ferjorosa/bne-hemeroteca-ocr-xix huggingface dataset:
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1910-12-01 00:00:00), página 32

Con Dupré admitiremos tres formas: ascítica, caseosa y fibrosa. La primera se caracteriza por el predominio de la ascitis, que por su precocidad, abundancia y duración domina el cuadro clínico; es muy frecuente en los niños, y no entran en esta forma la mayor parte de casos de peritonitis tuberculosa del adulto, en el curso de las cuales aparece la ascitis, ya que en mayor ó menor cantidad se encuentra casi siempre.

La forma caseosa se caracteriza por la necrosis y liquefacción puriforme de las masas tuberculosas caseificadas, cuya destrucción progresiva trae por consecuencia ulceraciones y perforaciones de los órganos vecinos; por esto también se denomina á esta forma, ulcerosa.

La forma fibrosa se caracteriza por la organización conjuntivo-vascular de los focos bacilares. La precocidad y abundancia de la neogénesis conjuntiva alrededor de los focos tuberculosos, son proporcionales á la abundancia de nuevos vasos desarrollados sobre la serosa y las pseudo-membranas; la transformación del tejido conjuntivo en tejido fibroso cicatricial conduce al enquistamiento de los tubérculos y con ello detiene la extensión de las lesiones destructivas, secundarias á la fusión caseosa del centro de los tubérculos, oponiéndose al progreso de la infección. Esta disposición del tejido cicatricial alrededor de la lesión primaria ó elemental de la infección bacilar constituye la tuberculosis fibrosa, ó estacionaria ó de curación.

Como ya he dicho, casi nunca se encuentra sólo una de estas formas; lo más común es encontrar las tres, ascitis, masas caseosas y algún tubérculo fibroso, sobre todo en las peritonitis de origen anexial; y se comprende que sea así, localizado el bacilo tuberculoso en la trompa evoluciona allí, va extendiendo sus lesiones hasta el peritoneo pelviano y de éste al parietal y visceral. Lo primero que hace el peritoneo al verse atacado por el bacilo es reaccionar contra él mediante la producción de ascitis; los tubérculos de las trompas van sufriendo la transformación caseosa, y por escasas que sean las defensas de aquel organismo, siempre hay algún punto en el cual se produce la organización fibrosa del tubérculo; por lo menos así lo han demostrado las enfermas observadas.

Aceptado el origen muchas veces anexial de la peritonitis tuberculosa ¿qué tratamiento debe seguirse para obtener la curación?

Es ya antiguo el proceder á la laparotomía para curar peritonitis tuberculosas. Al principio tratábanse todas por este procedimiento, mas no tardó mucho en verse que las únicas que curaban ó mejoraban con ella eran las de forma ascítica, mientras las necerosas y adhesivas no reportaban ningún beneficio. El solo
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1910-12-01 00:00:00), página 33

hecho de abrir el vientre y poner al peritoneo en contacto del aire por espacio de algunos minutos no hay duda que cura algunas peritonitis de esta naturaleza, aquellas en las cuales el número de tubérculos es muy discreto y hay ascitis en abundancia; forma de peritonitis de los niños.

En el año 1893 se le ocurrió al Dr. Durán (del Hospital de la Santa Cruz de Barcelona) sustituir la laparotomía por la paracentesis seguida de inyección de aire en el peritoneo; los dos primeros casos, niños de 4 y 6 años, fueron seguidos de éxito. Coincidió su publicación (REVISTA DE CIENCIAS MÉDICAS DE BARCELONA, 25 Julio de 1893) con otra de Mosetig-Moorhof, de Viena, el cual con una técnica análoga obtuvo también curaciones. Casi indistintamente han seguido usándose los dos procedimientos; á la laparotomía hoy añaden algunos el lavado peritoneal con agua oxigenada y dicen obtener buenos resultados.

Estos procedimientos, unidos siempre á los tónicos generales, son buenos para obtener muchas veces la curación de peritonitis tuberculosas primitivas, estas que aparecen en jóvenes sin causa que las justifique, que en un tiempo fueron consideradas como peritonitis a frigore y que algunas veces curan espontáneamente.

