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4. Esqueleto

Para el diagnóstico de muchos procesos que afectan al esqueleto del segmento abdominal, la exploración Röntgen es con frecuencia insustituible y proporciona signos que es imposible de apreciar con otros medios de examen. Las múltiples anomalías y alteraciones congénitas del esqueleto han sido estudiadas y descritas por diversos autores, y gracias al empleo de la Röntgenología han podido éstos conocer y explicar importantes cuestiones clínicas referentes á las diversas desviaciones de la columna vertebral, raquitismo, exóstosis, luxaciones congénitas, etc. Los traumatismos de la columna vertebral pueden también, bajo el doble punto de vista clínico y médico-legal, beneficiarse del acertado empleo de la exploración Röntgen; las fracturas de las láminas vertebrales, apófisis transversas, articulares y espinosas, cuerpos vertebrales, sacro, coxis, ilíacos, etc., pasarían muchas veces desapercibidas sin el recurso exploratorio que estudiamos, permitiendo á la vez este medio establecer con regularidad el diagnóstico diferencial con el histero-traumatismo, el pseudolumbago, la simulación, etc., especialmente en los casos de accidentes del trabajo.

Algunos autores han podido apreciar alteraciones características de los huesos en diversos procesos nerviosos (parálisis, y parapleijas de origen medular, osteoporosis, tabes, siringomielia, etc.) y en las lesiones óseas y articulares tuberculosas (mal de Pott, coxalgia, etc.), osteomalacia, sífilis ósea, neoplasias diversas, quistes dermoides, espina bifida, etc. La exploración röntgenográfica puede también ser muy útil en la medición de los diámetros de la pelvis (pelvimetría), especialmente recurriendo al procedimiento estereoscópico.

CONCLUSIÓN

La exploración Röntgen, gracias á la perfección del material que hoy puede emplearse (röntgenografía instantánea) y á los diferentes progresos que en todos terrenos se han realizado, permitiendo su utilización usual y práctica en la clínica (estereoscopia, röntgenometría, teleröntgenografía, bio-röntgenografía, etcétera), ha de ser considerada, actualmente, sin discusión, como uno de los mejores procedimientos exploratorios aplicables al diagnóstico de los múltiples y oscuros procesos que con tanta frecuencia toman asiento en el segmento abdominal del cuerpo humano. La acertada aplicación de los diferentes recursos técnicos que la ciencia pone actualmente á disposición del röntgenólogo, facilita la investigación, estudio e interpretación clínica de
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un gran número de signos y de síntomas, estáticos y dinámicos, que no es posible alcanzar por ninguno de los otros procedimientos empleados ordinariamente, salvo casos especiales. Queda todavía mucho para hacer, sin embargo. La combinación de la estereoscopia con la bio-röntgenografía, introducida en la práctica clínica corriente, permitirá en el porvenir la solución de un gran número de problemas médicos, aun hoy oscuros y dudosos, dejando entrever ya una era próxima fértil en descubrimientos.

En la siguiente Revista continuaremos dando cuenta de las comunicaciones presentadas, por diferentes autores, al Congreso, con la posible extensión que, dentro de los límites de estas reseñas, su extraordinario interés científico requiere.

C. COMAS. — A. PRIÓ.
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA HIPERTROFIA DE LA PRÓSTATA

POR EL
DR. PERE ARNAU

Ponencia de la Primera reunión de la «Asociación Española de Urología»
Madrid.—Mayo de 1911

Sr. Presidente:

Señores:

En muchos actos científicos como el actual de la naciente Asociación Española de Urología se han ocupado especialistas y cirujanos de autoridad del tratamiento quirúrgico de la hipertrofia de la próstata, lo mismo que en un sinnúmero de publicaciones especiales y de carácter general; al reflexionar, pues, sobre la ponencia con que me habéis honrado y deseando hacer algo más que repetir lo sabido por todos vosotros, me precisaba dar un carácter nacional, de opinión propia de nuestro país, y para ello me dirigí á muchos urólogos y cirujanos españoles solicitándoles, por lo que personalmente habían hecho sobre el tratamiento radical, una colaboración que me era preciosa e indispensable para llevar á cabo este trabajo.

