ferjorosa/bne-hemeroteca-ocr-xix huggingface dataset:
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1911-07-01 00:00:00), página 23

periné, se llega insensiblemente al procedimiento de Freyer, quien en realidad, como dice muy bien Füller, no hizo más que perfeccionar el drenaje por el hipogastrio mismo y serle posible operar un sinnúmero de casos desde el principio.

PROSTATECTOMÍA PERINEAL TOTAL (1).

A las investigaciones de Gosset y Proust sobre la anatomía del periné, se debe el procedimiento divulgado por Albarrán, haciendo de él una operación bien reglada, conocida por todos los urólogos.

Inspirados en el procedimiento de Dittel, estos autores introducen las siguientes modificaciones: la extirpación sub capsular de la próstata al abrigo de una hemorragia importante permitiendo la ablación metódica de cada uno de los lóbulos prostáticos, basado ello en el estudio anatómico de la cápsula prostática; por otra parte la abertura metódica y primitiva de la uretra prostática para poder efectuar la hemisección completa de la glándula, ya que permite introducir el dedo en la vejiga, explorar su cavidad y facilitar la ablación de los lóbulos prostáticos, que determinan prominencia en la vejiga, y si hay lóbulo medio pediculado o facilmente enucleable, poderlo hacer de dentro á fuera.

Los detalles de la técnica, á más de que me saldría de los límites que me he impuesto para este trabajo; son tratados con tanta minuciosidad en el Tratado de Medicina Operatoria, obra magistral de Albarrán, que no tendría más recurso que copiarle fielmente. A ella nos hemos ceñido en las intervenciones por la vía perineal; tengo la seguridad que tantos cuantos han tenido ocasión de verle practicar algunas veces, habrán sido otros tantos en ejecutarla y en admirar su pericia al darnos cuenta de las dificultades que teníamos que vencer. En manos no habituadas es operación difícil; en los más adiestrados, como Albarrán, Leguen, Hartmann, también les hemos visto presentárseles grandes dificultades.

Accidentes y complicaciones. — La hemorragia, cuando se ha penetrado en el verdadero espacio «decodable», es rara, pues estando entre las dos hojas aponeuróticas apenas si hay que hacer ninguna ligadura. Pero las heridas del bulbo de la uretra, por lo desarrollado que se presenta en las personas de edad no son muy raros; aunque pueden evitarse siempre, producen bastante hemorragia, lo mismo que el abordar la próstata entre la fascia posterior y la pared anterior del recto. Pero ambas pueden evitarse

(1) Más propiamente subtotal, ya que se respeta la uretra prostática y parte del tejido prostático periuroctral.
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1911-07-01 00:00:00), página 24

siguiendo una buena técnica. Lo más frecuente es la herida del recto, hasta el punto que rara es la estadística algo numerosa en que no se haya observado sobre todo en las primeras intervenciones que se practican. Hartmann, Pusson, Albarrán, Rochet y Rafín, todos habiendo practicado muchas intervenciones la han producido. Ayudando al Dr. Mestre nos ocurrió en un caso tal accidente, pero sin consecuencias por habernos dado cuenta en seguida y haber practicado dos planos de sutura entrecortada.

Las fistulas consecutivas á las heridas del recto, son producidas ya por la sección de todas sus túnicas, como también causadas por la simple denudación, de su capa externa; seccionada en parte la capa muscular del recto, el resto se esfieala al cabo de algún tiempo, estableciéndose así una fistula que generalmente no es antes de los 10 á 12 días. No solamente el haber interesado el recto puede dar lugar á la formación secundaria de una fistula rectouretral, sino una compresión sostenida contra las paredes del mismo por tubos de drenaje de vidrio, por ejemplo, produciendo una verdadera usura de sus paredes, pueden producirla.

Las fistulas secundarias ofrecen dos tendencias, á la curación espontánea, como ocurrió en un enfermo operado con el doctor Mestre; ó bien hacia la agravación como en el caso de Czerny, en que una fistula al principio de pequeñas dimensiones, aumentó de una manera extraordinaria, requiriendo una intervención ulterior para cerrarse. Por más que aparece este contratiempo de los 10 á los 15 días, las hay más tardías. Otro caso de Czerny evidencia que hasta las 4 semanas puede presentarse.

