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contagiosas, haciendo prever para lo futuro una disminución del número de contagios.

Este criterio va triunfando y, con alguna más experiencia, podemos prever que será el definitivo.

Tenemos sin embargo algo á rectificar. En aquel momento habíamos visto los efectos generales del medicamento, la fiebre, los vómitos y diarreas que provocaba y hasta hicimos constar un exantema zoniforme en placa aparecido en un caso de sífilis tubérculo-gomosa. Ningún accidente digno de tal nombre había disminuido nuestro relativo optimismo; pero de entonces acá, y sin que hubiéramos en nada modificado la técnica ni la dosificación, hemos observado algunos casos que indican que al menos en ciertas, aunque raras circunstancias, el salvarsán demuestra no estar desprovisto de la actividad neurotropa que se manifiesta en todos los compuestos arsenicales.

En el primer caso se trata de un hombre de 57 años venido en Marzo con un chancro casi cicatrizado y una abundante sifilide papulosa que desapareció rápidamente con 0'45 de salvarsán. El enfermo, que por su vigor no aparentaba más de los 40 años y no tenía tara alguna orgánica, repitió la inyección que fué de 0'55 centigramos á los 15 días, emprendiendo después en perfecto estado un viaje que pudo continuar durante 5 semanas sin acordarse de la enfermedad ni del medicamento, que había sido muy bien soportado. A mediados de Mayo vino á visitarme quejándose de fuertes vértigos, con sensación de constricción del cráneo y sordera muy intensa. Los ataques de constricción craneana se repetían cada 2 ó 3 horas, pero su frecuencia é intensidad aumentaron rápidamente hasta el punto de que se repetían cada diez minutos.

El enfermo, que permanecía sordo y en estado tal de vértigo que debía andar apoyado en otra persona, sentía venir el ataque doloroso que aumentaba rápidamente, suplicaba que le apretasen la cabeza con ambas manos mientras él daba evidentes muestras de un intenso sufrimiento. A los 7 minutos cesaba el dolor y quedaba atontado, sordo y en estado vertiginoso constante.

El Dr. Ventosa, distinguido otólogo, lo examinó y dió el siguiente dictamen: «Neuritis acústica de ambos lados. El ramo vestibular está en los dos completamente fuera de función, no lográndose provocar el nistagmus por la rotación, si bien ésta aumenta la sensación de vértigo y pérdida del equilibrio.

El ramo coclear está también afectado en los dos ciclos. En el derecho hay sordera absoluta á la voz euchicheada. En el izquierdo la audición es á 0'10 metros. Al examen con el diapasón presenta el cuadro típico de la sordera laberíntica.
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A los 15 días parálisis completa del facial izquierdo. Los trastornos por parte del aparato vestibular continúan en la misma forma e intensidad. En cambio la audición presenta una ligera mejoría más acentuada en el lado izquierdo.

El estado del enfermo permaneció idéntico durante tres semanas á pesar de la pilocarpina y del aceite gris que se le inyectó para el caso improbable de que se tratase de una lesión sifilítica que comprimiese el trayecto de los acústicos, pero en lugar de la mejoría que deseábamos, vino á complicarse la situación con una parálisis del facial izquierdo y del motor ocular común del mismo lado. El enfermo desapareció de nuestra vista y el Dr. R. Coll, médico de la familia, sabe que desaparecieron los trastornos acústicos, pero que sigue á fines de Agosto con el facial paralizado.

Ahora podemos añadir al caso anterior los siguientes: Una joven se contagia en el dedo gordo de la mano derecha y es tratada por el aceite gris que da lugar á la producción de abscesos. En este estado soy llamado y, mostrándose refractaria á las fricciones que había ya ensayado, le inyecto 40 centigramos de salvarsán, que son bien soportados. A las 4 semanas 2.ª inyección con igual resultado, pero transcurridos unos días nota una disminución de la agudez auditiva y se queja de ruidos bilaterales muy molestos. Hace de esto 4 meses y la curación no es todavía completa, á pesar de no haber dejado de friccionarse más que cuando hay síntomas de estomatitis.

