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VI. En la sociedad anatómica ha dado también cuenta M. Langier, de una herida por arma de fuego del corazón, en que el proyectil, penetrando por la parte superior de la cara anterior del ventrículo derecho, salió por la cara posterior de la aurícula derecha, siendo lo notable que en vez de dirigirse hacia la columna vertebral se encontraba entre la undécima y duodécima costillas derechas, alojado en el espesor de las mismas y á 15 centímetros de distancia de la columna vertebral.

Es verdaderamente extraño el trayecto seguido por este proyectil, que, sin encontrar verdaderos obstáculos á su paso, cambió de dirección tan bruscamente, pues que la regla general, cuando esto ocurre es que obedezca á que chocando la bala contra un plano más ó menos resistente, y en este caso es de extrañar, tanto más, cuanto que el proyectil era de grueso calibre (10 milímetros, 15 de largo, 15 gramos de peso).

VII. En la Sociedad de Cirugía ha leído M. Monod una comunicación sobre este importante asunto.

Las indicaciones de la operación son:

1.º Cuando el tumor sea pediculado, se deberá practicar la operación cualesquiera que sean sus trastornos funcionales.

2.º Cuando el tumor sea sesil habrá que abstenerse de intervenir, hasta que aparezcan los trastornos funcionales.

3.º Cuando los sufrimientos del enfermo sean muy intensos, si la vida es incompatible con los dolores y las hemorragias, se podrá y se deberá intervenir intentando la ablación completa, aunque haya que dejar una fistula hipogástrica.

Las contraindicaciones son:

1.º La generalización del neoplasma, contraindicación común á todos los tumores.

2.º La adherencia íntima á los órganos inmediatos; en este caso todo lo más podrá establecerse una fistula.

3.º La infiltración difusa de las paredes de la vejiga muy difícil de reconocer; una fistula en este caso sería rápidamente invadida por la neoplasia.

4.º El estado de los riñones: una nefritis aguda ó una nefritis secundaria avanzada, pero una lesión poco graduada de los riñones acaso puede detenerse por la operación.

VIII. En la Gazette des Hopitaux refieren en una lección clínica dada por Després en el hospital de la Caridad, el siguiente caso:
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El hijo de un empleado del Hospital se había introducido un hueso de cereza en la fosa nasal izquierda.

El niño tenía tres años y la extracción, que no podía hacerse con pinzas, ofrecía serias dificultades. Entonces Després introdujo la sonda articulada que Le Roy d'Etiolles ha ideado para la extracción de los cuerpos extraños de la uretra, introduciéndola por debajo del cuerpo extraño, y siguiendo la pared inferior de la fosa nasal, encorvó la punta del instrumento por medio del tornillo colocado en su mango, extrayendo el cuerpo extraño al retirar el instrumento. El Sr. Després recomienda este sencillo procedimiento, siempre que no se trate de cuerpos rugosos, como un trozo de plomo u otro semejante, en cuyo caso hay necesidad casi siempre de desbridar la abertura nasal para extraerle.

IX. M. Kirmisson refiere en los Archives générales de Médecine un nuevo caso de quiste hidatídico, observado en el hospital Saint-Louis, producido por un traumatismo.

El enfermo, de veintiocho años, tenía un tumor voluminoso en la región epigástrica: tres meses antes había recibido un violento golpe en dicha región, después del cual presentó vómitos biliosos, meteorismo y fiebre. Dos días después de este accidente empieza á desarrollarse el tumor, que adquiere un volumen considerable y da lugar á síntomas de compresión que hacen precisa la punción. Esta da salida en litro y medio de un líquido claro como el agua, que tiene todos los caracteres del líquido de los quistes hidáticos. Desaparece el tumor, pero á los pocos días vuelve á llenarse de líquido, y antes de que llegue á practicarse una segunda punción, se presenta un violento cólico con deposiciones diarréicas, y el tumor desaparece para no volver á presentarse más.

El Dr. Kirmisson piensa que lo ocurrido en este caso, no puede considerarse como una mera coincidencia, pues que M. Daules ha reunido en una tesis veinticuatro ejemplos todos auténticos á los que hay que añadir otro caso observado por M. Vulpian.

