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los casos. Por medio del análisis químico vemos que los líquidos de hidrotórax tienen poca densidad, un residuo fijo á 100° poco considerable y un porcentaje débil de materias orgánicas y albúminoideas; la fibrina existe en menor proporción que en los derrames inflamatorios; en una palabra, su composición se aproxima á la de los líquidos de edema estudiados en Burdeos en 1907 por Lemaire y Clejat. El examen citológico, como demostró Ravant, revela la presencia, en cantidad á veces considerable, de células endoteliales, con frecuencia soldadas en grupos de tres ó cuatro y más. La proporción de estas células endoteliales puede llegar á ser el 95 por 100 de los elementos figurados contenidos en el líquido de hidrotórax, estando constituidos los restantes por linfocitos y algunos raros polinucleares.

Uno de los síntomas más marcados y más demostrativos de la existencia del hidrotórax unilateral cardiaco, es el hecho de que puede en algunos casos desaparecer completamente bajo la influencia de los tónicos cardíacos indicados, y el que se reproduce desde que el corazón empieza á fatigarse.

Causas de error.—Querer pensar, decir ó escribir que en clínica no se encuentran más que derrames puros inflamatorios, pleuresía de los cardíacos y pleuresías cardiacas, ó hidrotórax puros, hidrotórax unilaterales cardíacos, sería desconocer la infinita variedad de los casos patológicos que pueden presentarse ante nosotros.

Se comprende que, en los casos en que una pleuresía está unida á un hidrotórax, es bien difícil y aun imposible poder, sin equivocarse, afirmar la naturaleza únicamente inflamatoria del derrame, solamente por el curso, cuando los fenómenos pleuríticos ceden su lugar á fenómenos esencialmente mecánicos, es posible afirmar la existencia de un hidrotórax unilateral cardíaco. Bajo este punto de vista, es un síntoma de real importancia cuando se presenta para diagnosticar el carácter mecánico de un derrame sero-fibrinoso en un cardíaco, la recidiva á veces desesperante; el derrame se reproduce apenas evacuado.

Así pues, un líquido pleural, que presente caracteres de derrame inflamatorio, puede convertirse al cabo de dos ó tres punciones en un hidrotórax típico. Puede igualmente producirse la inversa: á causa de las repetidas punciones hechas necesarias por la reproducción del derrame, puede sobrevenir una inflamación aséptica ó séptica de la pleura, capaz de imprimir al líquido los caracteres de un derrame exudativo. Pero generalmente, en estos casos, si la reacción de Rivalta es positiva, no lo es mucho tiempo, y el carácter francamente exudativo del líquido le imprime muy pronto carácter negativo.
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Patogenia.—Todas las afecciones cardíacas pueden ser causa de hidrotórax unilateral, á condición de que vayan acompañadas de insuficiencia del miocardio y que, por otro lado, exista en un hemitórax un obstáculo á la circulación más acentuado que en el otro.

Puede encontrarse el hidrotórax unilateral lo mismo en el lado derecho que en el izquierdo; sin embargo, es algo más frecuente á la derecha, porque el obstáculo circulatorio puede venir directamente del corazón en forma de pequeñas embolias que originan infartos cuyo asiento más frecuente es á la derecha.

Esto nos lleva á hablar de la patogenia del hidrotórax de los cardíacos. El grau número de teorías propuestas para explicar la formación del hidrotórax unilateral de los cardíacos demuestra cuán difícil es resolver este asunto.

Sin embargo, creemos que el problema planteado como hemos hecho nosotros: derrames sero-fibrinosos de los cardíacos, divididos en derrames inflamatorios (pleuresía de los cardíacos y pleuresía cardiaca), y derrames mecánicos ó hidrotórax cardíacos, es fácil convencerse de que la mayoría de las hipótesis emitidas se refieren á los derrames inflamatorios y solamente algunas tienen en cuenta el hidrotórax. No citaremos más que las primeras.

1.º Enfriamientos (Bucquoy); 2.º Congestión hepática y perihepatitis; 3.º Propagación de la inflamación de la aorta en la pleura; 4.º Pleuresía serosa subaguda (Letulle); 5.º Pleuresía secundaria á embolia pulmonar ó pleural (Renou).

Otras teorías hacen intervenir una congestión activa ó pasiva del pulmón, el edema del pulmón, una anti-intoxicación por insuficiencia pulmonar ó hepática.