Cuando la causa reside en los anexos, y esto es las más de las veces, mientras no se extirpen éstos no cura la enferma, y no solamente no cura sino que ni se alivia, antes al contrario va empeorando cada día, hasta que, ó agotada por la supuración muere caquéctica, ó el foco tuberculoso, esparciendo sus bacilos en un organismo falto cada vez más de defensas, vienen éstos á localizarse en un pulmón ó en las meninges produciendo las fúnebres enfermedades que acaban con la paciente. Esto he tenido ocasión de observarlo más de una vez, y el hecho no deja de ser curioso.

Una enferma con el cuadro clínico típico de la peritonitis tuberculosa con lesiones anexiales, es llevada á sala de operaciones, se hace laparotomía, con ella vacíase el vientre de la ascitis que contenía, lávese ó no el peritoneo con agua oxigenada ó otro antiséptico, se coloca uno ó múltiples drenajes; esta enferma, pasadas dos, tres semanas está peor. En los casos más afortunados no vuelve á formarse ascitis, se cura la peritonitis alta; pero en la baja pelvis, donde está el foco origen de la afección, las lesiones van continuando y aun progresando, comienza la supuración de las masas caseosas que es imposible curar por ninguno de los medios hasta hoy conocidos aplicables á otras supuraciones, y la enferma va empeorando hasta tal punto que muere, casi siempre de una de las maneras que acabo de decir. La laparotomía, pues, no es suficiente para curar estas peritonitis, es necesario librar al organismo de aquellos focos caseosos, ponerlo,
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1910-12-01 00:00:00), página 34

en una palabra, en buenas condiciones de defensa para luchar y vencer al bacilo tuberculoso.

A aquellas enfermas en las cuales están afectados los anexos y el peritoneo pélviano de granulaciones, con moderada cantidad de ascitis y pocas adherencias, en las cuales la erupción miliar no es muy abundante, todos los ginecólogos y cirujanos están conformes en practicar la laparotomía para librar al vientre de la ascitis y extirpar los anexos. En efecto, es este el mejor procedimiento; una vez quitado el foco origen, extirpados los anexos en parte caseosos, como son pocas las adherencias que se han tenido que desprender y pocas también las lesiones que quedan en el peritoneo pélviano, el organismo en general se defiende bien contra ellas, llegando á agotarlas y curar.

Sólo en enfermas muy jóvenes, de 12 á 15 años, puede intentarse un tratamiento médico (reposo, paracentesis, tónicos generales, etc.); en estos casos se obtienen algunas curaciones; pero si pasado algún tiempo la enferma empeora, las lesiones anoxia-les aumentan, lo mismo que la ascitis, no hay más que recurrir á la operación.

La técnica que se sigue en estos casos nada tiene de particular: laparotomía media, vaciamiento de la ascitis que casi siempre existe, extirpación de anexos que generalmente no ofrece grandes dificultades, drenaje por dos tubos colocados fuera y á cada lado de la incisión y sutura del abdomen por planos. El curso post-operatorio en general es bueno; los tubos pueden ir retirándose hasta quedar suprimidos en 8 ó 10 días, y á los 16 ó 18 de operada puede la enferma abandonar la cama y darse por curada de la intervención. Entonces debe comenzar una medica- ción tónico-reconstituyente.

He dicho que el curso post-operatorio es bueno en general, porque en algunos de estos casos, pocos, no marchan las cosas por tan buen camino, sino que por los tubos comienza á salir pus en vez de serosidad al 7.º ó 8.º día de la operación; á veces, y debido á la falta de consistencia ó tonicidad de las paredes abdominales, sale también por la línea de la incisión. Este pus que, como se comprende, no es debido á infección peritoneal, ya que ni hay aumento de temperatura, ni abultamiento del vientre, ni dolor, en una palabra, no aparece el cuadro sintomático propio de aquella enfermedad, y por otra parte se han establecido ya adherencias que dejan aislado el resto de peritoneo, tiene por origen la infección de los tubérculos. En general no es éste ningún percance de mucha importancia, pues con buena alimentación, tónicos generales, manteniendo el drenaje, lavando la herida con algún antiséptico ó solución yodo-yodurada no muy concentrada, á poco que el organismo responda se obtiene la curación.
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1910-12-01 00:00:00), página 35

