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Revista de medicina y cirugía prácticas (1881-07-22 00:00:00), página 7

REVISTA DE CIRUGIA
POR EL
DOCTOR DON JOSÉ USTARIZ
Médico por oposicion del Hospital de la Princesa, y Jefe facultativo del Hospital de Jesus Nazareno.

SUMARIO:
I. La nefrectomía, estadística, indicaciones, porvenir de esta operacion.
II. La artroxisis intraarticular, modificacion de Poinzot al procedimiento de Letiévant.
III. La neuroplastia y las trasplantaciones de nervios, trabajos de Cluck; aguja de sutura para los nervios de Wolberg.
IV. El lavado del estómago, aparato de Faucher, su descripcion, indicaciones.
V. Congreso internacional de Lóndres, nuestra representacion, programa de temas de la seccion de cirugia.

Paréceme cada dia más difícil, reseñar los hechos y sucesos nuevos que en el terreno de la cirugia se presentan, y cada vez admiro más y leo con mayor placer, los trabajos sintéticos que sobre esta materia hace mi distinguido amigo, el sabio catedrático de la escuela de Barcelona Dr. D. Antonio Morales, y que ven la luz en el periódico la Gaceta Catalana, para aprovechamiento de los amantes del saber, y asombro de los entusiastas del progreso. Reunir en pocas páginas la variedad de historias, de teorías, de versiones, de novedades operatorias, como hace el Dr. Morales, é imprimir á todo el sello de una crítica breve, científica y juiciosa, tarea es, volvemos á repetir, que sólo aplaudir nos toca, y seguir en un tanto el sendero por él trazado, sin llevar la pretension de podernos colocar á su alcance. Aparte de que nosotros tampoco nos proponemos, la mision penosa de tan docto compañero, y reducimos nuestra revista á un molde más analítico de aquellos hechos y de aquellos problemas que dentro de la cirugia pretenden lugar, como novedades del dia, ya bajo la forma de una teoría científica, ó ya bajo la forma de un precepto clinico, sea cualquiera la manera de realizarlo. Caminamos ambos por caminos distintos, pero deseando llegar al mismo objeto; el Dr. Morales con grandes conocimientos, apunta todo, lo señala todo, y son sus revistas un memorandum perfecto y acabado. Las mias, en cambio, adolecen de mi insuficiencia, pero se concretan á las innovaciones, á lo que produce sólo doctrina ó afirmacion, y procuro dentro de los limites de mi criterio, entrever la verdad, ó hacer surgir la duda y tal vez la prudencia en conclusiones muchas veces aventuradas; pero tengo como el Dr. Morales amor á la cien-
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cia, deseo de su propaganda y horror al charlatanismo embozado, y á la ignorancia procaz, y un culto sin reparos ni distingos por el progreso quirúrgico.

I

Rendido este tributo de admiracion que la lealtad me aconsejaba, vamos hoy á procurar reseñar algunos asuntos de actualidad y que más se agitan en el terreno quirúrgico. La Revue de Chirurgie ha publicado un bonito artículo sobre la extirpacion del riñon ó nefrectomía del Dr. Lannois, en el cual se reasume de una manera concreta el estado actual de esta operacion, y se estudia con cierta seriedad los términos que encierran las indicaciones para llevarla á cabo, y el método operatorio preferible. Sabido es por todos, que los franceses no aceptan de muy buen grado un tratamiento cuando no ha tenido origen en su patria, y que tanto más remisos están á darle acogida, cuanta más transcendencia pueda tener y más re-nombre preste al inventor ó al país de donde proceda. Esto que acaba de ocurrir con la cura de Lister, en donde se le han puesto obstáculos y trabas de todos géneros, acaece tambien con las grandes operaciones, que han tenido punto de partida y aceptacion en naciones que les son poco amigas, y ejemplo de ellas la nefrectomía.

