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histólogo é ilustrado médico D. Leopoldo Lopez García, se ve claramente que hay gran diferencia entre la bromo-pneumonia catarral y la fibrinosa.

En la figura primera, están representadas las lesiones del segundo periodo de la pulmonía catarral. Como se ve, los alveolos son más pequeños, en razon á tratarse en este caso del pulmón de un niño. Se ve claramente el tejido conjuntivo laxo que limita los alveolos pulmonares; los vasos inyectados y en algunos puntos ensanchados por la congestión peri-alveolar. En el centro de los alveolos hay células epiteliales y leucocitos; algunas de las primeras están ya en degeneración gránulo-grasienta, lo notable es el que no se observa absolutamente ningun retículo de fibrina.

Fig. 2ª.— Pulmonía fibrinosa en el adulto; colorada al picro-carmínato.—A, Alveolos pulmonares constituidos por tejido conjuntivo laxo.—B, Exudado fibrinoso, constituido por un retículo fibrinoso y elementos celulares aprisionados.—C, Células epiteliales y linfáticas en multiplicación.—De una preparación del Dr. Lopez García; dibujo del mismo.

En la segunda figura se trata de una pulmonía fibrinosa aguda, observada en la sala 11 del Hospital General, por el mismo doctor Lopez García, autor de la preparacion. Está en el segundo periodo. Se ven los alveolos pulmonares mayores, como de un adulto. En el centro y llenándolos se observa el exudado fibrinoso recticular tipo, que aprisiona á los elementos celulares, de los que hay algunos en proliferacion, como la célula C que tiene tres núcleos.
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Ambas preparaciones son muy demostrativas por haber sido hechas con anterioridad á nuestros trabajos. La segunda, sobre todo, demuestra claramente la semejanza de este exudado con los propios de la inflamacion más franca en los parénquimas, viéndose en este exudado todos los elementos proliferantes de la inflamacion. La claridad de las preparaciones nos dispensan de más detalles; únicamente llamaremos la atencion para que se compare la descripcion de Rindfleisch y sus láminas con esta segunda figura, y se verá que casi parece hecha para explicar nuestro grabado.

Hay ademas una razon muy poderosa para negar la fiebre pneumónica en absoluto, recordando la frecuencia de las recaídas, que casi es un carácter distintivo de las afecciones inflamatorias y síntoma de diagnóstico diferencial entre éstas y las infectivas. Estas recaídas, que examinaremos al discutir los argumentos de orden clínico, marcan, cuando méños, la existencia de dos pulmonías, una con recaídas y otra sin ellas.

(Continuará.)

BIBLIOGRAFÍA
POR EL
DOCTOR D. FRANCISCO JAVIER DE CASTRO
Catedrático de clínica en la Facultad de Medicina de Madrid.

(Continuacion.)

