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tos del Dr. Foulis, de Glasgow, último profesor que ha practicado la extirpacion total de la laringe con suceso, otras once vienen registradas con diversas fortunas; siendo las infaustas provenientes de recidivas del mal, y de neumonías consecutivas á la operacion.

La extirpacion laríngea ejecutada por el Dr. Foulis, tuvo por objeto libertar al paciente del epiteloma que en dicho órgano sufría, y que se hallaba tan avanzado, como que varios gánghios cervicales estaban infartados. La operacion se efectuó el 10 de Setiembre de 1877, y hasta la fecha continúa el enfermo en buena situacion.

No era posible que el primer conato de construir una laringe artificial por Gussenbauer, resultase perfecto y sin ninguna clase de inconvenientes. Eran los principales, que dejaba paso á la saliva hácia los órganos respiratorios y provocaba tos; y sobre todo, que constando de dos tubos divergentes, uno que ascendía hácia la parte posterior é inferior de la lengua, y otro que descendía por la tráquea, era muy difícil extraerlo en los casos necesarios, cuando la herida, por su natural tendencia á la retraccion, quedaba estrechamente desproporcionada para la salida divergente de los tubos.

El Dr. Irvine, de Glasgow, con motivo de la operacion de su colega M. Foulis, discurreí una laringe artificial que, obviando los antedichos inconvenientes, parece haber logrado la suma perfeccion. Movido yo del interes que justamente trae consigo el adelanto quirúrgico á que nos referimos, entré en deseo de poseer la laringe artificial del Dr. Irvine, porque si bien los dibujos que la representan, insertos en el The Lancet de 20 de Enero del presente año, son bastantes para dar una idea, no lo son para en caso de necesidad hacer construir por ellos dicha laringe á nuestros artífices. Así, pues, me dirigí al Dr. Irvine por conducto de mi respetable amigo el baron de Satrustegui, cónsul general de España en Londres; y el Dr. Irvine, accediendo, con la atencion y noble deferencia propias de los hombres científicos ingleses, no sólo se ha servido complacer mis deseos, sino que se ha tomado el trabajo de mandar construir en cristal un modelo y remitirmelo, para que de este modo pueda ver y comprender con toda claridad su disposicion exterior y su interior mecanismo. Apresúrome á dar desde aquí las más expresivas gracias á nuestro colega de Glasgow, que nos facilita ofrecer su laringe artificial á la consideracion de esta Academia.

Compónese de dos tubos separados que, articulándose por enchufe (figuras 2 y 3) el uno en el otro, forman así una sola pieza, que desempeña las funciones de la laringe natural, tanto por lo que respecta á los dos actos respiratorios, inspiracion y espiracion, cuanto á la primera funcion fónica, consistente en vibrar el aire para constituir nota, que despues se modifica en el aparato bucal y nasal en sonidos vo-
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cales y ruidos consonantes, ó lo que es lo mismo, en la produccion de la palabra.

De los dos tubos de que se compone el aparato, el uno es ascen-

Fig. 1.—Corte transversal del tubo vocal de Gussenbauer (grandor natural).—A, tubo superior que sube hacia la boca.—B, tubo inferior que penetra en la traquearteria.—C, pieza á que está fijo el estrangul.

Fig. 3.—Corte del tubo vocal adoptado para el enfermo de Glasgow (grandor natural).—A, tubo superior.—B, tubo inferior destinado á fijar el estrangul y la pieza C.

