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el cateterismo del útero, vimos, que además de la anteversion, estaba completamente vacío, y sus dimensiones, reconocidas por la palpación abdominal, eran las de un útero no grávido.

No nos quedaba, por consecuencia, duda alguna acerca de la muerte de los dos fetos y de la exactitud del diagnóstico, preñez extra-uterina complicada de peritonismo y de fibro-miomas del peritoneo. Dimos, por lo tanto, cumplida nuestra misión, la cual dió algo de realce á la ciencia, y mucha reputación á los tres profesores que asistieron á la última consulta, porque aún después de la muerte había quien negaba el estado de gestación de la enferma.

NOTABLE CASO DE PNEUMOCÉLE ESPONTÁNEO
ORIGINADO POR UN ESFUERZO VIOLENTO,
POR
D. ARTURO MASOTI,
Médico en Estrecho de S. Ginés (Múrcia).

Trátase de un hombre de cincuenta y cinco años de edad, temperamento nervioso y constitución empobrecida, que, según dice, ha gozado siempre de una completa salud, á excepción de un catarro bronquial intenso que padeció el pasado año, y unas calenturas de carácter gástrico que sufrió hace tres veranos. Es carretero de oficio, y esta circunstancia le obliga á cargar por sí sólo los efectos que portea, haciendo á veces esfuerzos que pasan el límite de lo posible; pero la vida del pobre es la vida del esclavo, y ante la imperiosa ley de la necesidad no hay voluntad que ceje ni brazo que se canse. Hace dos meses, con motivo de una fuerte violencia que hizo al levantar un enorme peso para cargar su carro, sintió de pronto un vivísimo é intenso dolor en la parte media y lateral de la región torácica derecha, que le hizo perder el conocimiento por algunos instantes, durante los cuales le trasladaron á una casa vecina. Dos horas después, hallábame en presencia del enfermo, y al examinar la parte asiento del dolor, encontré un pequeño tumor del volumen de un huevo de gallina, situado á tres traveses de dedo del borde externo del pectoral mayor del lado derecho, y ex-
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tendido trasversalmente en el sentido del quinto espacio intercostal. Estaba bien limitado y no presentaba abolladuras; la piel que lo cubría conservaba su coloración normal, y por el tacto notábase que era blando, elástico y depresible, crepitando ligeramente cuando se le comprimía con alguna fuerza entre los dedos. Por la palpación observábase que los movimientos respiratorios le imprimían ondulaciones de expansión y depresión, siendo de notar, que durante la inspiración se deprimía sin penetrar dentro de la cavidad torácica, al paso que se dilataba en la aspiración. La auscultación dejaba oír el ruido vesicular normal, y la percusión nada ofrecía de notable.

El enfermo, que sólo podía estar en decúbito supino, acusaba un dolor agudo y constrictivo en el sitio del tumor, y quejábase de cierta opresión y tirantez en el pecho, acompañada de un estado de anhelación visible y de algunos accesos tusculosos que en ciertos momentos amenazaban la sofocación.

La rapidez con que se presentara el tumor, el violento esfuerzo que había precedido á su desarrollo, y la existencia de otros síntomas, como la crepitación, elasticidad, los movimientos de expansión y retracción que los actos respiratorios le imprimían, y el ruido vesicular percibido con el estetoscopio, hacían claro el diagnóstico diferencial entre la hernia del pulmón y otros tumores de distinta índole, lo mismo que establecían un límite bien marcado entre el pneumocele espontáneo y el consecutivo, á causa de la falta de conmemorativos, único fundamento del diagnóstico. En la creencia de que se trataba de un pneumocele espontáneo, traté de reducirle por medio de la tóxis, y si conseguí el objeto apetecido, no fué sin algún trabajo, pues presentaban manifiesta resistencia las fibras de los músculos intercostales que formaban el orificio herniario.

Durante la operación fueron grandes los dolores que sufrió el enfermo; pero terminada ésta, quedóse más tranquilo, y entonces se le aplicó una compresa graduada bañada en el agua de Goulard, y sobre ella una pelota hecha ad hoc sostenida por un vendaje contentivo. Para disminuir los accesos de los que podían ocasionar la reproducción de la hernia, administrósele una poción antiespasmódica opiada, de la que debía tomar una cucharada cada media hora. De vez en cuando rociábanse con una esponja empapada en el agua dicha todas las piezas del vendaje, á fin de conservar la refrigeración en el punto lesionado; pero á los dos días siguientes del suceso, presentose un equimosis bastante considerable que alcan-
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zaba inferiormente la región hepática, mientras en la parte superior sólo llegaba al tercer espacio intercostal. Continué con el mismo tratamiento vigilando cuidadosamente el estado general, pues esperaba el desarrollo de un proceso flojístico por parte de la pleura ó del pulmón correspondiente; sin embargo, no hubo que lamentar complicación alguna, y salvo ligeras molestias sufridas en los primeros días, el enfermo pudo levantarse á los doce, quedando completamente curado á los treinta, á cuya fecha había también desaparecido el equimosis. Inútil es decir, que durante este tiempo el vendaje reductivo no se levantó un solo segundo.

