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cuando se trate de heridas recientes; y si la herida no basta para conseguir este objeto, habrá de agrandarse con las precauciones ya dichas para la laparotomía, cuya gravedad, considerada sola, queda ya probado que es pequeña comparada con la de los demas accidentes. En esta vía han entrado ya algunos cirujanos, y cada día será, sin duda, mayor su número, y la misma conducta habremos de seguir cuando un traumatismo rompa una visera hueca, la vejiga, por ejemplo, aún cuando no haya herida exterior, ó sea, según ya hemos dicho, muy pequeña, como la que produce una bala de fusil. El Sr. E. Vincent, distinguido cirujano francés, acaba de publicar en la Revue de Chirurgie, de Paris, una preciosa Memoria en la que demuestra la utilidad y necesidad de una activa intervención en las heridas vesicales, por medio de la laparotomía, que permite reconocer y remediar muchas veces los daños, y separar de la superficie absorbente del peritoneo la orina capaz de envenenar la sangre del herido y producir su muerte.

Más complicado es, sin duda, el problema patológico y más difícil la acción terapéutica en los casos de peritonitis llamadas por derrame, en las cuales, es decir, en la rotura de la visera, no interviene ó es dudoso que haya intervenido el traumatismo. Como típico ejemplo de esta clase de lesiones puede citarse la úlcera perforante del estómago, que al llegar á su complemento, perforando todas las túnicas gástricas, permite el derrame del contenido de la visera en la cavidad del peritoneo. A cuán miserables recursos estamos reducidos ante los formidables síntomas desenvueltos en estos casos, cuya ordinaria y rápida terminación es la muerte, sabido es de todos los prácticos, porque desgraciadamente los hechos de esta clase no son raros. Por otra parte los felices resultados (cada vez más numerosos gracias á la perfección que va alcanzando la técnica quirúrgica) obtenidos por eminentes cirujanos en laparotomías hechas para destruir invaginaciones intestinales, extirpar trozos, aun grandes, de intestino, y hasta para extirpar porciones cancerosas del estómago, entiendo que nos autorizan para acometer resuelta-mente la empresa de convertir en quirúrgicos algunos casos de perforación visceral, seguida de los clásicos síntomas de la peritonitis fulminante, ante la cual la medicina propiamente dicha apenas si puede alcanzar la triste satisfacción de ayudar á bien morir al enfermo, disminuyendo sus terribles sufrimientos. Cuando del comemo-rativo ó del exámen del enfermo no se deduzca la existencia de lesiones orgánicas extensas é inatacables; si, por el contrario, po-
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demos aprender que el punto de partida de los accidentes es, como muchas autopsias han demostrado, una pequeña rotura accesible y en la cual podríamos hacer un refrescamiento y una sutura segura, después de haber limpiado con esmero la cavidad de toda sustancia extraña, ¿por qué no habíamos de intentar esta maniobra, peligrosa sin duda, pero que podría arrancar al sepulcro alguna víctima? A vosotros, queridos colegas, ilustres representantes de la Cirugía española y á todos los cirujanos confío estas reflexiones y esta proposición, que reclama, por lo méños, serias meditaciones y detenido exámen.

XII.

La sagacidad y prolíjos estudios de los cirujanos han averiguado experimentalmente cuanto podrá deducirse hoy de los datos anatómicos y patológicos expuestos en este trabajo, en orden á las operaciones quirúrgicas que ejecutamos sobre el sistema vascular linfático y sanguíneo y sus consecuencias.

De que las venas y los linfáticos se convierten en doble vehículo centrípeto de materiales sépticos cuando las operaciones ó heridas accidentales los ponen á sus alcances, conduciendo los líquidos dañosos al torrente circulatorio y propagándose por su membrana interna conjuntiva una inflamación específica y grave, bien semejante á las de las grandes serosas ya señalada, podemos deducir hoy la necesidad de evitar en su origen tamaños trastornos, no precisamente absteniéndonos de una intervención quirúrgica, á veces necesaria y salvadora, sino cuidando de evitar la alteración séptica de las soluciones de continuidad, sin la cual las consecuencias ulteriores no han de presentarse. Yo bien sé y me apresuro á consignarlo, que esto no puede hoy lograrse con seguridad en muchos casos y con respecto á algunas infecciones de origen local, la crisipela, por ejemplo, pero sí afirmo que aquel es el camino que debemos seguir porque en él está el progreso fundado en la ciencia.

