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garganta, según afirmaba el enfermo. En efecto, el tacto y, sobre todo, la presión de la región anterior del cuello junto al lado derecho del cricoides y de los primeros anillos traqueales era muy doloroso, los tejidos parecieronme aquel día ligerísimamente infiltrados en aquel limitado sitio. Sin embargo, el examen laringoscópico y el hipofaringoscópico con la palanca de Eicken, y el tubo autoscópico de Brünings, previa cocainización de la laringe, indican que nada existe tras el rosetón cricoideo hasta la boca del esófago.

En vista de todo lo apuntado y por más que el hijo del enfermo quisiera que se utilizase la esofagoscopia para precisar el diagnóstico antes de meter tubo alguno, introduzco en el esófago del paciente una bujía de punta cónico-olivar de mediano calibre, la del número 18, ó sea de 6 milímetros de grueso. Pasa la sonda las regiones cervical y torácica con relativa facilidad, y al llegar al cardias experimento cierta dificultad, vencida con un ligero empuje de mi mano. En aquel momento el paciente aqueja un violento dolor por detrás del esternón y se retira de la consulta muy desalentado, prometiendo volver, no obstante, al día siguiente. Antes de partir le ruego trague ante mí un vaso de agua, el cual deglute en aquel momento con facilidad y rapidez.

Transcurre un primer día, un segundo y un tercero sin que vuelva á ver al paciente, lo que me extraña, pues había manifestado á su hijo que el examen esofagoscópico pondría en claro si se trataba de un cardio-espasmo ó de un cáncer de la extremidad inferior del esófago.

Al comenzar el cuarto día recibo la siguiente carta de su hijo:

«Tortosa, 30 de Junio de 1908.

Dr. Ricardo Botey, Barcelona.

»Muy respetable señor mío: Me permito dirigir á usted la presente para darle, en primer lugar, una satisfacción y después pedirle un favor.

»Después de haberle usted practicado el sondeo á mi querido padre el domingo último, al salir de su casa y camino de la fonda, se quejaba de que le había hecho mucho daño y hablaba con más dificultad. No le di importancia á todo ello, pues lo encontré lógico é inevitable.

»Al llegar á la fonda, mi pobre padre no pudo engullir nada de comida, ni tomar el menor alimento, ni beber tan siquiera agua. A causa de la misma debilidad, como es natural, sufrió un pequeño desmayo.

»Le hice acostar un rato con la esperanza de que le desaparecería el dolor y podría tomar algún alimento, mas no fué así; con-
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rotura de las costillas junto á ella, las que eran de puntas muy ofensivas por ambos lados.

Metida otra vez la esponja, no me pareció percibir ya más aquella especial sensación de roce áspero que constantemente sentía en la primera porción del esófago; era evidente que la esponja entraba y salía del interior del conducto con mayor facilidad.

La paciente dijome en el acto que se encontraba mucho más aliviada, que ya no le molestaba la opresión dolorosa que parecía dificultarle la respiración bajo la laringe (sic), á pesar de que no tenía disnea, ni la tuvo en momento alguno. Tragó ante mí, rápidamente, un gran vaso de agua.

En vista de lo expuesto, di por terminado el acto, recomendando á la paciente tomara tan sólo leche durante cuarenta y ocho horas, como medida de precaución, viniendo á la consulta después.

25 Junio. — Hay grande alivio, pero la deglución es algo difícil y dolorosa. La paciente hace todavía alguna muequecilla cuando traga. El examen esofagoscópico muestra tres ulceraciones de forma prolongada y de algunos milímetros de extensión: uno á 21 cm. del arco dentario (inmediatamente por cima al cayado); otra á 18 más pequeña, y la última á 16 cm. (bajo el borde cricoideo): esta es la que retenía probablemente el fragmento de espina y donde existía dos días antes una fungosidad. Esta fungosidad tan exuberante parece haber desaparecido en gran parte.

Toco estas ulceraciones con una solución crómica al 3 por 100, á beneficio de mi pincel esofágico que me fabricó D. Simal, y permito á la enferma tome, además de la leche, puré de patatas y huevos con un poco de miga de pan.

30 Junio. — Deglución buena. Al examen esofagoscópico se ver cicatrizadas las ulceritas del conducto.

OBSERVACIÓN XXX. — Moneda de cinco céntimos alojada en la porción superior del esófago. Extracción por la esofagoscopía directa.

