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Revista de ciencias médicas de Barcelona (1912-11-01 00:00:00), página 34

Literatura extranjera

CINCO CASOS DE PERFORACIÓN DUODENAL AGUDA (1)

POR EL DR. D'ARCY POWER

Cuatro casos de perforación duodenal aguda han venido á mi servicio en las últimas seis semanas, y los síntomas han sido en todos tan semejantes, que no dudamos del diagnóstico al explorar el abdomen. La vida de estos enfermos depende de la rapidez con que se establece el diagnóstico y se opera.

Caso I. Hombre de 24 años. Mientras bebía un vaso de cerveza, no teniendo alimento en el estómago; fué presa de tan vivos dolores en el vientre, que fué llevado á una casa de socorro próxima. Estaba colapsado, pulso pequeñoísimo, parecía moribundo; reaccionó con inyecciones de estrignina, y después de una hora fué trasladado al hospital. Al ser admitido estaba frío y colapsado, 36° de temperatura, 96 pulsaciones, pulso pequeño, cara pálida y aspecto cadavérico. Se quejó de fuertes dolores en el abdomen. Dijo se había considerado siempre un hombre de mucha salud y que había recorrido un gran trayecto en bicicleta antes de sobrevenirle el dolor. Por inspección vióse que el abdomen no se movía con la respiración. Había mucha defensa abdominal, y especial sensibilidad en la fosa ilíaca izquierda. Una hora y media después, había mejorado, sentía menos dolor y el abdomen era menos rígido en el lado izquierdo que en el derecho. Tenía, sin embargo, un sitio extremadamente doloroso en la región derecha del epigastrio y en la fosa ilíaca del mismo lado; había también alguna sensibilidad en la fosa ilíaca izquierda. El peso específico de la orina era 1032; no contenía ni sedimento ni moço, ausencia de albúmina y azúcar.

El caso segundo tiene tal parecido con éste, que lo reconoceréis enseguida.

Caso II. Se trataba de un hombre de 34 años. Entró en el servicio del Dr. Herringham en 2 Mayo 1912. No tenía historia anterior de indigestión ni vómitos. Se encontraba bien, y estando

(1) Conferencia clínica en el St. Bartholomew's Hospital; Londres, Junio 1912.
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trabajando en la calle, subido á una escalera, fué repentinamente presa de fuerte dolor en el bajo vientre. El dolor fué tan fuerte, que tuvo que ser conducido al hospital. Se sintió desmayado, pero no tuvo vómitos. Había tomado su merienda de pan y queso hacía media hora. Al llegar á la sala tenía 96 pulsaciones y 36°8' de temperatura. Disminuyó el dolor y durmió bien. A la mañana siguiente estaba mejor del dolor, pero fué hallado en decúbito supino, con las piernas dobladas sobre el muslo. Examinado á las 3 de la tarde hallóse el abdomen contracturado, especialmente en el lado derecho, y se defendía de respirar. Había marcada sensibilidad en el primer cuadrante derecho ó hipocondrio; el enfermo parecía confortable y no aquejaba dolor; 96 pulsaciones y pulso fuerte. Sin embargo, no vacilé en afirmar que había perforación cerca del piloro, inclinándome más á creer era duodenal que gástrica; en este caso era necesaria la operación inmediata. Preparóse la sala de operaciones y abrí el abdomen, exactamente á las veinticuatro horas de haber comenzado los síntomas. Encontré una perforación del tamaño de un guisante cerca del piloro. Había una induración al rededor de la úlcera, pero la perforación pudo cerrarse sin dificultad. Luego practiqué una gastroenterostomía, porque el enfermo estaba en buen estado, y creí conveniente dejar quieta la parte afecta. Practicóse también una incisión en la fosa ilíaca derecha; el líquido que por ella salió era turbio, mas el examen subsiguiente demostró que era estéril. Drenóse el peritoneo mediante un tubo introducido por la herida del epigastrio y otro en la fosa ilíaca. Los tubos se retiraron á los siete días; siguió un buen curso y fué dado de alta el día 8 de Junio.

Este caso era excepcionalmente engañador, pues parecía que el enfermo había tenido muy ligero shock, y si no hubiesen sido los signos físicos del abdomen, seguramente se habría dejado al enfermo y una peritonitis supurada habría acabado con él.

