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de abrir el abdomen; entre los diferentes procedimientos utilizados en semejantes casos, el autor señala el siguiente: Abertura de los ligamentos anchos por debajo de los anexos y del ligamento redondo; por cada agujero, los bordes laterales de la vejiga son atraídos detrás del útero, aproximados uno al otro y suturados en dos planos, el primero vesico-utero-vesical, el segundo vesico-vesical. La vejiga forma así un manguito fijo alrededor del útero; éste es fijado á la pared por su fondo y cara anterior.

SALPINGITIS DE CÉLULAS PLASMÁTICAS Y APENDICITIS.—M. Le Filliatre (de París) expone un caso de salpingitis inflamatoria de células plasmáticas consecutivo á una apendicitis, que ha podido observar en una joven de 18 años. El proceso infeccioso partió del apéndice, atenuándose poco á poco llegó á la trompa de Falopio, en donde produjo una inflamación de células plasmáticas, después de haber provocado la formación de pus al nivel del apéndice.

EL PARTO POR DILATACIÓN RÁPIDA DEL CUELLO.—M. Paul Bar (de París).—El parto por dilatación rápida del cuello deriva del parto forzado. Difiere de éste en que la dilatación se obtiene antes de la extracción del feto, y debe ser tal que el cuello no sea obstáculo á esta extracción. El autor limita solamente su estudio á los casos en los cuales el embarazo ha pasado los seis meses. Estudia sucesivamente el parto por dilatación rápida del cuello: 1.º, bajo el punto de vista de los procedimientos que permiten obtenerlo; de sus ventajas y de sus inconvenientes; 2.º, bajo el punto de vista del lugar que ocupa entre las otras intervenciones que hacen posible la extracción rápida del feto.

Concluye sobre el primer punto:
La necesidad de obrar de prisa é independientemente de la contracción uterina, hace que ninguno de los procedimientos de dilatación permita obtener las modificaciones del canal cervical, de sus orificios y del segmento inferior, parecidas á las que se producen en el curso del trabajo cuando el huevo, apretado por las contracciones uterinas, llena el segmento inferior y el cuello, dilatando el orificio externo;
A menudo la dilatación del cuello no se obtiene más que con desgarros, que pueden extenderse y ser causa de complicaciones inmediatas: hemorragia, agravación de la infección. Mal cicatrizados, constituyen una de las causas del ectropion del cuello y de infección secundaria de la pared cervical;
La dilatación artificial y rápida del cuello, salvo en ciertas multíparas, generalmente no hace desaparecer todo obstáculo á la extracción de la cabeza del feto cuando es de término y de peso
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normal, si, como acontece generalmente, la extracción debe ser rápida.

A ella no debe recurrirse nunca, por las razones que preceden, sin una indicación precisa;

La dilatación con el balón, hecha con prudencia, es menos peligrosa que los procedimientos que obran por divulsión. Si se tiene por procedimientos de divulsión la dilatación digital y la obtenida por el dilatador Bossi, la primera aparece como menos poderosa, menos rápida, de ejecución más fatigosa, pero también como menos peligrosa y permitiendo muchas veces una dilatación más amplia que la segunda.

El disertante concluye sobre el segundo punto:

1.º Las operaciones que forman parte con la dilatación rápida del cuello son: a) la sección cesárea seguida de histerectomía parcial; b) la sección cesárea clásica; c) la sección cesárea supra-pública.

2.º Si se reserva el nombre de «sección cesárea vaginal» para los casos en los cuales la incisión se hace en un cuello cuya dilatación es nula ó casi nula, parece que en todos los casos en que no está indicado obtener un resultado inmediato, la dilatación con el balón será preferida, á menos que el estado del cuello sea una contraindicación á esta dilatación. Cuando es así, las condiciones son igualmente desfavorables á la cesárea vaginal. Se vacilará en practicar ésta cuando el feto es voluminoso, cuando una inserción baja de placenta haga pensar que la incisión podrá interesarla y cuando la pelvis ó sus partes blandas indiquen que serán precisas maniobras laboriosas de extracción.

3.º La sección cesárea seguida de histerectomía parcial es una solución extrema que se impone en los casos: infección bien averiguada del huevo, dilatación particularmente laboriosa, y en aquellos en que la conservación del útero constituye un peligro.

4.º En los casos en los cuales es preciso obtener un resultado inmediato y el estado del cuello por su longitud, estrechez, rigidez, volumen del feto, vecindad de la placenta, hace que sea temida una rotura seria, la operación cesárea clásica será preferida á la dilatación rápida del cuello, á menos que haya la más pequeña sospecha de infección.

