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Excéntricamente y hacia la derecha se observa un arrugamiento estrellado de la mucosa que corresponde á la abertura de comunicación con el estómago. Esta abertura es menester buscarla con la vista, pues está bastante por fuera de la dirección normalmente seguida por el tubo esofágico. Es, además, necesario inclinar fuertemente el pico del tubo hacia la derecha para poder observar esta pequeña abertura estrellada, centro de una serie de repliegues concéntricos de la mucosa, situado muy cerca del borde del tubo.

Cocainizo, con una solución al décimo, esta porción de esófago afecta de contractura, al nivel del hiatus diafragmático. El espasmo cede á los pocos minutos á este nivel para persistir un poco más abajo al nivel del mismo cardias; vuelvo á cocainizar, y entonces el espasmo cardíaco cede casi por completo, convirtiéndose la pequeña abertura excéntrica estrellada y sin oscilaciones en una rendija irregular blanda y animada de movimientos rítmicos de estrechamiento y dilatación, isócronos con la respiración.

Me es entonces fácil introducir por esta abertura, parecida al esfínter cardíaco normal, primero una bujía del n.º 9, luego otra del 12, y finalmente, en la misma sesión, una sonda esofágica del n.º 18, de la escala de Charrière, equivalente á 6 mm., con lo cual doy á la enferma leche con café y cacao, yemas de huevo y un poco de Jerez.

Por la noche la enferma tragó, en su casa, espontáneamente, cerca de un litro de leche; pero á la mañana siguiente notó, con grandísimo disgusto, que ya no pasaban los alimentos por su esófago.

Sentada la enferma y con la cabeza erguida, introduzco de nuevo el tubo hasta el hiatus diafragmático; cocainizo fuertemente éste, y el esfínter cardíaco se abre esta vez más todavía que el día anterior. Esto me permite, guiado por la vista, introducir de primer golpe una sonda del n.º 21 (7 mm.), por la que doy á la paciente una comida líquida compuesta de leche, café, huevos batidos, extracto de carne y harina lacteada.

La noche siguiente y los dos días que le sucedieron llenaron de alegría á la enferma. Tragaba sólidos y líquidos como nunca lo había efectuado. Quise efectuar un último examen esofagoscópico previa cocainización, y noté al nivel del hiatus diafragmático un pequeño repliegue longitudinal flojo, y algo más abajo, una vez desplegado éste, el esfínter cardíaco, no tan solamente normal, sino que un tanto relajado, tanto que permitió el paso hasta el estómago de una sonda n.º 36, ó sea de 12 mm. de calibre. La enferma estaba completamente curada, la deglución era absolutamente normal. Sin embargo, seguía comiendo despacio y tragando, después de bien masticados, pequeños bocados, pues su temor
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á deglutir con dificultad no había desaparecido; persistía su fagofobia, aunque poco acentuada é inconstante.

Observación XXXIV. Hueso enclavado en el esófago cervical. Radioscopia y esofagoscopia negativas. Propulsión hacia el estómago después del desenclavamiento cocaínico. Curación.
Mercedes Cuberas, de Bellcaire (Lérida), 3 años; se presenta en el Dispensario de mi Clínica el día 6 de Diciembre de 1909.
La niña se tragó, anteayer sábado, un fragmento de hueso en el acto de comer. Sobrevino en seguida un ataque de opresión respiratoria, y desde aquel momento la deglución de cualquier comida sólida provocaba inmediatamente tos y regurgitación del alimento. Únicamente podía deglutir líquidos, los que pasaban con dificultad, sin embargo.
El Dr. D. Tomás Nart, médico del pueblo, me escribe sobre esta enfermita lo siguiente:

«Dr. Ricardo Botey.
»Muy señor mío y distinguido comprofesor:
»Por segunda vez me dirijo á usted (1), para que con los medios de que dispone lleve la tranquilidad á la familia y la curación á la niña. No le describo el caso porque ellos se lo dirán.
»Los medios de que disponen los padres de la niña no son muchos, por lo que le agradecería lo tenga en consideración.
»Dándole las gracias anticipadas por todo, me repito su afec-tísimo comprofesor q. b. s. m.
Tomás Nart.
»Bellcaire, 5 Diciembre 1909.»