Consuelo Llanes, de 7 años de edad, habitante en Bellcaire, provincia de Lérida, se presenta en el Dispensario de mi clínica el 17 de Julio del presente año, con la siguiente carta de su médico de cabecera el Dr. Nart Fontova:

«Sr. D. Ricardo Botey. »Barcelona.

»Respetable profesor: Se me ha presentado la niña que viene á su clínica porque ha ingerido una moneda de cinco céntimos. No me he atrevido á tocarla para no hacer profundizar más ei
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cuerpo extraño en el esófago y por tener la seguridad de que, con la maestría que le distingue, le será su extracción cosa fácil.

»Los padres de la criatura son pobres; por lo tanto, le suplico lo tenga en cuenta, por lo cual le da las gracias anticipadas su afectísimo comprofesor, s. s. q. b. s. m.

»Tomás Nart.

»Bellcaire y Julio, 16 de 1909».

Se trataba, pues, de un cuerpo extraño romo, el que, gracias al buen sentido clínico del Dr. Nart, no se había intentado extraer. La niña había tragado la moneda á las 5 de la tarde del día antepasado, del día 15; por lo tanto no hacía todavía 48 horas del accidente. La criatura no estaba asustada por maniobras dolorosas anteriores, lo que constituía otra ventaja.

La deglución no era, sin embargo, muy difícil. La chiquilla tragaba la leche y las sopas bastante bien. No experimentaba gran dolor, únicamente molestia por encima del mango del esternón.

Por mi ruego la niña fué radioscopizada por los Dres. Comas y Prió, quienes me remitieron aquella misma tarde la siguiente carta:

«Sr. Dr. D. Ricardo Botey.

»Distinguido profesor: Del examen röntgenoscópico del cuello y tórax de su recomendada, la niña Consuelo Llanes, resulta que existe una moneda en la parte alta del tercio superior del esófago, inmediatamente por encima del esternón y dispuesta paralelamente al plano anterior del cuerpo.

»Aprovechando gustoso esta ocasión, etc.,

»C. Comas y A. Prió.

»Barcelona, 17 Julio 1909».

El mismo día por la tarde, al concluir mi visita, me trasladé á la clínica, donde me esperaban la enfermita con sus padres para proceder á la extracción del cuerpo extraño.

Como llevo dicho, la niña era dócil. Siendo así, no tuve que cloroformizarla y ejecuté la esofagoscopia en la posición sentada, preferible á la posición horizontal por ser más fácil.

Puesta la niña sobre un taburete no muy bajo y sostenida la cabeza en extensión por mi criado, sentado tras ella; después de una buena cocainización de la faringe oral y laringea con el pincel, meto un tubo de Killian de 11 mm. por 18 cm., con mi mandrín olivar corto, puesto que, según las indicaciones radioscópicas, la moneda se debía hallar á 13 ó 14 centímetros de los incisivos superiores, ó sea que el tubo esofagoscópico, introducido hasta esta profundidad, tenía que dar por su abertura en el sitio de la moneda.
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La introducción del tubo es penosa, cuesta esfuerzo el vencer la contracción del esfínter cricoideo. Pasado éste, voy metiendo el tubo, traspasando involuntariamente el límite de 14 centímetros, llegando á 16, donde quito el mandrín. Naturalmente, no veo la moneda, el esófago sangra ligeramente. Hundo más el tubo hasta los 18 centímetros que tiene y tampoco veo la moneda; el esófago se contrae y el tubo se descentra fácilmente, mostrando su luz lateralmente.

Quito el tubo poco á poco, al mismo tiempo que miro por él y veo, por fin, á 13 centímetros de la línea dentaria, la moneda por su canto, que se oculta en gran parte bajo un repliegue de la mucosa. Este canto está situado excéntricamente cerca del borde anterior del tubo. Retiro éste, rectifico la posición de la cabeza de la enfermita, demasiado extendida, y una vez centrado el borde de la moneda, la cojo con la pinza de Brünings (para habichuelas). Por dos veces resbala la moneda, fuertemente retenida por el conducto esofágico espasmodizado.

Quito entonces el tubo; descansa la enfermita un par de minutos; cocainizo de nuevo la hipofaringe y meto esta vez un tubo de Brünings de pico abiselado y de 11 mm. por 18 cms. unido al iluminador, por el canal faríngeo derecho, haciendo girar el mango hacia la izquierda para que penetre mejor el pico. Pasa bien el tubo, con menos dificultad que el de Killian y con la ventaja de poder ir viendo al mismo tiempo por su interior la hipofaringe, la boca del esófago y la entrada de este conducto; cosas no factibles con los tubos con mandrín, el cual permanece puesto hasta traspasada 2 ó 3 centímetros la región cricoidea del esófago.

