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más ilustrados que yo, y sabeis que la verdad no pierde jamás su poder generatriz, es como el polen, que aún en aquellos casos llamado á esterilizarse, fecunda todavía mejor: al posarse la mariposa sobre una flor, con sus pintadas alas, lanza el polen, lo derrama, y cuando va á caer al suelo, en donde recibirá la muerte, le recoge el aire ó el agua para constituirse en vehículos de su estirpe virginal; la misma mariposa que le volcó, lleva en sus diminutas antenas ese polen, y al revolotear por la floresta va fecundando cuantas modestas flores liba; la misma agua, ya en humilde arroyo, ya en soberbio mar, lleva entre sus cristales el polen que ha de fecundizar las flores que el arroyo besa en sus márgenes, las ondas en sus costas, arrastrándolo de uno á otro continente; el viento que con sus alas abate la corola de las flores para que mejor reciba el ósculo conyugal; ese viento henchido de nuestras verdades, que lo mismo barre el polvo de las calles que las nubes del cielo, que todo lo penetra, desde la humilde choza al soberbio alcázar, y que todo lo vivifica, acaso llegue á elevadísimas regiones, y ¡quién sabe, señores, si se efectuará el suspirado enlace, y entonces Dios desde las alturas bendecirá el tálamo conyugal de la ciencia y del poder, dotándoles de santos primogénitos, la caridad y la justicia! Caridad y justicia que aquí son hermanas gemelas, una sola (Frenéticos aplausos). Propongo, pues, para Juan Díaz de Garayo, nuestro enfermo, el único remedio indicado: la reclusion manicomial. (Estrepitosos aplausos).

ESTUDIOS DE TERAPÉUTICA.

LA PULMONÍA AGUDA FIBRINOSA
JUICIO CRÍTICO DE SUS DIVERSOS TRATAMIENTOS
POR
D. ANTONIO ESPINA Y CAPO
Médico de número del Hospital general.

(Continuacion.)

§ II. — Emisiones sanguíneas locales.

a. Sanguijuelas. — Poca ó ninguna influencia pueden ejercer las sanguijuelas que no sea capaz de producir la sangría sobre la circulación en general; pero la accion local constituye tres acciones distintas de gran importancia, la depletiva, la derivativa y la que puede determinarse por accion refleja sobre los nervios vaso-motores.
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Binz, en un precioso estudio acerca de las relaciones que tienen los órganos profundos con las paredes tegumentarias, dice: «la pleura y el pulmón no presentan relaciones vasculares con el exterior, más ventajosas que las del corazón. Las venas que vuelven de la piel del tórax van unas hacia las redes tan desarrolladas de la región cervical, otras, como las torácicas externas á la vena axilar, otras, por último, se pierden en la espesa masa muscular que guarece la pared pectoral. Estas últimas son las únicas que establecen conexiones inmediatas con los surcos costales, porque salvo esta particularidad, la dirección general de la vascularización se hace en el sentido paralelo; esto para las pleuras. En cuanto á los pulmones, las cavidades pleuríticas por si interrumpen todas las relaciones vasculares con el tegumento externo torácico. Las membranas que los constituyen sólo contienen vasos pequeños y raros, y que para ir de la hoja interna á la externa tienen que recorrer largo camino. La única fuente está representada aquí por las venas bronquiales, que desaguan en las ácigos ó aun en las intercostales superiores, creando de esta manera cierta solidaridad entre las circulaciones centripetas del pulmón y de la pared torácica. Por consecuencia, por medio de una aplicación en la región subclavía, con algunas revueltas, todavía cree posible Binz influenciar algo la vascularidad pulmonar.»

Es difícil que una sangría local pueda en manera alguna producir grandes influencias sobre la circulación general del organismo, pero en cambio tienen la ventaja de deshiperemiart los territorios locales vasculares con más facilidad y con menos anemia general que la sangría, de lo que resultará una disminución en el dolor, consecutivo las más veces, á la distensión producida por la hiperemia, dando lugar, como dice Bertin, á un desbridamiento sin incisión, y produciendo con el alivio del dolor una disminución en los actos vaso-motores que eran hijos de este mismo dolor.

