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incomodado, la ocasionaba ya molestias de consideracion. La cavidad abdominal se encontraba, en efecto, visiblemente aumentada de volumen, no de un modo uniforme como en la ascitis, si no más bien afectando la forma de un embarazo de siete meses, pero la funcion menstrual no habia sufrido alteracion alguna, ni la mujer habia percibido los movimientos activos del feto, ni la auscultacion dejaba percibir el menor ruido en ninguno de los puntos correspondientes á la elevacion del tumor. La percusion, excepto en las partes correspondientes al colon en sus tres porciones y al epigastrio, daba un sonido completamente macizo, y practicada segun es de regla para provocar la fluctuacion, sólo la dejaba percibir oscura y como muy profunda. La palpacion fué la que nos suministró algun dato más cierto, pues que hundiendo la mano en las partes en donde el sonido era timpánico, se podia contornear perfectamente una masa redondeada, de superficie lisa, perfectamente limitada y aislable de los órganos inmediatos. El tumor cambia la de posicion con la postura de la enferma, pero cambiaba en masa y sin mudar de forma, no como sucede cuando una coleccion liquida del abdomen de mediana abundancia se acumula en el punto más declive y cambia la forma del abdomen con la nueva posicion que el liquido ha tomado.

Sospechando desde luego la existencia de un quiste del ovario, practicamos el tacto vaginal, que nos reveló que el cuello del útero y el hocico de tenca tenían su consistencia y tamaño normales, pero que la totalidad del órgano se hallaba desviada hacia adelante y á la derecha, y que el fondo del saco útero-vaginal posterior se había por completo borrado.

Estos datos, los suministrados por la enferma y los negativos que con respecto á los demas órganos y aparatos nos suministró su exploracion, vinieron á convertir estas primeras sospechas en casi conviccion de que se trataba de un quiste ovárico.

El tumor, en efecto, tenia ocho meses de fecha, y habia empezado á manifestarse en la fosa iliaca izquierda, creciendo insensiblemente y sin ocasionar al principio alteraciones en la salud general, pero dando lugar más tarde, cuando aumentó su volumen, á molestias digestivas y á intranquilidad en la enferma, que no veía en él un embarazo, porque no habia experimentado ninguno de los síntomas propios de este estado.

Ninguna enfermedad anterior de los órganos genitales, internos ni externos; ninguna alteracion en la salud general, que sólo se vió
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interrumpida poco antes del principio de la enfermedad por unas intermitentes tercianas que cedieron fácil y prontamente al opportuno tratamiento; nada demostraba la exploracion en el aparato circulatorio, nada en el respiratorio, nada tampoco en el digestivo, á excepcion de las alteraciones dichas, que aparecieron muy posteriormente al principio del desarrollo del tumor, y sin embargo, la nutricion se encontraba depauperada, la enferma se había demacrado, las mucosas y la piel estaban pálidas, las carnes blandas, la cara ligeramente terrosa, y la mirada no tenia el brillo del estado de salud, si que más bien se observaba en ella ese empañamiento que presenta en todas las enfermedades crónicas.

A esto se reducen todos los datos recogidos, pues que los que el tacto rectal pudiera suministrarnos no fueron claros, porque no se llegaba á alcanzar el tumor con el dedo.

De varias cosas podía tratarse en este caso. En primer término de un embarazo, en segundo de una ascitis, de un tumor sólido de la matriz, ó de un quiste ovárico.

Lo primero desde luego había que desecharlo, porque faltaban en absoluto los signos ciertos de este estado, pues que ni había movimientos activos, ni ruidos cardiacos ni traqueteo.

¿De una ascitis? Es cierto que el hígado estaba rechazado hacia la cavidad torácica, que la zona de su macidez estaba disminuida y que esto podia hacer pensar en una cirrosis atrófica, pero ni habia ictericia, ni alteraciones de la orina, ni antecedentes alcohólicos, ni hemorragias, ni diarreas, ni decoloracion de los excrementos, ni el vientre, por último, ofrecia el abultamiento uniforme de la ascitis.

¿Podía tratarse de una ascitis enquistada? Los sintomas eran igualmente negativos por lo que se refiere á los antecedentes, pues que la enferma no habia tenido más enfermedades anteriores á la actual que las intermitentes antes dichas, y la fluctuacion no era evidente, sino muy oscura.

