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de la pieza después de su ablación demostró que esta trompa era permeable, pero el ovario adyacente había sufrido la transformación quística. En el lado derecho, al contrario, el ovario estaba completamente normal, presentando sólo una cicatriz reciente de un cuerpo amarillo, y la trompa totalmente obliterada.

No cabe, pues, ninguna duda, dice Silhol, que en este caso se trata de un embarazo cruzado. En cuanto al hematocele es probable fuese debido á una hemorragia excepcionalmente abundante que acompañara la puesta ú ovulación del ovario derecho.

M. Potherat discute la hipótesis de un embarazo cruzado; admite mejor que el ovario izquierdo, á pesar de las apariencias, no estaba destruido del todo.

Lucas-Championnière, Schwartz y Delbet, por el contrario, consideran como absolutamente admisible la hipótesis de un embarazo cruzado ya que existen ejemplos clínicos y experimentales indiscutibles.

Bazi, á propósito de esta comunicación, presentó en la sesión siguiente un caso análogo observado por él, estudiado bajo el punto de vista histológico y comentado por su hijo Luis Bazi en un artículo publicado en La Presse Médicale del 31 de Octubre de 1906. Cita, además, una tercera observación de Rigolot. Estos hechos demuestran, según él, que hay que distinguir entre las hemorragias fulminantes del embarazo tubárico dos grandes variedades, á saber: 1.º, las hemorragias que se producen por aborto tubárico al principio del embarazo, en los primeros días, cuando la unión entre el huevo y la trompa es aún poco íntima; 2.º, las hemorragias que se producen por ruptura tubárica, en un período avanzado, cuando el huevo está tan intimamente unido á la trompa que ha destruido sus paredes, y que el más pequeño traumatismo es suficiente para destruir la delgada capa fibrinosa que suele envolverle en este período.

PERITONITIS GENERALIZADA POR RUPTURA DE UNA SALPINGITIS AL PRACTICAR MANIOBRAS ABORTIVAS. — Chevassu presentó el caso de una mujer ya madre de dos hijos, que creyéndose embarazada por diez días de retardo de la regla, se introdujo «en el útero» una larga cánula. Al día siguiente la enferma estaba en plena peritonitis. La laparotomía permitió comprobar que no existía ninguna perforación en el útero ni en la vagina; en cambio, había una salpingitis izquierda sobre la cual un pequeño agujero dejó pasar una gota de pus, explicando perfectamente la peritonitis. La enferma murió al quinto día. La autopsia no demostró el más pequeño síntoma de embarazo. El examen histológico probó que la perforación se produjo al nivel de un
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absceso linfangítico de la pared tubárica, sin abertura de la cavidad misma de la trompa.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA DISMENORREA MEMBRANOSA.—Lepage insiste en la dificultad que puede presentar el diagnóstico de embarazo extra-uterino por sólo el examen histológico de los restos de mucosa eliminados por el útero. En un caso en el cual el síndrome era completo, por el examen histológico de restos de mucosa fué imposible afirmar si se trataba de una caduca de embarazo extra-uterino ó de una mucosa de dismenorrea membranosa. La operación demostró que se trataba de un embarazo extra-uterino.

Dolérís cree que el diagnóstico puede hacerse. En el caso de embarazo extra-uterino las células del córion de la mucosa están hipertrofiadas, redondeadas ó fusiformes. En la dismenorrea trátase de una exfoliación de la mucosa, en la cual las células del córion han sufrido modificaciones fibrilares con tendencia á la esclerosis.

Lecene, por el contrario, según los casos por él observados cree que el diagnóstico de embarazo extra-uterino presenta algunas veces serias dificultades, siendo á menudo imposible de hacer por sólo el examen histológico.

