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Como podeis ver, la pieza anatómica presenta, no sólo la oclusión de la glotis y el engrosamiento de los cartílagos y de las membranas intra-laringeas, sino que también la cáries del cartílago tiroideas del lado izquierdo y una parte del cricoides.

Expuestas las razones que me ponían en el dilema de, ó dejar al paciente abandonado á los rigores de su enfermedad y desesperado, no sólo de toda probabilidad, sino de toda posibilidad de salvación, ó recurrir á la extirpación del órgano enfermo, que ofrecía siquiera un 33 por 100 de probabilidades de suceso, decidí por el último partido, en lo cual el enfermo no arriesgaba una vida de todas suertes perdida, y en que sólo habría que lamentar algunas horas sufridas de dolor por parte suya, y algunos días de angustias y algún peligro de descrédito para el cirujano, si el paciente hubiese perecido en el acto operatorio.

Una vez decidido á practicar la extirpación de la laringe, el subsiguiente movimiento de mi ánimo se dirigió á pensar cómo pudiera llevar á efecto dicha operación, salvando los riesgos que debía ofrecer, principalmente de parte de las hemorragias fulminantes y de la asfixia.

El recuerdo que conservaba de algunas descripciones de esta operación, y que había leído en revistas y periódicos médicos, no eran lo suficiente claros y precisos para confiar á ellos mi conducta. Procuré entonces llamar á la vista los artículos referidos, y consultarlos con la debida detención, y debo decir en verdad, que excepción hecha de los datos que suministra el Dr. Foulis en el número de La Lanceta antes citado, los demás escritos me produjeron la insatisfacción del que se encuentra después de dedicarse al estudio de una cosa, en medio de mayores dificultades que antes de haberla estudiado. Producíame este efecto la lectura de autoridades tan respetables como Langenbeck y cual Bottini; pues no era agradable para mi propósito de evitar las hemorragias, y por tanto la asfixia, provocarlas al extremo de verme obligado á hacer 41 ligaduras arteriales ó encontrararme en el caso, viva y elocuentemente descrito por Bottini y que ofrezco en extracto traducido á la consideración de ustedes.

«No creyendo prudente emplear la cloroformización, usé el aparato de Richardson para producir la anestesía local; y para asegurarme de la respiración, introduje por la cánula de Trousseau un largo tubo elástico para que el enfermo no pudiera aspirar su sangre (1).

(1) Este enfermo había sufrido tiempo antes la operación de la traqueotomía como recurso paliativo.
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Comencé practicando una incisión de la piel que partiendo de un traves de dedo por debajo del centro de hioídes, descendía directamente sobre la línea media, traspasando la abertura de la tráquea. A las extremidades de esta primera incisión longitudinal, hice rápidamente dos horizontales, interesando de ambos lados los bordes internos de los dos externo-mastoídeos. Así dibujé dos colgajos rectangulares que ranversados á la parte inferior, procuraban descubrir la región laringo-traqueal. Denudé entonces la laringe desprendiendo con precaución los músculos omoplato-hioídeos, externo-hioídeos y externo-tiroideos y ligando los más pequeños vasos á medida que llegaban á ser cortados. Abandonando el bisturí y sin más que una pequeña pinza anatómica y una sonda, aislé lo mejor posible la laringe y la tráquea, tanto del plexus vascúlo-nervioso continuo como del exófago y de la faringe. Hasta aquí la ejecución había caminado con buen viento y permitía presagiar con toda confianza una conclusión rápida y dichosa; mas sólo fueron esperanzas vanas. Apénsa fue abierto el ligamento cricotiroideo por encima de la cánula (entré en la laringe por esta abertura), que el gotear de la sangre se trocó en lluvia e infiltrándose por lo largo de las paredes metálicas del tubo hizo irrupción en la tráquea, provocando accesos de tos incoercibles.

