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nunca podrá contentarse con la orientación única que le dé; debe continuar siguiendo distintas orientaciones á través de todos los caminos que las ciencias más antiguas le han trazado.

No pretendamos, pues, establecer una jerarquía entre las ciencias médicas. Tomémoslas todas con el conjunto de verdades que nos ofrecen y de realizaciones que nos permiten.

Querer siempre hacer de una de ellas el principal objeto de nuestros pensamientos es volver de nuevo al espíritu de sistema que por tanto tiempo ha pesado sobre la medicina.

Cada una de las ciencias cuyas soluciones aplicamos á la patología, continúa viviendo su propia vida. Los descubrimientos se juntan y se completan, nunca se reemplazan.

La preponderancia que toma una ciencia al poner ante nuestros ojos un mundo desconocido, no implica para ninguna otra una derrota. Mañana, un nuevo germen puede venir á fecundar la tierra vieja. No existe la última página en el libro de una ciencia. Esto es lo que quisiera introducir en nuestro espíritu en esta primera entrevista, recordaros las etapas gloriosas que, en menos de un siglo, ha seguido la medicina, llegando, por un análisis cada vez más penetrante de la enfermedad, á buscar hasta en las propiedades de las moléculas la razón de muchos actos patológicos.

Ved lo que ha sucedido en sintomatología. Constituida en su origen por los signos aparentes que se imponían por sí mismos á nuestros sentidos, pronto aprendió á contar con los signos provocados que solamente el médico puede revelar en el lecho del enfermo.

El estudio del síntoma aparente, que viene á ser la expresión espontánea de la enfermedad, queda siendo la preocupación primordial del médico. Por este síntoma nos ponemos en contacto con la enfermedad; él es quien nos indica desde el comienzo el sufrimiento de tal ó cual órgano; en muchos casos es suficiente para establecer el diagnóstico, y cuando debemos acudir á los procedimientos de laboratorio, que con frecuencia son los únicos decisivos, también él es quien nos orienta.

Practicar en un enfermo una punción lumbar para asegurar un diagnóstico de meningitis cerebro-espinal, ¿no es haber pensado ya en un estado meningeo?

Como toda ciencia, la semeiología está en perpetua evolución, representa la herencia secular que, desde los orígenes de la medicina, las generaciones se transmiten unas á otras. Pensad la observación paciente, el espíritu crítico que ha sido necesario para llegar á discernir el valor de estos preciosos síntomas que nos sirven á diario en la práctica. La obra no está terminada; la lista de los síntomas no está cerrada todavía. Cada
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ma miseria, los sujetos acomodados, de más resistencia originaria, por lo tanto, según el Dr. Farreras, exigen para la conservación de la misma condiciones especiales de vida y de confort.

Es de sentido común. Si un recluta de la clase de pobres que ha debido dormir á menudo á la intemperie durante su penoso vivir infantil, tiene obligación de estarse de guardia durante algunas horas de la noche al aire libre no es fácil que se resienta su salud. Si en cambio debe hacer lo mismo un joven de familia rica, avezado á evitar la acción del relente de la noche, indudablemente verá perjudicada su salud.

Y la medicina, y el médico que no debe tener miras partidistas, que debe acoger toda pena, todo infortunio, toda enfermedad con el mismo amor y cariño, no tiene el derecho de establecer diferencias entre los que se confían á sus cuidados. Muy bien que se busquen los medios de amparar al pobre, de protegerlo, de evitar que se tuberculice, pero que no se olvide al rico ni al hijo de esta clase media, cada día más arrinconada y vejada: á todos debe amparar la ciencia.

Ante el conflicto de ver cómo se tuberculizan los pobres, la medicina debe trabajar para buscar todos los medios posibles de dominar esta terrible enfermedad, pero no debe hacer coro á los que dicen: ya que el pobre se tuberculiza, que se tuberculice el rico: con esto, éste pierde, pero aquél no gana.

Y conste que no escribo estas líneas para el Dr. Farreras. Van enderezadas á aquellos sociólogos que no quieren ver, ó no ven, en el servicio militar obligatorio más que una idea de odio.

En cuanto á que la gravedad y rapidez de la tuberculosis sea debida á condiciones de debilidad orgánica, permitame el Dr. Farreras que difiera de su parecer.

