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día 28, siendo ya normal el estado general del enfermo, procedí á quitar la pequeña parte del tumor que había quedado en el extremo del corte de la mandíbula, lo cual conseguí fácilmente por medio de una gubia curva, que actuando á manera de gancho y excavando el hueso, dejó limpio su extremo; quedando como un cascarón de profundidad de un centímetro. Apénas salió sangre de esta pequeña maniobra, que también fue poco dolorosa: en los días siguientes el enfermo acabó de reponerse en fuerzas, saliendo á la calle desde el 30, y en todo Abril se últimó la cicatrización del hueso, que naturalmente fue la última. El 24 de Mayo examiné al enfermo por última vez, y presentaba el aspecto que se ve en la figura segunda, tomada, como la primera, de fotografía (1). La cicatriz de la cara ha quedado reducida, por la retracción de la piel, á la longitud de 11 centímetros, y se distingue con alguna dificultad, por caer debajo del carrillo, que ha adquirido una forma muy próxima á la normal; en el sitio que debía ocupar el cuerpo del hueso resecado, hay un borde levantado, cubierto por fuera y por dentro de mucosa normal, con dureza fibrosa considerable; los dientes se corresponden en la masticación.

El tumor tiene la figura de un esferoide bastante regular, formado á expensas de la expansión del cuerpo y de parte de la rama de la mandíbula, cuyo ángulo falta en extensión vertical de 15 milímetros y horizontal de 10, así como el ápice de la apófisis coronoides. De la rama se ve una extensión de 4 centímetros, medidos por fuera, y de 5,5 por dentro, viéndose en esta cara el agujero dentario con su cresta, y en aquella un pequeño resto del músculo masetero: alrededor de los cuatro molares, dos grandes y dos pequeños, y del canino, todos sanos, se ve una ceneta de mucosa gingival de 10 milímetros de ancha por dentro y de 4 por fuera, siendo estos los únicos tejidos blandos que cubren el tumor y el hueso, que salió de entre las carnes del todo limpio de periostio.

Pesaba recién extirpado 800 gramos, y hoy sólo pesa 761. Por dentro de la parte más posterior se ven las dos abolladuras, de que queda hecho mérito en la descripción del estado actual, disminuidas y endurecidas con la inmersión en el alcohol. Su diámetro mayor, perpendicular al cuerpo del hueso, es de 12 centímetros; el antero-posterior y el vertical, de 11; su mayor circunferencia de 38, y todas estas medidas han menguado algo con la inmersión.

(1) Estas fotografías se incluirán en la segunda parte del Álbum Clínico-fotográfico que publica nuestra REVISTA.
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En el sitio del corte, que representa una elipse, de gran diámetro vertical de 33 milímetros, y el pequeño, horizontal, de 22, se descubre la sustancia blanda y roja del tumor, rodeada del cascarón óseo que le sirve de cubierta. Aquí se ve que en la operación quedó sin separar el extremo del producto morboso, que, extirpado después, ha servido para el examen histológico, sin tener que destrozar la pieza, que por su interés merece ser conservada intacta.

El examen histológico, hecho por el distinguido ayudante, hoy licenciado, D. Manuel Tapia y Serrano, cuya nota copio á continuación, demuestra que el tumor es un sarcoma de los que en mi Monografía, publicada en 1867, llamé mielomas, por estar formados por hiperplasia de los elementos de la médula ósea. La nota dice así:

«Examinados á simple vista los pequeños trozos que nos fueron entregados para su estudio, observamos estar constituidos por partes óseas y por partes blandas; algunos de aquellos, formados exclusivamente por éstas, fueron endurecidos por el alcohol, y los otros hubieron de ser decalcificados previamente, para poder así practicar finos cortes. Separadas de unas y otras porciones delgadas laminitas, fueron entintadas por el picro-carminato amoniacal, y preparadas convenientemente para su observación al microscopio, ésta demostró:

»En las porciones formadas exclusivamente por tejidos blandos y que eran las más superficiales de la neoplasia, la existencia de multitud de elementos celulares, de forma variada, pero más especialmente fuso-celular, sin ectoblasto, de protoplasma granuloso y varios núcleos, unidos entre sí por una sustancia amorfa y regados por multitud de vasos, que se presentaban, ya cortados al traves, ya longitudinalmente; esta masa, sarcomatosa evidentemente, hallábase en relación, por su parte externa ó periférica, con los elementos epitelícos de la mucosa gingival que la revestía en toda su extensión, y por su parte interna ó central se continuaba (como pudimos apreciar en las preparaciones decalcificadas) con la sustancia propia del maxilar, mediante un tejido de transición ó osteiforme, en el cual, además de los elementos sarcomatosos ya descritos, destacábase claramente entre éstos gran número de myeloplaxias de C. Robin, de forma irregular, y numerosos núcleos.

