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De admitirse la teoría de Benario, esta bilateralidad constante sería suficiente para no admitir que el foco de la recidiva estuviese en los conductos del peñasco, sino que debería estar en la base del cerebro.

La curabilidad de parecidos accidentes por el salvarsán es evidente, según se desprende de los 10 casos publicados por Benario, y sacados de estadísticas de otros autores, pero es preciso entenderse; los 10 casos de Benario no son individuos á quienes se había antes de los trastornos nerviosos inyectado el salvarsán, sino sifilíticos con trastornos nerviosos específicos secundarios, que, por consiguiente, debían ya teóricamente curar por el Hg. con lentitud y rápidamente con el salvarsán. Lo importante, pues, sería saber si un individuo que no presentó accidentes de esta clase antes del salvarsán, los presenta después, cura rápidamente con una segunda inyección, y esto ocurrió solamente, que nosotros sepamos, en un caso de Azua, del cual sólo notaremos que antes de la segunda inyección había presentado una mejora espontánea, de tal modo, que los trastornos auditivos y faciales eran ya «escasos», y como el que se presente en ocasión de una inyección, un trastorno, no exige que otra inyección haga lo propio, sin desconocer el interés del caso, no lo reputamos absolutamente demostrativo. De los casos de Benario en que el salvarsán había sido inyectado antes de presentarse los accidentes, ninguno aparece como curado por una segunda inyección, y en cambio, en el caso de Bizard y Sicard, después de la segunda, aumentaron los fenómenos considerablemente.

Otro fundamento de nuestro criterio es la observación de que las recidivas que se pretende son causa de los accidentes, no coinciden en ninguno de los casos publicados con recidivas en otras localidades del organismo. Claro está que una periostitis que comprime un nervio craneal, dará lugar, por mínima que sea, á fenómenos perturbadores de una función importante, y no podrán pasar desapercibidos, pero el hecho de que no haya coincidencia de recidivas es en sí notable, aunque no decisivo. Notemos que en los casos en que se manifestaron trastornos en sitios otros que en los nervios craneales eran, sin embargo, nervios los que sufrían, lo que indica que la causa de unos y otros tiene predilección por este tejido, y ya sabemos que precisamente el arsénico goza de esta propiedad.

También influye poderosamente en nuestra opinión lo siguiente:

Antes del salvarsán se discutía todavía si la sifilis daba ó no lugar á neuritis, y si bien Fournier afirma que sí y describe el cuadro, el solo hecho de que el sujeto fuera discutido indica la
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rareza de tales fenómenos. Pues bien, desde que se usa el salvarsán, las neuritis, ó mejor, fenómenos de irritación neurítica han sido vistos por varios autores y calculados por Mucha en un 10 por 100 de inyectados, lo que tiende á hacer creer que han aumentado, y no precisamente en enfermos cuya sífilis era abandonada á su curso natural ni en otros tratados con Hg., sino sólo y exclusivamente en enfermos que habían recibido el salvarsán.

Se sabía que los sifiliticos podían hacerse sordos desde el período secundario por dos mecanismos: por obstrucción de los conductos y por lesión nerviosa atrófica; pero los casos del 2.º mecanismo eran tan raros, que se cita como curiosidad el caso de Dieulafoy acaecido en plena sífilis secundaria. En él la sordera era absoluta y definitiva, cosa que no sucede con los casos debidos al salvarsán, que duran más ó menos, pero tienden á curar, se presentan con grande impetu y evolucionan á veces durante ocho meses y hasta un año.

La comparación debe establecerse, no entre los casos de que tratamos y los de trastornos nerviosos del período secundario, sino entre ellos y las neuritis arsénicas que dan lugar al zona, pues ambas son verdaderas neuritis, dolorosas, repentinas, de igual duración y espontáneamente curables.

Otro hecho que nos apoya es la absoluta ineficacia del tratamiento mercurial en nuestros casos. Con efecto, en los 10 casos de Benario, cuya causa era, sin otra posibilidad, la sífilis, el Hg. obra y los fenómenos se atenúan, y en cambio en el 1.º nuestro la parálisis facial viene á complicar los fenómenos auditivos cuando el enfermo había recibido ya cuatro inyecciones de aceite gris; en el 2.º tampoco obran las inyecciones, y en el 3.º, que se viene friccionando con ungüento napolitano hace cuatro meses, no hay más que ligera mejoría. Bien es verdad que en los demás los fenómenos han cedido más fácilmente, pero esto no desmiente los anteriores, puesto que las neuritis arsenicales es sabido que son curables espontáneamente.

