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serosa peritoneal. Del resultado de las averiguaciones hechas á este propósito en diez de las Universidades Anatómicas inglesas, se llega á la conclusión de que las opiniones varían respecto á la presencia y naturaleza de este ligamento. No parece existir siempre; puede ser un repliegue peritoneal que no contenga ningún vaso linfático; es distinto del ligamento apendiculopélvico. El profesor Paterson (de Liverpool), ha hecho para el autor un reciente dibujo de un sujeto en el cual el ligamento infundibulo-pélvico se ve claramente y contiene, según dice, los vasos ováricos, nervios y linfáticos, no falta nunca y se extiende desde el borde pélvico al extremo externo de la trompa de Falopio. Parecería así que hay diferentes caminos por los cuales la inflamación puede propagarse y que á menudo puede ser resultado de un contacto directo. También puede haber (como ha demostrado Crosse), adherencia entre el apéndice y el ciego cuya consecuente infiltración, simulando un crecimiento intra-cecal, llegue hasta la región anexial. Ha tenido dos casos.

Respecto á la cuestión importante de la frecuencia de las complicaciones apendiculares en enfermedades anexiales, las estadísticas varían, en parte, porque algunos siguen la vía vaginal en las operaciones y por lo tanto no examinan el apéndice, y en parte porque las condiciones patológicas que presenta el apéndice (Krönig), escapan á la observación cuando no se extirpa.

Krönig dice que un piosalpinx derecho en una joven en la cual no hay evidencia clínica ni bacteriológica de tuberculosis ó gonorrea, es casi con certeza debido á infección de la trompa por appendicitis primaria. Los abscesos en el Douglas son á menudo debidos á la misma causa. De las estadísticas de un gran número de laparotomías practicadas por enfermedades de los anexos, nosotros podemos concluir, en cálculo moderado, que en el 12 por 100 había lesiones apendiculares. Autoridades como Krönig, Peterson y Hermes elevan dicha cifra al 50 por 100. Howard Kelly en su reciente «Medical Gynécology», dice que en los diez años anteriores al 1904 extirpó el apéndice en 240 casos, en la mayoría de los cuales había combinación entre las enfermedades ginecológicas y apendiculares. Comenta la influencia predisponente de la torsión de un quiste ovárico, la gran frecuencia con que se encuentra adherido el apéndice en las gestaciones ectópicas y su rareza en los miomas. Siguiendo mis investigaciones sobre el particular he obtenido contestación de todos cuantos cirujanos ginecólogos he hecho estas dos preguntas: ¿Examina usted el apéndice en cada caso de laparotomía? ¿Lo extirpa usted siempre, y si no, en qué condiciones lo hace usted? Estas autoridades entre las cuales hay Kelly, Montgomery, Colk, Murphy, Boldt y William Mayo, en América; Lapthorne Smith, en Canadá; Zwei-
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del corazón en pleno funcionalismo, para la más exacta apreciación y estudio de sus condiciones en estado normal y patológico (Guilleminot, Destot, Kaetsle, Rieder y Rosenthal). Todo lo que se ha conseguido en estos diversos capítulos, constituye hoy día un material científico que acumulado ha permitido elevar la exploración röntgenológica del corazón á la categoría de un método de exploración clínica indiscutible, de un valor extraordinario por la naturaleza y el número de los datos que proporciona.

A los progresos de la técnica es debida la importancia que el método ha podido alcanzar en el terreno clínico. Vamos pues, antes de entrar en este último estudio, objetivo principal del presente trabajo, á ocuparnos brevemente de la cuestión técnica. Los dos métodos empleados en toda exploración Röntgen, röntgenoscópico y röntgenográfico, pueden utilizarse también en el examen del corazón, y como ha tenido lugar en las investigaciones clínicas de otra índole, los progresos técnicos han venido á dar últimamente la supremacía á la exploración röntgenográfica, por la mayor exactitud de los datos obtenidos y sobre todo, por su mayor uniformidad científica y por la inapreciable ventaja de permitir siempre, en cualquier momento, su rigurosa comprobación. Al principio las dificultades de una buena reproducción röntgenográfica del corazón eran muy grandes, y resultaron insuperables durante mucho tiempo; de aquí las ingeniosas tentativas realizadas por diferentes autores para conseguir imágenes más limpias, neutralizando la acción de los movimientos respiratorios y cardíacos que las hacían siempre borrosas. Para evitar el primero de estos dos graves inconvenientes, Cowl (1900) había construido un aparato por medio del cual, en el momento respiratorio que se consideraba más oportuno, se establecía el circuito y se impresionaba la placa, obteniéndose así imágenes muy limpias. La röntgenografía instantánea ha resuelto casi por completo, actualmente, esta dificultad; otra dificultad importante radicaba en la deformidad de la imagen obtenida, debida, como es sabido, á la proyección cónica de los rayos; la imagen del corazón, por la circunstancia de no ser posible colocar el tubo á distancias considerables, resultaba agrandada en todos sentidos, ó deformada en uno de ellos si la irradiación no se practicaba con toda exactitud en una proyección perfectamente vertical al centro del plano formado por el área cardíaca. La ortoröntgenografía primero y, más recientemente, la teleröntgenografía, han suprimido por completo la existencia de estas causas fundamentales de error.

