del estómago.
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de un catarro más ó menos extenso; catarro que lleva consigo la hiperhemia de la gran red venosa superficial del estómago, con la dilatación consecuente de las paredes vasculares, paredes que pueden estar atacadas de degeneración grasosa ó ateromatosa. Estas lesiones anatómicas se acompañan de aumento en la secreción del moco con destrucción del epitelium, á cuyas expensas se forma aquel, y de trastornos digestivos caracterizados por fermentaciones acéticas, lácticas y butíricas de las ingestas. Así las cosas, el sitio afecto queda expuesto continuamente á la influencia corrosiva de dichos ácidos, del jugo gástrico normal y bebidas excitantes frías y calientes, á los golpes en la región epigástrica, á la compresión del órgano por vestidos apretados, corsé, cinturón, etc., y esfuerzos de defecación. Con todos estos agentes de destrucción obrando sobre un órgano ya enfermo, no es extraño se produzca la rotura de las paredes de los pequeños vasos sanguíneos ó infiltraciones hemorrágicas circunscritas, que den lugar, primero, á la necrosis escarótica de la mucosa, y más tarde, á la necrobiosis de los otros tejidos que forman las paredes estomacales; explicándose por la extensión y profundidad de la alteración nutritiva de éstos la dimensión y espesor de la úlcera.

Antes de ocuparnos de la fisiología patológica de la úlcera gástrica, conviene dejar sentados algunos datos relativos á la fisiología normal del estómago.

De todos es conocido que en definitiva la debatida función del estómago queda reducida á peptonizar los alimentos nitrogenados, y que esta peptonización obedece á dos órdenes de fenómenos, de naturaleza física los unos y de naturaleza química los otros. Los primeros son el resultado de las contracciones musculares de fibra lisa de la pared estomacal, contracciones que dan lugar á los cambios de capacidad y situación del órgano y de los alimentos en él contenidos, y por los que éstos se dejan fraccionar, aumentar y penetrar de los jugos gástricos, alcalinos ó neutros al principio de la digestión y ácidos pasadas tres horas, quedando reducidos á pulpa en último término. Los fenómenos químicos son efecto de la acción del fermento orgánico, llamado pepsina, y del ácido clorhídrico sobre parte de los alimentos nitrogenados, para convertirlos inmediatamente en parapeptonas ó sintoninas y después en peptonas dializables; es decir, susceptibles de atravesar las membranas animales; trabajos que se prolongan en el intestino delgado, merced al jugo pancreático é intestinal, según Corvisart, y á beneficio de la pepsina
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ácida de que está impregnada la pulpa alimenticia, según Leven. Este autor asegura que la bilis y el jugo pancreático no tienen acción alguna sobre las peptonas y que los movimientos del estómago y el jugo gástrico se limitan á triturar los alimentos y reducirlos á pulpa, separando la grasa y la cola del tejido muscular y dejando la fibra sola, pero sin peptonizarla, en cuyo estado franquea el piloro; pues sólo la pequeña parte de alimentos azoados que permanece largo tiempo retenida en el estómago es la que sufre la peptonización; peptonas que pueden ser absorbidas por las paredes gástricas.

La pepsina, fermento orgánico nitrogenado, resulta por desdoblamiento de la propepsina y de la acción del ácido clorhídrico combinados, y esta última sustancia se forma en el interior de las glándulas pépticas á beneficio de los albuminatos de la sangre. El ácido clorhídrico parece formarse á expensas del cloruro de sodio del plasma sanguíneo en las células de revestimiento de las glándulas pépticas (Heidenhain), encontrándose aislado en la superficie de los conductos glandulares (Cláudio Bernard).

Las glándulas pépticas y los vasos son más abundantes en el lado derecho del estómago que en el izquierdo, por lo que éste parece destinado á almacén de los alimentos, entre tanto, parte de ellos sufren la acción del jugo gástrico y de la fibra muscular contráctil. Una cantidad pequeña de pepsina basta para peptonizar grandes cantidades de albúmina, con tal que se vaya añadiendo sucesivamente ácido clorhídrico diluido; esto prueba que en la función digestiva tiene más importancia el ácido clorhídrico que la pepsina.

