ferjorosa/bne-hemeroteca-ocr-xix huggingface dataset:
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1910-03-01 00:00:00), página 13

gradualmente desde la base derecha, invado toda la región escapular, percibiéndose en la misma área respiración tubular y crepitantes también en la base izquierda. La temperatura osciló entre 103°8° y 101° F. hasta el diecisieteavo día, en que bajó á la normal, pero subiendo otra vez á 101° F., cayendo á la normal al veintiavo para ya no subir otra vez. Presentóse en los últimos tres ó cuatro días una diarrea profusa, aumentando el delirio y sobreviniendo una debilidad extremada; falleció á los treinta y dos días de enfermedad.

En la autopsia encontré lo siguiente en el costado derecho. Generales adherencias, firmes y fibrosas á lo largo del borde posterior, parte posterior de los tres lóbulos solidificados y de fuerte color rojo, húmedos y lustrosos á la sección; sin granulaciones á la superficie, surcos interlobulares muy marcados, sin bandas fibrosas; sin dilatación bronquial; márgenes anteriores enfisematosas, pulmón izquierdo enfisematoso, congestionado y edematoso en la base; miocardio blando, fibras granulosas; hígado agrandado, blando y pálido; riñones oscuros; los demás órganos normales.

Examen microscópico del pulmón derecho hepatizado: los alvéolos contienen una masa granular y fibrinosa que está más ó menos completamente envuelta por tejido conectivo joven consistente en una sustancia hialina sombrada de escasos núcleos fusiformes y redondos. En pocos puntos la masa fibrinosa ha sido del todo reemplazada por la trama del tejido conjuntivo fibrocelular joven. Diseminados, se encuentran alvéolos conteniendo solamente algunas grandes células de descamación epitelial. Los capilares de las paredes alveolares ingurgitados de sangre, pero sin condensación intersticial.

En este caso, la organización del exudado alveolar en tejido conectivo ha empezado ya al final de la tercera semana. Un cambio análogo del pulmón ha sido encontrado en otro buen número de casos.

Los casos de fibrosis pulmonar consecutivos á la pneumonía pueden ser divididos en dos grupos. En el primero, la enfermedad es febril y progresiva, terminando lentamente, por regla general, en pocos meses. En la mayor parte, se desarrollan cavidades ulcerativas en el pulmón y el esputo se hace fétido. En el caso referido no hubo destrucción, debido, sin duda, á que la muerte sobrevino tempranamente. En el segundo grupo, la fibrosis se desarrolla muy insidiosamente, empezando por parecer una resolución detenida, sin fiebre ni trastornos generales, acabando por curar el enfermo, quedando con un pulmón fibroso.

En un artículo sobre la pulmonía indurativa subaguda, publicado en The Lancet en 1890, describí dos casos de fibrosis pulmonar sobrevenidos directamente de formas agudas de pneumonia. Las alteraciones anatómicas en el primero de ellos eran muy parecidos á las del caso descrito. En este caso, la enfermedad empezó con repentino escalofrío, quebrantamiento y tos, y aunque el paciente tuvo que guardar cama sólo dos días, quedó con tos, expectoración, disnea y sudores nocturnos. La muerte ocurrió cuatro meses después del principio. El caso parece venir en
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1910-03-01 00:00:00), página 14

apoyo de la opinión sustentada por Wagner, Heitler, Talma, Hanau y Pal, de que la pneumonia que conduce á la induración es una forma especial, distinta de la variedad aguda clásica. Estos autores se colocan al lado de Rokitansky, Wilks y Buhl, quienes negaban que la pneumonia lobar aguda pase nunca á un período crónico, en oposición á lo establecido por Stokes, Charcot, Marchand y Ziegler. Pero casos como el 19, descrito más arriba, lo mismo que otros publicados por A. Fränkel y otros autores, me han convencido de que tal afirmación es demasiado exclusiva y que debe admitirse, aunque sea como excepcional, la posibilidad de que la pulmonía lobar conduzca á la induración. No tiene explicación el porqué en algunos casos de resolución lentísima acaba por lograrse la curación, mientras que en otros, como en el referido, el proceso indurativo empieza tres semanas después del comienzo de la enfermedad.

