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Así, pues, no hemos de discutir en estas deducciones, el valor que cada uno de los procedimientos de curacion del aneurisma podía tener aplicado en el caso actual, sólo hemos de ocuparnos en averiguar cual era, según nuestro juicio, entre la compresion ordinaria, la elástica y la ligadura, el que merecía puesto de eleccion.

Aun cuando estos tres procedimientos vienen á cumplir un fin idéntico, cual es interrumpir la circulacion en el vaso enfermo y en el aneurisma, obrando sobre la arteria á cierta distancia del tumor, bueno será que recordemos brevemente en virtud de qué mecanismo determina cada uno el estancamiento sanguíneo y asegura el reposo necesario á la coagulacion, así como los resultados que con ellos se han obtenido hasta el presente.

Por medio de la compresion indirecta ordinaria, ejercemos un esfuerzo más ó menos enérgico y continuo de presion sobre un punto limitado del tronco arterial enfermo, el cual deja de dar paso á la sangre de un modo proporcional, á la intensidad y permanencia de la obliteracion. Si ésta es completa y duradera, la sangre cesa de moverse por debajo del punto comprimido y se coagula en tanta extension como las colaterales lo permitan; si es incompleta ó intermitente, la sangre se coagulará tambien, aunque de un modo más lento, y según Broca, con más firmeza, por ser dicho coágulo, como activo y estratificado, más organizable. De uno u otro modo, la compresion indirecta necesita, ó aparatos costosos de difícil aplicacion y de inseguros resultados, ó pacientes instruidos ayudantes. La curacion con este procedimiento, se obtiene 30 veces de 100, según la estadística de Broca, y produce el 5 por 100 de mortalidad, según afirmacion del mismo. Si la compresion es muy continuada, puede suceder que el enfermo la rechace por serle intolerable, ó lo que es peor, que la accion mecánica ejercida por el aparato ó por los dedos, irrite ó excorie la piel, la gangrene, ó inflame la vena ó venas satélites de la arteria comprimida.

La ligadura ocuye completa y permanentemente la arteria, estrangulando de un modo directo sus paredes por el mecanismo de un hilo que se anuda perpendicularmente á su eje en un punto, por lo general, superior al aneurisma y algo distante de éste. Como consecuencia, la sangre se estanca inmediatamente por debajo y se coagula con rapidez en una extension más ó menos grande, según lo permite el número y la disposicion de las colaterales. Para aplicar el hilo necesita practicar una operacion cruenta que no deja de tener sus dificultades y peligros, y cuya ejecucion no todos los mé-
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dicos se hallan dispuestos á emprender. La herida operatoria, como todo traumatismo, puede sufrir las complicaciones generales de éste y ademas las que se originen sobre la misma arteria ligada, de suma transcendencia casi siempre.

Para obtener la curacion se necesita, la mayor parte de las veces, mucho tiempo, ya por las complicaciones de la herida ó del aneurisma, ya por los trastornos circulatorios del miembro. Cura este procedimiento un número variable de enfermos, que fluctúa, según las estadísticas, entre 40 y 60 por 100; pero, en cambio, entre las manos más hábiles ha llegado á producir del 30 al 40 por 100 de muertes. Hé aquí el activo y el pasivo de la ligadura.

La compresion elástica ocluye tambien la arteria enferma á cierta distancia del tumor aneurismático, no ya en un punto determinado del tronco sanguíneo, sino en toda la extension posible por encima y por debajo del tumor, así como en todos los vasos arteriales y venosos de dichas regiones, de lo cual resulta un estancamiento más seguro, una coagulacion más probable, y, en definitiva, una curacion más independiente de la disposicion anatómica de las arterias colaterales que en los otros procedimientos juegan tan gran papel. No hay más que recordar la manera de aplicar la venda elástica y las modificaciones funcionales que en el miembro determina cuando la maniobra se ejecuta según el procedimiento de Reid, que es el que nosotros hemos empleado siempre con ligeras modificaciones, y se verá cuán positivas y ciertas son estas ventajas, por lo menos mientras dura la accion del aparato.

