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La piel, en los casos ligeros, no presentaba ninguna alteración: cuando era grande la tumefacción, se presentaba tensa y reluciente; pero sin notable cambio de color ni aumento de temperatura.

Los niños no acusaban espontáneamente dolor ninguno; únicamente sentían molestia al practicar movimientos con la articulación temporo-maxilar. La presión si no era muy intensa, tampoco era dolorosa.

El estado general, cuando yo les examinaba, era bueno; pero las madres me decían que antes de presentarse el tumor habían pasado un día ó dos desasosegados, con algo de calor, inapetencia, sed y agitación durante el sueño. Después tuve yo ocasión de observar en algunos, un ligero movimiento febril que precedía á la presentación de los tumores.

El diagnóstico nosológico era claro; se trataba de casos de parotiditis.

Se describe con este nombre en la ciencia la inflamación de la glándula parótida y la del tejido conjuntivo de la región que en anatomía topográfica, se llama parotídea. Este tejido conjuntivo se encuentra colocado entre la fascial superficialis y la aponeurosis superficial de la región, la cual se continúa por abajo con la aponeurosis superficial del cuello, continuándose del mismo modo el tejido conjuntivo de esta región con el de las limítrofes del cuello. Entre sus mallas se encuentran algunos ganglios linfáticos que se llaman parotídeos superficiales.

La parotiditis, tiene dos formas clínicas que corresponden á dos variedades etiológicas y anatomo-patológicas.

Unas veces es debida la enfermedad á causas externas y la lesión se limita á un simple infarto con tendencia á la resolución, y otras veces es consecutiva á estados generales graves y la lesión inflamatoria sigue diferente curso, terminando por la supuración y destrucción consiguiente de los tejidos afectados. A la primera forma se llama parotiditis simple ó infarto parotídeo, y á la segunda parotiditis consecutiva ó simplemente parótida.

La falta de antecedentes patológicos en los sujetos que observé primero, me hizo precisar el diagnóstico de parotiditis simple que luego se vió confirmado por el curso de las lesiones.

Prescribí á los enfermos una fricción tres veces al día, con una pomada compuesta de 20 gramos de pomada de belladona y 10 de ungüento hidrargirico doble.

En todos los casos, la enfermedad ha terminado por resolución,
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la que antes existió, porque así no puede entenderse el objeto de la curación radical.

BREVES CONSIDERACIONES ACERCA DEL VALOR DE LA COMPRESIÓN Y MODO DE APLICARLA EN LAS PRINCIPALES VARIEDADES DE LAS HERNIAS ABDOMINALES.

Todas las hernias inguinales en los niños y las inguinales externas de los individuos que no han alcanzado los veinte años, son susceptibles de curación radical, sólo con el empleo de un braguero que contenga y retenga de una manera completa y persistente la hernia. Esta proposición aceptada por Bardeleben, Schmidt, Duplay, Erichsen, Gosselin, etc., debe retenérse como cierta, teniendo presente que se refiere á las hernias inguinales reducibles. En las hernias inguinales internas es sumamente raro obtener la curación radical; en ellas, y sobre todo en la variedad inguinal externa, es donde debe cumplirse con todo el rigor el precepto formulado por A. Cooper, y admitido por todos los autores modernos, que la pelota debe obrar sobre toda la extensión del conducto inguinal, para que el contacto de las paredes anterior y posterior del mismo se verifique en toda su extensión, puesto que si sólo comprimiera el anillo inguinal anterior, quedaría libre la entrada del conducto inguinal que lentamente se iría dilatando, pudiendo originarse extroflexiones laterales del saco herniario (Bardeleben).

El tratamiento de la hernia crural por medio de la compresión, sólo en raras circunstancias podrá conducir á la cura radical, y para algunos autores nunca podrá obtenerse por este medio; así opinan Bardeleben, Erichsen, etc., pero como existen ejemplos indudables de haberse observado en la región crural pequeños sacos vacíos llenos de grasa, en individuos que antes habían tenido hernias crurales reducibles, no creo pueda negarse en absoluto la posibilidad de la curación por medio de los agentes cómpresores; verdad es que todas las circunstancias son desfavorables á la obtención de este resultado: es hernia de la edad adulta, ni el anillo que da paso á la hernia, ni el saco que contiene las vísceras, están sujetos á una evolución determinada que puede ser detenida en su camino por la presencia de una hernia, y, por último, y es acuerdo unánime de todos los autores, la hernia crural difícilmente es contenida y perfectamente reducida por medio de los vendajes, porque se adopte la forma que se adopte, y en esto cada cirujano tiene sus
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aficiones particulares, nunca podrá llevarse la comprensión hasta ciertos límites por ser dolorosa, insoportable y llena de peligros por la compresión que se produciría sobre la vena. Por todas estas condiciones es por las que se considera como punto menos que imposible la curación radical de la hernia crural por medio de los vendajes.

