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había observado en otros enfermos. La enucleacion del ojo glaucomatoso no estaba, por consiguiente, indicada.»

Los síntomas oculares, como he dicho, abren la escena en la mayoría de los casos (Dreyfus-Brisac, Féré, Galezowski), pero á veces van precedidos de dolor de cabeza (Galezowski y en dos observaciones de Schön). En este último caso debe invertirse el orden de las acciones vaso-motoras, que actualmente se admite determinan el ataque. En lugar de seguir la dilatacion vascular á la contraccion, lo contrario es lo que debe tener lugar en los accesos que empiezan por cefalalgia y terminan por alteraciones oculares.

En cambio, en otros casos, los fenómenos oculares preceden de mucho al dolor de cabeza. En un caso de Féré comenzaba un dia y hasta más antes de la aparicion de la cefalalgia. En otros hechos persisten durante toda la duracion de la hemícránea, como se halla en cierto número de accesos de otra observacion de Féré. En una de Galezowski, unas veces precedian al dolor cefálico y otras le seguían.

Durante las perturbaciones visuales, Huglings Jackson hizo el examen del ojo y no halló nada, lo que probaría el origen central de la afecion. Las observaciones de Dianoux, Mauthner y Förster concuerdan con las anteriores.

Galezowski ha observado la anemia de la retina durante la perturbacion visual, lo que ha sido confirmado por otros observadores, y en cambio en un caso de Liveing, durante el periodo de dolores, Möllendorf observó en el fondo del ojo del lado enfermo un color escarlata, el disco rojo y edematoso, y la arteria y las venas dilatadas. Estas últimas observaciones, en contradiccion con las negativas de Dianoux y otros, á ser ciertas, serian un valioso argumento en pró de la opinion que defenderé más allá, de que el primer periodo representa el espasmódico, y el segundo, ó sea el cefalálgico, es el de dilatacion vascular, aunque, como ya he hecho notar, en raros casos dichos periodos pueden invertir su orden de aparicion.

Volviendo á hablar de la variabilidad de formas de la jaqueca oftálmica, punto que por un momento habíamos olvidado, debo decir que en el sindrome de la misma, que como sabemos se compone de tres elementos: 1.º fenómenos oculares; 2.º perturbaciones de la palabra; sensibilidad, etc.; 3.º hemícránea y vómitos; aunque puede faltar cada uno de ellos, el más inconstante es el segundo. Raras veces se asocian en un mismo sujeto todos los fenómenos que hemos citado. Se reduce en muchos casos el acceso á hemícránea
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precedida de hemiopia como en mi observacion primera, y como ya he dicho anteriormente aun la hemicranea puede faltar, quedando sólo la perturbacion ocular.

Al mismo tiempo conviene no olvidar otras formas anómalas de la jaqueca oftálmica, las que Charcot ha llamado formas disociadas. En estos casos hay accesos de hemicranea pura que alternan con accesos oculares sin hemicranea, ambos completamente independientes uno de otro. Dos ataques distintos equivalen como sintomatología á un ataque ordinario de jaqueca oftálmica. A veces, según Charcot, estos elementos aislados se reunen en tiempos posteriores, para constituir un ataque completo de jaqueca oftálmica.

Estas jaquecas disociadas son interesantes, porque establecen una transicion entre las jaquecas oftálmicas incompletas y las completas. Féré refiere un curioso ejemplo de jaqueca oftálmica disociada.

