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de unos 40 gramos, otro la orina aún bastante turbia, pero antes de ser operado estaba muy infectado. De nuestros seis operados particulares, en uno que ofrecía una retención incompleta, datando de más de seis años, infectada y con un residuo de 160 gramos, conservó á los dos meses de la intervención 60 de residuo, y á los diez no llegaba á 20; caso análogo á la de mi primer prostatectomía perineal.

La estadística de Freyer es realmente extraordinaria por sus resultados, y que en el año 1909 ya dí á conocer extractado del The Lancet (1). 600 casos operados y correspondiendo á edades comprendidas entre los 45 y 89 años, siendo el número de octogenarios de 47, y el peso de las próstatas oscilando entre 8 á 500 gramos. De estos 600 operados tuvo 37 muertos, correspondiendo pues á un 6 por 100, habiendo entre los mismos algunos causados por afecciones no urinarias. Los demás curaron con reintegración completa de su funcionalismo vesical, y genital en muchos, vaciándose completamente la vejiga y no teniéndose que sondar.

En los casos por retención crónica incompleta con gran distensión de la vejiga, y que por la vía perineal tanta mortalidad proporciona, parece que, según los resultados de Nicolich de Trieste, que operó cinco en estas condiciones, con una sola defunción, otros dos de Pauchet d'Amiens; Loumeau de Burdeos y Guiard de París, con muy poca mortalidad, sería preferible la prostatectomía transvesical en uno ó en dos tiempos para los infectados, que el cateterismo, el que á la larga infecta gravemente el aparato urinario. No nos es posible formarnos opinión respecto este punto importantísimo, por las observaciones españolas, pues uno de los pocos operados en estas condiciones, el mio murió á los 3 días con el cuadro de uremia y anuria, debido probablemente á las lesiones renales preexistentes. Por lo tanto, creemos que es necesario esperar á que las observaciones sean mucho más numerosas, á fin de podernos formar un verdadero criterio, á pesar de algunos éxitos completos obtenidos.

En resumen, todo hace creer (aunque no se sepa ciertamente, dada la vaguedad de muchas observaciones) que para la transvesical no hay que distinguir entre las retenciones completas y las incompletas, pues ambas benefician igualmente de la intervención.

Tales son los resultados urinarios de la misma, y los genitales, como hemos dicho, parece que están respetados en muchos operados, quizás en la mayoría; aun precisan menos las observaciones referentes á este punto.

(1) Revista de Medicina y Cirugía de Barcelona, núm. 8, 1909.
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Comparando esta intervención con la perineal, tiene muchas ventajas y un solo inconveniente, pero de monta, la mortalidad. Aparte los buenos resultados y el estar casi exenta de consecuencias, que es lo que debe inclinar más el ánimo del cirujano al decidirse por la transvesical, tiene sobre la perineal la gran ventaja también de ser sumamente más fácil, y precisamente en los casos en que la perineal es muy laboriosa, ó sea en los de grandes próstatas adeno-miomatosas. Encontrando un buen plano de clivaje, la próstata, como llevamos dicho, puede extraerse, ó mejor dicho, las masas de neoformación, en pocos minutos, mientras que por la perineal los casos de grandes próstatas, cuestan mucho más. En cambio en las pequeñas, la enucleación suele ser dificilísima, sobre todo cuando son demasiado adenomatosas ó blandas, al igual que en los casos de prostatitis hipertrófiantes. Siempre recordaré un caso de estos que ayudé á operar, al malogrado doctor Rusca, operación que fué laboriosísima, y seguida de muerte por colapso ó schoch á las veinticuatro horas. Pero como en general las hipertrofias no suelen pertenecer á este último grupo, y además tenemos medios para darnos cuenta de ellas (tacto rectal y cistoscopia) podemos continuar creyendo que en la mayoría de los casos es mucho más fácil que la perineal. La próstata, en el sentido de sus neoformaciones ó sea la causa si no total de la mayoría de los trastornos del prostatismo, se saca más completamente por el hipogastro que por el periné; pero en el concepto anatómico ó sea de la próstata en conjunto, es aún menos completa por la vía transvesical, pues precisamente el buen plano de enucleación está entre la cápsula y la próstata atrofiada, de que dimos cuenta con el doctor Motz y las masas de neoformación, y por lo tanto, lo que se saca fácilmente es lo patológico, quedando lo normal más ó menos atrofiado, mientras que por la vía perineal ocurre lo contrario; nos es más accesible el extirpar, si se quiere, la cápsula y la próstata atrofiada, mientras que pueden escapar más fácilmente alguna neoformación peri-uretral ó subcervical. El mismo lóbulo medio, cuando existe, es enucleado con el resto con facilidad, y muchas veces con la perineal ofrece grandes dificultades. Todo esto aparte de la gran ventaja y facilidad en poder sacar los cálculos secundarios tan frecuentes.

