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una consecuencia de la falta de desarrollo del oráneo por prematura osificación de las suturas, ó, finalmente, entran ambas causas en la producción de la misma? Se comprende que tan sólo aceptando una de las dos últimas hipótesis resulta racional la craniectomía, ya que el único efecto de esta operación ha de ser el alivio de la compresión que la bóveda craneana ejerce sobre las regiones subyacentes del cerebro, compresión que, al par que su funcionalismo, ha de alterar forzosamente su nutrición.

Aceptadas las premisas de que gran parte de los trastornos que á la microcefalia caracterizan, son debidos á lesiones de los centros Rolándicos, y de que estas lesiones son principalmente debidas á la compresión ejercida sobre ellos por la cubierta ósea, la idea de la craniectomía se desprende lógica y naturalmente.

Lannelonge presentó en Julio de 1890 á la Academia de Ciencias de París, la observación de una niña microcefálica á la que había practicado, en 9 de Mayo del mismo año, la craniectomía linear por virtud de la que resultó mejorada notablemente. En la misma sesión, Verneuil habló de otra operación practicada ocho días antes por el mismo cirujano mencionado, acerca del éxito de la cual no pudo decir sino que el estado de la enferma inducía á esperar el mismo resultado que de la anterior. En el Congreso de cirujanos franceses celebrado en París, en Abril de 1890, el mismo Lannelonge presentó, acerca de este asunto, un trabajo basado en 25 operaciones practicadas, una de las que había terminado por la muerte por septicemia aguda y la mayoría de los restantes habían mejorado notablemente. No se presta tanto al optimismo una estadística publicada por Mr. W. Keen (1), de Filadelfia, que comprende tres casos suyos y menciona, además de los dos primeros de Lannelonge, otros de Mc-Climtock, Gers-ter, Sachs y Wyeth, y cita dos (Bauer y Trimple) en los que se practicó la trepanación simple. Entre los primeros fallecieron dos casi inmediatamente después de la operación por «desfallecimiento del corazón».

En la reunión anual de la Asociación Médica Británica, celebrada en Bournemouth, en Julio de 1891, V. Horsley leyó un precioso trabajo dando cuenta de dos casos por él operados, uno de ellos con éxito notabilísimo, y otro, en que la porción ósea levantada fué mucho más extensa, que falleció de violenta pirexia producida por la influencia del traumatismo operatorio sobre los centros termotáxicos, creencia justificada por el hecho de que la autopsia no reveló nada anormal en la dura-madre ni en los tejidos seccionados, y el que la elevación de temperatura se inició ya en el momento de la operación.

(1) International Journal of Medical Science. June, 1891.
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Dicho lo que antecede paso á relatar un caso relacionado con este asunto, y cuya exposición constituye el motivo principal, por no decir el único, del presente artículo.

A primeros de Octubre de 1891, ingresó en la cama núm. 5, de la sala de San Quintín, anexa á mi visita en el hospital de Santa Cruz, la niña M. A., de 5 años de edad. Habíala pocos días antes visto en la consulta del Dispensario del mismo Establecimiento á donde la trajo su madre para colocarla en el Hospital ó en otro asilo, pues constituía para ella, obligada á trabajar, una carga insoportable. Le manifesté mi opinión de que se trataba de una enfermedad incurable, á no ser que quisiera exponerla á una operación cuyo éxito era dudoso, tanto bajo el punto de vista de una muerte inmediata por efecto de la misma, como bajo el de una posterior mejoría. No quise que resolviera nada en aquel momento sino que se tomara un plazo para reflexionar y consultar á quien mejor le pareciese.

Pocos días tardó en volver con su marido, bien decididos ambos á que se operase á su hija.

