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aparición del apetito, la demacración, la disminución de la urea paralela al aumento del hígado, exigen una intervención rápida si queremos librarnos de lesiones viscerales que pronto serían irreparables. Naunyn dice que el proceso ulcerativo de la pared del colédoco en el duodeno puede determinar la expulsión del cálculo; pero Kehr dice que este proceso es tan raro que no debe contarse con él, en tanto que la infección de las vías biliares, la perforación en el peritoneo, la flebitis de la porta, son realidades amenazadoras á partir de la oclusión. Chauffard y Dieulafoy dicen que el diagnóstico de obstrucción calculosa del colédoco exige la extracción del cálculo.

Debemos rechazar un plazo fijo de tres meses. Los casos son todos distintos, y en general podemos decir que, salvo el plazo necesario para formular un diagnóstico exacto, debe intervenirse antes que se establezcan lesiones viscerales y decaiga el estado general.

Tercer grupo. Casos de calculosis con infección biliar, angiocolitis y colangitis.—La ictericia no es síntoma de cálculo biliar, pero su presencia fugaz ó constante indica, ú obstrucción mecánica, momentánea ó no de la vía principal, ó ráfagas de infección ó infección permanente. La ictericia con fiebre en la calculosis es síntoma grave de infección alta en las raíces hepáticas, y la angiocolitis y colangitis que á veces retrocede rápidamente, cuando se instala y dura días y semanas, debe obrarse enérgicamente antes que se leione la célula hepática. Cuando la fiebre sea continua, remitente ó intermitente, con frecuentes escalofríos y se acompañe de aumento de volumen del hígado y dolor á la presión, debe intervenirse antes que el estado general decaiga, sobrevengan hemorragias, baje la tasa de hemoglobina, de urea, y aparezcan lesiones pancreáticas ó hepáticas de cuantía.

Las complicaciones de la colelitiasis, la colangitis supurada, el absceso subfrénico, las estenosis pilóricas y duodenales, la oclusión intestinal, deben tratarse quirúrgicamente.

La piedra biliar, aun saliendo al exterior por la vía natural, puede dejar rastros de su existencia, úlceras y cicatrices del colédoco, del cístico, adherencias pericísticas y pericolédocas, verdadera peritonitis sub-hepática que origina acodamientos de las vías biliares, piloro ó intestinos, y la estenosis pilórica ó la oclusión intestinal pueden bruscamente estallar.

Aparte las estrechezas adquiridas, consecutivas á la angiocolitis ó á úlceras por cálculos, existen estenosis congénitas debidas á anomalías anatómicas ó á veces, como dice Mathieu, á la localización de un proceso de angiocolitis fetal ó de la primera
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infancia; tal lesión congénita se manifiesta por ictericia persistente y acompañada frecuentemente de tumor quístico sub-hepático formado por el colédoco distendido.

A veces se ven enormes dilataciones quísticas del colédoco debidas, ó bien á anomalías congénitas ó á estrecheces cicatriciales. Rostowsef, Backes, Ronilyky, Seifert, citan casos de verdaderos quistes del colédoco. Nosotros el año pasado, Febrero de 1909, operamos á un hombre de cincuenta y dos años, sin más antecedentes que cálculos biliares, presentando una enorme tumoreación en el epigastrio, dura, dolorosa é inmóvil y fenómenos de estenosis pilórica y con ictericia acentuada. Dada la edad y demacración del enfermo pensamos en un cáncer de la cabeza del páncreas. La operación nos puso de manifesto la existencia de un quiste que nosotros creímos de la cabeza del páncreas, si bien el contenido era francamente bilioso. Practicamos la marsupialización del quiste y una gastro-duodenostomía. El enfermo falleció al cuarto día, y practicada la autopsia, extirparamos páncreas, duodeno y vías biliares, y disecada cuidadosamente la pieza patológica, resultó el quiste ser del colédoco, como puede verse en la adjunta figura.