5.º Si la infección es solamente sospechada, ó bien, si reconocida parece poco grave, será preferible el parto por dilatación rápida del cuello á la sección cesárea supra-pública, sobre todo en los casos en que la dilatación pueda practicarse sin grandes rasgaduras; la operación cesárea supra-pública, será por el contrario, preferida cuando se crea difícil la dilatación del cuello, incierta, y probablemente insuficiente, dado el volumen del feto y las laboriosas maniobras de extracción que deben seguirle.
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6.º En todos los casos en que el tocólogo entrevea la cuestión del parto por vía alta, debe pensar primeramente en el estado del niño. Cuando éste sufre lobastante para que pueda creerse que no saldrá vivo, y con más razón si está muerto, el tocólogo debe preferir la dilatación rápida si no la cree peligrosa en extremo.

DILATACIÓN RÁPIDA DEL CUELLO. — M. Winter (de Koenigsberg).—El mejor método de dilatación del cuello debe ser aquel que evita los peligros de hemorragia y rasgaduras excesivas del mismo, los de infección, y que á la vez permite el libre paso de un feto á término y el restitutio ad integrum de las funciones. El autor describe los dos métodos, ensanchamiento y sección, estudia el valor comparativo de los diferentes procedimientos, y concluye en favor de la cesárea vaginal. Las indicaciones principales de esta operación son: las enfermedades del corazón y de los pulmones, los tumores de las vías genitales, la estenosis del cuello, y sobre todo la eclampsia. En 20 casos de eclampsia, la cesárea vaginal ha dado al autor los mejores resultados, desapareciendo los ataques una vez terminada la operación.

INTERVENCIÓN EN LAS PELVIS ESTRECHAS. — M. Weit (de Halle).— No debe intervenirse más que en los casos absolutamente indispensables; no debe uno jamás resolverse á la embriotomía de un niño vivo. En las pelvis moderadamente estrechas pueden hacerse prudentes tentativas con el fórceps. Las secciones de huesos no deben practicarse más que en los casos en que no hay el más pequeño síntoma de infección. En las pelvis muy estrechas, la operación cesárea es el método de elección.

MIOMA Y FECUNDIDAD. — M. Martín (de Berlín), en un bien documentado trabajo rehuye la antigua opinión de los que pretendían que los fibromas eran incompatibles con un buen desarrollo del huevo. Refiere numerosos casos de mujeres con fibromas, que se casaron contando ya algunos años y quedaron en seguida embarazadas. En la cuestión de los miomas y la fecundidad entran en juego muchos factores mal definidos todavía.

FIBROMA Y EMBARAZO. — M. Pozzi (de París) estudia las relaciones de los fibromas con el embarazo; la influencia del desarrollo del útero sobre el tumor fibroso, é igualmente la influencia del fibroma sobre el embarazo. Con frecuencia, los fibromas en nada modifican el desenvolvimiento normal del huevo; pero, sin embargo, pueden sobrevenir accidentes más ó menos graves. Pozzi los estudia con cuidado en su mecanismo y en su diagnóstico.
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Bajo el punto de vista terapéutico, el disertante insiste en el hecho de que, en la mayor parte de los casos, el embarazo va normalmente á término. No es permitida una intervención quirúrgica sino en los casos de sobrevivir graves accidentes, vómitos incoercibles, síntomas de compresión, etc. Si se cree que el fibroma pondrá obstáculo al parto, es, sin embargo, preciso esperar su completo desarrollo y practicar entonces, si es necesario, una cesárea. El aborto ó el parto prematuro están siempre contraindicados en casos de fibromas.

FISIOLOGÍA Y PATOLOGÍA DE LA ORINA EN LAS PARTURIENTAS Y EN LAS RECIÉN PARIDAS.—B.-H. Jägerros (de Bjöneborg, Finlandia).—El autor se ocupa de las sustancias proteicas, de los hidratos de carbono y de las materias azoadas de la orina.

En el momento del parto, la cantidad de albúmina aumenta siempre un poco; 1 ó 2 gramos por 1,000 son patológicos. No hay peptonuria puerperal. La proporción serum albúmina está muy aumentada. Con frecuencia se encuentran sustancias proteicas solubles en ácido acético.

Las sustancias reductrices, el azúcar de fruta y el de leche, no se encuentran en gran cantidad.

Se observa un ligero aumento en cantidad de acetona, durante el nacimiento, pero nunca de ácido oxibutírico \( \beta \).

La apendicitis.

