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Revista de medicina y cirugía prácticas (1878-06-22 00:00:00), página 5

posicion, los espacios inter-musculares, las fascias, el tejido conjuntivo laxo, todos los signos, en fin, que forman los hilos de Ariadna que conducen al operador á puerto de salvacion, presentábase el problema aterrador como la esfinge. La primera incisión, hecha sobre la línea media, tuvo que penetrar de una y media á dos pulgadas de profundidad para llegar hasta el ángulo saliente del tiroides; y habiendo introducido en ella el operador su dedo índice, pudo convenirse de que la realidad correspondía á lo anteriormente supuesto; tejidos compactos, indiferenciados, granugientos, friables, se dislaceraban y rompían; imposible era marchar al traves de ellos con plena conciencia de los elementos que se disecaban, separaban ó disociaban. Y no había que hacerse ilusiones: el operador se había propuesto enuclear la laringe, aislarla en redondo salvando la hemorragia, y al encontrarse entre los primeros pasos con dificultades que parecían insuperables, al ver cómo los tejidos fraccionados dejaban porciones friables adheridas á los cartílagos, de qué modo fragmentos cariados de estos eran arrancados del esqueleto laríngeo con las partes blandas, tuvo un presentimiento remoto de que quizás le sería imposible llegar al fin. «Todas las operaciones de este género, de que tengo noticias —nos dijo— se han emprendido para enfermedades y desorganizaciones intra-laringeas; las relaciones anatómicas del órgano se conservaban normales y era, por consiguiente, fácil que los operadores se orientasen en los distintos tiempos de la operación. Aquí la enfermedad es intra y extra-laringea; toda la región, desde la parte anterior del cuello hasta la faringe es una masa, un bloc degenerado; imposible tener clara evidencia de lo que se corta ó separa. Yo, hombre de conciencia, antes que de amor propio, declaro á ustedes que si no puedo concluir la operación sin peligro del enfermo, me detendré allí donde las circunstancias me impongan esta necesidad y la sustituiré por la traqueotomía.»

«Dichas estas palabras el operador continuó su obra con gran paciencia, calma y cuidado, disecando á raíz sobre los cartílagos laríngeos, sin separarse jamás de su superficie. Por fin, á las dos horas y media de labores la operación estaba terminada: el operador levantó la laringe en su mano y nos la mostró. Y á todo esto ni un solo salto de sangre (1), ni el más delgado filete, ni un vaso ligado, comprimido ó torcido; la hemostasia había sido suprimida porque la hemorragia no existía.—Dr. R. Ariza.»

(1) Hay que tener en cuenta que, á más del bisturi, empleó el Dr. Rubio el termo-cauterio de Paquelin.

(N. de la REV. DE MED. Y CIRUG. PRAC.)
Revista de medicina y cirugía prácticas (1878-06-22 00:00:00), página 6

DESCRIPCION ANATOMO-PATOLÓGICA DE LA LARINGE EXTRIPADA.

Presento á la consideracion de la Academia la pieza anatómica, constituida por la laringe extirpada. Afortunadamente, á pesar de sus profundos desórdenes morbosos, todavía puedo presentarla en una sola pieza, de tal suerte que podrán los señores académicos seguir con la vista todos los caracteres que vaya señalando la descripción.

El cartílago tiroides del lado derecho, se encuentra íntegro con sus cuernos respectivos y articulado con el cricoides por sus vínculos naturales; pero tanto estos como dicho tiroides están engrosados, ofreciendo una consistencia intermedia á la del cartílago y el hueso. El tiroides del lado izquierdo se encuentra totalmente destruido por la caries en casi toda su extension, conservándose sólo una pequeña parte hacia el borde posterior y su asta superior. El cartílago cricoideas está engrosado, como hipertrófiado y en completa osificación. Aféctale la caries una parte de la superficie superior izquierda de su anillo, mientras que por la inferior ofrece un punto fracturado artificialmente por efecto de las tracciones que se hicieran apalancando en este borde con las gauchas para facilitar la disección de la cara posterior del órgano. Los cartílagos aritenoides están envueltos, ocultos y rodeados por la masa hiperplásica, hipertrófica y fungosa que rellena toda el área interna de la laringe. Un corte practicado después de extirpada, y erradicando las masas fungosas que ocultaban el ápice del aritenoides derecho, descubre el tejido de este también hipertrófiado, pero conservando su estructura propia.

