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der ningún trastorno de equilibrio ó la más ligera señal de incoordinación, así en los brazos como en las piernas, tanto en los movimientos sencillos como en los complicados, lo mismo estando el enfermo de pie, caminando ó tendido en la cama. No existe el fenómeno de Romberg ni hay trastornos tróficos (1).

Los reflejos plantares, superficial y profundo son normales. No es posible provocar el fenómeno de Babinski ni el de Oppenheim. Los reflejos del tendón de Aquiles y los patelares no presentan particularidad alguna. No existe clonus. Los reflejos cremastéricos y abdominales existen. Los del biceps y del triceps y los periostios superiores son débiles, pero iguales en los dos brazos. El reflejo mandibular es débil; el faríngeo, palpebral y conjuntival existen. No existe el reflejo corneal izquierdo; existe, en cambio, el derecho. Las pupilas son más bien midriáticas y ofrecen normales los reflejos á la luz y á la acomodación.

La percusión cránea despierta vivo dolor, especialmente en la región occipital. Los troncos nerviosos son indoloros á la presión, é indolora es también la presión á lo largo de la columna vertebral. Cuando se comprimen las masas musculares, el enfermo no acusa sensaciones patológicas; sólo en la nuca una fuerza moderada desperta un cierto grado de dolor.

La sensibilidad en sus diversas formas se muestra perfecta. Antonio C. localiza con una precisión exquisita los estímulos táctiles, doloríficos y térmicos (calor y frío); normales son las sensaciones palestésicas y normales también la percepción de la posición, la sensación de los movimientos activos y pasivos y las sensaciones estereognósticas.

El examen de los sentidos específicos da resultados patológicos solamente por lo que se refiere á la visión.

El visus es igual á 3/4 en el ojo derecho y á 1/2 en el izquierdo. El campo visual se presenta algo reducido tanto para el blanco como para los colores, especialmente en el ojo izquierdo. Explorando el interior del órgano con el oftalmoscopio se observa un éstasis papilar bastante pronunciado.

Practicase la punción de Quincke. El líquido céfalo-espinal fluye á gotas, que se suceden con una cierta rapidez; es limpio, contiene albúmina en cierta cantidad y escasos linfocitos.

Finalmente, no hay temblor alguno, resultan negativos el análisis somero de la orina (albúmina, azúcar y examen microscópico del sedimento) y la exploración de los otros aparatos, y normales aparecen también la temperatura y el pulso.

(1) No fué posible practicar el examen eléctrico.
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C. Electricidad.—La idea de ensayar la electricidad contra la epilepsia no es nueva. Hace ya mucho tiempo que los electroterapeutas habían ensayado paso á paso la galvanización del cerebro, del bulbo y del simpático. Pero no habiendo en sus manos dado ningún resultado estos procedimientos, los abandonaron. La verdad es que á estos primeros investigadores les faltó audacia. Las corrientes que ellos empleaban, de algunos milliamperes, durante algunos minutos, eran evidentemente insuficientes para producir el más pequeño efecto. Para obtener mediante la galvanización una acción terapéutica, hay que recurrir á altas intensidades, aplicadas durante largo tiempo.

Cuando me decidí, hace algunos años, á ensayar la electricidad contra la epilepsia, apelé desde el primer momento á las corrientes más enérgicas y prolongadas que los pacientes podían soportar. Por razones de orden fisiológico que sería muy largo explicar, concebí mi método de la manera siguiente: el electrodo positivo se aplica en collar alrededor del cuello; el enfermo se sienta sobre el electrodo negativo. Hago pasar entonces una corriente de 20 á 60 milliamperes durante treinta ó cuarenta minutos, cada día ó cada dos días.

Este tratamiento ejerce, en algunos enfermos, una acción innegable sobre la crisis. Ya he publicado cuatro de mis observaciones, las más antiguas, referentes á enfermos que han sido librados por completo de sus accidentes y que están curados desde hace dos y tres años. Poseo otros, también de éxito, que publicaré cuando hayan sufrido la prueba del tiempo. Por otra parte, sé que muchos experimentan mi proceder con satisfacción. No hace mucho tiempo M. Duhen publicó un caso de curación obtenido por él.

En el curso de mis investigaciones he introducido á este método inicial algunas modificaciones. En vez de hacer sentar al enfermo sobre un electrodo, se lo aplico sobre la frente, haciendo así que la corriente atraviese toda la masa encefálica. He tratado por este nuevo proceder una enfermita, enviada del Dr. M. Triboulet, á la que he logrado hacerle desaparecer las crisis.

