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el conducto esofágico con mi portaalgodón especial, parecido al del Dr. Sargnon y que sirvió al propio tiempo de sonda para tan-tear la distancia á que llegaba la permeabilidad del esófago. Esta cesaba bruscamente á 40 centímetros de los incisivos superiores.

Introduje entonces el tubo de Brünings de 12 mm. con el auxilio de la bujía esofágica, pasando luego la prolonga, que un ayudante iba empujando suavemente mientras yo procuraba diri-gir bien el extremo del tubo hacia el eje del esófago. La bomba de Brünings se encargó de limpiar de mucosidades el fondo del conducto esofágico, y hundiése la prolonga hasta alcanzar una longitud de 41 centímetros de la línea dentaria.

Vi entonces erosionada y tumefacta la mucosa esofágica, apri-sionando fuertemente una masa grisienta algo teñida en sangre. Después de varios tanteos la enfoqué bien, y al tacto del estilete me pareció de consistencia fibrocartilaginosa. Dada la distancia, era indudable que el cuerpo extraño se encontraba preso al nivel del mismo hiatus diafragmático.

Prodújose una tenue hemorragia, que cohibí con la cocaína-adrenalina aplicada repetidas veces; lo que contribuyó á que cesara el fuerte espasmo de la musculatura esofágica á este nivel.

Hundi aún más el tubo hasta rodear con su extremo la terni-lla, mandando sujetar el tubo por el dedo de un ayudante, pues aquél tendía constantemente á retroceder 2 ó 3 centímetros, con lo que se ocultaba cada vez el cuerpo extraño, y cogí la pinza de ganchitos de Brünings puesta en su mayor longitud. Sin embar-go, con ella no alcancé á coger la ternilla, por resultar el tallo un par de centímetros demasiado corto.

Sin quitar el tubo del interior del esófago de la enferma, cuyo valor no decaía, mostrando gran empeño en que la sacara de apuros, monté la larga pinza de Killian de 45 centímetros y la introduje por el tubo de Brünings. La pinza pellizcó tres veces el cuerpo extraño, arrancando trozos de él, pero no consiguió desenclavarlo del sitio en que se hallaba.

En vista de ello, y temiendo en cuenta que habían transcu-rrido tres cuartos de hora; temiendo, por estos motivos, que la paciente estuviese fatigadísima por las repetidas maniobras, sa-qué pinza y tubos y la dije que descansara 24 horas, pues al día siguiente haría nuevas tentativas de extracción. Además, como había dejado esta esofagogoscopia para después de mi visita del Dispensario, eran ya las cuatro de la tarde y todavía no había comido, me hallaba también fatigado. Pero la enferma no quiso escucharme y se empeñó en que repitiera, en aquella misma se-sión, una última tentativa.
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Volvi á cocainizar el conducto esófagico, metí de nuevo el tubo de Brünings, con el que descubrí bien el cuerpo extraño. Introduje la pinza de Killian, con la que cogí lo más ampliamente posible el cuerpo extraño, y tuve, por último, la suerte de que se desprendiera, sacándolo junto con el tubo. Era un fragmento de fibrocartílago, arrollado sobre sí mismo y que, aun así, tenía el volumen de un albaricoque. Parecía imposible que un cuerpo tan voluminoso cupiese en la cavidad esofágica. Las dimensiones del cuerpo extraño eran de 18 mm. × 22 mm. y × 31 mm.

OBSERVACIÓN XXVI. — Moneda enclavada en la primera porción del esófago. Tentativa esofagoscópica infructuosa.

Estaba escrito que este día 11 de Mayo no había de comer. Después de haber maniobrado cerca de una hora en la enferma anterior, y cuando rendido, á las 4 y 20 minutos de la tarde, me disponía á ir á mi casa, se presenta, acompañada de su madre, la niña de 3 años Mercedes Altisent (Paloma, 28), que hacía cuatro horas se había tragado una moneda de 5 céntimos. La deglución era muy difícil desde el accidente.