No queda vestigio reconocible de cuerdas bucales, ni falsas ni verdaderas, y á pesar de la retracción que en esta masa fungosa ha producido el alcohol, todavía podrá excitar la admiración de la Academia ver una stenose tan absoluta sin que hubiera producido una rápida asfixia en el paciente. La masa hiperplásica interna se prolonga taponando el interior de la laringe, principalmente por el lado izquierdo, hasta el nivel del borde inferior del cartílago cricoideas.

A la simple vista, y sin necesidad de ser muy experimentado en el conocimiento de la naturaleza de los tejidos, se aprecia sin ninguna duda que estas masas carnosas patológicas son puramente inflamatorias, hiperplásicas, hipertróficas y fungosas, por lo que, ni pueden confundirse con un tejido maligno, ni me obligan á hacer el examen histológico de ellas.
Revista de medicina y cirugía prácticas (1878-06-22 00:00:00), página 7

DIARIO DE OBSERVACION DESDE EL MOMENTO DE LA OPERACION HASTA EL DEL FALLECIMIENTO.

Dia 11.—Despues que fué operado se trasladó á la cama, quedando tranquilo hasta la una de la tarde, en que le acometió un acceso de tos, debido á la presencia de un coágulo aglutinado con moco; tras la expulsion de éste, salió en abundancia una expectoración filamentosa muco-sanguinolenta, que se adhería á las paredes del tubo de goma introducido en la tráquea, no obstante haberse previamente embadurnado por sus dos superficies con aceite fénico; púsose intranquilo y no pudo conciliar verdadero sueño.

En este dia acusó mucha sed, y se le administraron varios enemas de caldo y de agua fresca, y cucharadas de la misma para refrescar la boca.

Temperatura por la tarde, 39.
Pulsaciones, 100.

Dia 12.—Continúa la sed; hay soñolencia; respiracion, 32. Aumenta la intranquilidad; ningun decúbito le es cómodo; tolera mejor el dorsal; el lateral izquierdo le provoca la tos.

A las nueve de la noche se presenta disnea, que cesa despues de la expulsion de 30 gramos de moco, méños sanguinolento y más claro que el dia anterior. Se le introdujo por el tubo una algalia de goma para provocar la contraccion de los bronquios, arrojando una cantidad de moco algo espeso y sanguinolento. La respiracion se normaliza algo más. Devuelve los enemas. A las diez de la noche se le administra uno de salicilato de sosa (2 gramos en 200 de agua). A las once de la noche se le da caldo y agua con la sonda esofágica; curase la herida, y se le inyectan hipodérmicamente 13 miligramos de hidro-clorato de morfina.

Duerme hasta la una. Se le pone otro enema de salicilato; vuelve á dormir interrumpidamente por los accesos tusiculosos. Esputos méños sanguinolentos. A las cuatro y media de la mañana, enema de salicilato.

Temperatura, 39,5 por la mañana.
Temperatura, 39,5 por la tarde.
Pulsaciones, 130 por la mañana.
Idem, 116 tarde.

Dia 13.—A las seis y media de la mañana pide agua y se le da con la sonda. Múdase el tubo.
A las diez de la mañana, caldo y agua. Cura.
Aunque la tos es frecuente, la respiracion es 26; los esputos simplemente mucosos.
Revista de medicina y cirugía prácticas (1878-06-22 00:00:00), página 8

Dos y media de la tarde, curacion. Leche y agua por la sonda.
Ocho y media de la noche. Enema de salicilato.
Once de la noche. Leche y agua. Curacion é inyeccion hipodérmica de hidro-clorato de morfina (13 miligramos.)
Duerme hasta las tres de la mañana; tos méños frecuente, fisonomía alegre y expresiva; solicita se le ponga el enema de salicilato y limpien el tubo.
A las cuatro y media tiene sed; se le da una cucharada de agua, y protesta pidiendo se la den con la sonda. Satisfecho su deseo, queda dormido hasta las seis de la mañana.

