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ó una ulceracion, no se trata de una eliminacion molecular de productos morbosos ó de tejidos normales, sino de una liquefaccion en masa, de un neoplasma exuberante.

El período de estado no existe, propiamente hablando, puesto que constantemente se están verificando modificaciones en el chancro; pero llega un momento en que se hacen poco sensibles, pudiendo decirse que la lesion ha llegado á una época de statu quo, que no desaparece sino para curarse ó para presentar complicaciones que hacen variar más ó méños el proceso.

El período de reparacion, como duracion, se parece mucho al de aparicion; es decir, que es corto, bien sea que sobrevenga espontáneamente, ó bien que se establezca, bajo la influencia del tratamiento.

¿Cómo se repara el chancro? Suceden en la superficie ó en la profundidad una serie de modificaciones que presentan los caracteres siguientes:

El primer fenómeno es un cambio en el color de su superficie; de amarillo sucio ó rojo violáceo, la coloracion del chancro se cambia en rosácea, y toma el aspecto de una herida simple de buen carácter.

2.º La falsa membrana se elimina.

3.º El brillo de su superficie desaparece, presentando el aspecto mamelonado cicatricial.

4.º La secrecion se vuelve francamente purulenta.

Estos fenómenos preceden y anuncian seguramente la reparacion en que las dos manifestaciones principales consisten:

1.º En la diminucion gradual de la induracion.

2.º En la cicatrizacion metódica de la ulceracion, cicatrizacion que empieza por los bordes, siguiendo un trabajo concéntrico.

La cicatriz está constituida por una película epidérmica roja oscura, despues lívida, bronzeada, y, en fin, una mácula de difícil desaparicion. Otras veces, la cicatriz está formada por una placa redondeada blanca y algo saliente, limitada por un círculo oscuro que le es característico. Cuando los chancros son excavados, la cicatriz es entonces deprimida; pero es necesario acordarse que muchos de estos chancros sifilíticos no dejan ninguna cicatriz. Si el chancre se cicatriza, puede suceder que la induracion persista, formando una hipertrfia coloidea no circunscrita, ó bien una cubierta que no es sino la que limitaba al neoplasma, formando la base del chancre; en estos casos persiste siempre una cicatriz.
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Tales son los síntomas que presenta el chancro sifilítico de una manera general; tales son los períodos que se le puede reconocer; pero estos períodos presentan grandes variaciones: de todas las fases la más regular es siempre la primera, y la más corta la última.

La duración media del chancro es de dos á tres septenarios; hay algunos que son más fugaces, y otros que duran de tres á cuatro meses; de una manera general puede decirse que el primer período dura de cinco á siete días, el segundo unos catorce, el tercero siete: total, un mes, aún con el tratamiento.

La terminación es siempre favorable como accidente local, y se ha dicho con razon que el chancro sifilítico no invita más que á curarse.

ANATOMÍA PATOLÓGICA.

Para darse cuenta de las diversas particularidades sintomatológicas del chancro, es necesario recurrir á la histología.

Si se practica un corte vertical en un chancro indurado, se puede fácilmente observar que no hay en su conjunto la apariencia de una depresión, sino el aspecto de una eminencia papulosa del dérmis. Indudablemente su centro es deprimido y ligeramente excavado; pero sus bordes son más gruesos y sobresalen de la piel sana, con la cual se continúan.

Trataremos separadamente cada uno de los elementos constituyentes del chancro.

1.º Líquido segregado por el chancro.—Es un líquido límpido, trasparente, ligeramente amarillento, parecido á una solución de goma arábiga. Contiene:

a Glóbulos de pus ó células linfáticas, granulosas, atrofiadas, poco numerosas, nadando en un líquido con granulaciones finas. Estas células contienen uno ó dos núcleos; su protoplasma es claro: se rodean algunas veces de una sustancia granulosa coagulada que parece más sólida que el protoplasma.

b Granulaciones finas protécicas ó grasosas, animadas de movimientos brownianos.

c Elementos extraños, tales como esporos muy pequeños separados ó reunidos.

d Bastoncillos de bacterias. Lo mismo que los precedentes, estos elementos no son inherentes al virus, sino que son productos extraños.
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Sin embargo, podemos adelantar, que siempre que hemos dado el acóito, han disminuido el número de pulsaciones, ha descendido la temperatura, ha aumentado la secrecion urinaria, y la respiracion se ha hecho más fácil. Como se ve, estos fenómenos corresponden todos al retardo de los movimientos cardíacos. Concomitantes con estos fenómenos ha disminuido la tension.

