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deben encontrarse los centros cortico-motores para que se explique, no se puede afirmar con seguridad; que puede aparecer por lesiones propias de estructura, parece, al menos para algunos casos, demostrado, no solamente por autopsias de individuos fallecidos á consecuencia de epilepsia, sino también por algunas investigaciones experimentales. Son especialmente demostrativas para este objeto las recientes de Claude y Lejonne, los cuales han visto que administrando venenos convulsivantes mezclados con los alimentos á perros á los que se les había inyectado debajo de la duramadre algunas gotas de solución de cloruro de zinc al 1 por 500 (la cual provoca irritación meníngea con lesión de las partes subyacentes de la corteza cerebral), se provocan en ellos convulsiones epileptiformes, mientras que éstas faltaban en los perros á los que se suministraban los mismos venenos sin haber provocado anteriormente lesiones meníngicas.

Pero como todavía no tenemos datos bastantes para asegurar que el substractum anatómico sea constante y necesario, conviene atenerse á la conclusión que el quid de esta excitabilidad morbosa escapa en la mayoría de casos á nuestros medios de investigación actuales.

Sea la que quiera la causa, es lógico pensar que cuanto más exquisita sea la susceptibilidad de los centros corticos-motrices para sentir la acción de los venenos convulsivantes, tanta menor necesidad tendrán éstos de que su acción sea poderosa; intoxicaciones leves que en circunstancias normales pasarían desapercibidas, pueden suscitar violentas descargas de energía nerviosa cuando obran sobre centros exageradamente dispuestos para la reacción. En conclusión; en la patogenia de la epilepsia llamada esencial ó idiopática, debemos tener en cuenta dos elementos: uno, necesario, permanente e inmutable, que es la causa predisponente de la excitabilidad morbosa; el otro, contingente, fugaz y mutable, que es la causa tóxica ocasional.

Así pues, si para la epilepsia esencial, tenazmente conexa á la existencia del individuo y que tanto daño físico y moral puede causarle el problema patogénico, puede reducirse á términos tan simples, tanto más simple y sencilla deberá ser la interpretación de la epilepsia sintomática de naturaleza transitoria, y que, combatida á tiempo, no deja ningún rasgo psíquico ni físico en el enfermo. Y porque en ésta se encuentra una manifiesta proporcionalidad entre la causa y el efecto en el sentido de que en ella existen dosis considerables de un veneno convulsivante ó una seria intoxicación urémica, dispépsica, metabólica ó glandular, que son causa de la aparición de las crisis convulsivas, mientras que en la epilepsia esencial es evidente la desproporción entre la causa y el efecto en el sentido de que una causa levísima, que
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escapa á toda investigación, puede ser causa de crisis convulsivas de enorme violencia, es lícito deducir que la condición de anormal excitabilidad de los centros cortico-motores indispensable y perenne en la epilepsia esencial, puede no ser necesaria en la epilepsia sintomática, dada la grande energía de acción de la causa tóxica productora, capaz por sí sola de provocar en estos centros descargas nerviosas violentas y anormales.

Limitándome entre las epilepsias sintomáticas á aquella que ha motivado especialmente mi estudio, la epilepsia propia del período secundario de la sifilis, analógicamente á lo que Charrin ha podido demostrar para la difteria, puede perfectamente interpretarse como el producto de la acción irritante de la toxina específica sobre los centros cortico-motores aunque éstos no estén predispuestos por una causa morbosa preexistente, á sentir su acción. Y si esta explicación no pareciese suficiente, podríamos pensar que por analogía con lo que sucede en algunos casos de epilepsia esencial, la epilepsia sifilitica secundaria tendría también un substractum de lesiones leves (flogísticas ó congestivas hemorrágicas) de la zona cortico-motriz ó de las meninges blandas, lesiones que siendo capaces de explicar plenamente los fenómenos de irritación cortical, podrían, por su escasa intensidad, ser susceptibles de resolverse completamente bajo la acción del tratamiento mercurial.

