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Empezó á hablar á los dos años, es decir, á pronunciar alguna sílaba, cuando creían ó temían por lo menos que sería mudo.

En el momento actual, es un niño que parece tener 3 ó 4 años menos de los que realmente tiene; á primera vista se ve que es un degenerado. Por la sordera de que está afectado no ha podido aprender gran cosa y es un atrasado intelectual.

La cara, con la nariz aplastada de un lado, y babeo que presenta por no poder cerrar completamente la boca, le da un aspecto desagradable.

En la dentición hay todas las anomalías conocidas: microdontismo, dientes muy pequeños, al lado de éstos los hay gigantes; separación anormal de casi todas las piezas dentarias; irregularidad de implantación de casi todas ellas; toda clase de erosiones. Caries en muchas de ellas. Se puede decir que la boca parece una cloaca; hay además perforación de la bóveda palatina.

Al lado de la nariz, desde la base hasta el ángulo interno del ojo, sifilides úlcero-gomosa típica.

A pesar de tales síntomas ha sido tratado infructuosamente durante más de un año por un pediatra que goza de gran reputación, no pudiendo creerse que conociera la naturaleza de la enfermedad, porque bastó que le diéramos un centigramo por día de biyoduro de Hg y un gramo de KI para ver desaparecer la lesión de la nariz en menos de 15 días.

Dr. Vilanova.
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Las operaciones conservadoras, castración unilateral ó bilateral con conservación de los ovarios, son rara vez aplicables.

Casi siempre hay que recurrir á operaciones radicales, siendo los procedimientos más empleados el de Richelot, por decolación anterior, ó la hemisección de Faure.

Patel da la preferencia á la histerectomía total, que permite extirpar un segmento de útero enfermo, drenar la zona celulosa debajo la peritonización y evita ciertos inconvenientes ulteriores (fistulas purulentas, infecciones secundarias).

RESULTADOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

El autor cita una estadística de los hospitales de Lyon, de 116 casos.
La mortalidad operatoria fué 9, ó sea 7·75 por 100.
La mortalidad tardía fué 8, ó sea 6·8 por 100.
Enfermos vivientes: 80.
Laparotomías simples: 4; 2 curaciones, 1 aliviado.
Intervenciones vaginales: 4; 4 curaciones completas.
Intervenciones abdominales conservadoras: 17; 17 curaciones.
Histerectomías subtotales: 17; 14 curaciones completas.
Histerectomías totales: 38; 35 curaciones completas.
El tratamiento quirúrgico está perfectamente justificado en la tuberculosis anexial; abandonada á sí misma, casi siempre es fatal. Simmonds (1909) da el siguiente resultado de 80 casos:
33 muertos de tuberculosis pulmonar.
12 muertos de tuberculosis visceral.
20 muertos de tuberculosis peritoneal.
8 muertos de afecciones intercurrentes.
Las indicaciones deben basarse en el estado general de la enferma y el local de las lesiones. La intervención se hará en general por vía abdominal.
La laparotomía simple, en casos de lesiones demasiado extensas, da á veces resultados inesperados. Las intervenciones conservadoras deben admitirse en principio y practicarse con más frecuencia de lo que se hace; que se obtienen curaciones completas lo prueban los embarazos consecutivos; deben emplearse en jóvenes con lesiones localizadas (abscesos fríos tubáricos, salpingitis unilaterales).
Las intervenciones radicales constituyen la regla. Nunca deben llevarse á cabo en las lesiones peritoneales difusas.
Las complicaciones necesitan una terapéutica especial, cuyo principio será la castración total; en muchos casos será necesario suturar la vejiga y el intestino.
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Literatura extranjera

Posteriores observaciones sobre el tratamiento de la tuberculosis pulmonar por el pneumotórax

POR EL DR. CLAUDE LILLINGSTON (1)

¿Beneficia la tuberculosis mediante el pneumotórax artificial? y si beneficia, ¿por qué? Todos los que han observado un cierto número de enfermos así tratados, contestan afirmativamente á la primera pregunta. Más difícil resulta explicar por qué los resultados son favorables. No obstante, hay explicaciones más ó menos acertadas.