»Respecto al cuello del operado, como podeis verlo aún, es notablemente corto y grueso; el Dr. Bordeaux tiraba cuanto le era posible de la mandíbula en una dirección, y Grazianetti, agarrando con los dedos la foseta esternal, tiraba en dirección opuesta; una almohada se había colocado bajo el cuello para hacer más saliente la región en que debía operarse; y sin embargo, el espacio permanecía tan estrecho y profundo, que sentía los dedos aprisionados, sin reconocer siquiera los tejidos que tocaban. Recurrí á los dilatadores de Péan, contentándome con emplear uno solo á la vez, con el fin de obtener una simple separación unilateral; mas debo decir, que la presión ejercida por el instrumento sobre el nervio vago, produjo en el enfermo un síncope temible, cuyo fenómeno se repetía á cualquiera atirantamiento; fenómeno que más tarde he notado correlativamente en un perro sometido á la misma operación.

»No pudiendo de manera alguna obtener más luz de espacio, penetré de nuevo en la laringe; después á golpe de tijera dividi en dos partes el cartílago tiroideo. Aquí de un simple vertedero de sangre gota á gota, la hemorragia tomó importancia repentina; me esforcé entonces en separar la laringe de la tráquea, á fin de que la sangre tomase otra dirección distinta de las vías respiratorias; mas las tijeras empleadas hasta allí con ventaja, no pudieron dividir el cartílago cricoídes, por lo cual tuve que recurrir á la tenaza de Liston.
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En fin, después de haber separado la laringe en su parte inferior, desprendí el cartílago tiroides con la ayuda del bisturi de Savigny, y la inserción de la epiglotis, que estando perfectamente sana podía conservarse. Con el mismo instrumento incindi en toda su longitud el ligamento tiro-hioideo, hiriendo en los dos lados las arterias hioideas y laríngeas superiores, de lo cual sucedió una verdadera tempestad de sangre de chorros entrecruzados, semejantes á fuegos artificiales. Este fué el punto culminante de una lucha suprema, y por un momento creí en la inminencia de un peligro inmediato, del que dudosamente podría salir al menos con el honor de las armas. El enfermo, una vez que desapareció esta situación, mitad asfixiado por una respiración incompleta, había perdido el conocimiento; y lejos de auxiliarnos, como lo había hecho anteriormente con su gran valor, guardando una posición conveniente, fué acometido de movimientos automáticos desordenados, sacudiendo á derecha y á izquierda las pequeñas pinzas que mantenían la hemostasia y que habíamos logrado colocar con gran trabajo sobre los vasos abiertos.

»A golpes atrevidos de tijera desprendí entonces el tumor para abrir una vía á la hemostasia, y formando así un espacio suficiente, conseguí, no sin una penalidad indescriptible, ligar las arterias que daban sangre. Reanimé algo al enfermo, inyectándole por el exófago un poco de vino generoso; sequé lo mejor posible la herida, de cuya superficie manaba alguna sangre proveniente de los capilares, y pasando el cauterio eléctrico sobre los puntos de que manaban los chorros, conseguí su completa extinción. Fué un excelente acuerdo tener presta y á la mano la batería termo-eléctrica, sin la cual no hubiéramos probablemente llegado á evitar una catástrofe. Reunimos los colgajos por una sutura ensartijada sobre la línea media y por una sutura á nudos sobre los puntos superiores e inferiores, dejando en la tráquea la pequeña cánula, no tanto para acudir á la respiración que se hacía muy libremente por las vías naturales, como para impedir la penetración accidental de cualquier desprenimiento de líquidos, que caminando hacia la tráquea pudiera ahogar al enfermo.»

En la situación que me produjo esta lectura y otras semejantes, me pareció mejor recurrir á la meditación propia, evocando á mí mente los datos anatómicos y fisiológicos que una larga vida de antiteatro me permitían ver con segura claridad. Y obtuve por resultado de dicha meditación los principios siguientes:

1.º No hacer más que una sola incisión en la línea media.
2.º Dividir por la línea media la intersección de los bordes internos de los músculos externo-hioideos y externo-tiroides.
3.º Dividir con el termo-cauterio verticalmente y por el centro la
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glándula tiroides y separar cada mitad á su lado por medio de una fina direccion sobre el cricoides y los primeros anillos de la tráquea.

4.º Desde el cricoides ir ascendiendo con la diseccion, afeitando materialmente con un bisturi muy pequeño la cara externa de los tiroides, sin salir jamás con ningun corte de su propia superficie.

5.º Dividir luégo la tráquea entre dos anillos en su cara anterior á punta de bisturi lo suficiente para introducir un tubo que asegure la respiracion, y despues, paulatinamente y sobre el dedo ir por cortes pequeñísimos, acabando la seccion circular sin traspasar la circunferencia del tubo aéreo.

