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En cuanto á mí soy partidario de la fuerte sujeción del enfermo, auxiliada, ó no, según los casos de la anestesia local. Esta es la conducta que llevo seguida en más de 3,000 enfermos operados en esta forma en el espacio de veinticinco años, sin ningún accidente desgraciado.

Para esta sujeción utilizo la silla de Tapas modificada; con ella las piernas quedan fijadas al barrote almohadillado; los muslos sujetos por la correa; los brazos aguantados tras el dorso de la silla en el cual interpongo una almohada en sentido vertical para asegurar la buena posición del enfermito, cuya cabeza es fuertemente inmovilizada con ambas manos contra el extremo superior de la almohada apoyada sobre el pecho del ayudante.

Colocado en esta forma, por revoltoso y forzudo que sea el chico, no tiene más remedio que permanecer quieto en la posición adecuada.

Yo póngome sentado ante el enfermo, puesto en mi cabeza el espejo de Clar y teniendo á mi derecha, en mesita baja, el instrumental. Este consiste para las amígdalas en las pinzas de Ruault ó en el asa fría de Brünings. No uso ya el amigdalotomo, ni el asa galvánica, como tampoco el bisturi.

Para las vegetaciones sírvome únicamente del cuchilette á cesta de Delstanche, llamado también de Moure, del cual poseo tres modelos de cada número para mayor rapidez, pues de esta forma meto uno tras otro instrumento, y en escasos segundos, limpio completamente el cavum.

En previsión de la hemorragia tengo á mano pinzas de Kocher, el compresor amigdalar de Bosviel y el instrumento de Wagener para la sutura de los pilares con las agraffes de Michel. Tengo también á mano tapones de gasa para el cavum con fiador, y por si queda colgante un fragmento de vegetación, causa de hemorragia, mi polipotomo, ó la pinza cortante. Finalmente, completo el instrumental con pinzas faringeas montadas, con las que un ayudante limpia constantemente de sangre el fondo de la boca.

En cuanto á la anestesia, no uso ninguna en los niños menores de 3 años. De los 3 á los 10 años utilizo los toques de cocaína, ó alipina del 10 al 15 por 100 y en los adolescentes y adultos, á veces, la inyección intersticial de novocaína al 1 por 100.

No he tenido ningún accidente grave debido á la cocaína en más de cien mil anestesias. Y digo 100,000 sin exageración, porque para todas mis pequeñas intervenciones de la especialidad, para casi todas las de mayor cuantía y aun, de vez en cuando, para facilitar el examen, pincelo con cocaína, y esto lo hago á diario muchas veces.

Quiero creer que en este asunto he tenido hasta la fecha muchísima suerte, demasiada si se quiere, puesto que se me ha pre-
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Artículos originales

DOS CASOS DE SÍFILIS HEREDITARIA
UNO DE ELLOS DE SEGUNDA GENERACIÓN (1)

Observación I. — Niño de tres meses y medio, desmirriado, pequeño, pesando al nacer 2,050 gramos, pero en apariencia sano.

A los pocos días aparece coriza, que va aumentando hasta impedirle la succión y verse obligado á darle la leche á cucharadas. Al mismo tiempo aparecen manchas eritematosas.

Cuando vimos al niño tenía tres meses y medio, pudiendo encontrar lo siguiente: el estado general sumamente deplorable, pareciendo que se acababa la existencia de aquel pobre ser. Manchas eritemato-populosas en el tronco y miembros; placas mucosas en los labios, especialmente en las comisuras; sifilides erosiva del escroto y de las márgenes del ano. En el cuero cabelludo un tumor como una nuez pequeña, fluctuante.

He aquí los datos que pudimos recoger respecto á herencia hereditaria, que por ser tan importantes, merecen ser expuestos á la consideración de esta ilustre Academia.

Padre sano, sin antecedentes venéreos de ninguna clase; examinado minuciosamente no se le ha podido encontrar ningún síntoma, ni tan sólo estigma de sífilis (2).

Madre netamente heredo-sifíltica por presentar la triada de Hutchinson: dientes con diferentes perturbaciones, incisivos superiores medianos convergentes y en tournevis de Fournier, denominada así por parecerse al instrumento de este nombre, y está caracterizada por presentar un ensanchamiento al nivel y

(1) Comunicación á la Academia y Laboratorio de Ciencias Médicas de Cataluña.
(2) Al publicar esta comunicación podemos decir que la reacción de Wassermann hecha al padre ha resultado negativa.
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pueden formar relieve en su interior. En su pared superior se marca el del conducto infra-orbitario, y en la inferior, eminencias que corresponden á las raíces dentarias. Tapizada por la mucosa continuación de la de la fosa nasal.

