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No debemos dejar nunca de recomendar para el mejor éxito de la reacción, la mayor pulcritud en la dosificación de los reactivos y el uso para la misma del material ya expresamente fabricado para análisis serológicos. Todo el instrumental en contacto con los reactivos tiene que estar seco y limpio, ó lavado con suero fisiológico y bien escurrido. Sólo de esta manera puede darse confianza á los resultados obtenidos.

CONCLUSIONES

1.ª En el período primario la reacción tiene sólo valor si es positiva. Si el chancro es dudoso y la reacción resulta positiva, podemos instituir el tratamiento antes de esperar la presencia de accidentes secundarios que aclaren el diagnóstico, ganando de este modo tiempo y efecto terapéutico. Si el chancro es dudoso y la reacción negativa, repetiremos la reacción dos ó tres veces en un año, para tener mayor número de probabilidades de ausencia de lúes.

2.ª En manifestaciones secundarias puede calificarse de raro el caso que sin ser tratado reacciona negativo, lo cual da, en caso de obtenerse dicho resultado, una gran probabilidad en contra de sifilis. En los enfermos que han sido tratados el tanto por ciento de resultados positivos es menor (96 por 100).

3.ª En la sifilis terciaria, la reacción constituye muy buen medio diagnóstico, dadas las dudas que respecto á la índole de estas lesiones suelen existir, ya por la antigüedad de la infección, ya porque los enfermos la creen curada por el tratamiento que han seguido y por el lapso de tiempo que sin síntoma alguno ha transcurrido.

4.ª En los casos de sifilis latente es en los que más sobresalta el valor práctico de la reacción, ya que sin síntomas ni lesión alguna, estamos desarmados para juzgar sobre la existencia ó ausencia de infección. Sólo la reacción nos da un medio para salir de dudas en la mayoría de casos, aunque no en todos.

5.ª Los heredo-sifiliticos reaccionan casi siempre positivamente si no han sido tratados; asimismo sucede con sus madres, con la misma constancia.

6.ª La influencia del tratamiento se nota en la intensidad de la reacción y en su desaparición, siguiendo un paralelismo marcado principalmente por la presencia de recidivas en los casos en que no desaparece la reacción positiva y por la rareza de las mismas en los casos en que la reacción pasa á negativa.

7.ª La desaparición de la reacción positiva en los enfermos tratados no indica con seguridad la curación de la enfermedad. Para dar mayor valor á este resultado, hay que repetir la reac-
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ción tres ó cuatro veces más, con intervalos de tres á seis meses.

8.a En el tratamiento por el Salvarsán, no puede darse valor al resultado de la reacción, si ésta no ha sido practicada, una vez pasados un mes y medio ó dos desde la última inyección.

9.a Las modificaciones que de la técnica de Wassermann se han propuesto con el pretexto de simplificarla, ó no constituyen tal simplificación ó son inseguras y expuestas á graves errores, faltadas de la garantía y seguridad de la reacción de Wassermann debidamente practicada.

10.a La técnica de la reacción, aunque muy delicada y engorrosa, no ofrece grandes dificultades; sólo la apreciación de un resultado que no sea típico, puede exponer á error al que no posea una larga práctica de la misma. Son necesarias, como es lógico suponer, la más escrupulosa pulcritud en la dosificación de los reactivos y la mayor limpieza posible del instrumental que ha de estar en contacto con los reactivos.

Barcelona, Mayo, 1911.
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las actineas, y después de haber precipitado el producto varias veces por el alcohol lo inyectáis á los perros. El tóxico determina en estos animales un gravísimo estado de congestión visceral, con enterorragias frecuentes, que acaba con ellos; si les inyectáis una dosis algo menor que la mínima mortal, la dolencia perdura durante unos dos meses, y cuando al animal, recobrada ya su ordinaria normalidad, se le vuelve á inyectar una nueva dosis, la dolencia reaparece con síntomas precoces é incomparablemente más graves y sucumbe. He aquí, pues, un organismo que en vez de defenderse de una agresión tóxica tal como se defendía del arsénico, la morfina, la toxina difterica ó tetánica, se muestra, por el contrario, más sensible á su acción hallándose más predispuesto á sufrir sus efectos. En vez de protegerse contra esa acción, se hace ahora más receptivo ó se contraprotege, que esto es lo que significa la palabra anafilaxia.

