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ellos de una astenia cardíaca grave que conviene evitar á todo trance.

El nitrato de glicerina ó nitroglicerina, que habitualmente conocemos en farmacología con la denominación de trinitina que le dió Bertelot, se emplea con mucha frecuencia en el tratamiento de la arterioesclerosis. Su acción, francamente vaso-dilatadora, da por resultado el descenso de la presión arterial; y disminuyendo por tal mecanismo las resistencias periféricas favorece indirectamente el aumento de la energía útil del corazón. Según Vaquez hace desaparecer la meseta característica del trazado esfígmográfico del ateroma, lo cual parecería indicar que las paredes arteriales recobran bajo su influencia una parte de su elasticidad perdida. La corta duración de sus efectos, que á lo más alcanza á una hora y media, y principalmente su prontitud en presentarse, pues comienzan á los pocos minutos, parecen indicar que este medicamento mejor constituye un recurso excelente, á las veces óptimo, para dominar determinados accidentes ó epifenómenos agudos, como, por ejemplo, ciertos ataques de esternalgia, que un medio verdaderamente curativo contra la arterioesclerosis misma. Fundándose probablemente en un orden de ideas parecido, E. Romberg sólo la recomienda contra esta enfermedad bajo toda reserva, si bien declara apreciarla grandemente como remedio sintomático en la angina de pecho. Por el contrario, Huchard la preconiza con convicción, sobre todo junto con los demás fármacos de la serie, para dominar la hipertensión en el primer período de la enfermedad, que él llama de pre-esclerosis.

Yo, que he prescrito cientos de veces la trinitrina, las más de ellas durante los períodos de suspensión de los yoduros, tengo para mí que en realidad como remedio de la arterioesclerosis está muy por debajo de un régimen bromatológico bien escogido y á bastante distancia de los yoduros estudiados, pero no he de llegar, ni con mucho, á negar su positiva eficacia.

Con objeto de lograr sus efectos útiles sin discontinuidades intempestivas que podrían resultar molestas ó perjudiciales, hay que dar el medicamento á dosis pequeñas y repetidas lo suficientemente aproximadas para que puedan aquéllos enlazarse en un efecto común y persistente. Aun procediendo así debe confesarse que es casi imposible obtener una acción de intensidad uniforme, por cuanto cada nueva toma desarrolla el máximo de su efecto en breves minutos para decrecer prontamente de un modo considerable.

La trinitrina suele prescribirse durante el lapso de unos cuantos días cada mes, aprovechándose, por lo común, aquellos en que se suspende el uso de los yoduros. En algunos casos gra-
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ves con grande hipertensión acostumbro, sin embargo, á recetar conjuntamente ambos medicamentos por una temporada más ó menos corta. La dosis á que suele darse es á la de 3 á 8 gotas al día de su solución alcohólica al uno por ciento, disueltas en un poco de agua destilada ó azucarada, pudiéndose elevar progresivamente su número, en los casos propicios, hasta 16 ó 20 gotas al día administradas en 5 ó 6 ó más veces. Para mayor comodidad se podrían emplear los comprimidos, que contienen una, dos, ó tres gotas de solución centesimal. Salvo los casos en que urja la obtención rapidísima de los efectos vaso-dilatadores é hipotensivos de la trinitrina, como, por ejemplo, en ciertas anemias bulbares súbitas, ataques violentos de angina de pecho, etc., en que no sea posible esperar los pocos minutos que tarda en desarrollar su acción el medicamento ingerido por la boca, raras veces ha de ser necesario administrarlo en inyección hipodérmica. Cuando tal fuere preciso, podrán emplearse las gotas de solución al centésimo que se estimare indicadas, disueltas en una cantidad prudencial de agua destilada.

No siempre, ni mucho menos, soportan bien los arterioesclerósicos el uso de la trinitrina. En no pocos provoca cefalalgia frontal pulsátil, vértigos, náuseas, vómitos, lipotimias y otros trastornos que obligan á suspender su empleo. Por lo tanto, cuando se prescriba dicha sustancia debe vigilarse cuidadosamente á los enfermos.

