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gerlos y que tendrán por herencia un poder anómalo de resistencia á la fagocitosis (Bordet).

Si á beneficio del cultivo en sacos de colodion habituamos al B. mesentericus vulgarus á vivir en el conejo, por ejemplo, adquiere gran virulencia que puede transmitirse á varias generaciones (Vincent).

Multitud de circunstancias influyen además en el hecho bacteriano; la procedencia, los climas, las asociaciones bacterianas, etc., de todo lo cual se deduce que no debemos contar con el carácter siempre igual é invariable de la infección, y por lo tanto con la precisión y fijeza de los medios de evitarla.

En la tuberculosis es donde estas ideas han de tener lugar más apropiado, por cuanto la cuestión de los microbios ácido-resistentes ha venido á dar un nuevo aspecto al asunto. Y como con ello se modificaría el eje higiénico, bien vale la pena de exponerlo aquí en síntesis tan concretamente como me sea posible, puesto que su desarrollo exigiría demasiado espacio.

El clásico bacilo de Koch está caracterizado por su ácido-resistencia y por su falta de saprofitismo, pues «tal como se aisla de los esputos y tejidos tuberculosos no posee ninguna propiedad que le permita multiplicarse en el gran medio» (Ferrán).

Hay en cambio un gran número de bacterias ácido ó no ácido-resistentes y saprofitas, capaces de provocar la tuberculosis, á las cuales se ha llamado pseudo tuberculógenas, y pseudo tuberculosis á la enfermedad que producen, nombre mal aplicado, toda vez que dichas bacterias pueden cultivarse en serie, siendo, como dice Auclair, aplicable tan sólo aquel nombre á las enfermedades de este orden producidas por agentes no reproducibles.

Estas otras bacterias no ácido-resistentes, saprofitas, capaces de ser cultivadas en serie y que inoculadas dan lugar á la tuberculosis, han sido encontradas por Ferrán, por Zupnick, de Praga, por Lichtenstein, de Berlín, constantemente en los esputos tuberculosos, y por el hecho de ser bacterias saprofitas, y por otras consideraciones parece que tienen el principal papel en el desarrollo de la tuberculosis. El caso de Courmont y las experiencias de Ferrán (demostrando que la ingestión de agua ensuciada con productos excrementicios del cobaya produce la tuberculosis, siendo el motivo causal una bacteria no ácido-resistente cultivable en serie y conservando su poder tuberculógeno) parecen concluyentes en este sentido.

Hay que reconocer además que la inoculación de productos y esputos tuberculosos en los cuales no se puede apreciar el bacilo de Koch, ó bien se encuentra en proporciones pequeñísimas, da el mismo resultado que la inoculación de productos muy ricos en este bacilo; que la inoculación de cultivos purísimos del bacilo de
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Koch da margen á la formación de tubérculos en gran número, pero no al aspecto clínico de la tuberculosis, al paso que la inoculación de las bacterias tuberculógenas da motivo á la aparición de la inflamación intersticial específica en cuyo extremo se halla el tubérculo. Todos estos hechos, y otros que sería prolijo enumerar, echan una sombra sobre la acción patógena del bacilo de Koch y explicarían el fracaso de las tentativas de inmunización realizadas hasta hoy partiendo de esta base, puesto que se seguiría, como dice Ferrán, que el problema estaría mal planteado. Es notable en verdad la instabilidad de los caracteres del bacilo de Koch (Auclair), pero el hecho capital y repetidamente indicado de ser cultivables en series estas especies, les dan un carácter de fijeza que llama la atención.

La cuestión de la ácido-resistencia, aunque no resuelta definitivamente, parece hoy por hoy, cuando menos, un elemento diferencial bastante marcado; en efecto, como dice Philibert (Thèse inaugural 1908), la causa de la ácido-resistencia ha sido atribuida: á que las energías bacilares son permeables á las bases y no á los ácidos (Ehrlich); á las materias grasas que envuelven á los bacilos; á los ácidos grasos que contiene el bacilo (Camus); á un alcohol semejante á la colesterina, que es ácido resistente que existe en los cuerpos bacilares (Bulloch, Mac Leod); á que todos los elementos que envuelven el bacilo y la substancia y trama celulósica de este mismo, son ácidos resistentes (Auclair y Paris), etc.

