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de urgencia. Practicada ésta en los primeros días—dice Körte,—da una mortalidad de 20 por 100, en tanto que de los operados á la segunda semana mueren el 35 por 100, y de los operados más tarde mueren todos. El pronóstico depende, según Körte, no sólo de la intensidad de la hemorragia, sino del momento en que la glándula pancreática empieza á esfacelarse, y el pronóstico es muy grave cuando tal ocurre. Erdman, de New-York, en 1910, cita 10 casos de hemorragia pancreática, de los que curaron 5 por la operación. Sería prolijo enumerar todas las estadísticas; pero todas confirman la opinión de Hinz—ya citada en este trabajo,—y es que la intervención debe ser precoz cuando al iniciarse el cuadro de hemorragia pancreática la intensidad de los síntomas hagan temer un fatal desenlace.

Si todos los enfermos reaccionasen al ataque inicial y tranquilamente se llegase á la formación del hematoma, no sería discutible la oportunidad de la intervención, pues siempre el cirujano, instintivamente, huye de las fases agudísimas y agudas; pero tal evolución no siempre tiene lugar, y el enfermo muere, muchas veces en plena hemorragia; y en la fase aguda de su formación y ante peligro tan inminente, ¿qué hacer? A pesar de las negras estadísticas, sólo la operación precoz da algún resultado.

La operación no va precisamente contra la hemorragia, sino para evitar que actúe la causa de la hemorragia, que es el jugo pancreático activado, derivándolo hacia afuera, y evitar en lo posible su acción corrosiva y tóxica local y general. Acción beneficiosa tanto más factible, cuanto que la gangrena de un trozo de glándula pancreática no implica la gangrena total de dicho órgano, pues es irrigado por diferentes arterias: pancreática duodenal superior, hija de la hepática, pancreática duodenal inferior, que nace de la mesentérica superior, y una rama arterial de la esplénica, irrigando la primera la cabeza del páncreas, y las dos últimas el cuerpo y cola del mismo, y tal riqueza vascular explica que la gangrena pueda detenerse si rápidamente derivamos hacia afuera el líquido pancreático. Naturalmente, que si el poder autodigestivo es grande y la reabsorción rápida, todo será inútil, como en el primer caso expuesto de hemorragia pancreática, en el que á las tres horas existía la esteatonecrosis diseminada por todo el cuerpo.

Comprendemos la dificultad de trazar una línea de conducta recta y fija; pero á medida que se van viendo casos de hemorragia pancreática, de cuadro dramático y fatal, se rebela uno contra la cómoda conducta de permanecer con los brazos cruzados, tanto más cuanto la operación precoz ha salvado algunas vidas. Sintetizaré mi criterio: si el enfermo atacado de hemorragia
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pancreática se acolapsa rápidamente y son inútiles los medios médicos para reaccionarlo, todo es inútil, y por lo tanto no debe operarse; pero si el enfermo reacciona, por poco que sea, debemos con valentía indicar la operación, antes que nueva hemorragia vuelva y mate al enfermo.

Y al terminar mi conferencia, como conclusión de todo lo expuesto, diré que debemos pensar en el páncreas en todo caso de cálculos biliares y en todos aquellos casos de síndrome agudo y obscuro de la parte alta del abdomen, y sentamos las siguientes conclusiones terapéuticas:

1.a Que cuando coexista la piedra biliar con la pancreatitis, debe el cirujano, al propio tiempo que extraer la piedra, drenar el conducto colédoco para dejar en reposo el páncreas y poder librar al enfermo de su pancreatitis.

2.a Que en los enfermos con antecedentes de piedras biliares, aunque éstas hayan desaparecido, si el individuo presenta síndrome de pancreatitis crónica, debe practicarse el drenaje del colédoco para evitar la terrible complicación de la hemorragia del páncreas.

3.a Que delante de un cuadro de hemorragia del páncreas —drama peritoneal de Dieulafoy,— si el enfermo llega á reaccionar, debe operarse todo lo más precozmente posible para derivar hacia afuera el jugo pancreático corrosivo y librar así al organismo de su acción gangrenosa y tóxica. Basta taponar la región pancreática flojamente con gasa á través del omento gastrocólico.

