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separadas por un pasillo; las que tienen luces á la fachada principal son espaciosas, blanqueadas y en casi todas ellas hay dos camas bastante regulares y el mobiliario es modesto, pero limpio, propiedad que voy observando en todos los edificios. Las habitaciones que miran al Noroeste, son más pequeñas, con una cama y muebles iguales á los de las anteriores. En todos los pisos hay este pasillo que separa los cuartos mencionados. El pasillo del piso segundo comunica con el emplazamiento de la fuente del hígado, y el del piso principal se continúa con una galería de cristales para unirse á la Casa de Embajadores. Delante de la fachada principal de este edificio hay una planicie cuadrada en comunicación con la pradera, por medio de un puente de madera y con la sala de inhalación, balneario, tiendas, etc., por medio de escalinatas. Estos edificios, á contar desde la fuente del hígado, están ya al otro lado de la cascada Brozato, que en su desagüe forma un lecho, arroyuelo ó casi rio, según es la cantidad de nieve caída en las alturas. Las habitaciones de esta casa son sesenta y siete. Frente á la fachada posterior hay varias construcciones que no he tenido tiempo de examinar todavía, pero que creo destinadas á panadería, departamento de plancha, cerrajería, etc.

La llegada del amigo Arnús y alguna ocupación profesional me obligan á cerrar ésta, no sin darle gracias por la visita que en su nombre acaban de hacerme los Sres. Pereá, á los que veré con el interés que sus recomendados merecen.

De V. afectísimo S. S. Q. B. S. M.

Antonio Espina.

Panticosa 12 de Julio de 1882.

ERRATA IMPORTANTE

Nuestros lectores habrán encontrado una completa falta de sentido en el enlace de los párrafos 7.º y 8.º del artículo que acerca de la Transfusion de la sangre publicó el Sr. Mariani en la página 402, correspondiente al último número de la Revista.

Debido esto á una omisión en el ajuste de la imprenta, lo subsanamos transcribiendo el original omitido, que completa el sentido del párrafo 7.º y establece relación entre éste y el 8.º:

algun papel aún desconocido, ¿debe estarle reservado en la complejidad del líquido sanguíneo, que inyectamos incompleto en el sistema circulatorio del transfundido?

Concedamos, por último, que tampoco la fibrina es indispensable para los efectos de la transfusión; pero el contacto de la sangre con el aire, y sobre todo, la mezcla íntima que con él determina el batido, ¿no puede agregar á este líquido millares de gérmenes, que introducidos en el sistema circulatorio pueden ser nocivos y perjudiciales, y comprometer el éxito de la operación?

Si pues, tenemos inseguridad de que la sangre transfundida por este procedimiento conserve todas sus propiedades, y reúna, por lo tanto, todas las condiciones que garanticen el éxito de la operación, ¿podemos depositar en él una confianza ciega?
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tarse muchas complicaciones patológicas. Pensando, con razon, que cuando se cortaba el simpático se paralizaba su accion, en tanto que se la exageraba electrizándolo, Cl. Bernard se creyó autorizado á declarar que las fibras musculares de los vasos del cuello y de la cabeza están animadas por filetes cervicales del simpático, y que muy probablemente sucedería lo mismo para todos los vasos del cuerpo, presidiendo cada segmento de esta porcion del sistema nervioso á la inervacion vaso-motriz de la region del cuerpo que le correspondía. Esto pareció tanto más probable, cuanto que la anatomía nos enseña, que la mayor parte de los nervios que emergen de los ganglios del simpático siguen la distribucion de los vasos, que rodean á manera de red; fácilmente se recibió así la idea de hacer del simpático un centro vaso-motor con exclusion de los otros centros nerviosos. La médula quedó por un momento sin papel ninguno en esta cuestion de las circulaciones locales; pero Budge y Valler, habiendo practicado su seccion entre la quinta vértebra cervical y la cuarta dorsal, vieron sobrevenir en el lado correspondiente del cuello y de la cabeza los mismos fenómenos que se habían observado despues de la seccion del simpático; los vasos de esta region se dilataron, é inversamente determinaron en ellos una diminucion exagerada en su calibre, excitando con la corriente eléctrica esta misma region medular. Experiencias numerosas y de orígenes diversos habían demostrado que no era sola la extremidad cefálica á la que suministraba el simpático filetes vaso-motores, sino que los distribuía tambien por todas las partes del cuerpo; y como el resultado que se obtenia sobre los vasos era exactamente el mismo, bien que se operase sobre ciertas regiones de la médula ó sobre los filetes procedentes del simpático, naturalmente se vino á admitir que este cordon no hacía más que el oficio de conductor, tomando en la médula su fuerza vaso-motriz; de suerte que este órgano, en cuya intervencion no se había pensado al principio, vino á arrebatar al simpático el papel que se le atribuía en el funcionamiento de los vasos.

