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de la línea dentaria, se presenta transversalmente de canto en el centro del tubo la moneda de cobre, cuerpo del delito.

La mucosa la aprisiona avariciosamente, como si fuere codiciosa de dinero; no apareciendo de la moneda de cobre más que una limitadísima porción de su borde rodeado por entre un doble pliegue contraído del esófago (fig. 2).

Cambio de posición el extremo del tubo, inclinándolo un tanto hacia adelante ó hacia atrás, diferentes veces, para ver si consigo despegar algo los pliegues de la mucosa que enclavan y ocultan la moneda; pero mis esfuerzos no consiguen separar la mucosa contraída que la rodea, la cloroformización no relaja en manera alguna las fibras musculares del conducto esofágico.

Se me ocurre apelar á los toques de cocaína para que disminuya la contractura del esófago al nivel del cuerpo extraño, pero desisto de ello por considerar que tratándose de un cuerpo de bordes redondeados y lisos del mismo modo que ha penetrado puede salir, tanto más cuanto son muchos los cuerpos extraños semejantes que han sido extraídos con la esofagoscopia sin cocainización previa del esófago.

Cojo la pinza, la introduzco hasta el extremo del tubo, la abro al tocar con ella la moneda, hago presa fuerte de ella por el canto saliente y saco felizmente aquélla junto con el tubo.

No hubo calentura ni convalecencia ninguna.

OBSERVACIÓN VIII. — María Florenza, veintidós años (Provenza, 245), recomendada por el Dr. Mallafré. Se presenta en el Dispensario el 7 de Abril de 1905, diciendo que tiene una espina de bacalao detenida en el esófago.

La esofagoscopia en posición sentada y con la anestesia local, utilizando un tubo de 11 milímetros por 25 centímetros, muestra, en efecto, la espina á 18 centímetros de los incisivos, clavada contra la pared posterior del esófago. La extracción de la espina, de reducido tamaño, resulta difícil, porque las diversas pinzas la cogen mal ó no la cogen, por ocultar la espina los propios bocados, y á causa también de resultar en aquellos momentos un tanto deficiente la iluminación del campo operatorio, por no funcionar bien el iluminador de Guísez. Por último, saco la espina con la pinza más fina que tengo.

OBSERVACIÓN IX. — María Carbó, cuarenta y tres años, portidiosa (puerta de las iglesias). Se presenta en el Dispensario el 27 de Abril de 1905, diciendo que hace dos días se tragó un hueso de carnero y se le ha quedado atascado cerca del estómago. El aspecto miserable (profesional) de la paciente, su tono plañidero, propio del oficio, y su fisonomía de neurópata, de desequilibrada,
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principales droguerías de París, y examinadas convenientemente ha visto que contenían grandes diferencias:

«El tipo A es homogéneo, liso, exhala el verdadero olor del alquitrán. El agua de lixiviación es de color de castaña, particularmente las primeras porciones recogidas. La alcalinidad expresada en potasa es igual á 0·16275 por 100 de alquitrán.

»El tipo B tiene un aspecto grumoso, contiene una pequeña cantidad de agua. El agua de lixiviación no es teñida. La alcalinidad expresada en potasa es igual á 0·543 por 100.

»El tipo C es muy homogéneo; su color, su aspecto, su consistencia recuerdan el del tipo A. La alcalinidad expresada en potasa es de 0·14925 por 100.

»El tipo D contiene por 125 gramos de producto 25 gramos de agua que flota y que tiene un olor fuertemente amoniacal. Es más espeso. El agua de lixiviación es incolora. La alcalinidad expresada en potasa es de 0·19 por 100. La alcalinidad de la copa acuosa que flota es de 2·28 por 100.»

Todos los autores están acordes en que el alquitrán que debe usarse es el procedente de la fabricación del gas del alumbrado, siendo preciso lavarlo cuidadosamente con agua destilada, para privarle de la acción irritante por las bases cáusticas que pudiera contener.

