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La curvadura cólica izquierda es más fija que la derecha y forma un ángulo más agudo, según la descripción de Rieder, pero en realidad este carácter no es muy constante. El colon descendente, cubierto con frecuencia por asas del intestino delgado, y la S ilíaca formando dos ramas, cólica y rectal, pueden distinguirse con todos sus detalles en el röntgenograma. La S ilíaca traspasa en algunos casos la línea media (Rieder), pero este detalle no es de gran importancia práctica, pues las anomalías de este tramo intestinal son muy frecuentes.

El recto es fácilmente reproducido en la imagen Röntgen; por medio de los enemas de bismuto se obtiene una idea exacta de su situación, extensión y calibre. Holzknecht indica que con este procedimiento es posible también reconocer el meteorismo, caracterizado por la presencia de grandes ampollas de gas en el colon y de otras más pequeñas en el intestino delgado. El mismo autor insiste igualmente en la variabilidad de la forma y posición del colon transverso, solamente fijado en sus dos ángulos, apareciendo el hepático más bajo que el esplénico; Groedel indica también que la curvadura izquierda del colon transverso es generalmente más alta que la derecha.

Leven y Barret llaman la atención sobre el valor clínico del punto de Mac-Burney; en algunos casos el píloro se halla en este punto, y por consiguiente no corresponde á una localización exacta; el valor clínico de esta observación es, pues, muy grande para el diagnóstico diferencial de la apendicitis. El apéndice, en el röntgenograma obtenido por Bécère en una muchacha de 23 años de edad, se destaca de la parte inferior del cilindro cecal en forma de una cinta ondulada que se dirige hacia arriba y adelante en la baja pelvis.

De las observaciones de Destot, conviene recordar las observaciones relativas á la ocupación y al vaciamiento del ciego. El bismuto suele alcanzar el ciego después de tres horas de ingerido, pero su evacuación es muy irregular y está en relación con la contractilidad de las paredes abdominales y con las alteraciones de posición del colon; pueden transcurrir dos ó tres horas á ser expulsado; esta retención de los materiales en el ciego, lo mismo que tiene lugar en la S ilíaca, explica la mayor frecuencia de las localizaciones patológicas de estos dos puntos. Por su parte, la situación normal del colon transverso puede influir sobre el diafragma y ocasionar desórdenes respiratorios y cardíacos. El conocimiento exacto de la topografía del colon transverso es también de gran interés para los ginecólogos. Determann y Weingärber indican que no es posible practicar un buen masaje intestinal sin un previo examen Röntgen que determine y precise la posición del colon; como indica perfectamente Albers-Schön-
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berg, de esta manera es posible amasar directamente cada porción separada del intestino, favoreciendo la progresión de los materiales que contenga. Según Rieder, la motilidad de los diversos tramos aislados del intestino ha sido poco conocida hasta que el procedimiento Röntgen ha permitido estudiarla con mayor exactitud.

La exploración del intestino delgado presenta mayores dificultades; su movilidad es mucho mayor que la del intestino grueso; el curso de los materiales se verifica en el primero en un breve período de 2 á 6 horas, mientras que para el intestino grueso son necesarias de 20 á 24 horas; en algunos casos anormales, como por ejemplo en la enteroptosis, estas condiciones pueden modificarse, comprobándose el hecho de que en esta enfermedad los primeros materiales no alcanzan el colon hasta después de transcurridas 12 horas. Los alimentos suelen quedar retenidos largo tiempo en el ciego (Rieder, Destot, Groedel, etc.); también se observan con frecuencia acúmulos de materiales retenidos en el colon, S iliaca y recto. El contenido intestinal no progresa en forma de una columna continua (Kraus), influyendo mucho en la impulsión del contenido las anomalías de topografía intestinal. No se observan diferencias esenciales dependientes de la calidad de los alimentos (Rieder).

Cerné y Delaforgue admiten un período medio de 4 \( \frac{1}{2} \) horas para que el bismuto se acumule en las últimas porciones del intestino delgado y ocupe en parte el ciego; calculan todo el tiempo empleado en recorrer todo el tubo digestivo en 18 á 24 horas.

