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Revista de medicina y cirugía prácticas (1882-09-07 00:00:00), página 12

REVISTA DE CLÍNICA QUIRÚRGICA.

POR EL

DR. D. JUAN MANUEL MARIANI.

Médico de número del Hospital de la Princesa de Madrid.

DOS TRANSFUSIONES DE SANGRE.

I

Es la transfusion de la sangre, sin género se duda, una de las operaciones más fáciles por lo que á su manual se refiere, pero de las más difíciles bajo el punto de vista de la precision de sus indicaciones, y de los graves peligros que indudablemente la rodean, de lo que es una prueba palmaria la boga exagerada y el desprestigio injusto de que alternativamente ha gozado, siendo proscrita en unas épocas y empleada en otras con entusiasmo, para combatir, no sólo las alteraciones cuantitativas de la sangre, si que tambien las cualitativas.

Estas razones, unidas á la tibieza con que en los momentos actuales se habla de ella y se juzga de sus resultados, y á que nunca está fuera de lugar el añadir nuevos hechos á la historia de operacion tan racional para el médico, como maravillosa para el vulgo, nos han inducido á referir estos dos casos y deducir de ellos algunas consideraciones, que, si desprovistas de la autoridad necesaria, estarán inspiradas en el noble deseo de añadir, no ya un grano de arena, que es demasiado grande, sino una humilde molécula, al grandioso edificio de la cirugía, que si en lo que de ciencia tiene progresá sin descanso, en lo que de arte posee adelanta visiblemente.

El 17 de Marzo de 1880 fuí llamado con urgencia al medio dia para ver á una enferma que habitaba en una casa próxima al hospital, donde me hallaba de guardia, y que según la persona que me avisaba se encontraba gravísima. No dudé un momento en ir á prestarla mis auxilios, y me encontré, en efecto, con una joven como de veinte años, en decúbito supino, con palidez profunda de la piel y de las mucosas, ansiedad general!, dispnea bastante graduada, pulso pequeño, débil y muy frecuente, y sed intensa y continua, la que según relacion de la familia, había tenido un parto de gemelos ha-
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cia once días, sobreviniéndola á los diez un abundante flujo de sangre que la había colocado en la situacion en que la veíamos.

Enterados en aquel momento de que otro profesor estaba encargado de su asistencia y de que tenía como tratamiento caldo de pollo cada seis horas y una mixtura antiespasmódica, diferimos toda intervencion hasta tener con él una entrevista, permitiéndonos, sin embargo, por considerarlo deber ineludible y anterior á los deberes sociales, disponer que los caldos fuesen más sustanciosos y frecuentes, y que se les añadiese una cucharada de Jerez, hasta tanto que se celebrase la consulta que creíamos necesaria para continuar viendo á la enferma.

A las seis de la tarde tuvo ésta lugar, y se me dijo en ella, que el parto de gemelos no había exigido ninguna maniobra seria, que la placenta había sido extraída sin menoscabo de su integridad, y que á los diez días del parto, sin que á nada pudiese atribuirse, se había presentado una abundante metrorragia, cuyos efectos á la vista teníamos, y que había cedido más por vacuidad vascular que por el imperfecto taponamiento que á última hora se había practicado.

No era aquel momento oportuno para entrar en discusion sobre la causa de aquella tardía metrorragia, difícilmente explicable en los términos propuestos, y que acaso por ser incompleta la involucion del útero, habría sido la exageracion del flujo que desde los primeros días lentamente se había presentado, ó quizá provocada por el desprendimiento de alguna porcion de placenta no extraída; prescindimos desde luego de este punto para tratar de lo que más urgía, y conviniendo en que se trataba de una anemia aguda consecutiva á la metrorragia, y en que los medios farmacológicos y bromatológicos eran insuficientes para combatirla, nos atrevimos á proponer como último recurso la transfusion de la sangre, medio único del que podia esperarse algo en situacion tan extrema, haciendo sin embargo, las salvedades convenientes, pues que era la primera vez que visitábamos á aquella familia y la primera tambien que íbamos á practicar la operacion que proponíamos, pues que el profesor de cabecera declinó en nosotros la honra de tamaña empresa.