La mucosa gástrica posee la particularidad de segregar moco sin glándulas muciparas encargadas principalmente de esta función, que la desempeña perfectamente el epitelio cilíndrico que reviste á aquella, del modo siguiente: el contenido protoplásmatico de las células epiteliales experimenta la transformación mucosa, que se extiende en progresión ascendente desde la base á la superficie libre de la célula; ésta concluye por ser totalmente invadida por la degeneración mucosa y su detritus se mezcla con el moco. El reemplazo de las células así destruidas se hace por proliferación de las células pequeñas y redondas situadas debajo del epitelium.

Durante la vida la mucosa del estómago no es atacada por el jugo gástrico, inmunidad que desaparece con la muerte y en vida con la destrucción del epitelio de revestimiento ó con la supresión de la circulación de una parte de las paredes del estómago. El fenómeno tiene su explicación en la gran cantidad de sangre que en un mo-
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Fuera también preciso demostrar al efecto, que solamente en el cólera morbo asiático se encuentran las virgulas; pues, en apareciendo en otras enfermedades, claro está que no puede tenerse por específica la causa supuesta; y como se afirma por varios observadores haberla descubierto en el producto de diarreas catarrales, de disenterías, y aun de los loquios, queda también en litigio esta segunda parte esencial de la prueba que se reclama.

Y cuéntese con que sería preciso averiguar principalmente si las contienen los materiales de las deyecciones del cólera morbo europeo, tan semejante por sus síntomas al asiático, y también la de los físicos en el último período de la enfermedad.

Mientras no se esclarezcan estas dudas fundadas, no podrá reconocerse al bacillus coma por causa específica de la enfermedad que nos ocupa.

Pero además hay hechos en la práctica que hacen dudar, tanto por lo menos, del agente etiológico que se pretende reconocer, cuales son: los casos muy frecuentes en que se resuelve el padecimiento, cuando los ataques no son tan violentos que anoden vida y los enfermos acuden á poner remedio al mal desde los primeros síntomas de la invasión, con el uso de los medios internos y externos que promueven una reacción salvadora á beneficio del sudor, y aquellos en que, por el contrario, la acción mortífera de la causa deletérea determina tan eficazmente su terrible efecto, que la economía sucumbe sin defensa y sin marcarse en la enfermedad sus distintos períodos, que son los calificados con propiedad de fulminantes. ¿Cómo se explica en los primeros casos indicados que el microbio se expela por el sudor ó que muera por el uso de los medios que le producen con el favorable esfuerzo reactivo? Y en los segundos, ¿cómo comprender que la generación y la morfología del mismo agente se verifiquen en tan breve tiempo, que llegue á precipitar el curso del mal borrando sus periodos y ocasionando rápidamente la muerte del invadido?

Repárase además, que, si el germen de tal criptógama hubiera de entrar en el cuerpo con la alimentación ó las bebidas, la enfermedad sería siempre local, lo que no sucede, y no atacaría á quienes se abstuvieran de las sustancias que de tales gérmenes estuvieran impregnadas; siendo esto fácil de conseguir con la inspección microscópica, como se hace con las triquinas que los jamones contienen, y muy asequible entonces cortar el desarrollo de la epidemia. Pero el modo de extenderse el cólera, con más ó menos prontitud, desde
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mento dado circula por las redes capilares de la mucosa gástrica, sangre que por su alcalinidad neutraliza la accion del ácido clorhídrico; así, cuando en un perro con fistula gástrica aislamos por medio de una ligadura la parte de la pared posterior del estómago, de manera que suspende la circulacion; al cabo de poco tiempo se verá esta parte digerida completamente. La pata de una rana viva introducida por la cánula en el interior del estómago del perro, es igualmente digerida, porque en ella la cantidad de sangre en circulacion no es suficiente á neutralizar el ácido clorhídrico del jugo gástrico.

Se han practicado multitud de experimentos para ver de aumentar la secrecion de dicho jugo, pero ninguno de ellos, que nosotros conocemos, ha dado resultado positivo, porque aunque se ha obtenido aumento en cantidad de líquido segregado, éste distaba mucho de ser verdadero jugo gástrico, y por consiguiente, apto para la digestion.

