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ordinaria, y únicamente observable con la esofagoscopia retro-laringea, ó sea con la hipofaringoscopia, esofagoscopia más difícil que la común y que debería ejecutar con suavidad y lentitud con el tubo-espátula.

Cocainizada la región y puesta la enferma en posición sentada, introduje por detrás de los aritenoides tumefactos el pico del tubo-espátula. Lo hundí algunos centímetros, apartando con el instrumento la laringe hacia adelante. La enferma, en aquel instante, comenzó á respirar con suma dificultad, manifestando con las manos deseos de que le quitara el tubo, pero mandé sujetarla, rogándola tuviese paciencia por algunos segundos, pues había visto la espina.

En efecto, la espina, aprisionada fuertemente por la mucosa del esófago, á 15 centímetros de la línea dentaria, ó sea precisamente en la región de la boca del esófago, emergía por una punta (fig. 7). No pude contenerme, y sin nueva cocainización que aflojara el espasmo esofágico, atolondrado por el espantoso cor-naje de la enferma, con una pinza corta cogí la espina por el extremo que emergía, tirando de ella. Quedé sorprendido al notar que cedia con muy poco esfuerzo, sin la menor hemorragia. La espina se me escapó de los bocados de la pinza al chocar con la abertura del tubo, por donde no podía pasar, y cayó en el fondo de la faringe. Entonces la separé con el índice, siendo escupida por la enferma.

La espina era muy grande. Afortunadamente no tenía asperezas duras y punzantes. Consistía en una lámina óseo-cartilaginosa, de forma irregularmente triangular (fig. 8), con una especie de costilla en su centro, que le daba rigidez, pero cuyos lados, de pared delgada, eran un tanto flexibles.

La longitud de la espina era de 34 milímetros por 22 en su sitio más ancho.

OBSERVACIÓN XIV. — Salvador Llobregat, de Monistrol de Montserrat, 29 años, cerrajero. Presentóse á mi consulta privada el día 14 de Octubre de 1906, por indicación del médico del pueblo, el Dr. Montaner.

Hace doce días, estando el enfermo escoplando hierro, le saltó un gran fragmento en la boca, cayéndole en la garganta, donde quedó retenido. Fué sondado por el Dr. Montaner, pasando las bujías del n.º 20 con facilidad hasta el estómago; por lo cual, y en vista de que el enfermo continuaba quejándose de dolor por detrás del mango del esternón, alimentándose tan sólo de leche y de huevos crudos por la dificultad que experimentaba á la deglución de los sólidos, el Dr. Montaner me rogó examinara el conducto esofágico del individuo en cuestión.
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Cocainizada la faringe, introduzco un tubo de Guisez, de 13 milímetros por 35 centímetros, hallando, en efecto, el cuerpo extraño, un fragmento negruzco, al parecer, de hierro, á 22 centímetros de la línea dentaria. El trozo de hierro es piramidal y de tamaño reducido, no parece tener más longitud que la de 2 centímetros y 5 milímetros de grosor.

Al pretender hacer presa de él con la pinza, y á causa probablemente de la cocainización de la mucosa, efectuada previamente para desespasmodizarla, cae el cuerpo extraño bastantes centímetros más abajo, el esófago ejecuta entonces movimientos peristálticos y lo deglute.

Hundo el tubo hasta cerca del hiatus con suave lentitud y nada veo. Substituyo el tubo por otro de 45 centímetros y 12 milímetros que alcanza la proximidad del cardias y tampoco observo nada. El esófago se ha desembarazado del fragmento de hierro, que cayó en el estómago.

Hago tragar en seguida al paciente un poco de pan con un sorbo de agua, y me dice que ahora, aunque tiene el conducto un poco resentido, deglute perfectamente.

Observación XV. — Pablo Borrell, 27 años, tapicero, habitante en Hostafranchs. Presentóse á mi consulta privada el 29 de Diciembre de 1907, diciendo haberse tragado una aceituna sevillana. Diceme que es amigo de José Pamies, á quien saqué hace tres años una aceituna sevillana, y que por ello acude á mí para que haga lo propio con él. Añade que la aceituna que se ha tragado no es tan voluminosa como la de Pamies, según la viera él mismo antes de engullirla.

Sin embargo, el paciente, desde hace veinticuatro horas, no puede deglutir absolutamente nada, ni tan siquiera un sorbo de agua. La introducción de la sonda exploradora encuentra una resistencia muy grande al nivel de la región interior del cricoides, á 15 centímetros de la línea dentaria, en la llamada boca del esófago por Killian, donde las fibras esfinterianas más bajas del constrictor inferior de la faringe forman una especie de cardias fuertemente espasmodizado que cierra la entrada del conducto esofágico.