El valor de la compresión en el tratamiento de las hernias umbilicales varía según se trate; de la hernia umbilical congénita, de la hernia umbilical de los niños y de la que se presenta en los adultos. En el omfalocelo congénito los vendajes sólo sirven como medio de contención y protección, citándose, no obstante, los casos de Thelu, Thudicum, de Cramer y de Rose (Schmidt), como ejemplos de curación mediante la compresión. En la hernia umbilical de los niños, la regla general y tal vez constante es obtener la curación radical, con la aplicación continuada y constante durante varios meses de un vendaje, cuyo único objeto es mantener las vísceras reducidas para que pueda verificarse la obliteración, que es fenómeno evolutivo del anillo umbilical. La hernia umbilical de los adultos difícil de contener por medio de los vendajes, es, por tanto, difícil de ser curada sólo por este medio; sin embargo, hay hechos auténticos de hernias umbilicales de los adultos, en que se ha obtenido la curación con el empleo de un simple vendaje (Duplay).

DE LOS MÉTODOS Y PROCEDIMIENTOS OPERATORIOS EMPLEADOS PARA OBTENER LA CURA RADICAL DE LAS HERNIAS.

Su campo de acción es mucho más extenso que el de los vendajes, porque pueden aplicarse á todas las hernias y á todas sus complicaciones. Pero haciendo constar su mayor esfera de acción, en el presente trabajo quiero limitarme á investigar el valor de dichos procedimientos aplicados al tratamiento de las hernias, que considera Schmidt como formando un grupo que presentan las condiciones normales, y que se caracterizan por ser todas móviles, aun cuando no todas pueden ser reducidas, prescindiendo por completo del estudio de las alteraciones patológicas de las hernias, porque ya en este caso constituyen verdaderas hernias complicadas, como son la hernia estrangulada, la inflamada, la irreducible por adherencias, etc. Entrar en este terreno sería salirnos de los límites de un estudio general, sería hacer el estudio de las complicaciones, y, por lo tanto, algo más de lo que me he propuesto; así es que haciendo la salvedad de que algunos procedimientos que indicaré, en
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especial los modernos, pueden aplicarse y se aplican á combatir las complicaciones, y de una manera secundaria producen la curacion de la hernia primitiva, voy á limitarme en este momento á formular mi opinion acerca del valor de los procedimientos operatorios empleados para la curacion radical de las hernias simples no complicadas.

Para orientarnos en este estudio y simplificarlo en cuanto sea posible, no voy á describir procedimientos, sino examinar su manera de ser, lo que se proponen y los resultados que con ellos se obtienen, para de este estudio deducir su valor comparativo, á cuyo fin es indispensable aceptar una clasificacion de dichos medios entre las distintas que han sido propuestas por los autores más modernos.

Malgaigne (8.a edicion, por L. L. Fort, 1877) los divide en dos grupos, método antiguo y moderno; los primeros se proponen la supresion del saco, ó por lo menos su obliteracion en la proximidad del anillo: los procedimientos modernos se proponen obliterar el saco en toda la extension del conducto, y sobre todo al nivel del anillo interno.

Erichsen divide los procedimientos en dos grupos, segun se propongan excitar en el saco y en su cuello un grado tal de peritonitis que determinen su obliteracion, ó taponar la abertura herniosa con la invaginacion de los tegumentos.

Bardeleben los divide tambien en dos grupos:
«A. Destraccion del saco ú obliteracion de su cuello sin tocar al orificio herniario».
«B. Unir á la destraccion ó á la obliteracion del saco la retraccion ó la obliteracion del orificio».

Por ultimo, P. Segond los divide en dos grupos, que se diferencian segun necesitan ó no para su aplicacion que primero se reduzcan las hernias; procedimientos antiguos y modernos.

Los procedimientos que necesitan la reduccion de la hernia los subdivide en cuatro grupos, siendo la base de su clasificacion la fisiologia patologica del proceso de curacion.

El primer grupo comprende los procedimientos cuyo fin es la morfificacion de las cubiertas de la hernia mediante la ligadura.

El segundo se compone de aquellos medios que tratan de provocar un trabajo inflamatorio adhesivo ó cicatricial en el trayecto herniario, dirigiéndose particularmente al saco ó al tejido celular que lo rodea, ó á los orificios fibrosos.
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Tercer grupo: procedimientos en los que á la vez que se provoca un trabajo inflamatorio, se busca la obliteracion por medio de un tapon orgánico.