Veo, pues, sucesivamente la faringe laringea, la boca del esófago, y á poca distancia bajo ella, mientras un ayudante mira por fuera del tubo la indicación de los centímetros de su penetración, dándome á cada momento cuenta de ella, á 13 centímetros de la línea dentaria, se presenta de golpe el borde de la moneda transversalmente en la luz del tubo.

Bien colocada la punta del pico del tubo por delante de la moneda y atravesado el canto de ésta en medio de su luz, agarro de nuevo la moneda con la pinza de Brünings; aprieto con fuerza los bocados y extraigo por fin la perra chica junto con el tubo, soltándose aquélla al fondo de la faringe oral. Meto entonces mi índice en la boca, y haciendo gancho con él saco la moneda.

Las maniobras descritas duraron, entre todo, cerca de media hora.

(Concluirá.).
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Revista General

RESUMEN DE GINECOLOGÍA

ANO VULVAR CONGÉNITO EN UN ADULTO.—Rouffart publica el caso de una mujer con imperforación de ano, pero en la cual existía un ano vaginal representado por un pequeño orificio circular que se abría en la parte inferior del tabique recto-vaginal. Al nivel normal del ano se percibía con el dedo el esfínter anal y se veía la depresión circular marcada por éste.

Después de incindir circularmente la fistula vaginal y cerrar por una ligadura en bolsa la pared rectal subyacente, procedióse á la abertura de la depresión cutánea esfinteriana, haciendo desembocar el fondo de saco intestinal al nuevo ano, en adelante situado normalmente.

La operación dió buen resultado funcional, que mejorará aún por la actividad progresiva de los músculos esfinterianos.

Este es realmente el tratamiento que debe emplearse en casos de esta naturaleza y tratándose de adultos; pero en los niños la técnica ha de ser muy distinta. En aquéllos puede procederse á la operación en un solo tiempo, no hay que temer infecciones secundarias producidas por excrementos y orina, ya que pueden poner todos sus cuidados en no ensuciarse y limpiarse mucho. En los niños, sobre todo muy pequeños, no es esto posible; el orinarse tan á menudo como hacen, contraindica la operación. Por estos motivos, en un caso que no há mucho tuvimos en el Hospital de la Santa Cruz, el Dr. Esquero me ordenó hiciera la operación en dos tiempos.

Tratábese de una niña de 4 meses, con imperforación de ano; en la parte inferior de la vulva había un pequeño orificio por donde salían los excrementos, cuyo paso producía muchos dolores, por lo cual los padres decidieron se operara á la niña. La fistula permitía el paso de un delgado estilete que venía á marcarse en una fosita, apenas perceptible, en el periné y que creímos era producida por el esfínter; allí hice una incisión crucial de la piel para ir á buscar la mucosa, procurando no interesar el esfínter, incindi aquélla en el fondo de saco para
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atraerla hacia abajo y suturarla á la piel, pero sólo pude lograrlo en su mitad anterior, pues la otra no cedió bastante, coloqué un grueso tubo de goma con objeto de separar las superficies cruentas, dar mayor facilidad de salida á los excrementos y lavar el recto. A los tres ó cuatro días cayó el tubo y comencé á pasar los dilatadores cotidianamente durante diez y ocho días; la niña evacuaba bien por el ano y sin dolores, pues el llorar casi continuo de antes se había convertido en bienestar. La fistula no se tocó para nada, diciendo á la madre que si cuando la niña fuese mayor no se había cerrado espontáneamente, la llevarse para hacerle operación. Pensamos tratarla como una fistula de ano. En cuanto al resultado ulterior, si realmente existe esfínter, la niña curará bien sin incontinencia; si no hay esfínter, si nació sin él, es natural que se vea molestada por el escape de excrementos; esto no tiene arreglo.

OPERACIONES POR VÍA SUPRA-PÚBICA SOBRE EL SUELO PELVIANO EN LOS PROLAPSOS DE ÚTERO.—En casos de prolapso total de útero, estamos generalmente obligados, á más de intervenciones vaginales ó perineales, á intervenir por vía abdominal á fin de asegurar la fijeza del útero. Polk dice que su técnica permite atender á la intervención abdominal y combinarla á las maniobras vaginales.

