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Revista de ciencias médicas de Barcelona (1912-02-01 00:00:00), página 40

PAPEL DEL MÉDICO EN LA TUBERCULOSIS RENAL

Conferencia dada por M. J. CASTAIGNE en el Hospital Beaujon

El papel del médico en el tratamiento de la tuberculosis renal ha sido considerablemente reducido durante estos últimos años: es casi clásico actualmente considerar que debe aconsejarse la nefrectomía á todo enfermo diagnosticado de tuberculosis renal; sólo quedan bajo el dominio de la terapéutica médica los casos en los que el cirujano se declara impotente, bien porque ha sido ya extraído un riñón, ó porque los dos riñones están atacados, ó porque existen otras y numerosas localizaciones en el enfermo al mismo tiempo que las renales.

En el curso de estos últimos años se han elevado tímidas protestas contra lo absoluto de esta regla terapéutica: se ha preguntado si los métodos empleados en la lucha con la tuberculosis pulmonar no serían eficaces cuando el bacilo de Koch está localizado en el riñón. Se han publicado observaciones en Francia por Mantoux, el Prof. Teissier (de Lyon) y por mí mismo; mi discípulo P. Lelongt ha reunido en una tesis muy bien documentada el conjunto de trabajos publicados, relativos al tratamiento de las tuberculosis renales por medio de sueros anti-tuberculosos, tuberculinas y cuerpos inmunizantes. Del conjunto de trabajos se desprende que la tuberculosis no es tan refractaria como se pretendía á los tratamientos que obran sobre la tuberculosis en general; de modo que muchos médicos, ante un enfermo de bacilosis renal aun unilateral, creen venir obligados á intentar un tratamiento médico antes de decidir una nefrectomía.

No he de disimularlos la gravedad de este problema, que es quizás uno de los más graves que pueden plantearse al médico: por una parte, si se decide por la nefrectomía podrá reprocharse el haber sacrificado un órgano de los más útiles que quizás habría sanado sin operación; por otra parte, si se inclina al tratamiento médico, podrá temer que pierde un tiempo precioso, mientras el otro riñón está en peligro de ser á su vez invadido por el bacilo de Koch.

Vale la pena de tomar en consideración estas dos observaciones de una manera muy seria, y está muy justificado que los que se han hecho, por sus observaciones, una opinión sobre este asunto, vengan á demostrarla, aclarando así la opinión vacilante de otros médicos.
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En la discusión de este problema, delante de vosotros he tomado partido cuando he dicho en una clínica del año pasado, que consideraba el tratamiento médico como utilizable en los casos en que, hasta entonces, parecían ser del dominio exclusivo del cirujano. Os presenté un enfermo que, en la actualidad, considero curado de una tuberculosis renal doble; he tratado también de formular la técnica, las indicaciones y las contraindicaciones del tratamiento médico de la tuberculosis renal.

No tenía la pretensión de que una afirmación semejante quedaría sin ser criticada, y esperaba las objeciones que podrían hacerme para abandonar mi manera de ver si los argumentos me parecían convincentes, ó para conservarla si no me lo parecían.

Pues bien, hasta ahora, las críticas que se me han dirigido con motivo de lo que he dicho acerca del tratamiento médico de la tuberculosis renal, me parecen muy teóricas para quebrantar la convicción que he adquirido en la observación de los hechos clínicos. No tengo la pretensión de dar aquí una respuesta á todas las objeciones que se me han formulado, pero como todas han sido condensadas por mi compañero y amigo el Dr. León Bernard, en su artículo sobre el tratamiento de la tuberculosis renal, no puedo dispensarme de aludirlas ante vosotros. Sus argumentos pueden esquematizarse en los tres grupos siguientes: primero, argumentos de orden histórico que se apoyan en la opinión magistral (magister dixit) sostenidos y mantenidos por todos ó casi todos los cirujanos de Francia y del extranjero; segundo argumento, de orden anatómopatológico, según el cual los riñones tuberculosos no pueden curar por transformación fibrosa de sus lesiones, sino que deben forzosamente conducir á la degeneración caseosa y á la destrucción del parénquima renal; tercer argumento, de orden crítico, basado en las observaciones que demuestran, dice León Bernard, que los casos que se han dado como mejorados no lo están en opinión de los autores y deben ser pura y sencillamente asimilados á las mejorías espontáneas que observamos en el curso de la tuberculosis renal no tratada.

Es de lamentar que á estos tres grupos de argumentos no haya añadido León Bernard los que se desprenden de una observación personal múltiple y prolongada. Sin duda que él no podía tratar médicamente á los enfermos de tuberculosis renal unilateral, ya que juzga indispensable hacerlos operar sin tardanza; pero hubiera podido, al menos, servirse de este tratamiento para los enfermos atacados de tuberculosis en los dos riñones, y que los cirujanos no quieren operar; si después de haber tratado muchos casos de este género durante largo tiempo, no hubiera podido observar regresión ninguna en ellos, entonces, con mucha más
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autoridad todavía, hubiera podido proclamar las conclusiones que formula de este modo: «1.º La tuberculosis renal unilateral (de forma infiltrada caseosa) debe ser operada desde el momento en que está hecho el diagnóstico. 2.º La tuberculinoterapia, que no posee aún en su activo ningún caso de curación indiscutible, no puede modificar esta fórmula resultante de quince años de trabajos y discusiones de urologistas.»

Los argumentos en que se apoya León Bernard no son quizás tan irrefutables como él pretende, y si quiere acantonarse en el terreno dogmático, podría contestarse victoriosamente, me parece, á los tres grupos de este autor lo siguiente: «1.º Que las mejorías que él cree espontáneas y temporales, pueden con más justicia atribuirse á la terapéutica y considerarse como definitivas. 2.º Que un cierto número de cirujanos protestan contra el dogma que quiere imponer la nefrectomía á todos los enfermos atacados de tuberculosis de un solo riñón. 3.º Que la evolución de la tuberculosis renal hacia la forma fibrosa, no se considera como imposible por todos los autores, ya que en un tratado clásico Tuffier dice: «La enfermedad puede curar espontáneamente ó al menos momificarse.

»He operado, añade, una enferma en la cual las lesiones calcáreas me parecieron corresponder al estado de curación. Por otra parte, he visto dos mujeres cuyo riñón, voluminoso, excretaba á veces bacilos. Es aún perceptible, pero se ha retraído y me parece verdaderamente curado. Muchas autopsias muestran igualmente esta curación por transformación fibrosa.»

Fácil me sería añadir, apoyándolo con pruebas, que estas curaciones, que pueden ser espontáneas, se observan con más frecuencia bajo la influencia del tratamiento racional. Así pues, podrá tomar una á una las objeciones teóricas y refutarlas con argumentos en sentido opuesto. No me detendré en ello mucho tiempo, porque no creo que de esta clase de discusiones nazca la luz.

A mi modo de ver, recogiendo numerosas observaciones, sobre todo cuando pueden seguirse durante largo tiempo á los enfermos, es como podrá llegarse á una opinión definitiva en una cuestión que los argumentos teóricos no solucionarían nunca.

Cuando numerosos observadores, de todos los puntos de Francia, que ejercen la medicina en los pueblos y en las ciudades, de una parte médicos prácticos, de otra médicos de hospital de grandes centros, hayan publicado las observaciones de un gran número de casos seguidos durante largo tiempo, entonces todos los argumentos teóricos nos parecerán mezquinos al lado de la opinión médica, que no dejará de desprenderse de este conjunto de trabajos.
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Con objeto de empezar un tal referéndum, cuyos resultados tan fructuosos pueden ser, voy á presentaros cinco observaciones de enfermos que he visto personalmente, y de los cuales cuatro han sido seguidos por sus médicos, que han querido comunicarme sus observaciones y que voy á transmitiros sin añadir á ellas ningún comentario personal. La quinta observación se refiere al primer enfermo que he tenido ocasión de tratar, y me parece talmente instructiva, que me creo obligado á añadir este caso personal á los que me han comunicado mis cuatro colegas. Añadiré que los cinco enfermos de que voy á hablaros han sido escogidos de tal modo, que tengo la seguridad de continuar durante largo tiempo enterado de su estado. Os prometo que la continuación de su historia será publicada, á fin de que podáis formaros una opinión no solamente sobre los efectos inmediatos, sino también sobre los ulteriores, lejanos del tratamiento médico de la tuberculosis renal.

OBSERVACIÓN 1.a, tal como me ha sido comunicada por el doctor Blazy (de San Jean de Luz).—M. R., edad 36 años, no ha presentado hasta 1907 más que trastornos gástricos y neuropatía. En Agosto 1906, y durante los dos meses siguientes, visitó diariamente á un tío de su mujer, enfermo de tuberculosis pulmonar de forma rápida y que murió en Octubre. Durante los últimos días de su tío, nuestro enfermo permaneció constantemente á su cabecera. Desde esta época, se dió cuenta de que sus trastornos gástricos eran cada vez más frecuentes y que tenía con frecuencia imperiosas ganas de orinar, especialmente durante la noche. El malestar gástrico fué acentuándose, y habiéndose complicado de pérdida del apetito se le aconsejó una cura en Vichy. Llegó á esta estación en Octubre 1907 y allí se le sometió á un tratamiento enérgico. En pleno tratamiento, brutalmente, fué un día presa de un imperioso deseo de orinar que se acompañó por primera vez de un dolor en el cuello de la vejiga con irradiación hacia la región lumbar derecha. A partir de este día el dolor se reprodujo casi en cada micción, y los deseos de orinar fueron cada vez más frecuentes. Después de seis ó siete meses de una vida de sufrimientos que aumentó su nerviosidad, el enfermo se apercibió un día de que sus orines eran turbios y se vió que contenían una pequeña cantidad de albúmina; como los orines se iban enturblando cada vez más, se practicó un examen bacteriológico que reveló la presencia del bacilo de Koch. Fué entonces que envié el enfermo á París para consultar con M. Castaigne; pero estando éste ausente vieron al enfermo primero M. Vaucher, después M. Lemierre y por último el Dr. Luys. La orina examinada entonces por Mr. Vaucher contenía numerosos bacilos de Koch y Mr. Luys
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propuso el cataterismo de los uréteres, adelantando que si estaba atacado un solo riñón se debería practicar la nefrectomía. El enfermo rehusó enteramente toda operación y aun todo examen intravesical y esperó el regreso del Dr. Castaigne, que aconsejó el tratamiento por los cuerpos inmunizantes de Spengler, y después por la tuberculina.

Al empezar el tratamiento el enfermo presentaba deseos continuos de orinar, debiéndose levantar para ello hasta siete ó ocho veces por noche: aquejaba dolores en la región lumbar derecha y en el cuello de la vejiga: la cantidad de orina eliminada al día variaba entre un litro y un litro y medio: la orina era uniformemente turbia y dejaba depositar una espesa capa de pus (3 á 400 gramos al día por término medio). La palpación de los riñones no permitía apreciar ninguna tumefacción renal, pero se encontraban puntos dolorosos á lo largo del uréter lo mismo á la derecha que á la izquierda. El estado general era malo, caracterizándose sobre todo por un enflaquecimiento progresivo, trastornos gástricos y síntomas nerviosos, sin que nunca existiera fiebre.

El tratamiento empezó en Mayo 1910 por inyecciones de cuerpos inmunizantes de Spengler á 1/1.000.000, que pudo aumentarse rápidamente sin que nunca produjeran reacción. En el mes de Agosto del mismo año, continuando este tratamiento, hizo además una cura en Salins-Moutier bajo la dirección del Dr. Jubainville, añadiéndose al tratamiento específico inyecciones de aceite gomenolado. Los síntomas generales se modificaron progresivamente, al mismo tiempo que las micciones se hacían menos frecuentes y menos dolorosas. Pero hasta Julio 1911, cuando se empleaban ya dosis fuertes de tuberculina, la orina no se excretó completamente clara. De tiempo en tiempo se observan aún algunos copos en la orina, probablemente de fosfatos, porque no existe albúmina y desde mucho tiempo no se encuentran bacilos. Los dolores renales y vesicales han desaparecido por completo, y el número de micciones es el mismo que era en estado normal. Al mismo tiempo que desaparecían los últimos síntomas locales, el apetito se hacía excelente y el peso aumentaba para alcanzar una cifra que el enfermo no había sobrepasado nunca, y el sueño era tan bueno como en otros tiempos.

Conociendo al enfermo desde hace quince años, observándole por lo tanto en plena salud, y habiendo seguido de cerca la evolución de su enfermedad, me veo obligado á declarar que en un año he presenciado una verdadera resurrección, toda vez que M. R. está hoy, no tan bien, sino mejor que antes de su enfermedad, ha reanudado sus ocupaciones habituales que había debido abandonar y está muy satisfecho del resultado, habiendo seguido muy inteligentemente las fases de su enfermedad.
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Observación 2.a, tal como me ha sido comunicada por el Dr. Bergeret, médico ayudante-mayor.—El capitán X., agregado á la Escuela militar, de 44 años. Su padre murió á 20 años de tuberculosis pulmonar. En cuanto á él, en 1889, estando en la Escuela de guerra, enflaqueció, presentando síntomas dispépticos y fué tratado durante seis meses por dilatación de estómago. En 1905, sintió bruscamente violentos dolores en la región lumbar derecha. Se hizo el diagnóstico de cólico nefrítico. De Abril de 1909 á Junio de 1910 trabajó mucho intelectualmente, sus fuerzas fueron disminuyendo progresivamente hasta que por fin en Julio de 1910 fué presa de una profunda astenia que le obligó á abandonar toda clase de trabajo. En aquel momento el examen de los distintos órganos no revelaba ninguna lesión, la orina no contenía ningún elemento anormal; lo traté por medio del glicero-fosfato y del cacodilato de sosa. Reaparecieron sus fuerzas y reanudó su servicio militar en Octubre.

En Enero de 1911, aquejó algunos dolores en la región lumbar derecha y en la vejiga, con frecuentes deseos de orinar. Pero como después de su crisis de cólico nefrítico en 1905 había presentado los mismos síntomas, no se inquietó por ello hasta el día en que habiendo marchado á Caen durante las vacaciones de Pascua, sintió violentos dolores en la región lumbar derecha y en la vejiga. En aquel momento el examen de la orina demostró la existencia de albúmina, de algunos hematies, numerosos leucocitos y de bacilos de Koch. Se hizo entonces el examen cistoscópico, que demostró que la vejiga no presentaba ninguna lesión, y en la noche que siguió á la exploración intravesical, fué presa de una crisis dolorosa en la región lumbar izquierda y eliminó por la uretra un cálculo que el análisis químico demostró que estaba compuesto de ácido úrico. La inoculación de la orina á las cobayas demostró que la tuberculosis no era dudosa y que se trataba de una tuberculosis renal en un antiguo lithiásico.

Un cirujano de Caen, lo mismo que el especialista que había practicado la cistoscopia, fueron partidarios de la intervención quirúrgica, por mi parte aconsejé al capitán que no se hiciera nefrectomizar por las razones siguientes: por una parte el enfermo presentaba otros focos tuberculosos antiguos en el testículo y en la próstata; por otra parte me pareció peligroso extraer un riñón á un enfermo en el cual el otro riñón podía momentáneamente dejar de funcionar durante una crisis de cólico nefrítico. Aconsejé al enfermo una consulta al Dr. Castaigne, quien á partir de Junio de 1911 instituyó el tratamiento específico.

En Octubre se notaba ya en el enfermo un cambio considerable. Al principio su peso era de 74 kilos y entonces pesaba 83 kilos; no había presentado más dolores en la región lumbar ni en
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la vejiga, ni había persistido la polaquiuria; la orina, normal en cantidad, no contenía bacilos de Koch; sin embargo, era toda ligeramente turbia.

A partir de Octubre el capitán pudo encargarse de nuevo de su servicio, que es muy pesado y que no ha debido abandonar de nuevo. Continúa regularmente sus inyecciones dos veces por semana y pesa 85 kilos, cifra que nunca había alcanzado. Cuando ingresó de nuevo en la Escuela, sus jefes y compañeros quedaron sorprendidos de su buena apariencia y de su aspecto de excelente salud. En cuanto al jefe médico de la Escuela, que conocía la naturaleza del mal, estaba admirado del resultado obtenido y le dijo estas palabras: «Es maravilloso; cuando partisteis en Junio estaba seguro de que no podríais encargaros de nuevo de vuestro cargo y ahora os veo habiendo mejorado de un modo sorprendente.»

(Concluirá).
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Extractos

Terapéutica:

LA ANESTESINA COMO ANESTÉSICO LOCAL EN EL TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS, por el Dr. F. W. Fackeimann. (Allg. Medic. Zentral-Zeitung, 1911, núm. 3).—Como es sabido, el número de anestésicos locales para el tratamiento de las úlceras no es muy grande, y la acción de algunos preparados es tan insegura que su empleo sólo puede aconsejarse en ciertas condiciones. Además de esto, algunos de dichos preparados ejercen acciones secundarias que pueden perturbar de manera muy desagradable el tratamiento. El autor ha encontrado en la anestesina un medicamento que, en realidad, nunca ha fracasado; lo usa desde hace 5 años, como anestésico local para el tratamiento comprensivo de las úlceras crónicas de las piernas, y su juicio se funda en la experiencia adquirida en unos 4,000 casos. Puede asegurar que ni en un solo caso ha observado acciones secundarias desagradables, irritación, etc., y que nunca el medicamento ha ejercido la menor acción perturbadora en la curación de las úlceras. En cuanto á la acción positiva, se nota que los pacientes, casi en seguida ó muy poco tiempo después de la aplicación del polvo ó la pomada, dejan de sentir el menor dolor. La duración de la anestesia es variable, lo que se explica porque, como es natural, la absorción del medicamento depende en cierto grado del estado de la úlcera, de su tendencia á cerrarse, de que dé mayor ó menor secreción, etc.; en general la ausencia del dolor dura dos ó tres días, y en algunos casos más. El autor ha observado que, en las úlceras que segregan mucho, la acción del polvo es más intensa que la de la pomada; ésta resulta más indicada en las úlceras con escasa secreción. En todos los casos, gracias á la pronta acción de la anestesina, resulta superficial la administración de morfina ó otros narcóticos, tan usados en estos casos.

El autor cree que la anestesina no es ventajosa sólo en el tratamiento de las úlceras de las piernas en los pacientes ambulantes, sino también en aquellos casos en que, por cualquier causa, el paciente tiene que guardar cama. Los numerosos casos en que las soluciones de acetato aluminico no son soportadas se pueden tratar con excelente éxito con anestesina y compresas de agua vegeto-mineral. Es de desechar que se dé á la anestesina, en el tratamiento de las úlceras de las piernas, una aplicación mucho más extensa que la que se le da actualmente.

ARTERIOESCLEROSIS INTESTINAL. M. L. Lagane. (Le Progrès Médical.)—La terapéutica de la arterioesclerosis intestinal debe dirigirse, á la vez, á los aparatos circulatorio y digestivo.

Se tratará el sistema arterial por medio de los yoduros y de la
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teobromina. En caso de crisis vasculares se ordenarán los nitratos, los nitritos y la trinitrina.

Debe utilizarse también la tintura de estrofantus á la dosis de XV á XX gotas al día tomadas en tres veces. Si no se obtiene éxito se asociará al estrofantus la teobromina.

Los dolores se calman por medio de inyecciones hipodérmicas de morfina y por la termoterapia (aplicaciones, bebidas y lavajes calientes). Se prescribirá para modificar el tractus digestivo, la dieta lacto-vegetariana y se regularizarán las deposiciones por medio de purgantes suaves.

Hay que prohibir el surmenage y los excesos de cualquier naturaleza. Se recomendará á los enfermos que lleven una vida tranquila y sin emociones, debiendo preservarse del frío húmedo, sobre todo durante el período digestivo. En caso de infarto se recurrirá á la cirugía, por más que el origen arterioesclerósico de este accidente hace que el pronóstico sea poco favorable.

Pediatría:

MENINGITIS TUBERCULOSAS CURABLES, EN EL NIÑO. Dres. Barbier y Gouguelet. (Journal de Méd. et Cir. Pratiques).—Los autores exponen en la Sociedad Médica de los Hospitales nuevos hechos que demuestran la posibilidad de curación de ciertas formas de meningitis tuberculosa en el niño, curación absoluta ó acompañada de reliquias más ó menos graves. Parece, por lo tanto, que debemos ampliar el actual concepto de la meningitis tuberculosa incluyendo de una vez en ella los cuadros meníngeos transitorios, que tan frecuentemente observamos en el niño pequeño con tuberculosis localizada en el pulmón ó en otro órgano cualquiera, que se manifiestan especialmente por un síndrome convulsivo.

Estas convulsiones pueden ser generalizadas y tomar todo el aspecto de una epilepsia jaksoniana más ó menos asociadas á otros síntomas meningíticos; cefalea, vómito, somnolencia, agitación, desórdenes circulatorios ó respiratorios, modificaciones de los reflejos, etc. Se encuentran, en efecto, con mucha frecuencia cuadros de esta clase en la historia del niño, que más tarde, quizá poco más tarde, á veces mucho más tarde, mueren de granulía ó de meningitis. El zona puede ser el signo revelador de una meningo-radiculitis tuberculosa.