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ocupaba toda el área del estrecho superior, la posición no se demostraba bien; pero después de algunos tanteos repetidos me pareció tocar muy alta aún una superficie dura y redondeada.

A estas fechas los movimientos de la criatura no eran sensibles para la madre hacia algún tiempo, y todas las señales que pude proporcionarme indicaban su muerte.

En razón á haber vomitado antes el cornezuelo, prescribí ahora una poción de ergotina, que hice administrar con unas gotas de laudano para mejor tolerancia. No tardaron en presentarse dolores característicos con todas las apariencias de dilatantes, y contracciones apreciables al tacto abdominal, todo lo que me animó á colocar la mujer en posición conveniente para parir: dobladas las piernas, apoyaba sus rodillas contra las manos de la mujer que la asistía, y con las suyas tiraba fuertemente, en el momento del dolor, de una faja que sostenía su marido colocado á los pies de la cama.

Las contracciones eran regularmente frecuentes y en el espacio de una hora progresaban visiblemente en intensidad; pero su energía era tan pequeña que á las once aún no se podía introducir más que un dedo en el orificio del cuello, y á pesar de algunas fricciones con extracto de belladona, la impotencia de aquéllas se hizo manifiesta y el trabajo del parto, que parecía iniciarse, se detuvo tan por completo que la mujer se durmió con un sueño perfectamente natural y tranquilo por espacio de hora y media.

A las tres de la tarde se agrava de nuevo su estado á causa de una nueva hemorragia, los síncopes se inician con una duración desesperante, el calor es deficiente, el ritmo de su pulso inapreciable y su irregularidad completa.

De tal manera se veían disminuir las probabilidades de vida, que se me imponía por momentos una determinación, con respecto á la placenta. Era evidente la necesidad del parto forzado, porque aun cuando con los cuidados que la prodigué cesó por completo la hemorragia, que no había sido muy abundante, juzgaba yo imposible una franca reacción, teniendo en cuenta las abundantísimas pérdidas que ya llevaba sufridas en las veinte horas transcurridas.

El reconocimiento que practiqué, para ver á la altura en que nos encontrábamos, me demostró la lentitud con que se dilataba el cuello, por el cual aún no se podía introducir más que el dedo índice y el medio.

Suponiendo que la placenta estaría ya totalmente desprendida, hice tentativas para desplazarla, para desalojarla de su sitio de implantación y llevarla más arriba del segmento inferior del útero; pero no me fué posible, y me ocurrió desgarrar su parénquima en una extensión suficiente para que quedase sólo la membrana que la
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separa de la cavidad del huevo y que forma con el amnios una sola hoja; lo conseguí sin grandes esfuerzos, sacando dos buenas porciones de tejido enteramente exangüe, después de haberlo hecho antes de varios grandes cuajarones de sangre.

Durante el tiempo invertido en esta maniobra pude cerciorarme de que la posición del feto era la que presumía (cefalo-iliaca anterior é izquierda), convenciéndome, en cuanto era posible, de la desproporción probable de los diámetros de la cabeza con los del estrecho pelviano, no sólo absoluta sino relativa, como indiqué al principio.

En atención á las condiciones del momento, é imponiéndome la salvedad de que no se presentase nueva hemorragia, practiqué de nuevo el taponamiento, y me decidí á esperar, bien penetrado de que la parturiente necesitaba descanso ante todo después de un día tan accidentado. Su aspecto no podía ser más lastimoso, ni más crítico su estado: como consecuencia de la anemia aguda, llevada al más alto grado compatible con la existencia, su piel estaba decolorada como la de un cadáver, el mismo frío gracial se advertía al tacto que si fuera mármol; su mirada era agonizante, empañada como tenía su córnea; una tos persistente y pequeña alternaba con las náuseas, indicando la excitación del pneumogástrico; la emisión de la voz era difícil, y su timbre tan bajo que con dificultad se percibía; pulso á 140.

Bajo la influencia de la idea de una muerte próxima, recibió al anochecer la Extremaunción.

A las diez volví á verla y estaba tranquila en apariencia, pero en realidad postrada por falta de acción nerviosa; su pulso era un poco menos frecuente, pero tan pequeño y poco desenvuelto como antes.

Desde las cuatro de la tarde no había vuelto á salir ni una gota de sangre por la vulva, ni á presentarse el más pequeño dolor ni incomodidad en la pélvis.

