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CLÍNICA MÉDICA.

UN CASO DE PLEURO-PNEUMONÍA CRUPAL Ó FIBRINOSA DEL LÓBULO INFERIOR DERECHO,
TRATADO POR LA APLICACIÓN TÓPICA DEL FRIO (1)
POR
DON ANTONIO ESPINA Y CAPO,
Médico del Hospital General.

AL SEÑOR DON JOSÉ DE ARCE
Decano del Cuerpo Facultativo de la Beneficencia provincial de Madrid, en prueba de cariño y consideración.

Isidro Requena, natural y residente en Madrid, de treinta y siete años, casado, sillero, de temperamento sanguíneo, buena constitución y buen género de vida.

Sin ningún antecedente hereditario, habiendo pasado las enfermedades propias de la infancia, marchó á la isla de Cuba el año de 1868 en el ejército expedicionario. Durante su permanencia en dicho ejército padeció la fiebre amarilla, curando de ella completamente. Desde su regreso como licenciado á la Península en el año de 1877 á la época en que empieza nuestra observación, ha padecido este sujeto tres enfermedades que él mismo califica de pulmonías, sin recordar claramente el tratamiento á que fue sometido.

Al levantarse el día 5 de Setiembre para dedicarse á sus labores habituales, fue presa de un intenso y único calofrío de quince minutos de duración, y de un dolor punzitivo en el costado derecho; estos fenómenos se acompañaron de tos, malestar y pérdida del apetito; viendo el enfermo que persistían las molestias, se trasladó al hospital, ingresando en la tarde del día 6 á ocupar la cama número 39 de la sala 13.

Al observarle nos encontramos con el sujeto orgánico descrito, en décubito sentado, sin poder adoptar ninguno otro por la tos tan

(1) Esta historia y las observaciones han sido recogidas por los Sres. D. Enrique Triqueque y D. Manuel Igea. Estos señores y D. Bernabé Malo y D. José Vaquero, practicantes del Hospital, no han abandonado ni un momento al enfermo durante las cuarenta y ocho horas que ha durado la aplicación constante del hielo; su asiduidad é interés merecen que desde este sitio les felicitemos cordialmente.
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otros, y la cual tiene, en vez de hojas ordinarias, una expansion en forma de cuerno formado por la soldadura de sus órganos.

En el interior se encuentra un líquido mucilaginoso azucarado que adormece á los insectos bastante imprudentes para beber en esta copa pérvida. Caen en el líquido que se encarga de digerirlos. En las Darlinglonias y las Nepenteas hay un cuerno análogo al anterior, provisto además de una expansion foliácea en forma de tapadera que se cierra cuando el insecto temerario entra en su interior. Está perfectamente, pues, demostrado que existen plantas que contienen un jugo capaz de disolver las materias animales, y que les permite absorberlas alimentándose de ellas. Son las plantas carnívoras.

Las plantas dotadas de dicha propiedad prosperan en efecto por esta absorcion mucho más que si se la pone debajo de una campana de cristal y se la privase de la alimentacion supradicha.

En 1818 un jardinero inglés, Andrew Kinght, observó que una planta de Dionea sobre cuyas hojas extendía pequeñas partículas de carne, estaba más lozana que otra abandonada á sí misma.

Lindray, citado por Belfour, había hecho las mismas observaciones que han sido confirmadas por Carlos Darwin (De las plantas insectívoras) y Francisco Darwin que ha repetido los experimentos en grande escala.

Este observador ha tomado 200 plantas de Drosera rotundifolia que ha cultivado en tiestos hondos llenos de musgo y divididos en dos partes por medio de un tabique de madera. La mitad de las droseras recibía alimentacion animal y la otra nada. Además estaban recubiertas por una cúpula de tela metálica, á fin de que no pudieran los insectos venir á posarse en las hojas.

Cada dos ó tres días por espacio de dos meses, cada hoja de una de las plantas del tiesto recibía una partícula de carne de unos tres miligramos, y los pies de drosera alimentados así, se vió que prosperaban más que los otros. Sus hojas eran más verdes, más bellas, más numerosas, más brillantes y de más peso después de secas. Los granos suministraron más materia en la proporcion de 100 á 379.

Algunas plantas contienen, pues, un zumo análogo al jugo gástrico y á la pancreatina, contando entre sus propiedades la de digerir la carne. Pero es tan escaso, que es imposible recogerlo, y servirse de él para experimentos de digestion artificial en un laboratorio.

