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el cuadro clínico constituido en esta forma, y susceptible de empeorar si le tratamos con productos bacilares. Este maridaje termo-esfígmométrico, constituye á nuestro modo de ver, una contraindicación casi absoluta, y no recordamos ningún enfermo que haya mejorado en lo más mínimo entre todas las observaciones tanto propias como ajenas.

Se dirá que con las exclusiones que hacemos y las restricciones que recomendamos serán pocos los enfermos tratables, y verdaderamente no es tan grande como fuera de desear dada la eficacia esperable del tratamiento en cuestión, si bien hay enfermos que quedan excluidos definitivamente por las causas expuestas, encontrándose en este caso los agudos desde su comienzo, los hiperpiréticos y los caquéticos, hay otros que la exclusión no es definitiva, pues la hiperpirexia ó cualquiera otra causa que motive la contraindicación puede ser momentánea y después de su desaparición encontrarse el enfermo en condiciones de ser tratado.

Estos casos no son raros ni mucho menos en la enfermedad que nos ocupa, siendo bastante frecuente observar enfermos no tratables en un momento dado y pasado algún tiempo reunir todas las circunstancias apetecibles para confiar en un resultado lisonjero, como acontece en los casos que la enfermedad sufre periodos de agudización por brotes seguidos de marcadas remisiones. Siendo así, no hay duda que la contraindicación persistirá mientras dure la fase aguda y cesará al desaparecer ésta, con lo cual el enfermo, si antes no era, ahora será tratable.

Aparte de las eventualidades que pueden modificar la indicación, hay el reposo, que de por sí puede variar el cuadro clínico, no sólo en su marcha, sino también en su forma, permitiéndonos aprovechar algunos casos que de otro modo nos serían completamente inaccesibles. El arte cuenta con recursos auxiliares que vienen en ayuda de los anteriores, encontrándose en este caso, las fricciones con tuberculina y el uso interno de la misma, que á nosotros nos ha dado buen resultado.

Están indicadas en los casos de hipertermia con ó sin taquicardia y en los casos que, habiendo ó siendo de temer una gran susceptibilidad para la tuberculina, tratamos de producir sus efectos terapéuticos algo aminorados ó de provocar el hábito en los que sean muy sensibles á su acción.

Para ello se recomienda desengrasar la piel de la cara anterior del antebrazo, depositando en ella unas gotas de solución al décimo de tuberculina, friccionando con ello (como si se tratase de hacer la reacción de V. Pirquet, pero sin producir erosiones en la piel del enfermo), hasta que parezca que el líquido ha sido absorbido. Se cubre el antebrazo con gasa higroscópica, deján-
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dole en esta forma durante dos ó tres días, repitiendo en la misma forma dos veces por semana ó días alternos.

Cuando se llevan practicadas algunas fricciones, ocho ó diez, la susceptibilidad del enfermo es menos manifiesta, siendo entonces más apto para ser tratado por medio de las inyecciones hipodérmicas, pero como la absorción por la piel no deja de ser poco factible, nosotros preferimos dar unas gotas de tuberculina al milésimo ó al diezmilésimo, en ayunas, una ó dos veces por semana, después de practicadas las fricciones que creamos necesarias, acabando así de preparar al enfermo con la ingestión de tuberculina, que á poco que sea absorbida siempre lo será más que por la piel, sobre todo si la propinamos en el momento de menor actividad gástrica, no siendo raro observar como se producen reacciones bastante claras con la administración de las soluciones citadas, por lo que nos hemos visto obligados á reducir su título al décimo del anteriormente usado, no dando concentraciones tan elevadas como al principio lo hacíamos á causa de las reacciones que algunas veces nos sorprendieron desagradablemente, obligándonos á rebajar la dosis de principio activo.

Por lo que dejamos expuesto, hemos visto que mediante el reposo, las fricciones y el uso interno de la tuberculina, con otras circunstancias que espontáneamente modifican la marcha de la enfermedad, podemos tratar muchos enfermos sin cuyos recursos no sería posible, y como el número de ellos es bastante crecido, creemos que es digno de ser tenido en cuenta para que no se diga que son pocos los tratables por este procedimiento ni se ponga en duda su utilidad (como hacen muchos más de lo que fuera de desear), so pretexto de no ser aplicable á todos los casos (1).

Razones como las presentes no son argumentos; á nadie se le ocurre desdeñar un recurso terapéutico porque tenga pocas aplicaciones si éstas son provechosas. Es esto tan ridículo como quien menospreciara la acción de la digital por no estar indicada en todos los cardíacos.

