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voluminosa bolsa ovalar debajo del cerebelo. La mayor parte de los autores atribuyen la dilatación de los ventrículos á la obstrucción de los orificios de comunicación.

El examen histológico de estas meninges crónicamente inflamadas nos las muestra transformadas en una especie de masa homogénea formada por tejido conjuntivo fibrilar que tiene todo el aspecto de una cicatriz. Distinguimos pocas células; sin embargo, en la zona profunda, casi en la corteza, se observa la existencia de una vaina inflamatoria que envuelve los vasos de la piamadre, formando un manguito de leucocitos mononucleares y células plasmáticas. Las costras purulentas de que hemos hablado están constituidas por una trama fibrinosa y un amasijo de células degeneradas, la mayoría de ellas englobadas por macrófagos.

La corteza cerebral presenta lesiones difusas, en general discretas, además de un edema más ó menos acentuado que separa las células unas de otras; con frecuencia, la infiltración inflamatoria meningea se continúa hasta dentro la substancia cerebral á lo largo de los vasos. Las alteraciones celulares son medianas; lo que sobre todo ha llamado la atención es una proliferación neurogílica, acentuada en la periferia de la corteza ó en las regiones yuxtaventriculares, debajo del epéndimo.

A nivel de la médula las lesiones son de la misma naturaleza. Dominan en la zona marginal, donde el tejido medular confina con las meninges inflamadas. Las alteraciones de las raíces raquídeas de los ganglios y de los nervios son muy interesantes, pero sólo han sido estudiadas en un corto número de casos. Aparecen mucho más acentuadas en los casos crónicos que en los agudos, y están caracterizadas por la invasión de las vainas vasculares, por células inflamatorias y por degeneraciones, que pueden ser muy acentuadas, de los tubos nerviosos. Las raíces posteriores son, en general, más atacadas que las raíces anteriores. Los nervios de la cola de caballo no son atacados casi nunca. En cambio lo son los ganglios raquídeos y ganglios anexos á los nervios craneales. Los nervios craneales, dejando aparte el 2.º y 3.º par, son atacados con frecuencia (facial motores oculares). En cuanto á los nervios periféricos, con frecuencia presentan alteraciones inflamatorias y degenerativas muy pronunciadas.

Debemos completar este estudio de las lesiones anatómicas con la investigación del meningococo en los distintos tejidos. Es difícil encontrarlo en los cortes. Solamente en los cortes de copos de pus recogidos á nivel de los ventrículos podremos esperar descubrirlo. Para ponerlo en evidencia por medio de cultivos, debemos hacer siembras en medios apropiados, con el líquido de los ventrículos ó de las bolsas purulentas que existen en los casos de meningitis tabicada que acabamos de explicar.
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Los autores atribuyen unánimemente los síntomas que hemos observado á la dilatación de los ventrículos cerebrales. No nos parece dudoso que la distensión ventricular y la compresión cerebral, que es su consecuencia, tienen un lugar importante entre las lesiones de la meningitis cerebro-espinal crónica caquetizante. Especialmente el estado psíquico, la torpeza sobre que hemos insistido, está sin duda condicionada por la hipertensión intracraneana, como podemos observar en los tumores del cerebro. Sin embargo, la hidrocefalia no es la única manifestación patológica que hemos encontrado; las sínfisis meníngeas y la paquimeningitis desempeñan un papel muy importante, pero sobre todo las lesiones radiculares y de los nervios periféricos deben ser tenidas en cuenta. Son ante todo estas últimas las que tienen bajo su dependencia á los fenómenos paréticos difusos, las atrofias musculares, los dolores en la continuación de los miembros y, por último, los trastornos de los esfínteres.

La importancia de las lesiones radiculares y neuríticas se opone á la extrema rareza de las lesiones cerebrales y medulares en foco. Pero aquéllas son infinitamente más curables que éstas que acaban, en general, por una lesión irreparable. Se comprende pues, que la curación haya sido perfecta en los casos raros en que el enfermo ha sobrevivido, exceptuando los trastornos visuales y auditivos, debidos casi siempre á una alteración neurítica que ha destruído funcionalmente los delicados aparatos receptores de la vista y del oído.