Hasta aquí nada de particular; pero en aquellas enfermas en las cuales el peritoneo pelviano, el parietal é intestinal están llenos de granulaciones, con gran cantidad de ascitis, el útero sembrado de tubérculos, los anexos caseosos, y con muchas adherencias, estos casos que algunas veces he visto dejar por imposibles, y otras he visto intervenir y al tener abierto el vientre he oído pronunciar al cirujano la terrible frase no es posible hacer nada, cerrando el abdomen y esperando con resignación la muerte que no tarda en venir, ¿se puede hacer algo?

La experiencia nos ha demostrado que muchas curan con la operación, que la operación es lo único que puede salvar á estas enfermas de una muerte segura, ya que cuando las lesiones han adquirido tanto desarrollo y se han hecho tan extensas, es imposible una curación espontánea, es inútil esperarla porque no llegará nunca. Por lo tanto, si el estado general no es desesperado, si la enferma tiene fuerzas suficientes para resistir el acto operatorio y no hay desde luego complicación alguna de tuberculosis en otra parte del cuerpo, debe el cirujano intervenir y debe hacerlo para extirpar los anexos y el útero. La operación resulta difícil y larga por las muchas adherencias y el estado casi pastoso en que se encuentran dichos órganos, pero no hay más que con paciencia y habilidad ir aislando los anexos para poder luego proceder á su extirpación y á la del útero.

La técnica que sigue mi maestro y jefe de visita el Doctor Esquerdo, y la que estoy dispuesto á seguir dados los buenos resultados obtenidos, es la siguiente: preparada la enferma según costumbre en toda laparotomía, se hace incisión media infra-umbilical, se libra al vientre de la ascitis y se coloca en Trendelenburg. Con la valva abdominal se hace campo bastante, apareciendo en estos casos que, como he dicho, son los más graves, el peritoneo parietal sembrado de tubérculos, lo mismo que los intestinos, anexos y útero, todo ello unido por adherencias y formando un block. Sepáranse entonces los anexos de los intestinos, deshaciendo con cuidado las adherencias; esto algunas veces se obtiene con relativa facilidad y sin producir trastorno alguno á aquéllos, pero en otras no puede evitarse algún desgarro intestinal que hay que suturar en seguida. Ya libres los anexos se extirpan, y según los casos se termina la operación de diferente manera. Si hasta aquí no ha habido peripecias grandes, no se ha producido ningún desgarro de importancia, ni se ha tardado mucho tiempo en poder extirpar los anexos, es decir, si la enferma no lleva mucho de anestesia y el estado general se mantiene bueno, se procede á la histerectomía, dejando después drenaje abdominal lateral con tubos, otro tubo que desde la porción inferior de la incisión pase por la vagina á la vulva y
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1910-12-01 00:00:00), página 36

un buen taponamiento de la pelvis colocado de manera que pueda después retirarse por la vagina, suturando luego el vientre por planos según costumbre.

Si no se cumplen aquellas condiciones, si se han tenido que hacer varias suturas intestinales, si el estado general no se mantiene bien, entonces una vez extirpados los anexos se coloca el drenaje doble lateral y se sutura el vientre, dejando la extirpación del útero para más adelante. La sola extirpación de anexos, que es suficiente en los casos de lesiones poco extensas, no lo es en estos otros; en éstos es necesaria la histerectomía, y sólo por no alargar más una operación de por sí ya larga y complicada, y por no exponer á la enferma á los peligros de una anestesia cuya duración sería muy superior á sus fuerzas, es por lo que se practica la operación en dos tiempos, puesto que la histerectomía en estos casos resulta siempre entretenida por las adherencias y por la dificultad en la hemostasia dada la facilidad con que se desgarran todos los tejidos.

