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cuando la situación era gravísima el enfermo en plena caquexia y oligohemia, hemos visto que mientras bajaba notablemente la cifra de la viscosidad de la sangre in totum, hasta reducirse á la mitad de la del individuo normal, la viscosidad del suero y del plasma se mantenía superior constantemente á la normal.

Extractos

Terapéutica:

EL TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS DE LAS PIERNAS (Medizinische Klinik, 1910, cuad. V).—De este trabajo del Prof. Dr. Schäfer, tomamos lo que sigue:

Antes de acudir, en el tratamiento de los eccemas crónicos tórrpidos de las piernas, generalmente con infiltración, á los remedios más enérgicos, y en especial á los preparados de brea, es conveniente practicar un tratamiento preliminar menos intenso. Como tratamiento de transición para estos casos sirve admirablemente el tumenol, recomendado por Neisser. Puede ensayarse este medicamento aun en los casos en que existen todavía exudaciones, y una fuerte hiperemia indica que ha habido recientemente procesos inflamatorios.

El tumenol puede aplicarse en diferentes formas; en pomadas blandas, en pastas y en suspensión en líquidos. Para el efecto no es, ciertamente, indiferente elegir un excipiente ó otro; este es un punto de importancia general para estos casos, así como para toda la terapéutica de los eccemas. A menudo tiene más influencia, para el efecto terapéutico, la incorporación del medicamento activo á una pomada, una pasta ó una pincelación, que la elección del mismo medicamento.

En general puede decirse que, para obtener un efecto secante, es preferible acudir á las pastas ó pincelaciones; en los procesos profundos infiltrados debe darse la preferencia á las pomadas blandas. Hay, sin embargo, tantos casos diferentes, que casi siempre hay que decidir después de algunos ensayos. Por otra parte, como las dermatosis de las piernas son casi siempre afecciones pertinaces, de larga duración, hay lugar á practicar estos ensayos.

Para empezar el tratamiento es bueno valerse de una parte preparada con aceite de tumenol, cuya acción es más suave que la del tumenol amónico, por ejemplo:

Aceite de tumenol . . . . . . . . . . 1 gr.
Oxido de zinc. | a. . . . . . . . . . . 10 »
Almidón. . . . . . . . . . . . . . . . . 30 »
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Si no se presenta irritación, se aumenta la proporción de tumenol hasta 5 ó 10 por 100.

El tumenol ejerce además una pronunciada acción antiprururrigiosa; para aumentarla es conveniente añadirle algo de bromocola, por ejemplo:

Tumenol amónico | a. . . . . 2·5 gr.
Bromocola . . . | a. . . . . 10 »
Oxido de zinc . . | a. . . . . 10 »
Almidón . . . . | a. . . . . 25 »

El autor indica además algunas otras fórmulas de pomadas con tumenol, propias para estos casos.

Pediatría:

SOBRE UN CASO DE INVAGINACIÓN INTESTINAL EN EL NIÑO. Angier. (Jour. des Scien. Medic. de Lille). — Es una observación sobre un niño de tres meses, que afecto de invaginación intestinal, curó con un tratamiento médico exclusivo.

La afección comenzó bruscamente. El niño fué presa de cólicos, intolerancia gástrica, vómitos y diarrea glerosa y sanguinolenta. De tiempo en tiempo aparecía en el ano una masa negruzca. El médico empleó las inyecciones de aceite alcanforado y de cafeína é intentó cohibir la hemorragia con ergotina.

M. Angier, llamado al cuarto día, diagnosticó una obstrucción por invaginación.

Introdujo el dedo en el recto y apartó suavemente la masa invaginada. Colocó entonces al enfermo en posición inversa y le dejó varios días en esta situación. Ordenó entonces lavativas de agua de Seltz.

