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puede abrir muy poco la boca; y cuando intenta todo lo posible, todavía no están al nivel ambos arcos dentarios; sin embargo, esta pequeña movilidad demuestra que no hay anquilosis de la articulación temporomaxilar.

Tenemos, pues, señores, en estos antecedentes expuestos, la enfermedad conocida y estudiada entre los autores con el nombre de constriccion fibrosa de las mandíbulas; pero esta lesión está en esta niña en el máximo de su desarrollo: primero, porque es bilateral; y segundo, porque no están solamente en contacto los arcos dentarios, sino sobrepuesto el superior al inferior, en términos de que, abriendo mucho la boca, no se ve nada libre, porque no llegan á ponerse al mismo nivel. Dicho esto, hay necesidad de hacer un brevísimo resumen del estado de la cirugía, á propósito de esta lesión, y con qué recursos contamos para combatir tan grave estado, puesto que es imposible pensar con tranquilidad en dejar á esta niña, que está empezando á vivir, sin abertura bucal; que se nutra por ese orificio casual, debido al desgaste de la muela; privada de la palabra, etc., etc. No es posible, por tanto, pensar en dejarla sin curar, y hemos de hacer algo por ella. Pues bien: recorreremos rápidamente el estado de esta cuestión terapéutica.

Descartemos lo referente á la anquilosis, que aquí no existe, pues la retraccion del aparato muscular masticador que aquí observamos es secundaria. Descartemos tambien todas las lesiones óseas de ambos maxilares, y quedémonos con la constriccion cicatricial, porque realmente es lo que hay aquí, dependiente de las cicatrices en ambos lados, principalmente en el izquierdo.

Ya sabéis, señores, muy bien, que el tejido cicatricial tiene la cualidad, que ha hecho la desesperacion de los cirujanos, de reproducirse casi fatalmente siempre que se corta; y digo esto, porque la primera indicacion que á cualquier cirujano podría ocurrir, y la cirugía en general ha tenido, sería la de dividir las bridas, separar las mandíbulas y colocar un cuerpo extraño, una cuña de corcho ó de otra cualquier materia, y aguardar los resultados. Pues bien, señores: el resultado casi infalible es el de que se reproducen las bridas como estaban antes, y el tejido fibro-plástico de la nueva cicatrizacion es invasor, como el antiguo, y por su naturaleza progresiva, y su desarrollo vuelve á reproducir la misma lesión. Así es que se cuentan como muy notables los hechos prácticos, en los cuales se ha encontrado resultado por este camino.

El estado de la ciencia lo representa el campeon de la cirugía francesa, que es Velpeau, el cual dice lo siguiente á propósito de la seccion de las bridas, despues de describir todas las tentativas hechas sobre seccion de cicatrices.
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Dice Velpeau (1): «Yo quise una vez probar si dividiendo todo el carrillo, desde la comisura labial hasta cerca del masétero, disecando después los dos bordes de la incisión y dejándolos cicatrizar separadamente, para practicar después una sutura, como se hace en el labio leporino, se obtendría mejor resultado.»

Esto, señores, era un bello desideratum; pero Velpeau no lo ha hecho, ni después nadie, que yo sepa; y en verdad que me parece sumar y no restar lo que así se podría hacer; y digo esto, porque la dificultad perpétua consiste en el surco profundo que habría de resultar en el límite de la disección de ambos colgajos, porque desde el surco hácía arriba y hácía abajo, toda clase de cuerpos extraños serían lanzados al exterior por la fuerza invencible del tejido inodular.

Continúa Velpeau hablando de este proyecto y de la simple disección, seguida de cauterizaciones repetidas con el nitrato de plata, por cuyo medio el Sr. Gensoul parece haber obtenido una curación, y termina diciendo: «Lo repito, los resultados son en esta dolencia menos fáciles de lo que á primera vista parece...; quizá sería preterible, cuando hubiera tejido de cicatriz que llegara hasta la piel, extirparlo y reparar luégo la pérdida de sustancia por una operación autoplástica.»

