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poderse atenuar su virus, como caracteres de experimentacion, y ofrecer sus cifras térmicas las correspondientes á las fermentaciones intraorgánicas como caracitéres clínicos, claro es que la pulmonía fibrinosa aguda es una inflamacion franca, independiente de causa especifica, y la pulmonía infectiva es una enfermedad general, miasmático-contagiosa, inoculable, de vacunacion posible, y probablemente de naturaleza parasitaria, cuyo micro-organismo ó agente específico no tardará en aparecer y cultivarse para el hombre como hoy se hace ya en la especie animal, merced al ancho campo que ha abierto á la investigacion científica el criterio experimental aplicado á la medicina.

Paso á ocuparme del tercer punto, ó sea aplicacion de este concepto clinico dualista de la pulmonía como base de tratamiento.

III

La pulmonía y los pulmoniacos ¿exigen un tratamiento?
Es preciso que dejemos resuelto este problema antes de estudiar y juzgar los diversos tratamientos.

Lo primero que debemos determinar es la diferenciacion que debe existir entre los hechos patológicos, es decir, las enfermedades estudiadas en la patología y los hechos clínicos, ó sean las enfermedades, realizándose en individuos distintos, es decir lo concreto del hecho patológico, abstracto en si. Existen en todas las enfermedades elementos de curabilidad, puesto que la finalidad de todos los procesos morbosos puede ser la resolucion ó las diferentes regresiones que facilitan la reabsorcion y eliminacion de los esudados y de los productos de nueva formacion, aun en aquellos que tienen más tendencia á la organizacion y por lo tanto á la perpetuidad.

Registranse en la inflamacion terminaciones que marchan desde la resolucion franca hasta la gangrena, pasando por la induracion, la metamorfosis caseosa, la granulacion tuberculosa y hasta la calificación pulmonar. Si en abstracto consideramos la inflamacion fibrinosa pulmonar, es indudable que debe terminar por la resolucion franca y la vuelta al perfecto estado de salud. Pero aun los más partidarios de la evolucion ciclica de esta enfermedad nos dicen «se termina casi siempre por la curacion, siempre que los individuos atacados sean robustos y que la enfermedad no sea ni muy compli-
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cada ni excesivamente extensa» (1). Dicen tambien «cuando las condiciones generales del enfermo son favorables, cuando no hay hábitos alcohólicos, cuando por otra parte los síntomas contenidos en sus justos límites recorren regularmente las diversas fases de su evolución, no debe instituirse ningún tratamiento activo» (2). Véase por estas dos citas que pudiéramos multiplicar, que es necesario, para que la pulmonía pueda dejarse abandonada á sí misma, que sea franca, que el sujeto sea robusto, que no exceda ningún síntoma, que no exista ninguna complicación, y que además no sea muy extensa, es decir, que sea una pulmonía de las que se pintan muy bien y se encuentran á cada paso en los libros de patología, y de las que se ven muy poco y se encuentran muy tarde en el ejercicio clínico de la profesion.

Es decir, que para abandonar una pulmonía á sí misma, necesita recaer en un sujeto que no tenga ningún antecedente pneumónico, que sea joven, ni niño ni viejo, robusto y bien constituido, que la pulmonía no sea ni muy extensa ni muy intensa, en una palabra, que más que un hecho de la clínica sea una abstracción de la patología. Aun en estas circunstancias, no hay posibilidad de abandonarse, como diremos al juzgar los tratamientos, á una expectación en absoluto, porque siempre qué se tratan pulmoniacos se exigen y se cumplen prescripciones higiénicas muy severas.