Entre tanto, Brown-Séquard llamaba la atencion sobre la insuficiencia de la teoria de Cl. Bernard, que fundándose en los experimentos que preceden, no concedía al sistema nervioso sino un influjo indirecto, y puramente vaso-motor, en el desempeño de la nutricion. Segun aquel fisiólogo, el simple hecho del aumento ó disminucion en la cantidad de sangre que pasa por una region durante un espacio de tiempo dado, no es capaz de explicar todas las alteraciones del tejido que el estado del sistema nervioso puede determi-
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nar. Hace observar, con razon, que cuando se paralizan las fibras musculares de los vasos de un órgano, cortando los nervios vaso-motores que les animan, se produce mayor aflujo desangre; los vasos no oponen resistencia contráctil al esfuerzo dilatador de la impulsion cardiaca; su diámetro aumenta de una manera pasiva; la suma total de sangre en su circulacion es mayor, pero todo se reduce á una simple congestion. Los tejidos quedan impregnados de sangre, pero no se alteran, ni se produce trabajo inflamatorio, ni degeneracion, á menos que una causa irritante cualquiera no venga á obrar sobre él posteriormente.

Cl. Bernard reconoció la exactitud de esta observacion, y se propuso salvar la dificultad por medio de nuevas experiencias; sus investigaciones sobre el mecanismo de las secreciones vinieron á hacer entrar la cuestion en una nueva fase. Habiendo puesto á descubierto la glándula submaxilar, sus arterias, venas y filetes del simpático que por ella se distribuyen, como asimismo la cuerda del timpano, de tal manera que pudiese obrar fácilmente sobre todas estas partes y apreciar los fenómenos que cada una de ellas hubiera de producir, comprobó que la electrizacion de los filetes del simpático estrechaba los vasos y detenia la secrecion salival; en tanto que la de la cuerda del timpano dilataba los vasos y activaba la circulacion de la glándula y la secrecion salival, habiendo hecho otro tanto con la parótida y observado los mismos efectos. De estas experiencias nacio la idea de la posibilidad de una dilatacion activa; y generalizando inmediatamente los hechos observados, Cl. Bernard admitió dos especies de nervios vaso-motores; unos constrictores, suministrados por el simpático, y otros dilatadores, que dimanaban del eje cerebro-espinal. Gracias á esta doble fuente de inervacion vaso-motriz, el aflujo de sangre podia producirse en dos condiciones esencialmente distintas: cuando hubiera parálisis de los nervios constrictores, los vasos se dilatarian pasivamente bajo la influencia de la presion sanguinea; entonces habria congestion pasiva sin tendencia á la inflamacion, ni á la degeneracion de los tejidos que fuesen asiento de esta congestion: cuando, por el contrario, hubiese intervencion activa de los vasos-motores dilatadores, las condiciones del aflujo de sangre serian inversas; habria, por decirlo asi, succcion de la sangre por los vasos dilatados, y no ya distension de ellos por la columna sanguinea; habria, pues, congestion activa con tendencia á la inflamacion y degeneracion de los elementos histológicos

Antes de pasar adelante debo hacer notar que esta dualidad vaso-
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motora propuesta por Cl. Bernard no fué solución del asunto en litigio, aún considerándola con completa independencia de su aplicación al desempeño de los actos nutritivos. En su teoría la médula resultaba con una influencia vaso-motriz distinta y aún opuesta á la del simpático, idea en abierta contradicción con las experiencias de Budge y Valler citadas más arriba, repetidas por varios fisiólogos, y confirmadas en la clínica en los casos de heridas unilaterales de la médula, ante los fenómenos y trastornos vaso-motores que entonces se presentan.