Una vez conocida la naturaleza de las meningitis cerebro-espinales prolongadas, ha habido tendencia á emplear, para combatirlas, los mismos medios terapéuticos que en las formas agudas, es decir, las punciones lumbares y las inyecciones intra-raquídeas de suero antimeningocócico. Pero en los casos crónicos no ha dado los mismos buenos resultados que las meningitis agudas. Las investigaciones que hemos practicado con M. Netter confirman acerca de este punto la opinión que ya habían emitido M. Flexner y M. Dunn. La naturaleza de las lesiones anatómicas explica este fracaso; en primer término, la simple punción lumbar, precioso coadyuvante en el tratamiento de las meningitis cerebro-spinales agudas, no es útil en las formas crónicas; la aguja penetra por entre las falsas membranas y no es posible retirar más que algunas gotas de líquido. Se practicará, pues, la raquicentesis, sobre todo para investigar el estado del líquido raquídeo.

Los meningococos casi desaparecen pronto de los espacios meníngeos raquídeos y las sínfisis meníngeas, las falsas membranas, la ausencia de comunicaciones entre las cavidades raquídeas
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y avanzadas, de las regiones intraventriculares y de los espacios subaracnoideos impiden al suero inyectado por vía lumbar llegar en cantidad apreciable á las cavidades ventriculares. Y para ser eficaz un suero antimicrobiano como el antimeningocócico debe llegar en cantidad apreciable al lugar mismo donde pulula el microbio.

Por último, las lesiones más importantes, además de las alteraciones radiculares y nerviosas, son la hidrocefalia ó el empiema ventricular y las sínfisis meningo-corticales. Estamos, pues, autorizados, en estos casos, á intentar las punciones craneanas, intraventriculares, las inyecciones intraventriculares de suero, la craniotomía descompresiva y la destrucción quirúrgica de las adherencias meningo-corticales. Se han hecho varias tentativas en este sentido. Es muy difícil, en el momento actual, precisar las indicaciones de estas operaciones dirigidas contra las lesiones de las meningitis cerebro-espinales crónicas. El estudio de estos métodos terapéuticos exigiría una extensión que no sabríamos dar á nuestro trabajo, en el que hemos querido ante todo describir el síndrome anatómico y clínico de las meningitis cerebro-espinales prolongadas de forma caquetizante.
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Extractos

Terapéutica:

SOBRE EL EMPLEO DEL ALCANFOR Y EL OXI-ALCANFOR (OXAFOR). (Therapeutische Rundschau, 1908, 40). — De un artículo del doctor Edlefsen tomamos lo que sigue:

«Acerca de la acción del oxi-alcanfor tuve ocasión de informarme, poco después de su introducción en la terapéutica, al ser llamado por un compañero para ver un enfermo de una afección renal, acompañada de asma urémica, al cual había sido administrado hacía poco dicho medicamento. Desde entonces lo he empleado en un gran número de enfermos que he podido observar durante largo tiempo, y lo he recomendado en juntas á muchos de mis colegas; no recuerdo que nunca haya dejado de ejercer la acción beneficiosa que era de esperar después de los resultados de las investigaciones experimentales y que, correspondiendo á los de las investigaciones fisiológicas, comprobaba la exactitud de la teoría fundada para explicarlos. El oxi-alcanfor influye en el centro respiratorio, en el sentido de hacer que las inspiraciones sean más profundas, y como al aumentar su profundidad basta un menor número de ellas para proporcionar al organismo el oxígeno necesario, disminuye al mismo tiempo la frecuencia de la respiración. En los enfermos se observa en seguida una importante disminución de la disnea y de la sensación de falta de aire, y además (cosa que no se explica como consecuencia de esta acción, sino que debe atribuirse á otra virtualidad especial del medicamento), á la acción mencionada se junta otra indudablemente calmante, casi hipnótica».

A continuación indica el autor la forma en que ha empleado el oxi-alcanfor (poción con 10 gr. oxafor, 40 gr. de cognac, 150 gr. agua y 3 gr. agua destilada de laurel cerezo, para tomar una ó dos cucharadas al día), y da cuenta de algunos enfermos de miocarditis crónica, debilidad cardíaca, enfisema y bronquitis, tratados con satisfactorio éxito mediante el oxafor.

