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3.ª Que sus causas pueden ser externas é internas, como en todas las inflamaciones.

4.ª Que no existe más tratamiento que pueda yugular la inflamacion, que la aplicacion tópica del hielo durante el primer estadio, ó sea el de infarto.

5.ª Que la expectacion y la medicacion antiflojistica y antifebril médico-quirúrgica, modifican la marcha de esta enfermedad, pero no la detienen.

6.ª Que la expectacion ha de ser lo que constituye una buena higiene terapéutica.

7.ª Que las emisiones sanguíneas deben reservarse para los compromisos que nacen de la circulacion, ya sean cerebrales, pulmonares ó cardiacos, y que cuando sean pulmonares se usen las emisiones sanguíneas en el primer periodo.

8.ª Que debemos ser muy parcos en el uso de los antimoniales, reservándolos única y exclusivamente para usarlos en el segundo estadio, pero con restricciones.

9.ª Que los medicamentos antifebriles sólo tienen influencia para rebajar la fiebre, excepto el sulfato de quinina que es el lazo de union en el tratamiento de la pulmonía, entre los antifebriles y los tónicos excitantes.

10.ª Que debe usarse el sulfato de quinina en todas aquellas pulmonías en que no tengamos resuelto el diagnóstico.

11.ª Que los revulsivos deben usarse única y exclusivamente en el último periodo.

12.ª Que de todos los méricos físicos é hidroterápicos, los dos únicos que debemos emplear son la aplicación del hielo en el primer periodo y el baño tibio en el segundo y tercero.

13.ª Que la medicacion excitante se debe usar en las pulmonías con delirio y atáxicas en las que dependa la ataxia de efecto y no de exceso de excitacion nerviosa.

14.ª Que existen pulmoniacos y no pulmonias, y que al individualizarse las pulmonías en la clínica, cada caso particular exige un estudio detenido, para apreciar debidamente sus indicaciones.

Seguros de que no hemos aportado ningun hecho nuevo, quedamos tranquilos, sin embargo, al terminar este trabajo, (que sólo hemos emprendido con el objeto de explanar un poco nuestras ideas), apuntadas á la ligera en el primer caso publicado, por sostener una vez más la existencia de la PULMONÍA COMO AFECTO LOCAL y su tratamiento por un medio tan TÓPICO COMO LA APLICACION DEL HIELO.
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NEUROTOMIA DEL NERVIO SUBORBITARIO
PRACTICADA
POR EL
DR. D. SANTIAGO G. ENCINAS.

REDACTADA
POR EL DR. D. PEDRO GALLARDO
Médico del Hospital provincial de Toledo.

Uno de los triunfos más brillantes de la terapéutica quirúrgica es sin duda el alcanzado por el eminente catedrático de clínica quirúrgica de Madrid, Dr. Encinas, con la operación que encabeza estas líneas, que, como encargado de la asistencia de la enferma á que se refiere, tengo la más viva satisfacción en publicar, precedida de un ligero bosquejo clínico del caso, no tan sólo por la amistad que me une con dicho señor, sino por la importancia que las neurotomías tienen en el tratamiento de las neuralgias.

Es con efecto la operación en estas rebeldes dolencias recurso de última instancia que se reserva, como ha sucedido en el caso actual, para aquellos en que la medicina se declara impotente para obtener la curación mediante el uso de los demás agentes terapéuticos.—La sección del nervio suborbitario viene practicándose desde el último siglo y son poco numerosos los casos para juzgar del valor de este recurso extremo. Aun son méños numerosos los operados por el procedimiento de Malgaigne, seguido en el que nos ocupa, pues según este autor, sólo se tiene noticia de once, entre los cuales se cuentan cinco curaciones, cuatro mejorías y dos recidivas, con un muerto en una tentativa de resección del nervio. En España no sabemos se haya practicado ninguna antes que ésta.

Por todo lo cual interesa dar á conocer así los casos favorables como los adversos, para que pueda llegar á conocerse la utilidad de la operación y á formular claramente sus indicaciones, ya como curativa, ya como simplemente paliativa de la neuralgia del trigémino, rebelde y pertinaz como ninguna á todos los medios ordinarios de tratamiento.