Respecto á la inervacion del estómago, cuestion sumamente importante para el estudio de la fisiologia y patologia del órgano, aunque al presente no se encuentra tambien definida que permita darnos razon cabal de todos los fenómenos que con ella se relacionan; sin embargo, lo conocido ilustra y ayuda en mucha parte á desem- trañar y comprender determinadas cuestiones de fisiologia patológica.

El estómago parece inervado por los nervios vagos, gran simpático, plexo celiaco, nervios vaso-motores y ganglios intrínsecos de Auerbach; estos últimos situados en el espesor del tejido submucoso y muscular de la viscera. ¿De que manera influyen esta diferente clase y origen de nervios en las múltiples funciones del estómago? Es pregunta que hemos de impetrar á la experimentacion fisiológica.

En efecto, la excitacion galvánica del vago en la region cervical y porción torácica; determina en el estómago movimientos vermiculares muy enérgicos, que van desde la parte media hácía el píloro y seguidos de movimientos rotativos del intestino. La excitacion del simpático abdominal sólo produce efectos dudosos de contraccion suave (Brondgest y Sée). La excitacion de ambos nervios no tiene influencia sobre la secrecion del jugo gástrico ni sobre la digestion.

Inyectando agua fría en el estómago de un perro curarizado se determina un notable aumento de la presion arterial acompañada de retardo del pulso (Herman y Gauz). Meyer comprobó esto mismo
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irritando directamente el estómago, sobre todo su túnica muscular. El retardo del pulso que en estos experimentos acompaña al aumento de tension arterial, parece en favor del vago, como el encargado de transmitir la excitacion del estómago á los centros nerviosos.

La seccion de los nervios vago y simpáticos no impide la totalidad de los movimientos del estómago ni visiblemente ninguna de sus funciones, pues en los animales operados el estómago continúa funcionando lo mismo que en el sano. La debilidad y pereza de los movimientos del estómago, que sobrevienen despues de dicha seccion, especialmente del vago, se atribuye al estado febril consiguiente (Schiff); sin embargo, la seccion del neumogástrico parece que disminuye la contractilidad de la fibra muscular, obrando directamente sobre los ganglios intracardiacos.

La seccion total de los nervios, hecha por debajo del piloro, produce la pérdida de la sensibilidad dolorosa del estómago.

Aun destruidos los nervios vagos, el estómago puede dar lugar á actos reflejos por intermedio del nervio gran simpático: así como, destruidos todos los nervios que afluyen al estómago, en ésta se producen aun y á beneficio de excitantes locales movimientos automáticos, gracias á los ganglios intramusculares de Auerbach. Probablemente en estos casos no habrá lugar á la manifestacion de actos reflejos.

Los puntos más sensibles del estómago son el piloro, la pequeña y gran corvadura y la capa muscular.

La seccion de los filetes vasomotores que afluyen al nervio vago, no determinan en el estómago las placas vasculares caracteristicas de las lesiones de los centros nerviosos, pero si verdaderas hemorragias submucosas. La seccion de los filetes vasomotores que van á los nervios esplánicos, no influye gran cosa sobre el estómago, pues deja subsistir, no solamente los movimientos de la viscera, sino tambien la digestion.

Las raíces de los nervios vasomotores del estómago parecen salir de las capas ópticas hasta el principio de la médula cervical. Los filetes vasomotores emergen de la médula por tres distintos sitios, á saber: unos con los filetes del plexo celiaco, otros con los de los nervios esplánicos y los restantes salen al nivel de los nervios cervicales para ganar despues el vago y los simpáticos. De todos estos orígenes, el plexo celiaco es el órgano que envía al estómago mayor número de filetes vasomotores.
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En resumen, de lo expuesto sobre la fisiología normal del estómago, se deduce que la sensibilidad obtusa normal de este órgano parece depender del nervio vago y la patológica, de éste y del plexo solar; que su función es más bien mecánica y física que química y dependiente de la influencia inmediata nerviosa de sus ganglios intrínsecos y nervios vasomotores y mediata de los nervios neumogastrico y simpático y plexos celiaco y solar.

Con estos antecedentes fisiológicos ya podemos ocuparnos con mejor conocimiento de la anatomía fisiologico-patológica, de la úlcera gástrica, basándola en la histología e histoquimia.

