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más natural de transición entre la compresión ya ensayada sin fruto y la ligadura. Así lo hicimos, en efecto, el mismo día 14 de Setiembre, en que se suspendió la compresión, precisamente á las tres de la tarde; se aplicó el aparato de la isquemia del modo que vamos á indicar.

Arrollada en un globo la venda elástica, se sujetó su cabo inicial en el dorso de los dedos del pie; desde este punto se dió comienzo á la sucesiva aplicación de vueltas espirales unidas, ascendentes, las cuales, cubriendo el pie y la pierna, llegaron hasta la parte inferior de la articulación tibio-peroneo-femoral; desde aquí se pasó el globo de venda con bastante oblicuidad por delante de la rótula, hízose un inverso, é inmediatamente por encima del tumor en la parte inferior del muslo se continuaron las vueltas espirales ascendentes hasta el tercio superior de la misma región, donde terminaron, aplicándose después sobre los últimos rodeos de venda el tubo constrictor. Dispuesto de esta manera el aparato de la isquemia, las espirales de venda, cubriendo completamente el pie, la pierna y una gran parte del muslo, dejaban estre estos dos últimos segmentos del miembro pelviano un espacio de unos 7 centímetros de extensión, en cuyo punto se hallaba comprendido el tumor aneurismático.

Los efectos de la poderosa prensa aplicada por encima y por debajo del tumor se hicieron muy pronto sensibles, primeramente en la región poplítea y fémoro-tibio-rotuliana, donde se produjo tal acúmulo de sangre, que la tumefacción y amoratamiento de los tejidos nos hacía temer hasta una rotura del saco aneurismático; después, en todo el extremo abdominal, donde la compresión producía dolores intolerables y calambres; finalmente, en toda la economía, afectada de tal modo por la compresión, que el enfermo, amelante, respiraba con dificultad, se movía desordenadamente de mil diversos modos, demostrando por la bultuosidad de su rostro y la inyección de sus conjuntivas tal pena y sufrimiento, que á los cuarenta y cinco minutos nos vimos obligados á separar el vendaje y el tubo constrictor. El enfermo nos dijo que en aquella situación no hubiera podido resistir un minuto más: que sentía como si la sangre acumulada en el pecho y en el cerebro le fuese á quitar la vida.

Hemos de advertir que al levantar el aparato se comprimió con toda exactitud la arteria femoral con objeto de evitar por este medio la disociación del coágulo formado dentro del saco.

Esta compresión total, hecha con los dedos por los mismos alumnos, fué sostenida sin interrupción por espacio de veinticuatro horas,
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al cabo de las cuales se suspendió definitivamente. El tumor se había reducido de una manera notable; su dureza era pétrea y sus latidos nulos; habíase, en fin, triunfado de la enfermedad.

Al día siguiente, 15 de Setiembre, en vista de que la curación no era desmentida por ningún fenómeno, volvióse el enfermo á su casa, y allí, con los cuidados necesarios, como la quietud en cama durante dos ó tres días, la flexión ligera de la pierna sobre el muslo, y una dieta moderada sostenida por espacio de unos ocho días, la curación se fué asegurando hasta el extremo de que, ocho meses después de esta época, nuestro querido compañero nos decía en una carta que en la región enferma no se podía apreciar ya al tacto ni la más pequeña señal del tumor, ni el más ténue latido; que los movimientos de la extremidad eran completamente libres, y que sólo experimentaba en la pierna y en el pie cierta sensación de frialdad.

Expuesta ya en el anterior capítulo, y con la brevedad posible, la historia clínica del enfermo afectado de aneurisma poplíteo, veamos ahora los juicios clínicos que de tan interesante caso pueden deducirse, aprovechables, sobre todo, para el tratamiento de tan grave lesión.

Inútil nos parece en este momento justificar el uso de los medios que simultáneamente y sucesivamente se vinieron empleando, si se tiene en cuenta que la experiencia y el razonamiento han dictado ya su fallo en estos últimos tiempos, aceptando con aplauso todos y cada uno de los medios inciertos que para la curación del aneurisma objeto de esta reseña hemos puesto en juego.

