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Revista de medicina y cirugía prácticas (1885-12-07 00:00:00), página 1

REVISTA

DE

MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

CONSIDERACIONES GENERALES

ACERCA DEL CÓLERA

POR EL DOCTOR

DON ANTONIO ESPINA Y CAPO

Médico, por oposicion, del Hospital general.

(Continuacion)

«Falsa virgula.—El aspecto de las colonias del bacilo cólerico, es muy característico; sin embargo, creemos de nuestro deber describir otras colonias que ofrecen cierto parecido con ellas.

»Hemos señalado anteriormente (1) en las materias intestinales del hombre sano, que varios animales tienen un bacilo encorvado bastante parecido á la virgula. En nuestros cultivos sobre láminas hemos encontrado varias veces colonias formadas por el mismo bacilo, y por esto creemos que sus gérmenes podrían muy bien existir en el aire. Estas colonias tienen un aspecto hialino y una apariencia granulosa que las diferencia de la mayoría de las otras colonias bacterianas y las acercan á las del verdadero bacilo virgula. Su aspecto es, sin embargo, más gris, más oscuro; son tambien más uniformemente granulosas y el límite externo ondulado está marcado de numerosas estrías radiadas, lo que no se ve nunca en las colonias de virgulas. En la periferia están aisladas y muy claras; más al interior, se hacen menos distintas; en fin, en el centro se encuentra un núcleo gris y finamente granuloso. Más tarde, se ve aparecer por fuera una zona de liquefacción en forma de cinta festoneada, cuyas ondulaciones corresponden á las de la zona media, la cual pre-

(1) Arch. Phys. 3.a serie, t. vi.
Año IX. — Núm. 227. — 7 Diciembre, 1885.
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se ha extirpado el bazo, la matriz y el riñón; se ha desbridado y extirpado los quistes hidálicos; se ataca de preferencia por este punto la vejiga de la orina, y lo más reciente, la última palabra, se refiere á la extirpación de la vesícula biliar.

No es ciertamente lo más notable y lo más digno de llamar nuestra atención el que todas estas operaciones se practiquen, sino que el éxito más completo haya coronado la mayor parte de ellas, siendo así que el horror al peritoneo, fundado en la susceptibilidad de esta membrana, había hecho que los cirujanos de todas las épocas considerasen estas operaciones, no ya como temerarias, sino hasta como criminal al que intentara practicarlas. ¡Tan grande era el temor á la peritonitis, tan temibles las consecuencias de interesarse esta susceptible serosa, que parecían protestar á la más pequeña ofensa que se le hiciera.

Pero si nos paramos á consultar las estadísticas y á comparar lo que en la cirugía en general se ha adelantado, no nos extrañaremos tanto, de que, al mismo tiempo que se ataca á las serosas articulares, y que se interesa la pleura, y hasta se trepana la bóveda del cráneo para abrir abscesos del cerebro y extirpar tumores del mismo, se interese el peritoneo para arrancar de su cavidad producciones morbosas que, de continuar en ella, habrían de ocasionar la muerte de un modo casi seguro, y habremos de aceptar por lo tanto, como hecho consumado todo lo que á la cirugía abdominal se refiere.

¿Pero todas las operaciones que en el abdomen se practican deben ser igualmente aceptadas, si discurremos sobre las enfermedades que las motivan, los órganos que interesan, los resultados que con ellas se obtienen y las cifras que dan las estadísticas?

Seguramente que no. Si meditamos sobre la naturaleza de las enfermedades que pueden afectar á los órganos abdominales, veremos que existe un número no despreciable de ellas, como los carcinomas del estómago, del intestino y de la matriz, que son necesariamente mortales.

¿Es prudente, es oportuno y está indicado el operar en estas circunstancias? Creemos que no, y al hacer una negación tan rotunda nos fundamos en dos hechos elementales de observación clínica que se refieren: el primero á que el diagnóstico de estas lesiones no es fácil establecerlo hasta un período bastante avanzado de su desarrollo, y el segundo á la reproducción casi fatal de estas producciones cuando se extirpan en un período avanzado de su desarrollo,
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por la infiltracion de que son asiento los tejidos ambientes, que son los que precisamente han de reunirse para formar la cicatriz.

