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mente grave si la temperatura continúa durante muchos días superior á 40° ó si no desciende después de tres ó cuatro días de lociones frías ó si se comprueba una debilidad del corazón. En todas estas condiciones Jaccoud propone emplear una terapéutica antifebril con el máximo de efecto y el mínimo de volumen posible. Para llenar ambas condiciones escoge el bromhidrato de quinina y el ácido salicílico, que emplea á las mismas dosis y de la misma manera administrados.

Hé aquí su manera de obrar: el primer día no pasa de 2 gramos cuando más, tomados de una sola vez, ó sea de diez á diez y media de la mañana, si se quiere obrar sobre el recargo de la tarde; ó á las nueve y media ó diez de la noche, si deseamos aumentar la remisión de la mañana. Al día siguiente disminuye la dosis 50 centigramos, si continúa el uso del remedio hasta entonces, porque por regla general deja descansar al enfermo cuando menos cuarenta y ocho horas después de la segunda ó tercera dosis, para volver á empezar después.

Este método le ha dado á Jaccoud un descenso de 1 á 2 grados con relación á la temperatura del día anterior, ó sean doce horas después de la administración, continuando el efecto en los días siguientes. Prefiere el ácido salicílico cuando no existen las siguientes contraindicaciones: 1.ª alcoholismo; 2.ª accidentes cerebrales violentos; 3.ª debilidad cardíaca; 4.ª manifestaciones renales que nos pongan en cuidado, contraindicaciones que no tiene el sulfato de quinina. Como detalle de este tratamiento, y cuando existe el exsudato pulmonar, aplica 30 ó 40 ventosas secas al tórax.

En 655 tifoideos, tratados en diez y seis años, ha tenido una mortalidad de 71, ó sea un \( \frac{71}{100} \) por 100, siendo así, según Jaccoud, que la mortalidad de esta enfermedad es de \( \frac{49}{100} \) por 100.

Terminó Jaccoud su discurso combatiendo las exageraciones terapéuticas que han reinado en dos períodos distintos. En el primero se quería conseguir á toda costa el descenso de la fiebre y se daba la quinina á dosis exageradísimas. En el segundo se trata de matar el microbio y se hace uso del ácido salicílico y del fénico, sin tener en cuenta la tolerancia de los enfermos. En opinión del célebre médico de París, aun cuando se haya demostrado que la fiebre tifoidea está producida por una bacteria, el médico no debe perder nunca de vista el ser humano que cuida, y debe tener en cuenta su constitución individual, su fuerza de resistencia y el efecto que sobre él producirán los medios empleados, para no convertirle en víctima.
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No se levantará nunca bastante la voz contra los peligros de estas borrascas, ó, mejor dicho, de estas tempestades terapéuticas.

(Continuará)

LA JAQUECA OFTÁLMICA

ESTUDIO CLÍNICO Y REVISTA CRÍTICA
OBSERVACIONES INÉDITAS
POR
D. JOSÉ ARMANGUÉ
Doctor en Medicina y Cirugía. (Barcelona).

(Continuacion)

Piorry (1), aunque equivocándose del todo en lo que se refiere á la patogenia de la jaqueca, que atribuía á una neuralgia del iris, ha sido, más que todos los anteriores, quien ha descrito mejor la sintomatología de la afeccion. Desde sus escritos data una nueva época para el conocimiento de las perturbaciones visuales en la jaqueca, que des de entonces tuvieron el privilegio de llamar la atencion de los mejores oftalmólogos y neurólogos.

Fabre (2) se contenta con copiar lo que dice Tissot, sin añadir sobre esta materia ningun dato nuevo.

Nélaton hace observar que «los accesos neurálgicos hácía la cabeza favorecen el desarrollo de la hemiopiá pasajera» (3).

Grisolle, Vulpian y Poincaré hacen tan sólo algunas alusiones á la misma (4).

