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mente, de modo notable, sobre los fenómenos clínicos que les acompañan en su evolución, haciéndola gradualmente más seria hasta llegar á la gravedad que caracteriza sus últimos períodos.

En efecto, la sola presencia del cálculo, por su prolongado contacto, determina en la vejiga una serie de lesiones crecientes, desde la simple congestión con erosiones de la mucosa, que marcan el límite á la tolerancia del órgano, hasta la cistitis intensa, por proceso irritativo sostenido que tanto favorece su infección consecutiva; con otros trastornos posteriores de la musculatura, circulación e inervación vesicales y excentricidad del proceso por pericistitis. Ahora bien; el cuadro clínico no extenderá su carácter local, circunscrito, de cistitis, mientras esté expedito el desagüe vesical. Mas si interviene, como suele ocurrir desde el primer momento, una dificultad mecánica á la evacuación, muy pronto aparece una ligera retención de orina que crece gradualmente, favoreciendo la infección y estableciendo el círculo vicioso por mutua influencia. Entonces entra en escena la infección ascendente del aparato superior, las uréteropielitis y pielonefritis y estalla el gravísimo cuadro de la intoxicación urinaria que señala la decadencia á veces irremediable, del parenquima renal.

En la producción de esas complicaciones influye más ó menos, según su índole, cada una de las citadas causas; pero ninguna en tanto grado como las prostáticas y particularmente la hipertrófia adenomatosa, ya por la cuantía de sus propias lesiones y las que provoca en la vejiga, como porque, siendo ella patrimonio de la edad senil, su presencia acelera y aumenta los fenómenos regresivos del aparato urinario y del organismo entero que se inician entonces.

Vemos cómo, de esta ligera exposición, resalta bien marcado uno de los principales fundamentos que se necesita para establecer la única terapéutica eficaz, aquella que libre á la vejiga de sus cálculos y suprima también las causas de su producción ó su recidiva, nacidas de condiciones locales favorables.

PROGRESOS DE LA TÉCNICA EXPLORADORA

La posible complejidad del síndrome propio ó sobreañadido á la calculosis vesical, no hubiera llegado á ser tan bien interpretada sin nuevos progresos paralelos en la ciencia del diagnóstico; pero también en ese aspecto la Urología puede envanecerse mostrando la brillantez de sus recursos técnicos actuales.

A los clásicos procedimientos para la exploración del calcu- loso que el maestro Guyon descubrió ó perfeccionó y de que la Clínica se sirve todos los días, se ha sumado modernamente toda una serie de métodos á que el especialista debe recurrir muchas
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veces. Tales son la Uretrosopia, la Cistoscopia y la Exploración del funcionalismo renal, casi indispensables en la práctica de hoy para evitar serios errores.

Porque si éstos son muy raros ante un cálculo vesical simple, cuyo diagnóstico se impone con sólo interrogar bien al enfermo y reconocer un poco su vejiga, no cabe olvidarlos en las situaciones difíciles, por enfermos avanzados en edad y en período, víctimas de complicaciones locales ó generales, visibles ó supuestas. Entonces toda precaución es poca y se hace precisa una investigación muy detenida que debe comprender los recursos generales de la Clínica y los especiales para juzgar del estado de todo el aparato urinario, como son: el examen y análisis de orinas, la exploración del conducto uretral y de la glándula prostática, la del receptáculo vesical y la apreciación de las funciones renales.

La exploración vesical, tan cuidadosa como lo exige su calidad de principal lucus dolenti, permite averiguar el estado de sus túnicas (sensibilidad, contractilidad, etc.), y de la atmósfera perivesical y el contenido de su cavidad; para el cual es conveniente siempre, y en muchos casos indispensable, el examen cistoscópico, el único que permite precisar el número, situación y caracteres substantiales de los cálculos; las lesiones parietales de la vejiga (anomalías anatómicas, deformaciones del bajo fondo, cuerpos extraños ó cálculos fijos ó enquistados, lesiones inflamatorias ó neoplásicas, de coincidencia posible éstas, con aquéllos), y lo que tanto interesa, la situación y caracteres del cuello vesical, según el grado de hipertrofia de los lóbulos prostáticos. Añadamos á estos datos que nos brinda la cistoscopia, su importancia como medio de comprobación postoperatoria, que la convierte en una contraprueba inexcusable para todo calculoso operado de litotricia.

