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cáncer del cuello y segmento inferior y esclerosis de las primíparas cercanas á la menopausia.

Los trastornos del sistema nervioso (intermediario entre útero y mujer),
    sean centrales (emociones),
    sean periféricos, repleción excesiva de la vejiga y recto,
    neoplasmas, quistes del ovario que ejercen una presión unilateral de la pared uterina (Bumm).

Los trastornos externos pueden anormalizar el útero.
    Adherencias patológicas del útero (parametritis, cicatrices viciosas de intervenciones (histeropexia, cesárea);
    Desviaciones uterinas por falta de apoyo abdominal, incurvación del raquis, tumores, repleción del recto y vejiga (Budin et Demelin).

Los trastornos intra-uterinos,
    sea fetales, sea de los anexos oculares. Adherencia anormal de las membranas que imposibilitan la formación de la bolsa de las aguas. La cortedad del cordón, absoluta ó relativa. La rotura prematura de las membranas. Presentaciones viciosas. Falta de rotación en las occipito-posteriores.

Finalmente, los obstáculos á la progresión fetal,
    defectos de arquitectura pélvica. Tumores praevia. Resistencia del periné.

Aquí terminaríamos si las mujeres pariesen con la sola actuación del útero, según acaece en aquellas cuyo sistema nervioso imposibilita la contracción de la pared del abdomen. Pero en general ocurre lo contrario. El papel que desempeña en el mecanismo del parto la contracción abdominal es tan importante, que sus modificaciones trastornan notablemente el curso del referido acto hasta el punto de causar la distocia.

Antes de entrar de lleno en el estudio etiológico de los trastornos de la contracción abdominal durante el parto, recordemos que los músculos estriados dependen de la voluntad, que la integridad del músculo y del sistema nervioso, junto con los factores mecánicos de los puntos de inserción y la envoltura aponeurótica, etc., constituyen los factores de una contracción normal. Cualquier anormalidad de los factores, pared abdominal, voluntad, sistema nervioso, puntos de apoyo, etc., conducen á la inercia. Analicemos.

Las modificaciones de la pared abdominal. (Cambios de estructura y disposición).

Una pared sobrecargada de tejido adiposo, distendida (vientre pérduelo), con los músculos rectos muy separados, con eventración operatoria ó con una hernia, tumor,
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repleción exagerada de recto y vejiga, resulta poco eficaz para el esfuerzo.

Los trastornos de los puntos de apoyo de los músculos abdominales.

Inserción superior. El tórax, durante el esfuerzo, actúa como punto de apoyo firme y seguro, donde los músculos encuentran asideros para desplegar con provecho la contracción; en los casos en que este tórax no se inmoviliza, por ser imposible la completa obturación del aparato respiratorio, la fuerza muscular es menor, como sucede en los casos que la mujer está traqueotomizada ó intubada ó impide una afección del aparato respiratorio bajo (pulmones) y aparato circulatorio el mecanismo del esfuerzo.

Inserción inferior. Esta radica anatómicamente en la parte anterior de la pelvis; pero fisiológicamente puede considerarse (teniendo en cuenta la posición obstétrica en que paren la mayoría de las mujeres) situada en un punto de las extremidades pelvianas, en las cuales la parturiente se apoya para poder producir más fuerza. Las amputaciones y demás trastornos que por el dolor le priven á la mujer del apoyo citado, puede producir inercia (caso de Depaul).

Las anormalidades del sistema nervioso.
La pared abdominal entra en contracción gracias á un acto reflejo que tiene el punto de origen en el estímulo que produce la cabeza al aplicarse en el periné (Jacquemier). La contracción uterina y abdominal se hallan en íntima relación. Cuando una disminuye, la otra también. La inercia uterina se propaga á la pared abdominal. En segundo lugar, la contracción abdominal cae bajo el dominio de la voluntad (1); por lo tanto, si no se produce y se produce fuera del tiempo oportuno podremos, en algunos casos, culpar á la mujer que, sea por temor á los dolores de expulsión, sea por ignorancia, no lleva á cabo los esfuerzos voluntarios ó los efectúa antes de la dilatación completa y la rotura de las membranas. (En estos casos debemos substituir la voluntad de la puérpera por la nuestra, debemos hacernos dueños de la contracción abdominal, y bajo nuestra dirección animosa y severa á la par, solicitarla ó refrenarla, con orden y oportunidad, para sacar de ella todo el partido

(1) La contracción abdominal puede presentarse espontáneamente ó por vía refleja.
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posible. Nos veremos obligados en algunos casos, tratándose de mujeres muy excitables ó miedosas, á abolir la voluntad con unas gotas de cloroformo).