La mayoría han correspondido á mi petición, y al agradecerlo debo hacer constar que, si bien no siempre las observaciones que me han comunicado han sido de la totalidad de las cuestiones por mí solicitadas, como muchas también de las extranjeras que he consultado, no por esto he dejado, gracias á ellas, de poderme formar una opinión de conjunto sobre los diversos puntos de tan interesante capítulo de la cirugía urinaria.

Desde que la hipertrofia de la próstata fué distinguida y separada por Riolán de otras afecciones urinarias con las que se la confundía, ha suscitado un sinnúmero de trabajos que clasificados corresponden á dos conceptos con muy diferentes deducciones terapéuticas.

Morgagni, Bartholin y Santorini, con sus investigaciones anátomo-clínicas, distinguiendo el último las «excreencias del cuello vesical» que son «glandulares» (por lo que da á conocer el segundo autor) y localizando el primero el tumor prostático (según frase del mismo) á la porción subcervical del órgano, marcan ya una primera era, la fase preliminar por la que se vió cuál era la causa de las retenciones en la enfermedad que nos ocupa.
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Mientras Civiale demostraba el papel importante de la «inercia vesical», Mercier daba ya á conocer las deformaciones uretrales haciendo progresar inmensamente la terapéutica de esta afección imaginando la sonda biacodada, y precisando además, mucho, la naturaleza del obstáculo.

Tales datos dispersos, fueron agrupados y completados por observaciones é investigaciones ulteriores de dos grandes maestros, Thomson y Guyón, los que con sus discípulos que han formado verdaderas escuelas, demostraron por fin la conexión anatómica y clínica que existe entre la hipertrofia prostática, sus lesiones y las de la vejiga; en fin, la simultaneidad entre la esclerosis vesical y prostática, como secuela de un proceso más general, la arterio-esclerosis, pareciendo establecer ya de una manera definitiva después del trabajo de Launois inspirado por Guyón, la primera concepción de la hipertrofia prostática basada en conocimientos anátomo-clínicos, y bajo el punto de vista terapéutico, los grandes servicios que dicha afección podía reportar del cateterismo, tan bien estudiado, tan magistralmente metodizado por nuestro maestro Guyón.

Pero al mismo tiempo las investigaciones anátomo-patológicas habían empezado para hacernos saber cuál era la verdadera naturaleza de la hipertrofia prostática.

Velpeau, asimilando esta afección á los miomas uterinos estableció una comparación justa bajo el punto de vista quirúrgico, aunque no histológicamente.

Albarrán y Hallé, mostrando que era una proliferación, una neoformación epitelial glandular, susceptible de degenerar en cáncer, marcan las primeras huellas hacia el concepto histológico verdadero de la lesión. Simultáneamente Griffitts, Motz y Casper, establecieron también el concepto de neoformación, de neoplasia, cuyos trabajos á pesar de los de Ciechanoski, Holmes, Green y Haslow Brooks, que la atribuían sólo á dilataciones y no á proliferaciones glandulares, quedan como base firme para establecer la naturaleza glandular y de neoplasia benigna de la hipertrofia prostática, y echan por tierra completamente el concepto clásico y fatal por no poder oponerle ningún tratamiento radical, de la arterio-esclerosis próstato-vesical de Guyon-Launois.

Por último, nuestras investigaciones con el Doctor Motz, de París, sobre la evolución de la hipertrofia prostática, á más de señalar la evolución de la enfermedad histológicamente, demuestran que son adeno miomas (y no fibro adenomas) de más ó menos predominancia de un elemento sobre otro, la verdadera lesión de la neoplasia benigna de la próstata, designada corrientemente por hipertrofia de la misma.

