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Revista de medicina y cirugía prácticas (1879-12-07 00:00:00), página 1

REVISTA

DE

MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

CUADRO SINÓPTICO DE TODAS LAS ENFERMEDADES DE LA PIEL. (1)

LECCION EXPLICADA EN EL HOSPITAL DE SAN LUIS
POR EL
DOCTOR E. GUIBOUT.
Médico de dicho hospital.

SEÑORES:

Para conocer las enfermedades de la piel no basta estudiarlas una á una, sino adivinar las leyes que presiden á su desarrollo, y es necesario agruparlas en un conjunto sintético. Varias veces he hecho con vosotros su análisis; hoy haré su síntesis bajo el punto de vista general, presentándoos el cuadro sinóptico de las dermatosis, cuyos detalles conocéis en parte. Un gran pensador ha dicho:
«El enojo no tiene un dia de uniformidad.»

La ciencia, señores, que venís á estudiar en San Luis no es de las que cansan: sus formas son múltiples y variadas, ninguna presenta como ella más atractivos, ni cautiva al verdadero sabio.

No voy á exponeros hoy una clasificación completa de las dermatosis bajo el punto de vista doctrinal y didáctico. Quiero, al contrario, colocarme en el terreno puramente clínico y demostraros cómo pueden agruparse estas enfermedades según los caracteres observados á la cabecera del enfermo. Si es útil, en efecto, reunirlas según su esencia y naturaleza, no lo es méños echar una ojeada

(1) Cumpliendo nuestro respetable amigo el Dr. Guibout la palabra que tenía empeñada con los ilustrados lectores de la REVISTA, nos ha remitido este importante trabajo tan eminentemente práctico, como todos los que salen de sus autorizados labios.
Año III. — Núm. 89. — 7 Diciembre 1879.
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ocho minutos hasta treinta y cinco por término medio, y al quitarlo comprimíamos con un compresor de bola la arteria femoral sobre la eminencia ileo-pectínea; mas como ésto no diera resultados, se ofrecieron varios alumnos nuestros, los Sres. Carabia, Marcús, Mir, Petit y Tous, á practicar la compresion digital en dicha arteria por espacio de varias horas. Como se comprende fácilmente, el objeto que nos proponíamos era que el empuje de la corriente sanguínea, al retornar la circulacion, no arrastrase los nuevos coágulos que hubieran podido formarse.

El aparato, la nieve y la compresion digital se aplicaron durante seis ó siete días, en cuyo tiempo pudieron notarse muchos coágulos de nueva formacion, especialmente hácía las partes interna y externa del tumor. Siendo muy molesta é insostenible por mucho tiempo la compresion digital, improvisó el enfermo (dándole nosotros la idea del objeto que nos proponíamos) dos compresores sumamente ingeniosos (1), de los cuales daremos una sucinta descripcion: el primero, que servia para comprimir la arteria poplítea, consiste en un sustentáculo formado de una palmatoria con resorte central, y en el extremo superior una bola de algodon, formando una apretada almohadilla de forma semicircular; el segundo consiste en una cajita cuadrangular, la cual tiene un canal para colocar la pierna; en su parte interna lleva una tabla de unos 20 centímetros de largo, perfectamente almohadillada, sobre la cual se apoyaba la cara interna de la pierna; en el lado opuesto se apoya una tabla en la caja á manera de plano inclinado, y cuya tablilla lleva en su cara interna é inferior una bola compresora con un tornillo. Dicha tabla puede inclinarse más ó menos, segun se acorte una cinta que se ata al borde libre de la tabla por un extremo, y por el otro á un pequeño trinquete que va unido á la tabla interna en donde se apoyaba la cara correspondiente de la tibia. Dicho compresor tenia por objeto comprimir la extremidad inferior del aneurisma.