Antes de la operación.—Doña Cándida Gamundi de Meana, natural de Palma (Mallorca), residente en Toledo hace algunos años, de cincuenta de edad, casada, de temperamento nervioso y de
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buenas salud habitual. Se le suprimió la menstruacion, á consecuencia de una mojadura hace cinco ó seis años, desde cuya epoca principió á padecer dolores neurálgicos en el lado derecho de la cara, localizados en los puntos por donde se distribuye la rama maxilar superior del trigémino. Siguieron repitiéndole de tiempo en tiempo con moderada intensidad hasta Octubre de 1878, en que agravándose su estado, fué llamado el que suscribe para encargarse de su asistencia. Padecía entonces dolores intensos en los puntos citados de la cara, intermitentes y exacerbantes, con paroxismos de duración variable, en los cuales la enferma estaba muy agitada, observándose contracciones espasmódicas en los músculos de la parte afecta: se aumentaban con los movimientos de articulacion de la palabra y de la masticacion, por cuya causa le era imposible tomar alimentos sólidos y quedaba reducida su alimentacion á caldos y leche. Así continuó hasta fines de Abril del corriente año, en que se ejecutó la operacion con muy pocas variaciones. — Unicamente merece notarse que á medida que fué transcurriendo el tiempo, conservando los dolores la forma paroxística, quedaba en los intervalos de reposo, que cada vez fueron más cortos, un dolor sordo y continuo que en la última época no dejaba á la paciente un solo instante de reposo. Renunciamos á describir sus acerbos sufrimientos durante cuatro años consecutivos, en que sólo narcotizada tenía algun descanso, fuera de una tregua de seis meses de que al hablar de la terapéutica empleada haremos mencion.

Tratándose evidentemente de una neuralgia de la rama maxilar superior del trigémino, al prescribir el plan terapéutico, muchas veces hemos investigado su asiento, su causa, su naturaleza, y muchas veces nos hemos hecho estas preguntas: ¿Será de origen central ó periférico? ¿Será palúdica, sifilitica, reumática, etc.? ¿Estará relacionada con la supresion brusca de la menstruacion? ¿En caso de ser periférica, será una neuralgia á frigore?...

Dejando á la terapéutica la contestacion á muchas de estas preguntas, prescribimos sulfato y valerianato de quinina, ioduro potásico, salicilato de sosa, usando todos estos medicamentos con constancia por bastante tiempo y á dosis progresivas, y la contestacion fué negativa, el padecimiento no se modificó en lo más mínimo. Otro tanto sucedió con las píldoras de Meglin, el áloes sucotrino hasta producir congestion en los vasos hemorroidales, los baños generales templados, las corrientes eléctricas de induccion. Con el bromuro de alcanfor (cápsulas del Dr. Clin) tomado á dosis progre-
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sivas hasta 10 gramos diarios, tuvo un alivio notable que duró poco tiempo.

En vista de estos resultados, la terapéutica, durante la mayor parte del tiempo quedó reducida á los anodinos, la morfina, el opio, el hidrato de cloral, etc.

Localmente se usaron con poco éxito las pulverizaciones de éter, y sin éxito alguno las inyecciones hipodérmicas de aconitina, tan recomendadas por Gubler.

De entre los muchos medicamentos empleados durante los cuatro años, los únicos eficaces han sido el cloruro mórifico y el sulfato neutro de atropina en inyecciones hipodérmicas. Con efecto, al principio del tratamiento en 1878 se le hicieron en ocho días diez ó doce inyecciones, cada una de un centígramo de morfina y medio miligramo de atropina una ó dos veces al día, consiguiéndose curar radicalmente el padecimiento por espacio de seis meses, pasados los cuales volvió á presentarse con la misma ó mayor intensidad, y aunque se repitieron las inyecciones, sólo se obtenía un alivio pasajero. Más tarde hubo necesidad de renunciar á este medio por dar lugar á flemones, por más que se tomaban todas las precauciones para evitarlo. La enferma las reclamaba con insistencia á pesar de estos accidentes, y como consecuencia de ellos, tiene el lado derecho de la cara acerillado de pequeñas cicatrices.

Vista la ineffectiva de todos los medios empleados, y estando profundamente alterado el estado general de la paciente por sus sufrimientos y la insuficiencia de la alimentación, en Marzo del corriente año la aconsejamos que consultase con nuestro querido amigo el Dr. Encinas para que practicase la neurotomía. Antes de emprenderla quiso éste juzgar por sí del efecto de la medicacion interna, y la sometió por espacio de un mes al uso del bromuro potásico y de algunos otros medicamentos, y convencido de su ineffectividad y de que la neuralgia era de origen periférico, decidió apelar al recurso extremo de la enfermedad.

