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y articulares, en la epididimitis tuberculosa y en la tuberculosis renal. El Dr. Hanat (1) ha publicado un caso de panaritium, tuberculoso desde luego, según unos, y según otros, inyectado por el bisturí al dilatarlo, al que siguió una úlcera tuberculosa en el antebrazo; en este caso, se descubrieron bacillus en abundancia. Koch (2), además de los casos ya referidos, ha examinado 13 de tuberculosis articular y 10 ósea, encontrando bacillus en todos, excepto en el pus de un caso en el que la inoculación fué, sin embargo, eficaz. Los ha encontrado, además, aunque en corto número, en cinco casos de tuberculosis testicular, y en gran abundancia, por el contrario, en cuatro casos de tuberculosis de la pelvis del riñón, en uno de la vejiga y uretra, en otro de la cápsula suprarenal, y en otro de las trompas y útero. En el pus procedente de un absceso renal, no se descubrieron bacillus, pero su inoculación fué eficaz. Eschle (3) ha encontrado bacillus en abundancia en el derrame de dos casos de otitis supurada, cuyos enfermos padecían tuberculosis pulmonar. Voltolini (4) ha descrito un caso idéntico en el que los bacillus eran muy abundantes. El mismo autor (5) los ha encontrado en tres casos de tuberculosis faringea, que se complicaba de tuberculosis de la laringe o pulmones, y dice que existen de ordinario en la secreción de las úlceras laringeas. Posteriormente (6), ha referido el caso notable de un niño de cinco años, en el cual, el primer síntoma fué la aparición de un linfoma cervical bi-lateral, al que siguieron la ronquera y después la aferia. No pudo descubrirse al laringoscopio más que la epiglotis tumefacta, y el diagnóstico se hizo con exactitud al encontrar en la secreción el bacillus tuberculosis. B. Fraenkel (7) había indicado hace ya algún tiempo la aparición constante del bacillus tuberculosis en la secreción de las úlceras tuberculosas de la laringe, encontrándole en 22 casos que examinó durante la vida y en cinco cadáveres. En la discusión de la Memoria de Fraenkel, indicó Lewin (8) que había encontrado siempre los bacillus en estos casos. Guttmann (9) ha referido reciente-

(1) Bull de la Soc. des hop., 1884.
(2) Mittheil., B. 11, 1884.
(3) Deutsch med. Wochens, 1883, núm. 3.
(4) Ibid. 1884, núm. 2.
(5) Breslauer ärztlich Zeitsch, 1884, núms. 7 y 8.
(6) Deutsch med. Wochens, 1884, núm. 24.
(7) Berliner Klin Wochens, 1884, núm. 4.
(8) Berl. Klin Wochens, 1884, núm. 8.
(9) Deutsch med. Wochens, 1884, núm. 21.
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mente dos casos de úlceras tuberculosas del velo del paladar, en los que se encontró en abundancia el bacillus.

Esta revista de la literatura del asunto demuestra que los bacillus, por regla general, son bastante abundantes en las lesiones tuberculosas de las membranas mucosas y de los órganos internos, y raros en los de la piel, huesos y articulaciones. Quedan por discutir dos asuntos de gran importancia, á saber: los medios de diagnóstico de que puede disponer el cirujano, y las indicaciones del tratamiento.

El diagnóstico no es difícil, por regla general. Todas las afecciones que acostumbran á considerarse como escrofulosas deben clasificarse como tuberculosas, excepto, probablemente, las afecciones superficiales de la piel y membranas mucosas, que son, más que escrofúlides, enfermedades de los escrofulosos. Es indudable también que observaciones posteriores demostrarán tal vez la existencia de bacillus en algunos de estos casos, que son, al parecer, excepciones (1). Es necesario incluir algunos casos más. Sus formas son tan variadas, y tan diverso su curso en cada caso, que á veces, antes de la operación, sólo puede hacerse un diagnóstico probable, y éste, en su mayor parte por exclusion. Debemos estar preparados á reconocer las lesiones tuberculosas de los huesos, articulaciones, piel, etc., tanto en los niños como en los adultos, los que, exceptuando esta afección, presentan el aspecto de una perfecta salud. No debe sorprendernos que sigan una marcha aguda cuando recae la afección en un hueso ó coyuntura por ejemplo, y que produzca, á los pocos días ó semanas, una desorganización tal, que de ordinario exige meses y aun años; y además que queden en el mismo estado durante la mayor parte de la vida, sin alterar gran cosa las funciones orgánicas.