Trazado térmico.

Fig. 1.

Temperatura, 39,6 mañana.
Idem, 39,4 tarde.
Pulsaciones, 104 mañana.
Idem, 104 tarde.
Dia 14.—A las seis y media de la mañana hay alguna tos; las inspiraciones siguen en el mismo número.
Revista de medicina y cirugía prácticas (1878-06-22 00:00:00), página 9

A las diez. Cura. Se administra caldo y agua.
Duerme hasta las doce y media; á esta hora la respiracion es regular (24).

A la una de la tarde. La tos se hace más frecuente.
A las dos y media. Enema.

Cuatro y media. Aumenta la tos. La espectoracion es clara y abundante; el enfermo escribe lo siguiente: «Si sigo así con la tos, la noche no la resisto.»

A las cinco hay sed intensa, y se queja de dolor en la parte lateral de la region costal, al nivel de la duodécima costilla; la secrecion se aumenta y no puede expelerla por completo, dando lugar á un remanso que dificulta y hace insuficiente la respiracion.

A las seis de la tarde. Curacion. Leche y agua.
A las ocho y media de la noche. Enema.
A las once. Leche y una disolucion ligera de salicilato de sosa (50 centigramos en 400 de agua).
Se le quita el tubo y los puntos metalicos que sostenian la tráquea; se excita esta con una algalia de goma y expulsa gran cantidad de moco.
La herida presenta en sus dos tercios superiores un color rojo y se distinguen los botones carnosos; hacia la parte inferior no se ha detergido la herida todavía y presenta un color agrisado. Límpiase con torundas empapadas en aceite félico, y se deja descubierta la comisura inferior para permitir la respiracion y la espectoracion. No se vuelve á poner tubo.
El enfermo escribe: «La tos me mata; lo demas no me importa.»
A la una y cuarto de la madrugada. Le despierta la tos; los espuntos vuelven á ser sanguinolentos; dormita hasta las tres y media, en que le da otro acceso; hay intranquilidad y sed intensa.

Temperatura, 39,5 mañana.
Idem, 39,9 tarde.
Pulsaciones, 100 mañana.
Idem, 113 tarde.

Dia 15.—A las siete de la mañana. Disnea. Las inspiraciones ascienden á 33, y en el momento de ellas se nota depresion de la region epigástrica.
La cara tiene color pálido y una expresion particular de angustia; tose poco y sin espectoracion; hay estertor mucoso; suplica lo sienten y se tranquiliza algo.
Nueve y media de la mañana. Espectora unos 20 gramos de moco muy claro; se le cura y se le da caldo y una disolucion ligera de salicilato.
Revista de medicina y cirugía prácticas (1878-07-07 00:00:00), página 1

REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS
Revista de medicina y cirugía prácticas (1878-07-07 00:00:00), página 10

UN CASO DE EXTIRPACION DE LA LARINGE.

(CONCLUSION.)

La tercera operacion corresponde al Dr. Mauricio Schmidt, de Francfort-sur-le-Mein, para corregir un cancer de la laringe en un corredor de caballos, de edad de 56 años, sucumbiendo el operado de colapsus cinco dias despues de practicada la operacion (1).

Otra tentativa, hecha por el mismo Billroth en 11 de Noviembre de 1874, no dió por resultado el exito feliz que la primera, y siento carecer de noticias acerca de las particularidades ocurridas en esta operacion.

La quinta corresponde al Dr. Bottini, de la cual dió cuenta á la Real Academia de Turin en su sesion de 30 de Abril de 1875, habiendo obtenido un completo exito, no obstante la naturaleza maligna del padecimiento que se procuraba extirpar.

En 17 de Julio de 1875 operó el célebre Langenbeck otro enfermo, del cual dió cuenta á la Sociedad médica de Berlin en su sesion del 28 del mismo mes. En aquel tiempo sobrevivía el paciente, pero ignoro cuál haya sido el ulterior resultado.

El Dr. Gerdes da cuenta (2) de otra extirpacion de la laringe por motivo de un epiteloma de la misma, falleciendo el enfermo de colapsus cuatro dias despues de la operacion (3 de Agosto de 1877).