Sólo un diagnóstico bien hecho, nos ilustrará sobre el origen de tales lesiones. Son, pues, las úlceras y estrecheces de las vías biliares, los acodamientos y estenosis por peritonitis sub-hepática motivo de indicación quirúrgica.

Aunque la coleditiatis y sus complicaciones sea el proceso más frecuente de las vías biliares, no es el único; lesiones infecciosas y de cuantía existen en la vejiga biliar que requieren indicaciones quirúrgicas.

La coleistitis tífica aguda se caracteriza por la gravedad de las lesiones: ulceración, gangrena, perforación, y reclama una intervención quirúrgica, lo mismo si la coleistitis corresponde al principio ó al período de estado de la infección tifódica. Otro argumento á favor de la intervención, es la relación estrecha que existe entre la coleistitis tífica y la litiasis biliar ulterior, tanto que Quenu y Duval, dicen: que el poder litógeno de la infección ebertiana es tal, que puede decirse que el tratamiento quirúrgico de las infecciones biliares ebertianas es el tratamiento profiláctico y lógico de muchas litiasis biliares.

De todas las coleistitis agudas, coli-bacilar, estrepto y estafilocócica, es la tífica la más grave, la que hemos visto evolucionar más rápidamente. Nosotros hemos intervenido sólo en tres casos de coleistitis en el período de estado, pero los tres con síndrome gravísimo desde el principio, y en dos la coleistitis tífica curó rápidamente. Hecho notable y que contrasta con la
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Artículos originales

LA EXPRESIÓN DEL FETO
POR EL
DR. ROIG-RAVENTÓS
De la Maternidad de Barcelona

Una de las distocias que más frecuentemente requieren la intervención obstétrica en nuestro país, es la que depende de las anomalías dinámicas del parto; particularizando más, de las anomalías por defecto de fuerza muscular. Por lo que toca á la Casa de Maternidad, donde las mujeres ingresan bastante tiempo antes del parto, y en las cuales se les examina varias veces y se corri- gen las presentaciones anómalas, podemos afirmar que nuestras intervenciones son, en su inmensa mayoría, debidas al motivo citado. A pesar de la vulgaridad que parece revestir este punto concreto, tiene, á mi juicio, un gran interés clínico, sobre todo para cuantos deseen puntualizar, en lo posible, la elección de uno u otro medio terapéutico, ya que éstos no carecen de peli- gros, ora para la madre, ora para el feto.

Ante todo hay que tener en cuenta un hecho de poca importancia científica y gran trascendencia social. Me refiero á los casos en que se nos llama (con urgencia, aunque debemos obrar con calma), sea por una impresión equivocada de la persona que asiste á la parturiente, sea por un hipersentimentalismo de ésta y las personas que la rodean; lo cierto es que después de nuestro examen nos convencemos que la inercia no radica en el útero ni en la pared abdominal de la mujer, sino en su psique y en el de sus allegados. La misión del médico concienzudo en estos casos es puramente diplomática; sus palabras vestidas de autoridad apaciguarán el ambiente intervencionista, y al mismo tiempo que renunciamos á los fórceps estériles que nos brindan al abrir la puerta, valga la expresión caricaturesca, debemos justificar nuestra futura conducta, que resulta en muchas ocasiones entera- mente opuesta á la que esperaban de nosotros.
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ciones uterinas si son escasas, por fricciones abdominales que tienen la ventaja de animar á la mujer y prepararla á sufrir la presión de las manos. Cuando empieza la contracción y antes del dolor nos apoderamos del fondo del útero con las dos manos extendidas, una al lado de la otra, sin pretender pasar detrás del útero. La presión debe dirigirse de arriba á abajo y un poco hacia atrás, hacia la base del sacro. Al mismo tiempo la mujer hace esfuerzos, y empuja con tanta mayor voluntad cuanto siente que se la ayuda.

