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tido alguno ni en el trayecto de la pédia, ni en el de la tibial posterior.

Como los dolores fuesen en aumento, se le aplicaron unas embrocaciones laudanizadas en el pié y pierna, que en realidad sirvieron de poco, por lo cual hubo que recurrir á una inyeccion hipodérmica de morfina, obteniendo con este medio algun resultado.

Varios dias despues de la operacion continuan los dolores fuertes, los cuales veníamos combatiendo con el cloral y con el jarabe de alcoholato de cloral, cuya segunda composicion nos dió mejores resultados que la primera. No se presentó ni en la pierna, ni en el pié, mancha alguna que revelase la gangrena momificante; tan sólo se nota un gran desprendimiento de hojuelas epidérmicas y una pérdida algo abundante de tejido celular adiposo: de manera que la planta del pié y los dedos, parecen á primera vista los de un cadáver que se haya conservado en una estufa. La sensibilidad está bastante disminuida, especialmente en la planta del pié y dedos, sufriendo el enfermo grandes engaños cuando se trata de la diferenciacion sensitiva. Estos y otros fenómenos nos impulsaron al empleo de baños calientes en el pié, pulverizaciones con el sulfuro de potasio, chorros de vapor en un recipiente de hule, y por último, en uno de los dias (30 de Noviembre, según consta en el Diario de observaciones), le aplicamos corrientes eléctricas, colocando los reóforos en diversos puntos de la pierna y el pié. Aunque graduamos la corriente subiéndola hasta su mayor intensidad, el enfermo apenas sentía la influencia de dicho agente, ni se notaba el estremecimiento fibrilar característico; pero apenas pasarian unos quince minutos desde el momento en que se dejaron las corrientes, que el individuo sufrió tan terribles dolores, especialmente en la parte inferior de la médula dorsal y cola de caballo, que hubo que aplicársele inmediatamente una inyeccion de morfina, con lo cual se consiguió calmar aquellos al cabo de una hora próximamente.

En vista del fracaso de la electricidad, continuamos usando los primeros medios, con los cuales se hubo de conseguir notables resultados, toda vez que el pié tuvo mayor circulacion, la sensibilidad fué reapareciendo y los dolores disminuyeron hasta el punto de hacerse bastante tolerables.

El dia 25 de Noviembre abandonó por primera vez el lecho por espacio de una hora. Desde esta fecha cada dia ha permanecido levantado más tiempo, recorriendo la sala-corredor, en un principio con dos muletas, despues con una, y, finalmente, apoyado en un baston.
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Las funciones generales se desempeñan en perfecto estado fisiológico.

El dia 20 de Diciembre por la mañana recibió el alta, trasladándose en un coche á la estacion del ferrocarril de Tarragona, y desde este punto á su pueblo, quedando dicho individuo en vernos, una vez que hubiese tomado baños de orujo de aceitunas y gelatinosos, que nosotros le aconsejamos con el fin de favorecer la circulacion del pié.

II

Hemos querido redactar la presente historia con algunos detalles más de lo que generalmente se acostumbra en esta clase de trabajos, porque dichos datos nos han de servir de base á las consideraciones clinicas que nos ha sugerido el presente enfermo. Y con el fin de que nuestros juicios se asienten sobre el estudio comparativo, vamos á reseñar á grandes rasgos la historia de otro individuo que tuvimos en la clínica, durante el curso anterior, tambien con un aneurisma popliteo, pero de diversa índole: motivo por el cual no nos fué posible emplear la ligadura.

Tratabaese en este último caso de un sujeto que contaría unos cuarenta y cinco años de edad, operario en la construcción de coches, algo aficionado á los licores fuertes, de constitucion débil y un temperamento verdaderamente indefinido, y cuando más, forzando mucho las adaptaciones, hubiera podido decirse que era linfático-nervioso.

