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ticamente son inferiores al Wassermann clásico. La única ventaja que en favor de la exactitud del método puede utilizarse es la que consiste en substituir el suero hemolítico anticarnero por el antihumano. Esto evitaría la causa de error procedente de que el suero humano es, aunque con poca intensidad, espontáneamente hemolítico para los glóbulos de carnero.

Los ensayos comparativos y simultáneos con el Wassermann clásico, han puesto fuera de duda la superioridad de este último.

Al lado de los expuestos hay una serie bastante análogos ó que al menos parten de los mismos principios, es decir, que las sustancias que extractamos al preparar el antígeno no son en su mayor parte extractos de treponoma, sino sustancias lipoides que existen normalmente en diversos órganos de distintos animales. Así se usa como antígeno el extracto de corazón de cobayo, de hígado normal, de corazón de buey, etc.

Todos ellos, y en general todos los métodos abreviados de todos los autores, son curiosidades de mucha importancia teórica y algunos de ellos de un valor práctico innegable; pero todos en absoluto, repetimos, son inferiores al Wassermann, único método y única técnica á la que recurriremos en la práctica.

SIGNIFICADO DE LAS REACCIONES POSITIVAS Y NEGATIVAS

¿Qué significa y qué consecuencias prácticas pueden deducirse del resultado de la reacción de Wassermann?

Al exponer en detalle los fenómenos biológicos en que se fundó Wassermann para ensayar su método, hemos hecho constar que tales fenómenos eran generales, es decir, que se producían constantemente cualquiera que fuera el antígeno y con la sola condición de que fuese introducido en el organismo de un animal de especie distinta al de su procedencia. Así, de acuerdo con esta doctrina, era natural suponer que la entrada del treponema en el organismo humano debía provocar una reacción que modificase las cualidades del suero.

Todo el problema consiste, pues, en poner en evidencia estas modificaciones específicas, mediante la demostración de algunas de las actividades nuevas que adquieren los sueros infectados; pero para esto era necesario poder aislar el antígeno, cosa actualmente aún muy difícil para el treponema de la sífilis.

No siendo esto factible en la práctica, Wassermann pensó, como ya dijimos, en servirse de extractos de treponema, fundándose en que los extractos de los antígenos tienen las mismas propiedades que ellos, y sabiendo que el hígado del feto síilitico contiene los treponemas en abundancia, preparó su extracto, pensando que contendría una cantidad de extracto de treponema.
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Los resultados confirmaron su suposición y pensó haber hallado un método de diagnóstico tan seguro como si hubiera actuado el antígeno puro.

Bien pronto se vio, sin embargo, que cuando en lugar de extractar un hígado de feto sifilítico, se extractaba un hígado normal, los resultados eran los mismos, y que incluso daba reacción positiva el extracto de corazón de cobayo en presencia de un suero sifilítico, con lo cual ya estaba demostrado que los fenómenos observados en sus ensayos no eran exactamente los mismos que ocurren entre un verdadero antígeno microbiano y sus amboceptores. Más tarde aumentaron las dudas sobre la especificidad de la reacción, los trabajos de Eisber, Jamanouchi, y Sachs y Rondini, demostrando que las diluciones de lecitinas, puras ó mezcladas con oleato de sosa, y las de taurocolato y glicolato de sosa, podían ser utilizadas como antígeno, dando lugar á los mismos fenómenos.

A estas objeciones siguieron otras basadas en la experiencia clínica. Resultados positivos se obtienen en individuos no sifilíticos que sufren de lepra, tripanosomiasis, escarlatina, malaria é ictericia, y en cambio, se comportan como normales, sueros sifilíticos de individuos á quienes la sangre se ha extraído en el período digestivo, y de ciertas mujeres en lactancia (sueros quíosos y lechosos).

Definitivamente demostrada la no especificidad de la reacción, faltaba ver el provecho que en la práctica podía sacarse del método, puesto que la mayoría de las expuestas causas de error, eran fácilmente eliminables. Aunque no absolutamente específica, era natural estudiar la cuestión en la clínica y basarse en la experiencia para adoptar definitivamente el método ó olvidarlo por completo, pudiéndose decir en la hora actual, que el método ha triunfado, si no en absoluto, con sólo ciertas restricciones. La opinión unánime es hoy, que, cuando las garantías técnicas son suficientes y se eliminan las causas de error citadas, el Wassermann positivo indica que el organismo ha sido infectado por el treponema de la sífilis y autoriza á instaurar la terapéutica anti-específica.