La presión debe suspenderse en el momento que cesa la contracción. Sólo en el caso que la parte fetal esté en la vulva, con una presión suplementaria puede lograrse la expulsión del feto, sin aguardar una segunda contracción, que proporciona un nuevo sufrimiento á la parturiente. Esta prolongación de la maniobra puede producir el parto en las mujeres multiparas, obrando en tales casos de una manera esencialmente mecánica.

En las observaciones de Keim la duración máxima de la expresión ha sido de 15 á 20 minutos. La más frecuente es de 10 á 12 minutos, y muchas veces menos. El espacio de tiempo comprendido entre presión y presión es el mismo que entre contracción y contracción. Si en tres ó cuatro expresiones el feto no progresá y hay indicación de terminar rápidamente el parto, Keim reemplaza la expresión del feto por el fórceps.

Respecto á la fuerza empleada, Kosminsky dice que una presión mediana, que sólo refuerce la presión abdominal, es más eficaz que una presión enérgica. En la Maternidad Laribosière, de París, he visto practicar la expresión del feto por comadronas con buen resultado. Una fuerza mediana es pues suficiente (Keim) (1), quizás porque el feto queda por efecto de la expresión en la posición más favorable (flexión) para evitar la pérdida de fuerzas.

La expresión del feto puede emplearse en todas las posiciones que se preconizan para la asistencia de partos espontáneos y distócicos. Se ha empleado en combinación con la posición de Crouzat-Walcher. En esta posición de hiperextensión es necesario una mesa de operaciones especial para poner la mujer en la posición de Trendelenburg (2).

(1) Kristeller intentó saber qué fuerza se necesita para lograr la expulsión del feto por medio de la expresión. En un caso de estrechez pélvica, la expresión no dió ningún resultado, el fórceps sólo tampoco (fórceps que marcó 18 kilogramos con el dinamómetro de Kristeller). Combinando el fórceps y la expresión se extrajo la cabeza cuando el dinamómetro del fórceps marcó 10 kilogramos. La expresión había desarrollado 8 kilogramos. Hay que tener en cuenta una causa de error: las manipulaciones externas habían despertado contracciones uterinas, cuya fuerza no está consignada en el cálculo de Kristeller.

(2) Keim recomienda esta posición á fin de evitar los trastornos que
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Bajo la denominación de EXPRESIÓN COMBINADA, describe el Dr. Bonnaire una maniobra que tiene por objeto favorecer por expresión el encajamiento de la cabeza en las pelvis raquíticas aplanadas. El mecanismo del parto en estas pelvis (de 11 á 9 1/2 cm. de diámetro) difiere bastante del de una pelvis normal. La cabeza fetal, no pudiendo descender á la excavación sinclítica-mente, ni presentar el diámetro bi-parietal, desciende rodando la cabeza en su diámetro occipito-frontal y ofreciendo primero un parietal (asincilitismo) y después otro; y deflexionándose ofrece al diámetro promonto-púbico un diámetro menor que el bi-parietal. Pues bien; cuando el parietal posterior está ya inclinado en la excavación, se encuentra al nivel del hipogastrio un surco formado por el parietal y el hombro ó un abultamiento (parietal anterior) que sobrepasa el arco anterior del pubis inmediatamente por encima de éste. Para favorecer el encajamiento, Bonnaire propone la expresión del feto, y además presiones sobre el parietal anterior (saliente á través de la pared abdominal), dirigidas hacia abajo y hacia atrás.

Estudiada la EXPRESIÓN DIRECTA, que se realiza con nuestras manos, ocupémonos de la llamada EXPRESIÓN INDIRECTA, que se verifica con el auxilio de un vendaje y de la posición de la talla. El vendaje (1) puede comprimir el feto durante las contracciones y evitar que el útero ascienda en el intervalo de éstas.

La posición de la talla favorece la aplicación de la cabeza sobre el plano perineal, circunstancia que, como hemos consignado, provoca por acto reflejo las contracciones voluntarias (Jacquemier), y aumenta de 16 á 18 milímetros el diámetro bi-isquiático, resultando la combinación de la expresión con la susodicha posición de resultados positivos. Dice Schmidt que las aplicaciones de fórceps sobre la cabeza en la excavación y en el estrecho inferior resultan raras.

