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cosis materna, bien á la ausencia de las excitaciones periféricas que recibe el feto en el mecanismo del parto normal, al través de la hilera pelvigenital, determinadas por acción refleja de la primera respiración, ó bien por cualquier otra causa, lo cierto es que en la mayor parte de los casos necesita el ser reanimado por los medios habituales, á cuyo efecto es llevado inmediatamente á un salón próximo al de operaciones, en donde todo está convenientemente preparado al objeto de prestarle los necesarios cuidados que su estado requiere, con cuyo procedimiento quedan los operadores en libertad de dedicar toda su atención en favor de la madre.

Una vez extraído el feto, el operador enganchará dos dedos de su mano izquierda en el ángulo superior de la herida uterina y hará tracción hacia arriba, para contrarrestar la tendencia natural del útero vacío, á retraerse, escapándose hacia el interior del abdomen. Así enganchado el útero, se procederá en seguida á la colocación del primer punto de sutura profundo, que se hará en el ángulo superior de la incisión, teniendo cuidado de dejar los cabos bien largos, los cuales serán entregados á un ayudante, quien los sostendrá, manteniendo el útero en la posición en que antes lo mantenían los dedos del operador. Después se repetirá esta operación en el ángulo inferior de la herida uterina, confiando también los cabos al ayudante, y entoces penetrará la mano del cirujano en la cavidad, extrayendo la placenta, las membranas y los coágulos. Hasta este momento, el primer ayudante debe haber mantenido la presión externa sobre el abdomen, de que antes hemos hablado; pero ahora la hará cesar, porque el útero será sostenido en alto, merced á la tracción ejercida sobre los cabos de las suturas ya mencionadas; pero en «modo alguno será exteriorizado», lo que tampoco es posible, dada la pequeña y la situación de la herida de la pared abdominal. En las primeras cesáreas practicadas, según el método, por el doctor Davis, usaba en vez de puntos de sostén un tenaculum que aplicaba en el ángulo superior de la herida uterina; pero la práctica ulterior le ha hecho optar por los puntos, dada la mayor eficacia y utilidad de los mismos.

Con la menor pérdida de tiempo posible, procede después al importante tiempo de la sutura uterina, que actualmente practica en dos planos, y sólo en el caso de que la pared resulte muy gruesa ó esté muy fuertemente contraída, hace además una sutura continua, surget, con cat-gut crómico fino, con el propósito de mantener unidos los bordes más profundos del corte uterino, incluyendo á veces el «endometrium» sin resultado desfavorable. Pero ordinariamente son dos, como ya dijimos, los planos de sutura que el doctor Davis emplea: un plano profundo con cat-gut
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con los recursos médicos por fusión de las masas tuberculosas, ya abriéndose paso la colección líquida por la matriz, recto, vejiga, si bien no podía contarse con ello; añadió que antes de la operación podía vigilarse á la paciente algunos días, tonificándola con algún reconstituyente (glicerofosfatos), por hallarse muy demacrada y tratarse de una operación grave, y en este caso muy laboriosa.

Por último, el Dr. Cardenal, examinada la enferma, encontró detrás de la matriz, de derecha á izquierda, una masa dura y dolorosa, asentada preferentemente en los anexos, que se hallaban también alterados, no existiendo señales de reacción catametrial. Opinó que tendría que operarse otro día, porque ahora el enclavamiento de dicha masa dura hacia la operación muy arriesgada al querer extirparla, sin contar la extirpación de los anexos que tendría que hacerse. Entretanto vería de sacar todo el partido posible de la medicación tópica y general (duchas y supositorios vaginales, fomentos calientes, hipofosfitos, yodalose) para ver la marcha que seguiría la dolencia durante un mes, decidiéndose después en uno u otro sentido.

En vista de tan desinteresados pareceres, decidió la familia el regreso de la paciente á su casa, esperando lo que daría de sí el tratamiento médico, unido á las buenas condiciones higiénicas de que podría rodearse. Encargado entonces de la asistencia de la enferma, referiré sucintamente las observaciones anotadas:

Día 14 Julio.—Sometida desde su llegada al uso diario de tres duchas vaginales calientes de una solución con lisol, seguidas de la aplicación de un supositorio ictio-belladonizado, junto con los fomentos calientes de hierbas aromáticas mantenidas constantemente sobre el vientre, alguna pintada de tintura de yodo al costado izquierdo, é interiormente los hipofosfitos, alternados con la yodalosa, se notó en la fecha marcada mejoría, ya que aumentó el apetito, los sudores desaparecieron, lo propio que la tos y el dolor del costado izquierdo, reapareciendo el flujo menstrual.