James Clarke demostró antes que nadie que en la jaqueca oftálmica, las perturbaciones visuales, podían ir precedidas de sensa-

(1) Piorry: Mémoire sur la migraine, 1831.
Idem: Mémoire sur l'une des affections désignées sous le nom de migraine, Paris, 1835.
Idem: Traité de médecine pratique t. viii, pág. 75.
Idem: Procédé opératoire à suivre dans l'exploration des organes, etc. Paris, 1831.
(2) Fabre: Tratado de enfermedades nerviosas y del encéfalo, trad. al español, 1854.
(3) Nélaton: Tratado de patología quirúrgica, trad. al español, t. iii, 1858.
(4) Grisolle: Pat. int., trad. al español, t. iv, 1857, pág. 124.
Vulpian: Vaso-moteurs, 1875, t. ii, pág. 692.
Poincaré: Le système nerveux périphérique, Paris, 1876, pág. 538.
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ciones diversas en las extremidades, comparables al aura epiléptica.

Schön (1) cita dos casos en que la cefalea precedió á la hemianopia pasajera, cosa algo rara, pues casi siempre ésta aparece antes que aquella.

Airy (2), astrónomo, publicó en su Memoria unos grabados que son una muy exacta representación del escotoma centelleante. Es uno de los escritos más interesantes que se hayan publicado sobre la materia, y está fundado sobre gran número de observaciones nuevas.

Brewster, que ha conocido la jaqueca oftálmica sin darse muy exacta cuenta de la misma (3), atribuye las perturbaciones oculares á un espasmo de las arterias retinianas, opinión que no puede sostenerse, porque no nos explicaríamos entonces la hemiopía, de la que nos damos exacta cuenta, si le atribuimos un origen intracranial. Ha tenido también él mismo muchos ataques de la misma.

Dianoux (4) dió en 1875 una excelente descripción del fenómeno que estudiamos. Dicho autor hace notar que cuando las perturbaciones visuales en lugar de preceder al dolor, van acompañadas de éste ó cuando menos de una sensación de tensión en el ojo afectado, en dicho caso, muy sensible á la presión, entonces la jaqueca oftálmica puede ser tomada por un glaucoma agudo, sobre todo si los fenómenos aparecen bruscamente y los dolores son muy intensos. A su entender, el escotoma centelleante es una neuralgia del nervio óptico, opinión insostenible.

Para Latham (5) esta afeción depende de una anemia transitoria y limitada de la sustancia cerebral, la que puede ser seguida en ciertos casos de un período de congestión, correspondiendo á este

(1) Schöu: Die Lehre vom Gesichtsfeld. Berlin, 1874, in 8° s. 54.
(2) Airy: On a Distinct form of Transient Hemiopia. Philosophical Transactions. London, 1870, vol. CLXI, p. 247.
Idem: On teichopsia. Philosophical Magazine, 1865, July.
(3) David Brewster: Philosophical Magazine, 1865, vol. xxix, pág. 503, und vol. xxx, pág. 19.
Idem: On Hemipsey or Half vision (Transactions of the Royal Society of Edinburgh., vol. xxiv, pte. I, pág. 15, 1837).
(4) Dianoux: Scotome scintillant ou amaurose partielle temporaire. Thèse, 1875, n.º 77, Paris.
(5) Latham: Ou nervous or sick headaches, its varieties and Treatment. Cambridge, 1873.
Idem: On nervous or sick headaches. (British med Jour. 1872).
Idem: The pathology of sick headaches. (British med Jour. 1873, February).
Idem: On Teichopsia a form of Transient Halfblindness, its Relation to Nervous or sick headache with an Explanation of the phenomena. (Medical Times and Gaz., 1872, vol. 1, p. 339).
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último los dolores craneales y la contraccion pupilar. Para demostrar que en la jaqueca las perturbaciones visuales en particular están bajo la dependencia del gran simpático, hace notar la gran semejanza que hay entre la jaqueca oftálmica y la hemicranea acompañada de sensaciones visuales, que Purkinje y Brunton han descrito en la intoxicacion por la digital, observaciones que ya he mencionado anteriormente. Según Latham, en algunos enfermos la perturbacion de la vista se acompaña de sensaciones de escalofrio, de enfriamiento periférico y algunas veces, aunque raramente, de perdida de conocimiento.

