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carácter agresivo de la cirugía americana que busca en la intervención quirúrgica el remedio de males, perturbaciones y deformidades acreditadas de incurables, sin cruzarse de brazos ante ellos resignada de su impotencia.

Mas, si maravilla la labor quirúrgica que se realiza en los hospitales de New-York, sorprende también el alcance que en los mismos se da á la enseñanza.

Existen en New-York seis Colegios Médicos de primera clase, autorizados á conferir grados, y dos Escuelas de graduados; funcionan además dos Maternidades, que son centros de actividad independientes para la instrucción obstétrica y aunque el Instituto Rockefeller no da cursos de instrucción, en la práctica resulta un centro docente con los laboratorios que dirigen Flexner, Noguchi, Meltzer, Levene, Loeb y Carrel, los asociados, los asistentes y los individuos que practican investigaciones personales.

Puede afirmarse que no existe en New-York un dispensario ó hospital, por obscuro y modesto que sea, en el que sistemáticamente no se utilice su material clínico con propósitos de enseñanza. Hemos visitado muchas Clínicas, en algunas fuimos los únicos concurrentes, y en todas, aun en éstas últimas visitadas nada más que por dos extranjeros, el cirujano, el asistente, el anestesista, se preocupaban con igual celo é interés en explicar cuanto hacían, en contestar las interpelaciones de los espectadores. Esa sistematización de la enseñanza en todos los hospitales, aun en los independientes de los Colegios Médicos—que permiten á alumnos y á graduados la libre elección de sus instructores—ha creado en Norte-América un nutrido Profesorado que extiende y difunde la enseñanza médica por todo el país, digno sucesor de aquel magisterio que trajo de otros países á eminentes y reputados profesores como Flint, Hamilton, Patterson, Darby, Jacobi y otros, para encargarlos de las Cátedras de la Metrópoli neoyorkina. Maestros importados que dieron fecundos frutos, dotando á la enseñanza médica,—equipada con lo mejor y más nuevo que pueda existir,—de un carácter práctico y progresivo, dominada por la Clínica y el laboratorio.

Todos los Colegios Médicos disponen en los Hospitales de un conjunto de camas que suman varios miles; á la vez sostienen dispensarios ó consultas externas que pueden estimarse en 200,000 cada año y servicios de ambulancias que facilitan á los alumnos el adiestrarse en el manejo de casos de emergencias. Los hospitales de enfermedades contagiosas y los de dementes se utilizan también en la enseñanza.

Las Escuelas Médicas están provistas de Laboratorios. Algunas lo tienen para Radiología, Medicina Tropical, Terapéutica Experimental, Serodiagnóstico, Vaccinoterapia, etc. Todos los
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hospitales tienen su laboratorio, tanto para el trabajo diario de la Clínica que exigen los Médicos y Cirujanos, como para investigaciones y comprobaciones experimentales. En conexión con el Ejército funciona un Laboratorio de Medicina Tropical, cuya misión es preparar médicos para el trabajo científico de los trópicos y emprender ó confirmar investigaciones originales.

IV

El Congreso Clínico duró una semana, y en tan breve espacio de tiempo fué inmensa la labor de los cirujanos de New-York y Brooklyn. La encontraréis compendiada en los seis Boletines publicados que facilitaban cada mañana á los Congresistas la tarea de seleccionar los trabajos de su preferencia. Una rápida ojeada sobre los mismos hace comprender la imposibilidad de satisfacer todos los propios deseos y la limitación necesaria de presenciar aquellas intervenciones de interés ó utilidad á nuestro aprendizaje.

Para los cirujanos de Norte-América es una obsesión la anestesia. Día tras día se afanan por aminorar sus peligros y extender el campo de sus indicaciones, recurriendo al efecto á todos los adelantos y perfeccionamientos que imponen la mecánica y la fisiología.

La anestesia por el éter es la corrientemente usual en los Estados Unidos; el cloroformo se emplea rara vez y para las operaciones breves recurren al óxido nitroso mezclado con oxígeno.

