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Observacion núm. 1.—Trayectos fistulosos múltiples en el escroto, periné y márgenes del ano en comunicacion con el recto.—Papilomas.—Fimosis congénito. (Sala de Santo Tomás, número 4, de la Clínica quirúrgica, curso de 1878 á 1879).

Joven de veinte años, linfático, constitucion robusta, oficio labrador, adolecia de fimosis congénito y aquejaba dificultad en la emision de la orina, la que expelia por un chorro sumamente delgado. Prepucio prolongado, tumefacto y tan angosto, que difícilmente permitía la introduccion de un estilete. Incindido ampliamente, apareció el balano, de reducidas proporciones, con un meato bastante angosto. Cateterismo difícil. Al lado derecho del escroto se presentaba un orificio fistuloso, otro en el centro del periné, otro en los límites glúteos de la region perineal y otros dos en el perímetro posterior del orificio del ano. El paciente decia que cuando trataba de orinar apenas fluía orina por el meato, y que casi toda salía por las fistulas. Esto dió pie á que momentáneamente se creyese que eran urinarias las fistulas de las regiones escrotal y ano-perineal.

El error quedó desvanecido en el momento en que pudimos presenciar el acto de la miccion. No fluía ni una gota de orina por dichos orificios fistulosos, los cuales inmediatamente fueron atentamente explorados, resultando que, unos directa y otros indirectamente, estaban en comunicacion con el recto. El periné y las márgenes del ano estaban sembrados de vegetaciones papilares, que ocultaban en gran parte los orificios de las fistulas. Resolví atacar el mal por secciones elásticas sucesivas.

Primera operacion.—El estilete penetró por el orificio de la extremidad posterior del escroto, y salió 5 centímetros más allá al lado derecho de esta bolsa. Se puso un tubo de caucho de 5 milímetros de grosor; previa incision del dérmis, se echó un nudo doble. Dolor bastante vivo en el momento de la constriccion, que duró unos diez minutos. Al dia siguiente el tubo se había hundido profundamente en el surco de seccion, costando mucho trabajo atraerlo para aflojarlo y volverlo á apretar. Entonces concebí la idea de las cuñas. El enfermo había pasado la noche durmiendo tranquilamente. Nueva constriccion del nudo. Al tercer dia aún era más profunda la situacion de la ligadura y más difícil de atraer á la superficie. Con gran pena pude desatarla y volverla á apretar. Dolor menos vivo en esta constriccion que en las anteriores. Al
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están llamadas más tarde á ser eliminadas por medio de la gangrena.

TERCER TIEMPO: elevacion de las partes blandas.—La seccion

Fig. 5.a — Seccion del hueso.

por medio del cuchillo tiene por objeto producir en las partes blandas divididas una separacion sensible, que importa utilizar para hacer subir lo más alto que posible sea la parte blanda del muñon, antes de practicar la constriccion ó magullamiento de un modo de-
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finitivo. La elevacion de las partes blandas se ejecuta de la manera siguiente: Introducida una de las manos del operador en el fondo del sillón, rechaza en masa todas las partes blandas superiores, mientras que con la otra mano empuja el instrumento hacia arriba, procurando hacer resbalar el asa á lo largo del hueso.

CUARTO TIEMPO: magullamiento completo.—Cuando las partes blandas han sido elevadas lo más posible que convenga, el operador concluye la constriccion elevándola á sus últimos límites, no debiendo detenerse sino cuando el asa le haya dado la sensación de la resistencia del tejido óseo, sin otro intermedio que la piel y los tejidos fibrosos reducidos al estado de láminas delgadas.

Puede reconocerse que la constriccion ha llegado al grado deseado, por medio de los signos siguientes:

1.º La piel se encuentra deprimida, hasta circunscribir el diámetro del hueso, sin estar, sin embargo, dividida.

2.º El asa, profundamente hundida en el si-

Fig. 6.ª—Rotura del peroné y magullamiento de las partes interósas, en el tiempo de la constricción.
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llon cutáneo, se halla aproximada al centro del miembro. (Véase el grabado 4.)

3.º El diámetro del istmo, que une las partes del miembro, sólo presenta el diámetro del hueso.

QUINTO TIEMPO: desmontura del instrumento. — Cuando por medio de la constricción se ha obtenido el objeto arriba indicado, se desmontará el instrumento, para lo cual se principia por aflojar el asa haciendo subir la corredera; continuando este movimiento hasta que el asa pueda desprenderse del todo.