dente, recto y perforado en su extremidad inferior, cuya perforacion
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está constituida por un segmento de tubo horizontal, sobre el que se continúa el antedicho ascendente. Por esta sección de tubo horizontal, penetra enchufándose el tubo traqueal, que tiene una forma y disposición curva, semejante á la de las cánulas de traqueotomía, que todos conocemos. Esta cánula ó tubo traqueal está cerrada en la parte anterior por medio de un botón metálico. De la cara interna de este botón se prolonga un diafragma horizontal, que divide de adelante á atrás la capacidad del tubo en dos cámaras, una superior y otra inferior. Pero el diafragma presenta en casi toda su extensión una ventana cuadrilonga, á la que por la cara inferior se adapta una lengüeta vibrante, resultando de todo esto un mecanismo exactamente igual al de los tubos ó cañones de los órganos de las iglesias. La cámara ó espacio superior del tubo traqueal presentan una abertura que cae precisamente debajo del centro del tubo superior. Así las cosas, por mucho que se retraiga la herida resultante de la extirpación de la laringe, nada más fácil que introducir por ella el primer tubo ascendente. Una vez colocado, se enchufa por su anillo inferior el tubo traqueal, que naturalmente y por el enchufe del primero, cae en la laringe, quedando así unidos los dos en una sola pieza. Mirando ahora la disposición del aparato, se comprenden perfectamente sus funciones. El aire entra desde la boca por la extremidad superior del tubo ascendente, y por la abertura que le corresponde de la cara superior del tubo traqueal, sigue atravesando la ventana del diafragma para pasar rectamente á la cámara inferior, á la tráquea y los pulmones.

En el acto de la aspiración, el aire asciende de los pulmones y la tráquea á la cámara inferior del tubo traqueal; y si la aspiración no es fuerte, sino suave y normal, atraviesa la ventana del diafragma sin vibrar la lámina que se yuxtaponen; mas si la aspiración es forzada para producir la voz, á la manera que cuando sonamos un pí- fano vibramos sus lengüetas, aquí producimos la vibración de la que se yuxtaponen á la ventana del diafragma, emitiéndose el aire vibrando á la cavidad de la boca, única función que, según vemos por la experiencia, desempeña la laringe en la producción de la voz y la palabra. Ello es que con este aparato se habla de un modo perfecto, sin notarse otra diferencia con la palabra emitida por persona que posea su laringe natural, que la de cierta monotonia chocante en el timbre de la voz.—Por no hacer larga esta nota, ni traspasar los límites que me he propuesto, dejo de entrar en muchas consideraciones, que sin duda se ocurrirán á la inteligencia de los que me escuchan. Pero he de concluir con esta observación. No es posible pedir ya más á la cirugía respecto á la laringe. Toca ahora á la medicina adelantar proporcionalmente en la cura de las enfermedades
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de este órgano, para evitar que la cirugía tenga ocasiones de proclamar sus brillantes, pero dolorosos triunfos. Y toca después á la higiene ahorrar á la medicina su trabajo, previniendo y evitando las enfermedades que la medicina hubiere de curar; porque ¡dichosa la medicina que se quede en la botica, y dichosa la cirugía, cuando sólo quede el recuerdo de su necesidad en el campo de la historia!»

Dr. Pulido.

(Se continuará.)

HOSPITAL DE NIÑOS DE PARIS.

UN CASO DE PÚRPURA HEMORRÁGICA

SEGUIDO DE TRASFUSIÓN DE LA SANGRE CON NOTABLE ÉXITO.

Elisa L..., de 14 años de edad, ingresó en el hospital Enfants Malades, servicio del Dr. Bouchut, el 29 de Marzo del presente año.

El desarrollo de la pubertad se halla poco manifiesto en esta niña, no habiendo aparecido todavía en ella el flujo catamenial.

Su salud habitual ha sido inmejorable hasta quince días antes de ingresar en nuestras salas, pues se quejó durante ellos de cefalalgia gravativa, zumbidos de oídos, etc., etc., notando varias equimosis en los carrillos y en el pabellón de la oreja izquierda. Dos días antes de entrar en el hospital, esto es, el 27 de Marzo, perdió considerable cantidad de sangre á consecuencia de epistasis repetidas.

El médico de cabecera la ordenó una poción con percloruro de hierro, y reposo.

El 30 por la mañana y durante la visita, padeció una hemorragia nasal tan intensa, que nos vimos obligados á practicar el taponamiento de las fosas nasales.

