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grupos, según el número de lobulaciones bien distintas de su núcleo. Omito, por parecerme superfluas, las filigranas de Arneth acerca del carácter dentellado ó incindido de los núcleos y del aspecto redondeado ó reticulado de los mismos.

III

NÚMERO DE LEUCOCITOS

El estudio de la cifra total de leucocitos por milímetro cúbico es un trabajo casi completamente estéril, y á poco que reflexionemos sobre las múltiples influencias que pesan sobre un enfermo y los diversos modos de reaccionar hematológicamente, según la intensidad de su acción y peculiar tipo de reacción del sujeto, comprenderemos que una misma cifra puede ser la expresión de estados reaccionales no solamente distintos sino hasta opuestos; un enfermo, el núm. 32 por ejemplo, con 9,600 se parece mucho más clínica y hematológicamente al núm. 1 con 5,000 que al 41 con 10,100, á pesar de ser la diferencia numérica mucho menor con este último; los 7,100 leucocitos del núm. 75 ó los 6,200 del 76 son expresión de un estado completamente opuesto del que corresponde á los 7,000 del núm. 12 y á los 6,600 del 17, como se comprende en cuanto se analiza la cifra descomponiéndola en los sumandos que la integran ó comparando las características de cada caso. Con esto aparece bien visible que comparar cifras de leucocitos es comparar cantidades heterogéneas; lo que sucede es que ciertas cifras, particularmente las muy elevadas, sólo se alcanzan en circunstancias especiales, siempre las mismas y con fórmulas leucocitarias casi constantes; así por ejemplo, una leucocitosis marcada equivale casi exactamente á una polinucleosis neutrófila, y la numeración casi equivale al análisis completo.

Yo pensé en abandonar completamente este estudio y refundir el contaje y la fórmula buscando cifras absolutas por milímetro cúbico y para cada elemento; pero he renunciado á ello porque representa una serie de cálculos aritméticos y además da unas cifras á cuyo manejo no estamos acostumbrados y que hay que calcular mentalmente en cada caso para apreciar la desviación del tipo normal.

Resulta evidente la afirmación de la imposibilidad de interpretar la cifra total de leucocitos en cada caso, mucho más que de las razones expuestas de la lectura de la paciente y documentadísima memoria de Kjer. Petersen (1) sobre el particular,

(1) Uber die numerischen Verhältnisse der leucocyten bei de lungentuberkuloze. Wurzburg, 1906.
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después de muchos centenares de observaciones en tuberculosos avanzados é incipientes, febriles y apiréticos y de observar en series de análisis la relación entre el número de leucocitos y los principales síntomas, llega á conclusiones completamente negativas: ninguna relación existiría entre la extensión de la lesión y el número de leucocitos; las relaciones entre la intensidad del proceso y el mismo número serían inconstantes, la temperatura á veces sería seguida por la curva leucocitaria y otras no, dejando entrever solamente la posibilidad de que ciertas elevaciones en la cifra de leucocitos que acompañan muy fielmente á otras elevaciones térmicas estén relacionadas mejor con infecciones asociadas que las que traducen verdadera infección tuberculosa.

A pesar de todo voy á reunir mis datos para que con ellos sea más fácil interpretar los referentes á proporcionalidad de las diversas variedades. Existen en primer término casos numerosos apiréticos ó sub-febriles con lesiones no muy acentuadas, en las cuales la cifra de leucocitos es casi completamente normal (obs. 1 á 37), y aun en algunos ligeramente disminuida; los muy pequeños aumentos que en los últimos de ellos se observan recaen siempre en individuos tuberculizados y nunca ascienden á 2 ó 3,000 por mm.³, existiendo también algún caso de transición entre este tipo y el siguiente.

Estas cifras son bastante constantes, como puede verse en los gráficos núms. 6, 5, 3, 2 y 1.

También aparece el número de elementos normal y algo disminuido en otras ocasiones y es en los casos de violencia inusitada de la infección; pero el análisis completo nos revela profundas diferencias capitales respecto al caso anterior: ejemplos de ello son los gráficos números 17 y 16 y las observaciones 75, 76, 77 y 78.

