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necesarias para obtener la curación ha variado de 15 á 60: término medio, de 25 á 30.

Un cierto número de enfermas han sido tratadas en la consulta, sin ser hospitalizadas.

El valor y duración de las curaciones son difíciles de apreciar exactamente, dado el poco tiempo transcurrido desde el empleo de este método.

Aulhorn ha podido seguir 76 enfermas, que clasifica en 3 grupos: de 30 enfermas vistas después de un año á diez y ocho meses, 26 continuaban curadas (85 por 100); de 20 vistas después de seis meses á un año, 17 continuaban curadas (82 por 100); de 26 vistas después de tres á seis meses, 21 continuaban curadas (76 por 100). Cinco enfermas se hicieron embarazadas después del tratamiento.

El autor admite que las inyecciones intra-uterinas tienen una doble acción: de una parte, acción bactericida directa sobre los gérmenes contenidos en la trompa (casos recientes); de otra parte, hiperemia activa de los anexos, que permite comparar la acción de este tratamiento al método de Bier.

Aulhorn ha ensayado las inyecciones intra-uterinas como tratamiento de las retroflexiones adherentes; ha empleado en estos casos una solución yodo-yodurada; las 6 enfermas así tratadas han curado (desaparición de los dolores, posición del útero normal) después de 25 inyecciones, término medio.

Las inyecciones intra-uterinas antisépticas constituyen, pues, un medio muy eficaz en el tratamiento conservador de las anexitis, y que puede asociarse á la terapéutica clásica de las irrigaciones, baños de asiento y de aire caliente. Si después de cuatro ó seis semanas no se obtiene un alivio evidente con este tratamiento, es preciso recurrir á la operación.

HEMATOCELE PELVIANO POR ESTENOSIS CICATRICIAL DEL CUELLO UTERINO SIN HEMATÓMETRA. — El Dr. Caraven publica en La Presse Médicale un caso observado recientemente, que resulta interesante bajo diferentes puntos de vista.

Una señora que actualmente tiene 45 años de edad se hizo operar, en 3 de Septiembre de 1906, por ligero prolapso y retroversión uterina; el cirujano que la operó hizo histeropexia vaginal y perineorrafía; la enferma salió de la clínica veinte días después. Encontróse más tarde perfectamente; pero poco á poco se fué desarrollando una hipertrofia del cuello y la enferma sufrió una segunda intervención en 12 de Octubre de 1909: amputación del cuello. El 31 de Octubre la enferma estaba curada.
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Las reglas aparecieron el 8 de Noviembre y duraron 4 días, dando lugar á fuertes dolores. Las reglas siguientes aparecieron el 3 de Enero de 1910, duraron solamente medio día, muy poco abundantes, sólo algunas gotas; mientras la sangre va saliendo la enferma sufre poco, pero pasadas algunas horas cesa por completo la hemorragia y aparecen dolores intolerables en ambas fosas ilíacas; la enferma señala exactamente las regiones de los anexos; al mismo tiempo sufre mucho al orinar y al dar de vientre; este estado persiste durante ocho días.

El día 1.º de Febrero, el 28 de Febrero, el 28 de Marzo, el 25 de Abril, iguales fenómenos, apenas algunas gotas de sangre, crisis dolorosas y dolores que poco á poco se irradián á todo el abdomen.

El dia 2 de Mayo consultó á Caraven; diagnosticó con facilidad «estenosis cicatricial del cuello», que comprobó por el examen directo; colocadas dos valvas vaginales buscó el cuello; en el fondo de la vagina no había ningún relieve; había sido amputado al ras de las inserciones vaginales; algunas bridas cicatriciales, pero ninguna señal que indicara el cuello. Después de tres cuartos de hora, percibió una pequeña depresión microscópica que intentó sonar; con los estiletes más finos no lo consiguió. Con la palpación bimanual, abdomino-vaginal y abdomino-rectal fué imposible apreciar la situación y volumen del útero; una gran cantidad de tejido adiposo parietal y el dolor de la región se lo impidieron.

