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síntomas pseudocavitarios, que hacen pensar en una caverna tuberculosa.

He aquí la observación de un enfermo de nuestra sala:

Ingresó en lamentable estado, expectorando pus y agotado por una fiebre héctica. A la auscultación se percibían en la base izquierda síntomas de caverna; soplo, gorgoteo, matidez. Pero la niña estaba afecta de una cardiopatía antigua, y en los esputos no había bacilos de Koch.

Hicimos, pues, formales reservas, y tuvimos razón porque los síntomas locales y los fenómenos generales se corrigieron rápidamente.

La niña fué conducida de nuevo hace pocos días á nuestra sala y he podido presentársela; no existía más que debilitación del murmullo vesicular á la derecha, respiración ruda á la izquierda, y algunos roncus. El tórax estaba retraído á la izquierda y todavía submate. Se trataba, pues, de una condensación del parénquima pulmonar, probablemente con adherencias pleurales y dilatación de los bronquios. Estos, infectados accidentalmente, habían segregado pus en abundancia.

Veis, pues, que en las cardiopatías de los niños pueden observarse modificaciones de los ruidos respiratorios y de la sonoridad que simulan pleuresias, bronconeumonías ó lesiones tuberculosas. Así, cuando en un niño afecto de una lesión valvular con hipertrfia cardíaca, encontréis síntomas pulmonares sospechosos, no os apresuréis en afirmar la existencia de una tuberculosis y hacer un pronóstico sombrío. Sin duda que un cardiaco puede ser tuberculoso, y no hay qué negar sistemáticamente la tuberculosis, pero sin proclamar demasiado pronto su existencia.

No os hablo de los datos suministrados por la cuti ó la intradermo-reacción. Son muchos los niños de 6 á 15 años que reaccionan positivamente con lesiones tan mínimas que no deben tenerse en cuenta; si la prueba es negativa tiene cierta importancia. El examen de los esputos no debe ser olvidado, y los datos que de él se obtienen son más decisivos; pero el niño no esputa y con frecuencia es preciso ir á buscar las mucosidades sospechosas en el vestíbulo de la laringe ó en el estómago. Con frecuencia, la sola evolución de la enfermedad permite afirmar su naturaleza. En casi todas nuestras observaciones ha parecido que el pulmón era el único que sufría á causa de la cardiopatía ó al menos era el que sufría más, á la inversa de lo que se observa habitualmente. Esta particularidad se explica siempre por la intervención de una infección accidental de las vías respiratorias.

Sólo me falta decirlos algo del estado de los pulmones en las cardiopatías acompañadas de enorme hipertrofia del corazón. Os-
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citaré la observación publicada en la tesis de uno de mis alumnos, Mr. Bartelemy.

Observación IV.—Enrique R..., 14 años, atacado desde hace dos años de una cardiopatía tratada varias veces, en distintas salas de este hospital. El 24 de Diciembre de 1907 ingresó en la clínica. El tórax presenta un abombamiento manifiesto con depresiones laterales y relieve de las articulaciones condrocostales. La punta late bajo la 7.a costilla dos centímetros por fuera de la línea mamilar; está fija y no puede ser desplazada. Ondulación precordial; depresión sistólica del quinto y sexto espacio. Matidez aumentada; 146 cc. Estremecimiento catario; soplo sistólico de la punta, rudo, propagado hacia la axila y la espalda; soplo presistólico que tiene su máximo debajo de la punta. No hay frotes pericardíacos. Ninguna alteración apreciable en los dos pulmones. El hígado rebasa 4 centímetros las costillas falsas y mide 15 centímetros en la línea mamilar. Bajo la influencia del reposo y del tratamiento, se produce una sensible mejora.

En Enero 1909, una mañana el niño se queja de una punta de dolor de costado. Algunos días después se encuentran en la base derecha síntomas de un derrame pleurítico; matidez, soplo, egofonía, abolición del murmullo vesicular y disminución de las vibraciones torácicas. A la izquierda la respiración es ruda, pero la sonoridad está poco modificada. Temperatura, 38° 5. Se hace una punción exploradora sin poder obtener una gota de líquido. Se administra digitalina. Tres días después, los síntomas pseudo-pleuríticos habían desaparecido. El área de matidez cardiaca medida por MM. Nobécourt y Voisin, el 23 de Febrero, era de \( 9 \times 19 \times 0.83 = 141 \) cc. 93. Se notaban en esta fecha signos de insuficiencia de la tricúspide.

Después de varias alternativas de mejora y de agravación Enrique R... ingresa definitivamente en la sala Bouchut el 13 de Septiembre 1909 y muere el 11 de Diciembre.