Combinando estos distintos medios de compresion, aplicando el aparato de Esmarck por debajo y por encima del tumor, ó solamente del primer modo, una ó dos veces al dia, y variando el tiempo de aplicacion de los aparatos, pasamos todo el mes de Mayo y la primera decena de Junio, en cuyo tiempo el enfermo habia mejorado muchísimo, pues su estado general nada dejaba

(1) Los cuales conservamos en nuestro poder por su utilidad.
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que desear, y la pierna se encontraba más nutrida, pues antes estaba con notables visos de atrofia en las partes blandas. En el aneurisma se habían formado gruesos y duros coágulos, que casi obstruían el paso de la sangre, dejando, sin embargo, un canal central, donde se oía, por la auscultacion inmediata, un ruido de fuelle mucho más apagado que á principios de Mayo. En este estado, y como creyéramos, fundándonos en el tan conocido aforismo de que medicamenta juvat continuata sanat, de que se curaria, le recomendamos que se trasladara á Tarragona, punto de su residencia, que siguiera aplicándose los aparatos, y que nos tuviera al corriente del curso de su afecto. Trasladóse á dicho punto, desde donde nos escribia con frecuencia todo lo que acontecia respecto á la marcha de la dolencia.

Con objeto de usar algun medio interno, le aconsejamos el ioduro potásico y la tintura de digital, cuyos medicamentos usó por espacio de algunos dias, sin que surtiesen efecto favorable.

Despues de varios dias de permanencia en Tarragona, como el tumor no adelantase más en la coagulacion, resolví el enfermo retornar á Barcelona con objeto de poner en práctica otros medios que le curaran definitivamente de su aneurisma, de cuya curacion se encontraba el Sr. B. algun tanto desesperanzado. De vuelta á esta poblacion, observamos una gran dureza en los coágulos, especialmente hácia la parte interna y externa, pero percibiéndose en un trayecto de arriba abajo y en una extension de medio centímetro de latitud el ruido de fuelle, si bien algun tanto disminuido hácia la parte inferior y un poco más fuerte hácia la superior, en cuyo punto la onda sanguinea chocaba con alguna fuerza sobre coágulos duros, cuyo choque se percibía deprimiendo con alguna fuerza la pared aneurismática correspondiente. En vista de este estado, y no pudiendo adelantar nada más de las ventajas que se habian adquirido con el empleo del aparato de Esmarck, propusimos, y se llevó á la práctica, la introduccion de una aguja hueca y curva en la parte inferior del tumor, que sirviese para la introduccion de cerdas de caballo, las cuales, con muchos dias de anticipacion, estaban sumergidas en una disolucion al 5 por 100 de ácido fénico. Llevóse á cabo la introduccion de la aguja de una manera oblicua en la parte inferior del aneurisma y en la direccion del trayecto que hemos mencionado más arriba. Dentro ya la mitad de la aguja, enfiamos una cerda, empujándola con el índice, pulgar y medio de la mano derecha; mas como aquella no pasara adelante, introdujimos
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un fino alambre con algunas asperezas en su extremo (1) por el hueco de la aguja para empujar la cerda: la operacion fue difícil y duradera, no pudiendo meter en el aneurisma más que un decímetro. Cortamos la cerda que quedaba sin introducir, y el extremo de aquella (después de cortada) fue empujado con el alambre hacia el interior del aneurisma. Durante la operación habían salido algunas gotas de serosidad sanguinolenta por el hueco de la aguja; sacamos ésta, y se presentó una ligerísima hemorragia en el punto de la picadura. Aplicamos nieve durante ocho horas, y al día siguiente y dos días después se aplicó la venda de Esmarck hasta el extremo inferior del saco aneurismático. Al cabo de este tiempo practicamos varias veces la auscultación en el punto donde habíamos introducido la cerda, y había disminuido notablemente el ruido de fuelle. Alentados por este pequeño éxito, repetimos la introducción de la aguja, para meter más cerdas, unos dos centímetros más arriba de la primera punción: vano fue nuestro intento, porque después de luchar por espacio de bastante tiempo, tuvimos que desistir, pues las cerdas se arrollaban en la aguja, sin poderlas hacer pasar adelante; sacamos aquella, y también sobrevino una hemorragia un poco más considerable que la anterior. En otra tercera y cuarta tentativa nada adelantamos, y en cambio presentóse un aporisma de bastante consideración al sacar la aguja.

Desesperanzados de obtener lo que nos habíamos propuesto, ensayamos un medio, que, si bien peligroso, pudiera obtenerse por él la coagulación activa y organizadora en el aneurisma: resueltos al ensayo (2), introdujimos la aguja un poco más arriba de la última punción e introdujimos por ella un finísimo alambre, casi capilar, en una longitud como de 12 centímetros; á medida que entraba el alambre, notábamos la resistencia que oponían algunos coágulos, y de lo cual el enfermo tenía plena conciencia de lo que acontecía en el curso de la operación; terminóse ésta, y sacada la aguja, se presentó una hemorragia un poco más alarmante; á beneficio de los astringentes cesó aquella, y le recomendamos al Sr. B. el reposo más absoluto, sin que usara vendas y sin ningún otro medio. Al siguiente día el tumor estaba un poco duro, sin dolor, y el soplo vibratorio se percibía muy profundo y apagado.