El cuarto grupo comprende los procedimientos en los cuales se añade la sutura de los orificios á su obliteracion por un tapon orgánico.

En cuanto á los procedimientos que denomina modernos, no establece ninguna division de los mismos por más que encuentre razonable la clasificacion de Reverdin; denominando procedimientos modernos á las operaciones directas con incision amplia de la piel, para poner á descubierto el saco y los anillos y todo ejecutado siguiendo del modo más riguroso los preceptos de la cirugía antiséptica.

¿Qué clasificacion de las expuestas deberemos aceptar? La admitida por Segond parece á primera vista la más racional, si no tuviera el inconveniente de prescindir de una serie de operaciones que sino deben admitirse, no por esto se debe hacer caso omiso de ellas al enumerar todos los medios propuestos para la cura radical. No hay más que echar una ojeada sobre el cuadro general que contiene todos los métodos y procedimientos aconsejados para la curacion radical de las hernias reducibles, para echar de menos una serie de medios, no sólo usados entre los antiguos, sino que han sido la base de procedimientos modernos y son todavía mencionados y descritos por autores tan competentes y contemporáneos como Bardeleben y Schmidt, procedimientos cuyo principal carácter es ser operaciones al descubierto, en contraposicion con las que pueden denominarse subcutáneas, que son las que estudia en dicho cuadro P. Segond; sin que tampoco todas éstas merezcan tal nombre, porque la operacion de Wood no es una operacion subcutánea, afirmé cuanto quiera su autor y acepte sus afirmaciones Segond. El resultado es que este último prescinde de la castracion, de la ligadura del saco herniario practicada todavía en este siglo por Schmucker y J. M. Langenbeck con preferencia á las demas operaciones; la sutura del anillo y del conducto herniario con incisiones externas, de Sharp, Le-Blanc, etc., la introduccion de un cuerpo extraño en el saco herniario, estudiada todavía por Daniel en 1863; la incision y la escision, fundamento de los métodos modernos, la inversion del saco en el conducto herniario, etc., etc.

Resulta de ahí que dicha clasificacion es incompleta, y aun admitiéndola tal como la presenta, se le pueden hacer algunas objecio-
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nes; tanto es así, que su primer grupo, que comprende los procedimientos de ligadura, y cuyo carácter es mortificar las envueltas de la hernia, si tiene razon de ser, no es por este carácter; éste es el medio para llegar á la obliteracion del cuello del saco, despues de desprendere la parte ligada del saco y de sus envueltas que se mortifican por la ligadura.

Yo creo que el fin que nos proponemos debe ser el punto de partida de la clasificacion que se acepte, y bajo este concepto lo más racional es la admitida por Erichsen con algunas alteraciones, porque, en efecto, sea cual fuere el procedimiento, todos se proponen, ó producir una peritonitis en el saco y en el cuello, que dé por resultado la obliteracion, limitándose en algunos procesos sólo á la obliteracion del cuello ó se intenta taponar la abertura herniosa con uno de los procedimientos llamados de invaginacion, siendo una de las modalidades de esta segunda clase unir á la obturacion la sutura del orificio; y fuera de estos grupos no hay ni puede comprenderse procedimiento alguno; no pudiendo dirigirse ni á modificar las visceras que se hernian, ni á alterar el volumen de la cavidad abdominal, necesaria, forzosamente deben dirigirse todos los procedimientos contra el saco herniario ó contra los orificios, y en último término extírpese ó no el saco, se suture ó no, ó se obture por medio de un tapon, lo que se intenta es obliterar los orificios y que cese toda comunicacion con la cavidad abdominal, y esta obliteracion ó se consigue taponándolo ó provocando una flegmasia á veces supurativa, procedimientos antiguos, y hoy buscando una flegmasia exudativa y plástica que produzca la reunion de las dos superficies opuestas; tal vez solo éste es el objeto final, porque los procedimientos de invaginacion, en mi concepto, pueden tambien tener cabida dentro de este grupo; sólo varía en el modo de provocar la flegmasia.

Y nos era necesaria esta aclaracion para no incurrir en trivialidades: los procedimientos que han dado en llamarse modernos, como hace notar Frusci, están fundados en el método antiguo de escision del saco y sutura, sólo están modificados por los progresos de la ciencia y por los nuevos medios de la técnica operatoria; principalisimamente por el empleo del método antiséptico antes, durante y despues de la operacion; y como es una realidad que la importancia y valor de las operaciones cruentas con superficie traumática al descubierto han variado de una manera tan notable, tanto en sus resultados curativos como con relacion á la mortalidad, no es extraño
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que se haga un estudio aparte de dichos procedimientos y se prescinda por completo de las operaciones que les dieron origen, y que hoy no tienen razon de ser.