HERIDA DEL URÉTER DURANTE LA EXTIRPACIÓN DE UNA SALPINGITIS ADHERENTE.—Huguier llevó á la Sociedad de cirujanos de París el caso de una mujer operada de fibroma complicado con salpingitis. La trompa estaba tan adherida á la pared de la excavación que no pudo separarla más que por una fuerte tracción. Algunos días después vióse precisado á incindir un voluminoso hematoma subperitoneal de la fossa ilíaca. A los 18 días de operada, el olor á orines del vendaje le hizo comprender la génesis de los accidentes. Hizo una nefrectomía, única operación posible en virtud de las circunstancias, y curó la enferma.

Ozenne aportó un caso análogo en el cual, después de la laparotomía, por el extremo inferior de la incisión salía al 10.º día un ligero rezumamiento sero-sanguíneo. El olor á orines no apareció hasta 23 días después de operada. Tratábese de una herida del uréter, para la cual se hizo nefrectomía lumbar. La enferma curó.

Como los autores no dan más detalles es muy difícil formarse idea exacta de sus casos; pero, al leerlos, lo primero que se me ocurrió fué que habían sido demasiado radicales ó, por lo menos, que se habían precipitado en practicar la nefrectomía. Podría citar más de un caso en el cual, á pesar de la sección completa del uréter, no tuvo que recurrirse á nefrectomía, sino que mediante segunda laparotomía fuése en busca del uréter lesionado hacién-
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dolo desembocar y suturándolo á la vejiga. Muchas veces se obtiene una curación perfecta. Claro está que desde el momento que digo muchas veces es que no siempre los resultados son tan perfectos; un caso recuerdo en el cual, á pesar de esta segunda operación, reapareció la fistula urinaria abdominal, y entonces sí que se apeló á la nefrectomía, curando bien la enferma.

Se había objetado al procedimiento de anastomosis uretero-vesical la facilidad con que se formaban cálculos (en el Hospital de la Santa Cruz hemos tenido ocasión de observarlo) y la producción de cistitis rebeldes. El primer inconveniente se ha obviado haciendo la sutura con catgut; el segundo, cistitis rebeldes, no las hemos observado, por lo menos con este calificativo. Este procedimiento, como ya he dicho; no es de resultados siempre positivos, y se necesita estar muy versado en la técnica para practicarlo, pero creo que debe siempre intentarse antes de recurrir á la gran mutilación que representa la pérdida de un riñón. ¡Que es más grave una laparotomía que una nefrectomía!, desde luego; pero ¿y si el otro riñón no está sano? ¿y si aun estándolo no compensa bien la falta del otro que hasta entonces funcionaba con regularidad, y por lo tanto no estaba aquél acostumbrado al exceso de trabajo repentino á que se ve ahora obligado por la falta de su congénere? Creo que la nefrectomía no debe practicarse más que como último recurso.

INUTILIDAD DE LA TERMOCAUTERIZACIÓN SISTEMÁTICA DEL MUÑÓN CERVICAL EN LA HISTERECTOMÍA SUBTOTAL.—Bégouin (de Burdeos) expone la inutilidad e inconvenientes de este proceder, empleado aún, según él, por gran número de cirujanos. Dice que es inútil, por lo menos en los casos de fibromas (que constituyen casi exclusivamente la indicación de histerectomía subtotal), ya que la mucosa cervical está raramente infectada; la sutura bien hecha del muñón es suficiente para impedir que la infección se propague á la pelvis. En efecto, en más de 100 operaciones de esta clase practicadas hasta hoy por Bégouin, en las cuales ha desterrado sistemáticamente toda cauterización, no ha observado un solo caso de infección originada en el cuello.

Al contrario, puede atribuirse á la cauterización buen número de infecciones pelvianas, desde las más ligeras á las más graves; se explican fácilmente por la formación de escaras consecutivas á la termocauterización, cuya eliminación se traduce hacia el 7.º ó 8.º día por elevación de temperatura y secreción más ó menos purulenta.

Por estas razones cree Bégouin que hay que proscribir la termocauterización del cuello en la histerectomía subtotal por fibromas.
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Ricard, Faure, Hartmann y Potherat están conformes con la manera de proceder de Bégouin; Hartmann extirpa la mucosa del cuello; con esto disminuye de grosor, adquiere mayor flexibilidad y se presta mejor á la sutura.

