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DISTROFIA ADIPOSO-GENITALIS DE FRÖHLICH

Pasando ahora á la distrofia adiposo-genitalis que la tratamos á continuación por ser otra de las afecciones que encuadran en el grupo de alteraciones hormonales, ya que depende de una lesión hipofisaria, describiremos rápidamente su anatomía patológica para tratar en seguida de la enfermedad de Madelung y dar cima de este modo á la lipomatosis de origen hormonal.

La distrofia adiposo-genitalis fué descrita por primera vez por Fröhlich en 1901. El síndrome de esta alteración de las funciones de la glándula pituitaria, se reduce á dos grupos de síntomas: El acúmulo de panículo adiposo en las paredes del pecho y vientre que puede llegar á adquirir enormes proporciones y una hipoplasia genital, dependiente esta última de una hipofunción del testículo ó ovario y acompañada naturalmente de una persistencia del tipo infantil en los caracteres sexuales secundarios como son la voz, la fisonomía, la carencia de libido sexual, la falta de desarrollo del vello del monte de Venus, etc. Aquí se trata también de una alteración pluriglandular que depende de una lesión del lóbulo anterior de la glándula pituitaria acompañada siempre de hipofunción de las glándulas sexuales y en ocasiones, de hipofunción tiroidea. Los casos de tumor de la hipófisis operados con éxito por v. Eiseleberg, de los cuales alguno de ellos había sido estudiado por el mismo Fröhlich, demuestran que hay que referir en absoluto á la lesión hipofisaria del lóbulo anterior la profunda alteración del metabolismo de la grasa en estos enfermos, pues esta adiposis ya mencionada, y que asienta bien localizada en el pecho y en el vientre, ha sido de los primeros síntomas que han desaparecido en los casos operados. Cushing Aschner y Biedl han llegado experimentalmente á producir en perros jóvenes la acromegalia característica de la hipofunción hipofisaria juntamente con los síntomas que nos ocupan en esta cuestión, que son la adiposis tópica y la falta del desarrollo sexual. Como cuestión de cierta utilidad práctica hagamos notar de paso que en enfermos de esta clase v. Rothschild, Axenfeld, Levy y otros han obtenido buenos resultados terapéuticos administrando extracto del lóbulo posterior de la hipófisis.

ENFERMEDAD DE MADELUNG

Madelung la llamó adiposis del cuello en atención á ser precisamente la región por donde comienza esta lipomatosis difusa, pudiendo persistir varios años esta localización, antes de generalizarse. La afección comienza por una especie de infiltración grasosa de la sotabarba que paulatinamente va invadiendo tam-
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bién las partes laterales; el cuello va tomando incremento en volumen hasta que llega á borrarse y aún más, llega á formar prominencia que en ocasiones se acentúa, sobre todo detrás de los ángulos maxilares en un grado tal, que aparece la cara como enclavada en la masa deformé del cuello. A esta lipomatosis difusa del cuello sigue la aparición de lipomas difusos de los hombros, de los brazos, espalda, pecho, vientre y en ocasiones hasta en los muslos. No existe medio alguno, ni físico, ni medicamentoso, ni dietético capaz de detener la marcha de esta afección.

El tipo que á continuación voy á describir ofrece muchos puntos de semejanza, en lo que respecta á la distribución topográfica de los lipomas, con la enfermedad de Madelung; también aquí apareció el primer lipoma en el cuello, pero no en infiltración difusa sino en forma de tumor bien definido y capsulado en la parte posterior del cuello, detrás de la oreja. A este siguió con un mes de intervalo, otro por debajo de él, ocupando la parte media de la espalda entre las dos espinas de la escápula; en este punto las cosas sale otro en el cuello en la sotabarba y desde este momento ya sigue la marcha descendente como en la enfermedad de Madelung, invadiendo el segmento superior de los brazos, regiones simétricas de la espalda, del pecho, del vientre y del origen de los miembros abdominales.

