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En el parto del segundo gemelo, muchas veces se presenta la indicación de provocar su expulsión, que puede lograrse por medio de la expresión.

En las mujeres de pelvis moderadamente estrecha.

En los estados graves de la madre que mejoran después del parto. Eclampsia, placenta previa, infección. En el segundo caso obra coadyuvando á la versión y provocando contracciones que disminuyen la hemorragia; en la infección de la madre tiene la ventaja de no lesionar extensamente.

En las enfermedades maternas independientes del embarazo. Multigrávidas cuyo estado general es malo (por fatiga), ó sufren enfermedades torácicas (afecciones cardíacas, enfisema), resultando el esfuerzo difícil ó imposible de llevar á cabo.

Descrita la expresión, sus indicaciones y contraindicaciones, reflexionemos un poco sobre la clínica y las resoluciones que nos ofrece el arte obstétrico, concretando nuestras conclusiones sobre la expresión uterina y el fórceps. No son dos de igual acción, y por ende sujetos á libre elección del tocólogo; al contrario, se presentan casos que corresponden á uno ó otro medio exclusivamente. Supongamos por un momento que el caso fuera de tal naturaleza, que fueran de igual conveniencia la expresión y el fórceps; en este caso, creo que sin titubear debe empezarse por la expresión, y cuando estemos convencidos de su insuficiencia ó su inutilidad, tendremos derecho á usar del fórceps. La expresión uterina es una intervención que coopera al parto, refuerza los fenómenos fisiológicos, como dice Keim; la expresión uterina, es, por lo tanto, fiel á la naturaleza sirviéndola, sin cambiar nada; ayuda, no dirige.

Tiende actualmente la Obstetricia á evitar en lo posible las manipulaciones genitales que pueden llevar al aparato genital gérmenes patógenos capaces de infectar gravemente á la mujer. Leopold, de Dresde, y Kroening suprimen las exploraciones internas cuando pueden convencerse de la normalidad del mismo, gracias á los signos recogidos por exploraciones externas. Dichos tocólogos quieren evitar la contaminación de la mujer por las manos exploradoras. Siguiendo las ideas de estos autores podríamos decir que la expresión del feto ocupa, con respecto á los fórceps, el mismo lugar que la palpación respecto al tacto (1). Así pues, ante el caso antes supuesto, no ofrece duda la elección; la expresión del feto es menos peligrosa por ser una intervención

(1) El Dr. Recasens practica, por lo general, dos tactos, uno para diagnosticar si realmente la mujer está de parto; otro cuando la bolsa de las aguas se ha roto, para determinar bien la posición del feto, saber si existe prolapsó de cordón ó algún otro accidente que pueda perturbar la marcha normal del parto. — Tratado de Obstetricia, pág. 286.
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extragenital, y, por consiguiente, debemos usarla antes de llegar al fórceps, acordándonos siempre del feto. La expectación y las intervenciones en Obstetricia siempre deben ser armadas; armadas del estetoscopio.

Algo parecido ocurre en el alumbramiento complicado con hemorragia. El tocólogo que, sin intentar la provocación de la salida de la placenta por medio de la maniobra de Crede (1), se lanza al alumbramiento artificial, elige mal, pues muchas mujeres se han librado de serios accidentes hemorrágicos, sin verse expuestas á la infección por el alumbramiento artificial, que en muchas llévase á cabo con urgencia, la cual es á menudo enemiga de una buena asepsia.

Pero no sólo el peligro de la infección nos inclina á aceptar la expresión uterina del feto con preferencia al fórceps; hay otros motivos y harto dignos de ser tenidos en cuenta.