Sólo así, y por estas consideraciones, es por lo que, no sólo no encuentro inconveniente, sino que tiene sus ventajas estudiar en capítulo aparte el valor de las operaciones directas con incisión amplia de los tegumentos, ejecutadas según los principios del más riguroso método aséptico, en el tratamiento radical de las hernias.

Prescindiendo de estos métodos, los demás procedimientos pueden agruparse en dos grupos que admitirán subdivisiones y variedades.

(Continuará)

REVISTA DE CIRUGÍA
POR EL
DOCTOR DON JUAN MANUEL MARIANI
Médico de número del Hospital de la Princesa.

I. Veintitres tallas vesicales y diez hipogástricas.—II. Peligros del empleo del sublimado como antiséptico.—III. Amputación de la mama con anestesia por la cocaina.—IV. — La verruga peruana.—V. Cinco casos de varicocele tratados por la ligadura metálica subcutánea.—VI. Carcinoma del testículo en un niño de veinte meses.—VII. La castración como tratamiento de los tumores fibrosos del útero.—VIII. Tratamiento de los tumores blancos y de las lesiones escrofulosas por el ungüento mercurial.—IX. Fractura de las costillas por acción muscular.—X. Tratamiento abortivo de la hemorragia.—XI. Un error de diagnóstico.—XII. Cuerpos extraños de las vías respiratorias.—XIII. La sutura antiséptica en las fracturas transversales de la rótula.—XIV. La prioridad de la toraco-plastía.—XV. Tratamiento del hidrocele por la punción y las inyecciones de sublimado.

I

El Sr. Paquet ha dado cuenta á la Sociedad Médica del Norte de un caso de cálculo vesical de configuracion poco comun en los cálculos aislados, pues que estaba todo lleno de aristas y de puntos muy salientes; procedía de un niño de diez años que presentaba todos los síntomas de los cálculos vesicales, predominando entre éstos los dolores y las hematurias. El Sr. Paquet practicó la talla hipogástrica siguiendo el procedimiento que considera preferible y que reasume del modo siguiente:

1.º Anestesia: lavado de la vejiga con solución de ácido bórico, de cuya inyeccion deja en la vejiga unos 40 gramos en los niños y 100 en los adultos y en los viejos.
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2.º Incision media, de 5 centimetros, que empieza sobre la sínfisis del pubis y sigue la línea blanca, entre las pirámides, en toda la extension de la incision cutánea.

3.º Disociacion con el dedo del tejido celular perivesical y elevacion del fondo del saco peritoneal hasta el límite superior de la incision.

4.º El índice izquierdo, que ha rechazado el peritoneo, busca la punta de la sonda por encima de la sínfisis pubiana.

5.º Puncion de la vejiga sobre la punta de la sonda y dilatacion de esta abertura con el bisturí de boton.

6.º Lavatorios abundantes de la herida y de la cavidad vesical con la disolucion de ácido bórico.

7.º Extraccion del cálculo con pinzas curvas, sirviendo de conductor el índice izquierdo, exploracion de la vejiga y colocacion de los tubos.

8.º Fijacion de los tubos en la parte inferior de la incision cutánea y colocacion de dos puntos de sutura en su parte superior.

9.º Lavado de la vejiga por los tubos.

10. Aplicacion de colodion iodoformico en las partes de piel inmediatas á la herida y colocacion de la cura antiséptica.

11. Inyeccion bórica por los tubos, cada dos horas durante el primer dia y tres veces al dia hasta el séptimo, en que retira los tubos.

Tal es el procedimiento del Dr. Paquet, que ha practicado 10 tallas hipogástricas con éxito, y que se declara desde luego partidario de ella, puesto que no ha perdido ningun enfermo entre estos 10 operados, y con la talla perineal ha tenido dos muertos en 23 operaciones; ademas, en los operados de talla hipogástrica no ha quedado fistula ni trastorno alguno consecutivo.

