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Revista de medicina y cirugía prácticas (1877-09-15 00:00:00), página 13

del hospital de tisis y enfermedades del pecho de Wentuor, ha publicado en The Lancet del 4 de Agosto del corriente año la observacion siguiente:

«Mrs. S..., señora de 49 años de edad, vino á Wentuor en Junio del año pasado á consultararme sobre un acrecentamiento de la glándula tiroidea, que era la causa de su grande y creciente afliccion. En varias ocasiones había sido tratada por diferentes preparaciones de iodo, al interior y localmente, sin resultado, y recientemente había ido á Edimburgo, donde se le propuso la extirpacion del tumor como el único medio de curacion. Era natural de un distrito del Norte de Inglaterra, donde el bocio es notoriamente endémico, y, en efecto, muchos miembros de su familia y de la de su esposo han sido del mismo modo afectados, aunque afortunadamente en menos grado. El acrecentamiento de la glándula, al parecer, se observó tan pronto como se estableció la menstruacion y cree haber notado un aumento de volumen del tumor en cada periodo, pero más particularmente durante cada uno de sus tres embarazos. El flujo menstrual ha sido siempre muy profuso, y á las veces su duracion ha sido de tres semanas.

Cuando la vi por primera vez, la exoftalmia era muy marcada. El broncocele ocupaba todo el espacio comprendido entre el menton y las clavículas, siendo especialmente prominente hácía abajo y al lado derecho. Excesivamente duro y tenso el tumor, su peso ocasionaba ademas molestia á la paciente. Una exploracion hecha con el trócar demostró que no era de carácter quístico sino fibro-vascular. El efecto de la presion de esta masa sobre la tráquea y el exófago amenazaba ser muy serio y tenia á la paciente en estado de gran alarma. Le era imposible deglutir ningun alimento sólido á no ser en pequeñísimos pedazos y acompañado de líquidos. El más ligero esfuerzo provocaba violentos ataques de disnea.

Como los remedios usuales habian sido administrados sin éxito, y la paciente habia terminantemente rechazado la operacion quirúrgica, determiné intentar la reduccion del tumor, inyectando hipodérmicamente una solucion de ergotina. Este tratamiento del tumor fué, según creo, propuesto primeramente por el profesor Hildebrandt, de Koenigsberg, y usado con éxito en un fibro-mioma del útero. Este profesor empleó una solucion acuosa de tres granos de cornezuelo en glicerina; yo empleé en el presente caso los discos de ergotina de Mesers, Savory y Moore, que son más cómodos y de completa confianza. Sesenta inyecciones se hicieron sobre el tumor y en contacto tan íntimo con su sustancia como fué posible. Comencé con un disco igual á un tercio de grano, y aumenté gradualmente la cantidad hasta tres discos, que equivalen á un grano de ergotina. Se disolvían simplemente en agua destilada y se inyectaban á la temperatura de la sangre. Primero cuatro inyecciones se hacian al dia; después cuatro con intervalos de dos días, y posteriormente á más largos intervalos, repartiéndose el total en dos meses.
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Los resultados fueron presto aparentes y muy satisfactorios. En primer lugar disminuyeron la tension y la densa consistencia del tumor, con gran mejoría de la disnea y disfagia. La masa total se redujo gradualmente de volumen, hasta que el lóbulo izquierdo, que siempre había sido el menor, volvió á su tamaño natural, mientras que los lóbulos derecho y mediano se redujeron por lo menos á la mitad de sus primitivas dimensiones. Es de notarse, que aunque las inyecciones fueron hechas primeramente y en su mayor parte sobre el lado derecho ó más ancho del tumor, las porciones izquierda y central disminuyeron de volumen mucho más rápidamente y en una extension considerablemente más grande. La nutricion general parece que tambien fué influida en alguna extension por el remedio, pues aunque la paciente no era obesa, perdió 14 libras de peso durante los dos meses; pero sin pérdida de fuerzas u otro deterioro de la salud. Es singular tambien que la menstruacion no apareció por seis semanas durante el tratamiento, faltando así un periodo, irregularidad que nunca había experimentado. Cuando volvió el flujo, era menor en cantidad que habitualmente; aunque ya antes se le habian administrado grandes dosis de extracto de cornezuelo al interior, sin producir ningun efecto sobre él.

