ferjorosa/bne-hemeroteca-ocr-xix huggingface dataset:
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1912-04-01 00:00:00), página 41

ción que de esto resulta no tarda á alcanzar, para debilitarlo, el órgano central de la circulación. Por lo tanto, mientras no exista un cambio que represente una modificación favorable de las condiciones que rigen el trabajo del corazón, la situación no hará más que agravarse, porque, como acabo de decir, los efectos de la debilidad cardíaca se transformarán en causas agravantes de esta misma debilidad.

Estas modificaciones generales las pretendemos del reposo absoluto de una dieta escogida y de un medicamento admirablemente apropiado á las circunstancias, la digital.

El reposo en la cama favorecerá la circulación periférica, haciendo más libre el retorno de la sangre venosa al corazón, y descargando á este último de todo trabajo suplementario. La alimentación será distribuida y escogida con el objeto de evitar toda repercusión del trabajo digestivo sobre la mecánica del corazón; al mismo tiempo se descartarán todos los elementos capaces de ejercer una acción deletérea, química ó física, sobre el aparato circulatorio. Por fin, la digital, que despierta la energía del sistema nervioso del corazón y del miocardio, y que sostiene el tono vascular en la periferia, representa, como he dicho, un medicamento maravillosamente adaptado al papel que debe desempeñar.

Precisamente porque la evolución de un ataque de asistolia toma, como tantos otros síndromes mórbidos, no tanto la forma de un círculo vicioso sino el de una espiral descendente, es suficiente en un momento dado invertir el sentido de este movimiento para ver la marcha hacia la mejoría. Una vez obtenido el equilibrio, será posible mantenerlo mientras no intervengan de nuevo las causas eficientes del ataque.

¿Es siempre posible evitar esas causas eficientes?

Cuando la predisposición á la falla del miocardio reconoce por origen una lesión valvular, puede darse el caso que el ataque que ha venido á hacer impotente para su trabajo un corazón hasta entonces suficiente, tenga algo de insólito en su naturaleza ó en la intensidad de su acción. En este caso tenemos derecho á esperar que, una vez restablecido el equilibrio, se mantendrá durante largo tiempo, sin que sea necesario imponer más que algunas precauciones higiénicas fáciles de seguir.

Pero con frecuencia la asistolia no es producida por un incidente excepcional. Sin que nada haya cambiado en la habitual existencia del enfermo, gradualmente va instalándose el mal; ó bien aparece bajo la influencia de una de estas impresiones ocasionales banalés, de las cuales nadie está á cubierto y que hasta entonces, nunca habían tenido efectos apreciables. Es que existe un factor nuevo, la edad, que impone á los órganos del enfermo
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1912-04-01 00:00:00), página 42

modificaciones que se traducen por una menor perfección en el funcionamiento de los mecanismos de defensa y, por consiguiente, un cierto grado de inestabilidad circulatoria.

Esta acción de la edad, viniendo á complicar la de las intoxicaciones y enfermedades anteriores, es única en causa cuando se trata de estos estados asistólicos, los más frecuentes en nuestros días, cuyo origen debe buscarse en alteraciones arteriales ó del miocardio. Así, en estas circunstancias, la recidiva de la asistolia es más obligada y más precoz.

Estas consideraciones hacen comprender la utilidad de un tratamiento preventivo de la asistolia, tratamiento que las más de las veces no hará más que alejar la fecha de aparición de la recidiva, pero que en ciertos casos, instituyéndolo desde el principio, podrá retardar el primer ataque. La necesidad de esta intervención terapéutica parecerá más urgente todavía si se tiene presente que cada ataque prepara el camino al subsiguiente y que éste es cada vez más fácil á medida que se repiten estas crisis.

En efecto; las alteraciones anatómicas que á la autopsia presentan las vísceras del cardíaco, no datan naturalmente del último ataque. Desde el primero las células de los parénquimas se bañan, durante más ó menos tiempo, en los líquidos de extasis. Nutridas de un modo defectuoso á la vez que dificultadas para expeler como normalmente los materiales de desasimilación, residuos de su propia vida, han estado más ó menos comprimidas por capilares dilatados. En estas condiciones la constitución íntima de los elementos celulares se ha alterado, y estas modificaciones no han podido ser corregidas de un modo absoluto una vez pasado el ataque y restablecido el equilibrio circulatorio. Cada ataque de asistolia representa, pues, una enfermedad general cuya evolución deja en pos de sí reliquias indelebles capaces de preparar el ataque siguiente.

