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Revista de medicina y cirugía prácticas (1878-10-07 00:00:00), página 13

TRES AMIGDALOTOMÍAS PARCIALES
POR EL
DR. D. ANTONIO MORALES
catedrático de Anatomía quirúrgica de la Facultad de Barcelona.

Durante el mes de Agosto del año pasado tuvimos ocasión de practicar las operaciones que sirven de título á este artículo. Se verificó la primera sobre un joven de unos 12 años. Los antecedentes que nos proporcionó el enfermo y su familia fueron los siguientes: Desde los seis años padecía á cortos intervalos flegmasias bastante intensas en las amígdalas, provocando en las más de las veces bastante fiebre y disnea puramente mecánica con dolores considerables en la garganta; que cuando esto sucedía usaba sudoríficos, emolientes y revulsivos, y que en algunas ocasiones tardaban mucho tiempo en remitir los síntomas; que como quiera que después de cada ataque se encontraría con más dificultad en respirar, había usado, por consejo facultativo, algunos astringentes aplicados tópicamente, pero que no sintiendo mejoría, buscaba otros medios que le produjesen la curación.

Habiéndole nosotros interrogado si las inflamaciones terminaron por supuración alguna vez, la contestación fué negativa. Nada más notable presentaba respecto á sus antecedentes. En cuanto á su estado actual era el siguiente: Las funciones generales se desempeñaban fisiológicamente, excepto mayor número de movimientos respiratorios. El enfermo presentaba el color característico de los individuos de temperamento linfático irritable; en cuanto al estado local, se observaba la voz con alguna resonancia nasal, las amígdalas muy aumentadas de volumen, como en una mitad más de lo normal, presentaban dichos órganos una serie de prominencias, contrastando con otras tantas depresiones que daban á las amígdalas un aspecto multilobular muy pronunciado. Ambas glándulas empujaban los pilares, tanto anteriores como posteriores, y especialmente la izquierda, cuyo pilar posterior correspondiente apenas tenía movimientos de contracción. El color de las amígdalas era de un rosa pálido con grandes vetas gris blancuzcas que se entrecruzaban de distintos modos, circunscribiendo pequeñas zonas, sumamente variables en su extensión y figura. En vista de estos datos, no dudamos un momento en proponer la amigdalotomía, que fué aceptada desde luego, y decidimos operar al enfermo en el día siguiente. Con el objeto de insensibilizar algún tanto la mucosa, usamos el bromuro potásico á cortas dosis. Preparado el enfermo convenientemente, se colocó sobre una silla baja, con la cara á la luz y la ca-
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beza en extension forzada y sujeta por un ayudante colocado en el respaldo del asiento; deprimida la mitad lateral izquierda de la base de la lengua por medio de un depresor que sostenía otro ayudante, quedó accesible al amigdalotomo todo el contorno de la amígdala. Cuando en este tiempo operatorio íbamos á correr los punzones y hacer presa de la parte más interna del órgano, se coloca la úvula en el área del anillo del amigdalotomo, que por un ligero movimiento de inclinación del enfermo se había separado el instrumento de la amígdala; renovamos la disposición anterior y con una pinza cogimos la úvula para que no sucediera lo que nos acababa de ocurrir, y á más, para que el enfermo guardara la más absoluta quietud (porque no era de lo más dócil), le manifestamos en el momento preciso de clavar los punzones que de moverse podía cortársele la lengua con el instrumento (1). El enfermo permaneció quieto, hicimos correr los punzones que se clavaron en la parte media de la amígdala, haciéndola sobresalir hácía adentro; acto seguido corrimos la hoja cortante, escindiendo algo más de la mitad de la amígdala y extrayéndola enclavada en el instrumento, como sucede casi siempre, dado el mecanismo del amigdalotomo. La hemorragia fué insignificante; pero para cohibirla por completo estuvo usando gargarismos astringentes, desapareciendo la salida de sangre algun tiempo después. Ocho horas más tarde pudo trasladarse por el ferrocarril desde Alora á Málaga con su familia, sin que se le presentaran accidentes de ninguna especie durante la cicatrización, que no tardó en verificarse. El estado definitivo de este operado, según noticias posteriores, no puede ser más satisfactorio; ha desaparecido la voz nasal y la respiración se efectúa con entera libertad.