En las mujeres parapléjicas el parto resulta algunas veces distócico, por faltar la contracción abdominal, á pesar de funcionar normalmente el útero (caso de Keim).

Terminado aquí el estudio etiológico, recapacitemos un poco sobre todo lo dicho, preguntándonos cómo debemos adquirir los datos para dar con el naípe del diagnóstico. La solución, en esto como en todo, está en una minuciosa exploración, y en mostrarnos además, antes médicos que tocólogos. De lo contrario, se corre el riesgo de andar buscando por los capítulos de la ciencia de los partos, lo que no existe, por estar en los capítulos de la medicina interna y la cirugía. Los casos de inercia uterina, por el mal estado general de la mujer y por ausencia de las contracciones abdominales por paraplejía, ó amputación de la pierna, así lo demuestran palpablemente.

Terminados estos prolegómenos que nos mueven á ocuparnos del tratamiento de las distocias dinámicas por inercia uterina y abdominal, deberíamos, para cumplir con un programa completo, analizar punto por punto todas las soluciones propuestas para combatir las citadas distocias. No es este nuestro objeto, y sólo diremos algo y aun muy someramente respecto á los tratamientos. Dejando aparte los casos en que la etiología dicta nuestra intervención (repleción excesiva de la vejiga ó el recto) de una manera precisa, se han propuesto varias prescripciones dietéticas, maniobras y medicamentos; deberán aplicarse muchos de ellos, mientras no amenace el peligro y con la necesaria dosis de paciencia (Bumm). Los cambios de posición, el paseo por el cuarto, rotura artificial de las membranas (excesiva distensión y adelgazamiento del útero) á su debido tiempo, la ducha vaginal caliente, el colpeurinter de Braun, los balones de Barnes y Champetier, la electricidad, las fricciones sobre el fondo del útero, la canela, el bórax, el azúcar (1), la quinina, ácido salicílico, pilocarpina, etc. El medicamento que ejerce una acción segura sobre la función uterina es el cornezuelo de centeno (pero es un medicamento sin seso) (2) y aunque algunos tocólogos como Bumm (3) lo recomiendan, otros lo proscriben, fundándose en

(1) Keim.—«Pouvoir ocytocique du sucre», pág. 8 de Les medications nouvelles en Obstétrique, 1908.—Les actualités médicales.
(2) Se impone una campaña enérgica contra este medio tan homicida cuando se emplea en útero lleno. Nubiola, trabajo citado.
(3) Bumm.—Tratado completo de Obstetricia, pág. 452.—Trad. castellana, 1.a edición.
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que produce una contracción continua (tétanos uterino) y total (cuerpo y cuello), del útero, fenómenos que pueden producir la muerte fetal, trastornos del alumbramiento y de la progresión del feto.

Pero, antes de recurrir al fórceps, existe una maniobra bárbara y perniciosa, racional y útil (pues, á través de la Historia opuestos carices ha tomado), maniobra que sigue con gran fidelidad el mecanismo que la Naturaleza estableció para el cumplimiento del parto. Esta maniobra, objeto del presente trabajo, se denomina EXPRESIÓN DEL FETO.