Dispúsose, por lo tanto, todo lo conveniente para practicarla á las ocho de aquella noche, y áun cuando el padre de la enferma se ofreció á dar su sangre llevado del deseo de poder comunicar un átomo de vida á su moribunda hija, siendo un hombre de cerca de cincuenta años y claramente linfático, preferimos la de un cabrito, que se pudo encontrar.
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A la hora convenida y acompañado de los internos del hospital señores Gochicoa y Morales nos hallábamos esperando al profesor de cabecera, que poco más tarde nos mandó aviso de que no le era posible acudir y que nos dejaba en completa libertad de obrar como más oportuno nos pareciera.

Encontrando en aquel momento á la enferma algun tanto reaccionada, á beneficio del alcohol y la quina, de las tazas y de los enemas de caldo, recordando en aquel momento el caso de una hemofilia que en situación casi más grave se había salvado, y siendo nuestra situación harto difícil, en donde por primera vez entrábamos sin ir precedidos de esa aureola de saber que autoriza á todo, describimos nuevamente los peligros del momento que la operación entrañaba y las probabilidades de éxito, proponiendo nueva consulta con el profesor que la familia estimase más oportuno para que asintiese á nuestra conducta y corroborese la indicacion, á pesar de la claridad del caso. La familia rechazó nuestra proposicion, y depositando en nosotros su confianza, nos autorizó para que hicieramos lo que más conveniente nos pareciese, pues que para ellos la vida de su hija estaba perdida, y cualquier cosa sería mejor que no hacer nada.

Encontrando como hemos dicho á la enferma algun tanto reanimada, dejamos á su lado al Sr. Gochicoa, por no sermos posible el hacerlo, para que la observase continuamente y nos avisase á la menor variacion que se presentara.

Eran las tres de la mañana cuando recibimos este aviso; convencidos de que las fuerzas faltaban á la enferma por momentos, de que la temperatura y el pulso habían descendido y de que de no intervenir pocos serían los momentos que la quedaban de vida, sacrificamos el cabrito abriendo la carótida, recogimos la sangre en una copa al baño de maría y encargamos que la desfibrinara uno de los ayudantes mientras que el otro nos auxiliaba para poner al descubierto la mediana cefálica, e introducir en ella el trócar del transfusor de Collin, previamente comprimida por encima y por debajo. Puesto en comunicación el trócar con el aparato, cuyo cuerpo de bomba habíamos rodeado en parte con un paño empapado en agua á la temperatura del cuerpo próximamente, echamos en la campana, la sangre recién extraída y bien desfibrinada, y gradual y muy lentamente fuimos inyectándola en cantidad de unos ciento veinte gramos.

A medida que la sangre iba entrando en el árbol circulatorio, el
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pulso fué haciéndose perceptible, la enferma reanimándose y yo llenándome de esperanza de salvar aquella existencia.

Terminada la operación el pulso era desenvuelto, la enferma decía que la vida había vuelto á su cuerpo, su mirada era más brillante y expresiva, su voz méños débil, y francamente yo experimenté uno de esos pocos momentos de satisfacción y de alegría, que proporciona el ejercicio de la medicina, como mézquino y escatimado premio, á tantos de disgusto y sinsabores como la amargan, y aún cuando no se lo manifieste así á la familia, allá en lo más recóndito de mi ánimo, casi llegué á creer que la enferma se había salvado.

Dejela tranquila y sosegada y más aún quedó la familia, creyendo para sus adentros lo que yo para los míos creía, y dejé encargo de que se le observase cada dos horas la temperatura y el pulso.

Por la mañana supe que la enferma, en la madrugada había experimentado algún escalofrío, y que la temperatura y el pulso había aumentado. A las diez de aquella mañana (siete horas después de la transfusión), el termómetro marcaba 40° y ascendiendo esta temperatura hasta hacerse hiperpirética, la enferma sucumbió á las treinta y seis horas de la operación, con dispnea exagerada, fiebre alta y agitación extrema, hasta poco antes de morir en que esta última fué sustituida por el aplanamiento de fuerzas que precede á la agonía.

Este fué nuestro primer caso de transfusión, en cuyo relato nos hemos extendido, más de lo que su importancia reclamaba, por haber quedado grabadas en nosotros la serie de impresiones que nos proporcionó, no tanto por ser el primero, sino por las circunstancias en que la practicamos. Pasemos al segundo.