Dia 10, seis de la mañana. Habiendo estado descansada toda la noche, durmiendo ó por lo menos adormitada muchos ratos, y reparado sus fuerzas con caldos sustanciosos y buen vino, como durante todo el día anterior lo venía tomando, eran mejores las condiciones de su estado, y la misma paciente se hacía eco de mayor bienestar, traducido en la animación del semblante. No podía presumirse, sin embargo, que aquello fuese una verdadera reacción; así es que su piel apenas si había llegado á entibiarse, á pesar de la quietud y el abrigo continuado; la debilidad era tan extremada que no podía moverse, ni poco ni mucho, sin experimentar una agitación convulsiva, acompañada de mareos y ansiedad epigástrica y
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seguida de vómitos; el pulso, un tanto más apreciable, seguía marcando 140.

Al reconocerla, vi que no había habido exhalación de sangre en todo el tiempo transcurrido desde que se hizo el último taponamiento; las hilas estaban secas, la vagina libre, el cuello enteramente dilatado y la bolsa amniótica formada y de figura ovoidea y saliente, como si se tratara de una posición de nalgas.

El momento me pareció opportuno para romper las membranas, dando salida á muy corta cantidad de aguas, sin duda debido á que la cabeza estaba fuertemente encajada.

A los diez minutos comenzaron á manifestarse dolores y contracciones que no se habían presentado desde las once de la mañana del dia anterior, circunstancia que me animó á administrar una nueva dosis de ergotina en una taza de infusión caliente de té, y al poco rato otra de cornezuelo (cinco decigramos); con lo que se hicieron aquéllos más y más frecuentes, aunque nunca sostenidos.

Colocada en la misma posición que dejo descrita anteriormente, procurábamos todos animarla con palabras consoladoras, y por mi parte la hacia reflexiones sobre el indecible placer que había de experimentar al ver la criatura.

Sin embargo, los frecuentes reconocimientos que practicaba yo durante los dolores me evidenciaban la inutilidad de los esfuerzos, que no servían para hacer avanzar el parto en lo más mínimo, por más que el acabalgamiento de los huesos era todo lo más extenso posible, al objeto de reducir el diámetro occipito-bregmático y la circunferencia craneal correspondiente.

Desfalleciendo una vez, y otra recobrando el ánimo perdido, pasó media hora de ansiedad para todos, durante la cual la di un caldo con una cucharada de vino, que en nada contribuyó tampoco á levantar tan agotadas fuerzas. Decaído del todo el valor innegable que había demostrado desde el primer momento, nos hacía palpable su impotencia con sus ademanes por una parte, y por otra profiriendo á cada nuevo dolor, tanto más ineficaz cuanto más repetido, las palabras de «es imposible parir.» «me muero.»

En estos momentos las lipotimias (via ad sincopae) no daban punto de reposo, al paso que fueron cesando las contracciones uterinas, hasta ser completa la inercia; un sudor abundante y frío mojaba todo el cuerpo, el pulso era enteramente inapreciable y la resolución muscular completa; la facies adquirió esos rasgos cadávericos sólo comparables á los de la de un anestesiado en el período de colapso, rasgos que por demasiado sabidos no me entretengo en dibujar y que característicos de una muerte próxima, tanta zozobra infunden en parecidos casos.
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No quedaba un instante que despreciar: mandé traer el forceps, que de antemano tenía preparado, y procurando colocar aquel cuerpo inerte, pues más que animado lo parecía, de la manera más apropiada para el caso, comencé la introducción de las ramas, que fué lo más penoso de la maniobra, ya por la estrechez de la vulva, ya también porque siempre es mayor la dificultad cuando hay que aplicarlas en el estrecho superior. Tras algunos tantecos quedaron perfectamente articuladas, y por medio de suaves tracciones primero, y más enérgicas cada vez, llegué á emplear toda la fuerza de que soy capaz, consiguiendo vencer la estrechez de la pélvis y traer la cabeza de la criatura á la excavación, completando el trabajo con la imitación de los diversos tiempos naturales de que se compone el parto de vértice. Apéns faltaba un minuto para concluir, y tuve precisión de demandar el auxilio del marido, el cual continuó tirando en la dirección que yo le indicaba, conservando y manejando yo siempre el instrumento con la mano derecha asida á su parte media, al paso que con la izquierda sostenía el periné para evitar en lo posible su desgarradura. Fuera ya la cabeza, respecto á cuya magnitud no me había equivocado, no me costó gran trabajo, tirando con suavidad de los hombros, terminar la extracción de la criatura, muerta por supuesto, pero sin más deformidad que la subsiguiente al enérgico aplastamiento soportado de resultas de la aplicación de las cucharas del forceps.

Escasamente habían transcurrido doce minutos en todo lo que va dicho desde el principio del sincope, y terminado el trabajo, la paciente volviendo en sí, exhaló un profundo suspiro, hizo algunas exclamaciones de dolor, y dirigió palabras entrecortadas á las personas que la rodeaban.