Leistikow (1) ha sido el primero que ha llamado la atención sobre la diferencia que había entre el alquitrán vegetal y el de la hulla, dando la preferencia á éste en la práctica dermatológica. Esta opinión la compartieron más tarde Fischl, Josep y Sak. Empezó usándolo en forma de tintura.

Según Leistikow, el coaltar forma parte de los agentes fuertemente reductores. Es el ácido pirogálico al que se acerca más por esta propiedad, y como él tiene propiedades eminentemente keratoplásticas. Excitando la keratinización, reblaneciendo la capa córnea engrosada, disminuyendo la formación de escamas, impidiendo como el azufre la irritabilidad de las células malpigianas, estrechando y cerrando las vías linfáticas intraepidérmicas, secante, fuertemente astringente para los vasos papilares, tiene á la vez una acción superficial y profunda. Obra sobre las infiltraciones inflamatorias crónicas, y suprime el prurito por su doble influencia directa e indirecta sobre las terminaciones nerviosas.

A Dind, de Lausana, corresponde el mérito de haber sido el autor del empleo del alquitrán en bruto, en el tratamiento de diferentes enfermedades de la piel, utilizándolo sin adición alguna,

(1) Terapéutica de las enfermedades de la piel, por el Dr. Leistikow. Traducción francesa de J. Darcer. París, 1900. J. Rueff, editor.
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me ponen en guardia, temiendo que se trata de un caso de falso cuerpo extraño en las primeras vías digestivas, tanto más cuanto me habla de haber sido mordida por un gato rabioso, de haber sido inoculada antirrábicamente en el «Instituto Ferrán», y de haberse comido un lagarto vivo para curar de unas molestias y males que dice haber tenido en la garganta.

La enferma es muy conocida en varias clínicas y dispensarios públicos y nosocomiales por haberlos frecuentado, pues hace años que sufre una parestesia faríngea con fobias diversas de naturaleza hipocondríaca tenaz, siendo por ello, á veces, objeto de broma por algunas de sus compañeras, que se divierten mortificándola con el dictado de loca, de chiflada.

Prevía anestesia cocaínica de la faringe inferior, introduzco, puesta la paciente en la posición sentada, un tubo de 12 milímetros por 35 centímetros, con bastante facilidad, pues la paciente es de una docilidad inusitada. A 28 centímetros de la línea dentalia, observo que la mucosa esofágica está muy enrojecida, acusando la enferma dolor en aquel sitio, al contacto del extremo del tubo. En el centro de un rodeté de la mucosa inflamada que deja un espacio de algunos milímetros noto un cuerpo de color rosado más recubierto de mucosidades, las que limpio cuidadosamente.

Existe realmente un cuerpo extraño allí, pero me es de momento imposible decidir de lo que se trata, por hallarse ocultados los contornos del mismo y no poder verse de él más que una muy limitada superficie á causa del espasmo esofágico persistente por cima del huésped importuno, como hemos visto ser habitual en semejantes circunstancias.

Algunos toques en aquel sitio tetanizado, con una solución de cocaína al décimo, resuelven el conflicto, previo uso de la bomba de Killian, pues el fondo del esófago se llena á cada momento de saliva y mucosidades. La contractura de las paredes esofágicas disminuye y noto que se trata de un fragmento de hueso. Como sucede de ordinario, el cuerpo extraño se encuentra atravesado y sus extremos más ó menos rugosos ó punzantes se hallan ocultos por la mucosa esofágica.

Por temor á herir las paredes del esófago, introduzco el ganchoito romo y levanto el cuerpo extraño por uno de sus extremos; aparece éste después de haber hecho sangrar un poco la mucosa; seco la sangre con un toque de adrenalina al milésimo y extraigo el cuerpo extraño con la pinza, el cual sale por el interior del tubo rozando fuertemente con el interior del mismo á pesar de haber enfildado su luz, estando su mayor diámetro paralelamente al eje del tubo. Se trataba de un fragmento de cartílago costal de carnero con algo de hueso y de aponeurosis, que tenía 21 milímetros de longitud por 9 de grosor, en el sitio más ancho.
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1.º de Mayo 1905.—Después de haberse marchado la enferma y satisfecha, vuelve al cabo de cuatro días á la consulta del dispensario, diciendo que siente de nuevo gran molestia tras el mango del esternón y que cree que debe tener todavía en el esófago otro hueso. Procuró convencer á la enferma de que nada tiene donde dice, añadiendo que lo que experimenta es el consiguiente endolorecimiento realizado por la presencia del cuerpo extraño; la paciente se tranquiliza y se marcha.

