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el consejo de lavar la bolsa después del examen. Este medio de diagnóstico encierra ciertas causas de error, pues no indica más que la dilatación; en un caso que era ya antiguo, se desechará el diagnóstico clínico de cardiospasmus porque la radiografía no lo confirmaba, practicándose al enfermo una operación grave e inútil en el estómago.

La esofagoscopia, en un sujeto normal, muestra, siguiendo el embudo faringeo, la boca esofágica cerrada en una anchura de dos centímetros por la unión del cricoides á la pared posterior, después la porción torácica abierta y rosa, por último el cardias cerrado en embudo con los labios doblados, poco móvil con los movimientos respiratorios y dejando refluir de vez en cuando mucosidades estomacales. Se abre gradualmente bajo una ligera presión ejercida en buena dirección.

Se practicará el examen después de la radioscopía, estando la bolsa vaciada y lavada. El enfermo se inclinará un poco hacia atrás. Se empleará un tubo de 11 milímetros (Starck), 13 (Guisez).

Desde luego se comprobará que la boca esofágica está siempre más ó menos contracturada en caso de cardiospasmus. Generalmente el cateterismo no ha permitido reconocer esta primera estenosis, pues la resistencia que ofrece se confunde con los movimientos de defensa del enfermo. Casi siempre se pasa con facilidad, sobre todo después de cocainización. Se llega después á la cavidad, muy ancha y en general regular. Se perciben las lesiones de esofagitis: rubicundez, vegetaciones papilomatosas, dilataciones venosas, pequeñas escaras grisáceas. Después se ve el cardias, que presenta sus dos aspectos descritos por Guisez: en un primer grado conserva la forma en embudo, pero la unión es extrema, los pliegues se han multiplicado, el cardias no es móvil con los movimientos respiratorios, no hay refluyo de mucosidades; el obstáculo es difícilmente franqueable. En el segundo grado se ve la contractura: el anillo esfinteriano hace resalte sobre la mucosa; á pesar de la cocainización es imposible pasar.

Algunas veces la dilatación es extrema, irregular, multidiverticular. Resulta muy difícil encontrar el orificio.

El cardiospasmus tiene una evolución bastante irregular. Con frecuencia no se constituye la enfermedad hasta después de varios espasmos agudos y pasajeros, durante dos, tres ó cinco días: es la fase de espasmo puro, de Guisez, ó de esofagismo. Después la contracción se hace permanente y determina rápidamente la dilatación. La estasis produce la esofagitis, cuya señal-síntoma es el dolor; esta esofagitis determina una retracción cicatricial constituida de tejido blanco, duro y liso. La mayoría de retracciones llamadas espontáneas reconocen esta patogenia; se les observa en general, en el sitio de elección de los espasmos.
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Cualquiera que sea el grado de la estenosis, permite durante mucho tiempo la alimentación. La mayoría de enfermos restringen su alimentación, como una enferma de Erdmann que así pasó de 180 libras á 125. Ciertos enfermos llegan así rápida ó progresivamente á la caquexia.

Una complicación intercurrente de mediastinitis ó de septicemia les puede acarrear la muerte.

Puede observarse la transformación cancerosa. Guisez ha publicado cuatro casos, uno de ellos, un enfermo de 68 años que desde la edad de 18 años tenía síntomas que no podían atribuirse más que á un espasmo.

Los síntomas y signos de estenosis esofágicas —los síntomas propios del espasmo— que tienen una evolución caracterizada por el comienzo brusco, por el marcado tormento á los sólidos, la rapidez de la dilatación, la larga duración por la relativa conservación de un buen estado general y el aspecto endoscópico, permiten un diagnóstico fácil. Algunas veces la prueba de la belladona (Lacassagne citado por Souligoux) podrá estar indicada; es sabido que Eppinger y Schwartz la preconizan en el gastropasmo.

A decir verdad, existirá en este hecho una posible causa de error que no se puede atribuir á los retornos alimenticios al esófago y á la estenosis del tubo digestivo;—en efecto, se ha confundido el cardiospasmo con el gastrospasmo, la limitis plástica, el estómago bilocular y aun con el pilorospasmo—y recíprocamente. El enfermo de la tercera observación de Erdmann fué operado tres veces por una lesión gástrica que no existía. Todas estas graves afecciones necesitan un examen físico que evitará el error.