Inmediatamente procedí á fajarla fuertemente el vientre con una ancha toalla, colocando un pañuelo apretado alrededor de la cabeza, la cual procuré colocar lo más baja posible, con objeto de favorecer, retardando la circulación venosa, el riego de este importante centro de vida.

Extraje la placenta, que asomaba por la vulva, y reparé que estaba perforada en una extensión regular cerca de su borde y en la parte de su circunferencia perfectamente opuesta á la que servía de inserción marginal al cordón. Se conocía por la pérdida de sustancia el sitio donde yo había arrancado una porción de su tejido; sus senos venosos estaban vacíos de sangre y el parénquima me pareció más aplastado que de ordinario y de mayor extensión superficial.

Nos disponíamos á hacerla tomar un caldo cuando observamos con pena que no podía abrir la boca, y que caída la parturiente en otro sincope, ya se acercaba sin remedio el triste fin de tan accidentadas
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escenas. El sopor fué desde el instante tan profundo, que á pesar de haber empleado con la insistencia que los lectores pueden suponer, cuantos medios la práctica tiene como útiles para casos semejantes, al objeto de evitar la brusca concentracion del liquido sanguíneo en los grandes centros vasculares, y de haber puesto á contribucion cuantos excitantes teníamos á mano, todo fué inútil para arrancar á la muerte la trabajada existencia de aquella mujer. La auscultacion del centro cardíaco no me permitió dudar siquiera de que toda esperanza era una ilusion, y me dispuse á contemplar la exhalacion del último suspiro, precisamente ocurrido á los veinte minutos de haber terminado la extraccion del feto.

No pretendo ser prolijo en reflexiones acerca de la nota clinica que dejo escrita, entre otras razones, por una de mucho peso; porque no serian desde luégo, hechas por mí, tan luminosas como el asunto lo merece. Mi objeto se reduce á llamar la atencion de los prácticos sobre las circunstancias especiales reunidas en este caso, para darle mayor interes; que no es frecuente ver reunidas dos causas de distocia tan graves como la estrechez absoluta y relativa de la pélvis y la placenta previa.

Y por cierto que, con respecto á la criatura, siento que el triste fin de la madre no me permitiera estudiar con detenimiento, como lo hubiera hecho de otra manera, los diámetros de su cabeza, peso total, etc.; pero en momentos tan supremos sería impertinente, en la práctica privada, pretender hacer semejantes observaciones, por más que ningun obstáculo material lo impida.

Sabido es que la placenta previa no es patrimonio de las embarazadas primerizas; de una estadística numerosa, referida por Otto-Spiegelbert (de Breslau) en una de sus lecciones, se deduce que estando aquella anomalia representada en el total de partos como 1 : 1.000, en ellas, se observa sólo en la décima parte de casos.

Con respecto á sus causas, poco es lo que indican los clásicos; y si quisiéramos en esta ocasion hacer aplicaciones, nos encontraríamos con datos completamente negativos; teniendo que descartar el embarazo múltiple, los partos frecuentes, los anteriores anormales, los trabajos pesados, la posicion anómala del feto y otras que pasan por determinantes. Tan sólo encontramos en el de esta mujer una abundante menstruacion, en que se fijó por lo extraordinaria, precisamente antes de ser fecundada; y podemos suponer que estando la mucosa uterina anémica y menos hinchada por lo mismo, al descender el óvulo á la cavidad, que en otros casos el propio peso le haría acomodarse en el punto más declive y estimular allí el proceso vascular que origina la placenta: tal es la opinion que emite Ca-
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zeaux, y sólo como probable podría acogerse por las muchas excepciones que indudablemente se habían de hallar.

Por lo demas, de tal manera son características las señales con que se presenta, que no creo dará, por lo regular, lugar á duda su diagnóstico; los coágulos de sangre, sobre ser mucho más blandos y dejarse penetrar fácilmente con los dedos, no ofrecen las desigualdades ni la estructura esponjosa y mamelonada que este anejo del feto.

No hay para qué recordar que la distocia nacida de esta causa es siempre grave, porque es bien sabido por todos los médicos; y que ahora se hacía doblemente funesto el pronóstico, no se me ocultó desde el momento que vi palpable la estrechez de la pélvis, complicada en una mujer que, sobre alcanzar la edad de 32 años, había padecido, por alteración en la crasis de sus humores, durante los mejores de su juventud.