Antecedentes. — Nació del primer parto y fué amamantada por una nodriza hasta los 11 meses. Durante éstos sufrió, según dicho de la nodriza, dos ó tres ataques convulsivos sin que se pudiese fijar su fecha precisa ni las circunstancias que les acompañaron. Fué devuelta á su madre á los 14 meses, y desde entonces no ha tenido ningún nuevo ataque. Su madre ha tenido posteriormente otros tres hijos completamente sanos. No hay antecedente alguno neurósico ni diatésico. Estado á su ingreso. Cráneo: Son notables las alteraciones de la cara, y la deformación del cráneo es verdaderamente típica. Imaginando un plano apoyado por delante en el punto glabelar (entrecejo) y por detrás en la eminencia occipital, queda limitado lo que constituye la bóveda craneana. Por medio de otro plano aproximadamente vertical pasando por el vértice se divide la citada bóveda en dos partes, una posterior formada por el occipital y parte de los parietales, y otra anterior constituida por los parietales y el frontal. Ahora bien, la parte posterior de la bóveda es en nuestra enferma normalmente configurada, no obstante la deformación de la porción anterior que, en lugar de la esferoidea, reviste la forma apilonada característica. La frente está deprimida (fuyant), desaparecidas por completo las eminencias frontales, y los parietales se encuentran en la línea media formando un arco ojival más pronunciado á medida que se va adelantando desde el vértice, en donde todavía la curva del arco es redondeada y perfecta. La piel del occipucio está desprovista de pelo por efecto del roce producido por los continuos movimientos de la cabeza que no puede levantar de la almohada. Cara: Sin expresión en su conjunto, la ceja derecha
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algo más baja por la deficiente acción del músculo frontal de este lado, los ojos en estrabismo convergente, el párpado superior derecho algo caído, y el surco naso-labial casi borrado. Por la comisura labial derecha desviada algo hacia abajo, escapa babeando la saliva, y los labios entreabiertos dejan ver los incisivos separados y casi rudimentarios; bóveda palatina algo hundida. Tronco y miembros: Espalda derecha más baja y muñón del hombro, aunque poco, visiblemente atrofiado, lo mismo que el brazo y miembro inferior del propio lado. Los movimientos del brazo izquierdo son bastante libres y enérgicos; los del brazo derecho son más débiles e incoordinados. Las piernas se mueven en la cama, pero la niña no puede andar ni siquiera tenerse en pie. La incoordinación de los movimientos, sobre todo los del brazo derecho es tal, que no puede coger un objeto sino después de largos tanteos, que terminan casi siempre cogiéndolo con la mano izquierda. La agudez sensitiva no ha podido ser investigada por las condiciones de la enferma, pero parece estar bastante embotada. Los órganos de los sentidos son normales. No puede tomar los alimentos por sí misma, pero puestos en la boca los traga perfectamente y con apetito voraz. No habla; aparte de un he-e-e gutural y prolongado, no pronuncia, y aun muy confusamente, más que contadas palabras, papa, máma, y alguna otra. La micción y defecación parecen ser voluntarias, pero no avisa nunca cuando siente necesidad de ellas. Conoce á sus padres, pero no les demuestra gran apego. Tendida en la cama, están en continuo movimiento la cabeza, brazos y pies, que sólo permanecen tranquilos cuando duerme. Pulmones y corazón normales; pulso pequeño y frecuente.

Practiqué la operación en 21 de Octubre con el concurso de los doctores Freixas y Bartumeus. Afeitada y lavada la cabeza con agua jabonosa y después con solución de bieloruro y previa cloroformización, incindií el cuero cabelludo en la línea media y prolongando la incisión por ambos extremos hacia el lado izquierdo, circunscribí un colgajo que fué disecado y doblado hacia abajo, cayendo encima del pabellón de la oreja. Después de incendir y legrar el periostio de la porción de hueso que había de ser separada, fijé la trefina en el punto más culminante de la prominencia parietal y extraje una rodelá de hueso de unos 14 milímetros de diámetro, y luego otra igual un centímetro y medio por delante de la sutura fronto-parietal izquierda. Reunidas por medio de la sierra las extremidades de los diámetros verticales de ambas aberturas, con unas pinzas fuertes levanté la tira ósea comprendida entre los surcos abiertos por la sierra. Resultó así separada en conjunto una tira de hueso de 14 milímetros de anchura y siete centímetros de longitud. Esta hendidura, si los
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cálculos eran exactos, debía caer precisamente encima de las circunvoluciones frontales y parietales ascendentes quedando, por lo tanto, libres de compresión los centros en ellas situados, incluso el de la palabra. No hubo apenas hemorragia; lavóse cuidadosamente la herida con solución de bicloruro, suturóse con seda y cubrióse de yodoformo y gasa al bicloruro. Durante la operación hubo de suspenderse dos ó tres veces la inhalación de cloroformo, pues el pulso ya naturalmente pequeño se hacía en algunas ocasiones imperceptible. Disipados los efectos de la anestesia que duraron algunas horas, la niña quedó tranquila y bastante despejada. Al día siguiente, encontróse el apósito algo manchado por serosidad sanguinolenta, lo que obligó á cambiarlo encontrándose la herida en buen estado. El segundo apósito se levantó el día 29 (seis días después de la operación), encontrándose la herida curada en toda su extensión y pudiéndose separar todos los puntos de sutura. Durante estos días y los ocho que siguieron, observáronse en la niña cambios que parecieron á todos de buen augurio. Estaba quieta en la cama y había cesado el no interrumpido vaivén que antes agitaba su cabeza. La fisonomía tenía más expresión, debido principalmente á que había desaparecido por completo el estrabismo que afectaba á ambos globos oculares, y la mirada resultaba por esto más fija e intencionada. Su reír era más sonoro y menos monótono, las manos estaban más fijas y sus movimientos eran indudablemente más coordinados; la hermana que la cuidaba decía que era mucho más gobernable y que era indudable que tenía más seguridad en la prensión.

