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de 1 á 2 grados en veinticuatro á setenta y dos horas; pero esta dosis, como lo he manifestado con mucha frecuencia en mi sala, es completamente insuficiente para ejercer una accion bien definida sobre la temperatura, en los casos de cierta gravedad.

»Con frecuencia tambien he hecho la comparacion, bajo este punto de vista, entre el sulfato de quinina y el ácido salicilico. Verdad es que no he pasado de 2 gr. 50, como dosis cotidiana, para el sulfato de quinina; pero es la dosis de que se ha hablado, como dosis máxima, en la discusion actual. Pues bien, he hecho ver en muchos enfermos que el sulfato de quinina, á la dosis de 1,50 ó 2, ó 2,50 gramos por dia, sólo produce un débil descenso de temperatura en los enfermos atacados de fiebre tifoidea, de grande y aun de mediana intensidad. Es raro, en los casos de este género, que se observe una inversion tal de temperatura que la de la tarde sea inferior á la de la mañana; hablo, bien entendido, de casos en los cuales el sulfato de quinina se administra durante el dia, es decir, 1,50 por la mañana y 0,50 gramos por la tarde. De esta manera se determina un descenso relativo de la temperatura respectiva; es menos elevada que la de la noche precedente, pero permanece superior á la temperatura matinal, ó bien, en casos raros, es igual á dicha temperatura. Lo mismo sucede los dias siguientes: si la temperatura tiende á descender un poco de dia en dia, las oscilaciones de mañana á noche y de noche á mañana no cambian generalmente de sentido.

»Los efectos del ácido salicilico son mucho más poderosos en los casos de fuerte ó mediana intensidad. Si se ha hecho tomar 5 ó 6 gramos de ácido salicilico desde las diez de la mañana á las seis ó las siete de la tarde, hay la mayoría de veces, desde la primera noche, una inversion de temperatura, que es entonces menos elevada que la de la mañana. La temperatura, al dia siguiente por la mañana, puede subir más que la noche precedente, pero sucede tambien, y con bastante frecuencia, que el descenso térmico continua durante la noche y que el termómetro marca, al dia siguiente del primer dia de la administracion del ácido salicilico, un grado inferior al grado vespertino de la vispera. Si se continua la administracion del ácido salicilico durante muchos dias, el tipo inverso se establece franca-mente durante todo el tiempo de este tratamiento.

»Para dar á la comparacion de que me estoy ocupando todo el valor posible, he tenido siempre cuidado, cuando se trataba del sulfato de quinina, de ayudar su absorcion haciendo beber, despues de cada
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ingestion de esta sal, una cierta cantidad de limonada tártrica, y he tenido cuenta sobre todo de los casos en que la orina, en el momento en que se tomaba la temperatura, contenía una gran cantidad de quinina.

»Así, para mí y para todas las personas que han asistido á mis ensayos comparativos, el ácido salicilico ejerce sobre los tíficos una accion antitérmica mucho más poderosa que el sulfato de quinina. Pero ¿se ha dicho por qué se atribuye tanta importancia á la accion antitérmica? La elevacion de temperatura en la fiebre tifoidea, como en otros estados piréticos, sólo tiene una significacion secundaria; lo que debe colocarse en primer término en las preocupaciones del clínico es el estado del corazon, en particular la frecuencia de sus movimientos, y por consiguiente los latidos del pulso.