Este era el estado de la cirugía hasta el año 1854 próximamente, es decir, que esta gran deformidad se curaba como por casualidad y no bien; pero había el antecedente de que en 1826, el Sr. Rhea Barton, de Filadelfia, había practicado la sección del cuello del fémur para una anquilosis coxo-femoral verdadera; había hecho esta bella operación y tratado al enfermo hasta obtener una pseudo-artrósísis, que reemplazó la articulación normal. Esta idea estaba lanzada en la ciencia, y de un lado Rizzoli, en Italia, y Esmarch, en Dinamarca, y sin tener conocimiento el uno del otro, se inspiraron en ella. Ambos tomaron punto de partida en esa idea de Barton conocida; pero el uno (Rizzoli), apoyado en una resección casual que hizo el Sr. Baroni, y el danés, en un accidente que ocurrió en una operación, en la que el cirujano Carnochan produjo involuntariamente una fractura de la mandíbula inferior, que en el momento quedó libre, moviéndose; resultando que por ambos cirujanos se inventaron dos operaciones muy semejantes.

Rizzoli disea el labio, lo remanga, pone á la vista la mandíbula, y con una tenaza-osteotomo, de su invención, hace la sección de ella inmediatamente por delante de las bridas; interpone una cuña entre las muelas del otro lado, y viene á resultar que se mueve con

(1) Nouveaux éléments de médecine opératoire; tomo III, pág. 532.—Paris, 1839.
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libertad el cuerpo de la mandíbula, continuando sujeta la rama del lado afecto, ó lo que es igual, el cirujano no confía en la sección de las bridas y se da por muy satisfecho con poner en libertad lo que no está atado completamente.

En el año 1857 el uno y en el 1858 el otro, dieron á conocer sus inventos, y se levantó un justísimo aplauso por todas partes para esas nuevas operaciones, que debían redundar en beneficio de los pobres enfermos que tenian la boca cerrada, y que eran incurables, ó poco méños, según el estado anterior de la cirugía.

En el año 1860 mi amigo el profesor Verneuil publicó una Memoria, que como resume esta nueva fase del arte voy á leerla. Dice así en sus conclusiones:

1. «La oclusion permanente de las mandíbulas es debida á muchas causas: entre las más graves deben contarse la anquilosis verdadera y falsa de la articulacion témporo-maxilar, y la falsa anquilosis cicatricial producida por adherencias geno-maxilares ó intermaxilares, resultantes de muy diversas enfermedades.»

2. «La constriccion de las mandíbulas, cualquiera que sea su origen, produce graves trastornos: impide ó dificulta mucho por lo méños la masticacion, altera la pronunciacion hasta hacer incomprendible la palabra y acarrea un enflaquecimiento considerable por insuficiencia de la alimentacion: en algunos casos la acompaña gran deformidad en el rostro.»

3. «Las adherencias, que comunmente producen la dolencia, deben dividirse en dos clases: anteriores las unas, que no invaden la mucosa profunda del vestíbulo bucal, siendo por esto méños graves y porque se pueden curar por medios mecánicos largo tiempo empleados y mejor aún por medio de la autoplastia: posteriores las otras, mucho más graves, por ser geno-maxilares profundas ó intermaxilares, por estar situadas junto á los molares gruesos ó cerca del ángulo de la mandíbula, ocupan hasta el fondo del vestíbulo y el ángulo formado por ambas mandíbulas. Los recursos que triunfan de las primeras tienen en éstas resultado muy raras veces: su pronóstico y tratamiento viene á ser casi el mismo que el de la anquilosis témporo-maxilar verdadera ó falsa.»