Pocos días después de la operación anterior, se nos presentó una enferma como de unos 14 años, de temperamento linfático-nervioso, constitución regular, residente hasta hacía poco en una casa de campo; su ocupación era sirvienta desde que estaba en el pueblo. Nada de particular presentaban los antecedentes de esta enferma; hacia algunos años que de vez en cuando padecía intensas flegmasias en las amígdalas, tanto en la derecha como en la opuesta, y especialmente durante la estación del invierno. Muchas veces habían terminado las amigdalitis por supuración (dado el número de cicatrices que se notaban en ambos órganos). El tratamiento que había

(1) El medio de intimidar á los enfermos en los momentos precisos de una operación delicada produce notables resultados, pues hasta los más indóciles guardan completa quietud. Este proceder es antiguo en cirugía, y nuestros lectores recordarán algunas operaciones de Dupuytren, en que usó este medio con notables ventajas. Está contraindicado, sin embargo, en los casos en que pudiera sobrevenir un síncope u otra clase de accidentes, que harían retraer al cirujano del uso de este medio.
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usado desde el primero al último ataque había sido el método antiflogístico, sanguijuelas, sangrías repetidas y gargarismos emolientes. En el examen de sus funciones nada se notaba de anormal, exceptuando algún número mayor de movimientos respiratorios, como sucedía en el enfermo anterior; procedimos á reconocer la región afecta, pudiendo observar lo siguiente: las dos amígdalas, aumentadas de volumen en más de una mitad de sus dimensiones normales, presentaban notables depresiones y prominencias, especialmente hacia la parte posterior y media, restringiendo por este motivo en una mitad el diámetro transversal del istmo de las fauces; el color de dichos órganos era de un rojo oscuro que contrastaba sobremanera con la palidez de las encías y bóveda palatina; el color mencionado no era uniforme, sino presentando pequeñas manchas de un tinte más subido en el centro que en la circunferencia. No existiendo ninguna contraindicación operatoria, procedimos á la extirpación de la parte excedente con el amigdalotomo. Se colocó la enferma en la posición descrita anteriormente, aplicamos el anillo del instrumento sobre la porción de la amígdala que pensábamos extirpar y no se acomodaba bien por ser mayor la porción de la amígdala que el área del anillo, no contribuyendo más á que se adaptara la forma mamelonada que presentaba el órgano. Con objeto de vencer este contratempo, y no teniendo á mano otro amigdalotomo de anillo más extenso, procedimos á extirpar la amígdala izquierda con el mismo instrumento, pero en dos secciones; en la primera se excindió la porción posterior y en la segunda la anterior. Conseguido esto, se tocó la superficie cruenta con un pincel empapado en su extremidad con aceite de trementina, pues se presentaba alguna hemorragia, si bien no alarmante ni mucho menos. Descansó un poco la enferma y se procedió á extirpar una parte de la amígdala derecha, que verificaba bastante prominencia hacia la parte interna; hecho esto empezó á usar gargarismos astringentes; la hemorragia desapareció por completo. Por la tarde pudo tomar algunos caldos, y al otro día sopas. No tuvo fiebre alguna y pocos días después quedaron las superficies cruentas perfectamente cicatrizadas. La voz, que antes era un poco gutural, quedó con su resonancia normal.