X. En la sesión del 13 de Octubre último, celebrada por la Sociedad de Cirugía, de París, ha hecho Verneuil una importante comunicación sobre las Luxaciones súbitas en el curso del reumatismo articular agudo. La comunicación está fundada en siete observaciones inéditas, en todas las cuales el hecho ha ocurrido poco más ó menos de la manera siguiente: un sujeto joven ó viejo, tiene un ataque de reumatismo, que poliarticular en su principio, se circunscribe á una ó dos articulaciones; una de ellas, la colocada en posición viciosa,
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se luxa súbitamente del décimo al décimoquinto dia de enfermedad, y en el momento los dolores, que hasta entonces habían sido bruscos, cesan súbitamente. Esta luxacion se reduce con facilidad y colocando el miembro en un aparato inamovible, la curacion no se hace esperar. En las siete observaciones, los hechos han pasado de la misma manera; cinco eran luxaciones iliacas, y las otras dos luxaciones de la rodilla hácia atrás.

M. Verneuil indica que no debe atribuirse á hidrartrosis, pues que en los casos citados no la había; y considera que más bien deben ser debidas á la contraccion de un grupo de músculos cuyos antagonistas están paralizados á causa de la inflamacion articular.

Si bien la reduccion es fácil, se reproducen tambien muy fácilmente, sino se inmoviliza la parte.

Tambien M. Reches dice que ha recogido y publicado cinco casos de estas luxaciones.

XI. En una Memoria publicada en la Revue de Chirurgie, por L. Villeneuve, sobre las ventajas de la talla hipogástrica sobre todas las demas tallas, establece su autor las siguientes conclusiones:

La talla hipogástrica, que hasta el dia sólo se ha empleado como método excepcional, debe convertirse en método general, aunque no exclusivo de cistotomía, practicándole con el auxilio de las perfecciones introducidas en su Manual operatorio.

Es un método necesario como ya antes lo era en los casos de cálculos muy voluminosos, de vejiga intolerable, de uretra ó de vagina impermeables ó muy estrechadas; es el preferible en los viejos y en los adultos ó en los casos en que la litotricia no sea aplicable, que hasta el presente se han tratado por los diferentes métodos perineales. En los niños, es de presumir que sea por lo menos igual en resultados á la talla hipogástrica.

En los niños pequeños y en las jóvenes solteras es el método que debe elegirse.

Las estadísticas publicadas hasta el dia, no pueden suministrar ningun elemento nuevo de apreciacion con referencia al empleo de la talla hipogástrica en estos últimos casos á que hacemos referencia.
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FACULTAD DE MEDICINA DE MADRID

CLÍNICA QUIRÚRGICA Á CARGO DEL DOCTOR D. JUAN CREUS

DE LA DESARTICULACION DEL PIE
PARALELO ENTRE LA OPERACION DE LISFRANC Y LA DE CHOPAR
POR
DON FRANCISCO VIÑALS
Ex-interno de la Facultad de Medicina.

Aunque todos los problemas relativos al tratamiento de una enfermedad preocupan la mente del médico por el éxito que de su plan terapéutico se piensa obtener, hay, sin embargo, casos en que siendo necesario intervenir de tal modo, que se separe una parte enferma del resto del organismo, ocasionando una mutilacion necesariamente terapéutica, dan un carácter de exterioridad al resultado obtenido, que hace discurrir en su parte artística de la maniobra, y en la necesidad de seguir reglas con las que pueda conseguirse que dicha mutilacion terapéutica no inutilice la region á su funcionalidad, y si es posible ni aun modifique su estética.

La idea de estética en cirugía es tan importante á veces como las de utilidad y conveniencia, y diganlo si no las manifestaciones tan visibles de los resultados en operaciones de autoplastia y exeresis que sirven de descrédito ó de gloria constante al cirujano. Hé aquí por qué los métodos y procedimientos operatorios se han multiplicado en todos tiempos, y algunas veces, dominados los autores por ideas y temores preconcebidos ó mal fundados, han dado preferencia á algunos peores que aquellos que pretendian relegar al olvido, los cuales han recuperado su primacía merced á la experiencia de otros observadores.

La historia clínica que voy á referir es gráfico ejemplo de estas controversias quirúrgicas, y en ella se puede apreciar que el mejor procedimiento operatorio es aquel que mejor cumpla las indicaciones del momento y las necesidades futuras.

