ferjorosa/bne-hemeroteca-ocr-xix huggingface dataset:
Revista de medicina y cirugía prácticas (1878-04-22 00:00:00), página 8

pierta el conocimiento de aquellos materiales que constituyen el vasto edificio de la ciencia. Pero desde el momento que en el terreno de la clínica vemos realizarse nuestros ensueños de escolares, desde el momento que los hechos vienen á decirnos con su elocuente convicción que aquello que creíamos y pensábamos en nuestro gabinete es una verdad, llenos de júbilo y de entusiasmo nos recreamos con el hallazgo adquirido, y apénas si damos treguas al entusiasmo que en nuestra alma se despierta. Así nos ha sucedido á nosotros con la enferma cuya historia vamos á relatar.

Antonia Aguado Rodríguez, de 53 años de edad, natural de Dueñas (Palencia), casada, dedicada á las faenas del campo y de buena salud habitual, empezó á sentir en Setiembre de 1873 ciertos fenómenos en su aparato urinario, entre los que sobresalían un dolor gravativo en el hipogástrico y marcada disuria, cuyos fenómenos, traducidos por el médico que la asistía como síntomas de un catarro vexical, se propinó los medios indicados en dicha enfermedad, entre ellos una aplicación de sanguijuelas en la región hipogástrica. Así pasaron próximamente dos años, sin que la enferma obtuviese el alivio que tanto ansiaba, á pesar de haber tomado las aguas de Alzola, por indicación del mismo facultativo. Viéndose, en fin, la paciente agobiada por tanta molestia, permitió al médico encargado la reconociese, y éste, valiéndose de una sonda, pudo percibir bien pronto la presencia en la vejiga de un cuerpo extraño, por lo que no dudó en diagnosticar la afección de calculosa. En tal estado, y á principios de Setiembre de 1876, vino á Valladolid, donde con un detenido reconocimiento hecho por el Dr. Cortés y el que suscribe, pudimos comprobar la verdad del diagnóstico anterior.

No bastaba, sin embargo, esta afirmación para que el diagnóstico fuese tan completo como siempre es de desear en semejantes casos; quedaba aún por averiguar cuál era el volumen y dureza del cálculo, único modo de sentar los verdaderos fundamentos de una indicación precisa.

Para esto nos servimos de unas pinzas ordinarias de anillo que hicimos penetrar cerradas hasta el cálculo, abriéndolas después para coger á éste entre sus bocados, y deduciendo por medio tan sencillo los diámetros del cálculo por el grado de separación de los anillos. Procediendo así, tratamos de coger el cálculo colocando las pinzas en diversas posiciones, y aproximadamente averiguamos que el cuerpo extraño de la vejiga era un cálculo duro y de una forma semejante á la de una castaña, cuyos diámetros serían, el menor como de unos quince á veinte milímetros, y el mayor de unos treinta á cuarenta.

Este cálculo tenía á la enferma en un estado bastante grave. En
Revista de medicina y cirugía prácticas (1878-04-22 00:00:00), página 9

efecto, por parte del aparato urinario experimentaba dolores intensísimos y continuos que se exacerbaban en determinadas posiciones, especialmente en la actitud de estar sentada; estranguria que se presentaba cada cuatro ó cinco minutos para expeler unas cuantas gotas de orina turbia y sedimentosa con olor francamente amoniacal, y por último, un eritema vulvar sumamente incómodo. Como manifestacion de su estado general, se observaba un recargo febril generalmente vespertino, en el cual la temperatura alcanzaba 38° y 38° y 1/2 centígrados, dispepsia y notable demacracion.

En vista de tal estado, no dudamos un momento en colocar á la enferma en las condiciones más favorables para el tratamiento quirúrgico, único medio de librar á la paciente de su enfermedad. Empezamos, pues, por usar el agua de brea al interior y aconsejarle la quietud en cama, con objeto de aminorar en lo posible el catarro mecánico vexical, añadiendo á esto en los días subsiguientes las inyecciones vexicales de agua fenicada. Diez dias de tratamiento bastaron para que la reaccion febril y el tenesmo vexical se redujeran á la más mínima expresion, especialmente aquella, pues en el aparato urinario todavía se podían percibir bien marcados los fenómenos de excitacion consiguientes á la presencia del cuerpo extraño.

