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que la fecundacion ha tenido lugar, antes ó despues del accidente, puede resultar una verdadera opresion que acarree necesariamente el aborto ó la gangrena de la matriz.

En lo que concierne al trastorno de los órganos circunvecinos, puede éste variar, desde una simple dificultad en la ejecucion de sus funciones, hasta al de un obstáculo completo é insuperable en la expulsion de las materias fecales ó de las orinas.

Llegado á este último grado, esta enfermedad puede ser prontamente mortal.

Vemos, pues, que esta posicion anormal se halla bajo el dominio de la cirugía: en primer lugar para prevenir las consecuencias graves, y en último, para arrancar á la enferma de una muerte inminente por medio de la medicina operatoria.

DENOMINACION DE LA ANTEVERSION Y DE LA RETROVERSION.—Degranges fué el primero que propuso señalar estas posiciones con los nombres de anterior ó posterior: más tarde las llamó anteverision y retroversion.

Existe algunas veces confusion en el uso que de estas denominaciones se hace; pues algunos cirujanos toman por punto de partida, sirviéndose de las palabras retroversion ó anteverersion, la posicion del cuello dirigido hacia el sacro ó hacia la sinfisis pública, al paso que sólo debe considerarse la relacion del cuerpo del útero con las partes indicadas.

La anteverision es muy frecuente; sólo es la exageracion de la inclinacion natural del útero.

La retroversion es más rara, por ser contraria á la inclinacion normal habitual del útero, y es, por lo tanto, más grave que la anteverision.

La retroversion consiste, pues, en un cambio de posicion de la matríz, en el que observamos su fondo dirigido hacia atrás del lado del recto, al paso que el cuello se dirige hacia adelante, encontrándose en relacion con la vejiga y la sinfisis pubiana.

No es necesario creer que esta direccion sea en todos los casos perfectamente derecha, de modo que el gran eje de la matríz pase por la sinfisis del púbis. Tan pronto el fondo se halla dirigido hacia el lado derecho como hacia el izquierdo de la excavacion del sacro, y de resultas de ello, su cuello, situado adelante, se aleja más ó menos á izquierda ó derecha de la línea mediana (Smitt).

Estas desviaciones se distinguen con los nombres de látéro-version derecha é izquierda. La matríz, por su situacion, sus relaciones, su estructura y por sus funciones fisiológicas, se halla predisputada á estas desviaciones, pues el útero está suspendido en medio de una cavidad ósea invariable y en relacion con la vejiga y el recto, los
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que, en las variaciones de volumen que pueden experimentar como órganos de depósito de materias excretadas, deben necesariamente hacer cambiar la posición del útero, sobre el cual pesan ya los intestinos delgados á la parte superior, al paso que á la parte inferior sólo se encuentra sostenido por los rebordes de la parte superior de la vagina, que sabemos suelen borrarse ó relajarse después de algunos partos.

Si examinamos la influencia de estas condiciones fisiológicas, vemos que en el estado de vacuidad el útero desciende á la menor impulsoin del diafragma ó de los músculos abdominales.

Esta acción es más evidente cuando el útero aumenta de volumen y de peso, ya porque presenta más superficie á las vísceras y la impulsoin es más fuerte, ya porque el peso es específicamente mayor.

En estas circunstancias, el útero concluye por no remontar tanto en la pélvis, al mismo tiempo que su segmento inferior se dirige atrás y el cuello se levanta un poco mirando hácía adelante. A causa de esta nueva posición, el cuello del útero se halla aplicado contra el fondo de la vejiga, y forma un verdadero tapón que se opone á la salida de las orinas, que tan pronto se hace difícil.

Las materias fecales se acumulan en el recto, encima de la parte que se halla comprimida, y ejercen una nueva fuerza sobre el fondo del útero. De modo que el órgano se encuentra entre dos fuerzas opuestas que tienden de más en más á colocarle en una posición anormal.

CAUSAS.—Entre las causas de esta afección podemos citar:

1.º La presión de los intestinos por su peso natural.
2.º Cuando el útero se halla sometido á la presión uniforme de un líquido que puede, por su peso, alargar el cuello y relajar sus ligamentos, como en la ascitis seguida de paracentesis, una vez evacuado el líquido, los intestinos pueden rechazar abajo y echar hácía atrás la matriz, como nos lo prueban varias observaciones.
3.º Puédese también atribuir como causa de la retroversion una presión abdominal, que no siendo brusca, pero sí continua, en mujeres de tres á cuatro meses de gestación, por el uso de los corsés, observamos: primero, que los intestinos no pueden remontar, por lo que deprimen el cuerpo; segundo, las paredes abdominales se hallan oprimidas de adelante atrás, acercando así el útero del sacro.