(1) Dichas asperezas fueron hechas con un escalpeló en sentido contrario á la dirección que había de llevar el alambre, representando éste la forma escamosa.
(2) Algunos podrán calificarlo de temerario, pero más adelante procuraremos dar razones en nuestro descargo.
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Pasaron unos seis días sin que nada de particular se hubiese presentado, y entonces practicamos en la parte superior del aneurisma (en cuyo punto el tumor latía con más fuerza) otra punción, e introdujimos unos 14 centímetros de alambre en dos veces, por no tener ninguno de esas dimensiones. Mucho trabajo costó el empujar el último extremo del alambre, y para ello fue necesario empujarlo con otro más grueso, que llenase casi la totalidad del calibre de la aguja. Todo caminaba bien en los primeros días subsiguientes á la última operación; no se habían despertado fenómenos generales ni locales, y en cambio el soplo vibratorio era apenas perceptible en todo el trayecto, en el cual estaban como escalonadas las cerdas de caballo y los alambres; véase progresar la coagulación, y creyendo al enfermo próximo á una curación completa, le ordenamos que se trasladase á Tarragona; pero el Sr. B., más previsor que nosotros, ó bien por miedo, quiso quedarse en esta población algunos días más con el objeto de que se confirmase la curación, y por si acaso se presentaba algún accidente, que estuviésemos á la vista para combatirlo; en buena hora accedimos á su justa petición, porque de otro modo hubiese corrido el Sr. B. grandes riesgos. Obligado el enfermo á cambiar de casa y andar un buen trecho de calle, subiendo á un segundo piso por su pié, ayudándose del brazo de su hermano y de una muleta, sin la cual no le era posible la progresión; sea por los cuerpos extraños, ó bien por los ejercicios que hemos mencionado, ello es que al segundo día de habitar el Sr. B. su nueva casa fuí llamado con toda premura, porque al enfermo se le había presentado gran tumefacción y fuertes dolores en el aneurisma, y temía aquél que dicha complicación malograse todos los esfuerzos hasta entonces empleados; en efecto, en nuestra primera inspección pudimos notar fiebre (100 pulsaciones), y el aneurisma con bastante aumento de calor, tumefacción, rubicundez y fuertes dolores en el tumor, los cuales se irradiaban á la rodilla y pié; no nos quedaba duda de que la escena patológica que se representaba consistía en la inflamación del saco aneurismático. Nuestro plan consistió en algunas gotas de tintura de digital y una vejiga de nieve en el aneurisma, atemperantes y dieta vegetal. A los tres días remiten los síntomas generales, pero los dolores en el saco continúan y el color rubicundo se torna en blancáceo; entonces pudimos notar que al comprimir la arteria femoral se deprimían las paredes del saco al más ligero peso, y al volver la sangre de nuevo al aneurisma padecía el enfermo horriblemente, no sólo en el tumor,
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sino también en todo el trayecto recorrido por la arteria tibial anterior y la pédia. Ante esta nueva fase del padecimiento, y como hubiese disminuido la fiebre, pero aumentando los dolores, se le dejó de administrar la digital, se le separó la nieve, sustituyendo dicho tópico con fomentos, calmantes, y por alimentos se le permitieron caldos y alguna sopa clara. En este estado continuó otros tres días, al cabo de los cuales los dolores tomaron mayor incremento, hasta el punto que los calmantes eran estériles para que el enfermo pudiese dormir con algún sosiego. Despertóse también algún movimiento febril, y en la madrugada del octavo día de haber sobrevenido la complicación (30 de Agosto), el Sr. B. nos mandó llamar con urgencia, porque el tumor había tomado repentinamente grandes proporciones y había sentido el enfermo como si una gran oleada sanguínea hubiese propulsado hacia arriba las paredes del aneurisma, las cuales se habían distendido considerablemente, subiendo como 4 ó 5 centímetros por encima de la cresta de la tibia. Al examinar al enfermo (además del terrible estado moral, pues el Sr. B. creía que de un momento á otro el aneurisma iba á dilatarse y á morir en medio de los mayores sufrimientos), pudimos notar que el tumor había adquirido grandes dimensiones y que la piel que lo recubría estaba tensa y reluciente, con algunas pequeñas vesículas que exhalaban bastante serosidad. El ruido de fuelle se había convertido en otro más fuerte, seco y de menos duración que los que se habían venido observando; si se aplicaba el dedo comprimiendo ligeramente sobre el aneurisma, se notaban á manera de pequeños golpes secos, cual si estuvieran martilleando con una pequeña maza, la extremidad de los dedos; en el espacio de media hora se percibía la manera cómo el tumor iba distendiéndose. En presencia de estos datos, no cabía duda alguna que el aneurisma había llegado al máximo de distensión y que la rotura estaba muy próxima, teniendo que producir todos los fatales efectos que son consiguientes al último grado de los aneurismas.