El pars fundiformis de Killian, hacecillo muscular lateral, en honda, del constrictor inferior, principal músculo constrictor de la boca del esófago, ocluyendo la luz del esófago la comprimía fuertemente contra la cara posterior del cricoides, cosa que se evidenció con el tubo-espátula, el que mostró el aspecto semilunar de la rendija, con concavidad anterior, debiendo cocainizar la faringe inferior para poder introducir á mayor profundidad la sonda. Una vez traspasada con la olivita de marfil de la sonda
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este esfínter, llega fácilmente á la región torácica, quedando parada aquélla, como en el caso de Pamies, al nivel del cardias, á 34 centímetros de los incisivos superiores.

No queriendo empujar á ciegas, aconsejo al paciente la esofagogoscopia, que acepta y que ejecuto en el acto. Previa nueva anestesia local, meto un tubo de Killian de 12 milímetros, que insinúo hasta la proximidad del cardias con suavidad. A este nivel, ó sea á 36 centímetros de la línea dentaria, noto contractura violenta del esófago; la venzo con toques de cocaína al 15 por 100 con el portaalgodón largo. Descubro, por fin, la oliva rodeada de un anillo mucoso, aplicado sobre ella á manera de un prepucio fílmico sobre el glande. La oliva está fuertemente enclavada y la propulsión suave hacia el estómago no la mueve.

Intento cogerlo con la pinza, pero ésta resbala, llevándose á cada pellizco fragmentos de su pulpa. Entonces se me ocurre emplear mi pinza-gancho (descrita ya en el núm. 152 de los Archivos), y después de algunos tanteos consigo insinuar un gancho por detrás del cuerpo extraño, mientras el otro se aplica por delante, haciendo presa de él. Saco entonces la oliva en parte descarnada, junto con el tubo.

OBSERVACIÓN XVI. — Antonia Madurell (Estrella, 67, entresuelo), 46 años. Por recomendación del Dr. D. Pablo Torrents, se presenta en el Dispensario de mi clínica el 2 de Agosto de 1906, porque ha tragado hace nueve días una espina de pescado, la que, dice, tiene atascada en el esófago, tras el mango del esternón.

La enferma está pálida y ojerosa, deglutiendo bastante bien los líquidos, pero difícilmente los sólidos.

Previo cocainización de la faringe inferior, introduzco un tubo de 10 milímetros y de 25 centímetros de longitud. Observo con él cuidadosamente la posición cervical y luego una parte de la torácica sin hallar el menor indicio de cuerpo extraño. Retiro el tubo muy despacio, para ver si de esta manera consigo descubrir la espina, que barrunto debe ser muy pequeña, y nada noto de particular, ni tan siquiera observo la menor señal de congestión é irritación de la mucosa esofágica.

Introduzco entonces, séance tenante, otro tubo de 11 milímetros por 38 centímetros hasta cerca del cardias, y sobre el labio derecho del hiato diafragmático observo una pequeñísima espina, clavada, al parecer, profundamente.

Pretendo sacarla con la pinza, pero me resulta en extremo penoso, por ser difícil á tanta distancia, á través de un tubo tan largo, coger el extremo saliente de la diminuta espina, apenas perceptible por momentos, según se mueve la extremidad del tubo.

Por fin, después de muchos tanteos, de numerosos pellizcos,
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y haciéndolo de una manera sistemática. El primer trabajo que publicó sobre dicho asunto fué leído en el Congreso alemán de Dermatología celebrado en Berna en 1906.

Más tarde publicaron los resultados obtenidos en sus respectivos servicios hospitalarios los eminentes dermatólogos doctores Brock, Nicolás y Jambon, Dubrenil y Andry en Francia. El Dr. Azua, ilustre dermatólogo del hospital de San Juan de Dios, de Madrid, ha dado á conocer con prolijidad de historias clínicas lo que se puede obtener del alquitran bien manejado. Es de notar que casi todos los autores concuerdan en las mismas conclusiones.

La aplicación del coaltar es de una técnica sumamente fácil, variando poco la manera de hacer de los diferentes autores.

