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3.º Hombre joven. Linfoma cervical. Extirpacion el 18 de Junio de 1884.

El examen microscópico demostró que los ganglios eran casi completamente caseosos; no había tubérculos más que en los bordes de los ganglios, que eran caseosos en su centro y la generalidad contenían una célula gigante.

Tres preparaciones: Uno negativo; en otro seis bacillus unidos entre las células epitelioïdes; en el tercero dos células gigantes, cada una con un bacillus.

4.º Refiérese á un caso de linfoma cervical que presentaba la estructura típica del tubérculo, á pesar de lo cual no pudieron descubrir bacillus más que en los cortes de los bordes de una úlcera tuberculosa que padecía este enfermo.

Al discutir los linfomas crónicos indica Mögling la siguiente clasificación de Ziegler:

1.ª La hiperplasia de células pequeñas que sufre la degeneración caseosa y la supuración.
2.ª La hiperplasia indurada de grandes células.
3.ª La hiperplasia reticular.
4.ª Tuberculosis.

El segundo grupo cree que debe considerarse como tuberculoso por la estructura anatómica y por el hecho de que Namverck y Mögling han demostrado la existencia de los bacillus en los ganglios que presentaban esta estructura. Duda si pertenece á la misma categoría el primer grupo.

Los cuatro casos citados presentaban la estructura tuberculosa clásica descrita por Schüppel, á saber: grupos de células epitelioïdes que contenían mayor ó menor número de células gigantes. Puede añadirse un quinto caso, aunque no de carácter quirúrgico.

5.º Ganglio linfático, mesentérico de un niño muerto de tuberculosis de los pulmones, hígado y mesenterio.

El mesenterio estaba sembrado de tubérculos miliares.

Examen microscópico: casi todo el ganglio era caseoso; en los bordes había varios tubérculos, algunos de ellos fibróideos; aquí y allá grupos de células linfoïdes, pero no caseosas.

Tres ejemplares: Dos negativos; en el otro un bacillus entre las células linfoïdes.

Estos casos son una prueba más de que todos los linfomas que poseen esta estructura característica dependen de la invasion del bacillus del tubérculo. La cuestion propuesta por Mögling, de si al-
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guno más que estos son debidos á la misma causa, la ha resuelto de una manera práctica Koch, demostrando la existencia en todos los casos, 21, que tenían la estructura tuberculosa y su falta en los que no presentaban dicha estructura. En este, como en todos los casos, puede confiarse para el diagnóstico en la estructura histológica.

III.

TUBERCULOSIS DE LA PIEL.

1.º Úlcera tuberculosa del torax.—Hombre de unos veinticinco años de torax comprimido; úlcera superficial de unos 75 milímetros de diámetro en la parte superior del esternón, de bordes socavados y de fondo cubierto de pequeñas granulaciones. El enfermo padece una tisis aguda. Está inapetente, tose de una manera continua y la supuración es abundante y purulenta. Dice que estos síntomas se han presentado hace pocas semanas, después de la úlcera.

En los esputos se descubrieron algunos bacillus.

Ocho ejemplares de la sustancia obtenida raspando la úlcera. Seis negativos; en uno cuatro bacillus y en otro uno.

2.º Úlcera tuberculosa del cuello.—Joven con linfoma cervical tuberculoso (caso 4.º de los linfomas) y úlcera del cuello que se estirpó.

El examen microscópico de la base de la úlcera demostró tubérculos tipos que contenían células gigantes.

Doce ejemplares: Ocho negativos; cuatro contenían bacillus.

3.º Gaspar Doerr, de cincuenta y dos años; 14 de Febrero de 1884. Antecedentes buenos. Hace veinte meses se aparecieron en el dorso de la muñeca izquierda algunas pequeñas papulas, las que se reunieron después. Ningún prurito. Antes de su ingreso en el hospital apareció una linfangitis aguda que se extendió hasta la axila.

Examen: El enfermo presentaba una vegetación papilar en el dorso de la muñeca que sobresalía algo de la superficie, escamosa en los bordes, de forma irregular y de unos 10 centímetros de diámetro. Los tejidos pastosos. Comprimiendo salía pus de entre las papilas hipertrófiadas; alrededor de esta vegetación había pápulas aisladas irregulares que presentaban los orificios de unos cuantos folículos sebáceos de los que pudo extraerse pus y sustancia caseosa. Anestesiado el enfermo se legró con una cucharilla cortante la parte afecta. Curación.

24 de Setiembre. Hace pocos días he visto al enfermo; la cicatriz
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era firme y adherente. Hay unas cuantas pápulas parecidas á los nódulos del lupus.

