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tuye precisamente la orientación específica que debe darse á la higiene antituberculosa.

Esta síntesis tiene la ventaja de dejar al descubierto los puntos vulnerables y que deben ser objeto de trabajos ulteriores.

Así, en el primer extremo dejamos de lado la índole del agente causal, directo, bastante y eficiente de la enfermedad, porque, como hemos visto, la hegemonía del bacilo de Koch cuanto á productor de la tuberculosis integral, vuelve á estar en tela de juicio. Punto de estudio.

Las cuestiones que suscita el segundo extremo son más complejas aún. ¿Hasta qué punto la integridad orgánica general es función de la integridad fagocitaria tuberculosa? ¿Qué relación existe entre esta última y los fenómenos de simbiosis por asociación microbiana y por estado de virulencia bacteriana?

Al tercer extremo le falta el estudio analítico de la intervención y alteraciones de los tres elementos esenciales de la función fagocitaria; sensibilización, formación de elementos digeribles, acción de los mordientes específicos; pues aunque poseemos ya muchos conocimientos derivados de estudio de las precipitinás, sensibilinas, alexinas, etc., de los fenómenos anafilácticos, de la desviación del complemento... falta su sistematización rigurosa y la uniformidad en su comprensión y aplicaciones.

El cuarto extremo requiere por sí solo un estudio de porvenir para precisarlo bien y aquilatar su valor, y finalmente el quinto extremo, síntesis final de los anteriores, es corolario obligado del modo como éstos se resuelvan.

HE DICHO.
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Extractos

Terapéutica:

SOBRE LA SUPRARRENINA. (Del Zentralblatt für Pharmazie, número 27). — Los preparados de cápsulas suprarrenales, así como una larga serie de alcaloides vegetales, presentan una gran sensibilidad á los menores indicios de álcalis libres. La conservación de sus soluciones es influída por el mero contacto con las paredes de vidrio de los frascos en que se reponen; los vidrios ordinarios del comercio ceden siempre algo de álcali á los líquidos neutros, aunque sea en cantidades extremadamente pequeñas. De esto se exceptúan únicamente los vidrios extraduros de Jena.

La experiencia ha demostrado que la suprarrenina posee también la sensibilidad á los álcalis característica de los preparados de cápsulas suprarrenales; esto se observa, principalmente, en las soluciones de borato de suprarrenina. Esta sal se empezó á preparar para satisfacer los deseos de algunos médicos, según la opinión de los cuales la solución del borato debía estar todavía más exenta de acción irritante que la del clorhidrato.

Prescindiendo de que una solución de clorhidrato de suprarrenina bien dosificada y preparada á conciencia, que no contenga (como otros preparados de cápsulas suprarrenales) un exceso de ácido clorhídrico, carece en absoluto de acción irritante, la experiencia de varios años ha demostrado que la solución del borato no presenta sobre la del clorhidrato ventaja alguna, y sí en cambio el inconveniente de la menor estabilidad. El ácido bórico es un ácido muy débil y no puede, por lo tanto, formar sales neutras estables, tales que sus soluciones resistan la acción del contacto con el vidrio y se conserven en un estado de equilibrio (neutralidad) permanente.

Por estas razones resulta conveniente preparar tan sólo soluciones de clorhidrato de suprarrenina, teniendo cuidado de reponerlas en frascos de vidrio á propósito. Por esto también debe procurarse conservar las soluciones de clorhidrato de suprarrenina en los frascos de origen, en vez de pasarlas á otros, tomando cada vez del frasco de origen, con un cuentagotas esterilizado, las gotas que se necesiten.

Las soluciones de suprarrenina que hayan adquirido un color ligeramente rosado pueden usarse sin inconveniente; en cambio, las que hayan tomado ya una coloración pardo-amarillenta, ó se hayan enturbiado, deben desecharse necesariamente.

