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ALGUNOS CASOS CURIOSOS DE CIRUGÍA RENAL Y ABDOMINAL

Los casos que voy á exponer y que tuve el gusto de poner á la consideración de la Academia y Laboratorio de Ciencias Médicas de esta ciudad, los he observado en el Hospital de la Santa Cruz en la visita de mi jefe el Dr. Esquerdo.

Se trata en uno de ellos de una mujer de 60 años que ingresó en la visita por lo mucho que la molestaban frecuentes y abundantes metrorragias acompañadas de leucorrea fétida. Muy delgada, desnutrida y color pajizo le daban un aspecto de infectada. Es inútil decir que el diagnóstico de impresión fué el de neoplasia maligna uterina; efectivamente, al hacer el tacto percibimos un epiteloma excrecente, de los llamados en coliflor, que ocupaba el fondo de la vagina; con la mano arrancamos la excreencia, quedando visible el cuello uterino, que estaba normal, y viéndose claramente que el epiteloma abarcaba la pared posterior de la vagina hacia el Dougls. Al hacer la palpación nos llamó la atención un nódulo duro, situado al lado externo del vacío derecho; de momento lo creímos debido á propagación neoplásica, pero, continuando el examen encontramos otro, otro, otro... todos hacia arriba; en cambio, al lado izquierdo no había ninguno. Casi por el solo hecho de unilateralidad se abandonó la idea de que aquello pudiera ser debido al epiteloma, y como la mujer era de estas que por la ausencia de grasa se prestan muy bien á la exploración, costó poco encontrar un riñón muy grande lleno de cálculos y líquido, que por la temperatura y postración de la enferma creímos era pus. Dirigido el interrogatorio á buscar síntomas renales resultó del todo negativo, no había síntomas subjetivos, nunca había tenido dolor ni hematurias, sólo podimos sacar en claro que hacía mucho tiempo tenía aquellos bultos, quizá 7 ú 8 meses. Se ordenó que recogiese la orina, y al día siguiente vióse que contenía pus. La temperatura era de 38º.

De momento dudóse en la conducta á seguir con ella: dejarla en la cama esperando la muerte ó operarla. Lo urgente era vencer el estado de infección general que creímos debido á la enfermedad renal, pues la neoplasia no estaba lo suficiente adelantada para ser causa de la caquexia. Como el hacer una nefrotomía, sacar las piedras y drenar el riñón no representaba una operación larga ni de mucho traumatismo, el Dr. Esquerdo decidió seguir esta conducta, aunque sin ninguna esperanza. Abierto el riñón salió una gran cantidad de orina, pus y una cantidad verdaderamente
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colosal de piedras y arenilla; quitado todo esto quedaba, en vez de riñón, una gran bolsa llena de recodos, por lo que se decidió extirpar el riñón, cosa que se hizo con facilidad y aprisa; después taponamiento. Dióse á la enferma una inyección de cafeína y otra de 400 gramos de suero, pero á las seis horas moría de shock.

Como se ve, lo notable de este caso es la falta tan absoluta de síntomas subjetivos, ya que la enferma se estaba muriendo por causa del riñón é ignoraba en absoluto que lo tuviera enfermo. No había tenido un cólico, no se había fijado si alguna vez orinaba sangre, la palpación del riñón no despertaba el más pequeño sufrimiento. Ya sé que eso no es nuevo, que en la literatura médica se encuentra algún caso parecido, pero también sé que no solamente no es frecuente, sino muy raro, y por esto he creído oportuno darlo á conocer.

Que hay enfermos que llevan durante muchos años un cálculo en un riñón, que mueren de una enfermedad que nada tiene que ver con aquel órgano y que sólo por la autopsia sabemos que lo tenía, es ejemplo uno que guardo y que presenté á la Academia. La propietaria era una enferma operada de salpingitis doble supurada que murió de peritonitis séptica á los tres días; le hice la autopsia, y del riñón derecho, que estaba muy poco aumentado de volumen, extraje el voluminoso cálculo coraliforme de que hablo. Pues bien, esta mujer nunca se quejó del riñón, la orina era clara, no contenía albúmina y orinaba bien; á mi entender es que el cálculo se había desarrollado en el centro del riñón, no se movía y por esto no producía sangre, y por lo mismo que no se movía no llegó nunca á insinuarse por el uréter, no produciendo por lo tanto ningún cólico; ahora, el día que por uno ú otro motivo hubiese perdido su fijeza, seguramente que el síndrome de cálculo renal habría aparecido. Por lo mismo que son los cálculos pequeños y movibles los que con mayor facilidad provocan síntomas alarmantes para el enfermo, es por lo que creo más curioso el caso expuesto, ya que nuestra enferma los tenía de todos tamaños y poseídos de gran movilidad.

