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y por lo tanto al hablar nosotros de expectacion nos referimos á la definicion de Littré que dice: «Expectacion son las reglas de conducta que consisten en abandonar el enfermo á los únicos recursos de la naturaleza, sin intervenir en el curso de la afeccion por una medicacion activa, limitándose cuando más á alejar los agentes y las circunstancias nocivas».

Es indudable que la pulmonía es una enfermedad francamente inflamatoria y que termina naturalmente por la resolucion, y que puede volver el pulmon á un estado de salud perfecta; pero no es menos cierto que la inflamacion tiene terminaciones muy funestas que tambien están dentro de la marcha normal de la inflamacion. Por esta razon, si la expectacion es absoluta, es decir, que los enfermos no se someten á ningun tratamiento, la pulmonía irá indudablemente hácia las terminaciones funestas. Pero si la expectacion se constituye en un tratamiento dietético bien arreglado, aun cuando la pulmonía termine por la resolucion, no deben cantar victoria aquellos que aseguran que la pulmonía se cura sola, que no exige ningun tratamiento; porque el saber esperar, y no sólo esto, sino el modificar las condiciones en que se espera, constituye un grupo de medicacion que se llama la higiene terapéutica. Cierto es que, como dice Peter, la expectacion es la méños mala de todas las medicaciones sistemáticas ó exclusivas. Para esperar en una enfermedad, se necesita conocer el enfermo y la enfermedad, la marcha y terminacion de ésta, los síntomas que han de presentarse en su curso y diversos periodos, en una palabra, estudiar cuanto modifica la indicacion de esperar, para obrar con mayor ó menor energia, sin perder ni la oportunidad del tiempo ni la oportunidad de la medida.

Nosotros creemos que la expectacion en la pulmonía no ha de ser la confianza en una paz octaviana, sino la paz armada y pronta á hacer uso de sus armas, si no se resuelven las cuestiones pendientes por una solucion pacifica. Dejamos ya dicho, cuando, aun los más partidarios de la expectacion, se limitan única y exclusivamente á la higiene terapéutica; pero volveremos á repetir sumariamente las cuatro condiciones indispensables para que nos sea permitido humana y científicamente la paz armada ante la pulmonía:

1.ª Poca extension de la lesion.
2.ª Poca dispnea y dolor.
3.ª Fiebre que no llegue á los 40º.
4.ª Carencia en absoluto de complicaciones, y desarrollo franco de la enfermedad.
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Sólo en estas circunstancias, pero auscultando diariamente al enfermo, y poniéndole en las condiciones de higiene que tan magníficamente ha sintetizado Grissolle en sus frases «reposo en la cama, temperatura constante media y uniforme, cubiertas que no sofoquen al enfermo, cambios de posición, una dieta moderada, bebidas mucilaginosas y ácidas, que no tienen inconveniente para el enfermo, y enemas que refresquen y mantengan libre el vientre, son cuidados que favorecen la resolución de la pulmonía».

El termómetro en la mano, la auscultación y la percusión, la dispnea y el dolor nos manifestarán, nos marcarán el límite de esta expectación racional y científica, hija del buen criterio del médico y de la benignidad de la enfermedad y de las buenas condiciones del enfermo.

Emisiones sanguíneas.—Vamos á estudiar las emisiones sanguíneas, dividiéndolas con todos los autores en emisiones sanguíneas generales y en emisiones sanguíneas locales.

§ 1.º—Emisiones sanguíneas generales.

Pertenece este método á uno de los más combatidos y de los que más discusion han levantado entre todos los de la terapéutica clínica. Piérdese en la noche de los tiempos el origen de la sangría, disputándose los griegos, los egipcios, los africanos y los escitas la gloria de haber introducido la sangría en la medicina. Pero hay que venir á los tiempos hipocráticos para encontrar las primeras escuelas antagónicas, en la escuela de Cos, que defendía la sangría, y la de Cnido, que rechazaba sistemáticamente la sangría, reivindicada por Celso y Galeno. En el siglo xvii vuelve otra vez la lucha y se exageran los partidos, llevando ambos la exageración hasta el insulto, calificándola algunas veces de asesinato. Contemporáneos nuestros han vuelto á proscribir y prescribir la sangría, sin más discusión que la acalorada de las opiniones extremas.

Ha sido preciso que la fisiología experimental fije de una manera clara y precisa, que la sangría es una operación de acción bien manifiesta sobre el organismo, y que únicamente, conociendo sus efectos, y además conociendo las enfermedades, pueden precisarse las indicaciones y contraindicaciones de la sangría, no solamente en la enfermedad en que tratamos, sino en otras muchas.