Este segundo concepto justifica por lo tanto el tratamiento
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quirúrgico radical, pues habiendo demostrado sobre todo Casper y Motz que en la mayoría de los casos de hipertrofia prostática, no había esclerosis primitiva de la vejiga, y lo que dominaba en los trastornos del prostatismo era el obstáculo formado por las neoformaciones, siendo las lesiones vesicales de esclerosis, secundarias á la inflamación prolongada del reservorio, podía esperarse mucho de extirpar la próstata adeno-miomatosa en beneficio del enfermo.

Como tratamientos quirúrgicos de esta afección y prescindiendo de los métodos paliativos, como lo es el cateterismo por el que tantos beneficios han reportado y obtienen aun hoy día los enfermos, y de la derivación de la orina mediante la punción-hipogástrica el meato perineal y la cistotomía, procederes de excepción y que no modifican en nada el obstáculo, debemos ocuparnos de:

1.º De las operaciones á distancia para reducir el volumen de la próstata.
2.º La incisión gálvano-cáustica de la glándula ó operación de Bottini.
3.º Prostatectomías parciales.
4.º Las prostatectomías totales, ó subtotales más propiamente, que son en realidad las únicas que merecen preferente atención, ya que los demás procedimientos sólo requieren un ligero recuerdo por no practicarse y haber cedido el paso á los métodos radicales (1).

1.º OPERACIONES Á DISTANCIA PARA REDUCIR EL VOLUMEN DE LA PRÓSTATA.— Por los trabajos de Godard demostrando las relaciones que existen entre la próstata y los testículos, hace ya más de cuarenta años sentó Launois el primero la indicación de la castración, como medio de lograr la atrofia de la glándula.

La primera operación fué hecha por Ramm, de Cristianía, lo fué después por gran número de cirujanos, siendo su técnica la de una doble castración, por separado cada testículo y ligando el cordón en conjunto.

Como resultados inmediatos no eran malos, ya que los enfermos orinaban mejor después de la operación. En 41 retenciones incompletas, Albarrán vió 18 vaciarse completamente.

Parecía no solamente que la próstata se descongestionase, sino que sus acini-glandulares se atrofiaran; no obstante no era

(1) No nos ocuparemos de la técnica de las intervenciones, ó todo lo más muy resumidamente, pues el objeto principal nuestro es dar á conocer los resultados é indicaciones de los diversos procedimientos.
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la verdadera prueba, pues estas investigaciones hechas experimentalmente recaían en próstatas normales.

Los resultados lejanos, no siendo tan favorables como los próximos y siendo la mortalidad elevada, es hoy día una operación completamente abandonada, pues á más de que entre 49 casos de retención completa hubieron 10 muertos y Brams y Socin señalan un 45 por 100 de los casos con retorno al estado normal de retención, hay que contar también con los trastornos que la castración doble ocasiona en el organismo y las posibles perturbaciones psíquicas.

Lo mismo puede decirse con las vasectomías, ya resecando los dos conductos deferentes, ya respetando éste y resecando los demás elementos del cordón (como lo practicaba Albarrán), pues se obtuvieron resultados análogos. Legeue demostró experimentalmente que la próstata no disminuye de volumen, teniendo lugar solamente una acción descongestiva inmediata. Por otra parte, la gran proporción de resultados nulos, é igualmente de una mortalidad bastante elevada, acabó por desentusiasmar al poco tiempo á los que al principio más resultados esperaban.

En resumen: puede decirse que siempre para obtener la disminución de la próstata se ha intervenido sobre el testículo ó su pedículo, hay realmente modificación en la glándula, pero éstas consisten en una descongestión más ó menos rápida, pero efímera, no habiendo podido probarse que en los casos de hipertrofia prostática y no en los de próstata normal, que son los reproducidos experimentalmente, haya habido realmente atrofia del órgano.

