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pasa de 37·5, el pulso 92 y la leucocitosis 15,000, la operación puede diferirse.

Es en estos casos que un purgante administrado á tiempo acelerará la curación. A este objeto, el autor, después de haber reducido durante mucho tiempo esta terapéutica, al presente comparte la idea con los que emplean el aceite de ricino. Es éste, en efecto, el medio de obtener rápidamente la descarga del contenido del apéndice y del intestino, y también de movilizar un cálculo estercoráceo. El enfermo se encuentra aliviado y disminuye la sensibilidad á la presión.

Si el purgante no produce efecto, si es vomitado y si no aparece ningún movimiento peristáltico, no hay que tardar en operar.

Precisa después el autor algunos puntos referentes á la técnica. Las operaciones llevadas á cabo después de las 48 horas del comienzo de los accidentes, son mucho menos favorables. Por otra parte, son muchos los casos que curan sin recidiva. De 210 casos operados al comienzo murieron 13; 201 tratados sin operación, curaron todos.

TRATAMIENTO OPERATORIO PRECOZ DE LA APENDICITIS.—Charles Walther (de París).—En materia de apendicitis, después de un primer período de excitación, de titubeo y de observación, los cirujanos se han dividido en tres grupos: los unos, llamados «intervencionistas», han aceptado con todo su rigor la sencilla fórmula de operar en todos los casos: toda apendicitis, en cualquier período de evolución que se encuentre, debe ser operada apenas se confirme el diagnóstico; otros, los «abstencionistas», habiendo observado la frecuente agravación después de la intervención, y por otra parte, la curación de casos muy graves por la rigurosa aplicación de un severo tratamiento médico, han pensado que es mejor no operar durante la crisis aguda, salvo cuando hay que abrir abscesos, ó en ciertas formas tóxicas d'embliée; los últimos, los «oportunistas», han sostenido que las indicaciones varían según los casos y que no puede darse una regla general absoluta.

Poco á poco, después de numerosas discusiones, de la comparación de estadísticas y, sobre todo, de la impresión particular de cada operador, ha salido la noción capital de que la intervención quirúrgica es particularmente favorable al comienzo de la crisis durante las primeras 24 horas, y á veces también durante el segundo día, pero, que á partir del tercero y debido á las condiciones anatómicas y fisiológicas de la enfermedad, adquiere una gravedad especial.

Es, pues, preciso establecer una clara distinción entre los di-
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versos momentos de la intervención en frío, y dejar un lugar aparte á la operación precoz, lugar que merece por su gran sencillez, y más sobre todo por la gran seguridad de las maniobras operatorias en un peritoneo apenas infectado, ó recién infectado, libre todavía de exudados sólidos, por la posibilidad de extirpar el apéndice, foco y punto de partida de los accidentes, de infecciones secundarias, locales ó generales, de intoxicaciones, todo de benignidad muy relativa, según prueba la experiencia.

El autor, después de discutir la manera de llegar al diagnóstico precoz de la apendicitis, establece cuál es el mejor método operatorio y expone cuáles han sido las razones que le han llevado á su opinión actual.

Expone su estadística personal global de 10 años (desde 1.º de Enero de 1899). Comprende en conjunto 780 operaciones con 20 defunciones, ó sea una mortalidad de 2·56 por 100.

1.º Operaciones en frío por apendicitis repetidas ó apendicitis crónicas, muchas veces asociadas á otras lesiones, 415; curaciones, 412; muertos, 3; mortalidad, 0·72 por 100.

2.º Operaciones en frío después de un ataque agudo, 309; curaciones, 308; muertos, 1; mortalidad, 0·30 por 100.

3.º Operaciones durante el ataque, 56; curaciones, 40; muertos, 16; mortalidad, 28·57 por 100.

Sólo nos interesan aquí las dos últimas clases, las cuales demuestran que de 365 enfermos de apendicitis aguda más ó menos grave, 56 han debido ser operados durante el ataque, y que los 309 restantes han podido tratarse médicamente, curar de la crisis y ser operados en frío. Sin duda, si el autor hubiese visto todos estos enfermos al comienzo mismo de la crisis, la estadística de operaciones en caliente sería más importante y probablemente la mortalidad de estos operados mucho menos considerable. En efecto, de las 56 operaciones en caliente, el autor ha podido intervenir en las crisis graves:

Dentro las 6 primeras horas, 6 veces; curaciones, 6; mortalidad, 0.

De 12 á 18 horas, 2 veces; curaciones, 2; mortalidad, 0.

De 24 á 36 horas, 6 veces; curaciones, 5; muertos, 1; mortalidad, 16 66 por 100.

La mortalidad esta es debida á una apendicitis gangrenosa perforante con peritonitis difusa operada de urgencia á las 33 horas.

A partir de 36 horas la mortalidad es enorme:

De 36 á 48 horas, 4 veces; curaciones, 1; muertos, 3; mortalidad, 75 por 100.

De 48 á 72 horas, 5 veces; curaciones, 3; muertos, 2; mortalidad, 48 por 100.
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En resumen:
Dentro las 24 horas, mortalidad, 0 por 100; en las 36 horas, 5·55 por 100; en las 48 horas, 18·18 por 100; en las 72 horas, 22·22 por 100.

Esta estadística sería probablemente mejor, bajo el punto de vista operatorio, si comprendiese los casos medianos y leves.

Lo que llama la atención de esta estadística como de muchas otras, es la eficacia y benignidad de la operación durante las 24 y hasta 36 horas primeras.

Durante las 6 primeras horas, ha sido hecha la operación 5 veces por apendicitis tóxicas y 1 vez por un comienzo de peritonitis por ruptura de un absceso peri-apendicular ignorado.

De 12 á 18 horas, encontramos 3 apendicitis de forma tóxica y 2 peritonitis por ruptura de abscesos desconocidos.

De 18 á 24 horas, se encuentran las formas ordinarias: una apendicitis gangrenosa sin perforación todavía con comienzos de peritonitis supurada, 1 apendicitis flemonosa sin perforación con peritonitis supurada desde un principio.

De 24 á 36 horas; ésta es la serie de las gangrenosas: 4 apendicitis gangrenosas con perforación, de las cuales 3 con un grande cálculo, 1 apendicitis flemonosa, todas con peritonitis difusa más ó menos extendida, y 1 apendicitis tóxica.

De 36 á 48 horas, de 48 á 72 horas, no se trata más que de apendicitis gangrenosas, de las cuales 8 calculosas con perforación y 1 gangrenosa sin perforación, con placa de gangrena extendida sobre el ciego y el colon, con 5 muertos.

Una importantísima enseñanza puede sacarse de una estadística de muchos años; puede darnos idea de un acabado progreso, puede decirnos si andamos por buen camino.

Comparando las cifras de antes de 1905 y de después de este año, M. Walther encuentra:

1.º Período de 6 años, 1899 á 1905; 166 casos de crisis agudas; 188 han curado por el tratamiento médico y han sido operados en frío con 137 curaciones y 1 muerto (muerto por embolia á los 10 días); 28 casos han sido operados en caliente con 16 curaciones y 12 muertes, que da una mortalidad operatoria de 42·91 por 100. En las 166 crisis agudas la mortalidad es, pues, de 7·83 por 100.

2.º Período después de 1905; 199 crisis agudas; 171 curaciones por el tratamiento y operados en frío después de la crisis, 171 curaciones; 28 operaciones en caliente con 4 muertos; ó sea, una mortalidad operatoria de 17·85 por 100 y una mortalidad global de todas las crisis agudas de 2·01 por 100.
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Si no se cuentan más que los dos últimos años (1908 y 1909), se encuentra: número de crisis, 62; operaciones en frío después del ataque, 54; curaciones, 54; operaciones en caliente, 8; curaciones, 8. Por una serie de favorables circunstancias, estas 62 crisis, muchas de ellas muy graves, han podido curar todas; 54 sin operación y 8 después de operadas en caliente.

Sin querer sacar de una estadística más de lo que puede y debe dar, parece no obstante que puede comprobarse claramente un notable avance en los resultados del tratamiento.

Este avance se debe en parte al progresivo perfeccionamiento de la técnica, y especialmente el autor cree poder atribuir una grande importancia al drenaje declive, por posición permanente dada al operado, en las peritonitis difusas; se debe en parte también á que, poco á poco, los enfermos son más á menudo tratados al comienzo de la crisis y operados en tiempo oportuno.

Cuanto más se conozca el periodo prodrómico, más se acentuará el progreso. El autor no quiere para prueba más que los casos relativamente numerosos de apendicitis de forma toxémica señalados en su trabajo y operados, 5 en las 6 primeras horas, 3 de 12 á 18 horas, 1 á las 36 horas, y que han curado todos.

Son pues estas formas las más graves de todas y las más difíciles de reconocer en su comienzo; no se reconocen más que por la aceleración del pulso, que crece de hora en hora, al mismo tiempo que las pulsaciones son más débiles é irregulares, y esto sin elevación alguna de temperatura, á menudo con una ligera hipotermia y sin síntomas locales. El diagnóstico no puede hacerse á tiempo, por lo menos en la mayor parte de casos, más que con el conocimiento, con la observación de estos pequeños trastornos que preceden á la intoxicación cardiaca.

Si la operación no se hace inmediatamente, la intoxicación adelanta con extrema rapidez y los enfermos sucumben en uno ó dos días en este estado de colapso con baja temperatura, pulso incontable y enfriamiento de las extremidades, que antes estábamos acostumbrados á ver en el período último de su evolución.

La operación precoz permite pues esperar un gran éxito hasta en las formas más graves.

Con un diagnóstico precoz, con el conocimiento del período prodrómico, podrá asegurar el éxito esta excelente intervención practicándola en momento oportuno, cuando está indicada.

LA APENDICITIS Y LAS ENFERMEDADES DE LOS ANEXOS.—M. Pablo Segond (de París).—Quiere limitar su trabajo á las relaciones de las enfermedades de los anexos con la apendicitis verdadera y no con todas aquellas que puedan simularse. Para
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llamar la atención de los alumnos sobre las relaciones que existen bajo el punto de vista inflamatorio entre el apéndice y los anexos, ha encontrado una frase muy graciosa: titula estas relaciones el flirt apendicu-lo-anexial.

Después de interesantes consideraciones de anatomía patológica y de clínica, insiste de una manera especial en las de orden terapéutico y operatorio.

Según Segond, nuestros modernos conocimientos sobre las relaciones de la apendicitis con las enfermedades de los anexos no modifican las indicaciones generales de la intervención, lo mismo que en el tratamiento de los tumores anexiales ó del embarazo extra-uterino, que en el de las flegmasias abdomino-pelvianas. En este último punto de vista sumamente importante, pueden siempre resumirse de la siguiente manera:

En los casos de supuración: indicación formal de vaciar el pus donde quiera que se encuentre. Cuando los abscesos parecen francamente accesibles por la vagina ó los vacíos: contentarse con evacuarlos por la colpotomía, laparotomía subperitoneal, ó incisión media directa del plastrón que los pone de manifiesto. Esta operación, capaz muchas veces de curar por sí sola, es, en todo caso, un acto preliminar, que permite esperar, y practicar más tarde en mejores condiciones de seguridad, la operación radical necesaria. Cuando los abscesos no pueden operarse de esta manera: varían las indicaciones en cada caso particular bajo el doble punto de vista de la hora y momento de la operación, lo mismo en los casos agudos que en los casos crónicos.

Las consecuencias de la intervención de la apendicitis en el asunto de que se trata se reducen en las cuatro conclusiones siguientes:

A) Notable disminución en las indicaciones de la histerectomía vaginal en el tratamiento de las supuraciones pelvianas y en la ablación de fibromas (histerectomía vaginal y miomectomía por enucleación ó morcellement vaginal).

B) Obligación fundamental de explorar sistemáticamente el apéndice en todas las laparotomías.

C) Discutible indicación de la ablación sistemática del apéndice en todas las laparotomías, pero indicación formal de suprimirlo, no solamente cuando son indelebles sus lesiones, sino siempre que sea sospechosa su integridad. La indicación es la misma cuando la longitud de un apéndice, hasta entonces sano, sus acodaduras ó su disposición en espiral, parecen predisponerle á la infección.

D) Frecuente necesidad de preferir la incisión media á la incisión lateral, hasta en casos de apéndiculo-anexitis de lesiones bien localizadas en el lado derecho.
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DISCUSIÓN

M. Andrea Ceccherelli (de Parma). — En la apendicitis, el cirujano no puede ni debe tener regla fija é inmutable para hacer la operación, pues las indicaciones son variables.

Ante todo, debe saber muy bien que la operación no es radical sino cuando puede extirparse el apéndice, y esto no es fácil ni posible, y por consiguiente sin peligro, más que operando al comienzo de un acceso ó bien pasado éste.

Esta última condición es verdaderamente la más favorable para el cirujano y para el enfermo; para llegar á ella, el reposo absoluto y las continuas aplicaciones de hielo son lo más útil. Ciertamente, estas condiciones ú otras parecidas se presentan cuando se opera al principio, pero no puede olvidarse que lo hacen con las diferencias clínicas que corresponden á las distintas alteraciones anatomo-patológicas. Un caso difiere absolutamente de otro y no puede admitirse como operación en caliente aquella que se verifica dentro de ciertos límites de tiempo. En algunas horas pueden sobrevenir lesiones anatomo-patológicas de tal naturaleza que la intervención no puede practicarse en caliente, sino en el período de intervalo, es decir, cuando hay ya gangrena del apéndice, ó perforación, ó peritonitis circunscrita con adherencias, ó también peritonitis generalizada. Estas condiciones no permiten al cirujano la apendicectomía, pero le imponen la abertura del absceso, dejando para un tiempo más propicio la extirpación del apéndice.

El cirujano, desde el comienzo de un ataque de apendicitis, debe vigilar al enfermo si no puede operarlo enseguida. A la más pequeña agravación de fenómenos, debe intervenir, pues es indicio de que empeoran las condiciones anatomo-patológicas del apéndice: no está solamente inflamado, sino perforado, gangrenado, ó por lo menos el proceso inflamatorio eminentemente séptico se ha propagado á los tejidos vecinos, y esperar sería hacer surgir graves complicaciones que no permitirían la operación radical ni darían todas las garantías de una segura curación. Estas son, pues, las alteraciones anatomo-patológicas que, correspondiendo á la sintomatología clínica, deben servir de guía al cirujano, para operar cuando no haya podido hacerlo en el comienzo del ataque y no pueda esperarse á que la apendicitis se enfrie.

M. Potherat (de París). — Todo el mundo reconoce que la afección se regula con la extirpación del apéndice hecha en el comienzo de los accidentes.

¿Debe operarse solamente en frío? ¿Por qué retardar la intervención si la extirpación del apéndice conduce á la desaparición
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de los accidentes? La operación en frío no está por completo desprovista de inconvenientes y peligros.

En presencia de un ataque agudo, no pueden dejarse evolucionar los accidentes; éstos son numerosos, de orden local ó general; pueden ser mortales; se será importuno y hasta culpable de dejar que se desarrollen pudiéndolo evitar. El obstinarse en obtener el enfriamiento expone á inconvenientes, á voces á peligros, aun cuando la afección parezca marchar regularmente.

Se puede por la expectación dejar que se desarrolle un cáncer del apéndice; esto es más frecuente de lo que se cree, pues evoluciona sordamente y no obstante es de importancia el operarlo á tiempo.

El tratamiento médico es un tratamiento puramente sintomático; el empleo del opio tiene inconvenientes, y la dieta prolongada puede provocar la muerte por inanición y síncope cardíaco.

La ablación del apéndice está justificada después de las 48 horas del comienzo; cuanto más marcada es la virulencia de la afección, más justificada está la intervención. Es ventajoso el limpiar á tiempo, pero es esencial extirpar el apéndice. En cerca de 500 observaciones, el autor, de 1903 á 1909, no recuerda más que 17 defunciones. Es partidario de la operación precoz, hasta en el período agudo; opera en frío cuando ve un enfermo en el intervalo de las crisis.

M. Pedro Delbet. — Se discute siempre la cuestión de saber si las apendicitis deben operarse antes ó después del ataque. Según el autor, es antes de la crisis que debe intervenirse. Es excepcional que la apendicitis se declare la primera vez por una crisis grave. Esta va casi siempre precedida de síntomas que es preciso tenerlos en consideración.

¿Cuando ha estallado la crisis, hay que operar apenas se haya hecho el diagnóstico? Algunos enfermos mueren porque no se les opera. No obstante, no hay que pensar en salvar á todos aquellos en que se encuentre pus alrededor del apéndice. De 236 enfermos operados en completo enfriamiento, el autor ha encontrado restos de pus alrededor del apéndice 34 veces. En estos 34 casos, ocho veces el apéndice estaba perforado y dos veces se encontró un cálculo libre en el pus.

Si ciertos enfermos mueren porque no se operan, hay otros que sucumben porque se les opera. Es un error atribuir al apéndice todos los accidentes que sobrevienen á un enfermo en el cual aquél esté lesionado. Lo es, en aquellos en que una infección general ó intestinal abarca al mismo tiempo el apéndice y las vías biliares. En este caso, la ablación inmediata del apéndice, que á menudo está poco lesionado, que no determina reacción
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peritoneal, no puede aliviar en nada, ni el estado general, ni la infección hepática. Antes al contrario, la operación les agrava.

En suma, hay apendicitis que es preciso operarlas en caliente; las hay que es preciso saber no operarlas en caliente; las hay, por último, y son la mayor parte, que pueden operarse en caliente, pero el autor cree que hay gran ventaja en operarlas después del ataque, porque sólo la operación en frío permite reconstruir con seguridad una buena pared.

Es muy raro que pueda operarse en las primeras 24 horas. Pasado este tiempo, nos vemos muchas veces obligados á dejar drenaje, y con él hay que temer siempre la eventración.

El estudio de la cicatriz no ha ocupado su debido lugar en las discusiones sobre apendicitis. No es del todo indiferente el estar expuesto á la eventración ó condenado á llevar una faja. En las operaciones en frío, el autor jamás hace llevar faja alguna, no habiendo visto ninguna eventración.

¿Cuánto tiempo debe transcurrir después de la crisis para operar? La experiencia enseña que después de 15 ó 20 días de temperatura normal, existe una especie de período vacunador particularmente favorable á la intervención. El autor ha operado 67 enfermos en estas condiciones con resultados perfectos, aunque en nueve casos encontró pus alrededor del apéndice.

M. Segond (de París) insiste en las ventajas del tratamiento radical precoz.

M. Hartmann (de París) ha obtenido excelentes resultados con las operaciones precoces y está de acuerdo con aquellos que quieren someter al tratamiento quirúrgico todos los casos de apendicitis en los cuales el diagnóstico se ha hecho dentro de las 48 primeras horas.

M. Schnitzler (de Viena) es más ecléctico; cree que sólo un cierto número de apendicitis deben operarse y aun cuando el diagnóstico ha podido hacerse á tiempo.

M. Fabricius (de Viena) está en favor de la operación.

M. Murphy (de Chicago) limita la intervención quirúrgica á los casos agudos, en su período inicial.

M. Kümmel (de Hamburgo) aboga en favor del método que consiste en operar casi todos los casos de apendicitis debidamente diagnosticados.

M. Bourget (de Lausanne) no cree necesaria la operación y pretende haber obtenido mejores resultados con los procedimientos médicos que no los cirujanos con su bisturi.

MM. Böero (de Buenos Aires), Rivière (de París) son igualmente partidarios del tratamiento médico.

M. Hagen-Dorn (de San Petersburgo) limita el tratamiento
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Dirigida per FRANCESCH CARRERAS Y CANDI.

La GEOGRAFÍA FÍSICA y MINERÍA serà exposada per l'enginyer D. Lluís Marian Vidal. De la confecció de mapes, n'està encarregat D. Benet Chias y Carbó, en colaboració de D. Antoni Catalá y D. Joseph Ferré, tots ells coneeguts enginyers. De la GEOLOGIA, se n'encarrega lo Reverent Mossen Norbert Font y Sagué. La BOTÀNICA serà tractada pel mestre D. Joan Cadavall. La AGRICULTURA, per D. Francisco X. Tobella. La part d'HISTORIA serà a càrrec de don Francesch Carreras y Candi.

Se publicarà en quaderns de 32 planes, il·lustrada ab sens fi de gravats intercalats en el text y's repartiràn els mapes de las comarcas catalanas.
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quirúrgico á ciertos casos bien escogidos y en todos los primeros períodos.

M. Lucas-Championnière (de París) admite que los cirujanos modernos manejan demasiado el bisturí; es preciso individualizar los casos y no operar más que aquellos en los cuales la operación está indicada. Por el contrario, Lucas-Championnière desaprueba el método de Lenhartz de puncionar los abscesos apendiculares.

M. Wohlgemuth (de Berlín) es igualmente adversario del método de punción.

M. Wolff (de Potsdam) insiste en la necesidad de extirpar siempre el apéndice, hasta en los casos de supuración.

M. Lenhartz (de Hamburgo), después de resumir la discusión, insiste en que sus resultados son mejores que los obtenidos por los más hábiles cirujanos.

Sonnenburg critica á Lenhartz su método de punción.

Walther sostiene, á pesar de todo, su doctrina de la intervención precoz.