El estado de gestación puede determinar la retroversion uterina.

Comunmente á los tres meses y medio ó cuatro es cuando esta posición viciosa se ejecuta.

Los ligamentos pueden estar muy relajados por los repetidos partos y dar lugar á gran número de retroversiones.

El útero en este caso se encuentra flotante en medio de la exca-
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vacion, y la más ligera causa inapreciable á la enferma puede hacerle vascular.

La retroversion puede depender de un vicio de conformacion ó de una alteracion patológica.

Cuando la retroversion es congénita, suele ir acompañada de otro vicio de conformacion, la extrofia de la vejiga.

Las alteraciones patológicas del recto, de la vejiga, del ovario, pueden determinar por su volumen, su peso y posicion, retroversiones más ó menos completas del útero; la retroversion en estos casos es una enfermedad menos importante.

Podemos observar la retroversion en el estado de vacuidad; en el nacimiento, en virgenes; en mujeres que han tenido ó no hijos, y en fin, en mujeres de edad avanzada, como nos lo demuestra el caso de M. Schweighauser, de Strasbourg, en una mujer de 74 años.

La retroversion puede presentarse más ó menos súbitamente, sea en el estado de vacuidad, sea en el estado grávido ó de gestacion.

La combinacion de la palpacion con el tacto vaginal y el tacto rectal, el cateterismo uterino, excepto en los casos de preñez y la exploracion con el especulum, no permiten conservar la más mínima duda sobre la existencia y naturaleza de una version uterina.

En la anteverision, cuando queremos explorar el cuello uterino, debemos dirigir nuestro dedo en la concavidad del sacro donde con dificultad llegamos á alcanzar el hocico de tenca.

El especulum sólo nos deja aprecibir el labio anterior.

En la retroversion, el cuello de la matriz se halla contra la sinfisis pubiana, lo cual dificulta mucho su exploracion.

Síntomas.—Entre los síntomas particulares podemos citar el temesmo vexical, causado por la elevacion del cuerpo de la vejiga en la pélvis y por la aplicacion del hocico de tenca contra el fondo de la vejiga; otras veces el cuello uterino hace presion contra el cuello de la vejiga.

En los casos que notamos retencion de orinas, los primeros síntomas se manifiestan por un dolor más ó menos considerable en el meato urinario, que sólo puede ser un simple prurito, pudiendo incitar á la enferma á la mansturbacion, ó bien determinar dolores sumamente vivos, que se extienden hacia el trayecto de los uréteres, y hasta el mismo ombligo, que puede ser el sitio de un abceso.

Despues de los síntomas referentes á la vejiga, se manifiestan por la frecuencia, los pertenecientes al recto; casi me atrevería á decir que la compresion se hace sentir en la mayor parte de casos en los dos órganos á la vez.

Cuando el curso de materias fecales se halla interrumpido, hé aquí lo que notamos: la enferma se queja de dolores del lado del recto,
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caracterizados por escozor y prurito; el rededor del ano está tumefacto, sus bordes vuelto al revés, lo cual hace sufrir tantísimo cuando se halla sentada la enferma.

Diagnóstico.—El diagnóstico de esta enfermedad es generalmente fácil, pues de los síntomas que acabamos de enumerar, sean debidos á la compresión de los órganos circunvecinos, por un lado, y por otro á los signos que nos indica el cambio de la matriz—que podemos apreciar por medio del tacto vaginal y rectal—formularémos con un poco de atención la situación del útero.

PRONÓSTICO.—El pronóstico de la retroversion varía en el estado de vacuidad ó de embarazo: de una manera general, podemos afirmar que esta enfermedad es mucho menos grave en el primer caso.

El poco volumen del órgano hace que los síntomas adquieran con frecuencia, más ó menos prontamente, los caracteres alarmantes.

Bajo la influencia de diversos accidentes que acompañan á la retroversion, el estado general se altera fácilmente.

De las numerosas observaciones seguidas del examen necroscópico hemos podido inducir que la muerte podía sobrevenir de maneras diferentes: en algunas mujeres, la enorme distensión de la vejiga desarrolla un peritonitis mortal; en otras los esfuerzos de reducción, coronados ó no de éxito, parecen ser el principio de accidentes inflamatorios peritoneales.

La ruptura de la vejiga se ha observado en algunos casos, como también la cistitis y gangrena del receptáculo urinario.

En los casos de retroversion brusca, hallándose el útero grávido, su cambio de posición despierta comúnmente las contracciones uterinas y éstas el aborto.