Vista la urgencia del caso, mandamos llamar á tres de nuestros discípulos, Sres. Carabia, Petit y Marcús, que en unión de un hermano y amigos del Sr. B., nos ayudaron en la operación de la ligadura de la arteria femoral (1) y abertura del aneurisma, cuyas

(1) Quizás algunos de nuestros lectores extrañarán que ligásemos la femoral siendo el aneurisma de la tibial anterior. Al hablar de las Consideraciones procuraremos justificar nuestra conducta.
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operaciones se practicaron de la manera siguiente: colocado el enfermo en una estrecha cama y cerca de la luz, pusimos el muslo de aquél en adducción forzada y doblada la pierna en ángulo recto, con objeto de relajar todos los músculos de la extremidad correspondientes á las regiones por donde atraviesa la arteria principal; examinada ésta, señalamos con tinta la dirección del vaso, desde el vértice del triángulo de Scarpa hasta unos tres centímetros más abajo; rodeamos después la extremidad inferior hasta el aneurisma con la venda de goma, pasando dos vueltas por encima, sin comprimir nada con estas últimas. Un ayudante estaba preparado para comprimir instantáneamente con los dedos la arteria femoral á su paso por la eminencia íleo-pectinea; otro ayudante sostenía el extremo de la venda de goma en la parte inferior del muslo, y teniendo á mano el tubo de goma para emplearlo en el momento oportuno; de los demás ayudantes, uno estaba á nuestro lado para ayudarnos en los cortes, otro era el encargado de enjugar la sangre con esponjas, y los restantes para sujetar el enfermo (1), traer los instrumentos ó venir en auxilio de cualquier accidente que pudiera sobrevenir en el decurso de la operación. Puesto todo en orden, se comprimió la arteria femoral en la parte superior e incindimos el aneurisma, saliendo una gran cantidad de sangre por la abertura del tumor; apretáronse las vueltas de venda en el muslo y se pasó el tubo de goma; asegurada la cohibición de la hemorragia por la abertura del tumor, procedimos á ligar la arteria, practicando, al efecto, sucesivos cortes en la dirección arriba indicada, hasta poner al descubierto el borde del sartorio en el mismo vértice del triángulo de Scarpa (2). Como la incisión no era muy extensa, la prolongamos un poco hácía arriba, separamos el adductor y el sartorio en contrarias direcciones, incindimos una ligera capa de tejido celuloso y pusimos al descubierto el paquete neuro-vascular. Muy prominente y visible (por su color azul subido) estaba la vena, la cual nos sirvió de guía, y con ligeros toques de bisturí la fuimos separando en muy pequeña extension de la arteria; algunos ligeros cortes nos pusieron en relación con el safeno, y entonces, enhebrada