Estos y otros hechos fundamentales, descubiertos por Ch. Richet, que sería para nuestro objeto ocioso reseñar, son de la misma naturaleza que los que determinan las inyecciones de sueros antitóxicos. Los alemanes los describen con el nombre de enfermedad del suero. Todos sabéis que la primera inyección de diez, veinte, cincuenta c. c. de suero á un enfermo, resulta ordinariamente inofensiva; sólo en algunos casos (14 por 100 según las estadísticas francesas) determinan urticarias más ó menos extensas que por lo común se apagan espontáneamente; algunas veces van seguidas de eritemas parciales que suelen acompañarse de fiebre. Marfan y Le Play comunicaron en 24 de Marzo de 1905 á la Société Médicale des Hôpitaux que esa relativa inocuidad del suero en las primeras inyecciones desaparecen cuando éstas se repiten después de un plazo mínimo de dos, tres ó cuatro semanas á un plazo máximo que puede persistir durante muchos años y que tal vez (la hipótesis nada tiene de fantástica) es transmisible por herencia. En las reinyecciones de suero la anafilaxia no constituye la excepción sino la regla, pues aparece en un 86 por 100. Los fenómenos por medio de los que se manifiesta son locales ó generales. Los locales se caracterizan por la rápida aparición de una ampolla en el punto de la inyección rodeada de una extensa infiltración edematosa de aspecto flemono-so, con manchas petequiales é infartos gnaglionares en la región; estos fenómenos suelen desaparecer al cabo de cuatro ó cinco días. Los fenómenos generales consisten en una urticaria análoga á la que puede determinar la primera inyección de suero, pero incomparablemente más precoz. Sea cual fuere el sitio en que debute la erupción se generaliza rápidamente tomando caracteres edematosos en los párpados y en la boca, sobre todo en la lengua. Cuando invade el aparato respiratorio provoca la tos,
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Congresos y Academias

¿SIMPLICIDAD Ó COMPLEJIDAD EN LA PRESCRIPCIÓN MÉDICA?
Discurso inaugural en la Real Academia de Medicina y Cirugía
(23 Enero de 1911)
POR EL
DR. VALENTÍN CARULLA

SEÑORES:

He ahí el tema elegido. Conste, á fuer de imparcial y de soslayo, pecando de inmodesto, que, á pesar de la imperiosa necesidad de tener que ataviarlo con escueta sencillez, me agrada tanto más, en cuanto creo divisar en lontananza, más que una lucha de disquisiciones sistemáticas encontradas, atajo que puede conducirnos al logro de que nuestra práctica profesional, con tonalidad científica bastante, inhiba al mercantilismo, que, con harta frecuencia, azota sus predios.

¿Cuál es el concepto de nuestra labor? Por modo sintético, el averiguar si, dadas las actuales orientaciones terapéuticas, debemos tomar por norma, al fundamentar una indicación concreta, las que podemos apellidar oligoterapia ó politerapia, en consonancia á las disquisiciones que fueron, entre los partidarios de la oligofarmacia y los de la polifarmacia, en lo pertinente á la fórmula médica.

El análisis, que debe conducirnos al juicio sintético antes mencionado, hace referencia á los incisos siguientes:
1.º Dada la actualidad científica ¿consideramos suficientes dos docenas de medicamentos bien conocidos, para llenar cumplidamente toda indicación, ó resulta ser altamente utilitario al escoger, de entre unos centenares de agentes terapéuticos, los pertinentes á cada caso; habida en cuenta que no siendo ente real el verdadero sucedáneo en Terapéutica, cada uno de ellos responderá según sea su actividad electiva; resultando irreemplazable, por lo tanto, las más de las veces, por otros del mismo grupo?
2.º Del empleo de un agente ó del de varios, para el logro del fin que perseguimos ¿debe guiarnos la simplicidad en su prescripción ó debe servirnos la complejidad de norma? y
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3.º De aceptar la complejidad ¿será bajo el criterio de la antigua triaca tributaria de la asociación empírica ó debemos supeditarla á los cánones de la química biológica y de las nuevas orientaciones fisiológicas?