El colapso y compresión del pulmón enfermo le hacen descansar como un apósito inamovible á una rodilla, y la auto-inoculación se reduce al minimum. Otro factor beneficioso es la expresión y drenaje del contenido del pulmón, el cual, cuando está completamente colapsado, apenas excede la medida de un riñón normal. Hasta cuando las adherencias imposibilitan el colapso completo, el pneumotórax parcial puede ayudar al drenaje de las cavidades y á la expresión del contenido de todo el pulmón. He visto varios enfermos cuyos vértices pulmonares estaban adheridos á la pared, y la enfermedad era más evidente en la mitad superior del pulmón. Aun la compresión de la mitad inferior produjo sorprendentes efectos; la expectoración disminuyó muchísimo en pocas semanas. Por lo tanto, es probable que si una caverna del vértice no está comprimida, la compresión de la zona pulmonar próxima ayude al drenaje del pus, el cual, antes de la compresión, inundaba otras porciones del pulmón. El contenido es arrastrado fuera del pulmón, lo cual se demuestra por el aumento de expectoración que tiene lugar durante los primeros días del tratamiento.

Otro factor favorable es la extensa formación de tejido fibroso al rededor del área enferma. Es importante notar que el tejido pulmonar sano muchas veces no se desorganiza ó mortifica á pesar de estar fuertemente comprimido, aun durante varios años; y cuando á un pulmón que contiene tejido sano y tejido tubercu-

(1) The Lancet, Diciembre 1912.
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loso se le permite reextenderse, la expansión se limita á los tejidos originalmente sanos ó sólo ligeramente edematosos. Esto ha sido demostrado muchas veces post-mortem. Recientemente se ha dicho en contra de este tratamiento, que las porciones sanas del pulmón son destruidas por la compresión, y que ésta deja de actuar en las porciones enfermas porque las adherencias pleurales impiden su colapso. Esta objeción queda sin valor por las observaciones post mortem á que me he referido. La afirmación hecha por algunos de que todo foco tuberculoso de un pulmón va invariablemente acompañado de adherencias pleurales adyacentes, es demasiado categórica, puesto que la producción de un pneumotórax artificial con frecuencia ha demostrado que mientras porciones sanas de pulmón estaban adheridas á la piel torácica, otras porciones de pulmón, ocupadas por cavidades ó infiltración pneumocócica, estaban recubiertas de pleura libre.

Otras dos consideraciones sobre la acción beneficiosa del pneumotórax artificial deben brevemente mencionarse. Carl Goebel ha indicado que, como organismo aerobio, al bacilo tuberculoso se desarrolla mejor en una libre provisión de oxígeno, en ausencia del cual su virulencia disminuye. Dicho bacilo demuestra una preferencia para los órganos con gran cantidad de tejido fibroso, en los cuales el proceso de oxidación es poco, y una gran cantidad de oxígeno es aprovechada por él. De aquí la rareza de la tisis en casos de estenosis mitral, cuyos pulmones están congestionados con sangre venosa. Por lo tanto, el nitrógeno introducido con presión positiva en la cavidad pleural puede obrar beneficiosamente absorbiéndolo poco á poco el pulmón enfermo, en el cual la cantidad de sangre arterial que llega es muy reducida, debido á la compresión parcial de las arterias pulmonares. Otras consideraciones hay á hacer desde estos puntos de vista; por ejemplo, el alivio de las peritonitis tuberculosas con la laparotomía exploradora, la cual favorece el éxtasis venoso y facilita la absorción del nitrógeno atmosférico; el alivio obtenido con la mascarilla de succión de Kuhn, y por la congestión pasiva de Bier. Otras varias consideraciones han sido hechas por Goebel en apoyo de este procedimiento.

Molle atribuye el éxito del tratamiento por el pneumotórax artificial á una excitación trófica de los nervios pneumogástricos. Cree constituye un peligro de «transmisión» de la enfermedad al lado opuesto, en enfermos cuya irritabilidad de reflejos está anormalmente aumentada. Indica también que una contrairritación con el cauterio, vejigarios ó tintura de yodo puede provocar la emigración de complicaciones nerviosas de un lado á otro del cuerpo. Los enfermos que así reaccionan á los revulsivos no
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son susceptibles, á su modo de ver, al pneumotórax artificial, pues este estímulo podría fácilmente «transferir» la enfermedad al pulmón no comprimido. Por otra parte, enfermos cuya excitación de los reflejos es poca con los revulsivos, son susceptibles de tratarse por el pneumotórax artificial. Pero, añade, los revulsivos sólo serán tan efectivos como un pneumotórax en esta clase de enfermos. Concluye que los nuevos métodos quirúrgicos para tratar la tuberculosis, especialmente el pneumotórax artificial, constituyen una forma especial de revulsión cuyos efectos son parecidos, por lo buenos ó por lo malos, á los de la revulsión ordinaria.