Bien que este accidente sea peligroso, debemos confesar que el pronóstico es menos grave relativamente á la enferma; pues de otro modo el útero se comprime y en algunas ocasiones aumenta de volumen, la reducción es imposible y la muerte cierta.

La retroversion lenta que se observa en el embarazo es menos grave que súbita, pero también es muy molesta.

TRATAMIENTO.—El tratamiento de la retroversion uterina comprende tres métodos: 1.º, la expectación; 2.º, la reducción manual; 3.º, la reducción instrumental.

1.º Expectación.—Bajo este nombre comprendemos una expectación relativamente activa, que, dejando al útero en la situación que ha tomado, se limita por el tratamiento de las complicaciones á suprimir las causas probables de la retroversion, ó al menos eliminar los obstáculos que podrían oponerse á su reducción.
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Entre los medios empleados en este caso ocupa el primer lugar la evacuacion de la vejiga, que puede verificarse de dos maneras: por los medios simples, ó por el cateterismo.

En el estado de vacuidad y en las mujeres embarazadas, con sólo hacerlas cambiar de posicion y tomar la actitud vertical, el cuello cambia de lugar y las orinas salen.

Con frecuencia la evacuacion es imposible, el cuello se halla inmóvil; entonces es necesario practicar el cateterismo. Este presenta dos dificultades: 1.ª, no poder encontrar el meato urinario, el cual se halla dirigido hacia el sacro y oculto en los repliegues de la vagina; 2.º, si se le encuentra, se presenta la dificultad, de penetrar en la vejiga: por su traccion hacia atrás se halla algunas veces replegado sobre sí mismo.

Cuando esta disposicion no tiene lugar, se encuentra más ó menos inclinada detrás la sínfisis de los púbis.

Si la sonda de mujer no penetra, ensayaremos con la de hombre. Su encorvadura á menudo se adapta á la de la uretra desviada; pero en algunas circunstancias es de todo punto imposible encontrar el meato urinario ó de hacer penetrar el más mínimo instrumento, á causa de su brusca inclinacion y hallarse aplicada casi encima de la sínfisis pubiana. En esta circunstancia, ¿qué debemos hacer? La ruptura es inminente. Segun los consejos de Lynne y Sabatier, como de la mayor parte de tocólogos modernos, es necesario hacer funcionar la vejiga; los inconvenientes de una puncion se borran delante de la gravedad de accidentes que ella puede prevenir.

Se recomienda igualmente combatir la constipacion pertinaz y hacer evacuar las materias fecales acumuladas en la S iliaca, pues pueden constituir un obstáculo al enderezamiento de la matriz.

De todos los medios empleados á este objeto, los enemas son los más sencillos é inocentes: desgraciadamente la presion ejercida por el fondo del útero sobre el recto, impide con frecuencia que el líquido de la inyeccion penetre á bastante altura para obtener una evacuacion completa y eficaz. Si el cateterismo del recto no es posible, es necesario extraer por medio de cánulas, como preconiza Moreau, las partes accesibles de materias fecales, y tal vez después de esta operacion nos sea posible reducir el órgano desviado.

2.º Reducción manual.—Los métodos empleados para cambiar la direccion del útero, exigen ciertas condiciones para ser explicados, siendo una de las principales la posicion de la enferma.

Varios prácticos, entre otros Moreau, aconsejan, durante la reduccion, colocar á la enferma sobre sus rodillas y codos, para aflojar á la vez los músculos del vientre, y dejar así obedecer á la matriz según las leyes de la gravedad.
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Una vez colocada convenientemente la enferma, es necesario obrar, eligiendo la vía, pues unos reducen el útero por el recto, otros por la vagina, ó á la vez por el recto y por la vagina.

Por el recto y la vagina.—Cuando practicamos este método en el estado de vacuidad uterina, y sobre todo, cuando la retroversion es incompleta, hasta la introducción en la vagina de uno, dos ó tres dedos; pero en el estado de gestación, este medio no es generalmente posible, y uno se ve obligado á introducir la mano entera, mayormente si se trata de una multípara y de embarazo adelantado.

La manera de practicar la reducción por la vagina, es variable según el grado de desviación; cuando el cuerpo se halla tan bajo que lo vemos entre la vagina y el recto, es una verdadera táxis de delante atrás y de arriba abajo la que se practica, como en el caso de reducción de una hernia; por el recto se concluye de hacer vascular el órgano.

En los casos en que el útero no ha descendido tanto, los dedos ó la mano, en forma de gancho, describiendo una curva ó concavidad anterior, puede rechazar este órgano hácía arriba y adelante.