La variabilidad del cuadro sindrómico débese encerrar en ciertos limites. Los casos que no se quedan dentro de éstos, ¿deben ser considerados verdaderas jaquecas oftálmicas? Esto es lo que se pregunta Dreyfus-Brisac, que con este objeto escribe: «Al lado de observaciones de jaqueca verdadera con perturbaciones visuales, de jaqueca oftálmica en el sentido estricto y tópico de la palabra, encontramos oíras en que el elemento migrañoso es menos fácil de apreciar. Comienzo ó persistencia de la afeccion en edad avanzada, falta de toda periodicidad, aparicion nocturna de los ataques; hé aquí otros tantos caracteres que no pertenecen á la jaqueca clásica, esta neurosis de rasgos clinicos acentuados. ¿No puede tratarse, en casos de este género, de falsas jaquecas, como al lado de la angina de pecho verdadera la observacion clinica nos ha enseñado á conocer pseudo-anginas, y al lado de la epilepsia verdadera, accidentes epileptoides? No es ésta una simple cuestion de palabras, porque ya es sabido cuánta importancia tienen en clinica estas distinciones, sobre todo bajo el punto de vista del pronóstico.»

En la jaqueca oftálmica, raramente el médico tiene ocasion de examinar al enfermo durante el ataque y el paciente mismo es casi siempre poco idóneo para darse cuenta de lo que le pasa. Así, pues, los mejores datos que se poseen sobre esta enfermedad los debemos á hombres de ciencia que estaban sujetos á la misma, entre los que merecen especialencion Wollaston, Brewster, Czermak, Ruete, Dianoux, Förster, Listing y Clery. Con motivo de esto, Grasset escribe: «Todos los médicos que han descrito bien la jaqueca estaban sujetos á ella, y verdaderamente el número de migrañosos es muy
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grande en nuestra profesion. Me apresuro á deciros que no poseo esta aptitud especial para hacer una buena descripcion, y como ya ha pasado la edad de la cual dice Tissot que está uno libre de padecerla, si no la ha padecido ya, me veo obligado á prescindir de ésto y á hablaros de ella lo mismo que de las demas enfermedades, por decirlo así. Por otra parte, esto puede tener una ventaja, y es que no se corre tanto peligro de dejarse preocupar por la forma particular á la que se está sujeto, se describe la hemicranea en lugar de su hemicranea, y se tiende menos á generalizar ciertos hechos particulares, como lo han hecho Dubois-Reymond y muchos otros.»

Para concluir este capítulo me falta decir que en la mayor parte de veces los accesos se parecen unos á otros en un mismo individuo, pero que no siempre es así.

Dividiré la exposicion de los sintomas en dos partes: sintomas oculares y sintomas no oculares.

SINTOMAS OCULARES.

Gauté, como ya he dicho anteriormente, subdivide la jaqueca oftalmica en cuatro variedades: «Hemiopia periodica, escotoma centelleante, amaurosis hemicranea y fotofobia migrañosoa.» Estas son, en efecto, las principales formas de la alteracion ocular, pero no se presentan separadas como Gauté indica, sino que en un mismo ataque coinciden casi siempre dos ó tres de estas formas. El enfermo de mi observacion 5.a muchas veces sufría á la vez de hemiopia y de escotoma centelleante.

Todas estas formas indicadas por Gauté, son tan importantes, que excepto la fotofobia migrañosoa (que es, puede decirse, comun á todos los ataques de jaqueca) las iré estudiando cada una de ellas en capitulo separado. Pero antes de fragmentar de este modo este asunto, es necesario presentar el cuadro de conjunto del ataque ocular en su forma más frecuente. Pero, como mi experiencia no es mucha, antes que intentar una descripcion por mi cuenta, prefiero reproducir la que haya dado algun autorizado observador. Tomaré, pues, la que Forster dió de uno de sus ataques. «Durante una mañana de Mayo, de este año, estaba ocupado en leer, cuando noté que mi vista se enturbiaba. Al primer momento no me di buena cuenta de lo que me pasaba. Cerrando el ojo izquierdo y mirando atentamente una sola letra reconocí que existía en el campo visual derecho una pequeña parte en la que no distinguía nada, y que estaba situada muy
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cerca del centro de la vision á la izquierda y debajo de este punto. En tal lugar algunas letras faltaban, pero la letra mirada, así como el resto de la línea, se veían muy bien. Cerrando en seguida el ojo derecho miré con el izquierdo la misma letra, y encontré una defec- tuosidad perfectamente semejante á la de la derecha y situada en el mismo lugar. Hasta este momento no habían aún comparecido sen- saciones subjetivas luminosas. Al cabo de algunos minutos la parte oscura se había extendido más á la izquierda y había ganado en extension. Continuó progresando en tal sentido y agrandándose du- rante algunos minutos más, y entonces solamente compareció el centelleo. La parte oscura tenía una forma semilunar, su borde cón- cavo, poco marcado, miraba al centro de la vision, del que estaba 10° separado. Su borde convexo miraba á izquierda, centelleaba viva- mente y estaba separado por contornos, perfectamente limitados, de la parte intacta del campo visual.