En el local de la Clínica destinada á la esofagoscopia y la trá-queobroncoscopia, se esofagoscopiza á la criatura aquel mismo día, sentada en las rodillas de mi criado, una almohadita tras la espalda y la cabeza en extensión.
Cocainizada la faringe y el esófago con el pincel laríngeo y mis portaalgodones esofágicos, puesto el abreboacas y bien sujetá, la muy indócil chiquilla, se procede á la introducción del tubo.
Nótase al sacar mi portaalgodón esofágico, que éste queda tinto en sangre sin haber hecho la menor violencia y sin haber traspasado apenas la boca del esófago. Esta señal parece ya indicar que el supuesto cuerpo extraño se encuentra retenido inmediatamente por debajo del cricoides.

(1) El Dr. Nart me había también recomendado la enferma de la observación XXX.
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Meto el tubo de Brünings de 9 milímetros y hallo grandes dificultades para insinuarlo á través del esfínter cricoidéeo. Saco este tubo para introducir uno de Killian, de igual calibre, provisto de mandrín; conseguido el paso, con un ligero esfuerzo, hasta una profundidad de 15 centímetros y mientras me dispongo á quitar el mandrín para limpiar su fondo y proceder al examen, suspende la niña voluntaria ó espasmódicamente su respiración, obligándome á sacar rápidamente el tubo.

Entonces, suspendo la esofagoscopia para insinuar en el conducto una bujía cónico-olivar del n.º 21 (7 milímetros), la que pasa rozando con aspereza al llegar á 12 centímetros de la línea dentaria, nuevo signo de que hay un cuerpo duro bajo el cricoides. Intento meter otra bujía del n.º 24 (8 milímetros), pero de extremo cilíndrico de igual grosor que el resto; la bujía no pasa al llegar á la consabida distancia de 12 centímetros; en ella choca con algo duro y resistente; este nuevo dato confirma la presunción, convirtiéndola en la casi seguridad, de la presencia de un cuerpo extraño en la misma entrada del esófago y el que, además, se note alguna sangre en el fondo de la faringe de la chiquilla.

Considerando que la criatura está fatigada, suspendo toda maniobra por aquel día, mandando tome leche hervida hasta al día siguiente.

7 Diciembre de 1909. — La niña ha pasado veinticuatro horas algo inquieta y un tanto postradita. Temperatura, 36'1º. Sin embargo, no existe la más leve tumefacción peritráquea-esofágica ni lateral del cuello, siendo éste poco sensible á la presión de los dedos.

Antes de proceder á la esofagoscopia bajo la narcosis y en posición de Rose, y después de haber indicado al padre de la criatura que si aquéllo no daba resultado procedería á la esofagostomía externa, mandé la niña al gabinete röntgenológico del doctor Torres Carreras, para que se sirviera hacer una radioscopía y una radiografía de perfil del cuello y del tórax, pues tratándose de un fragmento de hueso de pequeñas dimensiones, es casi seguro que nada indicarian éstas ejecutadas de frente, porque en este caso se confundiría la sombra laringo-traqueal con la de las vértebras, por tratarse de un objeto no metálico.

El Dr. Torres Carreras, radiólogo y electrólogo, después del examen solicitado, dice:

«7 Diciembre de 1909.

»Amigo Dr. R. Botev:
»Radioscopizada la enfermita no he podido distinguir de una manera clara y cierta el hueso que se supone que se ha tragado la niña Mercedes Cuberas. Solamente por detrás y abajo, casi
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tocando con el hueso hioides, se ve una sombra ligera, la que no puede asegurarse sea el cuerpo del delito. Creo que lo mejor sería hacer una radiografía.