Esta teoría es ingeniosa, casi fantástica. Pero los argumentos de Molle son demasiado numerosos y cuidadosamente estudiados para rechazarlos en seguida. He visto dos enfermos cuya enfermedad era prácticamente unilateral, en los cuales fallaron todas las tentativas para producir un pneumotórax artificial, debido á adherencias pleurales. Esto pesó mucho sobre el ánimo de los enfermos, que creían perdida la última esperanza de curación. Pero los dos mejoraron rápidamente; uno de ellos anda diez kilómetros diarios, dos años después de las tentativas para producir el pneumotórax artificial.

Mi opinión es que la inmovilización y el drenaje del pulmón enfermo son lo principal para detener la enfermedad. También se ha dicho que si el colapso y descanso es beneficioso al pulmón enfermo, el aumento de trabajo á que viene obligado el otro pulmón puede perjudicarle. Pero, como ha dicho Sangman, los dos pulmones se tratan simultáneamente por diferentes métodos. Ordinariamente, en un sanatorio, á los pacientes con enfermedad activa se les trata con reposo absoluto, mientras que á los apiréticos con pocas lesiones se les obliga al ejercicio. De una manera semejante, en el tratamiento por el pneumotórax, al pulmón muy enfermo se le proporciona reposo absoluto, mientras que al ligeramente enfermo se le hace hacer ejercicio.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO

Para muchos médicos es aún hoy día el pneumotórax artificial idéntico ó parecido al pneumotórax espontáneo, con sus concomitantes peligros de calamidad y sepsis. No obstante, el primero puede producirse tan gradualmente que el enfermo siente muy pocas molestias de disnea ó dolor, y si es necesario, el gas puede retirarse de la cavidad pleural y quedar las cosas como antes en pocos minutos. Generalmente los enfermos, ó son refractarios á este tratamiento, ó vienen para someterse á él cuando la
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enfermedad abarca ya los dos pulmones. Producir un pneumotórax cuando se perciben estertores húmedos en casi toda la extensión de ambos pulmones, es precipitar la muerte del enfermo y crear adversarios á este tratamiento. Todavía más de la mitad de enfermos que me han sido recomendados para practicar el tratamiento, pertenecían á esta categoría.

La condición más favorable para practicar el pneumotórax es que la enfermedad esté muy extendida en un pulmón y el otro permanezca sano ó casi tal. Por ejemplo, la enfermedad puede estar limitada á ambos vértices, y con seguridad la compresión de un pulmón producirá periódicas y graves hemoptisis. Al contrario, puede un pulmón estar sano y el otro sólo enfermo desde el vértice hasta la tercera costilla por delante, y hasta la espina de la escápula por detrás; aunque de esta manera haya persistido durante un año, á pesar de la vida de sanatorio y tratamiento por la tuberculina, el pneumotórax artificial es el mejor tratamiento. Algunas veces puede estar afectada una mitad de cada pulmón, y el enfermo ir empeorando á pesar del tratamiento ordinario. El médico, que ha ido observando el caso durante varios meses, muchas veces puede dar su opinión respecto á la actividad de la enfermedad en cada pulmón, y si halla que en uno está prácticamente estacionaria, la compresión del otro puede dar buenos resultados. El Dr. Walker me hizo ver un enfermo que tuvo un pneumotórax espontáneo y que fué mantenido con inyecciones de nitrógeno. El enfermo mejoró rápidamente á pesar de estar afectada más de la mitad del otro pulmón; por lo tanto, en este caso la enfermedad estaba evidentemente estacionaria.

Con frecuencia, sólo después de haber practicado un pneumotórax puede apreciarse el grado de actividad de la enfermedad del otro pulmón. Siempre y cuando la afección en este pulmón sea poca pero activa, la producción del pneumotórax en el otro debe hacerse gradualmente para no obligar á un exceso repentino de trabajo al pulmón no comprimido. Si se aprecian en el pulmón sano síntomas de enfermedad reciente, por ejemplo, un roce pleurítico combinado con fiebre, debe diferirse la producción del pneumotórax para cuando se haya todo restablecido, aun cuando por lo demás parezca estar el pulmón completamente normal.