La técnica exploradora del funcionamiento renal sirve no solamente para completar un diagnóstico difícil, sino, lo que vale más, para fijar un criterio pronóstico en previsión de riesgos operatorios; porque recuérdese que en enfermos viejos y agotados por larga historia patológica, la calculosis vesical suele repercutir sobre el parénquima renal (previamente alterado á veces por la litiasis), trastornando sus funciones secretorias hasta un grado de completa incapacidad, y es necesario conocer exactamente sus aptitudes fisiológicas antes de exponer al enfermo á los peligros de un tratamiento quirúrgico que tal vez no pudiera resistir.

Muchos y muy buenos son los medios de que se dispone para esas exploraciones renales (análisis de las orinas vesicales ó recogidas por cateterismo ureteral, pruebas fisiológicas como la poliuria experimental, las eliminaciones provocadas de azul de
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metileno y otras sustancias, etc.), los cuales debemos en gran parte al malogrado Albarrán; pero ninguno alcanza la precisión que caracteriza al modernísimo método «Examen de la Constante Urémica», nuevo triunfo de la Escuela de Necker y de su sabio jefe de laboratorio Dr. Ambard. Consiste, esencialmente, en determinar la relación proporcional que existe entre la cantidad de urea contenida en la sangre del enfermo examinado y la que elimina por su orina, relación sujeta á leyes fisiológicas bien demostradas y que por ser constante para cada individuo ha merecido el título de «Constante Urémica de Ambard» y se expresa por una fórmula matemática.

Omitimos los detalles del método, que nos llevarían muy lejos, y nos limitamos á encarecer su gran valor como fórmula que retrata exactamente el estado de las funciones ureicas, las más trascendentales del riñón. Así lo han demostrado centenares de ejemplos, y por eso, de un año acá, no se opera en la Clínica de Necker enfermo de alguna importancia sin obtener previamente una buena cifra, la más aproximada á la normal, de su Constante peculiar; cuando es desfavorable, queda el paciente sometido al régimen declorurado ó lácteo riguroso, según el grado de los trastornos uremigenos que su cifra señale, y se espera la mejoría repitiendo los exámenes; y si, á pesar de todo, no se logra la aproximación á la cifra normal, se desiste definitivamente de todo tratamiento cruento.

Gracias á tal proceder, no son ya posibles aquellas sorpresas quirúrgicas en enfermos que morían en las primeras horas ó días subsiguientes á la operación por anurias ó uremias no previstas y que sólo la Constante puede descubrir, aun en individuos que aparentan un estado general floreciente ó desproporcionado, al menos, con el grado de sus lesiones renales.

Conducida, en fin, la exploración de un calculoso por los modos enumerados, nada le falta al cirujano para asegurar el diagnóstico y abordar francamente la cuestión práctica del tratamiento.

NUEVOS PRINCIPIOS DE TÉCNICA OPERATORIA

Todo cálculo vesical, con ó sin complicaciones, reclama, como es sabido, un tratamiento quirúrgico. Sólo escapan á la regla los enfermos cuya gravedad contraindica una intervención armada por ligera que fuese. Pero estas restricciones son cada día menores, porque también nuestros recursos terapéuticos se han perfeccionado de acuerdo con nuevos principios de Anestesia y de técnica operatoria que permiten ampliar la eficacia curativa de la intervención, disminuyendo considerablemente sus riesgos.
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La simple extracción de los cálculos se realiza preferentemente por dos modos: litotricia y talla hipogástrica. Una y otra tienen bien señalados sus límites respectivos, y no es cosa de repetir lo que tras no escasas polémicas está ya sancionado por todos. La litotricia es siempre el método de elección por su elegancia, inocuidad y rápidos resultados, y la talla queda reservada para cuando la otra es imposible ó inconveniente.

