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tos? ¿Por qué desechar el método indiano cuando se pueda contar con un pedículo para el colgajo que ofrezca condiciones de nutricion á pesar de la torsion que se le va á hacer sufrir? Evidentemente es preferible tallar los colgajos sobre los bordes de la herida que se trata de cubrir para evitar nuevos traumatismos que puedan acarrear complicaciones, producir cicatrices en regiones sanas, servirse de piel de aspecto distinto á la de la región afecta y evitar la colocacion de apósitos complicados, y por lo tal incómodos é inseguros; sin embargo, si la pérdida de sustancia es tan grande que no sea posible prescindir de tejidos lejanos, deberá recurrirse á ellos, puesto que una deformidad menor es preferible á otra mayor, y aun más siempre que se trata de la falta de un tejido que por su posición se hace indispensable al cumplimiento de funciones importantes para la conservacion del individuo (queiloplastia) ó la reproduccion de la especie (uretroplastia).

Al tallarse los colgajos, sea cualquiera el método que se adopte, el cirujano debe llenar las condiciones siguientes:

1.º Trazar los colgajos de modo que sus bases sean perpendiculares á las arterias de mayor calibre que hayan de nutrirlos. De este modo se consigue no seccionar los vasos hasta los confines de la superficie que se va á transplantar, conservando así en ella el mayor grado posible de riego sanguíneo. Dieffenbach pensaba de un modo contrario al expuesto y pretendía que la presencia de arterias voluminosas en el pedículo de los colgajos era un peligro para su conservacion, porque dejaban éstas arribar más sangre de la que podía recoger el calibre de las venas, fraguándose así un estado de plétora tal en el colgajo que impedia su persistencia. Para evitar estos inconvenientes aconsejaba el autor la seccion de los vasos aferentes al colgajo, repetidas aplicaciones de sanguijuelas á su superficie y otra multitud de medios cuya utilidad práctica está ya hoy tan juzgada como la realidad de las hipótesis de este célebre cirujano.

2.º Deben conservarse los nervios de la region, principalmente si son motores, ó debe atribuirse su origen á los cordones anterolaterales en la médula, ó á sus equivalentes cranianos. Esta regla se ha discutido mucho entre los cirujanos, sin que hayan llegado jamás á un acuerdo, que tal no me atrevo á llamar una práctica muy recomendada, y empero contraria á mi modo de entender esta cuestion.

Claro es que no hay por qué ocuparse de conservar los nervios vaso-motores, puesto que se hace todo lo posible para conservar los vasos, de quienes son satélites. Se dice que es conveniente no destruir los sensitivos, sin ocuparse tan preferentemente de la seccion de los motores, por ser aquellos los que tienen importancia para fenómenos de nutricion; pero si se atiende á los trabajos que hacen
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considerar como especiales los filetes nerviosos que presiden las funciones nutritivas de los tejidos, si se admite como demostrado el origen de los nervios tróficos en las grandes células multipolares de los cuernos anteriores de la sustancia gris medular, y su emergencia atravesando el cordón anterior confundidos con los filetes motores, no podrá menos de atribuirse mayor importancia á la conservacion en los colgajos de los nervios motores, con preferencia á los sensitivos. Estos datos, hoy por hoy puramente teóricos, podrán hacernos observar esta regla en igualdad de circunstancias; pero no por ella sacrificariamos ninguna de las demas, mientras la práctica no demuestre con investigaciones comparativas el verdadero papel que la conservacion de los nervios juega en la nutricion de los colgajos.

3.º El colgajo debe tallarse en tejido análogo al destruido, en aspecto y estructura, para evitar que la autoplastia produzca una deformacion mayor; sin embargo, esta regla no se observa en multitud de casos; por ejemplo, Delpech ha plegado los colgajos en una queiloplastia, de tal modo, que sustituía á la mucosa bucal una capa epidérmica; Stilling ha propuesto cerrar las fistulas de la córnea con un colgajo conjuntival, y ya Bichat había asegurado que los colgajos mucosos podían sustituir á los cutáneos por la propiedad que atribuía á las mucosas de adquirir las propiedades de la piel, cuando se las exponía durante mucho tiempo al contacto del aire; opinion que se ha convertido en afirmao quirúrgico, probablemente más por respeto á su autor que á su certeza.

4.º La composicion anatómica del colgajo, cuando es cutáneo, debe comprender por lo menos el epidermis, dérmis, capa de tejido celular subcutánea, arterias, venas ó capilares y nervios. Nada puede hallarse en los autores respecto á ventajas de comprender tambien los vasos linfáticos.

