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obesos, al exteriorizarlo) nefropexia por el procedimiento de Albarrán, pero con dos hilos de catgut solamente á la última costilla falsa. Drenaje por debajo del riñón y sutura de los planos y piel, incompleta en su parte inferior para dar salida al drenaje, como es costumbre.

El riñón era de tamaño mayor que el normal á causa de la retención uropurulenta que contenía.

Salió el enfermo de la clínica, al mes y medio aproximadamente, pero sin curarse la fistula urinaria consecutiva á la nefrectomía; la que persistió con muchos intervalos de salida de más ó menos cantidad de orina, pero sin dar lugar durante trece meses á fenómenos febriles; pero el presentarse éstos á los catorce meses de ser intervenido indicando la continuación de la septicidad del riñón y el persistir la fistula renal, decidióse el enfermo por la nefrectomía secundaria, ya aconsejada por mí hacia algunos meses, previo otro cateterismo del riñón no intervenido y la casi abolición funcional del fistulizado, pues ya otro examen de la orina recogida de la fistula demostró una pobreza extraordinaria de cloruros y urea (3·5 de los primeros y 5 de la segunda por litro) y la orina recogida con el catéter ureteral no pasaban de algunas gotas en el tiempo que del derecho se recogieron más de 80 gramos en dos horas y á beneficio también de la poliuria experimental.

El 9 de Mayo próximo pasado, le hice la nefrectomía secundaria; pero no fué posible sacar el riñón por debajo de su cápsula propia tal como recomienda Albarrán, sino que en lugar de hacerla subcapsular relativamente fácil, me vi obligado á nefrectomizar, extracapsularmente, siendo casi inútil decirlos que las grandes adherencias que en todas partes ofrecía el riñón y la necesidad de ir con una cautela extrema, para no interesar peritoneo, pleura, intestinos, etc., me obligaron á efectuar una operación prolongada y en extremo laboriosa. Sacando el riñón, más que con las tijeras romas (como se hace generalmente), con los dedos, indudablemente mucho más inteligentes y prudentes, tuve la fortuna de ver coronados mis esfuerzos y tanta penuria, por los resultados por demás satisfactorios de la intervención, pues salvo un estado del miocardio traducido por una frecuencia del pulso en desproporción con la temperatura que nunca pasó de los 38·5 y raramente llegó á ellos, durante los tres primeros días consecutivos á la intervención, y corregidos brillantemente por los cuidados médicos de los Dres. Villar y Roig-Raventós, fuera de esto, el curso post-operatorio fué in habitual de esta gran intervención, pues la diuresis se estableció en seguida (á las dos horas de ser operado), manteniéndose siempre de una manera perfecta desde el punto de vista de la bondad funcio-
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nal del otro riñón, y no se presentó en absoluto ni el más ligero asomo de complicaciones peritoneales y pleurales.

A los veinte días el enfermo se levantaba, y antes del mes y medio salió de la clínica.

Este caso, como habéis podido notar, se presta á consideraciones interesantes.

En primer lugar la historia de su enfermedad, constituye otra confirmación clínica de que no solamente para la tuberculosis renal, sino en las litiasis con formación de cálculo, es muy corriente que faltén muchos de los llamados síntomas racionales de los mismos, como son las hematurias provocadas por el movimiento y los cólicos nefríticos que el enfermo jamás tuvo y ya os habéis dado cuenta de la antigüedad del proceso: seis años antes de ser nefrotomizado ya era evidentemente afecto de cálculo renal con lesiones sépticas del riñón. Hasta tal punto en este caso los síntomas eran reducidos (piuria, reflejismo renovesical y fiebre) y por lo menos comunes á varias afecciones renales, que un distinguido internista, como hemos dicho, lo diagnosticó y así lo trató durante mucho tiempo como afecto de fiebres de Malta ó injustamente llamadas de Barcelona, si bien es verdad que si hubiese abdicado un poco de su muy autorizada manera de pensar y se hubiese dignado fijarse en los datos que mi cooperación le proporcionó (modestamente, pero con toda convicción), no hubiera pasado el enfermo cinco años viéndose agravar su lesión renal, como de ello se convenció cuando se encargó del enfermo el distinguido compañero Dr. Roig-Raventós.

