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la consistencia de la mezcla. Confirma lo indicado por Jollasse, que 80 gr. de bismuto en 200 gr. de papilla de harina son evacuados más rápidamente que una cantidad igual de bismuto en una poca de agua, comprobando que existe una diferencia de 20 á 60 minutos. La comida de Leube, con adición de la cantidad necesaria de bismuto, no reporta ninguna ventaja.

Este autor confirma también la existencia de la contracción final del estómago (de Schwartz y Krenzfuchs). El fondo del estómago se mantiene al mismo nivel hasta una hora antes de la evacuación completa; luego el piloro se eleva y se desplaza ligeramente hacia la izquierda, fenómeno que favorece el paso de los residuos alimenticios retenidos en el antro pilórico. Cree que es necesario conceder más importancia al funcionalismo del estómago, en estado normal, que á su forma.

Si las condiciones anatómicas normales sufren algún cambio, consecutivamente, por ejemplo, á una intervención quirúrgica, el mecanismo de la función gástrica puede ser alterado en grado importante. Algunos autores (Freg) dudan de que después de una gastro-entero-anastomosis, no existiendo contracción pilórica, el contenido del estómago tenga más bien tendencia á pasar por el piloro que por la anastomosis lateral establecida; esta hipótesis, muy extendida, parece carecer de fundamento.

El Dr. E. Ribas y Ribas, cirujano del Hospital de la Santa Cruz, de Barcelona, ha practicado detenidos estudios sobre la motilidad gástrica en los gastro-enterostomizados, con auxilio de la inspección röntgenoscópica, habiendo tenido la satisfacción de prestarle nuestro concurso en esta empresa. En la comunicación dirigida por este colega al III Congreso Español de Cirugía (Madrid, Marzo de 1910), describe los tres principales tipos de estómagos, que fueron examinados, en la siguiente forma:

1.er tipo: Estómagos en los cuales una vez la papilla alcanza la porción horizontal, ésta se contrae fuertemente y tiene lugar el paso rápido por la abertura anastomótica intestinal; esta contracción inicial es enérgica y rápida, pero cesa pronto; la tonicidad muscular se agota también rápidamente, quedando un remanente gástrico, y tan sólo con una nueva ingestión se despiertan contracciones útiles, pero cortas. Son estómagos que obedecen á los estímulos, pero rápidamente se fatigan.

2.º tipo: Estómagos que tardan en contraerse, después de la ingestión, desde 20 minutos á una hora, pero la contracción es enérgica y sostenida y llega casi á vaciar el estómago.

3.er tipo: Estómagos que tardan en contraerse desde media á tres horas después de la ingestión de la papilla de bismuto; contracciones débiles é ineficaces, hasta que llega un momento que logran vaciar en parte el estómago, quedando siempre un notable
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remanente gástrico. Son estómagos de contracción retardada y débil.

Las conclusiones que entresaca de estas experiencias, son las siguientes:

1.a La röntgenoscopia constituye para el gastro-enterostomizado un medio auxiliar de tanto valor como el cateterismo para conocer el grado de motilidad gástrica y, por tanto, el tiempo necesario para el vaciamiento, aparte de que no presenta las molestias del sondaje y es recibida por el enfermo sin protesta.

2.a La röntgenoscopia no sólo indica la motilidad, si que también la energía y calidad de la misma. Esto nos ha permitido admitir los tres tipos que quedan reseñados, que responden á la verdad clínica y que no sólo señalan el pronóstico del gastro-enterostomizado, sino que autorizan para formular el plan dietético y terapéutico convenientes.

3.a El vaciamiento estudiado bajo la pantalla röntgenoscópica, artificialmente, es más rápido que después de la ingestión de los alimentos ordinarios, pero esto no inutiliza el valor del método, pues es debido á que la papilla de bismuto, como cuerpo extraño, despierta nuevas adaptaciones funcionales. Lo importante es que existe, aparte el factor tiempo, paralelismo marcado con lo que se observa en la clínica.

4.a En los estómagos dilatados se pierde rápidamente la forma observada al ingerir la papilla de bismuto, extendiéndose el estómago á expensas del borde derecho de la porción tubular. No es, por tanto, el borde inferior del estómago el indicador de una dilatación, sino el borde derecho de su porción tubular, que se dilata en el mismo sentido.