El dia 11 de Mayo de 1883 ingresó en el Hospital de la Facultad de Medicina, y en la clínica quirúrgica á cargo del Dr. Creus, una jóven
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de veintidos años, casada, natural de la provincia de Toledo, que, salvo durante un embarazo, ha tenido la menstruacion con toda regularidad hasta hace dos meses, en que ha notado de nuevo la falta del flujo menstrual. De sus padres, sólo da como antecedentes el que murieron muy jóvenes, y en cuanto á los morbosos de ella se reducen á la viruela en su pubertad y un parto anticipado, ocurrido cuatro meses antes, sin que fuera seguido de contratiempo alguno.

Hacia ya seis meses que en medio de su salud habitual, y estando como siempre dedicada á las faenas de su casa, notó en el dorso del pie derecho y en el punto correspondiente á la mitad del tercer metatarsiano la aparicion de una eminencia subcutánea, dura, fija y redondeada, que coincidía con algunos pequeños dolores pungitivos, que á ratos se presentaban en dicho punto, pero sin acompanarse de otros síntomas locales de flegmasía.

El crecimiento continuo de esta eminencia, al principio lento y luego rápido, la obligó á ingresar en el Hospital clínico, presentando á nuestra observacion buen estado general y buena constitucion.

En cuanto al estado local se veía el pie derecho deformado por la presencia de una gran elevacion situada en el dorso, y que ocupando el espacio comprendido entre el segundo y cuarto metatarsiano, se prolongaba hácia adelante, y ocultando el relieve de las articulaciones metatarso-falángicas tercera y cuarta, transformaba en eminencia la depresion existente entre el tercero y cuarto dedo, y separando á éstos de un modo notable, obligaba al último de ellos á quedar acabalgado sobre el quinto.

Este tumor era redondeado, y aplicando sobre él la cinta métrica desde el punto donde empezaba la elevacion de un lado hasta el opuesto, daba distancias de 8 y 9 centímetros; la piel que la cubría, á pesar de su distension, se deslizaba fácilmente sobre ella, no presentando más alteracion que el engrosamiento de las venas que por ella serpeaban. El tumor era fijo, de superficie lisa, y en cuanto á su forma no era completamente la hemisférica, pues se marcaban dos lóbulos desiguales, uno más pequeño, que era interno, y otro externo, mayor, que en su punto más culminante presentaba una elevación hemisférica como medio garbanzo, en la cual la fluctuacion era evidente.

Reaccionaba con gran elasticidad á la presion del dedo, siendo muy depresible en algunos puntos, sobre todo del lóbulo exterior, en que parecía percibirse un choque como de líquido encerrado, en el punto opuesto á aquel en que el dedo comprimía. No había transpa-
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rencia, y la incomodidad de la lesión dependía de su volumen; los dolores eran pequeños, punzantes y más profundos que al principio, aumentaban con la presión, no eran continuos, y se referían principalmente á los bordes articulares del tumor descrito.

El diagnóstico se estableció prontamente; los síntomas y caracteres del estado actual, unidos á los datos anamnésicos suministrados por la enferma, nos hicieron comprender que se trataba de una neoplasia nacida y desarrollada á expensas de los tejidos de cubierta de algún metatarsiano; el diagnóstico diferencial daba todas las probabilidades de suponer fuese un sarcoma ó célulo-embrioma por su rápido crecimiento, su difusión y la edad de la enferma; la región era muy apropiada para el desarrollo de encondromas, pero la superficie igual y sin lobulaciones y la poca dureza del tumor, y aun más el modo de desarrollarse, eran datos suficientes para desechar el origen condromatoso de la neoplasia.

Si alguna duda pudiera ocurrir, sería referente á si en su interior había ó no cavidades quísticas, correspondientes á los puntos fluctuantes ya descritos, lo cual, si no disminuía la gravedad del pronóstico, era preciso averiguar bajo el punto de vista del diagnóstico; por lo que el Dr. Creus, después de haberse cerciorado de la ausencia de ruidos vasculares é indicios de movimientos de expansión en el tumor, hizo sobre su convexidad una pequeña incisión, que dió salida á una corta porción de sustancia gelatinosa, de color oscuro, que rellenaba el centro de aquel punto de la neoplasia, de modo que la operación se decretó para el día inmediato, puesto que el tumor ya había comenzado á reblanecerse y degenerar su tejido, en cuyas circunstancias, de todos es sabido el carácter de malignidad que adquieren por la exposición á infecciones generales.