Es necesario experimentar sobre las hojas de la planta viva. Se nos ocurrió recoger las hojas del Drosera y preparar un ex-
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pertinaz y la disnea tan molesta: pálido, con las mejillas rubicundas, sobre todo la derecha, y con la expresión de la mayor ansiedad.

A la percusión se presentaba una zona de macicez que hacia imposible limitar la región hepática y la pulmonar; esta zona ascendía hasta el quinto espacio intercostal: á la auscultación percibimos un estertor crepitante muy marcado en toda la zona periférica, de la en que se percibia el sonido á macizo. La escupidera estaba llena de esputos herrumbrosos muy poco aireados. A estos síntomas acompañaban un dolor intenso y una disnea casi ortopnéica. La lengua estaba saburrosa en su centro y encendida en los bordes y punta; la digestión se verificaba mal, habiendo astricción, las sensaciones pervertidas, inapetencia y gran sed.

El pulso era fuerte frecuente á 130, lleno y duro. El calor hiperpirético (40°).

Los desórdenes del sistema nervioso eran los subsiguientes á la fiebre alta que á nuestro enfermo aquejaba.

Pocas dudas podían presentarse para sentar de plano el diagnóstico. Un enfermo joven, con antecedentes pneumónicos, pero que gozaba de salud, que es súbitamente acometido de un calofrío único con calor, dolor en la región lateral del tórax, gran disnea, y que la observación médica encuentra decúbito imposible del lado sano, dolor intenso y pungitivo en el lado enfermo, zona de macicez y estertores crepitanes acompañados de tos con expectoración herrumbrosa, sólo puede padecer una pleuro-pneumonía aguda.

En atención á los antecedentes del enfermo, á la intensidad del padecimiento y á la fiebre de reacción tan intensa, formulamos grave el pronóstico.

Ajenos á nuestro objeto actual, y dada la ilustración de los lectores de la Revista, omitimos, en gracia á la brevedad, las complicaciones, así como también las terminaciones de la pneumonía, para entrar de lleno en la cuestión del tratamiento.

No es cuestión baladí el elegir uno á otro tratamiento en los pulmoniácos; porque si bien la pulmonía es un proceso morboso de marcha cíclica y se cura en abstracto por sí sola y sin ningún tratamiento, los pulmoniácos exigen y necesitan, no sólo tratamiento, sino tratamiento enérgico, en muchos casos. Los puntos de vista sistemáticos, los exclusivismos en Medicina, el olvido del raciocinio en la clínica, han acarreado graves males y proscrito tratamientos que en su justo medio son racionales, así como otras veces se han
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desechado medios que son tan dignos de tenerse en cuenta, como la aplicacion del frio en el tratamiento de las pneumonías agudas.

Vamos á copiar de Rindfleish, la histología patológica del primer estadio de la pneumonía:

« En un segmento bastante considerable del pulmon (lo más frecuente en un lóbulo entero), todos los vasos están llenos de sangre. Estudiando los cortes practicados sobre pequeñas porciones de pulmón endurecidas por el líquido de Muller y el alcohol, nos asombramos cuán fuertemente dilatados y ondulados se encuentran los capilares. Se diseminan en las cavidades alveolares y las estrechan notablemente. Al mismo tiempo un líquido viscoso, rico en albúmina, empieza á derramarse en los alvéolos y marca el principio de la exudacion y de la extravasacion. Pequeños puntos hemorrágicos aparecen aquí y allá, sobre todo en los tabiques conjuntivos y bajo la pleura» (1).

La descripcion tan clásica que acabamos de copiar, dice lo que pasa en el pulmón; veamos la accion del frio sobre las circulaciones locales, para lo que dejamos hablar al Dr. Labadie-Lagrange:

« El frio es el modificador por excelencia de las circulaciones locales. Ejerce esta accion lo mismo á distancia que en el punto de aplicacion. Cuando, por ejemplo, ponemos una parte de los tejidos en contacto del frio intenso, se producen, como ya hemos visto en la parte fisiológica de este trabajo, una contraccion de los vasos más próximos al punto de aplicacion. Por lo tanto, la piel y el tejido celular subcutáneo recibirán menor cantidad de sangre; la linfa y los jugos encerrados en los espacios intersticiales serán empujados hácía los órganos profundos, á causa de la contraccion de las fibras lisas del dérmis y de las paredes vasculares. A consecuencia de esto mismo, serán menós activos los cambios nutritivos entre la sangre y los tejidos que riega; en la proximidad del punto de aplicacion del frio descenderá la temperatura y perderán su actividad las funciones del órgano enfriado.

