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puntas de lápiz, clavos, alfileres, agujas, espinas, monedas, medallas, sanguijuelas vivas, etc., etc. Vaya, pues, éste á sumarse á la larga lista de cuerpos extraños introducidos accidentalmente en el árbol respiratorio.

La edad del enfermo es otra de las circunstancias que merece fijar la atención, puesto que cuanto más pequeña es la criatura más dificultades y peligros pueden presentarse. El niño de que he hablado tenía tan sólo 7 meses. Entre varios de los casos publicados, hay el de William Hill (13 meses), creyendo este autor que se trata probablemente del caso de menor edad relatado hasta la fecha (1.º Diciembre, 1911) de extracción de cuerpo extraño por las vías naturales por medio de la broncoscopia. Pero, ya antes que él, Kahler (1908) nos habla de un niño de 6 \( \frac{1}{2} \) meses que tenía un fragmento de hueso en el bronquio derecho y que tuvo la suerte de extraerlo á la segunda tentativa sin ulteriores consecuencias desagradables. Halstead (de Siracusa) (1909) también cita el caso de un niño de 8 meses (escama de pescado en la tráquea.) Kapeer, uno de 14 meses (hueso de buey en el bronquio derecho). Killian ha publicado poco ha, 19 casos de cuerpos extraños extraídos por broncoscopia superior, el menor de los cuales tenía también 14 meses de edad. Si bien es verdad que estos casos se refieren á éxitos por maniobras ejecutadas por las vías naturales, de todas maneras, sin tratarse de nada raro ni extraordinario, ya que precisamente son edades en que con mayor facilidad y frecuencia los pequeñuelos se introducen objetos en la boca, he creído conveniente poner de relieve esta cuestión de la edad en el caso que acabo de exponer.

Otro de los hechos dignos de mención son las grandes dificultades que presenta la laringoscopia y la traqueobroncoscopia directas, en estas tiernas edades especialmente. Ya he dicho antes que la espátula para niños, de Brünings, y el tubo de menor calibre del propio autor no pudieron aplicarse como se deseaba y era imposible ver la laringe; aun manteniendo bien abierta la boca del niño, éste se defendía con la lengua y el instrumento resbalaba y se desviaba de tal modo que resultaba un problema conseguir la inmovilidad necesaria. La anestesia local, aparte de ser algo peligrosa y difícil de obtener en el grado conveniente, no habría logrado que el niño estuviera quieto; y en cuanto á la general, no creí prudente emplearla, dada la edad del enfermo, porque hubiera debido ser bastante profunda para conseguir la abolición de los reflejos laringo-traqueales, condición indispensable para esta clase de exámenes; además, como quiera que la exploración directa por vía superior se hizo solamente en el sentido de prueba, ya que poseía una buena vía abierta, la traqueal, no insistí ya más sobre aquélla.
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La práctica de estos exámenes llenos de dificultades cuando se trata de infantes con tiraje laringeo, en los cuales no se ha practicado la traqueotomía, resulta muy peligrosa. La introducción del tubo broncoscópico á través de la glotis de un niño con cuerpo extraño traqueal ó bronquial, si éste ha originado ya una tumefacción subglótica estenosante, suele provocar mayor inflamación, y aumentando, por lo tanto, la deficiencia respiratoria y la asfixia, obliga á hacer una intubación inmediata ó una traqueotomía rápida. Y si la región infra-glótica no está inflamada, el simple contacto del tubo es capaz de producir esta tumefacción, puesto que se trata de una zona extremadamente sensible, delicada y fácilmente expuesta á infiltraciones inflamatorias, en particular en estas tiernas edades. Yo creo que en el caso referido, si antes de practicar la traqueotomía, se hubiese intentado la introducción del tubo broncoscópico, aun yendo con suma cautela, hubiérase precipitado aquella intervención (1). Kummel (de Heidelberg) expone 4 casos en los cuales las manipulaciones por la vía alta, obligaron á practicar la traqueotomía (en 3 de ellos existía ya hinchazón hipoglótica). De los 19 casos de Killian, 12 tuvieron que ser tributarios de una traqueotomía casi inmediata á la extracción del cuerpo extraño y en los otros 7 se hizo la intubación también á consecuencia de las maniobras broncoscópicas superiores.

