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Revista de medicina y cirugía prácticas (1881-08-22 00:00:00), página 9

I. Intrahemáticos (acciones por intususcepcion).
Discrásicos.—Ánexosomáticos (sales purgantes inyectadas en las venas).—Evacuantes (emisiones sanguíneas).
Sedantes.—Opiáceos, belladona.
Excito-motores.—Estricónicos, ipecacuana.

II. Entero-tópicos (acciones directas sobre la mucosa del intestino).
Astringentes.—Tánicos, alumbre, acetato de plomo, sulfato de protóxido de hierro, sesquinitrato de hierro, tópico-sedantes.
Emolientes y calmantes.—Calomelanos, subnitrito de bismuto, creta, agua de cal, mucilagos, sedantes (acción tópica del opio).
Dialíticos anosmóticos.—Sales purgantes á pequeñas dosis.
Estimulantes.—Aromáticos, nitrato de plata, etc.

III. Dermotópicos (acciones indirectas por influencia primordial sobre la piel).
Irritantes (revulsivos).—Embocaciones iódicas, mostaza, fricciones secas.
Emolientes.—Cataplasmas y baños emolientes, embrocaciones de colodion á la pared del vientre.

Para complemento del cuadro anotaremos:
1.º Que lo más aplicable á un gran número de casos, y la mejor acción se encuentra en las preparaciones complexas, sobre todo uniendo en una misma prescripción astringentes y sedantes tópicos; por ejemplo tanino, subnitrito de bismuto y opio.
2.º Que no son ni deben ser incluidos en el cuadro trazado los medicamentos que combaten estados morbosos (como la dispepsia, la disquilopsia, etc.) é indirectamente uno de sus síntomas (la diarrea).
3.º Que el modo y cuando se ha de emplear cada uno de los recursos corresponde á la terapéutica particular de cada especie de diarrea.

2. De la terapéutica de las diarreas pútridas en particular.—Para hacer fijar bien la atención conviene repetir una idea ya enunciada. Es de necesidad tener en cuenta en muchas enterorreas no sólo sus causas productoras comunes ó específicas, sino también una consecuencia muy general, que es muy esencial combatirla cuando tiene lugar, y de la cual se hace caso omiso generalmente, siendo en ocasiones la única causa que hace continuar el flujo intestinal; me refiero á la putridez. Sucede como fenómeno general á todas las diarreas, al aumentarse la cantidad de los líquidos de secreción que vierten en el intestino, una gran modificación en la calidad de los mismos; á consecuencia de esto los alimentos serán mal elaborados, irritablen á su paso los planos mucoso y muscular
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REVISTA
DE
MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

ESTUDIOS DE TERAPÉUTICA.

LA PULMONÍA AGUDA FIBRINOSA
JUICIO CRÍTICO DE SUS DIVERSOS TRATAMIENTOS
POR
D. ANTONIO ESPINA Y CAPO
Médico de número del Hospital general.

(Continuación.)

La gloria de haberle vuelto á poner en uso en esta enfermedad, pertenece á Recamier, pero no debe olvidarse que Trousseau con su talento ha sido el que ha popularizado este agente en las pulmonías con delirio. No podemos resistir el deseo de copiar las palabras de este eminente clínico.

«¿Qué debe entenderse por pulmonía atáxica, ó para hablar con más exactitud, que es la ataxia en la pulmonía?

»Los desórdenes nerviosos, y particularmente el delirio que sobrevienen en el curso de las enfermedades, no bastan para caracterizar la ataxia. A fin de entendermos bien en este punto, es indispensable distinguir muchas especies de delirio en la pulmonía de que nos ocupamos aquí exclusivamente.

»En primer lugar, el que depende de la intensidad de la fiebre peripneumónica y que tan sólo prueba que el cerebro participa de la excitación febril de todos los aparatos. Con seguridad no se modificará
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Caso segundo. — Alumno, Sr. Igea.

SALA 18. — CAMA NUM. 28.

Pulmonia crupal del lóbulo inferior izquierdo. — Curacion. — Ingresó el 21 de Octubre y salió el 31 del mismo de 1880.

N. N., de cuarenta y seis años, gallego, soltero, jornalero, vida desarreglada. Temperamento sanguíneo; constitución debilitada con hábitos alcohólicos.

Sin antecedentes hereditarios, registrándose en los individuales las enfermedades propias de la infancia y algún padecimiento pulmonar, sólo sabemos claramente que padeció otra pulmonía, porque la pasó en este Hospital, sala del Dr. Muñoz.

Llevaba á su ingreso en nuestra clínica veinticuatro horas de enfermedad.

