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SOCIEDAD MÉDICA «EL LABORATORIO.»

Sesion científica del dia 31 de Enero.

PRESIDENCIA DEL DR. RODRIGUEZ MENDEZ.

(Conclusion.)

ANOMALÍA DE DESARROLLO DE LOS DOS ÚLTIMOS MOLARES INFERIORES.—El Dr. Rodriguez Mendez presentó un maxilar inferior en el que se veía levantada la lámina externa, que los dos últimos molares estaban tendidos horizontalmente con la corona hácia adelante, empujando de una manera notable la cuarta muela. Entre ésta y el borde anterior de la rama de la mandíbula, había, sobre el borde superior del cuerpo, dos orificios, uno en cada lado, de forma irregular (antiguos trayectos fistulosos) que comunicaban con la vasta cavidad extendida por toda la porción de hueso que ocupaban las raíces dentarias de uno á otro lado.

Pertenecía esta mandíbula á un enfermo de buen desarrollo, robusto, hijo de un pueblo de la provincia de Granada, y que hasta los 20 años gozó de buena salud. A partir de este tiempo y durante un quinquenio, quejóse de dolores, con carácter neurálgico, hácia la parte posterior del hueso; no molestándole de un modo excesivo, y remitiendo y cesando con alguna frecuencia, limitándose á emplear algunos medios no aconsejados por personas peritas, los cuales fueron de todo punto ineficaces. De los 25 á los 27 años creció el dolor en intensidad, frecuencia y duracion, irradiándose por varios puntos recurrió á un facultativo y fué de todo punto inútil la larga serie de agentes empleados. A esta sazon sólo se apreciaba infarto de los gánghlos sub-maxilares, que fué creciendo hasta terminar por una adenitis supurada. De los 27 á los 29 años permaneciendo sin lesiones apreciables las mandíbulas, se repitieron los fenómenos flegmásicos, y continuamente estaba el cuello en todas sus caras lleno de fiemones y de abcesos, contra los cuales se procedió en regla. Extenuado por la supuración, el dolor, el insomnio y por la alimentacion insuficiente, debida de un lado á una invencible anorexia, y de otro á un trismus que duraba algunos meses resolvió trasladarse al hospital de Granada, ingresando en la seccion civil. El dia de su llegada se encontraba el cuello deformado por las flegmasias y sus consecuencias, había varios abcesos que se dilataron, y el trismus era completo. Ademas había lesiones torácicas (pleuresia intensa) producidas por la propagacion de la flogosis, y era inminente el peligro.

Murió á las pocas horas, y hallóse que las pleuras estaban profundamente inflamadas, y en ellas gran cantidad de pus.

La mandíbula, á más de los trayectos fistulosos, ofrecía levantada la lámina externa, la cavidad dicha llena de pus fétido, y en ellas como colga-
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dos las raíces de los dientes, apénas sujetos por la parte superior de los alveolos, que se hallaban destruidos en la parte baja y de uno á otro lado. Además observóse la mencionada direccion viciosa de la muela del juicio.

Extendióse el Dr. Rodríguez Méndez en algunas consideraciones sobre la importancia de este hecho y acerca de la escasez de noticias que sobre tales materias hay en las obras generales de patología quirúrgica.

Añadió que el hecho clínico relatado no le pertenecía, y que había dado cuenta de él por encargo del profesor dentista D. Antonio Ruiz Toledo, que hallándose de paso en Barcelona, tuvo á bien presentarlo á el «Laboratorio.»

A propuesta del Sr. Esquero, se acordó constase en acta la complacencia con que se había visto la pieza patológica, y que se diesen á dicho señor las más expresivas gracias por su deferencia.

Barcelona 31 de Enero de 1877.—El secretario, A. Galcerán.

REVISTA ALEMANA

POR

EL DOCTOR JOSÉ CAMÓ Y MONTOBBOIO.