Por otra parte, las modificaciones de que tratamos han actuado sobre el corazón y sobre las túnicas vasculares lo mismo que sobre las glándulas. Por haber sido una vez atacado el corazón se ha convertido por esto mismo en más vulnerable. Deja fácilmente languidecer la circulación periférica; mal nutridas las glándulas cuyas células específicas han sufrido ya, dejarán de segregar correctamente. Elaborados con menos regularidad por fermentos digestivos de energía atenuada, los alimentos verterán en el torrente circulatorio venenos que el hígado, también insuficiente, no podrá neutralizar de un modo suficiente. Y esta auto-intoxicación no encontrará su corrección fisiológica en la actividad de un parénquima renal, cuya aptitud para eliminar toxinas estará disminuida. A estas modificaciones de los elementos parenquimatosos, modificaciones funcionales al principio, después ma-
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1912-04-01 00:00:00), página 43

teriales é indelebles, se añaden las alteraciones del tejido de sostén. Son éstas las que con más facilidad reconocemos en la autopsia, bajo la forma de esclerosis, diversamente localizadas según el grado de resistencia individual de los órganos. Estas localizaciones imponen á la asistolia formas clínicas variadas al mismo tiempo que agravan la situación del enfermo.

Resumiendo, importa sobre todo alejar, mediante una terapéutica preventiva, en lo posible, los ataques sucesivos de asistolia. Así se retarda la época en la cual las alteraciones orgánicas han alcanzado tal importancia que la asistolia es ya irreductible y al mismo tiempo podemos conseguir con ello, como expondré luego, que esta última crisis sea más breve y menos dolorosa que de ordinario.

Se ha buscado durante mucho tiempo la manera de instituir esta terapéutica preventiva, pero sólo se han usado medios únicamente aplicables á una proporción infima de enfermos amenazados de un ataque de asistolia. Hace treinta ó cuarenta años se limitaban á invitar al enfermo á cuidar su corazón reconociéndole lesionado. Se le privaba de los alimentos sólidos ó líquidos capaces de excitar el corazón: se le hacía renunciar á todo esfuerzo muscular algo pronunciado. Solamente se toleraba la marcha lenta y sobre terreno llano. Se proscribía además toda emoción.

Algunas de estas precauciones higiénicas deben ser conservadas: Es imposible evitar toda emoción; pero se puede habituar al enfermo á no emocionarse sin motivo. Haciendo esto se evita la casi totalidad de ocasiones que para nuestros contemporáneos son motivo de palpitaciones. Es fácil adoptar un régimen del que deben excluirse las bebidas alcohólicas, té, café negro, especias y alimentos fermentados ó especialmente indigestos. Pero los antiguos sabían bien que muy pocos enfermos del corazón aceptaban el reposo casi absoluto cuando se les imponía. La mayoría de enfermos borraban este capítulo de las prescripciones.

Reflexionando que en esta época, soplo valvular equivalía á enfermedad del corazón, y que los soplos cardíacos no estaban aún diferenciados, se dijo que esta abstención, que deja á la mayor parte de los asistólicos seguir su fatal destino, ha salvado del spleen ó de la miseria á los más numerosos todavía, que una auscultación mal hecha hacía considerar como fatalmente condenados.

En 1878, Oertel introdujo la nueva idea de que los cardíacos, más que del reposo podían beneficiar de ejercicios especialmente apropiados á su estado. No quiero abordar aquí el estudio de esta terapéutica física de las cardiopatías, terapéutica que, además de la cura de terreno, está representada por la balneoterapia, la gim-
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1912-04-01 00:00:00), página 44

nasía, la mecanoterapia. Es suficiente hacer observar que estos métodos solamente pueden aplicarse á los favorecidos por la fortuna, añadiendo que la balneación no puede sostener durante largo tiempo un corazón debilitado y que todos estos procedimientos exigen que el órgano que debe beneficiar de ellos posea todavía una provisión de fuerza de reserva. Ésta, variable de un día á otro según las impresiones sufridas por el enfermo, puede ser insuficiente en el momento de la sesión gimnástica, el paseo por el camino de cura ó del baño hidromineral que el día anterior habían sido admirablemente tolerados. En todo caso nada de esto puede abandonarse á la casualidad ni á la inspiración del enfermo; la atenta vigilancia del médico es indispensable. Los medios clásicos empleados como preventivos de la asistolia no nos dan, pues, una solución práctica y aplicable á todos los enfermos, cualquiera que sea su situación social.

Esta solución la he buscado desde hace catorce años en la administración metódica y regular de digital, empleada á pequeñas dosis. Los resultados que he obtenido, sobre todo esco- giendo los enfermos cuya evolución ulterior podía seguir de cerca, me han conducido á aplicar este método á todos los cardiópatas. Convencido de la inocuidad del procedimiento, me he creído autorizado para usarlo en un medio en el cual la vigilancia de los enfermos es en extremo difícil, en la policlínica universitaria que dirijo.