Dije á la madre que, ante todo, debía llevar la criatura á un gabinete röntgenológico para que hicieran una radiografía ó, cuando menos, una radioscopy del tórax, á fin de saber la situación exacta de la moneda. La mujer no quiso acceder á mi deseo, diciendo que era muy pobre y no tenía para pagar semejante examen. Insistí, añadiendo que era sumamente tarde y que no era ya hora de visita; pero tanto suplicó la madre de la niña, que accedí, diciéndola que no podía disponer más que de un cuarto de hora, pasado el cual, si no había conseguido extraer la moneda, lo dejaría para el día siguiente, pues tampoco convenía fatigar demasiado á su hijita.

Puesta la niña en las rodillas de un ayudante, en posición sentada, y previa anestesia faringoesofágica de la manera descrita en la observación anterior, intento introducir el tubo de Brünings de 8 mm. y luego el de 9 mm., no consiguiéndolo á causa de la suma indolcidad de la criatura.

Cloroformización. Posición de Rose. Meto un tubo de 7 milímetros × 17 centímetros, con mandril olivar corto, hasta la profundidad de 15 centímetros, traspasando la región cricoidea con extremada dificultad á pesar de no exagerar la extensión de la cabeza del infante. No consigo ver la moneda, y la niña se desperta por tres veces consecutivas luego de otras tantas narcosis.

Con ello ha pasado cerca de media hora, pues la cloroformización resultó difícilísima. Como son más de las cuatro y media, abandono la partida, aconsejando de nuevo á la madre venga
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mañana después de un examen radioscópico que fije la situación del cuerpo extraño.

13 Mayo 1909. — La madre, al salir anteayer del Dispensario de mi Clínica, no fué á casa de los Sres. Comas y Prió, donde la había recomendado. Acudió al Hospital Clínico, donde intentaron, por tres veces consecutivas, la extracción de la moneda con el cestillo de Graefe, sin resultado.

Al día siguiente, ó sea ayer, la madre deja descansar á su hija, dándole sorbos de leche que la criatura deglutía con mayor dificultad todavía, quejándose, además, de dolor intenso al nivel del apéndice xifoídes, lo que hacía presumir que el cestillo de Graefe había posiblemente hundido la moneda hasta la proximidad del cardias, como en el caso anteriormente historiado.

Esta mañana, sin haber todavía llevado la niña á los rayos X, de nuevo acudió la madre, con la criatura, al Hospital Clínico, donde esta vez, según me dijo, el propio Dr. A. Martínez Vargas examinó la criatura detenidamente, concluyendo por aconsejar la esofagotomía externa ó la gastrotomía seguida de extracción por vía retrógrada, según resultase del examen radioscópico, sobre el cual insistió también mucho dicho distinguido catédratico.

No quiso la madre seguir estos consejos; no llevó la niña á un gabinete röntgenológico, no permitió que se intentara otra vez la extracción del cuerpo extraño antes de dejarla operar por la vía cervical ó por la epigástrica, ambas peligrosas, principalmente la última.

Perdí de vista á la enfermita y no quise saber noticias de ella, después de una conducta tan poco juiciosa por parte de su madre.

Observación XXVII. — Moneda de 5 céntimos retenida en la primera porción del esófago. Extracción con un gancho de Kirmisson de reducidas dimensiones.

Se trata de un niño de 29 meses, que vi el 20 de Mayo en mi gabinete, casualmente pocos momentos después de haber recibido de la casa Mathieu, de París, un gancho de Kirmisson más estrecho que el corriente, con el fin de poder utilizarlo sin peligro alguno.

Este niño, que se había tragado, hacía 7 días, una moneda de 5 céntimos, me fué recomendado por el Dr. Durán y Ventosa. A pesar de ello esta criatura tragaba los líquidos bastante bien los primeros seis días y hacía solamente 24 horas que deglutía con dificultad.

Como no disponía en mi gabinete del instrumental esofagoscópico y tenía en la mano el gancho de Kirmisson, recientemente fabricado bajo mis indicaciones, de 7 mm. × 4 mm., en lugar de
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10 mm. × 6 que tiene de ordinario, se me ocurrió ensayarlo, pues así como el cestillo de Graefe lo considero muy peligroso, creo el instrumento de Kirmisson excelente para las monedas é inofensivo ó poco menos, sobre todo si es de poco volumen, como el que acababa de desembalar.

