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coides vense dos tirillas residuo del espolón, resaltando por entre ellas la cánula (fig. 4).

Quitada la cánula y puesto un vendaje, el operado respira bien por las vías naturales, hablando además con voz timbrada, cosa casi incomprensible desde el momento que no existen restos de cuerdas vocales ni de bandas ventriculares. El sonido vocal que produce el enfermo se origina ahora al nivel de la entrada de la laringe por contracción de los aritenoides y repliegues ari-epiglóticos, que crean allí una especie de glotis esfinteriana vibrante en el acto de la fonación.

En cuanto á la oclusión definitiva de la herida por una autoplastia, creo debe primero ensayarse la supresión de la cánula, al objeto de cerciorarse de la persistente permeabilidad laringea, cuyo armazón duro, incompleto, es posible permita el aplanamiento. En caso de que se fraguara esta depresión de la paredanterior, ejecutaría la dilatación elástica de la cavidad laringea.

REFLEXIONES.—Según resulta de mis investigaciones bibliográficas, la laringostomía no se ha todavía aplicado al cáncer laringeo.

Mi excelente amigo el Dr. Sargnon, autoridad en la materia, en su trabajo La Laryngostomie dans le traitement des sténoses du Larynx, dice que aparte las estenosis laringo-traqueales, la laringostomía ha de ser aplicable á ciertos tumores benignos recidivantes, principalmente á determinados casos de papilomas que han resistido varias laringo-fisuras. Los tumores malignos de la laringe, añade, «tributarios de la laringofisura sin laringostomía podrán sin duda ser operados con éxito á beneficio de este método; la vigilancia de la recidiva local ha de ser fácil, y sobre todo la exteriorización permitirá la aplicación de los rayos X directamente sobre el tejido enfermo, como lo aconseja el profesor Grossmann, de Viena».

Grossmann, en efecto, presentó al Congreso de Medicina de Lisboa un caso de cáncer laringeo, no recidivado después de intervenido por las vías naturales y luego de haber aplicado los rayos Röntgen, á través de los tegumentos, durante dos años. En vista de este resultado, el Dr. Grossmann se propuso obrar de la siguiente manera: Traqueotomía seguida de laringofisura; el tejido neoplásico es extirpado radicalmente y termo-cauterizado

Figura 4
Imagen laringoscópica del operado de resección de los 3/4 anteriores de la laringe. En el centro se ve la cánula.
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el sitio de implantación. Mantenida la laringofisura la radioterapia será directa sobre el tejido enfermo, siendo la penetración facilitada por los aportadores que rechinarán las láminas del tiroides. Esto permitirá una acción más intensa de los rayos X y pondrá en condiciones de vigilar la curación y la recidiva».

Este desideratum es no solamente realizable para los casos de simple tirotomía, si que también, á mi modo de ver, para los en que se resecan porciones de cartílagos, á excepción por supuesto de los de laringectomía total. Pero, después de algunas hemilaringectomías y de la mayor parte de las laringectomías parciales, principalmente cuando se separan las porciones más anteriores de la laringe, como en nuestro caso, me atrevo á pensar que podría ensayarse el poner al operado en situación laringostómica. Entonces, aparte las ventajas de la visión y de la terapéutica directa, caso de deficiente luz laríngea, se dilataría ó se ejecutaría la autoplastia con trasplantación de cartílago. Pero es lo cierto que el terreno está por explorar, por este motivo consulté mi caso con el Dr. Sacgnon.

El laringólogo lionés dijome: «Como se trata de un tumor recidivante de malignidad reconocida, la resección parcial de cartílago con laringostomía de vigilancia, me parece perfectamente indicada... Le aconsejo durante las curas, el que se fije en el espolón supracanular anterior, causa frecuente de dificultades para el descanalumamiento; si existe un gran espolón, lo mejor es resecarlo mientras la intervención...»

Se habrá notado que tuve en cuenta estas observaciones; pero además de haber eliminado este espolón, su reproducción en el curso de los casos obligóme á reducirlo de vez en cuando con el gálvano.