¿Qué indicación tomar? una sola. Proceder á la histerectomía como hizo al día siguiente. La operación se hizo por vía vaginal y no reglada, por desconocer el sitio y la extensión de las adherencias constituidas con la anterior histeropexia vaginal. Comenzó practicando una incisión transversal de 4 á 6 centímetros de largo por detrás de lo que creyó muñón uterino, encontró el tejido celular muy infiltrado, y 3 centímetros más arriba el bisturí incindió un hematocele pelviano típico, coleccionado detrás del útero; la sangre, del color de chocolate, estaba contenida en una bolsa peritoneal irregular formada por adherencias filamentosas; el peritoneo había resistido por su cuenta y en ciertos puntos existían lesiones de pelvi-peritonitis serosa muy manifiesta; había, en suma, hidro-hematocele. Evacuóse con cuidado toda la colección, y comenzó la histerectomía.

Basculado el fondo del útero hacia atrás, á través de la herida vaginal, apareció la vejiga cubriendo la parte baja de la cara anterior del útero; desde este momento continúa la operación como si fuera hecha por el abdomen, ligando los vasos de arriba abajo, desprendiendo las adherencias de la vejiga en la misma dirección, y seccionando por último la vagina por delante del muñón
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tinuó quejándose muy mucho; probó de tragar un poco de agua y no pudo. El no tomar alimento con la expectativa de seguir sin poder efectuarlo en todo el día ni en el siguiente, en el cual debía sufrir un nuevo reconocimiento, alarmó á mi padre, objetándome que si había usted de molestarlo tanto como la primera vez, no lo consentiría de ninguna manera. Esto me creó una situación difícil, embarazosa, tan especial, que fui á casa de usted para consultarle por si esperaba hasta ayer ó debía llevarme á mi padre á Tortosa, esperando allí se repusiera para que usted practicara otro día la segunda prueba, destinada á saber á qué atenernos sobre su dolencia.

»No habiendo encontrado á usted en casa, y al regresar á la fonda, habiéndome manifestado los camareros que mi padre había sufrido un segundo desmayo, no vacilé y partí con él en el tren dos horas después para Tortosa.

»Cuanto le llevo explicado creo que fué debido á la falta de alimento, al haberse mi padre impresionado muy desagradablemente al notar que escupía un poco de sangre después de haberle sacado usted la sonda (pues de haberme yo hallado en su caso no me hubiera preocupado este detalle, lógico y natural); pero mi pobre padre, por lo que ya quizás pudo usted haber notado, hombre de poca instrucción y sumamente nervioso, se trastornó, como acontece á toda persona de imaginación viva, que ve las cosas por el más feo aspecto, lo que no sucedería si tuviera mayor instrucción, pues vería con claridad las consecuencias. Colegí, por lo tanto, que el estado de abatimiento en que se hallaba mi padre más era debido al padecimiento moral que al material; el encontrarse fuera de su casa y de los cuidados de la familia, á los que siempre había tenido gran apego, dado su carácter un tanto débil y apocado, contribuyó á acobardarle.

»No ignoro que las ocupaciones de un doctor de la categoría de usted son muchísimas; pero á pesar de ello, si de la visita por usted practicada á mi padre sacó usted alguna íntima convicción, le agradecería en el alma me la comunicara, diciéndome el importe de la consulta (el cual le entregaría por persona de ésa) y el régimen que debe seguir hasta que se restablezca.

»Actualmente mi padre está mejor que luego de su visita; cuando tenga fuerzas lo llevaré otra vez á ésa para que lo visite usted de nuevo.

»Dispense la molestia de mi larga epístola, y en espera de su grata contestación, le anticipa las gracias su afmo. S.S. q. b. s. m.

Joaquín Bedós».

Pocos días después de haber recibido esta carta, el hijo del enfermo me mandó un telegrama notificándome que aquella misma
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uterino. Después de haber limpiado bien la bolsa del hematocèle, suturó por completo la vagina sin drenaje alguno, por creer que estos derrames hidro-hemáticos son estériles. Se permitió á la enferma hacer todos los movimientos, y al sexto día se levantó.

Insiste Caraven en las ventajas de la histerectomía con ligaduras y sutura de la vagina, cuando es posible; este procedimiento es indoloro, mientras que las pinzas causan muchas molestias, obligan á una inmovilidad absoluta y exponen con más facilidad á hemorragias. Las ligaduras bien colocadas son un medio de hemostasia seguro y definitivo; combinadas con la sutura vaginal permiten á las enfermas ejecutar el mismo día de la operación todos los movimientos que quieren y abandonar la cama al sexto ó séptimo día.