Al cabo de quince minutos el centelleo había ganado la region del limite izquierdo del campo visual «comun» (ó sea el borde interno del campo visual derecho). Continuando el arco dirigiéndose á la iz- quierda, el centelleo desapareció bien pronto del ojo derecho, para no verse más que en el izquierdo.

En este momento el temblor había alcanzado su más alto grado y se extendía á toda la parte externa del campo visual; esta parte an- cha, de 30 á 40° estaba completamente oscura. El borde cente- lleante del escotoma pasó finalmente la periferia del campo visual, y entonces todo el fenómeno desapareció; en todo había durado de veinticinco á treinta minutos.»

Pasemos ahora á ocuparnos de los signos oculares en particular.

AMBLIOPÍA Y AMAUROSIS.

La amблиopía se observa más raramente que la hemiopía y el cen- telleo. En cuanto á ésto, puede establecerse una diferencia entre la jaqueca y la histeria, afecciones á las que con justicia se han encon- trado muchos puntos de contacto; la jaqueca produce comunmente hemiopía verdadera ó falsa, y la histeria amблиopía. La amibliopía de la jaqueca no lleva consigo la pérdida de la excitabilidad de la reti- na, puesto que en ésta puedense producir fosfeno en las porciones ciegas (Lebert). Tardieu, Quaglino, Grasset, Liveing, Saundby y Gazeowski la han observado y mencionado en sus obras.

La amibliopía de la jaqueca es un fenómeno muy variable en forma.
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y en intensidad. A veces llega á la ceguera completa, como en un caso de Tardieu; pero en muchos casos, como en mis observaciones 2.a y 3.a, consiste en una ligera obnubilacion de la vista. Esta obnubilacion es una leve niebla, que se disipa prontamente y en la que el enfermo no se fija si no se dirige su atencion á este fenómeno por medio de nuestras preguntas. Esta neblina vibra la mayor parte de veces como el aire calentado por el sol de verano.

La ambliopia con cefalalgia cruzada (Galezowski) es excepcional.

HEMIOPÍA.

Charcot dice que en la jaqueca oftálmica hay comunmente falta temporaria hemianópsica del campo visual, que no deja ver más que la mitad de los objetos. El examen campimétrico, útil en tal caso, hace reconocer un defecto hemianópsico, en general homónimo y lateral, que no se extiende habitualmente, hasta el centro visual.

Charcot hizo notar que cuando hay afasia, la hemiopía es derecha, observacion que ha sido confirmada por todos los autores que he leído.

La hemiopía en la jaqueca ha sido indicada por infinidad de autores; entre otros, me bastará citar á Saundby, Grasset, Latham, Poincaré, Förster, Tissot y Vatel. En mi observacion 1.a existía hemiopía sin escotoma centelleante, y en mi observacion 5.a se hallaban juntos ambos síntomas; este hecho presentaba la singularidad de que la hemiopía era monocular, lo que ya he procurado explicar anteriormente.

