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motilidad y función secretoria y en el diagnóstico de los procesos neoplásicos. No es posible ocuparse más que de una manera breve de tan importantes problemas.

La seguridad de establecer el diagnóstico diferencial entre la gastroptosis y la gastroectasia, indicada por Rieder y otros especialistas, ha prestado un gran número de servicios clínicos.

Según Fauer lo que sorprende en la gastroptosis es el escaso paralelismo que existe entre el cuadro sintomatológico y la deformidad real existente. Por lo general en estos casos, y muy especialmente en las mujeres, el estómago aparece normal, con el cardias ocupando su topografía ordinaria, pero formando el cuerpo una asa muy alargada, más ancha en su parte inferior donde el bismuto se acumula; esta parte inferior se incurva á manera de azuelo, á distancia variable del ombligo, para remontarse luego verticalmente hasta el piloro; la longitud de esta asa es mayor que en estado normal. Esta anomalía es más frecuente en la mujer que en el hombre (según Fauer se observa en 25 mujeres por cada 70, y sólo en 3 por 50 de hombres), y más todavía en las multíparas. Los fenómenos clínicos suelen ser independientes del grado de ptosis; existe generalmente un retardo en la evacuación, lo que puede explicar los dolores que se presentan ordinariamente, á causa de la insuficiencia neuro-muscular. Pflaher ha indicado, por otra parte, que la acción de las contracciones abdominales sobre la mezcla íntima y compenetración del contenido gástrico es nula en los casos de ptosis.

En los casos de ectasia poco acentuada el estudio de la forma como se llena el estómago es el único medio que permite afirmar si en realidad el estómago está ó no dilatado (Leven y Barret); en el adulto sano al ingerirse 40 c. c. de agua el nivel del líquido se eleva rápidamente, pero no se remonta ya más después de la ingestión de 300 c. c.; si el estómago está dilatado, el líquido se acumula en el fondo y son necesarios muchos centenares de gramos para que su límite superior alcance el mismo nivel que con los 40 c. c. en estado normal. Las observaciones de R. F. Guilloz proporcionan iguales conclusiones. Leven y Barret indican también que, en los casos de ectasia, si el paciente se coloca en decúbito lateral derecho, el líquido se pone en contacto con la bóveda diafragmática, y cuando el estómago se contrae, presenta el aspecto de una masa oscura adaptada al diafragma; en los casos de ptosis se observa siempre que la masa líquida se halla separada del indicado músculo. Siciliano y Baverini insisten igualmente en lo interesante que resulta el examen del paciente de pie y acostado, para diferenciar la dilatación de la ptosis; si la forma del estómago no se altera, y se conserva esférica, es un signo de que la viscosa está ectopiada.
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Leonard comunica posteriormente sus observaciones sobre la diferencia que existe entre las dilataciones atónicas y las dilataciones asténicas por estrechez pilórica; en estas últimas las ondas peristálticas son mucho más débiles y desaparecen completamente en posición vertical. La importancia que para el tratamiento presenta la clara distinción de ambos procesos no puede escapar á todos cuantos han examinados enfermos gastrópatas. La ptosis puede ser corregida en muchos casos con la simple aplicación de un vendaje adecuado, verificada bajo la comprobación del examen röntgenoscópico (Pfhaler).

Opuestamente á la dilatación gástrica puede presentarse en la clínica una forma de estómago reducido en su capacidad, forma sobre la cual ha informado Jonas (1908) extensamente, y que tiene un valor clínico extraordinario. Ciertos procesos neoplásicos (esquirrosos) determinan principalmente esta reducción, por retracción de toda la víscera debida al engrosamiento e infiltración de sus paredes, como es frecuente observar en algunos casos de cáncer del piloro. La reducción del estómago puede también presentarse en el curso de la inanición, ó inmediatamente después de ésta. El autor indicado ha podido también comprobar la reducción gástrica en un gran número de enfermos atacados de cáncer del esófago. El estudio de las alteraciones funcionales (motilidad, peristaltismo, función secretoria) es tan importante en estos casos como en los anteriormente enumerados.