Supongamos que, como en el caso que motiva estas reflexiones, se trata de un aneurisma popliteo. Pues bien, del mismo modo, arrollada en un globo de venda elástica, se sujetará su cabo inicial en el dorso de los dedos del pie; desde este punto se dara comienzo á la sucesiva aplicacion de vueltas espirales, unidas, ascendentes y más ó menos apretadas, las cuales, cubriendo el pie y la pierna, llegarán hasta la parte inferior de la articulacion femoro-tibial; desde aquí se pasará el globo de venda con bastante oblicuidad por delante de la rótula, hágese un inverso, é inmediatamente por encima del tumor se continuarán en el muslo las vueltas espirales ascendentes hasta la parte superior de la misma region donde se terminan, en seguida, y dejando transcurrir más ó menos tiempo se arrollará en dicho punto el tubo de cauchuc del aparato, interrumpiendo completamente la circulacion.

De aquí resultan los siguientes hechos de orden mecánico y fisio-
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lógico: 1.º una compresion gradual isquémica de todos los vasos de la extremidad enferma, excepcion hecha de los de la zona ocupada por el aneurisma y éste mismo; de cuya compresion paulatina, y cada vez más enérgica, resulta una auto-transfusion sanguínea en el resto del cuerpo y una ingurgitacion ó verdedera autotransfusion local en el aneurisma y los vasos de su zona; 2.º una compresion total y completa al nivel de la raíz del miembro que aisla la circulacion de éste de la del resto del sistema, y, por consiguiente, una interrupcion absoluta en la corriente sanguinea del vaso enfermo y de los sanos, así como del aneurisma; 3.º un aumento de tension en el aneurisma y los vasos de su zona, por cuya virtud, no sólo se comunica á la sangre en estos puntos estancada un grado mayor de densidad favorable á la solidificacion del contenido del saco, sino que tambien, aumentándose en la misma medida la capacidad de tumor, el coágulo allí encerrado es mucho más voluminoso que el resultante del simple estancamiento; 4.º esta última circunstancia, en fin, como deciamos en Octubre de 1882 en un artículo publicado en la Revista de Medicina y Cirugía Prácticas, hace ademas que el contacto ó el ajuste entre la superficie del coágulo y las paredes de la cavidad que lo encierran sea más exacto, que la resistencia al movimiento de arrastre de la corriente sanguinea, una vez restablecida, resulte más enérgica, y, por último, que la organizacion se opere con más facilidad.

En este procedimiento la aplicacion de la venda es tan sencilla, que á cualquiera se puede encomendar, pues ni aun inversos se necesitan. Sólo el momento en que conviene aplicar el tubo estrangulador merece una consideracion distinta, si se tiene en cuenta lo que esto puede influir en el grado de tension del aneurisma, tanto más considerable segun nosotros, cuanto más corto sea el tiempo transcurrido entre la aplicacion de la venda y la del tubo. En efecto, mientras el tubo constrictor no está aplicado, la accion isquémica ó exprimente de la venda tiende á rechazar la sangre del miembro que comprime á las restantes partes del cuerpo por un acto de verdadera auto-transfusion sanguínea de las mismas; pero desde el momento que el tubo de caucho se arrolla por encima de la venda ya queda cerrada toda comunicacion vascular entre el tronco y la extremidad vendada. Entonces la mayor ó menor cantidad de sangre que todavía queda en los vasos comprimidos, antes de ser completa su isquemia, se vaciará por una auto-transfusion local en aquellos que quedan libres, es decir en el aneurisma y los vasos de su zona.
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Ya hemos dicho que en el caso que motiva estas reflexiones dejamos transcurrir cinco minutos.

De todos modos resulta que es por demas sencilla la aplicacion del aparato de Esmarch en el tratamiento de los aneurismas. Verdad es que el sufrimiento que su compresion determina es muy grande, pero no insosportable; y á pesar de todo hasta podria recurrirse á la anestesia. Lo mismo puede decirse de la compresion consecutiva complementaria, que durante veinticuatro horas debe sostenerse; es molesta y no siempre facil de ejecutar en todas partes; pero en cambio tambien es mas factible y menos peligrosa que la ordinaria empleada como exclusivo tratamiento, cuya duracion se ha prolongado á veces por espacio de algunas semanas. La compresion elástica, como demostramos en el artículo antes citado, produce un 62,50 por 100 de curaciones y un 2 por 100 de muertes, que no son verdaderamente imputables al aparato. Y por ultimo, el mayor número de veces bastan veinticuatro horas de tratamiento quirúrgico para obtener la curacion.