Queriendo lograr una aplicación práctica de cuanto he venido exponiendo hasta ahora, creo poder formular las siguientes conclusiones:

1.a La epilepsia puede desarrollarse en el período secundario de la sifilis y debe entonces ser considerada como una neurosis epileptiforme toxi-infectiva, esto es, como un síndrome epiléptico provocado por las toxinas específicas de la sifilis, con ó sin lesiones (de naturaleza congestiva, hemorrágica ó flogística, pero siempre leves y fugaces) de la zona cortico-motriz.

2.a A su génesis no concurre una especial predisposición, esto es, una anormal excitabilidad, congénita ó adquirida de la zona citada, pudiendo la toxina sifilitica, como otra toxina bacteriana y como ciertos venenos vegetales, minerales ó animales, lograr por sí sola el efecto convulsivante epileptiforme; pero naturalmente que si esta predisposición existe, será mucho más fácil la aparición del síndrome convulsivo peculiar.

3.a La epilepsia sifilitica secundaria se desvanece rápidamente y sin dejar rastro bajo la influencia del tratamiento mercurial; cuando no sucede así, ó se trata de una forma debida á la acción superpuesta de la sifilis en un individuo originariamente epiléptico, ó de una modalidad de las varias neuropatías parasifiliticas cuya patogenia está todavía envuelta en misterio.
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4.a Se debe pensar en la posibilidad de un origen sifilítico secundario en las formas de epilepsia que se manifiestan con el cuadro de la epilepsia general, por primera vez, hacia la edad de 20 años, sin antecedentes neuropáticos de familia ó personales, aunque el enfermo niegue la sífilis ó no resulte evidente de los datos anamnésicos y actuales.

5.a En estos casos debe siempre seguirse el tratamiento mercurial, aunque sea á título de prueba; además de conjurar el daño inmediato y posterior de las crisis convulsivas, nos dará en algunos casos medio de descubrir una sífilis ignorada.

(Giornale Internazionale delle Scienze Mediche).
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Congresos y Academias

QUISTES HIDATÍDICOS (1)

POR EL PROF. DR. ABEL AYERZA

La Sociedad Médica Argentina ha querido también asociarse á los festejos que se hacen en honor del profesor Widal, dedicándole una de sus sesiones extraordinarias.

Cábeme el honor de formar parte de esta reunión científica lamentando que el interés de mi comunicación sobre quistes hidatídicos no llegue á colmar ni mis deseos, ni los anhelos de su digno Presidente. Al buscar el tema de esta comunicación, he tenido presente la rareza de esta afección en los hospitales europeos, á la vez que la frecuencia cada día mayor en nuestros servicios hospitalarios.

Esto nos pone en condiciones tales, que es la Escuela de Medicina Argentina, y en especial la de Buenos Aires, la que debiera contribuir con su exponente clínico á dilucidar esta entidad mórbida, en sus múltiples manifestaciones.

En más de una ocasión he solido preguntarme: ¿Con qué material ha contribuido nuestra Escuela, en bien de la ciencia y en provecho del enfermo?

Las conquistas en medicina, en su mayor parte, son obra del trabajo, y nuestro medio poco propicio para esta clase de investigaciones tal vez haya influido para que nuestra labor no sea del todo profícua; sin embargo, mi trabajo no ha sido estéril y creo contarme entre aquellos que han contribuido con su grano de arena á formar el edificio que debe encerrar la patología de los quistes hidatídicos (2).

Cábeme la dicha de haber sido el primero en demostrar experimentalmente la siembra de los quistes hidatídicos en el peritoneo de los conejos.

En mis conferencias clínicas he puesto en grandes líneas la

(1) Este trabajo debió ser leído en la Sociedad Médica Argentina, con motivo de la recepción del Dr. Fernando Widal.
(2) La primera radiografía de un quiste pulmonar, fué tomada en el año 1900 por el Dr. Caride.
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sintomatología de los quistes hidatídicos del pulmón, haciendo de esta lesión hasta ahora enigmática, por su escasa sintomatología, una enfermedad vulgar, al alcance de cualquier profesional por su riqueza en síntomas propios.

