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Las lesiones ganglionares se producen con preferencia alrededor del esófago, de la tráquea, de los bronquios gruesos y de un modo especial en el hilio, de donde resulta que, en la mayoría de los casos, se presentan síntomas funcionales que son consecuencia de la periadenitis unas veces, y otras de la compresión ejercida sobre la traquea, de los bronquios, del pneumogástrico y de los recurrentes.

Hay dos ganglios detrás de la faringe, al nivel del axis, descritos por GILLETE (Thèse, 1867), que pueden ser el origen de fenómenos disfágicos y que Verduil ha señalado como el origen del absceso idiopático, flegmonoso, retrofaríngeo.

La presencia del signo que ya hemos descrito, y que llamaremos signo micro-arterial-posterior de la adenitis tráqueo-bronquial aguda, será un poderoso guía para que nuestras investigaciones se dirijan al descubrimiento de la adenitis.

Descubierta la adenitis, en lo cual pueden ayudarnos la radioscopía ó mejor la radiografía, la interpretación de los síntomas y el hallar su valor diagnóstico no nos será difícil.

Hay que tener en cuenta que las sombras radioscópicas siempre son poco marcadas y en la adenitis aguda desaparecen rápidamente, lo que indica una terminación por resolución.

Otro hecho hemos de tener presente y es que, cuando el proceso originario, enfermedad de las vías respiratorias ó infección general, persisten en su acción sobre los ganglios, éstos se esclerosan, se hacen duros, pálidos, blanquecinos, y es muy difícil distinguirlos, en la pantalla, de los ganglios esclerosos de origen tuberculoso.

Cuando esta duda nos asalte la cuti-reacción vendrá en nuestro auxilio. Este medio puede emplearse por pequeño que sea el niño, pues no hemos visto ningún efecto dañino de él, y la molestia que produce es relativamente muy pequeña. En estos casos, linderos entre la adenitis aguda y la crónica tuberculosa, es cuando la tuberculina reacciona con una esplendidez y seguridad mayores que en los casos de tuberculosis crónica, en la cual la tuberculina no da reacción en algunos casos.

No se diga que en alguna autopsia tal vez se hayan hallado ganglios voluminosos, acaso tuberculosos, sin que hubiesen dado manifestaciones de su existencia durante la vida; es muy posible que aquellas manifestaciones no se hayan buscado con el esmero debido en los antecedentes del niño.

Respecto á la radioscopía hemos de decir que se han publicado uno ó dos casos de ganglios gruesos en que la imagen radioscópica no ha dado resultados; no hemos de reputar por deficiente un medio que da tan escaso número de excepciones.

En rigor, el diagnóstico de la adenitis tráqueo-bronquial
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aguda sólo debe basarse en el descubrimiento de la adenitis; y en las enfermedades agudas que suelen producirla, ya sean locales ó generales, el diagnóstico diferencial que servirá para sentar el de la adenitis será siempre el defecto de signos ó síntomas de la enfermedad causal y la existencia de síntomas reveladores de la adenitis.

Así, v. gr., en los niños de teta, si no logramos descubrir los caracteres propios de la adenitis, nos será muy difícil el distinguir los fenómenos laríngeos de la adenitis, de la laringitis aguda simple, aunque no dejará de ser ya un buen indicio la existencia de ganglios hipertrofiados en alguna región del cuello ó acaso en la axila. En los niños mayores, el examen directo de la glotis aclarará las dudas que podamos tener.

La adenitis tráqueo-bronquial aguda no se confundirá con el crup primitivo en su período inicial, en el que puede tomarse por una laringitis aguda. Los fenómenos que presenta la adenitis se caracterizan por su brusquedad y por su rapidez, al paso que las laringitis de otra naturaleza, especialmente la difterica, son mucho más lentas en su evolución, tardándose á veces dos ó tres días en percibir los síntomas crupales después de un estado catarral anterior.

La forma espasmódica de la adenitis tráqueo-bronquial será muy difícil de descubrir en muchas ocasiones si no se presenta ya desde el primer momento el signo micro-arterial-posterior que antes describimos.

El examen directo de la epiglotis recomendado por VARIOT (1) podrá indicarnos la flógosis del órgano ó la presencia de alguna falsa membrana difterica.

Es verdad que hay crups sin placa aparente pero en estos casos, además de los comienzos y de la marcha del mal, tenemos un excelente medio de salir de dudas haciendo el examen bacteriológico del moco laríngeo.

