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Revista de medicina y cirugía prácticas (1882-07-22 00:00:00), página 9

REVISTA DE HIGIENE
POR EL
DOCTOR DON RAFAEL RODRIGUEZ MENDEZ,
Catedrático de Higiene en la Facultad de Barcelona.

Hospitales para niños en Paris.—Regularización de la temperatura de las estufas.—El veneno de las serpientes y el permanganato potásico.—Vitalidad de las triquinas enquistadas en las carnes saladas.—Percepción de los sonidos en los casos de aumento de presión sobre la membrana timpánica.—Cuarentenas en Suez.—Oxido de carbono: envenenamiento crónico.—Influencia de la lactancia en el desarrollo de la tuberculosis.

Hace bastante tiempo se preocupan los franceses del mal estado que ofrecen sus hospitales para niños y los depósitos establecidos para albergar aquellos á quienes dejan abandonados las miserias sociales. Del clamoreo general se hizo eco el entusiasta y bondadoso Marjolin en el Congreso de Higiene de Paris (1878), abogando por el mejoramiento de esos semilleros de enfermedades contagiosas, como les llama gráficamente Bergeron. A consecuencia de estas reclamaciones, lanzadas en el seno de los representantes científicos de todos los pueblos cultos, la Administración francesa hizo algo, y este algo ha transcendido al exterior, resultando, hoy por hoy, que las oftalmias purulentas han menguado mucho, que es mejor la alimentación de los infantes, tanto de los no sifílticos como de los que lo son, que se practica algo del sistema de aislamiento, etc., pero aún debe quedar mucho, cuando afirma Leon Le-Fort que es vergonzosa la situación actual, y cuando Marjolin, pertrechado de grandes y numerosas razones, y con el entusiasmo que le caracteriza, ocupa casi toda la sesión del día 25 de Abril con un trabajo titulado: De l'urgence de l'isolement des malades atteints d'affections contagieuses, surtout dans les hôpitaux d'enfants et le Dépôt des Enfants assilés.

Más para leído que para contado es el contenido de tan sabroso trabajo, en el que se acumulan pruebas sobre pruebas de los casos de contagio, que hubieran podido evitarse, referentes ya á niños, ya á otros acogidos, ya á los encargados de la asistencia, entre los cuales han figurado los médicos en proporcion algo crecida. Estos hechos han transcendido al vulgo, y éste se alarma con razon y se retira de acudir á la Beneficencia pública, huyendo de esa matanza
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REVISTA
DE
MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

DE LAS SUPERFICIES DE LAS CAVIDADES CERRADAS
BAJO LOS PUNTOS DE VISTA
ANATÓMICO Y FISIOLÓGICO, PATOLÓGICO Y QUIRÚRGICO.

DISCURSO LEIDO EN LA REAL ACADEMIA DE MEDICINA DE MADRID
PARA LA RECEPCION PÚBLICA DEL ACADÉMICO ELECTO

DOCTOR D. JUAN CREUS
Catedrático de Clínica quirúrgica de la Facultad de Madrid.

(Continuacion.)

No están conformes los patólogos al tratar de explicar la formación del pus: todos consideran al suero como un abundante exudado que procede, como siempre, de los vasos, cuya túnica atraviesa filtrándose y experimentando en ella, sin duda, las modificaciones que lo distinguen del plasma de la sangre. Pero en cuanto al origen de los glóbulos hay gran disidencia: unos afirman que son células linfáticas, embrionarias, etc., arrastradas por el exudado y procedentes de la proliferación inflamatoria, y otros, siguiendo á Cohnheim, admiten que no son más que glóbulos blancos de la sangre, que salen al través de la pared capilar, empujados por la fuerza de la circulación y favorecidos por la propiedad que de encogerse y estirarse les dan los movimientos amiboideos de su protoplasma. Nunca he podido comprender, por mi parte, que pueda dar abasto la sangre con sus glóbulos blancos normales, ni aun aumentados, á supuraciones tan abundantes como las que diariamente la clínica.

Año VI. - Núm. 147. - 7 Agosto 1882.
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una circulacion más abundante y activa? Los vasos-motores relajan su aparato vascular respectivo y así crece el aflujo, y mediante otro mecanismo —la exageración de la contractilidad ritmica— aumenta localmente la presion (1). ¿Conviene moderar la presion intravascular, ya para que el corazón no reciba tanta cantidad de sangre, para otros fines? En este caso se pone en juego la accion del nervio depresor, ó bien por otros medios se determina una extensa parálisis vascular más ó menos acentuada, y así la sangre discurre más mansa y suavemente.

