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ligero del pulmón; tos con expectoración mucosa y aireada; pulso frecuente (90 pulsaciones) regular, poco tenso; tonos cardiacos secos, sin ruido de galope; apirexia. Como antecedente digno de mención hay datos y estigmas de escrofulismo (adenitis cervicales supuradas; cicatrices), frecuentes epistaxis, otitis media supurada que conserva con carácter crónico, frecuentes enfriamientos y bronquitis. Hace cuatro años, nefritis aguda (escalofríos, dolores lumbares, anasarca, anuria), que curó bien aparentemente; á principios del año actual (1911) aparecieron de manera insidiosa el edema, los dolores lumbares, la polaquuriura y la disnea de esfuerzo; ingresó en el Hospital, donde estuvo seis semanas, saliendo muy aliviado. Pero los edemas no remitieron del todo, quedó con ligera polaquuriura y astenia. Con el trabajo y la falta de régimen, se acentuaron dichos signos, la orina fué cada vez más escasa, los edemas aumentaron, apareció la ascitis y reingresó en el Hospital.—Diagnóstico: Nefritis mixta crónica, hidropígena, dishemia, toxihemia.—Tratamiento: reposo y dieta hídrica absoluta durante 24 horas; al día siguiente, 900 gr. de leche y agua con lactosa. A los tres días, la cantidad de orina llegó á 2 litros, los edemas remitieron algo y desapareció la disnea y la tos; aumentóse la cantidad de leche en 1,500 gr.; cinco días más tarde los edemas quedan localizados á los miembros inferiores y región lumbar; disminuyó bastante la ascitis, pero persistió el hidrotórax. Permite al enfermo tomar dos sopas y pocos días después come verduras hervidas y féculentos. No hay trastornos digestivos; la cantidad de orina se mantiene alrededor de 2,500 c. c., la tasa de albúmina oscila entre 2 y 3 gr., los edemas, la ascitis y el hidrotórax se mantienen estacionarios.—El día 7 de Diciembre, después de determinar fijamente la cantidad de orina (2,400 c. c.), cloruros (8) y albúmina (2), se le prescribe el cloruro de calcio, 1 gr. diario; á los tres días, la cantidad de orina de 2,600 se eleva á 5,500 c. c., pero al día siguiente descende á 4,000; manténgase al rededor de esta cifra durante tres días, para bajar á 1,800 c. c. el día 14 de Diciembre; en esta fecha aparece diarrea profusa con dolores abdominales intensos. El día 17 la cantidad de orina no llega á 1 litro, la diarrea persiste y los edemas aumentan. La cantidad de albúmina que los primeros días de tratamiento había disminuido (de 3'50 á 1 gr.), á partir del día 15 aumenta rápidamente; el día 17 llega á 4 gr., el 19 á 7 gramos, el 21 á 10 gr. y el 23 á 22 gr. por litro. Los cloruros, que durante la primera semana se mantenían estacionados entre 7 y 9 gr., á partir del día 15 aumentan rápidamente; el día 17 llegan á 14 gr. y el 19 á 16 gr. para descender bruscamente el día 20 á 9 gr., en cuya cifra se estacionaron. El enfermo quedó completamente anasarcado.
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OBSERVACIÓN 3.a.—G. L., de 29 años, jornalero, ingresó en el Hospital el día 15 de Octubre, afecto de pneumobacilosis Koch doble, 2.º período nefritis crónica; anasarca y toxihemia. Después de un tratamiento apropiado (reposo, régimen lácteo y medicación tónica) mejoró algo su estado general, presentando á primeros de Diciembre el siguiente cuadro: ligera pirexia vespertina (37°6°), palidez marcada de la piel, grandes edemas de los extremos inferiores, región lumbar, declives abdominales y cara abotagada; ligera ascitis; orina de color subido escasa (600 c. c.) con 5 gr. de albúmina y 6 gr. de cloruros; integridad digestiva y circulatoria relativas; lesiones de reblandecimiento pulmonar en ambos vértices, tos y expectoración muco-purulenta. El día 7 comenzó á tomar 1 gr. de cloruro de calcio en poción, sin variación en el resto del régimen (1,200 gr. de leche y sopa); al día siguiente la orina llegó á 1 litro, persistiendo en dicha cantidad durante tres días; aumentó luego gradualmente, llegando el día 12 á 1,600 c. c., el 14 á 2000 c. c., el 16 á 2,300 c. c. y el 18 á 2,600 c. c. Aumentóse la dosis de cloruro de calcio en 2 gr. al día y al mismo tiempo la cantidad de orina comienza á decrecer, dando el día 20 1,600 c. c. y oscilando al rededor de esta cifra en los días sucesivos. Los cloruros que al primer día de tratamiento era de 4:50, llegan á 5 al siguiente día, oscilan entre 5 y 6 durante cinco días, el día 14 descenden á 4:50, el 15 suben á 6, el 16 á 8, y ya desde este momento bajan gradualmente, el 18 á 4 gramos, el 20 á 3 y desde el día 21 en adelante no pasan de 2 gramos al día. La albúmina, estacionada los primeros días de tratamiento á 5 gr., asciende el día 15 á 7:50, el 17 á 10, el 19 á 13 y el 23, día que se suspende el tratamiento, desciende á 7:50, estacionándose en esta cantidad.

