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dicada innata propensión del espíritu humano á exteriorizar, á objetivar, sus propias cualidades; luego, á considerar al hombre como el centro del universo.

Creyendo que el hombre debe existir, es consecuencia lógica que— pues vive resistiendo á toda clase de enfermedades — suponer que exista también un principio director, más ó menos vergonzante, que combine y organice los medios de defensa. Mas considerada la cuestión por fuera del interés humano, se comprende toda la inanidad de esta última incousciente pero tan extendida manifestación del vitalismo.

Nosotros, en el concepto general del mundo, por encima y aparte de la ciencia experimental, no somos finalistas ni antifinalistas; es un mundo ultranatural al que no llegan los encadenamientos lógicos; pero en lo objetivo, en lo que ya desde Aristóteles se dijo es únicamente objeto de la ciencia, una explicación de conveniencia, por la adecuación á una causa, nos parecerá siempre, como antes hemos dicho, una explicación que nada explica, un juicio invertido.

III

Los sistemas médicos fundados en un concepto metafísico de la vida han causado en todo tiempo daño no escaso á la medicina clínica. Se polarizan las ideas en una sola dirección, y el hombre, influido entonces por el apriorismo, en lugar de razonar fríamente sobre los hechos, parte del principio de autoridad, pretende adaptar los hechos al razonamiento y deforma inconscientemente su visión de lo real.

Así se han dado tantas exageraciones terapéuticas en todos los tiempos y así son posibles todavía sistemas médicos, cuando para el médico crítico, que vive en la realidad, en la desapasionada observación empírica y en el experimento, han muerto y no volverán. Admitida de modo más ó menos concreto la existencia de una entidad directora á cuyo arbitrio estén sujetas las actividades biológicas — ya una fuerza vital, ya un principio coordinador cualquiera de cuya influencia dependa la normalidad funcional,—la consecuencia natural será influir sobre esa fuerza maravillosa con cuya colaboración devolveremos la salud al organismo enfermo.

Hoy no se sostienen estas ideas en forma descarnada como en el sistema de Stahl, por ejemplo, ó en el de la escuela de Montpellier ó en el hahnemannismo puro; mas, como comprobación de la natural tendencia á las explicaciones ultranaturales, quedan orientaciones terapéuticas que responden á la antigua idea. No otra cosa es el concepto terapéutico, vago y abstracto tan repe-
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tido y consecuencia de la noción analizada en el anterior capítulo, de conseguir el reforzamiento de las resistencias orgánicas, y aquel otro de estimular por diversos medios el tono general de las actividades vitales. El éxito, por ejemplo, de la doctrina de Ehrlich en la explicación de los fenómenos de inmunidad estriba en ser una sistematización, por la cual se pretende explicar una serie de fenómenos que de otro modo nos aparecen inconexos dado el estado presente de los conocimientos de inmunidad.

Indudablemente estos ejemplos resultan muy pálidos —como lo resultarían del mismo modo cuantos pudiéramos invocar en apoyo de nuestra tesis— al compararlos con la influencia en otros tiempos de los sistemas sobre la medicina práctica. No ha sido en balde el enorme progreso de la biología.

Pero si la misma biología especulativa no ha podido desprenderse del todo de lo que Verworn ha llamado mecanismos psicológicos ancestrales, ¿qué extraño que la medicina clínica, en relación más inmediata con la vida de todos los días, que ha de sufrir más directamente la influencia del pensamiento vulgar, siempre con gran retraso respecto del pensamiento científico, continúe todavía prácticamente influída por explicaciones extranaturales?

Importa, por lo tanto, en todo momento puntualizar exactamente el problema fundamental en el ejercicio clínico. La medicina es la aplicación de los conocimientos biológicos con el objeto de curar las enfermedades. Pues que la enfermedad resulta de una alteración del fisiologismo normal, precisa estudiar este normal funcionamiento para luego conocer sus posibles alteraciones. El problema patológico es, pues, en último término, el problema fisiológico más la investigación de los mecanismos patológicos y del quantum de perturbación.

El problema de la enfermedad ha sido cuestión de todas las épocas; siempre ha preocupado intensamente al hombre la naturaleza de aquel estado que le coloca en inferioridad funcional, que le ocasiona sufrimientos y que amenaza su existencia. De todo lo que llevamos expuesto se deduce que las primitivas ideas acerca de la enfermedad habían de ser puramente ontológicas. Se consideraba la enfermedad como una entidad perturbadora. Ideas suficientes acerca del problema patológico no se tuvieron ni pudieron tenerse hasta que se hubo planteado el problema fisiológico.