El día 7 de Noviembre de 1881, ingresó en la cama núm. 15 de la sala de San Nicolás del hospital de la Princesa, entonces á nuestro cargo, J. V., de diez y nueve años de edad, corpulento y desarrollado, aunque linfático, con una herida incisa en la región temporal. La palidez del enfermo indicaba que la hemorragia no había sido escasa, y al tratar de levantar la cura, nos encontramos con una densa capa de hilas, endurecidas por el percloruro férrico que no nos fué posible reblanecer con agua fría, á pesar de intentarlo por un largo rato. No, considerando oportuno ni necesario, el arrancar con violencia aquella cura hemostática, dispusimos cataplasmas frías de harina de linaza cada cuatro horas, que con lentitud consiguieran lo que en el momento no habíamos podido obtener. A los tres días próximamente, pudimos ya desprender hasta la última capa de hilas, y reconocer la herida, que era incisa, algo profun-
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da, como de dos centímetros de extensión, de bordes limpios, fondo sucio y como esfacelado, y que se hallaba situada por encima del arco zigomático, y por delante del pabellón de la oreja.

Atribuimos el aspecto de la herida á la acción de la sal férrica, y supusimos desde luego que la hemorragia que siguió al accidente, había sido capilar, pues ni encontramos ligadura alguna, ni se reprodujo á pesar de los lavatorios que en la herida practicamos. En conformidad con este juicio, dispusimos lociones con manzanilla fenicada, compresión suave y gradual por debajo del sitio afecto y cura simple.

En los días sucesivos el fondo de la herida fué limpiándose, aunque no aparecía mamelonado, los bordes empezaron á cicatrizar, la supuración era escasa y de no mal aspecto, y el estado general del enfermo inmejorable, cuando el día 18 por la noche se presenta una hemorragia poco abundante, que no pude referir, á pesar de un minucioso examen de la herida, á ningun vaso de importancia. El 21 por la mañana, tengo noticia de que en aquella noche se ha presentado una hemorragia abundantísima y encuentro al enfermo casi moribundo, con una profundísima anemia aguda.

No pudiendo atribuir esta hemorragia, sino al desprendimiento de la escara de la pared de algun vaso arterial, ó al del trombus, que sirviese para tapar, alguna rama de la temporal desde el primer momento seccionada, trasladó el enfermo á la sala de operaciones, para buscar el vaso y ligarle, pero así que tratamos de desprender las hilas que empapadas en percloruro de hierro, sirvieron para detener la salida de sangre, brota ésta con abundancia, el enfermo pierde la poca fuerza que le resta, y conforme con la mia, la opinión de los compañeros que me auxilian, diferimos toda intervención local, hasta practicar la transfusión de la sangre, que no hacemos en aquel momento por necesitarse de algunos preparativos, y poder entonces contar con las fuerzas del enfermo.

Aquella misma tarde, sin mover á éste de su cama, y con la valiosa ayuda de mis ilustrados compañeros, Sres. Miguel Viguri, Auber, Berrueco y Gonzalez Pascual, practiqué la operación con el transfusor de Collin, inyectando por la mediana cefálica del brazo izquierdo, unos cien gramos de sangre de cabrito, á la temperatura del cuerpo y perfectamente desfibrinada.

El enfermo se reaccionó en seguida y á la mañana siguiente su estado general, nos permitió buscar con grandes dificultades y sin gran provecho, pues que la sal férrica de una parte y las compre-
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siones de la región de otra, habían inflamado y esfacelado gran porción de tejidos, los vasos divididos, ligando dos ramitas, al parecer de las temporales.

Aquella misma tarde (veinticuatro horas después de la transfusión) apareció escalofrío y fiebre alta, repitiéndose aquel de una manera irregular en los días sucesivos, y remitiendo ésta, que adquirió todo el carácter de la fiebre de la piohemia, sucumbiendo el enfermo á los cinco días de la operación, con todos los síntomas de esta complicación quirúrgica. La autopsia, sin embargo, sólo mostró un considerable infarto del hígado y del bazo, y la mortificación de todos los tejidos de la región zigomática, donde no era posible reconocer los vasos abiertos por donde se había escapado la sangre y con ella la vida de aquel enfermo.

Hasta aquí la narración de los hechos. En otro artículo haremos algunas consideraciones sobre ellos.