La descripcion que da Féré de la hemiopía transitoria es una de las mejores. «La hemiopía transitoria comparece algunas veces gradualmente, pero en otras se presenta de golpe: el enfermo se sorprende de no ver más que la mitad de la página. La disminucion del campo visual no alcanza jamas el punto central ó hay en esto muy raras excepciones: es más bien un estrechamiento lateral del campo visual que una verdadera hemiopía. Este angostamiento es siempre homónimo. Es algunas veces la parte interna ó la parte externa la que está obnubilada en ambos ojos; en otros casos, es la parte inferior ó superior del campo visual la que es suprimida; pero estos hechos excepcionales son quizá de naturaleza diferente. Algunas veces aun, el enfermo no tiene más que la sensacion de un simple oscurecimiento de la vista, pero examinándolo de cerca, se nota que se trata de una verdadera pérdida de la vision.
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En ocasiones, el limite de la parte en el campo visual que ha quedado intacto, está trazado en línea recta, pero más á menudo, señala este límite una línea quebrada más ó menos irregular». En cuanto á lo que dice Fére en el trozo transcrito, de que no es verdadera hemiopía este fenómeno que estudiamos, le contestaré haciendo notar que en mi observacion 5.a se trata indubiablemente de hemiopía verdadera, puesto que tiene todos los caracteres de tal. Y respecto á lo que asegura Fére de que esta alteración es siempre homónima, á más de un caso, puedo citarle el de Parinaud y el autorizado testimonio de Galezowski, lo que prueba la existencia de la hemiopía monocular.

Galezowski admite que la hemiopía (que según él es la forma más frecuente de la jaqueca oftálmica) puede en un momento dado convertirse en ceguera completa, igualmente pasajera.

La acuidad visual comunmente no sufre después de estos ataques. Durante el acceso, la marcha y la lectura pueden ser fuertemente estorbadas, según el sector en que se limite el oscurecimiento. No hay más que una mitad del campo visual que esté oscurecida y la ceguera parcial es más pronunciada en un ojo que en otro. La hemiopía puede ocupar las mitades superior, inferior, interna ó externa del campo visual.

ESCOTOMA CENTELLEANTE.

Charcot describe en pocos términos este síntoma, diciendo que de pronto es circular, luego semicircular, en forma de zig-zac ó de trazado de fortificación, agitado de un movimiento vibratorio muy rápido; escotoma tan pronto blanco, fosforescente, como ofreciendo tintes amarillentos, rojos ó azules, más ó menos acentuados.

Saundby habla de sensaciones como de relámpago y Grasset de fosfeno en muralla de fortificación. Galezowski dice que tres de sus enfermos veían millares de moscas luminosas y pajitas argentinas surcando el campo visual oscuro. En un caso de Parinaud, los accidentes oculares estaban constituidos por el desenvolvimiento de una niebla en el ojo derecho, en medio de la que comparecían manchas diversamente coloreadas y brillantes, animadas de un movimiento continuo que el enfermo comparaba á un enjambre de mariposas. Según Dreyfus-Brisac los enfermos tienen la sensación de un fuego artificial, de un manojo de chispas, de un globo de fuego más ó menos voluminoso. Raulet dice, que el escotoma centelleante consiste
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en una rueda dentada, roja, blanca, ó fosforescente, que está animada de vibraciones muy rápidas y al mismo tiempo de un movimiento de rotación incompleto alrededor de su eje; poco á poco la rueda se ensancha, su centro se oscurece y los ángulos parecen los de un plano de fortificación; á medida que el círculo se abre y se amplifica, el enfermo acaba por no ver más que la parte externa, en forma de una línea quebrada luminosa cuyos ángulos continúan vibrando hasta que todo desaparece.

Dianoux señala la forma con arcos y ojivas. Galezowski la compara en un caso á una lluvia de fuego. Latham da detalles sobre el escotoma centelleante, que no reproduciré porque no se separan de los dados por otros autores.

Manhardt, hablando de sus ataques, decía: «Hasta cuando cierro los ojos el campo visual parece iluminado por una viva luz». En un enfermo de Uaglino se presentaba como un foco de viva luz en medio de la oscuridad más profunda.

El escotoma centelleante se encuentra en mi observacion quinta.

