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hoy sólidos fundamentos, así en sus conceptos generales, como en su parte descriptiva, sólidas raíces que nutren á la patología.

El órgano, su estructura, sus relaciones mediatas é inmediatas, sus funciones, sus sinergias, sus actos directos y sus actos reflejos, son para el patólogo claves de los enigmas que se presentan á su vista en esos libros abiertos á la sagacidad del médico que representan sus enfermos. Querer dar un paso en el estudio de lo anormal, de lo patológico, sin conocer lo fisiológico ó normal, es gana de aventurarse en oscuros y desconocidos caminos, que algunas veces y por azar suelen llevar á un punto, pero que en general sólo sirven para agotar inútilmente las fuerzas del caminante, desesperanzando al más animoso. La patología de hoy es, por lo tanto, una fisiología y una anatomía alterada, son las leyes de siempre realizándose, sí, pero derivadas por actos y hechos que hacen que al aplicarse y cumplirse no resulten iguales fenómenos, porque cambiaron las condiciones en que se aplicaron. La proliferación celular es igual cuando se trata del crecimiento normal, que da vida y esbeltez, que cuando se trata del crecimiento de un sarcoma que desfigura y mata. No se truncan las leyes celulares, no hay células especiales, sólo hay condiciones, y éstas son las que el médico trata de normalizar y éste es el secreto de la medicina. Es, por lo tanto, fundamental en lo patológico lo fisiológico, en lo anormal lo normal.

El caos que reinaba en las clasificaciones ha desaparecido al tomar el carácter de ciencia experimental la medicina. Ya no es posible clasificar etiológicamente, es preciso, para ser claros, clasificar histológicamente. Iguales causas pueden determinar un reumatismo á frigore y una pneumonia, y creemos que no hay ningún patólogo que crea iguales entidades el reumatismo y la pneumonia.

Estos desalineados renglones que preceden van de intento puestos, porque creemos que al escribir una obra de patología interna, que sólo quiere ser una patología médica especial y que reserva para la patología general el estudio de los grandes procesos morbosos, ó mejor de los procesos morbosos comunes, se debe partir primero de un conocimiento exacto de la lesión anatómica, después de la lesión de la función fisiológica, para llegar al conocimiento del conjunto ó sea al de la enfermedad. De este estudio nace como espontáneamente la noción del síntoma, la noción del signo y la indicación, y aún exagerando algo la idea, el indicante. ¿Podría explicarse fácilmente la uremia si desconociéramos las funciones del hígado y del riñón, y no hubiéramos aprendido la íntima estructura de estas vísceras? ¿Sería posible dar un paso en las afecciones medulares sin conocer las funciones y estructura de los cordones anteriores y posteriores? ¿Cuán fácil no es extraviarse en las localizaciones cardia-
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cas con un ligero olvido de la anatomía y fisiología de los orificios y sus válvulas? Por lo tanto, una obra que se halle escrita con este criterio y que responda cumplidamente á estas realizables esperanzas, es una obra útil y provechosa.

Pero hay más; no se trata solamente en una obra de cumplir y llenar una sola misión, es preciso que de ella se saquen y aprovechen útiles enseñanzas para la práctica. No solamente la fisiología y anatomía patológicas son importantes, es preciso no descuidar el arte del diagnóstico, la investigacion probable de la causa y la relación de causalidad, el arte de la mecánica farmacológica y las ideas de la ciencia terapéutica. Sin todo esto resultaría manca la obra y perdida su utilidad.

Además de lo fundamental y de lo práctico, las obras de medicina no deben echar en olvido la discusion filosófica y la clasificación metódica. Es preciso ir colocando en el puesto que de derecho corresponde á la medicina; para esto no debe ser una colección de hechos, sino una serie de ideas basadas en hechos, sí, pero en hechos discutidos y razonados. De esto resulta que debe tener una clasificación metódica que responda á las exigencias de los conocimientos modernos, que facilite y no confunda, que agrupe, pero que no amontone, que distinga y diferencie, pero que no separe. Con razon dice el prologuista español de la obra de Kunze, coincidiendo en sus ideas con Jaccoud, que es más afín una lesión distinta en un mismo órgano con respecto á su manifestación sindrómica, que la misma lesión en diverso aparato. Por estas razones las enfermedades deben describirse por órganos, pero en los órganos por lesiones histológicas.