Gracias á los experimentos de Bonnaire y Bué (2), sabemos que con la adopción de la posición de la talla aumenta, como hemos consignado, 16 á 18 milímetros el diámetro bi-isquiático, y

pueden ocurrir (síncope) con la presión que debe ejercerse en el tórax de la mujer (puesta en posición horizontal), para evitar que ésta caiga.
(1) Así fué empleado en los pueblos de California.
Rivière preconiza el vendaje que obra favorablemente sobre todo en casos de entramación. Kosinski recomienda una faja de franela que comprimen dos personas; una presión demasiado prolongada puede causar la asfixia y muerte del feto. Poulet ensayó un cinturón especial, que por medio de un fluido comprimido obraba dinámicamente. Una vieja comadrona usaba aquí una toalla para ayudar á la parturiente en sus últimos esfuerzos.
(2) BONNAIRE et BUÉ.—L'influence de la position sur la femme et les dimensions du bassin. Congrès périodique intern. de gyn. et d'obst., Amsterdam, 8-12 Agosto 1899.
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que este aumento es máximo cuando las rodillas se mantienen fijas vis á vis de los hombros, y disminuye si aquéllas están en abducción ó adducción.

Keim, partidario de esta posición, propone una variante, con el intento de reducir en lo posible el número de ayudantes. Acostada la mujer horizontalmente, un ayudante flexiona las extremidades abdominales todo lo posible hasta que se halle en íntimo contacto la cara anterior de los muslos con la cara anterior del abdomen. La parturiente acepta buscar con las manos un punto de apoyo en sus rodillas, y de esta suerte se ayuda triplemente: a) tiene un punto de apoyo que facilita el esfuerzo; b) ensancha el estrecho inferior; c) y al propio tiempo que exprime el feto, mantiene el útero en el eje del estrecho superior (1).

Si la cabeza está fijada en el estrecho superior, la posición de la talla la rechaza por disminuir el diámetro antero-posterior de la pelvis.

Al adoptar la posición de la talla, es muy conveniente poner á la mujer unas medias de tela holgadas y estériles que deben figurar siempre en el trousseau para la asistencia á los partos, con el fin de no infectarnos con los pies, que no siempre están suficientemente limpios (2).

La expresión del feto se ha aplicado en multitud de casos, algunos de ellos no son del todo aceptables.

Kristeller la había preconizado como preparadora del parto, para lograr la dilatación del cuello uterino en los casos de contracciones espasmódicas cuando el cloroformo y la morfina habían

(1) Luis Devraigne y Pedro Descamps muy recientemente (L'Obstétrique, núm. 5, Mayo 1910) han publicado un trabajo muy interesante acerca del ensanchamiento que sufre el diámetro bi-ischiático, manteniendo los muslos en flexión forzada sobre la pelvis y las piernas en extensión con una ligera abducción de los muslos (para relajar los glúteos mayores). De este modo se logra una nutación del sacro y una tensión energética de todos los músculos internos y posteriores de los muslos que nacen en las ramas isquio-pubianas que, ejerciendo tracción hacia afuera, ensancha el diámetro bi-ischiático.

(2) Para evitar la presencia de los pies en las cercanías del periné, y al propio tiempo darles un punto de apoyo, hago adoptar á la mujer una posición especial (no tengo todavía un número suficiente de casos para recomendarla). Puesta la mujer en posición de la talla, eleva los pies y los apoya en unos pedales metálicos dispuestos ad hoc, que gracias á unos tornillos de presión pueden disponerse á la altura necesaria. El soporte de estos pedales lleva unas abrazaderas que permiten, por medio de lazos, fijar las rodillas para mantenerlas vis á vis de los hombros; al mismo tiempo llevan unas anillas donde la mujer encuentra un punto firme de apoyo para realizar el esfuerzo. Busco en esta modificación, sumar á las ventajas de la posición de la talla:
   a) Evitar los pies.
   b) Darles un punto de apoyo.
   c) Mayor comodidad para la mujer.
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fracasado. No están conformes los tocólogos con Kristeller. Strassmann, por el contrario, dice que la expresión del feto debe aplicarse cuando existan las condiciones que requieren aplicación de fórceps, pues teme que las expresiones, antes de la dilatación completa del cuello, pueden trastornar el alumbramiento y provocar anomalías funcionales del feto.

