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He de confesar que no las tenía todas conmigo, como vulgarmente se dice, y lo que me acontecía por segunda vez me era sumamente desagradable. Estaba en aquellos trances pensando en la esofagotomía externa sin tocar á la moneda y al ganchito, cuando se me ocurrió poner mis dedos índice y medio izquierdos por detrás de los aritenoides, pues dadas las cortas dimensiones de las primeras vías á esta edad, esto era perfectamente factible. Empujé fuertemente hacia atrás con el dorso de las últimas falanges de estos dedos, el tallo del ganchito de Kir-misson, y éste, gracias á esta polea de reflexión, se apartó lo suficiente del borde cricoideo para poder deslizarse tras la laringe y llegar á la boca, trayendo la dichosa moneda de cinco céntimos, donde la cogí en el acto con la mano, con satisfacción grandísima.

Observación III. — Francisco Echevarría, de 4 años. Presentase á mi dispensario el 2 de Enero de 1905, por recomendación del Dr. Mercader. Hace seis días que este niño se tragó una moneda de cinco céntimos. El niño deglute, desde el accidente, un poco de leche con dificultad, tomando cada día más de dos litros de ella. La deglución de sólidos, por blandos que sean, es imposible.

La sonda toca un cuerpo duro á 16 centímetros de la línea dentaria. Verificado el examen radioscópico por los Dres. Comas y Prió resulta que la moneda se encuentra en el tercio superior del esófago, tras la horquilla del esternón, colocada transversalmente y en dirección de arriba abajo y de adelante atrás.

3 Enero 1905. — Bajo la anestesia clorofórmica, en decúbito supino y con una almohada bajo las espaldas, intento la extracción por la esofagoscopia directa.

Tratándose de un niño de 4 años, y estando la moneda probablemente á unos 16 centímetros de los incisivos superiores, se necesita un tubo de 10 á 11 mm. de grueso por 18 á 20 centímetros de longitud, provisto de mandrín para facilitar la introducción.

No existe en la caja completa de esofagoscopia y traqueobroncoscopia que poseo (de Simal, de París) ningún tubo de estas dimensiones; son todos más gruesos ó más delgados y largos. Además, no poseen mandrín. Los tubos esofagoscópicos de Guisez, con mandrín, que tengo también, son todos para adultos.

Partiendo del principio de que el esófago del niño de dos á cuatro años, puede dilatarse hasta 15 milímetros (1), intento in-

(1) Lesbini, Thesis de París de 1873, citado por Guisez en su obra
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troducir un tubo de Guisez de 12 milímetros, pues según Guisez, á pesar de esta posible dilatación máxima, en los niños menores de ocho años no debe pasarse del calibre mentado de 12 milímetros. Esterilizado el tubo y embadurnado con vaselina líquida su extremo distal, mis esfuerzos resultan también en este segundo caso infructuosos para meter el tubo; su penetración á través del esfínter cricoideo, fuertemente contraído, completamente imposible. Al cabo de diez ó doce minutos no insisto más, porque no quiero hacer violencia alguna con lo que me expondría á engendrar lesiones.

Recurso entonces á un tubo de 9 milímetros grueso por 15 centímetros de longitud, sin mandrín. Tampoco consigo que penetre en el interior del esófago: el canto vivo del tubo hiere la mucosa de la faringe y de los aritenoides, y después de muchas intentonas desisto de semejante empeño, dando por terminada la sesión con el propósito de reanudarla al día siguiente ó á los dos días, disponiendo entonces de tubos apropiados que mandaré fabricar en seguida.

Mando fabricar inmediatamente á Sala dos tubos de 8 y de 9 milímetros y de 18 y 20 centímetros de largo, provistos del correspondiente mandrín olivar. Los tubos están listos (aunque sin niquelar), á las 24 horas, en espera del enfermito. Mas éste no comparece aquel día, en el siguiente ni en los sucesivos.

