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nando ambos por forceps: el primero estuvo 72 horas en trabajo de parto, y el segundo, 79. ¿Cuántos fetos pueden resistir después de tantas horas de violencia, una aplicación de forceps?

Grünbaum aporta un caso, en el que el feto nació profundamente asfíctico y vivió; el curso fué éste: hallándose la cabeza en la excavación, notó de momento un cambio en los latidos cardíacos, y para no perder tiempo preparando el forceps, prefirió darle una inyección de extracto hipofisario. De modo que en este caso, á pesar de existir malos latidos é inyectar dicho preparado, el feto vivió.

Ahora bien; ¿debemos recomendar el uso de los extractos hipofisarios á los médicos? Yo creo que siempre que el médico encargado de conducir un parto á término sepa apreciar la proporción ó desproporción entre la cabeza fetal y la pelvis materna, reconozca ésta como es debido, y ausculte atenta y repetidamente los latidos cardíacos fetales, antes y después de cada inyección, no hay duda que debemos recomendarles que empleen dichos extractos, aunque esto signifique para nosotros menor número de intervenciones.

En la literatura se encuentra algún caso negativo, como el que cita Mackenrodt y los tres que refiere Ladewasser; pero no he leído ninguno que pueda compararse á mi caso 4.º Tal como lo he descrito, provocaba pequeñas contracciones; pero eran tan flojas, que la mujer no sentía el dolor, y algunas veces la misma contracción le pasó desapercibida. Si se hubiese limitado aquí, cabría suponer que en esta mujer la fibra uterina era de pésima calidad, ya que con nada se la hacía reaccionar; pero es más: los latidos fetales no afectaron ningún cambio, y por si todavía no fuera bastante, la acción de dichos extractos sobre la actividad motora de la vejiga y la propiedad de excitar el peristaltismo intestinal que yo mismo he observado en los demás casos, fueron en ésta negativas, y hubo necesidad de sondar repetidamente á la mujer y administrarle algún purgante. De modo que es éste un caso en que dichos extractos no han producido el más pequeño efecto. ¿A qué se debe? Podría provenir de estar muy disminuida la secreción interna de la hipófisis, pues como se desprende de los trabajos de Kehrer, éste asegura que si á una embarazada se le extrajera la hipófisis, el parto sería imposible. También podría provenir de existir en esta mujer hipersecreción de otra glándula de secreción interna, cuya acción fuese contraria y neutralizara á la de la hipófisis. En fin, esto sólo son suposiciones que los experimentos y la clínica aclararán.

Los extractos hipofisarios que hasta la actualidad he empleado, son la Pituitrina del Dr. Pagés y Pituitrin Parke Davis, obrando las dos igualmente bien. En la observación 4.ª, las dos
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primeras inyecciones fueron de la Pituitrina Pagés, y las tres restantes de Parke Davis. Además de éstos, también los preparan las casas Hoffmann La Roche con el nombre de Pituglandol, y Burroughs Welcome con el de Pituitary (infundibular) Extrakt, etc., etc.

Ya compuesto este original, he tenido ocasión de emplear dichos extractos en otros casos; uno de ellos es una secundípara que pide mis auxilios por llevar 12 horas de trabajo de parto y no adelantar. Feto en presentación de vértice O. I. I. A. Cabeza móvil en la pelvis. Me es imposible percibir el latido cardiaco. Bolsa amniótica, rota. Dilatación, completa. Actualmente, tiene sólo pequeños dolores. Pelvis normal. Le inyeclo 1 c. c. de Pituitrina; á los 5 minutos primera contracción enérgica y á los 10 minutos nacía un niño muerto, con dos circulares alrededor del cuello. Longitud del cordón 44 cm. Contando la longitud que se necesita para formar las dos circulares, se verá que el cordón era relativamente corto, y esto privaba el descenso de la cabeza. La muerte fetal era ya anterior á la inyección.

Finalmente, debo aconsejar que siempre que un médico emplee los extractos hipofisarios, debe permanecer al lado de la parturiente el tiempo que dure la acción de aquéllos, pues no sabemos cómo reaccionará tal ó cual útero, y de marcharnos nos expondríamos á un accidente desagradable, como tuve ocasión de observar últimamente en un caso en que con sólo 1 c. c., se produjo una verdadera tempestad de contracciones, comenzando á formarse un anillo de contracción que nos habría conducido á la rotura uterina, si no hubiese echado mano del cloroformo.

