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visto también buenos resultados del reposo, dieta y baños en combinación con el mercurio y yoduro potásico.

Gibbard y Harrison señalan, junto con otros observadores, el hecho de recidivas y para disminuirlas dan ahora 20 centig. en tres dosis en intervalos de una quincena. Ehrlich insiste en que estos casos permanezcan hospitalizados después de estas inyecciones. Para reemplazar al mercurio necesita el salvarsán probar que es capaz de hacer en el futuro lo que ha hecho el mercurio en los últimos diez años, ya que con él y algún tratamiento local se ha obtenido una gran reducción en el número de recidivas.

Gibbard y Harrison, como otros observadores, condenan las inyecciones subcutáneas de salvarsán, por el riesgo á producir necrosis y porque el arsénico parece no se absorbe regularmente. Este argumento es igualmente aplicable á las inyecciones mercuriales insolubles; la «estasis mercurial» tiene un análogo en la «estasis arsenical». Después de una inyección subcutánea de 0'40 gramos de salvarsán se ha formado una escara, y cuando pasados cuatro meses se eliminó, Major Beveridge encontró 0'05 gr. de arsénico. Grandes cantidades de arsénico se han encontrado también en otras escaras.

Gibbard y Harrison consideran que fundándose en estos casos cualquier juicio sería prematuro, de manera que ellos en los intervalos del salvarsán tratan las heridas primarias localmente por excisión, cauterización ó calomelanos. Esto, naturalmente, tiene un valor relativo en cuanto á tiempo de permanencia en el Hospital y puede conducir á error de diagnóstico, á menos que el «espiroqueta pálido» sea primeramente demostrado. La reacción de Wassermann, siendo ordinariamente negativa en el primer período de la sífilis, tiene, á mi modo de ver, muy poco valor.

Gibbard y Harrison pretenden obtener el 90 por 100 de curaciones con el salvarsán, fundándose en que solamente el 10 por 100 ha sufrido inmediata recidiva dentro del corto período de observación. Este era usualmente de tres meses, por lo tanto su pretensión es prematura. El citado tanto por ciento de recidivas es prácticamente tanto ó más alto que el obtenido con el mercurio en un año. En Malta, en Diciembre de 1909, en una guarnición de 6,300 soldados se registraron 171 casos de sífilis que fueron tratados con mercurio, ya en el Hospital ya en el Dispensario, y de éstos 31 habían recidivado durante el año 1909. En Diciembre, 1910, en una guarnición de 6,800 hubo 160 casos de sífilis, tratados con mercurio con 21 recidivas durante el año 1910. En los cinco primeros meses de 1911, entre los casos contraídos y llevados á Malta hubo solamente tres casos de recidiva benigna; el promedio de permanencia en el Hospital de caso de recidiva fué 17 días. En las estadísticas de Woolwich, guarnición de más de
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5,000 hombres, donde yo estuve durante los años 1905-09, el tanto por ciento de recidivas entre los casos contraídos y traídos fué de menos de 10 por 100. En los casos de recidiva citados (años 1909-10) tratados con mercurio, no solamente se incluyen las del período terciario y otras manifestaciones de sífilis adquirida cinco ó diez antes, sino que abarcan casos de sífilis maligna y traídos de Burma, Oeste de África y Singapore. Tratando las recidivas con salvarsán, este período de tiempo todavía no ha pasado; por lo tanto, el hecho de no haber inmediatas recidivas dentro un período de tres meses, no implica necesariamente curación y no prueba que el salvarsán sea mejor que el mercurio.

Un gran número de casos de sífilis reciente son tan benignos que no es fácil reconocerlos y pasan muchas veces desapercibidos por el enfermo y aun por el médico. Es de todos sabido que en muchos de estos casos las afecciones terciarias ó parasifiliticas son la primera evidencia de recidiva. Las lesiones locales de sífilis reciente pueden desaparecer por otros medios que el yoduro potásico, mercurio ó arsénico, por ejemplo con baños. Yo considero que al final de la enfermedad ó en la sífilis maligna el arsénico puede dar excelentes resultados, porque en tales casos el mercurio está generalmente contraindicado, y no se prescribe sobre todo desde que se considera el estado general como el principal factor para obtener buenos resultados. Estos son los casos en que el salvarsán ha beneficiado y beneficiará. Diaforesis, laxantes é infimas dosis de mercurio son las bases del tratamiento de Zittman, que tan excelentes resultados ha dado en esta clase de enfermos en el «Netley Hospital» bajo la dirección de Sylvester y Major Lawson, quienes afirman que los enfermos han aumentado de 14 á 20 kilos. Durante los últimos 18 años he usado frecuentemente el arsénico por la boca, bajo la forma de solución Donovan, en estos casos y en los que había una extensa ulceración terciaria; como medicación local tiene acción rápida, especialmente combinado con el yoduro potásico.