Las modalidades de la citada maniobra han revestido en las variadas épocas y países que se ha empleado, aspectos muy diversos. Hemos dicho que era bárbara y perniciosa por haber sido aplicada con verdadera brutalidad, sea colgándose á la mujer, sea subiendo de pies encima de su vientre, etc. Este estudio histórico (1) resulta muy interesante y demuestra, la persistencia y propagación de tal maniobra, en sentir de Playfair de Inglaterra, que era realmente beneficiosa en muchos casos. Hoy, bajo la tutela de los conocimientos que la ciencia posee, se ha aplicado de muy distintos modos, y lo merece por ser racional y útil. En efecto, aparte de lo que consignaremos más adelante, la expresión representa un reforzamiento de la dinámica natural, coadyuvando al mecanismo vis a tergo, establecido como ley natural, y evitando el vis a fronte de la tracción instrumental. El caso elocuente del Dr. Playfair y muchos otros acreditan su utilidad. Se trataba en el de Playfair de un caso de inercia en que este tocólogo creyó necesaria una aplicación de fórceps; pero la familia se opuso rotundamente á que se llevarse á cabo este recurso. El Dr. Playfair obtuvo un éxito gracias á la expresión del feto, que obró eficazmente en substitución del fórceps (2).

Á Kristeller se debe la aplicación científica de este procedimiento que describe del siguiente modo: Puesta la parturiente en decúbito supino, se coloca el operador á uno de los lados de la cama, y valiéndose de la percusión y palpación procura limitar la forma del útero, y luego aislarlo de los órganos vecinos separando las asas intestinales. Si el útero está demasiado inclinado hacia adelante ó á un lado, es preciso conducirlo hacia el eje del estrecho superior para después aplicar las dos manos por la cara palmar sobre el fondo ó sobre los lados solamente en su mitad superior. Las manos deben estar secas y puestas sobre el útero á

(1) Sobre este particular, están reunidos una porción de datos históricos en L'expression du fetus. Keim, París, 1900.
(2) W. S. PLAYFAIR.—Trad. francesa de la edición inglesa del año 1879. Traité théorique et pratique de l'art des accouchements.
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la misma altura (1), de una manera tal, que los bordes cubitales queden dirigidos hacia la pelvis y el pulgar sobre la cara anterior. Los demás dedos, que estarán algo separados, deben juntarse, procurando, en lo posible, que alcancen la parte posterior del útero. Se ejercerá una presión, en las paredes abdominales, contra el útero, manteniendo las manos siempre en el mismo lugar; la presión debe aumentar gradualmente y después de continuarla por algún tiempo debe disminuir paulatinamente.

Las presiones ejercidas sobre el fondo del útero deben dirigirse de arriba abajo, mientras que las que se ejercen en las paredes laterales serán convergentes hacia el eje del órgano de la gestación.

Kristeller realiza la expresión fetal durante la contracción uterina ó fuera de ella.

La mayor parte de los autores sólo verifican la expresión del feto durante la contracción uterina; Strassmann entre ellos, procura despertarla friccionando el útero y evita el retroceso de la cabeza (que produce la elasticidad del diafragma pelviano) manteniendo las dos manos sobre el fondo del útero entre una y otra contracción. Bidder exprime con una sola mano y con la otra comprueba las evoluciones que tienen lugar en la parte fetal que se presenta. Breisky, como los dos últimos autores, aguarda para intervenir la contracción uterina, y considera la expresión fetal como agente de acción mecánica á la par que dinámica, recomendando coger el útero cuanto fuere posible para evitar su desplazamiento y además avanzar las manos aplicadas sobre el útero á medida que el feto avanza para empujarlo hacia el cuello uterino.

Bonnaire y Keim solamente exprimen durante la contracción, y si faltare, consideran contraindicada la maniobra que nos ocupa. Respecto á la narcosis, unos autores la prefieren, otros prescinden de ella. Por lo que á mi toca he de manifestar que no he usado nunca anestesia alguna: la mujer soporta bien la maniobra la mayor parte de las veces; en ocasiones, aun siente cierto alivio. Además nos conviene que su voluntad nos ayude y que nuestras palabras la animen.

Keim, en su trabajo (2), del cual he sacado multitud de detalles que consignaré, describe la técnica de la expresión del feto del modo siguiente:

Situados al lado de la parturiente al nivel del tórax, después de haber evacuado la vejiga y el recto, provocamos las contrac-

(1) Wigaud describe un método en el cual las manos están á distinta altura.
(2) Keim. - L'expression du foetus.
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Entre aires de fiesta y ritores de entusiasmo, ante la representación de todo lo que integra la vida espiritual de Cataluña, quedó consagrada la inmortalidad del

DOCTOR ROBERT

Esculpido en piedra y bronce, se levanta triunfante en la plaza pública el testimonio de amor y gratitud de todo un pueblo al que fué espejo de médicos, de maestros y ciudadanos.