El presente caso, aunque narrado concisamente, ofrece ciertas particularidades dignas de fijar nuestra atención.

¿Cómo y en virtud de qué mecanismo se produjo esta hernia? Conocida es por todos la armonía con que en el estado fisiológico se verifica la función respiratoria mediante los acompañados fenómenos de inspiración y espiración. El pulmón, solicitado por los músculos inspiradores, dilátase de una manera pasiva, obedeciendo al movimiento de expansión del tórax que hace penetrar el aire en su interior, volviendo después á retraerse por la acción enérgica de los espiradores. Si por cualquier evento la espiración se dificulta ó impide, el pulmón ya no huye retrayéndose delante de la pared torácica que le oprime, sino que reacciona contra ella resistiendo su poderosa acción hasta el extremo, de que si esta pared presenta en uno de sus puntos menos resistencia que en el resto de su extensión, este punto podrá ceder ante el pulmón distendido, insinuándose entonces una porción de esta víscera al exterior. Mas para que esto se realice, es necesario que el acto espiratorio se interrumpa, ya bajo la acción de un esfuerzo con oclusión de la glotis, según opina Cloquet, ó mediante una espiración brusca y enérgica producida por la tos ó otra causa cualquiera como quiere Morel-Lavallée. Acéptese uno ó otro criterio, es lo cierto que la espiración no satisfecha bajo la acción de un esfuerzo violento, es la razón patogénésica del estado morboso que nos ocupa.

Comprendo fácilmente, que al cerrarse la glotis por la ejecución de un esfuerzo, el aire comprimido que existe en los pulmones actúe sobre la pared torácica hasta vencer su resistencia, siempre que exista en esta pared un punto debilitado por una lesión anterior, ya sea traumática ó de otra especie (cicatrices, heridas, fracturas, abscesos, etc.), pero me resisto á creer que esto suceda sin lesión de ningún género y con integridad completa de las potencias mus-
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culares del tórax. No creo que un esfuerzo, por violento que éste sea, baste por sí solo para ocasionar la explosion de pared tan resistente, y ménos en el momento en que contraídos sus músculos luchan por vencer la resistencia que les oponen los pulmones dilatados. El aire que se encuentra alojado en las vesículas obra por igual sobre la periferia de estos órganos, y no hay razon que justifique la creencia de que en un punto determinado ha de producir mayor empuje, á no ser que la parte haya perdido su resistencia normal. Así, pues, el mecanismo del pneumocele consecutivo es fácil, y se comprende con bastante claridad; mas el del espontáneo, no tiene explicacion tan satisfactoria, á no admitir con Morel-Lavallée ciertas alteraciones de los músculos intercostales susceptibles de producirlo.

Los datos anatomo-patológicos recogidos por Cruveilhier, son bastante limitados, porque se fundan en una sola autopsia, y, sin embargo, indica este autor la degeneracion grasosa de los intercostales, la atrofia, debilidad congénita ó adquirida, y la separacion ó rotura de sus fibras, lo que demuestra que Morel-Lavallée no estaba del todo equivocado. A nuestro corto entender, estas alteraciones obrarán como causas predisponentes de la hernia, que en la mayoría de casos se fraguará por rotura muscular. Somos sobre este punto de la misma opinion que Desfosses, porque es más razonable admitir la rotura, prévia alteracion del tejido, que la separacion de las fibras musculares ó el abombamiento de los espacios intercostales, máxime cuando los pocos casos observados se pronuncian en favor de esta creencia. De modo que en mi concepto, la rotura es el efecto casi obligado de la causa esfuerzo, y la que por otra parte, más en armonía está con los hechos clínicos.

En el enfermo cuya historia hemos referido, habia rotura parcial de los intercostales externos é internos, como lo indicó el gran equimosis aparecido dos dias despues del suceso, y el intenso dolor que experimentó repentinamente; pero esta rotura fué indudablemente influída por una alteracion preexistente, sea cual fuere, de los músculos intercostales, pues ya he dicho que no concibo el mecanismo de la hernia espontánea sin modificacion intrínseca de tejido.