¿Quiere esto decir que en todos los casos obtendremos tan brillante resultado? Seguramente, no. La electricidad, como los otros tratamientos, tiene sus éxitos y sus fracasos. Su eficacia práctica es de las más variables. En algunos casos me ha bastado sólo la galvanización para hacer desaparecer las crisis. En otros casos me ha producido el mismo resultado, pero á condición de añadir un régimen, una medicación conveniente. Ella no ha sido más que un factor, pero un factor útil para la victoria, en la campaña terapéutica contra el mal. Otras veces no se obtienen con ella más que mejorías. Otras veces, en fin, son nulos sus efectos.
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Cualquiera de los efectos que obtengamos, queda establecido que al presente poseemos con la electroterapia una arma más contra la epilepsia. Bouchet, en un reciente artículo, hace igualmente el elogio y le atribuye éxitos personales, que desgraciadamente no son comprobados por los hechos. En resumen, podemos esperar que, saliendo de su abandono, gracias al impulso que le he dado, la electroterapia nos proporcionará en el futuro resultados aún más satisfactorios.

D. Cirugía.—Los cirujanos, con audacia especial, han atacado también á la epilepsia. Los operadores lo han intentado.

Suponiendo que las crisis eran debidas á un espasmo de las arterias del cerebro, debido á una irritación del simpático, algunos, sobre todo Jonnesco, de Bucarest, han practicado la resección más ó menos completa del simpático cervical. Parece que esta intervención ha dado algunas mejorías momentáneas, pero de poca duración; de manera, que está hoy abandonada.

Otros, como Kocher, de Berna, atribuyendo el accidente epiléptico á una hipertensión intracraneana, han procurado obtener la descompresión mediante craniotomía.

Otros, más atrevidos aún, con Horsley, de Londres, han pensado suprimir el punto de partida hipotético de la crisis, excindiendo la región cerebral, que sería asiento del aura.

Estos dos últimos medios no han conquistado muchos adeptos entre los cirujanos franceses. Ciento es que los éxitos que se han citado no corren parejas con los grandes peligros que se hacen pasar al enfermo. La operación de Horsley ha dejado parálisis duraderas. Si en casos de epilepsia parcial, por lesión evidente, hundimiento del cráneo, tumor, etc., está indicada la intersección, en la epilepsia llamada esencial, cuya causa es ignorada, es preferible abstenerse.

Tales son los cuatro grandes medios que actualmente poseemos contra la epilepsia.

Si hacemos una revisión de su valor terapéutico propio, si apreciamos los resultados que cada uno nos ha dado, nos llamará la atención un hecho capital: la caprichosa infidelidad de su acción. Todos, es cierto, parecen haber proporcionado éxitos en algunos enfermos; todos, igualmente, han fracasado en otros.

¿De dónde procede esta infidelidad de acción? La clínica nos responderá.

En efecto, si examinamos una serie de epilépticos comprobamos con toda evidencia que no hay dos iguales; nos sorprende la diversidad que reina entre ellos, tanto bajo el punto de vista de los caracteres de sus accidentes, como en su estado general y en sus funciones orgánicas.
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Estos accidentes son muy variables según los sujetos.

Unas veces son simples desvanecimientos ó vértigos; otras, grandes convulsiones de carácter dramático. Los unos sobrevienen con sorprendente regularidad, otros se reproducen al azar, sin obedecer á regla alguna. Algunos van precedidos por un aura, otros aparecen bruscamente, sin ningún prodromo.

Hay enfermos que sólo tienen accesos nocturnos; otros sólo los padecen durante el día. En muchos es todavía más precisa su localización con el tiempo; conozco algunos en los cuales las crisis aparecen exclusivamente ya en el momento de dormirse, ya en el momento de despertar. Sabéis bien que muchas mujeres sólo son enfermas en el momento de las reglas. Todas estas variantes individuales están evidentemente sometidas á diferentes condiciones internas, oscuras aún para nosotros, pero de una realidad incontestable.

Y si observamos el estado general de estos enfermos, ¡cuántas diferencias no encontramos!

Unas veces, se trata de niños evidentemente degenerados, con estigmas físicos groseros, y marcado atraso mental.

En otras, se trata de adolescentes, flacos, anémicos, asténicos, pero cuya inteligencia es normal.

En otras, se trata de adultos, vigorosos, robustos, musculados, de cara rojiza, que respiran buena salud.

En otras, se trata de viejos, con más ó menos signos de involución senil.

