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mas y achicamiento del calibre interior que queda rugoso por los repliegues de las membranas retraídas; después formación de un coágulo que llega hasta la colateral, coágulo que amortigua el choque sanguíneo cual si fuese una almohadilla, y evita el retremblor de las paredes arteriales, quedando éstas en reposo para que se efectúen los esudados organizables y especialmente la emigración de leucocitos que más tarde se convierten en verdaderas células de tejido conjuntivo. De manera, que el coágulo es una barrera para que la cicatriz pueda llevarse á cabo. En cambio, si la ligadura la aplicamos á raíz de la femoral profunda, claro está que no forma el coágulo, existe el continuo retremblor, y, el proceso cicatricial, sin valla detrás de la cual pueda verificarse con el reposo necesario, ha de perturbarse en su marcha sobreviniendo, necesariamente, la rotura de la arteria y el fracaso de la operación.

Fundados en estas consideraciones, creemos que en el aneurisma sucede—aunque en mayor escala y por la forma antedicha—lo que en las ligaduras; explicándonos las curaciones con la compresión intermitente por dicho mecanismo.

De modo que podemos establecer las bases para juzgar la manera como obran los procederes indicados hasta ahora: los primeros inflamando el aneurisma, lo cual—como hemos dicho—es sumamente expuesto; y la compresión dejando en reposo y ayudando indirectamente á el proceso de la cicatriz.

Previas las anteriores consideraciones nos encontraremos ya en disposición de poder dilucidar los fundamentos en que se apoya el método isquémico. La venda de goma expulsa la sangre hasta el aneurisma, pasa después por encima del tumor sin comprimir, colocándola después, con la compresión necesaria, en el espacio disponible de miembro que exista entre el saco aneurismático y parte superior de la extremidad. De este modo—suponiendo que se trate de un aneurisma poplíteo—queda la pierna y pie exangüe, por haber exprimido el líquido sanguíneo hácía la parte superior y especialmente hácía el aneurisma; y el muslo queda también sin sangre por haberla impulsado hácía el tronco; de manera, que en el aneurisma y regiones inmediatas existe un acúmulo de sangre, quedando aumentada notablemente la tensión del saco aneurismático, que permanece bultuoso durante la operación; y de un color rojo oscuro y amoratado la piel que no ha sido comprimida por la venda. La sangre que ha llegado á reunirse en el aneurisma queda estancada y en completo reposo. Estas condiciones son favorables para la coa-
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gulacion del liquido sanguíneo, la cual ha de efectuarse en poco tiempo, toda vez que la aplicación de la venda es insostenible, pasados treinta ó cuarenta minutos; y si se lleva más allá, es necesario emplear los anestésicos los cuales no dejan de ofrecer sus peligros en estas circunstancias. El coágulo que se forma es nuevo y por consiguiente muy blando; y para que no sea desmenuzado por la corriente sanguínea, se ha de verificar la compresión arterial por encima del tumor, sujetando de este modo el choque de la sangre.

Estas son las bases de la teoría, y cuenta el método algunas curaciones, desde que se inició por Reid en 1875. Hoy puede decirse que ha llegado á generalizarse y que existen una multitud de hechos clínicos en los distintos países. En el nuestro, el Dr. Sagarra ha obtenido una curación en un profesor de la provincia de Valladolid, y nosotros lo hemos empleado tres veces sin éxito: en los dos referidos en este artículo y en un joven francés que padecía un aneurisma de la tibial anterior y tronco tibio-peroneo; en cuyo enfermo, viendo que no obteníamos resultado alguno con la compresión, tuvimos que llevar á cabo la ligadura de la femoral, con cuyo procedimiento se obtuvo una curación completa (1).

Hemos expuesto la bases en que se apoya el método isquémico: acumulación de sangre en el aneurisma, formación del coágulo é impedir que se destruya lo hecho por el choque sanguíneo.

Hay un dato, que debe tenerse muy en cuenta, para explicarse el motivo por el cual se obtienen más curaciones con la venda isquémica que con la compresión digital intermitente. Se refiere aquél al modo como obra la venda sobre los nervios tróficos de los vasos. Sabido es que cuando practicamos una amputación y empleamos la venda de Esmarch, la sangre de las arterias no sale á chorro grande arqueado, sino que generalmente es expulsada sin fuerza, porque estando casi paralizadas las paredes arteriales, éstas, careciendo de la tonicidad necesaria, no pueden comunicar su impulso á la columna sanguínea.