El tetranitrato de eritrol, ó tetranitrol, como por abreviación ha propuesto denominarlo Huchard, tiene una acción vaso-dilatadora más lenta en producirse, pero de mayor duración que la de la trinitrina; hasta pasados 15 ó 30 minutos no se hace sentir, pero puede durar hasta 3 ó 4 horas. Esta peculiaridad permite que con su empleo adecuado se logre mucho mejor que con la nitroglicerina mantener rebajada de un modo uniforme la tensión arterial. La dosis puede variar desde algunos miligramos hasta 5 ó 6 centigramos al día, administrados en tomas separadas. Debe empezarse por las más pequeñas y vigilarse mucho sus efectos para rebajarlas inmediatamente en cuanto aparezca algún trastorno sospechoso. Huchard aconseja aumentar poco á poco la inicial hasta que se presente una ligera cefalalgia, para disminuirla algo entonces, y tener de esta manera la certidumbre de alcanzar una acción vaso-dilatadora suficiente. Afirma, además, que tanto el tetranitrol como la trinitrina son medicamentos que bien manejados no exponen á ningún accidente tóxico, pudiendo continuarse sin inconvenientes por espacio de semanas ó meses, con la condición, sin embargo, de suspenderlos durante 8 ó 10 días cada mes. Por mi parte, ateniéndome á lo que he visto en la práctica, puedo declarar que, á pesar de haber empleado el tetra-
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nitrol á dosis algo elevadas, no he podido sorprender nunca, todavía, ningún fenómeno tóxico que pudiese referirse con certeza, si bien tampoco he sabido comprobar grandes resultados terapéuticos de su administración. Dicho medicamento acostumbra á prescribirse bajo la cómoda preparación de comprimidos.

El hexanitrato de mannitol que emplea la Farmacopea inglesa es una sustancia de acción vaso-dilatadora muy análoga á la del tetranitrol. Su empleo está poco extendido, al menos entre nosotros. Se prescribe en solución alcohólica al uno por ciento, á la cantidad de 5 á 10 gotas diarias, ó en comprimidos.

Por su acción manifestamente hipotensiva, descubierta ya en 1869 por Lander Brunton, se ha aplicado el nitrito de sodio al tratamiento de la arterioesclerosis con objeto de facilitar el acceso de la sangre á las arterias periféricas y mejorar, por lo tanto, las condiciones del trabajo del corazón. Fué Mattew Hay, de Edimburgo, el primero en usarlo en la terapéutica de la estenocardia, pero debido á los trabajos de Eloy sobre este nitrito y sus análogos los de potasio y de amonio, quien manifestó que eran venenos peligrosos de la sangre por transformar rápidamente la hemoglobina en methemoglobina, se desaconsejó bien pronto su empleo. Sólo algunos años más tarde, cuando se hubo demostrado que todos los nitritos obran sobre la sangre produciendo una reducción temporaria de la oxihemoglobina sin alteración notable de la misma, ni de los glóbulos rojos, á semejanza de lo que ocurre en la intoxicación oxicarbonada, volvió á emplearse con menos timidez, á causa, sobre todo, de sus efectos más duraderos que los de la trinitrina.

Por carecer, como todos los demás medicamentos de la serie nitrada, de los efectos resolutivos de los yoduros y por ser al fin y á la postre un verdadero veneno hemático, es por lo que, de todos modos, debe usarse con mucha cautela el nitrito de sosa y tal vez mejor relegarse al simple cumplimiento de indicaciones eventuales, como, por ejemplo, los que tal vez en determinadas circunstancias demanden una rebaja pronta y algo sostenida de la presión arterial exagerada; administrándolo sólo por lapsos de tiempo de corta duración. Yo lo he usado varias veces de un modo intercalar cuando he debido suspender el uso de los yoduros alcalinos sin que haya podido congratularme de haber obtenido resultados ostensiblemente ventajosos de su empleo, si bien que tampoco me ha sido dable observar sus efectos perniciosos. La dosis á que suele prescribirse es de 5 á 20 centigramos al día. Como es sustancia muy delicuente debe darse siempre en solución, á la que será bueno se añada algo de bicarbonato sódico para evitar su descomposición, pues ésta tiene lugar prontamente en un medio ácido.
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El nitrito de amilo, en inhalaciones, da lugar á sus conocidos efectos vaso-dilatadores é hipotensivos sumamente prontos y notables, pero á causa de la extremada fugacidad de los mismos no cabe contar con dicha sustancia en el tratamiento ordinario de la arterioesclerosis y sí sólo reservarla para atajar y combatir los ataques de angina de pecho, ciertos vértigos y algún otro estado pático análogo en que haga falta rebajar de un modo extremadamente rápido la presión arterial.

