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Mayor importancia reviste todavía el diagnóstico del embarazo extrauterino, que algunos autores han podido establecer con auxilio de los rayos Röntgen. Imbert y Gagnière pudieron confirmar el diagnóstico en un caso dudoso, que por algunos prácticos había sido considerado como una colección hemática y como un tumor. Brohl cita el caso de una mujer de 36 años, con un tumor en la región abdominal derecha que fué tomado por un tumor ovárico, no habiéndose presentado ningún síntoma de embarazo; el tumor fué extirpado, y en la röntgenografía de la pieza patológica puede observarse la presencia de un feto de 5 ó 6 meses. Este autor aconseja recurrir á la röntgenografía siempre que exista la menor sospecha de un embarazo extrauterino. Sjögren publica un caso de diagnóstico röntgenográfico de embarazo extrauterino en una mujer de 36 años, que había sido diagnosticado sucesivamente de tumor ovárico, útero en gestación doble, embarazo complicado con mioma, etc.; en la röntgenografía se observaba la imagen de un feto casi de término, reproduciéndose con toda limpieza, en el clisé, la cabeza, el tórax, la columna vertebral y algunos huesos largos; se practicó la laparotomía, extrayéndose un feto muerto. Roques y Stein publican también casos de embarazo extrauterino; en el caso de Roques se trataba de restos de embarazo extrauterino que habían permanecido enquistados en la cavidad abdominal durante 21 años; en la röntgenografía se percibían claramente el ovoide cefálico, el tórax y el raquis; el tumor fué extraído por laparotomía, presentando una consistencia apergaminada y conteniendo un feto perfectamente formado que conservaba dentro de la cavidad la posición clásica de los últimos tiempos de la vida intrauterina.

4. Esqueleto.

La exploración Röntgen presta no solamente grandes servicios para el diagnóstico de toda clase de procesos que radican en el esqueleto del segmento abdominal (traumatismos, procesos inflamatorios, anomalías, neoplasias, etc.), sino que también permite establecer, en numerosos casos, la verdadera localización de ciertos procesos patológicos que fácilmente son atribuidos á otros órganos del abdomen; permite igualmente establecer, por las alteraciones secundarias que se presentan en los huesos y en las articulaciones, la verdadera etiología de ciertas enfermedades, de sintomatología heterogénea, que podrían pasar completamente inadvertidas para el clínico más experimentado (raquitismo, sífilis, afecciones medulares, etc.) En todos estos casos, el examen röntgenográfico proporciona una precisión diagnóstica que es imposible alcanzar con otros medios de exploración (Gross). Ade-
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más, ha permitido igualmente el estudio de enfermedades generales del esqueleto totalmente desconocidas antes (Albers-Schönberg).

Gracias á los perfeccionamientos técnicos se ha conseguido reproducir las partes óseas con una tal precisión de detalles que es difícil poder esperar mejores resultados; los más pequeños detalles de estructura, los contornos, las sinuosidades, las depresiones y las prominencias óseas se dibujan con una claridad admirable, aun en los casos de piezas óseas situadas profundamente y rodeadas de órganos ó de masas de tejidos de gran espesor ó de mucha densidad. Una oportuna aplicación de los diversos recursos técnicos que se han descrito en el curso de este trabajo (diaphragmas-compresores, inyecciones gaseosas, inyección de sustancias opacas en los trayectos fistulosos, diferentes clases de tubos Röntgen, placas diversas, naturaleza de las radiaciones empleadas, etc.), permitirá obtener una infinidad de detalles de una importancia clínica inestimable.

La inmensa variedad de procesos que pueden afectar el esqueleto abdominal, comprendiendo las últimas costillas, el raquis y el cinturón pelviano, nos obliga, con objeto de sintetizar cuanto se refiere á su exploración rontgenográfica, á agruparlos en forma algo defectuosa bajo el punto de vista científico, pero, á nuestro entender, más favorable para dar una idea general de la importancia y extensión de sus aplicaciones prácticas; las proporciones, ya desmedidas, que alcanza el presente trabajo, no nos permite proceder de otra manera.

