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ción negativa, cuando la sífilis había sido sospechada, determinó una intervención mutiladora que se hubiera evitado conociendo y buscando los estigmas clínicos que tuve la fortuna de descubrir, apenas iniciado un examen, en ocasión en que se preparaba otra intervención, de la que el enfermo hubiera salido castrado, y en otro, un diagnóstico acertado de sifilide tuberculosa, fué abandonado para aceptar el de lupus, por la misma razón.

Lo que sigue tiene por objeto poner en evidencia el valor respectivo del examen clínico, dirigido á hallar los estigmas, y del examen serológico, dirigido á hallar las reactivas sifiliticas del suero ó amboceptores específicos.

Digamos, ante todo, que ambos métodos, no sólo no se excluyen, sino que se completan, y que el sifilógrafo está obligado á recurrir al segundo, más costoso y penible para el enfermo que el primero, siempre que del examen clínico no haya obtenido datos completamente seguros.

Generalmente, cuando se plantea la cuestión de saber si un individuo fué ó no sifilitico, es que se trata de un síndrome confuso, en cuanto á su etiología, ó de una neoformación cuyos caracteres parecen ambiguos. El médico y el cirujano, al corriente del significado del Wassermann, se hallan obligados á pensar en la sífilis, causa universal posible de la mayoría de síndromes; pero no desconocen que, sea cualquiera el resultado del interrogatorio, del examen clínico general y del Wassermann, es siempre posible que el síndrome ó neoformación nada tenga que ver con la sífilis que sufrió el enfermo. Nada efectivamente impide á los sifilíticos que tengan una neuralgia vulgar, un quiste del hígado ó un cáncer del piloro, por lo cual el examen directo de la lesión en sí misma si es accesible, y los detalles referentes á la evolución del síndrome, es siempre lo más importante. Dejar de hacerlo, confiando en el Wassermann, en la creencia de que él aclarará la naturaleza del mal, es comportarse empíricamente, á la manera de aquellos cirujanos que, confiados en su técnica, no se preocupan del diagnóstico hasta que ya tienen laparotomizado al enfermo.

Los síndromes, como las neoformaciones, tienen siempre algo de especial, según la causa que los origina. Así una infiltración pilórica, que al examen clínico manual lo mismo puede ser un cáncer que un sifiloma, tiene la particularidad, si es canceroso, de desarrollarse en personas de más de 40 años; de modo, que la sola consideración de que el enfermo tiene sólo 30 años, es indicio vehemente de que la causa es la sífilis. Una infiltración de aspecto tuberculoso en el lóbulo de la nariz, necesita para establecerse más de un año, si realmente es tuberculosa; de modo, que si el enfermo nos dice que data sólo de tres meses, es casi
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seguro que es sifilítica. Un tumor subcutáneo duro, que lo mismo puede ser un sarcoma que un goma, ofrece en el primer caso una mayor dureza, y el tacto educado percibe en el sarcoma la sensación de cuerpo incluso, á la manera de una bala enquistada, mientras que en el goma se percibe una menor dureza, y, sobre todo, se nota que el tumor es más duro en su centro que en su periferia, encontrándose menos aislado del tejido normal.

Estos pocos ejemplos ponen en evidencia la necesidad de la educación clínica, y significan, según nosotros, que el clínico de verdad tiene ventajas sobre el hombre de laboratorio. Lo que hay, es que aunque la adquisición de los conocimientos exigidos á un director de laboratorio sea cosa ardua, lo es muchísimo más, sin comparación posible, adquirir una gran educación para la exploración clínica, la cual es, y será, la base sin la cual ninguno será un buen médico.

El constante estudio de la siflografía, y la observación de la manera de iniciarse, desarrollarse y terminar las afecciones sifilíticas, demuestra que si cuando están en el período de su mayor desarrollo tienen caracteres que permiten fundamentar el diagnóstico, no los tienen, en muchos casos, menos característicos cuando, la evolución terminada, queda allí una cicatriz. Por ella, á la manera de los paleontólogos, que por un simple hueso reconstituyen el esqueleto de un animal, puede llegarse al conocimiento de que el enfermo tuvo sífilis.

