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pero si se trata de la pulmonía debe aplicarse la revulsion únicamente en el punto en que la auscultacion nos marque como invadido. Esta misma auscultacion nos indicará el principio de la resolución, y cuando ésta no sea todo lo franca que es de desear en órganos tan importantes, entonces deberá aplicarse la cantárida para facilitar, por medio de sus acciones fisiológicas, la resolución del exudado. Debemos tener gran cuidado de no aplicarla en el primer periodo, porque, como dice Laugée, «cuando la inflamación está muy acentuada, cuando la fiebre es muy viva, la temperatura elevada y la excitación general muy pronunciada, el vejigatorio no tiene ninguna utilidad; aun puede ser peligroso aumentando el eritismo general».

Sucede en algunos pulmoniacos que después del descenso de la cifra térmica, cuando se recogen las observaciones termométricas de la convalecencia con algún esmero, que vemos una ligera ascensión vespertina acompañada de una excitación y frecuencia de pulso inexplicables por el estado general del enfermo; pues bien, si entonces exploramos el pulmón con detenimiento, observamos, si no con sorpresa, con algo de extrañeza, que existe todavía en aquel enfermo un foco no extinguido del incendio, y es muy fácil que estas cenizas calientes reproduzcan nuevamente el siniestro. Esto es más frecuente en los niños y en los viejos. En estos momentos críticos, nada resuelve el problema como la aplicación de una gran cantárida al sitio afecto. En estos casos, cuando ha pasado el periodo de la excitación cantaridiana, se regulariza la cura termométrica, desapareciendo la frecuencia de pulso y revelándonos la auscultación la desaparición del foco por resolución y reabsorción del exudado.

Muchas veces el elemento dolor, si no es el principal, es, cuando menos, uno de los síntomas más graves del enfermo. Sostenido y producido por la compresión que sufren los filetes nerviosos de la pleura á consecuencia del aumento de volumen que produce el exudado, se disminuye cuando se disminuye algo este exudado; pero coincidiendo el dolor intenso con el período de explosión de los fenómenos inflamatorios, será cuando menos una imprudencia aplicar una cantárida para calmarle, y debemos recurrir entonces al uso de los sinapismos, cuya excitación es muy pasajera, si no hay posibilidad de aplicar el hielo, como veremos muy pronto.

Hay dos contraindicaciones graves para la aplicación de las cantáridas en ésta y en otras enfermedades; ambas se derivan del estado del riñón y su función. No es posible evitar la absorción de la
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cantaridina, y por lo tanto están contraindicadas en aquellas pulmonías que son complicaciones de la albuminuria y de la glucosuria y en ésta más todavía, porque pueden determinar forúnculos y ser el punto de partida de úlceras gangrenosas.

De lo dicho se deducen las siguientes indicaciones de los revulsivos:

1.ª Que la pulmonía esté en el segundo ó paso del segundo al tercer período.
2.ª Que esté complicada de pleuresía.
3.ª Que sea periférica.
4.ª Que la auscultacion nos revele poca tendencia á la resolucion.
5.ª Que á pesar del período de convalecencia, se mantenga la temperatura y el pulso con ascensiones vespertinas.
6.ª Que recaiga la pulmonía en niños ó viejos debilitados, y en este caso se haría la aplicacion de la cantárida muy limitada.

Las contraindicaciones son:
7.ª Que esté la pulmonía en el primer período.
2.ª Que sea muy concéntrica.
3.ª Que exista alguna localizacion renal, bien sea ésta secundaria á la pulmonía, bien dependa la pulmonía de una localizacion de la albuminuria ó de la glucosuria.

VI.

En resumen de todo lo dicho nos creemos autorizados á deducir las siguientes conclusiones:
1.ª Hay necesidad de admitir dos clases de pulmonía: la pulmonía aguda fibrinosa y la pulmonía infectiva.
2.ª La primera es una verdadera inflamacion con todos sus caracteres y consecuencias, tanto en su etiologia, en su anatomia patológica, en su marcha clinica y en su tratamiento.
3.ª La segunda es una infeccion localizada en el parénquima pulmonar, y se distingue de la primera en su causa que es especifica, en su marcha que es especial y en sus terminaciones.
4.ª Del estudio de ambas se deduce que la primera exige la medicacion antilofística directa ó la expectacion, y la segunda, la medicacion refrigerante tónica, excitante y revulsiva.
5.ª Que en la primera la medicacion profilactica está en la higiene del individuo, y en la segunda, en la higiene pública; evitando la presencia en el aire de los micro-organismos, y en el individuo, ó
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REVISTA

DE

MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

APLICACION DEL BAÑO ELECTROLÍTICO
AL TRATAMIENTO DE ALGUNAS INTOXICACIONES METÁLICAS.