La picadura de la sanguijuela produce dolor y congestión local, y, por consecuencia, una acción derivativa por medio de las anastomosis entre el territorio cutáneo y el territorio vascular hiperemiado. Esta irritación, que debe ir seguida de acciones reflejas, puede producir constricciones vaso-motoras, y, por lo tanto, coadyuvar á la disminución de la hiperemia.

En resumen, la acción de las sanguijuelas es menor como acción hidráulica que la de la sangría; mayor como acciones derivativa y revulsiva, y tiene además la ventaja de deshiperemiart, aliviando el
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dolor y produciendo méños trastornos generales que la sangría. En cambio, como su accion es más lenta, y se necesita que las indicaciones sean méños urgentes, es necesario que no exijan la evacuacion sanguinea, la dispnea ni las hiperemias colaterales intensas, así como tampoco las hiperemias y los éxtasis cerebrales, por ligeros que se manifiesten. Una accion depletoria, grande, instantánea, y que disminuya la tension en todo el árbol circulatorio, sólo puede obtenerse con la sangría general.

b. Ventosas.—Estas acciones, aumentando la revulsiva, tienen las ventosas escarificadas, y la mecanica sin la revulsiva enérgica las ventosas secas. Lógicamente se deducen las indicaciones de la aplicacion de sanguijuelas en la pulmonía:

1.º Poca extension de la pulmonía.
2.º Que sea periférica.
3.º Que haya complicacion, ó cuando méños gran dolor en el costado.
4.º Que el sujeto esté algo debilitado, y esté, por lo tanto, contra-indicada la sangría general.

En estos casos es preciso hacer una aplicacion grande de sanguijuelas ó no hacer ninguna, porque tendremos un aumento de la congestion en vez de una diminucion por las aplicaciones pequeñas de sanguijuelas. Muy parecidas, ó casi iguales, son las ventajas de las ventosas escarificadas si se comparan con la sangría, y, por lo tanto, nos referimos á cuanto dejamos dicho acerca de las sanguijuelas para las indicaciones de las ventosas escarificadas en lo relativo á emisiones sanguíneas en la pulmonía.

Terminaremos, diciendo, que las emisiones sanguíneas han necesitado que el estudio de la fisiología experimental diera las leyes de la hemodinámica, para que se las volviera á usar con tiempo y medida, y para que no se prescribieran, porque sí, ó lo que es peor, por seguir las corrientes de la moda ó las opiniones dominantes.

IV

ANTIFLOJÍSTICOS INDIRECTOS.—ANTIMONIALES Y ANTIFEBRILES.

§ 1.—Antimoniales.

Designaremos con el nombre de antimoniales, á todos los medicamentos cuya base es el antimonio, pero principalmente compren-
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nor diferencia que existe entre las sensaciones, tomando cualquier ejemplo de los muchos que pueden evidenciarlo.

Sea la intensidad de la luz. Dícese que la menor diferencia corresponde á un crecimiento de \( \frac{1}{100} \) de la excitacion. Pues bien, supongamos que aquella representa el mínimo absoluto de diferencia entre las mismas sensaciones; de aquí se seguirá que para un crecimiento de \( \frac{1}{200} \) en la excitacion, no habrá diferencia en la sensacion.

Sea ahora el sonido. Aumentemos la intensidad exterior A de sonido \( \frac{1}{200} \); después la nueva intensidad de \( \frac{1}{500} \), y así sucesivamente. Por este procedimiento se puede hacer la intensidad exterior tan grande como nos plazca, doble, triple, cuádruple de la primitiva, y, sin embargo, como la segunda sensacion sería lo mismo que la primera, la tercera lo mismo que la segunda, etc., la sensacion no experimentaria ningún cambio, la excitacion final nos causaría idéntica impresion que la inicial, y no podríamos distinguir jamás dos intensidades entre sí.