Pero lo que realmente es de mayor interés, es el verdadero problema de cirugía conservadora que entrañaba el caso. El riñón lesionado por el cálculo y con uropuonefrosis como hemos dicho, funcionaba lo suficiente como demostró el cateterismo ureteral, si bien con inferioridad respecto del derecho. Al efectuar la nefrotomía, se tuvo que incindir un riñón notablemente aumentado de volumen, pero aparte la distensión pélvica de orina y pus, el parénquima, el elemento noble, estaba en gran parte conservado como hizo prever el cateterismo ureteral. Indudablemente que seriamente y dadas las corrientes racionales de cirugía conservadora, no podía autorizárseme el extirparlo apoyándome en el buen funcionalismo del congénere y las lesiones del intervenido secundarias á la presencia del cálculo. Efectué pues plena cirugía conservadora y después de drenada la pelvis renal durante el tiempo suficiente, hice la nefropexia por el procedimiento de Albarrán (pero no tan completa, como queda expuesto, como en los casos de nefroptosis, para asegurar el drenaje ureteral) y no obstante todo esto, la fistula persistió, á pesar de no haberse
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presentado el más mínimo accidente séptico local postoperatorio. Indudablemente que de haber hecho la nefrectomía, siguiendo el consejo de uno de los que presenciaron la intervención, el enfermo, teniendo el otro riñón en buen estado funcional, hubiera resistido la intervención, como resistió la secundaria al cabo de catorce meses y sin haber ofrecido las dificultades de extirpar un riñón adherido por todas partes y sin poder efectuar también la relativamente fácil nefrectomía subcapsular, por existir también fuertes adherencias entre la cápsula propia y el parénquima, como en algunos de los casos citados por Albarrán, Legueu y otros urólogos.

Yo no pretendo sacar conclusiones de este caso, pero voy adquiriendo la convicción (por mi experiencia personal, por la que he adquirido en el servicio de vías urinarias del Hospital de la Santa Cruz, y por la ya más antigua de la clínica Necker de París, siguiendo el curso de muchos nefrectomizados por urólogos de fama internacional) que es inútil esperar á que se cure una fistula renal en estos casos de lesiones sépticas, más allá de unos cuantos meses y que después de haber ensayado el cateterismo ureteral permanente durante unos cuantos días (en este nefrectomizado, no salían más que unas cuantas gotas por la sonda ureteral, y casi toda la orina salía por la fistula, con el catéter colocado hasta la pelvis renal), si éste no da resultado, como en mi caso, es inútil esperar un año ó más á que se cierre definitivamente la fistula, y por lo tanto efectuar la nefrectomía secundaria mucho antes y así creo yo, las adherencias no es fácil sean tan extendidas y organizadas hacia la esclerosis intensa, como en el caso que he tenido el honor de presentaros, en el que se ve, por la pieza anatómica que podéis examinar, que todo el riñón, bastante aumentado de volumen, queda dentro de un magma de tejido esclerosado fuertemente adherido á la cápsula propia y ésta, al parénquima renal, el cual á su vez, en su mayor parte ha desaparecido en rigor transformado también en tejido esclerosado, contrastando el examen de esta pieza, con la gran cantidad de tejido sano que se notaba al efectuar la primera intervención ó sea la nefrotomía por cálculo.

Divertículos vesicales diagnosticados únicamente por la cistoscopia

Divertículos congénitos y múltiples

Caso interesante por tratarse, como queda anunciado, de un diagnóstico, efectuado únicamente por la cistoscopia; el enfermo fué presentado en dos sesiones de nuestra Academia y Laboratorio de Ciencias médicas, una correspondiente á la primera confe-
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rencia extraordinaria del curso de urología que voy dando en el local de dicha asociación, y otra, en sesión ordinaria pública de la Academia, presentando y efectuándose la cistoscopia al enfermo, siendo comprobadas las lesiones congénitas por muchos compañeros.