Sin embargo, la talla hipogástrica que, hasta hace poco, vivía únicamente de las contraindicaciones de la litotricia, reclama hoy á su favor muchos casos que venían siendo tributarios de ésta, porque las modernas ideas que expusimos antes han creado nuevas indicaciones terapéuticas que la litotricia no es capaz de satisfacer en todas sus partes. La principal es que no basta suprimir el fenómeno más ruidoso, el cálculo, sino que debe procurarse corregir además la tendencia patogénica de los conocidos factores vesicales y extrasvesicales; y como entre ellos destaca por su frecuencia y su significación la hipertrofia de la próstata, nació la idea (Legueu, 1902) de «prostatectomizar» los calculosos que la sufren.

Las primeras tentativas se hicieron por la vía perineal, que en aquella época estaba en boga, pero fueron tan mediocres los resultados, que la cura radical no pudo imponerse. Ha sido necesario que poco á poco se vulgarizase la técnica de la Prostatectomía transvesical ó hipogástrica de Freyer para que, fiando en sus brillantes éxitos, se hiciera efectiva su aplicación á los calculosos con adenoma prostático. Y como la experiencia de unos años no ha hecho sino confirmar los beneficios que de la misma se esperaban, es ya en la actualidad la prostatectomía una operación indispensable en la mayor parte de los viejos calculosos, porque en ella se libran definitivamente de dos afecciones á cual más molesta.

Esos son los casos, á más de algunos especiales, que han venido á engrosar las indicaciones de la talla hipogástrica, en cuanto ésta es el primer tiempo obligado de la prostatectomía y que la litotricia suele ser muy difícil ó imposible en tales enfermos.

Subsistía, sin embargo, una dificultad para que esa intervención rindiese su máximo provecho, cual es su indiscutible gravedad que pugna con las resistencias orgánicas de muchos enfermos; primero, porque la cuantía del traumatismo es superior á las débiles energías de individuos generalmente viejos, infectados y con insuficiencia renal, franca ó latente, y, además, porque el cloroformo suele aumentar los peligros de uremias graves provocando verdaderas nefritis postoperatorias.

Las lesiones uremígenas clorofórmicas han sido perfectamente demostradas, y si algunos cirujanos hacen caso omiso de ellas en
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Cirugía Urinaria, merecen tal respeto, que se procura evitarlas á toda costa. Al cloroformo se deben realmente muchas crisis agudas de insuficiencia renal en enfermos predispuestos y que, operados de riñón, próstata, vejiga y aun de uretra, mueren en los días siguientes á la intervención; esas nefritis son bien conocidas en sus caracteres de uremia aguda ó subaguda y en su evolución (10 á 15 días), y ellas permiten explicar aún el verdadero mecanismo de otras muertes por supuestas embolias; los estudios de histología patológica las evidencian, y los exámenes de la Constante las anuncian y permiten prevenirlas como decíamos.

Conocido el peligro, se ha intentado conjurarlo de distintas maneras: disminuyendo hasta lo inconcebible las dosis de los anestésicos, por la mezcla cloroformo-oxígeno reglada por aparatos especiales (Roth-Dreguer y otros); recurriendo á medios indirectos como la opoterapia suprarrenal, por la adrenalina en inyecciones, tan preconizada por el profesor Delbert y que si es de gran efecto en Cirugía general, no salva la situación en la Urinaria, por ser el riñón el que más padece; ó, en fin, apurando las habilidades técnicas, como algunos cirujanos hacen, arrastrados por el vértigo de la velocidad.