Tales son las bases á que en nuestro juicio debe responder una obra de patología médica y terapéutica. Claridad, método, precision y fundamentos científicos racionales. Claridad en la exposición para no fatigar inútilmente con síntomas ajenos á lo que estudiamos, método para no abusar de repeticiones siempre molestas y nunca disculpables, precision para reducir la obra á sus justos límites, fundamentos científicos para que el libro no sea informe conjunto de encontradas doctrinas y de hechos contradictorios.

Con seguridad que pocas obras responden en nuestra pobre opinión tan bien á estas condiciones como la de Kunze. Al lado de cuadros fotográficos de las enfermedades, en que nada sobra ni nada falta, conceptos teóricos y datos histológicos y fisiológicos de gran transcendencia, sin olvidar nunca que la medicina su objeto es conocer y curar. Un tanto escéptico en la cuestion de terapéutica, no por eso deja de creer en la eficacia de medicamentos cuyas indicaciones señala con gran acierto y cuyos indicados apunta con gran precision.
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Son capítulos muy provechosos los que tratan de las lesiones cardiacas, de las lesiones renales y sobre todo de las enfermedades infecciosas, dédalo y laberinto de muchos médicos por querer no comprender lo que son y deben ser las discrasias agudas sépticas, septicémicas, palúdicas, etc.

Con respecto á la originalidad de la obra, recordaremos las frases del Sr. Valera: «Si fuera menester para escribir, decir siempre cosas inauditas del todo originales, que nadie hubiera dicho antes, no habría persona alguna dotada de una razonable modestia que se atreviese á tomar la pluma en la mano.

»La verdadera y buena originalidad ni se pierde ni se gana por copiar pensamientos, ideas ó imágenes ó por tomar asunto de otros autores. La verdadera originalidad está en la persona cuando tiene ser fecundo y valer bastante para trasladarse al papel que escribe y quedar en lo escrito como encantada, dándole vida inmortal y carácter propio.

»Para ser, pues, original en el buen sentido, no hay que afanarse mucho ni poco en decir y pensar cosas raras. Basta con pensar, sentir y expresar lo que se piensa y se siente del modo más sencillo. Entonces sale retratada el alma del que escribe en lo que escribe; y como el alma es original, original es lo escrito (1).»

Pues bien, la originalidad de Kunze consiste en esta originalidad, que estriba, según nuestro ilustrado crítico, en pensar hondo y hablar claro. Pensamiento fecundo y expresión casi trivial y vulgar son las dotes de escritor de Kunze.

Respecto á la edición española, será una página de gloria para los Sres. Castroverde, Rodríguez Méndez, y Robert. Nuestro parabién si en algo le estiman, es tan sincero como merecido le tienen.

Hemos terminado un trabajo superior á nuestras fuerzas; pero nuestros lectores, al recorrer las líneas de la obra juzgada, sabrán llenar nuestras incorrecciones y modificar por el suyo nuestro juicio.

3 de Abril de 1879.

(1) Valera, Revista Contemporánea, 15 de Febrero 1876. La originalidad y el plagio.
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TUBERCULÓSIS BUCO-FARÍNGEA.—TISIS BUCAL.

LECCION DADA EN EL HOSPITAL DE LA CARIDAD

POR EL
DOCTOR LABOULBÉNE.

SEÑORES:

Al entrar en las salas de los hospitales de Paris os habrá llamado la atencion el gran número de tísicos que en ellas hay: el quinto de los habitantes de dicha ciudad se halla afecto de este azote.

Sabeis que la tuberculosis se presenta bajo diversas formas; una de las variedades más difíciles de reconocer y de la que voy á ocuparme es la bucal.

No hay en la actualidad en mis salas ningun caso de este género, pero aquellos de vosotros que me acompañais en la visita hace algun tiempo os acordareis de un enfermo que ingresó en el núm. 20 de la sala de San Félix en Noviembre de 1877.

Este enfermo, asunto de la tesis de uno de mis discípulos (Gelade, 1878), ha fallecido este año, siéndonos fácil comprobar el diagnóstico por el exámen cadavérico.

Permitidme referir en pocas palabras su historia clínica.

Este hombre, de aspecto al parecer robusto, de edad de 36 años, ingresó en nuestras salas quejándose de dificultad para tragar; tenía salivacion, dispnea, tosía algo pero escupía mucho y estaba infebril.

Examinándole con detenimiento noté algo de submacidez en el vértice derecho con aumento de vibraciones, algunos extertores mucosos y crugidos diseminados en el pulmon.

Corazon y tubo digestivo normales.
Había algunas ligeras probabilidades de tisis.

