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TERCER CASO: — Santiago Mestres Arús, de 15 años de edad, natural de Barcelona. Padres sanos; dos hermanos muertos, uno de tifoidea y otro de pneumonia; una hermana sospechosa de tuberculosis incipiente. Antecedentes patológicos personales: sa-rampión á los 9 años; pneumonia á los 7, y viruela á los 9.

Cuenta el enfermo que á la edad de 11 años, estando en una tarde de verano jugando al sol, se puso rojo y encendido, con la piel de la cara resquebrajada, y como si se le formaran grandes colgajos de pieles, y en este estado tomó un baño de mar. Por la noche durmió tranquilamente, y al siguiente día las escamas se habían generalizado en las manos, codos, pies, rodillas, cuello, cara y cuero cabelludo; al otro día la descamación acabó por generalizarse por todo el cuerpo. La descamación fué de escamitas pequeñas, y con tal intensidad, que desde entonces lo ha tenido algunas veces, menor ó igual, pero nunca mayor. El color de la piel al principio era normal; luego ha ido poniéndose roja. Se le han formado grietas en la piel, que se cierran, pero que llegan á sangrar en la cara y manos. Ha tomado baños de aguas sulfurosas, notando mejoría en ello; ha hecho la prueba dos veces, pero al dejarlos recaía otra vez. En las altas y bajas de su dolencia ha tenido las palmas de las manos curadas. Estos datos son los que nos da el enfermo cuando ingresa en el hospital el 16 de Marzo de 1909.

Haciendo un examen clínico del enfermo, empezamos la exploración en un punto en que las lesiones se presenten de un modo simple y aislado, criterio que debe sostenerse y se sostiene siempre en dermatología, y éste es el dorso de la mano, pudiendo apreciarse un punteado obscuro cónico saliente, centrando un pelo. Estos conos se presentan aislados, pero en gran número, dando á la piel de la sección un aspecto granujiento y áspero; estos conos, con expresión con las uñas saltan, dejando una depresión infundibuliforme; son dos conos unidos por su base, uno exterior y otro clavado; el pelo que circunda en la base es íntegro ó quebrado, habiendo además una ligera escamilla bordeante (véase figura IV).

En algunos otros puntos, dorso del pie y pierna, se manifiesta la lesión del mismo modo; siguiendo hacia la raíz de las extremidades se ve, sin línea de demarcación, una escamilla, al principio pitiriasica, luego de mayor tamaño, de escamas muy adherentes á la piel, blanquecinas ó transparentes; luego, y sobre todo en los pliegues articulares, cara-interna de los miembros y ventral del cuerpo, forman conglomerados espesos, dejando, al saltar, debajo de ellos la escamilla adherente de que hablábamos. Al arrancar estas agrupaciones de escamas, se ve en la cara que estaba en contacto con la piel una serie de eminencias cónicas que
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FIGURA III
Pitiriasis rubra de Hebra benigna atípica (con hiperqueratosis papilomatosa palmar)

FIGURA IV
Pitiriasis rubra pilaris
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corresponden á otras tantas depresiones que restan en la piel. En la cara la descamación es pequeña y pitiriasica, en el cuero cabelludo, abundante y de escamillas sumamente pequeñas; en ambos sitios, de un tipo grasoso seborreico. En la planta de los pies la capa córnea normal es de mayor espesor, y aquí, como en la palma de la mano, se desprenden grandes colgajos de escamas de tres y cuatro centímetros cuadrados. En la piel de todo el cuerpo, excepto manos, pies y piernas, se ve por debajo de las escamas un color rojo violáceo de la piel con ligera infiltración, dándole mayor espesor y consistencia y exagerando los pliegues cutáneos articulares. Atrofia cutánea no se ve.

Como lesiones ungueales no hay más que engrosamiento del cuerpo de la uña, sobre todo en las de los pies; tampoco hay sensaciones de prurito.