Aunque la paciente era de un temperamento extremadamente nervioso e irritable, los efectos generales del medicamento fueron primero ligeros; pero despues de algun tiempo, se observó tras cada inyeccion una excitacion vascular considerable, con rubicundez, dolor y pulsacion en la cabeza. Hace poco he sabido que no habia recaido del padecimiento, y que por lo demas, seguía completamente bien.

Nosotros tenemos indudablemente en el cornezuelo de centeno y su principio activo, la ergotina, un medio de los mas poderosos para obrar sobre el sistema vascular y su contenido. Es de observar que, como hemostatico, parece mucho más potente cuando se le introduce directamente en la sangre á través de los tejidos hipodérmicamente, que cuando entra indirectamente en el sistema vascular por medio del estómago. Y es racional que asi sea, puesto que el objeto es poner el remedio y los tejidos en el contacto más rápido y completo. Con toda certeza en la hemoptisis es mucho más eficaz, cuando se usa hipodérmicamente que cuando se le administra por el estómago. Es más que probable que su instabilidad química sea tal que sufra algun cambio de composicion en el curso de la digestion, que pueda alterar enteramente su energia ó por lo menos deteriorar sencillamente sus propiedades terapéuticas. Sólo de esta manera es como podemos explicarnos la marcada diferencia de resultados entre los dos modos de administracion en cuestion.

—El Dr. J. K. Conway ha publicado en el mismo periódico y con la misma fecha los resultados obtenidos en el tratamiento abortivo del bubon por el médico de la Armada Mr. Breen, en el hospital naval del Cabo de Buena Esperanza durante los años 1874, 75 y 76.
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El método es el siguiente: removida la epidermis del tumor por un caustico en la extension de una peseta, se aplica un pedazo de hila tejida (lint) empapada en una solución de deutocloruro de mercurio á la superficie denudada, con una cataplasma de linaza encima, y se mantiene por espacio de veinticuatro horas; al cabo de este tiempo se forma una escara grisácea; después de dos ó tres días de aplicar las cataplasmas, sólo queda por tratar una depresión limpia, poco profunda y granulosa, que se cura por medios simples, desapareciendo el tumor en este intervalo.

Doce casos de bubon inguinal, diez de ellos acompañados de chancros blandos en el pene, fueron tratados así con el mejor resultado. Exceptuando el agudo dolor de corta duración, que sigue á la aplicación de la solución mercurial, no se sufre otra incomodidad.

—El Dr. Seymour S. Sharkey, médico del hospital de Santo Tomás, Londres, ha dado últimamente á la luz pública el siguiente caso, como prueba de la no identidad de la viruela y varicela.

Tomás B..., de cinco años de edad, dejó la sala de escarlatina del Hospital de Santo Tomas el 22 de Noviembre de 1876, donde había estado bajo la asistencia del Dr. Bristowe. En el mismo cuerpo del edificio, pero en el piso superior, hubo durante la estancia del niño en el hospital, varios casos de viruela. Desde su salida del hospital no se había sentido completamente bien; había sufrido de céfalalgia, ligera raquiolgia y anorexia. Su familia le volvió á traer el 28 del mismo mes con una erupción vesicular que dijeron había aparecido, primero en las piernas, aunque era entonces muy profusa en el abdomen y región lumbar. El niño no había tenido varicela, no había sido vacunado y no tenía, en efecto, ninguna marca de vacuna.

A su admisión, la erupción no estaba bastante bien desarrollada para establecer un diagnóstico seguro entre la viruela y la varicela, y por esta razón fué aislado en una pequeña sala en el mismo piso, como las destinadas á caso de viruela. Presto, sin embargo, la enfermedad presentó todos los caracteres de la varicela, y fué diagnosticada como tal por los doctores Bennet y Bristowe. El paciente fué entonces trasladado al piso bajo, y durante los pocos días siguientes apareció una nueva erupción, que fué desde el principio vesicular, sin induración alrededor, y secó rápidamente.