Un matrimonio acude á mí y diagnostico en la mujer un chancre en el labio superior. En el marido nada, pero confiesa que tiene una sífilis que data de 3 años tratada en un consultorio público con píldoras e inyecciones. Salvarsán 0'40 á cada uno.

Dejemos á un lado que para que desapareciese el chancre de la mujer tuve necesidad de recurrir al mercurio, para circunscribirnos al marido, el cual á los 12 días de una inyección notó la aparición de calambres dolorosos, que empezando por la planta del pie se propagaban á lo largo de ambos miembros, de tal intensidad, que el enfermo tuvo que dejar su empleo de cobrador de tranvía. Su estado general, que era bueno hasta el punto de que tenía casi olvidada su sífilis, se puso malo, enflaqueciendo rápidamente y poniéndose triste y ojeroso como un afecto de enfermedad consuntiva.— Hubo paresia bilateral, excitación de reflejos rotulianos y síntoma de Babuiski muy claro. El conocido especialista de enfermedades nerviosas Dr. Barraquer, á quien hice ver al enfermo, diagnosticó una mielitis transversa.

Otro caso se refiere á un individuo con lupus eritematoso, á quien no pude convencer de que su afección nada tenía que ver con la sífilis y me dijo que estaba dispuesto de todas maneras á inyectarse el salvarsán. Se lo administré á dosis de 0'40 gs. sin
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que la enfermedad cutánea se resintiera lo más mínimo, pero á las 3 semanas vino á verme acusando una disminución del oído y fuertes ruidos de cascada que le impedían dormir. Las molestias duraron 5 meses muy intensas y hoy su oído no es lo que siempre fué, pues en ciertas circunstancias le aparece una ráfaga vertiginosa, durante la cual oye muy poco lo que se le dice y los sonidos le aparecen como ruidos confusos.

Estos casos no son para condenar el salvarsán, pero bastan á justificar una esmerada prudencia en su uso. Probablemente disminuyendo las dosis se evitarán, opinión que parece apoyar el hecho de que nada nos haya ocurrido desde que no pasamos de la dosis de 0·25 gs.

Si analizamos los casos, nos encontramos con el hecho inexplicable y ya notado por Benario de que entre ellos hay una fuerte proporción de chancros extragenitales. En nuestra experiencia sobre 6 casos, en 2 se encuentra un chancre del labio y otro del pulgar.

Quizás es este el único punto en que hemos de coincidir con el médico alemán, el cual en dos conferencias dadas en el Instituto Experimental de Francfort se esfuerza en demostrar que tales accidentes son debidos á una exaltación de virulencia de un foco de treponemas, recluidos en el trayecto intraóseo de los nervios craneales, ó á periostitis provocadas por un foco de treponemas que el «606» no ha destruido (1).

Los argumentos del Dr. Benario son: 1.º Que la sífilis por sí sola dió á veces lugar á trastornos de los nervios craneales análogos á los que se atribuyen al salvarsán. 2.º Que una segunda inyección de «606» cura los trastornos, cosa que, según él, no sucedería si fuesen debidos al mismo. 3.º Que los tales accidentes se presentan sólo ó al menos con mucha más frecuencia en el período secundario, ó sea en el período de infección general. 4.º La larga distancia entre la inyección y la afección nerviosa. 5.º La naturaleza del proceso patológico, que según Benario es siempre atrófico en las neuritis arsenicales. 6.º Que no se han observado hechos iguales en enfermos no sifilíticos. 7.º Que tales accidentes se presentan con pequeñas dosis de salvarsán y no cuando la dosis es grande. 8.º Que iguales fenómenos se observan en los casos tratados por el mercurio.

