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mal llamada artritis seca, presentan, en su anatomía patológica principalmente, hechos demostrativos de la tesis que defiendo, y sobre todos los tiene la fungosa ó tumor blanco. Las vegetaciones arborescentes de las franjas sinoviales, con la natural hiperplasia de sus células, desarrollo de nuevos vasos, formación de tejido embrionario, fibroso y aún cartilaginoso, que á veces se calcifica ó osifica, y desprendiéndose en forma de nódulos, forma los llamados cuerpos extraños ó flotantes; las alteraciones de los cartílagos que acaban por destrozarse, después de volverse fibrosos en la superficie y ulcerarse; las osteitis vegetantes y condensantes, y el líquido, más ó menos escaso, que ocupa la cavidad, son todos caracteres, que en las artritis crónicas, secas ó deformantes, demuestran á una la naturaleza inflamatoria de la afección y la conjuntiva de los tejidos que la sufren. Y por lo que toca al tumor blanco, ¿qué otra cosa más que tejido conjuntivo embrionario igual anatómicamente al neoplasma conjuntivo inflamatorio y aun al sarcoma globo-celular, me atrevería á decir, tipos todos de la alteración conjuntiva son las fungosidades que le caracterizan, que residen, ó mejor dicho, que reemplazan á la sinovial? ¿Qué se ha hecho, si existía, digo también en este caso, del epitelio que revestía toda la serosa? Me parece que la demostración de la naturaleza conjuntiva de este órgano es completa á la luz del estudio de sus inflamaciones y principalmente de las lesiones anatómicas que las caracterizan.

Es el hidrocele vaginal indudablemente una flegmasia exudativa de la membrana serosa que envuelve el teste, por lo menos en los casos ordinarios y frecuentes que todos los días observamos. Prescindiendo de las causas, que por lo común se reducen á traumatismos ó á inflamaciones de vecindad, principalmente de los órganos envueltos (teste y epidídimo) encontramos en la membrana misma y en el líquido el sello de la flegmasia, con caracteres muy semejantes á los que tiene en las serosas de que ya he tratado y en las que me resta que citar. Curling vió en un caso agudo la superficie interior de la vaginal cubierta de una exudación fibrinosa blanda, de aspecto reticulado, semejante á la que se encuentra en algunas pericarditis, y en otros semejantes se han visto verdaderas membranas de nueva formación, blandas, rojizas y con vasos más ó menos abundantes, empapadas con la serosidad, fibrinosa también y rojiza, que llenaba la cavidad, y ésta disminuida ó abolida por las adherencias de las seudo-membranas á las dos hojas de la serosa. Cuando en un hidrocele, es decir, en una vaginalitis más ó menos
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crónica, sobreviene un accidente traumático, es frecuente que se formen estas mismas neomembranas vasculares, cuyo excesivo desarrollo y adherencias pueden dar lugar á la atrofia del testículo y producen hemorragias en la cavidad, que constituyen un hema-tocele. Por lo demas, y en los casos comunes de hidrocele, los autores modernos afirman haber encontrado siempre en las autopsias la túnica vaginal deslustrada, engrosada y opaca, á veces cubierta su superficie de vegetaciones más ó méños notables é inseparables del tejido conjuntivo subyacente; y los cirujanos, que muy á menudo la abrimos tambien y examinamos en el vivo, vemos en ella alteraciones como las citadas en los higromas crónicos, y tan semejantes á ellas respecto á su pared y superficie libre, como con relación al líquido contenido en su seno, sin excluir los coágulos y concreciones fibrinosas y sanguíneas, más ó méños desfiguradas por el tiempo y las vicisitudes que la lesión ha experimentado. Podemos en resumen comprender el hidrocele en las consideraciones que nos sugirió el higroma, y aun aplicar á la inflamacion supurativa, en cuanto á su posible difusión y gravedad, sobre todo cuando la fermentacion séptica se apodera de los líquidos contenidos en la serosa inflamada, algunas de las hechas á propósito de la artritis de la misma naturaleza, y para concluir bastará con citar la vaginitis gomosa, que, si bien rara en la práctica, es con las anteriores nueva prueba de la naturaleza conjuntiva del órgano y de su superficie interna.