Habia que desechar igualmente la idea de un tumor sólido, porque dada la forma, situacion y volumen del que ante la vista teniamos, habia de ser un fibroma intersticial ó subseroso del cuerpo del útero, y su crecimiento habia sido demasiado rápido, su consistencia no era sólida, su superficie era demasiado uniforme, no habia habido metrorragias, y la parte de la matriz accesible al tacto no presentaba alteracion alguna, como queda dicho.

El diagnóstico directo en virtud de la fecha del tumor, de su cre-
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cimiento, del punto de su aparicion, de su forma, de su consistencia, de la igualdad de su superficie, de lo limitable de sus contornos, de su movilidad, de la situacion de la matriz, de la desaparicion del fondo de saco posterior y del estado general de la enferma, era de quiste probablemente unilocular del ovario izquierdo, y el diagnóstico por exclusion entre los tumores y los abultamientos tumoriformes con que pudiera confundirse, sería numerosa casi coincidia con el anterior.

Pero lo oscuro de la fluctuacion por una parte y la persistencia de las reglas de otra, inquietaban nuestras convicciones, y antes de proceder á una puncion exploradora, hicimos que nuestros compañeros de Hospital, Sres. Egea, Ustáriz, Miguel y Viguri, Auber y Berrueco, examinasen á la enferma en dias sucesivos, y en las detenidas exploraciones que hicieron, se vió confirmado el diagnóstico de quiste ovárico, probablemente unilocular, y con no muchas adherencias, dada la movilidad del tumor.

Confirmado el diagnóstico en estos términos, casi parecía ociosa la puncion, pero como sospechábamos que el liquido era muy espeso, y como, por otra parte, por muchos que sean los datos que se recojan para cerciorarse del diagnóstico en casos de este género, no sobra ninguno de ellos, la practicamos el dia 30 de Abril, en la línea blanca, á tres traveses de dedo del ombligo, con el trocar más grueso del aparato de Dieulafoy. Retirado el punzon, no salió ni una gota de liquido, pero la cánula se mueve dentro de una cavidad, y al retirarla con lentitud, percibimos distintamente que sale de una pared, que queda nuevamente libre y que atraviesa las paredes del abdomen. La cánula no ha atravesado sólo la pared abdominal, ni se ha hundido en un tumor sólido: tiene que contener algo, y en efecto, soplando por su extremidad libre sobre la palma de la mano, sale una sustancia gelatinosa y sumamente espesa. Ningun accidente sucede á la puncion.

Con posterioridad á ella, ve á la enferma el Sr. D. Eugenio Gutierrez, y completando las exploraciones anteriores con el cateterismo uterino, confirma igualmente el diagnóstico, y como en un quiste de este contenido nada se puede esperar de la puncion, las condiciones de la enferma no son del todo desfavorables, las del quiste no parecen malas y el único tratamiento es la ovariotomía; hechas á la familia de la enferma las advertencias oportunas, no una, sino varias veces, y aceptada la operacion por ambas partes, se señaló ésta para el dia 9 de Mayo, con objeto de preparar lo necesario para
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hacer una ovariotomía del todo antiséptica, y que en caso de que posteriormente á ella ocurriera alguna complicacion, no nos quedase el remordimiento de no haber seguido punto por punto los preceptos que la cirugia moderna aconseja.

(Continuará).

CLÍNICA INTERNA

SOBRE LA FIEBRE AMARILLA
SEGUNDA MEMORIA LEIDA Á LA ACADEMIA DE MEDICINA DE MÉXICO

POR EL DOCTOR CARMONA Y VALLE
Catedrático de la Facultad de Medicina de México.

