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En los segundos, las deformaciones óseas son ligeras y más localizadas, tratándose de un pequeño raquitismo que se revela solamente por un examen sistemático del esqueleto y que se reconoce por la exploración del cráneo, que demuestra la mayor anchura ó la inoclusión de la gran fontanela, la prominencia poco marcada de eminencias frontales ó parietales, por la exploración del tórax que da cuenta del rosario costal y deformaciones poco acusadas, por la exploración de la muñeca que es más ó menos amplia pero nudosa y, en fin, por la exploración de la extremidad inferior de la tibia que muestra un poco por encima del maléolo una arista ó un rodeté correspondiente á la hipertrofia del cartílago de conjugación.

Así, sin sistematizar demasiado, parece que el raquitismo es más acusado cuando la tuberculosis se mantiene oculta que cuando es clínicamente evidente ó muy probable y, tal vez, es posible fundar una hipótesis para explicar esta diferencia. En los raquíticos á tuberculosis oculta, en aquellos cuyo estado general es satisfactorio, se puede suponer que las reacciones medulares suscitadas por la infección bacilar son vivas, siendo la expresión de una lucha pasajeramente victoriosa contra la tuberculosis; comprendiéndose así porque las deformaciones óseas son más marcadas. En los individuos con tuberculosis evidente ó muy probable, más ó menos caquécticos, las reacciones de defensa son vivas y las deformaciones óseas menos acusadas.

Termino aquí mis comentarios. Por de momento, me limitaré á sacar una conclusión de este estudio y de mis trabajos anteriores. Todo raquítico lleva en sí un foco de infección ó de intoxicación crónica. Hacer el diagnóstico de raquitismo — que á la verdad, ofrece pocas dificultades — es hacer un diagnóstico insuficiente que no tiene más valor que un diagnóstico de poliadenia, de megalosplenía, de hipertrofia de los órganos linfoides de la faringe. Para que el diagnóstico sea completo, es necesario precisar la causa ó las causas que han podido dar origen á las deformaciones óseas. En presencia de un raquítico, hemos de investigar todos los factores cuya acción nos parece demostrada: intoxicaciones dispépticas, toxi-infecciones digestivas, sífilis, tuberculosis, broncopneumonía prolongada, piodermitis crónicas. Otras causas que todavía desconocemos habrán de añadirse tal vez á esta lista. Pero, entretanto, la comprobación del raquitismo debe obligarnos á buscar entre las que son conocidas, y de esta investigación sistemática surgirá muchas veces la revelación inesperada de una sífilis ó de una tuberculosis latente. Esta es una de las ventajas de esta manera de comprender el raquitismo, pues nos obliga á una investigación etiológica de la cual ella determina el programa y permite comprender el resultado.
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Extractos

Terapéutica:

SOBRE EL USO DE LA SUPRARRENINA. (Zentralblatt für Gynäkologie, 1909, n.º 30).—El Prof. Dr. Brauw, del Hospital Real de Zwickan, contestando á un artículo en el que se daba cuenta de dos casos de intoxicación por inyecciones de adrenalina (se había empleado adrenalina inglesa, en solución á 0'01 por 100, inyectando en total 0'003 gr. del medicamento), se extiende en consideraciones sobre la toxicidad de la adrenalina y de la suprarrenina, y sobre el modo de emplear estos preparados, en el fondo idénticos, sin temor á accidentes, y termina diciendo:
«No se debe condenar la suprarrenina ni atribuirle propiedades misteriosas desconocidas de la farmacología, sino que se debe inyectar, en vez de pequeñas cantidades de soluciones concentradas, grandes cantidades de soluciones diluidas. El medio seguro de evitar complicaciones inesperadas no consiste en disminuir las dosis, sino en disminuir la concentración de las soluciones.
»Para obtener la isquemia de los tejidos son completamente innecesarias las soluciones concentradas. El autor del artículo, en vez de diluir un centímetro cúbico de la solución al milésimo en 10 cm.³ de solución de cloruro sódico, como hizo, debía haber diluido el mismo centímetro cúbico en 200 cm.³ de la solución de cloruro, y con 10-20 cm.³ de esta dilución, ó sea con sólo una fracción de la dosis por él empleada, hubiese logrado sin peligro una isquemia suficiente».