Pero hemos de ser justos tambien con nuestros vecinos, y asentar que esta especie de repulsion que les causa lo ajeno, esta pequeña envidia científica, no traspasa nunca los límites de lo razonable, y espíritus abiertos á todas las ideas é inteligencias preparadas para todo lo beneficioso, entran al cabo en el concierto universal de todos los países, y si al principio con repugnancia, al fin con entusiasmo hacen suyo lo extraño y le dan nuevas formas y nueva vida, y extienden con la rapidez del rayo por todas partes aquel hecho, como si fuera propio y exclusivo de su casa. Esto les ha sucedido con el caso que antes citábamos de la cura de Lister, que discutida y rechazada por muchos cirujanos en sus comienzos, hoy la practican y la usan todos, con rarísimas excepciones; y esto pasa con la extirpacion del riñon, sobre la cual decia Nepveu en 1875, «que debía ser condenada por la sana critica y por el arte» continuando estas serias recriminaciones Marchand y Chappuis en 1877.

El eminente cirujano Leon Le Fort, practica una nefrectomía por una fistula del ureter á fines del año próximo pasado, y es de ver á los cirujanos y á los criticos suavizar las asperezas, presen-
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tar los distingos y traer estudios de diagnóstico é indicaciones precisas para tal operacion, hasta el punto de chocar sus afirmaciones del dia, con sus juicios de hace pocos años. El trabajo de Lannois merece bajo este concepto fijar más la atencion, porque es el primero que en aquel país afirma de una manera rotunda que la extirpacion del riñon, si bien encierra graves peligros, y su mortalidad es alta, no es por esto asunto inabordable, ni debe mucho menos rechazarse, puesto que en gran número de casos es la única áncora salvadora, de que puede disponer el hombre de ciencia. La estadistica minuciosa de nefrectomias, las observaciones y juicios que la acompañan, son, en honor de la verdad, prueba palpable de que la cirugía ha tocado un asunto, que será muy en breve de su completo dominio, constituyendo una de tantas maniobras quirúrgicas, á las cuales el arte presta su concurso por el ingenio y la habilidad del operador. Treinta y nueve operaciones de este género conoce la ciencia, desde la primera que practicó el americano Wolcott en 1861, hasta la última que llevó á cabo Le Forten Mayo del 80, (1) habiéndose practicado nueve de ellas por error de diagnóstico, creyendo que se trataba en siete casos de un quiste del ovario, en otro de un quiste del hígado, y en el otro extirpando el riñon con un tumor fibro-cístico del útero. Estas nueve nefrectomias inconscientes han dado dos curaciones y siete muertos, en cambio las treinta que se han practicado con conocimiento de causa, han dado el resultado siguiente, y creamos que nada más breve y sencillo que copiar el siguiente estado de Lannois.

    Casos.
    Curaciones.
    Muerte.

    Fistulas del uréter.
    3
    2
    1

    Riñon doloroso por causa desconocida
    2
    1
    1

    Pyelitis calculosa.
    2
    0
    2

    Traumatismo interesando el riñon.
    4
    3
    1

    Riñon móvil.
    7
    4
    3

    Hidro ó pyo-nefrósísis.
    4
    4
    »

    Neoplasmas del riñon.
    8
    3
    5

    Total
    30
    17
    13

Como se ve, el adjunto cuadro da una idea bastante completa de los diagnósticos y de las consecuencias, por más que en este punto

(1) Algunos periódicos han dado cuenta de una nefrectomia hecha este año en España, por más que en ninguno se publicara la historia del enfermo, ni los lances operatorios. Deseando saber nosotros algo positivo sobre este asunto, hemos averiguado, que el hecho no fue más que un intento de nefrectomía debido á las maniobras operatorias, que pusieron en grave e inmediato compromiso la vida del paciente, y teniendo que suspender la operación.
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

CONTRIBUCIÓN AL ESTUDIO DE LAS DIARREAS Y DEL SALICILATO DE SOSA.