Supe después que el enfermito había sido conducido á una clínica de pediatría donde se le ejecutó la esofagotomía externa sacando la moneda. Esta conducta obedeció á que el padre del niño era pobre y no podía continuar pagando honorarios, por médicos que fuesen, para mi segunda sesión de esofagogoscopia con los tubos nuevos.

Observación IV.—Valentín Cunillé, 75 años, de Sabadell, labrador. Se presenta, por recomendación del Dr. D. Manuel Masó, á mi gabinete, después de cuatro horas de haber tragado un fragmento de hueso de ternera que se le atascó en el esófago, el día 23 de Noviembre de 1906.

El enfermo está muy asustado, pues deglute con extrema dificultad, tanto los sólidos como los líquidos. La sonda halla un obstáculo duro á 19 centímetros de la línea dentaria.

Esofagoscopizo al enfermo el día siguiente en la clínica, introduciendo un tubo de 12 milímetros por 25 de longitud, puesto el paciente en posición sentada, la cabeza erguida y previa anestesia cocainica con una solución al 15 por 100. El tubo traspasa,

Trachéobronchoscopie et œsophagoscopie.—Paris, J. B. Baillièrè, página 31, 1905.
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esta vez, fácilmente el esfínter cricoideo, gracias á la anestesia local y al mandrín (1) y alcanzo rápidamente el sitio donde está enclavado el cuerpo extraño. Este se encuentra rodeado por una mucosa roja y tumefacta y cubierto de mucosidades sucias y un tanto sanguinolentas. Seco las mucosidades con los portaalgodones y aparece el cuerpo extraño atravesado de derecha á izquierda y algo de arriba abajo y rodeado por todas partes por la mucosa esofágica fuertemente aplicada sobre él.

Me resulta muy difícil la aplicación de la pinza de Killian, cuyos bocados no se abren lo bastante para pasar por entre el fragmento de hueso y la pared esofágica para hacer presa de aquél, y no consigo más que hundir el cuerpo extraño á mayor profundidad, á cada tentativa de extracción con la pinza, de tal manera que llegó á introducir todo el tubo de 25 centímetros, notando que el hueso se encuentra á 27 centímetros de los incisivos superiores, ó sea, en el centro de la porción torácica del conducto esofágico.

Saco entonces el tubo para introducir otro de 40 centímetros por 13 milímetros y éste muestra el cuerpo extraño todavía á mayor profundidad; el fragmento de hueso se halla ahora á 35 centímetros de la línea dentaria. La introducción de una pinza con el fin de asir el cuerpo extraño, no hace más que hundirlo algunos otros centímetros, pero el hueso esta vez se ha colocado paralelamente al eje del esófago y las paredes de este conducto no lo retienen con fuerza como sucedía antes.

En vista de todo esto se me ocurre acabar de propulsar el cuerpo extraño hacia el estómago, utilizando para ello el extremo de la pinza cerrada previa nueva cocainización. Con efecto, así lo verifico en seguida y después de haber encontrado bastante resistencia al nivel del hiato diafragmático, consigo por fin que el fragmento de hueso caiga en el ventrículo gástrico, manifestándose el paciente que sintió bastante dolor al nivel del apéndice xifoides cuando empujara yo el hueso.

Observación V. — Teresa Pons, de San Fausto de Campcnetellas, de 68 años, labradora, se presenta á mi consulta privada el 13 de Febrero de 1907, por recomendación del Dr. Roselló Vilá.

La enferma está muy postrada, con pulso pequeño y frecuente, con la facies pálida y desencajada. Tragó hace tres días un hueso de carnero y desde hace veinticuatro horas la deglución,

(1) Desde el día de la tercera observación de esofagogoscopia, mandé poner mandrín á todos los tubos de Killian que poseía, amén de varios que hice construir.
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al principio difícil, es completamente imposible. Tiene la paciente algún escalofrío y la temperatura axilar es de 37°9º en el momento de la visita.

