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Revista de medicina y cirugía prácticas (1885-02-07 00:00:00), página 13

ESTUDIOS DE TERAPÉUTICA
(Segunda serie.)
CONSIDERACIONES Y JUICIO CRÍTICO ACERCA DE LA DISCUSION HABIDA EN LA ACADEMIA DE MEDICINA DE PARIS CON MOTIVO DE LA FIEBRE TIFOIDEA.

(EPIDEMIA DE 1882)

POR EL DOCTOR

DON ANTONIO ESPINA Y CAPO

(Continuacion)

Los primeros experimentos recayeron en los variolosos. Empezamos por proporcionar la mayor cantidad posible en una de las salas y la oscuridad más completa en la otra. El sistema de ventilacion y tratamiento fué el mismo, así como las observaciones de vacunados y no vacunados. Pues bien: en la sala perfectamente iluminada de dia por la luz solar tuvimos peores resultados tanto bajo el punto de vista de la mortalidad, como bajo el punto de vista de las complicaciones naturales de la viruela. En los individuos no vacunados la mortalidad pasó del 60 por 100, casi no hubo un caso leve y exento de complicaciones; pustulacion más confluente, oftalmias, otitis, flemones y septicemias graves, todo esto se observó en aquella sala. En cambio en la que teníamos cerrada á los rayos luminosos la mortalidad fué menor; la pustulación menos confluente, las oftalmias, las otitis, los flemones y las septicemias menos frecuentes y los casos trasladados de la sala iluminada mejoraban al ser trasladados á la sala oscura. En vista de estos hechos cerramos á la luz ambas salas y obtuvimos resultados sumamente satisfactorios que nos animaron á seguir esta conducta respecto á los variolosos. Al tratar la fiebre tifoidea hicimos iguales observaciones, y vimos suceder lo contrario. Los enfermos sumidos en la oscuridad se agravaban de una manera notable, y los que recibían buena luz mejoraban. Hasta el extremo es esto cierto, que en nuestra sala 13 (hoy 40), hay un rincon oscuro desde el núm. 20 al 25, en cuyo rincon no puede permanecer ningun tifoideo sin verse expuesto á graves complicaciones.

En vista, pues, de estos hechos, y contando siempre con la gran influencia que los agentes físicos calor, luz y electricidad tienen
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sobre el mundo organizado, particularmente sobre el mundo vegetal, nada nos extraña que la luz modificara de una manera tan notable la marcha de las enfermedades infectivas, ya sumiendo á los variolosos en la oscuridad, ya iluminando espléndidamente á los tifoideos.

No dejaremos este asunto de la higiene terapéutica de los tifoideos sin tratar de un punto de capital importancia, pues su buena solución ha de evitar graves complicaciones en el curso de la fiebre tifoidea; tal vez las dos más graves de entre todas las complicaciones; las hipostasis parenquimatosas y las ulceraciones por decúbito.

Este punto se refiere á la cama y sus cubiertas, y á los decúbitos que debe adoptar el enfermo. Respecto á esto último, nos ocuparemos nuevamente en el capítulo referente al tratamiento de las principales complicaciones, pero bueno es adelantar alguna idea en este momento.

Uno de los más graves problemas de la higiene terapéutica es la cama. En ella ha de permanecer el enfermo, y en ella ha de encontrar medios de reparar su perdida salud. Hay enfermedades en las que, sin ser indiferente, es asunto de menos transcendencia la elección de la cama; pero en el tifoideo es de tal gravedad esta elección, que nos atrevemos á asegurar que es la mitad del éxito del tratamiento la acertada disposición del lecho. Hay además otra mira al consignar estas líneas; los que visitamos hospitales nos vemos siempre en lucha con la administración al tratar de imponer las más elementales reglas de higiene del enfermo. Se mandan los pacientes á las salas sin considerar la enfermedad y sin pensar si aquellas salas tendrán ó no condiciones para tratar y albergar á aquellos enfermos. Y no se crea que esto sucede sólo en Madrid y en España, sino que los tan decantados hospitales de París, en la epidemia que nos ha inducido á escribir estas consideraciones, estaban tan mal acondicionados bajo el punto de vista del lecho del enfermo, que los hemos visto en el suelo en un mal jergón y sin colchón alguno. Son, pues, pertinentes estas observaciones, hechas en este momento.