Medicina interna:

PATOGÉNIA DE LA ANEMIA PERNICIOSA. F. Berger I. Tsuchiga. (Deutsch. Arch. J. Klin. Med.)—En los casos de anemia perniciosa, las mucosas del estómago y del intestino contienen una sustancia lipoide que puede extraerse por medio del éter y que tiene propiedades hemolíticas diez veces mayores que la lipoide de las mucosas normales. Experimentando en animales, esta sustancia ejerce una acción anemiante débil, pero bien clara, cualquiera que sea la manera de emplearla (inyección ó ingestión); por el contrario, los efectos de la sustancia lipoide extraída de una mucosa normal son mucho menos marcados. La anemia así obtenida tiene el carácter de la anemia perniciosa.
Además, después de haber producido artificialmente en el perro catarros gástricos ó intestinales graves, se ha conseguido demostrar en las mucosas atacadas una sustancia lipoide análoga, bajo el punto de vista de sus propiedades hemolíticas y anemiantes, á la que se ha encontrado en casos de anemia perniciosa.
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La patogenia, pues, de las formas de anemia perniciosa llamadas «criptógenas» acusa la acción hemolítica de los cuerpos lipoides, con insuficiencia secundaria de la médula ósea. El lugar de producción de la substancia lipoide que ejerce esta acción destructiva enérgica sobre la sangre, parece ser la mucosa gastro-intestinal; la causa que contribuye á producir esta substancia, sería un estado catarral crónico de la mucosa en cuestión, con participación más ó menos acentuada de todos los segmentos del tubo digestivo.

Cirugía:

ESTERILIZACIÓN DEL CAMPO OPERATORIO POR EL PETRÓLEO Y LA BENCINA. C. Zatti. (Gazzetta degli hospitali). — Dado lo engorroso é inseguro de los distintos métodos propuestos para la esterilización de la piel antes de las operaciones, Zatti recomienda para este objeto un procedimiento del cual se sirve hace tres años y que, bajo todos conceptos, es preferible á los métodos hasta ahora usados, procedimiento que consiste sencillamente en el empleo del petróleo y la bencina. He aquí el modus faciendi adoptado por el autor.

La región, si es preciso, es rasurada el día antes de la operación, pero al enfermo no se le hace tomar ningún baño ni se cubre la región á operar con ningún envoltorio antiséptico. Sobre la tela impermeable que cubre la mesa operatoria, se coloca una sábana esterilizada doblada varias veces de modo que preserve al enfermo de la sensación de frío y quede el impermeable protegido de la acción del petróleo y la bencina. Acostado el enfermo sobre el lienzo, se toma una gruesa torunda de algodón del tamaño del puño, sobre la cual se vierte petróleo ordinario en cantidad hasta empaparla por completo, pero sin exceso, para evitar que el líquido se derrame inútilmente. Se pasa esta torunda en todos sentidos sobre el campo operatorio durante un minuto ó minuto y medio. Hecho esto, se frota ligeramente la piel durante unos treinta segundos con otra torunda, como la primera, pero empapada en bencina del comercio. La piel queda perfectamente lisa y algo untuosa al tacto. El enfermo queda dispuesto para ser operado sin que haya de practicarse ningún lavado antiséptico.