TRATAMIENTO LOCAL DE LAS ARTRITIS REUMÁTICAS Y BLENORRÁGICAS POR LAS INYECCIONES DE SALICILATO DE SOSA (Rosenthal, tesis de París).—Aunque hace ya tiempo es recomendado este medio terapéutico, no ha tenido el éxito que merece, según el autor. Su técnica es por demás sencilla. Con una solución esterilizada de salicilato de sosa al 5 por 100, se practica en el tejido conjuntivo periarticular una inyección de 2 c.c., sirviéndose de una jeringa de capacidad apropiada, y procediendo lo más asepticamente posible. El salicilato produce una sensación de quemadura al nivel de la inyección, que desaparece al cabo de quince ó veinte minutos. Aña-
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diendo el 1 por 100 de cocacina á la solución salicilada se llega á suprimir este inconveniente. Una ó dos inyecciones pueden ser suficientes al principio de una artritis blenorragica ó reumática; pero si se trata de una lesión crónica, no ha de tituberse á practicar hasta treinta inyecciones y aún más alrededor de la articulación enferma y á razón de una cada día ó en días alternos. Este medio de tratamiento está particularmente indicado en los casos de monoartritis ó en los individuos que soportan mal el salicilato por la vía gástrica. Es útil, sobre todo en artritis crónicas en razón de la necesidad de administrar durante un plazo prolongado dosis elevadas de salicilato de sosa, mientras que las dosis mínimas introducidas por vía hipodérmica obran directamente sobre los tejidos enfermos con mucha mayor eficacia, y rapidez que las dosis altas tomadas al interior y de las cuales sólo una ínfima parte llegan al contacto de la articulación.

Al contrario, este tratamiento local está, en principio, contraindicado en los reumatismos generalizados agudos, pero podría apearlarse al mismo en los casos de intolerancia absoluta para el salicilato, pues las inyecciones, en razón de la cantidad mínima de medicamento que introducen, no producen nunca accidentes ni aun en los arterio-esclerosos ó en los que están sometidos á un funcionamiento renal defectuoso. No habría en tal caso inconveniente en practicar en una misma sesión inyecciones alrededor de varias articulaciones.

TERAPÉUTICA COLOIDAL EN SIFILIOGRAFÍA Y DERMATOLOGÍA. (E. Joltrain, Annales des maladies veneriennes).—En este importante trabajo, el autor pasa revista á las aplicaciones actualmente conocidas de la medicación coloidal. En materia de dermato-sifiliografía, la misma merece entrar en la práctica diaria. Después de numerosas tentativas de varios autores, Stodel ha logrado obtener un mercurio coloidal bastante estable y rico en metal. Este puede ser administrado por todas las vías ordinarias con resultados más rápidos en los casos graves que con sales solubles y sin tener sus inconvenientes. Numerosos autores, y Joltrain mismo, han obtenido mejorías rápidas, verdaderas curaciones, en diversos casos de sífilis nerviosa por medio de inyecciones intra-raquídeas. Es preciso en este caso emplear un mercurio coloidal rigurosamente isotónico al suero sanguíneo y sustraer una cantidad de líquido céfalo-raquídeo igual á la de líquido inyectado. El medicamento empleado á alta dosis en los animales no ha producido nunca accidente alguno.

Bajo el punto de vista terapéutico, las soluciones coloidales presentan múltiples ventajas. Pueden obtenerse rigurosamente asepticas, contienen el metal en estado puro ó casi puro, y, cuando son estabilizadas, pueden hacerse isotónicas con el suero sanguíneo. Su poder bactericida es mayor que el del metal en estado ordinario y su toxicidad es más débil, lo cual permite la introducción de cantidades mayores. La histología demuestra que el parénquima hepático ó renal soporta mucho mejor el mercurio en estado coloidal. El
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mercurio inyectado se encuentra durante mucho tiempo después de la inyección en los diversos líquidos orgánicos, excepto en el líquido céfalo-raquídeo, de donde la necesidad de inyecciones intradurales cuando se quiere obrar sobre el cerebro ó las meninges.

En las serosas, la inyección de metal coloidal produce un acúmulo de fagocitos que es, sin duda, la causa de las curaciones de meningitis cerebro-espinal frecuentemente observadas.

Patología médica:

NUEVAS INVESTIGACIONES EXPERIMENTALES SOBRE LA VIRUELA-VACUNA. Kelsch, P. Teissier y L. Camus en colaboración con Duvoir y Tanon.—Durante la pequeña epidemia de viruela que se presentó en París el invierno y primavera próximo pasados, dichos doctores han aprovechado la ocasión para continuar las investigaciones que habían empezado el año pasado sobre la viruela-vacuna.