Estas ideas están perfectamente confirmadas en la práctica; y cualquier cirujano que haya hecho algunas amputaciones habrá podido comprobar tales hechos. Muchas veces dichas hemorragias pasivas cuestan gran trabajo el cohibirlas; hasta el punto que se ha

(1) La historia clínica de este enfermo la publicamos en la REVISTA, el año 1879, en el mes de Diciembre.
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recomendado para estos casos la aplicacion de corrientes eléctricas, para que dichos vasos recobren la perdida tonicidad.

Dados estos precedentes ¿no pudiera admitirse que el aparato de Esmarch obra especialmente paralizando los vasos y disminuyendo la fuerza de la corriente sanguinea?

Muy inclinados estamos á esta creencia, con tanto más motivo, cuanto que al formarse el acumulo del líquido sanguíneo, el coágulo de nueva formacion contiene toda la parte líquida de la sangre, de la cual no es posible que se despoje, aprisionado aquél como se encuentra por las circunvoluciones de la venda. De manera que solamente despues de separar el vendaje, es cuando va tomando consistencia la sangre coagulada: motivo por el cual recomiendan mucho los autores la compresion digital ó con aparatos despues de separada la venda (1). Y aun despues de ello, como los vasos están semi-paralizados no pueden impulsar con fuerza la oleada sanguinea para destruir el coágulo.

Atendiendo á los conceptos anteriores, el aparato de Esmarch tiene sobre la compresion digital varias ventajas: 1.ª, no comprime por tanto tiempo la arteria con los dedos; 2.ª, lleva al saco aneurismático abundantes materiales para la formacion de los coágulos; 3.ª, paraliza los vasos y deprime el impulso de la oleada sanguinea.

Pero no todo son ventajas en este nuevo método con que se ha enriquecido la moderna cirugia: tiene sus inconvenientes, por los cuales el cirujano ha de recurrir en la mayoria de los casos á la ligadura, que viene á ser el metodo más eficaz cuando fracasa la venda isquémica. Esta última llega á producir intensos dolores, y el cirujano se encuentra en una disyuntiva, entre cuyos extremos es difícil decidirse con verdadero acierto: si el aparato está colocado pocos minutos, para evitar el tormento que provoca la compresion, no hay tiempo para que se forme el coágulo; en cambio, si se lleva la accion de aquél hasta una hora, ademas de las complicaciones que pueden presentarse en el interior de las grandes cavidades, los enfermos sienten dolores tan intensísimos que en muchos casos, aun recurriendo á la anestesia, se hacen muy peligrosos. Nuestro amigo y compañero, el Dr. Sagarra, refiriéndose al enfermo que curó, se expresa del modo siguiente: «Los efectos de la poderosa prensa—aludiendo á la venda de Esmarch—aplicada por encima y por debajo

(1) Pues de otro modo sería coagular y desmenuzar cual una nueva tela de Penélope: tejer y destejer.
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lidad que la obliga á tomar parte en dicha revision. Natural es, á consecuencia del especial progreso de las ideas, y tambien de la dulcificación de los medios, hijos de una eleccion generosa, apruebe y sienta el deseo de modificar las leyes poniéndolas en armonía con el grado de civilización que ha alcanzado el país.

Sin embargo, por no hablar aquí sino de lo que yo conozco por experiencia, es y ha sido siempre muy difícil obtener de los jurisconsultos y de los legisladores una satisfactoria adhesion á las opiniones de nuestra ciencia.

No podrá verdaderamente existir oposicion formal en todo lo que constituye las formas de la locura, cuyos caracteres son tan marcados, que se hacen evidentes á las personas que jamás han reflexionado seriamente acerca de sus causas y su curso.

Si en cuanto á este primer punto los textos de los códigos y el criterio de la opinion pública están completamente de acuerdo con los resultados científicos, no sucede lo mismo, porque se hace oposicion valiéndose de dudas y de negaciones, siempre y cuando se trata de esas formas variables que revelan frecuentemente la enajenacion mental y son conocidas con los nombres de delirio parcial; de delirio de los actos; de desorden del sentimiento moral.

Nos enseña la experiencia que tales afecciones son hijas inevitables de una alteracion más ó menos profunda de la voluntad.

Me parece que en España la opinion del pueblo es hace ya mucho tiempo conocedora de los desórdenes ó sean influencias perturbadoras de las funciones del sistema nervioso, y por consiguiente, del libre albedrío por lo que corresponde al punto de vista que nos ocupa.