Es también en cátedra que dirijo, donde por primera vez llegó á asegurarse, en presencia del enfermo, la existencia de los Pio-Neumotórax por quistes hidatídicos del pulmón. Hasta entonces, los diagnósticos fueron resultados de autopsias ó de intervenciones quirúrgicas, que sorprendieron á médicos y cirujanos.

En el archivo de la sala IV revistan ocho casos de Pio-Neumotórax por quistes del pulmón, todos ellos intervenidos y arrebatados á la muerte.

Hemos dado también á la radiografía de los quistes del pulmón y cara superior del hígado caracteres tan precisos, que hoy sólo basta saber leer sobre la pantalla, para poder asegurar la lesión.

La radiografía misma me ha enseñado á poder asegurar que los quistes hidatídicos (á los que he denominado con el nombre de quistes sólidos, por no contener en su interior sino vesículas sin líquido) tienen la característica de no dejarse impresionar por los rayos X.

Reclamo aún para la escuela argentina el primer caso de quiste hidatídico del corazón.

Una hidatidosis peritoneal en un sujeto, en el cual los fenómenos de la gran asistolia completaban el cuadro clínico, hizo asegurar al que habla la posibilidad de quistes del pulmón.

La autopsia mostró un quiste de la pared del ventrículo izquierdo.

Felizmente para la cátedra que dirijo, no han terminado aún las investigaciones sobre quistes hidatídicos.

Una observación personal, y la primera estudiada hasta el presente, hace que hoy me ocupe de ella; se trata de complicación rara de los quistes, que me he permitido bautizarla con la denominación de pio neumo quiste.

Estudiar los quistes hidatídicos en sus complicaciones, es completar el cuadro en la evolución de la enfermedad.

No es sólo digno, en clínica, el estudiar los síntomas que caracterizan una lesión que llamamos entidad mórbida; sino también completar el cuadro en cuanto se conozcan sus complicaciones.

El estudio de ciertas complicaciones de los quistes hidatídicos, tiene á veces gran importancia por ellas la primera manifestación del padecimiento latente.

La historia de la enferma, que dió lugar al estudio del Pio-neumo-quiste, es la siguiente:
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REVISTA DE CIENCIAS MÉDICAS DE BARCELONA

Redactada con la colaboración de los Doctores

Anguera, J. M.; Azcarreta, V.; Barraquer, J.; Bartrina, J. M.
Bartumeus, A.; Bassols y Prim, A.; Botey, R.; Campà, J.; Cardenal, L.
Comas & Príó; Corominas, F.; Degollada, R.; Esquerdo, A.
Fargas, M.; Freixas, J.; Grau, J. M.; Homs y Mogas, J.; Llansó, F.
Lloret, A.; Marimón, J.; Masip, J. A.; Perearnau, E.; Peyrí, J.
Pi y Suñer, A.; Ribas, E.; Roca, J. M.; Roig-Raventós, J.; Rovira, J.
Salvat, M.; Sojo, F.; Suñé y Molist, L.
Torras Pascual, J.; Tous Biaggi, F.; Umbert, A.; Verderneau, L.
Vilanova, P.; Viura, J.; Xalabarder, E.; Zariquiey, R.

Directores-propietarios
Manuel Durán Bach y Juan Soler Juliá

Año XXXVIII

BARCELONA,
IMPRENTA DE HENRICH Y COMPAÑÍA, EN COMANDITA
Calle de Córcega. 348
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«Se llama I. B. de E. de 36 años de edad, argentina, casada y de procedencia de General La Madrid, provincia de Buenos Aires.