Se trata de un hombre de unos 40 años, originario de una de nuestras poblaciones (Premiá de Mar) de la hermosa costa de Levante. Sin antecedentes personales de importancia ni historia familiar interesante. A primeros del mes de Febrero vino á consultararme, por dificultades de la micción y nada más; explorado, la orina era limpida, no ofrecía ningún anillo uretral ni nada que justificase sus marcadas dificultades, según daba á entender el enfermo. Creyendo que se trataba de uno de tantos «neuróticos urinarios», le prescribí algo anodino, y compareció á los dos meses sin haber notado eficacia, ni en mi fórmula (como era natural) ni en mis consejos que como régimen le indiqué. Creyendo que la vaguedad de su sintomatología uretral y vesical no fuera, como en muchos casos observamos, un tenue reflejo que nos sirve de aviso para despistar una afección vesical ó renal de importancia, decidí hacerle la cistoscopia, y ante un posible examen de la vejiga negativo, el cateterismo ureteral; pero la simple cistoscopia fué por demás interesante: destacándose fácilmente de la mucosa normal de la vejiga se notaban claramente la existencia por demás curiosa de varios divertículos explorando la mitad inferior de la vejiga: dos de ellos sobre el orificio ureteral derecho cuya abertura era de unos dos centímetros; otro mayor por encima del izquierdo y otro por debajo del mismo, cuya abertura sólo se veía parcialmente. Todos fueron cateterizados (con la sonda ureteral, dividida en centímetros, de Pasteau), y el mayor alcanzaba unos 6 cm. de profundidad; el mediano, unos 3 cm., y los dos menores, 2·50 cm.

Interrogado nuevamente el enfermo, nos dijo que en ciertas ocasiones ofrecía la micción en dos tiempos, pero no de una manera clara.

Naturalmente, que el interés de este caso, consiste, más que en nada, en poder ver la curiosa cistoscopia que por ella y únicamente por la misma, los pude diagnosticar, como divertículos congénitos, y por lo tanto, dignos de mención, pues los adquiridos como en los enfermos afectos de hipertrofia de la próstata ó de estrechez uretral, son mucho más comunes como es sabido, por el esfuerzo que tiene que efectuar la vejiga para vaciar su contenido luchando con el obstáculo, consiguiéndose la formación de los mismos, gracias á la disociación de las fibras musculares de la vejiga, que se observa normalmente, sobre todo al nivel y cerca de los oriñicios ureterales.
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Artículos originales

PARA LA ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
AL PRINCIPIO DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR
POR EL
DR. R. PLÁ Y ARMENGOL

Comunicación leída en el VII Congreso internacional contra la tuberculosis - Roma, Abril, 1912

Estudiando la sintomatología de la tuberculosis, pueden apreciarse en seguida dos hechos importantes:
1.º Exceptuando la existencia del bacilo de Koch en la expectoración, la tuberculosis pulmonar no tiene ningún síntoma que le sea propio.
2.º Todos los síntomas de tuberculosis pulmonar, tomados aisladamente, pueden faltar en un caso de tuberculosis en evolución; en otras palabras: la tuberculosis no tiene ningún síntoma necesario. Ann los síntomas más constantes ( fiebre, taquicardia, tos, enfraquecimiento, sudores, dispepsia, etc.) faltan en ciertos casos.

El diagnóstico de tuberculosis no puede, pues, afirmarse ni negarse por la presencia ó ausencia de algún trastorno en particular. El diagnóstico puede afirmarse solamente, como en todas las enfermedades, por lo que la tuberculosis tiene de propio, por la agrupación especial y la evolución de las alteraciones morbosas.