He aquí como procede el Dr. Brock (1): «Empezamos por limpiar, lo más posible, la superficie en la cual debemos obrar. Cuando se trata de un eczema exudante, cubierto de costras, escamas, ó complicado de piodermitis, hacemos durante 24 ó 48 horas, y aun más si es útil, curaciones húmedas directas, ó con interposición de pasta de zinc simple ó ictiolada, abrimos las pústulas, hacemos sobre ellas toques con el agua de Alibour diluida, ó con una solución de nitrato de plata, etc. Cuando la parte enferma está bien limpia, la lavamos cuidadosamente con agua hervida, y cuando no es demasiado sensible la jabonamos, pasamos ouata embebida con un poco de éter, después aplicamos el alquitran en capa espesa sobre toda la superficie enferma hasta que pase un poco de los bordes y dejamos secar. Cuando se ha dejado secar mucho tiempo, por lo menos 20 minutos, se espolvorea con talco en abundancia y se cubre con una tela fina... Si se aplica la tela por encima del alquitran sin darle tiempo para secarse en vez de quedar adherido á los tegumentos, apenas los tiñe de color de castaña.

»Cuando la piel no está demasiado inflamada y cuando la exudación no es muy abundante, es mejor no hacer nada durante dos días, y si después de dicho tiempo el estado de los tegumentos es satisfactorio y el enfermo no sufre escozor, ni prurito, nos contentamos con espolvorear hasta que todo vestigio de alquitran haya desaparecido, lo que sucede del 4.º al 6.º día. Entonces se puede volver á aplicar el alquitran.

»Pero si los tegumentos están muy inflamados, si hay exudación muy abundante, si el enfermo sufre escozor, dolores lancinantes, prurito, nos ha parecido que en ciertos casos es útil al día siguiente ó á los dos días hacer una cura con la pasta de zinc

(1) Brock. — Annales de Dermatologie et de Syphiliographie, número 1, 1909.
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alguno de ellos sobre la misma mucosa, que se congestiona y hasta sangra un poco, consigo hacer presa de la espina, la cual es larga y delgada y de punta muy aguda. Su longitud es de 27 milímetros y su grueso 1 milímetro escaso, de los cuales, por lo menos, 20 de ellos habían penetrado en las carnes, atravesando el esófago y el mediastino.

No hubo consecuencias; la enferma curó.

OBSERVACIÓN XVII. — Ildefonsa Giménez, 30 años (Consejo de Ciento, 79, 3.º, 4.ª). Preséntase en la clínica el 10 de Junio de 1907 por recomendación del Dr. Maseras. Dice la enferma que hace tres días se tragó un hueso de carnero, y desde entonces sufre mucho cuando pretende deglutir los alimentos.

Introducida una bujía del n.º 15, pasa ésta sin dificultad hasta el estómago. La enferma intenta inmediatamente beber ante mí un vaso de agua, y la deglute perfectamente bien y en poco tiempo.

Como la paciente insiste en que tiene el hueso retenido en el conducto esofágico, la esofagoscopizo con un largo tubo de 10 milímetros. Resultado negativo. Nada existe en el esófago de esta paciente. La enferma se marcha convencida de que nada tiene.

OBSERVACIÓN XVIII. — José Iturmendi (Aribau, 134, 3.º), 13 meses. Hace media hora se tragó un trozo de chocolate, haciendo desde entonces esfuerzos de deglución, con tos y vomiuraciones. Se presenta en el Dispensario el 13 de Junio de 1907.

Nada veo en el fondo de la boca; mis dedos nada tocan por detrás de los aritenoides. La introducción del tubito más pequeño y corto que poseo, muestra en la hipofaringe, inmediatamente por detrás de la laringe, el trozo de chocolate, que es hundido por el extremo del tubo, á pesar mío, siendo deglutido por el infante con gran facilidad.

OBSERVACIÓN XIX. — María Valls, 44 años. Se presenta en el Dispensario el dia 2 de Agosto de 1907, diciendo que hace un día que se ha tragado una espina de bacalao. El cateterismo nada claro indica.

Se esofagoscopiza (tubo de 11 milímetros por 30 centímetros): el tubo muestra una espina, al parecer, de bacalao, á 22 centímetros de los dientes. La espina es bastante voluminosa, presentándose atravesada de uno á otro lado y recubiertos sus extremos por la mucosa esofágica contraída.

Como de costumbre, cocainizo con los portalgodones la región del esófago que aprisiona el cuerpo extraño; cesa parcialmente la contractura y casi soltada la espina por el apartamiento
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de las paredes del esófago que ocasiona el tubo algo más hundido, cójola á la primera tentativa con la pinza por el centro. Al tirar de ella se dobla y se introduce en el interior del tubo. Saco entonces éste junto con la pinza y la espina. Esta tenía 20 milímetros de longitud, era de forma lanceada y su diámetro en la porción más ancha era de 4 milímetros.