M. Blandin quiere que se comprenda en el colgajo la aponeurósisis, cuando existe bajo la piel que se trata de movilizar, mientras que los autores del Compendio de Cirugía no admiten la posibilidad de conservar á la aponeurósisis nutricion suficiente para su vida, y ver en ella, por consiguiente, un peligro para el éxito de la autoplastia.

La mayor parte de los cirujanos franceses adoptan generalmente el método de Blandin, cuando al levantar la aponeurósisis no hay peligro de abrir vainas musculares ó hacer complicada la nueva, y principalmente cuando es preciso dar al colgajo alguna resistencia, que, seguramente, no tendria la piel por sí sola. Con este objeto, Langenbeck y Ollier han intentado comprender en el centro del colgajo frontal que se talla para la rinoplastia por el método indiano, un pedazo de periostio, esperando que este tejido engendre un suporte óseo para la nueva nariz, y no la deje tomar el aspecto de un
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simple ciclo carnoso, como ordinariamente sucede en estas operaciones.

El valor de estos colgajos mixtos es muy notable en las mano-plastias, así como la conservación de fibras musculares ha hecho móviles ciertos colgajos, tallados por Rigaud y por Blandin, en operaciones de queilo y blefaroplastia.

La deformación más desagradable que se produce cuando no se puede cumplir esta regla, es la aparición de pelos en sitios que no deben tenerlos: así sucedió en una autoplastia que he visto practicar á M. Zillam, para tapar una gran fistula de la parte superior de las fosas nasales, producida por un balazo que atravesó los huesos propios de la nariz. Hubo que hacer la autoplastia con la piel de la ceja, quedando ésta oblicua hacia abajo y afuera tapando la cavidad orbitaria; circunstancia que daba á la cara del enfermo un aspecto muy original.

La Sociedad de Cirugía de Paris discutió en 1856 la conveniencia de formar los colgajos con tejido cicatricial, resultando de sus debates que sólo puede emplearse cuando la cicatriz ocupa sólo la parte más superficial del dérmis, siendo éste grueso, y cuando el tejido celular subcutáneo se halle en perfecto estado de integridad.

5.º La forma del colgajo no debe tener más regla fija que la de procurar se correspondan los ángulos y lados con sus homólogos de la superficie fija donde hayan de implantarse. Así, para una misma pérdida de sustancia, variará al infinito la forma de cada colgajo, según sea único ó múltiple, y aun siendo único, podrá variar su figura según el modo como se trate de aplicar; así, si ha de cubrir simplemente el orificio anormal, tendrá una forma análoga al sitio en que se va á aplicar, mientras que si se quiere poner doblado, como en el procedimiento de Velpeau para las fistulas laringeas, deberá ser de forma mucho más prolongada que la fistula en sí. Debe, sin embargo, tenerse presente que la nutrición del colgajo será mayor cuanto más ancha sea su base: así las formas preferibles en los colgajos, son por su orden la triangular, rectangular, trapezoideal, poligonal y periforme.

6.º Las dimensiones del colgajo es otro de los puntos sobre que se han dado reglas más opuestas y contradictorias, probablemente porque tampoco es posible fijar de un modo absoluto una regla de conducta sobre el particular.

Tagliacozzi y Graefe quieren que se dibuje exactamente el área donde se va á aplicar el colgajo para tallar éste con patron y hacerle exactamente igual; práctica que si se sigue para una blefano-plastia, por ejemplo, resulta un colgajo que apenas cubre la mitad de la herida.
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Dieffenbach aconseja tallar colgajos siempre mucho mayores que la pérdida de sustancia, fundándose en que después de aplicados y en lesiones sucesivas pueden hacerse cuantas correcciones de recorte se crean necesarias; práctica muy inconveniente, porque multiplica la intervención instrumental, siempre peligrosa por reducida que sea su acción; y á mas, muchas veces es preciso aprovechar la extensibilidad del colgajo para cubrir pérdidas de sustancia mucho mayores que el ingerto.

No pueden darse, pues, reglas fijas sobre la magnitud de los colgajos; es preciso que el cirujano calcule hasta qué punto se dejará distender sin mortificarse la piel, según cual sea el punto de donde se tome. En el caso práctico citado, cada colgajo llegó á ocupar el doble de la extensión que tenía en su primitivo estado.