La imagen röntgenoscópica adolece también del último defecto referido, que ha podido ser corregido por medio de la ortodiascopia (Moritz, Levy-Dorn y otros); actualmente es prefe-
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fel, Zurchelle (por Fritsch), Brumm, Schötlander, Wertheim, Döderlein, Schanta, Schultze, Dmitri de Ott, Mangiagalli, Jacobs, Hartmann y Pozzi, en el Continente. En Inglaterra he consultado á autoridades como Twlldy, Jellett, Kidd, Campbell, Halliday Croom, Kerr, Christopher Martin y Murray (de Liverpool). La opinión unánime es que el apéndice debe examinarse en toda laparotomía por enfermedad anexial. Krönig y Montgomery extirpan sistemáticamente el apéndice, tanto si está enfermo como si no; Kelly y Boldt lo extirpan casi siempre; Lapthorne, Smith y Schultze hacen lo mismo salvo especial contraindicación. Los otros nombrados solamente lo extirpan cuando hay adherencias ó alguna condición mórbida ó longitud exagerada.

Algunos autores, desde Mac Laren, dedican especial atención á la relación existente entre apendicitis y dismenorrea, habiendo señalado la correlación existente entre ambos, especialmente Soupault y Jouaust. La presencia de los síntomas más característicos de apendicitis, tales como desarreglos gastro-intestinales ó muco-colitis, la localización característica del dolor, aumento de temperatura y defensa abdominal nos ayudarán á sacar una conclusión. Respecto al camino de la operación la vía abdominal parece preferible á la vaginal y la incisión media mejor que la lateral. Si el absceso está localizado en el Douglas la colpotomía posterior es, por muchas razones, el mejor medio de atacarlo.

De todas estas consideraciones deduzco que el apéndice debe ser examinado en todos los casos de laparotomía por lesiones anexiales. Lo mismo debe hacerse aunque las lesiones radiquen en los anexos izquierdos. Cuando se abra el abdomen por graves trastornos apendiculares, deben examinarse los anexos. El apéndice debe extirparse si se encuentra alguna anormalidad ó enfermedad, si tiene una longitud exagerada y también si del carácter de la operación, se desprende que puedan formarse adherencias que lo envuelvan. La gravedad de la operación deberá siempre ser tenida en cuenta, lo mismo que la duración por la influencia que pueden tener sobre el estado general de la paciente.
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VISCOSIMETRÍA DE LA SANGRE EN CIERTOS ESTADOS MORBOSOS

POR LOS
DRES. AUGUSTO PLESSI Y DINO VANDINI, ASISTENTE
(Publicado en la Rivista Critica di Clinica Medica, de Firenza)

Del campo puramente teórico y científico de los estudios viscosimétricos iniciados por Poiseuille en 1842 y continuados por Haro en 1872 y por Ewald, hemos pasado á la fase práctica ó clínica de este asunto solamente en estos últimos tiempos en los cuales se multiplican las investigaciones, se han perfeccionado los instrumentos de observación, y ésta ha sido llevada sobre todos los líquidos de la economía y, antes que á otros, á la sangre.

La importancia que la viscosidad de la sangre debía tener para los cambios osmóticos y para la nutrición de los tejidos en general, fué antes sentida que demostrada, como más sentida que demostrada es todavía la importancia de esta viscosidad para la circulación sanguínea. Y de esta importancia es decidido defensor nuestro Luciani cuando dice que un líquido, para ser completamente indiferente é inocuo para los tejidos vivos, debe ser, además de isotónico, isoviscoso.

La viscosidad de la sangre es una importante propiedad física que depende de múltiples factores, los más importantes de los cuales son los siguientes: el número de elementos morfológicos; el plasma, que toma una parte muy importante en la resistencia periférica de la circulación sanguínea (Caskey); la cantidad de hemoglobina, y el contenido de globulina del suero (Oehleker). Para Boveri también el peso específico de la sangre tiene gran importancia, pero muchos autores discrepan de su parecer.

