ferjorosa/bne-hemeroteca-ocr-xix huggingface dataset:
Revista de medicina y cirugía prácticas (1882-05-07 00:00:00), página 11

tes fenómenos: 1.º, aumento del flujo venoso; 2.º, descenso de la tension arterial; 3.º, aceleracion cardiaca.

¿Confirma la experiencia semejantes afirmaciones teóricas? Lo que á priori se predice se demuestra positivamente á posteriori? Todas las experiencias que se han hecho desde Bernard, Schiff, Brown, Séguard, acá sobre los nervios ó centros vaso-motores, nos servirían para el caso, pues en todas ellas ó se dilata ó se constríe el aparato vascular periférico; escogeremos como más conducentes á nuestro objeto las experiencias de la seccion de la médula y las de Ludwig y Cyon sobre el nervio depresor.

Queriendo De Bezold averiguar si existía ó no en la médula un centro inervador del corazon, la seccionaba cerca el bulbo raquideo. Inmediatamente comprobaba que la presion sanguinea bajaba. Para asegurarse de que este fenómeno era debido á la parálisis del centro medular, faradizaba la médula así cortada, notando que, mediante esta excitacion, la presion sanguinea volvía á subir y los latidos del corazon se aceleraban. De estos y otros experimentos dirigidos sobre el bulbo y pneumogástricos que no interesan á nuestro objeto, sacó la consecuencia de que en la medula existía un centro inervador del corazon. Mas Ludwig y Thiry destruyeron por medio del cauterio galvánico todas las conexiones nerviosas de la médula con el corazon, y hallaron que los mismos fenómenos se presentaban ahora que operando en las condiciones de De Bezold. Tan sorprendente fenómeno les llevó á sospechar que el aumento de presion observado en la carótida durante la excitacion medular, era debido á la constriccion viva de los pequeños vasos, por la cual se aumentaba el flujo venoso y consecuentemente se aceleraba el corazon. Su sospecha era efectivamente cierta. Comprimiendo la aorta abdominal obtenian tambien la aceleracion cardiaca y el aumento de presion sin necesidad de excitar la médula, á causa de la poderosa constriccion tónica que se determina en el árbol arterial al suprimir el aflujo intermitente del corazon, constriccion idéntica á la obtenida con la excitacion medular. En 1866 Ludwig y Cyon, con el descubrimiento del nervio depresor, penetraron el verdadero mecanismo por el que se regula la energia cardiaca. Este nervio es centripeto; en los animales en que está aislado nace de una raiz del laringeo superior y otra del pneumogástrico; uniéndose, antes de entrar en el corazon, con algunos filetes del primer ganglio torácico. Sus descubridores determinaron su funcion de la siguiente manera: ponían una carótida, la opuesta del lado en que operaban,
Revista de medicina y cirugía prácticas (1882-05-07 00:00:00), página 12

en relación con un hemodinamómetro, y, después de cortado el nervio, irritaban su extremo periférico sin obtener ningún resultado apreciable; más en cuanto electrizaban su extremo central, el cual confundido con el pneumogástrico va á parar al bulbo, descendía la columna mercurial 4 ó 5 centímetros, al mismo tiempo que se comprobaban que eran más débiles y lentos los latidos cardiacos. Cuando dejaba de ser excitado, el corazón se recobraba y la presión sanguínea ascendía hasta su grado normal. Era, pues, de creer que la excitación centrípeta, hiriendo al bulbo, determinaba una poderosa acción refleja medular por la que se paralizaban los vasos de regiones extensísimas del organismo, se estancaba en ellos la sangre y el corazón languidecía por efecto de disminuir el flujo venoso. Su creencia se convirtió en verdad demostrada, cuando examinando el estado de las arterias y pequeños vasos los encontraron dilatados. Sobre todo en el abdomen, tan rico en vasos anchos y poco prolongados, es donde más principalmente observaron una gran derivación sanguínea. Era, pues, evidente que la debilidad cardíaca dependía de la sustracción de una enorme cantidad de sangre envasada en lo periferia que debilitaba, y tal vez interrumpía á intervalos el caño venoso. Para acabar de asegurarse de ello, Ludwig y Cyon electrizaban los dos grandes esplánicos; inmediatamente el corazón recobraba su energía, se aceleraba y la presión ascendía más allá de su grado normal. Si electrizaban los pequeños esplánicos ó el gran esplánico de un lado solamente, los efectos no eran tan pronunciados por ser menos extensa también la demacración vascular constreñida. Schiff, pasando más allá que estos fisiólogos, emite la idea de que el retardo y la debilidad cardíaca dependen de la vacuidad relativa en que quedan las cavidades del miocardio á causa de las interrupciones que experimenta el flujo venoso; así que, con sólo aumentar ese aflujo por medio de la trasfusion, observa que el corazón vuelve en seguida á reanimarse.