Despues de cuanto acabo de consignar acerca de las inflamaciones de las serosas, que podremos llamar relativamente pequeñas y principalmente en orden á las lesiones anatómicas, apenas hay cosa nueva que decir de las serosas mayores cerebro-espinales, pericardio y pléuras. De todo se encuentra en ellas, á la verdad con mayor frecuencia y más señaladamente en unas que en otras, pero reproduciendo siempre tipos ya conocidos y descritos. Es en la pleuresia, por ejemplo, notable el deslustramiento y la rugosidad, que hasta en los síntomas se hace presente con el ruido de roce, y el exudado fibrinoso es en ella abundante y frecuente, como en la pericarditis, que también presenta muchas veces el exudado fibrinoso concreto, reticular y filamentoso, que tiende á unir ambas hojas de la serosa, las cuales pocas veces dejan de resultar para siempre pegadas entre sí en la pléura, por causa de la formacion y permanencia de neomembranas perfectamente organizadas, hijas de la superficie conjuntiva del órgano inflamado. En las meninges se encuentran á me-
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nudo las neomembranas de origen inflamatorio, con vasos de paredes débiles, que dan lugar á hemorragias más ó menos abundantes y graves, y cuya sangre derramada se convierte en nueva causa de flegmasia. En todas la serosa se conserva opaca, engrosada, identificada con los tejidos circundantes: si el caso es agudo se sorprende su tejido en flagrante proliferacion celular; si las causas abonan, las células recien nacidas y muertas dan al liquido exudado el nombre de pus; siempre hay hiperhemia y muy frecuentemente desarrollo de vasos nuevos: á menudo el liquido derramado es más ó menos sanguinolento, y por fin, en los casos crónicos se ven tambien los engrosamientos, induraciones, etc., y en suma, todas las alteraciones patológicas que la inflamacion puede producir en los tejidos conjuntivos.

(Continuará.)

LA CIRCULACION DE LA SANGRE

EXÁMEN CRÍTICO DE LA TEORÍA REINANTE SOBRE EL MOVIMIENTO CIRCULAR DE LA SANGRE Y ENSAYO SOBRE LA TEORÍA CON QUE DEBE SUSTITUIRSE AQUÉLLA

POR

DON RAMON TURRÓ.

(Continuación.)

Qué es lo que hay de mecánico en la circulacion.—Por todo lo que hemos visto hasta aquí, es evidente que el curso de la sangre experimenta grandes modificaciones según sea el estado de los vasos. Mas no es ella la que pone al aparato vascular en estas condiciones; antes bien es el aparato vascular el que regula, acelera, retarda, estanca el líquido en sus capacidades, según el estado en que las encuentra, estado determinado fisiológicamente por la invasión vaso motriz. Hé aquí, pues, lo que hay de verdaderamente mecánico en la circulacion: el movimiento mismo de la sangre, pero de suerte tal que ese movimiento está condicionado de un mecanismo fisiológico. ¿Conviene, por ejemplo, que un órgano tenga
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REVISTA

DE

MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

DE LAS SUPERFICIES DE LAS CAVIDADES CERRADAS
BAJO LOS PUNTOS DE VISTA
ANATÓMICO Y FISIOLÓGICO, PATOLÓGICO Y QUIRÚRGICO.

DISCURSO LEIDO EN LA REAL ACADEMIA DE MEDICINA DE MADRID
PARA LA RECEPCIÓN PÚBLICA DEL ACADÉMICO ELECTO

DOCTOR D. JUAN CREUS
Catedrático de Clínica quirúrgica de la Facultad de Madrid.

(Continuación.)

VIII.