Las primeras fases de desarrollo en la úlcera gástrica varían, según la causa que la origina, según la extensión de la alteración nutritiva de las paredes de los vasos que serpean por la mucosa, y la extensión de la lesión anatomo-patológica de esta última; por lo tanto, dichas fases no serán lo mismo cuando se trate de trombus ó embolias, que cuando obedezca la úlcera á la alteración de los vasos por degeneración grasosa, ateromatosa, erosión hemorrágica primitiva, ó éxtasis capilar sostenido por hiperhemia colateral ó hiperhemia capilar producida por la acción de irritantes locales. En el primer caso las alteraciones histológicas seguirán inmediatamente á la presencia del émbolo, que detiene el curso de la sangre en el vaso, y en el segundo aquellas se irán sucediendo por grados, como consecuencia del catarro crónico de la mucosa estomacal, que precederá á la ulceración. Mas como en la clínica, y atendiendo á la causa de origen de la úlcera, es generalmente imposible hacer la diferenciación de sus fases de desarrollo, vémonos precisados á formular una entidad anatomo-patológica en la que estén comprendidas y representadas las lesiones más salientes de la evolución ulcerativa.

Una vez producida la infiltración hemorrágica en cualquier sitio de la mucosa gástrica ó la alteración nutritiva de las paredes de sus vasos capilares, se sigue el reblandecimiento de la parte afecta y conversión de una porción redondeada y bien limitada de la mucosa en una escara negra y pultácea más ó menos seca y resistente, después de cuyo desprendimiento queda al descubierto el tejido conjuntivo submucoso, ó la túnica muscular ó la serosa si se destruyen ambos tejidos. Claro está que, según la extensión de infiltración hemorrágica ó de las alteraciones nutritivas de los vasos, así será también mayor ó menor la extensión ó profundidad de la úlcera resultante. De igual modo, si las alteraciones alcanzan á dos ó más pun-
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tos diferentes de la mucosa, así se formarán simultánea ó alternativamente dos ó más úlceras.

En las úlceras llamadas perforantes, no se comprende su desarrollo con sólo lo que acabamos de decir, y hay que admitir, además, una alteración constante ó revivificación infundibiforme de su fondo (Ziemssen), sostenida por diferentes causas, que pueden atribuirse á la persistencia de la causa de origen ó á la acción corrosiva de los líquidos ácidos contenidos en el estómago, ó ambas causas á la vez reunidas y fortificadas con las contracciones musculares del órgano durante los esfuerzos del trabajo digestivo, á menudo espasmodizadas por la irritación y excitación de los filetes nerviosos sensitivos que se distribuyen por el sitio ulcerado (acciones reflejas).

Cuando la úlcera gástrica es consecuencia de un catarro crónico de la mucosa, se acompaña de hiperhemia de la gran red venosa superficial de aquélla y alteraciones nutritivas de las glándulas pépticas, que sufren la degeneración grasosa e hiperplasia del tejido conjuntivo, hasta ocasionar la atrofia y destrucción de dichos órganos glandulares, y, además, de aumento en la secreción del moco con desaparición del epitelium cilíndrico que reviste la mucosa, cuya regeneración á favor de las células redondas subepiteliales está disminuida y perturbada.

La úlcera simple del estómago tiene su asiento predilecto en la cara posterior, corvadura menor y región pilórica, y es menos frecuente en la cara anterior, gran corvadura y tuberosidad cardiaca; la perforante se la ha encontrado con preferencia en la pequeña corvadura, saco pilórico y cara anterior.

La situación de la úlcera en el lado derecho del estómago, acarreará siempre más sufrimientos y trastornos digestivos al paciente que en el lado izquierdo; porque en aquél hay mayor número de vasos, nervios y glándulas pépticas, particularmente en la parte correspondiente á la corvadura menor y porción pilórica. En estos últimos sitios las hemorragias ó gastrorrágias serán también más peligrosas por lo fácil de la corrosión de las arterias gastro-duodenales, coronaria, estomática y gastro-epiplóica derecha.

Si la úlcera resulta de trombos y embolias de los vasos, lo que sucede las menos veces, no es raro encontrar la mucosa exenta de todo catarro, ó á lo más limitado á los alrededores de la ulceración, si bien ésta, entonces, suele ser más profunda y extensa.

En todos los casos de úlcera gástrica, sea por otra parte cualquiera su origen y asiento en la mucosa, la función del estómago se