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quedaba otro recurso que abrir una nueva contra-abertura para que el pus tuviese fácil salida. Practicamos aquella en la parte inferior de la cavidad (ocho centímetros del orificio antiguo), y colocamos un tubo de goma para que el desagüe fuese completo.

En este tiempo los nuevos tubos de goma eran comprimidos en toda la longitud de su calibre por el empuje, cada vez más creciente y progresivo, de las granulaciones. El estado de la enferma era bastante satisfactorio, á excepcion de las molestias que le oca-sionaba el nuevo foco y la última contra-abertura practicada.

En vista de este estado, nos decidimos á sacar los tubos de goma; pero nos quedaba la duda siguiente: ¿Se cicatrizarán los extremos de los trayectos, y quedarán pequeñas cavidades, donde el pus se vaya coleccionando poco á poco, y se encuentre la enferma en las mismas ó en peores circunstancias que antes se encontraba? Mucho nos hacia vacilar esta duda, hasta que nos decidimos por colocar dos cuerdas de catgut núm. 2 en los tres trayectos fistulosos más altos (1). La colocacion de dichas cuerdas fue una operacion bastante fácil, pues bastó atarlas al extremo de los tubos que se sacaron, para que pudiesen correr todo el trayecto sin obstáculo alguno.

Colocadas las cuerdas y las crines —de las que hacemos mención en la nota— aplicamos compresas graduadas con el objeto de que no quedase hueco alguno entre los trayectos fistulosos y el catgut; y, en efecto, á los seis ó ocho días pudimos sacar las crines, y dos días despues se desprendieron los extremos salientes de las cuerdas, pues lo restante del catgut había desaparecido en el organismo.

Tres dias despues de haber colocado el catgut, de que hacemos mención en el párrafo anterior, aplicamos otras cuerdas en el trayecto comprendido, desde el trocánter al orificio antiguo (que era el más largo, como hemos dicho anteriormente), sacando entonces el tubo de goma, toda vez que habia acontecido como en los otros trayectos (á excepcion del último foco abierto, que continuaba supurando bastante). Aplicamos las mismas compresiones que en los anteriores, de manera que algunos dias despues de haber desaparecido el catgut de las otras fistulas, desapareció tambien en este trayecto.

(1) En el comprendido desde la vértebra lumbar á la parte alta y posterior de la región glútea y en los dos inmediatos desde este último punto á la altura del trocánter y desde este sitio al punto proximo á la espina ilíaca anterior superior. En el penúltimo de éstos colocamos tambien cuatro cerdas de caballo, porque el conducto parecía un poco más ancho que los anteriores.
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Quedaba, pues, la enferma con cuatro tramos de la fístula cicatrizados; pero el último trayecto, ó sea el inferior, supurando con alguna abundancia. Las contra-aberturas habían disminuido mucho en profundidad y algo menos en superficie; en las cuales, por el excesivo desarrollo de las granulaciones del fondo, presentaban éstas algún carácter fungoso que tuvimos que cauterizar con nitrato de plata, hasta que al cabo de unas cuantas cauterizaciones, desapareciendo aquel carácter, se inició una cicatriz sólida y con buenas condiciones.

En este período de la cicatrización se le presenta á la enferma una tumefacción algo dolorosa en el promedio de una línea, que viniese desde la contra-abertura de la cicatriz antigua á la contra-abertura inmediata. La tumefacción se extendía en unos dos centímetros, y en la misma dirección que el trayecto fistuloso cicatrizado. No había duda alguna, dada la situación del pequeño tumor y las circunstancias que acompañaron á su desarrollo, de que se trataba de un seno que se había formado por la no adherencia de las paredes fistulosas en un principio, y el acúmulo de pus posteriormente. Dispuestos á practicar una contra-abertura, verificamos una compresión fuerte y sostenida para conocer á fondo la naturaleza y condiciones del foco; esta compresión empujó el pus por la contra-abertura inmediata (1). Desalojado el foco se notaba perfectamente una oquedad en forma elipsoidea, que seguía la dirección de la fístula antigua. Al objeto de unir las paredes aplicamos una compresa graduada sostenida por un vendaje á propósito, y en tres días vino la cicatriz completa de aquella parte.

