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Por medio del tacto se observó que el cuello del útero se encontraba completamente borrado, y en la parte correspondiente á su limbo vaginal se notaba una superficie desigual y rugosa, y dirigiendo el dedo índice hácía la parte lateral izquierda de la vagina, al límite posterior del fondo útero-vaginal, penetraba por un orificio de bastante tamaño, dos centímetros y medio de diámetro, hácía la parte superior al fondo posterior de la vejiga, á la parte correspondiente de la desembocadura del uréter izquierdo. Explorada con el espéculum de Sims, se percibía clara y distintamente que el cuello uterino se encontraba borrado en su porción vaginal, y en la parte lateral izquierda del fondo de la vagina en su parte más posterior, comprendiendo el mismo cuello uterino, se notaba una abertura ó orificio del tamaño ya indicado, que ponía en comunicación la vejiga con el cuello y con la vagina á la vez, siendo difícil de distinguir toda la extensión de este trayecto por impedirlo la profundidad á que se encontraba y el mismo cuello que le cubría en parte por hallarse entornado ó vuelto hácía la fistula, que era más posterior que el mismo.

A pesar de repetidas maniobras, no me fué posible descubrir el orificio vaginal del cuello uterino, convenciéndome de que éste había sido borrado ó obstruido por el tejido embrionario y de cicatrización, lo cual explicaba perfectamente el que esta enferma no hubiera vuelto á tener el período menstrual desde el parto que la ocasionó este accidente, á pesar de su buen estado general; no explicándose tampoco el que no hubiera sentido trastorno alguno, ni local ni general, en las épocas correspondientes á la ovulación, hecho que, en mi opinión, sólo puede relacionarse con lo escasos y pobres que habían sido siempre en esta enferma los períodos menstruales, cuyo fenómeno negativo ha continuado de la misma manera todo el tiempo que lleva esta enferma á nuestra observación.

Con síntomas tan claros y ostensibles diagnostiqué una fistula véxico-uterina-vaginal, producida en la forma siguiente: al verificarse el descenso de la cabeza del feto, no encontrando bastante dilatado el cuello de la matriz, arrastró á éste, juntamente con el fondo vaginal y vexical, hasta la arcada pubiana, donde fué detenida la cabeza del feto durante los seis días ya mencionados. La compresión realizada por la cabeza contra la arcada del pubis ó rama isquio-pubiana, comprendiendo en medio el cuello y los dos fondos vexical y vaginal, determinó la gangrena de estas
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La observacion de un carcinoma melánico en la clínica del profesor Halla sugirió á los Drs. Fr. Ganghofner y Pribram las siguientes conclusiones:

1.ª La orina del enfermo contiene á veces un cromógeno, que toma un color negro intenso cuando se añaden á la orina sustancias oxidantes ó se las abandona.

2.ª El cromógeno puede desaparecer pasajeramente, aunque progrese la melanosis.

3.ª La cantidad relativa se halla en razon inversa de la orina (agua de la misma) expulsada en las veinticuatro horas.

4.ª Y por el contrario, es directamente proporcional al peso específico (componentes sólidos) de la orina.

5.ª La presencia del cromógeno es independiente de la elevacion de temperatura (fiambre), de los trastornos de la respiracion, de la calidad y cantidad de las deposiciones.

6.ª A la presencia del cromógeno acompañaba un notable aumento en la eliminacion del indican.

7.ª La existencia de aquél dificulta la reaccion del indican con el ácido clorhidrico y el cloruro de cal, la cual se hace manifiesta cuando se precipita la materia colorante melánica.

8.ª Queda por decidir si el cromógeno, que aparece en la orina de los enfermos de carcinoma melánico, es un pigmento especial ó la materia colorante normal de la orina, eliminada en enorme proporcion.

9.ª Probablemente la primera hipótesis es la mas exacta, pues de la orina en cuestion puede aislarse una materia que, por su resistencia á los disolventes, se distingue de las colorantes negras de la orina, conocidas. (Prag. Vierteljahrsschrift Bd. 130, según el extracto del Dr. Læbis, deutsch. Med.-Chirurg. Rundschau. XVII. Núm. 7.)

