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chener Medicinische Wochenschrift de 23 de Agosto, pág. 1771, era un caso de idiosincrasia.

3.—Un caso de muerte es descrito, después de inyectar 0·50 gramos en la región escapular por el método de Wechselmann, sin reacción local alguna.

4.—Muerte de un niño diez días después de inyectar 0·02 gr.

5 y 6.—Dos casos de necrosis de los músculos glúteos después de la inyección, han sido descritos: en uno, la muerte ocurrió diez días después de la inyección; en el otro seis semanas.

7.—En un caso de supuesta sífilis cerebro-espinal se precipitó la muerte por una dosis de salvarsán.

8.—Un caso del Dr. Bodo Spiethoff. Una mujer anémica, de 28 años, con sífilis terciaria en la faringe, recibió una inyección de 0·50 gr. el 26 de Junio. La inyección se le dió por la tarde. A las cinco de la mañana siguiente se la encontró muerta en la cama.

9, 10.—Profesor Alt: «Nosotros tuvimos dos muertes en Magdeburg. En un caso, 14 días después de la inyección, se encontró arsénico en una porción del músculo glúteo. En otro caso, cuyo paciente murió 36 días después, se halló arsénico también en el glúteo».

11.—Dr. Wechselmann: «En un caso de anemia perniciosa siguiendo á la sífilis, con fiebre, disnea y en el cual la vida se acababa, se le inyectaron 0·30 gr. como último recurso; de momento pareció que las fuerzas aumentaban, pero á los 8 días tuvo lugar la muerte inevitable».

12.—Un caso citado por Auton y Halle de muerte de un sujeto afecto de goma cerebral hacía 5 años, al cual se le dió una inyección intravenosa de 0·40 gr.

13.—Un hombre de 39 años, al cual se le dió una inyección intravenosa de 0·50 gr., pero que antes se le había dado una de escopolamina-morfina, que murió cinco horas después de esta primera inyección.

14.—Una mujer de 26 años, con historia de dos abortos, pero sin signos de sífilis, fué admitida por un gran dolor en la región cardiaca; siendo positiva la reacción de Wassermann se le dió una inyección intravenosa de 0·40 gr.; tres días después murió con signos de dificultad respiratoria.

15.—M. Ehlers cita el caso de muerte de un individuo con parálisis general pocos días después de una inyección de «606».

16.—Ehlers recuerda una muerte en el quinto día después de la inyección, en 25 de Agosto de 1910.

17.—El caso de un caballero sirio, en el Cairo, observado por mí, que murió cuatro horas después de la inyección.

18.—El caso de un italiano de 21 años, robusto, con sífilis reciente.
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ACCIDENTES OCULARES

1.—Un caso relatado en el Berliner Klinische Wochenschrift, de 19 Diciembre 1910, que había sido anteriormente tratado con otras preparaciones arsenicales.

2.—Isaacs refiere dos casos de ceguera.

3.—Starr refiere el caso de un tabético que quedó completamente ciego después de una inyección de «606». Halberstaedter menciona «neuritis ópticas».

4.—Stein cita casos de parálisis oculares.

5.—Una mujer de 22 años, tratada por Finger (Viena), recibió en 6 de Julio 1910 una inyección de 0'40 gr. de salvarsán; padecía sífilis maligna de larga duración. En 5 de Octubre, tres meses más tarde, la enferma se quejó de disminución de la visión en ambos ojos; las pupilas eran desiguales y comenzaba la atrofia bilateral del óptico. El mismo publica: «cuatro observaciones de lesiones oculares, lo cual tiende á probar que la natural inocuidad del «606» es quizás una ilusión. Según él, el «606» no es una droga inofensiva, y parece tener una desagradable acción neurotrófica igual que el atoxil y la arsacetina. Concluye que el uso del arsenobenzol no es práctico».

6.—Kowalewski (Berlín) publica un caso de neuritis óptica consecutiva á una inyección de «606», en 26 Mayo 1910. El 24 de Julio quejóse el enfermo de grandes dolores de cabeza y trastornos visuales. Se instituyó el tratamiento mercurial, y la visión en el ojo derecho fué normal á los 10 días y en el izquierdo á los 20.

7.—Levy Bing refiere un caso de iritis, neuritis óptica y hemorragia retiniana, 20 días después de una inyección de salvarsán.

8, 9.—Dos otros casos (cuyos datos se me han extraviado).