La opinión contraria á Benario encuentra un fuerte apoyo en la observación de hechos de neuritis en nervios no craneales, es decir, periféricos, en los cuales se fijaba la sífilis con rareza evidente.

Los trastornos vesicales y del peroneo con parálisis completa son hechos insólitos, sólo observados desde que se usa el salvarsán, y cosa aún más extraordinaria capaz por sí sola de hacer tambalear el sistema de Benario son los eritemas zoniformes, de los que publicamos nosotros uno de los primeros casos y que no fueron absolutamente nunca vistos antes del salvarsán. En estos últimos es tan evidente la causa nerviosa, que no puede nadie
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ponerla en duda y sería verdaderamente un prodigio de habilidad inventar una teoría que explicase en su origen la intervención del treponema.

Del estudio de los casos de muerte que no ofrezcan duda alguna respecto á que su causa es el salvarsán, encontramos también que vienen en apoyo de nuestra manera de pensar. Todos ellos se parecen de tal modo, que la unidad sintomática es ya una poderosa guía para establecer la responsabilidad del salvarsán. Pues bien, hallamos en ellos que habiendo sido la inyección bien soportada durante uno, dos y tres días, aparecen luego los fenómenos de intoxicación rápidos, intensos, desconcertantes; el médico no sabe qué hacer y el enfermo muere en el coma.

El primer síntoma es una jaqueca que va seguida de movimientos convulsivos, pérdida de conocimiento, temperatura elevada, cianosis, sudores profusos, respiración frecuente, espuma en la boca, retención ó emisión involuntaria de orina, pupilas dilatadas al principio y contraídas luego, todos ellos síntomas que concuerdan con los que dan las lesiones meningíticas y nerviosas.

Además, en todos ellos la inyección mortal fué la segunda, y la segunda es la que con más frecuencia da lugar á los fenómenos de que tratamos.

Por último, entre 6 casos de individuos no sifilíticos que hemos inyectado (3 leprosos, 2 lupus eritematosos, un liquen planus), uno de ellos ha presentado trastornos del acústico cuya causa no es lógicamente otra que el salvarsán.

Quedarían por interpretar la clase de fenómenos que hemos incluido en el primer grupo con el nombre de fugaces, en los que ni siquiera se fija Benario, dando por sentado que son efecto de la reacción de Herxheimer. No obstante, no es esto tampoco absolutamente probado, y justo es que manifestemos nuestras dudas fundadas en que los casos de violentas jaquecas, de anurias y congestiones generales y locales con ó sin fiebre inmediata, aumento del pulso hipertensó y respiraciones, diarreas, amблиopias pasajeras, placas eritematosas, etc., indican que la inyección intravenosa de salvarsán provoca inmediatamente de concluida la operación una reacción violenta á la que cada órgano participa según sus aptitudes fisiológicas. Ayuda á sostener este criterio el hecho de que entre los fenómenos que se quieren atribuir á la reacción de Herxheimer y los que se atribuyen á periostitis no hay separación franca, sino que la práctica enseña que existen entre ambas clases todos los grados de transición.

Los fenómenos con que reacciona un nervio contra una agresión cualquiera, no son distintos según la causa agresora, sino que son variables únicamente según la localización y la intensidad
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del acto agresivo. Por esto nosotros, que sabemos que la sífilis puede dar lugar á fenómenos bastante análogos á los que estudiamos, sostenemos que en iguales circunstancias se encuentra el arsénico y otros agentes, no pudiéndose dar, como lo hacia ya Benario en Marzo último, la cuestión por definitivamente zanjada.

Ehrlich mismo, posteriormente á las conferencias de Benario, ha declarado que no es absolutamente imposible que un cuerpo de la actividad parásitotropa del salvarsán sea también, en ciertas circunstancias, neurotropo, y que es imposible esperar la curación de sustancias exclusivamente parasitarias, y por esto decíamos cuando nuestra comunicación al Instituto médico farmacéutico á propósito de «Efectos secundarios del salvarsán», que no se nos podía objetar en la misma forma que se hubiera podido hacer en la época en que Benario dió sus conferencias, época ya casi remota si se considera la experiencia que entonces teníase y la que se tiene ahora de este medicamento admirable.

No es esto decir que todo esté ya cambiado y que los que entonces pensaban como Benario piensen hoy como Finger; pero la multitud de casos observados ha influido en Francfort de manera que ya no rechazan en absoluto la interpretación que nosotros creemos más conforme con los hechos.