Además, ya hemos señalado que el curso post-operatorio es mucho menos lento que en la prostatectomía perineal. Según nuestra experiencia, aquél es, todo lo más, de la mitad; explicándose ello fácilmente, pues no hay herida del recto, y por la falta de drenaje declive que tiende fácilmente á la producción de la fistula. Éstas son raras en relación al número de prostatectomías practicadas por estas vías.

Al lado de estas ventajas positivas ofrece el inconveniente de
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su mortalidad más elevada, y esta gravedad superior es debida á varias causas, y en primera línea á que el drenaje subpubiano es menos eficaz que el cisto-perineal, éste según las leyes de la gravedad y aquél contra las mismas; pero gracias al diámetro del tubo de Freyer y á sus paredes espesas, quedan reducidos al mínimo los inconvenientes de este drenaje de abajo á arriba, pues la facilidad en poder sacar los coágulos por el interior del mismo y de practicar dos lavados diarios á débil presión, hace que se aminoren tales defectos. A más de que, contra la opinión de Freyer, puede establecerse un drenaje uretral ó bien perineal, como es recomendable en los casos de vejiga previamente infectada, ya incidiendo con el bisturí, ya mediante una especie de trócar que termina en dos ramas como unas pinzas, para poder introducir de fuera á dentro un tubo de drenaje hasta la vejiga. De ahí también los procedimientos de prostatectomias combinadas, como los de Delagenier y Cathelin, que trataron de resucitar los de Nicoll y Alexander, pero sin gran éxito.

La mayoría de los operadores que me han comunicado sus observaciones emplean el drenaje de Freyer; Cifuentes y Goyanes han adoptado en algunos casos el tubo de Marion; Pagés practica un taponamiento desde el primer día hasta el tercero, que lo substituye por los tubos Guyon Perier; Bartrina establece el drenaje vesical y uretral desde el principio.

El segundo factor de la gravedad de la intervención es que la herida operatoria está en contacto con la orina, más ó menos infectada, mientras que en la perineal desde el principio se halla exteriorizada por el drenaje cisto-perinical.

Para evitar este inconveniente se han practicado los drenajes perineales, como en la primitiva operación de Fuller, y sobre todo ello indujo á Duval para idear su procedimiento, practicando la unión de la mucosa uretral á la vesical, tapizando así la cavidad que quede después de extirpada la próstata, pero en la mayoría de las veces, no es practicable. Cardenal (1), en algunos de sus operados, coloca dos sondas ureterales, que las hace salir por la uretra, y así obtiene una cicatrización más rápida también.

Otro de los factores probablemente es que la operación es menos reglada; cuando la enucleación es fácil, no hay apenas hemorragia ni producciones de colgajos de mucosa, ni desgarros extensos en la uretra; la operación se hace en muy poco tiempo, y las complicaciones post-operatorias reducidas al mínimo, pero no sucede esto cuando la enucleación es laboriosa, en los casos por ejemplo de próstatas pequeñas y duras con peri-prostatitis, en las que desgarrando la uretra hay gran hemorragia, pudiendo

(1) De Madrid.
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presentarse entonces el colapso, schoch, celulitis-pelviana, flebitis, etc., y si bien estos accidentes no son mortales muchas veces, contrastan con la ausencia de los mismos, ó á su rareza en las intervenciones por la vía perineal.

INDICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO RADICAL

Habiendo dado cuenta de las ventajas é inconvenientes para el cirujano, así como de los beneficios y peligros á que está expuesto el enfermo en los dos procedimientos de ablación de la próstata, claro está que surge espontáneamente el darnos cuenta de que, para oponernos á una afección de evolución lenta, benigna aunque progresiva y susceptible de llegar á poner en peligro la vida del enfermo, pero que con un buen régimen, cateterismos bien dirigidos y asépticos cuando son necesarios, se mantiene en statu quo durante mucho tiempo; para librar pues de esta afección á los enfermos, es necesaria ya una intervención por el periné, hoy poco practicada por sus dificultades y resultados no siempre sin mácula, ó bien por el hipogástrico, de gravedad bastante superior aún á la anterior.

Si en una enfermedad existe un campo más dilatado para dar pie á sostener opiniones, si nó contradictorias, por lo menos bastante divergentes es en la que nos ocupa. Puede decirse que cada cirujano ha podido sostener un criterio siempre algo diferente de los demás, en apreciar cuando termina su misión el cateterismo para dejar el paso á la extirpación de la próstata; y ya se hecha de ver que prescindimos de las indicaciones de las operaciones sexuales á distancia de éxitos inmediatos y aun no constantes y muy mediocres los remotos; ni de las derivaciones del curso de la orina, como las punciones y meato hipogástricos, verdaderamente de excepción las primeras y consideradas las segundas ya hoy día como el primer tiempo de una prostatectomía si la vejiga no ha podido ser bien desinfectada; como tampoco no es ya cuestión de la operación de Bottini la que con resultados no superiores á las prostatectomías, exige instrumental especial y con una mortalidad tampoco inferior á aquéllas; ni tan siquiera hay que reconocer indicaciones para los prostatectomías parciales, que solamente podían ver su justificación, para extirpar por la vía hipogástrica un lóbulo medio, único responsable de los trastornos, caso excepcional.

Hay que ocuparse de las indicaciones de las prostatectomías totales, único tratamiento radical con resultados, haciéndolo primero en globo para tratar de esbozar después las indicaciones respectivas de las mismas.
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Consideraremos primero las indicaciones en los diferentes períodos del prostatismo.

1.º Hipertrofia sin retención. — Periodo inicial.—Solamente por un gran entusiasmo hacia las prostatectomías, ó por temperamento radical quirúrgico, ha podido haber cirujanos que consideren indicada la intervención en el mismo. Los enfermos de esta clase abundan, pues no hay relación entre el tamaño de la hipertrófia y los trastornos de la misma y el residuo vesical; quedando reducido el cuadro sintomático de los mismos á cierto retardo en las micciones y haberlas de efectuar con esfuerzo, sería dar prueba de un intervencionismo enragé el aconsejar la operación para prevenir las fases ulteriores. Solamente la existencia de cálculos podría indicarla, si con la litotricia no fuese posible el destruirlos, ó para prevenir la formación de otros.

2.º Hipertrofias con retención. (a) Retenciones agudas. — En éstas no creemos tampoco que tenga que plantearse la indicación operatoria. El cateterismo se basta por sí solo para hacer frente á este estado, que si bien puede durar más ó menos, muy frecuentemente tarda el prostático algún tiempo, en verlo presentarse de nuevo; pueden pasar meses y años en reproducirse. Pero en los casos en que el enfermo tarda mucho tiempo en ver restablecer las micciones, á pesar de una terapéutica apropiada, entonces, puede aconsejarse la intervención, ó por lo menos dar á escoger al enfermo entre los dos medios; se trata ya más bien en estos casos de retenciones crónicas.

(b) Retenciones crónicas. — En nuestro concepto la prostatectomía, teniendo en cuenta que la hipertrofia es de evolución constante y progresiva, pues cuando una retención se ha instalado crónicamente no desaparece, es cuando está indicada, pero no hay que imponerla, si el cateterismo no presenta dificultades ni causa accidentes; no debe considerarse como necesaria, pero sí una indicación suficiente. Ni somos del parecer de Leguen, que se muestra casi intransigente, con la indicación de la operación en este período, ni de Tuffier, que no opera más que las retenciones complicadas, pues no considera nunca este cirujano la retención crónica como una indicación operatoria.

