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El conocer tempranamente el reumatismo es sin duda alguna muy importante, pero al presente muy difícil, por lo poco que de esta enfermedad se conoce. No puede tomarse ninguna previsión para defender á los pobres niños ni instituirles un tratamiento adecuado.

Dr. F. S. Price (Londres): insiste en la importancia de conocer tempranamente el reumatismo y prolongar el tratamiento de reposo. En la niñez, las artritis son ligeras ó no existen, pero se afectan con preferencia los órganos. La púrpura, tonsilitis y co-rea van muchas veces asociadas á endo, mio ó pericarditis. Los tempranos signos físicos cardíacos son ligeros y vagos.

Dr. J. F. Halls Dally (Londres): dice que la dilatación depende de la extensión del proceso infectivo. El reumatismo induce pronto á la dilatación. La estricnina y el sulfato de esparteína mejoran el tono cardiaco. La dosis de salicilato cree que ha de buscarse con cuidado en cada paciente.

Dr. William Hunter (Londres): afirma que el origen del reumatismo es aún muy vagamente conocido. Es evidentemente una enfermedad infecciosa aguda, cuya puerta de entrada reside con mucha frecuencia en las tonsilas y región nasofaringea, pues las afecciones de estas partes van muchas veces asociadas con reumatismo. La estreptococcia produce manifestaciones pseudo-reumáticas.

Dr. J. R. Bradshaw (Liverpool): discute el empleo del bicarbonato sódico. Cree no puede insistirse en la constancia de la dilatación del ventrículo izquierdo, viendo que en un niño normal la punta estaba en la línea mamilar y hasta por fuera, á los 12 años. En cuanto al descanso prolongado, encontró que á los enfermos á los cuales se les había aplicado algún vesicante permanecían en el Hospital catorce días más que los tratados por otros medios. Mirando la estadística, dijo: «Ustedes pueden con ellos hacer algo; sin ellos, nada».

Dr. Lees: contestó diciendo que aunque afirmó que la dilatación del corazón existía siempre en el reumatismo agudo, no afirmó que estuviera ausente en otras afecciones agudas. Ha podido comprobar experimentalmente que los efectos de los medicamentos no son los mismos en un organismo sano que en otro enfermo.

El salicilato sódico no es depresor en un enfermo reumático, y el hielo sobre la región precordial reprime las posibilidades de degeneración á que induce la depresión. No puede aceptar las conclusiones del Dr. Abrams. El Dr. Poynton es un escéptico al tratar de los efectos curativos de los salicilatos en afecciones cardíacas agudas. El Dr. Lees cree que la dosis que usualmente se da es pequeña; por esto el Dr. Poynton no obtiene sus resultados. El Dr. Coombs ha hecho apreciables investigaciones que
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serán bien recibidas cuando las publique. Al Dr. Bradshaw le dice que no espera beneficios del yoduro potásico á pequeñas dosis en la sífilis cerebral. No dice que resulte agradable la mezcla de yoduro potásico con bicarbonato sódico, pero los niños la toman bien. Difiere de él respecto á que la punta late por fuera de la línea mamilar en niños normales. Después de los siete años nunca es normal el que la punta lata por fuera del pezón.