Sin embargo, así y todo, la idea fué bien recibida, y nadie se preocupó más que de saber cómo podían obrar los nervios dilatadores; porque la dificultad estaba en encontrar en los vasos fibras musculares dilatantes, siendo así que los micrógrafos hasta entonces no habían hablado sino de fibras circulares naturalmente restrictoras. A fuerza de buscar, Gimbert creyó haber entrevisto en algunas arterias numerosas fibras musculares longitudinales y oblicuas; contrayéndose estas fibras, pensó que tendrían que acortar el vaso, y por tanto aumentar su luz, puesto que está establecido en física que la capacidad de un tubo elástico aumenta ó disminuye, según que está distendido ó acortado longitudinalmente. Duchenne vino á apoyar esta idea, declarando que no podía ser por méños sino que existiesen estas fibras musculares dilatadoras, según la ley general que exige que en la economía cada músculo tenga su antagonista; y que desde el momento en que las paredes de los vasos tenían fibras destinadas á contraerlos, debían necesariamente tener también otras que pudieran dilatarlos.

¿Pero necesitaré yo pasar á exponer que el raciocinio de Duchenne no tiene aplicación á este caso, y que la afirmación de Gimbert está desprovista de todo fundamento? Hoy, siento decirlo en frase que tal vez aparezca dura, pero no encuentro otra más exacta, estas hipótesis no merecen detenerse á refutarlas; está tan perfectamente conocida la disposición de los elementos en las túnicas de los vasos en lo que se refiere á nuestro asunto, que si la histología no tuviera más problemas que resolver que éste, ya podía darlos todos por resueltos: ¿para qué citar autoridades? me detendría sin necesidad, perdiendo un tiempo precioso que tanta falta ha de hacerme para el resto de mi trabajo, y nadie extrañará, gracias á lo notorio del asunto, que yo establezca definitivamente que la asección de Gimbert es completamente gratuita, y que si los nervios vaso-dilatadores existen, es preciso buscarles otro medio de obrar, pues no habiendo
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tales fibras longitudinales acomodadas para el acto dilatador, es imposible que su accion sobre los vasos sea directa.

Schiff, gran partidario de los nervios dilatadores, ha creido observar bajo la influencia de fenómenos reflejos hiperhemias más considerables que las que hubiera podido producir en las mismas partes la seccion del gran simpático; y esta idea le sugirió la de las hiperhemias activas mas intensas que las pasivas ó paralíticas, de las cuales trata de distinguirlas, aunque no niegue la existencia ni la importancia de estas últimas: en una serie de experimentos que hizo al efecto observó en las arterias de la oreja de la liebre fenómenos de sistole y diástole produciéndose de 2 á 8 veces por minuto, lo que de ningun modo coincide con los latidos del corazon. Estos movimientos, según este autor, no pueden ser debidos á contracciones alternativas de las venas, porque la inspeccion directa de estos últimos vasos no demuestra nada semejante; ni á una parálisis de las arterias, sucediendo á una contraccion momentánea, porque el diástole observado en el animal sano es mucho más considerable que la dilatacion que se puede producir por una seccion del gran simpático, es decir, que la hiperhemia neuro-paralítica: el diástole observado, deduce él, será más bien una dilatacion activa. Reflejos vaso-motores de naturaleza igualmente activa, y superiores como efecto á las acciones paralizantes, ha creido observar encerrando el animal en una estufa, produciendo en él una fiebre séptica, excitando sus pasiones, etc.

Pero antes de juzgar esta opinion, debo hacer algunas aclaraciones que pueden hacerse extensivas á todos los casos análogos: en todo experimento hay un hecho y un derecho; el hecho es el que el autor consigna; el derecho la interpretacion que le da, ó las deducciones que de él saca: el primero juzgo que debe admitirse siempre, no siendo posible poner en duda ni su exactitud, ni mucho méños su veracidad, á méños que estén desmentidas por otra serie de experimentos que aparezcan concluyentes; al segundo, por el contrario, creo que no debe dárselle más crédito, que el que pudiera concedérsele á la opinion particular del autor que la sustenta. Guiado por este criterio, yo no debo ni puedo impugnar las experiencias de Schiff, pero séame permitido dudar de sus conclusiones, pues me parece evidente que esta doctrina no está tan perfectamente definida, que si nos empeñamos en sostener su idea fundamental de las hiperhemias activas de los vasos, no vengamos á parar, aceptando sus consecuencias, ó á la admision de fibras musculares longitudi-
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nales en los mismos, opinión de Gimbert y de la que sin duda estuvo muy lejos su autor, ó á la que en la ciencia se conoce con el nombre de teoría de la atracción, de la que hablaré más tarde, afirmando que la dilatación se verifica merced á los tejidos ambientes; explicación que tal vez no se acomode bien con el criterio de este autor en patogenia, que defiende que la perturbación trófica se presenta consecutivamente á la hiperhemia neuro-paralítica, tan luego como una causa cualquiera obra sobre el tejido que la sufre, y que es sin duda alguna á la que M. Schiff se inclina, según se deduce de diversos pasajes de sus obras, ó bien á la hipótesis de Cl. Bernard, de la que voy á hablar inmediatamente, y de la que parece ha querido separarse el autor á que me refiero.