Antes de retirar el asa metálica debe colocarse en el fondo del sillón, y á su lado, una ó dos vueltas de cuerda fina y resistente con el objeto de reemplazarla. La cuerda tiene por objeto sujetar la manga de piel contra el hueso, evitando así poner al descubierto el interior del muñón. Después de la sección del hueso, la cuerda se opone también á la separación de las partes blandas, sosteniendo el estado de condensación producido por la constricción.

SEXTO TIEMPO: elevación de las partes blandas. — Una vez quitada el asa metálica, el operador procede á elevar las partes blandas, ejecutándolo de la manera siguiente: Con la mano izquierda empuja hácía arriba el muñón en totalidad, mientras que con la mano derecha, armada de una legra cóncava, separa el perióstio.

Fig. 7.º—Amputación del antebrazo en la parte inferior. Elevación de las partes blandas después de la fractura del cúbito y del magullamiento completo de los tejidos interósseos.
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SÉPTIMO TIEMPO: seccion del hueso.—Se ejecuta como en los casos ordinarios. (Véase el grabado 5.º)

§ II.

Amputacion en la continuidad de los miembros compuestos de dos huesos.—Antebrazo y pierna.

La adaptacion del magullamiento, según este procedimiento para la amputacion del antebrazo y de la pierna, exige algunas modificaciones, que son las siguientes:

PRIMER TIEMPO.—Tiene por límites el encuentro de los dos huesos por el asa.

SEGUNDO TIEMPO.—La seccion de las partes blandas sólo comprende, naturalmente, los órganos situados fuera de la zona de los dos huesos y del espacio interóseo.

CUARTO TIEMPO.—Para completar el magullamiento de los tejidos ocupando el espacio interóseo, la constriccion debe ser llevada hasta el punto de vencer la resistencia de uno de los dos, que ordinariamente hace ceder el más débil; por ejemplo, en la pierna es el peroneo el que cede á la presion;

Fig. 8.8.—Amputacion del antebrazo en la parte superior. Elevacion de las partes blandas y despegamiento del periostio, prévia la fractura del radio y del magullamiento completo de los tejidos interóseos.
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en el antebrazo, tan pronto es el radio como el cúbito el que cede, según el lugar de la operación.

Una vez el hueso roto ó dividido, el asa avanza sin dificultad á través de la solución de continuidad y magulla los tejidos situados en el espacio interósseo, comprimiéndolos alrededor del hueso que debe quedar exactamente como en la amputación de un miembro constituido por un solo hueso. (Véase la figura 6.a)

SÉPTIMO TIEMPO.—La sección de los huesos se hace procediendo por cada uno en particular. Debe principiarse por el que ha sido fracturado bajo el esfuerzo de la presión y se ejecuta como en caso de resección. El segundo hueso se asierra al mismo nivel.

Amputación del antebrazo en la parte inferior.—Debe colocarse la mano en supinación y el antebrazo en la semiflexión. El primer tiempo de la constrictión debe ejecutarse hasta la resistencia de los huesos. En seguida la sección circular de las carnes alrededor de la zona ósea. Luego se procede á la elevación de las partes blandas, y se continúa la constrictión hasta fracturar el cúbito, haciendo pasar el asa en el espacio interósseo hasta obtener la sensación directa de

Fig. 9.a.—Amputación de la pierna en el tercio medio. Elevación de las carnes y despegamiento del peristio, previa la fractura del peroné y magullamiento de los tejidos interósceos.
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la resistencia opuesta por el radio solo. (Véase el grabado 7.)
Más tarde debe desmontarse el instrumento; sustituir el asa metálica por otra de cuerda.
Elevar las partes blandas, despegando igualmente el periostio de los dos huesos, comprendiendo al mismo tiempo los tejidos de la región interósea. (Véase la fig. 7.)
Amputacion del antebrazo en la parte superior.—El instrumento debe colocarse en la parte externa del miembro, estando éste en supinacion para que el asa metálica sea colocada del lado del radio y pueda ser el primero que se seccione.
El primer tiempo de la constriccion debe llevarse hasta la resistencia de los dos huesos.
Seccion circular de la piel y de los músculos de la capa superficial.—Elevacion de las partes blandas.
El segundo tiempo de la constriccion, hasta fracturar el radio, paso del asa en el espacio interóseo, hasta resistencia del cúbito. (Véase el grabado 8.)
Amputacion de la pierna.—El procedimiento es el mismo para la amputacion en toda su altura, tanto en la derecha como en la izquierda.
El instrumento se coloca de manera que su punto de apoyo sea colocado en la parte interna de la tibia: en tanto que el asa abraza la region peroneal y posterior. Los demas tiempos de la operacion siguen el mismo procedimiento que en las otras partes constituidas por dos huesos. (Véase la fig. 9.)