Como reinaba la viruela en Londres, y había algunos casos de la enfermedad en el hospital, se creyó conveniente vacunar al niño inmediatamente. Se le practicaron cuatro picaduras el 30 de Noviembre; resultaron cuatro vesículas muy finas que siguieron su curso normal, pero la areola no se desarrolló debidamente á su alrededor. El 7 de Diciembre, ocho días después de la vacunación, el niño se puso muy agitado; su sueño era turbado por pesadillas; tenía dolor en la región lumbar, vomitó varias veces y estaba febril. Los vómitos fueron frecuentes y violentos al día siguiente, y el 9 de Diciembre aparecieron unas pocas pápulas en la cara, después en los brazos; y el 11, la cara, brazos, piernas, espaldas y abdomen presenta-
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ban una profusa erupcion de pápulas, que fueron claramente la primera erupcion de viruela, puesto que las costras de la varicela persistían todavía. La fiebre primaria fué muy considerable, la temperatura alcanzó 105° F., pero tan pronto como apareció la erupción descendió á 99°. La erupción se desarrolló normalmente y la fiebre secundaria, de moderada intensidad, comenzó temprano. La erupción fué profusa pero no confluente. La convalecencia fué muy lenta e interrumpida por un tumor grande y duro en el lado izquierdo del cuello, bajo el maxilar inferior, que se presentó en las glándulas linfáticas, y posteriormente supuró. El niño, sin embargo, se restableció, y salió del hospital el 10 de Febrero de 1877.

Este caso es de una importancia considerable, y uno de los que deben tenerse siempre presente. Pone fuera de duda la no identidad de la varicela, y demuestra que la vacunación no impide que la incubación del veneno de la viruela produzca un ataque bien desarrollado de la enfermedad, aunque hayan transcurrido ocho días después de la operación. Demuestra también que un individuo puede albergar al mismo tiempo los virus de dos enfermedades infecciosas, ó indudablemente por lo menos los venenos de la varicela y viruela, cada uno de los cuales producirá á su debido tiempo un bien marcado ataque de la enfermedad, á que debe su origen. Pues si tomamos doce días como período común de la incubación de la varicela, y diez y seis días (Bristowe) como período extremo, el paciente en cuestión debió haber sido infectado por el veneno de la viruela, ó cuando brotó la erupción de la varicela, ó durante el tiempo de incubación de esta enfermedad.
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trae con órganos vecinos, y á buen seguro que el médico se vería perplejo sin poder resolver la primacía de las dolencias, echando por consecuencia mano de agentes terapéuticos tan distintos en su finalidad, como diversas se conceptúen las afec-ciones.

Hora es ya de que principien á estudiarse éstas en su enlace íntimo, única manera de crear unidades morbosas reales y ampliar la nosología.

Son dos enfermos que tienen aneurisma de la aorta torácica y cuyas primeras manifestaciones eligen el órgano gástrico. Adquieren los fenómenos tal incremento y persistencia en este punto, que no hay medio de evitar el error. La exploracion practicada en otras regiones proporciona datos negativos, y el médico, desprovisto de los signos físicos que le autorizan para diagnosticar un aneurisma de la aorta, los inquiere en vano. La palpacion, percusion y estado de las funciones gástricas (anorexia, eructos y vómitos, estreñimiento), favorecen la presuncion de un catarro crónico del estómago ó gastritis superficial. Unicamente cuando toda medicacion es inútil y la mejoría uno y otro dia esperada no se alcanza, se sospecha y duda. Si los caracteres propios del aneurisma hacen falta, se aventura otro diagnóstico con razon ó sin ella: en último recurso como en el enfermo de la primera observacion, se piensa en todo méños en un aneurisma. No creo haya necesidad de repetir lo que se halla contenido en la relacion de los dos enfermos, la posibilidad de tomar por dolencia del estómago lo que no es otra cosa que un aviso del aneurisma que se origina y evoluciona en la cavidad torácica: si su asiento fuese la aorta abdominal, la explicacion sería sencilla, pues los trastornos circulatorios en el estómago y la sucusion á que se encontraría sometido, son suficientes para ocasionar alteraciones funcionales en dicha víscera, menguar la secrecion de jugo gástrico, provocar su hiperestesia y dar lugar á dispepsias y vómitos. Los demas fenómenos caben dentro de los apuntados.

En mis enfermos las perturbaciones no son producidas tan directamente por el aneurisma. Colocado á distancia, los medios de su accion se reducen á tubos nerviosos que establecen relaciones fisiopatológicas en virtud del acrecentamiento de la misma entre el estómago y la cavidad aneurismática. En mi sentir, en todos los casos de aneurisma aórtico, existen trastornos gástri-cos; pero son de tan poca importancia, que no es posible incluir-
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los en este grupo. Lo que precisa dejar sentado es: 1.º, que manifestaciones gástricas, sobrevienen y se confunden con catarros crónicos del estómago idiopáticos, á pesar de ser dependientes del aneurisma; 2.º, aparecen como primer destello del aneurisma, faltando por otro lado los caracteres que convienen para el diagnóstico del mismo; 3.º, en ciertas circunstancias, constituyen toda la apariencia morbosa.

