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Revista de medicina y cirugía prácticas (1882-09-07 00:00:00), página 48

PERIÓDICOS

Epilepsia á frigore. — Una campesina, de veinte años de edad y dos de matrimonio, perfectamente sana, sale el 8 de Marzo de este año, á las ocho de la mañana, vestida solamente de unas enaguas para abrir la puerta de su cabaña: hacia un viento frío, y cuando volvió se sentía invadida de frío, y estuvo indisputa todo el día tiritando constantemente, por la noche no durmió por no conseguir entrar en calor; á los ocho de la mañana, veinticuatro horas después del enfriamiento, tuvo un ataque de convulsiones epilépticas que, según dijo, duró hasta las tres de la tarde; aquel dia tuvo otros doce ataques, durando solamente de diez á quince minutos. Desde entonces los ataques continuaron, repitiéndose dia y noche, unas diez veces en las veinticuatro horas. El principio del ataque se manifiesta por un dolor precordial, dando á la enferma tiempo para acostarse; luego pierde el conocimiento y tiene convulsiones generales. El ataque termina con palidez de la cara y abundante sudores. No surtiendo efecto el clorhidrato de quinina á la dosis de medio gramo cada mañana, la enferma entró en el hospital la noche del 15 de Marzo. Encontrándose el bazo algo tumefacto y dolorido, propinóse á la enferma otro medio gramo de clorhidrato de quinina, pero los ataques continuaron presentándose: diez durante la noche. Llegando al hospital á las diez de la mañana, el Dr. Sadooski pudo observar el final de un ataque, y encontrando el bazo y el hígado doloridos pero no tumefactos, prescribió inmediatamente una dosis de 2 gramos de hidrato de cloral, y para tomar á eucharadas cuatro por dia, una mixtura de

    Bromuro de potasio
    4,0 (3,75)

    Tintura de convallario majalis
    12,0 (11,20)

    Agua destilada
    200,0 (180,00)

Los ataques no se repitieron más, pero la enferma sentía aún durante dos días dolores de cabeza, cansancio y molimiento.

El Sr. Sadooski publicó este caso por ser interesante, la etiología del mismo y la rapidez con que la epilepsia se desarrolló y desapareció.

(Med. Obosz., Mayo, 1882). — SENTIÑON.

Nuevo procedimiento para reducir las luxaciones del hombro.—
El Dr. Charny aconseja doblar el dedo pulgar de la mano derecha en ángulo recto, cuando la cabeza del húmero se halla encajada en la axila; después se le comprime fuertemente con los otros cuatro dedos, procurando que la extremidad del pulgar se apoye en el anular; de esta manera resulta una cavidad formada por el pulgar y el índice, en cuya cavidad se encaja la cabeza del húmero, la mano izquierda se aplica sobre el acromion.

Se hace la extension y contra-extension mientras que el cirujano impulsa hacia arriba la cabeza del húmero, la cara penetra al momento en la cavidad glenoidea.

Por medio de esta presión circular y uniforme, se evita que la luxación se verifique hacia adelante ó atrás. — (Bull de thér.) — F. TOLEDO.
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continuidad que dejan en el tejido, con lo cual y con el examen microscópico se desvanece el error. En la endocarditis crónica, cuyo curso siempre es además irregular, las vegetaciones son, ellas y la base en que se apoyan, más duras, de aspecto de cartílago, á veces opacas, desiguales y de menor tamaño: están cubiertas por una capa semitransparente de fibrina de grosor variable, que las forra por todas partes y de la cual penden algunas veces prolongados filamentos. Las vegetaciones están formadas en los casos agudos por tejido embrionario, que se extiende más ó menos alrededor de la membrana, y esta zona es justamente el sitio más á propósito para estudiar la multiplicacion, que es méños señalada hácía la periferia. La neoplasia se realiza á expensas de las células superficiales y profundas de la serosa, y aun pueden concurrir á su formacion elementos procedentes de los vasos capilares. Experimentan estas vegetaciones una transformacion granulosa que da gran fragilidad á su tejido, y en este caso resisten poco al impulso de la sangre, que las encenta arrastrando sus fragmentos, de lo cual resulta una doble consecuencia: por una parte las materias arrastradas por la sangre se atascan en los vasos pequeños y por otra la pérdida de sustancia, la úlcera, puede llegar á perforar y aun á destruir porciones considerables de las válvulas. Por último, en algunas circunstancias un trabajo verdaderamente supuratorio destruye el tejido con mayor ó menor actividad y siempre con resultados más graves para el doliente.