BIBLIOGRAFÍA.—El Prof. C. Gerhardt, de Wurzburgo, dirige la publicacion de un Manual de enfermedades de los niños (Handbuch f. Kinderkrankheiten). Es una notabilísima publicacion que compite justamente con las obras análogas de Medicina, Cirugía, etc., conocidas en Alemania, y puede considerarse como el primer ensayo de un tratado completo sobre la anatomía, fisiología, patología y terapéutica de la infancia. Hé aquí el título de los tomos publicados: 1.º Historia de las enfermedades de los niños, por el Prof. Tennig.—2.º Fisiologia de la infancia Profesor Karl Vierordt.—3.º Anatomia de la infancia, Prof. W. Henke.—4.º Cuidados y alimentacion, Prof. Jacobi.—5.º Terapéutica general de la infancia, Prof. Dr. Binz.—6.º Establecimientos para niños.—7.º y 8.º La mortalidad de los niños y la vacuna, Dr. Pfeiffer.—9.º Escuelas, Doctor A. Baginski.

Handb. d. allg. Pathologie, Prof. Dr. S. Samuel. 1 Abth.—Placentá præua, Dr. Ludw. Müller.—Klinik de Gelenkkrankheiten, Profesor Dr. C. Hüter, Th. Heil.
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partes, y claro está que en pos de la misma, según confirman los antecedentes que suministró la enferma, se verificó la eliminación de las partes gangrenadas, quedando una perforación que comprendía las tres partes ya citadas, fondo vexical, cuello uterino y fondo vaginal. Más tarde, al aparecer el proceso de reparación y cicatrización, se obstruyó el cuello uterino por el tejido de nueva formación, obliterando completamente el conducto cervical; pero la salida constante de la orina impidió la reparación completa de la pérdida de sustancia fraguada, quedando una fístula véxico-uterina-vaginal del tamaño ya citado, y de las mayores que pueden observarse de esta clase.

Considerando para esta enferma como único tratamiento racional el quirúrgico, ó sea la operación, á pesar de lo difícil que ésta había de resultar por la profundidad á que se encontraba la fístula y el poco espacio que quedaba libre en la parte posterior para hacer el avivamiento de los bordes, dispuse preparar la enferma á este fin, aplicándola algunos baños de asiento, el glicerolado de almidón y agua de vegeto para calmar el escozor que sentía en sus partes por el contacto de la orina.

El día 22 de Enero procedí á la operación, dando preferencia, como debe dársela siempre, al método americano de Marison Sims. Colocada la enferma en posición igual á la que se da para la talla, cloroformizada, y aplicando el espéculum doble de Sims á la pared posterior de la vagina para hacer su depresión, y los dilatadores ó separadores del Dr. Manrique á las partes laterales de la misma; armado de pinzas herinas y tijeras curvas por el plano, di principio al primer tiempo de la operación, ó sea al refrescoamiento de los bordes de la fístula. La sección de estos la hice á expensas del espesor vaginal, comprendiendo por la parte inferior unos cinco milímetros, y respetando por la parte superior la mucosa de la vejiga, interesando á la vez en este refrescoamiento una gran parte, casi la mayor, del hocico de tenca; terminado este tiempo de la operación, en que la fístula quedó muy agrandada, más de otro tanto de lo que era antes, y en forma de embudo de base inferior, hice detener la pequeña hemorragia que se había producido antes de dar principio al segundo tiempo, el cual llevé á cabo por medio de la aguja tubulada y con rueda provista de su hilo de plata, suficientemente maleable y delgado. Pasé seis hilos á la distancia de unos seis milímetros, comprendiendo otro tanto de espesor en cada borde, y cuidando siempre
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de no comprender la mucosa vexical, en cuyo tiempo tuve que hacer maniobras muy diversas para la colocacion de estos puntos de sutura, por lo difícil que era comprender el borde superior y lateral izquierdo, que correspondía completamente al mismo fondo de la vagina. Después de pasados los hilos y hacer segunda vez la limpieza vaginal, procedí al tercer tiempo, ó sea á la torsion de los hilos, á cuyo fin fueron colocados par á par en la horquilla de Sims, é hice la torsion por medio de las pinzas de este nombre. Seccionados los hilos á la distancia de un centímetro ó centímetro y medio, coloqué la sonda, y la enferma fué trasladada á su cama y colocada en decúbito supino, con las piernas reunidas y dobladas sobre el vientre. En esta situacion permaneció durante diez días y sin soltar una sola gota de orina por la vagina, ó á través de la sutura, de suerte que en todo este tiempo la enferma no sintió escozor ni molestia alguna, porque la orina salía toda por la sonda. Al décimo dia procedí á la separacion de los puntos de sutura, maniobra que fué no poco difícil y enojosa, y al terminarla pude notar que los bordes de la fistula no se habían unido completamente, quedando en la parte anterior sin cicatrizar en una extension del tamaño de la tercera parte de lo que era antes la fistula; volvimos á dejar la sonda permanente durante seis dias, en los cuales la mayor parte de la orina continuó corriendo por la sonda, y una pequeña cantidad se infiltraba en la vagina, produciendo la correspondiente molestia á la enferma.