II

El sublimado es sin duda uno de los mejores antisépticos; pero tiene peligros que, segun el Sr. Kroskemberg (de Bonn) han ocasionado un gran número de muertes pues no siempre se emplean imparmente las soluciones al 1 por 1.000, ni aun los de 1 por 5.000. Los casos conocidos de intoxicacion mortal por el sublimado empleado como agente antiséptico son en número de ocho: el de Spadifeld, el Lomer, el Winter, el de Volths, dos casos de Thotm y dos casos Mickuliez; ademas, Franke refiere otros dos casos; segun este último autor, en la autopsia de los enfermos muertos á
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consecuencia de esta intoxicacion se encuentra en el intestino grueso y en el recto una inflamacion muy profunda, de aspecto difterico, y, al revés de lo que sucede cuando el mercurio penetra en el organismo por otras vías, la salivacion falta ó es muy tardía, pues que la accion tóxica se localiza en la última porción del tubo digestivo, y principalmente en el recto, y da lugar á una enteritis dipteriforme que determina tenesmo anal, cólicos y diarreas sanguinolentas, lesiones que solamente cuatro veces de 24 ha traspasado la válvula de Bahuin.

III

El Sr. Trélat da cuenta en el Praticien de una interesante observacion del Sr. Gendron, relativa á un caso de ablacion de mama por medio de la anestesia local con la cocaina. La enferma se encontraba tan anémica que, ante el peligro de la clorofornización, el Sr. Gendron la hizo tomar 4 gramos de cloral en dos veces, antes de la operacion, y antes de empezar ésta la inyectó en el tejido de la mama un centígramo de clorhidrato de cocaina. La enferma tenía los ojos vendados, y aunque se apercibió de todo lo que pasaba, no experimentó el menor dolor.

IV

En el Monitor Médico, de Lima (Perú) describe el Sr. Macedo esta enfermedad. Durante los trabajos del ferrocarril de la Oroya se presentó, con la remoción de los terrenos, una pirexia grave que, por no poderla clasificar por sus síntomas y alteraciones especiales en ningún grupo nosológico de los conocidos, se la denominó fiebre de la Oroya ó fiebre anemizante, por la rápida y profunda anemia que provocaba.

Las opiniones estuvieron muy divididas para clasificar esta enfermedad, hasta que el Dr. Carrion demostró, de una manera indudable, su transmisión por inoculación, y que la verruga y la fiebre eran una misma cosa.

Con una abnegación poco común, este médico, cuyo organismo estaba perfectamente sano, se inoculó, el 27 de Agosto, sangre de una verruga en período atrófico, y á los veintidós días de incubación se presentó el cuadro clásico de la fiebre anemizante con todos sus caracteres, desarrollándose con tal intensidad las profundas altera-
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ciones á que da lugar esta fiebre, que pusieron fin á la existencia de tan heróico médico á los treinta y nueve dias de la inoculacion.

El Sr. Macedo (de Lima) afirma, pues, en vista de estos hechos, que la verruga peruana es la que infecciona el organismo y da lugar á la fiebre de la Oroya, que debe llamarse fiebre verrugosa anemizante.

V

Hé aquí el tratamiento que el Dr. Richar Barwel emplea para combatir el varicocele. Rodea con un asa de hilo metálico los vasos venosos del cordón, cuidando de separar el conducto deferente y la arteria espermática y anuda el hilo sobre una lámina de gutta-percha. Los vasos venosos, comprimidos por el asa, se seccionan en un espacio de tiempo que varía entre seis ó ocho dias, según las dimensiones del varicocele.

Los resultados de esta operacion parecen de los más favorables, puesto que de cien operados el Sr. Barwel, no sólo no ha perdido ninguno, sino que en ninguno se ha presentado hemorragia, ni mortificación de los tejidos, ni erisipela, ni fiebre, y en muy pocos de ellos (diez y nueve) ha aparecido una gota del pus en el apósito. Los resultados consecutivos han sido constantes en todos los operados, por lo que el Dr. Barwel considera su procedimiento, ó, mejor dicho, su método, como el más favorable de todos.

Al leer en los Arch. de méd. mil., 16 Setiembre 1865 esta estadística, la más favorable de todas las estadísticas operatorias, no hemos podido menos de quedar sorprendidos de que nunca se haya presentado flebitis, y sobre todo de la precision quirúrgica que necesita el operador para ir á buscar subcutáneamente el cordón espermático y separar el conducto deferente y la arteria espermática, ligando sólo los vasos venosos que concurren á formarle.

Como aunque á nosotros nos parezca extraño no deja el hecho de ser posible, y la estadística es tan favorable, damos de ello cuenta á nuestros lectores.

VI

En el Centralblatt für Chirurgie (núm. 34, 1885) se refiere el siguiente hecho, curioso por su rareza; un niño de veinte meses tenía un tumor en el testículo, que había empezado á desarrollarse tres