Creemos nosotros con Proust y quizás con la mayoría de los urólogos, que hay que dar á escoger al retencionista crónico entre el cateterismo del cual difícilmente se podrá desprender, y la operación que debe librarle del mismo, esto con el bien entendido que el cateterismo sea fácil, no provoque accidentes, y no haya otras complicaciones, pues en este caso debe imponerse la operación; es necesaria.

Entre las retenciones completas é incompletas deben hacerse algunas salvedades; ya hemos visto que los éxitos de las prosta-
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tectomías, sobre todo las perineales, correspondían á las retenciones completas agudas y crónicas. Las incompletas parecen beneficiar menos de la intervención, pues el enfermo ilusionado después de haber pasado por un período de retención completa, de ver recobradas las micciones más ó menos penosas, no se sonda ó no lo hace con mucha regularidad, la musculatura vesical acaba por fatigarse, por los esfuerzos sostenidos que tiene que efectuar, para lograr efectuar las micciones. Esta decadencia vesical que llega hasta determinar la distensión de la vejiga, es lo que explica que los éxitos de la prostatectomía sean menos brillantes que en la retención completa crónica, pero con la intervención transvesical los resultados ya son más favorables. Por otra parte, si el resultado no es perfecto, hay casi siempre mejoría.

En las retenciones incompletas con distensión, ya sabemos que el cateterismo acaba por infectar casi siempre estos prostáticos, y la infección unida á la intoxicación crónica que de tiempo suelen presentar estos enfermos, ciertamente que no constituyen muchas probabilidades de éxito para la intervención. Pero hay algunas observaciones que ya las hemos citado, sobre todo de Nicolich, en que no esperando que la infección se haya presentado por el cateterismo, y operándolos en seguida, preferiblemente en dos tiempos por la vía transvesical, como lo hacen Legueu, Guiard, etc., obtienen buenos resultados. No obstante hay que usar de mucha prudencia en los intoxicados crónicamente por la dilatación datando de largo tiempo, de la vejiga, uréteres y pelvis-renal; operar á estos enfermos en estas condiciones, es exponerse á un fracaso seguro. Pero tóngase presente que el cateterismo, aunque más lentamente, fracasa y acaba por dar origen á la infección.

3.º Retenciones sin próstata. — No pretenderemos dejar una indicación bien establecida, pues la cuestión está aún en estudio; «los prostáticos sin próstata», en nuestro concepto, ya pueden ser debidos á «lesiones vesicales», como las demostradas en el trabajo de Motz y Arrese, ó ya puede ser debido á la existencia de pequeños adeno-miomas muy cercanos á la uretra, y que sin dar lugar á un aumento de volumen apreciable de la glándula, como hemos demostrado con el doctor Motz, originan retenciones vesicales. En efecto, hay que tener presente que la ablación de próstatas minúsculas, por decirlo así, ha podido dar los mejores resultados como muchos casos citados por Albarrán, Legueu y Delbet; ello se comprende tan sólo, teniendo en cuenta que si la extirpación de grandes próstatas va seguida de éxito, los hubiéramos tenido igualmente operando á estos enfermos, cuando la glándula ofrecía un volumen mucho menor. Pero hay muchos casos también en los que la retención no se modifica y éstos son
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probablemente los que ven aquélla sostenida por lesiones vesicales bien determinadas, ó por causas aun ignoradas, y clasificadas dentro del grupo de reflejos inhibitorios de la contractibilidad vesical. De manera que en los prostáticos sin próstata no se puede aconsejar la intervención sin dejar de hacer muchas reservas, en cuanto al resultado de la misma, ya que en los enfermos de pequeñas próstatas y con retención incompleta, es en los que más fracasos ó resultados mediocres ha proporcionado la prostatectomía.

Volumen de la próstata. — Acabamos de ver los resultados vesicales operando próstatas pequeñas; por el contrario, parece que en el concepto da facilidad durante la operación y sus éxitos; están éstos y aquélla en razón directa del volumen de la hipertrofia. Es conocida la facilidad y los buenos resultados obtenidos operando próstatas muy grandes por la operación de Freyer; pero en los casos mismos de próstatas pequeñas, si hay lóbulo medio, bien comprobado (á la cistoscopia) podemos esperar un buen resultado de la intervención.