Leonard ha verificado un estudio completo del peristaltismo del tubo intestinal, teniendo en cuenta la relación que existe entre la forma del intestino y la actividad funcional. El peristaltismo del intestino delgado y el del grueso son diferentes; en el colon, cada gran contracción peristáltica va precedida de otras secundarias que sólo pueden ser observadas en los clíses perfectos obtenidos por medio de proyecciones instantáneas. En toda la longitud del colon el contenido se presenta segmentado, lo que es atribuido por el autor á las reabsorciones que aun tienen lugar en esta porción del tubo intestinal. En la enteroptosis, más frecuente del lado derecho, el peristaltismo no parece modificarse. Hessmann ha estudiado recientemente el funcionalismo del colon durante la defecación, observando en un caso la progresión de una columna fecal de 3 cm.: Holsknecht no admite este hecho; pues según este último autor, la segmentación de la masa no tiene más de tres segundos de duración.

Las aplicaciones clínicas de la exploración Röntgen son igualmente muy interesantes, como se puede deducir por la importancia de los notables progresos conseguidos en el terreno técnico, anatómico y fisiológico. Para el examen y localización de los
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II.—SÍNTESIS DEL MOVIMIENTO

Enunciado del problema: La síntesis del movimiento consiste en producir la ilusión óptica de un movimiento con sustituciones sucesivas de fases del mismo. Dicho de otro modo, es la cronofotografía invertida.

Es corolario de la persistencia de la impresión luminosa retiniana, que si se eclipsa un objeto varias veces durante el menor tiempo posible, seguiremos viéndolo sin intermitencia, porque durante cada eclipse guardará la retina la impresión producida por la imagen del objeto antes del eclipse. Ahora bien: si á intervalos regulares, cada \( \frac{1}{10} \) de segundo por ejemplo, se hacen sustituciones sucesivas de las fases de un objeto en movimiento, recibiremos la sensación visual de una serie de actitudes, porque las impresiones de las partes inmóviles se superpondrán y las de las móviles ocuparán posiciones que medirán la actitud, el camino recorrido en los diferentes instantes; el ojo se encontrará en análogas condiciones que si realmente observase dicho objeto moviéndose, puesto que percibirá la serie de actitudes que se han sucedido. La síntesis del movimiento se habrá realizado.

Basándose en esta teoría, hace 60 años que Plateau, de Bruselas, realizó en principio la síntesis del movimiento, valiéndose del fenakistico, ya mencionado, disco blanco de un lado, negro del otro, con diez hendiduras radiales regularmente repartidas y dispuesto para recibir un movimiento de rotación. En los espacios blancos, en los sectores blancos del disco, había pintadas, también regularmente repartidas y en parte superponibles, una serie de figuras representando las sucesivas fases de un movimiento. El fenakistico funcionaba y producía una ilusión óptica de movimiento poniéndolo ante un espejo y mirando á través de las partes fenestradas. En minucias descriptivas no se entra ni se entrará en el decurso de esta tesis, porque los aparatos se citan á título de labor auxiliar.

De él, del fenakistico, derivó la Industria el zootropo, más cómodo y más ameno, muy extendido como juguete infantil en los tiempos de su aparición, bastante conocido hoy. Es un cilindro hueco verticalmente situado, que gira al rededor de su eje y tiene en sentido de la generatriz una serie de hendiduras rectangulares, por cuyas se miran unas tiras de papel pintadas según puede colegirse y que se adosan á la pared interna del cilindro, por debajo de dichas ventanillas.

Después imaginó Raynaud el praxinoscopo, zootropo con un prisma central en el que se veían las imágenes por reflexión. En un segundo modelo, Raynaud recibía las imágenes en un objetivo
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cuerpos extraños, en primer lugar es el procedimiento Röntgen, de una utilidad evidente; una gran parte de lo expuesto al hablar del mismo asunto en la exploración general del abdomen y en la exploración local del estómago, puede aplicarse aquí. Los cuerpos extraños metálicos son fácilmente visibles; los cuerpos transparentes (fragmentos de hueso, etc.) son más difíciles de apreciar, pero con el auxilio de las papillas ó de los enemas de bismuto, según se suponga que el cuerpo extraño se halla retenido en la parte alta ó en la inferior del tubo intestinal, será posible, en algunos casos (tal como tiene lugar en los casos de cuerpos extraños, de igual naturaleza, retenidos en el esófago), reconocer la localización del cuerpo extraño buscado por medio del espacio claro que reproduzca su forma, rodeado por la masa opaca del bismuto. Los cuerpos extraños pueden quedar largo tiempo retenidos en el intestino sin provocar accidentes importantes; este hecho lo hemos podido comprobar personalmente en varios casos (en un niño de pocos años, un alfiler permaneció más de dos meses en el canal intestinal sin provocar ningún accidente, siendo por fin expulsado espontáneamente por el recto), y ha sido confirmado también por Abadie; la marcha de un alfiler, al través del intestino, con la cabeza dirigida hacia abajo, lo explica perfectamente.

