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sencillez é inocencia puede practicarla hasta el más tímido cirujano?

Cuánto ha tenido que luchar el sabio Trousseau para hacer la toracentésis moneda corriente en el tratamiento de los derrames pleuríticos, es sabido de todos; así como también las diferentes fases por las que ha tenido que atravesar la citada operacion, en su manual operatorio, pues tenemos que al principio unos eran partidarios de dar salida á la coleccion de líquidos contenidos en la cavidad de la pleura por medio de la terebracion de una costilla; otros preferían un espacio intercostal; unos empleaban el bisturí; otros la lanceta, y no faltó quien aconsejara el fuego; algunos la reprochaban por temor de herir el pulmón; en otros predominaba un exagerado temor de ocasionar la introduccion del aire en la cavidad pleurítica, inventándose diferentes aparatos con objeto de oponerse á este accidente; así tenemos que Schuh, Recamier, Reybard y otros, inventó cada uno el suyo, hasta que por último el famoso médico del Hôtel-Dieu de Paris ideó su procedimiento operatorio, tan sencillo como exento de inconvenientes, conocido y admitido hoy por todos, por cuya razon no nos detenemos en describirle.

Sin embargo de que la operacion de la paracentésis del pecho ha sido practicada en todos tiempos, no por eso ha dejado de tener sus adversarios, y lo más lamentable del caso es, que en la actualidad, cuando todos los prácticos debieran acogerla cual verdadera ánora de salvacion, para los desgraciados enfermos de derrames pleuríticos; cuando merced á los concienzudos trabajos del sabio Trousseau y de otros no méños reputados prácticos, la sencillez é inocencia de la misma está fuera de toda duda, en la actualidad, repetimos, aún se encuentran profesores que no tan sólo no la practican ellos, sino lo que es aún más sensible, al indicarle cualquiera otro, la combaten de un modo decidido, con razones que si nada tienen de científicas, no por eso dejan de tener la influencia bastante para inclinar á los deudos del paciente á que no toleren en manera alguna semejante operacion, lo que léjos de ser beneficioso, es altamente perjudicial al enfermo.

Con ánimo de probar una vez más que la citada operacion es sencillísima, que siempre va seguida de buen resultado, para ver si de este modo podemos conseguir animar á ciertos profesores demasiado timoratos ó excesivamente sistemáticos, es el objeto que nos proponemos en estos desordenados renglones, poniendo de manifiesto el resultado obtenido las veces que la hemos puesto en práctica.
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Teníamos aprendido tanto de nuestros muy ilustrados catedráticos de clínica, cuanto de otros reputados profesores, á los que hemos seguido en la visita de hospital durante nuestra vida escolástica, así como de algunos muy renombrados autores los brillantes resultados obtenidos por medio de la toracentésis en las pleuresías seguidas de derrame ya seroso, ya purulento, y cuya utilidad alcanzaba, aún cuando existiera un hidro-neumotórax; mas por desgracia nuestra, aún cuando no hemos sido de los méños constantes en la diaria asistencia á las clínicas, tanto de hospitales clínicos cuanto de los civiles, nunca vimos practicar la citada operacion; esto nos infundía temor, y cuando por vez primera nos vimos frente á frente con el enemigo, en la disyuntiva entre operarle, dando de este modo salida á la abundante cantidad de líquidos coleccionados en la cavidad pleurítica, librándole quizá de una muerte tan próxima como cierta, ó interpretando mal el pereat vi morbi, etc., observar una conducta simplemente de expectacion, y ver cómo el desgraciado enfermo iba poco á poco consumiendo sus escasas fuerzas en lucha titánica, sin más elementos de defensa que los suministrados por la Farmacología, que, según nuestra observacion, estos elementos eran impotentes ante adversario tan formidable; y que, por último, continuando por la senda establecida, el enfermo se nos iba de entre las manos, como decirse suele, sin que nada tuviera en su auxilio, á pesar del Ars longa, vita brevis, etc., de Hipócrates; hasta que vino en buen hora á nuestra mente la bien-hechura toracentésis, y por más que ni la habíamos visto practicar y mucho méños la habíamos practicado, sin vacilar nos asimos á ella con la misma avidez que el náufrago se coge al primer objeto con que tropieza, con la confianza y resolucion del hombre de conciencia y fiel á la ciencia que cultiva, la pusimos en práctica, siendo el resultado obtenido el siguiente:

Caso primero.—En el invierno del año 1874 fuimos llamados para asistir á una niña de diez años de edad, linfática, de constitucion endeble, sin antecedentes hereditarios. Segun sus padres nos contaron, esta niña venia padeciendo hacia próximamente veinte días, de tristeza, anorexia, sed, y alguno que otro dia fiebre. Su estado era el siguiente el dia que la vimos por primera vez: gran demacracion, color amarillo-térreo del tegumento exterior, decoloracion de las mucosas, lengua lanceolada encendida, sed, 90 pulsaciones por minuto, temperatura 38°, 28 inspiraciones por minuto. Esta niña de nada se quejaba, contestando negativamente cuando se la
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REVISTA
DE
MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS

ESTUDIOS CLÍNICOS
SOBRE
LA SECCION POR LIGADURA ELÁSTICA,
POR
EL DOCTOR DON JUAN GINÉ Y PARTAGÁS,
Catedrático de Clínica quirúrgica de la Universidad de Barcelona.

(Conclusion.)

VIII

Por no pecar de difuso en el relato de un considerable número de casos clínicos en que he empleado la ligadura elástica, me limitaré á exponer sucintamente la historia de uno de cada una de las categorías de hechos en que considero indicado este método operatorio, á saber:

1.º Fístulas propiamente dichas ó trayectos morbosos supuratorios que comunican con el exterior y con una cavidad natural.—Fistulas del ano.

2.º Trayectos sinuosos completos en relacion con una cavidad supuratoria anormal.—Absceso retro-mamario con trayectos sinuosos.

3.º Trayectos sinuosos en relacion con colecciones de humor específico auto-inoculable.—Bubon chanceroso supurado con senos inguino-femorales.

Y 4.º Tumores malignos repululados, telangiectásicos y muy hemorrágicos.—Linfo-sarcoma craneano, repululado y telangiectásico.

Año III. — Núm. 81. — 7 Noviembre 1879.
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diámetro, que, ligado, sin auxilio de cuñas, comprendía un puente tegumentario de cinco á seis centímetros.

Prescindi de la seccion percutánea del puente y aguardé al siguiente dia, en que ví que la seccion había adelantado en términos que, con una segunda constriccion, á la inmediata visita el puente cutáneo aparecía reducido á un centímetro de tejido esfacelado, cuya seccion terminé de un tijeretazo, de que ni se apercibió el enfermo.

Lo más notable en este caso fue la marcha del trabajo de supuración: lejos de extenderse la úlcera chancrosa por los tejidos seccionados—como indudablemente hubiera acontecido si se hubiese incindido con el bisturí—se declaró un proceso cicatricial, que, propagándose desde luego por la superficie del chancro ganglionar, puso término al afecto en méños de quince dias, saliendo el individuo perfectamente curado.

Obedeciendo al propósito antes indicado, de no ofrecer más que un ejemplo clínico de cada una de las categorías de males en que he empleado la seccion por ligadura elástica, me abstendré de referir la historia de otros tres sujetos afectados de bubones chancrosos y sinuosos, que en el próximo pasado curso hemos tenido en la Clínica y han sido operados del mismo modo. En todos se observaron los mismos fenómenos y se obtuvo idéntico resultado. Uno de ellos tuvo un bubon en cada ingle; ambos se hicieron sinuosos, siendo operados con éxito por la ligadura elástica.

Observacion núm. 5.—Fibro-sarcoma craneano, dos veces repululado. (Sala de Santo Tomás, núm. 12, cabeza. Pertenece á la Clínica quirúrgica. Curso de 1878 á 1879.)

En la cicatriz de un sablazo recibido en la region correspondiente á la línea curva superior del occipital, N. N., de setenta años de edad, temperamento sanguíneo-nervioso y constitucion medianamente robusta, notó hace dos años que se le formaba un tumor indolente, duro y de lento desarrollo en un principio. Más tarde, el tumor adquirió insólitas proporciones y comenzó á incomodarle, por lo cual, en el verano pasado, fue al hospital, en donde sufrió la extirpacion según el método clásico.

