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capilares que habían estado sujetos con pinzas de Pean, se suturó la herida con seda fenicada, colocando seis puntos de sutura profunda, en que se adaptó completamente la piel con la piel y el peritoneo con el peritoneo, y cuatro de sutura superficial, ambas entre-cortadas, dejando sujeto el pedículo por medio de un alfiler que le atravesaba de un lado á otro, en el ángulo inferior de la herida.

Sobre la herida, cuyos labios quedaron completamente adaptados, se colocó el taftan de Lisier, varias capas de algodón salicílico, dos ó tres capas de gasa fenicada, el hule fenicado, una franela igualmente fenicada y se sujetó todo esto con la faja que como medio contentivo se emplea en esta operación, nueva igualmente que las ropas de la enferma.

Una hora escasa se empleó desde la incisión de la piel hasta la colocación de la última pieza del apósito, teniendo el contratiempo de que por dos veces los vómitos clorofórmicos nos hicieran suspender la operación, para evitar la salida de las asas intestinales.

Excusado es decir que la enferma estuvo convenientemente abrigada, que para contener los intestinos se emplearon franelas calientes, que el abdomen se lavó antes de hacer la primera incisión, con agua fenicada y jabón y que desde el principio hasta el fin se operó bajo los vapores del spray fenicado.

Acabada la operación, se la dieron á la enferma dos cucharadas de vino generoso y se la trasladó á la cama que se había calentado previamente, con todas las precauciones necesarias. Ya en el lecho, se la colocaron calentadores de agua, y se dispusieron diez centigramos de extracto tebáico en diez pildoras y terrones de hielo para mantener inmóviles los intestinos y prevenir los vómitos clorofórmicos. La enferma estaba tranquila, el pulso, contraído y pequeño, tenía la frecuencia normal y la temperatura excedía solo en tres décimas de la ordinaria.

A las cuatro de la tarde volvimos á ver á nuestra enferma: se habían presentado vómitos, que atribuimos al cloroformo, la temperatura era de 37°,8 y el pulso de 92 latidos por minuto; había, pues, armonía entre ambas cifras; la enferma no aquejaba dolor ni males-tar alguno, la reacción era gradual y no parecía que pudiera temerse nada: á las doce de la noche de aquel día volvimos á visitarla: el pulso latía 105 veces por minuto y el termómetro marcaba 38°,5; los vómitos se habían calmado, el vientre no presentaba nada de parti-cular; la orina se había sacado con la sonda.

El día 10 por la mañana la temperatura era de 39°, el pulso 120;
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vuelven á presentarse los vómitos y se nota algo de meteorismo : se añade al hielo agua de Seltz helada, se insiste en el opio y se dispone la quinina y la digital asociadas.

Por la tarde 39°,4, pulso 125, vómitos disminuidos ; pulso dilatado: sigue el meteorismo ; la enferma no acusa dolor ni más molestia que la de los vómitos : por la noche el meteorismo ha aumentado, se sacan los gases con una sonda esofágica y se afloja el vendaje : hay tenesmo rectal ; se la dispone un enema oleoso.

El dia 11 por la mañana la temperatura ha descendido cuatro décimas : los demas síntomas siguen lo mismo ; se levanta el apósito por si en la herida hay algo que pueda ser causa de la complicacion que tenemos delante, que desde luego creemos debida al desarrollo de la peritonitis. La herida no contiene ni una gota de pus, y parece que en algunos puntos sus labios están reunidos; se vuelve á colocar el apósito y se insiste en el opio, el hielo y el agua de Seltz helada. Por la tarde la temperatura se eleva nuevamente á 39°, el pulso asciende á 139, y á las cinco y media de la tarde sucumbe la enferma sin haberse presentado en el cuadro sintomático ningun nuevo síntoma digno de mencionar.

A las diez y siete horas de la muerte practicamos la autopsia en presencia del Sr. Miguel y Viguri y de otros de los compañeros que habían presenciado la operacion y seguido la historia de la operada. El cadaver aun conservaba la rigidez cadavérica : se levantó el apósito y se quitaron los puntos de sutura : los labios de la herida estaban reunidos por primera intencion excepto en la parte correspondiente al pedículo : abierta la cavidad abdominal é invertido el colgajo formado por las paredes del abdomen, encontrámos reunido el peritoneo en toda la extension de la herida, aunque algo vascularizado ; el resto de la serosa correspondiente á la pared del abdomen estaba normal así como los puntos próximos á las adherencias de ambos lados.