El tubérculo miliar gris y gelatinoso, bien se halle en la superficie de una membrana, ó diseminado á través de los tejidos, que presenta acá y allá algunas manchas blancas, indicio de la degeneración caseosa, puede casi siempre reconocerse á simple vista. Hay, sin embargo, muchos casos en los que es imposible hacer un diagnóstico exacto, ni por el examen clínico, ni por el microscópico, ¿Hay algún medio más sencillo que el examen lento y difícil que

(1) Unna admite cuatro afecciones de la piel, debidas al bacillus tuberculosis, á saber: lupus vulgaris, tuberculosis cutis (Koposi), lupus papillaris (Alibert) y eczema escrofuloso, seguido de degeneración caseosa de los ganglios. British Med. Journ., 1881, pág. 426.
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del cólera; cuando los sabios y experimentadores se hayan puesto de acuerdo acerca del virus colerígeno, de su posible ó imposible atenuacion, de sus leyes morfológicas, de la evolucion, vida y muerte, entonces cesarán las discusiones bizantinas de legisladores y congresos, y á la manera del carbunclo, de la viruela y de otras enfermedades, el cólera tendrá su profilaxia individual y colectiva, y de una manera científica, se informará el espíritu de las leyes y elevará á cánones, ó se destruirá como inútil la informe legislacion sanitaria que hoy rige con sus trabas y vejaciones, que en nuestra pobre opinion, ni son remedio eficaz contra las naciones, ni responden todas á un espíritu rigurosamente científico, como en lo posible trataremos de demostrar.

Sería más lógico ocuparnos del tratamiento colectivo antes del individual, pero queremos dejar la profilaxia como último capítulo de esta serie de consideraciones por cerrarlas como las empezamos, es decir, hablando de las epidemias del cólera y de la legislacion que rige para tratar de detener su marcha.

A. TERAPÉUTICA INDIVIDUAL.—Cuatro indicaciones principales hay que llenar en nuestra opinion en presencia de un ataque del cólera:
1.º Combatir la diarrea premonitoria; 2.º Combatir la algidez y la diarrea; 3.º Contener en sus justos limites la reaccion, evitando la reaccion tifóidea, y si sobreviene, tratarla; 4.º Combatir algunos sintomas molestos y peligrosos.

Antes de entrar en la exposicion de la manera de llenar estas indicaciones, expondremos algunos métodos completos y exclusivos, propuestos para el cólera por algunos autores de nota, y que se han usado en la misma cuna de la enfermedad. Empezaremos por el Dr. Macnamara.

«En el primer periodo del cólera asiático debemos procurar contener la diarrea, y sin duda alguna el opio es el medicamento que merece más confianza para conseguir este objeto. Cuando practicaba en la comarca endémica del cólera, Macnamara llevaba en el bolsillo unas pildoras conteniendo cada una 6 centigramos de opio y 25 de acetato de plomo, y cuando fué llamado á visitar á un colérico, en el primer periodo de la enfermedad le administraba inmediatamente una de estas pildoras disuelta en agua, y luego aplicaba sobre todo el abdomen del enfermo que había de quedar en cama, un sín- pismo grande, prohibiendo al enfermo toda ingesion de comida ó bebida, y permitiéndole en cambio chupar tanto hielo como quisiese.

»Si después de la primera pildora el enfermo tenía otra evacuacion, recibía una segunda pildora, y si ésta tampoco producia efecto, se le daba una tercera, pero no más. Muchas veces la primera ó la segunda pildora en combi-
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acostumbra á emplearse en los casos en que el número de bacillus es limitado?