XII

Terminado el estudio de los medicamentos cardio-motores en su individualidad, y habiéndonos ocupado sólo de lo que era pertinente á nuestro asunto, dejando muchos efectos que hacen complexas las acciones de los medicamentos, debemos tratar el cómo estos medicamentos pueden intervenir para compensar las lesiones cardíacas, y modificar, por lo tanto, los sufrimientos del enfermo en su beneficio.

Por lo que llevamos dicho, se ve que en las lesiones cardíacas puede haber cuatro periodos: 1.º, período de las lesiones funcionales, discrásicas en su mayoría; 2.º, período de las afecciones cardíacas agudas, discrásicas ó infecciosas en su mayoría tambien; 3.º, período de las endocarditis crónicas primitivas ó consecutivas á la endocarditis aguda; por último, período de las deformaciones valvulares. Pudieramos añadir un quinto período, pero creemos que la asistolia es el resumen de los fenómenos resultantes de las deformaciones valvulares, y, por lo tanto, el complemento ó manifestacion sindrómica final de todas estas afecciones y de todas estas lesiones.

Hay, por lo tanto, que estudiar las indicaciones que suministran estos periodos. No creemos necesario citar ejemplos para demostrar que estos periodos que teóricamente asignamos á las lesiones cardiacas, no son abstracciones de gabinete, sino que han nacido de la observacion de hechos clínicos perfectamente definidos. ¿Quién no recuerda las palpitaciones cardíacas, producto de la clorosis? ¿Qué clínico ha olvidado las endocarditis vegetantes y ulcerosas del croup, de la escarlata, de la fiebre tifoidea ó la clásica del reumatismo? ¿Habrá quién dude de que el corazon padece insidiosamente lesiones desconocidas en su principio, y que cuando se manifiestan á nuestra vista ó viene el enfermo á nuestra observacion, no es otra cosa que un sentenciado á muerte?

Estos diversos estados despiertan en nuestra imaginacion, como
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e Células de la capa córnea y cuerpo mucoso de Malpighi en vías de destrucción.

Las propiedades químicas de este líquido son muy insignificantes; es un líquido ligeramente alcalino, pareciéndose al ser un sanguíneo y no poseyendo propiedades irritantes.

2.º Falsa membrana diftérica.—Está constituida por un entrecruzamiento de fibrillas, englobando en sus mallas células linfáticas y células epiteliales alteradas; estas fibrillas se abultan y palidecen por la acción del ácido acético; algunas veces parten de un centro común donde se encuentra un núcleo ovoideo. La fibrina que la constituye es más resistente que la fibrina ordinaria; pero no se encuentran las gruesas bolas ovoideas ó esféricas un poco más gruesas que las células (bolas de Boldemw) que contienen los micrococcus ó pequeños bastoncillos.

3.º Histología del tumor chancroso.—Es necesario estudiarlo sucesivamente en sus capas de fuera á dentro.

a. Alteración de las capas epidérmicas.—La capa superficial y la capa intermediaria del epidermis son asiento, al nivel del chancro, de una infiltración de células linfáticas; estos elementos vienen por diapedesis de los vasos de las papilas, ó bien se forman en las células profundas del epidermis por una división del núcleo preexistente ó por una generación endógena.

El cuerpo mucoso de Malphigi está mucho menos infiltrado, aumentado de espesor, principalmente sobre los bordes, para rellenar los intervalos agrandados por las papilas hipertrofiadas.

Las capas superficiales del epidermis se destruyen, constituyendo parte de la secreción del chancro; respecto al cuerpo mucoso se conserva casi intacto en la superficie del chancro, ó bien se desgaga parcial ó totalmente. En este último caso la superficie de la exulceración está constituida por las papilas aplastadas cubiertas de una capa de pus ó de falsa membrana.

b. Lesiones de las papilas y del tejido conjuntivo.—Las papilas están aumentadas de volumen por la infiltración de células linfáticas en su espesor, principalmente sobre los bordes; en el centro del chancro están aplastadas, ó destruidas ó ingurgitadas de sangre; siendo por ésto el aspecto punteado y equimótico que el chancro presenta en su parte media.