No es fácil tomemos por una adenitis aguda al edema de la glotis, pues esta enfermedad suele ser la secuela de una enfermedad crónica, salvo en los casos en que sigue á una quemadura de la laringe por un líquido demasiado caliente, y la voz está muy tomada gracias al engruesamiento de las cuerdas vocales.

Los pólipos de la laringe situados al nivel de las cuerdas vocales ya van precedidos de un cambio sobrevenido mucho antes en el tono de la voz y muchísimo antes de que se presenten los fenómenos laríngeos que simulan el crup. El examen metódico de la laringe, y por el laringoscopio cuando sea posible, facilitarán el diagnóstico.

(1) VARIOT.—Traité des maladies de l'enfance, 1897, tomo III, p. 816.
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La broncopneumonia, que en algunos enfermitos presenta accesos de laringismo y aun de espasmos de la glotis que pueden simular el crup, se distinguirá de la adenitis aguda tráqueo-bronquial por los datos que nos suministren la auscultación y la percusión.

De la coqueluche en su período catarral es muy difícil distinguirla, de modo que los signos de la adenopatía y la marcha del mal servirán para hacer la distinción.

De la gripe se podrá distinguir por lo moderado de la fiebre en la adenitis y la falta de dolores en los músculos y de postración general.

La adenitis tráqueo-bronquial aguda de forma congestivo-pulmonar la distinguiremos de la broncopneumonia, con la que tiene tantas analogías al iniciarse, por los datos que nos suministren la temperatura, la percusión, la auscultación y la marcha del mal.

Si en todas estas manifestaciones nos cupiese alguna duda, hemos de pensar siempre en la posible y aun frecuente coexistencia de la adenitis tráqueo-bronquial aguda con las afecciones catarrales de las vías respiratorias.

Desde luego hemos de buscar siempre si existe ó no la adenitis en todas las infecciones, y de un modo especial en todas las que se señalaron en la etiología.

La adenopatía tráqueo-bronquial aguda se distinguirá de la crónica simple por los antecedentes y la repetición de sus manifestaciones.

Pronóstico. — La adenopatía tráqueo-bronquial aguda hemos de juzgarla bajo dos aspectos por lo que se refiere al porvenir del niño afecto de ella: por la frecuencia de sus manifestaciones y por su naturaleza.

En general la adenitis desaparece en poco tiempo, y entonces su benignidad corre parejas con la brusquedad de sus comienzos y á veces con lo aparatoso de sus manifestaciones; pero si se presenta en el curso de una infección, entonces puede facilitar la producción de trastornos pulmonares ó meníngeos, agravando el pronóstico de la enfermedad inicial.

Si las adenitis se repiten con frecuencia, tardan en resolverse ó afectan á un gran número de ganglios, entonces podemos temer que la adenitis pase al estado crónico. Y aunque este estado de cronicidad no sea tuberculoso, siempre existirá en el niño que sea portador del mal un grupo ganglionar que no funcionará normalmente y facilitará así el desarrollo de lesiones pulmonares por no reaccionar debidamente contra los gérmenes ó las toxinas que lleguen á los pulmones.

Si la adenitis aguda fuese tuberculosa, no por esto se ha de
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hacer un pronóstico grave, mientras no existan lesiones tuberculosas en otros órganos ó no se trate de una tuberculosis generalizada ya desde el primer momento.

No hemos de prolongar más este trabajo haciendo el relato de autopsias de muertes producidas por diversas enfermedades en las cuales se halló el estado cretáceo de los ganglios.

De todos modos, la adenopatía simple aguda siempre representa una puerta grande, abierta de par en par, para la tuberculosis.

Llegados á este punto, y para completar el estudio de la adenopatía tráqueo-bronquial, deberíamos tratar de la adenopatía crónica, simple ó tuberculosa; pero la adenopatía crónica, frecuenteísima en la infancia, como se sabe por todos los pediatras y como se ha demostrado en el principio de este trabajo, está suficientemente estudiada y detallada en muchos tratados de Pediatría.

Holgaría, por lo menos ahora, trasladar aquí aunque no fuese más que un resumen de la adenopatía crónica, pues tendríamos que cansaros con la repetición de un trabajo que hace tiempo ya está hecho y de sobra conocido de todos, y además estaría muy por fuera del objeto que nos hemos propuesto.

