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Revista de medicina y cirugía prácticas (1877-11-05 00:00:00), página 1

REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS.

CLÍNICA QUIRÚRGICA.—SEGUNDO CURSO
Á CARGO DEL DR. D. FRANCISCO DE CORTEJARENA.

TUMOR VOLUMINOSO DE DIFÍCIL DIAGNÓSTICO
EN LA REGIÓN POPLÍTEA
POR
DON ALEJANDRO HERNANDEZ

(Conclusion.)

Nada llama tanto nuestra atencion en la marcha seguída por el tumor, como el enorme volumen alcanzado en poco más de un año transcurrido desde lo que podemos llamar su segunda época, es decir, desde que aparentemente comenzó á tomar incremento hasta la fecha (Febrero de 1877): los demas fenómenos que, de una manera sucesiva, se han ido presentando en el miembro enfermo, deben ser considerados como efectos de la compresion ejercida en la parte por la masa anormal que rellena el hueco poplíteo. Sin embargo, ni la nutricion de la pierna ha sufrido alteracion, ni pasan de un pequeño edema, en la estacion vertical, con ligera dilatacion de las venas subcutáneas, los desarreglos en la circulacion: circunstancias son estas, que dicen mucho en contra de la idea de un aneurisma poplíteo, por cuanto, á serlo, se hubieran presentado ya las conocidas alteraciones circulatorias y nutritivas que son consiguientes á dicho padecimiento, cuando el tumor adquiere un tamaño tan extraordinario como el indicado. Verdad es que, aun tratándose de una neoplasia, podrían existir, en tan alto grado, semejantes desarreglos; mas aquí son posibles á la vez, tan especiales relaciones entre el tumor
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segundo grado.—Con cáries del epicóndilo y trayecto fistuloso al exterior. Tratamiento: cauterización de las fungosidades articulares y parte cascadada del hueso por medio del termo-cauterio; inmovilización.

9. Adeno-sarcoma con cavidades quísticas de la mama derecha.—Tratamiento: Cura simple. Tónicos reconstituyentes. Espérase la reposición del estado general de la enferma para practicar la amputación de la mama.

RESÚMEN.

    HOMBRES.
    MUJERES.

    Entradas
    22
    Entradas
    12

    Altas
    5
    Altas
    1

    Defunciones
    2

    <i>Existencias</i>
    17
    <i>Existencias</i>
    9

OPERACIONES PRACTICADAS

DE IMPORTANCIA.

Ablación de fungosidades uterinas. 1
Amputación por el tercio inferior de muslo á colgajo lateral externo. 1
Cataratas. 2
Desarticulación escápulo-humeral con resección de la cavidad glenoidea. 1
Extirpación de linfosarcomas en la forma que ha sido expuesta. 1
Extirpación de un tumor hemático craneal. 1
Fistulas de ano, complicadas de varios trayectos y desprendimiento de la mucosa en una de ellas, en bastante extensión. 2
Perforación de uretra atresiada. 1
Resección total del maxilar superior izquierdo y parcial del derecho. 1

Total ............. 11

PEQUEÑAS.

Desbridamientos en la mano.
— forunculares,
— palmar.
Varios cateterismos.
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REVISTA INGLESA.

POR D. JOSÉ ECHEMENDÍA.

Caso de anuria durante veinticinco dias.—Caso feliz de transfusion á consecuencia de una intensa hemorragia despues del parto.—Alopecia en la sífilis congénita.

El Dr. William Whitelaw refiere en The Lancet del 15 de Setiembre el siguiente caso extraordinario, quizás único en su clase y digno por lo tanto de especialencion.

En Mayo del año pasado, de seis niños que vivían en una casa recién construida, en su vecindad, dos fueron atacados de escarlatina de forma benigna y se restablecieron pronto.