No sé si acerté al elegir el tema de esta conferencia; pero es el asunto de tal trascendencia práctica, que no dudé en ofreceros mi pequeña experiencia quirúrgica sobre las pancreatitis, para contribuir á formar criterio sobre asunto tan discutido y de actualidad.
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Literatura extranjera

LAS COLITIS AGUDAS EN LOS NIÑOS
POR LOS DRES. HUTINEL, Profesor de la Facultad de Medicina
Y NOBECOURT, agregado á la Facultad

Cuando el cuadro clínico de una colitis aguda es bastante completo, el diagnóstico no ofrece dificultad. Pero con frecuencia ciertos síntomas se presentan con caracteres especiales y sobrevienen incidentes diversos que hacen pensar en otras afecciones y son susceptibles de motivar interpretaciones erróneas; en estos casos, el error es tanto más difícil de evitar cuanto, al menos durante cierto tiempo, los trastornos intestinales pueden ser larvados y casi latentes.

Conocer la existencia de una colitis no es más que la primera etapa del diagnóstico; una vez reconocida, el diagnóstico diferencial debe ser completado por el diagnóstico etiológico y patogénico.

A. — DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Los síntomas más característicos son suministrados por las evacuaciones albinas, por los dolores abdominales y por la palpación del intestino. Estos diversos síntomas, considerados aisladamente ó en conjunto, pueden exponer á errores de interpretación.

La fetidez de las materias y la constipación, síntomas habituales de las colitis, no se encuentran exclusivamente en estas afecciones; son numerosas las causas que pueden provocarlas y que es preciso saber eliminar. Las evacuaciones glerosas y sanguinolentas son más características. Todavía es preciso recordar que puede encontrarse moco coagulado en las heces en el curso de una diarrea ligada á una irritación del intestino delgado y que su presencia puede ser también resultado de una alimentación insuficiente ó de la inanición.

Las deposiciones sanguinolentas ó muco-sanguinolentas y de aspecto disenteriforme, son uno de los síntomas de la invaginación intestinal, y ésta se toma muchas veces por una colitis. Pero, en general, en la invaginación, el comienzo es más brusco, los dolores más vivos, los vómitos más precoces y más repetidos, el estado general se altera de una manera más rápida y más profunda que en la colitis y el tacto rectal permite á veces notar la invaginación.
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Algunas veces el dolor predomina ó se localiza en la fosa ilíaca derecha y hace pensar en la apendicitis, sobre todo si existen al mismo tiempo vómitos y constipación. Pero en seguida las modificaciones de las heces llaman la atención; no hay contracción dolorosa del recto mayor ni verdadera defensa muscular ni hiperestesia cutánea localizada de un modo manifiesto. El dolor no asienta en el punto de Mac-Burney ni en ningún punto vecino, sino que está situado en el trayecto del ciego y del colon ascendente que están contracturados. En estos casos Sonnenburg aconseja administrar aceite de ricino que, en el caso de una colitis, hace desaparecer rápidamente los síntomas. A veces el diagnóstico es especialmente difícil, pues pueden coexistir una colitis y una apendicitis. Verdaderamente, en estos casos, la apendicitis es generalmente ligera, catarral y se mejora por el tratamiento de la colitis; pero es preciso ser prudente y al tratar la colitis no hacer nada que pudiera agravar la apendicitis. Si bien no es preciso intervenir siempre quirúrgicamente, es necesario estar dispuesto á hacerlo en cuanto se precise la indicación.

En ciertas enterocolitis graves, sobre todo en el cólera seco, los dolores, los vómitos prorráceos, la retracción del vientre, la facies, el estado general pueden hacer pensar en una peritonitis aguda. Casi siempre los dolores son menos agudos, el vientre está retraído y los otros síntomas de la colitis llaman la atención.

No son los síntomas abdominales los únicos que pueden inducir á error. A veces los fenómenos generales y otros síntomas diversos pueden ser mal interpretados.

La fiebre, por su persistencia y por su marcha, puede hacer pensar en una fiebre tifoidea ó en una tuberculosis. Entonces se trata generalmente de colitis que han pasado desapercibidas y que se han entretenido prescribiendo el régimen de leche. Pero muy pronto se descubre que la supuesta fiebre tifoidea es anormal: el vientre se timpaniza poco, el bazo no aumenta de volumen, faltan las manchas rosadas lenticulares, y el serodiagnóstico es negativo; si entonces se piensa en la colitis y se instituye un tratamiento racional, la situación se mejora rápidamente. Es preciso, sin embargo, saber, que una fiebre tifoidea puede complicar una colitis, y en este caso, la reacción de Vidal está retardada y es muy ligera, como hemos podido comprobar en varios casos. En cuanto á la confusión con la tifobacilosis, ó con la tuberculosis aguda, en las cuales se puede pensar después de haber eliminado la dotinentería, será evitada teniendo en cuenta la ausencia de síntomas de tuberculosis y por la presencia de síntomas de colitis.