Las teorías que se refieren principalmente al hidrotórax unilateral y que en principio parecen más verosímiles, son las siguientes:

Para Tasa Salvatore, el hidrotórax unilateral cardíaco se debe á la estrechez de la gran vena azigos, fuertemente comprimida en el punto en que cabalga sobre el bronquio derecho, por dilatación y descenso del corazón. La explicación es elegante, pero no tiene en cuenta que la azigos mayor tiene colaterales á derecha é izquierda; existiría entonces, en este caso, hidrotórax doble y no unilateral.

Para otro autor, el hidrotórax sería debido á la congestión pulmonar unilateral pasiva, causada por la compresión de las venas pulmonares á nivel de la base del corazón, ó cerca del ilio, por la vena cava superior ó la aurícula derecha dilatada. Esta explicación podría sostenerse para los derrames derechos, pero no sirve para explicar los hidrotórax unilaterales izquierdos.
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Podría aventurarse una última opinión, basada en hechos observados por nosotros. En dos casos, en la autopsia, hemos observado en el lado opuesto al derrame una sinfisis pleural total, que impedia por consiguiente, á su nivel, la formación de toda colección líquida. Pero éstos, lejos de ser la regla, son excepciones, y no se puede darles más que un valor relativo.

¿Cómo explicarse, pues, la patogenia del hidrotórax unilateral? Para nosotros, antes que todo es la expresión de una insuficiencia funcional del miocardio y el indicio de un obstáculo circulatorio más acentuado en el hemitórax en que se produce el derrame mecánico que en el opuesto, dejando aparte, naturalmente, los casos en que existe una sinfisis pleural del lado opuesto al derrame.

Este obstáculo circulatorio puede ser debido á dos causas: por de pronto creemos que de unas cavidades cardiacas lesionadas pueden partir y deben partir embolias que son causa de infartos subpleurales ó pulmonares; pero los trombus no son siempre de tan gran volumen para constituir infartos pulmonares capaces, como ha visto Renou, de originar una verdadera pleuresia cardiaca.

Si el trombus es muy pequeño y puede recorrer las más pequeñas ramificaciones del árbol arterial, si no es detenido hasta llegar á los más finos capilares, se producirá una trombosis, pero ésta será tan ligera que no ocasionará ningún trastorno al enfermo. Si en vez de una son muchas, como hemos visto en la autopsia de uno de nuestros enfermos, se originará poco á poco y sin ruido un considerable obstáculo á la circulación pulmonar, sobre todo á la derecha, á veces á la izquierda, siempre capaz de causar á su nivel una verdadera cojera cardíaca; el corazón, si no reacciona para vencer esta resistencia muy localizada, puede sostener la circulación conveniente en el lado sano, pero no en el otro; y de ello se sigue un hidrotórax unilateral.

En otros casos, son afecciones pulmonares anteriores que han conducido á la formación de núcleos de esclerosis ó zonas de enfisema pulmonar con predominio unilateral, las que han creado este obstáculo circulatorio más pronunciado en un lado que en otro; si desde este momento el miocardio resulta insuficiente, manifestará su sufrimiento en la parte más lesionada; entonces se produce un fenómeno bien conocido en clínica, una asistolia local, parcial.

En el caso en que el hidrotórax viene á complicar una asistolia ordinaria, caracterizada por edema del miembro inferior y de la cavidad peritoneal, la asistolia pleural se convierte en electiva, á causa, precisamente, de la desigualdad marcada en el obstáculo circulatorio pulmonar.
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Pronóstico y Tratamiento. — La entidad morbosa que hemos tratado de definir existe, no sólo bajo el punto de vista sintomático y patogénico, sino también bajo el punto de vista pronóstico y terapéutico. Si importa saber distinguir esta afección, es aún más importante conocer su terminación y sus consecuencias.

Su pronóstico es grave, como lo es en patología cardíaca todo indicio de insuficiencia marcada del miocardio; pero su pronóstico es tanto más sombrío cuanto más se tarda á descubrir su existencia y á instituir un tratamiento apropiado.

La indicación terapéutica que se desprende ante todo de los hechos que hemos observado, es la toracentesis precoz, practicada así que el diagnóstico de hidrotórax queda firme y repetida mientras el derrame se reproduzca; en efecto, mientras existe un derrame intrapleural, es un obstáculo á una circulación ya difícil, y por ello un suplemento de trabajo impuesto á un miocardio insuficiente. Es decir, que además de las punciones repetidas, deben prescribirse é imponer al enfermo reglas de higiene severas, única manera de hacer descansar su corazón. A fin de devolver al miocardio la energía que le falta, es preciso prescribir reposo absoluto en la cama, régimen lácteo reducido y algunos tónicos cardiacos, variables según el sujeto, según su estado y según la lesión cardiaca.

