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incurra, recordando á este propósito las palabras de un autor modernísimo (1). «La clínica, por otra parte, es para todos nosotros una enseñanza mutua. El profesor no es para vosotros más que un colaborador más antiguo, y por lo tanto, más experimentado; él se engaña menos que vosotros porque ha podido más á menudo rectificar sus errores, pero se engaña alguna vez y sus equivocaciones deben ser para vosotros y para él una fuente de instrucción.»

Os he hecho participes de mi perplejidad en lo que corresponde al diagnóstico de la enferma objeto de esta conferencia; he procurado rodearme de cuantos medios estaban á mi disposición para pronunciarme con más ó menos acierto en favor de tal ó cual enfermedad; he sido escrupuloso en el interrogatorio y en el exámen de la enferma hasta donde me lo permitían mis luces; he indagado todo aquello que en los antecedentes podía servir para la dilucidación del caso; he seguido paso á paso los trámites del padecimiento; he practicado, en fin, ante muchos de vosotros, una detenida autopsia; me propongo, por lo tanto, á manera de preliminar, el haceros una relación sucinta de los síntomas y de las lesiones, elementos sin los que perdiera su verdadero interés lo que intento exponeros, y resultarían sin aplicación las consideraciones diagnósticas y terapéuticas que esta observación clínica suscita en mi ánimo.

Jarma entró en nuestra sala clínica en la tarde del 21 de Febrero de 1878. Natural de Argelia, de 22 años de edad, de temperamento sanguíneo, robusta constitución, expuesta á las contingencias de una vida aventurera, sin que en el decurso de la misma hubiese sufrido enfermedades importantes, ni relacionadas con el estado patológico actual. Jarma era algo aficionada á los alcohólicos, fumaba extraordinariamente, no bastando reprimendas ni castigos para corregir el último vicio. Después de una noche de crápula, estragada por los excesos de la Vénus, comenzó Jarma á sentirse enferma el día 20 de este mes á las doce horas de la comida, quejándose de malestar general, ligera cefalalgia, mal humor, viéndose precisada á retirarse de la mesa, á colocarse en cama y manifestando experimentar dolores en la región de los lomos; á las tres de la misma tarde se inician los vómitos de carácter alimenticio, biliosos, aguinosos, por último, espontáneos ó hijos de la ingestión de sustancias líquidas solicitadas por la enferma para apagar su ardiente sed; siguió de esta manera Jarma, acrecentándose los vómitos y el dolor lumbar hasta las ocho de la noche, en que le hice la primera visita en su casa. Halléla agitada, removiéndose de continuo en la cama, con alguna inyección facial, presa de dolores que no le dejaban un momento de

(1) Bernheim. Leçons de clinique medicale, 1877, pág. 1.
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reposo, exacerbándose y motivando entonces gritos de la enferma; piel seca, temperatura de unos 39° centígrados; decúbito supino preferente, sin poder guardarlo por mucho tiempo, pues los sufrimientos dolorosos le hacen cambiar de posición, efectuándose esto tras gran número de contorsiones sumamente dolorosas; en la superficie del cuerpo no se veían manchas de ningún género ni reveló nada la inspección de las fauces; la cefalalgia es poco marcada; se desempeñan perfectamente los movimientos de las extremidades, está intacta la sensibilidad; estreñimiento; la enferma no ha orinado ni puede verificarlo á pesar de mis vivas instancias; la lengua limpia, el vientre blando é indoloro.

Como veis, un examen superficial abonaba la creencia en los prodromos del exantema varioloso. Hechos semejantes aparecen en el curso de epidemias de viruela y constituyen los casos anómalos, excepcionales que en obras clásicas diversas se mencionan como fenómenos inconstantes de la infección variólica, dado caso que en todas las circunstancias las nuevas observaciones se ajusten á este procedimiento etiológico; y ahora mismo hago memoria de un enfermo que ofrecía puntos de contacto con el cuadro sindrómico de Jarma por la fijeza é intensidad de los dolores en la región epigástrica, el estado de agitación, el estreñimiento, la escasa cefalalgia, alta temperatura, declarándose después el empleo de baños fríos, la erupción variolosa. Sin embargo, creí procedente, dejando á un lado recuerdos y circunstancias de actualidad, anunciar á la familia que podía tratarse de viruela, aunque juzgaba más probable la existencia de un padecimiento renal ó de las meninges espinales.