Conviene tener presente que, después de preparados los casos difíciles es indispensable el empleo de cantidades muy pequeñas de tuberculina y á ser posible hemos de escoger para empezar productos que siendo completos sean al propio tiempo poco pirotógenos.

Hay enfermos que si bien parecen estar debidamente preparados para empezar la cura, no lo están lo suficiente para que en

(1) El tratamiento arsenical es muy útil en ocasiones durante el período de preparación y presta reales servicios durante la cura, permitiendo coeficientes de ascenso que sin su intervención no podrían emplearse.
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los comienzos de la misma no se presentan ligeros accidentes térmicos que siempre tratamos de evitar, ya sea preparándoles largo tiempo si se nota que la hipersensibilidad es manifiesta ó empleando tuberculinas poco piretógenas al principio de la cura, que es cuando hemos de andar con más circunspección, pero en los comienzos es precisamente cuando es más difícil tantear la susceptibilidad dada la falta de precedentes, y son muchos los casos que á pesar de las buenas apariencias nos darán reacción si empezamos con tuberculinas muy piretógenas. Por esta razón preferimos la tuberculina de Beraneck de Neuchatel, toda vez que reune estas condiciones y ofrece estas garantías; á ser posible la seguimos usando durante toda la primera fase activa del tratamiento y sólo la cambiamos en caso de necesidad con arreglo á lo que dijimos á propósito de las reglas que han de servir de guía para el cambio de tuberculinas.

Además de estas precauciones que sólo tomamos en caso de necesidad, nos cercioramos antes de empezar, de la marcha térmica que se opera en el paciente mediante el resultado de su observación sostenida durante diez días; para ello ordenamos tomar las temperaturas cada dos horas, anotándolas en papel cuadriculado para poder observar el momento en que el termómetro alcanza mayor altura, para que conociendo este dato podamos evitar las molestias de tomarse la temperatura con tanta frecuencia, y nos contentamos con hacerlas tomar tres veces diárias correspondientes á la mínima media y máxima, cuyo horario nos es próximamente conocido. En caso de no ser regular la marcha de las temperaturas y de no guardar relación con las horas, procuramos añadir una ó dos observaciones más á las que de otro modo hubieramos ordenado.

Todas las observaciones las pasamos á una gráfica, y señalamos con un punto la máxima alcanzada durante el día, marcando como de costumbre la de la mañana y la de la noche; procediendo de esta suerte, tenemos la ventaja de poder enterarnos con una rápida ojeada de las oscilaciones sufridas durante el curso de la enfermedad, y como tenemos la costumbre de anotar la dosis empleada en la casilla del día que la practicamos, nos es más fácil ver el efecto y relación de las dosis empleadas con las temperaturas. También acostumbramos á anotar el peso, que se determina dos veces al mes.

No quisieramos terminar sin antes dar cuenta de ciertos hechos que hemos observado durante el curso de estos años que venimos ocupándonos del estudio y aplicación de las tuberculinas y que sólo es debido á la casualidad el conocimiento de los mismos.

Habiendo tenido ocasión de tratar á un enfermito con una úlcera tuberculosa de la pierna que padecía una afección bron-
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quial con todas las apariencias clínicas de no ser tuberculosa, y no habiendo sido posible encontrar el bacilo de Koch ninguna de las tres veces que se buscó, pude notar cómo se modificó la afección bronquial con sorprendente rapidez y casi más pronto que la úlcera tratada por instilaciones de tuberculina. Según pude averiguar, el niño era portador de esta bronquitis de más de dos años. A pesar del éxito tuve mis dudas referente á los beneficios que podía reportarle la tuberculina en su afección bronquial, pues la mejoría se había verificado desde Mayo á Septiembre, época la más á propósito para estas remisiones espontáneas, pero más adelante comprendimos que había motivos para sospechar lo contrario, cuando en el invierno siguiente ni en los sucesivos se reprodujo.

En otro niño que traté á propósito de una peritonitis tuberculosa que se había reproducido, lo asistí dos ó tres meses después de practicada la paracentesis; observé lo mismo que en el caso anterior: expectoración abundante sin bacilos demostrables, con signos físicos de una afección catarral de los bronquios y sin cambios en la sonoridad pulmonar, modificándose á beneficio de las inyecciones que le practiqué, tratando de combatir la afección del peritoneo que tan buen éxito nos proporcionó.

Un caso de lupus, que en vano tratamos de combatir con la tuberculina y cuyo sujeto sufría una bronquitis crónica desde muchos años á pesar de los cuidados que se prodigaba, nos dió idéntico resultado para con la bronquitis, aunque desgraciadamente no sucediera otro tanto con el lupus.