Con pocos días de intervalo practicamos la tercera amigdalotomía en una señora, cuya historia patológica, bosquejada á la ligera, es como sigue: J. P., natural de Alora, provincia de Málaga, casada, con dos hijos, de 29 años de edad, constitución regular, temperamento sanguíneo, sin antecedentes hereditarios. Había padecido varias enfermedades que no tienen relación con el afecto que motivó la amigdalotomía, exceptuando las amigdalitis que en esta enferma habían sido muy frecuentes desde su primera edad.
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Había llegado á tal punto la susceptibilidad orgánica, ó como pudiéramos llamar con mejor fundamento, idiosincracia patológica, como le denominan algunos autores, que la más leve corriente de aire, cualquier cambio en la temperatura le provocaba la flegmasia de las amígdalas, llegando, en algunas ocasiones, á presentar fenómenos alarmantes en la respiracion, acompañado esto, cual es de suponer, de grandes fiebres. Muchas veces terminaron las amigdalitis por supuración. El tratamiento que hasta entonces había usado, consistía en repetidas sangrías, sanguijuelas, gargarismos emolientes, y en varias ocasiones la habían sangrado de las venas raninas, operacion que se practicaba en último extremo y con grandes precauciones (vulgo miedo); pero la afecion continuaba, á despecho de tanto medio activo, hasta que se resolvía ó supuraba, sin que influiera de un modo evidente el tratamiento en la marcha de la enfermedad.

Reconocida esta enferma, nada presenta digno de mencion en sus funciones generales; sólo haremos notar que la respiracion se efectúa de un modo más rápido que en el verdadero estado fisiológico. Examinada la region palato-tonsilar, se observan las dos amígdalas aumentadas de volumen, cuyo aumento representa disminucion en el istmo de las fauces; los mencionados órganos casi se tocan en la parte media, dejando un espacio triangular hacia la parte superior, que viene á cubrir la úvula, y hacia la parte inferior el triángulo correspondiente es algo mayor; y para observarlo en toda su extension, es necesario deprimir la base de la lengua. Representan la parte interna de las amígdalas como dos casquetes esféricos, con muy ligeras depresiones, que apenas alteran la forma antedicha. La amígdala izquierda es algo mayor que la derecha. Con estos datos le propusimos la extirpacion de las dos amígdalas (parte excedente); pero la enferma, bastante meticulosa, se resignó á que se practicara la extirpacion tan sólo de la parte izquierda, que era la más voluminosa. Preparada convenientemente, y habiendo administrado de antemano el bromuro potásico con el objeto indicado anteriormente, procedimos á la operacion, colocando á la enferma como hemos descrito más arriba, y se practicó la extirpacion de una porcion considerable de la amígdala izquierda, pues la superficie de seccion correspondía al borde externo de los pilares. Se presentó alguna hemorragia; tocamos con el aceite de trementina en la herida, cesó aquella, y usó la operada, durante el dia, colutorios astringentes.

Por la tarde vimos á la enferma; presentaba ligera fiebre y algun dolor en el ángulo de la mandibula [lado izquierdo]. Tomó, durante la noche, un cocimiento atemperante, dieta vegetal, y se le dieron varias unturas en el sitio del dolor con una pomada calmante. Al
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otro dia de la operacion había desaparecido la fiebre, y pudo tomar caldos y sopa por la tarde. Al tercer dia desaparece el dolor y la herida estaba en vías de cicatrizacion; tres dias despues la enferma pudo dedicarse á sus habituales tareas, respirando con entera libertad, y los movimientos respiratorios habían disminuido hasta el número fisiológico.

ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE LA AMIGDALOTOMÍA PARCIAL

La historia de la operacion data desde Celso.—Indicaciones que cumple la operacion.—Modificaciones que serian ventajosas en los amigdalotomos.—Los accidentes no tienen importancia y su terapéutica es sencilla.

No es nuestro ánimo hacer el estudio completo de una operación que, como la mayor parte de las quirúrgicas, ha seguido los caprichos de la moda, estando en unas épocas muy recomendada, y apenas si se ha practicado en otras.