Lo primero que debe preocuparnos en materia de camas, son los colchones. En la dificultad de encontrar colchones de agua ó de aire, debemos procurar que este utensilio sea de lana, medianamente blando, limpio y que pueda renovarse, teniendo en lo posible dos camas para cada tifoideo. El número de colchones será de dos y el jergón, ó uno de muelles. Las sábanas limpias todos los días, y las mantas proporcionadas á la estación, pero procurando no asfixiar al
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enfermo con el peso de la ropa, como hay costumbre en las casas particulares.

No debemos olvidar que estos enfermos lo son por la ingestion en su sangre de las bacteriáceas, que proceden de la descomposicion de los detritus orgánicos, y por lo tanto, cuanto evitemos estas descomposiciones, tanto evitaremos nuevas auto-infecciones. Así, cuanto más limpias estén las camas, ropas, vasos de noche y utensilios de su uso, tantos más éxitos obtendremos. Somos preguntados muchas veces acerca del aseo del enfermo, y si puede ó no lavarse. A esta pregunta, debemos contestar afirmativamente. No hay perjuicio, y, por el contrario, es beneficioso en éste y en todos los periodos de la enfermedad el asear, limpiar y lavar cara y manos al enfermo, porque sus productos epidérmicos se descomponen con tal rapidez y facilidad, que son nuevos elementos como la suciedad de la cama para auto-infeccionar al enfermo, y medios de fácil contagio para los que le rodean. Pero hay más en esta cuestion: la eliminacion de la sustancia morbigena se hace en bastante cantidad por la piel, y si está impermeable por la suciedad, impedirá esta eliminacion. Hay, por lo tanto, que lavar, y lavar bien, á los enfermos tíficos.

Queda, pues, en resumen sentado que el tratamiento del primer estadio de la fiebre tifoidea, el tratamiento del período de las oscilaciones estacionarias está reducido á la higiene terapéutica, tanto bromatológica como atmosférica enumerada en las siguientes conclusiones:

Aire libre sin corrientes.

Capacidad de aire de 20 metros cúbicos por hora y cabeza; contando con las personas que rodean al enfermo como casi constantes.

Calefaccion moderada de la habitacion, de 14º á 18º C., procurando ésta en verano por la ventilacion constante y en el invierno por medios de calefaccion que consuman la menor cantidad de oxígeno del aire respirable del enfermo, prefiriendo las estufas, las chimeneas ó los caloríferos á los braseros.

Luz, gran luz solar ó diurna si la disposicion de la casa no permite llegar directamente al dormitorio del enfermo los rayos del sol.

Alimentos facilmente peptonizables, prefiriendo siempre que sea posible procurársela en buenas condiciones, la leche cruda y los caldos á cualquier otro alimento.

Bebidas acidulas frescas; limonadas vegetales y agua azucarada, como bebidas usuales.
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Silencio absoluto alrededor del enfermo y abstencion completa de trabajos intelectuales por parte del mismo.

Camas dobles, y de no haberlas, limpieza y cambio de ropas cuanto se pueda; abrigo de la cama sin sofocar al enfermo.

Limpieza y aseo de cuanto rodea y sirve para el servicio directo del enfermo.

Lavar diariamente cara y manos á estos enfermos con jabon y agua tibia.

Estos principios son comunes y aplicables á todos los periodos de la enfermedad, pero en éste constituyen casi exclusivamente el tratamiento.