5.a La parte verdaderamente activa es la horizontal del estómago, y de ésta, la última en perder su poder contráctil es el antro. Esta conclusión demuestra la necesidad de practicar la gastro-enterostomía en el antro pilórico. (Cuando la localización y extensión de las lesiones lo permitan.)

6.a Después de la gastro-enterostomía se observa una reducción del estómago en muchos casos, precisamente en aquellos en que todavía existe una buena motilidad, ó sea en los clasificados en el segundo grupo.

7.a En los casos en que existe permeabilidad pilórica vese al cabo de cierto tiempo inutilizarse la boca anastomótica y funcionar el antiguo piloro. (Conclusión ya expuesta en la comunicación del autor sobre los resultados tardíos de la gastro-enterostomía.)

8.a Los resultados obtenidos por la exploración röntgenoscópica están de acuerdo con los beneficios obtenidos de la gastro-enterostomía. Esta, aparte otros factores, como son las lesiones
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glandulares, depende principalmente su éxito, en las estenosis pilóricas, de la motilidad; cuánta más sana motilidad, más rápido vaciamiento. Ni meiopragia funcional ni motilidad agotada; á existir éstas, tipos 1 y 3, admitidos y demostrados por la röntgenoscopia, se impone un plan terapéutico á pesar de la gastroenterostomía.

Daríamos fin á esta parte dedicando una extensa información, pues su importancia lo exige, á los estudios de C. Kaestle, H. Rieder y J. Rosenthal sobre la motilidad gástrica por medio de su nuevo procedimiento de röntgenografía cinematográfica ó bioröntgenografía. Las observaciones practicadas acusan un verdadero análisis científico de los movimientos del estómago, en forma tal que la reunión de las imágenes aisladas proporcionan, con la cinematoröntgenografía, una idea sumamente instructiva del proceso mecánico de la digestión gástrica.

Las imágenes demasiado rápidas que puede recoger el ojo no pueden ser analizadas de una manera rigurosa, mientras que por medio del cinematoröntgenograma se hace factible el conservarlas gráficamente, de una manera imperecedera, facilitando el estudio de estos fenómenos de la motilidad.

Dejando á un lado los experimentos practicados en animales, se habían practicado también en el hombre diversos ensayos recurriendo á procedimientos variados. Beaumont, Uffelmann, Pfanger, Ullmann y Quincke, han practicado estudios por medio de fistulas gástricas; Moritz practicó experimentos de los efectos de la presión sobre el estómago sano, durante la digestión; Rieder elevó á método el examen röntgenológico; Kaufmann y Holzknecht estudiaron el peristaltismo, empleando exclusivamente la röntgenoscopia, etc.

Según estos estudios, el mecanismo normal de la digestión se desarrolla de la manera siguiente: Mientras que en la región del cardias no se observa ningún movimiento activo, se puede apreciar en la parte inferior de la gran curvadura una serie de contracciones muy intensas; éstas avanzan hacia el piloro y aumentan en intensidad durante su marcha, hasta alcanzar el máximo en un punto situado á unos 3 ó 4 cm. del esfínter pilórico.

La contracción mayor se distingue por la duración de su estado tónico y por la intensidad y energía de la ondulación de la pared gástrica; á esta contracción de la gran curvadura sigue otra, en sentido inverso, de la pequeña curvadura, casi de igual intensidad, sin que sea posible observar ningún movimiento en la parte central. Las dos contracciones se unen en el punto más elevado, proyectándose en la pantalla en forma de una faja clara.

La imagen del antro desaparece inmediatamente y su contenido se vacía gracias á una contracción concéntrica del duodeno.
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Comparando los resultados obtenidos antes y después de la bioröntgenografía, lo que llama la atención es la gran diferencia que se observa en el mecanismo de los fenómenos que tienen lugar en la región pilórica. La bioröntgenografía ha demostrado que la separación del estómago en dos partes, durante el curso activo de la digestión, no tiene lugar en realidad, y que no existe una verdadera localización del antro pilórico. La formación del antro no tiene lugar por simples desdoblamientos de las paredes gástricas contraídas; los mencionados autores no han podido comprobar otra cosa que una contracción peristáltica particular, de gran energía, señalada por la formación de ondas características. Estos hechos están de acuerdo con los conocimientos que hoy se poseen de la anatomía de la musculatura gástrica; el esfínter del antro pilórico no puede demostrarse anatómicamente. Los enérgicos movimientos imprimidos por la motilidad gástrica sobre el contenido, observados ya por Beaumont, actúan como un molinete sobre tales materiales, haciéndolos avanzar hacia el piloro; pero la parte pre-pilórica (denominada antro hasta el presente) rechaza una gran parte del contenido gástrico hacia atrás, lo que explica el por qué el vaciamiento del estómago necesita algunas horas para verificarse.