¿Qué conclusiones podemos sacar de estas experiencias, cuyo valor es indiscutible ya, en contra de la teoría mecánica? Nosotros vemos que desde el momento que determinamos una parálisis en una región vascular extensa, la sangre se estanca en esta región falta de fuerzas para ascender por los troncos venosos y arribar al corazón, por cuyo motivo la energía de éste languidece. ¿Es esto lo que debería pasar según la teoría? Ya hemos visto que, aparte la acción directa del centro circulatorio, la causa determinante del aumento de la tensión arterial era la resistencia periférica; de modo
Revista de medicina y cirugía prácticas (1882-05-07 00:00:00), página 13

que si esa constriccion se debilitaba, entonces la sangre envasada en las arterias pasaba más fácilmente á las venas; el desagüe arterial podrá verificarse entonces sin el obstáculo que antes lo impedía hasta un cierto punto, originándose por ende un retraccion enérgica en el tubo por la que impele al contenido hácia las venas á través de los capilares dilatados. En estas condiciones el corazon debe latir rápidamente por no tener que vencer una tan grande resistencia en las válvulas sigmoideas y por aumentar el flujo venoso. Más en vez de aparecer estos fenómenos nosotros vemos: 1.º, que los pequeños vasos se dilatan, pero que las arterias no se retraen según debieran retraerse dada la diminucion de la resistencia; 2.º, que la sangre se estanca en los pequeños vasos dilatados en vez de aumentar el flujo venoso á proporcion de la diminucion de la tension arterial; 3.º, que el corazon se debilita y retarda en vez de reaccionar más vivamente. En vista de estos resultados, ¿quién dirá que la tension depende de la resistencia periférica? ¿quién no tomará esa tension elástica por una entidad imaginaria? Si ella realmente existe, si es todo el arbol arterial el que está distendido por la presion excentrica de la sangre que la constriccion capilar impide pasar en su totalidad, ¿cómo ahora en que esa constriccion cesa ese árbol arterial tan distendido permanece inerte y pasivo? ¿qué es lo que les impide á sus paredes elásticas retraerse según su espontánea tendencia? Aquí se trata de dilucidar la existencia ó no existencia de un hecho. Se enuncia que lo que distiende al árbol arterial es la constriccion periférica; la cantidad de sangre que en él se contiene es tanto mayor en proporcion á la que contiene el sistema venoso cuanta mayor sea la constriccion de la red periférica. Arrojada de las venas á las arterias en oleadas sucesivas por las contracciones del corazon, se acumula en estas últimas hasta que su tension elástica es ya bastante poderosa para vencer la resistencia periférica y obligarla á chorrear á través de los capilares. Pues bien; hagamos cesar esa resistencia, paralicemos, bien por la seccion de la médula, bien por la excitacion del extremo central del nervio depresor, esa constriccion que es la causa de que el árbol arterial se hinche, y observemos si, favoreciendo su desagüe, se desinyecta y proyecta con fuerza su contenido hácia las venas. Lo que vemos es que las arterias se dilatan aún más de lo que lo estaban cuando ya las suponíamos distendidas y que la sangre se encharca materialmente en la periferia en vez de engrosar el caño venoso.

Examinemos ahora lo que pasa en el aparato vascular cuando se
Revista de medicina y cirugía prácticas (1882-05-07 00:00:00), página 14

galvaniza el esplánico, la médula, etc., y lo que debería pasar según la teoría.

Desde el momento que es más intensa la constricción periférica se dificulta el tránsito de la arteria á la vena, disminuye el flujo venoso, y el ritmo cardíaco se retarda por tener que vencer un obstáculo mayor en la tensión arterial. Esto según la teoría. Experimentalmente nosotros vemos que la galvanización de los centros ó nervios vaso motores determina una constricción periférica, pero que con ella no se determina un envasamiento en el árbol arterial, que antes bien reduce su calibre un tercio ó una mitad, según las arterias, por la contracción viva de su túnica muscular. El corazón, por su parte, reacciona con más energía y celeridad por efecto de recibir más abundantemente y con más fuerza el caño venoso.

(Continuará.)

FACULTAD DE MEDICINA DE MADRID

REVISTA DE CLÍNICA QUIRÚRGICA

(PRIMER CURSO Á CARGO DEL DOCTOR D. JUAN CREUS)
POR EL DOCTOR
D. AGUSTIN G. ANDRADAS
Profesor de entrada en la misma Facultad.