Etiología. — No determina otra causa que la supresión brusca de la transpiración cutánea.

Prodromos. — A las once de la mañana del día 20 se sintió acometido de un fuerte calofrío de tres horas; dolor de cabeza; malestar general; vómitos y dolor punigítivo en el costado izquierdo, que le impedia respirar.

Estado al reconocimiento. — Decúbito imposible del lado derecho. Inapetencia, sed, deseo de bebidas frías; lengua saburrosa y encendida en los bordes y punta; astricción de vientre.

Dolor punigítivo en el lado izquierdo é inferior y medio de la parte lateral del tórax, que se exacerba á los movimientos respiratorios y al cambio de decúbito y adoptar el lateral derecho; dispnea. Tos con expectoración herrumbrosa abundante.

Signos físicos. — Macicez absoluta en el lado del dolor y en una zona bastante extensa é inferior; abolición del murmullo vesicular, sustituido por un estertor crepitante de finas burbujas, y algo de roce pleurítico.

Pulso frecuente duro y lleno; calor aumentado.

Tratamiento. — Agua común como bebida usual, aplicación constante y sostenida de una vejiga de hielo al sitio afecto. Dieta absoluta.

DIARIO DE OBSERVACION. — Empieza á las cuarenta y ocho horas de iniciarse el dolor y primer calofrío.

Dia 1.º de observación, tercero de enfermedad. — Ha cedido el dolor y disminuido los síntomas febriles.

Dia 2.º — Sin dolor; los esputos se hacen de conserva de ciruelas;
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la tos es menor; empieza la eliminacion del exudado. Se suprime gradualmente el frio.

Dia. 3.º — Sigue lo mismo; el sonido algo más claro y se oye soplo tubario; el esputo más fluido.

Dia 4.º — Molesta algo la tos; pocion con el ácido prúsico; empieza à oirse el estertor crepitante de retorno.

SALA 18, NÚM. 28.—Curva de la fiebre observada.

Calor.
Pulso.
a. Aplicacion del hielo.
b. Se acentuó el dolor.
d. Empieza a comer.

Dia 5.º — Mejoria notable; sudor copioso; esputos mucosos; se inició el murmullo vesicular; sonido normal. Desde este dia hasta el décimo duró la convalecencia, que fué rápida, tomando el alta el
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enfermo el dia 31 de Octubre, no sin que antes fuese auscultado y percutido con detencion, adquiriendo así la seguridad de que la curacion era completa.

(Continuará).

EL CONGRESO MEDICO INTERNACIONAL DE LONDRES DE 1881
POR EL
DOCTOR D. AVELINO BENAVENTE.
Médico del Hospital de Niños de Madrid.

(Continuacion).

La seccion de cirugia ha sido una de las más concurridas del Congreso. Sus sesiones han durado más tiempo del prefijado, y los debates dirigidos con exquisito tacto por el presidente Mr. Erichsen han sido muy interesantes.

Mr. Reid, el primero que ha tratado los aneurismas por la venda elástica de Esmarch, leyó una comunicacion acerca de dicho punto, en la cual manifestó que este tratamiento está indicado únicamente en los aneurismas sacceiformes, en los que se obtiene la curacion coagulando la masa total de sangre contenida en el saco.

Mr. Pearce Gould leyó despues un discurso, cuya sintesis es la siguiente: Todos los métodos de tratamiento de los aneurismas, ligadura, compresion instrumental y digital, flexion, etc., disminuyen ó detienen la circulacion en el vaso principal, pero no en los vasos secundarios y anastomósicos; por el contrario, la venda elástica de Esmarch fuertemente aplicada, detiene la circulacion en todos los vasos.

La curacion de un aneurisma puede obtenerse por la obliteracion de su cavidad, ya por la fibrina, ya por un coágulo sanguíneo. La causa principal de la deposicion de la fibrina es el contacto de la sangre con cuerpos extraños. La formacion de coágulos sanguíneos en el cuerpo vivo es debida especialmente á la presencia en la corriente circulatoria de materias destructivas y coagulantes y al contacto de cuerpos extraños ó de sustancias nocivas, cuando la sangre permanece en estado de reposo ó de extasis.—La fibrina es estable y resiste á los procesos de organizacion y de absorcion; por
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el contrario, el coágulo sanguíneo es muy poco estable, y puede ser organizado y absorbido fácilmente.

Este autor dedujo de sus estudios que el vendaje de Esmarch bien aplicado no provoca el depósito de fibrina sino la coagulación en masa de la sangre. Expuso á continuacion las indicaciones especiales de este recurso terapéutico, é insistió en la necesidad de un tratamiento preparatorio para favorecer la plasticidad de la sangre.