Ahora bien; aunque todas estas sustancias poseen esta cualidad, la verdad es que tomadas aisladamente difieren en el modo y tanto de ella, por lo cual es preciso admitir que, tal como es, se debe á la totalidad de la constitución físico-química del bacilo. L. Parés quita los ácidos grasos con el alcohol; las grasas neutras con el éter; las materias cirosas con el clorofórmio, y hecho así el desgrase y haciendo hervir los cuerpos bacilares en solución de potasa cáustica al 10 por 100, encuentra que aún son ácido resistentes, deduciendo de aquí que la ácido resistencia es propia del protoplasma y del esqueleto celulósico del bacilo.

Sea empero como fuere, está fuera de duda la existencia de bacilos tuberculógenos no ácido resistentes, cuya transformación en el clásico bacilo de Koch es eventual y que actúan tal como son. Deduciendo sus últimas consecuencias se llega á la teoría formulada con claridad por Ferrán, según la cual en la tuberculosis hay dos infecciones superpuestas; una de ellas debida á un bacilo (1) no ácido resistente, saprofíto, cuyas toxinas solubles

(1) Se diferencia del de Koch por su abundancia, facilidad de cultivo en medios ordinarios sin necesidad de temperaturas ni cuidados especiales, y su rapidez en adaptarse á la vida saprofítica.
Este bacilo, inoculado en cultivo puro, ejerce una acción flogógena
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Revista General

CIRUGÍA

LAS FALSAS COXALGIAS; INCURVACIÓN DEL CUELLO FEMORAL ó COXA VARA DE LA ADOLESCENCIA.—Lavariaud trata de esta afección, considerada como rara, y que fácilmente se confunde con la coxalgia.

Un enfermo entró en el Hospital Trousseau con el diagnóstico de coxalgia; su interno se disponía á enyesarlo cuando él le vió, no costándole mucho rectificar el diagnóstico porque conoce bien los síntomas de esta enfermedad. Estos son tres: acortamiento de la pierna con elevación del gran trocánter, rotación de la punta del pie hacia afuera con aducción de la rodilla, integridad más ó menos considerable de los movimientos, menos la abducción y rotación interna. Esta triada sintomática no se ve más que en la coxa vara espontánea y en las antiguas fracturas del cuello femoral, impropiamente conocidas con el nombre de coxa vara traumática.

El enfermo á que se refiere, de 13 años de edad y robusto, ha crecido mucho en poco tiempo, sus piernas no guardan relación con el tronco, son más largas de lo regular. Hace tres meses entró de aprendiz en un almacén, donde le obligaban á estar doce y trece horas de pie; es desde esta fecha que se queja de la cadera y cojía. La cojera es intermitente, no existe por la mañana, aumenta con la fatiga y desaparece con el reposo. Cuando ingresó en el Hospital cojeaba mucho; actualmente se encuentra muy aliviado, á pesar de lo cual haciéndole andar lo hace con una cojera parecida á la de las luxaciones de la cadera.

Si se examina de pie, se encuentra una fuerte rotación del miembro inferior derecho. La punta del pie mira hacia fuera igual que la rótula, el cóndilo interno está por delante de su congénere. Examinado en decúbito supino, además de estos síntomas, se comprueba el acortamiento del miembro (1 cm.) y la ascensión del gran trocánter por encima de la línea de Roser-Nélaton.

Los movimientos de la cadera se hacen actualmente sin dolor y la mayor parte tienen su amplitud normal. Sólo la rotación interna es muy limitada, casi suprimida. Por el contrario, la rota-
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originan la flegmasía, la fiebre, y que dan lugar á la formación de anticuerpos que comunican á la enfermedad su marcha crónica y hacen más sensible al organismo, por fenómenos anafilácticos, á la acción de las toxinas fijas productoras en último término del tubérculo al cual viene asociado el clásico bacilo de Koch. En muchos casos las toxinas solubles producen una infección poco acentuada, no llegando á crear toxinas fijas ó creándolas en pequeña cantidad, con tubérculos inapreciables en clínica, resultando de aquí la inmunización espontánea de que hemos hablado anteriormente.

Esta concepción, ni tan nueva que no pueda hallarse su recuerdo en los principios del descubrimiento de Koch, ni tan falta de base que no tenga muchas razones en que apoyarse, además de las autoridades científicas (Arloing, Bodin, Auclair, Leray, Chazarin-Wetzel, Renon, etc.), que la han discutido, explicaría entre otras cosas el fracaso de la orientación antibacilar en la lucha antituberculosa. Entiendo que esta cuestión debe figurar en la orientación higiénica antituberculosa.