Creo que no hay necesidad de recurrir al proceder de Hartmann; nunca lo he practicado ni visto practicar y jamás he observado supuración alguna que tuviera origen en la mucosa del cuello, después de histerectomías subtotales por fibromas. Si al separar el útero se cierra con una pinza el orificio de la porción de cuello no extirpada, mientras se practica la sutura teniendo cuidado de que la mucosa quede por fuera de aquélla, y la subsiguiente peritonización se hace con cuidado y completa, nada hay que temer y nada ocurre; no sobreviene supuración alguna. No hablo de cauterización por creerla del todo innecesaria en estos casos.

INFECCIÓN PROVOCADA POR LA ESTANCIA DURANTE MUCHO TIEMPO EN LA VAGINA DE UN PESARIO VOLUMINOSO. — Durante el mes de Octubre pasado entró en el servicio del Prof. Bard una mujer con mucha fiebre, violentas cefaleas, algo de albuminuria y una erupción de eritema nudoso; adenopatía inguinal doble y pérdidas vaginales de color blanco amarillento. Manifestó la enferma que desde el mes de Junio llevaba un pesario que ni una sola vez había quitado; por razones pecuniarias no había podido cuidarse de la manera que se le ordenó. La temperatura se mantenía por encima de 39°, el estado general era malo; se le ocurrió á Bard ensayar la sero-reacción de Widal; la aglutinación fué positiva al \( \frac{1}{40} \) en 10 minutos y al \( \frac{1}{50} \) en 25 minutos. La misma prueba al día siguiente dió el mismo resultado. El 26 de Octubre decidió suprimir el pesario, que era de ebonita. Mediante espéculum comprobó que el cuello estaba grueso, rojo, entreabierto, por cuyo orificio salía moco-pus (estreptococos, pero no gonococos) y que además existía una pequeña erosión en la pared vaginal. En pocos días el aspecto de la enferma cambió por completo, descendió la temperatura, que á partir del 29 continuó normal. Las cefalalgias y la albuminuria cesaron; el eritema nudoso, la adenopatía y las pérdidas vaginales desaparecieron; el estado general mejoró rápidamente. La sero-aglutinación del bacilo de Eberth que resultó positiva por tercera vez el 28 de Octubre, antes de que desapareciera por completo la fiebre, resultó negativa el 7 y el 25 de Noviembre.

Dice Bard que no es la primera vez que observa en su servicio infecciones debidas á pesarios, olvidados por mujeres negligentes. También recuerdo haber visto más de una, pero no generalizadas sino localizadas á la vagina, que han curado con sólo la
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supresión del pesario y algunas irrigaciones. Curioso es el caso que le he oído contar más de una vez á un reputado cirujano de esta ciudad; tratábase de una mujer á la cual otro facultativo le había colocado un pesario, éste había quedado olvidado durante mucho tiempo, hasta el punto que molestada por fétida leucorrea y alguna ligera metrorragia fué á consultar al referido cirujano. Al examinarla y de primer momento, creyó se trataba de un epiteloma vaginal, la mucosa estaba gruesa, tumefacta, escoriada y el pesario rodeado de excreencias. Bastó suprimir éste y mucha limpieza para obtener la curación.

En cuanto al caso de Bard lo particularmente interesante es el resultar positiva la sero-reacción de Widal; aun queriendo admitir la posibilidad de tratarse de una tifoidea (cosa no probable dado el curso seguido por la enferma), es sorprendente ver cesar tan pronto el poder aglutinativo del suero, pues es sabido que persiste meses y aun años después de la tifoidea.

Bard cree que este caso prueba una vez más que la distinción entre el coli-bacilo y el bacilo de Eberth no es posible por la sero-reacción.