Quedaba tan sólo por cicatrizar como una tercera parte de las superficies cruentas de las contra-aberturas (las cuales presentaban las mejores condiciones) y el trayecto fistuloso inferior, correspondiente á la parte posterior del muslo. Como éste continuara supurando, ensayamos, en vez de agua alcoholizada fénica, la tintura de iodo algun tanto diluida en agua; ayudando al estado general, además de que la enferma tomaba un régimen alimenticio bastante reparador con los tónicos la quina, colombo, etc. A las dos ó tres inyecciones de tintura de iodo, desaparece la supuración, presentándose una flegmasia franca en toda la extensión del trayecto. Cambiamos de tubo, poniendo otro más pequeño, y algunos días después ya se encontraba éste aprisionado en parte por las nuevas

(1) La próxima á la de la antigua cicatriz, es decir, la segunda contra-abertura contando por la parte superior.
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

LOCALIZACIONES ANATÓMICAS PRINCIPALES DE LA NEOPLASIA CANCEROSA,
POR
P. DE BREGHELY,
Profesor de Patología quirúrgica en Génova.

(Conclusion.)

El fungus hematoides puede tomar origen en la cirsoftalmía ó la hidroftalmía posterior. Empieza otras veces por un tumor del iris, que desarrollándose sucesivamente, acaba por romper el globo del ojo (Stöber).

Entre las neoplasias malignas de esta región el cáncer melánico representa la forma más rápidamente mortal. Se citan casos en los que la extirpación del globo ocular va seguida de muerte á los tres años, en cuyo espacio de tiempo aparecerán manifestaciones cancerosas simultáneas ó consecutivas en el hígado, los ovarios ó el páncreas, otros en los que aparecieron en algunos meses. En estas últimas, las complicaciones son de parte del cerebro.

El Dr. Stöber (Manuel pratique d'ophtalmologie) opina que las flegmasías de la glándula lagrimal en los escrofulosos tienen tendencia á degenerarse en induración escirrosa. «Este escirro, una vez que adquiere cierto desarrollo, permanece por lo regular estacionario, y sólo pasa alguna vez al estado de carcinoma.»

Orbita.—El cáncer de la órbita está constituido, por lo regular, de sustancia encefaloidea, la que forma fungosidades blandas, de marcha rápidamente invasora.

Estos tumores tienen por origen, unas veces el periostio, otras el
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produzco por creerla de grandísima importancia: No basta obtener la agilidad del cuerpo; tan esencial como esto es el desarrollo físico de los sentidos. Mediante los sentidos se desarrolla la inteligencia; la educación moral está á su vez basada en la educación intelectual.

—Análogo obsequio he recibido de la mentada Sociedad, que ha tenido á bien remitirme el reciente folleto de Voinesson, titulado: Procedimientos prácticos para reconocer las falsificaciones de los vinos, folleto que, á diferencia de los dos anteriores, se ha puesto á la venta.

La grave materia que expresa el título se halla tratada con una precisión notable. Pero sin disputa la parte que más llama la atención es el procedimiento inventado por Voinesson para descubrir la presencia de la fucsina en los vinos, procedimiento de acción instantánea y que puede reputarse como seguro. Contiene la obra muchos otros detalles relativos á las sustancias que colorean artificialmente las bebidas alcohólicas y á otros asuntos importantes.

—El distinguido higienista Pietra Santa ha dirigido á la Cámara de Diputados (Francia) una interesante carta sobre la vacunación obligatoria, con motivo del proyecto de ley presentado por el Dr. Lionville, en que se exigía fuesen obligatorias las vacunaciones y revacunaciones. En concepto del primero de los autores mencionados, los abundantes datos que presenta pueden sintetizarse en esta triple afirmación: 1.ª El proyecto de ley sobre la revacunación obligatoria no es oportuno. 2.ª Numerosas dificultades (carencia de dinero, escasez de vacuna, falta de vacunadores), resultantes del estado actual de las instituciones francesas de Higiene en general y del servicio de vacunaciones en particular, se oponen á su aplicación práctica. 3.ª La obligación de la revacunación en general, y especialmente de las revacunaciones decenales, no se halla establecida de una manera indudable en el estado actual de nuestros conocimientos médicos, y por otra parte los actuales servicios de vacuna no se prestan á esta realización.
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HERIDA DE LA ARTERIA AXILAR
LIGADURA DE LA SUBCLAVIA.—CURACION (1).

POR

DON AGUSTIN MAIZONADA,
Médico en Infesto (Asturias).

