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Revista de medicina y cirugía prácticas (1880-02-07 00:00:00), página 9

merosas y más ó menos bien adecuadas fases, hasta ofrecer la que de hecho le pertenece. Hé aquí por qué es siempre muy expuesto y hasta imprudente rechazar como mal hechas y poco estudiadas las observaciones de los que nos precedieron ó nos son contemporáneos, prestando asentimiento y fe únicamente á las por nosotros recogidas. Procediendo de esta suerte, pocas veces brillaria refultente la verdad en las ciencias de observacion, como la nuestra. Gracias con que sumados y bien pesados todos los hechos recogidos por la pléyade inmensa de hombres dedicados á su cultivo, podamos deducir conceptos generales ó principios, de natural y utilísima aplicacion.

Yo bien se que existen casos, los más comunes con muchísimo exceso por cierto, en la patología.especial que nos ocupa, en que varios elementos se asocian y combinan de mil modos diversos, ofreciendo gravísimas dificultades á la inteligencia más experimentada para su cabal disociacion y verdadero deslinde. Cuando de ellos se trata, existen muy contados los observadores, que desnudándose ó desentendiéndose de toda idea preconcebida y espíritu de escuela, saben conceder á cada elemento lo que de derecho le corresponde. Lo más frecuente, lo ordinario es, que cada uno vea de talla sorprendente el elemento con que está encariñado y los fenómenos ó signos que le sintomatizan, haciendo caso omiso de los demas, ó acodándolos con más ó menos violencia al cuadro de antemano trazado.

Por esto el esencialista en esos casos complicados no ve ó da escasa importancia á los afectos locales, si es que no los hace dependientes de una manera directa de la afecion general. Y así se explica que admita en ésta formas tan variadas como la inflamatoria, la biliosa y la tifoidea, sin reparar que la primera es casi siempre una inflamacion más ó menos intensa y extensa de los genitales internos y atmósfera celular que los rodea; que la segunda es, las más veces, una peritonitis simple ó complicada; y que la tercera, si acaso, corresponde al calificativo con que ellos la bautizaron.

Por esta misma razon tambien, el anatómico ó localizador tiene en nada el compromiso general de las funciones, ó le hace del todo dependiente de la afecion local que se está desarrollando. Y cuidado, que no será yo el que niegue que hay muchas ocasiones en que así sucede; pero existen otras en que ó faltan los afectos localizados, ó son insuficientes, si existen, para dar explicacion de los pro-
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REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

ESTUDIOS DE TERAPÉUTICA
POR
D. ANTONIO ESPINA Y CAPO
Profesor, por oposicion, del Hospital general de Madrid.

MEDICACION CARDIO-MOTORA

(Conclusion.)

XI

Solamente el consejo de un ilustrado profesor nos ha hecho colocar el acónito en el cuadro de nuestra clasificacion, puesto que si bien se manifiestan sus efectos disminuyendo el número de pulsaciones y rebajando la temperatura, creemos que estas acciones más son debidas á actos sobre el sistema nervioso cerebro-espinal en sus centros motores, como cree Achschuramow. La accion del acónito empieza por una excitacion de mediana intensidad, é inmediatamente despues vienen fenómenos de depresion que se manifiestan en todos los grandes sistemas, sin que hayamos podido circunscribir de una manera clara y precisa por dónde empezaban, si por el sistema circulatorio ó por el sistema cerebro-espinal. Pero siendo mayores los fenómenos que se observan en los órganos dependientes de los centros motores del sistema nervioso, como son las alteraciones de la sensibilidad y de la miotilidad, nos creemos autorizados para dudar y haber colocado una interrogante delante del acónito, para que nuevos estudios á que nos dedicamos puedan aclarar estas dudas.

Año IV.—Num. 89.—7 Marzo 1880.
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cuenta de los buenos efectos obtenidos con el uso de la telaraña en un caso de intermitente cuotidiana; y como quiera que todo lo que redunde en beneficio de la humanidad debe publicarse, me considero en el deber de manifestar, siquiera sea de una manera sucinta, los resultados que he obtenido con el mencionado tratamiento, y sin otra pretension que la de corresponder á la invitacion que á los médicos hace el Dr. Coromina, para que den cuenta de observaciones análogas á la publicada por él en el citado periódico catalan.

Hace cuatro meses que reina en esta localidad (entre otras) una de esas epidemias que causan al médico disgustos y sinsabores sin cuanto al querer observar y tratar científicamente á sus enfermos; me refiero á las fiebres intermitentes rebeldes.

