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obligado, hasta por mi buen nombre, á poner en conocimiento del mundo el modo como yo he apreciado la salud y las enfermedades de nuestro infortunado Monarca en el cargo que en su Real Cámara he tenido, así como la parte que en la dirección de algunas me ha correspondido tomar, para dejar á salvo toda responsabilidad en lo que á mí no me incumba, y para rectificar opiniones extravagadas.

II

CAUSAS QUE ME HAN DECIDIDO Á LA FORMACION DE ESTA HISTORIA CLINICA.

La salud de S. M. era tan necesaria á la conservación del orden y al prestigio y verdadero progreso de la Nación en todas las esferas de su actividad, que á todos ocupaba hacia mucho tiempo. Noticias inexactas y exageradas corrían en la multitud de boca en boca, nacidas é impulsadas, al parecer, por ciertos centros con fines particulares y explotados por otros con diferente designio, haciendo creer á la generalidad que tan preciosa vida se hallaba inminente-mente amenazada por enfermedades que no existían. Los padecimientos que el Rey sufrió en estos últimos años sirvieron para dar pábulo, con notable exageración, á tan siniestros rumores, y el fa-tal desenlace, no esperado por nadie con tal presteza, ha obligado al país á requerir explicaciones de un suceso tan funesto como lamentable.

Se exige el conocimiento de la alevosa enfermedad que así nos arrebató tan preciosa vida, y en los documentos públicos oficiales no se encuentra lo que se desea. Las noticias dadas por la prensa sobre el particular ni son auténticas, ni dejan de ofrecer reparos, dudas y contradicciones; y la historia de tan buen Rey, gloria de nuestra Nación, carecerá de los datos necesarios sobre la causa de su prematura é infausta muerte, dejando así incompleta esta parte final de su interesante biografía.

Para llenar este vacío y para satisfacer al público en general, que demanda con derecho esta explicación, no menos que á las naciones extranjeras, que también la echan de menos, he creído que está en mi deber, como médico de la Real Cámara, redactar la historia clínica completa de S. M., encaminada á satisfacer justas exigencias, á resolver dudas suscitadas, á rectificar errores difundidos y
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calizaciones fluxionarias por catarros repetidos ó recientes, en cuyo caso la sangre que á él acude arrastra consigo los elementos de su composicion alterada que forman el núcleo de dichas granulaciones.

Esta forma de tuberculosis, prontamente desenvuelta, corresponde á la que es conocida con el nombre de granulosa ó miliar; y por observarse en ella la fatiga predominante, á modo de asma agudo, propongo yo, en mi obra de Clínica médica, 3.a edicion, tomo iv, página 531, que se denomine mejor asmática.

Si se tratara ahora de investigar las relaciones que hubiese habido entre esta última enfermedad y la del año anterior, en que el éxito fué más feliz siendo análoga, resultaría que, por haberse restablecido S. M. completamente en su estado normal después de esta, mediando bastante tiempo de la una á la otra, no puede en rigor apreciarse conexión alguna entre ellas. Pero es muy fundado creer que quedase de la anterior aptitud en la economía para que la fiebre de ahora tomara el tipo accesional ó periódico, por ser bien conocido el hecho de que el sujeto que una vez sufre intermitentes que duran, conserva disposición á que se reproduzcan por causa apropiada, y más en una localidad como Madrid, donde suelen reinar, desde lo antiguo, las fiebres de esta naturaleza, sobre todo en las épocas equinocciales, por los frecuentes y rápidos desequilibrios de la temperatura.

Y que los catarros repetidos en un órgano constituyen á éste en blanco de nuevas fluxiones, hasta por las causas más leves, es también un hecho harto sabido.

Tales son las únicas relaciones que entre uno y otro padecimiento pueden lógicamente encontrarse.

¿El herpetismo hereditario y latente en la economía del Rey, podrá haber contribuido como concausa, puesta en evolución por las circunstancias referidas, á la explosión neoplásica desenvuelta en la posterer etapa del prolongado padecimiento que tuvo tan funesto desenlace? Esto cabe en lo posible y se halla dentro del término de lo probable, por haber herpéticos y escrofulosos que, por el concurso de causas abonadas, vienen á parar en tan fatal resultado.