El día 9 de Noviembre encontróse á la niña algo febril. Atribuyóse el trastorno á algún desarreglo gástrico sin importancia, pero al día siguiente, á pesar de un tratamiento apropiado, la fiebre era más alta y había persistente modorra y vómitos casi incoercibles. Levantóse el apósito y se encontró la herida ya fuertemente cicatrizada y por completo indolora toda la región interesada por la operación. No tardaron en venir á aclarar todas las dudas algunas manchas que permitieron formular muy pronto el diagnóstico de viruela (1). Corrió sus diversos períodos, siempre en grave estado, hasta que al fin del período de desecación sobrevino una violenta congestión pulmonar que acabó con ella en 23 de Noviembre.

Autopsia. — La herida operatoria estaba completa y sólidamente cicatrizada; disecado el cuero cabelludo del lado izquierdo

(1) Tengo establecida en la visita á mi cargo, la costumbre de hacer inspeccionar á todas las niñas que ingresan para hacerlas vacunar si no lo están. Esta vez, por excepción, no se cumplió la orden, dando lugar á este hecho que no me perdonará nunca.
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de la cabeza, encontróse que en todo el espacio de la hendidura operatoria estaba firmemente adherido á la dura-madre. Las circunvoluciones subyacentes completamente normales y sin el más pequeño cambio en su vascularización y textura. Nada de particular en el resto del encéfalo.

Si fuera permitido sacar conclusiones de un solo caso, yo diría que del que acabo de exponer deduzco que la operación no es tan peligrosa como á primera vista parece, y que el resultado logrado esta vez, aunque insignificante por causa de los cortos días transcurridos desde la operación, es suficiente, sin embargo, á mi entender, para animar á nuevos intentos encaminados á corregir, aunque sólo sea en parte, la suerte misérrima de los microcefálicos. Sobre todo, si se tiene en cuenta que se trata de una enfermedad para la cual parecían escritas las fatídicas palabras: lasciate ogni speranza.

DURÁN.
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DE TUBERCULOSIS

Con seguridad puede decirse que en el momento actual, y aun desde hace bastantes años, el asunto que más domina la atención de los médicos es la tuberculosis con sus múltiples derivaciones á la Patología, á la Terapéutica y á la Higiene, y aun llegando á constituir un problema de economía social de gran interés para los estadistas al ser considerada como gravísima pandemia que significa una verdadera sangría suelta de fuerza y de dinero, no despreciable hasta para los pueblos más ricos y vigorosos.

Ya no es preciso apelar á números y estadísticas para sentar el hecho vulgar y tristemente evidente de la muchedumbre de vidas segadas en plena eflorescencia; sumandos de trabajo y prosperidad que, como partidas fallidas, se escapan del haber humano apenas terminado el período en que figuraran como cifras onerosas en la columna del debe, representado por lo que el desarrollo y cultivo de cada generación nueva cuesta á los que la preceden.

