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exposición á \( \frac{1}{3,000} \) de segundo y tomó vistas sucesivas del paso de Venus sobre el Sol y de minuciosos detalles de la superficie solar.

En 1882-83, Muybridge, de San Francisco, por un método bastante diferente, basado en el fenakisticopo de Plateau, que luego vendrá, aplicó los mismos principios al análisis de la deambulación del hombre y otros animales, principalmente el caballo.

Por ese entonces Marey había ideado la cronofotografía en placa fija, que le dió resultados muy interesantes. El método consistió esencialmente en hacer pasar un hombre andando por el campo de un objetivo abierto sobre fondo negro; para evitar la fotografía continua y confusa, un dispositivo especial permitía admitir con intermitencias regulares la luz en la cámara obscura. Según la frecuencia de la iluminación y la rapidez del hombre que anda, se obtienen así imágenes sucesivas en número variable y más ó menos próximas; pero siempre entre lapsos de tiempo iguales, lo cual dice que Marey fué el verdadero fundador de la cronofotografía, porque no sólo obtuvo fotografías con pequeños intervalos, sino que las obtuvo con pequeños intervalos rigurosamente regulares. Como se comprende, es muy reducido el número de fases de un movimiento que caben en una placa fija. Para aumentarlo sin que hubiese confusión entre ellas, Marey ideó la cronofotografía geométrica, sobre la que se insistirá más adelante; pero como también por este camino se iba poco lejos, el ilustre fisiólogo ideó su fusil fotográfico, basado en el principio del revólver de Janssen. La placa, á pesar de ser móvil, permitía escaso número de imágenes, y este inconveniente condujo á Marey á sustituirla por bandas peliculares susceptibles de traslación rectilínea intermitente; como la tira impresionable pudo tener alguna longitud, el problema de la cronofotografía halló en Marey la solución. Con precisión extrema aplicó su método al estudio del vuelo de las aves, de la natación de los peces, de la marcha, la carrera y el salto humanos, de los movimientos del corazón y la circulación de la sangre en los vasos, etc., etc.

Posteriormente, A. Londe ha aplicado la cronofotografía á la fotografía médica.

Cerramos este primer inciso recordando á Sebert, que ha estudiado cuestiones referentes á balística; á Angot, que nos ha ilustrado sobre ciertas masas nebulosas tan ligeras que se confunden con el azul celeste, y á Trouvelot, que nos ha enseñado curiosísimos detalles sobre la forma y la duración del rayo y de la chispa eléctrica, pues son pormenores que, según se ve, están íntimamente relacionados con la cronofotografía ó análisis del movimiento.
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rece el reflejo tendinoso que se explora golpeando la extremidad inferior del radio y cíbuto.