Al volver de un viaje á la costa á principios de Setiembre del mismo año, los cuatro restantes fueron atacados de la misma enfermedad, y también se curaron prontamente; pero el cuarto, niño de ocho años, cuya salud habitual era buena, tuvo á continuacion la enfermedad que encabeza estas líneas. Fué atacado el dia 11 con los síntomas de la garganta muy marcados y la lengua de color de fresa; temperatura 101° F.; erupcion casi imperceptible y descamacion muy ligera. La existencia de los otros casos no dejó duda alguna sobre el diagnóstico; pronto se restableció y, aunque no quedó tan vigoroso como antes, no se observó nada de particular hasta el 3 de Diciembre, en que se vió que la cantidad de orina era más escasa que normal. El dia 5 fué llamado el Dr. Whitelaw y le encontró aparentemente en buen estado de salud, buen apetito, lengua limpia, ochenta pulsaciones, temperatura 98'5° F., y piel natural. Existía un pequeño dolor y sensibilidad á la presion en ambas regiones lumbares; no había sudor en la cara, manos, pies, ó abdomen; durante las veinticuatro horas anteriores, la excrecion de la orina, había sido de diez onzas, de color claro, peso específico 1,018 y libre de albúmina. Se le ordenó un baño caliente, cataplasmas á la region lumbar, y una mixtura de acetato de potasa, escila, digital y ginesta. El dia 6, la excrecion de la orina fué de dos onzas solamente, pero la perspiracion se había efectuado muy libremente despues del baño; había comido y dormido bien. El dia 7 evacuó una dracma de orina, y desde esta fecha hasta el dia 20, ni una sola dracma, y, sin embargo, con excepcion de ligeras cefalalgias, su salud general continuaba siendo excelente. Durante este tiempo se obtuvieron diariamente tres ó cuatro evacuaciones por medio de los polvos de jalapa; y la diaforesis fué mantenida por los baños y cataplasmas.

El 19 de Diciembre, el Dr. Lu mgair, de Large, le vió en consulta y apenas pudo creer que la supresion hubiese durado tanto tiempo, sin que la hidropesía ó algun síntoma del envenenamiento urémico hubieran sobrevenido; indicó la vesificación sobre los riñones, y veinte horas despues
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de la aplicación del vejigatorio evacuó dos onzas de orina, no albuminosa, y en vista de esto, el médico de cabecera esperó que los riñones hubiesen despertado de su estado de estupor (pues más parecía ser esto que una nefritis). No siguió, sin embargo, orinando, y el día 27 se repitió el vejigatorio, pero esta vez sin buen efecto. Se suspendieron entonces los baños, las cataplasmas y la jalapa, en la creencia de que, siendo la urea eliminada por estos medios y cesando los diaforésis y la purgación, los riñones se verían forzados á recomenzar su trabajo; se continuó sólo con los diuréticos. Este cambio de tratamiento no produjo aparente diferencia; el vientre se movía espontáneamente dos veces al día y el niño continuaba con excelente salud. El 31 de Diciembre apareció un ligero edema en los pies y maleolos, y en la mañana del 2 de Enero expulsó una dracma de orina. Este mismo día, con la ayuda del Dr. Fraser, superintendente del Fife and Kinross Asylum, se aplicó la electricidad á la espina dorsal y á través de los riñones y se introdujo un pequeño cateter en la vejiga con la esperanza de excitar la acción refleja. Los días 3 y 4 de Enero evacuó la misma cantidad de orina y el día 5 un litro, en pequeñas cantidades y en ocho veces. Desde este día los riñones funcionaron bien y el niño se ha restablecido completamente (12 de Enero).

