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LA AFECTIVIDAD EN LA DEMENCIA PRECOZ

La demencia precoz, entidad pática de reciente ingreso en la psiquiatría (1899 Kraepelin) como agrupación sindrómica diferenciada, ha adquirido en estos doce años, merced á los estudios de que ha sido objeto, tal desenvolvimiento y han sido los extremos que la integran objeto de tan minucioso estudio, que cuanto con ella se refiere interesa tanto á los alienistas como á los psicólogos, pedagogos, magistrados y médicos prácticos, toda vez que la demencia precoz es de las afecciones que por sus lesiones mentales realiza verdaderas disecciones que permiten estudiar aisladamente los elementos esenciales de la vida psíquica; por la aparición frecuente durante el período escolar engendra errores en los educadores (la mayoría de estos enfermos jóvenes, son considerados como anormales, viciosos, mal educados, perezosos, tercos, etc., y son objeto de desprecio, burlas y castigos).

La debilidad mental de esta psicosis juvenil, engendra un terreno fértil para la germinación de trastornos productores de inmoralidades, crímenes y delitos diversos, y al ser considerados estos enfermos como simuladores á pesar de los caracteres morbosos de los actos médico-legales; la cárcel, la casa de corrección y la penitenciaria militar albergan á estos alineados, cuando las puertas de la casa de salud debieran ser las únicas abiertas para estos infelices, en los que los errores judiciales y médicos se evitarían fácilmente si con mayor frecuencia se llamara la atención de magistrados, médico-legistas y médicos militares hacia la frecuencia de los trastornos morales en la demencia precoz.

Claro que en esta forma pática-mental, lo propio que en la Parálisis general progresiva, el punto más interesante para los efectos médico legales y sociales, son los elementos diagnósticos precoces, ya que al evolucionar el período prodrómico en plena vida social y hallando estos enfermos entre los excéntricos, originales, neurasténicos, hístéricos, epilépticos, etc., precisa formar el juicio debido, si es posible desde el primer momento y por el primer facultativo llamado á intervenir haciendo así eficaz y útil la acción médica dada la gran importancia del asunto desde los puntos de vista clínico y social.

Desde este punto de vista debe tenerse en cuenta que según el concepto actual de la psicosis que nos ocupa, los caracteres que ofrece pueden subdividirse en: esenciales, secundarios y accesorios.
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Fijaremos como premisas.

Caracteres esenciales: La Demencia precoz es un proceso tóxico de naturaleza especial que lesiona grave e irremediablemente el tejido neuro-epitelial.

— La Demencia precoz es una enfermedad de la juventud y su aparición coincide frecuentemente con las crisis del crecimiento, pubertad y adolescencia.

— La debilidad mental de la Demencia precoz, es una debilidad demencial, una alteración con déficit.

Residiendo su elemento específico en la precocidad de las lesiones afectivas; estas lesiones son predominantes y constantes.

Caracteres secundarios: Dependen de las alteraciones afectivas y de la intensidad del proceso tóxico.

Por su importancia distinguiremos: Falta de paralelismo entre los trastornos de la memoria y los de la afectividad; aparición más tardía y menor intensidad de los trastornos de la memoria y de la inteligencia.

— Trastornos de la voluntad: abulia y frecuencia de los fenómenos dispráxicos. — Predominio de la actividad automática. — Fenómenos catatónicos intensos y permanentes.

De los síntomas accesorios diremos que se hallan representados por los trastornos psico-sensoriales, ofreciendo como carácter principal el contraste que existe entre la intensidad de la actividad delirante y alucinatoria y la de los estados afectivos.

Es muy cierto que pocas dificultades ofrece en general, habida cuenta de las premisas transcritas, el diagnóstico de la demencia precoz en plena evolución, pues si bien es cierto que la concepción de Kraepelin ha dado origen á la reaparición de discusiones psiquiátricas y ha plantead una porción de cuestiones nuevas, entre las que figura en primera línea la diferenciación diagnóstica entre la demencia y la debilidad mental, no es menos cierto que para las necesidades de la práctica el cuadro sindrómico está en la actualidad suficientemente estudiado para sentar sobre firmes bases una afirmación diagnóstica cuando el síndrome se ofrece á nuestra observación en pleno esplendor. Mas ¿podemos hacer semejante afirmación cuando del periodo inicial se trata? ¿Disponemos de elementos con los cuales sea posible una orientación diagnóstica precisamente cuando tiene mayor interés y trascendencia?