El examen microscópico demostró la hipertrofia de las papilas con proliferacion rápida del epitelio que formaba infinidad de especies de nidos. Las papilas estaban infiltradas de pequeñas células redondas y en algunos sitios convertidas en tejido de granulacion; no se descubrió tejido tuberculoso.

Se examinaron siete ejemplares. Resultados negativos.

4.º Enferma de cincuenta y ocho años; 18 de Marzo de 1884. Hace próximamente un año se observó una ampollita en el dorso de la mano izquierda, que fué aumentando poco á poco, y concluyó por exhalar un líquido sero-purulento. El aspecto era idéntico al del caso anterior, excepto en la linfangitis. Anestesiada la enferma, se raspó el tejido morboso con una cucharilla cortante. Resultados idénticos á los del caso 3.º

He referido detalladamente estos dos casos, aunque no se encontraron bacillus, porque presentaban los rasgos característicos del lupus varicoso ó papila combinada con los de la escrofulodermia de Neisser, ó goma tuberculosa de Deprès.

Por desgracia, en vista del resultado negativo del examen microscópico, no se hicieron inoculaciones, y como sólo se legró el tejido mortificado, fué casi imposible obtener fragmentos para hacer preparaciones donde pudiera descubrirse el bacillus. El diagnóstico clínico adquirió, sin embargo, gran exactitud por el siguiente caso que presentaba grandes analogías con los anteriores.

5.º J. Mc. Mullen de cincuenta y tres años, Mayo 17 de 1884. Antecedentes buenos, salud general excelente, hasta hace unos seis años en que hubo necesidad de amputar el antebrazo izquierdo, á causa de una artritis crónica supurada de la muñeca, que sobrevino sin causa conocida. Hace dos años se le presentó una pequeña ampolla rojiza en el dorso de la mano derecha, acompañada de gran prurito. Esta ampolla se secó cubriéndose de escamas, pero después la superficie escamosa empezó á humedecerse. La lesión curó en su centro, y fué extendiéndose por sus margenes. Parte de la lesión curó con varios ungüentos, quedando algunos sitios sin curar en el dorso de las articulaciones metocarpofalángicas, y borde radical de la muñeca. Hace tres meses, la parte cubital del dorso de la muñeca, la mano y la parte inferior del antebrazo se pusieron rojos, tumefactos y dolorosos; al mes se formaron espontáneamente varias aberturas por las que fluyó el pus.
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Examen: Había placas papilomatosas córneas sobre la articulación metacarpo-falángicas del pulgar, índice, cuarto y quinto dedos. La superficie era seca y córnea; las márgenes de un color rojo oscuro. El estilete de punta roma, penetraba con facilidad á través de los tejidos afectos. Sobre la primer articulación metacarpo-falángica había una placa elíptica rojiza y ligeramente elevada, de unos 25 milímetros de diámetro, seca y de superficie algo escamosa parecida por completo al lupus exfoliativo, que se había extendido del dorso de la mano, dejando la piel blanca y atrofiada. La parte de la muñeca y de la mano donde se presenta la inflamación, hace tres meses estaba roja, pastosa y algo tumefacta. En el borde cubital de la muñeca había dos pequeñas aberturas á través de las cuales podía introducirse un estilete en toda dirección por debajo de la piel. La afeción mejoró algo con el legrado por medio de una cucharilla cortante.

El 2 de Julio se inoculó con la sustancia sacada al legrar las partes afectas el abdomen á un conejo de Indias, empleando la jeringuilla de Koch y las precauciones antisépticas. Dos días después para comprobar el experimento, se inoculó otro conejo con una sustancia indiferente.

1.º de Setiembre.—Se sacrificó el conejillo de Indias. Los ganglios inguinales, y uno situado sobre la iliaca primitiva, estaban infartados y eran caseosos. No se descubrió lesión alguna tuberculosa. El otro conejillo de la contraprueba estaba sano y sin infartos ganglionares.

El examen de la sustancia caseosa de los ganglios demostró infinidad de baeillus, casi todos con esporos y bien desarrollados.

Además de estos casos, debo indicar que una inoculación intraperitoneal en un conejillo de Indias, con el lupus vulgar de la cara fué completamente ineficaz. Neisser, (1) en su notable artículo sobre la tuberculosis de la piel, los clasifica de la siguiente manera:

1.º Tuberculosis, en su sentido más estricto, con formación de úlceras, en el cutis y de tubérculos miliares como una parte de tuberculosis general.

