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mos determinan al práctico á intervenir con la sangría en el tratamiento de las enfermedades.

Empezaremos por el estudio de los efectos fisiológicos de la sangría, descartando de nuestro ánimo la idea del ontologismo de que la enfermedad es un sér extraño al organismo, y considerando que las leyes universales de la biología son idénticas en el estado fisiológico que en el estado patológico. Además, el método gráfico, marcando las variaciones en el tiempo y en la intensidad, ha marcado de tal manera las influencias de la sangría, que no son fáciles ya las discusiones con sólo argumentos.

a. Accion de la sangría sobre la presion arterial.—Siempre que se abre la vena, la presion arterial baja, elevándose después de la sangría para volver á bajar más que la cifra en que estaba antes de practicar la sangría, no siendo las diminuciones de la presion proporcionales á la cantidad de sangre extraída. Además, la sangría produce una depresion considerable de la presion de los vasos arteriales (Vinay).

b. Accion sobre la frecuencia del pulso.—Lorain y Marey han demostrado que en el estado fisiológico el pulso se acelera cuando se practicaban sangrías de alguna importancia (1). Pero cuando la sangría se ejecuta en ocasion de una gran dificultad en la circulacion, el pulso baja á consecuencia de la diminucion de las excitaciones vasomotoras producidas por el contacto de la sangre y restablece las condiciones regulares de la circulacion.

c. Accion sobre el estado del pulso.—Los mismos experimentadores creen que el pulso se hace más ancho á consecuencia de la sangría, pero de los experimentos de Vinay resulta:

1.º Que la fuerza del pulso disminuye si el corazon se acelera.
2.º Que aumenta la fuerza si el corazon se enraece.

El pulso se hace más dicroto, y el trazado esfígmográfico pierde sus vértices para adquirir las formas de la insuficiencia con estrechez de la aorta; en nuestras salas del Hospital hemos observado tantas veces este hecho que casi le creemos inconcluso.

d. Accion sobre la absorcion.—Estan conformes todos los autores en que la absorcion es más rápida después de una sangría, hasta el extremo que Leroy (2) dice que no debe practicarse la sangría en el

(1) LORAIN : Etudes de médecine clinique. MAREY : Phisiolegie médicale de la circulation.
(2) LEROY (de Béthune). Union méd., 1852, núm. 129.
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momento en que las placas intestinales están en supuración; Lisfranc la desecha cuando supuran las heridas.

e. Acción sobre la constitución sanguínea.—Disminuyen los glóbulos rojos, la sangre se hace hidrémica, los glóbulos blancos se aumentan, aún cuando no están todos los autores conformes en la fisiología patológica de este aumento; se comprende fácilmente los desórdenes que esta nueva constitución de la sangre induce á la nutrición, retardándola y facilitando la reabsorción de todos los productos patológicos y fisiológicos. Los gases de la sangre disminuyen, disminuyendo más el oxígeno que el ácido carbónico; la fibrina disminuye y varía en su cualidad.

Consecutivo á estas modificaciones tan importantes disminuyen los movimientos respiratorios, y la cifra térmica baja de 5 décimas á 1 grado. La constitución anémica de la sangre determina actos de sistema nervioso, que se suman á los determinados por la disminución del oxígeno, y si se llega á la exageración se producen convulsiones y fenómenos de desvanecimiento y alucinaciones dependientes del sistema nervioso cerebral, y convulsiones y espasmos de los músculos de la vida vegetativa, hijos del estado de la circulación en los centros médulo-simpáticos.

La nutrición se acelera, y «desde que un animal sufre una debilización ó experimenta una pérdida sanguínea, el fenómeno de regeneración se hace más activo, é inmediatamente aparece el azúcar en mayor cantidad y proporcionalmente al déficit que necesita llenar» (1).