En cambio el epiplon mayor estaba muy vascularizado y su superficie recubierta en algunos sitios de exudacion fibrinosa, que le tenía adherido en algunos puntos al intestino : levantado el epiplon se presentaron las asas del intestino delgado distendidas por gases y fuertemente adheridas unas á otras por la exudacion fibrinosa que en este punto era muy abundante ; en la parte más declive había serosidad, en cantidad de dos ó tres cucharadas grandes, y al nivel del saco recto-uterino como una cucharada de las de café de pus espeso y cremoso. En el resto de los órganos contenidos en el abdo-
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men no había alteración alguna, ni el pedículo ofrecía pus, ni síntomas de inflamación las partes en él comprendidas.

Para terminar lo que á la anatomía patológica se refiere, diremos que la cubierta quística pesaba 940 gramos y el contenido 2,540 aproximadamente, pues que alguna parte de él quedó en la mesa de operaciones y entre las ropas que cubrían á la enferma.

La inadvertencia de un enfermero, que á pesar de los encargos que hicimos para que se conservase todo, creyó que después de pesado no servía para nada y lo arrojó como cosa inútil en un momento de descuido, nos veda con gran sentimiento no poder dar cuenta del examen histológico, que hubiéramos deseado se hiciera, porque á nuestro juicio no se trataba de un quiste simple, sino de un sarcoma del ovario que en el principio de su desarrollo sufrió la transformación mucosa, que se envolvió de paredes y creció de tal modo, que su desarrollo oscureció el del tumor primitivo.

(Continuará)

CLÍNICA INTERNA

SOBRE LA FIEBRE AMARILLA
SEGUNDA MEMORIA LEIDA Á LA ACADEMIA DE MEDICINA DE MÉJICO
POR EL DOCTOR CARMONA Y VALLE
Catedrático de la Facultad de Medicina de México,

(Continuacion)

Pero volvamos á las diferentes formas de infartos, y para describirlas, voy a copiar textualmente las palabras del doctor anglo-americano (pág. 85).

«Estos infartos, además de diferenciarse unos de otros por su composición, se les encuentra en los tubos uriníferos, en condiciones variadas. Los llamados cilindros albuminosos aparecen cuando con el microscopio se examina un corte no colorido bajo la forma de una masa finamente granulosa, amorfa, ligeramente brillante y de color amarillento. Sin embargo, es más ventajoso estudiarlos en cortes teñidos con carmin, en los cuales se descubren los mismos
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caracteres, especialmente en los cortes transversales de los tubos, y ademas la claridad aumenta por el contraste del color. Antes se ha dicho que, poseyendo en alto grado la facultad de absorber las materias colorantes, aparecen en los cortes muy fuertemente coloridos, y dejan ver un tinte rojo tan brillante y tan intenso como el del protoplasma normal de las celdillas. En consecuencia, cuando se les encuentra en estado de pureza, esto es, no mezclados con los restos y fragmentos del epitelio, se les puede reconocer fácilmente por su brillo y su fuerte colorido. Por lo comun llenan completamente el calibre del tubo, y la mayor parte terminan en punta y en extremidades no redondeadas. En el mayor número de casos estos infartos se encuentran rodeados por el epitelio del tubo, aunque no es raro encontrar algunas porciones destituidas de él, en cuyo caso el infarto está en contacto directo con la membrana fundamental. En los puntos en que se conserva el epitelio, se ven fácilmente las líneas limítrofes de las celdillas, y en estos casos el cilindro aparece un poco oscurecido. Muchos de estos cilindros aparecen fracturados; ya simplemente rotos de un lado al otro, ó ya divididos en un gran número de fragmentos, de formas rectangulares unos, y otros de forma polyhédrica. Es difícil averiguar la causa de estas fracturas, aunque puede presumirse que ellas son debidas á la accion de los instrumentos, es decir, á la accion del cuchillo en el momento en que se hace el corte. Por consiguiente, el investigador debe tener presentes estas circunstancias cuando haga el estudio de las secciones con objeto de prevenirse contra las falsas consecuencias que de otra manera podia deducir de su observacion. Sin embargo, suelen encontrarse aquí y allá algunos ejemplares de estos cilindros rotos, cuyos fragmentos parecen haber sido separados unos de otros despues de haberse verificado la fractura, y en los que, á juzgar por el aspecto redondeado de sus bordes, podria creerse que habian sido deslavados por el paso repetido de la orina. Sea cual fuere la causa determinante de estas fracturas, ellas son una prueba evidente de la fragilidad de estos cilindros, motivo por el que tienen gran semejanza con los llamados cilindros de cera en la nefritis intersticial. Algunos de estos cilindros aparecen formados de granulaciones bien marcadas, y los muy pequeños gránulos dejan ver sus contornos oscuros (figs. 4.a y 6.a). No es raro que la parte inferior del cilindro esté en estado de disolucion, y en este caso, la forma granular aparece de una manera marcada. Si se examina cuidadosamente la porción terminal del cilindro desagregado, se observará que casi en todos
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los casos las granulaciones dejan ver su naturaleza grasosa por su propiedad de refractar la luz y por la oscuridad de sus contornos.