Estas tres observaciones demuestran la infidelidad del cloruro de calcio como diurético desclorurante, pues si bien es verdad que en dichos casos se trataba de nefritis crónicas, la permeabilidad renal no estaba abolida, como lo demuestra el hecho de que el enfermo de la observación 1.a evacuaba un promedio de 2,000 á 2,600 c. c. diarios de orina; el de la 2.a, al tercer día de tratamiento dobló la cantidad de orina inicial, llegando á la respetable cifra de 5,500 c. c., y el de la 3.a, aunque lentamente, llegó á casi triplicar la cantidad inicial (de 900 c. c. á 2,600 c. c.). La retención clorurada era evidente en los tres enfermos (9, 6 y 8 gramos respectivamente). La albuminuria también era positiva en todos ellos. Cumplíase pues el trípode indicatorio de Bonnamour é Imbert. Ahora bien: en el primer enfermo, la única modificación observada fué una pequeña y fugaz descarga de cloruros al octavo día de tratamiento; en el segundo enfermo fué en el que se vió claramente el poder diurético del cloruro de calcio, pero des-
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graciadamente la descarga de orina fué poco duradera ya que, á los cuatro días de iniciada, descendía la cantidad de dicho líquido por debajo de la tasa inicial; fué influenciado, sin duda, dicho descenso, por la diarrea abundante que se presentó aquellos mismos días; por otra parte, los cloruros aumentaron lentamente desde el noveno día de tratamiento, durando seis días, después de los cuales, á pesar de la persistencia de la medicación, descendieron á la tasa inicial. En el tercer enfermo, á pesar de tratarse de una nefritis tuberculosa iniciamos también el tratamiento, vigilando cuidadosamente la orina, los caracteres del pulso y de los tonos cardíacos, así como el estado de las vías digestivas: la orina, aunque lentamente, aumentó en cantidad desde el quinto día del tratamiento, manteniéndose la diuresis abundante, pero descendiendo al doblar la dosis de cloruro de calcio; los cloruros no variaron hasta que doblada la dosis del medicamento descendieron de un modo alarmante.

En resumen: como diurético, el cloruro de calcio, sólo se manifestó de una manera clara en el segundo enfermo, pero también fué en él, que determinó seguidamente trastornos intestinales; como desclorurante, se ve en esta misma observación que, de una manera tardía, ha obrado como tal.

La clínica nos demuestra que en la inmensa mayoría de nefritis agudas, basta el hecho del reposo absoluto y la dieta láctea para que se corrijan favorablemente los trastornos propios de dicha afección; y creemos que, desde los primeros días del tratamiento, sólo en muy contados casos debe recurrirse á estimular la secreción renal mediante un diurético determinado. Es, en todo caso, cuando la diuresis ya establecida, cuando la eliminación de cloruros ya aumentada, no bastan á hacer desaparecer los edemas, derrames serosos, congestiones viscerales y demás trastornos propios de la lesión renal; es entonces cuando tenemos necesidad de ayudar, con la acción de un diurético clorúrico, al riñón enfermo.—En las nefritis crónicas, con permeabilidad renal conservada, es donde debe acreditarse un diurético y en estos casos la teobromina y su derivado la diuretina, nos han dado excelentes resultados, y bien administrada, no hemos observado en ningún caso que produzca trastornos intestinales, como dicen Bonnamour é Imbert; no sin razón A. Pic los coloca en el citado trabajo á la cabeza de los diuréticos clorúricos. Aceptamos la acción del cloruro de calcio como tal, y creemos que deben seguir estudiándose sus propiedades; pero en la actualidad, lo conceptuamos muy por debajo de los otros dos medicamentos citados.
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Pedro Soler: Sala de San Pedro, n.º 49/c   Mes de Diciembre de 1911

Orina

Pedro Soler: Sala de San Pedro, n.º 49/c   Mes de Diciembre de 1911

Alb.

