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Revista de medicina y cirugía prácticas (1885-03-22 00:00:00), página 1

REVISTA

DE

MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

LA MEDICACION HIPODÉRMICA DE ÉTER SULFÚRICO
EN EL TRATAMIENTO DE LA ADINAMIA
POR
D. NICOLÁS RODRIGUEZ Y ABAYTUA.
Doctor en Medicina y Cirugía (Madrid).

Empeñado el práctico en incesante lucha con la enfermedad, se interesa de preferencia por todo aquello que resulta más inmediatamente útil; así, que lo que con mayor insistencia demanda de la ciencia son los medios más seguros para aliviar ó curar. A satisfacer tan legítima exigencia tiende el presente trabajo, esencialmente conciso, cuyo objeto se encamina directa y exclusivamente á reseñar un modo de tratamiento, no muy generalizado hasta el dia, y que, estando exornado de atributos de tan notoria valía como simplicidad de procedimiento, exención de nocividad, dosificación exacta, rapidez de accion y constancia de efectos, constituye una medicacion inofensiva, beneficiosa y racional, condiciones para las cuales, á pesar de su reciente adopcion en la clínica, reclama un puesto de alta jerarquía en los dominios de la terapéutica.

Para metodizar la exposicion del asunto estudiaremos: en primer término, cada una de las mencionadas ventajas, y en segundo lugar, los estados adinámicos en los cuales el éxito de la medicacion ha coronado las tentativas de los observadores.

Año IX.—Núm. 210.—92 Marzo, 1885.
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del éter sulfúrico en la economía, se ve que ejerce una acción casi fulminante, franca, fácil de limitar y de entretenér, que no ofrece paralelo con la desenvuelta por el mismo agente ingerido por la vía buco-gástrica. Indudablemente, administrado el medicamento por la boca á la dosis de algunas gotas, ocasiona una excitación cerebral que desaparece con igual rapidez con que nace (Gubler), (1). A dosis masivas — Trousseau (loc. cit.) ha tomado seis gramos de una sola vez — sobrevienen, después de una ligera estimulación sensorial y algunos fenómenos de embriaguez fugaz, síntomas de embotamiento mejor caracterizados y más durables por parte de la inteligencia y de la motricidad. La circulación y la calorificación no son notablemente influenciadas. (Trousseau y Pidoux, Gubler).

e. Constancia de efectos. — Aunque no incumbe á nuestro propósito entablar un proceso á la administración de los medicamentos por la vía buco-gástrica, sin embargo, es imposible dejar de reconocer que dicho método cumple deficientemente las condiciones requeridas para lograr la constancia del máximo de efectos de los mismos. Ciertamente, el médico al prescribir cualquier agente del arsenal farmacológico, debe siempre pretender la reunión de las condiciones á continuación transcritas: «1.ª que sea absorbido; 2.ª que lo sea en totalidad; 3.ª que no experimente durante su absorción ninguna modificación, y 4.ª que sea absorbido prontamente en un tiempo dado, conocido de antemano, á fin de contar con una base segura para el cálculo de las dosis.» (Jousset) (2). ¿El empleo del éter sulfúrico en poción ó en jarabe (3) llena tales requisitos? Es lo que vamos á analizar sucintamente.

Haciendo abstracción de los casos en que el estado inerte y de coma profundo del enfermo impide materialmente introducir nada por la vía buco-gástrica, el éter sulfúrico, prescrito bajo cualquiera de las expresadas formas, puede no absorberse, ó ser únicamente absorbido de una manera parcial, porque, á consecuencia del gusto desagradable del medicamento, acontece frecuentemente que su ingestión promueve el vómito, y con él la devolución de la sustancia

(1) Commentaires thérapeutiques du codex médicamentarius, página 87. Paris, 1874.
(2) De la méthode hypodermique et de la pratique des injections sous-cutanées, pág. 26. Paris, 1865.
(3) No mencionamos las cápsulas gelatinosas ó perlas de éter que constituyen un recomendable modo de administración del medicamento, porque su deglución resulta imposible para los enfermos sumidos en la adinamia, en cuyo estado dicho acto de la función digestiva está, como es sabido, impedido y algunas veces abolido.
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activa. Con el método hipodérmico, viceversa, el terapeuta posee acerca de la absorción una certeza absoluta, puesto que por propia mano deposita el agente medicinal en el tejido celular, y además le asiste el convencimiento pleno de que esta absorción se lleva á cabo con la integridad más perfecta, sin pérdida ninguna de sustancia medicamentosa, lo cual casi nunca tiene lugar por el tubo digestivo por motivo del desprendimiento que de los vapores etéreos se efectúa por la boca y por el ano. (Barrallier) (1).