Mi objeto no ha sido otro que llamar la atención sobre este punto aún no debatido, que yo sepa; señalar su frecuencia é inconstancia, y los motivos de ámbas. Tan sólo de esta manera llega á dilucidarse el papel respectivo que representan algunas dolencias como causa ó efecto.

Si se acepta la realidad del hecho, ¿cuál es su condición genérica? ¿Por qué aparece en primer término y con anterioridad á los signos del aneurisma? ¿Qué significación semeiotica debe concedérseles?

Dejaría formuladas sin ir más allá las precedentes preguntas si las lesiones anatómicas apreciadas no diesen respuestas satisfactorias. La cavidad del aneurisma en el primer enfermo ocupa la mayor extensión de la aorta torácica descendente, disloca de su trayecto normal al exófago, comprime filetes del neumogástrico y grandes esplágnicos, ejerce presión sobre las ramas intercostales izquierdas de algunos espinales. Nada más natural, que fenómenos morbosos en armonía con estas dislocaciones y compresiones, y justamente el órgano que recibía más abundante y directa inervación de dichos puntos, era el estómago. Los dolores que, partiendo de él aumentaban con la ingestión de sustancias, los vómitos y pérdida de apetito, resultaban de excitaciones de los nervios á su paso por las paredes del aneurisma (fenómenos espontáneos) ó de las que experimentaban en sus terminaciones por la repleción de la cavidad gástrica ó perturbación de su funcionalismo. Imputar al elemento nervioso toda manifestación gástrica, sería incurrir en exclusivismo y desconocer los cambios de presión vascular ineludibles en los aneurismas: por ellos se resiente la nutrición y actividad secretoria y el estómago, que tanto necesita de sangre y circulación regular, exterioriza la deficiencia é irregularidad, por los síntomas que constituyen el catarro gástrico. Así, pues, el carácter de contingencia asignado á este último en casos como el presente, se sustituye por el de manifestación ó efecto subyugados en su origen grado y marcha, á la
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intimidad de relaciones contraídas y las lesiones que de ellas derivan.

En el segundo enfermo el volumen y emplazamiento del aneurisma, la necropsia, nos llevan á reconocer la compresion del neumogástrico izquierdo y el frénico. La lesion arterial dista aquí más del estómago que en el anterior caso. Los fenómenos gástricos inician la escena patológica y descuellan sobre los demas síntomas. Yo no sé que pueda fundarse en otras condiciones la presencia de los trastornos gástricos, y los considero por lo tanto como efectos de la compresion y lesion de aquellos filetes nerviosos que, pasando por la vecindad del aneurisma, son los primeros en llevar á los órganos en que se distribuyen, el desorden que les impresiona. He dicho antes y vuelvo á repetirlo, la irregularidad en el riego sanguíneo toma parte en la generacion de los síntomas ó manifestacion que me ocupa. No se me oculta, sin embargo, que en otras circunstancias á más de la dislocacion ó lesion de los elementos nerviosos, intervienen directa ó indirectamente las condiciones que han influido para el desarrollo del aneurisma y las originadas por éste. En individuos que abusan de los alcohólicos y otras sustancias de accion parecida, el estómago se afecta en primer término: y no hay necesidad de demostrarlo, la paridad no existe con los casos expuestos. La utilidad de esta distincion resalta inmediatamente, pues nunca requeriran las mismas medicaciones desórdenes gástricos que disputan la prioridad al aneurisma y otros que hijos legítimos de él, son su primera manifestacion.

Difícil es en extremo marcar estos distingos; pero dada su importancia clínica, conviene á toda costa averiguar los signos en que podamos apoyarnos para establecerlos. Sin pretensiones de ningun género, y ateniéndome á la realidad de los hechos, me propongo resumir lo expuesto de la siguiente manera:

1.º Los trastornos gástricos son un hecho frecuente en los aneurismas de la aorta.

2.º Pueden representar como estos una manifestacion de estados morbosos constitucionales; en el alcoholismo, sífilis, reumatismo y no siempre dependen entonces del aneurisma.

3.º Resultan de la accion que sobre órganos vecinos (nervios y vasos) determina el aneurisma al evolucionar.

4.º Expresan en ocasiones la pobreza del estado general, consecutiva al aneurisma.
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Aducir más razones después de lo dicho sería inferir un agravio á quien se tome la molestia de leer el presente escrito. Tócame ahora emitir mi opinión sobre su prioridad en el número de las manifestaciones aneurismáticas.