7.º La dirección que deben tener los colgajos es importante, sobre todo en las autoplastias de los tegumentos que rodean las aberturas naturales. Por regla general deben tallarse de tal modo, que su eje sea paralelo á la línea que representa el orificio natural cerrado; si así no se hace, cuando el colgajo se retrae de su vértice á su base, como constantemente sucede, esta fuerza se aplica al contorno del orificio natural manteniéndole abierto; posicion la más desfavorable: al contrario, si la retracción se hace en el sentido longitudinal de abertura, su efecto es mantenerla cerrada, supliendo así muchas veces los oficios del esfínter propio de la región, generalmente destruido por el mal.

Cuando son varios los colgajos que se tallan, el problema se hace más complicado, puesto que si en el momento de la operación las suturas hechas en los colgajos para unirlos entre sí, permanecen en el punto que el cirujano considere como más favorable, no es ésta su colocación definitiva. Jamás pueden tallarse dos colgajos que sean luégo idénticas fuerzas de retractilidad, así que no estando éstas equilibradas, se disloca la cicatriz del sitio que primero ocupara. Generalmente, cuando dos colgajos se unen entre sí, vence en el porvenir el mayor al menor, de modo, que pasado cierto tiempo después de la operación, los colgajos mayores y más potentes pierden la primera cualidad, para conservar sólo la segunda, mientras que el colgajo antagonista menor y más débil adquiere inmediatamente mayor superficie. Así, por ejemplo, en las amputaciones de muslos es preferible tallar dos colgajos, que se unen de modo que su sutura corresponda al hueso; al cabo de cierto tiempo vence el uno al otro, y la cicatriz se separa para siempre de la extremidad ósea seccionada; principal ventaja de las amputaciones á colgajo, que muchas veces no se obtiene por el simple colgajo lateral.

La movilización y transporte de los colgajos constituye la segunda
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dándola después agua tibia para facilitar el vómito; pero como pasase media hora sin que éste sobreviniese, volví á repetir la dosis, siguiendo en el uso del agua templada, sobreviniendo como á los diez minutos vómitos abundantes, que produjeron la expulsión de algunos trozos de las membranas que recubrían la faringe, produciéndose con esto un alivio muy marcado en los fenómenos disnécicos. A las dos horas volví, encontrando á la enfermita muy abatida, á causa de los vómitos que se habían repetido otras dos veces, procediendo en seguida á cauterizar la laringe con una disolución de

Nitrato de plata..................... 60 centigramos
Agua................................. 30 gramos

mandando se la dejase reposar hasta la visita de la tarde, en la que procedí á una segunda cauterización y la prescribí el percloruro de hierro, poniendo 20 gotas en un vaso de agua azucarada, para que tomase una cucharada grande de cuarto en cuarto de hora, dándola después un poco de leche fría.

Dia 8 (tercero de la enfermedad).—Ha pasado la noche muy intranquila, á causa de la disnea; la tos es más ronca y más seca, produciendo sólo de vez en cuando la expulsión de partículas pequeñas de las membranas, mezcladas con mucosidades espumosas; la faringe se encuentra recubierta por el exudado; su estado general tan grave como el día anterior: ha tomado dos vasos de la solución de percloruro de hierro; nueva cauterización; sigue con el uso del percloruro.

Por la tarde presentaba exacerbación muy graduada de la disnea, de modo que sin cesar se llevaba las manos á la garganta como para quitar algún objeto que la estorbase; se agarraba con fuerza á todos los objetos; la cautericé nuevamente, presentándose en seguida una gran mejoría y facilidad en la respiración: sigue el mismo plan.

Dia 9 (cuarto de la enfermedad).—La noche ha sido muy intranquila por los accesos que la acometían; la tos es afónica; estado general el mismo; tomó cuatro vasos de la disolución de percloruro; nueva cauterización. Por la tarde sigue en el mismo estado; nueva cauterización: sigue el mismo plan.

Dia 10 (quinto de la enfermedad).—La noche ha sido bastante tranquila; ha dormido algunos ratos; la respiración es casi normal. Está bastante animada; tomó cuatro vasos de percloruro; nueva cauterización: sigue el mismo plan, alternando la leche con caldo de gallina. Por la tarde sigue en el mismo estado; nueva cauterización.