Con relación á la tercera condición, el éter sulfúrico encuentra en el estómago un medio esencialmente favorable para las combinaciones químicas. El oxígeno, el ácido carbónico, el hidrógeno, el nitrógeno, los ácidos clorhídrico y láctico, el cloruro de sodio, el fosfato de amoníaco, etc.; encerrados en la cavidad de la viscosa, ¿permanecerán inactivos en presencia del medicamento? Lo ignoramos; pero como probabilidades adversas á dicha pasividad, apuntaremos, que el oxígeno transforma el éter en ácido acético (Dujardin-Beaumetz) (2), que el amoniaco lo descompone formando una ámina (Engel) (3), y especialmente que al adquirir la temperatura propia del estómago puede saponificarse, es decir, fijar los elementos del agua en que va disuelto para ser administrado por esta vía, y regenerar el alcohol y el ácido primitivos (Engel), pues en esto consiste la reacción que se establece cuando se calientan con agua los éteres. Por consiguiente, cabe la duda y la duda lógica, de que el mencionado agente terapéutico no subsista inalterable ante semejante acúmulo de causas tan propicias para las mutaciones químicas. Con las inyecciones subcutáneas sucede todo lo opuesto: el éter, sin causa para experimentar descomposición alguna previa, penetra en el torrente circulatorio en igual estado de perfecta integridad química que si hubiera sido transfundido directamente en las venas.

Por lo que respecta á la cuarta y última condición, los medicamentos despliegan, como es sabido, su acción farmaco-dinámica no precisamente por la dosis á que se emplean, sino por la cantidad que de ellos pasa á la sangre en un tiempo dado. Pues bien, en el tejido celular subcutáneo se tiene un modo de absorción que permite penetrar invariablemente en la corriente sanguínea, en un tiempo de-

(1) Art. Ethers del Nouv. dic. de méd. et chir. prac., t. xiv, pág. 287. Paris, 1871.
(2) Art. Ethers del Dic. de thérap. de mater. med. de pharmac. de toxicol. et d'eaux miner., t. ii, pág. 570. Paris 1885.
(3) Nuevos elementos de química médica y biológica. Trad. de los Sres. Saenz-Díez y Tolosa y Latour, pág. 573. Madrid, 1842.
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terminado — tres ó cuatro minutos (Amagat) (1) — la misma cantidad de sustancia medicamentosa; así, que por su mediacion, resulta expedito el cálculo de las dosis para obtener el máximo de efectos con una exactitud que no podrá esperarse del tubo digestivo, cuya absorcion siempre «deja duda en el ánimo sobre el momento en que se hace, sobre la duracion en efectuarse y la medida en que se ejerce.» (Ferrand) (2).

(Continuará)

CONSIDERACIONES GENERALES

ACERCA DEL CÓLERA
POR EL DOCTOR
DON ANTONIO ESPINA Y CAPO
Médico por oposicion del Hospital general.

(Continuacion)

c. PERIODO TERMINAL.—En este periodo, como dejamos dicho, hay que comprender la reaccion franca que inaugura la convalecencia, y la reaccion irregular lenta, y que es el paso á la adinamia, y que en España se conoce con el nombre de reaccion tifoidea.

Reaccion franca.—Reaccion regular de Desnos y Laveran.—Periodo de reaccion de Gonzales Sámano.—Es el periodo ó fase del cólera en que están más conformes todos los autores. Se inicia este estado por un restablecimiento progresivo de todas las funciones, restablecimiento lento, gradual y regular.

El frio cesa para dar lugar á un calor agradable; el pulso va elevándose poco á poco y aumentando en amplitud y fuerza; el color cianótico se difunde y se sustituye por una coloracion pálida primero, luego más acentuada en rojo; la mirada se anima y empieza á darse cuenta y á fijarse en los objetos exteriores; el globo del ojo

(1) Etude sur les différentes vies d'absortion des médicaments. Thèse du doct., pág. 87. Paris, 1878.
(2) Tratado de terapéutica médica. Trad. de los Sres. P. y A. Espina, pág. 80. Madrid, 1883.
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sale de su hundimiento; parece que avanza hacia afuera; cesan ó se disminuyen los vómitos y la diarrea, y cuando esto no sucede, cambian las deposiciones de aspecto y se van haciendo más trabadas y con aspecto más natural y coloreadas; los calambres, tanto epigástricos como de las extremidades, cesan; la respiracion angustiosa y la circulacion difícil recobran su ritmo normal, ó se hacen algo frecuentes, pero amplias, fáciles; el enfermo habla con voz apagada, que cada vez recobra más y más su tonalidad normal, desapareciendo la afonía; hay ganas de orinar, y la emision es fácil, si bien todavía escasa; pronto las fuerzas vuelven, y hay sudores que son la consagracion, según Michel Levy, de que este cuadro es el legítimo de la reaccion franca, de la reaccion que inicia el paso á la convalecencia.