Las leyes de la hemodinámica, las de la nutrición, las de las flegmasias y las de las fiebres y también el conocimiento de los enfer-
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REVISTA

DE

MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

LA FRENOPATÍA Y EL CÓDIGO PENAL
DISCURSO PRONUNCIADO EN EL ATENEO CIENTÍFICO DE MADRID
CON MOTIVO DE LA DISCUSION DEL TEMA
ESTADO ACTUAL DE LA FRENOPATIA
Y SUS RELACIONES CON EL DERECHO PENAL
POR EL
DOCTOR DESMAISON
Médico-Director de Castel d'Ardort (Bordeaux).

SEÑORES: Al tomar la palabra ante sabios, en una lengua que no les es familiar, he tratado de obedecer á la afectuosa invitacion que se me ha dirigido por mis colegas madrileños, quienes me han hecho el honor de conducirme en medio de vosotros, con lo que han adquirido derechos al reconocimiento que intentaré manifestarles del mejor modo que me sea posible, exponiendoos sencillamente mi opinion despues de los elocuentes discursos que acabamos de oir.

La cuestion que está á la orden del dia, si yo lo he comprendido bien, se refiere á las reformas que introducirse deben en el espíritu y en la letra del Código español relativamente á la enajenacion mental por lo que respecta á la apreciacion de los delitos y de los crímenes.

La indicada cuestion es oportuna porque las asambleas legislativas de España se ocupan, en la actualidad, en la revision del Código penal.

La ciencia médico-psicológica tiene evidentemente una especia-
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El segundo, pelviano por su sitio ó uterino por su relación, es sin duda la pieza más notable. Tiene una forma y tamaño que se aproxima á la de la cabeza de un feto. La circunferencia mayor mide 45 centímetros, la menor 30: el mayor diámetro 15 y el menor 12. Su extremidad superior donde está el pedículo del primero y cara posterior son redondeados con bastante regularidad, así como el extremo inferior que correspondía al fondo de saco útero-rectal. Lo más notable se halla en su cara anterior: si hubiera sido de cera blanda y en él se hubiese incrustado por presion el cuerpo del útero y la mayor parte de las trompas, habría resultado lo que la naturaleza en él nos ofrece. A primera vista no parecía más que un tumor mioma, igual al anterior, pero se ve que forma parte de él el útero, abrazado por su sustancia y aun comprimido por ella, en términos de no quedar libre más que la mayor parte de la cara anterior del cuerpo de la víscera, cuya sección por la parte inferior mostraba el fin del conducto cervical, y abierto como está ahora por un corte anterior, pone patente su pequeña cavidad, y los dos rincones laterales á donde corresponden las trompas, de las cuales y de los ligamentos redondos se ven también las porciones divididas. En la pared y cerca de su parte inferior se ven dos pequeños miomas intersticiales ó más bien submucosos, del tamaño de una avellana y de un garbanzo, y destinados al parecer en su ulterior evolución á adquirir la forma poliposa, si la vida de la enferma se hubiera prolongado.

El tercer tumor tiene el tamaño y forma de un gran testículo y una dureza notable: su textura parece ser muy muscular; pero el estudio histológico suyo, ni el de los demas, todavía no se ha hecho.

No arroja la historia de esta enferma la más pequeña luz sobre la etiología de su dolencia, y teniendo tumores, miomas ó leiomiomas intersticiales, submucosos y subserosos, es notable la falta de menorragias, que acompañan casi siempre á los primeros. También llama la atención el contraste de las adherencias del gran tumor abdominal con el omento y su falta en el que ocupaba la pelvis con los órganos adyacentes, cuando éste, que al examinar á la enferma, parecía formar parte del abdominal, estaba del todo inmóvil sin duda por ajustarse su tamaño al hueco de la pelvis, y el mayor se podía mover en todos sentidos con facilidad relativa. También es digno de mencion el hecho de haber gran cantidad de omento para entrar y salir libremente en la hernia, además de la que cubría y envolvía el tumor, adherida á él y á la pared anterior del vientre.
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Ocurre con la histerectomía, hija y consecuencia de la ovariotomía (que por razones análogas á las expuestas, debería llamarse ovariectomía), lo propio que acontecía con ésta hace veinte años: la mayor parte de los médicos la rechazan, fundados en su indudable gravedad y peligro, demostrado por lo imponente de la maniobra y por los resultados que la estadística nos ofrece. Los adelantos que se han introducido en la técnica operatoria, y singularmente el método antiséptico, han producido tantas curaciones, que ya nadie rechaza en principio la extirpación de los tumores ováricos, y sólo se discute sobre cuáles y cuándo reclaman la operación. Pero con respecto á los uterinos, operados al principio en todas partes por error de diagnóstico, creyéndolos ováricos, sucede que no se aprecia por todos igualmente su importancia y gravedad, y menos se tienen ideas exactas acerca de la operación radical con que se combaten.