Es la pulmonía una inflamación parecida ó igual á todas la inflamaciones como proceso histológico; pero al recaer la inflamación en un órgano de los indispensables para el sostenimiento de la vida, debe procurarse, en aquello que esté á nuestro alcance, que dure el menos tiempo, que se circunscriba cuanto ser pueda, que se eviten las terminaciones funestas de la inflamación, que, cual la gangrena, el absceso, la esclerose, etc., acarreen trastornos crónicos á órganos de tan alta jerarquía en nuestro organismo. Es así necesario que se favorezcan, por el contrario, las terminaciones favorables ó sean la resolución ó cuando menos la casi completa reabsorción del esudado. Por lo tanto, aun cuando la pulmonía pueda resolverse, no sin el auxilio del médico, sino sin el auxilio de la farmacia, se hace necesario que se sepa, que sólo en las condiciones que dejamos reseñadas debe abandonarse la inflamación pulmonar á la evolución ciclica y natural del proceso histológico. Somos partidarios, por lo

(1) Niemeyer: Eléments de pathologie interne, tomo I, edición francesa, 1869, página 157.
(2) Jaccoud: Traité de pathologie interne, Paris, 1872, pág. 68.
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que se deduce, de que aun la pulmonía más franca necesita, si no la intervención, el cuidado del médico. Si de los casos más sencillos pasamos á los más complicados, veremos que no solamente es precisa, indispensable, la intervención del médico y la farmacia, sino que suelen no ser suficientes aun los medios más enérgicos. Al decidirnos por la afirmativa de que la pulmonía exige un tratamiento, no se crea que nos hacemos partidarios de la escuela que pretendía yugular la inflamación, sino que estamos afiliados en la escuela de los que pretenden modificar, favoreciendo la inflamación, buscando la resolución más fácil y más pronto; que otras veces al tratar una pulmonía pretendemos modificar ó hacer desaparecer un síntoma cuya permanencia ó intensidad sean incompatibles con la vida.

Por otra parte, como se ha dicho hasta la sociedad, hay pulmonía y pulmoniacos, es decir, enfermedades y enfermos, y si la enfermedad desperta indicaciones, el enfermo á su vez aumenta, suprime ó modifica estas indicaciones. Al recaer una pulmonía en un sujeto vigoroso no reclama las mismas indicaciones que si recayera en un anémico ó en un diabético. Pudiera aun admitirse que la pulmonía pudiera pasar sin tratamiento, pero de ninguna manera puede admitirse en buena lógica y en buena clínica que los pulmoniacos deban pasar sin ningún tratamiento. Es muy difícil generalizar en medicina, y más difícil todavía ser exclusivista; pero si se llega á la clínica, no solamente no es posible ser exclusivista sino que es altamente peligroso el serlo. Hay, por lo tanto, que estudiar en cada caso particular las modificaciones y las influencias mutuas entre el enfermo y la enfermedad.

Perteneciendo la inflamación á los desórdenes de la nutrición se deducen de su estudio indicaciones de gran transcendencia, predominando la indicación causal y la terapéutica. En resumen, nos decidimos por la afirmativa diciendo:

1.º La pulmonía exige un tratamiento, puesto que aun la expectación es un tratamiento.

2.º Los pulmoniacos mucho más que la pulmonía, exigen la intervención del médico, bien que éste, del estudio hecho del enfermo, se decida por la expectación más ó menos absoluta, ó por la intervención más ó menos activa.

Hemos resuelto, ó por lo menos así lo creemos, las dos cuestiones previas que nos hemos propuesto; pero antes de pasar adelante diremos que al juzgar los diversos tratamientos nos referiremos á ellos como exclusivos, puesto que todos y cada uno en justa medida
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tienen su indicacion, pero sin embargo hay algunos que, usados exclusivamente, tienen más peligros que otros.

Para terminar copiaremos las siguientes juiciosas palabras del Dr. A. Ferrand: «Todo se ha empleado en la pulmonía, desde la simple expectacion, hasta las expoliaciones más severas, y hasta las estimulaciones más incendiarias; y todo puede emplearse únicamente en efecto: sólo se trata de reconocer la indicacion» (1).

Sólo nos ocuparemos en este trabajo de las tres cuestiones más graves en el tratamiento de la pulmonia fibrinosa aguda.

Expectacion.
Emisiones sanguíneas.
Aplicacion del frío.