Muchos trabajos y comunicaciones sobre apendicitis fueron anunciados en las diferentes secciones: Medicina interna, Cirugía y Ginecología. Dado el interés de estos estudios, el Comité ejecutivo tuvo la buena idea de hacer discutir estos trabajos y comunicaciones en sesiones comunes que ocuparon dos tardes.

TRATAMIENTO MÉDICO DE LA APENDICITIS.—Profesor Lenhartz (de Hamburgo).—Las observaciones del disertante están basadas en 1,600 casos, vistos en 15 años, en el Hospital general de Hamburgo (Hospital de Eppendorf).

Horth, Fraenkel y sobre todo Aschoff han avanzado un gran paso la cuestión de la apendicitis rectificando tantos errores. Ha sido demostrado, entre otras cosas, que un 10 por 100 de apéndices extirpados después del diagnóstico de apendicitis, estaban completamente sanos.

Entre los individuos de 60 á 70 años, \( 3/4 \) ó \( 4/5 \) han sufrido una vez durante la vida su ataque de apendicitis. Según Aschoff, una
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terapéutica interna bien dirigida puede conducir, en la mayor parte de casos, á la curación perfecta. Riedel y Sprengel reclaman la operación precoz. Este es el medio mejor para rebajar la mortalidad (1 á 2 por 100 si la operación tiene lugar al primer día; 2 á 5 por 100 al segundo día; 10 á 12 por 100 al tercer día). Pero ¿puede establecerse con seguridad desde el primer día el diagnóstico? ¿Haremos operar de urgencia todos nuestros enfermos, ó distinguiremos entre los casos benignos y los casos graves? Esta distinción, según numerosos cirujanos (Körte-Rotter) y según experiencia personal de Lenhartz, muchas veces no es posible hacerla. En el 20 por 100 de casos, el comienzo es tan insidioso que es imposible de precisar (Rotter). Riedel en 639 casos graves cuenta el 73 por 100 de mortalidad; 53 por 100 en 541 casos benignos. De otra parte, Sonnenburg, en 1907, trató 128 casos de apendicitis aguda; 56 fueron operados casi de urgencia; mortalidad 7 por 100; 72 fueron tratados por la espectación; curaron todos. La unanimidad está, pues, lejos de ser obtenida por los cirujanos, y la cuestión del tratamiento está también lejos de ser tan clara como decía Riedel hace dos años.

Según su experiencia personal, Lenhartz afirma que la apendicectomía precoz, recomendada desde hace mucho tiempo, especialmente en el Hospital Eppendorff en el año 1904 y sostenida todavía, no está desprovista de peligro como habían dicho los cirujanos. De 57 casos operados desde 1.º de Enero de 1905 hasta 15 de Agosto de 1909, la mortalidad ha sido, en cifras redondas, de 7 por 100. En 2 casos ha habido peritonitis aguda, imposible de prever antes y durante la operación. En el Hospital Eppendorff, en 1908, 117 operaciones dieron una mortalidad de 1'7 por 100; pero, como enseña la experiencia un 10 por 100 de veces es un apéndice sano lo que se extirpa, y entre los otros casos, 40 ó 50 por 100, habrían evolucionado tranquilamente mediante un tratamiento interno. En presencia de resultados tan brillantes, el cirujano se deja llevar á operar todo enfermo al comienzo de su crisis, sobre todo si difiriendo la operación tiene un funesto resultado.

Lenhartz saca de su práctica personal dos ejemplos comparativos. En el primer caso se trata de una joven casada, que, en el séptimo mes de su primer embarazo, fué atacada de apendicitis aguda y operada de urgencia. Siete días después de la operación, que los pasó al parecer bien, apareció un grande absceso subfrénico que se abrió en los bronquios. A pesar de una ulterior operación murieron la madre y el niño.

El segundo ejemplo se refiere á una joven en el 5.º mes de su embarazo, atacada bruscamente de apendicitis aguda con reacción peritoneal. El cirujano, consultado desde el primer momento,
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declara que no hay manera de obtener la curación sin operarla de urgencia; la enferma la rehuye, y finalmente no se hace. Cura perfectamente y al tiempo normal es madre de un hermoso niño.

Uno se equivoca en el campo de los cirujanos con las estadísticas, si bien los resultados del tratamiento médico aparecen disminuidos. ¿Hay que hacer entrar en el peligro de la operación precoz los casos en los cuales un error de diagnóstico ha determinado la intervención? Se extirpa un apéndice sano. Después viene un resultado fatal. Esto se observa en las enfermedades agudas del aparato genital de la mujer, del estómago, del hígado, de los riñones, del intestino, en las anginas agudas, la gripe, la pneumonia, etc., y no obstante, estas observaciones no figuran en las estadísticas de los cirujanos, ya que no son consideradas como la apendicitis.