En las demás observaciones se observan aumentos más ó menos considerables; éstos han sido interpretados de dos maneras: ó como expresión de la exacerbación ó agudización del proceso ó como manifestación de una infección asociada, como habían ya previsto Achard y Loeper. Sin entrar en detalles que nos han de ocupar más adelante acerca de las características distintivas de estas dos variedades de hiperleucocitosis, haremos observar aquí el hecho que mientras la segunda es bastante permanente, la primera dura lo que el brote inflamatorio que traduce, pasado el cual cae también la cifra de leucocitos; ejemplo de lo primero son los gráficos 14, 18 y las observaciones núms. 53 á 74, y como tipo de leucocitosis correspondiendo á agudización del proceso está la gráfica núm. 15, que corresponde á una enferma que falleció de tuberculosis sub-aguda interrumpida por frecuentes brotes agu-
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dísimos; en otros gráficos, por ejemplo los números 10 y 12, hay dos pequeñas elevaciones que corresponden á dos momentos de exacerbación del proceso, aunque no tan intensos y característicos como los de la anterior; cosas análogas se observan en alguna otra y en los números 8 y 9 se nota al principio una brusca caída que creo corresponde al fin de un período de agudez.

El tratamiento por la tuberculina produce en general un ligero aumento de la cifra global, sin descomponer, como veremos inmediatamente, la proporcionalidad de los casos que se defienden bien; así en los gráficos núms. 5 y 7 en que corresponde su principio con el del tratamiento, puede observarse esta elevación que en general se mantiene bastante tiempo cuando recae sobre enfermos que ya tenían una fórmula leucocitaria de defensa; en cambio, en los pocos enfermos que con cifra elevada se ha iniciado el tratamiento, se produce una disminución á veces muy rápida y marcada (observaciones 8 y 9), aunque no he de ocultar mis dudas de que no trate del final de una fase de agudización terminada tal vez más bruscamente por la intervención quizá algo atrevida, pero en estos casos afortunada, de la terapéutica; en otros como el 14, el descenso es lento y tardío, coincidiendo con las primeras semanas de apirexia.

Etienne, Remy y Boulangier han hecho minuciosos estudios sobre la acción de la tuberculina sobre los leucocitos, pero dan pocos detalles sobre los casos sobre que trabajaron, lo que me impide cotejar con los tuyos mis resultados; admiten una disminución á las pocas horas y un aumento que llamanádistancia y corresponde á lo que yo llamo inmediato, esto es, á los pocos días, además parece que utilizaban en sus ensayos la tuberculina á dosis mucho más elevadas con fin puramente especulativo y no con intención terapéutica, por todo lo cual sus ensayos de gran valor doctrinal se prestan poco á una interpretación clínica.

No cito las múltiples y contrapuestas opiniones que han dado cuantos se han ocupado de este asunto: la inmensa mayoría dan cifras sin explicar su procedencia, y es para mí cosa evidente que, eligiendo los casos, podemos concluir alternativamente que los tuberculosos presentan la cifra de glóbulos blancos disminuida, aumentada ó igual que la de los sanos, no siendo razonable por tanto dejar al azar el cuidado de agrupar las observaciones so pena de obtener resultados absolutamente incoherentes.

Creo preferible concluir con Petersen y Garasini que el conocimiento aislado de la cifra total de leucocitos nada nos dice del estado general ni local de los enfermos.
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IV
PROPORCIÓN DE LAS DIVERSAS VARIEDADES DE LEUCOCITOS

Este estudio es mucho más interesante y permite sin duda algunas conclusiones firmes en el terreno clínico, si bien no podemos en el estado actual de nuestros conocimientos acerca de los orígenes de los diversos tipos de leucocitos y de su actividad en relación á las funciones de defensa contra las infecciones, acabar de definir el por qué de estos tipos clínicos, que podemos sin embargo reconocer de un modo indudable.

Existe en primer lugar un tipo, al que corresponden las observaciones 1 á 23, caracterizado por un aumento de linfocitos que llegan á alcanzar hasta el 45 y el 50 de la totalidad en los casos extremos, y nunca desciende por debajo de 30 por 100, ni la cifra de eosinófilos ni la de los grandes mononucleares parece experimentar alteraciones definidas y va ligado á cifras globales de leucocitos apenas modificadas y en todo caso algo disminuidas, oscilando entre 4,800 y 9,200 en mis observaciones.

Este tipo reaccional es bastante fijo, ejemplo de ello las gráficas núms. 1, 2, 3, 5, 6 y 7; la gráfica núm. 4 corresponde también en parte á este tipo, pertenece á una enferma en la que el embarazo modificó de su modo característico una curva que era típica de este modo de reacción, con la particularidad que al realizarse la inversión de la fórmula leucocitaria, la enferma marcados fenómenos de intolerancia para la tuberculina con que se la venía tratando.