En absoluto precisa afirmar que no, relativamente, y sin ocultársenos las serias dificultades que en determinadas ocasiones ofrece un diagnóstico parecido, es posible contestar con la afirmativa. Sin embargo, los errores diagnósticos son frecuentísimos; sin vacilar afirmamos que, de entre las formas pático-metales, es la que con mayor frecuencia hemos visto confundir con
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otras psico-páticas, y sin hablar de neurastenia, que en general es el diagnóstico que de primera intención, generalmente, se formula, numerosos son los dementes precoces á los que hemos visto denominar melancólicos, histéricos, maníacos, paranoicos, etc.; cuando no, negar la existencia de un trastorno mental y á rarezas de carácter, hábitos viciosos, terquedad, etc., atribuir las manifestaciones de enfermos en los que existían elementos para un diagnóstico firme.

A nuestro entender, ello es debido á que en la demencia precoz adquiere capital importancia, especialmente en el período prodrómico, el estudio psicológico del paciente para valorar debidamente la sintomatología, y de este examen psicológico desentrañar, hasta donde sea posible, cuanto con la afectividad se relacione, ya que, según hemos tenido ocasión de comprobar repetidas veces, el factor afectividad adquiere capital importancia cuando se trata de formar una orientación diagnóstica en la iniciación del afecto que nos ocupa, tanto más en cuanto es de los que, al no faltar nunca y al dominar la escena desde el primer momento junto con el fondo de debilidad mental que le acompañe, se ofrece á nuestra observación sin hacer precisos otros medios que saber anotar su presencia para proceder á su análisis. Comprobados estos extremos por nuestra práctica manicomial y privada, confesamos, que el factor afectividad nos ha servido de excelente guía en diagnósticos en los que, sin él, sólo una situación embarazosa hubiera sido la resultante de una exploración.

No vacilando en afirmar con Pascal, que en la demencia precoz la decadencia afectiva constituye la lesión principal, afirmación que el propio Kraepelin hace al decir: «La indiferencia de los enfermos en relación á sus afectos anteriores, especialmente por lo que concierne á la desaparición de los sentimientos para con la familia, amigos, etc., constituye el primero y el mejor de los síntomas de iniciación del proceso; pues aun cuando los movimientos de los enfermos son vivaces, ellos no sienten pesares ni alegrías, así como han perdido cuanto se relaciona con deseos, repugnancias, simpatías, etc., viviendo completamente indiferentes á cuanto les rodea.» Cierto que el estudio de los fenómenos afectivos reviste en los alienados grandes dificultades, ya que sólo nós es posible apreciar la emoción fundamental de un sentimiento por las reacciones vaso y psico-motrices, y en la demencia precoz el proceso de incoordinación suprime las vías de exteriorización ó crea disociaciones que lesionan las conexiones con el aparato psico-mímico; mas es indudable que los tres principales escollos que desde el punto de vista psico-motriz derivan, negativismo, parafasia y paramimia, si se tiene en cuenta la psicolo-
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gía afectiva de estos enfermos, pueden salvarse fácilmente, y desde el primer momento, en la mayoría de los casos.

Al proceder al análisis de la afectividad deben tenerse en cuenta: Los sentimientos de familia, los sentimientos morales, sociales, religiosos, estéticos é intelectuales; el miedo, la cólera y la cenestesia.

De ellos el que con mayor detenimiento debe explorarse, por el número é importancia de los datos que puede suministrar, es el sentimiento de familia; sus trastornos se ofrecen en la demencia precoz en el período prodromico y bajo dos aspectos: la antipatía y la indiferencia, constituyendo los mejores síntomas precursores de la misma. La antipatía se presenta bruscamente, independiente de la envidia, celos, etc., y sin causa alguna el enfermo siente una repulsión profunda para con sus padres, hermanos, etc. En una joven de diez y nueve años á quien traté antes de su ingreso manicomial, era tal la antipatía que su madre la inspiraba después de iniciado el proceso, que en repetidas ocasiones llegó al extremo de abandonarla en la calle ó salir sola de casa para no soportar su presencia.