Examinamos detenidamente el cuerpo de la enferma, encontrando gran número de manchas purpúreas diseminadas por el cuello y miembros, en la pulpa de los dedos y alrededor de las uñas, tanto de las manos como de los pies; las manchas son confluentes; éstas están formadas por una pequeña cantidad de sangre infiltrada en la piel, ofreciendo como carácter diferencial, no presentar cambio alguno de color á la presión ejercida sobre ellas.

He observado algunas de estas manchas en la lengua, encías y en la cara interna de los carrillos y de los labios.

La temperatura oscilaba entre 38º y 39º5.

La enfermedad de Werlhof suele sobrevenir en individuos que no-
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siguen en manera alguna los preceptos higiénicos y se hallan sometidos bajo la influencia de causas debilitantes, afectando ordinariamente á los niños y mujeres.

Sin embargo, Elisa se hallaba desde la edad de 10 años en un buen colegio de Neully (extramuros de Paris), donde comía abundantemente.

La predisposicion hereditaria que podíamos suponer en nuestra enferma para explicar la invasion de su dolencia, es completamente nula.

Su corazon presentaba un ruido de soplo durante el primer tiempo.

Los dias 3 y 4 de Abril los pasó sin hemorragia, pero en la noche del 5 se le presentó una epistásis tan abundante, que obligó al interno de guardia á volver á practicar el tapopamiento.

Desde este momento su decadencia es considerable y el color de la sangre es rosado pálido.

Examinados los glóbulos rojos de nuestra enferma por el distinguido micógrafo M. Dubrisay, antes de la transfusion, nos dió un total de 557.000 por milímetro cúbico, en lugar de los 4.000.000 que comunmente tenemos.

En vista de este estado anémico in extremis, decide Bouchut practicar la transfusion de la sangre, para lo cual invitó al cirujano del mismo hospital M. Saint-Germain para que lo ejecutase.

8 de Abril.—Estando acorde este señor con M. Bouchut sobre la útil indicacion de semejante tratamiento en el caso actual, dió principio á la operacion del modo siguiente:

Hizo una incision en la piel de la enferma paralela á la vena mediana basilica (pues la m. celálica apenas era aparente), y discó aquella vena con suma atencion.

Puesta al descubierto, introdujo en ella un trócar de pequeño tamaño perteneciente al transfusor de Mathieu.

De entre los varios aparatos transfusores de la sangre dió preferencia el cirujano al del citado instrumentista.

Está constituido por un embudo A, en el que se depositaba la sangre, la cual es inmediatamente aspirada por el recipiente cilindrico de cristal F, en el que caía por el tubo ó válvula B.

Un reservorio de aire, constituido por una pera de caoutchouc D, se encuentra situado entre el recipiente cilindrico F y el embudo receptor A.

Cuando apretamos la pera de caoutchouc, el aire se desaloja de ella, y ejerciendo una presion vigorosa sobre la columna de sangre que llena el cilindro, la hace recorrer el tubo I y llegar así á la vena de la paciente.
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A medida que la sangre penetra en el cilindro, el aire que éste contenía vuelve á remontar en el receptáculo D por un orificio independiente de la válvula B.

Gracias á este sencillo mecanismo, inyectamos en el corto espacio de tiempo de tres minutos, sesenta gramos de sangre, que fué suministrada por una niña de 14 años, en el extenuado torrente circulatorio de nuestra enferma.

En la tarde de este mismo dia tuvimos que desobstruirla las fosas nasales, pues la sangre que se hallaba en ellas estancada desde el 5 estaba corrompida, lo cual nos lo demostró el olor infecto que exhalaba.

Instantáneamente tuvo lugar otra epistasis, no gota á gota, sino por un chorro continuo.

Volvióse á practicar el taponamiento.

10 Abril.—Después de la transfusion de la sangre, la niña no ha experimentado ningún escalofrío ni hemorragias nuevas.

Su cara se sonrosó casi inmediatamente después de la operacion.