Día 15 Agosto.—El pus formado por las induraciones tendió á abrirse paso hacia la parte menos peligrosa, ó sea la pared abdominal, que fué reblandeciéndose, formando tumefacción rubicunda, dolorosa y fluctuante alrededor del ombligo, abriéndose espontáneamente al exterior encima de dicha eminencia, dando salida á una abundante cantidad de pus espeso, amarillento y algo fétido. Esta feliz terminación, que puede calificarse de salvadora, aleja el temor de que la colección purulenta se abriera camino hacia dentro, perforando alguna viscosa, ó derramándose en la cavidad peritoneal. Se aplica una rigurosa cura antiséptica. A los pocos días se fraguó otra abertura debajo del
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crómico número dos á sutura interrumpida, y un plano superficial con cat-gut crómico número uno á sutura continua, en la forma de la simperitoneal ó sero-serosa de Lambert. Los puntos del plano profundo, se practican en el tejido muscular, como á un octavo de pulgada de la cubierta peritoneal del útero é interesando diagonalmente hacia abajo el músculo, pero no incluyendo el «endometrium»; y en orden inverso se practicará simétricamente esta sutura, en el lado opuesto. La distancia entre los puntos será próximamente de un centímetro.

La sutura profunda no ha de ser excesivamente apretada, sino solamente lo suficiente para mantener coaptados los labios de la herida; y es una valiosa precaución anudar tres veces los hilos y cortarlos lo más próximo posible á los nudos, de manera que más tarde puedan ser cubiertos, sepultados por así decirlo, por el plano superior ó sutura peritoneal.

La sutura superficial debe comenzarse, lo mismo que la profunda, por el ángulo inferior de la herida; ha de incluir el peritoneo y algún poco de tejido muscular subyacente á fin de darle mayor solidez, debe ser paralela á la línea de la incisión uterina y tiende á garantizar la mejor reunión cicatricial del peritoneo y á impedir á su vez el derrame loquial en la cavidad abdominal. Al realizar esta sutura ha de cuidarse de cubrir completamente con ella, el plano profundo, procediendo de un modo análogo á la sutura de Cushing, de las heridas intestinales, poniendo especial empeño en que no queden superficies descubiertas, ni cabos de sutura expuestos evitando así en lo posible ulteriores adherencias de los tejidos circunvecinos. Con este propósito y con el de asegurar al útero una cicatrización firme y fuerte, nunca será excesiva toda precaución, dado que es necesario que el útero recobre su habitual posición en la pelvis, sin que su movilidad resulte alterada ó restringida por las adherencias, en cualquier sentido, y que la cicatriz uterina ofrezca una sólida resistencia en la posibilidad de nuevos embarazos.

Cerrado el útero por esta última sutura, debe secarse con to-rundas de gasas humedecidas con solución salina normal y retirarse las compresas abdominales, sin practicar ninguna tentativa de limpieza de la cavidad evitando en lo posible el esponjeo y toda otra maniobra que considera innecesaria casi siempre. El doctor Davis no irriga, como Leopoldi y otros, con soluciones antisépticas calientes la cavidad uterina, sino sencillamente sutura (Pinard), sin dejar tapón y drenaje, y en todas sus publicaciones y conferencias se expresa con énfasis y entusiasmo sobre este punto, sintiéndose, al parecer, satisfecho de tal proceder.

El útero asume bien pronto el tamaño y posición que tiene después de un parto normal, ocupando su lugar en la parte más
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baja de la cavidad abdominal, bien lejos de la abertura parietal, sin posibilidades de contacto entre ésta y la herida uterina, ventaja que no puede obtenerse con la incisión larga de arriba á abajo. La herida abdominal se cierra por tres planos: el plano peritoneal y el aponeurótico practicados con catgut crómico y la piel con seda negra fina ó con los corchetes de Michel.

Después de cerrado el vientre, se aplicará sobre la herida abdominal una cura aséptica ordinaria, mantenida en su lugar por tiras de emplasto adhesivo, colocadas transversalmente. Hay que tener cuidado de que los vendajes, tiras ó fajas, no compriman la pared abdominal contra el útero, dejando que éste quede libremente en la cavidad pelviana.

La paciente debe ser colocada en su cama, la cabecera de la cual debe mantenerse alta, de modo de constituir un plano inclinado, que favorezca doblemente el drenaje y el descenso del útero.