(PATOGENIA DE LAS DIARREAS, SU CLASIFICACIÓN Y EMPLEO DEL SALICILATO EN LAS PÚTRIDAS)

POR D. CAMILO CALLEJA
Doctor en Medicina y Cirugía, Valladolid.

INTRODUCCIÓN.

1. Nuestro objeto.—El salicilato de sosa es un medicamento nuevo que puede prestar grandes servicios al médico, mereciendo se fijen bien sus lugares en la terapéutica, sin dejarse arrastrar por la corriente sistemática que seguimos con todos los agentes al enriquecerse la materia médica; sus méritos y sus inconvenientes como agente terapéutico, han sido muy discutidos y casi siempre con pasión, pues se le ha ensalzado y desechado con parcialidad, notándose en todas las indicaciones propuestas opiniones completamente encontradas las más veces. El excesivo entusiasmo del principio, y los temores que sus detractores han propagado, son motivos suficientes para que se haya disminuido su empleo, pues se observa una gran diminución en el gasto de la medicación salicilica y puede decirse que atraviesa en la actualidad por la fase de eliminación con decadencia. Mi propósito es hacer que renazcan sus aplicaciones médicas empleándola como antiséptico á la numerosa serie de pade-

Año V.—Núm. 123.—7 Agosto 1881.
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ESTUDIOS DE TERAPÉUTICA.

LA PULMONÍA AGUDA FIBRINOSA
JUICIO CRÍTICO DE SUS DIVERSOS TRATAMIENTOS
D. ANTONIO ESPINA Y CAPO
Médico de número del Hospital general.

(Continuacion.)

c. Veratrina.—Fué descubierta por Pelletier y Caventou en varios vegetales. La fórmula es C17 H24 N5 según Rabuteau y C64 H83 N2 O16 según Gubler. Existe en el veratrum album.

Se presenta bajo el aspecto de un polvo blanquecino y cristalino, otras veces verdoso, es amarga, funde á los 115°, insoluble en el agua, soluble en el alcohol, el éter, y el cloroformo: satura los ácidos y se produce un sulfato, un nitrato, y un clorhidrato. Además de la veratrina se han aislado de la cebadilla la sabadillina y la sabatriina.

La veratrina como todos los alcalóides ha sido objeto de estudios de parte de muchísimos experimentadores. Su accion es local y general y despues de la aconitina es el alcalóide de accion local más enérgica. Turnbull compara esta accion á una electro-estimulacion, producida con el pincel eléctrico. Da lugar á fenómenos digestivos de gran importancia, que empiezan por las náuseas, los vómitos y la diarrea. Al propio tiempo, y despues de un periodo de excitacion y de malestar general, que Rabuteau cree hijo de la primera impresion ejercida sobre el organismo por el contacto de la sustancia extraña, se presenta un colapso y una sedacion que Kölliker describió el primero. La temperatura desciende muy poco bajo su influencia. Se agota la sensibilidad y las secreciones y excreciones llegan á su más alto grado.

Han reinando diversas teorias á causa de la accion de la veratrina. Prevost explica la rigidez muscular por una excitacion directa de los músculos y la cree un veneno muscular. Hirtz considera á la veratrina como un excitante del pneumogástrico y del corazon á la vez. Van Praag reconoce que parece depender la muerte de una parálisis espinal. Rabuteau la coloca entre los modificadores de la miotilidad ó medicamentos musculares y de entre éstos, en los paralisos-mus-
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culares. G. Sée la incluye en esta misma clase. Bullock (de Filadelfia) asegura que la veratrina es un cuerpo complejo, compuesto de dos alcalóides, la veridina y la veratroidina; que se separan estos alcalóides por el éter, que disuelve á la veridina. Wood que tambien cree en los dos alcalóides, asigna la accion emética y catártica á la veratroidina. Gubler se explicaba de la siguiente manera la accion farmacodinámica de la veratrina «1.º, accion irritante tópica, que se manifiesta por dolor é irritacion inflamatoria, cuyas expresiones locales ó de orden reflejo, varian de nombre y de afecto, segun los sitios de aplicacion; 2.º, accion del género de las llamadas narcóticas ó estupefacientes ejercida directamente sobre el sistema nervioso sensitivo y motor despues de su diffusion en el organismo; 3.º, accion expoliadora por medio de las supersecreciones excitadas en la mucosa digestiva ó órganos glandulares; 4.º, efectos hipostenizantes, sedantes y aun á veces antiflojísticos resultantes de las precedentes modificaciones fisiológicas (1).