El más estable de todos los preparados de cápsulas suprarrenales es la suprarrenina sintética, la cual, lo mismo química que física y
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fisiológicamente, equivale á los mejores preparados obtenidos de las cápsulas suprarrenales naturales. Su mayor estabilidad es debida á que, por el mismo hecho de su obtención por síntesis, está exenta de las impurezas que, por muy cuidadosa que sea su preparación, acompañan siempre á los productos obtenidos de los órganos animales. A la mayor estabilidad acompañan, además, mayor intensidad y regularidad en la acción, de modo que siempre puede recomendarse, como la mejor, la solución de clorhidrato de suprarrenina sintética 1 : 1,000.

Pediatria:

NOTAS SOBRE LAS CARDIOPATÍAS REUMÁTICAS DE LOS NIÑOS. — En el niño, las cardiopatías consecutivas á reumatismo son muy numerosas y tienen un marcado carácter hereditario. No son solamente atacadas las válvulas del corazón, sino también el músculo cardíaco. Cuando surge la duda de una afección de esta índole se debe hacer permanecer al niño en cama lo menos durante seis semanas sujeto á régimen lácteo. Más tarde se añadirá á la alimentación del niño, pan, manteca, legumbres, pescado cuando se siente en la cama y carne cuando abandone el lecho.

Comúnmente deberá usarse algún laxante. El ácido salicílico ejerce sobre las afecciones cardíacas poquísima influencia, tan poca que durante el uso de este fármaco se desarrolla á veces una nueva inflamación valvular. La aspirina es aún menos activa y á veces retarda el ritmo cardíaco hasta el punto de tener que suspenderse. En caso de urgencia, encuentran su indicación la estrignina y la cafeína; la digital está contraindicada en todas las inflamaciones del músculo cardíaco, como en nuestro caso.
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ción externa es más amplia que en estado normal, hasta el punto de poder colocar el talón hacia adelante.

Se trata, pues, del comienzo de una coxa vara. Los síntomas son poco acentuados, el acortamiento es poco, no hay aún aducción del miembro, la abducción es fácil, sólo está limitada la rotación interna.

Recuerda otro caso de un joven de 18 años de edad, en el cual el acortamiento, que ya siempre en aumento, es en la actualidad de 5 cm., á pesar de lo cual anda bastante bien, porque la articulación es indolora y los movimientos tienen casi su amplitud normal.

Al lado de estos casos, en los cuales la cadera es flexible, cita otros próximos á la anquilosis. En uno de ellos, con acortamiento de 3 cent., sólo son posibles la rotación externa y una flexión de 30°.

La deformación puede ser muy considerable; el acortamiento, la abducción del miembro y su rotación externa llegan á ser muy marcados. La elevación del trocánter mayor puede ser tal que se ponga en contacto con el ilíaco y, por tanto, muy difícil la abducción. La resección del trocánter mayor puede, en este caso, estar indicada.

La coxa vara de los adolescentes es ordinariamente unilateral; cuando es doble da lugar á un tipo particular. La manera de andar recuerda la de las luxaciones bilaterales. Las piernas se cruzan en X. El individuo no puede sentarse sin separar al mismo tiempo los muslos, puesto que la flexión no puede verificarse sin abducción. Cuando el enfermo se pone de rodillas se ve obligado á cruzar las piernas una sobre otra para obtener la rotación externa.