Trastornos auditivos.—Finger refiere tres casos. McDonagh refiere nueve casos, en los cuales hubo una afección del acústico (606 in Theory and Practice, pag. 20). Werther (Münchener Medicinische Wochenschrift, 7 Marzo 1911) relata un número de casos, en los cuales el nervio auditivo fué afectado después de una inyección de salvarsán.

Los Doctores Bohae y Sobotka dicen haber tratado 14 casos, 11 de sífilis. En tres hubo serios trastornos, todos muy parecidos. Considerable dificultad en la micción, que duró hasta pasada la convalecencia; disminución de casi todos los reflejos, y en dos de ellos marcado tenesmo rectal.

Hutchinson recientemente escribe en Salvarsan and Arsenic Cancer: «En 1887 estaba demostrado que las neurosis transito-
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UN NUEVO MÉTODO DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA HIDROCEFALIA

POR EL
DR. J. MARIMÓN (1)
De la Policlinica quirúrgica de la Facultad de Medicina de Barcelona

El primero de Marzo del corriente año me fué enviado un niño de 8 meses afecto de una hidrocefalia avanzada, para ser tratado según mi criterio.

No existe ningún antecedente de lúes en los padres.

La anamnesis es la siguiente: á las tres semanas de nacido el niño, observó su abuela algo anormal en la cabeza, tanto en la forma como en el tamaño; una semana después sufrió el niño varios ataques de convulsiones, durando este estado tres días. Desde esta fecha data el enorme crecimiento de la cabeza. Los padres no me dan más detalles que los que acabo de apuntar.

Es el primer niño de una pareja joven y sana. No nos interesa averiguar si se trata, en este caso, de una hidrocefalia congénita, en el sentir de von Bergmann, ó de hidrocefalia consecutiva á una meningitis cerebro-espinal de curso apiértico.

Cuando me llevaron el niño, su status era el siguiente: Circunferencia de la cabeza, en plano horizontal, de la Glabella hasta la Protuberancia occip. ext.=63 cm. El cuerpo, para sus 8 mesus, muy atrasado en desarrollo. Existe una contractura en flexión en los dos codos; sin embargo, los brazos los mueve el niño espontáneamente y con toda libertad, en su articulación escapular. El antebrazo conserva la pronación y la supinación; todos los movimientos de la muñeca y dedos se hallan libres, y el niño los mueve también espontáneamente. Las extremidades abdominales, normales. Tronco, normal. Dermografismo de mediana intensidad.

En la cabeza existe una circulación suplementaria muy marcada, viéndose una red venosa de vasos dilatados y repletos.

Los bulbi (oc.) se hallan completamente empujados hacia abajo de modo que, teniendo el niño los ojos abiertos, sólo presenta á la vista la esclerótica. Los ejes visuales no los eleva jamás. Este estado dura ya hace tres meses.

El niño tiene buen apetito; grita á menudo sin motivo; defecación y emisión de orina, normales.

(1) Comunicación original publicada en la Zentralblatt für Chirurgie, núm. 92, 12 Agosto 1911, y traducida por el autor expresamente para la Revista.
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rias, como el herpes zoster, podían provenir del uso del arsénico, y que éste podía predisponer al cáncer». Hutchinson dice que Darier apoya esto con ejemplos; también Dubreuilt, distinguido cirujano de Burdeos, tiene publicados 19 casos de cánceres de origen arsenical.

Yo creo que para formar opinión del valor relativo de las diferentes drogas en el tratamiento de la sífilis, las siguientes reglas pueden resultar útiles: 1.ª, la droga necesita probarse sola y ser juzgada por sus propios méritos; 2.ª, las manifestaciones de sífilis reciente, de una manera especial el infarto ganglionar cuando existe, deben reducirse y desaparecer en tres meses desde el contagio. La induración del chancro debe reducirse en cuatro á seis semanas. El mercurio puede hacer esto. 3.ª, el resultado de la reacción de Wassermann debe anotarse á los tres, seis y nueve meses del comienzo del tratamiento en casos recientes, si esta reacción, cuando la técnica es buena, se acepta como evidencia de sífilis. 4.ª, la aparición de síntomas ó recidivas dentro de los primeros seis á doce meses del contagio debe anotarse y recordar que un gran número de casos de sífilis aparecen muy ligeros y con ausencia de toda recidiva, á pesar de no estar sometidos á tratamiento alguno, hasta que ocurren fenómenos de parasífilis. 5.ª, el último incidente ocurrido de manifestaciones terciarias ó parasífilis. La tabes sólo aparece en 1 á 5 por 100 de casos. (Fe- rrier). 6.ª, la mortalidad.