SUMARIO.—Sobre la anatomía patológica de las fiebres palúdicas, por A. Kelsch.—Las modificaciones respiratorias del pulso y el pulsus paradoxus, por Franz Riegel.—El sistema exudativo, por Lewin, con rectificaciones del profesor Auspitz.

Una epidemia de fiebres maláricas, ocurrida en el hospital militar de Philippeville, dió motivo á A. Klesch para hacer detenidos estudios sobre la anatomía patológica de esta afecccion. La observacion se extiende á 1.181 casos, de cuyo exámen resulta: 1.º Que la disminucion de los glóbulos sanguíneos (blancos y rojos) es constante y continua, si bien singularmente rápida al principio del primer acceso febril; la cantidad de los glóbulos puede llegar á \( \frac{1}{5} \) ó \( \frac{1}{10} \) de la normal; la disminucion continúa hasta que, cesando los accesos durante varios días, se presentan pequeñas oscilaciones y luego un lento aumento, cuando se inicia la curacion.—2.º Un considerable aumento de volumen de los glóbulos rojos.—3.º Melanemia constante en las fiebres perniciosas, teniendo en éstas verdadera importancia para el diagnóstico, pues se encuentran las células pigmentiferas en los vasos periféricos. En las caquexias se halla de ordinario, si bien no constantemente, el pigmento en el tejido del bazo, del hígado, y en la médula ósea.

El pigmento se halla casi siempre depositado en células; libre sólo se encuentra en el bazo y en el hígado, pero aun en estos tejidos predominan las células pigmentiferas. Algunas de éstas encierran, además de pigmento, fragmentos de glóbulos rojos. El autor no cree que el pigmento se forme
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en el bazo, admitiendo que circule disuelto en la sangre y que se deposite en los glóbulos blancos; y explicando la existencia de mayores cantidades en el bazo y la vena porta por la relativa lentitud de la circulacion de estas partes. Finalmente, se depone parte del pigmento en el hígado y el bazo, eliminándose el resto. [Arch. d. physiol., según Centralbl.]

—Mucha importancia diagnóstica tienen los trabajos de FRANZ RIEGEL (Med. chirurg. Rundschau XVIII 3) sobre el pulso, hoy que tanto preocupan en clínicas los trazados esfígmográficos. Sabido es que KUSSMAUL ha propuesto el nombre de pulsus paradoxus para designar el singular fenómeno, que consiste en la elevación considerable del volumen del pulso durante la expiración y su notable disminución mientras se verifica la ex- piración; resulta entonces un pulso desigual, pero de desigualdad regular y periódica, puesto que alternativamente suceden pulsaciones iguales, regulares y anchas, á otras mucho más pequeñas, pero también iguales y regulares entre sí. El nombre propuesto ha sido adoptado, y GRIESENGER, KUSSMAUL BAUMLER y TRAUBE han dado unánime valor diagnóstico al fenómeno, haciendo significar la existencia de una mediastino-pericarditis ca- llosa [sic]; á esto precisamente se opone FRANZ RIEGEL, afirmando haber observado lo mismo en individuos jóvenes sanos, si bien únicamente cuando las inspiraciones son lentas y profundas. Las deducciones de los trazados gráficos (más de cien, con el esfígmógrafo de Marey), son:

1.º Haciendo inspiraciones profundas, disminuye el tamaño del pulso en los sujetos jóvenes, sanos y en los convalecientes, para aumentar de nuevo con la expiración (pulsus paradoxus).

2.º A la disminución acompaña siempre una mayor claridad de la onda de retroceso, que se hace más pequeña durante el aumento expiratorio. Las elevaciones de la elasticidad se hacen generalmente más claras, acercándose al vértice de la curva.

3.º Durante el aumento de volumen, que acompaña á la inspiración, se hace el pulso mucho más frecuente, disminuyendo nuevamente con la ex- piración.