También consulté el caso con el profesor Semón, por más que éste no hubiese ejecutado más que tirotomías.

Semón, camino de un viaje al rededor del mundo, contestóme desde Colombo que, «mi caso le parecía muy maligno, que aprobaba mi conducta y que si no venía la recidiva dentro de los seis meses, era probable que el enfermo se curaría».

No pretendo abusar ya más de vuestra cortesía y doy aquí por terminada mi comunicación, cuyos conceptos pueden condensarse en las siguientes

CONCLUSIONES.—1.ª En el cáncer de una cuerda vocal, de una banda ventricular ó del ángulo tiroideo, con tal que no alcance la epiglotis, los aritenoides, los repliegues ó la región cricoidea, y por más que interese al esqueleto laríngeo, puede interesarse la laringofisura con ó sin resección parcial del tiroides, seguida de sutura bilateral para la laringostomía de vigilancia.
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2.a Cuando el cáncer interesa la entrada de la laringe, su pared posterior, su abertura inferior y razón de más cuando se ha extendido á casi todo ó á todo el órgano, debe ejecutarse la laringectomía parcial ó total.

3.a La laringostomía de vigilancia tiene la ventaja de evidenciar el interior de la laringe, con lo cual se ve la recidiva incipiente, pudiendo destruir enseguida el tejido maligno.

4.a La abertura ostómica epidermizada forma dos labios que pueden separarse, no pareciendo haber inconveniente en que permanezca aquélla uno ó dos años.

5.a Transcurrido este plazo y asegurada por tiempo la respiración por las vías naturales, se cerrará la abertura ostómica por autoplastia si el enfermo lo desea.

6.a En el caso contrario, teniendo en cuenta lo que acontece con los tubo-canalardos laringostomizados y no olvidando que la rendija ostómica tiende á estrecharse por su ángulo superior, convirtiéndose la fisura tirocricoidea en cricoidea, podrá prescindirse de la autoplastia y quedará una abertura de uno ó dos centímetros, que un pañolito ocultará y que podrá servir para el caso eventual de dificultad respiratoria laringea.

7.a Hay que suprimir el espolón supracanular durante la operación, cuidando después de ir reprimiendo con el gálvano sus reproducciones, lo propio que el cierre del ángulo superior, al mismo tiempo que regularizar con el lápiz argéntico el tejido de granulación que separa la piel de la mucosa laríngea, para que se cutanice bien la superficie cruenta, lo que se conseguirá de los dos á los cuatro meses, según los casos.

8.a La laringostomía no será aplicable á todos los casos en que esté indicada la laringofisura; los habrá en los que podrá cerrarse la laringe después de la operación, cuando v. g. la lesión sea muy limitada, superficial y con escaso poder de proliferación. El tiempo fijará las indicaciones de laringostomía en el cáncer laringeo con más precisión que ahora.

9.a En caso de reproducción no reprimida con los medios expuestos, queda siempre el recurso de la laringectomía total, la que puede ejecutarse en dos tiempos, como lo hace el Dr. Cisneros, suturando la tráquea á la piel y extirmando la laringe 15 ó 20 días después.
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II
VACIAMIENTO CONSERVADOR DEL OÍDO
EN LAS OOTORREAS CRÓNICAS

Insisto de nuevo sobre semejante cuestión, tratada por mí en el Congreso de Budapest, porque la considero de actualidad. Sigo creyendo, señores, que se abusa de la cura radical en las otitis medias crónicas; los lavados del ático y del antro con la cánula de Hartmann y la cura con el ácido bórico, lo propio que la extracción del martillo han evitado y evitarán muchas trepanaciones ático-antrales.

Pero aparte de esto, deseo ante todo ocupar vuestra atención sobre la conveniencia de respetar los huesecillos en algunas trepanaciones totales del oído medio, por no resultar su extracción siempre absolutamente necesaria, por más que sea clásico después de abrir todas las cavidades del oído medio, el eliminar el martillo y el yunque.

