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cierta lentitud, la cicatrizacion fué avanzando, quedando sólo un pequeño trayecto fistuloso que no daba paso á materias estercoráceas, y que hácía el 20 de Setiembre estaba totalmente ocluido.

El tratamiento local ha consistido simplemente en las aplicaciones de iodoformo, lavatorios con disolucion bórica y el bálsamo samaritano, cuando ya la herida estaba en vías de cicatrizacion, y como tratamiento general los tónicos, y los purgantes suaves para mantener libre el intestino.

La enferma, que ha permanecido en la sala hasta el 4 de Octubre, no ha vuelto á expulsar nada por el sitio correspondiente al trayecto fistuloso, cuya cicatriz era perfectamente sólida, ni ha experimentado alteracion alguna en su estado general.

III

Por las mismas razones que la anterior, es decir, por la edad de la enferma, y ademas por el modo de ser del saco herniario, tiene algo de curioso el caso que vamos á referir.

Entró el 24 de Junio último en la cama núm. 9 de la misma sala una mujer llamada Alfonsa Alcon, que contaba 72 años de edad; á pesar de esto, se revelaban en toda ella vestigios de un robustez que pocas veces llega á traslucirse en estas edades, robustez comprobada por sus antecedentes, pues que no había padecido ninguna enfermedad digna de mencion, y sólo unos dos años antes empezó en ella á presentarse ese catarro que, por ser propio de los viejos, recibe el nombre de senil.

Los accesos de tos de este catarro, unidos á la poca resistencia de los tejidos, fué la causa sin duda de la aparicion de una hernia crural en el lado izquierdo, que poco á poco fué aumentando de tamaño, y que, á decir verdad, como no ocasionaba grandes molestias á la enferma, tampoco llegó á inspirarla serios temores, hasta que un dia, y despues de algun exceso en la comida, la hernia se puso dura y dolorida, el vientre dejó de moverse, y poniéndose grave la enferma, fué trasladada al Hospital en la fecha arriba indicada.

Como síntomas generales presentaba los propios de la interrupcion del libre curso á los materiales intestinales, es decir, vómitos fecaloides, astriccion completa de vientre, depresion de fuerzas, pulso filiforme é hipo pertinaz.

Localmente existía en la region crural izquierda un tumor del ta-
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS
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naturaleza el dia, que no puede estar lejos, que todos nos convenzamos que cualquiera cirujano puede hacer la asepsia, y que siempre puede intentar, y á veces conseguir, hacer asépticas las soluciones de continuidad ya infectas. Yo, por mi parte, he procurado, en los límites modestos en que puedo moverme, dar á conocer algo de lo que se refiere á las resecciones de la cadera (Revista de Enfermedades de los Niños) y de la rodilla (Archivos de Medicina y Cirugía de los Niños).

Pero las resecciones subperiósticas, únicas hoy admisibles, siempre que se puedan hacer, han perdido algun tanto el favor de que durante algunos años han gozado, no por el descrédito producido por reveses, sino porque aplicadas á ciertas articulaciones, sobre todo las del miembro inferior, no dejan de presentar algunos inconvenientes que se refieren principalmente al acortamiento del miembro. Por el hecho de la reseccion se acorta, como es de consiguiente, en la cantidad de hueso que se resea; pero, ademas, cuando se trata de un niño, si la reseccion es extensa y se comprenden los cartílagos interepifisarios, hay detencion en el crecimiento del segmento de hueso correspondiente y el acortamiento es cada vez más pronunciado, hecho de la mayor importancia si se trata de la articulacion de la rodilla, pues haciéndose el crecimiento del fémur principalmente á beneficio de su extremidad inferior y de la tibia por el superior, resulta el máximo de acortamiento por detencion en el desarrollo, y puede haber tal diferencia entre un miembro y otro, desde 2 ó 3 centímetros hasta 15 que alcanzó en un niño resecado por Syme. Como se ve, este inconveniente es de suma importancia, y no es de extrañar que Volkmann haya erigido en principio que no se debe practicar la reseccion de la rodilla por debajo de los doce años; que Ollier las proscribe en los niños, que Köenig haya adoptado la regla «de no hacer resecciones propiamente dichas sino en niños mayores de catorce años, y á los doce sólo cuando los niños sean muy grandes, de modo que se pueda esperar que si se produce cierta detencion en el desarrollo, no sea tal que el miembro no sirva para nada.»