La expresión del feto obra reforzando el vis a tergo, que es la fuerza empleada fisiológicamente; el fórceps obra vis a fronte, que es la fuerza de tracción; fuerza que resulta menos eficaz. La expresión representa una fuerza rápida, intermitente y progresiva que no obra como los fórceps comprimiendo sólo en dos puntos de la cabeza fetal, sin cambiarla de su posición conveniente, ni poder comprimir el cordón que circunda el cuello del feto. En la expresión, el periné se desgarra con menos facilidad, y el útero se contrae mejor después del parto.

Una intervención como ésta, capaz de resolver un problema obstétrico, merece ocupar un lugar de honor entre los medios que mejores éxitos nos hayan proporcionado. Recordemos el caso de Playfair, y si en alguna ocasión salimos de la casa donde fuimos llamados habiendo logrado la expulsión del feto, sólo con nuestros consejos y nuestras manos, obrando externamente sin ningún instrumento, nos cabrá la íntima satisfacción de haber secundado á la parturiente con el menor riesgo y con arreglo á un arte mucho más perfecto, mucho más hábil y que tiene una norma sabiamente dispuesta: la Naturaleza.

(1) En los casos de hemorragia de origen placentario y que la placenta está contenida en el útero, lo más conveniente es principiar por una tentativa de expresión, por ser una intervención mucho menos violenta y peligrosa. Bumm: «Terapéutica de las hemorragias del alumbramiento», pág. 667, en el Tratado completo de Obstetricia.
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Revista General

RESUMEN DE CIRUGÍA

LINFADENITIS TUBERCULOSA CRÓNICA, SIMÉTRICA DEL CUELLO. — Meyer presentó á la Sociedad de Anatomía Patológica de Bruselas un paquete de ganglios extirpados á un hombre de 39 años, cuyo desarrollo había sido muy lento; hacía unos quince años de la aparición de dos nódulos del tamaño de una nuez en los ángulos del maxilar inferior, que poco á poco invadieron todo el cuello hasta el punto de dar á la cabeza un aspecto análogo al de las paperas. Procedió á su extirpación en dos tiempos, dadas las dificultades que había para separar los ganglios del esterno-cleido, al cual había muchos de adheridos, suponiendo por lo tanto una anestesia demasiado prolongada.

Esto último es lo que llamó mi atención al leer el acta de la sesión de que se trata. Es verdad que una extirpación de ganglios cervicales supone en general mucho tiempo, pero según la técnica que se sigue puede éste abreviarse muchísimo con mayores probabilidades de una extirpación completa. Si se hace una incisión anterior, paralela al esterno cleido, con objeto de extirpar los ganglios de esta región y luego otra posterior también paralela á dicho músculo con objeto de vaciar por completo toda aquella parte del cuello, resulta la operación muy penosa por el poco campo operatorio é insegura en cuanto á extirpación radical. Creo preferible la incisión en H, ó sea, agregando á lo dicho la incisión transversal, no sólo de la piel, sino seccionando por completo el esterno cleido; con ella es mucho mayor el campo operatorio, pueden separarse con menos peligro los ganglios adheridos á la carótida y yugular, puede explorarse mejor la región y, por lo tanto, extirparse hasta el más pequeño ganglio. Procediendo después á la sutura exacta del músculo su funcionamiento en nada se ha alterado; en cambio, la operación se simplifica mucho y es más radical en menos tiempo; razón por la cual pueden intervenirse en una misma sesión ambos lados del cuello, ahorrando así al enfermo las molestias de una segunda operación.