2.º Lupus, variedad la más inofensiva de la tuberculosis, que por lo general queda limitado á la piel.

3.º Escrofulide ulcerosa, es decir, úlcera consecutiva á la evacuación de los llamados abscesos subcutáneos fríos.

(1) Die chron. Infections Krankheiten der Haut, pág. 581, in V. Ziemssen's Handbuch.
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Mögling objetó á esta clasificación, que siendo tuberculosas todas las variedades, se aplica el nombre que pertenece á toda la clase sólo á una variedad, y que con arreglo á ella se clasifican como escrofulídes las úlceras debidas á los linfomas tuberculosos y como tuberculosas las que proceden de la tuberculosis de los huesos del cráneo. Lo fundado de las objeciones á esta clasificación lo demuestra el siguiente caso: Hombre de veintiún años. Su padre murió de tisis hace cinco años. El enfermo tenía linfomas tuberculosos cervicales desde hacía ocho meses y una tisis aguda avanzada; los síntomas se habían notado hacía dos meses. Los esputos eran abundantes y contenían infinidad de bacillus. Hará unos cuatro meses que observó una pequeña masa informe debajo del borde interno de la clavícula derecha; esta masa se reblandeció y abrió derramándose una «sustancia blanca» y quedando una úlcera hoy casi idéntica á la del caso primero. Comparando este caso con el que padecía una úlcera en el tórax, se tienen dos lesiones completamente distintas anatómicamente que se presentaron en enfermos en un período casi idéntico de la tisis pulmonar, pero una de las cuales empezó como un absceso clasificado de escrofuloso mientras que la otra se consideró como escrofulosa desde el principio.

Mögling, tomando como principio de clasificación la etiología, divide la tuberculosis cutánea de la siguiente manera:

1.º Tuberculosis primitiva de la piel.
(a) Lupus.
(b) Ulceración tuberculosa é infiltración paquidérmica (paquidermia).

2.º Tuberculosis de otros tejidos que se propagan á la piel.

3.º Tuberculosis metastásica.

Pueden hacerse á esta clasificación más objeciones aun que á la de Neisser. El término metastásico aplicado á una subdivision, implica que no puede producirse de esta manera ninguna otra variedad, lo cual no es cierto. Es innegable, en efecto, que desde que se ha reconocido el carácter tuberculoso del lupus se le ha solido tratar como si dependiera de una infección local externa. Esta hipótesis no se apoya sin embargo en prueba alguna. El caso quinto —en el cual había una erupción lupoidea de la mano combinada con el llamado goma ulcerado, siendo necesario cuatro años después amputar el antebrazo á causa de una afección, casi de seguro tuberculosa, de la muñeca— hace creer más bien que todas las lesiones fueron debidas á la auto-infección de un foco tuberculoso, por ejemplo, un lin-
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foma caseoso bronquial, cuyo fenómeno ha demostrado Koenig (1) que ocurre casi de seguro en el 79 por 100 de todas las tuberculosis articulares. Sin embargo, algunas tuberculosis de la piel, que preceden de linfomas tuberculosos, ó las fistulas que comienzan con una ostitis tuberculosa, no pueden diferenciarse anatómicamente, como pretende Koenig, (2) del lupus.

A mi juicio, es mejor llamar tuberculosas á todas las variedades, describiendo la lesión especial según su carácter anatómico, ó supuesto modo de origen, como se hace con las sifilides cutáneas, excluyendo de la nomenclatura científica algunos términos, como lupus, etc., según se ha hecho con la rupia y el ecíma. Antes de seguir adelante, creo conveniente decir algunas palabras para explicar por qué incluyo de una manera tan categórica el lupus entre las lesiones tuberculosas. Friedländer lo ha incluido entre las tuberculosis, fundándose, según se ha indicado, en la histología. Köster y Besnier aceptaron la idea de Friedländer, pero Hardy, Pick, Baumgarten Vidal (3) y otros creyeron lo contrario. Demme (4) encontró algunos bacillus en tres casos de lupus. L. d'Outreloupont (5) los encontró en 7 casos. Pagenstecher y Pfeiffer (6) inocularon 3 conejos en la cámara anterior del ojo con secreciones de un lupus de conjuntiva. La primerinoculación fué, al parecer eficaz, aunque no se examinó al microscopio el iris. En el segundo y tercer caso que se hizo, así se encontraron infinidad de bacillus. En un cuarto caso no se observó nada de particular al mes. Cornil y Leloir (7) en 32 inoculaciones produjeron 7 veces la tuberculosis. Dos de los animales restantes fallecieron demasiado pronto, y los autores se inclinan á creer que que en los otros casos tal vez hubieran sido más afortunados si se hubiesen esperado más tiempo. Al examinar histológicamente 12 casos de lupus, observaron siempre la estructura ordinaria del tubérculo, pero de los diez ejemplares tenidos por el método de Ehrlich, que examinaron, de cada caso sólo pudieron descubrir en uno un bacillus. Trataba base de un lupus del pabellón del oído, que padecía un individuo tísico. Dedujeron que el lupus es una