Los estudios, observaciones, publicaciones que se han ocupado de la coagulación en general son innumerables, y no creemos que otro líquido del organismo viviente haya dejado de ser estudiado desde este punto de vista; pero hojeando la literatura no hemos podido encontrar que otro haya iniciado observaciones sistemáticas y comparativas sobre la sangre in totum, plasma y suero de diversos enfermos, como hemos hecho nosotros.

Multiplicándose las investigaciones se perfeccionaron los aparatos, y hoy vemos, entre los más usados, el de Ostwald, el de Determan y el de Hess. La descripción de estos aparatos la creamos superflua en este momento, y prometemos para más tarde una breve descripción; baste saber que todos estos aparatos están basados en la velocidad de reflujo de un líquido dado en un tubo capilar
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de forma especial y de calibre vario, y que las observaciones van generalmente referidas al tiempo de reflujo del agua destilada.

Para la determinación de la viscosidad, nosotros nos servimos del viscosímetro de Ostwald y preferimos usar capilares no demasiado estrechos porque, especialmente para la viscosidad de la sangre in totum, si no se usan capilares de calibre discreto, sucede, durante la experiencia, que en las extremidades libres del líquido hay una separación de la parte líquida y la corpuscular que debe necesariamente alterar el resultado que se obtendría si la mezcla fuese lo más idéntica posible á la fisiológica; además las causas de error disminuyen, porque será así más fácil la limpieza del aparato y la lectura será más fácil y rápida. No nos entretenemos en describir el procedimiento de limpieza del viscosímetro una vez usado, pero podemos asegurar que ésta se cumplía con la escrupulosidad y perfección necesarias en esta clase de investigaciones, en las que basta una diferencia mínima, la menor impureza, la presencia de una pequeña bola de aire para alterar sensiblemente el valor viscosimétrico.

La investigación de la viscosidad de la sangre in totum, procuramos hacerla siempre en el menor espacio de tiempo posible desde la obtención de la sangre, sabiendo por Ewald que la resistencia aumenta en razón directa del tiempo que transcurre desde la obtención de la sangre á la investigación de la viscosidad.

La sangre la obteníamos, generalmente, de las venas del brazo (mediana basilica ó cefálica) previa la más escrupulosa antisepsia de la piel y de los aparatos de obtención y conservación de la sangre. Para la punción de la vena nos servimos de una jeringa de Pravaz, de calibre más bien ancho, y á cuya extremidad libre adaptamos un tubito de goma que se adapta por la otra extremidad á un tubo de vidrio que atraviesa de parte á parte un tapón de goma; este cierra la probeta en la cual se recoge la sangre: el tapón de goma está atravesado por otro tubito de vidrio al cual se adapta un tubo de goma para la aspiración: se hace ésta aspirando lo suficiente para que la sangre salga de la vena.

La cantidad de sangre que acostumbramos á tomar varía de 15 á 20 cm. c.; la dividíamos en dos probetas, en una de las cuales dejábamos formarse el coágulo y en la otra añadíamos «Hirudin» para impedir la coagulación de la sangre. Preferimos el «Hirudin» á los restantes medios propuestos para impedir la coagulación de la sangre, por parecernos sus resultados los más sencillos, rápidos y seguros. En vez de la solución de «Hirudin» que se ha aconsejado, preferimos poner en la probeta que sirve para recoger la sangre un milig. de «Hirudin» puro por 10 cm. c. de sangre, pensando que una solución habría podido alterar el valor viscosimétrico que deseábamos en lo posible igual al de la sangre
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circulante, mientras que estamos persuadidos que la tenue cantidad de sustancia necesaria para impedir la coagulación no podía cambiarla de un modo apreciable, como nuestras observaciones han venido á confirmar.

El viscosímetro lo teníamos á una temperatura constante de 39°; la cantidad de líquido introducida en el viscosímetro era de 3 cm. c. Hacemos tres ó cuatro lecturas y consideramos válida la prueba si, entre una y otra, la diferencia no es superior á 1-2 segundos: entonces tomamos la media de las lecturas hechas como valor viscosimétrico.

La determinación de la viscosidad de la sangre in totum la buscábamos con un solo viscosímetro que para el agua destilada daba como tiempo de reflujo 0'23 segundos; la del suero y del plasma, además de este viscosímetro, era buscada con otro de menor calibre que para el agua destilada daba 0'44 segundos, á la temperatura, como siempre, de 39°.