Una vez la enferma en estas condiciones y teniendo que recurrir al tratamiento quirúrgico, rechazamos la idea de la litotricia en vista de la intolerancia que la vejiga presentaba á la introduccion de instrumentos en su cavidad y cuyo hecho era fácil de explicar, no sólo por la exagerada sensibilidad de la mucosa, sino tambien por la capacidad exigua del reservorio urinario. En consecuencia, optamos por la operacion de la talla uretral bilateral, no sin haber apreciado antes los motivos de esta preferencia. En efecto, el peligro de la infiltracion y de los abscesos que con tanta frecuencia se presentan en la talla hipogástrica, la insuficiente y reducida abertura que nos proporciona la llamada talla vestibular tan preconizada por Lisfranc, la inminencia de una fisura en la talla vésico-vaginal, y últimamente la insuficiencia de la abertura que nos proporcionan los procedimientos de talla unilateral, ya hácía arriba como operaba A. Dubois, ya hácía uno de los lados como lo hacían Louis y Dupuytren, eran otros tantos argumentos que apoyaban la eleccion de aquel procedimiento operatorio.

Conforme á estos principios se practicó la operacion el 16 de Septiembre de 1876 de la manera siguiente:

Colocada la enferma en decúbito supino sobre una cama, con las piernas y los muslos en flexion sobre la pelvis, cogimos el litotomo doble de Dupuytren, dimos á sus cuchillas una separacion de 30 milímetros por medio del tornillo graduador del mango, cerramos el
Revista de medicina y cirugía prácticas (1878-05-07 00:00:00), página 1

REVISTA
DE
MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS.

TRATAMIENTO DE LOS CÓLICOS HEPÁTICOS EN CONTREXÉVILLE,
AGUAS MINERALES FRANCESAS (VOSGOS).
POR
EL DR. DEBOUT D'ESTRÈES,
MÉDICO INSPECTOR DE DICHO ESTABLECIMIENTO.

Los notables efectos obtenidos en Contrexéville, en la lithiasis biliar, son méños conocidos que los que produce esta agua mineral en la gota, la piedra, y en el catarro de la vejiga. Sin embargo, es necesario hacer conocer á los médicos los resultados que pueden obtenerse en esta estacion balnearia, que en muchos casos podrá reemplazar á Carlsbad y Vichy Contrexéville (1), deberá ser, sobre todo, preferido en los enfermos anémicos, y en particular en las mujeres, como nos lo ha probado la experiencia de estos diez últimos años.

En efecto, el uso y el abuso del corsé, y el estado de preñez, facilitan el desarrollo de la enfermedad en ellas; estos motivos y los de anemia explican que encontremos en Contrexéville, ochenta mujeres por cien enfermos del hígado. Los dos ejemplos siguientes probarán los resultados que se pueden esperar; pero antes de citarlos llamaré la atencion sobre dos puntos interesantes de la enfermedad que nos ocupa.

El primero tiene relacion con el diagnóstico del cólico hepático que muy á menudo se confunde con los calambres del estómago. La clínica de Contrexéville acaba de dar enteramente razon al profesor Laségue, cuando escribe (2). «Se puede decir, sin temor, que el calam-

(1) Esta agua contiene cal, sosa, magnesia, lithina, hierro, fluor y arsénico; es fría y poco alcalina.
(2) Traité des Maladies de l'estomac de Brinton Trad. Riant, Introduction du Pref. Laségue, p. A. Paris; Delahaye, ed. 1870.
Año II — Núm. 45.—7 Mayo 1878.
Revista de medicina y cirugía prácticas (1878-05-07 00:00:00), página 10

supuestos y si autorizados por la significación de las lesiones, pronunciemos el diagnóstico de meningitis ráquidiana? A mi modo de ver, no. Lo dicho es suficiente para desvanecer sospechas y dudas que no caben después de la autopsia; y yo, por mi parte, estoy plenamente convencido que de Jarma ha muerto á consecuencia de una meningitis especial de curso rápido. Mas á manera de complemento y en comprobación de los asertos emitidos, añadiré los siguientes datos que, después de exámenes microscópicos, me ha comunicado mi amigo é ilustrado discípulo L. Barraquer (1).