Si no bastaran estos dos hechos, que á priori apoyan nuestra negacion, los números de las estadisticas resolverian el asunto, pues de los cincuenta y tantos operados de reseccion del piloro y de parte del duodeno, por carcinoma de este órgano, ninguno ha curado „y las extirpaciones de matriz, motivadas por la misma causa, todas han sido seguidas de muerte.

¿A qué puede, pues, aspirar el cirujano en estas operaciones? A curar al enfermo, no, porque la naturaleza de la enfermedad por un lado y la extension que casi siempre tiene por otro, borran por completo esta esperanza; á prolongar su vida, tampoco, porque en estas circunstancias el colapso ó la peritonitis la arrebatan antes de lo que la misma enfermedad lo hubiera hecho, y mucho menos á procurarle un alivio problemático, pues que de sobra dudoso es el éxito del medio empleado, para que sus efectos tengan siquiera visos de certeza.

Si tan secamente juzgamos la intervencion en estos casos, fundándonos en razones que no nos parecen despreciables, pensamos de un modo bien distinto cuando se trata de otras lesiones.

Los quistes del ovario, por ejemplo, ¿pueden curarse espontáneamente ó por otros medios que no sean la extirpacion? No, seguramente. El quiste del ovario, sea simple y único, sea multilocular, haya tomado su origen en un sarcoma ó proceda del tejido del organo de la ovulacion, tiene una marcha creciente; pero no se generaliza, no se extiende á los tejidos próximos, y si mata; y mata positivamente, es de un modo mecanico, porque comprime los organos inmediatos y produce perturbaciones digestivas, nutritivas y circulatorias, que, aunque con lentitud, casi siempre ponen al organismo caquético, y le destruyen en último término. Otro tanto sucede con los fibromas del útero, en los que las hemorragias suelen aún acelerar el termino fatal.

En estos casos la enferma muere de un modo cierto y positivo si no se interviene, y aunque la intervencion sea grave y ponga muchas veces en compromiso la existencia, es el único medio de curar, y una vez pasados los peligros del acto operatorio y los que le son consecutivos, sustraída la causa, desaparecen los efectos y la salud reaparece, y quien estaba al borde del sepulcro, vuelve á la vida y á la salud y queda en las condiciones en que se encontrara antes de dar principio su afecion.
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En estos casos la laparotomía está justificada, es racional acudir á ella, y las mismas estadísticas arrojan un número tal de curaciones, que pueden animar al medroso y alejar los escrúpulos del más concienzudo cirujano.

En los quistes hidáticos del hígado, cuando las punciones, la electrolisis y los demas medios hayan sido inútiles, no tienen inconveniente los cirujanos en abrir el vientre, vaciar el quiste y extirpar sus paredes, como última ratio, como supremo recurso, para atajar los progresos de un mal que tampoco se detiene, y que puede acarrear gravísimas consecuencias. Sin embargo, en estas circunstancias todas están contestes en no emplear un tratamiento siempre peligroso, sino cuando el convencimiento de que todo es inútil emape el ánimo y la razon de un modo absoluto, y aun en este caso, algunos prefieren acudir á otros medios, y aun renuncian á practicar la laparotomía, en caso de que aquellos sean infructuosos. Parécenos lógico, al menos, el colocar los quistes hidáticos en el mismo grupo que los ováricos, pues que, si bien es cierto que afectan á un órgano como el hígado, en que las hemorragias y las inflamaciones consecutivas son más graves que las de los órganos en que aquellos tienen su asiento, tambien muchas veces las adherencias de los ováricos al hígado no son obstáculo para la intervencion y sobre todo antes de emprender el acto operatorio, debe el cirujano tener la certidumbre posible de que no son centrales, y que por lo tanto son operables, con probabilidades de éxito.