Duwez da muchos é importantes detalles sobre este síntoma. «El ataque, escribe dicho autor, empieza por un oscurecimiento; una ligera nube se extiende sobre los objetos en uno de los segmentos del campo visual. Esta confusion es producida por lineas curvas, que cruzan el campo visual y cambian de direccion y lugar. Al cabo de poco rato, la enfermedad reviste su tipo normal». Dianoux vió comparecer en sí mismo, en los puntos que estaban amблиópicos, dos ó tres pequeñas llamas, que comparaba á la llama del alcohol ardiendo en un cuarto oscuro. Las llamas aumentaron en número, y se dispusieron rápidamente en una especie de arcos, cuyo borde interno cóncavo presentaba dientes, que vibraban fuertemente. Este arco iba creciendo, acercándose al centro de la vision. Un segundo despues un tercer arco, como en el caso de Airy, se sobrepusieron al primero, y bien pronto toda la parte del campo visual, que se había de pronto oscurecido, fué invadida por el centelleo. No se detuvieron en esto los fenómenos: en seguida los semicírculos luminosos pasaron más allá de la línea media e invadieron todo el campo visual; las llamitas temblaban vivamente y presentaban un brillo extraordinario; sobre todo en la oscuridad, y cuando los párpados estaban cerrados, su coloracion recordaba la del relámpago.

En algunos casos, los fenómenos oculares no ofrecen una fisonomía tan característica; en ciertos hechos el centelleo es vago, difuso, semejante á una ondulacion vaporosa (Galezowski).
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A veces faltan los zigs-zacs y el escotoma se muestra sólo, afectando la forma de media luna ó de una herradura, cuya concavidad mira á la línea media. Förster ha notado que la ceguera, allí donde existe, es completa, que no se distingue ni una letra, y que las letras que se ven cerca del límite del escotoma, parecen acercarse unas á otras. Este autor no ha visto los zigs-zacs luminosos tal como los describe Ruete y Airy. Uaglino describe de este modo el centelleo que se observó en un caso: «Se veían miriadas de estrellitas luminosas saltando en el campo visual, las que se reunían en círculos concéntricos y acababan por formar todos un disco dorado, irradiante como un sol, que brillaba en medio de una oscuridad completa. Este disco desaparece al cabo de poco tiempo, transformándose en una niebla gris, que gradualmente se disipa, de modo que la facultad visual se recobra del todo».

El escotoma á veces es central, oscuro, obliterando más ó menos la vision y limitado por un borde luminoso. Más á menudo ocupa el escotoma las partes periféricas del campo visual, y en particular la región externa, según creen los enfermos, lo que no es más que una apariencia. Este escotoma es, hablando con propiedad, puramente hemiópico, y predomina solamente en el ojo afectado del lado externo. Al principio los enfermos no saben darse cuenta de lo que les pasa; sólo después de muchos ataques llegan á conocer los detalles del fenómeno. En el primer ataque tienen una sensación análoga á la que queda en el ojo después de haber mirado él sólo, pero cuando han tenido algunos, describen su mal casi todos ellos de un modo idéntico. El escotoma centelleante es á veces blanco, otras veces ofrece la coloración de la luz eléctrica y en otras, en fin, los distintos segmentos del círculo de fuego presentan colores variados. El escotoma puede coincidir con la hemiopiá ó con el oscurecimiento del campo visual, y se presenta diariamente en la misma zona, pero según Féré, unas veces precede á la hemiopiá, y otras, menos frecuentes, la sigue. Mauthner cree que el escotoma de origen cerebral puede distinguirse del escotoma retiniano por este hecho, que en el último no se puede provocar fosfeno por la presión del ojo.

He citado las palabras de tantos autores porque casi todos han descrito el escotoma centelleante, que si bien idéntico en lo fundamental, es muy variado en los detalles. De éstos no he querido pasar por alto ninguno, porque este fenómeno es uno de los más interesantes de los que registra la patología.