Con eso creemos haber fundado suficientemente nuestro criterio. Ninguno de los argumentos, ni el último, es absolutamente incontrovertible, pero nos aparecen como mejor fundados que los aducidos por Benario en defensa de su criterio opuesto, que se resume en lo siguiente: Los enfermos sifilíticos inyectados por el salvarsán pueden presentar trastornos nerviosos de dos clases: 1.a, fugaces, que duran pocos días y de escasa intensidad y son debidos á la reacción de Herxheimer, y 2.a clase, otros más duros, que alcanzan más intensidad y se presentan entre dos semanas y dos meses después de la inyección y son debidos á periostitis de los canales óseos craneales de causa sifilítica. Ninguno de ellos es, pues, debido al salvarsán, que es completamente inofensivo.

Nuestra opinión se resume como sigue: Desde que se usa como antisifilitico el salvarsán, aparecen con mucha más frecuencia é intensidad dos clases de trastornos nerviosos, entre los cuales hay formas intermedias; una de trastornos fugaces, probablemente debidos al medicamento, y otros tenaces, intensos, debidos ciertamente á él.

¿Es esto decir que deba abandonarse el medicamento? El Hg. ha dado lugar no sólo á accidentes graves, sino á muchos casos de muerte, y una buena estomatitis constituye una afección tan grave como los trastornos del salvarsán. Las caries óseas
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son cosa peor. El cloroformo y la cocaína dan cada año lugar á multitud de gravísimos accidentes, y á nadie se le ocurrió suprimirlos en la práctica.

Si se atiende á la gravedad de la sífilis, cuyos enfermos no están nunca absolutamente seguros de su porvenir y del de su descendencia, no sólo no debe abandonarse el salvarsán, sino que por el contrario es un deber usarlo en todos aquellos casos en que no haya contraindicación manifiesta. Su poder treponemicida constituye una garantía para los enfermos, que serán después intensamente mercurializados. El enfermo se expone á molestias más ó menos duraderas de parte del sistema nervioso; pero si no se puede decir como Benario dice, parodiando al Bearnés, que París bien vale una misa, puesto que la curación no se obtiene por una sola ni dos inyecciones, podemos decir que para ponernos en condiciones de ganar París, nada representa una misa, sobre todo si se sabe que los accidentes, entre serios y leves, no pasan del 1 por 100.
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HOSPITAL DE LA SANTA CRUZ
CLÍNICA DEL DR. PEDRO ESQUERDO

NOTAS CLÍNICAS ACERCA DEL CLORURO DE CALCIO COMO MEDICAMENTO DIURÉTICO DESCLORURANTE
Por el Médico interno José M.ª GRAU

Los Dres. S. Bonnamour y A. Imbert, en el número 92 de la Presse Médicale correspondiente al 18 de Noviembre próximo pasado, publican un notable trabajo acerca del cloruro de calcio como medicamento diurético desclorurante, colocándolo al lado de la teobromina, de la diuretina y de la teocina. Presentan la historia clínica de un caso de nefritis aguda hemorrágica tratada con diversas dosis de cloruro de calcio (de 0·50 á 4 gr.), dosando cuidadosamente y casi á diario la cantidad de orina, cloruros y albúmina. «Bajo la influencia del medicamento, dicen, la cantidad de orina aumentó rápidamente pasando de 800 c. c. el 11 de Diciembre, á 1,500 c. c. el día 14, á 2,500 el 17 y á 3,800 el 19; los cloruros aumentaron también pasando de 7·05 gr. el 11 de Diciembre á 8·70 gr. el 18, y á 12 gr. el 21, es decir á una cifra normal. Por el contrario, la albúmina aumentó también: de 15 gr. 60 el 11 de Diciembre, llegó á 26 gr. el día 15, y á 22 gramo 40 el día 20. Hubo pues con el cloruro de calcio, al comienzo de esta nefritis aguda, un aumento marcado de la diuresis y de los cloruros, al mismo tiempo que una elevación de la tasa de albúmina. Añadamos que los edemas habían desaparecido completamente y que el estado general era satisfactorio.» —Además de esta historia clínica detallada, citan para fundamentar las indicaciones clínicas del cloruro de calcio una serie de 15 observaciones tomadas con la misma escrupulosidad y forma que la descrita; en unas, produjo el cloruro de calcio efectos claros y positivos, pero en otras dió un resultado completamente negativo. Entre las primeras, en número de nueve, había dos crisis de uremia con insuficiencia pasajera del riñón; dos ataques subagudos de nefritis en el curso de la enfermedad de Bright preexistente; dos nefritis crónicas; una nefritis aguda; una albuminuria en el curso de una erisipela de la cara y una pleuresía tuberculosa. Los casos negativos, en número de seis, que les sirven para establecer las contraindicaciones del uso del cloruro de calcio, son: una nefritis aguda grave desde sus comienzos, con complicacio-
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Ravant Oltramare, Burgmann y algún otro, en los cuales los síntomas de intoxicación concuerdan hasta el punto de que con ellos se puede formar un concepto bastante aproximado del cuadro clínico que presentan los intoxicados por el «606». El coma en que entra el enfermo casi repentinamente á los dos ó tres días de la inyección, convulsiones epileptiformes, temperatura elevada, cara congestionada, cianosis y sudores profusos como síntomas y la encefalitis hemorrágica con leptomeningitis crónica, son datos positivos comprobados en todos estos casos é indiscutibles según nosotros en cuanto á su causa tóxica.