La importancia clínica de todas las consideraciones precedentes y de otras muchas en que el autor de esta obra se extiende, es tan palpitante, que seguramente no habrá médico alguno que en la práctica prescinda de ellas, como que conducen á la oportunidad terapéutica, y son el guía más seguro para elegir el momento y dar la medida de nuestra intervención; pero afirma el Dr. Ferrand, con toda la autoridad de un escritor, y de un escritor notable por más de un concepto, que son muy raros los tratados de terapéutica que se ocupan en este género de consideraciones; que ninguno ha estudiado la cuestion bajo este punto de vista, porque, preocupados sus autores más del medicamento y de la enfermedad que del sujeto, han considerado á éste como elemento insignificante en la indicacion, añadiendo, que únicamente en los tratados de higiene se exponen
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algunas de las aplicaciones que pueden hacerse, del examen de las condiciones individuales del enfermo al tratamiento de su enfermedad. A fuer de imparciales debemos revindicar á nuestro país de semejante acusacion: es cierto, en efecto, que la inmensa mayoría de los tratadistas de Terapéutica y Materia médica, apenas se ocupan en sus obras de otra cosa más que de detallar hasta la minuciosidad, cuanto se refiere á la noción más exacta posible del origen, propiedades, accion, efectos, aplicaciones y modos de empleo de las sustancias medicinales en particular; pero también lo es, que las escritas y publicadas en España han concedido, por lo menos, tanta importancia y extension al asunto de cuyo vacío se queja, y con razon, el autor, en obras procedentes de otros países, como á la materia médica propiamente dicha; los nombres de Capdevila, Asuero, Coca, San Martin, y el que figura al pie de este humilde trabajo, lo acreditan bien en los escritos que han publicado y en la enseñanza oficial que les ha sido encomendada, cabiendo á nuestros escritores, además, la gloria de haber aquilatado hasta donde es posible, el asunto relativo á la Terapéutica natural ó fuerza medicatriz de la naturaleza, como puede verse en la Fuerza medicatriz, del Dr. Asuero, en el Código de la naturaleza, del Dr. Del Busto, y en el Concepto de la Terapéutica moderna, del que estas líneas escribe. En todos estos trabajos se expone la doctrina de las indicaciones, en un todo conforme con las ideas del Dr. Ferrand, considerando sus orígenes, sus fuentes ó fundamentos, su division y clasificacion, y todas las circunstancias capaces de modificarlas, ya sean relativas á la enfermedad, al enfermo ó á las influencias exteriores, como único medio de satisfacer las diversas oportunidades terapéuticas. Por lo demas, la frase de indicaciones de la salud, con que el citado autor designa el capítulo de su obra que trata acerca de esta materia, no nos parece, en verdad, muy propia, porque las mencionadas condiciones individuales, siquiera pertenezcan al estado fisiológico habitual, como orígenes de indicaciones ó circunstancias capaces de modificarlas, se consideran en el estado morboso y no en el estado de salud. De todos modos, el Dr. Ferrand sabe despertar en los lectores de su obra un vivo interes hácía tan importante materia, acerca de la cual conviene que el alumno se halle suficientemente instruido, antes de resolver los importantes problemas que en una clínica de terapéutica se le han de presentar constantemente.

Perfectamente atinadas y oportunas, y del todo pertinentes al objeto que el autor se propone, son las apreciaciones que en esta obra
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se hacen respecto á la importancia relativa de cada uno de los tres elementos, nosológico, fisiológico y anatómico (y bien pudiera haberse añadido el etiológico) de la enfermedad, considerados como fundamentos de la indicacion terapéutica; el autor sostiene, y con gran sobra de razon por cierto, que más que el sitio y la lesion anatómica importa conocer la naturaleza del mal, para disponer los medios de tratamiento adecuados, siendo por tanto el elemento nosológico el fundamento más positivo de una indicacion verdaderamente científica; esto dice mucho en pro de la escuela clinica ó etiológica, que apenas se atreve á tomar la palabra en la actualidad, y parece como relegada al ovido y avergonzada ante la voz imperiosa de su contraria la escuela localizadora, que con imponente orgullo amenaza dominar toda la ciencia moderna. Las conquistas realizadas en nuestros dias por la histología normal y patológica son las únicas responsables de este verdadero resabio, tan perjudicial para la clínica. Considerando los hechos sin apasionamiento y en el terreno de la imparcialidad, y prescindiendo de la tan debatida cuestion acerca de si son dinámicos ó plásticos los fenómenos que inician el estado morbosso, creyendo nosotros que son dinamo-plásticos á la vez, mientras carezcamos de razones científicas de suficiente valor para decidirnos en uno u otro sentido, no podemos menos de reconocer enfermedades primitivamente locales y enfermedades primitivamente generales ó que no tienen localización determinada; las afecciones diatésicas y discrásicas y todas las nosohemias se encuentran en este caso; otro tanto afirmamos de la fiebre considerada como enfermedad y no como síntoma, ya dependa de la impresion producida por los agentes cósmicos sobre el sistema nervioso, ya de la circulacion con el humor sanguíneo de un agente séptico capaz de provocarla; en ninguna de estas circunstancias ni en otras muchas que omitimos existe determinacion local primitiva en éste ó el otro tejido, en éste ó aquel órgano; cuando existen determinaciones locales en estos casos se denominan manifestaciones de la enfermedad general; consideraciones idénticas nos ocurren respecto á la lesión anatómica en muchísimas ocasiones; ahora bien: lo que se llama naturaleza de una enfermedad, es decir, su modo de ser originario, ese hecho misterioso, en virtud del cual, sea el padecimiento local ó general, una fluxion se diferencia de una inflamacion y ésta de una neuralgia ó neurose de otra índole, como se diferencian esencial y primitivamente la sífilis del reuma, el escrofulismo del herpetismo y de la tuberculosis, etc., etc., es una condicion del mal, que está
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muy por encima de su asiento anatómico ó localización, siendo completamente independiente de ésta, y, sobre todo, es condición del mal, de que el terapeuta no puede prescindir jamás, teniendo que suponerla como hipótesis necesaria en muchos casos en que, siendo completamente desconocida, hace falta para fundar en ella un tratamiento racional. Por todas y cada una de las consideraciones que anteceden, creemos más conducentes al objeto final de la Medicina las clasificaciones nosológicas que las anatómicas en las obras de patología; importa más conocer la naturaleza que el asiento de la enfermedad. En consideraciones idénticas se extiende el Sr. Ferrand, con el objeto de inculcar estas ideas en el ánimo de sus lectores y sobre todo de los alumnos, sin cuyo requisito no podrán asistir con provecho á la clínica, donde han de ver confirmados los conceptos que quedan expuestos; por eso dice el referido autor: «No será necesario entrar en una larga discusión de patología general acerca de la importancia relativa que puede tener cada uno de los elementos nosológico, fisiológico y anatómico de esta triple base de la indicación; bastará para esto demostrar que la determinación local, (hecho por lo común secundario en la manifestación de la enfermedad, y resultado de toda una evolución que le ha precedido), no es suficiente por sí sola para fundar la indicación terapéutica. ¿Y quién se atreverá hoy á sostener la preeminencia de la lesión local, sobre toda la evolución patológica, cuando vemos observaciones recientes de termoscopia, sobre todo, que dan la prueba evidente de lo contrario; enseñándonos al mismo tiempo, que la regularidad del tipo mórbido, la desigualdad y variabilidad de la lesión local, su posterioridad á la evolución de los fenómenos generales ó su persistencia después de la completa desaparición de éstos?» Hé aquí uno de esos puntos de patología general acerca de los cuales la tradición, tanto tiempo combatida, ha encontrado una brillante confirmación en investigaciones más minuciosas y exactas.

