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que recordar que el mismo fenómeno puede también ser debido á ciertas afecciones de los órganos torácicos; hace poco tiempo que hemos tenido ocasión de observarlo en una mujer tuberculosa.

En otros casos, una deformación parecida del borde inferior del hígado puede ser indicio de una neoformación ó de un tumor, líquido ó sólido, de esta parte de la visceras.

Conviene no olvidar, igualmente, las anomalías de forma y situación que el hígado puede presentar, para no incurrir en error. En el caso de inversión visceral total de Smirnoff, ya citado, el hígado aparecía situado á la izquierda del abdomen; otros casos del mismo género han sido publicados.

La vejiga y las vías biliares no se reproducen en el röntgenograma más que en condiciones muy especiales. Sin embargo, ya en 1898, Gaimard indica la posibilidad de obtener la imagen röntgenográfica de la vejiga biliar colocando una película sobre la pared lateral del abdomen, al nivel de las costillas falsas; el autor indicado obtuvo la imagen en forma de una zona clara, periforme, debida, según su criterio, á los líquidos contenidos en la vejiga, rodeados por un contorno obscuro, debido á la membrana envolvente, en cuya posición el análisis químico ha demostrado la existencia de ácido tauro-cólico (impermeable á los rayos Röntgen por causa del azufre que contiene). En estado patológico, la imagen de la vejiga biliar ha sido reproducida röntgenográficamente en algunos casos, fenómeno que personalmente hemos podido comprobar. Albers Schönberg presentó al 73.º Congreso de Médicos y Naturalistas alemanes (Hamburgo, 1901), una röntgenografía en la que se delineaba claramente la vejiga biliar. Tuffier y Auburg han publicado, más recientemente, una röntgenografía de la vejiga biliar que permitió establecer el diagnóstico diferencial entre cálculos biliares y epiteloma; el diagnóstico de litiasis había sido establecido clínicamente, pero sobre la röntgenografía se pudo observar que la vejiga biliar aparecía más densa y aumentada de volumen, lo que indujo á sospechar en la existencia de un proceso neoplásico, resultado que fué pronto confirmado por la intervención quirúrgica. Estos casos no son todavía muy frecuentes, pero en la seguridad de que los progresos técnicos facilitarán cada día más su hallazgo, puede ya afirmarse, con Maingot, que una exploración clínica de las vías biliares no puede actualmente considerarse completa sin el examen röntgenográfico.

La investigación de los cálculos biliares ha sido siempre uno de los puntos más estudiados y discutidos, sin que haya sido todavía resuelto por completo. La röntgenografía de los cálculos aislados (de los cuales presentamos aquí algunos estudios) demuestra que, según la composición química de los mismos, es posible reproducir su imagen, con más ó menos claridad, sobre la placa fotográfica. Todos los análisis hechos en este sentido están casi por completo de acuerdo, con sólo algunas ligeras variantes
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(Buguet y Gascard, Gaimart, Gilbert, Fournier, Ondin, Beck, Gross, Iwan, Alexandri y Dalla Vedova, Bécléré, Maingot, etc.), señalando que los cálculos de colesterina pura son invisibles, y que una de las condiciones esenciales para que estos cálculos biliares puedan diagnosticarse röntgenográficamente, consiste en que contengan una cierta cantidad de sales de cal. Sin embargo, esta afirmación no es absolutamente exacta, como lo hemos podido comprobar en nuestros ensayos con cálculos aislados. Ya en 1897, Gilbert, Fournier y Ondin, que los cálculos ricos en pigmentos también eran visibles; Gaimard y otros autores han indicado también esta circunstancia; personalmente podemos asegurar, ateniéndonos á los análisis practicados por el ilustrado químico y farmacéutico Dr. Oliver Rodés, que existe una clase de pigmentos biliares, la biliverdina, que hace á los cálculos sumamente opacos á la irradiación Röntgen; los cálculos que la contienen son diagnosticables, lo mismo que los que contienen sales de cal u otros compuestos (urobilina), como lo demuestra el cálculo número 1 de la röntgenografía que tenemos el honor de presentar, formado de una capa de colesterina pura y un nódulo compuesto de colesterina y biliverdina, lo mismo que el señalado con el núm. 5, de composición igual; opuestamente el cálculo núm. 4, formado de fosfato de cal y urobilina, es más transparente.