Cuando la enferma se ha repuesto de la primera intervención, ó sea á las tres ó cuatro semanas, se procede á la histerectomía por vía vaginal, prefiriendo ésta á la abdominal por su menor gravedad, por el menor traumatismo, y porque libre el útero de los anexos ha adquirido alguna movilidad, resultando bastante sencillo el pinzar las uterinas y librar al útero de las adherencias que aun sostenga. Alguna vez se produce un pequeño desgarro intestinal que se traduce en fistula estercorácea; pero generalmente este percance no tiene importancia, puesto que cura bien por sí solo. Como ya he dicho anteriormente, en estos casos nunca se cierra por completo la herida abdominal, sino que por la extremidad inferior fluye supuración (que es precisamente lo que hace necesaria la histerectomía) y se aprovecha este orificio para colocar mediante una larga pinza curva, un tubo de drenaje que desde aquél salga á la vulva. Las pinzas de hemostasia se dejan in situ, haciendo por último un taponamiento con gasa. A las 48 horas retíranse aquéllas y el taponamiento se suprime por completo á los cuatro días, dejando sólo el tubo por el cual se hace pasar agua esterilizada todos los días hasta que quede agotada la supuración, y entonces se suprime.

En estos casos graves la histerectomía es necesaria, no sólo con objeto de suprimir un foco más, cosa que por sí ya es muy conveniente, sino también para obtener un buen drenaje de la pelvis; el que se obtiene por el Douglas es insuficiente, quedan en la baja pelvis, aun después de extirpados los anexos, algunos focos caseosos que es preciso eliminar, y esto no se consigue con solo perforar aquél y hacer pasar un tubo, es necesaria una mayor abertura que sólo se obtiene con la extirpación del útero. Es
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1910-12-01 00:00:00), página 37

más, el taponamiento que después de extirpado éste se coloca, no sólo arrastra al suprimirse algunas masas caseosas, y establece adherencias que han de aislar la baja pelvis, sino que manteniendo separado durante cuatro días el extremo vaginal tardan después más sus bordes en unirse dejando mayor paso al agua que diariamente se hace pasar por el tubo y que arrastra todos los productos de secreción. Esta supresión al organismo de un foco tan enorme de infección como representa el extirpado, unido á la acción indubitable del aire, es lo que creemos cura estas enfermas. No hay por qué decir que después deben someterse durante larga temporada á una medicación tónico-reconstituyente, vida higiénica y buena alimentación para evitar posibles recidivas en el peritoneo ó en otros órganos, pues al fin y al cabo son terreno abonado y como á tal propicio al bacilo tuberculoso.

Si bien con este proceder no se curan todas las enfermas porque la enfermedad es grave, muy adelantada y el estado general siempre deja mucho que desear para que resistan una operación de tanta importancia y en tan malas condiciones, tenemos la convicción de que gracias á esta manera de obrar se han curado enfermas cuya muerte era inevitable.

Los siguientes casos clínicos vienen en apoyo de lo dicho:

Caso núm. 1.—E. V., 27 años, casada. Menstruó á los 20 años, dismenorreica, leucorrea. Casó á los 24 años, ningún embarazo, continúa la leucorrea. Hace cinco meses se queja de dolores abdominales, en las fosas ilíacas, principalmente la izquierda, continúa dismenorreica. Alteraciones gastro-intestinales, escalofríos, fiebre.

Abdomen abultado, blando, mate en las partes inferiores, ascitis.

Tacto vaginal: Cuello útero normal; útero fijo, fondos de saco ocupados, lisos y dolorosos á la presión, más abombamiento en el posterior.

Diagnóstico: Salpingitis doble tuberculosa, pelvi-peritonitis, ascitis, supuración.

Tratamiento: Extirpación de anexos é histerectomía abdominal, taponamiento pelvi-vaginal, drenaje abdomino-vaginal.

Observaciones: Al abrir el vientre encontróse todo adherido, lleno granulaciones; al desinsertar sale pus por rasgadura de la trompa izquierda.

Resultado: Falleció al tercer día de la operación, de peritonitis.