»Antecedentes hereditarios: sin importancia.
»Antecedentes individuales: ha tenido sarampión á los cuatro años.
»Las menstruaciones fueron regulares hasta el momento de casarse; después ha tenido trastorno de sus reglas, á lo que nunca dió importancia.
»Tuvo seis hijos, con partos buenos. Entre el tercero y cuarto hijo tuvo dos abortos, del segundo mes de embarazo.
»Se ha quejado siempre de dolor de caderas y en el bajovientre. Tiene flujo muco-purulento. Se cansa con facilidad y tiene dolor en el hipocondrio derecho.
»Desde sus primeros partos tiene venas varicosas en ambas piernas.
»Desde hace muchos años tiene digestiones laboriosas, á las que ella no les ha dado importancia.
»Hace veinte días tuvo una indigestión y observó que su vientre estaba sumamente aumentado de volumen.
»Toma entonces un purgante, con el que consigue algunas evacuaciones; pero el vientre continúa grande; tiene temperatura anormal y dice que no puede moverse. Va á ver al Dr. Pintos, quien le dice que ella tiene un gran quiste que debe hacerse operar.
»Le aconseja que venga á Buenos Aires y que ingrese en el Sanatorium Caride, lo que efectúa el 27 de Mayo de 1900.
»Recién 20 días antes de consultar, se da cuenta esta mujer, quizás por la complicación que tiene, de su tumor en el vientre.»

Estado actual.—Ingresa con un tumor del hígado, con temperatura, dolor en el vientre y ascitis. El tórax está más desarrollado (2 cts.) del lado derecho, que el izquierdo. Como el estado de la enferma es malo, se resuelve hacer un tratamiento previo, siendo observado por el doctor Ayerza, Escudero y Oscamou, además del doctor Caride.

El lunes 13 de Junio se examina la enferma, y se nota que la zona mate, que del lado derecho llegaba hasta cerca del omoplato está completamente timpánica, siendo el límite anterior más alto que el posterior. Hay sucusión hipocrática. Se hace una nueva radiografía en decúbito dorsal, y otra en posición vertical.

Su estado era casi desesperante, por lo que me opuse á una intervención inmediata y pedí que tratáramos de regularizar un poco la respiración, mejorarle el pulso y procurar que bajara la
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temperatura, antes de intervenir, porque de lo contrario iríamos al fracaso.

Se suspendió la intervención inmediata que exigía el médico de la campaña para otro día, visto el estado deplorable en que se encontraba la enferma. Durante los días que transcurrieron entre el de su entrada al sanatorium y el de la operación, la enferma tuvo siempre pulso miserable; su temperatura, sólo en tres ó cuatro ocasiones, en el espacio de cuatro días, tuvo treinta y ocho y medio, bajando en muchas ocasiones por debajo de la normal.

Cuando yo examiné por primera vez este caso, dije que se trataba de un quiste hepático supurado, y me fundaba en la forma de la matitez, en la exteriorización que hacía el tumor, en el volumen que había adquirido el tórax derecho y también en la radiografía que me aseguraba que era un quiste supurado, por el estado de la paciente y su temperatura. Este era el caso. En la radiografía número I puede observarse que hasta el cuarto espacio intercostal llegaba una sombra intensa de forma de un sombrero, metido dentro del tórax, y que los movimientos de respiración lo dislocaban. Su forma, la manera como se comportaba durante los movimientos de respiración, la falta absoluta de penetración de los rayos X, hacían asegurar que era un tumor líquido, y por lo tanto el diagnóstico de un quiste hidatídico se imponía.

Yo aseguré, sin temor de equivocarme, que aquél era un quiste.

Con ese diagnóstico, apoyado por los colegas que me acompañaban en aquella consulta, y visto el estado de la enferma, nos abstuvimos á la operación.

La mujer, en los días sucesivos, mejoró en su estado general—su estado local siempre el mismo.—Ante este cuadro, un buen día resolvimos la intervención. La llevamos á la mesa de operación y—aquellas cosas que el médico hace cuando no tiene conciencia exacta y segura del caso, como no la tiene jamás el médico,—la curiosidad llevó al cirujano doctor Caride á golpear sobre aquel inmenso tumor, mate en las percusiones anteriores. Y cuál no sería la sorpresa, cuando la percusión mate de antes se halla en ese momento convertida en percusión timpánica...