Nuestro fin principal era poner de relieve que no se está en lo cierto al suponer que todas las adenopatías tráqueo-bronquiales son tuberculosas, sino que existía la adenitis tráqueo-bronquial simple, es decir, no tuberculosa, como existe en los demás ganglios del organismo. Y que esta adenitis simple era en la mayoría de los casos el primer escalón por donde se encarama más fácilmente el bacilo de Koch. Esta nuestra idea obedece á la observación detenida y minuciosa de enfermitos tuberculosos que hemos tratado.

En los niños tuberculosos, la experiencia nos ha enseñado que raras veces la infección se produce rápidamente, como si dijésemos, de una sola vez. No, lo común es que, si estudiamos los antecedentes del niño tuberculoso, hallemos en sus antecedentes un acopio tal de concausas que son suficientes, no para desmoronar el tierno edificio de un organismo infantil, sino para destruir el poderoso baluarte de un organismo atlético; unas veces es una pobrísima herencia orgánica, ayudada por una mala lactancia, una omnivoridad prematura y una historia continua de desórdenes gastro-intestinales que han acabado de abatir aquel organismo asaz desmirriado. En otras, un destete prematuro, desarreglos gastro-intestinales y catarros no interrumpidos de las vías respiratorias, y en muchos el sarampión, la coqueluche, etc., etc., y en algunos toda esta suma de desastres á la vez.
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Estos casos se pueden atribuir también á la predisposición hereditaria, que se halla en varias observaciones de adenopatía crónica no tuberculosa: desde luego pueden referirse al linfatismo, ó á lo que los antiguos, muy apropiadamente, llamaban temperamento linfático, y al artritisimo. También es una causa extremadamente frecuente el raquitismo. Los niños en los cuales predomina el linfatismo, el escrofulismo, en los artríticos y los raquíticos, los ataques de adenopatía aguda se repiten con mucha frecuencia, siendo ésta una de las causas porque en ellos hay más tendencia á la crónica.

La adenopatía tráqueo-bronquial aguda se presenta en las enfermedades de la garganta, la rinofaringitis, las vegetaciones adenoideas y en las amigdalitis agudas.

Todas las enfermedades infecciosas pueden repercutir sobre los ganglios mediastínicos y favorecer su inflamación: la gripe, el sarampión, la coqueluche, en primer término; la parotiditis, la fiebre tifoidea, la difteria, las fiebres eruptivas, etc.

Es sabido que todas estas enfermedades provocan reacciones linfáticas más ó menos intensas.

Los desórdenes alimenticios y la omnivoridad fuera de tiempo ó exagerada, producen pronto una fatiga del tubo digestivo con fermentaciones de las que se derivan toxinas; éstas, enfriando por los vasos linfáticos, llegan á los ganglios, que por este solo hecho ya comienzan á perturbarse en sus funciones y quedan predisuestos á su infección. Sin duda por esta causa la adenopatía es tan frecuente en la gastro-enteritis y sobre todo en la enterocolitis muco-membranosa.

En el trabajo de MULLER antes citado y que se refiere á una estadística de 7,498 niños durante diez años, y por lo común antes de haber pasado de las seis primeras semanas del nacimiento, muertos de afecciones gastro intestinales coincidiendo con enfermedades pulmonares, puede verse cómo en la mayoría de los casos se halló la adenopatía tráqueo-bronquial.

Como en el cuello, los ganglios forman una cadena que reúne los parotídeos y los mastoideos á los subclaviculares y á los del mediastino — PARROT (1); — una de las causas frecuentes de la adenitis son las afecciones cutáneas de la cabeza, cara y cuello.

Las adenitis agudas de la sífilis hereditaria y las que reconocen como origen una afección crónica de la piel, toman en seguida el carácter crónico. En tesis general puede decirse lo mismo de

(1) PARROT. — «Adenopathie topographique de la region céphalo-cervical chez les enfants». Revue mensuelle des maladies de l'enfance, 1883, pág. 283.
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Esto nos hizo comprender que el niño frente á la tuberculosis no es el conejillo de Indias al que se le inyecta un líquido séptico ó virulento en el peritoneo, sino que el niño se vuelve tuberculoso por etapas. El bacilo de Koch suele llevar por delante á otros gérmenes que le preparan el terreno destruyendo la vitalidad del ganglio linfático.

Y que en alterar el sistema linfático es donde despliega mayor energía la tuberculosis, lo demuestran los datos que hemos aportado al principio de este trabajo.