Encarece F. RIEGEL la minuciosidad y cuidado con que debe procederse en los trazados, recomendando se observe en los casos de mediastino-pericarditis que en adelante se presentaren, si las tres deducciones citadas se cumplen en todas las respiraciones ó si sólo en las profundas.

—No há mucho publicó LEWIN, profesor de enfermedades cutáneas y sifilíticas de Berlin, un trabajo sobre el sistema exudativo, del que vamos á dar cuenta; pero antes conviene rectificar como lo hace el PROFESOR AUSPITZ al reasumir en los Arch. f. Dermatologie los trabajos de su colega de Berlin; pero sólo á la originalidad de algunos datos hace referencia la rectificación, por lo cual nos limitaremos á hacer constar que un trabajo sobre el éxtasis venoso, demostró experimentalmente el PROFESOR AUSPITZ que el eritema multifforme era una neurosis vasomotora, así como la urticaria y otras formas de eritema.
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Las conclusiones más importantes de LEWIN, son como sigue:
1.º El eritema exudativo es una neurosis vasomotora.
2.º Recorre varios períodos, á saber:
   a. Estudio del eritema exudativo con manchas rojas y sus metamorfosis, y con infiltración del tejido conjuntivo subcutáneo. La afecion termina generalmente con la evolucion de esta fase.
   b. A veces preséntase luégo con fiebre y dolores reumatóideos, pústulas sobre las manchas rojas, pudiendo confundirse en este caso con la viruela. El profesor Auspitz dice que una cosa análoga ocurre con el eritema multiforme, que en el primer período puede tomarse por el sarampion.
   c. Se desarrollan afecciones articulares de naturaleza inflamatoria.
   d. Formas con inflamaciones del endocardio valvular.
Como causa, ha visto LEWIN en un número no despreciable de casos, sobre todo mujeres, la inflamacion y ulceracion de la uretra, ademas del frio. La observacion clínica demuestra la frecuencia de gonorreas en las mujeres afectas de este eritema, y LEWIN ha conseguido provocar recidivas de eritema exudativo, excitando mecánicamente la uretra á una mujer que había ya curado completamente. Segun este autor, la oftalmia gonorreica debe en ocasiones ser de naturaleza refleja como la artritis.
Cree en la posibilidad del contagio por el aire de esta afecion cutánea, explicando así las epidemias que á veces se observan.

CRÓNICA CIENTÍFICA.

El profesor Aubrée, de Rennes, ha comunicado á la Sociedad de Cirugía la observacion siguiente:
Fractura del húmero á consecuencia de una caída. Uno de los fragmentos hirió probablemente la arteria; porque se presentó un aneurisma en la parte superior del trayecto de la arteria humeral. M. Aubrée ligó por el procedimiento clásico la arteria axilar en el hueco de la axila. A los ocho días, caída de la ligadura y repetición de la hemorragia. Ligó la sub-clavía por fuera de los escalenos; éxito completo: la ligadura cayó al dia trece. Curacion.
M. Aubrée pregunta si sería preferible, según él cree, recurrir inmediatamente á la ligadura de la sub-clavía, en casos análogos: «La ligadura de la axilar expone á graves peligros, porque es difícil inmovilizarla. Tengo por hábito, dice M. Aubrée, en las heridas arteriales, inmovilizar por completo el miembro; y esta práctica me produce excelentes resultados.»
Si se tuvieran razones para creer que sería muy laborioso buscar los dos cabos de la arteria, como sucedería probablemente en el caso citado, pudiera recurrirse, antes de proceder á la ligadura de la sub-clavía, al método antiguo, que consiste en abrir el saco, comprimiendo antes la arteria; quitar cuidadosamente los coágulos, y practicar en seguida la ligadura del extremo superior del vaso.
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tienen de específicos. Existe, pues, una adenitis inguinal simple, otra específica y otra que merece el nombre de mixta. Las dos primeras pueden ser mono ó bis inguinales; la última, atendiendo al carácter mono-ganglionar de los bubones, no sífilíticos, debe ser forzosamente bi-inguinal, encontrándose el bubon simple en una ingle y en la otra el virulento.