En el estado actual de la ciencia, esta ferocidad tuberculosa se considera ligada á la falta más ó menos absoluta de inmunidad. Y esta es la explicación que se ha dado al hecho repetidísimo de que la tuberculosis sobreaguda recaiga precisamente en sujetos vigorosos, afirmación esta que no es mía ni de hoy, sino ya de fecha y de muchos autores.

Claro que no es privativo de los individuos vigorosos el hecho de la falta de inmunidad; claro que puede encontrarse en sujetos de historia y de actualidad orgánica pobrísima; pero es indudable que no es característica de éstos, y que en todo caso no puede invocarse como factor esencial de la tuberculización de los reclutas.

El propio Dr. Farreras apunta algo que quizás constituye la clave del problema que con razón le preocupa. Copiando palabras del Dr. Salazar en un discurso pronunciado en el Centro del Ejército y Armada, recuerda que «mientras se trate de la salud del
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día, la sagacidad de un observador puede hacer surgir nuevos signos.

Desde mucho tiempo, se había visto sentarse á sujetos afectos de meningitis, cuando Kernig mostró por primera vez que la imposibilidad de doblar la pierna sobre el muslo en esta actitud constituía uno de los signos más seguros, reveladores de lesiones meníngeas.

Desde mucho tiempo también, se estudiaban los reflejos plantares en sujetos afectos de enfermedades nerviosas sin sacar gran partido de esta maniobra, cuando Babinski nos hizo saber que la extensión del dedo gordo, por simple excitación de la región plantar, era suficiente para afirmar la naturaleza orgánica de una hemiplejia y para hacer rechazar su origen histérico.

Lo que hace á estos síntomas interesantes, no es solamente la significación que se les atribuye, sino su sencillez, la facilidad de ponerlos en evidencia; los mejores síntomas son aquellos cuya constatación no requiere ningún virtuosismo.

El ingenio de los médicos nos revelará otros nuevos síntomas. No se ve bien más que lo que se ha aprendido á observar, y para muchas cosas todavía tenemos ojos para no ver.

No hay en medicina síntomas despreciables; todos son fundamentales. Tal síntoma de apariencia secundaria, sorprendido en el momento opportuno en el curso de una enfermedad, cuyo diagnóstico fuera hasta entonces incierto, puede aclarar de pronto el problema planteado por la clínica. Tal otro síntoma, que nos parece hoy de poca importancia, podrá mañana pasar á primera línea, cuando nuevas observaciones nos habrán aclarado la naturaleza de los trastornos que lo provocan.

Así sabemos hoy que el síntoma de Argill-Robertson no pertenece solamente á la sintomatología de la tabes y de la parálisis general y que puede considerarse como función de sífilis.

A nuestros antiguos medios de investigación, la ciencia añade cada día métodos de gran precisión.

La Radiografía y la Radioscopia nos permiten ver las alteraciones de forma, de volumen, de densidad de los órganos; ante nosotros se manifiesta una parte de su vida. Más que anatomía inerte es anatomía en movimiento, cuyo conocimiento ya ha modificado profundamente las nociones clásicas sobre la posición y las relaciones de distintos órganos.

Los análisis bacteriológicos, químicos y físicos dan al diagnóstico de las enfermedades una precisión hasta aquí desconocida y permiten aplicar al estudio de los síntomas los procedimientos gráficos y métricos que prestan exactitud á las ciencias experimentales. Nadie puede prever á dónde llegarán los sorprendentes progresos de esta semeiología moderna.
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En la época en que comencé mis estudios de medicina, el ideal del diagnóstico era la representación fiel de las lesiones orgánicas; ante un enfermo el clínico se esforzaba en determinar lo más exactamente posible el estado de los órganos afectos. Hoy, aunque deberes nuevos se nos imponen, la investigación del estado de los órganos sigue siendo el acto primordial del pensamiento médico. Ante un enfermo atacado de tuberculosis pulmonar, procuramos conocer el lugar, la extensión, la profundidad de las lesiones, y nuestro diagnóstico no se completa hasta que precisamos el período anatómico de la enfermedad.

Esta manera de proceder nos parece hoy sencilla porque siempre hemos visto proceder de tal manera; y, sin embargo, fué la resultante de una verdadera revolución en medicina.