«Por lo que se refiere á la indicación basada en el asiento de la enfermedad, sabemos hoy mejor que nunca que no es suficiente al terapeuta conocer cuál sea el órgano que padece, y que para formular una prescripción adecuada, es preciso tenga en cuenta otras condiciones de la enfermedad más importantes que su localización anatómica, localización que ofrece sin embargo interés para elegir el punto de aplicación del remedio, á fin de ponerle en la relación más directa posible con el sitio que ocupa el padecimiento. Es evidente que la causa íntima del mal, es decir, el elemento nosológico,
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lo que determina su especie y naturaleza, constituye un conocimiento más interesante para el médico que trata de fundar una indicacion terapéutica. El elemento nosológico que determina la especificidad morbosa, incontestable en un gran número de enfermedades como las virulentas, las discrásicas y diatésicas por la evolución especial que las imprime, por el tipo uniforme y constante, así como por el sello que comunica á sus manifestaciones locales agudas, uniformidad y constancia que no permite considerar como independientes y aisladas dichas manifestaciones siquiera difieran en la forma y órganos ó tejidos lesionados; el elemento nosológico que constituye la causa íntima de toda enfermedad propiamente dicha, distinta del traumatismo y del accidente, es evidentemente el fundamento de una indicacion más importante y eficaz que ninguna otra, en virtud del axioma, sublatá causá tollitur effectus.»

Basta la simple lectura del párrafo procedente para demostrar la importancia que el Dr. Ferrand concede al elemento nosológico como fuente de la indicacion terapéutica; y aun cuando aparece cierta confusion de ideas entre lo que debe entenderse por causa remota, causa próxima y naturaleza de la enfermedad, es lo cierto que la brillante defensa que hace del nosologismo tradicional, en pugna con la escuela anatómica ó localizadora que amenaza invadir y dominar en absoluto abusando de su legítima influencia, es motivo suficiente para considerar su doctrina conforme de todo punto con la verdadera escuela clínica, que tanto interesa inculcar y hacer germinar en la inteligencia de alumnos y profesores.