La anestesia por el éter ha sufrido importantes modificaciones en su técnica. En los hospitales de New-York priva hoy el método de insuflación intratraqueal ó intralaríngea de vapores de éter. Las experiencias realizadas hace tres años por Meltzer y Aur comprobaron que la anestesia asociada á la presión positiva intrapulmonar permitía las amplias aberturas del tórax sin temor al pneumotórax operatorio; más tarde los mismos experimentadores descubrieron el método de respiración artificial por la insuflación intratraqueal de aire.

Al partir de esos estudios, Elsberg, auxiliado por Neuhoft, practicó en perros innumerables operaciones sobre pulmones, bronquios, esófago, y aorta torácica, con resultados admirables gracias á la insuflación intratraqueal, pues los animales quedaban en buenas condiciones después de abrir ampliamente ambas cavidades pleurales, suturar las paredes del tórax y retirar el tubo intratraqueal. La respiración continuaba normal curando todos si no sobrevinían complicaciones sépticas. Sacrificados escalonadamente los animales, días, semanas y meses después de la operación, se encontraban normales la laringe, tráquea y pulmones.
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La insuflación se hacía por un aparato muy sencillo, ideado por Meltzer y Auer, que no se cuidaban de filtrar, calentar y humedecer el aire que se insuflaba en la tráquea y á pesar de ese descuido ninguna lesión se observaba en el examen post-mortem del aparato respiratorio.

La anestesia resultaba completa y al parecer exenta de peligros, al extremo de que siendo fácil matar un perro con inhalaciones de éter, era imposible sacrificarlo cuando el éter se daba por insuflación intratraqueal, seguridad probablemente debida á que el exceso de anestésico tiene libre salida hacia arriba por la tráquea, laringe y boca.

Las primeras experiencias de Elsberg en el hombre, se refieren á casos de cirugía intratorácica. Una serie posterior de 200 operaciones en el Mount Sinai Hospital determinó el valor del método en un gran número de intervenciones. La anestesia resultaba satisfactoria y libre de complicaciones y efectos ulteriores.

En las operaciones de la cara y cuello, de la boca, nariz, etc., facilita la intervención sin perturbar la respiración y la anestesia. En la cirugía intratorácica es un método de presión positiva que por su simplicidad substituye á los costosos y complicados gabinetes de presión positiva y negativa de Sauerbruch.

La anestesia por insuflación intratraqueal es un método excelente que asegura la oxigenación de la sangre, á la vez que mantiene la distensión intrapulmonar. No ofrece dificultades en su técnica y su uso que está muy generalizado en los hospitales de New-York, nos ha permitido apreciar en todos los casos un estado completo de anestesia. Los aparatos para su aplicación se perfeccionan cada día; primero se utilizó el de Meltzer y Auer, luego el de Elsberg, más tarde el de Janeway y últimamente en el curso del Congreso se hicieron las pruebas de un nuevo aparato en el Roosevelt's Hospital, muy sencillo, que mantiene equilibrada la presión del mercurio entre 8 y 12 m. ms. suministrando una cantidad fija de vapores de éter y de aire filtrado y calentado. Su costo aproximado será de 125 pesos y no transcurrirá mucho tiempo sin que al mismo se habitúen todos los anestesistas conscientes del papel que desempeñan en el acto operatorio.

Durante el Congreso se ha utilizado en varias Clínicas la anestesia por inyección intravenosa de una solución de éter en suero artificial al 5 por 100. Su indicación principal la tiene en las intervenciones sobre la laringe. El doctor Seaman Bainbridge empleó varias veces la raquiestovainización, sufriendo la contrariedad de haberse producido la muerte en un operado del Polyclinic, demostrando la autopsia que se trataba de un afectado del Mal de Bright.
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Poco hemos de decir sobre el culto que en Norte-América se rinde á la limpieza quirúrgica. Sus métodos de asepsia y antisepsia sorprenden por su simplicidad. La desinfección por la tintura de yodo, el empleo sistemático de los guantes de goma facilitado por su costo exiguo de 4 ó 5 pesos la docena, el uso de caretas ó compresas de gasa sobre la boca del cirujano y sus ayudantes, así como la interposición de una pantalla de gasa que impida que las secreciones y vómitos escapados de la boca del paciente contaminen el campo operatorio, son precauciones de uso general, bien conocidas y sancionadas por los resultados.