4. «La cirugía disponía tan sólo de medios paliativos muy imperfectos contra estas lesiones tan graves, cuando en el año 1838 A. Berard, recordando la práctica de Rhea Barton, parece que fué el primero á quien ocurrió la idea de tratar la anquilosis témporo-maxilar estableciendo una pseudo-artrósis. Este consejo fué olvidado y reproducido por varios cirujanos: juzgado diversamente, no se sabe que se haya llegado á poner en práctica por los procedimientos primitivos.»
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5. «En el año 1840 operaba el Sr. Carnochan, de Nueva-York, un niño que tenía adherencias geno-maxilares y aún quizás anquilosis, y habiendo producido involuntariamente una fractura de la mandíbula, entrevió al punto las ventajas de la formacion de una pseudo-artrosis maxilar, pero no consta que pusiera en ejecucion el proyecto operatorio que indicó explicitamente.»

6. «En 1855 el Sr. Bruns, de Tubinga, creó una pseudo-artrosis en un caso muy complicado; pero varias circunstancias, y principalmente el punto elegido para la osteotomía, hicieron que la tentativa no tuviera éxito.»

7. «Algunos meses antes el Sr. Esmarch, de Kiel, había renovado en el Congreso de Gotinga, que se celebró en Setiembre de 1854, la proposicion de hacer una articulacion artificial por reseccion, teniendo además el mérito de señalar el sitio de eleccion, probando que el corte del hueso no debe de hacerse detrás ni entre las adherencias, sino delante de ellas. Pertenécele, pues, sin duda alguna el honor de haber manifestado la teoria de esta bella operacion, y sus propias observaciones y las del Sr. Wilms, de Berlin, confirmaron bien pronto sus ideas, que estaban fundadas en la anatomía patológica.»

8. «En el año de 1857 el Sr. Rizzoli, de Bolonia, descubrió los mismos principios, sin exponer la teoria; pero en cambio simplificó mucho la operacion reemplazando la reseccion con la simple osteotomía.»

9. «El método de Esmarch, ejecutado por el procedimiento de Rizzoli, y practicado en la region de las primeras muelas, me parece convenir en la mayor parte de los casos.»

10. «Los resultados obtenidos hasta hoy (1860) por medio de estas operaciones son brillantísimos: siempre se ha logrado restablecer la masticacion, el uso de la palabra y la nutricion general: las consecuencias han sido benignas, y habiéndose detenido la curacion sin accidente alguno importante, el cuadro no ofrece sombra alguna. El tratamiento consecutivo ha sido muy sencillo, especialmente en los casos de Rizzoli; los resultados definitivos se han obtenido prontamente, y los vestigios de la operacion y de la primitiva enfermedad parece que se borran poco á poco.»

11. «La creacion de una pseudo-artrosis para curar la anquilosis verdadera, falsa ó cicatricial de la mandibula inferior es uno de los progresos más notables de la cirugia contemporánea: el problema plantead en Francia hace veinte años se halla hoy completamente resuelto, gracias á los trabajos de los cirujanos extranjeros.»

Hasta aquí Verneuil, cuyo sustancioso resumen, benévolo hácia su patria, como se ha visto, es benévolo también en demasia hácia
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» bre del estómago, tal como se ha descrito, no existe; que casi siempre—si no siempre—cuando se comprueba un fuerte dolor repentino que ocupa la región del estómago, sin relación con la ingestión reciente de alimentos, ni con la introducción de un veneno corrosivo seguido de una indigestión evidente, debe admitirse la existencia de un cólico hepático.»

El segundo punto se relaciona con el tratamiento del cólico y del medio que constantemente hemos conseguido buenos resultados.

Estos medios son numerosos, pero la inyección sub-cutánea de morfina es la que ha calmado siempre los cólicos hepáticos, que he observado durante diez años en Contrexéville.

PRIMER CASO.—Cólicos hepáticos numerosos.—Estado grave de anemia.—Carlsbad y Contrexéville.

La señora X..., esposa de uno de los más distinguidos médicos de Bruselas, sufría hacia varios años cólicos hepáticos violentos. Fué en 1875 á Carlsbad para obtener un alivio en sus sufrimientos; la cura, difícilmente soportada, dejó á la enferma en un estado de debilidad profunda. Después de haber cesado momentáneamente las crisis, volvieron con una frecuencia excepcional, y se reproducían á lo menos todas las semanas. El estado de la enferma fué tal, que su esposo creyó que la enfermedad del hígado estaba acompañada de un cáncer de este órgano ó del estómago. No atreviéndose á volver á Carlsbad en vista de la debilidad de la enferma, el médico (su esposo) la llevó en Agosto de 1876 á Contrexéville, en un estado tal, que él no conservaba ninguna esperanza de salvarla.