Listing, en carta escrita á Zehender, decía que el fenómeno que él denominó «escotoma centelleante» era más comun de lo que se creía (1). Dicho autor lo ha descrito bien.

Testelin (2) ha relatado tres casos inéditos de esta afeccion, y Mackensie otro observado en un hombre de estudio.

Ruehe describe el escotoma centelleante de la siguiente manera. «Se ve aparecer en el campo de la vision una especie de arco, formado de lineas luminosas en zig-zag, cuyo centro corresponde aproximadamente á la mancha de Mariotte.»

Förster ha sido tambien uno de los que mejor han estudiado el escotoma centelleante (3), al que ha denominado amaurosis parcial temporaria. Es dicho autor de la opinion de Listing, de que esta afeccion es más frecuente de lo que generalmente se cree, de modo que aunque no pudo presentar cifras exactas, declaró que á su entender presentan este escotoma el 8 por 1.000 de los enfermos que á las visitas oftalmológicas acuden. «Si tal no es aun, dice, la opinion general, es que á este fenómeno morboso se aplica muy bien el aforismo hipocrático occasio proceps, judicium difficile.» Conoce muy bien los síntomas no oftálmicos de la jaqueca oftálmica, como la afasia, la parálisis, etc. Förster es en cierto modo un predecesor

(1) Listing : Zehend. Monats bl. V. 385, 1867.
(2) Warlomont, Testelin y Mackensie : Suplement au traité pratique des maladies de l'oeil de Mackensie, pág. 535, 1865.
Testelin : Zehender's klinische. Monats blätter 1867, pág. 881.
Idem : Notice sur l'hémiope, Journal de Méd., de Chirurg. et de pharm. de Bruxelles. Ann. xxiv t. 42, 1864.
(3) Förster : Congreso oftalmológico de Heidelberg, 1867.
Förster : Extracto de las sesiones de la Sociedad oftalmológica de Heidelberg. Sesion del 4 de Setiembre de 1869. (In Klinische Monatsblätter für Augenheilkunde 1870).
A. Förster : Compt. rend. du Congrès period. intern. Paris, 1868, pág. 150.
Förster Uber : Amaurosis partialis fugax. In Sitzungster de ophth. Gegellsch. 1869, et Zellend. Monatsblat. vii pág. 422, 1869.
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de Féré en considerar á la jaqueca oftálmica como una afeccion distinta de la jaqueca ordinaria, llegando, bajo este punto de vista, mucho más allá que ellos, pues ni siquiera quiere aceptar que sea una jaqueca.

Mannhardt describía en 1869 la jaqueca oftálmica, pero sin saberlo, porque se extrañaba de que la afeccion «tuviese la apariencia de una jaqueca».

Liebreich asegura que ha oído quejarse de esta enfermedad á cierto número de pacientes; no ocupaba más que un solo lado é iba acompañada de cefalalgia del lado del ojo enfermo. Liebreich, como casi todos los oculistas, dominado por los síntomas oftálmicos, concede un papel sintomático secundario á la cefalalgia, de modo que no se da exacta cuenta de que se encuentra ni más ni menos que ante una jaqueca.

Schirner dice «haber tenido tambien algun ataque de hemiopía. El centelleo no se veía ordinariamente más que en el ojo derecho, pero el oscurecimiento existía en ambos ojos. El escotoma estaba situado debajo y afuera de la visual».

Quaglino (1) refiere dos casos de jaqueca oftálmica, sin adivinar la naturaleza del mal.

Mauthner conoce bastante á fondo esta afeccion; cita un caso en que la misma recrudecía extraordinariamente durante el embarazo (2).

