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y esporádicamente v. g., la disentería, el tifus, la fiebre puerperal y las pulmonías.

De este último grupo podemos hacer dos subgrupos.

1.º Enfermedades que aparecen de preferencia bajo la forma epidémica, aun cuando también algunas veces se presentan esporádicamente v. g., el tifus y la disentería.

2.º Enfermedades que aparecen preferentemente bajo la forma esporádica, aun cuando alguna vez afecten la epidémica.

Repetimos, pues, que recibe el nombre de epidemia, el conjunto de casos de una misma enfermedad que aparecen al mismo tiempo y accidentalmente en una localidad. ¿Qué condiciones se necesitan para la aparición de una epidemia? Las mismas que se requieren para toda enfermedad; una causa que obre y sujetos predispuestos para adquirirla, pero es condición precisa el que la causa sea de acción general y la predisposición recaiga sobre muchos individuos.

Esto sentado, sabiendo cuáles son las causas que pueden obrar sobre muchos á la vez, sabemos cuáles son las causas de las epidemias y no necesito aquí mencionarlas.

En cuanto á la predisposición, como ésta, según dije anteriormente, era desconocida en su esencia; solo indicaré aquí que es variable para las distintas enfermedades, habiendo algunas para las que están predispuestos la generalidad de los individuos y otras para las que lo están muy pocos, estribando en esto la mayor ó menor intensidad de las epidemias. También conviene aquí indicar que esta predisposición, innata la mayor parte de las veces, es en algunas ocasiones adquirida, deduciéndose de esto, principios de suma utilidad para el estudio de la profilaxis.

Para concluir de fijar la verdadera acepción del término epidemias, indicaré la diferencia que hay entre ellas y las enfermedades producidas por lo que se llama constitución médica, así como su distinción de las endemias.

En los términos de las definiciones van ya indicadas. Por causas hasta hoy desconocidas, afectan diversas enfermedades una forma análoga que se extiende á casi todas las que se padecen en una época dada. Esta analogía se manifiesta ó en identidad de síntomas ó en la especialidad de la terapéutica que exigen, lo cual nos hace suponer que á todas ellas se agrega un elemento morbosó común. A esto se llama constitución médica, y como quiera que las enfermedades son distintas, no es posible confundirlas con las epidemias, en las cuales es una misma la enfermedad que se presenta.
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Cuando una localidad está sometida constantemente al influjo de una ó muchas causas generales, en esta localidad padecerán muy frecuentemente sus individuos las enfermedades que dichas causas puedan producir; pero como quiera que estas causas obran continuamente, las enfermedades producidas reinarán también continua y no accidentalmente, distinguiéndose precisamente por esto esta forma de aparición que se llama endémica, de la epidémica, en la cual á la acción temporaria de una causa general se sigue la producción de enfermedades que dejan de aparecer cuando desaparece la causa que las produce.

De esto se deduce, que no hay diferencia esencial entre endemia y epidemia: sólo es cuestión de tiempo largo en la una y corto en la otra; tanto es así, que una misma enfermedad es en unos sitios endémica y en otros epidémica, y que una enfermedad que se presenta epidémicamente en una localidad, puede convertirse en endémica si la causa toma carta de naturaleza permanente. No basta, sin embargo, que la causa general sea permanente para que la enfermedad sea endémica; se necesita que el otro término de la génesis ó sea la predisposición, esté también persistente. Ejemplo de lo que ocurre cuando la predisposición no persiste, le tenemos bien claro en el sarampión; la predisposición para padecer esta enfermedad se agota (con raras excepciones) una vez padecida, así que, aun cuando la causa persiste, la enfermedad desaparece por falta de sujetos predispuestos.

Esto sentado, podemos ya resolver la cuestión que antes planteamos.

Si la parotiditis se ha presentado accidentalmente en este pueblo, atacando á gran número de niños y si á la vez hemos encontrado que ha sido producida por un conjunto de condiciones etiológicas que se han reunido temporalmente en esta localidad es indudable que se trata de una epidemia.

Pero como por otra parte vemos, que las condiciones etiológicas, pueden continuar obrando indefinidamente sobre muchos niños, es también posible que la enfermedad tome carta de naturaleza en el pueblo y se convierta en una endemia.