Juzgado bajo estas reglas el salvarsán es, en mi opinión, bastante inferior al mercurio, al cual nunca sobrepujará. En el estado actual de nuestros conocimientos experimentales, y juzgando por la literatura, considero que es completamente injustificado el uso del salvarsán en lugar del juicioso empleo del mercurio dentro de los seis primeros meses del contagio en la mayor parte de casos de sífilis. Juiciosamente empleado, yo recomiendo una cura intensiva de fricciones mercuriales y baños, que en manos de personas hábiles que conocen las limitaciones del empleo del mercurio y están acostumbradas á tratar sífilis, no tienen ningún peligro. La sífilis, al revés que el cáncer, la enfermedad del sueño y kala-azar, no es una enfermedad mortal, y contra ella tenemos buenos y seguros remedios, según lo demuestra concluyentemente la ex-periencia clínica.

Para concluir, quiero hacer constar que esta exposición no va contra el salvarsán, sino en defensa del mercurio, que tan buenos servicios ha prestado desde hace tantos años. Yo he presentado la otra parte de la cuestión, la cual probablemente será más ge-neralmente aceptada dentro de un tiempo, puesto que cinco de las seis nuevas preparaciones de arsénico orgánico no han resis-tido la prueba de un año de uso.
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Congresos y Academias

ASOCIACIÓN FRANCESA DE CIRUGÍA
XXIV CONGRESO (París, 1911)

Tratamiento de la peritonitis aguda

Este asunto ha sido objeto de dos comunicaciones; una del Dr. Hartman, de París, y otra del Dr. Temoin, de Bourges.

Dr. Hartman. — Ha demostrado desde luego que en esta cuestión del tratamiento de las peritonitis agudas es preciso tener muy en cuenta las propiedades de defensa del peritoneo, y si bien la operación le parece indicada desde el principio de la afección, le parecen inútiles los grandes traumatismos que se preconizaban hace algunos años. En efecto, está hoy bien establecido que una peritonitis aguda puede, una vez ha sido suprimida su causa, curar aun cuando no se hayan evacuado la totalidad de las materias infecciosas contenidas en la cavidad abdominal.

Antes de abordar el tratamiento de las peritonitis agudas, M. Hartman cree necesario recordar brevemente las consecuencias principales de estas inflamaciones y los medios de defensa que posee el organismo para luchar contra estos procesos agudos.

Los factores de gravedad de la peritonitis son: 1.º, la extensión misma de la serosa abdominal que iguala la de la superficie cutánea; 2.º, el considerable poder de reabsorción del peritoneo; 3.º, la dificultad que encuentra el cirujano cuando quiere evacuar completamente el derrame á consecuencia de la irregularidad extrema de esta cavidad y de los numerosos repliegues que en ella encuentra.

Medios de defensa. Los conocidos experimentos de Cornil y de sus discípulos han puesto de relieve el papel del peritoneo. Por otra parte, el epiplón, rico en elementos linfáticos, es muy movible y puede ser considerado como una formación movible de combate que desempeña un papel muy principal en la defensa del peritoneo.

Otro punto importante es la tendencia natural de muchas inflamaciones á enquistarse gracias á la rapidez con que se forman adherencias en la cavidad peritoneal.
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Una última circunstancia viene á facilitar el papel del cirujano en el tratamiento de las peritonitis agudas; la existencia de una presión positiva en el interior del abdomen, lo que facilita la evacuación de los líquidos derramados desde el momento en que se ha practicado un orificio en la pared.

TRATAMIENTO DE LAS PERITONITIS AGUDAS.—M. Hartman no se ocupa de las colecciones purulentas enquistadas. Únicamente han llamado su atención las peritonitis libres de extensión progresiva, sean ó no generalizadas. No cree que deban distinguirse estas dos variedades de peritonitis agudas. En efecto, en la práctica es muy difícil decir si tal peritonitis es generalizada; cree que, aun anatómicamente, es excepcional encontrar una peritonitis generalizada, en la cual la inflamación haya alcanzado todos los rincones de la serosa. Ha tenido presente sobre todo las peritonitis difusas, que se caracterizan por la expresión angustiosa de la cara, por frecuencia de pulso y de respiración, sensibilidad general del abdomen, meteorismo, atascamiento de materias y de gases y cierta contractura de la pared.

