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rés clínico y práctico. Nos ocuparemos á continuación, detalladamente, de los principales procedimientos técnicos empleados en uno y otro método.

La exploración röntgenoscópica del estómago, empleada casi exclusivamente durante los primeros tiempos, tiene todavía partidarios convencidos y entusiastas que la recomiendan como método de elección, y la creen el único procedimiento que permite no solamente estudiar la forma, situación y capacidad del estómago, sino además, y muy especialmente, su motilidad.

Por este motivo se ha visto constantemente recomendada y aplicada por Rosenfeld, Destot, Levy-Dorn, Foveau de Courmelles, Balthazard y Roux, Wullyamoz, Gaston-Lyon, Holsknecht, etc. Destot, en 1908, manifiesta que la röntgenografía presenta el inconveniente de deformar las imágenes, á causa de la proyección cónica de los rayos, de los movimientos abdominales y respiratorios y al desplazamiento de los primeros en la posición vertical. Estos inconvenientes han desaparecido completamente, como se verá más adelante, y hoy es evidente que la röntgenografía, cuando puede verificarse en buenas condiciones, acabará por sustituir, en la mayor parte de los casos, á la röntgenoscopia.

Sin embargo, todos los prácticos están conformes en admitir que lo mejor es combinar los dos procedimientos, pues la röntgenoscopia, debido á su mayor simplicidad técnica, no puede nunca abandonarse por completo.

Cerné y Delaforgue resumen los recursos técnicos empleados para proceder á la inspección röntgenoscópica, en la siguiente forma: I. Medios que aumentan la transparencia del estómago (insuflación por medio de la sonda; polvos gasíferos). - II. Medios que aumentan su opacidad: 1.º Preparaciones de subnitrato de bismuto, sin mezclas ó escipientes; a) píldoras keratinizadas, de 0'50 á 1 gr. [Leven y Barret]; b) cachets de bismuto, de 3 gr. [Holsknecht]; c) conos de gelatina á la glicerina, con 4 gr. de bismuto, según la fórmula de los supositorios á la glicerina [Cerné y Delaforgue].—2.º Mezclas líquidas: 20 gr. de bismuto en medio vaso de agua pura ó gomosa, con adición de azúcar de leche para combatir la constipación. — 3.º Mezclas pastosas y alimenticias [Rieder].

El cateterismo (Wegele, Lindemann), empleado como método directo, ó como auxiliar para la insuflación gástrica, es el procedimiento menos utilizado. Además de no ofrecer ninguna ventaja, resulta incómodo y difícil de emplear en los individuos nerviosos. Rosenfeld fué individualmente el primero de emplearlo, en combinación con la insuflación; utilizaba una sonda de goma rellena de perdigones y provista por su parte inferior de finos orificios que permitían insuflar aire en la víscera. Más tarde (1907), Gross
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presenta un nuevo modelo de sonda gástrica, construida en Harburg (Viena), de un caucho especial, opaca á los rayos Röntgen. Se han empleado también sondas llenas de mercurio. Como á método curioso de cateterismo hay que mencionar el que Scheltema dió á conocer en 1908, denominado por su autor cateterismo automático; consistía en el empleo de un flexible y largo tubo de caucho, terminado por una dilatación en forma de bulbo, que ence rraba un mandril metálico; este tubo se introducía en la faringe y esófago por las vías nasales hasta que alcanzaba el estómago, traspasando luego el piloro en un tiempo variable entre 18 y 60 horas. El operador resta desde este momento en expectación pasiva, vigilando tan sólo el curso regular de la sonda, pues los movimientos peristálticos del intestino se encargan de arrastrar con relativa rapidez el extremo de la sonda, la que recorre todo el conducto intestinal hasta alcanzar el recto; con auxilio de la röntgenoscopia se puede seguir fácilmente el trayecto recorrido. El autor se había propuesto emplear este método para el tratamiento local de algunos procesos intestinales, habiendo practicado numerosas experiencias en animales y en niños, publicando luego las imágenes röntgenográficas obtenidas.

Generalmente para la insuflación gástrica se emplean polvos gasíferos, el agua de Seltz, etc. Este procedimiento ofrece más ventajas para el examen de los órganos vecinos al estómago, y para los procesos peri gástricos, que para el estudio del estómago mismo, pues resulta deformada y alterada su posición normal. La mezcla gasífera de bicarbonato de soda y ácido cítrico ó tartárico basta ordinariamente para obtener el grado de dilatación suficiente para el examen. Algunos autores combinan la insuflación con la administración de las sales de bismuto (Destot) en el examen ortodiáscópico.

