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cias acerca de su técnica, estudiando la formación de anticuerpos y otra serie de detalles que sin ellos no hubiera sido posible llegar á la altura que hoy se encuentra esta rama de la terapéutica, que parece va siendo de uso corriente y si no está más generalizada es tanto por la mucha paciencia y precaución que reclama como por los prejuicios formados en la época de su aparición, en la que los autores procuraban que los enfermos tuvieran reacciones locales ó generales, ya que á falta de estas condiciones creían imposible la curación del tubérculo, y como no siempre estas reacciones podían ser debidamente graduadas de antemano, resultaban fenómenos nocivos para la salud del enfermo, algunas veces momentáneos, pero siempre muy molestos y propensos á producir invasiones y nuevas metástasis en órganos antes sanos.

Götsch en 1899 fué el primero que indicó los casos justificables del tratamiento por la tuberculina y la manera de evitar las reacciones, deduciendo parecidas conclusiones otros clínicos de diferentes países. Denis (Louvaina) en 1905; Schöller, de Strasburgo; Sahli, de Berna, y quizás con anterioridad de todos ellos hay las observaciones de Lichtheim, de Königberg, acerca del tratamiento del lupus sin reacciones, publicadas en 1891.

Aducía cada uno de ellos como consecuencia de sus observaciones que no eran necesarias en absoluto las reacciones provocadas en los focos ó en el estado general para obtener la curación; así parecía desprenderse como conclusión inmediata de los casos por ellos tratados é influenciados favorablemente en su curso.

Sólo entonces empezóse una nueva orientación terapéutica y los antirreaccionistas aumentaron de día en día, introduciendo su empleo en los sanatorios de Frymuth, Weicher, Turban, Belzig, con lo que pudieron compararse los resultados de la cura higiénica y los obtenidos con la tuberculina; resultando una diferencia en su favor de un 10 por 100 en Frymuth, de 7 á 10 en Weicher y de un 30 en Turban (Dovos) y en Belzig; Möeller obtiene un 20 por 100 de ventaja.

Como puede verse por la sencilla comparación de estas estadísticas obtenidas en lugares tan distintos, hay muy poca discrepancia sobre sus resultados si se tiene en cuenta que se prescinde de los casos mejorados y que sólo se suman para formar estadísticas aquellos en que se pudo demostrar la ausencia de bacilos tuberculosos en los esputos y á no dudarlo serían más del doble los casos en los que persistiendo la expectoración bacilar se habría iniciado una fuerte mejoría. Después de la publicación de estas estadísticas (que por su procedencia no son dudosas) se empezó á divulgar el tratamiento y nuevos nombres se añadieron
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á los continuadores en la clínica, al par que los bacteriólogos se esforzaban en sus laboratorios para obtener productos los más perfectos posible.

Kleps en 1894 describió su tuberculocidina; más tarde la antipticina; Buchner y Hahn, en 1897, extrajeron del cuerpo de los bacilos previamente triturados con arena de Fontainebleau la tubérculo-plasmina; en 1900 Ladman presentó un producto que denominó «Tuberculol»; más tarde Maragliano y Marmorek prepararon también nuevas tuberculinas; junto con ellos Carlos Spengler y Denis, 1905, recomendaban el uso del caldo simplemente filtrado, y Beranek de Neuchâtel obtuvo una nueva tuberculina poco piretógena, que dió á conocer en sus Comptes rendus á l'Académie des Sciences y en la Revista Médica de la Suiza romana, 1908. Koch iba ensayando la preparación de otras nuevas, la alcalina, la residual y la nueva tuberculina que, como es de suponer, han tenido más aceptación que sus similares, aunque tengan partidarios cada uno de los demás productos, siendo de advertir que la discrepancia de pareceres es muy grande, dominando la tendencia á usar productos completos, entendiéndolo por tales aquellos que contienen el mayor número de componentes y en la forma más parecida que se encuentran en los cultivos, es decir, que contengan las endotoxinas procedentes del cuerpo de los bacilos y los propios del caldo, llamadas quizás impropiamente exo-toxinas, y que son más bien pseudo-toxinas elaboradas por los cambios biológicos de los bacilos y endo-toxinas solubilizadas por autolización basilar.