6.º Levantar con un gancho la extremidad inferior de la laringe ya dividida inferiormente y despegarla por diseccion de las ataduras de los músculos faringeos, de igual suerte que se procedió en la cara anterior y sin traspasar el área de su superficie.

7.º Desprender los cartílagos tiroides de los músculos tiro-hioideos y la membrana tiro-hioidea, así como del ligamento epiglótico, siguiendo las inflexiones del borde superior de los tiroides y sus astas, sin separar jamás el bisturi de esta superficie.

La razon me decía claramente que, procediendo así con todo rigor y obedeciendo mi mano á este pensamiento, no era posible que pudiese sobrevenir hemorragia alguna en el acto operatorio que no fuese ligera, capilar y fácilmente dominable por el termo-cauterio.

Aunque de los proyectos teóricos á las realizaciones prácticas suele haber bastante diferencia, me animaba la confianza de lo ocurrido en la operacion de Foulis, el cual, habiendo observado próximamente estas mismas reglas, declaraba no haber tenido que ligar vaso ninguno.

La descripcion de la operacion redactada por el Dr. Ariza á que antes di lectura, sobre su método descriptivo y las demas condiciones propias de la especial inteligencia que todos le concedemos en estos asuntos, da garantía de la seguridad con que la observacion de los principios establecidos pueden evitar las hemorragias en la operacion de que se trata, no sólo en los casos en que se haya de extirpar una laringe enferma interiormente y sana al exterior, sino en el más complicado y dificultoso, de padecer interior y exteriormente, y verse el cirujano obligado á circunscribir aún más el campo operatorio, por tener inutilizada la superficie mayor del cartílago tiroides.

Nada más léjos de mi ánimo que la comun vanidad de pretender fingirme autor de métodos ni procedimientos. En la conferencia que tuve el honor de dar acerca del enfermo que nos ocupa, declaré que los métodos los daban de sí las exigencias propias de la enfermedad, y los procedimientos, las exigencias de la enfermedad en el enfermo particular sobre que se actúa. Lo que trato es de llevar el convenci-
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miento á todos los prácticos, de que obrando precisamente con arreglo á las necesidades anatómicas normales y anatomo-patológicas del enfermo á quien se extirpe la laringe, puede hacerse esta operacion, sin más pérdida de sangre que en cualquiera otra en que no existan contiguas á las partes que se han de extirpar, vasos tan numerosos y de tanta importancia, cual los que circundan por todos lados la caja laríngea. Y ni aún pretendo que resalte la importancia de hacerme pasar por un operador más habilidoso que otro cualquiera, puesto que todo el que conozca bien la topografía de la parte y esté acostumbrado á que su mano y bisturi siga obediente la sola línea de su pensamiento, puede hacer la operacion tan en seco como el Dr. Foulis, y el que tiene el honor de hablar á la Academia.

En puridad, sólo quiero que resalte la importancia del bien que resulta en prevenir y evitar las hemorragias en la funcion quirúrgica de la extirpacion de la laringe. Si es hacedero, según creo firmemente, entonces viene el porvenir de los enfermos, hasta ahora incursibles por otros medios, á participar mayores probabilidades de cura, y la extirpacion de la laringe adquirirá un pleno derecho al lado de las demas operaciones clásicas; que el otro peligro inminente en el acto operatorio, consistente en la sofocacion, depende de la venida de la sangre en mucha cantidad al invadir los bronquios; y evitada la hemorragia, se evita la asfixia juntamente.

Sería demasiado molesto que procurara aquí dar la razon y motivo de cada uno de los siete principios establecidos. Pero se me habrá de permitir que explique siquiera la razon del primero, para que puedan calcularse los fundamentos de los demas.

Dice así: «No hacer más que una sola incision en la línea media.»