En resumen, la sangría determina:
1.º Modificaciones de la circulación local.
2.º Modificaciones de la circulación general.
3.º Anemia en el sentido estricto que Wagner da á esta palabra.
4.º Acciones excitantes sobre el sistema nervioso.
5.º Estas acciones, sumadas á las mecánicas y hemocínicas, obran sobre la respiración por su acción sobre el bulbo raquideo excitándole, y sobre el pneumogástrico, para hacer la respiración más lenta y más profunda.
6.º Todo esto se resume en: descenso de la temperatura, disminución de la presión, disminución de la respiración, aumento de la nutrición y de la absorción.

Vese, pues, que la sangría, por sus acciones, no puede en manera

(1) Cl. Bernard: Leçons sur les Diabetes.
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alguna yugular la inflamacion; pero en cambio, reduciendo las congestiones locales, empobreciendo el plasma sanguíneo y facilitando la absorcion, favorece la licuefaccion y absorcion del esudado y por lo tanto la terminacion de la inflamacion. Pero si sólo tuviera estas acciones, que al tratar de la pulmonía se limitan mucho, sería uno de tantos medios en el tratamiento de esta enfermedad.

Bernheim, al hablar de este asunto, limita perfectamente las indicaciones de la sangría por su accion depletoria. Cuando la congestion del pulmón, ya sea colateral (edema agudo activo de Niemeyer), ya sea inflamatoria, produce una dispnea incompatible con la vida, bien por falta de campo respiratorio, ó por repleccion en la circulacion cardio-pulmonar, é importancia cardiaca consecutiva, no hay otro recurso que abrir la vena para salvar al enfermo. Ademas pueden sobrevenir fenómenos de éxtasis cerebral en que se nos impongan como indicacion vital las sangrías. En una palabra, las congestiones en órganos cuya funcion es necesaria é imprescindible á la vida, sólo pueden y deben tratarse con la sangría.

Existe, ademas, una grave complicacion en la pulmonía, cual es, que entre todas las inflamaciones es una de las que alcanzan mayor cifra térmica. Hemos visto ya que la sangría es capaz de determinar un descenso de la temperatura de 5 décimas á 1 grado. La excitacion de las células nerviosas cerebrales con una sangre cuya temperatura pase de 39°, puede ser de gravedad é indicar la sangría para disminuir en un momento, y sólo por un momento, la hiperpiresis; si bien reconocemos que es un agente muy efímero en la cuestion de la temperatura.

Todos estos fenómenos, dispnea, edema colateral, hiperpiresis, edemas pasivos, impotencias del corazon para llenar su cometido; (Jurgensum), y éxtasis cerebral son fenómenos del primer periodo de la pulmonía, y sólo en este periodo, cuando estos síntomas se presentan amenazando la vida del enfermo, y éste es jóven y robusto, pueden y deben emplearse las emisiones sanguineas generales racionales, desechando las sangrías copiosas que, determinando fenómenos gravísimos en la economia, ademas de no yugular la enfermedad, la perjudican en su marcha. La sangría, como dice Grisolle (1), no yugula la pulmonía aun cuando se use con exageracion. Otro de los clínicos que con más claro criterio ha tratado este

(1) Grisolle: Traité de la pneumonie.
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asunto Hardy (1), exige para tratar una pulmonia por la sangría que sea una pulmonía verdadera y primitiva, desarrollada en un sujeto de buena salud anterior, fuerte, vigoroso, de más de quince años y menos de sesenta. Por último, que no presente ni la forma atáxica, ni la forma adinámica, y que no haya llegado al período de hepatización gris.

El gran Andral, en su monumento, en su magnífica obra de clínica médica, aconseja que las indicaciones de la sangría sean apreciadas en el estado de la respiración, y no en el del pulso, y dice: «la sangría tiene ventajas en los individuos cuyo pulso es pequeño y concentrado, la cara pálida, las extremidades casi frías, pero en los que la respiración está muy dificultada.»