Las divergencias versan hoy sobre un punto distinto del referente á la especificidad de la reacción. Se pregunta si la reacción positiva indica sólo que el treponema infectó el organismo, ó si, además, indica que sigue la infección activa. En seguida se ve la importancia práctica de aclarar este hecho, porque de él depende la utilidad del Wassermann como guía del tratamiento y criterio de curación.

Con efecto, si el resultado positivo significa que el treponema sigue vivo en el organismo, se impone la medicación hasta tanto
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que se obtenga una reacción negativa, y si es lo contrario, es decir, que la reacción positiva indica sólo que el organismo recibió el treponema, pudiendo éste haber desaparecido por completo, entonces el Wassermann no puede servir de criterio de curación.

Citron, en apoyo de la primera doctrina, expone los hechos siguientes:

1.º La casi constante existencia de la reacción positiva en toda sífilis manifiesta, con excepción de la manifestación primitiva, pues, aun cuando en algún caso falta al principio ó se desenvuelve incompletamente, se presenta más tarde.

2.º La existencia casi constante de la reacción en toda recidiva hasta cuando anteriormente se obtenía reacción negativa.

3.º La posibilidad de evitar mediante un tratamiento específico mercurial la reacción positiva, incluso en los casos en que apenas hay síntomas que por eso se consideran de sífilis latente.

4.º La comprobación de que mediante personas, al parecer sanas, pero que reaccionaban positivamente, se han infectado otras, así como también que en tales individuos se presentan súbitamente manifestaciones terciarias ó enfermedades parasifiliticas, tabes, parálisis, afecciones aórticas, etc.

Estos hechos no tienen la significación que les atribuye el autor alemán, porque son perfectamente explicables por la teoría opuesta. Así, por lo que se refiere al primero, no significa sino que para que el organismo reaccione al antígeno sifilítico, es preciso un cierto tiempo y una determinada cantidad de él, y en cuanto al segundo, las excepciones son demasiado numerosas para que pueda servir de base á una teoría de tanta trascendencia. Queda el tercero, que adolece de la misma falta de constancia que el anterior y no puede servir tampoco para fundamentar opinión ninguna.

Los casos de contagio por individuos sin aparente manifestación actual y reacción positiva, son frecuentes, como dice Citron en su cuarto argumento; pero tampoco son raros los contagios por personas que presentaron pocos días antes reacción negativa. Añadamos que las recidivas clínicas en personas, cuya reacción fué negativa, han sido observadas por todos los sifilógrafos, y que este hecho destruye el valor de aquél.

Este ligero análisis pone ya en evidencia la imposibilidad de admitir, como demostrativos, los hechos alegados por Citron. Las excepciones á las reglas que sienta, son demasiado numerosas para ser despreciadas, y, sobre todo, ninguno de los hechos deja de ser explicable por los partidarios de la otra teoría, que tiene, además, la ventaja de satisfacer el espíritu cuando se trata de explicar algunos puntos que quedan oscuros ó contradicen la opinión del autor citado.
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A la substancia que penetra en la sangre, microbio ó toxina, glóbulo rojo ó extracto orgánico cualquiera, se le llama antígeno, y á las sustancias producto de reacción, se les llama anticuerpos.

Los anticuerpos son específicos, es decir, que cada antígeno provoca la aparición en el suero de anticuerpos que le son propios, y según sea la modalidad de su actividad inmunizante, se les llama aglutininas bacteriolisinas, antitoxinas, hemolisinas, hemoaglutininas ó citolisinas.

Las hemolisinas nos interesan particularmente. Borded ha descubierto que si se introducen glóbulos rojos de un animal en el organismo de otro de especie distinta, el suero de éste adquiere sustancias ó actividades nuevas capaces de destruir los glóbulos rojos del primer animal y de todos los de su especie. Si, por ejemplo, se inyectan glóbulos rojos de cordero en el peritoneo ó directamente en la sangre de un conejo, el suero de éste será capaz de hemolizar, es decir, destruir los glóbulos rojos de la especie carnero.

El antígeno glóbulos rojos de carnero, ha provocado en el organismo del conejo la secreción de anticuerpos que son hemolíticos. El suero de conejo se dice en la circunstancia que es anticarnero.

Estas sustancias ó actividades nuevas se demuestran, no sólo en el interior del sistema vascular, sino también in vitro, pudiéndose comprobar en el laboratorio que el suero procedente de animales en estado de inmunización, según sea el antígeno, aglutinan ó bacteriolizan los microbios, neutralizan las toxinas ó hemolizan los glóbulos rojos de un animal de la misma especie del que procedían los que sirvieron de antígeno.

