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Revista de ciencias médicas de Barcelona (1913-01-01 00:00:00), página 19

Gráfica 11.—Tuberculoso en reposo; infiltración.

Esta irregularidad de la curva, que puede apreciarse en la mayoría de los tuberculosos apiérticos en reposo, es casi constante y más acentuada cuando el enfermo se mueve ó se excita, aunque sea poco (paseo, aunque calmoso; visita, aunque sea tranquila; lectura, etc.)

No todos los tuberculosos evolutivos apiérticos presentan esta forma de inestabilidad térmica; pero los que no la presentan son muy pocos, y yo casi solamente los he observado después de tiempo de un tratamiento que ha proporcionado ya una notable mejora.

La inestabilidad térmica apiértica, estando el individuo en reposo, hasta ahora no más la he observado en tuberculosos y en un enfermo de úlcera de estómago y enterocolítico, además muy desnutrido por alimentación insuficiente, y en los primeros días de apiexia de un convaleciente de una fiebre tifoidea grave. Por eso esta inestabilidad térmica apiértica es para mí un síntoma de tuberculosis de un gran valor diagnóstico.

En los individuos que trabajan ó hacen un ejercicio físico regular ó intenso, la inestabilidad térmica apiértica tiene menos valor, pues todos los estados orgánicos que tienen la temperatura inestable en el sentido de hacer fiebre con facilidad (apendicitis larvadas, enterocolíticos, anto-intoxicados, colemias intensas, angiocolíticos, las mujeres con trastornos genitales, etc., etc), y los que presentan habitualmente inestabilidad en otras funciones (neurósicos especialmente) pueden presentar la temperatura inestable, sin fiebre, si el individuo sufre el efecto, en este
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1913-01-01 00:00:00), página 2

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Revista de ciencias médicas de Barcelona (1913-01-01 00:00:00), página 20

sentido excitante, de una actividad sostenida, aunque por regla general la curva no está tan quebrada como en los casos de tuberculosis. En los individuos bien robustos, el trabajo y el ejercicio ordinario no les altera la estabilidad térmica.

Gráfica 12. — El mismo enfermo de la gráfica 9, cinco meses después, en estado de curación aparente.

Gráfica 13. — El mismo enfermo de la gráfica 10, seis meses después y mejorado.
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1913-01-01 00:00:00), página 21

La irregularidad de la curva térmica va desapareciendo á medida que el enfermo va mejorando; primero la curva se hace regular en reposo, y más tarde, cuando la curación está bien consolidada, la curva permanece regular, aunque el individuo trabaje. Esta regularización es, pues, un elemento del pronóstico.

Gráfica 14.—El mismo enfermo de la gráfica anterior, cinco meses más tarde, en estado de curación aparente.

Cuando el individuo recobra su freno y deja de ser un débil irritable, la temperatura vuelve á evolucionar normalmente.

Este síntoma presta también utilidad para la dirección del tratamiento, pues la inestabilidad revela exagerada excitabilidad, estado que ha de tenerse en cuenta al prescribir ciertos regímenes ó ciertas medicaciones.
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1913-01-01 00:00:00), página 22

ALGUNOS ENSAYOS CON LA ORINA DE TUBERCULOSOS PULMONARES

POR EL
DR. R. PLA Y ARMENGOL

Los inspiradores de estos ensayos fueron la serie de hechos comunicados por Rappin, Fortineau, Patron, Guillemet, Hawthorn y Merieux, respecto las reacciones que se obtienen inyectando líquidos provenientes de un organismo tuberculoso á un cobayo tuberculizado, los resultados de la reacción de fijación según Marmoreck, que parecían demostrar la existencia de un antígeno tuberculoso en la orina de los tuberculosos, y los trabajos de Yamanouchi y Caraffa sobre la reacción del primero.

Inyección de orina de tuberculosos á cobayos tuberculizados.—A 4 cobayos, tuberculizados de cinco semanas, se les inyecta intraperitonealmente 10 c. c. de orina de tuberculosos confirmados, febriles y en período de fusión. Tres cobayos hicieron una reacción térmica de 1º, 1'8º y 2'6º; el otro no reaccionó.

Seis días después estos mismos cobayos son probados con 10 c. c. de orina de individuos sanos, y los cuatro hacen reacción térmica de 1'2º, 1'9º, 2'1º y 2'4º.

