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hasta las diez, en que fué reemplazado por calor. La tos había sido seca hasta las ocho de la mañana en que se presentaron algunos esputos sanguinolentos que recogió en un pañuelo y luego me enseñó.

Ví por primera vez á este enfermo á las siete de la tarde, encontrándole en decúbito supino, aunque inclinado al lado izquierdo, con el rostro encendido y los párpados entreabiertos. Sus facultades intelectuales eran normales y únicamente se quejaba de una ligera cefalalgia frontal. La lengua, cubierta por una capa blanca, era roja en sus bordes y punta. Los órganos contenidos en la cavidad del abdomen no presentaban alteración. El pulso era duro, ancho y frecuente (94 á 96 pulsaciones por minuto). Temperatura en la axila, 38,5° C. La ronquera había disminuido, pero la tos era más molesta y frecuente; el dolor había aumentado. En la escupidera se veían varios ejemplares del esputo herrumbroso, característico de la pneumonia, y dos pequeñas masas cilíndricas del mismo aspecto, que sin duda habían estado obstruyendo algun bronquio. Por la percusión, nada anormal se observó en el pulmón derecho y parte superior del izquierdo, pero hacía la parte media de los espacios intercostales 6.º y 7.º se hallaba algo disminuida la sonoridad normal. Por la auscultación se comprobó el estado fisiológico del pulmón derecho y del centro circulatorio, oyéndose algunos estertores crepitantes en la zona ya indicada del pulmón izquierdo. La orina, escasa, tenía el color y caracteres que presenta en las enfermedades febriles.

En vista de los síntomas que quedan expuestos, no pudo ocultárseme que se trataba de un proceso inflamatorio localizado en el lóbulo inferior del pulmón izquierdo; pero sin poder resolver por completo si era una pulmonía crupal la enfermedad presente ó si tenía á la vista uno de esos casos de intermitente perniciosa de forma pneumónica. La rapidez con que se habían presentado la expectoración y síntomas físicos, la poca elevación de la cifra térmica y la circunstancia de ser muy numerosos los casos de fiebres palúdicas, en aquella época, me inclinaban á creer que el enfermo se encontraba en el período de declinación de una perniciosa pneumónica. La invasión brusca de la enfermedad, tratándose de un sujeto completamente sano, la falta de infarto en el bazo é hígado me hacían fijar la atención en la pneumonia crupal.

Con semejantes dudas era imposible hacer un pronóstico con algún fundamento científico, y era necesario, al mismo tiempo, establecer un plan terapéutico que proporcionase beneficios al enfermo,
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ya se tratase del uno, ya del otro de los estados patológicos antes mencionados. El sulfato de quinina está indicado en la pneumonia y es indispensable en la intermitente perniciosa; por tanto, aprovechando esta doble indicacion, no vacilé en administrar al paciente, en dos veces y con dos horas de intervalo, la siguiente poción:

De sulfato de quinina ......................... 1,50 gramos.
— agua destilada................................. 100 —
— ácido sulfúrico................................. c. s.