Así, pues, sentado el infante en las rodillas de su madre, bien cocainizada la hipofaringe y la entrada del esófago, introdujo el ganchito, lo hundí unos 16 ó 17 centímetros, y lo retiré después de haber con el tacto sentido el roce metálico de la moneda. Salió ésta y cayó sobre la lengua del niño á la primera tentativa, quedando maravillado de la extrema facilidad con que había extraído el cuerpo extraño, sin apenas resistencia y casi sin apercibirme de que lo había enganchado con el instrumento.

Observación XXVIII. — Estrechez infranqueable cicatricial del esófago. Dilatación esofagoscópica. Curación.

El día 24 del próximo pasado mes de Marzo vi á un niño de 27 meses, Laureano Torres, por recomendación del Dr. Felipe Margarit, afecto, desde hacía tres días, de imposibilidad absoluta de tragar alimento alguno. La madre estaba desesperada y el niño extenuado, enflaquecido y abatido por la inanición.

La causa puede adivinarse; como de costumbre en casi todas partes, el niño había tragado una sustancia corrosiva: sosa cáustica.

A primeros de Encro, esto es, hacía dos meses y medio, la criatura vió en el suelo una botella, y escapando á la vigilancia de su madre, la cogió bebiendo parte de su contenido. Cuando su madre le arrancó la botella de las manos, un sorbo de sosa cáustica había ya cauterizado la cavidad bucal, la faringe y el conducto esofágico.

El niño fué inmediatamente conducido á la Casa de Socorro del Parque, donde se le dieron los cuidados oportunos. Durante los seis días subsiguientes, el chiquillo no pudo tragar absolutamente nada; tenía fiebre y extensas ulceraciones en los labios, carrillos y lengua.

Fué llamado un médico del Municipio, quien trató las lesiones de las primeras vías digestivas, consiguiendo la cicatrización á las tres ó cuatro semanas. Aconteció lo de rubrica en semejantes circunstancias: tras los dolores violentos á la deglución, se mejoró ésta por algunas semanas, instalándose después poco á poco la disfagia mecánica, por disminución progresiva del calibre del esófago, efecto de la retractilidad del tejido inodular. El infante comenzó por tener que tragar con gran lentitud los sólidos, luego con dificultad los líquidos, concluyendo por no poder deglutir ni una sola gota de agua.
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El chiquillo fué llevado entonces al Dispensario de las Casas Consistoriales, donde propusieron la gastrostomía sin examen detenido del niño. La madre, no contenta con semejante solución, condujo su hijo á casa de un laringólogo de Gracia, el cual, después de intentar en vano el cateterismo esofágico con una sonda de bastante calibre, se limitó á indicar que el caso era muy grave.

Madre é hijo preséntanse á la consulta del Hospital Clínico, donde el Dr. Nogueras, después de un minucioso cateterismo con bujías muy delgadas, dijo á la infeliz mujer que, á su juicio, no cabía otro recurso que la operación de la fistula gástrica para que por ella se alimentara el niño, pues la estrechez del esófago era de todo punto infranqueable.

Por último, el día 24 de Marzo la desconsolada madre condujo á su hijo á la visita de cirugía infantil del Hospital de la Santa Cruz, á cargo del Dr. Felipe Margarit. Este ilustrado compañero, después de una habilísima serie de intentos inútiles de sondeo con candelillas filiformes, aconsejó á la pobre mujer llevara el chiquillo á mi Dispensario, para ver si lograba ver dónde estaba la estrechez esofágica, la forma de la misma y la manera de franquearla, utilizando el esofagoscopio.

Esta idea de mi distinguido amigo el Dr. Margarit fué acertadísima, tanto que fué la que hizo se salvara el infante.

Vi el niño aquel mismo día; en efecto, la situación era apuradísima; no pasaban por el conducto esofágico las candelillas más finas; el cateterismo dilatador era realmente imposible.