»El ácido salicilico, es preciso decirlo muy alto, no tiene sobre el pulso una accion igual á la que ejerce el sulfato de quinina. La quinina disminuye ciertamente un poco, en la mayoría de los casos, la frecuencia del pulso; modifica ligeramente tambien los caracteres esfígmográficos, y nuestro colega el Sr. Sée ha puesto en claro muy felizmente estos efectos del tratamiento por las sales de quinina. Debo decir, sin embargo, que no he comprobado contanta frecuencia como él la desaparicion del dicrotismo. Tengo en mi poder muchos trazados esfígmográficos, tomados sobre tíficos sometidos á la accion de dosis cotidianas de 2 gramos de sulfato de quinina, trazados que presentan magníficos ejemplos de dicrotismo. Por otra parte, llamaría, si fuera preciso, trazado esfígmográfico á la palpitacion del pulso. Todos mis colegas son de la misma opinion, puesto que ninguno de ellos descuida tantear el pulso de sus enfermos, al decir conmigo que el dicrotismo persiste, en la inmensa mayoria de casos, en los tíficos tratados por el sulfato de quinina.

»En contrario de lo que sucede bajo la influencia del sulfato de quinina, el pulso no se modifica de una manera notable en la mayoría de casos en que se hace uso del ácido salicilico. Puede ser tan frecuente despues de un descenso termino de 1, 2, 3 y aun 4 grados, como antes del empleo de este ácido.

»La objencion que mencionaba hace un instante, adquiere, por lo tanto, despues de esta comprobacion, toda su fuerza. Se me dirá, ya lo ven Vds., el ácido salicilico, que rebaja tan poderosamente la temperatura, no tiene accion sobre el corazon; por consiguiente, el efecto que produce no tiene valor ni utilidad para el enfermo; es un antitérmico, no es un antiséptico.
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»Esta objencion es especiosa, pero nada más; no tiene gran alcance, y voy á ensayar el demostrarlo. Es que, diré, la frecuencia de los movimientos del corazon es un indicio más significativo de la fiebre que la elevacion de la temperatura del cuerpo? Son dos de las modificaciones morbosas por las cuales se traduce la fiebre; ¿por qué atribuir más importancia á la que se produce en los movimientos del corazon que á la que consiste en el aumento del calor interno? Se responde que puede haber elevaciones de temperatura á consecuencia de lesiones del sistema nervioso central; y que, por consiguiente, no existe allí un signo cierto de la fiebre. Pero no puede argumentarse de la misma manera, y con mucha más razon á los que conceden una importancia predominante á la frecuencia del pulso en la fiebre? ¿Es que no pueden observarse aceleraciones considerables de los movimientos del corazon sin que haya fiebre, por ejemplo, en ciertos estados nerviosos, como asimismo en la enfermedad de Basedow, etc.? Basta emitir esta proposicion delante de médicos, para ser comprendido, sin que sea necesario entrar en más desarrollos. Y no digo que la objencion sacada de la influencia en ciertas lesiones del sistema nervioso sobre la elevacion de la temperatura tenga menos valor que tendría la que pudiera deducirse á propósito de las modificaciones del corazon, porque en realidad es verosímil que si la temperatura se eleva tanto en los casos de que se trata, esto depende en parte de la produccion de una exageracion y de una perversión de los actos fisico-químicos que se efectúan en la intimidad de la sustancia organizada, es decir, de un cambio morboso de estos actos, análogo al que tiene lugar en la fiebre.

»Me parece cierto que la elevacion térmica es el indicio menos engañoso de la fiebre; no es la fiebre misma, porque la fiebre es un desorden general de la economía; es sólo una de las manifestaciones de la fiebre; es la que es la tradicion más fiel. Sale ademas, por decirlo así, de las profundidades de la fiebre, porque es el producto colateral de las modificaciones de la nutricion íntima, que constituyen el proceso pirético. Es una falta á la vez contra la clínica y contra la fisiologia patológica considerarla como dependiente de una perturbacion del funcionamiento de los puntos de los centros nerviosos que han recibido el nombre de centros térmicos ó centros de regulacion térmica.

»Podemos, por lo tanto, decir con toda seguridad, que un medio terapéutico que hace descender casi infaliblemente la temperatura del cuerpo del hombre febricitante, es al propio tiempo un antitérmico
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y un antipirético, y aun podemos añadir que es antitérmico sólo por ser antipirético. Esta proposicion puede aplicarse tambien á los efectos de las lociones frias y de los baños fríos; con seguridad se aplica muy exactamente al mecanismo de la accion del ácido salicilico.