Debajo de las papilas los manojos de tejido conjuntivo están intactos, pero en sus intervalos existe gran cantidad de células linfáticas de un solo núcleo; se ven además células linfáticas más grue-
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sas con varios núcleos y en vías de proliferacion. Por último, las células aplanadas ó células fijas del tejido conjuntivo presentan un núcleo más abultado y un aumento del protoplasma, que es granuloso.

c. Lesiones de las arterias y de las venas. — El trabajo inflamatorio, con el aumento en el espesor de las túnicas arteriales y venosas, constituye uno de los carac té res más importantes del chancro infectante. Este aumento de espesor se observa principalmente sobre la túnica externa. Las venas se presentan engrosadas y rígidas, como las arterias; de lo que resulta, y ésto se comprende á primera vista, una diminucion muy marcada en el calibre de dichos vasos. La túnica muscular no está hipertrofiada.

El aumento de volumen de la membrana externa y de la porción la más externa de la túnica media ó muscular está constituido por una infiltracion más ó mé nos grande de células linfáticas en los manojos del tejido conjuntivo, cuyas células planas están tambien hipertrofiadas. Ademas existe un trabajo de infiltracion inflamatoria en el tejido conjuntivo peri-vascular.

La túnica interna participa tambien de esta alteracion, presentando una proliferacion de células endoteliales, y de ésto resulta una obliteracion más ó mé nos grande del calibre de los vasos por la acumulacion de células endoteliales, de glóbulos linfáticos y la coagulacion de la fibrina.

El resultado de estas alteraciones es la diminucion ó la interrupcion parcial del aflujo sanguíneo, la insuficiencia de la nutricion, y, por consiguiente, la destruccion molecular, la ulceracion del neoplasm ó la necrobiosis en masa, en los casos en que la isquemia es completa.

El papel que juega la esclerosis vascular en la induracion es muy importante, pudiendo ésta ser superficial ó profunda, según que la red superficial es la sola que está afectada ó bien la red superficial con la profunda y los ramos de comunicacion. Por ésto se comprende cómo se produce tan pronto la induracion apergaminada ó foliácea, como las induraciones gruesas globulosas parecidas á los gomas.

La esclerosis vascular se extiende á mayor profundidad que la misma induracion, pero el tejido conjuntivo que rodea en estos sitios los vasos no se encuentra alterado. El sistema vascular de las papilas está tambien modificado, los capilares están dilatados, generalmente bajo la falsa membrana y en la parte central exulcerada
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del chancre; sus paredes no están engrosadas, resultando de ésto su fácil rotura, el aspecto equimótico y punteado que el chancre presenta algunas veces y la facilidad con la que superficie sangra, cuando, por cualquier causa, se separa la falsa membrana que le cubre. En la periferia, las papilas están infiltradas de células linfáticas, que llegan á hacerse libres y se mezclan con una pequeña cantidad de líquido, conteniendo fibrina, y que, como las células linfoides, proviene de la sangre.

d. Lesiones de los vasos linfáticos. — Sus alteraciones son parecidas á las de las arterias y venas; los vasos y canales linfáticos del dérmis están llenos y distendidos por células linfoides; el tejido celular que los rodea está infiltrado de elementos embriarios.

Las alteraciones de los vasos arteriales, venosos y linfáticos dan cuenta de la esclerosis difusa que acompaña á veces los chancros infectantes y su propagacion á gran distancia. Este edema duro reconoce por causa una dificultad en la circulacion linfática y de la circulacion sanguínea, producida por el aumento de espesor de las paredes vasculares ó la obliteracion del calibre de los vasos; la esclerosis periférica es tambien un obstáculo, que se presenta á la circulacion de la linfa para llegar á los ganglios específicamente indurados ó inflamados.

e Lesiones de los nervios. — Las lesiones de los nervios consisten en la infiltracion de la vaina lameliforme, de células linfoides; en los filetes que atraviesan el tejido indurado del chancre, los tubos nerviosos quedan normales; la sustancia medular y los cilindros no están modificados, es una especie de nevritis subaguda que no ocasiona ningun dolor.

f Las lesiones de los pelos de las glándulas sebáceas, sudoríparas y mucosas, al nivel de la induracion, están constituidas por la multiplicacion y la hipertrofia por exceso de nutricion de las células epiteliales, y al mismo tiempo por la infiltracion de su tejido conjuntivo periférico.

Tal es, señores, la constitucion histológica del chancre infectante, del neoplasma chancroso, de la esclerosis sifilitica primitiva, del sifiloma (E. Wagner). No se ha encontrado ningun tejido que presente caracteres especiales á la sífilis, los elementos son los mismos que los de la inflamacion simple ó comun, y seria imposible distinguir uno de otro. Hay que exceptuar la infiltracion y esclerosis vascular que pertenece á la sífilis. Esta descripcion se aplica no so-
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lamente al chancro, sino á todas las manifestaciones sifilíticas, pues el análisis microscópico no dará grandes nociones.

