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prolongar el drenaje que en muchos casos, y especialmente en los taponamientos con gasa, parece haber sido causa de fistulas intestinales.

La indicación de drenaje se desprende para M. Hartman, no de la presencia de pus en la cavidad abdominal, sino de la presencia de partículas no reabsorbibles, porciones mortificadas de serosa dependientes de un apéndice gangrenado, falsas membranas abundantes, restos alimenticios salidos por una perforación, presencia de una superficie cruenta y sangrante como la que sucede á una colecistectomía y más excepcionalmente á una apendicectomía.

Por otra parte, es bien evidente que las suturas completas del abdomen no convienen más que á casos intervenidos muy cerca del comienzo cuando la serosa no presenta todavía alteraciones profundas. En los casos más antiguos, cuando existen verdaderas colecciones purulentas, es prudente drenar, pero entonces es preciso limitar tanto como se pueda la intervención. Nada de mechas, de taponamientos, de drenajes rígidos, ni de vidrio ni de metal; drenaje sencillo de caoutchouc un poco grueso, que debe introducirse en el foco original, en las diversas bolsas purulentas que puedan existir y en el fondo de saco de Douglas.

Una vez colocado el drenaje, es preciso suturar la casi totalidad de la incisión abdominal, para contener el intestino é impedir que haga hernia.

Como esta sutura de la pared está muy expuesta á supurar, por ser la herida fácilmente contaminable por el contenido séptico del vientre, á pesar de las precauciones que se tomen durante la operación, M. Hartman evita las suturas por planos y no coloca en general más que un solo plano de hilos de bronce, no colocando más que excepcionalmente un plano especial para el peritoneo sobre el cual coloca entonces un punto seguido de catgut fino.

e) Tratamiento consecutivo.—Debe tener por objeto asegurar la salida al exterior del contenido infeccioso del abdomen, combatir el colapso y lo intoxicación que son una consecuencia frecuente de la peritonitis y remediar la parálisis intestinal que con frecuencia le acompaña.

Evacuación de los líquidos toxi-infecciosos intra-abdominales.
La posición que debe darse al enfermo después de la operación tiene una grande importancia. La posición ventral está abandonada y lo mismo la posición elevada de la pelvis. La posición semi-sentada (Fowler) es hoy casi universalmente aceptada. En esta posición los líquidos tienden á caer en la pelvis, en la cual la serosa reabsorbe menos que la de la región diafragmática; los movimientos respiratorios se hacen más libremente, tanto más
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cuanto las asas intestinales tienden á caer también en la pelvis. La presión intra-abdominal, que no es idéntica en las distintas regiones del vientre y que aumenta en las partes declives, se encuentra disminuida á nivel del epigastrio, de donde la respiración más fácil y aumentada á nivel de la pelvis, y de donde la mayor presión sobre los líquidos que en ella están acumulados y salida de estos líquidos por el drenaje colocado en el Douglas.

Tratamiento del colapso y de la intoxicación. La proctolisis de Murphi conquista cada día nuevos partidarios. El agua absorbida por la vía rectal aumenta la diuresis, calma la sed, refuerza el pulso y mejora considerablemente el estado general de los enfermos.

Es necesario que el líquido penetre muy lentamente y á baja presión; el recipiente que contiene el líquido debe ser mantenido á tal altura que un litro tarde aproximadamente una hora en salir. Cada dos horas se añade un litro de líquido en el depósito. De este modo el recto no recibe nada durante una hora de cada dos. Murphi emplea una solución de 7 gramos de cloruro de sodio y 7 gramos de cloruro de calcio por litro de agua. De esta solución hace pasar 9 á 10 litros cada veinticuatro horas, inyectándola á 38° aproximadamente.

Si después de dos ó tres días el enfermo ha absorbido demasiado líquido, etc., aparece un ligero edema al nivel de los maléolos, en la cara dorsal de las manos y en la cara. Es preciso entonces suspender la inyección y no reanudar la proctolisis hasta que se ha restablecido el equilibrio circulatorio.

Es mejor no esperar este momento para suspender la inyección de suero, porque su absorción en gran cantidad podría, como ha hecho notar Noetzel, ser causa de accidentes de edema pulmonar agudo.