Hay que exceptuar de esto los casos con adherencias pleurales, aun antiguas, complicados con repetidos ataques de pleuresía; sólo en 15 por 100 de mis casos he dejado de producir el pneumotórax á causa de las adherencias. Lo difícil algunas veces está en hallar un sitio en que no haya adherencias pleurales para poder inyectar una pequeña cantidad de nitrógeno. Si esto se logra fórmase una bolsa, que con pequeñas pero frecuentes inyecciones
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de nitrógeno, va aumentando y muchas veces logra romper casi todas las adherencias.

Lejos de ser una contraindicación, la laringitis tuberculosa es una indicación para el tratamiento, pues la favorece en el sentido de disminuir la tos y expectoración y mejorando el estado general. El éxito del Dr. Pearson en un caso de grave enfermedad laringea combinado con casi unilateral tuberculosis pulmonar ha sido de gran resonancia en favor de este tratamiento. No es probable que pueda prolongarse la vida á enfermos de tuberculosis intestinal con persistente diarrea deteniendo la lesión pulmonar mediante el pneumotórax. Es desplorable que en muchos de los enfermos muertos de tuberculosis intestinal, de los riñones, meninges y otros órganos, la autopsia demuestre que el pneumotórax había detenido la lesión pulmonar. Esto demuestra que si el tratamiento por el pneumotórax se emplea en los comienzos de la afección, disminuirá de una manera apreciable el tanto por ciento de muertes debidas á tuberculosis de otros órganos.

COMPLICACIONES Y MANERA DE EVITARLAS

Mucho se ha escrito sobre reflejos pleurales y embolias gaseosas; las dos causas de muerte repentina durante la operación. Con algunas precauciones, ambos contratiempos son fáciles de evitar. El peligro de reflejo pleural disminuye muchísimo inyectando eucaína ó estovaina en la pleura. La solución de anestésico debe ser concentrada é inyectarse poca cantidad, pues de otro modo al introducir la aguja de pneumotórax, podría llenarse de líquido su luz y registrarse en el manómetro cambios de presión intratorácica. Yo generalmente inyecto eucaína en tres ó cuatro puntos distintos del tórax y elijo para la primera puntura con la aguja de pneumotórax el punto en el cual la aguja hipodérmica ha encontrado menos resistencia. Sin embargo, desgraciadamente algunas veces se encuentran adherencias pleurales aun en el sitio en que la aguja hipodérmica encontró poca resistencia.

Todavía ocurren muertes repentinas debidas á embolias gaseosas, según cuentan recientes publicaciones. Pero, como dicen Balvay y Arcelin en unas consideraciones acerca de un caso publicado, deben muchas veces atribuirse á defectos por parte del operador y no á la operación. El enfermo tenía un gran pneumotórax artificial, pero su pulmón estaba aún adherido á la pared torácica en varios puntos. Al introducir la aguja de pneumotórax por un punto distinto del que se habían dado las primeras inyecciones, el operador dejó de obtener las características oscilaciones manométricas. A pesar de este aviso se introdujo el gas bajo
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presión considerable. El paciente perdió inmediatamente el sentido, con la tos sacó sangre y murió á las 48 horas. La aguja se había introducido, á través de una adherencia, al pulmón y el gas fué forzado dentro una vena pulmonar.

Un accidente igual puede ocurrir aun siendo completo el pneumotórax y no existiendo adherencias pleurales, si el operador no se fija en el manómetro.

De otras maneras puede formarse una embolia gaseosa. En la primera inyección el operador atraviesa con la aguja la pared del pecho hasta que las características oscilaciones manométricas demuestran que está aquélla en la cavidad pleural. Entonces mantiene la aguja en posición para que no penetre más y atraviese la pleura visceral. Pero, aunque en apariencia ni la aguja ni el enfermo se hayan movido, pueden cesar repentinamente las oscilaciones por haberse deslizado la pleura parietal sobre la punta de la aguja y en consecuencia quedar ésta por fuera de ambas hojas pleurales. El operador, que porque antes había obtenido oscilaciones manométricas típicas y porque cree que la aguja no se ha movido, inyecte entonces nitrógeno, obtendrá tarde ó temprano una muerte repentina que le hará pensar en lo sucedido.