Analizando los argumentos expuestos, que, á decir verdad, están poco documentados en las conferencias á que nos referi-

(1) Así, según Benario, el salvarsán no sería responsable de los accidentes ocurridos en los casos expuestos y otros análogos publicados en el extranjero, y como la cuestión es importantísima y nuestra opinión es distinta, la examinaremos, exponiendo primero la argumentación del médico alemán y seguidamente la nuestra.
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mos, aparece bien pronto la notoria pero honrada parcialidad del conferenciante. Benario acoge sólo el aspecto que es favorable á su pensamiento, y esto tiene al menos la ventaja de que, leyéndole, aparecen los esfuerzos que hace para que, alambicando los argumentos, pueda llegar en apoyo de la manera como se apreciaban las cosas en Francfort en el mes de Marzo de este año, después del cual se ha adquirido una mayor experiencia.

Dice Benario que eran conocidos los fenómenos de cerebro-sifilosis, en particular en los nervios craneales, y ningún sifilógrafo podrá negar el hecho. Lo que dirán es que estos trastornos no eran ni tan frecuentes ni tan intensos. Antes era cosa rara hallarlos, como se desprende de las mismas estadísticas de Mauriac y Nauwyn, que él cita. El primero, que vió muchísimos miles de sifiliticos, sólo ha recogido 15 casos, y buscándolos en la literatura sólo encontró 168. Así, cuando dice, como copia Benario, que «esta cifra es enorme, pues expresa un tercio de los casos», no se refiere al tercio de los casos de sífilis, sino al tercio de los casos de sífilis nerviosa. Sostiene también en apoyo de este argumento que los casos de sífilis tratados por el salvarsán han sido mejor observados que lo eran los que se trataban antes con el mercurio; pero el hecho es muy dudoso, sobre todo si se tiene en cuenta que hubo una época, aquella en que con tanto calor se discutía el origen sifíltico de la tabes, parálisis general y sobre todo neuritis, en particular de los nervios craneales, en que todo el mundo médico observaba con verdadera pasión todos los trastornos nerviosos ocurridos en el curso de la sífilis.

Además, ni ahora ni nunca pueden haber pasado desapercibidos trastornos sobre los cuales cuida bien el enfermo y su familia de llamar la atención. Por lo que á mi experiencia se refiere, puedo asegurar que ni en mis cuatro años de asistencia al Hospital de San Luis de París, ni en los ocho que llevo en Barcelona, he visto casos parecidos á los que ahora se discuten y lo mismo dicen refiriéndose á su práctica Rille de Leipzig y Beck, sin contar lo que dice Mucha, el cual encuentra trastornos neuríticos en un 10 por 100 de casos tratados con salvarsán.

En su 2.º argumento afirma Benario que las neuro-recidivas curan por una segunda inyección de salvarsán, y aunque nosotros nos hemos guardado de probarlo, hemos de hacer constar que el caso no es constante ni con el Hg., como lo prueban nuestros casos, á algunos de los que se hizo una cura que bien merece el nombre de intensiva, ni con el salvarsán, como lo prueba el caso de Sicard y Bizard, en que una segunda inyección aumentó el número de nervios paralizados.

Por lo demás, nosotros creemos que la interpretación de los casos en que la segunda inyección ha sido seguida de la curación
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de los fenómenos provocados por la primera, es más real si se explica diciendo que la segunda no ha sumado sus efectos á la primera y no ha impedido la curación espontánea de los accidentes á que dió origen aquélla. Así sucede con los arsenicales, que inyectados á un individuo que ya sufre un zona arsénical, no por esto aumenta éste de intensidad ni aparece otro fatalmente.

El arsénico no obra como anafiláctico, sino que, al contrario, los organismos reaccionan contra él en una forma especial de inmunización. Sabido es que las dosis han de aumentarse progresivamente si se desea la continuación de los efectos medicamentosos, y que ciertos organismos habituados á él soportan dosis que serían mortales para un organismo nuevo.