Por lo que respecta al primer inciso: Huchard y Fiessinger llaman la atención de unos veinte medicamentos con los que dicen bastarse para las necesidades de la práctica médica, pero mientras podamos, en clínica, ver y observar lo que ocurre en el grupo de los antitérmicos analgésicos, por ejemplo, en el cual se especializan los efectos calmantes de la antipirina, salipirina, piramidón, azul de metileno, acetanilida, exalgina, fenacetinas, etcétera, individualizando indicaciones especiales; lo que se observa entre las entidades de la medicación cardio-tónica: cafeína, convalaria, estrofantus, esparteína, etc., cuando en los interperiodos de administración de la digital ó en aquellos casos en que resulta contraindicada, debemos recurrir á las mismas en busca de la especialización de sus efectos y en consonancia á su peculiar característica de acción; mientras no se demuestre que el grupo de los eméticos está mandado retirar, cual los de los expectorantes, hipnóticos, anestésicos y otros más, á los cuales, los mentados autores, ni solamente mencionan; mientras ello no ocurra, haremos constar que, siguiendo tal criterio, llegaríamos, por modo forzoso, á no poder llenar cumplidamente múltiples indicaciones de las que surgen á cada paso; ó de cumplirlas, fuera recurriendo, tan sólo, á los indicantes genéricos, que en raras ocasiones resultan individualidades especializadas.

Lejos de nuestro ánimo el admitir como oro de ley, el fárrago de entidades que á diario ingresan, por diversas vías, en nuestro arsenal terapéutico; pero también fuera lamentable el no aceptar, por ejemplo, medicamentos seriados, resultantes de que el químico, con la norma que le traza la relación existente entre la constitución química y la acción fisiológica, ha modificado el prototipo de diversos grupos de medicaciones, en su arquitectura molecular, jugueteando con substituciones, barajando radicales y obteniendo en consonancia productos, algunos no bien definidos, pero otros, en los cuales motivos diversos, ya sea por su menor toxicidad, ya por su mayor tolerancia ó dada la carencia de efectos secundarios especiales, hacen sean preferidos en multiplicidad de casos al medicamento originario.

¿Por qué de la limitación en el número de los agentes, si lo que interesa es contar con muchos, no al objeto de que en montón informe los tengamos en el antro del olvido por insuficiencia de su conocimiento, sí para que con los datos farmacognósticos y farmacodinámicos de los mismos, podamos estatuir en cada caso
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el medicamento ó agente apropiado, por lo que respecta á la característica electiva de acción y de efectos?

Por lo que respecta al segundo y al tercer inciso, diremos que compleja ha de resultar la prescripción médica, complejidad no tributaria del empirismo de antaño. Veinte años de enseñanza terapéutica (catorce en calidad de auxiliar), hacen contemos con otras tantas generaciones de escolares, suficientes á testimoniar que hemos sido, por modo constante, partidarios de la mentada complejidad; y no con el prurito de enmarañar el asunto, así que tampoco, con el de complicar el de si intrincado arte posológico, pero con pleno convencimiento de que por tal camino podemos ofrecer remedios al clínico, con los cuales obtener los efectos primarios ó electivos, inhibiendo ó diezmando, cuando menos, los secundarios que resulten inconvenientes.

Al hojear los tratadistas médicos y fijarnos en los períodos evolutivos de la rama terapéutica, damos frente á frente de la oligofarmacía de los escépticos, con la polifarmacía de los entusiastas, la cual viene representada, ó bien por complejidad en la fórmula ó por ser varias las prescripciones administradas sucesivamente al logro de un mismo efecto. De aquella abusiva simplicidad, haremos constar que resulta únicamente explicable al objeto de facilitar el estudio clínico del remedio, pero sin responder á las necesidades del caso concreto, y de otra parte, queda por ella malparada la asociación medicamentosa. Esta asociación es, cuando menos, necesaria y unánimemente reconocida como favorable, al objeto de corregir propiedades organolépticas desagradables, poder dar forma apropiada de aplicación ó administración al medicamento, mitigar efectos tópicos, afianzar su absorción y aparejada eliminación y tener en cuenta la supresión ó disminución, cuando menos, de efectos secundarios que no resultan convenientes.