2.º INCISIÓN GÁLVANO-CÁUSTICA DE LA GLÁNDULA Ú OPERACIÓN DE BOTTONI.—Este autor da á conocer en 1876 su procedimiento de sección gálvano-cáustica de la próstata; pero se debe á Freundemberg el que con las modificaciones que introdujo y sus resultados, haya sido y aun lo es para él, operación corriente-mente practicada en Alemania hasta hace muy poco, por más que en la mayoría de los países, excepto Italia, se haya practicado escasamente y creemos que no lo ha sido en España.

Esta operación se funda en la incisión prostática de Mercier, reemplazando Bottini el incisor de aquél, por una lámina de platino llevada al rojo por una corriente eléctrica mediante un instrumento análogo al lititritor.

Resumiendo la operación consiste en lo siguiente: puede hacerse sin anestesia, bastando una instilación analgésica (cocaína, alibina, etc.) Estando la vejiga distendida por aire el instrumento se introduce dulcemente. Cuando el pico del mismo ha franqueado el cuello y habiéndonos asegurado que tiene libertad completa y está por lo tanto fuera de la región prostática, se
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cia imperiosa de implantar en España el servicio militar obligatorio».

Los términos, como se ve, son claros, absolutos, categóricos. Y por tratarse de un Congreso antituberculoso, los argumentos en que debe apoyarse la conclusión deben ser de orden médico, de orden antituberculoso.

Y como, según he apuntado anteriormente, yo veía en esta conclusión adoptada por el Congreso un fin tendencioso y no una finalidad verdaderamente higiénica, es inútil decir con qué apresuramiento me di á leer la notable conferencia que motiva estas líneas deseoso de rectificar mi criterio.

Leída, empero, he de confesar que no me ha convencido. Es más (y sea dicho sin ánimo de ofender, ni de mortificar en lo más mínimo á su autor), creo que el Dr. Farreras, preocupado con el hecho de estar esta cuestión sobre el tapete, en razón á discutirse en los Cuerpos Colegisladores, no se percató de que del contexto de lo mucho y bueno que dijo, no se deducía la conclusión que expuso.

En efecto, en la conferencia del Dr. Farreras no se trató para nada del servicio militar obligatorio; no hay un solo argumento, una sola palabra, que haga relación con este servicio. Toda su argumentación gira alrededor de la condenación del sistema de redención á metálico: ni más ni menos.

Ahora bien: la redención á metálico no significa más que un modo de eludir el servicio militar. Si en vez de ella se estableciese la redención, por ejemplo, por privilegio de ciudadanía, de conocimientos, resucitando castas, etc., la conferencia sería inútil. Y sin embargo, no se trataría de servicio militar obligatorio.

De modo que, para que toda esta argumentación tuviese valor en el sentido de la conclusión adoptada, sería preciso demostrar que no hay más que estos dos extremos: ó redención á metálico, ó servicio militar obligatorio.

Y esto constituyó á mi ver la preocupación del Dr. Farreras: esta es la equivocación fundamental de su trabajo. Y esta preocupación es la que invalida la conclusión general del Congreso antituberculoso. No: enfrente del sistema de redención á metálico hay muchos otros medios, otros sistemas de reclutamiento; en frente del servicio militar obligatorio, hay el sistema del servicio militar voluntario.

Así, pues, lo que debía decir la conclusión del Dr. Farreras, lo que podía constituir la conclusión del Congreso, aceptadas las premisas por éste expuestas, era la de que se imponía la supresión de la redención á metálico. Nada más. La admisión, pues, de la conclusión exigiendo el servicio militar obligatorio como medida antituberculosa, continúa pareciéndome efecto, ó bien de una pre-
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retira algo hacia fuera hasta dar con las partes salientes. Entonces se hace pasar la corriente de agua, se cierra el contacto y cuando la lámina es suficiente roja se le hace salir suavemente hasta que no encuentre más resistencia por parte de los tejidos que hay que destruir. Terminando, se hace entrar de nuevo la lámina y se retira el instrumento.