De conformidad con mi manera de pensar, dispuse la aplicación de 30 ventosas secas en las regiones dorsal y de los lomos, y unas tomas de sulfato de soda de dos gramos cada una, que debían repetirse cada hora, á fin de obtener evacuaciones intestinales.

El día 29 á las once de la mañana vi de nuevo á la enferma, que no pudo descansar en toda la noche. Los vómitos no cesaron, la lengua continuaba limpia y el estreñimiento no se había vencido; el vientre blando é indoloro, sin cefalalgia, pupilas sensibles como en estado normal, orinas escasas, que no aprecié, integridad de los movimientos y sensibilidad, agitación, dolores intensos, exacerbantes en el raquis lumbar y otros puntos de su trayecto, en los canales vertebrales, aumentando poco por la presión sobre las apófisis espinales; temperatura de unos 38° y pulso algo frecuente sin mucha tensión.

Desechando el diagnóstico de viruela, fluctuando entre una nefritis y una meningitis espinal, sin elementos para apoyar mi decisión, sin trastornos por parte de las funciones encomendadas á la médula ó
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á los nervios que de ella emanan, sin un reconocimiento ó ensayo probativo de las orinas, vacilé; expuse la necesidad y perentoriedad de acudir y poner en práctica una terapéutica más activa, determinándome para que ella pudiera plantearse, el traslado de la enferma á la sala del Santo Cristo, en donde la habeis observado conmigo, obligándome esto á ser más parco en detalles y á abreviar esta narración.

En la visita que le hicimos el 21 por la tarde existían los síntomas referidos en mayor grado, excepto los vómitos y la cefalalgia. Pudisteis haceros cargo de la agitación de Jarma y la intensidad de sus dolores lumbares, al verla retorciéndose en la cama y procurando dominarse para no acrecentar sus sufrimientos; la visteis aferrarse á cuanto encontraba á mano; presenciasteis las contracciones de su fisonomía al indicarle que cambiase de posición, su resistencia á verificarlo por miedo á que aumentasen los dolores; comprobasteis la exactitud de los fenómenos apuntados en anteriores párrafos, la persistencia del estreñimiento y la disuria, la blandura del vientre en los cortos intervalos de los accesos dolorosos; apreciasteis el asiento de los dolores en la dirección del ráquis, particularmente en el trozo lumbar, los efectos de la presión sobre las apófisis espinosas y regiones laterales, lo del paso de una esponja empapada en agua fría, sin que provocasen ambos artificios un incremento marcado en los dolores, que sufrían espontáneas exacerbaciones, y sobre todo por los movimientos del tronco; os confirmasteis de la normalidad de las funciones sensitivas y motoras de las extremidades, del satisfactorio estado de las funciones cerebrales, del mecanismo regular de los actos respiratorios y cardiaco; y cuando estábamos dispuestos á fallar en favor de una nefritis, á pesar de la fuerza de los dolores, nos encontramos con una temperatura axilar de 38º,8 y una orina escasa, extraída por medio de la sonda, sin vestigios de albúmina, como pudo demostrarse, empleando los reactivos que tenemos costumbre de usar, y cuya utilidad y valor distintivo son bien conocidos de todos vosotros.