En el caso que he relatado, creo que el tiraje y la asfixia que presentó el niño, fueron debidos no precisamente al obstáculo mecánico del cuerpo extraño en sí, dado que se trataba de un objeto de forma laminar y de escasas dimensiones, sino á la laringitis subglótica producida por el roce de las aristas y puntas de los fragmentos de cáscara al pasar por la glotis y por la acción de algunos trozos que podían haber quedado retenidos de momento bajo las cuerdas vocales, á causa del espasmo y constrictión cricoidea concomitante.

Así, pues, en los casos de cuerpos extraños traqueales ó bronquiales que recaen en niños de poca edad, cuando se presentan síntomas de asfixia y de dificultad respiratoria evidente que da que pensar en la existencia de la laringitis subcordal, lo más práctico, según mi modo de ver, es hacer primeramente una traqueotomía, pudienda esta intervención por sí sola dar lugar á la expulsión espontánea del cuerpo extraño á través de la herida; tiene también la ventaja este proceder de que, si es conveniente practicar la broncoscopia inferior, pueden usarse tubos de mayor diámetro y más cortos, y por lo tanto, se explora entonces en mejores condiciones el arbol tráqueo-bronquial.

(1) A veces es únicamente el intenso espasmo inspiratorio el que obliga á traqueotomizar ó intubar.
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Además, la traqueotomía hace más realizable el examen laringoscópico directo, porque no hay temor alguno respecto á asfixia, ni inhibiciones respiratorias reflejas, ni espasmos glóticos intensos. La cánula se encarga de evitar estos peligros.

Siempre que se pretenda practicar, como primera exploración, una traqueobroncoscopia superior ó transglótica, es del todo indispensable tenerlo todo preparado para intubar ó traqueotomizar, dando preferencia á esta última intervención, especialmente si por vía directa no se ha logrado extraer, á la primera tentativa, el cuerpo extraño.

En resumen: 1.º traqueotomía; 2.º traqueobroncoscopia inferior; 3.º traqueobroncoscopia superior si se cree necesario; 4.º traqueoscopia retrógrada, si es conveniente.

En cuanto á la circunstancia de haberse roto en la abertura traqueal la pinza de Brünings, sólo he de llamar la atención sobre este hecho y recomendar se vaya con sumo cuidado, probando la resistencia del instrumento antes de introducirlo en las vías respiratorias ó digestivas, ó usar otras pinzas más robustas y seguras.
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Publicaciones Españolas

DE TUBERCULINOTERAPIA
POR EL
DR. JOSÉ M.ª GRAU
(Del Hospital de la Santa Cruz)

El Dr. Codina y Castellví ha publicado recientemente un concienzudo trabajo titulado: Resultados obtenidos en los tuberculosos pulmonares hospitalizados, con tuberculina y suero antituberculoso. En él se aprecia en seguida la labor metódica, ordenada y paciente del distinguido profesor del Hospital General de Madrid. El Dr. Codina ha suplido perfectamente el número reducido de casos en que basa su trabajo, con la precisión y exactitud con que ha sido estudiado cada uno de ellos, sin perderlos de vista ni un solo día, estudiándolos bajo todos los aspectos, sin olvidar ninguno de los recursos que debe emplear el práctico para fundamentar el diagnóstico y seguir con provecho el tratamiento que se proponga. Puede decirse, sin temor á exagerar, que el Dr. Codina, hábilmente secundado por los Dres. Menéndez, Saltó, Arrate é Iturraga, ha realizado una labor tan completa y minuciosa, que las historias clínicas objeto de su trabajo son un verdadero modelo de método, claridad, escrupulosidad y paciencia.

