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mar normal de 7 centigramos de mercurio y después continuamos á los cinco días con el biyoduro de mercurio, dando dos centigramos en las primeras y luego un centígra mo solamente. Más tarde asociamos al mercurio el yoduro potásico, administrando dos gramos al dia.

Las lesiones todas retrogradaron rápidamente, las cefaleas desaparecieron, la piel se puso completamente limpia, las placas mucosas exigieron algunos toques con ácido crómico.

A pesar de la buena marcha del embarazo, se cumplieron por desgracia nuestros vaticinios, pues hubo al principio del noveno mes un parto prematuro, que dió por resultado un niño pequeñoísimo que vivió algunos minutos y que presentaba signos indudables de la heredo-sífilis, y cuya placenta, vista por un tocólogo eminente, fué también diagnosticada de sífilítica. El parto apareció de una manera súbita, sin que hubiera precedido ningún trastorno físico ni moral á la enferma, y las consecuencias, aparte la muerte del feto, fueron felices.

Es preciso pues tener siempre en el espíritu la sífilis por concepción; es necesario que el práctico la recuerde para advertir al sífilítico que es peligroso, no sólo por las manifestaciones que puede presentar, sino también por la fecundación, cosa que para muchos es incomprensible, no siendo esto mucho de extrañar, pues aun no hace medio siglo que prácticos eminentes la negaban. De esta manera conseguiremos algunas veces aclarar ciertas dudas que podrían presentarse en el seno del hogar y ser de fatales consecuencias. Y más que esto lograremos retardar el matrimonio de sífilíticos dando lugar á una unión que más preparada por un tratamiento prolongado dará mejores frutos.

DR. P. VILANOVA.
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exigencia de frotar los zapatos para no llevar el microbio y á muchas otras del mismo jaez. Y llamo desclasificadas, con todo y no negar su valor á la inscripción bajo esta etiqueta de las medidas referentes á la casa, al trabajo, á la miseria, etc., cuyo lugar profiláctico es, evidentemente, de mayor elevación; como entiendo desclasificadas las precauciones encaminadas á evitar los besos en los niños, á procurar la limpieza de las camas y otras por el estilo. No apelaré á estadísticas, sino al propio sentido común y á la buena fe médica. Y ella con toda seguridad nos dice que aquellas causas son mucho más peligrosas para el contagio de la sífilis, la difteria, la sarna y otras enfermedades que para el de la tuberculosis.

Y al mismo sentido común, á la misma buena fe médica, acudo para resolver la siguiente dificultad.

A la muerte de un tísico la higiene antibacilar—para creerla suficiente—exige cuando menos: la inutilización de todos los objetos de poco valor ó de carácter contumaz; la desinfección esmerada de ropas y de cuanto haya tenido contacto con el tísico, incluso la cama y la mesita de noche en cuyos muebles, aun después de pintados, encuentra Cornet el bacilo tuberculoso virulento; la desinfección del aposento donde ha ocurrido la muerte, llegándose hasta el raspado de las paredes y el cambio de los suelos, etc. Ahora bien: los bacilos indudablemente no tienen noción de la muerte del hombre en que han anidado para ser más ofensivos cuando ésta ha ocurrido, siguiéndose de aquí, ó bien que estas medidas deben ser tomadas diariamente, y, como ello evidentemente no es posible, resulta la orientación antibacilar negativa por imposible, ó bien que si ellas son necesarias y no se practican, esta orientación resulta fallida por insuficiente. O insuficiencia ó imposibilidad: he aquí el dilema. Y concluyo con la imposibilidad en aquellos casos, en los cuales extremando la orientación de que trato se han propuesto tales medidas que su práctica haría enfadosa la vida del sano y condenarian al pobre tuberculoso (1) á una vida imposible.

En puridad de verdad, pues, la orientación antibacilar queda reducida á los dos términos arriba expuestos. Y como, por simple sentido común, una orientación reducida á estos términos no basta para resolver el problema antituberculoso, resulta evidente que esta orientación es insuficiente. Si, así y todo, ya que en Medicina es preciso saber prescindir de teorías, la práctica

(1) Se ha propuesto impedir al tuberculoso la entrada en todo local donde se reúna gente (teatros, iglesias, talleres, etc.); se ha propuesto obligarle á viajar en trenes especiales; se ha propuesto internarle lejos de toda sociedad; se ha propuesto... hasta acabar con él, invocando la suprema ley de la salud pública.
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demostrase su valía, las razones indicadas no serían de ningún valor. Examinemos este punto.