En la tarde del dia 24 se celebró una consulta con los que habíamos sido convocados á la conferencia de la mañana y emitido oficialmente el conciso dictámen que consta en páginas anteriores, y los Dres. Calvo Martin, decano de la Facultad de Medicina; Sanchez Ocaña, catedrático de la misma, que, siendo mi sustituto en la asignatura de Clínica médica, me reemplazó en ella al trasladarme
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á la que desempeño en el doctorado; Ledesma, médico de Sanidad militar destinado á la escolta Real; Riedel, médico particular de S. M. la Reina, y Candelas, mi antiguo discípulo, médico del Hospital provincial.

En ella se convino en reconocer el importante papel que la anemia venía desempeñando en el padecimiento, así como los caracteres de la tuberculosis, de origen más ó menos reciente según apreciaciones individuales, si bien el Sr. Sanchez Ocaña no se decidió á afirmar ni á negar la existencia de los tubérculos miliares, admitiendo la del catarro pulmonar extendido hasta las últimas ramificaciones bronquiales, con sus naturales efectos, y la de la anemia. El Dr. Ledesma se fijó principalmente en esta discrasia y en la asistolia, á que atribuía el accidente de la noche anterior, aceptando la tuberculosis, pero sin determinar las relaciones de causalidad que hubiera entre una y otra afecccion. El Dr. Candelas me pareció comprender que reproducía las opiniones del Dr. Ledesma. El Dr. Riedel se limitó á manifestar en breves palabras su conformidad con lo que venía expuesto. Y yo hube de explanar, á mi vez, el parecer que anteriormente dejó consignado.

Y todos, por fin, á pesar de estas ligeras discrepancias, convinimos unánimemente en la gravedad de la situacion y en la perentoriedad del caso.

Tal es la historia exacta de la salud y enfermedades del malogrado Monarca, cuya prematura pérdida tanto y tan justamente deplora nuestra desgraciada patria, con la explícita exposicion de mis juicios y apreciaciones; en la cual no se extrañará que omita el tratamiento seguido en la última enfermedad, sabiendo, como queda manifestado, que no estuve yo encargado de su asistencia, ni por lo tanto de las prescripciones terapéuticas que exigiera en las diversas fases de su prolongada evolucion.

CASOS PRÁCTICOS — ANEURISMAS.

POR
DON A. MORALES PEREZ
Catedrático de Operaciones de la Facultad de Barcelona.

(Conclusion)

OBSERVACION III. — Manuel Baile, natural de Estadilla, provincia de Huesca, de treinta años de edad, casado, de oficio carretero,
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constitucion robusta y temperamento indefinido, sin idiosincrasia ni disposicion hereditaria conocida.

Obligado este individuo por su oficio á grandes esfuerzos corporales, sintió á mediados de Noviembre de 1883, despues del trabajo, un dolor en la parte posterior de la rodilla izquierda, que le dificultaba la progresion. A poco de estos primeros sintomas presentósele edema inflamatorio en la citada region y parte superior de la pierna. Por todo tratamiento se le aplicaron sanguijuelas y cataplasmas de malva con manteca. Permaneció en cama por espacio de veintisiete dias, y observando que ni cedia la inflamacion ni le era posible dedicarse al trabajo, se vió obligado á ingresar en una de las salas del hospital de Santa Cruz.

El profesor de la misma diagnosticó la afeccion de aneurisma poplíteo, empleando la venda de Esmarck, vejigas llenas de nieve, compresion digital, con arreglo á lo indicado por la moderna Cirugía. Como durante cuatro meses, el enfermo, si bien no habia empeorado, no encontró el alivio que habia creído, pidió el alta y trasladóse por su propio pié á un pueblo inmediato á Barcelona, donde se encontraba su familia. Esta caminata agravó su estado, por lo cual tuvo que ingresar en nuestra clinica el dia 3 de Noviembre, ocupando la cama núm. 2 de la sala de Santo Tomás.

A nuestra primera visita presentaba el estado siguiente: las funciones generales se desempeñaban con bastante regularidad, á excepcion del sueño, que no siempre era tranquilo, á consecuencia de los dolores que se le presentaban durante la noche, en la extremidad enferma. Examinada la region poplítea, se observaba un tumor del tamaño de una naranja, que llenaba el hueco poplíteo, siendo pulsátil, con latidos isócronos á los arteriales. La distension del nervio ciático ocasionaba fenómenos de parálisis en el pié é irradaciones dolorosas en algunas zonas de la pierna, que contrastaban con fenómenos anestésicos muy manifestos en otras regiones. La compresion venosa determinaba á su vez dificultades en la circulacion de retorno, que eran causa inmediata del edema que se percibía en la pierna y pié. La auscultacion daba á conocer el ruido de soplo tan característico de los aneurismas, el cual desaparecía —como era consiguiente— al comprimir la arteria femoral á su paso por la Eminencia ileo-pectinea.