»Estos datos, sacados de la observación directa de las preparaciones adjuntas, nos inducen á creer que la neoplasia en cuestión pertenece al grupo de los sarcomas en sus variedades fuso-celular, y principalmente myeloides.»
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FIEBRE AMARILLA

POR

DON PEDRO ESPINA
Médico primero de la Armada.

(Continuacion.)

Bien quisiera poder presentar un análisis, tanto microscópico como químico, de la diferencia que existe entre unos y otros vómitos oscuros, bien fuera tomado de algun observador, ó bien mio, siquiera este último dejara mucho que desear; pero ni conozco ninguno de los primeros, ni he podido traer ninguno de los segundos, tanto por mi poca idoneidad, cuanto por falta de oportunidad para recoger las materias expulsadas, pues siempre las he encontrado empapadas en las ropas que servian al enfermo, ó mezcladas con otra porción de sustancias que contenía la vasija en que se encontraban los vómitos; por otra parte, ¿dónde tenemos nosotros los elementos necesarios para dicha clase de análisis?

Seguro estoy, sin embargo, que en unos, en los primeros, encontraríamos todos ó parte constitutiva de los elementos de la bilis, y en otros, en los segundos, los elementos constitutivos de la sangre; de todos modos, y sean de la calidad que se quiera, los vómitos son siempre, tanto por lo que ellos son en sí, cuanto por su valor diagnóstico, elementos alarmantes para el pronóstico, máxime cuando tan difíciles son de cohibir. Podemos asegurar sin temor de equivocarnos que en el 95 por 100 de los enfermos, son signos de muerte cierta la expulsion de los vómitos borrosos.

Las hemorragias: gran valor clínico se ha querido dar á ellas, no teniéndolo, á mi ver, sino patológicamente en la cuestion; las hemorragias, clínicamente consideradas, suelen faltar, faltan en la mayoría de los casos, puesto que si algunos autores nos las describen, otros no las han visto, y yo, por mi parte, aunque pocos enfermos he tenido ocasión de observar, no las he podido ver todavía; ligeras epistáxis y nada más he visto, alguna que otra por el recto, y éstas fáciles de cohibir; verdad es que como hasta ahora he huido con temor de las sanguijuelas y sangrías, no he podido ver cómo por la cicatriz de unos, ó por las cisuras de otras, salia la sangre fluida y clara; no he visto tampoco ninguna hemorragia al traves de la sen-
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cilla película que producen los cáusticos; no por esto las niego; sé que existen, y así lo prueban el sinnúmero de autopsias que autores de respetabilidad suma y de justo crédito han practicado: sé que existen pasivas, pero internas, más temibles tal vez que las externas, porque sobre escaparse con frecuencia á nuestra observacion, son mucho más difíciles de cohibir; existen, pues, estas hemorragias, pero no debemos tenerlas tan en cuenta, porque, como digo, ningun valor clínico tienen, puesto que en nada nos apercibimos de ellas; claro es que, existan bajo la forma que se quiera, son, cuando nos apercibimos, de gran valor diagnóstico y pronóstico.

Los síntomas nerviosos son de mucha importancia, y debemos darles todo el valor que en sí tienen, puesto que nos indican de una manera terminante hasta qué punto y con qué fuerza ha sido atacada la economía: para estar en completo estado fisiológico se necesita el equilibrio, la armonía de los dos importantes síntomas de la vida, el sanguíneo y el nervioso; si uno ú otro nos indican alguna lesión, vemos con cuánta facilidad se nos altera el otro, que pronto empieza á proporcionarnos síntomas, no de sus alteraciones patológicas directas, sino de las que sufre por consecuencia del estado del otro; pues bien, si sobre lo grave en sí de la enfermedad vemos que va acompañada de una gran cohorte de síntomas nerviosos; si vemos que el enfermo tiembla al hablar; si vemos que la respiración no es sólo angustiosa, sino que tambien es temblorosa, si se me permite la comparacion, ó parecida en un todo á la que produce la alcoholización; si vemos que el enfermo está sujeto á un estado de estupefaccion, sin noción del sitio en que se encuentra, sin conocer á las personas que le rodean en algunas ocasiones; si en otras está sujeto á delirios continuos, más ó méños furiosos, con grandes musitaciones, ó bien bajo la influencia de un coma agudísimo; en una palabra, si vemos que la enfermedad va acompañada, reviste la forma atáxica ó la adinámica, síntomas ó formas que siempre se presentan en el curso del segundo período, entonces podemos tambien observar con rarísimas excepciones que la terminacion es la muerte.

