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en Suecia por Ling y tan bien estudiada y ampliada por el notable gimno-higienista alemán Schreber, así bajo el punto de vista curativo, Gimnasia Tarapéutica, como bajo el preventivo, Gimnasia Higiénica, merece divulgarse, ha de divulgarse todavía más de lo que se divulga, y para imponerla científica, práctica y rapi- disimamente, el cinematógrafo lleva ventaja á las láminas y á la descripción. Por aquel medio, cada ejercicio simple y cada uno de sus tiempos se enseñarían con marcada precisión; cada conjunto armónico de ejercicios, esto es, cada prescripción higiénica ó terapéutica, se proyectaría en el mismo tiempo que requiere su debida ejecución. No es esto todo, pues además los clíses de fases culmi- nantes sirven para estudiar hasta el detalle los músculos que en- tran en juego y las fases de la contracción muscular, según se ha demostrado al final de las nociones de Cinematografía.

Mediante vistas animadas daríase idea gráfica de otros agentes físicos, tales como aire filtrado por algodón hidrófilo, duchas, masaje, mecanoterapia, etc., etc.

En fin, ¿á qué citar más ejemplos, si de tantos y tantos como hay cabe imitar al Padre Granada, diciendo «que ni sé por dónde comience, ni dónde acabe, ni qué deje ni qué tome por decir»?

Y si para demostrar la importancia del cinematógrafo en la enseñanza de las ciencias médicas no fuese suficiente lo nutrido de los temas, lo sería á todas luces la índole de ellos, porque no es prudente olvidar que la Medicina siempre anda escasa en recursos para adiestrar al no iniciado, para enseñar al alumno con la menor molestia para el enfermo; la Medicina siempre tiene plantead el difícil problema de conservar y reproducir fielmente fenómenos que se sorprenden hoy y que tal vez no se sorprenderán jamás; la Medicina siempre lucha con la habitual imposibili- dad de poner al alcance del alumno el caso práctico que por razo- nes didácticas ha de ser objeto de presente descripción. Vale, pues, la pena de fijarnos en todos los recursos que contribuyan á allanar tamaños inconvenientes, y la Cinematografía es uno de los que promete más éxito para educar un sentido del que tanto necesita el médico, el sentido de la vista.

En resumen y concretando: La Cinematografía aplicada con inteligencia á la enseñanza de las ciencias médicas ha de reportar inmensos beneficios.

V.—APLICACIÓN DEL CINEMATÓGRAFO Á LA ENSEÑANZA DE LA MEDICINA INTERNA

Con meditada intención se han eliminado del precedente apar- tado los ejemplos de Medicina interna. En cambio, á partir de este momento nos referiremos constante y casi exclusivamente
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á ella, porque el estudio de sus relaciones didácticas con la Cinematografía constituye el objeto primordial de esta Memoria.

Por razones expuestas y por las expresas ó tácitas que se sucederán, la enseñanza de la medicina interna reportará grandes ventajas del buen uso del cinematógrafo. La materia que cabe en su esfera de acción es muy vasta, pues acudiendo á la Cinematografía puede enseñársele al alumno gran parte de lo que directa ó indirectamente aprende por medio de la vista, excepto el color. Eso de «excepto el color» es muy relativo, y aún hoy por hoy. Dada tal jurisdicción, para obtener buenos resultados precisa tomar desde el principio un rumbo fijo y ordenar de un modo conveniente la materia que por dicho procedimiento se trate de enseñar; pero ordenarla sin gran rigorismo, sin esclavizar al estudiante, sólo para orientarle.

Para lograr dicho objeto hay que perseguir el propósito de poseer un conjunto de películas que, sucesivamente proyectadas, constituyan un Curso cíclico de Cinematografía aplicada á la enseñanza de la Medicina interna. Ahora bien: dentro de este Curso, ¿cómo ordenar la materia? Para ordenarla, pártase de una base, la base de que el cinematógrafo no ha de servir para ampliar conocimientos teóricos y mucho menos para suplantar ó perfeccionar los prácticos, sino que ha de ser instrumento de preparación en un principio, de recuerdo después, de aviso siempre; el cinematógrafo ha de hacer las veces de mentor que rápidamente, con el ejemplo y cuando pueda, guíe, enseñe y corrija al alumno. Partiendo, por consiguiente, de estos principios, según los cuales consideramos el cinematógrafo como instrumento de guía, ejemplo y corrección, dividimos en los cuatro grupos siguientes la materia de un Curso cíclico de Cinematografía aplicada á la enseñanza de la Medicina interna:

Primer grupo: Conocimientos generales.
Segundo: Enfermedades frecuentes en nuestro país.
Tercero: Enfermedades poco frecuentes en nuestro país.
Cuarto: Conocimientos complementarios.