Es indudable que ni las células epitelioïdes ni las gigantes son características del tubérculo (1). Será verdad, como indica Ziegler (2), que «para los últimos periodos del nódulo del tubérculo es característica la degeneración caseosa,» pero esto no se ve siempre, y además se observa una degeneración idéntica con tanta frecuencia en varios procesos patológicos, que este dato es inútil para el diagnóstico (3). Los patólogos desecharon después, como ha sucedido con los demás procesos patológicos, la idea de una forma celular específica, y volvieron á la estructura característica del tubérculo. Este consiste, según Ziegler (4), en «un nódulo no-vásculo (Knotchen), que no excede de cierto tamaño, y que una vez que alcanza un período dado de desarrollo, sufre la degeneración caseosa.» Podemos añadir á esto, como indica Ziegler después, que algunas de las células son, por lo general, epitelioïdes, y que los nódulos suelen contener una ó más células gigantes. Pero esta estructura característica, u otra muy idéntica, puede ser producida por la irritación de varios cuerpos extraños, según Baumgarten (5) y H. Martin (6), cuyos profesores han producido, por la acción de varios cuerpos extraños irritantes, una estructura idéntica histológicamente al tubérculo verdadero, del que se diferencia sólo por el hecho de no ser infeccioso.

Queda, por lo tanto, el hecho de que antes de descubrirse el bacillus tuberculosis se tenía un conocimiento completo de todas las lesiones tuberculosas por medio del criterio histológico, y que desde el descubrimiento de Koch no se ha encontrado el tubérculo más que en las regiones que presentan la estructura característica.

El simple examen microscópico de los tejidos, constituye por lo tanto, bajo el punto de vista práctico, un medio de diagnóstico sencillo y de gran valor. Cuando no puede obtenerse la sustancia necesaria para este objeto no queda más que recurrir á la inoculación ó al método descrito por Unna, (7) el cual ha observado que la diges-

(1) Ziegler: Lehrbuch der allg und spec. pathol Anatomie, pág. 179.
(2) Op. cit., pág. 178.
(3) Véase Virchow's Archiv. 97 H. I, pág. 21.
(4) Ziegler: Op. cit., pág. 170.
(5) Virchow's Archiv. 97 H. I, pág. 29.
(6) Arch. de physiologie, 1881, t. vii, pág. 131.
(7) Loc. cit., pág. 425.
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tion parcial de los ejemplares endurecidos permite descubrir en el precipitado los bacillus.

Respecto á la terapéutica, el descubrimiento del bacillus nos enseña, cuando la enfermedad recidiva en el sitio de la operacion, que la causa no es una predisposicion misteriosa de los tejidos á la inflamacion tuberculosa, sino una imposibilidad de expulsar por completo la sustancia infecciosa. Nuestros medios internos para conseguir este resultado son tan ineficaces como antes. Buchner (1) y Kempner, (2) han referido resultados favorables obtenidos con el arsénico en la tuberculosis pulmonar. Lauderer (3) y von Langenbeck, (4) han conseguido tambien buenos resultados con esta sustancia en algunos casos de afecion fungoideas. Sltutzug (5) ha observado por el contrario su completa ineficacia en 16 casos de tisis. Parrot y Martin, (6) han observado que el bacillus tuberculosis es más resistente que el de la fiebre esplénica. La disolucion de sublimado corrosivo, ácido salicilico, agua oxigenada, bromo, quinina y creosota al 1 por 100 son ineficaces. La disolucion de ácido fénico al 3 por 100 sólo es eficaz á las cuarenta y ocho horas, y la del 6 por 100 no produce resultado en veinticuatro horas. En vista de estos resultados me inclino á dar poco crédito á los éxitos obtenidos por Doutrelepon (7) en el lupus con disoluciones de sublimado corrosivo al 1 por 1000. Koch (8) indica los siguientes resultados de sus experimentos y de los de Gaffky, sobre el particular: «Se han inyectado diferentes veces en la cámara anterior del ojo cultivos puros del bacillus tuberculosis, y para comprobar la influencia de las sustancias que impedian su desarrollo se les administró al interior á las mayores dosis posibles estas sustancias y el resultado fué siempre desfavorable. Todos los animales murieron tuberculosos tan rápidamente como si no se hu-

