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hipertrofiantes, las pericititis intensas, el mal estado general y sobre todo un deficiente funcionalismo renal.

En las hipertrofias con degeneración epitelial, podemos asegurar, al menos por los resultados que hemos visto de los enfermos operados por Albarrán en estas condiciones, que la recidiva es la regla. Cuando podría dar buenos resultados, es cuando precisamente no se diagnostican. Las prostatitis hipertrofiantes, ó sean aquellas próstatas pequeñas, duras, determinando más bien retenciones incompletas no muy pronunciadas, no benefician mucho de la intervención, si es que no fracasa del todo como llevamos dicho. Las peri-cistitis y peri-prostatitis por lo que dificultan la técnica de la ablación de la próstata, tanto por una vía como por otra y por la facilidad de la propagación de la infección después de la intervención, también la contraindican.

El mal estado general es, hasta cierto punto, una contraindicación; naturalmente que los albuminúricos, diabéticos, cardíacos, etc., según lo avanzados que en los prostáticos se hallen dichos estados, contraindicarán formalmente la intervención, pero cuando al mismo tiempo depende de fenómenos tóxicos producidos por la evolución de las lesiones en la hipertrofia, no es exagerado decir, como Albarrán, que á veces obtenemos verdaderas resurrecciones.

Las deficiencias del funcionalismo renal, causadas por lesiones diversas, merecen especial atención. Muy frecuentes en los viejos y más por el hecho del obstáculo prostático al libre drenaje de la orina, producen la muerte de los prostatectomizados en una proporción muy elevada, como hemos visto.

Indudablemente que muchas lesiones supurativas del riñón, uni ó bilaterales, mientras no comprometan mucho el funcionalismo renal, lejos de contraindicar la operación, producen una notable mejoría, tales son los casos de pielo-nefritis y de puonefrosis unilaterales operados por Albarrán, y con notable remisión de las mismas después de la prostatectomía.

Pero cuando estas lesiones son muy avanzadas, ó más bien cuando el estudio del funcionalismo renal considerado en conjunto, según el método de la poliuria experimental de Albarrán mismo, nos evidencien un notable defecto en la eliminación de los elementos normales y de los provocados, como la del fenolsulfonfentaleína, que por su aparición rápida y su eliminación corta constituye probablemente el método más práctico, entonces creemos que está contraindicada la prostatectomía, siendo preferible si el cateterismo no basta, ó es difícil practicarlo, una de las operaciones paliativas: la cistostomía; por ejemplo, que creemos que hoy sólo puede vivir de las contraindicaciones de la prostatectomía, cuando el cateterismo ha fracasado.
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La fiebre misma no contraindica en rigor la intervención; no obstante, para la prostatectomía también puede decirse que es mejor operar «en frío», fuera de todo acceso febril, y sobre todo para que el enfermo pueda estar sometido, durante el tiempo necesario, á una debida preparación, y á una desinfección de la vejiga, lo más completa posible.

En resumen: por lo que dejamos expuesto la cuestión de las indicaciones y contraindicaciones de la prostatectomía, no puede discutirse de una manera general, pues cada enfermo se presenta en condiciones diferentes, constituyendo un problema clínico y esencialmente variable, según los casos, para poder aquilatar si los riesgos de la operación que se le propone pueden ser recompensados por los beneficios que puede reportar. Una sola cuestión puede siempre dar cierto carácter de conveniente la extirpación de la próstata hipertrófiada, ó sea la posibilidad de que degene en cáncer, según las investigaciones de Albarrán y Hallé.

INDICACIONES RESPECTIVAS DE LAS DOS PROSTATECTOMÍAS: PERINEAL Y TRANSVESICAL

Estando indicado el tratamiento radical, ¿por qué vía hemos de practicarlo? Hoy día en la mayoría de los casos, ya parece resuelta la cuestión en general. La divergencia que había entre Francia y las naciones que la seguían en esta cuestión, é Inglaterra y los Estados Unidos, hoy ya no existe. Los primeros éxitos de la prostatectomía perineal parecían rivalizar con los de la transvesical; pero imponiéndose los hechos, y á pesar de una mortalidad sensiblemente mayor, puede casi asegurarse que hoy en todas partes la intervención radical de elección es la transvesical, la de excepción: la perineal.

¿A qué obedece esto? Ya lo hemos dejado señalado: mayor facilidad para el cirujano durante la intervención, y mejores resultados terapéuticos para el enfermo; y por otra parte la lección que se desprende de las grandes estadísticas, que como la de Freyer, reduce la mortalidad al igual que la perineal, pues de 600 casos, 37 muertos, equivale á un 6'6 por 100 escaso, rivalizando pues con la perineal, y si á esto se añade que la genitalidad es más respetada por la vía transvesical, quedan dichas las principales razones.