Hé aquí expresado en breves términos el valor relativo de cada uno de los tres procedimientos más usuales para la curacion del aneurisma de los miembros.

Ahora bien; ¿no puede considerarse como una verdad incontestable en el lenguaje clinico la proposicion de que dada una enfermedad curable por dos ó mas procedimientos, es preferible siempre aquel que reuna en el más alto grado las tres importantes condiciones de eficacia de benignidad y de facilidad de ejecucion? Pues éste ha sido en el caso presente, como en otros muchos, el único movil que nos ha guiado para preferir como más eficas, más benigno y sobre todo más fácil el procedimiento de la ligadura elástica.

Y aquí damos por terminado este trabajo para no ser molestos al carísimo lector, pues todo lo que pudiéramos añadir relativamente á los pequeños detalles de aplicacion para cada caso y al importante problema de las indicaciones y contraindicaciones, quedó latamente expuesto en el tantas veces citado artículo.
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CONSIDERACIONES GENERALES

ACERCA DEL CÓLERA
POR EL DOCTOR
DON ANTONIO ESPINA Y CAPO
Inspector de salubridad pública de Madrid, por oposicion.

(Continuacion)

Uno de los puntos más difíciles de resolver, y sin embargo, en los que hay más conformidad de opinión, es la contagiosidad del cólera. La aparición y marcha de las diversas epidemias que dejamos estudiadas, no dejan lugar á duda de que el cólera es una enfermedad importada que se propaga por el hombre, y que es difícil e imposible comprobar, en ninguno de los trabajos relativos á este asunto, la confirmación de grandes atmósferas, ni aun el transporte de los gérmenes llevados á gran distancia por el aire.

Grancher, en la sesión del 23 de Julio de 1884 de la Sociedad de Medicina pública y de higiene profesional de Paris, cita varios hechos que no dejan lugar á duda acerca del contagio por el hombre y por los objetos sucios por sus deyecciones. Entre estos hechos está el de una mujer que sale de Odessa, en donde reinaba una epidemia colérica, atraviesa toda la Alemania, llega á Alembourg en Saxe, en donde cae enferma y contagia á su familia, á su casa, y de allí se extiende la epidemia á la ciudad y sus alrededores; este mismo hecho está citado por el gran epidemiólogo Dr. Pettenkofer. Otro caso es el de un veterinario de la Guardia republicana de Paris, que sale con permiso para Chambry, donde vivía una parienta suya, cerca del rio Lesche; este sujeto es atacado del cólera, y sus deyecciones van á parar al rio; á 100 metros más abajo vivía una familia que hacía uso del agua de este rio para todas sus necesidades, y dos niños de esta familia contraen el cólera, muriendo uno de ellos á las treinta y seis horas. Cita además el hecho de un trabajador de Moor-Monkton, á seis millas de la ciudad de Yore, en donde estaba el cólera; este trabajador cae enfermo y muere con todos los síntomas del cólera, contrayéndole toda su familia. Este obrero no había salido de Moor-Monkton, y una detenida investigación demostró que el hijo del difunto vivía en Leeds con su tía, que acababa de mo-
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rir del cólera, y todas las ropas, sin lavar, habian sido remitidas á casa del obrero.

Sin embargo de estos hechos, que prueban la necesidad absoluta de que haya un vehículo humano, el mismo hombre, sus ropas, sus deyecciones ó algun objeto en contacto con él, para determinar el viaje del gérmen colérico; en la conferencia de Constantinopla quedó demostrado que el aire, que es inocente para constituir grandes atmósferas de contagio, constituye para los pequeños focos uno de los medios principales de contagio, y según Proust, el miasma colérico se mezcla al aire ambiente, y por él, aun cuando á pequeñas distancias puede transmitirse tan terrible enfermedad.

Grancher dice, con respecto á este punto, lo siguiente, que casi puede decirse que invalida la idea de Proust:

«La diseminacion de los gérmenes coléricos en el aire no se ha probado jamás directamente, y los hechos invocados en favor de esta teoría pueden tener otra interpretacion y no tienen otro valor que el de pruebas indirectas. Nada nos autoriza á afirmar que en una atmósfera confinada el aire es el vehículo y el pulmon la puerta de entrada del contagio colérico.»

