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Dr. Ribas, llena también, decidimos llevar la niña á la Casa de Salud de Nuestra Señora del Pilar, aquella misma noche, para operar al día siguiente de esofagotomía cervical alta.

21 Octubre.—OPERACIÓN.—A las once y media de la mañana, opera la niña el Dr. Ribas y Ribas en mi presencia, con la habilidad que le caracteriza, secundado por su hermano D. Guillermo; encargándose mi excelente contrincante el Dr. Berini, de la narcosis clorofórmica.

Colocada una pequeña almohada bajo las espaldas y la nuca, la cabeza ladeada hacia la derecha y un tanto extendida, se traza una incisión de 8 centímetros de longitud en el lado izquierdo del cuello, siguiendo el borde anterior del esterno-cleido-mastoideo, desde algo por encima del hueco supraesternal hasta el borde superior del tiroides.

Hay que notar que existe bastante tumefacción al nivel de la gotiera que separa el esterno-cleido-mastoideo de la laringe, y sobre todo de los primeros anillos de la tráquea, lo que demuestra la existencia de una pronunciada periesofagitis hemonosa con tendencia al absceso mediastínico.

La incisión ejecutada cae en el centro del sitio presumido de los cuerpos extraños, los que se encuentran bajo el borde inferior del cricoides y tras los cuatro primeros anillos traqueales. Dividida la piel y la aponeurosis superficial sobre el borde anterior del esterno-cleido-mastoideo, se aparta este músculo atrás y se pelliczan con las pinzas de Kocher algunos vasos sangrantes, entre ellos la yugular anterior. Se separa hacia adelante el esterno-hioideo con el esterno-tiroideo y entre dos pinzas se secciona el omoplato-hioideo que estrechaba inferiormente el campo operatorio.

Luego con el dedo y la sonda acanalada se va separando el paquete vaso-nervioso y el esterno-mastoideo de la laringe y tráquea. Esta maniobra resulta más difícil que de ordinario, á consecuencia de la infiltración y adherencia de los tejidos afectos de periesofagitis, por la larga permanencia del cuerpo extraño, de las intentonas de extracción, y principalmente de los traumatismos endoesofágicos, ocasionados por el cestillo de Graefe. La tráquea y el esófago están soldados fuertemente entre sí y apegados á los vasos y nervios del cuello, cuyo tejido celular profundo está muy indurado, de una induración rojiza y friable que lo engloba todo en una masa de color uniforme, incluso el borde posterior izquierdo del lóbulo tiroideo, dificultando la orientación.

Bien apartada la laringe y la tráquea hacia adelante y hacia atrás el esterno-mastoideo y el paquete vaso-nervioso, toca perfectamente el dedo en el fondo de la herida el cuerpo de las vértebras cervicales, é inmediatamente por delante y adentro un
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tejido rojizo, de paredes frágiles, en extremo difícil de diferenciar de los órganos próximos en este caso teñidos del mismo color, aquél sin embargo, no puede ser otra cosa más que el esófago, por la sencillísima razón de que entre la columna vertebral y la tráquea no existe más que el conducto esofágico.

Después de pellizcar numerosos vasitos venosos y arteriales con las pinzas de Kocher, entre otros, la arteria y vena tiroideas inferiores, se corta longitudinalmente la pared muscular del esófago sumamente infiltrada, la que se rompe cada vez que se intenta cogerla entre dos pinzas. Esta incisión descubre la mucosa, la que se conoce en seguida por el contraste de su color blanco. Incindida ésta en unos 2 centímetros, se penetra en el interior del conducto, sin haber antes podido percibir bien claro con el dedo, á través de sus paredes intactas, la sensación de la presencia de la moneda ó del cestillo de Graefe.

La tumefacción uniforme de todos los tejidos imposibilita distinguir el nervio recurrente, situado, como es sabido, entre la tráquea y el esófago, por cima de la porción más periférica de la cara anterior de éste, en el lado izquierdo. Pero se incinde el conducto esofágico en su borde, lo más cerca posible de su cara posterior y así, aun sin ver el recurrente, su sección no es posible.