En la generalidad de los casos se reduce el accidente á la salida de algunas gotas de orina por el recto, y su duración es variable, pues si bien hay muchos que tan sólo se manifiestan durante algunas semanas, otras persisten durante muchos meses, precisando una intervención complementaria para curarlas. Es de notar que la herida del recto no tiene que producir forzosamente una fistula, ya que suturándolo debidamente según llevamos dicho, cicatriza completamente.

Las fistulas uretro-perineales son también frecuentes, aunque no tanto como las anteriores. Son debidas á la forma en que debe efectuarse el drenaje en esta intervención, pero los cirujanos que más la han practicado, las observan más raramente. Constituye un defecto en la cicatrización de la herida perineo-uretral, pero cuando la intervención ha sido lo más completa posible y sobre todo cuando ha sido suficientemente bien calibrada la uretra posterior resecando las porciones exuberantes que quedan en la misma, por las transformaciones producidas por la hipertrfia, tal como se hace siguiendo la técnica de Albarrán, son más evitables. Consecuencia del drenaje cisto-perineal, pero
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1911-07-01 00:00:00), página 25

siendo imprescindible para evitar la infección y la infiltración de orina, estas fistulas quedan reducidas al menor lapso de tiempo posible, precisamente cuando aquél está bien establecido.

En general, la herida perineal cicatriza entre 5 á 7 semanas. Excepcionalmente en menos, como los casos de Albarrán en 18 días y de Lozano de Zaragoza en 20 días, por más que el enfermo ya orine casi del todo por el pene á las 3 ó 4 semanas.

Desde las fistulas definitivas de Murphi (cuatro casos) y de Goodfellow (durante 7 y 8 meses) hasta las menos rebeldes durando de 2 á 4 meses, como las observadas por Oroquieta, Arrese de Bilbao, Lozano. Escribano de Granada. Molla de Valencia; en fin, por casi todos los cirujanos de España que me han comunicado sus observaciones, hay todas las gamas de duración. Acaban por curar espontáneamente en general, como ocurrió con nuestro primer operado, que curó á los 4 meses después de haberle sometido á varias dilataciones uretrales.

De entre 233 observaciones extranjeras se cita esta consecuencia en 24 casos. Entre la Española de 68 casos, en 8 corresponde á las primeras una porción cerca del 10 por 100, y á las segundas de un 12 por 100.

La incontinencia de orina, raramente definitiva, temporalmente se observa en muchos casos, siendo casi la regla que al principio los enfermos no se den cuenta del acto de la micción, pero suele desaparecer á los pocos días de haber sacado la sonda. La incontinencia diurna es de pronóstico favorable, pero cuando es diurna y nocturna á la vez, es de mal pronóstico, pues en éstos son en los que se han observado los incontinentes definitivos, constituyendo ello precisamente uno de los puntos negros de la operación. No se sabe á qué obedece fijamente, pero si el que ha coincidido con la ablación de grandes próstatas ó cuando la operación ha sido muy laboriosa.

Es discutible que existan estrecheces traumáticas después de la operación, como señala Scenny y Goodfellow, ya que á estos operadores les sucedió tal contingencia después de la sección total de la uretra por cáncer. Aunque no se observan verdaderas estrecheces, el cateterismo en los prostatectomizados suele tenerse que efectuar, al principio al menos, con mandril por existir una desviación de la uretra; desviación que con el tiempo desaparece. Yo lo he comprobado en dos prostatectomizados, que he podido sondarles al cabo de más de un año de ser operados, exigiendo uno de ellos, no solamente el empleo del mandril, sino también el desviar la sonda hacia un lado para poder penetrar en la vejiga, que ofrecía por cierto un residuo de 50 gramos, después de la intervención. Oreja, de San Sebastián, nos da cuenta de una estrechez post-operatoria.
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1911-07-01 00:00:00), página 26

Las orqui-epididimitis pasajeras algunos días después de la intervención no son raras, pues en casi todas las estadísticas se observan algunos casos. Albarrán en sus 30 primeros, ya observó 12; en general se trata de formas atenuadas, siendo las supuradas rarísimas. Rafín cita dos casos. La ligadura de los conductos deferentes no ha dado siempre buenos resultados, y quizás tenga más influencia una buena asepsia de la herida perineal.