Zatti al principio ha apelado al método referido solamente en pequeñas intervenciones sobre las extremidades, en individuos verdaderamente sucios. Convencido de la eficacia y seguridad del procedimiento, lo adoptó más tarde para las operaciones sobre venas varicosas y para la cura radical de las hernias, acabando por generalizarlo á toda clase de intervenciones operatorias. De esta suerte, Zatti ha podido en los últimos tres años practicar unas 700 operaciones más ó menos importantes, alcanzando por regla general la unión por primera intención siempre que no existía una infección anterior de los tejidos; y aun cuando, por excepción, la supuración sobrevinía, este accidente no era imputable á la insuficiente desinfección de la piel. La bondad del procedimiento ha podido sobre
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todo comprobarse en 4 operaciones de bocio, en 6 enucleaciones de linfadenomas cervicales, en 3 operaciones de Schede, en 9 amputaciones de mama por carcinoma, 193 curas radicales de hernia, 54 laparotomías por diversas afecciones de los órganos genitales internos de la mujer ó por enfermedades del aparato digestivo, 12 cistotomías suprapubianas, 2 nefropexias y 1 nefrectomía, 2 resecciones de la articulación del codo y 5 resecciones de la rodilla.

A juzgar por la práctica del autor, el método tiene no solamente la ventaja de no alterar el aspecto y blandura de la piel, sino de no producir irritación alguna, al mismo tiempo que evita los enfriamientos que con frecuencia se producen á consecuencia de los lavados antisépticos, practicados larga manu y que son origen de complicaciones post-operatorias, sobre todo del lado del pulmón. La piel queda algo untuosa y se ensucia menos por la sangre en el curso de la operación.

Puede añadirse que tal procedimiento se recomienda no sólo por la rapidez y simplicidad con que se obtiene la esterilización de la piel, sino también por la baratura de los productos necesarios, que se encuentran fácilmente en todas partes.

CONTRIBUCIÓN AL ESTUDIO DE LOS ABSCESOS ANGIOCOLÍTICOS DEL HÍGADO. Schönberg. (Deutsche Zeitsch. f. Chir.) — Es bien conocida la gravedad de los abscesos angiocolíticos múltiples del hígado, y cuando la infección de las vías biliares acaba por producir supuraciones diseminadas del parénquima, parecen, las más de las veces, quedar fuera de todo recurso; siendo verdaderamente excepcionales los ejemplos de curación. Además, las intervenciones han sido muchas veces tan limitadas, que es muy dudosa la parte que han tomado en la cura final. Tal es la cuestión que surge á propósito de la nueva observación de Schönberg. Tratábase de una mujer de veintiocho años que sufría desde hacía un año crisis gástricas dolorosas, acompañadas de náuseas, y desde quince días antes presentaba todos los signos de angiocolitis calculosa: fiebre, ictericia, cámaras decoloradas, hígado grueso y dolores, vómitos, etc. Al cabo de ocho días los accidentes agudos se atenuaron, y cuatro días después, bajo la hipótesis de una oclusión calculosa del colédoco, se practicaba la laparotomía. Encontróse el hígado sembrado de intumescencias bastante duras y de grosor variable, y como estaban particularmente extendidas sobre la cara convexa, se resecó un segmento de la última costilla para tener más libre acceso. Uno de los tumores fué abierto encontrándose un contenido viscoso, turbio amarillento, análogo á pus antiguo. No se tocaron otros abscesos. La vesícula estaba retraída y en ninguna parte se encontraron cálculos. Limitóse á taponar no estableciendo más que una unión parcial.

El contenido de la tumoración abierta estaba formado de tejido hepático mortificado y de leucocitos, no conteniendo microbios y quedando sus cultivos estériles.
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Después de la operación el estado se modificó muy lentamente. Poco á poco cayó la fiebre, se apagó la ictericia y las materias fecales recobraron su coloración. La enferma guardó cama durante dos meses, y otro mes más tarde dejaba el hospital completamente restablecida. Entre tanto, el hígado, aunque indoloro, traspasaba todavía tres traveses de dedo la arcada costal. Dos meses después, no sobresalía más que un través de dedo. La salud se mantuvo desde entonces satisfactoria; pero todavía, de tiempo en tiempo, sobrevinieron algunos cólicos con subictericia. Se propuso la ablación de la vesícula que fué rechazada.

