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bral. Expuesto así el ojo á todas las influencias exteriores, era asiento de frecuentes flegmasias, como lo demostraba el estado de la córnea. Para evitarlas en lo posible, el Dr. Creus determinó hacer la operacion indicada, que practicó de la manera siguiente:

Separó primero con mucho cuidado la cicatriz, disecándola minuciosamente, con objeto de dejar á lo menos la mucosa palpebral, que, en efecto, quedó intacta. Talló luégo encima de la ceja un colgajo semilunar, de base externa, perfectamente nutrido por ramos temporales, y colocándole en el sitio que antes ocupaba la cicatriz, unióle con puntos de sutura hecha con cerdas de caballo, que con dos más de sutura ensortijada, para disminuir en lo posible la herida de la frente, y la colocacion de un sencillo apósito, terminaron la operacion.

Esfacelo de Pott. Padece esta notable enfermedad un joven de 29 años de edad, natural de Aranjuez, soltero, trabajador del campo, y sin más antecedentes morbosos que haber padecido reuma desde los 21 á los 26 años de edad.

Hace tres inviernos que al marchar una mañana á su trabajo, experimentó un escozor muy fuerte y como de quemadura en el dorso de las regiones metatarsiana y digital derechas, que duró hasta muy entrado el dia, volviendo á aparecer á la caída de la tarde, y acompañándose de frialdad intensa del pie, frialdad que tambien sintió por espacio de mes y medio en la mano izquierda. Durante los paroxismos, la piel del pie correspondiente al sitio del escozor, se ponía blanca y algo tirante, dificultando en parte los movimientos de los dedos.

Así pasó todo el invierno. Durante el verano disminuyó la sensacion de ardor, pero nunca desapareció por completo. Llegado el invierno siguiente, el escozor se exacerba de nuevo, y en la parte interna de la uña del dedo gordo aparece una manchita blanca que el enfermo toma por un únero. Consulta á un médico, y éste cauteriza la mancha con percloruro de hierro, con lo cual la uña se ennegrece y mortifica, cayéndose luégo poco á poco y pedazo á pedazo, dejando en su sitio una úlcera de buen color, que otro médico cauteriza tambien, convirtiendo su superficie en una escara negra y dura.

Empeorando su estado cada dia más, decidese por fin á ingresar en las clínicas, ofreciendo el siguiente cuadro sintomático: se encuentra algo delgado y pálido; tinte ligeramente subictérico de la conjuntiva ocular; pulso pequeño y depresible en la radial derecha; en la izquierda es tan débil que cuesta gran trabajo encontrarle. El enfermo acusa en el dorso del pie derecho un dolor urente, que se irradia á veces por la cara interna de la pierna, á modo de ráfagas de fuego, cuyo dolor no le permite dormir desde hace algún tiempo. Examinado el pie, se le ve algo aumentado de volumen, presentando en el dedo gordo en lugar de la uña una excavacion ulcerosa, negruzca, y en cuyo fondo se percibe con el estilete la falange ungueal. No es posible encontrar las pulsaciones de las arterias pédia y
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tibial posterior, ni poplítea de este lado. Las de la femoral misma se encuentran muy debilitadas.

Tratamiento. Opio á altas dosis. Aliviados los dolores.

Mujeres.

Cama núm. 1. La que había del mes anterior salió con alta, bastante aliviada. 2.a enferma. Niña de 14 años de edad con un enorme osteosarcoma de la tibia. Alta por no quererse operar. 3.a enferma. Fistula de ano (operada por la ligadura elástica).
2. Sigue la misma.
3. Continúa la del mes anterior. Desde hace algun tiempo hace uso en las comidas del polvo salino calcáreo.
4. La misma del mes anterior. Tratamiento. Se le han vuelto á desbri- dar los trayectos hasta descubrir la superficie supurante. Ablacion de ésta hasta encontrar el hueso sano; aplicación sobre la superficie legrada de una torunda empapada en aceite esencial de trementina. Notable alivio á los pocos días.
5 y 6. Las mismas del mes de Octubre.
7. Cistitis catarral crónica. Ha empezado á tomar las píldoras de copaíba.
8. Sigue la misma.
9. Tumores carcinomatosos del ovario con extensas adherencias á las partes inmediatas. Señales manifiestas de infección general. Alta sin operar.
10. Alta á la del mes anterior, perfectamente curada, aunque con alguna deformidad. 2.º enferma. Tumor blanco de la rodilla con asiento en los huesos y en la sinovial.