El mismo fisiólogo ilustre que acababa de sentar en la ciencia un problema tan difícil y de tantas aplicaciones prácticas, debía intentar su solución. Cl. Bernard no pudiendo admitir en los vasos fibras musculares en sentido longitudinal, asercion que no comprobaba el microscopio, llegó á dar una explicación de este asunto, que verdadera ó falsa, es por lo menos un esfuerzo grande del entendimiento humano que busca la interpretación de las cuestiones arduas confiadas á su estudio. Según él, hay en cada glándula y probablemente en cada órgano, un ganglio nervioso último de donde emanan los nervios vaso-motores definitivos, al cual llegan los filetes dados por el simpático, y el que emana del eje cerebro-raquídeo que debe llenar el papel de dilatador. Este último puede obrar en el interior del ganglio de tal manera que paralice á los primeros, de suerte que los vaso-motores cerebro-raquídeos dilatarían los vasos impidiendo contraerlos á los vaso-motores simpáticos; harían el oficio del bisturi que paraliza los vasos cortando el eje de donde arrancan esos mismos filetes. Esta doctrina, conocida en la ciencia con el nombre de teoría de la interferencia nerviosa por el modo como se suponen obrar en ella unas corrientes sobre otras, quizá tenga más de ingeniosa sutileza que de verdadera solidez: de ella nació la idea de los nervios paralizo-motores, cuyo modo de obrar, por muchos esfuerzos que se hagan para sostenerlo, siempre aparece confuso sino ya gratuito y tal vez absurdo.

Establezcamos ante todo que aún admitida la acción de la interferencia en la célula ganglionar de la corriente del simpático con la que emana del eje cerebro-raquídeo, el resultado en el vaso será siempre una hiperhemia paralítica, exactamente la misma que la que se produce cuando se secciona aquel nervio: la corriente cere-
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REVISTA
DE
MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

ANEURISMA DE LA ARTERIA POPLITEA DERECHA.

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DR. D. VICENTE SAGARRA
Catedrático de Operaciones de la Facultad de Medicina de Valladolid.

D. Miguel Villafáfila y Cimas, natural de Pozuelo de la Orden, de treinta y tres años de edad, casado, de temperamento sanguíneo y de activa constitucion, licenciado en Medicina y Cirugía, ingresó en nuestra Clínica operatoria el dia 31 de Agosto de 1881.

Anteriormente á esta época no padeció ninguna enfermedad de consideracion á la que pueda relacionarse la actual; sólo en determinadas ocasiones había abusado de los alcoholicos.

Dotado de una constitucion vigorosa, nuestro colega y amigo, en los ratos de ocio que le dejaba el ejercicio de la profesion en Villagarcía de Campos, para dar satisfaccion á la necesidad que sentía de entretener y poner á prueba sus potencias musculares, acostumbraba distraerse en el juego de pelota ó moviendo cuerpos pesados, con los que hacía una especie de gimnasia saludable hasta cierto punto.

Un dia, y á esto atribuye el enfermo con más insistencia su afeccion, hubo de sobrepasar los límites de la prudencia, y en el momento de llevar á cabo un esfuerzo de extension de tronco para ma-
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tejidos también exangües, por igual mecanismo, viene á constituir una barrera infranqueable al paso de la corriente; entre estos dos puntos, en fin, otra zona intermedia, en la que está comprendido el tumor, rodeada por un doble círculo de hierro, queda aislada del resto de la circulación. De aquí resulta, que cerradas todas las vías circulatorias del tumor, incluso las colaterales, la sangre encerrada en él, formando un verdadero remanso y fuera de las condiciones fisiológicas que la mantienen fluida, como son el movimiento y la integridad del continente, se coagula con más ó menos rapidez y obstruye la porción enferma de la arteria, dejando libres á la vez y dilatadas las vías colaterales.