La reducción por el recto es tan antigua como la que se practica por la vagina, pues Aecio se ocupa de este medio.

La ventaja de este método consiste en poder obrar directamente sobre el órgano que ha cambiado de lugar.

3.º Reducción instrumental.—Los autores que han escrito de una manera un poco completa sobre la retroversion, han citado observaciones, en las que la reducción de la matriz la habían obtenido con la ayuda de instrumentos.

El más conocido de todos es la varilla de Errat; ésta se compone de un palillo parecido al de un tambor; la parte terminal es redonda, y cuando vamos á practicar la reducción, adaptamos en ella un poco de algodón en rama cubierto de una piel fina y atada en el cuello de la varilla.

Este instrumento se introduce en el recto, sirviéndonos de él para rechazar gradualmente el fondo del útero.

El uso de esta varilla será recomendado en los casos en que la reducción manual no haya dado buen resultado, ó bien no se haya podido poner en práctica á causa de la estrechez de la vulva, de la resistencia de la matriz, etc., etc.

Cuando hagamos uso de este instrumento, la enferma debe colocarse al borde de la cama en la misma actitud que la colocamos para las operaciones obstétricales, y debemos someterla á las inhalaciones del cloroformo.

Accidentes que sobrevienen á la reducción.—Los accidentes del lado de la vejiga son el dolor, ó bien la parálisis de dicho órgano.
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ha reaparecido la tos con un timbre algo ronco, expulsando bastantes mucosidades; la faringe se presenta rubicunda, engrosada, con algunas placas membranosas; estado general bueno, estando la niña mucho más animada y contenta; nueva cauterización; tomóse tres vasos de la disolución de percloruro, seguidos de leche y caldo con vino de Jerez.

Dia 12 (séptimo de enfermedad).—Sigue la mejoría: inspiración más fácil, la tos menos frecuente; nueva cauterización y sigue el mismo plan.

Dia 13 (octavo de enfermedad).—Sigue la mejoría: desde este día suspendió las cauterizaciones, ordenando que tomase un vaso de la disolución de percloruro de hierro y se la diesen caldos nutritivos y un poco de sopa con un vasito de vino generoso, siguiendo con este plan hasta el 17 (doce de la enfermedad), en que la di de alta por haber desaparecido por completo todos los síntomas, quedando sólo la voz un poco velada, para lo cual prescribí el jarabe de bálsamo de Tolú; hoy día está completamente restablecida y tan robusta como si no hubiese padecido ninguna afeción.

Cristina Cuesta, de cinco meses de edad, de constitución robusta, sin haber padecido ninguna enfermedad, se vió atacada de un ligero catarro laringeo el 10 de Diciembre, y como la familia creyese no era cosa de peligro, se limitaron á tratarla con el uso de la infusión de flor de malva, hasta que el 14 fui llamado con urgencia por la noche, encontrándola con un ataque de disnea tan intenso, que la respiración era casi imposible, pues apenas si con gran esfuerzo y angustia hacía penetrar un poco de aire en su aparato respiratorio; su rostro estaba pálido, y con un tinte cianótico en las conjuntivas y comisuras labiales; se agitaba sin cesar, agarrándose con fuerza á todos los objetos próximos y llevándose las manos á la garganta, como si quisiera quitar el obstáculo que impedía la entrada del aire; el pulso era pequeño, frecuente (130) y deprimido; hallábame en este estado desde hacía media hora. Habiendo procedido al examen de la cavidad faríngea, observé manchas blanquecinas en el istmo de las fauces y en toda la extensión que se abarcaba, con la vista, teniendo algunas el tamaño de una peseta; en muchas de ellas se notaban puntos negruzcos; al tacto eran blandas, dando una sensación como de leche cuajada; se desprendían con facilidad, dejando ver la mucosa roja, sanguinolenta e infiltrada.

En vista de estos datos no dudé en diagnosticarla de difteria faríngeo-laringea, próxima al período de asfixia: acto continuo procedí á cauterizarla la laringe con la misma disolución que en el caso ant-
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La enferma tiene tenesmo vexical, por lo tanto la uretra muy sensible; ó bien se ve bajo la influencia de una parálisis poco grave en ciertos casos, por lo cual la vejiga puede adquirir un volumen tan considerable (si no la sondamos), que puede reproducir la retroversion.

La sensibilidad del recto se halla aumentada y puede persistir de tres á seis semanas después de la reduccion, lo cual puede hacer temer una parálisis del recto (Martin), que, por la acumulacion de materias fecales, podría reproducir la enfermedad.