Si nos salimos ahora de esta esfera y entramos en el terreno patológico, también comprobaremos aquí que el estado de la circulacion depende del estado en que se encuentra el aparato vascular. La neuralgia del quinto par, v. gr., determina la hiperhemia de la mejilla y de la conjuntiva. Evidentemente ese estado vascular no ha sido determinado por ninguna accion mecánica, sino que él es debido á una influencia directa que obró sobre el vaso dilatándole, y como consecuencia de ese nuevo estado en que se encuentra, determinase la congestion secundariamente.

Supongamos una obstrucción verdaderamente mecánica, ya en el árbol arterial, ya en el sistema venoso. En uno y otro caso se determina un estancamiento, mas no tal como lo describe la teoría, pues ya hemos visto que ni aumenta la tension en el primero, ni se encharca la sangre en las condiciones en que debiera encharcarse en el segundo, dado que la congestion pasiva no fuera más que «una simple distension mecánica producida por la calma y el éxtasis de la sangre» (2). Un embolus, por ejemplo, se detiene en una pequeña arteria. En tanto que en la demarcacion vascular alimentada por ella se interrumpe la circulacion, determinase más arriba la fluxion colateral correspondiente. Esa arborización exangüe va á desembocar por medio de varios tubitos confluentes en uno solo á un tronco venoso que ademas recibe y conduce hacia el corazón la sangre de las partes vecinas. Ahora bien: la sangre que asciende por esta vena con una presion tal ó cual, al llegar á cierta altura se encuentra con un tubo abierto en ella, en el cual no hay presion alguna, pues que está vacía; de ahí el que escape por esta abertura de la misma manera que escaparía por un agujero que artificialmente hiciésemos en la vena; y como dicha abertura está en comunicacion con una serie

(1) Mec. de la circul. art. y cap. C. III y IV.
(2) JACCOUD: Trat. de pat. int., t. I, pág. 9.
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de tubitos cuyo conjunto constituye la arborización nacida de la arteria obstruida, natural es que la sangre retrograde y se encharque en ella. En esa fluxion venosa retrógrada vemos un fenómeno puramente hidráulico, pero condicionado del estado en que encuentra los vasos.

Representémonos ahora de un modo gráfico la fluxion colateral ó compensadora, cuyo mecanismo ha sido ya explicado al hacer la crítica de los experimentos de Marey.

Sea un tronco T bifurcado en las dos ramas A y A'. Por un espasmo de la túnica muscular de la rama A no puede la sangre correr por ella del mismo modo que antes. Como el caño T no ha experimentado variación, se repartirá ahora desproporcionalmente entre A y A', pues á medida que el aflujo va disminuyendo en A', va aumentando en A. En el hecho coincidimos exactamente con Marey, mas no en la explicación del mismo. Marey dice que, aumentando el aflujo en A, aumenta la presión sanguínea, porque la arteria se distiende más; nosotros decimos que su túnica muscular se relaja hasta un cierto punto para engullir el exceso sin que haya aquí distensión alguna (1). Si aumenta aquí la presión localmente, ello es debido á que

(1): Tentada se siente la razón, seducida por las apariencias, á creer que esa dilatación que coincide con el aumento del aflujo, es mecánica. Nosotros ya hemos visto que no lo es. Así como el aparato vascular está sometido á todas las influencias que se irradian del parénquima orgánico, es muy racional admitir que la sangre que circula por sus conductos obra á modo de irritante directo sobre el aparato vaso-motor, según su composición y cantidad, y de ahí el que sea capaz de contraerse y paralizarse con perfecta autonomía funcional. Es ciertamente muy extraño que la túnica muscular se paralice cuando por aumentar el riego parece que debiera desenvolverse más su potencia ó energía vital contrayéndose; pero más extraño es que se contraiga cuando el fujo disminuye, y que continúe contrayéndose aún después de largas horas de suprimido del todo, como acontece en el cadáver. Sin embargo, por extraño que parezca, los hechos son hechos antes que todo. Yo creo poder concluir de algunas consideraciones teóricas y de algunos experimentos, que ese estado de contracción tónica vascular no es más que un grado mayor o menor de espesamiento ó coagulación en la sustancia muscular propiamente dicha, según ya manifesté en mi obra anterior y como más adelante expondremos.
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las contracciones rítmicas de esta arteria son más enérgicas. Por las anastomosis periféricas se establecerá una corriente desde los vasos dilatados hacia los que inicialmente debieron contraerse con la disminución del aflujo, y de aquí el que se dilaten de nuevo mediante esa circulación compensadora. Con lo cual vemos otro fenómeno puramente hidráulico en sí mismo, pero condicionado de un mecanismo fisiológico.