Las menores diferencias perceptibles, pues, no depende únicamente de nuestra facultad de sentir, sino ademas de la delicadeza con que nuestro entendimiento percibe diferencias más ó menos grandes en las sensaciones. Acaso se nos diga que la intervencion del entendimiento no impedirá que caigamos en el inconveniente señalado, pues haciendo crecer la intensidad por \( \frac{1}{300} \) no podríamos nunca percibir distincion alguna entre las sensaciones, creyendo, por tanto, idénticas la última y la primera. Mas contestaremos que no hay paridad de casos.

En efecto, cuando se trata de sensaciones es preciso que en presencia de intensidades distintas, aquellas sean en sí mismas iguales ó diferentes. Mas la inteligencia, por el contrario, no se halla obligada á pronunciar uno de estos dos juicios de una manera necesaria, ya sean idénticas, ya diversas: puede quedar en la duda, y no saber si dos intensidades sucesivas tienen ó no igual valor. Rigurosamente, esta indecision puede persistir hasta el fin, si el entendimiento no conserva recuerdo ninguno de la intensidad primera; mas si la última se produce de un modo brusco después de aquélla, no habrá dudas, pues el espíritu formará juicios seguros acerca de su desigualdad.

Weber, por consiguiente, se había encerrado en los límites del observador al hablar de crecimientos perceptibles de la excitacion. No estudiaba más que los dos términos extremos del fenómeno, la
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deremos en nuestro estudio el emético, el kermes mineral y el óxido blanco de antimonio.

Se pueden resumir las acciones de los antimoniales á tres grandes acciones, haciendo abstraccion de la accion que ejercen sobre la piel: vomitiva, purgante y alterante, advirtiendo siempre que para que se presente la accion alterante es necesario que la dosis sea algo fuerte. Aun cuando es difícil limitar claramente la dosis vomitiva y la alterante, ó sean las dosis pequeñas y grandes en los antimoniales buscando la accion alterante, no por el vómito, sino por accion en la sangre, casi puede admitirse que allí donde acaba la accion vomitiva empieza la accion alterante, es decir, que á partir de 10 centigramos de tártero emético, pueden considerarse las dosis superiores como dosis alterantes.

Venianse usando los antimoniales en dosis más ó menos elevadas, pero sin constituir escuela, hasta que Rasori en 1800, en Génova, aplicó contra la pulmonía el tártero emético á dosis tales, que aún hoy conservan su nombre. Esta fué la primera base de la célebre doctrina del estímulo y del contraestímulo. Tommasini, en Bolonia, practicó las doctrinas de Rasori, y desde este momento se extendieron poco á poco las doctrinas de la escuela italiana en la pulmonía y se aceptaron sus dosis, uniéndose á los nombres de estos célebres italianos en 1817 el del gran Laënnec.

Desde entonces, modificadas más ó menos las doctrinas acerca de sus acciones íntimas, no han perdido los antimoniales su puesto de honor, en el tratamiento de las inflamaciones de los bronquios, la pleura y los pulmones.

Se confunden las acciones de los antimoniales, pero, sin embargo, se dividen en dos grupos: muy solubles, 1.º, tártero emético; 2.º, poco solubles, kermes mineral y óxido blanco de antimonio.

PRIMER GRUPO.—A. Tártaro emético (tartrato doble de antimonio y de potasa).