Nuestro objeto es fijar aquellos puntos más importantes y que más se relacionan con la práctica. Muy posible es que no lleguemos á realizar por completo nuestro propósito en muchos puntos de dudosa solución; pero, aun en este caso, nos daríamos por muy satisfechos si tan siquiera pudiéramos plantear medianamente las cuestiones que á la amigdalotomía se refieren.

Da Celso algunos consejos sobre la manera de preservarse de la inflamacion de las amígdalas en su obra de Re Medica (1), y más adelante, en el libro VII, cap. XII, dice lo siguiente: Tousillas autem, quae post inflammationem induruerunt, cum sub levi tunico sint aportet digito circumradere et evellere: si nec si quidem resolvantur hamulo excipere, et scalpello excidere. Interpretado de distintos modos este texto por varios cirujanos, se atribuían á Celso procederes operatorios en extremo violentos para extirpar las amígdalas tumefactas. No es nuestro ánimo hacer comentarios extensos sobre las ideas de Celso; haremos constar solamente, fundados en la autoridad de historiadores de nota, que Fabricio de Aquapendente, como los cirujanos que siguieron sus ideas, no interpretaron bien el verdadero sentido de las palabras del Ciceron de la Medicina.

Dos medios distintos indica Celso que corresponden á dos distintos estados morbosos de las amígdalas: es el primero cuando con el dedo puede arrancarse por capas las correspondientes al órgano;

(1) Mémoires de L'Académie Royale de Chirurgie.
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operacion que consistia en legrar ó rascar con la uña las amígdalas tumefactas, cuando estaban cubiertas tan sólo por una débil túnica, sub levi tunica. Pero, en el caso contrario, practicaba la extirpacion con erinas y bisturi.

Paul de Egina habla sobre la colocacion del enfermo, depresion de la lengua, manera de sujetar la amígdala con un gancho y modo de escindir el órgano, para lo cual usaba dos instrumentos especiales, uno para la derecha y otro para la izquierda; muy cuestionable es saber á punto fijo si era bisturi ó tijera, dada la confusion que sobre esto reina entre los historiadores, y especialmente en Dalechamps, traductor y comentador de Egina. Aétius critica la extirpacion total, y sólo se limita á la parte que sobresale de los pilares (contra natural, como él dice), y asienta que, limitándose á esto sólo, se está al abrigo de la hemorragia. Esta doctrina está ajustada á lo que hoy suele practicarse.

Poco y confuso refieren los historiadores de Albuscasis. Parece ser que este cirujano árabe se ocupó tan sólo de la dilatacion de los abscesos y en hacer una distincion en amígdalas operables e inoperables, según que tenían el pedículo estrecho ó ancho.

Ambrosio Pareo y su discípulo Guillemeau se ocuparon tambien de esta operacion; este último establece una division entre las amígdalas infartadas, benignas y malignas, y asigna á estas últimas los caracteres siguientes: duras, lívidas, dolorosas y de gruesa raíz. Establece como el mejor medio operatorio la ligadura y la escision. Casi las mismas ideas sostuvo Dionis más tarde. Wisseman refiere que un cirujano de Lóndres, llamado Ed. Mol., usaba la cauterización, llevando el cáustico por una cánula. Un procedimiento parecido usó mucho tiempo antes Marc Aurèle Séverin en Nápoles en 1520. Y por último y con objeto de no cansar á nuestros lectores con estos ligeros apuntes históricos, mencionaremos la Memoria de Moscati, presentada á la Academia de Cirugía de Paris en 1751, las observaciones de Louis, Caqué y Foubert, con algunas otras, presentadas á dicha Sociedad. Los progresos modernos se refieren á los conocimientos anatómicos, á conocer mejor las indicaciones operatorias y al instrumental que se usa, en lo cual hay un verdadero lujo.

¿QUÉ INDICACIONES CUMPLE LA AMÍGDALOTOMÍA PARCIAL?

