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»12, 16, 1884. Menos dolor en el ojo, siendo mayor en el vértice de la cabeza que en el ojo. El edema casi igual.

»12, 17, 1884. Cede el edema; no hay tanta tension; ligero dolor en la cabeza.

»12, 18, 1884. Edema muy ligero, y desde este momento una gradual retraccion, vino á atrofiar el globo ocular.

»Obs. 2.a — Pocos minutos despues que á la anterior, operé tambien á John Cull, de 18 años de edad, de una catarata traumática y sinequia anterior. La cocaina era de la misma fuerza, y se le instiló á iguales intervalos, y todo del mismo modo que en el caso mencionado de Carolina Bauer. Efectuóse la incision de la córnea, sin dolor, cortando la sinequia anterior y extrayendo la masa lenticular. La operacion se efectuó bien; la vision buena. Despues de la operacion se presentó una inflamacion idéntica á la del primer caso.

»A la una y treinta minutos de aquella noche fué necesario llamar al cirujano de guardia, quien acababa de asistir á Miss Bauer, y halló en este caso el mismo grado de panoftalmitis que en aquella. Tambien le vi á las diez de la mañana, ordenando el mismo tratamiento que en el primer caso.

»El 17 el edema era tan intenso, y el dolor tan fuerte, que tuve necesidad de hendir la comisura de los párpados para disminuir la presion que ejercían sobre la córnea y globo ocular. Esta operacion le alivió.

»En estos dos casos la panoftalmitis se presentó de diez á once horas despues de la operacion; esto es, exactamente como en el caso del Dr. Strawbridge. Desde luego estos hechos llamaron mi atencion inclinándome á creer que quizá la cocaina fuese causa de estos accidentes, debidos á la brusca reaccion de los vasos consecutiva á su empleo.

»Mi amigo y discípulo, el Dr. S. S. Koser, de Williamspor Pa, estuvo en mi clinica poco tiempo despues de estos incidentes y me comunicó su mal éxito con la cocaina, como sigue: El 1.º de Diciembre efectuó una iridectomía por oclusion de la pupila, empleando la solucion de cocaina al 4 por 100, como medio de anestesia local, resultando que diez ó doce horas despues de la operacion se presentó una panoftalmitis. En el mismo enfermo había practicado algunas semanas antes una operacion satisfactoria de pupila artificial en el otro ojo sin la cocaina.

»Mis observaciones me han demostrado que la inflamacion que so-
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breviene por el empleo de la cocaina es igual ó mayor que la que resulta por el uso del jequirity en el tracoma, con la diferencia que en el primero el edema de la conjuntiva ocular es mayor y algo distinto del que se observa en la panoftalmitis traumática. En los producidos por el uso del jequirity, la parte inferior de la conjuntiva bulbar está mucho más pronunciada que la superior, mientras que en los casos consecutivos al uso de la cocaina, la parte superior de la conjuntiva bulbar ha resultado tan edematosa como la inferior: este quémosis tuve ocasión de poder observarlo muy bien, más de lo que hasta ahora lo había observado.

»El Dr. Levis dice que igual aconteció en el caso del Dr. Strawbridge. Esto debe ser patognomónico de la accion de la cocaina en la inflamacion que ocurre por la reaccion consecutiva á la isquemia de los vasos.

»Nada hubiera dicho acerca de los trastornos producidos por el empleo de la cocaina, pero al tener dos casos míos y otro del Dr. Strawbridge en los que sobrevinieron idénticos accidentes y en igual espacio de tiempo, me he visto obligado á enviar unas cuantas líneas que sirvan como de alerta á la profesion.

»Respecto á las propiedades fisiológicas de este medicamento, según mis observaciones, creo que no cabe duda que paraliza los nervios de los vasos y que debe tambien intervenir en el sistema simpático y nutricion de los tejidos, y la reaccion que sobreviene despues de su empleo es tan repentina, que en seguida se presentan la congestion e inflamacion. Tambien debe ser que la coagulacion de la sangre se efectúa en los vasos, sobreviniendo despues la inflamacion. Un caso en comprobacion de estas ideas, esto es, de la repentina reaccion y plenitud de los vasos, pude observarlo en una operacion de cataratas efectuada por mi ayudante el Dr. Frank Fisher, hace algunas semanas. A un enfermo se le había hecho seis semanas antes una iridectomía preliminar sin cocaina: antes de extraerle la lente, y cuando esto tuvo lugar, asistí al acto en consulta, é instilé tres gotas de la solucion de cocaina al 2 por 100, antes de efectuarse la operacion. Seccionada la córnea, hendida la cápsula y extraído el cristalino, quedó todo concluido sin el menor accidente y sin una gota de sangre. Al dia siguiente se hallaba la cámara anterior del ojo casi mediada de sangre. Durante la operacion no hubo dolor, pero una hora despues lo hubo por un instante y desapareció en seguida. El ojo quedó bien, sin embargo de haber tardado mucho el hifema en ser absorbido. Sé por experiencia propia que en las fisu-
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ras anales el dolor es mucho mayor después del empleo de la cocaína que cuando se practican sin dicho agente.