Hay, por lo tanto, indicaciones claras y precisas de la sangría en la pulmonía aguda, que pueden resumirse en lo siguiente:

1.º Congestiones activas pulmonares ó cerebrales que por su intensidad dificulten ó impidan las funciones de estos órganos.
2.º Edemas colaterales pasivos que cumplan las mismas condiciones.
3.º Repleción del sistema cardio-pulmonar, con impotencia cardíaca.
4.º Hiperpiresis exagerada más alla de los 40°.
5.º Que no haya pasado la pulmonía del primer estadio ó cuando más del segundo.

Las contraindicaciones son:
1.º No haber llegado á los quince años y haber pasado de los sesenta.
2.º Recaer la enfermedad en sujetos débiles ó debilitados.
3.º Que no se presenten ni inicien las formas nerviosas, atáxicas ó adinámicas.
4.º Que el esputo nos demuestre el paso de la hepatización roja á la hepatización gris.

Arma de dos filos es preciso manejarla con gran esmero, y caso de exagerar uno de los extremos, caer más bien en la parsimonia que en la exageración.

§ 2.º—Emisiones sanguíneas locales.

a. Sanguíjuelas.—Poca ó ninguna influencia pueden ejercer las

(1) HARDY : Gaz. des Hôpitaux, 1877.
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sanguijuelas que no sea capaz de producir la sangría sobre la circulacion en general; pero la accion local constituye tres acciones distintas de gran importancia, la depletiva, la derivativa y la que puede determinarse por accion refleja sobre los nervios vaso-motores.

Binz, en un precioso estudio acerca de las relaciones que tienen los órganos profundos con las paredes tegumentarias, dice: «la pleura y el pulmón no presentan relaciones vasculares con el exterior más ventajosas que las del corazón. Las venas que vuelven de la piel del tórax van unas hácía las redes tan desarrolladas de la región cervical, otras, como las torácicas externas á la vena axilar, otras, por último, se pierden en la espesa masa muscular que guarece la pared pectoral. Estas últimas son las únicas que establecen conexiones inmediatas con los surcos costales, porque salvo esta particularidad, la direccion general de la vascularización se hace en el sentido paralelo; esto para las pleuras. En cuanto á los pulmones, las cavidades pleuríticas por sí interrumpen todas las relaciones vasculares con el tegumento externo torácico. Las membranas que los constituyen sólo contienen vasos pequeños y raros, y que para ir de la hoja interna á la externa tienen que recorrer largo camino. La única fuente está representada aquí por las venas bronquiales, que desaguan en las ácigos ó aun en las intercostales superiores, creando de esta manera cierta solidaridad entre las circulaciones centripetas del pulmón y de la pared torácica. Por consecuencia, por medio de una aplicación en la región subclavía, con algunas revueltas, todavía cree posible Binz influenciar algo la vascularidad pulmonar.»

Es difícil que una sangría local pueda en manera alguna producir grandes influencias sobre la circulación general del organismo, pero en cambio tienen la ventaja de deshiperhemiar los territorios locales vasculares con más facilidad y con méños anemia geneneral que la sangría, de lo que resultará una diminucion en el dolor, consecutivo las más veces, á la distension producida por la hiperhemia, dando lugar, como dice Bertin, á un desbridamiento sin incisión, y produciendo con el alivio del dolor una diminución en los actos vaso-motores que eran hijos de este mismo dolor.

La picadura de la sanguijuela produce dolor y congestión local, y, por consecuencia, una accion derivativa por medio de las anastomosis entre el territorio cutáneo y el territorio vascular hiperhemiado. Esta irritacion, que debe ir seguida de acciones reflejas,
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puede producir constricciones vaso-motoras, y, por lo tanto, coadyuvar á la diminucion de la hiperhemia.

