ferjorosa/bne-hemeroteca-ocr-xix huggingface dataset:
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1911-12-01 00:00:00), página 29

de los menores, en número casi igual de niños y niñas, de 3 á 6 años y medio.

Método de examen. — Cada niño era desnudado hasta la cintura, y el corazón cuidadosamente examinado por los métodos usuales; cualquier desviación de la normal, ya en el tamaño, ya en funcionamiento, fué anotada. Otros rastros de reumatismo fueron buscados. El tamaño de las amígdalas fué señalado en cifras, \(+1\) significa ligero aumento, \(+2\) considerable aumento, y \(+3\) muchísimo aumento. Si había adenoides con ausencia de aumento tonsilar y eran aquéllos suficientes para entorpecer la respiración, se anotaba también esta observación. Se hizo además una investigación del niño y de la madre, si ésta estaba presente, de anteriores manifestaciones reumáticas en el niño ó de reumatismo en la familia. Cuando del examen parecía probable que el niño había padecido reumatismo, si la madre no estaba presente, una enfermera iba á la casa á hacer las investigaciones necesarias. Este artículo está basado en datos así obtenidos.

NÚMERO DE NIÑOS DEFINIDAMENTE REUMÁTICOS

Pudieron ser clasificados como definidamente reumáticos, 59 niños y 74 niñas, ó sea un total de 133. Esto equivale á un tanto por ciento de 5'20 niños de todas edades que asisten á la escuela, ó á 6'83 de sólo el departamento de los mayores. El número de afectados en las diferentes edades y el tanto por ciento de niños reumáticos en cada edad se ve claro en la siguiente tabla:

    Número de niños reumáticos.
    EDAD EN AÑOS

    3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

    	1	1	4	9	16	11	11	21	13	25	22	1

    Número de niños examinados.
    54	164	290	297	281	251	241	217	247	222	216	29

    Tanto por ciento de niños reumáticos
    0'60	1'37	3'03	5'68	4'76	4'56	9'67	5'26	10'60	8'94

El número de niños de 3 y 14 años era demasiado pequeño para sacar un tanto por ciento que fuese aproximadamente correcto.

En la mayor parte de casos se descubrió el reumatismo por las condiciones del corazón, algunas veces por definida lesión valvular, y otras por dilatación acompañada de los sonidos y ritmo que uno está acostumbrado á oír en niños reumáticos. Apenas necesario decir que dilatación, sonidos cardíacos debilitados, ó arritmia, por sí solos no son aceptados como prueba suficiente de
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1911-12-01 00:00:00), página 3

epidermis, separados mecánicamente del resto de la economía por el hipodermis, tejido de función física, de aislamiento y de sostén, y diferenciada la piel hasta cierto punto por una autonomía funcional.

Esto quiere decir que el tratamiento local debe constituir el fundamento de la terapéutica lúpica y la desaparición del proceso tuberculoso por medios aplicados inmediatamente al objetivo final de los recursos contra él empleados.

El tener el proceso tuberculoso á la vista ha hecho que se haya siempre pensado en practicar la extirpación completa del foco, y, modernamente, Lang ha hecho de este tratamiento una terapéutica sistemática; este proceder, que para los pequeños focos lúpicos para las formas escrófulo-gomosas es de éxito, tropieza con la imposibilidad de hacerla completa, ó por las dificultades técnicas de su topografía ó bien por su extensión; sirvan de ejemplo los lupus del centro de la cara, sin descontar en todos los casos un factor siempre principal, tal como problema estético, las condiciones del tejido de cicatriz.

No en vano se ha dicho que la exéresis quirúrgica significaba la impotencia de la terapéutica; hoy aún extirpamos ó rebanamos tuberculosis verrugosas ó pequeños lupus, y se justifica plenamente la intervención por el ahorro de tiempo y de molestias; pero aun en estos casos podemos prescindir de hacerlo y curaremos, más lentamente, es verdad, pero en mejores condiciones estéticas, el proceso.

Los cáusticos, electivos ó no, están desterrados casi por todos; aumentar la escara producida por los tubérculo-toxinas, no es ciertamente un medio mejor que la exéresis.

En cambio, curar un proceso neo-formador, granuloma ó neoplasia, utilizando la reacción de la parte viva del tejido enfermo para obtener la eliminación ó reabsorción de los elementos patológicos letalmente ó parcialmente dañados por las toxinas, sirviéndonos luego de los que conservan potencialidad vital para reparar y reconstruir en lo que quepa el órgano dañado, es el ideal soñado por la terapéutica; pues bien, los medios físicos pueden hacer esto con las tuberculosis cutáneas.