»La solución de cocaína, empleada en los casos á que me he referido, era fresca, teniendo tan sólo algunos días de preparada, y aunque al microscopio dejó ver un pequeño depósito, no tenía nada deletéreo. Mi amigo, el Dr. Carl Seiler, tuvo la amabilidad de examinarla, y no halló micrococos que pudieran ocasionar inflamación.

»Sólo poseo siete casos propios en que he empleado la cocaína para la operación de cataratas, y en tres de ellos hubo panoftalmitis y en uno hemorragia de la cámara anterior, producida inmediatamente después, lo cual, á mi modo de ver, constituye una prueba en contra de su empleo en esa delicada operación, por lo que temo usarla, así como en los casos de iridectomía, sin embargo de que en estos últimos he obtenido buen éxito.

»Considerando este agente como anestésico local y empleado para la extracción de cuerpos extraños en la córnea, estrabismos y demás operaciones externas, no conozco otro que se le pueda comparar; pero me propongo ser muy comedido en su uso en todos aquellos casos en que la córnea é iris se seccionan.

»Al escribir este artículo llegan á mi conocimiento otros dos casos de panoftalmitis, á consecuencia del uso de este medicamento, no teniendo tiempo de entrar en pormenores.»

La lectura del anterior trabajo hubiese tal vez pasado desapercibida para nosotros, si no hubiese coincidido con la presentación de un caso adverso, entre los 26 en que hemos aplicado el alcaloide principal del eritroxilón coca.

Difícil es afirmar rotundamente que los casos referidos por nuestro comprofesor norte-americano basten para demostrar que los accidentes en ellos señalados se debieran al nuevo anestésico; pero no es menos cierto que si no bastan para afirmarlo tan categóricamente, son suficientes para que nos abstengamos de negarlo sin discusión, debiendo colocarnos en un justo medio; de esta manera no nos expondremos, arrastrados por el entusiasmo ni despreciamos las verdaderas conquistas de la ciencia.

El deseo de no echar una mancha, digámoslo así, sobre tan precioso agente terapéutico, nos inclina á ser severos con el juicio del observador americano, mas cuando leemos «que en algunos casos se han quejado los pacientes de sufrir dolores y á veces bastante fuertes, etc.,» recordamos que lo mismo hemos observado nosotros
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y que la relacion de sus hechos está muy lejos de ser el efecto de una preocupacion, porque se advierte en sus palabras la misma repugnancia que advertireis en las mias, al poner con ellas en la barra hoy al que ayer contribuimos á glorificar.

Respecto á los sintomas señalados por el Dr. Keyser, en el accidente que nos ocupa, tales como el edema, diferente al que provoca el jequirity, está en un todo conforme con lo advertido en el caso de nuestra práctica; sin embargo, en sus observaciones y en las ajenas que cita, tuvo lugar siempre la panoftalmitis, que, como sabemos, termina por la atrofia del bulbo ocular, mientras que en el caso que nos pertenece el flegmon ocular no llegó á declararse: la córnea se infiltró de pus y tomó el color blanco de aquel; pero no cambió su forma, y á los veintisiete dias de la operacion daba señales de transparentarse en su parte inferior.

Bien sabemos que el traumatismo quirúrgico á que se somete un ojo, al operársele de catarata, puede determinar violentas inflamaciones; que éstas encuentran una causa predisponente en las diferentes diatésis, ocultas á veces, por antiguas que sean, en antecedentes palúdicos, en los diversos medios de infeccion de que no siempre puede ponerse á cubierto la operacion, y en otras varias causas que sería largo enumerar. La dificultad está, pues, en descartar atinadamente los factores etiológicos que deban descartarse, y llevada á efecto esta racional exclusion, comparar los sintomas de cada uno de los casos que nos ocupan con los de sus congéneres, y de esta comparacion deducir su identidad. Esto es lo que se ha llevado á efecto en el estudio de los accidentes operatorios señalados y de este tanto resulta plenamente confirmada la influencia nociva de la sustancia en cuestion.