Se han presentado de una manera tan extraña, y tan irregular ha sido el curso y duracion de las intermitentes, que bien pudieran llamarse perniciosas por su gravedad y larvadas por su forma; pero lo extraño más que nada era el ningun resultado que se obtenia en algunos casos con el uso de la quinina bajo todas sus formas y preparados, así como igualmente con tantos otros medios que se dicen infalibles, y que la especulacion de uno ó más... han vociferado por todas partes.

En vista del cansancio y la desconfianza de todo tratamiento por parte de los enfermos, y del disgusto que proporciona al médico ver que aquellos no dejan de serlo, recordé haber leido en nuestra REVISTA la recomendacion de la telaraña para las intermitentes, y, en efecto, bien pronto lo puse en práctica en la primavera del año anterior, dándome excelentes resultados; pero no lo consideré suficientemente probado por ser la época más bonancible para hacer desaparecer dicha dolencia, máxime cuando en esta localidad no se padecia entonces ni endémica ni epidémicamente. Las malas condiciones higiénicas en que en la actualidad se halla esta poblacion han desarrollado tal epidemia de intermitentes y otras enfermedades infecciosas, que, aburrido con lo infructuoso que era todo tratamiento en ciertos individuos acudí á la telaraña, administrándola bajo la forma pilular, y haciendo preparar píldoras de 2 gramos, obligaba á los enfermos á tomar doce el primer dia, ocho el segundo, cuatro el siguiente y dos el último; con este tratamiento no ha habido intermitente que se haya resistido, y únicamente se han dejado ver algunas recidivas, debiendo advertir que en todas ellas se han patentizado los abusos en el régimen higiénico y alimenticio.
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No en todas las edades he administrado la misma dosis, habiendo guardado el siguiente orden:

    Años.
    1.er dia.
    2.o dia.
    3.er dia.
    4.o dia.

    De 8 á 6....................
    6
    3
    2
    1

    De 6 á 12....................
    8
    4
    2
    1

    De 12 á 16...................
    10
    6
    4
    2

    De 16 en adelante.............
    12
    8
    4
    2

Resulta, que hasta los tres años, no lo he empleado por no haberse presentado ningun niño que se haya resistido al tratamiento seguido. El orden para la administracion de estas píldoras ha sido tomar dos cada dos horas desde doce años en adelante, y una hasta esa edad con el mismo intervalo; siempre con observacion y aprovechando los días ú horas de apirexia, como recomiendan en todas sus obras la mayor parte de los nosologistas.

DEL CHANCRO SIFILÍTICO.

LECCIONES CLÍNICAS DADAS EN EL HOSPITAL DE «MIDI» DE PARIS
POR EL
DOCTOR CHARLES MAURIAC
RECOGIDAS POR LOS
DOCTORES REYES Y FERNANDEZ Y LOPEZ GARCÍA.

Señores: En la leccion de hoy vamos á empezar á hacer el estudio del chancro sifilítico. La definicion del chancro sifilítico difiere esencialmente de la definicion clásica, y os equivocariais mucho admitiendo la acepcion rigurosa de la palabra. No hay destruccion, sino más bien aumento de la materia orgánica. Si se pudiera separar una porcion de piel ó de mucosa, sobre la cual exista un chancro infectante, se veria que ésta pesa más que otra porcion igual de piel sana; en el chancro sifilítico hay, pues, hiperplasia, neoplasia; hay alguna cosa adicionada, más que una verdadera destruccion.

No faltan definiciones del chancro sifilítico, pero esta que yo os propongo me parece la más apropiada.
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Es una esclerosis en placas, ó en tumor, de la piel ó de las mucosas, que se ulcera y segregá una linfa inoculable, contagiosa, reproduciendo siempre en los sujetos libres de sífilis una lesión igual á aquella que le ha dado origen.

Establezco esta definición sobre los hechos anatómicos y clínicos; y para que fuese completa, tendría que añadir las nociones de incubación y de patogenia, pudiendo decir entonces, que es la primera manifestación exclusivamente local de una enfermedad virulenta y constitucional; es decir, la causa primera, el punto de partida, el foco, el laboratorio del principio que va á infeccionar la economía.

PERIODO DE INCUBACION.

Antes que el chancro sifilítico nos manifieste su existencia por cualquiera de dos formas, contagiosas ó inoculadas, siempre pasa un intervalo de tiempo considerable. Este es el período de incubación. Aunque latente, y por mejor decir, negativo ó virtual, puede ser considerado, bajo todos puntos de vista, como una de las circunstancias más importantes del neoplasma primitivo.