En los casos de colapso cardíaco la inyección intra-venosa de cierta cantidad de suero adicionado de algunas gotas de adrenalin, aconsejada por Heidenhain, parece útil. Lo mismo las inyecciones subcutáneas de aceite ó éter alcanforado, de cafeína, de estricnina. Los opiados parecen contraindicados á algunos cirujanos que les acusan de añadir su acción tóxica á la intoxicación ya existente de ejercer una acción paralizadora sobre el peristaltismo intestinal y de inhibir la leucocitosis de defensa. M. Hartman continúa sin embargo su empleo bajo la forma de inyecciones subcutáneas de morfina y de heroína. Estas inyecciones tienen la gran ventaja de aliviar á los enfermos y de procurarles la calma indispensable, disminuyendo el dolor y permitiendo respiraciones más amplias, punto importante para prevenir los accidentes pulmonares.
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Tratamiento de la parálisis intestinal. La proctolisis gota á gota es suficiente con frecuencia para provocar evacuaciones gaseosas por el ano. Cuando es insuficiente, puede recurrirse á los diversos medios aconsejados para activar el peristaltismo intestinal; los purgantes salinos, aceite de recino, calomelanos, inyecciones subcutáneas de salicilato de fisostigmina (medio miligramo dos ó tres veces en seis horas), sulfato de atropina, etc. Si fracasan todos estos medios, es preciso abrir de nuevo el vientre y practicar la enterostomía, sin esperar la cianosis de las extremidades, que indica una muerte próxima.

La operación debe hacerse rápidamente, fijando en el intestino un tubo de Paul de Mixter ó el aparato inventado por Pinatelle y Rivière.

Tratamiento de los vómitos. El lavado del estómago es útil y alivia á los enfermos de un modo manifiesto. Desgraciadamente es preciso repetirlo muchas veces porque el estómago se llena de nuevo rápidamente, y el paso de la sonda es penoso para ciertos enfermos. Por esto Westerman ha ideado establecer una sonda permanente en el estómago por medio de una sonda introducida por la nariz, fijada á la cabeza por un lazo y con su extremidad libre colocada en un recipiente al lado de la cama. Max Kappis, que alaba el procedimiento, recomienda no dejar la sonda más de doce horas y reintroducirla si es necesario, pues ha observado un caso de escara del esófago por haber dejado la sonda colocada más de veinticuatro horas.

Diversos coadyuvantes del tratamiento. Para terminar mencionaremos un cierto número de medicamentos cuya utilidad se discute todavía.

Con objeto de favorecer la leucocitosis, Mikulicz y su discípulo Myake han aconsejado las inyecciones subcutáneas de nucleinato de sosa. Los más recientes estudios demuestran que estas inyecciones no tienen, contra lo que se había dicho y á lo que se había pensado al principio, ninguna acción sobre la evolución de las intervenciones abdominales.

Raimundo Petit ha preconizado el empleo del suero del caballo, del cual vierte 20 c. c. en la cavidad peritoneal. Este suero deberá ejercer una acción aglutinante casi instantánea sobre el coli-bacilo y aumentar la leucocitosis en considerables proporciones.

Murphy dice haber obtenido buenos resultados con el empleo de un suero estreptolítico, Davis (de Chicago) con una vacuna colibacilar, Betham Robinson con una vacuna pneumocócica, etcétera. Sobre este asunto existen aún un gran número de experimentos todavía en estudio y sobre los cuales no podemos pronunciarnos.
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CONCLUSIONES.—Los resultados obtenidos en el tratamiento de las peritonitis agudas han mejorado considerablemente en estos últimos años. En 50 casos (dos perforaciones de úlcera gástrica, 1 de úlcera del duodeno, 4 perforaciones tíficas y 42 apendicitis), Murphy no ha tenido más que 2 defunciones. Esta mejora sólo puede ser obtenida por una operación precoz siguiendo á un diagnóstico exacto. Los casos de Murphy han sido operados de tres á cuarenta y ocho horas después del comienzo de los síntomas.

En el tratamiento de las peritonitis agudas no es preciso aspirar á una limpieza completa de toda la cavidad peritoneal; es necesario dejar su parte á la serosa misma, que posee medios de defensa reales y que llega á desembarazarse de su contenido toxí infeccioso si se ha dado salida á la mayor parte de éste y se le pone á cubierto de nuevas reinoculaciones por la supresión de la causa.

La operación debe ser rápida y sencilla.