»Si usted les hace un papel en que me indique que no pueden gastar, le haré la radiografía de balde.

»Con este motivo se repite su afectísimo amigo y s. s. q. b. s. m.

R. Torres».

Aquella misma tarde pasó la enfermita á la clínica en vista del resultado negativo de la radioscopía, que no ilustraba para saber el sitio preciso del cuerpo extraño.

Volvi á introducir la sonda delgada cónico-olivar de 7 milímetros, la que me demostró de nuevo una resistencia, un roce duro á la distancia de 12 centímetros de la línea dentaria, distancia que correspondía, repito, al borde inferior del cricoides y del primer anillo de la tráquea.

Cloroformizada la niña y puesta en posición de Rose, cocainizando, además, la faringe y la entrada del esófago para disminuir el reflejo contráctil, no suprimido por el anestésico general, introduce un tubo de Killian, con mandrín metálico olivar de 10 milímetros de calibre por 20 centímetros de longitud. Penetra el tubo con bastantes dificultades, porque, además del enorme espasmo de la hipofaringe, vuelve la niña á suspender la respiración á los pocos segundos de hallarse el tubo en el conducto esofágico.

Por más que la trompa de agua, de la casa Lépine, de Lyon, funciona admirablemente, mucho mejor y más cómodamente que las bombas salivales de Killian y de Brünings, que usan todos los esofagoscopistas y que necesitan un ayudante; por más que aquélla limpia perfectamente el esófago de sangre y mucosidades, en éste no veo en sitio alguno el fragmento de hueso que busco. Únicamente noto á la distancia de 13 centímetros de los incisivos superiores la mucosa tumefacta y ulcerada, menos enferma á 15 centímetros y normal á los 17 centímetros.

Sacado el tubo de Killian é insinuado uno de Brünings, de idéntico calibre, á una profundidad de 18 centímetros, tampoco consigo descubrir el sospechado huésped. Puesto el tubo de prolongación, queda evidenciado que no hay hueso alguno hasta la profundidad de 23 centímetros, ofreciendo la mucosa esofágica un aspecto normal. Hallando entonces resistencia, no se hunde más la prolonga. Como estas maniobras duraban desde hacía treinta minutos por lo menos, se suspenden para sentar á la enfermita y meter otra vez la bujía n.º 21, la que pasa ahora hasta el cardias sin gran dificultad, notándose que el roce que se per-
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cibía á la distancia de 12 centímetros ha desaparecido, pareciendo haberse situado éste, aunque de modo más suave, apenas perceptible á 23 centímetros del arco dentario.

Así las cosas, que hacen suponer que, en realidad, el hueso es de reducidas dimensiones, como así insiste en asegurármelo de nuevo la familia de la enfermita, decido utilizar el método de Sargnon, ó sea, el desenclavamiento cocaínico del cuerpo extraño.

Cocainizado el conducto esofágico en su porción torácica y cervical con los portaalgodones de que llevo hecho mención, meto una bujía cilíndrica del n.º 25, que pasa luego otra del número 29, y, finalmente, con lento cuidado la esponjita con el tallo, la cual se hunde hasta la profundidad de 32 centímetros de los incisivos. Esto significa que el cuerpo extraño ha traspasado el esfínter cardíaco para caer en el ventrículo gástrico, pues tratándose de un niño de tres años, la distancia de la boca á la entrada del estómago no llega á 28 centímetros.

Parte la niña de la clínica, sin querer tragar líquido alguno, fatigada por esta segunda sesión. Sin embargo, creo que se habrá conseguido la permeabilidad esofágica. Ruego al padre de la criatura la dé un vaso de leche hervida cada dos horas, observando si la traga mejor que antes.