Conviene también eliminar de entre los casos de muerte aquellos en que el hecho ha ocurrido por haberse inyectado el enfermo pocos días después de una hemorragia cerebral, en los cuales, si bien el salvarsán ha causado la muerte, no ha sido por causa de su toxicidad, sino por la vasodilatación que provoca en ciertas regiones y el aumento de tensión sanguínea que siempre la sigue. En estos casos la responsabilidad, si existe, es del que no ha tenido en cuenta los peligros que un aumento rápido é intenso de la tensión sanguínea ofrecía para los enfermos en estado de vulnerabilidad arterial.

El hecho es que los casos de muerte indiscutiblemente debidos al salvarsán son muy pocos, y que en este sentido se ha exagerado, sino tanto, también demasiado.

Nuestro objeto es exponer las propias conclusiones, que afirmamos exentas de toda pasión y que están fundadas en un considerable número de enfermos de la clínica del Hospital de la Santa Cruz dirigida por el Dr. Horta y por los de nuestra clínica particular. No nos creemos en el derecho de aludir siquiera á algunos casos de muerte ocurridos en Barcelona y que nadie hasta el momento ha publicado á pesar del evidente interés que tendría su conocimiento detallado, única manera de llegar á un criterio bien fundado.

Antes de entrar en materia hemos de hacer algunas observaciones cuya pertinencia no se nos podrá negar, y es la primera que mientras hace algunos años no se leían más que muy raramente casos de sífilis que resistían al mercurio, hoy basta abrir una revista cualquiera para encontrarse con alguno de estos casos. De modo que de rarísimos, han pasado estos casos á comunes, en tales términos, que si no dispusiéramos hoy de los nuevos antisifiliticos, no podríamos ya decir como dijeron tantas generaciones, que el mercurio es el específico de la sífilis, puesto que tantos casos quedan sin curar. ¿Qué ha pasado? En realidad nada. El mercurio cura como antes la inmensa mayoría de los casos, pero hoy no se insiste como antes, porque se empieza el tratamiento mercurial con ganas de hacer otra cosa. Los casos
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nes nerviosas, una nefritis en un tuberculoso, tres nefritis crónicas ya antiguas, y una asistolia con albuminuria en el curso de una insuficiencia mitral. La conclusión que sacan los citados autores, es que «el cloruro de calcio está indicado en los casos de albuminuria, en que haya al mismo tiempo retención clorurada y esté conservada la permeabilidad renal.»

Teniendo en cuenta los datos y conclusiones del citado trabajo, así como el brillante informe que, acerca de los medicamentos diuréticos, presentó Mr. A. Pic, Profesor de Terapéutica en la Facultad de Medicina de Lyon, al XII Congreso Francés de Medicina celebrado en dicha ciudad del 22 al 25 de Octubre último, así como el artículo que sobre el mismo asunto publicó el Profesor citado en el Journal Médical Français del mes de Noviembre pasado, hemos comenzado á ensayar la acción del cloruro de calcio como diurético descolorurante, en la Clínica de nuestro maestro el Dr. D. Pedro Esquerdo, del Hospital de la Santa Cruz y bajo su dirección. Si bien, por ahora, sólo hemos tenido ocasión de hacerlo en tres casos, su publicación nos permite contribuir al estudio que de dicha sustancia se hace actualmente desde el punto de vista de su acción como diurético descolorurante.