El error frecuente en el tratamiento de la sífilis está en no administrar el mercurio en dosis suficientes y continuadas durante los comienzos del primer período ó en administrarlo demasiado libremente en el último, cuando la anemia, debilidad, etc., pueden en absoluto contraindicarlo. Los casos tratados en Rochester Row (Londres) por el 606, de cuyas historias se desprende eran enfermos de la precedente naturaleza, mandados de otros sitios, y escogidos por haber fallado las inyecciones mercuriales insolubles, no son suficiente razón para condenar todo tratamiento mercurial. Los casos publicados por Gibbard y Harrison son un pesado comentario sobre la utilidad de las inyecciones mercuriales insolubles. Yo tengo ya expuesta la relativa utilidad de
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estas inyecciones y de las fricciones en el British Journal of Dermatology, Nov. y Dic. 1908, y en The Lancet de 1909 y 1910; por lo tanto no me detengo sobre este punto.

El ensayo y últimamente el abandono de otras preparaciones de arsénico orgánico, tales como el atoxil, soamina, arsacetina y atoxilato de mercurio posiblemente han inducido á un cierto scepticismo respecto al salvarsán. Hace solamente dos años que un defensor de remedios nuevos, decía: «Un importante hecho se ha establecido y es, que con estas sales (arylarseniatos) estamos en posesión de un específico para la sífilis, cuya importancia bien puede no ser exagerada.

»Las inyecciones de soamina pueden en muchos casos ser consideradas como profilácticas de los accidentes lejanos de la enfermedad, si se dan pronto y en suficiente cantidad».

Pronto discuti esta cuestión en su día. Pasados 18 meses, en Marzo de 1910, un experto comité de la asociación «Enfermedades venéreas en el ejército», publicaba un extracto de todos los oficiales médicos que durante largo período habían ensayado los arylarseniatos (soamina y arsacetina) en seis grandes estaciones militares. Decía: «La utilidad de estas preparaciones (arylarseniatos) como profilácticas de la sífilis no ha sido comprobada, no debiendo recomendarse su administración con tal propósito». Esto mismo opino del salvarsán; su utilidad como profiláctico no ha sido comprobada, no debe usarse en los comienzos de la sífilis para reemplazar al mercurio, pero debe reservarse para ciertos casos. Tengo leídos los casos tratados por salvarsán citados en los periódicos ingleses, y si no fuera por la mucha extensión podría citar centenares de casos de sífilis, cuidadosamente recopilados, en los cuales el mercurio ó el yoduro potásico se han mostrado tan rápidos como aquél en la desaparición de los síntomas, é infinitamente más potentes, á juzgar por el largo lapso de tiempo, para prevenir las recidivas y manifestaciones terciarias.

¿Dónde están estos peculiares casos de sífilis en los cuales el mercurio ó el yoduro potásico, juiciosamente empleados, dejan de curar? Confieso que en una extensa experiencia clínica en Inglaterra, India, Egipto y Malta son tan pocos en número que necesito pensar mucho para recordar alguno. Al presente en Malta no hay ninguno. Los casos de sífilis en Malta como en Woolwich, se tratan ordinariamente en el hospital por fricciones mercuriales durante el primer periodo y comienzos del segundo; más tarde, por conveniencias del servicio, con inyecciones de aceite gris (fórmula de Lambkin) enfermos no hospitalizados. En una guarnición de 6,800 soldados hay, cuando escribo estas líneas, dos casos de sífilis (uno reciente y otro de ligera recidiva) en el hospital, y 170 fuera, pero que cumplen todos sus deberes del servicio, libres
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de toda manifestación externa. Cuando el salvarsán pruebe que es capaz de hacer otro tanto estoy dispuesto á renunciar el empleo del mercurio en cualquier forma.