10. Células etmoidales.—Las masas laterales de este hueso están formadas por pequeñas cavidades ó celdas que ocupan la parte alta de las fosas nasales, de las que no son más que una dependencia.

LÁMINA II

Corte vertical y transversal de la cara, pasando á unos 3 milímetros por detrás de la cresta lagrimal del ungüis. (Cara anterior del segundo segmento.)

1. Cueva de Higmoor ó seno maxilar.—Recuérdese lo dicho al estudiar el primer corte, núm. 9.

2. Cresta frontal.—El canal longitudinal superior que recorre de delante atrás y en su línea media la superficie interna de la bóveda craneal, termina por delante en una cresta que se dirige hacia abajo hasta el agujero ciego en donde se encuentra con la apófisis cristagalli del etmoides.

En la cresta frontal se inserta el tabique fibroso que separa los dos hemisferios cerebrales (hoz del cerebro.)

3. Etmoides; su lámina vertical y masas laterales con sus células, separadas de la órbita por una delgadísima lámina ósea, el os planum.

En las sinusitis de origen etmoidal esta pared cede fácilmente desviándose entonces el globo ocular hacia fuera.

4. Cornete medio; limita con la pared externa de las fosas nasales el meato medio, en el cual se abre el agujero del seno maxilar.

5. Hendidura esfenomaxilar.—Forma con la esfenoidal una especie de V echada, con la abertura hacia adelante y afuera; en su vértice se encuentra el agujero óptico.

Atraviesa esta hendidura el nervio maxilar superior, rama del trigémino, con su ramo orbitario, después de haber salido del cráneo por el agujero redondo mayor.

6. Hendidura esfenoidal.—Abertura alargada, dirigida en sentido oblicuo hacia arriba y afuera; su borde superior es grueso y redondeado, corresponde al ala menor del esfenoides ó apófisis orbitaria ó de Ingrasias; el inferior, delgado y cortante, presenta una espina en la cual tiene su inserción posterior el músculo recto externo; pertenece al ala mayor de aquel hueso.

La forma de esta hendidura es diferente, no sólo en distintos individuos, si que también en uno mismo.

La hendidura esfenoidal y el agujero óptico, á ella inmediato,
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son las dos puertas de comunicación más importantes del cráneo con la órbita. Esta viene á ser con respecto al cráneo, lo que un mirador ó galería es para un edificio; la cavidad craneal representa el interior de la casa con un mirador ó atalaya de forma algo rara, pero mirador al fin (la órbita); la hendidura esfenoidal y el agujero óptico son las puertas que hacen comunicar una con otro.

Pasan por la primera órganos importantísimos, que contando de arriba á abajo son: el nervio lagrimal (del oftálmico, 5.º par) la vena oftálmica, el 4.º par ó patético que inerva el oblicuo mayor; los nervios frontal y nasal (del oftálmico también) el 3.er par ó motor ocular común, y el 6.º par ó motor ocular externo. Además la raíz simpática del ganglio oftálmico, que procede del plexo cavernoso carotídeo, y pequeñas ramas arteriales de la meníngea media.

Por la puerta pequeña ó agujero óptico, discurren el nervio óptico y la arteria oftálmica, que está colocada algo hacia fuera y abajo del nervio.

El siguiente esquema (fig. 1) da una idea clara y hace recordar todo lo expuesto.

FIGURA 1

7. Cornete inferior de las fosas nasales.—(Hablóse de él ya en el núm. 8 de la lámina I.)

8. Tejido esponjoso, ó diploe del hueso frontal.

9. Parte externa ó malar del reborde orbitario.—Está formada por la apófisis orbitaria del pómulo que contribuye así mismo á formar parte de la pared externa de la órbita.

Esta parte es la que se moviliza en la operación de Krönlein en los casos de extirpación de tumores retrobulbares.

10. Pared interna orbitaria.—Es el os planum ó lámina papirácea del etmoides. Delgadísimo tabique que separa la órbita de las cavidades ó células etmoidales.

11. Suelo de la órbita con el canal y conducto sub ó infraorbitario; es la cara superior del cuerpo del supramaxilar quien lo forma.
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Dr. F. Jorndas

III
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12. Tabique de las fosas nasales. — (Recuérdese lo dicho en el núm. 7 de la lámina I.)

13. Agujero óptico. — Situado en el vértice ó fondo de la órbita junto á la parte inferior y posterior de la hendidura esfenoidal.