«Meninges. El simple examen microscópico ya revela una intensa hiperemia en dichas membranas, y en efecto, bajo el objetivo del microscopio empleando aumentos de escasa potencia, las vemos guarnecidas de numerosos vasos ingurgitados. La dura madre ofrece por su cara visceral manchas de algunos milímetros de longitud, formadas por masas de glóbulos rojos más ó menos deformados, por simples granulaciones pigmentarias y por trozos ó porciones muy irregulares de sustancia colorante ó hematina. Fuera de estas manchas, perceptibles á simple vista, sólo se observa el estado hipérémico.—Pía-madre: Se halla engrosada por infiltración y reblandecida: el escape del contenido vascular da cuenta del estado anormal de dicha membrana: los capilares flexuosos separan espacios infiltrados de serosidad, salpicados de materia colorante y conteniendo leucocitos en mayor número, según los sitios: por su parte visceral se relaciona con la médula reblandecida y anémica, cuya sustancia se desgrega fácilmente en su parte superficial al levantar la pía-madre: por su parte externa se encuentra unida en unos puntos con la aracnoides á beneficio del exudado, mientras que en otros está libre, es decir, que existe el espacio sub-aracnoide aunque reducido.—Aracnoides: Ha perdido su transparencia en los puntos que adhiere á la pía-madre, opacidad debida al acúmulo de elementos emigrados; por lo demas, las lesiones no son muy pronunciadas en ella.

Médula.—Sustancia blanca; fibras normales con el cilinder asis aparente y otras varicosas; mielina libre que forma gotas de dimensiones varias, é infiltra la sustancia gris impidiendo observar su coloración propia á simple vista: cristales de colesterina. Sustancia gris: mezcla de sus elementos propios con gotitas de mielina, colesterina; las células, principalmente las gelatinosas del asta posterior, conteniendo granulaciones oscuras» (2).

(1) Trascribo íntegramente la nota que dicho señor me ha entregado, aunque con ello resulten algunas repeticiones.
(2) Conviene notar que la autopsia se practicó á las treinta y cuatro horas ó más de
Revista de medicina y cirugía prácticas (1878-05-07 00:00:00), página 11

La interpretacion de las lesiones, su extension y grado segun las zonas afectas, son puntos que pueden ser resueltos con los datos que os he dado á conocer últimamente. Existen, en efecto, cuantos elementos son indispensables para la constitucion del proceso inflamatorio de una parte cualquiera del organismo, y desde el momento que no podemos atribuir á trastornos puramente vasculares la rubicundez y engrosamiento plástico, por proliferacion celular de las membranas, acreditando el último hecho un trabajo formativo que en virtud de sus condiciones es el característico de toda flegmasia, no cabe otro recurso que ceder á la evidencia y afirmar que las alteraciones anatómicas resident en las meninges espinales, que son de índole inflamatoria y que se originaron primitivamente en las túnicas medulares. Sin duda que apreciasteis otras lesiones como el edema medular, las puntuaciones hemorrágicas cutáneas y serosas, la gastritis limitada al gran fondo: mas tened, sin embargo, presente que muchas de ellas han sido consecutivas y que otras, aunque sean coetáneas al afecto meningeo, las miro como dependientes ó íntimamente ligadas al mismo.