Dejaremos como menos importantes los antimoniales y los anti-febriles, cuyo estudio se deduce de lo ya dicho en el curso de esta tesis, y por ser más conocidas sus acciones, no habiendo sufrido como las emisiones sanguíneas, la influencia tiránica de las ideas dominantes en cada época, ni como la aplicacion del frío, proscripcion tan absoluta como la del que desconociendo un asunto le niega para ahorrarse el trabajo de estudiarle.

(Se continuará)

DOS CASOS DE SANGUIJUELAS
INTRODUCIDAS ACCIDENTALMENTE EN LA TRÁQUEA
DIAGNÓSTICO Y EXTRACCION CON AUXILIO DEL LARINGOSCOPIO
POR
D. FRANCISCO FERNANDEZ Y SANCHEZ
Médico en Fuente del Maestre (Badajoz).

Como en los pueblos pequeños, por su manera peculiar de ser, se presentan ocasiones repetidas de observar sanguijuelas introducidas en las fauces y vías respiratorias, mucho más que en las ciudades ó centros populosos, en donde si se ven, son en enfermos procedentes de los pueblos, que no hallaron quien les librara de las molestias graves que tales anélidos llegan á producir; por eso me dirijo especialmente á mis comprofesores de partido con las dos historias

(1) Traité de Thérapeutique médicale, etc., pág. 569. París, 1873.
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miento, pudiendo recorrer largas distancias, sin molestias que le dificultasen la progresion.

Como el tumor avanzase en su desarrollo, metióse el enfermo en miedo y consultó con el médico del pueblo, cuyo profesor le hubo de manifestar que el afecto era un verdadero aneurisma, el cual iría aumentando de volumen si no se sujetaba al reposo y á un tratamiento quirúrgico adecuado.

Impresionóse Cristiá con el diagnóstico; evitó en lo posible el andar, y, en union de su padre, trasladóse á Barcelona, ingresando en la clínica el dia ya mencionado.

Cuando nosotros lo reconocimos, presentaba el siguiente estado: las funciones generales se desempeñaban con regularidad, á excepcion del sueño, que algunas veces era un poco agitado por la preocupacion constante de su imaginacion, ante el temor de que pudiera romperse el aneurisma estando durmiendo, y se muriera desangrado y sin socorro. Este síntoma es muy constante en esta clase de enfermos, especialmente si están dotados de alguna inteligencia, porque comprenden en toda su realidad el peligro que de cerca les amenaza.

En cuanto al estado local, se notaba en la region poplitea izquierda, hacia la parte media, un tumor del tamaño de una gruesa manzana, con pulsaciones isócronas al latido arterial. Los trazados esfimográficos que se sacaron revelaban en los pequeños escalones de las líneas, la índole del padecimiento. Comprimiendo la arteria femoral en la eminencia ileo-pectínea cesaba el latido. En cambio, si se comprimía con alguna fuerza por debajo del tumor, el redoble expansivo del saco aneurismático subía de punto. La auscultacion venía á revelar con datos complementarios el diagnóstico de la afeccion.

Ya en posesion de los signos anotados, hicimos un minucioso y detenido reconocimiento sobre todo el sistema arterial, no encontrando fenómenos que estuviesen fuera de los limites fisiológicos.

Tratábase de un aneurisma poplíteo, debido posiblemente á una causa traumática pequeña, que hubiese pasado desapercibida para el enfermo, ó quizá á una alteracion de las túnicas arteriales, que predisponiendo al tumor aneurismático, había bastado un movimiento de extension forzada de la pierna, hecho inconscientemente, ó bien un pequeño golpe de efectos inmediatos inapreciables.

No es fácil atinar con la verdadera causa que motivó directamente el padecimiento.
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siguientes, aun sintiendo ocupar un espacio en esta Recista, que otro ocuparía con más provecho y gusto de sus lectores.