NUEVO SIGNO DE LUXACIÓN CONGÉNITA DE LA CADERA: PIERNA EN ESCUADRA. — Con este nombre describe Trillat la manera de poner en evidencia la rotación interna exagerada del fémur,
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síntoma característico de la luxación congénita de la cadera (Gourdon). Este signo búsase de la manera siguiente: se coloca el enfermo en decúbito dorsal, las piernas alargadas; con una mano se sujetta la rodilla, con la otra la garganta del pie del miembro que se tiene que explorar, flexiónese la pierna sobre el muslo hasta el ángulo recto, llevando el pie hacia fuera y aplicando la pierna sobre el plano de la cama. Cuando hay luxación congénita, estos movimientos se verifican con libertad, la rodilla es con facilidad puesta en contacto del plano resistente; el muslo y la pierna, doblados en ángulo recto, descansan en toda su extensión sobre su cara interna. Obtiéndose así una disposición del miembro inferior que afecta la forma en escuadra. La rotación interna del fémur es llevada al máximo; la cara anterior de los cóndilos hacia dentro; la posterior del muslo, el hueco poplíteo y la planta del pie miran afuera; la cadera, la rodilla y la garganta del pie están en un plano horizontal. En el lado sano, semejante maniobra es imposible; la rodilla queda á 30 ó 40 centímetros por encima del plano horizontal.

En la luxación congénita doble, pueden colocarse simultáneamente los dos miembros inferiores en igual disposición; los dos muslos pónense en contacto por su cara anterior; las piernas perpendiculares á los muslos, parecen prolongación una de otra y están situadas en el mismo plano horizontal. Su unión afecta la forma de una doble escuadra ó de una T invertida. Hay que tener cuidado de evitar toda causa de error, asegurándose que los huesos de la pelvis, sobre todo las espinas ilíacas anteriores superiores se mantienen al mismo nivel. La atrofia de la cabeza femoral, la desaparición del reborde cotiloideo, el alargamiento del ligamento redondo ó su ausencia, explican la posibilidad de esta maniobra. Si el hallazgo de este síntoma tiene algún interés en el adulto, es éste mayor en el niño para el diagnóstico precoz de la lesión que nos ocupa.

SOBRE LOS INJERTOS QUIRÚRGICOS DE TEJIDOS, MEMBRANAS Y ÓRGANOS. — Tuffier ha utilizado siempre los injertos humanos, colocándolos, ya al mismo individuo, ya á otro. Dos tentativas de injertos de animal á hombre han fracasado por completo: en un caso de pérdida de sustancia del tórax consecutiva á quemadura ensayó la transplantación de piel de rana y de pollo, mas los injertos no tardaron en eliminarse; lo intentó también en un caso para remediar un mixedema muy acentuado; ingertó un fragmento de tiroides de perro en el del sujeto afecto; los signos de mixedema se atenuaron durante algún tiempo para reaparecer después más acentuados, indicando que el injerto se había por completo reabsorbido.
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Nuestro primer deber al acercarnos á la cabecera de la parturiente es adquirir un concepto exacto del estado general de la madre y del feto. La auscultación de éste y luego la exploración del pulso, respiraciones y temperatura de aquélla, resuelven claramente si podemos seguir nuestras exploraciones minuciosamente, ó si existe una indicación urgente que nos mueva á prescindir hasta cierto punto de requisitos muy dignos de ser tenidos en cuenta en casos sin urgencia. Suponiendo que, en nuestras primeras exploraciones, no encontramos indicación operatoria, debemos interrogar á la parturiente y á sus allegados sobre antecedentes personales médicos, ginecológicos y obstétricos, y luego adquirir una completa información respecto al curso seguido por el parto; la comadrona asistente será la persona más indicada para proporcionárnoslos. En tanto nosotros fijaremos nuestra atención en la contracción uterina (intensidad, duración, intermitencia), y antes de ir á desinfectar nuestras manos, debemos aplicar nuevamente el estetoscopo para adquirir nuevamente el concepto del estado del feto. Hecho el examen general, pasaremos al examen local del feto y del canal del parto.

Adquirido un juicio preciso, claro, de quiénes son y cómo están los seres que nos confían, circunscribiremos nuestro raciocinio al estudio del factor que falta determinar: la etiología de la inercia. La mujer no es cardíaca, ni pulmonar, ni está infectada; la auto-intoxicación no se ha presentado, su estado general es bueno y el feto tolera bien el parto. La arquitectura pélvica está dentro de una perfecta normalidad; el aparato genital no presenta anomalía alguna; el feto, como factor mecánico, está bien dispuesto, lo propio en su tamaño que en su orientación; busquemos, pues, la causa de la inercia recorriendo mentalmente la lista de los factores capaces de conducir á ella.