Fundándose sobre datos teóricos, Pauli admite que el sulfo-cianuro de potasio debe tener una acción análoga á la del yoduro y tal vez superior. Loeb y Fleischer han creído descubrirle cierto poder preventivo contra el desarrollo de la arterioesclerosis experimental; pero, acorde con la opinión de Gouget, entiendo que en el estado actual de la ciencia son precisos experimentos más numerosos y repetidos para confirmar un hecho de esta naturaleza é importancia.

Basándose sobre la teoría según la cual el fosfato cálcico está mantenido en disolución en el suero por la presencia del ácido láctico, Rumpf, de cuyo régimen alimenticio especial para prevenir la calcificación de las arterias me he ocupado anteriormente, pretende obtener la descalcificación de las paredes arteriales haciendo uso de dicho ácido á dosis bastante elevada durante uno ó dos meses.

Sin apoyarse verdaderamente sobre datos clínicos y sí sólo partiendo de conceptos teóricos más ó menos verosímiles, varios otros autores han recomendado también en el tratamiento de la arterioesclerosis determinados medicamentos de acción fisiológica sumamente intensa, como, por ejemplo, el veratrurn viride y la veratrina, el ácido fosfórico, el ácido fórmico y los formiatos. Como su eficacia terapéutica especial no puede menos de ser discutible todavía en la actualidad, se hace preciso que quien quiera ensayarlos los haga con la mayor prudencia, pues fácilmente podrían resultar en alto grado peligrosos, atendidas por una parte sus reconocidas energías respectivas y por otra la resistencia escasa de los enfermos de que aquí se trata.

En 1901, Trunecek (de Praga) dió á conocer el suero alcalino que luego ha sido denominado con su nombre. Para su confección se basó por una parte sobre el aserto de que la arterioesclerosis era el resultado del empobrecimiento de la sangre en sales alcalinas, las cuales mantendrían disueltos los fosfatos cálcicos, y por otra sobre la observación de que el ateroma se desarrolla principalmente en los sujetos de edad avanzada, cuyo organismo se encuentra pobre en cloruro sódico y cuyas orinas son hiperácidas.

La fórmula, bien conocida de dicho suero, es la siguiente:
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Cloruro sódico .......... 4·92 gramos.
Sulfato sódico........... 0·44 »
Sulfato potásico......... 0·40 »
Carbonato sódico......... 0·21 »
Fosfato sódico........... 0·15 »
Agua destilada.... c. s. para 100 centímetros cúbicos.

Como puede notarse desde luego este suero viene á representar, si bien que en solución 10 veces más concentrada, una mezcla de todas las sales alcalinas que constituyen normalmente la parte inorgánica del suero sanguíneo, guardando sus proporciones relativas.

Posteriormente Trunecek ha adoptado una solución mitad menos concentrada. De este líquido, una vez bien esterilizado, se empieza por inyectar debajo de la piel, muy lentamente y con las precauciones ordinarias, la cantidad de 2 centímetros cúbicos; se repite la inyección cada dos días ó cada semana, aumentándola cada vez de medio á un centímetro cúbico, hasta llegar á los 5 y en algunos casos hasta los 10 centímetros cúbicos. Se pueden dar de esta manera, veinte, veinticinco y hasta más inyecciones.

Levi, en Francia, ha utilizado en enemas el suero primitivo de Trunecek, dándolo á dosis progresivas hasta alcanzar la de 30 á 40 centímetros cúbicos por cada enema. Habitualmente comienza dando 10 inyecciones hipodérmicas, y luego continúa el tratamiento utilizando la vía rectal. Además, ha compuesto unos polvos minerales á semejanza de los que constituyen la base del suero de Trunecek, sólo que ha suprimido el sulfato potásico, y ha añadido los fosfatos de cal y de magnesia. Administra estos polvos en sellos que contienen aproximadamente un gramo, cantidad que corresponde al menos á unos 15 centímetros cúbicos de suero líquido, y por lo tanto al contenido salino de algo más de 150 gramos del suero de la sangre. En Alemania se encuentran igualmente en el comercio unas tabletas llamadas de antiesclerosina, de composición análoga á la del suero de Trunecek.