En otro enfermo, joven de veinte años, que cursaba medicina en la capital, la primera manifestación de la enfermedad fué el dejar de escribir á sus padres, por los que sentía una indiferencia absoluta, indiferencia consciente y que el propio enfermo transmitía diciendo: «las relaciones con mis padres originan en mí una penosa aversión y forzosamente he de evitarlas». Con lo que señalaba una alteración sentimental consciente, no rara en el período inicial de la enfermedad que nos ocupa.

El demente precoz es insociable, lo que le diferencia del paralítico general y le aproxima al viejo, si bien en éste la tendencia al aislamiento es engendrada por el deseo de satisfacer tendencias egoístas, mientras que aquél se separa de la vida social para entrar en el mundo de la indiferencia, lo que lleva á veces la desaparición de los sentimientos morales, fenómeno interesantísimo, así desde el punto de vista psicológico como desde el punto de vista médico-legal, y en relación al mismo deben tenerse en cuenta las fugas, robos, prostituciones, atentados y ultrajes al pudor, estafas é impulsiones distintas en las que el enfermo se pone en relación con el código penal.

En síntesis diremos que la lesión afectiva inicial y dominante en la demencia precoz hállese caracterizada por una disminución emocional primaria, constituida por los sentimientos de placer y dolor, de manera que la desaparición del placer moral precede á la analgesia moral, habida cuenta de que la demencia precoz es una desorganización de las fuerzas vitales de la esfera afectiva, una destrucción de la simpatía y del sentimiento de la personali-
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dad, una pérdida de la conciencia, del yo, explicándose los trastornos de los otros sentimientos por la irradiación de estas lesiones cuya tendencia es la de invadir cuanto se halla entre la esfera de acción de la simpatía y de las tendencias egoístas y que por su constancia pueden servir de guía excelente en la era inicial de este proceso. Sentando en conclusión que el estudio de la afectividad en todos los casos en que se sospecha la demencia precoz es de sumo interés y puede ser un precioso medio diagnóstico, no vacilando en afirmar que por su importancia y constante presencia á un tiempo que por constituir á nuestro entender la clave de la psicología del paciente durante el período inicial, deben considerarse las alteraciones de la afectividad (especialmente por lo que al sentimiento de familia se refiere) como ocupando un lugar muy preeminente en el grupo de los caracteres esenciales de la demencia precoz.

E. CONILL MATARÓ.
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Congresos y Academias

DEL EMPLEO DE LOS RAYOS RÖNTGEN
EN EL
EXAMEN DEL SEGMENTO ABDOMINAL
POR LOS
DRES. C. COMAS Y A. PRIÓ
Profesores de Röntgenología de la Facultad de Medicina de Barcelona

EXPLORACIÓN DEL ABDOMEN EN PARTICULAR (1)

1. Aparato digestivo

A. Estómago

La exploración Röntgen del estómago ha modificado completamente el criterio anatómico, fisiológico y clínico que, durante largos años, se había sustentado sobre este órgano. Las primeras tentativas realizadas no proporcionaron resultados apreciables, por la circunstancia de que la mencionada viscosa no proyecta ninguna imagen visible sobre la pantalla, ó sobre la placa fotográfica, si no es recurriendo á ciertos medios artificiales que se han introducido poco á poco en la práctica, perfeccionándose la manera de utilizarlos con ventaja y metodizando científicamente su empleo. Gracias á estos recursos, introducidos á la par que la técnica y los aparatos productores de rayos Röntgen han progresado paralelamente, se posee hoy día un medio de exploración clínica del estómago superior á todos los demás empleados usualmente, á causa de la cantidad y calidad de detalles que proporciona al práctico. De entre todos los autores que se han ocupado de la solución de las múltiples y complicadas cuestiones que presenta este problema, corresponde indudablemente á Rieder el mérito de haber introducido sistemáticamente el empleo de los citados recursos técnicos, sin que esta afirmación pretenda relegar al olvido los trabajos de muchos otros especialistas que han dedicado sus esfuerzos al estudio del tubo gastro-intestinal, y entre los cuales deben mencionarse, como á más conocidos, los