(1) Loc. cit., pág. 31.
(2) Loc. cit., pág. 42.
(3) Citado por Cornil y Seloir: Arch. de physiol norm. et path., 3, Abril, 1884. página 325.
(4) Berl. Klin. Wochens., 1888, núm. 3.
(5) Monat. fur prakt Dermat., 6, 1888.
(6) Berl. Klin. Wochens., 19, 1888.
(7) Loc. cit.
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forma atenuada de tuberculosis. Malassez (1) no encontró bacillus, y sus inoculaciones fueron ineficaces. Morison (2) no encontró bacillus en 10 casos, y dice que Symington tampoco pudo describirlos en 15 ó más casos.

Koch (3) ha demostrado la existencia de bacillus en 4 casos de lupus. Los bacillus se encontraban siempre en células gigantes, y en algunos casos fué tan difícil demostrar su existencia, que para descubrirlas hubo necesidad de examinar 27 preparaciones una vez, y otra 43. En vista de estos hechos, creo que la cuestion está resuelta de una manera afirmativa, á pesar de que existen algunos casos en contrario. El Dr. Morison (4) me ha manifestado que tuvo sumergidos los ejemplares tres cuartos de hora en el líquido del tinte, y en un horno cuya temperatura era la de la sangre, y que después les destiñió completamente por medio de una disolución de ácido nitrico al 33 por 100. Esos procedimientos son dudosos, y Koch (5) llama la atención sobre ellos «después de teñir bien el objeto el ácido nitrico no lo destiñe por completo, y los cortes deben destiñirse durante largo tiempo, á pesar de lo cual conservan siempre un matiz algo oscuro. El fracaso en el tinte de los bacillus depende en la generalidad de los casosde creer que se han desteniido por completo las preparaciones tratándolas con el ácido nitrico, y para conseguir éste es necesario teñirlas poco y tenerlas sumergidas durante mucho tiempo en el ácido».

(Concluirá)

REVISTA ESPAÑOLA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

REAL ACADEMIA DE MEDICINA.

Sesion del 5 de Marzo de 1885.

Caso de doble infeccion sifilitica.—Habiendo pedido la palabra sobre una cuestion de orden, el Sr. Iglesias llamó la atencion sobre la divergencia que existía entre las dos historias referidas por el Sr. Creus y por el Sr. Fe-

(1) Ann. de derm. et de syph. Agosto, 1883.
(2) Am. J. of the Med. Sciences. Abril, 1884.
(3) Mittheil aus dem Kaiserlich Gesundheitsamt. B. II, 1884. S. 88.
(4) Carta privada.
(5) Loc. cit.
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marse lo contrario. Por mi parte, no sostengo que la sífilis es incurable, y, lejos de ello, opino que puede muy bien curarse, pero juzgo compatible la segunda infección con la permanencia de otra antigua más ó menos atenuada.

Habló el Sr. Creus de la doctrina que atribuye á la sífilis una causa parasitaria, diciendo que no se ha comprobado aún, sobre todo por ser este mal casi exclusivamente humano.

De las semillas morbosas recordó que no todas germinan igualmente, sino que varían según su calidad y según también los terrenos en que se siembran. Así es, que puede coexistir una sífilis débil con la germinación de otra semilla de calidad más activa.

Concluyó, en fin, con algunas consideraciones sobre la posibilidad, aunque no frecuente, de la reinfeción y también de la doble infección.

El Sr. Benavente trató de la curabilidad de las escrófulas y de la sífilis.

Es indudable, dijo, que las enfermedades virulentas se padecen más de una vez, sucediendo que si la segunda infección está muy próxima á la primera, es más benigna y se va haciendo más maligna cuanto más se aleja.

Hay dos medios de atenuación de la virulencia: el curso natural de ciertos males, y la medicación.

Una señora se casó con un individuo sifilítico que parecía curado. Sigue á su matrimonio un primer aborto á los cuatro meses; luego otro á los siete; luego el nacimiento de una criatura muerta, y al cabo nace un niño vivo de todo tiempo.