RAFAEL DEGOLLADA Y CASTAÑS
Estotólogo de la Maternidad de Dresden.
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Literatura extranjera

EL CARDIOSPASMO
POR HENRI VIGNES. (De los hospitales de París)

Con el nombre de cardiospasmus se describe la contractura permanente del cardias. La permanencia de esta estenosis, benigna en su naturaleza, constituye el principal elemento que ha permitido á algunos autores denominarla espasmo grave del cardias. La denominación de espasmo idiopático, por la cual se la distingue de los espasmos secundarios, es menos exacta, pues parece que en la mayoría de casos el espasmo sea secundario á una afección latente ó apartada.

Cruveilhier, en su atlas, ha figurado una retracción del cardias «sin alteración orgánica de las paredes», debida con toda seguridad á una «contracción espasmódica permanente».

Ulteriormente se publicaron otros casos.

Ziemssen y Zenker, en 1878, fundándose en comprobaciones necrópsicas, describieron la dilatación idiopática del esófago. El empleo de la palabra idiopático en lugar de cualquier otro calificativo provisional, ha contribuido á hacer de estas ectasias una entidad morbosa, para la cual se han propuesto numerosas patogenias, entre otras la del cardiospasmus. Mickulicz, en 1882, individualiza el cardiospasmus y le aplica una terapéutica que todavía se emplea en los casos rebeldes. En estos últimos años, los perfeccionamientos de la esofagoscopia han permitido completar el cuadro clínico y practicar el tratamiento mecánico. Entre otros, Gottstein en Alemania, Plummer en América, Guisez en Francia, han publicado hermosos trabajos sobre este síndrome. Los exámenes endoscópicos practicados sistemáticamente en toda disfagia grave, han comprobado la frecuencia.

En 1908, Gottstein recopila 150 casos publicados después de la memoria de Mickulicz, y relata 33 casos personales. El segundo trabajo de Plummer contiene 40 observaciones. En 1911, Guisez, en una serie de 930 esofagoscopias encuentra 40 espasmos esofágicos, de los cuales 29 al nivel del cardias (650 cánceres, 60 estenosis cicatriciales, 54 cuerpos extraños, etc.).

Toda lesión esofágica se puede complicar de espasmo, cualquiera que sea el nivel en que asiente. El espasmo primitivo, ó mejor criptogenético, no se observa más que en los orificios. Es-
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tos orificios tienen un funcionamiento y una inervación particular, y se contraen separadamente, respondiendo á ciertas excitaciones. El esófago está normalmente cerrado en su extremidad superior ó boca, por un esfínter, y en su extremidad inferior, por una disposición esfinteriana: en efecto, el cardias está fuertemente rodeado por las fibras musculares oblicuas del estómago, y es obturado por la válvula que forma su inserción oblicua sobre el estómago. Está inervado por ganglios autónomos y por el pneumogástrico, que contiene fibras cardio-inhibitorias al lado de fibras esofagomotrices (Openchowsky). Una excitación esofágiana lo dilata; una excitación gástrica exagera su contracción tónica.

El cardiospasmós observa en uno y otro sexo (18 hombres, 22 mujeres, Plummer), y casi siempre en la edad adulta (edad media, veintinueve años; mínima, diez y siete; máxima, cincuenta y nueve, Plummer). Los enfermos lo refieren á una causa ocasional: emoción ó serio de emociones; traumatismo de la región torácica; esfuerzo, y con más frecuencia á un accidente esofágiano: deglución de un hueso, de una espina, ó de un alimento demasiado caliente ó demasiado frío. Estas circunstancias juegan un papel en la génesis del espasmo, ó por lo menos lo revelan exagerándolo.

Los enfermos son casi siempre taquifagos y glotonas: tragan bolos mal masticados ó demasiado voluminosos. El embarazo ha sido indicado por varios autores; en un caso de dilatación publicado por M. Lion, el cuadro clínico se ha desarrollado en tres etapas, correspondientes á tres embarazos. En una enferma de Meltzer, comenzaron los fenómenos en el momento de un período menstrual; en una enferma de Erdmann, al contrario, disminuía la disfagia en cada período. En un gran número de casos se ha incriminado una neuropatía. Estos enfermos son con frecuencia emocionantes; á veces se les encuentran estigmas de histerismo. Conviene acoger con reserva esta etiología, y en todo caso no ver en ella más que un elemento del complejo causal.

Al lado de estas causas ocasionales y del temperamento espasmófilo, es preciso conceder al elemento reflejo mayor importancia de la que hasta hoy le han concedido los autores. Hagamos constar de momento, que en un pequeño número de casos es debido el cardiospasmó á lesiones esofágicas. Guizez ha descrito un cardiospasmó secundario á una estenosis por paperas. Con frecuencia, las lesiones invocadas, esofagitis y fisuras, son secundarias á la estasis. Mucho más interesantes, y sin duda mucho más frecuentes, son los reflejos cuyo punto de partida está hacia abajo del cardias.