Los puntos siguientes son algo interesantes: 1.º Doce semanas pasaron desde la invasión de la escarlatina, que fué benigna, hasta que se presentó la supresión de orina. 2.º Con excepción de dos onzas, que evacuó el día décimo tercero, hubo completa anuria durante veinticinco días. 3.º Exceptuando la cefalalgia y el ligero edema, que últimamente se presentó, no hubo síntomas urémicos ó hidróticos. 4.º No hubo albuminuria ni fiebre. Parece que los riñones habían permanecido en un estado de estupor y sus funciones deben haber sido ejecutadas por los intestinos, piel, y en alguna extensión por los pulmones. 5.º Es difícil decir qué parte cupo al tratamiento en el feliz resultado final; la vesicación pareció al principio beneficiosa, pero la segunda prueba no produjo el mismo efecto. Evacuó una dracma de orina antes de la aplicación de la batería, y por consiguiente, el éxito no puede atribuirse enteramente. Probablemente, cesando los diaforéticos y purgantes, y echando así por completo sobre los riñones la función de excretar la urea, fué la mejor línea de tratamiento que pudo adoptarse, aunque á primera vista parece un procedimiento algo arriesgado.

El niño era velado incesantemente por sus padres y criados y se le ofrecían regalos y recompensas para inducirle á orinar; este dato hace rechazar la idea de un engaño ó inadvertencia. Los doctores Lumgair y Fraser, aunque al principio dudaban, están hoy tan convencidos, como el profesor de cabecera, de la realidad del caso.

—En la tarde del 26 de Junio del corriente año, el Dr. Cameron, médico de St. Thomas's Hospital, Lóndres, fué llamado para asistir á Mrs. S. L.
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á causa de una intensa hemorragia después del parto; tiene esta señora treinta y cuatro años, primeriza; desde catorce días antes de la fecha arriba mencionada, venía perdiendo sangre; el trabajo había sido natural, y el niño, que estaba vivo, había nacido hora y media antes de su llegada. El profesor encontró que la hemorragia continuaba todavía y que la placenta estaba adherida al fondo y superficie anterior del útero. La mujer se hallaba en estado de colapso, el pulso era apenas perceptible en las radiales, la cara y labios estaban pálidos y las extremidades frías. Mr. Cameron extrajo la placenta tan pronto como fué posible, pero la paciente perdió mucha sangre mientras lo hacía y el útero no se contrajo después. Una fuerte disolución de percloruro de hierro (1 vol. por 4 vols. de agua) fué prescrita e inyectada de una vez. Esto detuvo inmediatamente la hemorragia. Se le aplicaron botellas de agua caliente á los pies y se le pusieron dos enemas de alcohol.

Llamado el Dr. Cory, del hospital antes mencionado, determinó practicar en seguida la transfusión. La mujer estaba inconsciente y moviendo sus brazos de uno á otro lado. Se consiguió el aparato del Dr. Roussel y el Dr. Cameron ofreció su sangre.

La ventosa del instrumento se le aplicó sobre la vena radial izquierda; se abrió la misma vena de la paciente, pero resultó ser demasiado pequeña para admitir la cánula una distancia suficiente sin rasgarse; se la sustituyó con la mediana basilica derecha, que era más voluminosa. Listo ya todo, se incindió la vena de Mr. Cameron, la sangre corrió pronto y llenó rápidamente la pelota de inyectar, de modo que en muy corto tiempo pasaron diez onzas de sangre. En este momento, la sangre empezó á salirse de la pelota de inyectar á causa de que el caoutchouc se había hendido en una porción considerable de su circunferencia, y, como esto hacía temer la entrada del aire, se suspendió la operación.

Inmediatamente al paso de la sangre, la enferma pareció revivir y á la conclusión de la operación estaba en verdad mejor; volvió el color á su cara y labios, y el pulso, antes imperceptible, se hizo evidente. Hora y media después de la operación dejaron los médicos la casa; la enferma parecía mucho mejor, pero no pasó mucho tiempo sin que fuese de nuevo llamado Mr. Cameron, encontrándola con la cara lívida, y en colapso, aunque no había ocurrido de nuevo la hemorragia. Se le administró el alcohol por la boca y se volvió á aplicarle á los pies las botellas de agua caliente.