Se eliminarán fácilmente las compresiones esofágicas por la existencia de síntomas mediastínicos, por la radioscopy y por la esofagogoscopy, que hará ver una estenosis no regular.

Las otras estenosis orgánicas son á veces más difíciles de diferenciar. Son raros los divertículos y asientan más altos que el cardias; la sonda de Leube permite percibir sus caracteres. Las estenosis cicatriciales tienen un aspecto especial. La tuberculosis estenosante es excepcional, lo mismo que el absceso crónico. La sífilis terciaria, aunque rara en este nivel, ha sido causa de muchos errores. Uno de los enfermos de Guisez tratado con mercurio había sufrido por el hecho de la salivación una recrudescencia de las regurgitaciones; en otros se practicó una gastrotomía. Con más frecuencia se ha tomado el cardiospasmo por un cáncer, á causa de la desnutrición progresiva. La larga duración, el sostenimiento del estado general á pesar de la disfagia, las remisiones, la falta de sangre en las regurgitaciones, y después, por una parte las exploraciones, por otra los ganglios, la sombra radioscópica
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del tumor, el aspecto endoscópico granujiento, el retorno de mucosidades, harán hacer el diagnóstico seguro en los casos en que el cáncer se implante en el espasmo.

Podrá también pensarse en una hipertrofia muscular esencial. Es posible que los casos descritos con este nombre, después de las comprobaciones necrópsicas, resultaran cardiospasmos. Asientan al mismo nivel que los espasmos esofágicos (los dos casos de Audry, el caso de Fontan), y la analogía que estableció Audry entre esta lesión y el mioma uterino es criticable por el hecho de la regularidad de éste.

Más delicado será el diagnóstico de los trastornos de la motricidad esofágica. La tonicidad esofágica se caracteriza por la difícil progresión de la ingesta de consistencia blanda y volumen mediano, por la tos en el momento de la deglución, por la persistencia de un rastro de bismuto, y por la facilidad del cateterismo. En cuanto á la dilatación idiopática, parece que entre la disfagia atónica y la disfagia espasmódica no hay sitio para ella. En fin, el espasmo sintomático de una lesión del pneumogástrico merece la pena de fijar la atención, pues si el reflejo inhibidor ó la inhibición paralítica producen los mismos efectos, no es menos importante el encontrar una lesión complementaria para establecer las indicaciones operatorias.

Hemos insistido bastante sobre la evolución para no entretenernos en el pronóstico. El cardiospasmo es en general benigno quoad vitam mientras no hay complicaciones; pero éstas vienen con facilidad. Por otra parte no hay que contar con la curación espontánea. Es preciso, pues, hacer ceder la contractura lo más pronto posible; en la mayoría de casos será suficiente la dilatación por la vía natural.

No nos entretendremos, aunque se trate de casos recientes, en buscar la curación espontánea por medios paliativos (comidas numerosas, poco abundantes y bien masticadas, empleo de bebidas efervescentes—ni por los bromuros ó la belladona—ni por las corrientes de alta frecuencia.

El tratamiento de elección es la dilatación por la vía natural ó, en caso de fracasar, por vía retrógrada, con objeto de que la dilatación forzada del esfínter provoque la parálisis. Han de prender á ella cateterismos evacuadores y lavajes alcalinos.

En caso de espasmo reciente, sin ectasia, hay que recurrir á las bujías de calibre cada vez mayor, hasta el núm. 60, que da una dilatación de dos centímetros. Este proceder se continuará durante semanas. Se podrá recurrir igualmente á él en caso de ectasias; pero entonces se operará bajo la inspección de la esofagogoscopia.

Abrand ha inventado un instrumento que consiste en láminas
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metálicas elásticas alrededor de un eje, fijadas por un extremo en un capuchón en que termina el eje, y por el otro extremo, á un tubo movible sobre el eje. Aproximando sus dos extremos, las láminas se arquean y toman una forma oval. En tres sesiones, practicadas en quince días se puede obtener la necesaria dilatación de tres centímetros.