El día en que la escuela organicista buscó la definición de la enfermedad, no en un síntoma sino en una lesión, el día en que bajo el impulso de Laënnec nos obligó á representarnos siempre, detrás del fenómeno clínico, la alteración anatómica que le ha dado origen, la medicina se libró del empirismo. Desde entonces nadie se cansó de archivar; era el espíritu científico que empezaba á penetrar en medicina, mientras esperaba las revelaciones del método experimental.

Al mismo tiempo se desplazó el eje de la clasificación médica. Ya no hubo enfermedades por flujo seroso ó por flujo mixto; hubo enfermedades del corazón, del hígado, de los riñones, de los pulmones. Esta clasificación que utilizamos siempre, no puede englobar todas las enfermedades, pero permite establecer, entre una serie de estados morbosos, agrupaciones que responden á las necesidades de la clínica.

Todas las afecciones de un mismo órgano deben, en efecto, ser reunidas en un mismo grupo en razón de la comunidad de síntomas y de trastornos funcionales que las revelan.

Así, la pneumonía no es más que la localización en el pulmón, de una infección general, la pneumococcia.

Y sin embargo no la hemos desprendido del grupo de las enfermedades del aparato respiratorio. Porque es precisamente la localización del pneumococo sobre este órgano quien da á la afección su sintomatología física y funcional; ella es quien le imprime su evolución característica y quien la ha hecho desde los tiempos hipocráticos el tipo de las enfermedades cíclicas. Cuando el pneumococo se fija fuera del pulmón, en la pleura, en las meninges, en el peritoneo, en las articulaciones, no provoca más que supuraciones sencillas cuya marcha es imposible prever y cuya duración no obedece á ninguna regla.
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Por el hecho de su localización en el lóbulo pulmonar la pneumococcia reviste una evolución única casi patognomónica que no se observa nunca fuera de ella, y sin embargo el microbio es siempre idéntico á sí mismo, sólo es distinto el órgano en que se ha establecido.

En la esponja vascular que es el pulmón, cuyas superficies de contacto entre el agente invasor y las paredes alveolares son inmensas, cuyas corrientes humorales son múltiples y en la que los leucocitos extravasados llenan el parénquima, han tenido lugar una serie de reacciones que después de un ciclo de un septenario han terminado por la vacunación del terreno. Se trata aquí de una vacunación local, ya que si bien el microbio no puede vegetar en el pulmón, continúa, en ciertos casos, multiplicándose todavía en las serosas, ocasionando en ellas complicaciones meta-pneumónicas. El pneumococo es el agente provocador, pero quien hace la pneumonia es el pulmón.

Podría citaros otros ejemplos del mismo proceso. El estafilococo, fijándose sobre una glándula pilo-sebácea y el estreptococo penetrando en la profundidad del dermis, dan origen á dos enfermedades casi ciclicas: el fortúnculo y la erisipela. Estos mismos microbios, invadiendo la circulación, engendran piohemias de localizaciones imprevistas y de duración indeterminada.

En dos tejidos tan vecinos, tan íntimamente unidos, como son el tejido pulmonar y el pleural, ved qué diferencia en las lesiones y en la evolución de una misma enfermedad, la tuberculosis. En el pulmón alteraciones progresivas, de tendencia casi siempre destructiva, reblandecen el parénquima y dan origen en él á cavidades purulentas. En la pleura, los folículos quedan aislados y dan lugar á un exudado que distiende las dos hojas de la serosa y provocan alrededor de ellos una reacción conjuntiva tan intensa que acaban siendo ahogados por la formación fibrosa; el proceso se detiene y la lesión acaba en una verdadera cicatriz. Clínicamente la enfermedad se revela como una pleuresía insidiosa espontáneamente curable, que llamaban a frigore y que se creía esencial, hasta que M. Landouzy demostró su naturaleza tuberculosa. Aquí también vemos al microbio modificado en su evolución por las reacciones especiales del órgano ó tejido que ha invadido.

El día en que, gracias al microscopio, la anatomía patológica penetró en la intimidad de las lesiones, se creó una nueva patología llamada por Virchow, patología celular.

El progreso realizado fué considerable. Las enfermedades dejan en los órganos que han atacado rastros de su paso, y este rastro, el microscopio nos permite seguirle. Un corte histológico es como una instantánea de la lesión en el momento de la muerte.
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Agrupando todas estas figuras tomadas en las distintas fases de la enfermedad, vemos á la lesión desarrollarse en el tiempo y podemos seguirla en todas sus metamorfosis. Así se han aclarado la histogénesis del tubérculo, del sifiloma del cáncer y de la esclerosis.