A la una de la tarde del 27 sus extremidades estaban calientes, tenía conciencia de todo, mostraba su lengua cuando se le pedía y dijo que no sentía más que dolor de cabeza. Temperatura 37°8' C. Se le mandó leche helada y alcohol como alimento. Respiración normal. A las once de la noche respondía á todas las preguntas, pero no se acordaba de lo que le había pasado después del parto el día anterior. Temperatura 37°2' C. Va-
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ciada la vejiga por medio del cateter, la orina era de un color muy subido, pero no contenía albúmina.

Dia 28. Se quejaba de gran dolor de cabeza.

Dia 29. No había secrecion láctea; el abdómen estaba sensible á la presion. En éste y los tres días siguientes se hicieron inyecciones en la vagina con una débil solucion de ácido fénico.

Dia 30. El abdómen seguía sensible á la presion; la lengua limpia; pulso 120; temperatura 38°1º C.; orina de color subido, pero sin albúmina.

Julio 1.º Mucho mejor: pide que se le dé algun alimento sólido y dice que tiene mucha hambre.

Desde este dia siguió mejorándose y dejó el lecho el 5 de Julio, diez dias despues del parto.

Las incisiones de las venas cicatrizaron pronto. Mr. Cameron no sintió otro inconveniente que la falta de energía durante pocos dias, y un equimosis algo extendido en el antebrazo, pero esto no es de verdadera importancia.

—El Dr. Thomas Barlow, médico de London Hospital and Children's Hospital, dice que la alopecia en la sífilis congénita, es bastante comun, pero que no ha podido encontrar en los libros alguna referencia sobre la pérdida del cabello, como un signo de la forma congénita de la enfermedad. El primer caso en que ha observado este hecho ha sido el de un niño, que á las seis semanas de nacido, presentaba lesiones de la piel y otras causadas por la sífilis congénita. Entre otros resultados tenía una descamacion considerable alrededor de la frente y cuero cabelludo; presentándose la calvicie en este y las cejas, despues que hubo desaparecido la descamacion. Aunque su mejoramiento, bajo el tratamiento mercurial fué rápido y completo, todavía á los once meses, la mitad de su cuero cabelludo estaba calvo y luciente y sus cejas muy finas.

Despues de este caso ha tenido ocasion de ver varios niños sifiliticos en los que ha ocurrido la alopecia, pero en mucha menos extension. En algunos de ellos se encontraba el cabello en una parte dada muy adelgazado; en otros su caída era completa.

En muchos de los casos de alopecia congénita, ha precedido á ésta, como en el ya mencionado, la descamacion del cuero cabelludo en la region que posteriormente quedara calva.

Respecto á la posicion, cree que las cejas son los puntos más decisivos; si en un niño de dos á tres meses, una ó ambas cejas están calvas, esto debe hacer nacer la sospecha de sífilis congénita. La region occipital ha sido afectada en algunos casos, acompañándose de un moderado infarto de las glándulas occitales.—Un punto más característico es el de union de la region frontal con la temporal.

Hay que tener presente los dos hechos siguientes: 1.º que en los niños
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raquíticos, con mucho sudor de cabeza y debilidad muscular, el occipucio está á menudo casi desprovisto de cabellos; 2.º que en los niños de pecho la márgen anterior ondulada del cuero cabelludo presenta una entrada, en la que el cabello es deficiente en cada región fronto-temporal.

Aunque es una lesión ligera y aparentemente trivial, sus efectos pueden durar muchos meses, como se prueba en el primer caso.

Refiere también otro ejemplo; un niño de catorce meses, fué llevado á la consulta del Hospital con diarrea. En una de las regiones fronto-temporales había una parte medio calva y presentaba además una ligerísima depresión de la raíz de la nariz. Esto le hizo inquirir sobre su salud anterior y supo que doce meses antes había sido tratado de una sífilis congénita bien marcada. No pretende el Dr. Barlow que en una enfermedad como la sífilis congénita, que tiene una facies tan obvia y transparente, tenga este signo mucho valor diagnóstico, pero en un caso dudoso, puede hacerla sospechar ó confirmar como en el siguiente:

Un niño de cinco semanas fué llevado al Hospital con intertrigo, en cuyo derredor nada absolutamente había de específico. Durante quince días tuvo un ligerísimo catarro nasal y una erupción escamosa también muy ligera en la frente, que se extendió después á lo largo de la región fronto-temporal derecha, pero duró sólo pocos días; en vista de esto, prescribió el profesor el polvo grís y no aparecieron nuevos síntomas; suspendió después la medicación durante quince días para ver si la enfermedad se manifestaba definitivamente, y sobrevino un ligero romadizo (snuffles) y se produjo un pequeño aumento de volumen del bazo. De nuevo desaparecieron estos síntomas con el polvo grís, pero hubo después durante un mes, una parte calva en la región fronto-temporal derecha. No pudo obtenerse ningún antecedente sifilitico de la madre; el padre había tenido un chancro y tiene al presente en el brazo y antebrazo algunos tubérculos aplastados y rebeldes, que cree el autor son de la naturaleza de los tumores gomosos.
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y los vasos de la región, que la compresión de estos puede ser insignificante.

En positivos y negativos vamos á dividir los síntomas actuales, en gracia á la aclaración del diagnóstico. Entre los primeros, ninguno más notable que las pulsaciones arteriales en el pequeño espacio que hemos señalado cuando anotamos la sintomatología del padecimiento. ¿Qué valor puede concederse á dicho síntoma como indicante de un aneurisma? Muy escaso, pues sabidas son las circunstancias en que puede apreciarse sin que el tumor relacionado con una arteria, tenga nada de sanguíneo. Encima, debajo y en el interior del mismo, puede encontrarse un vaso arterial en estado fisiológico, cuyos latidos son perceptibles á la mano exploradora.

El aumento en volumen, tensión y dureza que se efectúa en el tumor cuando se hace la compresión digital ó por el torniquete, de la arteria femoral, es otro de los síntomas positivos más notables. Fuera excusado cuanto dijéramos de su valor, porque sabiendo en qué consiste un aneurisma, basta la simple enunciación del hecho para comprender sucede todo lo contrario á cuanto debería ocurrir tratándose de una lesión de este último género. La lobulación del tumor, su variada consistencia y falta de adhesión á la piel, son también síntomas positivos que se oponen más ó menos á la idea de aneurisma.

Entre los negativos, colocamos principalmente la falta de expansión, estremecimiento vibratorio y ruido de fuelle en el sitio del padecimiento y la del estupor, enfriamiento y pastosidad de la pierna, cuyos síntomas, cuando existen, caracterizan al aneurisma de la arteria poplítea en un período más ó menos avanzado.

De lo expuesto se deduce claramente que no se trata de una lesión aneurismática y, por tanto, diagnosticamos de neoplasia, propiamente dicha, al tumor que nos ocupa.

Determinando ahora la familia, género y especie de la citada neoplasia, nos atrevemos á decir pertenece á los tumores por evolución celular, género sarcoma y especie telangiectásica.

Hemos dicho que nos atrevemos, por cuanto siempre se aventura algo, cuando con solos los datos clínicos, se quiere precisar un diagnóstico semejante. Tan difícil es, efectivamente, dicha precisión, que aún los profesores más versados en esta clase de lesiones y los mismos autores que con mayor extensión tratan el asunto, tienen necesidad de consultar al microscopio
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cuando se empeñan en llevar á cabo un diagnóstico preciso.

Sin embargo, el extraordinario volumen de la neoplasia, su manera de desarrollarse, la lobulacion de su superficie, variada consistencia de cada uno de estos lóbulos, sitio que ocupa y la falta de adherencias con la piel, son otros tantos síntomas que, en conjunto, indican un sarcoma, antes de ulcerarse, con preferencia á cualquiera otra neoplasia. La blandura, el aumento de volumen, tensión y dureza, cuando se comprimen los vasos femorales, parecen probar la existencia de cavernas vasculares en el interior del tumor.