La decadencia genital es casi fatal en la prostatectomía perineal. La falta de eyaculaciones es muy comprensible por la sección de los conductos eyaculadores; pero como las erecciones también son abolidas en la mayoría de los casos, hace suponer que quizás los conductos eyaculadores forman parte de una zona erectógena, punto de partida de reflejos necesarios para la erección. Con el procedimiento de Joung respetando la parte central de la próstata y con ella la porción preespermática que contiene los eyaculadores, se observan muchos casos, no todos, de genitalidad conservada; aproximadamente en un 50 por 100 de casos.

De varios enfermos prostatectomizados por varios operadores de esta capital, uno solo hizo constar, que contra lo que le habían advertido, la intervención no le influyó en lo más mínimo respecto á las erecciones y eyaculaciones.

Este es otro punto negro de la vía perineal, no obstante la edad de los enfermos operados que no se avienen á renunciar aún del ocaso de su virilidad.

VALOR TERAPÉUTICO DE LA PROSTATECTOMÍA PERINEAL

Mortalidad. — Ésta, según las estadísticas es bastante variable; Escat, de 614 casos, halla 51 muertos ó sea un 8·2 por 100; Desnos, en un total de 1,507 observaciones, 136 de mortalidad ó sea un 9·2 por 100; Proust, de 724 casos obtiene una proporción de un 6 por 100; é igualmente Watson en una de 530 casos. Nosotros de 1,000 casos 81 de mortalidad, ó sea el 8 por 100.

La estadística española que hemos podido recoger, y que suman 58 casos, arroja con sus 6 defunciones, un 11 por 100.

Pero hay que tener en cuenta que la mortalidad difiere mucho según se tenga en consideración la clase de estadísticas. Las numerosas, como las de Albarrán, arrojan ya menos que de 109 casos, tiene solamente 4 muertes, y Joung, de 238 solamente 7; en cambio Pousson de 28 casos 4 y Rochet de 27, 6, ó sea nada menos que un 17 y 23 por 100 respectivamente, proporción aún mayor que la que se deduce de la pequeña estadística española que nos ha sido dable formar.

En la mortalidad, más que en la operación y su duración, pues los que la hemos practicado, nos ha admirado cómo sopor-
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1911-07-01 00:00:00), página 27

tan los viejos prostáticos operaciones duraderas y laboriosas; lo que influye más, es el estado del enfermo, ya que analizando bien las operaciones vemos que en los casos de retencionistas poco ó nada infectadas y con buen funcionalismo renal la mortalidad es muy pequeña; mientras que en las retenciones incompletas con distensión, y sobre todo en los muy infectados ó en los que el funcionalismo renal es deficiente, la mortalidad es bastante elevada.

Las causas de ella, si bien no consta en muchas observaciones por las que nos hemos podido formar concepto son las siguientes: excepcionalmente por hemorragia durante y después de la operación; nosotros solamente podemos señalar los casos de Louveau y Legueu muertos de hemorragia, el de este último extrayendo una próstata de 105 gramos. El schock no lo encontramos señalado más que cinco veces. La operación de por sí es poco grave; teniendo en cuenta la edad avanzada de los enfermos que se operan, el estado general y hasta el mal estado renal, la operación puede considerarse como una de las intervenciones benignas de la cirugía urinaria, debiendo sobre todo tal benignidad, á la vía por la cual se ejecuta y al drenaje que la acompaña.

En la mayoría de los casos, lo que ocasiona más ó menos directamente la muerte, son el mal estado general, la infección urinaria subaguda ó crónica y las deficiencias del funcionalismo renal.

De entre las 6 defunciones de la estadística española, tres corresponden á estas causas probablemente, pues murieron los enfermos con el cuadro de nremia y anuria.

Vienen en segundo lugar las complicaciones bronco-pulmonares por la excesiva duración del tratamiento post-operatorio, dando lugar el decúbito demasiado prolongado, á congestiones hipostáticas de los pulmones, determinando fácilmente otras complicaciones temibles en los viejos prostáticos.