Corresponde este tipo leucocitario á enfermos portadores de lesiones incipientes y que resisten bien la infección y con frecuencia á otros más avanzados con tendencia á la curación por esclerosis. Steffen (1), Spillmann (2) y Richard (3), para no citar más que á los autores de trabajos clínicos que han adquirido más resonancia, señalan el mismo tipo y lo interpretan también como expresión anatómica de una resistencia espontánea, á lo que añade Richard, pero insuficiente, y á lo que creo puede añadirse todavía, pero susceptible de ser exaltada por medio de antígenos.

En efecto, todos los casos de este tipo que han sido tratados por mí con diversas tuberculinas han obtenido grandes beneficios del método y á ninguno he visto empeorar con él, siendo ya bas-

(1) «Uber Blutbefunde bei Lungen tuberkulose.» Dtsch. Archiv. | Klinik Med., Feb., 1910.
(2) «Analyse quantitative et qualitative du sang dans la tuberculose.» Soc. Biologie, 1906.
(3) «Le sang des tuberculeux, Recherches hématologiques.» Province Médicale, Mai 1908.
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Artículos originales

LA NEUROTROPIA DEL SALVARSÁN
COMENTARIOS Á DOS CONFERENCIAS DE BENARIO
POR EL DR. UMBERT
Miembro correspondiente de la Sociedad Francesa de Dermatología y Sifilografía
Médico del Hospital de la Santa Cruz

Rivalidades completamente ajenas á los fines científicos han colocado la cuestión del salvarsán en terreno lleno de peligros. Desde un principio se marcaron dos campos que siguen acogiéndose con igual fruición los hechos y argumentos más deleznables para llegar á conclusiones completamente opuestas, pues si para unos el salvarsán es la solución del problema de la sífilis, los otros están á punto de provocar una medida legislativa que prohíba el uso del medicamento de Erhlich.

Apenas si hay quien, inspirado pura y simplemente por la observación clínica, sin prejuicio de escuela ni nacionalidad, se atreva á publicar sus conclusiones rechazando como sospechosas las de aquellos recién venidos á la sifilografía que, sin experiencia de la sífilis ni del mercurio, daban por definitivas conclusiones fundadas en un número escasísimo de casos seguidos durante un corto tiempo.

La precipitación de unos y otros ha sido tan manifiesta, que el caso que sirvió de punto de partida á la idea de que el salvarsán inyectado á la madre ó nodriza obraba sobre el recién nacido por medio de la leche, fué publicado con tal rapidez que no se tuvo tiempo de hacer constar que el niño falleció cuando sólo tenía 15 días.

En sentido opuesto se han publicado distintos casos de muerte después del salvarsán, sin tener cuidado de eliminar aquellos que al ser inyectados se hallaban en estado de caquexia ó ya agónicos, y dejando sólo al salvarsán la responsabilidad de los casos de Hoffman y Jaffé, Leven, Kauvengiesser, Ahukvist y Fischer,
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caso, en el cual para aceptar su interpretación sería necesario admitir que la inflamación radicular esperaba el acicate dado á los treponemas por la inyección de salvarsán. Nosotros creemos que si no le hubiéramos inyectado el «606», nuestro cliente no habría sufrido su radiculitis, porque antes de la inyección no tuvo síntoma de ella, y porque la siguió casi inmediatamente y sin ir acompañada de recidiva ni manifestación ninguna cutánea, visceral, etc. Por lo demás, Benario alude á un caso en que ocurrieron estos accidentes en el período terciario, y cita ocho recogidos en su investigación.

En cuanto al largo tiempo transcurrido entre el momento de la inyección y el de la aparición de los trastornos nerviosos, no significa nada, porque aunque se ha demostrado que el arsénico del salvarsán empieza á eliminarse pocas horas después de la inyección, no sabemos si puede herir alguno de los tejidos del nervio súbitamente y de modo que los fenómenos clínicos tarden en manifestarse. Lo que es del arsénico inyectado no lo sabemos de un modo definitivo y completo, no siendo por consiguiente prudente basar demostraciones con pretensiones de definitivas sobre tal ó cual suposición basada en datos incompletos. Se sabe que alguna cantidad de arsénico queda retenida en el hígado ó quizás en el nervio mismo, y que sigue eliminándose hasta un año después que fué inyectado. No hay tampoco paralelismo entre el arsénico de la sangre y el urinario, y se sabe que la eliminación se hace con intermitencias (Fischer, Bernier).