En resumen, la accion de las sanguijuelas es menor como accion hidráulica que la de la sangría; mayor como acciones derivativa y revulsiva, y tiene ademas la ventaja de deshiperhemiar, aliviando el dolor y produciendo méños trastornos generales que la sangría. En cambio, como su accion es más lenta, y se necesita que las indicaciones sean méños urgentes, es necesario que no exijan la evacuacion sanguinea, la dispnea ni las hiperhemias colaterales intensas, así como tampoco las hiperhemias y los éxtasis cerebrales, por ligeros que se manifiesten. Una accion depletoria, grande, instantánea, y que disminuya la tension en todo el árbol circulatorio, sólo puede obtenerse con la sangría general.

b. Ventosas. — Estas acciones, aumentando la revulsiva, tienen las ventosas escarificadas, y la mecanica sin la revulsiva enérgica las ventosas secas. Lógicamente se deducen las indicaciones de la aplicacion de sanguijuelas y ventosas en la pulmonía:

1.º Poca extension de la pulmonía.
2.º Que sea periférica.
3.º Que haya complicacion, ó cuando ménos gran dolor en el costado.
4.º Que el sujeto esté algo debilitado, y esté, por lo tanto, contra-indicada la sangría general.

En estos casos es preciso hacer una aplicacion grande de sanguijuelas ó no hacer ninguna, porque tendremos un aumento de la congestion en vez de una diminucion por las aplicaciones pequeñas de sanguijuelas. Muy parecidas, ó casi iguales, son las ventajas de las ventosas escarificadas si se comparan con la sangría, y, por lo tanto, nos referimos á cuanto dejamos dicho acerca de las sanguijuelas para las indicaciones de las ventosas escarificadas en lo relativo á emisiones sanguíneas en la pulmonía.

Terminaremos diciendo, que las emisiones sanguíneas han necesitado que el estudio de la fisiología experimental diera las leyes de la hemodinámica, para que se las volviera á usar con tiempo y medida, y para que no se prescribieran porque sí, ó lo que es peor por seguir las corrientes de la moda ó las opiniones dominantes.

(Continuará)
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RESUMEN DE ALGUNOS CASOS DE OVARIOTOMIA
PRACTICADOS EN ESPAÑA EN EL ÚLTIMO AÑO (1)

POR EL

DOCTOR DON JUAN MANUEL MARIANI
Médico de número del Hospital de la Princesa, de Madrid.

Vamos en este artículo á reasumir por el orden de aparicion, en la prensa, algunos casos de ovariotomía operados no ha mucho y publicados en diversos periódicos y para que nuestros lectores tengan de ellas conocimiento, nos ha parecido preferible, tratándose de operacion tan importante, reunirlos en este artículo que exponerlos aisladamente en la seccion correspondiente de la REVISTA.

Observacion 1.a — Quiste sesil multilocular del ovario derecho, con múltiples adherencias.—De esta y de las dos siguientes, practicadas por el Dr. Rubio, da cuenta en El Siglo médico A. R.

Enferma de veintinueve años, alta y demacrada por el padecimiento que data de dos años, casada y madre. Fisonomía ovárica, digestiones y sueño perturbados, pulso filiforme, voz apagada y respiracion corta y frecuente. La circunferencia del vientre media el nivel del ombligo 96 centímetros.

Cloroformizada la enferma, se abrió con rapidez el vientre, más al dividir el peritoneo se encontró el omento adherido á él y al quiste; desprendidas las adherencias, la hemorragia se hizo tan abundante que reclamó la ligadura en masa, por la parte superior, cohibiéndose la hemorragia y dejando campo bastante para puncionar el quiste, con lo cual salió un liquido espeso y oscuro, y se aflojó el abdomen aunque no por completo, pues que quedaban otros grandes quistes independientes, que fueron á su vez punzados y evacuados, sin más contratiempo que el colapso de la enferma.