Si fuese la tuberculosis enfermedad fácilmente curable, si encontráramos medios para alcanzar la mayor parte de veces la restitución de la salud, perdería el problema sus negruras y aun toda su importancia. Pero si bien existen hechos numerosos en que apoyar con seguridad la afirmación de que á veces las lesiones tuberculosas retroceden y sanan, la verdad es que tan venturosa terminación de la que nos hablan mucho más las autopsias que la clínica, no nos deja tranquilos, y sin duda por esto, al par que la corriente de labor intensísima dirigida al perfeccionamiento de la terapéutica antituberculosa, dibújase otra corriente paralela no menos fuerte y caudalosa encaminada al descubrimiento de su profilaxis. Ambas corrientes se influyen una en otra y en muchos puntos sus aguas se acercan hasta confundirse; que lo que valiese para desalojar al enemigo, pudiera ser también eficaz para evitar su ataque, y viceversa. Tanto es así, que no son pocos los que esperan que ha de ser una sola la tan buscada solución, y que ha de consistir en hacer imposible la estancia del germen tuberculoso en el organismo humano. Conclusión que á fuerza de ser severamente lógica, cae dentro de la más bondadosa é inocente perogrullada.

Pero aunque las dos corrientes de trabajo se influyan y mutuamente se aprovechen, conviene sin duda alguna estudiarlas por separado; único medio de valorar justamente los hechos que
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cada una de ellas, en el sucesivo avance y reflujo de sus aguas, deposita en las sedientas orillas de la medicina práctica.

Al tratar de la profilaxis moderna de la tuberculosis se ha supuesto como fundamental la idea de su contagiosidad, profesada en otros tiempos, negada después durante larguísimo período y dominando finalmente desde que el descubrimiento de su origen parasitario vino á quebrantar el concepto histológico del tubérculo. Porque si es lo más lógico al establecer los medios para combatir á una enfermedad atender principalmente á sus causas para eliminarlas, una vez demostrado que el proceso fínico está constantemente ligado á la implantación y proliferación en el seno del organismo de un bacilo específico, era lo más sencillo establecer como principio de defensa la destrucción en lo posible del bacilo ó evitar al menos que desde sus grandes viveros representados por los tísicos pase á invadir nuevos organismos sanos. La experiencia médica que aseguraba que era el contagio sólo muy liviana causa del actual incremento de la tuberculosis, hubo de callar ante lo rotundo de los hechos de laboratorio.

Conocíamos finalmente el cuerpo del delito y los medios fáciles de exterminarlo, y la lucha antituberculosa pudo reducirse á términos de gran simplicidad, limitándose á proclamar la guerra santa contra el microbio, sin cuidarse siquiera de evitar que en sus episodios degenerara en guerra, ya no tan santa, contra el infeliz tuberculoso. Ha sido fortuna que los médicos prácticos, esto es, los médicos de hombres enfermos, aun sin atreverse á discutir la doctrina, han hecho lo posible para suavizar piadosamente sus consecuencias, y así, lo que debió ser código marcial severísimo, lo han convertido en un siempre y para todos amable reinado de la limpieza.

Al ser humanos, estuvimos también científicamente acertados, tanto, que los mismos hechos de laboratorio, ya más fríamente analizados han venido á darnos la razón. Hoy día se pone por muchos en tela de juicio, si el famoso bacilo de Koch es en realidad el agente de la tuberculosis ó si son varios bien distintos ó, aun, si puede también ser producida por saprofitos que en un momento dado y por modos y causas desconocidas pasan de huéspedes inertes á ser virulentos enemigos. Prescindamos de esto que, á resultar cierto, podría convertirse en formidable alegato contra la especificidad microbiana, piedra fundamental de su valor etiológico. Pero no hay necesidad de salirse de la cerrada ortodoxia de antaño para poner en duda la utilidad y eficacia de la ruidosa estrategia anticontagionista. A pesar de todo, cientos y miles de tuberculosos nos rodean en todas partes: por sus secreciones y
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excreciones lanzan miriadas de microbios que siembran el suelo, flotan en la atmósfera y se depositan en toda clase de objetos y alimentos. Y sin embargo, la mayor parte, la inmensa mayor parte, vive indemne y prospera en medio de este mar de destrucción. Sólo alguno que otro va cayendo sin que se haya expuesto más que el resto á los riesgos del contagio. Y esto también son hechos, hechos atestiguados por los cinco sentidos y sin auxilio de aumentos de mil diámetros.

Si el bacilo infectante obra sobre todos los hombres casi constantemente y sólo algunos —relativamente pocos— son infectados, es de sentido común deducir que, sin negar que aquél sea el sine qua non en el conflicto morbosso, prácticamente ha de darse la mayor importancia á la vulnerabilidad del individuo atacado.