Sin embargo, inmediatamente que cesa la accion del frio, sobreviene la reaccion. Los vasos se dilatan dando paso á mayor cantidad de sangre; la circulacion local se activa más por ser menor la resistencia que se opone al curso de la sangre. De aquí resulta mayor actividad de los fenómenos osmóticos y de los procesos de oxidacion en el punto primitivamente enfriado. Finalmente: á conse-

(1) RINDFLEISH: Traité d'Histologie pathologique, pág. 435, § 465. Paris, 1878.
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cuencia de la dilatacion paralítica de los vasos, se produce un descenso local de la presion intravascular con diminucion consecutiva en el curso de la sangre, lo cual determina una congestion pasiva de los tejidos.

«Podemos, pues, á nuestro antojo producir anemias ó congestiones en un órgano, y aumentar ó disminuir la actividad de los cambios nutritivos y las combustiones locales.»

«Nos falta sólo conocer las regiones de la piel cuya irritacion por el frio modificase á distancia la circulacion local de un órgano determinado. Este punto, de la mayor importancia practica, no ha fijado aún la atencion de los fisiólogos. Brown-Sequard ha demostrado en ciertos animales la existencia de zonas epileptógenas cuya excitacion determina accesos convulsivos, en tanto que la excitacion de otras regiones suspende los mismos accesos... Tenemos la íntima conviccion de que se llegarán á conocer relaciones funcionales entre ciertas regiones periféricas y órganos determinados, sirviendo de intermediario el sistema nervioso, y que podremos modificar en un sentido ó en otro, por medio del frio, las circulaciones locales de estos órganos.

El frio obra como antiflojístico precisamente á causa de su accion contráctil sobre los elementos musculares de los vasos de los órganos. Se debe, pues, emplear de una manera general en todas las inflamaciones, con el objeto de restablecer el calibre normal de los vasos. Para lograr este objeto, las aplicaciones frias no deben ser, ni demasiado cortas, ni demasiado enérgicas. En el primer caso, á la contraccion inicial de los vasos sucede la dilatacion de estos últimos durante el período de reaccion. Con una aplicacion fria demasiado corta sobre un órgano congestionado ó inflamado, en vez de combatir estos estados se aumentará su intensidad, aumentando el flujo de sangre á los órganos afectos.

»No nos expondremos á esto cuando empleemos aplicaciones frias prolongadas, no tan intensas que produzcan la contraccion tetaniforme de los vasos, ni tan violentas que exageren demasiado el estado paralítico que producen. De esta manera, bajo la influencia de la excitacion cutánea transmitida por los nervios sensitivos á los centros vaso-motores, se contraen moderadamente los vasos del órgano inflamado. Esta diminucion del calibre de los vasos se acom-
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paña de un aumento local de la presion intravascular, y constituyen dos elementos que favorecen la depleccion del órgano inflamado. Cuando la contraccion dura cierto tiempo, las fibras lisas se debilitan por cansancio, y entonces los vasos pasan del estado de contraccion al de dilatacion. Pero, dado el grado no exagerado de excitacion periférica, este cansancio no llega al agotamiento total de contractilidad. Las fibras lisas recuperan poco despues la facultad de contraerse. Como ademas continúa la excitacion periférica causada por el frío, sólo será momentánea la relajacion de los vasos, reapareciendo en breve el período de contraccion.» (1)

Despues de haber copiado los anteriores sumandos, quédamos por examinar si el estado de nuestro enfermo exigia un tratamiento expectante, ó por el contrario, era preciso intervenir activamente.

Teniamos por una parte un dolor intenso, un infarto pulmonar que ocupaba todo un lóbulo, y una fiebre activísima, que indudablemente hubiera arrebatado nuestro enfermo antes de haber pasado la pneumonia al segundo período, ó de hepatacion roja.

Indudablemente, que si sólo se hubiera tratado de la congestion, hubiéramos recurrido con gran éxito á las emisiones sanguíneas, que solamente una reaccion exagerada, como todas las reacciones, han proscrito de la clínica. Pero, como en nuestro enfermo, si bien era mucho, no era todo la congestion, poco ó nada hubiéramos alcanzado con la sangría.

Si por el contrario, la disnea y el dolor dependieran de una falta en la tonicidad de la fibra muscular, y por consecuencia los espuntos se hubieran acumulado, indudablemente hubiéramos recurrido al tratamiento de Trousseau, asociando el kermes á la digital.

Por último, si el factor más importante hubiera sido por sí sola la hipertermia, tal vez hubiéramos recurrido á los antipiréticos, que por accion directa ó refleja, rebajan la temperatura.