Esta señora, que en otro tiempo había sido muy robusta y de una salud floreciente, presentaba á su llegada á Contrexéville un aspecto verdaderamente moribundo, y según las palabras del marido, «sus huesos taladraban la piel.» La cara, profundamente alterada, presentaba el aspecto de la de un canceroso en el último período de la vida; la enferma no tenía apetito, y además no podía ingerir alimentos sin vomitarlos en seguida.

El uso del agua de la fuente del Pavillon dió resultados sorprendentes. Primero, la señora X... pudo digerir pequeñas cantidades de alimentos, y al cabo de veinticinco días, comía de todos los platos en la mesa redonda. La ingestión del agua mineral era seguida todas las mañanas de dos ó tres deposiciones, y al fin de la temporada la enferma paseaba una hora sin descansar, mientras que á su llegada no podía tenerse de pié.

Cuando regresó á Bruselas, el estado de la señora X... iba mejorando de día en día; el apetito era regular, las digestiones fáciles, las fuerzas aumentaban y le permitían dar largos paseos á pié, sin fatiga.
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las nuevas operaciones, que más adelante han dado, según veremos, menos ventajosos resultados.

En 1864 el Dr. Duplay publicó una Memoria relativa á 25 operaciones hechas por ambos procedimientos: entre estos casos resultan cuatro muertos, cinco sin éxito y 16 curados. Después ha seguido haciéndose esta operación, y yo tengo conocimiento de una de Es-march y otra de Böeckel, inútiles ambas; así es que debemos creer que la suma de los casos desgraciados ha de ser mayor. De mí sé decir que he hecho cuatro veces esta operación: de ellas en dos he obtenido éxito, no sé bien si durable, y en otras dos la pseudo-artrosis fué perdiendo poco á poco su primera movilidad, acabando por quedar la mandíbula casi inmóvil de nuevo.

De modo que, señores, yo entiendo que este método es un gran adelanto: vemos que da posibilidad de locución, da modo de comer al hambriento, pero lo hace, primero, con riesgo de muerte, pues ya visteis las cifras. Y con respecto á los resultados ¿qué sucede? Pues sucede que se abre, en efecto, la boca; que se separa no tanto como en estado normal, pero sí aproximadamente; que cuesta trabajo la lucha diaria con estos enfermos, gente indócil y joven, que es donde más principalmente hay esta afición bucal; cuesta trabajo, en efecto, pero el más feliz resultado, ¿cuál es? Pues el de que se abra y se cierre la boca y toda la masticación gravite sobre las tres últimas muelas y nada más, porque los otros dientes van cada uno por su lado y falta la unidad de la mandíbula y con ella la correspondencia entre ambas, que se ha perdido. No se corresponden los caninos, ni los incisivos, ni las primeras muelas, sino sólo las últimas. Pero no es esto lo peor, señores, sino que cuando las adherencias están en los dos lados, es un caso no previsto en estas reglas y consejos de la cirugía; y digo esto, porque desearía que no hubiera pasado un hecho de que tengo noticia, en el que un cirujano francés, en un caso de doble constricción cicatricial que operó, cortó por los dos lados, aislando el cuerpo de la mandíbula, con lo cual comprendéis que sólo conseguiría dejar caer el hueso sin posibilidad de elevación, y para este resultado habría valido más contentarse con extraer algunos dientes, cuya falta habría permitido la introducción de los alimentos.

De modo, que hasta aquí llega todo lo que yo he investigado y encontrado sobre esta cuestión.