Repetidos ensayos de auto-inoculacion, infructuosos con el pus de los bubones simples y seguidos de éxito con el humor de los reputados chancrosos, me permiten afirmar sin vacilacion los principios que dejo sentados.

Ocurre tambien—y la explicacion del hecho no es difícil—que, en varios casos de bubon virulento, supuran aisladamente uno de los glanlios inguinales, y el tejido areolar que le circunda, y en tales circunstancias, pueden acontecer dos cosas: ó que la adenitis supurada sea de carácter virulento, manteniéndose simple, y por lo tanto, no inoculable la supuracion resultante de la peri-adenitis; ó que confundiéndose en una masa comun, ambas supuraciones—la del ganglio y la del tejido areolar—al abrirse el absceso, resulte un chancro ganglionar tan extenso como la excavacion formada por el absceso.

Resulta, pues, que, dada una adenitis virulenta, con su irremisible tendencia á la supuracion especifica, puede acontecer que se propague la flegmasia que puede carecer de toda especificidad ó revestir los caracteres propios del proceso del chancro venéreo, esto es, abriéndose, dando lugar á una úlcera chancrosa auto-inoculable.

Cuando la inflamacion supuratoria simple del que aquí se trata, invade el tejido areolar de los espacios inter-orgánicos de la ingle, vemos formarse abscesos secundarios, que acaban por establecer comunicacion con el absceso ganglionar, por medio de trayectos sinuosos, más ó menos profundos, y más ó menos extensos. En tales condiciones, y siempre en sujetos del sexo masculino que no habian llegado á la virilidad, es cuando he observado la coxalgia venérea. No negare que pueda presentarse en otras condiciones; pero en los ocho casos que constituyen el fundamento de mis estudios, han concurrido los mentados antecedentes.

Al principio de esta complicacion se observa que el sugeto, molestado desde largo tiempo por una supuracion que no se agota por más que se espriman los senos y se practiquen inyecciones detersivas, acusa un dolor más ó menos vivo en la articulacion
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coxo-femoral. Este dolor, que en un principio sólo se hace sentir cuando ejecuta movimientos y particularmente al andar, no tarda en presentarse espontáneamente, esto es, sin provocacion alguna y áun se suele exacerbar en determinadas horas. En tal estado, si el enfermo, á pesar del bubon y de los senos no se habia visto obligado á abandonar por completo sus ocupaciones, se ve precisado á guardar cama y á adoptar un decúbito que en nada difiere del que presentan los sugetos afectados de coxartrocace ordinario; esto es, sobre el costado opuesto al de la articulacion afecta, los muslos muy aproximados y ambos en uniflexion, las piernas dobladas sobre los muslos y el tronco asimismo encorvado sobre la pélvis.

El examen de la region afecta permite observar: 1.º que los trayectos sinuosos que convergen al bubon ulcerado, alcanzan á una profundidad considerable, percibiendo el estilete explorador la induracion característica de la inflamacion crónica.

2.º Toda la region inguinal y sus alrededores, afectados de tumefaccion dura y poco dolorosa á la presion.

3.º En la region trocantérea correspondiente, un cambio de forma, al principio poco perceptible, pero que si dura la afeccion se acentúa más y más: el trocánter se hace más prominente hacia fuera, atrás y abajo, de modo que, si se hace acostar boca abajo al paciente, se echa de ver que la nalga enferma es más baja y más abultada hácia el plano externo que la opuesta; esta observacion resulta mejor comprobada cuando se tira una línea desde el borde superior del uno al otro trocánter, y más aún si se mide y se compara la distancia comprendida entre los trocánteres y la respectiva espina iliaca anterior y superior.