El examen histológico resultó por demás interesante. Creía el autor que este conducto uterino, invisible á simple vista y con la lupa, sería algún trayecto fistuloso, de paredes irregulares metido entre el tejido conjuntivo cicatricial. Pero encontró un conducto uterino regular, revestido de una buena capa de células epiteliales y rodeado de tejido muscular casi normal.

La sección transversal de este conducto resulta muy alargada; uno de sus diámetros es ocho veces más grande que el otro, que es extraordinariamente pequeño; para dar una idea baste decir que en una gran parte de su cavidad es inferior á la altura de una de las células que le rodean, que es igual en ciertos puntos, pero que en ninguno alcanza al doble de esta altura; de ello puede sacarse una consecuencia importante: la más pequeña tumefacción del epitelio conducirá á la obturación de la cavidad.

El epitelio es cilíndrico ciliado, dispuesto en una sola capa; el núcleo grande y ovalado, colocado en el centro de la célula. Difiere bastante del epitelio con nódulo excéntrico que se encuentra normalmente en el cuello.

Un número grande de leucocitos mononucleares se encuentra en pleno epitelio; á un lado se observan micro-hematomas intraepiteliales, constituidos por número variable, pero siempre pequeño, de glóbulos bien conservados.

Alrededor de este canal epitelial se encuentra una capa de tejido conjuntivo idéntico al de la mucosa del cuerpo, caracterizado por el predominio de elementos celulares de grueso núcleo oval ó redondo; los más excéntricos son fusiformes. Algunos capilares normales lo atraviesan; en algunos puntos hay infiltraciones hemorrágicas difusas, antiguas, con glóbulos muy alterados y numerosas concreciones pigmentarias.

Cercando esta zona conjuntiva se encuentra el tejido muscular liso, de apariencia normal, cuyos fascículos cortados en todas di-
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recciones están sembrados de numerosos vasos; éstos son normales en general, sólo en algunos el endotelio está alterado, engrosado é irregular; otros, muy pocos, están obliterados.

Este examen histológico, de sí interesante, explica hasta cierto punto, algunas cuestiones importantes.

Por bajos que se practiquen los cortes no se encuentra más que epitelio del cuerpo; los que saben hasta qué punto llega el epitelio del cuello comprenderán que la amputación tuvo que ser muy alta, total, y aun quizás hipertotal; esto viene confirmado por el hecho ya indicado de que fué clínicamente imposible encontrar la menor traza de este órgano. Sabiendo lo difícil que resulta la sutura de los colgajos en las amputaciones muy altas, pues muchas veces el colgajo interno cede á la aguja, siendo imposible coapartarlo de una manera exacta con el externo, no es de extrañar que esto sucediera en nuestra enferma y fuera la causa de la cicatrización viciosa.

Hemos visto que la enferma perdía durante medio día algunas gotas de sangre, después bruscamente cesaba la hemorragia. ¿Porqué? La obturación del conducto uterino por un pequeño coágulo es posible, pero lo particular es que siempre la obturación ha tenido lugar pasadas el mismo número de horas del comienzo de las reglas, y esto se ha verificado cinco veces seguidas.

La regularidad de este fenómeno parece depender de dos lesiones que revelan los cortes: una, la infiltración sanguínea progresiva de la vaina conjuntiva peri-canalicular, que acaba por constreñir un poco el conducto; la segunda, que no se encuentra descrita en ninguna parte, es la infiltración leucocitaria y hemática del epitelio; recordemos que la anchura del extremo del conducto era casi igual á la altura de una célula epitelial y podremos admitir sin dificultad que la infiltración leuco-hemática del epitelio es suficiente para obliterar el conducto por la simple tumefacción.

Desde el comienzo de las reglas, la sangre fluye debajo y dentro del epitelio; pasadas algunas horas viene la tumefacción y con ella la obstrucción del conducto.

De esta observación pueden sacarse las conclusiones siguientes:

1.a No hay que considerar la amputación del cuello como una intervención pequeña; es una operación importante y difícil que mal practicada expone á serios peligros.