SOCIEDADES CIENTÍFICAS ESPAÑOLAS.
ACADEMIA MÉDICO-QUIRÚRGICA JEREZANA.

Extracto de la sesión de apertura del presente año académico, celebrada el 30 de Octubre de 1877.

A las ocho de la noche, con asistencia de casi todos los señores académicos, y no escaso número de público, fué abierta la sesión por el señor presidente D. Domingo Grondona, y leída y aprobada el acta de la anterior, yo el secretario, di lectura á la reglamentaria Memoria de los trabajos llevados á cabo por este cuerpo en el pasado año.

En seguida el Dr. D. Francisco Laborde subió á la tribuna y leyó el discurso de apertura, cuyo trabajo se le había encomendado, y el que versaba sobre los dos puntos siguientes:
«La Medicina es una ciencia.»
«La Medicina no debe ser patrimonio exclusivo del hombre médico.»

Terminado el discurso, el señor presidente cerró la sesión, declarando abiertas las del presente año académico.—El Secretario general, Manuel Alvarez.
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poco tiempo y el atasco nasal, la repleccion de la fosa izquierda por un cuerpo duro que sangra al menor contacto y que se toca por detras del velo palatino, y todo esto en un adolescente, son datos cuyo conjunto es característico, y sin vacilar se estableció que el neoplasma era de los fibromas invasores procedentes de la base del cráneo y estudiados prolíjamente en estos últimos tiempos por Nelaton, Legouest, Gosselin y otros autores y cirujanos distinguidos. Con respecto á su origen, entendimos que había nacido en el techo de la faringe, en el punto próximo á la abertura posterior nasal izquierda partiendo de la mucosa periostio que reviste la cara inferior del cuerpo del esfenoides y de la apófisis vasilar. El conocimiento de que éste es el sitio de eleccion de tal clase de tumores, el modo de presentarse las hemorragias iniciales por la boca y la nariz, y la invasion desde arriba y atras de la fosa izquierda, autorizaron este juicio. Veíamos que el tumor había rechazado al crecer las dos paredes de la fosa nasal; y que ocupaba la faringe en su parte superior nos lo revelaba el tacto, y explicábamos fácilmente la disecea del lado correspondiente por la oclusion del pabellon de la trompa de Eustaquio. La deformidad de la mitad de la cara, apreciable á la vista, y la existencia de dos tumores resistentes, uno situado por debajo y otro por detrás y encima del pómulos, nos daban á entender que la produccion morbosa habia invadido las regiones terigoi-dea y temporal, de cuya extension ofrecen muchos ejemplos las colecciones clínicas.

Hasta aquí todo nos parecía claro, y en este sentido expuse en la cátedra mi modo de sentir; pero se ofrecía á nuestra investigacion un punto difícil de apreciar y de suma importancia: ¿el tumor, cuyo desarrollo en las cavidades de la cara teníamos á la vista, había ó no enviado al cráneo alguna prolongacion? Apliqué al exámen de este punto el mayor estudio, dedicando á él una leccion entera, y la muerte del enfermo con la autopsia han demostrado mi error, porque estimé que, siendo posible tal penetracion, ni era probable, ni habia sintomas que la demostraran. Era evidente que el nervio óptico sufría compresion por el tumor cerca del agujero óptico, y este dato podia hacer pensar en la penetracion de una parte del tumor en el cráneo. Pero, de una parte, la pared naso orbitaria rechazada hacia afuera evidentemente y la exoftalmia autorizaban á pensar que el nervio estaba comprimido de dentro afuera, y se confirmaba este juicio por
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haber recobrado el enfermo la vision, luégo que en la cura paliativa de Marzo se desocupó la fosa nasal. Además, si continuando en la hipótesis de compresion del nervio de dentro afuera, suponíamos que el tumor había perforado la silla turca (como he visto un ejemplo y la pieza se conserva en el museo de la Facultad de Granada), no se comprende cómo la compresion llegaba á producir la ceguera y las lesiones descubiertas por el oftalmoscopio en el ojo izquierdo y dejaba intacto el otro nervio, tan inmediato al punto supuesto de la penetracion, que debía estar en próximas relaciones con el kiasma. Por otra parte, ningún síntoma revelaba la menor lesion cerebral ni nerviosa que pudiera indicar la penetracion del tumor. Se quejaba alguna vez el enfermo de cefalalgia, que más bien era neuralgia trifacial porque ocupaba la mitad izquierda de la cabeza y de la cara, le dejaba libre á menudo y no iba acompañada de trastorno alguno que pudiera atribuirse al encéfalo. Ni vértigos, ni náuseas, ni adormecimiento en los miembros, ni parálisis: todos los nervios orbitarios y peri-orbitarios estaban integros en sus funciones, exploradas minuciosamente, como en la historia queda referido.