Mr. Briant refirió tres casos de aplicación del método de Esmarch á los aneurismas en los que no obtuvo la curación y consideró las hemorragias capilares producidas en la parte del miembro no desprovista de sangre como causa favorable de la gangrena.

Mr. Pemberton refirió un caso desgraciado de aneurisma, en el cual se produjo la gangrena por obliteración venosa.

El Dr. Bellamy refirió cuatro observaciones de aneurisma, tres de ellas en que el tratamiento por el vendaje de Esmarch no dió buen resultado. Sólo le conceptúa útil en los casos de expansión uniforme de las paredes aneurismáticas; es decir, cuando es posible la curación espontánea por depósito de fibrina. El vendaje obra entonces, produciendo un contacto más íntimo entre las paredes del saco y su contenido.

Después Mr. Spencer Wells promovió una discusión acerca de los progresos recientes obtenidos en el tratamiento quirúrgico de los tumores intraperitoneales, hablando principalmente de la sutura de los bordes de la herida peritoneal para asegurar su reunión inmediata, del forceps de presión para cohibir las hemorragias, y del uso de los antisépticos que ha desterrado la necesidad del desagüe. Dijo que durante los tres últimos años no había empleado el desagüe ni una sola vez, aunque creía que dos ó tres enfermos que habían muerto, podían haberse salvado empleándole. No puede darse confesión más franca ni argumento más poderoso contra los tratamientos sistemáticos.

El Dr. Marion Sims defendió calurosamente el desagüe, por más que le creía capaz de producir hernias abdominales.

Los doctores Keith, Thornton y Martin hablaron también en favor del desagüe, pero empleándole sólo en caso de grandes operaciones y de quistes de contenido pútrido.

Refiriéndose á la extirpación de tumores uterinos y en vista de varios casos interesantes expuestos por varios oradores, se convino en que la operación se practica con más seguridad y con menor pérdida de sangre cuando el tumor puede sacarse por la herida y cu-
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brirse con un vendaje elástico, insistiéndose tambien en la esmerada oclusion de las cavidades uterina y peritoneal cuando ambas han sido heridas.

Mr. Thornton hizo notar la dificultad de hacer aséptica la cavidad uterina, y defendió la ventaja de la ligadura elástica del pedículo.

El método antiséptico tuvo entusiastas defensores, pero el doctor Keith dijo: que despues de haber observado ochenta casos favorables se le habian muerto cinco de los últimos operados, dos de intoxicacion fénica, uno de septicemia y dos de nefritis aguda, y por consecuencia de esta mortalidad y de la frecuencia con que se produce una alta temperatura la tarde despues de la operacion, había suprimido la pulverizacion (spray) en todas las operaciones.—Dijo que sólo habia tenido un caso de muerte en veintisiete ovariotomías practicadas sin el método antiséptico.

El profesor Czerny relató un caso favorable de escision del piloro, y Mr. Tait, refiriéndose á su experiencia en la cirugía abdominal, demostró la extension que ha tomado la intervencion quirúrgica en muchos casos creídos antes inoperables.

La cuestion de la cirugía renal fué propuesta por Czerny, quien leyó una Memoria cuyas conclusiones son:

1.a La extirpacion del riñon está indicada en los casos de herida, de riñones flotantes, quistes, hidronefrósis, tumores y fistulas que comuniquen con el uréter, cuando la vida del enfermo se halle en peligro, cuando los otros medios terapéuticos sean ineficaces y cuando el otro riñon esté sano.

2.a La nefrectomía puede practicarse por una seccion abdominal interesando el peritoneo ó por una seccion lumbar que deje el peritoneo intacto. El primer procedimiento es conveniente en los casos de riñon movible y el segundo cuando este órgano se halle casi ó completamente libre. El procedimiento lumbar es el menos peligroso.

3.a En cuanto al pediculo, lo mejor es ligarlo con cuidado y con las mayores precauciones antisépticas.

4.a La incision con la sutura subsiguiente del borde del quiste á la piel es el mejor tratamiento para los riñones hidronefróticos adherentes, para el empiema del cáliz y para los casos de existencia de equinococos.

5.a El método, que consiste en practicar el cateterismo del uréter en la mujer y su compresion en el hombre, con objeto de confirmar el diagnóstico de una afeccion renal unilateral, no ha sido todavía
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muy usado, pero debe serlo acompañado del empleo del endoscopio.

