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Señores: traigo á discusion del Cuerpo Médico-farmacéutico de la Beneficencia provincial el concepto clínico de la pulmonía aguda, penetrado de la importancia del asunto en una poblacion de las condiciones climatológicas de Madrid, que han hecho que la fama de lo frecuentes que son las pulmonías, se haya extendido á las provincias y áun al extranjero. Las estadísticas de este Hospital, las de los médicos en su clientela particular y las de los Boletines Demográficos sanitarios, prueban evidentemente que la pulmonía es una de las enfermedades más frecuentes en esta capital.

Dilucidar su naturaleza, aclarar su génesis, sentar de una manera racional su terapéutica, son verdaderas cuestiones de importancia en toda enfermedad, pero en aquellas que se presentan de una manera aguda, con formas rápidamente graves, en horas en que es muchas veces imposible dedicar al estudio, en las que revisten en una palabra, los caracteres de la pulmonía, son mucho más importantes estos conocimientos, porque el éxito nace ó se obtiene muchas veces de las primeras medidas que se toman.

Por otra parte, la historia del concepto clínico de la pulmonía ha encerrado y encierra, puede decirse, las discusiones de las diversas escuelas. La pulmonía ha sido el campo en que se han batido los adversarios de las más encontradas opiniones, y hoy mismo vemos en la literatura médica dos opuestas tendencias para explicar la patogenia de esta enfermedad, la escuela localicista y la escuela generalizadora.

Si la terapéutica de una dolencia ha de ser hechos racionales, no una informe medicacion de síntomas, si ha de dirigirse á lo fundamental, á lo intrínseco de la enfermedad, es preciso como primera condicion para alcanzar este objeto conocer la naturaleza íntima de la afeccion que nos proponemos tratar: de aquí nace la importancia del tema. Pero antes de llegar al último término de todo problema médico, cual es, cómo debe tratarse una enfermedad, es necesario plantear la ecuacion para resolver y hallar el valor de la incógnita, para ver si, sustituido este valor, conseguimos convertir la ecuacion en identidad, ó sea resolver el proceso morboso por la resolucion y la salud completa, restitutio ad integrum en la estructura anatómica del órgano, y por lo tanto en la funcion fisiológica. Considerando la enfermedad como la funcion morbosa del órgano ó de los órganos lesionados, claro es que lo primero que debemos considerar en el problema terapéutico es el órgano en funcion normal, y el órgano en funcion morbosa, nacida la primera de la integridad anatómica
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y la segunda de su alteracion patológica. Todo órgano tiene una finalidad, llena un papel en el conjunto de la organización: cada órgano es un estado confederado de la confederación orgánica y si bien concurre á los actos comunes, no por esto deja él de tener actos que le son completamente particulares; y así como del conjunto de organismos de cada pueblo resulta el conjunto orgánico de la nación, así del conjunto orgánico de cada órgano en particular, resulta la organización de los seres. Pues bien; del mismo modo que en una nación hay alteraciones locales, muchas veces gravísimas, pero ignoradas de los pueblos lejanos, en tanto que no afecten estos trastornos á la organización general, y alteraciones generales de toda la nación, así también en nuestro organismo hay alteraciones de grupos, de células ó de todo un órgano, y alteraciones generales de toda la economía. Ahora bien; en las naciones sucede que estos trastornos locales suelen extenderse y perturbar á toda la nación y otras quedar localizados al punto en donde nacieron, ó, por el contrario, ser un malestar general, pero que se manifiesta en un punto con más intensidad que en otro; así en la federación orgánica puede haber enfermedades de un órgano que se generalizan, y enfermedades generales que se localizan; y siguiendo la comparación de estos dos organismos compuestos de agrupaciones, los males locales se extienden mejor entre los pueblos que tienen más vías de comunicación y las generales se manifiestan localmente en aquellas comarcas ó muy poderosas ó muy débiles; en el cuerpo humano las enfermedades locales despiertan más fenómenos generales cuando asientan en los órganos de grandes relaciones y sinergias; y las generales se localizan, ó en los órganos más fuertemente nutridos, ó en los órganos más débiles, y por último, así como hay oportunidades para las enfermedades de los pueblos, las hay también para las de los órganos.