I Sarcoma globo-celular del antebrazo derecho, en una puérpera.
II Sarcomas melánicos múltiples.

El día 27 de Octubre próximo pasado, ocupó la cama núm. 9 de la Clínica quirúrgica, primer curso, sala de mujeres, E. P., natural de un pueblo de la provincia de Soria, residente en Madrid hace muchos años, de treinta y tres de edad y que ha gozado de buena salud, pues tan sólo recuerda haber padecido una pulmonía hace ya nueve años. Esta enferma es casada, ha tenido cuatro hijos, uno de ellos durante la afección que vamos á reseñar y no ofrece ningún antecedente hereditario.

Nos refirió, que hará próximamente quince meses, y sin causa
Revista de medicina y cirugía prácticas (1882-05-07 00:00:00), página 15

apreciable para ella, sintió un dolor sordo, en la muñeca derecha, que aumentaba con los movimientos: fijando su atención en dicho sitio, advirtió la presencia de un tumor como un garbanzo, que libre por su parte superior, no podía, sin embargo, dislocarse inferiormente: invitada á señalar nos el punto preciso de su asiento, indicó la parte interna y posterior de la articulación radio-carpiana. Como quiera que los dolores se calmaban por completo con la quietud y reposo, dejó la afecion abandonada á sí misma, llegando á adquirir, á los cinco meses de su aparicion, el volumen de un huevo, con su mayor diámetro dirigido en el sentido del eje del antebrazo, y encontrándose en cinta, pasó á un pueblo con el objeto de descansar de sus faenas domésticas y la esperanza de ver desaparecer aquella lesión con una vida más tranquila. Vuelta á Madrid en el mismo estado, consultó ya á un profesor, que la dispuso embrocaciones con la tintura alcohólica de iodo sobre el tumor, y posteriormente, estando en el sexto mes de la gestacion, intentó en union de otro cirujano, hacer la extirpacion de la neoplasia sin acudir á la anestesia por la situacion especial de la paciente: pero apenas hecha la primera incision, fué tal la hemorragia y la atacaron sincopes tan repetidos, que fué preciso suspender la operacion, costando gran trabajo cohibirla primero y lográndolo al fin á beneficio del percuro de hierro y una enérgica compresion. Como sucede en todos estos casos, pasados dos ó tres días, comenzó á aumentar de volumen el tumor y á exhalar la herida un líquido sanioso de olor tan infecto que no desaparecía á pesar del empleo continuo del ácido félico y el permanganato potásico en disoluciones concentradas, tanto para lavatorios, como en planchuelas colocadas sobre la solución de continuidad, que inmediatamente aumentaba de diámetro; entonces advirtió ya la enferma que perdía lentamente sus fuerzas y se iba demacrando.

El 2 de Octubre dio á luz un niño; apareció la secrecion láctea de la misma manera que en sus anteriores partos, y tanto ésta, como el flujo loquial, siguieron normalmente, hasta que puesto su hijo en ama, se decidió á ingresar en esta Clínica, el dia antes citado.

Hallamos la enferma en decúbito supino, único en que asegura poder descansar algo; muy demacrada, su piel ofrece un color terroso y las mucosas blancas, cual sino existiese riego sanguíneo más que en las mejillas, que están rojas y como eritematosas. El antebrazo derecho, que descansa sobre una almohada, se halla en semiflexion y con la mano en pronacion, siendo casi imposibles
Revista de medicina y cirugía prácticas (1882-05-07 00:00:00), página 16

todos los movimientos: en su extremidad carpiana y cara posterior, se advierte un abultamiento considerable, de forma hemisférica, limitado inferiormente por la primera fila del carpo, cuyo diámetro vertical mide 12 centímetros y cuya circunferencia, comprendiendo todos los tejidos de la muñeca (pues la neoplasia se insinúa por las extremidades inferiores del cúbito y radio, elevando la cara palmar), mide 38 centímetros: este tumor no es movible, formando al parecer, cuerpo con el radio, del cual no se puede percibir la extremidad inferior, es indolente y de consistencia semiblanda ó pastosa: en los dos tercios de su extensión, la piel que le cubre se halla ulcerada, presentando un fondo grisáceo, sucio, que sangra al menor contacto y exhala constantemente un líquido seroso, tan fétido, que su olor se percibe aún á gran distancia: los ganglios axilares; no aparecen infartados á pesar de esta lesión, pero el estado general es alarmante, pues ofrece un pulso pequeño y frecuente en relación con la temperatura, que es de 38°,5 por la mañana y 39°,6 por la tarde: los movimientos respiratorios, aumentados en número, siendo de notar que las inspiraciones son muy superficiales y revelando la percusión, una macidez extendida á la parte posterior de ambos pulmones, donde falta por completo el murmullo vesicular: el aparato digestivo, manifiesta también hallarse alterado, pues la lengua está seca y blanquecina en el centro, rojiza en los bordes y punta, hay sed intensa y anorexia: algo se conserva aún la secreción láctea y ha cesado por completo el flujo loquial.