(1) Fortschritte der Méd., 1883, núm. 18, pág. 590.
(2) Berl. Klin Wochens, 1883, núm. 35.
(3) Centralbl. F. Chir., 1883, núm. 47.
(4) Berl. Klin Wochens, 1884, núm. 19, pág. 905.
(5) Aertzthches Intelligenzblatt, 1883, núm. 90.
(6) Rev. de Méd., 1883, núm. 10.
(7) Monats de F. prakt. Dermat, 1884, núm. 1.
(8) Mittheil, B. 11, pág. 69. Véase tambien Schill y Fischer, ibid, pág. 135. Ueber die Desinfection des Auswurgs der Phthisiker. La inoculacion de esputos tratados de diferentes maneras por una disolucion de ácido fénico al 5 por 100 fué eficaz. Los demas desinfectantes, incluso el sublimado corrosivo (1 por 100), produjeron idéntico resultado. Frantzcl, Cent F. Klin Méd., 1883, núm. 37, ha empleado en el hombre las inhalaciones de menta, alcanfor, naftalina, creosota, anilina, etcétera y sin resultado. Hiller (Ibid) ha recurrido á las inhalaciones de gases, inyecciones subcutáneas y pulmonares y administracion interna de diversos medicamentos sin resultado alguno sobre el proceso pulmonar y el bacillus.
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biera empleado ninguna de estas sustancias.» Koenig, (1) después de ensayar durante varios años estos diversos agentes, recomienda el iodo, el mercurio y el arsénico, aunque ninguno de ellos ejerce una acción específica. «No he observado — dice — un solo caso en el que el arsénico haya producido una acción benéfica y duradera sobre la enfermedad, ya recaiga en la piel en una coyuntura ó en los riñones.» El iodoformo sigue aún empleándose como tópico, sobre todo después de la operación de casos tuberculosos, aunque no se han confirmado las esperanzas que hicieron concebir las primeras publicaciones de Mosetig-Moorhof (2) y Mikuliez (3). Marchand, (4) al demostrar que el iodoformo hace desaparecer en poco tiempo las células gigantes de los productos inflamatorios que rodean los cuerpos extraños, ha dado una prueba anatómica en favor de la acción posible de esta sustancia sobre las granulaciones que contienen dichas células; pero el hecho de que los cirujanos que emplean en grande escala el iodoformo recomiendan á la vez extirpar por completo el tejido tuberculoso, no habla gran cosa en favor de esta pretendida acción específica.

El conocimiento más completo del proceso tuberculoso, y sobre todo las observaciones de Baumgarten, (5) el cual, en la tercera ó cuarta parte de los cadáveres muertos de una afeción distinta á la tuberculosis ha encontrado vestigios de tubérculo, demuestran en efecto que algunos casos tienden á la curación espontánea. Me inclino á creer que en muchos casos el curso que la enfermedad suele tomar, depende desde el principio, bien de la naturaleza del terreno ó de la cantidad de sustancia infecciosa, y que es influído por el tratamiento general ó local, excepto el operatorio, menos de lo que suponen generalmente los cirujanos.

Cuando se reconoció por vez primera el carácter específico de la enfermedad y la frecuencia con que individuos que padecían afec- ciones fungóideas y otros procesos tuberculosos locales eran vícti- mas de la tuberculosis miliar, aguda ó pulmonar, nada más natural que los cirujanos aconsejaran la intervención operatoria precoz con un fin profiláctico (6). Esta idea cayó por completo ante las estadís-