La misma proposición podemos sentar respecto de las congestiones pasivas en las que la mecánica parece desempeñar el principal y el único papel. Un tumor intraabdominal comprime la vena cava ó la vena porta por ejemplo. En las vísceras abdominales y miembros inferiores se extingue ó debilita la vis á tergo y aparece la serie de fenómenos consecutivos á ese estancamiento. ¿Podemos admitir ni aún en este caso que la calma y el éxtasis de la sangre determinen una distensión mecánica de estos vasos? ¿Podemos admitir que sea la presión excéntrica la causa única determinante del fenómeno culminante de la congestión pasiva: la exosmosis serosa? Hoy se dice que por mucha que sea la fluidez del suero no trasudará á través de la membrana vascular sino á condición de que aumente la presión excéntrica, por ser esa presión la causa determinante del fenómeno. No es mi ánimo tratar estas cuestiones con la extensión y profundidad que requieren, pues ni es este lugar propósito para ello ni mis limitadísimos conocimientos me permiten hoy por hoy abordarlas. Sin embargo, intuitivamente comprendo que se han de abandonar esos puntos de vista mecánicos, yendo á buscar la razón suficiente de todos estos fenómenos morbosos en las modificaciones íntimas que experimenta el tejido vascular. Como hoy se reconoce que en la congestión activa vaya seguida ó no de un proceso inflamatorio, hay algo que inicialmente obra sobre los vasos, poniéndolos en el estado de dilatación que muestran, así con el éxtasis sanguíneo tienen lugar en la intimidad del tejido vascular modificaciones, ya respecto de su nutrición, ya de su inervación, que lo ponen en condiciones favorables para que se verifique la exosmosis morbosa. Indudablemente que la presión del aflujo que agita á la sangre envasada, es una causa poderosa para que la trasudación se verifique; pero no debe olvidarse que con esta causa mecánica coincide un estado vascular adecuado para que aquella surta su efecto. El fenómeno es de si muy complejo, complejidad que la teoría no tiene ciertamente en cuenta al ver en él un simple efecto resultante de la presión excéntrica, la cual se considera como
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la verdadera causa determinante, y en todo lo demas no se ven más que causas predisponentes. Cuando la circulacion se impide por un obstáculo mecánico, se determinan nuevas condiciones en el medio ambiente del tejido vascular, cuyo modo de funcionar se modifica con aquéllas. Esa sangre estancada se altera; los vasos que la contienen se nutren en condiciones diferentes de cómo lo hacian normalmente, su estado se modifica, y como consecuencia de estos fenómenos aparece la hidropesía, de suerte que la accion mecánica coadyuva sólo secundariamente á la aparicion de este fenómeno. Dejemos por un momento aparte la accion nerviosa que aquí tiene lugar, de que luego diremos algunas palabras. Vemos que esta hidropesía en el fondo no es más que una hidropesía discrásica. Si á consecuencia de una mortificacion prolongada del tejido vascular se debilita su tonus de un modo persistente, tambien aparecerá aunque no exista inicialmente el obstáculo mecánico. Tal sucede en las convalecencias de las fiebres tifoideas, y en general de cuantas enfermedades depaueren profundamente el organismo. En este caso, como en el anterior, el estado vascular es la causa determinante de la infiltracion y la causa predisponente del éxtasis. Si ahora nosotros alteramos la composicion del medio ambiente del tejido vascular, aun cuando sensiblemente no cambien las condiciones mecanicas de la circulacion, aparecerá tambien la hidropesía que hoy se comprende bajo el dictado de discrásica. Así que, inyectando una buena cantidad de agua, podremos experimentalmente determinarla, bien que de un modo pasajero como pasajera es á la vez la hidremia artificial que la produce. En todos estos casos comprobamos que lo fundamental es el estado en que se encuentra el vaso, y que ese estado es consecutivo á las modificaciones que experimenta su medio ambiente, á par de la inervacion de que luego hablaremos. ¿Basta para determinar ese estado un simple estancamiento mecanico? ¿La presion excéntrica obra de tal modo sobre el vaso que lo relaja por si solo y hasta el punto de determinar la exosmosis serosa? Richard Lower, Bouillaud y otros, habian emprendido una serie de experiencias por las que se habia instituido como un dogma la proposicion de que la ligadura de una vena acarrea indefectiblemente la infiltracion serosa; mas el ilustre Ranvier ha rebatido semejante asercion. Ha ligado la vena humeral en los conejos sin observar infiltracion alguna en el miembro correspondiente; ha ligado la cava inferior en el abdómen mediante una incision hecha en la region lumbar, y tampoco la ha visto aparecer. Ha ligado, como
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Lower, las yugulares en conejos y perros, y no ha visto lo que dice aquél que vió (1). No basta, pues, la presión excéntrica para determinar el estado vascular adecuado para que aparezca el edema. ¿Es condición indispensable para su aparición? Jaccoud dice que en tanto la presión interior no venza á la presión exterior es imposible que aparezca. Este es un punto de vista erróneo porque la trasudación no ha de vencer resistencias de parte del vaso, sino que el líquido puede trasudar por él según sea su estado como á través de un filtro más ó menos tupido; así que en ese estado es donde es preciso buscar la causa de la naturaleza y cantidad de sustancias trasudadas, idea que podríamos apoyar, si necesario fuese, con algunas consideraciones del orden exclusivamente fisiológico. Un experimento, sin embargo, que yo no he hecho, pues estas cuestiones no han fijado hasta ahora mucho mi atención, nos demostraría quizá si la influencia mecánica es condición indispensable para la producción del edema. En vez de ligar sólo la vena como hasta ahora se ha hecho, podría en un perro ligarse la vena y arteria crural y aumentar por medio de una transfusión suave la cantidad de sangre estancada en la región comprendida entre una y otra. A priori á mí me parece que no tardaríamos en observar una infiltración edematosa en el muslo, sobre todo si previamente se hubiesen cortado los vasos motores que inervan esa región vascular.