Juan Z., hombre de campo, sexagenario, bien constituido, que sólo ha padecido algún catarro ligero, por lo cual tose algo habitualmente, sufrió á fin de Julio de 1881 una caída de espalda desde una caballería, con cuyo golpe se le aumentó la tos, y tenía dolor en la base y parte posterior de los pulmones, arrojando algunos esputos sanguinolentos. Tomó algunas cucharadas de la infusion de ipecacuana, y en los días sucesivos se alivió, sin usar sanguijuelas, loco dolenti, por economia, ni otros remedios propuestos, por.... pereza...

Pasados algunos días, se me presentó el enfermo, sin dolor: con tos más frecuente, cosquilleo en la garganta, y decía que arrojaba esputos con méños sangre que los de antes, pero de otra manera (estriados). Exploré directa é inmediatamente la boca y parte superior de la faringe, notando en ella sólo rubicundez anormal e inyección de los vasos superficiales. Consideré aquello síntoma de alguna fluxion de la parte, por las alternativas de frío y calor que éste, como la generalidad de los jornaleros, sufren, y le prescribí remedio apropiado.

A los pocos días volvió ronco, con más tos, esputos sero-sanguinolentos más abundantes y frecuentes; en vista de cuyo cuadro, y teniendo presente el lugar en que nos hallamos, supuse la existencia de una sanguijuela que me propuse encontrar, haciendo un reconocimiento laringeo con los medios técnicos necesarios.

Al efecto coloqué un pequeño velador, sentándonos junto á él, en sillas bajas, el enfermo y yo, uno frente de otro, y entre los dos un quinqué de buena luz, provisto de un pequeño reflector hácía el enfermo. Calenté suavemente el espejuelo laringeo de tamaño medio, tomé con mi izquierda un trapo, y con él entre mis dedos la punta de la lengua del enfermo, que estiré suavemente hácía abajo, mientras que en su boca, bien abierta é iluminada, introduje el espejuelo con mi derecha. Tras de algunas náuseas y repetidas operaciones como la descrita, logré explorar, sin ver cuerpo extraño alguno, la cara superior de la glotis y toda la epiglotis. Con más paciencia, llevando el espejuelo detrás del velo del paladar, sin tocar á la úvula, y haciendo vocalizar al enfermo en diversos tonos, ó logrando momentos de grandes inspiraciones, conseguí ver las cuerdas de la glotis, enrojecidas, y un fondo oscuro, confuso, que correspondía á la tráquea. Cesé en aquella sesión por no incomodar al paciente, y
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aplacé la mañana del siguiente dia para otra exploracion con luz más abundante y clara. Sirviéndome entonces de un espejo plano, dirigi un haz solar, con la conveniente direccion, á la boca del paciente abierta, y pude con facilidad distinguir en la imagen laríngea, la de una sanguijuela situada más allá de la laringe, en la tráquea, al nivel del primero ó segundo anillo en su parte media.

En esta situacion, pues, aseguré al paciente la existencia del anélido, y aplacé para el dia siguiente su extraccion, porque tenía que proveerme de una pinza adecuada que hice construir, y yo pulí y modifique en presencia del enfermo.

Así preparado, con iluminacion solar por reflexion conveniente, el enfermo recogió la lengua, auxiliado por un trapo para que no resbalara, y yo introduje con mi izquierda el espejuelo preparado, y con la pinza en la derecha la dirigí hacia el fondo de la boca, mirando directamente; y luego que su punta dejaba de ser visible al ojo rectamente, mirando á la imagen del espejuelo. Esto trastornaba naturalmente la direccion que debía darla, pues si antes la dirigía directamente hacia donde quería, después la tenía que dirigir inversamente á lo que veía: esto es, dirigirla hacia abajo y afuera, para que se viera en la imagen hacia arriba y adentro, hasta llegar á la glotis que había de atravesar para coger el anélido más profundamente situado. Varias fueron las tentativas infructuosas que hice para sacarle, pues la tos empañando el espejuelo, mi torpeza haciéndome tropezar en la glotis, y la resistencia del anélido en soltarse, aunque le tuve cogido, me hicieron abandonar aquella primera sesión activa, angustiosa ya para el enfermo y fatigosa para mí. El anélido se vació de su sangre algun tanto por los mordiscos de la pinza, y el enfermo tuvo un ligero alivio por entonces.