En todos los casos de tuberculosis cutánea, y en especial en la forma lúpica, sabemos que los medios físicos aislados ó asociados pueden curarla, íbamos á decir siempre, pero quizás la afirmación sea prematura, dados los pocos años que llevamos de esta terapéutica, si bien sabemos que los casos recidivados obedecen nuevamente al agente físico que los había hecho desaparecer.

El último decenio ha sido decisivo; el problema de la tuberculosis cutánea ha pasado á ser, desde el inseguro y á veces impo-
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1911-12-01 00:00:00), página 30

activo ó pasado reumatismo; niños con tales manifestaciones sólo fueron clasificados reumáticos si había alguna otra prueba capaz de quitar toda duda. Por ejemplo, un niño de 7 años y medio tenía la zona de macicez cardíaca que se extendía casi dos pulgadas hacia afuera de la línea mamilar izquierda, los sonidos cardíacos debilitados y acompañados por un ruido; fué considerado reumático porque había padecido dolores de crecimiento, su hermano había tenido fiebre reumática dos veces, corea y tonsilitis, y su madre corea. Otros enfermos, una niña de 9 años y medio, la cual tenía desmayos con frecuencia é irregularidad cardíaca, pues de cada cuatro pulsaciones faltaba una, fué incluida entre los reumáticos porque varias veces había padecido tonsilitis y su madre y hermano habían tenido reumatismo.

Con una investigación como ésta es natural que uno incluya menos casos, es decir, que pequeño por defecto y no por exceso. Por otra parte, hay algunas manifestaciones reumáticas, las cuales, aunque muy comunes, no pueden ser consideradas como indiscutiblemente reumáticas si no existen otras pruebas. La anemia, por ejemplo, aunque importante y común consecuencia de reumatismo que quizás muchas veces se presenta sola como resultado de tal enfermedad, no puede en tales circunstancias ser reconocida como de origen reumático. Lo mismo puede decirse de la tonsilitis. También los dolores de crecimiento, aunque indudablemente reumáticos, dejan tan pequeña impresión en los padres y son tan fácilmente olvidados ó confundidos con los vagos dolores que anteceden ó siguen á otros trastornos febriles, que su historia no puede aceptarse como evidencia de reumatismo. Por estas razones es casi seguro que el tanto por ciento que he dado anteriormente está bien señalado.

La tabla demuestra, en términos generales, que tantos más niños se hacen reumáticos cuantos más años tienen. Hay, sin embargo, un aparente acceso de reumatismo á los 10 años, el cual no se ve en los años siguientes. No puedo dar de esto una explicación; lo miro sólo como una inexactitud que quizás desaparecería si se examinaran un número mayor de niños.

FRECUENCIA DE AFECCIONES CARDÍACAS REUMÁTICAS

De 133 niños que habían sido clasificados como reumáticos, todos, excepto 18, tenían algún desorden cardíaco cuando se les examinó. Tales desórdenes ocurrieron en 4'49 por ciento de niños de todas edades que asisten á la escuela, ó en 5'94 por ciento sólo del departamento de los mayores. Marcada enfermedad valvular se encontró en 2'93 por ciento de niños de todas edades, ó 3'92 por ciento del departamento de los mayores.
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1911-12-01 00:00:00), página 31

Un análisis de los 115 casos de afecciones cardiacas demuestra que estaban constituidas como sigue:

Regurgitación mitral .................................................. 44
Estenosis mitral .......................................................... 15
Doble alteración mitral .................................................. 9
Probable doble lesión mitral, pero una lesión dudosa ............. 6
Regurgitación aórtica y estenosis mitral ............................ 1
Dilatación con ruido sistólico en la punta, probable regurgitación mitral .................................................. 12
Dilatación con un corto ruido presistólico, ó también llamado segundo sonido reduplicado, posiblemente temprana estenosis mitral .................................................. 8
Dilatación sin ruidos .................................................... 20

Muy rara resulta la regurgitación aórtica en los niños, ya que de 2,556 examinados sólo se encontró un caso.