La dentición se hallaba en muy mal estado, faltaban muchos dientes y los que había estaban picados; la mucosa de la boca casi normal, pero en la bóveda palatina se veía á la derecha una úlcera de bordes cortados á pico y fondo grisáceo que se extendía desde el canino hasta la parte posterior de la encia.

El sureo gingivo-labial estaba ulcerado tambien por detras del labio superior; su fondo era algo fungoso.

Estas úlceras eran muy dolorosas, siendo la masticacion difícil y penosa, la saliva fluía en tan abundante cantidad que el enfermo llenaba tres escupideras en las veinticuatro horas.

En cuanto observamos estas úlceras, sobre todo al ver algunos
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de temperamento sanguíneo y de buena salud habitual. En el mes de Enero de 1876 adquirió una blenorragia y una úlcera blanda en el frenillo; fué tratado en esta enfermería con bolos de copaiba y cubeba, é inyecciones uretrales con la mezcla de subnitrato de bismuto para la blenorragia, y con sulfato de cobre, solución núm. 2, para la úlcera. Tomó el alta el 17 de Abril del mismo año. Volvió á este hospital en el mes de Junio del 76, orinando con dificultad y dolor cada diez minutos, siendo la orina roja y con bastante sedimento moco-purulento. Se le hicieron 19 aplicaciones de sanguijuelas, en días alternos, en número de seis cada vez. Con este tratamiento mejoró bastante; orinaba cada dos horas sin dolor; la orina era más clara y con muy poco sedimento. Tomó el alta en el mes de Julio, para ingresar por tercera vez en Setiembre del mismo año, con una epididimitis con derrame en el lado izquierdo. Se le trató esta dolencia con embrocaciones al escroto del lado afecto con la tintura alcohólica de yodo. Desapareció el derrame, y el epidídimo estaba casi natural, cuando pidió el alta por tercera vez en el mes de Noviembre de 1876.

El 20 de Febrero de 1877 ingresó por cuarta vez en esta enfermería. Se quejaba de dificultad en la emisión de la orina y de salir ésta, muy encendida; orinaba cada media hora. Se le exploró la uretra con sondas metálicas y de goma de diferentes números, no consiguiendo llegar á la vejiga más que con la sonda prostática. El tacto por el recto comprobó el infarto de la glándula prostática, más pronunciado en los lóbulos laterales que en el medio.

Tratamiento.—Media racion. Como la sesión del cateterismo duró algún tiempo, se le dispuso inyección á la uretra con mucílago de zaragatona y baño de asiento templado. Interiormente se le administró dos papeles de la fórmula de nitrato de potasa, goma y azúcar.

Marzo, 2.—La orina sigue sanguinolenta, la misma frecuencia y dificultad á la micción. Se suspendió todo el tratamiento anterior. Jarabe de brea, 30 gramos para tomar en dos dosis.

Marzo, 18.—Continúa en el mismo estado. Se le aumentaron 30 gramos de jarabe de brea y se le aplicaron 18 sanguijuelas al perine.

Marzo, 28.—Se suspendió todo el tratamiento anterior por no haber mejoría alguna y se le dispuso un kilogramo de limonada sulfúrica.

Abril, 8.—La orina está muy roja y con sedimento moco-purulento; la frecuencia es de tres cuartos de hora. Suspensión de la limonada sulfúrica. Se le puso una inyección intra-vexical de la solución de nitrato de plata núm. 1 á 32° de temperatura, 70 gramos. Orinó en seguida y no acusó molestia alguna.
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puntos amarillos diseminados en sus bordes, emitimos el siguiente diagnóstico: úlceras tuberculosas de la boca.

Poco tiempo después aumentó la dispnea, el enfermo tomó un aspecto cianótico y murió al fin. Oíd ahora los detalles de la autopsia.

El pulmón derecho estaba adherido en toda su superficie, el izquierdo libre, sin derrame en la pleura; pero esta membrana presentaba, vista al trasluz, algunas granulaciones.

El peso del pulmón derecho era de 880 gramos, presentando al corte tubérculos diseminados con zonas de pneumonia esclerosa.

En el lóbulo superior había algunas cavernillas.

El pulmón izquierdo estaba enfisematoso, y este estado es, como sabeis, una excepción de la ley de Luis, pero excepción muy frecuente.

Su vértice estaba también infiltrado y tenía una pequeña caverna.

Los órganos fueron examinados detenidamente sin que se encontrara nada de particular.

Ved, pues, un verdadero caso de tisis bucal, con la particularidad de que la lengua no contenía ni tubérculos ni úlceras.