El mejor instrumento es el balón de Gottstein. Está constituido por una envoltura de caoutchouc, una envoltura de seda reforzada y una envoltura de caoutchouc. Cuando se le hincha, después de introducido en el estómago, pronto se hace inextensible. Esta incompresibilidad le obliga á obrar mecánicamente sobre el cardias. De ciento veinte á doscientos centímetros cúbicos de agua dan una dilatación de 4 á 5 centímetros. Hay que guiarse por el dolor para suspender la dilatación; el límite entre la presión necesaria para paralizar el esfínter y la que produciría su ruptura, es muy grande. Esta dilatación se practicará cada cuatro ó cinco días. A las tres sesiones la curación es, por regla general, completa. Algunas veces es más larga la duración del tratamiento. El criterio de curación objetiva, es la ausencia de residuo alimenticio durante diez días — hay también curaciones subjetivas con persistencia de estasis.—Plummer ha obtenido por este procedimiento 29 curaciones definitivas en 40 casos. Las recidivas son posibles; pero después de dos años son raras. Los enfermos aumentan rápidamente de peso, aun los que parecen estar bien nutridos. Fracasa este procedimiento en los casos sin dilatación; la porción superior no puede tener toda su expansión, y la porción intragástrica se comporta entonces como un rincón que arrastra el todo hacia abajo.

Si el enfermo llega á un estado de desnutrición grave, se ensayarán, para remontarle, la alimentación con la sonda y los lavados alimenticios; si no, se practicará la gastrotomía. Se podrá entonces, como hace Mickulicz, introducir una sonda por vía gástrica y dilatar el orificio hasta 6 centímetros. Al lado de esta indicación de urgencia, tiene la gastrotomía una indicación de oportunidad en los casos rebeldes; este proceder es algo peligroso para emplearlo desde el primer momento.

Digamos que Willy Meyer, en dos casos en que fracasó la dilatación por vía natural y por vía retrógrada, ha practicado, después de toracotomía, una esofagoplicación.

En casos de cicatrices, la estenosis puede tratarse por los diversos modos de dilatación que han estudiado Sargnon y Alamar-tine en la Revue de Chirurgie y Moure y Guisez en el último Congreso de cirugía, tales como la dilatación por bujías, cateterismo sin fin después de gastrotomía, y en ciertos casos raros, esofagotomía interna.
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SÍNTESIS DEL BACILO DE KOCH

MORFOLOGÍA DEL BACILO DE LA TUBERCULOSIS

La apariencia del bacilo varía con el método de coloración; tratado por el azul acetona, parece un bastoncillo delgado de aspecto vamolar, mientras que por el método de Gram, solamente las granulaciones se coloran en violeta, no dejando subsistir nada de la forma de bastón que generalmente se le atribuye.

El examen atento, con ampliaciones de 1,400 á 2,000 diámetros, nos habían convencido desde hace más de un año, que el aspecto del llamado bacilo era debido á su naturaleza colonial. En otros términos, el bacilo de Koch no parece ser una unidad, sino una agrupación lineal de un número variable de elementos sensiblemente esféricos.

Otra particularidad nos había llamado la atención. Las masas de bacilos de los cultivos reproducen, hasta confundirse con ellos, el aspecto de los precipitados de sílice coloide ó de sales insolubles formadas por doble descomposición.

Anteriormente, Alfonso L. Herrera había señalado la aparición de corpúsculos seudo bacilares en la cristalización incompleta de los carbonatos alcalinos en la sílice coloidal de Graham, y el patólogo inglés H. Charlton Bastian describió y fotografió los cuerpos bacteriformes obtenidos en los caldos minerales y especialmente silíceos, por medio de reacciones en las cuales debía ejercerse el proceso de precipitación.

Por otra parte, las investigaciones micrográficas practicadas en el agua de los estanques arcillosos de la Italiana, en San Pablo, nos han hecho descubrir miriadas de corpúsculos bacteriformes no descritos por los bacteriólogos y parecidos á los de Bastian, cuyo origen hemos buscado en un fenómeno químico, y la experiencia nos ha dado la razón. Hemos sometido á cinco minutos de ebullición en 100 c. de agua destilada 16 gramos de arcilla roja recogida en la orilla de los estanques citados; el líquido, rico en silicatos y en sílice, ha sido filtrado cinco veces, y después, á porciones de 10 c. c. cada una, se han añadido cuatro gotas de diversos ácidos: nítrico, clorhídrico, sulfúrico, etc. Después de esterilizarlo, hemos visto al microscopio que el ligero sedimento depositado en cada frasco se resolvía en miriadas de cuerpos bacterioides, debidos á la precipitación de la sílice coloi-
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dal, colorables en caliente por las tinturas de colores de anilina. En los estanques arcillosos, el ácido carbónico desempeña el papel de precipitante.