La base de las alas menores del esfenoides, al unirse con el cuerpo del mismo hueso, presentan dos raíces, una superior, delgada y cortante, que uniéndose con la del lado opuesto determina y marca el límite anterior del canal óptico; es el llamado limbo esfenoidal; la otra, gruesa, no es más que la apófisis clinoides anterior; entre ambas y el cuerpo del esfenoides queda limitado un espacio redondeado; es el agujero óptico.

14. Abertura de comunicación del antro-maxilar con las fosas nasales. — Aquí está representado por una escotadura, por encontrarse la otra porción en el corte primero.

Este orificio, que se abre en el meato medio, muy ancho en las piezas osteológicas, es muy reducido cuando está tapizado por la mucosa que desde la nariz pasa á dicha cavidad.

Es la puerta de entrada de la infección en la mayoría de casos de sinusitis maxilar, porque puede ser ésta también de origen dentario.

LÁMINA III

Corte vertical y transversal del cráneo practicado á nivel del arranque de las apófisis pterigoides del cuerpo del esfenoides. (Segmento anterior del corte.)

1. Cresta frontal. — Nótese un surco que no es más que el comienzo del canal venoso longitudinal superior. (Todo lo demás queda dicho en el núm. 2 de la lámina II.)

2. Hendidura esfenoidal vista desde el interior del cráneo. (Id., f.d., núm. 6, lámina II.)

3 y 4. Senos esfenoidales con su delgadísimo tabique de separación. De ellos puede decirse lo mismo que de los frontales; son generalmente desiguales y suelen estar subdivididos por delgadas y diminutas laminillas óseas en cavidades secundarias. Cada uno de ellos presenta un orificio ó hendidura que los hace comunicar con las fosas nasales, en cuya parte más posterior de su pared superior se abren.

5. Limbo esfenoidal; canal y agujero ópticos. — En la cara superior del cuerpo del esfenoides, por delante de la silla turca, y uniendo los dos agujeros ópticos, existe un canal limitado hacia delante por un pequeño relieve á modo de cresta transversal; es el óptico en donde descansa parte del quiasma del nervio del mismo nombre ó 2.º par; la cresta no es más que el limbo esfenoi-
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dal del que ya he hablado á propósito del agujero óptico en el núm. 13 de la lámina II.

6. Agujero redondo mayor; situado por debajo de la hendidura esfenoidal. Hace comunicar el departamento medio de la base del cráneo con la fosa zigomato-pterigo maxilar. Pasa por él el nervio maxilar superior, una de las ramas del trigémino.

7. Apófisis cristagalli y lámina cribada del etmoides.—Esta última, llamada también lámina horizontal, está dividida en dos mitades por la apófisis mencionada; presenta en cada una de ellas un surco poco pronunciado ó canal olfatorio sobre el cual descansa el primer par craneal.

Encuéntranse en ella multitud de pequeños orificios dispuestos en tres hileras, de los cuales destacan dos por su tamaño; el etmoidal anterior y la hendidura etmoidal. Por el primero pasan la arteria etmoidal anterior (de la oftálmica) y el nervio nasal interno (del ramo nasal de la rama oftálmica de Willis del trigémino); por la hendidura etmoidal pequeñas ramitas arteriales de la meníngea media.

Los demás orificios olfatorios se pueden dividir en dos grupos: 1.º anterior, por los cuales van á la nariz las ramas terminales (debiera decirse mejor las ramas que dan origen) del primer par craneal ú olfatorio; 2.º posterior, ramitos de las arterias etmoidales posteriores.

El espacio liso, existente entre la lámina cribada y el canal óptico es lo que se denomina yugo esfenoidal.

8. Vomer y abertura posterior de las fosas nasales.

9. Tejido óseo esponjoso de las apófisis clinoides anteriores que han sido cortadas al practicar el corte (1).

(1) De «Oftalmología».
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CASO DE CUERPO EXTRAÑO DE LA TRÁQUEA(1)

POR EL
DR. LUIS SUÑÉ Y MEDÁN

Considerando digno de mención todo caso de cuerpo extraño introducido en las vías aéreas, aunque no se hayan presentado grandes dificultades en la extracción del mismo, expondré un caso que entra dentro de estas condiciones, si bien ofrece algunas circunstancias especiales.

Es el siguiente:
Antonio Benito, natural de Osso de Cinca (Prov. de Huesca), 7 meses de edad, constitución robusta, sana. Acude á mi consulta el día 27 de Marzo de 1912. Según referencias, el día 23 del propio mes, en un momento de distracción de su madre que lo llevaba en brazos, cogió el niño varias cáscaras de huevo que había cerca la lumbre, introduciéndoselas rápidamente en la boca.