Pruebas.—Después de tanto como se ha trabajado en esta vía, yo debo decir aquí con sinceridad y claridad, que no conozco —y los he buscado con afán—hechos que comprueben la eficacia de la lucha antibacilar. Pero es preciso entenderse. Me refiero á hechos colectivos, á estadísticas globales en las que sobresalga el relieve antibacilar. Hechos concretos si se encuentran: oímos decir que en una fábrica la lucha antimicrobiana ha logrado alcanzar tal ó cual benéfico resultado; que la instalación de escupideras ha disminuido el número de tuberculosos en un colegio ó en un cuartel. Estos hechos, aun con ser exactos, no serían con mucho suficientes —aislados y en conjunto pocos— para establecer una orientación. Pero es que tampoco son exactos. Cada vez que he leído una noticia por el estilo, me he preocupado de ella. Y cada vez he visto que las reglas de orientación antibacilar corrian parejas con la práctica de reglas de una orientación más alta é indudablemente de mayor alcance. Así, por ejemplo, en una guarnición francesa en que abundaban los casos de tuberculosis, la orientación antibacilar dió satisfactorios resultados; pero ella fué acompañada de una mejora de instalación del soldado y sobre todo de una disminución en el hacinamiento de ellos (1). En 1850, y por lo tanto antes de la época de los descubrimientos modernos, en Inglaterra se comprobaron ignales resultados, disminuyendo el hacinamiento en varios cuarteles.

Hay más: hay una porción de hechos muy importantes consignados por mí en la Revista de Ciencias Médicas de esta capital (2) que atacan fundamentalmente la orientación antibacilar como de valía antituberculosa. Hay la estadística profesional de Helme, hay el cuestionario de Petit, hay el informe oficial de la Oficina técnica de París, etc.

Y por encima de todo hay la consideración arriba indicada. ¿Cómo después de tanto tiempo transcurrido no hay estadísticas globales en pro de esta orientación?

Y vamos á examinar el otro punto: el de su seguridad. El examen de este punto nos servirá á la vez de comprobación del que tan brevemente acabo de exponer, puesto que es evidente que si las pruebas han logrado fallar el asunto, su seguridad estará ipso facto establecida.

(1) En Arras, el efectivo del regimiento era de 1,500 hombres; tuberculosos: 13 por 100. Ascendió el efectivo á 1,800; la tuberculosis á 21 por 100. (Bernheim y Tastière. Revue de la tub. Aout, 1905, pág. 100).
(2) En el número de Julio de 1909.
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Ahora bien: ¿estamos, cuando menos, seguros del camino que debe seguir esta orientación?

Contesto en crudo:

Hoy, en el siglo XX, después de un cuarto de siglo durante el cual ha privado esta orientación, aun no estamos de acuerdo sobre el elemento esencial en que debe fundarse. Abundan y sobraban los datos en apoyo de esta tesis. Veamos algunos.

Behring, autoridad en la materia, cree que la tuberculosis se contrae en la primera infancia con la leche; así pues, la higiene alimenticia antibacilar es la que debe dominar la profilaxis de la tuberculosis. Koch, otra autoridad en la materia, opina que el uso de la leche animal contaminada no puede acarrear la tuberculosis (1); y Comby (2), autoridad en enfermedades de la infancia, después de un estudio á fondo de la morbilidad tuberculosa infantil, declara resueltamente que es una utopía hacer depender la tuberculización del uso de la leche, y agrega que «la doctrina del origen alimenticio de la tuberculosis ha reinado como soberana durante largo tiempo, pero que, y lo remarca bien, no ha conducido más que á resultados negativos».

Y á unos y á otros siguen legión de nombres y de opiniones. Y no me refiero á tantos por ciento más ó menos crecidos, á opiniones emitidas en conceptos más ó menos dubitativos; me refiero á conceptos claros, precisos y concretos que rechazan resueltamente la orientación antibacilar en uno á otro sentido; me refiero á tisiólogos de nota que han visto enfermos, que han estudiado el asunto y que después de tanto tiempo de estudios y experimentaciones y de tantas estadísticas, no han logrado ponerse de acuerdo para señalar una orientación fija en el concepto antibacilar.

Dice Kuss (3): «Un número importante de pruebas nacidas de la observación clínica... de la etiología de la enfermedad en regiones donde no se consume ni leche ni sus derivados, conducen á considerar que la fuente del contagio es el esputo... La hipótesis de Behring sobre su origen alimenticio queda como hipótesis, sin argumento alguno de valor».