Es indudable que un buen diagnóstico es la base de la terapéutica, y aquél y ésta se encuentran siempre en íntima correlacion. Bastantes ejemplos pudiéramos sacar de la Operatoria quirúrgica en comprobacion de lo manifestado. En tanto que las patologías nos han dado á conocer, deslindando los campos por completo, ciertas enti-
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dades morbosas, la terapéutica caminaba á ciegas; constituían el cuerpo de ésta, procederes puramente empíricos, de aquí ese cúmulo de procedimientos quirúrgicos que hoy no resisten á la más ligera crítica. Sin una noción exacta de la enfermedad, y sin que la anatomía de nuestros tiempos hubiera enseñado los caminos más cortos y más exentos de peligro para llegar sobre el órgano afectado, nada hubiera adelantado la cirugía; los conocimientos de esta rama de la Medicina serían unos cuantos datos, sin que los uniera afinidad de ninguna especie, y disociados por completo de los principios generales, basamento principal de todo cuerpo de doctrina. Pero entremos en mater a.

Hay ciertos individuos que, ya sea por predisposición hereditaria, ó ya ad juventud, tienen una tendencia á padecer flegmasias de las amígdalas, que llegan á veces á constituir un verdadero peligro para las personas afectas. Los diferentes brotes inflamatorios producen á la larga un estado hipertrófico de las amígdalas, que dificulta sobrenanera la respiración, especialmente en los jóvenes, impidiendo el desarrollo torácico, y á más, la resonancia normal de la voz. En estos casos urge practicar la amigdalotomía, con objeto de ensanchar el istmo de las fauces y evitar los inconvenientes mencionados. Otra de las indicaciones recae sobre aquellos sujetos, en los que, hipertrofiadas las amígdalas por repetidas inflamaciones, llegan casi á obstruir el istmo de las fauces, corriendo el enfermo peligro por la dificultad de la respiración, cuando una nueva flegmasia toma asiento en los referidos órganos. La mayor parte de nuestros lectores tendrán, sin duda, noticia del caso de Vergili, cuando tuvo que practicar la traqueotomía por este motivo.

Como tercera y última indicación de amigdalotomía, consideramos ciertos tumores que toman su asiento en las amígdalas, y que es necesario extirparlos.

Algunas contraindicaciones presenta la operación objeto de este artículo: Cuando el sujeto padece sífilis constitucional creamos entonces muy conveniente el dilatar la operación. En igual caso se encuentran los individuos, en los que se observan algunas manifestaciones escorbúticas, y por último, no sería prudente el ejecutar la operación en un enfermo donde persistiera el estado inflamatorio de las amígdalas, no debiendo proceder á la extirpación hasta haber cesado por completo los fenómenos flegmásicos.

Decidida la operación, debe siempre administrarse el bromuro potásico, pues tiene indudables ventajas por su acción anestésica sobre las mucosas.

Con el uso de este útil medicamento, el cirujano puede colocar los instrumentos sobre la parte que se va á escindir, sin que el con-
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sobre el peso del recién nacido, Duncan la ha demostrado igualmente según las pesadas de 2.053 niños.

Hé aquí los resultados:

    Número.
    Años.
    PESO MEDIO.

    Libras.
    Onzas.

    787
    de 22
    7
    3,157

    805
    de 25
    7
    4,807

    763
    de 27
    7
    5,597

    325
    de 30
    7
    3,046

    424
    de 30
    7
    7,223

    45
    de 32
    7
    5,076

    562
    de 35
    7
    4,991

Las recientes investigaciones de Foisy sobre 1.518 niños confirman estos resultados.

Hé aquí, según Foisy, el peso medio de los niños nacidos de término, con relación á la edad de la madre y á su estado de primípara ó multipara:

    EDAD de la madre.
    MULTIPARAS.
    PRIMIPARAS

    NIÑOS.
    NIÑAS.
    NIÑOS.
    NIÑAS.