En algunos casos afortunados, la terapéutica tónico cardíaca es suficiente para hacer desaparecer el hidrotórax, pero estos casos son raros; los más frecuentes son los que están por encima de nuestros recursos terapéuticos: pueden aliviarse estos enfermos, prolongarles la vida á veces mucho tiempo; pero después de un número de punciones más ó menos considerable, mueren de caquexia ó de trombosis cardiaca.
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Congresos y Academias

LA LUCHA CONTRA LA TUBERCULOSIS
POR EL
DR. FÉLIX VITALE (de Montevideo) (1)

I

En el periódico de medicina The Lancet, el profesor Roberto Koch publicó el 26 de Mayo del año 1906, una conferencia sobre el estado actual de la lucha contra la tuberculosis. Después de haber hecho notar que el descubrimiento del bacilo contribuyó á difundir —no sin muchos obstáculos— la idea de que esta enfermedad es infecciosa, habla de la actividad desplegada en todas partes para contrarrestar la invasión de este terrible morbo que destruye todavía tantas vidas cuando éstas empiezan á ser ó son útiles á sí mismas y á la sociedad. Se han hecho y se hacen publicaciones instructivas; se erigieron sanatorios á indicación de Brehmer, que tanto éxito obtuvo con el tratamiento higiénico y dietético de las enfermedades pulmonares, y estos sanatorios fueron seguidos de instituciones para convalecientes, hospitales en las orillas del mar, dispensarios y obras análogas. Se desarrolló en todos los países una actividad encomiable; se iniciaron y siguen iniciándose, congresos internacionales; se obligó á denunciar á los enfermos, y en muchos estados y ciudades se sancionaron leyes para desterrar la tuberculosis; y Roberto Koch se declara muy satisfecho de los ataques enérgicos y universales contra este enemigo, aunque todos estos esfuerzos no hayan sido iguales en carácter ó en resultado.

No habría más que dos factores de infección: uno por el bacilo que emana directamente de seres humanos tuberculosos, y otro por el bacilo contenido en la carne y leche de las vacas. Una larga serie de investigaciones practicadas con Schutz, nos autoriza, dice Koch, para eliminar este segundo factor, ó por lo menos, darle muy poca importancia, cuando se le compara con el primero. Las investigaciones repetidas con mucho cuidado en el Instituto Imperial de Higiene de Berlín, y las inocu-

(1) Discurso en el III Congreso Médico Latino-Americano de Montevideo.—1907.
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laciones de tuberculosis bovina por Spengler y Klemperer sobre seres humanos, no dejan, según él, duda de que la tuberculosis bovina es innocua y que por tanto hay que tener en cuenta solamente la del bacilo que emana de seres humanos.

La tuberculosis tiene dos formas (me refiero siempre á la conferencia Koch), la «abierta» y la «cerrada». Es temible, pues, solamente la del pulmón y laringe, porque producen una cantidad enorme de bacilos y los difunden en el ambiente, no solamente con los esputos, sino con aquellas pequeñísimas gotas de flema que, según los estudios de Flügge, los enfermos suelen lanzar al aire cuando tosen y aun cuando hablan.

Limitándose á las medidas tomadas en Alemania, que es el país que Koch más conoce, dice que el punto de partida (¿de una lucha eficaz?) para combatir cualquier peste, está en la denuncia ó notificación, porque sin ésta, muchísimos casos serían desconocidos. Para estar seguros de que las denuncias son exactas, habría que establecer instituciones en las que pudieran examinarse los esputos, y apenas conocidos los tuberculosos, enviarlos á hospitales apropiados, donde la tuberculosis podría aislarse. Desgraciadamente — añade — eso no parece posible, porque en Alemania actualmente hay más de 200,000 tuberculosos, y para esta formidable cifra no hay lugar á hospitales suficientes. Pero podrían enviarse — insiste él — los más peligrosos, y se reduciría entonces la cifra de los enfermos, á semejanza de lo que se practica en Noruega con los leprosos, donde había más de 3,000 leprosos en 1856 y hoy no habrá ni 500.