La coxa vara esencial de los adolescentes es una enfermedad de crecimiento. Tiene grandes analogías con las otras enfermedades así llamadas, el genu valgum, el genu varum, el pie plano, la escoliosis. Es frecuente ver varias de estas afecciones juntas en un mismo sujeto. La asociación de la coxa vara, del genu valgum y del pie plano es la regla. La escoliosis que á veces se observa, es puramente estática y tiende á corregir la diferencia de longitud de los miembros inferiores. Se corrige por suspensión y desaparece al restablecer la diferencia de longitud de las piernas. Lo mismo que el genu valgum, el pie plano y la escoliosis, la afección que nos ocupa aparece en la adolescencia hacia los 12 ó los 13 años y termina con el crecimiento. Comienza ordinariamente como una coxalgia, dolores en la cadera ó en la rodilla, estos últimos muy frecuentes, y cojera intermitente. El enfermo se levanta bien dispuesto y apenas puede arrastrarse por la noche; para sostenerse en pie se ve obligado á apoyarse en los muebles. Todos estos síntomas desaparecen con el reposo.
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A medida que la afección envejece, el enfermo se acostumbra, y si el acortamiento va aumentando hasta el final del crecimiento, no pasa lo mismo con la cojera, bien al contrario. Es este un hecho curioso, observado también en otras enfermedades de la adolescencia, que la enfermedad disminuye á medida que se aproxima el enfermo á la edad adulta. Igual que en el pie plano, la curación puede á veces obtenerse sin anquilosis.

¿Cuáles son los sujetos más frecuentemente afectos de esta enfermedad? La estadística demuestra que los niños están más expuestos que las niñas. Algunos autores consideran esta afección como una enfermedad profesional. La causa principal es el crecimiento rápido, sobre todo de los miembros inferiores. Los que padecen esta enfermedad son generalmente precoces, grandes por la edad, pero casi siempre mal construidos, largos de piernas, con pies planos, genu valgum y algo de atrofia muscular. Se trata, en una palabra, de predispostos, de distróficos. Sobre este terreno así preparado el surmenage hace el resto.

Las desviaciones del cuello femoral no tienen siempre lugar siguiendo el mismo tipo. Unas veces domina el hundimiento del cuello que se traduce por acortamiento del miembro; otras, como en nuestro enfermo, la rotación hacia fuera.

La acción de la gravedad sobre un cuello reblandecido es suficiente á explicar el hundimiento del mismo. Para explicarnos la rotación hay que apelar á la contracción de los músculos pelvicrocantéreos.

¿Cuál es la naturaleza íntima del trastorno trófico que conduce á estas deformaciones? Esto es lo difícil á contestar. Se ha pensado en una osteitis de bacilo de Koch, de estafilococo, y en el raquitismo. Esta última opinión es la generalmente admitida.

A juzgar por las analogías de la coxa vara con el genu valgum, su causa debe ser la misma, pero ¿conocemos con certeza la del genu valgum? El examen anatómico de algunas piezas de resección demuestra lesiones que recuerdan las del raquitismo. Digamos, pues, raquitismo, pero haciendo notar que se trata de un raquitismo local muy diferente del de los niños, con vientre abultado, cabeza grande, piernas torcidas y articulaciones nudosas.

¿Qué relaciones tiene la coxa vara con el traumatismo? En gran número de coxa vara se encuentran traumatismos de la cadera, unas veces ligeros, otras graves. Algunos cirujanos, fundándose en esto, afirman que la mayor parte de coxa vara de la adolescencia fueron fracturas de cuello ignoradas.

Esta opinión es muy exagerada. Que hay en el niño fracturas de cuello que simulan más tarde la coxa vara por sus signos físi-
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cos, que estas fracturas, á veces incompletas, dan lugar á una sintomatología oscura que hace pasen á menudo desapercibidas, la cosa no me parece dudosa; pero entonces se puede, por el interrogatorio, reconstituir la historia de la fractura, y se comprueba que los enfermos no pudieron andar después del accidente, que guardaron cama durante una ó varias semanas y que después siempre han cojeado.

En ellos no se observan aquellas crisis dolorosas que caracterizan la coxa vara espontánea, y por último, la radiografía demuestra las lesiones características de una fractura de cuello ó de un desprendimiento epifisario. Todavía sobre el particular se discute sin base sólida, y por no haber interpretado siempre bien las radiografías se han cometido sensibles errores. Creemos, por ejemplo, que el trazo claro marcado por el cartílago de conjunción se ha tomado más de una vez por una fractura ó un desprendimiento epifisario.