El pulso latía con más vigor, y oscilaba entre 120 y 132 durante los diez dias consecutivos á la transfusion: la temperatura era á partir del 10, y durante siete dias, de 39° por la mañana, con algunos grados de exacerbacion por la tarde.
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Como tratamiento se la ha administrado una poción cuotidiana bajo la siguiente fórmula:

Agua................................. 250 gramos.
Percloruro de hierro............. 1 —
Jarabe simple....................... 10 —

Para tomar á cucharadas.

Nuestro ilustrado maestro la hacía tomar con insistencia el jugo de tres ó cuatro limones, naranjas ad libit., y una alimentación de fácil digestión, cual es el puré de carne casi cruda pasado por el tamiz y mezclado con una sopa ligera, huevos pasados por agua, leche, vino, etc., etc.

Con objeto de contraer los capilares, quiso ensayar Bouchut las inyecciones subcutáneas de ergotina á la dosis cuotidiana de dos gramos de la mezcla siguiente:

Ergotina............................ 3 gramos.
Glicerina............................ 15 —
Agua destilada...................... 15 —

Los resultados que obtuvimos fueron casi nulos.

12 Abril.—La enferma continúa mejorando su estado, pero muy paulatinamente, por lo que Bouchut trata de reconstituirla dándola cuatro cucharaditas de hematosina de Crinon hasta el 20, época en la que se cansó de tomarla y cesamos su uso.

El 22 siguió el tratamiento con la sangre de carnero desfibrinada, que hasta el presente parece soportar sin repugnancia.

Las hemorragias subcutáneas, como también las de la córoides, descubiertas con el oftalmoscopio, han desaparecido por completo.

El 23 se resiste á continuar el uso de la poción con percloruro, y como se alimenta bien, recupera visiblemente sus fuerzas perdidas, por lo que no se la insta para que se siga medicando.

25 Abril.—La presencia de una pneumonia franca viene á complicarnos la anemia en que yace esta enferma; sin embargo, las sabias prescripciones de Bouchut logran vencer el principio morbífico, permitiendo deje la cama por primera vez el 20 de Mayo.

Hoy, 30 de Mayo, se halla nuestra afortunada Elisa en plena convalecencia y saltando por los jardines con sus compañeras.

El estado de sus glóbulos rojos es hoy de 1.500.000; vemos, pues, el gran beneficio que la transfusión sanguínea ha ocasionado en el deteriorado organismo de esta niña.

Apreciacion.—Esta operación, preconizada en otro tiempo como medio terapéutico, después proscrita en 1668 por decreto del Parla-
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mento de Paris, sólo ha debido sus funestos resultados á la ignorancia en que yacían en aquel entonces sobre la composicion de la sangre.

En efecto, es necesario tener en cuenta la composicion inmediata, como tambien la forma y volumen de los glóbulos de este líquido.

Observaciones recientes idénticas á la presente, entre otras, las ocho transfusiones de sangre practicadas con feliz resultado por el Dr. Bidot, profesor de la Facultad de Burdeos y las practicadas en España por los doctores Santero, Ustáriz y Encinas, nos prueban que la transfusion puede practicarse con éxito, siempre y cuando la sangre provenga del hombre y el estado anémico sea debido á hemorragias. De las once transfusiones de sangre que han practicado en Paris los doctores Péan, Labbé, Ferreol, Saint-Germain y Behier con el aparato de Mathieu que he descrito, se han salvado con ese tratamiento todos aquellos en los que reconocían como causa de su anemia, prolongadas hemorragias, que son en número de ocho, y los tres casos desgraciados restantes fueron debidos á sujetos que, debilitados de mucho tiempo atrás, quisieron encontrar alivio con la transfusion.

Vemos, pues, con esta pequeña estadística, lo conveniente que es distinguir la causa de la anemia, antes de practicar operacion tan delicada.

La cuestion de la desfibrinacion previa de la sangre es de un gran interes práctico, por ser lo primero que se presenta á la imaginacion del cirujano en el momento de practicar la transfusion.

La presencia de la fibrina crea grandes dificultades, porque expone por su coagulacion á la occlusion de la cánula durante la inyeccion; ó bien, á la coagulacion de la fibrina en las venas del enfermo, dando lugar, por lo tanto, á trombosis considerables.