D. M., de 22 años de edad, natural y vecino de esta villa, soltero, de oficio zapatero, de temperamento sanguíneo-linfático y constitucion regular, recibió el dia 1.º de Junio, á las cinco de la tarde, una herida en la region axilar izquierda, la cual le fué infe rida con una cuchilla de zapatero. La hemorragia que al punto sobrevino fué tan abundante que cuando, apenas trascurrido un cuarto de hora, llegamos al sitio donde él se encontraba, los Sres. D. P. Gago, D. Julio Martínez Agosti y el autor de estas líneas, ya la palidez era notable, el pulso apenas se percibía y las extremidades estaban frias, así como también la frente que se hallaba cubierta de sudor. Por fortuna, las personas que le rodeaban acertaron desde el primer momento á cohibir, aunque imperfectamente, la hemorragia; de otro modo es muy posible que ya no hubiéramos encontrado más que un cadáver.

Con las debidas precauciones se puso la herida al descubierto; mas fué necesario volverla á cubrir inmediatamente y ejercer sobre ella una fuerte compresion para evitar la efusion de sangre. Pudimos, con todo, ver que estaba situada en la pared externa de la axila, siendo su direccion oblicua de arriba abajo y de adelante atrás. En el fondo de la solucion de continuidad se destacaban clara y distintamente dos columnas sanguíneas; una muy gruesa, de un color rojo subido y agitada por fuertes sacudidas, la otra negra y de mucho menor calibre, que salia rastreando sobre los bordes de la herida. Era, pues, evidente, que los vasos axilares se hallaban interesados; una hemorragia tan violenta y en tal sitio no podia reconocer otro origen; ademas, la herida estaba bastante baja para que pudiera creerse en una lesion de la escapular comun ó de la

(1) De nuestro colega el Siglo Médico tomamos este interesante caso clínico.
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circunfleja posterior; de modo que no necesitábamos hacer un diagnóstico diferencial que ninguna dificultad hubiera ofrecido por otra parte, puesto que la falta de latidos de la arteria radial (1), no habiendo acúmulo de sangre en el tejido de la axila, venía á disipar las dudas que hubieran podido surgir sobre este punto.

Una vez establecido el diagnóstico, era necesario tomar una determinación pronta, con el fin de cohibir en definitiva aquella hemorragia que en tan inminente peligro colocaba la vida del enfermo. Nada mejor á este propósito que practicar la ligadura de la axilar en la misma herida, y á ello nos dispusimos, encargándose los dos comprofesores antes citados de comprimir, el uno la arteria sobre la primera costilla y el otro el brazo para impedir la salida de sangre venosa.

Imposible me fué, por más esfuerzos que hice, encontrar la arteria; era indudable que, seccionada por completo, se habían retraído sus extremos hasta colocarse fuera de mi alcance; por otra parte, el ser necesario para su mejor comprensión que el hombro estuviese muy descendido, aumentaba las dificultades. En este momento, y cuando me disponía á hacer una última tentativa, el enfermo fué acometido de vómitos, cuyos esfuerzos, hicieron resbalar la pelota compresora, reapareciendo como es consiguiente, la hemorragia, por cuya razón nos apresuramos á volver á colocar el vendaje compresivo en la axila.

Se celebró en este acto una consulta, en la cual invité á mis compañeros á practicar la ligadura por sí mismos, esperando que acaso fueran más afortunados que yo, invitacion que rehusaron, manifestándome que, después de lo que había mediado, creían inútil insistir sobre este punto. Podíamos practicar desbridamientos con objeto de buscar la arteria; pero, como advierte Malgaigne (2), la disposición anatómica de esta región es tal, que obrando así, cortaríamos muchas ramas arteriales, que si no son temibles bajo el punto de vista de la hemorragia (tal vez en la ocasión presente no pudiéramos decir otro tanto), serían muy importantes para el restablecimiento de la circulación; » aparte de que los vómitos

(1) Podrá argüirseños que tal pudiera ser la compresion ejercida en la axila, que bastara por si sola á hacer cesar por completo las pulsaciones de la radial, tanto más fácilmente cuanto el herido se hallaba en extremo débil. Teniéndole en cuenta, se tomaron las precauciones necesarias para no ser engañados sobre este punto, pudiendo afirmar de un modo absoluto, que el pulso faltaba por completo en todas las arterias del brazo.
(2) Trat. de medic. oper., t. Iº, pág. 295.
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continuaban, y temíamos volver á descubrir la herida; así pues, opinamos únicamente que la ligadura que Billroth designa con el nombre de superior en la continuidad,—y que yo llamaría ligadura por el método de Hunter, para indicar con sólo esta palabra, como en los casos de aneurismas, la que se practica entre el corazón y el sitio en que una arteria se encuentra lesionada, en un punto distante de éste, lo que como es sabido, diferencia este método del de Anel—era el único recurso de que en tal caso podíamos echar mano.