Al comenzar el próximo pasado curso, veíase en la cicatriz—aún no terminada—de la operacion un nuevo brote de la neoplasia, que se diagnosticó de Fibro-sarcoma repululado.
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Apénas el tumor hubo adquirido algunas proporciones, y viendo que su incremento no era contenido por los cáusticos más enérgicos, se practicó otra vez la extirpacion por medio de la cuchilla del termo-cauterio de Paquelin, asegurándome de llevar tan allá la accion del agente térmico, que no reparé en interesar la porción de tabla exterior del occipital, en cuyo periostio hallábase implantado el tumor, por lo cual, á los pocos días, desprendíase un secuestro laminar del referido hueso. A pesar de la diseccion termo-cáustica, durante la operacion, la arteria occipital dió una hemorragia bastante considerable, que obligó á proceder á su ligadura.

La mentada operacion no fue suficiente para prevenir la repululacion de la neoplasia, y á los dos meses el sarcoma, ya esta vez más blando y vascularizado que hasta entonces, retoñaba en la aún no terminada cicatriz resultante de la operacion. El paciente no consintió que se le practicase otra, y pidió el alta.

No bien había trascurrido un mes, cuando compareció de nuevo á la Clínica en un estado verdaderamente lastimoso. El tumor tenía las dimensiones de un limón de los grandes, y además de vivísimos dolores, era asiento de copiosas hemorragias, que extenuaban al paciente.

Considerando de todo punto inútil y aún sumamente peligrosa la extirpacion, á la que, por otra parte, se oponía el enfermo, tomé el partido de amputar el tumor al nivel del sitio de su implantacion, á fin de separar con él las telangiectasias que, determinando frecuentes y abundantes hemorragias, tan de cerca amenazaban la vida del anciano.

Al efecto — y recordando el feliz éxito que en el curso anterior obtuve en un linfo-sarcoma repululado en la región parotídea, — eché mano del constrictor de Maisonneuve, con el propósito de terminar la amputacion en varias sesiones.

Al primer ensayo, y apénas había obtenido un surco de dos milímetros de profundidad, sobrevino una hemorragia tan copiosa, que me obligó á suspender la constricción y á dejar el alambre en el surco, afianzado en la pieza de recambio que tiene el instrumento. A pesar de los estípticos y de los hemoplásticos que se emplearon, la hemorragia, aunque poco considerable, continuó por el fondo del surco.

Ensayé al día siguiente otra constricción con el constrictor; pero el aumento del flujo sanguíneo me obligó á abandonar decididamente este método y á optar por la ligadura elástica.
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Al tercer dia coloqué en el fondo del surco iniciado por el alambre un tubo de caucho, de 7 milímetros de diámetro, y lo hice pasar por una de mis cuñas, añadiéndole en el canal de la base de la misma. Dolor muy soportable en el acto de la constriccion; falta completa de hemorragia.

Al siguiente dia el tubo había desaparecido totalmente, insinuándose en el fondo del surco, y la cuña se había hundido hasta la mitad de su altura en el seno del tumor. Previendo que, continuando los progresos de la seccion elástica, al otro dia ya no hallaría la cuña, ni por lo mismo el nudo en la superficie, añadí otra cuña, que, por medio del tubo elástico, quedó ensartada con la primera, formando con ella un cuerpo continuo.

A la visita siguiente supe que tampoco había habido hemorragia, pero que el enfermo había sido bastante incomodado por el dolor de la ligadura. El tumor presentaba evidentes indicios de putrefaccion. Las cuñas habían penetrado hasta los dos tercios de su altura en el seno del tumor. Nueva constriccion, que no produjo dolor ni hemorragia.

Al cuarto dia de la ligadura elástica las cuñas y el tubo estaban ocultos en el seno del tumor, que ya no se sostenía más que por un débil pedículo, sobre el cual eché una ligadura ordinaria, terminando el desprendimiento de la neoplasia, reducida á una masa putrilaginosa, por un solo golpe de bisturí, que no dió lugar á hemorragia.

Quedaba una superficie de seccion limpia y nada hemorrágica, que medía una extension mayor que la palma de la mano. Reconocíanse en ella los elementos del tejido sarcomatoso; por lo cual no era de esperar —y tampoco me lo había prometido al emprender la amputacion— que esta operacion fuese seguida de éxito radical. Ya no hubo más hemorragia; el enfermo se repuso notablemente, y hasta pudo levantarse.

Entre tanto, el sarcoma volvía á repulular, á pesar de que violentamente se le atacaba con el cloruro de zinc.

En este estado, es decir, con una cuarta repululacion del sarcoma, quedó en la enfermería de la clínica al terminar el curso. Supongo que á estas horas la muerte habrá puesto término á sus prolongados sufrimientos.