Pedro Soler: Sala de San Pedro, n.º 49/c   Mes de Diciembre de 1911

Cloruros
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Serafín Serres: Sala de San Pedro, n.º 51/c   Mes de Diciembre de 1911

Serafín Serres: Sala de San Pedro, n.º 51/c   Mes de Diciembre de 1911

Serafín Serres: Sala de San Pedro, n.º 51/c   Mes de Diciembre de 1911
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1912-02-01 00:00:00), página 27

Gabriel Lena: Sala de San Pedro, n.º 51/c   Mes de Diciembre de 1911

Orina

Gabriel Lena: Sala de San Pedro, n.º 51/c   Mes de Diciembre de 1911

Alb.

Gabriel Lena: Sala de San Pedro, n.º 51/c   Mes de Diciembre de 1911

Cloruros
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Literatura extranjera

EXOFTALMOS EN NEFRITIS
CONSIDERACIONES SOBRE SU ETIOLOGÍA
POR LUIS A. LEVISON (DE OHIO) (1)

La existencia de exoftalmos en la enfermedad de Basedow es conocida de todos los clínicos. Hay, además, una gran lista de enfermedades y condiciones en las cuales el exoftalmo se presenta más ó menos constantemente. Un reciente artículo de Barker llama la atención sobre la aparición de este fenómeno en la nefritis. Según Barker, el signo no es muy común. De los treinta y tres casos de nefritis crónica admitidos en el Johns Hopkins Hospital durante los cuatro primeros meses de 1909, diez y seis (48'4 por 100) presentaban exoftalmos. Barker afirma que el exoftalmo ha sido un signo claro en los siete casos de nefritis crónica que han fallecido en el Johns Hopkins Hospital desde 1.º de Enero hasta Octubre de 1909. Es difícil comprender cómo un signo tan común en una enfermedad tan frecuente como la nefritis haya podido escapar á la observación general y por lo tanto á su descripción, si realmente es tan común como afirma Barker. La aparición de exoftalmos en las nefritis crónicas no se menciona en ningún tratado de Medicina ó de nefritis y las referencias sobre el particular se hallan limitadas á tres ó cuatro en toda la literatura americana.

Sattler, de Cincinati, refiere dos casos de exoftalmos con «alteración de la tensión arterial y tonos dependientes de alteraciones en los riñones é hígado, asociado con compensación del ventrículo izquierdo y otros cambios circulatorios». El caso II de los referidos por Sattler era una mujer de 22 años, con afección de la visión, marcado exoftalmo bilateral, retinitis hemorrágica, fuerte acción del corazón con ruido sistólico y en la base de la aorta. La orina contenía albúmina en abundancia. El caso III era un hombre de 50 años con exoftalmo bilateral, retinitis hemorrágica, ruido sistólico y en la punta del corazón, visible pulsación de las arterias facial, temporal y carótidas, presión arterial

(1) New York Medical Journal. (Nov. 1911.)
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aumentada, marasmo, albuminuria y muerte, pero no por uremia. Sattler no menciona ninguna alteración renal ó urinaria en su primer caso.

Sólo otra referencia de esto se halla en un artículo publicado por Culbertson, de Zanesville (Ohio), titulado «Caso de edema unilateral facial y orbital y exoftalmos de origen nefrítico». Este caso es discutible, pues no se menciona la presencia de albuminuria, aunque se dice que la glucosa fué demostrada por la reacción de Robert. Las glándulas parótida y sublingual estaban muy aumentadas de volumen. La deducción de que el enfermo padecía nefritis aguda, probablemente por razón del edema unilateral facial y orbital, no es justificable. El edema de la nefritis rara vez es unilateral. La escasez de casos descritos justifica el relato de los dos siguientes:

Caso I. S. K. de 30 años, casada, americana, blanca.

Síntomas subjetivos.—Dolores vagos, indefinidos, en la cabeza, cuello, espalda y extremidades; disnea; sensación de plenitud en el epigastrio; palpitaciones cuando se excita; irritabilidad.

Antecedentes de familia.—El padre vive, bien; la madre ha tenido diabetes; una hermana y hermano viven, bien; ni hermanos ni hermanas muertos; tendencias neuróticas á través de la familia materna.

Historia anterior.—Casada; un hijo, bien; ninguno muerto; ningún aborto ó mal parto; las reglas muchas veces con dolores; escarlatina á los 12 años; influenza á los 29 años.