No pretende el Dr. Codina sacar conclusiones definitivas; se limita á una exposición metódica de las investigaciones que, respecto al tratamiento de la tuberculosis pulmonar crónica por las tuberculinas (Nueva tuberculina de Koch y Beraneck), suero antituberculoso, vacuna antituberculosa (Ferrán) y los I. K. (Immum-Korper), ha venido realizando en su clínica del Hospital General de Madrid durante el transcurso de dos años; tomando por base dichos trabajos, expone una serie de opiniones documentalmente fundamentadas, que forman, en conjunto, una especie de autojuicio ó crítica del trabajo propio, tan completa, que nada nuevo puede añadirse á las consideraciones que, después de la exposición de hechos, hace al final de su folleto.

Tienen notable importancia los siguientes datos: de los 23 casos expuestos, 18 eran de pneumobacilosis Koch en tercer grado, sólo 3 en segundo grado y 2 no eran tuberculosos pulmonares; á pesar de lo avanzado del proceso, de los 10 enfermos que trató con tuberculina, 5 resultaron muy mejorados, uno mejorado,
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otro igual, otro se agravó y murieron dos; mejoraron, pues, más de la mitad. De los 4 enfermos tratados con el suero, dos mejoraron mucho, uno se agravó y otro falleció. Un enfermo tratado con vacuna, salió muy mejorado de la clínica. Sólo trató con los I. K. un enfermo con tuberculosis pulmonar en tercer grado, proceso ya muy avanzado y complicado con diabetes; fué suministrado el preparado por ingestión, y el enfermo, fuera ó no debido á este producto terapéutico, todavía vivió dos meses y aun aumentó algo la presión arterial, prolongando tal vez la vida del paciente. Los restantes enfermos fueron tratados con la asociación de los tres primeros productos citados, y la mitad se agravaron, uno falleció, otro salió de la clínica en igual estado y sólo dos mejoraron algo. Resulta, pues, que de los enfermos tratados con un solo producto terapéutico, han beneficiado del tratamiento en un 50 por 100 de casos, y los tratados con la asociación de los tres productos, sólo lo han sido en un 25 por 100, y en cambio se agravaron ó sucumbieron en su mayoría.

Según se desprende de los resúmenes clínicos que cita, en los enfermos sometidos á uno solo de los productos ensayados (tuberculina, suero, vacuna) las mejorías obtenidas fueron reales y manifiestas, coincidiendo con los comienzos del tratamiento y siendo tanto mayores cuanto más fué la duración del mismo; remitió la fiebre en la mayoría de los que la tenían, consiguiendo la desaparición de la misma en más de los tres quintos de los casos; aumentaron la presión arterial, la proporción de hematies y hemoglobina de la sangre; el peso también aumentó en algunos casos (excepto en dos, que disminuyó); disminuyeron la tos, la expectoración y el número de bacilos por campo. Es indudable, pues, que los resultados obtenidos por el Dr. Codina no desmerecen de los que se conocen de las más acreditadas medicaciones. Llaman poderosamente la atención tales hechos, si tenemos en cuenta que el grado avanzado de las lesiones, en la mayoría de enfermos sometidos al tratamiento tuberculínico, parecía ser una contraindicación para su uso. Sahli, en la última edición de su obra El tratamiento de la tuberculosis por la tuberculina, y la inmunidad antituberculosa (1912), dice textualmente: «Los casos avanzados febriles con lesiones extensas, no pueden, por regla general, beneficiar del tratamiento tuberculínico. La causa es probablemente debida al hecho de que el organismo está sobrecargado de tuberculina y las inyecciones terapéuticas no pueden, naturalmente, remediar nada. Bien al contrario: ellas agravan á menudo la situación. Este estado de saturación se revela en algunos casos por el fenómeno imprevisto de que las inyecciones de tuberculina, aun á altas dosis, no producen, á pesar de la gravedad del estado general, ningún fenómeno reaccional (ni reac-
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ción febril, ni local, ni aun reacción cutánea) (1). El organismo está hasta tal punto impregnado de tuberculina reabsorbida al nivel de los focos enfermos, que el suplemento de toxina inyectada no produce modificación manifiesta en el cuadro clínico. Un síntoma característico en tales casos es la taquicardia, que, lejos de modificarse por el tratamiento, persiste ó aun aumenta. La disminución progresiva de peso es también un síntoma útil para esta diferenciación. Hay que notar muy especialmente que en estos casos graves es preciso no dejarse engañar por una remisión de la fiebre por la influencia del tratamiento tuberculínico; este solo signo no prueba nada en favor de una acción útil de la tuberculina. En resumen: no hay que hacerse grandes ilusiones sobre la acción de la tuberculina en los casos graves y avanzados, sean febriles ó no» (2).