Por lo que toca á la terapéutica quirúrgica de los angiomas y de las lesiones arteriales, singularmente á la ligadura y en general á la hemostasia, nunca deberemos olvidar la textura conjuntiva de la túnica interna de los vasos mayores, única de los capilares, porque en su conocimiento podemos hallar el apoyo de la práctica en muchas circunstancias, comprendiendo perfectamente los resultados
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de nuestras maniobras y perfeccionándolas en beneficio de los enfermos y para gloria del arte.

He concluido, señores académicos. Vuestra paciencia, puesta á prueba y sin duda agotada ya con tan larga lectura, ha de tomar ahora nuevo rumbo al justipreciar mi trabajo, que si está muy lejos, por la ejecución, de ser digno de vosotros y de este docto Cuerpo, merece por su buena voluntad y deseo y os pide para él benevolencia, el que desde este momento va á ser verdaderamente vuestro último compañero.

HE DICHO.

LA CIRCULACION DE LA SANGRE

EXÁMEN CRÍTICO DE LA TEORÍA REINANTE SOBRE EL MOVIMIENTO CIRCULAR DE LA SANGRE Y ENSAYO SOBRE LA TEORÍA CON QUE DEBE SUSTITUIRSE AQUÉLLA

POR

DON RAMON TURRÓ.

(Continuación.)

VI.

MECANISMO DE LA CIRCULACION EN LAS ARTERIAS.

Tensión elástica dilatadora de las arterias.—Juego recíproco entre el tejido elástico y el muscular.—El principio de Pascal no es aplicable á la circulación.—Potencia contráctil de los vasos centrales.—Modo de verificarse el sistole en el árbol arterial.—Transformación del curso intermitente de la sangre en continuo.

Tensión elástica dilatadora de las arterias.—Desde el momento que la túnica muscular, en virtud de su tonicidad, fija el calibre vascular estrechándolo más ó menos á partir de la forma pasiva, hemos de admitir que á la vez encoge y retrae al tejido elástico, con tanta mayor energía, cuanto más enérgico sea el tonus. De ahí el que el tejido elástico tienda á recobrar su forma natural, tanto más viva-
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REVISTA
DE
MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

GÉNESIS DE LAS PERTURBACIONES TRÓFICAS
DETERMINADAS POR EL SISTEMA NERVIOSO. (1)

POR EL
DOCTOR D. MANUEL BERNAL
Profesor clínico de la Facultad de Medicina de Cádiz.

No es la ignorancia de las dificultades con que he de tropezar, ni la pretension infundada de dar por resuelto un problema transcendental de medicina lo que me hace abordar la difícil cuestion de la influencia del sistema nervioso en el desarrollo de las perturbaciones tróficas; ni al desenvolverla he de presentar á ninguna escuela como mejor que las demas, ni tampoco afiliarme á ninguna doctrina con exclusion de las otras, tratándose de materias, en las que tantos hombres notables han consumido su tiempo y su trabajo, no me atrevo á decir que inútilmente, pero sin que sus esfuerzos hayan logrado sacarlas del terreno de la hipótesis para que pudieran aceptarse como conclusiones definidas. Problemáticas casi por completo, apenas si la experimentacion de algun fisiólogo ha logrado presentar ciertos hechos concretos, cuando los estudios de algun otro, ó tal vez las observaciones del patólogo, han venido á invalidarlos en su mayor parte, si no ya en su totalidad. Ante tamañas dificultades mi aspiracion está limitada á presentar este asunto tal como le co-

(1) El presente trabajo es el argumento de una Memoria presentada en la Academia Nacional de Medicina, y Cirugía de Cádiz para el ingreso en ella como socio numerario.
Año VI.—Núm. 151.—7 Octubre, 1882.
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que se hacian insoportables en el último tiempo de la emisión de la orina. A pesar de todo esto, el paciente persistió en seguir ocultando su enfermedad bastante tiempo, y habría sucumbido disimulándola si no la hubiera descubierto casualmente un hermano político suyo, médico residente en un pueblo próximo y amigo entrañable del que escribe estas líneas. Puesta ya en evidencia la gravedad del mal y reconocida la perentoria necesidad de un pronto y eficaz remedio, fué trasladado á esta ciudad el venerable sacerdote, encargándose de su inmediata asistencia, la cual comencé por un detenido y minucioso reconocimiento de la región afecta, cuyo resultado fué el siguiente:

El miembro viril había desaparecido casi por completo, hallándose en su lugar un enorme tumor redondeado, del aspecto, forma y dimensiones de una coliflor, constituido por múltiples lobulillos blandos en toda su extensión, adheridos á las partes profundas del órgano y separados entre sí por unas bolsas de ténue consistencia: este tumor, al que servía de pedículo la raíz del pene, tenía en diversos puntos profundas ulceraciones de bordes indurados que sangraban con facilidad, dejando fluir en cantidad abundante un líquido purulento de color grisáceo, de olor fétido sui géneris y de bastante densidad, que procedía más bien de las superficies ulceradas que del interior del tumor, según comprobé mediante ligeras presiones sobre éste y un atento examen de aquellas previamente limpias con agua fenicada: el meato urinario hallábase en la parte inferior del neoplasma, y tanto por la investigación físico-química de la orina, como por el cateterismo de la uretra, logré inducir que este importante conducto no estaba ulcerado en ningún punto de su trayecto, ni era afortunadamente víctima de las estrecheces, tan comunes en esta clase de afecciones, explicándome tal invulnerabilidad por la misma estructura de la uretra, cuya sustancia esponjosa se encuentra tapizada hacia fuera por una membrana inextensible y bastante resistente para oponerse á la propagación del mal hasta la sustancia mencionada. Por lo demás, el estado general del paciente era muy satisfactorio, sin que ni en el pecho ni en el vientre experimentase la más ligera incomodidad, con lo que se hacía patente la inmunidad de que todavía disfrutaban los órganos contenidos en dichas cavidades, á pesar de la propensión que tienen los elementos jóvenes de estas neoplasias á dirigirse hacia el interior de la economía para fijarse en vísceras importantísimas donde proliferan, sin que, como sucede en otras ocasiones, sean bastante poderosos los
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ganglios linfáticos superficiales á contener por algun tiempo tan invasora marcha.

En presencia de los tan característicos síntomas locales que quedan expuestos, no vacilé un solo momento en diagnosticar un cáncer fibro-plástico del pene—ó sea el verdadero sarcoma de Abernethy y de Virchow—para cuya curacion juzgaba indispensable la amputación del miembro por su raíz, máxime cuando no había aún sobrevenido la infección general y los ganglios circunvecinos se hallaban inmunes todavía de los infartos que acompañan á esta clase de neoplasias. Decidida, pues, la operacion, y preparado convenientemente el ánimo del enfermo, determiné llevarla á cabo al dia siguiente, no habiendo sometido con antelacion al paciente á un tratamiento antisifilitico, como previenen y aconsejan los más reputados prácticos, porque á ello no me autorizaban ni el sindrome en su conjunto, ni los datos anamnésicos que aquel me suministró, ni la pública notoriedad de sus costumbres ejemplarísimas.

Saturada la atmósfera de la habitacion de vapores fenicados, introducida en la uretra una sonda de goma, retraída por un ayudante la piel del miembro, abrazada la base del tumor con la cadenilla del constrictor recto y obtenida la anestesia del enfermo mediante las inhalaciones de cloroformo, ejecuté la constricción lineal del neoplasmá con todas las precauciones y reglas aconsejadas por Chasaignac, inventor del procedimiento, logrando ver completamente desprendido el tumor á los diez minutos después de comenzada la operacion: una copiosa hemorragia de la dorsal del pene y de los cuerpos cavernosos fué el único accidente inmediato que sobrevino con caracteres alarmantes; pero hecha con catgut la ligadura de dicha arteria y aplicado convenientemente el cauterio actual á la superficie de seccion de aquellos, conseguí verla cohibida en breve tiempo; y para evitar la estrechez de la uretra al nivel de la superficie seccionada, así como tambien la retraccion que suele sufrir este conducto, no sólo por la amputacion del miembro, sino por la accion del hierro candente, practiqué en su canal inferior una incisión de 15 milímetros, reuniendo por medio de una fina sutura con hilo de seda los bordes de la herida de la piel con los de la mucosa uretral, según aconsejan Ricord y Richet. Hecha en seguida la cura correspondiente, observando en ella con minuciosidad todos los preceptos del método de Lister, sustitui la sonda cortada por otra de mayor calibre, que separé definitivamente al tercer dia, y sin otros accidentes que un ligero tenesmo vesical en las primeras veinticua-
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tro horas, el cual desapareció con la administracion de unas píldoras de alcanfor y trementina de Burdeos, se obtuvo la cicatrizacion al undécimo dia despues de la operacion.