La escuela fisiológica de Berlín, con Müller á su cabeza y Virchow y Cohnheim más tarde, unificaron el problema fisiológico y el patológico, demostrando por una labor inmensa que, según palabras de mi padre, «lo morboso deja de ser un estado dinámico
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opuesto al estado sano y contrario á las leyes que normalmente rigen el organismo, resultando sólo un modo de ser de la individualidad viviente que se diferencia por una diferente intensidad fenomenal del tipo de regularidad que constituye el estado sano. Las leyes que gobiernan la organización viva son inmutables; lo que varía son las condiciones de los fenómenos que de las mismas dependen: normales en el estado de salud, anormales en el de enfermedad».

Hoy todavía patólogos distinguidos discuten la naturaleza de la enfermedad, pero sin apartarse del concepto por todos admitido, esto es, de que consiste todo el proceso ó el estado morbosso en simples alteraciones, más ó menos intensas, de la normalidad funcional. «Con la instauración del método experimental en patología acabaron los dualismos entre ésta y la fisiología». En efecto, todos los que en los últimos tiempos han tratado del problema de la enfermedad, Bouchard (1), Letamendi (2), Gimeno (3), García Solá (4), J. Pi y Suñer (5), Roger (6), Chantemesse (7), Corral y Maestro (8), Lubarsch (9), Albrecht (10), Ebstein (11), Marschand (12), Adami (13), Hansemann (14), Ribbert (15), Schwalbe (16), Aschoff (17), etc., han resuelto desde distintos puntos de vista, que no podemos desarrollar por no extender en demasia este discurso, la cuestión de la esencia de la enfermedad, pero han dado ya como cosa fundamental, indiscutida, que las funciones en lo patológico no son otra cosa que perturbaciones cuantitativas, en más ó en menos, de las funciones normales.

(1) Thérapeutique des maladies infectieuses.—París, 1889.
(2) Patología general.—Madrid, 1883.
(3) Patología general.—Valencia, 1886.
(4) Patología general.—2.ª edición.—Madrid, 1893.
(5) El problema actual de la Patología.—Barcelona, 1897.
(6) Bouchard.—Patologie générale.—Tomo I.—París, 1895.
(7) Pathologie générale et expérimentale.—Paris, 1901.
(8) Elementos de Patología general.—Valladolid, 1904.
(9) Die allgemeine Pathologie.—Leipzig, 1905.
(10) Krankheit.—Zeitschrift für Pathologie.—Tomo I, 1907.
(11) Zur Geschichte der Entwicklung des Krankheitsbegriffes—Scienza, 1908.
(12) Krehl y Marschand.—Handbuch der allgemeine Pathologie.—Tomo I.—Allgemeine Aetiologie, 1908.
(13) Principles of Pathology.—Tomo I.—Filadelfia, 1908.
(14) Deszendenz und Pathologie.—Berlín, 1909.
(15) Lehrbuch der allgemeine Pathologie und der pathologische Anatomie.—3.ª edición.—1908.
Das Wesen der Krankheit.—Berna, 1909.
(16) Ueber den Begriff der Krankheit.—Zeitschrift für Pathologie.—Tomo III.—1909.
(17) Ueber den Krankheitsbegriff und verwandte Begriffe.—Deutsche medizinische Wochenschrift, núm. 33.—1909.
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Reconocido por todos que la enfermedad de por sí nada agrega de peculiar al organismo, sino que se reduce á una alteración cuantitativa de alguno de los mecanismos biológicos, nutritivos ó funcionales — se trate siempre, como quiere Ribbert, de una hipostenia funcional ó, como acepta la mayor parte de patólogos, unas veces de una depresión del tono fisiológico y otras de una sobreactividad, — ¿cuál será nuestra conducta delante del enfermo, cómo resolver los problemas que su observación nos presente?

Este enfermo nos revelará sus síntomas, pues que síntoma es la manifestación perceptible de las alteraciones patológicas. Pero por debajo de estos síntomas muchas de tales alteraciones nos pasarán y pasarán al enfermo inadvertidas; motivo por el cual buen número de enfermedades no es diagnosticado en los primeros tiempos y no son infrecuentes los casos en que llega la muerte sin que previamente se acusara mal alguno.

Tal ausencia de manifestaciones no quiere decir que el mal no exista, sino que las lesiones materiales y las alteraciones del funcionalismo se desarrollaron tan sordamente que no llegaron á manifestarse en forma sintomática. Por esto nosotros definimos la enfermedad diciendo que es aquella alteración del fisiologismo que causa sufrimientos, inhabilita funcionalmente un territorio orgánico ó constituye una amenaza para la vida.