Usualmente hay alguna distensión y dolor abdominal, pero la distensión cede fácilmente en la mayoría de los casos por la aplicación de una sonda rectal y á la práctica de irrigaciones salinas del intestino grueso, y el dolor á una inyección de morfina. A la madre se le permite lactar á su niño, y en los casos hospitalarios no complicados se le deja sentar en una silla al octavo día, y son dadas de alta al duodécimo. El Dr. Davis refiere algunos casos de alta al décimo día en las mejores condiciones.

En los casos no infectados, la sangre y el líquido amniotico derramados en la cavidad peritoneal que constituían, según la expresión de Lieppmann, «el talón de Aquiles de la cesárea clásica», no han ofrecido, sin embargo, motivo bastante que justifique los esfuerzos que otros cirujanos realizan por extraerlos del saco peritoneal.

Tales son los principales detalles de la técnica del Dr. Davis, que, como habría podido notar el lector, se aparta un tanto del «modus operandi» de la cesárea conservadora de Max Sanger (que bien pudiera llamarse en rigor histórico «operación de Kehrer») y de las distintas modificaciones introducidas desde entonces á la fecha, por un gran número de parteros.

Llama la atención, en primer lugar, la pequeña incisión media supra-umbilical, indudablemente empleada y practicada por vez primera, por el Dr. Asa B. Davis. En sus primeras cesáreas comenzó practicando la gran incisión clásica en la línea alba ó incisión de Deleurge ó de Mauriceau, y entonces exteriorizaba el útero; pero, á partir del 12 de Agosto de 1903, el autor, más radical en esto que Olshausen no volvió á exteriorizar el útero por ningún motivo, y desde entonces fué reduciendo la extensión de la herida abdominal y haciéndola más alta, hasta que en Noviem-
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bre 20 de 1904, concibió independientemente y practicó la pequeña incisión mediana supraumbilical, en el caso número doce de su serie. Tratando de probar la originalidad de su método, dice el Dr. Davis que «solamente ha encontrado en la literatura obstétrica la siguiente alusión: «Alguno puede pensar quizás que extrayendo un feto por la incisión cesárea debemos hacer la abertura por encima del ombligo en vez de por debajo. A esta opinión yo no puedo acceder en modo alguno porque si hacemos la incisión por encima del ombligo, los intestinos harán hernia más copiosamente, la región de la placenta será dividida más probablemente, y después de la extracción del huevo, el útero, colapsándose dentro de la pelvis, escapará á nuestro alcance, desapareciendo entre las asas intestinales, que lo cubrirán en seguida»; y el Dr. Davis dice modestamente al pie de la cita que transcribimos, que, «á excepción de muy recientes escritos, ésta es la única mención de la incisión alta, que él conoce». Parece como si las viejas objeciones de Blundell, del todo prohibitivas, hubieran sido escuchadas y seguidas por mucho tiempo, ya que hasta el Dr. Davis, ningún otro, que sepamos, practicó tal incisión, cuya originalidad nadie le niega.

Responde esta innovación á una necesidad clínica, y está, desde luego, más justificada que la «incisión lateral de Levret, que la transversal de Lauverjat, que la diagonal de Stein, que el método de Oslander» y que tantas otras propuestas y abandonadas actualmente; viene respaldada por una hermosa estadística de ciento treinta y cinco casos, y son tan poderosas las razones que autorizan y demandan su empleo, que nos atrevemos á asegurar que esta modificación, al contrario de las otras mencionadas, está llamada á perdurar.

Veamos, pues, cuáles son las principales ventajas de incisión de Davis. Haciendo la incisión clásica, que se practica en la parte más convexa y distensible del vientre, sobre la que descansa en la actitud erecta todo el peso del contenido abdominal, hay más probabilidades de que la eventración ocurra ulteriormente, con todos sus conocidos inconvenientes; y con la herida alta se aleja grandemente la posibilidad de esta ocurrencia. Por otra parte, la misma presión abdominal favorece, indudablemente, la aproximación de los bordes de los músculos rectos, cuando la paciente se pone de pie, es decir, todo lo contrario de lo que sucede en los casos operados por el método clásico, en los que el peso del contenido abdominal, tiende á asegurar los bordes de dichos músculos.

Si tenemos en cuenta la elasticidad de los tejidos de la pared (que á esa altura es más delgada, sobre todo al final de la gestación), se comprenderá con cuánta mayor facilidad puede extraerse el feto al través de una incisión pequeña practicada á ese nivel.
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Además, practicando la herida supra umbilical, se dificulta la salida del epiplón y de las asas intestinales durante el acto operatorio, y hay menos oportunidad de manejar el contenido abdominal, lo que constituye por sí solo una indudable ventaja.