Le reconocí detenidamente á primeros de Noviembre. El tórax formaba relieve hacia delante, y la depresión lateral estaba sustituida por un ligero abombamiento de la parte inferior de la pared, al nivel de las 5, 6 y 7 costillas hasta la línea axilar. El raquis presentaba una ligera cifosis en la parte media de la región dorsal con escoliosis de convexidad derecha.

A la auscultación de los pulmones, en el plano anterior, el murmullo vesicular era débil, corto y de tonalidad más elevada á la izquierda que á la derecha. En el plano posterior, la inspiración era ruda en el vértice del pulmón izquierdo, y más ruda todavía en la parte media del mismo. A la derecha, la respiración era sibilante en los dos tiempos, con resonancia de la tos y de la
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Demostrada la existencia del cuerpo extraño en el interior del globo ocular ó en la cavidad orbitaria en general, es preciso proceder inmediatamente á su localización para facilitar la intervención operatoria en caso de que esté indicada. Las extracciones con el electro-imán no deberían practicarse nunca sin una precedente exploración Röntgen (Albers-Schönberg); hemos tenido ocasión de observar que, aun en manos de hábiles oftalmólogos, el electro imán aplicado sin conocimiento previo de la exacta situación del cuerpo extraño, ha sido causa de graves accidentes seguidos de la pérdida inmediata del órgano operado, en casos en los que todavía se conservaba la visión. No procediendo debidamente, y no existiendo la indicación de una enucleación inevitable, mejor sería en tales casos abandonar el cuerpo extraño en el interior del ojo, ya que se ha demostrado su posible enquistamiento y tolerancia cuando no se acompañan fenómenos de infección.

Las primeras tentativas de localización estereoscópica que realizamos no nos dieron los resultados apetecidos, teniendo que luchar con varios inconvenientes antes no se consiguió una relativa perfección y seguridad, á la vez que la abreviación técnica indispensable; una exploración Röntgen estereoscópica de la región orbitaria, sin procurarse puntos de referencia artificiales, apenas si proporciona algunos datos más que la röntgenografía ordinaria, y por consiguiente resulta indispensable, para orientarse en la interpretación de la imagen, apelar á la colocación de ciertos medios indicadores en los puntos anatómicos más precisos. No basta tener conocimiento del agujero orbital anterior, por el reborde óseo que se señala en la röntgenografía, ó apelando á la colocación de un aro de metal, á modo de monóculo, tal como aconseja Albers-Schönberg, pues por esta sola referencia no tenemos exacto conocimiento de la situación de la superficie anterior del globo ocular, que ha de ser el principal punto de referencia para la medición en la röntgenografía del diámetro antero-posterior del ojo. Nosotros habíamos ensayado la aplicación de blefarostatos de diversos modelos, pero tampoco es suficiente para obtener todos los datos necesarios. En esta forma sólo poseíamos dos puntos de referencia, uno proporcionado por las ramas del blefarostato en sentido supero-inferior; otro por el plano de la placa, señalado por un círculo de alambre, ó por el retículo del chassis, en sentido lateral derecho ó lateral izquierdo. Faltaba un tercer punto, en sentido antero-posterior. Con este motivo, y para resolver el problema, fué cuando practicamos diversos ensayos con la colaboración del distinguido oftalmólogo doctor Menacho, de Barcelona, primero en el cadáver y luego en el vivo, que fueron comunicados por este colega á la
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voz. No había estertores en las bases; silencio respiratorio en la base derecha.

El soplo sistólico se extendía, en el plano posterior, por toda la altura de los pulmones.

El estado del enfermo era tan precario que no se le pudo colocar en posición genu-pectoral.

El 2 de Diciembre, el área cardiaca media aún 126 cc. 16.

Muerto el 11 de Diciembre. Oposición á la autopsia.

Puedo añadir á este caso una observación publicada por N. Marfán en 1853, y citada en detalle en la tesis de Peyré.

Observación V. — Luis P..., 11 años, ingresa el 11 de Julio de 1892 en «Enfants Malades», en la sala del profesor Grancher, reemplazado entonces por M. Hutinel. Nada de notable en los antecedentes hereditarios; como antecedentes personales, sarampión á los 3 años. El enfermito ingresa á causa de palpitaciones; ha venido ya cinco veces al hospital por el mismo motivo; sufrió hace tres semanas dolores en las articulaciones tibiotarsianas y en las rodillas.