En 10 de Setiembre del mismo año practicó el Dr. Foulis (3) la ultima operacion de que tengo conocimiento, á un enfermo de 28 años, afecto de un papiloma de la laringe. A pesar de que se hallaban afectas las glándulas cervicales, el enfermo del Dr. Foulis es sin disputa el que ha obtenido mayores beneficios de la operacion, pues vivía en un estado regular de salud el 14 de Enero de 1878, y desde esta fecha á la presente no parece haber noticias de que la enfermedad se haya reproducido.

Se indican otras tres operaciones de esta especie, de las que no he podido encontrar hasta ahora cumplida noticia, por lo que no puedo sacar de ellas datos aprovechables de una manera firme para la resolucion del asunto que tratamos (4).

(1) Archiv. für Klin. Chir. Bd. XVII. Hft., I. § 189.
(2) Archiv. für Klin., Chir., Bd. XXI, Hft. 2, 1877.
(3) The Lancet. Jau, 19 y 26, 1878.
(4) Despues de escrita y leída la presente historia ante la Academia, ha llegado á mis manos la revista titulada The London Medical Record del dia 15 de Junio de este ano, en cuya página 269 se da noticia de otra extirpacion de la laringe practicada en Berlin con buen exito por el Dr. George Wagner en una mujer de edad de 52 anos, que padecia de cancer. La operacion tuvo lugar en Setiembre próximo pasado, y no se expresa el dia.
Revista de medicina y cirugía prácticas (1878-07-07 00:00:00), página 11

De todas suertes, incluyéndolas entre las de término funesto juntamente á la que yo acabó de practicar, contamos una suma de doce operaciones, de las cuales cuatro, la primera de Billroth, la de Heine, la de Bottini y la del Dr. Foulis, demuestran de una manera inconclusa que la extirpacion total de la laringe es una operacion compatible con la subsistencia de la vida. Y dejo de incluir al operado de Langenbeck en el número de los casos felices, porque si bien á los ocho dias aseguraba dicho profesor, ante la respetable Academia de Berlin, que el enfermo se encontraba en excelente situacion, careciendo de noticias ulteriores, prefiero que mis razonamientos se funden sólo en datos indubitados, para no pecar de optimismo ni exagerar los términos del problema.

Realmente, aunque aparece probada la realidad de la subsistencia de la vida despues de extirpada la laringe, no anima ni entusiasma la proporcion relativa entre los sucesos adversos y los felices. Cuatro casos dichosos enfrente de ocho desgraciados, dan una proporcion de un 33 por 100 á favor de la esperanza de conservar la vida á costa de una operacion sumamente penosa, prolija y cruenta. Pero las cuestiones quirúrgicas, son más complejas de lo que á primera vista parece, y en estos casos de extirpacion de la laringe hay que tener en cuenta que se obra sobre pacientes condenados á morir de un modo irremisible, en breve tiempo y en medio de las mayores angustias; y que sólo se practica en la última extremidad, cuando todos los demas recursos humanos se encuentran agotados. Aquí, pues, no se trata de jugar la vida en un acto operatorio, por curar una enfermedad que pudiera tener otra solucion que no sea la muerte muy próxima y á veces inmediata; se trata de procurar salvar á algunos naufragos, y ya que no se pueda á la mayor parte, creo justo que la ciencia quede tranquila, ya que no satisfecha, con arrancar de su infeliz destino 33 victimas de las 100 condenadas á morir en medio de las indescriptibles angustias que producen las enfermedades graves de la laringe.