Por lo que respeta á la acción fisiológica de este suero, Teissier y Levi afirman que rebaja la tensión arterial, al revés de lo que generalmente se admite para los demás sueros artificiales concentrados, que, hasta inyectados á pequeña dosis la aumentan siempre. Silvestri confirma una acción hipotensiva notable de dicho suero empleado diariamente, acción que, de todos modos, no sería apreciable sino después de tres semanas, al menos, de tratamiento continuado. Por lo demás, la acción especial atribuida al suero de Trunecek sobre la presión arterial no es aceptada, ni mucho menos, por todo el mundo; Huchard, por ejemplo, la cree nula. Aparte de todo esto, Silvestri afirma haber
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observado in vitro una acción disolvente de dicho suero sobre el fosfato tricálcico y, en su consecuencia, opina que podría ocurrir lo propio en el organismo.

Según su autor, las inyecciones que preconiza disiparían más ó menos rápidamente la cefalea, los vértigos, los silbidos de oídos, el insomnio, la pérdida de la memoria, las parestesias, la disnea de esfuerzo, el pseudoasma, las palpitaciones dolorosas y hasta, á veces, la misma angina de pecho. Teissier, Lévi, Silvestri, Bonnier, Merklen, Girard, Surigin, Zanoni, Gordon y otros han confirmado de una manera más ó menos explícita y en globo estos resultados halagüeños.

Por mi parte he tratado de averiguar prácticamente, valiéndome del suero primitivo, hasta qué punto podía ser útil en clínica este nuevo método terápico, y por el pronto he de confesar que no me ha sido posible llegar á formarme todavía un criterio propio. En un individuo arterioesclerósico que he visto numerosas veces en junta con mi ilustrado amigo Dr. Sarró, he podido convencerme de que no le había reportado alivio alguno, si bien no fué posible continuar mucho tiempo el tratamiento á causa de las molestias locales excesivas que ocasionaban las inyecciones. En otro á quien se las prescribí cinco años atrás, parece que, á su decir, le reportaron utilidad en el sentido de contribuir ó desvanecer los vértigos insistentes que le molestaban, contra los cuales, sin embargo, no dejé nunca de prescribir al propio tiempo la dieta láctea predominante, los yoduros y la trinitrina. Hoy día sigue todavía bastante bien, á pesar de los años transcurridos. Hace poco, durante una corta temporada, ha vuelto á sentirse aquejado de nuevos vértigos, aunque pequeños, que él mismo atribuye, no obstante, á haberse descuidado en el uso del yoduro sódico á que le tengo sujeto desde hace tanto tiempo. Otro enfermo que sufre una arterioesclerosis discutible, poco graduada en todo caso, á quien á sus ruegos he administrado una tercera serie de 30 inyecciones pasados dos años de la primera y otro de la segunda, asegura, con toda confianza, que le proporcionan una notable agilidad y bienestar general; pero, atendida su manera de ser psíquica, yo recelo mucho que sean sólo de índole sugestiva, y no de otra naturaleza, los saludables efectos que con pelna convicción aduce en pro del método.

Pero dejando á un lado mis observaciones personales, que por ser mías tan poco valor pueden tener, sea porque los fundamentos teóricos del método de Trunecek dejen mucho que desechar, como que á priori no han de convencer á nadie, sea porque no todos los clínicos hayan quedado satisfechos de su empleo, sea á causa de las exageraciones en que quizás hayan caído algunos, lo cierto es que no puede aceptarse actualmente dicho método terápico
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como bueno de un modo indiscutible, con tanto mayor motivo cuanto que el favor de que ha gozado al principio parece haberme enfriado singularmente desde algún tiempo á esta parte.