Es fácil no caer en el error leyendo con atención ciertas radiografías dadas como ejemplo de desprendimiento epifisario. En una de ellas que figura en una obra clásica ¿qué vemos? un hundimiento del cuello femoral en la unión con la masa trocantérea, una disminución en longitud del borde inferior del cuello con exageración en el borde superior, un cambio de orientación del cartílago de conjunción que de horizontal se ha hecho casi vertical y además, como en el genu valgum de los adolescentes, se ha ensanchado (es casi invisible en el lado sano). Estas son las lesiones características de una coxa vara espontánea que el autor cita como un ejemplo típico de desprendimiento epifisario.

Por mucha que sea la valía de este autor me es imposible aceptar su interpretación y no dudo en considerar este caso igual que muchos otros, como ejemplo de coxa vara esencial.

Se ha confundido también esta afeccción tan bien caracterizada con la coxalgia, no con la forma ordinaria que se manifiesta con abscesos y luxaciones, sino con la forma seca que evoluciona lentamente y es capaz de determinar hundimientos del cuello femoral que recuerdan la deformación de la coxa vara esencial.

En una discusión sobre el particular en la Sociedad de Cirugía, el autor expuso el por qué él no admitía semejante confusión.

La tuberculosis puede destruir el cuello femoral, hacerle desaparecer, pero no determina inflexión del cuello en la coxalgia. Ollier ha descrito las lesiones raquíticas del fémur en la coxalgia que asientan al nivel de su extremidad inferior. La posición del miembro en el segundo período de la coxalgia es bien diferente que la de la coxa vara, y jamás se observa la combinación de la adducción con la rotación externa. En la coxalgia no hay
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posibilidad de producir movimientos de hiperextensión, mientras que éstos son de regla en la coxa vara. En fin, la radiografía es muy diferente en los dos casos.

Descartadas la fractura del cuello y la coxalgia, la coxa vara se parece mucho por la manera como andan los enfermos, á la luxación de la cadera. Pero, además de que esta afección es congénita, se encuentra un vacío en el triángulo de Scarpa, precisamente en el sitio que ocupa normalmente la cabeza del fémur, y por el contrario se encuentra muy bien en la fosa ilíaca.

Llegados al término de este estudio, por cierto bastante incompleto, digamos cuatro palabras referentes á tratamiento. La coxa vara tiene una evolución muy lenta; por tanto, su tratamiento ha de ser largo. Cuando la afección está en sus comienzos el tratamiento debe ser ante todo profiláctico. Los aprendices deben cambiar de profesión, y en caso de necesidad que no trabajen durante el período de crecimiento. En general no es menester ser tan absoluto, y trabajando sentados muchas veces la lesión no progresa.

Cuando se llega á la artritis simulando una coxalgia, es preciso tratarlos por el reposo y la extensión continua.

Cuando llegan al término de la deformación y ésta es muy pronunciada ¿deberemos practicar operaciones cruentas, tales como la resección de la cabeza y cuello femoral, la resección cu-neiforme de este último con enderezamiento consecutivo? Son estas operaciones muy grandes para un resultado tan pequeño; creo preferible renunciar á ellas en la mayoría de los casos y contentarnos con un tratamiento paliativo, que consiste en igualar la longitud de los miembros mediante una plantilla en el zapato.

Por el contrario, cuando la abducción es muy limitada y parece debida al contacto del gran trocánter con el ilíaco, está indicando el resecar el trozo de trocánter hipertrofiado. Es una buena intervención paliativa, pero que rara vez hay ocasión de practicar.

SOBRE EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA APENDICITIS CRÓNICA. — Dice Girard que hay dos clases de apendicitis crónica: aquella en la cual después de una apendicitis aguda subsisten los trastornos, unas veces ligeros, otras graves—trastornos digestivos, sensibilidad en la región ileo-cecal, etc.—que indican que el proceso no se ha extinguido del todo, y la forma crónica d'emblée, única de que trata ahora.