Este modo de clasificar es muy poco científico, pero útil en nuestras condiciones. En efecto; cuando un estudiante de Medicina entra por primera vez en una sala de hospital, lo primero que necesita saber es el método diagnóstico, la marcha que ha de seguir en el interrogatorio y el examen de los enfermos. La segunda parte del método diagnóstico, que es tan importante, es decir, la manera de conducirse en el examen físico de los enfermos, cabe hábresela indicado en parte con las películas del primer grupo, y así se alcanzarán dos ventajas: no someter al paciente á los ex abruptos del absolutamente lego en cosas clínicas y aprovechar la lección á un gran número de asistentes.
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Ya recogidos los datos y elevados los síntomas á signos, hay que aquilatar el valor de los últimos, agruparlos luego en cuadro nosológico y referir este cuadro á una enfermedad clasificada, operaciones mentales imposibles para el ignaro de la Patología y Clínica especiales. Pero según toda probabilidad, el cuadro nosológico encajará con el de una entidad morbosa frecuente, porque no sería lógico suponer que el azar ha llevado al novato ante un caso excepcional. Por eso, por no tratarse de casos excepcionales, al poco tiempo de andar por las salas el alumno habrá visto repetirse en otros individuos aquella misma entidad nosológica, si bien con variaciones secundarias; en otros términos: habrá observado varios tipos clínicos de una misma enfermedad. Andando el tiempo, entre las enfermedades que ya le han llegado á ser familiares descubrirá otras que para él serán prácticamente nuevas por no ser frecuentes; pero que, sin embargo, por haberse habituado á la observación y haber ganado insensiblemente en conocimientos, cuando menos las sabrá excluir de las frecuentes y buscará rincones de memoria, hojeará escritos, pedirá pareceres, apelará á mil recursos para establecer el diagnóstico y no reconocerse á sí mismo una nulidad. De modo que los casos más á menudo vistos, lo usual, lo común, lo vulgar, en lo que cuando haya progresado apenas se fijará, le servirá de sólido taburete para alcanzar las alturas de la ciencia, de la ciencia de observación, que es la que califica al médico. De este concepto ha nacido la formación de los grupos segundo y tercero, ó sea de enfermedades frecuentes y de enfermedades poco frecuentes.

Pertrechado un alumno de bastantes materiales para sentir un diagnóstico, hacer un pronóstico y estatuir un tratamiento, por instinto querrá ilustrarse sobre casos que presentan dificultad para su recta interpretación ó sean curiosos por su rareza y sobre organización y condiciones materiales de establecimientos distintos del ó de los en que efectúa sus estudios. Todo ello y algo más cabe en el cuarto grupo ó de conocimientos complementarios.

Puestos los puntos cardinales del proyectado Curso cíclico de Cinematografía aplicada á la enseñanza de la Medicina interna, tracemos un esquema que sirva de punto de mira, no se dice de base ni de modelo, para un desarrollo completo ulterior.

En el primer grupo ó de «conocimientos generales» caben los medios físicos de exploración que en parte ó en todo, directa ó indirectamente y con aclaraciones escritas ó verbales ó sin ellas, se han de apreciar en la sucesión de los movimientos. Hay sitio para películas sobre el modo de acercarse el observador á la cama del enfermo ó de recibir á éste; sobre inspección, campo fecundísimo en materia para el presente modo de enseñanza; sobre manera de conducirse en la palpación, percusión y auscultación,
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medios de exploración objetiva que no nos serán tan pródigos como el anterior, ni tan escasos que deban despreciarse en nuestras condiciones.

La mejor insistencia sobre las películas de esta primera categoría consiste en catalogar lo incluible en una de inspección de una región limitada, de un detalle que digamos, de inspección de la mano, tan propia para el curso de Medicina interna como para algún otro.