Ahora bien; aun cuando esté demostrado que la sal de cocaina determina tal accidente, falta estudiar en qué condiciones lo determina. Desde el momento en que todas las operaciones practicadas, mediante su auxilio, no han sido seguidas de esta complicacion, existe algo que convierta en nocivo lo que en determinado número de casos no lo ha sido. Hé aquí lo que reclama en adelante un detenido estudio.

¿Encontraremos esa incógnita en la sustancia ó en el individuo á quien se le aplica? O lo que es lo mismo: ¿dependerá de la dosis que se emplea ó de idiosincrasia ó predisposicion semejante á la que se tiene para el glaucoma, según hemos indicado al principio?

A nosotros nos está vedado responder hasta tanto que con hechos
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suficientes, puestos á nuestro alcance, podamos formular un juicio exacto.

Nos basta consignar, y concluiremos, que el alcaloide del erytroxilon coca ha podido determinar la panoftalmitis y que debe conocerse el hecho y merece estudiarse.

CONSIDERACIONES GENERALES
ACERCA DEL CÓLERA
POR EL DOCTOR
DON ANTONIO ESPINA Y CAPO
Médico, por oposición, del Hospital general.

(Conclusion)

Cordones sanitarios.—Un cordón sanitario representa el aislamiento absoluto del pueblo infestado, de la nacion epidemiada. Pues bien, para ser lógicos los partidarios de los cordones sanitarios deben aislar el individuo dentro de la casa, la casa dentro del pueblo, el pueblo dentro del distrito, el distrito dentro de la ciudad y la ciudad dentro de la nacion. Pero, hay más: el caso primero es asistido por un médico y las personas que le rodean, y hay que aislar al médico y á estas personas. Aun siendo posible hacer esto en absoluto, debemos tener en cuenta que el enfermo colérico ha hecho deyecciones y éstas han salido por las vías naturales de desagüe y acarreó al foco comun, cloaca, alcantarilla ó suelo y que las filtraciones se encargarán de repartir por el suelo y subsuelo los gérmenes de la enfermedad en las aguas potables, en las aguas de los alimentos, etc. Es decir, que el cordón es ilusorio aun siendo posible establecerle rigurosamente, pues se filtra el enemigo bajo los pies del centinela más asiduo. El acordonamiento, por otra parte, es fácil en pueblos de poco perímetro, de circunvalacion fácil, pero en los grandes centros de poblacion es imposible; la extension del perímetro y el necesario abastecimiento de alimentos y recursos para vivir hace imposible este medio y es injusto sujetar á los pueblos pequeños y dejar libre comercio y alimentos á los grandes centros, que son, con el lavado de sus ropas y sus alcantarillas focos, de infeccion más terribles y de mayor intensidad.
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Desechamos, pues, los cordones sanitarios y hemos leído con satisfacción que el reciente Congreso de Roma (1885) los ha proscrito como inútiles.

Por el camino del acordonamiento llegaremos á la persecución personal del apestado, al abandono del enfermo, á borrar hasta las obras de misericordia de asistir al enfermo, dar posada al peregrino y enterrar á los muertos; medios que son la vergüenza del siglo de la peste y que nacieron del egoísmo y de la ignorancia, sin llegar á alcanzar el bello ideal de cortar una epidemia en su nacimiento.

Fumigaciones.—¡Cuán fácil es fumigar un tubo de ensayo! Cualquier medio acaba con los gérmenes contenidos en él. ¡Cuán difícil fumigar y sanear bajo el punto de vista microbicida una ciudad infestada! El problema de la desinfección es un problema insoluble cuando se trata de aplicar á las grandes masas, á las grandes corrientes fluviales. Como el alimentar á una familia, es fácil, es imposible resolver, sin embargo, el problema de que nadie se quede sin comer. Cuando Nápoles era víctima el año pasado, cuando en una gran población caen á cientos los hombres, ni las camas todas pueden quemarse ni hay desinfectantes posibles para miles de hectólitros de deyecciones que se van por las alcantarillas, por las ropas y por cuanto rodea al enfermo. Las filtraciones y las pequeñas atmósferas y hasta los animales llevan de un lado á otro el terrible enemigo. Tampoco por este camino se llegará á la terapéutica colectiva del cólera.