Para favorecer la rotación, en las presentaciones occipito-posteriores, se ha combinado la expresión con la maniobra de Tarnier. Mientras el tocólogo, con una mano introducida en la vagina, provoca la rotación de la cabeza, y con la otra, á través de la pared abdominal, rechaza el mentón que se encuentra en general algo más arriba de la rama horizontal del pubis, un ayudante simultáneamente ejerce la expresión del feto, procurando rechazar, en sentido de la rotación, las piernas del feto hacia atrás.

Hofmeier ha propuesto la expresión parcial del feto en los casos de pelvis algo angosta y cabeza no encajada. El citado autor la practica con una sola mano, Fehling la practica con dos, aplicando una sobre el occipital y otra sobre el maxilar. Es preciso que la bolsa de las aguas esté rota, el cuello borrado y dilatado, ó por lo menos dilatable, en cuyo caso debe obrarse con prudencia. Hofmeier interviene en los casos de pelvis moderadamente estrechas y contracciones débiles. En 8 casos (diámetro promonto-subpúbico 8 centímetros) pudo encajar la cabeza, después de lo cual el parto terminó, ora espontáneamente, ora con expresión de Kristeller, ora con aplicación de fórceps. En estos casos la movilidad de la cabeza no permitía una aplicación instrumental, y la amenaza de rotura del útero contraindicaba la versión, dejando aparte la basiotripsia por ser los fetos vivos. Hofmeier pretende suplir la impotencia del útero en los casos en que el feto vivo está por debajo del anillo de contracción.

En sentir de Muret y Holowko, esta variedad de expresión puede aplicarse en los partos provocados y en las pelvis normales, especialmente para el segundo feto en el parto gemelar.

Este método, no exento de ciertos peligros (rutura uterina), requiere para su empleo cierta prudencia.

Contrariamente á lo que queda expuesto, se ha prescrito la expresión en los casos en que la cabeza fuere la última parte fetal expulsada. Esta variedad de expresión es sin duda la más antigua y más propagada, ora sola, ora asociada á tracciones; las maniobras de Champelier de Ribes (Francia) y de Martin-Wigaud-Winckel (Alemania) son ejemplos de ello. En muchos casos es la expresión por sí sola suficientemente eficaz para lograr la expulsión de la cabeza. En Alemania, la expresión de la cabeza en esta circunstancia, se ha opuesto al fórceps aplicado en el mismo
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caso. La discusión y el estudio sobre este punto concreto han dado motivo á una porción de modificaciones y perfeccionamientos de la expresión.

Si estuviere la cabeza desprendida del tronco después de una embriotomía, la expresión puede suplir toda clase de maniobras internas, y en sentir de Bonnaire, tiene la ventaja de lograr lo mismo que la mano introducida en el útero y constituir una intervención externa, más fácil muchas veces y sin necesidad de remover y conducir arriba los restos de feto que pudieran haber quedado en la vagina y segmento inferior del útero.

Hemos hablado ya de la expresión combinada con otras tracciones instrumentales ó manuales. No sólo puede efectuarse en los casos en que la cabeza fuere la última parte expulsada, sino también en otras circunstancias: incluso en las aplicaciones de fórceps es ventajosa; por reemplazar el factor vis a tergo, por despertar la contracción uterina y mantener la cabeza flexionada, resultando de la suma de estos tres elementos una disminución de la fuerza que debe ejercer el fórceps.

