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Artículos originales

CONTRIBUCIÓN AL ESTUDIO DE LOS VÓMITOS INCOERCIBLES DE LAS EMBARAZADAS (PROCEDIMIENTO DEL PROF. BONNAIRE) POR EL DR. ROIG-RAVENTÓS Do la Maternidad de Barcelona

Invitado por el Dr. Bonnaire, distinguido tocólogo del hospital Laribosiére, de París, escribo este trabajo de contribución al estudio de los vómitos incoercibles del embarazo. Pero ante todo, rindiendo homenaje á la justicia y acatando los deberes de la cortesía, empiezo por testimoniar mi gratitud al eminente Dr. Bonnaire y asimismo al Dr. Mettey, quienes me han proporcionado datos para enriquecer este trabajo, como también al personal de la clínica, á quien debo toda suerte de facilidades durante mi permanencia en el hospital Laribosiére.

I

El tubo digestivo, como el organismo todo de la mujer, siente la influencia de la gestación. No debe sorprendernos, pues, que entre los síntomas de probabilidad de embarazo desempeñen las modificaciones del tubo digestivo un papel de cierta importancia en la semeiología de la gestación, mucho más cuando se trata de mujeres sin ningún antecedente patológico gastro-intestinal. Tal influencia parece ser causada por acción refleja, mecánica y tóxica, según fueren la época y las condiciones de cada caso en particular. La mayor parte de las veces la sintomatología gastro-intestinal no resulta perniciosa para la mujer, y unas veces espontáneamente, otras con ayuda de una sencilla terapéutica, el
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Los productos desarrollados en el intestino se eliminan en parte por las heces fecales y en parte son absorbidos por la mucosa intestinal, de la cual pasan á la vena porta para atravesar el hígado y desde allí penetrar en los emunctorios. De ello se deduce que podemos medir cuál es el grado de putrefacción intestinal, según fuere el título de los sulfoéteres y cuerpos aromáticos eliminados.

Pues bien; en el organismo de la mujer embarazada, los venenos aumentan y, además, la eliminación intestinal se ha amino-rado, el riñón resulta menos permeable, la piel pigmentada menos apta para la emunción, y el hígado cargado de grasa y de glicógeno, insuficiente. El embarazo, pues, mantiene el organismo femenino en un estado propicio á la auto-intoxicación por insuficiencia adquirida (Combe).

Esta insuficiencia, por un lado, y el estasis intestinal por otro, nos explican perfectamente, por lo expuesto hace un momento, la presencia en la orina de productos de putrefacción albuminoidea absorbidos en el intestino.

Investigaciones de Dirmoser han demostrado en la orina de mujeres, graves á consecuencia de vómitos, la presencia de indol, escatol y ácidos sulfo-conjugados en cantidad aumentada, y la presencia de cuerpos anormales como albúmina, urobilina, acetona y peptona. Bonnaire y Deval han encontrado fenol en 4 casos.

El indol, escatol y fenol se producen cuando aumentan las putrefacciones intestinales, sea por estancamiento del contenido intestinal, sea por otras causas. En la mujer afecta de vómitos incoercibles, existe generalmente una de estas causas. En estos hechos descansa bien cimentada la etiología de la auto-intoxicación intestinal originaria de los citados vómitos. Ya Charpentier había observado la coincidencia de la terminación de los vómitos con la aparición de una diarrea.

Dirmoser da gran importancia al papel del intestino en la etiología de los vómitos; cree que la excitación mecánica de los nervios del útero que produce el nuevo ser, provocan una atonía del peristaltismo intestinal, la cual favorece todos los medios, para que con ufanía se den procesos de fermentación y putrefacción, los cuales ejercen una acción nociva para los riñones, corazón y sistema nervioso. La reabsorción intestinal de los productos de las fermentaciones (indol, escatol, acetona) explica las lesiones viscerales y juega un papel importante en la auto-intoxicación, que, en un individuo predisputado, ocasiona trastornos de la inervación del tubo digestivo.