Los antiguos conocían la tisis, y los libros hipocráticos hacen mención de ella. Galeno, Celso, Arcteo, Aecio hablan de esta enfermedad, pero no indican en ninguna de sus obras las úlceras bucales.

Morgagni es el primero que la señala en su gran obra De sedibus et causis morborum; este libro contiene casi toda la anatomía patológica y muchas cosas inexplicables entonces se han explicado después; el autor la publicó á los 80 años de edad (1761), resumiendo en ella todo lo que sabía y vió durante su vida.

Baumes, Franck, Bayle, describen confusamente las aftas de los tísicos.

En 1825 señaló Luis la rareza de las úlceras bucales de los tuberculosos y su frecuencia en los intestinos; expone en apoyo de este aserto la siguiente estadística: cuatro casos de úlceras de la boca en 120 tísicos.

«Estas úlceras, dice, son pequeñas, en gran número, la mucosa es más gruesa en sus intervalos;» únicos datos sintomatológicos que expone.

Tratando Ricord en el hospital del Mediodía los sifilíticos, observó que las sifilides curaban, pero que muchas veces eran incurables las úlceras linguales. Refirió estas úlceras á su verdadera causa, diatesis tuberculosa, y fué el primero en pronunciar la palabra tisis bucal.

Inspiró la tesis de Buzenet (1858) uno de sus discípulos, sobre el chancro de la boca y su diagnóstico diferencial.

Julliard escribió en 1865 su tesis sobre las úlceras bucales y fa-
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ringicas en la tisis pulmonar, expresándose de la siguiente manera:
«La denominacion de úlcera tuberculosa, refiriéndose á ulceracion por reblandecimiento de los tubérculos, es falsa, quiere decir úlceras que se presentan en los tuberculosos como una nueva manifestacion de la diatesis.»

Julliard, como se ve por esta cita, se halla muy cerca de la verdad.

Al Dr. U. Trélat cabe el honor de haber sido el primero en demostrar la naturaleza de la afeccion que nos ocupa. Explica en una Memoria leída á la Academia de Medicina el 27 de Noviembre de 1869, que la presion del tubérculo originaba la úlcera, citando en prueba de su aserto los estudios microscópicos de Vulpian y Lionville.

En 1870 apareció la tesis de Bourcheix sobre el mismo tema.

La sociedad de los hospitales ha publicado muchas observaciones de Isambert, Fercos, Bucquoy, Valleix, Desnos, Laveran, etc.

En 1872 se escribieron dos magníficas tesis sobre el particular: una de Gazagne y otra de Pouzergues (1873), inspiradas por el profesor Verneuil.

Laveran publicó en 1876 un caso de tuberculosis miliar de la bóveda y velo palatino, con ulceracion tuberculosa de las fosas nasales.

En Alemania sólo conocemos un trabajo digno deencion; el de Nedopil.

Uno de mis discípulos, el Dr. Gelade, ha presentado este año mismo una tesis sobre la tuberculosis buco-faringea.

El primer periodo de esta enfermedad suele pasar desapercibido; el paciente presenta en él algunas granulaciones grisáceas en las mucosas buco-faringeas, pero sin ningun síntoma apreciable por sí mismo ó por el médico.

La úlcera principia por la caida del epitelio, dejando al descubierto la granulacion; ésta desaparece en seguida, y da principio al periodo doloroso.

La impresion del aire frio, el contacto del vino, de las sustancias alimenticias, los movimientos de la lengua, provocan el dolor, tan intenso á veces, que el enfermo suele rehusar alimentarse, como Ferreol ha tenido ocasión de ver.

La salivacion aumenta, y es tan abundante, que suele asemejarse á la mercurial. Las regiones sub-maxilares suelen quedar libres; los ganglios de esta zona se infartan muy poco, al contrario de lo que dice Julliard, Trélat, y despues Siderey, han insistido sobre este particular.

El enfermo se hace despues tísico abdominal, pulmonar ó del cerebro.

Cuando se examina uno de estos enfermos, llama la atencion el
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que los bordes de las úlceras sean altos, festoneados, y que de éstas unas sean completamente redondas, y otras, al contrario, serpiginosas, y análogas á las señales que deja la polilla sobre el paño.

Las úlceras son más antiguas, y otras de fecha más reciente, en lo cual se diferencian de la sífilis. Al lado de ésta hay un glomérulo amarillento, signo patognomónico.

Estas úlceras duran más ó menos, pero pueden curar.

He observado en el hospital Necker un enfermo llamado Bouniel, y que se ha hecho, puede decirse, casi legendario.