Observación XX. — Camila Balletbó, 38 años, labradora del Prat de Llobregat. Preséntase á mi consulta del Dispensario el 5 de Diciembre de 1907, diciendo que hace doce horas ha tragado una espina de lenguado, la que tiene retenida en el cuello

Practico en seguida la esofagoscopia y veo la espina á 20 centímetros de la línea dentaria. La espina es de reducido tamaño, contrastando, á pesar de ello, por su blancura, con las rojizas paredes del esófago. Al irá introducir la pinza para coger la espina, ésta se desprende por sí sola á causa del desdoblamiento occasionado en la mucosa esofágica por el tubo de 12 milímetros y cae la espina algunos centímetros más abajo.

Introduzco el tubo á mayor profundidad y vuelve á suceder lo mismo, la espina se desprende y descende, fenómeno que muestro á varios alumnos allí presentes y que, como yo, han visto perfectamente la espina la primera vez y después del descenso. Persigo por tercera vez la espina, hundiéndolo el tubo hasta cerca del cardias, y aquélla vuelve á escurrirse sin darme tiempo de coger la pinza para intentar hacer presa de la fugitiva.

Por último, en vista de la inutilidad de mis esfuerzos y dado que el cuerpo extraño es bastante pequeño y poco ofensivo, cojo la esponja propulsora y la empujo hacia el estómago.

(Continuará).
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Revista General

OBSTETRICIA

Todo lo que sea consignar medios eficaces para combatir las hemorragias puerperales, que tan rápidamente ponen en grave peligro á las parturientes, es, bajo todos conceptos, completamente satisfactorio. Hoy agregaremos uno más que, por la facilidad de ser llevado á cabo y su eficacia, merece los honores de la divulgación. Se trata de aplicar á las mujeres el procedimiento que tiempo ha vienen usando los cirujanos en las amputaciones para provocar la isquemia, lograda gracias á un tubo de goma. A Momburg se debe la aplicación obstétrica del vaciamiento de sangre de la mitad inferior del cuerpo, procedimiento que no solamente logra una isquemia perfecta, sino que las desventajas imaginables no aparecen, á pesar de mantener dicha acción un tiempo bastante largo (tres cuartos de hora). El procedimiento resulta sencillo; consiste en arrollar fuertemente un tubo de goma de un dedo de grueso alrededor del cuerpo. Facilita su aplicación la relajación abdominal y el que el intestino encuentre local espacioso hacia arriba. El dolor que produce es casi nulo.

F. Weber emplea un tubo de goma del calibre del pulgar, dos veces enroscado alrededor de la cintura hasta la desaparición del pulso femoral; una presión inferior no da resultado, y superior expone á contusiones del intestino. Las extremidades del tubo son anudadas ó conservadas tirantes en la parte lateral del tronco. La duración de la compresión ha variado entre cinco y treinta y cinco minutos.

Weber la ha aplicado á casos diversos: hemorragias del alumbramiento; suturas de desgarros del cuello uterino; incisiones del cuello y vagina (en las histerostomatomías). En más de cuarenta aplicaciones, sólo tres no dieron resultado. En sentir de Rieländer la repleción del intestino ó el deslizamiento de la aorta al lado de la columna vertebral explicaría el fracaso del método.

En los casos desfavorables no sólo no cesá la hemorragia, sino que aumenta, para evitar lo cual haremos la compresión de los miembros inferiores.

R. Riss ha publicado un éxito de la aplicación del procedimiento de Momburg en un caso de placenta previa. Después de inyectar suero para combatir los graves síntomas de anemia agu-
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da que acusaba la enferma, hizo la versión y extracción placentaria que fué seguida de una pérdida sanguínea que cesó en seguida de haber aplicado el tubo de Momburg.

La eficacia de este procedimiento obedece á una doble acción:
a) Hemostasia directa por compresión de la aorta y de los vasos espermáticos. b) Acción excitante de la contracción (por anemia) sobre el útero atónico.

El procedimiento de Momburg tiene la ventaja de ser un buen recurso (cuando faltan los demás medios) en manos de una comadrona sin ayuda.

