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licuarse y dejar en el pulmón cavidades de dimensiones variables. No quiero negar la posibilidad de este proceso morbosco, admitido por eminencias en el arte; pero siempre será este un hecho excepcional.

Tengo otro argumento en favor de la benignidad de la hemoptisis termal. Conocido es el antiguo aforismo de naturam morborum curations ostendunt. Así que en el tratamiento de las hemorragias provocadas por Eaux Bonnes, jamás recurro más que á tratamientos muy sencillos, á los mémos enérgicos; pedazos de hielo al interior, preparaciones débiles de opio y digital, trementina ó ratania; al exterior revulsivos de mostaza y ventosas secas, remedios que me han bastado siempre para reprimir la expectoracion de sangre.

Podría añadir que muchas veces la medicacion que instituía era más bien para el enfermo que para la enfermedad, pues que ésta se hubiera terminado muy probablemente en igual término con sólo los recursos de la naturaleza. Muy escasas veces he recurrido á la ipecacuana y al emético, y siempre ha sido más bien para modificar una secreccion bronquial exagerada, más bien para utilizar la accion mecanica del vómito, que para obtener la náusea.

Es probablemente innecesario hacer notar que en todo lo que precede no me he referido á las hemoptisis que sobrevienen en el último período de la tisis por ulceracion perforante de las paredes de los vasos. Estas hemorragias no tienen relacion alguna con las hemoptisis sintomáticas de que me ocupo en este pequeño trabajo; se deben á un traumatismo de indole particular, y pueden matar al paciente en algunos minutos, si la ulceracion se verifica sobre un vaso de gran calibre. No he tenido ocasión de observar estas hemoptisis en Eaux Bonnes, pero es evidente que podrian verificarse allí como en todas partes; y de hecho sé que ha habido enfermos que han muerto de hemoptisis fulminantes por perforacion vascular.

Terminaré aduciendo algunas líneas de un distinguido colega que había experimentado la mayor parte de las aguas minerales contra la cruel enfermedad que le hizo sucumbir al fin. El Dr. Edouard Curie decía así, en 1869, haciendo un paralelo entre Ems y Eaux Bonnes ante la sociedad de medicina del Havre: «En fin, hacia el décimoquinto dia (de tratamiento por las aguas de Ems), y tal vez en parte por la influencia de una temperatura de 33° centesimales, sufrí una violenta hemoptisis que presentó caracteres particulares que es importante señalar. La sangre era completamente venosa, muy oscura, se expelia en coágulos perfectamente formados; así sucede generalmente, así lo había observado en mí mismo otras veces y así se presenta en los enfermos de Eaux Bonnes. Mi hemoptisis no tenía tendencia alguna á cohibirse, y me vi obligado á terminarla aplicándome compresas de agua helada en el pecho.
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El agua de Ems no tiene accion directa alguna sobre la lesion tuberculosa; puede, sin embargo, obrar favorablemente al principio del mal, aumentando las fuerzas digestivas y la nutricion, disminuyendo la hipotrofia y tal vez modificando el catarro y desinfartando los tejidos.

Aquí se limita su accion útil.

Como demuestra mi ejemplo, estas aguas pueden determinar graves accidentes y, por consiguiente, es preciso averiguar las causas que pueden producirlos.

Se comprende que la sangre, absorbiendo una cantidad exagerada de ácido carbónico y no pudiendo expelerlo suficientemente para que le reemplace el oxígeno, el sistema arterial, comprendiendo el ventrículo izquierdo que no está acostumbrado al contacto de este gas, puede alterarse y provocar palpitaciones, congestiones pulmonares, hemoptisis, etc.

Hemos visto que el agua de Eaux Bonnes tiene una accion muy diferente; determina un trabajo curativo local que no se observa en Ems. El agua de Bonnes aumenta la oxigenacion de la sangre y, por consiguiente, activa la renovacion de los tejidos; lo que explica por qué su accion es remota. Ems disminuye la oxigenacion de los tejidos, detiene la desnutricion y defiende los demas tejidos; así su accion es menos duradera hasta cuando es favorable en los primeros momentos. En cuanto á los peligros que ofrecen estos dos poderosos agentes, debo decir que las hemoptisis de Ems me parecen más graves que las de Eaux Bonnes, porque tienen menos tendencia á detenerse espontáneamente, y porque no van seguidas de una pausa en el desarrollo tuberculoso, como sucede bajo la influencia de Eaux Bonnes.