¿Somos impotentes ante una epidemia de cólera para detenerla, para yugularla, para aniquilarla cuando nace? Si y cien veces sí. Empeñarse en lo contrario es correr en pos de ideales irrealizables. Contesten por nosotros las epidemias de 1834, 48, 54, 55, 64 y 65, que como la actual han burlado los sistemas cuarentenarios, los cordones hasta de islas como la de Malta y las fumigaciones mejor organizadas. Lo que es posible, y á esto podemos aspirar, es modificar su marcha, su mortalidad y sus funestos resultados, contando, para su extinción, con el agotamiento natural de la causa productora. Toda epidemia tiene su iniciación, su período de ascenso y su terminación natural, cuando las condiciones del clima no son favorables á la aclimatación de los gérmenes y á la conversión de las epidemias en endemia.

Hé aquí lo que exige la administración de París para llegar á desinfectar la ciudad, y digásenos si no es ilusoria é irrealizable.
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donde la enfermedad, que estalla siempre bruscamente, hiciera su primera aparición (1).»

Para alcanzar el ideal que proponemos hay dos medios potentes y de grandes resultados. Socorro pronto y bien organizado al invadido. Confianza en que no será arrancado del seno de su familia y secuestrado, para que, lleno de esperanza, en vez de ocultar cuidadosamente su invasión avise al médico y sea socorrido en el acto. El temor individual y colectivo al aislamiento, hace que los focos de epidemia se extiendan, y que las diarreas que puedan cortarse se conviertan en cóleras confirmados. Mucha luz, mucha agua, mucha higiene bromotológica individual y colectiva recorriendo los mercados para evitar el fraude de los alimentos poco sazonados ó muy pasados, confianza en el peligro sin temeridad, y el cólera será menos terrible que es hoy, porque además de la despoblación por muerte directa, viene la despoblación por empobrecimiento con las medidas coercitivas, que ni todas son científicas, ni todas conducen al fin deseado.

Las epidemias se modifican; su intensidad es cada vez menos en cuanto á contagio. Los hechos nos demuestran que el cólera de 1834 no perdonó en Europa á pueblos, sexos ni edades. El de 1848 á 1856 no llegó á poblaciones á 2.000 metros de altura sobre el nivel del mar, el de 1865 no llega á las 1.000, y el actual en Francia é Italia sólo invade á los pueblos al nivel del mar ó poco menos de 500 metros. En España permanece en Valencia, Alicante, Murcia y Barcelona, y sólo chispazos llegan á las ciudades más altas. Estudiamos esta marcha y veremos que la resistencia del germen se va agotando, y que esta enfermedad, como la peste de Levante, la lepra y otras tiende á pasar al período histórico.

Respecto á las vacunaciones profilácticas están hoy en el primer período de todo experimento, y por eso vamos á incluirlas en la última parte.

C. CRITERIO EXPERIMENTAL.—Nadie dudará de los que nos conocen que somos partidarios de este criterio en medicina. Pero no queremos en la cuestión del cólera decidirnos todavía para el público. Tenemos la seguridad que es el único camino que ha de conducirnos á la verdad en la terapéutica, tanto individual como colectiva, pero aguardemos para no comprometer al único método que ha sacado á las ciencias médicas de la senda rutinaria.

(1) Comité consultatif d'hygiène publique de Paris, A. Proust Ponente. Paris 2 de Julio de 1885 (adoptado).
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Respecto á los trabajos extranjeros quedan reseñados en el transcurso de este estudio; respecto á las de nuestro sabio Ferran hay van tal y cual él las ha permitido publicar; cuando los hechos hablen se habrá acabado este proceso que está en el sumario. Ojalá que la sentencia sea favorable á estas vacunaciones y á los hechos que de ellos se derivan. Será un día de gloria imperecedera para España.

TRABAJOS DEL DOCTOR FERRAN

TEORÍA SOBRE LA PROFILÁXIS DEL CÓLERA MORBO ASIÁTICO, BASADA EN LA DOCTRINA DE LOS GÉRMENES Y EN EL ESTUDIO DE LAS DIASTASAS Y DEMAS PRODUCTOS ELABORADOS POR LOS MISMOS.

q—A. d. t.

DUCLAUX.

«Ningún médico desconoce cuán difícil, por no decir casual, es encontrar un remedio que cure el cólera asiático ó cualquiera otra enfermedad exótica, toda vez que no se prestan á un estudio tan asiduo y continuado como la cosa reclama. La historia de la terapéutica cuenta con pocas páginas en que se consignen descubrimientos de esta índole hechos de una manera científica, esto es, mediante un plan previamente concebido y enlazado á una cualquiera de las doctrinas que en el campo de la medicina han ido sucediéndose desde su cuna: en este terreno, el más grosero empirismo ó la misma casualidad, fueron más afortunados que la ciencia; pero así y todo, semejantes descubrimientos ofrecen una rareza tan absoluta que casi serían tan extraños como el hecho de que un cajista compusiera una línea sin una bien entendida distribución de los tipos.