»Así, pues, el ácido salicílico es un poderoso antipirético; es el más poderoso de los medicamentos antipiréticos actualmente conocidos. No es indiferente emplearle bajo la forma de ácido ó bajo la forma de sal. El salicilato de sosa, cuya accion antipirética es también incontestable, es, sin embargo, méno enérgico bajo este punto de vista que el ácido salicílico; lo he comprobado en enfermos que he sometido sucesivamente al uso terapéutico del sulfato de quinina, del salicilato de sosa y del ácido salicílico; la potencia antipirética de estos tres medicamentos ha aumentado siempre del sulfato de quinina al salicilato de sosa, y de éste al ácido salicílico.

»Pero el descenso de la temperatura, aun en proporciones considerables, no tendría para mí más que una débil importancia, si no fuera más que un resultado experimental interesante, porque el enfermo debe preocuparnos ante todo, y es preciso, por lo tanto, esforzarnos en curarle, ó por lo menos en aliviarle. Por lo tanto, en la mayoría de casos el descenso de la temperatura ha coincidido con una mejoría indudable del estado general. Ya lo he dicho hace algunos meses en la Academia; enfermos que estaban en un estado de abatimiento extremo durante el dia, con malestar profundo, que presentaban insomnio y un poco de excitacion delirante nocturna, volvian á adquirir, bajo la influencia del ácido salicílico, un cierto grado de vivacidad de la fisonomia, contestaban á las preguntas que no lo habían hecho la víspera; decían algunas veces, refiriéndose á ellos mismos, que se encontraban mejor; estaban tranquilos durante la noche y recobraban el sueño que habían perdido. En algunos la mejoría llegaba hasta el punto de presentarse una sensacion de apetito. Estas modificaciones felices no me asombraban en manera alguna, y no pueden sorprender á ninguno de los que quieran de buen grado admitir conmigo que el descenso térmico obtenido en mis enfermos era, en el fondo una diminucion de los procesos piréticos que evolucionaban en ellos, en todos los puntos del organismo.

»Para que estos datos de patología general sean aplicables, es preciso naturalmente no llevarlos hasta el extremo. Claro es que un descenso de temperatura que fuera tan considerable que indicara una cesacion de todos estos procesos morbosos profundos de que hablo, sería desastroso, y todos los clínicos saben perfectamente
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que se produce algunas veces bajo la influencia de graves hemorragias, y que es entonces de pronóstico funesto. Es preciso, cuando se trata de descensos térmicos obtenidos con ayuda de medicaciones antipiréticas, que los desórdenes morbosos de la nutricion íntima sean moderados y no suprimidos, ó parados por los medicamentos puestos en uso, y es lo que se obtiene por el ácido salicílico prescrito á las dosis ya indicadas.

»Es necesario no dejarse impresionar por los médicos que dicen: Pero el ácido salicílico, el sulfato de quinina mismo, á las dosis que V. los emplea, constituyen venenos tanto más temibles, cuanto que los emuntorios naturales de los venenos, el hígado, los riñones, etc. están atacados por la fiebre tifoidea y no funcionan como en su estado normal.

