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Revista de medicina y cirugía prácticas (1877-11-25 00:00:00), página 9

el reformista francés, se encargó por sí sola de impugnar enérgicamente tamaños juicios; pues los diferentes medios terapéuticos que se emplearon contra los síntomas histericales no produjeron efecto alguno favorable, consiguiéndose éste con la medicacion antiespasmodica, demostrándose evidentemente la inexactitud de las opiniones broussistas sobre el particular.

Mas los numerosos y frecuentes adelantos todos los dias realizados por la fisiología patológica, esplendoroso faro que alumbra al nosólogo en el camino de la investigacion científica, han patentizado con gran copia de datos que el histerismo, ese desordenado y difuso conjunto de síntomas, como le denomina el Hipócrates inglés, Sydenham, es una verdadera ataxia cerebro-espinal producida por el predominio, ora absoluto, ora relativo de la actividad funcional de la médula sobre la del cerebro, ó, lo que es lo mismo, la decadencia de las determinaciones propias de la razon y de la voluntad en provecho de las impresiones afectivas y sensibles.

Se necesita poseer muy pocos conocimientos de la fisiología humana para saber que la actividad de la médula se encuentra siempre y constantemente sometida á la del cerebro, resultando de este equilibrio funcional el conjunto armónico de todos los fenómenos orgánicos que constituyen la vida: pues bien; cuando ese equilibrio se rompe, haciendo perder al cerebro su jerarquía propia, lo cual acontece, ya exagerando directa ó indirectamente la excitacion del aparato espinal, ya disminuyendo ó suspendiendo la accion cerebral, inmediatamente sobreviene el histerismo con el horrible cortejo de sintomas que le caracterizan.

Hasta hace muy poco tiempo era creencia general que esta afecion se presentaba única y exclusivamente en el bello sexo; pero una larga y concienzuda observacion de casos positivos ha venido á confirmar suficientemente que tambien el hombre es preso de ese acto morbosso, cuya influencia sobre la casi totalidad del organismo es tan enérgica como maravillosa. Empero, siendo las condiciones patogénicas del histerismo, como queda manifestado, la exageracion de las excitaciones nerviosas y la supresion ó disminucion de la accion cerebral, y estando la mujer por su naturaleza especial más expuesta que el hombre á las impresiones sensibles, poco apta para soportar con firmeza las excitaciones que afectan á su parte psíquica, cansándose de la lucha aun antes de emprenderla, tiene indudable-
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REVISTA
DE
MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS.

FACULTAD DE MEDICINA DE MADRID.

UNA PÁGINA PARA LA HISTORIA DE LOS PÓLIPOS NASO-FARÍNGEOS

POR EL
DR. D. JUAN CREUS,
CATEDRÁTICO DE CLÍNICA QUIRÚRGICA.

II.

El interesante hecho clínico referido en el número anterior, con cuantos detalles son necesarios para formar sobre él juicio, y completado con la autopsia que nos ha revelado hechos que no creíamos existir, puede y debe ser origen de transcendentales reflexiones, y hé aquí por qué me apresuro á ponerlo en conocimiento del publico médico. Los hechos desgraciados enseñan, acaso más que los felices, y el que nos sirve de tema está á la verdad preñado de enseñanzas de importante aplicacion á la cabecera de los enfermos que sufren tan implacable dolencia.

Ofreciósenos en primer lugar el problema del diagnóstico, y poco trabajamos para adquirir la certeza de que el enfermo tenía una produccion anormal de las llamadas pólipos naso-faríngeos, que ni son pólipos en el sentido de tener un pedículo angosto y un cuerpo grueso y redondeado como los huesosos de esta region ó los uterinos, ni naso-faríngeos, si con esta palabra se quiere expresar la cronología de su invasion, en cuyo caso merecerían más bien la denominacion de faringo-nasales. Las hemorragias iniciales y repetidas, el romadizo que las siguió al
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Manifestamos sinceramente nuestra opinión y nuestros temores á la familia, y rechazada unánimemente por ésta toda idea de operación, nos limitamos á aconsejar la administración de los últimos sacramentos, y como medicina del cuerpo, un poco de vino generoso y de café cada dos horas y caldo cada cuatro, el uso de la nieve al interior, las irrigaciones etéreas sobre el tumor, enemas con café y la quietud.