(Continuará).
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zación de procesos atenuados y que no siempre se consigue dominar la infección, hace que todavía se discuta si es ó no conveniente practicar la extracción de trozos de placenta retenidos en partos y abortos ó de si es conveniente tratar localmente las infecciones puerperales con más decisión. Hace notar que si bien es verdad que muchas mujeres soportan retenciones de placenta durante varios meses (cita un caso de 13 meses, otro de 9 y otro de 7), en los cuales tuvo que verificar la extracción en el primero y se verificó la expulsión espontánea en los otros dos, sin que las enfermas tuvieran ningún percance, esto no es motivo para afirmar que los trozos de placenta retenidas lo sean impunemente en todos los casos. En la mayoría ó hay dolores, ó hay hemorragias, ó hay leucorreas, ó sobrevienen complicaciones que obligan á intervenir con infección ó con lesiones de más ó menos importancia. La mayor parte de casos en que ha intervenido ha sido motivada la intervención por complicaciones ó estado de invalidez sexual de la enferma, lo cual indica que la retención placentaria, tarde ó temprano constituye un peligro. Por lo tanto, si hay un medio ó un procedimiento que permita extraer con sencillez é inocuidad los trozos de placenta, cuando no hay infección no cabe discusión sobre lo que es más conveniente. Otra cosa es que las enfermas acepten la intervención cuando no sienten molestias ni tienen trastornos, pero el médico cumplirá con su obligación avisando que la retención constituye un peligro, cuyo alcance no puede preverse, y en cambio, la extracción da la seguridad de una curación rápida y de una reintegración sexual, si no hay lesiones en los organismos superiores.

Verdaderamente, no puede sentarse como norma la práctica del raspado, porque no puede ser curativo si hay lesiones superiores y puede ser peligroso cuando se practica brutalmente y se deja taponamiento; pero una cosa es practicar el raspado sistemáticamente y otra practicar una exploración intrauterina cuando hay trastornos, como hemorragias, leucorreas, dolor ó calentura, ó lesiones anatómicas como infarto del útero, fungosidades, cambios de posición uterina, que motiven una intervención. El raspado debe hacerse como consecuencia de la exploración para extraer los cuerpos extraños ó para destruir las fungosidades, pero siempre previo el tanteo de forma y longitud de la cavidad del útero, de la consistencia de las paredes y de la posición del cuerpo. Procediendo así y asegurando después el desagüe con tubos puede ser curativo y no es perjudicial. Hasta en los casos de salpingitis, si no hay supuración retenida, si la salpingitis está limitada al extremo uterino, dejando un desagüe continuo puede algunas veces detenerse y corregirse: no ha visto que en ninguno de los casos operado se haya agravado.
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Literatura extranjera

PAPEL DEL MÉDICO EN LA TUBERCULOSIS RENAL
Conferencia dada por M. J. CASTAIGNE en el Hospital Beaujon

(Conclusión)

OBSERVACIÓN 3.a, recogida por el Dr. F. Lelongt y publicada en parte en la tesis del Dr. P. Lelongt.—Sra. T..., casada desde hace siete años, sin embarazo, sufre en 1905 una gripe torácica que deja como reliquia una tenaz fatiga y pérdida del apetito. En 1909 esta fatiga tomó un carácter nervioso, llegando hasta el insomnio; cualquier marcha, salida ó visita es causa de una profunda fatiga y la enferma solamente se encuentra bien en la cama. En Marzo y Abril de 1910 la enferma se queja de pequeños escalofríos con alguna elevación térmica, y el 9 de Abril se encuentra por primera vez veintisiete centigramos de albúmina en la orina. En 19 de Abril, durante un paseo, siente un gran escalofrío y se le encuentran 39°29' de temperatura. Un examen de orina, practicado de nuevo el 22 de Abril, demuestra la misma cantidad de albúmina en la orina y además numerosos leucocitos y bacilos de Koch. Una inoculación á un cobayo, practicada por M. Gouraud, produce la muerte rápida del animal, que á la autopsia presenta lesiones muy extensas.