Estos estigmas son indelebles algunos de ellos, en el sentido de que una vez constituida la cicatriz ó anulada una función, ya no varía en el transcurso de la vida, constituyendo un testimonio perenne de que la sífilis existió, carácter importante, sobre todo si se tiene en cuenta que las reactinas contenidas en el suero ó amboceptores específicos están sujetas á variaciones independientes de las que sufre á beneficio de la medicación específica. Exceptuando una intervención quirúrgica, nadie es capaz de hacer desaparecer una cicatriz consecutiva á una sifilide tuberculosa, y ni siquiera con ella podrá lograrse hacer desaparecer el Argill Robertson ni las sinequias de una iritis. Y estos estigmas son decisivos por sí solos, y denuncian la sífilis de un modo tan positivo, que sólo puede dudar de su valor el que no conoce suficientemente estas materias.

Si ahora tenemos en cuenta que su observación es fácil, puesto que la técnica de hallar aun los más difíciles es de fácil adquisición en poco tiempo, digase si es sensato despreciarlos para confiarse enteramente y — aquí sí que cuaja la frase — con los ojos cerrados, á un método cuya técnica exige la manipulación de cinco sustancias distintas, cada una de las cuales, por su calidad y cantidad, puede constituir causa de error.
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Pero aun suponiendo que la técnica es perfecta y que no se olvide detalle ninguno, de modo que el experimento esté rodeado de todas las garantías; admitiendo que el que hace la reacción tiene de ella larga experiencia y que el suero está recogido en buenas condiciones; en una palabra, evitando en lo posible toda causa de error, quedan todavía las reacciones negativas halladas por todos los sifilógrafos, no sólo en sífilis latentes, sino aun en sífilis activa, para demostrar la imposibilidad absoluta de prescindir del examen clínico de los estigmas.

Dijimos en el capítulo referente á su frecuencia, que apenas si se encuentra un antiguo sifilitico que no presente algún estigma de la infección, y esto es verdad, no sólo para los sifiliticos antiguos que vemos ahora y que fueron tratados por métodos que hoy consideramos insuficientes, sino aun en aquellos más jóvenes que han contraído la sífilis desde que los tratamientos intensivos son de rigor.

Es verdad que hay casos que no presentan estigma ninguno, pero es oportuno hacer constar, que se refieren sólo ó casi exclusivamente á aquellos enfermos que, conscientes de la gravedad de la sífilis, se han tratado con energía y no han podido olvidar la infección, la cual nos será confesada desde el primer intento de interrogatorio. Estos enfermos únicamente son un problema cuando han perdido la facultad de expresarse y cuando tienen interés en negar.

Los casos corrientes en que el enfermo no proporciona dato ninguno, son casos de sífilis ignoradas ó olvidadas, y por consiguiente no tratadas, y entonces la infección, abandonada á su evolución natural, no habrá dejado de manifestarse por afeciones de las que dejan huella, que por el examen del sifilógrafo serán debidamente interpretadas.

Raro será el caso en que, infructuoso el examen clínico, será de toda precisión acudir al Wassermann. Se tratará entonces de sífilis latentes, sin afición actual patognomónica y sin estigma ninguno. El enfermo asaltado por una duda, ó el médico en presencia de un síndrome confuso, pedirán al examen serológico el dato importante que ni el examen clínico ni el interrogatorio han permitido obtener.