Ya, en lecciones anteriores, os he hablado de esto, y ahora me bastará decir, que la evaluación de su duración ha variado mucho, según la época y los medios con que se formaban las estadísticas. Según mis investigaciones continuadas desde hace diez años, creo poder afirmar, que la incubación del chancro sifilítico es, por término medio, de treinta y cinco á cuarenta días, y más bien más que méños. Algunos sifiliógrafos admiten como duración media de diez á quince días, pero cualquiera que sea la manera de pensar, no modifica las dos únicas interpretaciones que se pueden dar. En efecto, no se puede establecer sobre este punto sino dos hipótesis: en la primera se supone que la absorción del virus se ha hecho inmediatamente, después de la contaminación, y que el organismo, habiendo sido intoxicado primitivamente, no ha revelado el gran hecho de su impregnación, sino al cabo de algunas semanas, por una lesión local sobre el punto ó los puntos por donde se ha efectuado el contagio. Esta lesión local, esta primera manifestación aislada, á pesar de su origen constitucional, sería el chancre sifilítico que sin razón se llamaría infectante, pues lejos de ser la causa del envenenamiento, no sería sino su primera manifestación. A pesar de lo que hay de extraño en esta manera de ver, sobre todo cuando
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se considera la constitucionalidad de la causa y el sitio tan preciso, y circunspecto del efecto, al punto mismo en que el virus ha sido depositado, casi todos los autores, y los más autorizados, la adoptan hoy dia.

En la segunda hipótesis se supone, al contrario, que el virus no ha sido absorbido, y no ha intoxicado primitivamente el organismo, que ha quedado en la trama de los tejidos, que lo han recibido de grado ó de fuerza, que ha incubado, en esta esfera orgánica, infinitamente limitada, y que no ha salido de su inercia ó de su estado latente, sino al cabo de algunas semanas, produciendo de repente el chancre sifilítico. En esta teoría, el chancre está en primera línea, no solamente como fecha, sino también como accion morbosá, puesto que él precede al estado constitucional; en fin, se eleva á la dignidad de causa, pues por él se efectúa gradualmente la intoxicacion del organismo; se convierte en el foco primitivo de la enfermedad, en el laboratorio donde nacen, crecen y se multiplican los principios virulentos, que lanza sin cesar en la circulacion de la sangre y de la linfa, es, en este caso un chancre, que merece verdaderamente que se le llame infectante.

La economía, no atacada hasta entonces, empieza á sufrir; los ganglios correspondientes al distrito donde radica el chancre manifiestan, los primeros, la accion del principio morboso, se tumefactan y convierten en otros tantos focos donde la materia virulenta se elabora y prolifera.

Esta concepcion del proceso de intoxicacion en su origen, me parece más satisfactoria que la primera. Sin duda que es difícil de explicar el sueño tan prolongado del virus en el seno de los tejidos; pero, ¿Conhein no ha demostrado que la materia tuberculosa introducida en la cámara anterior del ojo de un animal ha permanecido ocho dias sin desarrollar su accion local, y sólo al cabo de este tiempo ha hecho tuberculoso el órgano donde se la había depositado, y por su intermediario, tuberculizado toda la economía?

Estas teorías no son puramente especulativas; tienen, al contrario, una parte práctica, cuya gran importancia comprendereis: si adoptais la primera, no intentareis destruir el chancre, que no es más que un resultado de la intoxicacion que ya se ha efectuado; si la segunda, intentareis destruir el chancre por todos los medios posibles, y si llegais á tiempo, podeis prevenir la infeccion. Esto es lo que hacian otras veces Ribes, Ricord y otros; esto es lo que intentan hoy dia, por la escision del chancre, Paul Unna, Henrich,
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Auspitz y Rollitre: cuentan con algunos éxitos, pero la cuestion está todavía lejos de ser resuelta.

SINTOMATOLOGÍA GENERAL.

Por el momento haremos abstraccion de su sitio, y lo describiremos considerándolo aisladamente, desde su aparicion hasta su terminacion. Es necesario distinguir tres periodos; el primero es el período de la aparicion: el chancro puede empezar de varias maneras:

1.º Puede ser por una mancha eritematosa, redondeada ú oval, circunscrita, seca y algo exfoliada, después húmeda, y segregando pus, una placa esclerosa delgada superficial apenas apreciable. Rara vez el chancro persiste en este estado durante su duracion.