En ciertos procesos gástricos la musculatura puede hallarse dañada hasta tal punto que la ingestión de los alimentos no baste para despertar el reflejo tónico (Brauning); estas alteraciones pueden aparecer lo mismo en enfermedades graves, objetivamente apreciadas, como en procesos patológicos sin manifestación especial, que cabe considerar como incipientes. El desdoblamiento anormal de las paredes del estómago y la flacidez del fondo gástrico constituyen, á veces, el único signo objetivo en pacientes que acusan trastornos muy diversos; Leven y Barret han descrito muy recientemente una nueva forma de proceso gástrico, que denominan corea gástrica, que no ha sido estudiada hasta el presente y que es sin embargo muy frecuente, caracterizada por una excitabilidad motriz muy acentuada, por repetidos espasmos y contracciones de los músculos gástricos y de los esfínteres del cardias y del piloro, apreciados por signos röntgenoscópicos especiales y por síntomas generales muy graves. Por la röntgenoscopia se descubre un estado de agitación continua de los movimientos peristálticos y antiperistálticos, de carácter coreiforme, irregulares, que afectan á toda la víscera y que determinan continuos cambios en su calibre y en su forma. Estos espasmos y contracturas se localizan, en algunos casos, en el cardias, en el
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piloro ó al nivel de la parte más alta de la porción tubular del estómago, por debajo de la cámara de aire; la aerofagia coexiste generalmente con estos estados espasmodícos.

La aerofagia constituye también un nuevo tipo clínico de gran interés. Leven y Barret (1909), que han sido los primeros en describirla röntgenológicamente, le atribuyen los siguientes caracteres: 1.º Aumento de volumen de la cámara de aire. 2.º En algunos casos extraordinaria elevación de la mitad izquierda de la bóveda diafragmática. 3.º Transparencia exagerada de toda la cavidad abdominal. 4.º Aparición impía de la imagen del borde inferior del hígado, que normalmente no se observa. 5.º Proyección de la punta del corazón, en ciertos casos, por debajo de la bóveda diafragmática, destacando sobre el fondo claro de la cámara de aire del estómago. Esta afección, de sintomatología muy variable, puede acompañarse de trastornos cardio-vasculares importantes; la distensión del colon puede sostener ó agravar los síntomas debidos á la distensión gástrica.

En general la forma del estómago puede contribuir al establecimiento de un diagnóstico cuando se presenta alterada por desórdenes mecánicos, que indican siempre una anomalía funcional en la elasticidad de las túnicas durante el peristaltismo, ó en las presiones intra-abdominales (Groedel). En la ectasia atónica el estómago presenta un aspecto característico, dividiéndose en tres porciones claramente perceptibles (cámara de aire, porción media y porción pilórica). Groedel propone denominar mégalogastría la dilatación crónica del estómago, por estenosis pilórica, acompañada de hipertrofia de las túnicas musculares.

El estudio de la contracción espasmodica del piloro en ciertas úlceras gástricas (W. Oettinger, E. Bonniot) es igualmente de gran interés. Generalmente la pequeña curvadura, junto al piloro, es el punto de elección de las ulceraciones; en estos casos el piloro presenta una contracción sostenida, de carácter espasmodico, que se traduce en la imagen röntgenoscópica por una reducción de la tercera parte del estómago en todos sus diámetros, apareciendo su parte terminal á la izquierda de la línea media, sin formar un verdadero piloro. Cuando, gracias á un tratamiento apropiado, médico ó quirúrgico, el proceso se modifica, se ve que el piloro se hace permeable, pasa á la derecha de la línea media y aumenta de calibre. En las estrecheces pilóricas de origen cicatricial Schwarz ha observado que el volumen del estómago puede variar considerablemente durante el día, pasando del volumen normal al de un estómago cuatro veces más grande. En las contracciones intensas el dolor se aviva; además, durante la dilatación se produce una parálisis del peristaltismo (después de 20 minutos).
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La exageración inicial del peristaltismo induce á sospechar la existencia de una estenosis pilórica; en cambio, el antiperistaltismo no proporciona ningún síntoma característico; lo que sí es típico es la disminución gradual de la intensidad del peristaltismo en un estómago dilatado. Según Albers Schönberg en estado normal 30 gr. de bismuto desaparecen del estómago al cabo de tres horas; si transcurridas seis horas quedan todavía algunos restos, se puede deducir que hay atonía ó miastenia gástrica; si subsisten después de ocho horas se puede admitir la existencia de una estenosis pilórica.

Utilizando el procedimiento de Schwarz (cápsulas fibro-dérnicas de bismuto), desde 1907, Jollasse ha señalado la importancia de la exploración Röntgen para el estudio del grado de acidez del jugo gástrico y de su contenido de ácido clorhídrico. Posteriormente otros autores han practicado diversas investigaciones en este sentido; Destot menciona que los estómagos que sin variar en su forma presentan muy dilatada su porción inferior, corresponden al tipo clínico de la hiperclorhidría. Para medir la acidez del jugo gástrico, utilizando el método de Schwarz, hay que tener en cuenta los siguientes factores: si la cubierta de la cápsula se disuelve al cabo de hora y media, existe hiperacidez; si al cabo de dos horas y media la acidez es normal; si transcurren de 3 á 4 horas, hay hipoacidez. Este procedimiento permite establecer concretamente el diagnóstico precoz de la hiperclorhidría.

La úlcera del estómago puede únicamente diagnosticarse en aquellos casos en que el bismuto se deposita sobre la misma (Albers Schönberg, Reiche, Leven y Barret, etc.); el preparado puede quedar adherido largo tiempo, días enteros, pero este hecho es raro y lo más frecuente es que no pueda ser observado. Generalmente es por signos indirectos (contractibilidad y peristaltismo, localización del dolor, etc.) que puede establecerse, con más ó menos probabilidades, el diagnóstico. En un solo caso, perteneciente á la Clínica Médica de la Facultad de Medicina de Barcelona (servicio del Profesor Dr. Gonzalez Prats), hemos podido observar personalmente, con claridad, la retención del bismuto sobre la superficie de una úlcera gástrica; se trataba de una mujer joven, con diagnóstico clínico de úlcera gástrica, sometida á un tratamiento bismutado desde hacía ya algún tiempo. Este hecho nos hace suponer que quizás insistiendo en numerosos ensayos, en los casos sospechosos, con repetidas dosis de subnitrito de bismuto, sería más fácil obtener una imagen röntgenoscópica característica. Reiche indica que no es posible basarse en este signo röntgenológico en tales casos, y cita un hecho clínico muy interesante; en un hombre examinado con los rayos Röntgen observó al nivel de la pequeña curvadura un relieve en forma
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de hongo; el estómago había sido distendido con la papilla de bismuto, de la cual una pequeña cantidad restaba retenida después de siete horas de su ingestión; la autopsia demostró la existencia de una extensa úlcera en el punto indicado; Reiche admite que á favor de una presión intra-gástrica considerable se formó al nivel de la úlcera un pequeño divertículo lleno de bismuto. Gaston Lyon señala que en algunos casos las úlceras crónicas pueden reconocerse por la existencia de una dilatación ampollosa del extremo inferior del esófago.

La dificultad que presentan las úlceras gástricas para retener en su superficie el subnitrato de bismuto, ha servido de base á Leven y Barret para criticar el tratamiento de estas úlceras por el producto mencionado, considerado como clásico desde Fleiner; los mencionados autores, apoyándose en las röntgenoscopias mencionadas, niegan que la mucosa gástrica pueda influirse, pues la masa de bismuto se precipita constantemente en el punto más declive de la cavidad estomacal.

En otro concepto, el procedimiento Röntgen es de gran utilidad para el estudio de ciertas deformidades gástricas, debidas á antiguas ulceraciones, retracciones cicatriciales, heridas, etcétera; especialmente la forma de estómago en reloj de arena, descrita por Jollasse con gran precisión, ha podido ser comprendida en el dominio de un diagnóstico corriente; este proceso era de difícil diagnóstico anteriormente á la aplicación del examen röntgenoscópico ó röntgenográfico. Jollasse describe numerosos casos de adherencias pilóricas, neoplasias, adherencias hepáticas, esplénicas y pancreáticas, tumores perigástricos, etc., que son causa de la indicada deformidad. Muchos otros autores han mencionado luego casos análogos (Salomon, Siciliano, Gaston-Lyon, Faulhaber, Leven y Barret, etc.) En un caso publicado por Schmidt la forma bilobular del estómago era intermitente y el autor la atribuyó á pequeñas ulceraciones, acompañadas de trastornos nerviosos; en el caso de Siciliano existía úlcera gástrica y perigastritis, apreciándose por el examen clínico un tumor doloroso á la presión.

Leven y Barret publican el caso de un individuo, en estado caquéctico, mejorado notablemente con el tratamiento antisifíltico; presentaba un estómago bilobulado, de imagen röntgenoscópica característica, formado por dos sacos unidos por una estrecha escotadura que se dirigía de la pequeña á la gran curvadura. Es preciso también no olvidar que esta deformidad puede tener un origen puramente funcional; Salomon cita el caso de una niña que voluntariamente determinaba un abombamiento de la pared epigástrica parecida á la de las dilataciones atónicas del estómago, ó en las estenosis pilóricas; el examen Röntgen demostró
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que el fenómeno tenía lugar por fijación del diafragma en la inspiración forzada, respirando la paciente por mecanismo costal; la forma del estómago se producía por estrangulación peristáltica de su parte media. Personalmente podemos señalar que en un caso operado por el Profesor Dr. Rusca, de Barcelona, en el que la röntgenoscopia había demostrado la existencia de un estómago en forma de reloj de arena, no se encontró esta deformidad al practicarse la laparotomía; se trataba de una contracción espasmodica que desapareció con la anestesia, cuando la actividad funcional gástrica estaba paralizada. En otros casos, al contrario, aparecen trastornos gástricos señalados por el examen clínico ordinario que en realidad no existen.

Destot, estudiando los denominados falsos gástricos, indica que ciertos desórdenes intestinales pueden determinar trastornos en el estómago. En casos de peritonitis tuberculosa, traumatismos, etc., se presentan con frecuencia síntomas gástricos falsos, estando el estómago en perfectas condiciones topográficas y funcionales.

Dos palabras sobre el examen Röntgen de las neoplasias gástricas, para terminar todo lo concerniente á la exploración del estómago. Un gran número de autores consideran el procedimiento Röntgen como el método más seguro para el diagnóstico precoz de estas neoplasias (Levy-Dorn, Holzknecht, Jones, Schultz, Pfhaler y otros). Las imágenes röntgenoscópicas y röntgenográficas pueden, sin embargo, presentar diferencias muy notables; generalmente la masa neoplásica no es visible y es por los cambios de forma del estómago y por las alteraciones de su funcionalismo que puede establecerse un diagnóstico. En unos casos el estómago se presenta bilobulado; en otros se observan infractuosidades en sus paredes, relacionadas con la infiltración neoplásica de una de sus partes; en otros el bismuto queda retenido en la superficie ulcerada del tumor, etc.

Holzknecht ha descrito extensamente los signos que se pueden apreciar en los casos más corrientes. Las papillas bismutadas no siguen, por lo común, el trayecto ordinario cuando se precipitan en la cavidad gástrica; los movimientos peristálticos aparecen igualmente modificados si hay invasión ó destrucción de la túnica muscular; el calibre de la cavidad gástrica está obstruido ó estrechado al nivel del tumor, y las contracciones pueden faltar en absoluto en este punto. En el cáncer pilórico esta región suele presentarse en forma de un canal muy estrecho; en el cáncer del cardias el bismuto queda detenido al nivel del obstáculo, señalando los divertículos esofágicos que se hayan formado.

Pfhaler señala, como á signo evidente, que personalmente hemos podido comprobar, la formación de una ó varias escotadu-
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ras en las paredes del estómago. Según este autor, hay que tener en consideración los signos siguientes: 1.º, trayectoria anormal del producto ingerido (teniendo presente el hecho de que pueden influir sobre este fenómeno las modificaciones imprimidas al estómago por los órganos vecinos); 2.º, reducción notable de la luz del estómago; 3.º, alteración local ó general de su opacidad; 4.º, contorno de las paredes gástricas irregularmente normal; 5.º, alteración del peristaltismo; 6.º, topografía anormal é inmovilidad del estómago, motivadas por bridas y adherencias (causa de error: aplanamiento, por compresión intra-torácica, desde la bóveda diafragmática izquierda); 7.º, evacuación normal del contenido gástrico.

Terminaremos esta parte con la exposición de un caso curioso publicado por Barjon; se refiere á una mujer de 27 años de edad, con desórdenes gastro-intestinales y una gran tumoración en la región del estómago, que resultó de mucha opacidad al ser examinada con los rayos Röntgen, formando una masa de contornos redondeados y sobre la cual se depositó el bismuto administrado, que parecía ocupar por completo la cavidad gástrica, formando ésta una imagen independiente; se diagnosticó un quiste del ovario. Posteriormente pudo comprobarse que se trataba de un pelotón de cabellos, impregnados de moco espeso y de otros líquidos, que ocupaba el fondo de la cavidad gástrica.

(Concluirá).
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trata en los experimentos de Achard, Lacapere y Garasini de infecciones masivas y virulentas á veces por vía intravenosa; no es, pues, de extrañar que en infecciones atenuadas y menos francas pase desapercibido con frecuencia, y que la linfocitosis pasara durante algún tiempo como la manifestación característica de la tuberculosis por parte de la sangre.

Además complican el asunto otros hechos: el de que la tuberculosis es en clínica una enfermedad discontinua que procede por agudizaciones intermitentes que, si no son reinfecciones, prácticamente y desde nuestro punto de vista equivalen á ellas, y naturalmente, á cada nueva erupción de tubérculos corresponde una reacción leucocitaria como si se tratara de una infección nueva que presentaría, con más ó menos claridad, todas las fases de la evolución general de leucocitosis en las infecciones, y que, por otra parte, frecuentemente se añaden á la infección tuberculosa infecciones piógenas, especialmente de pneumococo, que llevan aparejada su propia reacción leucocitaria que superponen á la de la tuberculosis, y aquella reacción que esquemáticamente sigue también la ley general de evolución de la fórmula leucocitaria en las infecciones, prácticamente queda reducida, como en todas las supuraciones prolongadas, á un largo período de polinucleosis neutrófila acentuadísimo y progresivo, debajo del que desaparecen todas las reacciones peculiares de la enfermedad primitiva.

De modo que en resumen, á la tuberculosis pulmonar humana se puede aplicar la ley general de evolución de la leucocitosis, pero teniendo en cuenta que no se puede fijar el momento inicial de la infección ni siquiera aproximadamente; que la duración de ciertas fases es muy larga, y corta en cambio la de otras; que está sometida á variaciones de intensidad de la infección, y que la evolución de ésta puede venir complicada por sus propias expansiones evolutivas y por la adición de infecciones secundarias.

El conocimiento de la marcha general de la leucocitosis no será, por tanto, comprobada en clínica, pero nos servirá para interpretar los hechos que ésta nos ofrezca.

Dados estos antecedentes, que juzgo indispensables para interpretar correctamente un análisis, paso á exponer mi material.

II

Los casos de tuberculosis estudiados por mí desde el punto de vista de reacción leucocitaria, pueden agruparse en dos secciones.

A. Casos de tuberculosis pulmonar de diversas formas y períodos que han sido seguidos durante un cierto espacio de tiempo, seis meses la mayoría de ellos. Los análisis se han practicado evitando las causas que pudieran producir errores manifiestos
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Literatura extranjera

TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LA ASISTOLIA
POR MEDIO DE DOSIS MÍNIMAS DE DIGITAL

Por M. A. MAYOR
Profesor de Terapéutica de la Universidad de Ginebra

La última visita del médico al asistólico ya restablecido, pone en evidencia dos estados de alma bien distintos. El enfermo, contento de verse desembarazado del ataque y apto para reanudar sus ocupaciones habituales, sólo piensa en manifestar su reconocimiento: el médico sólo piensa en disimular su inquietud. Piensa en el calvario que va á recorrer su enfermo y sigue con el pensamiento su camino cortado por paradas obligadas, periodos de reposo impuestos por los ataques sucesivos y acabando con la asistolia irreductible.

Ciertamente va á prodigar sus consejos, que seguidos puntualmente podrían prolongar los intervalos de relativo bienestar y hacer más raras las recrudescencias del mal. Pero ¿serán escuchados estos consejos? Algunos de ellos son sólo medianamente prácticos. ¿El jefe de familia podrá moderar su actividad hasta el punto que exige la actividad de su mal? ¿Una madre querrá abandonar aunque sea sólo una pequeña parte de lo que ella considera su deber para con sus hijos? ¿Las ilusiones que les permite hacerse su estado de compensación no contribuirán á que sean olvidados los consejos del médico? Y por último, hagan lo que hagan, ¿no demuestra la clínica la recidiva fatal y la compensación cada vez más difícil y menos estable? ¿Qué hacer entonces?

Es necesario, para resolver el problema, plantearlo bien. ¿Qué representa el ataque de asistolia? ¿Cuáles son sus consecuencias obligadas? ¿Cómo ha podido restablecerse el equilibrio de un modo persistente por medio de un medicamento que ha ejercido su acción tónica sobre el corazón de un modo solamente temporal?

La asistolia representa un movimiento espiral descendente. Los trastornos de la circulación periférica que la debilidad del miocardio ha dejado establecer, repercuten sobre el mismo corazón, obligándole á un aumento de trabajo y determinando en diversos órganos glandulares déficits funcionales generadores de adulteraciones químicas de la sangre. El estado de auto-intoxica-