En otros casos la insuflación del recto puede ser también de gran utilidad.

Para el diagnóstico y estudio de numerosas afecciones intestinales el procedimiento Röntgen resulta pues insustituible: las estenosis, invaginaciones, torsiones, tumores, enfermedad de Hirschprung, ectopias y enteroptosis, bridas cicatriciales, adherencias, procesos inflamatorios diversos, enterolitos, etc. (Rieder, Holzknecht, Albers-Schönberg, Jollasse, Lang, Friedel, Destot, Hartz, Burnett, Leven y Barret, Bécére, etc.), pueden reconocerse, estudiarse y localizarse con mucha mayor precisión y facilidad que con los métodos ordinarios de investigación clínica. Especialmente la ectopia del colon, la opstipación, la apendicitis, los tumores y los enterolitos han sido objeto de numerosas y fructuosas exploraciones. Según Jollasse (1903) la ectopia del colon y la opstipación se relacionan íntimamente, según había ya indicado Glenard; las anomalías topográficas del intestino no determinan siempre, sin embargo, desórdenes clínicos y por medio de la exploración Röntgen no solamente se facilita el diagnóstico sino también el tratamiento, dirigido á desplazar las masas endurecidas por medio del masaje manual. Hartz en sus estudios sobre la opstipación, sobre todo en los casos de etiología dudosa, se declara decididamente partidario de la exploración Röntgen para reconocer las condiciones mecánicas y motrices del intestino, permitiendo el empleo de un tratamiento oportuno; la
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enteroptosis, principalmente, es sólo diagnosticable por este medio. Determann y Weingärbner han podido demostrar la situación anormal del colon transverso, con ó sin descenso de otros órganos, en tales casos, que son frecuentes en individuos nerviosos y anémicos. Albers-Schönberg insiste en la importancia del examen para la aplicación de un masaje bien dirigido.

La cuestión de la apendicitis y de los cálculos apendiculares ha sido tratada detalladamente por Marie, Weisflog, Fittig, Béclère, etc.

Los cálculos intestinales, ó enterolitos, que según Marie pueden ser debidos á materias alimenticias, ó á depósitos de materias orgánicas ó minerales sobre cuerpos extraños, cálculos biliares, etc., de volumen muy variable, y generalmente de naturaleza transparente, pueden señalarse en algunos casos por la obstrucción intestinal que detiene el curso de los materiales bismutados. La opacidad de los enterolitos dependerá, naturalmente, de su composición química. Fittig y Weisflog señalan que los cálculos pueden ser causa de error considerándose como cálculos ureterales; estos dos autores, separadamente, han observado un caso de absceso peri-tiflítico, que fué diagnosticado de perinefritis, confirmándose después su verdadera naturaleza por la intervención quirúrgica, en el que el cálculo aparecía lateralmente, al lado de la cresta ilíaca, y podía inducir á error por la situación anómala del apéndice.

En general los cálculos intestinales son muy transparentes, mas Béclère publica un caso en el que la imagen del enterolito era tan intensa como la de un cálculo oxálico del riñón; se trataba de un cálculo peritoneal de la pared del ciego, que simulaba röntgenográficamente un cálculo urinario, en un enfermo de apendicitis crónica, operado. En la röntgenografía de enterolitos aislados, comparados con otros cálculos de diferente naturaleza, hemos podido comprobar que en ciertos casos son susceptibles de proporcionar imágenes suficientemente intensas para ser visibles sobre el röntgenograma.