(MATERIALES PARA UN CAPÍTULO DE ELECTROTERAPIA)

POR

D. EDUARDO BERTRAN RUBIO.
Doctor en Medicina y Cirugía, Barcelona.

El título lo reza: estas pocas páginas no tienen pretension de monografía, ni siquiera aspiran á los honores de capítulo. Lo que en ellas se consigna no es más que un reducido conjunto de datos y de recuerdos clínicos, y unas cuantas reflexiones nacidas de la misma observacion de los hechos; es decir, algo que acaso pueda apreciarse como material utilizable para un capítulo de Electroterapia, que no sé que, hasta ahora, se haya escrito con la extension que el interes del asunto merece (1).

No creo necesario comenzar por una descripción minuciosa de las intoxicaciones metálicas, en cuyo tratamiento desempeña un papel importante la electricidad.

Sabido es que la inmensa mayoría de dichas intoxicaciones pertenece al grupo de las saturninas y de las mercuriales, y que la electricidad se ha utilizado, antes que en forma de baño electrolítico, y más á menudo, en corrientes fardídicas y en corrientes galodínicas localizadas.

(1) En todos los tratados de Electroterapia de que tengo conocimiento, suelen dedicarse escasas páginas al uso del baño electrolítico en el tratamiento de las intoxicaciones saturninas y mercuriales.

Año VII.—Núm. 168.—23 Mayo, 1888.
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CASO CLÍNICO NOTABLE
DE
CARCINOMA MEDULAR DIFUSO DEL HÍGADO
CON CIRROSIS CARCINOMATOSA

COMUNICACIÓN HECHA Á LA SECCIÓN DE HISTOLOGÍA DE LA ACADEMIA MÉDICO-QUIRÚRGICA ESPAÑOLA EN SU SESION DE 3 DE ABRIL DE 1888
CON PRESENTACION DE LA PIEZA ANÁTOMICA Y DE PREPARACIONES HISTOLÓGICAS

POR LOS DOCTORES
D. LEOPOLDO LOPEZ GARCÍA
Presidente de dicha Seccion, premio extraordinario de la Licenciatura (1878).

Y

D. JUAN MANUEL MARIANI
Médico de número, por oposicion, del Hospital de la Princesa.

El caso que á continuacion vamos á referir es importante, no sólo por el rápido curso que la enfermedad ha seguido, sino más principalmente bajo el punto de vista de la anatomía patológica, rama importante de la Medicina, que siendo fuente de numerosas enseñanzas en ocasiones, satisface en otras nuestra curiosidad científica, y saca de las tinieblas hechos, que á no ser por su auxilio, hubieran pasado desapercibidos.

No hay para que encomiar la importancia de los estudios anatomo-patológicos, pues en el ánimo de todo médico está la conviccion de que una gran parte de los progresos de la ciencia moderna se deben á esta clase de investigaciones, que bueno será decir, aprovechando esta ocasion, que si en nuestro país se encuentran algo abandonadas, no es ciertamente debido á incuria de la clase médica en general, ni de los médicos de los hospitales en particular, sino á dificultades nacidas de orígenes y causas de muy diversa índole, que oponen una valla insuperable, á que se lleven á cabo, á pesar de los mejores deseos; pero como estas consideraciones no son pertinentes en este lugar y nos separarian de nuestro objeto, dándolas por terminadas, pasaremos á la exposicion de los hechos, lo bastante curiosos á nuestro juicio, para merecer los honores de la publicacion.

El 21 de Febrero último ingresó en el hospital de la Princesa, ocupando la cama núm. 8 de la sala de Santiago, el enfermo Pedro Cal-
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vo, de cuarenta y siete años de edad, natural de Astudillo, (Palencia), casado y ocupado desde hacia unos siete años en descargar, como jornalero, pellejos de vino.

Las enfermedades de sus ascendientes y colaterales en nada se relacionaban con su padecimiento, y respecto á las que él había sufrido, se reducían al cólera en la guerra de Africa, en la que había servido en calidad de soldado, y á la disentería que en la misma campaña contrajo y que le duró algun tiempo después de su regreso á la Peninsula.