En efecto, antes que la ligadura por cualquiera de sus procedimientos, de cuyos peligros nadie duda, y cuya estadística tanto deja que desechar aún; antes que las atrevidas maniobras de los procedimientos del método antiguo, que por lo temerarias han sido miradas entre nosotros como un recurso excepcional; antes que la acupuntura, la electropuntura, las inyecciones coagulantes, la caloripuntura, la introducción de cerdas ó de alambres, que la malaxación, etcétera, cuyos medios tantas estadísticas reprueban; antes, en fin, que toda esa serie de medios cruentos, tenemos y debemos preferir la compresión indirecta, la flexión y la aplicación del aparato de Esmarch, los cuales tienen, al fin, un sello de inocuidad de que aquellos carecen, poseyendo en cambio tantas ó más probabilidades de eficacia.

Hoy, por lo menos, en los aneurismas de los miembros, la compresión indirecta ya digital, ya mecánica, figura á la cabeza de todos
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los métodos: primeramente por su inocuidad reconocida, y en segundo lugar porque al lado de esta circunstancia, siempre atendible, la compresion entre el aneurisma y el corazon, interrumpiendo más ó méños completamente la circulacion en aquel, determina la formacion del coágulo y la obstruccion del saco. Ciento es que la compresion no puede aplicarse en aquellos aneurismas demasiado próximos al tronco, y que en los sujetos indóciles ó excesivamente impresionables sucede lo mismo; pero fuera de estas circunstancias, la compresion, y en especial la que se hace con los dedos, es indudablemente superior á la ligadura. Estando, ademas, bien presentes en nuestra memoria los 30 casos de curacion señalados por Tuffnel y los 135 que Broca comentó más tarde, no dudamos en considerar á la compresion como el método al cual debíamos dar la preferencia.

Estos y otros razonamientos no méños importantes nos decidieron á usar en el caso presente este modo indirecto de favorecer la formacion de los coágulos en el interior del saco aneurismático.

Era preciso, sin embargo, elegir, dentro del método de la compresion indirecta, el procedimiento más perfecto, y nada nos pareció mejor que el de la compresion digital, como más suave, de efectos más limitados y más inteligente. Considerando, por otro lado, que la compresion gradual, la parcial y la intermitente son procedimientos méños seguros y no más perfectos que la compresion total continua, á ésta dimos la preferencia. No obstante, por más que por parte de todos los alumnos, como queda dicho, se pusiera cuanto hay de imaginable para obtener la obstruccion completa del saco, esto no se llegó á conseguir y entonces hubo necesidad de pensar en otros medios.

Si no hubiéramos tenido noticias en aquel momento de los numerosos triunfos que con el empleo del aparato de Esmarch se venían obteniendo en la curacion de los aneurismas, desde el primer hecho de Walter Reid, en 1875, hasta los últimos recientemente publicados por Macnamara y Rivington, el único medio que hubiéramos usado habría sido la ligadura. Pero como eran ya muchos los casos de curacion obtenidos con la aplicacion de la venda elástica en el tratamiento de los aneurismas de los miembros, y como, por otro lado, este nuevo recurso era asimilable en cierto modo por su manera de obrar á la compresion indirecta y á la ligadura, por eso nos decidimos á emplearlo. Y nos decidimos con tanto más entusiasmo cuanto que para nosotros el aparato de Esmarch, interrumpiendo, como lo
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hace, de un modo seguro la circulacion dentro del saco por el completo aplastamiento que en las paredes vasculares determina, viene á constituir un procedimiento perfeccionado de la compresion indirecta.

Esta última condicion, en efecto, no puede nunca llenarse de un modo tan exacto ni con la compresion digital, ni con la mecanica, hecha con los más perfeccionados aparatos, pues el más ligero movimiento, un pequeño descuido ó la intolerancia, hacen que, en determinados momentos, la oleada sanguinea pase y destruya el trabajo comenzante de coagulacion. Cierto es que cuantas méños veces se repita este accidente, más probabilidades habrá de curacion; pero en cambio, cuanto méños celo se emplee en la exacta compresion de la arteria, más veces la oleada se opondrá al reposo del contenido aneurismático, tan necesario para la obtencion del resultado.

Ahora bien, la compresion que el aparato de Esmarch determina es tan completa, que á poco que se apriete la venda y el tubo constrictor, la isquemia de los tejidos, tanto por encima como por debajo del tumor, llega á ser absoluta, siguiéndose de aqui una consecuencia necesaria: que la sangre, inmovilizada, detenida, sometida á cierta presion dentro del aneurisma, se coagula en masa formando un émbolo más ó méños denso y apretado, el cual, ya por su configuracion, ya por su resistencia ó relaciones, puede ser capaz en la mayoría de los casos de resistir el empuje de la sangre y de obstruir definitivamente el vaso. El compresor elástico, por lo tanto, como la compresion digital y la mecanica, aplasta las paredes arteriales, y como la ligadura, interrumpe de un modo brusco la circulacion en el vaso enfermo.

