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suficiente para desvirtuar la importancia de estas albuminurias, como tampoco es razón para negar la existencia de una lesión renal el solo hecho de no haberla encontrado. Además ¿no es esta albuminuria de origen tóxico, lo mismo que las hepáticas, vasoesclerósicas, etc.? Pues ¿por qué motivo las toxinas procedentes del estómago deben considerarse más benignas é incapaces de producir irritaciones á su paso por la glándula renal cuando precisamente la albuminuria nos demuestra lo contrario?

Ya no la inocuidad de estas albuminurias que podríamos llamar gastro-tóxicas, pues tampoco podemos admitir la de las llamadas funcionales, ó sean aquellas albuminurias que no van acompañadas ni de trastornos generales ni de aparente lesión renal, pues los individuos que bajo la influencia de un acto fisiológico presentan alteraciones en el funcionalismo del riñón hasta el extremo de aparecer albúmina en la orina, están expuestos á graves accidentes úricos á la más leve afección patológica, ya que su riñón aqueja una verdadera insuficiencia.

Las alteraciones intestinales crónicas pueden ir acompañadas de albuminuria, que acostumbra ser poco abundante, y aun á presentar el tipo intermitente. La patogenia de esta albuminuria la explican perfectamente los experimentos de Queirolo, los cuales han probado que el epitelio de los intestinos ocupa un lugar importante entre los medios de defensa y evita muchas intoxicaciones de origen intestinal.

LA GOTA.—Entre las afecciones renales de causa endógena figuran todas aquellas cuya patogenia es la auto-intoxicación, y por tanto las producidas por las enfermedades dependientes de vicios de la nutrición, entre las que figura en primer término la gota.

Renda dice que en la mayoría de los gotosos se encuentran síntomas constantes de una inflamación crónica de los riñones. Dickinson hace notar que los síntomas gotosos renales preceden con frecuencia á los síntomas articulares. Garrod asegura que los riñones toman siempre parte en la gota por leve y prematura que ésta sea.

Las anteriores opiniones demuestran claramente la frecuente intervención de los riñones en la gota; no obstante, tal vez se ha exagerado un poco, y á pesar de que sería un lamentable descuido no tener en consideración la posible lesión renal en un gotoso, sin embargo ésta no es siempre constante. La gota es un proceso dependiente de un vicio de la nutrición en virtud del cual se acumulan en la economía productos procedentes del mismo organismo y destinados á la eliminación, siendo el más importante el ácido úrico. Naturalmente que siempre que exista uricemia, gracias al
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poder altamente irritativo del ácido úrico y de los uratos, el riñón sufrirá trastornos más ó menos importantes; pero no es indispensable que la gota vaya siempre acompañada de uricemia, y en ocasiones la enfermedad se localiza en alguna ó varias articulaciones durante más ó menos tiempo sin atacar ningún órgano interno.

Las lesiones renales ocasionadas por la gota pueden ser varias; á pesar de la opinión de Grandmaison, quien asegura que la nefritis predominante entre los gotosos es la parenquimatosa, sin embargo es muy frecuente la presencia en ellos del riñón de Johnson, riñón pequeño, rojo y granuloso; asimismo se observa también algunas veces en los gotosos la degeneración grasosa del riñón.

En el riñón de los gotosos se encuentran además otras lesiones consistentes en depósitos ó incrustaciones de cristales uráticos en el intersticio ó intratubulares, alteraciones típicas de la gota, y que aún cuando no son exclusivas en el riñón, sin embargo son mucho más frecuentes y prematuras en él que entre todos los demás órganos internos. La presencia de estos uratos en el riñón, que no siempre es constante, determina alteraciones muy parecidas á las articulares, grandes irritaciones con transformación degenerativa y muerte de las células; en una palabra, verdaderos procesos necróticos.

DIABETES.—Por más que Ehrlich y Frerichs han descrito con el nombre de degeneración glicogenética una lesión, según ellos constante, en las asas de Henle, lo cierto es que la albúmina sólo se presenta en una tercera parte de diabéticos, lo cual comprueba la opinión de los que afirman no ser la glucosa la causante de estas albuminurias.

Más lógico es buscar el origen de estas albuminurias en lesiones de determinados órganos, teniendo en cuenta que el diabético puede ser hepático, gástrico, cerebral, etc. En este sentido un diabético puede muy bien ser brightico ó sufrir una albuminuria provocada por alteraciones funcionales de origen nervioso, ó ya por una lesión en el cuarto ventrículo cerebral.

La albuminuria en los diabéticos tiene una gran importancia práctica, pues la presencia de la albúmina supone un entorpecimiento en la permeabilidad del riñón, lo cual hace que disminuya en gran proporción y aun desaparezca la glicosuria. No hay para que decir que este hecho puede inducirnos á cometer el grave error de suponer que la diabetes mejora cuando, por el contrario, esta disminución de glicosuria, por dificultad en la eliminación, más bien supone un aumento de la glicemia y de la glicistia, colocando al enfermo en inminente peligro del coma y de la uremia.
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OBESIDAD.—Se nos presenta un individuo obeso que parece haber traspasado el límite fisiológico; está pálido, se cansa con mucha facilidad, sufre alguno que otro ataque más ó menos fuerte de disnea, las contracciones del miocardio son débiles, etc. Algunas veces se puede comprobar la existencia de estertores finos en la base de uno ó de ambos pulmones; pues bien, no achaque-mos muy á la ligera todas las culpas á la polisarcia con degeneración del miocardio; debemos tener presente que allí hay un vicio de la nutrición, que se trata de un verdadero artrítico, de un individuo expuesto á graves auto-intoxicaciones por defecto en el metabolismo; en fin, debemos recordar que el enfermo tiene riñones.

Acción de las toxinas y división de la nefritis crónica.—Estos venenos no siempre obran de idéntica manera sobre el riñón, hecho que tiene gran importancia práctica, pues de sus diferentes manifestaciones resultan las distintas modalidades de nefritis crónica.

La acción de estos venenos puede manifestarse de dos maneras muy distintas, ó bien por su acción directa sobre el riñón, ó ya determinando trastornos orgánicos generales. Esta diversidad de acción depende del conjunto de factores que integran el acto causal; calidad del veneno, distinta virulencia, tiempo de actuación, etc.; además, no siempre el organismo reacciona de la misma manera, ni todos los órganos tienen siempre la misma resistencia, y así vemos que una misma causa, la gota por ejemplo, produce, según las circunstancias, lesiones muy diferentes.

Cuando las toxinas obran por ellas mismas dejando sentir su acción tópica sobre el riñón, ó en otros términos, cuando las toxinas que deben ser eliminadas son en gran cantidad ó poseen una hipervirulencia, como que los epitelios renales en virtud de su funcionalismo son los elementos que se hallan más directamente bajo la acción irritante de estas toxinas, serán los primeros en lesionarse, produciéndose en este caso una nefritis parenquimatosa.

Por el contrario, si la cantidad de venenos á eliminar es exigua ó su virulencia muy atenuada, y los epitelios están en buenas condiciones de resistencia, antes que éstos se hayan lesionado vendrán procesos de reacción orgánica general, consistiendo especialmente en trastornos reflejos y circulatorios, sin lesiones vasculares en sus comienzos, pero que aparecerán en un período más ó menos corto, y como resultado de la endo y peri-arteritis local, tiene lugar la esclerosis del tejido conjuntivo del riñón formándose una nefritis intersticial.

Sin embargo, en toda nefritis crónica se hallan alterados mayor ó menor número de cada uno de los elementos que integran la
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glándula; es más, ni á una determinada lesión parenquimatosa sucede un mismo grado de esclerosis, ni una esclerosis supone un constante número de elementos epiteliales lesionados. De modo que la división de esta nefritis en parenquimatosa é intersticial no tiene un carácter tan estrictamente anátomo-patológico como hasta hace poco se le atribuía; la misma índole inflamatoria del proceso niega la posibilidad de tal exclusivismo regional.

Pero nosotros, antes que histólogos somos clínicos, y si la anatomía patológica hace arbitraria una división de la nefritis crónica, en cambio la clínica nos presenta dos tipos totalmente distintos, y según si la lesión empieza ó predomina sobre los epitelios ó sobre el tejido conjuntivo, la enfermedad adquiere caracteres clínicos tan diferentes que han valido el sobrenombre de hidropígéna á la parenquimatosa y de uremígena á la intersticial.

Llámese hidropígéna ó parenquimatosa á la una, y uremígena ó intersticial á la otra, la cuestión es que debemos convenir en que existe una notable diferencia entre las dos modalidades. En la hidropígéna, la lesión es masiva, abarca los glomérulos y las distintas porciones de los tubos; en ella no hay compensación posible, pues se hallan más ó menos lesionados todos los elementos glandulares, por cuyo motivo no pocas veces adquiere un curso subagudo siendo siempre de corta duración. Por su síndrome clínico, esta modalidad constituye el prototipo de la nefritis brígctica ó enfermedad de Bright.

La uremígena, por el contrario, va matando los epitelios poco á poco y uno á uno; es el fruto de una constante y duradera labor patológica; sus comienzos datan de mucho tiempo, quizás de muchos años; es la esclerosis del riñón, la proliferación del tejido conjuntivo con neoformación de dos clases de células. Unas grandes, que se encuentran especialmente alrededor de los tubos uriníferos; otras pequeñas, linfoideas, en estado embrionario, que se sitúan alrededor de los vasos y glomérulos. Todas estas células de neoformación se acumulan en masas muy compactas que aprisionan y comprimen los correspondientes elementos del parénquima, los cuales van disminuyendo poco á poco de calibre hasta quedar completamente atrofiados, en cuyo caso son reemplazados por el tejido de neoformación.

Como que la muerte de los epitelios se verifica paulatinamente, en islotes y por asfixia, esto es, sin grandes trastornos en la fisiología de la glándula, resulta que ésta puede llegar á un grado de insuficiencia bastante regular, sin que se presente el menor vestigio de albúmina, ni se alteren los caracteres de la orina. La característica de esta nefritis es, por tanto, la notable escasez sindrómica, resultando muy difícil de diagnosticar aun en periodos bastante adelantados, y no pocas veces se nos inicia
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Artículos originales

EL SERVICIO MILITAR OBLIGATORIO

En el pasado Congreso antituberculoso celebrado en Barcelona se aprobó una conclusión escueta, resuelta, que dice que, como á medida antituberculosa, «urge la implantación del servicio militar obligatorio». En el periódico Contra la tisis, correspondiente al mes de Febrero de este año, y en un artículo titulado «Comentarios á unas conclusiones», traté de esta conclusión en los términos que voy á copiar: «En la sección de honor y en la de Sanidad militar se encuentran dos conclusiones de parecida finalidad que dicen: ..... y la segunda: urge la implantación del servicio militar obligatorio. Ambas conclusiones tienen un carácter tendencioso innegable, pero ambas están tan desclasificadas como medidas de orden antituberculoso, que nos cuesta comprender cómo han sido incluidas en estos grupos...» ¿Que urge la implantación del servicio militar obligatorio como medida antituberculosa? De ningún modo: lo que urge es la implantación de medidas para procurar al soldado buena alimentación, buen alojamiento, mejora de condiciones de vida..... Y en cuanto al segundo extremo (el que estamos tratando) conduce á la conclusión de que los ingleses con su ejército voluntario y los muchos que, entre nosotros, son partidarios de este sistema de reclutamiento, favorecen el desarrollo de esta enfermedad» laboran en pro de la tuberculosis.

Ahora bien, en la Gaceta Médica Catalana ha visto la luz pública la Conferencia leída en el propio Congreso por el Dr. Pedro Farreras respecto á este asunto y á la necesidad del seguro forzoso contra la enfermedad y la invalidez. Su conclusión en cuanto al primer extremo es la siguiente: «Por humanidad y por patriotismo reclamo que una de las conclusiones generales del Congreso, la primera de todas, de ser posible, sea la de la urgen-
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dato exacto, ó sólo se poseían concepciones absolutamente erróneas. Como no es posible detallar aquí cuanto se ha verificado en este terreno, por la extraordinaria extensión de los conocimientos adquiridos con tan importante medio de investigación, nos limitaremos á la enumeración, que se acaba de hacer, de tan interesantes problemas. Bastará añadir que la exploración Röntgen ha proporcionado, en el terreno clínico, importantes signos diagnósticos relativos á la presencia y localización de cuerpos extraños, al reconocimiento de la existencia de ciertas neoplasias gástricas, de la gastroptosis y de la gastro-ectasia, sobre ciertos trastornos secretorios y motores, ulceraciones gástricas, estrecheces pilóricas, deformidades, etc., etc.

B. Intestino. — La exploración Röntgen del tubo intestinal está íntimamente ligada con la del estómago, de manera que pueden referirse á la misma la mayor parte de los datos clínicos y procedimientos técnicos apuntados anteriormente. La porción denominada intestino delgado es difícilmente explorable; el intestino grueso es mucho más asequible á la exploración Röntgen. La técnica, relativamente sencilla, se reduce, en esencia, á la insuflación del órgano y á la administración del subnitrato de bismuto, ya por la vía bucal ya en enemas; es preferible comenzar el examen por la insuflación; los enemas, aplicados científicamente en la clínica por Rieder, compuestos generalmente de 100 gr. de subnitrato de bismuto en 1,000 gramos de agua, leche ó aceite, son los que proporcionan, sin embargo, mayor número de datos clínicos, röntgenoscópicos y röntgenográficos. Otros muchos recursos técnicos pueden emplearse, pero son de valor secundario y no creemos indispensable describirlos aquí.

Gracias á los modernos procedimientos técnicos empleados ha sido posible obtener un gran número de detalles sobre la forma y situación del intestino y sobre su funcionalismo normal y patológico. La exacta localización del piloro permite desvanecer el error clínico formado con frecuencia sobre la pseudo-appendicitis; igualmente presta inmensos servicios el examen Röntgen en el diagnóstico y localización de los cuerpos extraños, de las estenosis intestinales, invaginaciones y torsiones, tumores, enfermedad de Hirschsprung, enteroptosis, adherencias y bridas cicatriciales, procesos inflamatorios diversos, enterolitos, cálculos apendiculares, etc.

C. Organos anexos. — Quedan descritas, en esta parte, la exploración röntgenológica del hígado, del páncreas y del bazo. Respecto al examen Röntgen del hígado, vejiga biliar y, más especialmente, de los cálculos hepáticos, hay que consignar lo poco favorables de las condiciones en que se presentan, por lo general, á esta exploración, sin que por ello pueda deducirse una
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ineficacia absoluta de su empleo, pues presta excelentes servicios en muchas ocasiones, en particular en el diagnóstico de aquellos procesos que radican en la cara convexa del hígado. En ciertos casos favorables es posible también la reproducción röntgenográfica de la totalidad del órgano, siendo necesario recurrir para ello á recursos técnicos especiales. La Literatura médica registra muchos casos de tumores quísticos, abscesos, esplenomegalias, ectopias, neoplasias diversas, etc., diagnosticados con los rayos Röntgen, permitiendo el establecimiento de signos diferenciales con otros procesos del abdomen, con los que es posible y fácil una confusión clínica cuando sólo se recurre á los procedimientos de investigación usuales. En algunos casos es también posible reproducir fotográficamente la imagen de la vejiga biliar.

La investigación de los cálculos hepáticos ofrece mayores dificultades que la de los cálculos urinarios. En general, los cálculos de colesterina pura, por su gran transparencia, sólo pueden ser reconocidos en casos muy favorables; los cálculos muy pigmentados y los que contienen sales de cal, son más visibles en el cliché röntgenográfico.

La exploración Röntgen del páncreas y del bazo aporta generalmente pocos datos clínicos. Algunos autores citan casos de neoplasias de ambos órganos y de ectopias é hipertrofias del bazo que han sido exclusivamente diagnosticados por el examen röntgenoscópico ó röntgenográfico.

2. Aparato urinario

A. Riñones. — La exploración Röntgen del aparato urinario tiene también un extraordinario valor clínico por la importancia de los datos que proporciona. Generalmente, salvo algunos casos muy favorables, es conveniente recurrir á determinados recursos técnicos para conseguir todos los beneficios que de este procedimiento exploratorio pueden hoy conseguirse. Es preciso, como á condición casi ineludible, recurrir á la exploración röntgenográfica, aunque en ciertos casos sea posible establecer el diagnóstico de algunos procesos (p. e. cálculos) por medio de la röntgenoscopia; estos casos constituyen sólo una excepción. El diafragma compresor de Albers Schönberg debe considerarse especialmente indispensable para esta clase de exploraciones.

El examen Röntgen, para ser completo, ha de extenderse á ambas regiones renales. Fijando la atención, en primer lugar, en el diagnóstico de los cálculos, precisa tener en consideración diversos factores, tales como la composición, volumen, etc.. de las piedras del riñón. Actualmente los progresos técnicos permiten establecer el diagnóstico en la inmensa mayoría de casos (Albers-
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Schönberg estima sólo en un 2 por 100 los casos no diagnosticados); la composición de los cálculos es uno de los factores principales que hay que tener presente; precisa también recordar las diferentes anomalías de situación, volumen, etc., que pueden presentar los riñones respecto á su topografía en la cavidad abdominal, así como las múltiples causas de error que por diferentes circunstancias (ganglios calcificados, superposición de contornos musculares, cuerpos extraños, etc.) es posible que se ofrezcan en la práctica clínica.

Más recientemente, desde que ha sido posible reproducir en la placa fotográfica la imagen limpia del riñón, la exploración Röntgen ha sido aplicada al diagnóstico de muchos otros procesos de este órgano. La röntgenografía permite indagar cuál es su exacta topografía, la ausencia de uno de los órganos, las deformidades y tamaño de los mismos, la existencia de zonas de calcificación y de degeneración quística, las zonas de esclerosis, de induración inflamatoria ó de congestión, etc., etc. Actualmente la asociación de la röntgenografía con el cateterismo ha aportado igualmente servicios clínicos muy importantes; de la misma manera que la inyección de sustancias opacas (soluciones de colargol) por el uréter, constituyendo la llamada pielografía, introducida en la práctica por Woelker y Lichtenberg. Todos estos progresos técnicos han hecho hoy día indispensable la exploración Röntgen para la investigación clínica completa del aparato urinario, hasta el punto de que la mayor parte de autores consideran indispensable el aplicar la röntgenografía sistemáticamente á todos los piúricos no tuberculosos para tener exacto conocimiento de los procesos que pueden afectar á los enfermos del aparato urinario.

B. Uréter. — La exploración röntgenográfica de los uréteres se verifica, por lo común, simultáneamente con la de los riñones, pero en ciertos casos es preciso recurrir á su examen aislado, empleando una técnica especial. La inyección de colargol (pielografía) ó el cateterismo ureteral, combinados con la röntgenografía estereoscópica, constituyen el procedimiento más exacto y más científico, actualmente, de la exploración clínica de los uréteres. La necesidad de recurrir á esta técnica queda plenamente demostrada en la investigación de los cálculos ureterales, para cuyo diagnóstico precisa con frecuencia agotar todos los recursos con objeto de evitar todas las múltiples causas de error que señalan los autores (según Albers-Schönberg, son las siguientes: cálculos vesicales y prostáticos, miomas, embarazo extra-uterino, calcificación de los vasos ilíacos y uterinos, cálculos intestinales, flebolitos, concreciones de la espina ilíaca y concreciones de los ligamentos sacro ilíacos). Para el diagnóstico de las anomalías del
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uréter, acodamientos, etc., tiene también la exploración Röntgen una importancia extraordinaria.

C. Vejiga.—El examen Röntgen de la vejiga, que debe comprenderse igualmente en toda exploración completa del aparato urinario, requiere en ciertos casos el empleo de una técnica especial. El diafragma compresor de Albers Schönberg es también indispensable para los exámenes de precisión de este órgano; con su empleo se hace posible el diagnóstico de los cálculos vesicales en todos los casos, aun tratándose de aquellos que por su composición (ácido úrico), ó por su escaso volumen, sólo proporcionan imágenes muy débiles, apenas reconocibles, en la placa fotográfica. En otros casos precisa recurrir á ciertos procedimientos técnicos auxiliares, como son las inyecciones de una emulsión de subnitrato de bismuto (Wulff y Albers Schönberg), de soluciones de colargol (Woelker y Lichtenberg), de aire (Cowl, Wite y Eppinger), de oxígeno (Burkhard y Polano), etc.; debiéndose tener presente, sin embargo, que estos métodos pueden conducir á provocar accidentes graves (Devien cita un caso de muerte consecutiva á la insuflación de la vejiga).

La insuflación del recto, ó la introducción de una película fotográfica en la vagina, pueden también prestar grandes servicios en determinadas ocasiones. Con todos estos recursos, empleados oportunamente, el diagnóstico Röntgen de una multitud de procesos de la vejiga urinaria (cuerpos extraños, cálculos, deformidades, neoplasias, etc.) puede hoy establecerse con una gran exactitud clínica.

3. Aparato genital

La Röntgenología puede prestar servicios diagnósticos en la investigación y localización de cuerpos extraños enclavados en la vagina y en el útero, en el reconocimiento de ciertas anomalías congénitas ó adquiridas (útero y vagina dobles, trayectos fistulosos, etc.), en el estudio de las deformidades pélvicas que pueden influir en el desarrollo y posición de los órganos genitales femeninos y en la gestación, en el de la anatomía normal y patológica de los mismos, en la investigación de ciertos tumores y, finalmente, en el diagnóstico del embarazo.

El diagnóstico Röntgen del embarazo presenta especialmente todavía grandes dificultades y, por lo general, no es posible establecerlo de una manera positiva antes del 4.º ó 5.º mes; en esta época del mismo es posible reconocer en la placa fotográfica la silueta de parte del esqueleto fetal. La exploración röntgenográfica se utiliza hoy con gran ventaja para el diagnóstico diferencial del embarazo y los grandes tumores de la pelvis y para la exploración del embarazo extra-uterino.