Merece por muchos títulos ser considerada aparte la influencia del peritoneo, por lo menos entre cirujanos, que con tanta frecuencia tienen que tratar sus heridas y que tan denodadamente acometen en los tiempos modernos su cavidad con grandes operaciones.

Se ha estudiado experimentalmente la peritonitis en varios animales, observándose en ellos, que las células endotélicas se hinchan y redondean, sus núcleos se multiplican y convierten en células embrionarias, cayendo unas á la cavidad y permaneciendo otras agarradas á los hacescillos conjuntivos, más ó menos envueltas éstas en el exudado adherente á la pared y nadando aquéllas en el líquido derramado en las partes declives. Todos estos fenómenos, que á simple vista se revelan por el color opalino de la membrana, su aspecto á veces glutinoso y el líquido derramado, se presentan á las
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heridas ó operaciones, y por decirlo así, sin solucion de continuidad con ellas: la septicemia explica todos los restantes.

Bajo el punto de vista del estudio que en este trabajo prosigo, necesariamente sintético y rápido, no puedo entretenerme en recorrer al pormenor, ni aún siquiera en citar todas y cada una de las lesiones que pueden presentarse en las membranas serosas: con lo dicho respecto de las inflamaciones en las principales y con hacer patente el papel que en ellas desempeña su superficie libre, he logrado mi objeto, completando por medio de los hechos patológicos el estudio hecho en la primera parte de este discurso. Verdad es que en dichos órganos hay, ademas de las inflamaciones, diversas enfermedades, hemorragias, hiper é hipoplasias y sobre todo neoplasias, que la mayor parte nacen en órganos y tejidos más ó menos próximos á las serosas. Tan sólo deberé aquí mencionar los endoteliomas, tumores raros hasta el punto de que casi pueden considerarse como una curiosidad patológica, y que se ha encontrado en la aracnoides, la pléura y el peritoneo. No todos los autores les dan este nombre, pues los comprenden en las clases de los sarcomas: ordinariamente solitarios, tienen un volumen entre el de una lenteja y el de un huevo pequeño de gallina, su figura es oval ó esférica, algunas veces cónica, mientras que otros aparecen aplastados por efecto de la resistencia de los tejidos adyacentes. Casi siempre son sesiles, pero alguna vez pendan de la superficie de la membrana por un pequeño pedículo: siempre son duros, pero como están con frecuencia calcificados, tienen entonces mayor dureza y fragilidad. Carecen de jugo, su color es rosado y con puntos rojos, debidos á pequeños equimosis, y en algunos casos son de color gris ó blanquecino, debido á depósitos calcáreos: se desprenden fácilmente de la membrana en que nacen y no se adhieren á las inmediatas. Las investigaciones del Sr. Lancereaux, que hasta ahora es sin duda el que mejor los ha estudiado, enseñan que están compuestos de células de las llamadas endotélicas, procedentes de los vasos ó de las membranas serosas. Por lo demas, las neoplasias que se desarrollan en estas membranas, poco propensas en verdad á tales dolencias, corresponden, como es natural, á los tejidos que entran en su composicion, y así es que se observan en ellas fibromas, sarcomas y linfomas; cuando padecen epiteliomas, siempre son secundarios.

(Continuará.)
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LA CIRCULACION DE LA SANGRE

EXÁMEN CRÍTICO DE LA TEORÍA REINANTE SOBRE EL MOVIMIENTO CIRCULAR DE LA SANGRE Y ENSAYO SOBRE LA TEORÍA CON QUE DEBE SUSTITUIRSE AQUÉLLA

POR

DON RAMON TURRÓ.

(Continuación.)