4.º El síntoma más característico de esta afeccion se descubre examinando el surco glúteo-femoral. Este surco que en el estado fisiológico describe una curva de concavidad inferior y algo externa, bien limitada hácia fuera, y terminada en el centro de una línea que dividiria longitudinalmente el muslo en dos partes iguales, nace, por el plano interno, en la extremidad inferior de la ranura media inter-glútea. En conjunto, las dos líneas ó surcos glúteo-femorales y el inter-glúteo describen una figura lamdoidea (ó de lamda), cuyas ramas son suavemente curvilíneas.

Doy la mayor importancia al conocimiento de estos detalles de configuracion del surco glúteo-crural, pues en mi concepto no hay signo que más positivamente revele las modificaciones de posicion
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que experimenta la cabeza del fémur en la coxalgia, que los cambios que se observan en el mencionado surco. Estas mutaciones consisten en borrarse más ó menos completamente el surco glúteo-femoral, apareciendo en el lugar de esta depresión profunda, comprendida entre el borde inferior colgante de la nalga y la piel del muslo, un canal superficial ancho, en cuyo fondo se ven pequeñas líneas transversales y paralelas, parecidas á las que se observan en las interlíneas articulares de la cara dorsal de los dedos de la mano, aunque mucho más largas y menós profundas que éstas. En este caso si se tira una recta horizontal tangente á la parte más culminante del borde superior de la nalga del lado sano, se echa de ver que el punto homónimo de la nalga sana, cae por debajo de esta línea. He notado que á medida que adelanta el trabajo patológico en la coxalgia, se hace menós perceptible el surco glúteo-femoral, y que á proporcion que la enfermedad se encamina en sentido de la curacion, va reapareciendo y se desvanece el desnivel de los bordes glúteos inferiores.

Si entonces se reconoce al enfermo en la bipedestacion, se nota que la cadera se inclina visiblemente hácía el lado afecto, lo cual da á la totalidad del miembro una elongacion que no es más que aparente, como lo demuestran las mediciones escrupulosamente tomadas en ambos miembros, para la comparacion, desde el trocánter al respectivo maleolo externo.

Como se ve, los síntomas locales que voy exponiendo como propios de la coxalgia venérea, en nada difieren de los que caracterizan al coxartrocace comun, ó tumor blanco de la articulacion coxo-femoral; sólo la circunstancia de aparecer el afecto articular consecutivamente á la abertura del bubon venéreo y de coincidir con la formacion de senos y supuraciones profundas en la ingle, le imprimen caracteres particulares que merecen los honores de una descripcion especial, considerándola como otra de tantas complicaciones que frecuentemente se observan en el bubon virulento.

Tampoco ofrecen diferencias muy marcadas los síntomas de vecindad: en cuatro casos—entre diez—los enfermos aquejaban vivos dolores en la rodilla, sin tumefaccion ni aumento de temperatura en esta region. Sabido es que la artro-palia femorotibial sintomática, no es constante en el artrocace ordinario. No creo del caso exponer aquí la razon de ver á este síntoma, pues esta explicacion pertenece á la historia general de la coxalgia.
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5.º A los síntomas locales, no tardan en asociarse otros generales, que nada tienen de determinante. No siendo muy intenso el dolor; no viéndose privado el paciente de sueño; siéndole aún permitida la progresion, siquiera sea claudicando algun tanto; no apareciendo muy pronunciada la tumefaccion isquio-trocantérea, y no pasando de ciertos límites la supuracion de los trayectos fistulosos, el pulso marca un ligero aumento de frecuencia, la temperatura se eleva un tanto, se conserva el apetito, y las demas funciones digestivas se verifican de un modo regular; mas desde el punto en que los fenómenos locales se acentúan—y esto sucede siempre, y cuando no se acude tempranamente con una terapéutica adecuada—enciéndese la calentura, ensúciase la lengua, el enfermo se pone inapetente, y hay obstinada estipticidad ó profusa diarrea. Continuando así las cosas, sobrevienen sudores cualitativos, el paciente enflaquece con asombrosa rapidez, y no tarda en presentarse una demacracion tan pronunciada como la que se observa en el último período del tumor blanco coxo-femoral. Entonces, á causa de la atrofia del muslo, aparece más en relieve la proeminencia de la cadera.