Tampoco está en lo cierto Benario cuando afirma que los accidentes á que nos referimos son propios del período secundario, lo cual significa para él la prueba de que, para que sean posibles, es indispensable que habiendo llegado la infección al período de generalización, existan ya treponemas en los conductos del hueso, que dan paso á los nervios y hasta en el interior mismo del nervio. Con efecto, en su misma estadística de 126 casos hay 5 en que la inyección se hizo en el período primario, es decir, antes de la generalización de la enfermedad. Se dirá que la generalización es anterior á la aparición de los fenómenos clínicos que la revelan; pero hemos de aceptar que entre el momento en que el microbio se esparce en el organismo y la aparición de la roseola, queda un muy corto plazo y, en todo caso, hay que reconocer que el Wassermann positivo que presentaban algunos, no todos, los casos de Benario, no indican precisamente que la generalización treponémica fuese ya un hecho, sino que revela única y exclusivamente que existían ya anticuerpos en la sangre y éstos podían proceder de la reacción chancrosa, durante la cual se han visto reacciones positivas.

No tiene nada de extraordinario que la mayor parte de casos de neuritis ó neurorecidivas ocurran en el período secundario, por ser éste el período que confirma la sífilis, no permitiendo dudas diagnósticas y, por consiguiente, aquel en que mayor número de inyecciones se han practicado. Normalmente han de corresponder mayor número de accidentes al período en que mayor número de inyecciones se practican; así es que el argumento se vuelve contra Benario mientras no demuestre que la proporción entre el número de accidentes en este período y el de los que ocurren en los restantes períodos de la sífilis, es muy superior á la proporción de enfermos inyectados en cada uno de ellos.

Los accidentes ocurren también en el período terciario, ó mejor en la sífilis latente y antigua, como lo demuestra nuestro
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Artículos originales

EL DESAGÜE TUBULAR
EN EL
TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES ENDOUTERINAS
Extracto de la conferencia dada en la
«Academia y Laboratorio de Ciencias Médicas de Cataluña», el día 10 de Febrero último,
por el Dr. ÁLVARO ESQUERDO

Tratando de explicar el mecanismo de las infecciones endouterinas dice: que si bien puede haber infecciones por fijación hemática ó transmigración intestinal, éstas deben aceptarse como excepcionales, sirviendo muchas veces para tapar nuestra ignorancia ó explicar descuidos en la prevención y tratamiento de las infecciones uterinas; en cambio hay infecciones descendentes que pueden explicarse perfectamente por lesiones, por secreciones ó por retenciones de pus en las trompas, las cuales permiten un embarazo y muchas veces son las que determinan el aborto; es positivo que, á pesar de haber lesiones anexiales y hasta colecciones purulentas cerradas en una trompa que han perdido su virulencia y quedan asepticas, mientras quede un trozo de ovario bueno y la trompa correspondiente permeable, puede verificarse el embarazo y llegar á término; en unos casos y otros por los trastornos fisiológicos del útero y trompa naturales en el embarazo, por las alteraciones anatómicas que se producen en el aborto y el parto, sobre todo si ha habido perturbaciones en su evolución, manipulaciones ó retención de membranas, es probable que procesos adormecidos y virulencias agotadas recrudezcan, dando lugar á exacerbaciones infectivas que al encontrar terreno abonado en el útero y anexos, pueden determinar todas las consecuencias de la infección endouterina. Contra este mecanismo de la infección no puede hacerse nada, pues sobreviene á pesar de todos los cuidados y precauciones. Es el que debe servir para explicar infecciones inexplicables y que sobrevienen á pesar de todo, como debe servir también para exculpar al médico
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55. 19 Abril 1911.—Parto con feto muerto. Ingresa á los veinte días, diciendo que había expulsado trozos de placenta, dolores abdominales, hemorragias y temperatura. Endometritis con salpingitis. Raspado, desagüe. Curada.

56. 6 Mayo 1911.—Aborto de tres meses. Ingresó á los siete días con hemorragias. Retención placenta que se saca con la mano. Raspado, desagüe. Curada.

57. 9 Mayo 1911.—Endometritis fungosa con hemorragias que duran dos años y dolores abdominales. Raspado y desagüe. Curación.