Es tan falso considerar la enfermedad como un especial ente ontológico como atribuirla por completo, siguiendo opinión general, á las reacciones del organismo. En una enfermedad infecciosa, caso el más evidente de acción agresiva y de reacción orgánica, el enfermo no es invadido sin resistencia por la bacteria infectante y la mayor parte de síntomas depende de las manifestaciones reaccionales; pero hay otros casos en que la reacción es nula ó casi nula, y entonces los síntomas son por defecto funcional, por las alteraciones que al fisiologismo local y al estado general ocasiona la actuación insuficiente del órgano enfermo. Entre los dos extremos se extiende toda una gradación y son posibles múltiples combinaciones de síntomas reaccionales y síntomas por defecto funcional.

A lo indicado se podría objetar acudiendo á la sutil distinción de Virchow, recordada recientemente por Aschoff, entre el proceso y el estado morboso, reservando únicamente para el primero el nombre de enfermedad; pero como el concepto vulgar, que en el caso presente constituye autoridad (Laveran y Teissier) no distingue de estados morbosos pasivos y activos, y como, en relación con dicho concepto, podríamos citar gran número de fenómenos físiro-patológicos no reaccionales que son generalmente considerados como síntomas, y el conjunto de estos síntomas
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como enfermedades, nosotros llamaremos enfermedad á todo estado de anormalidad funcional, con lesión ó sin lesión conocida, que dé lugar á los indicados estados de inferioridad fisiológica.

Ante la enfermedad, ante los síntomas, ¿qué debe hacer el clínico? El estado es de por sí desagradable y en no pocas ocasiones amenaza al enfermo. Como el síntoma no aparece arbitrariamente, sino que obedece á un mecanismo fisiológico causal, el médico práctico debe ante todo inquirir el origen, la etiología de la enfermedad, la patogenia del síntoma, la función primitivamente perturbada y procurar restituirla á su grado de normalidad. El primer deber del médico es el conocimiento de los mecanismos fisiológicos y sus posibles alteraciones.

¿Pero la clínica ha de ser una sierva humilde de la fisiología? Si entendemos exclusivamente por fisiología la de laboratorio y de experimentos en los animales, y se reduce la clínica á la observación rutinaria de enfermos con aplicación simple é inmediata del remedio al síntoma, nunca resolveremos prácticamente la cuestión presentada, y de este modo no construiremos jamás una medicina científica. Mas, en cambio, con una observación clínica consciente, aquella que se eleva del síntoma al trastorno funcional patogenético, se crea fisiología, porque del estudio del funcionalismo perturbado se pueden deducir importantísimas enseñanzas respecto de las funciones en estado normal. La observación clínica es un método de investigación que completa y se completa con el experimento en el laboratorio. Yo de mí sé decir, dentro de la extrema humildad de mis trabajos, que mi doctrina—afortunada ciertamente por la aceptación que ha encontrado—de la antitoxia renal germinó ante el enfermo; tiene filiación clínica, y sólo en busca de la confirmación halló hospitalidad en el laboratorio.

La naturaleza enferma ha de ser interrogada por el clínico en la misma disposición de espíritu y con igual preparación que el experimentador practica vivisecciones. Ya Claudio Bernard afirmara que el médico experimentador es el médico del porvenir; aquel médico que se esfuerza por salir de la práctica empírica y por llegar al segundo grado de la medicina experimental, el conocimiento de los mecanismos. En estas circunstancias realizará una buena observación, «su diagnóstico será seguro y su pronóstico exacto, su conducta no se ajustará á ningún sistema y se distinguirá de los médicos dogmáticos en que, en lugar de reducirse á la clasificación de las enfermedades y á la comprobación de los efectos de los remedios, penetrará, con la ayuda de la experimentación, en la explicación de los fenómenos vitales». «La clínica debe constituir necesariamente la base de la medicina: plantea el
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problema, y la fisiología explica luego los fenómenos observados (1).