Pasóse entonces á aislar la bolsa de las partes inmediatas, y se encontró que estaba fuertemente adherida en toda la superficie que podía reconocerse; desprendiéronse sin gran trabajo las membranas que unian el quiste á restos del omento, pero al despegarle de las partes laterales de las paredes del abdomen, no podía conse-

(1) Causas ajenas á nuestra voluntad nos han impedido publicar antes este trabajo como teníamos pensado hacerlo.
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guirse pues aunque en algunos puntos cedía algo, en otros, sólo por arrancamiento hubiera podido obtenerse, por lo que hubo que recurrir á cortar el quiste, dejando las porciones más íntimamente adheridas, pegadas al peritoneo. Todas las superficies traumatizadas manaban sangre en abundancia, que no contenía las esponjas ni el percloruro de hierro; la enferma perdía por momentos las pocas fuerzas que la quedaban pero era preciso terminar; llegóse á la superficie posterior del quiste, afortunadamente unido al intestino por simples bridas, flojas, y que se desprendían fácilmente.

Llevado entonces el quiste hácía afuera, reconoció el operador que estaba unido por una masa cilíndrica al cuerno derecho del útero. Pasose una ligadura con un tubo de goma por esta especie de cuello, y se concentró la atención del operador en la hemorragia en sábana que brotaba hasta de la superficie de seccion de las porciones de quiste que habían quedado adheridas. Con el cloruro de zinc se logró reducir el campo hemorrágico, pero en algunos puntos la sangre seguía fluyendo en abundancia, y el estado de la enferma era cada vez más grave. Aplicóse entonces el termo-cauterio de Paquelin, cauterizando con él toda aquella superficie; la hemorragia que aumentó en el principio empezó á ceder desde aquel momento, excepto en un punto en que fué preciso ligar un vaso venoso que había sido seccionado.

Lavóse entonces el peritoneo con una disolución fenicada al 3 por 100, se constituyó artificialmente el pedículo á expensas de las paredes del mismo quiste, se sacó fuera del abdomen, se cauterizó con cloruro de zinc, se limpió prolíjamente el interior del abdomen y se dieron los puntos de sutura y sin abrigar esperanza de éxito fué trasladada la enferma á la cama después de una operación que había durado dos horas, y en que había sido tan traumatizado el campo operatorio.

La enferma á las seis de la tarde estaba tranquila; y aunque el pulso era imperceptible, el termómetro marcaba 37 grados: á la mañana siguiente el pulso pudo contarse y la temperatura había subido un poco: el cuarto dia la enferma estaba más animada; el dia octavo se levantó el apósito (de Lister) por vez primera, y ni una sola gota de pus le manchaba: la herida estaba unida firmemente, y se quitaron los puntos de sutura: el dia 14 se levantó otra vez la cura, y el pedículo se había desprendido: todo había cicatrizado y á los pocos días fué dada de alta.

Observacion 2.a — Quiste ovárico unilocular del ovario derecho
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con ligeras adherencias al omento.—Joven soltera de veintisiete años, y dos de tumor reconocido, de magnitud media, pero que ocasionaba grandes molestias á la enferma.

Una vez cloroformizada se abrió el vientre, se puncionó el quiste, saliendo un líquido de color ambarino y de consistencia de jarabe, se separó el omento flojamente adherido se atrajo el quiste que tenía un pedículo largo, se ligó con un tubo de goma, y se trató con el cloruro de zinc. No hubo hemorragia, ni se derramó nada en la cavidad peritoneal, pero los vómitos consecutivos fueron violentos, pertinaces y continuaron por tres días; la enferma histérica, no pudo orinar sin sonda por espacio de nueve días, y cada vez que se la ponía la sonda se iniciaba un acceso de histerismo. La temperatura osciló hasta el día duodécimo entre 39° 40°,5, época en que se acatarró la enferma y subió el termómetro á 41°. La herida estaba unida al quinto día en que se levantó el apósito, y no había supurado; el pedículo se desprendió el día décimoséxta; á los 25 pudo levantarse de la cama, y al mes de operada fué dada de alta.