Dejando al enfermo convenientemente vigilado, salimos á disponer lo necesario. Encontrando casualmente al comprofesor Sr. Fernandez Vega, D. Adolfo, le hicimos un relato de lo ocurrido, invitándole á reunirse con nosotros y á emitir su parecer, que estuvo en un todo conforme con el nuestro.

Presentábase entonces la siguiente cuestión: ¿en qué sitio había de hacerse la ligadura? Para Nélaton (1) «lo que importa es practicarla todo lo más abajo posible, á fin de conservar el mayo número de ramas anastomóticas necesarias para la nutricion del miembro, porque en este punto no hay como en el muslo arteria iliaca interna ó rama profunda para establecer el curso de la sangre,» y si tal proceder recomienda en los aneurismas de la arteria axilar, con más razon deberá seguirse en los casos de herida, donde no se corre el riesgo de tropezar con una arteria enferma. Teníamos, pues, si nuestra conducta habia de ajustarse á los preceptos del ilustre cirujano de Napoleon, que recurrir á la ligadura de la axilar por debajo de la clavícula, y no habríamos titubeado en hacerlo así, si únicamente hubiéramos tenido que cuidar de favorecer la nutricion del miembro; pero otro orden de consideraciones nos hizo desecharla.

La enorme cantidad de sangre que el enfermo había perdido, le colocaba en condiciones altamente desfavorables para sufrir una operacion, habiendo sobrados motivos para temer que no pudiera resistir una nueva hemorrágia. Ahora bien, ligando la axilar por debajo de la clavícula—único punto en que podíamos hacerlo, pues ya expusimos las razones que nos impidieron practicarla en la excavacion axilar—teníamos—aparte de las dificultades y peligros que ofrece—que cortar necesariamente los ramos torácicos anteriores de la arteria acromio-torácica; y aún cuando no nos

(1) Trat. de Pat. Quir., 1.a edic., t. 1.º (2.a parte), pág. 143.
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encontráramos en un caso análogo al de Dupuytren, lográramos ligar inmediatamente los vasos cortados — que no sería fácil dadas las condiciones en que íbamos á practicar la operacion, alumbrados por una luz artificial insuficiente — la hemorragia de cualquier modo era un peligro real que nosotros debíamos evitar á todo trance. La subclavia no presentaba estos inconvenientes; bien sentíamos tener que sacrificar ramas, que, como la escapular comun y las circunflejas, tan importante papel juegan en el restablecimiento la circulacion — á pesar de que todavía mucho podíamos esperar de ellas, merced á sus anastomosis con las escapulares superior y posterior, y con la acromial respectivamente—pero no había otro medio que nos ofreciera más probabilidades de éxito, y así, teniendo en cuenta la opinion de Guerin, Malgaigne, Follin, y otros no menos recomendables, acordamos practicar la ligadura de la subclavia por fuera de los escalenos.

Encontrándonos reunidos cuatro comprofesores de iguales ó análogas condiciones, fué la suerte la encargada de designar quién habia de practicar la operacion, señalando á los demas el papel que debieran desempeñar. Harto desacertada en la ocasion presente, vino á conferirme un cargo para el cual hubiera sido mucho más apto cualquiera de mis compañeros. En cuanto á los ayudantes, el Sr. Fernandez Vega corría á cargo de las ligaduras que pudieran hacerse necesarias, y de mantener limpia la herida; los instrumentos le fueron encomendados al Sr. Martinez, y el Sr. Gago quedó al cuidado del apósito, hallándose tambien dispuesto para cualquier accidente que pudiera sobrevenir.

Dispuesto de este modo procedimos á la operacion. Prescindo de describirla minuciosamente por no abusar demasiado de la paciencia de mis lectores, y únicamente consignaré, que se practicó por el procedimiento clásico ó de Lisfranc, con la sola diferencia de hacer la incision un poco más pequeña, partiendo del borde externo del externo cleido mastoideo; y que no ofreció dificultades de ningun género, teniendo la suerte — que no es poca, tratándose de un operador tan inhábil — de que el enfermo no perdiera una gota de sangre.