El tiempo, disfumando rasgos materiales del hombre de carne y huesos, ha idealizado la noble figura del Maestro, elevándola á representación y símbolo de nuestros ideales de libertad, á recuerdo perenne de aquella crisis solemne en que, fustigados por dolorosa afrenta, despertaron los más dormidos, levantóse formidable la protesta de un pueblo que no quiere dejarse arrastrar á la muerte, y resurgió poderosa el alma de Cataluña.

La Revista de Ciencias Médicas, en la que traducimos penosamente nuestras ideas, y á veces también nuestros sentimientos, se asocia cordialmente al patriótico homenaje.

Efluvios de gloria, calientes y luminosos, han llenado durante breves horas el ambiente de la Ciudad y, llegando al rincón humilde en que vivimos y luchamos, han avivado el resollo inapagable de nuestros amores y encendido el deseo, la necesidad imperiosa de conseguir, trabajando calladamente pero sin tregua, que nuestra Barcelona y nuestra Cataluña se inunden un día en el calor y la luz de una victoria definitiva.
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explicaría acaso la tendencia que tienen los ganglios del mediastino á tuberculizarse. El bacilo de Koch que circula en la sangre se atenúa en ella, siendo la sangre un mal medio para él (Jousset); pero si se localiza empieza su proliferación y su gravedad, que sólo puede ser atenuada por la acción fisiológica de los ganglios.

Pero hemos dicho que la adenopatía tráqueo-bronquial no es específica, es decir, que no es siempre tuberculosa, como se pretende por la generalidad de autores, y esto podemos probarlo:
1.º Por opiniones de reconocidos clínicos.
2.º Por el relato de observaciones clínicas.
3.º Por medio de autopsias.
4.º Por la radioscopy y la radiografía.
5.º Por la tuberculino-reacción.

II

LA ADENOPATÍA TRÁQUEO-BRONQUIAL NO ES ESPECÍFICA

1.º Opiniones. — Baréty admitía varias especies de adenopatía tráqueo-bronquial, pues aceptaba la congestiva, la inflamatoria, escrofulosa, tuberculosa, melánica, cancerosa, ó dependiente de esta enfermedad, descrita por Trousseau con el nombre de adenía (1).

J. Simon describía la existencia de adenopatías puramente congestivas, y en sus lecciones se relata el caso de una congestión de los ganglios tráqueo-bronquiales en un niño de 3 años y medio, causada por la influencia palúdica y que fué rápidamente curada por el sulfato de quinina (2).

Cadet de Gassicourt admitió también, aunque excepcionalmente, las adenopatías tráqueo-bronquiales no tuberculosas, con todos los síntomas ya descritos por Gueneau de Mussy (3).

Biedert dice que, tanto bajo el punto de vista anatómico como en el clínico, debe admitirse la inflamación de los ganglios bronquiales, sin que en ello participe la tuberculosis (4).

Baginsky (5) admite también la existencia de la inflamación simple al hablar de la anatomía patológica y del pronóstico.

(1) Baréty.—« De l'adenopathie trachéo-bronchique en général ». Thèse, Paris, 1874.
(2) Revue mensuelle des Maladies de l'Enfance, 1883, p. 82.
(3) Traité clinique des Maladies de l'Enfance, 2ª edición, 1887.
(4) In Vogel, en su Traité des maladies de l'enfance, traducción francesa.
(5) Baginsky.—Traité des maladies des enfants, 4.ª edición, traducida por Guinon y Romme. Tomo II, p. 291, París, 1892.
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Thomas, de Ginebra, concluye un trabajo publicado en 1892 (1), diciendo que en las afecciones de los ganglios bronquiales «il ne faut pas, chez l’enfant, ne penser qu’à la tuberculose», y hace un ligero estudio de los síntomas funcionales y físicos.

Según Widerhofer, el catarro agudo de los bronquios va acompañado con frecuencia de un engurgitamiento pasajero de los ganglios bronquiales. Si el catarro se hace crónico, los ganglios se hipertrofian (2).