Pero esta asociación no se refiere á la representada por el empirismo de las antiguas triacas; así que tampoco á la sucesiva administración de medicamentos, sin el indispensable lapso de tiempo, necesario para comprobar los efectos respectivos, ya que estas últimas, cual bien expresa Fonssagrives, testimonian por modo fiel «la impaciencia precoz y nerviosa que caracteriza su época» y añadiremos nosotros, pseudo-característica de nuestra actualidad también.

¡No y cien veces no! La complejidad que reclamamos para la prescripción, es la antagónica á la empírica antes mencionada; es la fundamentada en orientaciones científicas de actualidad, es la que la naturaleza nos indica, la química nos demuestra y la clínica nos exige; que si hay momentos en la vida de satisfacción
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sentida, á ellos corresponde el hecho de llegar junto al oído é impresionar á la mente, ideas y conceptos emitidos por ilustre personalidad en consonancia á arraigadas y personales convicciones. Es algo así, como eco vivificante, que al asesorarnos estamos en lo cierto, su hálito nos propulsa á continuar en la labor; poste indicativo de buena ruta para el caminante que, á la vuelta de unas leguas de recorrido, le asaltara la duda, y vacilante el paso, reflejara notoria incertitud!

Tal ocurrió, unos siete años atrás, cuando con motivo del Congreso Internacional de Medicina, celebrado en Madrid, el docto catedrático y venerable maestro Dr. Carracido, disertaba en conferencia general acerca «La complejidad farmacológica en la fórmula médica». En ella hizo referencia de un modo especial á la prescripción escrita ó fórmula, y decía—«creo que debe ser igualmente reivindicado aquel tipo de medicamento en que la asociación del excipiente, del coadyuvante, intermedio y correctivo, constituyen, con la base, un sistema material cuya composición está en armonía con las enseñanzas de la química biológica. El medicamento formado por una sola especie química fué propuesto y defendido, como el verdaderamente científico, por un criterio estrecho que hoy resulta erróneo ante las novísimas ideas que han dilatado el horizonte de los conocimientos químicos». Así dijo el ilustre doctor y ¿cómo ocultar la satisfacción que nos proporcionaba aquella filigrana urdida por tan experta mano y representativa de ideas que nos eran gratas, cual de conceptos que de tiempo compartíamos?

Ahora bien, elevemos el hecho de tal complejidad de la parte al todo; del factor fórmula, cual indica Carracido, al conjunto armónico prescripción, refiriéndonos, por ende, á todos los agentes terapéuticos (físico-mecánicos, químicos, biológicos, psíquicos), con los cuales integrar á aquélia, abocetemos los fundamentos de tal aserto, veamos las ventajas que puede reportar, así como los inconvenientes de seguir tal norma, y si de éstos resultara secuela morbosa, estatuymos el tratamiento adecuado.

He ahí el concepto del actual trabajo y los extremos que abarca, hacer renazca la prescripción compleja, pero en condiciones científicas apropiadas para esfumar la afirmación de Voltaire: «los médicos introducen medicamentos que no conocen y en cuerpos que conocen menos todavía».

FUNDAMENTOS DE COMPLEJIDAD EN LA FÓRMULA MÉDICA

Comenzamos por formular un medicamento y al hacerlo fijamos la forma farmacéutica, más conveniente, de aplicación ó de
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administración. Para ello, de ordinario, se hace necesario asociarlo; asociación reclamada á la par si queremos favorecer su mezcla ó disolución, obtenerlo en estado naciente, corregir su característica organoléptica, diezmar su topicidad, coadyuvar á la acción de la base ó evitar efectos secundarios sin detrimento de su electividad de acción.

Vamos para ello, por modo claro y preciso, de lo simple á lo complicado, de la unidad á la pluritud; fundamentamos la indicación abstracta con la base y, según sean las circunstancias modificatrices al convertirse aquélla en concreta, atavijamos la base con coadyuvante, excipiente, intermedio y correctivo; constituyendo un conjunto armónico, alejado de la simplicidad inicial.

He ahí exigencias de la clínica que debemos fundamentar, pero antes de ello, séanos permitido una digresión respecto á los medicamentos naturales, así como á los que proceden del laboratorio químico é hijos de labor sintética.