Esta terapéutica fué eficaz. Efectivamente, el niño, después de haber presentado colapso y alternativas de diarrea y constipación, curó completamente.
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rible la röntgenografía, pero la röntgenoscopia no debe por esto ser olvidada y prestará siempre grandes servicios, por lo menos en instalaciones donde no se disponga del material necesario para la röntgenografía instantánea y para la teleröntgenografía.

Para la röntgenoscopia la posición anterior es la de elección, por hallarse el corazón más próximo á la pared anterior del tórax; el examen posterior da una imagen menos limpia y más agrandada. En proyección anterior se representa el corazón por una sombra movible, que se confunde por su parte central con el mediastino, sobresaliendo á ambos lados del mismo, con mayor extensión hacia la izquierda; en las inspiraciones profundas destaca con más limpieza. La ventaja de la röntgenoscopía está en que permite examinar el órgano en distintas posiciones, recorriendo las proyecciones clásicas, anterior y posterior, oblicuas derecha é izquierda (descritas por Bécléré), para el examen del tórax.

La imagen del corazón cambia de forma sincrónicamente con sus contracciones ritmicas; no cambia de posición cuando se contrae (Bécléré); el latido que se observa en la pared del tórax, considerado como correspondiente al choque de la punta, es debido en realidad á la pared ventricular; la punta corresponde röntgenoscópicamente más abajo del sitio de la impulsión cardiaca contra la pared del tórax.

La forma del corazón cambia también en los actos respiratorios y según el decúbito que guarda el individuo. En los decúbitos laterales se desplaza del lado correspondiente, en una extensión que puede alcanzar 1 ó 2 cm. (Variot y Chicotot). La imagen también varía mucho en las proyecciones transversa y oblicuas izquierda y derecha. Una gran importancia clínica, para el estudio de los cambios de forma y volumen del corazón, la tienen los espacios existentes entre este órgano y el esternón por delante, y la columna vertebral por detrás, denominados espacios retroesternal y retro cardíaco. Kienböck, en el último Congreso de la Sociedad Röntgen alemana (Abril 1910), presentó un estudio sobre los cambios de forma del corazón estando el individuo de pie, echado y cabeza abajo, observándose diferencias muy apreciables iniciadas por la acción de la gravedad. Para el examen ordinario la posición más corriente y más normal es la vertical, practicando el examen por la pared anterior del tórax. En el examen oblicuo la sombra del corazón destaca más por el lado izquierdo. El pericardio no es visible normalmente en la pantalla; en las röntgenografías puede indicarse por una ligera sombra alrededor del contorno cardíaco (Mignon).

Holzknecht describe la imagen cardiaca como una sombra ancha abajo, estrecha arriba, formando á la izquierda tres arcos,
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que corresponden sucesivamente al cayado aórtico, á la aurícula izquierda y al ventrículo izquierdo; á la derecha forma dos arcos muy aplanados, correspondientes á la cava descendente y á la aurícula derecha; los bordes presentan los característicos movimientos pulsátiles. Las dimensiones de cada una de estas partes de la sombra cardíaca pueden presentar diferencias á veces muy típicas. De ellas hablaremos luego.

La parte más ancha del corazón corresponde casi al nivel del extremo inferior del esternón (Cowl); el límite inferior del corazón, formado por el ventrículo derecho, se confunde con el diafragma y los órganos abdominales (Rieder); cuando el estómago está muy dilatado por gases, puede distinguirse la parte izquierda del contorno cardíaco. Espina y Capo (1903) indica que las sombras obtenidas en la pantalla son por lo menos de 30 á 40 mm. mayores que las obtenidas por la percusión superficial y profunda. Según Williams, la percusión señala una reducción del contorno izquierdo del corazón, debido á la resonancia percutoria del parénquima pulmonar inmediato.