Excusado me parece decir que en cualquiera de los dos casos, estrechez ó inserción anómala de la placenta, aisladamente considerados, no hubiera vacilado en los medios manuales ó operatorios, necesarios para dominarlas con prontitud, condición importante cuando se trata, sobre todo, de la segunda; pero en el actual, mi conducta tenía que acomodarse, mal de mi grado, á las circunstancias.

Comencé por el taponamiento de la vagina, como doblemente indicado, para provocar las contracciones de la matriz y la dilatación de su cuello, convencido de que cuanto más tiempo tardase ésta en ser suficiente, más amenazadas estaban las vidas de la madre y del hijo; y usé simultáneamente del cornezuelo de centeno, como hemostático y excitador de los dolores, aún antes de estar dilatado el cuello; primero, porque atendida la época del embarazo, le consideré perfectamente dilatable; segundo, porque á la dosis de cinco á ocho decigramos, no suele producir el tétanos del músculo uterino, que es el peligro de su imprudente administración, peligro que, por otra parte, según Oser y Schlesier, también se presenta espontáneamente en los casos de anemia aguda por hemorragia; y tercero, porque, como dice el Dr. Alonso Rubio, abundando en las mismas ideas de la mayor parte de los tocólogos, si se esperase semejante condición (la dilatación del cuello) en tan apurados trances para el provechoso uso del cornezuelo, seguramente sucumbiría la mujer antes de hallarse realizada.

Poco conseguimos con respecto á la hemorragia; y es que nada puede conseguirse en este sentido cuando la inserción es central, por ir acompañada la dilatación del segmento inferior de la matriz del despegamiento de la placenta y la disyuntiva es perfecta; ó no ade-
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lanta el trabajo del parto, ó es á costa de nuevas y repetidas hemorragias, hasta la completa separacion de las dos superficies.

Diez horas transcurrieron desde el taponamiento y la administracion del cornezuelo hasta que se inició el período dilatante, acompañado de dolores propios de la compresion del plexo lumbar; pero tan excesivos y de un carácter neurálgico tan notable, que me obligó, para mitigarles, la prescripcion del hidrato de cloral. Menos de un gramo fué suficiente para alcanzar el efecto deseado. Tengo la conviccion de que este agente anestésico ha de prestar, en la práctica tocológica, lo mismo que el cornezuelo de centeno, con tal de que se precisen bien sus indicaciones, muy valiosos servicios, sobre todo para algunas mujeres tan impresionables, que en ellas los dolores naturales del parto son ya motivo de vivísima inquietud y pueden llegar á producir convulsiones y accidentes nerviosos variados.

La inercia en que la anemia mantenía á la matriz era tan grande, que, á pesar de haber repetido las dosis de ergotina, por haber vomitado el cornezuelo, adelantaba tan poco el trabajo de dilatacion, que á las cuatro horas, y tratando de aminorar la resistencia de las fibras del orificio con las fricciones de extracto de belladona, apenas si alcanzaba el diámetro de una moneda de dos reales. Un baño general hubiera sido beneficioso en otras circunstancias, pero en nuestra enferma no podía emplearse por razones fáciles de comprender. No cabía otro remedio más que esperar, desde el momento en que cesaron las contracciones, y la parturiente se quedó dormida.

Poco despues, la hemorragia última que se presentó fué muy pequeña, lo cual se comprende fácilmente por el progresivo encajamiento de la cabeza, que venía á hacer el oficio de un tapon, y sobre todo porque el desprendimiento debía ya estar completado.

Entonces, cuando renové el taponamiento, hubiera sido el momento oportuno de obrar, forzando el cuello y haciendo la version, ó aplicando el forceps; y tal hubiera sido mi conducta si se hubiere tratado sólo de la placenta previa; ¿pero era prudente comenzar aquella serie de maniobras en una mujer tan abatida y exánime, que más que otra cosa podía considerarse como un cadáver galvanizado?

Y aun cuando la razon no sea científica, es, en mi juicio, atendible la obligacion moral en que me encontraba yo de esperar, mientras fuera posible, en conciencia, el concurso de los compañeros que se habian avisado, por indicacion mia, para decidir sobre la mejor manera de terminar el acto y compartir la responsabilidad de lo intentado, toda vez que la imposibilidad del parto natural era evidente y notoria. Nada se consiguió en este sentido, porque poír rara casualidad ninguno de los tres comprofesores limitrofes estaba en casa, cuando fueron á los pueblos en su busca.
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Claro es que no hubiera vacilado, si la vida de la criatura me hubiese parecido probable; pero adquirida la certeza médica de su muerte, por los signos que pude comprobar, no imponiéndome los sucesos otra obligacion que la de atender á la salvacion de la madre, opté por esperar á que se reanimasen un tanto sus agotadas fuerzas, con lo que conseguiría obrar en mejores condiciones y quizas con la abertura de la matriz, suficiente á la introduccion de la mano.