Debemos aconsejar á la paciente el reposo en la cama durante una ó dos semanas como mínimum, pues así sólo podremos combatir los fenómenos peritoneales que con frecuencia sobrevienen á la reduccion, y el aborto, consecuencia inmediata del manual operatorio.

REVISTA DE HIGIENE
POR EL
DR. D. RAFAEL RODRIGUEZ MENDEZ
CATEDRÁTICO DE HIGIENE DE LA FACULTAD DE BARCELONA.

Cementerios de Madrid.—Raciones alimenticias del hospital provincial de Badajoz.—Granja-modelo sericícola del monte Irisasi.—Pósitos.—Aguas potables de Santander.—Regreso de los soldados de Cuba.—Datos oficiales acerca de las epidemias, publicados desde la última Revista.

Con satisfaccion merece consignarse la Real orden, previo el dictámen de la Sala de lo contencioso del Consejo de Estado, no admitiendo la demanda de la archicofradía sacramental de San Sebastian (Madrid) contra la Real orden de 15 de Enero de 1877. Se disponía en ésta que no se efectúen más enterramientos en los cementerios de San Nicolas y San Sebastian que los de las familias de los actuales cofrades; que no se admitan más número de estos últimos; que no se ensanchen bajo pretexto alguno los cementerios que no guarden respecto á la población las distancias preceptuadas; que se cierren los demas cementerios situados en poblado, á cuyo efecto el municipio se ocupará sin demora en la creacion de las necrópolis; y que, una vez realizado el proyecto, se proceda á la expropiacion forzosa por causa de utilidad pública.

La Sala, fundándose en razones de higiene y de derecho, ha desestimado la pretension, que se fundaba sólo en hechos legales, cuya no justificacion prueba el Consejo.
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—En la Revista correspondiente al mes anterior se dió cuenta, como ejemplo de valor mediano, de las raciones alimenticias del hospital de Burgos. En la presente damos en extracto noticia de las que se administran en el de Badajoz, no sólo con el objeto de probar que no todos nuestros hospitales son igualmente malos en este concepto, sino también para poner de relieve que ni aún en naciones que se distinguen por el buen régimen nosocomial, se ha llegado, como en Badajoz, á disponer una alimentacion tan variada, tan abundante y tan en armonía con los gustos y aun caprichos de los asilados. Debe alabarse la conducta de la Diputacion provincial de aquella poblacion, que hace tiempo no escaso dota tan variadamente de alimentos á los enfermos del hospital de San Sebastian de Badajoz. El detalle de las agrupaciones diversas de sustancias nutritivas es el que sigue:

Racion ordinaria: 460 gramos de pan de primera clase; 345 idem de carne de vaca con la cuarta parte de hueso; 43 idem de tocino enjuto; 72 idem de garbanzos secos; 29 idem de arroz; 115 idem de patatas; 15 idem de aceite. Sal y demas condimentos.

Media ration: 228 gramos de pan de primera clase; 173 idem de carne de vaca con la cuarta parte de hueso; 22 idem de tocino enjuto; 56 idem de garbanzos secos; 15 idem de arroz; 58 idem de patatas; 8 idem de aceite. Sal y demas condimentos.

Racion de gallina: 460 gramos de pan de primera clase; 230 idem de gallina; 29 idem de arroz; 115 idem de patatas; 15 idem de aceite. Sal y demas condimentos.

Racion de carne asada ó chuletas: 460 gramos de pan de primera clase; 345 idem de carne de vaca; 29 idem de arroz; 26 idem de patatas; 29 idem de manteca; 15 idem de aceite. Sal y demas condimentos.

Racion de jamon: 460 gramos de pan de primera clase; 173 idem de jamon sin hueso y cuarta parte de tocino como maximun; 15 idem de aceite. Sal y demas condimentos.

Racion de patatas, huevos y jamon: 460 gramos de pan de primera clase; 620 idem de patatas; cuatro huevos; 45 gramos de jamon sin hueso y cuarta parte de tocino como maximun; 43 idem de aceite. Sal y demas condimentos.

Racion de manos de carnero: 460 gramos de pan de primera clase; seis manos de carnero; 29 gramos de arroz; 115 idem de patatas; 15 idem de aceite. Sal y demas condimentos.

Racion de ranas: 460 gramos de pan de primera clase; 12 ranas; dos huevos; 29 gramos de aceite. Sal y demas condimentos.

Racion de pájaros: 460 gramos de pan de primera clase; seis pájaros; 29 gramos de aceite; 29 idem de arroz. Sal y demas condimentos.