En apoyo de lo que acabo de decir, recuerdo en este momento el espíritu y el ejemplo que se desprende de las relaciones de los viajeros que visitaron vuestro pais durante el último siglo.

Dichos viajeros, escritores, aseguran que el siroco produce en las imaginaciones tales efectos, que si en los puntos del mediodía de España se cometen delitos ó crímenes mientras reina aquel viento africano, el castigo impuesto al reo por el juez es siempre disminuido en atencion al grado bien conocido de excitacion que depende de la perturbacion física.

Las enfermedades del sistema nervioso poniendo en primera línea la epilepsia, el histerismo y hasta el estado de preñez, según lo ha hecho observar el Dr. Esquero, y, en fin, el puerperio son igualmente todas condiciones capaces de alterar por poco tiempo ó en
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del tumor se hicieron muy pronto sensibles, primeramente en la región poplítea y fémoro-tibio-rotuliana, donde se produjo el acúmulo de la sangre, que la tumefacción y amoratamiento de los tejidos nos hacía temer hasta una rotura del saco aneurismático; después, en todo el extremo abdominal, donde la compresión producía dolores intolerables y calambres; finalmente, en toda la economía, afectada de tal modo por la compresión, que el enfermo, anhelante, respiraba con dificultad, se movía desordenadamente de mil diversos modos, demostrando por la bultuosidad de su rostro y la inyección de sus conjuntivas tal pena y sufrimiento, que á los cuarenta y cinco minutos nos vimos obligados á separar el vendaje. El enfermo nos dijo que en aquella situación no hubiese podido resistir un minuto más: que sentía como si la sangre acumulada en el pecho y en el cerebro le fuese á quitar la vida.»

Las veces que nosotros hemos aplicado el aparato de Esmarch, hemos presenciado los mismos síntomas, si bien no en tanta intensidad como describe el Dr. Sagarra, porque nunca tuvimos aplicado el vendaje todo el tiempo que él consigna; por notar los enfermos que hemos tratado la resistencia orgánica que el operado de nuestro compañero, el cual era un verdadero atleta.

Con el objeto de prolongar la permanencia de la venda, se ha recurrido á los anestésicos: así vemos que J. Hutchinson tuvo que emplear dos veces el éter, á fin de evitar los dolores; y Hewtson, en el Hospital de York, al cloroformo y á una inyección hipodérmica de morfina. Thornton refiere un caso parecido; siendo el paciente un sargento de treinta y seis años de edad. Verchère ha publicado una historia clínica referente á una mujer de treinta y ocho años, la cual padecía un aneurisma falso primitivo del tronco tibio-peritoneo de la pierna izquierda. Dicha enferma estaba al cuidado de Terrier, cuyo cirujano empleó la venda de Esmarch, estando dispuesto á practicar la ligadura, en el caso de que fracasase la primera. Por fortuna curó. Al cabo de siete minutos de llevar la venda, los dolores se hicieron tan intolerables, que la enferma daba grandes gritos, teniendo que recurrir al cloroformo, y aunque pudo adormecerse, presentaba movimientos reflejos en la pierna que demostraban la existencia de una viva sensación. La venda pudo estar aplicada una hora y la compresión digital durante seis horas y media.

Si en tan poco tiempo los sufrimientos son tan considerables, no nos podemos explicar cómo algunos cirujanos manifiestan que han tenido colocada la venda seis horas: como en la observación de
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Heat, cinco horas; como en la de Barwell, cerca de cuatro; como en la de Goodsall, dos y cuarto; como en la de Wright; y, finalmente, el hecho que refiere Weir, relativo á un negro, cuyo enfermo llevó la venda puesta (en segunda aplicacion) nada menos que ¡seis horas y cincuenta minutos! Y en este enfermo no debió usar ningun anestésico, por padecer una degeneracion grasienta del corazon. Es muy posible que, ó los enfermos antedichos tuviesen una constitucion orgánica privilegiada, ó bien que la venda no estuviese muy tirante, en cuyo caso se molesta al enfermo sin resultados directos favorables.

Otro de los inconvenientes de la venda de Esmarch, en su aplicación al tratamiento quirúrgico de los aneurismas, consiste en el aumento de tension arterial en los puntos no comprimidos: tension que puede perjudicar poco ó mucho á los vasos y al corazon, especialmente si existen alteraciones en estos órganos.

Dícese que el aumento de tension es apenas apreciable, como se deduce de los experimentos verificados por Chauvel; pero hay que tener en cuenta que dicho cirujano hacia sus experimentaciones sobre hombres sanos y robustos.

