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Revista de ciencias médicas de Barcelona (1910-11-01 00:00:00), página 47

Extractos

Terapéutica:

LA TÉCNICA DE LA ANESTESIA VENOSA.—En la Wiener Medizinische Wochenschrift (1909, n.º 35), ha publicado el Dr. F. Härtel un detenido estudio del procedimiento del Dr. Bier para la anestesia local por vía intravenosa; este procedimiento está indicado en todas aquellas intervenciones quirúrgicas en las extremidades que se pueden llevar á cabo isquemiando la región y para las cuales no puede acudirse á los procedimientos ordinarios de anestesia local. El anestésico utilizado para el procedimiento intravenoso es la novocaina, asociada ó no á la suprarrenina. Para conseguir la isquemia se comprime el miembro por encima y por debajo del sitio de la inyección, mediante vendas. La novocaina se emplea en solución á 0,5 por 100 en solución fisiológica de cloruro sódico. La inyección se practica de preferencia en la vena basílica, cuando se trata de una de las extremidades torácicas, ó en la safena magna si se trata de una de las abdominales.

Patología médica:

RELACIONES ENTRE CIERTAS MENINGITIS CURABLES Y LA TUBERCULOSIS.—Los Dres. L. Bernard y Debre presentan la observación de una mujer de 41 años en la que se observaba desde hacía algunos años síntomas de tuberculosis ligera en el vértice derecho y que presentó trastornos del estado general —laxitud, perdida de apetito y fiebre— que persistieron durante un mes. El estudio de las diversas sero-reacciones permitió eliminar el diagnóstico de una infección ebertiana y el de paratifus; se pensó entonces en una fiebre bacilar, tanto más probable en cuanto que los síntomas pulmonares se acentuaron. Tres semanas más tarde se presentaron una agitación insólita y un acceso de parafasia. Estos trastornos se renovaron dos días después, y más tarde el enfermo cayó en un estado de estupor vecino del coma, interrumpido por sacudidas convulsivas; se observaron fotofobia, carfología, posición en gatillo, etc.

El estado del enfermo se agravó, presentando períodos variables de coma y de delirio. Las punciones lumbares permitieron obtener un líquido con abundante linfocitosis; la investigación de microbios fué negativa; la inoculación al cobaya no se practicó, porque el diagnóstico de meningitis tuberculosa pareció evidente. A los diez días de evolución los síntomas clínicos se atenuaron y la enferma, acabó por curar y hace un año que la curación se mantiene.
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Los autores se preguntan á propósito de esta observación, que todo permite considerar como una meningitis tuberculosa, si el bacilo de Koch no puede ser capaz de determinar, al nivel de las meninges, lesiones más ligeras que las de la meningitis tuberculosa clásica, lesiones en que la regresión y, por lo tanto, la curación son posibles.

INFECCIÓN PARATIFOIDEA B, CON ICTERICIA POR RETENCIÓN Y MENINGITIS BENIGNA.—El Dr. M. Sacquepéé presenta la observación de un enfermo que entró en el hospital, con ictericia por retención, síndrome meníngeo y síntomas infecciosos febriles. Había empezado bruscamente por trastornos meníngeos y hacía cuatro días que duraban. Por medio de la punción lumbar se obtuvo un líquido claro con linfocitosis casi exclusiva sin microbios en el cultivo; las investigaciones de laboratorio establecieron el diagnóstico de infección paratifoidea B. La curación se obtuvo sin incidentes.

Se puede observar, en esta comunicación, la presencia de la ictericia, síntoma rara vez mencionado en las infecciones paratifoideas serias. Por otra parte, la coexistencia de la ictericia y de un síndrome meníngeo con otros fenómenos infecciosos, lo mismo que la brusquedad del comienzo y la benignidad de la evolución, constituyen un cuadro clínico muy especial y acusan un gran parecido entre esta observación y las presentadas recientemente por Guillain y Richet. Solamente que en los casos presentados por estos últimos autores, no se trataba de infecciones paratifoideas claras.

Hay que notar también la aparición tardía de las manchas lenticales que no se presentaron hasta después de la curación; por otra parte, el período febril no duró más que 11 días. Esta anomalía en la evolución de las manchas rosadas, lo mismo que el comienzo en forme de síndrome meníngeo, no son hechos excepcionales en la historia de las infecciones paratifoideas.

CASO DE ICTERICIA HEMOLÍTICA SIFILÍTICA.—Los Dres. Beurman, Bith y Cain han observado en una joven, al mismo tiempo que la aparición de una roseola sifilitica, una ictericia pasajera, sin hepatomegalia pero con considerable tumefacción del bazo. Todos los caracteres clínicos, urológicos y hematológicos eran los de la ictericia hemolítica adquirida.

Este caso, establece la correlación entre ciertas ictericias hemolíticas y la sífilis secundaria. Por el contrario, esta correlación no está demostrada en modo alguno en los casos en que se observan síntomas de ictericia por retención.
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de corta duración; pero si la causa es muy virulenta, en gran cantidad, ó de larga duración, entonces el ganglio sufre alteraciones en su textura anatómica: sus tejidos se hiperplasian, el ganglio se hipertrofia, aumenta su tejido fibroso en detrimento de sus tejidos nobles, y cual pequeño hígado, bazo ó riñón que, por idénticas causas, se alteran en sus funciones y se hacen deficientes para ellas é incapaces de actuar sobre los agentes extraños, el ganglio se hace insuficiente. De suerte que existe una insuficiencia ganglionar, como existen la insuficiencia hepática, esplénica ó renal, etc. Concebidas así las cosas, vese en seguida la enorme trascendencia que ha de tener para el organismo infantil la integridad de su sistema linfático y, de un modo especial, del ganglionar.

Con esta idea, que nosotros tenemos por clara y evidente, se vislumbra en seguida la importancia que ha de tener para una región anatómica cualquiera el que tenga ó no insuficientes á sus ganglios para actuar sobre los gérmenes nocivos ó sobre sus toxinas.

Por no haber planteado la cuestión en este terreno, hace tiempo que se discute sobre la existencia ó no del escrofulismo y de la escrófula, queriendo unos que sea una entidad nosológica, al paso que otros muchos la hacen sinónima de la tuberculosis, queriendo que cuando menos se considere como la primera etapa de esta enfermedad.

Según nuestra manera de ver, la escrófula no es más que una linfangitis crónica, más ó menos generalizada, que perturbando las condiciones anatómicas y funcionales de los ganglios, los hace insuficientes. De suerte que según nuestra manera de pensar, la escrófula es la insuficiencia del sistema linfático. Por esto es que nosotros no podemos admitir estas palabras de Barbier cuando dice: «¿No queda nada de la escrófula, es preciso borrarla del cuadro nosológico? Sí, como enfermedad; no como representando un terreno, una predisposición (1)»; pues la entidad nosológica existe, sólo que no se le ha dado el verdadero nombre que nosotros le damos, el de insuficiencia del ganglio y de los órganos linfopoyéticos. Esta insuficiencia es una realidad y entonces es cuando «representa un terreno, una predisposición», por cuanto el organismo en general ó algún órgano en particular, careciendo de la defensa ganglionar necesaria, es presa de la acción dañina de los agentes que le atacan. Para que una enfermedad se produzca, es necesario, decía Rousseau, que el organismo consienta.

(1) Barbier. — Nouveau Traité de Médecine, par Brouardel-Gilbert-Thoinot. Tomo XXIX, p. 371.
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¿Es que por ventura los ganglios linfáticos no representan un gran factor dentro del organismo infantil?

Sin duda por su pequeñez, considerados aisladamente, no se ha dado la importancia debida á su alteración, pero tomados en conjunto representan, por su suma, un valor igual al de alguna víscera tan importante, cuando menos, como el bazo.

Según Sapey existen unos 600 á 700 ganglios, desde el tamaño de una aceituna al de una lenteja, y aun hay muchos invisibles á simple vista; pues bien, tómesse un término medio, supóngase que no son 700 sino 400, y que como tamaño medio tienen el de un guisante, y el volumen de 400 guisantes es de 93 centímetros cúbicos.

Pero si aun esta comparación parece exagerada, supongamos que el término medio entre los 400 ganglios, entre los grandes y los pequeños, es el tamaño de una lenteja, se ve que 400 lentejas tienen el volumen de 11 centímetros cúbicos (aproximadamente la mitad del volumen del bazo de un niño de cuatro meses á un año). El término medio que suponemos en el volumen de todos los ganglios linfáticos es de 50 centímetros cúbicos. De suerte que la suma total de los ganglios representa una gran víscera repartida por todo el cuerpo.

Hechas estas consideraciones, que marcaremos aún más, se comprende la trascendencia que tiene el diagnóstico de la adenopatía tráqueo-bronquial en sus relaciones con la tuberculosis, pues si, según nuestra manera de ver, las adenitis tienen importancia en cuanto tienen tendencia á hacer insuficiente al ganglio, cuanto más pronto se diagnostique y trate la adenopatía tráqueo-bronquial, menos fácil será llegar á su insuficiencia, y entonces la tuberculosis arraigará con menos facilidad en el niño. No hemos de olvidar que la resolución del problema de la tuberculosis es hoy por hoy preventiva y debe resolverse en el niño. Debe tenerse presente que no se nace tuberculoso.

Decimos esto porque la adenopatía tráqueo-bronquial es frecuentísima y todos los pediatras están conformes en admitir su gravedad en cuanto facilita el desarrollo de la tuberculosis. Pero estamos plenamente convencidos de que, conforme sea más conocida la adenopatía simple (no tuberculosa) aguda ó crónica y mejor sean combatidas sus causas productoras, mejor se evitará su transformación en tuberculosa.

Este es el fin principal de nuestro tema, que con vuestra venia pasaremos á desarrollar.
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I

FUNCIÓN BIOLÓGICA DEL GANGLIO

Para aclarar nuestro tema es preciso que pongamos de relieve algunos hechos que, conocidos de todos, servirán para dar forma á las conclusiones que pensamos someter á vuestra consideración.

Es sabido que las infecciones obran por los microbios y por las secreciones microbianas, pero «el ganglio linfático reacciona contra los microbios y las toxinas» (1).

Bajo el punto de vista biológico, los ganglios linfáticos son, en primer lugar, órganos esencialmente linfopoyéticos, es decir, sitios ó centros de producción de glóbulos blancos ó leucocitos. Y tenemos una prueba de ello en el sencillo hecho de observación de que los glóbulos blancos son mucho menos numerosos en la linfa que va á los ganglios que en la que sale de ellos. El ganglio es á la vez órgano hematopoyético (2).

La linfa conducida á los ganglios por los linfáticos aferentes se introduce en los senos de los folículos y de los cordones foliculares, en cuyo punto la rapidez de su curso se encuentra naturalmente retardada por la disposición sinuosa de estos últimos. Los glóbulos blancos, que contiene en cierto número, gracias á su amiboiismo, atraviesan la pared interna del seno (barrera muy débil, puesto que está constituida por una simple capa endotelial) y penetran en el mismo espesor de la substancia folicular (Testut).

Ya en la substancia folicular y puestos los leucocitos en contacto de la rica red vascular que la tapiza, y bajo la acción oxidante de una sangre continuamente renovada, los glóbulos blancos ven reaparecer sus propiedades amiboides y su aptitud para multiplicarse.

Así es como los leucocitos se multiplican con una extremada actividad, y por esta razón las mallas del retículo folicular se encuentran llenas de elementos de reciente formación. Estas células jóvenes, gracias siempre á sus movimientos amiboides, pasan de nuevo á las vías linfáticas intraganglionares, que los trasladan finalmente á los vasos eferentes.

Pero los glóbulos blancos, llegados á la substancia folicular, no se contentan con multiplicarse, sino que se desembarazan también de las partículas extrañas, glóbulos de grasa y á veces

(1) M. Labbé. — «Les ganglions lymphatiques et les infections aigües». Thèse. Paris, 1898.
(2) Henri Dominici. — Le Ganglion lymphatique. (Vide «Le rôle hématopoïétique», págs. 25 y siguientes). Paris, 1902.
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también de ciertos microbios patógenos, que han recogido en el curso de sus peregrinaciones y que arrastran en su protoplasma.

Arnold ha demostrado que corpúsculos muy pequeños pueden penetrar al través del estroma de los linfáticos y detenerse en las glándulas peribronquiales, de suerte que los gérmenes encuentran en los linfáticos una barrera en la cual se fijan y aun se atenúan como luego diremos (Pérez, Manfredi, Frisco).

Además Buchner, Baumgarten, Kruse, Enderlen, Banti, han demostrado también que la penetración de los gérmenes en los vasos linfáticos puede efectuarse por las vías respiratorias, aunque según Kruse y Ponsini, Flügge, Grammatschikoff, para esto es precisa la penetración simultánea de grandes cantidades de gérmenes patógenos.

El ganglio linfático es, para la linfa que lo atraviesa, un órgano á la vez productor y purificador (1). La linfa que sale del ganglio es mucho más rica en glóbulos blancos que la que llega al mismo, y, por otra parte, estos glóbulos blancos, como si se revivificasen á su paso por los folículos por una especie de hematosis, salen mucho más jóvenes, más activos y aptos para cumplir, en el seno de los tejidos y de los órganos, las importantes funciones que les están encomendadas (Testut) (2).

Mas ésta es la función normal, diremos fisiológica, pero la presencia de microbios ó de sus toxinas, determina en el ganglio una congestión intensa con pequeñas hemorragias foliculares; se establece una diapédesis activa de glóbulos rojos y de leucocitos polinucleares en todas partes del órgano. Después el mismo tejido parenquimatoso del ganglio reacciona aumentándose la actividad de los centros germinativos, produciéndose un número extraordinario de leucocitos mononucleares que aprisionan á los corpúsculos extraños y á los microbios, ó actuando como elementos macrófagos los destruyen.

En este proceso agudo de la adenitis está afecto el tejido noble del órgano, ó sean los elementos parenquimatosos del ganglio, y cabe que, en esta serie de acciones y de reacciones que acabamos de indicar, las células de nueva formación se necrosen, y si el proceso patológico se acentúa es posible la supuración.

Pero como á la menor excitación el sistema linfático del niño reacciona con intensidad, si los gérmenes continúan penetrando en las vías linfáticas, no es raro que con facilidad se inflamen é hipertrofién los ganglios, y cuando esto ocurre, perturbada la vida

(1) G. Delamare. — Traité d'Anatomie humaine, par P. Poirier et A. Charpy. Tomo II, p. 1,149, Paris, 1909.
(2) L. Testut. — Tratado de Anatomía humana, 4.a edición, traducción de Corominas y Sabater y Riera Vilaret. Tomo II, p. 416, Barcelona.
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fisiológica del órgano, los gérmenes patógenos tienen una gran tendencia á localizarse en él.

Cuando esto ocurre, la infección puede quedar retenida en los ganglios correspondientes al foco inflamatorio inicial; pero si la infección es intensa ó duradera, la acción bactericida cesa, y de lugar de defensa los ganglios se transforman en verdaderos receptáculos de gérmenes, y entonces éstos pueden rebasar esta primera línea de defensa del organismo y propagarse hasta los demás grupos ganglionares y de ellos á los demás tejidos y órganos que estén expuestos á ello por la menor resistencia individual que ellos presentan.

Los ganglios afectos se han hecho insuficientes, y por cuanto acabamos de decir respecto á las funciones de los ganglios, bien se alcanzará á cualquiera la trascendencia que esto tiene para los órganos de la región afecta que quedan sin defensa, y aun para el resto del organismo.

Las consideraciones anteriores nos conducen á una afirmación respecto á la adenopatía tráqueo-bronquial, y es que raramente será primitiva, puesto que por lo común es la secuela de una infección de la nariz, de la boca, de la faringe, ó del árbol respiratorio, ó acaso, que no es este asunto para ser tratado ahora, por infecciones que se producen á mayor distancia.

Otra afirmación que sentaremos es que tampoco es específica, como muchos suponen, sino que bajo el punto de vista bacteriológico, pueden provocar esta reacción ganglionar los microbios ó las toxinas más diversos, que, al penetrar por la nariz ó por la boca, ó acaso acarreados por la misma linfa desde otros órganos distantes, al llegar á los ganglios determinan una viva reacción en ellos.

Mas si todas las consideraciones anteriores alcanzan á todos los grupos ganglionares del organismo, los hechos clínicos reunidos bajo el título de adenopatía tráqueo-bronquial revisten un aspecto sintomático tan particular, ya sea por las condiciones especiales del terreno, ó por sus relaciones anatómicas, ó por su influencia sobre otros procesos morbosos, que permiten hacer de ella una enfermedad especial.

Tal vez deberíamos añadir á estas condiciones particulares del terreno, pues de todos es sabido la frecuencia con que las infecciones obran sobre el aparato respiratorio, vastísima superficie sanguínea, y á la fácil reacción del ganglio linfático que rige á esta modalidad de adenitis, otro factor interesante, cual es la noción de virulencia ó de adaptación del microbio.

Se sabe que ciertos microbios en determinadas condiciones y el medio en el cual viven pueden adaptarse de tal suerte, que presenten una afinidad muy particular para ciertos tejidos, lo cual
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Artículos originales

CASUÍSTICA ESOFAGOSCOÓPICA
POR EL
DR. RICARDO BOTEY

(Continuación)

OBSERVACIÓN XXI. — Joaquín Bedós, de Tortosa, medidor de aceite, 58 años; se presenta á mi consulta privada el 28 de Junio de 1908, por recomendación de los doctores Caballer Menguial y Vila, de Tortosa.

Traga con dificultad progresiva desde hace dos meses, teniendo, sin embargo, días, según afirman el paciente y su hijo que lo acompaña, en que deglute todo género de alimentos con cierta facilidad, aunque lentamente.

El paciente es muy impresionable y á duras penas se deja examinar. Bebe ante mí un vaso de agua con alguna dificultad, arrojando una pequeña parte del líquido pocos segundos después de haberlo deglutido. Este dato me infunde temor de que se trate de una neoplasia maligna del conducto esofágico. Sin embargo, también pudiera tratarse de un espasmo esofágico, porque el enfermo es antiguo neurópata y afirma que hace pocos días tomó chocolate con bizcochos para su desayuno, almorzando patatas con bacalao, lo que hubiera sido imposible si existiera una estenosis orgánica del conducto esofágico. Por otra parte, si se considera la fecha reciente del padecimiento, pues el paciente y su hijo son categóricos en afirmar que la dificultad al paso de los alimentos solamente comenzó hace dos meses, parece inverosímil que haya podido desarrollarse en tan poco tiempo un tumor maligno en este conducto, alcanzando la estrechez suma, cuando para ella se necesita ordinariamente cerca de un año.

El paciente diceme, además, que los médicos que le examinaron y sondaron en Tortosa nada encontraron en su conducto esofágico, las sondas pasaban perfectamente; el mal residía en la
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OBSERVACIÓN XXV.—Enorme trozo de ternilla fuertemente enclavado en el extremo inferior del esófago, á 42 centímetros de la línea dentaria. Extracción por la esofagoscopia directa.

Isabel Pons, de 26 años, habitante en Gracia (Vulcano, 2, 1.º), acude á mi dispensario á última hora del día 11 de Mayo de 1909, por recomendación del Dr. Platero.

Está embarazada de ocho meses, y hace 48 horas que se tragó un fragmento de ternilla que le imposibilita en absoluto la deglución.

Hay que hacer notar que esta enferma, cuando tenía dos años, se tragó inadvertidamente ácido clorhídrico (salfumant), sobreviniendo la consiguiente disfagia por estenosis cicatricial del esófago, la que durara más de un año.

La paciente contó lo sucedido de la siguiente forma. El día 9 por la noche, estando cenando, se tragó un pedazo de ternilla, la que quedó retenida al nivel de la base del cuello, sitio donde sentía dolores, opresión y molestia. No llamó á médico alguno; se acostó y pasó una noche angustiosa, tragando, de vez en cuando, sorbos de leche, la que pasaba con mucha dificultad.

A la mañana siguiente fué á la Casa de Socorro de la calle de Salmerón, de Gracia, y allí se practicaron varias tentativas de extracción con pinzas y con el cestillo de Graefe sin resultado. Por último, se hizo la propulsión del cuerpo extraño hacia el estómago con la esponja, consiguiendo, después de varios empujes energéticos, el que descendiera hasta cerca del cardias, donde quedó fuertemente enclavado, ocluyendo por completo la disminuida permeabilidad esofágica.

Salió la paciente después de haberla el médico dicho que el cuerpo extraño estaba ya en el estómago. Sin embargo, aquélla no podía deglutir una sola gota de agua.

El Dr. Joaquín Masó le aconsejó que fuera á casa de un especialista para que le ejecutaran la esofagoscopia, indicándole, lo propio que el Dr. Platero, la conveniencia de ir á mi clínica.

Cuando vi la enferma al día siguiente, ésta hacía 36 horas que no había podido tragar nada en absoluto. La enferma estaba pálida, postrada, con tendencia al síncope, y con una sensación de estorbo doloroso al nivel del epigastrio.

No juzgué necesario el examen radioscópico, puesto que se trataba de un fragmento de ternilla situado en sitio dado á confusiones con las sombras superpuestas del esternón, diafragma, corazón y columna vertebral.

Como la paciente prometió ser valerosa, la mandé sentar en silla baja en el gabinete de la clínica destinado á esofagoscopia y laringoscopia, y anestesié la faringe con el pincel laringeo y todo