Cuéntame que el médico del pueblo y otro de otro pueblo inmediato, procuraron extraer el cuerpo extraño el primer día, el segundo y el tercero, haciendo repetidísimas tentativas que le fueron sumamente dolorosas; en una de las cuales perdió por dos veces el conocimiento. Se buscó primero al intruso con una pinza esofágica, creyendo que el hueso estaba enclavado en la región cervical, lo que es muy posible que así fuera. Pero la pinza no cogió el hueso, sino que lo empujó hacia la región torácica, pues según cuenta la enferma, sintió bien cómo el estorbo doloroso que percibía al principio en el cuello bajo la laringe, descendió después de la introducción repetida de la pinza, hacia el pecho. Después de estas primeras maniobras notó la paciente luego que tragaba los líquidos algo mejor, circunstancia que aprovechó en seguida para ingerir al día siguiente cerca de tres litros de leche.

Pero por la tarde de este segundo día volvieron los dos médicos, esta vez armados con sondas y del cestillo de Graefe; aquéllos, viendo después de continuadas maniobras que no podían pescar al cuerpo extraño, decidieron la propulsión del intruso hacia el estómago, empleando para ello el tallo de ballena con la esponja. Esto dió lugar á un dolor tan agudo al nivel de las últimas vértebras dorsales y del epigastrio, que la enferma se sintió desfallecer, cayendo en un síncope, el primero que había tenido en su vida, y del que se repuso lentamente.

Al día siguiente, por la mañana, y después de haber pasado la enferma una noche muy angustiosa, tuvo esta vez el conducto esofágico completamente obstruido, puesto que apenas podía deglutir algunos sorbitos de leche que eran luego regurgitados con grandes esfuerzos. Vomitó varias veces sangre poco ó nada digerida, ó sea de un color bastante vivo y perfectamente fluida, experimentando al propio tiempo un dolor vivo en el epigastrio.

A pesar de todo se volvió en el pueblo á intentar durante el tercer día la propulsión del hueso hacia el estómago, y á los pocos segundos de esto, empujando con la sonda experimentó por segunda vez la paciente un dolor tan intolerable al nivel del apéndice xifoides que pegó un chillido y cayó al suelo presa de un nuevo desmayo.

Oído atentamente lo expuesto por la infeliz paciente, la hice pasar inmediatamente á mi clínica aquella misma tarde y trasladándome luego á ella, procedí con el más delicado cuidado á la exploración de su conducto esofágico.
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Se le introducen, previa anestesia cocaínica, sucesivamente tubos de 19, 22, 30 y 35 centímetros de longitud por 11 á 13 mm. de grueso en el conducto esofágico, hallándolo traumatizado en casi toda su extensión, con varias erosiones equimóticas en la faringe y base de la lengua. La enferma sufrió mucho durante esta exploración, por estar dolorida la faringe y el esófago á causa de las frecuentísimas maniobras de los días pasados. El examen más minucioso y lento no permitió ver cuerpo extraño alguno desde el cricoides (15 centímetros de la línea dentaria) hasta el hiato diafragmático (36 centímetros de los incisivos). El hueso, ó lo que fuere, no se encontraba, ni en la posición cervical del esófago ni en los dos tercios superiores de la porción torácica del mismo.

La mucosa estaba allí muy tumefacta, de un rojo violáceo, sangrando al menor contacto. Notóse que estaba ulcerada, y no fué posible, aun después de bien secada la sangre, el moco y los residuos alimenticios ver el fragmento de hueso, tal era el grado de ocultación del mismo por el esófago dislacerado y violentamente espasmodizado al nivel de la estrechez supradiaphragmática.

Sin embargo, un largo ganchito romo introducido por la luz del tubo pasó por entre los pliegues de la mucosa inflamada y á muy poca profundidad tocó un cuerpo duro, sensación percibida con claridad por mí y por los Dres. Abalo y Roselló, que presenciaban la exploración. El ganchito señalaba el cuerpo extraño á 38 centímetros de la línea dentaria.