Caso III. Un hombre de 23 años fué admitido en el hospital en 5 Junio 1912. Siempre había gozado buena salud; hacía una semana que no podía comer mucho por sentir después dolor en el epigastrio, sobre todo después de comer carne. Tuvo un fuerte ataque de dolor en el lado derecho del abdomen la noche del 1.º de Junio, pero al día siguiente desapareció; fué normalizándose y el día 5 se proponía ir al «Derby» (1). A las 12 y media tomó un vaso de fuerte cerveza, y pocos minutos después, estando en el teléfono, sintió «un terrible golpe en el estómago, que pareció me lo abrián. Tuve que soltar el teléfono y no pude hablar».

(1) Célebres carreras de caballos que cada año se verifican en Londres.
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Tomó una copita de cognac y otra de ginebra, y se reanimó. Fué traído al hospital á las 4; estaba pálido, pero el pulso era fuerte y á 86; temperatura 36'8°. Se quejaba de dolor en todo el abdomen, más marcado en el lado derecho. No se movía el abdomen con la respiración; estaba tenso y rígido. Había marcada sensibilidad en la región lumbar derecha, y había también un punto doloroso en el hipocondrio derecho.

A las 7 le operé; una ó dos burbujas de gas salieron al abrir el abdomen. Encontróse la perforación en la primera porción del duodeno, extendiéndose por el piloro hasta el estómago; cerróse aquélla y dejé un tubo drenaje en el epigastrio y otro en la fosa iliaca derecha, después de hecha la incisión necesaria. Por este segundo salió una extraordinaria cantidad de líquido turbio. La operación duró 25 minutos. Los tubos se sacaron al segundo día y el paciente curó bien.

En este caso los anteriores síntomas de indigestión señalaron el hecho de que la úlcera era parte gástrica y parte duodenal, como se comprobó en la operación. Las úlceras limitadas al duodeno, á menudo no dan señales de existencia si van á la perforación.

Caso IV. Este enfermo fué admitido el 6 de Junio, un día después del que acabó de hablaros. De 34 años de edad, dice no haber estado enfermo más que hace diez años, y otra vez hace tres años, que tuvo ligeras indigestiones. Desde entonces hasta el día que entró, estaba bien y podía comer de todo. Cuando se levantó por la mañana del día 6 notó un dolor apagado en el abdomen por debajo de las costillas; pasó el día regular hasta las 6 y media de la tarde, que estando lavándose las manos sintió un vivísimo dolor, como si le apretaran el abdomen. Le obligó á sentarse en una silla, con las piernas dobladas, y vomitó inmediatamente de haber tomado una copa de cognac. Mandó en seguida á por un médico, y á las 8 y media ingresaba en el hospital.

Cuando vi por primera vez al enfermo, le encontré en decúbito supino, con las rodillas levantadas y quejándose de mucho dolor. Estaba pálido, pero no colapsado. Pulso voluminoso y á 88; temperatura cerca 37°. Las paredes abdominales no se movían con la respiración y estaban duras. El paciente localizaba el dolor en el lado derecho del abdomen, señalando que se extendía desde la región de la vejiga biliar hasta la fosa iliaca derecha. También acusaba dolor en la fosa iliaca izquierda.

Abrí el abdomen á las 10 y media. Apenas abierto el peritoneo, salieron gas y líquido. Encontróse una pequeña perforación en la primera porción del duodeno, que cerré de la manera usual. La cavidad abdominal se drenó en la región de la perforación y en la fosa iliaca derecha. El líquido de la cavidad peritoneal era
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claro y estéril. Los tubos de drenaje se sacaron á las treinta y seis horas y el enfermo curó bien.

Caso V. — Un hombre de 32 años fué admitido en el hospital á las 4 de la tarde del 23 de Junio, quejándose de dolor en el estómago. Dijo que mientras estaba trabajando, á las 3 de la tarde, vinole repentinamente un fuerte dolor en el estómago. Nunca había anteriormente padecido dolor de estómago; sólo hacía cinco semanas sintió un dolor sordo que pasó pronto. Cree que sus digestiones eran buenas, pues nunca había sentido molestias ni antes ni después de las comidas, y tenía siempre buen apetito. Su última comida había sido á las 11 y tomó pan, manteca, queso, medio tomate y te; á la 1 bebió dos vasos de cerveza.

El examen demostró que el enfermo estaba risueño y el colapso había desaparecido. Aquejaba dolor en el epigastrio. Pulso fuerte á 84 y temperatura 36°. El abdomen estaba muy rígido en toda la parte derecha y algo menos en la izquierda. No todo era sensible, sólo había algunos puntos dolorosos localizados á la derecha del ombligo y á la fosa ilíaca derecha.