Examen el 12 de Julio; palidez; pulso 128; temperatura 38°8; ligero edema de los muslos y del escroto... El tórax presenta hacia atrás y á la derecha matidez, abolición de las vibraciones, soplo, egofonía y pectoriloquia áfona de la base del pulmón á la espina del omoplato. En el plano anterior la matidez alcanza la 4.ª costilla, y se continúa bajo la axila con la matidez posterior. La auscultación del corazón revela un doble frote pericardíaco en la base, y un soplo sistólico en la punta. Se hace el diagnóstico de pleuresía doble y se decide ver al niño por la tarde para practicar la toracentesis si fuera necesario. Por la tarde, temperatura 40°; se observan los mismos síntomas que por la mañana, pero no se hace la toracentesis.

El 13 de Julio la temperatura es de 39°, y el estado general idéntico. En la base derecha del tórax, donde habíanse encontrado la víspera síntomas de pleuresía, se perciben estertores subcrepitantes finos; pensamos que ha habido congestión y no pleuresía. A la izquierda los signos físicos permanecen idénticos y no se cree urgente la toracentesis. El niño muere al mediodía, media hora después de una punción blanca de la pleura izquierda.

En la autopsia se encuentran algunos gramos de líquido cetrino en la pleura izquierda.

El pericardio, muy engrosado, contiene una corta cantidad de sangre. El corazón no presenta lesiones valvulares. Congestión del lóbulo inferior del pulmón derecho; el lóbulo superior del pulmón izquierdo está enfisematoso, y el inferior retraído y completamente atelectasiado.

En estos dos casos las modificaciones de los ruidos respirato-
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rios han sido extremadamente claras. Eran bilaterales, y no existiendo derrame alguno en el pericardio ni en las pleuras, podía creerse en la existencia de una pleuresía del lado derecho ó del izquierdo.

El papel mecánico de la compresión ejercida por el corazón hipertrofiado sobre los pulmones, aparecía claramente cuando se examinaba el tórax de los niños.

El considerable aumento de volumen del corazón, no solamente determina una compresión pulmonar, sino que también modifica el esqueleto, que se ve obligado á adaptarse á la forma de los órganos que recubre.

El abombamiento de la pared torácica es un síntoma clásico; lo encontramos de un modo manifiesto en los niños, en el curso de las grandes hipertrofias cardíacas. Lo habéis observado muchas veces y no insistiré sobre este punto; pero se notan además deformaciones ó desviaciones del esternón, de las costillas ó de la columna vertebral.

Generalmente, el esternón está desviado del lado izquierdo y el desplazamiento del apéndice xifoides se hace manifiesto si extendemos un cordel del manubrio esternal al pubis.

La columna vertebral presenta á veces una doble deformación: cifosis y escoliosis de convexidad derecha, que asientan en las vértebras dorsales.

No hago más, por hoy, que indicaros estas particularidades, de las que, sin duda, volveremos á hablar cualquier otro día.

Me basta señalar el hecho de que un aumento considerable de volumen del corazón, modifica no solamente la forma de los pulmones, órganos esencialmente maleables, sino que también modifica la de la caja torácica.

Tales son los hechos clínicos cuyo estudio me ha parecido interesante. Casi todas las observaciones que os he citado han sido causa de errores de diagnóstico; esta lección es casi una colección de errores. Se ha creído en la existencia de pleuresías, de bronconeumonías, de lesiones tuberculosas cuando solamente se trataba de trastornos respiratorios ocasionados por pericarditis, sínfisis cardíacas ó grandes hipertrofias del corazón. Es cierto que en el comienzo de estos accidentes se encuentra siempre la compresión pulmonar; pero no hay que asignarle por esto un papel de causa única. La variabilidad y la movilidad de los síntomas observados demuestra claramente que es preciso también tener en cuenta los trastornos circulatorios y congestiones pasivas tan frecuentes en las cardiopatías y los brotes inflamatorios ocasionados por infecciones accidentales del árbol bronquial.

Los errores han sido frecuentes. Para evitarlos es necesario
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no olvidar la repercusión que las afecciones cardiacas pueden tener sobre los órganos respiratorios. Como dependen del estado del corazón, tratando el corazón enfermo mejorarán. Cuando el corazón está excesivamente dilatado, las venas pulmonares se vacían mal, la inervación pulmonar sufre una perturbación y, si sobreviene una infección bronquial accidental, los trastornos funcionales alcanzan su grado máximo. Si se obra sobre el corazón, el equilibrio se restablece y el funcionamiento se regulariza desde que la dilatación es menor.