Es el pulmón órgano de grandes responsabilidades en la economía; es órgano sin descanso, válvula de seguridad del centro circulatorio, órgano de ingreso en la economía, en relación con el medio interno y con el medio externo, encerrado en débil caja, movible y suspendido, centro de las más altas temperaturas del organismo, recubierto de membranas por donde se eliminan muchas sustancias, constituido por células conjuntivas y epiteliales, regado por circulación nutritiva y por circulación funcional, provisto de células elásticas, y de células verdaderamente musculares, y sobre todas estas condiciones, en relación con la sangre carbonizada, última expre-
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sion de las combustiones intraorgánicas y con la sangre oxigenada, primera fase de estas mismas combustiones; y en resumen el órgano más activo para el que no existen ni el sueño ni el reposo. Si su anatomía y su fisiología nos le revelan como órgano de primera categoría, su patología es de las más importantes, porque éste órgano es capaz por su estructura de padecer por sí, adquiriendo sus enfermedades localmente, y de sufrir más que otros la influencia general de las nosohemias, por sus relaciones directas con la sangre.

Tres partes han de constituir nuestro trabajo:
1.ª Considerar si la pulmonía aguda es una enfermedad local con manifestaciones generales ó es una enfermedad general que se localiza en el pulmón.
2.ª Si la pulmonía aguda tiene fisonomía clínica propia que la individualice entre todas las enfermedades del pulmón y la distinga particularmente de la pulmonía infectiva.
3.ª Si la pulmonía aguda tiene tratamiento racional, y cuál es este tratamiento; ó mejor dicho, estudiar si de las dos premisas anteriores nacen indicaciones; terminando si es que las tiene por enumerarlas y ver cómo las llenamos.

Será, por lo tanto, ajeno á nuestro trabajo tratar de la marcha, pronóstico, complicaciones y terminaciones de esta enfermedad, entrando única y exclusivamente en consideraciones etiológicas, diagnósticas y terapéuticas, referidas á la pulmonía aguda, fibrinosa ó crupal, como la llama la escuela alemana.

I

¿LA PULMONÍA AGUDA FIBRINOSA ES UNA ENFERMEDAD LOCAL, Ó ES LA MANIFESTACION DETERMINATIVA DE UN PROCESO GENERAL?

Esta es la primera cuestión que debemos resolver, que no es nueva en la ciencia, puesto que ya Huxhan y Gr. Hoffmann hacían de la pulmonía franca una fiebre cuyas alteraciones pulmonares constituían la localización. La doctrina que consideraba á la enfermedad como un sér, ó que la creía un esfuerzo para expulsar el principio morbosó debía mirar á todas las enfermedades como generales, con localizaciones más ó menos manifiestas; y así es que las doctrinas vitalistas de la escuela de Montpellier, adoptaron como clásico el hecho de ser la pulmonía una enfermedad general. En 1860 el doctor Dupré de esta escuela, y el Dr. Marrotte, de Paris, defendie-
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ron tambien esta teoria. Más adelante encontró en Alemania defensores convencidos, siendo el jefe de ellos Jürgensen, que en el artículo del Compendio de Ziemsen fué quien dijo:

«La pulmonía crupal es una enfermedad general, no local. La inflamacion del pulmón es únicamente uno de los principales síntomas y que no explica el conjunto de los fenómenos morbosos. Hay que admitir un agente morboso específico. La pulmonía crupal pertenece, pues, al grupo de las enfermedades infecciosas (1). A Jürgensen siguen Cohnheim, Leichtenstern, Klebs, en Alemania, y Bernheim, Grasset, en Francia, y Hardwick, en Inglaterra.