Las extirpaciones del riñon y del bazo, menos frecuentes, deben siempre ser motivadas por lesiones profundas de estos órganos y practicarse sólo cuando la vida del enfermo corre un riesgo y un peligro seguro, sólo combatible, separando órganos que ya no ejercen su funcion, pero que, por otra parte, puede suplir el congénere como el riñon, ó de funciones no bien determinadas, y que fácilmente sustituyen otros, como el bazo.

¿Y qué diremos de la extirpacion de la vesícula biliar por cálculos, y de la laparotomía exploradora tan generalizada en Inglaterra, Alemania y Francia?

De la primera, que todavía está en los albores de su vida, y que, aunque, como habrán visto los lectores en otra seccion de este periódico, se ha ocupado de ella el último Congreso de cirugía francés, y con anterioridad la Academia de Medicina de Bélgica, es operacion pocas veces practicada, y que no puede estar todavía en el grupo de las admitidas, no por sus dificultades operatorias, sino
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por la precision de diagnóstico que exige, pero que es muy razonable el creer que entrará á formar parte en breve, aunque con indicaciones muy especiales y muy restringidas, del grupo de las que forman la cirugía abdominal.

De la segunda, ó sea la laparotomía exploradora, nos parece como operacion demasiado arriesgada para explorar, y como exploracion demasiado peligrosa para empleada y sólo y únicamente aceptable en los casos en que un tumor ó cualquiera otra enfermedad que reclame perentoriamente la intervencion, no haya podido ser bien diagnosticado, y el cirujano abra el vientre para continuar la operacion, ó desistir de ella en caso de que encuentre dificultades insuperables, pero nunca para explorar tan sólo; jamas para ver lo que hay dentro de la cavidad del abdomen, como se ha practicado fuera de las circunstancias expuestas.

Fáltanos, para concluir, decir dos palabras de por qué el peritoneo parece menos sensible y más tolerante á los traumatismos, que parecía antes de conocerle de cerca.

En los traumatismos accidentales, en las heridas del abdomen, encontramos ejemplos numerosos de heridas penetrantes de vientre que con asombro curaban, y que se referian como casos extraordinarios, y aunque la regla general fuera que la peritonitis se desarrollara consecutivamente al traumatismo, las excepciones eran bastante numerosas para que nos fijemos en ellas.

Es cierto que el peritoneo, como todas las serosas, es susceptible y muy propenso á inflamarse cuando los agentes exteriores se ponen en su contacto, pero tambien es verdad que las heridas limpias que el cirujano hace tienden menos que las accidentales á producir la inflamacion en todas las regiones y en todos los tejidos. El peritoneo, bajo este punto de vista, puede asimilarse á los demas, y por lo tanto, tenemos en primer lugar que se inflamará con tanta menos facilidad, cuanto más limpios y más extensos sean los cortes, de suerte que el cirujano pueda maniobrar libremente y no contunda ni comprima ni desgarre dicha membrana, ni con sus manos ni con el tumor que separa.

En segundo lugar, la limpieza, la escrupulosidad y el aseo que va inherente á las curas antisépticas cualesquiera que sean, influyen poderosamente, pues que separan de la superficie peritoneal todo vestigio de cuerpo extraño que pueda irritarla y perturbar su circulacion. En tercero, las condiciones de temperatura que tan cuidadosamente se observan en estos casos, restan una causa y
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acaso de las más eficientes en el desarrollo de esta complicacion, y en cuarto, el organismo entero que por condiciones generales aun ignoradas en su accion, pero bien reconocidas por sus efectos, es causa que predispone á los procesos flogísticos á veces, pero que tambien á otros se opone tenazmente á su desarrollo, medio que todo cirujano está cansado de observar á las variados traumatismos que en la clínica se presentan.