En la técnica existen pocas variantes. La generalidad de los cirujanos operan con lentitud y rodeados de muchos ayudantes é instrumentos. El doctor Roberto Morris constituye una excepción, pues con unas tijeras cortantes, dos ó tres pinzas, agujas y porta-agujas practica todas las intervenciones y hasta es contrario al uso de los guantes de goma, que reserva para las operaciones sépticas y las que realiza sobre el cerebro.

La esterilización de los guantes de goma se hace al autoclave y se calzan con facilidad en seco impregnándolos de talco esterilizado. Los instrumentos se esterilizan por ebullición; el catgut por el cumol, ácido crómico ó tintura de yodo, conservándolos luego en cloroformo ó alcohol absoluto. Para las ligaduras y suturas perdidas utilizan el catgut; con seda hacen la sutura continua de la piel y la del periné con hilo metálico. El drenaje cigarrete es el más usado, consiste en tiras de gasa envuelta en tejido laminado de caucho ó bien enrollan este mismo tejido como drenaje temporal.

Las preferencias de los cirujanos se inclinan á los instrumentos de fabricación local ó germana. Es notable el número de agujas y de porta-agujas que se fabrican. Las agujas fijas de Reverdin son desconocidas.

Las líneas de sutura se embadurnan con tintura de yodo y se cubren con capas de gasa sostenidas con tiras de emplasto adhesivo. El algodón envuelto en gasa se pone encima de todo sostenido con un vendaje de franela. En las operaciones de vientre se prefiere el Scultet.

En los Boletines publicados diariamente y repartidos antes de las ocho de la mañana, para que los Congresistas fijaran con exactitud su ruta y programa de visitas á las Clínicas, se comprueba el número exhorbitante de operaciones practicadas durante la semana y se explicará la perplejidad del concurrente para limitar su atención al número reducido que el tiempo y la distancia consentían.

Las Clínicas de los Dres. Elliot, Willy-Meyer, Taylor, Tuttle, Wyllie, Peck, Abbe, Hartley, Elsberg, Goerster, Krug, Tilton,
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Putman, Morris, Le Roy Brown, Clarence Williams, Lloyd, Lynch, Moorehead, fueron las que visitamos durante las sesiones del Congreso.

En Cirugía abdominal notamos la frecuencia de las intervenciones por litiasis biliar, úlcera duodenal y del estómago, y nos llamó la atención la exploración sistemática del ileon y del colon en todas las laparotomías. El objeto era seccionar entre ligaduras las llamadas bandas de Jackson y también de Lanc, pues fueron descritas por ambos cirujanos como causantes de los grandes trastornos que caracterizan el éstasis intestinal crónico. En Inglaterra se designan con el nombre de bandas de Lanc, y en los Estados Unidos con el de Jackson, las formaciones membranosas organizadas en la superficie del mesenterio de la porción ileocecal y sobre la serosa del colon según Jackson, que las considera consecuencias de la pericolitis membranosa. Esas bandas se esclerosan y llegan á formar ligamentos que construyen y deforman el intestino, determinando su estrangulación incompleta, dando por resultado la dilatación del intestino. Los síntomas que determina se confunden con los de la apendicitis crónica que á menudo coexiste con el proceso. Su único tratamiento es quirúrgico.

Fué objeto de estudio del Congreso la enteroptosis en la mujer. Mereció la dedicación de una velada literaria conjuntamente con el éstasis intestinal, leyendo notables escritos, sobre ambos asuntos, los Dres. Richard Smith, de Michigan; Abuthnot Lanc, de Londres; Clark, de Filadelfia; Coffey, de Portland, y Coldthwait, de Boston. En el Polyclinic vimos al Dr. Lynch practicar un acortamiento original del meso sigmoideo para reducir la ptosis de dicha porción del colon.

Muy variable es la conducta de los cirujanos de New-York con el muñón apendicular; incluidos por unos bajo una sutura del ciego, dejado libres por otros en la cavidad abdominal, muchos lo cauterizan con ácido fénico, unos pocos con el termo cauterio y los más lo seccionan con las tijeras sin cauterización ulterior.