Después de haber tenido á la paciente en cama el mayor tiempo posible, á fin de permitir á los ligamentos relajados que se retrai- gan un poco, abre el vientre en posición de Frendelenburg. El útero es cogido con una pinza de garfios al nivel de la inserción vaginal, la vejiga atraída hacia adelante y, entre los dos órganos, se incinde de delante atrás el peritoneo del fondo de saco vésico-uterino. Vejiga y útero son separados uno de otro hasta el nivel del trigono; lateralmente se hace la separación hasta los uréte- res, los cuales percibe bien gracias á la introducción de un caté- ter. Estando el útero bien atraído hacia arriba y atrás, se hacen dos pliegues á la pared vaginal anterior en sentido antero-poste- rior y se suturan sus extremos; enseguida se sutura la abertura peritoneal y tejidos subyacentes; la aguja debe pasarse lo más baja y hacia afuera posible con el objeto de comprender en ella la mayor cantidad de tejido y fascias posible; también hay que tener cuidado de no comprender en ella hacia abajo los uréteres y hacia arriba las uterinas. Esta segunda sutura, si se quiere, puede comprender de nuevo las paredes vaginales; los puntos de sutura más importantes son los más inferiores. Las maniobras descritas tienen por objeto estrechar la vagina, el fondo de la vejiga y reunir en la línea media las fascias laterales.
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Se pasa luego al acortamiento de los ligamentos útero-sacros; se cogen en la unión de su tercio inferior y medio, y se sutura este punto al nivel de su inserción uterina, sea hacia adentro, sea hacia afuera. Puede añadirse el acortamiento de los ligamentos redondos. Si el útero debe ser sacrificado, se comprende la extremidad de los ligamentos redondos y anchos á la sutura que cierra el muñón cervical uterino; se toman enseguida los ligamentos útero-sacros, como he dicho antes, y se cruzan por encima del muñón fijándolos á sus bordes antero-laterales; se hace después la peritonización. Puede terminarse la operación por una perineoplastia.

Muy complicada me parece esta operación para que llegue á sustituir á alguno de los procedimientos generalmente usados para tratar los prolapsos uterinos. El primer tiempo expone á lesionar la vejiga; en otro dice Polk: «hay que vigilar los ureteres, y para mayor seguridad introducir un catéter», lo cual representa un cateterismo ureteral con todas sus consecuencias y dificultades. ¿Todo esto para qué? Para ahorrar la sencilla operación «colporrafía anterior», pues él mismo dice que «puede acabarse la operación por una perineoplastia». Los procedimientos de Beck, Doleris, Bichelot, Spinelli, de histeropexia longitudinal, con pequeñas variaciones el uno del otro, y el de histeropexia transversal del Dr. Esquerdo, unidos, si se quiere, para mayor seguridad á las plastias vaginales, son, á mi modo de ver, muy superiores y mucho más sencillos que el de Polk. No creo tenga muchos partidarios este nuevo método de histeropexia.

TÉCNICA DEL RASPADO UTERINO POST-ABORTUM (RASPADO DIGITAL). — El aborto constituye la indicación más frecuente y más urgente del raspado uterino; la placenta, quedando en totalidad ó en parte en la cavidad uterina, es causa de infección y de hemorragias; importa, por lo tanto, extraerla lo más pronto posible. Para esto basta recurrir al sencillo «raspado digital»; la pared del útero grávido es blanda, friable y se deja perforar con facilidad; con el dedo no hay peligro de provocar este accidente, mientras la cucharilla representa siempre un instrumento peligroso.

He aquí la técnica descrita por M. Patel, de Lyon, en el Concours médical:

A. Cuidados preparatorios. — 1.º Instrumentos.—Nada de cucharillas. Sonda de doble corriente (modelos Laroyenne ó Doleris). Irrigación caliente, 45° (4 litros). Irrigación tibia. Solución yodo-yodurada. Pinza porta-mechas (sin dentellones) con mecha aséptica.
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2.º Enferma. — Desinfectar con cuidado la parte inferior del abdomen; rasurar la vulva como si se tratara de una gran intervención. Lavar la vagina con jabón; irrigación abundante; vaciar la vejiga.

3.º Operador. — Desinfección de las manos. Cortarse las uñas y poner tintura de yodo en los dedos.

B. Operación. — La enferma se anestesia preferentemente con éter y se coloca en posición ginecológica; los muslos fuertemente flexionados para que se relajen los músculos de la pared abdominal. Podrá colocarse la enferma en el borde de la cama, ó mejor, sobre una mesa con colchón recubierto de tela impermeable.