(Continuacion)

Mas como la cuestion principal es la de saber si las celdillas vistas por el Doctor americano son glóbulos decoloridos ú organismos de otra especie, podría argúirseme diciendo: está bien; la decoloracion de los glóbulos no es debida á la accion del agua potable; pero puede depender de una alteracion especial de la sangre en la fiebre amarilla y los glóbulos venir decoloridos desde el interior de los vasos sanguineos. En uno ú otro caso tendría razon el Doctor americano, y sólo se habría equivocado en la explicacion del fenómeno. Pero así como he procurado demostrar que la teoria de la decoloracion por el agua carece de fundamento, voy tambien á probar que no puede admitirse la decoloracion de los glóbulos en el interior mismo del sistema circulatorio, y para conseguir mi objeto me voy á valer de las mismas observaciones del autor. En la página 51 de su obra, y hablando de sus concienzudos estudios hechos sobre la sangre en la fiebre amarilla, se expresa de la manera siguiente:

«Ahora bien: si hacemos un resumen del resultado de mis estudios sobre la sangre, debe concluirse, que juzgando por el estado en que se encuentran sus elementos morfológicos, nada hay hasta ahora que pueda interpretarse como peculiar ó caracteristico de la fiebre amarilla. La única conclusion que de mis observaciones puede sacarse, es que los corpúsculos rojos, en la fiebre amarilla, tienen
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grande propension á tomar el aspecto de la mora ó el de la semilla del estramonio tan luego como se les separa del torrente circulatorio; circunstancia que indica, como lo he dicho antes, que hay en ellos una especie de diminucion de su vitalidad.»

Ahora bien: si el gran número de celdillas que se encuentran en las materias vomitadas fuesen realmente glóbulos de sangre decoloridos que así habían salido del torrente circulatorio, ¿cómo podría conciliarse este hecho con las anteriores palabras del autor? Porque una de dos cosas debe suceder; ó los corpúsculos rojos de la sangre se hallan alterados ó decoloridos, y entonces no puede ser cierto que nada hay en ellos que pueda interpretarse de peculiar ó característico de la fiebre amarilla, ó si es cierto esto último, entonces no se puede admitir como verdadero que las celdillas que se encuentran en las materias vomitadas sean glóbulos de sangre alterados en el sistema circulatorio.

Las observaciones que por mi parte he hecho en la sangre de los enfermos de fiebre amarilla, me han enseñado, como lo he indicado ya en otras ocasiones, que la inmensa mayoría de los glóbulos rojos conservan su aspecto normal, aunque muchos de ellos toman un aspecto granuloso, idéntico al que ha descrito el Dr. Schmidt. Además, he visto que hay en el líquido sanguíneo un gran número de glóbulos que á primera vista podrían tomarse por glóbulos blancos; pero que un exámen detenido hace ver que no son tomentosos y que refractan perfectamente la luz: he visto, por último, y conmigo los Dres. Mejía, Garmendia y Orive, los pequeños zoósporos que nadan en el suero sanguíneo; pero nada he podido ver que pudiera explicarme esa hemorragia gástrica de glóbulos decoloridos de que habla el Dr. Schmidt.

Esta cuestión se relaciona íntimamente con otra que toca el mismo autor, y que se refiere á la presencia de ciertos trozos amarillentos y amorfos, que se encuentran también en abundancia en las materias vomitadas. El autor, tantas veces mencionado, cree que estos cuerpos amorfos no son otra cosa que la hematina de la sangre, y para demostrar su aserto, procede como queda dicho en sus palabras textuales. Empieza por separar la parte líquida de la parte sólida del vómito: deseca esta última, toma una pequeña cantidad y la coloca sobre un vidrio porta-objeto, agrega un poco de cloruro de sodio, pone encima el cubre-objeto, y haciendo pasar por capilaridad una gota de ácido acético, lleva la preparación al microscopio y ve que se forman pequeños cristales de hemina.
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Tal es el experimento con el que el Dr. Schmidt trata de demostrar que los trozos amarillentos están formados por la hematina de la sangre; pero por poco que se reflexione, se verá que la experimentación dista mucho de tener la rigurosa exactitud que se necesita en trabajos semejantes, porque operando sobre todos los componentes del residuo sólido, la única consecuencia lógica que se puede sacar es que había alguna cantidad de materia colorante de la sangre en dicho residuo sólido, mas de ninguna manera se podrá asegurar que los trozos amarillentos son los que contienen este principio, cuando pudo existir en alguno otro de los componentes del residuo. Todo el fundamento de la opinión que discutimos descansa en el experimento anterior, y como este experimento peca por su base, es claro que la opinión emitida por nuestro autor queda en el aire.