Dicho individuo hacia seis ó siete meses que se le había presentado un aneurisma popliteo, el cual ganó en poco tiempo un considerable volumen. La safena externa y los vasos que á ella llevan su contingente estaban algun tanto varicosos.

Reconocido el aparato circulatorio, se notaba en la region cardiaca izquierda una superficie mayor que la normal en la parte del ventrículo izquierdo. La punta del corazón correspondía á la sexta costilla. Era evidente una hipertrofia cardiaca, debida indudablemente á entorpecimientos en el círculo arterial. ¿Qué hacer en este caso? ¿Practicar una ligadura? ¿Llevar á cabo una amputacion? ¿Ensayar medios que no fuesen tan peligrosos como los anteriores, dadas las condiciones del enfermo? Esto último fué lo que creimos más prudente, cuya conducta fué aprobada por diversos colegas con quienes consultamos, y desde luego nos propusimos ensayar la
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flexion forzada, cuyo procedimiento, lejos de dar buenos resultados, empeoró al enfermo.

En vista del primer fracaso, nos decidimos por la compresión digital intermitente, que la llevaron á cabo 45 alumnos con el mayor orden y la mejor inteligencia, y no obtuvimos el menor resultado favorable, antes, al contrario, la piel de la ingle se puso muy dolorosa y el enfermo quedó bajo el influjo de una intensa excitación.

Viendo lo inútil de dicha tentativa, nos decidimos á emplear la venda de Esmarch, con las precauciones necesarias, en vista del estado excepcional del enfermo. Poquísimas sesiones pudieron emplearse, teniendo que desistir de tal empeño á causa de percibirse una dilatación arterial fusiforme, de un tamaño como el triple del calibre arterial, en la iliaca externa y origen de la femoral derecha. En el lado izquierdo (extremidad donde radicaba el aneurisma) también se notaba en la terminación de la iliaca externa alguna dilatación, que podría haber sido motivada por la compresión digital ó la aplicación del aparato de goma.

En vista de haber fracasado dichas tentativas, usamos algunos medios internos, como la digital, ioduro potásico, sin conseguir otra cosa que retardar algunos días la muerte del enfermo. Esta sobrevino por haberse desarrollado la gangrena en la pierna, con motivo de la compresión del tumor aneurismático, el cual produjo la detención de la sangre venosa, mortificación de los tejidos, absorción de sustancias sépticas, intoxicación y muerte. Estos periodos recorrió el enfermo antes de sucumbir.

La autopsia, hecha con todo el cuidado posible, reveló las siguientes alteraciones: ventrículo izquierdo considerablemente hipertrofiado, aumento de calibre y rugosidades en la arteria subclavia derecha; dilataciones ligeramente fusiformes en la aorta abdominal, estando el endotelio levantado cual si fuese un brote erupcional, por gránulos bastantes duros y como cartilaginosos; la arteria crural derecha y parte superior de la femoral estaban constituidas en un verdadero aneurisma fusiforme; algo parecido existía en el lado izquierdo, pero en mucho menor diámetro. La pierna y muslo estaban edematosos, infiltrados los tejidos por un pus fétido, originario de focos gangrenosos. Uno de estos debió perforar el aneurisma algún tiempo antes de morir, toda vez que se veía la sangre aneurismática derramada entre las capas anatómicas de la parte posterior de la pierna, en cuya región, disociados los tejidos, presentaban un color rojo oscuro vinoso.
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

ESTUDIOS DE TERAPÉUTICA
CONCEPTO CLÍNICO DE LA PULMONÍA AGUDA COMO BASE DE TRATAMIENTO
TRABAJO LEIDO AL CUERPO MÉDICO-FARMACÉUTICO DE LA BENEFICENCIA PROVINCIAL POR EL INDIVIDUO DEL MISMO
ANTONIO ESPINA Y CAPO.
Médico, por oposición, del Hospital General de Madrid.

(Continuacion)

MEDIOS FÍSICOS É HIDROTERÁPICOS.