Estas historias clínicas pudimos recogerlas en poco tiempo, y si bien cada una de ellas nos llamó la atención, todas juntas hicieron más fuerza en nuestro ánimo para inclinarle á creer que había bronquitis no tuberculosas, ó por lo menos no demostrables como tales clínica ni bacteriológicamente, que podían ser tal vez tratadas con ventaja por la tuberculina.

Después de concebida esta idea procuramos llevarla á cabo, escogiendo para ello alguno de los bronquíticos crónicos que en todas nuestras visitas particulares abundan por desgracia, procurando escoger aquellos más inveterados, que más sufrían y que más era de esperar en ellos la perseverancia para seguir el tratamiento. Escogidos los casos empezamos á tratarles, y no fué poca la sorpresa que experimentamos al ver que gran parte de ellos mejoraban. Bajo tan buenos auspicios cobramos ánimo para continuar el camino emprendido á pesar de vernos asaltados por la duda, creyendo en ocasiones que se trataba más que de alivios, de sugestiones tan propias en los médicos como en los enfermos; pero pasó el tiempo, transcurrió el invierno y nos pudimos convencer como más de la mitad mejoraran y otros lograron una mejo-
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ría no despreciable, siendo casi exiguo el número de los que no sacaron provecho alguno.

En efecto, de 16 casos 7 mejoraron, 4 se aliviaron algo, y de los 5 restantes 2 no quisieron continuar y 3 no experimentaron beneficio alguno.

Nos pareció este resultado bastante satisfactorio para seguir estudiando la cuestión, y en la actualidad continuamos dirigiendo nuestros esfuerzos en este sentido y hemos conseguido mejorar de este modo bronquíticos que no lo habían podido conseguir á pesar de los tratamientos mejor dirigidos.

Es excusado decir que hemos procurado evitar los casos con lesiones cardíacas pulmonares y renales.

El número de casos es bastante crecido para que no tratemos de buscar la explicación en la sugestión ni en la casualidad, aunque ciertamente no estén los hechos ni su interpretación muy acordes con la manera actual de entender la inmunidad ni la acción terapéutica de las tuberculinas; pero son hechos al fin y al cabo que á ser posible deben ser interpretados y que nosotros no acertamos á ello si no admitimos la posibilidad de la existencia de lesiones bronquiales en cuyas secreciones no nos es posible hallar el bacilo tuberculoso, ya sea por estar en su forma saprofitica ó por no tener la reacción colorante en él característica.

De no admitirlo nos veríamos obligados á conceder una acción específica de la tuberculina sobre otras bacterias, ó una acción electiva como tienen otros medicamentos sobre la mucosa bronquial, lo cual es menos probable.

Hemos tratado con éxito varios casos de bronquitis juvenil con accesos asmáticos no imputables á lesiones nasales.

Vamos á tratar de otro hecho que hemos comprobado á menudo. Nos referimos á la utilidad que muchos enfermos sacaban del uso interno de la tuberculina, haciendo notar que su conocimiento depende, más que de nada, de la casualidad y de no haber sido debidamente interpretados nuestras prescripciones.

Con motivo de consultarme un enfermo de uno de los pueblos cercanos á la capital, y no creyendo poder empezar el tratamiento por medio de las inyecciones, creí oportuno recomendarle el tratamiento previo que he recomendado, y después de darle un frasco con tuberculina al décimo para que se hicieran fricciones con XX gotas de la misma, resultó que no habiéndolo comprendido ó no recordándolo, tomó este número de gotas dos veces por semana en ayunas.

El efecto fué muy distinto del esperado; las temperaturas se elevaron cada vez á las 20 ó 30 horas de la administración del remedio, lo que nos fué fácil de comprobar, no sólo por la relación que guardaban las temperaturas de estos quince últimos días,
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sino por la mayor altitud que guardaban las máximas en comparación con las alcanzadas en otro lapso de tiempo igual que se tomaron las temperaturas de observación sin intervenir el tratamiento específico.

Este caso, junto á los anteriores, nos hizo sospechar que podía ser absorbido por las vías digestivas y nos animamos á ensayarlo, sin que hasta la hora presente hayamos podido adquirir esta seguridad; pero hemos administrado varias veces la tuberculina en esta forma y en alguna de ellas nos ha parecido ver señales inequívocas de su absorción por la citada vía, de tal manera que ensayamos esta forma de tratamiento en diversos enfermos en los cuales no es posible tratarlos con inyecciones por no tener el domicilio en la capital. No siendo ni con mucho bien manifiestos los resultados del tratamiento ni tan sólo comparables á los obtenidos por vía hipodérmica, nos limitamos á comunicar los efectos que nos ha parecido obtener por si alguien con más competencia que la nuestra pudiera alcanzar en casos semejantes resultados iguales ó superiores.