Sección de Cirugía

Discutióse el tema TRATAMIENTO DEL CÁNCER DEL RECTO, presentado por el Dr. W. Harrison Cripps (Londres). Comenzó diciendo que el primero que había practicado la escisión del recto fué Sir James Paget, en 1878, y el que introdujo en Inglaterra la operación del ano artificial abdominal ó colotomía fué Sir Herbert Allingham. Funda el tema en 445 casos de su práctica. No hay una diferencia esencial de estructura entre el más inocente papiloma y el cáncer más maligno; la diferencia estriba solamente en la dirección del crecimiento, ó en la luz del intestino ó entre los tejidos de sus paredes. A ninguna irritación mecánica del intestino puede considerársela capaz de producir un cáncer; su causa debe atribuirse á un germen específico. Han sido comprobadas las sospechas de Mr. Sampson Handley respecto á la extensión de la enfermedad por vía linfática. Protestóse de que se hiciese una extensa resección de intestino en casos de cáncer en sus comienzos. Los buenos resultados obtenidos por operaciones limitadas prueban que éstas son suficientes. El cáncer del recto sólo puede diagnosticarse por el tacto. Sólo una tercera parte de los casos son susceptibles de una operación radical. Para poderlo extirpar bien y con probabilidades de curación, ha de ser móvil. Para otros casos es de gran valor la colotomía ó ano artificial que alarga la vida de siete meses á uno ó dos años. Dos métodos son los mejores para operar el cáncer del recto. Si la neoplasia reside dentro los cinco ó seis centímetros del ano, puede practicarse, y es lo mejor, una operación perineal. Si la neoplasia reside por encima de estos límites, es necesario recurrir á la operación por el sacro; por este procedimiento es casi imposible obtener la unión primaria de los dos extremos de intestino; no obstante, pasados algunos años puede intentarse su unión y algunas veces se obtiene. En cuanto á atacar la neoplasia por la cavidad abdominal, el autor no lo ha intentado más que cinco ó seis veces y no es partidario de este procedimiento. La propensión á producirse una estrechez, después de la operación, debe prevenirse pasando las bujías. Presentó una estadística de 445 casos con historia posterior de los enfermos. Casi todos los casos de recidiva tuvieron
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lugar dentro los tres á cuatro meses después de la operación; sólo en uno la recidiva fué á los dos años. Respecto al procedimiento seguido, en 151 casos sólo se practicó el ano artificial y en 107 la escisión. En cuanto á mortalidad, de los 107 murieron 7. De los 100 curados, 40 murieron de recidiva al poco tiempo y 42 estaban bien después de tres años. La fecha de operación de estos últimos varía entre tres y 26 años.

Mr. C. A. Morton (Bristol) cree que ocasionalmente puede obtenerse la unión después de la operación sacra. En casi todos los casos en que hay recidiva tiene lugar en el recto; además, el resultado funcional en muchos casos es malo por quedar fistula; por estas razones se adoptó el procedimiento abdómino-perineal. Este procedimiento es peligroso, y, según las estadísticas, lo es más en los hombres que en las mujeres. De seis casos tratados por este procedimiento, en tres el shock fué muy grave, y uno murió.

Mr. G. Heaton (Birmingham) dice que sólo el 20 ó 30 por 100 de casos son susceptibles de una operación radical. Cree que algo puede aprenderse con el empleo del sigmoidoscopio. Refiere casos en los cuales se prolongó la vida dos y cuatro años con la simple colotomía ó ano preternatural. Opina debe comenzarse la operación por el abdomen, seccionando el colon y fijándolo al abdomen, acabando después por vía perineal, extirmando toda la neoplasia.

Mr. Sinclair White (Sheffield) refiere una mortalidad de 30 por 100 entre 78 casos operados en el Hospital. Entre 32 casos privados (27 hombres y 5 mujeres), 29 fueron operados por el método de Kraske con sección abdominal preliminar, y tres por el método abdómino-perineal. En todos los casos, menos dos, se hizo una colotomía preliminar. En 23 de estos casos se conservó el ano. En la mayoría de ellos hubo fístula fecal temporal. En seis casos murió el enfermo, y 14 murieron de recidiva; de éstos, en 8 la recidiva fué local. El método perineal de Hochenegg es muy recomendable, aunque implica el dejar un ano sacro.

Mr. C. P. Childe (Portsmouth) habla de las ventajas del método sacro. El extremo ó porción inferior de este hueso siempre ha de resecarse. El shock es poco hasta en individuos de 70 años. Cree preferible la colotomía á un ano sacro.

Mr. C. A. Leedham-Green (Birmingham) defiende la moderna operación combinada. La practica en dos tiempos. En el primero divide el intestino y fija el extremo superior extirmando toda la parte distal hasta el fondo de la pelvis, y sutura el omento por sobre los intestinos al sacro. En el segundo tiempo practica la usual operación combinada.
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menos aparente, entre lo que daba de sí el interrogatorio y exploración minuciosa del enfermo, y el examen del riñón, una vez extraído. Nuestro caso es uno de estos últimos; pertenece á la excepción.

La enferma, de unos 32 años, no ofrecía ni antecedentes familiares ni personales de bacilosis.

Hacia poco más ó menos de un año, antes de verla por primera vez, que tenía como único y constante síntoma, frecuencia de orina, sin disuria. Jamás hematurias, ni poliuria que ella pudiese notar (exceptuándose así las hematurias de una sola micción y las microscópicas, como también la poliuria, discreta, que no exceda de los 1,600 grs. en 24 horas).