¿Que unas veces es un germén ó una toxina cualquiera la que prepara el daño anatómico y el funcional del ganglio? ¿que en otras es el mismo bacilo de Koch? Siempre vendremos á parar á la misma conclusión: que si los ganglios están sanos, el niño se defiende bien de la causa de la infección, pudiendo triunfar de ella en la generalidad de los casos, mientras que si los ganglios están enfermos, ó no se defenderá ó se defenderá mal.

Aun en el caso más desfavorable, en el concepto de la tuberculosis, de que el primer agente que infecta al niño ya sea el bacilo de Koch, BARTEL ha demostrado que dentro de las condiciones del contagio natural, los bacilos de Koch pueden penetrar á lo largo del tractus respiratorio y digestivo, y que la infección se caracteriza por un primer estado de lesiones hiperplásicas. BARTEL distingue en la invasión bacilar un estado linfoideo y un estado tuberculoso; el primero está caracterizado por la hin- chazón de los linfáticos, y este estado puede durar largo tiempo, curar ó pasar al estado tuberculoso (1).

Si esto es cierto, como por muy cierto lo tenemos, vese en seguida la enorme trascendencia que tiene, para el porvenir del niño, el que se descubra bien y pronto la adenitis en el primer estado; es decir, en el agudo, en el de hiperplasia del que todavía puede curar, si le auxiliamos bien y á tiempo.

Todo esto la práctica ya nos lo había enseñado.

Recordamos bien las lecciones oídas á Jules Simon sobre el particular, y sus ideas habían quedado grabadas en nuestra mente. Pero él admitía una adenitis simple más ó menos crónica, que hemos visto negada por la totalidad de los tratadistas, que la han hecho siempre ó casi siempre, una enfermedad crónica, y tuberculosa por añadidura. De aquí que nos dijésemos: ¿Pero por qué la adenitis tráqueo-bronquial no puede ser aguda? ¿qué es lo que se opone á ello?

Pronto vimos por la percusión y por la auscultación confirmada nuestra sospecha.

(1) In J. Roux et Ph. Josserand.—«La pathogénie de l'infection tuberculeuse». Archives de Médecine des Enfants, 1909, p. 106.
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La adenitis aguda tráqueo-bronquial existía, ¿pero cómo demostrarla? Era esto punto menos que imposible en la fecha en que comenzamos á estudiar esta cuestión; pues una de dos, ó el enfermo curaba y ya no había manera de señalar las huellas de la adenopatía, ó el enfermo pasaba al estado crónico. Pero vino en nuestro auxilio la radiografía, y ella pudo demostrarnos la adenitis y luego que iba borrándose de la pantalla radioscópica ó del clisé radiográfico.

Pero faltaba demostrar que las adenitis no eran siempre tuberculosas, y esto era difícil demostrarlo en el vivo, y vino en nuestro auxilio la tuberculino-reacción.

Y en el estado actual de nuestros conocimientos, preguntaremos: ¿Si la percusión, la auscultación, los síntomas todos y la radioscopia, nos prueban la presencia de la adenopatía, pero es negativa la acción de la tuberculina inyectada, de la cuti ó de la oftalmo-reacción, cómo se puede admitir clínicamente que esta adenopatía sea tuberculosa?

Luego existe la adenitis simple.

¿No la vemos desaparecer en muchos casos á nuestra investigación, por desaparecer sus efectos y desde luego sus síntomas, y ya no aparece más su mancha en la pantalla radiológica?

Luego existe la adenopatía simple y aguda.

La adenopatía tráqueo bronquial aguda existe y debe ser tratada á su debido tiempo para evitar, dentro de lo que á nuestros medios se alcance, el que se transforme en crónica, en cuyo caso se vuelve fácilmente tuberculosa.

Crónica ya, tuberculosa ó no, todavía es susceptible de curación.

«Esta localización de la tuberculosis puede curar, como lo he comprobado en casi la mitad de los niños que han hecho el tratamiento marino en el asilo Dollfus, de Cannes» (A. D'ESPIRE (1).

Estas palabras de d'Espine concuerdan perfectamente con nuestras observaciones personales: la adenopatía tráqueo-bronquial crónica es curable.