Y, en fin, si examinamos clínicamente estos enfermos, estudiamos sus órganos, ¡qué diversos descubrimientos no haremos!

En unos, todos los órganos parecerán normales, todas las funciones regulares; nada se encuentra.

En otros, comprobamos trastornos digestivos, ptosis gástrica y dilatación, enteritis crónica, un hígado grande y sensible.

En otros nos llama la atención los trastornos circulatorios; descubrimos un soplo cardíaco, arritmias, hipertensión ó hipotensión, á veces taquicardia, á veces una marcada lentitud del corazón.

En otros, aún, encontramos trastornos térmicos, sea poca fiebre continua y regular, sean ascensos intermitentes que con frecuencia anuncian la crisis.

La misma diversidad existe respecto á la orina, reflejos y al carácter. Hay epilépticos irritables y violentos, los hay dulces y apacibles. Algunos son alegres y optimistas á pesar de su mal; otros están tristes y descorazonados.

Todos estos trastornos orgánicos que acabo de enumerar deben ejercer también su influencia sobre las crisis, ya que el cerebro, órgano reflejo, sufre el contragolpe de todas las variaciones, normales ó patológicas, de la economía.
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Resulta, pues, que existen no sólo tipos diversos de epilepsia, sino también tipos diversos de epilépticos. Puede decirse que, prácticamente, no hay dos enfermos que se parezcan. Y he aquí la explicación de la infidelidad y de la acción caprichosa de todas las terapéuticas empleadas. Cada una de ellas no conviene más que á cierta categoría de enfermos, y está contraindicada en todos los demás. De aquí algunos éxitos y los numerosos fracasos con que cuenta cada método en su activo.

Para evitar en lo posible estos inconvenientes ¿qué deberia hacerse? Que en vez de prescribir, al azar, tal ó cual medicación, supiéramos, con toda la exactitud que nos fuese posible, precisar sus indicaciones, ó sea, adoptar la terapéutica á cada caso en particular.

Para lograrlo, la tarea es doble. Por una parte, deberíase procurar reunir los enfermos en categorías, reuniéndolos según sus parecidos; crear muchas grandes familias de epilépticos. Luego, por otra parte, mediante ensayos terapéuticos, llegar á determinar cuál es el tratamiento que conviene á cada una de ellas.

Es, precisamente, á esta tarea á la que me consagro. He podido ya, á lo menos á grandes rasgos, establecer algunas clases de enfermos y constituir el tratamiento que parece mejorarlo.

Así, por ejemplo, en los niños que presentan decaimiento psíquico, ó retraso mental, con insuficiente crecimiento, pero sin trastornos digestivos, el régimen vegetariano puro, las albúminas vegetales, la pilocarpina, los extractos glandulares, la galvanización cérvicofrontal me han dado resultados excelentes. Vemos bajo su influencia no solamente atenuarse y hasta desaparecer las crisis, sino también despertar la inteligencia y acelerarse de un modo muy manifiesto el crecimiento.

En los anémicos dispépticos, con ptosis y dilatación del estómago, hay que prescribir el régimen seco, hacer comer carne, dar arsénico á altas dosis y practicar la galvanización cervical descendiente.

En ciertos sujetos, con marcados trastornos circulatorios, palpitaciones y extrasístoles, el régimen seco, la reducción extrema de líquidos y la belladona les conviene mejor.

Estos pocos ejemplos, á los cuales no otorgo ningún valor absoluto ni definitivo, servirán para demostrar cuál será el cuidado y oportunismo que deben procurarse en el tratamiento.

Pero, á pesar de las incertidumbres de mis debuts, ya los resultados han premiado mis esfuerzos. Si consulto mis estadísticas, veo que en los enfermos que he podido tratar á mi manera, que me han ayudado con su docilidad y perseverancia, he llegado á un 40 por 100 de supresión de crisis, y á un 80 por 100 de me-
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joría. Y generalmente no dispongo más que de enfermos de segunda ó tercera mano, que han sido inútilmente tratados por uno ó varios colegas. Estoy convencido que á medida que avancemos, las proporciones serán aún más satisfactorias.

Vean, pues, que si resulta interesante buscar y encontrar nuevas armas contra la epilepsia—y en esto creo haber sido útil imaginando mi galvanización cervical,—no es menos interesante el servirse de medicaciones ya conocidas. Y estando precisadas sus indicaciones, sabremos luchar con mayor éxito contra la enfermedad.