Historia actual.—Los síntomas datan de hace cinco años. Dolores pulsátiles en la cabeza y cuello que han persistido con intermitencias hasta el presente. Ni tos ni expectoración; anterior disnea sólo con el ejercicio, pero no continuamente; palpitaciones y taquicardia por cualquier excitación; sensación de plenitud en el epigastrio, flatulencia; nunca vómitos; poco apetito, algo de constipación; marcada pérdida de peso al principio; sin sudores, ni ictericia, ni vértigos; poco sueño.

Estado actual.—Temperatura normal; respiraciones algo aumentadas con el movimiento; peso 108 libras; delgada, débil; poca musculatura y panículo adiposo; huesos, articulaciones y ganglios linfáticos normales; sin temblor, expresión muy fija; color rubio; membranas mucosas algo pálidas; piel seca; ligero edema de ambos tobillos; ninguna erupción en la piel; cicatrices de vacunación; no hay dilatación de las venas de la cabeza, cara ó párpados; boca, lengua y faringe normales; marcado exoftalmo de ambos ojos, mucho más marcado en el izquierdo; pupilas iguales, reaccionan bien á la luz y acomodación; todos los movimien-
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que resisten al mercurio son tan pocos, que en nuestra memoria tenemos sólo el recuerdo de una media docena entre los millares de sifílicos que hemos visto, y si insistimos sobre este detalle es para hacer notar que, incluso en cuestiones de medicina, los hechos adquieren una ó otra significación y se publican con más ó menos facilidad según los tiempos y las ideas reinantes.

La segunda observación que deseamos hacer consiste en hacer resaltar que los primeros casos tratados por el salvarsán lo fueron por vía muscular, y aunque hoy se sabe que tal forma de administración apenas es superior á las inyecciones mercuriales, no por esto dejaron de publicarse los éxitos como inmensamente superiores á todo lo visto hasta entonces. Si á esto añadimos que mientras al principio se tendía á negar la existencia de recidivas se admitió después que eran posibles, más tarde que eran frecuentes, y hoy nadie duda de que son comunes, habremos evidenciado la parte de pasión que ha obscurecido la atmósfera durante el período de ensayos.

Dando por sentado lo dicho y recordando que no es cosa extraordinaria obtener la cicatrización de extensas ulceraciones específicas en 20 ó 30 días por medio del mercurio y ioduro asociados á curas locales y baños y compresas calientes, confesemos que el salvarsán es una hermosa realidad y un maravilloso medicamento contra el cual se ha exagerado de un modo censurable, acogiéndose sus detractores á todo lo que pudiera perjudicar su reputación.

Lo cierto y positivo es que el «606» es el mejor sucedáneo del mercurio hasta hoy hallado, y que si bien no puede confiarse en él, sea inyectado una vez, sea varias, le es en muchos casos superior, al menos en sus efectos inmediatos. Si además se atiende á que sus efectos antitreponémicos, según enseña el ultramicroscopio, son inmensos y que no nos consta que con el mercurio lográramos destruir completamente todos los trepouemas, se convendrá en lo injustificado de la actitud de aquellos que, no contentos con no aportar al estudio de la cuestión dato alguno, tienen frases de dudosa intención para los que saben la historia de cómo entraron en terapéutica la quinina y el mismo mercurio. Es peligroso meterse á censor sin estar seguro de que los hechos no probarán lo contrario de lo que se afirma, y en cuanto á la especial cuestión del salvarsán, no debe nadie olvidar que enfermos bien tratados por el mercurio se hicieron no obstante tabéticos ó acabaron su vida con una crisis epileptiforme, fin de una parálisis general. Uno solo de estos casos, que desgraciadamente son frecuentes, no sólo justifica sino que honra extraordinariamente á los que buscan en nuevas investigaciones la solución completa del problema. Si además de esto, el producto que se ensaya tiene
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tos oculares bien; párpado superior izquierdo marcadamente retraído; ausencia de los signos de Graefe, Gifford, Moebius y Rosenbach.

Cuello.—Bien marcada pulsación de las carótidas; tiroides normal.

Tórax.—Ligera asimetría; respiración costal; pulmones bien; la punta del corazón late fuerte en el 5.º espacio, dos centímetros hacia fuera de la posición normal; percusión de los bordes aumentada especialmente á la izquierda; suave murmullo sistólico en la punta y área aórtica; sonidos cardíacos ruidosos y ocasionalmente toman el ritmo de galope; pulso, 80 cuando no hay excitación, duro y resistente; presión sanguínea sistólica varía de 220 á 280.