Debo hacer constar aquí, por creerlo un deber de justicia, que el buen resultado obtenido en este caso ha sido debido en una gran parte á la eficaz ayuda y valioso concurso de los tres comprofesores antes citados, los cuales han estado encargados, en union mia, de la asistencia del herido, demostrando en ella, al par que sus
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profundos conocimientos, sentimientos altamente humanitarios, que me complazco en proclamar, pues que, sin tener una obligacion tan directa como yo de asistir al lesionado, no solamente lo han hecho con el mayor esmero, sabiendo de antemano que ningun provecho material habia de reportarles, sino que tambien han puesto en juego cuantos medios han estado en su mano, á fin de proporcionar recursos con que aquel pudiera atender á su curacion y restablecimiento.

Una vez practicada la ligadura, pasamos á reconocer la otra herida, pudiendo comprobar la exactitud del diagnóstico; la vena sólo se habia interesado parcialmente; los nervios mediano y cutáneo interno nos pareció que habian sido cortados.

Las heridas se curaron con glicerina fenicada al 5 por 100, colocando un tubo de drenaje en la de la operacion, cuyos bordes se unieron por medio de tres puntos de sutura.

El enfermo, que momentos antes de practicarla fué acometido de un síncope que nos inspiró serios temores, la resistió, sin embargo, bastante bien, y á la una de la noche, ya todo terminado, se le trasladó á una cama inmediata.

La prescripcion consistió en caldos con vinos de Jerez cada dos horas, agua de limon para bebida usual, y pocion antiespasmódica simple para tomar á cucharadas.

Diario de observacion.

Dia 2 por la mañana. — Ha pasado la noche bastante bien, durmiendo algunos ratos; la sed que, como es natural, le atormenta desde ayer, sigue siendo insaciable. No aqueja dolor en las heridas únicamente al deglutir ó cuando tose ó hace algun esfuerzo, siente una ligera molestia en la de la ligadura.

Noche. — Sigue lo mismo.

3 por la mañana. — Ha dormido perfectamente y se encuentra muy animado; sed méños viva. Se suspende la pocion antiespasmódica.

Noche. — Sin novedad.

4 por la mañana. — La noche ha sido tranquila; sed casi nula; en cambio manifiesta tener algun apetito, por lo que se disponen caldos en más cantidad y bastante sustanciosos. Se levanta y renueva la cura; las heridas presentan buen aspecto, siendo escasa y de buen carácter la supuracion.
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Noche. — Sigue bien. Se toma la temperatura en la flexura del brazo afecto, y sólo es 0°,2 más baja que la que el termómetro marca en la axila derecha (1). La sensibilidad y el movimiento se conservan perfectamente en el brazo, pero en el antebrazo, y sobre todo en la mano, están abolidos casi por completo.

Dia 5.— Las heridas supuran poco y no presentan mal aspecto.

Noche. — En todo este tiempo no ha movido el vientre; la lengua, sin embargo, se mantiene limpia y húmeda. Enema emoliente.

Dia 6.— Los labios de la herida supraclavicular están completamente separados; se quitan los puntos de sutura; la supuración ha aumentado, siendo el pus menos cremoso y algo fétido.

Noche. — Está más abatido, aunque él siempre contesta que se encuentra bien. A las doce de la noche fuimos llamados; el enfermo había tenido sofocaciones, sacudidas y estremecimientos nerviosos; la lengua estaba temblorosa, abatida la mirada y en su fisonomía había una expresión especial que nada bueno hacia pre- sagería.

Prescripción.— Sulfato de quinina dos gramos; agua destilada 240. Disuélvase s. a. para tomar una cucharada de las de sopa cada dos horas.

Dia 7.— Está un poco mejor. La supuración es abundante y el pus sigue con el mismo carácter. Cura doble.

Noche. — Sin novedad.

Dia 8.— Le encontramos muy animado y contento, celebrando con chistes la sordera que le ha producido la sal química. Se rebaja la dosis de ésta (un gramo en 200 de agua, para tomar del mismo modo).

Noche. — Sigue lo mismo. No ha movido el vientre hasta la fecha. Hay que advertir que, á pesar de nuestras prescripciones, no se le pusieron los enemas, sino á partir de este dia, en que se recomendaron nuevamente.

Dia 9.— Aqueja un ligero dolor por encima de la tetilla izquierda, acompañado de alguna tos. La percusión nada de particular

(1) Aunque las observaciones se recogen con el mayor cuidado, no bajando de veinte minutos el tiempo que permanece aplicado el termómetro, esta vez, para mayor seguridad, se hizo la comprobación con otro que, salvo ligerísimas variaciones, dependientes del cambio de instrumento, marcó las mismas cifras.