En cuanto á la patogenia, la teoría de Cloquet es sin duda la la más probable; pues estando cerrada la glótis durante una fuerte contraccion de los espiradores, el aire que el pulmón contiene aumenta su tension y equilibra ó vence las fuerzas espiradoras, des-
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vine en conocimiento de que era el mismo observado por el inmortal naturalista Humboldt, en su viaje á las regiones equinocciales de la América, y ligeramente descrito en una de sus obras.

Con efecto, el individuo observado por Humboldt se llamaba Lozano, y pertenecía á la América del Sur, á la ciudad de Arenas. De la comprobacion de fechas resulta que Humboldt vió á este sujeto años antes que el historiador Castellar; el célebre naturalista se embarcó el 5 de Junio de 1779, acompañado de su desgraciado amigo Bonplaud (ó Bonplohd, que de ambas y otras más maneras le hemos leído), llevando una carta de recomendacion del rey de España para las autoridades españolas del Nuevo Mundo; llegaron á Canarias el 19 de dicho mes, en donde permanecieron corto tiempo, realizaron la ascension al pico de Tenerife, y luego se dirigieron á Cumaná, poblacion en donde Castellar pudo observar al Lozano en 1786, es decir, siete años más tarde.

Quiero confesar que algun tanto me disgustó la circunstancia de ser el caso ya conocido; pero despues de esta impresion, al ver la pobreza de datos que Humboldt suministra y la duda que en muchos ha despertado su referencia, he creido convenia anunciar el lujo de detalles que contiene la historia del señor Castellar, como un testimonio irrecusable de la verdad del hecho; y tras de este propósito, y para ilustrarle científicamente hojeé algunos libros que no tardaron en despertarme ideas y convicciones sobre la materia, que, aunque de ligero, he de consignar en esta comunicacion que dirijo á la Sociedad Ginecológica Española.

I

No permitiendo ciertos derechos, tan incomprendibles como perjudiciales á la ciencia, la publicacion íntegra de los ya citados manuscritos, me limito á extractar la parte más sustancial.

1.a Comunicacion de don José Castellar, médico y cirujano del Real Hospital de Cumaná, dirigida al Real Colegio de San Carlos, y leída en la sesion 7 de Octubre de 1798.

A vuelta de algunas lamentaciones sobre la ignorancia y la incredulidad de las gentes, que sirven de exordio á este escrito, aborda Castellar la parte expositiva, diciendo que el dia 11 de Febrero de 1786 fué citado de orden del señor Gobernador en casa del señor don Manuel de Navarrete, tesorero y administrador general de Real Hacienda, para reconocer á un hombre que se llama-
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arrollándose entonces la hernia en el punto méños resistente, mientras que permaneciendo la glótis abierta como quiere Lavallée, el aire puede salir con más ó méños facilidad, y el pulmon, aunque oponga resistencia á la retraccion del tórax, no será ésta bastante á producir su salida al exterior.

Nada indicaré respecto á las cubiertas de la hernia, pues mientras la anatomía patológica no haga luz sobre este asunto, todo cuanto sobre el particular se diga será puramente gratuito. Para terminar, manifestaré únicamente, que la hernia del pulmon no tiene tendencia á la curacion espontánea, y que á veces persiste por bastante tiempo, ora aumentando de volumen, ora quedando estacionaria. El caso de Mercier y el de Desfosses son dos ejemplos extremos que patentizan esta verdad. En nuestro enfermo la curacion se ha realizado en pocos dias, y esta circunstancia unida á lo curioso del caso, nos ha movido á molestar con el presente escrito la atencion de los ilustrados lectores de la Revista.

HIPO.—EMPLEO DEL AGUA FRIA.—CURACION.
POR
D. A. FERNANDEZ PALACIOS
Médico en Viator (Almería).

R. U. padece hace bastante tiempo una metritis fungosa, que, acarreando notables desórdenes simpáticos en el sistema nervioso y aparato digestivo, la constituyen en ese estado delicado que, con sus variadas y múltiples manifestaciones morbosas, lleva al enfermo al abatimiento y postracion.

Hará un mes se me avisó con urgencia para ver á la enferma, y la encontré con un hipo que repetía cada dos segundos por accesos que dejaban pequeños intervalos de descanso.

Al sobrevenir tal accidente, lo primero que se me ocurrió fue hacer uso de los antiespasmódicos y anodinos, que repetidos por espacio de un dia en diversas preparaciones, sólo pudieron mitigar un poco la intensidad del accidente.