2.º Puede empezar por una papula ó un tubérculo; la eminencia papulo-tuberculosa es poco prominente por encima de las porciones vecinas; pero, sin embargo, mucho más que la mancha eritematosa. Es seca al principio, sobre todo en la piel, durante cinco ó seis dias; después húmeda, pseudo-membranosa, castrosa, y siempre la secrecion es pequeña, concrescible, y mucho más serosa que purulenta.

3.º Cuando el chancro empieza por una placa ó papula aplastada, extendida, presenta los mismos caracteres y la misma evolucion durante los cinco á seis primeros dias de su duracion.

4.º Por último, el chancro puede empezar por un tumor redondeado, globuloso, ó más bien hemisférico, pisiforme, con una extension más ó menos grande; su superficie es húmeda y más erosiva.

Este período dura en general de cuatro á cinco dias: la induracion ó la neoplasia es uno de sus caracteres esenciales, algunas veces el único; pero en general la epidermis en su capa córnea se modifica en el punto central bajo una forma descamativa. En casos muy raros estas son las solas modificaciones que se producen en la superficie de la neoplasia: el chancro queda seco durante toda su duracion.

En el segundo período, ó período de estado, que el chancro haya empezado por cualquiera de los modos precedentes, no tarda en cambiar de aspecto y toma la forma más generalmente observada. La mancha eritematosa se convierte en una pequeña placa; la papula puede aplastarse, y, en fin, la pequeña masa de materia orgánica se agranda en todos sus diámetros, predominando en el sen-
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tido de la superficie más bien que en el espesor de la piel ó mucosas.

El progreso del chancre está, pues, caracterizado por el aumento de la esclerosis en superficie y profundidad: quince días después todo el espesor del tegumento parece invadido.

Al mismo tiempo que el trabajo de proliferacion se efectúa, otro en sentido inverso tiene lugar en la superficie, y más excepcionalmente en el espesor de la placa ó del tumor indurado: las capas superficiales del dérmis desaparecen; no queda más que la capa de Malpighi, y en el centro las papilas del dérmis quedan al descubierto. No hay sino una pequeña pérdida de sustancia, que es mucho menor que la proliferacion subyacente.

Estudiemos el aspecto de la erosión y de la placa subyacente durante el período de progreso y de estado. El chancre está entonces constituido por una ulceracion regular, simétrica, de diversa coloracion, supurando poco, apenas dolorosa, de bordes circunscritos más ó menos indurados, de superficie plana, elevada ó deprimida. Aunque su superficie esté muy ulcerada y deprimida, si se la mira de perfil en su conjunto, se ve que la lesión forma una eminencia por encima de las partes vecinas, y que el fondo mismo está más excavado que los tejidos sanos.

En este momento, es decir, hácía el fin del primero ó el principio del segundo septenario, se presenta un fenómeno de la mayor importancia: los ganglios que reciben la linfa de la región del chancre, y algunas veces los linfáticos, aumentan de volumen poco á poco y se endurecen sin existir en su zona de demarcacion ni dolor vivo, ni trabajo inflamatorio violento. Esta lesión es, por decirlo así, parte integrante y consecutiva del chancre, constituye uno de sus síntomas esenciales; pero exigiendo una descripción especial, nos contentaremos con señalar actualmente el síndrome chancre y linfo-denopatía-esclerosa sifilítica.

La forma del chancre sifilítico es regular desde el principio hasta el fin, ya redondeado, ya oblongo, ya oval; es siempre notable por su carácter simétrico, pudiendo esto observarse cuando el chancre ocupa un pliegue de la piel ó de las mucosas. Hay excepciones, que se explican por circunstancias especiales; la asimetría de ciertos chancros reconoce por causa: primero la reunión de varios chancros, como se observa en los chancros gemelos herpetiformes; segundo, la difusión de la hiperplasia; la esclerosis periférica envía prolongaciones á lo largo de los linfáticos, resultando una rubicundez erisipelatosa, irregular, una erosión parecida á la superficie de
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un vejigatorio; aún en esta forma se descubren siempre algunos focos generadores que son simétricos; se distinguen de las partes vecinas, por su coloracion más oscura, circular, su aspecto irizado y su punteado central equimótico.