En las histerectomías no se apartan de los métodos ya conocidos; la ventrosuspensión del útero es operación complementaria de las plastias perineales en los prolapsos; en las retrodislocaciones fijan los ligamentos redondos detrás del órgano después de atravesar por un ojal los ligamentos anchos. Hemos visto al Dr. Tuttle realizar la esterilización de una mujer, porque sus partos muy penosos exigían adoptar esa precaución, desprendiendo ambas trompas de su inserción uterina y fijándolas unidas sobre la cara posterior del útero. Al mismo Dr. Tuttle vimos manipular un caso de muy difícil diagnóstico; era una paciente cuyo útero reblandecido en su mitad izquierda, presentaba un aumento de consistencia y de volumen sobre la porción angular
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les de trabajadores están molestados por ella. El grado de molestia depende de la ocupación de la persona, siendo mayor en las que se ocupan en trabajos físicos. Recuerdo haber visto un caso en que la hernia llegaba hasta cerca de la rodilla. Se citan diferentes casos semejantes, y se citan únicamente como ejemplo de inhabilidad completa. Todos estos casos pueden prevenirse, lo mismo que los otros, mediante la pronta operación.

La importancia y peligros de ésta dependen en gran manera del tiempo de duración de la hernia. Con la pronta operación se evitan los inconvenientes de llevar braguero y los peligros de estrangulación.

Fijándose con atención en la historia de muchos casos de hernia, se encuentra que existe una estrecha relación entre la duración de la hernia y el tamaño, molestias, peligros de estrangulación y peligros para la operación. En casos de hernia inguinal reciente la operación de cura radical es sencilla, y puede decirse que casi no corre ningún peligro el enfermo si la operación se practica bajo anestesia local, siendo posible ofrecer la garantía casi absoluta de cura permanente. En cambio, en hernias inguinales voluminosas irreductibles, en las que el saco contiene omento, intestino, etc., la operación es ya más seria, y si ha habido inflamación, ora debida á llevar bragueros mal colocados ó á otras causas, entonces con toda seguridad se habrán formado adherencias, ya en el saco, ya en el saco y su contenido, ya sólo en este último.

Las bandas fibrosas que á veces se encuentran en el saco, pasando de un lado á otro, no tienen más importancia quirúrgica que el predisponer á la estrangulación, y especialmente si cruzan el cuello, es posible que cojan un asa de intestino al intentar la reducción. Además, las adherencias pueden dar lugar á la formación de un tabique que divida al saco en dos compartimientos, superior e inferior, el último de los cuales puede encontrarse lleno de líquido exudado y dar lugar al hidrocele del saco.

Cuando existen adherencias entre el contenido y el saco, suelen ser debidas á inflamación del omento; rara vez se encuentra el intestino adherido al saco, aunque puede también encontrarse, ya debido á inflamación proveniente del omento, ya porque esté el mismo afectado.

El contenido solo, también puede inflamarse y adherirse entre sí tan fuertemente que impida la reducción.

Todo esto son complicaciones que es raro tengan lugar poco tiempo después de producida la hernia; por lo general comienzan pasados meses ó algunos años, y cuando existen, debe encargarse de la curación un operador experimentado. Además, todas ellas
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derecha. Se pensó en el embarazo angular y en el extrauterino intersticial; pero los antecedentes no correspondían á esos estados. Era de los casos, decía el operador, que justificaban la laparotomía exploradora.

Abierto el vientre, se procedió al examen del útero que presentaba el color y consistencia del órgano gravídico en la quinta ó sexta semana. La exploración cuidadosa demostró la existencia de un tumor uterino que se pretendió enuclear infructuosamente, terminándose por hacer la histerectomía. El tumor era un mioma del ángulo uterino desarrollado alrededor del conducto tubario que lo atravesaba por completo para abrirse en la cavidad uterina.

Las intervenciones sobre vías biliares que presenciamos practicadas por Peck en el Roosevelt's y Elliot en el Prebyste rian, consistieron en coleistostomías, evacuación de los cálculos y drenaje sin fijación de la vesícula, con el objeto de evitar la tirantez dolorosa que obliga más tarde á la extirpación del órgano.