Las condiciones individuales del sujeto que padece, dando forma determinada á la dolencia, deben modificar el juicio terapéutico según queda demostrado en otro lugar, y esta alteracion impresa al modo de manifestacion del padecimiento por ser quien sea el enfermo, es de tal índole, que las referidas circunstancias individuales no sólo modifican la indicacion formada según lo exige el elemento nosológico, sino que en ocasiones son razon bastante para formar indicaciones nuevas completamente distintas de aquella, tal sucede por ejemplo con la llamada conservadora, cuya importancia clínica se demuestra diariamente en la práctica. El conjunto de todas las condiciones y estados diversos del sujeto enfermo, influyendo sobre el padecimiento para darle forma determinada, constituyen el elemento fisiológico de la enfermedad según expresion del Dr. Ferrand, siendo, en su concepto, el más sólido fundamento de la indicacion terapéutica. De aquí se deduce la importancia
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que transmite la presion que sobre ella ejerce la atmósfera en la periferia. Como de estos órganos son los pulmones los que gozan de mayor elasticidad y retractilidad, son tambien los que más contribuyen á llenar la cavidad torácica despues y en el orden de mayor á menor distensibilidad les siguen los gruesos troncos venosos y las aurículas que por la delgadez de sus paredes se prestan á la dilatacion, sigue luégo el ventrículo derecho y la arteria pulmonar, y por último, el ventrículo izquierdo y los vasos aórticos de paredes gruesas y muy poco aptas para dilatarse. La distension forzada de las vísceras torácicas las hace llenar el tórax por el vacío que en esta cavidad existe; pero en el momento de hacer una abertura en el tórax, el aire penetra reduciéndose aquellas á su volumen natural (Pneumatórax); de este hecho resulta que estas vísceras ó mejor los pulmones, por su retractilidad y elasticidad, ejercen alrededor de sí una presion negativa, equivalente á una columna de mercurio de 6 milímetros de altura (entendemos por presion negativa ó contrapresion la fuerza de vacío ó de succion contraria á la positiva ó de expulsion, siendo el límite que separa á ambas la presion atmosférica ambiente, y en efecto, toda diminucion de presion en un punto con relacion á ésta determina una fuerza hácia aquel punto que se mide por milímetros de mercurio, según á la altura á que pueda elevar á este liquido). Por los movimientos rítmicos de dilatacion y de contraccion (inspiracion ó espiracion), el tórax atrae y expulsa en el interior de los órganos que contiene los fluidos destinados al efecto, el aire para el aparato respiratorio y la sangre para el circulatorio, la respiracion es tambien por consecuencia una potencia para la circulacion de la sangre. Circunscribiéndonos ahora al aparato respiratorio, durante la inspiracion el tórax se dilata en todos sentidos y el pulmón hace lo mismo descendiendo para ocupar las secciones más inferiores del pecho, que son las mayores; el pulmón contiene siempre aire y la inspiracion no hace más que aumentar el contenido gaseoso en \( \frac{1}{6} \) del total; durante la espiracion se calcula tambien \( \frac{1}{6} \) la cantidad de aire expelida, al dilatarse el pecho; como el aire ha de atravesar la glótis, paso más estrecho que la suma de las secciones de los bronquios, que va siendo mayor á medida que se alejan de la laringe, no puede entrar en la exacta proporcion que el pecho se dilata, hay un pequeño retardo que produce en el aire intraalveolar una presion negativa de un milímetro de mercurio, en la espiracion sucede lo mismo y, á la inversa, el aire no sale con la medida matemática que el pulmón se contrae, sale
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grande que el mencionado autor concede á la consideracion del individuo que padece, como una de las bases en que debe apoyarse el juicio terapéutico que se haya de formar, como puede comprobarse en los siguientes párrafos de su obra.