El profesor Ehrlich ha llamado la atención sobre la reacción de Wassermann con el salvarsán, y dice: «En algunos casos la reacción puede ser negativa, pero después de una inyección de «606» la reacción es positiva». Si esto es así, naturalmente uno se pregunta: ¿cuál es el valor de la reacción de Wassermann en la sífilis? Sólo en un 10 por 100 de casos tratados por salvarsán Neisser halló que una reacción positiva pasó á ser negativa, y añade «que la reacción no puede decidir si la curación es ó no permanente». El profesor Werther, que ha tratado unos 350 casos con salvarsán, recientemente dice: «que en casos tratados por él, en Octubre de 1910, solamente 12 por 100 dieron un Wassermann negativo... La combinación de mercurio con salvarsán tiene efectos más rápidos sobre la reacción que una segunda dosis de salvarsán». Por ahora nosotros creemos que el principal objeto del tratamiento de la sífilis está en hacer negativos casos que eran positivos. Esta es la prueba que nosotros aplicamos al mercurio. Neisser, en 29 de Septiembre de 1910 en Königsberg, «publicó una lista de indicaciones para el uso del «606» y también aboga por el tratamiento combinado de estas inyecciones con el mercurio ó yoduro potásico». A éstos juntaba también el atoxil, soamina, arsacetina y atoxilato de mercurio. Sin embargo, yo creo que el «606» necesita aguantarse ó caer por su propia manera de obrar si se le ha de considerar como sustituto del mercurio en el tratamiento de la sífilis.

Según Hallopeau (Francia) la hectine es un medicamento mejor. La hectine (benzo-sulfo para-amido fenol arseniato de sodio, que contiene 21 por 100 de arsénico) es fácilmente soluble en el agua, rápidamente eliminado por la orina y su toxicidad muy poca. Hallopeau dice haber hecho abortar la enfermedad en cinco de seis casos de sífilis cuando usó la hectine combinada con mercurio, yoduro potásico ó atoxil para tratar el chancro. Hallopeau dice: «Ha llegado el tiempo de tratar la sífilis con 30 inyecciones de hectine; una cada día». El no titubea en permitir el casamiento inmediato á los sifiliticos que han seguido esta cura.

Walker Pick, que ha tratado con salvarsán 120 casos sin escoger ninguno, dice: «Las afecciones glandulares respondieron menos al tratamiento, y en muchos casos persistieron infartos ganglionares después de haber desaparecido todos los otros síntomas; la reacción de Wassermann fué positiva durante todo este tiempo». Este resultado tiene grandes analogías con el de otros preparados arsenicales. Yo lo indiqué hace tres años. Mr. McDonagh, en su reciente obra, dice que: «la herida local frecuentemente perma-
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nece indurada durante varios meses después de la inyección de salvarsán». Si es así, esta droga resulta bastante inferior al mercurio, el cual puede hacer desaparecer la induración en cuatro á seis semanas, ó en mucho menos tiempo, como indiqué también hace algunos años. Esto es de todos conocido y no reclamo, por ello, originalidad. Ernest Lane (Londres), escribe: «Mi experiencia sobre el «606» no está conforme con las opiniones de la mayoría que han empleado esta preparación, y no estoy inclinado en recomendar su uso». Wechselmann «estaba especialmente entusiasmado en los casos de ulceración terciaria de la nariz y paladar, los cuales habían resistido al mercurio y yoduro potásico. Los mejores resultados se obtuvieron en la sífilis maligna, particularmente en aquellos casos en los cuales hubo pequeña intolerancia para el mercurio y yoduro potásico». Sin embargo, la verdadera sífilis maligna ocurre en menos de 3 por 100 de casos y comúnmente el mercurio está en estos casos contraindicado. Pronto se comprende que escogiendo casos de esta naturaleza el arsénico sea su poderoso auxiliar.

Jullien (Francia) escribe: «Con el «606» las placas mucosas desaparecen para reaparecer poco después. La roseola se borra, pero nuevos puntos vuelven á formarse. El clínico cuidadoso debe resistir á los entusiasmos. El arseno-benzol no curará la sífilis... su acción es superficial, más rápida que el mercurio, pero siempre momentánea».