Gracias á los progresos de la técnica histológica, percibimos en los protoplasmas finuras de estructura que hasta hoy nos habían escapado y podemos diferenciar células que hasta ahora se habían confundido.

El estudio de las alteraciones celulares no se limita á tejidos muertos; para asegurar nuestros diagnósticos llegamos á la sangre y á las serosidades para buscar los síntomas anatómicos que nos revelan la hematología y la citología.

La histología patológica presta precioso auxilio á la bacteriología. El examen microscópico nos permite situar los microbios en la posición exacta que ocupan en los tejidos infectados. Y no debemos olvidar que en el estudio del gran problema del mecanismo de la inmunidad, que desde el comienzo de la era bacteriológica ha motivado tantas discusiones, tantas investigaciones, el hecho mejor establecido, el único visible la fagocitosis descubierta por Metchnikof, es un acto celular que el microscopio nos revela. La absorción de materias vivas por los leucocitos, su englobamiento en las vacuolas protoplásmicas en las que son disueltas, todos estos actos que podemos ver sobre la platina del microscopio, son ya verdaderamente del dominio de la fisiología y de la química.

El médico sólo estudia las funciones alteradas; el problema que se impone es el inverso del problema experimental. El fisiólogo conoce de antemano la causa de los fenómenos que estudia, puesto que la crea al hacer su experimento; para él lo desconocido es el efecto. La enfermedad que estudiamos, por el contrario, se constituye sin nuestra intervención; los síntomas que la traducen son efectos de causas desconocidas, y estas causas son lo que nosotros nos esforzamos en descubrir.

Sin cesar intentamos remontar la serie natural de los fenómenos yendo del síntoma aparente á la lesión orgánica y á la alteración funcional que le han dado origen.

La anatomía patológica será siempre indispensable auxiliar de la clínica, pero no debemos pedirle la solución de problemas que caen fuera de su esfera.

El error del organicismo ha sido precisamente querer hacer de la anatomía patológica el eje de la medicina y buscar en la lesión de un órgano ó de una célula la explicación de todos los fenómenos morbosos.

Para nosotros, la célula no es la última unidad, límite, según
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Virchow, del análisis de los actos patológicos. Posee la célula, como un verdadero organismo, funciones de una complejidad prodigiosa, que sólo la fisiología nos revela y que la más fina histología es incapaz de poner en evidencia. La anatomía patológica resuelve un problema de topografía y estatismo, pero permanece muda ante el problema dinámico.

Precisamente, este problema es nuestra principal preocupación en multitud de enfermedades. De su solución dependen en gran parte el pronóstico y el tratamiento. Cuando en un enfermo hemos llegado á incriminar, por el análisis de los síntomas, la lesión de un órgano, se nos impone la obligación de conocer los trastornos que la enfermedad origina en su funcionamiento. En efecto, la mayor parte de los órganos están dotados de múltiples funciones entre las cuales la enfermedad produce con frecuencia disociaciones más sutiles que las que puede producir el instrumento del fisiólogo. El médico debe discernir, en cada caso particular, cuál es la función atacada y hasta dónde llega su alteración.

La noción de las insuficiencias orgánicas domina hoy toda la patología; en la mayoría de las enfermedades, los síntomas tienen gran valor, sobre todo por los datos que nos proporcionan sobre el funcionamiento de tal ó cual aparato. A la vez que con los síndromes físicos en relación con las alteraciones anatómicas de los órganos nos hemos acostumbrado á contar con los síndromes funcionales que nos revelan sus alteraciones fisiológicas. Sabemos síntomas con que reconocer la perversión de las funciones tiroideas suprarrenales é hipofisarias; vemos en la diabetes una enfermedad de las funciones de producción ó de utilización de la glucosa; en las bradicardias un trastorno de conducción cardíaca; en las dispepsias un trastorno de secreción ó de motricidad gástrica.