El bacilo de Koch no es el agente patógeno de la tuberculosis.

De las observaciones y experimentos del Dr. H. W. Hiedendorp, de Gröningue, se desprende que: 1.º, no existe ningún bacilo en los tubérculos crudos y sus aglomerados, mientras que se encuentran millones de ellos en los tubérculos reblandecidos y en las cavernas abiertas; 2.º, que la inyección del protoplasma de las células tuberculosas frescas y de la substancia tuberculosa necrosante (sin bacilos) practicada en perros y conejos, determina en los pulmones, y más rara vez en el hígado y riñones, una erupción de tubérculos miliares, todos sin bacilos, y 3.º, que la misma inyección mata á los perros en un plazo de veintiún á cien días, á consecuencia de una erupción miliar densa, totalmente desprovista de bacilos, en los pulmones y riñones.

Roberto Koch declaraba en 1884 que él descubrió por primera vez las bacterias en la masa tuberculosa tomada de cavernas abiertas, y que pronto consiguió verlas también en los cortes de tubérculos grises procedentes del pulmón de animales muertos tres ó cuatro semanas después de la inyección. Pero se trataba de casos de tuberculosis experimental, en los cuales la inyección contenía miles de bacilos, ya que sus elementos estaban tomados de esputos y del contenido de cavernas abiertas.

Con el Dr. J. Vindevogel podemos admitir que el verdadero contagio es el virus necrosante.

El primer papel, en la etiología de la tuberculosis, vuelve á corresponder á las toxinas tuberculosas, y especialmente, á los ácidos grasos que contienen en una proporción de 20:8 á 50:3 por 100.

Y el bacilo es un epifenómeno que acompaña á la disolución de los fímas tuberculosos, en el cual el Dr. Vindevogel persistía en ver microzimas desviados de sus funciones, es decir, corpúsculos bióticos que ofrecían numerosas relaciones con los tagmas precipitados. Más atrevido aún el eminente Dr. Keukeuh, de Petersbourg, dice en su interesante obra «El universo ser viviente»:

«No solamente los restos microscópicos de la célula animal y vegetal parasitan bajo la forma de bacilos, bacterias, espirilos, espirochetes y micrococos, sobre y en los tejidos animales, sino que también los granos coloidales ultramicroscópicos de los jugos animales (suero), los complejas moleculares y las moléculas de las sustancias orgánicas y aun de las sustancias minerales pueden vegetar en los tejidos animales».
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He mandado construir estos cuchilettes (fig. 1) ambifilax, acodados en ángulo obtuso sobre un largo tallo, y en cuya punta hay un botoncito que impide la perforación del velo palatino. La longitud de la porción acodada es de 15 á 20 \( m/m \). Para mayor abundamiento he mandado doblar lateralmente en ángulo obtuso el pico de unas pinzas nasales. Así modificadas, sirvenme también á maravilla para vaciar el absceso supratonsilar.

El cuchilette se mete por la abertura supratonsilar que se halla libre, se insinúa arriba en la mayor profundidad posible sin violencia, y después de inclinar el corte hacia uno y otro pilar, quedan cortadas las bridas y se vacía el absceso. Si la

Figura 1
Cuchilettes de Botey para el absceso supratonsilar

abertura es de por sí suficiente, se comienza por insinuar, bien cerradas las ramas de esta pinza, las cuales se abren una vez en su sitio.

Considero absolutamente superfluo el transcribir, aunque sea para muestra, algunas de las observaciones de esta índole, tanto más cuanto se parecen todas y se trata de unos ochenta y pico de casos tratados por mí de este modo en el espacio de varios años.

De ellos creo poder deducir las consecuencias siguientes:
1.ª Solamente en unas dos terceras partes de los casos el absceso periamigdalar es susceptible de ser abierto por la fosita supratonsilar.
2.ª Aun siendo así, para conseguir por esta vía la evacuación del pus es necesario que esté bien concretada en forma de absceso junto á esta fosita. Es decir, que esté maduro.
3.ª En caso de que no dé resultado este proceder, el paciente halla siempre alivio y puede el afecto abortar si se ha ejecutado aquél prematuramente.
4.ª El método de Killian, sin embargo, puede ser instituido desde el principio, cuando todavía no hay pus. La operación abre camino, descongestiona y el pus sale más tarde, á medida que se
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SÍNTESIS DEL BACILO DE LA TUBERCULOSIS

Se obtienen instantáneamente estas llamadas bacterias, depositando algunas gotas de tuberculina en glicerofosfato sódico.