Se trata, en uno de los otros casos, de una mujer de 43 años, sin antecedentes patológicos. Se casó á los 16 años, ha tenido cuatro embarazos, los tres primeros con buenos partos y el último, del cual hace 13 años, con feto de término tuvieron que hacerle una aplicación de fórceps. Seguramente antes de proceder á la extracción pasó la cabeza del feto mucho tiempo encajada, lo que determinó una fistula vésico-vaginal, que á pesar de haberse intentado, en aquella época, suturarla dos veces, no se consiguió, quedando por lo tanto la enferma con su fistula. Con el escape
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constante de orina ha pasado bien todos estos años hasta hace tres meses, que comenzó á quejarse de dolor en el lado izquierdo del vientre y riñones, en particular el izquierdo. A pesar de una gran variedad de remedios, los dolores han ido aumentando, quejándose además de mucha sed, escalofríos, sobre todo por las tardes, y habiéndose apercibido que tenía un tumor en el lado izquierdo por debajo de las costillas.

Cuando entró en la visita tenía la lengua saburral, 100 pulsaciones y 38°4' de temperatura. Al examinar el vientre encontramos: el riñón derecho un poco aumentado de volumen y algo doloroso, el izquierdo muy grande y con fluctuación, el vientre adolorido. Por todos estos datos hicimos el diagnóstico de piouefrosis izquierda con probable infección también del riñón derecho. Como el análisis de orina no era indispensable, dada la claridad del caso, no quisimos molestarla haciendo que estuviera 24 horas sobre un orinal.

El Dr. Esquerdo me ordenó que la operase. Le hice nefrotomía, que resultó sencilla, pues una flogosis anterior se había cuidado de adherir el riñón á la pared abdominal. Colocada la enferma en decúbito lateral derecho y levantada la región renal, hice incisión curva de concavidad antero-externa de unos 10 centímetros; del riñón salieron unos dos litros de pus muy espeso; introducida la mano para explorar bien, no encontré ningún cálculo, pero sí un uréter muy grueso del que también salía pus; drenaje de éste con tubo y taponamiento con gasa del riñón. El día de la operación por la tarde la enferma estaba con 120 pulsaciones, 36°4' y muy postrada, se le inyectaron 400 gramos de suero y cafeína; había orinado. Al otro día estaba mucho mejor. A los dos días suprimí el tubo y comencé á retirar el taponamiento; á los seis días lo suprimí por completo poniendo en su lugar dos tubos: uno que drenase el polo superior y otro el inferior. La enferma acaba de tener cerrada la herida y han desaparecido los dolores del otro riñón. Veremos si la mejora perdurará.

Ahora bien, ¿á qué atribuir la infección de este riñón? Creo, y aquí está lo curioso del caso, que la infección se ha producido desde la vagina; dada su comunicación con la vejiga y siendo aquélla un sitio en donde anidan gran variedad de gérmenes, nada tiene de particular que un día, por tales ó cuales condiciones, se haya infectado la vejiga, la infección se haya hecho después ascendente, produciendo primero la pielitis y después la pielo-nefritis supurada. No obstante, el gran maestro Dr. Fargas, dice en su obra: «se ha indicado la facilidad con que una vejiga así abierta, con la desembocadura uretral muchas veces á la vista, podía dar lugar á una infección ascendente del aparato urinario y provocar pielitis supuradas. Fritchs concede poca im-
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portancia á esta complicación, y yo me inclino á creer que es más teórica que real, pues entre los numerosos casos de fistula que he visto, muchos de ellos graves y llevando años de duración, sólo recuerdo uno en que existía una pielo-nefritis doble supurada, que al poco tiempo de curada la fistula ocasionó la muerte de la enferma; creo más bien en un hecho de coincidencia sin que se pueda negar la posibilidad de esta infección.»