(1) Op. cit., pág. 89.
(2) Volkmann's Samml, núm. 211. Der Iodoform-Verband.
(3) Langenbeck's Archiv, pág. 186.
(4) Virchow's Archive. H. 8, pág. 518.
(5) Volkmann's Samml, núm. 218.
(6) Ibid., núm. 19.
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ticas ya citadas de Koenig, (1) según el cual, en el 79 por 100 de todos los casos de tuberculosis ósea ó articular, se encontraron depósitos más antiguos que eran probablemente el origen de la infección. La obra de Baumgarter indica como muy probable que la afección quirúrgica es secundaria en una proporción de casos mucho mayor. El fracaso de estas esperanzas, el pequeño pero notable número de casos en los que la intervención operatoria ha sido seguida de tuberculosis miliar (2) y sobre todo la frecuencia de la recidiva local y los resultados poco satisfactorios respecto á los movimientos articulares después de las resecciones, han producido una reacción favorable en favor de un tratamiento más expectante. Sin embargo, como poseemos un medio de limitar ó de corregir el proceso morboso local —es decir, la extirpación completa de todo el tejido afecto, como aconsejan algunos cirujanos alemanes, y sobre todo, Volkmann, en 1879, y más recientemente algunos otros (3)— y como los adelantos en la técnica operatoria y cura de las heridas disminuyen cada día los peligros y hacen más satisfactorios y seguros los resultados, esperamos que se recurirá cada vez con más frecuencia á la operación radical y precoz.

(Traducido del New-York Medical Journal por F. Toledo).

REVISTA ESPAÑOLA.

SOCIEDADES CIENTÍFICAS.

REAL ACADEMIA DE MEDICINA.

Sesión del 12 de Marzo de 1885.

Doble infección sifilítica.—Continuando el Sr. Benavente su interrumpido discurso, dijo que en estos mismos momentos, en que se trata de la sífilis en la Academia, ha presentado el Dr. Fournier en la de Paris notas estadísticas de las que resulta que, entre los niños procedentes de padres sifílicos, los que no nacen muertos tienen señales de infección, deduciendo de aquí que la despoblación de Francia depende en parte de la sífilis.

Añadió luego que no se podía decidir si el individuo de quien se trata en la

(1) Op. cit., pág. 33.
(1) Op. cit., pág. 46.
(2) Volkmann's Samml, núms. 168 y 169.
(3) Congreso Médico Internacional de Copenhague.
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Academia había nacido sifilitico, y, por ejemplo, con las plantas del pie lividas y agrietadas, que es uno de los signos más característicos.

Advirtió que las mujeres dedicadas por oficio á formar los pezones de las paridas son á veces sifilíticas y comunican el mal á las madres y á los niños, y que también se puede transmitir por el procedimiento popular de insalivar en la boca la papilla las personas que se la dan á las criaturas.

Pero, ¿ha podido, dijo, tener el individuo la sífilis hereditaria tardía? Se han visto muchos casos de este género en los cuales aparece el sujeto pálido, delgado, de color terroso, nariz comprimida, á veces con queratitis intersticial y deformaciones de los huesos. A los ocho, diez ó doce años se presentan entonces á menudo, sin fenómenos primitivos, los accidentes terciarios.

Para confirmar el hecho de la herencia es preciso averiguar si ha podido el niño adquirir la sífilis de otro modo, y si el padre ó la madre han sido sifílicos.

Un niño de padre que había sido sifíltico; pero se hallaba curado al parecer, empezó á los doce meses á presentar accesos de fiebre, y luego fenómenos cerebrales sin vómitos, estremecimientos, gritos ni pulso lento; después de varias oscilaciones en los síntomas, sobrevino la muerte por derrame.

Se comprobó en este caso la índole del mal, porque se alivió con el ioduro de potasio, el cual es la piedra de toque en tales circunstancias.

También se considera como signo muy característico la forma de los dos incisivos superiores, que tienen color oscuro y una figura especial.

La afeción tratada en Granada por el Sr. Creus no podía ser mercurial, porque sus fenómenos eran anteriores al uso del mercurio y se curaron con él. Tampoco era escrofulosa, porque, si bien las escrófulas tienen distintas formas, algunas de las cuales pueden casi provocarlas, como sucede á los niños robustos que se hacen escrofulosos en cuanto entran en el colegio de la Paz, no se localizan en las mucosas de la boca, siendo, por lo tanto, muy probable que en el caso de que tratamos dependiera el mal del virus sifíltico.

