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La micción, después de la intervención, depende del residuo. de la recidiva de la retención, pues el enfermo volverá á presentar el mismo ó semejante cuadro del prostatismo, si la retención es de importancia, y orinará libremente si no lo es, pues las estrecheces uretrales consecutivas y recidivas de la hipertrofia, deben conceptuarse como raras.

Las dificultades en el cateterismo, hemorragias y naturalmente que también todos los síntomas inherentes á la presencia de cálculos vesicales, si éstos han sido sacados completamente, lo que á veces es difícil por la vía que nos ocupa, desaparecen en general, después de la intervención.

En general, referente á las lesiones renales, podemos decir que si no han sido lo suficientemente intensas para provocar la muerte del prostatectomizado, van aminorándose después de la intervención, hasta el punto de que Albarrán ha podido comprobar que riñones que se tocaban antes de la intervención, no era posible después. Pero hay que reconocer que este beneficio también lo ocasiona el cateterismo, y no es por lo tanto para sorprendernos.

A pesar de esto último, ya nos hemos dado cuenta de que las decepciones, en lo referente á los resultados terapéuticos, son numerosas, siendo ello debido á nuestro juicio, que la operación es incompleta en muchos casos.

En el trabajo en colaboración con el doctor Motz, que ya hemos aludido, demostramos con piezas necrópsicas y cortes histológicos, que lo que dejamos después de la prostatectomía, creyendo que es la cápsula únicamente, á más de ella, hay tejido prostático normal, que es comprimido hacia la periferia por los adeno-miomas, presentándose más ó menos atrofiado; en forma que, siendo las producciones adeno-miomatosas de origen periuretral, ó yuxta-uretral, como demostramos con el doctor Motz, el resto de la glándula ó sea la mayoría de la misma, situada por fuera del esfínter intra-prostático más ó menos pronunciado, señalado igualmente por nosotros, no toma parte en el proceso, y es comprimido hacia la periferia, atrofiándose. Aparte de esto, por la vía perineal se dejan fragmentos más ó menos voluminosos de lóbulos hipertrofiados, ya porque son abandonados involuntariamente, ya porque creyendo haber extirpado lo más importante, el resto no puede extraerse por su friabilidad, ó por hallarse situado demasiado arriba, á pesar de la acción de los desenclavadores ó del dedo introducido en la uretra prostática siguiendo la técnica de Albarrán. Además, y quizás sea uno de los motivos principales, las neoformaciones adeno-miomatosas, que, como hemos visto, son contiguas á la uretra, es posible que escape alguna de ellas, sobre todo de pequeño tamaño, y que basten por sí solas por las compresiones y desviaciones que originan en el
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conducto, para dar lugar á la persistencia de los trastornos de micción y á residuos más ó menos importantes.

Ciertamente que puede hacerse una prostatectomía total, por el periné, esto es, incluyendo la uretra prostática como en la transvesical; pero á más de que es dificilísimo en las próstatas muy desarrolladas de extirparlas en bloque, tiene el gran inconveniente de que precisamente en estos casos es cuando se presenta el mayor contingente de fistulas é incontinencias.

Evidentemente también que existen causas ignoradas que influyen en los resultados, pues no se comprende como después de operaciones que el cirujano ya sabe, han sido incompletas, los resultados son irreprochables bajo el punto de vista urinario y en cambio la genitalidad abolida, como también el que después de haber hecho todo lo posible y factiblemente para sacar la próstata y esculturando, como recomienda Albarrán, la uretra posterior y cuello vesical, ocurre que en bastantes casos los resultados sean pocos satisfactorios. Esto prueba sencillamente que no son todas las neoformaciones adeno-miomatosas las que ocasionan los trastornos, y que por lo tanto bastará que se deje alguna de las realmente responsables del prostatismo, para que los resultados no sean los que se esperaban de la operación. Hay que contar también con otro factor, del que realmente se sabe aún poco, y es la parte que, ya por inhibición, ya por verdadera esclerosis, toma la vejiga en las persistencias de los residuos.

En resumen: la prostatectomía perineal, con todo y ser operación realmente benigna, adolece de muchas máculas, como son las consecuencias y resultados que hemos expuesto, y existe otra razón poderosa para que, desde el principio de su existencia, los cirujanos tratasen de sacar la próstata por otra vía, y es el de ser una operación difícil algunas veces para los cirujanos habituados á la misma, y siempre para los noveles. Esencialmente anatómica que exige un largo aprendizaje y que sus dificultades no son solamente inconveniente para el cirujano, sino punto de partida de consecuencias para el enfermo.