Inyección del precipitado alcohólico de la orina de tuberculosos á cobayos tuberculizados.—Como que los líquidos salinos, como la orina, tienen por ellos solos acción excitante sobre los organismos tuberculosos, y pueden ellos solos ocasionar la hipertermia, procuré eliminar esta acción y mirar, como habían hecho Slatineaun y Yonesco-Mihaiesti, con la orina de la cabra inyectada con tuberculina, si el alcohol, tal como hace con la tuberculina de los cultivos, precipitaba de la orina de los tuberculosos un antígeno que produjera reacción térmica al cobayo tuberculizado.

El precipitado alcohólico que inyectaba, era obtenido de la siguiente manera: 50 c. c. de orina se mezclaban con 50 c. c. de alcohol á 96º; dejar sedimentar; decantar; evaporar el alcohol que queda á bañomaria; añadir agua hasta hacer los 10 c. c., y revolver para obtener una suspensión, pues el precipitado alcohólico no se disuelve todo en el agua, é inyectar dentro del peritoneo.
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1913-01-01 00:00:00), página 23

Con el precipitado de la orina de tuberculosos confirmados y febriles, fueron probados 5 cobayos tuberculizados de veintinueve días; uno no reaccionó, otro aumentó 0'5°, otro 0'7°, otro 1'2°, y otro 2'3°.

Los mismos cobayos, probados ocho días después con precipitado alcohólico de orina de individuos sanos, dieron el siguiente resultado: dos no reaccionaron, uno subió 0'9°, otro 1'7°, y el otro 1'8°.

Delante de estos primeros resultados, no continué. La inestabilidad del organismo del cobayo tuberculoso no permitiría probablemente sacar conclusiones, aunque el número de ensayos fuese mayor.

Auto-cutí-reacción. — Entonces miré si encontraba un antígeno en la orina que precipitase por el alcohol y que fuese capaz de hacer reaccionar la piel del mismo enfermo que había proporcionado la orina.

Para hacerlo precipitaba la orina, como he dicho antes, y á bañomaria evaporaba el sedimento hasta á consistencia de linfa de vacuna; entonces con este precipitado probaba la cutí-reacción.

Así ensayé 5 enfermos: cuatro no dieron resultado; en el quinto, á las veinticuatro horas pudo apreciarse una ligera mancha roja al rededor de la escarificación, en una extensión de un milímetro, poco más ó menos, pero sin pápula ni infiltración dérmica de ninguna especie; si se hubiese debido á una prueba con tuberculina, se hubiera dado como á cutí-reacción negativa.

Probado lo mismo en 3 sujetos sanos, los resultados fueron iguales.

Auto-intradermo-reacción. — Concentrando el precipitado hasta á sequedad y añadiendo entonces 1/2 c. c. de agua destilada para redisolver lo soluble, y cogiendo con la jeringa este líquido, probé con él la intradermo-reacción. En tres enfermos no dió resultado alguno.

En otros enfermos probé la intradermo-reacción con el precipitado alcohólico total á consistencia de linfa, y tampoco dió resultado.

Inyecciones de orina de tuberculosos y de tuberculina en animales sanos. — Entonces hice las siguientes experiencias:

1. A un conejo de 910 gramos se le inyecta en el peritoneo el precipitado alcohólico de 50 c. c. de orina de un tuberculoso; al día siguiente se le inyecta intravenosamente 5 c. c. de una solución al 1 por 20 de tuberculina vieja en suero artificial, y al
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1913-01-01 00:00:00), página 24

otro día se repite esta inyección. El conejo continuó viviendo, sin presentarse nada de particular.

2. A un conejo de 850 gramos se le hizo lo mismo, con la diferencia de darle las inyecciones de tuberculina á los dos y tres días. Tampoco le pasó nada.

3. Conejo de 870 gramos. Se le inyecta intraperitonealmente una mezcla reciente de 20 c. c. de orina de tuberculoso, recién emitida, y de 0'50 de tuberculina antigua (producción del veneno analifáctico in vitro de Richet). No le pasó nada.

4. Conejo tratado igual que el anterior. En seguida tristeza, quietud, indiferencia y pelo erizado; á los dos minutos parálisis de las patas traseras, y á la media hora muerto.

5. Conejo tratado igual que el 3 y 4. En seguida quietud, tristeza y parálisis del tren posterior: el conejo no se mueve ni inquietándolo, y sufre sin protestar golpes regulares; si se le hace mucho daño, prueba de dar un paso con las patas delanteras bien y arrastrando, caídas, las de detrás. Poco á poco se rehace, y al cuarto de hora ya corría como antes y no le pasó nada más.

6. Cobayo de 410 gramos. Se le inyectó intraperitonealmente una mezcla recién hecha de 10 c. c. de orina de tuberculoso, recién emitida, y de 0'25 grs. de tuberculina antigua. En seguida tristeza, pelo erizado, indiferencia y parálisis posterior. A los doce minutos volvía á estar bien y no le pasó nada más.