LA CIRCULACION DE LA SANGRE

EXÁMEN CRÍTICO DE LA TEORÍA REINANTE SOBRE EL MOVIMIENTO CIRCULAR DE LA SANGRE Y ENSAYO SOBRE LA TEORÍA CON QUE DÉBE SUSTITUIRSE AQUÉLLA

POR

DON RAMON TURRÓ.

(Continuación.)

V

CONTRACTILIDAD RÍTMICA.

Examen crítico de los experimentos de Flourens, Spallanzani y Poiseuille demostrativos de la dilatación rítmica de las arterias.—De cómo en el supuesto de que las arterias se retraigan rítmicamente no puede ser debido el fenómeno más que á las contracciones de la túnica muscular.—Aumento local de presión que sobreviene cuando estas contracciones son más energicas.—Examen de las explicaciones que se han dado de este fenómeno.

Dado que las arterias se encuentren en un estado de constricción permanente, que á partir de su forma pasiva reduzca su calibre, y
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dado que no puedan ser distendidas sino en tanto que traspasen dicha forma, es evidente que las alternativas de dilatación y retracción que todo el mundo admite existentes en ellas, han de ser explicadas diferentemente de como las explica la teoría. Como hemos visto ya, ésta supone que la oleada no puede penetrar en el tubo sin ensancharlo previamente; pero una vez introducida en él entonces se retrae tras su paso conduciéndole hacia la periferia. Semejante explicación es inadmisible, porque para que la arteria fuese distendida sería necesario que se aboliese el tonus, cuando lo positivo es que la arteria se dilata y retrae subsistiendo aquél.

Antes de exponer el mecanismo mediante el cual la arteria se dilata y retrae, examinaremos los experimentos que demuestran, según general sentir, esa dilatación y retracción, pues que lo que no se funda sobre hechos indiscutibles no puede tener más valor que el de una hipótesis.

Flourens rodeaba una arteria de un sutil anillo metálico roto por un punto, y observaba que á cada sistole cardiaco se entreabría la rotura. Este experimento no podía en manera alguna satisfacer, porque, como el anillo aprieta la arteria, es natural que al encontrarse la oleada con un aro más estrecho lo ensanche. Si una serie de oleadas de igual volumen é impulsadas con la misma fuerza recorren un tubo de 8 milímetros de diámetro sin distenderlo, al encontrarse con un aro de 7 milímetros claro está que, siendo mayor el volumen de las mismas, lo ensancharán con tal que su impulso sea mayor que la resistencia que se le opone. La abertura, pues, del anillo no prueba que sea la arteria á partir de sus 8 milímetros la que ha sido dilatada, sino la estrechez artificial de la misma. Spallanzani, que previo el valor de esta dificultad, hizo el mismo experimento en la aorta de la salamandra procurando adaptarle el anillo un poco holgado. Cualquiera que haya hecho experimentos de esta clase, reconocerá que, en conciencia, no puede afirmarse si la arteria está ó no apretada. Se observa sí, que cuanto menos lo está menos se abre la rotura; y que cuando el anillo le viene sensiblemente ancho, entonces ya no se abre.

Poiseuille se valió de un recurso más ingenioso para probar la dilatación rítmica de las arterias. Ponía al descubierto un trayecto de unos quince dedos la carótida primitiva en un caballo, y la encerraba dentro de una caja de hoja de lata, en cuya parte superior había un tubo de cristal graduado que con ella comunicaba. Llena la caja de agua, si la arteria aumenta de volumen por efecto de la dilata-
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cion rítmica, ascenderá el agua por el tubo de cristal y volverá á bajar en cuanto se retraiga. Esto es lo que sucede precisamente. La porción de la arteria que encerraba en la caja, medía 180 milímetros de largo y ocupaba un espacio de 11.440 milímetros cúbicos; y como el volumen del agua elevada en el tubo de cristal era 494 milímetros cúbicos, infiérese de ahí que el ensanchamiento de la arteria durante el sistole era aproximadamente \( \frac{1}{23} \) de su diámetro (1). Este experimento parece demostrar de un modo irrefutable la existencia de la dilatación y retracción arterial, lo cual á la verdad nada tiene que ver con la distensión de que nos habla la teoría; más, sin ánimo de sutilizar la cuestión, creo que tampoco se demuestra con él la existencia de estos hechos que todos reconocemos como necesaria. Sábido es que las arterias (sobre todo las méns ricas en túnica anular elástica) se aplastan más ó méns una vez vacías, ya por la presión atmosférica, ya por cualquier otra causa que las deprima. Sometida la carótida á la presión exterior del agua con que se llena la caja, pueden sus paredes ceder á esta presión y aplastarse hasta un cierto punto; más, cuando la oleada, penetrando en ella, aumente la presión interior, puede separar de nuevo las paredes deprimidas y agrandar de esta manera su capacidad. De suerte que la ascensión del agua en el tubo de cristal en vez de ser debida á la dilatación espontánea de la arteria á partir de su forma cilíndrica, puede tan sólo ser debida á esta separación parietal. En el fondo este experimento adolece del mismo vicio que los de Flourens y Spallanzani, pues que si en éstos observamos un fenómeno provocado artificialmente á causa de apretar la arteria con el anillo, en aquél nos pasa lo mismo al deprimir las paredes del vaso con el peso del agua.