Á las dos de la madrugada siguiente, vino á buscarme una hija de la enferma para decirme que tanto ella como el resto de la familia había pensado que para quitarse todo remordimiento para el día de mañana, era conveniente practicar la operación propuesta en la consulta, por lo cual me suplicaba procediese á ella cuanto antes. En su consecuencia, á aquella hora fui á buscar al señor Barrocal, y juntos marchamos á casa de la enferma, cuyo estado era idéntico al anteriormente descrito, y con el inteligente auxilio de dicho profesor, introduje el punzón cánula más delgado de la colección de Dieulafoy en cada uno de los tres puntos en que parecían más marcadas las circunvoluciones intestinales y en los que existía un sonido muy claro á la percusión, y con el aspirador de dicho señor extraje una cantidad notable de gases intestinales y algún líquido amarillo y muy fétido, logrando que se disminuyese sensiblemente el volumen del tumor aunque sin aparecer reducido á la cavidad abdominal en todo ni en parte.

Coloqué un trozo de esparadrapo en cada una de las picaduras y un vendaje de cuerpo algo ceñido, que pudo tolerar la enferma sin inconveniente, y se insistió en el tratamiento citado más arriba, aunque suspendiendo las irrigaciones etéreas.

Volví á las nueve de la mañana, y me encontré á la enferma mucho más animada. No había vuelto á vomitar desde las cuatro de la madrugada en la que la habíamos dejado; el hipo venía más de tarde en tarde y había dormido algunos ratos. Quite el vendaje de cuerpo, hice el massage del tumor que me pareció conservarse algo reducido, dejé los trozos de esparadrapo, puse sobre el tumor una gran chapa de hoja de lata algo cóncava y forrada de algodón en rama y la sujeté bien con el vendaje de cuerpo. Agregué al tratamiento algunas cucharadas del aceite de ricino.

En la visita de la tarde no se presentó novedad alguna, y en la de la noche la enferma pedía de comer y aseguraba hallarse mucho mejor. Había desaparecido el retramiento de la fisonomía, el calor de la piel era normal, el pulso estaba más desen-
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vuelto, no habían aparecido vómitos, y el hipo se retardaba.

Esta noche durmió dos horas seguidas, y á la mañana siguiente hizo una pequeña evacuacion ventral; pero tres horas después se repitió ésta, siendo entonces muy abundante, de color verdoso oscuro y muy fétida. Desde entonces, hasta la noche, continuó moviéndose el vientre unas seis veces más, y en este periodo del dia la enferma se encontraba muy abatida moralmente y falta de fuerzas. Las evacuaciones eran tan repentinas que no le daban lugar á colocarse en el vaso.

Prescribí una poción corroborante con la tintura de Wit y la de canela, agua de melisa y jarabe de quina; algunas sémolas, el vino generoso, el café, y suspendí todo enema y el aceite de ricino.

El dia 14 lo pasó la enferma un tanto mejorada, haciendo tan sólo cuatro evacuaciones ventrales en las veinticuatro horas, no tan abundantes ni fétidas, aunque siempre oscuras; había vuelto á desenvolverse el pulso, y la fisonomía se había recomuesto. Desde la madrugada desapareció el hipo para no volver más.

El dia 15 hubo sólo tres deposiciones, y la enferma, que se creía curada, pedía alimento.

El dia 16 una sola evacuacion, y en la mañana del 17 me llamó la atencion una de las hijas de la enferma acerca de lo que habían observado en la noche y que les alarmó extraordinariamente. Decía la referida que al ceñirle la faja, que se le había aflojado, la encontró casi llena de un líquido amarillo muy fétido cuya procedencia ignoraba. Quité la faja y la placa metálica y me encontré toda la hernia y gran parte del vientre bañados en esa materia de que se me había hablado, y lavando las partes con una esponja empapada en agua templada noté tres manchas lívidas, dos en sitios correspondientes á las punturas hechas con el trocar de Dieulafoy y una más inferior. En esas manchas estaba arrollado el epidermis, y en el centro de cada una existía una abertura por la que salía constantemente rastreando, y en los esfuerzos á sacudidas, el líquido indicado más arriba. La hernia se encontraba muy aplanada.

Prescribí frecuentes lociones con un cocimiento de quina fenicado, una planchuela untada en glicerina fenicada y el uso constante de la plancha y la faja abdominal.

Dos dias después las tres escaras se habían desprendido totalmente, haciéndose mayores las aberturas fistulosas, y ocho días
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más tarde y sin más tratamiento local que el citado, estas aberturas estaban cerradas y las úlceras que habían quedado caminaban á la cicatrizacion.