7. Cobayo tratado como los dos anteriores. En seguida empezó á dar saltitos, pero sin moverse del sitio, y presentó un hipo intenso que le removía todo el cuerpo; tocándolo respondía con una contracción única de todo el cuerpo, como si fuese de goma y saltase como una pelota; respondía con esta contracción á la excitación más ligera con una sensibilidad extremada, como si estuviese envenenado por la estricnina. A los cinco ó seis minutos se calmó y volvióse triste, quieto, indiferente y con ligera parálisis posterior. Al cuarto de hora volvía á estar normal.

8. Cobayo de 395 gramos. Inyección intraperitoneal de 10 c. c. de orina de tuberculoso; al día siguiente inyección en el mismo sitio, de 0'25 c. c. de tuberculina antigua; de momento quedó algo parado y nada más, pero en seguida se puso bien.

9. Cobayo de 410 gramos. Tratado como el anterior. Quietud, tristeza, pelo erizado, indiferencia y ligera paresia de las patas traseras. A los cinco minutos estaba como antes.

Estos ensayos tienden á hacer creer que:
1.º Las inyecciones de orina ó de precipitado alcohólico de orina de tuberculosos á cobayos tuberculizados, no tienen ningún valor para afirmar ni negar nada.
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1913-01-01 00:00:00), página 25

2.º Con el precipitado alcoholico de la orina de tuberculosos, no se obtienen reacciones en la piel del mismo individuo.

3.º Parece que la orina de los tuberculosos pulmonares, mezclada con la tuberculina, puede dar lugar á la formación de una substancia tóxica, y que puede también determinar cierta sensibilidad por la tuberculina. Eso tal vez no sea por ahora aprovechable para la clínica de la tuberculosis; pero el hecho de que mezclando la orina con un antígeno se determina la producción de un veneno, hecho que no sé que haya sido señalado por nadie, puede ser útil para el estudio de la analifaxia en general.
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1913-01-01 00:00:00), página 26

Operación plástica en el yeyuno
utilizando el epiploón resecado como material

POR EL
DR. JUAN MARIMÓN
De la Policlínica Quirúrgica de la Facultad de Barcelona

El caso se refiere á una gastro-yeyunostomía que verifiqué hace veinticinco días, por ulceración extensa y gastro-xinxis. Enferma de 30 años, bien conservada á pesar de su dolencia; pero con una pérdida de peso progresiva desde hacía mes y medio á consecuencia de lo que acabó de consignar. Hemofilia, y estado escorbútico de todas las mucosas. Reacción del jugo gástrico ácida, ácido clorhídrico libre positivo al rojo Congo, reacción de guayaco positiva.

Tuvimos que vencer la dificultad de incindir la pared posterior del estómago en plena úlcera; aquí el grosor de la pared se hallaba reducido al de un papel, dificultando mucho la sutura. La intervención consiste en una gastro-yeyunostomía retrocólica posterior de Petersen. Al retirar las pinzas elásticas que aislaban la porción de yeyuno empleada en la operación, teníamos la desagradable sorpresa de ver que la serosa del yeyuno, inmediatamente por debajo de la pinza inferior, ofrecía una erosión equimótica en una extensión de unos 3 centímetros cuadrados. Es conocido el grave pronóstico de una erosión de la serosa, por la facilidad con que se produce la perforación intestinal. Ya en una intervención sobre el ciego por antiguo absceso apendicítico y fístula estercorácea, en que hube de dejar irremediablemente sin intervenir una erosión serosa de pocos milímetros, vi á los pocos días sobrevenir la perforación, que por fortuna pude combatir á tiempo.

De modo que en el presente caso lo único que creí aplicable era un remiendo de toda aquella erosión con serosa.

Resequé epiploón en una extensión de 8 cm. por 4 de ancho, y aplicada simplemente encima de la erosión, la fijé con unos cinco ó seis puntos de seda.

A los tres días de la intervención se presenta una parálisis de duodeno con vómitos de bilis casi continuos; pulso, 130. Administramos una gran cantidad de opio en todas sus formas (morfina, pantopón, tint. de opio), y á las veinte horas había cesado este estado, curando la enferma en las mejores condiciones.
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1913-01-01 00:00:00), página 27

Así como creo que esta parálisis era de origen reflejo, tal vez de la misma irritación de la serosa por el colgajo de epiploón, me hallo también convencido de que una plastia de esta naturaleza era el único medio de evitar una perforación y la consiguiente peritonitis. Mis ayudantes, que vieron de cerca la erosión de la serosa, dudaban formalmente de que pudiese ser evitada allí una perforación por la simple aplicación de un colgajo de epiploón, sin pedículo y, por lo tanto, sin nutrición posible.