Renunciando á detalles innecesarios para demostrar que no es una exageración prometer un éxito con el uso metódico del cinematógrafo en la enseñanza de la Medicina interna, digamos, dando la última mano al que va siendo enojoso asunto de las manos, que una película de este género ha de comprender más materia antes no llegue á ser completa, y así caben en ella: la de la enfermedad de Landry; de un tetánico; de intoxicaciones; de la siringomelia y tabes en último período; la mano ó manos de una estereotipia ó catatonia; la del ataque de eclampsia; de un hidrocefálico; la mano con dedo en resorte; la del dedo muerto, perturbación vaso-motora señalada en la enfermedad de Brigth, en la de Raynaud y en alguna otra; la del acromegálico; la de la gota; la exploración del palmo-espasmo observado por Walter en la atrofia muscular progresiva; la de la enfermedad de Morvan; el signo palmo-plantar (en la mano) en el período de descamación en la convalecencia de una infección grave (tifoidea, reumatismo, escarlatina, etc.); la de la enfermedad de Secretán, con su incapacidad funcional y la prueba de la fóvea, que no permiten confundirla con la succulenta, ni con la adiposa, ni con la del mixe-dema, las tres descritas; la mano (mano y brazo) de la llamada parálisis de las muletas; la hesitosa mano del negativismo; la enfermedad ósea de Paget ú osteitis deformante hipertrófica, en su localización manual; el botón de Biskra; las nudosidades señaladas por Bouchard en enfermos de gastrectasia; el dedo en bayoneta, observado en algunos hemipléjicos; mano con acrodermatitis y la del glossy-skin; maniobra de Jendrassik para distraer al enfermo; el signo de Hoffmann en la tetania; mano que explora el síntoma hafalgésia; elefantiasis de la mano (distinta de la acromegalia); mano con desmorrexia; la mano de la enfermedad de Dercun ó adiposis dolorosa; el llamado cólera de los dedos de los curtidores y zurradores; la mano cataléptica, no nos referimos á la catatónica, de una neurosis especial, del sueño hipnótico ó del gran ataque histérico; la campto-dactilia, que Landouzy considera un estigma de artritismo (diátesis artrítica ó braditrófica); la paralelocinesia de Pick; el movimiento de espigar pan ó hacer pelotitas de la antes citada enfermedad de Párkinson; la mano de la esclerosis lateral amiotrófica de Charcot; exploración del signo de Quinquaud, y aun otras variedades susceptibles de traslado á la pantalla, para llevar destellos á los ojos del cursante de Medicina interna ó para archivarse cual preciosísimos documentos, que aprovecharán á futuras gentes.

(Concluirá).
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Congresos y Academias

DEL EMPLEO DE LOS RAYOS RÖNTGEN
EN EL
EXAMEN DEL SEGMENTO ABDOMINAL
POR LOS
DRES. C. COMAS Y A. PRIÓ
Profesores de Röntgenología de la Facultad de Medicina de Barcelona

EXPLORACIÓN DEL ABDOMEN EN PARTICULAR (1)

I. Aparato digestivo

B. Intestino

(Conclusión)

La exploración röntgenológica del tubo intestinal tiene tanta importancia como la del estómago, debido á las múltiples alteraciones patológicas que pueden afectarlo y á la influencia que éstas pueden determinar sobre el funcionalismo de las demás vísceras abdominales y sobre el organismo en general.

La exploración Röntgen de esta parte del tubo digestivo se halla íntimamente unida á la del estómago, y por consiguiente resulta aplicable á la misma una gran parte de lo antes indicado referente á la röntgenoscopia y röntgenografía gástricas, limitando mucho la tarea descriptiva en lo que puede incluirse en el conjunto de la exploración, y reduciendo á este capítulo lo que atañe puramente á la investigación local.

Como ya se indicó en la parte general de la exploración Röntgen del abdomen, la inspección directa del intestino, por medio de la pantalla fluorescente, ó por medio de la placa fotográfica, proporciona de ordinario pocos detalles, siendo preciso recurrir en la mayor parte de casos á ciertos recursos técnicos artificiales, que aumenten la transparencia ó la opacidad de la víscera. Empleando estos recursos, es posible apreciar un gran número de alteraciones en la forma y posición del intestino, que tienen una gran importancia práctica para el diagnóstico de muchas de sus enfermedades, y por la influencia que pueden ejercer sobre los

(1) Segunda parte del Rapport oficial dirigido al V Congreso internacional de Electrología y Radiología médicas. Barcelona, 1910.
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órganos circunvecinos. De todo el trayecto intestinal, la parte correspondiente al intestino delgado es la más difícilmente explorable; el intestino grueso es más fácilmente accesible á los diversos procedimientos de investigación röntgenológica de que hoy se dispone. La mayor parte de especialistas que se han dedicado á su estudio (Cerné y Delaforgue, Boas y Levy-Dorn, Béclère, Rieder, Barjon y Philippe, Hults, Jollasse, Holzknecht, Friedel, Albers-Schönberg, Destot, Groedel, Leven y Barret, etc.), confirman que el intestino delgado no proporciona ninguna imagen sobre la pantalla; del intestino grueso pueden observarse alguna de sus partes ocupadas por gases, especialmente en sus porciones laterales, y más particularmente en la izquierda. Nosotros lo hemos visto reproducido, accidentalmente, sobre la placa, como puede comprobarse en algunas de las röntgenografías que aquí presentamos. Recurriendo á los procedimientos técnicos hoy usados, la exploración del intestino proporciona, en cambio, un conocimiento muy exacto del curso completo de la digestión intestinal, y hace posible, si se encuentra alterada, la deducción de si su alteración es debida á un proceso patológico orgánico (Albers-Schönberg). En lo que sigue indicaremos en qué casos esta deducción es posible.