Los casos positivos obtenidos sobre el vivo no son muy frecuentes; en la primera comunicación de Beck (1900) figuran solamente dos entre 28 casos sospechosos examinados; posteriormente, el mismo autor ha publicado otros casos aislados. Otros especialistas (Albers-Schönberg, Mauclair e Infroit, Treplin, Holland, Gottschalk, etc.) han comunicado también, separadamente, algunos casos positivos; pero muchos otros que han ensayado la exploración Röntgen en el diagnóstico de la litiasis biliar (Weis, Coen, Guilloz, Luis y Yangüe, etc.), publican resultados negativos en un número mucho mayor de casos examinados. Por otra parte, según indica Luis y Yangüe, la röntgenografía no ha podido esclarecer, en ciertos casos, el error clínico cometido diagnosticando por cálculos, quistes hidatídicos ó adherencias cicatriciales.

La dificultad del examen röntgenográfico (Beck y otros) depende, además de la transparencia de los cálculos, de la opacidad del hígado y de los movimientos respiratorios; pero, según indica Albers-Schönberg, si bien hasta el presente la opacidad y la difusión determinadas por el tejido hepático no ha podido ser neutralizada por medio de diafragmas, consistiendo el problema en hacer atravesar el hígado por las radiaciones de un tubo blando, es de suponer que llegará á alcanzarse este resultado con diafragmas más perfeccionados. Beck, Bécléré y otros prácticos recomiendan la irradiación oblicua, en proyección ventral, y en ángulo de 45°; Beck emplea tubos blandos ó semi-blandos, previa
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evacuación del tubo digestivo y administración de opio para abolir el peristaltismo intestinal; Bécléré, al contrario, aconseja el empleo de tubos duros (8º Benoits) y la insuflación gástrica; Marie coloca el tubo á gran distancia y trabaja con una chispa de corta longitud.

La posición ventral no es siempre posible para el enfermo (como en el caso de Mauclaire é Infroit), y sin embargo cabe también obtener la imagen de cálculos hepáticos en proyección dorsal. En un caso positivo de cálculo biliar, en un enfermo afecto de peri-colicistitis obtenido personalmente, la röntgenografía fué impresionada en proyección dorsal, empleando el diafragma compresor de Albers Schönberg. De todas maneras, la posición ventral es la más indicada. Bécléré aconseja colocar al enfermo en posición dorsal, aplicando la placa sobre el abdomen y el tubo debajo la mesa operatoria.

La imagen de los cálculos aparece generalmente en forma de una sombra obscura, de intensidad más ó menos grande. Sólo recordamos á Marie que indique que los cálculos destacan en forma de una mancha clara sobre el fondo obscuro de la vejiga biliar. La conclusión generalmente adoptada hoy por todos los especialistas, es de que el examen röntgenográfico negativo no excluye el diagnóstico de litiasis.

PÁNCREAS, BAZO. — La exploración Röntgen de estos dos órganos aporta muy pocos datos á la clínica, especialmente la del primeramente mencionado. En un caso, operado por el Dr. E. Ribas y Ribas, de Barcelona, la exploración combinada con la insuflación gástrica é intestinal, permitió suponer la existencia de un tumor del páncreas, que resultó tratarse de una colección hemática enquistada. Se presentaba al examen bajo la forma de un tumor denso, de contornos redondeados y precisos, especialmente visible por su lado izquierdo é inferior que ocupaba la parte más baja del epigastrio, algo alejada del borde inferior del hígado. La ausencia de signos clínicos hepáticos y gástricos, contribuyó á que se aceptara el diagnóstico de tumor pancreático.

Barjon (1908) publica un caso de cáncer del páncreas con síntomas pilóricos.