Esta descripción que hacemos del caso no corresponde á la que hicimos cuando entró el enfermo en el hospital, ya que entonces la descamación intensa era generalizada y abundante, y cogía también el dorso de la mano, pierna y dorso del pie.

El estado general es bueno; se notan sólo infartos ganglionares en el cuello, axilas é ingles.

Curso de la enfermedad: A su ingreso en el hospital, el enfermo es sometido á la balneación continua; notándose una ligera disminución en la abundancia de la descamación, es tratado, como los psoriásicos, con ácidos crisofánicos, notándose mejoría poco duradera. Empieza entonces, sin otra terapéutica exterior ni interior, el tratamiento con la tuberculina Beranek, comenzando por la dilución A128, al principio en inyección cotidiana; en las cuatro primeras inyecciones hay reacción térmica general de 6 á 8 décimas de grado; después, sin reacción ninguna, se puede llegar en dos meses á la dilución A32. Al suspenderse por un motivo fortuito, la descamación era menos intensa y llevaba tendencia á curarse en las manos y piernas; la coloración de la piel tenía un tinte más pálido.

Esta prueba de mejoría hace que se repita el mismo tratamiento, y hace seis meses se empezó de nuevo, siendo sometido antes á observación, y notándose reacción térmica vespertina de 37:5ºC., el estado general continúa perfecto; se empezó con la antigua tuberculina Koch; no se le dieron más que dos inyecciones, en vista de la reacción térmica, un día de 38ºC. y la otra 37:8ºC. Se emprende el tratamiento con la Beranek, en la dilución 1/2 c. c. á 64, ó sea 1 c. c. á 128 inyecciones bisemanales, sin reacción térmica, y peso 34:200 kgr. Sigue aumentándose la dosis, y al llegar á la A4 continúa la temperatura, pero con una máxima de 37:2ºC., y peso 35:900 kgr., notándose un cambio grande en las manifestaciones cutáneas. En la A2, peso 37 kgr.,
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y al llegar á la A, la temperatura normal es de 37ºC. la máxima. En la dilución B. C. D. hay unas elevaciones térmicas irregulares que no corresponden con la base negativa de la inyección, y actualmente, en la dilución E., pesa el enfermo 37'800 kgr. Las manifestaciones nunca habían llegado á un grado de mejoría tan acentuado; el color de la piel es rojo no violáceo, y la descamación muy poco intensa; únicamente por el raspado se consigue desprender las escamas; en el dorso de la mano y pierna, hasta el centro de la rodilla, sólo se ve el punteado circumpilar, y el resto de la piel aparece sana; la palma de las manos aparece curada; la planta de los pies deja de desprender escamas.

No nos hemos detenido á su tiempo en el diagnóstico del caso clínico: es un caso típico de pitiriasis rubra pilaris; las alteraciones foliculares, la exfoliación y el enrojecimiento de la piel son suficientemente típicos, para no confundirlo ni con la psoriasis, ni con el liquen ruber, ni las eritrodermias pilosas, ni con otras formas de eritrodermias exfoliantes.

El caso presenta un dato de observación: el efecto del tratamiento por la tuberculina hace desaparecer la fiebre vespertina que presenta el enfermo en los 17 días de observación, antes de emprender el tratamiento; las lesiones de la piel, y no es necesario que lo repitamos ahora, nunca han llegado al estado de mejoría que actualmente; y no es que podamos atribuirlo á otra causa, ya que el tratamiento ha sido exclusivo. Es de notar también en este enfermo la ausencia de los trastornos ungueales.

He aquí tres casos de eritrodermia exfoliante sometidos durante tres años á nuestra observación y bien dignos de estudio los tres.