Las fuerzas expulsivas que contribuyen á la salida del feto al exterior dependen de las musculaturas de fibra lisa y estriada, perteneciente la primera al útero, que escapa al dominio de la voluntad, y perteneciente la segunda á los músculos de la pared abdominal, que se contraen bajo el impulso de la voluntad. El mecanismo en virtud del cual acaece la expulsión del feto tiene muchos puntos de contacto, como dice Bumm, con los fenómenos que tienen lugar en otros órganos huecos que de vez en cuando evacuan el contenido acumulado en ellos, v. gr. el intestino, la vejiga, etc. Se trata de una cavidad (útero) que, al contraerse, produce una presión intra-uterina general que alcanza la presión de una columna de mercurio de 100 milímetros de altura, como ha demostrado Schatz con su tocodinamómetro. Gracias á esta presión, es impulsado el feto hacia el punto de menor resistencia. El hecho de existir un orificio y la disposición especial de las fibras
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Cita dos casos de injertos articulares (cabeza y tróclea humerales) seguidos de restablecimiento rápido de las funciones articulares.

En un caso de pérdida de sustancia de la parte superior de la tibia, consecutiva á una osteomielitis, llenó la cavidad con tejido celular grasoso tomado de la nalga: la curación fué rápida.

Hace poco ha ensayado el reemplazar una porción de uretra, resecada por estrechez, mediante un segmento de vena safena. La operación resultó, pero el enfermo ha quedado con una fistula en la unión del injerto con la uretra normal.

Tuffier recuerda sus numerosas tentativas de injerto ovárico; dice que ha renunciado definitivamente á los intra-abdominales en favor de los subcutáneos, y que ha obtenido los mismos éxitos con ovarios conservados en hielo, aun durante 8 ó 10 días, que con ovarios frescos.

Delbet no funda grandes esperanzas en estas diferentes clases de injertos; en cuatro casos de mixedema ha hecho injertos de cuerpo tiroídes en la parte superior de la tibia; el resultado definitivo fué nulo; en uno de ellos pudo convencerse, durante el curso de otra intervención, que el nódulo tiroideo trasplantado habiase reabsorbido.

La misma opinión tiene respecto á injertos de tejido óseo y cartilaginoso: el que no se eliminan, no quiere decir que no se reabsorban.

Tampoco cree que conserven su vitalidad tejidos guardados en cámaras frigoríficas. Ha comprobado en arterias así conservadas, la desaparición del endotelio y de las túnicas musculares; sólo subsiste el tejido elástico.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS PANCREATITIS AGUDAS.—El diagnóstico de pancreatitis aguda, dice Deaver, no se hace casi nunca antes de la operación ó de la autopsia.

La sintomatología, por otra parte imprecisa, de la afección está bien resumida en las siguientes palabras de Fetz: la pancreatitis debe suponerse cuando un sujeto, hasta entonces sano, ó sufriendo ocasionalmente alguna indigestión, es presa súbitamente de fuerte dolor epigástrico seguido de vómitos y colapso, y vese sobrevenir en el espacio de 24 horas una tumefacción epigástrica localizada, elástica ó resistente con ligera elevación de temperatura.

La oclusión intestinal es la afección más fácilmente confundible con ella; no obstante algunos caracteres particulares permiten su diferenciación.

El dolor, en la oclusión, asienta más á menudo en el bajo vientre que en el epigastrio. Los vómitos, en la oclusión, son
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persistentes, aumentan con el tiempo, apareciendo fecaloideos á no tardar; en la pancreatitis, son y continúan siempre biliosos, disminuyen con frecuencia para desaparecer pasado un cierto tiempo. La distensión intestinal es generalizada y progresá rápidamente en la oclusión; en la pancreatitis, aparece un tumor epigástrico y, aunque de manera inconstante, ligera ictericia.