BIBLIOGRAFÍA
POR
DON ELEUTERIO PAZ
Licenciado en Medicina y Cirugía.

HIGIENE DE LA VISTA, por el Dr. D. J. Santos Fernandez; obra premiada por la Real Academia de Ciencias Médicas de la Habana en 1875, aumentada, reformada y publicada bajo la direccion del autor, por D. Eliodoro Arias Gago, médico militar.

Conservar una parte de nuestro organismo, tan interesante y casi imprescindible para todas nuestras acciones, sin la cual las leyes de la naturaleza hubieran tenido que modificarse para que la humanidad existiera, es el objeto de la obra que vamos á analizar. No
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es posible calcular lo que vale la salud hasta que no se tiene la desgracia de perderla, y por lo mismo nadie aprecia la vista en su verdadero valor hasta que no la ha perdido. Si esto tuviéramos siempre en cuenta, los preceptos de la higiene serían observados con más escrupulosidad, y de ellos reportaríamos grandísimos beneficios. Un aparato tan especial por su anatomía y por la función que desempeña, no puede ser preservado de las numerosas causas que pueden enfermarle si no tenemos en obras también especiales, reglas higiénicas que estén en relación con los adelantos que la oftalmología ha hecho en estos últimos tiempos. No hay profesión, arte, oficio ú ocupación que no pueda ser perjudicial á la vista más ó menos directamente, y el autor, al escribir su obra de modo que sea comprensible por toda clase de individuos, viene á prestar un servicio de inmensa utilidad.

En un tomo en 4.º, de unas 260 páginas, hay 33 capítulos, los cuales se ocupan, según la división que de ellos hace el autor, de los cuidados que requieren los ojos y la función visual en las diferentes edades de la vida, en las distintas clases sociales, en determinadas profesiones y en ciertos estados peculiares del órgano encargado de la visión.

Así como ante la seguridad de quedarse uno ciego es preferible la muerte, así también es cierto que miramos con la mayor indiferencia todas aquellas causas que con más ó menos probabilidades pueden enfermar los ojos; de aquí que el autor, en uno de los primeros capítulos, nos hable del abandono en conservar el órgano de la visión. Hace mención en este capítulo de la facilidad con que un enfermo emplea un colirio ó pomada que en tal ó cual época curó á un amigo ó conocido, sin poder comprender si su enfermedad es idéntica á la de éste. Esta manera de obrar no puede méños de causar graves inconvenientes, ya por ser los medios empleados perjudiciales á la enfermedad que se padece, ya por perder un tiempo precioso en el uso de un tratamiento adecuado, que sólo puede aconsejar una persona dedicada al arte de curar. Termina, pues, recomendando se consulte al médico en las enfermedades de la vista.

La influencia que en los recién nacidos producen los agentes exteriores no deja de ser en algunos casos altamente perjudicial por no tener en cuenta las personas encargadas de cuidarlos, los preceptos de la higiene. La salud del nuevo ser es alterada con frecuencia al hallarse por primera vez bajo la impresión de sensacio-
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nes tan extrañas, y si nuestro cuidado no es excesivo en lo que toca al aseo, á la temperatura y condiciones de la atmósfera en que vive, etc., etc., puede costarle hasta la vida. No son los ojos los que méños pueden sufrir en la alteracion de la salud del niño, pues cuanto más pobre es la constitucion de éste, tanto más graves serán los padecimientos de su vista. El estado de los órganos genitales de la madre puede ser á veces causa de uno de los padecimientos que deja sin vista á un gran número de niños; éste es la oftalmía purulenta, y el autor, al hablar de ella en el capítulo titulado Del cuidado que reclaman los ojos de los recien nacidos, da importantes consejos á las madres para evitar tan terrible padecimiento. En dicho capítulo apunta algunas enfermedades congénitas que también pueden conocer, hace ver los inconvenientes que pueden acarrear á la vista la falta de los preceptos higiénicos que dejamos apuntados; recomienda no exponer el niño á la impresion de una luz muy intensa, y por último, termina aconsejando se limpien los ojos cuidadosamente con agua templada todas las mañanas.