Más racional que todo eso y más seguro para impedir la acción fatal del cloroformo en los enfermos renales, es suprimirlo en absoluto, y así se ha hecho al fin, substituyéndolo, primero, por la raquianestesia (desechada también por sus inseguridades y por otros fenómenos de intoxicación — colapsos mortales — que produce), y recientemente, accediendo á la sencilla anestesia local de Reclus, asociándole en determinados casos la general, breve, por cloruro de etilo.

Este es el método que puso en práctica el profesor agregado Dr. Chevassu en la Clínica de Necker (1911), y el que desde entonces se sigue ordinariamente, con tan admirables resultados, que la mortalidad de sus operados no llega al 3 por 100, incluyendo entre ellos viejos mayores de 80 años y otros ingresados en estado lastimoso. Gracias al método de Chevassu, la técnica de la cistostomía y la prostatectomía ha alcanzado una sencillez casi ideal, por los detalles operatorios y la absoluta inocuidad de la anestesia, debiendo merecer la preferencia para tratar los calculosos que necesiten ser prostatectomizados y otros muchos que no lo exijan. Estos, porque la talla hipogástrica así concebida llega incluso á superar á la litotricia, que es impracticable sin cloroformo y en ciertos casos más penosa y más traumatizante que la otra; pero, sobre todo, en los prostáticos calculosos, porque es segura é inofensiva y permite hacer, en enfermos muy viejos, muy infectados y en malas condiciones orgánicas, lo que cada día es más aceptado, la operación en dos tiempos: una cistotomía
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preliminar, que extrae los cálculos y establece el reposo y el desagüe de la vejiga y que obra verdaderas resurrecciones, y la prostatectomía propiamente dicha, más adelante, tras un plazo variable, pero nunca menor de veinte días.

La técnica de la anestesia comprende dos períodos. Con el primero basta, para terminar, la cistostomía simple y la talla por calculosis, en vejigas no muy dolorosas, y se realiza merced á la solución de novocaina al 0·50 por 100 (adicionada de XXV gotas de adrenalina en los jóvenes ó adultos, y sin ella en los viejos ó hipertensos), que se inyecta, capa por capa, desde la piel hasta las paredes vesicales inclusives. Abierta la vejiga y examinada su sensibilidad, si ésta es escasa ó nula se extraen los cálculos y termina la intervención, suturando ó no aquélla, sin más anestesia que la local. Cuando la vejiga es muy dolorosa, se la calma de antemano por los enemas de Guyon, supositorios ó pantopón, ó se recurre á la segunda fase de la anestesia haciendo inhalar al enfermo una ampolla (3 cm.) de cloruro de etilo, para que duerma durante tres á cuatro minutos, tiempo suficiente para librar la vejiga de sus cálculos, lavarla y terminar completamente las manipulaciones.

Ese segundo período de anestesia general por el cloretilo, es indispensable para la enucleación de la próstata, inmediata ó posterior á la cistostomía; aquélla será más ó menos larga según que la prostatectomía sea fácil ó difícil (próstata esclerosa); pero en general basta la inhalación de dos tubos (6 cm.) para cuatro ó cinco minutos que la enucleación puede necesitar, si se procura darla bien (máscara de Camus, cloretilo refrigerado, etc.) y no comenzar hasta el momento preciso de atacar el adenoma. Es corriente ver despertar al enfermo, terminada por completo la irrigación, y colocados el desagüe y apósito, en estado tan satisfactorio que desvanece toda sospecha de traumatismo serio, y la normalidad se restablece rápidamente, sin el estupor, los vómitos y los demás accidentes clásicos en todo cloroformizado.

Tales son las nuevas condiciones del tratamiento de los calculosos vesicales que, como vemos, representan un notable progreso; del cual, por otra parte, benefician incluso los enfermos profundamente infectados y casi anúricos, en quienes sólo una cistostomía con anestesia local puede intentarse para aliviar sus males.