En el artículo que antes he citado, al juzgar las ideas de Ollier y de Volkmann, indicaba que puesta la cuestion en términos absolutos, no era posible admitir las ideas de tan eminentes cirujanos, por cuanto se prescindía por completo de la extension de las lesiones, y si bien es cierto, como dice Ollier, que en los niños es en los que se obtiene éxitos satisfactorios y duraderos con la artrotomía
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de la rodilla, la destrucción y la cauterización de las fungosidades; y si es necesario admitir que las operaciones parciales son excelentes cuando con ellas se pueden destruir todas las lesiones, no conviene tampoco forzar los hechos, y en modo alguno, por temor al acortamiento, debe dejarse de hacer la resección cuando, como ocurre en los tumores blancos de la rodilla que han llegado á un período avanzado, las lesiones son tan extensas que no quede otro recurso que optar entre la amputación y la resección. Es decir, que la elección de tal ó cual acto operatorio debe estar subordinada á la extensión de las lesiones, y la condición más importante que debe llenar una operación es que sea completa.

Este es el verdadero terreno en que, en mi concepto, debe plantearse la cuestión: las operaciones deben ser lo menos extensas posibles, á condición de que cuando esté indicado intervenir sean completas.

Lo que sí es innegable es que la reacción observada en estos tiempos, y debida principalmente á los trabajos de Ollier y Volkmann, ha venido á demostrar un hecho que estaba ya en la conciencia de muchos: que se había usado y abusado con demasiada frecuencia de las resecciones, y que en muchos casos curados mediante una resección extensa, se hubieran obtenido los mismos éxitos, y alejado los inconvenientes por medio de operaciones menos extensas; y éste es indudablemente el único fundamento de las operaciones parciales que tienden á sustituir sin razón á las resecciones cuando éstas no pueden sustituirse en ciertos y determinados casos.

Las operaciones parciales no son de hoy, y en todos cuantos trabajos se han publicado en estos últimos tiempos, se ve que se han hecho por más que no hayan recibido una denominación: quien ha intentado erigirlas en un procedimiento especial, con sus indicaciones, con un método operatorio propio, es R. Volkmann, al que se debe la creación reciente de la palabra artrectomía sinovial, que, según el que la ha creado, se debe emplear para designar la total extirpación de la sinovial, dejando la epífisis y los cartílagos, operación destinada, según él, á reemplazar la resección de la rodilla. En el momento en que la dió á conocer dicho autor, sólo se había aplicado á la resección de la rodilla, y probablemente á dicha articulación quedará limitada, teniendo en cuenta el fin que se propone.

Mucho antes de Volkmann, J. y Eug Böckel (Gaceta Médica de Strasburgo, 1877 y 1881) describieron con el nombre de artrotomía
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un procedimiento que en rigor es el mismo de Volkmann, pues consiste en sus puntos esenciales en considerar á la sinovial cubierta de fungosidades como un tejido que debe ser cuidadosamente extirpado por la diseccion, del mismo modo que lo sería un tumor maligno. La idea, como se ve, es la misma, sólo que dichos autores no estuvieron muy afortunados en la eleccion del nombre al denominar artrotomía tal procedimiento, porque artrotomía significa simplemente seccion de la articulacion: toda abertura que interesa la articulacion así debe denominarse, y en cambio, tal nombre excluye la idea de escision. Pero esto sería lo de menos; lo que sí es de mayor importancia es, que si alguna vez llevaron tales ideas al terreno de la practica, es indudable que han sido abandonadas por Julio Böeckel, porque en su obra posterior (Fragmentos de Cirugia antiséptica, 1882), no se encuentra nada que sea análogo á esta operacion; si tan sólo indicaciones de extirpacion de porciones más ó menos extensas de la membrana sinovial como complemento de una reseccion.

Tampoco pueden compararse con la operacion ideada por Volkmann los procedimientos usados por Ollier y Koenig en el tratamiento de los tumores blancos de la rodilla, como es fácil reconocer describiendo á grandes rasgos la práctica adoptada por estos dos cirujanos.