El primer caso es el menos claro, por no haber visto el comienzo, ya que tener que comentar hechos que relata un enfermo de escasa ilustración y lego en la materia es harto penoso. No obstante, el curso de la enfermedad es lo más atípico que darse pueda para creer que haya sido desde un principio un caso de rubra de Hebra, y aun actualmente con sólo el estudio objetivo del caso se presta á considerar si ha sido continua, yendo mezclado el proceso, ó es un pénfigo foliáceo. Los puntos de contacto son muchos: la caquexia rápida en tres años y medio de enfermedad, ni un principio rápido y brusco, decididamente no son de la rubra de Hebra; esto es mas bien del pénfigo foliáceo, y además, el final y el curso de éste se caracterizan también por un enrojecimiento y una exfoliación debidos á un trastorno trófico de la piel de origen nervioso. Estos procesos exfoliantes cuya descamación es secundaria á un trastorno nervioso (actualmente admitido en ambos) y que dan lugar á estas depresiones del trofismo del sistema
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epidérmico, han de ser forzosamente unidos, hermanados por una comunidad de origen, sea por la alteración de los centros nerviosos epidermo tróficos, sea por alteraciones de la nutrición cutánea independientes de la otra causa, ó bien por tóxicos que obrarian sobre aquéllos ó sobre la piel directamente.

Ya esta afirmacion última nos viene corroborada en el otro caso de rubra de Hebra y aun en el de rubra pilaris. En estos dos, el efecto del tratamiento tuberculínico es innegable, y no paremos sólo cuenta en los efectos del tratamiento, sino también en la parte del diagnóstico de tuberculosis: reacción general y local á la inyeccion, y á la cutirreación en el primero; efectos terapéuticos en el segundo; ambos enfermos carecen de manifestaciones tuberculosas viscerales.

El segundo caso de rubra de Hebra recordemos que tiene unas elevaciones córneas, sobre todo acentuadas en la palma de la mano, que son parecidas á las que en el dorso existen, y por tanto recuerdan mucho la rubra pilaris, pudiendo de momento llegar á confundirla con ella.

Y volvamos á repetir lo que hemos dicho ya: estas eritrodermias, teniendo su etiología desconocida, se han atribuido á muchas causas y á muchos modos de obrar de estas causas; puede que ambas afirmaciones sean verdad, aunque más lo parece la primera que la segunda; pero entre todas ellas, las teorías que les atribuyen un origen hemático son las que se comprueban por hechos ó por razonamientos. El tóxico de la sangre, ya sea una autotoxina, ya un producto de elaboración microbiana, que sería lo más frecuente, tendría que contar además con el factor piel para desenvolver su efecto: llegarían al tejido cutáneo y aquí, sea por una acción quimio-táctica ó por una insuficiencia cutirrenal cutánea, alterarían el trófico celular y darían lugar al proceso exfoliativo.

Este es seguramente el mecanismo patogénico en los dos enfermos últimos, el segundo de rubra de Hebra y el primero de rubra pilaris; la toxina microbiana sería la tuberculosa. Y sin atribuir á la casualidad los dos casos expuestos, tenemos que ambos procesos, tan separados en las clasificaciones actuales de las eritrodermias, hasta el punto de que la rubra pilaris forma un capítulo aparte, siempre los vemos en el caso presente con un fondo etiológico y patogénico común.

En resumen: desde el eritema escarlatinoide descamativo, hasta la rubra de Hebra grave, han de existir una serie de procesos agrupados á una escala gradual de casos clínicos que constituirán saltos ó peldaños de esta escala, y en los extremos entidades clasificables; que se presentarán mezclados las más veces; que todos tendrán un hecho común, la exfoliación, la alteración del
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tuberculosos, y (dejando el detalle de las observaciones que sería interminable) puede afirmarse, como regla general, que cuanto más grave está el enfermo más pequeña es la cifra de acidez; las cifras normales ó superiores se encuentran en enfermos que se sostienen bien; cuando el enfermo mejora la acidez se normaliza; cuando el enfermo se agrava la acidez disminuye hasta llegar á cifras extremadamente pequeñas; y finalmente, que en muchos casos ó casi siempre, cuando el enfermo está muy grave, ni aun la fiebre logra aumentar la cifra de acidez.