Las muchas anomalías y alteraciones congénitas del esqueleto han sido descritas y estudiadas, en primer término, por numerosos autores; sólo podremos reseñar rápidamente estos trabajos, de extraordinaria importancia: Redard y Darand, Rouvinovicht y Montalenot, Hoffa, Pende, Guimonda, Mannoury, Anburg, Leyden, Luraschi y muchos otros, han practicado concienzudas investigaciones sobre las desviaciones de la columna vertebral, el raquitismo, el mal de Pott, la escoliosis congénita (muy interesante es el caso de Hoffa, referente á una cifo-escoliosis congénita, en el que la investigación Röntgen demostró la existencia de una pieza ósea excedente, cuneiforme, enclavada entre los cuerpos vertebrales de la 1.a y 2.a vértebras lumbares; el autor la considera como un cuerpo vertebral rudimentario); las luxaciones congénitas, traumáticas y patológicas; la espondilitis deformante y anquilosante; las osteoartropatías nerviosas; la siringomielia, la coxalgia, la coxavara, la sífilis ósea, etc., etc. También, á título de recuerdo, mencionaremos los estudios sobre la osificación de cicatrices publicados por Lecène, y los de Krause sobre la miositis osificante progresiva.
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Vamos á ocuparnos sucintamente de los procesos óseos y articulares enumerados, agrupándolos en la siguiente forma: traumáticos, tuberculosos, neoplásicos y nerviosos, por ser los que más comúnmente pueden dar lugar á errores diagnósticos, que pueden evitarse fácilmente con la exploración Röntgen.

Los traumatismos de la columna vertebral y de los huesos pelvianos ofrecen un doble interés, clínico y médico-legal, bajo el punto de vista röntgenológico. La exploración, en tales casos, requiere la confección de röntgenografías muy detalladas, con objeto de que las menores alteraciones puedan ser interpretadas debidamente; esta interpretación es uno de los problemas más difíciles que ha de resolver el especialista. Todos los autores están conformes al afirmar que la exploración Röntgen es, en tales casos, de una absoluta necesidad: Conrad, Klynens, Heilporn, Marqués, Hoffmann, Doslever, Haglund, Gallez y otros lo han demostrado con sus notables trabajos. La técnica y el exacto conocimiento de la proyección normal de los cuerpos vertebrales, del sacro y de los huesos ilíacos son los puntos más interesantes que han de tenerse en cuenta al proceder al diagnóstico é interpretación de las alteraciones que se observen en las imágenes röntgenográficas.

Con el empleo del diafragma-compresor de Albers-Schönberg, acomodando, según la técnica recomendada por este autor, sus diversas formas á la extensión y espesor de las regiones examinadas y á la naturaleza del proceso, se pueden obtener clisés con una riqueza extraordinaria de detalles. La insuflación gaseosa del intestino, aumentando la transparencia del fondo pelviano, puede prestar grandes servicios para la exploración del sacro; Kaisin-Loslever utiliza, con este objeto, una sonda blanda en cuyo extremo superior se adapta una pera de caucho de paredes muy delgadas, introduciéndose el aparato en la vejiga urinaria y procediendo luego á la insuflación (gracias á este recurso pudo diagnosticar una fractura del segmento inferior del coxis). También se ha empleado, recientemente, la insuflación rectal, empleando el mismo aparato.

En algunos casos es necesario recurrir á la röntgenografía estereoscópica; Heilporn cita un caso en el que tuvo que recurrir á este medio para poder establecer el diagnóstico con toda seguridad.

En los traumatismos de la columna vertebral, sea por causa directa ó indirecta (Conrad), todas las partes de la misma pueden ser asiento de lesiones. Las fracturas de las láminas, con compresión nerviosa, son fácilmente diagnosticables por medio de la exploración clínica ordinaria, pero en algunos casos (últimas vértebras lumbares) no presentan síntomas característicos y pue-
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den pasar fácilmente desapercibidas, hasta tal punto, que sólo se comprobaban en el cadáver (Vyman); en estos casos el diagnóstico sólo puede establecerse por la röntgenografía. Lo mismo puede acontecer con las fracturas de las apófisis transversas (caso de Conrad, de fractura en la 5.a vértebra lumbar), y hasta de los cuerpos vertebrales (de diagnóstico dudoso cuando no coinciden todos los síntomas clásicos, especialmente en las últimas lumbares ó en la primera porción del sacro), de las apófisis articulares (que por ser pequeñas pasan con frecuencia desapercibidas, pero pueden ocasionar una incapacidad temporal y hasta definitiva), de las primeras porciones del sacro, etc., influyendo todas ellas en la arquitectura del raquis. En general, todas estas lesiones son más frecuentes de lo que se cree (Conrad), y antes de la exploración Röntgen muchas de ellas no habían sido nunca diagnosticadas. Conrad señala la importancia de esta exploración para el diagnóstico diferencial con el histerotraumatismo, la simulación, etc., y declara ser censurable la conducta de los cirujanos que no lo emplean en estos casos, ó que proceden á una intervención sin haber practicado el examen, con grandes perjuicios para el paciente.