Viendo Ranvier que no basta un obstáculo mecánico para que aparezca el edema, ha pensado que el aparato vaso motor desempeña un papel importantísimo en la producción de este fenómeno. Y en efecto, él observa que si la simple ligadura de la cava inferior no lo determina, basta cortar á la par el nervio ciático de un lado solamente, para que aparezca en el miembro posterior correspondiente. Ha pasado aún más allá y ha demostrado además que el edema puede ser el efecto resultante de una circulación muy activa y no simplemente de un éxtasis. Pone el canal de Warton de un perro en comunicación con un manómetro de mercurio al mismo tiempo que electriza el timpánico lingual durante largo tiempo; la columna mercurial se eleva á 20 centímetros de altura según había dicho ya Ludwig, en tanto que la glándula se hincha, presentando una infiltración en su tejido conjuntivo de un líquido albuminoso que contiene numerosos glóbulos blancos. De este experimento infiere que

(1) Rech. exp. sur la production de l'œdeme. Compt. rend. de l'acad. de Scien. 1869.
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el edema puede ser el resultado de una sobreexcitacion circulatoria, y que en general no es más que «el resultado de un aumento de tension en los capilares.» Esta conclusion exagerada ha sido combatida por muchos patólogos, y con razon, pues que es indudable que puede tambien ser debido á un éxtasis. El defecto en que in- curren sus adversarios no está precisamente en que no tengan razon en cuanto al hecho evidentísimo de sí, con que le arguyen; está en considerar el edema como el resultado de un éxtasis como tal extasis y no como una mera consecuencia del estado vascular que determina. Así que, si el éxtasis determinado experimentalmente por Ranvier con la ligadura de las venas, no se acompaña de un edema, ello es debido á que la inervacion vaso-motriz no relaja convenientemente los vasos; y si la clinica demuestra de un modo indubitable que un obstáculo al flujo de retorno lo determinan, ello es debido á que la inervacion obra convenientemente sobre los vasos. Siempre venimos á parar, pues, á un mismo problema: á determinar el cómo y cuándo se determina ese estado vascular ad hoc, propicio para esa trasudacion, estado que puede ser debido al éxtasis, á la actividad circulatoria, á la discrasis y á la inervacion, ya obrando aisladamente, ya, y esto es lo comun, obrando como un conjunto de causas solidarias entre sí de las que las unas condicionan las otras. No es, pues, la congestion pasiva una simple distension mecanica debida al éxtasis ó calma de la sangre; es un estado vascular determinado por multitud de causas cuyas condiciones es muy arduo y difícil descubrir.

(Continuará.)
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UN TRATAMIENTO MÁS
PARA LA
HIPERTROFIA SIMPLE DE LAS AMÍGDALAS

MEMORIA PRESENTADA AL CONGRESO MÉDICO INTERNACIONAL DE SEVILLA
EN ABRIL DE 1882
POR EL
DOCTOR D. ENRIQUE MORESCO
profesor clínico de la Facultad de Medicina de Cádiz.