La enferma acusaba al nivel del hiatus, intenso dolor al contacto del extremo del tubo, por muy poco que se le empujara hacia abajo. Este dolor lo localizaba la paciente en la espalda al nivel de las últimas vértebras dorsales. El dolor era muy violento y persistía en semejante sitio mucho tiempo después de la introducción del tubo. Añadía, por otra parte la enferma, que ayer y anteayer, á consecuencia de la introducción de una sonda por el médico de la población, había experimentado el mismo dolor en la región inferior de la espalda, dolor que persistió casi todo el día.

Por otra parte, mi tubo no pudo descender á mayor profundidad de la de 35 centímetros del borde de los incisivos superiores; hallaba una resistencia, un obstáculo que no pretendí, en modo alguno, vencer, ejerciendo la menor violencia. El hueso se encontraba oculto á unos 3 centímetros por debajo la mucosa en aquel sitio, fuertemente traumatizado, que recubría.

Después de una sesión de más de una hora de duración, con varios intervalos de descanso, suspendo la fatigosa tarea con el propósito de reanudarla á las 48 horas, pues la enferma estaba
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casi completamente agotada de fuerzas á pesar de su ánimo valeroso y sus deseos de que le extrajeran el hueso. Además, acusaba la desgraciada un dolor intensísimo en la porción inferior de la espalda y fortísima molestia en la parte inferior de la faringe y superior del esófago, traumatizados anteriormente por las múltiples tentativas ejecutadas en el pueblo los tres días anteriores. Estos dolores eran tan violentos é iban acompañados de un desfallecimiento tal, que me obligaron á conducir la paciente á la cama, donde permaneció algunas horas, pálida, fría y presa de un continuado quejido.

La deglución de líquidos, sin embargo, al salir aquel día de la clínica fué menos difícil, según afirmaba la paciente. Sin embargo, había mayor dolor á la deglución al nivel de la región cricoidea; en este sitio la presión de mi dedo, principalmente en el lado izquierdo, era dolorosa; eso no obstante, ya he manifestado que con el tubo no se vió cuerpo extraño alguno, pasando los tubos de 13 milímetros de diámetro con facilidad relativa. Lo que se observó al retirar poco á poco el tubo, después de la exploración, fué una muy fuerte tumefacción de la mucosa faringoesofágica, la cual sangraba aquí también con relativa facilidad.

Dieta láctea y reposo en la cama hasta el día 15 en que se hará, con un tubo de 45 centímetros por 11 milímetros, una nueva exploración del extremo inferior del conducto esofágico, procurando alcanzar bien el anillo diafragmático para ver y desenclavar el fragmento de hueso.

15 Febrero 1907.—Se hicieron las exploraciones en la posición sentada baja, la cabeza en fuerte tensión, colocando después á la paciente en posición horizontal y con la cabeza colgante. El tubo de 45 centímetros por 11 mm. penetró bien y, con la lamparilla de Kirstein, se vió por último el hueso, violentamente engarzado en la mucosa esofágica á cerca de 39 centímetros de la línea dentaria. Del hueso solamente se veía una pequeña porción emergente por entre dos irregulares labios tumefactos, violáceos y sangrantes.

Cogí en el acto un pequeño gancho romo para ver si conseguía movilizar con suavidad el hueso, que juzgaba atravesado, para colocarlo paralelamente al eje del esófago antes de intentar extraerlo; pero al introducir el instrumento, noté que comenzaba á salir sangre en pequeña cantidad por debajo de los labios tumefactos de la mucosa esofágica, sangre que fuí secando con los portaalgodones, durante cerca de un cuarto de hora, sin conseguir ver limpio el campo operatorio. Decayendo entonces visiblemente las fuerzas de la enferma desistí de continuar, juzgando la situación sumamente grave. La enferma no quiso quedarse en la Clínica, y después de haber estado tendida en una otomana
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un par de horas, sin escupir sangre, sin embargo, se fué al pueblo, acompañada de su marido, prometiendo volver á los dos ó tres días.