(1) Segunda parte del Rapport oficial dirigido al V Congreso internacional de Electrología y Radiología médicas. Barcelona, 1910.
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siguientes: Holsknecht, Boas, Levy-Dorn, Becker, Rosenfeld, Grunmach, Stefmann, Cannon, Dubois Reymond, Roux, Balthazard, Grädel, Dommel, Jollasse, Gaston-Lyon, Cerné y Delaforgue, Kaestle, Albers Schönberg, Pfhaler, Jonas, Leven y Barret, Rosenthal, Frey, Leonard y muchos otros.

El método de Rieder, basado en el empleo de grandes cantidades de bismuto, es superior á los antiguos métodos clínicos de insuflación, cateterismo, diafanía, administración de líquidos, etcétera, resultando también menos molesto para el paciente (Albers-Schönberg); este método suministra una noción exacta de la topografía y motilidad del estómago é intestinos, de los fenómenos de la digestión, etc., y hace posible el establecimiento de un gran número de diagnósticos diferenciales, siendo de un valor clínico indiscutible para la investigación de numerosos procesos que radican en las vísceras mencionadas ó en sus proximidades. Las experiencias practicadas con animales han demostrado y han contribuido á la más clara interpretación de muchos de los fenómenos gástricos que también se observan en el hombre; los ensayos de Roux y Balthazard (1896), en este terreno, dejaron ya establecidas conclusiones exactas sobre el proceso digestivo. Igualmente los estudios experimentales de O. Kraus (1902) verificados con auxilio de la röntgenografía, resultan sumamente interesantes; este autor califica de crueles, además de inexactos é insuficientes, los procedimientos empleados hasta el presente para la investigación de los fenómenos químicos y fisiológicos de la digestión (vivisección, laparotomía, fistula gástrica, etc.), por la circunstancia de que modifican y alteran las condiciones orgánicas normales. Cita la serie de experiencias practicadas, en Mayo de 1897, por Cannon, de Boston, para el estudio de la fisiología de la digestión, en las que sólo se empleó el examen röntgenoscópico de los animales observados, sin operación quirúrgica ni anestesia.

Estas experiencias resultaron insuficientes á causa de la dificultad de reproducir exactamente las imágenes röntgenoscópicas, resultando que la röntgenografía está más indicada en este caso. Balthazard y Roux la intentaron en vano en los animales; en los organismos superiores las dificultades resultaron todavía más grandes. Kraus verificó en este terreno numerosas experiencias en el Instituto del Dr. Kienböck, de Viena, en ranas, ratas blancas, conejillos de Indias, gatos, etc., tratando de obtener imágenes claras con exposiciones muy cortas. Las proyecciones fueron obtenidas, en las ranas, cada media hora al principio de la digestión, luego cada hora y posteriormente á las dos horas, doce horas y veinticuatro horas, deduciendo el autor de estos trabajos las siguientes conclusiones: La röntgenoscopia no permite alcanzar los
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y comadrona que intervienen en un parto. Teniéndolo en cuenta debe desecharse la afirmación de los asepticistas, de que de toda infección endouterina tiene la culpa el médico ó la comadrona que intervinieron en el parto.