El Dr. A. G. Auld, en el British Medical Journal, en 1905, refiere un caso de pneumonia fibrosa ocurrida en un niño. La enfermedad empezó agudamente con vómitos y fiebre, seguidos muy pronto de los síntomas de pneumonia de todo el pulmón derecho, con fiebre remitente que duró diez semanas. Empezó la mejoría y la temperatura se hizo normal, llegando á desaparecer la tos y la expectoración. El pulmón, empero, continuaba macizo, sin que repetidas punturas pudieran demostrar la existencia de un derrame pleural. Consecutivamente reapareció una fiebre ligera, que persistía siete meses después, cuando volvieron la tos y la expectoración y siendo encontrados en los esputos bacilos tuberculosos. Vino luego una gradual mejoría, y después de ocho semanas la temperatura se hizo normal y restablecióse un buen estado general. El Dr. Auld considera este caso como de pneumonia aguda, terminando en fibrosis pulmonar y consecutiva tuberculización.

Un caso algo semejante fué admitido en el London Hospital bajo mi cuidado.

Caso 20. — Obrero, de 25 años, fué admitido en 28 de Junio de 1904. El paciente, que no había estado nunca enfermo previamente, sintióse malo el día 17, con gran quebrantamiento, dolor del costado izquierdo y muy pronto después, tos, expectoración y cortedad de aliento. A su admisión: pulso 100, temperatura 100° F., respiraciones 20, síntomas de pneumonia (macidez, soplo bronquial y subcrepitantes) de un lóbulo inferior izquierdo. Ningún cambio siguió en el estado general ni en el local. La temperatura, durante las tres primeras semanas, osciló entre 103° y 93° F., siendo de tipo remitente. Las siguientes otras tres semanas osciló entre 101° y 99° F., y durante otra quincena, entre 100° y 98° F. El costado izquierdo persistía muy macizo, por lo que fué puncionado, siendo extraídas unas doce onzas de un líquido claro, en 13 de Julio. Otra puntura fué practicada el día 22 del mismo mes con resultado negativo. El esputo fué examinado repetidas veces, sin encontrar bacilos
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1910-03-01 00:00:00), página 15

tuberculosos. El enfermo mejoró muchísimo y fué enviado á la casa de convalecencia en 24 de Agosto, en cuanto su temperatura quedó á la normal. El mismo día en que fué dado allí de alta, examinado el esputo, fué encontrado por primera vez el bacilo tuberculoso. Admitido después en el Brompton Hospital fué despedido á los pocos días. En Septiembre de 1906, dos años después del ataque agudo, fué visto por A. I. Simey, quien encontró los síntomas de «tisis típica» con bacilos tuberculosos en el esputo.

El caso fué considerado al principio como de pneumonia con resolución retardada; pero cuando fueron descubiertos los bacilos tuberculosos, el diagnóstico hubo de ser revisado. ¿Tratábase desde un principio de una pneumonia lobar tuberculosa ó de una pneumonia lobar asociada á la tuberculosis? Lo último parece lo más verosímil, pues la pneumonia lobar tuberculosa es casi siempre progresiva y lleva á una terminación letal, cuando más, en pocos meses. Si la infección tuberculosa vino á ingertarse en la pneumonia ó si la tuberculosis existía latente en el momento en que estalló la pneumonia, es cosa discutible, pero yo me inclino á creer lo segundo.
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1910-03-01 00:00:00), página 16

Congresos y Academias

EL PROBLEMA CLÍNICO
POR EL
DR. AUGUSTO Pi Y SUÑER (1)

SEÑORES:

Hace poco menos de trece años que mi llorado padre — por boca precisamente de quien ha sido encargado de representaros en este acto, y al cual quiero, por aquella antigua y por la presente deuda, ofrecer públicamente mi tributo de gratitud — os habló ya muy enfermo de «El Problema actual de la Patología». El discurso inaugural del año 1896, su última obra, que había de ser, según sus proyectos, el punto de partida de un tratado de los mecanismos en los grandes procesos generales, un libro como el que han escrito más tarde Chantemesse y Podvyssotzky. La muerte no atiende y mató estas esperanzas, por lo cual yo, que no puedo realizar su proyecto, entre otras razones, porque está ya realizado, creo prestar tributo á su querida memoria, insistiendo en la idea matriz de su recordado discurso y conduciéndola como pueda á través de la fluctuación de ideas, desde aquella fecha hasta el actual momento.

El trabajo realizado desde entonces ha sido en cantidad enorme; mas, con todo, no ha aportado apreciables aclaraciones al estudio del quantum de las reacciones orgánicas. Hoy se nota, y va de día en día en aumento, una desorientación general en el campo de la medicina clínica. Las más altas autoridades médicas, las que señalan la ruta y son universalmente reconocidas como directoras, parecen carecer de aquellas cualidades que, según Hipócrates, equiparan el médico á los dioses.