»Ante aquella dificultad, y en vista de lo grave de las circunstancias, aun siendo partidarios del positivismo, tal como lo entendieron Magendie y Bernard, y tal cual lo entiende Pasteur, consideramos digno de atención todo esfuerzo, toda tentativa, ya sea de la índole que fuere, ya teórica, ya experimental, ya empírica; hecha con objeto de sacudir este terrible azote, que no contento con amenazar nuestras vidas, agota las principales fuentes de la riqueza, cortando las relaciones entre los pueblos.

»Si á ello no nos impulsaran las anteriores consideraciones, conocedores como somos del espíritu que informa la ciencia contemporánea, no nos atrevíramos á molestar la atención de nuestros colegas sometiendo á su examen nuestra teoría sobre la profilaxis del cólera, basada en la hipótesis que considera esta enfermedad como de origen fitoparasitario.

»No ignoramos que las pruebas irrefutables de la existencia del microbio colerígeno faltan, pero, como hemos manifestado, la gravedad de las circunstancias se sobrepone actualmente á la severidad del método experimental y
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» No se nos escapan los obstáculos naturales contra los que puede estrellarse nuestra teoría: uno de ellos, sin duda el más poderoso, estriba en la inestabilidad y fugaz existencia de que están dotados muchos de esos principios que tratamos de utilizar. Los hay que tienen una existencia revelada sólo por la naturaleza de los cambios que originan, y tal vez nunca serán reconocibles de un modo directo; otros la tienen tan transitoria, que su origen es casi coetáneo con su destrucción; sin embargo, los hay más estables y dotados de acción menos fulgurante, y hasta ahora nada nos dice que los del microbio colerígeno dejen de pertenecer á esta última categoría.

» Aunque tal cual planteamos nosotros la experiencia el peligro, es remotísimo, y puede decirse nulo, no se nos oculta lo árduo de la empresa y lo difícil que haya quien primero someta su brazo á la jeringuilla; esto no obstante, cometido no menos difícil ha de ser el de llevar al hombre la aplicación de los últimos progresos realizados por M. Pasteur sobre la rabia, y á pesar de esto, como la humanidad está interesada en que el escollo desaparezca, no ha de faltar héroe que lo salve ni experimentalista que lo allane.

» Si la experiencia llegara un día á dar á nuestra teoría el carácter de verdad, como lo tienen los hechos en que se apoya, no seríamos verdaderamente nosotros los acreedores á los laureles del triunfo. Los merecimientos y distinciones pertenecerían íntegros á la gloria más inmarcesible de nuestro siglo, al inmortal Pasteur, en cuyos trabajos principalmente nos hemos inspirado.»

MORFOLOGÍA DEL PARÁSITO DEL CÓLERA.

«Principió el Dr. Ferran indicando algunas consideraciones generales sobre la diferencia en el cuadro patológico que presentan distintos géneros y familias de animales, afectos de una misma enfermedad, para hacer luego aplicación de estos conocimientos al estudio del cólera en los animales, y pasó en seguida á ocuparse de los tres puntos siguientes.

1.º— Estudio de la morfología del parásito del cólera.
2.º— Id. de su acción patógena.
3.º— Id. de su acción profiláctica.

MORFOLOGÍA.

» Cultivando el bacilo coma en las mismas deyecciones, aparece en la superficie de éstas una ligera película micodérmica compuesta de infinitos bacilos. Si se cultiva en caldo ó en gelatina, aparecen entonces los espirilos.

» Pero si después de cultivado en gelatina se transporta de allí al caldo alcalino esterilizado, entonces se observan finísimas espiras muy movibles, y continuando en este medio nutritivo los cultivos, se ven transformarse estas espiras en filamentos flexuosos, pero que proceden del mismo microbio descrito por Koch, pues basta colocarlos en gelatina para que se cambien en formas de coma.

» Al examinar una gota de gelatina licuada tomada en el vértice del cono formado en el tubo de cultivo, se observa que alguno de los espirilum tienen una pequeña esfera en uno de sus extremos, cuyo hecho se nota mejor en los
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REVISTA

DE

MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

PABELLÓN MÉDICO (1860) — ANFITEATRO ANATÓMICO ESPAÑOL (1873)

DIRECTOR-PROPIETARIO-FUNDADOR
D. RAFAEL ULECIA Y CARDONA

TOMO XVII

MADRID
IMPRENTA Y LIBRERÍA DE NICOLÁS MOYA
Carretas, 8 y Gardilaso, 6
1885