El aparato de Buisson, los medios de que se han valido Fich, Cheilius, Mosso, etc., para estudiar los fenómenos de la circulación en los órganos, comprueban la existencia del hecho de la dilatación y retracción; pero experimentalmente tampoco están al abrigo de toda crítica, aunque racionalmente se vea que estos hechos no pueden méns que existir y que es una exageración llevar la fidelidad á la experiencia hasta ese extremo. Así que yo admito que está racionalmente demostrado lo que en todo rigor científico no lo está experimentalmente por la casi imposibilidad en que estamos de poder aislar y sensibilizar el fenómeno, valiéndonos de medios que no lo provoquen de un modo artificial. Ahora bien: dado que la arteria se

(1) Journ. de phis. de Magendie., t. ix, pág. 46.
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ahora los que se refieren á la superficie libre de su túnica interna. Cuando se liga una vena, se observa ya en los primeros días que siguen al experimento, que las células dichas endotélicas se hinchan y se multiplican; que esta multiplicacion invade toda la túnica interna cada vez á mayor profundidad, formándose, por último, brotes de tejido embrionario, que se unen entre sí y se vascularizan, estableciéndose, como es claro, esta nueva vascularización como dependencia de los vasos propios de la pared venosa.

En los vasos capilares inflamados las lesiones anatómicas han de existir necesariamente en las células conjuntivas que solas los constituyen. Las cuales se hinchan y reblandecen y sus núcleos se multiplican por segmentacion, exactamente como queda referido que sucede con las células endotélicas del grande omento en la peritonitis provocada experimentalmente. En este caso los vasos capilares vuelven á adquirir la estructura que tenían poco después de su primera formacion, es decir, que los constituyen series paralelas de células, entre las cuales los glóbulos de la sangre se mueven y circulan. Ya se comprende que en tales condiciones las paredes de estos vasos han de resistir mal la presion sanguinea y han de dar lugar á la salida del plasma y de los glóbulos sanguíneos, blancos y rojos, y á la formacion de vasos nuevos, que ya en otra parte queda descrita.

Entre los casos de inflamacion de las arterias, el que con más frecuencia podemos estudiar, es el que sigue á sus ligaduras, ya sean experimentales ó quirúrgicas. A las veinticuatro horas de ligada una gruesa arteria en un perro, se notan ya en su túnica interna modificaciones importantes, que comienzan, como siempre, en la superficie conjuntiva libre. Sus células se hinchan y el protoplasma se pone granuloso, apareciendo en él uno ó dos núcleos esféricos. En los días inmediatos la multiplicacion celular inflamatoria, con el correspondiente exudado, va invadiendo todo el espesor de la túnica interna, que al octavo dia puede considerarse como un tejido embrionario, cuyos brotes van penetrando poco á poco en el espesor del coágulo que se formó al principio entre la ligadura del vaso y su primera colateral. La absorcion va disminuyendo esta coleccion de glóbulos sanguíneos, al paso que los brotes del tejido nuevo, procedentes, no hay que olvidarlo, de la túnica interna, con inclusion de las células conjuntivas de su endotelio, van reemplazando y penetrando el coágulo, llenos ya de vasos nuevos, que se enlazan con los de las paredes arteriales y ademas se anastomosan entre sí. Este