Había, por último, otra razon para rechazar la idea de la penetracion del tumor en el cráneo, y es la siguiente. Al describir los autores esta enfermedad refieren sus invasiones sucesivas á cavidades próximas y comunicantes entre sí por medio de orificios ó hendiduras; pero indican como motivo, digámoslo así, de la invasion de nuevas porciones en otras cavidades la previa repliccion de las primeras. Explican, por ejemplo, y se comprende sin esfuerzo alguno, que la produccion morbosa, que nace en los confines de las cavidades faríngea y nasal las ocupa simultáneamente y que despues de llenas, aumentando su nutricion y crecimiento y no bastando á alojarla la fosa nasal en sus normales dimensiones, la aumente rechazando 'sus paredes; que invada luégo el seno maxilar y tambien lo ensanche ó que le anule aplastando sus paredes; que introduciéndose por entre la apófisis terigoides y la tuberosidad del maxilar llegue á la fosa de este nombre y, ocupada ésta, ascienda á la temporal, como puntualmente ha ocurrido en nuestro caso. Todas estas ramificaciones y los puntos por ellas ocupados tienen explicacion que nos parece sencilla; pero cuando en nuestro enfermo no veíamos siquiera ocupada del todo la zona superior ó nasal de la faringe, ¿cómo habíamos de creer perforado el cráneo por su base?
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Hé aquí, pues, una grande enseñanza, sin duda la mayor que de este hecho clínico debemos sacar y consignar para ulterior aprovechamiento. Sin existir signos de compresion cerebral; sin que la enorme replecion de las cavidades de la cara oblique hasta cierto punto al fibroma á penetrar en el cráneo en busca de alojamiento; sin que existan lesiones funcionales de nervios importantes, que, en la hipótesis de la penetracion, han de estar por lo méños dislocados y comprimidos, puede estar la base del cráneo extensamente perforada y una gran masa del tumor alojada en su interior.

Aunque los autores indican esta posibilidad, no juzgo que se fijan en ella lo bastante para sacar las debidas consecuencias, ni se citan los hechos en tan gran número ni tan detallados que puedan influir sensiblemente en el pronóstico y en el tratamiento como es debido. En mi escasa práctica puedo citar, sin embargo, tres hechos, dos de ellos propios y uno ajeno. Un adolescente se confió á mi cuidado hace unos veinte años, con una produccion naso-faringea, y que daba sangre por la boca y la nariz mucha y frecuentemente, que invadió la fosa nasal, deformó ligeramente la nariz y ocupó algo la faringe en su parte superior: era sin duda un fibroma, pero poco desarrollado. El sujeto era de muy buena posicion, y ademas de varias consultas entre los compañeros, escribí una que se dirigió á Paris, donde la evacuaron distinguidos profesores y Velpeau entre ellos. Ninguno aconsejó la operacion, ni yo insistí en su propuesta. El enfermo sucumbió con sintomas cerebrales, y sin que el tumor adquiriera gran desarrollo al exterior. El otro caso ocurrió en la clínica, en un muchacho cuyo retrato conservo y tambien la historia, pero traspapelada. Le operé como á éste y sucumbió á los pocos dias de operado. Su cráneo se conserva en el museo de la Facultad, como queda dicho, y tiene una pequeñísima perforacion de la silla turca, con destrucción de la parte inferior del cuerpo del esfenoides y de la parte próxima de la apófisis basilar. Del tercer hecho sólo puedo decir que al operarlo un distinguido profesor por el procedimiento de avulsion, falleció en la misma mesa, según entendí, en el momento de una fuerte traccion con la pinza. Su cráneo se conserva tambien en el museo de la Facultad de Granada, extensamente perforado en la base.