La anatomía patológica del chancro infectante difiere mucho de la del chancro blando; así, cuando se trata del chancro blando en la capa superficial del epidermis ó en el cuerpo mucoso, se observan las células con una cavidad entre el núcleo y la sustancia de la célula, como en toda inflamacion de las papilas cutáneas, al nivel mismo de la inflamacion. En las papilas que están cerca de la ulceracion, hay un gran número de células linfáticas en su tejido (provienen de los vasos sanguíneos por diapedesis). Las capas epidérmicas están separadas del borde de la ulceracion.

En toda la parte de la piel inflamada, como en el resto del tejido dermo papilar, dérmis y tejido celular subcutáneo, hay infiltracion de células redondas, interpuestas entre los elementos constitutivos del tejido conjuntivo. Estas células son más numerosas y más unidas en la superficie de la ulceracion, de suerte que en la superficie el tejido de mamelones carnosos está granuloso y sin fibrillas: en efecto, las fibras del tejido celular están disociadas, reblandecidas y destruidas. El pus libre en la superficie de los mamelones les forma una gruesa capa. En el chancro blando los vasos no presentan esclerosis de las paredes ni tampoco diminucion de su calibre, hay una destrucción rápida y completa de las capas superficiales y profundas del epidermis, una supuración progresiva de las capas papilares y dérmicas. Papilas tejido conjuntivo, ya dérmico, ya subdérmico, se trasforma en un tejido de mamelones carnosos, sin esclerosis vascular.

En fin, la infiltracion celular se propaga á los tejidos vecinos del chancro y á lo largo de los vasos; la compresion que determina puede ocasionar una isquemia consecutiva, la gangrena, etc.

VARIEDADES EN LA FORMA Y CLASIFICACION.

Con los caracteres histológicos expuestos anteriormente, puede darse cuenta de las modificaciones que presenta el chancro sifilítico en sus diferentes periodos.

Cualquiera que sea la manera fundamental de su constitucion, presenta aspecto variado según sus dimensiones, configuracion, extension y profundidad de la base indurada, según la duracion más ó menos larga, el carácter erosivo ó ulceroso de su superficie, la integridad ó el reblanecimiento en masa del neoplasma, su número,
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su confluencia, y las producciones esclerosas que pueden aparecer en su periferia.

Hé aquí las variedades que se pueden admitir:

1.º Chancre eritematoso. — Muy superficial, con bordes poco indurados, papiráceo, foliáceo, ligeramente erosivo ó seco y escamoso: éste es el chancre epitelial descamativo, chancro efémero, desconocido muy á menudo, y que, cuando está sobre la mucosa, se parece á una erosión herpética. Cuando estos chancros son múltiples, presentan el aspecto de placas herpéticas, distinguiéndose de éstas por la induración foliácea, por la pseudo-membrana y por el espesor anular de los bordes. La esclerosis periférica que los une se extiende algunas veces bastante lejos sobre las partes vecinas.

2.ª Chancre papulo-tuberculoso. — Pisiforme y lenticular, cuando conservan su forma primitivamente redondeada, pero generalmente se aplastan, convirtiéndose en un disco ó placa indurada más ó menos espesa.

3.ª Chancre plano-erosivo. — Es una de las variedades, la más común, la induración es mayor en las variedades foliáceas, resistente á la presión lateral, presenta una elasticidad y consistencia cartilaginosa, su superficie es unida y al mismo nivel que las partes vecinas; presenta un color rojo oscuro y violáceo, algunas veces cubierto de una producción diftérica. En esta variedad es donde se observan los círculos concéntricos de coloración diferente alrededor de una mancha central más ó menos oscura punteada ó equimótica; su secreción es poco abundante, serosa ó sanguinolenta.

4.º Chancre indurado prominente. — Todos los chancros son prominentes, pero presentan diversos grados; cuando la prominencia es considerable, imprime un carácter particular á la lesión; la superficie puede ser ligeramente convexa, casi plana ó hemisférica, de una apariencia papulosa ó numular, condilomatosa ó mamelonada. La nudosidad papulo-tuberculosa del principio persiste y se aumenta algunas veces sin ulcerarse, pero casi siempre el epitelio de superficie se separa del centro á la periferia: hay rara vez ulceración profunda, es más bien una anexión. La induración es muy pronunciada, sobre todo en la forma mamelonada hemisférica; su consistencia es condroidea. Estos son los chancros descritos por Carnichace bajo el nombre de chancro elevado (ulcus elevatum). Este chancro puede ser al mismo tiempo anular, es decir, presentar al mismo tiempo un endurecimiento muy pronunciado de sus bordes.