Falta, para terminar el estudio de la relación del intestino con los vómitos, consignar una aclaración: el indol, fenol y escatol
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no son exclusivos del trastorno de las funciones intestinales; en los empiemas, las bronquitis pútridas, las úlceras cancerosas y tuberculosas y las peritonitis, pueden producirse; la acetona es el resultado de la exageración destructiva de la albúmina y cuerpos grasos, y si bien se presenta en afecciones intestinales, también es patrimonio de las anemias graves, caquexia cancerosa y diabetes grave. El examen clínico que habremos hecho nos dará la depuración necesaria para dar con el verdadero origen de los principios encontrados en la orina.

II

A pesar de que consignamos varios síntomas, no aparecen generalmente en la realidad de tal suerte que encuadren con alguna de las etiologías expuestas (por esto no podremos admitir casi nunca vómitos incoercibles de forma gástrica, genital, neurótica, ovular, auto-tóxica é intestinal), sino que, muy al contrario, debemos aceptar una etiología mixta; y en este caso el tratamiento no se deslinda de una manera clara y positiva, invitando á cumplir una indicación determinada, sino que adquiere una heterogeneidad muy en concordancia con multiparidad de causas. No debe extrañarnos en manera alguna la grandísima variedad de medios que se han puesto en práctica para combatir esta afección; quizás sea entre las pertenecientes á la ciencia obstétrica la que con más tratamientos cuenta, ya físicos, ya quirúrgicos y farmacológicos. Con creces queda demostrado aquí que la afección no está aún del todo conocida.

La simple enumeración de los tratamientos seguidos ocuparía un sinnúmero de páginas; nos circunscribiremos á la exposición de los que, además de ser eficaces, marcan, hasta cierto punto, una nueva orientación. Para concluir presentaré unas historias clínicas, inéditas; yo observé los casos, que tienen en mi concepto gran interés clínico.

TRATAMIENTO DEL PROF. BONNAIRE.—Consiste este tratamiento en la evacuación del tubo digestivo de una manera completa, lograda, gracias á una superpurgación salina, coadyuvada por grandes enteroclisis. Empízase por dar á la enferma cierta cantidad de agua de Sedlitz á pequeñas dosis, que serán vomitadas en parte. Debe insistirse en la ingestión de esta agua varias veces durante el día, hasta emplear algunas botellas (de 600 gr.) durante los dos ó tres primeros días de tratamiento. Por lo general, las primeras serán vomitadas con rapidez; pero la constancia.
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logra, al fin, que una cierta cantidad de agua alcance el intestino en cantidad suficiente para lograr la primera evacuación. Al mismo tiempo, varias veces por día, deben practicarse á la enferma enteroclisis de agua tibia (1000 gr.), teniendo la precaución de colocar la paciente en posición declive con la pelvis elevada. Puede añadirse á esta agua cierta cantidad de peróxido de hidrógeno (\( \mathrm{H}_2\mathrm{O}_2 \)), neutralizándolo con igual cantidad de agua de cal.

La superpurgación por un lado y los lavados intestinales por otro producen á los dos ó tres días una verdadera debacle de materias fecales abundantes y fétidas. Muy pronto queda el intestino libre y desinfectado, y en este momento empieza la mejoría y puede ensayarse una alimentación que resulta tolerada.

En los días siguientes á la debacle deben seguirse las enteroclisis y el agua de Sedlitz, y así se logrará la disminución de las materias fecales y su fetidez.