DR. SOLER JULIÁ.
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Congresos y Academias

EL PROBLEMA CLÍNICO
POR EL
DR. AUGUSTO PÍ Y SUÑER (1)

(Conclusion)

II

El origen del moderno concepto de función fisiológica se encuentra en la noción de las propiedades vitales. Mientras los más en todos los tiempos consideraban la vida como el resultado de la acción de un principio vital sobre los órganos —investigaran ó no, por otra parte, los mecanismos fisiológicos— otros, con espíritu más agudo, se dieron á estudiar las propiedades que distinguen los seres vivos, la materia viva, de los cuerpos inanimados. Y, ya en el siglo XVII, Glisson señala como carácter fundamental de los seres vivos la irritabilidad, por la cual se nutren, sienten y se mueven.

Esta idea de la excitabilidad ó irritabilidad —propiedad esencial del mundo vivo,— manifestación de la vida y causa á su vez de fenómenos fisiológicos, fué posteriormente adoptada por Haller, quien dividió la excitabilidad en dos modalidades: la propia de la fibra muscular (irritabilidad propiamente dicha) y la de la fibra nerviosa (sensibilidad) y por Brown, que unificó definitivamente el criterio de la excitabilidad (incitabilidad), considerándola como propiedad común y característica de los seres vivos, por la cual se distinguen del mundo inanimado. La vida se sostiene por la incitación. Nuestras ideas de hoy acerca de la acción de los estímulos y de las reacciones de la materia viva en nada difieren de aquellas otras.

El concepto de excitabilidad descentralizó el problema de la vida, y su influencia debía sentirse bien pronto en la clínica, la cual, como dijera Claudio Bernard, fatalmente y al poco tiempo, sigue las orientaciones de la fisiología. Cullen, Brown mismo, Rasori y Broussais aprovecharon la noción de irritabilidad en medicina práctica; pero todos ellos, aplicando dicha noción pre-

(1) Discurso de recepción en la Real Academia de Medicina y Cirugía de Barcelona.—27 Febrero 1910.
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cipitada y defectuosamente, crearon efímeros sistemas. Es el resultado conseguido en todos los casos en que con pocos hechos fundamentales, por muy ciertos que ellos sean, se ha pretendido construir toda una ciencia práctica. El objeto á obtener nunca debe ser más amplio que los medios para obtenerlo. El investigador no debe considerar la magnitud del andamiaje lógico á llenar, no debe predeterminar el volumen ni la trascendencia que tendrá su obra, sino deducir de ella simplemente las enseñanzas que á la buena le proporcione.

La medicina de Broussais, anatómico y fisiólogo, se resintió de la pretensión de aplicar prematuramente la fisiología á toda la clínica, de pretender adaptar á ideas demasiado pronto generalizadas las más distintas enfermedades y los más variados estados morbosos. El análisis clínico fué insuficiente y, por tanto, la terapéutica equivocada. «Hay, afirma Sydenham, dos clases de gentes que impiden por igual el progreso de la medicina: los que en nada contribuyen á la evolución de la ciencia y adoran con respeto fetichista los antiguos y aquellos otros que os abruman con razonamientos y no comprenden que no es posible conocer la naturaleza sino con una muy paciente experiencia y el estudio cotidiano.»

Bichat, sin vanas pretensiones de sistematizar la medicina, amplió y completó la doctrina de las propiedades vitales, llegando á la noción anatómica y fisiológica del tejido. La vida de los órganos se explica por las propiedades vitales de los tejidos que los constituyen; la sensibilidad y la contractilidad —la excitabilidad— son las cualidades fundamentales de la materia viva. Estas propiedades distinguen los seres vivos de los seres inorgánicos.

La noción de las propiedades vitales es todavía en Bichat fuertemente vitalista, pues que dichas propiedades no sólo se distinguen de las características de la materia inorgánica, sino que se oponen á ellas, de modo que la vida resulta «el conjunto de propiedades vitales que resisten á las propiedades físicas». Según Bichat, los tratamientos deben obrar sobre las propiedades vitales para restituirlas á su tipo natural. Esta tendencia terapéutica recuerda las ideas de todos los espiritualistas, pero en la explicación de la vida Bichat no se refiere á una entidad agente, sino á un modo peculiar de ser la materia viva que la distingue de lo inanimado. Este concepto, más ó menos transformado, es el mismo que informa la actual escuela neovitalista científica de que nos ocuparemos en seguida. Sólo la idea de lucha, de oposición entre lo vivo y lo inanimado, ha desaparecido.