Cuando Langenbek y otros hacen para extirpar la laringe una incision en T simple ó doble, llevan la mira de abrir un espacio mayor al campo operatorio; pero no sólo les queda el propósito frustrado obrando de esta suerte, sino que se empeñan en un conato lleno de riesgos para el enfermo. Una incision en T sencilla ó doble, puede extenderse sin peligro en el campo superficial de la piel, del fascia y hasta del músculo cutáneo; pero debajo tenemos los bordes internos de los externos mastoideos, que, limitando el triángulo anterior del cuello, hacen infructuosa la extension mayor superficial que nos habíamos procurado. Además, todas las superficies de diseccion determinadas para constituir los colgajos, dan sangre en más ó en menos cantidad, sangre perdida innecesariamente, que representan un traumatismo que, pudiéndose ahorrar, sustraen una determinada cantidad de resistencia de las exhaustas cajas de estos pobres pacientes.

Se llega á los bordes de los externos mastoideos, y aquí, con el
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afan de abrir espacio al campo operatorio, se traspasan los límites precisos de la caja cartilaginosa, que, estando rodeada, vecina y contigua á la gran vascularización que riega el cuello y los gruesos troncos de tránsito, han de ser heridos necesariamente, teniendo que acudir á continuas y numerosas ligaduras.

Langenbek, que operó de esta manera, declara haber ligado 41 arterias, y entre ellas la carótida externa. Bien pudiera decir, en descargo de su modo de operar, que no extirpó sólo la laringe, sino que tuvo que sacrificar parte de la faringe, el hioídes y la base de la lengua; pero aún así, y aun declarando, como lo hago de todo corazón, con el mayor respeto, la supremacía quirúrgica de Langenbek, todavía juzgo innecesaria, por ser posible de evitar, la referida lesión de tantos vasos. Por una sola incisión central puede ligarse previamente la carótida externa, y sin perder mucha sangre extirpar sin angustia todas las partes que refiere.

En el discurso de recepción, que tuve el honor de presentar á mi ingreso en esta Academia, y que versa sobre el modo de prevenir las hemorragias en los actos quirúrgicos, se declara la regla á que obedece lo que voy exponiendo; y lo traigo á la memoria, para mostrar que no es impulso de necia crítica lo que me lleva á hacer estas indicaciones, sino que son ideas que hace tiempo he sustentado, y que tienen antiguas raíces en mi creencia.

La región laríngea por su parte inferior está más profunda de lo que á primera vista parece. Procurar hacer su extirpación á golpe visto, es ilusorio; nunca dejará la sangre ver con claridad; mientras más terreno se rompa, más se ocultarán las partes y mayores serán los accidentes. La extirpación de la laringe podemos figurarnosla como un castillo rodeado de fosos y barbacanas, erizado de cañones que lo hacen inexpugnable por todos lados y que sólo puede asaltarse subterráneamente sin que las defensas que lo rodean se aperciban del caso. Así, pues, el dedo y la sensación que transmite á la mano el bisturi cuando corta sobre un cartílago, es lo que reemplaza ventajosamente á la vista, y para obrar de este modo no es necesaria más puerta que la de una sola y vertical incisión.

De todas suertes, sería exagerado concluir, de lo que llevo expuesto, que la extirpación de la laringe sea una operación fácil, ni mucho menos. Por el contrario, declaro que es difícil en verdad, y que quizás por vez primera en cerca de treinta años que llevo de operar en el vivo y en todas las regiones, quizá haya sido la única vez que he dudado de si podrá ó no proseguir á conciencia la operación; pero seguramente que no son los peligros que ofrece tan imposibles de dominar, como lo son las graves complicaciones que después ocurren en el enfermo.
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Estas complicaciones proceden de dos fuentes: unas que surgen del estado en que se halla el enfermo antes de la operación, y otras dependientes de las modificaciones que induce en el organismo la operación misma. Las primeras son inevitables. Para decidirse á ejecutar un acto de tanta gravedad, cual el de que se trata, es ante todo indispensable que el enfermo se halle en los últimos extremos, sin esperanza alguna de remedio por los recursos naturales, ni por los médicos, ni por otros quirúrgicos menos violentos, y que, en una palabra, no tenga otro medio á que recurrir de paliacion ó de cura, de lo cual necesariamente se deduce que el paciente ha de hallarse en una situación tan desesperada por su estado general, que por si solo ha de comprometer el éxito de la operación.

Presumo que habrá quien juzgue esta circunstancia como una contraindicación expresa, para acometer actos quirúrgicos de tanta gravedad; mas á poco que se reflexione se verá que el problema planteadó así no tiene posible solución, y que es preferible hacer estas operaciones en casos desesperados, á emprenderlas cuando, teniendo el paciente probabilidades de muchos meses de vida, podemos abreviársela, si la operación no tiene un término dichoso. Hay aquí un punto de apreciación prudente, difícilísimo de resolver en virtud de operaciones intelectuales y que es preciso dejar al sentir del artista movido de su buen deseo.