Sigue á este capítulo otro destinado al cuidado de la vista en la puericia ó niñez, y en él pone de manifiesto los graves perjuicios que puede causar al órgano de la vision en recargar á los niños demasiado en trabajos intelectuales, en ejercitarlos en trabajos minuciosos, que más bien que de utilidad son de puro adorno, y en hacerlos leer sin método y de corrido cuando todavía no conocen bien la lectura, concluyendo por aconsejar á los padres traten de remediar la visquera, pues el ojo desviado, contribuyendo muy poco á la vision, termina por perderla. Al mismo tiempo les recomienda el descanso completo de la vista en todos aquellos casos que padezcan alguna enfermedad de ella.

De lo que debe cuidarse en los colegios y establecimientos de educacion con respecto á la vista. Cualquiera falta de higiene en esta clase de establecimientos produce su perniciosa influencia en un gran número de individuos; la severidad en conservar el órgano de la vision debe ser llevada hasta el último extremo, puesto que, como dice el autor, tratándose de personas que se educan para seguir una carrera literaria, la pérdida de este sentido, una vez terminada aquella, haría por lo méños infructuosos todos los sacrificios de la juventud. Proscribe la costumbre de dejar luz en los dormitorios, causa á veces de insomnios sumamente rebeldes; ensalza las ventajas de recogerse temprano, evitando de este modo la accion de la luz artificial; da algunas reglas para en caso de que se use sea
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ménos perjudicial; aconseja la proporcion de la altura de las mesas de estudio con la estatura del niño; se ocupa del modo cómo se han de colocar las mesas en los salones de estudio para que la luz penetre de modo que no lastime la vista, y por último, copia algunos consejos que el Comité de Médicos de la ciudad de Leipzig da á los padres y á los niños para evitar las desviaciones de la columna vertebral.

Una serie de artículos ha destinado el autor á importantes consejos para conservar el órgano de la vision en ciertas profesiones, artes y oficios. Figuran en primer lugar las profesiones literarias, que por el uso de la luz artificial y por la aplicación sobre objetos pequeños se ven los individuos expuestos á varios padecimientos. Los que se dedican á la pintura, los que hacen uso de instrumentos de óptica, los relojeros, grabadores, etc., no son los que ménos padecen; los cajistas, no tan sólo por fijar la vista en objetos pequeños, sino por existir las imprentas en puntos de condiciones fatales para esta clase de trabajos, sufren con gran frecuencia del órgano de la vision.

Los tabaqueros, expuestos constantemente á la accion del polvo del tabaco sobre la conjuntiva y á la fatiga que les produce la escogida; los obreros en hierro y acero, trabajando bajo una temperatura excesiva y expuestos á quemaduras por las chispas; los que trabajan en plomo, por la intoxicacion que produce este metal; los de caucho y telas impermeables, expuestos á la exhalacion del vapor de sulfuro de carbono; los labradores, bajo la accion constante de los rayos del sol; las lavanderas, al limpiarse sus ojos con las ropas sucias que lavan, y otras ocupaciones que no apunto por no ser demasiado extenso, se encuentran en condiciones abonadas para sufrir enfermedades de la vista, capaces de evitar si se siguen los sabios consejos que el autor ha sabido exponer en dicha serie de capítulos, y en los cuales prueba poseer abundantes conocimientos de la especialidad á que con tanto éxito se ha dedicado.

La influencia que en el órgano de la vision produce el aire, la luz, las habitaciones, los alimentos y bebidas, las pasiones y el abuso del tabaco, han sido estudiadas detenidamente por el autor.

Los cuidados que reclaman ciertos placeres y diversiones, como la caza, el juego del billar, la esgrima, el baile y cuanto conviene tener presente respecto á la higiene de la lectura, higiene de la escritura é inconvenientes de la luz artificial, se halla en la obra de que nos estamos ocupando.
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En otra serie de capítulos estudia los estados, ya congénitos, ya adquiridos, que se denominan anomalías de refracción ó ametropias, en oposición al estado normal del ojo ó emetropía. En esta sección el autor, al mismo tiempo que ha tenido en cuenta los adelantos de la oftalmología, no ha olvidado que escribía para ser comprendido por toda clase de personas. Comprende en estos estados la miopía, la hipermetropía, el astigmatismo, la presbicia y la astenopía. A cada una de estas anomalías de refracción dedica capítulos especiales, en los cuales consigna las reglas higiénicas que se deben observar con objeto de remediar el que se acentúen cada vez más dichos estados. Ligados á éstos se halla el uso de los anteojos, y no son escasas las preocupaciones que acerca de la composición del cristal, del número de éste, etc., existen entre el vulgo, preocupaciones en su mayor parte perjudiciales al órgano de la visión. A desterrar estas preocupaciones, á dar algunas reglas que se han de tener presentes para el uso de anteojos en los estados que dejamos apuntados, á la manera de escogerlos, al uso de los anteojos de color, á dar reglas cuando haya diferencia de vista en los dos ojos, á la armadura de los anteojos, al uso de los anteojos de teatro, y por último, á exponer las precauciones que deben tenerse en el uso de los ojos artificiales, ha dedicado el autor los últimos capítulos de su libro.