Réstanos, para concluir el exámen que nos habíamos propuesto de los síntomas más principales, decir cuatro palabras sobre la orina. Esta, en general, se presenta un tanto disminuida desde que se puede confirmar bien la enfermedad, aunque nunca tanto que pueda llamarnos la atencion; son un poco más rojas y algo más sucias que en el estado febril de algunas otras enfermedades, y no
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nos dan reaccion ninguna tratadas por el ácido nítrico durante el primer período, y segun va aproximándose el segundo, disminuyen, en general, de una manera muy visible, van tomando un color más ó menos sucio, lechoso, y apareciendo á la simple vista de más densidad; si en estos momentos la sujetamos á un análisis, bien por medio del calor, bien por medio del ácido nítrico, vemos que ya la reaccion nos presenta los primeros copos albuminosos, copos que van en proporcion creciente en los casos en que la enfermedad ha de terminar por la muerte, y que se sostienen algunos dias en la misma proporcion, para ir disminuyendo despues, en los casos en que la terminacion ha de ser feliz. En éstos, al méños en una gran parte, conforme la orina va perdiendo sus caracterés de albuminosa y aumentando en cantidad, va tomando un ligero tinte verdoso que cada vez se hace más intenso; esta coloracion es debida á la bili-verdina, que, en gran cantidad, se empieza á desprender por la orina; este síntoma es siempre de buen agüero, y en la mayoría de los casos nos indica que la enfermedad cede y que pronto podemos esperar ver al enfermo empezar su convalecencia. Ya hemos dicho anteriormente que es frecuente, aun en los casos más graves, la falta completa de la albúmina. La importancia sintomatológica que puede tener lo que acabamos de decir de la orina se comprende fácilmente, si consideramos en primer lugar que ella es la que nos dice cuándo concluye el primer período y en dónde empieza el segundo, así como tambien dónde concluye éste cuando el resultado ha de ser la curacion, qué grado de gravedad tiene la enfermedad, y cuántas fuerzas próximamente pierde ó gana el enfermo. Cuanto antes empiece á enturbiarse la orina, cuanto ántes empiece á disminuir en cantidad, y cuanto ántes los análisis nos acusen la presencia de la albúmina, peor empezaremos nosotros á pronosticar del enfermo; por el contrario, si vemos que dicha secrecion se conserva en la proporcion normal próximamente, limpia é inalterable al contacto con el ácido, por más que algun que otro síntoma de los muchos y graves que caracterizan esta enfermedad se indique bastante, podemos alimentar algunas esperanzas sobre el resultado, por más que, como he repetido varias veces, conoczamos algunos casos en que no ha sido necesaria la presencia de la albúmina para que la terminacion haya sido desgraciada. Ningun otro principio constitutivo de la sangre se ha encontrado en las orinas de los enfermos de fiebre amarilla: más que suficiente es éste, por más que esté solo. El restablecimiento al estado fisiológico de este líquido en los casos que-
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marchan á la curacion es inmediato, bastante rápido y muy apreciable tambien, en consecuencia.

En una palabra, todos los síntomas que podemos apreciar en el primero y segundo período nos acusan, en primer lugar, la gran combustion que se verificó en la sangre en el primero, y la gran fluidez en que se halla la misma en el segundo; en efecto, la debilidad y lentitud del pulso, así como su consecuencia el enfriamiento general, nos dicen que esta ha perdido gran cantidad de sus principios constitutivos vitales, que está alterada, químicamente, que ha perdido su albúmina y fibrina en gran cantidad, y que sólo queda la parte acuosa ó suero de la misma; los vómitos, algunas hemorragias pasivas, el color de la piel y el decaimiento, son otras tantas manifestaciones, otras tantas consecuencias de este estado de fluidez, y por último, todo cuanto síntoma nervioso podamos apreciar nos indica, tal vez con más fuerza, el estado del sistema circulatorio, puesto que nos hace ver el realce del uno, la depresion del otro, la desaparicion del equilibrio, tan necesario, en ambos sistemas, para conservar el estado fisiológico.