PROSTATECTOMÍA TRANSVESICAL

Como hemos señalado ya, Fuller fué el primero que la practicó en 1895, pero fué Freyer quien la divulgó y perfeccionó, hasta el punto que se la denomina operación de Freyer.

Técnica.—La vejiga es incindida longitudinalmente como por una talla hipogástrica ordinaria, siendo sus labios separados, y percibiéndose la salida prostática. Freyer incide con la uña de su índice debajo del cuello en plena prominencia prostática la mucosa; ésta puede ser seccionada igualmente con bisturí ó tije-
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ras, pero aquí empiezan las diferencias: mientras Legueu recomienda y siguiendo á Freyer, que no se interesa más que la mucosa, Albarrán aconseja profundizar hasta un centímetro ó casi, dentro del tejido prostático para encontrar mejor el plano de enucleación. Para ser total la prostatectomía es necesario hacerlo como Freyer pasando entre la próstata y su cápsula, mientras que con el procedimiento de Albarrán, lo que se hace es la enucleación dentro de la próstata misma. Nosotros siempre hemos seguido el procedimiento de Freyer, y hemos podido sacar así de seis casos, cuatro próstatas en bloque. Incindiendo solamente la mucosa el dedo penetra dentro profundamente, y en un momento puede librarse la cara posterior y laterales de la próstata; continuando denudando la cara anterior queda desprendida toda ella que no es sostenida más que por la porción membranosa de la uretra la que suele ceder por tracciones ligeras, obteniéndose así la próstata con la uretra prostática en su interior y en la periferia una serie de fibras musculares, ó sea el esfínter intraprostático que separa las masas neo-formadas de la cápsula y tejido prostático atrofiado, como hemos dicho ya, que habíamos señalado con el Doctor Motz de Paris. Pero lo preferible para evitar la hemorragia que puede ser abundante de los plexos peri-prostáticos, es sacar la próstata denudando primero su cara posterior, y posterolaterales completamente; abandonar luego esta vía, introduciendo el dedo en la uretra, y enuclear lo que resta de los lóbulos prostáticos de dentro á fuera, ó sea por el interior de la uretra, rasgando su mucosa. Esta maniobra, hecha primero á un lado, se ejecuta lo mismo en el otro, obteniéndose así la glándula en forma de dos gruesos ovoides reunidos por detrás y con una ancha escotadura por delante, y retenida solamente por la uretra membranosa que acaba por ceder, y si no cediera fácilmente se corta con unas tijeras largas curvas. Todo este tiempo se efectúa con el índice de la mano izquierda introducido en el recto, procurando levantar la próstata hacia arriba.

Terminada la operación se coloca un tubo grueso de drenaje Freyer, se dan uno ó dos en la incisión vesical por encima del tubo, y se sutura los planos músculo-cutáneos, como para una talla ordinaria.

Los cuidados post-operatorios tienen una gran importancia. A fin de evitar la hemorragia y la infección, Marion ideó el que pudiera hacerse una irrigación continua por el mismo tubo de Freyer adaptándole en una de sus paredes, y por su interior un tubito que sobresale algo del extremo vesical del mismo. Pero, considerando y todo que no deja de tener sus ventajas, tiene el inconveniente que el enfermo se ve continuamente empapado por líquido á más de que tenemos el convencimiento de que es innece-
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sario, ya que la hemorragia post-operatoria no es tan frecuente como se venía diciendo al principio, y que cuando aquélla se presenta es mucho más eficaz sustituir la forma de drenaje Freyer por un taponamiento, sin que se resienta en nada el curso ulterior de la cicatrización; ya algunos cirujanos la practican siempre, como el doctor Pagés de nuestra capital. Mediante el tubo de Freyer, ó después de haber sacado el taponamiento á las veinticuatro ó treinta y seis horas, practicamos nosotros dos lavados á débil presión por la herida, ó por el interior del tubo, de agua hervida, ó de una solución débil de permanganato, muy utilizable ya que no intoxica, á los tres ó cuatro días sacamos el tubo de Freyer, y lo sustituimos por otro de calibre número 34 ó 36, y cada dos días lo cambiamos por otro más pequeño; á los ocho ó diez días colocamos sonda permanente, hasta la completa cicatrización de la herida hipogástrica, que tiene lugar variablemente entre los veinte días y dos meses, según nuestras observaciones. A veces es más laboriosa, como los casos de Cifuentes, de Pagés, de Mestre y mio, por los que se demuestra, sin salir de la estadística española, que, siendo sinceros, las excepciones abundan, aunque no tanto como para las prostatectomías perineales.