La primera idea de trasplantación libre de epiploón es de Seun. El primero en ensayarla en perros fué Girgoloff (disertación inaugural, San Petersburgo, 1907). Girgoloff halló en sus experiencias que el epiploón trasplantado ofrecía ya á las veinticuatro horas noviformación de capilares. Ultimamente, Hesse y Boljarsky, del Hospital Obuchoir de San Petersburgo, han ensayado esta clase de plastias en las heridas de hígado y bazo, con hemorragia grave, obteniendo hasta la fecha ciento por ciento de curaciones.

El epiploón ejerce, además, una acción hemostática innegable, debido probablemente á tromboquinasas que deja la serosa en libertad.

LITERATURA

Seun.—Arch. Roum. de Méd. et Chir. T. I.
Girgoloff.—Zentralblatt f. Chir., 1906. Archivos rusos de Cirugía. 1907.
Springer.—Zentrbl. f. chir. 1906, núm. 49.
Boljarsky.—«Die traumatischen Leberverletzungen». Arch. f. Clin. Chir. Tomo 93.
E. Hesse.—Verhandlungen des Vereins St. Petersburger Aerzte. 1912.
Id. —Beiträge 2. Kl. Chir. 1912. Tomo 82.
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1913-01-01 00:00:00), página 28

Publicaciones Españolas

IMPORTANCIA QUIRÚRGICA DE LA PATOLOGÍA DEL PÁNCREAS

PANCREATITIS Y CÁLCULOS BILIARES

POR EL
DR. D. E. RIBAS Y RIBAS (1)
Cirujano de número del Hospital de la Santa Cruz de Barcelona

Las operaciones sobre las vías biliares han puesto de manifiesto la coexistencia frecuente de lesiones pancreáticas que no fueron ni pensadas, y han contribuido en gran parte á crear el hoy interesante capítulo de la patología del páncreas.

Es tanta la frecuencia con que acompaña la pancreatitis á la litiasis biliar, que Quenu y Duval, en 1905, reunían en un interesante trabajo 118 casos de pancreatitis asociadas á la litiasis biliar. Keher encuentra la pancreatitis en 33 por 100 de casos de calculosis. Mayo Robson dice que de 100 casos de lesiones pancreáticas 81 son debidas á las piedras biliares. Nosotros en los 62 casos que llevamos operados de cálculos biliares hemos encontrado 20 casos en los que era perfectamente ostensible la pancreatitis, y en los 7 casos operados de hemorragia pancreática ó pancreatitis hemorrágica existían antecedentes litisiacos en 5 casos.

Tal frecuencia de asociación de la calculosis biliar con la pancreatitis, que la cirugía ha puesto de manifiesto, justifica la importancia del conocimiento de la pancreatitis y explica el curso ulterior de muchas intervenciones quirúrgicas en la calculosis biliar y la evolución de muchos casos de piedras biliares no intervenidas y que expulsadas espontáneamente no se presentó la curación.

Para fundamentar este trabajo, empezaré citando 3 casos de mi práctica, elegidos entre los muchos vistos y cuya total enumeración sería demasiado molesta para vosotros, tanto más cuanto todos responden á los tres tipos que voy á describir.

1.er caso. — Hombre de 50 años, sin antecedentes morbosos

(1) Conferencia dada en Palafrugell á los médicos de la comarca.
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1913-01-01 00:00:00), página 29

hasta hace cuatro años que tuvo un ataque de cólico hepático, que repitió dos veces más desde entonces. Hace ocho meses del último ataque, presentándose ictericia cada vez más pronunciada y con decoloración de las deposiciones. Pérdida del apetito y acentuados fenómenos de miastenia gástrica. Molestias continuas subhepáticas de predominio hipocondrio derecho. Demacración acentuada y rápida. Diagnosticado de cálculo del colédoco, practico la intervención quirúrgica — incisión de Keher — y encuentro la cabeza del páncreas notablemente aumentada de volumen y dura. Incindido el colédoco retiré un cálculo del tamaño de una habichuela. Dejé drenaje del colédoco y hepático. Curso post-operatorio bueno, pero la ictericia continuó á pesar del drenaje biliar y las deposiciones seguían decoloradas. Dos meses después empezó la ictericia á disminuir y á tomar color las deposiciones hasta que cerróse la fístula y se restableció la normalidad.

El enfermo recobra el apetito, y el peso cada día en aumento da fe de la reintegración de su organismo. El examen de las deposiciones, practicado por el Dr. Gallard, de Barcelona, durante el curso de la enfermedad, demostró un notable déficit pancreático.