Indudablemente, señores, ni la osteotomía ni la resección me satisfacen para uno de los dos lados, por las razones dichas, ni menos para esta pobre niña, que tiene la construcción en ambos lados; de modo que, con arreglo á lo que ofrecen ambos métodos como lo más perfecto, al llegar al capítulo de las grandes cicatrices en ambos lados nos encontramos con que son poco menos que incurables. De-
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seando yo variar este estado verdaderamente lamentable con relacion á nuestra enfermita, y aun con respecto á la lesion unilateral, estoy discurriendo desde el dia en que me la presentaron por ver si podria hacerse algo mejor; y como pienso haber encontrado un metodo distinto de los conocidos y usados actualmente, voy á exponer á vuestra consideracion sus fundamentos y pormenores de ejecucion, rogándoos me ayudeis ahora con vuestra atencion y despues con vuestros consejos, que me son muy necesarios en materia tan dificil.

La dificultad de obtener resultados estables con la seccion de estas bridas consiste siempre en que se reproducen, partiendo del fondo de saco superior é inferior que existe entre el carrillo y las mandíbulas, y que acaba por desaparecer por la soldadura de los tejidos. Por ocurrir una cosa análoga en los casos de adherencias interdigitales y otras semejantes, se ha inventado el metodo de Rudtorffser, que consiste, como sabeis, en colocar un hilo de plomo en el ángulo de la futura division para que cicatrice, y entonces cortar hacia lo ancho sin miedo de que se vuelva á unir. Una cosa análoga se reproduce dentro de la boca, y por lo mismo dije: si yo, sin tocar los huesos, hago la seccion de las bridas y me opongo de un modo terminante y positivo á que se vuelvan á unir desde abajo hacia arriba, podrá resolver el problema: me bastará sostener la mandíbula separada de la superior en tanto que los tejidos divididos se cicatricen aisladamente, y cuando todo esté terminado, repararé las lesiones que produzca al ejecutar la primera operacion. Conforme á estos principios he pensado en ejecutar la operacion siguiente, que voy á demostrar:

Tomo un bisturí y comienzo con él á incindir hacia arriba y abajo lo que convenga de las bridas inter-maxilares, y despues continuo disecando hasta llegar cerca del borde de la mandíbula. Una vez en este punto, empleo el bisturí de fuera á dentro; hago una incision sobre la piel, siguiendo el borde mismo del hueso, y de tanta longitud como anchura tienen las bridas, separando por completo todas las partes blandas, y llegando casi siempre á interesar la insercion inferior del masétero, porque generalmente está dentro de la constriccion, y ligando la facial, que debe ser cortada. Inmediatamente despues tomo una lámina de plomo de una medida proporcionada en ancho y en largo á lo cortado; la interpongo entre las partes blandas y la mandíbula, y montándola sobre el arco dentario, la revuelvo hacia dentro y la acomodo bien, haciendo lo propio por debajo de la mandíbula. Hecho esto, juzgo que es imposible de todo punto que se dejen de cicatrizar con independencia las partes, porque está interpuesta la lámina de plomo ó de otra sustancia, la cual estará colocada un mes ó dos, lo que sea necesario, y al cabo de este tiempo quitaré el
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cuerpo extraño y repararé esta abertura del modo conveniente. Todo esto me parece en su ejecucion sencillo, y de esta manera entiendo que puede quedar resuelto el problema.

Ahora bien, en nuestra enferma esto no puede hacerse sino de la manera siguiente: hay que comenzar haciendo en el lado derecho la operacion antigua, la seccion de las bridas, y despues la verdadera operacion en el izquierdo, en el lado peor, debiendo aguardar un mal resultado en el lado derecho por las razones dichas.

El plan, pues, es el siguiente: 1.º, seccion de las bridas derechas, como si no hubiera más que esto; 2.º, operacion nueva en el lado izquierdo; 3.º, aguardar á que aquellas bridas se vuelvan á formar, y así que éstas hayan concluido completamente de hacerlo, repetir aquí la operacion nueva, reparando, como es claro, en ambos lados, en tiempo opportuno, las heridas exteriores.

Concluyo, pues, rogándoos que tengáis á bien ayudarme á pensar sobre esta importante materia, y aconsejarme cuanto pueda ser útil á tan interesante enfermita.—He dicho.