Examen crítico de la condición patogénica que la teoría señala al proceso hiperhémico.—Desde el transcendental descubrimiento de la inervacion vaso-motriz, los patólogos, anticipándose de mucho á los fisiólogos, han reconocido más ó menos abiertamente que en todo proceso hiperhémico había algo más que una aplicación de la hidráulica, pues que reconocen en él una espontaneidad vital por parte del vaso. El vaso al ensancharse no cede pasivamente á la presión excéntrica, sino que obra así obedeciendo á influencias exclusivamente fisiológicas. Sin embargo, como quiera que el mecanismo mediante el cual los vasos se contraen ó dilatan constituye un problema hoy por hoy no resuelto por más que sobre él se hayan aventurado hipótesis fundadas todas ellas en hechos gratuitos, se ha sentido la necesidad de definir la hiperhemia con independencia del mecanismo vaso-dilatador ó constrictor que la determina. De aquí el que se haya sentado que la condición patogénica de la hiperhemia estriba siempre en una desproporción entre el flujo venoso y el arterial. En esta proposición se asienta un hecho que como tal será ó no comprobado á la luz de la experiencia; al mismo tiempo que este hecho sirve de explicación respecto al modo de producirse. Puesto que existe una desproporción entre el flujo venoso y el arterial, claro está que la sangre debe envasarse en la cantidad diferencial que media entre uno y otro. En tanto que queramos explicarnos el proceso vascular con este hecho, en él no podemos ver más que un efecto resultante de la presión excéntrica.

La dilatación, pues, no es debida más que al envasamiento sanguíneo. ¿Cómo armonizar esta explicación mecánica con el hecho por todos reconocido como indiscutible de que la dilatación es de-
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bida á la accion nerviosa? Aquí no hay más que optar por una de las dos disyuntivas del siguiente dilema: ó es la sangre la que por presion excéntrica distiende los vasos, ó son los vasos los que espontáneamente, en virtud de la inervacion que los regla, se relajan, determinando el mayor afujo que los llena. Si es la sangre, el estado vascular es un efecto determinado por el esfuerzo excéntrico, es un estado puramente pasivo; si son los vasos, el mayor afujo es un fenómeno consecuente á la dilatacion, en la que reconoce su causa ocasional. Planteada la cuestion en estos términos claros y precisos, se comprenderá que, quien se explica la hiperhemia según la fórmula de Jaccoud, no puede mentar la inervacion vaso-motriz; que quien se la explique por ésta, ha de reconocer que aquella fórmula no explica nada, puesto que el afujo precisamente es el fenómeno que debe ser explicado por la dilatacion y no la dilatacion por el afujo. Superficialmente mirado parece esto un juego de palabras; más se descubre su transcendencia patológica desde el momento en que nos fijamos que en un caso todo es idiopático en el aparato vascular, y en el otro todo es mecánico y subordinado á leyes físicas que nos ocultan los verdaderos términos del problema.

Nada se explica, pues, con el hecho de la desproporcion de los caños de lo que verdaderamente debiera explicarse. Mas aparte de esto, el hecho mismo sobre que se funda esta explicacion, es muchas veces falso. Podemos experimentalmente determinar una infinidad de congestiones en que semejante desproporcion no existe. Nosotros hemos visto que en las congestiones locales que tienen lugar en los órganos durante su estadio de irritacion funcional, en vez de dificultarse el paso de la sangre, aumenta, por el contrario, localmente su presion. Con la seccion del simpático cervical determinase en el lado correspondiente una espontánea y enorme dilatacion vascular, en la que no existe ningun envasamiento que disminuya el caño venoso, pues que observamos que la presion aumenta en las arterias y las venas, y que el caño de la yugular aumenta en proporcion al carotideo. Ademas de que, no existiendo aquí una verdadera inflamacion, sino la congestion típica determinada por tras-torno en la inervacion vaso-motriz, el aumento local de temperatura que aquí observamos que oscila de 8 á 14 grados sobre la del lado opuesto, no puede ser debido á un estancamiento, sino á una renovacion incansante de la sangre circulante, que determina una hiper-dinamia funcional en los órganos que recorre. Nada más lejos de mi mente que el suponer que en todas las congestiones activas y en
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el proceso inflamatorio el curso de la sangre se acelera como en estos casos; quiero con esto indicar tan sólo que dista mucho de ser incontrovertible el hecho fundamental con que la teoría pretende explicar la patogenia de la hiperhemia.