Esta correlación habitual entre el estado del enfermo y su acidez, hace que ésta sea un elemento aprovechable para el pronóstico.

Malmejac, en el Congreso Internacional de la Tuberculosis de París (1905) y últimamente en La Presse Médicale (1909), ha llamado la atención sobre el hecho de que la orina de los tuberculosos, con gran frecuencia, conserva la acidez durante un tiempo que varía entre 12 días y 3 meses, á diferencia de la orina de individuos sanos que deviene alcalina al cabo de algunos días.

No existe acuerdo respecto al tiempo que conserva la acidez la orina normal y la de enfermos no tuberculosos. Malmejac, en 1905, decía que la orina de individuos sanos guarda la acidez durante 3 ó 4 días como máximo, y en 1909 afirma que la conserva de 3 á 10 días (media en 60 observaciones 7 días). Chatelain dice que esta persistencia es de 12 días. Yo he encontrado que el 90 por 100 de los individuos sanos no guardan la acidez más de 5 días. En espera de nuevas observaciones, no puede considerarse persistencia anormal de la acidez más que la que pasa de 12 días.

Malmejac ha encontrado la persistencia de la acidez urinaria en el 97 por 100 de los tuberculosos. Yo he examinado este factor en 117 casos y he encontrado que en el 78'6 por 100 la acidez persiste más de 12 días, y en el 21'4 por 100 restante persiste de 5 á 12 días; ninguno de mis tuberculosos (exceptuando naturalmente aquellos que presentaron orina alcalina) ha conservado la acidez menos de 5 días. Chatelain dice que los tuberculosos del primer período conservan la acidez un promedio de 15 días y los tuberculosos en evolución durante 10 días, resultados bastante diferentes de los de Malmejac y de los míos.

Yo he examinado además la persistencia de la acidez en dos tuberculosos curados hacía más de un año, y en los dos persistió más de 12 días. Dos individuos sospechosos (herencia tuberculosa, pero sin ninguna manifestación) han conservado la acidez durante 68 y 14 días. Y en el 10 por 100 de los individuos sanos he encontrado persistencias 6, 12, 17 y 19 días. Tanto los sospe-
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trofismo cutáneo; que serán consecutivos á un trastorno tóxico probablemente, y darán la modalidad á una reacción cutánea que marcará con un sello especial á la forma morbosa; todos estos procesos serán los que se agrupan hoy con el nombre de Eritrodermias exfoliantes generalizadas.

CONCLUSIONES

1.a La exfoliación, en las eritrodermias exfoliantes generalizadas, es un proceso secundario de origen flogístico; las flogosis dando lugar á la exfoliación.

2.a Todos los procesos en ellas incluídos tienen además de común el modo de obrar de la causa, dando mayor unidad al grupo que el vínculo sindrómico eritros y exfoliación.

3.a La patogenia es probablemente de orden tóxico (toximicrobiana, autotoxina, intoxicación alimenticia accidental, etc.), que llega á alterar el trofismo cutáneo.

4.a Los procesos en ellas incluídos, más que entidades nosológicas son casos clínicos más ó menos diferenciados en la gama gradual de las eritrodermias.

5.a Estos casos podrían presentarse combinados entre sí y aun con otras afecciones, pénfigo foliáceo, quizás por las relaciones patogénicas que habría entre ellos.

6.a El primer caso de rubra de Hebra es de creer que ha ido mezclado con otra afección: es un caso de rubra de Hebra secundaria; el segundo, de rubra de Hebra, aun siendo más típica su etiología y alguna manifestación cutánea, recuerda la rubra pilaris por sus manifestaciones córneas palmares; el caso de rubra pilaris tiene una etiología hasta ahora pocas veces asignada y demostrada en este caso por el diagnóstico y eltratamiento de la tuberculina.