Sin embargo, el error es inevitable en ciertos casos, cuando el comienzo de la bacilosis se acompaña de colitis, ó cuando ésta es la causa de la explosión de una tuberculosis hasta entonces latente.
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En ciertos enfermos, la colitis se toma por una meningitis tuberculosa. Los vómitos, la constipación, el vientre abarquillado, el delirio, las convulsiones, el síntoma de Kernig, las irregularidades del pulso y otros síntomas, se reúnen para inducir á error. El examen del enfermo, la investigación de los síntomas de colitis, los antecedentes y el régimen de alimentación, conducen al diagnóstico. Pero es preciso tener presente, que una meningitis tuberculosa puede en su comienzo ser causa de una crisis de colitis. En estos casos, es preciso ser muy reservado en el diagnóstico. Si existe la menor duda, debe practicarse una punción lumbar, que en la ausencia de meningitis, nos da un líquido normal.

A veces en los niños de pecho, las reacciones meníngeas son más agudas y más difusas; convulsiones, rigidez de la nuca y de los miembros, etc., y hacen pensar en una meningitis aguda. Aquí también la punción lumbar aclara las dudas.

Digamos también, que ciertas colitis graves, con un síndrome maligno y eritemas polimorfos, pueden ser tomadas por escarlatina, sarampión ó intoxicaciones diversas. Hemos insistido suficientemente sobre los caracteres de este síndrome y es inútil hablar de nuevo de ello.

En el curso de una colitis aguda complicada de eritema, aparece á veces una fiebre eruptiva: el diagnóstico es entonces muy difícil. Esto sucedió, por ejemplo, en un niño de trece años, observado por nosotros hace algunos años; afecto de colitis, un día la temperatura se elevó y se mantuvo á 40°, al mismo tiempo que se desarrollaba un eritema morbiliforme en la cara y polimorfo en los miembros, y los labios se cubrían de fisuras. Al cabo de siete días de fiebre, aparece una erupción típica de sarampión; el catarro óculo-nasal, la tos incesante, el síntoma de Koplik, permitieron reconocer el período de invasión, cuya duración fué extraordinariamente prolongada.

Es preciso recordar que los rash del período de incubación del sarampión aparecen con bastante frecuencia en los niños afectos de trastornos digestivos crónicos, y pueden estar asociados á un brote do colitis aguda.

B. -- DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO Y PATOGÉNICO

Al mismo tiempo que se establece la existencia de la colitis y que se precisa su variedad clínica, debe determinarse su etiología y su patogenia. Un interrogatorio minucioso de los antecedentes del enfermito, y de su alimentación habitual, junto con un examen atento y completo de todos sus aparatos, permiten ordinariamente establecer las causas de la afección y precisar los factores que han conducido á su realización.
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Pero es preciso no querer llevar demasiado lejos este diagnóstico ni afirmar con la sola base de las investigaciones clínicas la naturaleza bacteriológica de la afección. Nos expondríamos de este modo á grandes errores. El examen bacteriológico es indispensable para llegar á este término.

El examen bacteriológico de las materias fecales y el serodiagnóstico, son igualmente necesarios para diferenciar las colitis disenteriformes causadas por gérmenes vulgares, de las disenterías verdaderas, con las cuales es posible la confusión clínica. Como hemos dicho, los límites que separan á estos dos grupos de afecciones son bien imprecisos.

En presencia de una colitis aguda, nunca aportaremos bastante minuciosidad en el estudio de las causas y de los procesos patogénicos, ya que estos elementos son los que permiten instituir un tratamiento verdaderamente racional y aconsejar las medidas que deben tomarse para prevenir el retorno de los accidentes.

Las nociones que hemos adquirido sobre la etiología y la patogenia de las colitis agudas, conducen á una profilaxia y á una terapéutica eficaces. Estas, para ser realmente útiles, no deben ser demasiado sistemáticas y debe tenerse en cuenta las condiciones variables que en cada caso pone en evidencia la observación clínica.