Indicaciones que surgen de la insuficiencia del cateterismo.— Realmente son las más importantes y las que en la práctica hacen decidir más á los enfermos. El cateterismo que hace soportable la enfermedad á los prostáticos, bien practicado según las leyes clásicas de Guyon, y sobre todo lo más asépticamente posible, puede bastar como medio paliativo, aunque no modifique en nada la marcha progresiva del proceso, pero por lo menos impide la distensión vesical, proporcionando las evacuaciones necesarias de la vejiga.

En los casos en que se practica fácilmente y no provoca accidentes, puede aconsejarse la intervención radical, para librar al prostático de la esclavitud de la sonda; pero cuando el cateterismo se hace difícil, es doloroso, provoque uretrorragias, falsas vías y accesos febriles, entonces está formalmente indicada la intervención.

Es más; en los casos muy frecuentes en que sea el enfermo el que se sonde ó que, siendo el médico, tenga que hacerse en malas condiciones, antes de que se presenten accidentes provocados por el mismo, como que éstos pueden considerarse como inevitables, es prudente también aconsejar la intervención.

Indicaciones dependientes de las complicaciones.—Realmente éstas, junto con las dificultades del cateterismo, constituyen las indicaciones más indiscutibles de la prostatectomía.

Hay ciertas formas de uretritis crónicas provocadas por el cateterismo, que hacen que éste sea siempre muy molesto para el enfermo, y no es raro ver que sea el mismo quien solicite verse librado de él mediante la intervención.
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Pero las cistitis persistentes dolorosas y rebeldes á la sonda permanente, hace aún más necesaria la intervención, y lo mismo la pielo-nefritis, cuando no ha comprometido seriamente el funcionalismo renal; en una palabra, las complicaciones infectivas de la vejiga, por lo muy dolorosas que pueden ser y las del riñón por el peligro de que se comprometa en serio el funcionalismo renal, constituyen una de las indicaciones más racionales de la intervención. Con mayor motivo si se han presentado fenómenos de intoxicación, formas de uremia gastro-intestinales, si el funcionalismo renal no está demasiado alterado, pueden beneficiar igualmente de la operación.

Los cálculos constituyen otra indicación del tratamiento radical á fin de evitar la recidiva de los mismos en los prostáticos; pero hay que tener siempre presente que mediante la litotricia, operación sumamente benigna, cuando no concurren grandes dificultades por parte del volumen de la próstata, tenemos un medio eficaz, y con el mínimo de riesgos para librarle de tal complicación. Pero si los cálculos se hacen perpetuos, recidivan con facilidad y el volumen de la próstata dificulta las maniobras de la litotricia, creemos que es legítimo entonces recurrir á la prostatectomía.

Las hematurias repetidas dependientes del estado congestivo de la próstata, y por los traumatismos que ocasiona el cateterismo, constituyen otra indicación de la operación radical.

Posición social de los prostáticos. — Una de las más importantes que hay que tener en cuenta, pues no es probable que un enfermo pobre pueda beneficiar del cateterismo, practicado por el mismo médico ó especialista, y que le exigirían dispendios fuera de su alcance, ó bien suponiendo que los dispensarios estuviesen lo suficientemente organizados para ello, le es preciso entonces el tiempo suficiente, que quizás sus obligaciones en la mayoría de los casos, no les podrían permitir.

En general, la prostatectomía, por este motivo y porque la falta de instrucción necesaria, no les permita comprender y practicar en caso de sondarse ellos mismos, la asepsia más rigurosa posible, está indicada en los enfermos pobres.

CONTRAINDICACIONES DE LA PROSTATECTOMÍA

La edad en general no es ninguna contraindicación, tratándose de una enfermedad propia de los ancianos. Por el contrario, en los prostáticos jóvenes es más delicado proponerles la intervención, á causa de la posible decadencia genital.

Pero las verdaderas contraindicaciones son las formas de hipertrofia sospechosas de ser epiteliomatosas, las prostatitis