Parece, pues, útil recurrir á la desfibrinacion de la sangre y su paso por un tamiz fino, cuando el aparato por donde debe pasar sea lento en su manipulacion, ó cuando por motivo de una temperatura climatológica elevada temamos la coagulacion de ella.

En una comunicacion hecha en el Congreso cientifico de Burdeos en 1870, Alfonso Guérin preconizó un modo de transfusion que denomina par communauté du sang.

Consiste éste en aislar una arteria en el paciente y en el que da la sangre: luégo corta estas dos arterias al travers y pone en comunicacion por medio de un tubo de caoutchout la extremidad cardiaca de la arteria del individuo sano, con la extremidad periférica de la del enfermo; y vice-versa con las otras dos extremidades arteriales.

La sangre iría así á los capilares del paciente, recibiendo á su vez el hombre sano por la extremidad periférica de su arteria, la san-
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gre del enfermo. Esta experiencia no ha tenido lugar todavía en el hombre.

No entro en detalles fisiológicos referentes á la transfusion, y sí recomiendo de todas véras al lector la notable leccion sobre ella dada en la Facultad de Medicina de Barcelona por el catedrático de Fisiología de la misma, mi distinguido é ilustrado colega D. Ramon Coll Pujol, y que con tanta extension ha publicado la Gaceta Médica de Cataluña.

30 de Mayo de 1878.

VIDAL SOLARES,
Externo de los hospitales de Paris.

CLÍNICA MÉDICA.

HISTORIA NOTABLE DE SÍNFSIS CARDIACA Y DE PNEUMONÍA

El enfermo pasa de la sala á una enfermería, á causa de un delirio violento del cual se vió atacado algunas horas y que empezó bruscamente. Tosía mucho hacia tres ó cuatro días. Estos son los únicos datos que hemos podido tener acerca de sus antecedentes.

27 de Enero.—El enfermo sentado no puede echarse completamente á ninguna hora, y quiere por momentos levantarse y salir de la cama. No responde, ó responde desacorde, á las preguntas que se le hacen y no acusa ningun dolor. Está pálido sin tener tinte asfixéico. El examen del corazon denota á la palpacion latidos debilitados no proporcionales al pulso; la punta, ligeramente elevada, late por debajo de la region mamaria; ni aumento ni modificacion apreciable de la zona de macizez precordial. A la auscultacion los ruidos se suceden regularmente.

Pero en la base, el primer ruido tiene un timbre muy rudo, y el segundo está reemplazado por un soplo que se prolonga bajo la clavícula y parece debido á una lesion aórtica.

En la punta los dos ruidos son normales, como timbre, pero el primer tiempo presenta una reduplicacion y se extiende un poco á la izquierda cerca del pezon.

El examen del pecho denota submacizez en la base derecha, y á la auscultacion se encuentra un soplo tubario, dulce, lejano, acompañado de estertores finos á la inspiracion. El número de movimien-
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sanguinolenta, ni aun de color rosado. El enfermo regresó á su casa á los 20 días de tratamiento, por estar ya muy adelantada la estacion, habiendo obtenido un resultado muy satisfactorio, si bien persistían aún algunos pequeños estertores crepitantes al final de la inspiración en el lado izquierdo y alguna dificultad en la amplificación del lado derecho del tórax.

Volvió el enfermo á Eaux Bonnes en 1875 y 76 para consolidar la mejoría que obtuvo, y en mis últimos reconocimientos sólo pude hallar la respiración un poco prolongada en ambos vértices y algunas veces, de un modo intermitente, se percibían burbujas en las fosas sub-espinaosas; la nutrición era perfecta, sin que jamás volviera á observar fiebre ni hemoptisis alguna.