Hé aqui como lo describe Sámano:

«PERIODO DE REACCION.—Cuando ésta es regular y termina en la salud del enfermo, se advierten estos sintomas:

»Hábito exterior.—El abatimiento y cansancio son menos, el sudor viscoso y frío se torna caliente, las facciones se componen y animan, la cianosis ó manchas azuladas desaparecen, ó se vuelven bermejas, la piel se pone suave y altirosa.

»Sistema nervioso.—Diminucion notable y á veces completa de los dolores y calambres, no quedando más que cierta ansiedad en el epigastrio, y se presenta cefalalgia.

»Aparato digestivo.—La lengua pierde el color violáceo, se vuelve reseca, encendida; no hay tanta sed, reaparece la excrecion salival, cesan los vómitos y la diarrea, ó al menos son más tardias estas evacuaciones y de un caracter bilioso, que siempre indica un pronto restablecimiento.

»Respiratorio.—La funcion suya se efectua con más libertad, la voz vuelve, aunque no completamente, á su estado normal, el aliento es más cálido que frío.

»Circulatorio y de sanguificación.—La accion del corazon y sistema vascular se presenta y rehace, notándose el pulso profundo y tardo, el calor periférico se desenvuelve, se notan llamadas en el rostro, el diástole y sistole se desarrollan, llegando á notarse un estado febril.

»Secretorio y excretorio.—Todos se desenvuelven y empiezan á guardar la armonia que en el estado sano; la orina sale con más facilidad y abundancia y desaparece de ella la albúmina, pues únicamente suele ofrecer una sencilla nubecula blanca, cuando se la trata por el ácido nitrico ó el calor.

»Bien pudieramos extendernos muchísimo más en esta materia, más en tal caso tendríamos precision de hablar de la complicacion, terminaciones, pronóstico etc. etc., y esto más bien que claridad, ofreceria confusion, de la que cabalmente tratamos de huir siempre.»

Esta reaccion franca puede ser algo exagerada y llegar á constituirse en una excitacion que fácilmente alcanza los caracteres de
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fiebre intensa. Otras veces, sin pasar al estado adinámico ó tífico, la reaccion es simplemente irregular, y no presenta el conjunto de síntomas que hemos descrito. Laveran la encierra en las siguientes palabras:

«Está caracterizada por la falta de armonía en el conjunto de las funciones, por alternativas de progresos hácia la mejoría, y vuel- tas hácia el período álgido. No se desarrolla el calor al mismo tiempo que la circulacion; persiste la anuria; en este estado los enfermos están agitados ó caen fácilmente en somnolencia. El calor desigualmente repartido deja frías las extremidades, y en tanto el pulso se desarrolla. La fisonomía no recobra su expresion ni su aspecto normales, las mejillas y los ojos persisten hundidos. Hay frecuentemente vómitos tenaces que recuerdan los del período álgido, y un hipo muy penoso. El pulso está alternativamente blando y ancho ó pequeño y filiforme, pero siempre frecuente. La respira- cion no recobra ni su ritmo, ni su regularidad. Finalmente, con gran frecuencia, complicaciones nerviosas, un delirio tranquilo ó una somnolencia, más ó menos profunda, dan á este estado morboso el aspecto que le hace designar bajo el nombre de estado adinámico ó tifoideo (1).

Franca ó irregular esta reaccion, todavía es un paso hácia la salud y hácia la convalecencia, que en el cólera es rápida y sin complicaciones. La reaccion que debemos temer, es la adinámica propia- mente dicha, el estado tifoideo subsiguiente al cólera, en cuyo pe- riodo hay tantas ó más probabilidades de muerte que en el asfítico.

Pero antes de describirla en conjunto, y teniendo en cuenta lo poco conocida que es entre el elemento moderno la obra de Sámano, vamos á copiar los párrafos de ella que se refieren á las termina- ciones del cólera, por reacciones irregulares que él llama por me- tastasis. Sin juzgar la doctrina, y tomando sólo como modelo de descripcion, copiamos estos párrafos de un libro tan hermoso y tan desconocido de los extranjeros, que ninguno de ellos le cita, cuando merece los honores que á los autores célebres se les acuerda (2).