Contesta Calmette (4): El virus tuberculoso penetra ordinariamente por las vías digestivas. Casi todas las localizaciones internas de la infección tuberculosa son de origen intestinal.

(1) «En lo que concierne á las medidas profilácticas contra la tuberculosis no debemos tomar en consideración más que los bacilos tuberculosos procedentes del hombre. (Koch. Deuts. Medizin. Wochens., 1906, núm. 3).
(2) Revue int. de la tub., 1907, p. 140.
(3) Bull. med., Nov. 1906.
(4) Rev. int. de la tub., 1908, p. 188.—«Recherches expérimentales sur la tub.» Paris, 1907.
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Landouzy (1), después de desechar la posible infección tuberculosa por los esputos secos, agrega: «Hasta con los mismos polvos húmedos la tuberculosis pulmonar por vía de inhalación no parece que pueda realizarse sino en condiciones excepcionales que no se observan nunca en la práctica».

Y en cambio, Bernheim (2) exclama: «Es asombroso que se pueda afirmar que los polvos y microbios no pueden llegar á los alvéolos pulmonares como pretenden los adversarios de la teoría de la inhalación».

La infección por la vía intestinal no está de ningún modo demostrada (3).

La infección tuberculosa es propia del bacilo vacuno, y por tanto es de origen alimenticio (4).

La frecuencia de la localización de la tuberculosis en los vértices pulmonares, prueba la frecuencia de la transmisión de esta enfermedad por inhalación (5).

La tuberculosis no se propaga por la aspiración del bacilo ni en estado seco ni húmedo (6).

Y por este estilo pudiéramos multiplicar las citas (7) y las opiniones, siempre acusando la misma contrariedad de resultados.

También, pues, por este lado, resulta esta orientación insegura y falaz, tanto, que en un cuarto de siglo no ha logrado orientarse ella misma, estando hoy más lejos de ello que en sus principios.

Pero es que aun hay más. Hay, que á medida que avanza la ciencia va resultando más inútil preocuparse de la cuestión, objeto de estas últimas líneas. «Hay mucho de infantil—decía el doctor Turró en el discurso citado,—hay mucho de infantil en esa creencia tan generalizada de que una vez averiguada la puerta de entrada ya queda todo resuelto y satisfactoriamente explicado... Cuando el organismo se consideraba como una fortaleza cerrada á los gérmenes, la puerta de entrada podía preocupar; mas hoy que sabemos que pueden penetrar por todas partes (8), hoy que conocemos la convivencia del microbismo latente con el organismo (9), esta cuestión reviste un interés muy secundario».

(1) Informe de la Conf. int. de Viena. Octubre 1907.
(2) «Les portes d'entrée de la tub.» Rev. int. de la tub., Sepbre. 1908.
(3) Cautlay.—Lancet, Diciembre 1901.
(4) Weber.—Deust. medicin. Wochens., 6 Octubre 1906.
(5) Marfan.—Rev. int. de la tub., 1905, p. 164.
(6) Vollaud.—Munch. Med. Woch., núm. 20, 1904.
(7) En mi discurso indicado anteriormente, «La tuberculosis y las tres higienas», cité varias otras.
(8) Discurso cit., pág. 63.
(9) Discurso cit., pág. 64.
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Así, pues—y termino,—de todo lo apuntado en este examen sintético creo que bien puede concluirse afirmando que, hoy por hoy, la orientación antibacilar ha fracasado.

IV

ORIENTACIÓN ESPECÍFICA

En las páginas anteriores he debido examinar las orientaciones nacidas del estudio de este problema en relación con la Medicina secular. Y aunque en varios puntos he debido hacer alusión y aun entrar de lleno en la concepción bacteriana de esta enfermedad, ha sido bajo un aspecto relacionado con la índole general de aquéllas y sin ahondar en lo mucho que se ha trabajado en el terreno experimental especialmente, y de lo que no es posible ya desentenderse.

Al contrario: parece que ya es hora de incorporar á la higiene antituberculosa lo que se sabe y lo que se presume y lo que se estudia con ahínco en esta vía. Ello no invalida todo lo hecho, sino que tiende á darle una base más firme y un punto de contrastación no alcanzado hasta hoy. No es de ocultar que existen muchas incógnitas por resolver; que estamos aún en medio del trabajo, si se quiere, al principio del mismo. Por esta razón debe entrar su estudio en el de orientaciones, aunque no lo sea en el de definitivas resoluciones. Hay hechos adquiridos de un modo tan preciso—dentro de lo que en Medicina puede caber la precisión,—que con ellos y nada más que con ellos se puede indicar un camino para la resolución del magno problema planteado.