No podia atribuirse el hipo á afecion alguna del cerebro, pues sus funciones estaban intactas; tampoco de los órganos abdomina-
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les, los cuales, y en especial el peritoneo en muchos de sus padecimientos, van acompañados de tan molesto accidente; no creí que la metritis crónica fuera la causa de este fenómeno, y teniendo en cuenta el mecanismo del hipo, que es producido por una especie de convulsion del diafragma, que al deprimirse bruscamente favorece la precipitacion del aire en los pulmones por una fuerte inspiracion, que al hacer vibrar los bordes de la glotis produce el ruido característico, creí hallarme ante un hipo idiopático. En el momento en que teniendo en cuenta el diagnóstico formado, prescribí las aplicaciones de agua fria al nivel de las inserciones del diafragma, aquel síntoma molesto desapareció, y si bien repitió más tarde, volvió á calmarse con las aplicaciones frias.

En el núm. 86 de su acreditada Revista he visto publicado un caso idéntico en cuanto al accidente que nos ocupa, y al dar publicidad al caso mencionado, lo hago con el deseo de contribuir á aceptar con mayor frecuencia las aplicaciones frias, tan sencillas como beneficiosas.

DEL CHANCRO SIFILÍTICO.
LECCIONES CLÍNICAS DADAS EN EL HOSPITAL DE «MIDI» DE PARIS
POR EL
DOCTOR CHARLES MAURIAC
RECOGIDAS POR LOS
DOCTORES REYES Y FERNANDEZ Y LOPEZ GARCÍA.
(Continuacion.)
FRECUENCIA.

Señores: Esta es una cuestion de estadística cuyo desarrollo no tiene cabida en una descripcion puramente clínica. Sólo diré que el accidente primitivo ha sufrido desde hace una cincuentena de años grandes variaciones en sus relaciones con las otras dos enfermedades venéreas. Ha estado siempre, por lo tanto, en menor número relativamente á la blenorragia; pero no pasa así cuando se le compara con el chancro simple. Otras veces esta última especie venérea era de tal modo frecuente sobre el chancro sifilítico que nos ocupa, que se decía era diez, quince, veinte y hasta treinta veces más numeroso. Desde 1869, época en la que empecé mis
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primeras investigaciones estadísticas sobre las enfermedades venéreas, la cuestion ha cambiado.

El chancro indurado se ha hecho, en efecto, más frecuente que el chancro blando, y lo encuentro ya con relacion á él en la proporcion de 2 á 1.

Durante los cinco años que siguieron, la superioridad numérica del chancro indurado se hizo más considerable, pues al final del año 1875 se encontraban 8 chancros sifilíticos por 1 chancro simple. Pero, á partir de 1876, el chancro blando ha ganado poco á poco el terreno que habia perdido; al principio de 1879 el chancro blando llevaba todavía ventajas sobre el sifilítico, si bien es verdad que de una manera poco marcada. Al final de Julio la balanza estaba igual entre los dos, y no inclinándose sino muy poco en favor del chancro blando.

El 31 de Diciembre casi la estadística total de 1879 me da como resultado 525 chancros blandos y bubones virulentos y 496 chancros sifilíticos ó balano postitis-infectantes.

Así, hoy dia, despues de numerosas fluctuaciones, el chancro blando y el chancro indurado han llegado á una igualdad numérica casi perfecta; respecto á la blenorragia, es infinitamente superior. En efecto, he tratado en mis salas y en mi consulta, sólo desde el mes de Abril á Diciembre de 1879, 1.490 casos.

Sería interesante el comprobar la cantidad de chancros infectantes contraídos en la misma localidad; sólo se ha podido hacer esto en los pequeños focos de endo-epidemia sifilítica. Pero ¿cómo llegar á un resultado exacto, cuando se trata de centros como las grandes villas que cuentan muchos miles de habitantes? Esto es muy difícil; pero he llegado, creo, de una manera aproximativa para la villa de Paris, por medio de cálculos estadísticos complicados, resultando de estos cálculos que se contraen anualmente en Paris de 6 á 8.000 chancros sifilíticos.

NÚMERO EN UN MISMO INDIVIDUO.

Muchos sifiliógrafos, y aun de los más autorizados, consideraban hasta hace poco que uno de los principales atributos del chancro infectante era el ser único en un mismo enfermo, mientras que el chancro blando es habitualmente múltiple. En la primera proposicion hay un error que la clínica demuestra hasta la evidencia: no teneis sino recorrer las salas de este hospital para descubrir enfer-
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mos que tienen dos, tres, cuatro y aun mayor número de chancros infectantes, y yo he comprobado hasta 14 y 16 chancros infectantes en los mismos individuos.