Comprendéis perfectamente que si el diagnóstico podía quedar en vago, no era posible hiciésemos lo mismo con las indicaciones que necesariamente habían de satisfacerse. Situacion anómala en que el médico no puede apartarse del enfermo sin optar por una ú otra medicacion, aun cuando no abrigue la certeza del estado patológico cuyo cuidado se le encomienda. Hice ante vosotros ensayos de diagnóstico, excluí las enfermedades que presentaban analogías con la dolencia de Jarma, y si bien poseía el convencimiento de que la nefritis intersticial aguda, la meningitis espinal y tifoidea con manifestaciones raquíalgicas, eran las únicas afecciones que podían aceptarse, teniendo en consideración la falta de fenómenos morbo-
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sos que á ellas corresponden comunmente, obré con cierta reserva, instituyendo la siguiente medicacion. Agua carbónica á pasto; diez sanguijuelas en la region lumbar; 25 miligramos de clorhidrato de morfina en inyeccion hipodérmica en la region dolorosa, si no calman los dolores, después de aplicadas las sanguijuelas; enema con 25 gramos de sulfato de sosa.

El 22 por la mañana han cesado los vómitos y sigue Jarma en el estado del anterior dia, aunque más grave; la temperatura es de 37° 8, el pulso tenso, frecuente; orinas escasas, claras, sin vestigios de albúmina, tres cámaras; persisten en igual grado los dolores raquidianos; la exploracion de la sensibilidad general, de la motilidad, no proporciona datos significativos. Inyeccion hipodérmica en la region lumbar de 20 miligramos de clorhidrato de morfina.

En vista de que no se obtuvo ninguna mejoría, señalando el termómetro á las cuatro y media de la tarde 39°, dispuse un baño general á 26° y tan prolongado como fuese posible.

Al tener conocimiento de la muerte de Jarma, supimos que acaeció á las once y media de la noche del 22, en medio de la agitacion y dolores mencionados, con integridad de la inteligencia y una firmeza de carácter poco común en enfermos de esta índole; se levantó para ir al sillico, subió á la cama y murió, poco después, sin desórdenes respiratorios que sepamos.

Hasta aquí la exposición prodrómica. Veamos ahora lo que reveló la autopsia, practicada treinta y cuatro horas después de ocurrido el fallecimiento de Jarma. La superficie tegumentaria con petequias discretas en la parte media del tórax é izquierda del abdomen, resistentes los tejidos, rígidas las masas musculares de color rojo subido.

En el tórax: pulmones congestionados y algo densos en las zonas posteriores, mientras crepitaban y ofrecían su natural aspecto las anteriores. Cavidad pericardíaca con unos 40 gramos de serosidad ligeramente teñida de rojo, y puntuaciones hemorrágicas muy encarnadas, de las dimensiones de una cabeza de alfiler grueso, en la hoja cardiaca ó visceral del pericardio; corazón reducido, resistente, estrechadas las cavidades, de un color rojo oscuro, vinoso, el endocardio en sus porciones valvulares; músculo cardíaco pálido, sin alteraciones apreciables.

En el abdomen: distensión gaseosa mediana de los intestinos y del estómago, peritoneo normal, mesenterio con un depósito abundante de grasa amarilla y resistente lo mismo que la del tejido celular subcutáneo; en el revestimiento del psoas izquierdo un pequeño equimosis que no interesa el músculo; estómago adelgazado en la tuberosidad, reblanecido en dicho punto de color rosa subido, rojo oscuro y violáceo á trechos; salta la mucosa de la indicada parte
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por ligeras frotaciones con los dedos ó una esponja, haciéndose más visible el cambio de coloración, que no trasciende á la serosa que recubre el estómago; mirado al trasluz el gran fondo del referido órgano se observa un tinte de un rojo subido que parte de los vasos, sigue su dirección, se extiende en el mismo sentido y se pierde á medida que se aleja del contorno vascular, apreciándose al mismo tiempo gran número de arborizaciones capilares finas, diminutas; siendo de todo punto imposible distinguir las particularidades que acabo de describirlos, en los restantes puntos del órgano gástrico; el hígado abultado, sin mucha congestión, sin manchas ni pérdida de su consistencia; el bazo con su color, densidad y aspecto normales, resiste á la presión fuerte de los dedos y se dislacerá con dificultad y esfuerzos; útero y vejiga urinaria integros, como ambos uréteres; riñones de volumen normal, muy poco coloreados, de regular densidad, sin chapas congestivas en las superficies seccionadas ni engrosamiento de las cápsulas; pélvis del riñón en estado natural, alojándose en la izquierda un poco de líquido amarillo no muy espeso, que fluye por fuertes presiones en cantidad escasísima de la cúspide de los cálices. Hago hincapié sobre todos estos puntos, para haceros ver que no concedo mucha importancia á las aparentes lesiones renales; pues no concibo una supuración intra-tubular sin otros aditamentos, sin otras modificaciones en la constitución anatómica del riñón, que según resultó de una exploración rigurosa, y os refiero ahora, no presentaba alteraciones de las que acompañan á una supuración tan rápida, sin motivos y en partes en donde denota, no diré una contradicción, porque el pus reconoce procedencias diversas, pero sí una rareza, especialmente en el período primero de la nefritis; mas no interrumpamos, no trunquemos el orden en que se hizo la observación, con digresiones más oportunas al entrar en la parte crítica de esta conferencia.