«Impresionada la economía viviente por los agentes exteriores, responde á su estimulo habitual por una actividad que varía en razon de la intensidad de este mismo estímulo, mientras la impresion recibida no destruya la armonía ni trastorne las relaciones fisiológicas de las funciones normales; porque en este caso, haciéndose morbífica la influencia exterior, es decir, siendo bastante poderosa para determinar el trastorno ó perturbacion antes mencionado, se produce en la economía viviente una nueva manera de existencia, un modus vivendi especial, cuyo fin manifiesto es la reparacion del desorden producido, la eliminacion del agente nocivo cuando existe, la restauracion de los órganos lesionados, y el restablecimiento de la armonia funcional en cuanto se haya separado del orden normal. Estas operaciones no se verifican sin el concurso de la economía entera que se interesa en ellas desde el principio cuando la condicion efectiva ha comprometido desde luego todo el organismo, ó de un modo secundario, si la primera impresion morbífica ha sido puramente local. Tal es el elemento fisiológico de las enfermedades á que se ha dado con frecuencia el nombre de reaccion; modo de actividad vital de favorables tendencias; siquiera en ocasiones sea preciso intervenir para moderar su intensidad, ó para provocarla y sostenerla.»

«Tal es el elemento que impera sólo, en todas las afecciones llamadas quirúrgicas ó de causa externa, á mémos que no se compliquen: en las llamadas internas ó médicas, la respuesta dada por el organismo á la impresion del agente morbígeno, ó sea el elemento fisiológico, determina el modo de la reaccion, su forma, su intensidad y sus resultados. El reumatismo, por ejemplo, se manifiesta hoy en tal sujeto por una neuralgia, más tarde adquirirá la forma de un derrame seroso, ó bien de un flujo hemorrágico, ó de una erupcion cutánea; en otro individuo tal vez se manifieste por una verdadera inflamacion; y todas estas diversas formas fisiológicas han sido provocadas por una sola y misma causa nosológica; el reumatismo. Este ejemplo demuestra que cada una de las enfermedades mencionadas, se compone de un elemento nosológico que determina su naturaleza ó especificidad, y de otro elemento llamado fisiológico, que determina su forma ó modo de manifestacion, prescindiendo
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por ahora del anatómico que informa acerca de su asiento ó localización. Estos elementos por los cuales se han disputado el terreno científico, escuelas médicas contrarias, toman una participación distinta en la constitución de la enfermedad, y cada uno de ellos desempeña un papel determinado.»

«Constituye el elemento fisiológico la verdadera base, el manantial más fecundo de la indicación terapéutica y aún de la indicación pronóstica. El médico que advierte en su enfermo alteraciones en la circulación cardiaca, por ejemplo, se halla muy poco instruido acerca de la indicación que motiva esta localización, pero si averigua que dicho enfermo es gotoso, que ha presentado varias veces diversas manifestaciones de la gota, se encuentra ya casi en posesión del conocimiento de la naturaleza del mal, si nada se opone á que relacione entre sí estos dos elementos del padecimiento; pero antes de considerarse suficientemente ilustrado acerca de la indicación terapéutica, necesita averiguar ademas, si el trastorno cardíaco que advierte es simplemente neurósico ó anatómico; y en este caso, si se trata de una afección congestiva, inflamatoria u orgánica propiamente dicha. Cuando haya resuelto esta última parte del problema, será cuando podrá formular la indicación que debe satisfacer, es decir, pues, que en la forma fisiológica de la enfermedad se encuentra el origen de la indicación esencial, de la más eficaz, y con frecuencia, de la única provechosa. Esta es la indicación que yo llamo fisiológica porque es la que solamente admitía el fisiologismo; y se llama así, porque se funda en las propiedades y aptitudes fisiológicas de los elementos anatómicos y de los órganos, y porque no reclama otra intervención que un estímulo funcional, ó por el contrario, una influencia moderatriz en la fisiología de estos mismos elementos. Resulta, pues, que es esencialmente dicotómica como lo era el sistema fisiológico cuya base constituía, y comprende tantas subdivisiones como actividades elementales se admitan en la economía, y que pueden padecer por exceso ó por defecto. Otro tanto decimos de las diversas funciones, incluso la inflamación, que siendo una perversion de la nutrición, no deja de ser por esto una función patológica análoga á la hidropesía ó la hemorragia, aun cuando difiera de éstas principalmente por sus productos y resultados.»

«Conviene establecer finalmente una importante distinción cuando se estudia la indicación fisiológica; es necesario distinguir en ella la indicación funcional, de la indicación nutritiva, la que se