Obsérvese que he dudado en agrupar aquellos casos cuyo corazón estaba dilatado, y en los cuales sólo se percibía un ligero ruido sistólico, presistólico ó medio diastólico. Cada uno de estos murmullos puede ser tan transitorio en niños reumáticos, que á menudo es completamente imposible decir cuáles son de origen endocárdico y cuáles miocárdico. Además, es un punto dudoso el que con frecuencia se restablezcan tempranas lesiones valvulares. El tiempo puede probar que un muy ligero ruido sistólico en la punta en un niño aparentemente en buena salud, era un signo del comienzo de una adquirida regurgitación mitral; mientras que un ruido presistólico distinto, el cual se acostumbra á considerar como evidencia de estenosis mitral, puede desaparecer por completo, pero es discutible si era producido por una oclusión parcial temporaria de la mitral ó era miocárdico.

En esta investigación me he podido convencer de la frecuencia con que un caso que parece ser de simple dilatación ó debilidad cardíaca bien examinado, resulta ser reumático. En efecto, casi cada niño con dilatación ó debilidad cardíaca que podía muy bien asistir á la escuela, aunque esta condición fuese meramente transitoria, era un sujeto reumático.

OTRAS MANIFESTACIONES DE REUMATISMO

La corea no aparece en los niños ó en la historia de sus anteriores enfermedades, tan á menudo como podía haberse sospechado. Hubo solamente 18 casos, los cuales dan 0'70 por 100 de niños de todas edades que asisten á la escuela ó 1'06 por 100 de niños en el departamento de los mayores. Las niñas son dos veces
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1911-12-01 00:00:00), página 32

más atacadas que los niños, ya que el 0'71 por 100 de niños eran al mismo tiempo coreicos y de niñas lo eran el 1'43 por 100.

Frecuencia relativa de manifestaciones reumáticas.—La frecuencia relativa de las manifestaciones reumáticas que pudieron ser examinadas, es como sigue:

    Manifestación
    Número de casos
    Tanto por ciento de niños
    Tanto por ciento de casos reumáticos

    Polisinovitis
    42
    1'64
    31'57

    Afecciones cardíacas.
    115
    4'51
    86'46

    Dolores de crecimiento.
    35
    1'37
    26'31

    Tonsilitis
    32
    1'25
    24'06

    Corea
    18
    0'70
    13'54

En 10 casos no eran de confianza los datos obtenidos.

Como se ha observado anteriormente, el tanto por ciento de las formas de reumatismo pasajero y en consecuencia fácilmente olvidado, es mucho más bajo que el verdadero promedio, mientras que ningún dato de valor se obtuvo de ciertas manifestaciones como la anemia.

Aumento de las tónsilas y adenoides.—La relación entre el aumento de las tonsilas y vegetaciones adenoideas, y el reumatismo en la niñez está bien demostrada por las cifras obtenidas. Tomando los 133 casos reumáticos, en 75 no hubo signos de anormalidad en la garganta, en 21 las tonsilas estaban ligeramente aumentadas, en 11 considerablemente aumentadas, en 16 grandemente aumentadas y en 3 se había practicado la tonsilotomía antes del examen. Adenoides fueron responsables de producir signos de obstrucción post-nasal y respiración por la boca en 7 casos. En otras palabras, había anormalidad de las tonsilas, mucosa faringea ó ambas á la vez en 58 casos, ó en 43'6 por 100 de los casos reumáticos. Esto fué suficiente para justificar la operación en 37 casos ó 27'8 por 100 de los casos reumáticos.

Resulta interesante comparar estas cifras con aquellas que indican la frecuencia de tonsilitis y adenoides en niños de la escuela en conjunto. Según Macleod Yearsley el 7 por 100 de todos los niños requieren la operación por estas condiciones, mientras que el oficial médico del Board of Education, de los resultados del examen de 5.000,000 de niños halló que el tanto por ciento llegaba á 8. Por lo tanto, el número de tonsilitis y adenoides que requieren la operación es aproximadamente cuatro veces tan grande en niños reumáticos como en niños de la escuela en general. Si la anormalidad de las tonsilas permite el ingreso del microorganismo del reumatismo, ó si aquéllas son resultado de éste, es un asunto que al presente no puedo contestar.
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1911-12-01 00:00:00), página 33

OBSERVACIONES

De este trabajo de investigación se deduce que hay una gran cantidad de reumatismo ignorado ó no observado entre los niños de edad de la escuela de Londres. Sabiendo que aproximadamente 1 de cada 15 niños de 7 años en adelante que asisten á la escuela es reumático, y que el 87 por 100 de éstos padece como secuela alguna afección cardíaca, creemos que algo debe hacerse para mejorar tal estado de cosas.