Ems está indicado cuando la enfermedad es sólo incipiente. Las Eaux Bonnes pueden administrarse ventajosamente en todos los periodos, á condicion de observar las condiciones que antes señalé.

No creo tampoco que los enfermos que sufren congestiones y hemoptisis deban enviarse á Ems de preferencia que á Eaux Bonnes puesto que allí se exponen á más graves accidentes.»

Espero que estos argumentos, aun truncados é incompletos, habrán impresionado el ánimo de mis colegas, que admitirán con nosotros que la tendencia á las congestiones y á las hemoptisis de los enfermos del pecho, no contraindica por sí sola la administracion de las aguas de Eaux Bonnes.

(Traducido por el Dr. D. Manuel Arnús de una Memoria manuscrita remitida por el autor á esta redaccion.)
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UN CASO DE EXTIRPACION DE LA LARINGE (1)

CONFERENCIA DADA EN EL MUSEO ANTROPOLÓGICO DEL DOCTOR VELASCO, POR EL DOCTOR D. FEDERICO RUBIO, Y OPERACION CONSIGUIENTE.

Dió principio la conferencia con la lectura hecha por el Sr. D. Manuel del Castillo, de la siguiente historia de la enfermedad:

I.

«Modesto Armendariz, de 41 años de edad, natural de Ocaña, residente en Madrid desde hace veinte años, casado, albañil, de temperamento linfático, ha tenido desde muy pequeño la voz alterada. No hay en él antecedentes de familia.

»Padeció á los 10 años una gastritis aguda intensa; á los 22 un chancre de naturaleza difícil de precisar, pues aunque las circunstancias de ser único, no haber bubon consecutivo y curar casi espontáneamente (sólo se empleó contra él un tratamiento tópico de sulfato de alúmina y de potasa) nos hagan creer fuera infectante, la ausencia de manifestaciones sifilíticas, tanto en él como en sus sucesores, nos hace dudar; á los 35, fiebres intermitentes de tipo terciario que duraron once meses.

»En Marzo de 1877 le apareció en la región carotidea izquierda un absceso profundo que no le incomodaba ni para la deglución ni para la respiración, el cual se abrió en la laringe á los quince días, dando lugar esta terminación á un absceso de sofocación; pasado éste, se presentaron disfagia, disnea y afección. Continuó en este estado sin tratamiento y habitando en un sótano muy húmedo; y en Febrero de 1878 se le presentó en la región laringo-traqueal una inflamación que terminó por la formación de un absceso que se abrió pasó al exterior, dejando un trayecto fistuloso; se acentuaron los síntomas laringeos ya anunciados, produciéndose con tal motivo graves trastornos en la respiración y nutrición, hasta el punto de conducirlo al estado de marasmo en que se hallaba al presentarse en la consulta del Dr. D. Federico Rubio el 25 de Abril de 1878.

El enfermo pesa 101 libras (vestido); su piel es flácida y pálida, la ausencia del tejido celular es casi completa, y los músculos se encuentran en un estado de atrofia impropia de la profesión que ha ejercido.

(1) Tomado del Anfiteatro Anatómico Español.
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El cuello, en su región laringo-traqueal, presenta la piel de un rojo oscuro, y por debajo de ella se nota una gran tumefacción, que se extiende, desde el hióide que la limita por su parte superior, hasta la foseta supra-esternal que lo hace por la parte inferior y cuyos límites laterales son los músculos esterno-cleido-mastoideos; en el tercio inferior y parte lateral derecha se encuentra un orificio que corresponde al trayecto fistuloso ya citado; el estilete introducido por él nos pone de manifiesto la caries del cartílago tiroides. La auscultación de la tráquea da un sonido de roce. En las demás regiones del cuello nada hay que notar, á excepción de que los músculos se encuentran en una atrofia relativa con los del resto del organismo y que los movimientos son algo limitados. La laringoscopía ha sido imposible de practicar, por no permitir el dolor traer la lengua hácía afuera ni abrir la boca lo suficiente para la introducción del espejo.