A. — PROFILAXIA

No insistiremos sobre las precauciones que deben tomarse para evitar el desarrollo de las colitis agudas. Consisten en suprimir todos los factores perjudiciales que hemos señalado al estudiar la etiología. Antes que todo es preciso evitar una alimentación mal comprendida; no sobrealimentar al niño durante la lactancia; destetarle en tiempo oportuno; instituir en seguida un régimen mixto, evitando el abuso de los huevos, de la leche y de la carne. Pero la reglamentación del régimen no es más que uno de los elementos de la profilaxia. Por importante y necesaria que sea, es insuficiente en la gran mayoría de casos; es preciso tratar la constipación, estimular las glándulas digestivas y el hígado, activar la nutrición general, regularizar las funciones nerviosas, desinfectar la faringe, tratar en caso necesario la hipertrrofia de su tejido linfoide, evitar el contacto con niños afectos de enterocolitis, etc.

B. — TRATAMIENTO

Una vez en presencia de una colitis aguda, su tratamiento debe ser guiado por cierto número de indicaciones generales. Pero, sujetándose á ellas, el médico debe apropiarlas á cada caso particular.
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Desde luego es preciso evacuar el contenido del intestino y á veces el del estómago; eliminar y destruir los productos y gérmenes perjudiciales contenidos en el tubo digestivo; evitar la formación de los primeros y la pululación de los segundos, y modificar la mucosa.

Estas indicaciones pueden ser cumplidas por varios procedimientos. El lavado del estómago con agua de Vichy natural ó artificial (solución de bicarbonato de sosa al 5 por 1,000) tibia, es útil cuando existen vómitos repetidos; deben practicarse uno ó dos al día durante dos ó tres días en caso necesario.

El lavado intestinal (enteroclisma) está indicado al principio para evacuar el intestino grueso, lleno de materias fétidas. Debe hacerse con una solución fisiológica de cloruro de sodio al 7 y \( \frac{1}{2} \) por 1,000, los cocimientos de manzanilla, de harina de linaza tibios ó calientes (30 á 38°); esta temperatura puede elevarse, cuando existen hemorragias un poco abundantes, hasta 40 y 43°. Cuando la putridéz de las materias es muy marcada, pueden emplearse con prudencia ciertos antisépticos poco tóxicos: borato sódico al 20 por 1,000, hiposulfito de sosa á 50 por 1,000, el peróxido de magnesio al 5 ó 10 por 1,000, el agua oxigenada. Esta última puede ser empleada según la fórmula siguiente (H. Roger):

    Agua oxigenada
    50 á 100 gramos

    Cloruro de sodio
    5 »

    Fosfato de sodio
    3 »

    Bicarbonato sódico
    0·50 centigramos

    Agua hervida
    1000 gramos

Los lavados intestinales deben practicarse con precaución, según la técnica habitual y á una presión débil, para evitar los espasmos reflejos del colon. Debe renunciarse á ellos si resultan dolorosos, y en todo caso, se suspenden desde el momento en que el intestino ha quedado libre de su contenido pútrido.

En las enterocolitis disenteriformes acompañadas de tenesmo, vale más evitar los lavajes y contentarse con pequeños lavados calientes á 40°. Si el dolor es muy vivo, se puede, como aconseja Guinon, administrar pequeños lavados de una ó dos cucharadas de sopa de agua adicionada de una á tres gotas de láudano de Sydenham, según la edad, y aun más en los niños mayores. Para modificar la mucosa si las deposiciones son disenteriformes más de tres ó cuatro días, deben administrarse pequeños lavados calientes de nitrato de plata á 0 gram. 20 centigramos por 1,000, ó de ipeca 1 ó 2 gramos infusión en 200 gramos de agua hirviendo.

La ipeca puede también ser tomada por la boca á la dosis de 0·20 centigramos á 1 gramo en infusión en 200 gramos de agua azucarada. Se da una cucharada de esta infusión cada dos horas,
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espaciando las dosis si sobrevienen vómitos, hasta la aparición de las heces fecaloideas.

En las mismas circunstancias se prescribe la corteza de guarana, preconizada por Rousseau-Saint Philippe: se hacen macerar durante 24 horas de \( \frac{1}{2} \) á 2 gramos de corteza de guarana (según la edad) en 60 ó 100 gramos de agua hervida, y se administra de esta maceración una cucharada cada dos horas.

Los lavados del intestino y las lavativas son con frecuencia ineficaces. Hay que recurrir entonces á los laxantes y á los purgantes, pero empleándolos á dosis moderadas.

Si las deposiciones son pútridas, poco glerosas y desprovis- tas de sangre, se administra algunas veces el calomel. Este medicamento debe, sin embargo, ser manejado con prudencia, porque puede provocar deposiciones mucosas y sanguinolentas. Deben prohibirse las dosis fuertes y emplear solamente dosis fraccionadas de 1, 5 ó 10 centigramos, según la edad, divididos en cuatro ó cinco dosis que se administran á intervalos de media hora.