Si los límites de una simple Nota clínica y la índole de este periódico lo permitieran, terminaría haciendo las reflexiones que lógica y racionalmente se deducen del caso que sucintamente he reseñado; pero obligado á omitirlas por la consideracion precedente, no me cansaré, sin embargo, de ensalzar las ventajas que reportan en esta clase de operaciones el constrictor de Chassaignac y la cura listeriana, toda vez que, seccionando el primero los tejidos por presion y con lentitud, se precaven las grandes hemorragias que dejan exangües á los operados, é ipso facto les sumen en un estado de posttraccion casi siempre mortal, y colocando la segunda á las superficies cruentas al abrigo de las nocivas influencias de la atmósfera donde viven esos gérmenes productores de las infecciones orgánicas, no sólo se evitan los accidentes de la septicemia que, como se sabe, malogra muchas veces el éxito de las operaciones quirúrgicas, sino que se determina al mismo tiempo una pronta, completa y feliz cicatrizacion.

(Continuará.)

LA CIRCULACION DE LA SANGRE

EXÁMEN CRÍTICO DE LA TEORÍA REINANTE SOBRE EL MOVIMIENTO CIRCULAR DE LA SANGRE Y ENSAYO SOBRE LA TEORÍA CON QUE DEBE SUSTITUIRSE AQUÉLLA

POR

DON RAMON TURRÓ.

(Continuacion.)

VII.

TEORÍA DE LA TONICIDAD.

El grado de tonicidad está en razon inversa de la cantidad de sangre que en condiciones fisiológicas nutre la fibra muscular.—Identificación de la contraccion vascular post-mortem con el proceso de la rigidez cadavérica.—Mecanismo fisiológico de la tonicidad.

El grado de tonicidad está en razon inversa de la cantidad de sangre que en condiciones fisiológicas nutre la fibra muscular. — Se ha visto
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que la actividad del corazón se exalta ó desmaya según la cantidad de sangre que en sus cavidades recibe. Haller, por medio de una experiencia que acredita su genial perspicacia, observó que no del corazón en toda su integridad podía decirse aquello del *ultimum moriens*, pues obrando de modo que una de sus cavidades quedase llena de sangre y las demás completamente exangües, en éstas se extinguían los latidos tres ó cuatro horas antes que en aquella. En los animales superiores, cuyo corazón se nutre por medio de un aparato vascular bien desarrollado, se demuestra que, estén llenas ó vacías las cavidades del músculo, se extinguían los latidos ligando las coronarias, como han hecho Von Bezolt, Erichesen y otros fisiólogos. Schiff, localizando más el experimento, ha visto surtirse los mismos efectos en el ventrículo izquierdo aisladamente, con sólo ligar su ramo alimenticio respectivo. Todo lo cual demuestra que la sangre es la primera y más esencial condición de la excitabilidad del corazón, ya la conserve por la oxmósis directa de la cavidad ó la fibra, ya por medio del aparato vascular dispuesto *ad hoc*. En este segundo caso, cuando las contracciones se extinguían ó debilitan, más que á la vacuidad de sus cavidades, debe atribuirse el fenómeno á la falta de aflujo en las coronarias, consecuencia de esta misma vacuidad; así que, de mantenerse artificialmente la circulación en el músculo hueco, sus contracciones tardarían mucho más en extinguirse.

Sabiendo, pues, que el corazón funciona de diferente manera según la cantidad de sangre que recibe, ¿qué efecto inmediato determina en él la disminución ó supresión total de aflujo sanguíneo? ¿En qué nuevo estado se encuentra la fibra cardíaca al modificarse cuantitativamente las condiciones de su medio nutriente?

Aparte las variantes morfológicas, que no interesan al fondo de la cuestión, sabemos que la sustancia muscular de la fibro-célulo-vascular y de la fibra cardíaca, son idénticas ya respecto de su composición probablemente, ya de sus propiedades fisiológicas. Y como no nos es fácil observar *de visu* las modificaciones que experimenta la fibra cardíaca al modificarse el riego, las observaremos directamente en el vaso, y luego examinaremos si le son á aquella aplicables.