Sabemos que el cardias se cierra respondiendo á excitaciones gástricas; Bechterew nota que la contracción tónica de este ori-
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rarísima vez la angina flemonosa es amigdalar; su sitio habitual está fuera de la glándula.

Había comprobado, tirando con la pinza, que el extremo superior de la amígdala se alojaba en el interior del recessus supratonsilar, penetrando en él á menudo á la profundidad de más de un centímetro. Introduciendo un estilete en la fosita, había éste alcanzado alguna vez cerca de 2 centímetros. La abertura por la cual insinuaba el estilete se encontraba, además, bastantes veces muy estrechada, reducida á uno ó dos trayectos interrumpidos por bridas que facilitaban muy mucho la retención de los productos expelidos por las criptas del polo superior de la tonsila. Por otra parte, si destruía estas adherencias con el fin de liberar la fosita, hallaba con frecuencia nuevas adherencias de la glándula con las paredes de esta fosita.

En el Tratado de Anatomía Topográfica de Testut y Jacob (págs. 309 y 310 del tomo I), citanse estas disposiciones anatómicas, sin olvidar que fueron indicadas por mí.

Así las cosas, cuando hay amigdalitis flemonosa el pus de las criptas superiores se vierte en la fosita supratonsilar, y no pudiendo evacuarse, la inflamación se propaga al velo palatino y á la porción anterior de la cavidad faringo-maxilar, formando proeminencia por delante y encima de la glándula.

El proceder de Killian, fundado en las anteriores consideraciones, consiste en cateterizar y luego en dilatar la fosita supratonsilar, pasando por entre la margo semilunaris y la amígdala.

Mi distinguido amigo el Dr. Claoué, de Burdeos, vulgarizó en Francia el proceder de Killian en cuestión, del cual recientemente el Dr. Constantin, de Marsella, ha hecho objeto de una comunicación á la Sociedad Francesa de Oto-rino-laringología.

La técnica es sencillísima. Puesto el enfermo en posición laringoscópica, el operador deprime, con la mano izquierda, la lengua y cocainiza la entrada de la fosita. Luego introduce verticalmente por ella los bocados cerrados de una pinza, á la profundidad de 15 á 20 milímetros, y los abre bruscamente. El pus entonces sale por entre las ramas de la pinza.

Para esta operación se han utilizado las pinzas de Pean, de Kocher, de Lubet Barbon, la naso-faringea, el dilatador traqueal, etc. Lo cierto es que en la práctica resultan todos estos instrumentos poco adaptados al objeto que se proponen, ya por su volumen, que no les permite insinuarse por la abertura de la fosita, á veces sumamente estrecha, ó ya por su rectitud total, que obliga al enfermo á echar la cabeza muy atrás para conseguir meter la pinza en buena dirección.
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ficio aumenta cuando el estómago está lleno de alimento. Un enfermo de Plummer tenía un estómago en reloj de arena, de origen sifilítico; otros tres tenían un cáncer del estómago. Un enfermo de Jüngerich se hacia, desde el comienzo de la enfermedad, diarios lavajes de estómago. Mollière habla de cánceres de la pequeña curvadura, que determinaron alternativamente cardiospasmoy pilorospasmo, para acabar por una ostenosis pilórica.

Nosotros conocemos un caso inédito de cardiospasmoy, debido á litiasis biliar. Schlesinger ha descrito recientemente el gastospasmo total en el curso de una colelitiasis. Los trastornos de la dispepsia biliar, que Cotte y Bressot han recientemente estudiado, reconocen á veces como causa una perturbación de la circulación porta, ó (en un caso de Abrand) coexistía el cardiospasmoy con varices esofágianas cirróticas.

Cotte, en un caso de esofagismo superior, ha incriminado las ulceraciones intestinales tuberculosas; Andral, y después Guéneau de Mussy, han descrito el espasmo del cardias consecutivo á ulceraciones intestinales de la fiebre tifoidea. Diversos autores acusan la helmintiasis. Erdmann refiere un caso secundario á una intervención por hemorroides. Por otra parte, sabemos que el espasmo de la boca esofágiana con frecuencia es causado por lesiones faríngeas ó nasales: rinitis, amigdalitis, amigdalectomía (Joal), ocena (Ilurre).