El examen de la orina demuestra que es uniformemente turbia y que deja depositar en el fondo del vaso una cantidad de pus bastante considerable. A la palpación es sensible y aumentado de volumen el riñón derecho, notándose un punto doloroso en la región subcostal derecha por detrás y á nivel del punto para-umbilical derecho. El riñón izquierdo no parece presentar nada anormal. Se hizo, pues, el diagnóstico de tuberculosis del riñón derecho.

El tratamiento progresivo por los cuerpos inmunizantes de Spengler se empezó en 5 de Mayo de 1910 y continuó hasta 6 de Julio, época en la cual la enferma hizo una cura en Evian. Empezado otra vez en 18 de Agosto, se ha continuado casi sin interrupción hasta 15 de Julio de 1911.

Varias veces el examen de la orina había demostrado que no existían en ella bacilos tuberculosos; los cobayos inoculados el 14 de Octubre de 1911 fueron sacrificados y no pudo apreciarse
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en ellos lesión alguna; el estado general de la enferma, que había ido mejorando francamente, llegó á ser excelente; su peso había ascendido desde 54 kilos (19 de Mayo de 1910) á 57 kilos (8 de Febrero de 1911), la fiebre del principio había desaparecido bastante rápidamente para no reaparecer ni aun bajo la influencia de la fatiga.

Parece que este tratamiento, seguido solamente con los cuerpos inmunizantes, no ha sido suficiente y que ha debido ser seguido de inyecciones de tuberculina, como en los otros dos casos. Del 3 al 5 de Noviembre de 1911, la enferma ha sentido dolor á nivel del riñón derecho y sus micciones han sido más frecuentes, conteniendo su orina mucho pus. Se empezó otra vez el tratamiento, que se ha continuado hasta la hora actual, y bajo su influencia la enferma ha mejorado rápidamente. Se ha decidido hacerlo seguir de una cura ulterior de tuberculina. Por lo demás, actualmente el estado general es muy satisfactorio.

Observación 4.a, tal como me ha sido comunicada por el Dr. Osmont (de Caen). — M. D..., de 38 años, industrial. Nada notable en sus antecedentes personales ni hereditarios.

Desde hace aproximadamente dos años, D... se quejaba de trastornos gastro-intestinales, caracterizados principalmente por digestiones lentas, con aumento de volumen del vientre, abundantes gases y al mismo tiempo fatiga general, laxitud y dificultad para el trabajo.

Estos distintos trastornos se habían atribuido á una defectuosa higiene alimenticia y á falta de ejercicio físico. Esta opinión se confirmaba por el hecho de que, durante las vacaciones, el estado general era mucho mejor.

En esta época no existía ningún síntoma urinario y nada hacía pensar en una tuberculosis renal. Al principio de 1910 sufrió un día violentos dolores en el vientre sin ninguna localización especial. Estas crisis duraban algunas horas y no se acompañaban de vómitos.

Sin embargo, una de ellas tuvo un aspecto especial. Era á fin de Julio de 1910; D... sintió, después de almorzar, un vivo dolor en el vientre. Le vi algunos momentos después de empezado el acceso, y le encontré muy pálido, con la nariz afluada, sudores fríos, náuseas y, sin embargo, sin vómitos. Al mismo tiempo, un vivo dolor abdominal bien localizado en la fosa ilíaca derecha. Por medio de la palpación abdominal comprobé una defensa muscular clara del recto mayor y un dolor vivo en el punto de MacBurney. Pensé en un acceso apendiculuar, pareciéndome que las crisis anteriores debían explicarse por la misma causa: sin embargo, me quedaba todavía una duda. Porque si bien el punto
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doloroso está bien localizado en el punto MacBurney, el dolor se irradiaba hacia arriba y hacia abajo, siguiendo la dirección del uréter. Podía también tratarse de un acceso nefrítico. ¿Se trataba de un cálculo ó simplemente de la eliminación de arenillas? En todo caso se sometió al enfermo á dieta hídrica, y al día siguiente el acceso había cesado por completo.

En 22 de Septiembre de 1910, después de un enfriamiento, D... experimentó frecuentes é imperiosos deseos de orinar. Las micciones no eran dolorosas. Este estado duró veinticuatro horas.

A fines de 1910 el estado general era malo. Se observaba algún enflaquecimiento. El estómago funcionaba mal, y D... atribuía este estado á surmenage profesional y á emociones sufridas cuando la muerte de su madre.