Los síntomas patológicos de carácter nervioso dependen, en tales circunstancias, más de la localización de las lesiones que de su extensión. En los accidentes del trabajo el desconocimiento de tales lesiones, desde los primeros momentos, puede conducir á graves errores; Haglind hace notar que muchos de los pseudolumbagos traumáticos, son debidos á la existencia de alguna de las fracturas mencionadas; Gallez hace la misma afirmación; Leyden, Luraschi y otros indican que el examen Röntgen de la columna vertebral permite establecer el diagnóstico de un gran número de procesos de la médula espinal que no podrían establecerse en otra forma; Leyden y Grunmach han reconocido alteraciones vertebrales en las paraplegias, y también anomalías de conformación de la columna dorsal relacionadas con diversos procesos mielíticos. En algunos casos pueden comprobarse alteraciones osteoporóticas más ó menos avanzadas; Klyneas ha señalado la presencia de lesiones óseas características en atávicos incipientes; Conrad, Poirier, etc., han practicado diversas experiencias sobre el mismo asunto.

Luraschi indica que en determinadas circunstancias (transparencias de las vértebras, altura de los discos intervertebrales) es posible obtener resultados positivos de la exploración Röntgen de la médula espinal. Analiza detenidamente las condiciones que presentan las diversas partes de la columna vertebral, y cuáles son las condiciones para practicar el examen con probabilidades de éxito; termina señalando que la médula no puede ser explorada
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más que en la última parte de la columna vertebral y en proyección posterior.

En la tabes y en la siringomielia la existencia de lesiones óseas importantes ha podido ser comprobada gracias á la röntgenografía, la que permite, al mismo tiempo, estudiar el curso de la enfermedad, prestando importantes servicios clínicos, como lo ha demostrado Wilms. En la siringomielia las lesiones tienden á la destrucción completa de las articulaciones y á la reabsorción de extensas superficies óseas (Mannoury). Anburg señala, en un miopático atrófico, la existencia de una rarefacción extraordinaria de todos los tejidos óseos, con la estructura en forma de finos dentellones ó de panal de miel, más acentuada en las costillas, escápulas y columna vertebral, de carácter semejante al de los procesos de osteoporosis ó de las osteitis tuberculosas rarefactantes.

Las luxaciones y fracturas de los huesos pelvianos requieren muy frecuentemente, para su diagnóstico, el auxilio de la exploración Röntgen. Marqués ha publicado numerosos casos de luxaciones de la síntesis pubiana, con desencajamiento de la articulación sacro-ilíaca, que por el examen clínico ordinario habrían pasado completamente desapercibidas; un caso de esta naturaleza lo hemos observado también personalmente en una artista de circo, que sufrió una caída del caballo.

El capítulo de las osteoartritis tuberculosas del esqueleto abdominal es de la mayor importancia, especialmente cuando se trata de lesiones que radican en el raquis, las cuales con frecuencia pasan desapercibidas y pueden dar lugar á confusiones diagnósticas de fatales consecuencias; en muchos casos los signos clínicos faltan y hasta los mismos fenómenos subjetivos son insuficientes para orientar el diagnóstico. Cuando se trata de lesiones antiguas, es fácil de adquirir noción exacta de su extensión y localización; en las lesiones recientes solamente se aprecian alteraciones de transparencia, reducción de los espacios intervertebrales, irregularidad de las superficies articulares, diferencias de simetría ó de altura de los cuerpos vertebrales, etc.; en los procesos antiguos se observa además desaparición de los cartilagos, aplastamiento de los cuerpos vertebrales, formación de abscesos, anquilosis, desviaciones, etc. La formación de trayectos fistulosos consecutivos á lesiones inflamatorias de los huesos de la pelvis y de la espina dorsal, constituye con frecuencia otro problema difícil de resolver sin la röntgenografía, pues no es posible muchas veces determinar la verdadera localización de los focos supuratórios; la inyección bismutada de Beck proporciona en estos casos datos muy importantes, pero conviene tener en cuenta que si son muy útiles para demostrar claramente la dirección y origen de
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los trayectos fistulosos, puede en cambio cubrir y obscurecer la región examinada, dificultando la apreciación de ciertos detalles necesarios para conocer la verdadera naturaleza del proceso; conviene pues, generalmente, obtener una röntgenografía ordinaria antes de proceder á la inyección de bismuto. En algunos casos de abscesos se pueden formar depósitos calcáreos, de gran opacidad, que conviene tener en cuenta para no confundirlos con otros procesos de distinta naturaleza (caso de Barelay, depósitos caseosos en un absceso del psoas).