Operacion.—Se practicó en Madrid, no pudiendo presenciarla el que suscribe, por más que hizo un viaje con este objeto, por haber estado enfermo el Dr. Encinas el dia que tenía primeramente señalado para ello.—Consistió en lo siguiente, según una nota que ha tenido la bondad de remitirnos. Hizo una incisión al nivel del borde inferior de la órbita de una longitud de unos 25 milímetros, profundizándola hasta el hueso y en una dirección paralela á la raíz ó base del párpado. Luego practicó el desprendimiento del
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periostio de la cara inferior de la órbita, resguardando y protegiendo el globo ocular con la lámina de boj para operar los párpados, que puede ser de madera ó metal y hasta servirse de una cucharilla de café. Una vez que llegó el desprendimiento al canal suborbitario, mitad óseo y mitad fibroso, rompió con el bisturí la lámina fibrosa y parte de la ósea, poniendo al descubierto el nervio. Aisló á éste de la arteria con un gancho obtuso, é inmediatamente le asíó con unas pinzas, seccionándolo por detrás de las mismas y resecándolo luego en una extension de centímetro y medio. De este modo quedó seccionado y resecado desde su paso por la hendidura esfenoidal y por detrás de sus ramas faciales.

Despues de la operacion. — La cicatrizacion de la herida se efectuó brevemente y por primera intencion, quedando en la base del párpado una cicatriz lineal apenas perceptible y sin ectropion ni deformidad de ninguna clase.

Van transcurridos cuatro meses sin que el dolor haya vuelto á reaparecer : la enferma se encuentra bien nutrida y en perfecto estado de salud : el carrillo derecho está mucho méños abultado que el izquierdo , hay en él una atrofia considerable.

¿Será la curacion definitiva ó sólo temporal, como la obtenida con las inyecciones hipodérmicas en la primera época del padecimiento? Nos inclinamos á creer lo primero, porque á juzgar por los antecedentes y la terapéutica empleada, la neuralgia no era de índole reumática, gotosa, palúdica, sifilitica, etc.; no era tampoco producida por lesion orgánica de los centros nerviosos, porque en este caso no hubieran faltado otros síntomas. Por tanto, la neuralgia debía ser periférica y de las causadas por el frio. El hecho de haberse modificado mejor con los remedios locales que con los generales parece corroborar esta opinion : recuérdese que se obtuvo una curacion temporal completa con las inyecciones hipodérmicas : si despues éstas no dieron resultado, debido fué probablemente á las inflamaciones que producian. Tal vez á esto fué debido el sostenerse la neuralgia en su último periodo : el medicamento ni se absorbia ni obraba por accion difusa en los tejidos periféricos y tal vez las inflamaciones accidentales sostenían las congestiones del neurilema, causa presumible de la neuralgia. Y si la neuralgia era periférica y estaba sostenida por esta causa, de esperar es que no se reproduzca despues de resecado centímetro y medio del nervio suborbitario, pues digase lo que se quiera, no es fácil que se suelden las dos extremidades del nervio á tanta distancia por un tejido hábil para per-
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mitir la circulacion de la corriente nerviosa. La atrofia que ha sobrevenido en el carrillo es otro dato para esperar que la curacion sea definitiva.

Aunque este resultado no se obtenga, no por esto dejará de ser méños brillante el triunfo del operador, porque ha sacado á la paciente de una situacion desesperada, mediante una operacion que ha exigido una vez más de su parte habilidad y delicadeza extraordinarias para conseguir que no sobrevenga inflamacion del tejido celular de la órbita, con la consecutiva perdida del ojo y aun de la vida, y para conseguir no solamente esto, sino que la herida cicatrice por primera intencion, dejando únicamente una cicatriz lineal sin ectropion del párpado inferior ni la más ligera deformidad. Por temor á los peligros que la operacion lleva consigo, cirujanos tan notables como Guérin proscriben el procedimiento de Malgaigne, seguido por nuestro amigo el Sr. Encinas. Reciba, pues, éste, nuestros más sinceros plácemes, acompañados de nuestro sentimiento por no haber presenciado la operacion.

BREVES APUNTES
SOBRE ALGUNAS COMPLICACIONES POCO COMUNES DE LA PNEUMONÍA
POR
DON VICTORIANO GARRIDO.
Médico en Carabanchel Bajo.