Ademas, le ordenamos que tomase caldos y agua azucarada. Pasó la noche molesto por la tos y el dolor, sin poder conciliar el sueño. El martes 6, á las ocho de la mañana, se quejaba de zumbido de oídos y mareos, debidos indudablemente á la cantidad de quinina que había tomado. Temperatura 38,2°; pulso 88. El dolor era méños molesto, la tos más fácil y la expectoracion más abundante y de aspecto moco-purulento. No había notado alivio á ninguna hora de la noche ni había sentido el más ligero escalofrío, lo cual, unido á la cifra térmica 38,2°, me hizo desechar por completo todo temor de que fuera una intermitente perniciosa. En efecto, no se sostienen en esta enfermedad durante doce horas las cifras observadas en este caso, pues la declinacion es rápida y en pocas horas pasa la temperatura desde 40 ó más grados á 38,6 ó 37. Convencido, pues, de que se trataba de una pneumonia crupal de la parte ya indicada y viendo que, por el momento, no había peligro, ni era preciso satisfacer ninguna indicacion, me limité á prescribir al enfermo los caldos y agua azucarada que ya venía tomando. Volví á verle á las ocho de la noche. La tos era méños molesta y la expectoracion abundante y francamente moco-purulenta; se olían estertores de retorno, y un sudor abundante empapaba las cubiertas de la cama. Temperatura, 37°,1; pulso, 70. El sudor y el alivio se habían iniciado entre cinco y seis de la tarde. La lengua se había limpiado, aunque incompletamente, y el apetito comenzaba á renacer, por lo cual dispuse que tomase sopa y un poco de vino. El zumbido de oídos continuaba, pero habían desaparecido los mareos. El miércoles 7, á las nueve de la mañana, temperatura 37°, pulso 68 á 70. La tos méños frecuente y la expectoracion mucosa y escasa: no había dolor. El sudor duró de cinco á seis horas. La orina tenía ya su aspecto normal. Se levantó el enfermo y comió con regular apetito. El jueves no había tos ni expectoracion y le di de alta. A los diez días volví á ver á este sujeto en la consulta oftalmológica del doctor Chiralt y no se resentía de su anterior enfermedad.
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En vista de los datos expuestos y de no haberse presentado en los días sucesivos el más ligero acceso febril ni ningun otro sintoma, confirmé por completo el diagnóstico de pneumonia crupal que ántes había formado, y creo que este caso es digno de tenerse en cuenta por las circunstancias siguientes:

1.ª La gran rapidez con que se presentaron el esputo característico y los síntomas físicos.

2.ª La relacion que existió entre las cifras térmicas y el proceso local.

3.ª La presentacion de la crisis en dia par, contra la opinion de muchos autores.

4.ª La poca duracion de la enfermedad (treinta y seis y treinta y siete horas) y lo pronto que terminó la eliminacion completa del exudado.

No puede atribuirse al sulfato de quinina la pronta presentacion de la crisis, pues ya este medicamento ha sido empleado por muchos prácticos, y á dosis más elevadas, sin obtener semejantes resultados. Es muy probable que en casos análogos al presente estén fundados la pretendida yugulacion de la pneumonia y los resultados atribuidos á ciertos tratamientos.

REVISTA DE CLÍNICA QUIRÚRGICA

POR EL

DR. D. JUAN MANUEL MARIANI,

Médico de número del Hospital de la Princesa de Madrid.

I. — Absceso subperitoneal de las paredes del abdómen. II. — Otitis media traumática supurada. III. — Herida por arma de fuego en la region temporal derecha.

I

La poca frecuencia de algunas enfermedades, hace que al presentarse á nuestra observacion, se queden grabadas en nuestra memoria, y que sin tener en sí nada de extraordinario ni de anormal, un solo detalle, alguna particularidad de las mismas, nos las rodee de cierta extrañeza, que las haga dignas de figurar entre las notas que apunta en su album, el que, encargado de una clínica, desea y pro-
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cura sacar de ella el provecho real y positivo que la adquisicion de conocimientos proporciona al que cuando mira á un enfermo no ve sólo al número tantos sino al semejante y á la ciencia.

Una particularidad que ha existido en el caso que vamos á referir, fué lo que sobre él nos hizo pensar y lo que hoy nos induce á publicarlo.

Entró en la sala de San Fernando el 24 de Febrero del pasado año, una jóven que contaba la edad de diez y ocho, de baja estatura pero bien conformada, al parecer mal constituida y algún tanto linfática, y digo al parecer, porque su enfermedad que contaba dos meses de fecha, la había aniquilado por completo, y de su estado general presente, no era fácil deducir el pasado: no había tenido más enfermedades que las de la infancia y había parido una vez fisiológicamente.