El primer lipoma, por detrás de la oreja izquierda, precedió de un mes á los otros; la invasión del resto del cuerpo fué casi simultánea y rápida.

HISTORIA CLÍNICA

Ant. Portas Gustems, de 64 años, en el año 1892 cayó de cabeza desde el pescante del carro que guiaba. Quedó en el suelo por unos minutos imposibilitado de levantarse á causa del fortísimo dolor que sintió en la espalda, y el paciente recuerda y describe gráficamente un crujido que sintió en la nuca; al propio tiempo sintió hormigueo y quemazón en ambas manos y antebrazos y en los pies; además una ligera contractura de manos y antebrazos. Cuando pudo levantarse y marchar por sus propios pies hasta su casa comenzó á notar picazón en casi todo el tronco, además de no poder efectuar movimiento alguno de flexión del tronco por el agudo dolor que experimentaba en la nuca. En este estado se metió en cama, el médico de la población le ordenó absoluto reposo en decúbito supino y á los dos días se presentó una parálisis absoluta de extremidades torácicas y una paresia de las abdominales. Dolor de cabeza desde el primer día localizado en el occipucio; pero no constante. Crisis de sudores fríos alternaban con sudoraciones calientes, y le aquejaba la aparición de cuando en cuando de oleadas de calor. No se presentó
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priapismo y los esfínteres de recto y vejiga urinaria no sufrieron alteración alguna.

Datos respecto á la sensibilidad general en aquella época, no me ha sido posible obtenerlos, pues el enfermo no los recuerda. A las dos semanas del accidente comenzó á desaparecer muy despacio la parálisis de los brazos é hizo sitio á la aparición de dolores difusos en brazos, antebrazos y manos. Las parestesias de brazos y piernas desaparecieron á las 4 semanas, para volver en diferentes épocas, hasta la actualidad.

Al mes y medio le vió un cirujano de Barcelona y le ordenó la permanencia en la cama enyesada durante dos meses. Cuando se levantó el enfermo lo único que recuerda es la paresia de las piernas; los brazos por el contrario se hallaban recobrados á la nor-
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malidad en cuanto á movimientos y lo que dominaba todo por su importancia era la rigidez de la nuca. El paciente fué declarado inválido por accidente del trabajo y se le acordó una modesta pensión vitalicia, por lo cual se dedicó en un todo á cuidar de su salud, llevando una vida muy ordenada é higiénica dentro de la escasez de recursos.

"Así pasó un año con su rigidez de espalda, su paresia de piernas y sus crisis de parestesias, hasta que en esa época comenzó á sentir alguna molestia y dolor detrás de la oreja izquierda y muy poco tiempo más tarde, el paciente no puede precisarlo bien, apareció en ese sitio el primer lipoma. Un mes más tarde y precedido también de sensaciones subjetivas predecesoras aparece otro lipoma en la región simétrica, luego con un inter-
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des para que la Exposición resultara la más completa y brillante manifestación de las importantes conquistas de la Electrología y Radiología Médicas. Especialmente á la excelente dirección y enérgica voluntad del Dr. V. Carulla, Director de la Exposición, fué debido el que se alcanzase tan espléndido resultado.

Todas las dificultades y obstáculos que podían entorpecer su buen desarrollo, fueron estudiados y previstos con anterioridad, publicándose oportunamente el programa y reglamento que detallaba cuantos datos relativos á la extensión y emplazamiento de las secciones, forma de las instalaciones, administración, utilización de la corriente eléctrica, admisión de los objetos, ingreso y devolución, ornato, expediciones, aduanas, seguros, catálogos, anuncios, reclamaciones, correspondencia, etc., podían presentarse.