De todos modos la cuestión no varía. Que se trate de uno ú otro microbio, siempre resulta que en el fondo de la inmunidad, ó sea, en la esencia del problema higiénico, la integridad fagocitaria es capital y á conservarla debe dirigirse. Claro y evidente es que esta integridad como formando parte de la del organismo, requiere en primer término un organismo sano. Pero ello no es bastante, porque la enfermedad no aboca siempre á la tuberculosis, ni un organismo sano resiste siempre á esta enfermedad; por lo cual á la condición de sano hay que añadir la de resistente. Y aun esta resistencia debe tener carácter específico.

Colocados en este terreno, la orientación higiénica antituberculosa se nos ofrece con caracteres de fijeza y claridad que nos han de permitir contrastar, en el porvenir, el efecto de los diversos medios propuestos con cierto grado de empirismo, inevitable

y caquetizante, y muchas veces mortal; si el organismo se defiende, aparecen tubérculos en los tejidos inflamados.

Este bacilo, en el periodo flegmásico, está desprovisto de las reacciones cromatógenas del de Koch, pero en cuanto aparecen los tubérculos se modifica el mismo, llegando á adquirir los caracteres del de Koch.

Primero este bacilo se colorea fácilmente por soluciones hidro-alcohólicas de violeta, de genciana, de metilo; cuando se va multiplicando, esta coloración no se presenta ya ó lo hace irregularmente; presentan signos de bacteriolisis, y coloreados por el Ziehl no resisten á la acción descolorante de los ácidos minerales diluidos. Pero cuando han hecho aparición los tubérculos, una ó varias de estas bacterias llegan ya á tomar los caracteres cromáticos propios del bacilo de Koch; y este cambio es originado probablemente por la acción de las bacteriolisinas y de las aglutininas que se producen en el organismo.
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hasta ahora por efecto de nuestra escasez de elementos de juicio positivo.

Faltos de este último criterio positivo, hemos debido atender al criterio que aporta la experiencia, y á ello he procurado adaptar la primera parte de este trabajo. No es trabajo perdido: al fin y al cabo el fallo definitivo de los problemas biológicos corresponde á la clínica y á la experiencia, y en este sentido las orientaciones propuestas anteriormente — si las he sabido ver bien — son positivas.

Conviene empero enlazarlas con las que se desprenden de los estudios modernos á que hago referencia para incorporarlas definitivamente á la ciencia médica; y á realizar este trabajo deberán tender los esfuerzos de la higiene, separándola de esta banalidad con la cual es generalmente comprendida.

Hemos visto que el problema de la inmunidad, y por lo tanto el problema higiénico antituberculoso, está íntimamente ligado con la integridad fagocitaria.

Cuanto, pues, tienda á favorecerla y, decaída, á exaltarla, debe considerarse como elemento higiénico — si es higiénico — de orden antituberculoso, del mismo modo que cuando tienda á evitar su desaparición ó disminución.

Empezando por esto se conocen positivamente medios capaces de disminuir y extinguir este poder fagocitario. Si á la gallina naturalmente inmune contra la bacterídea carbuncosa la bañamos en agua fría en términos que descienda su temperatura interna, las bacterídeas se multiplican, é infectan mortalmente su organismo: ha desaparecido la inmunidad.

Si inyectamos esporos del bacilo tetánico en el cobayo, son fagocitados rápidamente; en cambio, si se modifica la vitalidad de sus tejidos por agentes físicos ó químicos, los esporos germinan y el animal sucumbe al tétanos.

Bacterias saprofitas adquieren virulencia cuando decaen las resistencias orgánicas por efecto de fatigas, por causas morales, etc.

El propio bacilo tetánico colocado en una superficie cruenta sencilla queda fagocitado rápidamente; pero si se inyecta en una herida contusa, los fagocitos no cumplen con su deber y se infecta el organismo.

Hay más. Si inyectamos en un animal sustancias que tiendan á paralizar la acción fagocitaria, la inyección posterior de una bacteria, en circunstancias ordinarias fagocitable por aquel organismo, ocasiona la infección por defecto de aquella acción. Y esto ocurre también inyectando polvos inertes: los fagocitos los engloban y cuando se hallan en presencia de las bacterias patógenas les falta poder para englobarlas.
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He aquí pues valorados y contrastados por la experimentación medios de oponerse á la invasión tuberculosa que la higiene había ya encontrado: he aquí cómo, especialmente en la latencia tuberculosa, despierta la enfermedad y cómo pueden explicarse estos casos de brusquedad y gravedad clínica en medio de una salud al parecer floreciente, cuya interpretación resultaba tan difícil.