En algunos casos la causa de la muerte es la continuación de los accidentes infectivos agudos; de ahí el no operarlos en estas condiciones; como también puede ser debida, como por todo acto quirúrgico, á la infección operatoria. La muerte por embolia es señalada en algunas observaciones, como también algunos accidentes y consecuencias del cloroformo; realmente hay ventaja en estos enfermos, en practicarles la anestesia raquidea, pues es muy probable que, existiendo en muchos lesiones renales más ó menos avanzadas, la acción del cloroformo sobre los riñones en estos casos puede determinar la anuria.

En las observaciones extranjeras, se citan algunas muertes tardías; Joung entre 50, tres de á cinco á seis semanas; Hartmann tres también, de seis semanas á siete meses; Albarrán un
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1911-07-01 00:00:00), página 28

caso á los 45 días, etc.; pero en la pequeña estadística española, no he visto citado ningún caso de éstos. Por más que no deben atribuirse á la prostatectomía directamente, las malas condiciones en que se halla el prostático, es lo que causa estas muertes tardías, que sin la operación quizás no hubieran tenido lugar.

Resultados de la prostatectomía perineal. — Los inmediatos llaman la atención por lo favorables: en los infectados antes de ser operados (1), la orina se modifica, en bastantes casos rápidamente y la fiebre remite mucho; lo mismo que acontece con la uretrotomía interna, ocurre que algunos prostatectomizados, como nosotros hemos visto uno, que teniendo antes de la operación la orina sumamente purulenta y con olor amoniacal, desaparece al día siguiente toda emanación y á los pocos días, ser notablemente más clara la orina, siendo debidos estos resultados favorables al drenaje perfecto que con ella puede lograrse. Pero en cambio tiene el inconveniente que la herida perineal tarda á cerrarse, y por más que las micciones espontáneas tienen lugar variablemente entre los 20 á 40 días, persisten frecuentemente durante mucho tiempo las fistulas de que hemos ya dado cuenta, que parece se cierran para volverse á abrir, constituyendo á veces un verdadero tejer y destejer, como lo atestiguan un sin fin de observaciones y de los mejores operadores. En los casos no desfavorables ya hemos dicho que precisan de cinco á ocho semanas para que la herida perineal cicatrice completamente. Esto es lo que hemos observado nosotros, y lo que vemos ha ocurrido en los casos que me han comunicado nuestros compatriotas.

Los resultados remotos son muy variables, y por lo que veremos, no siempre llega el prostatectomizado por la vía baja á ver recompensada la lentitud en que se ha operado la cicatrización del periné. Los examinaremos según las diferentes clases de retención.

En la retención completa reciente, es en donde se han obtenido más éxitos; llegau á unas dos terceras partes de los enfermos operados con ella, sin que después tuvieran ningún residuo. Éste, cuando persiste generalmente, no excede del 50 por 100. Nosotros no hemos operado ni visto intervenir por la retención completa reciente, pues los enfermos no aceptan la intervención tan fácilmente. El Dr. Escribano, de Granada, da cuenta de un enfermo operado en estas condiciones sin residuo, después de la intervención. El Dr. Oreja, de San Sebastián, nos comunica doce observaciones de la misma, seguidas de éxito.

En las retenciones crónicas completas, por más que sus resul-

(1) Si no han llegado á producir lesiones acentuadas en los riñones, pues en éstos lo que se produce es más probablemente la muerte.
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1911-07-01 00:00:00), página 29

tados puedan compararse con los de la anterior, no son tan buenos ya por haberse practicado la operación incompletamente, ya por las alteraciones de la musculatura vesical; en más enfermos que en la forma anterior persiste algún residuo, el que llega á ser más considerable, de 100 y á veces excediendo á esta cantidad. No obstante éste, después de la intervención, tiene tendencia á disminuir, habiéndolo notado esto en nuestro primer operado en el que un residuo de 60 gramos llegó á ser menor de 20 gramos al cabo de once meses. Albarrán cita casos análogos, pero dice que si al cabo de un año persiste aún, puede considerarse como definitivo.

Las retenciones incompletas crónicas son las que menos resultados tributan de la operación. Los enfermos se tienen que son- dar después de la intervención muy á menudo, y puede asegurarse que no hay estadística poco ó muy numerosa en que no hayan resultados incompletos en esta forma. En seis casos observados por G. Asua, operados por Albarrán y Marión, vió persistir el residuo, y en uno de ellos, éste era de 250 gramos, ó sea mayor que antes de ser operado, orinando con dificultad sólo unos 50 gramos. Pero hay que hacer constar que la operación lo disminuye, si no lo suprime en la generalidad, y puede aún reducirse más al cabo de algún tiempo, por efecto de una especie de regeneración de la musculatura vesical, y aun quedando residuo, su aspecto suele cambiar, pues la orina se aclara, la polaquuriuria disminuye y el estado general de los enfermos mejora.