No obstante creemos que la prostatectomía perineal tiene sus indicaciones, á nuestro juicio muy reducidas, y veo que la mayoría que me han dado á conocer su opinión, de entre los cirujanos y especialistas españoles, se inclinan abiertamente por la trans-
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Artículos originales

NOTA EXPERIMENTAL
ACERCA DEL
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS HERIDAS ANTE Y POST-MORTEM
POR EL
DR. LUIS VERDEAU Y SOLÁ
(Trabajo hecho en el Laboratorio Bacteriológico Municipal de Barcelona.
Director: D. Ramón Turró)

El diagnóstico cronológico de las heridas tiene en Medicina legal importancia grandísima. En efecto, en el cadáver de un sumergido, por ejemplo, se pueden encontrar varios traumatismos, los que pueden haber sido inferidos antes de caer al agua el individuo ó después de su sumersión. Otras veces un cadáver presenta una ó varias heridas, que por interesar órganos indispensables á la vida, pueden haber producido la muerte, importando saber si una ó varias de estas heridas han sido producidas durante la vida del sujeto, ó, por el contrario, han sido inferidas después de la muerte y son, por consiguiente, ajenas á ella.

En ambos y en otros muchos casos, es importante establecer si las heridas han sido producidas en un vivo ó en un cadáver, pues que de la respuesta que el médico legista dé á esta interrogación depende la orientación del sumario ó la penalidad imposible al autor ó autores de tales heridas.

Hasta hoy, los médicos legistas podían basarse en tres síntomas cardinales para responder á tal pregunta: la existencia de hemorragia, la coagulación de la sangre y la separación de los labios de la herida.

La mayoría de veces, apoyándose en estos síntomas, podía el médico-legista contestar á la pregunta de si la herida había sido inferida antes ó después de la muerte, pero en ciertas ocasiones tales síntomas eran poco aparentes ó estaban enmascarados por diversas circunstancias, imposibilitando una respuesta categórica.

La hemorragia constituye un buen signo de la herida en vivo, cuando esta hemorragia es abundante. En efecto, la hemorragia se continúa mientras el corazón sigue latiendo, pero su abundancia es variable, siendo muy poco copiosa si la muerte ha sido rápida, si el corazón ha cesado de latir muy pronto. En efecto,
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vesical; esto no obstante trataremos de señalar las indicaciones de la otra vía.

1.º En los casos de próstatas pequeñas y cuando por el estudio de la contractilidad vesical, que no será siempre más que aproximado, se demuestra que ésta no es muy deficiente. Sabemos que las pequeñas próstatas son sumamente difíciles de extirparlas, por la transvesical. Lo mismo en los casos de próstatas esclerosas con peri-prostatitis.

2.º La infección vesical grave, y que no ha podido amino-rarse mucho por la acción de la sonda permanente y lavados, como quiera que es muy expuesto á operarles por la vía alta, creemos que por la mayor perfección del drenaje en la perineal, constituye otra indicación de la misma.

3.º La obesidad por lo difícil que puede resultar la transvesical, por más que creemos que así y todo puede lograrse el suficiente campo y el mal estado general (que si tan acentuado es también contraindican la perineal) constituyen otras tantas indicaciones, ya más relativas de la vía baja

Fuera de estos casos, creemos que con una mortalidad algo más elevada, esto es verdad, podemos esperar siempre más éxito, ó sea más facilidad, más rapidez, menos consecuencias postoperatorias y mejores resultados por la vía alta, que por el periné.

RESUMEN. — CONCLUSIONES

La hipertrofia prostática, siendo un proceso de neoplasia benigna ó sea adeno-miomas, es tributaria de un tratamiento quirúrgico radical, para suprimir el obstáculo á la libre evacuación de la vejiga si ésta tiene aún poder contráctil.

Las operaciones á distancia para reducir el volumen de la próstata, son completamente abandonadas por su poca eficacia en los resultados definitivos, pues lo que se obtenía tanto con la doble castración como con las vasectomías era una descongestión pasajera, y todo lo más, la atrofia de la próstata normal, no de la hipertrofiada.

La incisión gálvano-cáustica de Bottini, habiendo dado mejores resultados que las anteriores ha sido suplantada por las prostatectomías totales, que á más de proporcionar al menos iguales resultados inmediatos, los remotos son mucho mejores, aparte de que su mortalidad es sensiblemente igual á la de aquéllas.