Necesario es, pues, advertir y estudiar que los huesos de la base del cráneo se destruyen calladamente en algunos casos de
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fibromas faringo-nasales, y que estas perforaciones no revisten los caracteres de las que se verifican en otros huesos por la presión que produce el crecimiento de los neoplasmas. Vemos en efecto que al crecer estos tumores en las cavidades de la cara, rechazan sus paredes, se aplican y adhieren á ellas, verificándose así verdaderos ingertos, como sucede en los vegetales por yuxtaposicion, y continuando el impulso excéntrico se separan los huesos y otros se destruyen después de desgastados, á la manera que sucede en los aneurismas y en ciertos quistes, y como se ve en el temporal de nuestro caso. Pero queda fuera de estos razonamientos y explicaciones el hecho de la perforación de la base del cráneo por un punto de los más gruesos; verificada sin duda alguna en remota fecha, cuando no parece que la ocupación de la fosa nasal fuera excesiva, y sobre todo cuando hácía la faringe podia extenderse y crecer el fibroma cuanto su nutricion necesitara.

Hay además otro carácter diferencial importantísimo entre las perforaciones por presión, precedidas de un adelgazamiento como el iniciado en el temporal de nuestro caso, y la pérdida de sustancia descrita en la base del cráneo del mismo y de los otros dos citados.

En éstas los bordes tienen su normal grueso y la destrucción es mayor en el díploe que en las láminas interna y externa, encontrándose además que el neoplasma no parece atravesar por un orificio, sino brotar hácía la cavidad, del mismo modo que al exterior y arrancando al parecer del espesor mismo del tejido óseo. Es sin duda que en estos casos, como en todas las enfermedades del periostio, no permanece extraño el tejido óseo al proceso patológico que tiene lugar en la membrana que lo reviste y con la que tan importantes relaciones tiene en el orden anatómico y fisiológico. ¿Tendremos, pues, motivo para afirmar que el hueso donde radican los fibromas naso-faringeos toma parte en su desarrollo, no solamente de un modo pasivo, es decir, dejándose perforar, sino también contribuyendo al crecimiento del neoplasma hácía la cavidad del cráneo? No me permitiré responder afirmativamente á esta pregunta; pero si diré que lo considero probable á la vista de estos casos, así como en los llamados fungus de la dura madre se observa que nacen á veces de la membrana, de la sustancia diplóica otras y algunas del peri-cráneo.
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III.

A la vista de las múltiples ramificaciones del neoplasma de nuestro enfermo, del incesante crecimiento de todas ellas, y teniendo en cuenta su edad, no era posible hacerse ilusiones acerca de su suerte, y así es que mi pronóstico fué gravísimo, aún ignorando la existencia de la parte intracraniana del tumor. Demostada por el curso y desarrollo del fibroma su dominante cualidad de invasor; atacadas ya por su cuerpo principal y por las ramificaciones reconocidas la mayor parte de las cavidades de la cara; á la cualidad de hemorrágico en breve agregaría la de sofocante y sobre todo la de inoperable. Verdad es que el Sr. Legouest, y antes que él Velpeau, han emitido la idea, más tarde desarrollada por el Sr. Gosselin, de que pasada la edad de la adolescencia, esta clase de tumores ni se presentan, ni se reproducen si son operados. Es la verdad y todas las estadísticas lo confirman, que los fibromas que nos ocupan se presentan con grandísima frecuencia en los jóvenes, y esto en tal grado, que el Sr. Gosselin afirma que no ha visto tal enfermedad ni en mujeres ni en adultos. En mi limitada práctica he visto confirmada esta regla, aunque no de un modo tan absoluto, porque he asistido á una mujer y á un adulto con fibromas iguales al que nos ocupa. Pero si en cuanto á la primera presentacion del mal es cierta la preferencia con que ataca á los adolescentes, no está demostrado que cesen sus recidivas cuando concluye este periodo de la vida. Sólos dos hechos citados por Velpeau en 1866 en una discusion de la Sociedad de Cirugía, demuestran plenamente la curacion sin recidiva despues de operados por la simple avulsion. Los citados por Legouest y Gosselin no están completos, porque el uno fué perdido de vista, como frecuentemente nos sucede en los hospitales, y del otro, despues de varias vicisitudes, algunas de las cuales parecían anunciar la curacion, se recibieron noticias alarmantes que manifestaban un nuevo ataque.

Estas consideraciones, aun hipotéticas y todo, carecian de aplicacion á nuestro enfermo, todavía muy distante de la edad en que podía imaginarse libre de recidivas; de suerte que ni este leve rayo de esperanza podíamos abrigar en su favor, y estrechados por el razonamiento, nos encontrábamos en la alternativa de intentar una cura radical ó arrostrar en diez ó doce años de
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veinte á veinte y cuatro operaciones paliativas, suponiendo que tardaran seis meses poco más ó méños en ser necesarios los auxilios del arte y que las ramificaciones inatacables por la cura paliativa no hicieran por su cuenta irremediables estragos.