Los datos que acerca de su padecimiento nos suministró fueron, que haría como unos dos meses, cayó de una caballería mayor, dando con el plano anterior del cuerpo en el suelo, y que si bien en los primeros momentos no sintió sino dolores contusivos en diferentes puntos, á los pocos días le apareció por encima de la ingle derecha un dolor fuerte y punzitivo, que más tarde se formó un tumor en este sitio y que después de varios días de sufrimientos, empezó á arrojar por el ombligo pus abundante, con lo cual desapareció el tumor, si bien su estado general se encontraba cada dia más abatido, y la supuración había más bien ido en aumento que en diminucion.

A estos se redujeron los datos que la enferma dió de su padecimiento, y pasando á explorarla, pudimos apreciar, que el abdómen se encontraba con la elasticidad y condiciones que en esta edad suele tener, que la coloracion de su piel era normal, que en ninguna de sus partes existían cicatrices, ni fluctuacion en ninguno de sus puntos, y que comprimiendo de abajo á arriba la region ilíaca derecha, sitio que la enferma nos indicó desde luego como el origen de la supuración, salía por el fondo de la cicatriz umbilical, un pus espeso, amarillo verdoso, sanguinolento y sucio, cuya cantidad parecía inagotable, y de un olor fétido y comparable sólo, al que exhala la cavidad del abdómen cuando en las autopsias ó trabajos anatómicos, practicamos su abertura.

Introdujimos entonces el estilete por el pequeño orificio, de un mamelon carnoso, que en el fondo del ombligo y hácia su parte más inferior se encontraba, y sin forzarle ni costarnos trabajo alguno, se introdujo profundamente hácia abajo y hácia fuera, como unos quince centimetros, dándonos cabal cuenta del foco originario del
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pus y de su situacion, que era, á no dudarlo, subperitoneal, y de ningun modo intermuscular ó subcutáneo.

Acompañabanse estos síntomas locales de un estado general, nada satisfactorio, pues que la enferma, se encontraba pálida, inapetente, anémica, amenorréica, con un tinte férrico muy manifiesto, y ligeros recargos febriles por la tarde, que desde luego, y dada la ausencia de síntomas torácicos, nos hicieron pensar en una reabsorción lenta de productos sépticos, que si insuficiente hasta entonces para producir la septicemia aguda, era bastante para ir aniquilando aquel empobrecido organismo.

Algun tanto perplejos en el primer momento para establecer un diagnóstico cierto, sólo después de comprobar en ulteriores reconocimientos los datos en el primero adquiridos, y de discurrir sobre lo que á la vista teníamos, ya de un modo claro y preciso diagnosticamos, de absceso subperitoneal de las paredes del abdómen consecutivo al traumatismo de que la enferma nos hizo referencia, y que más bien por uno de esos raros caprichos de la naturaleza, que por razones anatómicas ó mecánicas, había fraguado su abertura en el ombligo, punto más alto que aquel en que el pus se formaba, sin interrupción alguna.

Debíamos, una vez conocida la lesión y sus circunstancias, practicar algún desbridamiento ó contra abertura, que facilitara la salida del pus, enmendando la plana á la naturaleza que casi siempre se nos muestra tan sencilla y sabia en sus procedimientos? Creímos que no, pues que aunque el peritoneo en casos como éste se encuentra engrosado y ha perdido aquella susceptibilidad que le caracteriza, atravesar los músculos del abdomen y poner en contacto directo con el aire un foco que casi á su abrigo se encontraba, era á juicio nuestro imprudente, cuando menos como primera medida, y antes de ensayar otros medios de tratamiento, y de mejorar el estado general de la enferma. Redujimos por lo tanto nuestra conducta, á colocar un tallito de laminaria en la estrecha abertura de aquel trayecto, para dar más fácil salida al pus, y más amplia entrada á los líquidos de inyeccion, y hacer uso en esta forma de manzanilla fenicada en un principio, que sustituimos por una disolución iodo-iodurada y más tarde por la tintura de iodo pura, que en algunas ocasiones tuvimos que atenuar, por los dolores intensos y generalizados en todo el abdomen, que en el momento de la inyeccion y algunas horas después acusaba la enferma.