La especialización en la ciencia es, por desgracia, una necesidad impuesta por nuestras limitaciones y hay que preferir indudablemente hacer un poco bueno que mucho malo. Pero lamentamos la ausencia de mentalidades de ancho campo visual que estén

(1) Discurso de recepción en la Real Academia de Medicina y Cirugía de Barcelona.—27 Febrero 1910.
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1910-03-01 00:00:00), página 17

en condiciones de coordinar y organizar la gran masa de trabajo de detalle.

Si Letamendi, con su visión genial, pudo afirmar que el «médico que sólo sabe medicina ni medicina sabe», ¿qué diría en el presente ante el espectáculo de la disgregación de la medicina?

Sin la especialización el progreso sería mucho más lento, por el menor número de fenómenos estudiados, mas es cierto también que ella expone á la pérdida de la noción de objeto del trabajo y luego al aislamiento de grupos de investigación que deberían hallarse en constantes relaciones. De la realidad de este divorcio es demostración el cumplimiento de la necesidad sentida, con la instauración de los Fortbildungskurse alemanes.

Verworn, una de las ilustraciones que más esfuerzos y con mayor eficacia ha realizado para dominar con su aguda mirada la totalidad del mundo de los seres vivos, se lamenta en uno de sus últimos trabajos, «Die Frage nach den Grenzen der Erkenntnis», porque en ocasión reciente filósofos y médicos no llegaron á entenderse, renovando en nuestros días la tradición babilónica (Reunión de la Sociedad de Naturalistas y Médicos alemanes, Stuttgart, 1906). Y del mismo modo que, según demuestra este hecho, es tan pronunciada la separación entre la biología y la filosofía, día podrá llegar, no lejano, en que tampoco hablaran el mismo lenguaje médicos y fisiólogos. Este resultado sería particularmente dañoso para la medicina práctica, porque convertirse, con ello, en una especie de oficio más, desposeyéndose de su alta jerarquía. Por esta razón, si es siempre interesante fijar el momento filosófico de cualquier rama del conocimiento humano, opino que en nuestra ciencia, ante la defección de los espíritus directores, debemos cada uno preguntarnos nuestra situación y formular en nuestro espíritu claramente el objeto de nuestro trabajo.

En este estado de confusión, permitidme que, dentro de mi pequeña —yo bien sé cuánta— haya escogido como tema el menos indigno de vuestra ilustración, una general ojeada al estado presente de la ciencia biológica dentro del conocimiento, y la influencia que el criterio biológico haya de tener sobre nuestra práctica diaria, ante el enfermo. Me ocuparé pues, con vuestra venia, de «El problema clínico».

I

Los primeros estudios de medicina tuvieron finalidad material inmediata. El problema en su enunciado era simple á no poder más: tal hombre está enfermo, sufre y puede morir; ¿cómo sanarle?
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1910-03-01 00:00:00), página 18

Común la creencia en agentes sobrenaturales que intervinieran directamente en la vida humana y atribuía esta vida misma á un principio inmaterial más ó menos en relación con los agentes generales, naturalmente la medicina primitiva fué mística, sacerdotal, mágica; se buscaba influir, no sobre el organismo enfermo, simple víctima, sino sobre los poderes inmanentes, dispensadores de la salud y del padecimiento. Y esta impulsión primera perdura todavía con fuertes raíces, influyendo en nuestro siglo.

Mas en todo tiempo han existido espíritus descontentos, gentes espoleadas por la duda, de las que no creen si no ven por sus ojos — los esclavos de la realidad, — corriendo en pos del resultado práctico, de limitado campo, pero de visión poderosa. Por la influencia alternada de unos y otros espíritus, de los imaginativos y de los realistas, el progreso científico ha experimentado en su evolución un vaivén continuo, siguiendo una línea ondulada que los siglos no interrumpen. Del conflicto de las dos tendencias que equilibran el esfuerzo humano se ha conseguido el inmenso tesoro del conocimiento.

De ello resultó que ya en tiempos los más primitivos, al lado de la medicina sacerdotal, fuérase creando poco á poco otra medicina empírica. La necesidad de curar fué el primordial estímulo para el estudio de la vida, mientras, por otra parte, con finalidad puramente especulativa, los filósofos, arrastrados por el ansia de la explicación del mundo, se ocupaban al mismo tiempo y á su manera de los problemas biológicos. Todos empero, magos ó sacerdotes, empíricos y filósofos, coincidían en la apreciación de un agente ignoto, supramaterial, causa de la vida.