58. 22 Junio 1911.—Aborto de tres meses. Ingresá á los tres meses con hemorragias. Endometritis fungosa con degeneración quística de ambos ovarios. Raspado y desagüe. Curación de la endometritis.

59. 2 Julio 1911.—Aborto, retención placenta. Raspado, desagüe. Curación.

60. 16 Julio 1911.—Aborto de tres meses. Ingresa á los tres días con hemorragias. Retención placenta, desagüe. Curada.

61. 9 Septiembre 1911.—Aborto, retención placenta, salpingitis aguda. Raspado, desagüe: aliviada. Exacerbación posterior de la salpingitis que llega á la supuración. Histerectomía abdominal. Muerte.

62. 9 Septiembre 1911.—Aborto, retención placenta. Raspado, desagüe. Curación.

63. 18 Septiembre 1911.—Aborto. Retención placenta, raspado, desagüe. Curación.

64. 25 Septiembre 1911.—Aborto, retención placenta. Raspado, desagüe. Curada.

65. 14 Octubre 1911.—Parto á término. Leucorreas sanguinolentas; á los ocho meses hemorragias, dolores abdominales. Endometritis con retención de cotílidos. Raspado, desagüe. Curación.

66. 21 Octubre 1911.—Parto de 7 meses. Ingresa á los 18 días con hemorragias. Retención trozos placenta. Raspado, desagüe. Curada.

67. 8 Noviembre 1911.—Aborto con retención placenta, 39º 8'. Raspado y desagüe. Curada.

68. 12 Noviembre 1911.—Aborto dos meses; retención placenta, hemorragias, 39º, dolores abdominales, fondos de saco ocupados. Raspado, desagüe. Falleció.

69. 14 Noviembre 1911.—Aborto de tres meses; quistes de ovario y salpingitis. Raspado útero por retención placenta, desagüe. Curada de esto, se procedió á la extirpación de anexos. Curada.

70. 21 Diciembre 1911.—Aborto dos meses. Retención con hemorragias. Raspado, extracción huevo y membranas, desagüe. Curación.

71. 23 Diciembre 1911.—Aborto de tres meses. Ingresó á los tres días con hemorragias y retención de placenta. Raspado y desagüe. Curación.

72. 30 Diciembre 1911.—Aborto con retención placenta y hemorragias. Raspado y desagüe. Curación.

Otros.—Dos hematometras operadas en el Hospital dejando tubos de desagüe. Curadas. Una hematometre operada en mi clínica, dejando tubos. Curada.

Dos raspados por endometritis fungosa practicados en mi clínica dejando tubos. Curada.

Dos fibromas intrauterinos operados en mi clínica dejando tubos. Curadas.