A pesar de todo, si tuviésemos la intención de escarbar y ahondar en la materia podríamos demostrar que la iniciación del proceso vascular en la congestión pasiva, en la activa y en la inflamación, empieza siempre por una relajación vascular idiopática determinada por múltiples causas; y que en la segunda y tercera, en general, se observa una aceleración en el curso de la sangre en su fase inicial á pesar de la dilatación. Sobreviene luego la coagulación ó el espesamiento del líquido, y por ende la lentitud circulatoria, pero de suerte tal que no debemos considerar el primero de estos fenómenos como la condición precisa de la dilatación vascular, como el obstáculo que la determina, sino simplemente como un fenómeno consecuente de aquella, por reconocer en ella su primitiva condición. Con la dilatación vascular establecése una combustión más activa de las sustancias hidrocarbonadas, modificase la composición de la sangre, empezando por una desproporción entre sus partes líquidas y plásticas, originándose de ahí una serie de fenómenos que hay en la sangre, tejidos y vasos, que la fisiología patológica no puede explicar científicamente aún por ignorar su mecanismo íntimo, pero que reseña de un modo empírico agrupándolos en varios períodos.

En resumen: en el terreno patológico, como en el normal, descubrimos que lo que inspirándonos en la teoría nos explicamos de un modo mecánico, nada nos explica en realidad, que más bien nos oculta lo que verdaderamente debiera ser explicado, cuya existencia, cegados por aquella, ni siquiera barruntamos. El ideal de la ciencia en este punto, como en todos, está en buscar en la experiencia viva de los hechos la fuente de los conocimientos positivos que la razón, abandonándose á sus químéricas teorías, no puede suministrarnos más que ilusoriamente.

IV.

TEORÍA FISIOLÓGICA DE LA CIRCULACIÓN.—DEFINICIÓN DEL TONUS.

Ideas de Hunter, Henle y Marey sobre el tonus.—Datos para la definición del tonus.—De la parálisis vascular.—Relación que media entre el grado de tonicidad y el estado de los órganos.

Ideas de Hunter, Henle y Marey sobre el tonus.—En su afán de demostrar la existencia de la contractilidad vascular, hacia Hunter
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un sencillo experimento que nos hemos apropiado, cuya transcendencia desgraciadamente no vislumbró. Para probar que la reducción del diámetro de la arteria era debida á su contractilidad y no á la elasticidad como se le objetaba, la distendía violentamente una vez contraída, y observaba que « recobraba el diámetro que tiene cuando está en reposo su elasticidad » (1), sin que pueda ya volver á contraerse. En vista de un hecho tan concluyente parecía natural sentarse que, visto que la distensión mata la contractilidad, ninguna arteria podía en condiciones fisiológicas estar distendida. Mas Hunter, aunque á veces parece que entiende la elasticidad tal como debe entenderse, no fijó y definió bien su concepto yéndose con la corriente de las ideas de Spallanzani, Magendie, etc. Lo mismo le pasó á Henle. A vueltas habla de la elasticidad como nosotros; pero luego olvidándose de lo mismo que acaba de decir, incurre en el error en que todo el mundo está tan imbuido. « Los vasos, en virtud de su contractilidad, conservan durante la vida un grado continuo y medio de contracción que no se percibe sino cuando cesan de hallarse violentamente distendidos por la sangre, y que influye en que tengan méns diámetro del que les corresponde por la elasticidad de sus túnicas. » ¿Cómo se concibe ese estado « continuo y medio de contracción » hallándose las arterias distendidas? ¿ni cómo se entiende que « conservándose el tonus durante la vida influya en que el vaso tenga un diámetro menor del que le corresponde por su elasticidad?» ¿quién no verá que en estas líneas se encierra una contradicción? « La contractilidad arterial tiene necesidad de ser auxiliada por la elasticidad física de las túnicas media y elástica ». (1)