«Por el contrario si aplicamos á los hechos de que somos testigos la doctrina del contacto, tan bien demostrada para la propagacion á grandes distancias de la epidemia, comprenderemos mucho mejor la filiacion de estos casos» (1).

Sin embargo de lo difícil que es decidirse en un sentido ú otro, y admitiendo los hechos de contacto como indiscutibles, hay en la historia del contagio, y circunscribiéndonos al contagio del cólera más todavía, y siendo partidarios de la teoría parasitaria, oscuridades tales en este asunto, que vamos á transcribir unas palabras de Pouchet, pronunciadas en esta misma discusion, en que habló Grancher, y que resumen perfectamente las primeras bases que debemos tener en cuenta para resolver si hay más medios que el contacto directo para producir el cólera y transmitirse de un sujeto á otro.

Decía Pouchet: «Me parece que existe un lado muy importante de esta cuestion, que se ha tenido muy poco en cuenta en las discusiones; quiero hablar de los terrenos de cultivo.

»Desde que los notables trabajos de Racelin han demostrado que cantidades infinitesimales de ciertas sustancias podían entrañar la

(1) Annales d'hygiène publique, Octubre de 1884, pág. 359.
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existencia de ciertos organismos inferiores, el conocimiento exacto del medio más propio al desarrollo de estos organismos me parece constituir un desideratum hácía el cual deben dirigirse los esfuerzos de los investigadores, y sobre el que no se han hecho trabajos bastante persistentes. Este punto de vista de la cuestión es muy interesante, tanto bajo el punto de vista profiláctico, como bajo el punto de vista terapéutico.

»El hecho en muchas enfermedades virulentas del contagio puede resumirse en esto: constituir ó no constituir un terreno de cultivo. Un medio impropio al desarrollo de tal ó cual organismo inferior específico puede, en efecto, dar cuenta de las excepciones señaladas en esta discusion por los Sres. Després y Duran-Claye. Estoy tentado á creer que ésta es en algunos casos la única explicacion que puede darse de algunos ejemplos de inmunidad.»

«Es preciso reconocer que nuestra ignorancia es, en este momento, casi absoluta, con relacion á los medios más propios para el desarrollo de los organismos inferiores específicos de tal ó cual enfermedad contagiosa, fiebre tifoidea, difteria, viruela, etc. Todo lo que se puede decir de los hermosos trabajos llevados á cabo hasta el dia, es que la existencia de estos organismos es muchas veces bastante precaria, lo que permite en un momento dado la destrucción de gérmenes que sin esto pulularían indefinidamente.»

«Me permitiré, por lo tanto, llamar la atencion hácía este asunto, y dar mi opinion de que sería útil instituir desde ahora mismo investigaciones con objeto de llegar al conocimiento exacto de los medios de desarrollo» (1).

Como nuestro objeto principal estos artículos es, como ya habrán notado nuestros lectores, el investigar las diversas opiniones que han despertado la doctrina parasitaria y sus consecuencias en este asunto, y ahorrar algun trabajo de recopilacion, no siempre fácil y al alcance de todos, nos vemos precisados á ir extractando estas opiniones, y sobre todo, las que nos parecen más conducentes á aclarar el asunto. Por estas razones, vamos á seguir en el asunto del contagio la misma marcha que en el asunto del microbio específico.

El Dr. Bouchardat, cuya respetabilidad es tan notoria, al tratar del contagio del cólera analizó la cuestion de localidad, decidiéndose

(1) Annales d'hygiène publique, loc. cit., pág. 865.
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por la importacion; trató también de la formación de los focos intensos del cólera, y sentó las siguientes proposiciones:

«1.ª La primera condición es el hecho de la permanencia de uno ó muchos coléricos en una localidad. El parásito al salir del cuerpo del enfermo debe sufrir transformaciones para hacerse peligroso. Estas transformaciones las sufre con el tiempo en el local infecto, mientras que la aproximación temible de un colérico enfermo ó de un colérico muerto, es poco ó nada temible. Los médicos, los alumnos, los sepultureros, no son más atacados que otras profesiones, salvo la cuestión de limpiezas.