El reposo en la cama, la dieta láctea, los laxantes, el uso de la digitalina, que mejoran el estado del corazón, son también los medios que mejor hacen desaparecer los síntomas pulmonares. Sin duda que siempre persiste un cierto grado de condensación y aun de atelectasia pulmonar; sin duda que nuevas infecciones pueden siempre provocar brotes congestivos, que amenazan siempre; pero en estas cardiopatías graves, es preciso hacer vivir á los enfermos; desgraciadamente van de crisis en crisis á la caquexia final.

Los casos que acabo de presentaros distan mucho de ser raros; los encontramos á cada instante en clínica infantil, y extraña que no hayan llamado más vivamente la atención de los observadores.
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Extractos

Terapéutica:

SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA ANEMIA PERNICIOSA.—En un notable trabajo leído en la Sociedad Médica de Berlín y publicado en la Berliner med. Wochenschrift (1908, n.º 52), Klemperer, médico del hospital de Moabit (Berlín), después de hacer una extensa y razonada crítica del uso terapéutico de la colesterina, hace resaltar la conveniencia de acudir, para el tratamiento de la mencionada enfermedad, al uso de los arsenicales. Entre éstos da la preferencia á la arsacetina (derivado acetilado del atoxil, debido al Dr. Ehrlich), que presenta sobre el atoxil la inestimable ventaja de ser menos tóxica; según las experiencias de Neisser y Salmon, un mono de 2 kilogramos de peso soporta perfectamente 0'90 gr. de arsacetina en 12 días; el hombre tolera también dosis de arsacetina mucho mayores que de atoxil. Además, la arsacetina presenta una gran actividad contra los protozoos patógenos en general.

De las experiencias clínicas llevadas á cabo por Klemperer resulta que la arsacetina ejerce sobre los atacados de anemia perniciosa una acción sumamente beneficiosa, haciendo aumentar en poco tiempo de un modo considerable el número de glóbulos rojos contenidos en la sangre. El autor aconseja dar 0'60 gr. de arsacetina cada día durante dos consecutivos, suspendiendo luego la medicación durante una semana; gracias á este tratamiento el número de glóbulos rojos por cm. c. de sangre aumentaba, en una semana, en 200,000 á 500,000. Parece, sin embargo, que cuando el paciente ha tomado ya 4 ó 5 gr. de arsacetina, el número de los glóbulos rojos no aumenta ya. De todos modos, el resultado obtenido es bastante notable para que no deje de considerarse el empleo de la arsacetina como un recurso muy importante en el tratamiento de la anemia perniciosa.

Patología médica:

LA PERCUSIÓN DEL TÓRAX EN ESTADO DE INSPIRACIÓN SOSTENIDA.—M. Edgardo Hirtz estudia minuciosamente los resultados obtenidos en la percusión del tórax en estado de percusión sostenida y demuestra la gran importancia de este procedimiento de diagnóstico clínico en las afecciones pleuro-pulmonares.

Se ordena al enfermo que respire normalmente, y se encuentra por la percusión, en una región del tórax, un sonido mate, submate ó de tono elevado; si el enfermo hace entonces una inspiración forzada y sostenida, la zona percutida que se había observado mate, se
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convierte en sonora. Se trata entonces de una lesión pulmonar y no de un derrame pleural.

Este signo nos permite, pues, diferenciar una congestión ó un edema pulmonar de un derrame pleural sin necesidad de recurrir á la punción esploradora. También nos permite afirmar en el curso de una pleuresía si existe ó no todavía derrame, cosa bastante difícil por los procedimientos usuales. La esplenoneumonía puede también por este método ser diferenciada de un derrame pleural.

Por último, ciertas congestiones de los vértices en los bríglicos ó en los cardiacos, congestiones que simulan una tuberculosis hasta tal punto que llegan á veces á confundirse, serán interpretadas de un modo conveniente, gracias á este nuevo signo de M. Hirtz.

Pediatría:

EL CITRATO SÓDICO CONTRA LOS VÓMITOS DE LOS NIÑOS DE PECHO.—M. Variot publica sus numerosas observaciones sobre la acción curativa del citrato sódico en los vómitos de los niños de pecho. Este medicamento fué introducido por M. Variot en terapéutica infantil, y ha llegado á ser de uso corriente en la práctica.