Como á caso clínico poco frecuente, publica Denk el de un bazo móvil observado por medio de la pantalla röntgenoscópica. Se trataba de una mujer de 65 años de edad, con un tumor móvil, que fué diagnosticado de riñón flotante con hidronefrosis; presentaba además otro tumor fijo que estaba constituido por un quiste hemático repleto de coágulos; por la intervención pudo demostrarse que el tumor móvil estaba constituido por el bazo, que presentó histológicamente los caracteres normales.
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Literatura extranjera

TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LA ASISTOLIA
POR MEDIO DE DOSIS MÍNIMAS DE DIGITAL

POR M. A. MAYOR
Profesor de Terapéutica de la Universidad de Ginebra

(Conclusión)

Desde luego esta dosis mensual no representa más que una media que debe y puede variarse en ocasiones oportunas. Por ejemplo, en ciertos individuos el equilibrio se mantiene durante largo tiempo mediante la administración de 20 centigramos de extracto cada década. Por el contrario, en otros es preciso prescribir 20 centigramos para cada uno de los tres días de tratamiento. Por otra parte, los incidentes de la vida del enfermo deben también modificar la dosis del medicamento. Si inopinadamente surge una enfermedad aguda, una gripe ligera, es necesario bien aumentar la dosis cotidiana, bien prolongar la duración del período de tratamiento en relación al descanso. Este último procedimiento es preferible, á mi manera de ver, en la generalidad de los casos. Sin embargo, si en el momento en que observamos al enfermo no se trata ya de prevenir un posible desfallecimiento, sino que se presenta ya la falla, debe naturalmente procederse á un aumento de dosis. Se obraría del mismo modo en el caso de algún desorden emocional.

Por el contrario, en algunos enfermos cuyas ocupaciones son menos fatigosas durante ciertas estaciones, pueden, sobre todo si estos periodos de relativo reposo coinciden con los meses de verano, disminuir la dosis de digital.

Siguiendo este método, he podido mantener en equilibrio durante años á enfermos que bajo la influencia de probables alteraciones arteriales habían presentado uno ó dos ataques claros de asistolia. Con tal que su edad no fuera muy avanzada ni su profesión muy fatigosa, habían podido continuar el ejercicio de esta última. En algunos de entre ellos, sin embargo, sobrevenían algunos ataques de hiposistolia, rápidamente yugulados por un aumento temporal de la dosis. Algunos, después de seis ó siete años de una salud que juzgaban satisfactoria, han sucumbido á
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otras localizaciones de la arterioesclerosis ó á accidentes apopléticos, sin haber sufrido más las angustias de la asistolia.

Pero á la larga el equilibrio no puede ser mantenido con la dosis primitivamente prescrita y aparecen pequeñas manifestaciones de hiposistolia. Cuando el enfermo está sometido á vigilancia facultativa pueden ser fácilmente dominadas aumentando la dosis cotidiana ó mejor, como antes he indicado, aumentando los días de tratamiento á expensas de las pausas. Así se llega á establecer un tratamiento de tipo continuo como el recomendado por Groedel.

En una comunicación al Congreso alemán de Medicina, Groedel ha demostrado que en ciertos casos en los cuales la administración discontinua de dosis altas de digital eran ineficaces para evitar que la asistolia se reprodujera al poco tiempo, es posible mantener el equilibrio prescribiendo este medicamento á débil dosis, pero de una manera continua. Cada día sus enfermos tomaban una cantidad de polvo de hojas de digital que variaba de diez á veinte centigramos y esto durante años enteros. En 1901 volvió á ocuparse de este asunto á propósito de la discusión de las memorias de Gottlieb y de Sahli. En 1901, en una segunda edición de su comunicación, explicó con mayores detalles el caso de un cirujano, profesor de una Universidad, que gracias á este método, y á pesar de haber sufrido anteriormente crisis de asistolia que ya no prevenían curas regulares hechas en Nauheim, pudo durante doce años seguir prestando sus servicios y enseñanzas publicando á la vez diversos trabajos.

En 1900, después de la primera comunicación de Groedel, Kussmaul había publicado por su parte, en la Therapia, de Gegenwart, la historia de un enfermo que durante siete años había tomado cada día digital después de haberse convencido que la administración discontinua de la droga no le permitía de ninguna manera mantener su equilibrio.