Cuando se busca una acción preventiva, es preciso, por razones que expondré, administrar el medicamento antes de que aparezca el menor síntoma de hiposistolia; podemos, pues, desde el primer momento, romper la tradición según la cual la digital no debe ser empleada mientras el corazón está en estado de eusistolia. Es por esto que si en el curso de estos últimos diez años se han aconsejado las dosis mínimas de digital ha sido exclusivamente en casos de hiposistolia permanente ó casi inmediatamente recidivante (Huchard, Mercklen, Naunyn, etc.). Me ha inducido á romper con la tradición el razonamiento siguiente.

Por una parte, cuando un enfermo vuelve á la actividad, después de un primer ataque de asistolia, es ilusorio suponerle capaz de prever mediante algunos síntomas premonitorios la inminencia del ataque siguiente. Nada le señala á éste de un modo suficiente para llamar su atención. Algunas veces, sin embargo, encontramos personas que han aprendido á reconocer el momento en el cual deben tomar una dosis de digital para mantener un equilibrio satisfactorio. Son éstas las que han enseñado á los médicos las ventajas de la administración discontinua y preventiva de la digital en casos de hiposistolia. Pero en las condiciones
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1912-04-01 00:00:00), página 45

en que yo me colocaba, no había motivo para suponer que podía contar con la auto-observación del enfermo, falto de una experiencia que solamente podía adquirir después de la evolución de diversos ataques de asistolia, y estos ataques yo me había impuesto por principio evitarlos.

La segunda razón que me ha guiado es esta: la misma dosis de digital que se muestra activa en el asistólico, no influye el aparato circulatorio sano. El hecho, de antiguo conocido, ha sido de nuevo recientemente confirmado por Fraenkel por medio de inyección intravenosa de estrofantina, procedimiento más preciso y mucho más demostrativo que el representado por la ingestión del medicamento. En las circunstancias en que me hallaba, la dosis pequeña que pensaba emplear, dosis muy inferior á la empleada en los casos de asistolia, debía con mayor razón quedar sin acción sobre el corazón y los vasos de mi enfermo, en tanto que en él el equilibrio circulatorio era perfecto. Por el contrario, si el medicamento intervenía en el momento en que se iniciaba la insuficiencia cardiaca, la corregía desde luego, evitando así la constitución de este movimiento de espiral descendente que caracteriza la asistolia.

Para obtener este resultado era preciso que el intervalo de tiempo dejado entre dos administraciones sucesivas de la dosis preventiva, no fuese muy considerable; que esta dosis fuese escogida de tal modo que no sobrepasara el efecto útil. Si era admisible dejar un espacio de tiempo entre dos administraciones sucesivas de digital, era gracias á la facultad que posee este medicamento de acumularse, circulando largo tiempo por el organismo del enfermo, ó como se ha dicho recientemente, de fijarse sobre la fibra miocárdica antes de sufrir las transformaciones destructivas terminales.

La dosis que he elegido, después de tantear, ha sido la de diez centigramos de polvos de hojas de digital administrados tres días consecutivos; siguen á esto siete días de descanso antes de la dosis siguiente. Cómo he llegado á esta fórmula es inútil decirlo.

Con el objeto de facilitar esta práctica á mis enfermos, les he ordenado, no la infusión del polvo, que reservaba para los más cuidadosos, sino el extracto fluido de digital mezclado á partes iguales con extracto fluido de hidrastis. Esta mezcla, con un vaso constrictor modesto, es capaz de ayudar á la digital á sostener el tono de los vasos, y tiene sobre todo la ventaja de atenuar la importancia de un error al contar las gotas.

Estos extractos fluidos dan generalmente 50 gotas por gramo, de modo que diez gotas de mezcla equivalen aproximadamente á diez centigramos de polvo de hojas de digital.
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1912-04-01 00:00:00), página 46

La forma de prescripción escogida no niego que tiene algunos inconvenientes. Puede suceder que, después de transcurridos los siete días de descanso, el enfermo no recuerde que debe tomar otra dosis de digital. Además, el extracto fluido, conservado durante largo tiempo, se concentra y contiene una dosis de sustancia activa mayor que la calculada.