2.a La estenosis cicatricial del cuello puede provocar el reflujo de sangre menstrual al peritoneo, sin producirse hematometra, desarrollándose por este mecanismo un hidro-hematocele pelviano típico.
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3.a El reflujo de sangre á través de las trompas provoca cólicos salpingíticos que la enferma localiza de manera exacta en las dos regiones anexiales; poco á poco los dolores se irradian á todo el abdomen.

4.a Puede ser clínicamente imposible de encontrar un orificio uterino; sólo el microscopio permite, en casos como el nuestro, establecer ulteriormente la existencia y el sitio del orificio.

5.a El único tratamiento es la histerectomía; la histerectomía abdominal es la mejor. En los casos que por una razón cualquiera hay que operar por vía baja, la histerectomía vaginal con ligaduras y sutura de vagina debe hacerse siempre que no haya infección, en razón á la rapidez con que se restablecen las enfermas.

Dr. Soler Juliá.
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Literatura extranjera

LA MENINGITIS CEREBRO-ESPINAL PROLONGADA DE FORMA CAQUECTIZANTE
POR M. ROBERTO DEBRÉ, INTERNO DE LOS HOSPITALES

Entre las meningitis cerebro-espinales de evolución lenta deben distinguirse dos formas clínicas distintas: las meningitis cerebro-espinales prolongadas, recidivantes, y las meningitis cerebro-espinales subagudas ó crónicas de forma caquectizante. En la primera de estas formas, se observan entre los distintos cuadros meningíticos, períodos de salud, en apariencia perfecta. Estas remisiones pueden ser breves y no durar más que algunos días; en otros casos son más prolongadas, y durante 15 días, tres semanas y hasta 2, 3 y 4 meses parece haberse obtenido la curación, cuando de pronto ó insidiosamente reaparecen los fenómenos morbosos á veces ligeros y á veces muy intensos. No son absolutamente excepcionales los casos de enfermos que salidos del hospital considerados como curados han muerto después de muchas semanas de una recidiva de meningitis cerebro-espinal. La marcha clínica de estas meningitis cerebro-espinales es bastante bien conocida, y solamente la patogenia y la fisiología patológica solicitan alguna discusión.

No sucede lo mismo con el otro grupo de meningitis cerebro-espinales prolongadas, aquellas cuya evolución más prolongada todavía, es continua y se acompaña de un estado caquéctico muy especial; esta forma clínica que proponemos llamar forma caquectizante de las meningitis cerebro-espinales prolongadas, merece, creemos nosotros, ponerse en claro.

Hemos observado recientemente muchos casos de ella; dos de ellos especialmente típicos inspirarán, sobre todo, este estudio.

Las meningitis cerebro-espinales crónicas que evolucionan del modo típico que vamos á describir, se han observado con bastante frecuencia. Encontramos algunos casos aislados leyendo las distintas memorias que ha inspirado, en distintos países, la recrudescencia de la meningitis cerebro-espinal: Wieland en Suiza, Mac-Lean en Glasgow, Bettencourt y França en Portugal, Droba y Kucera en Galitzia, Mallory, Councilman y Wright, Knox, Cushing, Sladen, Huber, Joslin en América, Rohm en
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Praga, Schutze y Werner, Wimmer, Koch, Göppert en Alemania y en Austria, Scherb en Argelia, y otros autores han hecho notar estos últimos años hechos del mismo orden. M. Netter ha hecho varias veces alusión á casos de este género.

Repasando la literatura médica de épocas anteriores pueden también verse observaciones ó descripciones bastante típicas, por ejemplo en Collins, Hart, Heubner, von Leyden, Förster. Son muy interesantes, bajo nuestro punto de vista, las investigaciones de los autores franceses de 1848 á 1852, con ocasión de la última gran recrudescencia de la meningitis cerebro-espinal en Francia. En las tesis de Closel y en Daga inspiradas en los estudios de los clínicos de aquella época y especialmente de los médicos militares (Tourdes, Faure-Villars, Forget, Chauffard, Michel-Levy, Laveran), pueden encontrarse indicaciones que conciernen á meningitis cerebro-espinales prolongadas. Para terminar, nos vemos tentados á hacer un diagnóstico retrospectivo en meningitis cerebro-espinal de forma caquetizante leyendo las observaciones publicadas en otro tiempo bajo diversos títulos, como por ejemplo la observación de Rilliet (1847), la de Tungel (1845) ó la de Merkel (1866).