Claro está que esta complicación es muy rara; yo hace cinco años que estoy de ayudante en el servicio de ginecología de Santa Cruz, de estudiante había seguido durante dos años la clínica del Dr. Fargas, y éste es el primer caso que veo de esta naturaleza, habiendo visto muchas fistulas vésico-vaginales; pero la verdad, me resulta mucho más sencillo creer se trata de una complicación, muy rara sí, que no de un hecho de coincidencia como apoya el respetable maestro. No hay duda que debe necesitarse alguna condición muy especial para que esta infección se verifique, ya que, de lo contrario, lo que es rarísimo sería muy frecuente dada la abundancia de fistulas vésico-vaginales. Sin querer pasar por maestro, al contrario, y respetando siempre en lo que valen, que es mucho, sus opiniones, creo que la pielo-nefritis supurada debe formar parte de las complicaciones de las fistulas vésico-vaginales, la más rara, la más remota si se quiere, pero debe entrar en dicho capítulo.

Otro caso se refiere á una joven de 17 años, que hasta hace tres semanas había estado siempre bien. Una noche despertó con dolor al lado derecho del vientre, dolor que fué aumentando hasta hacerse muy intenso á las siete ó ocho horas; al ponerse la mano en el sitio del dolor notó que había un bultito: tuvo diarrea y vómitos. El dolor, bastante fuerte, duró ocho días que los pasó en cama, después de los cuales no doliéndole tanto el costado se levantó, advirtiendo entonces que tenía un tumor del tamaño de un puño. Como el tumor no se resolvía, y aunque no sentía dolor espontáneo, pero sí á la presión decidió entrar al Hospital.

Cuando ingresó hacia tres semanas del ataque; recogidos los datos expuestos se procedió á la exploración. Nada anexial, bien estómago é hígado, nada en el lado izquierdo del vientre; en cambio, á la derecha se encontró un tumor profundo, del tamaño de una naranja que parecía contener líquido, situado bastante por encima del Mac.Burney y que á la palpación combinada parecía formar cuerpo con el riñón; la presión sobre dicho punto apenas era dolorosa; en cambio, dos ó tres centímetros por encima lo era mucho. Espontáneamente, la enferma no se quejaba más que con la extensión y flexión laterales forzadas del cuerpo, es decir, con los movimientos extremos.
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Con estos datos ¿qué diagnóstico hacer? Se pensó en una apendicitis; pero el encontrarse una colección líquida formando, ó pareciendo formar, una sola masa con el riñón, y el hecho indicado por la enferma de haber tocado un cuerpo duro el día del ataque, hacían también pensar en una hidronefrosis por retención de un cálculo ó en una pielitis. De momento quedó el diagnóstico en suspenso. La enferma no tenía fiebre, comía bien; recogida la orina, era de aspecto y cantidad normal, se levantaba todos los días. Por si podía darnos alguna luz, fué mandada á casa los Doctores Comas y Prió para que sacasen una radiografía de la región renal, que resultó negativa. A todo esto pasaron ocho días, se volvió á examinar detenidamente la enferma, encontrando los mismos síntomas con la variante que el tumor había disminuido más de la mitad. A los cinco días se repitió el examen; el tumor había quedado reducido á una zona de empastamiento perfectamente aislable del riñón; los dolores á la presión continuaban. El diagnóstico de apendicitis quedó establecido y la intervención indicada. Al practicar ésta se encontró el apéndice por detrás y arriba del ciego, ulcerado y partido á i centímetro de la punta y dentro de una cavidad, de la que salió una pequeña cantidad de pus y un cálculo estercoráceo. Se extirpó el apéndice y se drenó la cavidad; la enferma está curada.

Como se ve, es éste un caso muy atípico de apendicitis, en primer lugar por su localización alta, y segundo por la rápida desaparición del absceso. Las apendicitis altas, si bien es verdad que no son ninguna excepción, son las menos frecuentes porque necesitan que el apéndice se dirija hacia arriba y esta posición no abunda tanto como las laterales é inferior. Con los datos proporcionados por la enferma y el resultado de la exploración, nada tiene de particular que se dudase si era una apendicitis ó una hidronefrosis por retención de un cálculo; recordemos que la enferma (mujer delgada) nos dice que al ponerse la mano en el vientre, el día del ataque, encontró tenía un bultito que podía muy bien ser un cálculo renal; ahora, después de desarrollados los hechos y sobre todo después de operada, creo que lo que ella encontró sería el cálculo estercoráceo (si es que realmente encontró algo, es decir, si no se engañó).

La desaparición rápida del absceso peritifilitico también es un hecho poco frecuente, porque supone el vaciamiento del pus en un órgano vecino; en este caso dada la posición del apéndice no podían ser más que el ciego ó el mismo apéndice; yo me inclino á creer que se vació por este último, pues estando del todo partido tenía el pus un camino, aunque estrecho, bastante expedito para no tener que fraguar una nueva vía.
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de la anchura de una cánula de traqueotomía para niños de cinco á siete años.