Bennett señala la importancia del examen Röntgen para evitar ciertos errores que pueden provocar confusiones con procesos localizados en las vías urinarias ó en los huesos de la pelvis (cálculos ureterales, neoplasias de los huesos, etc.). Sobre el particular podemos mencionar un caso muy instructivo observado personalmente; se refiere á un enfermo que presentaba un absceso abierto en la fosa ilíaca derecha, sin antecedentes ni síntomas de proceso intestinal ninguno, que fué diagnosticado de caries del hueso ilíaco; sometido á la exploración Röntgen, le fué inyectada por el trayecto fistuloso que presentaba la pasta de Beck, con objeto de conocer cuál era su dirección y punto de partida, pu-
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diéndose comprobar que el hueso estaba sano y que el trayecto tenía su origen en las partes blandas de la región. Cuando se practicó la intervención, después de aceptado el diagnóstico de absceso peri-tifíltico, se encontraron en el apéndice, casi totalmente destruido; numerosos cálculos todavía impregnados de la pasta de bismuto, que á causa de su gran densidad impidió reconocer la presencia de aquellos cuerpos extraños intestinales.

Como ya se ha dicho, la localización de la región pilórica, que puede ocupar el punto de Mac-Bourney simulando una falsa apendicitis (Leven y Barret), tiene también una gran importancia; esta localización, en los dispepticos de tipo pilórico, permite establecer el diagnóstico diferencial.

Ciertas estrecheces intestinales, en un período en que todavía no pueden ser reconocidas clínicamente (Destot), por tratarse de lesiones incompletas, provocadas por adherencias consecutivas á traumatismos, procesos inflamatorios de los anexos, etc., y acompañada frecuentemente de desórdenes gástricos, se pueden diagnosticar perfectamente por medio de los rayos Röntgen.

El colon distendido por gases puede provocar igualmente ciertos desórdenes gástricos.

En muchos casos de estrecheces ó neoplasias del recto es posible proporcionar al cirujano detalles preciosos para proceder á la intervención oportuna. La exploración Röntgen es, pues, en general, de un valor inestimable, desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico, en un gran número de casos de procesos del tramo intestinal.

C. Órganos anexos

Daremos cuenta con brevedad de lo referente á la exploración Röntgen de los órganos anexos al aparato digestivo, pues los conocimientos obtenidos en este terreno son ya muy conocidos y es poco lo que puede añadirse. La exploración del hígado y de los cálculos biliares merece ser objeto de especial atención; añadiremos algunos datos sobre la exploración del páncreas y del bazo, englobando este último órgano en el presente capítulo para no formar otro nuevo y siguiendo una antigua costumbre de Anatomía descriptiva. La utilidad aportada por el examen Röntgen á la medicina y á la cirugía en el estudio diagnóstico de los procesos que pueden afectar á las vísceras mencionadas nos obliga á prestar una particular atención á su descripción, dentro de los límites que permite la capacidad del presente trabajo.

Bécêrre, Köhler, Amburg, Albers-Schönberg y muchos otros autores han dedicado numerosos trabajos á la exploración röntgenoscópica y röntgenográfica del hígado, de la vejiga biliar y de los cálculos hepáticos.
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Las diferentes partes del hígado se presentan bajo muy distinto aspecto á la exploración Röntgen, no siendo todas ellas igualmente accesibles á esta exploración. El contorno superior se presenta en condiciones mucho más favorables que la inferior, y ya ha sido indicado anteriormente (en la primera parte de este trabajo) la importancia que la observación de la forma y movimientos de la mitad derecha del diafragma tiene para el estudio y exploración de los numerosos procesos que pueden afectar la cara superior del hígado, con la cual se halla intimamente unida.

De esta cara superior la porción periférica es accesible ordinariamente á la percusión y á la palpación, pero la porción central es solamente explorable con los rayos Röntgen, destacándose, en la pantalla ó en la placa, en forma de cúpula, sobre la transparencia del campo pulmonar. La cara inferior es más difícilmente apreciable y solamente puede distinguirse, en algunos casos, el contorno anterior, dirigido oblicuamente de arriba abajo y de izquierda á derecha. La dilatación gaseosa, natural ó artificial, del estómago facilita este reconocimiento (Béclère); en las personas muy demacradas, ó en los niños, puede también observarse con mucha limpieza sin que concurra esta circunstancia.