Cuando se administra convenientemente, es decir, teniendo en cuenta las condiciones del sujeto, y pasando la dosis de 10 centigramos de tártero emético, previo el vómito unas veces, y otras, las más raras, sin él, se obtienen efectos muy notables sobre las funciones circulatorias, la respiracion, las secreciones y el sistema nervioso.

a.—Accion sobre la circulacion.—La accion es igual administrando el medicamento en el estado sano ó en el enfermo. Se enraecen siempre los movimientos de la circulacion y al propio tiempo se nota
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una diminucion en la tension, irregularizándose algo el pulso, al extremo de que es casi uno de los sintomas más frecuentes de la administracion del tártero emético. Si pasamos ó insistimos en las dosis se demuestra una intolerancia para el medicamento que se revele, porque el pulso adquiere gran frecuencia y se aumenta el calor de la piel.

b.—Accion sobre la respiracion.—Concomitante á la diminucion del número de latidos cardiacos se presenta una diminucion de la respiracion que aun cuando no tan exagerada como dicen Trousseau y Pidoux, es, sin embargo, bastante manifiesta, observándose el fenómeno de que es más libre á pesar de ser más rara.

c.—Accion sobre las secreciones.—Aumentan las secreciones intestinales siempre, así como la secrecion urinaria, cuando no llegamos á dosis tóxicas, aumentando tambien la secrecion bronquial, debido á que el medicamento se elimina por esta superficie. Ademas produce el sudor, pero es necesario que para ello se produzca el vómito, porque establecida la tolerancia de los antimoniales no se presenta ni el vómito ni el sudor.

Delioux de Savignac hace notar que la opinion de Hirtz(1), de que los antimoniales debilitan los nervios vaso-motores no es exacta porque los excita determinando de esta manera una mayor tonicidad que sirve para explicar la paradoja de que los antimoniales produzcan la hepatización pulmonar á dosis tóxicas y se indiquen para facilitar la resolucion de la pulmonía á dosis terapéuticas.

d.—Accion sobre el sistema nervioso.—De las dos manifestaciones que tiene el sistema nervioso, sensitiva y motora, sólo ésta es influenciada por el tártero emético. Esta accion recae sobre el elemento excito-motor medular y ganglionico, dividiéndose en dos estos efectos: primero, excitantes cuando no se pasa de la dosis terapéutica; y segundo, deprimentes si se llega á la intoxicacion, ó tal vez á dosis terapéuticas excesivas. La doble accion de los antimoniales sobre el poder excito-motor, es muy de notar, porque se puede, colocándose bajo diversos puntos de vista, hablar de acciones de un mismo medicamento, y hablar completamente en desacuerdo. Obra más el tártero emético sobre el poder excito-motor ganglionar que sobre el medular, y por esta razon se explica que se presenten más bien fenómenos viscerales, que fenómenos musculares de los músculos de la vida de relacion. Obra tambien sobre

(1) Hirtz. Nou. dict. des méd. et des chir. pratiques. Antimoine.
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los ganglios automotores cardiacos, pero hace falta llegar á las dosis que determinen la parálisis de que ya hemos hablado, para alcanzar un enraecimiento durable de la circulacion. En resumen, los antimoniales á pequeñas dosis son excito-motores, y á grandes dosis y más todavía, á dosis tóxicas, deprimen este mismo poder excito-motor.

e.—Accion sobre la sangre.—Es muy oscura la accion del antimonio sobre la crasis sanguinea; casi todos los autores están conformes en que impide la formacion de la fibrina y en que hace más difuente la sangre. Rabuteau le coloca entre los modificadores de la inervacion, y dice que la modifica enraeciendo la nutricion, resultando de aquí una accion sobre la circulacion y la respiracion, y por ende de la oxigenacion de la hemoglobina.

De todas estas acciones se deduce que la calorificacion disminuye y el pulso baja en tension y pulsaciones.

Varias son las teorias que han reinado acerca de la accion del tártaro emético. Rasori le creia un hipostenizante general disminuyendo la diatesis del estímulo. Para Dance y Chomel el tártaro emético es inerte. Para Broussais y sus secuaces es única y exclusivamente un revulsivo. Vaidy, Trousseau y Pidoux le creen un calmante del sistema sanguineo. Gubler cree que la depresion de fuerzas y todos los efectos son simpáticos del estado nauseabundo que determina. Para nosotros, aparte de la accion irritante tópica que puede y debe evitarse, consideramos á los antimoniales como medicamentos que modifican la crasis sanguinea, disminuyendo los glóbulos rojos y evitando la formacion de las sustancias fibrinógenas, es decir, antiplásticos. Admitimos ademas, como Delioux de Savignac, la accion excito-motora sobre los nervios vaso-motores, y llamamos la atencion acerca de esto, para explicarnos luego despues algunas indicaciones de los antimoniales.