El punto de partido es claro.

La higiene antituberculosa debe proponerse evitar el desarrollo de la tuberculosis en el organismo.

El organismo inmune para la tuberculosis realiza el ideal de la higiene antituberculosa.

De ambas proporciones se desprende que la adquisición de la inmunidad es la realización de la higiene antituberculosa.

Corolario: Que la orientación de la higiene antituberculosa debe tener por objeto procurar esta inmunidad.

Sentadas estas bases, conviene aplicar el estudio de la inmunidad en general al caso concreto que vamos á estudiar.

La inmunidad contra las enfermedades microbianas arranca del hecho de poseer el organismo elementos con que destruir al microbio ó sus toxinas á medida y en el momento que penetran en el mismo.

Si introducimos bacteridias carbuncosas en el carnero, vemos cómo se reproducen rápidamente, cómo invaden su sangre,
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cómo alteran su economía, llegando hasta causarle la muerte. Si las introducimos en la gallina veremos, al contrario, cómo desaparecen á no tardar, sin que pueda invocarse una eliminación por los emuntorios naturales ni una acción físico-química de los humores de la gallina que precisamente constituyen un buen caldo de cultivo para dichas bacteridias.

La gallina es, naturalmente, inmune para la bacteridia carbuncosa.

Estos hechos, junto con los relativos á la necesidad de ciertos elementos (cloruros, fosfatos, ácidos, etc.), para la exaltación de la virulencia microbiana y toxinica, los dependientes de los fenómenos de simbiosis que tienen lugar con las asociaciones bacterianas y los que se refieren á la integridad y educación fagocitaria, son los capitales á que debe atender la orientación higiénica antituberculosa. Veamos cómo. El proceso de la inmunidad es, como dice Metchnikoff, un caso particular de digestión intracelular. Esto aparece claro, á pesar de la inmensa complejidad que ofrecen estos hechos, si tomamos tan sólo el esquema funcional de ellos.

En el fenómeno de la digestión, examinado sintéticamente, actúan tres hechos: 1.º, sensibilidad perceptiva de los órganos digestivos, sobre la cual, modernamente, se ha llegado á curiosísimas revelaciones que no son de este lugar; 2.º, acción de enzimas diversos: cuajo, pepsina en el estómago, tripsina, amilasa, saponasa en los intestinos, aparte de la acción biliar, etc.; 3.º, acción de otra substancia, la enteroquinasa, que procede de los elementos linfoides y que por ella misma no es capaz del acto, pero activa y determina la acción de los enzimas: ejerce el papel de mordiente.

La macro ó la microfagia, encargada á los fagocitos mononucleares ó polinucleares (hecho que representa la inmunidad), ofrece caracteres análogos: 1.º, la sensibilidad está representada por la quimiotáctica fagocitaria en virtud de la cual los fagocitos libres van en busca de los elementos microbianos ó bien de los elementos anormales que puedan dañar al organismo; 2.º, los fermentos vienen representados por los oxidasas, plasmasas y citasas que segregan, y 3.º, el mordiente viene representado por la macrocitasa (Metchnikoff) ó alexina y por la microcitasa.

Estos hechos parecen tener un carácter muy general. Si inyectamos glóbulos lavados del conejo en cobayas, tendremos suero hemolítico sensibilizado (primer hecho) para el conejo. Si lo ponemos en contacto con sangre de conejo, obtenemos la hemólisis. Pero el estudio de este fenómeno, en que no debemos entrar, demuestra que en esta propiedad hemolítica entran dos sustancias: una termoestable, específica y producto de inmunización llamada
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sensibilizatriz (Bonet), amboceptor (Erhlich), fijador, anticuerpo hemolítico; y otra termolábil, banal, no específica que se ha llamado alexina, complemento (Erhlich), citasa (Metchnikoff). Análogos hechos tienen lugar en la bacteriolisis.

Así, pues, los tres grandes hechos, la nutrición, la inmunidad y la bacterio y hemolisis, ofrecen evidente analogía en cuanto á su modo de producirse y quizá también en cuanto á sus elementos productores, de lo cual parece deducirse el modo de conservar el metabolismo en su integridad.