Dia 11 (sexto de enfermedad).—Ha pasado casi toda la noche durmiendo; tomó cuatro vasos de percloruro; la inspiración sigue siendo áspera, ruidosa y algunas veces sibilante; respiración casi normal;
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de las maniobras, que llama Verneuille fundamentales; el modo de verificarla varía al infinito; basta unas veces una incisión recta ó curva que permita á una zona determinada de piel deslizarse hacia el punto que juzga conveniente el cirujano; es preciso otras veces dejar unido el colgajo por dos de sus lados opuestos al tegumento, y disecarle sólo por su cara profunda, formando así un verdadero puente que se traslada al sitio conveniente; se espera que contraiga adherencias por su cara profunda, y, una vez logradas, se seccionan sus extremos para regularizar su forma (procedimiento de Graef para el triquiasis palpebral); hay circunstancias en que es preciso, á más de disecar el colgajo por su cara interna, limitar su perímetro por medio de incisiones que sólo le dejan unido al resto del tegumento por un punto indispensable á su nutrición, y por último, hay circunstancias en que no sólo debe hacerse esta disección completa del colgajo, si que practicar á más incisiones liberatrices para facilitar aún más su movilización.

Todos los medios expuestos para hacer móvil una zona cutánea tienen un grado de conveniencia completamente contrario á la facilidad de su nutrición, y por consiguiente á la esperanza del éxito; así, por ejemplo, una simple incisión liberatriz permite sólo deslizar la piel que se desea algunos milímetros y siempre en dirección determinada; mas en cambio la zona movilizada conserva casi la misma área de nutrición que antes tenía. En el procedimiento de puente la movilidad es mucho mayor y en dos direcciones opuestas, pero el campo nutritivo queda limitado á solos dos lados del colgajo, y si se diseca por completo el colgajo, como por ejemplo, en la rinoplastia, por el método indiano, el colgajo adquiere las mayores condiciones de perfección en cuanto á movimiento, pues que puede trasladarse, inclinarse, resolverse y plegarse á voluntad; pero en cambio su nutrición se hace por un pequeño punto, donde, si por accidente se interrumpe, destruye por completo toda la obra.

Mr. Verneuille, en su trabajo sobre autoplastias publicado en 1857, divide las maniobras de traslación de un colgajo en cuatro grupos principales: cambio de posición, tracción sobre el eje, desviación lateral, flexión y torcedura. En todas ellas es preciso tener en cuenta que una evolución demasiado extensa dificulta la circulación en la base del colgajo, y por consiguiente compromete el éxito de la operación.

Otros procedimientos se han empleado en casos excepcionales que se han querido proponer como verdaderos procedimientos operativos; tales son las emigraciones sucesivas de un mismo colgajo, practicadas por Roux, y la excisión de las partes exuberantes que impiden la reunión de colgajos como la resección parcial del maxi-
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lar inferior, debida tambien á este célebre cirujano del Hôtel-Dieu.

El tercer acto fundamental de la autoplastia consiste en fijar el colgajo; tiempo de la operacion tan importante que, sin su exacta y segura aplicacion, volverian los colgajos á su sitio en virtud de su elasticidad propia, resultando totalmente inútil la operacion.

En esta clase de heridas es lo más conveniente obtener la reunion por primera intencion; así que los cirujanos se valen de cuantos medios pueden alcanzarse para obtenerla. Generalmente se empieza por aplicar una sutura, que varía entre ensortijada ó entrecortada, según sea mayor ó menor la traccion que se hace sobre el colgajo; la primera es de mayor fuerza, porque expone menos á la seccion de los tejidos por el hilo de sutura, pero en cambio aquella hace gran compresion sobre los labios de la herida en los puntos en donde se aplican. La sutura enclavijada no se aplica ordinariamente á la reunion de colgajos autoplásticos, y tal vez sería conveniente ensayarla, puesto que con más resistencia que la primera, jamás llega á seccionar el tejido como la segunda. Hoy está muy en boga el reemplazar los hilos comunes por metálicos, sustitucion de gran valor, porque es evidente que los tejidos les toleran mucho más tiempo sin producir supuracion; á más, cuando se emplea hilo suficientemente delgado, se pueden multiplicar indefinidamente los puntos de sutura, lo que asegura más completamente la coaptacion de los colgajos.

Los puntos deben apretarse suficientemente para que los labios de la herida queden convenientemente oprimidos, y en caso de ser excesiva la tension de los colgajos, será preferible hacer incisiones liberatrices, pero jamás aflojar la sutura.