La técnica röntgenológica de la exploración intestinal es relativamente sencilla. Se reduce á la insuflación, al empleo de los materiales bismutados y á la observación del curso que siguen estos mismos materiales, procedentes del estómago, cuando han sido administrados por la vía bucal.

Una gran parte de las reglas generales aplicadas á la exploración del abdomen en su totalidad, y más especialmente las referentes á la exploración del estómago, son aplicables aquí; pero resumiremos brevemente, atendiendo á la exploración particular del intestino, cuanto pueda presentar un verdadero interés práctico desde el punto de vista técnico.

Albers-Schönberg aconseja, en primer lugar, el empleo de la papilla bismutada de Rieder; normalmente al cabo de 16 horas todo el bismuto ha sido expulsado, pero se presentan algunas excepciones, y el autor mencionado refiere un caso en el que el bolo de bismuto sufrió un notable retardo en la expulsión, sin que existiera obstáculo mecánico, siendo únicamente debido á una gran atonia intestinal. Para el examen del intestino grueso, y después de un buen enema de limpieza, se administrará otro enema de agua ó leche, con 100 gr. de bismuto. En algunos casos es muy conveniente administrar los polvos gasíferos al mismo tiempo que los líquidos bismutados, obteniéndose de esta manera contrastes muy notables.

Nosotros creemos que una exploración científicamente metó-
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dica debe comenzar por la insuflación, á menos de existir de antemano alguna indicación especial. Este procedimiento, que es el más rápido y el más sencillo, se practica fácilmente con una sonda rectal y con un juego de peras de goma de Richardson, y ofrece la ventaja de permitir la diferenciación inmediata de los contornos del intestino grueso, por lo menos los de la S iliaca y el colon descendente, favoreciendo al mismo tiempo la exploración de los órganos vecinos, sin constituir un obstáculo para el empleo de otros recursos técnicos que pueda convenir utilizar sucesivamente. Ofrece, en cambio, el inconveniente de que en ningún caso alcanza al intestino delgado. La limpieza preliminar y completa, por medio de enemas, es necesaria en todos los casos.

Pero indudablemente el procedimiento que puede proporcionar más detalles es el de los enemas de bismuto. Rieder, á quien es debida su aplicación científica en la clínica, administra 100 gramos de subnitrato de bismuto en 1,000 c. c. de agua, leche ó aceite, estando el paciente en posición dorsal ó lateral, por medio de un embudo usual, de vidrio, ó de un irrigador ordinario, provistos de una cánula ó de una sonda intestinal blanda. Al cabo de algunos minutos, para dar lugar á que la sal se sedimente, se puede obtener la röntgenografía.

En algunos casos el empleo de una cliso-bomba nos ha prestado grandes servicios, cuando la introducción de la pasta presenta alguna resistencia; naturalmente que en estos casos hay que obrar prudentemente para no ocasionar accidentes por exceso de presión.