Ningún otro padecimiento había turbado su salud hasta el actual, cuyo principio refería á un mes de fecha, y en su vida morigerada nada había tampoco que pudiera considerarse como causa de la enfermedad que le había obligado á ingresar en la clínica, si se exceptúa un hábito, que por el mero hecho de serlo, apenas si fué mencionado por el enfermo, y que debido al género de trabajo á que se dedicaba, era, hasta cierto punto, disculpable, y que consistía en la costumbre de beber al dia durante siete años, dos azumbras y media de vino. No nos extrañó que el enfermo considerase esto como una cosa ordinaria, pues que repetidas veces ha llamado nuestra atención que al interrogar sobre este punto á los enfermos de nuestras salas, nunca dicen que beben, á no tratarse del aguardiente ó bebidas blancas como ellos dicen, cuando le toman con exceso, pues el vino le consideran como una bebida usual e inofensiva, no sólo en los límites ordinarios, sino aún en cantidades excesivas.

A estos se redujeron los datos que el enfermo nos suministró, datos que fueron confirmados en un todo por el Dr. Hidalgo, que había visto al enfermo anteriormente y que nos le había recomendado.

Llamó desde luego nuestra atención, al pasar del interrogatorio al examen del enfermo, la demacración del semblante, el tinte icterico y terroso de la piel, la flacidez de los músculos y la tristeza de su mirada, que atestiguaban desde luego, no un padecimiento de fecha reciente, como parecía desprenderse de las declaraciones del enfermo, sino una enfermedad antigua, en un sujeto que aún se adivinaba que había sido bien constituido y robusto.

El enfermo, incorporado en la cama, respiraba difícilmente y aún á través de las ropas se notaba que el volumen de la cavidad abdominal era muy superior al ordinario, lo que unido á que el enfermo á ella había referido principalmente sus molestias, hizo que pasáramos á explorarla desde luego.

Llamó en primer término nuestra atención su volumen bastante
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mayor que el que adquiere el abdomen de la mujer en el término del embarazo, y no circunscrito, á las partes inferiores y media, sino igualmente repartido en él, aunque más exagerado en la porción supraumbilical, de suerte, que ni era semejante al aumento de volumen que la ascitis determina, ni al que más ó menos circunscrito en un punto producen los tumores del abdomen, ni al que ocasionan las inflamaciones crónicas de la serosa ventral: la piel, excesivamente distendida, estaba surcada por venas gruesas, dilatadas y bien apreciables, y las diversas posiciones que hicimos adoptar al enfermo en nada cambiaron la forma, ni el volumen del vientre: el ombligo no formaba prominencia, ni había edema en las extremidades inferiores.

A la percusión el sonido era completamente macizo en toda la porción supra-umbilical del abdomen, no perdiendo este carácter hasta llegar á cuatro traveses de dedo, por debajo de la cicatriz del ombligo, desde cuyo punto la macidez iba perdiendo en intensidad y disfumándose, por decirlo así, hasta convertirse en una submacidez bastante clara en algunos puntos, que se extendía al resto del abdomen: explorando convenientemente, se notaba una fluctuación bien perceptible, aunque no de esas clases y evidentes, que coincidia con la submacidez, y se elevaba á bastante más altura en las partes laterales que en el centro.

La palpación permitía apreciar una superficie dura y lisa, sin abolladuras ni abultamientos, que no se dejaba deprimir aunque era algo elástica, y que ocupaba ambos hipocondrios, el epigastrio, los vacíos y la región umbilical, hasta los confines de estas regiones, como las ilíacas é hipogástricas, al nivel de cuya línea las paredes del abdomen podían deprimirse y era posible reconocer el borde en que terminaba aquella producción que era obtuso y festoneado, de modo que parecía compuesto de tres á manera de valvas independientes, que situadas á mayor profundidad y estableciendo el límite entre lo duro y macizo y lo submacizo y fluctuante, parecía perderse en la parte profunda del abdomen.

Las funciones del aparato digestivo se encontraban profundamente perturbadas, y además de una completa inapetencia, y del aspecto saburral de la lengua, las digestiones eran difíciles y los excrementos escasos y diarréicos tenían color claro, y hasta blanquecino en ocasiones, siendo de notar que sólo las presiones graduadas despertaban algún dolor, sin que el enfermo acusase fuera de esto, más que sensación de plenitud y tensión en el abdomen.
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La secrecion urinaria era escasa tambien y la orina concentrada y rojiza, no tenia albumina, ni ningun otro producto anormal.

El aparato respiratorio presentaba los signos fisicos y los sintomas subjetivos de un catarro bronquial de antigua fecha, aunque no muy graduado, y dispnea bastante manifiesta, provocado mas que por este, por la compresion que en los organos toracicos ejercia el tumor abdominal, y respecto al circulatorio, los latidos cardiacos eran debiles, y el pulso pequeno y depresible tenia la frecuencia ordinaria, sin que hubiera en los vasos arteriales huellas de ateroma ó lesion alguna que los hiciera rigidos.