Para concluir; al mes de la operacion la enferma andaba por su casa perfectamente buena, aunque con su hernia. Hace un mes que la he vuelto á ver; continuaba sin quejarse de otra cosa que de dificultad en la digestion y de cólicos frecuentes. Lleva una faja ventral con una gran pelota cóncava, la que se quita á menudo, pues no le ha servido de escarmiento lo pasado.

Varias consideraciones acuden á mi imaginacion al referir este caso, áun prescindiendo de aquellas á que naturalmente se presta el descuido de la paciente al dejar aumentarse el tumor herniario hasta tomar las proporciones que hoy tiene, y la falta de escarmiento ante tan terribles accidentes como los sobrevenidos.

Difícilmente hubiera creido, á no verlo, que una mujer en las circunstancias dichas, á los tres dias de la estrangulacion y en un estado tan alarmante hubiera podido obtener su curacion. Atribuyo fundadamente un gran papel en ésta á la aspiracion, pero en vez de fundar en este caso el panegirico de semejante medio en el tratamiento de la hernia estrangulada, llamo muy mucho la atencion de los prácticos acerca de los perjuicios que con él pueden ocasionarse.

En efecto; dos de las tres punturas ocasionaron fisulas intestinales, que en el caso de que trato no dieron lugar á derrame intra-peritoneal, á causa de las adherencias existentes entre la piel y los intestinos, y posteriormente se curaron; es lógico suponer que á no mediar aquella feliz circunstancia, una peritonitis por perforacion hubiera terminado los dias de la enferma.

A propósito de esto, yo me he preguntado varias veces por qué la puntura de los intestinos hecha con las agujas á propósito, cuyo calibre es siempre mucho menor que el del más delgado trocar de Dieulafoy, no ha de ser empleado en los casos de estrangulacion herniaria y para favorecer la táxis cuando los primeros intentos de ésta han fracasado. Yo he visto á este sencillo medio producir notables ventajas en algunos casos de neumatosis intestinal; yo no le encuentro inconveniente alguno, y espero de él en la hernia estrangulada, no sólo la salida de algunos gases que siempre ha de producir alivio, sino la irritacion de la túnica muscular del intestino, su contraccion consiguiente y por ende
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la reduccion tal vez. Verdad es que tanto la puntura como la electro-puntura han caído sin saber por qué en inmerecido desuso, y siempre cuesta trabajo rehabilitar aquellos medios cuya época ha pasado ó cuya ineficacia ha sido admitida como indudable con más ó menos motivo; pero en una época muy reciente una de las lumbrebras de la medicina patria (el Dr. D. Federico Rubio) ha preconizado justamente la puntura como excelente medio de diagnóstico en todos los tumores y de tratamiento en alguno de éstos, y es lógico esperar que su poderosa voz sea escuchada por los médicos españoles, volviéndose á emplear por éstos la puntura, que hecha como es debido, jamás puede producir accidente alguno y que en muchos casos ha de prestar eminentes servicios.

Hablo de la puntura, aunque incidentalmente, porque la hernia estrangulada, cuyo verdadero tratamiento, exento de inconvenientes graves, siempre que se la practique bien y á tiempo, es la quelotomía, no debía en rigor producir los casos de muerte que produce, y ya que todavía se considera esta operación como un último recurso y de problemático éxito y se apela á ella quizás en los casos en que está verdaderamente contraindicada, es decir, cuando ha sobrevenido la gangrena intestinal, no creo fuera del caso indicar un medio más de tratamiento.

Por mi parte, yo que he practicado operaciones de hernia estrangulada para encontrararme un asa intestinal gangrenada y tener que abrirla y fijarla en los labios de la herida, y que en mi práctica y en la ajena tengo vistos multitud de casos análogos, no me cansaré jamás de repetir que, siendo el verdadero tratamiento de la hernia estrangulada la quelotomía, que estando esta operación exenta de grandes riesgos y no pudiendo por sí ocasionar la muerte en la inmensa mayoría de casos, debe procederse á ella inmediatamente que tentativas prudentes de táxis precedidas ó acompañadas de la puntura ó la electro-puntura intestinal, de los baños generales, de los purgantes mecánicos y de los enemas gasíferos, no han dado el resultado apetecido.

Respecto á la punción con el aspirador, sólo lo aplicaré á los casos como el que es objeto de la presente observación, en que hay adherencias entre la piel y el asa ó paquete intestinal herniado.
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FACULTAD DE MEDICINA.

