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tornos digestivos de orden médico,—no habremos de detenernos en las oclusiones intestinales causadas por prolongación del proceso mórbido (neoplasma ó perigastritis) que ha necesitado la intervención, pues no son éstos dependientes de la gastroenterostomía ella misma, lo mismo que excluiremos las peritonitis que pueden aparecer después de esta operación como después de todas las intervenciones abdominales; nada diremos de las oclusiones debidas á bridas ó torsiones lejos del sitio operado.

En otra categoría de complicaciones incluiremos las que muy bien pudiéramos llamar «de orden médico» y que sobrevienen después de un tiempo variable de la gastroenterostomía; ellas son conocidas y estudiadas desde hace poco tiempo. La patogenia de gran parte de ellas se ha esclarecido con la introducción de la radioscopia, por así decir, familiar en el diagnóstico de las vías digestivas. El funcionamiento de la boca anastomótica estudiado por este proceder de exploración nos ha permitido establecer una primera división de complicaciones: Primero por cierre de la anastomosis debido á la falta de funcionamiento de la boca por permeabilidad más ó menos completa del piloro. Segundo. Con funcionamiento de la gastroenterostomía ó de ella y el piloro á la vez. Tercero. Por funcionamiento exagerado de la gastroenterostomía con evacuación muy rápida en el intestino delgado.

Durante más de veinte años se han pretendido curar las afec-
ciones del estómago no estenosantes del piloro por la gastroen-
terostomía, simulando ponerlo en reposo ó substituirlo por la
neostomía. La publicación de la memoria de Kelling, en 1900,
marca verdaderamente una fecha en la historia de la gastroente-
rostomía, pues fué el primero en rebelarse contra el abuso de esta
operación, demostrando que practicarla en un estómago á piloro
libre es inútil. Este trabajo, que se basaba en experiencias sobre
el animal, tuvo muy pronto su eco, y las observaciones clínicas
de Berg (Annals of Surgery, 1907) demostraron que lo mismo que
en el animal sucede en el hombre. Las observaciones de Burget y
Roux, Delbet, Monprofit, Tuffier, Kauffmann señalan el cirre
espontáneo de la boca anastomótica. Papadopoulos señala en su
tesis 19 casos de cierre completo y en el resto de las 29 observa-
ciones, estrecheces tan notables que hacen pensar en el periodo
premonitorio de la estenosis completa de la neostomía.

La fisiología normal y patológica del estómago nos explica
perfectamente estos hechos: la vía de evacuación del contenido
gástrico, siendo normalmente el piloro, es hacia este punto que el
peristaltismo del estómago dirige los alimentos, y para ello con-
tribuyen la forma del órgano y sus contracciones. Para hacer
tomar al contenido estomacal la vía quirúrgica es necesario que
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el estómago desarrolle contracciones más fuertes que normalmente, cosa que sucede precisamente cuando el piloro no es permeable y existe sólo la vía artificial; pero cuando el piloro está libre el contenido gástrico penetra por él en el duodeno, lo llena, y el estómago, á consecuencia del reflejo duodenal, no solamente no puede desenvolver esta fuerza de contracción necesaria para expulsar los alimentos por la gastroenterostomía, sino que él cesa de contraerse durante todo el tiempo que dura el paso por el duodeno. Así sucede en todas las contracciones hasta que pasa todo el contenido del estómago al intestino. Aquí, como en todo, la ley general de utilización conserva sus derechos y así como la función crea el órgano, la inactividad tiende á hacerlo desaparecer y ésta es la causa de que las gastroenterostomías se cierren por falta de funcionamiento.

Hartmann y Moynihan creían que la obliteración era debida á un defecto de técnica, pero Jaboulay y otros han demostrado que en individuos operados por el mismo cirujano, con los mismos métodos, el cierre ha dependido sólo de las condiciones de permeabilidad pilórica y que esta evolución es una consecuencia fisiológica. Es, pues, inútil, y hasta á veces perjudicial como veremos más tarde, una gastroenterostomía en un estómago á piloro permeable.

Bien en frente á los Anglo-americanos, que á la cabeza de los hermanos Mayo practican la gastroenterostomía tan á menudo, los franceses y alemanes defienden el tratamiento médico de la úlcera gástrica ó duodenal y sólo las complicaciones estenosantes ó la cronicidad agravada con las hemorragias repetidas, los deciden á hacer dicha operación, acompañada de la exclusión pilórica siempre que el piloro es aún permeable.