También se ha puesto á contribución la opoterapia para combatir la arterioesclerosis. Sábese ya desde Gley que «el tono de los músculos de los vasos, en tanto depende de un estímulo automático directo ó indirecto, está entretenido, no sólo por las excitaciones sensitivas, por las variaciones de los vasos de la sangre y por los productos de destrucción de los cambios nutritivos, sino también por sustancias específicas formadas normalmente en diversas glándulas; cápsulas suprarrenales, tiroides, riñones, etcétera». Sábese, igualmente, que esas sustancias de acción vascular tienen influencia distinta según el órgano especial de que proceden; así tenemos que, mientras los productos de las glándulas suprarrenales, de los riñones, de la hipófisis, del bazo y de la parótida desarrollan una acción vaso-constrictora, los del tiroides, del timo, del hígado, del páncreas, de los ovarios, de los testículos y de los pulmones la tienen vaso-dilatadora. Es muy de tener en cuenta, además, que los órganos que ejercen esta última no lo hacen, al parecer, con la misma energía con que producen la vaso-constricción los mencionados en primer lugar. Tal parece desprenderse al menos del experimento de Gley y de Langlois, quienes, con una inyección de extracto tiroideo, no sólo no han podido hacer desaparecer, sino ni tan siquiera atenuar los efectos de otra inyección previa de extracto suprarrenal. Lo corrobora el hecho de que Gómez Ocaña, después de inyectar una mezcla á partes iguales de los dos extractos, haya visto elevarse la presión cual si se hubiese inyectado sólo el extracto suprarrenal; lo propio que el experimento de L. Guinard y E. Martin, citados por Gley en el «Tratado de Patología general» de Ch. Bouchard, quienes á beneficio de una inyección de jugo suprarrenal consiguen elevar la tensión sanguínea disminuida por inyecciones anteriores de jugo tiroideo.

Pero aun así, á pesar de la menor intensidad de acción de los jugos orgánicos vaso-dilatadores comparada con la de los vaso-constrictores, parece que la organoterapia hipotensiva puede ser realmente de alguna utilidad en determinadas ocasiones. Uno de sus factores, en el que mayores esperanzas cifran algunos clínicos, según sabemos, es el jugo tiroideo y sus derivados. No me ocuparé sin embargo de ellos en este lugar, pues lo he hecho ya hace poco en párrafos anteriores con la extensión relativa que permite un trabajo de la índole del presente.

El timo posee propiedades vaso-dilatadoras indiscutibles que Svella demostró ya cumplidamente en 1896. Según este experimentador, la relajación vascular que desarrolla el extracto de
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dicha glándula sería debida á una parálisis de los centros vaso-constrictores. Administrando este extracto, Huchard ha logrado rebajar la tensión arterial de una manera notable y bastante duradera.

No prosigo ocupándome de la opoterapia especial, porque en la actualidad nuestros conocimientos sobre sus aplicaciones prácticas son todavía sumamente escasos, y por consiguiente de poco valor clínico. No es posible en el estado actual de la ciencia fiar en su acción, ni de mucho, para el tratamiento de la enfermedad que me ocupa.

De ordinario, salvo complicación accidental, al principio y hasta períodos algo adelantados de la enfermedad, el corazón resiste con más ó menos fortuna los embates y exceso de trabajo que para su especial funcionalismo representan las alteraciones arteriales y sus progresos; pero al fin y á la postre llega un día en que dicho órgano en vías de agotamiento empieza á ceder y en su consecuencia á la debilidad creciente del miocardio, siguen la dilatación de sus cavidades y la de los orificios aurículo-ventriculares que con tal motivo no tardan en padecer la insuficiencia relativa de sus válvulas. En este estado de cosas, se comprende fácilmente cómo la tensión arterial se abate y aumenta la venosa, dándose con esto lugar á la formación de congestiones, hidropesías y edemas, hasta quedar por último constituida la alarmante sintomatología de la asistolia. Cuando este caso llega, y aun mejor antes, cuando se inicia, vienen indicados de un modo preciso los tónicos cardíacos y á la cabeza de ellos la digital.

Hasta no hace mucho tiempo este precioso agente terapéutico estaba proscrito del tratamiento de la insuficiencia del músculo cardíaco cuando se comprendía que era de origen arterioesclerósico; pero hoy día tal prejuicio se ha desvanecido desde que ha podido comprobarse que su acción positiva é innegable sobre los vasos resulta muy secundaria respecto á la fundamental estimulante de la propia fibra muscular del corazón y que la clínica ha patentizado de un modo indiscutible su eficacia insuperable en los casos en que está racionalmente indicado.

Cuando un arterioesclerósico se nos presenta con hipostolia incipiente no es posible, de ordinario, formar un concepto acabado acerca del estado anatómo-patológico de su miocardio; á lo más se podrán hacer sobre el caso conjeturas fundadas sobre el desarrollo que alcancen los trastornos circulatorios y según el número de veces que se haya podido dominar la cardioastenia. A pesar de ello, en semejantes casos el clínico estará siempre obligado á emplear la digital inmediatamente, aun cuando el pulso ostente todavía cierto grado de fuerza y de resistencia, que, por lo demás, en tales condiciones, suelen ser sólo aparentes