La micción por la uretra cuando todo se pasa bien, se efectúa de los 15 á los 20 días, y el enfermo puede dejar de guardar cama al cabo de cuatro semanas; pero que algunas veces, como dejamos dicho, pueden llegar á muchas más, pues si dejamos levantar al enfermo provisto ó no del aparato de Irving, la fistula operatoria hipogástrica persiste durante mucho más tiempo, y realmente hay que luchar entre la conveniencia de no prolongar demasiado el decúbito, y el de la pronta cicatrización de la herida.

Resultados anatómicos.—En los enfermos muertos lo suficientemente después, como un caso de Legueu, que sucumbió á los veinte días por lesiones calculosas del riñón, y que pudimos presenciar la autopsia en el Hospital Necker, se observa lo siguiente: la cavidad que ocupaba la próstata bastante retraída formaba como un divertículo inferior de la vejiga y estaba ya provisto en su interior de un pavimento mucoso continuación del de la vejiga.

Esta y la cavidad ocupada por la próstata estaban separadas por una ligera elevación sobre la cual se veía los dos orificios ureterales. El cuello de la vejiga no existiendo, estaba representado por el extremo de la porción membranosa. Con ello se explica que la retención cese en la inmensa mayoría de los casos, pero no es tan fácil explicar, como no haya incontinencia. Los canales eyaculadores estaban conservados, pero en algunos casos se hallaban más ó menos obstruidos. Algo análogo observó nues-
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tro amigo el Dr. Pulido: en los cortes histológicos vió elementos glandulares prostáticos.

GRAVEDAD DE LA INTERVENCIÓN

Mortalidad. — El mayor inconveniente de la prostatectomía transvesical es su gravedad, ó al menos por la mortalidad actual que acusa. Indiscutiblemente más grave que la perineal, veamos primero las cifras obtenidas por varios autores, y las que nosotros hemos hallado, para exponer después las causas de tal gravedad.

Escarat, de 164 casos, cuenta 31 muertos, ó sea un 18 por 100 en 1904, en el mismo año; Proust halla 29 en 244, ó sea un 12 por 100. A medida que se consideren y analicen estadísticas mayores, la mortalidad, siendo respetable, no es mayor á la de Proust; así Vatson, de 243 encuentra 28 muertos, ó sea 11·3 por 100 y Leguen 551 con 71 muertos, ó sea algo mayor de un 13'9 por 100; pero hay que notar que de entre estos 551 casos, 233 son de Freyer sólo con 16 muertos, y aun la mitad de ellos debidos á la edad avanzada de los operados. Según otra serie de casos, 500 del mismo operador, resultan 33 defunciones, ó sea el 6'6 por 100. Desnos, entre 1,326 operados, halla 166 muertos, ó sea un 12·6 por 100.

Nosotros, de 118 casos, contamos 26 muertos, ó sea un 22 por 100 en la estadística española.

Se nota por lo expuesto que las pequeñas estadísticas son las que acusan una mortalidad realmente grande; ello se comprende teniendo en cuenta que es bien raro que todos los cirujanos al principio de practicar una intervención, por falta de destreza en la misma, que es forzoso exista al principio y por no escoger debidamente los casos para ella, obtengan los mismos resultados que una práctica más dilatada, les proporciona después.

Fijándose en la pequeña estadística española, se ve que de 118 casos, las causas de muerte han sido las siguientes: por urema y aururia, 7 casos; los de Cifuentes, Oroquieta, Sánchez Sarachaga y mio; por accidentes, 2 de Pulido, uno de Sacanellas; infecciones, el caso de Arrese de Bilbao, de A. Bravo; y por hemorragia el de G. Asua y dos de Cardenal.

Entre las causas de muerte por complicaciones pulmonares y embolia, los de Pagés y Bartrina por esta última, y los de Goyanes, Mestre y Sacanellas por las primeras.

De 774 casos de Freyer, entre los 25 que sucumbieron, había 7 con síntomas urémicos, 3 por accidentes cardíacos, 8 septicemias, 1 embolia pulmonar, y los 12 restantes por afecciones diversas, como 2 por afecciones del hígado, 2 alienaciones mentales, etc., que estaban relacionados más con el estado anterior á
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la operación, y á la edad de los operados, que con la intervención misma, á más de que muchos ofrecían lesiones avanzadas de cistitis y pielo-nefritis.