En resumen:
1.º La laparotomía no debe practicarse en los casos de tumores carcinomatosos de los órganos abdominales.
2.º Debe practicarse en todas las otras neoplasias y en todos los demas casos en que se aconseja, siempre que los medios anteriormente empleados no hayan producido resultado y las lesiones sean mortales por sí, ó por las alteraciones funcionales que producen.
3.º El herir el peritoneo no debe temerse, pues la complicacion inflamatoria de esta membrana, aunque más frecuente que las complicaciones flegmásicas de otros órganos, no lo es tanto y tan fatalmente necesaria, que pueda convertirse en obstáculo formal para emprender estas operaciones.
4.º Todas estas operaciones deben sólo efectuarse cuando sean de necesidad absoluta, y la laparotomía exploradora únicamente con el propósito de continuar operando, pero nunca con el de diagnosticar las alteraciones de los órganos contenidas en la cavidad del vientre.

NUEVOS MÉTODOS DE TRATAMIENTO DE LA TISIS PULMONAR

LECCION CLÍNICA EXPLICADA EN EL COLEGIO MÉDICO DEL HOSPITAL DE BELLAVISTA DE NUEVA-YORK
POR EL
DOCTOR BERVELEY ROBINSON
Profesor de Clínica médica.

Señores: El asunto de la leccion de hoy es de la mayor importancia y digno de llamar la atencion, pues creo que adoptando en la práctica los medios que voy á indicar, podrán obtener un beneficio grande y positivo el gran número de individuos que sufren una enfermedad sin esperanza, puede decirse. Permitidme indicaros antes
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de seguir más adelante, y para evitar tal vez una mala interpretación, que en la actualidad creo, como creía hace bastante tiempo, que todos los medios ordinarios de tratamiento de la tisis pulmonar cuya utilidad ha demostrado la práctica, nada pierden de su importancia porque se haya descubierto una nueva cosa más. Aconsejad por todos los medios posibles á vuestros enfermos tísicos que observen estrictamente las reglas higiénicas necesarias, y que respiren de ordinario, si pueden, un aire puro y seco; dadlos el aceite de hígado de bacalao siempre que puedan digerirlo y asimilarlo; prohibidles todo ejercicio excesivo, físico y mental; ved si su alimentación es nutritiva y adecuada; en una palabra, retrasad cuanto os sea dable la marcha de la afeccion pulmonar, ó favoreced y conseguir la curacion completa.

Admitiendo que vuestras obras clásicas os enseñen doctrinas verdaderas, que sea necesario seguir al pie de la letra ¿no debe irse más allá de estos estudios y ensayar nuevos métodos cuya eficacia demuestran la experiencia y observacion clínica?

La respuesta es evidente. Los tres métodos sobre los cuales voy á llamar vuestra atencion por el orden de su importancia relativa, son:
1.º La alimentacion forzada.
2.º Las inhalaciones antisépticas continuas.
3.º Las inyecciones intrapulmonares.

Uno de los sintomas más temibles de la tisis pulmonar es la anorexia. Cuando no puede vencerse; el porvenir del enfermo es bien triste. Para conservar la vida, es necesario alimentarse. Pero á veces es tal la repugnancia de los tísicos para el alimento, que hablarle de él es disgustarle. Nada importa que los manjares sean apetitosos, pues persiste la imposibilidad para deglutirlos. ¿Cómo debe despertarse el apetito, sobre todo en la anorexia completa, tan temible en el último periodo de la tisis pulmonar? Podemos y debemos ensayar primero los diferentes amargos vegetales combinados ó no con un ácido ó una sustancia alcalina; pero si este medio es ineficaz, como sucede muchas veces á pesar de nuestros esfuerzos, ¿qué debemos hacer en tales circunstancias?

En estos casos, y según lo que me enseña mi experiencia, recomiendo lavar el estómago por medio de una sonda blanda de goma unida á un embudo. Al poco tiempo de emplear este medio, suele notar el enfermo bastante apetito.