Dejamos caracterizado el segundo período de esta enfermedad por las oscilaciones periódicas estacionarias. En éste las indicaciones nacen de dos hechos principales, la temperatura y las complicaciones. Durante este estadio todo lo que era abocetado en el primero, marca sus líneas más claramente. Los hechos de parte del sistema digestivo se acentúan; la lengua y dientes se cubren de una capa negruzca ó achocolatada, resquebrajada y hendida en sus bordes y centro, que son rojo-cereza; la deglucion es difícil; la digestion nula ó casi nula respecto al estómago, que está dolorido á la presion; la digestion intestinal está tan pervertida, que el enfermo no obra ó tiene diarrea; hay borborigmos y sensacion dolorosa á la presion en las fosas iliacas. El calor aumentado en los términos ya dichos, produce lesiones musculares, como las miosisitis tíficas de Zencker y no pocas veces la degeneracion grasienta; este mismo calor y las alteraciones sanguíneas excitan anormalmente el cerebro y dan lugar al delirio, cuyas formas analizaremos muy pronto.

La sangre difluente y llena de bacterias, como lo han demostrado todos los experimentadores, no sirve para la nutricion y excita anormalmente los ganglios auto-motores cardiacos; este liquido es asiento de fermentaciones intraorgánicas que elevan la temperatura y producen las frecuencias del pulso por hechos neuro-vasomotores.

Tal es el cuadro general del segundo estadio de la fiebre tifoidea, que tiene dos variantes principales ajenas á las variantes de forma que le imprimen las complicaciones. Estas dos variantes son los estados adinámico ó atáxico, estados que por si solos modifican las indicaciones. Respecto á formas sólo hay dos que merezcan atencion bajo el punto de vista del tratamiento; son la forma abdominal y la forma torácica.
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Como nuestro objeto no es escribir un tratado de fiebre tifoidea, y sí únicamente analizar las indicaciones, dejamos como sentado y conocido el mecanismo físico-patológico, la manera de constituirse los estados atáxico y adinámico de la fiebre tifoidea, para sentar las indicaciones de ambos. Pero antes sentaremos y veremos cómo se llenan las indicaciones generales en este segundo estadio de la enfermedad.

A pesar de las aseveraciones de Peter y de otros en la Academia de Medicina de París, la primera indicación que debemos llenar en toda fiebre tifoidea es la de moderar ó rebajar la cifra térmica. Puede dividirse con razon, en opinión de algunos autores, los estudios acerca de esta enfermedad en dos grandes épocas. La época prefermétrica y la época en que este precioso instrumento entró de lleno como medio de precisar diagnósticos y de sentar indicaciones. Si en todas las enfermedades es necesaria la termometría, lo es más en ésta. Ya hemos dejado sentado el análisis de las curvas gráficas y lo que corresponde á este periodo.

Entre las diversas medicaciones que han venido á llenar la indicacion antitérmica, nos ocuparemos de las siguientes: medicacion antipirética, medicacion antitérmica, propiamente dicha, medicacion tónica, medicacion evacuante, medicacion antiflojística, medicacion específica, y finalmente, medicacion antiséptica. Todas ellas tienen por objeto moderar la fiebre, y principalmente en su elemento térmico.

No todas alcanzan este bello ideal, y aun algunas tienen un resultado contradictorio al que se busca. De todas ha habido partidarios en la Academia de Medicina de París, y todas han tenido oposición, más ó menos fuerte. Pero las que han sido caballo de batalla, las que han dividido los campos, han sido la antipirética y la antitérmica.

Recordarán nuestros lectores que en los discursos analizados casi se ha tratado exclusivamente de ambas medicaciones, y al llegar á este momento, sólo hemos de hacernos eco de ellas para nuestro juicio crítico.

Elogiar como se merecen los oradores, sería tarea larga, y ya lo habrán hecho los que leyeron sus discursos; decir que no todos estaban en lo exacto al exagerar el ataque, es decir la verdad.