Por lo que se ve, la operación es algo grave, y por lo menos más que la perineal.

Los operados mueren de hemorragia, ó por infección, y también por ambas á la vez (1). La hemorragia es ciertamente considerable en algunos, pero en la mayoría que hemos visto operados, y en ninguno de los nuestros, se ha presentado de una manera alarmante y mucho menos que provoque la muerte, por poderse dominar fácilmente.

La infección ciertamente es más frecuente, y en honor á la verdad debe decirse que la mayoría de accidentes pulmonares y cardíacos no son más que accidentes secundarios de una infección operatoria.

Esta tiene su punto de partida en la misma cavidad que queda después de extirpada la próstata, ó en el tejido peri vesical. La primera se comprende teniendo en cuenta que queda en contacto con la orina tan comúnmente infectada de los prostatectomizados una cavidad cruenta, más ó menos hemorrágica pasto admirable para los gérmenes. Las infecciones peri-vesicales, como las pelvicolulitis, son á menudo causa de muerte según Albarrañ; nosotros las hemos visto consignadas en algunas observaciones. Pero las causas de muerte muy frecuentes, son las producidas por los accidentes urémicos, sea éstas debidas á lesiones preexistentes del riñón, de nefritis esclerosa tan frecuentes en los prostáticos antiguos, sean por infección ascendente, ó por vía hematógena, en riñones ya previamente lesionados, el caso es que muchos prostatectomizados por la vía alta sucumben con el cuadro de la uremia y anuria.

Ya hemos visto lo frecuentes que eran las causas de muerte por embolia: se comprende teniendo en cuenta que en la intervención se interesan los plexos prostáticos; los accidentes cardiopulmonares, provocando la muerte, se comprenden también dada la edad avanzada de los operados y el decúbito prolongado.

COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS

Consecuencias.—Son mucho menos frecuentes que en las perineales, y sobre todo con menos consecuencias, y pueden agruparse de la siguiente manera: Hemorragia; abscesos-pelvianos; la reabertura de la herida hipogástrica y las estrecheces.

(1) El Schoch operatorio indudablemente que ha sido causa de muerte, pero quizás se ha confundido con la infección hiper tóxica.
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La hemorragia es de regla. En todos los operados se nota la orina muy teñida de sangre, durante 2 ó 3 y más días: hemorragias que obliguen á un taponamiento son también frecuentes, pero por lo que nuestra experiencia nos permite juzgar, son muy dominables como hemos dicho.

Los abscesos y celulitis pelvianos, no son raros. En las observaciones posteriores á las comunicaciones de la Asociación Francesa de Urología, encontramos mencionados algunos; no ocurre lo mismo con las estrecheces de la uretra posterior que son sin embargo posibles (caso de Richardson) cuando se ha enucleado por fuera de la cápsula, pero en este caso es más temible la hemorragia. Harrison cita igualmente otro.

Referente á las fístulas hipogástricas, debo señalar que en un operado en el hospital de la Santa Cruz, hace muy poco y el último mío, quedó abierta la herida hipogástrica, durante cerca de dos meses, á pesar del avivamiento de los bordes y sutura como recomienda Albarrán. Ocurrirá por cicatrización lenta, por infección localizada de los planos músculo-aponeuróticos, ó por defectos de funcionamiento de la sonda permanente, lo cierto es, que no siempre obtenemos una cicatrización de la brecha hipogástrica en 20 ó 30 días, como todos habremos observado hechos iguales. Nosotros creemos que puede influir el haber practicado la incisión demasiado cerca del cuello, pues la orina por poco que la sonda se obstruya, cosa corriente, tiende á salir de nuevo por el hipogastro. Un operado por Bazy, por el procedimiento de Duval, tardó más de dos meses en cicatrizársele la herida; Cathelin refiere igualmente dos fístulas hipogástricas durante más de tres meses. La herida del recto no es señalada en ninguna observación; no hay incontinencia de orina, y la fístula hipogástrica si puede tardar á cerrarse no persiste, tanto tiempo ni con mucho como la perineal; en fin, la potencia genital en la mayoría de las observaciones que hacen mención, que no es en la mayoría, en general es conservada. Ya hemos visto también que las estrecheces posibles son raras, quedando en general sólo una desviación de la uretra al entrar en la vejiga que puede obligar al uso del mandril. Tales son las pocas complicaciones ó consecuencias que trae consigo la transvesical, bajo este punto de vista muy superior á la perineal. Veamos ahora cuáles son sus resultados.