Al hablar de la exploración del diafragma se expuso ya que, en ciertos casos, el borde inferior del hígado puede aparecer ectopiado aparentemente, á consecuencia de movimientos respiratorios anormales determinados por procesos de los órganos torácicos (Eisenmenger, Kienböck). Personalmente lo hemos comprobado en algunos casos. Eid lo ha observado en un niño, presentando la röntgenografía de este caso, en la que el borde inferior del hígado se dibuja con gran limpieza, al Congreso de París, de 1910. Al mismo tiempo este autor indica que no ha obtenido resultados muy favorables con el empleo de la insuflación gástrica por medio del ácido carbónico.

En un principio se empleaba casi exclusivamente para la exploración hepática (exceptuando los cálculos) la röntgenoscopia, pero más posteriormente los progresos técnicos han permitido la reproducción röntgenográfica, más exacta. Por diferentes autores ha sido empleado este procedimiento, obteniendo imágenes totales ó parciales del hígado muy limpias y detalladas. A. Köhler presentó, en 1908, röntgenogramas de la totalidad del hígado, exponiendo el procedimiento empleado para conseguir este resultado; este autor dispone el tubo de manera que las radiaciones atraviesen tangencialmente la superficie del hígado en su parte más extensa, obteniendo de este modo la reproducción de los límites superior e inferior de la viscosa, representándose la imagen de su totalidad en forma de un cono cuya densidad de tintas aumenta gradualmente, sin limitación precisa, desde el borde inferior al superior.

Colocando el tubo á la altura de la 6.a ó 7.a apófisis espino-
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dorsal, las condiciones del examen, según indica Köhler, son las más favorables, pues los rayos se proyectan sobre la superficie más extensa del hígado; esta proyección debe ser anterior, en posición vertical del paciente y en pausa respiratoria. En estado patológico, cuando existe hipertrófia total del órgano, la obtención de una imagen röntgenográfica clara es más fácil. En la colección de röntgenografías que hemos expuesto en este Congreso figura un caso de hepatomegalia (perteneciente á un joven de 17 años de edad), en el que la imagen röntgenográfica reproduce todos los contornos del órgano con perfecta limpieza, permitiendo el estudio completo de su forma y dimensiones, de tal manera que fué posible, con este medio, descartar el diagnóstico de neoplasia hepática establecido clínicamente. La proyección, en este caso, obtenida por la pared abdominal, fué completamente normal á la superficie anterior del hígado, no recurriéndose, por consiguiente, á la proyección oblicua de Köhler, que, en nuestro sentir, ha de determinar forzosamente una deformidad muy acentuada de la imagen.

Adaptando la técnica á cada caso especial, recurriendo á la röntgenoscopia ó á la röntgenografía, á la proyección oblicua ó á la normal, al examen en diferentes direcciones, etc., lo cierto es que se pueden obtener resultados importantísimos con la exploración Röntgen, hasta el punto de poder afirmar, con todos los röntgenólogos, que la exploración física de este órgano no puede considerarse completa si no se recurre al examen röntgenológico, siendo éste el único medio de comprobar con exactitud la existencia de diversos procesos que pueden afectarlo (Bécléré).

Los especialistas que han podido comprobar las ventajas de este moderno procedimiento explorativo, y que han publicado numerosos casos clínicos referentes al mismo, son numerosos: Tuffier publica un caso de absceso gangrenoso del hígado, cuyas dimensiones y situación exactas pudieron establecerse por medio de la röntgenografía, procediéndose á la intervención quirúrgica con absoluta seguridad; Bouchard y Claude señalan la posibilidad de diagnosticar los quistes hidatídicos por la aparición de una zona clara rodeada de un círculo obscuro estérico; Eid comunica un caso diagnosticado de litiasis urinaria, y más posteriormente de neurastenia, en el que la exploración Röntgen puso de manifiesto la existencia de un absceso hepático, comprobado inmediatamente por la punción. Especialmente los abscesos de la cara convexa destacan con gran limpieza.

El aumento de volumen de la totalidad del hígado por congestión, hiperplasia, etc., no influye sobre el nivel del diafragma, ó en último caso lo hace ligeramente y de una manera regular, sin deformarlo (Bécléré); solamente en los casos de neoformaciones, colecciones purulentas, quistes hidatídicos, etc., se presenta deformada y elevada esta porción de la bóveda diafragmática. Hay