En la cavidad craneo-raquidiana: congestión peri-meningea raquidiana, rubicundez difusa, extensa de la dura madre espinal y exudado fibrino-gelatinoso: en las últimas vértebras cervicales, primeras dorsales, poco coherente, delgado á intervalos; engrosamiento de la dura madre en el resto de su extensión: pía-madre vascularizada particularmente en sus porciones inferiores, con algunos equimosis de cortas dimensiones al nivel de la región lumbar y cola de caballo: no he podido apreciar exudado fibrinoso ni purulento intra-aracnoideo ó sub-aracnoideo; médula reblandecida, sin señales de hipermia, de un color blanco: en las meninges cranianas no se observa nada que merezca mencionarse, inyección de los gruesos vasos, sin derrame intra-ventricular, ni congestión de la sustancia cerebral.

¿Se requieren más detalles anatómicos para que, no entrando en
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REVISTA
DE
MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS.

CONTRIBUCION AL ESTUDIO DE LA HEMOPTÍSIS TERMAL
POR EL
DOCTOR MARCELINO CAZAUX,
Médico consultor en Eaux Bonnes.

Hace algunos años se me presentó en Eaux Bonnes un enfermo provisto de dos planes terapéuticos diferentes: en el primero, que firmaba un joven médico de los hospitales de Paris, se leían estas palabras: «Sobre todo no ir á Eaux Bonnes, por temor de la hemoptisis.» Para compensar y hasta vencer el efecto que al enfermo produjera un aviso tan formal, se necesitó nada menos que una contraria prescripción de uno de los médicos más notables de Francia, el doctor Barth.

Tomó, pues, el enfermo nuestras aguas, y debo añadir que las tomó con fortuna, puesto que no arrojó una sola gota de sangre, y obtuvo una notable mejoría.

Ahora bien; si un médico de los hospitales de Paris, muy distinguido por cierto, como todos sus colegas, piensa de este modo; si tanto teme á la hemoptisis, que, por evitarla, se priva del remedio de Eaux Bonnes, ¿cuántos otros médicos de la capital y de provincias, teniendo menos reputación y por consiguiente más temor de emplear medicaciones de género no vulgar, no vacilarán al tratar un enfermo hemoptico y aplazarán quizá, para épocas ya tardías, la aplicación de una cura por medio de nuestras aguas minerales!

Quisiera, pues, contribuir por mi parte á rectificar estas opiniones erróneas ó simplemente exageradas, y decir por qué después de diez años de práctica en las aguas minerales he llegado á preocuparme apenas de la hemoptisis termal, y por qué me creo autorizado á enunciar las tres proposiciones siguientes:

1.ª Las hemoptisis no son frecuentes en Eaux Bonnes.
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de aquí la tendencia á la rotura vascular, hecho necesario á la extravasacion sanguinea.