Yo no lo he visto—pues en todos los casos he podido triunfar con la medicacion que he empleado;—pero ¿quién duda que en estas circunstancias puede el enfermo ser arrebatado por la tuberculosis pulmonal? No es asimismo de suponer, que marchando en progreso la artritis coxal, vendría á presentarse la supuracion de la articulacion, seguida de la abertura del abceso, que tanto agrava la situacion del paciente?

Reflexionando sobre la patogenia de esta afeccion, he crecido que debia inspirarme ante todo en las disposiciones anatómicas de los vasos y ganglios linfáticos de la ingle. Nadie discute hoy dia el transporte de los elementos especificos del virus chancroso desde la llaga de los genitales á los ganglios de la ingle, determinando en éstos un proceso patológico de todo punto idéntico al de la úlcera venérea, y dando, como ésta, un humor inoculable y susceptible de provocar nuevos chancros, tanto en el individuo afecto como en otros; pero se cree generalmente que, á no mediar nuevas inoculaciones, los alcances del virus absorbido en la llaga, no pasan de uno de los ganglios inguinales; por esto la llaga virulenta no va seguida de fenómenos de infeccion general; todo esto es cierto tratándose del transporte de las elementos específicos ó contagiosos; ¿pero deja de serlo respecto de la propagacion
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del trabajo flogístico con tendencia supuratoria, de carácter simple, á las partes vecinas de la ingle y enlazadas con los ganglios de ésta por comunicaciones linfáticas? Yo mismo he visto, á consecuencia de un bubon virulento, la adenitis ilíaca terminada por supuración, que dió lugar á un grande abceso en la fosa ilíaca interna, para cuya dilatación fué preciso incidir la pared abdominal.

Los profundos senos que muchas veces, en el curso del bubon virulento abscedado, aparecen en la ingle dirigiéndose, ya hácia la eminencia ileopectínea, ya hácia el agujero sub-púbico y contornos de la articulación coxo-femoral, expresan el hecho de la propagación de la flegmasia inguinal á partes vecinas por el intermedio de los vasos linfáticos. ¿Por qué dudar de que éstos son precisamente la vía por donde los elementos flogógenos del bubon inguinal son transportados á la articulación coxo-femoral para determinar una flegmasia cuya sintomatología es tan análoga á la del coxartrocace?

Yo opino: 1.º, que el ganglio inguinal que recibe los vasos linfáticos, cuyo origen está en la región en donde aparece el chancro, sufre la impresión patológica específica del virus chancroso, supurando y produciendo humor virulento y contagioso; 2.º, que este humor, susceptible de determinar un chancro en las partes con que se pone en contacto, no es transportado más allá de los ganglios de la primera serie y, por consiguiente, no da lugar á bубones virulentos de segundo orden; 3.º, que, en cambio, la flegmasia pura y sin carácter de especificidad, puede propagarse por las vías linfáticas á los ganglios de otras series próximas, determinando flemones y abcesos fistulosos; y 4.º, que por igual procedimiento y siempre por el intermedio de los vasos linfáticos, tiene lugar la propagación del proceso flogístico á la articulación coxo-femoral, quedando establecida la coxalgia, que merece el nombre de venérea, no por ser de índole específica, sino porque aparece como complicación en el curso del bubon venéreo.

Como no he tenido ocasión de hacer autopsias—pues todos los enfermos en quienes he visto esta complicación se han curado—nada puedo decir respecto de las lesiones anatómicas de la articulación y partes vecinas en la coxalgia venérea; pero, dada la rapidez con que aparecen los síntomas locales, la agudez de su desarrollo y la pronta cesación de los mismos cuando se inter-