    Núm. de partos
    Peso medio.
    Núm. de partos
    Peso medio.
    Núm. de partos
    Peso medio.
    Núm. de partos
    Peso medio.

    15 á 19 años.
    8
    3,125
    10
    3,205
    44
    3,260
    37
    3,155

    20 á 24
    85
    3,318
    97
    3,164
    136
    3,267
    134
    3,021

    25 á 29
    122
    3,331
    114
    3,290
    55
    2,969
    44
    3,116

    30 á 34
    57
    3,390
    62
    3,454
    12
    3,212
    12
    3,140

    35 á 39
    31
    3,391
    37
    3,313

    40 á 50
    10
    3,405
    8
    3,111

Fuera de estos medios, que sólo dan una idea aproximada y general del peso de los recién nacidos, sin aplicarlos á ningún caso particular, hay circunstancias individuales que hacen variar este peso. Entre ellas citaré la talla de los padres, su constitución, los accidentes del parto y sus enfermedades.

Las razas enanas y las gigantes no engendran niños á los cuales se pueda aplicar esta ley de los pesos medios. He visto padres de muy pequeña talla tener una hija que no pesaba un kilogramo, en tanto que los hijos de padres de buena salud y de gran estatura el peso de los niños fué de cuatro kilogramos y medio.
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tacto de aquellos provoque náuseas ni vómitos, que tanto dificultan los diversos tiempos operatorios.

Respecto á los instrumentos hay un verdadero lujo, pero muchos de ellos han sido desechados por imperfectos. Hoy apenas si se usan los bisturíes de Blandin, Baudens y Chassaignac, tan en boga en otros tiempos en que no se habían perfeccionado los amigdalotomos. En cuanto á estos instrumentos, á pesar de su número y de lo complicado de su mecanismo, dejan que desear en algunas operaciones en que las amígdalas han llegado á adquirir un gran aumento, ó bien por su forma, y no entran en el área del anillo. Se nos dirá que el cirujano puede usar amigdalotomos más anchos, lo cual implica que se necesitaría poseer una colección completa que, añadida al excesivo coste de cada instrumento, representa un valor que no está al alcance de todos (1). El desideratum en este punto sería un amigdaloto, cuyo anillo, con su bisturí circular correspondiente, pudiera ensancharse y disminuir de área por un especial mecanismo, pudiendo en este caso servir en enfermos cuyas amígdalas representaran las diferencias más extremas. Cierto es que Charrière había inventado un instrumento que podía recibir diferentes anillos en su extremo según la extensión de la amígdala; pero si bien esto es importante, no satisface por completo la idea que dejamos apuntada.

Otro punto presentan los amigdalotomos susceptible de modificación: nos referimos á la palanca con tuerca que produce y limita el movimiento de los punzones; respecto á este punto el amigdaloto de Luer es el más perfecto, porque verifica el movimiento por otro mecanismo. Nosotros creemos que para evitar la sacudida brusca que sufre la amígdala hacia la parte interna en el momento de correr el punzón, sería muy conveniente que la tensión del tejido amigdalóide se verificara de una manera gradual, sin provocar estiramientos molestos y sumamente dolorosos en algunos enfermos, pudiendo ocasionar algunas veces desgarros en la amígdala, teniendo el cirujano que detener por este motivo la operación para empezar de nuevo, volviendo á clavar los punzones.

Los accidentes que suelen presentarse por regla general son de poca importancia, toda vez que las perforaciones de carótida, etc., que refieren los autores son sumamente raras, y cuando ha sucedido ha revelado una crasisima ignorancia de las nociones más elementales de la anatomía de la región. Una pequeña hemorragia suele presentarse en la amigdalotomía parcial, y para cohibirla bastan los medios que hemos mencionado; puede usarse en algunas ocasiones

(1) Para que en cirugía se generalice un instrumento necesita dos condiciones principales: poco costoso y de fácil manejo.