Pasados unos ocho ó diez dias hicimos nueva exploracion, y la fistula que había quedado era aún mayor que cuando levantamos los puntos de sutura; representaba poco más ó menos la mitad del tamaño de la fistula primitiva, con cuyo motivo preparamos la enferma para nueva operacion.

Practicóse esta vez por el mismo procedimiento de Sims; pero con más facilidad que la primera, y coloqué cinco puntos de sutura más próximos aún que en la primera operacion. Pasó el mismo tiempo con la sonda permanente, y sin filtracion alguna de orina, durante los doce dias que dejamos sin tocar la sutura, al cabo de los cuales procedí á la separacion, encontrando que uno de ellos se había roto ó desprendido. Pero, á pesar de este accidente, la union y cicatrizacion parecía completa. Dejé la sonda permanente durante otros seis dias, en que no apareció paso de orina alguna á la vagina. Separada la sonda, y conti-
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nuando la enferma quieta en cama unos dias más, no se notó síntoma alguno que manifestara paso de orina á la vagina; pero levantada la enferma, dias despues, manifestó sentir algun escorzor y alguna molestia, aunque decía que orinaba perfectamente por la uretra.

Pasadas unos dias procedí á una nueva exploracion, y todo parecía estar completamente cicatrizado, sin notar, á simple vista, paso de orina alguna; hasta que, tomando un estilete delgado y curvo por extremidad, haciéndole deslizar por toda la línea de cicatrizacion de la fistula, se hizo notar una pequeña fisura, por la que penetró el estilete de atras adelante y de abajo arriba á la cavidad vexical, en cuyo momento pasaron algunas gotas de orina á la vagina. No hallándome preparado para hacer una ligera cauterizacion, la aplacé para dias despues; pero pensando luégo la cosa, opté por una tercera operacion, que practiqué en la forma que las anteriores, poniendo tres puntos de sutura y pasando la enferma el mismo tiempo, y en las mismas condiciones que anteriormente; con cuya última operacion he conseguido una cicatrizacion completa, dando el alta á la enferma cuatro meses despues de haber entrado en la clínica.

Me he decidido á publicar la historia de este caso de *fistula vexico-uterina-vaginal*, tanto por lo rara como es esta afeccion, cuanto por lo difícil y enojosa que resulta en la práctica su curacion; pues la operacion que exige su tratamiento es doblemente difícil en este caso que en el de fistula vexico-vaginal, y pocas ó rarísimas veces llega á conseguirse completa cicatrizacion con una sola operacion, necesitándose casi siempre de varias para obtener su curacion completa.