Caso núm. 2.—M. S., 23 años, soltera. Menstruó á los 15 años, dismenorreica, menstruó siempre sin fecha fija. Hace nueve
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1910-12-01 00:00:00), página 38

meses está amenorrea; quéjase de dolores abdominales, principalmente en las fosas ilíacas. Alteraciones intestinales, unas veces diarrea, otras estreñimiento.

Abdomen abultado; nótese una masa en la parte inferior del mismo; ascitis.

Tacto vaginal: Útero algo movible, empujado detrás del pubis, fondos de saco laterales y posterior ocupados, por una masa que es la misma que se encuentra por el abdomen.

Diagnóstico: Salpingo-peritonitis tuberculosa; ascitis.

Tratamiento: Laparotomía, que resultó exploradora, pues el cirujano que la operó dijo era imposible hacer nada; dejó colocado un drenaje en la parte inferior de la incisión.

Observaciones: Multitud de adherencias y un verdadero y extenso semillero de tubérculos. A los cinco días de operada comienza la supuración por el tubo, pronto propagación á la herida cuyos bordes se separan.

Al mes hizose otra sutura que no prendió. Al cabo de otro mes aparecen síntomas de tuberculosis pulmonar. Encárgase después de su asistencia el Dr. Esquerdo, hace laparotomía y extirpa útero y anexos. A los dos meses sale la enferma del Hospital con el vientre cerrado, pero más acentuadas las lesiones pulmonares.

Resultado: A los siete meses de estar fuera del Hospital muere de tuberculosis pulmonar.

Caso núm. 3.—A. M., 45 años, viuda. Regló á los 10 años, dismenorreica, casó á los 16 años. Ha tenido 17 embarazos, 14 partos á término; 13 vivos, 1 feto muerto y 3 abortos de 4 y 3 meses. Último embarazo y aborto hace cinco meses. Hace tres años se le hizo un raspado á causa de grandes meno y metrorragias; quedó bien volviendo á hacerse embarazada y abortando hace cinco meses. Los otros dos abortos fueron los dos últimos embarazos anteriores al raspado. Hace tres meses vuelve á estar con menorrágias y metrorragias, dolores en fosas ilíacas notando que el vientre se le hincha.

Abdomen abultado como si se tratara de un embarazo de ocho meses; fluctuación. Ascitis.

Tacto vaginal: Cuello útero inclinado atrás, cuerpo por detrás del pubis; fondos de saco laterales y posterior ocupados por completo y dolorosos.

Diagnóstico: Salpingitis doble y peritonitis tuberculosa; gran infiltración.

Tratamiento: Histerectomía abdominal; extirpación de anexos; taponamiento pelvi-vaginal; drenaje abdomino-vaginal.

Observaciones: Gran cantidad de ascitis, intestinos, perito-
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1910-12-01 00:00:00), página 39

neo parietal y órganos de la pelvis cubiertos de granulaciones; todo adherido.

Resultado: Murió al quinto día de operada.

Caso núm. 4.—R. T., 33 años, casada. Regló á los 13 años, dismenorreica. Casó á los 26 años, desapareciendo la dismenorrea después del primer parto. Otro embarazo y parto normal hace cuatro años. Hace siete meses comenzó á tener metrorragias, sin dolor; notó que el vientre le crecía, leucorrea. Hace tres meses dolores en las fosas ilíacas.

Tacto vaginal: Anexos muy engrosados y dolorosos.

Diagnóstico: Salpingitis doble tuberculosa. Peritonitis. Ascitis.

Tratamiento: Laparotomía exploradora, pues el cirujano que la operó dijo que no podía hacerse nada. Drenaje con tubo en la parte inferior de la herida.

Observaciones: Mucha ascitis, todo el vientre lleno de tubérculos y adherencias. A los seis días comienza la supuración por el drenaje, y al mes no se había reproducido la ascitis, pero la enferma estaba agotada por la supuración. Hizose laparotomía extirpando, con mucho trabajo, útero y anexos, drenando y taponando según costumbre; á los ocho días salían excrementos por el tubo; seguramente al desprender adherencias se había traumatizado una porción de intestino cuya escara no se desprendió hasta pasado este tiempo. A los tres meses la enferma abandonó el Hospital curada, pero con pequeña fistula estercorácea, que cinco meses después, según me escribió la misma enferma, casi estaba cerrada.

