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Ante la gravedad del estado general y la ineficacia de todas las medicaciones sintomáticas, se decidió practicarle la operación de Förster, pues además existía claramente una contractura refleja de la pared abdominal, sin hiperestesia, la cual estaba reemplazada por una larga zona de anestesia en la parte inferior del dorso.

La operación, hecha estando el enfermo tendido sobre el vientre, consistió en una laminectomía entre la 6.a y la 10.a vértebras dorsales. Abierto el canal vertebral, se incindió en toda esta extensión la dura-madre. No habiendo hemorragia, debido al estado de colapso en que se hallaba el enfermo, fué fácil reconocer las raíces posteriores; se resecaron las 7.a, 8.a y 9.a del lado izquierdo primero y en seguida las del derecho.

La operación, durante la cual se tuvieron que ligar muy pocos vasos, estaba terminada. La anestesia resultó muy difícil. Antes de cerrar la piel se separaron con cuidado los más pequeños coágulos. La piel se reunió por primera intención, pudiendo quitar la sutura á los ocho días.

Desde el día siguiente al de la operación, el enfermo no presentó más crisis gástricas, ni síntoma alguno por parte del tubo digestivo. La sola sensación negativa que acusaba era que «no sentía su vientre», que no sabía si el estómago estaba lleno ó vacío; pero las sensaciones de hambre y sed estaban conservadas.

Pudo alimentarse bien 15 días después de la operación, en cuyo tiempo había aumentado 14 libras, y seis semanas después había ganado 10 kilos de los 16 perdidos en los dos últimos años.

El enfermo ha sido visto después repetidas veces. He aquí los hechos, particularmente curiosos bajo el punto de vista de la fisiología de las raíces posteriores, que se han comprobado en cada examen:

Un mes después de la operación (que fué hecha el 18 Junio 1909) el enfermo presentaba una zona de anestesia al tacto y al pinchazo, entre el tercio inferior del esternón y el ombligo. Las impresiones térmicas eran en esta zona bien percibidas, pero provocaban dolor. Detrás, á partir de la mitad inferior de los omoplatos hasta la 2.a vértebra lumbar, se encontraba una zona de anestesia al tacto y al pinchazo, de hiperalgesia para las impresiones térmicas. Al nivel de la región anestesiada los reflejos abdominales estaban abolidos. Estaban, por el contrario, exagerados, al nivel de la parte inferior del abdomen.

Diez semanas más tarde el enfermo volvió con dolores gástricos ocasionados por haber bebido leche en malas condiciones. Estos dolores no tenían la violencia de las antiguas crisis y asentaban más abajo.

El 29 de Septiembre, es decir, un mes después de este segundo examen, volvió el enfermo diciendo que no había tenido más
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dolores, que se encontraba muy bien y había podido volver á sus ocupaciones. Se declaró curado, si bien la ataxia de los miembros inferiores había aumentado.

Tal es la historia de este tabético, librado de sus crisis gástricas, como lo ha sido el enfermo de Kuttner, por la operación de Fœrster. A pesar de este triunfo, Bruns y Sauerbruch tienen razón al decir que la operación de Fœrster no debe intentarse más que en aquellos tabéticos cuyas crisis gástricas resisten á toda medicación y ponen hasta en peligro la vida de los enfermos.

DOS CASOS DE RUPTURA ESPONTÁNEA DE LAS VÍAS BILIARES EN LITIÁSICOS ANTIGUOS. — Routier habló de ellos en la Academia de Cirugía de Paris; dijo que los había observado en dos mujeres cuyos antecedentes ponían en evidencia repetidas crisis de cólicos hepáticos.

Una de ellas presentó un día, de repente, síntomas de oclusión intestinal; dolor vivo en la región hepática seguido de falta completa de materias fecales y gases, abombamiento del vientre, vómitos, etc. La laparotomía dió salida á una cantidad abundante de líquido verde viscoso, libremente esparcido en el peritoneo. La exploración demostró que el intestino estaba intacto. Se encontró una vesícula tirante, rellena de células, pero sin perforación; fué abierta y librada de los cálculos. No obstante un minucioso examen de las vías biliares fué imposible encontrar la más pequeña perforación. Limpieza del vientre, taponamiento y drenaje. Curación. Ulteriormente se extirpó la vejiga quedando la enferma curada definitivamente.