Esta manera de ver chocá con las antiguas ideas sobre este asunto y nos parece incompatible con la propiedad de acumularse que posee la digital. La experiencia demuestra que la acumulación, más temible cuando se utiliza el glucosido cristalizable, no se produce si no se sobrepasa un cierto límite en la dosis diaria. Es una cantidad de digitalina que el organismo humano es capaz de destruir en 24 horas. Pouchet cree que corresponde aproximadamente á una décima de miligramo de glucosido. Es más difícil fijar la cifra correspondiente al polvo de hojas siempre inconsistente en su contenido de sustancia activa. Pero refiriéndonos á los trabajos de Rubow, la encontramos comprendida entre 12 y 8 centigramos, dosis aproximada á la empleada generalmente por
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fotográfico y agrandadas las proyectaba sobre una pantalla; por otra parte reunía dos cilindros, y haciendo plegar en uno la faja que se desplegaba en el otro, duraba la proyección el tiempo suficiente para permitir la representación de escenas completas. El último modelo de praxinoscopo representa un notable progreso en el problema de la síntesis del movimiento y en principio difiere poco del actual cinematógrafo.

Entre aquél y éste, entre el proxinoscopo Raynaud y el cinematógrafo de los hermanos Lumière, median el fotofono de Demeny, ayudante de Marey, y el kinestocopo de Edison, aparatos ambos que se van á pasar en ligera revista.

Con un aparato cronofotográfico Marey se tomaron en el Laboratorio de Fisiología del Parque de los Príncipes veinticuatro cronofotografías de un orador pronunciando una corta frase. Demeny llevó esas fotografías al rededor de un disco de cristal y lo colocó en el foco de un objetivo fotográfico. Iluminando por transparencia las proyectó sucesivamente sobre una pantalla en poquísmo tiempo, valiéndose de un gran disco opaco con hendiduras, excéntrico respecto del de cristal é interpuesto entre éste y la pantalla. Vino á ser una especie de desdoblamiento del kinetoscopo de Plateau. Con este aparato alcanzó Demeny el más lisongero de los éxitos, pues realizó admirablemente la síntesis del movimiento, resolviendo con mano maestra el enunciado del problema. Tanta verdad había en la reproducción de los movimientos de los labios del orador, que hasta sordomudos llegaron á comprender la frase entera; estábamos, según feliz expresión del repetido Marey, ante «la palabra fotografiada». Esto sucedía en 1892, y en 1893 obtuvo Demeny patente de invención.

En 1891 vino el kinetoscopo de Edison, con objeto de mostrar escenas animadas y hacer comprender con más facilidad los movimientos mediante la reproducción sincrónica de la voz humana. En él aparece la novedad de resolverse la síntesis del movimiento mediante una banda ó cinta transparente, es decir, mediante una verdadera película. Dikson, ayudante de Edison, construyó un nuevo kinetoscopo, cuyo rollo de película medía 150 pies de largo y era capaz para tres mil quinientas imágenes ó clisés, cronofotografiados en treinta minutos. No obstante la originalidad, el kinetoscopo cayó en seguida, porque era un suplicio para la retina, á causa de la oscilación de las imágenes; porque sólo realizaba la síntesis del movimiento para un observador aislado, y porque el sincronismo indispensable entre las impresiones óptica y acústica dejaba mucho que desear. En 1894 funcionaba en París y alguna otra urbe populosa; pero los citados defectos y la invención del verdadero cinematógrafo acabaron por reducirlo á la categoría de un aparato histórico.
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Groedel (10 centigramos). Podemos explicarnos que los enfermos de este autor hayan soportado dosis notablemente superiores á las que acabamos de indicar, por esta desigualdad en contenido de que acabamos de hablar, ó bien por la manera variable como el corazón se comporta frente á la digitalina. El estado del miocardio tiene indudable influencia sobre los fenómenos llamados de acumulación. Repetidas veces he creído que hasta un cierto período de la enfermedad, la agravación de los síntomas parece coincidir con una resistencia mayor del corazón á los fenómenos de saturación. En otra ocasión trataré de nuevo este punto; podría quizá explicarse el hecho por esta manera de ver que atribuye la acumulación á una fijación del veneno sobre la fibra miocárdica. Profundamente alterada su constitución anatómica, ó mal nutrida por una sangre que circula con dificultad, podría muy bien ser que no se dejara impregnar del mismo modo que anteriormente.