Indudablemente el mejor método de exploración gástrica se basa en la introducción de materiales opacos.

Levy-Dorn ha empleado las cápsulas de gelatina, rellenas de bismuto puro y recubiertas de celuloide; sus proporciones eran de 2:4 por 1'4 cm. y se coloreaban con una anilina no tóxica para facilitar su reconocimiento entre los excrementos. Wullyamoz se ha servido de píldoras de subnitrito de bismuto comprimido, de 2 gr.; Arné y Delaforgue conceden un gran valor á los conos de bismutados, por su forma y volumen. Las píldoras se pierden fácilmente, pero resultan más ligeras y más fáciles de deglutir. En la mayor parte de casos las mezclas líquidas son preferibles; Leven y Barret incorporan á los líquidos bismutados polvos de licopodio, que flotan en su superficie, pero este dato no es de gran importancia, pues generalmente la superficie líquida resulta claramente perceptible. Gaston-Lyon emplea las píldoras de 0:50
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á 1 gr. de bismuto para las exploraciones sencillas y las papillas de bismuto para las más complicadas.

Pero, sin duda, á las experiencias de Rieder (1904) es debido el progreso más fundamental obtenido en el examen de la topografía y motilidad del estómago, con el empleo metódico de las sales de bismuto preparadas con mezclas alimenticias y habiendo demostrado su inocuidad y su expulsión, casi total, bajo la forma de pequeños cristales de sulfuro de bismuto con los excrementos. Rieder emplea para la vía bucal las papillas de harina, patata, leche, caldo, etc., en cantidad de 400 gr. aproximadamente por 30 gr. de subnitrato de bismuto. Este procedimiento ha sufrido luego ligeras modificaciones introducidas por diversos autores, pero sin cambiar su esencia ni ser objeto de resultados mejores ni más completos; la mayor parte de ellos lo emplean sistemáticamente en una forma igual ó muy parecida.

Hultz emplea, en sus investigaciones, la cantidad de 30 gr. de bismuto en 200 gr. de leche.

Kaestle propone la mezcla del subnitrato de bismuto con el kaolín, con la que se consigne: 1.º, evitar la fácil sedimentación del bismuto, pues el kaolín queda largo tiempo suspendido en el agua y retiene el subnitrato, no permitiendo que se precipite; 2.º, emplear cantidades más pequeñas de la sal de bismuto (la proporción no debe traspasar la cantidad de 1 parte de bismuto por 3 de kaolin, y en algunos casos de 1 parte por 5); para las mezclas alimenticias bastan 30 gr. de bismuto por 150 á 250 gr. de kaolín en 300 ó 400 gr. de líquido (para los niños debe disminuirse la dosis en proporción); de esta manera se consigue disminuir las probabilidades de una intoxicación sin que pierda con ello la opacidad de la imagen. El gusto terroso de la mezcla es tolerado perfectamente por la mayor parte de pacientes, y en caso necesario pueden emplearse los correctivos usuales. En la mayor parte de nuestros exámenes personales la hemos empleado, siempre con buen resultado.

Groedel cree que para el examen del estómago en estado de plenitud, bastan pequeñas dosis de bismuto.

Pfhaler emplea una mezcla de 30 gr. de subnitrato de bismuto con 500 gr. de kéfir. Cerné y Delaforgue reconocen que las mezclas alimenticias presentan la ventaja de asimilarse á las comidas ordinarias, pero, según estos autores, las tales mezclas resultan desagradables para los estómagos franceses (dicen que su ingestión es un poco heroica y su digestión verdaderamente penosa), por lo que las reemplazan con una crema aromatizada con limón y preparada al autoclave.

Kaestle aconseja en algunos casos el empleo de una sopa alimenticia con 30 gr. de subnitrato de bismuto y 25 gr. de carbo-
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nato de bismuto. Barjón administra una sémola con 10 á 30 gr. de subnitrato de bismuto, practicando después el masaje del estómago. Bosquier y Desplats emplean pequeñas cantidades repetidas, de 70 c. c., de la solución gomosa bismutada de Leven y Barret. Schwartz recomienda sus cápsulas especiales para el estudio de la hiperchlorhidría. Faulhaber emplea la mezcla de Rieder, ó las píldoras de Kaestle, administradas inmediatamente después de una comida ordinaria, ó todo lo más tarde al cabo de una hora. La mayor parte de los prácticos administran la fórmula en ayunas y previo lavado del tubo gastro-intestinal. Finalmente, Friedel, Frex, Braening y muchos otros, emplean sistemáticamente el método de Rieder en todas sus observaciones y experiencias.