Como único cambio objetivo en el aspecto y composición de la orina, aparecía una ligerísima piuria sin albúmina.

Centrifugada debidamente la orina, en el escaso sedimento, no fué hallado el bacilo de Koch, pero si algún colibacilo y diplococos extracelulares.

Explorada la enferma, ofrecía buena capacidad vesical, no demostrando tampoco nada la cistoscopia. Examinadas las regiones lumbaras y con la palpación renal de Guyon é Israël, nada tampoco: ni tumoreación ni dolor.

A las dos semanas (la primera exploración tuvo lugar en Agosto de 1911) la piuria aumenta y la polakiuria se hace algo dolorosa. Por lo demás, no ofreció cambio alguno, y aun menos en su estado general, que se mantenía sin desnutrirse, por lo menos ostensiblemente.

Sospechando, en mi segunda exploración, mucho más que en la primera, que podría tratarse de un proceso renal de los más silenciosos, á más de una radiografía doble renal, que resultó negativa, se practicaron inoculaciones al cobayo, las que resultaron positivas al cabo de mes y medio, aproximadamente (ganglios inguinales, prevertebrales y sensible el cobayo á la tuberculina).

Hecho el cateterismo ureteral doble pude localizar perfectamente la afección bacilar en el riñón derecho; el pus salía únicamente de la sonda ureteral derecha y la otra, proporcionaba orina límpida en absoluto. La tasa de urea y cloruros del riñón enfermo disminuida en algo más de la mitad y sin responder á la poliuria experimental de Albarrán como el riñón sano; el izquierdo ofrecía buena eliminación de urea y cloruros, tanto considerados por litro, como en cantidad absoluta, ó sea los centigramos eliminados durante las dos horas del examen. El azul de metileno eliminado por el riñón enfermo, era manifiestamente efectuado de una manera anormal: su aparición al cabo de cinco cuartos de hora, mientras que el izquierdo, lo empezó á eliminar á los 35 minutos. El máximo de coloración tuvo lugar en el
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Mr. J. Paterson (Londres) considera que la patología ha retardado el trabajo clínico en el cáncer del recto. No se creyó de valor la laparotomía para probar la presencia ó ausencia de metástasis, hasta que se hallaron en el 50 por 100 de casos. En los casos dudosos en cuanto á operabilidad, es mejor no proceder á ninguna operación extensa; recúrrase á la colotomía.

Mr. Hey Groves (Bristol) sostiene que el hecho de encontrar muchas veces metástasis hepáticas hace que la laparotomía exploradora sea muy conveniente. Es partidario del procedimiento en dos tiempos, creyendo que no necesita abrirse el peritoneo en el segundo tiempo.

Mr. P. Newbolt (Liverpool) opina que la operación perineal da buenos resultados; que algunas veces pueden unirse los extremos de intestino inmediatamente y, casi siempre, después de algunos años. Cree basta siempre la resección del coxis, no debiendo tocarse el sacro para nada.

Mr. Cripps contesta que tanto los métodos perineal como abdominal tienen sus casos propios en que aplicarlos. Defiende la laparotomía exploradora en muchos casos, y opina que cuando la neoplasia está muy extendida es preferible contentarse con una operación paliativa.
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Literatura extranjera

INSTITUTO DE CLÍNICA MÉDICA DE LA REAL UNIVERSIDAD DE PISA
Dirigido por el Prof. G. B. Queirolo

INVESTIGACIONES CLÍNICAS SOBRE UN NUEVO PREPARADO DE OPIO
POR EL DR. FERRUCCIO RÀVENA

En el rico si bien no siempre eficaz arsenal terapéutico á que puede recurrir el médico cuando es llamado á socorrer la resistencia orgánica individual en su lucha con la enfermedad, es indudable que el opio ocupa el primer lugar.

Y esta situación privilegiada la debe á su acción relativamente rápida, compleja, y salvo pocas excepciones, segura, tanto, que Bernatzick, en su tratado clásico, proclama al opio una de las maravillas del reino vegetal.

El poder curativo del jugo de adormideras ó por lo menos su acción hipnótica, eran conocidos desde la antigüedad. Pero solamente estudios relativamente recientes han hecho salir su uso del más puro empirismo y nos han revelado la compleja organización de esta droga.