Formado el diagnóstico, administramos á este individuo el ioduro potásico á grandes dosis, sin que obtuviésemos el más pequeño alivio. Insistimos con la venda de Esmark y la compresion digital,
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á la cual se prestaron gustosos la gran mayoría de los alumnos del curso, por cuyo motivo pudimos llevarla á cabo en las mejores condiciones. Empleóse ademas la flexion forzada de una manera prudente y metódica; pero todos estos medios fueron fracasando sucesivamente, y cuando creíamos obtener ventaja, por parecernos que el tumor disminuía, al siguiente dia un desengaño borraba la ilusion de la vispera.

Ante estas circunstancias, recurrimos á la ligadura, que se practicó en Marzo de este año, ligando el vaso en el vértice del triángulo de Scarpa. La operacion se efectuó sin accidente ni contratiempo alguno, y el proceso cicatricial recorrió sus diferentes fases sin que se presentase durante el curso del mismo nada que sea digno de mencionarse. El cordonete tardó diez y ocho dias en salir.

El enfermo, á medida que el aneurisma se iba endureciendo hasta llegar á desaparecer, iba gradualmente moviendo con más agilidad la pierna y pie, hasta el punto que hoy dia de la fecha, se encuentra dedicado á sus trabajos habituales desde hace seis meses (1).

Observacion IV.—El dia 20 de Febrero del año actual ingresó en nuestra clínica, ocupando la cama núm. 1 de la sala de Santo Tomas, Enrique Durán, de treinta y seis años de edad, soltero, de oficio carpintero, constitucion muy debil y temperamento linfático.

La historia patológica de este enfermo se reduce á haber padecido tres blenorragias y un catarro gástrico. En cuanto al padecimiento que le obligó á ingresar en la clínica, refería el Durán lo siguiente: caminando en el mes de Diciembre anterior por una de las calles de Barcelona, bastante resbaladiza por su mal pavimento, cayó con la extremidad inferior izquierda en extension y la otra fuertemente doblada, sin poderse apoyar con las manos por lo imprevisto y rápido del accidente. Levantaron al Duran las personas que le rodeaban, y como al estar en pie no sintiese molestia alguna, se trasladó á su casa, dedicándose á sus ordinarias tareas. Pudo dormir tranquilo, más al dia siguiente, al levantarse, sintió un fuerte dolor en la parte posterior de la articulacion de la rodilla, dolor que se irradiaaba por la pierna. Llamó entonces á un profesor, el cual le recetó unas unturas calmantes, que si bien le produjeron algun alivio, éste fué muy pasajero. El profesor pudo formar un diagnóstico

(1) Mucho hemos de agradecer á los alumnos que se prestaron gustosos en este enfermo y en otros á las historias clinicas y compresion digital. Tendríamos que mencionar á una gran mayoría si fuésemos á publicar sus nombres, transcribiéndolos de listas que conservamos. Únseles nuestro profundo agradecimiento.
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exacto y le recomendó la aplicación de unas vejigas llenas de nieve aplicadas sobre la región enferma.

Posiblemente, por las malas condiciones orgánicas del enfermo, se le presentó á éste una gran tumefacción en la rodilla, pierna y pie. A dicha complicación siguió la gangrena de la piel y tejido celular subcutáneo en forma de dos grandes manchas redondeadas sobre la parte interna e inferior del muslo. El estado general no era tampoco muy satisfactorio.

En estas condiciones ingresó en nuestra clínica, presentando fiebre, una gran palidez que revelaba el estado anémico del paciente, piel seca, de modo, que si se formaba un pliegue en las manos y antebrazos, así como en los muslos, conservaba su forma hasta que paulatinamente iba desapareciendo: á la manera como sucede en los ancianos.

Examinamos cuidadosamente el aparato respiratorio y no encontramos alteración alguna. Igual sucedía con el digestivo y el circulatorio, á excepción del aneurisma. Este ocupaba desde el anillo del tercer abductor hasta cerca del músculo soleo, presentando una figura ovóidea cuya extremidad más gruesa correspondía á la parte superior. En este punto existían dos manchas gangrenosas, cuyas escaras, levantadas por algunos puntos de sus bordes, descubrían la profundidad de lo mortificado.