Completamos el tratamiento, atendiendo el estado general, que re-
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clamaba con urgencia una medicacion reconstituyente, con los ferruginosos, la tintura de iodo, de la que llegó á tomar treinta gotas diarias con el vino de la comida, y el sulfato de quinina para combatir la fiebre. Bien pronto cedió éste, renació el apetito, y mejoró la nutricion de la enferma, y aunque con más lentitud, la supuración fué disminuyendo y mejorando en sus caracteres.

No podemos, sin embargo, presentar un caso de curacion completo, (tal y como nosotros la entendemos), por la impaciencia de la enferma, que cuando ya salían sólo dos ó tres gotas de pus amarillo, cremoso y loable por el orificio de la depresion umbilical, cuando el estilete penetraba apenas un par de centímetros, y cuando el estado general era en absoluto satisfactorio, creyó sin duda que la curacion era un hecho y pidió el alta para trasladarse á su pueblo, donde la llamaban asuntos de familia, quedando en volver cuando éstos terminaran; mas hasta la fecha (seis meses hace) no ha parecido, suponemos que porque se encontrará bien, pues ésta es la costumbre general de los enfermos, que no se acuerdan de Santa Bárbara sino cuando truena.

No creemos que puedan abrigarse dudas sobre el diagnóstico, de este caso, y no es por las dificultades que para establecerle in conti- nenti podamos haber encontrado, ni por los resultados del tratamiento por lo que le damos á luz; sólo su causa es la que nos ha llamado la atencion, y sobre todo, la particularidad, de haber buscado el pus su salida por la abertura umbilical, hecho que aunque observado en estos abscesos algunas veces, es por cierto bien poco comun.

II

El enfermo de esta observacion era un hombre de cincuenta años, jornalero y casado, que había recibido en riña un ladrillazo en la parte lateral izquierda de la cabeza. Cuando nosotros le vimos llevaba cerca de un mes en la enfermería, y se nos dijo por el profesor que de ella había estado encargado durante nuestra ausencia, que había existido una grande inflamacion en la region temporal, y que después de grandes dolores en el oido, habíase presentado supuracion, que fluía en abundancia por el conducto auditivo externo, único rastro que á la sazon quedaba como consecuencia del traumatismo.
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El enfermo, en efecto, no oía por este lado, y el pus, que era amarillo y cremoso, salía en tal cantidad, que hacia preciso el que diariamente se le mudase la cubierta de las almohadas.

Ver lo que allí ocurría era la primera indicación, y para cumplirla, previamente limpio el conducto auditivo con una inyección de agua tibia, introdujimos el otoscopio, con cuyo auxilio vimos que el conducto auditivo externo no era el origen de la otorrea, que la membrana del timpano estaba perforada casi en su centro entre éste y la parte posterior de su periferia, y que el pus procedía de la caja, saliendo por el orificio de la membrana timpánica, que sin duda él había fraguado.

No revelando el enfermo dato alguno referente á padecimiento del oído con anterioridad al traumatismo, y habiendo presentado la otitis caracteres de agudeza bastante marcados, no dudamos en darle el apellido de traumática, bien directamente producida, bien propagada por la inflamación de las células mastoideas.

Sea de esto lo que quiera, es lo cierto que existía en la caja una supuración abundante, que la membrana del tambor estaba perforada, que el enfermo no oía y que los medios hasta entonces empleados no habían producido efecto alguno.