Las tentativas de realización de la viruela-vacuna se hicieron en condiciones ideales; las terneras fueron inoculadas en «Claudio Bernard», en todas las fases de evolución de la pústula. Sin embargo, los resultados fueron absolutamente negativos en todos los animales.

Las conclusiones que los estudios de los autores hechos durante el año pasado permitieron establecer, tienen exacta aplicación á sus últimos trabajos. La viruela y la vacuna son autónomas é irreductibles la una en la otra.
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13 Julio.—Al día siguiente, el enfermo tragaba bastante mejor los líquidos sin el auxilio de la sonda; pero por la tarde la temperatura llegó á 38°5 y el pulso á lo inverosímil, á 150 pulsaciones, falleciendo el paciente por la mañana del día siguiente.

Observación XXII.—Hebilla en la porción torácica del esófago en un niño de 14 meses. Muerte sin haber extraído el cuerpo extraño después de tentativas.

El 28 de Septiembre de 1908 presentóse á mi consulta Gumersindo Pellicer, de 14 meses de edad, habitante en el Pasaje Ricard (San Martín de Provensals).

Hace nueve días, otro niño mayorcito le hizo tragar jugando una hebilla de pantalón. Dos médicos hicieron en vano varias tentativas de extracción, traumatizando el conducto esofágico.

Como el infante tragaba por fin los líquidos, creyeron los padres de la criatura que la hebilla había pasado al estómago y los intestinos. Examinaron durante 4 ó 5 días los excrementos y no encontraron la hebilla.

En vista de ello, tres días antes de haber visto yo al enfermito, los doctores Comas y Prió hicieron la radioscopya del cuello y tórax del niño. El diagnóstico fué: «Cuerpo extraño (hebilla metálica) atascado al nivel de la horquilla esternal, en el tercio superior del esófago».

Trasladada la criatura á la clínica, ejecuté la esofagoscopia directa en posición de Rose, llegando, aunque no en el primer momento, hasta cerca del cardiaco, sin haber observado el intruso; se alcanzó la distancia de 23 centímetros de la línea dentaria.

La maniobra tuvo lugar bajo la narcosis clorofórmica, la que por cierto resultó sumamente difícil, lo propio que la introducción del tubo de 8 mm. por 24 cm., dadas las escasas dimensiones del conducto esofágico de un chiquillo de algunos meses. La boca del esófago se hallaba en contracción tetánica fortísima, de tal manera, que temí traumatizar la región cricoidea estando el niño con la cabeza colgante, pues el tubo con su mandrín olivar, no pasaba tras repetidos y moderados esfuerzos.

Entonces dejé despertar al niño, y sentadito sobre la mesa de operaciones le introduje el tubo, el cual, gracias á la acción de la cocaína al 10 por 100, pudo entrar, no sin hallar, no obstante, grandes dificultades á su paso.

Como el examen radioscópico databa de tres días y el padre del niño repetía que creía posible y hasta probable que la hebilla no estuviese ya en el esófago, porque el niño deglutía mucho mejor aunque estaba triste y abatido, temí que el cuerpo extraño no hubiese descendido espontáneamente, como me había acontecido
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hacía poco tiempo en un caballero que tragó un fragmento de pieza dentaria, la que fué vista radioscópicamente por los doctores Comas y Prió al nivel de la horquilla esternal, cayendo á los dos días en el estómago, siendo después encontrada en los excrementos.

Así, pues, no insistí, y toleré que no se hiciera aquella misma tarde, antes de la esofagogoscopia, la radioscopía, como hubiera sido mi deseo.

Introduje, como llevo dicho, el tubo, traspasando el límite del cricoides y del mango del esternón, hasta el mismo cardias, retirando después el tubo lentamente, al mismo tiempo que miraba por él, limpiando á menudo el fondo de mucosidades con los porta-algodones, sin que para nada pudiera echar la vista sobre el más insignificante cuerpo extraño.