El tumor era considerable, muy pulsátil y blando, hasta el punto que temíamos una rotura muy próxima. La auscultación revelaba el ruido característico de los aneurismas.

En vista del estado grave de este enfermo era difícil decidirse por un medio que ofreciese garantías de éxito; por una parte, practicar la ligadura sin reconstituir al enfermo, era expuesto á un fracaso; llevar á cabo la amputación no ofrecía menos peligro, por tenerla que practicar en tales condiciones y sobre la parte alta del muslo. Meditando sobre el mejor proceder que podría dar resultado, optamos por la compresión digital, hecha por los alumnos, en la eminencia ileo-pectínea, con las precauciones necesarias, al objeto de que el tumor no aumentase de volumen y pudieran desprenderse las escaras, dando tiempo á que el enfermo se reconstituyera para practicar después la ligadura.

Cumplióse en parte nuestro programa, toda vez que el enfermo, aunque muy poco, se reconstituyó algún tanto. El tumor permaneció estacionario y se desprendieron las escaras, quedando en el sitio que ellas ocupaban una superficie granulosa que, aunque pálida,
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no presentaba ningun carácter alarmante. En estas condiciones procedimos á la ligadura de la arteria femoral en la mitad del triángulo de Scarpa, el dia 23 de Abril.

La operacion se llevó á cabo sin contratiempo de ninguna especie, siendo el enfermo trasladado á la cama rodeándole de las precauciones necesarias.

El tumor cesó de latir y la herida cicatrizaba muy lentamente sin quererse desprender el cordonete. Usamos sustancias excitantes con el objeto de acelerar aquella cicatrizacion tan perezosa, no respondiendo los tejidos á los tópicos empleados ni á los medios generales que se le administraban. Así pasó la primera quincena, llegando á alarmarnos lo estacionario de la herida, temiendo que sobreviniese una hemorragia al desprenderse el cordonete, cuyos efectos serían desastrosos dada la importancia del órgano operado y el estado del enfermo.

Nuestros temores los manifestamos en la Cátedra y expusimos á los alumnos el mal cariz que iba tomando la marcha del proceso cicatricial.

Por temor á una hemorragia recomendamos á los internos de guardia la mayor vigilancia, y se colocó á la cabecera del enfermo la venda de Esmarck y demas medios útiles en casos de hemorragia. Con estas prevenciones pasaron siete dias, durante los cuales no ocurrió otra novedad que el presentarse en el séptimo una pequeña hemorragia, fácilmente cohibida. En la noche del dia siguiente, ó sea veintitres dias despues de la ligadura, se le presentó al enfermo una hemorragia fulminante que no dió lugar á emplear medio alguno, sucumbiendo el enfermo de resultas del accidente.

Practicada la autopsia, no encontramos nada de particular en las cavidades generales; el saco aneurismático estaba relleno de coágulos endurecidos; en el punto de la ligadura estaba la arteria ulcerada en su parte posterior, quedando un espacio de dos milímetros que se comunicaba con el calibre del vaso; las túnicas arteriales internas, hácía la parte anterior, se hallaban retraidas y con señales de nueva organización. El cordonete quedaba sujeto al vaso á excepcion del punto ulcerado. Desde la ligadura hasta el saco aneurismárico la arteria estaba evidentemente atrofiada; y en cambio la femoral profunda, subcutánea abdominal, pudendas externas y epigástrica se encontraban muy abultadas en su calibre: hecho que se explica fácilmente, en virtud de la ley de la inversion de los volumenes arteriales.
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CONSIDERACIONES CLÍNICAS.

Multitud de reflexiones pueden surgir del relato de las historias clínicas que acabamos de exponer, más, el haber publicado en la Revista de Medicina y Cirugía Prácticas (1) varios artículos referentes á otras tantas operaciones, nos eximen de dar mucha extensión á esta parte de nuestro escrito, toda vez, que en los artículos mencionados exponíamos nuestro modo de ver, respecto á ciertas teorías y procedimientos quirúrgicos, que son los que más se emplean en la actualidad para el tratamiento de los aneurismas; de manera, que al efecto de evitar inútiles repeticiones, hemos de concretarnos tan sólo á lo que en nuestro concepto sea lo más indispensable.