4 de Mayo.—Acude de nuevo la enferma rogándome con insistencia que la esofagoscopice de nuevo, pues dice estar segura de que tiene otro hueso en el conducto esofágico. Sin embargo, traga bien los líquidos y engulle ante mi un pedazo de pan sin gran dificultad. Veo que es inútil razonar con esta neurópata, y concluída la visita del dispensario la esofagoscopizo otra vez sin anestesia local, entrando un tubo de 13 milímetros y de 40 centímetros de golpe y penetro sin dificultad alguna hasta el hiato diafragmático fuertemente contraído y que no deja, por lo tanto, pasar más adelante, originando en la enferma una sensación dolorosa cada vez que con el extremo del tubo doy contra uno de los labios del hiato.

Saco el tubo é introduzco inmediatamente otro de 10 milímetros, por 45 cms., con el que, inclinándolo fuertemente á la izquierda, consigo traspasar el hiato y el cardias hasta ver la mucosa gástrica, convenciéndome en absoluto con esta última maniobra, de que la paciente no tiene el nuevo cuerpo extraño en el conducto esofágico. Así lo manifiesto á la paciente, marchándose ésta de nuevo convencida de que nada atascado tiene en el conducto de la comida.

A los diez ó doce días comparece por cuarta vez la paciente quejándose de molestia en la garganta y de una sensación intolerable de estorbo en la porción torácica del esófago. Siendo evidente que se trata de una parestesia faringoesofágica, en una hipocondríaca, se me ocurre ejercitar en la paciente la terapéutica sugestiva, utilizando á la enferma al mismo tiempo como sujeto de ensayos esofagoscópicos y tráqueobroncoscópicos para mis alumnos.

Esta enferma fué presentada en la Academia y Laboratorio de Ciencias Médicas el 23 de Enero de 1907, y es una cliente asidua de mi dispensario, donde forma todavía, como quien dice, parte del instrumental ó mobiliario de la misma, pues reporta gran utilidad para la enseñanza.

Observación X.—Pablo Garriga, 55 años, labrador. El 18 de Mayo de 1905 véole por primera vez en su domicilio accidental, calle Mayor, 146, 1.º (Gracia), pues el enfermo acaba de
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llegar de Tornabous (Lérida), cerca de Tárrega, donde reside, y se encuentra en Barcelona con el propósito de ingresar en mi clínica.

La viruela á los 19 años. Aqueja, desde hace 17 meses, una dificultad progresiva de la deglución. Al principio se le detenían los alimentos sólidos, debiendo ingerir agua ó vino para que pasaran; 4 ó 5 meses más tarde sólo podían pasar las papillas, las sopas finas, los purés diluidos, los huevos pasados por agua, regurgitando inmediatamente después de la ingestión ó poco tiempo después de ella, cuando la parte sólida de éstos se había ido acumulando por cima del sitio estenosado. Estas regurgitaciones de alimentos se convirtieron los últimos meses en verdaderas vomituraciones de mucosidades viscosas y á intervalos sanguinolentas, mezcladas con saliva, que se acumulaban en la dilatación esofágica originada sobre el sitio estrechado.

El enfermo no ha acusado jamás dolor alguno, sólo experimentaba sensaciones de tirantez en el dorso, que cesaban luego que había vomitado cierta cantidad de mucosidades y de saliva viscosa.

Este paciente no puede deglutir absolutamente nada, ni tan siquiera líquidos, desde hace dos días; la leche, de la que casi exclusivamente vivía desde hace siete ó ocho meses, no pasa al estómago; ingerida, es pronto regurgitada, produciendo un ruido especial. El enfermo ha llegado á un grado de enflaquecimiento tal, que, á pesar de su elevada estatura, pesa tan sólo 54 kilogramos. Está en cama y su fisonomía revela mucha postración.