No vaya á creerse con lo que dejamos apuntado que creamos con ello inútiles todos los demás procederes higiénicos y dietéticos que hoy se emplean; sabemos por haberlo practicado la utilidad que en los casos no tratables nos puede prestar y nos ha prestado la seroterapia (á pesar de sus múltiples defectos que hoy le son peculiares), como asimismo reconocemos la importancia del método de Terrier, del de Hericher y Ricourt, la cura de sanatorio y el régimen alimenticio.

Todas estas prácticas tienen sus partidarios y cumplen sus indicaciones; lo único que queremos hacer resaltar es la eficacia del tratamiento tuberculínico como fundamental, ya que es aisladamente en sus efectos muy superior á los demás que nosotros conocemos cuando se aplica lege artis y con arreglo á las indicaciones expuestas, siendo en cambio el más peligroso cuando no se cumplen las citadas condiciones.

DR. FIGUEROLA AUTRÁN.
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las demás enfermedades crónicas en cuyo curso se desarrolla la adenopatía.

Anatomía patológica. — En las adenitis simples, accidentales, los ganglios toman con preferencia una forma prolongada (Pins) (1) y en ciertos casos los ganglios linfáticos presentan el aspecto agudo de la congestión aguda y la hiperplasia. El corte es liso, húmedo, de color rojo, que va del rojo azulado al rojo oscuro, por ejemplo, en los niños que han sucumbido de una pneumonia catarral ó fibrinosa (2). Microscópicamente, la reacción ganglionar, al principio, además de la congestión intensa, presenta pequeñas hemorragias foliculares; diapedesis de glóbulos rojos y de leucocitos polinucleares que invaden todas las partes del ganglio. Después reacciona á su vez el tejido parenquimatoso; se acrece la actividad funcional de los centros germi- nativos y hay una sobreproducción intensa de mononucleares, quienes, desempeñando el papel de macrófagos, absorben todos los elementos extraños y los microbios. En el curso de esta lucha, estas células pueden necrosarse, de donde la supuración posible cuando el proceso se acentúa (3).

La periadenitis propagándose á los órganos vecinos, y la compresión ejercida sobre éstos por el volumen del ganglio que puede llegar al tamaño desde el de un guisante al de una ave- llana, una castaña, una nuez, son los datos anatómicos que deben tenerse en cuenta en el curso del mal.

Bacteriología. — La adenopatía tráqueo-bronquial la vemos menudear en los niños afectos de enfermedades de las vías respiratorias y en los desarreglos gastro-intestinales; por lo tanto creemos que lo mismo pueden contribuir al trastorno de los ganglios mediastínicos la vía intestinal que la vía respiratoria: aun hay un tercer foco de infección que con mucha frecuencia se inicia en la piel.

Por lo que se refiere á las vías respiratorias hay un estudio de Römer (4) que sirve muy bien para nuestro caso, pues el examen bacteriológico (siembra é inoculación) del muco-faríngeo y de las amigdalas sólo le ha demostrado la presencia de los huéspedes habituales de la garganta: estafilococos, diplococos, micrococos catarrosos, pneumococos.

(1) Pins. — «Ueber die Beziehungen der Serophulose zu einzelnen Symptomen derselben». Archiv für Kinderheilkunde, 1889, p. 327.
(2) Baginsky. — Traité des Maladies des enfants, 4.a edición. traduc. Guion y Romme. — Tomo II, p. 291, Paris, 1892.
(3) Artículo de Leenhartd. — In. La Pratique des Maladies des enfants. Fascicule III, Paris, 1910.
(4) Römer. — «Untersuchungen zur Aetiologie der epidemischen Kinderlähmung». Münchener medizinische Wochenschrift, 1899, p. 255.
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PERITONITIS TUBERCULOSA DE ORIGEN ANEXIAL
SU TRATAMIENTO
Por el Dr. Soler Juliá (1)

No es mi propósito, al presentar esta modesta comunicación hacer una descripción detallada de la afección, sino dar á conocer el criterio que respecto á su tratamiento tengo formado y los resultados con él obtenidos en la sección de Ginecología del Hospital de la Santa Cruz bajo la dirección del Dr. A. Esquerdo.