Acepta como más común la infección de origen vaginal, la cual fácilmente se hace ascendente para remontarse: por la cavidad uterina á las trompas, por éstas al peritoneo y determinar las salpingitis y salpingo-peritonitis; por las venas al torrente circulatorio, dando lugar á las flebitis, á las embolias, á las trombosis y á la pióhomia con todas sus manifestaciones septicémicas; por los linfáticos, dando lugar á los flegmones de ligamentos anchos y adenitis pelvianas; por el tejido intersticial, para dar lugar al reblandecimiento del útero y á las pelvi-celulitis. Dice que no puede definir la naturaleza de la infección ni puede describir su sintomatología y se limita á explicar el concepto clínico é importancia para llegar al tratamiento. Considera la infección en clínica como un hecho reaccional que se acusa, por hiperemia, aumento de secreción ó de trasmutación, infiltración de tejidos, dolor, elevación de temperatura, con trastornos locales y generales de más ó menos importancia; unas veces el hecho reaccional queda limitado, otras se disemina con rapidez; unas veces queda limitado á una reacción inflamatoria de defensa y otras está constituida por hechos de absorción séptica ó diseminaciones sépticas; pero siempre partiendo del hecho de infección local, reacción de defensa y producción de elementos sépticos ó venenosos. No obstante á pesar de ser un hecho local producido por agentes conocidos, no puede negarse en clínica la parte que en su evolución toman la virulencia del agente, la alteración de los tejidos, las resistencias del individuo y la manera como se trata desde un principio. Por esto le extraña que habiendo llegado los cirujanos á una conclusión unánime cual es la de atacar las infecciones quirúrgicas localizadas por cauterizaciones, desbridamientos y desagües, los tocólogos y ginecólogos que han llegado á sentar la afirmación de que el útero puede compararse para la infección á una úlcera ó á una herida con linfáticos y venas abiertas, no se atrevan á tratarlo como se trata cualquier llaga ó herida, limpiándola bien, evitando la retención de productos y procurando no producir nuevas irritaciones.

Refiriéndose á la clientela del Hospital de la Santa Cruz, hace notar que tanto por la clase de enfermas que acuden allí, como por las condiciones en que ingresan y la forma en que están instaladas, lo mismo que por la manera cómo han de tratarse, no es posible partir del hecho de asepsia. Son enfermas que ingresan siempre infectadas, por complicaciones más ó menos graves, hechas una porquería, emaciadas por la miseria, por el sufrimiento
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mismos resultados que la röntgenografía; el estómago comienza la secreción algunos minutos después de introducido el alimento; al cabo de media hora esta secreción alcanza á la mitad de la cantidad de alimentos sólidos ingeridos, confirmando la indicación de Pawlow sobre la proporción entre estos dos elementos.

Estos trabajos verificados en el terreno experimental han servido de base á otros estudios y observaciones aparecidos posteriormente, y han dado la mano á las aplicaciones clínicas de la Röntgenología para el diagnóstico de los procesos patológicos del aparato digestivo. Nuestro propósito es de formar una idea sintética de todo lo que se ha realizado sobre el particular, resumiendo cuanto nos ha sido posible conocer en el terreno técnico, anatómico, fisiológico y patológico.

TÉCNICA.—La primera etapa de la técnica röntgenológica, de la exploración del estómago, está representada por la inspección röntgenoscópica, verificada por medio de la pantalla fluorescente. Recurriendo á este medio todos los especialistas procuraron, de una manera constante y como á objetivo esencial, aumentar el contraste de las imágenes difusas de los órganos principales del aparato digestivo, por medio de recursos técnicos que permitieran obtener una mayor transparencia ó una más grande opacidad de las mismas; la obtención de su mayor transparencia, por medio de gases insuflados ó elaborados artificialmente en la cavidad gástrica, fué naturalmente empleada en primera línea, ya que el mismo estómago en ciertos casos se presenta espontáneamente en análogas condiciones gracias al contenido gaseoso que con frecuencia lo hace visible en la pantalla, destacando sobre los órganos más opacos que le rodean. El empleo de este recurso indujo al cateterismo gástrico, y á éste siguió la idea de utilizarlo como nuevo procedimiento exploratorio recurriendo á materiales opacos que permitieran reconocer la forma y posición del estómago al proyectar sobre la pantalla la silueta de la sonda introducida en esta víscera. Finalmente, el uso de ciertos agentes medicamentosos, cuya opacidad pudo reconocerse en casos fortuitos, sirvió de base á un nuevo medio de exploración, consistente en la administración de sustancias químicas determinadas que, rellenando total ó parcialmente la cavidad gástrica, reproducían, gracias á su opacidad, los contornos de la misma.

La segunda etapa está esencialmente constituida por los progresos técnicos aportados en el terreno de la exploración röntgenográfica, apenas empleada en un principio por causa de las dificultades que presentaba, hasta el punto de que no era posible obtener una reproducción fotográfica del estómago sino en casos excepcionales, por cuyo motivo no ofrecía el método ningún inte-