Para una medición röntgenoscópica aproximada bastará generalmente colocar el tubo á gran distancia (Holzknecht); para una medición exacta y científica es preciso recurrir á la ortoröntgenoscopia ó á la ortoröntgenografía. Moritz ha sido el primero en aplicar este procedimiento á la exploración usual del corazón. Algunos ensayos practicados antes no consiguieron resultados tan positivos. Los primeros trabajos de Moritz (1900) van dirigidos á obtener la proyección ortogonal del corazón; para conseguirlo fijó la pantalla fluorescente en el mismo marco que sostiene al tubo, de manera que ambos siguen paralelamente los movimientos que se imprimen al aparato; la pantalla tiene un pequeño agujero circular al través del cual, con un lápiz, se van marcando los puntos del contorno hasta conseguir el trazado completo del mismo; este agujero está dispuesto de modo que señala la dirección del rayo perpendicular. El procedimiento requiere, según su autor, mucha práctica, buena iluminación, un ojo adecuado y uno mano hábil. Posteriormente se han construido un gran número de modelos de ortodiágrafos, que cumplen perfectamente las indicaciones propuestas, siendo cuestión de preparación personal y de práctica el sacar más ó menos provecho del manejo de uno ó otro modelo. Las casas Polyphos, Reiniger, etc., construyen modelos muy prácticos y completos.

La ortoröntgenografía, con las modificaciones introducidas por Immelmann y Lepper, Albers-Schönberg y Hänisch y Rieder, ha alcanzado un grado de perfección y exactitud notables. Guillet, Hänisch, Guillemínnot y otros han contribuido también con sus trabajos al progreso de este método de exploración. El ortorönt-
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genógrafo de caja de plomo, modelo de Albers-Schönberg, cumple todas las condiciones exigibles para el examen y además con las de una perfecta protección del paciente y del operador. Algunos intentos de cinematoscopia practicados por Destot, D’Almeida y Stroch, Sauve, Roulies y Lacroix no han llegado á vulgarizarse.

En algunos casos puede facilitarse el examen röntgenoscópico del corazón por medio de la insuflación gástrica (Holzknecht, Destot). Schinmeke (1909) publica un nuevo método de röntgenoscopia, que denomina fonendociascopia; consiste en la combinación de un fonendoscopo con la pantalla fluorescente. Su objetivo consiste en la exacta auscultación de los tonos cardíacos en el punto exacto donde se producen, y al mismo tiempo distinguir los tonos primero y segundo después de cada fase de contracción cardíaca.

Pero actualmente la exploración röntgenográfica directa, como ya hemos indicado, es la que está llamada á prestar más valiosos servicios. A. Köhler ha dado ya á conocer diferentes ensayos sobre röntgenografía estereoscópica del tórax. La röntgenografía instantánea supone también un gran paso hacia la proyección exacta y limpia del corazón. Leonard ha conseguido obtener imágenes muy bellas con exposiciones de 1/2 y un segundo. Pero el record de la instantaneidad lo ha ganado, hasta la fecha, Rosenthal, de Munich, con sus proyecciones de corazón obtenidas en 1/3600 de segundo. Como indica su mismo autor, esta rapidez no tiene importancia práctica actualmente, pudiendo sólo ser interesante como á experiencia científica. Bastan generalmente fracciones de 1/4 ó 1/2 segundo para obtener imágenes perfectas, como lo hemos conseguido nosotros con el inductor universal de 60 cm. de chispa, de la casa Polyphos, modelo del autor últimamente mencionado.