18 Febrero 1907.—No teniendo noticias de la enferma desde tres días, y suponiendo un desenlace fatal, ó cuando menos un estado pésimo, una situación apuradísima de las de más difícil solución, escribí al Dr. Roselló Vilá, distinguido compañero de Barcelona que me había recomendado la enferma. Mi colega me contestó lo siguiente:

«La aludida enferma deja en mi casa su carta de usted con el encargo de que le mandara una receta en su casa (de ella), que vivía en Moncada, y á los dos días supe que había muerto el día antes y deduje que fué de hemorragia interna, pues fué cosa de menos de un cuarto de hora, sin convulsiones y con asfixia é hinchazón del pecho (?).
»Ni mandé la receta ni la vi muerta.
»Suyo affmo. amigo y compañero

J. Roselló.»

Observación VI.—José Pamies, de Sans, labrador, sesenta y cinco años. Presentóse á mi consulta el 23 Enero de 1904, recomendado por el Dr. Samsó. Hace cuarenta y ocho horas, estando de francachela con unos amigos, en una taberna de Hostafanchs, se le ocurrió tragarse una aceituna sevillana entera, escogida entre las de mayores dimensiones. Habilidad que había ejecutado, cuando joven, muchas otras veces sin inconveniente alguno, apostando dinero en más de una ocasión y ganando la apuesta.

A pesar de su edad y de estar desde poco tiempo convaleciente de una grave bronconeumonía gripal que fué tratada por el Dr. Samsó, su médico de cabecera, quiso repetir la suerte un poco emocionado por los vapores etílicos, y esta vez aquélla le salió muy mal.

La aceituna, de tamaño enorme, traspasó bastante bien las regiones ericoidea y cervical gracias al auxilio del dedo índice introducido en el fondo de la garganta y gracias también á sendos esfuerzos de deglución, acompañados de muecas y movimientos del cuello. Pero fué deslizándose á lo largo de la porción torácica del esófago con relativa facilidad, quedando atascada al nivel del hiatus, puesto que el individuo mentado experimentó entonces al nivel de la extremidad inferior del esternón por delante y de las últimas vértebras dorsales por detrás, una sensación muy desagradable de obstáculo, de estorbo, que se convirtió en asfixia, en fuerte opresión respiratoria al poco rato, después de haber ingerido agua con el fin de conseguir que descendiera la aceituna hacia la cavidad gástrica.
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Pálido y desesperado el pobre hombre, en medio de la despia- dada rechifla de sus crueles compañeros, salió de la taberna precipitadamente para dirigirse á la casa de socorro allí próxima. Se intentó en ella, inútilmente, la introducción de pinzas, ganchos y cestillos, terminando con el intento de propulsión hacia el estómago con la esponja montada en el tallo de ballena. Esta última maniobra le produjo un dolor intenso al nivel del epigas- trio, y defendiéndose con la mano del empuje dado al instru- mento, no permitió que se le hiciera más violencia, pues el sufrimiento que experimentaba en aquel momento le impelía á ello, bien á pesar suyo.

Pasó la noche y todo el día siguiente sin poder tragar abso- lutamente nada. De los líquidos ingeridos no llegaban al estó- mago más que muy pocas gotas ó ninguna. Nuestro hombre tenía un hambre y principalmente una sed devoradoras que no podía satisfacer en modo alguno, pues la oliva cerraba herméticamente el esófago como el tapón de una botella.

Una sonda blanda me hizo tocar un obstáculo infranqueable á 37 centímetros de la línea dentaria. El enfermo estaba muy es- pantado, á la vez que arrepentido de la barbaridad que había cometido, y se mostraba dispuesto á que le ejecutara cualquier operación con tal que le salvara la vida, que veía comprometida, después que en la casa de socorro nada habían conseguido.