Aunque tambien ha querido equipararse los fenómenos tensivos que se producen con el aparato Esmarch con los que se originan por medio de la ligadura, desde luego puede afirmarse que no existe comparacion posible. Parangonemos lo que en uno y otro caso sucede: la venda de Esmarch lleva al conducto circulatorio la mayor parte de la sangre que sale del miembro isquemiado (y decimos la mayor parte, porque hay que restar la que queda en el saco aneurismático), y en la ligadura no sucede lo mismo. La venda de goma, por otra parte, se opone á que entre liquido sanguíneo dentro del miembro, y la ligadura de goma lo impide tan sólo en el vaso en que se aplica, dejando libres las colaterales, sobre las cuales pasa más sangre desde el momento en que se coloca el cordonete; de manera que, dicha tension, lejos de perjudicar, favorece al buen éxito operatorio: primero, porque compensan la tension de los vasos que están por encima de la ligadura; segundo, porque aquella dilata las colaterales, que es lo conveniente para que la sangre pueda nutrir lo restante del miembro.

Esto que relatamos no es puramente imaginario: bien claro lo demuestra el caso citado por nosotros en el operario de la construcción de coches, y mucho más —si fuésemos á buscar apoyo á nuestro aserto— el notable trabajo de A. Stimpson, cirujano de un
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Hospital de New-York, publicado en Abril del pasado año. Dicho estudio, que comprende 62 casos, fué analizado por el Dr. Rowlatt, el cual manifiesta las siguientes conclusiones, deducidas del conjunto de hechos clínicos: 1.ª Puede sobrevenir la gangrena, causada por las proporciones exageradas del coágulo. 2.ª Mayor tendencia á que se produzcan focos gangrenosos, si después de haber fracasado la venda de Esmarch hay que recurrir á la ligadura de la arteria. 3.ª La producción de accidentes en otras partes del cuerpo, debidos al aumento de tensión sanguínea.

Añadamos á lo expuesto las petequias y hemorragias capilares, como sucedió en la mujer, cuya historia publicó Verchère, y á nuestro enfermo, y tendremos una idea de los inconvenientes que puede ocasionar el aparato de Esmarch (1). En resumen: dicho método es perjudicial en muchos aneurismas, y sólo está indicado como tanto en aquellos tumores aneurismáticos, cuyo origen por causas traumáticas es evidente; y aun en estos casos, nunca debe perderse de vista el que los tejidos del miembro no quedan en tan buen estado después de la compresión con la venda de goma para el riego sanguíneo, como cuando se emplea la ligadura de primera intención.

Con el fin de no dar exageradas dimensiones á este ya largo artículo, vamos á concretarnos á los puntos más importantes que á la ligadura se refiere. Hemos analizado el modo como obran la compresión digital y la venda isquémica, cuyos medios quirúrgicos tienen generalmente su aplicación en los aneurismas traumáticos; y aunque si bien es cierto que existen algunas observaciones en las cuales el afecto está diagnosticado de espontáneo, hay que tener presente lo difícil que es hacer una verdadera demarcación; pues muchas veces sucederá que un pequeño golpe dado sobre una arteria enferma llegará á producir una aneurisma, y éste pasará como traumático; en cambio, habrá individuos, los cuales hayan recibido un golpe que haya pasado desapercibido ó bien un movi-

(1) Hay que tener en cuenta también que muchas veces la oleada sanguínea desmenuza algunos coágulos, una vez que cesa la compresión, y éstos emigran del aneurisma, yendo á obtener como un verdadero émbolo un vaso de más pequeño calibre y ocasionar accidentes que siempre son de temer.

En la primera observación nuestra, referente á un sujeto de nacionalidad francesa, se desprendió un coágulo del aneurisma, y recorriendo la tibial anterior, fué á fijarse sobre la pédia, en cuyo punto debió desmenuzarse por el choque más concentrado de la columna sanguínea; pero en tanto que esto se verificaba (lo cual duraría unos tres á cuatro minutos) el enfermo daba grandes gritos, como si fuese presa del más intenso de los delirios.
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miento forzado, y al presentarse el tumor aneurismático parece éste como espontáneo, en la acepcion que se admite esta palabra por los patólogos. De manera, que en los aneurismas llamados traumáticos, es donde cumplen su indicacion los dos métodos, compresion y aparato de Esmarch, si bien con los inconvenientes indicados, que no dejan de tener importancia y deben pesar mucho en el ánimo de cirujano, antes de determinarse á obrar. La ligadura de catgut, si se trata de arterias pequeñas, y de seda antiséptica si de vasos grandes, son los medios más seguros y méños peligrosos para el caso en que hubiera necesidad de rechazar los métodos antedichos.