»La mayor parte de estos cilindros quizá contienen un número más ó menos considerable de restos epiteliales, y que consisten en granulaciones, núcleos, celdillas enteras ó fragmentos de éstas. Por lo comun los elementos morfológicos del epitelio están mezclados irregularmente, formando masas informes; pero no es raro que los cilindros contengan, ademas de las granulaciones, montones de núcleos y aun celdillas enteras. Si estos restos fragmentarios del epitelio no han sufrido la metamorfosis grasosa, aparecen más intensamente coloridos que la sustancia fundamental del cilindro mismo, y dejan ver un brillo particular y contornos bastante oscuros. Pero con frecuencia se encuentran ejemplares, en los que una parte ó la totalidad de los despojos epiteliales han sufrido ya la metamorfosis grasosa, y en consecuencia, aparecen ligeramente coloridos, ó aun de color amarilloso, mas tambien dejan ver contornos oscuros, especialmente las granulaciones (fig. 6.a). No es necesario decir que los elementos epiteliales degenerados, que no están comprendidos en el cilindro, dejan ver de una manera manifiesta su naturaleza grasosa, tal como se ha descrito antes. En cuanto á la proporcion relativa del principio albuminoso y de los despojos de epitelio en los cilindros, varía mucho en cada cilindro y está sujeta á muchas variaciones. Es de presumirse que los elementos epiteliales se acumulan primero en el calibre del tubo, y después se saturan con el principio albuminoso al que debe atribuirse su intensa coloración. A juzgar por la forma aguda de las extremidades de estos cilindros mixtos, y atendiendo también á la irregularidad de sus límites, debe creerse que han sido sometidos á una liquidacion gradual.»

Describe despues el autor una tercera forma de infartos constituidos solamente por los residuos epiteliales, y que consisten en una mezcla de masas irregulares de granulaciones, de núcleos libres y de celdillas ó fragmentos de ellas. Estos infartos son siempre más pequeños que los anteriores, y en ellos no se ve el principio llamado albuminoso, que se encuentra en las dos variedades descritas antes. Estando formados por las celdillas epiteliales, inútil es decir que ellos sufren como aquellas la metamorfosis grasosa.

Despues de la descripcion que de los infartos ha hecho el doctor Schmidt, y con la que estoy conforme en lo sustancial, aunque no en su interpretacion, se conocerá ya el origen de los trozos amarillosos irregulares que encontramos en la orina de los enfermos ó
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convalecientes de la fiebre amarilla. En otra vez he dicho que estas masas amorfas son más abundantes durante la convalecencia, que en el periodo agudo del mal; y ahora que conocemos su origen, fácil es explicarnos la razón de este hecho. En efecto, antes de la convalecencia la orina se escasea ó se suprime á causa de la obstrucción de los tubos renales, y si la enfermedad termina por la muerte, no hay tiempo de que se limpien los tubos uriníferos y las masas obstructoras permanecen encerradas en ellos; pero si la enfermedad termina por la curación, entonces hay lugar de que los tapones se vayan fracturando, y arrastrados los fragmentos por la corriente de la orina, van poco á poco desobstruyendo los tubos uriníferos.

Una vez conocida la procedencia de estas masas amarillentas y sabiendo que su abundancia en la orina significa tanto como la desobstrucción de los tubos renales, fácil es comprender cómo puede servir este dato de signo pronóstico en la fiebre amarilla. En todo caso en que hubiere habido diminución notable de la cantidad de la orina, deben buscarse con cuidado estos trozos amarillentos, y si en las últimas porciones emitidas fuesen abundantes, será de creerse que desobstruyéndose los canaliculos renales, la orina se excretará en abundancia mayor, y el caso podrá terminar por la curación; mas si al contrario, en las últimas porciones de orina arrojada faltasen estas masas amarillentas ó fuesen poco abundantes, será de presumir que la anuria llegará á ser completa, y que la terminación fatal será la más probable.