Medicamentos naturales. — ¿Qué hay con respecto á complejidad en la composición y constitución química de los mismos? Fijémonos en los de procedencia vegetal, y de entre ellos en el opio, cáñamo indiano, quina, digital, convalaria, jaborandi, etc.

Respecto al opio, nos dice el químico que al lado de las sustancias amorfas existen en gran número las cristalizables; menciona por modo especial diez y ocho alcaloides, en combinación con el ácido mecólico y de los cuerpos neutros apellidados meconina y meconiasina; dejando aparte otras sustancias que del mismo se van obteniendo, cual ocurre con la criptopina, mencionada por Hesse y cuyas propiedades terapéuticas son aún insuficientemente conocidas. De modo, que hoy por hoy, debemos considerar la acción del opio, resultante cuando menos, de la mezcolanza, entre otras, de la excitación de la irritabilidad sensitiva y privación de la percepción dolorosa de la morfina; con la moderación del reflejo de la tos, así como de las propiedades analgésica y exosmótica más que anexosmótica de la codeína; la franca hipnosis con sedación cardio-respiratoria de la anexosmótica narceína; y de las propiedades antitípicas de la narcotina, así como de las convulsiones de la tebaína, y de la papaverina, etc. De tal abigarrado conjunto resulta la acción, por cuyo mecanismo se revelan los efectos del opio.

La acción y efectos del cáñamo indiano dependerán de los hidrocarburos que contiene, entre los cuales descuella la canabena, de los derivados de los mismos por oxidación ó hidratación, de productos del grupo de los alcanfores, entre los cuales
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se destaca el canabinol, de los productos glucósidos de existencia más ó menos discutible y de las sustancias alcaloideas, apellidadas canabinina y tetanocanabina, aparte de una serie de derivados no susceptibles en la actualidad de clasificación química.

Fijémonos en las cortezas de quina: damos en ellas, con un grupo de alcaloides, entre los cuales descuellan la quinina, quinidina, cinconina, cinconidina, representando á los efectos neurasténicos, antitípicos, moderadores cardio-vasculares y de los fenómenos de nutrición; con otros grupos de sustancias, entre las que se hallan el rojo-cincónico y el ácido quinotánico, sustancias astringentes y antagónicas al parecer de los antes mencionados alcaloides, por más que en parte resulten auxiliares de los mismos, por lo que respecta á la mancomunidad de acción y de efectos en lo pertinente á la tonicidad para con el tejido muscular. Y por si no fuera bastante complejidad contextural la indicada, añadamos principios amargos, así como quinato de cal, materias grasas, hidratos de carbono, etc.

Respecto á la digital; contiene, entre sus principios inmediatos, la digitalina, glucósido cristalizado que si es soluble en el agua, es debido á la presencia de la digitaleína y de la digitonina, glucósidos ambos, y el último del grupo de las saponinas. Según Houdas, existe además otra sustancia parecida á los albuminoides tóxicos y se señala, á la par, la digitina (compuesto resinoso), la digitoflavona (compuesto fenólico), la digitalosa, así como los ácidos digitúlico, digitoleico, etc.

¿Y qué diremos de la convallaria mayalis, del jaborandi, del cornezuelo de centeno? En la primera, existe un glucósido, la convalamarina con propiedades cardio-tónicas junto á la convalarina, purgante drástico á semejanza de la escamonea. En el jaborandi, damos con la existencia de un aceite esencial que contiene pilocarpina, sustancia homóloga á la esencia de trementina é hidrocarburos, así como el alcaloide pilocarpina que por oxidación á beneficio del ácido nítrico se transforma en jaborandina, y por hidratación en presencia de un ácido en pilocarpi-dina, resultando como productos de descomposición la jaborina y la jaboridina, que, al parecer, poseen propiedades autagónicas á la pilocarpina. Y para terminar; en el cornezuelo de centeno esboza la química, tres grupos de sustancias activas, correspondiendo el 1.º, al grupo de resinoides representados por el ácido esfacelinico de Kober; el 2.º, al grupo de las saponinas, representado por el ácido ergotínico ó esclerotínico, y el grupo de los alcaloides con la ergotinina Tanret y la cornutina de Ko-