La Exposición ocupaba la gran galería acristalada central de la Facultad de Medicina, gran parte del vestíbulo principal y algunas salas anexas. A pesar de lo extenso del local destinado á la misma, en los últimos momentos fué difícil atender á todas las demandas, no cabiendo otro recurso que estrecharse un poco. Tres secciones principales formaban el conjunto de la Exposición: 1.ª, la Físico-técnica; 2.ª, la Literaria; 3.ª, la Clínica. De cada una de ellas daremos cuenta detallada en lo que sigue.

La inauguración oficial de la Exposición tuvo lugar el día 13 de Septiembre (1910), á las tres y media de la tarde, revistiendo este acto extraordinaria importancia, pues concurrió al mismo todo el elemento oficial inscrito en el Congreso, los Comités directivo y ejecutivo en pleno, todos los congresistas, industriales y exposidores, la prensa y gran número de invitados de todas las clases sociales. Este solo acto bastaba pues para dar exacta idea de la importancia concedida al Concurso que se estaba celebrando, cristalización en hechos del material científico aportado después de largos años de inusitado trabajo, poniendo al alcance de todos las conquistas conseguidas por tan modernas ramas de la medicina. Reproduciremos, como testimonio imparcial de lo que se acaba de exponer, la impresión publicada por el Dr. Roques, en la importante revista francesa Archives d'Electricité Médicale, expérimentales et cliniques (1). Dice este ilustrado colega especialista, al hacer la reseña de la Exposición:

«Dès le premier coup d'œil jeté sur l'Exposition qui s'étalait dans les magnifiques galeries de la Faculté, ce fut avec une véritable inquiétude que nous envisageâmes la nécessité de la décrire: comment allions-nous faire pour n'être ni trop long et fastidieux,

(1) Burdeos: núm. 294, pág. 880; 25 Septiembre 1910
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valo muy corto se forma otro en la nuca por debajo de los precedentes, éste solitario y central, y en esa época y simultáneamente aparecen todo el resto que invaden espaldas, hombros, brazos por debajo de los deltoídes, una lipomatosis difusa submental, otra difusa también supraclavicular y toda la serie que es obvio describir, pues se ven bien en los adjuntos fotogramas. Aun en la actualidad van apareciéndole nuevos lipomas, unas veces precedidos de ciertas sensaciones de molestia en el sitio en que han de salir, otras veces sin signos predecesores.

EXPLORACIÓN DEL ESTADO ACTUAL

La exploración efectuada por mí se refiere al mes de Septiembre último.
Lipomatosis múltiple, simétrica, alternando la lipomatosis difusa con los lipomas bien definidos capsulados.
Piel fina, de sequedad, consistencia y otros caracteres normales en su edad.
Dermografismo mediano. No existe infiltración alguna, fuera de los sitios en que hay lipomatosis difusa.
Rigidez de la nuca; la compresión digital enérgica á nivel de las apófisis espinosas dorsales 1.ª y 2.ª es dolorosa. Este punto es también doloroso espontáneamente en algunas ocasiones: no se marca prominencia alguna.
Sensibilidad.—Al tacto y dolorosa, normal. Al calor, normal. Hiperestesias en ambos pies.
Reflejos.—Tendinosos, óseos: extremidad torácica, normal.
Patelares: izquierdo exagerado, derecho menos exagerado.
Clonus: no le hay en ningún segmento.
Mendel-Bechterew (lesión de las vías piramidales) negativo.
Reflejos de la piel (anormales en la lesión de las vías piramidales):
Babinsky: negativo.
Oppenheim: negativo.
Vasomotores: dermografismo de mediana intensidad. Cianosis y frialdad de ambas manos (parálisis crónica vasomotora). Cuando la lesión, ya hemos mencionado que no hubo priapismo.
Signos oculo-pupilares: en la actualidad no les hay.
Motilidad.—La hallo normal, y ni aun en las piernas, algo torpes (paresia), puedo decir que exista atrofia.