Quiero detenerme un momento para examinar la interpretación que da el Dr. Schmidt á la formación de estos infartos. No se habrá olvidado que describe tres variedades: primera, la de los cilindros que llama simplemente albuminosos; segundo, la de los mixtos, ó sean los formados por la misma sustancia llamada albuminosa, combinada con proporciones más ó menos grandes de celdillas epiteliales ó de los restos de ellas; y tercera, la de los cilindros formados exclusivamente por los despojos del epitelio renal. En cuanto á estos últimos nada tendrá que decir, después de haber explicado mi manera de comprender las alteraciones de las celdillas del riñón; pero necesito detenerme un momento en analizar el origen de la sustancia llamada albuminosa. El Dr. Schmidt cree que en la fiebre amarilla se forman cilindros análogos á los que encontramos en la nefritis intersticial; y en su excelente obra entra en una luminosa discusión para averiguar si, como lo creen algunos, la materia albuminosa es la de la misma orina, que han dejado pasar los glomé-
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rulos, y que después se precipita en el calibre mismo de los tubos; ó si, como lo creen otros, es un principio que proviene directamente de las celdillas epiteliales. Nuestro autor se decide por esta última opinión, y admite que estos trozos amarillentos en la fiebre amarilla, son análogos á los cilindros llamados de cera en la nefritis intersticial.

Esta opinión del Dr. Schmidt no puede ser admitida por la sencillezísima razón de que los trozos amarillentos no son peculiares de la orina, sino que se encuentran también en las materias vomitadas, y es evidente que en el estómago no pueden encontrarse las condiciones que en el riñón existen, para determinar la formación de los cilindros albuminosos, ni mucho menos cuando el doctor norte-americano nos asegura que el epitelio de la mucosa gástrica no sufre ninguna alteración en la fiebre amarilla. Yo invito al Dr. Schmidt y á todo el que posea un microscopio, á que examinen comparativamente la orina y las materias vomitadas, y estoy seguro de que en uno y otro líquido encontrarán trozos amarillentos perfectamente idénticos por sus formas irregulares, su coloración, su consistencia y su aspecto finamente granuloso. La identidad es tan perfecta que no es posible distinguir los unos de los otros, y por tanto es necesario suponerles un origen análogo. Ahora bien: nuestro autor ha dicho al tratarse de las materias vomitadas, que estos trozos amarillentos están formados por la hematina de la sangre, y cuando se trata de los cilindros amarillentos y quebradizos encontrados en los tubos del riñón, los considera formados como los tubos de cera en la nefritis intersticial. Al ocuparme de las materias vomitadas, ya he refutado la primera hipótesis del autor, y ahora refuto la segunda, haciendo ver que estos cuerpos amarillentos no son peculiares al aparato urinario, supuesto que se encuentran también en las materias vomitadas.

Por otra parte, el mismo Dr. Schmidt nos dice, que si se examinan con atención las porciones inferiores de los tubos albuminosos, se encontrará que están como deslavadas, que son granulosas, y que en muchos puntos se encuentra la metamorfosis grasosa de cada granulación. Volvemos á encontrar aquí granulaciones, que, independientes ya del organismo, siguen sufriendo las metamorfosis propias de los elementos celulares que participan todavía de la vida. Recuérdese también que poco antes nos ha dicho el doctor norteamericano, que en la degeneración grasosa de las celdillas renales, no había podido encontrar las gruesas celdillas de grasa que con
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frecuencia se encuentran en otros casos de la misma degeneracion. Este detalle es importante y quiero fijar la atencion en él: en efecto, en todos los casos de degeneracion grasosa se nota que empiezan á aparecer pequeñas gotas de grasa; pero que á medida que éstas van aumentando se reunen unas con otras y forman así glóbulos de diferentes tamaños. Así es, que en un período un poco avanzado de la metamorfosis, se encuentran glóbulos grasosos de magnitudes muy variadas, desde los más pequeños hasta los que podrian llamarse gigantes, comparados con los primeros. Ahora bien, si fijamos la atencion en lo que pasa en la fiebre amarilla, veremos que hay una notable uniformidad de tamaño y de aspecto en las granulaciones llamadas grasosas en el cómito prieto. Apelo á los grabados mismos del doctor norte-americano (figs. 4.a y 6.a). En ellas se ve que las granulaciones todas son enteramente idénticas por su tamaño y forma, y que si existen algunas diferencias, éstas son poco perceptibles.