Como hace observar Schönberg, aun no habiéndose encontrado concreción alguna, es muy probable que los accidentes fuesen consecutivos á la obstrucción del colédoco por un cálculo, que, según todas las apariencias, había acabado por emigrar. En cuanto á los abscesos angiocolíticos, estaban en vías de reabsorción en el momento en que se intervino, pudiendo admitirse que la curación habría sido completa sin intervención, si bien esta última ha, por lo menos, activado el proceso de reabsorción.

Sea como tuere, Schönberg, al recordar los casos de intervención feliz en casos de angiocolitis de esta especie, en supuraciones hepáticas diseminadas, hace notar que si Wilms y Riese habían, en sus operados, abierto, vaciado y raspado un cierto número de tales abscesos, Israel, en dos hechos igualmente seguidos de curación, se había limitado á drenar la vesícula ó la hepática, pero sin tocar los abscesos. En la observación presente, no se ha practicado ningún drenaje biliar, y el resultado obtenido demuestra que estas angiocolitis con abscesos parenquimatosos múltiples son susceptibles de curar por sí solas, sin que pueda decirse en qué condiciones y bajo cuáles indicios puede basarse para descontar esta curación espontánea. La cuestión queda todavía muy oscura, y hechos como el referido por Schönberg sólo á título de documentos pueden ser registrados para establecer algún día una solución aproximada.

Patología interna:

INFLUENCIA QUE EJERCE EL ALCOHOL SOBRE LA PRESIÓN SANGÜÍNEA Y SOBRE LA ACTIVIDAD CARDÍACA, EN LOS ESTADOS PATOLÓGICOS, ESPECIALMENTE EN LA FIEBRE. A. Denning Hindelang y Grünbaum. (Deutsch. Arch. f. Klin. Med.) — El punto de partida de este estudio fué una observación referente á una convaleciente de fiebre tifoidea, á la que, por inadvertencia, después del retorno á la temperatura normal, se continuó administrando la misma cantidad de alcohol que se le había prescrito durante la enfermedad, y á pesar de ello no se observó trastorno de ningún género. Se pensó entonces si el alcohol, á semejanza de ciertos agentes medicamentosos, como el alcanfor y los antipiréticos, ejerce una acción distinta sobre el hombre sano que sobre el enfermo.
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Los ensayos clínicos se hicieron, en todo lo posible, en enfermos que no hubieran absorbido alcohol en un período de tiempo más ó menos largo (al menos de 24 horas). Se trataron casos de pneumonia, de erisipela, septicemia, tuberculosis (abierta y latente), pleuresía, escarlatina, sarampión, difteria, meningitis purulenta, grippe, reumatismo articular, eritema nudoso, pielitis, nefritis con ó sin coma urémico, asma bronquial, cardiopatías no compensadas y arterioesclerosis. La mayoría eran casos febriles.

Los experimentos han consistido en medir cuidadosamente la presión sanguínea del enfermo antes y después de administrarle de 6 á 35 c. c. de alcohol (en forma de vino) y medir de nuevo después de un lapso de tiempo de quince minutos á varias horas. Se hicieron 956 mensuraciones en 62 enfermos.

Resulta de las investigaciones clínicas y de los experimentos en animales febricitantes, que el alcohol administrado durante un estado morbosso, especialmente en caso de fiebre, ejerce sobre la presión sanguínea una influencia que generalmente se traduce por un descenso y rara vez por un aumento de dicha presión. Por lo que se refiere á la cantidad de alcohol administrada, resulta que las dosis pequeñas determinan una depresión de la presión sanguínea menos acentuada que la que se obtiene con dosis más considerables. La presión retorna á la inicial más rápidamente después de la absorción de las dosis pequeñas que después de la administración de una cantidad mayor.

La dilatabilidad de los vasos tiene aquí un importante papel, pues el descenso de la presión parece depender, al menos en parte, de la dilatación de las arterias periféricas.

Como conclusión práctica es preciso mostrarse más moderado que hasta ahora en el uso del alcohol en las enfermedades febriles.
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creas, cada cual cumple su cometido y tiene bien señalado su papel; mas al alterarse la vejiga biliar, surgen fenómenos de peritonitis plástica subyacente, y lo que era independiente se junta al órgano vecino y se traban relaciones de flegosis que de momento despiertan reacciones dolorosas, trastornos locales luego y funcionales finalmente.