»Mas, por desgracia, en muy pocos infelices acometidos la reaccion seguía estos trámites : en los más se ofrecía desde luego tumultuosa é irregular en términos, que sobre durar bien poco, no daba tiempo para acudir á combati- rla : los resultados siempre (con muy rarísimas excepciones) fueron funes-

(1) Laveran : Loc. cit., pág 807.
(2) Sámano : Loc. cit.
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B. REACCION ADINÁMICA Ó REACCION TIFOIDEA PROPIAMENTE DICHA.—Los autores franceses Laveran, Desnos, Mesnet, Briquet, Mignott y Besnier, admiten dos formas á esta reaccion, la francamente adinámica y la meningo-encefálica, que corresponde á la que Sámano llama metastasis al cerebro. La primera, la francamente adinámica, la describe magistralmente Mesnet (1), y Desnos (2) la resume de esta manera:

«Pulso frecuente y concentrado; algunas veces ancho y blando: piel ardiente y seca; facies, tan pronto roja por placas, tan pronto pálida ó livida; piel caliente, habitualmente seca; con frecuencia algunos escalofríos vagos durante los que se presentan sudores parciales poco sostenidos; gran sed, sequedad de la lengua, unas veces roja y como barnizada en toda su superficie, otras oscura en el centro y recubierta de fuliginosidades muy adherentes y muy densas; persistencia ó no de la diarrea y de los vómitos, algunas veces deposiciones involuntarias; somnolencia casi continua, que llega por excepcion al coma. Indiferentes á todo lo que les rodea, los enfermos sólo tienen una sensacion imperfecta de su situacion que la encuentran mejor por regla general. Hay que sacudirlos é interperlarles para fijar su atencion; abren los ojos y responden bastante acordes á las preguntas que se les dirigen, para despues caer inmediatamente en el entorpecimiento, del que apenas se les puede sacar; subdelirio, musitacion, sobre todo durante la noche, nada de agitacion, ni de gritos, así como tampoco movimientos bruscos y violentos.

Esta forma tifoidea va seguida las más veces de la muerte, pero todavía hay esperanzas, y aun cuando la proporcion de los salvados es sólo de 20 á 21 por 100, aún es una proporcion halagüeña al lado de la que presenta la segunda forma de reaccion adinámica; la forma cerebral, de la que casi no escapa ninguno de los atacados.

La forma cerebral á la que Desnos llama en nuestra opinion con justicia, reaccion ataxo-adinámica, y que Laveran cree ligada á una meningo-encefalitis, sin creerla, sin embargo, una complicacion, sino una forma del periodo terminal, se caracteriza con los sintomas siguientes, según este autor.

«Cefalalgia; encendimiento erisipelatoso de la cara; mirada bri-

(1) E. Mesnet Arch. genér. de Méd. Febrero y Marzo 1866. Choléra de 1855 à l'hôpital Saint-Antoine, service des hommes.
(2) Desnos. loc. cit. pág. 394.
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llante; irritabilidad de los sentidos; exaltacion cerebral, que algunas veces llega al delirio; si no terminan estos síntomas en dos ó tres días, cada vez adquieren más intensidad, llegando la exaltacion cerebral hasta el delirio más furioso y á la agitacion maniaca. No es posible fijar la atencion del enfermo; hay impulsiones violentas, agitacion continua; da gritos violentos, se destapa, quiere levantarse, y cae en la cama presa de somnolencia; la cara es vultuosa, las conjuntivas inyectadas, la pupila contraída, y el globo del ojo convulso; hay contracciones tetánicas, sobre todo del masétero; el pulso es irregular, onduloso; la respiracion irregular; la piel seca; orina escasa; cada vez son más largos los ataques y los intervalos comatosos, y en uno de ellos sucumbe el enfermo á los dos ó tres días.»

No terminaremos la parte relativa á la sintomatologia sin copiar unos párrafos de los Dres. Rico Lafora y Cubells Calvo, que se ocupan de la sintomatología del cólera observado en Beniopa, únicos que han escrito de esta epidemia bajo el punto de vista clinico y producto de observaciones particulares y personales. Esta Memoria es digna de leerse y se la recomendamos á nuestros suscritores.

«Hablemos de la algidez: nada diremos de su genesis, con objeto de evitar repeticiones; nos limitaremos á manifestar que no faltó en uno solo de los enfermos, variando mucho, eso sí, su intensidad, pues mientras en unos el termómetro marcó 32°, en otros el descenso de la temperatura se hizo apenas ostensible (35°). La frialdad del aliento guardaba cierta relacion con la cutánea.