No hay tumefacción alguna en la región cervical ni parálisis del recurrente.

No existe causa de indole cáustica, traumática ó sifilítica. Teniendo en cuenta el sexo, la edad, la disfagia progresiva, el enflaquecimiento y el estado caquéctico, el diagnóstico de cáncer se imponía.

El cateterismo con bujías delgadísimas no logró vencer el obstáculo situado á 32 centímetros de los incisivos, de modo que, el día que le vi en su casa, y al siguiente, por la mañana, no conseguí que una muy delgada sonda llevara la menor cantidad de leche á su estómago desfallecido. Aconsejé enemas alimenticios, y en vista de los muy insistentes ruegos del enfermo y de su familia, lo admití en mi clínica para esofagogoscopizarle y ver si por este medio conseguía descubrir camino donde pasara una sonda filiforme.

20 Mayo 1905. — A pesar de la postración del enfermo y estando éste en mi clínica desde la noche anterior, después de una ligera cocainización de la faringe, le introduzco en posición de Rose un tubo de 12 milímetros por 35 centímetros. A 28 centí-
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metros de la línea dentaria, la mucosa esofágica está espasmodizada, impidiendo ver algunos centímetros más abajo, donde debe existir la neoplasia maligna. Las mucosidades y la saliva acumuladas en gran cantidad, me obligan al empleo de la bomba de Killian, después del cual, y luego de algunos toques cocainicos, se afloja un tanto el anillo contracturado y consigo que penetre el extremo del tubo hasta contacto con el neoplasma, ó sea, á 32 centímetros de la línea dentaria.

Al examen, la mucosa esofágica, más arriba contrayéndose á compás de la respiración, permanece rígida é inmóvil en el sitio del mal. En los límites del tumor, la mucosa está infiltrada sin abrir la menor luz en la inspiración; forma más abajo una hendidura regular con abolladuras fungosas sangrantes de color rojo violáceo á trechos. Por la luz estrechada sale cierta cantidad de moco teñido en sangre (fig. 3). Saqué con la pinza una partícula de tejido neoplásico para el examen histológico, del cual resultó, según el Dr. D. Carlos Calleja, que se trataba de un carcinoma alveolar típico.

Después de cohibida la hemorragia consiguiente con la solución cocaíno-adrenalinica, busqué sitio por donde insinuar una sonda delgada, para alimentar al enfermo. De momento, y á pesar de que la cocaína-adrenalina había ligeramente dilatado la hendidura, mostrando fungosidades más profundamente situadas, de momento, repito, no supe adivinar dónde podría meter el extremo de la sonda; todos los fondos de la irregular rendija me parecían igualmente infranqueables. Introducía la sonda núm. 15 de extremo delgado cónico olivar por un sitio, y la sonda se doblaba y arrollaba como una lombriz, sin que atraviesara la punta la estenosis. Luego por otro y por otro, apartando con cuidado y ladoando un poco el extremo del tubo para descubrir lateralmente nuevo campo, no conseguí mi objeto. Fastidiado ya y temiendo abusar de las pocas energías del enfermo, iba á abandonar mi tarea, cuando, insinuando por última vez el extremo de la sonda por un ángulo muy lateral de la hendidura, noté que se hundía sin gran dificultad hacia el estómago, penetrando en él.

Me faltó entonces tiempo para introducir, muy despacio, por medio de un embudo de cristal, cerca de un litro y medio de leche, 30 gramos de cognac, seis yemas de huevo batidas en Jerez y una taza de café concentrado. El enfermo se reanimó en seguida.

Al día siguiente repetí la operación, dándole dos litros de leche con una sonda del núm. 17.