Abrí el abdomen en el hipocondrio derecho á las 6. En seguida de incindido el peritoneo escapó gas en abundancia, y en el borde del hígado, que se veía á través de la herida, había señales de anterior inflamación, pues estaba adherido al omento. Encontróse una pequeña perforación en el duodeno cerca del piloro; la cerré con una doble línea de sutura Lembert, y como el enfermo parecía estar en buenas condiciones hice una gastroenterostomía. Dejé un ancho tubo de drenaje y cerré la herida. Practiqué una incisión en la fosa ilíaca derecha por la que salió una gran cantidad de líquido claro; drenaje, apósito, y el enfermo fué conducido á la cama. Curó bien.

OBSERVACIONES Y DIAGNÓSTICO

Todos habréis observado la gran semejanza de historia y signos físicos en estos cinco casos. Todos eran hombres jóvenes y con seguridad os habréis fijado en el hecho de que la perforación aguda de una úlcera duodenal es mucho más frecuente en el hombre que en la mujer, tan frecuente, en efecto, que aunque se dan casos, yo todavía no he visto una perforación duodenal aguda en una mujer.

Cada uno creía haber gozado perfecta salud hasta que le ocurreció el desastre y por la mañana se había ido al trabajo sin ni siquiera sospechar que aquel día debía ocurrirle tal calamidad. Esto hace resaltar el hecho de que la indigestión anterior á la ulceración duodenal no es frecuente; puede ocurrir, pero nunca
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con la intensidad de los casos de perforación de úlcera gástrica. La ausencia de una historia de dispepsia con los signos de súbita perforación en un hombre con buena salud inclina en seguida la exploración hacia el duodeno.

El ataque de dolor es repentino y aparece sin causa alguna excitante; el dolores agudo y va acompañado de shock, lo que hace que el paciente se crea muy enfermo. El grado de shock es apreciado de diferente manera según cada individuo. En uno de estos casos el enfermo parecía estar moribundo; otro fué admitido al hospital, en donde hay siempre guardia para los casos urgentes, y llamó tan poco la atención, que pasaron 24 horas hasta que nos llamaron para que le viéramos. Si esto sucede en un gran hospital, pueden ustedes figurarse lo que pasará en el campo ó en la práctica privada; muchos casos no se verán hasta pasado más tiempo. Pero, por regla general, los síntomas iniciales son graves y la mayor parte de casos se ven poco después de ocurrida la perforación. Entro en sospecha cuando se me dice que un hombre sano se ha colapsado repentinamente por un intenso dolor abdominal. Piensó en la pneumonia, y en la influenza cuando es epidémica, pero no pienso más en la apendicitis que en la perforación de una úlcera gástrica.

El examen del abdomen no siempre revela la rigidez y dolor descritos en los libros si el examen se hace en seguida de haber tenido lugar la perforación, y esta falta de rigidez es quizás una de las razones por que este estado es con tanta frecuencia olvidado. Mientras hay el shock y quizás por cuenta de él, los músculos abdominales continúan moviéndose con la respiración. Los músculos están «en guardia» pero no siempre ni necesariamente en el estado de contracción tónica que se describe usualmente. Pero el shock no es sólo la causa; en la perforación de una úlcera gástrica, hay casi siempre marcada rigidez de los músculos abdominales, aun estando el enfermo en shock. Yo creo que la verdadera causa está en el hecho de que en una úlcera duodenal perforada el líquido derramado en la cavidad peritoneal es neutro ó alcalino, mientras que en la perforación gástrica el contenido del estómago es casi siempre ácido y mucho más irritante. La palpación suave del abdomen en un caso de úlcera duodenal perforada revela que la parte superior del músculo recto derecho es más tensa que la del izquierdo, y la existencia de un punto doloroso por encima del ombligo y á la derecha de la línea media. Con alguna frecuencia el enfermo no aqueja espontáneamente este punto de dolor, porque todo el abdomen está doloroso, pero haciendo presión sobre él se queja en seguida, pues es el sitio de dolor máximo.

Los músculos abdominales se ponen más tensos cuando cesa
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el shock, y aparece un nuevo e importante síntoma de dolor que el enfermo localiza en la fosa ilíaca derecha. Ha sucedido alguna vez, y es probable continúe sucediendo con alguna frecuencia, que muchos casos de perforación duodenal aguda se diagnostiquen de apendicitis aguda. Se evitará este error, que por otra parte tiene mucha importancia, recordando que en la apendicitis aguda el dolor, sensibilidad y rigidez están limitados á la parte baja del abdomen, si bien todos los síntomas pueden extenderse al lado izquierdo, mientras que en la perforación duodenal aguda aunque el dolor y sensibilidad pueden hallarse en ambas regiones ilíacas, el punto más doloroso está en el hipocondrio derecho y hay también aumento de resistencia en esta región.