Abdomen.—Hígado con considerable congestión pasiva y aumentado; bazo no palpable; riñón derecho libre, movible y palpable; marcada sensibilidad en el epigastrio y región hepática.

Sistema nervioso.—Enferma excitable.

Orina.—De 1,200 á 1,800 c. c. en 24 horas; peso específico 1,014 á 1,018; buen color; ácida; abundante albúmina; reacciones de glucosa, indican, diazo, aldehido y bilis, todas negativas; sedimentos con pocas células de pus, gran número de hialinas y cilindros, epitelio escamoso; ausencia de sangre.

Sangre.—Glóbulos rojos 5.000,000; blancos de 10,000 á 12,000; hemoglobina 90 por 100.

Fórmula diferencial: polimorfonucleares, 67 por 100; linfocitos pequeños, 25 por 100; uninucleares grandes, 6 por 100; eosinófilos, 1 por 100; formas anormales, blancos ó rojos, 0.

Examen oftalmológico.—(Dr. Otto Landman); astigmatismo; incipiente neuritis óptica.

Diagnóstico clínico.—Nefritis crónica, hipertensión arterial; hipertrofia cardíaca; estasis en el hígado y otros órganos abdominales; nefroptosis; neuritis óptica; exoftalmos.

Caso II. Varón, de 45 años, enfermo en el Lucas County Hospital. Observado por los Dres. Frick, Steinfeld y Jacobson.

No pudieron obtenerse detalles de la historia de este enfermo. El diagnóstico clínico era: nefritis crónica parenquimatosa. La orina con mucha albúmina y cilindruria. Edema generalizado. Exoftalmos igualmente marcado en ambos ojos. El enfermo su- cumbió á la anestesia durante una operación. No había hipertensión. Excluida la enfermedad de Basedow. Ninguna otra causa que la nefritis podía buscarse para el exoftalmos.

Como ya hemos dicho, el exoftalmo se presenta en variadas condiciones. Recuérdese que la aparición de un particular signo ó síntoma en presencia de una particular enfermedad no pone á
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ambos en relación de causa á efecto. Así, un enfermo puede tener exoftalmos debido á latente ó atípica enfermedad de Basedow y y también padecer nefritis. Prescindir del Basedow y atribuir el exoftalmos á la nefritis, sería un ejemplo de razonamiento erróneo. El exoftalmos ha sido descrito en las neurosis, histeria y co-rea por William Cooper, en ataques de manía recurrente por Savage, en los gomas y otros tumores de la órbita, hidrocéfalos, aneurismas, trombosis del seno, enfermedad quística del etmoides, lesiones del antro y escorbuto infantil. Alguna de las condiciones mencionadas produce exoftalmos por directa presión retrobulbar y es así facilmente explicado.

El diagnóstico de exoftalmos, per sé, no es siempre tan fácil como ordinariamente se cree. Se pueden cometer errores pasando desapercibido un exoftalmos ó diagnosticándose cuando no existe. El primer error puede ser debido á descuidada observación si el exoftalmos es bien marcado, pero hay mínimos grados de salida del globo ocular en los cuales hay que fijarse para no pasar desapercibidos. El segundo error es posiblemente el más importante. El exoftalmos da la peculiar expresión facial, bien conocida, de mirada fija. Es difícil describirla esta expresión. La misma apariencia puede muy bien ser simulada, en ausencia de exoftalmos, si los párpados están separados por una retracción del superior. Esta retracción del párpado superior es engañadora; puede hacer un ligero exoftalmos prominente ó la completa ausencia aparecer como tal. Puede existir un considerable grado de exoftalmos sin percibirse, con tal que el párpado superior no esté retraído. No hay una definida correlación entre el exoftalmos y los varios fenómenos del párpado, de los que la retracción es uno de ellos. Muchas series de casos han sido expuestos por diferentes observadores, mostrando temprana y hasta marcada separación del párpado sin exoftalmos ó con mínimos grados de protusión.

La posición del globo ocular no es la misma en todos los individuos. El párpado superior es un factor importante en la posición del ojo. Muchas personas, aparentemente, y hasta positivamente normales, muestran diferentes grados de protusión ocular, los cuales si se asocian con uno ó más de los otros signos de la enfermedad de Basedow serían considerados como patológicos. Observando con cuidado ciertos individuos normales, se encontrará una marcada protusión del globo ocular, examinándolos de perfil, cuando levantan el párpado superior. Müller estudió esta cuestión y, usando el espejo de Fick, pudo demostrar una mensurable y algunas veces no inconsiderable proyección del globo ocular mediante enérgica contracción del párpado superior. Otras observaciones sobre el particular han sido hechas por