Al hacer la coaptacion de los colgajos es preciso que la hemorragia esté perfectamente dominada, pues que si no la sangre que se interpone impide la adhesion. Dieffenbach, Lisfranc y otros cirujanos habian adoptado la costumbre de hacer la coaptacion y reunion de las heridas algunas horas despues de la operacion, cuando ya no era probable se presentasen hemorragias consecutivas; practica muy razonable que actualmente no se sigue por evitar tanto sufrimiento al enfermo, y sobre todo porque los medios de que hoy disponemos para cohibir las hemorragias son muy superiores á los que aquellos operadores podían emplear.

Además de la sutura se emplean de ordinario otros medios unitivos, como el colodion, las tiras de aglutinante, etc., cuyo objeto es hacer tracciones entre la base ó parte media de los colgajos, para disminuir la resistencia que la sutura debe oponer.

Por último, el vendaje apropiado, y sobre todo la posicion, son dos buenos medios de mantener la coaptacion de la herida, y es tan
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importante la última, que basta por sí sola en ciertas regiones para mantener la herida reunida.

En el caso práctico citado anteriormente tracé tres colgajos, uno el de Chopart, para la queloplastia inferior, otro que se obtuvo de los tegumentos de la parte lateral superior del cuello, y que se deslizó hácía arriba para unirlo al tercero, tomado de la mejilla por una incisión paralela á la nariz, sobre cuya extremidad superior caía en ángulo recto otra incisión paralela al borde adherente del párpado inferior: este colgajo, desviado en totalidad hácía abajo, se unió al inferior por medio de puntos de sutura ensortijada, así como el colgajo de Chopart. Una espesa capa de colodion, extendida sobre toda la cara, y un vendaje que obligó al enfermo á la inmovilidad absoluta, con la cabeza doblada sobre el cuello, dieron en ocho días el admirable resultado que indica el grabado.

(Fig. 2.)

El ligero defecto que se advierte en el labio inferior es debido á que el procedimiento de Chopart está en completa disidencia con la regla que hemos enunciado sobre la direccion de los colgajos. Este caso, pues, á pesar de ser satisfactorio, demuestra una vez más que debe evitarse en lo posible tallar colgajos cuya retraccion ha de dirigirse á mantener abierta la abertura natural, cuyos bordes se separan.

Los cuidados consecutivos á esta clase de operaciones deben ser
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tan sencillos como posibles. Los cirujanos ingleses emplean como único tópico las compresas de agua fría; los alemanes prefieren el hielo, que tiene á veces el inconveniente de enfriar el colgajo hasta el punto de gangrenarlo.

La conducta preferible es dejar al enfermo en completo reposo, levantar muy tardíamente la cura y procurar por todos los medios posibles la inmovilidad absoluta del operado. En el caso que he citado tuve durante tres días al enfermo en continuo estupor á beneficio de una poción que contenía nueve gramos de hidrato de cloral, que tomó en los tres días. Tal vez este medio, convenientemente vigilado, sea á propósito para lograr el resultado apetecido en auto-plastias de magnitud tan sorprendente como la de los grabados anteriores, tomados de fotografía.

DE LA ANTEVERSION Y DE LA RETROVERSION DEL ÚTERO

POR
EL DR. D. FRANCISCO VIDAL SOLARES,
externo de los hospitales de Paris.

El útero puede experimentar varios cambios en su posicion, sea en el estado de vacuidad, sea en el estado de replecion; esto es lo que constituye lo que se llama la anteverision, la retroversion y el prolaps. Sólo me ocuparé de las dos primeras.

Cuando el útero se halla encerrado en la cavidad pelviana, puede hallarse más ó menos recostado atrás, de modo que su fondo se halle dirigido del lado del sacro, y por lo tanto el cuello del lado del púbis: en esto consiste la retroversion; ó bien, dispuesto de una manera inversa, su fondo puede hallarse inclinado hacia adelante en relacion con la sinfisis, y su cuello mirando directamente al sacro: esta posicion toma el nombre de anteverision.

Despues de la definicion de esta enfermedad, vemos que deben resultar dos órdenes de accidentes: unos resultantes por no hallarse el órgano en condiciones favorables para desempeñar sus funciones; los otros, por estar colocado el útero en medio de una cintura ósea inmóvil, determinando sobre las viscera circunvecinas una compresion proporcionada al grado de flexion y desarrollo más ó menos considerable del órgano que nos ocupa.

Con respecto á la matriz, las lesiones funcionales son tales, que por sola esta disposicion puede ser estéril; ó bien en los casos en