¿Estos errores de diagnóstico, los peligros de la operación, deben invitar á la espectación?

Cuando se trata de abscesos agudos peritifiliticos, la operación precoz parece más favorable que en los otros casos. No obstante, la elevada mortalidad (24 por 100 en 78 casos operados de 1905 á 1908) ha determinado á Lenhartz á emplear la punción para vaciar estos abscesos. En 125 casos los resultados han sido favorables. En otros 62 casos se hicieron desde un principio punciones parciales y repetidas; más tarde una pequeña incisión. Todos estos enfermos curaron.. Cada día los resultados son más sorprendentes. Es frecuente ver cesar los dolores espontáneos ó provocados. La tumefacción disminuye, la temperatura cambia. El pulso, la leucocitosis, son favorables. Se extraen por punción 10, 20, 50 centímetros cúbicos de pus, y algunas veces 100, 200 y hasta 400 centímetros cúbicos. A veces, con algunos centímetros cúbicos de pus se escapa una gran cantidad de gases. Frecuentemente aparece una notable mejora.

¿Debe aconsejarse á un enfermo curado de un ataque agudo de apendicitis el que se haga operar en el intervalo de dos crisis? La mayor parte de cirujanos están convencidos de que es preciso quitar un apéndice que ha enfermado una vez. Pero, según los trabajos de Aschoff, los peligros de un ulterior ataque son menores de lo que creen los cirujanos; y numerosos casos han demostrado á Lenhartz que la simple operación en fr.o no está exenta de peligros. La duda del médico es, pues, grande, y Albu tiene razón en decir que es mejor esperar que operar. Llegando á un acuerdo médicos y cirujanos, los enfermos saldrán altamente beneficiados.

En los casos de apendicitis aguda, cuyo diagnóstico es evidente, parece indicado aconsejar la operación de urgencia. Cuant-
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TRATADO DE ANATOMÍA HUMANA

por L. TESTUT,
Profesor de Anatomía en la Universidad de Lyon

Quinta edición, revisada, corregida y aumentada.
Traducida al castellano por los Dres. Corominas Sabater y Riera Villaret.

Formará cuatro voluminosos tomos en 4.º mayor, ilustrados con numerosos grabados, la mayor parte de ellos policromados.
Se publicará en cuadernos de 40 páginas, al precio de UNA PESETA.

SALVAT Y C.ª, S. en C., editores.—BARCELONA.

LA LUCHA POR LA SALUD

por el Dr. BURLUREAUX,
Profesor del Hospital de Val-de-Grâce.

Traducción de la tercera edición francesa por el Dr. Blanch y Benet.

GUSTAVO GILI, editor.—BARCELONA.

Precio, 3'50 pesetas.

RECONOCIMIENTO DE VENENOS
Y DE MEDICAMENTOS ACTIVOS

TRATADO DE TOXICOLOGÍA PRÁCTICA,
por el Dr. GUILLERMO AUTENRIETH,
Profesor de la Universidad de Friburgo.

GUSTAVO GILI, editor.—BARCELONA.

Precio, 4'50 pesetas.

TRATADO ELEMENTAL DE ANATOMÍA HUMANA

por los Dres. POIRIER, CHARPY y CUNEO.

Traducido por D. Federico Olóriz y Ortega.

Se publica en cuadernos de 40 páginas, con numerosos grabados, muchos de ellos policrómicos, al precio de UNA PESETA el cuaderno. El número total de éstos no pasará de 60; pero si excediera, se regalarán gratis á los suscriptores.
Biblioteca de la REVISTA DE MEDICINA Y CIRUGÍA PRÁCTICAS.
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to más reciente sea el ataque, mayor será la decisión. Si aumenta el dolor abdominal, si la presión con los dedos es más viva, hay que temer ya una lesión más seria del peritoneo, sobre todo pasados dos días; ó bien, si se trata de una alteración tal del apéndice que haga temer la infección generalizada del peritoneo por el hecho de la operación, el reposo absoluto en cama y la dieta mantenida con rigor, darán los mejores resultados. Lo único que hay que temer es la formación de un absceso. Cuando se forma hay que aconsejar la abertura, que se practicará lo más tempranamente posible en focos purulentos extendidos y francamente fluctuantes. El apéndice no se extirpará más que cuando esté dentro del foco purulento y después de desprenderse espontáneamente. Cuando los abscesos forman relieve en el recto, es preciso abrirlos después de practicar con prudencia la punción exploradora.