Para el célebre Koch es un motivo de satisfacción el que en Berlín, donde se despliega tanta actividad y tanta beneficencia, más del 40 por 100 de los tuberculosos mueren en los hospitales; y con esta muerte tan satisfactoria para el ilustre bacteriólogo, los enfermos se ponen en circunstancias de no difundir la peste. Y por este motivo dice que en Inglaterra la peste ha ido disminuyendo desde hace 40 años, aunque tal disminución no se verifique ni en Irlanda ni en Escocia. En Prusia mueren 20,000 individuos menos que en años anteriores, mientras que en Austria y Hungría la tisis pulmonar conserva su cifra alta, siendo para el ilustre alemán muy difícil darse cuenta de la diferencia de conducta de la tuberculosis. El Dr. Koch, sin embargo, atribuye una grandísima importancia al hecho de colocar á los tuberculosos en establecimientos adecuados y evitar que mueran en sus domicilios, donde, además, están mal nutridos y pésimamente atendidos, por la escasez de medios. En una palabra — lo que él no menciona, — por la pobreza.

Otra medida discutida por el ilustre bacteriólogo es la de los sanatorios. Los resultados obtenidos son varios. Algunos dicen
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haber obtenido un 70 por 100 de curaciones; otros, en cambio, ningún resultado favorable. El inconveniente, sin embargo, está en que son pocos los enfermos que tienen la perseverancia de prolongar el tratamiento hasta salir completamente curados. En Alemania hay casi 30,000 tuberculosos asistidos en los sanatorios. Hay una clase que no puede ir á ellos por la distancia (!), según el profesor Koch, y son los que tienen que trabajar y, por tanto, tienen que vivir en sus domicilios. Para éstos, que forman el punto débil en la línea de batalla contra la tuberculosis, están los dispensarios, cuya idea es debida á Calmette; y en Alemania no se limitan sólo á tratar los enfermos; visitan también los domicilios; y, evitando conflictos con los médicos que se ganan la vida con esos enfermos, dan consejos, enseñanza y dinero. Para Koch esta es el arma más potente contra la tuberculosis.

En resumen, las medidas discutidas y realizadas consisten en las denuncias, hospitales, sanatorios y dispensarios: armas potestísimas. Arma de menor importancia, pero bien contundente, es la de instruir al pueblo sobre los peligros de la tuberculosis, con conferencias, publicaciones, exhibiciones, etc.

Las asociaciones de beneficencia ayudan mucho, porque en el fondo, agrega Koch, no hay que cerrar los ojos ante la cuestión poderosísima: la cuestión del dinero, y que este dinero sea bien gastado.

Este famoso bacteriólogo cree que el Estado no puede realizar más de lo que él indica, y que sólo puede llevar á la práctica lo que han hecho algunas naciones civilizadas: haciendo obligatorias las denuncias. Algunos piden como base legal el aislamiento obligatorio del enfermo; pero ésta le parece una medida muy dura; porque con las medidas indicadas anteriormente podremos conseguir lo que necesitamos. Sin embargo, el Estado podría prestar una ayuda de utilidad extraordinaria, mejorando las desfavorables condiciones de las viviendas. Y para esto el Estado, según Koch, tendría que hacer leyes convenientes. Concluye diciendo que la batalla está empeñada, y con el entusiasmo de los combatientes, afirma que con estas medidas, la victoria será segura.

He extractado un resumen de lo que dice el más famoso bacteriólogo de la época moderna; como el que conoce más bien que en otras naciones no se han dictado mejores medidas, salvo algunas que no son más que variaciones de las ya enumeradas: es decir, que conociendo que hay necesidad de dinero, se ha dado vuelta á los diversos colores de kaleidoscopio de la beneficencia pública y privada para recolectar fondos. En Alemania hay todavía una particularidad, y es que habiendo hecho en muchos casos
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obligatorio el seguro de vida de los obreros y empleados, las Compañías han edificado y dotado sanatorios para el tratamiento de tuberculosos y de las víctimas en general de los accidentes del trabajo. No obstante todas esas buenas medidas puestas en práctica, el número de tuberculosos notificados, y para quienes Koch no sabe qué hacer, porque no hay dónde alojarlos, asciende á la friolera de más de 200,000; y quién sabe el más hasta qué cifra se extiende.