En cuanto á los instrumentos usuales para la traqueotomía se empleará la cánula de Krishaber de plata; é insistimos en esta última condición porque éstas tienen el pico aplanado lateralmente y de esta manera se insinúan con facilidad por la incisión de la tráquea entreabierta por el dilatador que acabamos de describir; en cambio, las cánulas de Krishaber de otros metales tienen el pico hemisférico.

TÉCNICA DE LA TUBO-TRAQUEOTOMÍA.—Se practica primariamente la intubación, según las reglas usuales, pero empleando los tubos modificados descritos y sin retirar el fiador.

Se acuesta después al enfermo poniendo la almohada clásica debajo del cuello, almohada que puede ser más pequeña que con la traqueotomía simple, porque el tubo que está en la tráquea hace que ésta sea más perceptible. Al alcance de la mano izquierda se coloca el fijador-dilatador y al alcance de la mano derecha el bisturí y la cánula traqueal.

Con el índice izquierdo se reconoce la tráquea, que se distingue fácilmente gracias al tubo que hay en su interior, y con el pulgar y el dedo medio de la misma mano se sujetla la laringe. Con la mano derecha se toma el bisturí, procediéndose á la incisión cervical por capas hasta llegar á poner al descubierto la tráquea, si

FIGURA III

los tejidos blandos pretraqueales son gruesos, colocando un separador usual y sin preocuparse mucho de la hemorragia; pero si estos tejidos son delgados puede abrirse la tráquea directamente. En uno
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También es raro que, habiendo estado el apéndice cinco semanas dentro de un absceso producido por el mismo no se hubiese gangrenado y eliminado, siendo éste un caso más que viene á demostrar que el cirujano no debe contentarse con la abertura de un absceso pericecal, sino que, siempre que pueda, debe ir á buscar el apéndice para extirpar todo lo que de él quede. Así, y sólo así, podrá tener la seguridad de que el enfermo no padecerá otro ataque de apendicitis, pues no siempre que se forma el absceso se gangrena y elimina el apéndice, y muchas veces, aunque lo haga, es sólo en parte, quedando por lo tanto una porción de aquél dispuesto á enfermar otra vez.

Por último, y como á nota clínica, citaré el caso de una mujer que se reventó á los nueve días de operada.

Se trata de una mujer de 34 años, operada de hemato-salpinx doble, por lo que se le extirparon los anexos, dejando drenaje lateral y suturando el vientre en tres planos, técnica que se viene haciendo desde hace algunos años. A los tres días de la operación se le declaró una pneumonia que puso en peligro su vida. A los nueve días de la operación, por la noche, en un acceso de tos, sintió un fuerte dolor en el vientre, como si se le abriera: sacado el apósito, se encontró la herida completamente abierta en sus dos tercios superiores, por la cual salía una buena porción de epiploon. Llevada, sin tocar nada, á la sala de operaciones, se redujo el epiploon y se hizo sutura en masa por cuatro puntos aislados, y después sutura continua de la piel. A los 23 días la enferma salió completamente curada.

Este sí que es para mí un caso completamente nuevo, ya que no solamente no había visto ninguno, sino que tampoco lo he encontrado citado en ninguna parte. Y, francamente, no sé qué consecuencia sacar de él, ya que sólo me ha enseñado que esto puede suceder, pero no sé cuál modificación puede hacerse en la técnica para prevenirlo. Tres suturas distintas: una del peritoneo, otra de músculo y aponeurosis, y otra de piel, dejando el drenaje por fuera, parece deberían ser garantía suficiente, sobre todo al 9.º día de la operación, precisamente al en que es de regla sacar, ó por lo menos aflojar, la sutura profunda, ó sea, la de peritoneo y músculo.

La consecuencia que he sacado es que se trata de un caso tan sumamente aislado, raro é inexplicable, que en nada debe influir para buscar otra técnica, de la misma manera que no han dejado de arrancarse muelas, á pesar de que todas las obras consignan que una vez murió un individuo de hemorragia porque era hemofílico.

Dr. Soler Juliá.
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Congresos y Academias

¿SIMPLICIDAD Ó COMPLEJIDAD EN LA PRESCRIPCIÓN MÉDICA?