Se empieza con una mano normal derecha ó izquierda convenientemente ampliada. Decir «una mano» es querer indicar tan sólo que en la proyección ha de destacarse especialísimamente el último segmento de la extremidad torácica, para fijar en él la atención; al decir «mano normal» se hace como una invitación tácita á que la higidez se tome como punto de referencia en la apreciación de lo morboso; «mano derecha ó izquierda» da á entender que, salvo casos especiales, las proyecciones han de ser de manos de un mismo lado para que con el mínimo de trabajo mental se aprecien los pormenores que convenga; «mano conveniente ampliada» es como decir que no es prudente ampliar las figuras más de lo indispensable para la mejor compresión.

Movimientos de la mano normal. Extendida y vista sucesivamente por palma, dorso, borde radial, borde cubital, en pronación, en supinación. Flexión por la muñeca; por las articulaciones metacarpofalángicas; por las falángicas-falangínicas y falangínicas-falangíticas; extensión por la muñeca, primero sola y después en combinación con todas las modalidades del movimiento de flexión de las demás articulaciones; mano en aducción (ya sabemos cuan limitada es), combinada con los movimientos dichos; en abducción y procediendo igual; mano en abanico; movimientos voluntarios aislados de cada dedo estando quieto el resto de la mano; movimientos arbitrarios de conjunto; coger objetos; cerrar el puño; exploración clínica de la mano y de los dedos.

Una mano provista de un portaplumas, que aprieta excesivamente la pluma contra el papel, ó aquella se separa de éste, ó se aplica mal, ó tiembla, en una palabra, una mano que no puede escribir ó lo hace con dificultad y en cambio lleva á efecto otras manipulaciones más delicadas si cabe, pero que exigen una coordinación diferente de los movimientos, ¿no hablará al discípulo de una variedad de calambre profesional, de la mogigrafía ó calambre de los escribanos? La mano de un grafotáxico, que tiembla en los trazos largos, dirá algo sobre parálisis general, como dirá sobre manía la graforreica, y como no dejará de ser instructiva la de un hemihipertrófico de la cara bajo la vigilancia de un ojo primero y del otro después.
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Anuncia por lo general una muerte próxima el delirio de actos revelado en la cardiología ó agitación de las manos como enrollando las ropas de la cama, y el crocidismo ó acción de coger copos que revolotean en el aire.

¿Qué diremos del temblor alcohólico (también mercurial), caracterizado porque poniendo la mano en pronación y en abanico se presenten de 8 á 9 oscilaciones por segundo en cada uno de los cuatro últimos dedos, pero no coetáneamente?

Atetosis, impropiamente bautizada por algunos con enfermedad de Hammond, es el síntoma que se traduce por movimientos incesantes, hasta en estado de reposo, de los dedos; movimientos muy lentos y exageradamente amplios, que, se dice en la Patología General de Corral y Maestro, se han comparado muy exactamente á los movimientos de los tentáculos de un pulpo, y se suponen debidos á una hiperexcitabilidad ó á una alteración del hacecillo posterior del segmento posterior de la cápsula interna. Es reliquia de una hemiplejía y sobre todo de una parálisis espinal infantil.

Las dos manos; se da un pinchazo á una de ellas y la sensación es percibida por la otra; estamos ante el fenómeno que Obersteiner, en 1881, bautizó con el nombre de aloquiria, del griego alosquer, que precisamente significa la otra mano.

Una mano contracturada con predominio de la acción de los extensores recuerda el período de excitación de las meningitis agudas.

El signo que Massini, en 1906, encontró entre otros estigmas en un epiléptico, cae bajo el dominio de nuestros cursos de Cinematografía, aunque sólo sea por tratarse de un asunto que es hoy y lo han estudiado en España-Lecha-Marzo, que entre 250 observaciones lo ha encontrado en individuos sanos y con más frecuencia en los dedicados á trabajos intelectuales que á labores manuales; y Gimeno Sainz, que en niños lo ha visto 65 veces en 80 observaciones. Consiste en la flexión dorsal de los dedos sobre los metacarpianos.