Las papillas de Rieder facilitan por otra parte, extraordinariamente, la obtención de los más perfectos röntgenogramas.

La röntgenografía ha ganado terreno, en estos últimos tiempos, sobre la röntgenoscopia, debido á la mayor perfección, limpieza y exactitud de las imágenes obtenidas. La facilidad con que actualmente se obtiene las röntgenografías instantáneas (Leonard, Rosenthal, etc.), gracias á los más recientes perfeccionamientos técnicos que han suprimido las imágenes borrosas y deformadas primitivas, han hecho de este método el procedimiento diagnóstico de elección, hasta el punto de que son muchos los prácticos que lo utilizan exclusivamente (Hultz, Friedel, Goldamar, etc.). Los últimos trabajos de Kaestle, Rieder y Rosenthal, sobre la denominada bio-röntgenografía, han contribuido á que la röntgenografía sea no sólo un recurso diagnóstico insustituible para el estudio de la topografía y configuración del estómago, sino también, lo que es mucho más importante, para el estudio de su funcionalismo. Hemos ya descrito, en la primera parte de este trabajo, la técnica de este moderno procedimiento, y muy pronto nos ocuparemos también de sus aplicaciones clínicas. Hay que señalar, con todo, que no se trata todavía de un método sencillo aplicable á la exploración clínica ordinaria.

De entre todos los métodos descritos y acumulados en los anteriores párrafos, conviene indudablemente practicar una selección metódica que permita una provechosa y práctica aplicación cuando se trate de proceder á un examen clínico, completo, del estómago. En general esta exploración exige la práctica de numerosas operaciones y de un tiempo bastante largo para que sus resultados sean verdaderamente científicos. Expondremos, pues, para dar una idea exacta de los procedimientos más esencialmente útiles, dos ó tres de los métodos aconsejados por los especialistas de más notoria experiencia.

Faulhaber procede de la siguiente manera:
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1.er día. Estómago vacío, estando el paciente en ayunas desde siete horas antes; röntgenoscopia dorso-ventral de la región infra-diafragmática; examen de la cámara de aire, haciendo inclinar al paciente sobre el costado izquierdo. — El paciente degüete de 30 á 40 c. c. de la mezcla de Kaestle; röntgenoscopia durante la deglución; examen del estómago lleno, fijando especialmente la atención sobre el nivel superior del líquido; examinar las diversas proyecciones gástricas, haciendo girar al paciente sobre su eje. — Procurar el arrastre del contenido del estómago hacia el duodeno si la evacuación no es espontánea (lo que tiene lugar comúnmente); de esta manera se puede fijar el punto donde radica el piloro. — Examen de la motilidad, dilatación y fuerza de contracción del estómago por medio de compresiones practicadas bajo la inspección con la pantalla. — Dibujar sobre la piel, por medio de la ortodiografía, los contornos del estómago (especialmente el límite inferior). — Examen del peristaltismo.

2.º dia. Estómago lleno: I. Röntgenoscopia para comprobar si queda todavía algún residuo de bismuto del día anterior. II. Comida de Rieder; examen del estómago en distintas proyecciones, haciendo girar al paciente sobre su eje; dibujo. III. Estudio del contenido del estómago y de la motilidad de este órgano, comprobando la influencia que ejerzan la respiración, la dilatación y la contracción de las paredes abdominales. IV. Palpación y masaje, procurando la ocupación del antro pilórico con la paila bismutada. V. Examen del peristaltismo en la gran curvatura del estómago y en el antro pilórico. VI. Ortodiografía de los límites del estómago.

Brauning adopta la siguiente técnica: El día anterior al examen una comida que no produzca grandes residuos intestinales; por la mañana una purga. Una vez colocado el paciente detrás de la pantalla se le administran 200 gr. de papilla de patatas con 30 gr. de subnitrato de bismuto; se señala el ombligo con una marca de plomo. Conviene estudiar: 1.º, la forma en que se llena el estómago; 2.º, los contornos del estómago lleno; 3.º, el peristaltismo y el vaciado del estómago.