8 Diciembre. — Temperatura 38°8'. Postración, pero sin señales de periesofagitis. Deglución perfecta de los líquidos. No se ensaya todavía la deglución de los alimentos sólidos. Leche hervida á pasto y reposo en la cama. Alguna tráqueobronquitis no muy acentuada con algún dolorcillo en el cuello. No hay la menor disnea ni ronquera; únicamente la lengua está algo tumefacta por la acción del abreboacas de M. Mackenzie y por las tracciones de la pinza junto al frenillo.

10 Diciembre. — Deglución buena para todos los alimentos. Algunas décimas de temperatura. Parte la niña curada al pueblo.

Observaciones XXXV, XXXVI y XXXVII. —Se refieren las tres á otros tantos casos de cáncer del extremo inferior del esófago, vistos por mi últimamente.

En el primero, visto el 28 de Febrero pasado, se trata de un enfermo de 48 años, José Perelló, de Fatarella (Tarragona), recomendado por el Dr. Francisco Piñol, de Mora de Ebro. Notó el enfermo, hace tres meses, al beber agua, después de haber comido una castaña, que aquélla pasaba al estómago con dificultad. Desde entonces deglución tan sólo de los líquidos. A la esofagogoscopia, con un tubo de 14 mm. se ven, á 39 centímetros de los incisivos, las paredes del conducto un tanto tumefactas y estenosada centralmente su luz por fungosidades sangrantes.
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El segundo y tercer caso, vistos el 5 y el 7 del presente Marzo, proceden ambos del pueblo de Puigreig, habiéndome sido recomendados por el Dr. D. José Llavería; son parecidos al anterior. Una mujer, Teresa Lladó, de 64 años, con cáncer á 36 centímetros de los incisivos, y un hombre, Pedro Costa, de 60 años, con igual lesión á 43 centímetros de los dientes. El examen en estos tres enfermos resulta fácil, aun empleando los tubos de mayor calibre, y es muy casual que en estos dos últimos se trate de un mismo proceso neoplásico, localizado en el mismo sitio y procedente del mismo pueblo.

Se extrajo con la pinza de Brünings un pequeño fragmento de tejido exuberante, evidenciando el examen histológico que se trataba de un epiteloma pavimentoso estratificado.

En estos tres enfermos la deglución no se hallaba todavía muy comprometida; podían tragar los líquidos, y, por lo tanto, se alimentaban con huevos, sopas de purés, caldos, leche, extracto de carne, etc.

Desaparecieron de mi visita y no he vuelto á saber más de ellos.
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Revista General

SIFILIOGRAFÍA Y DERMATOLOGÍA

En el Deutsche Medizin Wochenschrift se habla con elogio del tratamiento de la sífilis por medio de la quinina en las inyecciones hipodérmicas, utilizando el lactato de dicha sal á la dosis de 20 centigramos. La inyección va seguida de congestión, de una sensación de estrangulación y á menudo de zumbido de oídos. El pulso se pone de 120 á 140, pero todos estos fenómenos molestos desaparecen pronto.

Teniendo en cuenta que la infección luética muchas veces no puede ser dominada por el mercurio, es preciso, cuando el organismo es refractario ó está acostumbrado á dicho medicamento, recurrir á otros preparados que tienen una acción menos directa, pero indudablemente cierta, entre los cuales debe colocarse la quinina.

No debe guiar para hacer un nuevo tratamiento los síntomas subjetivos y objetivos, sino el resultado positivo de la reacción de Wassermann.

Con el nombre, no sé si sugestivo, pero sí poco científico, de «606», ha bautizado el sabio médico alemán Dr. Ehrlich un compuesto arsenical que ha de producir una revolución en la terapéutica de la sífilis.

El hallazgo no es obra del azar, sino de una serie de experiencias que había hecho ya con otros arsenicales orgánicos para combatir la tripanomiasis y que le condujeron á buscar un compuesto nuevo de la misma naturaleza, dados los resultados favorables que se obtenían y que se llama dioxiidiamidoarsenobenzol, aunque muchos médicos se contentan con denominarlo «606», haciendo gala de anarquía científica.