Geffrier, de Orleans, expone cinco observaciones clínicas que atribuye á la adenopatía tráqueo-bronquial simple, con estudio de algunos síntomas que pertenecen más á la crónica que á la forma aguda (3).

En un estudio de H. Fischl sobre la Septicemia gastro intestinal halló el estafilococo piógeno blanco muy virulento, ó el dorado, notando que no se le halla apenas en los vasos sanguíneos, pero en cambio llena los linfáticos y los ganglios peribronquiales (4).

2.º Observaciones clínicas. — Niño de 3 años, visto en 6 de Septiembre de 1900: «A fin de mes se percibían aun por la palpación dos ganglios gruesos como una nuez (región retro-maxilar). Mejoría lenta, pero progresiva, en Octubre. En esta época sobreviene durante algunos días una tos coqueluchoides, verosímilmente atribuible á una ligera adenopatía tráqueo-bronquial. En efecto, existen algunos ganglios axilares y un poco de submacidez en la parte derecha del espacio interescapular. Estos fenómenos desaparecieron á su vez en Noviembre.» Se trataba del pneumococo de Talamon-Fränkel (5).

Las enfermedades agudas de los pulmones y de los bronquios, dice Dieulafoy (con el epígrafe de adenopatía simple) (6), provocan en diversos grados, y principalmente en los niños, el engurgitamiento y la inflamación de los ganglios tráqueo-bronquiales.

Ribadeau Dumas admite que en la esplenomegalia «la reac-

(1) Thomas. — «De l’hypertrophie simple des ganglions bronchiques». Rev. mens. des malad. de l’enfance, 1892, p. 264.
(2) Widerhofer. — «Ueber die Erkrankung der Bronchialdrüsen». Allgemeine Wiener medizinische Zeitung, 1886, núm. 7.
(3) Geffrier. — «L’Adenopathie bronchique chez les nouveau-nés». Rev. mens. des malad. de l’enfance, 1892, p. 501.
(4) Jahrbuch für Kinderheilkunde, 1894, p. 288.
(5) Londe et Froin. — «Fièvre ganglionnaire à pneumocoques». Revue mensuelle des maladies de l’enfance, 1901, p. 80.
(6) G. Dieulafoy. — Manuel de Pathologie interne, 14me édition, Paris, 1901, p. 679.
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ción ganglionar puede quedar algunas veces puramente inflamatoria» (1).

En un estudio de A. D’ESPIRE (2) sobre la adenopatía tráqueo-bronquial, dice que ha comprobado la voz de cuchicheo con timbre bronquial al nivel de las apófisis espinosas de la séptima cervical y de las primeras vértebras dorsales, en las adenopatías simples, consecutivas á la broncopneumonia.

En un estudio de R. VOISIN y G. PAISSEAU sobre las reacciones meníngeas en el curso de las encefalopatías crónicas del niño, hay dos observaciones, la II y la III, que presentan adenopatía tráqueo-bronquial sin tuberculosis (3).

3.º Autopsias.—Niña de 4 años. El grupo tráqueo-bronquial anterior presenta ganglios muy hipertrofiados del volumen de una nuez grande. El grupo intertráqueo-bronquial inferior forma una masa del volumen de dos huevos de paloma, distintos y aproximados. El grupo intertráqueo bronquial externo derecho, del volumen de una nuez gruesa, está formado por dos ganglios unidos. El grupo intertráqueo bronquial externo izquierdo poco atrofiado tiene ganglios que no pasan del volumen de una lenteja.—Sin tuberculosis (4).

Niña de 5 meses y 6 días. Ganglios del hilio notablemente tumefactos, sin tuberculosis. El examen de un cultivo sobre gelosa descubrió un micrococo extremadamente pequeño, aislado, sin tendencia á formar cadenillas ni masas (5).

Niño de 19 meses, asfixiado por un fragmento de corteza de castaña. Se hallaron lesiones broncopneumónicas y enfisematosas muy marcadas. Los ganglios bronquiales eran rojos, tumefactos, no tuberculosos (6).