Por último, al lado de estas ideas tan exclusivas de los localicistas y de los generalizadores nace la escuela ecléctica, cuyo jefe es Friedrich, en Alemania, y Bonnemaison, en Francia, que consideran en la pulmonía y en la tuberculosis los dos puntos de vista, admitiendo una pulmonía franca, local, primitiva, y otra enfermedad general de origen fitogénico, cuya primera manifestacion local aparece en el pulmón.

En España ha habido tambien partidarios de ambas doctrinas, predominando, sin embargo, como una paradoja, los defensores de la escuela localizadora, y decimos paradoja porque en este país han sido siempre mayoría los partidarios de la escuela de Montpellier, sin que hayan bastado á desarraigar las ideas vitalistas ni los vientos huracanados que soplaron en tiempo de Broussais, ni los vientos que del norte nos han traído las ideas de anatomía, fisiología y patología celular, nacidas al calor de las ideas de Schwan. Al aparecer la doctrina de la fiebre pneumónica se ha aceptado tambien por muchos, y nueva paradoja han sido sus defensores los partidarios convencidos de las escuelas histológicas. No faltan ya eclécticos de la escuela de Friedrich que defienden las dos pulmonías: la francesa, la aguda; y la general, la fitogénica. Estos partidarios han nacido en la escuela experimental, que es indudablemente la que reserva más glorias á la medicina.

Examinemos desapasionadamente los argumentos de una y otra escuela, porque la pasion es uno de los medios más abonados para hacer retroceder á la ciencia y sumirla cada dia en las tinieblas que nos proponemos siempre extinguir, porque, como dice el Dr. Castro (D. Florencio), «la exageracion, esa terrible arma que parece

(1) JÜRGENSEN: Die croupose Pneumonie in. Ziemssen. S'Handb. der Pathol, und. Therapie. Ed. v, 2.a parte, Auf., pág. 57. 1877.
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destinada á matar los hechos más grandiosos de la humanidad, ese supremo recurso á que no en balde acuden los adversarios de todo progreso, confiados en su constante éxito, se encargó de torcer la senda por que los estudios médicos debían continuar, y bien pronto la razon fué sustituida por pequeño y mezquino espíritu de Escuela, haciendo estériles los esfuerzos de cuantos con mejor criterio y un fin más práctico creían compatibles los nuevos adelantos con las conquistas que anteriormente habían enriquecido á la Medicina» (1).

Descartaremos de este cuadro la pulmonía catarral aguda, por ser un proceso que, bajo el punto de vista histológico, es indemostrable. Los nombres de pulmonía catarral, lobular, y de bronco-pneumonia comprenden, según Koëster, tres procesos. El primero, en el que histológicamente se confunden las lesiones con las de la pulmonía franca, encontrándose en algunos casos menos fibrina y más pus, ó sea poca proliferación y mucha infiltración celular del tejido intersticial. En el segundo proceso son focos lobulares perialveolares, derivados de procesos crónicos desde su principio, y que no está la inflamación sino en las extremidades de los bronquios, formas de bronquio-pneumonias que son el principio de la tisis pulmonar de forma caseosa. En el tercero y último proceso nacen las induraciones por hacerse impermeables los alvéolos, disminuyendo por este hecho la presión atmosférica intraalveolar, y dando lugar esta falta de presión á hiperhemia venosas, como sucede siempre que se disminuye la presión atmosférica, volviendo el pulmón por estos hechos al estado fetal y dando lugar á metamorfosis del epitelio por una parte, y por otra á verdaderas inflamaciones al rededor de este foco de induración. El exudado de esta inflamación, mezclado á las células epiteliales de la descamación que hemos descrito, ha sido la causa de que por los esputos se diagnostiquen de pneumonías catarrales estos estados regresivos del pulmón (2).

Hecha esta salvedad de la pulmonía catarral, quedamos sólo pues, la pulmonía fibrinosa, para estudiarla como proceso agudo del parénquima pulmonar.