Este compuesto es un polvo de color amarillento, blanquecino ó pajizo, colocado en tubitos cilíndricos que tienen una extremidad redondeada, y la otra cónica, cerrada á la lámpara de alcohol. Cada tubo contiene la cantidad necesaria para una sola inyección, de 30 á 60 centigramos.
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El material necesario para operar es el siguiente: a) un morritito con un pilón; b) algunas pipetas esterilizadas; c) un tubo de ensayo; d) alcohol metílico purísimo; e) agua destilada hervida en un balón ó esterilizada á 120° durante media hora en el autoclave; f) lejía de sosa del comercio; g) solución decinormal de sosa esterilizada (será del caso disponer de varios frascos esterilizados, de modo que cada vez se use un frasco recién abierto; h) ácido acético cristalizable; i) solución alcohólica de fenolpanteína; j) de un soporte para dejar las pipetas de modo que su extremidad libre no toque objeto alguno luego de haberla sumergido en los líquidos empleados durante la operación, y por fin, l) una lima pequeña.

Con el material abundante que acabamos de señalar se comprende que la técnica del procedimiento será entretenida y delicada, lo que no ha de ser obstáculo para ser empleada en el terrible mal.

El Dr. Ehrlich pretende que con una sola inyección la inmensa mayoría de veces, y no pasando nunca de tres, se obtiene la esterilización de la lúes; á pesar del gran talento del profesor alemán hay que dudar de tan hermosa afirmación.

La inyección se practica en la región glútea ó en la interescapular, dejando la mitad del contenido en cada lado de la columna vertebral. Puede ser subcutánea ó intra-muscular, siendo preferible ésta. Hoope y Neisser creen mejor la inyección intravenosa.

La inyección de arsenobenzol va acompañada de un fuerte dolor local, que puede irradiarse y obligar á guardar cama durante muchos días. La región se pone tumefacta. La temperatura puede elevarse pasando de 39°.

La acción terapéutica parece maravillosa, pero falta saber si será duradera como la del mercurio ó fugaz como la del yoduro potásico.

En la Gaceta Médica, de Nantes, el Dr. Bureau publica un hermoso trabajo acerca del tratamiento de los epitelomas cutáneos por medio del radium.

La técnica que se siguió fué la misma para todos los enfermos; se empleó una tela radifera de 2 centímetros cuadrados de superficie conteniendo 4 centigramos de sulfato de radio de 250,000 radiactividades, dando una radiación exterior de 80 por 100 \( \alpha \), 19 por 100 de rayos \( \beta \) y 1 por 100 de rayo \( \gamma \). En ciertos casos se cubre la tela radifera con una hoja de aluminio de \( \frac{1}{400} \) de milímetro ó de 7 por 100 de milímetro de grueso y envuelto después con una delgada capa de tafetán para protegerlo. De esta manera de- tiénense solamente los rayos \( \alpha \), utilizan se la mayor parte de \( \beta \) y
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todos los \( \gamma \); este es el procedimiento del método de la radiación compuesta, en el cual se utiliza la mayor parte de las radiaciones emitidas por el radium, diferenciándose por lo tanto de la radiación ultrapenetrante de Dominici.

Todos los casos de epitelomas cutáneos que el Dr. Bureau ha tratado han curado perfectamente, ninguno ha resistido al rádium, no obstante haberlo empleado en casi todas las variedades.

En el último Congreso Internacional de Fisioterapia celebrado en París, los doctores Dominici y Cheron se ocuparon de un nuevo procedimiento radiumterápico, que consiste en el empleo de tubos formados por metales densos encerrando la sal de radium que no deja pasar más que la radiación ultrapenetrante. Estos aparatos se emplean con preferencia en el tratamiento de los tumores profundos, ya sea depositándolos en su interior, ya sea en las anfractuosidades de los mismos, ó bien introduciéndolos en su espesor á favor de una intervención que se puede ejecutar, por punción, por transfisión ó por barrenamiento.