(La Prensa Médica, de la Habana).
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Revista de Revistas

Terapéutica:

EL PIRAMIDÓN COMO ANALGÉSICO (Oesterreichische Aerzte-Zeitung, núm. 18). — El Dr. Dintenfass tuvo ocasión de observar una enferma que tomó enormes cantidades de piramidón; padecía un sarcoma inoperable de la faringe que había invadido los tejidos inmediatos y, por compresión del ganglio de Gasser, ocasionaba intensos dolores en la región del trigémino.

Durante el tratamiento se prescribieron á esta enferma 0·3 gr. de piramidón, obteniéndose un resultado excelente, mucho mejor que el logrado con los narcóticos, de los cuales, al final, se prescindió en absoluto. A pesar de que, con el tiempo, se aumentó la dosis de piramidón, porque á consecuencia del crecimiento del tumor habían aumentado también los dolores, no se presentaron perturbaciones cardiacas ni acciones secundarias perjudiciales de ninguna clase, cosa tanto más notable cuanto la paciente se encontraba ya en un estado de postración muy avanzado. Durante tres meses se logró suprimir los dolores con la dosis diaria de 1 gr., pero en las tres semanas que precedieron á la muerte hubo que llegar á dar 2·5 gr. al día, de modo que la cantidad total de piramidón administrada en siete meses llegó á 310 gr.

El autor hace resaltar muy especialmente que no se observó habituación al medicamento, y que el aumento de las dosis fué debido únicamente á los progresos de la enfermedad. En los casos en que no hay pronóstico mortal ha de resultar muy útil la administración continuada de piramidón á grandes dosis siempre que sea necesario combatir, durante largo tiempo, fenómenos dolorosos.

A PROPÓSITO DEL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE BASEDOW (Zentralbl. für innere Medizin., núm. 19, 1913). — A. Schnée dice que, partiendo del hecho de que en la enfermedad de Basedow están con frecuencia afectadas otras glándulas metoquerásticas, al mismo tiempo que la glándula tiroides, ha ensayado el tratamiento combinado de la antitiroidina y el pancreón. Se trataba de una mujer de 34 años que había ya presentado síntomas de enfermedad de Basedow en la infancia. Después de un parto difícil, al que antecedieron años de surmenage físico y alteraciones psíquicas, se desarrolló un basedow grave. La hidroterapia y la antitiroidina no habían podido lograr detener la dege-
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neración; se recurrió á la operación. No obstante, el estado de la enferma mejoraba sólo muy lentamente. El autor le prescribió de nuevo la antitiroidina; pero pasadas algunas semanas, observó que la función intestinal era continuamente irregular, achacándolo á funcionamiento anormal del páncreas, y le asoció el pancreón. Al principio la enferma tomaba una tableta de antitiroidina y una de pancreón después de cada una de las tres principales comidas; pasados cuatro meses, esta misma dosis mañana y noche, y después sólo una vez al día. Esta vez el resultado fué excelente, en particular también desde el punto de vista de la función intestinal. Los diversos síntomas mórbidos desaparecieron poco á poco, mientras iban mejorando el peso del cuerpo y el estado general. Nueve meses después el estado de la enferma era muy bueno. El autor ha tratado por la misma medicación, con resultados igualmente satisfactorios, tres casos ligeros de enfermedad de Basedow.

Pediatria:

TÉTANOS TRATADO POR INYECCIONES MASIVAS DE SUERO ANTITETÁNICO (Soc. méd. des hóp., Noviembre 1912). — En Octubre de 1911 Renault cuidó un niño de 11 años por medio de dosis masivas de suero antitetánico: 260 cm. cúbicos en 5 días, y el niño curó. Había entrado en el hospital de San Luis el 20 de Octubre. Había perdido el apetito, hacía unos diez días, y tenía ulceraciones en la lengua. Desde cinco días antes se le hacía muy difícil abrir la boca; calambres en las piernas y dolores en el vientre hacia dos días.