La descripcion de la jaqueca que he hallado en el pequeño tratado de patología interna de Ambrosio Tardieu, es muy original y revela en él el carácter observador de que tantas pruebas dió posteriormente (3). En ella se haceencion especial de la jaqueca oftálmica, y hace notar que si tan á menudo repite, puede traer fatales consecuencias, precediendo en esta afirmacion á Charcot y Fére, aunque luego añade que jamas compromete la vida, lo que como veremos está lejos de ser exacto.

No me consta que el gran clinico Trousseau haya conocido de un

(1) Quaglino: Di alcune forme morbose oculari intermittenti. Annali di oftalmologiae, 1871, pág. 7.
(2) Mauthner: Zur casuistik d. Amaurose cerebr. Flimmer scotom. In Oestr. ztschr. f. prakt. Heilk. xviii, 1872.
Ludwig-Mauthner: Gehirn und. auge. (Vorle sungen über Augenheilkunde: Wiesbaden, 1881, pág. 509).
(3) A. Tardieu: Manual de patología y Clínica médica, trad. española 1887, página 279.
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modo definido la jaqueca ocular, pero en su Clinica Médica (1) publica un caso que muy bien puede considerarse un caso de la misma.

Nagel cree que muchos de los fenómenos que estudia como consecutivos de alteraciones del simpático cervical pueden compararse á los de la jaqueca, que como es sabido, Du Bois-Raymond considera como una neurosis del simpático. Segun dicho autor, más evidente es la analogía cuando se trata de jaqueca que de perturbaciones oculares (2).

S. Weir-Mitchell (3) cree que muchas jaquecas oftálmicas son causadas por desórdenes de la refracción ó de la acomodacion de los ojos. Estas alteraciones pueden llegar á dar vértigos, náuseas y ataques epilépticos. Estas ideas tienen cierta analogía con la de Piorry; pero Weir-Mitchell, menos exclusivista, admite que la mayoría de las jaquecas tienen un origen central.

De cuantos escritores se han ocupado de la jaqueca oftálmica, Living es á mi ver el que más acertada y completamente lo ha hecho (4). En su obra sobre la jaqueca en general, es el capítulo más interesante el que se ocupa del dolor de cabeza complicado de ambliopía más ó menos completa, á lo que da el nombre de blind-headache, que es como si dijésemos ceguera cefalalgica. En dicha obra las perturbaciones de la vista están minuciosamente descritas y de un modo original.

Hughlings Jackson (5) hace notar que hay una relación íntima entre la corea, la jaqueca y el reumatismo, relación ya comprobada por Anstie. Así se encuentran córeicos sujetos á violentos dolores de cabeza paroxísticos, precedidos, aunque raras veces de perturbaciones oculares. Durante más de un año G. E. Herman ha trabajado con Jackson en la historia clínica de la corea. De sesenta y siete casos de corea, en sesenta y tres había dolor de cabeza paroxístico, cuatro no supieron ó no pudieron dar detalles y de los sesenta y tres primeros había once con perturbaciones oculares.