Una gota de preparación sintética introducida en glicerofosfato sódico virgen, es punto de partida y da origen á un verdadero cultivo, ya que la gota inoculada contiene una cierta cantidad de toxina, cuya difusión provoca una precipitación más extensa. La temperatura óptima no tiene más efecto que intensificar el fenómeno plasmogénico de que se trata. La exuberancia de los cultivos ordinarios debe atribuirse á un grado de menor dilución de las toxinas.

Los corpúsculos artificiales, así obtenidos, ofrecen las mismas dificultades de coloración y la misma ácido resistencia que los bacilos de Koch, los cuales son engendrados, sin ninguna duda, por un proceso análogo que se realiza en el seno de los organismos infectados.

CONCLUSIONES

1.a El bacilo de Koch es una agrupación monoliforme de tagmas ó micelas.
2.a Estas micelas son debidas á un fenómeno secundario de precipitación química.
3.a La génesis artificial de los bacilos de la tuberculosis se realiza in vitro mezclando tuberculina y glicerofosfato sódico.
4.a Esta naturaleza insospechada del llamado bacilo de Koch en lo que le concierne, descarta la cuestión de especificidad.
5.a Unicamente la acción inmediata de las toxinas tuberculosas (sin bacilos) preside la etiología de la tuberculosis.

* * *

De un notabilísimo trabajo de Albert y Alexandre Mary, publicado por J. Rousset en Paris, entresacamos los anteriores párrafos que vienen á revolucionar el concepto actual de la etiología de la tuberculosis.
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NUEVO PROCEDIMIENTO PARA EXPLORAR LA MOTILIDAD GÁSTRICA

POR EL DR. MARIANO R. CASTEX

Desde el descubrimiento de van der Velden en la clínica de Kussmaul, de que el HCl del jugo gástrico experimentaba oscillaciones grandes de la normal en las enfermedades diversas, fué ganando en importancia el estudio de la secreción gástrica, hasta llegar ciertas escuelas á exagerar su valor de un modo tal, que terminaron con la creación de infinidad de gastropatías, sujetas, no á cuadros clínicos determinados, sino á esquemas químicos fijos y bien precisos. La secreción gástrica fué el único juez en la gastropatología durante varios lustros, hasta que los innumerables errores de diagnóstico, atribuibles á las esquematizaciones, vinieron poco á poco á entibiar el entusiasmo original, hasta haber llegado en los últimos años á un menosprecio injustificado. El vacío dejado por el quimismo, desalojado del primer puesto que ocupaba en la patología gástrica, fué paulatinamente ocupado por la motilidad gástrica, que ganaba en importancia de día en día. Es así como se explica la existencia de un número tan elevado de procedimientos para explorar la motilidad, métodos todos que tienen sus ventajas é inconvenientes, sobre todo cuando siendo absolutista se da un valor capital al resultado que suministran, en lugar de atribuirle, con el eclectismo clínico indispensable en casos de esta naturaleza, el valor muy relativo que en realidad tienen.

Los procedimientos hoy día empleados en clínica, comprenden tres grupos: 1.º, aquellos que sin emplear la sonda gástrica administran sustancias diversas, que después de un cierto tiempo pueden ser reveladas en la orina, en las heces ó en la saliva (salol, yodo, yoduro potásico, azul de metileno, rojo neutro, etc.); 2.º, aquellos que por medio de la sonda establecen el lapso de tiempo en el cual un almuerzo ó comida de prueba abandona el estómago; 3.º, los diversos procedimientos röntgenológicos.

Para los clínicos y fisiólogos que emplean los procedimientos del primer y tercer grupo, la motilidad gástrica sólo se reduce á la eliminación del quimo fuera del estómago, ó sea su propulsión hacia el duodeno. Todos ellos admiten que el estómago, considerado desde el punto de vista fisiológico, no constituye una entidad única, sino que el fundus y la región pilórica manifiestan conductas funcionales bien distintas. Esta diferencia funcional no se limitaría á la secreción (para la cual hallamos un fundamento anatómico en la diferencia estructural de la mucosa), sino