Creo que nadie dudará de las ventajas de la seccion elástica en el caso que acabo de exponer. A ella debió el enfermo la prolongacion de su vida, próxima á extinguirse por el dolor y particular-
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mente por la hemorragia. La compresion lenta, pero incesante, de los vasos del tumor, que se efectúa al propio tiempo que la mortificación que secciona el tejido, explica el hecho de haberse podido amputar una neoplasia que respondía con alarmante hemorragia cada vez que se atacaba con el constrictor de Maiseneuve.

CONCLUSIONES.

Desde 1877, en que publiqué mi primer trabajo clínico sobre la seccion por ligadura elástica, no he tenido ocasion de modificar el concepto que respecto de este método expuse en aquel entonces; antes bien los hechos han afianzado mis ideas, razon por la cual me creo autorizado á consignar en este punto las conclusiones que en aquella ocasion senté, las cuales, con ligeras ampliaciones, fundadas en más dilatada experiencia, son:

1.ª La seccion por ligadura elástica es aplicable á los tejidos blandos en general, aún cuando sean algo considerables en masa y espesor.

2.ª Sobre la seccion cruenta tiene las siguientes ventajas: 1.ª, no expone á herir vasos importantes, y, por consiguiente, no causa hemorragias; 2.ª, causa dolores méños vivos, y 3.ª, no es rehusada por enfermos pusilánimes.

3.ª En cambio, la seccion por ligadura elástica es incomparablemente más lenta que la cruenta.

4.ª Cuando se emplea para incindir trayectos fistulosos ó sinuosos, la ligadura elástica da por resultado la seccion de los tejidos que se pretende dividir, al propio tiempo que adelanta el trabajo de reparacion desde el fondo del trayecto, por lo cual la cicatrización es aún más rápida y méños expuesta á la reproduccion del seno ó de la fístula que cuando se apela á la incision por medio del bisturí.

5.ª Sus ventajas son aún mayores tratándose de la incision de trayectos sinuosos en relacion con chancros virulentos, pues de la seccion elástica no resulta en estos casos la auto-inoculacion del humor chanceroso, y, por lo tanto, la herida no se convierte en úlcera venérea.

6.ª En la terapéutica operatoria de los tumores puede emplearse con ventaja: 1.º, para la ablacion de tumores benignos pediculados ó fáciles de pedicular; 2.º, en los malignos que no puedan ser atacados por la diseccion para extirpar los tejidos comprometidos;
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3.º, para amputar las neoplasias, cualquiera que sea su naturaleza, que, por tener carácter telangiectásico y propender á la hemorragia, hacen temible la extirpacion, y aun la constriccion y estrangulacion lineal.

7.ª Las principales indicaciones de la ligadura elástica se resumen en las siguientes: 1.ª, cuando el enfermo tiene invencible repulsion á la seccion cruenta; 2.ª, cuando haya que seccionar tejidos blandos que no pasen de un mediano espesor; 3.ª, en los trayectos fistulosos ó sinuosos, completos ó incompletos, de una ó más aberturas; 4.ª, cuando haya que recelar la herida de algun vaso importante contiguo al sitio de la seccion; 5.ª, cuando hayan de seccionarse tejidos en sujetos afectados de hemofilia, y 6.ª, para la ablacion de ciertos tumores pediculados ó pediculizables implantados en superficies libres. (Véase la conclusion 6.ª).

8.ª Está contraindicada la ligadura elástica, y debe ser preferida la cruenta: 1.º, en la generalidad de los casos, cuando no medie gran pusilanimidad de parte del enfermo ó desconfianza del cirujano en su propia pericia; 2.º, cuando convenga terminar la operacion sin demora; 3.º, cuando deba operarse en regiones ricamente provistas de filetes nerviosos, y 4.º, en las grandes operaciones, tales como amputaciones, desarticulaciones, extirpacion de tumores profundamente arraigados, etc.

9.ª La seccion por ligadura elástica requiere el empleo de tubos de caucho, de tanto mayor calibre, cuanto mayor sean la masa y resistencia de los tejidos que deban ser divididos.

10. Aun cuando no indispensable, es conveniente que la constriccion de la ligadura vaya precedida de la seccion cruenta y superficial de la piel, previa anestesia local.

