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aún las teorías por ellos defendidas, inconvenientes en el modo de plantearlas, traducen en su fondo que la ciencia va reconociendo hoy que el filete nervioso viene á obrar directamente sobre el elemento por donde se distribuye, y que en la síntesis de estas funciones parciales debe buscarse el cumplimiento de los actos nutritivos.

Examinadas las hipótesis que preceden, es fácil convencerse por lo expuesto, que ninguna de ellas satisface por completo las necesidades de la ciencia, ni responde á los experimentos diversos verificados por respetables neurólogos. Al tocar á su término el estudio ligero que de ellas emprendimos, no hemos hallado aún una doctrina absoluta que sirva de base segura; el análisis hecho podrá habernos dado ideas más ó menos completas de las diversas partes que es necesario considerar como datos en el problema; pero la solución aún se nos oculta. Y no puede ser por méños; no es sólo su multitud lo que complica la cuestión no permitiendo á nuestro espíritu apoderarse del conjunto en un sólo esfuerzo; es también en heterogeneidad lo que más molesta al estudiarlos y clasificarlos. Hasta ahora casi el exclusivo trabajo de la ciencia ha sido allegar materiales; mucho habrá que eliminar; mas para ello se necesita apreciar previamente á cada uno en lo que valga; y tan falto de lógica sería aquél, que quisiera dar á todos un valor positivo y considerarlos como elementos directamente utilizables, como el que, creyéndolos factores negativos, se empeñara en prescindir también de todos y emprender una nueva vía, esperando llegar así al término deseado. Pero este exámen crítico no es tarea muy fácil siempre que consecutivamente á él intentemos salirnos de la modesta esfera de un ensayo teórico: es difícil sacar conclusiones positivas de un trabajo analítico que no puede tener sino un valor negativo. Intimamente convencido de ello, yo daría aquí por terminado este que hemos hecho, si no temiera que habiendo entrado ya en el terreno de la discusion manifestando las razones que me obligan á no aceptar decididamente ninguna de las teorías antes expuestas para explicar el influjo del sistema nervioso en la nutricion, habría de considerarse este estudio tan incompleto é inútil como el de aquel artista que dedicado á señalar los defectos en las obras de los demas, no intentase siquiera presentar un croquis de su pensamiento utilizando los esfuerzos de todos para plantearlo: y esta idea tan sólo es la que me obliga á trazar algunos renglones más á los que no doy más valor que el de un mero formulario; así y todo, él no es más que la síntesis que he podido hacer de estos diversos sistemas.
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El acto esencialmente fundamental, indispensable en la vida es la nutricion; ella se realiza lo mismo en la célula que en el hombre: sus fenómenos constitutores son lo mismo en la una que en el otro, cambio de materia con el mundo exterior, cambio de fuerzas tomadas del mismo mundo; para el cumplimiento del primer acto basta en los organismos inferiores la aplicación directa de las leyes físicas y en los superiores el ejercicio de ellas por medio de aparatos complicados: para la realización del segundo basta también en estos últimos un sólo sistema; el cambio de materia podrá efectuarse en ellos por la digestión, respiración, etc.; el cambio de fuerzas, dice Grasset, su acumulación y gasto depende sólo del sistema nervioso. El papel de los órganos es ejecutar funciones especiales y variadas; el de los nervios es excitarlos para que ejecuten sus funciones: el papel del músculo es contraerse, el del nervio motor es excitarlo para que se contraiga: el de las fibras musculares de los vasos es estrechar su diámetro; el de los vaso-motores es excitarlas para que se produzca ese estrechamiento: el de las células glandulares es segregar; el de los nervios secretores excitarlas para que segreguen. A decir verdad, no hay nervios secretores en el verdadero sentido de la palabra; son excitadores del órgano en que terminan, como los motores son excitadores de los músculos: por donde quiera que se distribuyen los nervios son agentes de excitación. Ahora bien, un órgano que funciona, gasta, quema á su materia, y mientras más funciona, más la quema; y excitando el funcionamiento de los órganos, los nervios activan los fenómenos químicos que constituyen la nutrición.