»Seguramente el ácido salicílico y la quinina son sustancias tóxicas. Bastaría elevar la dosis de estos agentes en una cierta proporcion para determinar accidentes graves y aun la muerte. ¿Se debe por este motivo rechazarlos de la terapéutica? Si así fuera, la lista de los medicamentos que pudiera usar el médico sería bien reducida. ¿Qué sustancia activa se podría inscribir en ella, puesto que sería preciso borrar de la misma el opio y sus alcaloides, las solanáceas y sus alcaloides, la digital y la digitalina, otras diferentes plantas y sus principios activos, y, por otra parte, el mercurio, el arsénico y aun los ioduros, los bromuros y gran número de otras sales; el alcohol, los éteres, el cloroformo, el cloral, etc. Estos diferentes medicamentos sólo ejercen una accion terapéutica, produciendo efectos tóxicos atenuados. El sulfato de quinina, el ácido salicílico, el ácido fénico, no obran de otro modo. Como las demas sustancias precipitadas no dejan de ser medicamentos porque son venenos. No debemos dejarnos engañar por estas palabras: repetiré que la accion de la mayor parte de nuestros medicamentos realmente útiles sólo es una accion tóxica ligera. Lo que importa es mantener esta accion tóxica en sus prudentes y sabios limites, temiendo que al traspasarla, de bienhechora se convierta en perjudicial, peligrosa y aun letífera. Pero, por otra parte, es preciso que sea suficientemente enérgica, sin lo que sus efectos terapéuticos serían nulos ó poco menos. Es lo que he buscado hacer en lo concerniente al ácido salicílico; es preciso llegar en los adultos á la dosis de 4 ó 5 y aun de 6 gramos por dia en ciertos casos, si se quiere obtener algun beneficio del empleo de esta sustancia, y á estas últimas dosis no hay realmente peligro alguno que temer.
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»El estado de los riñones y el del hígado ¿deben ser obstáculos á la administracion del ácido salicilico (y de la quinina)? Estos órganos están siempre atacados en un cierto grado en la fiebre tifoidea como todas las visceras, como todos los órganos, porque se trata de una enfermedad que modifica más ó menos profundamente la sustancia organizada de todos los elementos anatómicos. Segun los individuos, el hígado, los riñones, los pulmones, el corazon, el encéfalo, etcétera, están más ó menos afectados en esta enfermedad, y la observacion demuestra, para los riñones en particular, que con frecuencia padecen, porque la albuminuria es muy frecuente en la fiebre tifoidea. ¿Debe verse en esto una contraindicacion al empleo del ácido salicilico? Yo respondo no, sin titubear.

»He prescrito muchas veces estos medicamentos en estas condiciones y he visto, mientras que el enfermo estaba sometido á su accion ofrecer la albuminuria variaciones más ó menos grandes, y finalmente, desaparecer aun continuando la misma medicacion. En estos casos se comprobaba una eliminacion considerable de ácido salicilico por los riñones, todo como en los casos en que la orina no contenía albúmina.

»Admitiré más bien que pueda haber en esto una contraindicacion seria cuando exista una fuertísima bronquitis ó una debilitacion notable del corazon ó exista un delirio bien acentuado. En efecto, el ácido salicilico, cuando se administra á la dosis de 5 á 6 gramos, determina algunas veces, pero raramente en los tíficos, un poco de dispnea ó, en otros casos un subdelirium de formas variadas. Estos accidentes tóxicos no han, por otra parte ofrecido jamás un carácter peligroso; se disipan constantemente al cabo de poco tiempo cuando se ha interrumpido la medicacion, como yo lo he hecho cuando se ha presentado tal cosa. Por lo tanto, no debe insistirse sobre la administracion del ácido salicilico cuando los enfermos presentan desórdenes respiratorios muy pronunciados ó delirio. Respecto á la debilidad de los movimientos cardiacos, no sé si ella contraindica tan formalmente el empleo del ácido salicilico; nada he visto que lo indicara.