La apendicitis crónica d'emblée comienza de una manera insidiosa, con síntomas muy vagos y bastante variables. A menudo se trata de dispepsia (dispepsia apendicular), gastralgias más ó menos periódicas; la repleción del ciego y la constipación son
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frecuentes. Lo más característico son los dolores que asientan en la región ileo-cecal, pero que pueden también extenderse al resto del abdomen, hacia la cadera, región lumbar y sacra, y también hacia la columna vertebral. Estos dolores sordos, ó sobrevienen bajo la forma de pinchazos ó de cortos accesos de cólico; se exacerban fácilmente por la marcha, por esfuerzos corporales, por ciertas actitudes, por el decúbito lateral derecho, etc. La presión sobre el punto de Mac Burney ó el de Lanz es habitualmente dolorosa; á veces es fácil comprobar zonas de hiperestesia en la región ileo-cecal ó en sus proximidades. El estado general acaba por alterarse; los enfermos enflaquecen, se tornan nerviosos. Pueden sufrir de esta manera durante varios años, á pesar de todos los tratamientos y todas las precauciones; basta á veces que se separen un poco del régimen para interrumpir un alivio obtenido á fuerza de grandes cuidados.

Todos estos fenómenos pueden, por otra parte, permanecer frustrados durante largo tiempo. Por esto Tréves, hace 12 ó 14 años, dió á esta variedad especial el nombre de apendicitis enmascarada; Ewald, después de Tréves, el de apendicitis larvada, y Hochenegg el de apendizalgia cuando los enfermos no acusan más que el síntoma dolor.

El tratamiento de la apendicitis crónica es reclamado por la medicina interna y la cirugía.

No puede negarse que las curas de régimen y sobre todo el reposo, los laxantes, las diversas aplicaciones de la psicoterapia, de la hidroterapia caliente ó fría, los baños salinos, el empleo de derivativos y resolutivos locales, los grandes lavados intestinales con ó sin medicamentos, etc., están indicados sobre todo cuando se trata esencialmente de trastornos subjetivos. Pero en casos de recaídas ó cuando pueden comprobarse alteraciones en las cuales el tratamiento interno no ha dado resultados, es preciso recurrir á la intervención quirúrgica.

Hasta estos últimos años se practicaba simplemente la apendicectomía, y no hay duda que con ella se han obtenido curaciones maravillosas después de varios años de enfermedad: se ha transformado á verdaderos enfermos en personas sanas y capaces de llevar una vida normal. Pero es preciso hacer constar que la apendicectomía no es siempre suficiente para restablecer al enfermo; algunas veces es ineficaz: Tréves refiere 45 casos de apendicitis crónica en los cuales la extirpación del apéndice no bastó para que desaparecieran los síntomas; Haberer, de la clínica de Eiselsberg (Viena), refiere 96 operaciones de esta clase, de las cuales 46 resultaron infructuosas; Rotter (de Berlin) de 200 casos de apendicectomía por apendicitis crónica ha visto 18 enfermos en los cuales no desaparecieron los dolores, etc.
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Artículos originales

LA ANAFILAXIA

Conferencia dada por R. Turró en la Academia de Ciencias Médicas de Cataluña

SUMARIO: Lo que motiva esta conferencia. — Mitridatismo e inmunidad. — La anafilaxia. — Enfermedad del suero (Marfan y Le Play). — Su reproducción experimental por Arthur. — Periodo de incubación o sensibilización. — Especificidad en la anafilaxia. — Fenómeno de Trobaldo Smith. — Observaciones de Pirquet y Schlik. — La reacción anafiláctica desde el punto de vista clínico y experimental. — Anafilaxia por las globulinas. — La anafilaxia es una intoxicación. — Obtención del veneno anafiláctico en vitro. — Caracteres de este veneno. — Su dialisis. — Extracción del veneno dializado y sin dializar. — Demonstración de su naturaleza lenco-mánica. — Mecanismo de la producción de este veneno por medio de la teoría de las cadenas laterales de Flhuger. — Valor de las teorías provisionales.