Son preferidos estos últimos en la imposibilidad actual de aislar el verdadero principio activo en ellos contenido, pues la separación del elemento específico no es cosa resuelta todavía, á pesar de los estudios realizados modernamente por Ruchs y Behring.

Como no pretendemos dar una descripción minuciosa de cada uno de estos productos sino únicamente referir algunos de los resultados obtenidos por nosotros con los de Denis, Beraneck y Koch, diremos cuatro palabras acerca de la composición de la segunda, pues de la primera basta con decir que es simplemente caldo filtrado, y la última, por ser de todos conocida no nos parece indispensable su descripción.

La de Beranek contiene las toxinas solubles en el medio de cultivo sin alcalinizar y sin peptonas, y las extraídas de los cuerpos bacilares por la acción química del ácido ortafosfórico es, pues, una tuberculina completa.

* * *

La tuberculina produce sobre el hombre sano, dada á dosis máximas, fenómenos generales de intoxicación (tan bien descri-
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tos por Roberto Koch, que la ensayó en sí mismo antes de darla al público médico), congestiones locales y de reacción febril durante 24 á 38 horas y dos ó tres días de laxitud y el quebrantamiento; esta dosis, que soporta con pocas molestias y sin otras consecuencias desagradables el hombre sano, duran más al propio tiempo que son más intensas en el infectado, hasta el punto que dosis veinte veces inferiores y aun más producen fenómenos graves é intoxicaciones profundas, sobresaliendo entre ellas la fiebre sostenida varios días, y las reacciones focales y perifocales en los sitios afectos que la clínica nos demostraba, y congestiones en otros que no podía sospecharse estuvieran invadidos.

No se han podido hacer comprobaciones acerca de la inmunidad por ella producida en el cuerpo humano, y las pocas que se registran en la literatura médica no son concluyentes, pero no sucede otro tanto en la vía experimental, donde se han hecho trabajos sobre diferentes animales para comprobar el grado de resistencia á la infección que confiere la tuberculina.

A este fin diferentes autores, Maragliano, Beranek, Denis, entre otros muchos han inyectado tuberculina á los animales sometidos al experimento durante un tiempo variable, inoculando después virus tuberculoso á cada uno de ellos, á otros tantos que dejaron como testigos y por fin á igual número que sin haberles dado tuberculina anteriormente les inocularon con la cantidad de bacilos que á los anteriores y que siguieron tratando después de la inoculación.

Los primeros en morir son los infectados á quienes no se ha tratado preliminarmente; siguen en orden los tratados después de infección; dejando la mitad de los del grupo primero sin tratar mueren casi inmediatamente con los anteriores y alcanzan mayor supervivencia sobre todos los demás aquellos que habiéndoles inyectado toxina se ha seguido en su empleo después de la infección.

En algunos casos se ha llegado á obtener animales tan refractarios á la infección tuberculosa que algunos autores han creído que les habían vacunado; ha ocurrido casi siempre en asnos, perros ó cabras que de por sí son bastante refractarios á la tuberculosis, dando lugar á confundir la inmunidad natural con la provocada artificialmente; y á creer por algunos (Maragliano) que dominaban la técnica de la inmunidad artificial. Este hecho desgraciadamente no ha podido comprobarse por otros observadores y hoy no se admite la inmunidad conferida; sólo la exaltación de la inmunidad natural siempre muy limitada. La tuberculina no puede inmunizar con seguridad nunca ni conferir resistencias que imposibiliten los ataques del bacilo de Koch; lo único que puede obtenerse por este mecanismo es una inmunidad rela-
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tiva, pues las inmunizaciones realizadas por Behring con el bacilo humano en los bóvidos tienen una interpretación muy distinta de la que pretendía darse á las inmunizaciones llevadas á cabo con productos solubles.