DIAGNÓSTICO RETROSPECTIVO

Fractura de la columna vertebral á nivel de la 1.ª á la 2.ª dorsal. Compresión medular. Diagnosticamos fractura y no luxación,
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porque es sabido que la luxación tiene lugar casi únicamente en el segmento cervical; en el dorsal es fractura ó fractura-luxación, dadas las condiciones arquitectónicas del eje raquídeo. Compresión y no sección, pues esta última hubiera producido la parálisis instantánea, y de ser total la sección, se habría producido una tetraplegia con todas sus consecuencias. La parálisis de los brazos debe haber sido producida por extravasación sanguínea (hematomielia ó bien hematoma de las meninges espinales), ó por irritación del segmento superior (Robert Bing). Datos de la sensibilidad en aquel entonces, me ha sido imposible adquirirlos.

Los centros tróficos conocidos hasta ahora, son los del músculo (substancia gris anterior), del hueso (substancia gris anterior), y únicamente conocemos el hecho de que hay nervios tróficos para la piel (herpes zoster, gangrena unilateral aguda, gangrena simétrica de Reynaud por acroasfixia, mal perforante plantar); pero se desconoce hasta el presente la localización intraespinal de estos centros tróficos. Algo más se sabe hoy día respecto á la localización medular de los orígenes del simpático; por lo menos de los vasomotores se conoce ya una localización en las astas anteriores y otra en las astas grises laterales, ó columna gris lateral (Caserier). Otro hecho conocido en este orden de fenómenos tróficos es la formación de depósitos adiposos subcutáneos, que coexisten en un territorio determinado con músculos atróficos (Sahli), y esto se observa en las parálisis cerebrales y espinales infantiles.

En el caso que ha sido objeto de nuestro estudio, podemos con seguridad hacer el diagnóstico retrospectivo de una lesión vertebral (probable fractura ó luxación-fractura) con lesión medular consecutiva, pues aún persisten las acroparestesias y la paraparesia; ha habido además fenómenos claros de los vasomotores, que á nivel de los segmentos terminales torácicos se manifiestan aún hoy en ligera cianosis y frialdad, y á raíz de la lesión medular, en las crisis de calor y sudores fríos; y finalmente, aun no hallándose en la actualidad más que restos de una lesión medular que curó, existe indudablemente una correlación nerviosa con los puntos de aparición de los lipomas, ya que el enfermo experimenta parestesias en determinados sitios, donde luego, una ó dos semanas más tarde, ve comenzar la formación de uno de los tumores. Estos lipomas son dolorosos en ocasiones; en su período de formación lo son en todos los casos, y precisamente es éste otro carácter que le diferencia de los lipomas aislados vulgares. Debemos aceptar, en mi opinión, el caso que venimos de estudiar, como indudable lipomatosis trófica de origen espinal.
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LIPOMAS TRÓFICOS

Para no pecar ya más por extenso, en muy pocas palabras expondré los casos que hasta el presente he tenido ocasión de estudiar. En nuestra Policlinica hemos registrado en cuatro años 4 casos, de uno de los cuales doy el adjunto fotograma escogido por su claridad, de lipomatosis simétricas ó asimétricas del antebrazo, indoloras, de etiología desconocida y cuyos lipomas son extraordinariamente indolentes, pues enfermas (nuestras 4 casos son mujeres) que las padecen de infinidad de años, no recuerdan que, fuera del primer tiempo de su desarrollo, hayan

progresado en lo más mínimo en tamaño. En uno de los citados casos, coincidía la lipomatosis de los antebrazos, en su cara palmar, con una panlebitis, y en el trayecto de las safenas mayores presentaba algunos nódulos lipomatosos pequeños. El tipo que nos ocupa es generalmente simétrico, pues de cuatro casos, tres lo son, lo cual nos autoriza á pensar que únicamente una influencia trófica puede dar lugar á la simetría de estos pequeños lipomas. Otra característica es asentar de preferencia en los antebrazos, y de éstos en su cara palmar. En uno de los casos había algunos nódulos de más reciente aparición en la cara externa de los brazos. La extirpación es inocua, pero inútil.