7.a El estudio sindrómico de los tres casos de la memoria, corroborados por otras observaciones, constituyen la prueba de las conclusiones anteriores.
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Congresos y Academias

SOCIEDAD DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA DE BERLÍN

TRATAMIENTO DEL ABORTO FEBRIL; por M. Fromme.—Desde las publicaciones de Winter sobre el tratamiento del aborto séptico, las opiniones sobre las indicaciones de intervención ó abstención han sido muy contradictorias. Se ha fundado principalmente sobre investigaciones bacteriológicas, sea de las secreciones vaginales, sea de la sangre. La práctica repetida de la hemocultura ha demostrado que en caso de desintegración intrauterina de cotiledones placentarios, el paso de gérmenes á la sangre es extraordinariamente frecuente: encuéntranse las bacterias más variadas, y la presencia del estreptococo hemolítico no es ni de mucho tan frecuente en el aborto febril como en los cursos febriles de partos normales.

Unas veces parece que estos gérmenes no han tenido la menor influencia dañina y han desaparecido de la sangre después de limpiado el útero, y otras han sido causa de septicemia y muerte; el estreptococo hemolítico ha sido igualmente tolerado y eliminado en la mayor parte de observaciones.

La causa del paso frecuente de los microbios á la sangre está en los productos anatómicos de restos placentarios y en las vías sanguíneas, siendo suficiente un traumatismo microscópico para que se infecte la sangre materna. Para evitarlo es preciso evacuar el útero desde la aparición de los escalofríos y fiebre, cuando aumenta el número de bacterias en la sangre; respecto á eso no debe hacerse ninguna diferencia entre el estreptococo hemolítico y los otros micro-organismos, pues en el aborto tanto unos como otros determinan con la misma frecuencia manifestaciones sépticas. Cuando la infección es fulminante no la detiene la limpieza ó raspado del útero.

Se ha exagerado en estos últimos tiempos el valor de los exámenes bacteriológicos de las secreciones vaginales y de la sangre. No puede formularse ninguna conclusión precisa mientras no se haya evacuado el útero. Si después del raspado persiste la fiebre y la hemocultura continúa positiva, el pronóstico es malo. El autor propone hacer el raspado digital inmediatamente en todos los casos de aborto febril, cuando el cuerpo es permeable y no hay manifestaciones inflamatorias recientes en el parametrio, sin esperar el resultado de la hemocultura.
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Si el cuello está cerrado se dilatará; nunca debe emplearse cucharilla. Si la fiebre no desciende se hará un examen bacteriológico de la sangre.

Koblanck duda que el examen bacteriológico sistemático sea posible en la práctica en todos los casos de abortos sépticos, como quiere Winter. La especie microbiana tiene una grande importancia para el pronóstico. De 56 casos en los que se encontraron gérmenes hemolíticos hubo 22 muertes, mientras que 84 casos con estrepto, estafilococos y colibacilos anhemolíticos no dieron más que 8 defunciones; y hubo 6 muertes en 81 casos, debidas á bacterias no virulentas. El sistema de tratamiento no parece tener gran influencia; 40 casos no tratados dieron 7 muertes; en 131 casos raspados con ó sin cucharilla hubo 29 defunciones.

Keller ha practicado sistemáticamente el raspado inmediato con 4'5 por 100 de mortalidad en 179 casos.

El examen bacteriológico de las secreciones vaginales y cervicales no es demostrativo: puede haber estreptococos virulentos en el cuerpo del útero.

En ningún caso puede el raspado uterino provocar agravaciones; si éstas se presentan, es que la infección, á pesar de todo, progresó por haber pasado ya los límites dentro los cuales puede el raspado detenerla.

Schöffer cree que el gran mérito de Winter ha sido el mostrar los peligros de la intervención y la relativa inocuidad de la expectación. Muchas veces ha tenido la impresión de que la operación había agravado el estado de las enfermas. Los exámenes bacteriológicos no son aplicables en la práctica.

