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Revista de medicina y cirugía prácticas (1886-01-22 00:00:00), página 1

REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

ANEURISMAS
CASOS PRÁCTICOS
POR DON A. MORALES PEREZ
Catedrático de Operaciones de la Facultad de Barcelona.

Las cuatro observaciones clínicas que, referentes á individuos aneurismáticos, vamos á exponer, ofrecen diversas particularidades, tanto en la sintomatología como en la terapéutica quirúrgica, que son muy dignas de tenerse en cuenta para el estudio de dichas dolencias.

Observación I.—Angel Martín, natural de Fuentes de Nava, provincia de Palencia, de treinta y dos años de edad, regular constitución, temperamento nervioso-linfático y sin antecedentes hereditarios.

Ha padecido unas fiebres intermitentes hace algunos años, cuya enfermedad duró unas tres semanas. Algun tiempo después tuvo un reumatismo por espacio de trece meses, acompañado de manifestaciones dermatósicas. A más, ha padecido infartos ganglionares en el cuello, que supuraron, y cuyas cicatrices son bastante aparentes.

La enfermedad que le obligó á ingresar en nuestra clínica, apreció del siguiente modo: uno de los primeros días de Noviembre recorrió las montañas próximas á Barcelona en busca de setas. La mañana estaba muy fría y con grandes heladas en los sitios que

Año X.—Núm. 250.—22 Enero, 1886.
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pagado; de todos modos, resulta que si la lesión aislada de la sinovial se ha encontrado en cierto número de casos, constituyen la inmensa minoría, y este es punto en que están conformes casi todos los autores; en ellos es en los que está plenamente indicada la artrectomía sinovial.

Mis observaciones, aunque pocas, confirman plenamente este modo de ver: entre los distintos tumores blancos de la rodilla que he podido observar, en diez de ellos he creído indicada la artrotomía: ahora bien, sólo en un caso he encontrado las lesiones localizadas á la sinovial sin que existieran lesiones óseas, y en este caso único he hecho lo aconsejado por Volkmann; en los otros nueve casos, en siete de ellos fué precisa la resección de las superficies óseas articulares en más ó menos extension (cinco de estos casos han sido publicados en los Archivos de Medicina y Cirugía de los Niños); en otro caso, me limité á hacer una excavación en el cóndilo interno del fémur; y en el noveno, á la resección de una porción de la epífisis del fémur que comprendía toda su superficie articular, á la escisión del cartílago de la rótula y á la extirpación de la mitad externa de la sinovial al nivel de la articulación. En todos ellos, la extensión en unos, y en otros el estar circunscrita la lesión, forzaron á que adoptara ésta ú otra resolución, lo cual demuestra que estas diversas operaciones no pueden sustituirse, ni compararse entre sí, sino que la necesidad las impone, y que sólo deben hacerse respectivamente cuando están indicadas.

El único caso en que no fué necesaria la resección y en que hice la artrectomía sinovial fue el siguiente:

Observación.—Aquilino Esteban, de seis años, ingresa en la sala de San José á mi cargo del hospital del Niño Jesús, el dia 1.º de Octubre de 1885.

Es un niño eminentemente linfático, que presenta inequívocas señales de escrofulídes y cicatrices de afecciones, que dado el estado del niño y lo que refiere, se pueden diagnosticar de abscesos tuberculosos. Algunos infartos en los ganglios cervicales, palidez de la piel y de las mucosas y todas las funciones se resienten de la atonía general. Pulso frecuente que llega á 96 pulsaciones por minuto y pequeño, y la temperatura, que es normal por la mañana, ofrece alguna exacerbación por la tarde, alcanzando á 38º.

La afección que le obliga á ingresar en mi sala es de fecha reciente: apenas hace dos meses se inicia sin causa apreciable, con pocos dolores estando en reposo, pero que en tan corto tiempo ha al-
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canzado las proporciones con que se presenta á mi observacion.

La rodilla derecha está sumamente aumentada de volumen y forma un tumor ovalado, cuya circunferencia al nivel de la línea interarticular es de 29 centímetros, cuando la del lado sano alcanza sólo á 22; la pierna está en ligera semiflexion, los movimientos activos son limitados y algo dolorosos, siéndolo también los pasivos, que son, sin embargo, posibles. Al tacto se despierta poco dolor y la tumefaccion es blanda, pastosa, pero no hay fluctuacion en ningun punto del tumor. La piel, si bien distendida, está aparentemente, sana y no hay ningun trayecto fistuloso.