X.

Si hubiera de exponer ante vosotros al pormenor y con todos sus detalles el tratamiento de las afecções de las membranas serosas, y aun si, circunscribiendo mi estudio, me ciñera á su parte quirúrgica, todavía sería excesivamente vasto el campo que habría de recorrer y vuestra atencion sería fatigada más de lo debido y necesario. Pero tanta tarea no hace falta á mi propósito; bástame enlazar con la terapéutica los datos anatómicos y patológicos que preceden, única manera, á lo que entiendo, de dar sólida base á nuestra conducta y de poder seguir la vía en que hemos de encontrar el progreso á que todos aspiramos, obteniendo á la cabecera de los enfermos el mayor número posible de resultados felices, y alejando los reveses por el estudio de sus causas. En esta parte de mi trabajo la division es muy sencilla y fácil, y viene señalada desde las anterio-
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res; las afecciones de las superficies serosas pequeñas y rudimentarias, de las articulares, de las mayores y del peritoneo han de tratarse separada y sucesivamente, bajo el punto de vista de sus hidropesías, inflamaciones y traumatismos, debiendo hacerse después el estudio análogo que sea posible sobre los endotelios vasculares.

Consignado quedó en páginas anteriores que todas las serosas, pequeñas y grandes, pueden ser asiento de colecciones líquidas, de hidropesías por culpas ajenas, digámoslo así, es decir, por lesiones de órganos ó aparatos más ó menos lejanos, pero cuyas alteraciones refluyen necesaria y fisiológicamente sobre la economía de exhalación y de absorción de sus superficies y cavidades; y claro es, por lo tanto, que la base del tratamiento será en tales casos la afección principal y originaria, de la cual la hidropesía depende. Aun en estas circunstancias tenemos á veces necesidad de intervenir, aunque á la verdad de un modo subsidiario ó excepcional, favoreciendo, por ejemplo, la absorción, por medio de compresiones métricas ó eva- cuando el líquido que por su acúmulo puede dañar funciones importantes. En otros casos, de seguro más frecuentes en la práctica, la hidropesía no es un hecho ajeno á la serosa, sino que en ella y en sus alteraciones tiene su explicación y causa, pudiendo decirse, de un modo general, que en la inflamación aguda ó crónica la encontramos. Duplicase aquí, por lo mismo, el problema terapéutico; por una parte queremos desalojar el líquido, cuyo acúmulo perjudica, pero aunque no sea más que para evitar la reproducción, necesitamos actuar sobre las superficies enfermas, para modificar su alterada textura, origen del mal. A lograr este objeto se dirigen multitud de medios, desde tiempos antiguos con frecuencia empleados en el tratamiento y curación del hidrocele vaginal, que bien puede servir de tipo para estas consideraciones. Por la acción de tópicos ó de maniobras irritantes (inyecciones, punturas, etc.) despertamos, en la superficie libre de la serosa por lo menos, una inflamación aguda, caracterizada esencialmente por la multiplicación de sus células y por el exudado fibrinoso. En los casos ordinarios y felices el tejido conjuntivo embrionario, cuya formación hemos provocado con nuestros medios irritantes, se organiza y la textura de las paredes resulta profundamente modificada, soldándose ordinariamente entre sí las superficies contiguas; el exudado se absorbe, y la autopsia encuentra, al cabo de más ó menos largo tiempo, en vez de la cavidad y de la serosa que la formaba, un tejido conjuntivo continuo que la reemplaza. Cuando el grado de la flegmasia artificial ha sido insufi-
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ciente; por la escasa accion de los medios empleados, ó porque las alteraciones anatómicas de la superficie serosa ó de todo el espesor de su pared no han permitido el desarrollo del tejido nuevo, ó su union y fusion con el de la superficie opuesta, el resultado terapéutico falla, el liquido hidrópico se reproduce y la afeccion continúa. Si por efecto de accidentes traumáticos graves ó repetidos, la superficie serosa se ha convertido, á causa de las transformaciones antes explicadas, en una neomembrana vascular hemorrágica, ya no podrán despertar en ella nuestros medios la inflamacion formatriz apetecida y necesaria para la curacion, y su ineficacia y aun la agravacion de la dolencia sobrevendrán fatalmente. En estos casos y en los de engrosamiento, y grave y persistente transformacion anatómica de la pared enferma en todo su espesor, ya no sirven; como