5.º Chancre indurado ulceroso. — Estos chancros principian,
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como los otros, por una eminencia papulo-tuberculosa, que se agranda y aplasta. Su superficie, en lugar de quedar horizontal ó de abombarse, se excava á causa de un trabajo de ulceracion que sobrepasa los límites de la simple erosion. Los dos elementos del chancro, la induracion y la ulceracion, siguen simultáneamente los mismos progresos. Un chancro abultado puede llegar á ser excavado, como un simple chancro erosivo; es en la base indurada donde se verifican los fenómenos en mayor ó menor grado á expensas del neoplasma. El dérmis cutáneo ó mucoso está rara vez ulcerado en todo su espesor. Las dos variedades del chancro ulceroso son: el chancro cupuliforme, si la excavacion es ligera, y el infundibuliforme, si es más profunda. Las otras subvariedades son: el chancro fisurado y el chancro hendido ó binear.—Estas configuraciones dependen del sitio y de la disposicion de la piel ó de las mucosas.

6.º Chancro poco indurado y ulceroso.—Esta variedad es bastante rara y podria confundirse con el chancro simple; la induracion esclerosa desaparece rápidamente; la pérdida de sustancia se extiende más allá de los límites del neoplasma y destruye la piel y las mucosas, dejando una cicatriz persistente. A un grado más avanzado de este trabajo ulcerativo se tiene el chancro fagedénico infectante y aún el chancro serpiginoso.

Algunos de estos chancros aparecen primitivamente ulcerosos; en general puede decirse que es una forma mixta, es decir, dependiente á la vez del virus del chancro simple y del chancro infectante. Sus bordes, en lugar de ser redondeados, son tallados á pico y aún separados.

7.º Chancro con erosion difusa, erisipelatoso.—Presenta uno ó varios focos de induracion, rodeados de una esclerosis irregular. Se observa una ancha superficie de un rojo oscuro, denudada de su epitelio, pareciéndose á la superficie de un vejigatorio, brillante, pulida y finamente granulosa; descansa sobre un fondo indurado, segregando un líquido sero-purulento; se distingue sobre esta superficie una ó dos manchas de un color más oscuro, y presenta algunas veces zonas concéntricas, decoloracion variada y una tinta equimótica de contornos redondeados, contrastando con la configuracion irregular de la ancha placa. Este chancro, que se separa del tipo habitual, depende probablemente de la irradiacion del trabajo inflamatorio específico sobre los vasos linfáticos de la region ocupada por el chancro.
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Coincide á menudo con la linfitis de los gruesos vasos, traduciéndose por un cordon duro y nudoso, que se dirige hácía los ganglios.

8.º Chancre elefantiasico, es decir, acompañado de un edema duro hiperplásico, que puede extenderse bastante léjos; se parece mucho al precedente, y se diferencia por la ausencia de erosion difusa y por la integridad del epitelio ó del epidermis, méños al nivel del chancro.

9.º En fin, el chancro con esclerosis voluminosa y profunda: subcutáneo ó submucoso, la induracion queda algunas veces muy superficial y otras el tumor globuloso se reblandece, se vacía y se convierte en una cavidad ampular circunscrita por una cubierta indurada.

Todavía pudiera citar otras variedades, como la ectimatosa, hemorrágica, difterica, etc.; pero esto lo trataremos cuando nos ocupemos de los carac téres particulares que imprimen al chancro la region del cuerpo sobre la cual se desarrolla, y de las complicaciones que más adelante describiremos.

(Continuará.)

REVISTA ESPAÑOLA

SOCIEDADES CIENTÍFICAS

REAL ACADEMIA DE MEDICINA DE MADRID.

Esta corporacion celebró sesiones los dias 21 y 28 de Febrero y 5 del corriente, continuando la discussion sobre la epilepsia, en la que tomaron parte los Sres. Iglesias, Capdevila y García Caballero. La importancia de los debates científicos sostenidos en la Academia médico-quirúrgica española y en la Sociedad ginecológica, nos obligan á suspender hasta el próximo número, la publicacion de las reseñas de aquellas.