Había cruzado por mi mente la idea de punzar la sanguijuela á través de la pared anterior de la tráquea con una aguja, en vista de su resistencia, y de este modo tal vez soltaría; pero si no era inmediatamente expulsada, podría cogerse en sitio más profundo y por lo tanto aumentaría el peligro.

No conocía yo entonces el proceder usado por el Dr. Creus en dos casos semejantes al que relato, y que dió á conocer en esta Revis- ta (1). De haberlo conocido, lo hubiera puesto en práctica; á pesar

(1) Tomo la noticia del Anuario de Medicina y Cirugía Prácticas para 1879, pág. 372, donde el Dr. D. E. Sánchez de Ocaña lo describe, copiado de la Revi- ta de Medicina y Cirugía Prácticas.
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de que la sanguijuela á que aludo estaba tan presa, que dudo si caería tan fácilmente, pues yo la había dado dos tirones con la pinza, sin lograr desprenderla.

Por último, en la tarde del dia en cuya mañana había operado inútilmente (21 de Agosto), el enfermo tenía momentos en que creía asfixiarse; estaba muy sofocado y decidido á nueva prueba. Nos dispusimos convenientemente como en la mañana, y pronto hice presa de la extremidad caudal del anélido, que encorvado sobre su abdomen, tenía aquella fija en terreno de la laringe, por lo cual fué más accesible, y retirando prontamente el espejuelo, sostenía la tracción y presión con la pinza, que tras un momento de sofocación mayor del enfermo salió con el botín de aquella batalla, que traía en su extremidad oral la mucosa traqueal sobre que estuvo implantada más de quince días. Cuesta trabajo comprender cómo podía estar alojada en la tráquea un animal que, encorvado, obstruía casi completamente su calibre, y sin embargo, tengo seguridad que estaba implantada en el primero ó segundo anillo por lo menos. Después se quedó todo reducido á un leve mal, que cedió bien pronto.

María G., lavandera, bien constituida, se presentó á mi consulta el 27 de Junio de este año, quejándose de cosquilleo y calor en la región traqueal, tos frecuente, con lo cual arrojaba espuitos de sangre pura ó mezclada con serosidad, y ronquera. Tenía encendido el rostro y estaba atolondrada, porque había tomado poco antes una infusión de tabaco, de Virginia ó Filipinas. Me dijeron que creían hubiera tomado una sanguijuela, que sería la causa de todo aquel cuadro.

Con esta idea, procedí al reconocimiento inmediato de las fauces, y nada hallé de lo que buscaba. Pero luego la hice un reconocimiento con el laringoscopio y luz solar, y después de las primeras dificultades consiguientes, por náuseas é intolerancia, que con un poco de paciencia fueron venciéndose, pude ver y mostrar claramente á las personas que la acompañaban, la imagen laringea, en cuyo centro se distinguía perfectamente el anélido, tendido de abajo arriba en la parte anterior, desde la tráquea hasta por bajo de la inserción de las cuerdas vocales, en la laringe. Intenté con parsimonia introducir la pinza apropiada, varias veces; pero el temor de la enferma unas veces y la tos otras, lo impidieron.

Suspendí mi maniobra hasta por la tarde, en que se presentó la enferma, y todo dispuesto según el caso anterior, fué la sanguijuela cogida y extraída prontamente. Era de la misma especie, aunque
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más pequeña que la anterior. La enferma se curó pronto de su laringitis y del narcotismo que el tabaco la produjo.

De los dos anteriores casos pueden deducirse algunas consideraciones, que yo limitaré á éstas, que considero dignas de tenerse presentes.