El citrato sódico debe administrarse á la dosis de 1 á 2 gramos por día. Los vómitos debidos á la hipoalimentación ó á la sobrealimentación, pueden modificarse con su empleo.
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PRIMER CONGRESO ESPAÑOL INTERNACIONAL DE LA TUBERCULOSIS

En los primeros días de la segunda quincena del mes corriente se ha celebrado en Barcelona el I Congreso español internacional de la tuberculosis. La Revista se considerará muy honrada publicando algunos de los valiosos trabajos presentados al mismo. Lo cual será una prueba de que ninguna de las siguientes observaciones oculta la intención de menoscabar en lo más mínimo el mérito del contenido científico del Congreso. Todas ellas se refieren solamente á su parte externa y de conjunto, á lo que podríamos llamar su aspecto social. Y aun en este limitado sentido hablaremos sólo del modo como ha sido organizado y de su significación é importancia como alarde de la cultura de nuestro país en el cual ha tenido lugar, sin decir nada acerca de su éxito, ya que tan sólo poseemos noticias de referencia que pudieran pecar de parciales. Unicamente haremos constar que si unos aseguran que fué un triunfo sin ejemplo, otros afirman que no pudo darse más ruidoso fracaso (ruidoso en el sentido orquestal de la palabra). Quédese cada cual con el juicio que considere más verídico, y los organizadores del Congreso con la gloria ó responsabilidad que del mismo se desprenda.

Pero, sea como sea, creemos llegado el momento en que es un deber nuestro hacer constar que tal gloria ó responsabilidad no puede en justicia asignarse á la clase médica de Barcelona, sino que ha de repartirse únicamente entre contadísimas y muy ilustres personalidades que, desde un principio, han querido asumirse su representación y hacer que el Congreso fuese obra exclusivamente suya y no una manifestación de nuestra cultura, para lo cual habría sido necesario reunir el concurso de todos.

La historia de lo sucedido es bien conocida de muchos y puede recordarse en pocas palabras. En Febrero de este año, el Doctor Rodríguez Méndez convocó á representaciones de todas aquellas entidades que tienen alguna significación en la vida intelectual de nuestra ciudad, al objeto de constituir el Comité de organización del Primer Congreso español internacional de la tuberculosis. La asistencia á la reunión fué nutridísima, y la sesión por entero consagrada á escuchar devotamente un discurso elocuenteísimo-
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del convocante, dedicado, no á planear el programa y división del trabajo á realizar, como parecía natural, sino á exaltar la importancia del futuro Congreso, los provechos que podía reportar á Barcelona y á expresar sus entusiasmos y esperanzas de un éxito grandioso. Los que en el curso de oración tan elocuente nos íbamos extrañando de la ausencia de una orientación práctica para comenzar los trabajos, comprendimos fácilmente la razón al sernos entregado un librito en el cual se exponía ya hecha y completa la organización del Congreso. Todo, absolutamente todo, estaba ya previamente arreglado y repartido: reglamento, juntas de Sección, redacción de temas, designación de ponentes, programas de premios y hasta los jurados que habían de otorgarlos.

Para mayor claridad, comenzaba el susodicho librito transcribiendo el certificado de unos acuerdos tomados en la sesión de clausura del Primer Congreso español de la tuberculosis, celebrado en Zaragoza, dictando que el Segundo se celebrase el año 1910 en Barcelona; que éste se hiciera extensivo á todos los pueblos de idioma español; y finalmente, nombrando Presidente del mismo al Excmo. Sr. Dr. D. Rafael Rodríguez Méndez, con toda clase de atribuciones.

En sentido tan categórico y absoluto tomó esta frase de las atribuciones el señor Presidente, que se creyó desde luego autorizado para alterar el nombre de los Congresos cuya serie había empezado en Zaragoza, y, rompiendo la genealogía que era precisamente el único origen de su Presidencia y de sus derechos, comenzar otra nueva numeración, sin duda por juzgar depresivo para su Congreso el ordinal segundo que, no queriendo reducir á la nada al de Zaragoza, rectamente le correspondía.

Pero, además de hacer obra completamente nueva, quiso también el señor Presidente emplear sus omnímodas atribuciones haciendo obra exclusivamente personal y suya. El solo, con la colaboración de algunos incondicionales á su persona, empezó y terminó hasta en sus menores detalles la organización del Congreso. Sólo, ya todo organizado, faltaba constituir un Comité organizador. Y entonces, a posteriori, fué nombrado como la cosa más sencilla y natural del mundo.

No hay que decir que manera tan desusada de conducir el asunto, si bien no admiró á nadie, disgustó á muchísimos. Algunos, muy pocos, más sensibles, exteriorizaron inmediatamente su protesta por el papel poco lucido que al Comité se asignaba y se retiraron del mismo. Otros pensamos que era mejor procedimiento callar, deseosos ante todo de no parecer causa directa ni indirecta de que el Congreso fracasase, como indefectiblemente hu-