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que la presencia de un tumor en el aparato genital que tenía su punto de origen en el ovario, complicaba la situación y exigiría más ó menos tarde la operación.

Esta creencia se fundaba en el aumento de volumen más marcado en un lado que en otro y la remitencia del dolor inicial. Las dudas y sospechas fueron desvaneciéndose á las tres semanas, por haber disminuido el volumen del vientre, que era más blando y menos doloroso, habiéndose calmado la excitabilidad nerviosa y rebajado la temperatura. El Dr. Fargas, llamado por segunda vez, modificó su juicio diciendo que no había necesidad de operar el tumor ovárico, cuya existencia eliminaba desde luego, creyendo que se trataba de una peritonitis tuberculosa enquistada.

Gracias al empleo del ictiol y alguna sal de quinina, junto con inyecciones vaginales, fué reabsorbíéndose el derrame del fondo del vientre; quedando la peritonitis tuberculosa localizada á la región infraumbilical, con irradiaciones al hígado y bazo, propagándose, como suele suceder, á la pleura izquierda, cuyos puntos eran dolorosos á la presión. La paciente estaba sumamente demacrada, sin esfuerzos y con ligeras elevaciones térmicas en distintas horas del día.

A primeros de Mayo fué trasladada la enferma á Barcelona para conocer la opinión de algún otro especialista, que expondremos resumidamente, conforme nos la comunicó el ilustrado compañero D. Ignacio Guitart, que asistía á la paciente en calidad de médico de cabecera.

Consultado de nuevo el Dr. Fargas, dijo que quedaba satisfecho del curso que había seguido la enfermedad, afirmando que se trataba de focos extensos de peritonitis tuberculosa, con irradiación á la pleura izquierda. Su parecer era que no debía operarse á la enferma hasta pasar un período de cinco ó seis meses, en que podría mejorar ó curarse con los recursos médicos solamente, haciendo sin embargo la salvedad de que podía exigirse la intervención quirúrgica, en el caso de presentarse un nuevo proceso que determinara supuración del peritoneo (grippe), ó se formara una brida peri-intestinal que comprometiera la vida (occlusión intestinal aguda). Aconsejó el regreso de la paciente á su casa, donde podía hacer vida campestre, alimentándose bien, tomando al mismo tiempo algún tónico reconstituyente y usando también tópicos á base de ictiol y láudano en el vientre.

El Dr. A. Esquero halló en la paciente una peritonitis tuberculosa, con colección detrás del útero, entre el peritoneo y los anexos, que estaban muy dolorosos. Se inclinó por la intervención (aunque no urgente), por tratarse de un proceso que si bien no era limitado, no había podido mejorarse en cuatro meses de vida higiénica en su domicilio. Dijo también que podría curarse
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Literatura extranjera

LA SEROTERAPIA DE LA MENINGITIS CEREBROESPINAL
POR LOS DOCTORES
G. ARÁOZ ALFARO
Profesor y Jefe del Servicio de Niños del Hospital San Roque
Y RAMÓN IRIBARNE
Médico ayudante del mismo

(Conclusión)

B) — FORMA SUBAGUDA

Obs. VI. — Forma prolongada subaguda (crónica de algunos autores) con hidrocefalia moderada. Curación después de varias inyecciones de suero.

Rosa A., de 7 meses. Ningún antecedente importante de familia ni de contagio conocido.

Vista en el consultorio del Hospital San Roque el 27 de Abril de 1912.

Iniciación hace 40 días, de trastornos digestivos (diarrea y algunos vómitos) que se explicaban por la lactancia mixta un tanto descuidada á que estaba sometida. Según la madre no había fiebre y la niña estaba tranquila.

Ocho días después, continuando con vómitos de vez en cuando, se notó la niña inquieta, llorosa, sin querer tomar alimentos.

Después de cuatro días de esta inquietud, es decir, doce días del comienzo de la enfermedad sobreviene fiebre alta, postración grande, vómitos frecuentes y, finalmente, ataques convulsivos tónicos y ligeramente clónicos en la cara, tronco y miembros.

Después de muchos días de tratamiento en la Asistencia Pública (baños templados, purgantes, dieta, etc.), en que los ataques convulsivos fueron cesando, pero en cambio, se acentuaron la rigidez de la nuca, el estrabismo y la postración, es traída á nuestro consultorio.

Estado actual. — Opistotónos muy marcada, rigidez de la nuca en extensión, mirada vaga, estrabismo, dilatación pupilar, sin reacción, contractura generalizada. No hay fiebre (36°).

Punción lumbar.—Líquido claro, incoloro, con poca tensión.