Mano hipocrática, primer grado de la osteoartropatía hipertrófiante néumica, observada en la tisis crónica, que consiste en el abultamiento del pulpejo de la última falange y la incurvación de las uñas hacia la cara palmar, dando á los dedos la forma de baqueta de tambor; y mano solo desnutrida, que es la del marasmático, no se confundirán en la proyección animada.

La suculenta ó con infiltración edematosa conserva la impresión digital y está notablemente abultada en la cara dorsal del metacarpo y de las falanges y falanginas, con miotrofia ó sin ella; es uno de tantos trastornos de una siringomielia, de cierta variedad de miopatía seudohipertrófica, ó secuela de trastornos hemiplégicos, ó consecuencia de una insuficiencia mitral entrada en el
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periodo de asistolia. Dicho sea de paso, de paso porque casi no vale la pena citarlo: he observado en Granadella (Lérida) la mano suculenta típica en una cardiópata de unos cincuenta años, cuya vida parecía no quererse extinguir ante aquel corazón que no podía seguir funcionando. La mano que andando el individuo con el brazo péndulo remeda la suculenta, no es rara en la enfermedad de Brigth con estado poco satisfactorio del corazón.

La mano del mixedema y la de la adiposis se distinguen con la inspección, pues á un lado el carácter común de no conservar la fóvea digital, en el primero los dedos son cilindroideos, cual morcillas, y hay atrofia ungueal; y en la segunda se diría que á nivel de los pliegues articulares se ha apretado circularmente un hilo, que, sobre el dorso especialmente, da el aspecto exterior de partes formadas por tantos lóbulos fusiformes cuantas son las piezas óseas.

La mano de predicador, descrita por Charcot, es debida á la parálisis de los músculos inervados por el cubital y el mediano y se caracteriza por la extensión sobre el antebrazo con las falanges en flexión. Tiene un parecido con la en Z y es la actitud de la mano en la paquimeningitis cervical hipertrófica.

Zamba es la replegada sobre el antebrazo, el cual termina como redondeado.

Mano de partero se ha llamado la de la tetania, porque los dedos están apretados entre sí formando cono, de tal manera que remeda la posición que el tocólogo da á la mano para practicar el tacto manual.

Mano que sin ninguna dificultad ha cogido un objeto y no puede dejarlo, no lo puede desasir por incapacidad de los dedos para extenderse, por persistir la contracción de los flexores, es la de la miotonia congénita ó enfermedad de Thomsen.

En la mano de una parálisis por trombosis no es infrecuente observar que el pulgar se mueve bien y los otros cuatro dedos con dificultad.

Si vemos en la pantalla una mano súbitamente presa de tonismo, en pronación y con los dedos flexionados comprimiendo el pulgar contra la palma, que al cabo de medio minuto es asiento de violento clonismo y más tarde de inercia, pensaremos en la epilepsia, hasta casi nos parecerá haber presenciado un ataque de epilepsia.

Si en la pantalla de proyección aparecen ambas manos de un individuo en posición indicadora y varias veces van hacia la línea media sin lograr poner en mutuo contacto las puntas de los índices, estaremos ante una vista animada que revelará ataxia en las extremidades superiores y sugerirá el recuerdo de la tabes dorsal ó enfermedad de Duchenne, de Boulogne.
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La poliartritis deformante ó reumatismo nudoso, localizada en las extremidades cefálicas, nos ofrece bellos ejemplares en los dos tipos admitidos por Charcot, el de flexión y el de extensión. Ejemplo de una deformación del primer tipo lo es la extensión de la falangina sobre la falange, concomitante con las flexiones de la falangita sobre la falangina, falanges sobre el carpo y mano en conjunto sobre el antebrazo. Ejemplo de una deformación del segundo tipo lo es la llamada mano en Z, porque vista de perfil afecta la forma de dicha letra en caracteres ordinarios de imprenta, á causa de la hiperextensión del carpo y de las falanges, con flexión de las falanginas y extensión ó semiflexión de las falangitas. Común á ambos y del dominio de la proyección cinematográfica lo son, dicho en bloque, la rigidez, la retracción, la inmovilización en posiciones viciosas, las consecuencias funcionales de las luxaciones y subluxaciones, la deformación conocida por mano en ráfaga ó mano con los dedos en conjunto dirigidos hacia el borde cubital, y la hipertrofia, no siempre manifiesta á la vista, de la cabeza del cúbito.