Habrá extrañado á nuestros lectores que hayamos entrado en algunos detalles más, de la terapéutica y materia médica de la veratrina, pero siendo un medicamento poco usado las creíamos pertinentes.

Si examinamos con detenimiento las opiniones emitidas, veremos que todos están conformes en tres cosas: 1.º, que la veratrina tiene efectos emeto-catárticos semejantes en su produccion y en sus resultados á los del tártaro-emético; 2.º, que tiene propiedades analgésicas indudables y muy enérgicas; 3.º, que tiene poca influencia sobre la fiebre.

En nuestras observaciones particulares hemos comprobado con el esfígmografo y el termómetro los hechos de Labbée, es decir, un pequeño aumento de la tension arterial, muy poca ó ninguna influencia sobre la temperatura y que descendia el pulso de 10 á 20 pulsaciones. Resumiendo: la veratrina tiene poca influencia sobre la fiebre, por lo méños en su expresion térmica, y sus acciones emeto-catárticas pueden sustituirse por medicamentos de más fácil administracion y de méños peligro. Ademas, da lugar á una sedacion tal, que se corre el peligro de una depresion de fuerzas de la que es difícil sacar al enfermo.

Como se han ensayado en la pulmonía todos los medicamentos que son capaces de rebajar la fiebre, nada tiene de particular que

(1) A. Gubler. Comentarios terapéuticos, etc., pág. 753, Madrid 1877.
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figure la veratrina en el tratamiento de la pulmonía. Desde Acar, que fué el primero que la usó, hasta nuestros días, en vez de aumentar y de adquirir prosélitos, ha ido disminuyendo el prestigio de esta sustancia en la terapéutica de la enfermedad que nos ocupa.

Con efecto, ninguna de sus acciones fisiológicas, excepto la diminución del número de pulsaciones, nos explican razonadamente su uso en la pulmonía. Cuando en el primer período de esta afección no puede emplearse la sangría por condiciones especiales, y se quiere usar y aprovechar la sedación producida para el estado nauseabundo, preferible es recurrir al tártaro emético con las restricciones de que nos hemos ocupado, porque á pesar de todos sus inconvenientes, no es tan tóxico y peligroso como la veratrina. Si lo que exige nuestra intervención, es la altitud de la fiebre, y no podemos aguardar las veinte y cuatro ó cuarenta y ocho horas que tarda la digital en producir su acción, podemos recurrir, dándola con método, á la veratrina, que sólo tarda seis ó ocho horas en producir sus efectos fisio-terapéuticos. Aun en estos casos podría usarse el sulfato de quinina. Si el dolor es muy intenso, y no hemos podido moderarlo en el primer período, por medio del frío, como veremos más adelante, en este caso podremos recurrir á la veratrina, buscando sus evidentes propiedades analgésicas.