No es único este hecho, pero he creído conveniente consignarlo, porque el síntoma hemorragia era en este caso el que dominaba la escena patológica. Se trataba de uno de los casos, no muy raros, en que la hemoptisis era mucho mayor de lo que correspondía á la escasez de tubérculos; lo que contraría las teorías alemanas sobre el mecanismo de producción de esta hemorragia. Si fuera debida á la obliteración de los vasos peri-tuberculosos y á la fluxión compensativa de los que quedaron sanos, de lo que resulta su rotura, parece que la extravasación sanguínea deberá estar en relación directa de la extensión ocupada por los productos linfoides; mientras que está completamente demostrado que esta proporción es muchas veces inversa. Nosotros admitimos, pues, como más probable la formación de una zona de nuevos vasos alrededor de los tubérculos, zona frágil, friable, morbosa, expuesta á roturas, que son la condición sine qua non de la salida de la sangre fuera de sus conductos normales.

Por último, y para terminar esta digresión, la observación de M. V. apoya las conclusiones que se desprenden de la estadística que voy á presentar.

Prescindiendo del grupo de linfáticos, anémicos y caquéticos, que tiende á aumentarse cada año en los valles pirenaicos, así como de las personas que sufren anginas catarrales ó granulosas, sin complicaciones, ó de los sujetos sanos, hijos de padres contaminados, diatésicos, que vienen á Eaux Bonnes para hallar en sus fuentes el mejor profiláctico de la tuberculosis, me he limitado á numerar los individuos afectos de un padecimiento definido del aparato bronco-pulmonar. Omito también las hemoptisis consecutivas á afecciones cardiacas y arteriales, porque estas lesiones contraindican en principio el uso de nuestras aguas, y jamás existen aisladas en los enfermos.

Puedo, sin embargo, citar la observación de una señora que sigo,
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tos respiratorios está aumentado. La tos es poco frecuente. La espec- toracion tiene el tinte rojizo y todos los caracteres del esputo pneumónico.

Temperatura 38°,2.
Lengua seca; no hay apetito; toma con trabajo un poco de leche ó caldo.
Incontinencia de las materias fecales y de la orina.
Los miembros inferiores están edematosos en toda su extension.
Tratamiento.—Inyeccion hipodérmica de un centigramo de clorhidrato de morfina. Julepe diacodado con 30 centigramos de kérmes.
24 de Enero (tarde).—El enfermo, dormido algunos minutos despues de la inyeccion sin haber vomitado nada, duerme todavía profundamente, pero sin desorden de los movimientos del corazon y de la respiracion.
25 de Enero.—El delirio ha vuelto en la noche. Iguales signos fisicos. M. Ferrand hace el diagnostico pneumonia con insuficiencia aórtica. Emite la opinion de una síntesis cardiaca concomitante que la falta de antecedentes impide afirmar. Igual tratamiento, salvo reemplazar la inyeccion por una pildora de 5 centigramos de extracto tebáico. La agitacion continua todo el dia y es violenta sobre todo en la primera parte de la noche.
26 de Enero.—Muerte á las nueve de la mañana.
Autopsia el 27, á las diez de la mañana.—Rigidez cadavérica.
Corazon.—Adherente en toda su extension al pericardio, sobre todo al nivel de las cavidades ventriculares por falsas membranas, espesadas, antiguas, permitiendo un deslizamiento facil al nivel de la cara posterior y del borde derecho. Las adherencias son más intimas sobre el borde izquierdo y cara posterior; dilatacion del cayado aórtico con placas ateromatosas, salientes en la cara interna sobre todo su contorno.
Las válvulas aórticas atoromatosas, en parte adherentes por su extremo, son insuficientes y deberian producir una estrechez de conducto. Casi vaciado de los coágulos el corazon, pesa, con la parte de pericardio adherido, 550 gramos.
Pulmones ensisematosos. Hepatizacion roja del lóbulo inferior de- recho. Pleuras sanas. Hígado ligeramente congestionado, no aumentado de volumen. Encéfalo y meninges completamente sanos.—Girou, interno provisional de los hospitales.»

Tomamos esta historia del Progrès Médicale del 4 de Mayo, y que fué presentada á la Sociedad Anatómica de Paris en la sesion de 1.º de Febrero de este año, por creer la síntesis cardiaca ó sea la ad-