Las prostatectomías parciales, habiendo dado escasos resultados, puesto que no actúan más que sobre el orificio vesical de la uretra y no sobre las deformaciones caniculares de la misma que-
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son las responsables de los trastornos en la mayoría de los casos, son abandonadas.

Las prostatectomías totales ó subtotales son las que racionalmente deben efectuarse, si está indicada la supresión de la próstata.

La perineal es intervención de técnica algo difícil y que requiere bastante tiempo, de una mortalidad más baja que la transvesical, de un 6 á 8 por 100 de curso post-operatorio lento y expuesta á algunas consecuencias, como fistulas é incontinencias, con resultados terapéuticos buenos en las retenciones completas, menos en las incompletas, y sobre todo en las incompletas con distensión. Las funciones genitales casi nunca respetadas con la técnica Proust-Albarrán.

La transvesical es mucho más fácil y rápida que la perineal; de curso post-operatorio mucho más corto y casi sin estar expuesta á consecuencias, con resultados terapéuticos mejores y más iguales en las diferentes clases de retenciones. En cambio ofrece una mortalidad bastante más elevada, de 12 á 15 por 100. Las funciones genitales son respetadas en muchos casos.

Las indicaciones del tratamiento radical pueden ser indiscutibles en unos casos, pero en los más, se trata más bien de dar á elegir al enfermo entre la intervención y el cateterismo.

En el primer caso están comprendidos aquellos en que ha fracasado el cateterismo, ya por sus dificultades, ya por haber ocasionado accidentes. Asimismo, cuando la infección vesical no puede dominarse con la sonda permanente, será preferible ó intervenir en un tiempo por la vía perineal ó en dos, por la vía alta. Lo mismo la existencia de otras complicaciones, como hematurias repetidas, cálculos, etc.

Siempre que el cateterismo es practicado con facilidad, por retención completa ó incompleta, podemos dar á elegir entre este medio y la operación que le librará de tal yugo, pero haciendo ver siempre los inconvenientes de la misma. Pero en el primer período del prostatismo, creemos que no debe proponerse, como tampoco en los primeros ataques de retenciones agudas, á no ser que se repitan con frecuencia y persista después de los mismos algún residuo; de lo contrario ya se sabe que el enfermo salva muchas veces este estado para tardar mucho en reaparecer.

En las retenciones crónicas sin distensión que son en las que se obtienen más éxitos, es en las formas que podemos proponer con más garantías la intervención. La gran distensión de la vejiga no la contraindica en realidad, pero hay que advertir que es mucho más grave, por más que el cateterismo también fracasa á menudo. Cuando éstas son infectadas será preferible la cistostomía ó por lo menos la transvesical en dos tiempos.
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En rigor consideramos solamente contraindicada la operación, en todos aquellos casos que contraindiquen toda intervención de alguna importancia, como los cardíacos avanzados, estados generales muy deficientes y en particular y, sobre todo, las insuficiencias renales.

En la mayoría de los casos la vía de elección es la transvesical; la perineal, la consideramos indicada en los casos de próstatas pequeñas, peri-prostatitis, infecciones vesicales acentuadas y cuando tengamos que operar con deficiente estado general.
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LA TOXICOMANÍA

POR J. VILATÓ

Demostrado queda hasta la evidencia que uno de los rasgos que caracteriza más profundamente á la mente sana, al completo dominio de las facultades, en una palabra, al psiquismo hígido, es el amor á la vida, la conservación del individuo, el instinto de conservación. Todo aquel cuyos estudios se relacionan más ó menos directamente con el funcionalismo del cerebro humano, se da cuenta de que ese conjunto de actos que tienen por fin evitar las causas del mal, activar los medios de seguridad para la vida, son propios y peculiares de todo cerebro sobre el cual no pesen taras orgánicas ni estigmas de degeneración. Mas este hecho no se limita al cerebro humano, sino que es más radical, y quizá pudiera decirse que es condición de la vida. La materia viviente, toda aquella que está dotada de un poder de organización inestable, sometida al cambio continuo del medio, esa materia viviente cuyas tres funciones, nutrición, relación y reproducción le son propiedades peculiares, todo lo que vive, desde el elemento simple hasta el más complejo organismo, posee una serie infinita de actos, un conjunto de funcionalismos y reacciones cuyo objeto, cuya finalidad, es evitar los efectos perniciosos que el medio pueda ejercer sobre el organismo: las defensas orgánicas. Esa unión de todas las partes constitutivas del organismo para hacer frente al medio, no es más que la demostración de la Naturaleza, de que lo hígido, lo normal, es lo que se defiende, lo que protesta, lo que reacciona. La lucha por la existencia es condición de la vida, y de la vida sana.