Tratamiento del peritoneo: En la forma más benigna de peritonitis purulenta, aquella que se produce poco á poco, puede esperarse un resultado favorable de la evacuación de un absceso único, extendido y bien limitado. La segunda forma aparece después de anchas perforaciones de un apéndice gangrenado. Sólo el peritoneo es atacado en poco tiempo y se encuentra en él un líquido sanioso. Esta forma se ha reducido en estos últimos tiempos á causa de sus caracteres perniciosos, y actualmente está fuera de duda que puede esperarse un alivio. Nosotros lo debemos á Rehen, Moetzel, y particularmente á Kotzemberg. La extirpación del apéndice seguida de un lavaje abundante con agua salada y del drenaje con tubos de vidrio de Drescman, ha permitido rebajar la mortalidad que, en 1905-1906, se elevaba al 80 por 100, hasta el 30 por 100, cifra obtenida en 56 casos operados en estos últimos años.

Lenhartz todavía insiste en la importancia del reposo y la dieta absoluta. Según la gravedad del caso prescribe solamente té, cognac, y también durante 1, 2 ó 3 días, inyecciones de suero. La dolorosa evacuación de gases del intestino es indispensable. Puede darse opio para disminuir los sufrimientos; en general no es absolutamente indispensable, y así se evitarán los inconvenientes que aparecen con dosis demasiado elevadas: parálisis y dilatación del intestino. En un gran número de casos, siguiendo la recomendación de Sonnenburg, el autor ha empleado de nuevo el aceite de ricino. Con frecuencia, sobre todo en las apendicitis ligeras (simple inflamación del apéndice), aparece una rápida mejoría; sólo dos veces ha sido malo el resultado. Es cuanto menos peligroso el administrar en todos los casos el aceite de ricino. Que esto sea posible en el Hospital, no es razón para generalizar su empleo.
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Cuando los enfermos son conducidos al Hospital con una marcada dilatación del abdomen, se les hará un lavaje de estómago con suero. Desgraciadamente, muchos enfermos no son conducidos al Hospital hasta que se ha generalizado la peritonitis. Solamente en este año, hasta el 15 de Agosto, de 109 apendicéticos entrados, había ya 17 con peritonitis generalizada. A pesar de todo, de 1905 á 1908, 491 enfermos ingresaron en el servicio de Medicina del Hospital Eppendorf, dando una mortalidad general de 5'9 por 100. Descontando las 79 operaciones, se rebaja á 2'9 por 100. En 1,245 casos publicados, acusan los cirujanos una mortalidad de 6'1 por 100. Es, pues, un resultado del cual puede estarse satisfecho. Lenhartz acaba diciendo: «No es luchando unos contra otros, sino trabajando juntos, como médicos y cirujanos llegarán á curar sus enfermos».

LA OPERACIÓN PRECOZ EN LA APENDICITIS.—M. Eduardo Sonnenburg (de Berlín).—La operación precoz en la apendicitis constituye el tratamiento de elección ya que se destruye el mal en sus comienzos y se cura al enfermo en el mínimo de tiempo.

Las formas clínicas de la apendicitis son numerosas. El autor distingue una forma aguda, simple, apendicitis catarral. Puede curar espontáneamente y por completo, pero muchas veces evoluciona hacia la estenosis y las adherencias. La forma maligna, destructiva, conduce á las ulceraciones y gangrenas. Generalmente secundaria á enfermedades generales infecciosas, muchas veces se obtiene el alivio de éstas con la apendicectomía.

Es, pues, preciso ante todo, saber diagnosticar tempranamente la apendicitis. El examen de la sangre demuestra una leucocitosis muy precoz, tanto más considerablemente cuanto más intensa es la infección. Cuanto más abunden los mononucleares más reservado debe ser el pronóstico (Kothe).

Este síntoma no se encuentra nunca en la apendicitis nerviosa, forma que se encuentra en las histéricas. En ésta no hay razón para intervenir. La operación preventiva nunca está justificada.

La intervención se reservará para los casos en los cuales los síntomas locales y los síntomas generales no dejen lugar á duda respecto á la gravedad de la infección. Entre los síntomas locales hay que fijarse sobre todo en la defensa muscular, el dolor espontáneo y en la sensibilidad á la presión de la región ileo-cecal. Si ésta se halla generalizada á todo el abdomen, es que el peritoneo está interesado, y si la temperatura pasa de 38°, el pulso llega á 112, y el número de leucocitos á 22,000, hay que operar lo más pronto posible. Sí, por el contrario, la temperatura no