En conferencias dadas en la Sociedad Médica El Laboratorio en el presente curso académico, sobre los aneurismas aórticos, prefería para el estudio de los síntomas la división de los mismos en dos grupos. Los primeros, ligados de una manera directa á los caracteres de su cavidad; los segundos, ocasionados por las relaciones del aneurisma con órganos vecinos. Obrando así, se evitan repeticiones, y la comprensión y recuerdo se vuelven más fáciles. Escrutando de conformidad con este criterio la acción de ciertas sustancias en el terreno de lo general y particular, el orden en que se producen sus efectos, vendremos á parar al conocimiento de las enfermedades que matan y su carácter cronológico.

En posesión ya de estos datos, consignemos también que en el campo de la clínica dominan ante todo las individualidades morbosas, hecho que se explica de una manera cabal por la multiplicidad de elementos que entran en cada dolencia como exteriores ó orgánicos; y entre los últimos los distintos órganos, grado de participación respectiva. Haciendo aplicación á los casos observados, vemos que el trastorno gástrico dependiente del aneurisma fué su única manifestación durante algún tiempo. El día en que dispongamos de medios exploratorios de mayor potencia no acontecerá lo mismo, pues desde el momento en que comience á fraguarse la lesión característica y necesaria del aneurisma, llegaremos á reconocerlo, y lo que hoy ocupa para nosotros el primer número en orden á manifestaciones, figurará con el tiempo, y merced al progreso constante, como expresión, en períodos que tendremos por avanzados de la enfermedad. Quiero significar con esto que los trastornos en una dolencia son tan diversos como sitio, tiempo y grado, que por precisión han de escapar algunos de ellos á nuestras constantes investigaciones, apreciando aquellos que de una manera aparatoso transcenden al exterior. Hé aquí la razón única, en mi sentir, que reviste con la categoría de prioridad á los fenómenos morbosos gástricos, aun cuando estén subordinados en su aparición al aneurisma; son más intensos.

La inconstancia es otro detalle digno de mencionarse y de sencilla interpretación. Si se atuviesen en las necropsias al estricto
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exámen de las partes y alteraciones de que son asiento por la enfermedad, lo que á primera vista parecen contingencias ó hechos fuera de toda ley, serían incluidos como se debe en grupos ordenados. En todos los enfermos de aneurisma aorto-torácico existe compresion ó lesiones de ramos del neumogástrico ó simpático; caso de presentarse, lo lógico son los desórdenes funcionales en vísceras que entran en actividad bajo la influencia de aquellos, habiendo acontecido de este modo en los enfermos cuya historia he dado á conocer.

En el concepto semeiótico el interes no decae. Cuando la simulacion puede llegar al extremo indicado, cuando todo el cuadro sindrómico se encierra en zona limitada, y ni siquiera permite sospechar su carácter secundario, urge señalarlo, pues de lo contrario, queda siempre en pié un escollo en cuestion de diagnóstico. Veo fijarse á todos los autores en la forma y manera de diferenciar el aneurisma de la aorta abdominal de las afecciones gástricas: ninguno cuenta esta posible equivocacion al tratar de los aneurismas de la porción torácica, ni las ventajas de este conocimiento, que conduce á ser más cauto en aseveraciones, al encontrarse frente á un enfermo. Si comprendo la vacilacion en aneurismas de la porción abdominal, la estimo justa y como una medida prudente en los torácicos, que no en todas las circunstancias es fácil decidirse en pro de una dolencia determinada. La certeza diagnóstica se afianza al compas del progreso anatomo-fisiológico: un error que se comete debe servir de estímulo para nuevos estudios, y lejos de contar como excepcional y fuera de ley al hecho, nuestros esfuerzos todos han de dirigirse á completar los datos que constituyen el material científico, removerlos y buscar la relacion que el recienvenido mantiene con los que viven regidos por una misma ley, ó modificar ésta cuando la naturaleza de los fenómenos lo reclame.

Presumo haber dado á conocer, aunque en un estilo no adecuado, dos casos que, á mi modo de ver, ofrecen mucha importancia. Si mis apreciaciones son exactas, podrán decirlo personas más autorizadas, que á buen seguro habrán tenido ocasion de observar otros parecidos. En mis observaciones clínicas encuentro algunas antitéticas á las que acabo de exponer, y que pienso detallar, abusando de la benevolencia de los lectores de esta Revista en próximos números.