Otro hecho que aboga en favor de la incisión de Davis, es la facilidad con que se evitan con ella las adherencias, puesto que aleja la herida de la pared abdominal de la practicada en el útero, permitiendo á este órgano la más perfecta involución.

Es bien conocido que el Shock se nota con relativa frecuencia durante la cesárea clásica, y que generalmente coincide con la extracción del feto; sin embargo, éste no se registra sino muy raramente siguiendo el proceder que estudiamos.

Hay que tener en cuenta, para explicarse esta nueva ventaja, las muchas manipulaciones rápidas y á veces bruscas que son necesario practicar, para exteriorizar un útero grávido á término; cuánta cantidad de líquido amniótico se derrama precipitada, mente fuera de la cavidad abdominal, provocando un cambio brusco de presión, y al propio tiempo considerar la extensa superficie del peritoneo, que queda expuesta á una temperatura inferior, en el método clásico.

La hemorragia, el accidente más temible de esta operación, es menor siguiendo el método de Davis, á punto tal, que muchas veces hemos podido observar algunos casos en que la paciente ha perdido menos sangre que en un parto normal. Puede ser que influya en este feliz resultado el hecho de que enganchando el útero por el ángulo superior de la herida, como antes dijimos, y tirando hacia arriba de este órgano, bien con los puntos de sostén, los senos quedan aplanados por el estiramiento y cerrados prácticamente, atenuándose así una fuente de hemorragia: la herida uterina. Y como en seguida se procede á la sutura que hace permanente la hemostasia, la pérdida es, por lo tanto, mucho menor, teniendo en cuenta al mismo tiempo, cuánto más pequeña es la incisión y menos el tiempo empleado en suturarla. La contracción uterina es indudablemente favorecida por la inyección previa de ergotole.

El doctor Davis, desde el día 23 de Enero de 1900 hasta el 25 de Agosto de 1912, llevaba practicadas ciento cuarenta y siete operaciones cesáreas con un espléndido resultado estadístico, y de esas intervenciones, 135 fueron llevadas á cabo invariablemente, según el método que hemos explicado, siendo muy probable, dado el extenso material clínico de que se dispone en el Lying-in Hospital y la frecuencia con que allí se realiza la sección cesárea, que á la actual, sea mucho mayor esta cifra.
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Hasta la fecha en que publicó su última estadística, había hecho la operación cesárea repetida, 36 veces, y en una de sus pacientes pudo realizar la quinta cesárea conservadora sin inconveniente alguno, todo lo cual le ha permitido observar personalmente los resultados operatorios de sus anteriores intervenciones. En cuanto se refiere á la falta de adherencias y á la buena condición de la cicatriz uterina. Entre todos sus casos sólo se registra una rotura de la cicatriz de la primera operación, después de un parto prolongado; y, afortunadamente, la cesárea inmediata (que permitió comprobar una pequeña solución de continuidad al nivel de la cicatriz antigua), añadió un nuevo éxito, materno y fetal, á su brillante estadística.

El doctor Davis no practica la esterilización de sus operadas, sino en casos excepcionales, en donde la indicación sea absolutamente indiscutible; de todos sus casos, que no son pocos, solamente una vez se vió precisado á romper con su costumbre y esterilizar á la paciente.

Aparte de las indicaciones absolutas, que imponen todo tiempo la operación cesárea, los progresos de la cirugía han tenido sobre la obstetricia una influencia tan poderosa, que cada día van siendo más extensas las indicaciones relativas de esta intervención, «haciendo fácilmente realizable lo que en otra época fué considerado temerario ó imposible». En esta evolución de la obstetricia, los parteros norteamericanos no han quedado atrás, y la operación cesárea se realiza entre ellos con extraordinaria frecuencia, precisamente porque han ensanchado el campo de sus indicaciones relativas. A este respecto dice el doctor Davis: «Hay una clase de casos en los cuales la operación cesárea compite con la versión interna, la aplicación de forceps y el parto metódicamente rápido, y en los que el cirujano debe de elegir juiciosamente la operación que ha de practicar. Con frecuencia se olvida de la cesárea. Ha sido nuestra experiencia, sin embargo, el haber tenido que deplorar á menudo el no haberla preferido á las otras intervenciones. No es posible que uno olvide fácilmente los niños que han muerto y aquellos mutilados que se han visto obligados á llevar por toda la vida su deformidad física ó mental; ni tampoco las madres que se han invalidado permanentemente, por lesiones incapaces de ser enteramente curadas. Es nuestra firme creencia que muchas veces los resultados de un parto laborioso ó de alguna forma de parto forzado, se expresan más tarde, por incompetencia mental ó física del niño».