Según se deduce de los experimentos antes citados y de los de Spengler (que son muy parecidos), por tal medio se puede obtener que los animales tratados con ella antes ó después de la infección sean más resistentes y duren más que los no tratados; y en algunos casos conseguir extensiones y hasta curaciones cuando se opera en perros ó cabras infectados con poca cantidad de bacilos vivos. Estos resultados no se observan en el conejo y el cobayo, porque son animales demasiado sensibles á la infección tuberculosa y la inoculación practicada experimentalmente es en general muy superior á la necesaria para producir en ellos el desarrollo de la tuberculosis.

El hombre se encuentra en el promedio de estos casos; en él casi nunca la infección ha sido provocada con la intensidad que las experimentales, y teniendo en cuenta la relativa frecuencia que se han observado casos de tuberculosis curados por los medios naturales simples de defensa, se halla en condiciones de curación mucho más favorables que los animales de laboratorio.

La tuberculina no confiere inmunidad absoluta para el bacilo tuberculoso, pero sí con respecto á los venenos por él segregados en el interior de los tejidos.

Si á un animal le inyectamos una cantidad de cualquiera de las tuberculinas hoy en uso, procediendo de menos á más, siguiendo estas progresiones y dejando un lapso de tiempo para que pase la fase negativa antes de practicar la nueva inyección, llegará un momento en que este animal resistirá dosis de tuberculina que administradas sin prepararle debidamente le hubieran ocasionado la muerte y que en realidad la causan en otro animal de la misma especie, en el supuesto de no haberle tratado con anterioridad.

Estos hechos sólo indican la resistencia á una cantidad letal de tuberculina. ¿Pudiera ocurrir, como dicen algunos, que el animal se hubiera acostumbrado al tóxico como acontece con otros venenos orgánicos y minerales? Desde que se conoce la formación de anticuerpos y de aglutininas que persisten en la sangre después de la inyección de tuberculina, faltando en absoluto ó hallándose en muy infima cantidad en el plasma hemático de los animales que no se han sometido á la acción de la misma, este argumento ha perdido gran parte de su valor, pues hay relación directa entre la cantidad de toxina inyectada y la de anticuerpo producido; este antitóxico entra en funciones cuando inyectamos nuevas cantidades de toxina. Para producir este efecto neutrali-
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zante es necesario un gasto de anticuerpo que disminuye durante las primeras horas que siguen á la inyección, aumentando otra vez cuando transcurrido algún tiempo se transforma en anticuerpo la totalidad del producto inyectado. Así se desprende de los estudios de Wrigth y Wassermann comprobando el primero de dichos autores que el índice opsónico disminuye dando lugar á la fase negativa ascendiendo lentamente hasta convertirse en positiva, si durante esta transformación no administramos nuevas cantidades de toxina, pues de lo contrario se repite la fase negativa que podemos sostener continuando en la misma forma. Wassermann demostró la presencia de anticuerpos en los individuos tratados por la tuberculina, y su ausencia en los no tratados. La marcha en su producción es muy parecida al índice indicado por Wrigth.

Estas relaciones entre el veneno y el anticuerpo demuestran la diferencia de ambos mecanismos antitóxicos, persiste y se encuentra en el organismo, es eliminado si es mineral, pero si es bacteriano no podemos demostrar su presencia y sí la formación de cuerpos dotados de propiedades totalmente opuestas que persisten en la sangre largo tiempo.

De todas las razones anteriores se infiere que la tuberculina determina la formación de anticuerpos específicos creando inmunidad para el veneno, no para el bacilo, y con su uso pretendemos especialmente conseguir un estado de toxi-inmunización ó de antitoxemia que el organismo es incapaz de procurarse por sí mismo las más veces.

En efecto; la toxina procedente del propio individuo es absorbida por modo lento y continuado; estas condiciones hemos visto que son las menos apropiadas para que el organismo se defienda con la producción de anticuerpos, pues para ello hace falta un estímulo que la demasiada lentitud es incapaz de procurar y su continuación impide la existencia de fases positivas, siendo éstas la causa primordial de no encontrarse anticuerpos en los tuberculosos, tanto en evolución como en los curados espontáneamente. Con las inyecciones de tuberculina estas dos condiciones se consiguen aumentando las dosis progresivamente hasta producir el estímulo conveniente y dejando el tiempo necesario entre las inyecciones para que así tengamos seguridad de administrar la nueva en plena fase positiva, llegando de este modo á conseguir un estado de inmunización contra la auto-toxina. No se nos oculta que el estado más perfecto de toxi-inmunización es compatible con la existencia de lesiones tuberculosas, siendo muchos los casos con lesiones persistentes después de un prolongado tratamiento específico; pero también los hay que habiendo sido tratados con medios cuya influencia sobre la intoxicación es muy
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escasa no se encuentra en ellos el menor indicio de anticuerpos, de lo que podemos deducir que en el proceso curativo intervienen medios de defensas muy distintos, el antitóxico y local, éste predomina en los casos tratados con medios clásicos, pues en ellos hemos visto que no hay función antitóxica; el primero sólo se obtiene por medio de la toxi-inmunización. Ambos pueden conducirnos á la curación, pero el modo de activar las defensas locales nos es casi desconocido, y podemos obrar muy poco en este sentido; en cambio, con la tuberculina obtenemos con seguridad (en los casos tratables) efectos antitóxicos, influyendo indirectamente por lo menos sobre el factor local; así parece demostrarlo el paralelismo comúnmente observado en el curso del tratamiento específico.

Esta marcha isócrona tiene excepciones que todos hemos observado, confirmando así las investigaciones de Krause al encontrar gran proporción de aglutininas sin signos clínicos de curación y casos curados clínicamente sin el más leve indicio de ellas. No obstante, convengamos que estos casos son excepciones de la regla general que nos demuestran el papel de cada factor, contribuyendo á esclarecer la acción terapéutica de cada uno de ellos, sin quitar valor á la toxi-inmunidad cuya acción es más directa sobre el estado general que sobre el local; pues la clínica nos demuestra que, aun en los enfermos no sometidos al tratamiento específico puede observarse lo propio y todos hemos visto casos en los que mejorando su nutrición aumentan las lesiones, pero estos casos (bastante raros) no han de servirnos para hacer menosprecio de la mejoría general y de su importancia en el curso de la tuberculosis, pues son muchísimas las ocasiones que coincide con la detención ó extinción de los focos; prueba de ello es la solicitud con que todos los médicos recurrimos á la báscula en los enfermos sometidos á nuestro cuidado. Aunque sean pocos los casos en que hay divergencias entre el factor específico antitóxico y las defensas locales en los enfermos tratados por la tuberculina, son muchos los clínicos y bacteriólogos que han hecho estudios especialmente dirigidos á disminuir este número; unos han creído que era debido á la no especificidad de la tuberculina y otros á la mortificación absoluta de las partes afectas ya faltas de reacción organizadora y no siendo por ello reparables las destrucciones que nos ocupan, quedando tan sólo detenida la infección en su poder progresivo, pero como hoy por hoy apenas si sabemos modificar las energías regenerativas locales hay una corriente encauzada al estudio de los elementos generales de defensa que, como hemos visto, las más veces influyen indirectamente sobre el estado local, y los autores se han ocupado en estudiar la composición de las tuberculinas á cuyo fin procu-
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raron obtenerlas lo más completas posible, creyendo en la existencia de sustancias sensibilizatrices especiales que aparte de las funciones antitóxicas podrían estimular los leucocitos según el mecanismo de Metchnicoff ó haciendo de antígenos en el mecanismo defensivo ideado por Erlich. Otros investigadores que se esfuerzan en demostrar que parte de estos inconvenientes dependen de la diferencia de raza entre el bacilo infectante y el productor de la toxina en el laboratorio y de aquí ha surgido la idea de Imman y Paterson tratando de usar la auto-tuberculina mediante el ejercicio regulado y vigilando cuanto á la reacción se refiera por medio de observaciones termométricas convenientemente practicadas. En Inglaterra se ha recurrido á los cultivos del germen procedente del enfermo aislando y cultivándolo en suero del mismo paciente, siendo en este país donde según parece se ha usado en mayor escala este procedimiento cuya paternidad se atribuye á Krause.