A pesar del régimen lacto-vegetariano, las funciones digestivas no mejoraron, el estado general dejaba que desear, sin que existiera todavía ningún síntoma urinario, cuando el 15 de Marzo de 1911, sin causa aparente, el enfermó orinó sangre.

Esta hematuria, por otra parte poco abundante, se repitió varias veces durante el mes de Marzo, reproduciéndose también, aunque con menos frecuencia, durante el mes de Abril.

En 29 de Mayo de 1911, copiosa hematuria, seguida de desaparición completa de sangre en la orina, hasta 14 de Julio.

En esta fecha, después de una marcha un poco fatigosa, las orinas fueron sanguinolentas, pero esto en una sola micción. En las restantes micciones no lo fueron.

En 25 de Agosto nueva y última hematuria después de un paseo en bicicleta.

En 28 de Mayo de 1911 el enfermo consulta á Mr. Luys, quien practicó la separación de la orina y aconsejó la intervención quirúrgica.

El 8 de Junio consulta á Mr. Castaigne, que aconsejó el tratamiento por medio de los cuerpos inmunizantes. Empecé este tratamiento en 15 de Junio, siguiendo las indicaciones de Mr. Castaigne, y fué seguido con regularidad lo mismo en Caen que en la Baule, donde Mr. Lucas Championiere practicó una serie de inyecciones desde 9 de Agosto á 9 de Septiembre.

El tratamiento empezó en 15 de Junio de 1911. Hace, pues, seis meses exactos que el enfermo está sometido á la medicación inmunizante, y á esta medicación sola, sin que se le haya sometido á la acción de ningún otro agente terapéutico durante este periodo de seis meses (salvando, naturalmente, las precauciones de higiene alimenticia y de higiene general).

Los resultados han sido excelentes.

El estado general es perfecto, el apetito es bueno y las funciones digestivas se ejercen con regularidad y sin molestias.
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Desde el 25 de Agosto no se ha observado hematuria ni ningún otro trastorno urinario.

El enfermo puede dedicarse sin fatiga á su profesión y puede trabajar de ocho á nueve horas diarias.

Aumenta de peso de un modo regular; no puedo dar los datos de todas las pesadas, pero ofrezco tres bien interesantes:

17 de Abril de 1911 ... ... 70 kilos 300
15 de Noviembre de 1911... ... 76 » 100
12 de Diciembre de 1911... ... 76 » 400

En resumen, un resultado excelente.

¿Es definitiva la curación? Sin duda que es prematuro afirmarlo, pero la mejoría de este enfermo es tal que se puede esperar una curación completa en el porvenir. Naturalmente que el estado moral de D... es ahora tan satisfactorio como lamentable fué en los primeros tiempos.

Observación 5.ª (caso personal).—Se trata de un enfermo de 32 años que, años atrás, había sufrido una nefrectomía por riñón tuberculoso. Vino á encontrarme en Abril de 1909, porque su orina, después de haber sido clara durante los dos primeros años que siguieron á la intervención, había vuelto á ser purulenta y sanguinolenta. Al mismo tiempo que las orinas se enturbiaban, habían reaparecido dolores vesicales muy violentos y el enfermo se veía obligado á orinar cada cuarto de hora durante el día y á levantarse quince ó veinte veces durante la noche. El examen de la orina demostró la existencia de pus en cantidad considerable, y se encontraron, por examen directo del culot de centrifugación, numerosos bacilos de Koch; la inoculación de orina á tres cobayas fué igualmente positiva en los tres casos. Por fin la palpación del riñón derecho, único del enfermo, demostraba que estaba doloroso y aumentado de volumen; el dolor se extendía á todo el trayecto del uréter. El diagnóstico de tuberculosis del riñón era claro, y como quedaba un solo riñón no existía el problema de la intervención.

Al mismo tiempo que su tuberculosis renal, el enfermo había presentado síntomas de adenopatía cervical, y cuando vino á consultaros por primera vez presentaba en el cuello grandes ganglios infartados, de los cuales dos evacuaban al exterior un pus cuyo aspecto no dejaba duda acerca de la naturaleza de la lesión. El examen bacteriológico confirmó el diagnóstico de tuberculosis ganglionar de forma caseosa. Podía, pues, decirse que existía al mismo tiempo evolución de tejido caseoso, de origen tuberculoso, en el riñón que quedaba al enfermo y en los ganglios del cuello.