Si una operación de exérésis ó separación de la parte afecta era indispensable, su ejecución entrañaba esta pregunta: ¿A cuál se daba preferencia? Esto es, dada la región sana y las partes enfermas, ¿qué desarticulación estaba más indicada, la tarso-metatarsiana ó la tarsiana media?

El paralelo que entre ambas operaciones, conocidas vulgarmente por el nombre de sus inventores Lisfranc y Chopart, puede hacerse, indudablemente, atendiendo á los modos de ejecución y á los resultados ulteriores.

Sin duda alguna que fijándose en la corriente general de los operadores modernos, se hubiese practicado la desarticulación de Chopart en vista de los argumentos favorables que en pro de ella adu-
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cen y las desventajosas que marcan en la operacion de Lisfranc; mas si nos detenemos algun tanto en considerar estas argumentaciones, la eleccion en este caso clinico debía ser á favor de la amputacion tarso-metatarsiana.

En efecto, la redondez y límites del tumor indicaban que no sólo no traspasaban, sino que ni aun llegaba á alcanzar la línea inter-articular existente entre el tarso y metatarso, de modo que interponiendo el cuchillo entre ambas porciones, había casi la seguridad de separar todo lo enfermo, dejando todo lo sano, puesto que la seccion era entre superficies articulares, que casi siempre, por sus cartilagos, son una barrera que interrumpe la marcha ascendente del tejido enfermo.

El pie quedaba con todo el tarso, y por lo tanto con suficiente longitud, pues le quedaba todo el principio de un dorso y hasta una mitad de su bóveda plantar, lo cual traía ya de por sí dos ventajas: economia en la mutilacion y ademas mayores y más seguros medios de colocar un sencillísimo aparato ortopédico, con el que la progresion fuese posible, y que al mismo tiempo se opusiese á la accion enérgica de los músculos gemelos y sóleo de la pantorrilla, que no encontrando antagonismo suficiente, se opondrian á la libre marcha, elevando el calcáneo por medio del tendon de Aquiles, formándose un principio de pié equino.

Las ventajas que sobre la operacion de Chopart tiene la de Lisfranc, referentes á las consecuencias de facilidad en la marcha y la estacion, son bien patentes; sin embargo, sus impugnadores, siguiendo á Blandin, la atacan en dos puntos: uno de ellos es la supuesta frecuencia de sinovitis, y el otro la mayor dificultad en el modo de practicar la operacion: procurare demostrar cuán poco deben preocuparnos temores semejantes.

La objencion formulada por Blandin tiene su razon de ser en los datos que la anatomía del pié suministra y en las desastrosas consecuencias provocadas por las inflamaciones de las sinoviales, en un tiempo en que eran desconocidos los métodos antisépticos para las curas de los heridos y de los operados.

En la amputacion mediotarsiana no se interesan tantas y tan extensas superficies sinoviales como se interesan en las operaciones de Lisfranc; en efecto, basta recordar que el tendon del tibial anterior va á terminar insertándose en la primera cuña y primer metatarsiano, el peroneo anterior en el quinto y un poco por detrás de él, su compañero el peroneo lateral corto que tiene cápsula es-
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Cuando la temperatura de los dos metales sea uniforme, no se determinará ninguna corriente, pues la fuerza electro-motriz, debida al contacto de los metales, se neutralizará según la ley enunciada por Becquerel.

Si, por el contrario, producimos en una de las soldaduras una temperatura mayor, se manifestará en el circuito una corriente eléctrica, cuya dirección e intensidad dependerán de la naturaleza de los metales, de la diferencia de la temperatura de las dos soldaduras y del término medio de estas temperaturas.

El Dr. Vigouroux dice muy acertadamente, que en algunas ocasiones los tejidos vivos se comportan á la manera de los metales en esta circunstancias, é invocando este hecho, podemos suponer que el contacto del cuerpo con la superficie metálica, á causa de la desigualdad de temperatura pueda dar lugar á una corriente cuya dirección variará en la forma que hemos dicho, y cuya intensidad dependerá de la naturaleza del metal empleado, lo cual explicaría más fácilmente las diferentes aptitudes ó idiosincrasias metálicas que la hipótesis de la polarización únicamente por contacto.