El tórax tiene sus diámetros proporcionales y se hallan muy marcados los relieves de las costillas. Por la percusión apreciamos un sonido algo macizo en la base del pulmón derecho. Por la auscultación, el murmullo vesicular algo débil, y soplo bronquial. Las espiraciones relacionadas con las inspiraciones; estas son profundas y en número de 15 por minuto, término medio. La tos y expectoración frecuentes, siendo ésta en cantidad de medio litro diario, estando unas veces constituida simplemente por saliva, y otras por moco ó pus, notándose en algunos esputos la presencia de sangre y detritus de la laringe.

El corazón no ofrece ningún ruido anormal. El pulso oscila, por la mañana, entre 66 y 68, y por la tarde entre 80 y 92, siendo irregular, débil y no correspondiendo su fuerza al impulso cardiaco.

La temperatura oscila, por la mañana, entre 36°,4 y 37°,2, y por la tarde entre 37°,8 y 38°,7.

El estómago funciona regularmente, si bien se halla en un estado dispépsico ligero. El tubo intestinal nada ofrece de particular.

Sangre: sus glóbulos encuéntranse en cantidad proporcional al estado normal; los rojos aparecen en el microscopio de un color menos subido que en las personas sanas; se aglutinan los unos con los otros sin formar pilas ó columnas, y el contorno externo de la mayor parte de los leucocitos es desigual y algun tanto deformado.

Orina: no hay en ella albúmina, y su cantidad y coloración son normales.» Manuel Castillo.

Después siguió en el uso de la palabra el Dr. Rubio.

Trátase—dijo—de un enfermo de cuarenta y tantos años de edad, con antecedentes sifilíticos, que padece de una laringitis crónica, lle-
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vada al extremo de producir afecciones en las partes blandas y cartilaginosas, determinando la estenosis, la condritis... y que ha producido en último extremo la caries del cartílago tiroides, cuando menos en el lado izquierdo.

Con respecto á su causa, caben algunas dudas sobre si se debe á la sífilis ó á la predisposicion familiar, unida á la mala higiene, pues tiene una hermana también afectada de la laringe; pero aun dando por real la causa sifilitica, es lo cierto que, existiendo ya caries de la laringe, ningún tratamiento específico basta á reponer las partes; sin embargo, yo le sometería á él si no temiese á lo avanzado del padecimiento y á la rapidez de su marcha; pues aun cuando el enfermo ha mejorado algo de su estado general, recientemente, gracias á algunos recursos que se le han proporcionado, todo en él revela que su vida está en compromiso, y no cabe duda alguna sobre el pronóstico y el tratamiento.

Con respecto al pronóstico, nadie puede hacerse la ilusion de creer que este enfermo llegue á salvarse de un fin funesto, considerando que su espectoracion arroja detritus laringeos; y con respecto al tratamiento, quedan sólo dos recursos: la traqueotomía, como medio paliativo, y la extirpacion de la laringe como medio de obtener los beneficios de una cura radical.

Mi espíritu ha dudado mucho antes de decidirme por cualquiera de ambos medios: al principio me he inclinado á la traqueotomía como más benigna; pero desgraciadamente, en lucha con mi propia conciencia, he creído que la traqueotomía no sólo no había de producir resultado benéfico, sino que había de dejarle en situacion poco menos angustiosa que la actual. Yo he practicado varias veces y con diferentes motivos esta operacion, y he visto que la disfagia, los dolores, la irritacion de la laringe, y, por último, la caries y ulceracion, llegan á poner á los enfermos en un estado tan lastimoso, que es preferible la muerte; y en el enfermo actual es seguro que la traqueotomía empeoraría su situacion. Razones son estas por las que ahora considero indicada la laringotomía.

Koeberlet en 1856 concibió la posibilidad de extirpar la laringe humana en los casos que graves enfermedades lo indicasen. Estas ideas indujeron á varios fisiólogos á hacer experimentos en los animales, y se practicaron extirpaciones de laringes en los perros con varios éxitos; pero demostrándose que la alteracion en el regimen respiratorio y las consecuencias eran las que hacían grave la operacion, no precisamente la falta de la laringe.

En el año de 1863, Billroth hizo la extirpacion en un enfermo que padecía de un epiteloma de este órgano, pereciendo á consecuencia de la enfermedad general.
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Hasta la fecha se tiene noticia de 11 operaciones de extirpacion de la laringe: de ellas, dos perecieron por reincidencia de la enfermedad; otras dos por neumonias desenvueltas del cuarto al décimo-cuarto dia, y otras dos por conmocion ó deficiencia nerviosa.