Antiflojísticos directos y antifebriles. — a. — Baños generales.— Dejando aparte los baños medicinales, los baños de vapor, y, en una palabra, circunscribiéndonos única y exclusivamente á los baños de agua dulce, tenemos que dividirlos con todos los autores en baños frios, templados y calientes.

Baños frios.— Consideramos con Tartivel como baños frios los que tienen por efecto rebajar la temperatura animal, disminuir la frecuencia del pulso y activar la absorcion haciéndola superior á la exhalacion, y cuya temperatura oscila de 0° á 25° C.

Estos baños tienen diferentes acciones, según el agua sea corriente ó se tomen en una bañera. Pero circunscribiéndonos á la primera impresion, casi son iguales. Begin y Rostan han sido los que han descrito de una manera más gráfica el efecto del baño frio.
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Reduciase la historia de su lesión á un violento traumatismo recibido en la cresta y cara interna de la tibia; pero mientras su estancia en Cuba, y hago esta salvedad, porque los que hayan visitado en hospitales salas de cirugía, conocerán ya las por desgracia célebres úlceras que generalmente traen en las piernas los individuos procedentes del ejército de aquella Antilla, la herida se complicó con erisipela, después con esfacelo; por último, se convirtió en úlcera, que fue seguida de otras que despertaron sordas periostitis; hubo brotes de osteitis, terminadas en algunos puntos por necrosis, y por fin, despedido del ejército á causa de su inutilidad, pasó á su país, y siempre sufriendo, ingresó en el Hospital de Salamanca, de donde se dirigió al poco tiempo á Madrid para ser operado.

La extremidad inferior izquierda, atrofiada considerablemente, presenta una retracción tan grande del tendon de Aquiles que el pie equino tan exagerado le obliga á caminar con muletas; cicatrices adherentes á la tibia unen dos ulceraciones extensas, de bordes callosos y con el fondo hundido en el mismo hueso, que á su vez está atacado de una osteomielitis visible.

Decidido el enfermo á no transigir más con un miembro que no sólo le entorpece, sino que constantemente expone su vida, obligándole á respirar atmósferas hospitalarias y agotando sus fuerzas con supuraciones frecuentes; observando que la lesión progresaba lentamente y que los medios de tratamiento empleados no han producido en él ningún efecto favorable, y no pudiendo apelar á otros, decidióse á la amputación, verificándola á colgajo externo. Este procedimiento suele tener el inconveniente de que, seccionados los vasos muy arriba, la mayor parte del colgajo queda sin riego suficiente para asegurar su vitalidad, y por tanto es preciso lamer los huesos y membrana interósea para llevarse, formando parte del mismo, un trozo de la arteria tibial anterior y sus ramos; esto se ejecutó en el presente enfermo del siguiente modo:

Anestesiado el enfermo, y hecha la isquemia, se colocó el doctor Creus á la derecha del paciente, cuyo miembro estaba al aire y sostenido por ayudantes; para señalar la longitud del colgajo midió una distancia algo mayor que el diámetro de la pierna, á contar desde el sitio de elección por donde habían de seccionarse los huesos. Comenzó en este mismo sitio de elección, haciendo con un gran bisturi recto y fuerte una incisión vertical, un centímetro por dentro de la cresta de la tibia, y señaló de este modo los contornos del colgajo, dividiendo la piel por delante, por fuera y subiendo luego por detrás
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hasta concluir en el punto diametralmente opuesto á aquel en que comenzó, aunque 15 milímetros más abajo; retraída la piel, cortó la aponeurosis y las carnes, disecándolas cuidadosamente sobre la cara externa de la tibia, sobre la aponeurosis interósea y el peroné, aprovechando así todos los tejidos con el trozo de arteria tibial anterior correspondiente y sus ramos. Con un cuchillete seccionó en seguida la piel de la semicircunferencia interna del miembro, comenzando dos centímetros por debajo del principio de la incisión vertical anterior y concluyendo en la terminación misma del corte por detrás; se disecó la piel con el periostio de la cara interna de la tibia y se cortaron las carnes posteriores horizontalmente. La sección de la membrana interósea y periostio de los huesos se hicieron como de ordinario; cortando el primero y un poco más alto el peroné y después la tibia, serrando la arista de su cresta. Ligáronse con cuerda de tripa los vasos, y colocando un grueso tubo de desagüe hácía abajo, se hizo la sutura con cerdas.