La idea de la producción de gases se imponía; la que se corroboró, al tomar á la enferma y buscar en ella la sucusión hipocráctica: Inmenso timpanismo allí donde ayer era inmensa matitez. No puede tener otra causa que la presencia de gas dentro de un tumor líquido: el pio-neumo-quiste estaba en tela de juicio.

Se pidió que la intervención se aplazara 24 horas para to-
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mar dos radiografías, pues era el momento preciso de estampar la enfermedad.

Esa interrupción nos permitió obtener las otras dos radiografías.

En la primera está en posición sentada la enferma, y se ve un inmenso tumor con contornos definidos; con su línea inferior perfectamente redonda, con exceso de penetración de luz, y cuyo límite inferior es una línea completamente horizontal y totalmente opaca. Esto me dice lo siguiente: tumor líquido por la línea inferior, completamente horizontal y obscura; producción de gas por encima del tumor (exceso de luz) que distendía toda la membrana que anteriormente estaba ocupada sólo por el líquido. Más todavía: hay radiografía donde se puede ver que la percusión ó palpación fuerte y brusca sobre el vientre, hacía que esta línea horizontal formase ligeras ondas en su superficie, lo que daba la seguridad de que había líquido.

La otra radiografía fué tomada acostada; en ella se ve, no ya el límite inferior, sino toda la redondez que caracteriza generalmente los quistes hidatídicos; y en parte declive, la sombra siempre obscura. Presencia de gas y líquido, dice la radiografía, y este conjunto sintomático encerrado dentro la cavidad de un quiste es lo que denomino sintomatología clínica del pio-neumo-quiste.

Acompaña á este cuadro hepático, gran desarrollo de vasos venosos de la pared del vientre y ascitis.

Consecuencia lógica de los quistes hepáticos de larga evolución que llevan el órgano á la cirrosis.

Esto me llevó á hacer inmediatamente de ese caso un caso gravísimo. Sacaríamos el quiste, libertaríamos de él á la paciente, pero no curaríamos de ninguna manera la cirrosis que iba á ser la causa de su muerte. No olvidemos ese dato de suma importancia, que aclara el diagnóstico, pero hace un pronóstico sumamente sombrío.

La intervención llevada á cabo por manos expertas, puso en evidencia el diagnóstico: «Cavidad quística cerrada, en cuyo interior había gran cantidad de pus y aire pútrido».

El estudio que he hecho sobre los pio-neumo-quistes, me lleva á formular las conclusiones siguientes:

1.º Los pio-neumo-quistes deben dividirse en primitivos y secundarios.

Primitivos: aquellos que encierran los caracteres que dejo apuntados.
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Secundarios: aquellos que se observan después de la intervención quirúrgica y que suelen ser la consecuencia de los quistes que se cierran y se abandonan dentro del órgano á que pertenecen.

2.º «Son los que están directa ó indirectamente en contacto con el aire exterior, los expuestos á esta complicación».

Para que un quiste supure y llegue á producir gases en su interior, es necesario que penetren dentro de él elementos anerobios: éstos necesitan del aire, de donde se desprende que sólo en los pulmones ó en la cavidad abdominal puedan tener su asiento.

3.º «El pio-neumo-quiste exige la presencia de pus».
Sólo el pus pútrido desarrolla gases.

4.º «Es necesaria la alteración de la membrana periquística para su producción».

La impermeabilidad se pierde el día que se altera ó muere, dando entonces paso á los agentes de putrefacción.

5.º «La alteración más ó menos profunda del órgano que lo lleva, favorece su producción».

En mi caso particular, la cirrosis hepática fué seguramente la causa del pio-neumo-quiste: como creo también que las afecciones agudas neumocócicas son las que favorecen la supuración de los quistes pulmonares, que más tarde se abren á través de un bronquio, ó dentro de la cavidad pleural, produciendo neumotórax quístico.

El estudio de los pio neumotórax quísticos, me ha llevado á la convicción, que antes de abrirse en el interior de la pleura tuvieron que supurar, y quien sabe si muchos de ellos, antes de romperse, no contenían gases que una vez abierto el quiste, hicieron irrupción en la cavidad pleural, juntamente con el pus.