Recuérdese que casi todos los casos citados en este artículo han sido de niños, los cuales eran considerados en buena salud; aquellos bastante enfermos para ser sacados de la escuela ó mandados al Hospital no están incluidos. En muy pocos casos hicieron conocer los padres ó maestros que el niño era reumático ó que el corazón estaba afectado, no habiéndose tomado precaución alguna, ni para defender al corazón, ni para prevenirlo de nuevos ataques.

En el presente los niños reumáticos pobres no pueden tratarse de manera adecuada. Para ellos, durante el período agudo de la enfermedad, es esencial un completo reposo, que debe extenderse á más largo tiempo del que les es permitido estar en el Hospital. No les conviene pasar la convalecencia en casa, y generalmente una vez abandonada la cama á ella se les manda. El resultado es que muchos de estos niños son dados de alta pasado el período agudo pero con la enfermedad no acabada, con el corazón muchas veces dañado y expuestos á todas sus consecuencias. En muchos otros casos la enfermedad es tan insidiosa en sus comienzos y son tan poco perceptibles sus progresos, que los niños no obtienen tratamiento y cuidados médicos hasta que la lesión se ha hecho permanente.

El examen periódico, por un médico, de todos los niños de escuela, haría que éste pudiera advertir á los padres ó al maestro y obtener para los enfermos un tratamiento lo más adecuado posible. Después, transcurrido el período curativo, al abandonar el niño la escuela se le podría escoger una ocupación que hiciera más llevadero el defecto á su posesor.
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1911-12-01 00:00:00), página 34

Congresos y Academias

ASOCIACIÓN FRANCESA DE CIRUGÍA
XXIV CONGRESO (París, 1911)

Tratamiento de la peritonitis aguda
(Conclusión)

M. Sonnenburg (de Berlín).—En la peritonitis aguda, sin adherencias, de marcha progresiva, la gravedad es muy variable. Los agentes patógenos varían según el punto de origen de la infección. Para el pronóstico, no es la especie del microbio lo más importante, sino su virulencia y la capacidad del organismo. La virulencia de la infección y la resistencia del organismo establecen una lucha cuya expresión es el cuadro anatómico y clínico. Nuestra terapéutica tiene por objeto influenciar estos dos factores: la infección y la forma reaccional.

En las formas más graves de la peritonitis progresiva, la muerte sobreviene por intoxicación general. En las formas de gravedad media o débil, la muerte puede ser debida á varias causas, de las cuales la más importante es la parálisis intestinal. Generalmente, ésta se acompaña de parálisis vasomotora, cuya consecuencia es una intensa hiperemia acompañada de sus habituales consecuencias sobre la reabsorción. Estas manifestaciones paralíticas deben lógicamente ser consideradas como fenómenos tóxicos, cuyo punto de partida serían los ganglios intestinales ó el sistema nervioso simpático.

Para mejorar las consecuencias del tratamiento operatorio de la peritonitis progresiva, sin adherencias, es necesario afinar la sintomatología y determinar un síntoma precoz de peritonitis que pueda determinar de una manera clara el estado del peritoneo.

Esta noción debe ser establecida por los exámenes hemáticos cuantitativos y cualitativos. Así es como la leucocitosis nos orienta sobre la virulencia de la infección y la capacidad reaccional del enfermo. El examen de la sangre ha prestado ya grandes servicios. Nos da, en efecto, una idea de la lucha entre el organismo y la infección, y de los factores de esta lucha; la virulencia de la infección y la capacidad reaccional del organismo. Si podemos apreciar de una manera exacta estos factores, es evidente que debemos procurar disminuir la virulencia del microbio y reforzar la capacidad reaccional del organismo.
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1911-12-01 00:00:00), página 35

Por lo que respecta al cirujano, procurará evitar el peligro eliminando del organismo el foco primitivo, esforzándose en localizar la peritonitis, en sostener al organismo en la lucha contra la infección y conducirlo así á la victoria. Teniendo presente este punto de vista, las bases del tratamiento quirúrgico de los procesos inflamatorios del peritoneo adquieren mayor uniformidad y disminuye la importancia de las objeciones presentadas por ciertos casos particulares. El desarrollo de las ciencias biológicas ha suscitado una serie de problemas, entre los cuales la fagocitosis y la leucocitosis ocupan solamente un pequeño lugar.