Y ya que de hemorragias nos ocupamos, consignaremos que, además de la estricnina, se ha preconizado como medicamento preventivo de las hemorragias, el lactato de cal. Auserns publica seis casos de mujeres multiparas que en partos anteriores habían sufrido grandes hemorragias y en las cuales se les administró 3 gr. diarios de lactato de cal durante el último mes de embarazo, pariendo todas casi sin pérdida hemática.—(De las notas analíticas de los Dres. Hernández y Serés, en los Anales de la Academia de Obstetricia, Ginecología y Pediatría, de Madrid.)

DE LA SIALORREA GRAVÍDICA, por M. Boissard. (L'Obstétrique, año I, 1910).—El autor distingue una sialorrea verdadera y otra falsa; en la primera, distingue la hipersecreción salival (que muy frecuentemente se presenta en las embarazadas) de la exageración excepcional, que muy raramente se observa constituyendo una verdadera entidad morbosa; en la segunda incluye las eliminaciones de líquido debidas á regurgitaciones acuosas, cuyo origen está en el estómago, y las hipersecreciones que acarrea la existencia de gingivitis gravídicas ó tóxicas (profesiones, inyecciones mercuriales).

Denomina sialorrea á una hipersecreción que no va acompañada de gingivitis, ni fetidez de aliento, que se presenta como una entidad morbosa única en mujeres embarazadas y que influye en el estado general de la paciente.

Se presenta en primiparas y multíparas. Adquiere su máximo de intensidad á los tres meses para disminuir generalmente después.

La cantidad de saliva eliminada en 24 horas oscila entre unos gramos á dos litros, siendo la secreción continua y sumamente molesta; la mujer no puede casi hablar, viéndose obligada á llevar constantemente el pañuelo á la boca, quedando pronto completamente empapado.

Cita el Dr. Boissard un caso sumamente interesante:
En 10 de Julio de 1909 se presenta en la Maternidad de San Luis una mujer de 37 años. Seis embarazos anteriores fueron
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normales. El séptimo, ó sea el actual, está complicado de sialorrea desde el principio del segundo mes de embarazo; actualmente está en el tercer mes. Pesa al ingresar en la Maternidad 77 kilos; no vomita. Pulso y temperatura normales. Sin albuminuria se la somete al siguiente tratamiento: 2 litros de leche; 1,000 gramos de suero en enema y XX gotas de tintura de belladona por día. Saliva eliminada en 24 horas, 350 gramos. La enferma disminuía de peso de una manera considerable; del 15 al 25 de Julio perdió 12 kilos 650 gramos. Desde entonces el Dr. Boissard cambia la medicación y prescribe extracto de ovario, 1 gramo diario. Desde este momento la pérdida de peso cesa, y en cuatro días aumenta 4 kilos.

Es necesario pesar cada día las enfermas de sialorrea. La pérdida de peso no está en relación con la saliva eliminada.

La etiología de esta afección es, hasta el presente, obscura. El histerismo, la auto-intoxicación gravidica y la insuficiencia de la secreción interna, particularmente del ovario, han sido señaladas como causantes de la afección que nos ocupa. En la enferma de Boissard no había antecedentes nerviosos. Parece, pues, que al lado de una sialorrea benigna, reveladora de una tara nerviosa, existe una sialorrea grave, con enfraquecimiento rápido, causada por una insuficiencia de la secreción interna, particularmente del ovario.

TRATAMIENTO DE LA MASTITIS PUERPERAL, por Schwartz. (Le Progrès Médical, núm. 9, 26 Febrero 1910). — Una vez formado el absceso, revelado por la fluctuación, es preciso incendirlo sin tardanza; pero, en vez de las amplias incisiones antiguas, se obtendrá mejor resultado practicando una, ó mejor varias pequeñas incisiones suficientemente grandes para permitir el paso de un drenaje. A partir de este momento se practicarán todos los días aspiraciones por el método de Bier.

Una campana de vidrio, con una abertura en uno de sus extremos á la cual se adapta un tubo de cancho y en la cual se practica el vacío mediante cualquier aparato, una jeringa, un poco grande, por ejemplo, basta á este método. Vacíase la coleción dos veces al día, dejando un drenaje en las incisiones durante los intervalos. En pocos días terminase la supuración y el absceso queda curado.

HERENCIA DE LA TUBERCULOSIS, por Debierre. L'Uvure Médico-Chirurgical, núm. 58, 1.º Marzo 1910). — Ya sea producida por vía placentaria, ya por vía concepcional, la presencia de lesiones ó de bacilos tuberculosos en los fetos ó en los recién nacidos es un hecho innegable. Kuss ha recogido veinte casos.