Ollier, en la comunicacion hecha al Congreso internacional de Ciencias Médicas de Copenhague, establecia una division entre los niños y los adultos. «Entre las operaciones conservadoras, la artrotomía, el raspado, las excavaciones, la tunelizacion de los huesos, que dan en los niños tan buenos resultados, en los adultos deben hacerse con mucha prudencia», y limitándose á la rodilla, despues de exponer los inconvenientes de las resecciones en los niños. «Es en esta articulacion en la que se obtienen, sobre todo en los niños, resultados buenos y duraderos con la artrotomía, el raspado y la cauterización de las fungosidades, nunca he hecho otra cosa en los niños», y más adelante «sólo se debe recurrir á la reseccion típica de la rodilla cuando las grandes incisiones ó el raspado de los focos tuberculosos sean impotentes á detener los progresos de la lesion ósea ó á suprimir la supuración».

Más explícito es Koenig en este punto: «Empleo la reseccion solamente en los adultos, pues en ninguna articulacion la edad del paciente ejerce tanta influencia en la eleccion del tratamiento operatorio como en la rodilla». Y despues de consignar que la reseccion es
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el medio más seguro, añade: «Es á menudo preferible renunciar al tratamiento radical y contentarse con una operacion, que si es menos grave, es tambien de resultados menos seguros». En los niños, cuando existen abscesos circunscritos, se limita al raspado de las fungosidades y al empleo del iodoformo, y si no bastara «hacemos una amplia incision que permita examinar fácilmente toda la cavidad articular, extirpar todas las partes de la sinovial y aun el fondo de saco superior, descubrir los focos óseos y extirparlos con la cu- charilla ó el escoplo y el martillo».

Me limito á las citas de estos autores, tanto por su competencia en tales materias y la fecha reciente de sus publicaciones, como porque en la notable tesis de Chandelux acerca de la sinovitis fungosa, publicada en 1883, si bien menciona las ideas de J. y E. Böckel é indica que tambien algunos cirujanos han empleado dicho procedimiento en las afecciones fungosas limitadas á la sinovial, lo confunde con la artrotomía, lo considera inferior al raspado de las fungosidades y no da la menor descripcion del procedimiento tal como lo ha concebido Volkmann, cuando, se puede y se debe establecer una distincion completa entre la artrotomía, que es con el nombre con que la denomina tambien Chandelux, las resecciones y la artrectomía de Volkmann, tanto bajo el punto de vista del manual operatorio, como principalisimamente por lo que en sí es la operacion, lo que significa, lo que propone y las indicaciones que con cada una de ellas se puede llenar.

Aun cuando en lo que llevamos expuesto ya se han ido indicando los motivos que indujeron á Volkmann para idear esta operacion, considero necesario dar á conocer en conjunto las ideas de este autor, antes de examinar el valor de la artrectomía y exponer la historia de un caso en que la he practicado en estos últimos meses.

Principia Volkmann recordando los malos resultados funcionales de la reseccion de la rodilla en los niños, en los cuales, si se reseca más allá de la línea interepifisaria, se detiene el desarrollo del miembro y el acortamiento se gradúa cada vez más. Otro inconveniente, es que la union entre las dos superficies resecadas del femur y de la tibia, no es muy sólida, y el peso del cuerpo y la accion de los flexores producen una flexion angular que hace que el miembro resecado sea inútil. Tales inconvenientes se pronuncian especialísima- mente en los niños y apenas se consigue remediar el último, aun cuando lleven durante largo tiempo un aparato ortopédico que pre- serve y refuerce la rodilla.
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Para precaverlos, ha propuesto y ha hecho Volkmann, lo que denomina artrectomía sinovial, ó sea la extirpacion completa de la sinovial enferma, dejando las epífisis y los cartílagos; y cree que su principal indicacion es el tratamiento de aquellas afecciones articulares llamadas en otros tiempos fungus articular, en las cuales la cápsula, los ligamentos y los tejidos parasinoviales están transformados en una gruesa capa que puede alcanzar hasta 2 y 3 centímetros de masas gelatinosas con grandes granulaciones, y en que toda la articulacion forma un tumor esférico ó fusiforme, elástico y tan blando al tacto, que se puede creer que hay verdadera fluctuacion.