Aunque parece éste un asunto de sobra demostrado y de todos conocido, respecto al cual hay criterio fijo seguido por médicos y cirujanos, no es así, y es lástima que así no sea cuando la clínica y con ella la experiencia ponen de manifiesto la conducta á seguir en estos casos.

Que la peritonitis tuberculosa es muchas veces de origen anexial, no cabe discutirlo, cada día arraiga más esta idea que la clínica viene á demostrar. El mayor número de peritonitis tuberculosas en la mujer que en el hombre, en la joven que en la vieja, lo demuestran las estadísticas y lo confirman todos los autores modernos; Nothnagel afirma que el 90 por 100 de casos de tuberculosis peritoneal pertenecen al sexo femenino; König, en una relación de 329 casos encontró 251 en mujeres y sólo 78 en hombres, lo que da respectivamente una proporción de 78 y 22 por 100. ¿A qué es debida esta enorme desproporción? Como dice muy bien el Dr. Recasens en su discurso: Tuberculosis genital en la mujer, si las causas origen de la localización peritoneal de la tuberculosis fuesen las mismas en ambos sexos la proporción sería también la misma, y como precisamente no es así, debemos admitir en el sexo femenino una causa exclusiva del mismo, y es ésta la propagación de la tuberculosis genital, principalmente la tubo-ovárica, al peritoneo pelviano y de éste á toda la gran serosa abdominal.

Por otra parte, nadie puede negar la tuberculosis genital primitiva, y siendo la trompa su localización más frecuente nada de particular tiene, dada su natural comunicación con el peritoneo pelviano, que se infecte éste propagándose después á la gran serosa. Al extirpar anexos afectos de tuberculosis, muchas veces encontramos lesionado el peritoneo pelviano. Desvaux dice: «la

(1) Comunicación al I Congreso español internacional de la tuberculosis.—Octubre 1910.
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peritonitis tuberculosa secundaria es una complicación casi necesaria de la tuberculosis de las trompas». Ahora bien, si en lugar de atajar el mal, si en vez de extirpar el foco origen, se deja que siga evolucionando, es natural que aparezca la peritonitis tuberculosa difusa.

Con sólo el interrogatorio, algunas veces podemos afirmar el origen genital de la tuberculosis peritoneal. Mujeres sin antecedentes gonocócicos ni puerperales, que de pronto comienzan á quejarse de dolores en las fosas ilíacas, menorrágicas, leucorrea, ataques repetidos de pelvi-peritonitis circunsrita sin causa justificada, son siempre sospechosos de tuberculosis genital; si á esto se une elevaciones térmicas de carácter remitente con exacerbaciones vespertinas y remisiones muy acentuadas por la mañana, puede darse como segura la naturaleza tuberculosa de la salpingitis (Polano). Todos estos trastornos padecidos, según nos manifiestan las enfermas, antes de notar que el vientre les crecía, nos prueban la aparición de la salpingitis primero que la peritonitis.

No quiero, con lo dicho, llegar á la afirmación de que todas las peritonitis tuberculosas en la mujer son de origen anexial; hay que tener también presente que para poder atribuir este origen no debe presentar la enferma lesión tuberculosa alguna en otra parte del cuerpo, ya que, siendo así, la misma probabilidad hay de que se infecte el peritoneo, que las meninges, una articulación, etc.

Para mejor comprender el tratamiento recordemos en cuatro palabras las distintas formas de la peritonitis tuberculosa. Anatómicamente puede encontrarse el tubérculo bajo tres formas distintas: tubérculo miliar, tubérculo ulcerado, caseificado, y tubérculo de curación ó fibroso; á cada una de estas formas primitivas corresponde una forma de la enfermedad. Al tubérculo miliar corresponde la forma aguda; las otras dos corresponden á las peritonitis ulcerosa y fibrosa, cuya marcha es más crónica. Estas tres formas se hallan con mucha frecuencia asociadas, y cada una de ellas toma de la variedad vecina alguno de sus principales caracteres.

La peritonitis tuberculosa miliar aguda no nos interesa mucho en este momento; es casi siempre una complicación de la tuberculosis miliar generalizada, y cuando es primitiva tarda pocos días en extenderse y ganar otros órganos. Es además poco frecuente y de pronóstico funestísimo, sin querer decir que no se cure alguna.

Las otras formas corresponden á la peritonitis tuberculosa común, clásica, frecuente: peritonitis tuberculosa crónica, cuyas formas, más que variedades anatómicas distintas, representan estados sucesivos de una misma evolución patológica.