¿Qué accidentes puede ocasionar la ligadura? Seguramente que no serán los de la operacion: porque una pequeña herida cruenta por un intersticio muscular, la separacion del vaso y la colocacion de puntos de sutura no deben atemorizar á ningun cirujano que esté siquiera medianamente versado en el empleo del bisturí, y que posea los conocimientos anatómicos más indispensables.

Tenemos, pues, una maniobra quirúrgica que no ofrece ni dificultades ni peligros. Estos pueden sobrevenir despues de la operacion; por ejemplo, la gangrena. Respecto á este accidente, hemos demostrado que mejor se presenta despues de magullar los tejidos con la venda de Esmarch que no permaneciendo los órganos sin haber sido comprimidos. La ligadura, por otra parte, no origina esa tension arterial que puede ocasionar trastornos de muchísima consideracion. El cordonete puede colocarse léjos del aneurisma, aplicándolo sobre tejidos sanos, para que la cicatrizacion se efectue en buenas condiciones.

Los peligros más temibles que á la ligadura se achacan, son los consecutivos; pero éstos hoy son sumamente raros: en primer término con la cura de Lister, la supuracion que, pudiera hacer que saltase el cordonete antes de tiempo, se evita por el medio indicado. Las cuerdas de catgut se absorben y no obran como cuerpos extraños; y el peligro que pudiera existir por la desaparicion rápida del cordonete, antes de que haya terminado el proceso cicatricial, se evita fácilmente empleando la seda antiséptica cuando se trate de gruesos vasos, porque dicha seda la toleran los tejidos perfectamente sin despertar síntoma flegmásico (1).

En la cirugía antigua cuando se empleaba la cura con cerato y se

(1) Aunque los cordonetes de seda tarden en salir, son más seguros para las ligaduras de los gruesos vasos porque no provocan síntoma flegmásico, permanecen durante el proceso cicatricial sin caer antes de tiempo.
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hacia ésta en hospitales cuyas condiciones higiénicas tanto dejaban que desear, cuando estaban en boga las ligaduras anchas que recomendara Scarpa, fundándose en una falsa teoría, ¿qué extraño había de tener que las hemorragias consecutivas fuesen tan frecuentes é hiciesen fracasar tan considerable número de operaciones?

Esta serie de éxitos desgraciados llegaron á inspirar miedo á muchos cirujanos hasta el punto de preferir la amputacion del miembro á la ligadura. Los trabajos experimentales de Jones y Travers sobre una nueva teoría, y las ideas de Hodgeva por otra parte llamaron la atencion de los prácticos hácía las ligaduras; y hoy, con los perfeccionamientos de la cirugía antiséptica, dicha clase de operaciones son muy frecuentes, sin que lleven en sí accidentes peligrosos que las hagan tan temibles como en otras épocas.

Para terminar, manifestaremos que existen aneurismas, que, ademas de ser originados por una alteracion de las túnicas arteriales, van acompañados de lesiones cardiacas ó de los grandes vasos, en cuyas circunstancias no se debe emplear sino el sistema de Vasalva, ó sea un tratamiento interno para detener algun tanto la marcha del afecto. En otra clase de aneurismas, como los traumáticos, y que recaigan en jóvenes de buena constitucion orgánica, podremos intentar la compresion y aparato de Esmarch, sin perder de vista la ligadura en el caso de que fueran inútiles los primeros medios. Un ejemplo bien evidente puede ser el enfermo ya referido del Dr. Sagarra; y con respecto á la segunda parte de la proposicion, el operado que motiva estas líneas. Finalmente, en la mayoría de casos las ligaduras arteriales cumplen una buena indicacion, y vienen á ser un poderosísimo recurso, al cual hay que acudir primitiva ó consecutivamente cuando de aneurismas operables se trate.

CATORCE CASOS DE NEURALGIAS DEL FACIAL
CURADAS CON EL SALICILATO DE SOSA Y CON EL IODURO DE POTASIO
POR
DON SERAFIN SABUCEDO
Doctor en Medicina y Cirugía (Habana).

En el mes de Octubre de 1881 vino á mi consulta un carabinero de la Aduana de esta ciudad, en busca de remedio contra una neuralgia facial que le tenía desesperado hacia un mes: durante este tiempo se vió con varios colegas sin obtener alivio ni descanso duraderos. Preguntado por los medicamentos que poco más ó menos