Albers-Schönberg se declara partidario del método de Rieder, considerándolo superior á todos los demás. Conviene examinar el órgano en estado de plenitud y de vacuidad; para lo primero es preferible el empleo de los sellos de 2 gr. de carbonato de bismo-to, químicamente puro, con una cucharada de agua; se indica al paciente que lo ingiera cuando se le ordene, pudiendo seguirse perfectamente su paso al través del esófago hasta la parte más profunda de la gran curvatura, facilitando la reproducción ortodiográfica del límite inferior del estómago aun en las personas más corpulentas. En lugar de los sellos puede emplearse una
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solución de 10 á 15 gr. de bismuto en 50 c. c. de agua, cuando la ingestión de los sellos es difícil. La solución desciende rápidamente hasta la porción más profunda del estómago y permite también el reconocimiento de su límite inferior. En los casos de neoplasias la solución es preferible, pues la solución se precipita sobre la superficie de las mismas si las condiciones son favorables.

Para el examen del estómago lleno la comida de Rieder es indispensable, como ya se ha indicado, empleando el carbonato de bismuto en sustitución del subnitrato. En los niños el empleo del bismuto no es siempre necesario, pues resulta con frecuencia que basta administrar leche sin adición alguna. Sin embargo, podemos hacer constar que, personalmente, no hemos podido observar en ningún caso el menor accidente, empleando materias puras y á las dosis convenientes.

La práctica de la ortoröntgenografía es utilísima, siguiendo la siguiente técnica (Froedel):

Colocación del foco al nivel del cardias, ó de la 9.ª vértebra dorsal; administración del bismuto. Fijación de los límites, con el aparato de Froedel, que es muy práctico, 1.º, en posición anterior; 2.º, haciendo girar al paciente 90° sobre su costado; 3.º, horizontalmente, sobre el costado izquierdo; 4.º, proyección dorsal, especialmente importante para el examen del intestino. Los contornos se dibujan directamente sobre la piel, ó sobre la pantalla, trasladándolos luego al papel. Conviene practicar el examen en dos días. Inmediatamente se practica el examen röntgenográfico, sustituyendo la pantalla por una placa. Cuando se supone la existencia de un tumor es preferible la proyección ventral.

FORMA, TAMAÑO Y SITUACIÓN DEL ESTÓMAGO.—Con la exploración Röntgen la anatomía descriptiva del estómago ha sufrido un cambio radical, que reconocen todos los autores dedicados al estudio de este asunto.

Rosenfeld propone para la exacta delimitación del estómago los siguientes puntos de referencia: 1.º, la línea bicostal, ó sea la línea de unión de los extremos de las dos décimas costillas; 2.º, la línea bicrestal, línea de unión de los puntos más altos de las dos crestas ilíacas; 3.º, línea biespinal, ó sea la línea de unión de las dos espinas ilíacas anteriores posteriores.

Cuando el estómago está dilatado se asemeja á un gran saco lleno de aire, con una estrechez en su parte media; si se fuerza su insuflación, la región pilórica se hace visible, destacándose sobre la columna vertebral en forma de un tubo lleno de aire; en estas condiciones, cuando el estómago está vacío, ó poco lleno, la porción pilórica resulta mucho más visible. Conviene procurar que
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no se produzca una deformidad exagerada á consecuencia de una insuflación demasiado fuerte.

En algunos casos, á consecuencia de ciertas anomalías congénitas, el estómago puede presentar una posición completamente anormal, como por ejemplo tuvo lugar en el caso de inversión total de las vísceras abdominales, publicado por Vigniolle y Denis; por la röntgenoscopia se pudo comprobar que el estómago ocupaba la derecha del abdomen, y el hígado el lado izquierdo. Existen otros casos registrados por la Literatura médica.

El trabajo más completo que se ha publicado sobre topografía del tubo gastro-intestinal es el de Rieder (1904); este autor, después de un profundo estudio crítico de los trabajos anteriormente verificados por Henneke (1841), His (1878), Lernoff (1894), F. P. Mall (1897), His (1903), Gerard (1903) y muchos otros, indica que todos ellos han tenido que ser rectificados después del descubrimiento de Röntgen.