Varias veces he opinado por la conservacion de miembros que, por regla general de ciencia, debieran haber sido amputados, y hasta enfermas afectas de quistes ováricos he dejado de operarlas, haciendo posible en ellas una curacion ó paliacion por otros recursos menos cruentos. De aquí se deduce, que hay muchos casos en que, indicada una operacion por ley general, puede exceptuarse de ella algun paciente; mientras que otras enfermedades, cual las de que nos vamos ocupando, no cabe en ellas excepcion; y estos hechos deben pesar mucho en el ánimo de los cirujanos para determinarse á obrar, no obstante las menores probabilidades de éxito. Más claro, mi conciencia propia me hace obrar con mayor temor y desconfianza, res-
Revista de medicina y cirugía prácticas (1878-07-07 00:00:00), página 12

pecto á la responsabilidad de mi intervencion, cuando extirpo un ateróma que cuando practico una operacion cual la de que doy cuenta á la Academia. Y la razon es clara: en este último caso no tengo temor ni duda de que el enfermo arriesgue nada, habida en cuenta lo desesperado de su situacion; pero en el primero, ¿qué dolor puede compararse al que experimenta el cirujano honrado, cuando por sacar un quiste del cuero cabelludo, sobreviene una cri-sipela, y tras ella la muerte de un padre de familia, que deja esposa é hijos en la orfandad y en la miseria? ¿Ni qué dolor como el dolor de ver morir repentinamente á un hombre que sólo experimenta dificultades de emitir la orina, cuando la simple introduccion de una sonda de goma provoca en él una fiebre urémica prontamente mortal?

Creo, pues, señores académicos, en virtud de las razones dichas, que la extirpacion total de la laringe es una operacion que, á pesar de todos sus horrores, pretende con justicia adquirir derechos á su admision en la cirugia constituida.

Hay que tener tambien en cuenta que todas las grandes operaciones, en su comienzo, por luchar con multitud de cosas imprevistas y de accidentes desconocidos, dan un resultado mucho méños halagüeño que cuando andando el tiempo se aprende á salvar la mayor parte de los escollos, y se pueden prevenir los accidentes que aumentan los peligros.

La reseccion de la cabeza del fémur fué una operacion que dió resultados tan desastrosos en sus primeros tiempos, que la hicieron quedar relegada al olvido por espacio de muchos años; cuando más tarde, y perseverando, ha llegado á conseguir tan felices proporciones de sucesos, como que hoy se practica por cirujanos reflexivos y conciencizados, no ya para curar las cáríes y otras enfermedades que comprometen más ó méños directamente la vida, sino que la practican para corregir las deformidades é imperfecciones de movimientos que acompañan á la anquilosis de la articulacion coxo-femoral.

La ovariotomía, que comenzó dando una proporcion no superior á la que hoy ofrece la extirpacion de la laringe, ha concluido al presente hasta salvar 77 de cada 100 operadas (1).

Mucho interesa al cirujano la honrada satisfaccion de salvar al enfermo que deposita en él su confianza; pero más justo que esto, y más importante para la ciencia y para el porvenir de otros enfermos análogos, es que, procurando recogerse en sí mismo y meditando con la intensidad de un puro buen deseo, procurre discurrir cuanto se le ofrezca y pueda sobre todas y cada una de las circunstancias

(1) Medical Times And Gazette.—Mayo 11 de 1878, pág. 512 y 513.—The Samaritan Free Hospital.
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que han comprometido el éxito de la operación y hécchola infructuosa, á fin de que, lo discurrido por él, dé lugar á discurrir á otros sobre las dificultades, tropiezos é inconvenientes que ha experimentado, para que puedan salvarse ó eludirse en nuevos casos. Este propósito es el que he de procurar cumplir ahora, según me lo permitan mis escasas fuerzas.

Pero antes, ya que he probado la conveniencia de la extirpación de la laringe en tesis general, séame permitido descargararme del peso que me había de producir, si asaltase en alguien la duda, ya ahora, ó ya más adelante, de si la extirpación estaba ó no indicada en nuestro enfermo.

Este paciente fué á consultar á nuestro colega y comun amigo D. José Eugenio Olavide, quien después de examinarle lo remitió á mi consulta, tardando en acudir dos ó tres días. El Dr. Olavide que tuvo ocasión de verme, antes que yo al paciente, me dijo: «He enviado á V. un enfermo, en el que si no está indicada la extirpación de la laringe, no hay ningún otro en que se halle indicada.» — En efecto, cuando vi al paciente, observé su estado general, que llegaba á la más absoluta consunción; me cercioré de que no se debía á una tuberculosis, y que los datos y la observación venían á coincidir en declarar de un modo indubitable que el origen y causa inmediata de su inminente gravedad y lenta asfixia, provenía de los profundos destrozos del interior y exterior de su laringe, y que sus lesiones no podían ser curadas ni paliadas por ningún recurso terapéutico, ni otro quirúrgico que la extirpación de las partes enfermas; le indiqué la posibilidad de que una operación muy cruenta y peligrosa pudiera darle algún resquicio de esperanza, reservándome aún la decisión para después de reflexionar detenidamente sobre el caso.