El diagnóstico no podía ser dudoso, dados los antecedentes patológicos del niño: se trataba de una afeccion articular tuberculosa, estando afecta con toda evidencia la sinovial, lo cual se demostraba por la forma ovalada del tumor, su pastosidad, que rayaba en la fluctuacion, el desarrollo rápido de la afeccion, ser poco dolorosa, la posibilidad de los movimientos en ciertos limites, etc., etc. Lo que era más difícil de resolver era si el diagnóstico que formulé, sinovitis tuberculosa de la rodilla, era completo, es decir, si se trataba de una sinovitis sola ó de una osteo-artritis, en que los síntomas más culminantes eran los dependientes de la sinovial. A pesar de todo cuanto se ha dicho para formular el diagnóstico entre la osteitis articular y la sinovitis, creo que está muy lejos de establecerse en la inmensa mayoría y tal vez los caracteres menos engañosos son los indicados por Panas: «cuando la enfermedad principia por las partes blandas, la tumefaccion es el síntoma culminante, el dolor es secundario, mientras que ocurre la contrario cuando el hueso es el primero afecto», y así lo considero, porque en este caso era el único fenómeno característico que permitía pensar en la sinovitis, en tanto que ni existían grandes deformidades, ni los movimientos eran muy dolorosos, ni la marcha había sido lenta, caracteres todos que se consideran por Chandelux como caracteristicos de las sinovitis fungosas.

Decidi intervenir, é intervenir activamente y pronto para contener la marcha rápida de la afeccion, obligándome á ello dicha marcha, el gran volumen adquirido en tan corto tiempo y la historia patológica del enfermito, decidiendo hacer como primer tiempo una arrotomía exploradora para en su vista decidir la naturaleza del acto operatorio.

El dia 13 de Octubre y asistido por los distinguidos profesores Dr. D. Alejandro San Martin, catedrático, y D. Enrique Isla, del
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Hospital General, así como de algunos de los dignos compañeros del Hospital de Niños, se procedió á la cloroformización del niño, durante cuyo acto se desinfectaba fuertemente toda la región de la rodilla por medio del ácido fénico al 5 por 100. Nube fenicada obtenida con el pulverizador de Lúcas Championnière, gran modelo: todos los instrumentos y manos del operador y ayudantes desinfectadas con el ácido fénico en la solución dicha. Obtenida la anestesia hice una incisión que partiendo de la parte media y lateral del cóndilo externo del fémur, terminaba en el punto correspondiente del interno, pasando el centro al nivel de la inserción del tendon rotuliano en la tibia, y resultando una incisión curva de concavidad superior. Hecha la sección de la piel y partes blandas, antes de penetrar en la cavidad articular, el Dr. San Martín introdujo una pipeta esterilizada, recogiendo algunas gotas de líquido intraarticular que se sembraron en agar-agar. Incisión de la sinovial externa que permitiera reconocer el interior de la cavidad, así por la inspección digital como á simple vista, demostrando este reconocimiento que la sinovial estaba completamente cubierta de una gruesa capa de fungosidades, y sin que al tacto se percibiera la menor lesión ósea; se imponía, por lo tanto, la artrectomía sinovial, á cuyo fin se agrandó la incisión articular y se cortaron todas las partes blandas hasta los límites extremos de la incisión cutánea; de este modo se forma un colgajo de todos los tejidos que cubren á la tibia y el fémur al nivel de la articulación y que comprende á la vez á la rótula, colgajo que se puede volver permitiendo explorar en gran extensión á las superficies articulares, la rótula y toda la parte anterior de la sinovial incluso el fondo de saco superior. Procedí á la disección y extirpación con el bisturi y las tijeras de toda esta porción de la sinovial y en su límite superior perforé las partes blandas colocando un tubo corto y grueso para el desagüe. Para examinar perfectamente la extremidad inferior del fémur y de la tibia corté los ligamentos laterales, con cuyo medio y doblando fuertemente la pierna, se consigue no sólo hacer dicho examen, sino extirpar toda la porción de la sinovial correspondiente á dichos puntos. Denudé los ligamentos cruzados, que pudieron conservarse porque estaban sanos, y sólo en el punto de inserción en el cóndilo externo del anterior se rasgó un poco con la cucharilla de Volkman por existir alguna fungosidad en dicho punto. Algunas de las fungosidades que cubrían la sinovial fueron recogidas y colocadas en alcohol absoluto para su análisis microscópico.