OBSERVACIÓN 1.a—P. S., de 46 años, jornalero, ingresó en el Hospital el día 3 de Octubre de 1911, con el siguiente cuadro: edemas generalizados, ascitis, coloración muy pálida de la piel, ligera disnea, poca tos con expectoración mucosa, lengua ancha y húmeda ligeramente saburrall, anorexia, poca sed, dispepsia hiposténica, estreñimiento; pulso tenso, regular y frecuente (100 pulsaciones por minuto), apirexia, primer tono cardíaco desdoblado y segundo tono breve y seco (ruido de galope); signos de congestión y edema pulmonar en ambas bases; palpación abdominal y lumbar dolorosas; la orina escasa de un color amarillo subido, dió reacción de albúmina positiva y puesta al albuminómetro de Erbach, nos da á las 24 horas 4 gr. por litro. Sin antecedente familiar digno de mención; á los 8 años tuvo fiebre tifoidea; sin antecedentes venéreos ni sifilíticos, ni hábitos alcohólicos; á los treinta, á consecuencia de humedades repetidas, comenzó á tener dolores en ambas piernas, que no le privaban de trabajar; poco á poco fueron presentándose: edema ligero en los maleolos que desaparecía espontáneamente, dolores difusos y errantes por todo el cuerpo, cefaleas, vértigos con zumbidos de oídos, trastornos visuales; hace seis años comenzó á notar que orinaba menos y más á menudo, especialmente por las noches (polaquiuria) y los edemas maleolares se hicieron persistentes; poco á poco fué ori- nando en menos cantidad, los edemas se extendieron á todo el
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cuerpo; astenia creciente, dolores lumbo-abdominales en forma de cinturón y estreñimiento pertinaz; con un régimen apropiado (reposo, dieta láctea, medicación diurética) mejoró notablemente; volvió al trabajo pero con menos fuerzas, había enflaquecido, tenía coloración pálida de la piel, orinaba frecuentemente, y el edema maleolar persistía; hace dos años tuvo una segunda recaída en igual forma que la anterior, de la que, con igual régimen, mejoró; pero la astenia cada vez era más profunda, la persistencia y extensión de los edemas más manifiesta, hasta que por agravación sucesiva, llegó al estado que le obligó á ingresar en el Hospital. Trátase pues de una nefritis mixta crónica, agudizada, con dishemia y distrofia vascular. El primer día se prescribió: reposo absoluto, purgante y dieta hídrica durante 24 horas; al siguiente día había evacuado abundantemente; la orina era poco más abundante; no tenía disnea; prescribióse 1,200 gr. de leche y al día siguiente la orina llega á 1 litro; tres días después se le dan 1,500 gr. de leche, la cantidad de orina aumenta paulatinamente, los edemas decrecen; prescribese la teobromina 1:50 gr. con cafeína 0:30 y lactosa 10 gr., durante 4 días; la orina llega á 3,000 gr., los edemas quedan localizados en los miembros inferiores, desaparecen los signos de edema pulmonar, persiste un ligero edema en la región lumbar; persiste la ascitis y la albúmina entre 3 y 4 gr. por litro. Suprimida la medicación, se le permite comer sopa y verduras hervidas. Periódicamente toma un purgante por el estreñimiento pertinaz que le aqueja. El enfermo queda en este estado estacionario. El día 7 de Diciembre comenzó á tomar 1 gr. diario de cloruro de calcio en poción, durante diez días, y 2 gr. durante los seis siguientes. Por las gráficas se verá que la cantidad de albúmina, que al comenzar el tratamiento era de 7 gr., ha oscilado entre 7 y 8:50 gr., quedando al final del mismo á igual tasa que al comenzar. Los cloruros, al principio del tratamiento eran de 8 gr.; oscilaron entre 7 y 8 gr. durante ocho días; siguió luego una descarga brusca de 16 gr. que duró sólo 24 horas y á los tres días volvió á la tasa fija de 9 gr. La cantidad de orina no sufrió modificación alguna, manteniéndose entre 2,200 y 2,800 gr. durante todo el curso de la observación; el enfermo no acusó ningún trastorno digestivo, circulatorio, respiratorio ni nervioso.

OBSERVACIÓN 2ª—S. S., de 35 años, cocinero, ingresó en el Hospital el día 27 de Octubre de 1911 con el siguiente cuadro: edemas de los miembros inferiores, escroto, pared abdominal y región lumbar; ascitis abundante, palidez de la piel; orina escasa (800 gr.) con 2 gr. de albúmina; dolores lumbares y abdominales difusos; hidrotórax doble de poca altura; congestión y edema