Se agranda la abertura lo suficiente para poder pasar el dedo meñique, sin peligro de rasgar las delicadas paredes del esófago. Metido el dedo al nivel de los primeros anillos de la tráquea y dirigido hacia abajo, nada absolutamente se percibe al tacto, por más que la yema alcance á más de 3 centímetros por debajo del hueco supra-esternal, ó sea en plena región torácica del esófago. Puede afirmarse, por lo tanto, que los dos cuerpos extraños están situados por encima de la abertura labrada.

Se dilata la incisión esofágica hacia arriba, por detrás del cricoides, para lo cual se tira hacia adelante la laringe con el fin de poner tenso el constrictor inferior de la faringe. Así se añade á la esofagotomía cervical superior una faringotomía lateral inferior incompleta. Esta pequeña ampliación superior da por resultado el ver en seguida tras el borde inferior del cricoides y contra su cara posterior el cestillo de Graefe por su canto y con su canal enclavado contra aquel borde. El cestillo sale facilísima-mente, junto con la pequeña porción de tallo adherida á él, con la acción de una pinza que tira de él hacia abajo sin esfuerzo ni maniobra especial.

El Dr. Ribas y Ribas introduce entonces, por segunda vez, su dedo meñique por la abertura esofágica, dirigiéndolo hacia la región torácica, y nada toca; vuelve á introducir el meñique, dirigiéndolo esta vez hacia arriba, alcanza así el fondo de la boca, y
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tampoco nada percibe. El Dr. Ribas saca entonces la consecuencia de que, no estando la moneda en el esófago ni en la hipofaringe, aquélla debe forzosamente haber sido deglutida por la niña.

En esto difiero de su manera de pensar, porque era lógico suponer que una moneda que había permanecido ocho días enclavada en el esófago, prisionera de tejidos tumefactos y tetanizados, no descendería rápidamente hacia el estómago en un momento determinado.

Introduzco á mi vez mi menique derecho por la abertura esofágica, hasta la porción torácica del esófago, y me cercioro de que efectivamente ningún cuerpo extraño se encontraba allí. Meto después mi menique izquierdo por la misma abertura y lo dirijo hacia arriba, por detrás, del cricoides. Toco en el acto el canto de la moneda con la punta de mi dedo, la que se halla situada transversalmente por detrás del rosetón cricoideo, prendida en la pared posterior del esófago como un vidrio de reloj. La empujo hacia la boca lo más arriba posible y una vez en el fondo de la faringe oral, meto por la boca mi índice derecho, el que formando gancho, extrae la moneda. Se trataba de una moneda catalana muy antigua y alterada, de un cuarto, la que se hallaba enclavada en la misma boca del esófago.

Se introduce por la herida un tubo de goma á permanencia hasta el estómago, para alimentar á la operada. No se ejecutan suturas del esófago ni de los demás tejidos, estando infectados como lo están; se llena la cavidad operatoria con gasa y se coloca un vendaje apropiado, sujetando el tubo convenientemente al exterior con un imperdible.

La operación duró cinco cuartos de hora.

Por el tubo y á beneficio de un embudito de cristal, se alimentó á la niña las primeras horas.

La enfermita falleció al día siguiente, con síntomas de bronconeumonía y de edema pulmonar.

Observación XXXII.—Fragmento de hueso enclavado en la porción torácica del esófago. Extracción á beneficio de la esofagogoscopia superior.

Rosa Mauri, 37 años, de Monistrol de Montserrat, presentóse en mi gabinete el dia 15 de Noviembre del presente año, con una carta de recomendación del Dr. Montaner Jordana, su médico de cabecera.