Ante un icterico, no podemos, como antes se hacía, alegar un trastorno de la función biliar. Gracias á la noción de la fragilidad globular, introducida en medicina por M. Chauffard, podemos á la cabecera del enfermo diagnosticar ictericias consecutivas á una lesión hepática é ictericias resultantes de una destrucción anormal de glóbulos rojos. Por otra parte, podemos distinguir en el curso de las ictericias hepatógenas, las alteraciones debidas á la retención de pigmentos, las que se deben á la retención de ácidos biliares y las que traduceu una sobrecarga de colesterina en la sangre.

Igualmente, el problema que en resumen domina, desde estos últimos años, el examen de un brightico es de orden fisiológico. Lo que nos importa saber es si los riñones son todavía capaces
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de asegurar la depuración del organismo y en qué grado están comprometidas sus funciones de eliminación. ¿Da origen la nefritis á ataques de uremia hidropígena por insuficiencia de la eliminación de cloruros, ó á ataques de uremia seca por insuficiencia de la eliminación azoada?

Tal es la pregunta primordial. Mientras se ha buscado la razón de los diversos trastornos de las nefritis en la topografía y en la naturaleza epitelial ó parenquimatosa de las lesiones, no ha sido posible dar una respuesta precisa. Podemos pensar, sin duda, que un día el microscopio llegará á reconocer, entre las lesiones citológicas del riñón, las que presiden la retención clorurada y las que engendran la retención azoada; pero para dilucidar el mecanismo de los trastornos que provocan, no necesitamos conocer el punto de partida de estas retenciones. En efecto, estos trastornos dependen únicamente de la naturaleza de las sustancias retenidas. La razón de que la retención clorurada sea una retención hidropígena y de que la retención azoada sea una retención seca, debemos buscarla en las propiedades de las células de cloruro de sodio y de urea que tan distintamente se comportan en el curso de los actos osmóticos.

El análisis de los trastornos funcionales del mal de Bright nos conduce, pues, más allá de la célula hasta el dominio de los actos moleculares. Nos deja entrever la importancia que tienen las propiedades físico-químicas de los cuerpos que entran en reacción en el organismo.

(Concluirá).
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Extractos

Terapéutica:

Ensayos comparativos acerca de la eliminación del yodo, administrado al hombre por vía gástrica en compuestos inorgánicos y orgánicos. (Zeitschrift für exp. Pathologie und Therapie, VIII, 1910). — En un extenso trabajo da cuenta el Dr. E. Bröking de los resultados de sus experimentos sobre este asunto. En resumen, estos resultados son los siguientes:

El yoduro potásico es rápidamente absorbido en el intestino delgado, casi por completo; la cantidad eliminada por la orina es aproximadamente 80 por 100 de la ingerida. La eliminación empieza pocos minutos después de la ingestión y, tratándose de una dosis pequeña tomada de una sola vez, termina á las 60 horas cuando más tarde. La mayor cantidad se elimina por la orina en las primeras doce horas; en las heces fécales se encuentran sólo indicios de yodo.

El yodo de la a-monoyodoisovalerianilurea se elimina también por la orina en circunstancias muy semejantes á las del yoduro potásico. En la yodo-glidina (albuminoide vegetal yodado) el yodo está en combinación muy inestable, y se separa por la acción de cualquier cuerpo oxidante y aun por la acción prolongada del agua; esto explica que la yodo glidina produzca en gran parte, en el estómago, la acción irritante del yodo libre.

Los compuestos yodados de ácidos grasos, como la yodopina y la sayodina, se comportan de modo muy diferente; la eliminación empieza, por término medio, al cabo de una hora (administrando los preparados en tabletas), y dura tanto, que con la sayodina se encuentran en la orina cantidades apreciables de yodo á los quince días de haber ingerido 3 gramos del citado medicamento; la cantidad eliminada por las heces fécales asciende á 7-10 por 100 de la ingerida. La eliminación por la orina es, además, sumamente regular. Estas circunstancias hacen creer al autor que el yodo se acumula, en la misma forma en que ha sido ingerido ó en cualquier otra forma de compuesto orgánico, en los tejidos animales, especialmente en el tejido adiposo, y sólo á medida que dicho compuesto se va desdoblando, va pasando á la secreción renal.

Un caso de bocio exoftálmico grave curado con el suero de Moebius. Devic y Gardere. (Lyon Médical). — Refieren el caso de una enferma de 27 años tratada por síntomas graves de bocio exoftálmico. El bromuro de potasio, extracto tebaico, etc., no dieron resultados apreciables. La leche de cabra sin tiroides produjo una