(1) Al cual no creímos prudente cloroformizarlo para no perder tiempo, y porque la operación no es muy dolorosa.
(2) En lugar de tener dicho músculo un delgado borde aplanado, como sucede normalmente, presentaba una cara, y la arteria estaba más profunda que de ordinario, todo lo cual nos lo explicamos, porque el enfermo había ejercitado las fibras internas de dicho músculo durante su enfermedad, por la posición que adoptará en tan largo período.
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la aguja de ligadura con un fino cordonete de hilo, igual al que se usa para pescar con anzuelo (dicho cordonete había estado varios días en una disolución de ácido fénico bastante concentrada), pasamos el hilo al extremo opuesto de la arteria, y reconocido el vaso perfectamente, lo anudamos con alguna fuerza, hasta que el cruzado característico nos demostró la rotura de las túnicas internas; anudamos segunda vez y cortamos un cabo, dejando otro de fiador en el extremo inferior de la herida. Después de ligada la arteria separamos las vueltas de venda para ver si se presentaba hemorragia por la abertura del aneurisma, y observando que nada se reproducía: curamos la herida de la ligadura con varias tiras de aglutinante. Procedimos después á limpiar el saco aneurismático de coágulos, practicando una contrapuntura en la parte inferior y externa del saco, pasando por ella un tubo de desagüe, cuyo otro extremo salía por la abertura superior. Lo demás de la cura consistió en torundas, planchuelas y compresas empapadas de alcohol fenicado, aplicando como vendaje contentivo un espiral. El plan curativo consistía en la aplicación constante de paños calientes para favorecer la circulación derivativa, inyecciones, cada tres horas, de agua fenicada por el tubo de desagüe, caldos y sopa.

(Continuado.)

ETIOLOGÍA DE LA FIEBRE TIFOIDEA
POR EL
DOCTOR D. RAFAEL RODRIGUEZ MENDEZ
Catedrático de Higiene de la Facultad de Barcelona.

Las Academias médicas, la prensa científica, los médicos considerados como individuos independientes, los periódicos políticos y el vulgo de todas las categorías y fortunas, al encontrarse frente de una epidemia de fiebre tifoidea, que ha sabido elegir sus víctimas, allí en donde más quebrantos pudieran causar, han procurado, conocido el daño, no solo remediar sus males presentes, sino inquirir las causas que lo determinaron en tales proporciones para atajar en lo sucesivo lo que antes no se supo evitar. Cada una de estas entidades, de distinta valía científica, ha traído á
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discusion todo lo posible, y, dentro de su esfera de actividad, ha valorado con más ó menos exactitud cuantas circunstancias se han creido capaces de conducirnos á las anómalas condiciones en que hoy se encuentra Barcelona.

Elementos tan heterogéneos han engendrado, como no podía menos de ser, una etiología tan compleja, que no hay agente de mediana categoría, que no sufra la increpacion de uno ó de muchos, sus adversarios. Hay, sin quizás buscarlo, dejando aparte pasiones humanas, que extraviar suelen, una especie de sufragio universal en esta materia, sin que al parecer haya obtenido mayoría absoluta ninguna de las causas presentadas como maléficas. La atmósfera; el suelo, con los artificios puestos en él para recibir y tal vez llevar los excreta de la poblacion y de la urbe; el agua, que se derrumba de los cielos, que bate las costas, que penetra en nuestro organismo, que llena de vapor la atmosfera; los alimentos, nacionales ó exóticos; el contagio solo, á partir de focos preexistentes siempre por desgracia; la presencia del hospital dentro de la urbe; en una palabra, todo, como antes decia, ha sido pasado en revista. Quién pretende que se debe á un solo actor, quién á más, quién al conjunto.

Esta verdadera confusion sólo ha producido: como resultado de investigacion, el repetir una vez más las causas que mezitan á Barcelona, y que ya son sabidas de memoria (con tanta frecuencia se escuchan por do quiera); y como resultado higiénico, ver el abandono en que se tiene á nuestras vidas, por quien debe velar por ellas, y lo atrasadas que llegan las medidas generales, muy generales y vagas, que á la postre se toman contra los agentes morbígenos. Y esto, á pesar de existir leyes municipales y provinciales, ley de Sanidad, código penal, etc. No intento zaherir á nadie, que, si de molestar tratara, no habían de faltarme pruebas, no precisamente de la culpabilidad climatológica, sino de la culpabilidad humana. Como nos vamos acostumbrando á vivir de milagro, como quien dice, esta culpabilidad carece de importancia.

No tengo la pretension, ni aunque la tuviera podria, de poner orden en esta abigarrada etiología. Como los demas médicos, hablando muy en general, he estudiado en España; y portanto, la experimentacion higiénica me es casi por completo desconocida, porque, en nuestras Escuelas, se podrán hacer Profesores del arte ó de la ciencia de curar, pero higienistas de laboratorio, no. Y, á falta de éstos, hay que echar mano de los médicos propiamente di-