Mas lejos, creo, que es posible ir aún; el sistema nervioso, siendo el excitante fisiológico del funcionalismo de un órgano, determina su nutrición; el órgano se nutre porque funciona; pero la proposición recíproca no me parece menos cierta; el órgano, funciona también porque se nutre; sin nutrición sería imposible que se realizara el acto que le estuviese encomendado; sin nutrición no habría fuerza que pudiera hacerse libre bajo el influjo de un estímulo: y tan directa como es la acción del sistema nervioso en el acto funcional, tanto lo es en el nutritivo, función por excelencia: sólo que el procedimiento es inverso; en el primero disocia ó descompone las fuerzas acumuladas, en el segundo cangea ó cambia las fuerzas que suscita; en un caso el proceder es analítico, en el segundo es sintético. Mas disociables estos dos actos por un esfuerzo del espíritu que por una independencia positiva el enlace entre los dos términos, función y nutri-
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cion, no supone para nuestro estudio la prioridad del primero como intenta Gasset; en su mutua relacion se confunden ambos bajo la direccion del sistema nervioso que los unifica. ¿Qué obstáculos hay para mirar la cuestion bajo este punto de vista? ¿El de la accion directa del sistema nervioso sobre los elementos celulares? Ya hemos hablado de esto suficientemente en la primera parte de nuestro escrito.

Y hé aquí como, entre todas las teorias que llevamos expuestas, hay mucho utilizable para la resolucion del problema: en la vaso-motora la accion nutritiva, y por tanto su perturbacion no puede explicarse evidentemente sólo por el trastorno circulatorio; la lengua recibe el nervio lingual y el hipoglosso; si cortais el primero, dice Vulpian, determinareis grandes alteraciones vaso-motoras, pero ninguna accion trófica; si, al contrario, cortais el hipoglosso, las alteraciones vaso-motoras serán casi nulas, mientras que las tróficas serán muy acentuadas; pero no cabe duda que el riego hemático como vector de la materia que va á cambiarse ejerce en el órgano un papel importantísimo en la accion nutritiva; él solo no será suficiente á realizarla; pero siendo imposible sin él su cumplimiento claro es que las variaciones en su modo de ser influirán necesariamente en su evolucion. Estas mismas consideraciones inducen á creer que en la teoria de la atraccion pueda ser probable que al excitar la funcion del elemento intervascular, cambiadas las condiciones químicas, merced á las oxidaciones entre él y los líquidos que le bañan, la afinidad favorezca la llegada de éstos con un exceso relativo: como asimismo aparece un gran fondo de verdad en la teoria de M. Samuel sobre los nervios tróficos. El error capital de esta doctrina es sin duda la autonomía que á estos nervios se concedió; el querer hacer de ellos un cuerpo aparte; accion trófica tienen todos los nervios cualquiera que sea el punto de donde ar- ranquen y el sitio por donde se distribuyan; pero una cosa es la accion trófica y otra los nervios tróficos como sistema especial.

Tal vez la opinion que acabo de formular no estará exenta de objeciones; tal vez tenga tambien sus dificultades; pero separadas como hoy deben considerarse la accion vaso-motora de la secretoria y nutritiva ¿no será posible formularla siquiera sea, no como un nuevo cuestionario, sino como un resultado sintético de los anteriores?
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ESTUDIOS DE TERAPÉUTICA

CONCEPTO CLÍNICO DE LA PULMONÍA AGUDA COMO BASE DE TRATAMIENTO.

TRABAJO LEIDO
AL CUERPO MÉDICO-FARMACÉUTICO DE LA BENEFICENCIA PROVINCIAL
POR EL INDIVIDUO DEL MISMO

ANTONIO ESPINA Y CAPO.
Médico por oposicion del Hospital General de Madrid.

(Continuacion)

Detengámonos en estos argumentos: la pulmonía no se desarrolla á frigore. Indudablemente, que si esto fuese verdad, la doctrina localizadora casi podría decirse que habría perdido su mejor aliado; pero desgraciadamente no es así. Las transgresiones de las leyes más elementales de la higiene en Madrid, la tala anticientífica y á todas luces perjudicial del arbolado que rodeaba nuestra ciudad, la carencia de este mismo arbolado en su influencia sobre el estado higrométrico de la atmósfera, han hecho siempre del clima de Madrid un clima seco y frío por una parte, y por otra un clima inconstante, en el que respecto á las variaciones atmosféricas, se han presentado días, en que han oscilado entre 13 y 14 grados. Además la vida nocturna que se hace en Madrid y el excesivo calor á que se colocan imprudentemente las atmósferas de los teatros, cafés, y centros de reunión, favorecen la transpiración cutánea y elevan la temperatura normal del cuerpo humano. Pues bien; si en estas condiciones salimos sin precauciones y nos colocamos en relación con el medio externo, lo primero que sucede es la contracción de todos los capilares de la piel, determinando una fluxión, un movimiento centrípeto hácía los órganos internos; en una palabra, una hiperhemia hácía los órganos parenquimatosos, y una de dos, ó los órganos reaccionan y se desembarazan de su fluxión sanguínea extrafisiológica, ó, por el contrario, estas hiperhemias dan lugar á actos formativos, á inflamaciones verdaderamente intersticiales.