queda dicho, los medios ordinarios; hemos de abrir la cavidad para destruir las neomembranas de su superficie (descortezamiento) ó para provocar la supuración ó extirpar la pared misma en más ó menos extension (incisión, escisión). Mas conviene tener muy presente que estas maniobras van más allá que las anteriores en sus efectos sobre la membrana enferma, así como el sedal, los bordones, los tubos, etc., que algunos cirujanos proponen y usan para la curación del simple hidrocele. Con éstos y con aquellos medios la flegmasía llega á supuratoria; la curación puede lograrse, pero siempre más tarde, porque ha de desarrollarse el tejido granuloso supurante, que revistiendo toda la superficie y soldándose con el de la opuesta, borra la cavidad, como se cicatrizan las heridas por reunión secundaria. Y no está el daño tan sólo en la lentitud de la curación, sino en que el trabajo patológico que produce y acompaña á la formacion del pus, trae consigo peligros y accidentes que alcanzan á veces extraordinaria gravedad e importancia; la inflamación difusa de la piel y del tejido conjuntivo escrotal, con todas sus consecuencias hasta la gangrena; la flegmasía venosa y linfática, con el estado general alarmante que suele acompañarlas, y sobre todo la septicemia en todos sus grados amenazan al enfermo cuya vaginal supura; y hé aquí por qué debe tenerse como formal precepto no emplear para combatir el hidrocele simple los métodos operativos que acarrean ó pueden producir la supuración, y cuando sea indispensable acudir á la abertura de la vaginal, considerando siempre la maniobra como expuesta, usar con el mayor esmero cuantas precauciones puedan alejar de la herida la supuración y la septicidad.
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La importancia de los órganos envueltos por la pleura y por el pericardio dan á las hidropesías, que son resultado de sus inflamaciones, considerable y excepcional interés y dificultades especiales á su tratamiento quirúrgico, el cual por de pronto no se emprende, sin que la ineficacia de otros recursos y el compromiso de funciones de primer orden á ello no nos autorice y nos apremie. Suele ordinariamente bastar para sacarnos del apuro la simple evacuación del líquido, cuyo acúmulo daña; pero hay casos en los cuales, siguiendo y agravándose el estado morboso, se repite la colección líquida y la necesidad de evacuarla. Llegando á suceder que las condiciones del exudado cambian con las de la superficie que las segregá, y aunque se presenta al espíritu la conveniencia de agotar, ó por lo menos de modificar el manantial secretante, las dificultades son de ordinario insuperables, porque la lesión no se limita á la superficie, que es lo único accesible á nuestros tópicos; porque la alteración anatómica es tal que no puede modificarse suficientemente con ellos; porque la existencia de la cavidad, que en la vaginal puede suprimirse impunemente, es necesaria para el libre juego pulmonar y cardiaco, y por último, porque, desconocida como nos es, la susceptibilidad de las superficies enfermas, no nos encontramos bastante autorizados para dirigirnos á ellas con poderosos agentes. Esto no obstante, cuando en el derrame de la pleura su repetición y las malas cualidades del líquido nos obligan á intentarlo todo, digámoslo así, para salvar á nuestro enfermo, empleamos agentes de irritación y sobre todo desinfectantes, para combatir en su origen graves accidentes de infección general y para procurar y alguna vez conseguir la curación, modificando la superficie de la serosa enferma.

Todavía suben de punto, si es posible, los obstáculos, cuando se trata de la hidropesía de las serosos cerebro-espinales. En el hidrocéfalo la lesión hidropesía es, sin duda, el resultado no más de una afección, ó de más de una, de las meninges y quizá de los órganos por ellas envueltos, y es lo peor que acerca de tales enfermedades nuestros conocimientos no pueden ser más escasos é incompletos, por lo cual parece hoy, á la verdad, temeraria toda tentativa operatoria. Cuanto al hidroráquis y espina bífida sabemos algo más; entendemos que el defecto de desarrollo del ráquis puede ser el punto de partida de todas las demás alteraciones y accidentes, y por ello, y por la gravedad de las consecuencias, estamos autorizados á intervenir con maniobras que alguna vez alcanzan feliz éxito, comen-
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zando por cerrar la abertura meníngea, base y origen del tumor y de la enfermedad.