Habiendo leído en aquellos días precisamente en un periódico extranjero, los buenos efectos del iodoformo en el tratamiento de la otitis media, empezamos á hacer de él uso, mezclado con el almidón á partes iguales, el día 24 de Octubre para insuflar, con ayuda del especulum, lo más profundamente que fuera posible, y espolvorear el algodón con que como cura obturábamos el oído; esta curación que hacíamos una vez al día iba precedida de inyecciones de agua tibia, con objeto de limpiar la parte lo mejor posible.

Tres días escasos habían pasado y la supuración se encontraba disminuida, y la perforación timpánica empezaba á reducirse. Alentados por esta mejoría, insistimos en el tratamiento, y nueve días más tarde la curación era completamente un hecho.

Cierto es que un caso aislado no sirve para acreditar un tratamiento, pero en el actual, por lo méños, el iodoformo ha superado las esperanzas que en él, como en otros tantos medios que para todo se recomiendan diariamente, pudieramos haber abrigado, pues que una otitis que, aunque traumática, se había manifestado rebelde por espacio de un mes á todo cuanto se había empleado para combatirla, cedió en el espacio de doce días á la acción tópica del iodoformo, único medio que empleamos, pues que el almidón, á
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que estaba asociado, es demasiado inerte para que le podamos atribuir una curación tan pronta.

Comprueben nuestros compañeros, y especialmente los que á enfermedades del oído se dedican, este medio de tratamiento, y de ser sus efectos tan positivos como en el caso actual, la medicina deberá al iodoformo un favor más sobre los muchos que le adeuda.

III

N. N., de diez y seis años de edad, soltero, regularmente desarrollado y linfático nervioso, trató de suicidarse el 5 de Julio último. Incitole á tan extrema medida un asunto amoroso, y para llevarla á cabo se valió de una pistola de regular calibre que, cargada con dos balas, disparó sobre su sien derecha.

Cuando le vimos nos refirió el hecho, y nos dijo que los proyectiles no le habían sido extraídos y que no sentía molestia alguna. Tanta era su tranquilidad, y tan acorde contestaba á nuestras preguntas, que casi dudamos de que la pistola estuviera cargada; sin embargo, al explorar la herida nos convencimos de lo contrario, pues que existía en la sien derecha un orificio con todos los caracteres de los de por arma de fuego, por el cual penetraba el estilete, demostrando que era profundo y que el temporal se encontraba fracturado y perforado, no existiendo orificio alguno de salida.

No pudiendo reconocer el punto de implantación del proyectil, ni estando autorizados para tratar de hallarle con reconocimientos siempre peligrosos en estas regiones, se le colocó una cura algodonada y se aconsejó al enfermo que permaneciese acostado del lado derecho por si la gravedad podía descubrirnos lo que nosotros no podíamos encontrar.

El enfermo tuvo varios mareos, la herida se llenó de botones carnosos, supuró moderadamente, salieron varias esquirlas de sustancia compacta, y á los veintiún días fué dado de alta á petición suya, y porque nada ya después de cicatrizada la herida motivaba su estancia en la clínica.

Un mes después vino este joven á consultarnos, porque la herida se había renovado, dando salida á un nuevo secuestro, y porque (palabras textuales) de pronto y después de anochecido, veía sólo la mitad de los objetos. El bromuro potásico, en cantidad de dos gramos diarios en dos dosis, hizo desaparecer por el pronto esta
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hemiopía, que volvió á presentarse más tarde, cediendo al mismo medicamento.

La última vez que hemos visto á este muchacho ha sido á principios de Diciembre último, en que vino á enseñarnos un pequeño secuestro que había arrojado, y que en atencion á la solidez que la cicatriz ofrecía, suponemos que será el último.

Que en la Casa de Socorro donde se le hizo la primera cura no se le extrajo el proyectil es cierto; que los caracteres del orificio de la herida y la fractura y perforacion del temporal, que á más del reconocimiento comprobaron más tarde los secuestros eliminados, autorizan la idea de que la pistola estaba cargada y que la carga penetró en la cavidad del cráneo, también es cierto; luego el proyectil se encuentra, sin duda, alojado en la fosa cerebral anterior, sin haber dado lugar durante seis meses á más síntomas que á la hemiopía que por más que haya sido pasajera, casi inclina á sospechar que su residencia está próxima al chiasma óptico.