Por otra parte, la hematina de la sangre es un principio soluble en los líquidos acuosos; y supuesta esta propiedad, deberemos concluir que esos trozos amorfos y de color amarillento, enteramente insolubles, no pueden estar constituidos por el principio colorante que normalmente existe en las hemácias. Hay más todavía: el Dr. Schmidt supone que, estancada la sangre en los capilares, los glóbulos sanguíneos se descomponen allí en sus dos partes integrantes, la hematina y la globulina: cree que las cosas pasan de esta manera, porque en los trozos amarillentos encuentra glóbulos descoloridos, tanto en su superficie como en el interior mismo de su masa. Parece, pues, según su modo de ver, que en estos cuerpos domina la materia colorante, y ella aprisiona á algunos de los esqueletos de las hemácias. Mas si recordamos la proporción en que existen la globulina y la hematina en los corpúsculos sanguíneos, veremos que la cantidad de globulina es, poco más ó menos, 25 veces mayor que la de la materia colorante; por consiguiente, si la sangre estancada en los capilares se descompusiera en sus dos elementos constituyentes, la globulina de color blanco deberá preponderar muy notablemente sobre la hematina, y en este caso, los trozos ó corpúsculos amorfos deberían ser blancos y no amarillentos, y además la globulina sería la que debía contener pequeñas cantidades de hematina y no al revés como lo supone el Dr. Schmidt.

De todo lo dicho se infiere que la experimentación citada, no solamente es insuficiente para demostrar que los trozos amarillentos encontrados en las materias vomitadas están formados por la hematina, sino que hay otras consideraciones por las que deberemos
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inclinarnos á creer que es otra la composicion de esos cuerpos.

Quiero citar un hecho que sin duda convencerá al Dr. Schmidt de que su opinion es errónea, y este hecho es el siguiente: los trozos amorfos y amarillentos no se encuentran exclusivamente en las materias vomitadas, si que tambien abundan en las orinas, y sobre todo en las de los convalecientes, siendo muy abundantes uno ó dos meses despues de la desaparicion de la fiebre. Piense el Dr. Schmidt en lo raro que son las hematurias en el vómito prieto, así como en que nunca ó casi nunca se ven en periodos tan avanzados de la convalecencia. Ahora bien, si falta la sangre en las orinas, ¿cómo podríamos explicarnos la presencia de tanta cantidad de hematina en la orina? Más tarde diré el modo cómo yo comprendo la formacion y procedencia de estos trozos amarillentos.

Antes de dejar este asunto deseo discutir otra hipótesis del doctor Schmidt, ya que en el estudio de que me vengo ocupando los más pequeños detalles, al parecer insignificantes, tienen grandísima importancia. Nos ha dicho textualmente las frases siguientes:

«En algunos ejemplares de materias vomitadas se pudo observar que los trozos amarillentos contenian pequeños copos ó masas de gránulos orgánicos derivados, probablemente, de la membrana mucosa del estómago.»

A mí me importa mucho que la Academia se fije en la existencia de estos gránulos orgánicos, de los que sólo se ocupa el autor de una manera meramente incidental, y cuya procedencia la refiere sin ningun género de pruebas á la membrana mucosa del estómago.

He dicho que el autor refiere los copos ó masas de gránulos orgánicos á la mucosa del estómago, sin ningun género de pruebas, y para asegurarlo así me remito á las mismas investigaciones del autor. En efecto, si con atencion se lee en la obra del Dr. Schmidt la parte relativa á la anatomía patológica de la mucosa del estómago, se verá: que como lo acostumbra el referido autor, se detiene minuciosamente en la parte más fina de la anatomia normal del órgano, y describe con todo detalle el modo como terminan los pequeños capilares en los folículos y glándulas estomacales. Despues de hacer esto se detiene en describir la manera cómo se verifica la congestion sanguinea en esa mucosa, y habla en seguida del estado del epitelio en los términos siguientes: (1)

«Se ha dicho, y un buen número de médicos cree, que en la fiebre

(1) Obra citada, pág. 78 y siguientes.
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amarilla el epitelio del estómago sufre la degeneración grasosa. Durante la epidemia de 1867, y más particularmente durante la de 1878, he examinado cuidadosamente el epitelio de un gran número de estómagos, sin encontrar ningún vestigio de semejante proceso de degeneración. Tampoco pude encontrarlo en los cortes de piezas endurecidas, y en los cuales se pueden estudiar minuciosamente todos los detalles de los elementos celulares. Por el contrario, no solamente no se encuentran globulos grasosos ni en el epitelio ni en las celdillas glandulosas, sino que además su protoplasma se tiñe fuertemente con los líquidos colorantes.