Durante 23 días ejecuté de la manera indicada, y una vez al día, el cateterismo esofágico, con el que el paciente tomaba cada día dos ó tres litros de leche, seis yemas de huevo, café y
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cognac. Después de haber ganado el paciente cerca de dos kilogramos de peso, de haber adquirido fuerzas al extremo de levantarse de la cama durante 5 ó 6 horas y de pasearse por el jardín de la clínica, de repente no pude el día 12 de Junio de 1905 introducir en manera alguna la sonda núm. 17 por el rinconceito de costumbre. Cogí otra sonda más delgada, otra aún más, hasta una filiforme; todo fué inútil, tuve que desistir, descorazonado de la empresa, alimentando aquel día al enfermo por la vía rectal.

Volvi á la carga en los días sucesivos, pero resultaron vanos mis buenos intentos, nada conseguí.

Entonces aconsejé al enfermo que se fuera al pueblo, donde los aires puros le fortificarían disponiéndole mejor para dilatarle el esófago. Al propio tiempo, dije á la familia que no había otro consuelo que dejar fallecer pacíficamente al enfermo, á menos de querer operarle de gastrostomía, lo que consideraba imprudente en el estado actual. El enfermo estaba no solamente enflaquecido, sino profundamente caquético, y es casi seguro que hubiese sucumbido de shock operatorio.

Cinco ó seis días después de la llegada del enfermo al pueblo, supe por su médico de cabecera que aquél había fallecido por inanición y colapso cardíaco.

Observación XI.—Angeles Trullás, 16 años, habitante calle Rosellón, 281, principal, acude á mi consulta privada el 27 de Julio de 1905, por recomendación del Dr. D. Manuel Masó, diciendo que hace veinte días se tragó un alfiler con cabecita de vidrio, mostrándome una exactamente igual á la que tiene, según afirma su madre, en la porción más profunda del esófago.

Después de haber tragado el alfiler, sintió un dolor desgarrante en la región laríngea, comprendiendo que el alfiler se encontraba todavía en el cuello. Su madre le introdujo profundamente el dedo, sintiendo, dice, que tocaba el alfiler, pero éste se hundió más. Un médico intentó sacar el alfiler con una pinza larga, que es de suponer fuese esofágica, y la enferma sintió de nuevo que el alfiler caía en la porción torácica del esófago. Un especialista, llamado más tarde, creo que á los tres días, introdujo el gancho de Graefe, y según describe la madre de la paciente, un instrumento especial, que muy bien pudiera haber sido el extractor de espinas de Weis, llamado también de sombrilla. Pero no cogió el cuerpo extraño, sintiendo por tercera vez la enferma que se hundía de nuevo el alfiler, y se le clavaba por cima del epigastrio.

El laringólogo le dijo entonces que se consolará, pues nada más podía hacerse, aconsejándole tragara durante un par de días
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gran cantidad de patatas cocidas, al objeto de que facilitaran el descenso del alfiler hacia el estómago. Así transcurrieron más de 15 días, durante los cuales la enferma experimentaba casi constantemente dolores bastante vivos en la parte más baja de la espalda, dolores que no le quitaban por completo el sueño, puesto que, aunque no completamente tranquila, dormía una parte de la noche.

A pesar de todo, la enferma deglutía perfectamente los líquidos y los sólidos blandos, como las natillas, purés y las sopas. El pan, la carne, las legumbres y demás alimentos originabanle un dolor lancinante al nivel de la porción inferior del esternón al ser deglutidos. Esto hacía que la enferma no viviese más que de leche, huevos, sopas y purés.

La radioscopia y la radiografía, habiendo dado un resultado dudoso, por confundirse la sombra de la aguja con la del esternón, del corazón y de la columna vertebral, propuse á la enferma la esofagoscopia, que fué aceptada.

El día 28 de Julio, previa cocainización, y en la posición sentada le introduzco en mi propio despacho un tubo de 11 mm. por 40 centímetros, sin grandes dificultades. Traspasé lentamente la región cervical, no hallando en ella lesión visible; luego gran parte de la torácica, con mayor lentitud todavía, por temor á topar con el alfiler, no encontrando nada hasta 35 centímetros de la línea dentaria. Allí noté enrojecimiento de la mucosa con fuerte contractura de la misma, contractura que fué vencida en gran parte con la aplicación local de cocaína, descubriendo más abajo el alfiler colocado sobre el hiato diafragmático y sin ó con muy poco enclavamiento, cuando menos así lo parecía.