Si juntamos las excitaciones susceptibles de determinar espasmo esofágico (excitaciones faríngeas, esofágicas, gástricas, intestino inflamado, útero grávido, cólicos hepáticos), vemos que son exactamente las mismas que en otras condiciones provocan el vómito. En suma: el canal esofágico, defendiéndose contra toda irritación hacia arriba ó hacia abajo, se comporta de una manera completamente distinta del reservorio estomacal. Éste aprisiona, por el pilorospasmo, el mal que contiene; por el pilorospasmo también protege al duodeno ulcerado contra la llegada de quimo (de la misma manera que el cierre del piloro está regulado por la neutralización del quimo); en fin, protege al duodeno, tolerando el reflujo de contenido intestinal, ya que las sustancias susceptibles de producir un exceso de secreción son las más expuestas á refluir (Cathcart), de suerte que el estómago es el sacrificado en sus relaciones con el esófago y el intestino.

El espasmo reflejo así producido, desde luego transitorio, se hace definitivo, siguiendo leyes que nosotros no conocemos. Desde este momento se complica de dilatación, que rápidamente se hace considerable: las comprobaciones esofagoscópicas atestiguan esta rapidez. Esta ectasia, para algunos autores es primitiva. Poirier hizo observar á Souligoux, que interpretó de esta manera su caso, que la belladona hacía desaparecer el espasmo,
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y que la dilatación era secundaria á las formidables presiones realizadas durante años para forzar el paso.

La modificación de la motilidad suprime la acción del peristaltismo sobre el bolo alimenticio. Entonces la gravedad y el aumento de la presión esofagiana permiten á los alimentos ganar el estómago.

Las lesiones observadas dan pocos indicios. El cardias contracturado, forma un anillo saliente. La musculosa está hiper-trofiada, especialmente las fibras circulares. La mucosa es engrosada, indurada, equimótica, edematosa, papilomatosa, erosionada, ulcerada y con abscesos. La dilatación progresá partir de la extremidad superior, y cesa bruscamente en la estrechez, en forma tal, que es clásico compararla á una botella.

Casi siempre tiene el cardiospasmio un comienzo brusco en relación con una emoción ó un incidente de deglución. En general se dan cuenta exacta de los espasmos pasajeros que han precedido á la contractura permanente. El enfermo de Souligoux había tenido á los diez y nueve años una sofocación al tragar una miga de pan demasiado voluminosa. Una enferma de Erdmann, desde hacía tres años percibía un ruido á cada deglución. Un cliente de Abrand sintió durante diez años, en las emociones ó fatigas, una sensación de bola de pan que no quería descender.

Cuando la contractura se ha hecho permanente, observan-se principalmente cuatro síntomas subjetivos: disfagia, dolores, regurgitaciones y sialorrea.

La disfagia consiste en una sensación de paro en la extremidad superior del esófago, ó con más frecuencia localizada exactamente en el cardias. Es desde luego intermitente, y sólo persiste durante un tiempo más ó menos largo. Guisez nota que al principio es más acentuada para los líquidos que para los sólidos, y que hecha permanente, es más marcada para los sólidos, como en las estenosis orgánicas. La disfagia no va acompañada ni de mal sabor ni de inapetencia. Es más acentuada para ciertos alimentos, frutos crudos y sobre todo manzanas (Gottstein), y menos acentuada para los alimentos bien cocidos y sin partes resistentes. Los enfermos buscan franquear el obstáculo aumentando la presión; la aerofagia es el más pequeño de sus medios; viene después la absorción enérgica, abundante y rápida de agua; el enfermo de Souligoux, con el cuerpo combado y la cabeza inclinada, enviaba el agua á su esófago con una bomba. Un cliente de Plummer (Obs. XXXVIII de la memoria de 1908), tragaba los sólidos hasta el momento en que estaba amenazado de regurgitación; entonces, al final de una inspiración, tragaba una gran cantidad de agua de una vez. El paso así franqueado, se anuncia algunas veces por una sensación de sacudida en el epigastrio —
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de trampa que se abre (Starck). — La molestia puede, por otra parte, prolongarse por el hecho de una verdadera indigestión de agua.

El trastorno de la deglución toma en seguida el carácter de doloroso; Jüngerich insiste sobre los vivos dolores retroesternales; Erdmann sobre los dolores inframamarios; Gottstein describe violentos dolores epigástricos que simulan (?) la úlcera ó la litiasis biliar. Muchos de los enfermos de Guisez se quejaban únicamente de dolores en la base del cuello, ocasionados por el espasmo de la boca esofágica que acompaña siempre al espasmo del cardias.