Niña de 6 años y medio. Numerosos ganglios del tamaño de una avellana en la masa pulmonar, sobre todo hacia el hilio, sin lesiones tuberculosas aparentes. No se pudieron practicar observaciones microscópicas (7).

(1) «Sur certaines formes de splénomégalie tuberculeuse». Revue mensuelle des maladies de l’enfance, 1907, p. 849.
(2) A. D’ESPIRE.—(Académie de Médecine, 23 Juillet 1907). Archives de Médecine des enfants, 1908, p. 275.
(3) Archives de Médecine des enfants, 1910, p. 262.
(4) WACQUEZ.—«Leucocytémie et adénie chez un enfant de quatre ans». Journal des sciences médicales de Lille, 1888, p. 274.
(5) SEVESTRE.—«De la pleuresie chez les enfants du premier âge». Rev. mens. des malad. de l’enfance, 1888, p. 297.
(6) J. SIMON.—«Les corps étrangers du larynx et la trachée chez l’enfant». Conférence recueillie par PLICQUE. Revue. mens. des malad. de l’enfance, 1891, p. 3.
(7) BROUSSOLLE.—«Sur deux cas de lymphadénie chez les enfants». Rev. mens. des malad. de l’enfance, 1891, p. 408.
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Niño de 4 años. Broncopneumonia crónica. Adenopatía tráqueo-bronquial; pericarditis supurada con pneumococos.

Enorme desarrollo de los ganglios peribronquiales, peritraqueales y mediastínicos.

En ninguna parte indicios de tubérculos.
Pneumococo de Talamon-Fränkel (1).

La anterior autopsia viene transcrita también en un trabajo de L. RICHON y L. SPILLMANN, quienes publican otra análoga en un niño de 2 años. Observación I. Pneumococos (2).

Niño de 9 meses con laringitis sofocante varicelosa. Los ganglios del mediastino posterior son un poco voluminosos, rojos, sin supuración. Sin tuberculosis ganglionar, ni compresión de la tráquea (3).

Esta no la hemos podido leer original, pues sólo nos ha sido dado ver un resumen (4).

En la autopsia se encontró una broncopneumonia doble con derrame pleurítico purulento á la izquierda, pleuresía serofibrinosa á derecha, mediastinitis purulenta y pericarditis. El examen bacteriológico de la sangre, extraída del corazón por medio de una punción inmediatamente después de la muerte, ha dado un resultado negativo, pero los ganglios linfáticos del pulmón y el tejido interalveolar contenían diplococos análogos á los que se han encontrado en las erupciones vesiculosas y que se mostraron muy virulentos para el ratón.

Niño de 4 años. «Los ganglios inferiores del hilio son voluminosos y verdosos en su corte, lo que prueba que están gangrenados, hecho muy raro; los ganglios superiores son sanos» (5).

Niña de 17 meses. «Pulmones….., ninguna señal de lesiones tuberculosas. Tres ó cuatro ganglios del hilio están aumentados de volumen; pero son de consistencia normal, y al corte sólo presentan congestión» (6).

(1) P. HAUSHALTER et G. ETIENNE. — «Pericardite suppurée chez l'enfant» Rev. mens. des malad. de l'enfance, 1894, p. 397.
(2) L. RICHON et L. SPILLMANN. — «Quelques cas d'infections banales de l'enfance». Rev. mens. des malad. de l'enfance, 1899, p. 481.
(3) MARTAN et J. HALLE. — «La varicelle du larynx». Rev. mens. des maladies de l'enfance, 1896, p. 5.
(4) BAGINSKY. — Arch. f. Kinderheilk, vol. XXVII, y Sem. méd., 1900, leído en Rev. mens. des malad. de l'enfance, 1900, p. 847.
(5) R. SAINT-PHILIPPE et Mlle. NOURRIT. — «Epi de blé ayant pénétré jusqu'à la bronche moyenne et ayant entraîné la gangrène du poumon et une hemophytise mortelle». Rev. mens. des malad. de l'enfance, 1900, p. 608.
(6) E. RIST. — «Sur la pathogénie de certaines paralyses diftériques». Rev. mens. des malad. de l'enfance, 1904, p. 391.