Convengamos en que un mioma que puede atacarse por las vías naturales ó detenerse su crecimiento por medio de la administración de la ergotina, sobre todo en inyecciones hipodérmicas, ó que no crece en términos de amenazar cada vez más de cerca importantes funciones, no debe ser objeto de los graves tratamientos de la moderna cirugía; pero tengamos presente también que los intersticiales y submucosos, por sus menorragias anemizantes, y todos por su crecimiento indefinido durante la actividad sexual de las enfermas, minan y destruyen su salud y son en muchos verdadera causa de muerte. ¿En qué ocasión de su curso y con qué circunstancias debemos operarlos? La respuesta no es fácil y la prudencia y el valor del cirujano han de resolver afirmativa ó negativamente, con arreglo á muchos factores dignos de consideración y de meditado estudio. Aparte de las condiciones de aptitud propia, que en ésta como en toda empresa quirúrgica, deben apreciarse, quid ferre recusent, quid valeant humeri, los dos ejes del razonamiento han de ser, de una parte el justiprecio del estado presente de la enferma y del porvenir que le espera auxiliada con los recursos ordinarios que en su bien podamos emplear ó aconsejar, y las probabilidades de éxito, por otra, de una operación gravísima, único camino de curación que se presenta. Aquí son de atender los datos estadísticos de que hoy disponemos acerca del asunto, á pesar de que esta vez, como otras muchas, no podemos considerar los números como fiel representación de la verdad, dado que con seguridad faltan en ellos muchos éxitos infaustos no publicados, y que por lo mismo las deducciones últimas del tanto por ciento no son ciertamente legítimas.
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En una erudita Memoria, publicada recientemente por el doctor Schwartz (1), vemos, por ejemplo, una estadística de 120 operaciones practicadas por varios cirujanos desde 1878 acá y con los siguientes resultados:

    CURADAS.
    MUERTAS.

    Histerectomías de toda la porción supravaginal (2)
    77
    48
    34

    — parciales
    30
    21
    9

    Miomectomías
    13
    11
    2

    TOTALES
    120
    75
    45

Admitamos, por una parte, que estos números no contienen, sobre todo en la última columna, toda la verdad; pero no podremos menos de aceptar 75 curaciones en un número de operadas, y si procedemos equitativamente en nuestro raciocinio, habremos de tener como legítimos los fundamentos de la indicacion operatoria en los casos que apreciamos, de donde irremisiblemente hemos de concluir que 75 víctimas se han arrancado á la muerte ó á una existencia precaria y miserable, devolviéndolas la salud por medio de la operacion, á pesar de su indudable gravedad, que ha causado la muerte de 45, que sepamos, y de otras de quienes no tenemos noticia. Y si todavía se quiere arguir diciendo que la operacion podría no haber sido necesaria en algunos de los casos, lo cual no tengo interés en defender ni en aceptar con respecto á los que desconozco, la respuesta al argumento es fácil, aunque se la dé el valor de positivo siendo negativo de suyo. No hagamos nosotros más operaciones que aquellas que estén verdaderamente indicadas, aplicando á estos casos las elementales reglas deontológicas y científicas.

Viniendo ya á mencionar, siquiera sea rápidamente, algunos por menores de la operacion, en los cuales hemos de tener sin duda por guía gran número de enseñanzas procedentes de la ovariotomía, además de los que se desprenden de las extirpaciones de tumores uterinos, encontramos varios puntos ciertos, y otros, que son verdaderos problemas, todavía sujetos á estudio y controversia.

Pueden, sin duda, contarse entre los primeros la ventaja de los procedimientos antisépticos, la de evitar el enfriamiento de las enfermas y la salida y exposición de los intestinos; la inocuidad de las ligaduras de cuerda de tripa fenicada (cat-gut) y de seda preparada

(1) Revue de Chirurgie: Junio de 1882 y Febrero de 1883.
(2) Como la mía.
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también con líquidos antisépticos. Los experimentos hechos en los animales, y sobre todo los repetidos casos en que tales ligaduras han quedado en el vientre, como diariamente las dejamos en el seno de los demás tejidos en nuestras operaciones, sin que sobrevengan accidentes, demuestran que el organismo las tolera bien en general, en tanto que no son absorbidas.