Este cateterismo me mostró una estrechez infranqueable, una oclusión á 16 centímetros de la línea dentaria, ó sea, tratándose de un niño de 2 años y medio, al nivel del mango del esternón.

Como el chiquillo se alimentaba, desde hacia setenta y dos horas, con tan sólo lavativas de leche y huevos y no se había conseguido por nadie traspasar la estenosis esofágica, comprendí también la terrible situación en que se hallaba la criatura, pues si no conseguía vencer el obstáculo se imponía la muerte por inanición á la poco simpática gastrostomía.

Acordéme entonces de los dos artículos publicados por Guisez, de París, sobre este asunto y propuse á la desolada madre la esofagoscopia, seguida de inspección del sitio estenosado ú ocluido y el intento de dilatación bajo la vigilancia esofagoscópica si resultaba ello posible. Mi idea fué aceptada en seguida.

Cloroformizado el niño y puesto en posición de Rose, metíle un tubo de Brünings de 8 mm. por 12 centímetros, con el que vi y dilaté una ancha cicatriz de la hipofaringe y de la misma boca del esófago.
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Más abajo á 14 centímetros de los incisivos, el tubo de prolonga que había introducido dilató también otra estrechez cicatricial menor, no siendo entonces posible la introducción del tubo á mayor profundidad. Esta introducción y la visión del sitio estenosado resultaron muy difíciles en este niño, por más que limpié muy bien el fondo del esófago de mucosidades manchadas de sangre y de residuos alimenticios.

Hacia el lado derecho del fondo del saco esofágico me pareció ver una aberturita casi imperceptible. Cercioréme después que por ella aparecía á cada movimiento inspiratorio una burbujita espumosa de moco: Aquello era el único sitio franqueable, sin duda alguna. Por aquella rendijita, siguiendo con la vista el movimiento impreso con mi mano á una candelilla de ballena de \( \frac{2}{3} \) de milímetro de grosor (del n.º 2 de la fila francesa), lo insinué con suma precaución y suave mano para evitar una falsa vía. Esta candelilla pasó; luego del mismo modo, metí otra del n.º 5; inmediatamente pasó una tercera candelilla de goma del n.º 7, dando por aquel día por conclusa la sesión, que había durado cerca de una hora.

Por ello, sin embargo, el niño no tragó mejor y volvió al cateterismo imposible sin el tubo esofagoscópico al siguiente día.

El 27 de Marzo cloroformicé de nuevo al infante, le puse un tubo más delgado de 7 mm. por 18 centímetros, con mandrin olivar, que me acababa de construir el Sr. Sala, y que puse en el mango iluminador de Brünings.

Con este tubo alcancé más fácilmente los 16 centímetros y, aunque penosamente, pude ver mejor el sitio estenosado, donde la mucosa formaba estrías pálidas bajo una ligera dilatación de la misma.

Una muy ligera hemorragia, que cohibí con los portalgodones empapados de solución de adrenalina, me privó esta segunda vez de ver de nuevo el sitio estenosado, cosa ya dificultosa con tubos delgados y tratándose de niños. Por último, después de haber centrado varias veces el tubo, metiendo y sacando un poco su extremidad distal, di con la diminuta y única abertura de comunicación con el estómago, situada excéntricamente, como siempre, hacia el lado derecho del pequeño fondo de saco esofágico. Como en la primera esofagogoscopia, salía por esta aberturita, á cada inspiración, una burbujita mucosa, que se convirtió bajo mi vista en varios, con los esfuerzos respectivos de vómito que hiciera en aquel momento la criatura. Había hallado de nuevo el paso, la llave para abrir camino hacia el estómago.

Introduje otra vez por el agujerito la candelilla n.º 2, á través del tubo esofagoscópico y bajo la vigilancia de mi ojo. Luego pasó de la propia manera el n.º 5. Después los números 7 y 9,
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que dejé un rato. Finalmente, pude en aquella misma sesión insinuar la candelilla n.º 13, que permaneció puesta hora y media, una vez quitado el tubo esofagoscópico.