En el segundo caso se trata de una mujer que había sufrido, siete años antes, la colecistectomía por litiasis vesicular, en la cual los accidentes de perforación se anunciaron bajo la forma de un ataque de cólico hepático excesivamente violento. Cuando la enferma entró en el hospital, algunas horas después estaba en plena peritonitis. La laparotomía abrió un absceso retro-cecal lleno de bilis. Se drenó este absceso, y durante 15 días salieron por él cantidades abundantes de bilis. La enferma murió, y aun en la autopsia fué imposible, á pesar de atenta exploración, encontrar la ruptura de las vías biliares por donde había salido el líquido.

Los VÓLVULOS APÉNDICULARES. — Franke (de Brunswick), dice que se da poca importancia, ó mejor, que se habla poco de las torsiones del apéndice; éstas se encuentran sin duda mencionadas con las otras lesiones macroscópicas del órgano en el capítulo de la anatomía patológica, y la parte principal de este proceso está en la patogenia de las gangrenas. En las apendicec-
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tomías en frío el apéndice se encuentra con toda clase de deformaciones, acodado, apelotonado, incurvado; algunas veces también se encuentra torcido incompletamente, sin amenaza de esfaco, sin congestión edematosa en la punta; no obstante esta torsión tiene su importancia y puede darnos quizás la explicación de ciertas crisis dolorosas, atenuadas y pasajeras.

Los accidentes pueden ir más lejos, y según ha demostrado Butler, cirujano del «Royal Surrey County Hospital», de Guildford, ciertas gangrenas fulminantes del apéndice ponen de manifiesto válvulos apendiculares. En los casos observados por este cirujano la afección comienza en plena salud; pasadas algunas horas el apéndice está completamente gangrenado y sobreviene una peritonitis séptica generalizada; no se trata ni de toxemia progresiva, ni de supuración local difundida con mayor ó menor rapidez: la evolución es brutal y constante. Se trata, en efecto, de apéndices sanos, movibles, libres, que bruscamente se tuercen y estrangulan, se esfacelan é infectan la cavidad peritoneal; semejante válvulo no puede producirse en los apéndices retrocecales; el origen es casi siempre de orden mecánico, y, en 2 de 4 enfermos de Butler, la apendicitis fulminante siguió inmediatamente á violentos ejercicios, á los cuales no estaban acostumbrados los pacientes.

Estos 4 casos son sacados de una serie de 52 operaciones de apendicitis practicadas por Butler. Los 2 primeros fueron operados al aparecer los síntomas de peritonitis, antes de las 48 horas del comienzo del ataque; encontró peritonitis generalizada, el apéndice totalmente gangrenado y, en el primer enfermo, separado por completo del ciego. Los otros dos casos se intervinieron á las 6 horas; curaron sin complicaciones, pero el apéndice estaba «al límite del esfaco» grueso, congestionado, negruzco, no adherente y estrangulado en su implantación cecal; estaba atravesado debajo el ciego, el meso-colon torcido sobre sí mismo y friable.

Estos válvulos apendiculares, que hay que operar desde un principio, no se manifiestan de ordinario durante las primas horas más que por accidentes atenuados y engañadores. El comienzo es brusco y sin pródromos, el dolor difuso, sin carácter especial; hace pensar muchas veces en un desarreglo intestinal, apelando á menudo á un purgante; la temperatura es normal, el pulso regular, el abdomen depresible; pasadas algunas horas aparece una fuerte lesión en la fosa ilíaca derecha, el dolor aumenta marcándose generalmente en el ombligo ó en el epigastrio. No debe aguardarse á que los síntomas sean claros é indubitables para intervenir, ya que éstos serían los de la peritonitis generalizada y entonces es ya demasiado tarde.
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Es necesario fijarse en estos curiosos hechos: su estudio demostrará el lugar que conviene reservarles en la compleja historia de la apendicitis; pero no hay que olvidar que estos casos de gangrena en masa del apéndice, de comienzo brusco y de evolución agudísima no son excepcionales y que las teorías patogénicas invocadas corrientemente no satisfacen del todo.

Verdaderamente merece la pena de fijarse en el hecho apuntado por Butler, y sobre todo estudiar la interpretación que da al mismo.

Por una parte, es muy curioso que un individuo, hasta el presente en buena salud, sin que jamás hubiese experimentado la más pequeña molestia vea en el espacio de seis horas llegar su apéndice al límite del esfacelo por vólvulo del mismo; esto es casi materialmente imposible. Por otra parte, y esto tiene aún mayor importancia, es necesario estudiar, buscar, fijar con más exactitud la sintomatología de esta afección, ya que por lo que él dice es completamente imposible hacer el diagnóstico, en las primeras horas, de gangrena fulminante del apéndice y, por lo tanto, sentar con exactitud la necesidad urgente de la intervención quirúrgica. Los síntomas que él indica hasta la aparición de la peritonitis, son los del comienzo de toda apendicitis, y aun quizás de una apendicitis benigna, de aquellas en las cuales el cirujano duda en proponer la intervención, porque hay muchas que curan sin ella y el enfermo la rehuye casi siempre. No debe aguardarse, dice Butler, á que los síntomas sean claros é indubitables para intervenir; sin otra aclaración esto nos lleva de la mano á operar de urgencia todas las apendicitis, á operarlas antes de las 12 á 14 horas si queremos tener alguna probabilidad de éxito, y ésta es precisamente la cuestión batallona en la cual no están aún acordes médicos y cirujanos, ni cirujanos entre sí. Por lo tanto, son los vólvulos apendiculares una afección que hay que estudiar, que hay que pensar en ella; pero que, hoy por hoy, no constituye, ni con mucho, una enfermedad bien determinada.
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II
GINECOLOGÍA

Delporte y Keiffer (de Bruselas), mediante proyecciones de microfotografías, demostraron en la Sociedad Francesa de Obstetricia, lo que pasa en el ovario de mujeres afectas de metritis congestivas. Existe en el momento de las reglas una cierta congestión capaz de hacer abortar el foliculo y llegar hasta la hemorragia intrafolicular. Consecutivamente se producen reacciones de esclerosis. Este proceso sería el origen del ovario polimicroquístico.

NUEVAS RAZONES QUE HACEN NECESARIO EL EXAMEN DEL APÉNDICE Y CONVENIENCIA DE SU ABLACIÓN EN TODOS LOS CASOS DE LAPAROTOMÍA. — A. Smith. (American Journal of Obstetrics). — En este artículo el autor expone la observación siguiente: Una mujer de mediana edad sufre vivos dolores abdominales atribuidos á esclerosis de los ovarios con retroversión uterina; se le hace laparotomía con extirpación de anexos é histeropexia. Cinco días después, en presencia de fenómenos alarmantes, nueva laparotomía. Se encontró una apendicitis crónica que había obstruido el intestino delgado á 5 cent. del ciego. Se extirpó el apéndice, comprobándose entonces que en el curso de ataques anteriores el intestino había sido estrechado de tal manera que su diámetro era más pequeño que el de un lápiz. Después de deshacer las adherencias, restablecióse la circulación intestinal, pero la enferma murió al día siguiente. Los dolores que padecía desde hacía años eran debidos á la estrechez inflamatoria del ileon más que á la retroversión uterina.

Basándose en esta observación, en su experiencia personal y en lo que ha visto en la clínica de los hermanos Mays, en Rochester, el autor se declara partidario de examinar el apéndice al comenzar toda laparotomía.

Si éste no puede ser fácilmente llevado al nivel de la incisión ó si se le encuentra envuelto por adherencias, es preciso extirparlo. Smith sienta en principio esta conclusión, toda vez que culpa al apéndice de la mayor parte de casos de infección peritoneal ó de obstrucción intestinal consecutivos á laparotomías.

Hay todavía otras razones para extirpar el apéndice en todas las laparotomías; éste es responsable de numerosos casos de muerte atribuida á infección puerperal; cita las dos observaciones siguientes: tres días después de un parto normal la mujer es presa
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cánula esté construída de modo que la gasa y la venda no puedan tapar la abertura externa de aquélla, lo que podría ocasionar la asfixia.

He mandado construir la cánula que veis (fig. 1), cuyo pabellón no oculta el espacio supra-canular y cuya cánula interna saliente forma disco bajo el cual se retienen las piezas del vendaje.

Como el diámetro de la cánula (10 cm.) es suficiente, no hace falta fenestrarla. El enfermo habla, pasando el aire por entre la cánula y las paredes traqueales.

Más tarde, suprimido todo obstáculo, incluso el espolón, cutaneizada la cavidad, se quita la cánula y el enfermo respira

Figura 1
Cánula de Laringostomía de Botey.

sin ella, pasando el aire por las vías naturales, por más que exista una rendija delante del cuello. Esta, en caso de dificultad respiratoria, puede ser dilatada para insinuar por ella la cánula.

No hay que apresurarse en ejecutar la autoplastia de cierre; puede esperarse uno y hasta dos años, época en la cual la recidiva es poco probable. En este intervalo la epidermización se ha completado y se ha estado á la mira de la reproducción.

He operado un enfermo de cáncer laringeo de la manera indicada. He ahí su historia:

OBSERVACIÓN. — Salvador P..., 52 años, de Matanzas, véolo el 31 Diciembre 1909 con una carta del Dr. Desvernine, de la Habana, en la que me dice que el paciente ha sido operado cuatro veces por las vías naturales, de un pólipó laringeo recidivante y con dificultad respiratoria. La última vez, el Dr. Desvernine traqueotomiza y luego tirotomiza, extirpando el neoplasma y caute-
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de dolores extremadamente intensos, sobre todo en la región gástrica, pero extendidos á todo el abdomen, temperatura elevada, pulso pequeño y frecuente. El examen no acusa complicación alguna por parte del aparato genital. El vientre está muy distendido. La presión profunda en el punto de Mac-Burney provoca crisis violentas, la pared abdominal se pone tensa, mientras que el resto del vientre sufre relativamente bien la presión.

La sed es intensa, la enferma vomita cuanto toma, y la obstrucción intestinal parece completa.

Un detenido interrogatorio pone de manifiesto que la enferma tuvo dos crisis dolorosas acompañadas de vómitos 2 y 3 años antes. Con la historia del pasado y los signos actuales, Smith hace el diagnóstico de apendicitis supurada y propone la operación inmediata, que no pudo practicarse hasta el día siguiente, después de vacilaciones de la familia y una nueva consulta.

Abierto el vientre encontró el ciego muy distendido y un gran absceso en la fosa ilíaca, el pus de olor nauseabundo. El apéndice, enorme, estaba recubierto del falsas membranas amarillentas. A tres centímetros de su base, una perforación grande. Ablación del apéndice, drenaje por un largo tubo colocado en la extremidad inferior de la herida pasando por detrás del útero y saliendo á la vagina por el fondo de saco posterior. Al tercer día se suprime el drenaje. Curación.

En el segundo caso, una mujer de 39 años después de parto laborioso, con difícil aplicación de fórceps, pero siguiendo luego un curso normal, es presa al noveno día de accidentes graves. Pulso á 130, temperatura, primero elevada, después bruscamente normal; constipación absoluta; vómitos continuos; fuertes dolores abdominales, particularmente en el Mac-Burney.

Esta mujer había tenido un ataque análogo; Smith diagnóstica apendicitis con perforación y opera tres horas después.

Toda la parte inferior del abdomen está en plena peritonitis, las asas intestinales aglutinadas por adherencias gris amarillentas. No se tocan estas adherencias más que lo preciso para liberar el apéndice; sale un chorro de pus. Después de su ablación y dado el estado precario de la enferma, contentóse con drenar la cavidad del absceso. El pulso continuó frecuente (150) durante dos días, no volviendo á la normal hasta pasados 8 días. Curación.

El autor acaba diciendo que cree que hay sobrada razón para extirpar el apéndice siempre que por cualquier motivo se abra el vientre.

Por mi parte estoy casi del todo conforme con la opinión de Smith, y en el servicio de Ginecología que en el Hospital de la Santa Cruz tiene el Dr. Esquerdo, hace algún tiempo que viene
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poniéndose en práctica á raíz de un caso, por demás curioso, que tuvimos no hace mucho tiempo. Una joven de 23 años, afecta de peritonitis tuberculosa, fué operada de extirpación de anexos por ser éstos la causa de la enfermedad; á los dos ó tres meses se extirpó el útero por vía vaginal con objeto de obtener un buen drenaje y agotar un foco de supuración; al mes salió completamente curada. A los 11 ó 12 meses, un día al pasar visita por la mañana encontramos una enferma entrada la noche anterior; estaba sumamente postrada, con vómitos continuos hacia tres días, pulso á 150, temperatura 39, vientre muy abultado y doloroso; apenas si decía alguna palabra, facies peritonítica. Recordamos á la enferma, y creímos podría tratarse de una obstrucción intestinal, ya de origen dinámico, ya mecánico cuya causa fuera alguna brida cicatricial. Ante tan gravisimo cuadro fué llevada inmediatamente á la sala de operaciones, y á decir verdad sin ninguna esperanza de éxito. Abierto el vientre por incisión media supra-pública vióse la gran extensión de la peritonitis; no hallando su causa, fuése en busca del apéndice que estaba ulcerado y perforado por cerca de su extremo libre, la lesión resultó ser tuberculosa; se extirpó, dejando drenaje múltiple y la enferma curó después de muchos cuidados.

Indudablemente que si á esta enferma se le hubiera extirpado el apéndice al extirparle los anexos se le habría ahorrado la segunda enfermedad que tan en peligro puso su vida y de la que se salvó por verdadera coincidencia. Casos como éste son muy demostrativos y llevan al ánimo del cirujano la conveniencia de mirar siempre el apéndice y de extirparlo muchas veces.

Desde entonces así venimos haciéndolo con el Dr. Esquerdo en el Hospital, no teniendo por qué arrepentirnos, pues son muchos los apéndices que se encuentran propicios á enfermar, ya por su longitud, ya por sus tortuosidades. No hace muchos días se extirpó uno, que además de ser muy tortuoso medía 19 centímetros, estaba completamente sano, pero, como todos sabemos, sus condiciones eran las más apropiadas para enfermar. La enferma fué laparotomizada por ovaritis escleroquística.

El criterio que se sigue es el siguiente: primero se practica la operación objeto de la laparotomía y después se inspecciona el apéndice, si la operación ha sido de relativo poco traumatismo se extirpa aquél; si la operación ha sido de larga duración y aquél está sano y en buenas condiciones, no se extirpa con objeto de no prolongar el acto operatorio, pero si está enfermo ó sospechoso, se extirpa también. Si la operación ha sido de las llamadas sucias ni siquiera se inspecciona aquél, con objeto de no difundir la infección. Haciéndolo así no se ha hecho más que reportar beneficios á las operadas, sin que á ninguna le haya oca-
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sionado el más pequeño contratiempo ni le haya retardado un solo día la curación.

CÁNCER DE LA VAGINA; CASTRACIÓN TOTAL POR LA INCISIÓN PARAVAGINAL. — M. Hartmann. Trátase de una operación de Schuchard-Schauta, y los ejemplos son todavía raros en Francia y en España. Su enferma era una mujer de 45 años, que presentaba una extensa ulceración cancerosa de la cara posterior de la vagina, cerca del cuello que estaba sano. Una incisión circular á 1 cent. del orificio vulvar permitió disecar la vagina en mangui-to, cerrando enseguida mediante sutura su borde inferior; la ablación de la vagina, del útero y de los anexos se hizo entonces en bloc. Después de practicar un amplio y profundo desbridamiento de la vulva hacia atrás y á la izquierda fué fácil separar la vagina del recto, salvo en la porción de la ulceración cancerosa; separó la vagina de la vejiga, abrió los dos fondos de saco peritoneales, anterior y posterior, y extirpó útero y anexos después de ligar y seccionar las arterias de cada lado. El peritoneo retro-vesical fué reunido al pre-rectal y la vulva reconstituida.

Dice que hace cinco meses de la operación, gozando la enferma de buena salud; la vulva tiene su configuración normal y la vagina termina en fondo de saco á 1 cent. y medio de profundidad.

CASO DE EMBARAZO EXTRA-UTERINO CRUZADO. — Silhol (de Marsella) comunicó el siguiente caso á la Sociedad de Cirugía de París. Una joven fué presa bruscamente, el 15 de Septiembre último, de un vivo dolor abdominal, acompañado de sudores fríos, palidez, tendencia al síncope, etc., todos los síntomas de una hemorragia interna. Silhol vió la enferma 48 horas después, cuando los síntomas inquietantes del comienzo habían mengua-do. La presencia de una colección en el fondo de saco vaginal posterior le hizo diagnosticar «hematocele por ruptura de un embarazo extra-uterino».

Este hallazgo no le dejó tranquilo, pues tenía la convicción de que la mujer no podía haber sido fecundada más que del 3 al 7 de Septiembre. Continuó observando á la enferma, y en el curso de las siguientes semanas vió desarrollarse en el fondo de saco izquierdo un tumor que fué progresivamente aumentando. Este tumor presentaba esta vez todos los caracteres de un embarazo tubárico en vías de evolución y decidió intervenir. La operación demostró que, efectivamente, había además de un derrame sanguíneo enquistado en el Douglas, un embarazo extra-uterino desarrollado al nivel del pabellón de la trompa izquierda. El examen