Pero como estos tres elementos se presentaban con toda su intensidad en el enfermo, objeto de la observacion, era preciso buscar en el arsenal terapéutico, armas con que combatir de una vez y no en detalle, á estos tres enemigos, congestion, dolor y fiebre.

Indudablemente que ninguno hay que pueda vanagloriarse de este resultado como el frío. Estamos conformes con Niemeyer cuando dice «que no se corta la pneumonia por estas aplicaciones, y que no atribuiría al frío sino un efecto paliativo, si por su uso

(1) Del frío en Terapéutica, por el Dr. H. Labadie-Lagrave: tomo único, capítulo II, pár. I y 3, p. 64, 65, 67 y 68.—Bibl. Econ., 1.a época, de los Sres. Uztariz, etc.
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enérgico y seguido no se acortara evidentemente la enfermedad, y se acelerará la convalecencia en gran número de casos». Tal y como Niemeyer lo dice, sucedió en nuestro enfermo, como veremos por el diario de observacion.

Convencidos de que el médico debe obrar con arreglo á su conciencia sin preocuparse para nada «el qué dirán,» así tenga ó no éxito su tratamiento, pesadas y tomadas en cuenta las ventajas é inconvenientes del tratamiento por el frío en la pneumonía, recordando las palabras de Rinflleisch, de Niemeyer, de Labadie-Lagrange, instituimos en nuestro enfermo el tratamiento por el frío aplicado al sitio del dolor, hasta tanto que los síntomas nos indicaron que la pneumonía pasaba al segundo período.

La curva que acompaña á esta historia, habla más alto que nosotros acerca de la influencia del frío en la fiebre de este enfermo. La mejoría no se hizo aguardar, y á los nueve días de ingresar en la sala, se le dió de alta, no sin haberle sometido á un ejercicio brusco de progresión y ascensión para ver si se provocaba de esta manera alguna disnea.

El diagnóstico de este enfermo fué confirmado por los eminentes profesores de este Hospital, y queridos compañeros, señor decano y Sr. Muñoz, cuyos nombres bastan por sí solos para alejar toda duda, duda muy posible si el diagnóstico fuera solamente nuestro.

Hemos creído que esta observación merecía los honores de la publicidad, para lo que nos ha animado nuestro querido jefe é ilustre médico D. José Arce.

No se crea que al publicar este hecho queremos generalizar: pues como decíamos al principio hay pulmonías y pulmoniacos; pero la historia crítica de los diversos tratamientos, sólo se escribe y se juzga por la exposición franca y verídica de los hechos aislados.

Hé aquí el diario de observación que indudablemente despertará serias reflexiones en los habituales y para nosotros siempre benévolos lectores de la Revista.

DIARIO DE OBSERVACION.

Dia 1.º de observación, 3.º de enfermedad.—Dolor intenso. Calor 40°,2, pulso de 130 á 134. Prescripción: Dieta absoluta; agua azucarada á la temperatura ordinaria para bebida usual; aplicación constante de una vejiga con nieve, ocupando toda la
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region afecta (1). El dolor desapareció á las nueve de la noche, es decir á las diez horas de aplicado el hielo. El esputo se hizo menos herrumbroso y más ai- reado; la expectoracion mucho más fácil. Sin embargo, el enfermo no durmió.

Dia 2.º — La noche ha sido menos molesta. El dolor ha des- aparecido por completo. El cal- lor 39°,4, el pulso 100 á 120. La tos le sigue molestando y la ex- pectoracion es más líquida y menos herrumbrosa. La respira- cion es muy libre; los estertores se hacen subcrepitantes. El es- tado general muy satisfactorio. Sin embargo, como persistia el insomnio, le prescribimos:

Acido prúlico medicinal... 5 gotas.
Emulsion comun............ 120 gramos

para tomar una cucharada cada cuatro horas.

Dia 3.º—Empieza la respira- cion bronquial y continúa la zona de macicez. No ha vuelto el dolor. La tos más frecuente; el esputo habia adquirido la co- loracion de zumo de ciruela. Aumenta un poco la fiebre, os- cilando el calor entre 39 y 40°, pulso 120 á 130. Demostrándo- nos estos síntomas el paso de la pneumonia al segundo período ó de hepatizacion roja, ordenamos la supresion gradual de la nieve, hasta llegar á la aplicacion de paños secos á la temperatura ambiente; esta operacion duró dos

(1) Se han consumido 40 kilos de nieve en cuarenta y ocho horas que ha du- rado la aplicacion de este agente.
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horas y media. En la noche de este dia se presentó un sudor copioso, dia sexto al séptimo de enfermedad.