Es ésta la única indicación innegable del Wassermann, el cual, impuesto en toda otra circunstancia, es obligar al enfermo á sacrificios de los que se puede prescindir. Ni el niño nacido de padres sifiliticos, ni la mujer casada con sifilitico que abortau, no son indicaciones precisas del Wassermann. En estos casos, la conducta del médico ha de ser la misma, cualquiera que sea el resultado del examen, es decir, que en ambos casos es necesario instituir el tratamiento.
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Si ahora, prescindiendo de las indicaciones clínicas del Wassermann, buscamos sólo su valor práctico, no nos cuesta confesar que, puestos enfrente de cien sujetos con el encargo de decir si son ó no sifilíticos, creeríamos acertar mayor número de veces por el simple exámen clínico, que sirviéndonos sólo del Wassermann, y creemos también que ningún sifilógrafo diría lo contrario. De toda manera, queda que el examen clínico permitirá descubrir la sífilis en aquellos casos de sífilis atenuadas y antiguas en que el Wassermann es negativo, esto sin contar los casos demasiado frecuentes de dictámenes contradictorios.

Ni el médico, ni el cirujano, pueden prescindir del sifilógrafo, pues, confiándose únicamente al Wassermann, no pueden decir que hicieron todo lo necesario para averiguar si su enfermo tuvo ó no tuvo sífilis.

Las consecuencias prácticas que se deducen de lo dicho, podrían resumirse en proposiciones que formulamos como sigue:
1.ª No hay que confiar en el Wassermann más que cuando se está absolutamente cierto de haber eliminado las expuestas causas de error dependientes de concomitancias infecciosas ó estados particulares del organismo. 2.ª Tampoco se puede confiar en él cuando no se esté seguro de la técnica empleada. 3.ª Los métodos abreviados, aunque teóricamente irreprochables, no dan en la práctica tan buenos resultados como el Wassermann clásico. 4.ª Sólo durante el periodo secundario, el Wassermann positivo indica sífilis activa y justifica la continuación del tratamiento hasta convertirse en negativo. (Esta proposición es aceptable sólo como guía práctica, aunque teóricamente se le puede hacer objeciones de valor.) 5.ª Las reacciones negativas no significan curación ó esterilización de la sífilis en todos los casos, porque puede después volver á positiva, con ó sin recidiva. 6.ª Hay casos de sífilis activa con reacción negativa. 7.ª Hay sífilis curadas con reacción positiva.

ALGUNOS CASOS TIPOS

Caso de reacción positiva á pesar del tratamiento. — Don E. C., de 34 años, viene á visitarnos diciendo que lleva siete años de matrimonio siu que su mujer haya tenido nunca el menor síntoma de embarazo, que contrajo la sífilis á los 20 años, y sospecha que no habiéndose curado completamente, sea ella la causa de la esterilidad.

Al examen clínico no ofrece síntoma ninguno de sífilis activa, pero es manifiesta una cicatriz en el surco balano prepucial, estigma del chancro. Los ganglios inguinales están algo hipertrófiados en ambos lados. Además, presenta ambos epidídimos duros, sin que recuerde haber padecido blenorragia.
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Aunque esta última lesión explica por sí sola la esterilidad, y que el tratamiento antisifílítico fué de los que consideramos como suficientes (un año de píldoras de protoyoduro; 30 inyecciones solubles, como unas 20 de aceite gris y algunas docenas de frascos de jarabe Gibert), nos creemos en el caso de aconsejarle el Wassermann, que da resultado positivo.

El enfermo viene de América dispuesto á inyectarse el salvarsán y le damos dos inyecciones, una 0'40 de 606, y otra á los ocho días de 0'60, que son muy bien soportadas. A los tres meses se hace un nuevo examen serológico, y la reacción es de nuevo positiva. Consecuentes en nuestras ideas, le aconsejamos el cambio de medicación, y en seis semanas le administramos un gramo de salicilato de mercurio en inyección intramuscular; un mes de reposo y nuevo Wassermann, que resulta otra vez positivo.

En vista de la imposibilidad de volver negativa la reacción, le aconsejamos que abandone toda medicación, afirmándole que la sífilis activa no existe y que la esterilidad depende de su antigua y doble epididimitis.