Marey, después de copiar casi á la letra al cirujano inglés el experimento que hemos mentado, dice : « si esta contracción—el tonus—se debilita más ó méños, los vasos, cediendo á la presión interior de la sangre, se dejan dilatar más ó ménos ; y si esta contracción cesa enteramente, la distensión arterial no tiene otro límite que la potencia elástica de las paredes del vaso ». (2) ¿No es cosa verdaderamente asombrosa oír decir á Hunter, Marey, etc., que si se distienden las arterias se mata su contractilidad y añadir á renglón seguido que la presión de la sangre puede distenderlas y las mantiene constantemente distendidas, quedándose sin embargo tan

HUNTER: Trait. du sang et de l'inflamm., cap. 3.º
(1) HENLE: Trat. de Anat. gral., cap. 10, art. 3.º
(2) MAREY: La circul. du sang., cap. 11.—1881.
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frescas? Nuestro asombro cesará en cuanto nos fijemos en que dan á la palabra distension una significacion absurda, pues no imaginan en su mente que empieza á efectuarse á partir de la forma pasiva sino á partir del punto en que la elasticidad indefinida mantenía cerrada la arteria. De este vicioso concepto nace á la vez una concepcion vaga y aérea del tonus. Como que el vaso ha de tener una capacidad, de la existencia de la contractilidad no podia inferirse que lo cerrase indefinidamente, sino que necesariamente debía cesar en esta contraccion en un punto tal ó cual en el que quedaba de un modo fijo y permanente en tanto no variasen las condiciones que en este estado la mantenian. El tonus, pues, se considera como el grado de constriccion x de la tunica muscular que fija el calibre medio del vaso. Esto corre en la teoria como la cosa más llana y comprensiva, y sin embargo es ininteligible de puro oscuro. Sea una arteria de 4 milimetros de diametro distendida hasta 4 y 1/4. ¿Cómo está fijado aqui el calibre medio? ¿dónde está aqui el tonus? ¿qué queremos decir con esta palabra? ¿qué es lo que fija al vaso en su diametro, la presion excéntrica ó el tonus? Sea ahora una arteria de 4 milimetros de diametro reducido á 3 en virtud del tonus. ¿Acepta ese diametro por la accion espontanea de su tunica muscular ó bien por una presion excéntrica mas débil que distiende menos la arteria? La teoria nos fuerza á admitir lo segundo por cuanto en las paredes de este vaso concibe un cierto grado de tension; mas por una aberracion lamentable nos dice que no, que ello es debido al tonus. En vista de estas consideraciones podemos de nuevo preguntar: ¿qué se entiende por calibre medio? ¿qué es lo que lo determina, la presion excéntrica ó el tonus? Siempre topamos con el eterno dilema ya planteadó: ó es la presion excéntrica la que fija el calibre vascular (en cuyo caso debemos concebir la elasticidad como los antiguos), ó es el tonus; si es la sangre no es el vaso, si es el vaso no es la sangre (1).

(1) Por ser un hombre oscuro y sin valimiento, se me ha ridiculizado diciéndome que refuto afirmaciones que nadie afirma. Cuando digo que la elasticidad no puede obrar en el sentido de la retraccion del tubo sino en tanto que haya sido distendido el tejido á partir de su forma pasiva, por alguien se me ha dicho: «¡Oh! esto es tonto; esto ya me lo sabia». No falta tambien quien me ha dicho que está enseñando lo mismo desde hace muchos años. Ciertamente, lo que yo digo lo ha dicho todo el mundo, pues ésta mi afirmacion fundamental que arruina la teoria por su base, á puro de sencilla es el huevo de Colon más tonto que podía proponerse.

Se citan un sin numero de médicos italianos y espanoles que habian vertido la idea suelta: la sangre corre; mas á no venir un Harvey á profundizar la cues-