Hecho el diagnóstico con toda precisión de la presentación, posición y volumen del feto, de las dimensiones pélvicas y de la normalidad de las partes blandas, y habiendo comprobado además un cuello uterino dilatado ó dilatable, podemos empezar la expresión fetal si la juzgamos necesaria, como no existan las CONTRAINDICACIONES que siguen:

Exceso de panículo adiposo que presentan los vientres de las mujeres obesas, haciendo impracticable la expresión del feto.

La acumulación de gases en el intestino constituye un obstáculo, agravado por una pared débil de primipara ó por entradas con hernia del intestino distendido (1).

La sensibilidad exagerada de las mujeres que sufren una afección inflamatoria en el útero ó en los anexos, imposibilita la expresión (Breisky). En estos casos es preferible la tracción á las presiones, para evitar en lo posible traumatismos de los órganos de la pequeña pelvis y del mismo peritoneo.

La inercia absoluta constituye una contra indicación. Sólo en el caso de estar la cabeza en la vulva siendo la mujer multipara y de tejidos muy reblandecidos, puede producirse el parto con la expresión, que en este caso particular obra sólo mecánicamente.

La dilatación incompleta del cuello uterino puede alistarse entre las contra indicaciones, á pesar de lo que sostiene Kristeller.

(1) En un caso reciente, en el cual intenté la expresión del feto, la distensión del intestino hacia que mis manos estuvieran tan alejadas del útero, que hube de renunciar enseguida á ella y adoptar el procedimiento de la posición de la talla modificada, y limitando mi intervención á dirigir el esfuerzo y friccionar el útero lateralmente.
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Respecto á la bolsa de las aguas, no es estrictamente necesario que esté rota.

La rigidez exagerada de las partes blandas (cuello, vagina, periné), que son patrimonio de las primiparas de edad avanzada, induce á rechazar la expresión si fracasa á las primeras tentativas.

Las estrecheces pélvicas pronunciadas (sólo puede practicarse la expresión en las pelvis medianamente estrechas [diámetro promonto-púbico de 11 centímetros á 8 y medio] en que puede el parto verificarse espontáneamente. Keim).

Respecto al feto:

Presentación viciosa imposible de avanzar. Sólo se aplica la expresión en presentación de cabeza ó nalgas.

Feto exageradamente voluminoso con pelvis normal, ligeramente estrecha; es preciso convencerse de si la parte fetal puede acomodarse á la parte pelviana.

Cabeza mal osificada depresible y poco resistente.

En los casos en que nada de lo expuesto exista, podrá recurrirse á la expresión, para cumplir las INDICACIONES que vamos á apuntar.

Teniendo en cuenta la doble acción que ejerce la expresión del feto, mecánica y dinámica, será útil su aplicación en los casos que sea necesaria la intervención rápida de una de ellas (Keim).

Estará indicada, pues: Cuando haya necesidad de acelerar, ayudar ó completar el parto en las mujeres nerviosas, histéricas, que temen el dolor que produce la contracción uterina y como coadyuvante en los partos de nalgas, aplicaciones de fórceps, etcétera, etc.

En los casos de inercia relativa uterina y abdominal con intolerancia por parte del feto.

En la brevedad del cordón umbilical, natural ó accidental. En esta última (si el cordón circunda el cuello ó una parte accesible al fórceps), aventaja la expresión al fórceps por evitar la compresión del cordón por las ramas del citado instrumento.

En la procidencia del cordón. En este caso, algunos autores la consideran contraindicada. Pueden distinguirse dos casos:
a) Cuando el cordón es reducible, en cuyo caso, una vez reducido, debe exprimirse el feto para encajarlo en la pelvis. b) Si es irreducible el cordón y la parte fetal fija ó encajada, la expresión puede intentarse para terminar el parto. En uno y otro caso es preciso poder obrar rápidamente para terminar en seguida el parto.

En las procidencias de los miembros, una vez reducidos, la expresión cumple la indicación de prevenir una nueva complicación semejante á la citada con respecto al cordón.