Podría ser que en las observaciones núms. 8 y 21 detalladas por el Dr. Codina se diera el caso citado por el profesor de Berna y las mejorías fueran sólo aparentes, pues á pesar de remitir la fiebre, disminuyó el peso y aumentó la taquicardia. Por otra parte, los que frecuentamos las clínicas hospitalarias vemos continuamente los beneficiosos resultados que reportan á los enfermos el reposo en cama, la disciplina dietética y la tranquilidad moral del pobre hospitalizado; dichos factores obran sobre la temperatura, el apetito, la tos, el peso, etc., en sentido muchas veces favorable (como muy oportunamente ya hace notar el doctor Codina en su trabajo). Si bien no negamos el valor del tratamiento tuberculínico, creemos que ello habrá influido en el resultado obtenido. Otro dato que debe tenerse en cuenta para juzgar de la eficacia del tratamiento es el curso ulterior de los enfermos después de su salida del Hospital; las mejorías obtenidas, ¿han sido duraderas?

León Bernard, en el último número del Paris Médical (1.º de Febrero, 1913), al hacer la revisión del estado actual de la terapéutica llamada específica de la tuberculosis, dice: «La experiencia que hemos adquirido en nuestro servicio del hospital Laënnec, y cuyos resultados hemos publicado con P. Halbron, nos ha demostrado que los accidentes son relativamente frecuentes (reacciones febriles y focales, hemoptisis); hemos encontrado un cierto número de casos en los cuales la acción de la tuberculina es favorable sobre el estado general (aumento de peso, de fuerzas y de apetito); pero el estado de las lesiones queda indiferente. Debe-

(1) Hoja núm. 6.
(2) Por nuestra parte haremos constar el hecho de que en la visita del Dr. D. Pedro Esquerdo, del Hospital de la Santa Cruz, hemos practicado una larga serie de cuti-reacciones y hemos podido comprobar repetidas veces que resulta negativa en los casos de tuberculosis pulmonar en tercer período y estado general grave.
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mos considerar la tuberculina como un medicamento que puede ser útil á algunos enfermos, y con tal título conviene conocerlo y saberlo emplear; pero este remedio ocupa un lugar (que á nuestro entender dista mucho de ser el primero) en el arsenal antituberculoso, al lado de otros remedios que á pesar de no estar adornados con el nombre de específicos no son menos útiles á un número sin duda, más considerable de tuberculosos.»

Uno de los partidarios más acérrimos de la tuberculinoterapia, Küss, escribe: «la tuberculina, en fin, no es un medio curativo de gran potencia».

En fin, Sahli, el autor de los más importantes trabajos sobre la moderna tuberculinoterapia, se expresa así: «El médico debe tener siempre presente que la tuberculina no es un remedio específico, sino un elemento funcional que no obra más que sobre la sensibilidad del organismo á la toxina tuberculosa y sobre sus facultades de defensa.»

También el Dr. Codina niega muy oportunamente la especificidad, en el terreno de la clínica, de las tuberculinas y del suero y vacunas antituberculosas, afirmando que «desde el punto de vista clínico estos tratamientos no dan en la práctica los resultados que se obtienen en otras enfermedades con sus respectivos tratamientos específicos», y añade: «la tuberculinoterapia y la seroterapia antituberculosa están muy lejos todavía de ser el tratamiento ideal de la tuberculosis, ni de merecer el epíteto de tratamiento más perfecto y eficaz, ni siquiera, desde el punto de vista clínico, el nombre de tratamiento específico».