Sacada la candelilla n.º 13, el niño bebió ante mí, con avidez furiosa, pero con lentitud, 250 gramos de leche.

Al día siguiente introduje, sin vigilancia esofagoscópica, las candelillas núms. 3, 5, 7, 9, 13 y 15 sucesivamente, con la precaución de insinuarlas siempre por el canal faringo-laringeo derecho.

Los días sucesivos fui metiendo los núms. 17, 19, 21 y 23.

Actualmente, ó sea desde hace una semana, y con el auxilio de una inyección bisemanal de thiosinamina al 15 por 100, pasan por el esófago de este niño candelillas del n.º 27 ó sea 9 milímetros de diámetro. Con ello se ha logrado regenerar al infante, el que ayer era poco menos que un esqueleto, y al cabo de mes y medio se ha convertido en niño gordínflón que bebe y come de todo como una persona mayor.

Observación XXIX. — Diminuta espina enclavada en el esófago; no vista por la esofagoscopia y extraída con la esponja.

Vicenta Cervera, de 60 años de edad, habitante en la Carretera Real, n.º 13 (Barrio de Sans), acude al dispensario de mi clínica el día 23 de Junio próximo, pasado y por recomendación del Dr. D. Joaquín Samsó, su médico de cabecera.

Esta enferma hacía cinco días que, comiendo besugo, se tragó un pequeño fragmento de espina del mismo, á pesar de que lo tomaba con los dedos muy despacio y con cuidado, pues estaba dándoselo también á una criatura de 3 años, nieta suya.

Desde el día 18, viernes, en que ocurrió el accidente hasta el miércoles 23 en que la vi, la enferma experimentó siempre dolores violentos á la deglución con dificultad mecánica extraordinaria, aun para los líquidos.

Como suele acontecer en tamañas ocasiones en que el azaramiento no es poco, le metieron varias veces los dedos hasta el fondo de la garganta, y hasta la propia enferma se introdujo por la boca hacia el esófago un palito de unos 20 centímetros de longitud destinado á sostener las agujas de hacer calceta, llamado panillo en Cataluña. Pero no se consiguió nada con todas las maniobras que se intentaron.

Al examen externo la enferma acusaba dolor muy vivo al tacto digital del borde derecho del cricoides y del primer anillo de la tráquea, sin que existiera á este nivel tumefacción alguna.

El examen laringoscópico fué absolutamente negativo; había tan sólo erosiones en la base de ambos pilares posteriores más pronunciadas en el derecho y también sobre la epiglotis y el re-
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pliegue ariteno-epiglótico del propio lado. Ello eran señales del paso de las uñas de los primeros dedos de la mano.

Puesta la enferma en la posición sentada baja, sostenida la cabeza en extensión no muy forzada, por un ayudante sentado tras la paciente, se cocainiza con el pincel la faringe, con un portaalgodón el esófago, penetrando suavemente y poco á poco hasta la proximidad del hiato (36 cm.).

Llama ya la atención el que se tiña ligeramente de sangre el portaalgodón á la distancia de unos 17 centímetros de la línea dentaria por el lado anterior correspondiente á la pared traqueal del conducto esofágico, lo propio que cierto roce ligeramente áspero que perciben los dedos que sostienen el tallo del porta-algodón. Señales son estas de presunción de hallarse enclavado el cuerpo extraño en la pared anterior del esófago al nivel de los primeros anillos de la tráquea.

Bien anestesiado el conducto esofágico con mis portaalgodones esofágicos ya descritos, algo semejantes á los del Dr. Sargnon, de Lyon, introduzco el tubo de Brünings de 12 mm., metiendo después la prolonga, la que no consigue traspasar el extremo del tubo externo por topar contra la mucosa esofágica que recubre la columna vertebral. Pongo yo mismo la cabeza en muy ligera flexión, pues el ayudante, con la mejor intención, había exagerado la extensión de la cabeza de la enferma, y entonces bien centrado el tubo de prolongación en la luz del conducto esofágico, aquél penetra poco á poco en su interior descubriendo un esófago algo embadurnado de sangre pero sin lesión en sus paredes.