En una de las tantas noches que he concurrido á las sesiones de la Academia de Medicina de Nueva York, se presentaban y se discutían medios para combatir la difusión de la tuberculosis. Un cuadro estadístico estaba colocado en la pared de la tribuna, y en él se leía: «Los enfermos de tuberculosis denunciados hasta hoy en la isla de Manhattan, solamente, ascienden á treinta mil (30,000)». Si á éstos se añaden los enfermos con tuberculosis cerradas, los enfermos con tuberculosis incipiente todavía no reconocidos, los que no se denuncian por los médicos por indolencia ó por prejuicio, podríamos hacer subir la cifra á 90,000 casos. Pero para evitar que se me acuse de pesimista, me conformo con una cifra que divide la diferencia y fija el número de tuberculosos en 50,000. La isla de Manhattan constituye la verdadera ciudad de Nueva York, con 38 á 39 millas cuadradas de superficie y con una población, en aquella época (1900), de menos de dos millones de habitantes. Y más de 150,000 habitantes de los Estados Unidos mueren todos los años de tuberculosis pulmonar, tanto que por analogía el pueblo la ha bautizado con el nombre de peste blanca.

Hace muchos años que la denuncia es una obligación del médico y de los inspectores sanitarios, y todos saben que en cumplimiento de su deber cada uno respeta esa ley con bastante escrupulosidad, á excepción de los médicos extranjeros, que deben luchar contra los prejuicios de los connacionales. Desde Nueva York hasta la última aldea se ha impuesto una fuerte multa á quienes escupan en el piso de un edificio público, de un tren ó de otro vehículo; pero con ó sin castigo, el pueblo en general, y hasta los extranjeros, no escupen tampoco en las vías públicas. Aprovechando la mayor difusión de la educación y de la instrucción de las masas, no se ahorra dinero en literatura higiénica popular, en conferencias al aire libre, en exhibición de los cuadros más sugestivos. Si todos los hospitales y sanatorios de la sola ciudad de Nueva York se pusieran en fila como para formar una gran avenida, ésta resultaría de un largo de más de veinte millas, sin contar otras instituciones de beneficencia, casas de corrección, etc. En la aldea más pequeña hay biblioteca, escuela é iglesia en las que sé desarrollan, no solamente temas religiosos,
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criterio expuesto por algunos gastrólogos no se ha procurado establecer su verdadero y genuino valor nosológico, al no tener en cuenta que la alteración experimentada por el piloro en su calibre, bajo la acción del calambre, ofrece modalidades diversas con respecto á su intensidad y duración, pudiendo bajo este concepto revestir dos formas, una temporal y otra permanente; ambas diferenciadas por la anatomía patológica, cuadro sindrómico que les caracteriza de modo singular y las indicaciones terapéuticas que les son propias, por más que las dos tengan un mismo abolengo, la contractilidad exagerada, el espasmo, del anillo muscular.

La primera variedad, como su nombre indica, carece de consistencia y fijeza. Su duración, variable desde luego, es efímera, de algunos minutos, tal vez algunas horas, pero jamás excede de un día, al menos es muy raro. Invade la escena morbosa de modo irregular; podrá hacerlo cada día, después de cada comida, pero á menudo transcurren largas ausencias, y aun puede que desaparezca para siempre, ó bien á lapsos de tiempo variables de semanas, meses ó años. Como consecuencia inmediata del espasmo pilórico, tiene igual duración que éste; terminada la contracción forzada, al finalizar el calambre y relajarse el esfínter, recobra el orificio su calibre normal; es expresión, por lo tanto, de un hecho fisiológico de índole eventual y transitorio, desapareciendo en cuanto cesa la causa que lo motivó, sin dejar, en la mayoría de las veces, vestigio alguno de su paso. El síndrome, caracterizado por fenómenos sensitivos, en especial el dolor debido al calambre, hipersecreción motivada por la permanencia en el interior del estómago de productos estimulantes químicos y los trastornos mecánicos de retardo en la evacuación gástrica, es igualmente inesperado, temporal y transitorio también, en consonancia con el hecho primordial de donde parte toda la fenomenología morbosa.

No cabe incertidumbre alguna respecto á la existencia de esta forma de piloroestenosis, como tampoco lo concerniente al mecanismo que preside á su manifestación y desarrollo. El cuadro sintomático que la revela, y, sobre todo, los positivos resultados obtenidos con la terapéutica son de tal verosimilitud que pareceme ocioso insistir en ello; dudar sería inferir un agravio á la lógica de los hechos.

La segunda forma de estrechez pilórica, igualmente de origen funcional, que denomino permanente ó continua es tan cierta y positiva su existencia, como lo es la anteriormente mencionada, á pesar de la obstinada y abierta hostilidad en que es recibida esta opinión por parte de algunos expertos en cuestiones de gastropatología.