El tratamiento no puede ser más que quirúrgico; sobre este particular tres cuestiones hay á resolver:

1.a ¿En qué período de la afección se debe intervenir? Esto varía según la forma de la enfermedad. En principio, los cirujanos son partidarios de operar pronto, pero ésta no es siempre la mejor conducta á seguir; retardando la operación se dan al organismo más fuerzas para poderla soportar, y si luego aparece un absceso lumbar ó un tumor epigástrico, contribuyen á dar certeza al diagnóstico é indican la vía á seguir para mejor atajar el mal.

2.a ¿Cuál es la mejor vía de acceso al páncreas? Estas pueden ser dos, la transperitoneal ó anterior y la extra peritoneal ó lumbar.

La vía anterior es la única que puede emplearse en el comienzo de la afección, ó bien en caso de diagnóstico dudoso, ó también cuando hay tumor epigástrico. Aceptada por casi todos los cirujanos, la vía anterior tiene las ventajas siguientes: acceso amplio, fácil, y posibilidad de operaciones radicales; tiene también un gran inconveniente: el peligro de infección peritoneal.

La vía lumbar se utiliza en caso de absceso en esta región por la facilidad del drenaje, pero no cuando quiere llegarase al páncreas.

3.a ¿Qué conducta hay que seguir cuando se ha llegado hasta el páncreas? Cualquiera que sea la variedad de la pancreatitis hay que drenar siempre.

Si se trata de pancreatitis hemorrágica ó gangrenosa, el drenaje debe hacerse en la superficie glandular después de incindida la cápsula, aunque para ciertos autores esta incisión sobre el órgano no es necesaria.

Cuando hay derrame peritoneal es preciso evacuarlo y drenar. Las operaciones complementarias sobre las vías biliares que contienen cálculos, no deben intentarse más que cuando el estado general del paciente permita prolongar el acto operatorio.

El tratamiento postoperatorio tiene su importancia. Wohlgemuth ha demostrado que el tratamiento antidiabético contribuye á que la secreción pancreática sea menos activa é irritante, acelerando la curación de las fistulas.
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PARÁLISIS DEL PLEXO BRAQUIAL DESPUÉS DE UNA LUXACIÓN DE LA ESPALDA. — Moreau describe el caso de un hombre de 46 años con luxación de la espalda derecha (intracoracoidea), que á los tres días fué reducida con facilidad por el procedimiento de Kocher. Desde entonces presenta este hombre una parálisis completa de los músculos del miembro superior derecho, exceptuando el deltoides y el biceps. Anestesia completa al tacto y al pinchazo, en la mano y antebrazo, excepción hecha de la zona antero-externa de este último inervada por el músculo-cutáneo. El examen por la electricidad demostró la falta absoluta de excitabilidad de los nervios radial, cubital y mediano, lo mismo que de los músculos del brazo, antebrazo y mano; sólo el biceps y el deltoides continuaban normales. Los músculos paralizados presentaban la reacción de degeneración. No había trastornos tróficos.

De todos estos síntomas se deduce la existencia de una lesión del plexo braquial; de los nervios que de él salen sólo el circunflejo y el músculo cutáneo (este último inervando el biceps y la piel de la región antero-externa del antebrazo y brazo) han sido respetados. ¿Cuál es la naturaleza de esta lesión? ¿Se trata de una simple contusión, de una compresión, un aplastamiento ó de un arrancamiento del plexo?