Respecto á los sueros antituberculosos, Calmette, persona de indiscutible autoridad en la materia, dice: No es posible afirmar científicamente que los efectos favorables sean debidos á las propiedades específicas de los sueros usados. Se sabe que en tisioterapia sucede muchas veces que las mejorías más sorprendentes se presentan por circunstancias las más variadas ó por medicaciones las más anodinas. No existe, por ahora, ningún suero que pueda considerarse como verdaderamente eficaz, ni aun útil para combatir la infección tuberculosa.»

Debemos, por tanto, ser reservados al juzgar los resultados que se obtienen en tuberculinoterapia y seroterapia antituberculosa, sobre todo en los casos de lesiones avanzadas, y en todos aquellos que no puedan comprobarse debidamente, por la observación ulterior, los resultados conseguidos. Lástima grande que el Dr. Codina no haya podido utilizar sus recursos y su actividad en casos más favorables al éxito, como son los casos recientes, pues, como dice Sahli, los resultados son tanto más favorables cuanto han sido tratados —y ello quiere decir, diagnosticados— de una manera precoz.
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Congresos y Academias

TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS GENITAL DE LA MUJER
POR MAURICE PATEL (1)

El interés de la historia de la tuberculosis genital de la mujer se concentra actualmente sobre la cuestión del tratamiento. La cirugía ha contribuido de una manera especial al esclarecimiento de esta importante cuestión, por permitir el examen anatómopatológico de las lesiones en diferentes estados de evolución.

I. TUBERCULOSIS DE LOS GENITALES EXTERNOS

a) Vulva. — La tuberculosis de la vulva afecta dos formas: la forma ulcerosa (ulceraciones de bordes recortados, fondo sanioso, sembrado de granulaciones, en diferentes periodos de evolución), y la forma vegetante, forma hipertrófica de Petit y Bender, simulando la sífilis, el cáncer ó la kraurosis vulvar.

El tratamiento será según el estado general: paliativo (cauterizaciones con ácido láctico, curas con yodoformo), ó curativo (raspado, cauterizaciones profundas). En las tuberculosis vegetantes se procederá á la extirpación.

b) Vagina. — La tuberculosis vaginal primitiva es muy rara. Se manifiesta por una ulceración que á veces da lugar á fistulas uretro-vaginales ó recto-vaginales. Tratamiento: cauterización con ácido láctico ó con termocauterio, desbridamiento de los trayectos.

c) Cuello. — Chaton en 1907 reunió 87 casos. Afecta las formas: miliar, papilar, asentando sobre el cuello simula el cáncer; ulcerosa (24 veces en 51 casos, Pollossen, Violet); intersticial (Chaton), en la cual el cuello está hipertrofiado, con la mucosa intacta, y tubérculos en su exterior.

El tratamiento se basa en intervenciones radicales ó conservadoras.

Las intervenciones radicales las proponen algunos cirujanos que creen que la tuberculosis del cuello no es localizada:
    Histerectomía vaginal: 15 casos, dos muertes;
    Histerectomía abdominal: 8 casos, 2 muertes.

(1) Comunicación al Congreso de Roma.
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Para el autor, como para Hégar, Pollosson, Bender, es preciso acudir á las intervenciones conservadoras; la intervención radical debe reservarse para las formas difusas ó para las recidivas, después de un tratamiento local.

Las operaciones conservadoras serán: cauterizaciones con cloruro de zinc al \( \frac{1}{2} \), raspado y termocauterización; amputaciones altas del cuello, la mejor manera de proceder cuando el estado general es bueno. Esta amputación se hace con bisturi, ó mejor, con termocauterio.

d) Cuerpo.—La tuberculosis del cuerpo del útero es una de las localizaciones más frecuentes. Desde el punto de vista clínico y práctico, Patel distingue tres órdenes de hechos:
  1.º Tuberculosis del cuerpo uterino propiamente dicho (mucosa): forma miliar aguda, endometritis tuberculosa, endometritis esclerosa;
  2.º Tuberculosis sobrejuntada á las lesiones del cuerpo uterino (degeneración de cuerpos fibrosos, cánceres);
  3.º Tuberculosis inflamatoria (Poncet). La congestión se traduce por hemoptisis uterinas, prodromo de una tuberculosis visceral, por dismenorrea.
El tratamiento, después de exploración intrauterina, será el raspado, ó la extirpación de anexos ó del útero mismo.

