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pueden considerarse como de intoxicación arsenical atenuada, los cuales no hemos podido observar y que se consideran raros; es muy frecuente la constipación.

Como consecuencia de la inyección y probablemente debido á la liberación de los elementos tóxicos desprendidos de cantidades considerables de treponemas muertos, se presenta á veces en los días siguientes una mayor rubicundez de las manchas y gránulos, una mayor elevación, y á veces la aparición de un halo congestivo; con las inyecciones mercuriales se observa á veces esto también, después de una primera inyección, si bien menos graduado. Esta reacción, que pronostica tanto con el mercurio como con el arsено-benzol un excelente efecto curativo, es denominada con el nombre de reacción de Herzheimer.

A veces se presentan exantemas que son debidos al medicamento; no hemos tenido ocasión de observar ninguno.

Se ha señalado fuerte hiperleucocitosis inmediatamente después de la inyección con 38,000 (Neisser) que otros no hallan (Hirschfeld).

Bohac y Sobotka (1) afirman que han visto con el hatol fenómenos de intolerancia consistentes en retención de orina, en desaparición del reflejo patelar y de los otros reflejos y en tenesmo del intestino grueso, atribuyendo las alteraciones á lesión de la médula espinal. Ehrlich (2) contesta que en centenares de casos de los otros autores (Alt, Neisser, Michaelis, etc.) no se han presentado estos síntomas; por lo tanto deben entenderse como errores de aplicación ó de preparación, como casos que debían desecharse para el empleo ó atribuirles á la mala calidad del alcohol metílico de la preparación. Los fracasos de Kreibichs presentan el síntoma típico del envenenamiento por alcohol metílico á causa de ser éste impuro.

Se presentan alteraciones visuales á veces, después de la inyección, consistentes en disminución de la agudeza visual; se han publicado casos de ceguera.

Finalmente se han publicado casos de muerte; algunos pueden atribuirse á las malas condiciones de los excipientes, otros son atribuibles á una hipersensibilidad especial del enfermo (caso Frankel). El problema residirá, pues, en el hallazgo del modo de practicar el reconocimiento previo de esta hipersensibilidad; otros casos como el de Ehlers (3), con ataques apoplectiformes y síntomas de demencia paralítica en el cual se han encontrado las

(1) Wiener Klinische Wocheu., 1910, núm. 30.
(2) «Uber Blusenstörungen nach Anwendung des Präparates (606)». Wiener Klinische Wochenschrift, núm. 31.
(3) «Ein Todesfall nach Ehrlich-Hlata (606)». Munchener medizinische Wocheu., núm. 42.
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lesiones de la intoxicación arsenical, y que por lo tanto son debidos al medicamento, deben atribuirse á las condiciones patológicas especiales del enfermo, y es claro que si Ehrlich recomienda que no se inyecten los enfermos con lesiones degenerativas del sistema nervioso, no puede culparse al medicamento por no haberse respetado una contraindicación; á más deben descontarse los casos de muerte que se han publicado y que mientras no se demuestre la degeneración de los parénquimas por el arsénico no tienen ningún valor, porque pueden ser debidos á la enfermedad y no al arseno-benzol.

Hallopeau encuentra en 11,000 enfermos inyectados con 606, 14 muertos, y en cambio hace notar que con el mercurio, en 24 años y con 120,000 enfermos, no ha visto más que 5 muertes; falta de todos modos una depuración de los catorce casos de muerte de Hallopeau.

Los treponemas desaparecen rápidamente de las lesiones, sea la esclerosis inicial, sean las erupciones secundarias, después de una inyección de arsено-benzol; á veces han desaparecido á las 24 horas, pero hay casos que tardan más de siete días en desaparecer y otros en los cuales han desaparecido y vuelto á reaparecer; Jerome y Huggenberg (1) han sorprendido los treponemas en vías de destrucción, arrollados, con las espirales exageradas.