Levy Bing y Duroeux publican el resultado de seis meses de experiencia de las inyecciones intramusculares de «606» llevadas á cabo en el Hospital de San Lázaro (París): «El medicamento se administró en forma insoluble y en un escipiente formado de 1 parte de lanolina anhidra esterilizada y 9 partes de aceite de amapolas esterilizado también. La dosis varió de 0·40 gr. á 0·80 gramos. Las llagas primarias curaron en tres á veinte días, pero los correspondientes infartos ganglionares no se modificaron. Las placas mucosas generalmente curaron en seis á ocho días, pero en las sífilides papulosas la acción fué menos marcada que con las inyecciones de biyoduro de mercurio. Las lesiones secundarias de la lengua fueron poco influídas por el «606». Las erupciones pápulo-escamosas á menudo necesitaron un mes para desaparecer, dejando cicatrices de color marrón. Esta coloración oscura de las cicatrices era más intensa que después del tratamiento mercurial. Las sífilides pigmentarias del cuello no sufrieron influencia por el «606» ni previno su subsiguiente aparición. El arseno-benzol parece no tener más efecto sobre la adenitis generalizada que sobre la que acompaña al chancre. La alopecia sifilitica benefició muy poco de sus efectos. En las ulceraciones terciarias el «606» es un enérgico cicatrizante, pero no en todos los casos.
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Casos de onixis sifilítica, exóstosis craneal, otitis interna, tabes, paraplejía y leucoplasia no mejoraron. La reacción de Wassermann permaneció positiva en algunos casos; en otros fué negativa después de cuarenta á cincuenta días, pero vino á ser otra vez positiva con ocasión de recidivas; éstas fueron mucho más rápidas que después del tratamiento mercurial.

»Algunos casos en los cuales el chancro y la roseola desaparecieron en pocos días y la sero-reacción fué negativa después de dos meses, casos por lo tanto que podían haber sido mirados como definitivamente curados, aparecieron un mes más tarde con roseola y reacción positiva. No solamente fueron recidivas más rápidas que después del tratamiento mercurial, sino que parecían ser de una forma más grave. En un caso hubo iritis, neuritis óptica y hemorragias en la retina, veinte días después de la inyección de «606». De hecho, la inyección de arsено benzol cura síntomas, pero no cura la enfermedad.»

Los autores han observado que la segunda inyección actúa con menos intensidad que la primera, aun empleando mayor dosis, y por subsiguientes inyecciones temen la resistencia arsenical por un lado y la anafilaxia por otro.

Los autores resumen su experiencia como sigue: «Las inyecciones intramusculares de arsenobenzol no han dado, en conjunto, mejores resultados que los obtenidos con inyecciones mercuriales solubres, pero es muy útil como curativo en las siguientes condiciones: 1) heridas primarias ulceradas ó fagedénicas; 2) extensas lesiones ulcerativas, secundarias ó terciarias de la piel y membranas mucosas; 3) lesiones que resistan ó no toleren el mercurio; 4) en el intervalo entre dos curas intensivas de mercurio. Concluyen que el mercurio y el arsenobenzol no excluyen uno al otro y deberían combinarse en el tratamiento de la sífilis. Si las inyecciones intravenosas dan mejores resultados, lo demostrará otra serie de observaciones. De mucho interés fueron los resultados obtenidos en dos casos no sifiliticos: uno de psoriasis, que mejoró rápidamente sin tratamiento local, y otro de lupus ulcerado, que curó temporalmente, pero recidió un mes después».

El profesor Gaucher (París), hablando del uso del «606», dice: «que en 11 cobayos que sucumbieron se hallaron congestiones y hemorragias viscerales». Después añade: «el 606 no cura la sífilis ni previene las recidivas; un marcado efecto beneficioso se observó en lesiones ulcerosas, especialmente en lesiones ulcerosas superficiales de la piel y membranas mucosas. El tratamiento mercurial es superior, debiendo reservarse el «606» para usarlo en pacientes que no toleren el mercurio ó cuando éste ha fallado».

Estas inyecciones se practicaron públicamente en el Hospital de San Luis, y tanto las pruebas clínicas como patológicas fueron archivadas.
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El Dr. Lieven (Aix-la-Chapelle), hablando de arseniatos, dice: «Koch obtuvo en la enfermedad del sueño magníficos resultados, pero cuando volvió, un año después, para ver á sus pacientes, encontró que unos habían muerto y otros no podían moverse». El mismo, que ha estado en diferentes puntos de Berlín, después de usar el salvarsán, dice: «hubo de 30 á 40 por 100 de recidivas en los primeros tres á cinco meses (roseola, placas mucosas, etc.). La roseola tardó mucho tiempo en desaparecer. Varios casos de necrosis han sido observados después de la inyección, habiéndose reclamado daños y perjuicios á consecuencia de esta secuela».

Mr. Marshall (Londres), escribe: «Para que una droga pueda reemplazar al mercurio y yoduros, necesita probar que es capaz de producir uno ó más de los siguientes efectos: 1) la realización de una cura abortiva de la sífilis; 2) prevenir las manifestaciones terciarias ó parasifiliticas, y 3) la curación de las lesiones sifilíticas con gran rapidez y constancia, y al mismo tiempo con menos probabilidad de recidivas. Es necesario también que pueda compararse favorablemente con el mercurio en cuanto á los peligros de efectos tóxicos».