A) Tratamiento profiláctico.—Es muy importante. Ha permitido suprimir casi completamente de nuestras salas las peritonitis post-operatorias, antes tan frecuentes. Esterilizando sus instrumentos, desinfectándose completamente las manos y cubriéndolas para mayor seguridad de guantes de cauchouc, el cirujano ha llegado á suprimir casi completamente la implantación de bacterias procedentes del exterior. Substituyendo para el tiempo intraabdominal de la operación la asepsia á la antisepsia, ha conservado á la serosa en su integridad sus medios de defensa, permitiéndole así luchar con éxito contra ligeras inoculaciones producidas, á pesar de las precauciones tomadas en el curso de la operación.

Contra la irrupción intraperitoneal de gérmenes llevados por el enfermo en su tubo digestivo, vejiga biliar, trompa, ovario, etcétera, han intervenido los perfeccionamientos de la técnica: ejecución de la mayor parte de la operación antes de la abertura de las cavidades sépticas, reducción del tiempo durante el cual estas cavidades permanecen abiertas, y sobre todo limitación exacta del campo operatorio, operando lo más posible fuera del vientre, utilizando las barreras naturales constituidas por los repliegues intraperitoneales y completándolos con el oportuno empleo de compresas de tela esterilizada, etc.

Una vez la operación terminada se aisla el foco del resto de la cavidad, utilizando para ello los repliegues normales del peritoneo, especialmente el gran epiplon mayor, y drenando el foco siempre que sea de temer su infección ó la producción de un rezumamiento sero-sanguinolento consecutivo.
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La importancia del tratamiento profiláctico se encuentra en todas las peritonitis consecutivas á una lesión espontánea de un órgano intraabdominal.

En todas las afecciones capaces de determinar en un momento de su evolución una peritonitis aguda, la intervención en el período pre-perforativo permite reducir en gran manera los accidentes. Desde este punto de vista es preciso señalar desde luego la apendicitis.

Apendicitis. Cada vez que se encuentra en presencia de una apendicitis aguda caliente cuando existe fiebre, dolor ilíaco y defensa muscular, M. Hartman toma el bisturí, y hasta ahora no ha visto sucumbir ningún enfermo á estas intervenciones precozces. Está convencido que si los cirujanos considerasen la apendicitis aguda como una enfermedad en la que debe operarse inmediatamente, lo mismo que en la hernia estrangulada, no se registraría una mortalidad tan considerable como la que registramos aun en nuestros días después de retardar la intervención.

Fiebre tifoidea. Se ha procurado diagnosticar la fase perforativa; con frecuencia es imposible; no se puede pues prevenir la peritonitis; pero operando rápidamente puede intervenirse cuando las lesiones son aún limitadas y alcanzar un gran número de curaciones.

Ulceras del estómago y del duodeno. Los beneficios de una intervención precoz los demuestran todas las estadísticas.

La de Terrier-Hartman (1899): 53 operaciones en las doce primeras horas han dado 16 defunciones (30 por 100); 38 operaciones de las doce á las veinticuatro horas, 22 defunciones (58 por 100); 29 operaciones de las veinticuatro á las cuarenta y ocho horas han dado 22 defunciones (76 por 100).

Heridas del abdomen interesando el tubo digestivo. Según la estadística de Siegel, las intervenciones practicadas en las cuatro primeras horas dan una mortalidad de 15'2 por 100; de cinco á ocho horas, de 44 por 100; de nueve á doce horas, 63'6 por 100; después de doce horas, 70 por 100.

Contusiones del abdomen con rotura del tubo digestivo. Una estadística presentada por el comunicante da los siguientes resultados: 72 operaciones en las veinticuatro horas 35 curaciones, ó sea 48 por 100; 27 operaciones después de las veinticuatro horas una curación, ó sea 3 por 100.

Los beneficios de la intervención precoz en la peritonitis aguda se demuestran, pues, cualquiera que sea la causa de la peritonitis.

B) Tratamiento médico. — La administración de purgantes en ciertas peritonitis ligeras consecutivas á operaciones abdominales que se manifiestan por una ligera elevación de temperatura,
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frecuencia de pulso, meteorismo, y algunos síntomas de obstrucción intestinal presta incontestables servicios y es suficiente para obtener la curación. Este es un punto conocido por todos los cirujanos abdominales y sobre el cual ha insistido especialmente M. Lucas Championière. La reaparición del peristaltismo intestinal es casi siempre suficiente para conseguir la desaparición de los síntomas, ligados á una infección ligera y difusa de la serosa que conduce, si no se presta atención, á la formación de adherencias.