Si aleccionados ahora por la reciente experiencia, queremos convertir en generales estas consideraciones de pronóstico, que referíamos solamente al caso actual, encontraremos el cuadro todavía más sombrío, agregando, no ya la posibilidad, sino la facilidad con que estas producciones penetran en el cráneo, dando lugar ó no síntomas de su penetracion. Después de este hecho no es posible estar tranquilos acerca de la suerte de cualquier enfermo que sufra esta dolencia: una verdadera espada de Damocles amenaza su cabeza.

(Se continuará.)

OBSERVACION DE UN CASO DE HERNIA UMBILICAL MUY VOLUMINOSA

POR EL

DR. D. CAYETANO DEL TORO
DIRECTOR DE LA CRÓNICA OFTALMOLÓGICA.

Exponer la conducta seguida por mí en un caso determinado en que el éxito obtenido aconseja imitarla en los análogos y referir algunas particularidades del caso aludido dignas de especial mencion, son los dos objetos que me propongo en este escrito, tan necesitado de indulgencia como todos los míos.

El dia 12 de Enero de 1876, fuí llamado con urgencia para ver á una señora de 69 años de edad, de temperamento linfático y muy abatida por continuados sufrimientos morales. Ha sido madre de cinco hijos y en el segundo parto se le produjo una hernia umbilical de la que nunca se cuidó mucho, á pesar de que crecía continuamente y de que muchos profesores le habían aconsejado el uso de un vendaje apropiado, indicándole los peligros que podrían resultar de su apatía.

Tres días antes de llamarme, había traginado mucho en su casa, y al acostarse experimentaba dolor en la hernia, pero no hizo caso, pasando una noche sumamente intranquila, agregándose á el dolor náuseas continuas y vómitos muy frecuentes, cuyos dos
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últimos síntomas se extremaron en todo el día siguiente, hasta el punto de que arrojaba cuanto tomaba. No impetró, sin embargo, los auxilios facultativos sino que continuó levantada y en sus ocupaciones habituales, pero al anochecer ya tuvo que rendirse. Sentía un malestar extraordinario; el dolor en la hernia era continuo é intolerable, y parecía (son sus palabras) que su vientre era de cristal, pues el menor roce le hacía un daño considerable; no había podido tomar alimento en todo el día, pues aparte de la repugnancia que le causaba, todo lo vomitaba en el acto; la sed era grande, pero también arrojaba las bebidas; y en semejante estado tuvo que acostarse aunque esperando que el sueño la restableciesera. Pasó la noche en un estado de agitación indecible, y á la mañana siguiente tomó un purgante de sal de higuera que vomitó; luego una onza de citrato de magnesia que siguió igual camino, y por último algunas cucharadas de aceite de ricino y jarabe de altea, que toleró. Continuó todo el día en el mismo estado, habiendo tenido una evacuación alvina por la mañana, y como quiera que la noche fué tan mala, si no más que la anterior, me llamó á la mañana siguiente.

La encontré en su cama en decúbito dorsal (porque le era imposible otro); pálido y contraído el semblante que expresaba una angustia considerable; poquísmo calor en toda la piel; pequeño y frecuente el pulso. La hernia tenía el volumen de la cabeza de un adulto, parecía turgente, se señalaban en ella varias circunvoluciones intestinales y aún se traslucían algunos intestinos cuya pared externa estaba constituida por la piel adelgazada y adherida íntimamente á ellos. El tacto verificado sobre la hernia era muy doloroso, y cuando á pesar de esto se intentaba la táxis era posible hasta cierto punto, es decir, se reducía el volumen de la masa herniada, pero sin perder el resto su turgencia, y parecían notarse varias bridas muy resistentes en el paquete intestinal entrecruzándolo en varias direcciones. Era la hernia más voluminosa que yo he visto, y para completar este cuadro, los vómitos eran continuos, de color oscuro, de olor casi estercoráceo; no había evacuaciones ventrales y desde la noche anterior se había presentado el hipo.

Como fácilmente se comprenderá, yo no podía hacerme cargo de esta enferma sin prévia consulta con otros profesores y con tanto más motivo, cuanto que no se me ocurría un solo medio capaz de salvarla. Hícelo presente á la familia, que se me resistió tenaz-