Comprende la medicacion antipirética dos grupos de medicamentos. El primero, medicamentos que obran sobre las fermentaciones; el segundo, medicamentos que sólo tienen acciones vaso-motoras ó mejor dicho, acciones cardiomotoras. En el primero comprendere-
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mos la quinina, la medicacion salicilica, los fenoles, ácido fénico y resorcina, y entre los segundos, la digital, la veratrina, el acónito y el cornezuelo.

Pensando como pensamos acerca de la naturaleza de la fiebre tifoidea, claro es que preferiremos la medicacion antitérmica, representada por los medicamentos que obran deteniendo las fermentaciones intraorgánicas. El sulfato de quinina casi forma la base de esta medicacion. Merece este medicamento una seria atencion cuando se trata de administrarle en la fiebre tifoidea. Autores de nota le preconizan, y nosotros le hemos usado casi de preferencia en muchos casos. Pero es preciso no caer en la exageracion de algunos, dando dosis de 3 á 5 gramos diarios, como aconseja Monnecret. La regla más práctica para administrar el sulfato de quinina está en la siguiente, de Jaccoud: Obtener el máximo prudente de efecto antipirético con el mínimo de dosis posible. Este precepto es sabio y clinico.

Debemos recordar tambien con este motivo que Peter, en su curso de 1884, aconseja, respecto á ésto, lo siguiente: «Se explica de esta manera el no obtener éxito cuando se emplea la quinina á dosis fraccionadas en las veinticuatro horas; de aquí el precepto, formulado por todos los autores que han estudiado la accion antipirética de la quinina, de administrarla á grandes dosis y muy próximas». Peter cree que una de las condiciones para administrar el sulfato de quinina es la integridad del tubo digestivo, y por lo tanto, asegura «que los enfermos la eliminan tal y cual la tomaron ó la almacenan y la deponen bajo forma de concrecciones, como lo han observado Millard y Legouest, cuando está lesionado gravemente el tubo digestivo».

Esta sal de la quina tiene acciones múltiples y diversamente explicadas. Respecto á sus efectos antitérmicos, G. See y Bochefontaine, creen que ejerce una accion tónica sobre la fibra cardiaca. Laborde afirma que produce la ataxia y despues el agotamiento del corazon. Deyfrous asegura que «modera las combustiones; que bajo su influencia, la urea eliminada disminuye cerca de \( \frac{1}{4} \) (25 por 100), el ácido carbónico una décima (9 por 100) (Kerner). Su accion antitérmica se explica por una diminucion en la produccion del calórico y la diaforesis que acompana frecuente, no constantemente al descenso de la temperatura, no es la única causa». (1)

(1) Deyfraus: In Typhoide (fievre) in Dict. de Jaccoud, t. xxxvi, pág. 801. Paris, 1884.
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Nuestro eminente Nieto Serrano, se expresa de la siguiente manera cuando habla de la quina:

«Un tónico neurosténico es, efectivamente, un agente exterior físico-químico, cuya relacion con el organismo suscita fenómenos propios de la ley de conservacion, que en la funcion de la vida necesita hallarse armonizada con la ley de cambio. La quina es, fisiológicamente, más que un provocador de cambios orgánicos, un freno ó límite de los cambios mecánicos, químicos, y aun sensitivos y psíquicos que el sujeto experimenta. Nada hay aquí de misterioso fuera del misterio imprescindible en toda funcion viviente, puesto que, en efecto, pretender una vida sin misterio, sería aspirar á un cuerpo sin alma, á una sombra sin luz, á una afirmacion sin negacion correlativa. Pero, una vez aceptado este misterioso limite, como se acepta la necesidad imperiosa, aunque triste, de la muerte, la accion de la quina, como la de todos los medicamentos, queda reducida á lo que debe ser: una solicitacion exterior, correspondiente á la forma interior de la vida, en lo que tiene esta forma de permanente y estable, contrapuesto al flujo continuo, y más aún, al intermitente de los sucesos biológicos del individuo. Incitada por la quina la funcion vegetativa del sér animal, se robustece y afirma en el suelo que la sostiene, resistiendo sin doblegarse al golpe intermitente del viento, que en un instante anterior pudo inclinarla hacia el suelo, amenazando destruirla.