Las tablas de Tait (1) del poder termo-eléctrico de los cuerpos calculado en unidades electro-magnéticas, C. G, S (2), nos presentan una serie de cuerpos en un orden muy semejante al que ocupan en la escala de la energía estésiogena. Además, un mismo cuerpo termo-eléctrico á la misma temperatura y en las mismas condiciones varía notablemente, por el solo hecho de poseer una disposición molecular distinta; por ejemplo, el platino maleable con relación al plomo tiene un poder termo-eléctrico, representado en C. G, S, por la cifra \(+61+10\) t, y el platino agrio \(-260-1.10\) t. Lo mismo pudieramos decir del cobre y de otros muchos cuerpos, capaces de producir corrientes termo-eléctricas muy distintas, según su disposición molecular.

El Dr. Vigouroux dice, que habiendo aplicado á un enfermo una lámina de platino, que no determinó efecto alguno estésiogénico, demostrando no ser este sujeto sensible á este metal; hizo pasar después por la misma lámina una corriente eléctrica muy débil. Polarizada de este modo la lámina, se volvió á aplicar al mismo sujeto y

(1) Tait Trans Roy, Soc. Edimburgo, tomo xxvii. Diciembre 1873.
(2) Sistema de unidades llamado de centímetro, gramo, segundo, aceptado hoy por todos los físicos como el menos sujeto á error. Esta unidad de longitud (centímetro) de masa (gramo) y de tiempo (segundo) es un cómodo punto de partida para las unidades derivadas (densidad, velocidad, aceleración, fuerza, etcétera).
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pecial, y el anterior, á más de la propia, recibe un diverticulum de la cápsula sinovial del exterior comun; la vaina sinovial del tendonceito del flexor largo del dedo gordo tambien es seccionada en esta operacion; el tendon reflejo del peroneo lateral largo, que se adelanta oblicuamente para hacer su insercion en el primer metatar-siano, va envuelto en una vaina sinovial que está en íntimo contacto con las articulaciones tarso metatarsianas, comunicando éstas á su vez con las de los cuneiformes. Ademas, y esto es en lo que principalmente se fijó Blandin, los ligamentos y medios de union entre el tarso y metatarso son numerosos, y la sinovial, que tapiza la articulacion del escafoide con los tres cuneiformes, es muy extensa y anfractuosa, pues penetrando entre estos dos primeros huesos, comunica con la de la articulacion tarso metatarsiana, de modo que al abrir esta articulacion, quedan abiertas gran número de cápsulas y varias sinoviales, lo cual, en un caso desgraciado de infiltraciones purulentas y septicidad de la herida, comprendo que tenga peligro, por los desastres que traerá la propagacion de la flegmasia, pero en los casos mortales, lo excepcional es que se presenten sinovitis, y si se presentan, serán simplemente traumáticas, pues para ello se han tomado las precauciones necesarias de hacer la operacion y curas consecutivas bajo el clasicismo listeriano, ó bien cualquier otro procedimiento recomendable de desinfeccion, con el cual se impide que estas inflamaciones francas, debidas al traumatismo, tomen los caracteres de septicidad suficientes para propagarse, no sólo por continuidad á las sinoviales que estén en relacion con ellas, sino al resto del organismo, y ademas que la experiencia clinica ha demostrado que estas complicaciones no son más frecuentes en esta desarticulacion que en las demas amputaciones en la contiguidad que se practican diariamente.

Las infiltraciones purulentas, debidas á los diverticulos y anfractuosidades de la interlinea articular, se evitan poderosamente por el desagüe quirúrgico, bien por los tubos de Chassaignac, ó mejor aún con los manojos de crines: colocado un tubo pequeño ó un manojo de cerdas en la oquedad formada por el hundimiento existente entre el primero y tercer cuneiforme, que avanzan más que el segundo, tenemos un medio fácil de evitar la estancacion del pus y asegurar su salida al exterior, ayudado esto por una compresion que puede graduarse según los puntos, desvaneciéndose la causa principal de los temores de los antiguos sobre las sinovitis é infiltraciones de pus, á las cuales dieron tanta importancia; según Turner y Clo-