Sean una ú varias las incisiones producidas bajo la influencia del calor, se destruye el tejido prostático hasta medio centímetro más de profundidad, de donde llega en realidad la escara producida. Las canalizaciones que con ello se producen en la próstata tienden á separarse si el esfínter ha sido interesado y así la orina encuentra libre curso por las mismas.

Esta es la explicación de Bottini, ó sea la de haber vencido la orina un obstáculo mecánico, mientras que para Von Frish, el punto esencial es la sección del esfínter interno de la uretra.

Los cuidados consecutivos á la operación se reducen á dejar la sonda permanente durante 4 ó 5 días ó más si hay hemorragia ó fiebre, siendo preferible á los cateterismos repetidos que representan casi siempre alguna dificultad.

Los resultados inmediatos son en general buenos: orinan fácilmente, al mismo tiempo que la piuria y cistitis van desapareciendo según Von Frisch y Freudenberg. Por las estadísticas de este último, se nota que de 690 casos puede contarse el 86'5 por 100 de curaciones y mejorías, 7'8 por 100 de resultados nulos y el 5'6 por 100 de muertos. Burckard encuentra una mortalidad más elevada, del 7 al 10 por 100, y ella es debida en la mayoría de los casos por hemorragia ó infección. Aquélla puede ser primiva ó consecutiva al desprendimiento de la escara y la infección, desde la peri-prostatitis á la septicemia é infección urinaria ascendente puede presentar todas las modalidades y localizaciones.

Desnós ha obtenido 18 curaciones; 8 mejorías, 3 estacionarias; 2 agravaciones y 4 muertos.

Albarrán el 41 por 100 de curados; el 36 por 100 de mejorados; 15 por 100 de resultados nulos y el 6 por 100 de muertos, en un total de 203 casos, correspondiendo los mejores resultados á las retenciones completas crónicas.

Por lo que se ve los resultados nulos no son muy raros, y juntando los muertos á los que no benefician de la intervención, forman un total que se eleva á una quinta parte los fracasos de la misma.

En resumen: la operación de Bottini que ha formado una verdadera etapa en el tratamiento de la hipertrofia de la próstata, tiene el inconveniente de que requiere habilidad é instrumental nada corriente y que si es verdad que cuando los tratamientos radicales estaban en su génesis era la intervención que propor-
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cionaba más curaciones, ha sido suplantada por las prostatectomías totales que á más de proporcionar al menos, iguales resultados inmediatos, los remotos son mucho mejores, y con la ventaja quirúrgica de haber podido sacar completamente la causa de los trastornos prostáticos.

3.º PROSTATECTOMÍAS PARCIALES.—Estas empezaron por la vía baja perineal, con el procedimiento de Dittel en 1885 semejante á una talla perineal longitudinal, practicando á cada uno de los lóbulos laterales de la próstata, dos excisiones de forma cónica lo más amplias posibles. El resultado fué muy mediocre, pues á más de un 30 por 100 de mortalidad, los accidentes como fistulas recto-uretrales y perineo-uretrales fueron muy frecuentes, resultando que apenas en sus albores fué abandonada completamente.

Mac Gill en Inglaterra en 1887, intervino por la vía sub-pubiana, obteniendo en esta operación parcial ya más éxito que Dittel, pues á los dos años ya podía reunir 24 casos, doce de ellos personales; tanta impulsión recibió esta intervención que en Inglaterra se denomina corrientemente á la prostatectomía transvesical, operación de «Mac Gill».