Para que esto no suceda, contamos con los dos elementos principales, que son: convencimiento de la causa y facilidad de removerla; sólo falta voluntad, para tomar las medidas necesarias por parte de la autoridad que puede realizarlas.

Como fin de mi trabajo, haré indicación de las medidas que de-
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ben tomarse, para remover esta causa de insalubridad en la poblacion donde yo ejerzo.

Las dividiremos en radicales y provisionales. Las radicales tienen que ser las siguientes:

1.ª Construir otra nueva escuela de párvulos, con la capacidad necesaria para el número de niños que se calcule han de asistir y que ademas reuna buenas condiciones higiénicas de emplazamiento, iluminacion, ventilacion, calefaccion, etc.; porque el local que hoy está habitado para este objeto, no reune ninguna de estas condiciones ni es susceptible de adquirirlas.

2.ª Aumentar á cuatro años la edad de ingreso de los niños en esta escuela, porque el ya deficiente desarrollo fisico de los niños de este pueblo ha de entorpecerse ingresando antes de esta edad, ademas de que nada gana el intelectual con ejercicio tan prematuro.

3.ª Adicionar á dicha escuela jardines ó patios, donde puedan pasar al aire libre los niños, parte del tiempo que asisten á este establecimiento, porque la permanencia en un salon de seis horas diarias, no es nunca conveniente para la delicada constitucion de los niños.

4.ª Establecer la conveniente inspeccion facultativa, que cuide de evitar que asistan á esta escuela los niños enfermos; porque si estas enfermedades son contagiosas, perjudican la salud de los demas niños; y si no lo son, se contraría el buen tratamiento de ellas y perjudican la propia.

Nada digo de la conveniente distribucion del ejercicio corporal y del intelectual que en ella debe darse á los niños, puesto que esto pertenece al regimen interior, cuya cuestion es de la exclusiva intervencion de su Director, de cuya ilustracion no dudo. Sólo sí me permito aconsejarle, que puesto que conoce la atencion preferente que en esta escuela debe darse al desarrollo fisico de los niños, no transija de ningun modo con las imposiciones locales que le contrarien.

No indico aqui en detalle, las condiciones que debe reunir una escuela de párvulos; por ser cuestion un poco larga y que necesitaria de un estudio más detenido, que se hará con más provecho, cuando prácticamente se necesite.

Mientras estas medidas se toman, si no se quiere cerrar esta escuela (que seria lo mejor), hágase provisionalmente siguiente:
1.º Procurar disminuir el número de niños y para ello no admitir
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más que á los comprendidos entre la edad de cinco y siete años, y si aun así pasaran de 100, admitir sólo hasta este número, eligiendo entre ellos los de constitucion más robusta.

2.º Prohibir, en absoluto, la asistencia de ningun niño enfermo, sea su enfermedad aguda ó crónica, general ó local.

3.º Reducir á cuatro el número de horas de asistencia, dos por la mañana y dos por la tarde, eligiendo aquellas en que se disfruta temperatura más benigna.

4.º Suspender las clases, en las dos épocas del año, en que se sufren temperaturas extremas.

5.º Cuidar de que los niños en invierno, lleven el conveniente abrigo, dejando alguna ropa á la entrada en clase y abrigándose con ella á la salida.

6.º Vigilar la temperatura de las clases, procurando por medio de la ventilacion conveniente que no exceda de 9°.

7.º Regar el suelo con agua salada, con cuyo medio se evita algo la produccion del polvo.

La aparente benignidad de la enfermedad que hoy se ha presentado, puede ser una objencion que se me haga para negarme la necesidad de adoptar las medidas radicales que aconsejo. En efecto; aunque de esta enfermedad me he valido para hacer ver las malas condiciones higiénicas de la escuela, mi objetivo preferente no ha sido el presente, sino el porvenir.

Son precisamente las escuelas de párvulos unos establecimientos donde la más leve infraccion de la higiene, es asunto capital por las condiciones de los sujetos que asisten á ellas. Su organizacion delicada les hace sumamente impresionables, y la más ligera causa, produce en ellos enfermedades de consideracion. Por otra parte, en esta edad, cuando el desarrollo fisico está en su incremento, necesitan solícitos cuidados, porque del giro que tome en esta época su organizacion, depende que luego sean hombres robustos útiles á la sociedad ó enquencles que más bien sirvan de estorbo.