Pero los resultados más desfavorables se muestran en las retenciones incompletas con distensión, pues las lesiones de esclerosis renal acentuada que las acompañan, ocasionan frecuentemente la muerte de los enfermos por inhibición renal, y cuando no sucumben, es en las formas en que se nota que el residuo es igual ó poco menos que antes de ser operados, por la impotencia, que tiene la vejiga de éstos en recobrar su poder contráctil. Durante mi estancia en la clínica Neckert, cerca de dos años, de seis enfermos operados en estas condiciones, cinco por Legueu y otro por Cathelin, murieron tres de ellos, dos de anuria y otro por infección ascendente (con lesiones de nefritis y peri-nefritis supurada). De los dos restantes, uno conservó un residuo de más de 100 gramos, y otro un remanente de menos importancia, con una polaquuriuria muy acentuada. No obstante hay que citar dos casos de Hartmann curados completamente; otro de Murphi, dos de Albarrán y algunos otros, en los que la curación fué completa. Cuando los enfermos por no haber sido sondados no están infectados (lo que ocurre raramente), la vejiga sin las lesiones de esclerosis vesical consecutiva á la cistitis, puede aún regenerar su contractilidad.
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1911-07-01 00:00:00), página 3

ocupación, ó bien de una finalidad tendenciosa de la que debiera huir la ciencia, sin que quiera significar con esto que el Dr. Farreras persiguiera esta finalidad.

Voy ahora á examinar el problema bajo el mismo concepto ó punto de vista del Dr. Farreras. Su razonamiento es de una claridad meridiana, por lo cual es fácil hacerse cargo del valor de sus argumentos, reducidos á los conceptos siguientes: 1.º, que por razón de que la redención á metálico puede llevarse á cabo con solas 800 pesetas, únicamente van al servicio militar los pobres, muy pobres, 2.º, que los pobres muy pobres tienen menores resistencias orgánicas que los demás individuos; 3.º, que por esta razón la tuberculosis en el ejército español es tan crecida, y 4.º, que por esto reviste una forma tan mortífera y aguda.

Lo que se ocurre en el acto, al hacerse cargo de las resultancias anteriores, es que de ellas debe deducirse la necesidad de hacer una selección á la inversa, ó sea, la de no admitir en el ejército á los hijos de los pobres, muy pobres. Y puestos ya en el camino y sentando como á base el de que las resistencias orgánicas son mayores á medida que aumentan los recursos pecuniarios, el sistema de reclutamiento para el ejército debería fundarse en considerar el servicio militar como una dignidad, como un honor, y en este sentido no admitir como reclutas más que á aquellos cuyas familias tuviesen una renta, cuanto más crecida mejor. No hay duda que este modo de ver tiene sus razones en que apoyarse: sólo tiene una en contra; y es que no es prácticamente factible en el estado actual de las costumbres.

Que los pobres muy pobres tienen un caudal menor de resistencias orgánicas en razón de llevar á cuestas las privaciones, hambres y desnudeces propias de sus progenitores es una afirmación científicamente muy simpática. Empero, en su contra hay una observación de sentido común, observación muy dolorosa pero no menos exacta por ello. Y es ésta la de que los individuos que no han podido resistir á estas causas destructoras han muerto, y así no llegan á la juventud más que aquellos organismos de firme herencia energética, capaz de suplir aquellas deficiencias. En cambio, en las clases más acomodadas, organismos débiles, defectuosos, nacidos con pocas resistencias, viven y crecen al calor de precauciones y cuidados y gastos, siendo, al llegar á la juventud, sujetos hasta cierto punto delicados y necesitados por hábito ya de ciertas condiciones para resistir á los embates de la vida.

De modo que si los pobres, muy pobres por serlo tienen disminuida su resistencia orgánica, estando por otra parte adaptados á una serie de privaciones de todo orden por razón de su mis-