Este resultado inclinaba á creer en una meningitis serosa consecutiva al proceso gastrointestinal. Pero el examen citológico demuestra franca polinucleosis (al contrario de la linfoci-
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tosis que encontramos siempre en aquellas condiciones); no se encuentra, sin embargo, meningococos.

Se prescribe baños calientes, poción con bromuro y cloral.

Al día siguiente mejoría indudable, consecutiva á la punción lumbar. Continúa con baños calientes.

Abril 27. — Las contracturas y la rigidez de nuca han cedido algo, pero persisten. No ha habido fiebre. Más despejada, toma mejor los alimentos. Cabeza grande; aspecto hidrocefalo.

Abril 30. — Ha vuelto á tener vómitos y está más inquieta. Temperatura 38°8. Mayor postración y decaimiento.

La madre siguiendo indicaciones anteriores ha suprimido el pecho y la leche y le da sólo agua hervida.

Nueva punción con salida de 30 c. c. de líquido claro, predominando linfocitos, sin microorganismos reconocibles. Esto parece afirmar la regresión del proceso meningítico, con tendencias á constituirse una hidrocefalia. Nos proponemos seguir frecuentemente haciendo punciones lumbares.

Mayo 2, 4 y 6. — La mejoría continúa, no ha habido fiebre ni convulsiones.

Mayo 9. — Nueva poussée febril con inquietud y acentuación de las contracturas; signo de Kernig; exageración de reflejos tendinosos.

Nueva punción: líquido transparente, pero ligeramente amarillento. Examinado en el laboratorio del Hospital de Clínicas, da mucha albúmina, polinucleosis franca y escasos meningococos.

Es evidente, pues, que estamos en presencia de una poussée aguda en el curso de una meningitis cerebroespinal de forma atenuada subaguda.

Mayo 11. — Nueva punción lumbar, dando líquido algo turbio, pero con polinucleosis y mucha albúmina. Inyección de 16 c. c. de suero del Instituto Pasteur.

La enfermita ha vuelto á tener convulsiones y presenta ahora una bronquitis mediana.

Desde el día siguiente mejoría acentuada.

No hay fiebre ni convulsiones. Sensorium mejor; animación.

Así está el 16 de Mayo. Examinándola se nota signo de Kernig, exageración de reflejos más acentuada en la mitad derecha del cuerpo; muy ligera paresia del lado izquierdo de la cara.

Nueva punción, substrayendo 40 c. c. de líquido ligeramente opalescente con linfocitosis predominante, sin meningococos. Pero la precipitoreacción (Vincent y Bellot) da un enturbiamiento que nos parece francamente positivo.

Nueva inyección de 10 c. c. de suero del Instituto Pasteur.

Perdemos de vista la enfermita hasta mediados de Septiembre.
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La encontramos con ligera contractura general; exageración de reflejos moderada; ligera distensión de las fontanelas y facies hidrocefálica.

Buen estado general sin fiebre. No ha vuelto á haber fenómenos convulsivos. Se alimenta bien.

Vuelta á ver varios meses después, se constata que está sana sin que haya quedado parálisis ni otra alteración apreciable.

Este caso no bien observado por ser del consultorio externo y no haber conseguido su hospitalización, es, sin embargo, sumamente interesante:

1.º Por la iniciación insidiosa del proceso meníngeo en el curso de una gastro-enteritis, dificultando el diagnóstico, como en las observaciones III y V.

2.º Por la marcha subaguda del proceso y lo tardío del momento en que vino á observación, razón por la cual seguramente no pudimos encontrar por la punción sino un líquido claro, sin meningococos.

3.º Por las fases sucesivas de remisión y de exacerbación, señalada la primera con líquido céfalorraquídeo claro y con linfocitosis, y la segunda, con líquido ligeramente turbio, con polinucleosis y aun, una vez, con escasos meningococos.

De este conjunto de observaciones, en la mayoría de las cuales hemos usado la seroterapia antimeningocócica antes de que ella estuviera bien reglada como lo está hoy, se deduce evidentemente la eficacia realmente considerable de dicho tratamiento.

Formas muy graves tratadas algunas de ellas recién muchos días después de la iniciación de la enfermedad, han sido perfectamente curadas, á pesar de no haber usado el suero ni en las dosis ni con la continuidad que aconsejan recientemente algunos autores, especialmente Netter y Debré.

Algunos de nuestros enfermitos—bien graves, sin embargo,—han curado con dosis totales de 40 á 70 c. c., y el que recibió mayor cantidad no pasó de 130 c. c. Estamos lejos de los 700 ó 800 de que aquellos autores hablan como de cosa corriente.