Con efecto, el alfiler se hallaba situado con la cabeza abajo, apoyado sobre el labio derecho del hiatus y con la punta casi vertical, libre ó poco menos, pues ésta parecía tan sólo retenida por un repliegue de la mucosa (fig. 4). Quedé pasmado de ver que el alfiler había podido permanecer en semejante sitio durante tantos días sin clavarse profundamente y sin caer en el estómago en los movimientos de deglución; tanto más me sorprendía esto, cuanto pensaba encontrar una mucosa ulcerada, sangrante, supurante, tumefacta, perforada por el alfiler de parte á parte, con interesamiento de los órganos vecinos, y me hallé con un esófago apenas irritado y que retenía por tiempo un alfiler sin daño de importancia. Cogí la pinza más fina y agarré el alfiler por muy cerca de la punta, ligeramente metida de abajo arriba, en la pared anterior de la mucosa esofágica, la desprendí hundiéndola hacia el cardias y la saqué entonces rápidamente por el interior del tubo. Era un alfiler de cabeza de vidrio negro de 4 mm. de diámetro; la longitud era de 37 milímetros (fig. 5).
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OBSERVACIÓN XII. —Antonia Prats, sirvienta, 15 años. Presentase en mi gabinete el día 22 de Noviembre de 1905, por recomendación del Dr. D. Luis Suñé y Molist.

La paciente hace ocho horas que se ha tragado una espina de bacalao, señalando con el dedo la región cricoidea, sitio, para la enferma, donde se halla retenido el cuerpo extraño. El simple examen laringoscópico muestra la faringe irritada con ligera tumefacción sangrante de la mucosa aritenoidea, consecuencia de la introducción repetida de los dedos, pero la espina no se ve.

Anestesia local. Introducción de un tubo de 10 milímetros por 20 centímetros. Traspasado el esfínter cricoideo hallo en seguida la espina, la que supongo he desprendido con el tubo y empujado hacia la porción cervical, pues me figuro que la espina estaba atascada tras la cara posterior del cricoides, á pocos milímetros del fondo de las fositas piriformes. La espina es pequeña, insignificante. La saco en seguida con la pinza á la segunda tentativa, no habiendo empleado para esta operación, incluso la anestesia, más de doce minutos.

OBSERVACIÓN XIII. —Teresa Magrans (San Severo, 21, 3.º, Barceloneta), 49 años. Se presenta á mi consulta el 10 de Marzo de 1906, diciendo que se había tragado, hacía tres días, una espina de bacalao.

No puede tragar alimento sólido alguno, y solamente toma leche, á pequeños sorbos, desde los dos últimos días, sufriendo, cada vez que deglute, dolor violento al nivel de la laringe.

La historia clínica de la paciente no dice si se le hicieron antes tentativas de extracción; únicamente consigna que la enferma estaba algo disneica al primer día de la visita y que al examen laringoscópico reveló una infiltración muy acentuada de ambos aritenoides, principalmente de la mucosa del izquierdo; infiltración que no alcanzaba profundamente el interior de la laringe, pero que ocultaba casi completamente la visión de las cuerdas vocales (fig. 6). Sin embargo, el más detenido examen faringoscópico con el espejillo gutural auxiliado del estilete, no permitió observar ni tocar el menor cuerpo extraño en el fondo de las fosas piriformes, en el canal faringo-laringeo, ni, al parecer, en la región retrocricoidea.

Tocando con el dedo el cuello de la enferma, por detrás de la laringe, aquél la acusaba sensibilidad dolorosa, la que se convertía en verdadero dolor si, cogiendo con la mano la laringe, pretendía ladearla hacia la derecha.

Estos datos significaban casi la evidencia de que el cuerpo extraño se hallaba atascado detrás de la laringe, en la misma boca cricoidea del esófago, cosa no visible con la laringoscopia