Consiste en una talla hipogástrica longitudinal en posición Trendelenbourg; abierta la vejiga, se explora su cavidad para ver la disposición de la próstata; si el lóbulo medio es pediculado, se reseca totalmente y no siéndolo se saca un fragmento, ya de dentro á fuera en forma de cuña y con el bisturí, ya practicando una verdadera enucleación, incidiendo la mucosa á su alrededor. Los lóbulos laterales son también extirpados parcialmente; en una palabra: fué la operación que había de conducir á la ablación total de Fuller-Freyer en vista de sus resultados, que á pesar de la estadística presentada por Desnós en el Congreso internacional de 1901 muy superior á la de Belfild, se vió que no ponía al abrigo de cateterismos ulteriores, constituyendo una operación para «facilitar el cateterismo» proporcionando indudablemente mejores resultados la operación de Bottini.

Los escasos resultados de estas intervenciones se comprende teniendo en cuenta que actúan sólo en el «orificio vesical» de la uretra, dejando persistente el obstáculo de la uretra prostática y precisamente ya se sabe que las deformaciones en la hipertrófia prostática son más bien caniculares, que del orificio. Más que el obstáculo que puede formar un lóbulo medio á la libre emisión de la orina, los trastornos de la micción en estos enfermos están bajo la dependencia de las deformaciones uretrales, siempre constantes en la porción que forma parte de la glándula, mientras que el obstáculo limitado al cuello de la vejiga, y únicamente constituido por él, se encuentra escasamente en un 10 por 100 de casos.
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4.º Prostatectomías totales. — Mientras los métodos paliativos y los que acabamos de exponer, eran los usados según las preferencias de cada cirujano ó especialista más que por un estudio completo de las condiciones del enfermo hasta cerca del año 1900, hacía ya algún tiempo que se preparaba en diversos países, sobre todo en Inglaterra y los Estados Unidos, el verdadero camino para llegar á las prostatectomías totales en el grado de perfección ó, más bien aún, de divulgación á que han llegado hoy día.

Alexander en 1894 presentaba en el Congreso de Washington dos casos de prostatectomías practicadas por un procedimiento personal consistente en una talla-hipogástrica á fin de poder deprimir la próstata hacia el periné mediante dos dedos introducidos en la vejiga; la próstata era extirpada por la vía perineal, abriendo la uretra y estableciendo un drenaje por el periné mismo, diferenciándose del procedimiento de Nicoll de Glasgow en que no abre la uretra haciéndose el drenaje por la vejiga, y teniendo sobre éste la ventaja de poder ser extirpada la próstata en una sola intervención, gracias á la abertura de la uretra. Presentó su primera estadística en 1896 formada por 8 casos, de entre los cuales dos muertes, uno de anuria y otro por infección de la herida, con cinco resultados excelentes bajo el punto de vista de las micciones, residuo, etc. Un caso de incontinencias pasajeras y un residuo de unos 20 gramos, fueron los resultados menos favorables. Las heridas cicatrizaban completamente entre cuatro y ocho semanas, y los enfermos empezaban á orinar por el pene, de los treinta á cuarenta días de la intervención.

Fué pues Alexander el verdadero creador del tratamiento radical, y aunque su técnica fué susceptible de gran perfeccionamiento, marca la primera etapa del tratamiento radical quirúrgico, pues en lugar de incindir sobre la uretra membranosa efectuarlo en la misma prostática y sustituir la incisión hipogástrica complementaria, para deprimir la próstata hacia el periné, por el uso de los desenclavadores ó simplemente el dedo introducido en la uretra, queda hoy todo lo fundamental de la operación de Alexander, en el procedimiento ya sancionado y casi podemos decir, ya en decadencia de prostatectomía perineal de Gossset-Proust divulgado por Albarrán.

Los orígenes de la operación radical transvesical, la de elección hace ya unos cuarenta años como todos sabemos, es también un método combinado ó sea la prostatectomía perineo-sub-pubiana de Füller, en la que la incisión perineal sirve para levantar la próstata hacia la vejiga, y enuclearla por ella, practicada en 1898 y estableciendo el drenaje vesical por el periné. Con la modificación de Guiteras, elevando la próstata por el recto y no por el