Pronóstico. Si bien los tumores sarcomatosos no pertenecen al cuadro de neoplasias que mayor gravedad llevan consigo para el enfermo, por cuanto sólo producen infección local y no son muy rápidos en su desenvolvimiento, constituyendo la clase intermedia entre el lipoma, fibroma, etc., y el verdadero carcinoma; no por esto, sin embargo, dejan de constituir un padecimiento grave que conduce fatalmente á la muerte, cuando se abandona, por ser capaces de regresar, reblandecirse y determinar accidentes generales de la mayor transcendencia.

Tratamiento. No habiendo todavía, al parecer, infección de ninguna clase, según revelan el estado normal de los ganglios linfáticos y el satisfactorio general del enfermo, es necesario proceder inmediatamente á la eliminación del tumor, para lo cual debemos emplear medios quirúrgicos; pues, sabido es, que los farmacológicos no tienen más mérito en estos casos que el que les prestan los charlatanes y embaucadores, en gracia á las cuantiosas sumas que á ellos proporciona su empleo, infringiendo las más sagradas leyes de moral médica y pública.

Entre los citados medios quirúrgicos, únicamente dos merecen indicarse, la extirpación y la amputación. Juzgamos imposible la primera de estas operaciones, por cuanto no podría evitarse la herida de los vasos, nervios y otros órganos importantes de la región poplítea, estando además contraindicada por las adherencias del tumor al fémur, que no sabemos el grado que alcanzan: la amputación del muslo, por tanto, es el único medio racional de llevar á cabo la indicación del padecimiento. No olvidemos, sin embargo, y por lo que pueda suceder después de hecha la operación, que el enfermo tiene una marcada predisposición á las abundantes supuraciones, según indicamos al comenzar su historia clínica.
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Operacion. El dia 28 de Febrero fué hecha por el catedrático de clínica quirúrgica, D. Francisco Cortejarena, quien practicó la amputación del muslo, por el tercio medio, empleando el método circular y procedimiento de Desault. Habilmente comprimida la arteria femoral por el profesor de entrada, agregado á la clínica, Sr. Crespo y Carro, pudo evitarse así una gravísima hemorragia, motivada por el extraordinario calibre de muchos vasillos arteriales, que ordinariamente dan poca sangre y no exigen ligadura. Por lo demas, dados los convenientes puntos de sutura, se colocó sobre el muñón una manta de algodón en rama sujetada por vueltas de venda y fué trasladado, sin más accidente, á su cama, donde se dispuso tomara caldos con vino y algunas cucharadas de mistura antiespasmódica.

Anatomía patológica de la región poplítea, ocupada por el sarcoma. En el mismo dia que se practicó la amputación fué preparada dicha región anatómica por nuestro querido amigo, ya citado, Sr. Crespo, ex-ayudante disector, á quien debemos los datos que siguen sobre el particular.

Un tumor voluminoso, fusiforme, lobulado, duro en las partes periféricas y más blando en las centrales, ligeramente móvil pero adherido á los órganos profundos, libre con relación á la piel y surcado exteriormente por venas dilatadas, deforma la región poplítea de la extremidad derecha que tenemos delante, borrando la excavación romboidal ó superficie casi uniformemente redondeada, según que la pierna se encuentre en flexión ó extendida, que es normal á dicha región. La piel está distendida y presenta una mancha, como equimótica, irregular en el centro. El tejido subcutáneo tiene bien manifiesta su disposición laminiforme y se encuentra recorrido por vasos venosos dilatados que dan mucha sangre. Debajo de la aponeurósisis, entre los músculos y tendones pertenecientes á la corva, debemos mencionar por su especial disposición al semi-membranoso distendido, ensanchado y formando en su parte más inferior una curva muy pronunciada; las inserciones superiores de los je melos, plantar delgado y poplíteo, se ocultan delante de la masa patológica que obligó la amputación del miembro: el semi-tendinoso, recto interno, sartorio y tendon que continúa al manojo inferior del tercer adductor pasan sobre una prolongación interna del mencionado tumor que á su vez descansa en la parte correspondiente del vasto interno.