Y de esto á ligar el pedículo de los tumores uterinos como de los ováricos y abandonarlo impunemente en el abdomen, cerrando del todo y desde luego la herida, no hay más que un paso, que van dando cada vez con mayor decisión los operadores en la ovariotomía; que en la miomectomía también puede hacerse muchas veces, pero que en ésta, y sobre todo en la histerectomía, ofrece serias dificultades y peligros, de los cuales no está exento por desgracia el tratamiento antiguo, es decir, la colocación del pedículo entre los labios de la herida en su parte inferior. Este es, si no me equivoco, el punto más escabroso de la operación, y lo confirma, sin duda, el diverso modus faciendi de los cirujanos, que no es oportuno referir aquí en todos sus pormenores.

Cuando se extirpa un tumor con pedículo, y éste es suficientemente largo para venir á alojarse cómodamente y sin tirantez en la parte inferior de la herida, puédese sin duda fijarlo allí con aprieta-nudos, cepos ó agujas, y cauterizándolo á fuego ó con cloruros de hierro ó de zinc, se puede aspirar á un buen éxito, pero siempre la escara al desprenderse dejará una cavidad supurante primero, y resultará después una cicatriz notable y deprimida. El ejecutar maniobras de este género cuando el tumor es sesil sobre el útero, y más aun cuando, encarnando en su sustancia, es indispensable interesar la viscerá, si se ha de hacer una operación regular y completa, es sin duda posible, porque pocas cosas dejan de serlo en esta línea, y así lo han hecho en efecto eminentes cirujanos, como Gilman, Koebertlé, Pean, Spencer Wells, Keith y otros. Pero la maniobra es por extremo difícil; la situación en que queda el muñón violenta, la vejiga comprimida, tiranteces por todas partes; en suma, podía aceptarse este modo de operar cuando no nos atrevíamos á dejar dentro del abdomen el menor cuerpo extraño, mas no ahora que los progresos realizados nos permiten dejar hilos de suturas y de ligaduras abandonados en la cavidad del peritoneo, sin el menor inconveniente, lo cual ha hecho posible y preferible para algunos en todos los casos, el operar dejando el pedículo perdido en el vientre y la herida cerrada del todo de primera intención.
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Juzgo por mi parte, que cuando no hay pedículo, y muy especialmente cuando se interesa el útero en poco ó en mucho, es necesario ligar y suturar la herida, procurando asegurar la hemostasia, cubrir si es posible toda la superficie cruenta con peritoneo, y hacerlo como lo ejecutamos con la piel en una amputación de un miembro ó en una extirpación mamaria. Con respecto al primer punto, las ligaduras más ó menos mediatas que nos vemos obligados á hacer, porque los cortes dan sangre, aunque no se vean en ellos arterias agarrables (y porque frecuentemente, como me sucedió en la operación descrita, urge acabar cuanto antes), es menester convenir en que pueden no ser seguras y rezumar más tarde alguna sangre. En tales circunstancias, y por aquello de que «el que mucho abarca poco aprieta», es menester subdividir las porciones cortadas para multiplicar las ligaduras hechas con seda, más segura que la cuerda de tripa. Cuando no se encuentre el tumor en la fatal disposición que estaba en mi enferma y deje mayor ó menor cantidad de útero libre y de peritoneo, por lo tanto susceptible de ser disecado en forma de colgajos, será posible, como lo han hecho algunos, reunir la herida uterina después de cohibir la hemorragia y cubrirla luego con el peritoneo suturado con la mayor exactitud posible con cuerda de tripa, así como yo lo hice en mi última ovariotomía con feliz y rapidísimo resultado. En resumen, yo entiendo, hoy por hoy, que cuando en los tumores ováricos ó uterinos hay pedículo suficientemente largo, se puede elegir entre dejarlo perdido en el abdomen y colocarlo sujeto en la parte inferior de la herida; pero que cuando es corto ó no existe, vale más dejarlo dentro, procurando cubrir el muñón con el peritoneo, procedimiento lleno de ventajas bajo muchos aspectos.
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ANEURISMA DE LA ARTERIA POPLITEA

APLICACION DE LA VENDA DE ESMARCH Y DE LA FLEXION FORZADA

FRACASO DE ESTOS MÉTODOS

LIGADURA DE LA ARTERIA FEMORAL. — CURACION
POR EL DOCTOR
D. ANTONIO MORALES PEREZ.
Catedrático de operaciones de la Facultad de Medicina de Barcelona.