Este tratamiento, simplificación del que seguía Forgues, sobre ser el más racional para los vómitos cuyo punto de partida radica en el intestino, resulta también muy de acuerdo con la teoría de la hepato-toxemia, ya que el hígado se descarga, lo mismo que el riñón, en virtud de dos factores; á saber, la eliminación de las toxinas y la no producción. En el fondo, la afección que nos ocupa tiene algo que puede aparejarla con la eclampsia. Se trata de las profundas alteraciones del organismo por productos nuevos y perjudiciales que, modificando la estructura celular de los órganos, convierten sus funciones en insuficientes. La eliminación de estos productos y el reposo de los órganos lesionados son dos condiciones favorables en alto grado para el recobro de la normalidad. En el eclampsismo, la dieta hídrica, los purgantes, la alimentación no tóxica, el reposo, son reglas que dictamos como en los vómitos. Pinard, muy recientemente (Agosto del actual), ha publicado sus últimas ideas sobre este punto: «Si la supresión de toda toxina alimenticia y los medios empleados para poner en juego todos los emunctorios del organismo nos dan buenos resultados en las gestantes cuya intoxicación determina la presencia de albúmina en las orinas, me ha parecido lógico y racional emplear los mismos medios y por las mismas razones en las gestantes afectas de vómitos incoercibles». El Prof. Pinard somete á las mujeres de esta enfermedad á régimen lacto-vegetariano. Si los vómitos persisten instituye el régimen lácteo absoluto. Considera perniciosos los huevos (á los cuales considera tóxicos), la carne y los caldos grasos. Añade el referido tocólogo que estos medios, si no son infalibles, merecen ser tenidos muy en cuenta por haber logrado buen número de éxitos suprimiendo las causas nocivas por ingesta. Este método es tanto más eficaz cuanto más pronto se instituye y con más rigor es seguido; buena prueba de ello es
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la reaparición de los vómitos que habían cesado ó disminuido por una transgresión de régimen.

Aceptados estos dos métodos, conviene tener presente que no están en contraposición con las indicaciones de Bumm ya expuestas respecto al tratamiento, y que muy bien podemos usar la sugestión como auxiliar en las enfermas cuando así lo creamos indicado. Dubrisay logró la tolerancia de una cantidad de agua de Sedlitz, convenciendo á la enferma de que era champagne de inferior calidad. Terrier, persuadiendo á la enferma para que creyese que no estaba embarazada, pudo obtener la tolerancia de una taza de caldo.

Condamin (Lyon), considerando los vómitos incoercibles como una auto-intoxicación, provoca la eliminación de las toxinas por medio de lavados de la sangre con grandes inyecciones rectales de suero artificial. Dicho autor sigue este método: a) supresión completa de todo alimento líquido ó sólido durante 8 ó 10 días; b) inyecciones cotidianas por vía rectal (3-4 litros) de suero artificial; c) 10 ó 12 días después empieza una alimentación líquida. En 8 casos idénticos ha constatado magníficos resultados.

Behm (Berlín), sospechando también que la referida afección se debe á una auto-intoxicación, preconiza inyecciones rectales de suero artificial (4 ó 6 litros por día), además de reposo completo; y si los vómitos son acentuados, dieta absoluta. El procedimiento según el cual Behm logra la tolerancia intestinal de tal cantidad de suero, depende de una porción de detalles que bien merecen una sucinta relación en gracia á los buenos resultados que obtiene.

Con una cánula flexible que debe introducirse en el recto, teniendo á la enferma en decúbito lateral, se da una inyección de suero á 28º-30º C., manteniendo el depósito á la altura de un metro por encima del nivel á que se halla la enferma. Si el intestino se contrae (dolor, refluo de agua por el tubo), debe bajarse el depósito (no es lo mismo apretar la goma con los dedos para interrumpir la corriente del líquido), á fin de elevarlo de nuevo; cambiando así el nivel según la reacción del intestino lograremos la introducción de líquido. Al cabo de una hora debe darse otra inyección. Si la enferma es muy susceptible, debe darse medio litro ó un tercio cada dos horas. Pueden añadirse al líquido XV ó XX gotas de laudano. Así se logra la retención de 4 y 6 litros de líquido por día. De esta manera Behm ha obtenido éxitos en gran número de casos. Durante 22 años viene practicando este método sin tener que recurrir á otro medio terapéutico, habiendo registrado casos en que el pulso alcanzaba 100 y 120 pulsaciones por minuto. Ha observado un caso en que no se daba ninguna
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lesión genital, y á pesar de contarse 120 pulsaciones por minuto, la enferma curó con su tratamiento.