Vemos, pues, que la veratrina tiene en la pulmonía indicaciones muy limitadas; que se pueden sustituir sus acciones por las de otros medicamentos; que no está exenta de peligro su ingestión y que es algo insegura, como producto poco definido, y además de difícil dosificación. Todos los medicamentos que producen el estado nauseabundo por el intermedio del pneumogástrico dan lugar á una depresión grandísima de fuerzas muy difícil de medir, por lo cual creemos será prudente no usar este alcaloide en la pulmonía, y caso de hacerlo, únicamente y exclusivamente por una exigencia del pulso, y aún entonces hacerlo como se llenan las indicaciones sintomáticas, es decir, por una vez, y sólo para conseguir el resultado apetecido.

d. Acónito.—Cuando administramos el acónito ó la aconitina se produce una diminución en los latidos del corazón, acompañada de una diminución en la cifra térmica. Si hemos aplicado la aconitina para alguna neuralgia facial ha calmado el dolor y sus efectos se han parecido á los del curare. Por otra parte, los farmacéuticos españoles y franceses no están conformes en la parte activa de la planta, puesto que en las lecciones de terapéutica infantil, dadas por J. Simon en París, dice que deben sacarse los preparados oficiales de
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la raíz; y en cambio un distinguido amigo nuestro, y entendido farmacéutico, nos ha dicho que los preparados oficiales que se hacían en España eran de las hojas. Respondiendo las acciones de la aconitina á las del acónito, creemos que debe usarse este alcaloide de preferencia á los extractos y demas preparaciones. Tiene el acónito y su alcaloide gran influencia sobre el sistema nervioso cerebro-espinal y sobre el sistema circulatorio, y en estas razones se funda su accion sobre el pulso y el calor, si bien no son muy enérgicas, y en nada puede considerársele como flojístico, cuando más como antifebril. Como tal tiene succedáneos de más energia, y si tiene alguna influencia en la marcha de la pulmonía, creemos que la tendrá más sobre las afecciones espasmódicas del aparato pulmonar. Así, pues, decimos de él lo que de la veratrina, que más vale recurrir cuando son claras las indicaciones antifebriles á la digital y á la quinina; añadimos, ademas, que en la práctica damos mejor la veratrina que el acónito, aun cuando usamos poco ámbos, como antifebriles.

e. Alcohol. — Le hemos incluido en esta parte sólo para recuerdo, dejando intacta toda la cuestion para cuando tratemos de la medicacion excitante en la pulmonía.

V

REVULSIVOS.

Reculsion y derivacion.—Damos poca importancia á la division que admitian los antiguos entre revulsion cuando la aplicacion era en partes lejanas al asiento del mal, y derivacion si era en las partes más próximas; hemos puesto, sin embargo, las dos palabras por estar muy admitidas en la ciencia.

Los revulsivos más usados en nuestro país, fuera de las ventosas escarificadas, que las colocamos entre los medios de practicar las emisiones sanguíneas, son el emplasto de cantáridas y el sinapismo; pueden usarse tambien revulsiones expoliadoras por medio de aquellos agentes capaces de aumentar las secreciones normales, como los purgantes, los sialagogos, los sudoríficos y los diuréticos.

La accion de un revulsivo, sobre todo del emplasto de cantáridas, está representada por los fenómenos de la inflamacion con produccion de exudado seroso ó sero-purulento. Determinan en primer lugar una hiperhemia seguida de proliferacion celular, y por último, de una exudacion clara más ó menos abundante. Si aplicamos un re-
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vulsivo en el estado sano se determina, además de estos fenómenos, una ligera reacción febril acompañada en los primeros momentos de dolor. La serosidad que se forma, albúmino-fibrinosa, no contiene elementos de pus, pero al cabo de algunas horas empiezan á presentarse algunos leucocitos, que van aumentando rápidamente, hasta hacerse el líquido completamente purulento.

Vemos, pues, que concurren en la acción de las cantáridas todos los fenómenos característicos de la inflamación, incluso la fiebre, y estos mismos efectos disminuidos son los del sinapismo. La inflamación, como ya hemos dicho, es de exudado seroso, y puede sustraer, por lo tanto, una gran cantidad de materiales plásticos albuminóideos; además tiene por acción refleja una acción dilatadora sobre los vasos pulmonares, que se ejerce por la acción excitadora sobre la piel.