Sea lo que sea, la experiencia clínica demuestra que el tratamiento continuo puede ser prolongado durante largo tiempo sin ningún inconveniente (Sahli, Henrijean). A veces el corazón muestra debilidad, ó bien se manifiesta cierta apatía, pesadillas ó algunos trastornos digestivos: basta entonces suspender el tratamiento durante 24 horas para que se restablezca la calma y sea posible reanudarlo.

Es incontestable que el método de Groedel presta importantes servicios en las circunstancias que he indicado, es decir, cuando el estado del enfermo se agrava, porque el tratamiento discontínuo de largos descansos no puede asegurar un equilibrio persistente. Debe ser instituido desde el principio en ciertas formas de cardiopatía. Fraentzel había ya señalado, en 1889, esta particularidad, que en el estado denominado en Alemania hipertrofia esencial del corazón con dilatación, el empleo de la digital, según la fórmula usual, presta servicios solamente muy medianos; mientras que administrando el medicamento á pequeñas dosis, pero cada día, durante varios meses, se acaba por vencer al fin el estado asistólico. El método de Groedel debe, pues, emplearse de un modo deliberado en los casos de este género como formas de miocarditis crónica y de sínfisis pericárdica.

Paralelamente, podemos decir que existen circunstancias en las que debe ser empleado el método de tratamiento discontínuo, aun antes de haberse presentado la crisis asistólica, si puede preverse su aparición en breve plazo. En los enfermos enfisematosos ó atacados de bronquitis crónica, llega un momento en el que los brotes de congestión pulmonar se repiten con gran frecuencia ó las exacerbaciones de la bronquitis muestran una mayor resisten-
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cia al tratamiento. No estamos aún autorizados á hablar de asistolia, pero estos hechos ponen en evidencia una manifiesta debilidad cardíaca. Si desde entonces instituimos el tratamiento crónico discontínuo por medio de dosis mínimas de digital, no tardaremos en ver retroceder esta agravación del estado del enfermo y veremos hacerse más raros los incidentes bronco-pulmonares. Del mismo modo en ciertos individuos atacados de nefritis crónica, que sujetos desde largo tiempo á medidas de higiene convenientes, ven, sin embargo, aparecer la disnea con mayor frecuencia y aparecer bajo la influencia de causas insignificantes. El examen atento hace referir esta ligera agravación á su verdadera causa, que no es otra que una tendencia del corazón á la dilatación. En caso semejante, también este tratamiento podrá al menos alejar la asistolia inminente.

Este período de la evolución de la enfermedad, en el cual propongo reemplazar el tratamiento discontínuo por el tratamiento continuo, sucede alguna vez que nos vemos obligados á usar, al mismo tiempo que la digital, la teobromina, utilizándola como diurético desintoxicante. Entonces se puede preguntar si habría modo de reemplazar la digital por uno de sus sucedáneos. Es un punto sobre el cual no quiero insistir, para abreviar. De un modo general, la digital me parece superior á sus sucedáneos. El estrofantus, único que á veces puede resultar útil gracias á sus efectos diuréticos directos, no deja, á la larga, de influir desfavorablemente el miocardio. Para un tratamiento continuo, me parece poco recomendable, ya que administrado durante cierto tiempo llega, como sabemos, á predisponer al síncope. Para un tratamiento discontínuo sería más utilizable. Debemos recordar que una gota de tintura al décimo equivale á 11 ó 12 miligramos de polvo de hojas de digital.

Es inútil decir que á pesar del tratamiento continuo más regular, el corazón acaba por agotarse. En nuestros días, en los cuales las cardiopatías llamadas arteriales son mucho más frecuentes que las afecciones valvulares, nos lo explicamos fácilmente, ya que entonces nos encontramos frente á procesos fatalmente progresivos y que atacan al músculo en su integridad anatómica. Las afecciones valvulares siempre se complican á la larga con modificaciones en la textura del miocardio.

Una cosa llama la atención cuando esta falla del miocardio se produce en pleno tratamiento preventivo; y es que una vez éste se ha manifestado con claridad, es imposible de remediar hágase lo que se haga. Y si, ante la ineficacia de las dosis pequeñas de digital, se intenta el empleo de dosis altas, al parecer no se logra