Paréceme importante el hacer constar que esta enferma ha continuado sin el periodo, y sin síntoma alguno que pudiera revelarlo, durante todo este tiempo de su tratamiento; y yo creo que continuará del mismo modo en adelante. Y no es lo raro el que no menstrúe, puesto que el cuello de la matriz se encuentra completamente atresiado; pero sí lo es el que no sienta ni síntoma ni molestia alguna que revele en ella la ovulacion y la funcion uterina que debe acompanarla. ¿Habrán dejado de funcionar los ovarios, ó la ovulacion se efectuará en ella sin fluxion ni gestion alguna? Punto es éste difícil de resolver, teniendo en cuenta la edad de la enferma y su excelente estado general.
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HOSPITAL GENERAL.

CASO NOTABLE DE PELAGRA

POR EL DOCTOR DON FÉLIX GARCÍA CABALLERO
PROFESOR DEL HOSPITAL GENERAL DE MADRID.

Pocas veces he sido impresionado de una manera más profunda ante un caso clínico, como lo he sido recientemente á la vista del que presenta la enferma núm. 22 de la sala 20 de mi cargo; y acaso en ninguna se ha excitado mi curiosidad científica tanto como en el presente, no sólo por lo que el hecho es en sí, sino por los resultados de la terapéutica que ha exigido y há menester, y cuyos resultados sorprenden tanto como imponía la crítica situacion de esta mujer.

Trátase de una enferma de 43 años de edad (madre de varios hijos) abortados del sexto al séptimo mes de la gestacion: de excelente historia fisiológica hasta el año anterior en que las exigencias de su vida nómada, puesto que es buhonera en la provincia de Cuenca, donde tiene su residencia habitual, siendo natural de Valladolid, en cuyo punto ha permanecido hasta hace unos años en que empezó con su marido la vida errante peculiar á esta clase de vendedores á la menuda que de pueblo en pueblo realizan pequeñas cantidades con que atender á su precaria existencia.

Con todo, vivía esta pobre mujer, aunque expuesta á los rigores estacionales, en toda ocasion y tiempo, mal alimentada, caminando de dia y de noche, peor vestida y durmiendo casi siempre en despoblado, cuando en la primavera del año pasado padeció una inflamacion eritematosa de la piel de la cara, manos y pecho, que atribuyó la paciente á la accion del sol sobre sus carnes, azotadas por la lluvia y el viento en sus variadas caminatas para colocar sus mercancías en las aldeas vecinas, sin pensar que hubiese necesidad de socorros facultativos, que bien pronto hubo de reclamar al presentarse la alteracion profunda de sus funciones digestivas, coincidiendo con una debilidad y posttracion suma, que la obligaron á permanecer en el hospital de Huete en que recobró la salud.

Vuelta á las ocupaciones de su vida andariega, pasó el resto
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del año, y el invierno del presente, sin trastorno aparente de su salud; mas al llegar la primavera actual, una nueva erupcion sobre las mismas superficies que en el año precedente, irradiaron en éste ambos pies, y acompañándose tambien de las mismas perturbaciones en las funciones digestivas en la nutricion y en el sistema nervioso central la hicieron buscar más pronto el abrigo de la familia y los auxilios de la medicina.

Gravemente afectados, y de una manera visible alteradas sus facultades intelectuales y locomotrices, fué conducida á este hospital á principios de Marzo, donde presentaba á nuestra observacion el cuadro sintomático siguiente:

Sostenida por dos hermanas de la Caridad, por serla imposible permanecer en pie, ni aun así conserva la posicion vertical, ni del tronco, y menos de los miembros inferiores atacados de una resolucion absoluta, sin provocarse por más esfuerzos de la voluntad, ni una contraccion que se opusiera á la relajacion de los miembros, tanto inferiores como superiores, notándose en los últimos que un violento esfuerzo determinaba algun movimiento coreiforme; participando de la misma flacidez semi-paralitica los musculos del cuello, especialmente los de la cerviz, por lo que necesariamente se inclinaba la cabeza sobre el pecho: hablaba con dificultad: ideas sombrías eran las que lisonjeaban su mente; el pensamiento de un próximo fin su más lisonjera esperanza; habiéndonos manifestado que si hubiera podido, hubiera concluido con su misera vida, que sentía como una abrumadora carga hacia tres meses. Pálida, flaca, cloro-anémica y cubierta la piel de su nariz, manos y pies, por sus dorsos, de una escama parda, negruzca, agrietada, coriácea y como ictiótica, hizo dirigir la investigacion al estado de las funciones digestivas, en las que encontramos los profundos desórdenes que acompanan siempre á la alteracion que describimos y que por segunda vez aparecía, bien que con formas más pronunciadas que lo hizo esta enfermedad en el año pasado.

No puedo permitirme la libertad de prevenir el juicio diagnóstico de los señores profesores que esto lean, ni tampoco distraer su atencion analizando conmigo estos sintomas, letras dispersas de una palabra que cada pensador construirá á su manera; yo sí, estoy en la obligacion de exponer que esas letras son símbolos de una idea que encierra un concepto, en mi sentir, perfecto pelagra, en la forma más inusitada, más grave y de más
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remotas esperanzas para obtener la curacion, que es el más fervoroso anhelo del médico.

Garantirnos contra las perturbaciones del sensorio y aquietar el apenado espíritu de esta enferma, era cubrir una indicacion vital, el más alto y rigoroso precepto, dados los antecedentes de suicidio; corregir las manifestaciones más ostensibles de la discrasia, no méños importante, y por último, rectificando hasta donde fuera posible las alteraciones del centro regulador del movimiento, acabando así el cuadro de indicaciones más interesantes.

La vigilancia y consuelos morales realizaron el fin propuesto en la indicacion primera: la alimentacion ordenada y los arsenicales fueron empleados con valentía y constancia para satisfacer la necesidad de combatir las perturbaciones discrásicas; y la colocacion de un sedal de hilos á la region cervical completaron los medios de tratamiento empleados.

Cerca de dos meses van transcurridos, y esta enferma ha recobrado su alegría y acaricia las esperanzas de una salud próxima; las alteraciones humorales, y en especialidad las del tubo digestivo y la piel han desaparecido; la fuerza locomotriz impera, y la irregularidad de movimientos de las extremidades y del tronco, si no está del todo vencida, tiene hoy tan escasa importancia, que la paciente pasea por las galerias del hospital hasta sin el apoyo de otra persona.

¿Cómo explicarnos, un cambio tan feliz en una enfermedad tan penosa y en tan breve tiempo transcurrido? ¿Deberá atribuirse á la accion arsenical tan elevada y perseverante, llegando hasta la saturacion? ¿Acaso el sedal, este enérgico revulsivo ha restablecido las funciones del centro organizador del movimiento, desembarazándole de productos exudados que acumulara allí la pelagra, desvaneciendolo á la par los efectos reflejos, si éstos, en efecto, fueron legítima consecuencia de la primitiva enfermedad? De una manera absoluta, yo no lo sé; lo que sí sabré es perseverar con grande empeño en el estudio de este caso, y ofrecer, como lo hago, dar cuenta del éxito y rogar á mis compañeros, me dispensen les haya distraido en sus reflexiones, en gracia de la novedad científica que me preocupa, acaso no conocida, y como otra en que hubo cárice simétrica de ambos brazos, no mencionada en los anales de la ciencia, esmeradamente por mi consultada en todas las obras de dentro y fuera de España.
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SOCIEDADES CIENTÍFICAS ESPAÑOLAS.

SOCIEDAD MÉDICA «EL LABORATORIO»,

Sesion científica del dia 30 de Mayo de 1877.

PRESIDENCIA DEL DR. RODRIGUEZ MENDEZ.

Flegmasía alba dolens y atasco pulmonar.—Dolor neurálgico raro del abdomen.—Envenenamiento (un caso de).—Del agua fría como tópico para la cura de pequeñas operaciones.

Leída y aprobada el acta de la anterior sesión.