ENGañOSO ALIVIO DE SÍNTOMAS

Es engañador en un caso de perforación duodenal aguda el que los síntomas algunas veces se apacigüen cuando desaparece el shock. Los casos primero, segundo y quinto son ejemplos de ello.

En el primer caso sucedió que aparentemente los síntomas mejoraron. Cuando fué visto por primera vez estaba sin palabra y casi sin pulso. Parecía iba á morir, tanto que el médico declinó la responsabilidad que pudiera tener si moría al trasladarlo al hospital, que no estaba muy lejos. Sin embargo, en una hora mejoró tanto, que en coche se le trasladó al hospital; durante el tiempo transcurrido y el que tardó en verle el médico asistente mejoró aún más, hasta el punto, que llegó á pensar era exagerada la historia, y estaba en duda cuando me telefoneó por si me parecía necesario ir. Como había visto casos similares fuí en seguida y después de examinado determiné operarle de urgencia.

En el segundo caso el enfermo fué visto después de pasado el shock inicial, que no pareció haber sido muy grave y en el quinto desapareció el shock en pocos minutos. Más ó menos se ve el alivio en todos los casos de perforación duodenal aguda, alivio que es altamente engañoso. Esto inclina á retrasar la necesaria operación, y si así se hace, la distensión abdominal anuncia rápidamente la peritonitis generalizada. Por lo tanto hay que decidir la operación tan pronto como se haya establecido el diagnóstico de úlcera duodenal perforada, aunque los signos y síntomas no estén como indican los libros. Cada media hora que se espere es comprometer más la vida del enfermo.

Hasta ahora el pronóstico en estos casos había sido mucho peor que en los casos de úlcera gástrica perforada, no porque sean materialmente diferentes las condiciones, sino porque siendo
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chosos como los sanos han continuado bien, y de esto hace más de un año.

Malmejac y Chatelain atribuyen una cifra de acidez propia á los diferentes períodos del mal; en mis observaciones, el tiempo que ha persistido la acidez no ha tenido ninguna relación ni con el período ni con la gravedad del mal. Los 6 casos en los cuales ha persistido más la acidez (74, 69, 58, 54, 52 y 51 días) han sido cuatro enfermos en muy buen estado, al principio del primero y del segundo períodos y dos enfermos muy graves, uno de ellos caquéctico. No comparto, pues, la opinión de los autores mencionados.

Además de la persistencia, he notado, como Malmejac, que mientras la orina normal pierde la acidez gradualmente dando una gráfica que acaba en lisis, la orina de los tuberculosos conserva durante muchos días su valor primitivo ó poco menos y despuéscae rápidamente, dando una gráfica compuesta de una horizontal, como si se tratase de un periodo de estado, y de una casi vertical, como una defervescencia en crisis.

El gran número de tuberculosos que presentan la persistencia de la acidez, hace que, sin concederle tanto valor como Malmejac, crea que es este un buen síntoma de tuberculosis, con la ventaja de presentarse desde el principio.

El estudio de la acidez urinaria y de su persistencia procura, pues, datos muy apreciables en la clínica de la tuberculosis para el diagnóstico y el pronóstico de esta enfermedad.
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algo más difícil el diagnóstico se retardaba indebidamente la operación. Aquí presento estos cinco casos de úlcera duodenal perforada que han sido operados con éxito pocos días unos de otros. Conviene recordarlos, primero porque su existencia no es muy rara, y segundo porque los resultados de la operación son buenos si la perforación se cierra rápida y completamente.