El primer enfermo padeció uno de esos aneurismas que se curan con todos los procedimientos que se recomiendan en la cirugía, á condicion de que estos auxilien á los efectos del ioduro potásico, base principal de tratamiento. De este modo se explica, indudablemente, un número considerable de curaciones; pues tan sólo con el reposo, y que el enfermo se separe de la atmósfera fría y húmeda, donde contrajo la enfermedad, es suficiente para preparar la región orgánica al encauzamiento de sus normales funciones. Si á mayor abundamiento, se usa el ioduro potásico y la venda de Esmarck, la compresion digital ó la flexion forzada son suficientes para obtener la curahabiendo obrado como principales factores los remedios anti-reumáticos. ¿Cómo de otro modo puede explicarse la cura de ciertos aneurismas carotídeos en los que la compresion digital usada ha sido más ilusoria que real y efectiva? Es necesario no olvidar el concepto genérico del padecimiento: la indicacion etiológica ocupa la primera categoria terapéutica.

El segundo enfermo era un jóven que hubiera podido curarse completamente. Un aneurisma falso, pero circunscriuto; la ligadura de la arteria en la parte alta con buen resultado. Si la curacion no se hubiera completado, abertura del saco en las mejores condiciones posibles y no en las pésimas en que tuvimos que hacerla. Mas es necé-

(1) Ligadura de la arteria femoral, curacion (núms. 83 y 84), correspondientes al 7 y 22 de Diciembre de 1879.—Aneurisma de la arteria poplítea.—Aplicacion de la venda de Esmarck y de la flexion forzada: fracaso de estos métodos.—Ligadura de la arteria femoral, curacion (núms. 161 y 162), correspondientes al 7 y 22 de Marzo de 1883.—Aneurisma de la arteria axilar.—Ligadura de la arteria subclavía, curacion, número 185, correspondiente al 7 de Marzo de 1884.
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sario tener en cuenta la educacion de este individuo y su genero de vida. Hijo de padres que vivían separados, vivió en las peores condiciones sociales hasta el punto que su familia tuvo que llevarlo á una casa de correccion. Después, á medida que iba creciendo, se iban desarrollando la holganza y otros vicios, que le llevaron á la cárcel repetidas veces. Estando con la primera ligadura, como supiera que mientras tuviese el cordonete podría peligrar su vida, hacía delante de otros enfermos alardes temerarios de serenidad y sangre fría, levantándose de la cama. Cayó el cordonete y el saco aneurismático se endureció considerablemente y sin percibirse latido; y en vez de estar en reposo, como se le había aconsejado, hasta tanto que desapareciese toda tumefacción, se dedica á su antigua vida errante y vagabunda, con lo que empezó á entrar sangre en el saco aneurismático. Se presenta pus y fenómenos de septicemia que nos obligan á la abertura del saco. La operación fué peligrosa por las hemorragias. Se vencen por fin estos accidentes, y, cuando las granulaciones habían rellenado el hueco, se niega á curarse con remedios excitantes, pero poco dolorosos; y sucede por modo fatal lo que hemos narrado en la historia clínica referente á dicho individuo.

En la tercera historia se puede estudiar un hombre robusto con un aneurisma rebelde á la compresión, flexión y venda de Esmarck. La ligadura, como último recurso, dió excelentes resultados.

La antítesis del anterior representa la observación última: constitución deteriorada por el exceso de trabajo, alimentación y condiciones intrínsecas de su organismo. Una caída le produce un aneurisma, cuyo accidente á otro individuo mejor organizado le hubiera producido una simple contusión. El empleo de la nieve le ocasiona la gangrena y nos encontramos con una terrible disyuntiva: la ligadura ó la amputación; pues el sistema expectante hubiera sido esperar la muerte, y la compresión digital y demás medios fueron, no sólo ineficaces, sino que podían —por su continuación— convertirse en peligrosos. Practicar la amputación era la muerte casi segura; ligar el vaso ofrecía algunas mayores garantías, y por eso optamos por lo último. Primero tuvimos algunas esperanzas que se convirtieron en recebos, al ver que no avanzaba la cicatrización por más medios excitantes que usábamos. Dichos recebos se convirtieron en fundados temores y así lo manifestamos repetidas veces á los alumnos; y por ello se tomaron las precauciones. El temible accidente, por desgracia, arrebató al enfermo en momentos. ¿Hubiéramos podido ligar más arriba? Si la primera ligadura no daba el resultado de que ca-