(1) Trousseau: Clínica médica del Hôtel-Dieu; trad. española, 1871, t. III, página 137.
(2) Nagel de Tubinga: Uber vasomotorische und secretorische Netrosen des Auges. (Klinische Monatssblätter für Augen heilkunde, t. 11, pág. 394. Erlangen, Diciembre 1873).
(3) Headaches from Eye strain. by S. Weir-Mitchell of Philadelphie (American Journal, pág. 383, Abril 1876).
(4) Edward Living: British méd., Journ., 1872.
Idem: On megrim; sick headache and some allied disorders: á contribution of the pathology of nerve-storms. London, 1873.
(5) Notes of cases of diseases of the Nervous system (The Lancet. 10 July 1875, pág. 51).
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Con Galezowski (1) comienza una nueva era para la jaqueca oftálmica. No es que Galezowski ni los que después de él se han ocupado del mismo asunto hayan hecho ningún importante progreso en el mismo, pues como procuro demostrar en estos apuntes históricos, casi todo lo que ellos han dicho se encuentra expuesto en autores más antiguos. Pero Galezowski tuvo la suerte de hacer adoptar para esta variedad de la jaqueca, un nombre adecuado, usado ya, pero con menos fortuna, por Piorry, y á nadie se esconde cuanta importancia tiene un nombre para las cosas. En efecto, desde entonces han menudeado los trabajos sobre la jaqueca oftálmica y se la ha estudiado bajo todos conceptos, no confundiéndola del todo con la jaqueca ordinaria. Así es que con los trabajos posteriores del mismo Galezowski, Féré, Charcot, Parinaud, Bonnal, Delaporta, Gauté, Despagnet, Dreyfus-Brisac y Raulet, sin que se haya dicho nada de nuevo, se ha logrado hacer pasar la jaqueca oftálmica al dominio público, cuando antes, á pesar de las brillantes descripciones de Herschel, Förster, Dianoux, Piorry, Parry, Airy, Listing, Latham, Liveing y tantos otros, no pasaba su conocimiento de ser el patrimonio de unos pocos. Mucho es encontrar un nombre apropiado, pero ni aun en esto Galezowski ha podido ser el primero pues además de ser precedido por Piorry, Fothergill halló para la jaqueca de que hablo, el de ceguera cefalalgica (Blind-Headache), que vale tanto como los de jaqueca ocular, jaqueca del ojo y jaqueca oftálmica, pero que no ha sido tan afortunado como éstos.

Galezowski habla de cierta forma de hemiopía que aparece en el curso de la diabetes sacarina y que puede ser considerada como una variedad grave de la jaqueca oftálmica. «Algunos diabéticos, dice el autor, harán coincidir su debilidad visual con la aparición de una hemicranea intensa, que desaparece dejando una disminución muy sensible de la visión en el ojo, sea el derecho, sea el izquierdo. En otros, á consecuencia de una violenta cefalalgia, la visión ha quedado muy disminuida y luego se aperciben de que ven los objetos confusos y dobles. Otros os declararán que han sido sorprendidos, al parecer en plena salud, por un vértigo que les hace caer; se diría han sido atacados de apoplejía. Después de este accidente han presentado cefalalgia y hasta vómitos, pero felizmente después de algunos instantes penosos, todos estos síntomas espan-

(1) Galezowski: Etudes sur la migraine de l'oeil. Mémoire présenté au Congrès de Genève, 1877, Gaz hebê. de Paris, 1878, núm. 2, pág. 19, 11 Janvier.
Idem: Archives générales de médecine, 1878, Juin et Juillet.
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tosos han desaparecido. Vuelto del todo en sí, han notado que estaban en tinieblas; la pérdida de su visión era absoluta. Esta ceguera es felizmente temporal; no dura más que media ó una hora; después la visión se restablece aunque no tan aguda como antes. Esta siempre más queda debilitada (1).»

En otro trabajo (2) Galezowski, dice, que cuando en 1877 presentó su comunicación al Congreso de Ginebra sobre la migraña oftálmica, ya había observado 76 casos. La considera como una neurosis del quinto par.

Y añade «que todas las neurosis llevan en ellas mismas el germe de lesiones materiales, como lo dice muy justamente el doctor Charcot, y una enfermedad neurótica en apariencia puede hacerse de un momento á otro, una enfermedad orgánica. La jaqueca oftálmica es una nueva prueba de la verdad de esta aserción, porque sobre el número total, es muy considerable él de las que he visto seguidas de alteraciones permanentes; dos casos de trombosis de los vasos, un caso de trombosis con ruptura de los vasos y un caso de atrofia parcial de una papila óptica; que estoy igualmente dispuesto á referir á una trombosis de los vasos ópticos cerebrales.»