Convencidos que no quedaban restos de sinovial ni de fungosida-
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des, procedí á la reunion de la herida, que se hizo por medio de cinco puntos de cerda y cuatro de plata, y colocando dos gruesos tubos de desagüe en los dos ángulos de la incision. No fué preciso hacer ninguna ligadura, ni empleé la venda de Esmarch, que debo añadir no empleo nunca en las operaciones que hago en la rodilla. La pérdida de sangre fué insignificante, y el niño volvió del sueño clorofórmico sin el menor accidente. La herida se cubrió con la seda protectiva, se colocaron gruesas capas de gasa fenicada que rodeaban completamente el miembro, encima una venda de algodón fenicado y otra de algodón hidrófilo, y el todo sostenido por vendas de linon. El miembro se colocó en una canal de alambre sujetándolo por medio de vendas.

Diario de observacion. — Dia 14. Temperatura de la mañana, 37°6. Pulso, 98. Tarde, 37°1. Pulso, 88. Caldos y vino de Jerez cada dos horas; alterna con la leche.

Dia 15. Temperatura de la mañana, 37°6, pulso 108; tarde, temperatura 37°8, pulso 120.

El dia 16 la temperatura de la tarde ascendió á 38°, para descender el dia 17 á 37°4, y el dia 18 á 37°, empezando entonces la alimentacion por las carnes.

El dia 25, ó sea el décimotercero de la operacion, la temperatura ascendió á 38°4, para descender el dia siguiente á los 37°; pero como el niño presentó ligeros síntomas de bronquitis, y no había la menor huella de mancha en el apósito, ni mal olor, juzgué oportuno no levantarlo. Siguio completamente infebril hasta el dia 2 de Noviembre, en que la temperatura ascendió á 38°9 y el pulso á 140; tiene alguna tos, motivo por el cual supliqué al distinguido profesor del hospital, Dr. Pereiro, que le auscultara; pero tanto dicho profesor, como yo, consideramos se trataba de una bronquitis simple, y se le prescribió el sulfato de quinina asociado á la digital, en atencion á la frecuencia y depresion del pulso, descendiendo la temperatura al dia siguiente á 37°5 y el pulso á 88. Nueva elevacion de temperatura el dia 6 de Noviembre, en que por la tarde el termómetro ascendía á 39° y el pulso á 128, motivo por el cual decidí el dia 7 levantarle el apósito, á los veinticinco dias de haberlo operado.

La herida estaba cicatrizada en toda su extension, excepto en los puntos en que estaban colocados los tubos de desagüe, que se quitaron los tres, así como todos los puntos, y sólo en el sitio que ocupaban los hilos de sutura y los tubos se encuentra algun tejido que sangra con la mayor facilidad, y que aparece como fungoso, por
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cuyo motivo á la cura rigurosa de Lister añadi el empleo del iodoformo, despolvoreándolo en todos los puntos al parecer fungosos.

Durante algunos días persistieron los fenómenos bronquiales, hasta que el dia 11, coincidiendo con su desaparicion, la temperatura se hizo normal, sin que en los días sucesivos haya habido la menor exacerbacion.

Desde el dia 7 de Noviembre no se le levantó el apósito hasta el 15 de Diciembre, y esto con el objeto de comunicar su estado á la Academia Médico quirúrgica, seccion de Cirugía; en este dia presentaba el siguiente estado: no ha habido supuración; los orificios de los tubos de desagüe están cicatrizados; las fungosidades que existían en el sitio ocupado por los hilos de sutura han desaparecido; hay adherencia completa al parecer entre las superficies articulares. El estado general es satisfactorio: el niño ha engordado, y todas las funciones se ejecutan con regularidad. Se le coloca un vendaje inamovible, que pienso dejárselo colocado durante varios meses, hasta tener la completa seguridad de que no se determina ninguna flexion en la rodilla, para impedir toda posicion viciosa del miembro.

Este es el único caso en que he podido hacer la artrectomía de la sinovial, caso que considero notable no sólo porque se trata de una afeccion limitada á la sinovial, sino porque es un ejemplo típico de la marcha aséptica de un traumatismo operatorio tan extenso y en el que se ha comprobado una vez más el valor del iodoformo para detener la evolucion de las fungosidades.

Para completar esta historia es preciso consignar que en una de las fungosidades recogidas y analizadas por el distinguido Catedrático D. Alejandro San Martin, se encontró un bacilo indudablemente tuberculoso, con lo cual quedaba demostrado una vez más que tales lesiones son tuberculosas. De los cultivos no se pudo obtener ningun resultado.

Este caso demuestra que la operacion propuesta por Volkmann es posible y está indicada en algunos casos; pero de esto á pensar que puede sustituir á la reseccion de la rodilla, pues sólo á esta articulacion se ha aplicado, considero media una distancia inmensa.

Puesto que de extirpacion de la sinovial se trata, estará indicada cuando ésta sólo sea tuberculosa; á veces tal vez se empleará como operacion complementaria de una reseccion, en los casos de osteo-sinovitis tuberculosa, pero sola, únicamente cuando la lesion se limite á la sinovial. Y como estas lesiones son en número limitado, limitadas
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serán las veces en que estará indicada. De este concierto unánime se separa algun tanto König, que en su reciente y notabilísima obra de la tuberculosis de los huesos y de las articulaciones, juzga que las sinovitis primitivas son mucho más frecuentes que lo que admiten los cirujanos en estos últimos tiempos, llegando á establecer que en la juventud están en igual proporcion las formas óseas primitivas, y las que afectan primitivamente á la sinovial, y que sólo en la edad más avanzada las formas duras son tres veces más frecuentes que las de las partes blandas. A guiarne por los casos que ya he referido, no es posible admitir tal aseveración: en los diez casos en que he podido examinar en el vivo la articulacion femoro-tibial, sólo en la observacion que he descrito, he encontrado la sinovitis tuberculosa típica sin lesión ósea; tal vez en los otros nueve restantes se tratará de sinovitis primitiva y osteitis consecutiva, pero existiendo lesiones extensas de los huesos, importa poco saber que se puede hacer la extirpación de la sinovial; siempre habrá que completarla con operaciones que ataquen directamente las lesiones óseas, sin preocuparnos de si son primitivas ó secundarias, problema difícil de resolver, por no decir imposible, aun teniendo á la vista las piezas patológicas.

Este hecho hace que no considere posible establecer un paralelo entre la resección de la rodilla y la artrectomía, como no es posible establecerlo entre dos cosas que tienen un objeto distinto y llenan diversas indicaciones: poco importa saber que con la artrectomía no se produce el acortamiento del miembro que forzosamente sigue á la resección de la rodilla, si cuando ésta está indicada no basta con aquélla; así es que, en mi concepto, debemos limitarnos á hacer constar que es una operación perfectamente concebida, que está justificada, y que llena indicaciones especiales: es decir, es una operación que merece ser conocida y que debe entrar en la práctica corriente de la cirugía.

En lo que es necesario hacer algunas restricciones, es en los optimismos que acerca de ella ha concebido Volkmann; no es una operación sencilla, es de la mayor importancia: diré que para mí el manual operatorio, es tal vez más imponente que el de la resección típica de la rodilla; baste considerar la extensión de la sinovial, la extensa disección que es necesario hacer para extirparla, quedando una inmensa solución de continuidad, y si bien es verdad que gracias á la asepsia desaparecen los mayores peligros, hay que convenir que la menor transgresión podría ser sumamente funesta.
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Ademas, de que no todos los peligros dependen de la infeccion, y aun cuando ésta se prevenga, no todo se ha vencido: prueba de ello son los consejos de Volkmann para evitar las pérdidas de sangre y el colapso, accidentes que por fortuna yo no he observado en las diversas resecciones de rodilla que he hecho, y que en parte se explican porque la operacion es mucho más larga en la artrectomía que en la reseccion típica.