Y así sucedió: durante la noche el estado de la parturiente fué de relativo bienestar; y cuando á las seis de la mañana, despues de apreciar el grado de energia adquirida y practicar el reconocimiento de la vagina, me decidí á hacer la puncion de las membranas, lo hice convencido de que debia aprovechar (porque los momentos eran preciosos) tan buenas disposiciones, bien penetrado de que era preferible se sucedieran bajo mi directa inspeccion los primeros tiempos del parto, que no abandonarlo á la naturaleza, puesto que cada contraccion inútil representaba una perdida positiva, y resuelto á economizar fuerzas al ya tan agotado reservorio de aquel organismo.

Mis temores tuvieron triste demostracion en los ulteriores acontecimientos, y me vi obligado á presenciar, uno tras otro, los esfuerzos inútiles de aquella mujer, que ni aun hablar podía cuando de alternativa en alternativa cayó en un sincope de muerte.

Todos los practicos creo que obrarian como yo obré en el caso, presidiendo, con Joulin, el forceps á la version; porque siendo cierto que ésta conduce al estrecho superior un diametro igual al que las cucharas tienen que coger, quedan en pie todos los inconvenientes; hay que recurrir de todos modos á aquel instrumento, y exponer á la mujer á las contingencias de dos operaciones en vez de una sola, tanto más inofensiva cuanto más breve.

El éxito material de la maniobra fué completo; la extraccion de la criatura no ofreció contratiempo alguno, y tengo la conviccion de que la parturiente se hubiera salvado, á no haber tenido que luchar con las perdidas de sangre, cuya recuperacion no es dado conseguir en poco tiempo.

¡Cuántas veces recordando, en las largas horas transcurridas al lado de la enferma, que su peligrosísimo estado no era producido por esos accidentes en que la reparacion de fuerzas puede conseguirse por asiduos cuidados, y que no daba treguas para pensar en otros medios que esos excitantes difusivos del momento, cuya accion es tan fugaz, se me ocurrió emplear el único que hubiera podido cambiar el aspecto de la cuestion y la cuantía de los factores, proporcionándola recursos positivos para atravesar las fatigas de tan trabajoso parto!
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Me refiero á la transfusion de la sangre, indicadísima en el caso presente, y á la cual hubiera recurrido á haber contado con el instrumental necesario. Aun cuando la generalización de su práctica y estudio haya resuelto en corto espacio de tiempo los variados problemas que al principio se presentaron á los experimentadores como insuperables, y sea hoy una operacion de mediana dificultad, no era cosa de acometer una aventura semejante sin perfecto conocimiento de causa ni probabilidades de terminarla como se debe.

Acaso sea mucho pedir, pero es, no obstante, lo méños que se puede desear, que su manual operatorio se vulgarice entre los médicos hasta el extremo de practicarla con la misma seguridad que la flebotomía, puesto que su práctica se hace cada dia más indispensablemente necesaria, y sus indicaciones no han de ser méños urgentes, dado el carácter que ambas tienen de remedio heroico.

REVISTA DE HIGIENE
POR EL
DR. D. RAFAEL RODRIGUEZ MENDEZ
CATEDRÁTICO DE HIGIENE DE LA FACULTAD DE BARCELONA.

Breves palabras acerca de la ley de reclutamiento y reemplazo del ejército,—28 de Agosto, Gaceta del 10 de Setiembre—y sólo dentro del concepto de estas revistas.—Sociedad denominada Aguas del Gévora.—Reglamento para la ejecucion de la ley de policía de ferro-carriles.—Ensanche de Carril (Santander).—Fiebre amarilla en Madrid, Estados-Unidos y África.—Colera en Marruecos.—Congreso de higiene de Paris.

Como hasta aqui, la edad del alistamiento es la de 20 años, y hasta la de 35 para aquellos que no hayan sido inscritos en los años anteriores. Dura el servicio ocho años, cuatro en el ejército activo y cuatro en la reserva; del ejército activo sólo habrá sobre las armas la fuerza que fijen las Cortes anualmente, pasando el resto de este ejército á la condicion de licencia ilimitada, llamándose á estos individuos reclutas disponibles; á ellos se les autoriza para contraer matrimonio á los dos años de hallarse en la mencionada situacion, así como á los de la reserva desde el dia en que ingresen en la misma.

Para el alistamiento, «los directores ó administradores de los asilos ó establecimientos de beneficencia, en que se criaron ó en que se hallaren acogidos los mozos huérfanos de padre y madre y los expó