Descontando algunas raras excepciones, la mayoría de estas publicaciones no contienen más que hechos clínicos ó anatómicos insuficientemente estudiados. Asombran, sin embargo, el parecido que estas observaciones guardan unas con otras. Parecen verdaderamente calcadas unas sobre otras, y esto justifica nuestro esfuerzo, para aislar esta forma clínica y poner en evidencia sus principales caracteres.

El comienzo y los primeros días de evolución de estas meningitis crónicas recuerdan absolutamente las manifestaciones mórbidas de las meningitis cerebro-espinales agudas y tienen la misma marcha aparatoso y característica. Más tarde, al cabo de un tiempo variable, de quince días á un mes, los diversos síntomas se atenúan y se produce una remisión que parece anunciar una curación próxima. Esta remisión, hay que notar que rara vez es bien franca, persistiendo, casi siempre, algunos síntomas del mal: rigidez de la nuca á veces muy manifiesta, que inmoviliza la cabeza echada hacia atrás, ó bien una rigidez de la columna dorsolumbar, ó malestar de los miembros inferiores que hacen la marcha vacilante ó imposible.

Algunas veces es el estado psíquico el que se encuentra alterado durante estos periodos de mejora: el enfermo no fija la atención, olvida y su viveza intelectual está disminuida.

Después de algunos días ó de algunas semanas de una relativa mejora, los síntomas agudos reaparecen; fiebre, rigidez intensa,
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dolores, cefalea y delirio. Así se observan durante semanas y meses alternativas de sedación y de agravación, y poco á poco, en el curso de estas alternativas, se constituyen lo que podríamos llamar los estigmas de esta infección meningea subaguda. Son sus principales caracteres; trastornos tróficos muy acentuados que generalmente consisten en una amiotrofia difusa, una considerable fusión de la grasa, escaras, etc.; trastornos psíquicos constantes caracterizados por la obnubilación intelectual que se acompaña á veces de delirio; trastornos de los esfinteres que nunca faltan; trastornos motores en los que se asocian una impotencia más ó menos completa de los movimientos, una rigidez siempre intensa y temblor; trastornos sensitivos frecuentes; cefalea, dolores espontáneos y provocados á nivel de la región dorso-lumbar y de los miembros. Por último, el estado general de estos enfermos está profundamente alterado; una profunda adinamia, una verdadera caquexia pueden acentuarse hasta producir, después de una evolución muy larga, la muerte en el marasmo.

Estos distintos síntomas deben ser estudiados con más detención. El que domina es quizá la fusión muscular y grasosa: las manos quedan extraordinariamente enfraquecidas, á nivel de los brazos y antebrazos la piel está, según la expresión vulgar, pegada á los huesos, los miembros inferiores son también excesivamente delgados, el vientre está hundido y debajo la piel se dibujan los músculos de la pared anterior. En el tórax, las costillas marcan relieve; á nivel de la cara la piel está estirada hasta tal punto que la fisonomía toma una expresión simiesca. Estos enfermos, como ha hecho notar M. Netter, llegan á causar una impresión de enflaquecimiento mayor que los cancerosos, ó los tuberculosos tísicos. La piel está seca, rugosa, escamosa, ha perdido su elasticidad normal y á veces es asiento de una hipertricosis más ó menos acentuada. Se cubre por momentos de finas eflorescencias cutáneas ó de placas eritematosas que son verdaderas erupciones de los más diversos tipos. Por último, y sobre todo aparecen escaras. Asientan en la región occipital, en la sacra, trocantérea ó por último en el talón, y se van haciendo profundas rápidamente como un verdadero mal perforante. Estas escaras pueden curarse ó, por el contrario, extenderse, acompañarse de desprendimientos profundos, complicarse de linfangitis ó flemones y contribuir por su gravedad á producir la muerte.

De los trastornos psíquicos observados en estos enfermos, el más importante es la torpeza intelectual. Puede ser más ó menos intensa. En ciertos sujetos la obnubilación de la inteligencia no es absolutamente completa; puede observarse que aunque inmóviles en su cama siguen con su vista á las personas que les ro-