Tomaron parte en esta discusion los doctores Baker, Barker, Barwell, Lucas Martin y Langenbeck. Todos refirieron casos de nefrotomía, de nefrolitotomía y de nefrectomía, y el doctor Martín dijo que había practicado siete veces la extirpacion del riñon y operado una vez un tumor maligno de este órgano, obteniendo en estos ocho casos cinco curaciones.

La dificultad de conocer si la pielitis y los focos de supuracion renal son unilaterales ó bilaterales, es un fuerte argumento contra la practica de una operacion como la nefrectomía, porque no se tiene la seguridad de extirpar completamente la lesion cuyo diagnostico no se halla bien determinado.

Los casos expuestos demostraron la factibilidad de las tres operaciones dichas y la no mayor gravedad de la nefrectomía sobre la nefrolitotomía y la nefrotomía. Tres métodos fueron descritos para la extirpacion del riñon, el lumbar, el intraperitoneal y el abdominal extraperitoneal; el primero parece á la vez el más difícil y el más seguro.

Se convino en la necesidad de un diagnostico preciso que justifique la extirpacion de uno ó de ambos riñones. No se dió ninguna informacion detallada acerca de los efectos fisiológicos de una extirpacion de riñon.

La discusion que siguió á la anterior fué la referente á los métodos de extraer los cálculos de la vejiga en el hombre, iniciada por Sir H. Thompson, y en la cual tomaron parte las principales autoridades en la materia.

La cuestion se redujo naturalmente á la litotomía y á la litotricia. En cuanto á la primera, la única novedad propuesta fué el uso del termo-cauterio en lugar del bisturi, en la talla perineal y especialmente en la suprapubiana, con objeto de evitar la hemorragia y producir una herida seca no absorbente. Son tan obvios los inconvenientes de tal procedimiento (formacion de escara profunda, dificultad de seguir el curso de la operacion, etc.) que no es necesario más que indicarlos.

Muy interesantes fueron las observaciones de M. Teale acerca de los mejores resultados obtenidos en las operaciones de talla, desde que pueden evitarse las afecciones sépticas, y de la prudente reflexion que debe guiar al practico en esta operacion, que es funesta cuando es intempestiva.

El Dr. Buchanan recomendó el uso del catéter rectangular que
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facilita y hace más segura la operación de la talla, y el profesor Spencer, aunque alabó su empleo en algunos casos, lo rechazó siempre que hubiera infartos de la prostata.

Sir H. Thompson elogió el procedimiento de romper los cálculos voluminosos in situ por medio de forceps poderosos, antes de abrir la vejiga, y recomendó una combinación de litotricia con abertura perineal de la porción membranosa de la uretra en los casos de protesta hipertrofiada con irritación vesico-vaginal.

En cuanto á la litotricia, fué reconocido por todos que el profesor Bigelow ha introducido un nuevo principio en la operación, insistiendo en el axioma de que la vejiga tolera mejor los instrumentos que los fragmentos agudos de cálculo, siendo el procedimiento operatorio de dicho autor una mejora notable. De cuarenta y un casos operados por Sir Thompson, según las reglas de Bigelow, ochenta y ocho curaron. Este último recomienda el empleo de gruesos instrumentos para cálculos pequeños y medianos y su procedimiento para todos los casos de litotricia. Sir Thompson cree que los instrumentos deben ser proporcionados al tamaño y dureza del cálculo y nunca más gruesos de lo necesario.

M. Hill prefiere en muchos casos la operación tal como se practicaba antiguamente, porque el peligro de herir la uretra puede salvarse más fácilmente.

M. Teveran habló de la falta de cistitis crónica después de la operación de Bigelow, y M. Coulson citó un enfermo á quien había extraído cuatro onzas de cálculo en una sola sesión.

M. Teale y el Dr. Buchanan hicieron algunas objeciones á la litotricia, y por último, el profesor Bigelow presentó las últimas modificaciones de su litotritor que son:

Una pinza sencilla, un tubo sujeto al extremo de la botella de evacuación para recibir el agua y dar salida al aire durante la operación, una nueva válvula, y una especie de trampa colocada en la unión del catéter y el tubo de evacuación para recoger los fragmentos y arenillas calculosos.

M. Bigelow, después de enseñar el manejo de sus instrumentos, fué felicitado por casi todos los asistentes á la sesión.

La discusión más animada en la sección de cirugía fué la referente á los medios de asegurar la reunión inmediata después de las operaciones. La inició M. Savory en un elocuente discurso en que manifestó que la reunión inmediata ocurre cuando las superficies cruentas pueden ser mantenidas sin trastorno de ningún género.
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Atribuyó el mal éxito en la union por primera intencion á la cirugía inoportuna y señaló como condiciones indispensables para obtener aquella, el reposo, la limpieza y el antisepsicismo. Analizó las causas productoras de la fiebre, de la supuración, del mal olor que hacen séptica ó aséptica la solución de continuidad y marcó las diferentes indicaciones que deben seguirse en cada caso.