SEGUNDO GRUPO.—B. Kermes mineral y óxido blanco de antimonio. Son estas dos sustancias medicamentos insolubles en el agua y que necesitan para absorberse la accion del ácido clorhidrico del jugo gástrico. Estamos conformes con Rabuteau cuando dice: administrar el kermes ó el óxido blanco de antimonio es administrar el tártaro emético á dosis fraccionadas» (1). Esta difícil solubilidad de estos dos preparados de antimonio los hacen más aptos para administrarlos, que el tártaro emético cuya tolerancia es muy difícil de

(1) RABUTEAU. Eléments. de Thérapeutique etc. Paris, 1875, pág. 716.
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establecer. Nada decimos de sus acciones que pueden resumirse en las que hemos apuntado para el tártaro emético, después de tolerado.

Se presenta una cuestión que ha dividido á los prácticos en dos escuelas; la primera, la que cree que los antimoniales deben hacer vomitar; la segunda, la que cree que es necesario que se establezca la tolerancia. Gubler niega que se puede establecer la tolerancia y cree que el presentarse «es un indicio de una debilitación de la economía determinada por el mal ó el remedio ó por ambos, y no impide ninguno de los efectos ordinarios de las preparaciones antimoniales». Nosotros que admitimos que es un antiplástico y un difluente, claro es que nos mostramos partidarios de la tolerancia y que es necesario establecerla cuando se buscan las acciones de los antimoniales, como tales medicamentos y no sencillamente como purgantes ó eméticos.

Seguimos dividiendo los antimoniales para su crítica en el tratamiento de la pulmonía, en los dos grupos, el tártaro emético, el kermes y el óxido blanco; es decir, antimoniales, poco tolerables y antimoniales que se toleran y entran en la sangre paso á paso merced á su disolución lenta por el ácido clorhídrico del jugo gástrico.

Así como por una parte se han restringido las emisiones sanguíneas, y por otra se han precisado las indicaciones de las mismas en la pulmonía, así en el tártaro emético se ha limitado mucho su empleo y se han aclarado sus indicaciones. Es un medicamento bastante peligroso, que produce una seducción por medio del vómito, tan difícil de medir, que solamente en una alternativa de asfixia por intensidad de la fiebre, se podrá administrar el tártaro emético, como dice Jaccoud. Creemos con Nothnagel (2) que el uso del tártaro emético en la pulmonía va perdiendo más y más. Hay más inconvenientes que ventajas en la administración del tártaro emético, y teniendo, caso de tenerlas, las mismas indicaciones que la sangría en el primer período, preferimos este método al tártaro emético, en este estadio; y teniendo iguales acciones que las antimoniales del segundo grupo, después de tolerado, usaremos éstos si los creemos útiles en el segundo ó tercer estadio de la pulmonía fibrinosa.

Cuando ha pasado el primer período y la pulmonía entra en el

(2) NOTHNAGEL ET ROSSBACH, Nouveaux éléments de matière médicale et de thérapeutique. Paris, 1880.
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segundo estadio, y mejor todavía cuando empieza la proliferación celular constituyéndose el exudado inflamatorio, todos los medicamentos capaces de disminuir la plasticidad de la sangre, y disminuir también el número de pulsaciones, las oxidaciones y consecutivamente la temperatura, pueden emplearse racionalmente. Se encuentran en este caso los antimoniales como antiflojísticos ó sean medicamentos capaces de favorecer la licuefacción del exudado, y como es consiguiente, su reabsorción. Pero tienen además los antimoniales una acción excitante sobre los nervios vaso-motores y determinan mayor tonicidad en la fibra del bronquio, acciones que facilitan la expectoración al par que evitan algo los éxtasis pasivos que se presentan en algunas pulmonías. Como antiflojísticos indirectos suplen algo á las sangrías en aquellas pulmonías, en las que no se ha podido aplicar en el primer período el tratamiento antiflojístico directo.