Hacía veinticuatro horas que la paciente había tragado un fragmento de hueso, de cuyas dimensiones no me supo dar datos aproximados. La carta del Dr. M. Montaner Jordana decía:
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«Respetable compañero y amigo:
»Aqui le mando esta mujer, la que, según dice, ha ingerido
»un hueso en el momento de comer. No he verificado manipulación alguna por miedo de agravar el asunto.
»Se trata de una familia pobre; esta mujer, para colmo de desdichas, tiene además su marido en la cárcel. Suplícole téngado todo en cuenta.
»Dándole las gracias anticipadas se despide su afmo. comprofesor, etc....
»Monistrol de Montserrat, 14 Noviembre 1909.»

Agradecí al Dr. Montaner esta conducta beneficiosa para la enferma y para mí, puesto que facilitó y simplificó las maniobras.

La enferma deglutía con gran dificultad los líquidos, siéndole imposible el paso de la menor cantidad de alimento sólido. No parecía estar muy asustada; con serena confianza esperaba que le extraería el cuerpo extraño, el que localizaba tras el centro del esternón, sitio donde afirmaba experimentar un dolor punzante, á intervalos bastante agudo.

No creí necesario un previo examen radioscópico por la posibilidad de que la sombra del esternón se confundiera en aquel sitio con la del corazón y la de la columna vertebral sin que destacase el fragmento de hueso. Decidí ejecutar la esofagoscopia en el acto. Pero no tenía en mi gabinete más que un tubo de Brünings de 10 milímetros, destinado á las criaturas; los otros tubos, como todo mi arsenal esofagoscópico y tráqueobroncoscópico, se hallaban en mi Clínica, á excepción de una pinza y de algún otro chisme indispensable.

Senté la enferma en sitio bajo, la cabeza en extensión sostenida por mi criado. Anestesié la faringe y la entrada del esófago con el pincel laringeo y mis portaalgodones esofágicos á beneficio de una solución de cocaína al 15 por 100, é introduje el único tubo que poseía, provisto de su mandrín. Quitado éste, tapada la boca del esófago, recorro con la vista á medida que iba insinuando lentamente el tubo en la región cervical del esófago y no veo cuerpo extraño alguno, la mucosa ni tan siquiera se encuentra enrojecida.

Introduzco la prolonga en el tubo, y mientras yo rectifico la dirección procurando enfilar el centro de la luz del conducto, un ayudante va metiendo poco á poco y con mano ligera el resorte que empuja el tubo interno, el cual al llegar en el centro de la región torácica, después de haber traspasado la estrechez aórtica donde los violentos latidos de este vaso producían impresionantes hundimientos rítmicos de la pared izquierda del conducto, vese espléndidamente bien el cuerpo del delito, situado, según
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rezaba la cinta metálica exterior del tubo, á 28 centímetros de la línea dentaria.

Se trataba efectivamente de un hueso. Este se presentaba de canto, oblicuamente atravesado de delante atrás y de derecha á izquierda (del enfermo), no se percibía más que una muy pequeña porción de una de sus caras, lo que miraba el eje del esófago.

El esófago se hallaba en aquel sitio ligeramente hiperemiado; no parecía existir un grande espasmo de este conducto, el cual no aprisionaba fuertemente el cuerpo extraño. Unicamente la mucosa se hallaba un tanto tumefacta y descamada en los sitios donde se apoyaban los bordes del hueso.

Tomé la pinza de pequeños garfios de Brünings, alargada á 34 centímetros, la introduje, cogí el cuerpo extraño y lo extraje junto con el tubo, procurando pasar la lámina ósea transversalmente por la región cricoidea. La operación no había durado, anestesia local inclusive, más que algunos minutos.

El fragmento de hueso laminar tenía la forma de un triángulo cuyas dimensiones eran de 26 milímetros de diámetro mayor por 19 milímetros de menor. Uno de sus ángulos era muy punzante, lo propio que los bordes eran bastante cortantes.

Librada la paciente de tan peligroso huésped, reintroduce el tubo, recorriendo con él el conducto esofágico en toda su longitud. La mucosa sangraba ligeramente en los sitios en que apoyaban los bordes del hueso formando allí dos erosiones lineares que hubieran concluido por úlceras perforantes. Desde aquel instante la paciente deglutía bastante más fácilmente y con escaso dolor. Le prescribí leche hervida á pasto durante un par de días, rogándola volviera á verme antes de partir para su pueblo.