Queda ya manifestado en lugar oportuno que en las hidropesías articulares está el derrame, digámoslo así, pendiente de la flegmasía más ó menos manifiesta, y es tan importante para el pronóstico y para el tratamiento esta consideracion, que bien puede decirse que domina todas las demas. Por lo mismo agotamos todos los medios más ó menos indirectos para combatir esta dolencia en sus causas, auxiliando el tratamiento con el reposo y la compresion; limitamos la evacuacion artificial del líquido á los casos más rebeldes, y por último, aplicamos á los que todavía resisten y carecen de complicaciones en los demas tejidos de la articulacion, la doctrina y el tratamiento del hidrocele, por medio de las inyecciones iodadas, que despiertan siempre viva flegmasía en la superficie serosa y que alguna vez ha llegado á la supuracion. Recordando la textura de las sinoviales y de sus franjas, tan ricas en células conjuntivas dispuestas á la multiplicacion inflamatoria, no puede sorprender este resultado en los casos en que haya en la membrana vestigios por lo menos de inflamacion anterior, así como tampoco es de extrañar que, empleando oportunamente los movimientos metódicos, se eviten las adherencias y las anquilosis en estos casos. Los más recientes, en los que una ancha abertura articular, hecha con las precauciones antisépticas, se ha empleado para combatir y curar hidrartrósis más ó menos sintomáticas de otra lesion, como los cuerpos flotantes, por ejemplo, deben estudiarse y juzgarse con el criterio general aplicable á esta clase de operaciones.

Pocas son las veces que tenemos que intervenir quirúrgicamente para tratar la hidropesía peritoneal idiopática y aguda, ya de por sí rara en la clinica, y ordinariamente con una puncion evacuatriz salimos airosos del lance, dando lugar con ella á que el empleo de otros medios termine la curacion; nada de inyecciones modificadoras en este caso, por tratarse de una superficie tan extensa como queda dicho, cuya condicion explica el mal éxito de las tentativas hechas en esta vía, así como tampoco en las ascitis sintomáticas de peritonitis crónicas, cuyas lesiones, graves en la serosa y en los órganos inmediatos, alejan toda esperanza de curacion por estos medios y aun por otros.

(Concluirá.)
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

DE LAS SUPERFICIES DE LAS CAVIDADES CERRADAS
BAJO LOS PUNTOS DE VISTA
ANATÓMICO Y FISIOLÓGICO, PATOLÓGICO Y QUIRÚRGICO
DISCURSO LEIDO EN LA REAL ACADEMIA DE MEDICINA DE MADRID
PARA LA RECEPCION PÚBLICA DEL ACADÉMICO ELECTO
DOCTOR D. JUAN CREUS
Catedrático de Clínica quirúrgica de la Facultad de Madrid.

(Conclusion.)

XI.

El estudio de las heridas de las serosas y de sus consecuencias ha sido siempre de grande interes para los cirujanos, pero en el dia ha subido de punto su importancia, porque á los accidentes traumáticos que la desgracia ó el crimen ocasionan, hay que agregar las operaciones quirúrgicas, de cada vez más frecuentes y atrevidas, que el arte contemporáneo hoy valerosamente acomete, alcanzando gloriosas victorias, acibaradas con reveses tremendos.

Várias son, como ya queda dicho, las condiciones anatómicas y patológicas que distinguen á las serosas pequeñas y rudimentarias, las cuales, por lo que á sus heridas se refiere, podemos reducir á la textura conjuntiva, continua desde su superficie libre con todo el tejido adyacente de la misma clase; á la fácil difusion de sus flegmasias y á la gran facilidad con que los linfáticos recogen de su super-
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mente cuanto más esté violentamente retraido por el tonus permanente del muscular. Existen, pues, en las arterias, dos fuerzas opuestas y antagonistas: una, la contráctil, que las mantiene estrechadas hasta el grado \( x \) de tonicidad, y otra, la elástica, que es una tensión viva que tiende á reabirlas. Si con las manos encorvamos un bastón, tenderá á recobrar su posición rectilínea tanto más vivamente, cuanto más pronunciada sea la corvadura, esto es, el esfuerzo muscular. De la misma manera: la tensión elástica es equivalente al tonus por la concluyente razón de estar por él puesta en juego.