II. TUBERCULOSIS ANEXIAL

«En la práctica, la tuberculosis genital de la mujer se reduce á la tuberculosis de los anexos.» (J.-L. Faure, 1902). Esta proposición conserva toda su actualidad (90 por 100 según Goodall, 1907; 85 por 100 según Simmond, 1909). Cada vez es más admitido el origen hematógeno de la infección; las tuberculosis anexiales primitivas son muy raras.

Se encuentran:
  1.º Formas con lesiones tubáricas predominantes; la tuberculasis ovárica limitada es muy rara (1 en 93, Rives; 1 en 120, Ollivier).
Pueden distinguirse dos tipos:
  a) La salpingitis tuberculosa, cuyo diagnóstico sólo se hace frecuentemente con el microscopio. Encuéntranse trompas ulceradas y trompas purulentas, pudiéndose encontrar todos los tipos intermedios. Las adherencias son casi constantes, y el ovario con frecuencia interesado.
  b) El absceso frío tubárico, bien estudiado por Faure y Albertin, es una localización d'emblée, evolucionando como un absceso sintomático de mal de Pott. Las dos trompas se afectan, de ocho veces, siete; la colección purulenta se desarrolla en la parte
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externa del oviducto; el osticum abdominal se cierra, mientras las porciones ístmicas intersticiales constituyen una especie de pedículos que les une al útero. Su volumen es á veces enorme; su aspecto es especial: se parece á un viejo quiste de ovario. El pus, unas veces amarillo, otras verde, con masas caseosas; los ovarios casi siempre intactos.

c) Formas atenuadas.—Son las salpingitis catarrales, y el hidrosalpinx tuberculoso (Albertin).

2.º Las formas en las que predominan las lesiones peritoneales: las formas ascíticas, con líquido amarillo cetrino; las formas plásticas adhesivas, con adherencias cortas, fuertes, sembradas de granulaciones, las cuales limitan pequeños espacios que contienen líquido seroso; las formas supuradas, tuberculosis difusas, supurantes, verdaderas formas malignas, abscesos peritoneales tuberculosos, en las cuales nadan las trompas del todo tuberculizadas, con abscesos, y los ovarios destruidos.

Por último la forma vegetante, con tubérculos rojizos voluminosos parecidos á frambuesas.

3.º Formas con lesiones ováricas predominantes. Son raras (14 en 81, Ollivier). Las lesiones ováricas primitivas presentan como tipo:

a) Ovaritis tuberculosa, señalada por Veit (1902), de la que Glockner señala 3 casos, á los que es preciso juntar los de Thomson, Goodall, Estor y Patel.

b) Tuberculosis hipertrófica.—(Un solo caso de Tédenat.)

c) Quistes del ovario tuberculosos.—(Polosson, Simmonds, Glockner, Lagothetspoulos.)

d) Glockner ha citado un caso en el cual las lesiones tuberculosas estaban asociadas con degeneración epitelial del ovario.

4.º Complicaciones locales.—Son frecuentes en las formas de salpingitis, y consisten en extensión á la cavidad peritoneal, ó en abertura espontánea de los abscesos tuberculosos en el intestino, la vejiga, la vagina, el uréter, un canal herniario, ó á la piel.

El TRATAMIENTO será médico ó quirúrgico.

Médico, consistirá en tratamiento general (higiene general, tuberculina) y un tratamiento local (termoterapia bajo todas sus formas, helioterapia).

El tratamiento quirúrgico se hará por vía vaginal ó abdominal. La colpotomía por supuración pelviana, generalmente no es más que paliativa; es preciso casi siempre recurrir á la histerectomía, que se hará por vía abdominal.

La laparotomía simple sin drenajes cura las lesiones sencillas.