(Concluida).
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Literatura extranjera

LAS ORIENTACIONES DE LA MEDICINA
Lección inaugural en la cátedra de Patología interna de la Facultad de Medicina de París
por el Prof. Fernando Widal

(Continuación)

Ciencia antes que todo descriptiva, la patología interna que debo enseñaros tiene por objeto el estudio de las enfermedades médicas; es en cierto modo su historia natural. Se esfuerza en descubrir su génesis y establecer la serie de lesiones anatómicas y trastornos funcionales que provocan en el organismo; describe los distintos síntomas que las traducen y las múltiples formas que pueden revestir; estudia los medios de reconocerlas, de prever su evolución, de atajar ó de modificar su marcha. Se propone, en una palabra, hacer el balance exacto y completo de nuestros conocimientos sobre las enfermedades. Sus esquemas deben ser suficientemente dúctiles para adaptarse á la evolución de los sujetos que encierra.

Para hacer la historia de cada enfermedad con la amplitud debida, sería necesaria una voluminosa monografía. Los libros de patología son fuentes de conocimientos donde podréis encontrar solución á las cuestiones de detalle que plantea el estudio teórico de las enfermedades. Pero aquí, lo más importante es poner á plena luz las partes más salientes de una cuestión y hacer resaltar la marcha general; es insistir sobre ciertos hechos que aclaran toda la historia de una afección y que vienen á ser sus nociones fundamentales. Enseñar es, antes que todo, escoger y simplificar.

El libro no habla, y sobre las páginas que volvéis, la idea está fijada en una expresión inmutable; el libro es inanimado. La lección es la vida; es como una acción desarrollada delante de vosotros, y debe emplear todos los recursos el que la dirige, hasta que haya sentido penetrar en vuestro pensamiento la idea que quiere fijar; con frecuencia, hasta estar en vuestro contacto, en el fuego de la descripción, no encontramos la fórmula didáctica que resume el espíritu de toda una demostración. La acción no es más que un momento en vuestra vida de estudiante, pero este
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instante puede ser suficiente para dejar en vosotros recuerdos que nada podrá borrar.

El que tiene el cargo de iniciaros dispone, en efecto, de un poder formidable. No es tan fácil despojarse de su origen; el hombre que se cree desligado de todo lazo de unión con el pasado es aún más tradicionalista de lo que cree. Las enseñanzas de la Escuela nos siguen toda la vida; se convierten, á pesar nuestro, en artículos de fe. De aquí la grave responsabilidad que nos incumbe, de aquí también nuestro constante deseo de haceros distinguir lo que no es más que incertidumbre y lo que es verdad demostrada.

Antes que todo debemos exponeros la ciencia hecha, pero una cuestión de patología no está nunca agotada. Señalaros las lagunas, mostraros por qué ciertos problemas no han sido todavía solucionados, ¿no es preparar el porvenir al sugeriros la idea de la investigación?

Haré todo lo que pueda para daros una visión de conjunto clara y precisa de cada enfermedad, y me esforzaré sin cesar en haceros seguir el movimiento grandioso que arrastra á la medicina á destinos cada vez más elevados. No hay un espectáculo mejor para suscitar en vosotros este despertar que, según palabras de Renan, es lo más importante en la educación.

Atenta á los progresos realizados en todas las ramas de la medicina, la patología registra los hechos recientemente adquiridos y las consecuencias que de ellos se desprenden. Pero los descubrimientos nuevos no deben fascinarla hasta el punto de olvidar las conquistas que el tiempo ha consagrado.

Cada una de las ciencias que concurren al estudio de las enfermedades ha suscitado en sus comienzos el movimiento de curiosidad y entusiasmo que provocan los descubrimientos imprevistos; revelando un aspecto nuevo de la enfermedad, encontrando la explicación largo tiempo buscada de problemas hasta entonces insolubles.

Del surco que acababa apenas de trazar nacía una mies tan abundante que esta vía nueva absorbía toda la actividad científica y por un tiempo se abandonaban las investigaciones antiguas. Cada época ha tenido un período semejante.

Por una debilidad del espíritu humano, los hechos acumulados bajo la influencia de una ciencia nueva, no solamente han servido para engrosar la masa de las verdades establecidas, sino que se les ha pedido que dieran á la medicina toda su orientación.

Sucesivamente se ha querido hacer de la anatomía patológica, de la fisiología, de la etiología, el objeto primordial del pensamiento médico. Pues bien, cualquiera que sea la importancia de los descubrimientos aportados por una nueva ciencia, la medicina