Nos explicamos esto, porque siendo una pistola de regular calibre, gastó el proyectil la mayor parte de su fuerza en vencer la resistencia que el hueso le ofreciera deteniéndose en uno de esos puntos del cerebro que se llaman tolerantes, por no protestar siempre de las lesiones que los modifican.

BIBLIOGRAFÍA
POR
DON ANTONIO ESPINA Y CAPO
Médico de número del Hospital General.

TRATADO DE PATOLOGÍA GENERAL Y DE ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA PATOLÓGICAS, escrito para médicos y alumnos, por el Dr. D. M. Perls. Profesor ordinario y director del Instituto patológico de Giessen. Traducido directamente del aleman por los doctores L. Góngora y S. Cardenal.—Dos tomos en 4º mayor, Barcelona 1891.

I

Hemos retrasado un poco el juicio de la importante obra del magnífico Dr. Perls, parte por habernos faltado el tiempo y parte por aguardar á la terminación de la obra, traducida por los infatigables doctores Góngora y Cardenal á los que felicitamos por su inteligentísima traducción, modelo de estos trabajos.
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Conformes con nuestro querido amigo Dr. Letamendi en el concepto de lo que es y debe ser la patología general como rama de estudio, decíamos en un trabajo reciente lo que sigue (1):

Patología en abstracto (Patología general).—La patología general es en los conocimientos médicos el fundamento de todas las ciencias especiales, que se van luego separando para constituir las patologías especiales. Así como la anatomía y la fisiología son fuentes de conocimiento que pueden ser lo mismo para el médico que para todo aquel que se dedique á las ciencias antropológicas, la patología general es ya conocimiento exclusivo del médico. La patología general no es ni puede ser una ciencia aplicada, y debe separarse de la ciencia de anatomía patológica que, como dice muy bien el Dr. Letamendi, «no es más que una enorme agalla desarrollada á expensas de la savia que con grave daño le roba al tronco de la patología general el más destructor de los parásitos de la inteligencia: la rutina» (2).

Es necesario, por lo tanto, considerar á la patología general como fundamento de todo lo que se refiere á enfermedad, su causa, su tratamiento y, en una palabra, al organismo en función morbosa. Existe una rama ó, mejor dicho, una parte en la patología general, que es la fisiología patológica, que resume casi todo lo que debe considerarse como patología general, puesto que es la función morbosa y es, por lo tanto, más patología general todavía que la etiología, sin que despreciamos por eso esta importantísima cuestión en el estudio de la patología general.

Salvada la opinión de por qué hemos puesto patología en abstracto como sinónimo de patología general, entremos en la demostración de que es fuente de conocimiento en la clínica. Separándonos un tanto de las ideas del Dr. Letamendi, hemos admitido un estudio de la función morbosa ó fisiología patológica, y otro de patología en abstracto ó estudio de la enfermedad de una manera general, sin circunscribirnos á ninguna enfermedad en particular. Es indudable que, admitiendo este concepto de la patología general, no es posible dudar ni un momento que no se puede fundar la clínica para el conocimiento de las enfermedades sin haber conocido antes la enfermedad en general.

Conocida la enfermedad, su patogenia y su etiología, fácilmente podremos luego pasar al conocimiento de las diversas modificaciones que sufre la enfermedad al pasar de la abstracción científica á la realidad, á la individualización en el sujeto de esta misma enfermedad, ó sea el tránsito de la patología en clínica.

(1) Clínica, su concepto, sus fuentes directas y sus raíces auxiliares, páginas 33, 34 y 35.
(2) J. DE LETAMENDI: Plan de reforma de la Patología general, pág. 39, Madrid, 1878.