Hé aquí por qué es necesaria la intervencion del práctico, que debe modificar la fluxion y mantenerla en sus justos límites, para prevenir esta rotura, para impedir que un acto útil se transforme en acto nocivo; objeto que se alcanzará mesurando rigorosamente las dosis del medicamento, que puede variarse entre los enormes límites de dos cucharadas á cuatro vasos en las veinticuatro horas.

Es preciso no olvidar que el agua de Bonnes es una arma de dos filos, como lo son todos los medicamentos activos de nuestras farmacias. El arsénico, el opio, el mercurio, son remedios á condicion de que las dosis correspondan á la edad, á la constitucion, al temperamento y á la forma morbosa de la enfermedad; se convierten en venenos cuando las dosis no son proporcionadas. Es preciso hacer una escrupulosa nosologia con las aguas minerales, como con los demas agentes de la materia médica, basándonos en el estado local del paciente, y más aún en su estado general, en su fuerza de resistencia. Obrando así, será raro ver surgir hemorragias alarmantes; sorprenderá hasta el verlas aparecer cuando se trate de individuos que no poseen hábitos hemofélicos.

Si tengo especial cuidado en evitar, cuanto es posible, las hemorragias; no es porque tema las consecuencias de la pérdida material, sino porque producen un efecto moral desplorable al paciente, quien por más que se haga, por más que se diga, no puede sustraerse á la emocion que produce la vista de la sangre que se espele por una vía anormal. Esta es una de las razones por que considero prudente no exponerse á estas hemorragias, si bien admito las hemoptisis saludables de que habla M. Pidoux, que tienen la propiedad de disminuir la hiperemia pulmonar y de dificultar, en consecuencia, el desarrollo de flegmasias incipientes. Pero hay otra razon en pro de esta prudencia.

Mr. Niemeyer considera las hemoptisis como muy graves, no precisamente para el presente, sino por sus consecuencias posibles y hasta probables. Segun la escuela alemana, la expectoracion de sangre determina un infarto alveolar é interalveolar que debe obrar como cuerpo extraño, producir una inflamacion y llevar al paciente á la pneumonia caseosa y á la tisis. ¡Triste perspectiva que no puede méños de preocupar al médico más indiferente, si pudiera alguno serlo!

Afortunadamente, este modo de engendrarse la tisis dista mucho de ser real. Jamás la hemos observado nosotros; es verdad que nuestro puesto nos hace ver á los enfermos en época más tardia, cuando la enfermedad está ya confirmada y la evolucion del infarto va á re-
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correr ó ha recorrido ya su ciclo; pero si bien no presenciamos de ordinario el principio del mal, vemos en cambio muchas veces hemoptisis consecutivas á la administracion de las Eaux Bonnes, que no determinan flegmasias secundarias. ¿Cuál es la razon de este fenómeno? ¿Acaso es la inflamacion una enfermedad especifica? ¿Puede acaso una pneumonia prevenir el desarrollo de igual accidente en otra época? ¿Por qué, pues, el infarto hemoptico, que engendraría una flegmasia inicial pulmonar, no la determinaría al ser consecutiva á nuestro tratamiento? Sería preciso admitir, para explicar este fenómeno, que las aguas de Bonnes, en vez de provocar hemorragias alveolares é interalveolares (forma apopléctica), se limitarian las más veces á determinar simples broncorragias que no dejarían residuos en las vexículas.

Esta asercion, empero, no ha sido aún demostrada, y puesto que sabios como M. Jaccoud admiten que la teoria de Morton y de los alemanes puede realizarse en ciertos casos, es preciso que admitamos la posibilidad de formarse infartos de evolucion caseosa, que, aun cuando no deban llegar á producir la tisis más que una vez en cada mil, será razon suficiente para tratar de evitar las hemoptisis termales.