De las restantes, la practicada por Bottini se sabía que el enfermo vivía muchos meses después, y de la de un médico aleman practicada el año anterior, el enfermo vive aún.

Respecto al procedimiento quirúrgico, existen pocos datos; como operacion nueva, no están descritos á satisfaccion los procedimientos; pero este inconveniente es poca cosa en realidad; las operaciones se piden por la enfermedad y el enfermo, y aun cuando es bueno saber cómo otros procedieron, es más interesante fijar la atencion en lo que la enfermedad es en sí, en cómo altera los tejidos, y en cuál es el propósito del cirujano y todo lo que ha de indicarle la manera precisa como debe proceder, es decir, que el método operatorio está en la enfermedad y el procedimiento en la region enferma y en las condiciones individuales del operado.

¿Cuál es aquí la indicacion? Extraer las partes enfermas de un modo que no constituyan peligro inminente para la vida que pretendemos salvar; y para esto, se necesitan:

1.º Evitar hemorragias incoercibles.
Y 2.º Restablecer el método respiratorio.

Para lo primero hay que recordar la region anatómica de las partes; la laringe, órgano músculo-cartilaginoso, no tiene vasos de grande importancia, pero es grave cuanto la rodea; por consiguiente, hay que atacarla en sí misma y no en las partes circunyacentes. ¿Cómo podrá conseguirse? Nada de lo de la region suprahioidea debe preocuparnos: debajo del hioídes está la laringe, unida á este hueso por la membrana tiro-hioidea, debajo del cartílago tiroides, la tráquea... es decir, cartílagos y músculos nada más; pero antes de llegar á la laringe tenemos que salvar caminos llenos de escollos, y uno de los primeros es la glándula tiroides, órgano importante que recibe cuatro arterias y emite venas de consideracion, cuya horida inunda la region de sangre, que impide discernir las partes y que requiere mucha presencia de ánimo por parte del cirujano. ¿Puede el arte impedir esto? Sí; partiendo la glándula tiroides por la línea media con el cuchillo termo-cáustico, habremos salvado esta dificultad, porque como las arterias entran y las venas salen por sus extremos, en dicho punto la circulacion es capilar nada más.

Ahora, para evitar que sean interesados los vasos inmediatos, hay necesidad de ir desprendiendo uno y otro lóbulo de la tiroides, discando sobre la caja laringea, sobre su pericordo, y de este modo salvamos la mayor dificultad que la operacion trae consigo. Cortada
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la piel desde el hueso hioídes hasta una pulgada debajo del cartílago cricoides, y cortadas las apeneurósis, aparece la región laringea, en donde se procede de la manera que he dicho.

Una vez mondada, diseada la laringe, hay que separar las partes enfermas, y para ello será preciso cortar la tráquea por su parte inferior: hecho esto, se trae adelante el extremo superior de la tráquea cortada y se le adapta ó enchufa un tubo de goma, para lo cual se llevarán de varios calibres; de este modo impediremos que la sangre caiga en el árbol respiratorio y que se altere esta función: después es preciso, con el bisturi, disechar, y no cortar, de dentro á fuera y de arriba abajo las fibras del constrictor que vienen á los cartílagos cricoides y tiroides, cuidando de que la lengua y epiglótis queden en sus relaciones naturales, lo que sucede por no atacarse á la mandíbula ni al hueso tiroides. Acto continuo, se une á la piel por puntos de sutura la extremidad de la tráquea, y se concluye uniendo de la mejor manera posible las partes blandas para que la herida exterior sea menor.

Lo que después dijo el Dr. Rubio sobre la laringe artificial, lo publicaremos más ampliado, reproduciéndolo de lo que dijo sobre este aparato en la Real Academia de Medicina, y publicó nuestro colega El Génio Médico:

«A continuación, el Dr. Rubio (D. Federico) dijo lo siguiente: Hace cuatro años, próximamente, nos sorprendió á todos la noticia que los periódicos médicos extranjeros y nacionales publicaron, dando cuenta de la extirpación total de la laringe, practicada por Billroth.

La sorpresa no podía ser más justificada y natural, porque, en efecto, aun hoy que la experiencia dice la posibilidad de vivir sin laringe, todavía cuesta trabajo á nuestro espíritu dar asenso á esta especie de quirúrgica maravilla.