La necesidad de precisar y aclarar el diagnóstico de toda enfermedad, es un precepto que no tiene excepción, si las resoluciones que se han de poner en práctica han de ser racionales, ó por lo menos han de dejar satisfecha la conciencia escrupulosa del médico. En este concepto no podemos excusarnos, por pretextos vulgares, de utilizar aquellos recursos que están á nuestro alcance fácilmente ó con muy leves trabajos. En los dos casos citados, gracias al laringoscopio, hice el diagnóstico preciso y pude emplear el tratamiento seguro, reclamado de una manera urgente. Con cuyo suceso quiero estimular á mis compañeros al uso de un medio tan útil y sencillísimo, porque para estos casos graves puede reducirse al simple espejuelo, pues la luz solar, casi siempre disponible en nuestras provincias meridionales, facilita estas exploraciones de una manera notable. No es esto exigir el cultivo de la laringoscopia como especialidad ni mucho méños, como no es ser especialista en oftalmología servirse del oftalmoscopio para diagnosticar algunas enfermedades de los ojos, etc. Quédese en buen hora tal cultivo para los genios privilegiados, que sintiéndose con fuerzas suficientes para arrostrar las escabrosas dificultades de lo poco conocido y de lo mucho difícil de conocer, emprenden con singular constancia, en los centros populosos tales trabajos, para bien de la humanidad y de la ciencia; pero no debemos dejarlo todo á ellos, por conocimiento de nuestro propio deber y satisfaccion de procurar el alivio de algunos, que de no proporcionársele allí donde primitivamente se encuentran, no tienen ocasion de que se les proporcione por la rapidez de su enfermedad ó la incuria de su ignorancia.

Verdad es que algunos notables cirujanos no necesitaron emplear estos medios de inspeccion para diagnosticar y extraer sanguijuelas introducidas en semejantes sitios á las que yo cito; pero esto, sobre probar la habilidad y talento especiales de esas notabilidades, no quita valor ninguno á mi proposicion.
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BIBLIOGRAFÍA
POR EL
DOCTOR DON JUAN MANUEL MARIANI
Médico de número del Hospital de la Princesa, de Madrid.

I LA SORDERA Y SU CURACION. — Tratado teórico-práctico de enfermedades de los oídos por D. Federico Gómez de la Mata, Médico-aurista, etc.—Madrid, 1882.
II LISTER Y GUÉRIN. — La nueva cirugía antiséptica por el Dr. D. Juan Aguilar y Lara, profesor clínico, por oposición, de la Facultad de Medicina de Valencia, etc., etc. — Valencia, 1882.
III LAS AFECcIONES VENEREAS. — Estudio teórico-práctico por D. Vicente Reguiey y Sanz del Río, Médico militar. — Toledo 1882.
IV LA CIRUGÍA USUAL. — Lecciones de clínica quirúrgica explicadas en el Hospital Cochín por el Dr. Armando Després, cirujano del referido Hospital, etcétera, etc. — Versión española de Federico Toledo. — Madrid, 1882.

I

El estudio de las enfermedades del órgano de la audición, que en la actualidad constituye una de esas especialidades que por sí mismas se han impuesto, ha sido hasta la época presente uno de esos asuntos mirados con negligencia y descuido por la generalidad de los autores, y fácil nos es convencernos de la verdad de esto, repasando las obras de patología quirúrgica en la mayoría de las cuales apenas si se toca y examina á la ligera lo concerniente á este pequeño cuanto admirable órgano, que lleva á nuestra alma las más gratas impresiones y las que más directamente obran sobre ella, pues que no puede ponerse en tela de juicio, que las impresiones auditivas son las que más nos hacen sentir, y las que nos producen impresiones superiores á las que en nosotros determinan los demás órganos llamados de los sentidos.

La época actual que con la división del trabajo que le hace más útil y aprovechable, ha sido causa de que el estudio de las enfermedades del oído sea cultivado por distinguidos médicos, que consagran sus afanes á la curación de la sordera, cualquiera que sea su causa, como el oculista trata de devolver la preciosa vista al pobre ciego por multitud de procedimientos cada día más numerosos y completos.

El Sr. Gómez de la Mata, cuya especial predilección por el estudio de las enfermedades del oído es de sobra conocida, ha cultivado con