1.er tiempo (exploración). Después de anestesiada, explorar el útero por el tacto y la palpación combinada. Cerciorarse de su dirección; buscar el cuello generalmente entreabierto y por el cual se percibe algún resto placentario.

2.º tiempo (raspado). Dilatar el cuello, introduciendo con suavidad el índice derecho ó izquierdo (según se prefiera), mientras la otra mano retiene el fondo del útero por la pared abdominal. La dilatación es fácil; debe hacerse lentamente hasta que el dedo se mueva con facilidad en la cavidad uterina.

Comiéncese entonces el raspado; el dedo, curvado, desprende con el pulpejo todos los restos placentarios que encuentra; deben rasparse metódicamente la cara anterior, la posterior y laterales; explorar siempre los cuernos uterinos. Cuando se ha desprendido la placenta se conduce hacia el orificio cervical, se fragmenta y se saca. Hágase otra exploración y no se dé por terminado el raspado hasta que no quede ningún punto sospechoso.

3.er tiempo (lavado intra-uterino). En un irrigador con 2 litros de agua se mezclan 20 ó 30 cent. cúb. de solución yodourada. Introducida la sonda en el útero se hacen pasar por ella los dos litros de solución.

Hay que tener cuidado de lavar enseguida con agua hervida, para evitar la intoxicación por el yodo.

4.º tiempo (secado y drenaje). Secar la cavidad uterina introduciendo y retirando una ó dos torundas; dejar enseguida una, moderadamente apretada. Sólo en los casos de septicemia muy intensa debe dejarse un drenaje con tubo de goma ó cristal, que permita las irrigaciones continuas.

5.º tiempo (apósito). Un pedazo de algodón en la vulva y un vendaje en T. Volver la enferma á la cama y dar, si es necesario, una inyección de suero artificial.

C. Cuidados post-operatorios. — Es necesario tonificar el estado general (alcohol, café, suero artificial), tomar la temperatura regularmente y sondar á la enferma.
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Si se ha dejado una mecha intra-uterina se retira á las veinticuatro horas, haciendo un lavado intra-uterino con agua hervida si la temperatura es muy elevada.

En casos de gran septicemia, los lavados cotidianos con agua oxigenada (4 volúmenes) por el drenaje ó la sonda son necesarios.

Hay que fijarse en la temperatura; si se mantiene elevada es de temer una salpingitis supurada, un flemón del ligamento ancho ó una trombo-flebitis peri-uterina.

Ordinariamente no hay complicaciones; los lavados vaginales son suficientes. La enferma puede levantarse á los ocho ó diez días; es preciso vigilar la posición del útero (retroversión frecuente) y también el estado general, á menudo debilitado por una hemorragia abundante ó una infección prolongada.

TRATAMIENTO DE LAS ANEXITIS POR LAS INYECCIONES INTRA-UTERINAS.—Habiendo Zweifel inyectado una solución de violeta de metilo en el útero momentos antes de proceder á la histerectomía abdominal, comprobó que la materia colorante había penetrado hasta el orificio peritoneal de la trompa; sacó, en conclusión, que era posible introducir por inyección intra-uterina sustancias antisépticas en las trompas y tratar las salpingitis por este procedimiento. Su ayudante Aulhorn publica los resultados obtenidos durante dos años por este procedimiento.

Es necesario emplear una sustancia antiséptica y sobre todo antigonocócica, que al mismo tiempo no determine una violenta irritación del peritoneo en el caso de que penetre hasta él. La solución al 2 por 100 de argentamina (solución de fosfato argénico en la etildiamina) satisface estas condiciones y ha sido constantemente empleada por el autor.

Los resultados de este tratamiento han sido notables. 123 enfermas con lesiones de todos los grados, desde la salpingitis y perisalpingitis simples hasta piosalpinx del volumen de un puño, han sido tratadas. La desaparición completa del dolor se ha obtenido en 108 casos (88 por 100); la desaparición ó un gran alivio de signos físicos, en 89 casos (72 por 100): la proporción de éxitos no ha sido menor en los piosalpinx que en las salpingitis catarrales.

El tratamiento no debe emplearse nunca en casos agudos y recientes con vulvo-vaginitis intensa, fiebre ó reacción pelvi-peritoneal; un caso tratado en estas condiciones fué acompañado de accidentes peritoneales graves con fiebre y supuración pelviana, que hizo necesaria la colpotomía. Las inyecciones deben repetirse, si es posible, todos los días; el número de inyecciones.