Debe suprimir el foco inicial á costa de los menores desórdenes posibles.

Cuando el drenaje está indicado es útil casi siempre colocar un tubo en el fondo de Douglas y mantener al enfermo en posición semisentada.

La inyección de suero en el recto gota á gota, proctolisis de Murphy, parece prestar servicios evidentes en el tratamiento consecutivo.

Estas conclusiones son poco más ó menos las mismas que se desprenden de la comunicación de M. Temoin (de Bourges). Son las siguientes:

La peritonitis aguda es la infección libre del peritoneo, ya sea generalizada ó en vías de generalización.

Contra esta infección el peritoneo dispone de medios de defensa considerables, pero insuficientes sin el auxilio de la cirugía.

No existe actualmente el tratamiento médico de la peritonitis.

Para que la intervención sea útil debe ser precoz y rápida.

Precoz, evita la generalización.

Rápida, reduce al mínimo las maniobras intraperitoneales, dejando así al peritoneo su poder fagocitario.

Nada de grandes lavajes: suprimir la causa de la peritonitis, y para failictar la respiración, para recoger los líquidos en la pequeña pelvis y para preservar la parte de peritoneo dotada de mayor poder de absorción, colocar al enfermo en posición de Fowler ó en decúbito lateral, según el método de Walther.

El drenaje puede ser suprimido en ciertos casos; es casi siempre necesario, pero debe ser reducido á dos tubos, uno de los cua-
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Diagnóstico: Hydrocephalus internus (probablemente, congenitus).

Decidí establecer un drenaje permanente. Las tentativas de von Mickulicz y Keen para el drenaje permanente no han dado resultado por ser extraordinariamente enérgicas, y ninguno de sus operados las ha resistido (1).

Yo partí de la tesis, que el tratamiento de la hidrocefalia ha de ser, si así puede llamarse, LENTO y en consecuencia la abertura que ponga en comunicación el ventrículo con el tejido celular debe ser suficientemente grande, para establecer un equilibrio entre la producción y la absorción del líquido céfalo-raquídeo, y al mismo tiempo suficientemente pequeña para evitar el desagüe violento de líquido ventricular (2). Mi objeto era establecer una comunicación permanente y definitiva entre el ventrículo lateral y el tejido glandular de la parótida, que es especialmente rico en vías linfáticas, aprovechando para ello la capilaridad de la seda, á semejanza de lo hecho últimamente por Sampson Handley (3) para la angioplastia linfática en la elefantiasis de las extremidades. (Lancet, 1908, Marzo 14, y Enero 2 de 1909).

La intervención que practiqué duró unos 30 minutos y la describo á continuación.

Luego de tomadas toda clase de medidas para la más rigurosa asepsia, así como preparación especial de la seda (núm. 5 de Hartmann), marcamos con yodo el Sinus long. sup., y con el cirtómetro de Kocher determinamos aproximadamente la topografía de los surcos de Sylvio y Rolando, y los marcamos también con yodo.

No sé si dadas las grandes alteraciones de los hemisferios en estas hidrocefalias avanzadas, es posible determinar una topo-

(1) «Von Mickulicz drenaba con un tubillo de oro poniendo en comunicación el ventrículo con el tejido celular subcutáneo; lo mismo hace Fedor Krause, de Berlín. Koen, de Filadelfia, lo ha intentado con tubo de caucho, y perdió á su paciente á los dos días de operado, por convulsiones.
Cushing, de Baltimore, practica su operación combinada de drenaje lumbar retro-peritoneal con laminectomía, practicada en tres tiempos, dos preparatorios (descritos en detalle por él mismo en la Keon's Surgery, vol. III), que no nos interesan aquí, y el tiempo definitivo que consiste en poner en comunicación á través del cuerpo de la 5.a vértebra lumbar trefinada, el espacio de la cauda, con el espacio retro-peritoneal, para que aquí se absorba el sobrante de líquido céfalo-raquídeo.
La operación de Cushing es aplicable á aquellos casos únicamente en que exista y se pueda demostrar la comunicación de los ventrículos cerebrales con el canal raquídeo».
(2) «Este desagüe violento ocasiona en los métodos de Krause y von Mickulicz un enorme edema local que da la imagen del cefalematoma. En un caso de Keen ocasionó la muerte á las treinta horas.
(3) «Del Middlesex Hospital de Londres».
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les colocado en el fondo de Douglas, ó un solo tubo colocado en la región primitivamente infectada.