Bumm sostiene desde hace diez años que hay que ser prudente con las intervenciones en úteros desembarazados á término; pero estas consideraciones no son aplicables al aborto de los primeros meses; la piohemia después del raspado es excepcional, y si hay paso mecánico de algunas bacterias á la sangre, lo que se manifiesta por un escalofrío, éste es único y los gérmenes son bien pronto destruidos. Esta diferencia se debe á la pequeña de calibre de las venas, en las cuales es rara la trombosis; al contrario, en el útero á término los senos venosos se trombosean fácilmente, sobre todo en casos de retención placentaria. Bumm considera, pues, que en el aborto febril es preciso intervenir siempre; la dilatación por las bugías de Hégar bastará en general para permitir el raspado digital. La histerectomía vaginal nunca es necesaria. Al revés de Winter cree Bumm que la presencia del estreptococo hemolítico aumenta las indicaciones de intervención.

Falk opina se pierde un tiempo precioso aguardando el resultado de exámenes bacteriológicos. Es preciso intervenir inmediatamente, á menos que la fiebre sea debida á una localización anexial. Si se cree que el aborto es criminal y que hay posibilidad de
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lesiones uterinas, es preferible la histerectomía al simple raspado. La exploración clínica debe precisar los exámenes de laboratorio.

Sacho afirma que la expectación jamás es perjudicial; la fiebre desciende en general por sólo el reposo en cama. Si persiste es que la inflamación ha traspasado ya el útero y entonces está justificada a fortiori la abstención; la penetración de gérmenes en la sangre se produce con menos frecuencia que cuando se interviene.

En los casos debidos al estreptococo hemolítico, un simple examen de la enferma provoca un nuevo acceso febril. Si se espera el descenso de la fiebre y la desaparición de gérmenes que son reabsorbidos en la sangre, podrá hacerse en este momento el raspado casi sin reacción consecutiva.

La estadística de Fromme no tiene valor por englobar hechos muy distintos. El tratamiento conservador de Winter no tiene aplicación más que en los casos de infección localizada al útero.

W. Nagel es partidario del raspado con la cucharilla de Recamier en todos los casos de abortos incompletos. En 570 casos no ha habido fiebre más que en 34; hizo 568 raspados con cucharilla y dos digitales, curando todas las enfermas.

Warnekros ha examinado bajo el punto de vista bacteriológico las enfermas de la clínica de Bumm. De 45 casos, 41 fueron operados; todos curaron; 35 veces encontró bacterias en la sangre; es preciso sacar ésta en el momento mismo del escalofrío ó inmediatamente después; 4 casos de muerte fueron debidos á la intervención tardía. Los loquios contenían en todos los casos el estreptococo hemolítico, pero no es el causante de la muerte, pues se encuentra igualmente en los casos de curación. La presencia de este germen es una indicación operatoria inmediata.

Heinsius. El tratamiento conservador en el aborto séptico no debe entrar en la práctica. La cucharilla cuando se emplea prudentemente presta grandes beneficios.

Olshausen recomienda para después del aborto un toque con tintura de yodo en lugar de un lavaje.

Gottschalk interviene tan pronto y tan prudentemente como puede. Hace primero un raspado digital y termina con la cucharilla para arrastrar la caduca; antes y después un abundante lavado con «phobrol». Taponamiento con gasa yodofórmica. No es partidario del raspado después de un parto á término.

Bræse dice que, exceptuando Sacho, todos han rechazado el proceder de Winter. La experiencia demuestra que en obstetricia todos los procedimientos nuevos que sólo se basan en hechos bacteriológicos han sido rápidamente abandonados. No todos los bacteriólogos tienen un criterio cierto respecto á las propiedades hemolíticas y alta virulencia de ciertos microbios que han sido la base de aquella manera de proceder.