El tiempo de que disponemos no permite extendernos en el diagnóstico de la colelitiasis. Sólo diremos que los rayos X, que tan útiles resultados dan en otros procesos, aquí fallan con frecuencia; son contados los casos positivos. Beek, de Nueva York; Kohler, Holland, Treplin y Comas y Prió (un caso) citan casos. Quizás algún día, con los perfeccionamientos técnicos, lleguen á verse aún los cálculos puros de colesterina, pero tal progreso no ha de influir en nuestra conducta quirúrgica, que debe dirigirse, no á la piedra, sino á sus consecuencias (1).

La indicación quirúrgica de la colelitiasis depende de la forma anatomo-patológica. La concepción de Riedel, Moynihan, Lejars, etc., de extirpar todo cálculo biliar desde el momento que se diagnostique, es una fórmula teórica que no puede, por lo menos en nuestro país, llevarse á la práctica, aparte que no la encontramos fundamentada.

Es un hecho admitido por todos que la colelitiasis se inclina á la latencia, y los ataques á veces tardíos que sobrevienen, dejan al individuo en completo estado de salud. Si la intervención quirúrgica radical fuese una operación sin mortalidad, tendría razón Riedel; pero ella expone á peligros que, si no son mayores que los que puede arrastrar la colelitiasis, no son tan pocos que debamos prescindir de los mismos. Nos parece más práctica y humana la conducta de Kehr, que nosotros aceptamos, y que consiste en plantear sus indicaciones: Una indicación absoluta de operar en aquellas formas anatomo-patológicas graves en que la vida está amenazada (empieza de la vejiga biliar, coleistitis agudísima, perforación, oclusión crónica del colédoco), y otra indicación relativa que surge en las coleistitis crónicas recidivantes, y que debe elegir el enfermo, pues aquí la vida no está directamente amenazada, pero por los continuos sufrimientos se hace intolerable.

Admitiendo la fórmula de Kehr que sintetiza las indicaciones en la colelitiasis, detallaremos nuestro criterio en las formas anatomo-patológicas que nosotros hemos visto, y que dividiremos en tres grupos.

Primer grupo. (a) Cálculo ó cálculos biliares en la vejiga

(1) Véase nuestro trabajo «Contribución al estudio de la cirugía biliar, síndromes complexos y larvados», 1908.
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con permeabilidad del cístico que provoca típicos cólicos biliares con expulsión de piedras, acompañados ó no de ligera angiocolitis, y que pasado el ataque, ni quedan signos locales (dolor sub-hepático, ni tumoración, ni el estado general sufre). Este grupo pertenece al internista, y sólo ve el cirujano cuando la repetición de los cólicos es frecuente. Casos existen de calculosis con cólicos frecuentes, sin presentar nunca síntomas de retención. Cottin (Société Chirurgie, 1902, pág. 621) cita un caso, en el que extrajo 400 cálculos.

(b) Cálculo ó cálculos biliares en la vejiga biliar ó en el cístico, con cólicos biliares frecuentes y sin expulsión de piedras; la tumoración de la vejiga y dolor sub-hepático, después de los cólicos biliares, son signos de certeza de infección de la vejiga más ó menos acentuada, y que puede comprometer la vida en un momento dado.

Muchas veces no es posible encontrar por la palpación la vejiga biliar, á pesar de estar aumentada de volumen, como en múltiples ocasiones lo ha demostrado la laparotomía. No se olvide que el lóbulo linguiforme de Riedel, es á veces bastante desarrollado, y que el aumento total del hígado y aun su basculamiento hacia adelante, en las mujeres sobre todo, pueden ocultar una vejiga biliar, que al alterarse por el proceso calculoso se adhiere cada vez más á la cara inferior del hígado y se retrae, sobre todo en los procesos crónicos.

(c) Cálculo ó cálculos biliares con obstrucción del cístico ó hidropesia vesicular, pero sin ataques agudos y sin dolor á la presión vesicular, únicamente caracterizada por vejiga grande; no reclaman una intervención quirúrgica; sólo puede proponerse si el volumen exagerado determina molestias.

(d) Colecistitis agudísima con angiocolitis traducida por tumoración, fuerte dolor de la zona vesical y abdominal, fiebre, con estado general que decae con los progresos de la infección; debe intervenirse rápidamente.

Esta colecistitis agudísima puede evolucionar, ó bien hacia el flemón biliar originando adherencias con la pared abdominal, y convirtiendo la indicación en sencilla, pues una simple incisión basta para el drenaje, ó bien evoluciona hacia la perforación intra-peritoníca, ó bien hacia el tejido celular retro-peritoneal, originando el absceso subfrénico. Sea cualquiera la evolución, la indicación vital subsiste, y nada significa que existan casos de colecistitis aguda que puedan llegar á la curación ó bien por desobstrucción del cístico ó bien por perforarse la vejiga en el intestino; éstas son favorables casualidades con las que no puede contar el paciente ni el cirujano.

(e) Vejigas con colecistitis crónicas con cálculos ó sin ellos,
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grandes ó pequeños, generalmente retraídas, esclerósicas con pericoléistitis, y que determinan frecuentes cólicos biliares, ó bien sin existir éstos, de continuo aquejan dolores sub-hepáticos con trastornos gástricos ó intestinales. Las lesiones vesicales y perivesicales causadas por los cálculos constituyen todo el proceso que el cirujano cura con la extirpación de la vejiga. Casos quedan citados en nuestro trabajo de individuos con expulsión de cálculos y molestias vesicales en los que la extirpación de la vejiga vacía de cálculos, les curó.

El estado social del individuo, debe pesar sobre el ánimo del cirujano, antes de tomar una indicación.

Segundo grupo. Cálculos del colédoco. — Estos son siempre cálculos secundarios, que emigran de la vejiga biliar y pueden á su paso por el colédoco atascarse ó bien en la porción supra-duodenal, retro-duodenal ó en la misma papila duodenal. Esta oclusión puede ser aguda y crónica. Nosotros no hemos tenido que intervenir nunca por oclusión aguda. El síndrome que ocasiona: dolor intenso, ictericia, fiebre y fenómenos de peritonismo, retrocede la mayoría de las veces con la salida de la piedra. No obstante, si los fenómenos se acentuasen y la angiolcolitis y colangitis se presentase amenazadora, se impondría la intervención quirúrgica, extracción del cálculo y drenaje del hepático.

La oclusión crónica del colédoco por cálculo debe conocerla el cirujano para intervenir oportunamente. Es casi siempre su presencia motivo de intervención, y decimos casi siempre, porque hemos visto casos que, diagnosticados de oclusión del colédoco, ha llegado la curación con toda seguridad por perforación del colédoco en el duodeno ó en otro tramo intestinal; de otro modo es difícil de comprender cómo llegaron al intestino cálculos de enorme tamaño que no podían salvar la desembocadura del colédoco. Cruveilhier decía: cuando un cálculo voluminoso llega al intestino, es á través de perforaciones de su vesícula en el duodeno ó en el intestino grueso. En los cuatro casos que hemos operado de oclusión crónica del colédoco existían dos síntomas que no quiero pasar por alto: enfaquecimiento progresivo y rápido é ictericia; los demás síntomas eran más ó menos variables, pero aquéllos eran constantes, á pesar de existir en uno bilis en los excrementos, lo que indicaba que existía cierta permeabilidad al rededor del cálculo. En todos se encontró la cabeza del páncreas engrosada y dura, y en todos, en más ó menos escala, aumentado el volumen del hígado. Una vez diagnosticada la oclusión crónica calculosa, debe intervenirse sin esperar que la cirrosis biliar se establezca ni que evolucione la lesión pancreática, que siempre acompaña á la oclusión del colédoco. La des-