La complicación más principal, dependiente de las modificaciones que el acto quirúrgico induce, aparte de las generales que suelen ocurrir en todas las operaciones graves, corresponde aquí del lado del régimen respiratorio. Habitado el enfermo por necesaria consecuencia de su mal á una respiración laboriosa é insuficiente, de pronto se abre una amplia vía á la entrada del aire, por un orificio tan dimenso, cual lo es el del tubo traqueal; se comprende, sin más que esta enunciación, cuánto han de variar los fenómenos del régimen respiratorio, en relación de uno y otro momento. Las vesículas pulmonales, en su mayor parte estrechas y muchas atrofiadas, como lo prueba la dificultad de oír por la auscultación en estos enfermos el murmullo respiratorio, sufren una distensión brusca por la entrada del aire; las secreciones bronquiales, abundantes en estos pacientes por lo general, y tan elevada en el mío, como que arrojaba antes de ser operado más de medio litro de mucosidades en las veinticuatro horas, obstruyendo unos bronquios, entorpeciendo otros, deben repartir muy irregularmente la distribución aérea en el parénquima pulmonal, despertando flegmasias anteriormente existentes de un modo crónico, que se truecan después de la operación en un estado agudo ó sub-agudo.

No sé si pudieran evitarse en algo estos inconvenientes, disminu-
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yendo por medio de algun apósito la cantidad de aire aspirado despues de la operacion. Hasta ahora sólo conocemos el recurso que se pone en práctica en los operados de traucotomía y que yo he usado también en el enfermo de que hablamos, consistente en aplicar por delante de la abertura del tubo un pañuelo de red de lana, entre cuyas mallas se quiebre la columna de aire y se calienta al mismo tiempo. Sería de desear que se inventara otro recurso más perfecto, aunque presiento que es un problema de difícil solucion, por cuanto es preciso dejar una amplia vía á las salidas de las mucosidades y secreciones que se acumulan en la tráquea, y lo que disminuya la capacidad para la entrada del aire, podrá producir un mayor impedimento á la salida de los productos segregados.

Otra complicacion de las que más inquietudes me han producido, era dependiente de la excitacion que á la tos provocaba la presencia de los tubos de goma introducidos en la tráquea. En la observacion consta cuánto se quejaba de ello el paciente y que me obligó á separar del todo dicho tubo, dejándole respirar directamente por la herida. Ofrece esta determinacion otro inconveniente que puede llegar á ser más grave que el que se pretende evitar, y que consiste en la caída y paso directo de las supuraciones de la gran herida, dentro del conducto respiratorio. Meditando sobre estas complicaciones he podido comprobar que el tubo de goma no impide el paso de las supuraciones á la tráquea. El empleado en el enfermo tenía dos centímetros de diámetro, y sin embargo, no ocluía la luz de los anillos traqueales, quedando suficientemente holgado para permitir el paso de las secreciones entre su pared externa y la interna del conducto respiratorio. Sé que se ha procurado evitar este inconveniente por medio de un tubo especial discurrido por Trendelebourg; pero, según parece, no han quedado muy contentos con él los cirujanos que le han usado. Desde luego se comprende que si el tubo se dilata lo suficiente para que operele el conducto natural, ha de ejercer una dilatacion excéntrica sobre éste, aumentando las penalidades, ya demasiado graves, del enfermo.

Dejando la resolucion definitiva al resultado de la piedra de toque de la práctica, si por mi parte hubiese de tener que hacer otra vez la extirpacion de la laringe, procedería de la manera que paso á indicar, á fin de vencer los inconvenientes de que vamos tratando. Adaptaría al borde y cara cóncava de un anillo de esponja, armado sobre otro de caoutchouc, suficientemente grueso para que no pudiera de ninguna manera deslizarse por la tráquea, una lengüeta de goma elástica, tallada en forma de epiglótis, con magnitud bastante para que pudiera proteger, á modo de guarda y paramento, la abertura del anillo traqueal, é introduciendo esta pieza en la parte inferior de