El aceite de ricino es generalmente preferible, á la dosis de dos á tres cucharadas de café.

Es preciso dar la preferencia al sulfato de sosa como lo ha demostrado Aviragnet. Sus efectos son notables cuando se emplea á dosis débiles repetidas durante ocho días. El primer día se administran 5, 10 ó 15 gramos; los días siguientes se prescriben de 1 á 5 gramos según la edad. Bajo su influencia se nota una supresión rápida de los dolores y del tenesmo rectal, disminución de la frecuencia de las deposiciones, y desaparición de la sangre: aparecen deposiciones biliosas, diarreicas, y por fin, deposiciones moldeadas.

Los antisépticos químicos y los astringentes, aparte los que hemos indicado, sólo tienen una eficacia muy limitada. Pueden administrarse el ácido láctico en forma de limonada al 5 por 1,000, al principio; más tarde, el benzonafotl 50 centigramos á 2 gramos, el salacetol (Combe), etc.

Los antisépticos biológicos que han alcanzado gran favor desde hace algunos años tienen su utilidad en ciertos casos. Cuando las materias fécales son fétidas, pueden prescribirse los cultivos de bacilos lácticos ó paralácticos: estos fermentos constituyen un coadyuvante útil del régimen, sobre todo, en el momento de la realimentación.

Todos los medios terapéuticos que acabamos de describir no tendrían más que una eficacia muy limitada ó nula si no se instituía al mismo tiempo la dieta hídrica. Al principio, cuando existen vómitos repetidos, lo mejor es suspender toda medicación y toda bebida, y no administrar más que algunos sorbos de agua helada de tarde en tarde. Si no hay vómitos, se le da al niño,
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para calmar su sed, agua pura, de Evian ó de Thonon, de Vals ó de Vichy, en pequeñas dosis, convenientemente espaciadas, ó la solución de Heim y John que contiene 5 gramos de cloruro de sodio y 5 de bicarbonato de sosa por litro de agua. Se puede recurrir entonces á la infusión de tilo, al cocimiento de cebada, y hasta al te ligero si hay depresión de fuerzas.

La dieta debe ser prolongada más ó menos tiempo según la intensidad de la colitis: dos, cuatro, seis días y aun más. Más tarde, cuando se han corregido los síntomas locales y generales, se alimenta al niño.

La alimentación es el punto más delicado del tratamiento de las colitis agudas. Exige siempre grandes precauciones, puesto que, mal dirigida, prolonga la duración del proceso, provoca recaídas y, á veces, determina accidentes temibles.

Los casos más difíciles son aquellos en los que la colitis aguda es la consecuencia de una sobrealimentación azoada; los alimentos albuminoides de origen animal, la leche, huevos, carne, favorecen la pululación de los gérmenes de la putrefacción en el intestino, y por otra parte, introducidos en un organismo sensibilizado, pueden determinar fenómenos de anafilaxia. Es necesario, pues, emplearlos con precaución, y después de un período de alimentación hidrocarbonada, del cual Heubner, Combe y otros, han demostrado las ventajas.

Se empieza por administrar cocimiento de arroz, de cebada ó caldo de legumbres. Más tarde se prescriben empanadas, potajes cocidos con agua ó con caldo de legumbres, puré de patata, pastas, y á veces, el caldo de pollo bien desengrasado se tolera bien.

Después de algunos días, si persiste la mejora, se recomienza á administrar leche, al principio á cucharadas, y poco á poco se van aumentando las dosis. Vale más incorporarle alguna harina que administrarla pura. En las formas graves, el suero de manteca y el kefir núm. 2 son preferibles sobre todo en los niños pequeños. También puede recurrirse á los caldos malteados preparados según la fórmula de Terrien.

Mucho más tarde, cuando se ha obtenido la curación, puede darse carne de cordero, pescado blanco y huevos, empezando por la yema incorporada á un puré ó á un pudding.

Es preciso obrar progresivamente, prudentemente, sin ser sin embargo demasiado timorato. Los niños, sobre todo los pequeños, no soportan indefinidamente la supresión de los albuminoides, y esta supresión, si es muy prolongada, los lleva á la diarrea y á un estado de caquexia que puede ser grave y facilitar la explosión de una tuberculosis.

Por otra parte, la leche administrada demasiado temprano, ocasiona en ciertos sujetos, aun á dosis ínfimas, los síntomas de