Resultado: Curación.

Caso núm. 5.—M. A., 24 años, viuda. Regló á los 12 años bien. Casó á los 16 años. Ha tenido dos embarazos con buenos partos; del último hace dos años. A los siete ó ocho meses de éste comenzó á quejarse de dolores abdominales principalmente en la fosa ilíaca izquierda, alteraciones de la regla en cantidad y tiempo de aparición; dificultad al orinar; constipación.

Tacto vaginal: Útero en anteflexión; fondos lateral izquierdo y anterior ocupados por una masa dolorosa á la presión; fondo lateral derecho, se encuentra el ovario grueso y doloroso, la trompa engrosada.

Diagnóstico: Salpingitis doble; quiste del ovario izquierdo; degeneración quística del derecho; ascitis; tuberculosis?

Tratamiento: Extirpación de anexos; drenaje lateral.

Observaciones: Al abrir el vientre encuéntanse multitud de adherencias intestinales con anexos y algún tubérculo. A los
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1910-12-01 00:00:00), página 4

En cuanto se refiere á la bacteriología del ganglio, en la adenopatía tráqueo-bronquial aguda, esperamos que este punto de nuestro estudio podrá completarse mejor conforme la enfermedad sea más conocida y mejor estudiada. Desde luego, en las autopsias en las cuales se ha hecho el examen bacteriológico, y que en otro sitio resumimos, se ha encontrado: FISCHL, estafilococo piógeno blanco y el dorado; LONDE y FROIN, pneumococo de Talamon-Fränkel; SEVESTRE, un micrococo no denominado; HAUSHALTER y ETIENNE, pneumococo de Talamon-Fränkel; BAGINSKY, diplococo análogo al de las erupciones vesiculosas; MAILLE, estafilococo blanco, estafilococo dorado y un diplococo.

Por más que no lo hemos hallado en ninguna autopsia, no será raro se descubra algún caso en que se halle el estreptococo, ya que en un trabajo de TRAUTMANN (Jahrbuch für Kinderheilkunde, 1904, p. 503), en un caso de fiebre ganglionar, y por lo tanto de ganglionitis caracterizada, el examen bacteriológico pudo comprobar la existencia de una infección estreptocócica de la nariz y de la garganta.

Dado el concepto que nosotros tenemos de la adenopatía tráqueo-bronquial aguda, no dudamos que otros microorganismos pueden desempeñar el mismo papel.

El bacilo de Koch: dado el concepto corriente que se tiene de la infección por este bacilo, parece que ya debiera desarrollarse la tuberculosis en cuanto el microorganismo invade al niño; pero hay que tener en cuenta que «los bacilos detenidos en los ganglios no producen necesariamente modificaciones netamente tuberculosas; todo se puede limitar á una simple hipertrofia linfóide, puede también no haber ninguna lesión microscópica apreciable, y este estado latente puede durar bastante tiempo. Los diversos órganos y ganglios no se conducen de una misma manera frente á frente de los bacilos: en tal órgano los bacilos son fácilmente destruidos ó vuelto no virulentos, ó á lo menos debilitados; en tal otro encuentran condiciones que favorecen el desarrollo y el aumento de su virulencia» (WEICHSELBAUM. VI.a Conferencia internacional sobre la tuberculosis de Viena en 1907).

Sintomatología.—El agrupamiento de los síntomas y su evolución son muy variables según los casos, dependiendo del volumen y número de los ganglios afectos, de los órganos vecinos inflamados ó comprimidos y aun de las condiciones peculiares á cada enfermito. Algunas veces la adenopatía es de tal modo atenuada que es necesario el buscar sistemáticamente los síntomas para diagnosticarla. En otros casos el diagnóstico se impone, y es cuando se reúnen de un modo evidente los signos del mal que procuraremos resumir.