Supongamos otro caso, por ejemplo el de un paciente que aunque
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sin gran apetito, come algo, pero lo devuelve en seguida por el vómito. ¿Qué tratamiento emplear en este caso? El mismo que en el anterior; el lavatorio diario del estómago hasta que haya la tolerancia gástrica suficiente para permitir la asimilación de alimentos. Hay otra clase de enfermos en los que la anorexia es sólo moderada y cuyo estómago no ha perdido por completo sus funciones digestivas. En estos casos aunque no hay apetito se come haciendo un esfuerzo. Además á poco de comer, sienten los enfermos peso ó dolor en el estómago, eructos ácidos ó una flatulencia excesiva que les produce grandes molestias y les impide comer, á no ser por el ruego de sus deudos ó porque comprenda el mismo enfermo la necesidad de hacerlo. En estos casos los enfermos no toman la cantidad necesaria de alimento ó no la asimilan, no pudiendo sostenerse ni mucho menos reparar los estragos diarios que produce la afección consecutiva que padecen. En estos casos aconsejo de nuevo el lavatorio del estómago. Al principio no recomiendo la llamada alimentación forzada por medio de un tubo blando de goma. Creo que es preferible en algunos casos dejar transcurrir varios días antes de principiar esta alimentación; hay, sin embargo, algunas excepciones. A veces, aún después de los lavatorios del estómago, persiste la intolerancia gástrica. Los enfermos sienten necesidad de alimentarse y se prestan á tomar alimento, pero á los pocos bocados expulsa el estómago su contenido por medio del vómito.

Cosa singular: el simple acto de la deglución, ocasiona á veces náuseas y hasta vómitos. Si introducimos en el estómago por medio del tubo apropiado sustancias alimenticias, aun en gran cantidad, no sobrevienen los vómitos. Y no sólo es retenido el alimento, sino que se digiere y asimila, y el enfermo mejora y recobra las fuerzas. Con esta administración repetida de las sustancias alimenticias, el apetito reaparece por grados, y en un tiempo relativamente corto, mejorando diariamente la digestión gástrica. Después de varias semanas, un mes ó dos, ó quizá más tiempo, pueden suspenderse paulatinamente y después por completo los lavatorios del estómago. No sucede así con la alimentación forzada. La regla es alimentar con exceso al enfermo, darle más de lo que desee, hacerle digerir y asimilar más alimento del que pudiera deglutir. Esto se consigue introduciendo en más ó menos cantidad en el estómago, una, dos ó tres veces al día leche, huevos y carne peptonizada. La indicación principal es atracar en lo posible al enfermo evitando ocasionarle molestias, ó hasta un grado tal que sea incompatible con la capaci-
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dad de sus órganos digestivos. Un hecho digno de mencion es el que á la hora, ó dos, de introducir en el estómago de un tísico un litro ó más de leche, dos ó tres huevos y 15 gramos de carne, tiene tanto ó más apetito que antes. Cuando esta alimentacion forzada, y las comidas de ordinario, se continua por algunos dias, el peso del enfermo suele principiar á ir aumentando y á mejorar el estado general. Aunque el enfermo mejore en carnes y en fuerzas, el estado intrapulmonar puede quedar estacionario y progresar lenta ó rápidamente. Por fortuna, casi siempre mejora de una manera marcada. En la última reunion de la Asociacion Laringológica Americana referí un ejemplo de este género que no puedo volver á repetir. No he podido traer á clase y presentaros un caso de tisis pulmonar en el que se hubiera empleado el lavatorio del estómago y la alimentacion forzada, aunque en la actualidad tengo dos tísicas en mi clinica del hospital de San Lucas. En vez de los casos de tisis tratados de esta manera, y para demostrar la facilidad y eficacia de la alimentacion forzada, permitidme que os presente este enfermo. Tiene cuarenta años y es soltero. Ha padecido mucho tiempo asma consecutivo á una bronquitis adquirida durante la guerra separatista. Ha padecido por espacio de tres años dispesia complicada muchas veces de vómitos de líquidos fétidos. Ultimamente, siempre que tomaba alimento, notaba una sensacion de peso ó dolor en el estómago. Sus facultades eran perfectas, pero para defecar necesitaba tomar casi diariamente pildoras laxantes. Se hizo por vez primera el lavatorio del estómago el 22 de Octubre de 1885, empleando para ello agua ligeramente alcalinizada con el bórax. Despues del primer lavatorio pudo el enfermo retener, sin molestias por parte del estómago, 660 gramos de leche. Desde entonces, se repitieron diariamente dos veces el lavatorio del estómago y alimentacion por el tubo, añadiendo dos ó tres huevos á la cantidad indicada de leche, hasta la fecha (27 de Octubre). El apetito ha mejorado y el enfermo no siente despues de comer ni peso ni dolor en el estómago. Puede comer y digerir algo de carne de la que se veía privado hace varios meses.