REVISTA MENSUAL DE LAS CLINICAS QUIRÚRGICAS
POR EL
DOCTOR D. JOSE CARRASCO
PROFESOR CLÍNICO DE DICHA FACULTAD.
MES DE NOVIEMBRE.
PRIMER CURSO Á CARGO DEL CATEDRÁTICO D. JUAN CREUS.

Hombres.

Cama núm. 1. Sigue el mismo del mes anterior. Continúa con las embrocaciones de la tintura de iodo.

2. Curado el que había á fines del mes anterior. Enfermo actual: tercero de esta cama. Abscesos extra é intra torácicos, ocupando la parte anterior de la región hepática y la mamaria derecha. Abertura del absceso por el sitio más declive, y contrapuncion en el más elevado. Colocacion de un tubo de desagüe. Cura triple, haciendo por el tubo inyecciones de agua fenicada, que limpien bien y deterjan la superficie supurante.

3. Le ocupa el mismo enfermo del mes anterior.

4. El del flemon profundo del brazo izquierdo murió el dia 2 del mes que nos ocupa, por los progresos de la septicemia y por haber aparecido dos dias antes otro flemon en el brazo opuesto. No se pudo hacer la autopsia. Enfermo actual: catarata de ambos ojos, más avanzada la del izquierdo; extraccion de esta última por keratotomía média superior, sin iridectomía. Restablecimiento de la vision inmediatamente despues de operado. A los pocos dias, á consecuencia de haber sido apretado el vendaje más de lo ordinario, aparecen en el ojo ligeros dolores que tienden á irradiarse por las regiones supraorbitaria y temporal. En vista de estos síntomas, el profesor teme la aparicion de una iritis, y á fin de prevenirla, dispone una docena de sanguijuelas á la región mastoidea, y calomelanos al interior á dosis purgante. Desaparicion completa de los dolores. La vision sigue bien.

5. Sigue el mismo enfermo.

6. Continúa el del mes anterior. Persisten los síntomas de cistitis. La herida perineal ha cicatrizado por completo. Su estado general es tambien mejor.

7. El que había pidió el alta, marchándose bastante aliviado. Tercer enfermo. Cicatriz viciosa del párpado superior. Operado de blefaroplastia.

8. Sigue el del mes anterior. Está casi curado y próximo á tomar el alta.

9. El de la epididimitis supurada salió curado. El enfermo que en la actualidad ocupa esta cama, ofrece: Fractura supra maleolar de la tibia y peroné derechos, penetrante de la articulacion tibio tarsiana y herida de las partes blandas; fractura farinácea del tercio medio del fémur del mismo lado en la extension de más de diez centímetros; fracturas de la
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octava y novena costillas de igual lado, con herida de la pleura y del pulmón; avulsion casi completa de la oreja izquierda y rozadura de la piel de la parte externa de la muñeca derecha. Tratamiento. Colocacion de un apósito que mantiene reducidos los huesos fracturados del miembro inferior y permite vigilar el estado de la fractura supra maleolar: vendaje de cuerpo para las fracturas de las costillas. Cura simple en las heridas cutáneas. Alimentacion: caldos primero, después racion. El estado general del enfermo es excelente. Tuvo fiebre en el principio; pero desapareció pronto y continúa infebril.

10. Sigue el del mal vertebral de Pott. Ha disminuido notablemente la capacidad del absceso. En la actualidad toma en cada comida un papel del polvo salino calcáreo, cuya fórmula es la siguiente: fosfato de cal 20 partes; carbonato de cal, 4 id.; cloruro de sodio, 1 id.: mézclense y divídase en cuatro papeles iguales para tomar uno á cada comida, en un poco de agua.

11. Sigue el del mes anterior. Operado de la otra catarrata por keratotomía media superior oblicua, para evitar el sitio del pterigion.

12. Cuarto enfermo. Anquilosis falsa de la articulacion fémoro-tibio-rotuliana izquierda, consecutiva á un flemon profundo. Tratamiento. Ejercicios metódicos y suaves con el aparato de Bonet, alternando con el empleo de un saquito de arena, que el enfermo mismo se coloca sobre la rodilla afecta cuando está en la cama. Nota algun alivio.