Verdad es que siendo el Dr. Schmidt fecundo en explicaciones, le ha sido fácil darse razon de la falta de las gruesas celdillas grasosas, y supone que las corrientes de orina que no faltan ni aun en los infartos más completos, arrastran consigo probablemente las gotas de grasa más voluminosas. Para corroborar su hipótesis, nos dice, y lo representa en sus grabados, que en la parte inferior de los infartos se suelen ver rayas ó líneas de granulaciones grasosas, cuya disposicion la atribuye á las mismas corrientes de la orina (fig. 5.a).

Yo no dudo que en algunos casos haya corrientes liquidas entre los infartos mismos; pero en aquellos casos, y no son por cierto muy raros, en que la anuria es completa, no puede admitirse la abundancia de las corrientes de orina en el aparato renal, y en estos casos nada puede haber que arrastre á las gruesas celdillas de grasa, y entonces deberian encontrarse en las preparaciones anatomo-patológicas. Pero hay más todavía: si las corrientes de orina fueran las que arrastraran á las granulaciones grasosas, lo harian más facilmente con las pequeñas que con las grandes, supuesto que las primeras encontrarían menos resistencia que las segundas, para abrirse paso á través de la masa que forman los infartos, y en este caso deberíamos tener un resultado diametralmente opuesto, á saber: que las gruesas granulaciones grasosas deberian ser más abundantes que las pequeñas.

La uniformidad de las granulaciones que se han llamado grasosas, es un fenómeno que debe fijar mucho la atencion de los observadores, y que debe hacer presumir que en la fiebre amarilla no hay una
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simple degeneracion grasosa de los órganos, como se ha creido hasta aquí.

Veamos ahora cómo explico yo la formación de los trozos amarillentos, así como el aspecto particular de los órganos y neoformaciones patológicas que se ha llamado degeneración grasosa. Para hacerlo necesito recordar someramente lo que ya he dicho repetidas ocasiones, á saber: que cuando se observa con el microscopio lo que pasa con los zoósporos, se nota: primero, que muchos de ellos crecen y se desarrollan, tomando el aspecto de vesículas amarillentas y que refractan fuertemente la luz; segundo, que tanto los zoósporos como las celdillas espóricas, dejan trasudar un líquido amarillento que los envuelve y que forma lo que en otras ocasiones he llamado lagos protoplasmáticos. Supuestos estos datos, figurémonos que en los tubos renales existen á millares, como en toda la economía animal los referidos zoósporos; figurémonos además que detenidos en los canaliculos, por los despojos de las celdillas epiteliales ó por cualquier otro motivo, dejan trasudar allí, como lo hacen fuera de la economía, la sustancia protoplásmica de que antes he hablado, y llenando así el calibre del tubo, llegarán á tener la forma de cilindros, y éstos estarán compuestos, primero, de finas granulaciones, los zoósporos, y segundo, de una sustancia amorfa, la llamada protoplásmica. Si en los tubos dominaren los zoósporos y la sustancia protoplásmica, tendremos los cilindros que se han comparado á los llamados de cera en la nefritis intersticial: Si á esta sustancia se viniesen á agregar algunos despojos de celdillas epiteliales marchitas, tendremos los cilindros mixtos: y por último, en aquellos tubos en que dominen las celdillas epiteliales y sus despojos sobre los zoósporos, habrá la tercera forma de los infartos del Dr. Schmidt.

Comprendida así la formación de los cilindros amarillentos, nada es más sencillo como darse cuenta del aspecto granuloso que suelen tener las extremidades de estos infartos, así como de la existencia de vesículas de aspecto grasoso que ha señalado el Dr. Schmidt.

La transformación de los zoósporos en vesículas espóricas, amarillentas y de aspecto grasoso, nos da razón también del fenómeno que no pudo explicarse nuestro apreciable colega, á saber: la uniformidad del tamaño de las celdillas grasosas y la falta de las granulaciones gigantes tan comunes en las verdaderas metamorfosis grasosas. En efecto, los esporos de una planta, una vez que están bien desarrollados, tienen dimensiones determinadas, y en ellos no puede haber la desigualdad que se nota en las vesículas grasosas,