Por si alguna duda nos cupiera de que esta enfermedad ataca con frecuencia á la sangre, al sistema circulatorio, observemos que en general son atacados más frecuentemente los individuos robustos, sanos, fuertes y bien constituidos, los de sangre más rica; en fin, según dicen todos los prácticos, como prueba de este aserto, vemos tambien que, según el tratamiento que hayamos empleado para combatir el primer período, así veremos que se adelanta el segundo ó se hace más grave, y si, por fortuna, llega á curarse el enfermo, se hace más larga, más penosa, más difícil la convalecencia. Empleemos desde el principio el tratamiento antiflojístico directo, ó siquiera el indirecto algo pronunciado, y bien pronto tendremos que arrepentirnos de nuestra conducta.

Las inflamaciones que suelen presentarse son casi siempre del hígado y de la mucosa del estómago; estas inflamaciones vienen á complicar, á hacer más grave una enfermedad que tanto lo es de por sí, no sólo por lo que como lesiones siempre graves suponen, sino por lo que se oponen á la administracion de una porcion de medicamentos que por su accion especial tópica, no recibe la membrana mucosa del estómago, en atencion al estado de flórosis en que se encuentra. Estas inflamaciones suelen tomar tal incremento, que en muchos casos vienen á constituir un estado tifoideo grave, y difícil de combatir por las razones expuestas.
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El curso de esta enfermedad puede sufrir distintas alternativas, debidas, no sólo á su naturaleza, sino tambien á las variaciones atmosféricas, y más principalmente al tratamiento. Que las perturbaciones atmosféricas influyen de una manera directa, es tan evidente, que hasta se ha hecho vulgar lo de temer á las turbonadas que precisamente en la época en que la enfermedad endémica hace sus estragos, se presentan con frecuencia en estas latitudes. A mi modo de ver, obran perjudicando al enfermo, no sólo por lo que influye el ozono que en estas circunstancias se encuentra en la atmósfera, sobre la oxigenacion de la sangre, sino tambien por la influencia grande que la electricidad tiene constantemente sobre el sistema nervioso, el cual en estos casos se encuentra doblemente excitado y desequilibrado por la depleción del sanguíneo.

Que el tratamiento influye de una manera más directa, más enérgica en los atacados que lo que puede influir el estado atmosférico, es verdad palmaria en ésta como en todas las enfermedades. Supongamos que un individuo es atacado de una inflamacion aguda cualquiera, en la que están indicados los antiflojísticos directos, los diaforéticos y los revulsivos, y cambiamos cualquiera de estos medios, bien por ensayo, bien por error, bien por otra cualquier causa, y veremos que una inflamacion parenquimatosa, cuyo curso es bueno y constante, varía por completo, dando lugar á nuevas y tal vez gravísimas complicaciones, que vienen á hacer de una sencilla enfermedad, una afecion de difícil tratamiento y de oscuro pronóstico. Pues bien, lo mismo sucede en la enfermedad de que tratamos. Empleemos en cualquier momento del primer período en que sorprendamos al enfermo una sangría, y veremos cuán distintamente sigue su curso en el sentido grave la dolencia, así como si empleamos los tónicos y los astringentes, pronto, bien pronto hacemos que aparezcan los imponentes síntomas del segundo período con toda su fuerza, contra la que seremos impotentes en el mayor número de casos. No empleemos, entre otros, los tónicos astrin- gentes en el segundo, y veremos tambien cuánto se aparta de la buena marcha la enfermedad. Nos entenderemos algo más sobre este punto, si nuestras fuerzas nos lo permiten, cuando nos ocupe mos del tratamiento. Fuera, pues, de estas alteraciones, debidas en general á las causas expuestas, el curso, como anteriormente hemos dicho, es igual en todos los individuos.

En cuanto á su duracion y marcha, diremos que la primera varía, debido á lo más ó méños agudo de la invasion, pero que en caso
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ordinario y grave es siempre de cinco á seis días, por más que se hayan observado muchos casos de tres á cuatro, confundiéndose los dos períodos; la segunda es la de todas las enfermedades agudas y graves.