Si ademas se tiene en cuenta, que en esta villa, por condiciones topográficas largas de reseñar, y por la índole de los trabajos á que se dedican sus habitantes (fabricacion de tejidos de lana), las constituciones son pobres y el escrofulismo casi general, se comprenderá la absoluta necesidad de atender con especial cuidado al desarrollo de los niños, procurando no sólo evitarles cuanto pueda hacer decaer su nutricion, sino tambien ayudarles á robustecerse por cuantos medios nos sea posible.
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JUICIO CRÍTICO
SOBRE EL TRATAMIENTO DE LAS HERNIAS ABDOMINALES
POR EL DOCTOR
DON JOSÉ RIBERA Y SANS
Médico del Hospital del Niño Jesús.

(Continuacion)

En la hernia umbilical existen tambien las condiciones favorables á la curacion espontánea durante los primeros tiempos del niño: la evolucion y formacion del ombligo tiene cierta analogía con lo que ocurre en el conducto peritoneo-vaginal, que puede ser aplicado al anillo umbilical: formas transitorias ambas, el anillo umbilical ha terminado su mision normal una vez desprendido el cordon, y tanto es así, que la regla es, que terminado este hecho, se cierre de una manera definitiva y conforme á un proceso que no debemos exponer, pero que hoy es perfectamente conocido; y claro es que esta tendencia persiste aun en aquellos casos en los que una hernia congénita se opone á tal evolucion, ó en los que se ha producido una hernia de la infancia que destruye el trabajo hecho y se opone á la terminacion de estos fenómenos. Y en esta hernia, lo mismo que en la del conducto peritoneo-vaginal, siguiendo el estudio comparativo, se manifestará la tendencia á la curacion desde el momento que se quite el obstáculo que impide la completa cicatrizacion del anillo umbilical; reduciendo y manteniendo contenidas las visceras, siendo tanto más marcada esta tendencia y tanto más probable la curacion, cuanto más jóven sea el individuo; de esto se deduce que el tratamiento por los bragueros puede ser un tratamiento curativo cuando se trate de las hernias umbilicales congénitas y de las de la infancia.

Y á esto se reducen en mi concepto las condiciones que debemos invocar como favorables á la curacion espontánea y como condiciones que nos indican la posibilidad de obtener la curacion radical por medio de los bragueros. La razon es obvia, el conducto peritoneo-vaginal y el anillo umbilical no son estados permanentes, sino estados transitorios que sufren una evolucion determinada: si esta evolucion esta impedida mecanicamente por la presencia de las visceras, quite el obstáculo y los fenómenos evolutivos tendran su completo desarrollo. Con la compresion metódica obtenida por me-
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dio de bragueros ó vendajes análogos y aplicados con las debidas precauciones, conseguiremos este resultado.

Prescindimos de toda consideracion referente á la hernia crural, porque puede admitirse como cierta la aseveracion de Schmidt que la hernia crural nunca es congénita, y que en la infancia son sumamente raros los ejemplos de hernia crural, hasta tal punto que de 480 casos que menciona, sólo en un caso se observó una hernia crural antes de los veinte años en un niño de cinco años, y aun en este caso supone hubo error de diagnostico.

Vemos, pues, que en la primera infancia existen condiciones en el anillo umbilical y en el conducto peritoneo-vaginal que nos explican satisfactoriamente la posibilidad de la curacion de las hernias inguinales y umbilicales de las primeras edades, haciendo únicamente uso de la compresion.

¿Y en las demas edades, es posible la curacion por medio de los bragueros?