En la última infección del enfermo del Sr. Creus pudo faltar la adenopatía, por lo mismo que existió en la primera; pero hubo úlcera sifíltica y sifillides, y esto caracteriza á la reinfección.

Es, pues, éste un caso bastante auténtico de reinfección; pero aun lo es más el del niño citado por mí, cuyo tratamiento se continuó durante largo tiempo, y á la edad de veinte años contrajo un chancro con adenopatías y exantema sifíltico.

Concluyó el Sr. Benavente leyendo la siguiente nota:

Hechos de reinfeccion sifíltica.

    1858.
    Cullerier
    3

    1862.
    Diday
    20

    1872.
    Kohner
    43

    1874.
    Goskoyen
    60, 11 propios.

¿Hay, además, los hechos citados por Follin en 1854, Modet en 1857, Delastore en 1860, Haganberger en 1862, Banniler y Mallet en 1881.

Vibert dice en 1883, en el artículo «Sífilis», del Diccionario de Medicina y Cirugía Prácticas del Dr. Jaceoud :
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¿Se curó el mal espontáneamente? No salió curado del Hospital, y aquí es donde falta probar el carácter y el curso de la primera sífilización.

La curación es problemática, porque pudo el mal quedar atenuado y escondido. El que padece una vez sífilis, ha adquirido un temperamento sífilítico, y nunca puede considerarse definitivamente curado.

Antes de terminar su discurso el Sr. Calvo, y habiendo transcurrido con exceso las horas de reglamento, se levantó la sesión. — El Secretario, Matías Nieto Serrano.

ACADEMIA MÉDICO QUIRÚRGICA ESPAÑOLA.

SECCION DE CIRUGÍA.

Sesion del 28 de Febrero de 1885.

PRESIDENCIA DEL DR. MIGUEL VIGURI.

Epulis. — El Sr. Lázaro Adradas dice que los sarcomas fusco-celulares no exigen casi nunca la resección del maxilar, porque no es común que se reproduzcan. A este propósito establece las siguientes conclusiones: 1.ª los sarcomas fusco-celulares son benignos; 2.ª no se reproducen; 3.ª nacen del hueso y de las capas profundas del periostio. Cree que la parte profunda del periostio no debe considerarse como formando parte del hueso, por el solo hecho de prestarle elementos de regeneración, pues que del mismo modo habría que considerar á la dura-madre respecto á los huesos del cráneo.

El Sr. López García: El nombre de epulis está mal aplicado, pues sólo indica tumor sobre la encía: el nombre de mieloma, aceptado por el Sr. Rivera, tampoco es aceptable, pues que es un nombre genérico para todos los tumores de mieloplaxos, y por tanto, inaplicable á una especie determinada: analiza después las clasificaciones de Cornil y Ranvier, y termina afirmando que los sarcomas de mieloplaxos son tan graves como los encefaloides ó globocelulares.

Tuberculosis quirúrgica.—El Sr. Mariani: Después de lo expuesto con gran brillantez y acopio de datos por los señores académicos que han terciado en este debate, nada podría añadir á lo ya dicho, y me hubiera abstenido de hacer uso de la palabra, á no ser, en primer término, por las directas alusiones que los Sres. Espina y Rivera me han dirigido, y en segundo, por no estar conforme con muchas de las opiniones aquí expuestas. Sé de antemano que voy á ser vencido, no porque la causa que voy á defender sea mala: por el contrario, creo que es la que más sólidos fundamentos tiene y la que más visos de certeza posee, sino por la superioridad que reconozco en todos los señores académicos que opinan de un modo contrario al mio. Sin embargo de esto, como creo que el ser derrotado en las lides científicas es más honroso que el no exponerse á sufrir la derrota, voy á entrar en materia y á tratar de demostrar: 1.º que el tubérculo nunca es exclusivamente local y siempre consecuencia de un estado general preexistente; 2.º que no todas las lesiones qui-