Tal es, en pocas palabras, la obra del Dr. Santos Fernández, y por las cuales podrán comprender nuestros lectores es bastante completa para encontrar importantes consejos con objeto de conservar la vista.

Dedicada á toda clase de individuos, ha tenido especial cuidado en ser claro y conciso áun en aquellos puntos más relacionados con la ciencia, no separándose ni un momento del título de ella. Premiada ésta en 1875 por la Academia de Ciencias Médicas de la Habana, el Dr. Reines, ponente de la comisión que había de examinarla, en un informe que el autor ha colocado al principio de su obra, se funda, entre otros motivos para que la Memoria sea premiada, en que todos los opúsculos que se han escrito hasta ahora no son tan completos como pudiera desearse y han sido escritos para cierta clase de personas. De la lectura de dicho informe y de la de la obra se desprende que no sólo ha sido modificada algún tanto en la forma que entonces se escribió, sino que ha sido considerablemente aumentada. Por lo tanto, la mejor recomendación que se puede hacer es el ver que la Academia la consideró digna del
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cuarto dia la seccion quedaba terminada, y en el surco se veian granulaciones cicatriciales, ligeramente humedecidas por un humor sero-sanguinolento; los detritus organicos resultantes de la seccion estaban á punto de desprenderse. Cura con planchuela cargada de ungüiento de Arceo y estoraque. La cicatrizacion marchó sin interrupciones, quedando terminada al octavo dia de la operacion.

Segunda operacion. — Dos dias despues de terminada la cicatrizacion del trayecto anteriormente incindido, se procedió á la ligadura de otro mucho más largo y profundo, que, partiendo de dos centímetros por delante del orificio anal, recorría toda la longitud del perine, junto á la línea media, y terminaba en la extremidad posterior del rafe escrotal. Previendo las dificultades que para la constriccion de la ligadura se habian presentado en la seccion anteriormente practicada, empleé una cuña, añadiendo el tubo en el canal de la misma. En este caso, el dolor de la constriccion primera fue algo más vivo, aunque no más duradero que en la precedente. Al otro dia la cuña se había hundido, hasta un tercio de su altura, en las carnes; fue muy fácil aflojar el nudo y apretarlo de nuevo. Al cuarto dia la seccion quedaba totalmente terminada, y la cicatriz al noveno.

Tercera operacion. — Esta recayó en un trayecto, relativamente corto, que desde la margen izquierda del ano remontaba unos 2 centímetros á lo largo del recto. No consideré necesaria la cuña. Al dia siguiente de la primera constriccion quedaba un pequeño puente indolente, que fue incindido por un tijeretazo, que no fue percibido por el enfermo ni determinó la más pequeña hemorragia. Al quinto dia estaba terminada la cicatriz.

Cuarta operacion. — Un trayecto fistuloso se extendia desde unos 3 centímetros por detrás de la semicircunferencia derecha del orificio anal hasta unos 3 centímetros del intestino recto. Se introdujo un tubo de 5 milímetros y se ligó sobre una cuña. Al cuarto dia la seccion pudo terminarse sin dolor ni hemorragia, mediante un tijeretazo. La cicatrizacion como en los casos anteriores.

Quinta operacion. — Otro pequeño trayecto fistuloso se extendia desde los repliegues del papiloma peri-anal hasta unos 2 centímetros por la extremidad inferior del recto. Veinticuatro horas bastaron para reducir las partes comprendidas en la ligadura á un pequeño puente, que fue seccionado por las tijeras, sin dolor ni hemorragia. Entre tanto era de notar, que, sin más auxilio terapéutico que la aplicacion de unos polvos de sabina y alumbre, las vegeta-