La röntgenografía instantánea combinada con la teleröntgenografía, procedimiento recomendado más recientemente por Albers-Schönberg, que la potencia de los modernos aparatos permite perfectamente, evita los errores á que se expone el operador por hábil que sea, obligado á trabajar en la oscuridad, ó bien los que tampoco pueden evitarse cuando se trata de individuos obesos, etc. La distancia del anti-catodo á la pared anterior del tórax es, en este método, de 2'25 m. Había sido ya recomendada anteriormente por diversos autores (Roserfeld, Cowl, Gocht, etc.), pero sin llegar á una aplicación práctica, por insuficiencia del material empleado en aquella época, que no permitía obtener proyecciones á 2 m. de distancia. El nombre de teleröntgenografía es debido á Grashey, correspondiendo á Köhler la prioridad de haber practicado los primeros estudios de una manera metódica y científica (Albers-Schönberg); según los ensayos de Köhler
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los errores de proyección son tan pequeños que en ningún caso sobrepasan á los datos obtenidos por la ortoröntgenografía; la imagen cardíaca es exacta en todas sus curvas y ángulos, permitiendo reconocer la verdadera forma del corazón.

Una de las mayores dificultades (Albers-Schönberg) es la exacta colocación del paciente; los más pequeños desplazamientos pueden conducir á considerables errores, haciendo caer el método en descrédito. La proyección puede verificarse en posición vertical u horizontal del paciente. Para el primer caso puede emplearse el aparato construido según indicaciones de Albers-Schönberg, en forma de una caja piramidal de plomo. El dispositivo del mismo autor para la exploración en posición horizontal, necesita un local exprofeso, y sólo es posible utilizarlo en un Instituto muy bien instalado.

Terminaremos esta parte con cuatro palabras sobre los ensayos de bioröntgenografía practicados por Kaestle, Rieder y Rosenthal, de los cuales ya nos hemos ocupado, bajo su aspecto general, con más extensión, en otra de nuestras comunicaciones. La bio-röntgenografía aplicada al examen del corazón requiere, según indican sus autores, una serie de proyecciones más rápidas que las que pueden conseguirse con el aparato actual, que únicamente permite cuatro proyecciones por segundo. Suponiendo que una revolución cardíaca completa dura un segundo, y cada excursión por tanto medio segundo, se obtendrían con cuatro proyecciones dos correspondientes al movimiento sistólico y dos al diastólico, lo cual es insuficiente. Es de esperar que con el tiempo los autores conseguirán resolver estas dificultades y que la bio-röntgenografía del corazón prestará iguales servicios que la del estómago.

Descrito ya lo que consideramos de más interés respecto á la técnica Röntgen, de la exploración cardíaca, nos ocuparemos sucesivamente del estudio del área cardíaca, de la topografía, volumen y movimientos del corazón y de las aplicaciones clínicas que de estas importantísimas observaciones pueden deducirse.

Área cardíaca.—La exacta medición del área cardíaca, por los métodos usuales de exploración clínica (percusión, fonendoscopia), ofrece muchas dificultades. En cambio, la exploración Röntgen, favorecida por las excepcionales condiciones de la imagen röntgenoscópica ó röntgenográfica del corazón, permite practicarla en excelentes condiciones.

Pero las imágenes röntgenológicas ofrecían también ciertas inexactitudes que todos los autores se esforzaron en corregir, practicándose diversas tentativas por Variot y Chicotot (1898), Bahu (1900), Moritz, Levy-Dorn, Espina y Capo, De La Camp, Grunmach, Guilleminot, Bittorf, Albers Schönberg, Vaquez y
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Bordet y muchos otros. La idea generalmente adoptada por todos los prácticos ha sido la de hacer pasar un rayo vertical por el contorno cardíaco que se reproducía, en lugar de los rayos oblicuos de una proyección ordinaria. Ya hemos indicado anteriormente cómo Moritz consiguió hacer práctica la proyección ortogonal del corazón y los progresos técnicos que en este terreno se han realizado. Los resultados obtenidos son más exactos que los de la percusión y los de la fonendoscopia (Santiard) y tienen una importancia extraordinaria para el diagnóstico de ciertas afec- ciones poco comunes, para el pronóstico y para estudiar el efecto de algunas medicaciones administradas durante el curso de la enfermedad.