Los trastornos digestivos que pueden presentarse en un gastroenterostomizado cuya anastomosis se cierra, y que comprobamos varias veces á la radioscopía, dependerán de los factores siguientes: Primero: Del grado de permeabilidad del piloro. Segundo: Del estado de la mucosa gástrica y de la lesión que solicitó la intervención. Tercero: De la tonicidad gástrica. Cuarto: Del régimen seguido por el enfermo después de la operación.

Podemos encontrarnos con diversos tipos clínicos; desde la simple dispepsia sensitivo motriz hasta la recidiva de la úlcera ó la instalación de otra nueva. Una úlcera en que han cesado los fenómenos de pilorismo por el reposo y el régimen que la operación trae consigo, no está por eso curada definitivamente; Micklelicz decía en 1897 «con la operación no ha terminado todo, el régimen dietético después de ella es de gran importancia»; así vemos frecuentemente que un exceso en el régimen es á menudo
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la causa ocasional del comienzo de los fenómenos, que se entretienen con la hipersecreción y que pueden llegar hasta el éxtasis alimenticio.

El síndrome comienza por ligera pesantez dos ó tres horas después de las comidas, tirantez de la región epigástrica ó á veces sensación dolorosa que dura algunos minutos. Después de algún tiempo estos síntomas se acentúan; un dolor agudo obliga al enfermo á incurvarse en dos, los medicamentos ó alimentos que antes de la operación calmaban estas crisis no lo logran siempre; las regurgitaciones aparecen y para aliviarse el enfermo provocará él mismo el vómito. El sondaje en ayunas da á veces residuos alimenticios; la clorhidría está aumentada, el estreñimiento es la regla. Los trastornos nerviosos pueden complicar el cuadro sintomático. Este estado prolongado durante algún tiempo es agravado por una hematemesis ó por pequeñas hemorragias ocultas en las materias fecales y que la reacción de Weber descubre; en tales circunstancias estamos en frente de la úlcera con sus dolores tardíos netos, calmados por vómitos ó por la ingestión de alimentos. Sin embargo, este límite se ve raramente, pues si se les detiene á tiempo, los primeros fenómenos dispépticos, cesarán. En tales casos un régimen más ó menos severo, según la intensidad de los síntomas bastará. A estos enfermos se les suprimirá el pan, la carne y el vino; la alimentación será rica en hidrocarbonados. Entre las comidas y en ayunas se les puede aconsejar la solución de Burget si el elemento predominante es la lentitud de evacuación gástrica.

Segundo. Aquí estudiaremos los trastornos dispépticos que aparecen en los gastroenterostomizados cuya boca anastomótica funciona á la radioscopía; bien ella sola, bien simultáneamente con el píloro.

A pesar de ser los trastornos más frecuentes que se observan, su patogenia es aún algo obscura y hay tal complejidad de síntomas gastro-intestinales que sólo el examen coprológico nos permite en ciertos casos desmembrar. Contribuyendo á esta patogenia hemos hecho algunas investigaciones en el Instituto Pasteur, cuyos resultados parecen concordar con la clínica.

Respecto á la frecuencia diremos que la última estadística de nuestro maestro en la cual los antiguos internos Calle, Durand y Marre han estudiado 45 casos gastroenterostomizados, 15 de ellos tenían aún malestares que podemos incluir en este grupo y 3 en el anterior. Lion, de 25 enfermos tiene 15 resultados buenos y 11 mediocres. Petren ha seguido 160 enfermos en estos últimos años; la mitad presentan fenómenos del orden que vamos á estudiar, principalmente intestinales.
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Los trastornos dispépticos son de diversa intensidad; los más ligeros consisten en la aparición durante tres ó cuatro meses siguientes á la operación, de sensaciones de pesantez en la región estomacal, sobreviniendo inmediatamente después de las comidas, durante una ó dos horas y calmándose por el decubitus; á estos se añaden las regurgitaciones biliosas inmediatamente después de las comidas ó fuera de ellas. Estos enfermos son á menudo aerofágicos, nerviosos á quienes hay que asegurarlos de la banalidad de sus síntomas y que por un tratamiento moral y dietético curarán.

Por el contrario, el otro grupo de trastornos es más intenso; su aparición está más apartada de la operación que en los del grupo anterior y á menudo coincide con el comienzo de la alimentación ordinaria, por una fatiga ó por excesos etílicos.