Desde el momento que en un vaso contráctil se disminuye el aflujo sanguíneo, sus fibro-células se contraen tónicamente (como más de una vez hemos dicho ya), y se contraen de modo que se van moldeando sobre el líquido circulante. Precisamente por la existencia de este hecho hemos arruinado la teoría mecánica, puesto que cla-
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ramente nos demuestra que no es la sangre la que amolda de sí al tubo por presión excéntrica. Todos los fisiólogos, sin reparar en la contradicción, aceptan el hecho de la adaptación contractil como una verdad fuera de discusión. «Los vasos, dice Marey, se adaptan por su contractilidad á la masa de sangre que contienen. Esta adaptación se verifica por relajación si la masa de sangre aumenta, por contracción si disminuye (1).» Por lo demas, W. Müller, Pawlow, Arloing y otros, han estudiado brillantemente el fenómeno. Pues bien: asegurados ya de la existencia positiva del hecho, pasemos á investigar cuál sea la condición que lo determina. Yo digo, apoyándome en la experiencia, que esta adaptación no es debida á la acción nerviosa, sino á la acción directa que la sangre ejerce sobre la fibra muscular, es decir, que es una modificación nutritiva de la misma. En efecto: desangrando á un animal, se observará la adaptación; mas lo que Parry, Vulpian, etc., nos han hecho notar, es que esa contracción tónica no cesa con la muerte del animal, sino que se continúa tres, diez, veinticuatro horas, dos días después de acaecida aquella. Evidentemente esa contricción post mortem es fisiológicamente idéntica á la que tiene lugar durante la hemorragia, por no ser más que la continuación indefinida de la misma. Es una verdadera fuerza viva, pues que retrae al tejido elástico cuya tensión dilatadora no cesa de obrar sobre ella como una fuerza opuesta; y la prueba la tenemos en que, echando la arteria en agua hirviendo, queda dilatada hasta su forma pasiva. Una vez ha llegado ya á su maximum de contracción; no se extingue esta fuerza súbitamente, dando lugar á que el tejido elástico reabra el tubo, sino que se extingue lentamente, de suerte que de media en media hora ó más, podemos comprobar que el vaso se va ensanchando. Es este un hecho tan conocido, que omito reseñar las experiencias que en su apoyo podríamos aducir. En resumen: si en una arteria disminuimos el aflujo sanguíneo, se contrae; si lo disminuimos más, se contrae más; suprimido del todo, continúa contrayéndose hasta un punto máximo, á partir del cual, empieza á descontraerse cediendo á la tensión elástica. La simple inspección de este proceso parece indicarnos que la causa de que la túnica muscular se contraiga cuando disminuye el aflujo sanguíneo, está en la diminución del mismo; esto es, en una deficiencia nutritiva, y que la causa de que continúe contrayéndose una vez suprimido, está en que, falta de medio nu-

(1) La circuit. du sang., chap. XII.
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tricio, consume su propia sustancia hasta agotar su potencia. La certeza de esta sospecha la hallaremos sometiendo el hecho á una contraprueba rigurosa. Si mientras en el organismo vivo se acentúa la constricción tónica aumentamos el aflujo, observaremos que, como si con sólo restablecer el medio nutricio hubiese desaparecido la causa determinante de aquélla, el vaso no sólo cesa de contraerse sino que se relaja. Pues esta dilatación también tiene lugar sometiendo el vaso á una circulación artificial después de la muerte del animal. Inyectando sangre á la temperatura fisiológica en la tibial posterior de un perro muerto de hemorragia, se notará que la arteria, sumamente contraída, se dilata visiblemente y engulle el chorro de la jeringa luego de empezada la operación con mucha más facilidad que antes. Lo mismo puede observarse en las carótidas, femorales, etc., cuidando de que el experimento se haga al cabo de poco tiempo de haber sucumbido el animal á la acción de la sangría. Descúbrase con lo expuesto una relación evidente entre el grado de acortamiento tónico post mortem y la nutrición íntima de la sustancia muscular, pues que, según vemos por este sencillo experimento, la contracción es más ó menos intensa, según sean las condiciones de su nutrición.

Identificación de la contracción vascular post mortem, con el proceso de la rigidez cadavérica.—¿Qué estado determina en la fibro-célula vascular la disminución ó supresión total del aflujo sanguíneo? Cierto que se contrae lenta é indefinidamente en las referidas condiciones; mas, ¿cómo, por qué se contrae? Para poder desarrollar debidamente ésta y otras cuestiones que se nos presentarán, necesitaría haber expuesto ya algunos nuevos puntos de vista sobre la contractilidad muscular, en los cuales aquellos tienen su fundamento. Mas como complejos, como son de sí, necesitarían de un amplio y extenso desarrollo que no podemos darles en esta Memoria, cuyo objeto es muy limitado, de ahí el que el lector, falto de esa preparación previa, quizá juzgue como hipotéticas algunas afirmaciones que son experimentales y ciertas. A pesar de luchar con estos grandes inconvenientes, procuraremos condensar lo más brevemente posible las ideas matrizes que nos han de servir para la explicación de los fenómenos propios del aparato cardio-vascular, determinantes del movimiento de la sangre.

La sangre constituye el medio ambiente fisiológico de la fibra contráctil, de modo que en el músculo en el cual se suspenda su curso, se declara el estado de rigidez.