Evito el primer inconveniente fijando para la administración del medicamento los tres primeros días de cada década, prescribiéndolo: el 1, el 2 y el 3; 11, 12 y 13; 21, 22 y 23 de cada mes, tomar, etc. En estos últimos años he adoptado el modo de hacer que aconseja Merklen en los casos de hiposistolia, y he prescrito la digitalina cristalizada á la dosis de un gránulo de un cuarto de miligramo cada semana, cada lunes por ejemplo. Bajo el punto de vista neumotécnico, el procedimiento es más seguro; el empleo del glucósido suprime toda posibilidad de una modificación en la energía del medicamento, lo que suprime el segundo inconveniente que he señalado anteriormente, y la dosis mensual de sustancia activa difiere muy poco. En efecto; los 90 centigramos de extracto fluido tomados cada mes por mis enfermos, representan unos nueve decimiligramos de digitalina cristalizada; con el procedimiento de Merklen, administramos cada mes diez decimiligramos de digitalina, y el enfermo viene á tomar al año dos miligramos de digitalina más.

(Concluirá).
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1912-04-01 00:00:00), página 47

Extractos

Terapeutica:

EL «SALVARSÁN» (DATOS PARA LA PRÁCTICA).—De un artículo de la Pharmaceutische Zeitung (Berlín 1911, núm. 21) traducimos los párrafos siguientes:

«Aspecto.—De vez en cuando se nota, en seguida de abrir los tubos, que el polvo se apelmaza ligeramente en forma de granos gruesos; éste es un inofensivo fenómeno eléctrico parecido á lo que se observa en el azufre precipitado ó cuando se toman, con una cucharilla de cuerno, ciertos polvos compuestos.

»Esta propiedad del polvo de salvarsán da á este producto, á veces, cierta variedad en el aspecto; en unos tubos aparece más finamente pulverizado y en otros más grueso ó voluminoso.

»Por las mismas razones el olor propio del salvarsán se nota unas veces más pronunciado que otras.

»También á veces el salvarsán de unos tubos presenta un color más claro ó más obscuro que el de otros, de modo que el médico entra en desconfianza si no se le da una explicación. El Dr. Ehrlich indica que estas pequeñas diferencias deben considerarse como «faltas de buen aspecto» inevitables, ya que es forzoso que productos coloreados de preparación un tanto complicada presenten, en ocasiones, matices distintos.

»El contenido de los tubos intactos es siempre bueno. El salvarsán, guardado al abrigo de la luz y del calor, se conserva indefinidamente en su envase de origen.

»Soluciones alcalinas de «Salvarsán».—La preparación de estas soluciones «en mortero» es un modo de operar defectuoso que sólo puede adoptarse en caso de necesidad, porque de esta manera ni se puede trabajar con una asepsia completa ni es fácil asegurarse de que la solución concentrada esté completamente clara. Si entonces se diluye demasiado pronto, queda siempre un enturbiamiento opalino más ó menos fuerte, que sólo puede hacerse desaparecer por filtración, y esto también á costa de la asepsia.

»En cambio, la solución puede prepararse de modo sumamente fácil, aun con solos 4 ó 5 c. c. de líquido, agitando con perlas de vidrio; para ello se usa con ventaja una probeta de tape esmerilado de unos 300 c. c. de capacidad.

»Es preciso tener en cuenta que, según la temperatura de la lejía de sosa y el orificio de salida de la pipeta, y que ésta se mantenga más ó menos inclinada, pueden resultar gotas de diferente tamaño. Si las gotas han resultado muy pequeñas, la solución alcalina muy concentrada no resulta completamente clara.

»La solución fisiológica de cloruro sódico prescrita por la farmacopea alemana no sirve para la dilución, como tampoco puede usarse, por el carbonato sódico que contiene, para líquidos inyectables, que deban contener alcaloides ó preparados de cápsulas suprarrenales. Es preciso emplear cloruro sódico químicamente puro; los
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1912-04-01 00:00:00), página 48

indicios de hierro producen un cambio de color; el cloruro magnésico, que suele acompañar á la sal común, da un enturbiamiento en copos que puede redisolverse mediante la adición de unas gotas de sosa cáustica.

»Si el agua empleada contiene mucho aire ó mucho ácido carbónico, la sosa cáustica puede carbonatarse y la solución, al cabo de un rato, enturbiarse por separación de la base del salvarsán. Esto puede evitarse añadiendo, á la solución ya completa, una ó dos gotas más de lejía de sosa cáustica.

»Suspensiones oleosas. — Es condición fundamental, para preparar las suspensiones en aceites grasos, parafina líquida, etc., que todos los instrumentos empleados estén absolutamente secos. Los morteros esterilizados al vapor deben desecarse después.

»La esterilización mojando los utensilios en alcohol é inflamando éste no es conveniente, porque el alcohol deja humedad. Si el salvarsán se pone en contacto con paredes húmedas, forma una masa grumosa, tenaz, que no se puede interponer en el aceite.