Di orden al Sr. D. Manuel del Castillo, inteligente y celoso ayudante mío en la actualidad, para que tomase apuntes de todos los antecedentes con el mayor esmero; una vez obtenidos, meditando sobre ellos y sobre los datos recogidos por mí mismo, procuré resolver el problema capital de si estaba ó no indicada plenamente y de un modo que satisficiese mi conciencia, en un caso de éxito funesto, la extirpación de la laringe.

Las profundas lesiones que, aunque imperfectamente, podían observarse (1), no dejaban duda de que ni eran susceptibles de paliación en los desórdenes que inducían en el régimen respiratorio, sino que manifestaban unas alteraciones intra y extra-laringeas, que qui-

(1) La tumefacción y el dolor dificultaban considerablemente la deglución; no permitían abrir la boca al enfermo ni colocar el laringoscopio, ni tirar de la lengua, sin provocar la asfixia.
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taban toda esperanza al recurso menos cruento de la traqueotomía paliativa. No he de esforzarme en llevar el convencimiento á mis oyentes sobre este punto capital, puesto que la pieza anatómica que está delante, asevera de una manera indiscutible que había apreciado sin exageracion el verdadero estado de las partes.

Sólo me quedaba un punto que resolver, y este surgia del dato que habeis podido recoger en la historia referente á un chancro, que muchos años atrás había padecido, y sobre cuya naturaleza se ofrecian algunas dudas. Mas dejando á un lado la circunstancia de no haber producido ninguna evolucion sifilítica, ni haberla transmitido á los hijos que tuvo despues, todavia, y aun dando por supuesto que el padecimiento laringeo reconociese por causa dicha enfermedad, y no, como parece más probable, la disposicion familiar, la respiracion de sustancias pulverulentas causticas, como el carbonato y sulfato de cal, á que por su oficio de albañil estaba expuesto, juntamente á las causas catarrales ocasionadas por la vivienda en un sótano húmedo y oscuro, todavia, aun dando á la supuesta causa sifilitica un valor más alto del que pudiese tener, no concebia la esperanza de que un enfermo caquético, combatido por la fiebre anismerina, que claramente demuestra el trazado térmico y circulatorio que pueden ustedes observar (fig. 1 y 2) (1) y cuando el estado de la respiracion hacia temer la asfixia á cada momento, no era posible, digo, concebir la esperanza de que un largo tratamiento anti-sifilitico, empleado como medio aclaratorio y explorador de este punto del diagnóstico, pudiese producir algunos beneficios. Por otra parte, la sífilis determina más generalmente la necrósísis de los huesos y cartílagos que no la caries, y en todo caso, no porque fuese el mal de origen sifilítico, dando la suposicion como efectiva, dejaba de estar indicada la extirpacion. Así al menos se ha pensado en algunos de los operados anteriormente, llevando á efecto la extirpacion por exigirlo así claros desórdenes sifilíticos que habían afectado la laringe; y el Dr. Morell Mackensie, á quien todos consideramos como una de las mayores autoridades en las enfermedades de la laringe, y cuyo voto es tan imparcial, cuanto que no defiende la operacion por haberla ejecutado ni tenido parte en su invento, al tratar de este asunto en la sesion del 14 de Enero del presente año, celebrada por la Sociedad médica de Londres, decía entre otras cosas (2): «El caso demuestra que la extirpacion de la laringe puede llevarse á efecto, y que puede justificarse su ejecucion, no sólo en los casos de sarcoma y de cáncer, sino que tambien en algunos de stenose sifilítica.»

(1) Véase el número 48 de la Revista.
(2) Discutase la operacion del Dr. Foulis.