Debe, pues, recordarse siempre, que la mayor seguridad es el manómetro y debe cerrarse en seguida la llave cuando éste deje de oscilar de una manera satisfactoria. Cuando se ha tratado inútilmente de obtener oscilaciones satisfactorias, puncionando en diversos sitios, nunca debe caerse en la tentación de «inyectar gas y ver lo que sucede». Se han citado casos en los que no se obtuvieron oscilaciones hasta que una pequeña cantidad de gas hubo penetrado en la cavidad pleural. Procediendo así ha curado algún enfermo cuyo estado era desesperado; pero el peligro es considerable, aun cuando se aspire por la aguja para asegurarnos de que no hay sangre en su interior. Ningún principiante debe emplear este procedimiento.

RESULTADOS

En una enfermedad crónica y caprichosa como la tisis no debe apreciarse el valor de cualquier forma de tratamiento hasta después de haberse tratado un considerable número de enfermos y de haber transcurrido mucho tiempo. Por lo tanto mi experiencia, con 18 enfermos tratados durante un tiempo que varía entre 6 meses y 3 años y medio, es insuficiente per se para sacar conclusiones. En todos los casos se trataba de enfermos en el tercer período y en actividad, el pronóstico era malo en todos. En 13 la enfermedad ó está en vías de curación ó no ha progresado. Los otros 5 ó han muerto ó están gravísimos; no obstante, creo que el
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tratamiento ha prolongado sus vidas. No he visto ningún accidente fatal debido al tratamiento.

Son de más valor los resultados obtenidos por Spengler porque datan de más tiempo. En su estadística excluye todos los casos recientes, limitándose sólo á los que el pneumotórax había sido producido hacia 9 meses á 4 años. Como prueba de que la enfermedad se había detenido, adoptó las siguientes condiciones: ausencia de fiebre, tos y expectoración; si existe esta última no debe contener bacilos tuberculosos. Quince enfermos llenaban estas condiciones y podían trabajar todo el día. En 12 de éstos el pronóstico antes de la operación era malo, y en los otros tres muy malo. Spengler considera que estos resultados son una contestación satisfactoria á la objeción de que el pneumotórax, aun produciendo un alivio temporal, no proporciona resultados lo bastante permanentes para exponerse á los peligros de la operación.
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Un caso de cirrosis hipertrófica, tratado por la autosueroterapia

POR EL DR. FAUQUEZ

El enfermo cuya historia voy á relatar lo más brevemente posible, es un nuevo ejemplo de la curabilidad de la cirrosis hipertrófica; el caso merece llamar la atención por ciertas particularidades de su evolución y de su tratamiento.

Se trata de un hombre que hoy cuenta 58 años de edad y al cual vi por la primera vez en 1903 en Auxerre, donde había caído enfermo y había debido guardar cama una quincena de días antes.

Digo esto para hacer resaltar la violencia y la rapidez con que había estallado y evolucionado la crisis.

Cuando fuí llamado era casi un moribundo, abandonado ya por los médicos de la localidad. Las facciones pronunciadas, nariz afilada, los ojos hundidos, exhalaba un hedor infecto y la delgadez casi esquelética del tórax y de los brazos contrastaba con el anasarca que había invadido los miembros inferiores y el abdomen. El vientre estaba distendido por la ascitis y el timpanismo, y la palpación era imposible; la orina, rara, contenía 5 gramos de albúmina por litro. Se presentaron hemorragias nasales, gengivales y gastro-intestinales, que acababan de caquetizar al enfermo; sin embargo, el corazón estaba sano, la respiración era regular, á pesar de algunos estertores finos diseminados en las dos bases: la temperatura casi normal.

El enfermo — me dijeron — era, á pesar de algunos excesos alcohólicos casi inevitables sino obligatorios en un tratante en vino de Champagne, robusto y gozaba habitualmente de buena salud; en los últimos meses se había notado en él enfraquecimiento, fatiga, inapetencia, algunos vómitos y un aumento sensible del volumen del vientre, pero pudo seguir dedicándose á sus ocupaciones, hasta que esta crisis de ictericia grave le había obligado á rendirse.

A pesar de la teoría, entonces en sus primeros tiempos, de la decloruración, ordené una inyección diaria de 250 gramos de suero Hagem, y cuando quince días más tarde, habiendo desaparecido todo peligro inminente, el enfermo fué trasladado á París y sometido al tratamiento clásico: leche kefir, calomelanos, opositorapia, boldo y purgantes drásticos.