Un fibroma intrauterino operado en casa particular dejando tubos. Curada.
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En los 79 casos ha habido siete defunciones, que tampoco son debidas al raspado. En el que figura con el número 2 la infección era tan grave, que no era de esperar la curación; se practicó la extracción de placenta y dejó desagüe por si restando elementos de infección podría conseguirse una mejoría. El número 9 antes de practicar el raspado se comprobó la pelviperitonitis y se vió la temperatura de 38'8°; no obstante, bajó la temperatura después de extraer la placenta llegando á 37°, pero continuó evolucionando la pelviperitonitis llegando á supuración, que obligó á una intervención abdominal como último recurso. El número 15, dadas las condiciones en que estaba la enferma, la manera como tuvo que practicarse la operación y la casi seguridad de que se infectaría directamente el peritoneo, no era de esperar que el desagüe evitase la infección, y una vez desarrollada ésta en el peritoneo era segura la muerte. En el número 27 el desagüe sólo se colocó para ver si podría reducirse la supuración y la calentura para proceder á la histerectomía en mejores condiciones; pero como no se conseguía ni una cosa ni otra, antes que dejar morir á la enferma, se decidió ir á la operación á todo riesgo. En el número 44 se vió que el raspado y desagüe no fueron perjudiciales; al contrario, la autopsia demostró que el útero y anexos habían curado. Se trataba de una infección hemática contra la que el tratamiento local no había de poder nada. En el número 61, á pesar del raspado y desagüe, la salpingitis, que ya se había diagnosticado, siguió su evolución llegando á supuración con invasión del fondo de la pelvis: tuvo que operarse porque la calentura y los dolores obligaban á ello; indudablemente no extrayendo la placenta habría ocurrido lo mismo, y extrayéndola se corría el albur de limitar las lesiones y poder proceder después á la extirpación de anexos en mejores condiciones. En el número 68 la elevación de temperatura, 39°, y la retención de placenta obligaban á la limpieza del útero; no obstante, la pelvcelulitis, que ya se apreciaba, agravó la situación y ocasionó la muerte, que también habría ocurrido sin el raspado. De modo, que estas muertes no deben imputarse al raspado ni al desagüe. En cambio, hay una porción de casos que han podido salvarse ó ser operados en buenas condiciones gracias al raspado previo y al desagüe. Gracias al desagüe han podido prepararse para ser operadas en buenas condiciones: el número 32 y el 51 con fibromas, y el 36 con desiduoma maligno, no habiendo ocurrido ningún percance á las otras operadas de pólipos, siendo algunos voluminosos, de implantación alta y con infección intrauterina. Pudieron ponerse en condiciones de ser operadas los números 69 con salpingitis y degeneración quística; el número 52 con salpingitis supurada; el número 30 con salpingitis y quiste ovario, y el número 23 con salpingitis supurada, á las
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cualas se practicó la salpingectomía y curaron. Curaron también el número 12 con placenta hidatidiforme y 38·5°, el número 8 con temperatura de 39°, el número 5 con salpingitis y temperatura 39·6°, el número 45 con temperatura 39·2°, el número 46 con feto muerto y bolsa rota de ocho días, el número 23 con temperatura 39·6°, el número 47 con desgarro extenso periné y temperatura 38·6°. Probablemente en estas enfermas á no haber extraído la placenta y dejado desagüe habrían habido más complicaciones, no se habrían podido operar ó habrían muerto por la infección.

De todo ello resulta que el desagüe ha sido beneficioso siempre y ha facilitado el tratamiento.

Las indicaciones del desagüe, por lo que se desprende de los datos expuestos, pueden extenderse á las exploraciones por dudas de diagnóstico, á los raspados por endometritis fungosas, á la preparación de enfermas que tengan supuración uterina si conviene operarlas por la vía abdominal, á los abortos con retención de membranas, á los partos infectados con ó sin retención de membranas, á la extirpación de fibromas intrauterinos y á las hematometras. No habría inconveniente en que se dejasen aplicados tubos intrauterinos en los partos en que se supone el útero queda infectado, sea por manipulaciones imprudentes, sea por manipulaciones forzadas, sea por operaciones obstétricas que dejen el útero maltratado, sobre todo si quedan esfachelos de vejiga ó rasgaduras extensas del periné. Esto será sumamente beneficioso para las enfermas que por falta de recursos ó por estar en el campo muy alejadas del médico no pueden ser vigiladas ni atendidas debidamente.

Entre dejar á una enferma expuesta á las contingencias de una retención de placenta esperando que los dolores, la hemorragia ó la temperatura obliguen á una intervención, ó poner á la enferma en condiciones de que cure rápidamente por una exploración dejando desagüe, la elección no habría de ser dudosa. También entre verse obligado á un raspado tardío en una puérpera ó practicar irrigaciones molestas y de efecto inseguro en una infección puerperal ó colocar los tubos así que se termina el parto si hay motivos suficientes para temer que sobrevenga la infección, tampoco debería discutirse.

El disertante invita á los asistentes á que mediten sobre el asunto, que analicen los casos expuestos, que tengan en cuenta las razones aducidas, y si no ven inconvenientes grandes para ello se decidan á emplear el desagüe intrauterino siempre que tengan que combatir una infección endouterina, estando convencido de que después de ensayado encontrará muchos partidarios.