Los chancros múltiples no son siempre confluentes, es decir, agrupados los unos al lado de los otros sobre la misma región; pueden estar diseminados, y, lo que es más raro, sobre las diversas regiones del cuerpo. Así, el mismo enfermo puede tener uno en el meton, otro en el abdomen y otros sobre los órganos genitales. Indudablemente esta multiplicidad no es comparable á la del chancro blando, que puede inocularse fortuitamente y á voluntad sobre toda la superficie del cuerpo y en todas las fases de su evolución; pero no deja de ser lo ántes expuesto un hecho demostrado y frecuente, si bien caeríais en un gran error alimentando la esperanza de que un enfermo no tendrá la sífilis porque habeis encontrado sobre su piel ó sus mucosas muchas ulceraciones chancerosas.

SUCESION Y SIMULTANEIDAD.

Casi siempre los chancros sifilíticos múltiples ó diseminados nacen en la misma época simultáneamente: bajo este punto de vista hay entre ellos y los chancros blandos gran diferencia, puesto que estos últimos pueden reproducirse durante toda su duración, y no infectando el organismo no llegan á crear más que ciertas inmunidades locales momentáneas, cuando tal ó cual región ha sido impregnada de un virus local hasta la saturación. El chancro sifilítico, al contrario, infecta la economía, ó expresa un estado general de infección del que es el primer fenómeno. Cualquiera que sea de estas dos interpretaciones la que se adopte, lo cierto es que el chancro indurado se hace rápidamente no inoculable, si no lo es ya desde su aparición.

Este es uno de los grandes caracteres, y ya os he hablado extensamente de ésto en lecciones anteriores, para detenerme más ahora; tambien ya sabeis lo que la experimentacion ha respondido.

¿Qué nos dice la clínica sobre esta interesante cuestión?

Pues bien: señores, en general los chancros sifilíticos, por múltiples que sean, se desarrollan casi al mismo tiempo con cortos intervalos en dos ó tres días, si bien existe rara vez la ocasión de asistir á la aparición de uno de ellos, lo que no dejaría de tener lugar si su sucesion se produjera con grandes intervalos.

Cuando tiene lugar, es en límites tan reducidos, que los enfer-
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mos no precisan, y la mayor parte de los casos escapan á los médicos; en un caso, sin embargo, he sorprendido la sucesion del chancre infectante, y he podido comprobar con la mayor exactitud el intervalo que los ha separado. Hé aquí los principales detalles de la historia de este caso: el enfermo, de edad de veinticuatro años, se apercibió de una erosión de su mucosa prepucial el lunes 17 de Abril de 1876, tres días después del último cóito, y diez y siete días después del penúltimo, que había sido precedido de una larga continuación. El 19 (segundo día) vino á consultarme, y comprobé una erosión redondeada sobre la línea media de la mucosa prepucial, en la parte superior; erosión sin carácter específico bien apreciable ni ninguna alteración ganglionar.

El 21 (cuarto día) base un poco apergaminada, pero nada de adenopatía, y nada más que la erosión única sobre la mucosa.

El 25 (quinto día) existía sobre el lado izquierdo del frenillo una ancha erosión sumamente superficial, que databa de dos días y que había aparecido, por consiguiente, siete días después de la primera.

Esta última estaba cada vez más indurada, y empezaba ya á cicatrizarse. Respecto á la segunda, consistía, más bien que en una erosión, en un cambio de coloración que se hubiera producido sobre una placa de neoplasia. Su superficie exhalaba un líquido enteramente límpido, que, examinado al microscopio, no encontré ninguna célula de pus; no contenía sino algunos glóbulos de sangre, granulaciones en pequeño número y algunas células epiteliales en vía de degeneración.

Cuatro días después, sobre esta superficie erosionada se habían formado dos ulceraciones con bordes desiguales, poco profundos, que correspondían á dos puntos de induración condensada. La primera ulceración estaba completamente cicatrizada, sin ningún vestigio de adenopatía.

El 3 de Mayo, al duodécimo día de aparición, las dos últimas ulceraciones estaban casi cicatrizadas; pero la ulceración subyacente se había hecho enorme, elíptica, ancha, espesa, cartilaginosa; nada de dolores ni de inflamación periférica, y nada en las ingles. Los siguientes días los discos de induración aumentaron todavía, y no se produjo, por lo tanto, ninguna adenopatía. El enfermo, desde el principio de su chancre, tomó píldoras de protoioduro. El 6 de Junio (cuarenta y siete días á partir de la aparición del primer chancre) anchas pápulas aplastadas sobre el tronco sobrevenidas