Al hallarme en este terreno quisiera refutar otra asercion del profesor de Tubingue, quien no halla lazo alguno de causalidad entre la hemoptisis y la existencia de tubérculos en el pulmón; pero este trabajo ha sido perfectamente realizado por M. Pidoux, quien insiste, también con justo motivo, en considerar la broncorragia como síntoma primordial de la tuberculosis. ¡Cuántas veces no vemos, en efecto, marcar este fenómeno el principio de accidentes de todos conocidos, que se desarrollan después de una época más ó menos larga! Otras veces, realmente, la expectoracion sanguinolenta no va seguida de otros accidentes; el hemoptico entra en el camino normal y sigue sin nuevo contratiempo el camino de su existencia; puede tambien suceder, como en el caso de Grétry, que se espute sangre muchas veces al año, y se llegue, no obstante, á la vejez.

Acepto todo esto; acepto tambien que puede haber una desviacion al pecho del flujo catamenial ó hemorroidal, pero confieso que necesito violenfarme para creer que la sangre puede aparecer sin motivo en la superficie pulmonar. Creo mejor (no porque sea esta la opinion de muchos distinguidos colegas, sino porque á esta conviccion me ha llevado la práctica termal) que los hemopticos en general, y sobre todo los hombres, se hallan bajo la influencia de la diatasis tuberculosa, que se revela por una ó dos ó muchas hemorragias y se hace despues latente: tal individuo tiene una varioloide en circunstancias que produjeron á otro la viruela; el germen se reab-
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sorbe ó aborta, pero se mostró, se reveló en el momento de la hemoptisis, y si no siguió su evolución es porque afortunadamente estaba sembrado en terreno inapto para su desarrollo.

No quiero continuar estas consideraciones, que me llevarían demasiado lejos, y vuelvo á mi tercera proposición: que las hemoptisis de Eaux Bonnes son de gravedad y duración menores que de ordinario.

Esto se comprende, porque se trata de un molimen artificial, excitado y provocado por agentes extraños al organismo. Si, por ejemplo, y como hemos supuesto, es debido á la eliminación del azufre ó de otros principios químicos por la mucosa pulmonar, no durará más que mientras sea excesivo el trabajo del órgano respiratorio.

Admitimos naturalmente que la hemoptisis termal se debe al agente hidro-mineral; si la tuberculosis la favorece es indirectamente, y por la formación de nuevos vasos capilares sanguíneos perituberculosos, de paredes morbosas y frágiles.

Cuando el esfuerzo hemorrágico llegue á ceder, sea por la disminución ó la supresión del agente que le provocó, ó por una evacuación sanguínea, la hemoptisis cesará también. Si existe, se terminará, y de un modo mecánico, por sí misma, al rebajar la tensión intravascular; una hemoptisis termal, debida á una fluxión activa y pasajera, dificultará, por la sola razón de haber existido, su reproducción, lo que no sucede en la hemoptisis común. En esta, la hiperemia es debida á la granulación, ya sea celular ó amorfa; pero como el organismo no la tolera, obra constantemente como la espina de Van-Helmont, y provoca, de consiguiente, hemorragias consecutivas que pueden repetirse un gran número de veces y prolongarse durante semanas enteras, y podrá llegar á suceder que el subsiguiente empobrecimiento progresivo del líquido nutricio llegue á ser causa de la extravasación sanguínea, principalmente en los individuos hemofílicos.

Otro de los motivos de la menor gravedad de la hemoptisis termal, es una particularidad á que he aludido anteriormente: Laennec consideraba las pequeñas hemorragias como originadas siempre en los bronquios, opinión que no puede combatirse; así que, la inmensa mayoría de las hemoptisis á que nos referimos, se deben á la exudación que se verifica en las superficies bronquiales, donde estas materias producen, por acción refleja, la tos que las expresa, no dejando, por consiguiente, nunca residuos coagulables que puedan ser origen de una flegmasía. Sólo en algunos raros casos en que la hemoptisis es abundante, podrá la sangre invadir los alvéolos ó el tejido conjuntivo que entre ellos se interpone, y entonces es posible la formación de un infarto, capaz de inflamarse consecutivamente, de