2.ª La segunda condición para favorecer la formación de focos coléricos intensos es un terreno apropiado á la propagación del microorganismo colerígeno. He dado á conocer qué individuos cuando estaban acinados constituían el medio favorable á la invasión del parásito, colocando estos individuos en el orden siguiente: 1.º las personas que á consecuencia de largas enfermedades, de privaciones ó de otras causas se encuentran en el estado que llamo miseria fisiológica. Esta ley de inmunidad ha sido demostrada por la frecuencia y la gravedad de los casos ocurridos en los enfermos que estaban en el Hospital durante la epidemia de 1849, año en que estuvieron confundidos los enfermos de enfermedad común con los coléricos; para estos enfermos era mejor estar en la sala de los coléricos que están sin pan ni asilo; muchos desgraciados se veían en este caso en 1849; 2.º los no aclimatados, porque si el hacinamiento es peligroso aún en las condiciones ordinarias el de los obreros pobres no aclimatados, es como 100 en las epidemias coléricas; 3.º el alcoholismo que se acompaña casi siempre de aclimatación insuficiente.»

Después trató el Dr. Bouchardat el asunto de la transmisión del parásito colerígeno por el aire y se decide en el siguiente párrafo por este medio de transmisión.

«Cuando se ve como lo hemos observado en nuestras epidemias de París y como se ha visto en Viena propagarse la enfermedad en el espacio de algunos días á los distritos más lejanos, es difícil no admitir el modo de transmisión por el aire que los clínicos profesan colocando al cólera asiático entre las enfermedades miasmáticas.

¿Cómo explicar si nó por el transporte por el aire la invasión del cólera contagioso en una localidad perfectamente aislada y sin ninguna comunicación con los enfermos ó sus procedencias» (1)?

(1) Bulletin de l'Académie de Médecine, núm. 57, páginas 1252 á 1336.
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El Dr. De Villers, en una investigacion hecha acerca de la epidemia de 1884 en las provincias del SE. de Francia, y en la red de ferrocarriles de Paris, Lyon, Mediterráneo, planteó varias cuestiones, que fueron contestadas por los médicos de la zona meridional comprendida entre Embrun, Digne, Sisteron, Valence, Privas y Amberes, como límite Norte, y Alais, Montpellier, Cette y todo el litoral por Marsella y Tolon hasta Draguignan como límite Sur. Han contestado 50 médicos al cuestionario, y respecto al contagio, es importantísimo el reseñar algunos datos de este informe. Comprendemos que en este asunto hay que transcribir mucho al pie de la letra, y, como ya hemos dicho, investigar opiniones ajenas. Entre los informes más culminantes está el del Dr. Carence, de Tolon, que dice lo siguiente:

«Los primeros coléricos observados en Tolon fueron los marineros que quedan á bordo de los pontones-cuarteles de la division de equipajes de la flota, y que sirven de almacenes para los vestidos y sacos de los marinos de la armada; estos sacos contienen los efectos de los marinos que mueren en las Colonias. Cualquiera que sea la causa de la muerte, se abren estos sacos para enviar el contenido á las familias ó para venderlo. No es, por lo tanto, imposible admitir que algunos sacos de los coléricos procedentes de la Indo-China se hayan abierto á su vuelta á Tolon y hayan podido importar el cólera al continente. Tal es el hecho probable; porque no se explica de otra manera cómo el cólera ha podido presentarse desde el principio en marineros que habitaban un barco muy bien entretenido, muy sano y que queda fijo en su puesto en los varaderos de Castignon á muchos kilómetros de la ciudad, y que la epidemia no haya empezado espontáneamente como hubiera debido suceder en las calles más estrechas y sucias de los barrios que rodean la dársena, y en estas casas tan sucias que las materias fecales permanecen días enteros en los orinales y aun en las escaleras antes de ser vertidas en los arroyos. El Dr. Carence niega la existencia anterior de otros casos de cólera.»

Los Dres. Gery des Sellíés-Pont y Aubert de Brignoles dan interesantes datos, sobre todo el Dr. Gery.

«En Sellíés-Pont, localidad tan atacada en las epidemias anteriores, apareció el primer caso el 1.º de Julio en un piamontés, que salió enfermo de Tolon y murió ocho días después. Algunos días más tarde muere en quince horas una mujer que lavaba las ropas de su hijo que vivía en Tolon; inmediatamente se presenta el cólera en