Es inconcuso, sin embargo, que si existe pío-laberintitis, fungosidades destructivas de la caja, principalmente del tegmen tympani, ó complicaciones intracraneanas en la fosa cerebral media, habrá que practicar un drenaje amplio de las cavidades del oído medio, y extraer los dos primeros huesecillos y hasta el estribo, si el laberinto está invadido. Pero no puede tampoco negarse que se dan casos en los cuales la caja y el ático están poco enfermos, siendo la audición todavía bastante buena del lado efectado. Esto no obstante, hallando al operar lesiones evidentes en el antro y en las células, se sigue resecando la pared externa del ático sana y se sacan martillo y yunque intactos, casi sin darse cuenta de ello, por costumbre adquirida, sin haberse antes jamás preguntado si no hubiese sido mejor no tocar á los huesecillos y á la pared externa del ático, puesto que las lesiones radicaban en el antro y las células.

Hay más, si notamos lesiones en la caja, con tal que éstas no sean destructivas, aunque los huesecillos se hallen cubiertos de fungosidades, se puede intentar el raspar aquéllas, lo propio que la pared del ático, después de abrir las células, el antro y la pared posterior del conducto auditivo óseo. En semejantes ocasiones sorprende la facilidad con que se curan entonces antiquísimas otorreas y por añadidura se está muy satisfecho del resultado obtenido bajo el punto de vista de la audición. Hay que advertir que el raspado enérgico de la caja y del antro, que todo el mundo ejecuta, es para mi sumamente perjudicial; en cada nueva trepanación del oído que practico, obro con mayor suavidad para
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no herir la delicada mucosa del ático, cortar el facial ó traumatizar el tejido óseo sano.

Ampliamente abiertas las células, el antro y la pared posterior del conducto auditivo óseo, el drenado queda establecido; más tarde ó en el momento, se extraen suavemente con fina cucharilla ó con la pincita de Herzfeld las fungosidades del ático, cuidando de cauterizarlas con el nitrato de plata en las curas sucesivas, con cuya conducta se restablece la comunicación á través de la caja y del ático y se cicatrizan las lesiones.

Figura 1

Vaciamiento conservador del oído medio ejecutado en una pieza seca.

Tengo la tontería de figurarme, señores, que se puede obrar de esta manera en bastantes casos salvando así los huesecillos, la pared del ático y con ello una gran parte de la audición del operado. Esta línea de conducta, aun suponiendo que se llevara alguna vez á la exageración, no traería no obstante serios inconvenientes, puesto que si más tarde resultaba palpable la insuficiencia de la intervención, será cosa facilísima el resecar la pared externa del ático junto con los huesecillos, con la anestesia local ó la narcosis.

La práctica de los vaciamientos del oído medio me ha puesto de relieve que cuanto más antigua es una otorrea más localizadas á veces son las lesiones, existiendo casos en los cuales el ático y la caja son los únicos afectados, estando en cambio en
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Revista de Ciencias Médicas de Barcelona

DIRECTOR-PROPIETARIO
Joaquín Durán Trinchería, Consejo de Ciento, 324
ADMINISTRADOR, Juan Rovira, Ausias March, 7, 2.º

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REVISTA DE CIENCIAS MÉDICAS

DE BARCELONA

TOMO XXXVI
Año 1910
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REVISTA DE CIENCIAS MÉDICAS DE BARCELONA

Redactada con la colaboración de los Doctores

Azcarreta, V.; Barraquer, J.; Bardrina, J. M.; Bartumeus, A.
Bassols y Prim, A.; Botey, R.; Campa, J.; Cardenal, L.; Comas & Prió
Corominas, F.; Esquerdo, A.; Fargas, M.; Freixas, J.
Homs y Mogas, J.; Llansó, F.; Lloret, A.; Martí y Juliá, D.
Masip, J. A.; Pi y Suñer, A.; Ribas, E.
Roca, J. M.; Roig-Raventós, J.; Rovira, J.; Sojo, F.; Soler y Juliá, J.
Suñé y Molist, L.; Torras Pascual, J.; Tous Biaggi, F.;
Verdereau, L.;
Vilanova, P.; Villá, J.; Vilaplana, A.; Viura, J.; Zariquey, R.