Los casos en que Volkmann la considera indicada, pueden ofrecer algunas particularidades que aconsejen un tratamiento preparatorio; así es, que si existen contracturas, se deben corregir previamente mediante la extension con los pesos ó el enderezamiento forzado durante el sueño clorofórmico, y una vez obtenido el efecto, se coloca el miembro en aparatos inamovibles el tiempo suficiente para no temer contracturas consecutivas.

Si hay grandes abscesos, se abren ampliamente, guardando todas las precauciones asépticas y se cosen: por lo general, se consigue la reunion inmediata; si existieran trayectos fistulosos, se raspan las masas fungosas de las fistulas y de las excavaciones subcutáneas, y se curan con ácido fénico ó iodoformo, ó con el sublimado para hacerlas asépticas. Una vez obtenidos estos resultados, es cuando Volkmann considera llegado el momento oportuno de hacer la extirpacion de la sinovial.

Hé ahí el manual operatorio: Incision transversal, que comprende todas las partes blandas, pasa por la parte media de la rótula y llega hasta la cavidad articular; es conveniente que de primera intencion no sea muy extensa, sino que simplemente permita la introduccion del dedo en la articulacion, á fin de comprobar la extension de las lesiones, ver si es necesaria la extirpacion completa de la cápsula ó si basta el raspado de las masas fungosas y el desagüe articular; pero desde el momento que la inspeccion digital indique la necesidad de la artrectomía, la incision transversal debe ser extensa y abrazar el espacio comprendido entre el cóndilo interno y externo, alcanzando hasta una parte de sus caras laterales. Hecha la incision cutánea, Volkmann sierra transversalmente la rótula. Algunas condiciones especiales pueden exigir se modifique la direccion de la incision; así, por ejemplo, en aquellos casos en que la masa de las fungosidades en el fondo de saco superior de la sinovial,
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es decir, en la bolsa de los extensores, sea tal que constituya un verdadero tumor, en vez de la incision transversal, será más conveniente la formacion de un colgajo de vértice suserior que alcance los últimos límites de la tumefaccion subtricipital y cuya base esté un poco por debajo de la interlínea articular.

Volkmann aconseja que sólo en casos excepcionales, se haga la isquemia con la venda de Esmarch, porque sus ventajas no compensan el inconveniente que tiene de quitar á los tejidos su color natural, lo cual hace sea difícil distinguir los tejidos sanos de los morbosos.

Hecha la incision transversal y serrada la rótula, se mantienen separadas las partes blandas y los dos fragmentos de la rótula por medio de pinzas de gancho, con lo cual queda ampliamente al descubierto toda la cavidad articular, y se puede proceder á la extirpacion de la sinovial y de los ligamentos que lo requieran.

Se diseca primero y se extirpa la bolsa de los extensores, y al nivel de su limite superior se hace una pequeña incision en las partes blandas, en la cual se coloca un corto tubo de desagüe. La epífisis del fémur se denuda en la extension de 5 á 6 centímetros, y todas las masas superficiales de granulaciones se extirpan. Después se extirpa toda la porción de la cápsula que adhiere á las partes laterales y anterior de la tibia; se separan los cartílagos semilunares, y doblando fuertemente la pierna se dirige la tibia hacia afuera para extirpar toda la porción de la sinovial que adhiere á sus epífisis, llegando posteriormente al borde del cartílago, de modo que no quede la menor huella de la cápsula; y, por último, se examina cuidadosamente la superficie cruenta. Por lo general se pueden dejar los cartílagos, pero á veces es necesario quitar con el bisturí una capa más ó menos gruesa. Si se viera algun foco tuberculoso se raspa con la cucharilla cortante ó con el escalpelo.

Durante la operacion se hacen frecuentes irrigaciones en las superficies articulares, con un liquido antiséptico; usando Volkmann generalmente el sublimado, y con esponjas empapadas en el mismo liquido se frota fuertemente la solucion de continuidad.

El miembro se coloca en la extension ó ligeramente doblado, las superficies epifisarias se ponen en contacto, y las dos mitades de la rótula se unen con una sutura de catgut. Si ha sido preciso cortar el tendon del cuadriceps ó el ligamento rotuliano, lo cual ocurre en los casos en que, como se ha indicado, es preciso formar un colgajo, se unen por medio de la sutura de catgut á la rótula.
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Ultimamente se procede á la sutura minuciosa de la herida, colocando dos tubos de desagüe gruesos y cortos en las partes laterales de la incisión, procurando sean perpendiculares á la dirección de la herida; y si hubiera fístulas se colocan tubos en éstas.