La integridad fagocitaria está ligada íntimamente á la integridad del tejido linfoide y medular y á la energía orgánica total, reconociéndose que la higienización de la vida (acción del aire, luz, alimentos, etc.), mantiene ó aumenta el valor de este factor esencial para la inmunidad morbosa. También sirven á este objeto el uso de la medicación tónica (arsénico, fósforo, creosota, etc.), de la hidroterapia, electroterapia, etc.; pero esto más bien atañe al aspecto terapéutico del asunto.

Bajo el punto de vista en que estamos colocados ahora, y como orientación antituberculosa higiénica, es forzoso atenerse á los procedimientos de inmunización, bien que considerándolos bajo el concepto especial de aumentar las energías fagocitarias y teniendo en cuenta la especificidad de su acción.

Es preciso no olvidar, en efecto, que no todo proceso energético tiene característica antituberculosa, sino tan sólo aquel que se dirige á la formación de anticuerpos específicos en relación con esta enfermedad.

He aquí lo que había faltado hasta hoy, y que obligaba á decir á Verdes Montenegro que era preciso dar palos de ciego por si entre muchos que diesen á la herradura se acertaba á dar alguno en el clavo.

No tengo la pretensión de afirmar que el asunto esté resuelto definitivamente; pero indudablemente empezamos á poseer elementos para juzgar con acierto de una buena orientación antituberculosa, á la cabeza de los cuales hay que colocar el conocimiento del valor fagocitario en un organismo, dado por medio del método opsónico debido á Wright y Douglas, después de los estudios hechos por Leichman.

No es de este lugar entrar en el estudio de este método y de sus fundamentos, indudablemente embrollado por una terminología repleta de palabras que representan sustancias semejantes ó quizás tan sólo variantes de las mismas. Así las opsoninas, que han dado nombre al método y que para Laumonier no tienen existencia real, tienen en el suero normal idénticas propiedades que las alexinas ó complementos análogos á su vez á los cuerpos amboceptores y á las sensibilizatrices que representan las alexinas en función.
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En los innum-sueros, en cambio, las opsoninas adquieren carácter específico, confundiéndose su acción con las sensibilizantes y amboceptores de este orden y diferenciándose de las opsoninas del suero normal en que no se destruyen á los 60° y en que sólo favorecen la acción fagocitaria para las bacterias con las que se haya hecho la inmunización.

Sea de ello lo que fuere, y aun sabiendo que Sollein (1905) y Levaditi (1907) han demostrado que los glóbulos blancos bien lavados no dejan de ejercer la acción fagocitaria, bien que con escasa energía convendrá que en una orientación antituberculosa no falte la aplicación periódica de este método, ni más ni menos que entra el estudio del grado glucosúrico en la enfermedad correspondiente.

Parecerá quizás que huelga hablar de este método en orientaciones higiénicas, pero esto no es así si se considera que el estudio de la intensidad é integridad fagocitósica específica en el sujeto sano puede orientarnos para la conservación de esta función esencial, bien así como el estudio de las funciones digestivas en el mismo sujeto y el estudio de su alimentación entran en el concepto de la higiene; y si se atiende además á que esta utilidad sube de punto cuando se piensa en el gran número de sujetos con tuberculosis ignorada y en que el papel de la higiene antituberculosa consiste precisamente en que continúe indefinidamente oculta.

Ya en posesión de un elemento de contrastación para la lucha propuesta, entran en juego los procedimientos de inmunización que habiendo penetrado en la ciencia por la puerta de la terapéutica, quizás, hoy por hoy, sólo deben ocupar lugar en el campo que examinamos.

En general aquéllos se concretan en los principios generales siguientes:
1.º Acción de cultivos microbianos de igual especie, más ó menos modificados.
2.º Acción de cultivos microbianos de especie distinta.
3.º Acción de toxinas más ó menos atenuadas.
4.º Acción del suero de animales inmunizados.

Ahora bien, con todos estos procedimientos, hoy por hoy no está resuelto íntegramente el problema planteado; cuando menos no ha adquirido ninguno el consensus suficiente para ser llevado á la práctica con seguridad, á pesar de que varios profesores eminentes han entonado el eureka deseado (1).

(1) Entre ellos los más afirmativos son indudablemente Ferrán y Maragliano; el primero con sus inoculaciones á que he aludido ante-
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Pero de todos modos, en lo que parece que no cabe duda es en que por medio de estos procedimientos, se obliga al organismo á aumentar la producción de anticuerpos estimulándose la acción fagocitaria (inmunización activa), ó bien se introducen éstos ya formados favoreciéndose aquella acción (inmunización pasiva), con lo cual, como concluye Moussu (Sem. med., Oubre. 1906 y Rev. int. de la tub., Mai 1907) después de un estudio del estado actual de la vacunación antituberculosa, si no se ha llegado aún á la vacunación práctica «se refuerzan las defensas orgánicas», objeto primordial de la higiene antituberculosa.