Pero una enfermedad que, como la tuberculosis pulmonar, trastorna tan profundamente todo el fisiologismo orgánico, por las múltiples agrupaciones de que son susceptibles las numerosas alteraciones que produce, según la reacción que cada individuo opone á la infección y según las funciones que por especial modalidad orgánica se alteran más fácilmente en cada caso particular, puede ofrecer y ofrece un tan gran número de formas clínicas y de formas del principio, que sería una tarea imposible ensayar de hacer una descripción de cada una de ellas.
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Por estudios hechos en cifóticos curados espontáneamente se ha visto que la fusión de partes de una misma vértebra ó de unas con otras era el método que emplea la Naturaleza para curar dicha lesión. Este es naturalmente el punto de guía para el tratamiento. Si puede el cirujano obtener la fusión en unas cuantas semanas y la Naturaleza tarda meses y aun años, logrará aquél detener la marcha de la enfermedad y limitar la deformidad. Así considerada la cuestión es preciso buscar la mejor técnica para obtener los puentes de unión de los espacios intervertebrales. Al comenzar el año 1910 pude asistir á los estudios que en el cadáver verificaba el Dr. Rusell A. Hibbs obteniendo una técnica anatómicamente satisfactoria y quirúrgicamente aceptable. Durante estos estudios, llevados á cabo con la cooperación del Profesor Huntington en el laboratorio anatómico del Colegio de Médicos y Cirujanos, fué fácil demostrar que en el adolescente y adulto había siempre tejido óseo en buenas condiciones para obtener las partes de sección; fué necesario hacer otros trabajos para llegar á la misma conclusión en casos de niños muy jóvenes, resultando que existe hueso en condiciones adecuadas desde los tres años; por lo tanto, el empleo de transplantaciones óseas ó cualquier otro procedimiento de introducción de cuerpos extraños, no sólo era innecesario, sino perjudicial. Al principio se creyó que tales transplantaciones eran indispensables en casos de niños muy jóvenes, pero los experimentos han demostrado su inutilidad.

Estudios histológicos han demostrado que la reproducción del hueso está fundamentalmente basada en el periostio. Era por tanto necesario en la operación de Hibbs ajustar el tratamiento á esta membrana. Los puntos más importantes fueron la preservación del periostio y la hemorragia. El primero se lleva á cabo mediante la sección del periostio en dos porciones superior é inferior, y el segundo separando con mucho cuidado el músculo del periostio. No resulta difícil separar el periostio sin rasgarlo. Queda después una especie de tubo de paredes periósticas, indudablemente capaz de producir tejido óseo en buenas condiciones. Es conveniente denudar el periostio por sobre de la lámina hasta la base de la apófisis transversa, porque estando las láminas muy juntas se obtiene después una fusión entre ellas. Es costumbre romper la apófisis espinosa por su base y ponerla en situación normal, es decir, que la punta de la una descanse sobre la base de la inmediata. Los fragmentos se suturan con catgut crómico lo mismo que el periostio. Para más detalles de técnica el autor hace referencia á la comunicación presentada por el Dr. Hibbs y publicada en el New York Medical Journal, 27 de Mayo de 1911. Los resultados de 31 casos operados hasta la fecha son satisfactorios, según demuestran una serie de radiografías presentadas.
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Esta operación, que parece tiene grandes ventajas sobre la antigua forma de tratamiento, está exenta hasta hoy de mortalidad. La deformidad es menor, la convalecencia más corta y los enfermos pueden dejar todo aparato á los tres ó cuatro meses.

Además de numerosas radiografías presentó el Dr. Farrell cuatro enfermos.

Dr. Henry W. Berg opina que la operación de Hibbs es muy lógica, porque busca el soporte del hueso en el hueso mismo; en cambio detesta el procedimiento de introducir cuerpo extraño alguno entre los músculos con la ilusión de que sostenga la columna vertebral. En esta afección la curvadura es el resultado, no la enfermedad. La operación de Hibbs le parece aplicable sólo en casos ligeros y tempranos; en casos malos no ve hasta qué punto es posible obtener la curación. Recuerda con qué horror leyó el procedimiento de corrección forzada de Calot; la médula ha ido poco á poco tomando la forma angular, y aderezarla brusca y rápidamente es muy expuesto á una rotura con todas sus fatales consecuencias. Cree que á los casos de éxito citados hay muchos de desgraciados que no se han dado á conocer.