La infección gastro-intestinal y la reabsorción peritoneal serán combatidas por medio de lavados del estómago ó irrigaciones continuas del intestino, dadas gota á gota, sea de abajo arriba según el método de Murphy, sea de arriba abajo practicando la apendicostomía ó la cecostomía.

Los medios médicos, las inyecciones de líquidos fagocitarios ó antitóxicos, completarán el tratamiento.

Siendo la apendicitis la causa más frecuente de peritonitis, será prudente colocar á los enfermos de esta afección en posición semisentada para favorecer la localización en caso de infección peritoneal. El mejor tratamiento preventivo de la peritonitis es la operación precoz de la apendicitis.

Por todos estos medios, en nuestro país como en el extranjero, vemos mejorar las estadísticas, la curación reemplazar á la mortalidad, y será uno de los mayores triunfos de la medicina moderna haber vuelto curable una afección hasta ahora mortal y que había hecho decir á los mismos cirujanos que nada podían contra ella.

M. Kirmisson (de París). — Esta cuestión del tratamiento de la peritonitis aguda interesa en alto grado á los cirujanos de niños, dada la frecuencia de la peritonitis apendicular en estos últimos. M. Kirmisson, desde este punto de vista, no tratará más que de algunos puntos relativos á la técnica operatoria de la intervención quirúrgica.

Cree que se ha abusado de las incisiones pequeñas porque se renunciaba á ir en busca del apéndice. Esta busca se impone, siempre, naturalmente, que el estado general no sea demasiado grave; de donde la necesidad de hacer incisiones largas que permitan suprimir radicalmente el foco inicial de la peritonitis. M. Kirmisson nunca ha sido partidario de los lavados del peritoneo; por el contrario, ha preconizado siempre el drenaje profundo con un tubo colocado en el fondo de Douglas.

En lo que concierne á los cuidados post-operatorios, M. Kirmisson no puede dejar de recomendar que se coloque á los operados en posición de Fowler y que se emplee la seroterapia de Murphy, pues con ello ha obtenido grandes resultados. Sin embargo, como en algunos niños se manifiesta á veces una intolerancia del recto para el agua salada, M. Kirmisson ha ensayado en ellos inyecciones de suero caliente, inyectado gota á gota en el mismo foco inicial de la peritonitis, y ha obtenido buenos resultados con este procedimiento; pero hace poco tiempo que lo emplea, y no puede por lo tanto establecer su valor exacto.
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M. Depage (de Bruselas). — Tampoco se ocupa más que de la peritonitis aguda difusa de origen apendicular. Esta forma de peritonitis es muy grave. Hace veinte años las curaciones eran excepcionales. La mayor parte de las veces la operación no hacía más que apresurar la terminación fatal. Era en el tiempo en que se hacían grandes evisceraciones y grandes lavajes del peritoneo; la mortalidad, reducida á 40 por 100, no descendía. Desde 1906, época en la cual adoptó un sistema análogo al de Murphy M. Depage, ha visto reducirse la mortalidad á 9 por 100 (3 defunciones en 32 operaciones). Se guarda bien de ir en busca del apéndice; coloca un doble drenaje en la fosa iliaca y no emplea las inyecciones intra-rectales. Si no ve la necesidad de practicar la ablación del apéndice enfermo, es porque está convencido de que esta ablación no cambia en nada el estado de infección del peritoneo. Lo importante es asegurar una buena vía de salida al pus por el drenaje, y la naturaleza hará el resto. Es preciso en esta operación ir muy aprisa y aun renunciar á la anestesia general.

Bajo el punto de vista del diagnóstico, M. Depage se fija poco en el pulso, temperatura y datos hematológicos; lo que le guía es la facies angustiosa infectada del enfermo, y sobre todo la dureza leñosa del vientre, «el vientre de madera». Cuando existen estos dos síntomas puede diagnosticarse con seguridad el comienzo de una peritonitis difusa.

M. Depage insiste todavía sobre una forma muy especial de esta enfermedad: la forma gangrenosa de microbios anaerobios, etcétera, etc. Produce una toxina que hace desaparecer los síntomas. Estos casos son extremadamente graves y casi siempre mortales. M. Depage ha observado tres casos, seguidos siempre de muerte después de la operación.