Otros autores emplean el mismo método con ligeras modificaciones, que no cambian su esencia. Schule emplea una mezcla de 125 gr. de bismuto con 200 gr. de aceite. Kaestle aconseja el empleo del bolo blanco, kaolín, del que ya se habló antes; por este medio el autor indica que pueden ponerse de manifiesto los tramos intestinales con una cantidad relativamente pequeña de bismuto, proporcionando una opacidad suficiente en todos los casos, aun en las personas obesas. Además, se atenúan los efectos tóxicos (como ha demostrado Stumpf) y se puede administrar la cantidad de 250 á 300 gr. por día sin peligro; en los niños, 60 gramos en 150 gramos de agua son suficientes; para los de teta, 30 gr. en 70 á 100 gr. de agua.

Gracias á su influencia sobre las contracciones intestinales el enema penetra fácilmente hasta la válvula Bauhin, sin necesidad de introducir la sonda muy profundamente. De ordinario la proporción entre el bismuto y el kaolín no debe pasar de 1 á 3; para un enema, ó una poción, de 50 á 75 gr. de bismuto bastan 250 á 300 gr. de kaolín en 500 gr. de agua; una vez obtenida la mezcla se añade más excipiente hasta obtener el litro, y se
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administra á la temperatura del cuerpo. Es preciso evitar la introducción de aire. Albers-Schönberg, y otros prácticos, emplean el carbonato de bismuto, por los motivos ya expuestos anteriormente; los resultados son los mismos, y por otra parte no hay que temer los peligros de una intoxicación, que han sido exagerados, pues empleando materiales puros, no se presentan ordinariamente. Nosotros no los hemos observado nunca en la exploración del intestino.

Para la exploración directa y local del recto (en los casos de estenosis, neoplasias, etc.) la inyección de pastas más espesas, á base de vaselina (en la forma de las pastas de Beck para los trayectos fistulosos), nos ha proporcionado resultados excelentes; es preciso observar que en el momento de dar la inyección la pasta debe ser lo suficiente fluida para permitir su fácil empleo, lo que se consigue manteniéndola algún tiempo en el baño maría. Los contornos del recto y los de las partes estenosadas destacan por este medio con una claridad admirable. En defecto de estas pastas creemos preferible el empleo del aceite al del agua ó la leche; el bismuto forma una pasta más homogénea con el excipiente primeramente indicado, no se sedimenta con tanta rapidez y se distribuye con más uniformidad. Nunca hemos comprobado el más pequeño accidente.

El paso de los materiales bismutados desde el estómago al intestino, y el estudio de su curso hasta la expulsión completa, proporciona también signos diagnósticos de gran valor.

Ya se ha indicado que, según Albers-Schönberg, á las 16 horas todo el bismuto ha sido expulsado. Según Holzknecht, utilizando la vía gástrica, son suficientes 15 gr. de bismuto para el examen del duodeno, 30 gr. para el del intestino delgado y para el intestino grueso 45 gr. En los casos normales el bismuto aparece en el intestino delgado á las dos horas de ingerido, y en el intestino grueso al cabo de 5 á 15 horas. Cerné y Delaforque indican que al cabo de 4 horas y media el bismuto aparece acumulado en las últimas porciones del intestino grueso, ocupando en parte el ciego. En condiciones normales, su paso al través de todo el tubo digestivo se verifica en 18 á 24 horas; el ciego queda perceptiblemente impregnado de bismuto y el colon transverso lo hace en toda su extensión. Friedel aconseja la siguiente técnica: administración, por la mañana, de 40 á 100 gr. de subnitrito de bismuto en 250 gr. de leche, obteniendo después una röntgenografía cada tres horas; cuatro ó cinco röntgenogramas son suficientes para el estudio completo; la placa debe ser aplicada á la pared abdominal. Entre las dos últimas röntgenografías conviene dejar transcurrir unas 24 horas.

Groedel ha obtenido la reproducción röntgenográfica de la
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porción horizontal del duodeno, que generalmente, como todo el intestino delgado, no es visible, siendo sólo posible obtener su imagen en casos aislados; los materiales atraviesan rápidamente el duodeno y se acumulan en el último tramo del intestino delgado y en el colon ascendente. Generalmente á las dos horas de la ingestión aparece el bismuto en el intestino delgado, avanzando luego cada vez con mayor lentitud; en algunos casos llegan á estacionarse en el colon durante 8 ó 14 horas.

