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Prolongada la abertura del seno hasta tocar la prensa de Herófilo, vése que continúa aquél repleto de trombos fibrinosos sonrosados, los que voy desprendiendo hasta que sale por último un chorro de sangre venosa del extremo periférico. Tapono y comprimo por fuera con gasa para cohibir el flujo sanguíneo; luego prolongo por abajo la abertura del seno hasta el golfo, metiendo por él la fina cucharilla, que extrae fragmentos de coágulos pero nada de sangre líquida, lo que demuestra que hay allí obliteración.

Sin embargo, dado que no hubieron señales evidentes de flebitis de la vena yugular, no ligo este vaso por considerarlo inútil. Nada de suturas; se llena la luz del seno con gasa.

27 Diciembre 1908. — El operado ha pasado estos seis días con pocas décimas de temperatura y algún vómito, pero la última noche la pasó intranquila con 39° de temperatura. Enema evacuante. El Dr. Carulla, médico de cabecera, cree que se trata de una infección intestinal. Bajo la narcosis, se suturan los ángulos superior e inferior de la herida en un par de centímetros. Cura húmeda. Cono número 2 en el nuevo conducto.

30 Diciembre 1908. — Buen aspecto de la herida. Temperatura oscilando entre 36-6° C. y 39-1° C., con buen estado general y apetito. Estas hipertermias significan: auto-intoxicación intestinal y absorción de pequeños trombos en algún vasito venoso y a través de la herida, principalmente al nivel de la dura madre puesta al descubierto.

3.ª Operación. (5 Enero 1909). — El niño está apiéctico desde hace 4 días y come con buen apetito. Conviene reducir la superficie cruenta, proteger el hueso occipital, la escama del temporal y la dura madre puestas al descubierto en una grande superficie, lo propio que conseguir la rápida epidermización de la cavidad auricular. A no hacerlo así el encéfalo quedaría poco protegido y la extensa herida tardaría en sanar 8 ó 9 meses, en lugar de 3 ó 4, dejando una gran cicatriz sin pelo que la disimule, exponiendo además durante más tiempo la herida á la infección.

Para este fin, en lugar de valerme, como de costumbre, de la piel del propio operado, tratándose de un niño muy debilitado por las intervenciones y la fiebre, se sacan las tiras dermo-epidérmicas, destinadas á ingertos, del brazo de un religioso Camilo de 26 años, reconocido como perfectamente sano por el Dr. Sala.

Previa pulverización cloroetílica se inyectan bajo la piel del brazo cuatro jeringuillas de:

Agua destilada..................... 10 gramos.
Cloruro cocaína.................... 5 centigramos.
Ácido fénico.......................... 11 gotas.
Cloruro mórfico...................... 1 centigramo.
Sol. clor. adrenal al mil........... 2 gramos.

Cinco minutos después, el dolor al corte de la navaja de histología resultó nulo, tanto, que afirma el propio hermano-enfermero que más sintió los pinchazos de la aguja que el corte.
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Se separan tiras de piel de 10 m/m × 35-40 m/m que se colocan, mojadas en suero fisiológico, sobre láminas porta-objeto esterilizadas. Se cloroformiza el niño y desinfecta la herida con agua oxigenada. Prolongo la incisión intartrago-helicina y añado otra dirigida atrás en la porción inferior de la concha; queda así el conducto tan agrandado que pasan por él dos dedos.

Raspado de las granulaciones de la caja, ático y antro con suave mano, y desprendimiento del periostio de las paredes del cráneo en los alrededores de la herida, previo refrescamiento del borde cutáneo que se despega de los tejidos subyacentes.

Sutura de toda la herida, dejando un tubo de drenado en el extremo anterior, en el inferior y en el posterior. Donde la paquimeninge reblandesida forma hernia y en el sitio del seno incidido, se deja un espacio de 4 centímetros cuadrados, por donde se introduce gasa en la cavidad del seno, en parte obliterada ya y se vigila el encéfalo.

Aplicado mi dilatador del conducto, se van colocando en la caja, ático y antro las tiras dermo-epidérmicas que se recubren de protector, rellenando el hueco con gasa húmeda.

24 Enero. — El enfermito se levanta desde hace 15 días. Los ingertos han prendido en parte por haberse ejecutado tarde, pero han obrado influencia moderando la granulación de la caja y del ático, que se epidermizan rápidamente. El lápiz argéntico regulariza la regeneración de la nueva cavidad auricular. Se eliminan fragmentos laminares del temporal y existe tendencia á la osteitis cariosa, lo que obliga á pequeños raspados. El niño engorda visiblemente, la herida retro-auricular se reduce y el nuevo meato auditivo permanece ancho para la vigilancia.

7 Febrero 1909. — Sale de la clínica y pasa á ser paciente externo. La cutaneización del fondo del oído está casi terminada. Elimina una esfoliación ósea de la escama de 4 cm. × 2 cm. Herida retroauricular en gran parte curada.

10 Marzo. — Herida retro-auricular cicatrizada desde hace 15 días. Cutaneización del fondo del oído, á excepción de un sitio que corresponde á la mitad posterior del ático; por este sitio aparece una fungosidad recidivante después de extirpada y en donde el estilete tacta hacia arriba asperezas indicadoras de una osteitis á una profundidad de 15 m/m. Propongo á la familia una nueva intervención por detrás de la oreja, la que no es aceptada. Limitome entonces á una intervención por el conducto.

Cloroformizado el niño, elimino una porción del conducto neoformado al objeto de abrir luz hacia arriba y ver el foco de caries. No consigo más que raspar incompletamente el hueso enfermo, eliminando bastante tejido de granulación, pero sin que aparezca secuestro alguno cuya existencia era de sospechar. Persiste la rugosidad que señala el estilete más profundamente en reducido espacio.

19 Julio. — Cansado de luchar en vano, destruyendo las granulaciones sin que el foco osteítico se modifique, el padre del niño consiente al fin en la operación propuesta por mí el 10 de Marzo, pero
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desea una consulta con los doctores D. León y D. Felipe Cardenal. En esta consulta se decide operar de la manera indicada y lo más pronto posible.

4.ª OPERACIÓN. (20 Julio 1909). — En presencia de los doctores D. León y D. Felipe Cardenal operó al niño.

Incisión curva á 5 \( \mathrm{m}_\mathrm{m} \) de la inserción del pabellón. Se despega el periostio bastante adherido y se descubre la caja, el antro y unas cuantas células mastoideas. El techo del antro y de la caja están perforados, saliendo por las aberturas pus y la dura-madre fungosa. Se agranda la abertura craneana en la base de la escama junto al tegmen tympani y el techo del antro en una extensión de 3 centímetros cuadrados, saliendo de nuevo pus en bastante cantidad.

En la pared posterior del antro hay también pus, fungosidades y dos focos de osteitis. Raspado con la cucharilla hasta descubrir hueso sano. Bien á la vista la caja, el antro y las células, resulta ahora facilísima y segura la ulterior vigilancia y curación de la cavidad operatoria. Sutura de los extremos de la incisión, para que quede una definitiva abertura tras la oreja, como con el procedimiento autoplástico de Kretschmann.

4 Agosto. — Partiendo yo para el extranjero se encarga de las curaciones el Dr. D. Felipe Cardenal, el cual, según acordamos en consulta, procurará reprimir toda granulación exuberante con el lápiz argéntico y la tintura de yodo, regularizando así la epidermización de la cavidad operatoria.

20 Noviembre. — Han pasado más de tres meses desde la última operación. La cavidad operatoria se ha cutaneizado completamente. Las curas, habiendo tenido lugar por detrás del pabellón han podido ser vigiladas, por estar á la vista todos los rincones de la cavidad operatoria. Queda al nivel del centro de la inserción del pabellón una pequeña abertura oval, que la oreja oculta y que un mechón de cabello tapará.

REFLEXIONES. — Este enfermo se curó sin ligar la vena yugular. En mi Rapport al Congreso de Budapest aduzco las razones en que apoyo esta conducta, convencido por la experiencia de la inutilidad de semejante operación cuando aquel vaso venoso no está evidentemente enfermo. Esta ligadura es además peligrosa, pudiendo ser causa de trastornos circulatorios cerebrales (edema, reblandecimiento, hemorragias).

Extirpada por mí en dos casos la yugular, los enfermos fallecieron de piohemia, y es que en mis operados los otros vasos estaban invadidos y fuera del alcance de nuestros medios operatorios.

Aun cuando á la ligadura de este vaso se una la abertura del seno puede ésta no impedir la propagación de la infección séptica, debida á la trombosis del golfo donde aboca el seno petroso inferior, que hace comunicar el bulbo yugular con el seno caver-
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noso, el occipital y el plexo basilar. Entre los senos cavernosos y petrosos inferiores derechos e izquierdos, se hallan los senos coronarios anterior y posterior, el seno occipital transverso y el plexo venoso basilar, que establecerán una ancha anastomosis entre las dos circulaciones de retorno derecha e izquierda. Por último, el seno petroso superior comunica también con el seno cavernoso, de la misma manera que los senos occipitales posteriores, las venas condíleas y las venas vertebrales. De ahí el que la ligadura de la yugular resulte ilusoria, pues jamás constituye la única vía de retorno de la sangre encefálica, la cual va al corazón derecho por múltiples caminos.

Así las cosas, como en la práctica es imposible saber el límite de la infección del sistema venoso, es obrar cuerdamente, el no ligar la vena, cuando ésta no presenta señales inequívocas de flógosis. En las demás ocasiones, como en el caso historiado, ha de bastar la abertura amplia del seno transverso seguida de extracción de los coágulos fibrinosos y del drenado del mismo.

Por otra parte, hay que tener en cuenta que existen piohemias óticas graves desde el principio, habiendo otras menos graves. Casi todas tienen un curso ciclico que indica una defensa del organismo. Existen casos con tendencia á la limitación de la lesión en el seno; en estos casos, como este, puede bastar la pronta abertura y limpieza del seno transverso para evitar la muerte. En semejantes casos se trata, como en el nuestro, de chiquillos, y en ellos las paredes del seno se espesan estrechándose su luz hasta la obliteración, cuya circunstancia providencial impide la propagación de la tromboflebitis, obrando como una doble ligadura venosa espontánea del organismo. En estos casos, observados dos veces por mí, si se abre y limpia bien el seno la piohemia cesa.

Pero por desgracia se observan con frecuencia también casos sumamente virulentos, en los que el enfermo ó no tiene energías para eliminar las toxinas ó no puede soportar toda la evolución de los abscesos metastásicos. Aun en estos casos, sin ligar la yugular, á condición de abrir muy precozmente el seno transverso hay probabilidad de volver la vida al operado.

Creo inútil decir que los accidentes ocurridos en este caso motivaron las nuevas intervenciones, siendo causa de la prolongada duración del tratamiento hasta la curación definitiva, curación que en todos mis otros operados de esta índole tuvo constantemente lugar á los 3 ó 4 meses.
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Congresos y Academias

XVI CONGRESO INTERNACIONAL DE MEDICINA
Celebrado en Buda-Pest, 29 Agosto-4 Septiembre 1909

(Continuación)

Sección de Cirugía:

TRATAMIENTO OPERATORIO DE LA HERNIA EN EL NIÑO. — M. E. Tavel (de Berna). — Es importante fijar bien este tratamiento, ya que la hernia raramente se cura con un simple vendaje.

Estudiada la anatomía general del conducto inguinal y las diferentes formas de hernias que se observan á este nivel, el autor da algunas indicaciones operatorias, personales.

La anestesia preferente en el niño es por el éter; los brazos y las piernas en abducción forzada.

El testículo ectopiado podrá descender con más facilidad si se libra al cordón de sus adherencias peritoneales. Un vendaje aplicado al nivel del pliegue de la ingle impedirá el que se remonte. La sutura con seda.

En cuanto á las hernias umbilicales, Tavel sienta como á indicaciones de operación el dolor y las crisis de estrangulación.

La técnica operatoria comprende siete tiempos principales: sección transversal de la piel siguiendo el borde superior ó el borde inferior de la bolsa, según la variedad á la cual pertenezca. Despegamiento del saco hasta la cicatriz umbilical. Seccionar con cuidado la porción de saco adherida al ombligo. Ligadura circular de la porción fibrosa del saco. Torsión del saco cogido por su extremo con una pinza Kocher. Ligadura del saco, por transfición y resección del mismo. Sutura de la fascia protegiendo bien el intestino. Sutura entrecortada de la piel.

EL ABANDONO TEMPRANO DE LA CAMA DE LOS OPERADOS DE LAPAROTOMÍA. — M. Kümmerl (de Hamburgo). — No es posible dejar levantar pronto, sin peligro, á los operados de laparotomía, si no se cumplen ciertas condiciones. Es preciso que la narcosis haya sido de corta duración, que la pérdida de sangre haya sido escasa, que la herida, rigurosamente aséptica, se haya
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unido por primera intención y que la sutura sea sólida. No obstante, algunos enfermos en los cuales la herida no estaba por completo cicatrizada, sino que llevaban algún taponamiento ó drenaje con tubos (peritonitis y otros) han sido autorizados por Kümmel para abandonar el lecho durante los primeros días después de la operación.

Desde primeros de 1908 el autor dejó que sus operados se levantaran, por exceso de prudencia, al 5.º ó 6.º día de la operación, después más pronto, al 2.º ó 1.er día. El resultado ha sido en general favorable. Exceptuando una pequeña sensación de picazón al nivel de la herida, cosa difícil de evitar en los primeros, no han experimentado los enfermos sensación alguna desagradable.

La mayor ventaja de este método está en que evita ó hace desaparecer rápidamente los trastornos á veces tan inquietantes y tenaces de las funciones gastro-intestinales.

La respiración es más libre, más fácil. El peligro á las bronquitis y bronco-pneumonias, tan importante sobre todo en personas de alguna edad, es mucho menor. Los enfermos pueden permanecer al aire libre, reaparece pronto el apetito, lo cual permite una buena alimentación. Con objeto de disminuir el número de trombosis y embolias post-operatorias, el autor ha obligado á sus operados á abandonar el lecho poco tiempo después de la operación. En 1,210 laparotomías hechas en 1906 y 1907, 12 enfermos murieron de embolia pulmonar, ó sea, poco más del 10 por 1,000. En 1908 y 1909, que los enfermos se han levantado pronto, la proporción se ha reducido al 1:9. Un solo enfermo ha muerto de embolia.

En general, M. Kümmel procede de la siguiente manera: el día consecutivo á la operación, cuando los operados han tomado algún alimento que ha podido rehacerles un poco, les hace sentar varias veces en la cama. Inmediatamente después de la operación, el autor permite á sus enfermos toda clase de movimientos. Cuando son enfermos animosos, que pueden y quieren, y éstos son ya la mayor parte, el autor permite que se levanten un poco desde el primer día y se sienten en una silla; muchos prueban también de andar.

Al 2.º, lo más al 3.er día, Kümmel recomienda á sus enfermos que abandonen el lecho. Con prudencia hace que den algunos pasos; estos ensayos poco á poco son más numerosos y prolongados. Todo esto varía, naturalmente, según cada individuo, y los progresos son más ó menos rápidos. Algunos operados de hernia van á pasear por el jardín desde el 3.er día, sin tener el aspecto de convalecientes. Los operados de laparotomía, cuando el tiempo lo permite, han salido desde el 5.º día; algunos han abandonado la clínica ó el hospital al 7.º ó al 8.º día.
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Algunos enfermos, mujeres, ó individuos muy fatigados á los cuales se les ha obligado á seguir este método, han experimentado vértigos y fuertes dolores al nivel de la cicatriz. Excepto estos casos, que son relativamente raros, el autor ha obtenido muy buenos resultados con el procedimiento expuesto.

ALGUNAS AFECcIONES QUIRÚRGICAS MÁS FRECUENTES EN EL JAPÓN QUE EN EUROPA, Y VICEVERSA. — M. H. Ito (de Kioto). — Al primer grupo pertenecen la miositis infecciosa, la gangrena senil, las hemorroides, y las enfermedades causadas por el mordisco de ratas y el totriocéphalus ligaloides.
En el segundo grupo entran: los cálculos de todas clases, la gota, el raquitismo, el cáncer de los labios y la hipertrfia de la próstata.
El autor da las razones que cree más posibles de la diferente frecuencia de estas enfermedades. Fija, sobre todo, la atención en el régimen vegetariano que se usa en el Japón.

DIAGNÓSTICO, LOCALIZACIÓN Y TRATAMIENTO DEL EQUINOCOCO. — M. Colombani (de Sebenico). — Esta comunicación está basada en 147 observaciones, de las cuales el autor ha operado 105. El equinococo es muy frecuente en Dalmacia (09 por 100 de la cifra total de entrados en el hospital). La localización más frecuente es en el hígado. El mejor síntoma es el temblor hidatídico, que generalmente se encuentra una vez de cada dos. El tratamiento es eminentemente quirúrgico.

PANCREATITIS CRÓNICA. — M. Von V. Subbotitch (de Belgrado).—La sífilis, la arterio-esclerosis, el alcoholismo, la tuberculosis, etc., predisponen á la pancreatitis crónica, lo mismo que todas las lesiones de los órganos vecinos (úlcera del estómago, del duodeno). Esta afección acompaña generalmente á la colelitiasis y también á los cálculos del páncreas. La infección que la produce, puede, pues, originarse por vía sanguínea ó por las vías excretoras de la glándula.
En el primer caso, aumenta el tejido conjuntivo, sufre la transformación fibrosa ahogando al tejido glandular, sobre todo al nivel de la cabeza. Algunas veces se encuentran masas duras como el hierro (Riedel) que comprimen el colédoco y el Wirsung.
Obliteradas las vías de excreción, es cuando se observan los quistes por retención. El tejido conjuntivo prolifera alrededor de ellas; el parénquima sufre la degeneración grasienta, el epitelio cilíndrico de los conductos ha desaparecido. El órgano está generalmente muy reducido.
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La retención de la secreción favorece la infección. La obliteración del colédoco se acompaña de infección, ya que el flujo biliar no impide tampoco la ascensión de microbios. La infección de estos dos conductos, cuyas relaciones íntimas explica la embriología, repercute del uno al otro. El conducto de Santorini, estrecho y obliterado también una vez de cada dos, es incapaz de reemplazar al conducto de Wirsung. Puede, no obstante, servir de vía de acceso á la infección.

La colelitiasis va, pues, acompañada frecuentemente de pancreatitis (33 por 100, según Kehr); sea porque la infección se propague á través de las paredes del colédoco, sea porque el cálculo impida la salida del flujo pancreático por compresión del Wirsung. A medida que el poder bactericida del jugo pancreático disminuye, aumenta la virulencia de los microbios intestinales. Es, precisamente en este momento, cuando aparecen síntomas terribles (drama pancreático de Dieulafoy).

Los síntomas se explican por la fisiología normal del páncreas, que el autor resume rápidamente. El examen de las materias fécales da excelentes resultados. Hay aumento de sales y mayor cantidad de grasa. Se utiliza menos ésta porque la bilis pasa en menor cantidad. La prueba de Sahli es poco admitida, y la reacción de Cammidge, discutida. El signo de Schmidt, por el contrario, tiene un gran valor. Ciertas glándulas son antagonistas del páncreas, el cuerpo tiroides, las cápsulas suprarrenales. Parece que las glándulas salivales, por la secreción de la ptialina, pueden suplir su insuficiencia. La lipasa no puede reemplazarse, y la insuficiente disociación de las grasas es el mejor signo de insuficiencia pancreática. Se observa, además, dolores, coloración grisácea de la piel, sialorrea, y en un estado avanzado hemorragias y glicosuria.

La induración puede percibirse á través de la pared en sujetos delgados. No hay que confundirla con los tumores de los órganos vecinos.

La dilatación de la vesícula biliar, la ausencia de ganglios apoyan en favor de la pancreatitis más que del carcinoma. Muchas veces nada puede decirse antes de la laparotomía.

El pronóstico es más favorable en los casos de hipertrofia que en la atrofia.

La curación podrá obtenerse por incisión de la cápsula; la simple laparotomía da resultados algunas veces.

La gastro-enterostomía, el drenaje del colédoco, la extirpación del duodeno (Kocher), el cateterismo de la ampolla de Vater (Quénu y Duval), la colecistenterostomía simple (Mayo Robertson), en Y (Montprofit), están indicadas según cada caso particular.