Al mismo tiempo que la eliminación del foco primitivo, está indicada la eliminación del exudado en lo que sea posible. Pero como el exudado es él mismo un elemento de defensa, á causa de su poder bactericida, deberemos contentarnos con drenarlo y no practicaremos los grandes lavajes y múltiples incisiones más que en una infección muy virulenta en un organismo de vitalidad disminuida. Si el cuadro clínico, la marcha de la temperatura, el estado del pulso, el examen hemático indican una débil virulencia, bastará una pequeña incisión con eliminación del exudado y del foco infeccioso, y esta incisión pequeña no podrá ser suturada. Seguramente el peritoneo será capaz de acabar la lucha llevando las cosas á buen término. Es un hecho que vemos cada día operando precozmente y cuando solamente existe un ligero exudado en la cavidad abdominal desprovisto de adherencias. Estos casos pueden ser suturados, y se consigue la curación sin incidentes.

Esto nos conduce á concluir que en todos los casos en los que parece anunciarse clínicamente una peritonitis, es preciso tomar el bisturi, y así podremos evitar las consecuencias trágicas de la peritonitis adhesiva, porque no le daremos tiempo para desarrollarse. Esta regla no solamente se aplica á la peritonitis apendicular, sino á todas las formas de peritonitis, ya sean consecuencia de una perforación de estómago ó de otra causa cualquiera. Siguiendo estas prescripciones, M. Sonnenburg ha visto cambiar sus estadísticas, ya que la operación precoz aumenta considerablemente las probabilidades de curación.

Si en los años 1896-1899 ha podido contar 24 curaciones, más tarde ha obtenido, como puede verse en los cuadros que ha presentado, 54 curaciones. Más tarde, en estos últimos años, todavía ha mejorado su estadística: 90 curaciones y solamente 10 defunciones. El número de curaciones ha, pues, aumentado considerablemente con la intervención precoz. Por otra parte, es preciso reconocer que hoy no vemos aquellos casos de gravedad excepcional, porque los médicos envían antes sus enfermos á los cirujanos. Así, pues, conforme con la opinión de los comunicantes, M. Sonnenburg cree que la mejor terapéutica de la peritonitis es
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1911-12-01 00:00:00), página 36

la operación precoz, y que el modo de operar debe ser regulado por la virulencia de la infección y por la capacidad reaccional del sujeto. Es preciso aspirar á conocer mejor estos dos factores. Los exámenes hemáticos están indicados con este objeto, porque no implican ningún retardo en la intervención y concurren al diagnóstico con datos cuantitativos y cualitativos. Su importancia es, pues, más pronóstica que diagnóstica, y al mismo tiempo nos indica hasta qué punto debemos llegar con nuestra intervención y cómo debemos comportarnos para conducir al organismo á la victoria en la lucha entablada contra la infección.

M. Tedenat (de Montpellier), recuerda que cuando hace algunos años habló en el Congreso del método de Fowler-Murphy, causó gran asombro en los concurrentes. Por esto experimenta una verdadera satisfacción al ver cómo este procedimiento se ha aclimatado entre nosotros desde entonces. Por su parte, si se adhirió tan pronto á las ideas norteamericanas, fué por haber sido preparado á ello por dos causas. La primera, porque su maestro Mr. Larcyenne le había enseñado la extrema gravedad de la peritonitis que asciende hacia el diafragma, y que en tal caso aconsejaba la posición semisentada. La segunda, porque desde hace tiempo emplea los lavajes clorurados que hace reten- ner por los enfermos. Ha visto pacientes que nadie se atrevía á tocar á causa de su extrema debilidad, y que bajo la influencia de esta medicación, mejoraron su estado general rápidamente, pudiendo entonces sufrir una intervención y curar. También aconseja las inyecciones de aceite alcanforado, mañana y tarde, á dosis masivas (25 á 30 gr.).

MM. Weis y Sencert (de Nancy), sin desconocer la frecuencia de las peritonitis apendiculares y todo el interés que ofrecen, creen que en estos casos es casi imposible apreciar la forma y la extensión de la infección y se concretan á estudiar el tratamiento de las peritonitis libres d'emblee, resultantes de la perforación brusca de una víscera ordinaria ó accidentalmente séptica: estómago, duodeno, intestino, vesícula biliar ó trompa supuradas.

Todavía ayer, la curación de una tal peritonitis era considerada como una feliz excepción, y si las estadísticas extranjeras nos hablan de 60 y 80 por 100 de curaciones en los casos de peritonitis apendicular, vemos que el tanto por ciento cae para las peritonitis libres, á 30, 20 y hasta 10 por 100. MM. Weis y Sencert creen, sin embargo, que gracias á un tratamiento operatorio y post-operatorio juicioso, podemos en la actualidad mejorar de una manera considerable este sombrío pronóstico. Es inútil hablar de la evidente necesidad de una intervención precoz, porque este