Para terminar, si me preguntan cuál es mi impresión en conjunto sobre el problema de la epilepsia, contestaré:

No sabemos nada ó casi nada. La cuestión está aún por resolver. Y lo poco que pensamos saber es inexacto. Lo escrito en los libros clásicos no puede aplicarse más que á pequeño número de enfermos; los demás escapan á esta descripción. El concepto que nos formamos, con demasiada frecuencia, de la epilepsia, tara hereditaria, fatal, condicionada por lesiones indelebles del cerebro, es falsa. Sin duda se encuentran en los hospicios sujetos degenerados con malformaciones cerebrales que ofrecen los más tristes espécimes de esta enfermedad. Pero estos sujetos, más que epilépticos, son idiotas con ataques de epilepsia. Su enfermedad consiste, no en tener crisis intermitentes, sino en un estado crónico é incurable de insuficiencia cerebral.

En cambio, en muchos otros, bien constituidos, tan normales en cuanto á inteligencia, como la mayoría de los humanos, las crisis comiciales aparecen como una afección accidental, una reacción del sistema nervioso bajo influencias ocasionales, que podrían y deberían curar si supiésemos tratarlas bien. Las crisis pueden sobrevenir á cualquier sujeto, en cualquier edad, sin que existiese antes signo alguno que pudiera hacerlas sospechar, sin que quede huella alguna si el enfermo tiene la suerte de curar. Cada uno de nosotros puede tener accidentes comiciales, como puede tener un acceso de depresión, taquicardia ó tuberculosis. Y esto no le privará de tener talento y aun ser un gran genio.
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LA SEROTERAPIA DE LA MENINGITIS CEREBROESPINAL

POR LOS DOCTORES
G. ARÁOZ ALFARO
Profesor y Jefe del Servicio de Niños del Hospital San Roque
Y RAMÓN IRIBARNE
Médico ayudante del mismo

El pronóstico de la meningitis cerebroespinal ha cambiado felizmente, en los últimos años, de un modo bien favorable.

Ya en 1910, al publicar uno de nosotros un libro sobre esta enfermedad, comentando una afirmación un tanto desalentada de nuestro eminente amigo Comby, según la cual «la evolución y el pronóstico escapan demasiado á menudo á nuestros medios de acción y no sabemos jamás cómo concluirá una meningitis cerebroespinal» (1), escribía:

«En presencia de los actuales resultados parece que aquella afirmación, bien exacta entonces, no lo sea ya por fortuna. Y espero que, confirmandose en un porvenir próximo los felices resultados de la seroterapia, podremos decir de la meningitis cerebroespinal meningocócica, como de la difteria, que debe curar siempre si es tratada oportunamente con su suero específico» (2).

Y, efectivamente, antes de cerrar el mismo libro, llegaba ya un nuevo artículo del mismo Comby en que resumiendo los resultados de su experiencia última, afirmaba que «la meningitis cerebroespinal, tratada á tiempo por el suero de Flexner ó de Dopter, debe bajar en mortalidad á 20 por ciento, á lo más» (3).

Recordamos estas apreciaciones simplemente para mostrar cuán rápido ha sido el camino recorrido en la terapéutica de esta terrible enfermedad, como rápida ha sido en nuestro país la difusión del conocimiento de la enfermedad misma, casi no diagnosticada hace algunos años y conocida hoy por todos los médicos de cierta preparación, gracias á una campaña de vulgarización en la que, con satisfacción, podemos asignarnos una buena parte (4).

(1) COMBY.—«Sérothérapie de la méningite cérébro-spinale». Archives de médecine des enfants, 1907, pág. 488.
(2) ARÁOZ ALFARO.—La meningitis cerebroespinal epidémica, 1910, pág. 190.
(3) COMBY.—«La méningite cérébro-spinale épidémique». Archives de méd. des enfants, Marzo, 1910.
(4) ARÁOZ ALFARO.—Libro ya citado y varios otros trabajos, especialmente: «De la importancia diagnóstica y terapéutica de la punción lumbar». Archivos lat. americanos de pediatría, 1904, y «La meningitis cerebroespinal en Buenos Aires». Argentina Médica, 1909.
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Sería ocioso ahora extendermos en consideraciones sobre las cifras estadísticas para demostrar la utilidad de la seroterapia, cifras que, por otra parte, están consignadas en el libro indicado de uno de nosotros y completadas poco después en el hermoso trabajo de Netter, uno de los que, en Francia, más se han ocupado de esta afección (1).

Entre nosotros mismos, diversas publicaciones han sido hechas, que demuestran la excelencia de la seroterapia antimeningocócica, (2) y sólo queremos en el trabajo actual agregar un cierto número de observaciones que nos permitirán insistir sobre la manera de realizar el tratamiento y sobre sus efectos en las diversas formas de la enfermedad.