Hasta ahora han sido aisladas de ella 20 sustancias de naturaleza alcaloidea, varias sustancias cristalizadas no azoadas y el ácido meconíco, en el cual los alcaloides se encuentran combinados en estado de meconiatos.

La más importante de todas desde el punto de vista médico es la morfina, que se encuentra en el opio en proporción muy superior á los demás alcaloides; otras en cambio se encuentran en poquisima cantidad, como la narcotina, la tebaina y la codeína.

La morfina ha prestado y presta continuamente grandes servicios, sobre todo por la vía hipodérmica y para combatir graves estados caracterizados por accesos dolorosos ó de angustia; pero su uso, que pronto se convierte en abuso, no carece de inconvenientes ni de acciones secundarias, y su acción no es proporcional ni cuantitativamente ni cualitativamente á la dosis de la droga.

Respecto á este último punto, fácilmente se comprende que no debe olvidarse la presencia en el extracto y en la droga, de otros 19 alcaloides. Si la acción de alguno de ellos se desarrolla
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en el mismo sentido que la morfina, su acción podrá sumarse á la de esta última.

Tampoco parece del caso admitir que de dos alcaloides, en sentido lato antagonistas, prevalezca el más activo y determine un efecto en el sentido de la acción ejercida por este último: en tal caso puede obtenerse una acción que difiera notablemente de la de los componentes.

Tiene valor esta argumentación porque son muchas las sustancias de acción simultánea. Investigaciones recientes de Burgi le han permitido demostrar, por ejemplo, que una determinada cantidad de narcótico, introducida en el organismo en dosis fraccionadas y administradas á poca distancia de tiempo una de otra, ejerce una acción mucho mayor que la que resultaría de la acción sumada de los dos componentes aislados.

Lo mismo puede decirse para pequeñas cantidades de mezclas de alcaloides administradas repetidamente. Burgi explica el hecho de la acción acumulativa de mezclas polivalentes de pequeñas dosis admitiendo que, según la teoría de Erlich sobre los fenómenos de inmunidad celular, cada célula posee, para cada sustancia farmacológica activa, receptores determinados, los cuales quedando enteramente saturados por la introducción de una determinada cantidad de la sustancia, no pueden absorber más hasta haber eliminado la que habían fijado anteriormente. Pero como estos receptores son complejos y múltiples, mientras que es imposible la absorción de una sustancia A, quedan libres receptores para absorber las sustancias B, C, etc., en cantidad proporcional á ellos, ejerciendo una acción acumulativa y produciendo sobre el organismo efectos inesperados. Esta teoría tiene una base en el hecho de que el opio en sustancia obra de un modo diverso del de sus varios componentes.

Pero la droga y el extracto tienen frente á las ventajas que representa su uso, en vez del de algunos de los alcaloides que contienen, inconvenientes de importancia.

En primer lugar su composición dista mucho de ser constante. Sus principios activos están mezclados á varias sustancias inertes (goma, coloides) que pueden retardar y ser obstáculo para su absorción, ya en sí poco fácil por la circunstancia de estar los alcaloides en estado de meconiatos poco solubles, y además el extracto de opio no es utilizable por la vía hipodérmica.

Fué pues óptima la idea de Sahli al dirigir las investigaciones de los químicos en el sentido de buscar un preparado que siendo un extracto completo de la droga obviase los inconvenientes que hemos citado. Fruto de estas investigaciones fué la preparación del Pantopón, el cual contiene todos los alcaloides del opio en estado de clorhidratos muy solubles, y en el cual han sido elimi-
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nadas todas las sustancias inactivas. La solución acuosoglicérica (75 de agua y 25 de glicerina) es limpida, muy estable, y se conserva estéril para inyecciones hipodérmicas.

Respecto al resultado técnico de los experimentos, no podían éstos ser coronados de mayor éxito, habiéndose practicado con gran amplitud desde el punto de vista farmacológico y desde el punto de vista clínico.

Después del resultado satisfactorio obtenido en la Clínica Médica de Berna, que fué publicado por Sahli, han aparecido numerosos trabajos dedicados á este asunto.

Sería muy largo detallar los resultados obtenidos por todos los autores, y me limitaré á dar noticia de los principales.