Director-propietario
Joaquín Durán y Trinchería

AÑO XXXVI

BARCELONA
IMPRENTA DE HENRICH Y COMPAÑÍA, EN COMANDITA
Calle de Córcega, 345
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Artículos originales

Antromastoiditis con caries del temporal consecutivas á una otitis media crónica; absceso extra-dural; tromboflebitis del seno transverso.—Trepanación total; abertura del seno sigmoideo en toda su extensión sin ligadura de la yugular.—Curación.

POR EL DR. D. RICARDO BOTEY

No tengo noticia que en España se haya ejecutado antes que yo con éxito, la abertura del seno transverso afecto de flebitis séptica de origen ótico; por ello y por ser el caso también notable por haber abierto la fosa cerebral media y la posterior en una grande extensión, después de una amplia trepanación de las células, del antro y del ático, publico la observación siguiente con todos sus detalles.

Como manifesté en el Congreso Internacional de Medicina de Budapest, en mi estadística de 404 casos de trepanaciones de las cavidades del oído, hay 8 de tromboflebitis del seno transverso con 4 fallecimientos (50 por 100). De ellos llevo publicados dos hace ya bastante tiempo; los cinco restantes, lo propio que el caso que voy á historiar, permanecieron en la sombra hasta la lectura de mi Rapport al Congreso de Budapest en Septiembre próximo pasado.

Observación.—Eduardo C..., 9 años, hijo de familia distinguida, véolo en consulta con el Dr. Batlle, de Sarriá, el 10 de Diciembre de 1908. Este niño se queja, hace tres semanas, de dolores en el oído derecho, con supuración, á intervalos abundante; vómitos biliosos y cefalalgia violenta.

Como antecedentes morbosos: la grippe á los 3 años con otorrea profusa; la escarlatina á los 5 años con difteria y otitis media violenta. A los 6 años fuérnle extirpadas las amígdalas por el Doctor Suñé y Molist y más tarde las vegetaciones adenoides por el Doc-
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tor A. Martín. Su flujo auricular había sido tratado también por el Dr. P. Verdós y últimamente lo había visitado el Dr. Suñé, quien no diera grande importancia al padecimiento auricular, considerando los vómitos del chiquillo, según me dijo la familia, como de origen gástrico.

Esta última opinión de mi sabio amigo y experimentado otólogo Dr. Suñé, hizo en mí gran mella, tanta que la tuve quizá demasiado en cuenta en la primera visita, porque á pesar de la fiebre y los síntomas cerebrales, mi pronóstico fué, de primer momento, algo optimista, tanto más cuanto se habló en la consulta de la disposición del niño á las infecciones intestinales y de su facilidad para tener por la menor causa altas temperaturas. Contribuyó á este optimismo falaz el que la supuración del oído del infante cesara, lo propio que la temperatura febril, á los pocos días de tratamiento. Además, el aspecto del timpano, con una perforación muy pequeña y con escasas señales de inflamación, parecían indicar que el oído medio, principalmente la caja, estaba poco afectado, cosa que parecía quedar confirmada al no existir tumefacción retro-auricular ni caída del conducto.

Pero la mamá del niño me hizo notar que por tres veces consecutivas (cada martes) su hijo había tenido vómitos, con 39°8° C. de temperatura, postración de fuerzas, cara desencajada y dolor de oído, luego de haber estado apiréctico y sin flujo auricular durante 3 ó 4 días; añadiendo que tras la calentura había habido descarga abundante de pus sanguinolento por el conducto, dolor por detrás de la oreja lo propio que tras la mandíbula.

El martes siguiente y después de haber estado el niño sin fiebre y con el fondo del oído casi normal, presentan se por cuarta vez los vómitos, 39°8° C. de temperatura, postración, cefalalgia y copiosa otorrea de color sonrosado. Dolor vivo á la presión en la punta de la mastoides y sobre el borde posterior de la misma, lo propio que tras el ángulo de la mandíbula. Sin embargo, hay escasa tumefacción de la punta y ninguna en los demás sitios dolorosos.