2.º caso. — Mujer de 46 años. Antecedentes calculosos, cólicos hepáticos típicos. Después del último ataque, que data de un año, quedó dolor casi continuo sub-hepático, ligera ictericia y deposiciones sin bilis y diarreicas. Se presenta demacración y se da la indicación quirúrgica fundamentada en el dolor sub-hepático, tumoración de la vejiga biliar y la ictericia cada vez más acentuada. Prevía incisión de Keher, incindo la vejiga, de la que sale un líquido negruzco y espeso y 120 calculitos de colesterina. Ex- tirpo la vejiga y dejo drenaje colédoco y hepático. Encontramos engrosada la cabeza del páncreas. Curso post-operatorio normal, pero persiste la ictericia y la diarrea unas cuatro semanas, hasta que desaparecidos estos síntomas y cerrada la fístula del drenaje, queda la enferma completamente curada.

3.º caso. — Hombre de 48 años. Antecedentes: cálculos biliares con expulsión de los mismos por las deposiciones. Hace diez meses presentó pérdida del apetito con molestias durante la digestión gástrica y demacración. Ictericia intensa y decoloración de las deposiciones. A la palpación dolor epigástrico y á la derecha y hacia arriba del ombligo y una tumoración inmóvil que correspondía á la cabeza del páncreas. El diagnóstico fué cáncer de la cabeza del páncreas. Amenazado de colemia se le propuso derivar la bilis anastomosando la vejiga biliar al estómago ó al intestino. Aceptada la intervención, encontramos una vejiga biliar fuertemente retraída y con adherencias sub-hepáticas que imposibilitaban toda anastomosis. Cabeza páncreas dura y del volu-
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1913-01-01 00:00:00), página 3

REVISTA DE CIENCIAS MÉDICAS

DE BARCELONA

TOMO XXXIX
Año 1913
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1913-01-01 00:00:00), página 30

men de una naranja pequeña. Con suma dificultad pusimos al descubierto el colédoco, lo incindimos y dejamos un drenaje. Nuestra sorpresa fué grande al ver la mejoría del enfermo, ciertamente lenta pero positiva, siendo completa la curación á los seis meses de operado. Posteriormente hemos visto otros casos semejantes.

Estos casos no son aislados; á medida que nos familiarizamos con la cirugía biliar, nos convencemos de su frecuencia y de la necesidad de hacer cultura clínica para llegar al diagnóstico y poder sentar aproximado pronóstico y acertadas indicaciones. ¿Cómo explicarnos los casos descritos? Si el cálculo biliar fuese el único causante de la enfermedad, si la piedra fuese la determinante única de la oclusión del colédoco, extraída la piedra el curso de la bilis se restablecería inmediatamente y la curación sería rápida como rápida es cuando á la calculosis no acompaña complicación, y fijémonos, que de ex profeso he presentado casos libres de infección bilio-séptica, de aquella infección de todos conocida, de iniciación y evolución tempestuosa y cuyas altas temperaturas obligan á veces á una intervención quirúrgica, y natural es, que en estos casos la desaparición de la infección biliar no se logra tan rápidamente como fuera de desear después de la extracción de los cálculos y del drenaje de la bilis.

No se trata, pues, de estos casos, sino de aquellos que, libres de estas grandes infecciones biliares, dejan sanas las pequeñas vías y existe buen funcionamiento hepático. Recordad que en los tres casos descritos, existía aumento de volumen de la cabeza del páncreas y que la ictericia persistía después de la extracción del cálculo del colédoco, ictericia que iba acompañada de decoloración de las deposiciones, y natural era pensar fuese debida la compresión del colédoco á la cabeza del páncreas indurada y aumentada de volumen. Además, demostrando el curso postoperatorio que los enfermos llegan á curarse, hasta en casos que clínicamente son diagnosticados de cáncer de la cabeza del páncreas, como ocurrió en el tercer caso descrito, se revela el interesante fenómeno de ser la lesión del páncreas una lesión móvil que aumenta y disminuye hasta desaparecer, y una lesión que tales alternativas sufre y llega á retrogradar por completo, no puede ser otra que una lesión flogística, y este concepto patológico, sospechado por la clínica y puesto de manifiesto por la biopsia quirúrgica, creó el interesante capítulo de las pancreatitis como lesión con frecuencia coexistente con la litiasis biliar, y cuya importancia patológica puede pasar á primera línea.

¿Cómo explicarse tal coexistencia de procesos —cálculos biliares y pancreatitis— al parecer tan distintos?

Dejando de lado la infección, pequeña sí, pero infección al fin,