Las jeringas de inyección deben estar también muy secas, ó bien lavadas con aceite, porque sino se forman coágulos resinosos, en la jeringa, que pueden obstruir la cánula.

»Si por cualquier motivo no fuese posible trabajar con utensilios absolutamente secos, se puede recurrir á interponer el polvo de salvarsán en una pequeña cantidad (cosa de 1 gr.) de lanolina, y añadir después el aceite. Así se evita la acción de la humedad sobre el producto.

»Conservación de las preparaciones. — Las soluciones alcalinas deben emplearse en seguida de preparadas, porque son las más propensas á la oxidación. Al cabo de pocas horas presentan ya en la superficie del líquido, que al principio es amarillo-pardusco, una zona pardo-verdosa.

»El enturbiamiento que, al cabo de un rato, se presenta en las soluciones poco alcalinizadas, es inofensivo y, como hemos dicho, se hace desaparecer fácilmente mediante un poco de sosa cáustica; generalmente bastan una ó dos gotas.

»Las suspensiones oleosas del salvarsán no modificado, esto es, no alcalinizado, son bastante más estables y pueden conservarse algunos días si no están expuestas á la acción del aire. Hay que tener cuidado, solamente, de que el aceite llene el frasquito hasta el tape de vidrio. La agitación de la suspensión se facilita mucho si se han introducido en el frasco una ó dos perlas de vidrio; para el médico resulta esto muy cómodo.

»Las suspensiones acuosas neutras están, en cuanto á estabilidad, entre las oleosas y las soluciones alcalinas. También en ellas es conveniente, para la buena conservación, que el líquido llegue hasta el tape, sin dejar aire. Algunas perlas de vidrio facilitan asimismo extraordinariamente la agitación.

»En todas las manipulaciones es necesario trabajar con una completa asepsia.»
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1912-04-01 00:00:00), página 5

(fatiga, digestión, menstruación, inyección de tuberculina no tolerada, etc.) y aproximadamente cada diez días (siempre tres al mes), de modo que las curvas resultantes representen de un modo bastante exacto, aunque algo groseramente, la evolución de las reacciones leucocitarias durante el período de observación: adjuntos constan los datos de peso, temperatura, evolución del estado general y local, para poder relacionar la evolución de la fórmula leucocitaria con la general del enfermo. Son en número de 18 observaciones.

B. Análisis aislados en número de 80, referentes á otros tantos enfermos, de diversos tipos anatómicos y clínicos: no se me oculta el escaso valor doctrinal de estas observaciones, aunque la mayoría de los trabajos clínicos publicados se apoyan en otras análogas, y si los cito es únicamente como demostración práctica de la utilidad del estudio de la fórmula leucocitaria, como expresión anatómica de la capacidad reaccional de los tuberculosos frente á su enfermedad, y en un momento dado, para que estos casos tengan algún valor, quisiera, en pocas palabras, fijar sus particularidades anatómicas y sus peculiares variaciones, pero es difícil lograrlo sin sobrecargar mis cuadros en forma que hiciera fatigosa su lectura; me limitaré á hacer notar en cada caso la extensión de las lesiones (I, II y III grados de Turban), el ser cerrada ó abierta la tuberculosis (A ó C) y estar el enfermo apirético, sub-febril ó febril (Ap. Sf. F.).

Respecto al primer extremo, me refiero, según la tan conocida clasificación, á que esté lesionado incompletamente un lóbulo (I), totalmente uno ó parcialmente dos de ellos (II), ó lesiones más extensas (III).

Llamo lesiones cerradas á las que no van acompañadas de expectoración abundante y bacilífera; muchos de los incluidos como afectos de tuberculosis cerrada presentaban, sin embargo, bacilos de Koch en sus esputos; pero como el dato que me importa señalar aquí es la supuración del pulmón con probable cortejo de infecciones secundarias, llamo abiertas sólo á aquellos casos en que este factor puede intervenir para modificar la fórmula leucocitaria.

Finalmente, serán para mí sub-febriles aquellos casos que habitualmente oscilan por la tarde entre 37º y 38º.

Adjuntos aparecen también los datos para la formación del esquema neutrófilo de Arneth; las cifras anotadas no son elaboradas y corresponden al número absoluto de leucocitos de cada variedad sobre cien elementos y no al tanto por ciento sobre cien polinucleares, pero es fácil orientarse en ellas; advierto esto para evitar confusiones al compararlas con la cifra que se da como promedio; los elementos aparecen divididos, en I, II, III, IV y V.