Atrincherados tras el epígrafe con que encabezamos este artículo, claro está que él nos excusa de introduccion ni prefacio; como por otra parte, no nos proponemos marcar nuevos derroteros de una enfermedad tan sobradamente conocida, como es la pulmonía; ni podemos envanecernos haciendo gala de fácil erudicion; nuestro deseo ha de limitarse á ser fiel narrador de hechos acaecidos y deduciendo de ellos las consecuencias naturales que se desprenden de toda modalidad patológica, como de toda manifestacion viviente.

Mencionan los libros clásicos, que del asunto tratan, muchas y variadas complicaciones; ligadas unas al estado constitucional del sujeto ó manera de ser, y otras á la evolucion que el proceso flegmásico puede afectar, así, entre las primeras, como manifestaciones simpáticas generales, figuran las convulsiones, el delirio (particularmente en los niños) la contractura, la enteritis, la congestion cefá-
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lica, la ataxia, la adinamia, el delirium tremens, espasmos y aun parálisis; y como manifestaciones locales, pleuresias, lesiones del centro circulatorio y todas las metamorfosis de que es capaz el exudado pneumónico por abscesos, infiltracion purulenta, gangrena, transformacion caseosa, induracion, etc., etc.: así como también refiérense otras como subordinadas á la influencia de las constituciones médicas reinantes: pulmonías biliosas de Stoll, las perineumonías intermitentes de Morton, las reumáticas, etc.; pero excepcionalmente hallareis mencionada, como no sea en los tratados especiales, la manía consecutiva á la pneumonia; y esto es de lo que nosotros vamos á ocuparnos en las primeras observaciones del presente trabajo.

Francisca de FG..... de treinta y seis años de edad, casada, ha tenido ocho hijos, seis de los cuales viven, de constitucion ruinosa y profundamente minada por los repetidos partos y las prolongadas lactancias á que su misera posicion social la han obligado; y ofreciendo por otra parte en su carácter cierta mezcla de impresionabilidad y timidez con transportes de ira: viene padeciendo desde la edad de doce años trastornos nerviosos, variados y múltiples, accesos de neuralgia, sensacion muy frecuente de disfagia y de globo histérico, y ataques convulsivos verdaderamente epilépticos los más; pues la enferma da un grito, cae al suelo con pérdida del conocimiento, se agita y retuerce en repetidas convulsiones y un sueño más ó menos profundo concluye la escena; otras veces, las méños, risas, bostezos, interminables carcajadas, algunas convulsiones y fugaces perversiones sensoriales, son la manifestacion de su poco comun temperamento neuropático.

Pues bien, á mediados de Abril del pasado año, la enferma ocupada en la lactancia de su último hijo, se sintió acometida de un escalofrío intenso, náuseas y cefalalgia, que la obligaron á guardar cama; encargado de su asistencia, treinta y seis horas despues, diagnostiqué, en vista de los fenómenos estetoscópicos y del carácter de los esputos que arrojaba, de una pneumonia del lóbulo inferior del pulmón izquierdo; el estado febril era moderado, 39º3 y 108 pulsaciones; ligero dolor torácico, y los síntomas gástricos consiguientes á todo movimiento febril, lengua blanquecina, sed, anorexia y astrición de vientre; kermes á dosis expectorante 20 centigramos por 120 gramos de loco y cataplasma sinapizada al pecho. En este estado continuó hasta el cuarto dia, que en la visita de la tarde observe que el carácter de la enferma se hace huraño y áspero, sus respuestas son
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breves y duras, su respiracion suspirosa, intranquilidad y sus miradas denotan cierta inquietud y como anhelo; inquiero la causa de tal cambio y averiguo que la enferma ha tenido un disgusto de los que tan comunes son en esos aquelarres llamados casas de vecindad; trato de tranquilizarla y me marcho temeroso de que la asaltara una de esas crisis convulsivas tan comunes en ella.

No se hizo esperar; dos horas después hallé á la enferma presa de un ataque histeriforme acompañado de gritos, voces, ademanes y gestos eróticos, extrañas concepciones delirantes, variados desórdenes en la motilidad y tendencia agresiva, pues varias veces intentó maltratar con una silla á los que la rodeaban; así continuó durante cincuenta horas, al final de las cuales sobrevino un nuevo acceso convulsivo con pérdida del conocimiento, y consecutivo á éste un estado cataléptico que duró cinco horas; terminado éste todo había concluido; tos escasa, fenómenos estetoscópicos propios de la resolución flegmática, pulso regular e infebril, apetito, sólo se advierte cierta pereza intelectual y tendencia al sueño.