Dr. Sayre dice está contento de haber visto los cuatro casos operados de mal de Pott; sin embargo, no sabe hasta qué punto es prudente la operación. Respecto al tratamiento de la desviación lateral con rotación se ha hablado mucho estos últimos tiempos sobre si era mejor la fijación ó el ejercicio libre, la gimnasia. Cree que la sobrecorrección de Abbott y después la presión continuada da buenos resultados en esta lesión.

Al rectificar Farrell dijo que con la operación de Hibbs no se proponía curar la tuberculosis, sino constituir una férule eficaz. El romper la apófisis espinosa tiene la ventaja de reducir la deformidad existente.
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SEGUNDO CONGRESO ESPAÑOL INTERNACIONAL DE LA TUBERCULOSIS

San Sebastián — Del 9 al 16 de Septiembre de 1912

(Conclusión)

Sección cuarta — Veterinaria

Presidente, D. Jesús Luque, Inspector de higiene pecuaria.

TEMAS OFICIALES

1.er tema. — «Influencia de la leche y de la carne en la producción de la tuberculosis.» — Ponentes: D. Dalmacio García, Académico de la Real de Medicina de Madrid, Catedrático.—Don Juan Castro Valero, Catedrático de la Escuela de Veterinaria de Madrid.

2.º tema. — «Relación de la tuberculosis aviaria con la que padecen los mamíferos.» — Ponente: D. Juan M. Díaz Villar, Catedrático de la Escuela de Veterinaria de Madrid, Consejero de Sanidad.

3.º tema.—«Terapéutica de la tuberculosis de los animales.» — Ponentes: D. José Mas Alemany, Veterinario municipal, Subdelegado de Sanidad y Delegado de los mataderos de Barcelona. — D. Secundino Arango, Veterinario.

4.º tema. — «Legislación actual comparada de la tuberculosis humana y animal en el mundo y singularmente en España.—Deficiencia de la misma y necesidad imperiosa de una nueva y razonada legislación.» — Ponente: D. Benito Remartínez y Díaz, Director de La Veterinaria Española.

5.º tema. — «¿Es infalible el tuberculino diagnóstico en la especie bovina? — ¿Debe imponerse siempre en las vacas lecheras? — Ponentes: D. Francisco Pastor y Calvo, Inspector de higiene pecuaria. — D. Marcelino Ramírez, Veterinario militar.

6.º tema. — a) «La higiene pecuaria de la tuberculosis.» — Ponente: D. Jesús Luque, Inspector provincial de higiene pecuaria. — b) «Vacunación antituberculosa de los bóvidos.» — Ponente: D. Andrés Benito, Inspector de higiene pecuaria.

7.º tema. — «La tuberculosis animal ¿es transmisible de la madre al feto á través de la placenta?—Doctrinas científico-higiénicas más estimables en la actualidad sobre la materia. —
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Ponente: D. Benito Remartínez y Díaz, Director de La Veterinaria Española.

TEMAS RECOMENDADOS. — Vacunación antituberculosa de los bóvidos. — Las amígdalas de los bóvidos en sus relaciones con la tuberculosis. — La tuberculosis en las cabras. — Peligros que supone para la especie humana. — Servicios prestados por los animales de experimentación á la ciencia tisiógena. — Animales redentores y animales promotores de la tuberculosis en el hombre. — Papel de las moscas en la transmisión de la tuberculosis.

Sección quinta — Arquitectura

Presidente, D. Francisco Urcola, Presidente de la Sociedad de Arquitectos de San Sebastián.

TEMAS OFICIALES

1.er tema. — «Construcciones destinadas á combatir la tuberculosis.» — Ponentes: a) «Sanatorios.» D. José Gurruchaga, Arquitecto encargado de la construcción del Palacio de Justicia de San Sebastián, Vocal del Comité local antituberculoso de San Sebastián. — b) «Sanatorios: Su alcance social.» Dr. D. Bernabé Malo de Poveda, Visitador general de dispensarios é instituciones antituberculosas de España.