La osteomalacia senil de la columna vertebral, la espondilitis (Gimmonds), la artritis deformante (Dolian) y muchos otros procesos constituyen otros tantos campos de estudio para los rayos Röntgen. En las coxalgias la röntgenografía debe ser también de aplicación corriente, ya que señala la importancia de las lesiones, el punto de partida de la enfermedad, la influencia que las deformidades pélvicas consecutivas pueden ejercer sobre los órganos intrapelvianos, embarazo, etc.

Los procesos sifílicos de los huesos, especialmente las alteraciones gomosas periósticas, presentan caracteres especiales en el röntgenograma (Kühler) que permiten diagnosticarlos examinando simplemente la placa. De la misma manera las neoplasias óseas presentan también imágenes características. Sobre el raquis, y en otros huesos, se presentan con frecuencia localizaciones metastásicas. Dietlen expone que las lesiones vertebrales pueden ofrecer dos tipos principales: uno en forma de proceso de neofornación caracterizado por exóstosis y producción de puentes óseos intervertebrales; otro con fenómenos destructivos y de osteoporosis. Nosotros hemos observado un caso muy interesante: en un paciente, operado por osteosarcoma del muslo (amputación), aparecieron posteriormente dolores en la región lumbar; obtenida una röntgenografía de esta región, se observó que la 4.a vértebra lumbar ofrecía un aspecto característico, que no vacilamos en considerar como efecto de una propagación metastásica; las apófisis vertebrales habían desaparecido completamente, y el cuerpo vertebral, conservando su forma, estaba constituido por una substancia compacta y de densidad uniforme extraordinaria, que contrastaba con el aspecto normal de las vértebras vecinas.

En dos clíses que presentamos, de nuestra colección personal, se reproducen los caracteres diferenciales que röntgenográficamente presentan los quistes dermoideos y la espina bífida; ambos corresponden á la región sacra; gracias al examen Röntgen puede establecerse una perfecta distinción entre estas dos clases de tumores: en el caso de quiste dermoideo se observa la presencia de restos fetales; en el de espina bífida se reproduce la imagen
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de una bolsa redondeada, de contornos bien delimitados y de tinta uniforme.

La pelvimetría, con auxilio de la proyección Röntgen, ha proporcionado igualmente resultados precisos y de gran interés clínico. El método más exacto está basado en la röntgenografía estereoscópica. Otros muchos procedimientos han sido aconsejados por Guilloz, Vernier, Levy y Thumin, Fabre, Mané y Cluset, Morin, Carlos Santos, Contremoulins, etc. Todos estos métodos pueden incluirse en dos grupos (Fabre): 1.º, comprende la röntgenografía con incidencia muy alta, con objeto de atenuar la deformidad de las imágenes ocasionada por la proyección cónica; 2.º, métodos que aceptan esta deformidad, procediendo luego á su corrección. No creemos necesario proceder á una descripción detallada de estos métodos, por ser bien conocidos por todos los especialistas.
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Literatura extranjera

INFANTILISMO RENAL

Recientemente dos médicos ingleses, Miller y Parsons, han publicado en The British Journal of Children's diseases un interesante estudio sobre el infantilismo renal. Vamos á hacer un resumen que resulte fiel descripción de esta variedad de infantilismo, semejante al infantilismo cardíaco, al infantilismo sifilitico, al infantilismo de las glándulas de secreción interna, etc.