Gübler, hablando de la cantárida, se expresa de la siguiente manera: «Tiene sobre los demás revulsivos una superioridad incontestable, la de sustraer á la circulación una masa considerable de productos albuminóideos, que son los materiales del trabajo flegmásico, y de alcanzar, á beneficio de la expoliación y de la pérdida dinámica representada por el movimiento secretorio, una sedación local y general, que tiene el carácter de una crisis eficaz en gran número de estados morbosos de naturaleza inflamatoria.

»En calidad de agentes de revulsión se dirigen los vegigatorios principalmente á las afecciones subagudas ó á un crónicas y á las flegmasias piréticas, cuya agudeza empieza á disminuir. También forman, en la práctica usual, una de las bases del tratamiento de las inflamaciones torácicas: pulmonías y flegmasías. Pero según mis observaciones, su oportunidad está principalmente en el momento en que se va á establecer la defervescencia de las inflamaciones parenquimatosas, ó cuando menos cuando llegan al final del período estacionario, por ejemplo, hácía el quinto día de la pulmonía, ó mejor hácía el séptimo» (1).

La opinión del sabio terapeuta francés, en esta como en muchas cuestiones, es clásica. El uso de la revulsión en la pulmonía, que se pierde en los tiempos más antiguos de la medicina, necesitaba la contraprueba que á la observación aislada, ha puesto la medicina

(1) GÜBLER. Cantharides. Dictionnaire encyclopédique, etc., págs. 227 y 228, 1.a série, t. XII. Paris, 1874.
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moderna. Si antes se aplicaba la cantárida en la pulmonía porque los hechos indicaban claramente que facilitaba la resolución de esta enfermedad, el conocimiento de la marcha y de los resultados de la inflamación, estudiada histológica y fisiológicamente en los parénquimas, ha venido á precisar el momento útil de este procedimiento.

Una de las complicaciones más frecuentes de la pulmonía, es la pleuresía; la pleuro-pneumonía es casi la inmediata sucesora de la pulmonía cuando ésta tiene su asiento en las capas periféricas del pulmón. Una de las terminaciones de la pleuresía es el derrame seroso, sero-purulento ó purulento. Además la pulmonía puede ser concéntrica ó periférica.

Las acciones de las cantáridas y la marcha de la pulmonía nos enseñan que la revulsión debe ser in situ, y además que debe aplicarse cuando empiece ó se inicie el período de resolución pneumónica ó el principio del derrame en la pleuro-pneumonía. Si se tratara de una pleuresía con derrame, fácil es que tuviésemos que ayudar la reabsorción del derrame ademas de las cantáridas con la revulsión intestinal ó sea con los purgantes y á veces con los sudoríficos; pero si se trata de la pulmonía debe aplicarse la revulsión únicamente en el punto en que la auscultación nos marque como invadido. Esta misma auscultación nos indicará el principio de la resolución, y cuando ésta no sea todo lo franca que es de desear en órganos tan importantes, entonces deberá aplicarse la cantárida para facilitar, por medio de sus acciones fisiológicas, la resolución del exudado. Debemos tener gran cuidado de no aplicarla en el primer período, porque, como dice Laugée, «cuando la inflamación está muy acentuada, cuando la fiebre es muy viva, la temperatura elevada y la excitación general muy pronunciada, el vegigatorio no tiene ninguna utilidad; aún puede ser peligroso aumentando el eretismo general».

Sucede en algunos pulmoniacos que después del descenso de la cifra térmica, cuando se recogen las observaciones termométricas de la convalecencia con algún esmero, que vemos una ligera ascensión vespertina acompañada de una excitación y frecuencia de pulso inexplicables por el estado general del enfermo; pues bien, si entonces exploramos el pulmón con detenimiento, observamos, si no con sorpresa, con algo de extrañeza, que existe todavía en aquel enfermo un foco no extinguido del incendio, y es muy fácil que estas cenizas calientes reproduzcan nuevamente el siniestro. Esto es más