Los fenómenos consisten en pérdidas del apetito, sensación de llenura ó tirantez en el epigastrio y bajovientre dos horas después de las comidas, seguidas de cólicos; pero el síntoma predominante es la diarrea tenaz que se presenta en el \( \frac{1}{7} \) de los operados; ella sola puede constituir el único síntoma. Las heces son más ó menos líquidas, cinco ó seis al día, una de ellas matinal; pueden persistir durante meses ó hasta un año. Si damos la comida de prueba de Schmidt y examinamos las materias correspondientes á ella, encontraremos una abundancia del tejido conjuntivo (pues hay una miseria de jugo gástrico, único capaz de digerirlo); esta indigestibilidad del tejido conjuntivo trae como consecuencia una colitis, pues la llegada de él al ciego provoca una irritación con aumento de las putrefacciones que se traducen en el examen coprológico por la presencia de mucus, la reacción alcalina y la riqueza de bacterias proteolíticas.

Esta diarrea reconoce dos orígenes principales: Primero. Lo más frecuentemente es debida á una rapidez de evacuación gástrica que no permite la acción del jugo gástrico sobre los alimentos. Varias pruebas hay en su apoyo; el examen radioscópico nos muestra que en tres cuartos de hora ó menos la evacuación gástrica está terminada, debido á la incontinencia de la boca ó á la evacuación simultánea por el piloro. Se calma y desaparece á menudo empleando el ácido clorhídrico ó gasterina según aconsejan nuestros maestros Mathieu y Roux para los casos de aquilia gástrica, reemplazando así la acción del jugo gástrico que no tiene el tiempo de alcanzar su máximo de acción sobre el tejido conjuntivo en tan corto plazo de permanencia de los alimentos en el estómago. Es indiferente á otras terapéuticas como el opio ó la creta. Estas diarreas son mejoradas también por la supresión de la carne, huevos y otros alimentos susceptibles de dar origen á putrefacciones cecales.
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Las diarreas del otro origen son las causadas por trastornos de la secreción del páncreas, ya sea secundario él mismo á la hipoacidez del quimo gástrico, y por consecuencia susceptible de combinarse con las anteriores, ya sea independiente de la rapidez de evacuación gástrica.

En este último grupo tenemos las diarreas que sobrevienen en sujetos que evacuan su contenido gástrico exclusivamente por la anastomosis, en los cuales encontramos al examen coprológico después de la comida de Schmidt, no el tejido conjuntivo del grupo anterior sino células de papa intactas conteniendo masas amorfas de almidón que se coloran en azul por el yodo y gran cantidad de grasas neutras, fibras musculares abundantes con los ángulos redondeados y las estrías poco atenuadas; reacción ácida y presencia de bilirrubina. En resumen son poco más ó menos las heces yeyunales descritas por Nothnagel.

Nosotros, pensando en un trastorno de la secreción pancreática, hemos investigado la amilasa fecal por el método de Enriquez, Ambard y Binet. Los resultados han sido: una disminución del fermento en la mayoría de los casos; pero viendo que esta regla no se verificaba en todos y que en algunos era casi normal, llevamos la investigación más á fondo y practicamos el dosage del fermento en diversos tiempos, durante el curso de la emisión de las heces, encontrando aquí una curva de eliminación distinta á la normal.

En vez de encontrar una emisión masiva del fermento en las primeras heces, con disminución hasta cero en las últimas (curva descrita por Gastón Durand como normal), vimos la inversa; cero en las primeras con aumento lento y progresivo sin llegar jamás á la altura de la normal, y disminución hasta cero.

Estos resultados están de acuerdo con las recientes experiencias de Burdenko sobre la influencia de la gastroenterostomía—después de la obliteración pilórica—sobre la secreción pancreática, muchas de las cuales hemos visto comprobadas en el Instituto Pasteur.

Estas experiencias consisten en practicar la gastroenterostomía y oclusión pilórica á perros que días después, al estar curados de esta operación, se les hará una fístula pancreática que nos permita estudiar el funcionamiento de la glándula. En tales condiciones se ve después de algún tiempo de la gastroenterostomía disminuir notablemente la secreción del jugo pancreático durante la digestión de una comida de prueba. Además, en un perro normal los jugos pancreáticos segregados después de la ingestión de leche, de pan ó de carne, poseen concentraciones diferentes en enzimas; después de la gastroenterostomía, y este es el fenómeno más curioso, la concentración de los fermentos en el jugo que
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examinamos es la misma, cualquiera que haya sido la comida empleada (leche, pan ó jugo de carne).