ERISIPELA FACIAL Y CUERO CABELLUDO

POR EL
DOCTOR D. RAFAEL RODRIGUEZ MENDEZ
profesor de Higiene de la facultad de Barcelona.

A principios de la primavera última, una señora de alguna edad, de aspecto sanguíneo, histérica y reumática, de linfatismo exagerado y que solía padecer frecuentemente eczemas, hizome llamar para que la asistiese en una erisipela del pabellon de la oreja (derecho), que la molestaba hacia dos dias.

Sin causa determinada, y con el antecedente de haberla sufrido en el mismo punto, pero sin invadir más en otras ocasiones, apareció una mañana la erisipela en el sitio mencionado, sin ir precedida de fenómenos generales ni coincidir con trastorno alguno; notábase sólo un ganglio cercano infartado. La ausencia completa de todo lo que no fuese la lesion local, me hizo reducir el tratamiento á cubrir la superficie enferma con harina de arroz tamizada y á recomendar la estancia en casa.

Á partir de este momento iré anotando, por dias de la enfermedad, la serie de alteraciones que fueron apareciendo.

Dia 3.—Rebaja apreciable de los sintomas.—Igual tratamiento.
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Dia 4.—Casi estado normal.

Dia 5.—Completamente bien y sin descamacion sensible el pabellón derecho. Ligera erisipela del izquierdo.

Dia 6.—Mayor energía de la enfermedad en éste; infarto ganglionar.

Dia 7.—Descienden los fenómenos flegmáticos.

Dia 8 y 9.—Continúa el alivio hasta la curación.

Dia 10.—Esta madrugada ha tenido escalofríos y vómitos biliosos; á la hora de la visita hay erisipela en ambos pabellones, alguna fiebre, saburra gástrica, y cefalalgia frontal.—Tártaro emético y paños de infusion de flor de sauco.—Un caldo á la tarde.

Dia 11.—La noche anterior hubo sub-delirio; se ha movido el vientre y han menguado todos los fenómenos generales; sed viva, fotofobia; ha disminuido la erisipela del lado izquierdo; el pabellón derecho muy voluminoso, pero sin avanzar la enfermedad; ganglios de este lado dolorosos.—Naranjada á pasto.—Caldo cada cuatro horas.

Dia 12.—Casi no existe erisipela en el lado izquierdo, en el derecho el pabellón está deformado; ha corrido la erisipela en todos sentidos en un círculo de tres centímetros de diámetro. La noche ha sido muy intranquila y ha bebido mucho; fiebre más alta, vómitos.—Caldos con vino generoso (una cucharada en cada jícara).

Por la tarde ha crecido la fiebre (38° 0,9); locuacidad exagerada, rostro animado, conjuntivas inyectadas; la erisipela en igual situación aparentemente; retención de materias fecales; orinas escasas y febriles.—Enema de cloruro de sodio.

Dia 13.—Ha cesado bruscamente la erisipela en el contorno de la oreja, excepto en la parte anterior; el pabellón edematoso y poco rubicundo; ha avanzado la enfermedad hacia las regiones malar y frontal; párpados sanos; fiebre menos alta (38° 0,2). La noche ha transcurrido en pleno delirio, habiendo intentado arrojarse de la cama dos veces.—Dos cucharadas de vino en cada jícara de caldo y éste muy sustancioso.

Por la tarde ha aumentado la fiebre (40°) y hánse afectado los párpados derechos y la parte correspondiente de la nariz; llega la erisipela hasta cerca del borde de la mandíbula; desaparición de los fenómenos gástricos; lengua limpia y encendida.

Dia 14.—Noche como la anterior, infebril; disminución de los fenómenos inflamatorios; más bajo el pabellón y descamándose.

Por la tarde ha vuelto la fiebre (37° 8°); integridad intelectual; avanza la erisipela hácia abajo y al lado opuesto.

Dia 15.—La noche igual á la pasada; ha invadido el padecimiento toda la cara y parte del cuello; los párpados derechos muy tumefac-