Cuatro clases de argumentos manejan los partidarios en absoluto de la fiebre pneumónica. Argumentos de orden etiológico, de orden

(1) F. DE CASTRO; Discurso inaugural de la Academia Médico-Quirúrgica Española, 1882, pág. 6. Madrid.
(2) KOËSTER: Ueber die sogenannte acute Katarrhalisch Pneumonie en Berlin. Klin. Wochens., núm. 29, pág. 427, 1877.
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anatomo é histo-patológico, de orden clínico, y, por último, de orden terapéutico.

Afirmán éstos, que las pulmonías no se desarrollan á frigore, que para que aparezcan aquellas tiene que haber en la atmósfera condiciones especiales, que su distribución geográfica es inversa á la de la bronquitis, que se observan menos en los campos que en las ciudades, que aún en éstas son más frecuentes en los sujetos que viven encerrados que en los que viven al aire libre, y que si alguna vez se registra un enfriamiento en la etiología de los pulmoniacos, será la causa determinante cuando más, de la misma manera que puede ser una indigestión la de una fiebre tifoidea.

(Continuará).

REVISTA DE CIRUGÍA
POR EL
DOCTOR DON JUAN MANUEL MARIANI
Médico de número del Hospital de la Princesa de Madrid.

Empiezo del agua oxigenada en cirugía.—Las curas con el iodoformo.—La oftalmia purulenta como medio terapéutico.—El cornezuelo de centeno en las enfermedades de los huesos.—Nuevo procedimiento de osteoclástia.—Cáncer encefaloide agudo consecutivo á un traumatismo. Una nueva amputación del miembro superior.—Trasplantación de la médula ósea.

I

—Según leemos en la France Medical y otros periódicos de la vecina república, los Sres. Pean y Baldy han presentado a la Academia de Ciencias de París una comunicación sobre el empleo del agua oxigenada en cirugía. Según dichos señores, los resultados no pueden ser más satisfactorios. Su aplicación en la cura de los grandes traumatismos, en inyecciones en la vejiga y en pulverización, sustituyendo á la pulverización fenicada, en las grandes operaciones como la ovariotomía ha sido seguida de los resultados más brillantes.

Las curas con el agua oxigenada se hacen con compresas de tarlatana que, para evitar la evaporación, se cubren con una fina capa de tripa de vaca, todo lo cual se sujeta con una venda. Añádense á
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estas piezas, cuando es necesario ejercer una compresion más ó menos moderada, obtener la inmovilizacion de la parte, una capa más ó menos gruesa de algodon. Tambien puede colocarse en los casos en que sea preciso un tubo de desagüe, por el que se practican inyecciones con agua oxigenada que contenga uno ó dos volúmenes de oxígeno.

En la curacion de las grandes heridas, la atmósfera que las rodea puede modificarse con la pulverización de agua, que contenga cuatro á seis veces su volumen de oxígeno.

Los resultados obtenidos con esta cura, no sólo en las pequeñas operaciones, sino en las amputaciones, ablaciones de tumores, grandes traumatismos accidentales, abertura de abcesos profundos é intraarticulares y otras afecciones quirúrgicas, ha sido de lo más satisfactorio.

Los Sres. Pean y Baldy, que fundan su comunicacion en más de cien observaciones clínicas, la terminan con varias conclusiones de las que las más importantes son las siguientes:

1.a El agua oxigenada conteniendo según los casos seis á diez veces su volumen de oxígeno, reemplaza con ventaja al alcohol y al ácido fénico.

2.a Los resultados obtenidos en las grandes operaciones son de lo más satisfactorios. No sólo los traumatismos recientes, si que también los antiguos, cubiertos de partes esfaceladas, cicatrizan rápidamente. La reunion por primera intencion en las amputaciones se favorece por este procedimiento de cura.

3.a El estado general y el local se modifica favorablemente; la fiebre traumática es más moderada.

4.a Las ventajas del agua oxigenada sobre el agua fenicada son el carecer de efectos tóxicos y del mal olor de ésta; su aplicacion, ademas, no es dolorosa.