La naturaleza de los trastornos nerviosos causados por el arsénico es siempre atrófica, según Benario, lo cual estaría en contradicción con el carácter de los accidentes que estudiamos, cuya naturaleza es evidentemente inflamatoria. Tampoco en esto está en lo cierto Benario, pues su argumento queda contestado recordando el carácter evidentemente irritativo de los zonas arsenicales, los cuales aparecen y evolucionan de modo tal, que no deja lugar á dudas sobre el verdadero carácter de su patogenia y curan generalmente sin dejar trastornos anestésicos ni dolorosos durables y sin que la actividad motora haya disminuido en lo más mínimo, prueba todo ello de que no hay atrofia.

Publicamos un caso de accidentes en el acústico, en el cual nada permitía sospechar la sífilis. Ignoramos si hay algún otro, cosa que no nos extrañaría, sabiendo como sabemos que es en España y gracias al Dr. Azua, de Madrid, donde se han inyectado más enfermos no sifílicos. Con efecto, dicho maestro, demostrando los buenos efectos del salvarsán sobre el líquen planus, de Wilson, nos ha animado á ensayar el salvarsán en afecciones no sifilíticas. En el extranjero se ensayó con escaso resultado contra la lepra, al mismo tiempo que lo hicimos nosotros en el
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Hospital de la Santa Cruz, y si posteriormente se ha hecho contra el líquen, donde da buenos resultados, y contra otras enfermedades, hemos de esperar que se publiquen las conclusiones.

En resumen, este caso fortalece de un modo definitivo nuestra opinión, pues suponemos que no se nos exigirá que demostremos que tal individuo no fué sifíltico, por ser esto científicamente imposible.

En cuanto á la poca intensidad de las dosis, argumento también de Benario, las cuales, según él, no pueden conseguir la esterilización completa, hemos de responder que tales esterilizaciones no se obtienen ni con las dosis grandes (0·60), y que nuestros enfermos recibieron más de 0·40 gs. Por lo demás, ocurre lo mismo con los casos publicados por Azua y muchos extranjeros.

Respecto á que se observaban iguales fenómenos con el Hg., no podemos decir sino que nunca lo vimos ni nadie acusó al Hg. de tales accidentes. Cuando ocurría que un enfermo presentaba fenómenos nerviosos, se atribuían á la sífilis y cedían por el mercurio de un modo que no deja lugar á la interpretación de Benario, y, en todo caso, repetimos que eran muchísimo menos frecuentes é intensos que desde que usamos el salvarsán.

La estadística que expone Benario en su memoria sobre «las recidivas sifílticas nerviosas», no tiene ningún valor, pues lo único que prueba es que la sífilis es capaz de producir en el período secundario, trastornos en el funcionalismo de los nervios craneales, cosa de la que nadie duda hace ya mucho tiempo. Tampoco dudamos de que las tales recidivas son posibles aun después de una ó más curas de mercurio, porque generalmente no se ha tenido la pretensión de que con ellas se esterilizase completamente el organismo. Lo que se deduce de la estadística de Benario es: 1.º Que contrariamente á su afirmación los fenómenos nerviosos de la sífilis no pasaban desapercibidos de los sifilógrafos, á pesar de que, según él, los enfermos no se observaban con tan rigurosa minuciosidad; y 2.º Que á pesar de sus esfuerzos, sólo ha encontrado en la literatura 10 casos, que no pueden ser atribuidos al salvarsán, por la razón de que no se había inyectado. En estos 10 casos hay algunos que habiendo presentado accidentes meníngeos, traducidos clínicamente entre otros por síntomas de parálisis ó irritación de los nervios craneales, han curado por el salvarsán, cosa en nuestro concepto natural y mal interpretada por Benario, pues no se trata sino de que tales accidentes eran de causa treponémica, y esta causa fué combatida y anulada por el salvarsán, como lo hubieran sido también con más lentitud por el mercurio, sirviéndonos de prueba los casos de Haller (3 y 4) y el de Azua, en que
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los fenómenos disminuyeron espontáneamente ya antes de que se inyectara el salvarsán. Además, antes de 1909 nadie consideraba como incurables estos trastornos, que no fueron combatidos nunca de otra manera que con el mercurio.

Hace notar Benario que los trastornos á que nos referimos son notados únicamente en ciertos países, ironía sin efecto, puesto que igualmente puede decirse que únicamente no son notados en ciertos otros. Es verdad que Arunig, Duhot, Fouchèe, Gennerich, Frühauf, Doerr, Klingnuller y Neisser, no los habían notado en la época á que Benario se refiere, pero nosotros hicimos 300 inyecciones sin notarlos tampoco. En cambio, fenómenos iguales han sido vistos por Fuiger, Vehselmann, Kowaleski, Fischer, Azua, Vilanova, Rille, Spiehoff, Urbandictz, Matzenauer, Werther, Stern, Bettmann, Meyer, Walterhöffler, Makrocki, Muoha, Fischer, Zernier, Sicard, Bizard, Guttmann, etc.