En vista de este cuadro tan complejo de síntomas, era lógico vacilar entre abandonar esta desgraciada á una muerte cierta por la infección ó someterla á una operación que diese por resultado separar el foco infectante. Desde luego se veía un sarcoma ya reblanecido, pero cuya ulceración era artificial, por decirlo así, puesto que no se debía al curso de la neoplasia, sino á la incisión y cauterización sufridas por la piel que la cubre, en el momento de intentarse la extirpación; luego este accidente no contraindicaba la intervención quirúrgica: más sí había de detenerse el práctico ante el estado general, puesto que los elementos jóvenes de estas neoplasias viajan con tal facilidad y rapidez por el interior de la economía, que muchas veces, antes de ser detenidos por los ganglios linfáticos superficiales, pasan á otros órganos profundos, y allí se fijan para continuar su proliferación. No podría suceder en este caso que dichos elementos hubiesen sorprendido á los linfáticos axilares, y sin protesta de éstos lle-
Revista de medicina y cirugía prácticas (1882-05-07 00:00:00), página 17

garan al pulmón, determinando en él trastornos graves. Por otra parte, siendo imposible la extirpación de la neoplasia por haber invadido las extremidades articulares de los huesos del antebrazo, y también probablemente los del carpo, ¿podría esta enferma tan agotada, inapetente y que se halla visiblemente sujeta á una infección crónica resistir una amputación? La permanencia en una enfermería de pocas condiciones higiénicas ¿no agravaría más tan precaria situación? A pesar de todo, la esmerada desinfección que se hizo á beneficio de una triple cura antiséptica, el régimen tónico á que estuvo sometida durante seis días y la vigilancia continua originaron un descenso en la temperatura, y el Dr. Creus consideró muy posible que el decúbito prolongado durante todo el tiempo del puerperio en una mujer cuya sangre tan malas condiciones de plasticidad reunía, fuese causa de una hipostasis pulmonar, responsable de las alteraciones respiratorias, y que, por lo tanto, separado este gran obstáculo á la intervención quirúrgica, restaba tan sólo detener la infección lenta, producida no por los elementos del sarcoma sino por los productos de la descomposición en tan vasta superficie, y esto se conseguiría separando el foco productor á beneficio de la amputación del antebrazo; gracias al aparato de Esmarek y á los ventajosos resultados de la cura de Lister, teníamos derecho á esperar que la operación se haría sin pérdida de sangre y obteniendo una cicatrización rápida de la solución de continuidad regular y limpia que sustituiría á la neoplasia.

Felizmente así ocurrió; anestesiada con gran precaución la enferma el día 2 de Noviembre, y hecha la isquemia (comenzando, como es de suponer, por encima del tumor la aplicación de la venda elástica) se amputó el antebrazo por su tercio medio, á dos colgajos, observando con escrupulosidad todas las precauciones del método de Lister. Sin incidente alguno y tan sólo en quince ó veinte días se obtuvo la cicatrización completa, notándose que transcurridas las primeras cuarenta y ocho horas de la operación la fiebre desapareció y el apetito fué renaciendo; con alguna lentitud cobró suficientes fuerzas para levantarse y salió curada de su afección.

La autopsia del antebrazo nos demostró que el tumor arrancaba de la cara interna y parte inferior del radio, envolviendo en su origen al periostio, interesando el cartílago de incrustación y formando un casquete, donde era recibido el cóndilo carpiano; cubría la extremidad inferior del cúbito y estaba surcado por los tendones y músculos aplanados, deformes y en degeneración grasosa. El anál-
Revista de medicina y cirugía prácticas (1882-05-07 00:00:00), página 18

sis microscópico encontró en él todos los caracteres de un sarcoma globo-celular, y que no enumero por no molestar más la atención de los lectores.