La cesación de las inyecciones ha producido á veces la reaparición de los vómitos.

Algunos autores han practicado inyecciones de suero hipodérmicamente. Según Bonnaire y Mettey son mal toleradas; y se preguntan estos autores si el dolor podría ser debido á polineuritis tóxica.

Hace pocos años la terapéutica de los vómitos ha tomado un rumbo distinto. G. Stella ha experimentado que el extracto de ovario ejerce una acción favorable para esta enfermedad. Dicho doctor italiano prescribe dosis correspondientes á 0:30 gramos de glándula fresca, aumentando progresivamente esta cantidad; en los casos graves, hasta el doble. El autor se muestra muy entusiasta y recomienda con ahínco (1) su procedimiento.

Quizás con el tiempo podamos incluir los vómitos incoercibles bajo las conclusiones últimas formuladas respecto á la eclampsia, por el Dr. Nubiola (2).

Si así fuera, incluyendo, sea el extracto de ovario, sea el extracto de cuerpo amarillo obtenido por Lambert y Villamin (3), ó otros medicamentos opoterápicos, podrían muy bien armonizarse los métodos expuestos de Bonnaire, Pinard, Condamin, Behm, etcétera, con una sugestión bien dirigida y una opoterapia racional. Así, quizás se logre la curación de esta afección, que al decir de Jeannin y Dubrisay ocupa, en la primera mitad del embarazo, el lugar que tiene la eclampsia en los últimos meses; de esta afección que Müller (4), de Zurich, considera, no como una én-

(1) Semaine Médicale, 1906, núm. 44.
(2) «1.a El tratamiento racional de la eclampsia, albuminuria y auto-intoxicación gravidicas, ha de informarse en la terapéutica antitóxica.
»2.a La paratiroidina posee una acción antitóxica positiva, que aparece demostrada por cesar la inhibición renal y determinar aumento de la diuresis; el efecto se nota á las 12 ó 24, 40 ó más horas de haberse inyectado esta substancia.
»3.a La nefrina, además de la acción antiurémica general, obra reforzando la acción antitóxica del riñón, obteniéndose un efecto inmediato aun con la administración gástrica del medicamento (recordemos que se observa que el mejoramiento de las mujeres que padecen vómitos coincide con una diuresis aumentada) (Mettey).
»4.a La asociación de la nefrina y la paratiroidina es sumamente ventajosa en el tratamiento de la auto-intoxicación gravidica, con ó sin eclampsia, y deben figurar estos agentes en lugar preeminente en la terapéutica de dicha afección.» (Anales de Obst., Ginec. y Pediat., Madrid, núm. 13, Enero 1909).
(3) F. VILLAMIN. — «Le corps jaune de l'ovaire chez la femme». (La Gynécologie, núm. 3, 1908).
(4) Centralblatt für Ginecologie, pág. 358, 1909.
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fermedad sui generis, sino como un síntoma, la mayor parte de las veces de una entidad nosológica correspondiente al sistema nervioso.

Para terminar réstame ocuparme, antes de exponer las historias clínicas, de la profilaxia de los vómitos. Como dice Freund en la obra de Winkel, deben corregirse las desviaciones y cambios de posición del estómago; deben evitarse los corsés malos y estrechos; deben tratarse convenientemente la clorosis y anemia; si existe un riñón flotante, conviene fijarlo; si se presenta insomnio, ha de combatirse, y, sobre todo, es necesario mantener la mujer en una completa regularidad defecatoria. El Dr. Roig-Montaner, de la Maternidad, obtuvo muchos éxitos con sólo procurar un perfecto funcionamiento intestinal. En mi consulta privada he observado algún caso en que, gracias á la enteroclisis solamente, desaparecieron los vómitos surgidos después de manifestarse fenómenos de constipación. En las neurópatas, sobre todo, es de trascendencia atender á todo síntoma gástrico, por insignificante que sea.