Marshall considera que: «considerando esta cuestión en conjunto, la contestación parece ser negativa». En cuanto á la rapidez y constancia de acción, dice: «Los primeros investigadores lo describieron como una maravilla y hasta miraculoso. Obsesionados por su entusiasmo con la nueva droga, parecía habían olvidado que es una cosa muy común que las lesiones sifilíticas desaparezcan con rapidez maravillosa bajo la acción del mercurio ó los yoduros; ciertamente, antes del descubrimiento del espicroqueta pálida, esta rapidez de desaparición era á menudo causa que obscurecía el diagnóstico, por ejemplo, en casos de chancro dudoso. En cuanto á la probabilidad de recidivas, los primeros investigadores no la mencionan porque los casos fueron publicados antes que aquéllas tuvieran tiempo de ocurrir. Sin embargo, no tardaron en aparecer las recidivas, que fueron atribuidas á haber administrado dosis demasiado pequeñas. Más tarde se han citado casos de recidiva con dosis media de 0'60 gr. En conclusión, el llamado tratamiento de la sífilis por el «606» es mal llamado; es realmente el tratamiento de ciertos síntomas de sífilis, pero no el tratamiento de la enfermedad en sí».

Campbell Williams refiere el caso de un individuo al cual se le dió una inyección de salvarsán en el primer período; los síntomas desaparecieron y el Wassermann fué negativo, pero tres meses después tuvo una grave endarteritis cerebral. Hutchinson menciona el caso de una mujer con chancro primario, el cual casi terminó fatalmente después de una inyección intravenosa, y dice: «si las inyecciones intravenosas de «606» se adoptan por sistema
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irán seguidas de buen número de muertes, debidas á la misma inyección». Recientemente se ha publicado el caso de un italiano, de 21 años, con chancre primario, que murió después de una inyección intravenosa de salvarsán. Peiser refiere dos casos de sífilis congénita tratados por inyección de «606» á la madre, que terminaron fatalmente. En cada caso, tanto la madre como el hijo dieron un Wassermann positivo. También menciona otro caso tratado por Rosenthal de manera similar, que terminó por la muerte, y tres casos de Escherich, en los cuales este tratamiento falló en el sentido de prevenir las recidivas en los niños. Saca en conclusión, que el tratamiento de la sífilis congénita por inyecciones de «606» á la madre no debe emplearse.

Mr. McDonagh dice: «que en 1906 hubo 70, debidas directamente á inyecciones mercuriales». Sin embargo, el número de casos tratados con mercurio es mucho mayor que los tratados con salvarsán. Yo no defiendo el método de inyección en el tratamiento de la sífilis, ya sea el arsénico ó el mercurio. Me gustaría conocer quiénes fueron, y su autoridad, de los que reunieron 70 muertes después de inyecciones mercuriales. Yo creo que el número fué 20, no 70. (The Lancet, 25 Septiembre 1909). En cuanto á las preparaciones de arsénico orgánico, tengo citado el hecho de que el atoxil usado contra la enfermedad del sueño causó 54 cegueras totales y 136 parciales. La soamina y arsacetina, según Ernest Lane y otros, también han causado ataques epileptiformes, atrofia del nervio óptico y cegueras en el tratamiento de la sífilis.

ACCIDENTES DESPUÉS DEL SALVARSÁN

El número de muertes citadas entre niños es de 14 y de adultos 17, que es un total de 31 muertes dentro el período de un año. Pesada lista de muertos y probablemente no completa. Los siguientes casos indican el examen post-mortem con observaciones aclaratorias:

Muertes en niños después de la inyección directa. — Wechselmann, 3; Herheimer y Reinke, 2; Jinkermann, 1; Ercherich, 3; Kolb, 1.

Muertes de niños después de inyección á la madre. — Kakels, 1 caso diez días después de inyectar á la madre 0'30 gr.; Peiser, 2 casos, dos semanas y nueve días respectivamente después de inyectar á la madre 0'50 gr. y 0'40 gr.; Rosenthal, 1 caso.

No incluyo la muerte, en Malta, de un niño de 2 años ocurrida tres semanas después de la inyección en un caso de kala-azar, por tratarse de una enfermedad fatalmente mortal.

Muertes entre adultos.—Martindalex y Westcott citan 7 casos.
1.—Un caso de muerte después de 0'50 gr.
2.—Ehrlich dice que el caso de muerte referido en el Miln-