La terminación, en caso en que no haya habido complicaciones, es, ó la curación ó la muerte. En general, una vez indicada la convalecencia, se desarrolla en los enfermos un apetito extraordinario, que en muchos casos hay que tratar de satisfacer con mucho cuidado para evitar recaídas que siempre han sido mortales; por lo demás, y en los casos también en que no ha habido complicaciones de ningún género, los enfermos se reponen durante convalecencias que un mal régimen prolonga indefinidamente. Así se explica que las flegmasias locales que durante este tiempo se presentan, no pueden, sin gran perjuicio del enfermo, combatirse por los medios ordinarios, antiflojísticos, sudoríficos, etc., y sí por medio de los tónicos y restaurantes; en una palabra, con todos los medios que combaten con ventaja las enfermedades dependientes del empobrecimiento de la sangre.

Todos los autores y prácticos nos dicen que nada han encontrado en el cadáver, en ese libro abierto que se viene estudiando con tan gran resultado en beneficio de la ciencia y de la humanidad, que pueda indicarles cuál es el asiento material orgánico de la fiebre amarilla; en el vivo se ven indicaciones claras, como haber indicado que la savia del cuerpo humano, la sangre, por desgracia, es atacada directamente por el miasma productor de tan terrible azote; en el cadáver sólo se encuentran señales ligeras, aunque directamente algo indican de que este elemento ha sido el atacado; todas las señales de un estado discrásico son las que se manifiestan, y según los que han practicado algunas autopsias, son las siguientes: señales de flegmasias más ó menos graves en todos los órganos, salida por todos los vasos del cerebro de un líquido seroso sanguinolento; en los vasos del pulmón, seroso, líquido y de color de grosella; de coágulos algo más fibrinosos pero algo líquidos, en los del corazón, y de un aspecto todavía más discrásico; de los exámenes microscópicos nada nos han dicho, ó más bien, nos han presentado resultados negativos con respecto á las alteraciones físicas de la sangre; la química tampoco dice nada positivo, puesto que si nos acusa la presencia de una gran cantidad de urea en la sangre, también la encontramos en el exámen de la misma en otras enfermedades, en las que uno de los síntomas, como sucede en la que nos ocupa, ha sido
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la diminucion ó la supresion de esta secrecion; tampoco, y por la misma razon, debemos dar importancia grande á la presencia de la bilis en el analisis del liquido que se examina, pero todo lo que á pesar de no ser gran cosa, se observa en la sangre de los que sucumben de la fiebre amarilla, nos hace creer cada vez más que éste es el único elemento atacado directamente en la economia, que ésta es una enfermedad verdaderamente discrásica, y si algo vemos en los demas órganos, no es más que la corroboracion de lo mismo.

El aspecto exterior del cadáver es el siguiente: coloracion amarilla general y constante, debida indudablemente á la trasfusion de la bilis combinada ó mezclada con la sangre líquida y fluida, alguna espuma sanguinolenta y biliosa en la boca, tinte ictérico muy pronunciado en la esclerotica, y un insufrible mal olor que se presenta acto continuo de la muerte, como si quisiera indicar que la descomposicion cadavérica ha empezado antes de verificarse aquella.

El cerebro y sus membranas se encuentran, en general, bañados de una cantidad de serosidad sanguinolenta, serosidad que á su vez se encuentra tambien en el canal raquidiano cuando se examina un poco inclinado el cadáver; la dura-madre, como fibrosa, se halla manchada en una porcion de partes por muchas placas amarillentas más ó menos pronunciadas, y la pia-madre ligeramente inyectada del mismo color; la sustancia cerebral tiene ordinariamente su consistencia normal, encontrando, cuando se la incinde, que ambas sustancias componentes, cortical y medular, aparecen tambien inyectadas de un liquido igual en color y consistencia al ya descrito. Cuando durante la enfermedad no ha habido, ó si existieron fueron de poca importancia, los fenómenos cerebrales, suele no encontrarse en el cerebro ninguna de las expuestas señales.

Los pulmones, en general, nada de particular nos presentan, á excepcion del color amarillento general de la economia en estos casos, de la espuma consiguiente á las muertes por asfixia, y de los depósitos sanguinolentos en los puntos más declives, parecidos á los que existen en los que mueren de una apoplejía; la tráquea y los grandes bronquios no presentan nada de particular tampoco, así como la pleura, á no ser el color subictérico y las congestiones parciales consiguientes. Nada presenta tampoco el corazon, encontrándose sólo blando, pálido, algo disminuido de volumen y con algunas placas amarillentas; en su interior, se han observado en las cavidades izquierdas pequeñas cantidades de sangre muy líquida y fluida; en las derechas sangre negra, fibrinosa, fuertemente adhe-