En el caso actual trátase indudablemente de una enferma histero-epiléptica en la que se desarrolló la manía aguda en el curso de la pneumonia, y consecutiva á un movimiento pasional, insignificante por cierto. ¿Basta una causa física, la pneumonia; y una causa moral, el disgusto, la contrariedad que experimentó para justificar sobradamente la explosión de la locura? Es indudable que á la vez la enferma se hallaba cloro-anémica, y conocida es la poderosa influencia de este estado general sobre la perversión mental; pero todas estas causas reunidas no son suficientes ni explican de un modo satisfactorio el desarrollo de la manía; como no concebiríamos nunca el que una chispa de fuego incendie una montaña de granito y si quemase un mar de petróleo; se necesitan causas de un orden más elevado, influencias de acción más íntima para que se anuble el cielo de la inteligencia, y estalle después la tempestad con su fúnebre cortejo de convulsiones y delirio. Nos ocuparemos más tarde de la razón de esto.

Trátase en el 2.º caso de una joven de quince años de buena salud habitual; pero llevando en su organización el sello más visible de esa forma del escrofulismo llamada tórpida, y que tan gráficamente ha descrito Caustatt «cabeza extraordinariamente voluminosa, facciones groseras, nariz y labio superior gruesos, mandíbulas anchas; vientre abultado, infartos ganglionares en el cuello y carnes flácidas y esponjosas,» no reglada aún, y de una inteligencia muy limi-
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tada (1). En los primeros días de Febrero del pasado año, se vió acometida de una pneumonia del lóbulo medio del pulmón derecho, presentando la efervescencia febril y los síntomas torácicos consiguientes á la evolución regresiva ó decadencia de los exudados pulmonares, al octavo día de su invasión. En el siguiente día y en las primeras horas de la noche soy llamado por la familia á la que encuentro presa de terribles inquietudes por el estado de su hija, que hace una hora ha empezado con delirio furioso, gritos, gestos, impulsos agresivos desgarrando sus ropas y destrozando cuanto encuentra á mano: forzada á ir á la cama golpea y muerde á cuantos se la acercan; así prosigue durante algunas horas en la mayor intranquilidad é incoherencia; por último, á beneficio de una poción de hidrato de cloral y morfina, lógrase calmar su agitación y extremada locuacidad; reemplazando más tarde á su espantosa vigilia un sueño profundo; al despertar tan sólo cierto temor y como vergüenza son las huellas que denuncian las crisis por que ha pasado. Su estado general es satisfactorio, y la joven enferma pide de comer; pero en la noche de este día vuelven á repetirse los fenómenos de la anterior, y así se prolongan durante cinco días, aunque haciéndose más persistentes y duraderos los síntomas delirantes; sin que por esto deje de alimentarse y aún recobrar fuerzas, desapareciendo por último este nuevo proceso morboso y entregándose á sus ocupaciones de sirvienta.

Como se ve se trataba en este caso de un acceso de manía aguda probablemente ligado al histerismo que tan dominante era en la madre, y á la anemia cerebral consecutiva á un estado febril de ocho días; pues éste ofreció en los siete primeros una temperatura que osciló entre 39°,4 y 40°,4 (2). Sabido es el importantísimo papel que juegan en las formas morbosas como en las modalidades fisiológicas los antecedentes de familia; las causas al parecer más insignificantes, dan lugar á múltiples desórdenes que sorprenden por lo imprevisto de su evolución y lo extraño de sus determinaciones. Pero á decir verdad no es tan excepcional como á primera vista parece, el desenvolvimiento de la manía así como otras formas de enajenación, ya durante el curso ó la convalecencia de la pulmonía. Gries-

(1) Su madre padece de frecuentes neuralgias faciales, dolores, cólicos, sordera y ataques caracterizados por risas, bostezos sensación de globo hístico; y otros muchos síntomas mal definidos, pero que tienen sin duda alguna su matriz en esa afeción verdaderamente proteiforme que se llama histerismo.
(2) Se la prescribió el kermes á dosis contraestimulante en los cinco primeros días.