18 Noviembre. — Cuarenta y ocho horas después, nuevo examen esofagoscópico. Este muestra una ulceración oblonga al nivel de la región aórtica del esófago, lo propio que otras dos más abajo, en el sitio que ocupaba el cuerpo extraño. Se tocan ambas ulceraciones, con mi pincel esofágico, mojado en una solución de nitrato de plata al 4 por 100.

La enferma se marcha, y es de suponer que las lesiones mencionadas se habían curado, porque se habían reducido y la deglución era últimamente del todo normal.

Observación XXXIII. — Cardioespasmo grave. Curación á beneficio del cateterismo esofagoscópico.

Manuela Avellana, 38 años, vendedora del mercado, se presenta á mi consulta privada el 12 Marzo próximo pasado (1908), diciéndome que había engullido una pepita de naranja hacia dos días, y desde entonces no podía tragar absolutamente nada, líquidos inclusive.
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Añade que no era esta la primera vez que semejante cosa le acontecía, puesto que hacía cinco ó seis años le había sucedido lo propio, siendo asistida entonces por el Dr. Roquer Casadesús, el cual tuvo grandes dificultades para conseguir que volviera la enferma á deglutir por sí sola toda clase de alimentos. En efecto, mi malogrado compañero y amigo estuvo cateterizando el esófago de la paciente durante varios días, y en la consulta que después tuve con él en aquel entonces, recuerdo que se habló de sífilis terciaria y de cáncer incipiente, no habiendo resultado lo último, pero sí permaneciendo entre nosotros la duda de lo primero, duda fundada, sin embargo, en antecedentes nulos, pero que fué motivada por la razón de haber curado la paciente dos ó tres semanas después de haber tomado yoduro de potasio y biyoduro de hidrargirio, al mismo tiempo que se le practicaba cada cuarenta y ocho horas el cateterismo esofágico.

Un año más tarde la paciente tuvo otro ataque parecido, que se presentó de la propia manera, bruscamente, durante la comida, y luego de haber deglutido precipitadamente un trocito de carne, poco masticado. Este segundo ataque persistió intenso cerca de tres semanas, no permitiendo la deglución de líquidos más que en muy pequeña cantidad; en cambio, los sólidos pastosos, como el puré de patatas y las gelatinas, pasaban á veces, en determinados momentos del día, con relativa facilidad. El cateterismo esta vez nada consiguió; la enferma no quiso tomar droga alguna, y quince días después de la última visita que le hiciera el Dr. Roquer, pocos días antes de su muerte, de repente, al beber un vaso de leche, la paciente notó que tragaba con entera facilidad. Tras ella intentó comer un poco de pan, y éste, lo propio que todo lo que se le antojó, fué desde aquel momento deglutido por la enferma como si nada hubiese tenido en su vida en el conducto esofágico.

Ultimamente, cuando se atragantó por una pepita de naranja, hacía más de cuatro años que no había tenido la menor dificultad para deglutir. Sin embargo, aleccionada por las molestias y sufrimientos por que había pasado, no se atrevía á tragar grandes bocados, y había adquirido la costumbre de comer muy despacio y de masticar bien los alimentos.

Intentó ante mí, el día de la primera visita, beber un sorbo de agua; pero al cabo de pocos segundos la devolvía parcialmente, produciendo con el esófago un gorgoteo especial y persistiendo largo rato después una molestia dolorosa en la región torácica del conducto esofágico, molestia que no desaparecía sino hasta haber eliminado por vomituraciones sucesivas el líquido retenido.