Así, para que se realice la inmunidad, ó en otros términos, para el proceso higiénico contra la infección, se requiere la integridad en número de los elementos linfoides ó fagocitos en sus dos conceptos macrófagos y micrófagos, ó sea mono y polinucleares, y la integridad funcional en cuanto atañe á su sensibilidad específica y á la producción de las diastasas correspondientes.

Hay además otro hecho capital, y tan capital como que informa todo un proceso de inmunización y de terapéutica específica, que es la acción del suero. La acción bactericida del suero está perfectamente probada; por esto muchos autores, Pfeiffer, Buchner, etc., atribuyen al suero el principal papel en la acción inmunizadora. Las experiencias, empero, de Metchnikoff, Gengou, Bordet y otros, parecen definitivas en el sentido de creer que la acción bactericida de los sueros depende de fenómenos de fagolisis accidental que dejan escapar las diastasas bactericidas ó de su hiperproducción por acción microbiana. Esta cuestión no está resuelta aún; pero lo que sí parece definitivamente adquirido para la ciencia es que la inmunidad desaparece con el poder fagocitario, en términos que, si sencillamente se desvía este poder, cesa la inmunidad.

Por esta razón, y dejando de lado discusiones tendenciosas respecto á este extremo, es este hecho el que debe informar la orientación antituberculosa.

La inmunidad ofrece diversidad de caracteres según los seres: su estudio no está aún en sazón suficiente.

En cuanto á la inmunidad tuberculosa, en relación con la especie humana, ocurre la conocida antítesis sabida de todos. Por un lado puede afirmarse casi en absoluto que el hombre no posee ninguna inmunidad frente á frente de la infección tuberculosa, ya que casi todos, por no decir todos, al llegar á edad madura hemos sufrido sus efectos. Pero, por otro lado, el gran número de los que escapan á los efectos de la infección, en tales términos, que pasa desapercibida, prueba el gran poder inmunizante del organismo humano, dependiente, como hemos indicado, de la integridad fagocitaria. Que esta integridad fagocitaria se sostiene en
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medio de la lucha por la existencia y de la mayor parte de vicisitudes que aporta, lo demuestran los hechos. La orientación higiénica antituberculosa debe dirigirse á estudiar el mecanismo ó los mecanismos por los cuales se debilita ó se pierde esta integridad y á evitar su producción, al paso que corresponde á la terapéutica el estudio de los medios conducentes á procurar su reaparición una vez perdida. Pero para el estudio formal é histórico de este asunto es preciso considerar la variabilidad del problema, aun suponiendo que nuestra concepción actual del asunto sea impecable. Por uno y otro lado, por el humano y el bacteriano, conocemos ya modalidades que pueden afectar á la totalidad del problema higiénico en términos que, si no acertamos á recordarlo, han de aparecer como invalidados los conocimientos modernos.

Tan sólo por vía de ejemplo recordaré, en cuanto al organismo, que Vailland, inoculando hembras con vacunas carbuncosas, ha reconocido que los animales nacidos de ellas ofrecen una verdadera inmunidad contra esta dolencia durante un período de tres ó cuatro meses. Agrandando el concepto, es posible que una generación humana que ha luchado fuertemente contra la infección tuberculosa, que ha visto desaparecer á los que no han podido adaptarse á la lucha, sea subseguida de otra generación en que las fuerzas fagocitarias estén exaltadas y en la que, por lo tanto, se atribuyan los éxitos antituberculosos al uso de medios que en realidad no tengan tal valor. Algo de esto puede haber ocurrido en el proceso histórico de esta dolencia. Fundado en este concepto, Héricourt cree que la tuberculosis de los padres ejerce cierta inmunidad en los hijos. De esta misma opinión participa el Dr. Ferrán, si bien reduciéndola á términos muy modestos. Experimentando en cobayas nacidas de raíz tuberculosa, y comparando las experiencias hechas con otras de antecedentes indemnes, nota en las primeras una ligera diferencia consistente tan sólo en un pequeño retardo en las manifestaciones locales de la experimentación.

En cuanto al elemento microbiano, la cuestión es más compleja. Algunos años atrás la especificidad y, por decirlo así, la inmutabilidad de las especies microbianas parecían constituidas en dogma definitivo. Hoy este dogma va recibiendo durísimos golpes. Por ahora no parece sino que se trata de fenómenos de selección análogos á los que se pueden producir y se producen en las especies superiores; pero parece vislumbrarse algo que afecta más hondamente la especificidad microbiana.

Si exaltamos la virulencia del estreptococo cultivándole en serie, llegaremos á obtener microbios de este orden algo más pequeños, pero dotados de una pequeña aureola que parece prote-