Tan funesto para la clínica resulta el ejercicio por rutina, la práctica que ya en otra ocasión llamamos de formulario, como la inoportuna aplicación de ideas fisiológicas insuficientes, que no coordinen con la realidad del hecho clínico. La prematura influencia de unos pocos conceptos de fisiología experimental sobre toda la complejidad de los problemas de la clínica expone á tremendos errores; los mismos que resultaban de aquella desorita ansia de generalización, origen de los sistemas médicos. Se necesita un ponderado equilibrio y un sano juicio crítico para desentrañar todo el valor de lo que nos dice la observación clínica. No limitará el médico su área de visión, ni será tampoco un razonador teorizante. Sydenham escribía que la primera cualidad del médico ha de ser el sentido común. Evite convertirse en el artesano que aplica ciegamente tal remedio á tal enfermedad, é igualmente en el teórico que, partiendo de un síntoma, levanta toda una construcción de hipótesis patogenéticas y terapéuticas para llegar á un cuadro clínico fantástico que no corresponda al caso. El médico de hoy estará á la altura de su cometido sólo cuando, sabiendo observar, conociendo perfectamente la exploración, pueda llegar á comprender el estado de alteración morbosa, la causa de la enfermedad — cuando sea determinable — y aplicar los medios terapéuticos apropiados.

El problema clínico, como se ve, no es, pues, el problema patológico aun cuando este último constituya la base del primero. La patología debe ser constituida experimentalmente como la fisiología, de la que es modalidad. No podemos predecir en qué tiempo será resuelto el problema patológico, ya que queda todavía muchísimo desconocido en fisiología; de modo que larguísimos siglos pasarán, sin duda, antes que se cumpla la esperanza de Letamendi de poder determinar con ecuaciones los fenómenos vitales normales y patológicos. ¡Tal es la complejidad de la vida y tan difícil el conocimiento de todas las condiciones, físicas, químicas ó físico-químicas de un fenómeno biológico!

Pero la aplicación clínica es urgente, es de todos los días; se trata de resolver un problema material, la curación de un padecimiento, y es necesario, ante las exigencias de la realidad, acudir á una solución pragmática. Si el estado actual del conocimiento fisiológico consiente la aplicación al caso particular de los hechos conocidos, en buena hora; pero si el estado de la ciencia patológica no aporta todavía esclarecimientos suficientes que permitan una conducta lógica, partiendo del mecanismo patogén-

(1) Introduction à l'étude de la Médecine expérimentale.—Paris, 1865.
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tico, es necesario acudir á una solución provisional: la observación hipocrática.

El problema patológico va poco á poco resolviéndose; su objeto ha de conseguirse por vía experimental, y en su hora se llegará al resultado. El problema clínico se plantea á cada momento, particularizado con aspectos diversos, con finalidad práctica inmediata. Esta resolución debe ser científica en cuanto se pueda; razonada siempre, fundada en los resultados prácticos obtenidos aunque no se expliquen. En la solución del problema clínico aplicamos el criterio de utilidad al conocimiento biológico; no se desentiende de la organización teórica, pero su principal objetivo será el beneficio de la acción.

La clínica exige una gran flexibilidad en la aplicación de los conocimientos fisiológicos y momentos de intuición para, en las exigencias urgentes, suplir con la experiencia empírica lo que la ciencia experimental no nos haya dicho todavía. Este es el motivo del éxito en todas las épocas del genio clínico, no otra cosa que el hombre de sentido común, de juicio rápido y certero, de espíritu sintetizador y al mismo tiempo práctico, que observa acertadamente y descubre relaciones fenomenales por otros inadvertidas.

Y he aquí cómo una vez más coincide la noción vulgar — por tantos siglos elaborada — con la que procede del estudio analítico de los factores que constituyen la medicina contemporánea. Es que, á pesar de las diferencias de dirección y de modo de actuar, los mecanismos mentales del hombre son siempre los mismos, y aun por caminos distintos se llega, en último término, después de más ó menos prolongada divagación, al mismo resultado. Y hoy— aparte la enorme diferencia en cantidad de hechos conocidos—en el concepto general de la medicina, estamos donde llegó Hipócrates; porque Hipócrates planteó ya de modo definitivo «el Problema clínico» y nos enseñó la manera de resolverlo: la apreciación humilde y desapasionada de la realidad morbosa y la congruente aplicación del caudal de conocimientos biológicos en cada época adquirido.

HE TERMINADO.
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Extractos

Terapéutica:

ENSAIOS SOBRE LA PROFUNDIDAD DE LA ACCIÓN DE LAS SOLUCIONES DE ALBARGINA. (Therapeutische Monatshefte, Abril 1909).—Son interesantes los trabajos de que da cuenta el Dr. Carl Cronquist en la mencionada revista. El objeto de estos trabajos era determinar experimentalmente si la adición de determinadas sales á las soluciones de albargina podía modificar el poder dializante de las mismas, aumentándolo, y facilitando por lo tanto la acción de dicho medicamento en el interior de los tejidos. Sabido es que la mayor dificultad con que se tropieza en el tratamiento local de la blenorragia consiste en que, encontrándose á veces los gonococos muy profundamente localizados en los tejidos, son inaccesibles ó poco menos á la acción de los antisépticos; el más eficaz de éstos contra el gonococo, ó sea el nitrato de plata, coagula de tal modo la superficie de las mucosas que difícilmente penetra á cierta profundidad. Mucho se ha adelantado en este sentido con el uso de los llamados albuminatos de plata (protargol, etc.), entre los cuales es seguramente la albargina el que más profundamente ejerce su acción; ésta es, sin embargo, todavía insuficiente en algunos (muy contados) casos. El autor realizó una serie de experiencias in vitro, usando dializadores de vejiga de buey, acerca del poder dializante de las soluciones de albargina adicionadas de diversas sales (nitrato potásico, nitrato sódico, sulfato zíncico, nitrato estrónico, nitrato amónico, nitrato bárico, alumbre, acetato de plomo). Estas dos últimas sales no ejercieron acción apreciable sobre la dialización; los nitratos, en cambio, especialmente el nitrato sódico, hicieron aumentar notablemente la cantidad de compuesto argéntico que pasaba á través de la membrana dializadora. Basta la adición de 0'25 por 100 del citado nitrato para conseguir un aumento muy importante.

No puede asegurarse todavía si los resultados de la práctica médica corresponderán á los obtenidos en la experiencia de laboratorio. El Dr. Cronquist lleva ya hechas una serie de observaciones clínicas que, si bien no constituyen número suficiente para fundar en ellas conclusiones definitivas, permiten esperar que se logrará, en este sentido, un avance no despreciable en la aplicación de la albargina al tratamiento de la blenorragia.

Medicina interna:

LAS PUNCIONES REPETIDAS CONTRA LAS SUPURACIONES AGUDAS EN LOS NIÑOS. Ritter. (Semaine Médicale).—La técnica es la siguiente: se emplea una jeringa cuya capacidad varía de 5 á 10 cc.,
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según el volumen de la colección purulenta, provista de una cánula de gran calibre. La punción se practica sin anestesia, á nivel del punto en que la piel se encuentre más comprometida, y después de haber aspirado completamente el pus que se encuentra en la cavidad, se procede á la desinfección de la superficie cutánea y se aplica una cura apropiada. Esta operación se repite cada día hasta la curación completa.

La serie tratada ha sido de 24 niños, cuya edad variaba entre cuatro meses y diez años, siendo la mayor parte casos de adenitis supuradas cervicales ó submaxilares. La curación se obtiene por término medio al cabo de dos semanas (veinticuatro días máximum y cinco días minimum), y el resultado ha sido siempre perfecto bajo el punto de vista funcional y estético, ya que las punciones no dejan más que una cicatriz aplanada y puntiforme, mientras que en general los procesos supurativos de la cara y del cuello, tratados por los métodos usuales, originan en el niño cicatrices muy marcadas é incorrectas.

Patología interna:

CONTRIBUCIÓN AL DIAGNÓSTICO DE LA EMBOLIA GRASOSA CEREBRAL. J. Oehler. (Beiträge z. Klin. Chir.) — En general, los accidentes debidos á la penetración de grasa líquida en el torrente circulatorio, especialmente á consecuencia de fracturas múltiples y graves, se reconocen fácilmente. No es así cuando por circunstancias especiales (cantidad de grasa que ha penetrado en el torrente circulatorio, rapidez de esta penetración, etc.), la circulación pulmonar está relativamente poco interesada, asentando principalmente la embolia en los órganos de la circulación mayor, especialmente en el cerebro. Esta variedad cerebral puede ser causa de errores de diagnóstico, tanto más de temer cuanto que la confusión de la embolia grasosa con otras alteraciones intracraneanas, con una compresión cerebral por hemorragia secundaria de la arteria meníngea media, lesionada por ejemplo, puede tener por consecuencia una intervención quirúrgica, no solamente inútil, sino perjudicial.

Oehler refiere dos casos, observados en la clínica quirúrgica de Fribourg-en-Brisgan, en los cuales los fenómenos cerebrales graves se declararon veinticuatro y cuarenta y ocho horas respectivamente después del traumatismo.

Los síntomas que permitieron diferenciar este estado morbosso de la apoplejía traumática tardía, fueron sobre todo la ausencia de pulso de compresión (Druckpuls), de fenómenos paralíticos aislados y de alteraciones del fondo del ojo. Otra clase de síntomas merecen tenerse en cuenta; son éstos las elevaciones térmicas más ó menos considerables, que con frecuencia se producen desde la aparición de los trastornos cerebrales, las hemorragias de las conjuntivas, cutáneas y mucosas, y la presencia de grasa en la orina.