Entre los trabajos experimentales se distinguen los de Rodari, quien ha visto que el pantopón, lo mismo estando aumentado el peristaltismo intestinal, que siendo éste normal, produce en el intestino una inhibición motriz unida á cierto grado de isquemia, al mismo tiempo que estimula la secreción gástrica. Por esta última propiedad, que contraindica su uso en la úlcera redonda del estómago, Rodari, en una comunicación posterior, aconseja asociarle atropina.

Bergien estudia el efecto de las dosis terapéuticas de pantopón sobre la respiración y sobre la circulación (pulso y presión) en conejos y en perros, y lo encuentra del todo inofensivo.

Según Bergien y Loewy, la acción del pantopón sobre la respiración (disminución del número de respiraciones y de la cantidad de aire respirado) es menor á la acción de una cantidad de morfina igual á la mitad de la dosis de pantopón.

También Wertheimer concluye, después de numerosas experiencias sobre animales, que el pantopón ejerce una acción menor que la de la morfina sobre los centros respiratorios, y además es más fácilmente dosificable y de absorción más rápida que el opio.

Patta, experimentando en ranas, conejos y perros y en observaciones clínicas, nota que la mayor diferencia entre la acción del pantopón y la de la morfina, consiste en la mayor influencia excitante del pantopón sobre los centros nerviosos y más que todo sobre los centros espinales: á esta substancial diversidad en el mecanismo de acción se debe probablemente, según Patta, que á la suministración del pantopón no siga el período de depresión á que fácilmente da lugar la morfina.

Rodolice llega á conclusiones análogas en lo que respecta á la energía cardíaca, que resulta aumentada.

Como las indicaciones del opio y sus derivados abrazan toda la medicina interna y la cirugía, la aplicación del pantopón se ha intentado con buen éxito en las más variadas condiciones morbosas.
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En la forma intestinal aguda, diarreica y disentérica, Rodari ha obtenido constantemente la regulación del peristaltismo mediante la administración del pantopón por ingestión ó por inyección subcutánea, de modo que con este sistema la diarrea cesaba casi instantáneamente. En las formas crónicas de los viejos, los resultados fueron menos felices.

En general fué suficiente una dosis, pero individuos débiles soportaron bien hasta dos y tres dosis. El medicamento obra también en las crisis entéricas de los tabéticos.

Como veremos, mis resultados concuerdan perfectamente con todos los citados.

Ewald encuentra que el pantopón causa menos efectos secundarios que la morfina y que á veces obra en circunstancias en las que la morfina ha fallado como narcótico y como analgésico.

Zollinger, en una grave epidemia de tifus, pudo observar que el pantopón en forma de comprimidos es un remedio bien dosificable y de acción segura contra la diarrea en el ileotifus, aun coexistiendo con profunda debilidad y estados de colapso, mientras que en forma de inyección se mostró eficacísimo para combatir la diarrea, hasta el punto de permitir el traslado de los tifódicos sin pérdida de heces fécales, que tanto contribuyen á la difusión del tifus.

Paraspero, en la Clínica Médica de Roma, ha obtenido muy buenos resultados en casos de pulmonía crupal, tumores malignos del estómago y de otros órganos, tuberculosis pulmonar, angina de pecho, tabes, etc.

Patta usó el pantopón con éxito favorable en la apendicitis, cáncer mamario y gástrico, pulmonía, nefritis crónica, como hipnótico y antidiarreico en casos de enterocolitis aguda y crónica.

Hallerverden lo encuentra indicadísimo en la tuberculosis intestinal, en la que enfrena la diarrea y los intensos dolores al mismo tiempo que calma la tos de la tuberculosis pulmonar, casi siempre coexistente.

Dornblüth encontró buenos efectos en la cura del morfinismo. Becker, Salin, Haymann, Lucangeli, Tomaschny, Remond y Voivenel se valen del pantopón en su práctica psiquiátrica, y en general, salvando algunos raros casos de intolerancia, se felicitan de haberlo adoptado.

Lucangeli, que en un demente precoz con accesos paralelos de excitamiento catatónico y debilidad cardíaca, había dudado de la indicacion del pantopón por temor de deprimir el corazón, pudo luego convencerse de la acción tónica sobre el corazón y á la vez de la sedación del sistema nervioso. Así, según este autor y según Haymann, el pantopón, además de analgésico y más que hipnótico es un sedante superior al cloral y á los bromuros, especial-