Erichsen, si bien lo cree hecho sumamente raro, admite su posibilidad en edades más avanzadas; para Bardeleben es difícil más alla de los veinte años y pasados los treinta «nada debemos prometermos del uso del braguero»; Langenbeck afirma que por medio de un buen braguero se puede obtener la curacion hasta los veinte ó veinticinco años. Schmidt, por el contrario, afirma que la curacion sólo se ha observado rarísimas veces en los adultos. Para Duplay «á partir de los treinta años se deberá renunciar á la esperanza de ver curar la hernia, y la cura radical sólo podrá obtenerse con el tratamiento operatorio». Las opiniones de Nélaton y de Gosselin ya las hemos citado. Las conclusiones á que llega Segond en la tesis citada, son: que de trece á treinta y cinco años todavía se la observa, pero que son tanto más raros los casos, cuanto más se aproxima el paciente á esta edad, y por último, que «más alla de los treinta y cinco años la cura radical de las hernias por los vendajes, es un sueño que es inútil perseguir».

Resulta, pues, de estas citas, que la mayoría de los autores creen posible la curacion radical por medio de los vendajes hasta ciertos límites, sin que las cifras que he expuesto tengan nada de absoluto, pero sí son la expresion de la regla general.

¿Cómo se concibe la desaparicion y curacion de las hernias en los adultos, por la aplicacion metodica de los vendajes?

Gosselin admite dos maneras principales de curacion.

Reducción con entrada del intestino, epiplon y saco herniario: re-
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duccion en masa y reduccion de las visceras herniadas y modificaciones del saco, que dan por resultado su desaparicion, como cavidad á propósito para recibir las visceras.

En la reduccion en masa la única manera como se puede comprender la curacion, es admitiendo que una vez reducido el saco los pliegues que constituyen el cuello desaparecen, cesa su fruncimiento y el saco deja de existir; fenómenos que sólo pueden comprenderse cuando se trata de una hernia muy reciente; no admitiendo la segunda variedad de curacion por reduccion del saco, cuando el cuello es inextensible y por lo tanto no desaparece la cavidad de aquel, porque en tal caso no se obtiene la curacion de la hernia, lo único que se consigue es la desaparicion externa del tumor, y lo demuestra perfectamente los muchos hechos de estrangulacion interna debidos á la reduccion en masa de las hernias.

El papel de los vendajes en este caso de reduccion en masa, se limita simple y puramente á contener las visceras é impedir su salida, ó á contrarestar la tendencia que pudiera haber al desarrollo de las hernias.

Cuando se reducen las visceras herniadas, permaneciendo el saco al exterior, Gosselin admite varias maneras de curacion y que consisten en modificaciones inherentes al mismo saco.

1.º Por retraccion del cuello del saco. Esta retraccion determinada por la del tejido conjuntivo que lo circunda, da por resultado la formacion de lo que se conoce con el nombre de stigmas de J. Cloquet, estrechándose el cuello del saco hasta su completa obliteracion ó dejando en su centro un pequeño conducto, por el que se puede á veces introducir un estilete. Esta manera de curacion, admitida por Cloquet, Desneaux, Gosselin y otros autores y tambien admitida por Schmidt, deja que subsista la cavidad del saco, y por lo tanto, no es la forma que exponga menos á las recidivas.

2.º Por adherencia del trayecto y del saco herniario. En este caso ocurre que las superficies serosas se ponen en contacto y se reúnen por fenómenos análogos á los de la inflamacion; es, en realidad, por una peritonitis localizada al saco como se obtiene la desaparicion de la cavidad de éste, y con ella la curacion de la hernia. A veces estos fenómenos se limitan al cuello del saco, quedando, por lo tanto, y subsistiendo la cavidad del mismo, y sólo desaparece su comunicacion con la cavidad abdominal, y prescindiendo de aquellos casos en que la peritonitis preexistía á la aplicacion del vendaje, como ocurre en los hechos de reduccion de hernia estrangulada
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ó inflamada, en que el vendaje no tiene otro papel más que contener las vísceras y hacer posible la aplicación de las dos caras opuestas de la serosa, que, estando inflamadas, se reunirán; el braguero sólo puede despertar estos fenómenos por la compresión que ejerce sobre el saco herniario y el trayecto que seguía la hernia, siendo el primer fenómeno la desaparición de la capa epitelial que reviste la serosa, y el segundo la fusión de las dos superficies opuestas.

En los epiploceles irreducibles, Gosselin señala la posibilidad de la curación con el uso de los vendajes, que determinan la adherencia más ó menos íntima del epiplón á las paredes del cuello del saco.