La coloracion del chancro es de un rojo de color de carne de jamón, lívido, violáceo, tal es el tipo comun: color central de un rojo oscuro, violáceo, equimótico, punteado; alrededor varias coloraciones, más pálido, y grisáceo en la circunferencia, es más bien amarillo que rojo de caoba; más lejos existe una areola de un rojo méños oscuro que el centro. Todos estos matices afectan la forma circular, y la disposicion concéntrica les da el aspecto de una escarapela tricolor.

La secrecion de la erosion chancrosa es serosa, sero-purulenta ó sero-sanguinolenta en el centro, en los puntos donde las papilas están al descubierto, los vasos de éstas, dilatados, sangran fácilmente. A menudo existe una capa de aspecto diftérico muy adherente, fibrinosa, de color blanco-grisáceo, regular ó irregularmente diseminada, con disposicion areolar, pero no existe supuracion, presentándose sólo en el período de reparacion.

Las escamas y las costras se observan principalmente sobre los chancros cutáneos; la falsa membrana se presenta de preferencia sobre los chancros de las mucosas; por esto se comprende que los chancros mucoso-cutáneos pueden ser diftéricos por una parte y crustáceos por la otra. La ulceracion del chancro sifilítico tiene sus dimensiones, que varian desde el tamaño de una pieza de un real de vellon hasta el de una peseta; los hay mucho más grandes y existe una gran variabilidad en este caracter. Es en el centro y no en sus bordes donde la ulceracion tiene más tendencia á destruir los tejidos y á crecer en el sentido de su espesor.

La ulceracion es superficial, sus bordes no están tallados á pico, son redondeados, formando una superficie inclinada casi insensible de los bordes al centro; en general la ulceracion se efectúa en todos sentidos; los chancros más grandes son tambien los más profundos; es necesario, sin embargo, hacer una excepcion para las erosiones difusas. Sólo cuando el neoplasma está muy condensado, globuloso, hemisférico y que se prolonga por su base en el tejido celular subcutáneo, la ulceracion se verifica con mayor profundidad, por un mecanismo diferente del proceso que preside á la erosion, ó á la ulceracion en su superficie.

La induracion es uno de los atributos más importantes, más carac-
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terísticos, y más constantes del chancro sifilítico, y no falta nunca en cualquiera de los grados de la lesión sifilítica primitiva, si bien es verdad que se han observado chancros sifilíticos no ulcerados en ningún período, secos durante toda su duración; pero nunca se ha visto de una manera auténtica en la sífilis un chancro esencialmente blando desde su origen hasta su terminación.

Es tan importante la induración que marca la primera fase de la enfermedad, pudiendo reaparecer más tarde, después de la cicatrización del chancro, produciéndose de una manera sucesiva en todos los períodos y en el sitio mismo de la lesión, ó al lado. La induración sobrepasa á la ulceración, rodeándola en sus diferentes variedades de cavitarias en ampolla, etc.

Su extensión varía de algunos milímetros cuadrados, hasta dos ó tres centímetros y aún más: también se observan induraciones monstruosas en el mentón y púbis. La induración puede ser total ó parcial, con relación á la superficie del chancro; reviste diferentes formas, bien delgada, lameliforme, foliácea, apergaminada, bien cartilaginosa y condroidea. Su forma es la misma que la de la erosión, redondeada, y simétrica: se prolonga algunas veces á lo largo de los linfáticos; en otras ocasiones es difusa y se confunde con la esclerosis hipertrófica del tejido celular, constituyéndose en un estado más avanzado el edema duro. Esta induración es algunas veces aplastada, otras más ó menos convexa ó excavada en la superficie del chancro, ó en el lado opuesto. La induración esclerosa toma la forma de un verdadero tumor más ó menos redondeado, hemisférico ó ovoideo; sucediendo á menudo que la erosión es superficial y bastante pequeña, relativamente á la masa indurada.

Hacia el fin del período de progreso, del chancro sifilítico un trabajo necrobóxico se efectúa en su interior: en dos ó tres días se reblandece, formándose una cavidad ampular, en la cual se encuentran manojos grisáceos mortificados de tejido celular que se eliminan poco á poco; este proceso se verifica sin trabajo congestivo ó inflamatorio, sin reacción local y sin círculo de eliminación que separe las partes sanas de las partes enfermas; no sobrepasa á la induración para invadir las partes vecinas, reduciendo al chancro á una cavidad rodeada, de paredes cartilaginosas, que no ha perdido sus propiedades específicas y que se encuentra, en medio de los tejidos sanos sin provocar fenómenos inflamatorios periféricos. Esta lesión se repara con casi la misma rapidez con que se ha formado. En una palabra, se ve que esto no es una erosión simple