A estos se reducian los datos suministrados por el enfermo, y los sintomas que la exploracion arrojaba, y á nadie se ocultaran las dificultades del diagnostico, si se tiene en cuenta que el enfermo solo hacia un mes que lo estaba ó por lo menos que habia tenido que dejar el trabajo, época insuficiente para que cualquiera de las enfermedades cronicas que al higado afectan, hubiera podido alcanzar aquel grado, y aun cuando el dato referente al principio del mal no podiamos aceptarlo clinicamente en absoluto, habia que admitir que cuando el enfermo pudo dedicarse á un trabajo tan rudo hasta aquella época, desde entonces era, por lo menos, desde cuando la enfermedad habia tomado incremento.

Claro, era, desde luego, que la afeccion radicaba en el higado, y claro tambien por la ausencia de fiebre y por el excesivo tamaño del organo, que no se trataba de una atrofia amarilla aguda, ni de una hepatitis supurada, y que por lo tanto tenia que oscilar el diagnostic entre la esclerosis, la infiltration grasa, la degeneracion amiloidéa, el cancer y los quistes hidatídicos.

Los antecedentes alcoholicos del enfermo inclinaban á pensar en las dos primeras afecciones, pero el cuadro morbosso no concordaba sino en partes casi secundarias, con las formas clinicas de la una y de la otra.

La superficie lisa que á la palpacion se notaba, traia á la mente la degeneracion amiloidéa, pero tampoco el resto de los sintomas y sobre todo la ausencia de otros muchos, daban á este diagnostico el fundamento necesario.

No habia para que pensar en el cancer, pues sobre ser este neoplasia poco comun en el higado, no existian abolladuras, ni habia dolores lancinantes, ni en la rapidez del proceso, ni en la edad del enfermo, ni en nada, en fin, encontramos que pudiese apoyarse este diagnostico.
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¿Se trataría de hidatides del hígado que alojados en el espesor del órgano hubieran adquirido un volumen anormal y extraordinario? El estado general del enfermo desechaba este modo de ver, y también á él se oponían la falta de límites circunscritos de aquella producción, pero en cambio la fluctuación oscura que en la parte inferior se percibía, aquella especie de límite inferior festoneado que hemos mencionado, y el habernos parecido que se percibía algo de temblor en la parte fluctuante, fueron datos que á falta de otros mejores, nos hicieron acoger este diagnóstico en el momento de terminar la exploración y á la misma cabecera del enfermo, después de haber hecho las reflexiones que preceden, como de primera intención suele decirse uno mismo, por contestarse algo en casos semejantes, hasta que nuevos datos le presten más sólido apoyo.

Sin sentar, pues, un diagnóstico preciso, y comprendiendo las dificultades que había para establecerlo, nos dispusimos á hacer una punción exploradora con el aspirador de Dieulafoy, pero antes quisimos oír la ilustrada opinión de nuestros compañeros Sres. Ustariz, Salazar, Miguel y Viguri y Berrueco, que aceptaron desde luego la punción, sin decidirse tampoco por un diagnóstico preciso, y conjurando que podría tratarse, ó de una degeneración grasa ó amiloidea, ó acaso de un quiste hidatídico, central y de forma rara, opinión de que también participó el Sr. Morales Arjona, que habiendo ido casualmente al hospital, reconoció al enfermo, inclinándose más á la primera el Sr. Hidalgo, que le había recomendado.

A las cuarenta y ocho horas de su ingreso en la clínica, se hizo la punción con el trocar aspirador, en el punto en que la fluctuación era más evidente, que correspondía al de elección, dando salida á un líquido teñido de sangre, del que colamos una parte en un tubo de ensayo dejándola en reposo hasta el día siguiente, en que vimos que la sangre que constituía una cuarta parte, ocupaba el fondo y el resto era de un líquido seroso, fuertemente cargado de albúmina lo cual, más que á aclarar nuestras dudas, vino á aumentar nuestras vacilaciones, inclinándonos más á creer que se trataba de una esclerosis ó de una degeneración grasa ó amiloidea que de un quiste hidático.