Contenida dentro de los límites á que la ha sometido la discripción de los clínicos, no puede decirse en justicia que la idea del contagio de la tuberculosis haya sido positivamente perjudicial; antes al contrario, ha sido un incentivo para la introducción de prácticas y costumbres de higiene siempre favorables á la conservación de la salud. Todo aquello que material ó moralmente podía redundar en contra del tuberculoso ha sido felizmente desatendido, con grave escándalo de los flamantes Licurgos endurecidos en la fría obscuridad de los laboratorios.

Pero aun así reducida la campaña anticontagionista á la amena redacción de circulares, cartelitos y aleluyas de dudosa utilidad, ha producido por modo negativo un grave daño. Corriendo inocentemente tras el microbio, hase olvidado y hecho que se olvidara demasiado al individuo y sus resistencias ante el ataque que á todas horas le acecha. Vigilando al enemigo de afuera, se ha descuidado la fortaleza por dentro; defendiéndose del contagio de la tuberculosis, se ha despreciado el peligro de volverse tísico, como decía el vulgo empleando esta vez el reflexivo con verdad insuperable.

La profilaxis de la tuberculosis es asunto que por motivo de su inmensa trascendencia social no puede ser breve y eficazmente resuelto dentro del recinto de la Ciencia médica. Intervienen en la solución multitud de intereses, de leyes, de costumbres, de creencias y hasta de sentimientos; y la afirmación que sale completa y rotunda de una discusión de Academia ó de Congreso, necesita que se sostenga verdadera é intacta durante años y años para que llegue al fin á imponerse en la conciencia popular. No ha llegado á implantarse todavía en ella, después de treinta años, la convicción de la contagiosidad de la tuberculosis, pero es indudable que aquella anterior seguridad de que era la robustez
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orgánica la mejor defensa, ha sufrido lamentable quebranto. Y es porque la muchedumbre, docta é indocta, no sigue paso á paso los avances y correcciones de la doctrina médica, y no llega, por lo tanto, á alcanzar las sutilezas de esta cambiante valoración que en la tuberculosis se señala al agente infectante y al individuo infectado. Así ha ocurrido que entre la convicción antigua y la nueva que ha querido en vano imponérsele, se ha quedado en un estado intermedio de confusión y de escepticismo. Y los mismos poderes públicos á los que una racional lucha antituberculosa, verdaderamente necesaria, ha de imponer pesadísimos deberes, han encontrado en el contagio una fácil tangente que no requiere gran cosa más que papel para decretos y personal para oficinas.

Dándole un valor positivo que á mi entender no tiene, un muy estimado amigo mío, ilustradísimo compañero, el Dr. Bassols y Prim, hablaba en estas mismas páginas de la REVISTA, de la conveniencia de una revisión de este asunto de la contagiosidad de la tuberculosis, sin duda con la esperanza de contener con ella ciertos excesos de la campaña anticontagionista. Creo sinceramente que no es necesaria; después de la inundación bajan ya las aguas, y, naturalmente, quedarán á no tardar reducidas á su cauce normal. Toda vez que la contagiosidad de la tuberculosis no puede negarse de una manera absoluta, vale más que siga esta idea en la conciencia popular imponiendo prácticas indudablemente saludables. Una nueva discusión de este punto resultaría desastrosa para el prestigio de la Medicina y aun más para la eficacia de una racional Higiene.

Lo que sin duda conviene es recobrar el tiempo perdido y orientar nuestros esfuerzos hacia una acción más positiva, dirigida á fomentar todo aquello que contribuya al acrecimiento de las resistencias y á eliminar, aunque sea cruelmente, todo aquello que en la fiebre de la vida moderna contribuye á nuestra decadencia. En una palabra, volver á nuestra vieja canción de hace veinticinco años.

Establecido el origen parasitario de la tuberculosis, no se podía dejar de pensar en encontrar la manera de oponerse á ella con medios proporcionados por la bacteriología, ya utilizándolos como curativos, ya como profilácticos. Es en este punto precisamente donde se confunden la corriente terapéutica y la higiénica. Dejemos para más adelante la primera, verdaderamente importante, y limitémonos ahora á la segunda.

A decir verdad, los esfuerzos dirigidos á obtener una invulnerabilidad para la tuberculosis por medio de productos bacteria-