¿Hay razón para comprender que el pulmón sea un órgano excepcional en el que no puedan fraguarse estos procesos? Indudablemente que no. Un órgano rico en vasos, de dos circulaciones y que tiene en la piel un ayudante de su función, y en su estructura una
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semejanza con esta misma piel, puesto que tiene células conjuntivas y epiteliales, y que además está en relacion muy directa con la funcion de la misma piel, prestándose mutuo auxilio en sus necesidades, claro es que puede enfermar de inflamacion por causa del frio, es decir, que puede inflamarse como todos los órganos por una causa extrínseca, sin que por esto neguemos nosotros que pueda muchas veces registrarse tambien una causa intrínseca ó predisponente del órgano. Nuestra práctica nos enseña, nos ha demostrado en la clínica que sin predisposicion ninguna, hombres vigorosos, llenos de salud, han contraido una pulmonía por un enfriamiento. Apelo á la buena fe de toda esta corporacion para que afirme ó niegue este hecho; negarle sería en, mi sentir, negar nuestra existencia, negar el movimiento. Hay, pues, en nuestra opinion, razones de evidencia para no admitir como absoluto el argumento de que la pulmonía no se produce por el frio.

Esta accion del frio la niegan los partidarios de la fiebre pneumónica, cayendo en contradiccion algunos de ellos como Kunze, que al hablar de las causas dice: «El enfriamiento es muchas veces señalado como causa; sin embargo no sabemos de qué modo puede una fuerte refrigeracion del cuerpo engendrar la pneumonia»... .

Y luego en el mismo párrafo dice:

«Las condiciones geográficas por sí mismas no parecen tener influjo alguno; las comarcas que ofrecen mayor frecuencia de casos de pneumonia, v. gr., Stockolmo (Huss) están más expuestas á los vientos del N. y del NE., los cuales acarrean un sensible enfriamiento de la atmósfera.»

Y al hablar del tratamiento se expresa en los siguientes términos:

«La mayor parte de los médicos no hacen uso tan temerario del agua fría. Temen que el súbito retroceso de la sangre de las regiones periféricas, á causa del frio aplicado sobre toda la superficie, acarree una acumulacion de dicho liquido en los órganos internos, especialmente en los pulmones, y por lo mismo una exacerbacion de esta flegmasia pulmonar»(1).

Es decir, que para la causa es inexplicable la accion del frio, mientras que para el tratamiento se recurre á la misma explicacion que hemos dado para comprender á este agente como productor de la pulmonía.

(1) KUNZE: Tratado de Patología interna., Edic. española, t. II, páginas 174 y 184.
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Pneumoterapia ó Terapéutica pneumática para claridad de las ideas, son de origen muy reciente. En el primer tercio de nuestro siglo empezaron á usarse cámaras pneumáticas donde se administraban «baños generales de aire comprimido», los resultados fueron magníficos en algunas enfermedades respiratorias, el nuevo procedimiento no hizo fortuna, sin embargo, ni se generalizó; su práctica era difícil y cara, sus aplicaciones restringidas, y por otra parte exponía á accidentes serios muchas veces; sin otro procedimiento la Pneumoterapia no hubiera adquirido la fama y la importancia que hoy tiene, gracias á los nuevos aparatos de aplicación exclusivamente respiratoria, llamados transportables para distinguirlos de los antiguos que se les llama fijos, sirviendo el nombre de Pneumoterapia pulmonar para diferenciar las nuevas aplicaciones de las antiguas comprendidas en el nombre de Pneumoterapia general. No ha transcurrido aún una decena de años desde que se publicaron los primeros trabajos acerca de las inhalaciones pneumoterápicas, y la práctica se ha popularizado en toda Europa; la mayor eficacia de los aparatos transportables, su gran número de aplicaciones, su absoluta inocuidad, su poco coste y gran comodidad de administración explican esta preferencia. Sin embargo, su superioridad es discutida todavía, porque hay intereses particulares en ello, como grandes capitales invertidos en establecimientos pneumáticos fijos; además la Pneumoterapia pulmonar es de origen aleman, la fija es de origen francés, quizá por esto es en Francia donde hay más empeño en conservar su procedimiento y donde menos se ha estudiado aquél; no conviene tampoco desechar en absoluto las cámaras pneumáticas, ellas son muy á propósito para la experimentación fisiológica, y pueden satisfacer indicaciones terapéuticas muy especiales; pero la práctica corriente es privilegio de los aparatos transportables.

Es indispensable apuntar concisamente algunos datos fisiológicos relativos á la respiracion y circulacion para estudiar sobre ella la accion de las inhalaciones de aire comprimido.