»Añadiré que este medicamento, á las dosis que he prescrito, cuando ha sido empleado en el estado puro, no me ha parecido favorecer la produccion de la epistaxis ó de las hemorragias intestinales. La congestion pulmonar no ha sido mas frecuente en los enfermos sometidos á esta medicacion que en los que eran tratados con ayuda de otros médicos.
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»No titubeo en recordar que mis ensayos de tratamiento por el ácido salicílico, habían sido inspirados por la idea que se pudiera quizá obrar así sobre la causa de la enfermedad, sobre el agente tifógeno. Que este agente esté ó no formado de microbios, todos los médicos me parecen de acuerdo para admitir su existencia, y es difícil no dejarse arrastrar á considerarle, bajo todas reservas, como una especie de fermento. De aquí á buscar remedios en el grupo de los antisépticos, no hay gran distancia, y esta es la razon por la que yo había vuelto á repetir los ensayos intentados ya con ayuda del ácido salicílico por gran número de médicos (1). Sólo he conseguido lo que ellos, contener por medio de este medicamento, la evolución de la fiebre tifoidea; pero no desisto de mi propósito y buscaré otras vías que conduzcan á este objeto.

»Daba cuenta á la Academia del asombro que había experimentado cuando unos colegas nos han hablado de los medios que emplean para combatir la fiebre tifoidea, como de un tratamiento que les era propio, aunque este tratamiento no comprende en realidad más que los agentes terapéuticos que todos nosotros usamos. Pero la discusión me reservaba todavía una sorpresa mayor; no esperaba, en efecto, oír casi á todos nuestros compañeros que han tomado la palabra, mostrarse enteramente satisfechos de los resultados de su práctica, y algunos de entre ellos dirigir, por decirlo así, palabras de dura censura á los médicos que hacen nuevas tentativas terapéuticas.

»Para aquellos de nuestros compañeros á los que aludo, el ideal de la terapéutica, que se trate de la fiebre tifoidea ó de una de otras tantas afecciones, es obtener que estas enfermedades sigan sin entorpecimiento su marcha natural desde su principio ó iniciación hasta el fin de su evolución. Vigilar esta marcha, tratar de moderar los desórdenes morbosos ordinarios que tienden á exagerarse, prevenir cuanto sea posible las complicaciones, combatirlas cuando se producen; en otros términos, no intervenir cuando la enfermedad sigue

(1) Conviene notar que dos de las medicaciones antiguamente empleadas para el tratamiento de la fiebre tifoidea, las sangrías locales ó generales y los purgantes cotidianos, podían ejercer una cierta acción antiséptica. Las sangrías modificaban la sangre y la hacían quizá menos propia á servir de medio de pululación para los gérmenes morbosos ó para los agentes tifogénos, sean los que sean. Asimismo es quizá como pudiera explicarse la influencia benéfica de las influencias intestinales en ciertos casos sobre la enfermedad. Por otra parte, los purgantes pueden obrar desembarazando el intestino de las sustancia morbíficas que contiene y provocando la salida, por esta vía de una cierta cantidad de principios nocivos que contiene la sangre y los diferentes tejidos.
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su curso sin accidentes; obrar con decision, si algun peligro se presenta; tales deben ser, según ellos, las únicas preocupaciones de los médicos. Esto es lo que se llama expectacion y también medicina de indicaciones.

»Ciertamente que sí; hay en ello una sabia línea de conducta y yo la sigo también de una manera general, pero con un vivo sentimiento de pesar de no poder hacer algo mejor.

»En realidad, nuestra accion sobre la fiebre tifoidea se concreta á bien poca cosa en relacion á lo que se quisiera obtener. No quiero decir, sin embargo, que los diferentes medios de que disponemos no sean de alguna utilidad; pueden, seguramente, en determinados casos, atenuar la gravedad de ciertos fenómenos morbosos, prevenir ó parar ciertas complicaciones y disminuir así, un poco, la mortalidad por la fiebre tifoidea; pero no obran sobre la enfermedad misma. La conclusion más clara de todo lo que se ha dicho en esta discusion, es que hasta la hora presente no se conoce ningun tratamiento curativo de la fiebre tifoidea. Ni el sulfato de quinina, ni el ácido fénico, ni el ácido salicilico, ni los baños frios, ni todos los demas agentes terapéuticos que se han ensayado hasta hoy en el tratamiento de la fiebre tifoidea, pueden ser considerados como medios de curar esta enfermedad. Ninguno de ellos ha verosimilmente variado una sola vez el curso de la enfermedad; ninguno de ellos ha impedido las recaídas y ninguno de ellos ha llegado ni aun á debilitar la intensidad de los desórdenes morbosos en los casos en que el ataque es sumamente grave. No hemos visto todos nosotros enfermos que parecian desde los primeros dias, tan profundamente atacados que pudiera predecirse, casi con toda seguridad, que todos los medios de que disponemos serían completamente infructuosos en ellos?