Sin aumentar considerablemente el volumen del hígado, ni la ascitis, comenzó á presentarse edema en ambas extremidades inferiores, á deprimirse notable y progresivamente las fuerzas y á decaer el ánimo del enfermo, que falleció el día 6 de Marzo, esto es, á los trece días de su ingreso en la sala.
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La autopsia se practicó á las veinticuatro horas del fallecimiento, y abiertas las cavidades torácica y abdominal, salió de ésta una mediana cantidad de líquido ascítico teñido de sangre, semejante al que la punción dió salida, que llenaba su tercio inferior, estando las dos superiores ocupados por un hígado voluminosísimo, que lo llenaba por completo, y cubría y ocultaba las demas vísceras abdominales, hasta los confines de la región umbilical é hipogástrica por el centro y de los vacíos y fosas ilíacas por las partes laterales.

Extraído íntegro, aunque con gran trabajo, pudimos ver que su forma era casi cuadrada, que su superficie no ofrecía abolladuras, que su color general era rojizo, que este tinte era muy pronunciado y comparable á la rubicundez de la escarlata en unos puntos y que en otros la coloración se asemejaba más á la lividez del éxtasis.

Observamos, asimismo, que en toda su superficie estaban como salpicados varios nódulos, de un centímetro de diámetro los mayores, de color gris amarillento y comparables, por su forma y disposición, á los abscesos metastásicos de la piohemia, pero de consistencia igual á la del resto del órgano. Las depresiones que surcan la cara inferior del hígado conservaban su disposición normal, pero estaban exageradas y al lóbulo cuadrado se hallaba fuertemente adherida una porción como de 5 centímetros del duodeno, que en su interior no ofrecía alteración alguna; los bordes del órgano obtusos y redondeados, y los vasos que á él llegan y que de él salen excesivamente dilatados y engrosados.

Varios cortes hechos con el bisturí en diferentes partes de la superficie, y uno que profundizó bastante en el órgano, demostraron que los matices de coloración eran iguales en el centro que en la superficie y que la consistencia del tejido se hallaba aumentada hasta el punto de crugir bajo el filo del instrumento.

Hechas y anotadas estas diferentes investigaciones, pasamos al hígado y reconocimos los demas órganos de la cavidad abdominal y los de la torácica.

Los intestinos, el estómago y el bazo se encontraban sin alteración alguna aparente y materialmente estrujados contra la columna vertebral. Los pulmones retraidos pero sin exudados ni granulaciones, y el corazón, algo atrofiado con adelgazamiento visible sus paredes, no ofrecía alteración en ninguna de sus válvulas ni orificios.

En vista de esto, nuestro diagnóstico anatómico fué el de esclerosis hipertrófica con nódulos de degeneración grasa. Sin embargo, considerando notable el caso, quisimos que el examen histológico com-
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probase, ó mejor dicho, aclarase la naturaleza de la lesion, para lo cual nuestro distinguido amigo el Dr. Lopez García ha estudiado la pieza patológica (1) en la forma siguiente:

(Concluirá)

ESTUDIOS DE TERAPÉUTICA

CONCEPTO CLÍNICO DE LA PULMONÍA AGUDA COMO BASE DE TRATAMIENTO

TRABAJO LEIDO
AL CUERPO MÉDICO-FARMAÇÉUTICO DE LA BENEFICENCIA PROVINCIAL
POR EL INDIVIDUO DEL MISMO
ANTONIO ESPINA Y CAPO.
Médico, por oposicion, del Hospital General de Madrid.

(Continuacion)

Friedreich, al exponer el tratamiento de la pericarditis aguda, dice: «Por el contrario, la aplicacion local del frio por medio de una vejiga llena de hielo sobre la region del corazon es muy recomendable; cuando se continua constantemente noche y dia es, segun mi experiencia, uno de los medios más eficaces contra el dolor local; es al mismo tiempo el mejor antiflojistico local que sea capaz de impedir por una parte la transmision de la inflamacion al músculo del corazon y á otros tejidos próximos, y por otra restringir la fuerte excitacion del juego del corazon. En estos últimos años he empleado la vejiga de hielo sobre la region del corazon en una serie de casos, y he obtenido siempre los éxitos más satisfactorios, hasta el extremo que no puedo aconsejar el empleo local del calor en forma de cataplasmas, que se deben desechar por razones teóricas enunciadas por Bamberger. Por otra parte se tiene la prueba experimental de que el corazon late más lentamente bajo la accion del frio, más rápidamente y con más energía bajo la influencia del calor» (2).

(1) Este voluminoso hígado ha sido despues remitido al Museo anatómico de la Facultad de Medicina, acompañado de un extracto de esta comunicacion y de varias preparaciones histológicas.
(2) A. FRIEDREICH : Traité des maladies du cœur, pág. 212. Paris, 1873.