Ademas se han hecho experiencias seguidas de buen resultado, sobre la accion parasitaria, del agua oxigenada. Recomiendan por último los autores, que sea completamente neutra, pues que la del comercio contiene cierta cantidad de ácido sulfúrico que puede ser nociva.

Tambien en la Gacette des Hôpitaux se da cuenta de los resultados obtenidos por M. Nicaise, con el agua oxigenada en la curacion de las heridas gangrenosas, de los grandes traumatismos y de los operados, que á decir verdad deben llamar por lo favorables la atencion de los cirujanos.
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— En la Revue de Chirurgie ha publicado el Dr. Rohmer, jefe de clínica quirúrgica de la facultad de Nancy, un extenso trabajo sobre las curas con el iodoformo, en que considera á esta sustancia como el antiséptico más seguro. Empleada esta cura en todos los grandes traumatismos, tanto accidentales como operatorios, en las heridas antiguas, en las enfermedades de los huesos y en los abscesos, la marcha en la curacion, así como la reaccion del organismo han sido tan favorables ó más, que bajo la influencia de las curas de Lister.

Esta cura no necesita renovarse con frecuencia, y aun los más grandes traumatismos no exigen su renovacion, sino por dos ó tres veces; la primera á los cuatro ó cinco dias de la operacion; la segunda puede permanecer aplicada una semana y aun hasta que la curacion sea completa; si no hubiera que quitar tubos de desagüe puede dejarse colocada la primera cura, por espacio de quince ó más dias sin peligro de ninguna clase.

Empleado el iodoformo contra los procesos tuberculosos locales, es casi un especifico, destruyendo las granulaciones fungosas e impidiendo la formacion de otras nuevas. Aplicado despues de la abrasion de las fungosidades, se desarrollan granulaciones sanas capaces de formar tejido cicatricial.

La marcha de las heridas es apirética en el mayor número de casos, y cuando hay fiebre es moderada y aséptica. La aparicion de fiebre en el periodo de curacion indica que hay liquidos retenidos, y que la cura debe levantarse en seguida y darles salida, para evitar lo cual, debe, como en toda clase de casos, favorecerse el desagüe de las heridas; en la cura de que venimos ocupandonos no se observa irritacion en la herida.

El iodoformo es un antiséptico tan poderoso que no necesita coadyuvantes, siendo innecesarias las soluciones antisépticas, y sirviendo para las lociones el agua pura. Es, por último, la cura antiséptica menos cara, más segura, más duradera y de más fácil aplicacion, puesto que es susceptible de aplicarse aun en aquellas regiones en que las demas curas antisépticas son de aplicacion difícil ó incompleta.

Las formas de aplicacion son en polvo, en pomada, en gasas, en emulsion, en la glicerina, en solucion etérea y en suspension, en aceites preparados, de las que puede echarse mano segun los usos á que se destine.

A este mismo propósito ha comunicado M. Marc Sée á la Sociedad
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de Cirugía los buenos resultados que ha obtenido con el iodoformo en un caso de artritis doble de la rodilla, con cuyo motivo hicieron uso de la palabra los Sres. Després, Verneuil y Lannelongue, que no se mostraron muy partidarios de este agente, que empleado con entusiasmo y resultados altamente favorables por los cirujanos alemanes, empieza á emplearse en Francia.

Como claramente se deduce de lo que sobre este particular nos comunica la prensa extranjera, la fenicomania de los cirujanos va desapareciendo, y se esfuerzan todos para mayor perfeccionamiento de las curas antisépticas, que constituyen uno de los más culminantes progresos médicos de este siglo, en ensayar diversas sustancias que á su poder antiséptico añadan la aplicación fácil, el poco precio y la inocuidad de que el ácido fénico no carece en absoluto.

La cirugía, pues, está de parabién con estas nuevas adquisiciones, que alejan de las curas antisépticas todo lo que de sistemático y de exclusivo las rodeaba, en perjuicio suyo y de la práctica razonada y científica.