6.º «La formación de gases pútridos puede hacerse rápidamente».

El estudio de las radiografías demuestra, con 24 horas de intervalo, la gran producción de gas.

7.º «La presencia de gas, en quistes no abiertos, no produce grandes trastornos funcionales».

Desgraciadamente un único caso no puede ser suficiente base para poder afirmar categóricamente esta proposición; pero teniendo presente lo experimentado por la paciente y recordando que el único fenómeno anatómico es una mayor distensión del quiste, se puede deducir su veracidad.

Recordemos que el quiste, hasta el día antes de producir gases, era ya purulento y, por lo tanto, las perturbaciones fun-
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cionales del pus encerrado, como ser: chuchos y temperatura quebrada, tienen que persistir en igual grado.

Los fenómenos de comprensión no tienen que ser mayores, y el estado general no tiene tampoco porqué modificarse.

En nuestro caso particular, no tuvimos que agregar absolutamente nada al cuadro clínico del quiste supurado.

8.º «La tensión del gas dentro del quiste, puede ser muy elevada».

Un manómetro de agua, puesto en comunicación con el interior del quiste, me dió una presión igual á 18 centímetros de la columna de mercurio.

Dicha presión está, por lo tanto, por encima de la presión ordinaria del sistema vascular periférico, según el esfigmo-manómetro de Potain.

9.º «La presencia de gas en el quiste, modifica en absoluto la sintomatología de los quistes supurados».

Tratándose en el caso presente de un quiste de la cara superior del hígado, recordemos, que allí donde la percusión debiera ser mate, teníamos timpanismo exagerado; donde la sucusión no debe dar sino silencio, teníamos ruido hidro aéreo, y donde la pantalla debía mostrarnos un tumor redondeado y completamente opaco, observamos una burbuja de aire sobrenadando por encima de una línea horizontal, representado por el pus y dando en la pantalla una transparencia esférica, semejante á la bola de aire, producida en ciertos casos dentro de la cavidad gástrica.

Después de esto, bien podemos asegurar que los pio-neumo-quistes tienen su sintomatología propia

10.º «Es sobre los antecedentes y sus manifestaciones poco bulliciosas que debe hacerse el diagnóstico diferencial, con el absceso sub-frénico gaseoso, en casos de pio-neumo-quiste de la cara superior del hígado».

Dos lesiones que pueden ocupar una misma región, ambas conteniendo pus pútrido y gases en su interior y susceptibles ambas de dar altas temperaturas, merecen desligarse.

¿De qué manera? Recordando que el absceso sub-frénico tiene antecedentes gástricos ó duodenales, como causa de su producción.

Que el quiste no tiene, durante su evolución, síntomas que puedan recordar la úlcera gástrica ó duodenal. Recordando también que la aparición del absceso sub-frénico tiene algo de dramático para su dolor, dispnea y colapso, manifestaciones éstas que se observan en los pio-neumo-quistes. Dejemos para el absceso-sub-frénico el cuadro bullicioso y alarmante, quedando para el pio-neumo-quiste, el cuadro apacible y silencioso.

11.º «La presencia del pio-neumo-quiste no modifica en
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nada el tratamiento quirúrgico ordinario de los quistes hidatídicos».

Cuando hay pus encerrado hay que sacarlo; cuando hay al mismo tiempo gases pútridos, con doble motivo; el pio-neumo-quiste contiene ambas cosas y, por lo tanto, debe abrirse.

Aprovecho esta proposición, para dejar constancia de mi opinión particular sobre tratamiento de los quistes en general que ocupan una víscera importante: Supurados ó no, los quistes no deben punzarse; tampoco deben abrirse y cerrarse, para dejarlos libres en el órgano que tienen asiento; los quistes no tienen sino una intervención: deben marsupializarse.

Revista del «Círculo Médico Argentino y Centro Estudiantes de Medicina».