»En algunos coléricos pudimos apreciar un aumento relativo de calor al llegar el período de la agonía. En esto, como en todo, Peter (1) ha dicho la verdad; el órgano refrigerante por excelencia, el pulmón, estaba completamente alterado en sus funciones, y esto nos explica suficientemente el fenómeno de que nos ocupamos.

»La anuria, ó mejor la disuria, era constante; sólo en dos ó tres casos, bastante leves, por cierto, no se presentó. Los coléricos no sentían molestia alguna en el hipogastro, lo cual confirma más la idea sustentada por todos los autores, de que siempre el hecho es debido á la falta de secrecion y no á una retencion, como pudiera suponerse.

»Los calambres no tuvieron excepcion; desde la ligera contraccion muscular, que cede á los dos minutos para no volver á reaparecer, hasta las más dolorosas extensas y generalizadas contracturas, presentóse á nuestra vista una gradacion digna por cierto de estudio.

»La afonia, que unos autores creen es debida á la sequedad de la laringe, y que otros, tal vez con más acierto, suponen que reconoce como causa la pa-

(1) Lecciones de Clinica Médica, Tomo II, pág. 762.
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resía de los músculos productores de la voz; dejó alguna vez de manifestarse. Los casos más leves conservaron ésta casi en su estado normal.

» La inteligencia sufrió también algunas modificaciones. En los últimos momentos los enfermos quedaban sumidos en un sueño profundo, y en este caso, todo cuanto se hiciera para obtener la más ligera contestación, resultaba completamente inútil. En dos ó tres cólericos manifestóse al comenzar el período álgido un delirio de regular intensidad.

» La fisonomía ofrecía rasgos característicos; los ojos hundidos, la mirada vaga e incierta y la nariz afilada, contrastaban tristemente con el fondo pálido ó azul que constituía el resto del semblante.

» Muy pocos casos de cianosis, propiamente tal, observamos; algunos enfermos murieron sin ofrecer tal síntoma, otros tan sólo presentaron azulados los párpados, labios, nariz y pabellón del oído. Sólo en dos ó tres cólericos pudimos apreciar el fenómeno en todo su triste apogeo y esplendor.

» La reacción fue la mayor parte de las veces regular; la temperatura se hacía normal, volvía la voz á recobrar su timbre de costumbre, y la disuria desaparecía como por encanto.

» Sin embargo alguna que otra vez (cinco casos), el favorable fenómeno que estudiamos excedió los límites de lo prudente, y el enfermo, febricitante, con timpanismo, fuliginosidades, delirio y decaído estado, ó murió ó faltóle bien poco. Hé aquí lo que se ha llamado cólera tifóide.

» Presentáronse á nuestra observación dos casos de roscola papulosa síntoma de que nos habla Griesinger (1) en su obra, y que conforme á sus observaciones se manifestó en dos mujeres ya reaccionadas.

» La convalecencia fué más ó menos penosa, según la gravedad de los casos. El síntoma que más persistencia tuvo fué la aferia: la debilidad muscular era también muy notable, el apetito escaso y las dispesias frecuentes.

» En dos casos pudimos apreciar la congestion cerebral de que hablan algunos autores; uno de los enfermos comenzaba á reaccionarse, el otro estaba en plena convalecencia; los síntomas que se ofrecieron á nuestra consideración, fueron los ordinarios de la hiperhemia encefálica.

» Sintetizando, pues, cuanto llevamos dicho, se echa de ver que nuestros enfermos presentaron en general todos los síntomas que asignan los clínicos á la afección del Ganges. Primeramente un ligero flujo diarréico, malestar general y abatimiento. Luego vómitos y la diarrea cólerica característica, algidez, calambres, anuria y aferia. Por fin, ó la cianosis y la muerte, ó la reacción; para que nada faltase, hasta las complicaciones de costumbre, las congestiones y las dispesias (2).»

Hemos terminado con la sintomatología, y decimos lo que decíamos al principio, que hemos tenido necesidad de recurrir á fuentes ajenas á nuestra observación, pero no queríamos dejar estos artículos huérfanos de tan importante punto de vista. Restanos analizar si

(1) El cólera morbo en Beniopa: Memoria de la epidemia ocurrida en dicha población en Noviembre de 1834, por los Dres. V. Rica Lafora y V. Cubells Calvo.
(2) Metastasis á la piel de Gonzalez Sámano.—(A. Espina).