Sabemos que el tórax es una cavidad óseo membranosa herméticamente cerrada ocupada por los pulmones, el corazón y los grandes vasos, el volumen natural de los órganos contenidos es menor que el espacio que deben llenar, y sin embargo lo ocupan completamente, gracias á la presión que la atmósfera ejerce sobre el interior de ellos y que los distiende directamente y por intermedio del árbol bronquial en aparato respiratorio y de la sangre en el circulatorio
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El segundo argumento que los partidarios de la fiebre pneumónica invocan, es también de orden etiológico, y aseguran que coinciden las gráficas estadísticas de la pulmonía con las gráficas estadísticas de la fiebre tifoidea, y que muchas veces se observa bajo el carácter verdaderamente epidémico. Apoyan este argumento en la tan exagerada influencia de las estadísticas, asegurando que solamente se observa la pulmonía en épocas especiales y en discordancia con las enfermedades verdaderamente inflamatorias, y llegan hasta el extremo de asegurar que las pulmonías se observan en Europa y en América bajo una causa única para todo el hemisferio boreal.

Apreciando en lo que valen las estadísticas, hay sin embargo que interpretarlas, sin olvidar que los que las invocan las han recogido con ideas preconcebidas, eligiendo los casos que les son más favorables para defender sus opiniones. Es indudable que la pulmonía se presenta unos años más que otros, y que para que aparezca deben reunirse condiciones de la atmósfera por una parte y de receptividad individual por otra. «Es una manera de morir, y muchas veces constituye el fin natural de los viejos.» Estas frases de Peter encierran una enseñanza acerca de las condiciones orgánicas, mostrando como el pulmón se encuentra predispuesto á padecer consecutivamente á la usura producida en él por la edad, pero es necesario una causa determinante para que se desarrolle en este órgano la inflamación. Pocas ó ninguna habrá tan abonadas como las variaciones bruscas de temperatura. Otras veces el sujeto es robusto, sus actividades pulmonares en relación con las necesidades orgánicas de ingreso; este órgano en plena actividad está más predispuesto á enfermar, y una causa determinante puede producirle la inflamación, exagerando únicamente la exuberante actividad nutritiva de este órgano. Pues bien, en ambos casos se producen las pulmonías por las debilidades ó por las actividades excesivas del órgano, mediante la intervención de una causa determinante cualquiera.

La vida del campo hace que el hombre se someta á menos cambios bruscos de temperatura que los que sufrimos los habitantes de las ciudades. Expuesto el primero al aire libre vive en relación más directa con el medio externo; el segundo sujeto á atmósferas artificialmente caldeadas sufre más cambios en su temperatura y se halla en condiciones más abonadas para las supresiones bruscas de de transpiración. No es, por lo tanto, extraño que se padezcan con más frecuencia las pulmonías en las ciudades que en el campo.
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Es decir que estos argumentos que oponen los partidarios en absoluto de la fiebre pneumónica, caen por su base desde el momento en que se los sujeta á un análisis racional, y no leyendo las estadísticas sin interpretarlas, porque de esta manera podremos admitir únicamente el argumento de la estadística. Hay, por lo tanto, que admitir que no son concluyentes estos argumentos á favor de la doctrina de la fiebre pneumónica.

Estos mismos sectarios han buscado después el campo experimental para apoyar su doctrina, y Koch ha estudiado las consecuencias de la penetración repetida en el tejido pulmonar, de agujas y de inyecciones de iodo en el pulmón. En ambos casos se ha transformado el pulmón, sin inflamación viva, en tejido conjuntivo, cuya retracción podía determinar una atrofia de una porción mayor ó menor del pulmón (1). Además, la inhalación de polvos ó sean las pneumonokomiosis no tienen el carácter de inflamación franca, y la antracosis ó por inhalación de polvos de carbon, ni la siderosis, ni tampoco las inflamaciones estudiadas por Feltz en la Gaceta Médica de Strasburgo, en 1865, llegan nunca á los procesos histológicos de la pulmonía fibrinosa.

Estos argumentos invocados por los partidarios de la doctrina generalizadora, casi se vuelven en armas en favor de los partidarios de la escuela localizadora, porque sabemos que las causas que producen la pulmonía son las más opuestas á las traumáticas, y además la experimentación prueba, que no todas las veces que se hace respirar venenos sépticos dan lugar á manifestaciones pneumónicas, ni mucho menos á pulmonías francas, como sucede con las producidas por la inhalación de los polvos de que ya hemos hablado.