El tubo de Brünings fué introducido con lentitud por el canal faríngeo derecho, sin haberle puesto el mandrín de seda engomada, puesto que éste hubiese empujado el cuerpo extraño y por añadidura impedido su visión. El pico biselado del tubo facilitó su deslizamiento lento, pero á pesar de ello nada pude observar en la boca del esófago ni algunos centímetros bajo ella, antes de meter la prolonga. Únicamente vi erosiones ligeramente sangrantes que me obligaron al empleo de la bomba.

Se quita el tubo de Brünings y se enchufa en el mismo iluminador de Brünings un tubo de Killian de 14 mm. por 30 cm., en el que, puesto el mandrín é introducido á fondo, se vió retrogradamente las paredes del esófago á medida que muy lentamente se iba retirando el tubo. Nótese la más absoluta integridad de su mucosa al nivel de su porción torácica; únicamente aquélla se hallaba teñida ligeramente de sangre que caía de la porción cervical.

Cuando el tubo estuvo á 22 cm. de la línea dentaria, se percibió una extensa erosión y se observaron pronunciadísimos los latidos del cayado de la aorta, cosa que hice ver á mis ayudantes
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y alumnos allí presentes, pues con el Brünings es fácil la demostración como con el mango de Casper, con las ventajas sobre éste, de mayor luz y posibilidad de operar. A 18 cm. vióse una ulceración en la pared anterior del esófago, de algo más de 1 cm. de longitud, por 3 ó 4 mm. de anchura, extendida verticalmente. Y á unos 16 cm., observóse una fungosidad del tamaño de un pequeño garbanzo que sangraba al menor contacto y que era, con seguridad, la autora de las repetidas efusiones de sangre que tanto molestaban el examen esofagoscópico. Esta carnosidad de aspecto embrionario, se hallaba implantada un poco por debajo del labio anterior de la boca del esófago ó sea junto al borde inferior del cricoides.

Comprendí, ó mejor dicho, sospeché que el cuerpo extraño debía ser de reducido volumen y que había perforado la pared esofágica, estando en la duda de si había sido empujado por mí hacia el estómago ó si se hallaba oculto profundamente. A pesar del minucioso examen, pues la enferma, afortunadamente, se mostró sumamente tolerante y aun después de haber tocado con el estilete y de haber hurgado un poco con el extremo de la más fina pinza de Brünings para ver si pescaba el entrometido huesped colado por la puerta de la ulceración fungosa creada en aquel sitio. Mis perseverantes esfuerzos resultaron fallidos. Nada vi, nada me pareció haber tocado.

Como la paciente no tenía más que un incisivo en su mandíbula superior, poseyendo un arco dentario bastante atrofiado, la introducción de los tubos resultaba, á momentos dificultosa por poco que el ayudante volviera (como hay siempre tendencia á verificarlo) á exagerar la extensión de la cabeza.

Así las cosas, quitando el tubo y verificado que la enferma deglutía mucho mejor los líquidos, afirmando que sentía grande alivio; olvidando quizá que ello era principalmente debido á la anestesia local conseguida con la cocaína, me incliné de momento á creer que la espina había sido propulsada hacia el estómago, tanto más fácil é inadvertidamente cuanto la propia enferma y su hija acababan de repetirme de nuevo que la espina tragada era de muy reducidas dimensiones.

Entonces, por si la espina hubiese quedado oculta bajo algún repliegue del esófago, se me ocurrió quitar el tubo y meter la esponja unida al tallo del cestillo de Graefe hasta el cardias. Esta pasó originando dolor, á pesar de la cocaína, y sensación ligerísima de roce áspero al nivel de la región cervical del conducto ó sea, como siempre, á unos 16 ó 17 cm. del arco dentario.

Al sacar la esponja, un poco ensangrentada, se notó sobre ella un diminutísimo fragmento de hueso de extremos punzantes como agujas; aquél la había pescado una vértebra entera de pescado con