Hay más aún: la venda elástica del aparato, precisamente por su especial propiedad de comprimir sin descanso y de una manera progresiva mientras se halla aplicada, ejerce dos acciones sucesivas: una primera, que es la que hemos señalado, en virtud de la cual todos los vasos de las zonas comprimidas sufren una contricción gradual, tanto más rápida y completa cuanto más tiempo se halle aplicada y más fuertemente se coloque, y una segunda, consecuencia necesaria de la primera, que consiste en la congestión de los vasos correspondientes á la zona del tumor y de éste mismo, determinada por esa especie de compresión progresiva que la venda ejerce en las zonas por ella cubiertas.

Mientras el tubo constrictor no está aplicado, la acción isquémica de la venda tiende á rechazar la sangre del miembro que comprime á las restantes partes del cuerpo; pero desde el momento que el tubo de caucho se arrolla por encima de la venda, ni la corriente sanguínea centrífuga puede pasar al miembro, ni la centrípeta de éste volver al corazón. En este momento los vasos de la extremidad, sometidos á un desnivel de presión, se encuentran materialmente exprimidos en dos sentidos completamente opuestos: hacia el tronco, por las vueltas espirales periféricas, y hacia la periferia, por los rodos de venda interpuertos entre el tubo y el aneurisma.

De aquí resulta, que la mayor ó menor cantidad de sangre que todavía queda en los vasos comprimidos antes que su isquemia se complete, se vaciará en aquellos que quedan libres, es decir, en el aneurisma y sus alrededores. De otro modo, difícilmente podría explicarse el aumento de volumen, el amoratamiento y la tensión de los tejidos correspondientes á la zona del tumor, cuyos fenómenos empiezan á manifestarse inmediatamente después de aplicado el tubo, para llegar á su apogeo en el momento de separar el aparato.
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Si nos viéramos obligados á señalar la serie de modificaciones que la circulacion de los miembros sufre bajo la accion del aparato de Esmarch, diríamos: que en un primer tiempo, el espiral elástico hace refluir al tronco la mayor parte de la sangre contenida dentro de los vasos comprimidos; que en un segundo tiempo, después de aplicado el tubo, la isquemia de las zonas comprimidas se completa; y por último, que en una tercera etapa, los tejidos libres de presion se ingurgitan y rellenan con aquellos restos de sangre que en las zonas comprimidas quedaba antes de hallarse completamente exangües.

Así, pues, la accion que la compresion elástica ejerce en el tratamiento de los aneurismas, no consiste sólo en interrumpir de un modo completo y temporal la circulacion en el interior de estos tumores, sino tambien en rellenarlos con una cantidad variable de sangre más ó menos comprimida.

Este aumento de presion del cual nadie, que nosotros sepamos, se ha ocupado, es uno de los cambios mecanicos más esenciales que en la circulacion de los miembros ejerce el medio que estudiamos. Por él, no sólo se comunica á la sangre aprisionada un grado mayor de densidad, favorable sin duda al hecho de la solidificacion del contenido, sino que tambien aumentándose proporcionalmente la capacidad del tumor, el coágulo formado es mucho más voluminoso que el que resultaría del simple estancamiento; esta circunstancia hace ademas, que el contacto ó el ajuste entre la superficie del coágulo y las paredes de la cavidad que lo encierra sea más exacto, que la resistencia al movimiento de arrastre de la corriente sanguinea restablecida sea más enérgica y, en fin, que la organizacion se opere con más facilidad.

Hasta qué punto debemos hacer llegar la tension dicha, no podemos precisarlo, pero creemos que dentro de ciertos limites, no haciéndola superior á la resistencia de las paredes del aneurisma, puede utilizarse; llevada más allá podría muy fácilmente producir una rotura de la arteria enferma.

¿Mas, de qué manera, se preguntará, ha de obtenerse un grado tolerable de tension sin alcanzar el límite peligroso señalado?

Si se tiene en cuenta que el rellenamiento del saco se hace sólo a expensas de la sangre que en los vasos incompletamente comprimidos queda, antes de ser absoluta la isquemia, resultará, que cuanto más fuerte y prolongada sea la presion de la venda antes de aplicar el tubo, tanto más pequeña será la cantidad de sangre existente en los vasos, disponible al rellenamiento, siendo la tension menor; y