Haber continuado la medicación, hubiera sido en nuestro concepto impropio, pues, digase lo que se quiera, ni el salvarsán, ni el neosalvarsán, ni el mercurio son inofensivos. Mientras el enfermo no presente síntomas clínicos de sífilis, no se está autorizado á recomendarle medicación específica.

Para nosotros es éste un caso típico de inmunidad con reacción positiva, es decir, que este individuo sigue secretando amboceptores ó reactinas en abundancia, no porque exista todavía el antígeno, sino porque sus células han adoptado esta modificación en su trofismo.

Caso de sífilis activa con reacción negativa. — D.a M. P., de 47 años, viene á consultarnos por una sifilide discreta tuberculosa de la barba. Sospechada su naturaleza por el médico de la familia, Dr. D. Joaquín Mestres, se abandona el diagnóstico en vista del resultado del Wassermann practicado en un laboratorio particular de los que merece confianza, y cuyo resultado fué, según dictamen que se nos enseñó, francamente negativo.

Aunque sin dudar del diagnóstico clínico, por simple curiosidad, hacemos un nuevo examen y nos da también reacción negativa, á pesar de lo cual, le inyectamos por dos veces 0'40 de salvarsán, y la enferma cura completamente.

Caso de inmunidad con reacción negativa. — D. F. S., de 26 años, tuvo sífilis á los 19 años y fué asistido por el Dr. Saldaña. En Enero del corriente año me acompaña una amiga, con la cual está en relaciones hace 5 meses, y que presenta una intensísima sifilide secundaria, con la boca y la vulva cuajada de placas mucosas. Extrañado de que él no me consulte, le pregunto si está
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A las primeras se las llama amboceptores, y á las segundas, complemento, nombre derivado respectivamente de la propiedad de servir de intermediario entre el antígeno y el complemento y de la necesidad de su existencia para que se ejerza la actividad del anticuerpo.

Los amboceptores termostables y específicos, tienen, además, la propiedad importantísima de fijarse sobre el antígeno que les ha dado origen sensibilizándolo, es decir, disponiéndolo para que en presencia del complemento el antígeno quede hemolizado, bacteriolizado, etc. A esta propiedad debe el amboceptor los nombres de fijador ó sensibilizatríz con que indistintamente se designa.

Si, por ejemplo, colocamos en un tubo de ensayo glóbulos de carnero y suero de conejo inactivado que contenga amboceptores anticarnero, podremos después lavar estos glóbulos y observar que no hay hemólisis y que para que la haya bastará añadir á la mezcla una cantidad relativa de un suero cualquiera nuevo, es decir, no inactivado.

Esta experiencia prueba que el lavaje de los glóbulos se llevó el suero, pero no pudo llevarse los amboceptores que contenía, porque ya se habían fijado sobre los glóbulos.

La combinación antígeno amboceptor tiene la propiedad de absorber el complemento que contiene el suero, quedando éste desprovisto de él. Así, si en un tubo de ensayo que contiene antígeno y amboceptor correspondientes ó específicos, por ejemplo, glóbulos rojos de carnero y suero de conejo anticarnero inactivado, se añade una cantidad relativa de suero nuevo de cobayo, la hemólisis, como es natural, se verifica; pero si entonces recogemos el mismo suero y lo utilizamos para reactivar otro sistema igual, veremos que la hemólisis no tiene lugar, por la razón de que el complemento se empleó todo en el primer ensayo.

Esta propiedad que tiene la combinación antígenos y amboceptor específicos de absorber el complemento, es lo que se llama fenómeno de la fijación del complemento, base y hecho fundamental del método de diagnóstico que lleva el mismo nombre.

Cuando, pues, se deposita en un tubo de ensayo un antígeno conocido y un suero inmune, es decir, que contiene amboceptores se sabrá si se corresponden ó no, porque en el primer caso el complemento desaparecerá del suero, y en el segundo, permanecerá en él, y por consiguiente, este suero será capaz de completar otro sistema preparado de antemano, en el cual ya sabemos que antígeno y amboceptor se corresponden.