Estos síntomas observados por mí me hicieron cambiar de criterio. Manifestando entonces, en la consulta que tuve con los doctores S. Cardenal y Batlle, lo propio que á la familia del enfermo, que en mi sentir se trataba de un foco de osteitis en las células de la punta mastoidea, la pared posterior del antro timpánico y el sulcus sigmoideo, con absceso subdural cerebeloso y tromboflebitis del seno transverso en la proximidad del bulbo yugular; toda ello, con casi integridad de la caja y del atico, pues había olvidado decir que el niño oía el reloj á 2 centímetros y la voz cuchicheando á 1 metro, con el oído enfermo.

Aquel mismo día 17 de Diciembre ingresó el enfermo en mi Clínica, siendo operado á las 6 de la tarde, en presencia de los doctores S. Cardenal, Batlle y Sala, siendo cloroformizado por el Dr. Laureano Torrent.

1.ª Operación. — Incisión clásica, algo prolongada en la punta. Trepanación cuidadosa á la fresa eléctrica de la cortical y de la peri-
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ferie del antro. Después se continua la osteotomía con cautela, utilizando el escoplo y el mazo.

La región sangra muy abundantemente; el diploé está muy vascularizado. Se labra espacio con la pinza ósea hacia la punta mastoidea y la pared posterior del antro. Al abrir ésta junto al sulcus sygmoideus, surge de improviso gran cantidad de pus rojizo, quedando así el diagnóstico establecido de osteitis de la pared posterior del antro con absceso subdural. Este absceso rodea, en efecto, la pared externa del seno transverso y contiene una cucharadita de café de pus.

Con mis escoplos craniotómicos y mi pinza ósea pongo al descubierto el seno lateral en una extensión de cerca de 4 centímetros. El seno no late y su pared es rojiza y reblanecida; la descubro, por abajo, hasta muy cerca del bulbo de la vena yugular donde parece estar sano.

Previa separación del conducto cutáneo-membranoso y la extracción del martillo y yunque, reseco la pared póstero-superior del conducto auditivo óseo y la externa del ático con mis fresas cilíndricas que preservan la lesión del facial.

Resección de toda la punta mastoidea, llena de fungosidades, principalmente en su borde posterior. Agrandamiento de una perforación del techo del antro por donde aparece la paquimeninge fungosa, en una extensión de más de 2 centímetros cuadrados y raspado final de todos los rincones sospechosos, sin abrir el seno transverso, porque aunque su pared y la dura madre próxima estaban algo fungosas, era posible no contuviera el vaso venoso trombo alguno.

Proceder autoplástico de Botey. Tres puntos de sutura á cada extremo de la herida.

2.a Operación. (21 Diciembre 1908). — Después de haber estado el enfermito 4 días con temperaturas de 36°60 C. á 37°1º C., se presenta de repente, á las 8 de la noche, un gran escalofrío de 20 minutos de duración, elevándose la temperatura á 39°1º C. Facies chupada, postración y excitación cerebral rayana en el delirio.

A aquella misma noche á las 11, procedo á la abertura del seno transverso en presencia del Dr. S. Cardenal. Quitadas las puntadas, prolongo la incisión inferiormente, añadiendo otra perpendicular en dirección de la protuberancia occipital externa. Agrando la abertura craneana hasta cerca de la prensa de Herófilo y descubro el seno lateral en una extensión de siete centímetros. Tres punciones del seno resultan negativas; sale únicamente líquido céfalo-raquideo.

Abro el seno con precaución, hallando sus paredes duras y engrosadas; resecada su pared externa, se nota que su cavidad, reducida al calibre de una pluma de ganso, contiene coágulos fibrinosos rojo-pálidos muy adherentes á las paredes. Estos coágulos obliteran por completo la luz del seno. Raspado minucioso de estos coágulos con la cucharilla fina. Por si existe algún absceso intra-dural, se puncia la dura con el bisturí, saliendo tan sólo líquido aragnoideo.