La reacción de Wasserman se hace negativa generalmente después de haber sido positiva antes de la inyección. Después de haber dado los autores varios tanto por ciento de desaparición de reacciones de Wasserman, creo que sacando un promedio y después de nuestras observaciones en el 80 por 100 de casos, de positiva se hace negativa; en los otros casos no sufre modificación, y en alguno raro se observa una reacción paradógica, pues siendo negativa se ha hallado después de la inyección positiva (Jerome y Huggenberg).

D. LA OBSERVACIÓN CLÍNICA

El problema de la profilaxia de la sífilis, aun dando por descontado que fuese efectivo con el hatol, no quedaría resuelto porque, excepto en contadas ocasiones, la seriedad de una inyección de este medicamento no compensaría la eventualidad de un contagio posible.

Por otra parte, Hata sólo consiguió evitar la infección después de los 30 días de la inyección en las ratas; más allá de estos 30

(1) Verein der Aerzte Wierbadens, 15 Junio 1910. — Berliner Klinische Wochen., núm. 28.
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días la infección se desarrolla como normalmente. Neisser consignó á los 11 días de la inyección sólo atenuar la infección, pero no evitarla. Significa esto que en la especie humana, probablemente, el poder profiláctico de la inyección de hatol será aún menos prolongado.

I. — El hatol como método abortivo

En realidad sería de interés capital el dilucidar este punto: si el hatol podrá cumplir la ilusión de los sifiliógrafos; si frente á la primera manifestación, puerta de entrada ó ventana de asomo de la sífilis, se conseguiría con la reducción rápida de este proceso la no aparición de los accidentes de generalización: conseguir que la sífilis no pasase al periodo constitucional.

El ser la esclerosis inicial el foco primero y más abundante en treponemas ha venido á plantear sobre el terreno el tratamiento abortivo y ahora sobre base positiva: por esto se han resucitado los antiguos métodos de extirpación y por esto el calomel abortivo de Julien ha venido á ocupar un lugar interesante, por lo menos, en la terapéutica de la sífilis: nosotros que practicamos la extirpación simultaneada con el método de Julien ya desde hace 8 años, podemos responder, cuando menos durante este tiempo, de un 80 por 100 de éxitos completos y en los otros casos de una atenuación considerable. Esto no quiere decir que los resultados con los métodos hasta ahora conocidos resuelvan todos los casos.

Por lo tanto el arsено-benzol, que sabemos positivamente que esteriliza un foco local de treponemas en el organismo de los animales, preguntamos si podrá en el momento evolutivo que media entre la primera y la segunda incubación, en el cual la sífilis al fin y al cabo es una afección local, si podrá beneficiar y obrar como abortivo.

Y eu este preciso momento, que es cuando la sífilis humana tiene más semejanza biológica con la sífilis de los animales, sí que creemos que los hechos podrán responder á la hipótesis. Pero de momento el que una inyección ó varias de arseno-benzol hagan desaparecer la esclerosis inicial no quiere decir que podamos ser afirmativos actualmente sobre su acción abortiva. No olvidemos que los casos más antiguos que son los de Alt, datan de un año y que los más datan de 5 ó 6 meses: podremos hablar de casos definitivamente abortados de aquí á 20 ó más años.

Nosotros no negaremos que hasta en algunos casos una inyección de hatol haya bastado para esterilizar un organismo de treponemas, pero lo que sí negamos es que actualmente haya medio alguno de poder afirmarlo seriamente, porque el que haya desaparecido en muchos casos el chancre infectante no significa que
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lo mismo que pasa con el mercurio á los 20 años no pueda venir una manifestación terciaria; el que la reacción de Wasserman se haga en un tanto por ciento de casos que unos hacen acercar al 75 y otros tan sólo al 20 tampoco significa la curación, porque en muchos después de un tiempo de haberse hecho positiva se ha hecho negativa, y esta fase negativa transitoria podrá ser de meses como estos casos ó de años en otros; de aquí á unos cuantos contaremos. Por otra parte también el mercurio puede convertir el Wasserman de + en —. Hay más, la reacción de Wasserman significa después de Fritz Munk (1), no la reacción con sustancias que tienen acción sobre el espirochete vivo, sino sobre los productos de destrucción del espirochete, y el 606 no tiene ninguna acción directa sobre estas sustancias; el resultado de la reacción de Wasserman no puede por lo tanto fijarse hasta 6 ú 8 semanas después de la infección. La desaparición de treponemas significa menos aún, quizás nos atreveríamos á decir ya, que tan rápida como la desaparición con el arsено-benzol es con el mercurio; interinamente, si no damos confianza al mercurio para cumplir el papel profiláctico, no lo podemos otorgar tampoco por científicamente estudiado que esté á un medicamento que lleva unos meses de existencia clínica.

Veamos de todos modos los hechos clínicos respecto á la acción en la esclerosis inicial. Todos están conformes en que su acción es rápida en el chancre infectante, variando su fecha de desaparición entre dos días y un mes. Aun sin tratamiento local la parte denudada ó ulcerada de la esclerosis cicatriza rápidamente, la lesión se epidermiza y los treponemas á los pocos días no se encuentran ya; de todos modos persiste, según ha observado Weland er (2), largo tiempo la induración y precisamente se ha observado que los chancros más indurados son los que tardan más tiempo á cicatrizar; aparte de esto Gross (3) hace notar que son particularmente rebeldes los chancros de la porción vaginal del útero.

Quiere esto decir que hay chancros que con el arseno-benzol cicatrizan ó con el mercurio también, pero más lentamente, y finalmente hay casos recidivantes como el de Jerome y Huggenberg, que después de haberse hecho negativo el Wasserman y después de haber desaparecido la lesión, reapareció á las siete semanas un nuevo chancre. Nos figuramos que el chancre redux no desaparecerá de la sífiolografía.

(1) «Ueberden Einfurs der Luestherapie mit dem Ehrlich-Hataschen Mittel 606 auf die Wassermansche reaktion». Deutsche medizin Wochen., núm. 42, 1910.
(2) «Umfrage der Medizinische Klinik überden 606 der Syphilis». Med. Klin., núm. 37, 1910.
(3) Congrés de Königsberg. Septiembre, 1910.
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Y los resultados se comprenden fácilmente. La esclerosis inicial se caracteriza precisamente por una endoarteritis obliterante que precisamente produce la ulceración por necrosis de los elementos epiteliales mal irrigados. Entre este tejido necrosado ó cuando menos con dificultades circulatorias, el treponema tendrá un buen terreno de cultivo y seguirá germinando, porque el arsено-benzol que llega por circulación á los tejidos dejará de actuar convenientemente sobre estos puntos que están fuera del alcance de la circulación general, y aquí está precisamente la diferencia esencial entre la esterilización magna en una enfermedad zooparasitaria principalmente hemática, como son las tripanosomiasis y la fiebre recurrente y la sífilis humana, que es una espirilosis sólo accidentalmente hemática.

El bubón satélite del chancro infectante ó los infartos ganglionares en cualquiera de los períodos de la sífilis son más tardíos en desaparecer que los accidentes que se presentan en su misma fecha. Se ha querido explicar esto suponiendo que el aumento de treponemas muertos obstruye la luz de los linfáticos y ganglios y por tanto su reducción es más lenta; esta hipótesis es poco verosímil, dada la escasa cantidad de treponemas en la circulación; más posible es que los ganglios, agentes macrófagos y que sufren el embate de la toxina, seguirán fijando tóxicos aun después de la desaparición del elemento infectante con la fusión y reabsorción de los procesos infectivos; por lo demás, esto no constituye una excepción, porque son muchas las infecciones en que pasa lo mismo.

II. — Manifestaciones cutáneas y mucosas

Son los casos en que se puede seguir mejor el estudio evolutivo de la acción del medicamento sobre las lesiones y los que podrán primeramente cimentar las indicaciones.

En realidad, en los procesos cutáneos del período irritativo la acción es en la mayoría de casos excelente, pero aun en estos casos la diferencia entre la acción del mercurio y la acción del hatol no es tan grande como con las lesiones terciarias, sobre todo en las lesiones tórpidas de estos terciarismos que evolucionan sin defensa de los tejidos circundantes ó aquellas otras (sífilis maligna precoz, sífilis galopante), en los cuales la extrema virulencia de la infección produce un constante estado que puede denominarse de anafilaxia.