Las regurgitaciones tornan los alimentos sin modificaciones y con muchas mucosidades. Son en general indoloras, sin esfuerzos y sin náuseas—rara vez disneicas.—Los alimentos no tienen el gusto y olor desagradable del contenido gástrico y con frecuencia el enfermo los mastica y deglute de nuevo, verificando una verdadera rumiación. Tienen lugar durante las comidas y aun después, con frecuencia cuando ya está en la cama, ó se despierta con la nariz llena de alimentos (10 enfermos de 40, Plummer); otras veces hay regurgitaciones matinales de moco y saliva. Estas diversas modalidades están en relación con el grado del espasmo; Plummer distingue el espasmo sin regurgitación, el espasmo con regurgitaciones inmediatas y el espasmo con regurgitaciones irregulares; estamos entonces en el período de dilatación, y lo más frecuente es que no haya más disfagia ni dolor.

Al mismo tiempo que estos tres signos de impermeabilidad, se observa abundante salivación refleja.

Los signos físicos son de tres clases: se comprueba la estenosis, la retención y la dilatación. El aspecto esofagoscópico del cardias, el cateterismo, el estudio de la presión necesaria para abrir el orificio, la auscultación de este orificio y el modo de penetrar en el estómago, darán indicios sobre el primer punto. La retención será el signo principal, ya que es el signo de la cronicidad, precede á la dilatación y al dolor, de la misma manera que en la hipertrofia de la próstata precede la retención á la distensión y á la cistitis.

En fin, la dilatación se dará á conocer por la retención, la auscultación, la endoscopia y los resultados del examen radiológico. Vamos, pues, á pasar revista á la inspección, la auscultación, el cateterismo, la radioscopya y la esofagoscopia.

Si se examina al enfermo después de haberle hecho ingerir una cierta cantidad de líquido, puede ser que después de un tiempo variable se comprueben una serie de sacudidas en el epigastro ó un salto brusco y que se perciba á distancia un ruido especial.
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La auscultación del cardias normalmente permeable, practicada en la unión del reborde costal izquierdo con el esternón, permite percibir un ruido en el momento mismo de la deglución, y otro, siete ó diez segundos después. Si el cardias está retraído, se retarda el segundo ruido ó tiene lugar en varios tiempos; no se percibe en absoluto si hay dilatación. En este último caso, auscultando al enfermo en ayunas se percibe además un ruido especial en las alternativas de presión torácica.

El simple cateterismo evacuador descubrirá la existencia de un residuo alimenticio que tiene todos los caracteres del líquido regurgitado. En ciertos enfermos y en ciertas circunstancias, Gottstein y Plummer han podido practicar la evacuación del estómago y comparar los dos líquidos. Algunas veces la sonda blanda se acoda y se cree equivocadamente estar en el estómago. La ausencia de ácido clorhídrico y de productos de descomposición de los albuminoides, la presencia de azúcar debido á la acción prolongada de la saliva, harán hacer el diagnóstico.

Las sondas duras pasan mejor que las blandas; nos serviremos de bolas de 15 milímetros. Si se introduce el cateter y se mantiene con paciencia al nivel de la resistencia, puede llegarse á pasar, por lo menos en los casos benignos como los de Jüngerich, sintiéndose como poco á poco cede el espasmo. Las sondas gruesas pasan mejor que las delgadas. Cuando hay dilatación es fácil extraviarle y no dar con el orificio. La exploración es peligrosa cuando hay esofagitis. Plummer dice que bien aplicado el explorador sobre el orificio determina siempre y en todos los grados la abertura, y que ésta es brusca; la sensación de relajación progresiva es debida al deslizamiento de la oliva sobre un obstáculo precordial creado por la dilatación.

La sonda de Mickulicz enseña que la presión inicial necesaria para abrir el orificio es menos fuerte que la necesaria para mantenerlo abierto, á la inversa de lo que ocurre normalmente.

El examen radiológico se practicará después de la ingestión de una leche de bismuto, ó de un puré de patatas bismutado (Makkas), ó después de la introducción de un balón que se llena de solución bismutada (Plummer). Podrá ser ventajoso colocar al paciente en decúbito semilateral (Erdmann). Así se verá la forma de la dilatación: fusiforme con desviación en S, cilíndrica, y en botella; podrá medirse el grado: en una enferma de Makkas rebasa tres traveses de dedo una altura de la tercera dorsal á la duodécima, y en otra cinco centímetros hacia arriba y ocho hacia abajo. Gottstein hace tragar agua y dos pildoras de bismuto de densidad distinta: la una tocando al cardias y la otra sobrenadando. Guisez ha visto después de la radioscopía acumularse el bismuto al nivel del orificio, que se cierra así completamente; da