Y, sin embargo, observérase en la humanidad presente un hecho completamente anómalo. Una marcada tendencia que tiene el hombre para realizar una excepción á esa ley biológica. Sin referirnos á todos aquellos traumatismos inevitables propios de los adelantos modernos, sin referirnos á ese sinnúmero de infecciones de las que la mayor parte de las veces es el hombre el causante de su extensión, recordaremos sólo un grupo determinado y definido de padecimientos originados por tóxicos con un fin ilusorio, las más de las veces degradante. Con una droga variable casi hasta el infinito, empéñase el hombre en producir en su sistema nervioso un conjunto de sensaciones emotivas, pretendiendo convertir su vida presente en un mundo de ensueños y quiméricos goces. Es innecesario decir que se trata, en todos los casos, de
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un tóxico, de una sustancia que, á mayor ó menor tardanza, ha de producir trastornos y lesiones profundísimas en el organismo humano. Los individuos que se dedican á esas prácticas, la noción de existencia en ellos está notablemente perturbada; si un tóxico emplean con la consabida idea de que es perjudicial, son individuos que no estiman su vida; son, por lo tanto, seres que se apartan de lo fisiológico, son seres inferiores á lo normal. Si esos hombres ven que su vida está comprometida por un vicio, por una cruel pasión, ¿por qué no la abandonan? ¿Por qué el morfiómano no tira su jeringuilla, el etérómano su frasco de éter, y el alcohólico su botella de cognac? Porque su voluntad es inferior á su deseo, porque su cerebro no rige como freno, porque son seres cuyo poder moderador está inhibido. ¿Acaso en estos hombres puede dudarse que su funcionalismo cerebral no está íntegro y que caen en el terreno de lo patológico, pues han perdido la noción del derecho á la vida?

Los azares de la vida, los agentes vulnerantes que nos rodean, el incontable número de enfermedades que nos acechan, las sofisticaciones alimenticias y alimentos averiados, el uso inmoderado de excitantes (café, té, tabaco, etc.), todo ello es poco; no basta para dañar el organismo, es insuficiente para pervertir la salud; á lo menos, así lo ha entendido la humanidad, cuando ha buscado nuevas causas de alteración de la salud en el uso continuo de sustancias tóxicas.

Ya desde antiguo en Oriente venían usando por costumbre alguna droga de esta especie, y es legendario el conocimiento de los fumadores de opio, de los comedores del mismo, de los mascadores de hojas de coca (Perú), y más remoto todavía el uso de alcohol. En Occidente, á excepción de los comedores de arsénico (Tirol), y de los bebedores de alcohol, no habían tomado arraigo esas costumbres orientales; pero más tarde, quizás por los viajes, por el continuo roce con ellos, los europeos procuraron imitarles; mas no contentos con ello y deseando superarles, llevaron hasta tal punto el refinamiento de esas costumbres, que consiguieron que interminable número de variadas sustancias venenosas á las que atribuyeron toda clase de halagüeñas propiedades les sirvieran para su objeto. No creyeron suficiente el ejemplo; idearon formar sociedades y establecieron locales donde secretamente se reunían los congregados á practicar tal perniciosa costumbre y donde los novicios conseguían hacerse pronto dignos colegas en su vicio. Hoy día la mayor parte de sustancias encuentran pronto individuos que en una ó otra forma consiguen asimilarlas.

La emulación unas veces, el ejemplo, la lectura, la asistencia á esos centros de depravación otras, son causa de que un nuevo
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individuo se entere, vea ó lo inviten á esas prácticas, y una vez dado el primer paso, el débil pronto sucumbe.

Pero veamos cuáles son las sustancias que con predilección escogen esos desdichados. Casi no hay sustancia tóxica que á una acción más ó menos activa sobre el sistema nervioso reuna buenas propiedades organolépticas, que el hombre, en su afán de modificarse, en su delirio ilusorio, no haya conseguido darle alguna forma viable para introducirla en su organismo. Algunas, como he dicho, es muy remoto su conocimiento, como el tradicional opio, mas otras han nacido al abrigo de la química moderna y han encontrado pronto su aplicación en los amateurs. En los recónditos confines de Persia, quizás ya en la edad antigua, tuvo el opio sus más fervientes devotos; pronto extendióse por la India tan enojosa costumbre, y los habitantes de Ceilán, más tarde, rindieron culto á la soporífera droga. La pasión que los chinos sienten por el opio llega hasta tal punto, que un chino que se precie un poco no consume menos de cuatro ó cinco gramos diarios, y al entrar en los establecimientos en los que el té se anuncia como excusa, pronto se les ofrece su pipa repleta del jugo de adormidera; idéntica costumbre existe en el Japón. El opio, no sólo se fuma, sino que hay diletanti que lo come ó lo toma en bebidas, llamándose opiocapnes á los primeros, y opiófagos ó thesiakis á los segundos. Naturalmente, los europeos no podían contentarse con tomar opio ó preparar tabaco opiado; deseaban refinár más su empleo, á la par que más cómoda y secretamente, y para poderlo emplear en los dos sexos; así es que, al conocerse la morfina, encontró pronto partidarios de sus inyecciones. Algunos han llegado á emplear otros alcaloides ó preparados diversos (morfínómanos y sus variedades).