En otras épocas, señores, cuando el conocimiento de las relaciones que mantienen los órganos y elementos de la economía en su funcion nutritiva con los centros nerviosos, se vislumbraba tan sólo, era natural y conforme con lo que prescriben las buenas reglas de observacion el limitarse á notar las modificaciones del tejido A ó B sin aventurar explicaciones hipotéticas y desprovistas de todo fundamento de certeza; pero hoy, preciso es confesarlo, los progresos realizados en esta seccion de los conocimientos médicos son un auxiliar poderoso é indispensable cuando se trata de inquirir el enlace de cambios anatomo-patológicos y de señalar la dependencia de unos á otros procesos. ¿No habeis visto el enfermo que ocupa la cama número 6 de San José con un edema en el brazo paralítico en los primeros tiempos de su afeccion? ¿No recordais algunos de vosotros otra enferma que en Setiembre de 1876 estuvo dos dias en la cama número 18 de Santo Cristo, y en la que se desarrolló una escara en el lado opuesto de la hemorragia cerebral á las treinta y seis horas de haberse producido ésta? ¿No habeis seguido el curso de herpes zona, hijos de neuralgias intercostales? ¿No guardais memoria de casos de atrofias musculares agudas por lesion de las astas medulares anteriores? Y si ello es posible, amén de otros hechos observados por mí

haber muerto la enferma; que la extraccion se hizo con alguna violencia de la médula, la prontitud con que se alteran los elementos nerviosos y la probabilidad de que estas circunstancias hayan influido algo en el aspecto de la médula y la modificación de su textura.
Revista de medicina y cirugía prácticas (1878-05-07 00:00:00), página 12

más interesantes y demostrativos que los referidos, ¿no podremos hacer aplicación de todos al caso de Jarma?

Ningún temor me asalta al expresarme en este sentido, ni me importa gran cosa que se me tache de apegado á teorías, siempre que éstas sean verdaderas ó cuenten algunos grados de certeza. Yo sé muy bien que no hay uniformidad completa de opiniones respecto al mecanismo de los trastornos orgánicos, que obedecen en su aparición á otros nerviosos; que disienten de parecer en este asunto Charcot, Vulpian, Osé et Poinsot (1) y distintos autores que lo han estudiado con detenimiento, conviniendo todos, sin embargo, en que hay desórdenes nutritivos y formativos en el organismo humano, que indudablemente reconocen su origen en una profunda perturbación temporal ó permanente producida en los centros nerviosos; mas estas divergencias no destruyen en nada la validez de mis aseveraciones, concernientes al papel secundario y contingente de las hemorragias tegumentarias y serosas, de la gastritis circunscrita que, en el caso de Jarma como en otros análogos, representan una contingencia, ó si se quiere mejor, un efecto de las alteraciones que, por el proceso inflamatorio de las meninges espinales, se han operado en ellas y en las partes contiguas.

¿Tendré precisión de insistir más sobre la relación establecida entre la meningitis y los desórdenes vasculares y formativos del tegumento y del estómago? No, porque entra este hecho en la categoría de aquellos que se aceptan por toda persona medianamente ilustrada en cuestiones médicas, y creería inferir un agravio aduciendo pruebas y argumentaciones en favor de una tesis que se impone actualmente sin discusión. Preguntareis si son fenómenos constantes los apreciados en este caso clínico, á lo cual me sería fácil responder satisfactoriamente escudándome de nuevo en analogías, que á la manera de las rayas meningíticas y denotando una mayor intensidad en el trabajo flogístico de las meninges, sobrevienen, sin excitación exterior prévia, las hemorragias e inflamaciones. Entended que hablo de hechos que relaciono, sin declararme en favor de uno u otro mecanismo; pues basta y sobra para mi objeto lo primero, esto es, que haya inflamación de las membranas medulares con alteraciones á ella subordinadas en la médula y raíces nerviosas, que expliquen los trastornos en otras regiones del organismo. El grado de la meningi-