Reasumiré lo más fundamental en algunas conclusiones:
1.ª La artrectomía sinovial, es decir, la extirpacion de la sinovial es una operacion plenamente justificada.
2.ª Está indicada en las sinovitis articulares tuberculosas, aun cuando tal vez convenga limitarla á la de la rodilla.
3.ª No puede sustituir á las resecciones, porque las indicaciones de ambas operaciones son distintas.
4.ª Con ella se obtiene la conservacion de la longitud y de la forma del miembro: no se produce el acortamiento, y la curacion se obtiene por la anquilosis.
5.ª Es operacion de la mayor importancia, y por lo tanto, si se puede obtener la asepsia, puede producir el colapso y demas accidentes que no dependen de la infeccion.

CONSIDERACIONES GENERALES
ACERCA DEL CÓLERA
POR EL DOCTOR
DON ANTONIO ESPINA Y CAPO
Médico, por oposicion, del Hospital general.

(Continuacion)

Vamos á analizar los trabajos de otros autores no partidarios del bacilo de Koch, aun cuando entre ellos los hay afectos á la doctrina parasitaria y á atribuir el cólera á causas especificas vivas ó no vivas.

Uno de ellos ha publicado un folleto impreso en Marsella, en el que se muestra partidario de la doctrina parasitaria, pero no del bacilo de Koch. Son muy curiosos los hechos que aporta para defender la existencia de un agente especifico que llama Mucor coleri-
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geno, y que considera á éste como agente de transmisión del cólera. Las primeras proposiciones que sienta son las siguientes:

«1.º El cólera nostras y el cólera morbo asiático son dos entidades morbosas distintas.
»2.º El cólera morbo es originario de las orillas del Ganges.
»3.º El cólera es una afeccion límica.
»4.º El cólera invade desde 1817 bajo forma epidémica, porque cuatro siglos de guerra han sublevado las Indias, sobre todo la Bengala, cambiado las costumbres, los hábitos, el cultivo del suelo, y principalmente han aumentado las relaciones con la cuna del mal.
»5.º Que el principio del cólera está en el aire, y el germen se propaga por el aire que le sirve de vehículo.
»6.º Que este germen puede ser importado por las deyecciones corrompidas y los lienzos manchados de ellas.
»7.º Que la importación del germen favorece algunas veces, pero no constituye por sí sola la epidemicidad.
»8.º Que el desarrollo de la enfermedad está subordinado á la retención del germen por la economía. De estos principios resultan dos hechos innegables: 1.º el origen exótico y lejano del mal; 2.º su transmisión á distancia por un germen que evoluciona bajo ciertas condiciones».

Después este mismo autor, acompañado del Sr. Lange, se dedicó á investigar cuál era este germen, y le describe de la siguiente manera:

«Rodeado de todas las precauciones científicas, ya elementales, por los trabajos del ilustre maestro que admira Europa, y merced al método de Pasteur, hemos podido ver germinar y desarrollarse el verdadero organismo de transmisión del cólera.

»Basta colocar en condiciones de temperatura y de humedad en el aire privado de gérmenes las materias depuestas por los coléricos, recogidas al principio de la algidez, para ver desarrollarse en estas materias un micrófito especial, siempre el mismo, que es el organismo real de transmisión del cólera.
»Es en vano que se pongan en condiciones idénticas otras deyecciones, porque jamás se encontrará en ellas esta plantita.
»Con un aumento de 60, se presenta este micrófito bajo la forma de una esfera gris blanquecina y mucosa, de donde se escapan hilos delgados terminados con una esfera negra. A 300 se ve que la esfera es un mycelium, del que parten filamentos, que después de un ligero adelgazamiento se terminan por una cápsula esférica, conteniendo una infinidad de esporos; en la parte inferior la esfera está unida á la materia por cigomelias.
»Con un aumento de 1.200, se ve en los esporos que tienen una centésima de milímetro filamentos tubulares de dos centésimas de milímetro; la cantidad de los esporos es considerable.
»Bajo la influencia de una trepación ó de cualquier movimiento que se imprima á la planta cuando ha llegado á su madurez, se abren los esporan-