El valor lo referimos al del agua destilada, calculando á 1 el tiempo que ésta tardaba á refluir, sea con el uno ó con el otro viscosímetro; y hemos podido comprobar que la diferencia de valores obtenida en la investigación del grado de viscosidad del suero y del plasma en el uno y otro viscosímetro (valores referidos al agua destilada) era casi nula, teniendo con ello una prueba de escrupulosidad y exactitud de nuestras investigaciones. Desde la primera observación durante la investigación del grado de viscosidad del plasma de la sangre, que generalmente nos había servido el día anterior para la viscosidad de la sangre in totum, observamos la completa separación que se notaba entre el plasma y la parte inferior, parte que parecía tener relación con la cantidad de la sangría, con la viscosidad de la sangre, etc.

En las pruebas consecutivas tratamos sistemáticamente de determinar la relación entre las dos partes de la sangre incoagulable, y para ello poníamos en una probeta graduada, cónica, de base superior, 10 cm. c. de sangre, y leíamos la relación después de una veintena de horas de sedimentación espontánea; relación que veíamos modificarse poco aun después de una hora de centrifugación.

Esta observación, si bien grosera, nos daba indicaciones especialmente respecto al número aproximado de hematies del individuo que examinábamos.

Nuestras observaciones y nuestras investigaciones fueron practicadas sobre individuos afectos de las más varias dolencias, y también en algún individuo normal, y que si bien se encontraba en el hospital podía ser considerado como tal. No hemos hecho distinciones de edad, sexo y género de alimentación, aunque sabemos que estas influencias hacen variar el valor viscosimétrico de la sangre.
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La media de viscosidad normal, no haciendo, como he dicho, distinciones de sexo y edad, fué de cinco minutos veinticinco segundos para la viscosidad de la sangre in totum (el valor máximo lo dió un joven de veinte años, robusto y fuerte (5'25' 52'') y mínimo una vieja de setenta y dos años (4'13''); para la viscosidad del suero tenemos como media (1' 44''); para la del plasma 2' 4''.

Para S. W. Caskey y para muchos otros, el valor medio para la viscosidad de la sangre humana in totum oscila entre 4' 5'' y 5' 5'', debiendo considerarse como patológicos los valores mayores ó menores de éstos. Nuestras observaciones y los resultados obtenidos concuerdan perfectamente con los del autor citado.

Comenzamos nuestras investigaciones sobre un grupo de mujeres anémicas que estaban desde hacía tiempo en la cama; anémicas de diverso grado, pero todas anemias intensas y profundas como demostraba el examen clínico y el hemático confirmaba.

De nuestra investigación, resultó que la viscosidad de la sangre in totum era tanto más baja cuanto el número de los glóbulos rojos se alejaba de la normal.

La diversa proporción de hemoglobina no parece desempeñar un papel tan importante como se podía suponer; pero no insistimos sobre esto no queriendo llegar á conclusiones é hipótesis generales basadas en pocas observaciones; si bien podríamos citar en apoyo de nuestra hipótesis á un gran maestro de química fisiológica, Botanzzí, el cual dice, que la hemoglobina da en solución poca viscosidad porque es cristalizable; mientras que las soluciones que contienen sustancias proteicas aumentan la viscosidad, que es influenciada por la naturaleza y complejidad de las sustancias proteicas.

En los cuatro casos de anemia estudiados, la viscosidad fué siempre inferior á la normal; y las mayores diferencias se encuentran confrontando los valores viscosimétricos obtenidos sobre la sangre in totum; mientras que la viscosidad del suero se avecina á la normal y la del plasma aun siendo inferior á la normal no acusa la diferencia que podría hacer esperar la sangre in totum. La viscosidad de la sangre in totum de un anémico, es la mitad menos de la de un individuo normal, la viscosidad del suero es á veces normal y á veces algo inferior á la normal, y la del plasma es inferior solamente de 10 á 15 segundos á la normal. Estos resultados concuerdan respecto á la viscosidad del suero con los de Opitz que afirma, basándose en experimentos, que la viscosidad del suero varía menos que la de la sangre in totum.

En la puerperia, al contrario de lo que afirman varios autores, la viscosidad de la sangre in totum del suero y del plasma no fué superior á la del individuo normal.

En todas las observaciones que hemos hecho el enfermo no
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estaba sujeto á la acción de ningún medicamento, ya que la prueba de la sangre se hacía el mismo día de entrada en la sala ó al día siguiente siempre antes de la más sencilla prescripción terapéutica. Esta precaución la hemos tenido en todos los enfermos sujetos á experiencia.