Los linfoadenomas á causa de su extremada sensibilidad á la radiación del radium, deben tratarse con los aparatos de sales fijas protegidos por una lámina de plomo de 2 mm. de espesor. En los linfoadenomas voluminosos pueden utilizarse los tubos radíferos que determinarán una regresión rápida.

Los linfosarcomas disminuirán con extraordinaria rapidez por la influencia de aparatos tubulados de plata.

En los sarcomas embrionarios la regresión se consigue fácilmente por la introducción de tubos radíferos, que pueden combinarse con la aplicación externa de los aparatos á sales fijas. Los sarcomas paratípicos ofrecen mucha mayor resistencia.

Para el tratamiento de los epitelomas desarrollados á expensas del tejido propio de las mucosas, hay que utilizar de preferencia los tubos metálicos, aplicándolos en la superficie de estos tumores ó introduciéndolos en su espesor. De esta manera se han obtenido mejorías notables en el cáncer del útero, de la vagina y del recto.

Para los cánceres de la mucosa bucal es mejor combinar la cirugía con la radiumterapia, ya sea practicando la ablación radical seguida de la aplicación del radium, ya haciendo penetrar directamente los tubos radíferos entre la porción profunda del cáncer y la parte adyacente de tejidos sanos.

En el cáncer de la mama se introducirán en la masa neoplásica los tubos de plata conteniendo la sal de radium, pudiendo muchas veces combinarse con la aplicación de aparatos de sales fijas aplicadas exteriormente.

Dr. Vilanova.
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Literatura extranjera

EL PULMÓN EN LAS CARDIOPATÍAS DE LA INFANCIA
Lección dada por el profesor HUTINEL

Cada día me detengo en la cama de dos niños afectos de cardiopatías graves, para mostrárselo cuánto difiere en ellos el cuadro de la asistolia del que se observa en el adulto.

Ved los edemas; no tienen ni la misma situación ni el mismo aspecto. Buscad las congestiones; no se localizan en los mismos órganos y tienen caracteres especiales. Auscultad el corazón; observaréis soplos de una intensidad extraordinaria, pero rara vez encontraréis la aritmia, el tumulto que nunca deja de presentarse en el adulto. Pasad revista á las complicaciones que á cada momento vienen á perturbar la evolución de las cardiopatías, y veréis que también son distintas.

Desearía hoy llamar vuestra atención sobre las manifestaciones pleuro-pulmonares que pueden producirse en los niños afectos de grandes cardiopatías.

Un hecho ha debido más de una vez llamaros la atención, ya que ha sido reconocido por la mayoría de los clínicos, y yo mismo os lo he hecho notar con gran frecuencia; y es que en los niños afectos de lesiones valvulares, y sobre todo de lesiones pericardíacas, á pesar de la gravedad de los trastornos circulatorios el pulmón se encuentra relativamente indemne. El lugar que ocupan las lesiones pleuro-pulmonares en el cuadro de la asistolia infantil es siempre secundario y accesorio.

En el adulto afecto de una lesión mitral, la congestión pasiva de las bases pulmonares no tarda en ser una de las notas más salientes del síndrome clínico: este estasis sanguíneo es el corolario del estasis cardíaco. Bajo su influencia los vasos sanguíneos se distienden y se dilatan, y muy pronto dejan exudar serosidad, no solamente en los alvéolos pulmonares, sino también en el tejido conjuntivo interlobular. Este tejido aumenta de espesor y dibuja con limpieza el límite de los lóbulos y de los acini; á la larga se esclerosa. Se extravasan hemáties, el parénquima se ingurgita y aumenta de consistencia y toma el aspecto tan característico de la induración parda, mientras que los bronquios se rellenan de un líquido seromucoso.