(1) Charcot.—Leçons sur les mal. de systeme nerveux.—Tom. I, 1874, 2.ª edit.
Vulpian.—Leçons sur la appareil vase-moteur.—Tom. II, 1875.
Idem.—Leçons sur les mal de syst. nerveux.—1877.
Osé et Poinsot.—Diction. nouveau de med. et chir. practiques, 1876.—Tom. 22.
Poincaré.—Leçons sur la phisiol. norm. et path de syst. nerveux.—Tom. I.
Revista de medicina y cirugía prácticas (1878-05-07 00:00:00), página 13

tis, su extension, las alteraciones de elementos contiguos, dan razon de la inconstancia de los últimos. ¿Se verifican éstos en virtud de irritaciones nerviosas, de carencia de inervacion, de cambios en la funcion del simpático? No pretendo discutirlo ni introducir la confusion en vuestra mente. Es cierto y positivo que existe una meningitis espinal, porque así lo demuestran las lesiones; pero ¿es idiopática, es simple? Atreverse á dudarlo seria contradecir la exactitud de la microscopia. No olvido que en 1877 Lereüboulet, en una célebre Revista (1), hace mencion de formas especiales de tifoidea, en que descuellan como primeras manifestaciones procesos flegmásicos de las meninges; mas en nuestro caso, la marcha de la fiebre, lo indoloro del vientre, el extrenimiento, la integridad del bazo, la ausencia de fenómenos de catarro bronquial, la aparicion rápida de petequias, la falta de dolorescefálicos, desdican de lo comun y frecuente en fiebres tifoideas; de igual modo que debíamos oponernos á creer en una meningitis cerebro-espinal por el curso de la dolencia, la integridad intelectual de Jarma, el predominio de las alteraciones en las partes bajas del ráquis, el examen de la temperatura y demas hechos que por seros conocidos omito. La meningitis espinal aguda y simple no era, por consiguiente, un sintoma, ni mucho menos una complicacion.

¿Había, en realidad, alteraciones renales? En primer término debo indicaros que el aspecto de la enfermedad de Jarma, la rápida y funesta terminacion, el análisis de la orina, están en contra de las mismas; y por lo que se refiere á la inspeccion cadavérica de los riñones fué negativa, según he tenido ocasion de manifestaros. Así, pues, no había lugar á discussion por este lado.

El estudio analítico de las lesiones afirma en mí la conviccion, y me atrevo á esperar que ejerza idéntica influencia sobre vosotros, de que padeció Jarma de una meningitis medular aguda y primitiva. Las conexiones de las membranas especiales con el eje nervioso raquidiano, el papel protectriz de las primeras, su intervencion en las funciones tróficas de la médula, la intimidad anatómica de ésta con aquéllas, son motivos más que suficientes para facilitar el desarrollo de alteraciones secundarias (compresion, edema, irritaciones proliferativas de la neuroglia, destrucción grasosa de las células y tubos nerviosos) en la médula y raíces de los pares raquidianos; y justamente la autopsia y el examen microscópico han puesto en relieve algo de lo que os he anunciado.

(Se continuará.)

(1) Gazette hebdomadaire de medec. et chirurgie (1877).
Revista de medicina y cirugía prácticas (1878-05-07 00:00:00), página 14

FACULTAD DE MEDICINA DE MADRID

CONSTRICCION FIBROSA DE AMBAS MANDÍBULAS
EXPOSICION DE UN NUEVO MÉTODO OPERATORIO PARA EL TRATAMIENTO DE ESTA DEFORMIDAD.

(Conferencia dada con motivo de un caso clínico)

POR EL DOCTOR DON JUAN CREUS
Catedrático de clínica quirúrgica.

SEÑORES:

Tiene esta niña 12 años: en sus antecedentes no hay más de importante que el haber tenido adenitis escrofulosa, que supuró, y de la cual han quedado rastros de cicatrices y algunos infartos. En el mes de Setiembre último fué acometida de una gravísima afección febril y cutánea. El médico que la asistió, y que me ha dado una nota del padecimiento, describe admirablemente y trató muy bien el estado patológico, que, á mi juicio, pudo ser una escarlatina acompañada de angina y estomatitis ulcerosa y gangrenosa y de un estado tífico gravísimo. Acabó esta erupción febril y quedó la lesión de la boca, bajo la forma de úlceras, que duraron bastante y reclamaron un tratamiento tópico é interno. Al cabo de algún tiempo, un mes próximamente, sobrevino un gran flemon en el carrillo derecho, con olor fétido, gangrenoso, formado sobre un cuadro de estado general tífico y una considerable depresión del sistema nervioso de la vida orgánica, verdadero estado tifoideo, verdadero estupor, como decía mi inolvidable maestro Gutierrez. Desapareció aquel flemon, y seguía bastante bien la enferma; pero empezó en el carrillo izquierdo la misma escena, que llegó á constituir una placa gangrenosa, negra y dura, que se eliminó, dejando un orificio en el carrillo como de medio duro de diámetro. También aquello fué muy bien tratado por medio de desinfectantes y tónicos, entre los cuales, el médico que la asistió dice que tuvo necesidad varias veces de dar el cocimiento antiséptico, porque su supresión daba de sí el caer la enferma en ese estado tífico grave; y de esta suerte se salió de aquel mal paso, de aquella grave dificultad, y se fueron eliminando los tejidos gangrenados. Me olvidaba decir que creció la lengua en términos que, saliendo por entre los arcos dentarios, fué comprimida y mordida, y la punta se gangrenó también. Hubo una noche de dis-
Revista de medicina y cirugía prácticas (1878-05-07 00:00:00), página 15

nea espantosa, que parecía la última de la enferma; y á beneficio de un tratamiento adecuado, pasó también aquel estado grave, antes de presentarse las úlceras gangrenosas de los carrillos: es de advertir que en toda la boca é istmo de las fauces hasta el esófago empezó á tener dolor y ardor desde el primer dia de su padecimiento. Pero á medida que caían las úlceras iba viniendo un fenómeno notable, que es el que asustó al médico y de que ahora vamos á tratar: fué aproximándose la mandíbula inferior á la superior, de modo que llegó á ponerse como hoy la encontramos y en el mismo estado que tenía cuando hará un mes la ví y quedamos convenidos en que sé traería á la Clínica. Tenía la niña en aquel tiempo y tiene ahora el estado actual siguiente: carnes un poco flácidas, temperamento muy nervioso y nada más. El estado local es el siguiente, como se puede ver: tiene en la mitad de la mejilla izquierda una cicatriz muy marcada y procedente de la perforación que hubo, pero es muy importante advertir que está profundamente adherida á ambas mandíbulas, puesto que se tocan muy próximas al traves de la cicatriz las superficies óseas sobre que radica. Tenía entonces (y hoy se ha mejorado bastante por un tratamiento desinfectante tópico), las encías fungosas, rojas, sangrando fácilmente y con mal olor, el cual se ha disminuido mucho. Separados los labios delante de los incisivos inferiores, se ve que ha disminuido el vestíbulo, y que la mucosa labial es la gingival sin separación. Esto sería lo de méños, pero lo de más es quemando hácia el lado derecho ha desaparecido el vestíbulo, y de tal manera está unida la superficie que fué interna del carrillo con la externa de las mejillas, que están del todo soldadas. Así y todo, este es el lado mejor, decía, pues que el derecho es el méños afecto, y tiene además una circunstancia providencial para nuestra enferma, y es que la corona de la segunda muela inferior está un poco lastimada y deja un orificio que es por donde se entra en la boca, pues no hay otro punto por donde pueda penetrar el alimento. En el lado izquierdo es donde encontramos más graves estas lesiones, lo cual lo indicaba ya la marcha del padecimiento y la dureza de las adherencias fibrosas que aquí tenemos entre el carrillo y la superficie ósea correspondiente: no podemos saber bien cómo están, supuesto que han crecido y endurecido durante mucho tiempo, y hasta es probable que haya lesión en los huesos; no sabemos en cuántos ni cuál.

No podemos, señores, apreciar, diagnosticar bien, el estado en la profundidad de las partes, porque al querer introducir el estilete, choca con muelas y dientes, y no se puede dirigir por estorbarlo estas adherencias fibrosas firmísimas. Como resultado de la unión entre los carrillos y las encías, y de la superficie completa del vestíbulo en ambos lados y partes interiores, venimos á encontrar que