Netter y Debré aconsejan no usar como primera inyección menos de 30 ó 40 c. c. Nosotros hemos visto efectos bien netos sobre la temperatura y el estado general con dosis de 20 y aun de 10 c. c.

Sin embargo, dado el hecho reconocido de que la dosis no influye mayormente en los efectos nocivos que puede ejercer el suero en una sola ó primera inyección, nos hemos fijado nosotros
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mismos la regla de inyectar en adelante 20 c. c. como minimum y 30 ó 40 en los casos muy graves.

No necesitamos insistir sobre la necesidad de que la inyección sea intrarraquídea para llevar así el suero en contacto inmediato del foco mórbido.

Es sabido, en efecto, que la inyección subcutánea es ineficaz enteramente. Y en cuanto á la endovenosa no la rechazamos como coadyuvante, pero no podría substituir en ningún caso á la intrarraquídea.

Es casi ocioso recordar que la inyección intrarraquídea debe ser precedida de una punción lumbar que evacúe por lo menos tanto líquido céfalorraquídeo como suero se va á inyectar y bastante más aún, siempre que sea posible.

Para ello, si el líquido sale con dificultad, se podrá aún ejercer una ligera aspiración ó aun puncionar en otro espacio, guardando siempre la posición horizontal del enfermo y tomando las otras precauciones habituales en esta pequeña operación.

En general no hemos recurrido á la posición declive de la cabeza y al levantamiento de los pies de la cama, después de la inyección, recomendados por algunos para apresurar la difusión del líquido céfalorraquídeo; precisamente usamos esas maniobras en el único caso que fué fatal, pero que estaba casi moribundo en el momento de la inyección. Creemos, sin embargo, que puede ser útil emplearla, al menos siempre que no resulte muy molesta para el enfermo.

En cuanto á la sucesión de las inyecciones, en los primeros casos hemos á veces dejado transcurrir dos días antes de repetirlas. Hoy, con la experiencia adquirida y de acuerdo con la práctica de Netter, aconsejamos practicarlas tres ó cuatro días seguidos (á la dosis de 20, 30 ó 40 c. c., según la gravedad del caso).

Las inyecciones ulteriores deberán ser regladas según la marcha del proceso y el carácter del líquido céfalorraquídeo.

Las inyecciones actúan, en efecto, pasadas las primeras horas (en que puede haber una exacerbación ligera), bajando la fiebre, disminuyendo la rigidez de nuca, la cefalea, las contracturas, y, un poco más tardíamente, modificando el líquido céfalorraquídeo que se hace más claro, disminuyendo en él los elementos celulares más ó menos alterados, substituyéndose los linfocitos á los polinucleares y reduciéndose rápidamente el número de meningococos.

Si, pues, la fiebre ha caído; el estado general y el nervioso es bueno; el líquido céfalorraquídeo es límpido, con pocas células y de predominio linfocitario, y sin meningococos, no hay necesidad de hacer nueva inyección pasada la primera serie.
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Pero muy frecuentes son, como se sabe, las exacerbaciones de la temperatura, acompañadas de cefalea, nueva rigidez de nuca, Kernig, etc. El líquido en esas condiciones se vuelve más turbio, presentando otra vez polinucleares abundantes y meningococos.

En esas condiciones, una nueva inyección se impone, y aunque puede determinar ella sola la curación completa, como se ha visto en algunos de nuestros casos, consideramos preferible hacer de nuevo una serie de tres por lo menos, una por día.

La repetición de las inyecciones tan cerca como sea posible una de otra, tiene una importancia grande. Es sabido, en efecto, que los accidentes tóxicos de anafilaxia (enfermedad del suero), sobrevienen especialmente cuando han pasado 8, 10 días ó más entre una y otra inyección. Si es posible evitar, por consiguiente, esas inyecciones tardías, se podrá en general preservar al enfermo de accidentes por lo menos molestos, y á veces graves.

Por fortuna, en nuestros casos no hemos tenido ocasión de observar accidentes, ni leves ni graves. Se debe quizás á que estos enfermos han sido todos niños.

Según Netter, en efecto, los accidentes son más comunes en los adultos.

Creemos que la indicada regla de conducta evitará en general los accidentes más comunes de la llamada enfermedad de suero, siempre que inyecciones alejadas anteriores (de suero antídiftérico, antitetánico ó otros) no hayan creado la sensibilidad especial, en cuyo caso los accidentes pueden seguir á la primera inyección.

En cuanto á los fenómenos inmediatos graves y aun mortales, que siguen en raros casos á la primera inyección, ellos no son hasta ahora evitables y convendrá tener presente esa posibilidad para vigilar al enfermo durante la inyección y recurrir de inmediato á la respiración artificial y á los demás medios de tratar el colapso ó el síncope respiratorio ó circulatorio.