Y de paso digamos que de todos los otros métodos de tratamiento anteriormente empleados (baños calientes, salicilatos, cloral y otros sedantes, punciones lumbares), no queda en la actualidad más que el último procedimiento, útil ciertamente ya para evacuar una cierta cantidad de líquido cerebroespinal, pero útil sobre todo para estudiar dicho líquido, afirmar el diagnóstico y hacer en seguida, por la misma vía, el tratamiento por el suero específico.

Del primer modo en que se empleó el suero (inyección subcutánea) no queda, en efecto, sino el recuerdo. Todos recomendamos la vía intrarraquídea y excepcionalmente la inyección intraventricular, cuando esté interrumpida la permeabilidad del canal aracnoideo (Netter).

Nuestro ilustrado colega el Dr. Penna nos ha manifestado recientemente que aparte de la inyección intrarraquídea, él recurre también al mismo tiempo á la intravenosa, para actuar así más directamente sobre la septicemia meningocócica. Tal proceder nos parece perfectamente racional; pero, en general, los resultados obtenidos con la inyección intrarraquídea, son tan netos y tan rá-

(1) Neiter et Durbé.—«La méningite cérébro-spinale», Paris, 1911.
(2) Arrighi.—«Seroterapia de la meningitis cerebroespinal epidémica. Curación de un caso por las inyecciones intrarraquídeas». Argentina Médica, 1909, pág. 424.
Pomina.—«Sobre un caso de meningitis cerebroespinal tratado por la seroterapia antimeningocócica». Argentina Médica, 1910, pág. 587.
Grapiolo y Cafurro.—«Sobre cuatro casos de meningitis cerebroespinal epidémica curados con el suero Kolle-Wassermann». Argentina Médica, 1911, pág. 73.
Acuña y Areta.—«Meningitis cerebroespinal epidémica tratada por el suero antimeningocócico: curación». Archivos Latino Americanos de Pediatría, 1911, pág. 116.
Areta.—«Tratamiento seroterápico de la meningitis cerebroespinal epidémica». Tesis 1911.
Pelfor y Bonaba.—«Dos casos de meningitis cerebroespinal». Archivos Latino Americanos de Pediatría, 1912.
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pidos que la estimamos enteramente suficiente en la gran mayoría de los casos.

Extractamos á continuación nuestras últimas observaciones distribuyéndolas según la forma clínica de la enfermedad.

A) — FORMA AGUDA, RÁPIDA

Observación I. — Meningitis cerebroespinal, muy grave, curada en una semana, con tres inyecciones de suero.
María L., argentina, de 6 años, ingresa á nuestro servicio del Hospital San Roque el 12 de Junio de 1912.
Ningún antecedente importante de familia ni de medio. Ha vivido siempre en la calle Rawson, y la familia no conoce ni ha oído hablar de ningún enfermo semejante á ella.
Antecedentes individuales sin importancia.
Iniciación de la enfermedad una semana antes del ingreso: fiebre, vómitos, constipación, gran decaimiento y finalmente rigidez de la nuca y del cuerpo, estrabismo.
Estado actual.—Estado comatoso bastante profundo con delirio intenso. Posición en gatillo de fusil con extensión forzada del tronco y cuello. Exageración de los reflejos rotulianos; signos de Babinski y de Kernig. Contractura de los miembros superiores.
Palidez marcada, lengua saburrall y fuliginosidades en las encías.
Estrabismo convergente. Reacción pupilar muy lenta.
Gran hiperestesia general.
Temperatura 37° á la entrada, con 100 pulsaciones, pero al día siguiente por la mañana 39° (Junio 13).
Punción lumbar: líquido aumentado de tensión, en chorro, fuertemente turbio, de aspecto purulento. Al examen microscópico, abundantes glóbulos de pus y diplococos Weichselbaum intra y extracelulares.
Inyección intrarraquídea de 20 c. c. de suero Dopter (del Instituto Pasteur).
Estado muy grave todo el día; postración extrema, coma, delirio y rigidez extremos. Hielo á la cabeza, baños templados, inyecciones de aceite alcanforado.
Junio 14.—Estado siempre igualmente grave; ninguna modificación favorable.
Temperatura hasta 39°9, 30 respiraciones irregulares y profundas, pulso entre 140 y 150, arrítmico.
El pronóstico parece ser gravísimo.
Junio 15.—Idéntico estado.
Nueva punción lumbar é inyección de 10 c. c. del mismo suero.