Moritz y De La Camp han podido comprobar, por medio de la röntgenoscopia, que los trazados de Smith, obtenidos con el fonendoscopio, no coinciden con los verdaderos límites del cora- zón. El método Röntgen queda constituido en juez de todos los demás métodos, habiendo demostrado hasta qué punto nos apar- taban de la realidad la percusión, la resonancia, el diapasón, la fonendoscopia, la fricción, etc., que suministran fenómenos acús- ticos debidos á factores muy diversos. Según afirma Grummach (1903), el método Röntgen, con el empleo de los aparatos de me- dición, es superior á todos los demás. Actualmente con la tele- röntgenografía los resultados son de una exactitud absoluta (Albers-Schönberg).

Los resultados obtenidos por Espina y Capo (1902), basados en más de 500 observaciones, fueron los siguientes: La imagen röntgenoscópica es mayor que la obtenida por la percusión su- perficial y profunda (de 30 á 40 mm.), afectando la forma de una elipse en vez de la forma clásica triangular; en esta elipse se observa una zona de obscuridad absoluta, que es la sistólica, representada por una elipse concéntrica. El eje mayor de la elipse, dirigido de arriba abajo y de derecha á izquierda, corres- ponde por su extremo superior al nivel del 2.º espacio intercostal derecho y el inferior, en el hombre, al 5.º espacio intercostal iz- quierdo y al 4.º espacio en la mujer. La longitud de los ejes excede en más de 2 cm. de las medidas de Reiss, como había ya señalado Sahli. La punta está por lo menos 1 1/2 cm. más baja de lo indicado por el examen ordinario. Reasumiendo sus experiencias indica: que la zona de percusión dentro de la cual se puede observar la macicez absoluta es más reducida de lo que se cree por la clínica y está enclavada en una región más baja de la que se le señala clásicamente; al contrario, la zona de macicez rela- tiva es más extensa.

Las mediciones del área cardíaca practicadas por distintos autores presentan algunas diferencias, aunque en el fondo coin-
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Artículos originales

LOS MEDIOS FÍSICOS EN LAS TUBERCULOSIS CUTÁNEAS
POR EL
PROF. JAIME PEYRÍ ROCAMORA (1)

El folículo tuberculoso se encuentra en la piel detenido en medio de un tejido fibroso de potencia bacteriolítica poco acen-
tuada, pero formado de elementos de mallas apretadas y compac-
tas que hacen lenta su progresión y con suficiente irrigación
sanguínea para impedir su caseificación.

Podemos decir que se halla emparedado entre dos tejidos
diferentes; superficialmente está cubierto por un tejido de extra-
ordinaria vitalidad é indudablemente de potencia bacteriolítica
(el cuerpo papilar), quien á su vez tiene un revestimiento que
vitalmente es su dependencia (la epidermis), resistente física-
mente, biológicamente moribundo, pero que sufre modificaciones
de constitución que son precisamente las que le imprime las
variaciones vitales del cuerpo papilar; esta pared, que es una
barrera para la inoculación y diseminación del proceso tubercu-
loso, es á su vez un apósito que impide su eliminación y barrido
una vez instalado en pleno dermis por inoculación ó por vía en-
dógena.

La otra pared la constituye un tejido que no puede prestar
gran estabilidad al proceso tuberculoso, ó se traduce en fenóme-
nos de fusión ó pasa á su través sin dejar rastro; constituye en
realidad la avanzada de las segundas barreras que opone el orga-
nismo á la infección; este tejido, que contiene en su seno el
elemento glanglionar linfático, explica que perdure años y años el
proceso tuberculoso en la piel, sin invadir los órganos profundos
ó las vísceras, antes bien prestando quizás una especie de va-
cuna que, como las vacunas terapéuticas, inmuniza á las vísceras,

(1) Ponencia del primer Congreso internacional español contra la tuberculosis.
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por la gran depresión moral que pesaba sobre todos los vendrellenses? Eclécticamente aceptamos una y otra cosa, pues examinadas a posteriori, bacteriológicamente las deposiciones de alguno de estos individuos, resultaron unos, portadores de virgulas, y otros tan sólo portadores de saprófitos.