M. Gamgee presentó un algodón absorbente que emplea con excelentes resultados por su poder antiséptico. Dijo que las mejores condiciones para obtener la reunión inmediata son: la sequedad de la herida, la quietud, no cambiar el vendaje, la compresión circular y una posición adecuada, ayudado todo por el método antiséptico.

El Dr. Humphry pronunció un discurso con las conclusiones siguientes: Las causas que impiden la sensación inmediata son: la delicadeza y sensibilidad de los tejidos en la infancia y en la adolescencia, que predisponen á la inflamación y ulceración por la menor causa.

La falta de fuerza nutritiva necesaria para el progreso de reparación de los tejidos en las personas debilitadas y de edad avanzada.

La presencia de cuerpos extraños en la herida, sobre todo de sangre ó líquido sanguinolento que contribuyen á separar los bordes y favorecen la descomposición.

El mejor medio de asegurar la reunión inmediata, es practicar la ligadura de todos los vasos, con lo que se evita la penetración de líquidos en la herida.

El aire influye desfavorablemente por los gérmenes que contiene y porque deprime directamente la vitalidad de los tejidos. Los antisépticos deben emplearse sólo para purificarle.

El profesor Verneuil consideró la disposición de la herida y del enfermo como los dos grandes factores de la curación.

El profesor Esmarch presentó sus estadísticas. En 398 operaciones, entre las que se cuentan 146 extirpaciones de tumores, 40 extirpaciones de mamas y 14 castraciones, sólo observó 6 defunciones. De 51 amputaciones, 18 de muslo, 27 de pierna, 5 de brazo y 1 de antebrazo, sólo murieron dos enfermos, uno de shock y hemorragia y otro de delirium tremens. En 85 por 100 de los casos la curación se verificó por primera intención y no hubo necesidad de cambiar el apósito.

El vendaje que emplea Esmarch en todos los casos consiste en trozos de algodón empapado en iodoformo y alcohol puro en la proporción del 10 por 100, sujetos por una venda iodoformizada. Sobre
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ésta aplica gran porcion de gasa y una venda humedecida, y cubre todo el apósito con otra venda elástica.

Despues de algunas observaciones del profesor Wolkmann acerca de la supuracion en las heridas y del modo de combinar el método antiséptico con la compresion; el profesor Lister cerró el debate haciendo un análisis de las opiniones expuestas, y refiriéndose á sus experimentos dijo que actualmente no podia sustituirse la pulverización (spray) por la irrigacion en el método antiséptico.

Resultado de la discusion anterior: El valor del método antiséptico es indudable. El objeto que se propone el profesor Lister puede obtenerse por medios más sencillos que los que él emplea. El valor de la pulverización es dudoso. El método antiséptico no llena todas las condiciones necesarias para el tratamiento de las heridas. El verdadero cirujano debe experimentar y ensayar todos los métodos para elegir el más conveniente.

La discusion final fué acerca de la influencia de las diátesis sobre la sífilis, tema propuesto por M. Verneuil, quien leyó un discurso cuyo resumen es el siguiente:

La sífilis puede atacar indistintamente á todos los individuos sanos ó enfermos, y como no evita ninguna enfermedad ulterior, puede coincidir con todas las enfermedades constitucionales hereditarias ó adquiridas, escrófula, tuberculosis, artritisimo, herpetismo, etc., y con todas las intoxicaciones, alcoholismo, paludismo, septicemia, etcétera.

Indudablemente muchas veces no hay más que simple coincidencia, sin reaccion de un estado sobre otro ó combinacion, pero lo contrario no es raro, y entonces se reconoce la influencia reciproca de la diátesis ó la aparicion de formas mixtas muy variadas, muy importantes de distinguir en la práctica y desgraciadamente muy poco estudiadas hasta la fecha.

Es cierto que Hunter hizo notar la influencia de la escrófula sobre la sífilis; Ricord ha hablado del escrofulato sifilitico y de la presencia del fagedenismo en los borrachos, y varios sifiliógrafos, entre ellos Revillet, han señalado las relaciones entre la sífilis y el herpetismo; pero estos datos han quedado incompletos, y falta un trabajo que trate en conjunto de los híbridos sifilíticos.

He visto la sífilis asociada á la mayoría de las diátesis y enfermedades constitucionales y he recogido observaciones precisas acerca del hibridismo escrófulo-sifilitico y sífilo-canceroso, cuyos resultados son los siguientes: