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yor frecuencia la pneumonia que viene á complicar la grippe se desarrolla después de una relativa remisión de síntomas y entonces la complicación es atribuida generalmente á que el enfermo se ha levantado ó ha vuelto demasiado pronto al trabajo. El peligro de la pulmonía consecutiva á la grippe es verdaderamente grave, y este hábito de atribuir los primeros síntomas á la grippe aumenta grandemente las dificultades del pronóstico. Estoy convencido de que una gran porción de casos descritos como de pulmonía grippal no han sido más que pneumonías de comienzo insidioso y tardío desarrollo de los signos físicos.

No estará fuera de sitio hacer resaltar el hecho consignado en todos los manuales de que una buena parte de los casos de pneumonia empiezan insidiosamente. Y no me refiero á las que se presentan en viejos, en nefríticos ó en alienados para los cuales este empezar insidioso es la regla general, sino á las de individuos jóvenes y sanos en los que una historia vaga de malestar durante algunos días ha podido despertar sospechas de fiebre ti-foidea y aun de tuberculosis aguda generalizada. Tengo reunidos algunos casos de esta especie en los que la pneumonia no fué sospechada y sólo pudo ser descubierta mediante un repetido y minucioso examen.

En su forma más característica, la pneumonia en los adultos empieza con un escalofrío que varía de intensidad. Violentos escalofríos sucesivos indican, según muchos autores, una muy grave infección, lo cual generalmente es verdad, pero no siempre. Así, un joven de 27 años, á quien he tenido recientemente á mi cuidado en el London Hospital, y que manifestó con toda claridad haber sufrido cuatro fortísimos escalofríos, sufrió una pneumonia del lóbulo superior derecho y terminando la enfermedad por crisis al segundo día. He aquí una breve nota del caso:

Caso 1.º.—En la tarde del dia 21 de Junio, el paciente empezó á sentirse mal con dolor de cabeza y pérdida de apetito. A la misma noche sintió agudos dolores en el costado derecho y tuvo cuatro ataques de escalofrío. A la mañana siguiente, dia 22, quiso volver al trabajo á pesar del dolor de costado y algo de tos y de expectoración. Pero hubo de dejarlo, ingresando en el hospital al medio dia con una temperatura de 103° F., encontrándose los signos de pulmonía del lóbulo inferior derecho. A la media noche del mismo dia 22, la temperatura desciende á 101° F., y á las cuatro de la madrugada del 23, á 96°6". Posteriormente ya no se presentó otro ascenso de temperatura y vino la curación.

En este caso, la crisis sobrevino á las 36 horas después de los primeros síntomas de enfermedad.

Tengo observados muchos casos de curso favorable después que los enfermos habían sufrido varios escalofríos, y me inclino á creer que estos escalofríos repetidos son menos raros de lo que se piensa. Los escalofríos que se presentan en el curso de la en-
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fermedad han de considerarse de mal augurio, pues señalan generalmente una complicación. En los niños de la primera edad los escalofríos son raros, y los vómitos generalmente representan el escalofrío inicial de los adultos. Tales vómitos pueden ser muy intensos, como en el caso de un niño de siete años que he visto muy recientemente. En el mismo, la enfermedad empezó, como refería su madre, vomitando durante todo el día y la noche. A despecho de este alarmante comenzar, la enfermedad siguió un curso breve y favorable.

El dolor abdominal constituye un bien conocido modo de invasión en los niños, asociado á veces con sensibilidad y rigidez de la fosa ilíaca derecha, suficientes para inducir á la sospecha de una apendicitis, y yo me he encontrado con varios casos de esta especie. Recientemente he tenido á mi cuidado en el London Hospital una muchacha de 16 años, que fué admitida en la sección de cirugía con el diagnóstico de apendicitis. Los síntomas eran: dolor y sensibilidad en la fosa ilíaca derecha, y solamente la falta de tensión de la pared abdominal hizo excluir la apendicitis y trasladada á mi servicio. Yo encontré signos de pneumonia afectando el plano posterior del lóbulo superior y el vértice del lóbulo inferior. El caso terminó favorablemente por crisis á los doce días.

La pneumonia puede iniciarse con síntomas de meningitis (meningismo), cefalalgia, envaramiento de la nuca, fotofobia y estupor, que pueden muy bien conducir á error. Este modo de invasión no es muy raro en los niños, y de ello tengo varios ejemplos, pero en los adultos se observa muy pocas veces. En el último año fué admitido en el London Hospital un caso que presentaba tales rasgos desusados y que me parece digno de una breve descripción.

Caso 2.º—Un hombre de 29 años fué admitido en 1.º de Febrero aquejando fuerte dolor de cabeza, principalmente en el lado izquierdo, sobre el oído y la frente. La cefalalgia había empezado el 29 de Enero á las tres de la madrugada, mientras estaba trabajando en una panadería. A las seis fué acompañado á su casa, y una vez acostado llamó á un médico que le prescribió una poción. No encontrando alivio á su cefalalgia, cada vez más violenta, fué conducido al hospital el día 1.º de Febrero. Describía su dolor de cabeza como una serie repetida de agudas descargas.

A su admisión, el enfermo estaba evidentemente sufriendo un dolor fortísimo. Pulso á 104, respiración 28 y temperatura á 101° F. Corazón y pulmones normales, lo mismo que la vista y el oído. El dolor se hizo continuo, calmándose solamente mediante inyecciones de morfina. En 3 de Febrero (sexto día de enfermedad) la temperatura cayó de 103° á 98°, pero sin mejorar el estado general. El dolor de cabeza se corrió entonces hacia el brazo derecho hasta el codo, lado derecho del pecho y miembro inferior derecho hasta la rodilla. En este día, por primera vez se descubrió una ligera macidez en la base del pulmón derecho, siendo
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Caso 4.º.—Muchacha de 13 años, que fué admitida en el hospital á causa de hemoptisis y dolor en el costado izquierdo. A su entrada, la enferma presentaba abundante expectoración de sangre muy fluida y, además, los signos de pulmonía del lóbulo inferior izquierdo. Percibióse al principio un murmullo sistólico en la base del corazón, pero luego desapareció. Sobrevino una crisis bien marcada al cuarto día, siguiendo una rápida curación.

La hemoptisis puede explicarse, como apunta el Dr. Hood, por la intensa congestión pulmonar del primer período. La posibilidad de una antigua lesión tuberculosa debe ser tenida siempre cuidadosamente en cuenta. Pero en ninguno de los dos casos referidos existía lesión fílica y la curación completa pudo ser obtenida. En el primero, el murmullo sistólico suscitaba la duda de una alteración mitral, pero era dudosa la existencia de una lesión valvular. El Dr. Hood se inclina á relacionar la hemoptisis en tales casos con la inflamación pneumónica del lóbulo superior. En mis dos casos solamente el inferior estaba afectado.

Fiebre.—La forma más común de la fiebre es la continua con ligeras remisiones matinales de 1º á 1'5º. Pero pueden observarse remisiones mucho mayores, y la pirexia puede ser intermitente y muy irregular. Insisten mucho en este punto Coupland y Sturges, quienes citan varios buenos ejemplos. Yo creo que esta variedad de fiebre es con frecuencia mal apreciada y he visto más de un caso en que una curva térmica intermitente era causa de gran alarma y de severo pronóstico como indicadora de embozadas complicaciones, aun cuando la enfermedad seguía en otros conceptos un curso verdaderamente normal. El Dr. Hood, en sus lecciones acerca del Aspecto clínico de la pneumonía, expresa la opinión de que tales irregularidades de temperatura son el resultado de una infección combinada con la gripe. Yo no puedo creer que esto sea generalmente verdad, si bien algunos casos abonan la hipótesis. Coupland y Sturges refieren un notable caso de pneumonía con temperatura intermitente, observado en 1885, antes de que apareciera la primera epidemia de gripe de la serie de nuestros tiempos. El siguiente es una buena muestra, sacada de mi propia experiencia.

Caso 5.º.—Joven de 20 años, pintor, fué admitido en el London Hospital en 27 de Abril de 1900. El paciente se había sentido enfermo tres días antes, con agudo dolor en el costado izquierdo, como de «pneumonia» (había sufrido otra pulmonía seis ó siete años antes), teniendo un solo escalofrío y rompiendo en copioso sudor. A su admisión existían los síntomas de pneumonia afectando la parte baja del lóbulo superior, pero después fué invadido también el lóbulo inferior. La temperatura afectó en todo el curso de la enfermedad un tipo intermitente, llegando á 104º F., por las tardes, y descendiendo á 98º por las mañanas. Ocurrió una muy bien marcada crisis al décimo día, cayendo la temperatura desde 104º F. á 97º, y reponiéndose rápidamente el enfermo.
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Signos físicos. — Con respecto á los signos físicos de la pulmonía, casi nada ha de decirse. Entre los primeros síntomas, nótese la deficiente entrada del aire en alguna sección del pulmón. El estertor crepitante de Laennec ó el crepitante fino no es á la verdad muy común ni, por lo tanto, muy importante. La comprobación temprana de un soplo bronquial se facilita en gran manera por la auscultación directa, sin estetoscopo, especialmente cuando la superficie posterior del pecho está interesada. Con frecuencia he logrado encontrar el soplo bronquial por medio del oído aplicado á la pared del pecho en ocasiones en que no pude percibirlo con ninguna forma de estetoscopo. Por esto, lamento muchísimo que el estetoscopo biaural haya casi expulsado, en Inglaterra, este valioso método de auscultación. Desde hace mucho tiempo vengo insistiendo en este punto cerca de mis internos, y he logrado muchas veces convencerlos por medio de demostraciones prácticas del valor del método de auscultación directa.

Un punto sobre el cual creo conveniente insistir es que la presencia de crepitantes en la zona mate no excluye en manera alguna la existencia de derrame. Yo he percibido muchas veces tales estertores por encima de un empiema ó derrame seroso. La importancia práctica de esto es que no se debe nunca dejar de buscar cuidadosamente un derrame, aunque se perciban crepitantes sobre una zona maciza. He visto un empiema que permaneció sin ser abierto por espacio de algunas semanas á causa de que la presencia de crepitantes había inducido á diagnosticar una tuberculosis pulmonar. En los niños, y con menos frecuencia en los adultos, por la delgadez de las paredes del pecho he encontrado no raramente casos en que un soplo bronquial parecía propagarse á un pulmón sano desde la base consolidada del pulmón opuesto. Es, sin embargo, difícil asegurar que la base aparentemente sana no está también más ó menos consolidada. Pero es siempre muy significativa la ausencia completa de macidez á la percusión y la, generalmente breve, persistencia del referido síntoma.

Es sabido de todos que el crepitante de retorno es un síntoma no del todo común en la resolución de la pulmonía. Mi experiencia es que este síntoma falta las más de las veces. Considerando que la resolución se efectúa casi por completo por la absorción del exudado alveolar fluidificado, deberíamos esperar en estas condiciones percibir los crepitantes, y el hecho de que en realidad se perciban pocas veces, suscita dudas acerca del origen de tales estertores. Paréceme probable que tanto los estertores del principio como los de retorno tienen origen en los pequeños bronquios. La sequedad urente de la piel de los pneumónicos es lo regular; sin embargo, algunas veces se encuentra la piel cubierta de abundante sudor.
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El curso de la enfermedad es por lo general bien definido, terminando regularmente, si no existen complicaciones, al noveno ó décimo día y, con más frecuencia, al séptimo. Las pulmonías abortivas en las cuales la defervescencia tiene lugar á los dos ó tres días no son raras en los niños. Pero puede también lo mismo en los adultos, como lo prueba el caso siguiente:

Caso 6.º.—Pneumonía abortiva; crisis al segundo día.—Un médico, de 56 años, mientras estaba escribiendo una prescripción para un enfermo, se siente repentinamente acometido de un escalofrío y se acuesta poco después con una temperatura de 103° F. Al día siguiente expectora un esputo ligeramente rojizo y se descubren síntomas mal definidos en la base izquierda—deficiente entrada del aire,—pero sin una marcada macidez. Al día siguiente, la temperatura cae á la normal, al mismo tiempo que aparece una extensa erupción de herpes que rodea completamente la boca y alcanza el paladar y la lengua. La crisis tuvo lugar dentro de las 48 horas del escalofrío, curando rápidamente.

Complicaciones.—Las complicaciones de la pulmonía son la expresión de una infección secundaria por estreptococos ú otros microbios. En algunos casos, ocurre que la pulmonía ataca á individuos ya afectos de otras enfermedades, de modo que, entonces, ella misma debe ser considerada como una infección secundaria. Las verdaderas infecciones mixtas en las que los pneumococos y otros microbios invaden simultáneamente el organismo, son verdaderamente raras. Insistiré sobre este punto. Los antecedentes del enfermo demuestran con frecuencia que preexistía una bronquitis, lo cual puede hacer difícil precisar la data exacta de la última infección. En los casos complicados con bronquitis es de prever un curso más prolongado y una defervescencia por lisis.

La laringitis es una rara complicación que sólo he observado una vez.

Caso 7.º.—Una muchacha judía, de 21 años, fué admitida en el hospital al noveno día de una enfermedad que había empezado con dolor en el costado, seguido de tos ronca y espasmódica. Encontrábense síntomas de consolidación del lóbulo inferior izquierdo y bronquitis generalizada. La voz era ronca, y el laringoscopio demostraba una congestión intensa de toda la laringe. El esputo era gris y espumoso. La historia de la tos, la ronquera y la fiebre, sugirieron al principio la idea de una tuberculosis laringea, pero sobrevino una crisis bien marcada al 15.º día, cayendo la temperatura á 98° F. y siguiendo una rápida curación.

Recordad que en el caso 2.º, la autopsia demostró la existencia de una laringitis membranosa, sin que se hubiesen presentado durante la vida síntomas de laringitis.

Nefritis.—La albuminuria es un rasgo común en los casos graves, pero una nefritis bien caracterizada es verdaderamente rara. El siguiente caso constituye un buen ejemplo:
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Mally: Lupus localizado en las extremidades y Radioterapia.
Duhain: Presentación de radiografías de un caso de braqui y ectrodactilia congénita.
Duhain: Un caso de esclerosis en placas mejorado con la Radioterapia.
Petit: Radiografía de fracturas.
Gastón: Diagnóstico de los traumatismos con los rayos X.
Marqués: Trastornos tróficos óseos consecutivos á una neuritis traumática, diagnosticados por la radiografía.

CONGRESO DE LA ASOCIACIÓN MÉDICA BRITÁNICA
(Sheffield, Julio, 1908)
Trabajos:
R. Morton: Valor diagnóstico de la teleradiografía.
L. Leonard: Los rayos Röntgen en el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar.

IV CONGRESO DE LA SOCIEDAD RÖNTGEN DE BERLÍN
(Abril, 1908)
Presidente: Albers-Schönberg.
Trabajos:
II. Rieder, de Munich: Valor de la exploración Röntgen para el diagnóstico precoz de la tuberculosis pulmonar.
P. Krause, de Jena: Exploración Röntgen en el diagnóstico precoz de la tuberculosis pulmonar.
Albers-Schönberg, de Hamburgo: Diagnóstico Röntgen de la tuberculosis de los vértices.
F. M. Groedel, de Bad-Nauheim: Proyecciones röntgenográficas de los vértices pulmonares.
Stuertz, de Metz: Neumonías circunscritas en los tuberculosos.
C. Klineberger, de Königsberg: La tuberculosis miliar en la imagen Röntgen.
Schlager, de Tübingen: Alcance de la exploración Röntgen en el diagnóstico precoz de la tuberculosis.
Schellenberg, de Beelitz: Valor de la exploración Röntgen en el diagnóstico precoz de la tuberculosis pulmonar, é importancia del examen röntgenológico de los pulmones en los Sanatorios de tuberculosos.
Immelmann, de Berlin: Sobre la osificación de los primeros cartílagos costales.
B. Walter, de Hamburgo: Las placas fotográficas ante los rayos Röntgen y los luminosos.
Cowl, de Berlin: El dinamómetro de electrodos y la medición de las corrientes primarias y secundarias en el circuito del tubo Röntgen.
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Caso 8.º.—Niño de 4 años, fué atacado de pulmonía que terminó por lisis al octavo día. A los quince, sube la temperatura á 102º F. y se sostiene una moderada pirexia durante otras dos semanas. A los diez y nueve días desarrollase una doble otitis media con flujo purulento. A los veintitrés días aparece amodorrado y con vómitos. No hay neuritis óptica ni hidropesía; otorrea ligera. Encuéntrase por primera vez albúmina y algo de sangre en la orina, en la que existían desde algunos días antes, cilindros epiteliales. Al cabo de otra quincena la orina se limpia y el enfermo es dado de alta en buen estado siete semanas después del comienzo de la pneumonia.

Caso 9.º.—Anasarca de tipo renal sin albuminuria.—El enfermo, niño judío de cuatro años y medio, fué admitido en 2 de Octubre de 1906. Había caído enfermo tres días antes con escalofríos, y como antecedente, se nos dijo que había sufrido dos veces pneumonia. A su admisión encontráronse los síntomas de pneumonia del lóbulo inferior izquierdo y pleuresía en la base derecha. La temperatura se mantuvo elevada hasta el treceavo día de enfermedad, descendiendo entonces por lisis, pero cuatro días después subió otra vez á 103º F. y oscilando posteriormente entre 101º y 99º hasta su salida. A los veintidós días, su cara y miembros aparecieron abotagados y edematosos, sugiriendo su aspecto la idea de una hidropesía renal. Pero la orina, aunque escasa, no contenía albúmina, densidad 1,028, reacción alcalina y color ambarino. La hidropesía desapareció á los tres ó cuatro días. El pecho fué puncionado dos veces, á los doce y á los treinta y tres días de enfermedad, sin poder obtenerse pus. Sus padres se opusieron á otra punición bajo anestesia y sacaron el niño del hospital. Posteriormente fué admitido en otro hospital, en donde fué operado de empiema, obteniéndose la curación.

Este caso es verdaderamente notable. El edema de las paredes del pecho se ha visto á veces en casos de empiema y, aun, más raramente, en derrames serosos de la pleura y del pericardio. Pero en este caso, la hidropesía fué general, y el niño tenía todas las apariencias de un nefrítico. Probablemente esta hidropesía tenía relación con el empiema.

(Concluirá).
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Congresos y Academias

PRIMER CONGRESO ESPAÑOL INTERNACIONAL DE LA TUBERCULOSIS

Se celebrará en Barcelona los días 16 á 22 Octubre de 1910, bajo la augusta presidencia honoraria de SS. MM. los Reyes D. Alfonso XIII y D.a Victoria Eugenia, y de S. M. la Reina Madre D.a María Cristina, y realizado bajo el protectorado del Gobierno español, que le subvenciona y auxilia por modo eficaz y que ha nombrado para que lo represente como comisario regio y delegado, al Excmo. Sr. D. Angel de Larra y Cerezo, de la Real Academia de Medicina de Madrid, vocal de la Junta Permanente de la Tuberculosis y vicepresidente de la Sección de Higiene del Consejo Superior de Protección á la Infancia y de la Sociedad Española de Higiene.

El Excmo. Ayuntamiento constitucional de Barcelona lo ha subvencionado.

CORPORACIONES PROTECTORAS
Excma. Diputación provincial de Barcelona.
Ateneo Barcelonés.
Cámara oficial de Comercio, Industria y Navegación.
Fomento del Trabajo Nacional.
Sociedad Económica de Amigos del País.

ACTA
El infrascrito, Secretario general del primer Congreso Nacional de la Tuberculosis, celebrado en Zaragoza.

CERTIFICO: Que en la sesión de clausura de dicho Congreso, celebrada el dia 6 de Octubre de 1908, se tomaron los siguientes acuerdos:
Primero. Celebrar el segundo Congreso de la Tuberculosis el año 1910 en la ciudad de Barcelona.
Segundo. Hacer extensivo el Congreso á todos los pueblos que hablan el idioma español.
Tercero. Nombrar Presidente del mismo al Excmo. Sr. Dr. D. Rafael Rodríguez Méndez, con toda clase de atribuciones.
Y para que conste, expido la presente certificación en Zaragoza á 20 Diciembre de 1908.
El Secretario general, LUIS CEREZO SAINZ. — V.º B.º El Presidente, IRANZO. — Hay un sello que dice: «Primer Congreso Nacional de la Tuberculosis. — Zaragoza, 1908.»

En vista de tales acuerdos, tan imprevistos para mí como poco deseados en lo que tienen de personal, di principio á la difícil tarea, sin prejuicios de ninguna suerte y con una especie de resignación, que, estaba seguro, no había de menguar mis buenos deseos. Lo espinoso de
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presa; por eso los convocamos. Si ésta se malograra, lamentaríamos no haber sido afortunados, más por ellos que por nosotros. No es siempre la fortuna la compañera de la buena voluntad ni de las aspiraciones más correctas. Con el concurso de todos pudiera serlo esta vez.

EL CONGRESO

Presidente honorario: Excmo. Sr. Presidente del Consejo de Ministros y Ministro de la Gobernación.
Vicepresidente honorario: Excmo. Sr. Subsecretario de la Gobernación.

JUNTA LOCAL DE HONOR
Excmo. Sr. Capitán General de Cataluña.
  » Rector de la Universidad.
  » y Rvmo. Sr. Obispo de Barcelona.
  » Sr. Gobernador civil de Barcelona.
  » Alcalde constitucional de Barcelona.
  » Presidente de la Audiencia Territorial.
  » Fiscal de S. M.
  » Delegado Regio de Primera Enseñanza.
  » Delegado de Hacienda.
  » Decano del Cuerpo consular.

COMITÉ DE ORGANIZACIÓN
Presidente: Dr. D. Rafael Rodríguez Méndez, Catedrático de Medicina.
Vicepresidentes: Excmo. é Ilmo. Sr. D. Alfredo Pérez Dalmau, Inspector de la 4.a Región.—Excmo. Sr. D. Manuel Martín Salazar, Inspector general de Sanidad exterior.—Excmo. Sr. D. Eloy Bejarano, Inspector general de Sanidad interior.—Dr. D. Angel de Larra y Cerezo, Médico mayor de Sanidad militar.—Dr. D. Manuel Tolosa Latour, Publicista y Fundador de Instituciones benéficas.—Señor D. Eusebio Corominas, Presidente de la Asociación de la prensa diaria de Barcelona.—Dr. D. Joaquín Durán y Trinchería, Director de la Revista de Ciencias Médicas y Presidente del Comité de la Prensa médica.—Dr. D. Manuel Menacho Peirón, Director de los Archivos de Oftalmología hispano-americanos.
Vocales natos: D.ª Leonor Canalejas de Farga, Presidente del Comité de Damas.—Dr. D. Carlos Calleja y Boria-Tarrius, Presidente de la Sección de Bacteriología.—Dr. D. Enrique O. Raduá, Presidente de la Sección de Estadística y Demografía.—Dr. D. Jaime Queraltó, Presidente de la Sección de Medicina.—Dr. D. Salvador Cardeñal Fernández, Presidente de la Sección de Cirugía.—Dr. D. Miguel A. Fargas, Presidente de la Sección de Toco-Ginecología.—Dr. D. José Cabot Rovira, Presidente de la Sección de Pediatría.—Dr. D. Avelino Martín Montellá, Presidente de la Sección de Otorrino-laringología.—Sr. D. Juan Arderius Baujol, Presidente de la Sección de Veterinaria.—Dr. D. Luis Comenge y Ferrer, Presidente de la Sección de Higiene y Acción social.—Sr. D. Guillermo J. de Guillén García, Presidente de la Sección de Ingeniería.—Dr. D. Pablo Ferrer Piéra, Presidente de la Sección de Terapéutica específica.—Dr. D. Agustín Murúa Valerdi, Presidente de la Sección de Terapéutica, Farmacología y Química aplicada.—Dr. D. Arturo Galcerán Granés, Presidente de la Sección de Medicina legal y Psiquiatría.—Dr. D. Antonio Rodríguez-Morini, Presidente del Comité de la Exposición.