Es preciso confesar, sin embargo, que la administración de los antimoniales necesita tal tino para producir única y exclusivamente la acción alterante sobre la sangre y la excito-motora sobre los nervios, que casi puede asegurarse, sin temor á equivocación, que su administración es de las más difíciles en terapéutica, porque si pasamos de la cantidad terapéutica, ó el sujeto los tolera mal, entonces el cuadro de acción de estos medicamentos se cambia, y en vez de la acción excito-motora se presenta la acción depresiva ó hipostenizante en grados diversos. Dedúcese de aquí que al juzgar nosotros los antimoniales, lo hacemos en las dosis capaces de producir las primeras acciones, y que, por lo tanto, la doctrina de la hipostenía es para nosotros virtual, puesto que no llegamos, ni aconsejamos que se llegue nunca, á recorrer la rápida pendiente que conduce desde la tonicidad y excitación vaso-motora de la dosis terapéutica al estado coleriforme y álgido de la dosis tóxica del antimonio, para encontrar al azar la acción contraestimulante. En resumen, las condiciones en que deben darse los antimoniales, prefiriendo entre todos el kermes, que es el término medio entre la acción brusca y enérgica del tártaro emético, por su fácil solubilidad y la lenta y casi nula por la propiedad contraria del óxido blanco de antimonio, son:

1.º Que la pulmonía haya pasado del primer estadio.
2.º Que no se haya abusado del tratamiento antiflojístico directo en el primer estadio.
3.º Que exista un estado de exudación bien claro.
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4.º Que exista una dificultad en la expectoracion por atonía absoluta ó relativa del bronquio.
5.º Que no existan graves irregularidades cardiacas que revele n lesiones del endocardio y del miocardio.
6.º Que la estenia sea solamente aparente.
7.º Gran dureza y frecuencia de pulso, así como su opresion. (Trousseau).

Son mayores las contraindicaciones que las de la sangría, por la razon de que son menos claras y precisas las indicaciones de los antimoniales y pueden resumirse estas contraindicaciones en:

1.º Que la pulmonia sea adinámica, de cualquier forma.
2.º Que los sujetos están debilitados por cualquier causa.
3.º Que se presente la pulmonía en los viejos y en los niños.
4.º Que se presente en los alcoholicos de cualquier edad y condicion.
5.º Que sean las pulmonias secundarias.
6.º Que haya pasado la pulmonia al estadio de infiltracion purulenta.
7.º Que haya debilidad ó depresibilidad del pulso real y efectiva.

Vistas estas indicaciones y contraindicaciones, casi es mejor no exagerar y aun no aplicar la medicacion estibiada en la pulmonía, si no se muestran muy claras las indicaciones, porque es ineficaz para hacer abortar la enfermedad y hay muchas dudas todavía acerca de la influencia decisiva de esta medicacion. No es el antimonio como la sangría, cuya accion es tan manifiesta sobre algunos fenómenos del primer estadio de la pulmonía, que solamente espíritus preocupados pueden proscribirla. Se aplica la medicacion por los antimoniales, en un período en el que es difícil precisar claramente si la mejoría es hija de la medicacion ó de la evolucion normal de la inflamacion en este período. En todo caso, hay que huir del tártaro emético, porque es medicamento de difícil medida, y usar el kermes, estableciendo su tolerancia por el método de Trousseau (1).

(Se continuará.)

(1) Trousseau: Clínica Médica: Tomo I, pág. 739 á 744. Madrid, 1861.