M. Forgue (de Montpellier). — No trata tampoco más que la peritonitis aguda libre, es decir, sin adherencias ni limitaciones, de origen apendicular.

Cuenta, en 38 casos de esta clase, 20 defunciones. Las esperanzas de curación dependen, sobre todo, de la precocidad de la intervención. Antes de las veinticuatro horas, su intervención siempre ha sido seguida de éxito; entre las veinticuatro y las treinta y seis, una defunción por 4 peritonitis libres operadas; entre las treinta y seis y las cuarenta y ocho, 2 defunciones en 5 peritonitis difusas. Después del segundo día las cosas cambian: en el tercer día, 11 intervenciones con 5 defunciones; en el cuarto día, 7 operados con 3 defunciones; del quinto al octavo, 4 intervenciones con 3 defunciones. La peor intervención es, pues, la que se nos impone de urgencia entre el tercero y el séptimo día (la intervención intermedia de los alemanes). M. Forgue ha obser-
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vado mejores resultados entre la clientela urbana, en la cual el enfermo es transportado más pronta y confortablemente que en la clientela rural, en la cual se ha encontrado con retardos y dificultades para la evacuación. Desde hace tres años, el coeficiente de mortalidad ha descendido considerablemente bajo la acción combinada de la precocidad de la intervención del mínimo de traumatismo intestinal del drenaje simplificado de la posición de Fowler y de la proctolisis.

M. Forgue ha obtenido excelentes resultados con el procedimiento de Murphy, el cual no le parece ser más que una nueva forma de inyección de suero, pero una forma continua á dosis fracta, incapaz de sobrecargar el corazón. Pero es preciso conservar, para las inyecciones intravenosas, su preciosa indicación en los casos de colapso. La digitalina á dosis fraccionada y la vejiga de hielo sobre el corazón son recursos muy útiles, sobre todo cuando, á pesar de las inyecciones de suero, persiste la taquicardia. El colargol y el electrargol prestan algunos servicios contra la toxemia.

En resumen, nuestra principal y más poderosa arma es la precocidad de la intervención, como el mejor tratamiento de la gangrena herniaria ha sido su previsión por la kelotomía precoz.

(Concluía).
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Varia

Hemos recibido, de nuestro compañero Sr. Rico, la carta que á continuación insertamos:

Madrid 11 de Octubre de 1911.

Señores Directores propietarios de la Revista de Ciencias Médicas de Barcelona, D. Manuel Durán y D. Juan Soler.

Mis distinguidos y respetables compañeros: Dispónsenme ustedes la libertad que me tomo de molestar su atención; pero son tan críticas y tan excepcionales las circunstancias en que me encuentro, que me obligan á ello.

Soy un desgraciado médico; titular que he sido por espacio de 34 años consecutivos en la villa de Madrigal de las Torres, provincia de Avila. Hace nueve años tuve la desgracia de que me amputaran una pierna á consecuencia de una enfermedad del pie, gangrenada por arterio-esclerosis. Quedé bien; y á pesar de esta mutilación, todavía seguí ejerciendo mi profesión en dicho punto, aunque ya con mucho trabajo, otros cinco años más; pues la falta de recursos me obligaba á sacar fuerzas de flaqueza, para poder ganar el sustento, no sólo para mí, si que también para mi mujer é hijos, hasta que desgraciadamente ya llegó un día en que me fué completamente imposible poder continuar andando tanto para el desempeño de mi profesión, y presenté mi dimisión del cargo que desempeñaba.

En tan tristes circunstancias, me trasladé á esta Corte, hace cuatro años, en unión de mi familia, con el fin de ver si encontraba una colocación ó destino burocrático donde ganar de comer, sin necesidad de tener que andar tanto como para el ejercicio de la profesión.

Transcurrieron los seis ó siete primeros meses de mi estancia en ésta, y el anhelado destino no lo encontré. Y á todo esto, los escasísimos recursos que traje del pueblo ya se me estaban agotando, viéndome á las puertas de la indigencia ó asilo.

En esta aflictiva situación, la Providencia me abrió entonces las puertas de la vida; pues un título de Castilla, que me conocía y sabía mi honradez, como también la situación precaria en que me encontraba, me dispensó su protección, prestándome cierta cantidad para que estableciese un modesto comercio, con lo cual pudiera ganar de comer.