Le he asistido durante tres años, y le he visto morir tísico después de curar de úlceras tuberculosas de la lengua: su observación ha sido comunicada á la sociedad de los hospitales en 1875; permitidme referírosla á la ligera.

La primera vez que vi á Bouniel tenía 48 años y representaba 60. El alcohol le había envejecido antes de tiempo.

Conoció á sus abuelos, y en su familia no había indicios de diatosis, ni de escrófula ni de tubérculos; no había padecido nunca hemoptisis, y recuerda haber estado algunos días en el servicio del señor Ricord, pero no por accidentes sifilíticos.

En 1872 tuvo una úlcera lingual, y fué á consultar al hospital de San Luis; fumaba mucho y en una pipa de tubo corto, llamada vulgarmente quema-garganta. El Dr. Hardy, después de examinarle, calificó la afección de cáncer de la lengua.

Pocos días después salió de San Luis y vino á Necker; presentaba en el lado izquierdo y anterior de la lengua una úlcera de bordes papiliformes, de fondo grisáceo, sin puntos amarillentos alrededor; la creí un epitielioma ó una afección gomosa ulcerada; raspé un poco de ella para examinarlo al microscopio, con lo cual no obtuve dato ninguno positivo.

Rogué á mis colegas, los cirujanos de los hospitales, viesen al enfermo para esclarecer mi diagnóstico.

El profesor Guyon la calificó de epitielioma y propuso la extirpación.

El Sr. Desormeaux aconsejó esperar, y decidimos emplear el yoduro potásico antes de recurrir á los medios extremos.

El enfermo salió curado al poco tiempo, gracias al empleo de esta sustancia y al uso tópico de la tintura de yodo.

A fines de 1873, Bouniel tuvo á la derecha nuevas úlceras, que sangraban con la mayor facilidad, y muy dolorosas.

La lengua había disminuido algo de volumen, hecho señalado por el Dr. Luis.

Observé, además, dos granulaciones amarillentas junto á las úlceras, y, extirpándolas, reconocí con el microscopio que estaban cons-
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tuidas por celulillas aglomeradas, medio secas, y no por láminas epitélicas.

La úlcera volvió á cicatrizar y el enfermo salió curado.

Bouinel volvió á ingresar en este hospital en el servicio del señor Guyon. El estado local era mejor, pero estaba más flaco, tenía estertores en los vértices y una vez hemoptisis; la tuberculosis se iba confirmando. Algunas semanas después salió en mal estado y volvió flaco é incapaz de trabajar.

El estado de su lengua le impedía masticar, estaba tumefacta, con úlceras muy extensas.

Sucumbió en un estado lastimoso, atacado de una tisis de la boca y del pulmón.

Ocupémonos ahora de los signos característicos de la tuberculosis lingual. Las úlceras son al pronto pequeñas, las antiguas se hacen serpiginosas, el glomérulo amarillento existe siempre en las de poca fecha, pero puede faltar ó falta en las otras; así que cuando no se observa la afecction desde su principio, es difícil diagnosticarla.

Conviene conocer tambien los carácteres anatómicos. Cuando se arranca una de estas granulaciones amarillas se encuentran en ella algunas fibras de tejido conjuntivo, corpusculillos más pequeños que los hematies de 6 á 7 mm., de núcleos difíciles de reconocer. Estos cuerpos granulosos son las células embrionarias, arrugadas, caseiformes, características, como sabéis, del tubérculo.

Los bordes papiliformes contienen grandes células epitélicas, cuyo aspecto recuerda el del epiteloma bucal.

El glomérulo amarillo constituye, como ya había indicado el profesor Trélat, el carácter anatómico macroscópico de la tuberculosis bucal.

Dando cortes en estas úlceras se ven vasillos que abocan á ellas rodeados de un anillo que termina por obstruir su luz, anillo formado de neocitos. Los estudios de Grancher, Thaon Charcot y los míos han demostrado lo erróneo de la creencia que existía respecto á la identidad de la inflamacion caseosa pulmonar y el tubérculo.

Reinhart y Virchow han hecho hace mucho tiempo una entidad de la pneumonia caseosa.

El tubérculo es siempre tubérculo, sea su tamaño el de una cabeza de alfiler ó el de un puño.

El diagnóstico de las úlceras linguales suele ser difícil.

La sífilis puede presentar en la lengua, en diferentes periodos de su evolución, chancros, placas mucosas, gomas, degeneración esclerosa. Recordemos ante todo que el diagnóstico puede servir en muchos casos de piedra de toque...