Por la observación y luego por la interpretación y comparación de lo observado, por la determinación de las condiciones de aparición de un fenómeno, se consigue la filiación causal del mismo. Y una vez alcanzado tal conocimiento, ya no invocamos, para explicar el fenómeno, la intervención de agentes superiores, sino que simplemente atribuimos tal aparición al hecho de darse las condiciones determinantes. La investigación del mundo sensible — por ser sensible — debe reducirse á la determinación causal, al encadenamiento de fenómenos, obedeciendo á las reglas lógicas, que son trasunto á su vez de los mecanismos psicológicos. Mientras un fenómeno es explicable por un estado anterior queda satisfecha la tendencia natural del espíritu humano, el ansia de causalidad que atormentara á Fausto; mas cuando tal filiación no es posible, fragua la inteligencia una explicación hipotética, proyectando en ella, en último término, sus propias cualidades y creando la atmósfera metafísica de la ciencia correspondiente. Así, fundándose en la espontaneidad y arbitrariedad
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1910-03-01 00:00:00), página 19

de las acciones voluntarias, el hombre ha atribuido los fenómenos de la vida que no ha podido explicarse, á una acción metafísica imagen de su propia acción.

De todo esto se deduce que al presentarse á la observación problema de tal complejidad como el de la vida — que no podía y no puede todavía explicarse en su totalidad por mecanismos,—la solución inmediata había de ser la atribución de la actividad característica de los seres vivos á un principio agente. El hombre siempre ha encontrado al hombre en el Weltanschauung, en la contemplación del mundo exterior; porque es ley del espíritu humano no poder salir jamás de sí mismo y aplicar sus cualidades á la realidad externa.

En la infancia del conocimiento fisiológico, ignorados los mecanismos vitales aun los más groseros, y ante la diferencia evidente entre un ser vivo (los seres vivos entonces conocidos, los más característicos) y un objeto inorgánico, contrastando la actividad del uno con la aparente pasividad del otro, lógicamente debía deducirse la existencia en el primero de un especial principio animador por cuya acción aparecieran las actividades vitales. Y si poblaban el universo principios directores todopoderosos, de los cuales dependía la total actividad y eran también aplicadores de sanción moral, ¿qué de extraño que, considerada la enfermedad como una desgracia y sospechada la relación entre los diferentes agentes rectores, fuesen, tanto la medicina sacerdotal como la medicina empírica, un tejido de hipótesis vitalistas que influyeran lo mismo en la explicación del problema de la vida que en las prácticas curativas?

La atmósfera metafísica de la biología ha ejercido siempre gran influencia sobre el ejercicio clínico. Toda aplicación práctica ha buscado su justificación en el conocimiento más ó menos exacto, según los tiempos, de la naturaleza de la enfermedad, y este conocimiento depende del conocimiento fisiológico. Si se considera la enfermedad como algo inmaterial, como una entidad ontológica independiente y agregable al funcionalismo orgánico, los medios terapéuticos puestos en acción serán de índole equivalente. La base del estudio del problema clínico ha de ser, pues, el de la atmósfera metafísica de la medicina.

Campea en todo el pensamiento humano, en lo que se refiere á un principio animador, la idea más ó menos explícita de algo inmaterial, un agente productor de movimiento, que se contrapone á la idea de materia por él animada: esto es, un motor externo. Este concepto, que ha ido sucesivamente modificándose, según la evolución de las ideas, vive todavía en las nociones de materia y energía, de las cuales fácilmente se descubre la raíz filogenética.
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1910-03-01 00:00:00), página 2

Bajo el punto de vista quirúrgico, el tratamiento ideal de la úlcera es la excisión: cuando ésta no es posible, Murphy recomienda ligar las arterias próximas á la zona ulcerada. Este método no es siempre aplicable y entonces es preciso practicar una gastrotomía con sutura de la úlcera sirviéndose de hilos inabsorbibles.

En las úlceras con hemorragias repetidas, en general no hay adherencias y la excisión es posible. En presencia de vómitos continuados, Murphy aconseja practicar una entero-anastomosis al mismo tiempo que una gastro-enterostomía.