Tissot ya lo conocía, puesto que escribía que los migrañosos ven
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se trataba de un aneurisma, y para combatirlo se emplearon distintos medios, siendo uno de ellos la compresión digital sobre la primera costilla, que se llevó á cabo en un Establecimiento benéfico. Como ninguno de estos medios produjese el más pequeño resultado, y por otra parte, el aneurisma aumentase de volumen, se decidió el enfermo —por consejo de un colega nuestro— á ingresar en la Clínica de operaciones.

El estado general del enfermo era completamente satisfactorio; el local presentaba los siguientes caracteres: despojado el individuo de su camisa y colocado de frente, se notaba una cicatriz oblicua, de arriba abajo y de adentro afuera, como á unos tres centímetros de la clavícula, correspondiente á la unión del tercio interno con el medio de dicho hueso. Desde la misma cicatriz se extendía un tumor pulsátil, del tamaño de una gruesa naranja, cuya prominencia bordeaba la clavícula, parte media de la axila é inserciones altas del gran serrato: propulsando, como es consiguiente, el pectoral mayor, cuyas fibras parecen disgregadas por el el empuje profundo del aneurisma.

A simple vista se notaba la agitación pulsátil del aneurisma: fenómeno que se comprobaba mejor, aplicando la mano sobre dicho tumor.

A la auscultación, notábase un ruido de soplo intermitente é isocrono con el latido de la radial izquierda. Pulsando la derecha se nota un dicrotismo bastante perceptible, tomando el pulso con ambas manos sobre las radiales.

Al comprimir la subclavia sobre la primera costilla, se percibe el ruido en el aneurisma; mas parece que no es tan intermitente como el latido arterial, lo cual nos hace presumir sobre si se trata de un aneurisma arterio-venoso. Para salir de dudas, comprimimos la vena braquial; pero aunque imperceptible, se oye algún ruido sobre el tumor aneurismático.

Dichos datos llevaban á nuestro ánimo la confusión consiguiente, y nos decidimos por ligar en primer término la arteria subclavia, al lado del tubérculo de Lisfranc; y después, caso de que no disminuyese el aneurisma, disechar sobre el tumor, ligar por encima y por debajo la arteria ó vena, si necesario fuese, con lo cual habríamos llenado las principales indicaciones.

Estas operaciones, como fácilmente se comprenden, estaban erizadas de peligros, y así se lo manifestamos á la familia del enfermo, la cual depositó en nosotros su más absoluta confianza, sin duda
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llamas de fuego, chispas y fantasmas. Los enfermos del siglo xix no tienen tan buena disposición para ver fantasmas como los del tiempo de Tissot.

A veces el centelleo se hace permanente. Un enfermo de Galezowski no cesaba de ver desde cuatro años zigs-zacs y pajuelas luminosas, que bailaban siempre, hasta en el intervalo de las crisis, delante del ojo derecho.

(Continuará)

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL ONIXIS

POR

D. FRANCISCO VIÑALS.

La rebeldía en ceder á diversos tratamientos y la frecuencia de recidivas en los casos de onixis, han hecho que se multipliquen los métodos operatorios que tienden á librar al paciente de esta pequeña afeción, tan frecuente como dolorosa.

El deseo de singularizarse ha influido en que las variantes de estos métodos sean numerosas, y en que algunos procedimientos sencillos y de notoria utilidad, hayan sido postergados á otros, cuyo único mérito suele consistir en ir patrocinados por alguna autoridad científica.

Pero en la práctica de la cirugía sabemos se deben postergar todos los métodos y procedimientos ante aquel que más exactamente cumpla las condiciones de tuto cito et jucundé; y por esto sólo es por lo que voy á recordar la curación del onixis mediante la destrucción simultánea de la porción irritante de la uña y las partes blandas irritadas, procurando poner de relieve las ventajas que en la práctica puede reportar este sencillo procedimiento, tanto más, cuanto que los procedimientos con los que se consigue levantar la uña, el destruirla ó destruir las fungosidades y partes blandas irritadas, son, por lo general, insuficientes y obran como medios paliativos, ó, por el contrario, son demasiado enérgicos y hasta crueles.

En efecto, Fabricio de Aquapendente, Dessault, Richerand, Vel-