Otras veces nace en un primer parto la criatura infectada de sífilis; en un segundo embarazo se usa un tratamiento antisifilitico, y el niño nace sano, de lo cual puede citar varios hechos.

Una señora tuvo un hijo sano después de otros sífilíticos, mas en otro embarazo no quiso sufrir nuevo tratamiento, y el niño nació sifilítico y sucumbió.

Se explica esto porque el marido era, sin duda, el causante de la enfermedad de las criaturas, las cuales se curaban en el claustro materno mediante el tratamiento propinado á la madre.

He visto, dice el Sr. Benavente, casos de sífilis congénita sin que la madre haya sido infeccionada.

Calcula en 8 ó 10 por 100 el número de los niños que entran en la Inclusa con sífilis hereditaria.

Respecto de la transmisión de la criatura á la nodriza, sostuvo que sin úlcera en la boca puede un niño contagiar á la que le cría, así como ésta comunicar al niño la enfermedad sin tener úlcera en el pezón. Basta que estén infeccionadas la saliva ó la leche.

En la actualidad, añadió, sucede en la Inclusa de Madrid que muchas nodrizas padecen en los pueblos de infecciones sifilíticas, lo cual ha apartado á las mujeres de venir á buscar niños para encargarse de su lactancia.

Se ha procurado obviar este inconveniente no dando los niños á criar hasta pasado un mes, como tiempo suficiente para que puedan manifestarse los síntomas de sífilis en el caso de haberla heredado.

Habiendo transcurrido las horas de reglamento, suspendió el Sr. Benavente su discurso, y se levantó la sesión.
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ACADEMIA MÉDICO QUIRÚRGICA ESPAÑOLA.

SECCION DE CIRUGÍA.

Sesion del 21 de Febrero de 1885 (1).

PRESIDENCIA DEL DR. MIGUEL VIGURI.

Tuberculosis quirúrgica. — El Sr. USTARIZ: Poco puede decirse después de los brillantes discursos del Sr. Rivera, y no hablaría á no ser por que procediendo con mucha candidez pedí la palabra cuando hablaba el Sr. Espina de los cirujanos; y siento que el Sr. Espina no se encuentre aquí esta noche, pues he dirigirme á él algunas veces, aunque con cierta templanza, pues le quiero como á un verdadero hermano.

Dos son las tesis que me propongo demostrarle: 1.ª que las tuberculosis localizadas pertenecen al campo exclusivamente quirúrgico, y que hasta que los cirujanos las ha dilucidado y discutido, no han sido conocidas por los médicos.

2.ª Desde principios de este siglo, en esta materia nada han hecho los médicos, todo lo han hecho los cirujanos.

Que la tuberculosis es puramente inflamatoria, nadie lo duda; á principios de este siglo se suscitaron con este motivo varias luchas, y más tarde Laenee defendió con ardor la idea de que, el tubérculo era producido por un agente específico, y sus células eran del todo especiales. Broussais, por el contrario, sostenía que tal producto era inflamatorio, y efecto de la irritación del tejido. Posteriormente Andral defendió que la inflamacion ó su producto era una especie de tubérculo, y Cruvelhier, que el nódulo tuberculoso era producto de la inflamacion. Grandes demuestran que los catarros bronquiales y pulmonares á frigore, terminaban en los escrofulosos por tuberculosis, lo que confirmó en 1850 Riegel, que por medio de la pulmonía y de sus productos desarrolló la tuberculosis. Virchow, la figura más grande de nuestro siglo, al que considero más grande que el mismo Hipócrates, manifestó que el tubérculo, la granulación gris, nada tenía que ver con el proceso inflamatorio. Poco tiempo después, Villemin en 1865, Grancher, Charcot, Cornil, Martín y otros, pusieron fuera de duda que el tubérculo miliar, la granulación gris, y hasta el proceso caseoso, eran de naturaleza tuberculosa, y logran en prueba de esto la inoculación en series. La escuela dualista desapareció con esto, y venció en toda la línea la unicista.

Después se ha llegado á demostrar que el tubérculo es un nódulo inflamatorio, y que con sus células embrionarias como leucocitos emigrados, con sus vasos de nueva formación no se diferencian en nada del proceso inflamatorio; histológicamente ningún fenómeno, ninguna distinción los separa, y tan sólo les distingue su tendencia y algo más, el bacilo: fuera de esto nada. La textura del nódulo tuberculoso no es exclusiva de él; el nódulo tuberculoso se encuentra en muchos casos y tejidos, y sólo queda como dato diferencial el bacilo,

(1) La sesión del 14 publicada en el número anterior, es de Febrero y no de Marzo como por un error dice el original.