Pero hay un accidente que se debe tener muy presente, aunque sea raro, porque puede inducir á una terapéutica no sólo ineficaz, sino perjudicial.

Nos referimos á la meningitis sérica, que 10 ó 15 días después de dominada la enfermedad, puede sobrevenir bruscamente, simulando del todo una nueva poussée de meningitis cerebroespinal.

Si se cree esto último y se inyecta de nuevo suero en el canal aracnoideo, los accidentes se agravan considerablemente.

Si á esta nueva «meningitis» acompaña una erupción de suero (urticárica, escarlatiniforme ó otra), en general el diagnóstico es fácil. Pero si esto no ocurre, y si no se conoce la posibilidad de esta reacción especial al suero, el error puede ser fatal.
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Para evitarlo, el único medio seguro es el examen del líquido cefalorraquídeo. Si éste es claro, casi sin elementos celulares ó apenas con algunos linfocitos y sin meningococos, se trata de una meningitis sérica y no de un nuevo empuje de la primitiva enfermedad (1).

En ese caso no hay más que esperar; los accidentes, á pesar de su aparente gravedad, se disipan rápidamente.

Si al contrario, el líquido es de nuevo turbio, con polinucleares y con meningococos, la nueva inyección ó mejor una serie de dos ó tres inyecciones, está perfectamente indicada.

(1) Esta cuestión de los accidentes de suero antimeningocócico, bien estudiada en el libro ya citado de Netter y Debré, ha sido también largamente expuesta en una tesis reciente.

M. Dubosc. — Les accidents de la sérothérapie anti-meningococcique. Thèse de Paris, 1911.

(La Semana Médica, de Buenos Aires.)
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La operación cesárea por el método del Dr. Asa B. Davis

Pequeña incisión mediana supraumbilical

POR EL DR. SERGIO GARCÍA MARRUZ
Exalumno interno del Lying-in Hospital, de New York

Durante nuestra permanencia en el Lying-in Hospital de New York, en calidad de alumno interno graduado, tuvimos ocasión de presenciar la práctica de gran número de operaciones cesáreas, llevada á cabo, en su inmensa mayoría, por el Dr. Asa B. Davis, Director y Cirujano de aquella Maternidad; y como la técnica operatoria seguida por él y aconsejada en sus lecciones, difiere un tanto de la generalmente observada por otros parteros, y ésta no se encuentra descrita en la literatura obstétrica corriente entre nuestros prácticos, hemos creído útil su descripción haciéndola objeto de las presentes líneas. Por otra parte, la excelente estadística últimamente publicada por el Dr. Davis, aboga tan favorablemente por su método, dado el crecido número de intervenciones practicadas por el autor, que se refuerza con ella la autoridad del procedimiento, máxime cuando se sabe con qué precisión y escrupulosidad el citado maestro hace llevar su estadística en aquel establecimiento, donde se rinde verdadero culto á la más alta y moderna obstetricia.

Es sólo, pues, con el modesto propósito de vulgarizar entre nuestros prácticos no especialistas la modificación que el Dr. Davis ha introducido con éxito á la técnica de la celiohisterotomía, con el que nos permitimos la libertad de ocupar la atención de los lectores de esta Revista.

TÉCNICA OPERATORIA.—En lo que respecta á la preparación de la paciente, se diferencia poco la técnica empleada de la que se usa en todos aquellos casos de intervención abdominal; sin embargo, no usa duchas vaginales ni otros procederes de limpieza del canal genital, restringiendo al propio tiempo, cuanto es posible, las exploraciones por esa vía, y procurando que las membranas se conserven intactas.

La anestesia se realiza preferentemente por el éter, y la paciente se coloca horizontalmente sobre la mesa de operaciones. El campo operatorio es embadurnado con tintura de yodo, y siguiendo el consejo de Olshausen, en previsión de la hemorragia excesiva por atonía del útero, se le inyectan á la paciente 25
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mínimas de ergotol intramuscularmente, media hora antes de la operación, cuya precaución, como es sabido, resulta en extremo valiosa.

El doctor Davis, bajo la más completa anestesia, practica entonces en la pared abdominal una incisión como de 3 pulgadas y media de extensión, inmediatamente por encima del ombligo, y trazada de arriba abajo sobre una línea que uniera cartílago xifoides y cicatriz umbilical. En esta breve incisión estriba principalmente la originalidad del método, y sobre ella y sus múltiples ventajas insistiremos más tarde.