Ahora bien; sucesivos descubrimientos han puesto en evidencia, que si el suero que contiene anticuerpos es sometido durante 30 minutos á la temperatura de 56° perdía sus propiedades aglutinantes, hemolizantes, etc., quedando inactivado y que las recobraba, es decir, quedaba reactivado si se le añadía una parte proporcional de suero no inactivado de un animal cualquiera.

Así, si tomamos un suero de conejo anticarnero y lo calentamos á 56° durante media hora y lo mezclamos con glóbulos rojos de carnero no los hemolizará, siendo necesario para que recobre su actividad que se añada al tubo de ensayo una parte proporcional de suero nuevo, por ejemplo, de cobayo.

Esto demuestra que los anticuerpos están compuestos de dos sustancias, una específica, puesto que no existe más que en el suero de los animales que recibieron el antígeno y que resiste á los 56°, y otra que es destruida á esta temperatura y no es específica, puesto que existe naturalmente en el suero de todos los animales.
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Citron se adelanta á algunas objeciones que se hacen á su opinión, explicando las reacciones negativas en individuos sifilíticos de dos maneras. Primeramente alega las dificultades técnicas de un método, en el cual son cinco las sustancias que entran en reacción y todas fácilmente alterables, y seguidamente recuerda la diferente capacidad reaccional de los distintos individuos, diferencias tan sensibles que pueden variar el sentido de la reacción. No habla de que la cantidad de amboceptores depende también de la cantidad de antígeno y del tiempo que éste obra.

Los partidarios del primer criterio no satisfacen cuando reconocen que durante el chancre, las reacciones son negativas, y en cambio afirman que son casi constantemente positivas en las recidivas. Si lo que piensan fuese cierto, deberían explicarnos por qué la reacción negativa persiste á veces hasta cuando ya han aparecido los primeros fenómenos secundarios, y en cambio, es positiva en las recidivas terciarias siempre localizadas, y en las cuales el treponema abunda muchísimo menos que en los primeros. Admitimos que entrado el antígeno, tarde unos días la reacción en hacerse positiva; pero pasada la primera semana del chancre, deberá ser positiva siempre, y con mucha más razón que en las recidivas, puesto que, entre un goma terciario y un chancre no hay más diferencia que la menor cantidad de treponemas existentes en este último. Ya veremos que la otra teoría explica el hecho de modo á dejar completamente satisfecho el espíritu. Adelantemos solamente que la razón de la mayor frecuencia de reacciones positivas en las sifilides terciarias, consiste en que además de los amboceptores provocados por la pequeña cantidad de antígeno existente que quizás pasarán desapercibidos en el suero diagnóstico, hay una mayor cantidad que siguen siendo segregados por las células desde que en el período septicémico ó secundario de la sífilis obró el antígeno sobre ellas.

Por otra parte, si fuese cierta la primera teoría, deberá el organismo dejar de segregar amboceptores, poco tiempo después de desaparecido el antígeno, como ocurre en las demás infecciones en las cuales las reacciones específicas desaparecen en un plazo relativo. La reacción deberá entonces ser negativa definitivamente y el organismo susceptible de infectarse de nuevo; pero ocurre, que, aunque la reacción sea negativa, la reinfección es imposible, de tal modo, que es criterio general y antiguo que el organismo queda inmunizado, y que la sífilis sólo se contrae una vez. ¿En qué consiste esto? Los partidarios de la opinión que Citron sostiene se encuentran en que, ó han de admitir que los amboceptores que descubrimos con el Wassermann no son las mismas sustancias inmunizantes, ó no podrá comprenderse cómo las reacciones negativas no van siempre acompañadas de
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la posibilidad de la reinfección. Lo primero no es probable, y lo segundo no ocurre en la práctica, donde, á pesar de las reacciones negativas frecuentes en antígenos sifilíticos bien tratados desde los principios del período secundario, las reinfecciones son rarasímas, si es que realmente existen.

A esta objeción, que nos parece seria y difícil de contestar, para los que opinan como Citron, se puede no obstante oponer que no estamos nunca seguros de la completa esterilización de la sífilis, y que no podemos, por consiguiente, hablar de inmunidad sifilítica, y en efecto, se ha de reconocer que los fenómenos que se explican por la inmunidad, pueden igualmente explicarse por la persistencia de una pequeña cantidad de antígeno. Quiere esto decir que si los antiguos sifilíticos no se reinfectan, lo mismo puede ser porque persiste la primera infección, aunque sin manifestarse á nuestros modos de exploración, como porque la primera infección ha dejado el organismo inmune y sin que exista medio actual de comprobar cuál de las dos posibilidades es la verdad.