Pero vamos á los hechos histológicos para ver si coinciden con los clásicos de toda inflamación, y si estos hechos explican la anatomía patológica de la pulmonía en relación con los síntomas que en la clínica presenta la pulmonía. En un trabajo parecido á este decíamos: para que no se nos tache de apasionados vamos á tomar los datos algunas veces del mismo Kunze y de Vulpian, que son partidarios de que la pulmonía cruposa «es un desorden general de la nutrición» que ha elegido el órgano pulmonar para su localización, en cuyo desorden, sin embargo, no forma de ningún modo la fiebre el reflejo sólo de este padecimiento local, sino de ese trastorno ge-

(1) W. Koch: Ueber die Veränderungen welche gewisse mechanisch und chemische Retze in Lungenparenchym hervorbringen arch. fklín. chirurgie, tomo xv. fas. 3, pág. 705.
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neral del organismo. La fiebre y los fenómenos locales en los pulmones son la expresión sintomática de los fenómenos consecutivos del desorden general de nutrición predominante en la economía (1).»

Histo-anatomo-patología de la pulmonía fibrinosa.—Admitimos, con Rindfleisch, en la pulmonía los cuatro estadios de infarto, hepatización roja, hepatización gris y terminal. Como no queremos prolongar este estudio preliminar, sólo reseñaremos los caracteres sin entrar en explicaciones fisio-célulo-patológicas.

PRIMER ESTADIO.—Infarto (Rindfleisch, Kunze, Niemeyer). Fluxion (Jaccoud).—En este período todos los vasos están llenos de sangre y estrechan las cavidades alveolares dificultando la respiración; el pulmón se presenta rojo al corte, tiene mayor densidad y mayor peso, y el aire no penetra en su espesor. Este período dura de uno á tres días.

SEGUNDO PERIODO. (Hepatización roja de los alemanes; exudacion y coagulacion de los exudados de Jaccoud).—En este estadio hay salida de los elementos sanguíneos, se coagula el exudado, el pulmón adquiere un color rojo violeta ó rojo intenso, es completamente impermeable, presentándose las granulaciones pneumónicas. Durante estos fenómenos la expectoración es de zumo de ciruela, y á la auscultación se oyen estertores crepitantes finos, presentándose el sonido á macizo completo en la zona hepatizada y aún más allá.

TERCER PERIODO. (Hepatización gris de los alemanes; periodo de coagulacion y liquefaccion del exudado de Jaccoud).—Se presenta ya la proliferación celular y la epitelial; hay corpúsculos linfáticos, la hepatización es completa, cambiando el color rojo por el color gris á consecuencia de la isquemia por compresión.

CUARTO PERIODO. (Resolucion e infiltracion purulenta de los alemanes; licuefaccion, eliminacion ó transformacion purulenta de Jaccoud).—En este estadio terminal, si es la resolución la que se presenta, el exudado empieza á licuarse y transformarse reabsorbíendose; la circulación se restablece, y el epitelium de nueva formación reemplaza al epitelium perdido, volviendo el pulmón á su funcionalidad fisiológica. Si, por el contrario, termina la pulmonía por supuración, el exudado se metamorfosea produciéndose la regresión grasienta de la fibrina, convirtiéndose en mucina; el exudado coagulado se hace líquido, presentándose verdaderas células de pus y algunas de pigmento. Las superficies pulmonares tienen un aspecto

(1) KUNZE: Tratado de patología interna, edición de Barcelona, t. II, pág. 188.
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liso y se escurren de entre los dedos. Esta es la marcha más regular de la pulmonía, pudiendo terminar, sin embargo, por gangrena, por formacion de abscesos, por induracion ó neoplasias inflamatorias conjuntivas (pulmonía crónica), por bronco-pneumonias caseosas (TÍSIS PULMONAR), ó por tuberculosis pulmonar (TÍSIS TUBERCULOSA). Al par que estas lesiones histológicas hay algunas hematológicas, consistiendo casi todas ellas en aumento en las materias fibrinosas y fibrino-plásticas. Durante todos los periodos hay fiebre alta.

Vése, pues, que los caracteres histológicos que se presentan en la pulmonía fibrinosa son los propios y naturales de la inflamacion que termina por el exudado fibrinoso ó inflamacion fibrinosa.

Respecto á las terminaciones, todos los autores están conformes en admitir la resolucion, bien por licuesfaccion del exudado y su reabsorcion, ó por infiltracion purulenta, por gangrena, por ulceracion, y, por último, por formacion de abscesos tan francos, tan purulentos como pueden ser los de un absceso francamente inflamatorio.

En los dos dibujos de preparaciones histológicas, que publicamos adjuntas y que debemos á la amabilidad y habilidad del inteligente