La más inmediata consecuencia que se desprende de la concepción de semejante estado en las arterias, es la de que la dilatación de éstas al paralizarse el tonus no puede considerarse como un simple efecto mecánico resultante de la presión interior de la sangre; más bien es debida á la tensión elástica que queda libre. Así que esta dilatación se efectúa de la misma manera aún cuando el vaso esté semiexangüe, como acontece con la sección de la médula á causa del descenso de presión y de la lentitud y debilidad cardiaca.

Juego recíproco entre el tejido elástico y el muscular.—Dadas estas dos fuerzas antagonistas que existen en las arterias ¿cómo explicar las alternativas de contracción y dilatación que en ellas hemos admitido? Por lo que hemos dicho ya, se comprenderá que la retracción es un fenómeno que debemos atribuir á la túnica muscular, y la dilatación al tejido elástico. Para comprender ese mecanismo anticiparemos algunas ideas cuyo fundamento se discutirá dentro de poco.

Imaginémonos en el corazón una serie de contracciones de igual intensidad, de modo que las curvas cardiográficas se elevan una tras otra á la misma altura; la tonicidad de sus fibras en el diástole vendrá representada por un grado de acortamiento \( x \) que es igual para todos ellos. En cada uno de sus sistoles el músculo empieza á contraerse á partir de \( x \), no siendo, en suma, más que un acortamiento más enérgico por el que la fibra que estaba tónicamente acortada como 2, por ejemplo, se contrae ahora como 4, esto es, se acorta más de lo que lo estaba. De modo que si, sin variar las condiciones, quedase el músculo en reposo súbitamente, su tonicidad se mediría por el grado de acortamiento á que lleguen sus fibras en el diástole, y del cual parten en el sistole. Apliquemos esta idea á las arterias. Mediante su grado de tonicidad se regula su capacidad; mas no se limita á esto solo la función de la túnica muscular, pues
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que además se contrae rítmicamente. En el sistole arterial, el órgano se contrae á partir de su grado \( x \) de acortamiento tónico; en el diástole se relaja hasta él y no lo traspasa. Supongamos que el calibre tónico sea de 4 milímetros; en el sistole podrá reducirse hasta 3\( \frac{1}{2} \) ó 3\( \frac{1}{4} \); en el diástole llegará hasta los cuatro primeros persistiendo, como se supone, las mismas condiciones.

Recordemos ahora que el tejido elástico no cesa de obrar como una fuerza opuesta á la tonicidad, pues cuanto más enérgica sea ésta, más mantendrá encogido aquél. En estas condiciones sobreviene la contracción rítmica, sobreviene el sistole. La arteria, á partir del grado \( x \) de acortamiento tónico, se estrecha algo más, pero no de un modo duradero, sino desplegando una fuerza momentánea que se suspende bruscamente, bien así como un músculo cuando se contrae y relaja. Al desplegarse esta acción contráctil se retrae más el tejido elástico, razón por la cual, al cesar de obrar sobre él el sistole que lo retraía, reacciona espontáneamente y libremente en el sentido de su dilatación; más no se dilata hasta el punto de recobrar su forma pasiva, porque como la túnica muscular queda siempre en su tonus, constantemente ese tonus obra como antagonista sujetando al tejido dicho á un cierto grado de retracción. En resumen: la contracción rítmica de la túnica muscular es la causa de que rítmicamente se retraiga más de lo que lo estaba por la tonicidad; al cesar la primera, este tejido se dilata espontáneamente, tanto más enérgicamente, cuanto más haya sido retraído por la contracción. La teoría dice que se retrae por haber sido distendido por la presión de la sangre; nosotros decimos que lo hace por haber sido retraído por la acción rítmica de la túnica muscular.

El principio de Pascal no es aplicable á la circulación.—Dado el juego recíproco del tejido muscular y elástico que acabamos de describir ¿cómo es conducida la sangre desde el centro hacia la periferia? Ante todo es menester dejar bien sentado que la sangre lanzada por el corazón en la aorta y pulmonar no ha de vencer un obstáculo de parte de la que está envasada en estos vasos la que refluiría según la teoría á los ventrículos á no ser por el cierre de las válvulas. Envasada de esta suerte la sangre, se sienta que la oleada nuevamente introducida ejerce sobre aquella una presión que se transmite con igual intensidad en todas direcciones en virtud del principio de Pascal; de modo que si como 15 centímetros de mercurio es la presión ejercida en el sentido longitudinal del tubo, como 15 es la ejercida excéntricamente ó en el sentido transversal. Por