Pero si la opinión del autor citado y la nuestra no fuesen lo suficiente para llamar la atención sobre la adenitis tráqueo-bronquial infantil, permitidme que termine este trabajo poniendo aquí unas palabras de GRANCHER: «Buscad bien las adenopatías; pues, habiéndolas encontrado, á menudo las curaréis ó las mejoraréis con una terapéutica casi uniforme» (2).

(1) A. D'ESPIRE. — «Gouttes de lait et tuberculose infantile». Archives de Médecine des Enfants, 1908, p. 174.
(2) GRANCHER. — «Les adéno-pathies trachéo-bronchiques». Revue mensuelle des maladies de l'enfance, 1887, p. 17.
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CONCLUSIONES

1.a El sistema linfático del niño constituye una de sus principales defensas contra los microbios y sus toxinas; su alteración facilita todas las infecciones y de un modo especial á la tuberculosa.

2.a Siendo muy frecuente la tuberculosis desde el nacimiento hasta la pubertad, se hallan tuberculizados ó infectados con grandísima frecuencia los ganglios tráqueo-bronquiales.

3.a Siendo cierta la conclusión anterior, no quiere decir que todas las adenitis tráqueo-bronquiales sean tuberculosas. Existe la adenitis simple.

4.a Probada la existencia de la adenitis tráqueo-bronquial simple, por todos los medios que la clínica y la experimentación ponen á nuestro alcance, hemos de admitir que tanto la adenitis simple como la tuberculosa tienen una forma aguda que muchas veces tiende á la curación.

5.a Descubriendo á tiempo la adenitis tráqueo-bronquial aguda y sometiendo á buenos cuidados á los niños que la sufran, podremos evitar que pase al estado crónico. Se impone por lo tanto el estudio de la adenopatía tráqueo-bronquial aguda y su pronto diagnóstico, porque si pasa al estado de cronicidad es más fácil se vuelva tuberculosa. Si ya lo fuese, puede evitarse que progrese el mal.

6.a Vigilando á tiempo la adenitis tráqueo-bronquial simple aguda ó aun la crónica, y curándola ó aliviándola, evitaremos que muchísimos niños sean víctimas de la tuberculosis.

7.a De todas las anteriores conclusiones se desprende la gran trascendencia clínica y social que tiene el diagnóstico de la adenopatía tráqueo-bronquial en la infancia.
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TUBERCULOSIS PULMONAR
Y TUBERCULINAS

(Conclusión)

Veamos los cuidados que requiere la elección del enfermo y las formas más tratables.

En rigor son tratables todos los enfermos que tienen energías suficientes para que, elaborando anticuerpos, puedan hacerlo de modo que haya equivalencia entre la cantidad que exija el grado más ó menos acentuado de la intoxicación y la que el organismo sea capaz de procurarse con el tratamiento específico.

Si las necesidades son muchas y el estado del enfermo permite un grado de toxi-inmunidad muy elevado, podrá ser largo el tratamiento, pero el caso es susceptible de ser mejorado como también lo sería otro que siendo poca su aptitud transformadora, sufriera una infección poco intoxicante.

Este mutualismo se comprende sin esfuerzo después de estudiado el mecanismo curativo de la tuberculina, y la clínica lo confirma plenamente. Los enfermos incipientes, con pocas lesiones, sin grandes temperaturas, los crónicos sin fenómenos graves de intoxicación, son tratables, susceptibles de ser mejorados y curados siempre que su estado de fuerzas y nutrición nos permita sospechar que se conserva en ellos la función antitóxica; en cambio, otros, con altas temperaturas, taquicardia, gran fatiga, mal apetito y gran demacración, son poco ó nada modificables por este tratamiento, tanto si las lesiones son insignificantes como extensas.

La experiencia nos ha demostrado que no son las lesiones, su extensión, ni su antigüedad la clave de la indicación, dependiendo ésta más que de nada del modo como el paciente sufre la infección y de la rapidez en su evolución.

Para escoger casos es mejor guiarse por el estado general, la temperatura, pulso y peso. Sosteniéndose el estado general, son buenos á este propósito aquellos enfermos cuya temperatura no es superior á 38° en su máximo y cuyo pulso sea normal ó casi tal; únicamente la existencia de taquicardia manifiesta nos hará pensar en la conveniencia de ser abstencionistas si no es pasajera, pudiendo decir, en términos generales, que las temperaturas de 38° á 38° 1/2 con 120 pulsaciones constituirán una contraindicación seria, y no dándole toda la importancia que realmente tiene nos exponemos á percances, pues bajo todos conceptos es grave