Sobre la mano en los trastornos motores de la parálisis del nervio radial copiemos ad litteram algunos fragmentos del Manual de Patología interna de Collet: «La mano cuelga y se dobla »sobre el antebrazo; el enfermo no puede levantarla. La cara dor- »sal de la muñeca forma relieve; los dedos están semidoblados en »la palma de la mano, siendo imposible su extensión (parálisis de »los extensores); pero, por otra parte, el enfermo no puede cerrar- »los por completo, por ejemplo, para coger un objeto con toda la »mano...» «basta poner pasivamente la muñeca en extensión para »ver cómo se efectúa la prehensión sin dificultad...» «Los movi- »mientos de aducción y de abducción de la mano son impo- »sibles.»

En la parálisis del nervio cubital es difícil ó imposible la fle- »xión de la mano y su inclinación sobre el borde cubital; la emi- »nencia hipotenar está atrofiada; abolidos los movimientos del meñique; torpes los del anular; el pulgar se opone con dificultad; disminuida la abducción y aducción de los dedos; la flexión en las articulaciones metacarpo-falángicas con extensión en las in- »terfalángicas, es imposible; en un período más avanzado se nota la característica mano en garra: falanges en extensión, falanginas y falangitas en flexión, pulgar como atraído hacia atrás y hacia afuera por la preponderancia de su extensor.

Si clara idea de las parálisis radial y cubital permite dar el cinematógrafo, no menos clara permite darla de la del mediano. Hay aplanamiento de eminencia tenar; movimientos del pulgar abolidos ó poco menos; las primeras falanges pueden doblarse, las segundas y terceras no; prehensión de los objetos con el anular y
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el menique; más adelante se ve la mano simia, en la que todos los dedos (quiere decirse incluso el pulgar, cuya oposición es imposible) se encuentran en un mismo plano y presentan en ligera flexión la última falange.

Y así se irían describiendo un gran número de variedades patológicas de manos, si no fuese por temor á la exagerada prolongación de esta parte de la labor; pero prescindir de describir las no significa abdicar de enumerarlas. Lo monótono, lo árido de la tarea resulta compensado con la enseñanza que de llevarla á efecto se desprende en favor de la aplicación metódica del cinematógrafo á la Pedagogía médica.

Prosiguiendo, pues, el listín, indiquemos que sobre lo dicho admite una película de nuestras condiciones los siguientes asuntos:

Más temblores de la mano, ora independientes de todo movimiento voluntario, como los de la parálisis agitante ó enfermedad de Párkinson; ora producidos durante movimientos volitivos (temblor intencional), como el de la esclerosis en placas; ora más amplios, verdaderas oscilaciones, como los seniles, los del saturismo, los del alcoholismo inveterado, los de un adinámico y otros.

Movimientos de un caso de corea de Sydenham ó de un hemipléjico.

Movimientos asociados, movimientos de la mano, por ejemplo, cuando se trata de mover el pie, de los que mezclados á los atéticos quedan en ocasiones como resto de una parálisis infantil.

Contracciones fibrilares, difícilmente observables en la mano, aunque de posible observación, ó sean aquellas contracciones rápidas de algunos hacescillos de músculos atacados de miotrofia degenerativa, aisladas, independientes, que no llegan á determinar movimientos generalizados de la región.

No sería nota discordante una lección cinematográfica del examen de la excitabilidad eléctrica, que si se viese simplemente aumentada hablaría de la tetanía ó de la apoplejía, si simplemente disminuida de una parálisis que por su duración ha producido la atrofia muscular simple sin degeneración, como sucede en las parálisis cerebrales y las miotrofias consecutivas á enfermedades de las articulaciones.

Lo dicho de la excitabilidad eléctrica de los músculos del segmento distal del miembro torácico es aplicable al examen de la sensibilidad, ora se trate de la tactil, térmica ó dolorosa, ora de la de simple contacto, ora del sentido estereognóstico y hasta quién sabe si con el cinematógrafo se podría dar idea de la microestesia.

Manos con parálisis flácida, como la de las neuritis en general, ó rígida ó espástica, que presupone una lesión central, merecen unos palmos de cinta impresionable, como también los me-