13. Segundo enfermo. Flemon superficial de la parte externa de la pierna y garganta del pie. Tratamiento. Una incision de unos 20 centímetros en la parte externa de la pierna, y dos pequeñas en la garganta del pie. Colocacion de tubos de desagüe. Cura doble con inyeccion fenicada. Sigue muy bien.

14. Esfacelo de Pott en el dorso de la extremidad del dedo gordo del pie derecho. Opio al interior á grandes dosis, á fin de calmar los dolores. Ligero alivio.

15. Ulcera sifilitica de la parte externa de la pierna derecha. Blenorragia falsa. Tratamiento. Inyecciones de nitrito de plata. Pildoras de protioduro de mercurio. Muy mejorado.

16 (1). Segundo enfermo. Absceso de la pared anterior de la axila derecha y periostitis de la clavicula. Abertura del absceso y colocacion de un tubo de desagüe. Cura doble, fenicada.

17. Tercer enfermo. Labio leporino doble. Operado.

De todos los casos que acabamos de enumerar, merecen atencion particular los siguientes:

Abscesos intra y extra torácicos. El enfermo que los presenta tiene treinta años de edad, es cochero de oficio y hace muchos años que vive en Madrid. Gozó siempre de buena salud, hasta hace tres años, que á conse-

(1) La historia del enfermo de pótipo naso-faringeo que había del mes pasado, ha sido publicada por el mismo doctor Creus en el número anterior de esta REVISTA.
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cuencia de una fuerte hociada que le dió un caballo, tuvo violentos dolores en el lado derecho por espacio de quince días. Pasado este tiempo, los dolores cesaron por completo, quedando el enfermo como si nada hubiera tenido. A los tres meses aparece hácia la tetilla derecha un abultamiento blando, del volumen de una manzana, que estuvo más de un año sin ofrecer nada de particular, hasta que un nuevo golpe (una coz) en la tetilla derecha hizo que empezase de nuevo á sentir dolores que desaparecían y volvían á aparecer sin causa aparente, no impidiéndole dedicarse á sus faenas hasta hace tres meses, que se graduaron tanto, que no le dejaban momento de reposo, obligándole al fin á ingresar en las clínicas, como lo hizo el dia 17 del mes que nos ocupa.

Su estado en la primera visita, era el siguiente: demacración y palidez general, abatimiento, fiebre continua que se exacerba por las tardes; anorexia, lengua roja en la punta y bordes, y diarrea sanguinolenta. Al nivel de la tetilla izquierda se observaba una elevación, pequeña, fluctuante, y que amenazaba abrirse; más abajo otra más pequeña, y más abajo aún otra mucho más grande que las anteriores, fluctuante también y comunicante con ellas. La percusión da sonido normal hasta el nivel del tercer espacio intercostal; hasta ese mismo punto se percibe el murmullo vesicular, quizá un poco más exagerado que el que corresponde al estado fisiológico; desde allí empieza á debilitarse, y no tarda en desaparecer por completo. En vista de que la macidez y la alteración respiratoria se extienden en una zona mayor que la correspondiente á las elevaciones exteriores, el Dr. Creus sospecha la existencia de otra colección, situada entre la superficie interna de la pared torácica y la pleura costal, comunicante con las exteriores y formando con ellas un vasto absceso, semejante á los que Velpeau llamaba de forma de botón de camisa.

Seguro de este diagnóstico, y teniendo en cuenta, como hemos dicho, que estaba muy próxima la abertura espontánea de dicho absceso, el profesor dilató con el bisturí su parte más declive, dando salida á una enorme cantidad de pus cremoso y ligeramente sanguinolento. Por la abertura practicada examinó detenidamente la cavidad del absceso, valiéndose para ello de una sonda de plomo, exámen que confirmó plenamente el diagnóstico hecho, observando ademas que los abscesos exteriores no comunicaban entre sí, sino por el intermedio del absceso interior, hallándose, por lo tanto, la pared torácica perforada en dos puntos distintos. Haciendo luego una contrabertura en la parte más alta, y colocando un tubo de desagüe, dispuso que se le curase tres veces al dia con inyección fenicada.

Desde aquel momento el enfermo ha venido mejorando de un modo notable, pues áun cuando presentó al dia siguiente algun síntoma de pleuresía, no tardó en desaparecer, encontrándose hoy casi apirético.

Cicatriz viciosa del párpado superior. Era esta de tal naturaleza, que el borde ciliar del párpado estaba adherido á la parte superior de la arcada orbitaria, impidiendo por completo la oclusion de la abertura palpe-