SEÑORES:

Con el Dr. González, Auxiliar químico del Laboratorio Bacteriológico Municipal de Barcelona, hemos presentado, y nos han sido admitidas, tres comunicaciones originales á la Société de Biologie sobre la anafilaxia. Sobrado sabéis que el tema es de palpitante actualidad, y como en nuestros trabajos nos lisonjeamos de aportar algunos datos que pueden encarrilarlo por nuevas vías, he pensado que, en vez de presentaros esta noche el extracto de esas comunicaciones, tal vez sería mejor exponer de una manera sintética, omitiendo detalles de experimentación, el concepto general de la anafilaxia á manera de una introducción para la exposición de nuestros trabajos. Al proceder así nos será posible legitimar el punto de vista, puramente químico, que hemos adoptado para su explicación, mientras que si me limitase á exponer los nuevos hechos que nos ha puesto de manifiesto nuestra investigación experimental, quizá os parecerían una pieza separada en el proceso que vienen incoando los investigadores respecto de un tema tan interesante y trascendental. Este es el motivo que me obliga á hablaros, con alguna mayor amplitud de la que debiera, de la anafilaxia en una de nuestras sesio-
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veréis sucumbir de la misma manera que cuando le inyectabais directamente la sangre. No cabe, pues, duda alguna que ese veneno es dializable.

Tal como le extraemos de la sangre podemos extraerle del cerebro. Tomad al efecto el cerebro del cobaya sensibilizado, reducidlo á finísima pulpa con la arenilla de Fontainebleau mezclándola con globulinas y ponedlo á dializar como la sangre; inoculadlo luego á una dosis algo más crecida que la anterior y obtendréis los mismos efectos.

En el agua que ha recibido todos los productos químicos que han pasado á través del saco de colodión existen sustancias varias, todas ellas de naturaleza cristaloide, y entre ellas el tóxico anafiláctico. Ese tóxico no es precipitado ni por los hidróxidos ni los carbonatos alcalinos; tampoco lo precipitan el éter, ni el alcohol, ni la mezcla de ambos cuerpos á partes iguales. Henos, pues, con una propiedad que puede sernos muy útil para su extracción: su solubilidad en el alcohol y en el éter. En efecto: una vez recibida la sangre del cobaya en un vaso que contenga globulinas, la dializamos en 15 cc. de agua destilada en el vacío y á baja temperatura durante 24 horas. Se evapora luego el producto de la dialisis hasta la consistencia siruposa y se trata por 30 cc. de alcohol-éter separándose el precipitado por filtración. La operación se repite otra vez de la misma manera y cuando se evapora el alcohol se observa que á medida que la concentración aumenta se forma un precipitado cristalino muy exiguo. Como ese precipitado es casi insoluble en el agua al inyectarlo á los cobayas determina accidentes anafilácticos no mortales, razón por la cual evitamos esa concentración y la precipitación consiguiente añadiendo una cortísima cantidad de agua mientras dura la eliminación del alcohol. En estas condiciones se obtiene un producto en perfecto estado de solución cuyos efectos son mortales.

Convencidos de la solubilidad del tóxico anafiláctico en el alcohol, claro está que para obtenerlo no teníamos necesidad de dializarlo previamente; nos bastaba tratar la sangre mezclada con globulinas repetidas veces por medio del alcohol etílico, que precipitan todas las sustancias proteicas, y evaporar luego el alcohol cuidando de añadirle agua para evitar la formación de cristales. La operación está conclusa cuando, extinguido ya el alcohol, nos quedamos con 5 cc. de agua que contiene el veneno en estado soluble. La inyección de ese líquido á la dosis de 2 cc. mata á los cobayos de 250 gr. no en el espacio de tres á cuatro minutos como de ordinario acontece con la inyección de la sangre, sino en menos de 60 segundos; á los cobayos de 350 á 400 gramos les determina convulsiones violentas seguidas de pa-