—El Dr. Dianoux en un artículo publicado en el Journal de Medicine de Nantes, trata de demostrar la utilidad que reporta en el tratamiento del pannus granuloso, la inoculación del pus bienorrágico. Entre los casos en que he empleado este peligroso tratamiento, figura el de un joven de veintitres años, que á consecuencia de una quera- titis parenquimatosa, tenía una esclerosis total de ambas córneas, que apenas le permitía distinguir el día de la noche; cuatro meses después de la inoculación el enfermo podía contar los dedos.

Al apuntar este hecho cuya idea fundamental no es nueva, lo hacemos más para señalar los peligros que para alabar el éxito de un tratamiento, cuyas indicaciones formales tienen que ser limitadísimas.

—En el Congreso verificado en el año que acaba de transcurrir en la Rochela por la asociación francesa para el adelantamiento de las ciencias, el Sr. Musgrave Clay (de Pau) presentó una comunicación sobre el empleo del cornezuelo de centeno en algunas afecciones de los huesos. El autor apoyándose en los resultados obtenidos por M. Duboué en dos casos de afecciones óseas, ha empleado el cornezuelo á dosis altas y prolongadas, en un caso de osteoartritis del codo, después de incindir un flemon periarticular. El enfermo era un niño de seis años, al que se llegaron á dar 75 centigramos de cornezuelo, durando el tratamiento hasta que el enfermo empezó á sentir frío en las extremidades inferiores, lo que ocurrió al segundo
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mes. La enfermedad ósea que se encontraba en pleno periodo de su puracion, mejoró tan rápidamente, que á los ocho dias el alivio era notable, llegando á ser tan completa la curacion, que á no apercibirse de que los movimientos de la articulacion eran un poco limitados, no se hubiera conocido que había estado enfermo. Además de éste ha sido empleado en otros casos de afecciones inflamatorias de los huesos con resultado favorable.

—La France Médicale y otros periódicos franceses dan cuenta de la comunicacion presentada por M. Robin (de Lyon) á la Sociedad de Cirugía, sobre los resultados obtenidos por un procedimiento de osteoclastia, que consiste en hacer una fractura yuxta-epifisiaria, en un punto matemáticamente preciso, con un aparato especial. Consiste éste en una media gotiera, á la que se aplica una palanca en el punto elegido para ser fracturado; obrando sobre la palanca, de una manera rápida, se produce instantáneamente la fractura del hueso, de delante atrás.

Este aparato, según su autor, es superior en todos los osteoclastos conocidos, no sólo por su precision, sino porque la fractura se hace en punto elegido y el periostio no se desgarra, y la fractura, por lo tanto, es subperióstica, ni se distienden los ligamentos, ni se contunden las partes blandas.

En los numerosos casos en que lo ha empleado el Dr. Robin dice haber obtenido resultados más satisfactorios que con la osteotomía de Macceven, creyendo que todo cirujano prudente debe en los casos de genu valgum en los adultos, preferir la osteoclastia á la osteotomía.

—M. Antony, médico del 25 regimiento de artillería, publica en la Gazette des Hôpitaux el caso siguiente: un artillero de veintitres años de edad, temperamento linfático, bien constituido, tuvo el 11 de Diciembre del 79 una caída en una escalera, dando con el costado derecho en un ángulo saliente de un escalon. El 14 del mismo mes se presentó á reconocimiento, con una tumefaccion roja, semifuente, y prolongada en la direccion de las costillas octava y novena, del tamaño del puño y dividida en dos lóbulos iguales. Se diagnosticó de tumor sanguíneo de origen traumático, y se dispusieron aplicaciones frias y resolutivas y la compresion. La resolucion, sin embargo, no se consiguió sino de una manera incompleta con la tinta de iodo y los vejigatorios volantes, y á los pocos días el tumor aumenta de nuevo de volumen y se hace fluctuante; una puncion con el trócar capilar da salida á sangre pura.