En muy pocos días, y casi sin supuración, se obtuvo una reunión definitiva, quedando su muñón regular y perfecto, y saliendo el enfermo apto para dedicarse de nuevo á su oficio.

II

J. G., de cuarenta y seis años de edad, natural de un pueblo de la provincia de Albacete, refiere que tuvo su primera menstruación á los diez y seis años, se casó á los veinte, habiendo tenido ocho partos fisiológicos, el último de ellos hace diez y siete años, y una fiebre tifoidea grave después.

Durante el periodo menstrual, experimentó un gran susto hace seis años, cesando súbitamente el flujo, apareciendo al siguiente mes en escasa cantidad y no volviendo á presentarse desde entonces. Unos dos meses después advirtió un bulto en la fosa iliaca derecha del tamaño aparente de una nuez, poco doloroso al tacto, y cuyo crecimiento se ha realizado con mucha lentitud hasta el año pasado, en que llegó á ser como un puño y algo más duro que antes. Desde esta fecha, el crecimiento rápido y las molestias que le ocasionaba, la han obligado á demandar nuestros auxilios, ingresando en la clínica quirúrgica el 19 de Enero en el siguiente estado:

Descubierto el vientre, se ve un aumento de volumen regular, ovóideo, de extremidad menor inferior correspondiente al hipogastrio; el ombligo casi normal y ligeramente aumentada la red venosa.
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subcutánea. La circunferencia, tomada al nivel del ombligo, es de 103 centímetros; la distancia entre este punto y las espinas ilíacas y sínfisis pubiana es de 28 centímetros; hay fluctuación clara y uniforme, siendo á macizo el sonido que la percusión produce sobre el abultamiento, encontrando zonas de sonido claro, una en el epigastrio (de pequeña extensión), otra en el hipocondrio derecho lindando con el vacío, más extensa que la anterior, y por último, en todo el vacío izquierdo; estas zonas no varían de sitio ni extensión, aunque se haga variar de posición á la enferma; auscultando el abdomen, se oyen borborígmios y gorgoteos al nivel de las zonas citadas, y sobre el abombamiento sólo se perciben los ruidos transmitidos por la aorta abdominal. Estas exploraciones no despiertan sensaciones dolorosas, y sólo á veces, dice la enferma, que espontáneamente sufre dolores abdominales generales, que hace ya unos días no la molestan, y en la región diafragmática del lado izquierdo hace un año que sufre una sensación penosa y molesta, aunque no continua.

El tacto vaginal encuentra al útero con ligero descenso, perfectamente libre en los movimientos que el dedo le imprime; los fondos de saco vaginales elevados apenas permiten transmitir la fluctuación á la mano colocada sobre el vientre.

La enferma está demacrada, y la cara alargada en sus facciones; pulso pequeño y débil; anorexia, más notable en ella, porque siempre había tenido buen apetito; por último, su orina es albuminosa.

El día 23 de Enero se extrajeron por medio de una punción, hecha con el trócar de Dieulafoy en la línea media del vientre y á 10 centímetros por debajo del ombligo, cuatro litros de un líquido ambarino y fuertemente albuminoso, observándose un aumento en la zona clara del epigastrio á medida que descendía su límite, así como también la desaparición de la albúmina en la orina, sin que variase en nada los demás síntomas ni sufriese cambio alguno su estado general.