Relata á renglón seguido estos cuatro casos, los que explica por persistencia del espasmo vascular en un ataque de jaqueca más violento ó más duradero que los otros, en cuyo caso puede formarse un coágulo permanente. Y termina este escrito con las siguientes palabras: «En resumen, se desprende de las cuatro observaciones precedidas, que la jaqueca oftálmica que hemos considerado hasta ahora como una afeción puramente nerviosa, puede, aunque excepcionalmente, dar lugar á alteraciones materiales de los vasos retinianos ó cerebrales.»

Hammond (3) se contenta con señalar en la jaqueca, la presencia de escotoma y de círculos de fuego en el campo visual.

Grasset (4) dice que ha visto un caso en que la hemicranea con frecuencia principiaba por la hemiopiá de un ojo. Dedica las cortas palabras siguientes, á hablar del fenómeno de que me ocupo. «Piorry

(1) Galezowski: La Diabète en pathologie oculaire. Paris, 1889, pág. 26.
(2) Galezowski: Migraine ophtalmique avec trombose des vaisseaux rétiniens. Travail communiqué á la Société de Biologie, 26 Novembre, 1881. Recueil de opthalmologie, 1882, pág. 10.
(3) W. Hammond: Traitè des maladies du système nerveux. Trad. française. Paris, 1879, pág. 1253.
(4) J. Grasset: Enfermedades del sistema nervioso. Edición española, t. II, 1880, Barcelona, pág. 79.
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ha descrito en este periodo, fosfenas de las cuales ha tratado tambien Liveing. Consisten comunmente, en un circulo oscuro, con bordes brillantes, poliedricos, que forman un polígono comparado por Fothergill y Parry, á una muralla fortificada. Los ángulos son luminosos y algunas veces presentan los colores del espectro.»

Jaccoud (1) se contenta con señalar en las jaquecas la posible existencia de hiperestesia de la retina con ó sin ilusiones sensoriales; mientras que Laveran (2) en el capítulo «jaqueca» de su patología médica no hace la más mínima alusión á la jaqueca oftálmica.

Dieulafoy la dedica cuatro lineas, en las que se asegura equivocadamente que no tiene ninguna gravedad. (3)

Dujardin-Beaumetz al hablar de la jaqueca dice : (4) «En cuanto á la vista se pueden observar tambien algunas perturbaciones, diplopía, una especie de nube, destumbramientos, moscas volantes, escotoma centelleante, y una sensibilidad dolorosa á la luz.»

Sichel hijo (5) dice : «El tipo más perfecto quizá de amблиopía nerviosa está constituido por el escotoma centelleante, fenómeno óptico particular que acompaña tan á menudo á la jaqueca, que es permitido considerarlo como una consecuencia ó hasta como una forma particular de ésta porque es á menudo el único síntoma de ella. El dolor de cabeza, que como lo veremos pronto, sucede al escotoma centelleante en la mayor parte de los enfermos, falta, al contrario, en cierto número de ellos.» A estas palabras sigue una buena descripción de la enfermedad.

Féré ha publicado uno de las más excelentes trabajos sobre esta materia. Dice en él que la jaqueca oftálmica «constituye un síndrome del que algunos rasgos característicos bastan para diferenciarlo de las otras jaquecas y para hacer de ella una afeccion verdaderamente autónoma (6)» proposicion, según creo, errónea y que en capítulo especial procuraré refutar. Por ahora no diré nada más de esta memoria, pues posteriormente me ocuparé con extension de la misma. Baste decir que considera jaquecas oftálmicas algunos casos en que predominan las alteraciones sensitivas ó motrices.

(1) Jaccoud : Tratado de patología médica. Trad. española, t. 1, parte 2.a, página 608, 1881.
(2) Laveran et Teissier: Nouveaux éléments de Pathologie et de Clinique médicales, 1879.
(3) Dieulafoy : Manual de patología interna. Traducido al español por Ulecia y Cardona. Madrid, 1882, t. 1, pág. 420.
(4) Dujardin Beaumetz : Leçons de clinique thérapeutique, t. III, pág. 118.
(5) Sichel fils : Traité élémentaire d'ophtalmologie, t. I, pág. 774.
(6) Féré : Loc cit.