Muchas consideraciones podrían hacerse acerca de este notable caso clínico, que nos enseña á no dejarnos llevar de una primera impresión; francamente, diremos, que desde el momento en que vimos esta enferma la juzgamos inoperable, y reconocido detenidamente su aparato respiratorio nos afirmamos más en dicho juicio; era la operación un recurso, al que sólo podía acudirse ante la duda de si la infección general sería tan sólo séptica, como parecía indicarlo la ausencia de infartos ganglionares, ó si á la vez sería sarcomatosa, y como diariamente vemos en la Clínica enfermos que, atacados de septicemia crónica por lesiones óseas, etc., son operados, curando con rapidez, sobre todo con los modernos medios de curación de las heridas, era de esperar que pudiese salvarse si á esta sola se debían los estragos generales, como en efecto probó el feliz éxito obtenido.

II

En la misma clínica, ocupó la cama núm. 9 una enferma de cuarenta años de edad, natural y residente en un pueblecito de la sierra de esta provincia; bien constituida, casada y madre de varios hijos, la historia de su afecion es de las más importantes bajo todos aspectos.

Sin antecedentes hereditarios, y sin más patológicos que el haber padecido hace diez y ocho años por espacio de tres meses unas intermitentes tercianas, se le presentó, hace dos años, á nivel de la articulación temporomáxilar del lado izquierdo, un granito del volumen de un cañamón, negruzco y acompañado de prurito que, obligándola á rascarse, ocasionaba una hemorragia abundante en comparación de la causa productora: cicatrizada la pequeña herida que se hiciera, crecía más la neoplasia, llegando pronto á adquirir el tamaño de una avellana, y graduándose el color oscuro de la piel que la cubría: en este estado, aplicóse una ligadura con seda, que ocasionando su caída dejó una excoriación de cuyo fondo brotó nuevamente el tumor, pero creciendo ya con más rapidez y poniéndose decididamente negro: sufrió casualmente una contusión sobre él y al aplastarle se presentó una hemorragia alarmante cohibida por la cauterización con el nitrato argéntico: á la caída de la escara, fué tal su incremento, que durante tres meses llegó á tener las dimen-
Revista de medicina y cirugía prácticas (1882-05-07 00:00:00), página 19

siones y el aspecto de un higo, segregando también un líquido escaso, sero-sanguinolento y algo fétido. En vista de esto, ingresó en la clínica quirúrgica en Octubre del año anterior y en ella se hizo la ligadura del pedículo, cayendo la neoplasia y dejando una superficie cruenta de buen aspecto, que cicatrizó pronto; mas advirtiendo que inmediatamente debajo existía una tumefacción del volumen de una almendra, adherida á la cicatriz, aunque libre por su parte profunda, se la hizo la extirpación á los pocos días, extrayendo un tumor, que al abrirlo, ofrecía un aspecto semejante al de el tejido de un ganglio linfático, aunque con varios puntos negros, como focos hemorrágicos antiguos. Curó la enferma inmediatamente de esta pequeña operación y se trasladó á su país, donde transcurridos dos meses y hallándose embarazada, comenzó á sentir dolores en la parte inferior externa de la mama derecha, se le presentó una fiebre que duró pocos días, y pasada ésta, notó en dicho sitio un pequeño tumor cubierto tan sólo por la piel, que ofrecía un aspecto azulado y á poco tiempo, en ocasión de irse á vestir, otro idéntico en la región deltoides del mismo lado y un tercero en la espalda á poca distancia de las apófisis espinosas de las vértebras dorsales, próximamente sobre la novena costilla izquierda. Durante siete meses fueron creciendo lentamente, sobre todo el del hombro, que expuesto continuamente á fuertes roces y presiones, se hizo doloroso, la piel oscura que le cubría se ulceró y dejó descubierta una superficie que sangraba con facilidad y exudaba un líquido sanioso y fétido: verificose normalmente el parto y á los pocos días se nos presentó la enferma suplicando la recibiésemos de nuevo en la sala y quitásemos aquellos tumores, que, según orefa, reaparecían más tarde para ser causa de su muerte, pero dándola tiempo suficiente á vigilar cómo criaban su hijo, que era el colmo de todas sus aspiraciones.

El 11 de Diciembre, mes y medio después del parto, ingresó en la clínica y reconocida detenidamente encontramos los tres tumores en el siguiente estado: el del hombro, es hemisférico, del volumen de media naranja, cubierto en parte de piel violada y ulcerado en el resto, dejando ver un fondo sucio, que da sangre al menor contacto, adherido inferiormente á las partes blandas, es pastoso y se hace asiento de dolores espontáneos de carácter lancinante: el que ocupa la región mamaria derecha, se halla sobre la última costilla, á la parte externa de la glándula oval, midiendo en su mayor diámetro unos 5 centímetros, cubierto de piel oscura, libre y completamente movible; por último, 4 centímetros á la izquierda de las apófisis es-