»Realiza, pues, la quina la ley de resistencia vital, en cuyo hecho pueden acompanarla, y efectivamente la acompanan, otros muchos medicamentos, aunque no en tan alto grado. Semejante realizacion fenomenal, accidental, externa, es una funcion de causalidad exterior, siempre limitada por la espontaneidad, ó causalidad interna y todo lo que de ella procede. Así es que los individuos pueden realizarla de muy diversos modos, segun sus condiciones particulares y los diferentes estados, normales ó patológicos, en que se encuentren.

»Vemos, por lo tanto, que el conocimiento de la ley (sustituido por el análisis cientifica al conocimiento de la funcion, inasequible en su totalidad y realizable sólo en los elementos ó partes constituidas de la funcion misma) no sirve tampoco para dar una razon invariable ó absoluta del fenómeno ó fenómenos determinados por la accion de la quina sobre el organismo. La ley no es absoluta ni lógica ni experimentalmente: la accion de la quina no es simplemente tónica, ni, aunque lo fuera en general, se impediría por eso que en
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Unas veces recuerda el enfermo cuanto le ha pasado, refiriéndolo con exactitud; tal es el producido por el tabaco, en el mareo, en el auditivo, etc. Otras veces no recuerda absolutamente nada, como sucede en el epiléptico.

El vértigo puede presentarse sólo, pero por lo regular va acompañado de varios fenómenos, de los cuales unos le son comunes y casi siempre se presentan, y otros, si bien faltan alguna que otra vez, con todo, cuando se presentan pueden servirnos para llegar al conocimiento de la causa. Como ejemplo del primer caso, citaremos el vértigo que ataca á muchas personas, cuando desde un punto muy elevado miran al abismo que se halla á sus pies. Ejemplo del segundo caso, lo es el que ataca al que por vez primera presencia una operación sangrienta; pues en este caso el vértigo no suele ir sólo como en el caso precedente, sino que empieza por sentir una invencible repugnancia al fijar su vista en los puntos que recorre el bisturi ó la cuchilla; los gemidos del paciente le impresionan dolorosamente, quisiera ver ya terminada la operación; siente una constricción epigástrica que le tiene el tórax como envarado; su respiración es corta; en ciertos casos siente palpitaciones que indican que el corazón late penosamente; un sudor frío baña su frente. Los objetos se le presentan vacilantes, se mueven en torno suyo; se nubla su vista y cae desfallecido si tenaz continúa presenciando el cuadro de dolor que tanto le ha impresionado. Y por fin, ejemplo de los del tercer caso, será el vértigo epiléptico; el no quedar al sujeto recuerdo alguno de lo acontecido, nos bastará con pocos datos más para establecer el diagnóstico.

Otra clasificación de los vértigos se admite además, y es la que basada en su etiología los divide en nerviosos, esenciales ó idiopáticos, simpáticos ó por acción refleja y sintomáticos.

Los primeros son aquellos que por sí solos constituyen el mal, que no están ligados, á lo menos por relaciones aparentes, á ningún otro estado patológico, y que si bien algunas veces van acompañados de alguno de los fenómenos anteriormente citados, son con todo elementos secundarios, que ni cambian su naturaleza, ni contribuyen en lo más mínimo á poner en claro cómo se ha producido el vértigo. A este grupo pertenecen, por ejemplo, el vértigo que experimenta el que da vueltas sobre sí mismo ó alrededor de algún objeto; el que ataca al que por primera vez ve practicar una operación quirúrgica; el que sobreviene al que mira desde un punto muy elevado, etc.
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particular, considerando uno por uno los individuos, las funciones parciales de la economía y los cambios que en el tiempo pueden sufrir, se revelara la intervención del expresado medicamento por cambios particulares, especiales, que á la experiencia clínica corresponde únicamente determinar.