Exceptuando estos casos especiales, el tratamiento médico habitual de las peritonitis agudas debe ceder el paso al tratamiento quirúrgico en todas las peritonitis por perforación, traumáticas ó no; en las apendicitis puede, sin embargo, ser útil en ciertos casos bien determinados cuando no se puede contar con un buen cirujano, ó en presencia de un enfermo de edad avanzada, con un hígado y riñones mediocres, ó en presencia de síntomas generales graves, puesto que en tales casos la intervención hace correr al enfermo un serio peligro.

El tratamiento médico conviene también á ciertas peritonitis que, á pesar de su comienzo á veces aparatoso, tienden por sí mismas al restablecimiento de la normalidad; por ejemplo, las peritonitis blenorragicas con la mujer, en punto de partida genital.

Conviene también en la mayoría de los brotes peritoníticos relacionados con una inflamación de la vesícula biliar y que rara vez conducen á la perforación.

M. Hartman cree inútil también la intervención en las infecciones ultrasépticas del peritoneo. En estos casos de marcha rápida, que se confundían antes con el shok, en los cuales puede decirse que el peritoneo no ha reaccionado y no se encuentra en la autopsia más que distensión con vascularización poco intensa del intestino, la reacción peritoneal es tan mínima que podrían llamarse septicemias mejor que peritonitis; la intervención no ha dado nunca ningún resultado.

M. Hartman no se atreve á aconsejar tampoco la intervención en los moribundos de cara agrisada y cianósica, pulso filiforme, vómitos incesantes, obnubilaciones de la inteligencia, en una palabra, cuando existen síntomas de profundo envenenamiento. En tales circunstancias el cirujano debe abstenerse, sobre todo si el enfermo pasa de los 35 á 40 años. Sin embargo, aun en estos casos, la operación, á pesar de su resultado casi fatal, está indicada si fuera de ella no existe ninguna esperanza, como en los casos de perforación, que deja penetrar con abundancia en el abdomen el contenido digestivo.

C) Tratamiento quirúrgico. — Un punto sobre el cual conviene insistir es la necesidad de un diagnóstico exacto. La pri-
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mera indicación del tratamiento es, en efecto, la supresión de la causa de la peritonitis, y con un buen diagnóstico se va rápida y directamente al ataque de la lesión causal.

a) Tratamiento pre-operatorio. — Toda vez que la intervención tiene en todos los casos de peritonitis aguda un carácter de extrema urgencia, el tratamiento pre-operatorio ha de ser forzosamente muy sencillo. Ha de tener por objeto aumentar la resistencia vital para que el enfermo esté en estado de resistir el shok operatorio y de luchar contra la septicemia. Las inyecciones de suero fisiológico, de aceite alcanforado y, en caso necesario, de estricnina constituyen la base de este tratamiento.

Si hay vómitos profusos de un líquido verdoso, moreno oscuro, ó acafetado, ó el estómago está muy distendido, es prudente lavar el estómago para poner al enfermo á cubierto de la entrada en las vías aéreas del contenido gástrico, durante la anestesia.

b) Operación. — Teniendo presente el interés que debe tener el cirujano en que la intervención se haga con un mínimo de duración, se prepara la piel antes de anestesiar al enfermo. Para ello, la simple embrocación de tintura de yodo parece, por su sencillez, superior en este caso á los demás procedimientos habituales de desinfección.

En cuanto á la anestesia, la raquianestesia debe proscribirse en estos enfermos de un modo absoluto, porque su acción depri-mente sobre el corazón no conviene en este caso, en el cual debe procurarse activar la circulación.

La incisión debe permitir: 1.º, suprimir la causa; 2.º, evacuar los productos infecciosos derramados en el peritoneo. En estos últimos tiempos se ha concedido demasiada importancia á la completa evacuación de los exudados peritoníticos. Ciento que en algunas peritonitis sin punto de partida local determinado, la evacuación del derrame abdominal constituye todo el tratamiento; pero en las peritonitis asepticas esta evacuación no tiene ninguna utilidad y la supresión de la causa basta para obtener la curación.

M. Hartman no es partidario de los grandes lavajes, exceptuando ciertos casos de derrames de cuerpos extraños, como por ejemplo, alimentos incompletamente digeridos, y entonces prefie- re á los demás líquidos las soluciones salinas calientes.

La evisceración le parece contraindicada porque altera la serosa y es una causa de shok.

En cuanto á las incisiones y drenajes que tienen por objeto asegurar la continuación de la salida de la cavidad abdominal del contenido toxi-infeccioso, sean el que quiera la forma y número de las primeras y el sistema de drenaje, nunca se obtiene una evacuación completa y durable. Es pues, con frecuencia, inútil