Pero si estudiada bajo estos últimos aspectos, la compresion elástica, es comparable á la compresion indirecta ordinaria y á la ligadura, mirada bajo otros puntos de vista presenta caracterés especialísimos que la distinguen y la hacen preferible. Así, por el modo de ejercer la compresion, veremos que la que la venda elástica y el tubo determinan no está ya limitada á un solo punto de los vasos, sino que se extiende á todo el aparato vascular que se halla en los segmentos del miembro periféricos al tumor, y en el central superior inmediato. A este modo particular de compresion no escapan los más pequeños vasos de las regiones donde se aplica la venda; en toda la porcion periférica del miembro, á partir del tumor, la isquemia es absoluta y la impermeabilidad de los vasos completa; entre el tumor y la raíz del miembro, una zona más ó méños extensa de
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REVISTA

DE

MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

ANEURISMA DE LA ARTERIA POPLITEA DERECHA.

COMPRESION DIGITAL TOTAL Y MECÁNICA INEFICACES. — APLICACION DEL COMPRESOR DE ESMARCH DURANTE CUARENTA Y OCHO MINUTOS. — COMPRESION DIGITAL CONSECUTIVA POR VEINTICUATRO HORAS. — CURACION.

POR EL

DR. D. VICENTE SAGARRA
Catedrático de Operaciones de la Facultad de Medicina de Valladolid.

(Conclusion.)

Demostrado ya en teoría con el auxilio de las nociones fisiológicas, que el aumento de tension llevado á cierto límite hace más fácil y pronta la solidificación del contenido de los aneurismas, réstanos probar ahora, apoyados en la observacion, los grados de excelencia del nuevo método de compresion elástica. Nada podemos hacer mejor para resolver este problema que exponer en un cuadro metódico todos los aneurismas que hasta ahora han sido tratados por la compresion elástica.

Año VI.—Núm. 153.—7 Noviembre, 1882.
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aparato, seguido de veinticuatro horas de compresion digital, que aquí se usó más bien como medida de precaucion, dada la fuerza de tension arterial del sistema vascular del sujeto.

Quizá se nos arguya por algunos que la compresion elástica por si sola y sin el auxilio de la compresion ordinaria no puede producir curaciones positivas.

A esto contestaremos que, hasta el presente, la mitad de las veces que se ha hecho uso del compresor elástico como único medio de tratamiento, se ha obtenido la curacion, (observaciones números 37, 41 y 51); son tres casos nada más, es cierto, pero ¿quién sabe si más adelante, cuando esté mejor estudiada la accion del aparato, alcanzaremos con él solo, resultados que por de pronto y de consuno admiten la experiencia y el razonamiento?

De cualquiera modo que sea, si por ahora la compresion elástica parece tener su complemento en la ordinaria, ésta no tiene, según nuestra opinion, otro objeto, que el de impedir el arrastre del coágulo que aquella determina, sirviendo, por lo tanto, más bien como medio auxiliar que como agente fundamental de curacion.

Así parece, por lo menos, demostrarlo la experiencia, pues en 34 casos, es decir, precisamente en la mayoría de los aneurismas tratados por el aparato, la compresion auxiliar se ha hecho ya posteriormente á la aplicacion de éste, ya antes y despues, dando 24 curaciones: ó lo que es igual, un 72 por 100 de éxitos. Por el contrario (y esto viene á corroborar la idea de que la compresion auxiliar sirve más bien de medio de conservacion del coágulo, que como agente activo de coagulacion), en otros dos casos (observaciones núms. 10 y 26), en los cuales la compresion se ha empleado antes de la aplicacion del aparato, como preliminar solamente, en ninguno se ha obtenido la curacion.

Vemos, pues, representado gráficamente en estas cifras el principio que sustentamos, es decir, que el auxilio de la compresion parece ser más eficaz despues del rellenamiento del saco.

Pero si el número de resultados, alcanzados por la aplicacion del aparato es tan distinto, según el modo de utilizar la compresion ordinaria complementaria, todavía hemos de hallar más notables diferencias si nos proponemos investigar la influencia que en la curacion ejerce el tiempo durante el cual se deja colocado el aparato y el número de veces que se aplica.