Cojo una delgadísima bujía esofágica, núm. 12 (de 4 mm.) y la.
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introduzco con alguna dificultad á causa del espasmo del esfínter cricoideo, fuertemente contraído en la entrada del esófago, á 16 centímetros de los incisivos superiores. Alcanza la distancia de 32-33 centímetros de la línea dentaria, la bujía no pasa; todas las intentonas resultan inútiles. Otra bujía del núm. 9, tampoco pasa, sucediendo lo mismo con una del núm. 6, todavía más delgada. Todas las bujías encuentran una resistencia insuperable en el sitio indicado.

Utilizo entonces la sonda de ballena de extremo con olivita de marfil, la cual tiene 5 milímetros de grosor, y la introduzco fácilmente hasta la profundidad de 33 centímetros. Allí hallo fuerte resistencia, no vencida por una presión moderada de mi mano, siendo por tanto imposible, á menos de ejercer una violencia peligrosa, el traspasar el obstáculo. Abandono la partida para el día siguiente, prescribiendo á la enferma bromuro de potasio.

La enferma, durante las veinticuatro horas transcurridas, no ha podido alimentarse de manera alguna, pues los caldos, las sopas y la leche que ha pretendido tomar no han pasado al estómago más que en muy pequeña cantidad. Vuelvo á intentar el cateterismo con el tallo de ballena y la olivita de marfil, que mandé adelgazar hasta el calibre de 3 milímetros. Mis intentos vuelven á ser inútiles; hallo, como la vez anterior, un obstáculo insuperable, algo por encima del hiato diafragmático, ó sea, como llevo dicho, á 33 centímetros de la línea dentaria. El bromuro de potasio no ha conseguido aflojar la contractura espasmodica del extremo interior del esófago. Contractura que creo idiopática y no en modo alguno debida á la menor lesión del conducto, pues no se me alcanza que pueda tratarse de una neoplasia maligna, de ulceraciones de índole alguna, de estrechez cicatricial, de cuerpo extraño ni de otras causas locales de espasmo de la musculatura esofágica.

Sin embargo, por más que el sexo, la edad y la marcha de la afección eliminen en seguida la idea de cáncer, lo propio que la de úlcera y la de cuerpo extraño, pudiera muy bien ser que se tratase de una estenosis cicatricial que sufriera, en periodos determinados y por causas de índole diversa, irritaciones locales más ó menos vivas, que dieran lugar, tratándose de una neurópata, á estos estados tetánicos de las paredes del esófago en la proximidad del cardias.

Para poner esto en claro propongo á la enferma la esofagoscopia directa con los tubos de Killian, tanto más cuanto á beneficio de ella es casi seguro que podrá, por fin, vencer el obstáculo al paso de las sondas hacia el estómago. La enferma rehusa toda intervención de esta naturaleza, diciendo que probará en su casa
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de tragar á pequeños sorbos la cantidad de leche que pueda, y que espera que un día ú otro deglutirá, como le aconteció la vez anterior.

A los cinco días comparece de nuevo la enferma: está enflaquecida y sensiblemente desmejorada. Es sostenida por una persona de su familia, pues tiene pocas fuerzas para andar y se desmaya con facilidad. Su hermana y su padre, que la acompañan, están alarmadísimos, pues temen un desenlace desagradable. En efecto, durante estos cinco días la enferma no ha podido deglutir nada, y más que de hambre padece la paciente de una sed devoradora. Mando administrar á la enferma, en el acto, un enema de agua, leche y cognac, insistiendo en la imprescindible necesidad de la esofagogoscopia para solventar la dificultad.

Esta vez la intervención es aceptada.

Prevía una anestesia faringo-esofágica á la cocaína, muy superficial, y puesta la paciente en posición sentada, la cabeza muy erguida, sostenida por un ayudante, introduzco un tubo de 10 milímetros por 35 de longitud, el cual traspasa con dificultad el esfínter cricoideo, fuertemente contraído. Alcanzada la porción media del esófago á unos 22 centímetros de la línea dentaria, la luz del tubo queda cegada por cantidades de líquido blancuzco con granos amarillentos. Paso un buen rato limpiando el conducto esofágico de estos residuos de alimentos mezclados con moco y saliva, utilizando para ello un número considerable de portaalgodones. Viendo que este método de limpieza es completamente insuficiente, echo mano de la bomba salival de Killian, con la que consigo vaciar aquella porción del conducto esofágico dilatado y que contenía más de 100 gramos de líquidos y residuos sólidos.