El método de suero diagnóstico general, aprovecha estos hechos en la siguiente forma: Dispone un primer sistema compuesto de un antígeno conocido, el suero en el que se sospecha la exis-
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sano, contestándome que sí, lo que confirmo por el examen que inmediatamente practico. Mas extrañado todavía, puesto que el individuo era fimótico reductible y ofrecía una balano postitis, á la verdad ligera, pero que debía facilitar extraordinariamente el contagio, de ser éste posible, sospecho una antigua sifilis y me da el dato que consta al principio de esta historia, añadiendo que se trató mucho tiempo (?) con fricciones y yoduro.

Se aconsejó el Wassermann que da reacción negativa, repetida dos veces con suero de la misma sangría.

EXPERIENCIA PERSONAL

Desde Junio de 1910 se han practicado en nuestro laboratorio 397 reacciones en 334 enfermos. De éstos, 14 pertenecen al primer período, es decir, que el suero del enfermo ha sido examinado durante la evolución del chancre antes de que se presentara el menor indicio de síntoma secundario. Todos han sido negativos y el móvil del examen fué en unos simple curiosidad, y en otros, la insistencia del enfermo en obtener un diagnóstico que no podíamos asegurar, ni por los caracteres clínicos del chancre ni por el examen ultramicroscópico del treponema.

De esto se deduce, salvo ampliar la estadística, que el Wassermann no tiene utilidad ninguna para el diagnóstico en el primer período de la sifilis.

En el período secundario, la reacción ha sido practicada 24 veces, resultando 22 positivos y 2 negativos. La mayoría de veces, la reacción no ha tenido otro objeto que procurarnos suero con gran cantidad de amboceptores para que sirviese de testigo, comprobando al mismo tiempo que en los casos de intensas erupciones secundarias la reacción es constantemente positiva.

Los dos negativos se refieren á enfermos con sifilis secundaria, tan discreta, que no podía afirmarse su verdadera naturaleza y que casi podrían incluirse en el grupo primero.

Las consecuencias que se deducen, son: 1.ª Que en el período secundario el Wassermann confirma el diagnóstico clínico casi constantemente. 2.ª Que es posible la reacción negativa en los primeros días de este período. 3.ª Que cuando el Wassermann es capaz de dar un diagnóstico seguro, la clínica ya lo ha dado.

La inmensa mayoría de reacciones se han practicado en individuos de las categorías siguientes: 1.ª Enfermos con sindromes internos ó externos confusos. 2.ª Enfermos ya tratados de un modo al parecer suficiente. 3.ª Sujetos sifilófobos en los cuales nada justificaba la sospecha de sifilis. 4.ª Consortes de sifílticos. 5.ª Hijos de sifílticos. 6.ª Enfermos con evidentes manifestaciones activas terciarias.
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Son en número de 359, de los que hay que restar 6 en los que se empleó sólo el Bauer y 67 reacciones repetidas.

De las 286 restantes, 23 se refieren á individuos con manifestaciones terciarias clínicamente inconfundibles y activas, las cuales dieron 18 resultados positivos y 5 negativos. El interés de estos últimos es grande, porque demuestran la posibilidad y relativa frecuencia de las reacciones negativas en la sífilis terciaria activa.

En uno de ellos se trataba de una sifilide tuberculosa de la cara, que dió resultado negativo al Dr. Arruga y á nosotros. En otro, una sifilide unilateral en sabana de la mano, que curó porque, prescindiendo del Wassermann y apoyados en síntomas clínicos, como en el anterior, instituimos el tratamiento. En otro se trataba de un goma único de la lengua, en el cual se hizo, á pesar del Wassermann, el tratamiento de prueba, y en otro se trataba de un enfermo con sifilide gomosa de la lengua, leucoplasia y cáncer. El enfermo murió á manos de un médico y una curandera, que para la ocasión se habían puesto de acuerdo, pero antes vimos cicatrizar perfectamente las úlceras gomosas. El último se refiere á un individuo con un sarcocele, que mejoró también, á pesar del Wassermann, después que ya le habían extirpado el otro testículo.