2.º tema. — «La habitación y la tuberculosis.» — Ponentes: a) D. Manuel Vega y March, Profesor de la Escuela superior de Artes é Industrias de Barcelona, Presidente de la sección de Arquitectura sanitaria del Congreso de Barcelona. — D. Luis Cabello Lapiedra, Arquitecto del Ministerio de Instrucción Pública, etc., etc. — b) «La habitación privada.» D. Juan Avilés Arnau, autor de la «Casa Higiénica.» — c) «La habitación rústica con sus anexos y la tuberculosis.» D. Luis Elizalde, Arquitecto encargado de la construcción del edificio de la Caja de Ahorros de Zaragoza. — d) «La habitación colectiva.» — «La tuberculosis en los conventos.» Dr. Mariscal. — «La tuberculosis en las prisiones españolas.» Dr. Santa Marina, Médico Director del penal de Santoña, Delegado oficial de la Dirección de Penales en el Congreso de Barcelona. — «La tuberculosis en los cuarteles.» D. Santos Rubiano. — «La tuberculosis en las escuelas.» D. Eduardo Masip, Inspector de Higiene y Salubridad pública de Madrid, Secretario del Claustro extraordinario de doctores.

3.er tema. — «Trazado modelo de urbanización y ensanche de una población.» — Ponentes: a) D. Francisco Urcola, Presidente de la Sociedad de Arquitectos de San Sebastián. — b) «Escuelas,
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templos, salas de espectáculos.» D. Angel F. Casadevante.—D. Julián S. Iturralde.

Sección sexta — Ingeniería sanitaria

Presidente, D. Marcelo Sarasola, Ingeniero de Caminos, Canales y Puertos.

TEMAS OFICIALES

1.er tema. — «Medios de disminuir las causas de la tuberculosis en los obreros.» — Ponentes: D. Manuel Clavé, Ingeniero Jefe del Ayuntamiento de Barcelona. — Dr. García Font, Catedrático superior de la Escuela de Ingenieros industriales de Barcelona. — D. Enrique Salcedo Ginestal, Bibliotecario de la Real de Medicina de Madrid, Académico correspondal de la Biblioteca Real de Medicina de Madrid y Valencia.

2.º tema. — «Urbauización y tuberculosis.» — Ponentes: Señor García Fária, Ingeniero Jefe de ferrocarriles de Barcelona.—D. Gil Clemente, Ingeniero Jefe de fontanería y alcantarillados del Ayuntamiento de Madrid. — D. Eduardo Gallego, Ingeniero de Madrid.

3.er tema. — «La depuración de las aguas residuales en su relación con la tuberculosis.» — Ponentes: D. Adolfo Castiñeira, Arquitecto provincial de Córdoba, Profesor de la Escuela superior de industrias. — D. Francisco Ricart Gualdo, de Barcelona, Comandante de Ingenieros.

TEMAS RECOMENDADOS. — La tuberculosis en el campo (sus causas y remedios). Tema para Ingenieros agrónomos y de montes. — La tuberculosis en los puertos y en los barcos (sus causas y remedios). Tema para Ingenieros de Caminos, Canales, Puertos y Navales. — La tuberculosis en la industria y tracción (sus causas y remedios). Tema para Ingenieros de Minas, de Caminos é Industriales. — Sistema preferible de evacuación de materias fécales en población de 10 á 40.000 almas (compréndese que la absoluta inofensividad de las materias fécales según el sistema de evacuación adoptado ha de manifestarse por lo que aquéllas dejen de contribuir, intoxicando á los habitantes, á la caquexia urbana, que á su vez contribuye favoreciendo á la vulnerabilidad para los tuberculosos).

Sección séptima — Higiene y Acción Social

Presidente, D. José Elósegui, Abogado, ex-Alcalde de San Sebastián.

TEMAS OFICIALES

1.er tema. — «¿Hasta qué límite deben cooperar á la lucha antituberculosa el Estado, la provincia, el municipio, la sociedad,