Dia 4.º — Completa remisión de todos los síntomas, calor 37° á 37°,5, pulso de 90 á 94. La tos muy disminuida y la expectoración de aspecto catarral. A la auscultación se oye el estertor crepitante de retorno. Estado general muy satisfactorio.

Dia 5.º — Empiezan los fenómenos de eliminación del exudado pneumónico, continuando el estado general en plena convalecencia. Se le prescribe racion de gallina y una copa de vino, abandonando la cama por dos horas.

Dia 6.º — El mismo estado. El enfermo adopta todos los decúbitos y duerme perfectamente. Racion y vino. El calor y el pulso siguen normales con ligeras exacerbaciones vespertinas.

Dia 7.º, 8.º y 9.º — El enfermo sigue mejorando rápidamente. El dia en que se le dió el alta le hicimos subir á los pisos altos del edificio, sin que se provocara disnea, ni se pudiera notar á la auscultación ningun ruido anormal. Hemos visto el Sr. Decano y yo al enfermo á los ocho dias, que sigue curado y nutriéndose perfectamente.

Vése, pues, que esta pneumonia ha seguido un curso franco, entrando en el período de crisis del 7.º al 8.º dia de enfermedad, puesto que en la noche del tercer dia de observacion y 5.º de la enfermedad, el paciente se mejora notablemente y puede decirse que entra en la convalecencia.

Estos han sido los hechos; cada cual puede juzgar según su criterio.

Madrid 23 de Setiembre de 1880.

VI CONGRESO INTERNACIONAL DE OFTALMOLOGÍA.

Sesion de Milan, 1.º á 4 de Setiembre de 1880.

Poquísimas veces se podrá encontrar una poblacion tan animada bajo el punto de vista científico, como la ciudad de Milan, durante los Congresos que acaban de tener lugar; pero también raro será el que vuelvan á reunirse en un mismo punto, y en igual época, tan gran número de individuos congregados, aunque para distintos objetos.
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Si bien queremos ocuparnos única y exclusivamente del Congreso de Oftalmología, no podemos prescindir de manifestar que España ha hecho un buen papel en todos ellos, representándola en el de Beneficencia los distinguidos doctores Montejo, Pulido, Ferradas, Castillo, Bellmunt, honrando dicho Congreso con una de las vicepresidencias al Sr. Ibañez de Aldecoa, activo é ilustrado Director general de Beneficencia y Sanidad, que bastantes pruebas nos tiene ya dadas de su celo y buenos deseos, y de cuyo viaje al extranjero, así como de su asistencia á los Congresos de Milan y de Turin, al que debe acudir próximamente, sin ningún género de duda ha de reportar beneficios notables nuestro país, pues le hemos visto enterarse con minuciosidad de todo lo relativo á su ramo. En el de Laringología, ademas de varios de los expresados señores, asistieron los doctores Sota y Lastra, Mañé y el Dr. Ariza, que debido á su reconocida fama, fue nombrado para una de las vicepresidencias. Relativamente al de Oftalmología, se comprenderá la parte activa que hemos tomado con decir que asistieron Cervera, Ferradas, Castillo, Pulido, Bellmunt y el que escribe esta correspondencia; y con saber que hemos visto del todo coronados nuestros esfuerzos, logrando que se decidiera por unanimidad que la próxima sesión, en 1884, tenga lugar en Madrid, nombrando el mismo Congreso el Comité organizador en esta forma: Dr. Cervera, Presidente; Dr. Carreras-Aragó, Vicepresidente; Dr. Ferradas, Secretario; Dr. Castillo, Vicesecretario.

Antes de entrar en la reseña del Congreso consideramos un deber el consignar un voto de gratitud por la amabilidad y agasajo con que fuimos recibidos y obsequiados por el Comité de Milan y por el mismo Gobierno, invitándonos á varias recepciones en los salones del Municipio y de la Prefectura, á excursiones, comidas, etc. En verdad, nuestros Congresos, aparte de lo muy instructivos que son por acudir á ellos representantes de todos los países, y darse cuenta de los inventos y resultados obtenidos en el período trascurrido entre una y otra reunión, facilitan el presenciar prácticamente en los hospitales los medios curativos, así farmacéuticos como quirúrgicos, que se emplean en el país y los que se ponen en práctica por muchos de los asistentes; examinar instrumentos nuevos; ver cuanto más notable se ha inventado en aparatos, apósitios, etc., es decir, ponerse al corriente de lo que podríamos llamar última hora de la ciencia.

La patria de Scarpa y Sperino está muy adelantada en cuanto