Estas diarreas, al parecer insignificantes, también se observaron en Calafell, tanto, que de los once casos denunciados en dicha población como sospechosos, seis se limitaron á sencillas diarreas, que por creerlas, como probablemente eran, de índole premonitoria, se aislaron y trataron como si fueran claramente virgulares, sin aguardar que se presentasen los demás síntomas, habiéndonos dado este procedimiento excelente resultado.

La mayoría de invasiones seguidas de defunción, ocurrieron en individuos que después de presentar abundante diarrea cesó ésta, cayendo el atacado en un cuadro muy semejante al de la dotienentería en su período de estado; el enfermo estaba estuporizado, vaga la mirada, nariz de aletas secas pulverulentas, encías y lengua llenas de saburra, dientes fuliginosos deslucidos, delirio, elevación térmica, etc.; en suma, caía el atacado en un verdadero estado ataxo-adinámico casi símil al del tifódico.

Este cuadro típico, aunque no tan acentuado, se observó también en varios atacados, en los que, sin suprimirse totalmente la diarrea, parecía que el enfermo
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avanzaba rápidamente hacia la curación; pero en este estado sobrevenían complicaciones como de carácter paratífico que prolongaban días y días la infección; no parecía sino que infecciones coli-bacilócicas ó para-eberthianas sustituyeran á la virgular. Por lo típica transcribimos la siguiente

OBSERVACIÓN 4.a — Un hombre de 50 años, de constitución robusta, presenta clara invasión virgular, con diarreas, calambres, etc. La infección siguió su curso normal; al quinto día pareció estar dominada la gravedad, pero al siguiente las diarreas, de serosas se tornan biliosas, se eleva bastante la temperatura (38.5°), sobreviene sed viva, el enfermo cae en un subdelirio, se meteoriza el vientre, aparece la lengua llena de saburra, y el cuadro sigue así, á pesar del tratamiento, unos quince días, al cabo de los cuales, lentamente, va mejorando sin que pudiera darse de alta al enfermo, sino 25 días después de haber presentado las primeras manifestaciones virgulares. A este enfermo, cinco días después de estar levantado y ya en plena convalecencia, se le practicó el examen de las heces, resultando ser portador de vírgulas; la sero-reacción de Gruber también fué positiva.

Idénticas á esta observación tenemos otras, que no transcribimos por ser muchas y no fatigar al lector.

Insistiendo aún más sobre estas diarreas de apariencia benigna, de que hablábamos, es de notar la larga duración de ellas; individuo hubo que la sostuvo quince ó más días, á pesar de guardar cama, medicarse apropiadamente y seguir régimen severo; pero lo más particular ha sido que á la más ligera transgresión de régimen sobrevenía una rapidísima y á veces funesta exaltación de síntomas; en algunos casos ni transgresión de régimen precisó; una fuerte impresión moral fué suficiente para exacerbar la infección en-unos, y en otros determinar verdaderas recidivas; vayan como comprobantes las siguientes observaciones:

OBSERVACIÓN 5.a — Una mujer de 28 años, en seis días sólo presenta ocho deposiciones diarreicas; luego el número de éstas aumenta hasta cinco ó seis diarias, guardando cama como medida de precaución; á los once remiten las diarreas, no obstante siguen tomándose precauciones; pero la enferma, cansada del régimen, á los veinte de guardar cama se levanta y va á la mesa, donde come igual que los demás individuos de su familia, y, bruscamente, á las cuatro horas de cometer esta transgresión, se desarrolla la infección virgular típica y la enferma muere doce horas después; como ésta podríamos repetir otras observaciones.

OBSERVACIÓN 6.a — Otra mujer bien constituída, de 32 años, enferma de diarreas que van en aumento, desarrollándose á la par