SEÑORES:

La lectura de la interesante obra de Luton y las dificultades con que tropiecé al efectuar la tonsilotomía en un niño de seis años, me sugirieron la idea de emplear las inyecciones intersticiales en el tratamiento de la hipertrofia simple de las amígdalas.

Dos casos solos, señores, son los que os puedo referir, que en esto, como en todo, creo que la verdad debe ser siempre la que guíe al hombre en todos los actos de su vida.

Es el primero el del niño de seis años, Manuel Romero, que concurre á mi clínica y que presentaba una hipertrofia simple de las dos amígdalas, bastante voluminosa hasta el punto de dificultar la deglución, el sueño y la respiración. El tratamiento médico empleado no respondió, como sucede casi siempre, por poco crónica que la hipertrofia sea.

Propuesta por mi y aceptada por sus padres la extirpacion, no me fué posible efectuarla, porque á pesar de los anestésicos faringeos, cada vez que trataba de introducir el amigdalótomo sobrevenian náuseas y vómitos que imposibilitaban la operacion.

En su vista no quise insistir más, y previo el descanso de unos días, procedí á hacer una inyeccion intersticial con ácido acético, va-
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liéndome para efectuarla de una jeringuilla de inyecciones hipodérmicas de las generalmente empleadas.

No sobrevinieron accidentes de ninguna clase y el dolor fue casi nulo: al cuarto dia después de comprobar una notable diminución de las glándulas, procedí á la segunda inyección en las dos amigdalas en la misma sección, como había hecho anteriormente, la cual repetí una vez más con el mismo intervalo, bastando las tres para que la reducción se efectuara quedando el paciente curado de la enfermedad que lo trajo á mi consulta.

Un caso enteramente igual es el que se refiere á Antonio Sánchez de catorce años de edad con igual padecimiento y también como el primero de larga fecha, tratado del mismo modo. En este hubo una ligera inflamación en la primera inyección que desapareció con algunos gargarismos emolientes.

El feliz éxito conseguido, los accidentes á que puede dar lugar la tonsilotomía y la ventaja de dejar la glándula que pueda seguir efectuando sus funciones, creo que son razones más que abonadas para que yo me atreva á presentar estos casos á la ilustrada consideración de este sabio Congreso esperando de su notoria autoridad el juicio que mi proceder le merezca.

No sé si el método puesto en práctica ha sido hecho por otro antes que por mí. En las obras consultadas nada de esto he visto, ni aún en la misma de Lufón, que puedo decir que me sirvió de punto de partida, hay nada que á ello se refiera.

Ofendería la ilustración del Congreso si hablase de lo que son las amígdalas, de sus funciones en la deglución, de sus enfermedades y de los métodos puestos en práctica para combatirlas. Tampoco diré nada de cómo obra el ácido acético produciendo, según creo, una regresión granulo-grasosa, ni de los peligros que pueda producir la extirpación con el bisturí ó el amigdalotomo. Todo eso lo sabéis vosotros mejor que el que se ve honrado con vuestra atención.

Solo diré, siquiera sea brevemente, porque la índole de los congresos así lo requiere, las ventajas que encuentro en el proceder que presento y que son las siguientes:

1.ª Facilidad grande en el manual operatorio.

2.ª Imposibilidad de producirse accidentes graves; pues aún en el caso de anomalía de la carótida pasando por el centro de la glándula, la función capilar del vaso es mucho menos grave que el corte del mismo.

3.ª La glándula continúa intacta y puede seguir desempeñando sus
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funciones, si bien nunca tan perfectamente como en el estado fisiológico; pero siempre mejor que después de la extirpación parcial.

4.ª Imposibilidad de accidentes por el líquido inyectado, en atención á no ser tóxico.

5.ª Poder los enfermos seguir dedicándose á sus quehaceres aún el mismo día de la inyección.

6.ª Facilidad de unirla anestesia á la operación en aquellas personas muy pusilámines.

7.ª Poco ó ningun dolor y nada de hemorragia.

Para que el método indicado tenga las ventajas que anoto, creo de necesidad efectuar la operación con un instrumento especial que puede conocerse por el siguiente dibujo y con el cual la operación no puede tener complicación de ninguna clase.

Como se ve es una jeringa semejante á la de Pravaz con tres anillos; dos en el cuerpo, para los dedos índice, y medio y otro en el embolo para el pulgar. El tallo del embolo está graduado. Termina el cuerpo de la jeringa en un vástago largo y cuadrado de paredes gruesas para que pueda resistir la presión de los dientes, que le sirven de sujeción. Al final se atornilla una aguja de inyecciones que termina en un tope móvil que tiene dos objetos: el primero evitar que la aguja pene-