» Con excepción de los cambios patológicos descritos anteriormente, ningunos otros se observan en los demás tejidos del estómago.»

Las palabras mismas del Dr. Schmidt vienen á demostrar que no está en la verdad cuando atribuye á la mucosa del estómago la existencia de los copos ó masas de gránulos orgánicos en los trozos amarillentos; porque si, según su propia confesión, en la mucosa del estómago no hay otra alteración sino la congestión que tan minuciosamente ha descrito, ¿de dónde pueden venir esos copos ó masas de gránulos orgánicos?

Que esas granulaciones existen no cabe la menor duda, supuesto que el Dr. Schmidt las describe y yo las he visto también. Mas si no vienen de la mucosa del estómago, según lo hemos demostrado antes, y si estas granulaciones existen en otros muchos tejidos, más natural es considerarlas como zoósperos que ya he dicho existen diseminados en toda la economía, y que al desarrollarse se transforman en gruesas celdillas.

De lo expuesto hasta aquí se infiere que no soy el único que haya descrito determinados elementos en la fiebre amarilla : el doctor Schmidt ha visto lo mismo que yo, y si variamos en las interpretaciones, ésto depende probablemente de que el primero, aunque ha hecho estudios muy minuciosos, no solamente en el cadáver y en los cortes de diferentes órganos después de su endurecimiento, sino también en la sangre y en las materias vomitadas se ha conformado, por decirlo así, con la primera observación, mientras que yo, á los diferentes estudios de la anatomía patológica, he agregado el estudio sostenido de los cambios que se verifican en los diversos elementos patológicos por el transcurso del tiempo. Además, uno de los líquidos que más he estudiado ha sido la orina, mientras que el doctor Schmidt no ha fijado su atención en ella, supuesto que nada nos dice de ese líquido en su interesantísima obra.
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El autor americano es sumamente exacto en la descripción de las alteraciones anatomo-microscópicas de diferentes órganos, y no puedo menos de copiar algunas de sus láminas, porque ellas dan una perfecta idea de lo que con el microscopio se puede ver. Invito á mis compañeros para que, examinando los cortes que de diferentes órganos poseo, admiren la perfección con que han sido trasladadas al papel por el Dr. Schmidt (1). Pero aunque estoy de acuerdo en lo general con las descripciones que hace el autor, difiero, sin embargo, radicalmente en la interpretación de los hechos, y por eso voy á copiar varios pasajes de la obra, para analizarlos á la luz de la crítica científica.

Refiriéndose al riñón, dice el Sr. Schmidt en las páginas 82 y siguientes, lo que copio:

«.....Y por este motivo voy á referirme en mi descripción á uno de esos casos en los que los cambios patológicos que se pueden observar son bien marcados» (fig. 3.a).

«Si se examina un corte muy delgado del riñón perfectamente teñido con carmin, se nota que el epitelio de los tubos se ha adelgazado considerablemente. Este hecho es bien manifiesto, tanto en los tubos enteros como en sus secciones transversales. En las porciones tortuosas de los tubos, en las que en el estado normal tienen las celdillas una forma cónica y hacen salida hacia el calibre del tubo; en el caso presente, se observan como aplastadas y aparecen de forma rectangular. En consecuencia, el calibre de los tubos tal como se ven en una sección transversal, aparecerá mucho más amplio que en el estado normal, aunque el epitelio esté intacto; circunstancia que se explica por el hecho de haber perdido las celdillas su turgescencia y su forma cónica. En muchas de ellas, y sobre todo cuando se las ve de perfil, aparece el núcleo más intensamente colorido que el protoplasma, mientras que en otros el color está más uniformemente difundido. En la mayor parte de los tubos aparece el epitelio intacto; pero hay otros muchos en los que se encuentra éste desprendido de la membrana fundamental y se nota un ligero intersticio entre una y otra. En algunos otros tubos se observa que el epitelio está completamente separado de la membrana fundamental y que ha caído

(1) A pesar del excesivo coste de estas láminas coloreadas, no hemos querido privar de ellas á nuestros suscriptores, y reproducimos todas las que publicó el apreciable periódico mejicano La Escuela de Medicina.

(Nota de la REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS).