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Opina el Dr. Modinos que las enterorragias son bien soportadas por el enfermo y parecen abreviar el curso de la enfermedad. Idéntica cuestión se planteó en la fiebre tifoidea, y la experiencia en ellas adquirida no nos permite ser tan optimistas. Una enterorragia es siempre una complicación grave, con un peligro actual, la hemorragia, y otro futuro más ó menos constante, la perforación intestinal. Por esto creemos que la aparición de este síntoma ha de hacer más sombrío el pronóstico.

LEUCEMIAS DESCONOCIDAS.—La leucemia se considera de una manera general como una afección fácilmente reconocible, caracterizada por una considerable hipertrofia del bazo y de los ganglios linfáticos, así como por un estado típico de la sangre (considerable aumento de leucocitos). En un porcentaje bastante importante, especialmente entre los casos de evolución aguda, queda el diagnóstico indeciso. El hecho se explica por la frecuente ausencia de hipertrofia palpable del bazo y de los ganglios, y por el aumento, á veces insignificante, de los leucocitos.

Se sabe ya que ciertas leucemias agudas se enmascaran con manifestaciones de diatésis hemorrágica, evolucionando con fiebre elevada, simulando así una enfermedad de Werlhof, escorbuto ó púrpura. En estos casos precisamente falta habitualmente la esplenomegalia, la hipertrofia ganglionar y la leucocitosis. Sin embargo, la leucemia se reconocerá por el análisis de las variedades leucocitarias patológicas que se encuentran en la sangre (predominio de linfocitos grandes ó bien porcentaje elevado —90 por 100 y más— de leucocitos pequeños, y en algunas formas agudas mieloides presencia de numerosos mielocitos y mieloblastos). Por lo demás, aun en las leucemias linfáticas crónicas sin la menor hipertrofia esplénica ni ganglionar la enfermedad puede caracterizarse de un modo precoz por una diatésis hemorrágica regional (hemorragias renales por infiltración leucémica de las pelvis), y el examen hemático fija entonces la naturaleza exacta de la afección.

Un segundo grupo de leucemias, con frecuencia desconocidas, se caracteriza por procesos úlcero-gangrenosos en la cavidad bucal, combinados en general con diatesis hemorrágica. Presenciamos la evolución de una estomatitis gangrenosa grave ó vemos aparecer ulceraciones de la amígdala de carácter más ó menos difteroide. Cuando no se practica el análisis hemático, se toman estas lesiones por escorbuto, estomatitis ulcerosa, angina necrótica ó por una difteria. La hipertrofia del bazo ó de los ganglios falta ó es insignificante; cuando existen ganglios cervicales, no llaman la atención de un modo especial. Solamente el examen
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descansar en la infección y estancación de la bilis de la vejiga. Naunyn pone de relieve el papel importante jugado por el éstasis y la infección en la formación de los cálculos biliares. Las investigaciones de Mignot y de Miyake lo han demostrado experimentalmente. Mignot ha podido, gracias á la retención biliar y á una infección atenuada, producir, en cobayas, cálculos de composición semejante á los del hombre. A pesar de ser los dos factores más importantes éstasis é infección, para formarse el cálculo creemos se necesita algo más: una predisposición (artritismo ó lo que sea). Sólo así nos explicamos el hecho de encontrar familias enteras calculosas.

La idea de la diátesis no basta ni explica el hecho de no formarse piedras en las vías biliares y si sólo en la vejiga, y de no recidivar después de extirpar dicho órgano, pues sabido es que si alguna vez se han vuelto á encontrar piedras, debe atribuirse á operaciones incompletas.

La colelitiasis, enfermedad frecuente, no es siempre enfermedad quirúrgica. Dejando aparte el síndrome clínico que podría inducir á error, todos hemos visto vejigas repletas de cálculos en autopsias, sin síndrome que justificase tal lesión. No obstante, y este es punto de capital importancia, quizás se exagera demasiado la llamada latencia de las piedras biliares. Generalmente se espera el típico cólico biliar para diagnosticar, y son muchos los individuos con piedras biliares que aquejan síndromes dolorosos, vagos, gástricos é intestinales, que se atribuyen á una gastropatía ó al histerismo ó neurastenia. Tales cuadros no son latentes, sino bien manifiestos, ya que la laparotomía exploradora, dirigida á atacar otras lesiones, ha puesto de cuerpo presente el cálculo biliar, como responsable del cuadro clínico, vago, incoloro, pero suficiente para hacer la vida intolerable y exigir una intervención.

El internista podrá ver en la piedra biliar el enemigo, y sus esfuerzos se dirigirán á evitar su formación ó á disolverla; pero el cirujano no debe luchar contra la piedra, sino contra sus consecuencias, contra las complicaciones que la misma origina. A priori parece lógica la conducta de Riedel de extraer la piedra así que se diagnostique; pero si profundizamos la cuestión, vemos que, aparte que hay muchos individuos cuya salud es compatible con la existencia de piedras, la curación completa, radical, exige la extirpación de la vejiga, operación de escasa mortalidad, ciertamente, pero no tan exigua que deba imponerse ni aceptarse sin causa bien justificada. No es, pues, la piedra la que debe combatir el cirujano, sino sus complicaciones.

La anatomía patológica de la piedra biliar debe conocerla el cirujano, y la conoce hoy, gracias á las biopsias, y porque la
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hemático fija el diagnóstico; aquí también es menos el número absoluto, que las especies de leucocitos hallados, los que nos orientan sobre la naturaleza de la enfermedad.

En un tercer grupo, comprende N. Naegeli, de quien tomamos estos datos, las leucemias en las cuales predominan la anemia y la caquexia, no apareciendo la diatésis hemorrágica hasta el período terminal de la enfermedad. Con frecuencia se encuentra en estas formas una ligera esplenomegalia, nunca suficientemente marcada para hacer pensar en una leucemia. El análisis hemático demuestra la existencia de una leucemia linfática y á veces, además, una leucemia mieloide; en este último caso existen trastornos graves de la leuco y eritropoyesis (mielocitos patológicos, mieloblastos, y numerosos eritrotritos nucleados, mitosis patológicas de eritroblastos y pigmentación roja y azul de los eritrocitos).

Un cuarto grupo se manifiesta solamente por hipertrofia aislada de determinados grupos ganglionares (cervicales ó mediastínicos) ó por esplenomegalia más ó menos considerable, sin hipertrofías ganglionares. En algunos de estos casos, la sangre permanece absolutamente normal, al menos al principio, y solamente más tarde las lesiones se hacen características, fijando el diagnóstico; otras veces es subleucémica.

N. Naegeli cita, además, ciertos casos aislados en los que la leucemia ha sido considerada como una hipertrofia amigdalar solamente, y en ellos la amigdalotomía ha dado lugar á una hemorragia grave; en otros, á causa de la evolución aguda y febril han sido diagnosticados de fiebre tifoidea ó de septicemia; dos casos con hipertrofia moderada del bazo tomados como cáncer de estómago; otros en los cuales el estado caquéctico del enfermo hizo pensar en la tuberculosis y, por último, dos casos con infarto esplénico dieron lugar á un conjunto sintomático de peritonitis aguda.

Estos son los errores de diagnóstico á que se prestan ciertas formas de leucemia; basta para evitarlos contar con ellos ya que las manifestaciones clínicas, junto con el examen hemático, permitirán siempre conocer la naturaleza exacta de la enfermedad.

AFASIA SENSORIAL Y MOTRIZ SIN HEMIPLEJIA. — Este caso, presentado por M. Mahaim á la «Société Médicale de la Suisse Romande», es único en su género. Se trata de una afasia sensorial (sordera y ceguera verbales), más afasia motriz con agrafia, sin hemiplejia.

Los casos de afasia sin hemiplejia, publicados y estudiados hasta ahora, son todos casos de afasia motriz con agrafia sin afasia sensorial. (Dejerine, Monakou, Ladame Monakow, Liepman).
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El enfermo actual, hombre ilustrado, de 65 años de edad, empezó á sufrir ataques premonitorios poco intensos en Junio y Noviembre de 1906; el 3 de Enero de 1907 sufrió un ataque más intenso con hemiplejía, que desapareció á los pocos días de la pierna y más lentamente del brazo. Desde este ataque el enfermo no habla y comprende mal lo que se le dice; no entiende lo que escribe. En Mayo de 1907 entró en el hospital, y la hemiplejía había desaparecido tan completamente, que el enfermo marcó 22 en el dinamómetro, lo mismo en el lado derecho que en el izquierdo; comía con la mano derecha, escribía con esta mano, y la lengua no desviada era móvil en todos sentidos. La sensibilidad estaba intacta, y los reflejos, ligeramente aumentados, no lo estaban más en el lado derecho.

El habla espontánea queda reducida á dos ó tres palabras; gesticula, una frase es imposible. Palabras repetidas posibles, pero lentas, y la repetición de una frase, aun de las más simples, totalmente imposible. Sordera verbal, completa para las frases; palabras aisladas eran á veces reconocidas y comprendidas. Ceguera verbal completa para las palabras y para las frases. No había ceguera literal. El enfermo era absolutamente incapaz de comprender una orden escrita. No había hemianopsia. El enfermo permaneció en este estado algunos meses y murió en Febrero de 1908 de una pneumonia. En la autopsia, el hemisferio derecho parecía normal; el izquierdo presentaba un foco que destruía la parte superior del pie de la tercera frontal; se encontró otro foco (pequeño) en el girus supramarginal y otro, también pequeño, en el lóbulo parietal superior que abrazaba la punta de la segunda temporal.

La zona lenticular de Pierre Marie estaba pues intacta en este afásico; la lesión que determinaba la afasia motriz estaba estrictamente localizada á la parte superior del pie de la tercera. El opérculo estaba sano y la movilidad de la lengua era perfecta.

El opérculo (zona del centro de proyección) no es, pues, una parte necesaria de la zona del lenguaje, y la afasia no puede en ningún caso confundirse con una parálisis (cortical) de los centros de la lengua y de la laringe. Cuando esta parálisis (cortical) opercular existe, se trata de una anartria cortical, como M. Mahaim ha podido observar dos veces, una en una pseudobulbar cortical y otra en un caso de goma del opérculo izquierdo, que determinó una parálisis espástica de la mitad derecha de la lengua.

Por la existencia de estos casos de anartria cortical, es preciso, como hacen Dejerine y la Sociedad de Neurología de París, reservar el nombre de anartria para las parálisis motrices y conservar el de afasia para la pérdida ó alteración del lenguaje sin lesión de las vías motrices.
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ÚLCERA GÁSTRICA EN LOS NIÑOS.—Su etiología y anatomía patológica son las mismas que en la úlcera del adulto, y es muy raro encontrar pérdidas de substancia debidas á una malformación congénita del estómago. Más importante es el papel etiológico de las trombosis de la vena umbilical y sus ramificaciones y las embolias que, proveniendo de un corazón congénitamente enfermo, se detienen en las venas del estómago.

Uno de los síntomas más frecuentes es el dolor bien espontáneo debido á la hipersecreción y al peristaltismo anormal, ó provocado por la presión en la línea media, debajo y algo á la izquierda del apéndice xifoides.

El dolor aparece tan pronto como los alimentos han penetrado en el estómago y persiste hasta que éste se ha vaciado.

Cree Jacobi que un dolor que aparezca media hora ó una hora después de las comidas, debe hacer sospechar una úlcera del duodeno ó la existencia de adherencias peritoneales alrededor de este órgano.

Si el dolor aparece 3 ó 4 horas después de las comidas, hay que buscar la causa en el colon. En cuanto al dolor que se sienta cuando el estómago se halla en estado de vacuidad y que se calma con la ingestión de alimentos, es casi siempre de origen neuropático.

Los vómitos, en la úlcera de los niños, no son tan frecuentes como en el adulto; son debidos á la hiperacidez del contenido gástrico; en cambio, á veces, no hay hipercloridría sino anacloridría. Las hemorragias son raras.

El tratamiento, en líneas generales, es el mismo que en los adultos. En los casos agudos dieta absoluta, y si hay hemorragia hielo sobre el estómago y pequeñas dosis de morfina y adrenalina por la vía subcutánea; si la hemorragia es muy grave se aconseja la ligadura de los miembros: más tarde, leche con subnitrato de bismuto. En los casos crónicos y recidivantes ha dado muy buenos resultados el nitrato de plata.

Jacobi insiste en la gravedad de las úlceras del estómago y del intestino debidas á quemaduras ó á septicemias, sobre todo cuando hay complicaciones nefríticas; estas formas son frecuentes en los dos extremos de la vida (viejo y niño).

No hay duda que la hiperacidez que con tanta frecuencia provoca el espasmo del piloro en los niños, puede también ser causa de ulceraciones. En cuanto á las úlceras tuberculosas, dice Jacobi que nunca ha podido encontrarlas.

DR. DURÁN BACH.
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Congresos y Academias

EL PROBLEMA CLÍNICO (1)

SEÑORES:

Contrariamente á la tesis positivista, creo que el problema metafísico existe. El mundo de lo suprasensible es tan real como el mundo de lo sensible. Desde que el hombre es hombre se preocupa de su origen y de su fin, de lo real exterior y de lo real interior ó de su espíritu, y hay que reconocer que esta obsesión de todos los tiempos y de todas las generaciones no es vesánica, sino que responde á una necesidad suprema de la inteligencia, bien así como el hambre responde á una necesidad fisiológica del organismo; mas también debemos convenir que el razonamiento especulativo y el experimental se mueven en una órbita tan distinta, que debe rechazarse como una intrusión intolerable la ingénuencia del primero en el segundo. Sea cual fuere el fenómeno natural que se explique especulativamente de hecho queda tan desconocido como si no se hubiera explicado; á la postre esa explicación resulta ilusoria siempre.

Sobria y magistralmente nos ha expuesto el Dr. Pi las diferentes fases por que ha pasado el concepto de los fenómenos biológicos hasta llegar al concepto mecanicista de la ciencia experimental. Ha sido una visión cinematográfica cuyas vistas fueron muy bien elegidas y cuya película fué admirablemente proyectada. Una conclusión general se desprende de esa labor: el fenómeno biológico es científicamente conocido cuando es reducido á sus condiciones físico-químicas. Mientras en este fenómeno queda algo de vital, queda algo también de incomprensible, ya que no sabemos ni cómo aparece ni cuándo aparece; mas cuando conocemos las condiciones que lo determinan, el misterio se desvanece y lo que poco antes se presentaba como espontáneo ó vivo, se nos presenta ahora como un simple fenómeno mecánico.

Imaginad, señores, las funciones del estómago en una época anterior á Spallanzani. Con asombro observaréis que esta víscera

(1) Discurso de contestación del académico de número Dr. D. Ramón Turró, al de recepción del Dr. Augusto Pi y Suñer, en la Real Academia de Medicina y Cirugía de Barcelona.—27 Febrero 1910.
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prepara los alimentos con tal pericia, que á cada uno de ellos lo trata según sus cualidades y las conveniencias del organismo, y en vista de estas maravillas, sin sentirlo y sin razonarlo, concebiréis en esa víscera una virtud oculta, un arqueo indescifrable que todo lo regula y dispone como el cocinero experto adereza y condimenta los guisos según sea su naturaleza. He aquí un conjunto de fenómenos que se nos aparece de una manera global y sin saber cómo ni cuándo, y precisamente por esta razón los atribuimos á una virtud oculta, á un principium fiendi sin el cual no llegaríamos á explicárnoslos. La explicación nos resulta satisfactoria mientras no conozcamos otra. Durante varios siglos los hombres más serios y reflexivos del linaje humano se han contentado con ella, sin sospechar siquiera que esa explicación, puramente especulativa, no explica nada. Llega, sin embargo, un día en que un abate italiano de ese bloque amorfo, que llamamos digestión, desglosa un fenómeno claro y terminante al observar que el alimento se hace soluble merced á un cierto jugo que gotea de las paredes del estómago. He aquí un fenómeno químico que lo mismo tiene lugar en la víscera que in vitro; el arqueo misterioso, el principium fiendi de la digestión, en el que creíamos con fe inquebrantable, se desvanece ante el fenómeno químico que avanza.

¿Cómo se ejerce la acción del jugo sobre el alimento? Nuevo misterio. En el mundo físico siempre hemos visto que existe una equivalencia entre la acción y la reacción y nos hallamos ahora con que un solo gramo de jugo basta para digerir ciento y más de carne. El caso es raro, el hecho insólito. La razón humana no permanece impasible ante esa sorpresa inesperada y se lanza anhelante en busca de su explicación é imagina en este humor un principio vital que le comunica una actividad muy distinta de la actividad química, puesto que no se agota como ésta. He aquí otra explicación especulativa por la cual afirmamos rotundamente que el fermento es vivo. Reflexionemos un momento. ¿Qué queremos decir cuando decimos que el fermento es vivo? Nada más que esto: que no sabemos cómo actúa sobre esos cien gramos de materia proteica y, precisamente porque lo ignoramos, concebimos un principium fiendi de su solubilidad, obedeciendo á la necesidad lógica de referir el efecto á su causa. El día que un mortal afortunado, explorador en esas tierras ignotas, nos enseñe que hay enzimas que, al actuar sobre la materia albuminoide, acumulan el agua en su seno, descomponiendo dicha materia por hidrólisis, aquel día nos explicaremos el fenómeno de la solubilidad, el principio vital se habrá esfumado como un vapor tenue y un sencillo fenómeno químico ocupará en nuestra mente el lugar que ocupaba poco antes la explicación vitalista.
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La verdad es que siempre, obedeciendo á un impulso natural de la inteligencia, tendemos á explicarnos especulativamente lo que todavía no acertamos á explicarnos experimentalmente. Tomemos, por vía de ejemplo, uno de esos fenómenos de defensa orgánica de que nos habla Pi al rebatir el neovitalismo. El estafiloco germina in situ en la piel herida. Como nada se opusiera á su proliferación, invadiría exuberante todo el organismo, como invade las capas del matraz de caldo donde ha sido sembrado. Mas la vida está alerta y como si conociera el peligro localiza el foco. He aquí la explicación especulativa del fenómeno, he aquí la vis medicatrix. ¿Quién dudará de que la observación es real? Nadie, pero hay que distinguir el hecho observado y la explicación que los impacientes adelantan sobre el mismo, por ser dos cosas diferentes. De que el foco infectivo se localice y extinga no se infiere que haya un principio previsor que salve el organismo de la infección; semejante inducción es ilegítima, es arbitraria y es ilusoria. El día que la experiencia nos haya mostrado el modus operandi de esa reacción defensiva y hayamos visto que los gérmenes son digeridos por los humores y por leucocitos que los engloban por procesos de naturaleza química, idénticos en el fondo á los del jugo gástrico cuando disuelve briznas de carne, al poner de manifesto ese hermoso espectáculo el experimentador, puede argüir al vitalista: «¿ves cómo aquí no hay ninguna reacción vital? ¿ves cómo todo es fisico-químico? ¿ves cómo lo que tú concibes es una vana pompa que revienta liviana en el aire? ¿no sería más cuerdo concebir menos, refrenando tus impaciencias, y observar más?» Ante ese lenguaje persuasivo, la razón especulativa insiste y clama: «pero esos leucocitos que acuden ¿qué son más que una manifestación de la vida? Y esos enzimas que resuelven las bacterias enemigas ¿qué son más que el producto de la reacción vital de los tejidos?»

Otra vez el fantasma metafísico surge cerrando el paso á la investigación experimental; otra vez se pretende explicar el fenómeno que la observación acusa, no por los fenómenos antecedentes que lo determinan sino por algo invisible e impalpable, que se concibe como su causa. Decíldes que los leucocitos no acuden al sitio atacado por un impulso espontáneo ó vital sino porque el estafiloco elimina una sustancia que les excita por quimotaxia positiva, y contestarán que de todas maneras lo que mueve al leucocito es algo vivo, a se, aun cuando obedezca á estímulos externos; decíldes que los tejidos fraguan enzimas bacteriolíticos, no por un principio vital inmanente sino por meras transformaciones químicas de una materia preexistente, y quizás se encojan de hombros desdeñosamente y os digan que esas quimeras no se demostrarán jamás.
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El problema de la vida reaparece algo más lejos de donde estaba á medida que nuevos descubrimientos nos ponen de manifiesto fenómenos en cuya existencia ni siquiera se soñaba. Con un descubrimiento sucede algo parecido á lo que ocurre cuando se enciende una luz en un sitio obscuro. Donde nada se veía, se dibujan los objetos más cercanos con perfecta claridad una vez iluminados; algo más lejos se divisan otros de contornos más borrosos, y en los planos profundos, en que las tinieblas vencen la luz, se proyectan vagas penumbras que no se sabe ya si son objetos reales ó cosas fantásticas. De la misma manera: á medida que, con la aplicación persistente del método experimental, vamos reduciendo los fenómenos vitales á simples transformaciones de movimiento, siquiera sea por la inercia del hábito contraído, damos por supuesto que los fenómenos que á la vista tenemos y no acertamos todavía á explicarnos mecánicamente, lo serán cuando maduren y les llegue su turno; mas cuando damos un salto y generalizamos, afirmando que llegará un día que el amibismo leucocitario, las reacciones neuronales ó la creación de zimasas, serán reducidos á procesos físico-químicos, transportamos la cuestión desde el lugar donde actualmente estamos á un sitio tan distante del ambiente en que nos movemos, que también se nos figura que proyectamos sobre un fondo obscuro penumbras fantásticas. Y, sin embargo, si retrospectivamente oteamos el camino recorrido hasta la fecha; si recordamos que aquel calidu innatus, alma de la vida, ha sido reducido á una combustión que identifica el hogar fisiológico á la lumbre del carbón; si advertimos que, por síntesis, se obtienen compuestos ternarios y hasta cuaternarios; que los estados coloidales nos ponen en camino de descubrir las formas elementales de la materia viva; que, dada la estructura de los discos de la fibra estriada, la propia contracción muscular queda ya casi reducida á un fenómeno mecánico; que la formación del almidón, el glucógeno, la clorofila resultan de procesos químicos, como lo son las desintegraciones catabólicas sin la intervención de nada que no sea puramente químico; que la asimilación celular, como la absorción intestinal, vienen fundamentalmente reguladas por las leyes osmóticas: ¿no es natural y lógico creer que, puesto que lo vital va retrocediendo á medida que la marea crece, llegará un día en que se demuestre que esa cosa desconocida, irreductible hasta hoy á fenómeno mecánico, que seguimos llamando vida sólo por darle un nombre, no responde á algo real, subsistente per se, sino que responde á una especulación ilusoria por medio de la cual designamos lo que somos aún impotentes para explicar? Ante la ciencia experimental entendemos que sólo es vivo todo aquello que se nos aparece como irreductible á un proceso físico-químico; el día que es re-