El examen directo del estómago ha demostrado cuán variable es su forma, posición y volumen, en el vivo, aun en estado de perfecta salud; contribuye á ello esencialmente su estado de repleción ó de vacuidad; cuando el estómago está vacío no es posible obtener ningún detalle röntgenológico concreto respecto á su forma y posición. Cuando el estómago está ocupado en una mitad se le encuentra, exceptuando la porción pilórica, en la mitad izquierda del abdomen; su eje longitudinal es vertical, ó ligeramente inclinado, pero nunca oblicuo como se había supuesto. La porción pilórica se encuentra algo más arriba y atrás de la pequeña curvadura, coincidiendo ésta con el borde izquierdo de la columna vertebral; en las mujeres es más baja que en los hombres, pero también se encuentran estómagos muy alargados en individuos del sexo masculino de gran talla y muy delgados.

La configuración del estómago depende no tan sólo de su grado de plenitud, sino también de la contracción muscular de sus paredes, de manera que en diferentes proyecciones de un mismo individuo es difícil obtener imágenes iguales. Anteriormente Doyen (1895) había sido uno de los primeros en señalar la posición vertical del estómago, rebatiendo las afirmaciones de Duschka: His confirmó la situación vertical del estómago en cadáveres endurecidos.

Resumiendo todos los trabajos verificados pueden consignarse las conclusiones de Rieder, que son las siguientes: la situación y forma de las diferentes secciones del tubo digestivo puede determinarse con mucha mayor precisión por medio del procedimiento Röntgen que recurriendo al examen de pacientes operados ó á las autopsias, pues permite estudiarlas en estado de completa normalidad; confirma que la situación de estas vísceras abdomi-
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nales, en el hombre, puede ofrecer grandes variaciones, y que pueden considerarse como á fisiológicas aquellas que sean poco acentuadas; las grandes alteraciones, de forma y posición, ofrecen una importancia clínica y práctica extraordinaria. El procedimiento Röntgen, con auxilio de los alimentos bismutados, permite el estudio más completo y preciso, debiendo siempre tenerse en cuenta las condiciones de las proyecciones para no incurrir en errores sobre la topografía de los órganos estudiados.

Posteriormente al trabajo de Rieder han aparecido muchos otros sobre el mismo asunto. Hulls (1906) publica sus observaciones sobre la posición del estómago; Groedel (1907) aplica los datos relativos á la forma y situación del estómago, lleno ó vacío, al diagnóstico de las alteraciones patológicas; el ya citado Hulls, en otro trabajo (1907), manifiesta que la forma normal del estómago es semejante á un punto y coma (;), á manera de un cono con la extremidad ancha dirigida hacia arriba, en posición oblicua, jamás vertical, y radiando el piloro en su porción más baja; O. Jollase (1907) expone sus primeras observaciones sobre el estómago en forma de reloj de arena; Jonas (1907) determina röntgenológicamente la correspondencia que existe entre los puntos dolorosos del abdomen y los órganos internos, especialmente el estómago, en la forma ya indicada anteriormente; Tuffier y Auburg (1907) dan á conocer diferentes tipos de estómago, en el cadáver, en el vivo en período digestivo, en la gastro-anastomosis, bilobulado, etc., señalando el hecho de que en las gastro-anastomosis los líquidos pasan rápidamente al intestino, aun siendo estrecha la abertura de comunicación; Cerné y Delaforgue (1908) estudian la topografía y forma del estómago en posición vertical y horizontal del paciente, etc., etc.

En todos los casos conviene determinar las zonas claras que se observan en el estómago y en el colon, así como la forma de la mitad izquierda del diafragma. El estómago raras veces aparece completamente vacío, observándose generalmente en su imagen la presencia de una línea horizontal, perfectamente apreciable, que señala la existencia de cierta cantidad de líquidos; en la parte superior destaca visiblemente la cámara de aire. Cuando se administra un cono de bismuto, éste desciende al principio verticalmente, pero pronto cambia de una manera brusca de dirección, haciéndose horizontal; los líquidos y papillas descenden con mucha más rapidez, y las últimas pasan del extremo superior al inferior en forma de pequeñas masas.

El estómago está formado por tres porciones de forma y dirección diferentes: el saco superior, de forma redondeada, ó alargada en sentido horizontal; por debajo del mismo una porción vertical ó ligeramente oblicua hacia la derecha, que puede denominarse