En cuanto á lo primero, el exámen del adjunto cuadro nos hace ver: que en media hora se ha curado uno (número 45); en cuarenta
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y cinco minutos, otro (nuestra observacion); en cincuenta minutos, dos (números 1 y 8); en sesenta minutos, doce (números 2, 3, 5, 13, 17, 18, 19, 30, 35, 36, 39 y 47); en setenta minutos, uno (número 28); en dos horas y cuarto, dos (números 42 y 44); en tres horas, uno (número 34); en tres horas y cincuenta y cinco minutos, uno (número 37); y en una aplicacion de tiempo indeterminado, cuatro (números 21, 25, 41 y 51). Estas cifras patentizan de un modo evidente el hecho de que la mayor parte de los aneurismas tratados con una aplicacion del aparato de Esmarch, han sido curados en el espacio de sesenta minutos, ó más exactamente todavía, que la duracion media de la aplicacion del aparato en los casos felices viene á ser de setenta y un minutos.

Por lo que respecta á lo segundo, es decir, á la influencia que para la curacion ejerce el número de aplicaciones del aparato, la observacion nos enseña; que en una aplicacion se han curado el mayor número (25), en dos aplicaciones (5) y en tres ó más aplicaciones, ninguno.

Puesto que los razonamientos precedentes nos demuestran que las excelencias del procedimiento que estudiamos, emanan no sólo de la manera de aplicar el aparato de la isquemia, sino muy especialmente tambien de la manera de llenar la indicacion, detengámonos un momento antes de dar por terminado este trabajo, y fijemos las verdaderas bases de tan importante factor terapéutico.

Respecto á las indicaciones de la compresion elástica, conocido ya su modo de obrar, podemos decir: que en todos los aneurismas circunscritos, arteriales ó arterio-venosos de los miembros, el aparato debe aplicarse siempre que las condiciones de la arteria enferma lo permitan, y lo permiten cuando las paredes del saco tienen suficiente resistencia y elasticidad para sufrir el aumento de tension á que se les somete.

Se hallará contraindicado, en cambio: en los aneurismas difusos, cualquiera que sea su causa; en aquellos que hayan sufrido roturas ó estén inflamados ó complicados de gangrena; y finalmente, en los sujetos que hayan padecido ó se hallen predispuestos á la apoplejía ó tengan corazon grasoso.

En vista de las consideraciones expuestas, hacemos punto final con las siguientes conclusiones:

1.ª La compresion elástica es un procedimiento nuevo del método de la compresion indirecta, que tiene por objeto aislar primeramente del resto de la circulacion el miembro afectado de aneurisma y
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rellenar despues, por un mecanismo especial, la cavidad del saco con sangre más ó menos comprimida, favoreciendo así la solidificación y la organización del coágulo.

2.a Del mismo modo que la compresion ordinaria, el vendaje elástico interrumpe la circulacion dentro del saco, pero más seguramente que aquella y aún que la ligadura, por impedir de un modo absoluto la circulacion colateral mientras se halla aplicado.

3.a Por sus resultados, por su innocuidad y por la seguridad de su accion, la compresion elástica es preferible á la ordinaria y debe emplearse, siempre que se pueda, antes que la ligadura.

4.a La venda elástica y el tubo se aplicarán sucesivamente y de un modo inmediato en los aneurismas resistentes; por el contrario, en los débiles, la aplicación de esas dos partes del aparato, se hará dejando un intervalo de tiempo más ó menos largo entre la aplicación de la una y la de la otra.

5.a Por ahora, y hasta que la accion ó modo de obrar del aparato en el tratamiento de los aneurismas sea más conocido, la compresion auxiliar complementaria debe hacerse inmediatamente después de separado el compresor.

6.a El tiempo durante el cual debe estar aplicado el compresor variará de cuarenta á setenta y tantos minutos, con arreglo á la sensibilidad del sujeto, anestesiando en caso de necesidad.

7.a La compresion elástica está indicada en los aneurismas arteriales ó arterio-venosos circunscritos de las regiones sobre las cuales puede hacerse la aplicación del aparato; sobre todo, cuando las paredes del saco puedan resistir el aumento de tension del contenido.

8.a Está contraindicada en los aneurismas difusos, en los complicados con inflamacion ó con gangrena y, finalmente, en los casos de corazon grasoso y en los individuos apopléticos.
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REVISTA DE CLÍNICA QUIRÚRCA
POR EL
DOCTOR DON JUAN MANUEL MARIANI.
Médico de número del Hospital de la Princesa de Madrid.