Bajo el punto de vista fisiológico, el pase de los alimentos directamente á un segmento ú otro del intestino delgado trae modificaciones considerables. Las investigaciones de estos últimos años han demostrado la independencia durante la digestión, de la secreción pancreática y del sistema nervioso; al mismo tiempo que se ha establecido la estrecha correlación de las secreciones gástrica y pancreática por intermedio de la secretina que existe en estado de prosecretina, principalmente en el duodeno, y que por la acción del ácido del jugo gástrico sobre la mucosa duodenal se transforma en secretina, la cual actúa como una hormona sobre la secreción pancreática principalmente (Baylis y Starling); y en parte sobre la secreción biliar (Portier y Henri) y secreción entérica (Delezenne y Frouin) que poseen además otras hormonas. Siendo el principal acto digestivo desempeñado por estas tres secreciones (pues el estómago juega un papel más que nada preparatorio), se comprenderán las modificaciones que han de traer consigo la falta de una de ellas ó su llegada tardía al concurso digestivo. La desviación del quimo más ó menos ácido hacia un asa intestinal por muy alta que ella sea, disminuirá la excitación del páncreas, pues su hormona parte del duodeno y primera porción del yeyuno al contacto del ácido; puede admitirse que en ciertos casos la secretina se produzca como normalmente, bien por el pase á través del piloro de una pequeña cantidad de ácido gástrico, bien por adaptación funcional de la mucosa intestinal que recibe directamente el contenido gástrico; pero es difícil concibir una fisiología motora del asa eferente análoga á la duodenal y que permita un tiempo de contacto, una saturación del ácido, una cesación del espasmo esfinteriano, una nueva contracción gástrica, idénticas á las que están bajo el control duodenal; pues á ello se opone la situación del neopiloro, la dirección de las fibras musculares del fondo del estómago y del intestino y además el estudio de la eliminación de la amilasa fecal que traduce el de la secreción pancreática.

Resumen

Basándonos en el estudio clínico y radioscópico y en el análisis coprológico de la digestión, podemos dividir los trastornos de orden médico en los gastroenterostomizados de la manera siguiente:

Primero. Trastornos que sobrevienen en operados cuya anastomosis no funciona. Son frecuentes en los individuos que te-
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celulares; no hay, pues, estrato granuloso. Esta capa y las siguientes son reemplazadas por una estratificación uniforme de células aplanadas, imperfectamente queratinizadas, provistas de núcleo aplanado. Tienen un núcleo redondo, y algunas veces dos. Alrededor de este núcleo hay una zona de protoplasma granuloso. En el resto de la extensión de la célula, el protoplasma es más homogéneo, y bajo la acción del picrocarmín el protoplasma toma una coloración amarilla, lo cual indica que ha sufrido una modificación considerada como queratinización incompleta.

La persistencia de los núcleos celulares hasta en las capas más superficiales, no es suficiente para ser invocada como un carácter diferencial muy importante, puesto que la epidermis fetal, bañada por las aguas del amnios, como la mucosa de la boca por los líquidos de esta cavidad, conserva también los núcleos hasta la superficie. Este epitelio descámase continuamente, dejando destacar por su renovación continua pequeños grupos de células que se dispersan en el líquido salivar.

Este estrato epidérmico, sólido, aunque muy delicado, descansa sobre una dermis análoga por su constitución á la dermis cutánea, mas la cara profunda se continúa en diferentes puntos, sin línea de demarcación precisa, con la trama muscular ó fibrosa de los órganos subyacentes. La cara superficial de esta última, erizada de prominencias papilares, aproximase á la disposición de la dermis cutánea; pero estos prolongamientos, de dimensión muy desigual, siguen las regiones que ellos ocupan, presentándose histológicamente bajo dos aspectos muy diferentes: los unos, localizados sobre la cara dorsal de la lengua, son revestidos individualmente por la capa epidérmica que los recubre y reproduce sus eminencias; los otros, extendidos sobre el resto de la mucosa, son ahogados bajo el epitelio que cubre sus intersticios y forma una superficie plana. El sistema glandular de la mucosa bucolingual hállese necesariamente influenciado por la diferencia del medio y de sus funciones. Las glándulas sudoriparas no tienen razón de existir; en cuanto á las glándulas sebáceas son reemplazadas por las mucíparas y salivares dispuestas principalmente en dos grupos circulares: el primero, al rededor del orificio bucal en relación con el acto de la masticación; el segundo, al rededor del orificio faríngeo en relación con el acto de la deglución. Es de notar que la desaparición de las glándulas sebáceas no es absoluta. Audry y Delbanco han señalado la existencia de glándulas sebáceas aberrantes sobre la mucosa de los labios y de las mejillas.