En vista de ello y de haber transcurrido en estas maniobras cerca de 40 minutos, de estar el niño fatigado y débil por la deficiente alimentación durante más de una semana, di por terminada la sesión sin haber puesto en claro la existencia del cuerpo extraño, pues por más que no había visto la hebilla, el roce duro y la resistencia inusitada encontrada al nivel del mango del esternón al pasar el tubo, me hacían sospechar la posible existencia del mismo en aquel sitio, con desgarro posible de la pared esofágica y hundimiento parcial de la hebilla en el mediastino. Confirmaba estas sospechas la sangre hallada en la faringe y las maniobras repetidas ejecutadas los cuatro primeros días que siguieron á la introducción del cuerpo extraño.

Por la noche de aquel día vino á mi casa el padre de la criatura, diciéndome que, siguiendo mi consejo, había vuelto á llevar el chiquillo á la radioscopía, y que ésta demostraba la persistencia de la hebilla en el mismo sitio. Añadió que los Dres. Comas y Prió habíanle indicado que me esperaban en su gabinete para que me cerciorara por mí mismo de visu de la persistencia de la hebilla en el esófago. Mostróme el padre una hebilla igual á la que su hijo había tragado. Esta tenía las dimensiones siguientes: 12 milímetros de ancho, 21 milímetros de largo y 5 milímetros de grosor la separación del gancho. Este estaba situado mirando arriba y adelante.

A la media hora me había yo trasladado al despacho de mis distinguidos compañeros maestros en röntgenología, y veía efectivamente la sombra del cuerpo extraño destacarse perfectamente por detrás del mango del esternón, el gran gancho transversalmente colocado hacia arriba á unos 13 ó 14 centímetros de la línea dentaria. Así las cosas, pasé mi índice por detrás de la pantalla fluorescente, aplicado sobre la región anterior del tórax, mientras se verificaba la radioscopía, proyectándose su extremidad (del
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índice) sobre la sombra de la hebilla. Al cesar la radioscopía, vi á la luz ordinaria que la yema de mi dedo tocaba la extremidad superior del mango del esternón por debajo de la horquilla.

Dije al padre del niño que lo traería á mi clínica el día siguiente para esofagoscopizarle muy despacio y con mayor seguridad, pues sabía ahora que había de hallar la hebilla con sólo meter 14 ó 15 centímetros de tubo. Precisado así el sitio no podía menos de ver el cuerpo extraño, extrayéndolo por las vías naturales ó por la esofagotomía externa, según resultare del examen y de las tentativas de extracción. Noté, con pesadumbre, aquella noche, que el niño tenía 39º de temperatura y se hallaba sumamente postrado con ligero enfisema de la base del cuello y mayor dificultad en la deglución. Esto indicaba que, á pesar de mi cuidado, había habido traumatismo en regiones previamente lesionadas por múltiples maniobras durante varios días consecutivos. Era de aconsejar la mayor suavidad en las maniobras ulteriores, en el caso de que la suma gravedad del niño lo permitiera, gravedad que hacía entrever la posible muerte sin dar lugar á la intervención externa en caso de tentativa infructuosa por las vías naturales.

30 Septiembre. — Fallece el enfermito, 36 horas después de haberle esofagoscopizado, de colapso cardíaco y sin mayores dificultades para deglutir.

Observación XXIII. — Hueso enclavado en la boca del esófago. Extracción por la hipofaringoscopia.— El día 28 de Diciembre de 1908 presentóse á mi consulta una señora, llamada D.a Concepción de Mazarredo, la misma á quien extraje un alfiler del esófago el 20 de Marzo de 1903, y que constituyó el primer caso en España de esofagoscopia, con extracción de cuerpo extraño, caso que había publicado en los Archivos, en el número de Abril de 1903.

Conociála en seguida, llamándome la atención que fuese una reincidente, puesto que con el susto y el consiguiente mal rato que después pasó deberá haber escarmentado.

La paciente hacía un par de horas que había tragado un fragmento de hueso, comiendo precipitadamente, y lo tenía atascado al nivel del cricoides, junto al primer anillo traqueal. La enferma se daba perfectamente cuenta del sitio preciso que señalaba con el dedo y estaba completamente tranquila, confiando en que le sacaría el hueso con gran facilidad, porque resultaba que tenía en mi habilidad una confianza sin límites.

Yo no estaba tan tranquilo como esta señora, que sonriente se dispuso á que la esofagoscopizara como la primera vez, hacia cinco años y nueve meses. Mi dedo, tentando la cara derecha del