Introduzco entonces el tubo á mayor profundidad, y en aquel momento la enferma es presa de un síncope. Quito el tubo esofágico para colocar á la enferma en posición horizontal, y transcurridos pocos minutos, una vez vuelta en sí la paciente, vuelvo á meter el tubo, hallando, á pesar de la posición de Rose en que se halla, menos dificultad para su introducción, alcanzando fácilmente el sitio del obstáculo, todavía parcialmente recubierto de moco y de detritus de ingesta.

Una nueva limpieza con la bomba y los portaalgodones me descubre una cavidad esofágica enormemente dilatada, á modo de bolsa fusiforme. La mucosa, en casi toda ella es de coloración normal y permite amplios movimientos en todos sentidos de la punta del tubo esofágico. Al nivel del hiatus diafragmático, y hacia la izquierda, el conducto esofágico forma un pequeño fondo de saco, contra el cual tropieza el pico del instrumento. Allí la mucosa parece estar enrojecida y hasta ligeramente descamada, siendo doloroso el contacto algo duro del portaalgodón.
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complicada la superposición de contornos óseos, espacios cavitarios, apófisis, crestas, etc., etc., correspondientes á las dos mitades simétricas de la cabeza, especialmente en la base del cráneo y en la cara, que se necesita mucha práctica y costumbre de examinar tales clichés para deducir si tal ó cual contorno sombreado, ó tal ó cual espacio claro, corresponden á la derecha ó á la izquierda, y en algunos casos el röntgenólogo más experimentado puede tener sus dudas, aun recurriendo al examen comparativo con otros clichés, ó á los atlas röntgenográficos especiales donde se enumeran y señalan con fácil precisión los puntos anatómicos más importantes.

De aquí la necesidad casi absoluta en las exploraciones de la cabeza, cuando se trata de un examen completo, de recurrir á la röntgenografía estereoscópica, especialmente si á una información diagnóstica hay que añadir el conocimiento de una localización exacta.

La exploración de los cuerpos extraños intra-oculares se halla precisamente en este caso, y hasta puede afirmarse que es la que, con mayor razón, exige necesariamente la röntgenografía estereoscópica, por las circunstancias que luego se expondrán. La idea de emplear este recurso se acudió á los röntgenólogos desde el momento en que fué un hecho la obtención de clichés estereoscópicos röntgenográficos, y así vemos que T. Marie, Guilloz, Contremoulins, Sweet, Mackensie-Davidson, Albers-Schönberg, Auburg y Galezowsky, Bouchacourt y muchos otros la han empleado con ventaja y la aconsejan para esta clase de exploraciones.

No es nuestro objetivo, en este momento, hacer un estudio completo del procedimiento estereoscópico, de sobra tratado ya por distinguidos especialistas bajo todos sus puntos de vista, y sobre el que no podríamos añadir nada nuevo. Tampoco nos proponemos pasar revista y analizar todos los demás procedimientos utilizados, trabajo también concienzudamente realizado por alguno de los autores ya mencionados y por otros, que como Mock, Franke, A. Köhler, Holzknecht, Mengenberg, Doison, S. Holth, Martin y Debedat, Belot, Nogier, etc., han contribuido á la casuística clínica y al estudio de la técnica de la exploración de los cuerpos extraños intra-oculares con importantes comunicaciones.

Limitaremos pues nuestra tarea á describir los recursos empleados personalmente para el diagnóstico de los cuerpos extraños intra-oculares en primer lugar, y una vez confirmada la existencia del cuerpo extraño en el interior de la órbita ó del globo del ojo, la manera como procedemos á su localización, recurriendo á la röntgenografía estereoscópica, con las modificaciones técnicas que, á nuestro entender, la pueden hacer más sencilla, facilitando su uso corriente en la práctica.