III

Sra. D. S., 21 años, ingresa en la clínica por vómitos incoercibles el día 30 de Octubre de 1905.

Antecedentes hereditarios: 0. - Antecedentes personales: Empezó á caminar á 10 meses. Regló á 13 años. A los 2 ó 3 años tuvo el sarampión y la tos ferina. Casó á los 17 años. Padeció durante los siete primeros meses de su primer embarazo vómitos incoercibles hasta los siete meses. Fué atendida convenientemente en su domicilio. Parió un niño vivo que murió de convulsiones (?).

Tuvo, después de casada, ataques nerviosos; la enferma se ahogaba, perdía el conocimiento, sin gritos ni mordeduras, ni espuma por la boca; lloraba al volver en sí.

Embarazo actual: Última regla, á principios de Agosto. Después de 15 días empezó á vomitar dos ó tres veces al día; los vómitos al principio eran simplemente alimenticios. Después aumentaron de ocho días acá, siendo además de alimenticios, mucosos y biliosos, siendo desde ayer sanguinolentos, viéndose la enferma en la imposibilidad de retener ningún alimento. Los alimentos ingeridos son devueltos inmediatamente. Según explica la enferma ha vomitado 20 veces en los últimos días. No presenta estigmas de histeria. Se le da un baño de limpieza, y la 1'20 h. (entró á las 11 de la mañana), se la administra un enema de dos litros de agua hervida. Después del enema la enferma vomitó una pequeña cantidad de bilis y sanguinolencia. Peso 56·400 K.

31 Octubre. — Mañana: T. 36'8º C. — P. 145. — R. 23. La enferma pasó mala noche, sin dormir apenas y vomitando.
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Tomó desde ayer:
3 botellas de agua de Sedlitz... 1,800 gr.
Enema............................ 2,000 »

31 Octubre.—Tarde: T. 36°6' C. — P. 114. — R. 18.
1.º Noviembre.—La enferma pasó una buena noche.
Ha tomado en las 24 horas:
Leche............. 40 gr.    Orinó............... 500 gr.
Agua Sedlitz...... 600 »      Vomitó............... 650 »
Coco.............. 1,000 »     Materias fecales.... 490 »
Agua Vichy....... 50 »
Las materias fecales son negras, líquidas y fétidas.
Peso: 55'100 K.
Por la tarde: T. 37°2' C. — P. 90. — R. 22.
2 Noviembre.—Mañana: T. 37°2' C.—P. 90.—R. 22. La enferma ha pasado mala noche, quejándose del estómago y vomitando todo lo que tomaba.
Tomó en las 24 horas:
Suero artificial.... 1,000 gr.    Vómitos............. 950 gr.
Cerveza............ 160 »          Orinas................. 600 »
Coco.............. 1,500 »         Materias fecales.... 150 »
Aqua.............. 50 »            Expulsó de los enemas 910 »
Enteroclisis....... 1,000 »         Peso.................. 55'900 K.
Tarde: T. 37'4° C. — P. 88. — R. 25.
3 Noviembre.—Mañana: T. 36°8' C.—P. 96.—R. 25. La enferma ha pasado la noche bien.
Tomó en 24 horas:
Cerveza............ 480 gr.        Orinó............... 500 gr.
Sedlitz............ 720 »           Defecó............... 620 »
Champagne......... 20 »             Expulsó del enema. 500 »
Enema.............. 1,000 »         Vomitó............... 1,150 »
Peso................ 55'800 K.
Tarde: T. 36°5' C. — P. 92. — R. 25.
4 Noviembre.—Mañana: T. 37° C.—P. 92.—R. 28. La enferma se encuentra mejor. Tuvo ayer varios vómitos a principio de la tarde y esta noche ha descansado y no ha vomitado ni una sola vez.
Tomó durante 24 horas:
Agua Vichy........ 150 gr.         Vómitos............. 600 gr.
Coco.............. 100 »             Orina................. 500 »
Champagne......... 50 »             Peso.................. 55'900 K.
Vino.............. 50 »
Cerveza............ 500 »
Caldo.............. 60 »
Enema isotónico 2,000 gr.—Retuvo 800 gr.—Defecación no fétida.
Tarde: T. 37°3' C. — P. 80. — R. 25.
5 Noviembre.—T. 38° C.—P. 120.—R. 30. Mala noche, la enferma se queja continuamente.
Tomó en 24 horas:
Champagne......... 250 gr.         Defecación.......... 0
Cerveza............ 450 »            Vómitos............. 700 gr.
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Coco ............... 800 gr.    Orinas ............ 1,100 gr.
Huevo ............. 40 »        Peso .................. 56 K.
Pollo ............. 20 »
Agua Vichy ....... 150 »
Potion ............ 120 »