Las perforaciones del estómago se producen sobre todo en la pared anterior, cerca del piloro; las perforaciones duodenales se encuentran casi siempre en la primera porción del órgano igualmente en la cara anterior. En estos casos la intervención debe ser tan precoz como sea posible; la mortalidad operatoria es de 90 por 100 cuando se interviene de 30 á 40 horas después de la perforación; es de menos del 10 por 100 cuando se opera dentro de las 16 horas siguientes á la perforación.

La intervención es la regla al encontrarse en presencia del cuadro clínico siguiente: dolores intensos, náuseas y vómitos, defensa de la pared abdominal, macidez y submacidez del abdomen, disminución de la macidez hepática, facies peritonítica, ligera elevación de temperatura, leucocitosis.

Para obtener un buen resultado es preciso observar las reglas siguientes: operar lo más pronto posible, suturar exactamente la perforación, tocar lo menos posible el peritoneo, magullar poco y no lavar, asegurar un drenaje continuo, poner al operado en la posición de Fowler, volver y mantener á la normal la presión sanguínea por medio de inyecciones de suero artificial, irrigar el intestino por el procedimiento del lavado continuo.

Una vez salvado el accidente inmediato, hay que preguntarse qué conviene hacer para asegurar el porvenir y poner al operado al abrigo de posibles recidivas. Murphy preconiza la gastro-duodenostomía, hecha, según los casos, por el procedimiento de Finney, ó por el de Heineke-Mikulicz, ó también con el botón oval, teniendo cuidado de practicar una línea de suturas anteriores con el objeto de disminuir la tensión.

Los resultados varían naturalmente con la habilidad del operador, pero también dependen de la elección del procedimiento. En términos generales puede decirse que cuanto más grande y vecina al piloro es la úlcera, más completa y definitiva será la curación. Las pequeñas úlceras situadas lejos del piloro no mejoran con la intervención operatoria.

A decir verdad nada resuelve y nada aclara la comunicación de Murphy; después de leído su trabajo nos quedamos exacta-
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1910-03-01 00:00:00), página 20

Para explicarlo es preciso tener en cuenta que la primera manifestación de actividad que descubre el hombre —el niño y el primitivo— es el movimiento, y que por el movimiento, al parecer espontáneo, distingue el ser vivo del ser inanimado. Como el hombre no comprende intuitivamente que el movimiento pueda ser una de tantas propiedades de la materia, inherente á su modo de ser, pues que los movimientos por él observados son siempre consiguientes á una causa que les transmite su estado de animación, separa, en los albores de su cultura, el concepto de cuerpo móvil del de agente motor; con lo cual no es extraño que, para explicar la vida, que es actividad, surja la idea de una influencia animadora extraorgánica, causa de los fenómenos vitales. Hoy todavía espíritus tan sagaces como Strecker afirman —como en un resabio de estas ideas ancestrales— que «todo organismo es una acción, mientras que un objeto físico ó químico no puede hacer más que entrar en acción» (Der Kausalitätsprinzip in der Biologie). De este razonamiento deduce Strecker —por la imposibilidad de que una cosa se anime por sí sola— que debe existir algún principio agente particular á lo vivo.

Es probable que el origen psicológico de la noción dualista, sobre todo en su aplicación á los seres vivos, se encuentre en la contemplación de los efectos motores del viento: el hombre es fundamentalmente un visual, su fe se funda en la visión, y en el lenguaje de todos los países han quedado pliegues que tal demuestran: «yo no veo tal cosa» es sinónimo de «yo no estoy convencido de tal cosa» —y, como éste, podríanse citar muchos otros ejemplos. Al observar acaso el movimiento de las hojas de los árboles, agitadas por un agente motor que no veía —que no existía para el visual, pero que otros sentidos, á los cuales inconscientemente no prestaba tanta fe, le demostraban,— firme, por otra parte, en la convicción de que para que una acción se realice es necesario un agente motor, creó la noción, que ha ido evolucionando con los tiempos, de principios no visibles, soplos animadores, fluidos más ó menos materiales, acciones, en una palabra, iguales ó semejantes á la acción del viento, que sostendrían las actividades vitales.

En efecto, vemos transmitirse á lo largo de toda la historia del conocimiento fisiológico la idea de soplo, de fluido, de un pneuma; en oposición á la idea primitiva de materia, el objeto inmóvil, pesada, grosera, incapaz de acción por sí misma.

Esta noción va alambicándose posteriormente, pierde sus atributos materiales y, por oposición psicológica, aparece la idea de un puro agente motor y, últimamente, de una intención como la del acto voluntario (neovitalismo filosófico). ¡Siempre el hombre mismo en las explicaciones metafísicas!