Previa cocainización de la faringe, introdujo un tubo de 12 milímetros por 45 centímetros, viendo en seguida á la profun- didad indicada la oliva sevillana rodeada de un anillo de mucosa esofágica fuertemente contraído á su alrededor, á la manera de un fimosis (fig. 1).

La mucosa esofágica fuertemente irritada y sangrante, apri- sionaba convulsivamente la aceituna, la que parecía estar engas- tada en el centro, como una piedra preciosa en su montura.

Comprendí en el acto que dado el tetánico espasmo del con- ducto esofágico alrededor de la oliva, toda nueva tentativa de propulsión sería imprudente. Comprendí también, por otra parte, que la presa de la aceituna con las pinzas ó con cualquier gancho, había de ser sumamente difícil, por no decir imposible. Intentélo sin embargo, con varias pinzas de las que dispongo para estos casos, y que no son pocas, y no conseguí que los bocados cogie- ran bien lateralmente la aceituna. A fuerza de pellizcarla fui desprendiendo, no obstante, gran parte de su tejido blando por el extremo que alcanzaban las pinzas; luego con un ganchito ladeé la oliva tirando de ella, pudiendo con paciencia seguir qui- tando algo más de carne de la misma, dejando al descubierto una porción del hueso de aquélla.

No me fué posible, con los ganchitos, hacer dar una vuelta
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completa á la aceituna, para sacar con la pinza carne de la otra extremidad: los ganchitos resbalaban ó rajaban la oliva sin conseguir que girase. Sin embargo, la aceituna había perdido bastante de su volumen y presentaba en el centro una porción de hueso algo saliente que cogí con la pinza. Mas el espasmo del esófago tenía cogida la aceituna con tanta fuerza, que la pinza soltaba la oliva tras el algo enérgico esfuerzo de tracción que yo hacía y permanecía aquélla enclavada en su sitio.

Se me ocurrió entonces cocainizar fuertemente la mucosa esofágica junto á la oliva y así, en efecto, lo hice tocando varias veces las paredes contracturadas con una solución al 15 por 100. Al cabo de pocos minutos el espasmo cesó, el esfínter contraído se aflojó y quedé admirado de ver entonces que la aceituna, por sí sola, descendió cosa de un par de centímetros. Cogi en seguida la pinza para ver si lograba por fin hacer presa, pero ella hundió esta vez más la oliva con poco esfuerzo. En vista de ello, y notando la flojedad de las paredes del esófago, cierro los bocados de la pinza y con el extremo de la misma empujé la aceituna, la cual con escaso empuje, penetró esta vez en el estómago. La operación había durado cerca de una hora, tiempo excesivo, pero que no perjudicó al enfermo, pues no se lastimó para nada la mucosa esofágica, y el paciente era resistente e insistía con vehemencia durante todo el tiempo para que continuara hasta conseguir algo positivo.

Concluída la intervención, el paciente bebió ante mí, y con rapidez asombrosa, cerca de un litro de agua, pues así lo quiso de todos modos.

Observación VII. — Dolores Domingo, 8 años, recomendada por el Dr. D. José Góngora. La niña lleva desde hace ocho días en el conducto esofágico una moneda de cinco céntimos. A pesar de ello traga bastante bien los líquidos, y los sólidos muy blandos como las sopas, las papillas, los purés, etc., son también deglutidos, aunque con dificultad. Véola en mi gabinete el 1.º de Abril de 1905.

Aleccionado por un caso parecido que había visto el 2 de Enero próximo pasado (V. observación III) cogí esta vez tubos más apropiados provistos del correspondiente mandrín. Sin previo cateterismo, ni examen radioscópico, pues no lo juzgo indispensable, y puesta la niña en posición de Rose, una vez cloroformizada, introduzco un tubo de Killian de 9 mm. por 20 cm. de longitud, penetrando hasta donde está la moneda á la primera tentativa. Con efecto, vencida la resistencia del esfínter cricoideo y alcanzada con la extremidad del tubo en la región cervical inferior del esófago, junto á la horquilla del esternón y á 17 cm.