He dicho ya que son los más los casos en que las sífilides cutáneas desaparecen rápidamente, pero no mucho más rápidamente que los casos corrientes de medicación hidrargírica; sobre todo las sífilides mucosas hipertróficas que sabemos que resisten considerablemente á los procederes ordinarios se funden bastante
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más deprisa, y es claro que esto no sólo representa un hecho de gran importancia individual, sino también de gran transcendencia social, ya que sabemos que la fuente de contagio reside precisamente en esas sifilides mucosas que con sólo abreviar en dos terceras partes la evolución, representarían una disminución del global de los casos de sífilis procedentes del comercio sexual y más aún de la sífilis insontium. La explicación de esta diferencia de acción á favor de la sífilis mucosa parece clara después de la observación del Profesor Gerber (1), el cual ha tratado una acción enérgica destructora sobre los espiroquetes de la boca, existiendo un paralelismo entre la acción sobre el treponema pálido y los espiroquetes bucales; la asepsia bucal sería completa, pues, con las inyecciones de 606, y de ahí la mejoría rápida.

Hay otro grupo de casos del periodo irritativo, como de los del neo-formador, en que las lesiones evolucionan como ordinariamente, y hay otros, muy pocos, que el medicamento no produce resultados manifiestos.

En cambio, hay casos que se salen ya de lo ordinario, casos en los cuales el mercurio ha fracasado, casos de formas tórpidas en las cuales el medicamento podrá representar una indicación insustituible, una indicación vital quizás. Puede decirse pues que el arsena-benzol llena un vacío; que las formas tubérculo-gomosas tórpidas y los procesos gomosos de las mucosas han hallado su medicamento heroico, y como en realidad estas formas son las que conducen á la caquexia, puede decirse que la caquexia sifilitica ha encontrado su medicamento.

En nuestras observaciones hemos visto casos de terciarismo fagedénico evolucionar en pocos días á la cicatrización.

Vimos en la clínica del profesor Lesser, entre varios, un individuo con una sifilide tubérculo-gomosa ulcerada en placas múltiples que presentaba además una infiltración gomosa del paladar, que había destruido el paladar blando y parte del duro; en este individuo, cuya sífilis databa de 8 años y que había sido tratada con los más enérgicos procederes hidrargíricos y yodurados sin jamás conseguir ver una cicatrización completa, cuando nuestra observación llevaba tres semanas de la inyección de latol tenía todas las lesiones cicatrizadas, habiendo ganado 4 kg. de peso.

El mismo Ehrlich (2) refiere un paciente con gomas de las tonsilas, que fué tratado sin resultados por los procedimientos comunes; se le practicó una inyección de 606 á las dos de la tarde; cinco horas más tarde el médico observó que el enfermo deglutía

(1) Gerber.—«Ueber die Wirkung des Ehrlich-Hata bei Mittels 606 auf die Mund spirochäten». Deutsch. Med. Wochen., núm. 46, 1910.
(2) Deutsche Med. Wochen., 13 Octubre 1910.
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pan con manteca, cosa que no podía hacer antes; en un goma del cráneo, á las tres horas desaparecieron los dolores. Esta rapidez, que no puede admitirse que sea producida por variaciones anatómicas en las tonsilas ó en los huesos del cráneo, supone Ehrlich que las dificultades funcionales ó los dolores dependen de los productos de secreción del treponema, los cuales con el 606 se neutralizaron análogamente á la neutralización de la toxina por la antitoxina.

Casos de sífilis maligna precoz los hemos visto en todas las clínicas con resultados brillantes y rápidos. Precisamente son estos casos que todos recordamos, que después de un periodo de reposo de la medicación intensiva los vemos reproducirse una y más veces con tenacidad desesperante, que después el mercurio ya no obra como la primera vez, que agota al individuo, que inician los signos de caquexia y que sucumben con el tripode degenerativo visceral de los sifiliticos agotados. Son las sífilis que recuerdan las descripciones de los sífiliógrafos del siglo xvi. Y bien, después de los casos observados casi podemos afirmar que el hatol será su medicamento, lo cual significa un imponente número de casos arrancados á la muerte y una disminución no despreciable de la mortalidad total de la sífilis.