El concepto filosófico de Chauffard, el neoanimismo, tendió el puente desde Bichat á las ideas contemporáneas. El alma, el
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rizando el sitio de implantación. A los 15 días el tumor se reproduce.

Se remitió el tejido á New-York, y del Instituto Carnegie dijeron que se trataba de un fibro-sarcoma de gran poder proliferante.

El espejillo me mostró un neoplasma trilobado liso, blando y sonrosado que llenaba la laringe, inserto en su ángulo anterior (fig. 2).

Extirpé el enorme póliplo y se mandó al Dr. Calleja. Éste opinó que se trataba de «un fibromixoma telangiectásico, y por tanto de pronóstico fatal, tanto más cuanto si el diagnóstico de New-York estuvo bien hecho significaría que la neoplasia, en el tiempo transcurrido, ha adquirido caracteres más embrionarios y por tanto con mayor tendencia á la rápida reproducción y generalización».

En vista de este dictamen pesimista y habida cuenta de sus recidivas, intervine por la vía externa.

11 Enero 1910. — Operación. — Al cloroformizar al enfermo por la cánula sobreviene un síncope respiratorio que se repite tres veces, lo que me obliga á operar con la anestesia local.

Tejidos infiltrados y adheridos al tiroides, por la tirotomía anterior. El tejido neoplásico atraviesa el pericondrio. Sección del tiroides y del cricoides, se abren con dificultad las láminas de aquél y se cocainiza la mucosa. Tapón en la hipoglótis.

El neoplasma se inserta por ancha base en el tercio anterior de ambas bandas y cuerdas. Además el cartílago está afectado á gran profundidad por ambos lados.

Resección de algo más de los dos tercios anteriores de las bandas y cuerdas junto con el cartílago correspondiente. Concluyo eliminando el espolón supra-canular. Dos puntos de sutura de la piel al resto de tiroides á cada lado.

Colocación de la cánula de Halm. Gasa con fiador sobre la cánula. Vendaje. Enfermo con pequeña almohada bajo su cabeza.

12 Enero. — El esfínter superior de la laringe no ocluye bien. Alimentación rectal. Se pone una cánula de laringostomía, suturando los tejidos en la base de la epiglotis. Además, sutura profunda superior.

21 Enero. — Deglución espontánea, después de 11 días de sonda esofágica.

Figura 2
Neoplasma laringeo trilobado
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principio agente no existe como entidad metafísica separada del cuerpo y de los órganos. Se confunde el alma con las propiedades específicas de la materia, con la actividad del órgano, con la función. En el organismo se desarrollan fenómenos mecánicos que la vida anima con actividades nuevas, desconocidas en el mundo físico. Nos encontramos todavía en el dominio de las ideas de Bichat sobre las propiedades vitales y, por otra parte, ya se considera la vida como funcionalismo de la materia viva. Considerada superflua é inverosímil la existencia de un principio vital, antropomórfico en sus acciones y aparte de la materia viva, no va, en efecto, gran distancia entre las ideas de Chauffard y las hoy corrientes. La diferencia es en el fondo cuestión de nombres. Claudio Bernard (verdad es que en cierto modo de ideas vitalistas) no se distingue de Chauffard al llegar á las últimas explicaciones de los fenómenos vitales, y actualmente —en especial por la mayoría de las escuelas alemanas— sostiénense ideas equivalentes al pretender explicar la intimidad del fenómeno biológico.