Y en este punto, como en tantos otros, se encuentran estas orientaciones especiales ó específicas con las orientaciones comunes ó generales antituberculosas. En efecto, aquéllas tienen por objeto primordial promover la exaltación fagocitaria, la que, en tesis general, no podría alcanzarse, como dice Mitulesku, si las células no están en estado de responder á la excitación.

Casos hay en que esta concomitancia es menos acentuada; tal como, por ejemplo, el que apuntamos anteriormente cuando por medio de polvos inertes, y por tanto sin acción sobre el organismo, logramos paralizar la defensa fagocitaria sobreviniendo la infección; tal es el caso en que cambiamos una quimiotaxia negativa para una bacteria, en quimiotaxia positiva por la educación de los fagocitos, obtenida haciendo que digieran atenuaciones casi inocuas de aquélla, que gradualmente aumentan en virulencia. Estas modificaciones, empero, son pasajeras si junto con ellas no se modifica el organismo receptor.

En cambio, si los leucocitos que recorren la red de Malpigio no cumplen con su deber; si las células emigrantes fagocitarias de los alvéolos pulmonares no engloban los elementos anormales que se les presentan; si desaparece la acidez del jugo gástrico, etcétera, las puertas de entrada quedan libres y el germen tuberculoso, ubicuo, repartido á granel en nuestras civilizaciones, tiene ancho campo para ingresar en el organismo.

De igual modo, si por condiciones orgánicas cambia el sentido de la sensibilidad fagocitaria, si decrece su energía diastásica, si disminuye el valor reaccional en cuanto á la producción de anticuerpos, la inmunidad desaparece: estalla la enfermedad.

No otra cosa, por ejemplo, significa la teoría de Erhlich para
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explicar la anafilaxia. Si por brutalidad de infección bacteriana (factor microbiano), ó por disminución de energías orgánicas (factor orgánico), la excitación de las células para cada caso particular no alcanza á producir grupos haptóforos en suficiente cantidad para que se desprendan y circulen y engloben al paso los grupos toxóforos de las toxinas, la infección tiene lugar. Si vacunamos á un cobayo contra el vibrión colérico y después le inyectamos una mezcla de tétanotoxina y de suero antitóxico aparece el tétanos. En cambio, si hacemos la misma inyección en un cobayo nuevo, el animal no experimenta novedad (Roux y Vaillart).

Ocioso sería insistir sobre este punto cuya conclusión no es otra sino la del consensus general del organismo en la producción y defensa contra las enfermedades. Si estudiamos pues separadamente las orientaciones antituberculosas, conste que la resolución final del problema estriba en una orientación única que las englobe todas, y que en el estado actual de la ciencia aun no es posible señalar con entera fijeza.

Las orientaciones señaladas en esta segunda parte representan los nuevos caminos que el estudio de los últimos tiempos ha abierto á la ciencia médica. Siguiendo esta comparación cabe decir que, al contrario de lo que vimos en la primera parte, son caminos apenas terminados en algunos trozos, apenas desbrozados en otros, y por los cuales se anda con la fatiga inherente á esta falta de urbanización y con la necesidad de salvar espacios tan sólo entrevistos por la ciencia. Por esto la marcha en esta segunda parte ha debido ser más premiosa y sus finalidades menos precisas. Por esto no puedo resumir el asunto. Pero, de todos modos, creo que es conveniente hacer un examen sintético del mismo reduciéndolo á términos concretos:

1.º La orientación higiénica antituberculosa de carácter específico tiene por objeto mantener la integridad de las defensas orgánicas caracterizada por la integridad fagocitaria.

2.º Esta integridad fagocitaria es función indirecta de la integridad general orgánica y directa de la educación fagocitaria.

3.º Esta educación fagocitaria está caracterizada por el modo cómo responde á la acción del mundo microbiano al intentar éste el ataque de un organismo.

4.º Poseemos medios que sirven de contrastación para que podamos saber en qué estado se encuentra dicha educación en cada organismo en particular.

5.º Así como tenemos medios para exaltar ó disminuir la virulencia de los elementos microbianos, los tenemos también para exaltar los poderes fagocíticos del organismo y para prevenir su atenuación ó disminución. El estudio de estos últimos consti-