Antes de pasar á otro asunto, permitidme deciros algunas palabras: 1.º Respecto al aparato que se emplea; y 2.º sobre la mejor manera de usarlo. Cuanto más sencillos son los instrumentos, mejores suelen ser, y así sucede en este caso. El instrumento que os presento es, á mi juicio, el mejor para lavar el estómago é introducir alimentos en esta cavidad. Hay otros varios inventados ó modifi-
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cados por algunos médicos, cada uno de los cuales tiene quizás sus ventajas, pero son muy complicados; de todos modos, éste es el más sencillo, y se reduce, como veís, á un tubo de goma largo y flexible, provisto en uno de sus extremos de un embudo de goma vulcanizada. Tiene unos 70 centímetros de largo y unos 8 milímetros de diámetro. Una de sus extremidades se une por medio de un tubo de cristal de 5 centímetros de longitud, con otro tubo de goma blanda de igual calibre, y de unos cinco pies de largo que termina en un embudo. El tubo gástrico debe sumergirse en agua caliente antes de usarlo, á fin de lubricar su superficie y favorecer su introducción. Una vez que hay seguridad de que el extremo del tubo provisto de abertura ha penetrado en el estómago, se eleva el embudo á una altura suficiente—de ordinario al nivel de la cabeza del enfermo—y se vierte poco á poco en él una disolución ligera de bórax á la temperatura de la sangre, un poco más caliente. La proporción del bórax con el agua debe ser de 4:1000: Cuando ha penetrado en el estómago medio litro de este líquido, ó el enfermo hace una señal, ó dice que el estómago está muy distendido, se baja el embudo casi hasta el suelo, comprimiendo con el índice y el pulgar el tubo cerca del embudo, á fin de que el tubo esté lleno de líquido. Después se suprime la compresión, y todo el líquido contenido en el tubo y en el estómago sale por el embudo y se recoge en una vasija preparada de antemano. Esta maniobra se repite hasta que el agua sale completamente clara, y en seguida se introducen las sustancias alimenticias líquidas de igual manera que el agua boratada. El tubo debe extraerse con rapidez para evitar la expulsión del alimento. Es necesario comprimir con los dedos el extremo gástrico del tubo para evitar que se manche el pavimento. El lavatorio diario del estómago debe hacerse en las primeras horas de la mañana, cuando relativamente no contiene alimentos, pues de otra manera se corre el riesgo de que el tubo se obstruya con algún resto alimenticio sin digerir. Además, estos restos pueden salir á lo largo del tubo por fuera de él, y penetrar en la laringe ó tráquea y ocasionar síntomas de asfixia. Después de algunos lavatorios puede el mismo enfermo hacer esta operación tan bien como el médico.

Vamos á ocuparnos de la segunda parte de esta lección, es decir, de las Inhalaciones antisépticas continuas. He estudiado, señores, detenidamente este asunto en los últimos tres años y examinado diferentes modelos de inhaladores oro-nasales, pero no conozco ninguno tan sencillo, manuáble y eficaz como el que tengo en la mano.