Como la piel, la mucosa lingual tiene por funciones un papel mecánico considerable. La boca es en la mayor parte de los animales un órgano de prehensión: si en el hombre no es utilizada á
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niendo una lesión extrapilórica y un piloro permeable se les práctica la gastroenterostomía; como no hay obstáculo pilórico, aquélla se cierra, una mejoría postoperatoria, les hace creer que están curados cuando la lesión no está aún cicatrizada ó la secreción es exagerada, comen y beben como todo el mundo y la recidiva no tarda en aparecer con mayor ó menor intensidad.

Segundo. Trastornos que sobrevienen en individuos cuya anastomosis funciona al mismo tiempo que el piloro.

(A) Precoces. Sobrevienen en los neurópatas, y consisten en fenómenos dispépticos vagos, sensaciones de pesantez epigástrica, regurgitaciones biliosas, etc.

(B) Tardíos. Son sensaciones penibles localizadas al abdomen en general, diarreas intensas, cinco ó seis diarias, conteniendo tejido conjuntivo sin digerir; al examen coprológico: los signos de una colitis con putrefacciones de la materia proteica al nivel del ciego. Reconoce como origen una rapidez de evacuación gástrica que no permite al jugo gástrico atacar los alimentos, los cuales llegan al intestino, lo irritan y provocan la diarrea.

Tercero. Trastornos que sobrevienen en los operados cuya gastroenterostomía funciona únicamente, con exclusión ú obliteración del piloro. La diarrea es el síntoma primordial; es debida al trastorno de la digestión pancreática, ya por falta de secretina ya por deficiencia motora del asa eferente. En ambos casos tenemos los signos de la dispepsia pancreática al examen coprológico; es decir, reacción ácida, disminución de la amilasa é irregularidad de su curva de eliminación, abundancia de almidón y de grasas neutras, fibra muscular poco atacada.

París, Abril de 1913.
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Revista de Revistas

Terapéutica:

SOBRE LA SABROMINA.—El Dr. v. Rad (Münch. med. Wochenschs.), da cuenta de haber empleado la sabromina en una serie de enfermos de afecciones nerviosas y neuropsíquicas crónicas; dicho medicamento fué siempre muy bien tolerado. Nunca se observaron, ni siquiera después de administrarlo mucho tiempo á dosis altas, acciones secundarias. En la epilepsia se dieron hasta 8 tabletas al día, que fueron bien toleradas; se obtuvieron también buenos resultados en perturbaciones nervioso-cardíacas y estados de depresión; fracasó, en cambio, contra insomnios muy fuertes. La sabromina debe administrarse 1-2 horas después de las comidas, ya que es entonces cuando la absorción es más activa; dada por la noche produce á veces mal sabor al día siguiente. Este preparado de bromo (sabromina) es muy recomendable, dice el autor, por su insipidez y por no dar lugar á acciones secundarias; además, como con él se aprovecha mejor el bromo, pueden darse de éste dosis más bajas.

Medicina interna:

INDICACIONES Y RESULTADOS DEL TRATAMIENTO MÉDICO DE LA TUBERCULOSIS RENAL (Journal de Méd. de Bordeaux).—Castaigne, teniendo en cuenta la actualidad del tema, en cuya discusión se han citado sus opiniones, se cree en el deber de precisarlas, y en una interesante lección resume su pensamiento en los siguientes términos:

Diré pues, ahora, para precisar las indicaciones del tratamiento específico, que es necesario esforzarse en agrupar los hechos sometidos á nuestra observación en una de las dos categorías siguientes: en tuberculosis cavitaria, comprendiendo todos los casos en que existen en el riñón focos purulentos en comunicación con el uréter; en tuberculosis granulosa, donde existen simplemente en el tejido renal granulaciones más ó menos abundantes y conglomeradas.

1.º La tuberculosis cavitaria no puede curar, en el sentido anatómico de la palabra, y todas las veces que se hace ese diagnóstico y no hay más que un solo riñón atacado, teniendo el otro