DOS CASOS DE TRANSFUSION DE LA SANGRE.

II.

Muy breves han de ser las reflexiones que sobre los dos casos de transfusion de la sangre expuestos en nuestro artículo anterior (1) hemos de hacer, y no es ciertamente porque el asunto no se preste á ello, sino porque es materia sobre la que se ha escrito mucho y muy bueno, y á trueque de incurrir en repeticiones siempre enojosas, carecerian de la novedad y original colorido que da interes á los escritos de esta clase.

No podemos, sin embargo, prescindir de dirigirnos algunas preguntas, que desvanezcan ciertas dudas y vacilaciones que sobre esta operacion hemos abrigado siempre, y que han tomado cuerpo con motivo de los dos casos expuestos.

Refiérense éstas principalmente á las modificaciones que el glóbulo rojo y los demas elementos de la sangre pueden sufrir al ser transfundidos, á la persistencia de las funciones del eritrocito (2) en el organismo á que se traslada, y á la duracion de su vida dentro de éste, puntos que han de servirnos de base, una vez relacionados con lo que la experimentacion y la clinica nos enseñan, para sacar algunas deducciones, aplicables á operacion tan maravillosa.

Empezaremos por decir desde luego que consideramos esencialmente distintas la transfusion inmediata de la mediata, y fácil es comprender el profundo abismo que las separa, pues miéntras que en la primera pasa la sangre de un vaso á otro, en sustancia y con todos sus elementos, sin ponerse en contacto con el aire ni sufrir manipulaciones, que ponen en peligro la integridad de sus elementos, en la segunda la sangre puesta en contacto con el aire; más ó

(1) Véase el núm. 149 de REVISTA.
(2) Nombre propuesto para designar el glóbulo rojo por nuestro querido maestro el Dr. D. Rafael Martinez Molina, y que aceptamos desde luego como todo lo que procede de tan sabio como modesto y respetable profesor.
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ménos agitada por el movimiento ó el batido, y recibida en vasijas que por bruñidas y pulimentadas que sean sus paredes, siempre han de ser ásperas y rugosas, en comparacion del fino y delicado endotelio vascular, tiene que sufrir cambios que necesariamente han de modificar su manera de ser morfológica y de alterar profundamente sus funciones.

¿Cual es el manual operatorio en las transfusiones mediatas con sangre desfibrinada? Extraer la sangre de la arteria ó vena, lo cual es indiferente, del individuo que se presta ó del animal de que se toma, recogerla en una vasija en que se bate para despojarla de la fibrina, trasladarla en seguida al recipiente del transfusor y hacerla pasar finalmente al cuerpo de bomba y de aquí á la vena del operado á traves de un tubo más ó ménos largo.

Por mucha que sea la rapidez con que estas manipulaciones se verifiquen, ¿podemos admitir y afirmar desde luego que el eritrocito no sufre perturbacion alguna, sometido á estos cambios de temperatura y de medio y á los choques y vaivenes de la desfibrinacion? Creemos que por poco que influyan en su manera de ser, tienen necesariamente que influir lo bastante para modificar sus propiedades, para restringir su vitalidad y por lo tanto para privarle de parte de sus funciones.

Pero aun admitiendo que esto no suceda, que permanece indiferente á todos estos cambios, que no influyen en su composicion ni en su manera de ser y que sigue siendo vector del oxígeno y estimulante de la nutricion, hemos privado á la sangre de uno de sus elementos, la fibrina, que por más que se considere por algunos como un producto de desasimilacion, como una sustancia que en la sangre no desempeña papel de importancia, la consideran otros como la parte más vivificante del plasma, y que encontrándose ella en proporcion fija y no siendo eliminada en sustancia por ningun punto, como lo son los productos de excrecion, algun papel aún desconocido.

No seguramente, y palmaria prueba de esta afirmacion tenemos en que las opiniones están divididas en los presentes momentos, hasta el punto de que entusiastas defensores de la transfusion mediata van reconociendo sus graves defectos, y en que los hechos hablan cada vez ménos alto en favor de esta operacion, que por nuestra parte sustituiremos con la inmediata si en el curso de nuestra práctica tenemos ocasion de volverla á practicar. Otro tanto decimos con respecto á la inyeccion de sangre que proceda de un animal, en el sistema circulatorio del hombre, pues es muy proble-