La discusión sobre este punto, se ha de limitar á los hechos de experiencia que se resumen en dos grupos. El primero comprende el gran número de casos en que un individuo que parecía inmunizado por haber transcurrido largos años desde la última manifestación específica, presenta al cabo una lesión específica, caso frecuente en la práctica y que habla en favor de la primera opinión. Apoyándose en estos hechos y generalizando, se vendría á la conclusión de que los sifilíticos no se reinfectan por la razón de que nunca curan.

En contra de esta conclusión, están sin embargo un número no menor de hechos referentes á individuos que habiendo contraído la sífilis en edad temprana se han curado más ó menos bien y habiendo vivido después muchos años, haber sido padres y muerto de otra enfermedad, nunca presentaron, ni ellos, ni sus descendientes, manifestación alguna de sífilis, en los cuales hechos nos apoyamos los que sostengamos la curabilidad de la sífilis, generalmente, al influjo de los medicamentos, y alguna rara vez, espontáneamente.

Admitido que la sífilis se cura y que la razón de la no receptibilidad del antígeno consiste en que el organismo infectado una vez, queda inmune definitivamente, es preciso, para que una teoría sea aceptable, que explique: 1.º Los casos de curación con reacción negativa y con inmunidad persistente, inexplicables con la teoría de Citron. 2.º Los casos de curación con reacción positiva. 3.º Los casos de reacción positiva no influidos por el tratamiento. 4.º Ser aplicable á todos los casos y excepciones que ocurren en la práctica. Toda otra teoría podrá ser cierta, pero no
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explica los hechos tal como hoy se ofrecen á nuestra observación y que interpretamos á la luz del estado actual de la sifilografía y de la ciencia de la inmunidad.

OPINIÓN PERSONAL

Expuestos los motivos por los cuales no podemos adoptar el criterio del eminente biólogo alemán, es preciso reconocer que esta cuestión no será definitivamente resuelta hasta y tanto que, prescindiendo de las estadísticas contradictorias y los hechos susceptibles de doble interpretación alegados por los partidarios de las dos doctrinas, se aclare la verdadera naturaleza de las reactivas (amboceptores?) que juegan en la reacción de Wassermann, determinándose de un modo científico si se trata ó no de verdaderos amboceptores.

Esperamos que los futuros conocimientos han de confirmar la siguiente teoría.

El organismo se deshende contra el antígeno treponema, segregando anticuerpos específicos, en tanta mayor cantidad cuanto mayor es la cantidad de antígeno, cuanto mayor es el tiempo que actúa y según las aptitudes propias de cada organismo.

Si el antígeno está en poca cantidad ó obra poco tiempo, la cantidad de amboceptores segregados es pequeña é imperceptible por el Wassermann, por grande que sea la aptitud individual (reacciones negativas durante el chancro); pero multiplicando y prolongando su acción, excita todas las células del organismo capaces de producir amboceptores, y aumenta, por consiguiente, la cantidad de ellos (reacciones positivas casi constantes en el período secundario ó septicémico).

Acentuada la acción del antígeno, los amboceptores que se fabrican ejercen su papel de sustancias inmunizantes, con más ó menos éxito, según sea su abundancia, lo cual depende ya de la aptitud del enfermo á segregarlas, y de ahí las sífilis graves y las leves. En las graves, los amboceptores específicos no llegan más que á imponer al antígeno ciertas modificaciones que se traducen clínicamente por el cuadro de las sífilis graves precoces, ó no lo modifican en absoluto, y entonces tenemos las sífilis septicémicas con fiebre y fenómenos generales graves. En las leves, la aptitud personal á fabricar amboceptores dificulta la vida y reproducción del treponema, disminuyendo, por consiguiente, la intensidad de todos los síntomas. Tantas pueden ser las aptitudes personales, generalmente escasas en la sífilis (Ehrlich), que muy excepcionalmente se bastan las reacciones naturales inmunizantes para curar la enfermedad.

Abandonada la sífilis á su evolución natural, son únicamente
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los amboceptores específicos, ó mejor la aptitud preexistente á segregarlos, lo que marca el curso que seguirá la enfermedad.