Como se ve, precisamente en las afecciones en las cuales el hallazgo del treponema es un problema arduo y que en la mayoría de casos después de la busca minuciosa no podemos hallarlo, significando esto que si se halla será en cantidad mínima, se hallará deformado ó se hallará en una forma evolutiva difícil de percibir y lejana por lo tanto de la morfología de las espirilosis; en estas formas precisamente son en las formas en que el arseno-benzol produce sus resultados más brillantes.

Sabiendo desde muchos años que el arsénico es una medición de la sífilis, precisamente cuando de estas afecciones se trata, y sabiendo después de Rosenthal que el arsénico inorgánico resuelve casos que no resuelven el mercurio y el yoduro, no podemos preguntarnos si el arseno-benzol obrará aquí por su cantidad grande de arsénico y no como parasitropo.

No se puede objetar el que en el arseno-benzol la acción sea más rápida, porque si bien esto es verdad, también lo es el que contenga una cantidad de arsénico mucho más grande, con lo cual la teoría de Binz y Schulz del arsénico vector de oxidaciones y reducciones tendría su excelente confirmación, ya que en los casos de sífilis á que nos referimos precisamente necesitan de este violento latigazo sobre su metabolismo.

Independientemente en estos casos el arseno-benzol tiene también una acción bien recomendada sobre las afecciones terciarias y especialmente rebeldes de ciertas lesiones. Estas glositis
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Se queja la enferma de violentas cefalalgias, particularmente nocturnas, y que precedieron ya de algunas semanas á la erupción no pudiendo fijar exactamente la paciente el día que aparecieron, como tampoco el día que comenzó la erupción.

Dice la enferma que debutó su dolencia por las cefaleas y los síntomas dermáticos indicados y que ninguna molestia había sufrido anteriormente. Nada en los genitales, ni en la boca, ni en la faringe. En la piel no ha habido lesión alguna que nos pudiera hacer sospechar lo más mínimo.

Interrogado el marido confiesa haber sufrido una infección sífilítica hace cuatro años, cuyo cuadro sintomatológico resultó bastante cargado; chancro, roseola, alopecia y un número más que regular de placas mucosas en la boca y fauces, debido probablemente al abuso que siempre ha hecho del tabaco. Hizo una medicación muy enérgica, según él cree, durante los dos primeros años, posteriormente nada más, y desde dicha época asegura el enfermo no haber sufrido ninguna lesión, ni en la boca, ni en los genitales.

Examinado el enfermo con excesiva minuciosidad no podemos hallar ningún vestigio de su antigua infección. La boca y los genitales completamente normales.

Explorada la enferma con más escrupulosidad aún que su marido, no encontramos la puerta de entrada, que debería ser el chancro. Fueron examinados los genitales externos é internos, la boca y faringe, todas las aberturas naturales, no pudiendo encontrar nada en todo el tegumento externo. De manera que ni la más pequeña mancha, ni la más insignificante cicatriz existía que pudiera hacernos sospechar que hubiese allí existido el accidente primitivo.

No desesperados aún, fuimos á la caza del bubón, según la gráfica expresión del gran Ricord, y tampoco fuimos más afortunados, no encontrando aquel bubón satélite, duro, cuya dureza parece haberse transmitido desde el chancro, que nos habría dado explicación satisfactoria del origen de esta sífilis.

Entonces no había más remedio que pensar en la sífilis por concepción, pues la honorabilidad de nuestra enferma no permitía la sospecha de una sífilis extra-conyugal, que aunque fuera así, si no era por concepción debía siempre haber ido acompañada del chancro infectante y de su fiel compañero el bubón.

Fué inmediatamente sometida la enferma á un tratamiento tan enérgico como lo podía permitir el estado de gestación, pero sin grande esperanza de conseguir un feliz término de este embarazo tan mal soportado.

Después de asegurarnos de una excelente permeabilidad renal dimos una inyección de aceite gris á la dosis que podríamos lla-