Al examen, trismus, ulceración en la punta y bordes de la lengua, aliento fétido. Contractura de la nuca, opistótonos, temblor muscular, risa sardónica, sudores al aparecer las crisis paroxísticas, que duraban de 20 á 60 segundos y se repetían diez veces al día.

Violentos dolores abdominales, contractura de los músculos de la pared. Poca fiebre: 37'2, 37'4, 90 pulsaciones. Ni azúcar ni albúmina en la orina. Sin descamación de la piel. Aislamiento en una habitación oscura; lavados de la boca con agua hervida, régimen lácteo. Inyección de 20 c. c. de suero antitetánico; enemas de cloral. El 21 de Octubre inyección de 80 c. c. de suero. Crisis paroxísticas muy numerosas y dolorosas. El 22 se le dió una inyección de 60 c. c. de suero. El 23 la temperatura subió á 37'8, 38'1. Inyección de 60 c. c. de suero. El 24 las contracciones disminuyeron, pero la fiebre aumentó. Se le inyectaron 40 c. c. de suero. El 25 no tuvo el enfermo ninguna crisis dolorosa. Se
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suspendieron las inyecciones de suero y se continuaron las lavativas de cloral. El 26 se empezó á darle algún puré. El 27, erupción sérica urticariana generalizada. El 29 esta erupción baja, el enfermo abre la boca, y puede sentarse en la cama. El 11 de Noviembre se levanta y juega. Curación completa.

VALOR PRONÓSTICO DE LA ELEVACIÓN DE LA TASA DE UREA EN EL LÍQUIDO CÉFALO-RAQUÍDEO DE LOS NIÑOS (Soc. med. des hóp., 1912). — Nobecourt, Bidot y Maillet, en 12 observaciones llevadas á cabo en el servicio de Antinel, han visto niños afectos de diferentes trastornos gastrointestinales, de atrepsia, de meningitis, de broncopneumonía, de tuberculosis, etc., que presentaban una tasa más ó menos elevada de urea en el líquido céfalo-raquídeo. En cinco enfermos la tasa de urea era inferior á 0'50 gramos por litro; después se elevó á medida que la enfermedad fué agravándose; esta elevación es de mal pronóstico. En otros cinco enfermos la tasa de urea variaba entre 0'50 gr. y 1 gramo. Cuando se agravan aumentó considerablemente. En las dos últimas observaciones, la tasa de urea fué, desde el primer examen, superior á 1 gramo.

En resumen, las variaciones de la tasa de urea siguen frecuentemente las variaciones en la salud del niño; si esta tasa baja, el pronóstico es mejor; si se eleva, el pronóstico se agrava. Una tasa superior á 1 gramo hace temer la muerte á breve plazo.

Patología médica:

LA FUNCIÓN RENAL DESPUÉS DE LA DECAPSULACIÓN DEL RIÑÓN (Journal de Physiologie et de Pathologie général, Marzo de 1913. N. Lapeyre. — La decapsulación renal, preconizada por Edebohls como medio curativo en las nefritis agudas y crónicas, ha dado lugar á muchos experimentos. Unos han tenido por objeto ver si la neocápsula quedaba vascularizada; otros, encaminados al estudio de la eliminación renal total después de la decapsulación. (Ceccherelli, Claude y Balthazard.)

En los últimos estudios, los autores analizaban metódicamente la orina normalmente emitida por uno ó los dos riñones decapsulados. Lapeyre ha pensado que sería interesante hacer un estudio comparativo de la función de los dos riñones, el uno intacto y el otro decapsulado, sometiendo estas dos glándulas á eliminaciones forzadas. Ha estudiado comparativamente la permeabilidad renal á la fluorescina y al ferrocianuro potásico, y después las diuresis provocadas por inyecciones intravenosas de cloruro sódico iso é hipertónicas, de glucosa hipertónica y