Pero supongamos que el tratamiento interviene cuando el antígeno es en poca cantidad y las manifestaciones específicas están reducidas al sifiloma inicial, y entonces es posible la esterilización por la quimioterapia, ó sea por el mercurio, el yoduro y las sustancias descubiertas por Erhlich (reacciones negativas después de un tratamiento intenso y pronto en el período primario). Con más dificultad será posible en los principios del período septicémico, y cada vez más difícil, pero es posible al fin, interviniendo con energía y apurando las dosis medicamentosas. En este momento el antígeno ha provocado la formación de amboceptores (reacciones positivas del período secundario); pero las células que los segregan no han tenido tiempo de adaptar definitivamente esta función y renuncian á ella en cuanto es suprimido el antígeno (reacciones negativas, que fueron positivas antes del tratamiento en el período secundario).

Si el tratamiento tarda en venir ó su intensidad no es bastante, las células fabricantes de amboceptores se acostumbran cada vez más, adaptando su fisiología á la nueva función, y una vez modificada en este sentido, siguen fabricando amboceptores, aunque el tratamiento, ayudado de ellos, acabe con todos los treponemas (reacciones que permanecen positivas á pesar del tratamiento).

Pero el organismo tiende, á pesar de todo, á normalizarse en unos individuos más que en otros, y llega un momento en que las células siguen fabricándolos, pero no se desprenden de ellos, por lo cual no se encuentran en la sangre (inmunidad y reacción negativa).

Las reacciones negativas con manifestaciones de sífilis terciaria se explican teniendo en cuenta la escasa cantidad de antígeno y que el organismo está entonces inmune, es decir, que las células retienen para sí los amboceptores que fabrican.

Como se ve, estas ideas explican todos los hechos, así generales, como las excepciones, demasiado numerosas para poder ser despreciadas ó atribuibles á faltas de técnica, como lo hace Citron, y además, sólo mediante ellas se comprende los casos de curación completa con inmunidad y reacción negativa y los de reacción positiva sin síntomas que resisten á todas las medicaciones.

De todo ello resulta que la reacción positiva, salvo las excepciones citadas al principio y los errores técnicos, nos dice que el individuo cuyo suero se ha examinado, contrajo la sífilis, pero no nos dice nada respecto al estado actual de la enfermedad.

Se deduce también que, siendo los amboceptores productos de
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reacción general, el resultado positivo no nos dice si tal afeccción actual es ó no de causa sifilítica, sino simplemente que el enfermo en cuestión sufrió la sífilis. Esto es lo único que hay que pedir al método de Wassermann, añadiendo que también presta utilidad cuando se trata de ver el efecto producido por la medicación en el período secundario, es decir, antes de que las células del organismo fabriquen espontáneamente amboceptores.

VALOR DE LOS MÉTODOS CLÍNICOS Y BIOLÓGICOS EN EL DIAGNÓSTICO RETROSPECTIVO DE LA SÍFILIS

Los modernos adelantos, respecto á las propiedades de los sueros y á sus reacciones específicas, han llevado á médicos y cirujanos á prescindir del sifilógrafo, cuando ha sido su deber averiguar si un determinado enfermo ha tenido ó no la sífilis. Insuficientemente informados respecto del valor respectivo del método clínico y de los biológicos, en particular de la reacción de Wassermann, prescinden en absoluto del primero y se consideran suficientemente informados cuando reciben del laboratorio el boletín en que consta el sentido de la reacción. Los datos en que nuestros antecesores se apoyaban para fundamentar el diagnóstico retrospectivo, no son ni buscados ni tenidos en cuenta, siendo común que, apenas nacida la sospecha de sífilis, se contenten con mandar unos centímetros cúbicos de sangre á examinar.

Este criterio, en el que no se persistirá mucho tiempo, es un error profundo, pues aunque la sífilis interese cada día más á todos los médicos, sin distinción de especialidades, es una verdad, que triunfará de la actual confusión, que el sifilógrafo, es decir, la experiencia y educación clínica, no ha perdido su utilidad y que, al menos en el momento actual y con la actual técnica de la reacción de Wassermann, el método clínico es superior á ella para el diagnóstico retrospectivo.

Es más; afirmamos, apoyados en hechos de los que citaremos algunos ejemplos, que la excesiva confianza en la reacción de Wassermann ha sido causa de multitud de errores, que se hubieran evitado con un más justo y científico pensar, respecto á la relatividad de los métodos biológicos, expuestos á mil causas de error técnicos unas veces, y dependientes en otras de la no absoluta especificidad de la mayoría de ellos.

Hemos visto casos en los cuales el Wassermann sirvió precisamente para hacer perder la verdadera pista, puesto que estando los datos clínicos en número y calidad suficientes para fundamentar el diagnóstico de sífilis, una reacción negativa motivó el desprecio de todos aquellos datos. En uno de los casos, una reac-