Sobrevino al instante un fuerte acceso de tos, é inútil es decir que casi no hubo tiempo para que su madre y otras personas se apresurasen á sacarle tantos trozos como fueron posibles del interior de la boca. Esto ocurría al atardecer, y aquella noche la pasó el niño regularmente, con poca tos, pero iniciándose ya cierta respiración ronca especial y la voz algo velada. Al día siguiente, el médico del pueblo le prescribió eméticos y expectorantes que no dieron el resultado que se esperaba: el tiraje seguía en aumento, estando de observación durante todo el día. Al siguiente, visto que los fenómenos asfálticos se presentaban alarmantes y rebeldes á toda medicación, y sospechándose quedaban todavía algunos fragmentos de cáscara de huevo en las vías respiratorias, fué trasladado el enfermo á Manresa, donde los médicos Soler y Costa practicaron inmediatamente la traqueotomía. Hiciéronse, al día siguiente, algunas pruebas de descanalización, que fracasaron. Entonces uno de los compañeros citados aconsejó que yo viese al niño, siendo éste conducido á mi visita.

El infante respiraba muy bien por la cánula. Auscultación broncopulmonar normal. Apirexia. Tos escasa. Lo primero que hice fué quitarle la cánula, y en efecto, pasados los primeros

(1) Comunicación á la Academia y Laboratorio de Ciencias Médicas de Cataluña.
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instantes de espasmo respiratorio, se observa que el paso del aire resulta muy difícil, lo cual me obliga á recanular á los pocos minutos. Durante este tiempo, la criatura prorrumpie en llanto, presentándose éste con la voz apagada, casi silencioso.

Intenté practicar una laringoscopia directa con la espátula aspiradora para niños, de Brünings, puesto que no había temor alguno respecto á asfixia, por el hecho de llevar cánula el enfermito. No tenía mucha confianza en los resultados de este examen, y así fué, en efecto: era imposible ver bien la laringe, y además, este instrumento no es práctico para niños de pocos meses, puesto que no está construido para penetrar en el conducto laríngeo y el borde inferior del hemitubo toca y traumatiza las encías superiores del tierno infante. Lo substituí por el tubo broncoscópico de menor calibre del propio autor, que tiene unos 7 mm. de diámetro; pero entonces, no poseyendo este tubo el mecanismo aspirador, el acúmulo de saliva y los restos de regurgitaciones y vómitos, impidieron ver la región deseada. Mientras practicaba esta exploración, sobrevino un violento acceso de tos y salió por la cánula un pedazo de cáscara. Abandono totalmente la vía buco-laríngea y me dirijo á la tráquea. El niño soportaba sin protestas estas manipulaciones, y decidí quitarle las cánulas, introduciendo el mencionado tubo á través de la abertura traqueal. Se presenta el indispensable reflejo de tos espasmódica, que cede algo al poco rato, y me es posible observar distintamente la tráquea hasta la bifurcación bronquial: en el momento en que veo un fragmento de cuerpo extraño adosado á la pared de dicho conducto, se produce un nuevo acceso de tos tan intenso que me obliga á retirar el tubo, saliendo tras él el pedazo de cáscara de huevo por la herida cutitraqueal. Hallándome entonces el niño sin cánula ni tubo y viéndose abierto el orificio de la tráquea, por iluminación refleja, paréceme ver algo blanquecino á su nivel, que cojo con la pinza fenestrada de Brünings; pero observo que está fijo y adherente, y en el momento en que decido soltarlo, al convencerme de que se trataba de un pequeño colgajo de mucosa traqueal que flotaba en el interior, se rompe una de las ramas de la pinza, cerca del punto de unión de éstas con el tallo, quedando el fragmento roto en la misma abertura de la tráquea. Interin mi ayudante me trae apresuradamente unas pinzas cualesquiera, veo cómo va introduciéndose á cada inspiración el nuevo cuerpo extraño, llegando justamente á pescarlo en el instante en que se deslizaba hacia abajo. Afortunadamente, durante estos momentos emocionantes el niño no tosió ni ejecutó ninguna inspiración brusca y profunda, que hubiera podido hacer caer el cuerpo metálico dentro del árbol bronquial. Dejo para el día siguiente las exploraciones que convinieran y coloco de nuevo la cánula. Es
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preciso hacer constar que todas estas maniobras se realizaron en menos tiempo del empleado en describirlas. Al niño pareció no darle mucha molestia.