Se entiende por infantilismo un retardo de desarrollo, que recae principalmente sobre los órganos sexuales.

Esta anomalía ha sido atribuida á diferentes causas, al funcionalismo imperfecto de diversos órganos ó á la presencia de diversas enfermedades. Entre las subdivisiones que pueden legítimamente establecerse, hay una de origen renal.

El niño está menos desarrollado de lo que corresponde á su edad. En un caso, el niño tenía cerca de diez años y presentaba el desarrollo de uno de cuatro.

En otro caso, el niño, de nueve años de edad, era más pequeño que su hermano de cinco. El desarrollo físico corresponde generalmente á la talla más que á la edad. Cuando no hay lesión orgánica de los riñones es menos grave el infantilismo. En muchos casos se ha notado que había genu valgum.

Entre los síntomas de trastorno renal hay que señalar en primer lugar la polidipsia y la poliuria. La sed es intensa, y puede ser el síntoma por el cual se consulta al médico. La poliuria puede ser excesiva: una cuarta parte del peso del cuerpo en las veinticuatro horas.

La piel es muy seca, hay anemia y tinte amarillento. La polidipsia y poliuria pueden existir desde el nacimiento ó comenzar en los primeros años de la vida.

La orina es poco densa (1,002 á 1,005). Hay hipertrofia del ventrículo izquierdo, engrosamiento de las paredes arteriales é hipertensión.

Los casos de infantilismo renal pueden dividirse en dos grupos:
1.º Infantilismo renal con enfermedad orgánica del riñón (nefritis intersticial crónica);
2.º Infantilismo renal sin lesión orgánica del riñón (diabetes insípida).
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PRIMER GRUPO. Cuando hay una lesión orgánica del riñón, particularmente la nefritis intersticial, pueden ó no existir trastornos cardiovasculares, y puede variar la edad en la cual aparecen.

a) Síntomas congénitos sin trastornos cardiovasculares apreciables. — He aquí dos observaciones; la primera debida á Fletcher, la segunda á Miller.

En el caso de Fletcher se trata de un niño de seis años que no ha crecido más desde el fin de su primer año. Poliuria desde el nacimiento.

A cuatro meses bebía dos litros y cuarto por día; genu valgum á cinco años. Es el mayor de su familia; tiene una hermana con buena salud. Madre sifilítica; sin abortos. A los seis años media 80 centímetros; peso, 9,255 gramos; lleva los mismos vestidos que á la edad de dos años.

Bebe por término medio dos litros al día. Buena inteligencia. Criptorquidia. Orina de un litro y medio á dos litros por día (densidad 1,005), conteniendo 1'60 gr. de albúmina por litro; alguna vez cilindros granulosos. Riñones palpables. Aparato cardiovascular normal; presión arterial, 7:5. No tiene signos clínicos de heredosifilis. Wassermann negativo.

Prescrito el extracto tiroideo, no se obtiene alivio.

En el caso de Miller se trata de una niña de seis años; poliuria desde el nacimiento, más tarde incontinencia de orina dos ó tres veces por noche. Sed notada á la edad de ocho meses, cuando el destete. Pide de beber todas las noches. Muy pequeña al nacer, no pesaba más de dos libras; á causa de su pequeño volumen, la llamaban muñeca.

A tres años ingresa en el St.-Mary's Hospital por diarrea y vómitos. No pesaba más que 6,350 gramos; corazón normal. Comienza á andar á cuatro años, habla poco, muy atrasada. Es la más pequeña de la familia; un hermano de diez años goza buena salud; no hay señales de sífilis; entre ambos, dos abortos de cuatro y diez semanas. La madre dice que estaba muy débil á causa del segundo aborto, cuando se hizo embarazada de la enfermita. Wassermann negativo.

Entra en el hospital á causa de convulsiones urémicas, no tiene hipertrofia cardíaca. Debilidad, muy flaca, muere dos horas después de admitida. En la autopsia se encontró nefritis intersticial crónica, ligera hipertrofia del ventrículo izquierdo. A pesar de no haberse examinado la orina, es seguro que había albúmina durante la vida.

b) Síntomas congénitos con ligeros trastornos cardiovasculares apreciables. — El caso siguiente es interesante, porque establece un lazo entre los casos sin trastornos cardiovasculares