Y queda, por último, el análisis del tan debatido mecanismo de la curación de las hernias que han sido tratadas por los vendajes, mediante el desarrollo del tejido adiposo. Es absolutamente cierto y se han citado hechos, desde Ambrosio Pareo hasta el momento actual, que en las hernias curadas durante el empleo de los vendajes, es decir, mediante la compresión, se han encontrado depósitos de grasa, no sólo en el interior del saco, revistiendo sus paredes, sino que en las hernias inguinales un rodete grasoso desarrollado á lo largo de las paredes del trayecto inguinal, citándose también muchos hechos de sacos vacíos que se encontraban rodeados de depósitos de grasa. La cuestión que debía resolverse es si estos depósitos de grasa son la causa de la curación ó simplemente el efecto. Yo creo más razonable el segundo modo de comprender la cuestión, primero, porque no es fácil dar una explicación de cómo la compresión, por medio de un vendaje, puede originar la producción de estos lipomas peri-herniarios, que formando un rodete alrededor del anillo se opongan de una manera mecánica á la salida de las vísceras, y en segundo lugar, porque me parece más lógica la manera como Schmidt resuelve esta cuestión. «Según todas las apariencias, el revestimiento de grasa es con más frecuencia el efecto que no la causa de la falta de inquilino del saco herniario. Esto lo confirman sobre todo aquellos casos en los cuales el enfermo en un principio tenía una hernia reducible, y lleva un cinto herniario, merced á lo cual, durante mucho tiempo, el saco herniario estuvo deshabitado, á consecuencia de soldarse la superficie del cuerpo del saco, ó por retracción de su abertura, y no contenía ninguna víscera; y, por último, más tarde se encontró en el cadáver un lipoma con un quiste central.»

Creo, por lo tanto, más lógico aceptar esta manera de ver, que no considerar la formación de un lipoma herniario ó peri-herniario
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como una de las consecuencias posibles de la aplicación de los vendajes en el sentido de dar lugar dichas producciones á la curación radical de una hernia; si existen, se podrá admitir que dificulten por acción mecánica el aumento de volumen del tumor, pero no se les puede, en modo alguno, considerar como agentes de la curación.

Admitimos, pues, que la aplicación metódica de los vendajes puede producir la curación radical de la hernia, y quedan expuestos los diferentes mecanismos, por los cuales se obtiene por dicho método tal resultado.

¿Qué reglas generales se deben tener presentes para la aplicación de este medio, cuando queremos usarlo como método curativo?

Claro es que, ante todo, el braguero que se adopte debe adaptarse perfectamente, con la mayor exactitud, y que no sufra cambios de sitio; y empezar su aplicación, aun en los niños muy pequeños, inmediatamente que se comprueba la existencia de una hernia. Si la hernia se escapa, siquiera sea por un solo momento, es necesario empezar de nuevo, teniendo en cuenta que se ha perdido todo el tiempo que se haya empleado. Debe tenerse aplicado durante mucho tiempo, y en los niños se aconseja que lo tengan puesto hasta que hayan completado el período de crecimiento, y cuando no se trate de hernias de la infancia, se debe continuar su uso durante mucho tiempo, á fin de que la retracción que produce el cojinete compresor haya alcanzado sus límites extremos, y el cuello del saco presente soldadas sus paredes, y á ser posible, que se haya borrado la cavidad del saco, condiciones todas necesarias para que exista la curación radical.

El uso del agente compresor no debe suspenderse de una manera instantánea: al principio se puede permitir que se quite el braguero durante la noche, y sólo cuando haya completa seguridad podrá prescindirse de él por completo. «Si al toser, estornudar, ó en cualquier otro esfuerzo, palpando con el dedo en el orificio herniario, no se nota la menor tendencia de los intestinos á salia de la cavidad abdominal, la curación puede considerarse completa.» (Bardeleben.)

Es verdad, y es necesario tenerlo en cuenta que á veces es necesario llevar el braguero durante diez y veinte años, pero también es indudable que la curación puede ser completa, y entiéndase bien que es en el sentido que antes expuse, porque no se le puede pedir ni á los bragueros, ni á ninguno de los demás medios de tratamiento, que después expondré, que pongan al individuo al abrigo, no ya de las recidivas, sino de la producción de nuevas hernias al lado de