Observacion 3.a.—Quiste bilocular del ovario derecho, íntimamente unido al omento, peritoneo, ciego, apéndice vermicular y S. colon.—Mujer de treinta años, casada y sin hijos, de pequeña estatura, pocas carnes y anémica. El día 2 de Setiembre de 1881 en que fué observada esta enferma, hacía cuatro años que había empezado á sentir molestias en el abdomen, en el que se distinguía perfectamente un tumor de la forma y tamaño de un melón grande valenciano, que desde la pelvis se extendía hasta por bajo del hipocondrio derecho, traspasando la línea media, no siendo fluctuante ni tan duro que diese la sensación de un cuerpo macizo. En virtud de esto y del reconocimiento practicado se diagnosticó de quiste ovárico derecho senil de contenido muy espeso y con grandes adherencias á dicho lado.

El 14 de dicho mes se procedió á cloroformizar á la enferma á las diez y media de la mañana, y eran las once y media, había inhalado seis onzas de cloroformo, y ni el sueño ni la insensibilidad se habían podido conseguir; la enferma no pasaba de un período de excitación grandísima, y hubo que desistir de cloroformizarla.

Incindida la piel desde el ombligo hasta el pubis, y la línea blanca en la misma dirección, apareció una superficie roja, formada por columnas verticales, que se asemejaba al tejido muscular, y que no era sino el omento hipertrofiado y modificado profundamente en su propia y natural textura, y fuertemente adherido
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á la pared abdominal, y tambien á la superficie del quiste; despren- didas estas últimas adherencias, se puncionó el quiste con el trócar grueso de ovariotomía; pero el líquido era tan viscoso, que después de emplear varios recursos para extraerlo, fué necesario coger las paredes del saco con las tenazas dentadas de Pean y tratar de atraerlo hácia afuera para dilatarlo y vaciarlo por presión; pero hallábase tan sujeto y fijo en el abdomen, que el proyecto no era realizable sin atacar antes las adherencias. Con gran trabajo fueron venciéndose las de la cara anterior, las de la parte lateral derecha y superior, y las que le unían al ciego, exigiendo una disección prolija y minuciosa la separación del apéndice vermicular, fuertemente unido á las paredes del quiste, con lo cual pudo traerse éste hácia afuera y vaciarse por medio de presiones. Vacío el primer quiste, encontróse un segundo del tamaño de una naranja grande, alojado en la cavidad pelviana, y formando cuerpo con la S. ilíaca del cólon, siendo imposible el desprender aquellas sólidas adherencias. Cortóse entonces un pedazo del quiste mayor, se puncionó el menor, recogiendo su contenido con esponjas, limpióse perfectamente la pelvis, y cohibida la hemorragia con el termo-cauterio, y abarcando con la mano izquierda toda la porción de quiste, unida á la pelvis (que no era posible disecar), sobre el punto de inserción del cólon y lo más bajo que se pudo se echó un lazo con el tubo de goma, apretándose cuanto se pudo, y como quien ata la boca de un saco de dinero, se ató y rodeó aquello hasta hacer un morcillón de longitud bastante para salir al exterior del vientre y cortar lo demas.

No pudo verse ni descubrirse el útero ni la vejiga, se lavó el interior del vientre con una solución fénica al 2 por 100, aplicando la cura de Lister. A las dos de la tarde, la enferma quedó vendada y trasladada al lecho; media hora permaneció sin dar señales de conocimiento; después se presentaron vómitos, y poco á poco se presentó la reacción; la temperatura no pasó de 39° en los cinco primeros días, y el quinto se levantó el apósito; la herida en la parte suturada estaba cicatrizada y el pedículo momificado; no había pus ni sangre.

Al día sexto la temperatura asciende á 39°,18; hay dolor en el recto y se reconoce en su cara anterior un tumor que viene de la pelvis y que parece un flemon de la parte inferior del quiste por debajo de la ligadura. El día 10 la herida está cicatrizada, menos en la parte ocupada por el pedículo, por la que sale pus que parece proceder de la pelvis; la temperatura era de 41°, y por la noche hace la enferma