Por lo que dejamos transcrito, se comprenderá fácilmente la amplitud que el doctor Davis concede á las indicaciones relativas de la cesárea, á la que atribuye un descenso de la matrifétimor-
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talidad, hasta un grado que nunca antes se llegó. Probablemente esta tendencia de la obstetricia actual hacia la intervención quirúrgica franca, que constituye una reacción revolucionaria de la tocología que se orienta hacia un «estado nuevo», ha sido la que ha hecho escribir al profesor Paul Bar, de París, estas palabras que copiamos de un artículo suyo publicado en el «Journal des Praticiens»:

«Los grandes perfeccionamientos realizados en la táctica quirúrgica durante estos últimos años han conducido á los extranjeros á dar una amplitud á la obstetricia operatoria, que todavía no tiene en Francia.»

Conforme dijimos al principio de este modesto trabajo, sólo nos mueve á publicarlo el deseo de vulgarizar entre nuestros médicos la técnica del doctor Davis y algunos de sus puntos de vista originales, sobre la operación cesárea. Para la redacción del mismo hemos tenido que recurrir á los distintos folletos publicados por el autor, en inglés, y á las notas recogidas por nosotros durante nuestra estancia en el servicio de dicho cirujano, y con frecuencia hemos traducido literalmente de los originales ingleses, sobre todo en la parte descriptiva, para no restarle claridad en la exposición, no pudiendo nosotros hacerlo de mejor manera. Ha sido, pues, nuestra labor, compilar traduciendo en un solo artículo, todo lo que el doctor Davis ha publicado sobre esta materia.

No queremos cerrar este artículo sin rendir desde él un respetuoso homenaje al doctor Asa B. Davis, de quienes somos deudores de infinita gratitud, y cuyo método, sancionado por una larga y concienzuda práctica, merece ser estudiado y seguido, tanto por la admirable sencillez de la técnica, cuanto por las ventajas positivas que ofrece.

(Semana Médica.)
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Revista de Revistas

Terapéutica:

SOBRE LA SAYODINA.—El Dr. F. Marcantoni publica (Gazzetta degli Ospedali e delle Cliniche), los resultados obtenidos con el empleo de la sayodina en 25 casos. Dice que la reacción del yodo en la orina se presentó á las 2 ó 4 horas de administrar el medicamento y persistió durante 18-29 horas, ó sea mucho más tiempo que dando yoduros alcalinos. El aumento de peso de los enfermos fué, en todos los casos, considerable. Las mediciones de la presión sanguínea indicaron siempre una disminución de la misma. Así como con los yoduros era muchas veces necesario interrumpir el tratamiento, porque se notaban acciones secundarias (perturbaciones de la digestión), se pudieron dar durante mucho tiempo dosis grandes de sayodina sin inconveniente alguno. Gracias á ser insípido é inodoro, este medicamento se tomó siempre bien; solo en un caso se observó yodismo, y aun en mucho menor grado que si se hubiese empleado yoduro potásico ó sódico. El autor atribuye esta ausencia del yodismo á que la absorción y la eliminación son, con la sayodina, más lentas; supone, además, que la tolerancia que demuestran los enfermos para este medicamento es debida á que no se absorbe en el estómago, sino en el intestino.

ENEMAS DE YODIPINA EN LA PROSTATITIS (Münchener medizinische Wochenschrift, núm. 12, 1913).—Fischel comunica los excelentes resultados obtenidos, durante muchos años, con los enemas de yodipina.

Estos no presentan los inconvenientes de los supositorios de ictiol y de yoduro potásico. Obran rápida y favorablemente tanto en los casos agudos como en los crónicos de prostatitis, facilitando la reabsorción del infiltrado ó el reblanecimiento del tejido indurado. Fischel utiliza una mezcla compuesta de 100 gramos de yodipina á 25 por 100 y 200 gramos de aceite de oliva, de la cual inyecta lentamente 10 c. c. en el recto con una jeringa de 10 c. c. provista de cánula curva en caucho endurecido, poniendo luego algodón delante del orificio anal. El enfermo puede guardar sin inconveniente, todo este líquido, que contiene unos 0·75 gramos de yodo. Las inyecciones deben repetirse todos los días. Lo probable es que los fenómenos prostáticos retrocedan desde la primera semana; á veces produzca un aumento del de-