Benario deja á un lado, sin dar la razón de ello, los casos en que estos trastornos ocurrieron en enfermos con sífilis latente y terciaria, precisamente los más interesantes, y acusa en otros casos la edad, el alcohol y tabaquismo, causas indudables de intoxicación, pero que no pueden aclarar definitivamente esta cuestión.

Para él y los que como él opinan, hay que distinguir dos clases de accidentes, benignos los unos como debidos á la reacción de Hexhemier, é intensos los otros que son debidos á un foco de treponemas refugiado en los canales óseos craneales, por los que pasan los nervios de esta región. Los primeros serían debidos á la reacción de Hexhemier, y los segundos se explicarían con decir que, no llegando el salvarsán á aquellos sitios ó siendo insuficiente la dosis, los treponemas que quedan vivos provocan periostitis de los canales que comprimen los nervios, explicación que es de Ehrlich, y que teóricamente no puede rechazarse, pero que no explica porqué se presentan ahora más á menudo estos fenómenos, ni porqué se presentan lo mismo con dosis de 0·40 que de 0·60, es decir, con dosis medias y grandes, capaces, á su juicio, de esterilizar en gran parte.

Además, los casos de neuritis irritativas en nervios que no transcurren por desfiladeros óseos, como ocurre en nuestra caso 3.º, en el caso de Walterhöffler que se refiere al peroneo, y á los de Bettmann, Meyer, y nuestro, de erupción zosteriforme, esta explicación es en absoluto inaplicable. A lo más podría aceptarse para ellos la suposición que otros hacen, de que el salvarsán exalta en ciertos casos la virulencia de focos infecciosos latentes, ó la de que el medicamento crea en los nervios un estado de receptibilidad; pero estas teorías tienen todavía menos probabilidades que la que sostiene Benario.
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Después de haber expuesto las dudas que tenemos sobre la validez de los argumentos de Benario, para demostrar que los trastornos nerviosos ocurridos después de las inyecciones de salvarsán no pueden ser atribuidos al medicamento, expondremos los fundamentos de nuestra opinión, completamente opuesta.

Reconocemos que antes del «606» se habían ya observado fenómenos parecidos, y claro está que debían ser atribuidos al virus sifilítico, hoy treponema de Schaudin, pero es indudable que eran más raros. En más de 150,000 enfermos sifilíticos vistos, aunque muchos no seguidos por nosotros, habíamos observado todas las formas posibles de sífilis, incluso fenómenos meníngeos secundarios, y sin embargo, los casos relatados nos sorprendieron por su intensidad, por la particularidad de presentarse sola y exclusivamente en personas que habían recibido el salvarsán y por la tendencia especial á lesionar el acústico. Ya sabemos que este argumento no es rigurosamente científico; pero para negarle todo valor, sería preciso negarlo á cualquiera otra deducción práctica, basada únicamente en la experiencia. Post oc ergo propter oc, no es un método lógico ni infalible, pero eso no quiere decir que sea absolutamente inútil en la inducción. Cuando Galvani observó el primer fenómeno eléctrico, aplicó aquel razonamiento, y como se repitió cuantas veces se puso en condiciones, dedujo que existía una relación, y bien pronto fué demostrada.

Por lo demás, sabiendo que el salvarsán era compuesto arsénical, el hecho no pareció insólito, puesto que todos los compuestos ensayados anteriormente habían demostrado análoga neurotropia. Desde el arseniato de sosa al ácido arsenioso, pasando por el atoxil, arsacetina y arsено-fenilglicina, todos habían demostrado su afinidad para los nervios, afinidad que se manifestaba no de un modo fatal y constante, sino en ciertos y determinados casos, cuyas circunstancias especiales nos son completamente desconocidas. Esta toxicidad nerviosa es una cualidad propia de los arsenicales, y la gloria de Ehrlich consiste precisamente en haberla neutralizado casi por completo, inventando cuerpos cada vez menos tóxicos y más parásitotropos.

La simetría frecuente de estos fenómenos supondría la existencia de dos focos treponémicos, uno para cada nervio, lo cual no deja de ser extraordinario, á menos que se quiera explicar la simetría por simpatía funcional entre nervios homólogos. Reconocemos, sin embargo, que esta simetría, que no es consistente, pero es común, sobre todo por el auditivo, manifiéstase con mucha menos frecuencia para el facial motor, ocular común y patético, que aparecen generalmente paralizados de un solo lado.