Para mantener las dos apófisis en contacto se puede emplear la sutura de catgut, ó si el tejido óseo fuera más compacto, se usan clavos de acero niquelado.

Se coloca un apósito aséptico que rodee completamente el miembro, y éste se sostiene en posición conveniente por medio de una férula especial.

(Continuará.)

CONSIDERACIONES SOBRE LA ETIOLOGÍA DEL CÓLERA
POR
DON LUIS FÁBREGAS SOLÁ.
Licenciado en Medicina y Cirugía, Barcelona.

Dada la confusión que respecto al estudio de la causa del cólera existe, conviene que el clínico, que el médico práctico, se forme un criterio propio y obre en conformidad con él. Para esto, es necesario que sin desatender sus provechosas enseñanzas, se mantenga algo apartado del campo de la discusion; éste es el mejor modo de formar conceptos claros desapasionados, no preconcebidos, y lejos de la idea que hubiera podido hacernos formar el último disertante.

El clínico debe ser el juez de la discusion.

Interin no se haya resuelto el problema de la causa específica, el médico debe procurar que la fría razon y la recta apreciacion de los hechos nacidos de la observacion, la guien en el campo de sus operaciones.

En el estudio de las causas biológicas, debe atenderse á dos factores: uno el sér que vive y otro el medio donde esta vida se manifiesta. En el cólera debemos, pues, estudiar, por una parte el sér ó causa específica, y por otra el medio donde éste evoluciona.

Nosotros, haciendo abstraccion de la causa específica, por no ser ésta aún bien conocida, y dejando á los médicos de gabinete que resuelvan las dudas que sobre la misma existen, pasaremos á estudiar
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las condiciones del medio donde se desarrolla, por sermos éste conocido; ó sea las condiciones que el hombre debe reunir para que el agente morbifico manifieste sus propiedades.

Este estudio que vamos á emprender, lo hacemos con más ánimo que fuerzas, en verdad, pero nos alienta el tener á nuestro favor la observacion, que es la base donde debe descansar la ciencia médica en general. De paso procuraremos resolver las dudas que se ocurren al médico en el terreno de los hechos y en la cabecera del enfermo, sin apartarnos un momento de la razonada observacion.

Una de las dudas que primero se ofrece es la de si el cólera es ó no enfermedad contagiosa; duda fundada en los hechos, que cada dia tiene el médico ocasion de ver, toda vez que no siempre, aun exponiéndose á su influjo, se efectúa el contagio; y entonces ocurre preguntar, si el cólera es contagioso, ¿por qué no todos los individuos expuestos al contagio contraen la enfermedad? Si no lo es, ¿cómo se explica su rápida propagacion? Si la causa es única, ¿por qué no produce siempre iguales resultados?

Que la enfermedad es contagiosa, no tiene duda; pues casi siempre se puede demostrar el cómo se ha verificado la contaminacion; y aunque haya individuos que, á pesar de estar expuestos al contagio no contraigan la enfermedad, no niegan el que haya otros que la contraigan una vez expuestos al influjo de la causa especifica; por tanto, estos casos positivos tienen más valor que los negativos; ademas, se ve que no sólo se contagia el que está cerca de un individuo colérico, sino que se puede transportar el germen á un sitio lejano del de su origen y transmitir la enfermedad; luego ésta es contagiosa.

Una vez admitido el contagio, ¿cuál es el germen? ¿El agente contagianté? En una palabra, ¿la causa especifica del mal? En la resolucion de este problema podríamos decir que es en donde se halla atrasada la ciencia médica: esto es lo que aun no se ha resuelto de una manera satisfactoria, de una manera que no dé lugar á dudas; para unos es un agente especifico desconocido; para otros es un micro-organismo; y aun los mismos micrógrafos no están contestes en cuál sea la causa, como tampoco sabemos si es el efecto lo que se toma como causa. Para nosotros poco importa que sea uno ó otro el agente especifico causa del contagio: llámesele bacillus, llámese miasma, nos es igual; ya que no vamos á ver, ni á indagar esta causa, ni la manera de evolucionar en la platina del microscopio, sino que vamos á ocuparnos de los hechos macroscópicos ó de lo