Una vez abierta la cavidad peritoneal por el proceder ordinario de toda laparotomía, aparece entonces asomada en la herida abdominal la parte anterosuperior del útero grávido, y el operador entonces aísla el fondo uterino del epiploon y de las asas intestinales con el propósito de evitar que éstos hagan hernia al exterior, por medio de compresas de gasa aséptica mojadas en solución salina normal á 40 grados c., y provistas de un anillo metálico, que queda fuera de la herida parietal. Como es sabido, el útero grávido, con frecuencia sufre una ligera torsión sobre su eje, generalmente hacia la derecha, y para corregir esta desviación un ayudante, colocado con relación á la paciente al lado opuesto del operador, hace presión por fuera sobre las paredes abdominales, imprimiendo un movimiento de rotación al útero de tal modo de conseguir que su cara anterior mire directamente hacia adelante y que su línea media corresponda tan exactamente como sea posible á la herida operatoria. El ayudante debe mantener el útero en esta posición hasta que sea evacuado de su contenido y que se hayan colocado algunos puntos de sutura. Esta maniobra, de suyo importante, se debe confiar siempre á una persona habituada y experta; y el doctor Davis dice «que no se practica en modo alguno con el propósito de contener ó atenuar la hemorragia», como pretenden algunos operadores.

Hecho esto se procede, «por golpes sucesivos de escalpelo», á la incisión de la pared uterina, la cual debe ser un poco mayor que la de la pared abdominal y ha de practicarse en la línea media de la cara anterior de éste órgano, desde un poco más abajo del fondo y en la dirección de la herida parietal. Esta incisión, á ser posible, evitará el lesionar el saco amniótico, el cual aparecerá diseclado en la herida uterina, en el más bello aspecto. El doctor Davis se esfuerza por obtener esta liberación de las membranas y no sigue, por tanto, en todos los casos, en consejo de Varnier y otros de caer directamente en la cavidad ovular y previo un ojal de bisturí abrir ampliamente con la tijera. Conseguída esta liberación de las membranas, el operador desliza suavemente su mano sobre éstas y la pared uterina, procurando separar el saco
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amniótico de la superficie interna del útero, en toda su extensión, haciendo después la incisión del saco con las tijeras.

El doctor Davis, al igual que otros parteros, no concede la importancia que Olshausen, á la determinación previa de la zona placentaria, por la disposición más ó menos paralela ó divergente de la inserción de los ligamentos redondos ó del istmo de las trompas, con el propósito de evitar la incisión del «gâteau» placentario en el acto operatorio; y quizás se funde en la eficacia dudosa de tal signo, ó más bien aún, porque no estime necesaria tal exploración en vista de la escasa importancia del accidente, dada la extraordinaria rapidez de su método. En el caso de que se presente la placenta, lo que no resulta con poca frecuencia, secciona la masa placentaria con la tijera, la rasga con los dedos ó la separa hacia un lado: todo depende de la cantidad de tejido placentario que asoma á la herida. Las membranas son separadas con la mano mientras todavía están distendidas, y esta precaución no debe olvidarse, toda vez que «si no se aprovecha este »momento, más tarde tendrán que ser separados pedazo á pedazo, »lo cual generalmente resulta difícil é implica una gran pérdida »de tiempo, sucediendo con frecuencia que se realiza su extracción incompletamente, bien porque la contracción y retracción »del útero que sucede ulteriormente dificulten la técnica, bien »porque la hemorragia, en este tiempo operatorio siempre grave, »obligue al cirujano á proceder rápidamente».

El feto se extrae tomándole por un muslo, aprovechando el que se presente, siguiendo después un plan análogo al de la extracción de un feto en presentación de nalgas por la vía vaginal. Extraídos los hombros, debe orientarse al feto de modo tal, que su plano ventral mire hacia la cara de la madre y al través de la incisión (por donde pasa ajustadamente) se extrae la cabeza últimamente, practicando una maniobra en todo igual á la de Smelli Veit ó maniobra de Mariceau, de los autores franceses, debiendo tener especial cuidado en evitar un salto brusco, que si en el parto vaginal comprometería la integridad del periné, en el parto abdominal así practicado, desgarraría el útero, ensanchando brutalmente la herida operatoria.

Ya el feto fuera de la cavidad uterina, debe procederse á la sección del cordón umbilical, á cuyo efecto, un ayudante que esperará atentamente este momento de la operación, pondrá dos pinzas en el cordón y lo seccionará en el tramo comprendido entre ambas.

El doctor Davis no espera tiempo alguno para cortar el cordón aun tratándose de aquellos casos en que la hemorragia, ó es muy pequeña, ó no existe.

El feto nace apneico generalmente, bien sea debido á la nar-