Ello es que el operado de Billroth sobrevivió sin laringe varias semanas, y que sucumbió por efecto de la reproducción del epitelioma que motivó la operación.

Pensando sobre este hecho, y evocando sus antecedentes, no resulta ser la conducta de Billroth un acto de mero osado atrevimiento, puesto que contaba con la autoridad quirúrgica de Langenbech y las experiencias de Czerny, que había extirpado la laringe á varios perros, aunque en verdad con escasísimo suceso, mas obteniendo algunas veces el resultado de que no falleciesen aquellos animales sino hasta pasado cierto tiempo, lo cual bastaba á probar que la operación quirúrgica no era mortal por sí, sino más bien por las condiciones secundarias que inducía en el organismo.

Corrigiéronse estas condiciones en la operación de Billroth, sustituyendo el régimen normal respiratorio por medio de una laringe
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2.a Generalmente no adquieren allí hemoptisis los enfermos, sino que sólo esputan sangre los que anteriormente lo hicieron.

3.a La hemoptisis termal es menos grave y de más corta duración que la ordinaria.

Para demostrar que esta forma de hemorragia no es tan común en nuestras aguas pirenaicas como se ha pretendido por malevolencia interesada ó por ignorancia de los hechos, me bastará presentar una estadística de los individuos que habían sufrido hemoptisis antes de ir á nuestra estacion hidro-mineral, y compararla con la de los enfermos que hiciera hemopticos la medicacion sulfhidrica.

La cifra de los primeros, esto es, de los ya hemopticos antes de la cura, se hallará más bien disminuida que aumentada de lo que debiera ser, porque nuestros clientes son en general muy optimistas; están siempre inclinados á engañarse á sí mismos y á su médico; se necesita á veces una interrogacion muy minuciosa para que confiesen haber escupido sangre en época más ó menos lejana. Así, pues, esta causa de error no puede contrariar mis aserciones, sino que, al contrario, aumenta la cifra en que he de apoyar mi tesis.

Para no hacerme demasiado largo, me he limitado á extractar sólo el número de enfermos que he dirigido en las cuatro últimas estaciones balnearias. Los años anteriores me habían llevado á igual consecuencia: á no considerar la hemoptisis como contraindicacion del tratamiento hidro-mineral, salvo excepcionales circunstancias. El ejemplo siguiente, cual tantos otros que pudieran citarse, legitima mi asercion.

En Agosto de 1874, un respetable práctico de Carcassonne, el doctor Rigail, me preguntó si podía enviarme uno de sus clientes, el joven M. V., que acababa de sufrir durante tres semanas una serie de vómitos de sangre, cuyo origen pulmonar no era dudoso. Los últimos tres dias de hemoptisis se repitió este accidente hasta coho veces y en cantidad bastante abundante. Cuando fuí consultado, hacia una semana poco más ó menos que terminara el accidente, y aconsejé que se observara aún al enfermo quince dias y si no se reproducía la hemoptisis se le dirigiera á Eaux Bonnes.

Así se hizo, y el 4 de Setiembre pude observar á M. V., de 19 años, linfático, poco robusto, aunque había disfrutado de buena salud hasta que se presentó la hemoptisis: se notaban en ambos vértices estertores crepitantes finos y secos, algo de resonancia de la voz, y á más la respiracion se hallaba disminuida en todo el lado derecho que daba un sonido algo oscuro á la percusion.

El agua sulfurosa, administrada desde el primer dia á la dosis de cuatro cucharadas, cantidad que se elevó progresivamente hasta la máxima de un vaso y tres cuartos, no produjo la menor espectoracion
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artificial debida al ingenio de Gussenbauer. Y como si todavía no hubiese bastante motivo de sorpresa, se dió el caso de que con esta laringe artificial el enfermo adquirió el uso de la palabra (1).

Fig. 1.—Figura demostrativa de la disposición de la laringe artificial A, A, C, colocada en la garganta de un enfermo del Hospital de Glasgow, por el Dr. Foulis.

Consta tambien, como antecedente perdido en el olvido, una extirpacion parcial de la laringe, ejecutada por Koeberlé el año de 1856. Desde la operacion de Billroth á la época presente, según los da-

(1) Estos grabados son tomados de la notable Revista La Naturaleza editada por los señores Perojo, hermanos.