Decidida la operación para el miércoles 7, después de administrar á la enferma 30 gramos de aceite de ricino la víspera, con objeto de vaciar los intestinos, se la trasladó á una habitación especial cuya temperatura se elevó convenientemente, y se procedió del siguiente modo:

Vestida de franela, anestesiada completamente y después de lavar con agua fenicada la región hipogástrica, se cubrió á la enferma con un hule fino que dejaba sólo un óvalo descubierto desde el ombligo
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al púbis; los bordes del óvalo se adhirieron á la piel del abdomen por medio de aglutinantes, con objeto de que los líquidos no enfriaran todo el tronco, escurriendo sobre dicho hule, sin penetrar por entre él y la piel de la enferma. Evacuada la orina, se hizo en la línea media una incisión de 10 centímetros, comenzando á 8 por debajo del ombligo, dividiendo sucesivamente todos los tejidos hasta llegar al peritoneo, que ofrecía un color azul oscuro, y debajo del cual se percibía claramente líquido; se punzó con el trócar grueso, recogiendo unos quince litros de líquido muy albuminoso é igual al que se extrajo en la exploración del 23 de Enero; retirado el trócar se introdujo el dedo por la abertura, sintiendo en la cavidad un cuerpo redondeado, flotante y algo blando: á beneficio de un bisturí se seccionó el peritoneo en una extensión correspondiente á la de las partes blandas superficiales, é introducida la mano, se halló el tumor unido al ligamento ancho izquierdo y libre en el resto de su extensión; trayendo á la herida uno de sus extremos se puncionó con una aguja, comprobando su naturaleza sólida, y como no cabía por la herida, se agrandó ésta unos dos centímetros por su parte superior, con lo que pudo extraerse. Cubierta la herida con una gran esponja humedecida en agua fenicada tibia se ligó provisionalmente el pedículo con un fuerte cordón de seda fenicada, y seccionando por la sustancia misma del tumor encima de dicha ligadura se comprobó claramente que el pedículo procedía del ligamento ancho, y que se nutría por una gran arteria procedente del lado de la trompa, así como también que el útero y el otro ovario estaban sanos.

Con una aguja de mango se atravesó el pedículo por su mitad, poniendo una ligadura en cada segmento con la seda fenicada y otra con catgut en un punto que, desgarrado por una de las anteriores, exudaba un poco, separando la ligadura provisional. En el extremo cortado del pedículo se disecó el peritoneo, y regularizando el corte quedó dicha membrana como se deja la piel en un muñón de amputación circular, permitiendo hacer una sutura con catgut de sus bordes invertidos hacia el interior para poner en contacto y exacta relación la superficie libre de la serosa.

Se entreabrió la herida, se limpió la cortísima cantidad de sangre vertida sobre las asas intestinales, terminando por una sutura hecha con hebras de seda fenicada ensartadas en dos agujas que penetraban de dentro afuera, desde el peritoneo á 8 milímetros del corte hasta la piel á poca mayor distancia; con siete puntos en esta forma y dos con cerdas que sólo interesaron la piel, quedó perfec-
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tamente cerrada la incisión y cubierta con el protectivo, gasas, impermeable, algodón y un vendaje de cuerpo de franela bien apretado; dióse por terminada la operación á los cuarenta y cinco minutos de comenzada, trasladando la enferma á su cama con las precauciones consiguientes.

El tumor tenía la forma y aspecto de un gran riñón, de 22 centímetros en su mayor longitud, 30 de circunferencia en su extremo más grueso y 25 en el menor, donde correspondía el pedículo: su peso, de 2 kilogramos, blando, resistente en unos puntos y casi fluctuante en otros y de un color rojizo. Dividido á lo largo, su corte ofrecía el aspecto de un mosaico, pues en algunos puntos se veían restos blanquecinos y duros, del estroma conjuntivo del órgano degenerado y en otros cavidades de sustancia como mucosa ó coloidea, rojiza y más clara en unos sitios que en otros.