Flegmasía alba dolens y atasco pulmonar. El Sr. Galcerán expuso este caso que se refiere á una señora de 45 á 50 años, de temperamento linfático y buena constitución, en cuyos antecedentes patológicos cuéntanse tres pulmonías que dejaron permanentemente un ligero infarto en la base de los pulmones, sin producir grandes desórdenes respiratorios. En medio de un estado de salud relativamente bueno, presentóse dos años atrás en la pierna izquierda una típica flegmasía alba dolens, que desapareció á los cinco ó seis días espontáneamente, ó quizás merced á un linimento y á un vendaje espiral, sin dejar huella alguna.

Al poco tiempo fué invadida la pierna derecha al igual que la izquierda, desde los maléolos hasta la rodilla, distinguiéndose perfectamente el endurecimiento de largo trozo de la safena interna, que es en la que existía la coagulación intra venosa, señalándose á la vez muy bien la tensión vascular suplementaria superficial, un ligero tinte rosado difuso, un dolor obtuso en toda la parte y más marcado en el trayecto de la vena, el edema, etc.

Esta vez tardó, más que la primera, en desaparecer la dolencia; pero se consiguió al fin restablecer libremente la circulación venosa. A la par de esto, el estado general de la enferma se modificaba sensiblemente cada día perdiendo el apetito, haciéndose pesadas las digestiones, alguna vez vómitos alimenticios, sin que ofrecieran ningún carácter particular, estreñimiento que alternaba con diarrea, enfraquecimiento progresivo y disminución de fuerzas, y tomando gradualmente la piel el color particular que caracteriza en general la caquexia cancerosa. Repetidos y detenidos exámenes de la mayor parte de los aparatos y órganos, no indicaron jamás localización alguna de tuberculización, de cáncer ni de otra cualquiera lesión. Aquejaba, sin embargo, la enferma, almorranas que le causaban mucha incomodidad, mas resistió siempre á su exámen. ¿Sería, quizás, el recto asiento del carcinoma? Como quiera que sea, y no pudiendo hacer depender aquella caquexia de la tuberculosis, ya que ni el pulmón ni otros órganos indicaban tal dolencia, así como tampoco de una clorosis ni de
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REVISTA
DE
MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS.

ORGANIZACION SANITARIA EN GENERAL
POR EL
DR. D. JULIAN SAIZ CORTÉS
JEFE DE SANIDAD DEL MINISTERIO DE LA GOBERNACION.

XIV.
Principios filosóficos más importantes del Derecho penal y del Código que es su derivado.

A medida que la fisiología, la física y química conquistan en el campo de la observacion triunfos que admiran hasta sus émulos, la ciencia que fia en gran parte á la buena ayuda de aquéllas el colmo de su esperanza, que es girar en una órbita más cercana al sol de la verdad, debe hacer de su fortaleza ley; encararse valerosa con las preocupaciones que nublan el cerebro de muchos hombres instruidos, y traerlas á morir á su terreno en una guerra sin tregua ni cuartel.

Hay un prejuicio ó preocupacion que hace siglos se sucede en España de generacion en generacion, sin que el uso le haya quebrantado en lo más mínimo; preocupacion grosera, encaramada y ruin. Ella es la que obstruye el camino que llevará irremisiblemente á los médicos á la administracion civil y jurídica, porque nada se conoce en el orden social superior al voto de la conciencia pública, y ella es tambien la que los retira el sitial que los corresponde ocupar en las juntas y comisiones, encargadas, de época en época, de proponer á los legisladores los cambios, enmiendas y ampliaciones que el estado de las costumbres exige se introduzcan en el derecho penal vigente.

Se nos cree subyugados por el arte, y piénsase del arte que se halla á su vez subyugado por la materia; que nada ven nuestros ojos ni presente la razon fuera de los órganos y de esa especie de sentido que les es peculiar á algunos parénquimas, y á lo que, por darlo algun nombre, lo llamamos en nosotros afecion ó instinto, é instinto tambien en los animales; que al