(Conclusion)

Pasemos al análisis de la compresion digital intermitente. Vanzetti y los cirujanos italianos habían fundado grandes esperanzas sobre este método, que en realidad parece ventajosísimo, toda vez que sin operacion cruenta se obtiene algunas veces la obturacion del saco aneurismático. ¿Cómo se consigue esto? La teoría quiso explicar los hechos de un modo exacto y con todos los visos de la más perfecta verosimilitud. Decía Vanzetti: hay coágulos activos y pasivos; y generalmente en el centro del saco se encuentran los últimos, pues los primeros están replegados hácia las paredes del aneurisma. Se suprime la corriente sanguinea unas cuantas horas y las paredes arteriales se retraen achicando el calibre de la cavidad; entonces se ponen más en contacto los coágulos blandos ó pasivos; se compenetran por este hecho; y en esta disposicion vuelve la corriente de sangre y el coágulo pasivo se organiza y obtura la cavidad aneurismática.

La teoria no podía ser más completa, aparentemente: las curaciones que se obtenían venían á confirmarla en todas sus partes. Nosotros hemos podido comprobar dos hechos clinicos en que se ha verificado la curacion.

Para juzgar este punto y poderse explicar el proceso que se efectúa, hay que observar lo que acontece en los tumores aneurismáticos, en lo que se relaciona á las paredes arteriales y á la sangre derramada. Generalmente los aneurismas que tienden más hácia la curacion, son los traumáticos, porque éstos no tienen degeneradas sus cubiertas y el proceso cicatricial se lleva á cabo en las mejores condiciones. ¿Qué extraño tiene, que sujetando la sangre é impidiendo el roce y dilatacion excéntrica por espacio de muchas
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horas se produzcan esudados de leucocitos organizables, protegidos por coágulos duros, pero siempre pasivos?

Hé aquí la manera como se pueden explicar muchas de las curaciones que se han obtenido por la compresion digital intermitente: curaciones que generalmente han recaído sobre aneurismas traumáticos.

No están hoy los patólogos por admitir aquel considerable número de entidades nosológicas que se estudiaban en los Tratados clásicos como artículos de fe. La verdadera arteriactasia, los aneurismas mixtos, el disecante de Laennec y muchas otras variedades son exigencias de un anatomismo intransigente ó de una experimentacion sistemática y de pié forzado. Si el aneurisma es traumático generalmente se rompen las túnicas internas, y retraidas éstas queda entonces la externa, que es la membrana más idónea para un proceso cicatricial por los elementos de vida que contiene. Deposítase la sangre hácía la periferia por el remanso que se efectúa; pero este líquido sanguíneo jamás llega á organizarse por sí. Lo que acontece es, que se va despojando de la materia colorante, de toda su parte acuosa, quedando, en último término, verdaderas capas sedimentarias de fibrina que indican distintos tiempos de la formacion.

Si la oleada sanguinea excéntrica continúa, claro está que las paredes se van adelgazando y los esudados de leucocitos no pueden verificarse; pero si se suprime el empuje de la sangre, se forma en el centro un coágulo más duro y resistente que representa una verdadera garantía para que el proceso cicatricial pueda efectuarse. Viene á ser lo mismo que sucede en la ligadura de una arteria. Probado está hoy, terminantemente, que el coágulo obturador no sirve para otra cosa que para proteger el trabajo cicatricial que se lleva á cabo en las túnicas internas, rotas por el cordonete.

Los cirujanos partían de un principio erróneo, al creer que el coágulo era la causa principal de la cicatrizacion; y verdaderamente las apariencias venian á justificar semejantes ideas. Decíase—y esto pasaba en Cirugía como un indiscutible principio—que la razon por la cual no daban resultados las ligaduras aplicadas cerca de las colaterales, debiase á que la corriente sanguinea no dejaba formar el coágulo que había de servir de tapon cicatricial. El hecho en sí es cierto; pero la explicacion es defectuosa. Supongamos, por ejemplo, que se coloca una ligadura en la arteria femoral á cinco ó seis centímetros de la colateral profunda: analicemos lo que acontece: en un principio, rotura de las túnicas internas, retraccion de las mis-