Bécléré ha obtenido un röntgenograma del apéndice ileocecal; la röntgenografía fué obtenida 22 horas después de la ingestión del bismuto, y en ella se reconocen perfectamente el ciego, el colon ascendente y el transverso; de la extremidad inferior del cilindro cecal se destaca una sombra en forma de cinta, ondulada, de 4 mm. de ancho por 5 mm. de longitud, que se dirige hacia abajo y adelante en la excavación pélvica, correspondiendo al apéndice lleno de bismuto; la placa había sido colocada en contacto con la pared abdominal. Según Destot el bismuto alcanza el ciego á las 3 horas; su evacuación es muy irregular y está en relación con el grado de contractilidad de las paredes abdominales e intestinales, y con las alteraciones de posición del colon; puede retardarse hasta 2 y 3 horas, especialmente en las mujeres ancianas. Al cabo de 8 ó 9 horas el bismuto aparece en la S ilíaca, formándose un bolo fecal.

Boas y Levy-Dorn han recomendado el empleo de las cápsulas de gelatina, de 1 × 2 cm., llenas de bismuto; se puede seguir perfectamente su paso á través de todo el tubo intestinal. Cuando aparecen en la región ileocecal ocupan el intestino delgado, cuando en la parte inferior é izquierda del abdomen ocupan la S ilíaca ó el colon descendente, etc. Bécléré las recomienda para la localización de las estenosis.

Barjon y Philippe han empleado las píldoras de 1 gr. de bismuto, recubiertas de keratona, habiendo realizado con este medio importantes investigaciones. Se puede seguir el curso de estas píldoras con la misma facilidad. Los pacientes son examinados de hora en hora, hasta la disgregación de la píldora, que empieza por cambiar de forma y acaba por desaparecer. Estas píldoras pueden administrarse mezcladas con los alimentos. Su permanencia en el estómago es variable y los citados autores han podido comprobar que al cabo de 3 horas permanecen todavía intactas en contacto del jugo gástrico; cuando se administran mezcladas con un poco de agua la digestión intestinal es completa al cabo de 3 á 3 1/2 horas después de ingeridas; con una comida ligera, al cabo de 4 1/2 horas; con una comida completa, al cabo de 6 á 6 1/2 horas. Las comprobaciones realizadas con píldoras keratinizadas conteniendo yoduro potásico ó salicilato
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sódico, observando la aparición del medicamento en la orina, han proporcionado resultados idénticos.

La asociación de la röntgenoscopia con el cateterismo ha sido también ensayada, pero no tiene en este caso la importancia que para el examen del estómago. Además, se ha comprobado con experiencias verificadas en el vivo y en el cadáver (Schule), que la sonda se arrolla generalmente en la ampolla rectal y porción sigmoidea, no alcanzando jamás el colon descendente. Hemos ya referido, al tratar de la exploración gástrica, las tentativas de cateterismo automático del tubo digestivo practicadas con éxito por G. Scheltema; en realidad constituye este medio un buen procedimiento para dar una idea exacta de la topografía del tubo gastro-intestinal, especialmente del trayecto correspondiente al intestino delgado, como también para la exacta localización de ciertos procesos; pero es un recurso que no puede aplicarse con facilidad ni de una manera corriente, y hasta la fecha ignoramos que su empleo se haya vulgarizado en la clínica.

En cuanto á la preferencia que debe concederse á la röntgenoscopia, como algunos pretenden indicar (Destot), sobre la röntgenografía, creemos que es preciso admitir aquí lo mismo que se ha dicho al tratar de la exploración del estómago. Los dos métodos son útiles, y conviene en muchos casos combinarlos, pero los progresos técnicos permiten actualmente obtener röntgenografías muy detalladas, desapareciendo por consiguiente muchos de los inconvenientes que en un principio podían achacarse al último de los procedimientos indicados. Sería de desear que la röntgenografía estereoscópica, que proporciona muchos más detalles que la sencilla, se extendiera más en estos casos; E. Lang la ha utilizado para el diagnóstico de una estenosis del ciego.