No obstante tan laudables esfuerzos no ha sido posible sacar consecuencias prácticas de tales ideas, ni han podido recogerse suficiente número de observaciones para formar juicio, pues las dificultades son casi insuperables si se tiene en cuenta el tiempo requerido para la obtención del cultivo puro, que ha de alcanzar el desarrollo conveniente antes no sea utilizable para obtener tuberculina completamente específica al decir de sus partidarios.

Nosotros hemos creído ver algo en este sentido, y nuestro ánimo está inclinado á creer que en un enfermo puede ser y es á veces más específica una ú otra tuberculina, según las circunstancias del caso y del producto empleado.

Varias veces hemos observado hechos que parece den alguna razón á estas ideas; tal ocurre en los casos que soportando cantidades bastante considerables (sin molestias ni reacción) de una tuberculina mejorando el estado general, las lesiones permanecieron estacionarias, y con sólo cambiar aquélla por otra se han mejorado rápidamente las lesiones. En otros casos no hemos podido conseguir otro tanto, pero éstos son en muy exigua minoría, y las excepciones á la regla y los hechos negativos no han de servir de norma á la conducta á seguir, aunque sean dignos de ser tenidos en cuenta. Es por ello que recomendamos y practicamos el cambio de tuberculinas cuando las lesiones se estacionan á pesar de un tratamiento continuado y provechoso bajo todos conceptos, pero sin retrogradación en las lesiones.

A pesar de todos estos inconvenientes la tuberculina-terapia hubiera progresado más rápidamente á no ser tan crecido el número de clínicos que creyendo imposible la curación del tubérculo sin reacciones locales recurrián á ellas para conseguir la rápida
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puede admitir a priori que, siendo la tuberculosis una infección frecuente, puede actuar como una causa frecuente; pero como no es la única infección, tampoco es la única causa de la adenopatía.

Acaso por lo poco estudiado que ha sido el sistema linfático hasta estos últimos tiempos, no se le ha asignado todo el valor que tiene como entidad anatómica y funcional, y de ahí los errores á que antes aludíamos.

Como entidad anatómica, vemos á los vasos linfáticos aglomerarse y multiplicarse en todas aquellas regiones del cuerpo en donde las actividades funcionales son mayores, y los ganglios del sistema se acumulan y agrupan alrededor de los órganos, en aquellos sitios del organismo que requieren su defensa y en donde forman como una barrera para detener la marcha invasora de un agente microbiano ó tóxico, que invadirían al órgano que ellos están encargados de defender. Mas ésta no es una barrera inerte, sino que reacciona sobre el agente extraño, destruyéndole ó modificándole y cuando esto no es posible llega el ganglio á su propio sacrificio, esclerosándose ó aun siendo destruido por la supuración.

En el niño el sistema linfático, como todos los sistemas, está dotado de una gran actividad, y en este periodo de la vida se le ve alterarse con una facilidad asombrosa, á la par que recobra su integridad cuando el agente no es muy virulento, no obra en gran cantidad ó su acción no es demasiado duradera.

Es frecuentísimo ver en el niño gruesos ganglios, en sitios bien accesibles á la vista y al tacto, que van disminuyendo de volumen y hasta desaparecen á la acción de nuestros sentidos, cuando ha cesado de actuar la causa perturbadora de orden general ó local, ó ésta ha tenido una acción efímera y fugaz. Y si esto ocurre en los ganglios que tenemos más á nuestro alcance, lo mismo sucede en los más recónditos del cuerpo infantil, en los que son más difíciles á la apreciación de nuestros sentidos, como lo demuestran de una manera eficaz las autopsias, la radioscopia ó la radiografía.

Entre estos últimos incluimos á los que son objeto de nuestro tema, y se hace un pequeño servicio á la investigación clínica, cuando se estudia la adenopatía tráqueo bronquial infantil como sinónima de adenopatía tuberculosa. En algunas obras y en muchos trabajos, sólo se menciona la tuberculosis de los ganglios tráqueo-bronquiales.

Esto no está de acuerdo con la verdad clínica.

La adenopatía tráqueo-bronquial obedece á diversas causas y sigue distintas etapas en un mismo enfermo ó presenta diferentes formas según los enfermos.