»Declaremos, pues, que estamos muy poco armados cuando se trata de combatir la fiebre tifoidea, y lo que dolorosamente lo atestigua, es la elevada cifra de la mortalidad anual á consecuencia de esta enfermedad. ¿Por qué, pues, enaltecer desmesuradamente los méritos de la medicina llamada racional, ó medicina de indicaciones, ó también expectacion armada? Concibo, en rigor, las objeciones que se oponen á la sistematización de la terapéutica paliativa; concibo que se trate le demostrar la superioridad de la terapéutica variada, condicional, que pone en juego la medicina de las indicaciones. Y, sin embargo, estas objeciones no valen tanto como suponen los médicos que las sostienen. Seguramente las formas de la fiebre tifoidea varian según muchas circunstancias, y todos nos-
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otros las tenemos en cuenta en cierta medida; pero, bajo estas diferentes formas, ¿no es siempre la fiebre tifoidea contra la que luchamos? ¿No es, en todos los casos, el mismo agente que ha penetrado en el organismo y que en él produce desórdenes morbosos, variando como expresion, según la energía de este agente y según las condiciones de reaccion de los diferentes órganos, de los diferentes elementos anatómicos y de su conjunto, en tal ó cual individuo? Estos desórdenes morbosos, ¿no son en el fondo de una misma naturaleza? ¿No es, por consecuencia, completamente lógico que se trata de obrar sobre estos desórdenes por una medicacion uniforme?

»Lo que digo de las medicaciones paliativas sistematizadas se aplicaria, con mucho mejor derecho todavía, á toda tentativa de medicacion especifica. Si hay una enfermedad cuyas formas varíen, es seguramente el envenenamiento palúdico, y sin embargo que se trate de la fiebre intermitente simple, ó de las fiebres perniciosas, ó de las fiebres larvadas, no es, en todos los casos, á la quinina y á las sales de quinina á las que recurrimos, la mayoría de veces con éxito? La fiebre tifoidea ¿no puede compararse, hasta cierto punto, con las fiebres de los pantanos? Lo mismo que las fiebres exantemáticas y que otras afecciones ¿no es ésta tambien una enfermedad sui generis, una enfermedad especial? (1).

»Es, pues, por un tratamiento específico como se llegará sin duda, en un plazo más ó menos lejano, á encarrilarla desde los primeros dias de su evolucion: entonces solamente poseeremos una verdadera medicacion curatoria de la fiebre tifoidea. Quizá una eventualidad accidental, imprevista, pondrá un tratamiento de este género entre nuestras manos; pero hay ciertamente algo más que hacer que contar con la casualidad.

»En teoria, dos vias se presentan que podrian, una y otra, conducir á un tratamiento de la fiebre tifoidea: O bien seria preciso descubrir el agente tifógeno, y una vez que se le conociera bien, buscar el modo de destruirle ó de paralizarle en los humores y los tejidos de los tíficos, ó bien seria preciso encontrar medicamentos que puedan obrar sobre la sustancia organizada, para hacerla refractaria á las agresiones del agente tifógeno ó para hacer desaparecer los efectos de estas agresiones; es decir, para producir, relativamente á la fiebre tifoidea, lo que determina el salicilato de sosa, en relacion con el reumatismo articular agudo.

(1) Es posible que se encuentre, un dia u otro, una especie de vacuna de la fiebre tifoidea.