Por medio de los recursos técnicos que se acaban de indicar, ha sido posible obtener un gran número de datos sobre la forma y situación de los intestinos y sobre su motilidad y funcionamiento en estado normal y patológico. La topografía del intestino, sin embargo, y más especialmente la del intestino delgado (Rieder), es todavía objeto de numerosas investigaciones, pues la posición de este órgano es muy variable.

La unión del duodeno con el yeyuno no es visible en el röntgenograma. El yeyuno y el ileon ocupan generalmente, en el röntgenograma, el centro de la cavidad abdominal inferior y están rodeados completamente por el intestino grueso; no es posible tampoco establecer el punto de separación entre las dos indicadas porciones de intestino delgado; su imagen es difícil de reproducir (á causa de su poco contenido y de la rapidez con que circula entre sus paredes cilíndricas y lisas). En algunos casos pueden observarse algunas de las asas del ileon en la baja pelvis,
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y en otros la desembocadura del intestino delgado en el ciego, punto que resulta muy irregular en cuanto á su forma y situación.

El colon, de una longitud muy variable, se distingue en la imagen Röntgen por una serie de senos situados en disposición paralela, pero presenta también numerosas anomalías en su situación, debidas principalmente al corsé y á las presiones determinadas por el intestino delgado. El ciego presenta imágenes muy variables en sus dimensiones y forma, distinguiéndose fácilmente por sus sinuosidades y por su figura característica en forma de ampolla; la válvula ileocecal no es visible. Rieder indica que tampoco el apéndice es visible, pero ya se ha indicado que Béclère ha podido obtener su reproducción röntgenográfica en un caso. El pliegue de separación entre el ciego y el colon se distingue generalmente con claridad.

El colon ascendente corresponde á la región lumbar é hipocondrio derecho hasta el nivel de la cara inferior del hígado; las asas del intestino delgado que pueden cubrirlo no dificultan generalmente su examen röntgenológico; el ángulo derecho se observa también claramente por lo general, pero en algunos casos aparece cubierto por el hígado. Es muy necesario recordar su posición normal y la posibilidad de su ectopía, que puede inducir á un error de interpretación (caso de Béclère, de un supuesto absceso gaseoso sub-frénico) por interponerse el ángulo cólico entre el hígado y el diafragma.

El colon transverso no aparece generalmente en dirección horizontal en el adulto, y sus anomalías de forma y posición son muy frecuentes, especialmente en las mujeres; en algunos casos puede descender hasta la pequeña pelvis, acortándose extraordinariamente el espacio intermediario entre el ángulo derecho y el izquierdo; otras veces forma una doble curvadura ó una gran asa que alcanza la región cardíaca; se han descrito formas de este colon en V, U, W, M y S (Gérard, Rieder, Groedel, etc.), que no pueden ser consideradas como enteroptósicas y que apenas son modificadas en su forma y extensión por el estado de plenitud ó vacuidad. Sobre el röntgenograma aparecen solamente una ó dos de las tres series de sinuosidades que lo forman (Rieder). Cerné y Delaforgue indican, sin embargo, que en posición horizontal del paciente esta parte del colon es verdaderamente transversa, con el ángulo derecho un poco más elevado.

En la mayor parte de casos de afecciones orgánicas del intestino, nosotros hemos observado una tendencia á la inclinación acentuada del colon transverso de derecha á izquierda, en forma tal que el ángulo cólico izquierdo se halla más elevado que el derecho; al contrario, se puede observar una inclinación en el otro sentido (el ángulo derecho más alto que el izquierdo) en los enfermos afectos de procesos gástricos.