El mismo Juan Müller se esforzaba en encontrar explicaciones mecánicas de la vida, supuesta siempre la acción de un principio vital característico. Forzando un poco el concepto, podríamos decir que Müller fué el último vitalista. Vitalista en el sentido de aceptar en la función de la materia viva la intervención de agentes distintos de los que actúan sobre el mundo inorgánico. La fuerza vital debía de ser una fuerza especial, propia de los seres vivos y diferente de las fuerzas naturales, aun cuando sometida á las leyes físicas y químicas. Hoy, demostrado que la actividad de la materia viva tiene el mismo origen energético que las demás actividades naturales, el concepto filosófico de la vida, según Müller, pierde su valor, y si admiramos el rigor científico, la conquista de nuevos métodos y la tendencia á unificar el problema de la vida propios del gran fisiólogo alemán, no podemos menos que contradecir su idea de una fuerza vital específica. Existen sí en lo vivo propiedades especiales, nuevas coordinaciones fenomenales, engranajes de acciones, transformaciones materiales y energéticas aparte, diferentes cualitativa y cuantitativamente de las que se dan en el mundo inorgánico, pero las fuerzas que animan la materia viva son las mismas fuerzas que mueven una máquina, encienden un arco voltaico ó producen una descomposición química.

Lavoisier demostrando la realidad de la conservación de materia, Mayer, Clausius y Helmholtz descubriendo la conservación y trasmutabilidad de la energía y Berthelot enseñando el origen químico de las acciones vitales, prestaron á la fisiología bases sólidas en las cuales asentar todo el edificio lógico de dicha
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ciencia. De otro lado, el descubrimiento de la célula, el estudio detallado y sistemático de la anatomía patológica, las investigaciones acerca de los agentes infectantes, el análisis químico, cada día más minucioso, de la materia viva, y una observación clínica exacta y detenida han construido sobre los conocimientos biológicos generales, sobre el enunciado y la resolución del problema fisiológico, el monumento magnífico de la medicina contemporánea.

Pero esta medicina no está libre todavía de preocupaciones metafísicas. A pesar de la obra decisiva de Claudio Bernard —expresión la más completa de la modestia científica— el espíritu humano no puede resistir al ansia de una explicación final y se lanza incorregiblemente á las especulaciones sobre de las causas primeras. Por esta razón —siendo todos los sabios deterministas en la aplicación de los métodos y en las deducciones de los resultados obtenidos— es todavía muy densa la atmósfera metafísica de la biología y, por ende, de la medicina. Después de Bernard, el genial planteador del problema fisiológico tal como hoy se concibe y el definidor de la enfermedad y después de los esfuerzos realizados por las escuelas alemanas buscando darse cuenta de la posición del problema patológico, y de los cuales trataremos más tarde, se han producido reacciones en diverso sentido dentro del campo de la biología. Debemos, pues, al estudiar el actual momento clínico, indicar siquiera someramente el estado de la metafísica biológica y señalar las nuevas tendencias, que pretenden de nuevo explicar el fenómeno en los seres vivos por la presencia y la actividad de un principio director, de un agente inmaterial que actuaría sobre la materia viviente.

Los neovitalistas forman diversas escuelas que suelen ser clasificadas en tres grandes grupos: el neovitalismo psicológico, el cual, no encontrando reductible á un fenómeno fisiológico el misterio de la conciencia humana, intenta resolverlo por el razonamiento especulativo, (Bunge (1), Rindfleisch (2), Neumeister); (3) el neovitalismo mecanicista ó científico, derivación directa, según veremos, de la idea de las propiedades vitales, conservándola todo su sentido vitalista (Bohr (4), Heidenhain (5),

(1) Lehrbuch der physiologische und pathologische Chemie. — 4.ª Edic. Leipzig, 1898.
Lehrbuch der Physiologie des Menschen. — 2.ª Edic. Leipzig, 1905.
(2) Neovitalismus. — LXVII reunión de naturalistas y médicos alemanes en Lubeck, 1895.
(3) Betrachtungen über das Wesen der Lebenserscheinungen.—Jena,1908.
(4) In Nagel's Handbuch der Physiologie des Menschen. — Tomo I. — 1.ª mitad, pág. 54. — 1905.
(5) In Hermann's Handbuch der Physiologie des Menschens. — Tomo V; pág. 1. — 1883.