Discurso inaugural en la Real Academia de Medicina y Cirugía
(23 Enero de 1911)

POR EL
DR. VALENTÍN CARULLA

(Conclusión)

COMPLEJIDAD EN LA PRESCRIPCIÓN MÉDICA

Constituyendo la fórmula médica una de las partes integrales de la prescripción y acabando de ver que debe ser compleja, la complejidad sube de punto al elevarnos de la ordenanza farmacológica á la prescripción de los diversos agentes terapéuticos con los cuales contamos para tratar la enfermedad; dilatando así los horizontes de nuestra intervención y estatuyendo el plan terapéutico apropiado, en armonía con las exigencias de la clínica y al unísono de las modernas orientaciones físico-químicas y fisiológicas.

Comentada la complejidad farmacológica, debemos esbozar la mentada complejidad en los demás agentes no farmacológicos, en la asociación de todos ellos, constituyendo los planes terapéuticos, y en lo que podemos apellidar, más que régimen del medicamento, régimen del agente terapéutico.

¿Complejidad en los agentes no farmacológicos? — No será necesario para justificar que existe en los mismos, cual antes queda razonado para con los medicamentos, el recorrer todos y cada uno de los de empleo diario. Bastará á nuestro objeto tomar algunos, al hojear la serie, para servir de contrôle á nuestra afirmación.

A las prácticas de gimnasia, que bien pudiéramos llamar acrobáticas, con sus ejercicios de trapecio, anillas, paralelas, etc., y que tendían al desarrollo exagerado de algunos grupos musculares, sucedió la gimnasia sueca, cuya característica consistía en hacer obrar aisladamente ora un grupo muscular, ora una articulación, sin consorcio con las demás; haciéndose susceptible de medida y resultando hasta cierto punto dosificable; sucediéronse las actitudes fijas, los movimientos activos, la gimnasia con opo-
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sición de fuerza á beneficio de un ayudante ó sirviéndose de resortes y así llegamos á la actual mecanoterapia, cuyo fundamento consiste en substituir á la variabilidad representada por un gimnasta, por la acción matemática de un aparato, aparato que provoca movimientos metódicos y cuya fuerza, extensión y energía se han regulado de antemano (Legrange). Contamos con aparatos de movimientos activos, uno para cada articulación, uno para cada grupo muscular. Aparatos de movimientos pasivos para la totalidad del cuerpo, parciales, y para cada movimiento, especializados en diversos sentidos; amén de otros tantos de masaje mecánico, activos, pasivos, de ortopedia, enderezamiento estático, etcétera. Todos ellos gradúan el movimiento, lo descomponen, lo limitan al punto enfermo y evitan las substituciones, dadas las cuales los músculos ó articulaciones sanas fueran instinctivamente en auxilio de las enfermas al objeto de reemplazarlas.

¿Cuán complejo no resulta, pues, el agente mecanoterápico, habida en cuenta los aparatos que deben utilizarse en cada caso, así como el grado de resistencia de la palanca, velocidad é intensidad del movimiento, duración y número de sesiones, etc.?

¿Y qué diremos de la moderna electroterapia? Día por día se evidencia como verdad inconcusa lo que expresa D'Arsonval cuando dice que la electricidad no es un agente terapéutico único y simple, y sí un agente físico proteiforme, cada una de cuyas modalidades, corrientes continuas, descargas estáticas, el efluvio, la corriente sinusoidal por ejemplo, poseen acciones fisioterapéuticas que les son propias.

Desde los triunfos de Remarck y de Duchenne á la actualidad en que nadie disputa á la electroterapia el derecho de ciudadanía que le corresponde en el arte de curar; prácticas empíricas que fueron, se han convertido en métodos racionales, y del instrumental asaz deficiente y engorroso que fué, ni el recuerdo queda, al contemplar la precisión y pluridad de los actuales.

Han vuelto, cual indicaba el malogrado Bertrán y Rubio, en el campo de la electroterapia lo que antes se apellidara electricidad á secas ó electricidad estática; pero al revivir la franklinización ha sido pertechada de nuevo instrumental. Aparecieron las grandes intensidades, las altas potenciales y altas frecuencias, los rayos Röntgen, los rayos químicos de Leduc, la electrolisis intersticial, el calórico radiante obscuro y el luminoso, los baños de luz eléctrica, etc., complicando el problema por lo que á instrumental se refiere y á la electividad de acción y de efectos de cada una de las mentadas adquisiciones.

Las corrientes de Morton, franklinización mediata de Tripier, los trabajos de Herzt sobre oscilaciones eléctricas, la moderna