En cuanto á la enferma, presentó durante aquella tarde algún vómito, debido más bien al cloroformo que á la operación; su temperatura se elevó lentamente hasta 39° y algunas décimas, descendiendo con regularidad durante el jueves y viernes hasta la normal: el segundo día tomó ya un huevo pasado por agua y al tercero sopa, gallina, y por la noche merluza: el tacto despertaba un poco sensibilidad sobre la región operada, pero circunscrito á la línea recorrida por la incisión. Por último, el lunes, quinto día después de la operación, levantamos el apósito, encontrando cicatrizada completamente la herida; separamos la sutura y pusimos por precaución unas tiras de aglutinante, que rodeando todo el tronco, se cruzaban en la cicatriz; algodón y una faja: por fin el día 20 salió curada del establecimiento.

Hé aquí en resumen el hecho clínico, notable bajo muchos puntos de vista y acerca del cual pudieran hacerse reflexiones, pero en razón á la brevedad tan sólo me fijaré en algunos puntos de importancia práctica:

Es el primero la dificultad del diagnóstico exacto en los casos de tumores dentro del abdomen: todos los que seguimos con algún interés el movimiento quirúrgico de la época presente, hemos tenido ocasión de saber, que en un gran número de casos operados por razón de estas afecciones ha habido errores de diagnóstico, por más que sean muy pocos los publicados, cosa extraña, porque sabido es, que esto no amenga en nada el prestigio del cirujano, y en cambio trae siempre beneficios á sus compañeros, porque aquilatan los medios de hacer más exacto el conocimiento de estas afecciones. Nada,
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al parecer, más claro que aislar el diagnóstico de un quiste ovárico de el de un derrame peritoneal; nace el uno, dice Spencer Wells, en la parte inferior del vientre, casi siempre en un lado, y la enferma que le ve crecer lentamente está triste y preocupada; provoca molestias vesicales y sólo cuando ha crecido mucho opone obstáculo al curso de las materias intestinales: la distension se percibe más bien por debajo que por encima del ombligo, y es más notable en el centro que en los lados del abdomen; la fluctuación no cambia de sitio con los cambios de posición buscando la parte más declive, cual sucede con el líquido de la ascitis, y por tanto, las zonas de percusión son un signo precioso por su estabilidad, porque el quiste ó varía en conjunto y despacio ó no se mueve; el líquido suele ser siempre muy albuminoso. Todos estos signos presentaba nuestra enferma como se ve en la historia, y hasta el estado general venía en apoyo del diagnóstico, quiste del ovario, y sin embargo se abre el abdomen y es un tumor sólido.

Las modificaciones introducidas en el manual operatorio y en la cura en esta operación, sacadas todas de las indicaciones hechas por Spencer Wells en su última publicación sobre el asunto, han correspondido en este caso á la esperanza que se abriga cuando se lee lo que dicho autor asegura. En primer lugar, sustituyé las franelas calientes empleadas antes para proteger la herida y reducir las asas intestinales por grandes esponjas, finas, suaves, que previamente lavadas se sumergen en agua fenicada tibia y de este modo se quita el peligro de que los pelillos ó borra que siempre tiene la franela, se adhieran á la serosa ó á los intestinos, donde no sabemos qué efectos podrán producir, pero que seguramente no serán nada salutables. La modificación de abandonar el pedículo es ya muy conocida, pero nosotros es la vez primera que hemos tenido ocasión de verlo, y por cierto que no nos halagaba mucho, por temor á hemorragias, supuraciones, etc.; pero Spencer Wells señala un peligro más y la manera de evitarlo; la sección del pedículo deja una superficie cruenta en el peritoneo, que en algún caso prolifera, y sus botones carnosos se han adherido á las asas intestinales, provocando fenómenos gravísimos: hágase, dice, una sutura de estos bordes invertidos á la manera que se ejecuta en un muñón, y así se pegan entre sí, y no puede ocurrir este percance: esto es lo que se ha ejecutado en nuestra enferma después de ligar el pedículo por debajo en dos secciones.

Por último, la seda, después de hervida en agua fenicada es el ma-