» De todas suertes, en general, es lo cierto que la quina realiza la idea que podemos concebir de un tónico por excelencia: aumenta la fuerza de conservacion, como la aumentan asimismo otros medicamentos, y, sobre todo, un buen régimen higiénico, un uso conveniente de las sustancias reparadoras que se asimila el organismo. Llevan estas sustancias á la vegetacion del cuerpo una fuerza que, respecto de cada una de ellas, y en cuanto depende de su solo influjo, es proporcionada á su cantidad; y, atendida esta proporcion, causa á primera vista cierta extrañeza que una cantidad pequeña de una sal química pueda llevar consigo un aumento de fuerza que apenas se concibe en grandes cantidades de otros agentes higiénicos. Mas hay que considerar que la fuerza primordial nace siempre del fondo del individuo vivo, y que sólo se necesita una excitación exterior, á veces pequeñísima, con tal que sea oportuna, para determinar grandes efectos, como una pequeña chispa, ó un choque ligérísimo hacen estallar una materia explosiva. No es que la quina sea el dinamóforo, como no lo son la chispa ni el golpe en el caso de explosion. Es que los medicamentos sólo figuran como causas ocasionales de las funciones de la vida (1).»

Nos hemos detenido algo en este medicamento en particular por su importancia y por ser uno de los más poderosos antitérmicos en la fiebre tifoidea. Nuestro modo de proceder se halla conforme con el de Jaccoud, pero no constituyendo método exclusivo. Al final de la medicacion antipirética diremos en qué casos la usamos.

(Continuará)

(1) M. Nieto Serrano: Discurso de Secretaría en la apertura de la Real Academia de Medicina. Madrid, 1885, pág. 7.
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REVISTA DE NOSOQUÍMICA
POR EL
DOCTOR FEDERICO CASTELLS BALLESPÍ.
Vicepresidente de la Comisión Médica especial de Higiene de Barcelona.

SUMARIO: I. Novedades. — II. El Parasitismo y la Química patológica. — III. Antisépticos químicos: solubilidad del ioduro mercúrico. — IV. Tuberculosis: variaciones de la urea, de los cloruros y de los fosfatos en la misma. — V. Cólera: acidez de la sangre. — VI. Diabetes: presencia del ácido oxibutírico en la orina. — VII. Epilepsia: ácido fosfórico y fosforo incompletamente oxidado en la orina. — VIII. Intoxicación por el nitrato de sodio: estudio espectroscópico de la sangre. — IX. Papel biológico del ácido fosfórico. — X. Enfermedades del sistema nervioso: eliminación del ácido fosfórico.

I

Comenzaba el año de 1884 cuando vió la luz nuestra última Revista. De entonces acá se ha venido trabajando con tanto ó mayor empeño que antes para arrancar á los hechos biológicos su secreto, y en verdad que, aun pareciendo de poca monta, tienen relativa importancia algunos de los que la ciencia ha podido penetrar en este intervalo. Aparte esta consideracion, no debe extrañarse que muchas inteligencias hayan dedicado su valiosa actividad á la resolución de problemas interesantes, que las circunstancias antes pusieron á los que tendrían para nuestro actual objeto mayor interes, en gracia al carácter clínico que ofrecian y en razon á lo mucho que prestan á la discusion bajo el punto de vista especulativo.

II

El Parasitismo y la Química patológica.— Por lo mismo que no puede mentarse el parasitismo sin que se vengan á la imaginacion las fórmulas que representan los más intrincados problemas biológicos, se comprende sin esfuerzo que, cuando de química biológica se trata, se hace necesario atender, en primer lugar, á la relacion que presentan los hechos que estudia esta rama científica con los más complexos que entraña la noción de la vida. Hace relativamente poco, muy poco tiempo, eran mirados con desden por unos, con altivez por otros, cuantos asuntos se referían á uno y otro orden de estudios, siendo contados los hombres de saber que dedicaban el fruto de su observacion y de su talento al progresivo des-