Los bolivianos y los peruanos sobre todo, pronto conocieron las propiedades de la planta llamada coca del Perú (eritronixilon coca), y para disminuir la fatiga en sus excursiones y cacerías mascaban las hojas de dicha planta, preparando más tarde una pasta alcalina con hojas de coca que, al mascarla, deja en libertad su principio activo, la cocaína. En América se les conoce con el nombre de coqueros. También los europeos quisieron emplear tan halagüeño excitante, y los rivales de los morfínómanos se convirtieron en cocainómanos, empleando en inyecciones la cocaína; algunos substituyendo á la morfina, otros empleando ambas; y como parece ser que el hábito se establece más pronto con la cocaína, las dosis diarias aumentan más rápidamente, y, como se comprenderá, la intoxicación crónica es más grave.

Individuos hay que prefieren el cloral á la morfina y cocaína, haciendo de sus inyecciones un uso exagerado. Otros encuentran en el cloroformo su más halagüeño consuelo. En ciertos países
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han substituido el alcohol por el éter, llegando á consumir cantidades exageradas en bebida (Irlanda), y encuentran en él un excitante tan poderoso que no abandonan el frasco que le contiene. Al finalizar una carrera de caballos no es raro encontrar en ciertos países el suelo del hipódromo sembrado de tubitos que contuvieron éter. Y un sinnúmero más de sustancias que podríamos citar, como el arsénico, que disminuye la fatiga; el aschis, que produce mágicos ensueños, etc.

Ya hemos indicado cuáles son las causas que inducen á la toxicomanía, emulación, ejemplo, lecturas, invitaciones, etc.; en otros casos, el individuo, por reveses de fortuna, por disgustos de familia, por motivos análogos, busca en un sueño engañador el olvido de su pena, en el delirio de un tóxico falsos ensueños; otras veces, sintiéndose con mayor facilidad de ideación, recurre á esos venenos en las horas de trabajo intelectual, y, finalmente, para avivar el instinto sexual, para combatir el ocio, el insomnio, el spleen, etc., echa mano de esos excitantes ó depresores del sistema nervioso, procurando variar el camino natural de la vida y la senda fisiológica de la ideación. Toda esa serie de circunstancias, más bien que causas, son motivos; indudablemente, estos individuos son seres de voluntad escasa, individuos neurópatas casi todos, deprimidos los más, pues la necesidad de avivar el poder intelectual, de evitar la desesperación, de combatir el insomnio ó el ocio, es propio de neurópatas; luego la verdadera causa radica en el funcionalismo cerebral de cada individuo, y no son más que circunstancias ocasionales lo que les hace adquirir su hábito. Mas no influye ni la edad, ni el sexo, ni la posición social; hay morfinómanos de todas las edades, desde la adolescencia á la vejez, lo mismo que eterómanos y cocainómanos; en ambos sexos se encuentran idénticas costumbres, lo mismo que en todas las clases sociales. Lo que tal vez pueda tener alguna influencia más ó menos directa es la profesión, pues, como se comprende, todas aquellas personas que manejan dichas sustancias ó que las conocen, de igual manera que todos los que frecuentan lugares de reunión de gente que vive sólo de pasiones, en ellos se encuentra mayor número de víctimas de la toxicomanía.

Mas siempre y en todos los casos, cualquiera que sea el agente y cualquiera que sea la causa, empiezan con dosis cortas; pero más tarde pierden el temor y las aumentan; luego se establece el hábito, la necesidad les obliga á continuar y á ir creciendo las dosis. El médico no ignora estos hechos, y sabe que al intentar suprimir el tóxico de una manera brusca, trastornos en la mayor parte de los órganos se presentan en los casos recientes, y el sincope, la locura ó el delirio furioso dan cuenta del individuo en los casos graves; el delirium tremens, en los alcohólicos, tiene sus