NOTA — En mi artículo del número de Noviembre sobre Equinococo de la Tiroides he puesto, por error de pluma, «exploración faríngea de las vértebras 5.a, 6.a y 7.a», debiendo decir: «de las vértebras 2.a, 3.a y 4.a».
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Modelos de apósitos contentivos
para el tratamiento de casi todas las fracturas de las extremidades

POR EL
DR. SOLER JULIÁ (1)
Médico interno del Hospital de la Santa Cruz

No voy á decir nada original mío ni nuevo, sino recordar. Es sabido que el Dr. A. Esquerdo es uno de los cirujanos de España que mejor conoce y trata las fracturas; yo, discípulo suyo, de él lo he aprendido y adoptado, no porque él lo haga así, no por magister dixit, pues aunque le respeto y aprecio muchísimo porque ha sido y es mi padre en la carrera, no por esto dejo de comprobar todo cuanto dice y hace, aceptando unas cosas y dejando otras para irlas observando y estudiando.

Me ha inducido á hablar de contención de las fracturas más frecuentes el ver lo mal que por regla general se tratan. Más de una y dos veces me he horrorizado al ver fracturas en tratamiento mediante un apósito contentivo que indicaba que el que lo había puesto no sabía lo que era una fractura ni para qué sirve el apósito. En algún caso había la agravante de haberlo puesto individuos que se dicen cirujanos.

Al poner un apósito para contener una fractura se han de tener en cuenta algunas consideraciones, sin las cuales es imposible obtener buenos resultados. Las recordaré en pocas palabras, porque en la Academia las expuso extensa y magistralmente el Dr. Esquerdo, hace nueve años, en su discurso inaugural titulado «Principios generales que deben informar el tratamiento de las fracturas».

Éstas son: la acción muscular, el dolor y la desviación de fragmentos.

Si fuese posible prescindir de los músculos, casi se curaría sola una fractura sencilla, apenas habría desviaciones que corregir, costaría poco el hacerlo y resultaría fácil contener los fragmentos. Puede decirse que la acción muscular es la que más complica el problema del tratamiento, ya que el movimiento sostiene las hemorragias, produce desviaciones, hay dolores y se retrasan ó verifican mal muchas consolidaciones. La contracción

(1) Comunicación presentada á la «Academia y Laboratori de Ciencias Médicas de Catalunyá.» Sesión del 16 de Octubre, 1912.
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muscular no puede dominarse de una manera absoluta, pues por apretado que esté un músculo se contrae, y más si queda libre una de sus inserciones. Aunque se oprime bien en toda su extensión, restan las contracciones fibrilares que comunican pequeños movimientos á los fragmentos, si bien aquéllas no sólo no estorban, sino que, según se ha dicho modernamente, resultan favorables porque excitan la formación del callo. En la práctica, lo más que puede obtenerse es contener los huesos en los cuales se insertan los músculos que pueden comunicar movilidad á los fragmentos, limitando así los movimientos hasta el punto de no producir desviaciones y hacer que los dolores sean soportables.

Está en segundo lugar el dolor, que tiene que existir por fuerza. Éste depende: 1.º, del magullamiento de los tejidos, de la compresión de los troncos nerviosos ó de la rotura de sus filetes; 2.º, de la infiltración hemorrágica ó plástica que comprime filetes y troncos nerviosos, y 3.º, de los movimientos de músculos y aponeurosis desgarrados, contundidos ó infiltrados, y de los fragmentos de los huesos fracturados.

En toda fractura, sea directa ó indirecta, hay compresión y arrancamiento; el primer dolor no puede evitarse, pero desaparecerá pronto, porque así que ha quedado destruido el nervio ó cesado la compresión se acabará aquél; no obstante, por poca que sea la hemorragia y apenas se inicia la tumefacción de la reacción, aparece otro dolor, sordo al principio, pero que poco á poco va acentuándose hasta hacerse constante é insoportable si la infiltración distiende demasiado los tejidos. Este dolor es inevitable hasta que cede la infiltración ó hasta que los troncos y filetes nerviosos se acostumbren á la presión.