Día 28. — Quito la cánula y cierro momentáneamente la abertura cutánea: se percibe aún algo de ruido áspero á la respiración. Nueva traqueoscopia inferior, con relativa facilidad; extracción de otro fragmento de cáscara que había por debajo de la herida traqueal. Traqueoscopia retrógrada, que resulta muy difícil: asfixia, tos intensa, etc. Nueva recanulación y aconsejo se haga una radiografía para mejor orientación. Se encarga de ello el Dr. Torres Carreras; primeramente radioscpia: no se ve cuerpo extraño alguno. Para mayor seguridad, y á indicación del Dr. Torres, colocamos unos pedazos de cáscara de huevo por debajo del cuello del niño, que se ven como una sombra no muy marcada. De todas maneras, se hizo una radiografía que tuvo de ser instantánea y cuyo resultado fué también negativo en cuanto á la existencia de cuerpo extraño.

Día 29. — Quitada la cánula, la respiración se presenta mucho mejor. Traqueoscopia: negativa. Dejo al enfermo sin cánula durante una hora de observación en que se duerme tranquilamente, y así sale de mi despacho, aconsejando á su madre que me avise inmediatamente, caso de ocurrir la más mínima deficiencia respiratoria.

Al cabo de cuatro horas vuelven, manifestándome que no están del todo tranquilos, puesto que el niño no respira bien, especialmente al llorar, pero la voz es muy clara. En efecto, la respiración no es totalmente franca, si bien no es alarmante. De todos modos, introduzco de nuevo la cánula, puesto que entonces era al anochecer, á fin de evitar las precipitaciones y urgencias nocturnas.

Día 30. — Nada digno de mención. Sin cánula, el infantito respira muy bien. Suprimo definitivamente ésta, estando en observación durante tres horas.

Día 31. — Ha pasado la noche durmiendo perfectamente, sin ninguna clase de ruidos guturales, ni durante el llanto. Herida quirúrgica casi cerrada. Por la tarde, no presentándose nada digno de especial cuidado, marchan á su pueblo.

Particularidades. — En primer lugar, debo citar la naturaleza del cuerpo extraño. Exceptuando el Dr. Sloog (Tesis de París, 1908) que entre varios casos de cuerpos extraños bronquiales, menciona la cáscara de huevo, ignoro si han sido observados otros; la mayor parte de los publicados se refieren á huesos y semillas de diferentes frutos, fragmentos de cáscara de piñón, judías, huesos, piedrecitas, broches, guarda-puntas de lápiz,
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una angostura hacia su borde libre; hay, además, erosiones cupuliformes en los primeros molares; perturbaciones auditivas que consistieron en una otorrea doble que ha dejado á la enferma con una sordera casi absoluta del lado derecho; por fin, queratitis que ha dejado manchas indelebles en la córnea.

Presenta, además, la nariz deformé en anteojo, tan característica de la sífilis hereditaria.

De cuatro embarazos, tres terminaron en aborto y el último fué nuestro caso.

La enferma nos dice, y hemos podido adquirir la certeza de esta afirmación, que su padre fué sifilitico, contrayendo la enfermedad durante el matrimonio y después de haber tenido un hijo, que está vivo y robusto en la actualidad. Los hijos que engendró después de la infección, murieron todos en el claustro materno ó en los primeros años de la vida, menos la madre de nuestro enfermo. Helos aquí por orden cronológico:

1.º y 2.º embarazo, aborto.
3.er embarazo, niño nacido á término, pero muerto.
4.º embarazo, niño que murió á los dos años, con ataques meningíticos.
5.º embarazo, la madre del enfermo.

Nuestra observación reúne todas las condiciones pedidas por los autores más exigentes é incrédulos respecto á la heredo-sífilis de segunda generación, por lo que nos creemos en el deber de publicarla.

OBSERVACIÓN II. — Niño de diez años. Como antecedentes podemos decir que su padre adquirió la sífilis tres años antes de engendrarle, habiendo hecho un tratamiento de algunos meses.

La madre no presenta ningún antecedente sifilitico, y examinada minuciosamente, ningún estigma. La reacción de Wassermann, negativa. Hijo único. A los 15 días de nacer tuvo una lesión en el muslo que fué considerada por el médico de cabecera como fractura, poniéndole el apósito conveniente; 40 días después continuaba igual. Visto entonces por uno de nuestros cirujanos más eminentes, no se llegó á un diagnóstico, pero el niño curó después de la aplicación de emplastos y sin medicación interna.

Tuvo una coriza persistente, produciéndose después alguna lesión úlcero-gomosa del tabique y de los huesos propios de la nariz, pues ha quedado ésta deformé por aplastamiento del ala derecha.

A los dos años tuvo llaguitas en el ano y en las nalgas, de las que quedan señales, cicatrices de Parrot.

A los cinco años, queratitis, de la cual han quedado manchas indelebles. Otorreas que le han dejado casi sordo.