La diferencia de la viscosidad de la sangre normal y la de un pneumónico, no son sin embargo muy grandes, ya que la diferencia no es más que de algunos segundos; la diferencia más considerable se observa en la viscosidad de la sangre in totum.

En un caso de parotiditis el valor viscosimétrico obtenido se aproximaba mucho á la cifra normal.

En dos formas intestinales estudiadas la viscosidad de la sangre in totum del suero y del plasma era constantemente inferior á la normal; como notablemente inferior á la normal la encontramos en un caso de carcinoma abdominal en el cual la viscosidad de la sangre in totum era inferior en dos ó tres minutos á la cifra normal y la del plasma cerca de 30 segundos. En estos dos casos no hemos podido hacer la investigación de la viscosidad del suero para no extraer una cantidad demasiado considerable de sangre al enfermo que se mostraba impresionado y receoso de cuanto le hacíamos.

El estudio de la viscosidad de la sangre en la tuberculosis pulmonar ofrece resultados interesantísimos y constantes; resultados que se modifican en cada individuo al modificarse las lesiones pulmonares.

La viscosidad de la sangre in totum es la que se influye principalmente del período de la infección tuberculosa; vemos una viscosidad más alta que la normal durante el período inicial en individuos bien nutridos y desciende á cifras bajísimas con los progresos de las lesiones y con la agravación del estado general del paciente.

La viscosidad del suero y del plasma no siguen paralela y progresivamente la línea que marca la viscosidad de la sangre in totum; hemos visto que la cifra de esta viscosidad se mantenía siempre más elevada de lo normal, aun cuando al buen estado del paciente en el período inicial siguiera la caquexia grave con oligohemia intensa y profunda de los últimos períodos de la vida.

Este coeficiente eminentemente elevado de viscosidad para el suero y para el plasma ¿podemos atribuirlo á la dieta eminentemente albuminoidea á la cual se sujetan generalmente los enfermos de este género? No creemos atrevida una contestación negativa porque creemos que, si bien aquélla puede elevar notablemente el coeficiente viscosimétrico no puede por sí sola hacerle alcanzar cifras que tanto se apartan de la normal. Además hemos observado que tal hiperviscosidad del suero y del plasma se man-
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tiene aún en el estado terminal del paciente cuando el ingreso de albúmina está reducido á un mínimo tal que no puede modificar el valor viscosimétrico. Ni para explicar esta hiperviscosidad podemos recurrir á la elevada temperatura á la que están sujetos generalmente estos pacientes, ya que sabemos que la viscosidad de la sangre disminuye en sentido inverso de la temperatura, como lo han demostrado antes que nadie Haro y Ewald.

No nos explicamos todavía este hecho, sólo ponerlo de manifiesto ya es importante y útil, ya que puede contribuir á fijar un criterio clínico sabiendo que en todas las enfermedades infectivas especialmente en las intestinales (tifus, paratifus, etc.), el valor viscosimétrico del suero y del plasma es inferior al normal.

La comprobación de un aumento de la viscosidad del suero y del plasma puede avalorar, fundándose en otros datos clínicos y semiológicos, la sospecha de una tuberculosis incipiente, cosa que especialmente en este período representa para nosotros un auxilio no despreciable.

La disminución de la viscosidad de la sangre in totum paralela al progreso de las lesiones la consideramos ligada á la disminución de los glóbulos rojos, como inclinan á creerlo la lectura de las cifras obtenidas por medio de la sedimentación espontánea de la sangre incoagulable que demuestran una progresiva disminución de los glóbulos rojos.

De estas primeras observaciones que serán continuadas y extendidas deducimos las siguientes conclusiones:

El Hirudin es la sustancia que mejores servicios puede prestarnos para impedir la coagulación de la sangre: su uso es sencillísimo y su acción rápida y segura: la separación del plasma y hematies rápida y limpia.

En la anemia la viscosidad de la sangre in totum es inferior á la normal en 2 ó 3 minutos: mientras que la viscosidad del suero y del plasma es inferior solamente en 15 á 20 segundos.

En la neumonía no hemos encontrado nunca aumento de viscosidad que hemos hallado inferior á la normal en algunos segundos, por lo que respecta á la viscosidad de la sangre in totum del suero y la del plasma.

En las infecciones intestinales la viscosidad de la sangre in totum es inferior á la normal, como es también inferior la del suero y la del plasma.

En el carcinoma abdominal se encuentra una disminución de cerca de 3 minutos de la viscosidad de la sangre in totum respecto á la normal; y de cerca de 30 segundos la del suero y del plasma.

En la tuberculosis pulmonar, en el período inicial encontramos un aumento de las varias viscosidades respecto á la normal; y