Suero 1,000 gr. precedido de cocaína.—Vomitó el huevo y el pollo.—Esta noche tomará X gotas de éter en 120 gr. de agua.—Cinco píldoras de carbonato de cerio antes de cada comida.

Tarde: T. 37°5º C. — P. 102. — R. 25.

6 Noviembre.—Mañana: T. 36°5º C. — P. 100. — R. 24. La enferma sigue bien, ha pasado buena noche y no ha vomitado. Sufre mucho menos del estómago.

Tomó en 24 horas:
Coco ............... 1,000 gr.    Defecación .......... 1,500 gr.
Cerveza ........... 320 »         Orina .................. 750 »
Carne ............. 920 »         Peso .................. 56 K.
Sopa .............. 150 »
Confitura ........ 20 »

Gran enema de fosfato de sosa 2,000 gr.

Tarde: T. 37° C. — P. 100. — R. 24.

7 Noviembre.—Mañana: T. 36° C. — P. 98. — R. 22. Pasa buena noche, sin dolores, ha vomitado esta mañana 100 gr.

Tomó en 24 horas:
Coco ............... 1,000 gr.    Defecación .......... 500 gr.
Cerveza ........... 800 »         Orina .................. 2,000 »
Puré .............. 100 »         Peso .................. 55°500 K.
Ciruelas .......... 80 »
Bizcocho .......... 10 »
Pollo ............. 40 »

Gran enema de fosfato de sosa 2 litros.

Tarde: T. 37° C. — P. 90. — R. 22.

8 Noviembre.—Mañana: T. 36°8º C. — P. 80.—R. 24. La enferma se siente bien. Ha tenido varios vómitos en las 24 horas.

Tomó en 24 horas:
Costillas con patatas 250 gr.    Vómitos ............ 450 gr.
Cerveza ........... 1,000 »         Orinas .................. 950 »
Té ................. 160 »         Enema de ............ 2,000 »
Coco ............... 600 »         Defecación y agua
Sopa .............. 60 »           expulsada .......... 1,370 »
Pollo con coliflor... 100 »        Peso .................. 55,500 K.

Se le da al mediodía 1 pepsina. Limonada clorhídrica 250 gr.

Tarde: T. 37°4º C. — P. 86. — R. 24.

9 Noviembre.—Mañana: T. 36°8º C. — P. 90. — R. 16. Noche completamente buena.

Tomó en 24 horas:
Costilla .......... 30 gr.         Orina .................. 3/4 litro.
Pan ............... 50 »            Vómitos ............ 150 gr.
Puré .............. 10 »            Enteroclisis de..... 2,000 »
Tarde: pollo ...... 80 »            Peso .................. 55°600 K.