11. Las cuñas de boj perforadas ofrecen un recurso importante para practicar facilmente las constricciones sucesivas, que frecuentemente requiere la seccion por ligadura elástica.

Y 12. Cuando la ligadura ha determinado la mortificacion de las partes comprendidas en el asa elástica, se puede terminar la division por medio del bisturí ó de las tijeras, sin recelo de causar dolor ni hemorragia.
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SOBRE LA ABLACION DE LAS EXTREMIDADES
POR MEDIO DEL MAGULLADOR CIRCULAR DEL DOCTOR GAUJOT
POR
DON FRANCISCO VIDAL SOLARES
Doctor de las Facultades de Madrid y Paris.

El principio de la amputacion por medio del magullador se funda en las propiedades bien conocidas de la compresion de los tejidos. La observacion demuestra, que las amputaciones producidas accidentalmente por la presion violenta de las ruedas dentadas de ciertas máquinas curan á menudo de la manera la más simple, sin hemorragia, sin complicaciones consecutivas y sin el concurso de ninguna intervencion quirúrgica activa. Son estas condiciones favorables, que el magullamiento debe utilizar y reproducir por medio de un proceder operatorio metódico. Si el magullamiento producido por ciertas máquinas industriales puede ser imitado ventajosamente en lo que concierne á las partes blandas, no así en la division de los huesos, á causa de que éstos están acompañados de desórdenes profundos, inmediatos ó consecutivos, que importa siempre evitar, regularizándolo á voluntad.

El procedimiento de esta operacion no podrá recibir una aplicacion útil en la práctica, si no reune las condiciones siguientes:
1.º Reducir la constriccion de los tejidos á las proporciones necesarias para obtener la separacion lineal de las partes.
2.º Efectuar el magullamiento circular de una manera simple, rápida y segura, aplicable á todos los miembros, cualquiera que sea su volumen.
3.º Practicar el magullamiento bien completo en todos los casos, para asegurar la oclusion de las arterias y evitar la hemorragia.
4.º De esta manera se tiene inmediatamente la obliteracion de las arterias, vasos linfáticos y venas, evitándose así el desarrollo ulterior de las hemorragias, linfangitis, erisipela, infiltracion purulenta, flebitis.

No describiremos el magullador de Gaujot (1) para no fatigar la imaginacion del lector, al cual le bastará echar una rápida mirada

(1) Considerablemente perfeccionado por Mathieu.
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á la lámina que le representa. (Véase el grabado 1.º), ó consultar el núm. 60 de esta REVISTA, en donde se halla descrito.

Accion del instrumento.—Su aplicacion determina solamente

FIGURA 1.a

el magullamiento de los tejidos en línea circular, pero sin separarle integralmente; quiere decir, que separando las partes liquidas de los tejidos, quedan éstos como disecados y reducidos á un mí-
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nimum de su volumen en la zona circunscrita por el asa del instrumento.

La ejecucion de este procedimiento consta de varios tiempos que á continuacion exponemos:

§ I.
Amputacion en la continuidad de los miembros constituidos por un solo hueso.—Muslo y brazo.

PRIMER TIEMPO: constriccion de las partes blandas.—El primer tiempo consiste en la aplicacion del instrumento, para lo

Fig. 2.a—Disposicion del magullador al principio de la operacion.

cual un ayudante sostendrá la parte inferior del miembro, otro, abrazando con las dos manos todas las partes blandas por encima del punto marcado para la amputacion, ejercerá una traccion hácia
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arriba. El operador se colocará por fuera del miembro que va á amputar. El asa bien aplicada, conforme las indicaciones reconocidas por el cirujano, se la hará funcionar rápidamente hasta qué el hilo metálico de la misma venga á circunscribir el diámetro del hueso. (Véase la figura núm. 2.)

Fig. 3.a—Primer tiempo de la constrictión.

SEGUNDO TIEMPO: incision de las partes blandas.—Después de ocho á diez minutos de la aplicación del instrumento, la constrictión debe haber llegado á un grado suficiente para suprimir la cir-
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culacion de la parte inferior del miembro. El operador, entonces, abandona el aparato á uno de los ayudantes, se arma de un cuchillo corto y fuerte, y corta circularmente todas las partes blandas infe-

Fig. 4.a.—Segundo tiempo de la constricción.

riormente á un traves de dedo por debajo del asa constrictora. Obrando de esta manera, queda entre la línea de constricción y la superficie traumática un segmento de partes blandas, las cuales