El tratamiento de las estrecheces no cancerosas del esófago, nos fué presentado de un modo bien práctico por el Dr. Abbe, en el Roosevelt's, exhibiendo un caso ya curado, niña de 9 años, á la que pasó un cateter del grueso del dedo índice y practicando la intervención en otro caso de estrechez cicatricial. El tratamiento consiste en la gastrostomía y por la abertura del estómago hacer el cateterismo retrógrado, gradual y progresivo, del esófago por sesiones repetidas cada seis ó ocho días, hasta la completa curación. Las ventajas son incuestionables, pues á la vez que la dilatación, facilita los medios de alimentar al paciente.

Al paso mencionaremos varios casos interesantes presentados por el Dr. Abbe. Dos de bocio exoftálmico tratados uno por la inclusión de un tubo de radio y otro por la ligadura de las arterias tiroideas. Un caso de tic doloroso tratado por la sección de los nervios en su emergencia del ganglio de Gasserio con interposición subdural de un fragmento de papel de estaño para evitar la regeneración y unión de los nervios; anteriormente utilizaba un tejido de caucho, pero una recidiva del tic, por haberse deslizado la goma, le hizo variar de substancia; cuenta con casos operados desde 1902 sin recidivas.

Una operación de autoplastia de la cara fué practicada por el mismo Dr. Abbe, quien para substituir una pérdida de substancia de la región suborbitaria izquierda, utilizó un colgajo de piel de la región frontal externa, pasándolo por encima de la piel sana vecina, á fin de seccionarlo al nivel necesario una vez asegurada la irrigación sanguínea de la porción utilizada y restaurar á su primitiva posición el resto del colgajo no utilizado.

El caso resultó una brillante exhibición de cirugía estética; mas no fué el único que presenciamos en New-York. En el Pre-
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bysterian vimos al Dr. Clarence Williams formar una nariz con el dedo anular de la mano izquierda.

La rinoplastia resulta en la práctica una de las operaciones menos satisfactorias por la dificultad de restaurar los cartílagos y huesos de la nariz. La utilización de un dedo suministra porción ósea que evite el prolapso de las partes blandas trasplantadas. La operación fué ideada por James Hardie, de Manchester, y posteriormente se habrá empleado en 10 ó 12 casos.

La operación de Clarence Williams no fué una trasplanteación. Se utilizó el dedo mantenido en la mano para seccionarlo más tarde.

La preparación del dedo consiste en arrancar la uña y destruir su matriz, y disponerlo de modo que la unión entre el dedo destinado al injerto y la mano esté compuesta de tejidos blandos flexibles, fáciles de plegar, y para evitar que el movimiento de la mano perjudique la unión y soldadura de los tejidos como ocurriría si la conexión fuera rígida, es decir ósea; y por otra parte, la separación definitiva del dedo es sencilla cuando no se tiene que seccionar el hueso ó incindir la articulación.

La incisión del dedo se hace en la línea media de su cara palmar, para evitar la lesión de las arterias digitales, en una extensión que permita extraer las falanges que no hayan de utilizarse y en caso de necesitarse las tres falanges, se reseca la articulación metacarpa falángica.

Las suturas que se emplean son las de crin de Florencia y las metálicas, se recomienda la más cuidadosa asepsia nasal y el dedo se secciona en su unión con la mano á los quince ó veinte días de la implantación.

Las operaciones osteoplásticas se encuentran á la orden día en los Estados Unidos.

Al Dr. Clarence A. Williams vimos trasplantar un fragmento de peroné derecho para substituir la pérdida de substancia sufrida por la tibia izquierda de una niña de tres años. En la presentación que hizo de varios casos de trasplantaciones óseas, estableció los siguientes hechos prácticos: Primero: el mejor material es el hueso humano, vivo, provisto de su periostio y procedente del mismo paciente (autoplastia) ó bien de otro individuo (homoplastia); Segundo: el hueso sin periostio se reabsorbe, sólo es utilizable para rellenar la cavidad de otro hueso ó á manera de cuña entre dos huesos; Tercero: el hueso animal viviente no es útil para la trasplantación, pues el periostio pierde su poder proliferante debido al cambio de condiciones serológicas; Cuarto: el hueso muerto sólo es utilizable para llenar un hueco óseo á condición de que se le rodee de periostio vivo; Quinto: el periostio continúa viviendo en las trasplantaciones; y Sexto, la médula