OPERACIÓN

No ofrece gran dificultad la operación en sí. Se practica la incisión de unos ocho centímetros á través del músculo recto y á partir del reborde costal. Al incindir el peritoneo, el escape de gas ó una ó dos burbujas indican la existencia de una perforación. Se saca el estómago y se examina el extremo pilórico. En la mayor parte de casos la perforación se encontrará en la primera porción del duodeno, cerca del piloro. Generalmente es pequeña y bien circunscrita; los tejidos de su alrededor están engrosados por la inflamación y constantemente fluye un líquido seroso claro. Este líquido es jugo entérico que proviene principalmente de las glándulas de Brunner. Es alcalino y estéril, muchas veces limpio aunque algunas contiene moco; rara vez es teñido de sangre y yo lo he visto negro debido á haberse administrado bismuto antes. Debe procurarse en la sutura que la aguja no atraviese la pared inflamada, pues fácilmente se desgarra y expone á que resulte inútil la intervención; nada pasa porque se estreche el intestino. Debe también procurarse que la aguja atraviese todo el intestino hasta la submucosa, pues no es satisfactoria la sutura que sólo atraviesa la serosa y muscular. Tres ó cuatro puntos son generalmente suficientes para cerrar la perforación é impedir la salida de jugo entérico. Se completa el cierre con una segunda sutura, teniendo cuidado no forme canal por el cual podría ir rezumando líquido al peritoneo. Esto se evita bien llevando la sutura más allá de la perforación, y si hay cerca un trozo de omento puede fijarse á la sutura (con uno ó dos puntos) para reforzar el punto débil.

Esta operación dura pocos minutos. Si hay poco shock y el enfermo parece está en buenas condiciones, prefiero hacer una gastroenterostomía antes de cerrar el abdomen, como practiqué en los casos segundo y quinto. Se alarga un poco la operación, pero los resultados posteriores me parecen más satisfactorios. Al terminar la operación es mejor dejar un ancho tubo de drenaje.

Luego hay que fijarse en la porción inferior del abdomen. En apariencia parece está completamente normal, pero siempre debe practicarse una incisión en la fosa ilíaca derecha, por la cual sal-
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drá una gran cantidad de líquido claro. Es el jugo entérico escapado á través de la perforación y que se ha coleccionado en el punto más declive. Al principio es estéril y tiene pocos inconvenientes, pero si se deja, supura y forma un absceso. La presencia de este líquido explica el dolor en la región del apéndice, del que se quejan los enfermos de úlcera duodenal perforada, dolor que ha conducido á muchos enfermos á innecesarias apendicectomías. La incisión ilíaca debe ser lo suficiente ancha para poder colocar un tubo de drenaje; en cada operación hay que decidir si bastará uno ó es necesario colocar otro en el lado izquierdo. Los tubos pueden, por regla general, retirarse á las 48 horas. Los demás cuidados son los propios de todas las intervenciones de los intestinos.
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Revista de Revistas

Terapéutica:

SOBRE EL SALVARSÁN.—De las interesantes comunicaciones hechas á la reunión de médicos y naturalistas alemanes en Karlsruhe (Sept. 1911; v. Münch. med. Wochenschrift, n.º 42), con motivo de la conferencia del Dr. Ehrlich sobre el salvarsán, traducimos lo siguiente, debido al médico de la marina Gennerich, de Kiel:

«Entre 250 casos de sífilis antiguo sólo se ha observado, después de aplicar el salvarsán, una neuro-recidiva. Esta, en los casos recientes, puede evitarse mediante un enérgico tratamiento con dicho medicamento.

»Con una frecuencia hasta ahora inusitada, se ha comprobado el comportamiento de la reacción de Wassermann antes y después del tratamiento.

»Los casos con tratamiento abortivo, que al principio daban negativa la reacción de Wassermann, presentaron después de la primera inyección oscilaciones de dicha reacción, siendo ésta positiva; las oscilaciones duraron tanto más cuanto más tiempo había pasado desde el contagio.

»En los fenómenos sifiliticos secundarios ó terciarios, los casos mal tratados se distinguen por la tenacidad de la reacción positiva. La sífilis terciaria, después de inyectar el salvarsán, dan oscilaciones positivas de la reacción, aunque ésta fuese, antes del tratamiento, negativa.

»En los casos de sífilis latente, la reacción, después de aplicar el salvarsán, se hizo también positiva; los individuos sanos, aunque se les inyecte salvarsán, siguen dando reacción negativa; esta inyección nos facilita, por lo tanto, un medio para distinguir los casos de sífilis latente de los de curación, cuando ha pasado un intervalo de un año poco más ó menos. Mientras el método de aplicación del salvarsán no estaba bastante estudiado, se presentaron numerosas recidivas; hace ya muchos meses, sin embargo, que aplicando un tratamiento suficiente por medio del salvarsán y los calomelanos, no ha observado el autor recidiva alguna en los casos tratados abortivamente, de los cuales hay 12 en los que pasa de 1 año el tiempo en que se vienen observando, y 8 en que falta poco para el año. De 66 casos de fenómenos de sífilis se-