La cifra de 286 casos es suficiente para aclarar con números el valor respectivo del examen clínico de los estigmas y el del examen serológico para el diagnóstico retrospectivo; pero no habiéndonos fijado en esta cuestión hasta hace sólo unos meses, no poseemos datos más que de 85 enfermos. Todos ellos reúnen la condición esencial al esclarecimiento de este punto, es decir, son individuos que se infectaron más de tres años antes del examen. Entre ellos se encuentran estigmas en 69 y la reacción es positiva en 55, quedando un total de 9 enfermos sin estigma ninguno serológico ni clínico. (No contamos las adenitis que existen en casi todos, porque es un estigma engañoso de un valor sólo relativo.)

Los enfermos que ofrecen estigmas y reacción positiva son 48; los que ofrecen sólo estigmas con reacción negativa 21 y los que ofrecen reacción positiva sin estigmas son sólo 7.

De esto resulta que sobre 85 enfermos el examen clínico de los estigmas nos basta en 69 casos y el Wassermann sólo en 55 y ambos reunidos en 76 casos. Los 9 restantes son indiagnosticables actualmente, y sólo sabemos que son sifiliticos por el interrogatorio.

La estadística prueba, pues, que el tanto por ciento de diagnósticos retrospectivos hecho por el Wassermann es inferior al que se obtiene por el examen clínico de los estigmas.
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Así, cuando se trate de diagnosticar una sífilis, sólo sospechada ó segura por la anamnesis, pero latente, ó que por haber sido muy tratada puede haberse conseguido la curación, ó al menos una disminución de la cantidad de amboceptores, se tendrá de recurrir primero, al examen de los estigmas clínicos, y seguidamente al Wassermann.

El siguiente cuadro resume estos datos:

CUADRO que indica la proporción de resultados según el período de la sífilis y el valor comparativo del método clínico y el biológico en el diagnóstico retrospectivo de la sífilis.

    +
    -
    Número de casos
    Por ciento

    Chancro.

    14
    14
    100

    Sífilis secundaria
    22
    2
    24
    8·33

    Sífilis terciaria
    18
    5
    23
    21·7

    Diagnosticados por los estigmas
    69
    16
    85
    18·8

    Diagnosticados por el Wassermann
    55
    30
    85
    35·3

    Ambos métodos reunidos
    76
    9
    85
    10·5

Lo que antecede nos dice lo que vale el Wassermann como método de diagnóstico en los distintos periodos de la sífilis, nos indica la posibilidad de las reacciones negativas con sífilis activa y nos demuestra la superioridad del método clínico, sobre los de laboratorio en la mayoría de casos, pero no están todavía agotadas las enseñanzas ó indicaciones que se deducen de la estadística. Los casos que ella contiene pueden ser analizados á otros puntos de vista, de los que nos parece el más importante examinar los cambios en el sentido de la reacción. No podemos con ella averiguar si hay cambios espontáneos, cosa que sería muy importante; pero en cambio, fundándonos en los 67 casos de reacciones repetidas, podemos determinar la influencia que ejerce la medición en el cambio de las reacciones.

Los enfermos de la clientela particular se resisten á que se haga este control tan útil en el período secundario. Libres de síntomas, no se creen ya obligados por su enfermedad, porque ya no la temen. Unicamente los enfermos con afecciones graves del período terciario, aquellos á quienes la experiencia ha enseñado lo que puede la sífilis, consienten en que se repita el examen y hasta lo solicitan, no dándose por satisfechos hasta que se les dice que el resultado es negativo.