En la contusión simple de los nervios no se observa una anestesia y parálisis tan profundas, con reacción de degeneración, y sobre todo, no pasan cinco semanas sin la menor tendencia á mejorar. Se trata más probablemente de una compresión por los líquidos derramados en los tejidos vecinos al nervio ó en el interior de la vaina nerviosa, ó mejor aún, de un aplastamiento ó arrancamiento de los nervios. En uno y otro caso la intervención se impone; descubierto el plexo braquial puede hacerse lo que la naturaleza de las lesiones indique.

TRATAMIENTO DE LA MASTITIS PUERPERAL. — Esta afección, por desgracia muy frecuente, puede prevenirse y curarse por medios muy sencillos y eficaces.

En cuanto á profilaxis, basta ordinariamente con acostumbrar á la mujer á los cuidados de limpieza más elementales, aconsejándole que lave el pezón con agua hervida antes y después de dar de mamar. Si hay grietas, en lugar de dejar de dar el pecho es preciso cuidarlas y emplear durante algunos días el tira-leche. Si por razones especiales se ve obligada á dejar la lactancia, es preciso comprimir las mamas con cuidado mediante un vendaje que las mantenga elevadas y las comprima con fuerza, interponiendo entre la venda y la piel una buena capa de algodón.

En cuanto á terapéutica, si el pecho sólo está tenso, rubicundo, doloroso, sin ningún absceso, sin colección purulenta, se
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puede á veces evitar la supuración practicando la expresión de la glándula. Despacio y con paciencia, puesto que la maniobra es dolorosa, se comprime la glándula de la base al pezón haciendo que la leche infectada salga por éste. Esta expresión debe hacerse dos veces al día, y en los intervalos hay que aplicar un vendaje húmedo ligeramente compresivo.

Si hay absceso, y esto se conoce por la fluctuación, es preciso no tardar en dar salida al pus mediante una incisión. En vez de practicar las grandes incisiones antiguas, se obtienen rápidos y seguros resultados, en la mayor parte de casos, con una ó dos incisiones lo bastante grandes para permitir la introducción de un tubo de drenaje. Dice Schwartz que es necesario después hacer una ó dos veces por día la aspiración por el método de Bier, mediante una campana de vidrio, agujereada de tal manera en su centro que permita el enchufe de un tubo de goma al extremo del cual puede adaptarse una jeringa para hacer la aspiración. Se retira primero el drenaje, se adapta la campana y con la jeringa se aspira vaciándose el pus; terminada esta operación vuelve á colocarse el tubo de drenaje.

No hay necesidad de tanto engorro, aunque de momento parezca sencilla la técnica de Schwartz; la que yo empleo es mucho más sencilla, tan segura y de resultados tan buenos como aquélla. Si el absceso es pequeño hago la incisión pequeña, y siempre en sentido radiado á la glándula con objeto de destruir el menor número posible de conductos galactóforos; mediante un estilete coloco un tubo de drenaje hasta el fondo del absceso, cubriendo después la mama con un apósito aséptico que cambio cada 24 horas. La aspiración resulta inútil, pues si el drenaje está bien colocado y el tubo no se obstruye, el pus sale por él; si algún grumo de pus obtura aquél, basta hacerle pasar agua bórlica ó hervida, de la misma manera que si quisiera lavarse la cavidad del absceso, para que se desobstruya.

Si el absceso es grande resulta mucho más práctico drenarlo de parte á parte de la glándula, para lo cual después de hecha la incisión se introduce un estilete para que haga relieve en la parte opuesta y sirva de guía al bisturí para practicar una contra-abertura, pasando después un tubo que salga por cada incisión, manteniéndolo fijo mediante una imperdible en cada extremo. El pus va fluyendo por el tubo, sin necesidad de aspiración alguna, y la supuración se va agotando reduciéndose la cavidad del absceso; cuando ya apenas sale nada por aquél, hay que pensar en retirarlo, cosa que no se hace de una vez, sino que se comienza cortando unos tres centímetros de la parte superior y después, cada dos días, puede cortarse uno ó dos centímetros por el único extremo que queda hasta llegar á suprimirlo.