El dolor que depende del movimiento, es imposible evitarlo hasta que se ha formado una almohadilla de linfa plástica entre fragmento y fragmento, que evite el roce de los dentellones naturales de la fractura, ya que no puede evitarse de una manera absoluta la movilidad de los fragmentos. Hasta que la consolidación está adelantada, la compresión directa ó indirecta de la fractura y los movimientos de los fragmentos, por limitados que sean, despertan dolor; lo despiertan también los movimientos de la extremidad, hasta que la consolidación es perfecta, y aun puede darse el caso de que después de bien consolidada la fractura persista el dolor, por quedar el callo engrosado ó por quedar incluído en él algún filete nervioso.

El dolor, no sólo tiene el inconveniente del sufrimiento que ocasiona, sino que provoca contracciones y movimientos contra los cuales no puede luchar el individuo ni el cirujano. Si no fuese por el dolor, las desviaciones de los fragmentos no serían tan frecuentes y resultarían más fáciles de dominar.
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Por lo tanto, sería una ilusión creer que apretando mucho el apósito é inmovilizando en absoluto (si pudiera lograrse) calmaría el dolor, pues si bien es verdad que lograríamos suprimir el que depende del roce de los fragmentos, en cambio aumentaríamos el que depende de la infiltración hemorrágica ó plástica.

Hay en tercer lugar la desviación de fragmentos, que se tiene que corregir y mantener después de la corrección por medio del apósito.

La desviación no existe en unas fracturas y es muy considerable en otras; eso depende de la clase de fractura, del hueso fracturado y hasta de la porción del hueso fracturado, y son causas influyentes la movilidad del hueso y la longitud de los músculos. Hay huesos largos cuyos fragmentos, aunque sea diafisaria la fractura, se desvían, pero no se separan, como el cúbito y radio cuando se rompen separadamente, el peroné, los metacarpianos y metatarsianos si se rompen uno á uno, mientras que hay huesos, como la rótula y el calcáneo, cuyos fragmentos cuesta á veces gran trabajo volver á juntar.

No debe olvidarse tampoco la influencia que tiene sobre los fragmentos el juego de los huesos inmediatos, ó sea de aquellos que se articulan con cada fragmento, por ejemplo: para los de la clavícula, los movimientos de la escápula; para los del húmero, los movimientos de cúbito y radio; para los de cúbito y radio, los movimientos del húmero y carpo; para los de la tibia, los movimientos de fémur y tarso. Se ha de tener esto presente, porque ya de por sí cada hueso inmediato mueve los fragmentos, y siendo las inserciones musculares divididas en cada hueso, sin inmovilizar los inmediatos es imposible inmovilizar el hueso fracturado.

Respecto á eso, hay fracturas que una vez reducidas se mantienen fácilmente, por ejemplo, las de la mandíbula inferior, porque actúan sobre los fragmentos músculos cortos y de amplias inserciones. Asimismo se mantienen bien las fracturas del cuello anatómico del húmero, de la escápula, de las vértebras y de las extremidades inferiores de la tibia y peroné; en unas por las muchas masas musculares que se insertan en los fragmentos, y en otras por las inserciones ligamentosas que las aguantan. En cambio, las fracturas de las extremidades inferiores del húmero y del fémur, cuyos fragmentos son atraídos en direcciones opuestas por músculos largos y potentes, cuesta gran trabajo mantenerlos coaptados, pues mientras un músculo tira de un fragmento en un sentido, los hay que tiran del otro en sentido contrario. Lo mismo que sucede en las fracturas de estos dos huesos, que he citado como ejemplo, pasa en muchos otros ó en diferentes porciones de los mismos, epicóndilo, epitróclea, calcáneo, etc.

En las fracturas transversas y oblicuas, si no ha habido gran-