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extensión de los focos, con lo cual, el tratamiento era más penoso, menos practicable, exponía á peligros, resultando siempre muy molesto y haciendo más escaso el número de enfermos tratables de este modo, pues se necesitan reunir las mismas condiciones que para el tratamiento sin reacción, y además, que los enfermos tengan más resistencia orgánica; sin ella es casi imposible seguir adelante con este tratamiento que los más de los enfermos abandonaban por las excesivas molestias y aparentes recaídas á que les exponía ya que ellos mismos al tomarse las temperaturas notaban cómo su aumento iba acompañado de mal estado general y no había manera de convencerlos para seguir adelante.

Actualmente estas dificultades se han vencido en gran parte gracias á que ha hecho muchos partidarios el bando contrario, y el número de antirreaccionistas es cada día mayor. Además de estos razonamientos hay otros de índole no menos práctica que hemos podido apreciar los que hemos practicado ambos métodos. A no dudarlo es más difícil el segundo, pero en cambio es más fácilmente conducible, menos expuesto á sorpresas desagradables casi siempre, y á pesar de todo es tan eficaz por lo menos como el primero, y no puede menos de ser así cuando hermanadas la experiencia y la clínica convergen hacia el mismo punto, demostrándonos cómo los casos curados espontáneamente lo hacen sin inflamación local, que en caso de haberla es tan poco intensa que no podemos demostrarla clínicamente; del mismo modo la reacción general no es más útil que la precedente, pues en las curas espontáneas tampoco se hace indispensable y acostumbramos á hacer buen pronóstico en los casos que soportan la enfermedad sin fenómenos generales, con lo cual puede comprenderse fácilmente cómo es mejor el segundo proceder para conducir al organismo enfermo hacia la curación imitando el modo natural de llevarse á cabo. No siendo útil la fiebre en el tratamiento de la tuberculosis hemos de evitarla en lo posible, y á ello ha contribuido Wright más que nadie demostrando que la fase negativa de la inmunidad dura más tiempo que la reacción febril no aumentando el tenor en anticuerpos hasta llegada la apirexia completa ó algo más tarde todavía, pues habiéndose agotado la existencia de anticuerpos producida con las inyecciones anteriores el organismo queda durante algún tiempo sin defensas autotóxicas, lo cual si bien no es útil ni necesario, es en cambio peligroso.

Tampoco se ha podido evidenciar que la producción de anticuerpos aumentara después de producido su agotamiento, no guardando relación el grado de hiperpirexia ó pirexia alcanzado y la cantidad de anticuerpos formada en la siguiente fase positiva. Por todas estas razones se ha procurado evitar la produc-
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ción de reacciones tanto locales como generales, siguiendo en la dosificación gran cautela para que no hayan brusquedades en el tratamiento, que casi siempre se hace con arreglo á progresiones lentas.

* * *

Para guiarse en el método de las progresiones creemos firmemente que no existe ninguna regla que pueda servir de base; tanto la escala de Denis como la de Sahli, á pesar de ser tan distintas, sólo pueden ser útiles en algunos casos, pero no aplicables á todos sistemáticamente, pues siendo la primera una serie de varias soluciones, cada una de ellas diez veces más concentrada que la anterior, resulta que inyectamos de la primera (la más débil) una décima de cc., aumentando sucesivamente en otra décima cada una de las siguientes, cuando hayamos inyectado 1 cc., equivaldrá á inyectar una décima de cc. de la solución siguiente; al pasar á inyectar ésta á la dosis creciente de una décima de centímetro cúbico, se produce un aumento de diez comparado con la primera, y será de cien, mil, etc., etc., para cada una de las otras.

Véanse las soluciones por él empleadas:

T''' tuberculina pura T₀ al milésimo \( T_{0/1000} \) al millonésimo.
T'' al décimo \( T_{0/10} \) al diezmilésimo \( T_{0/10000} \) al diezmillonésimo.
T' al centésimo \( T_{0/100} \) al cienmilésimo.

Esta progresión es demasiado rápida para hacer de ella uso sistemático, y si en algunas ocasiones puede emplearse sin producir reacciones, en otros casos nos veremos obligados á hacer subdiluciones.

El hecho de permitir una progresión tan rápida debemos atribuirlo á la composición de la tuberculina, pues, como es sabido, no se encuentran en ella los productos más piretógenos bacilares, contiene solamente el caldo filtrado con las endotoxinas que han podido quedar en él.

No es pues de extrañar que un producto de esta naturaleza permita un coeficiente cuya potencia es 10.

Hay autores que han usado esta escala con tuberculinas más piretógenas, introduciendo ligeras variaciones en el modus faciendi, pero es necesario doblar las precauciones si no queremos vernos sorprendidos por reacciones que no siempre son evitables á pesar de la más perfecta vigilancia y la mayor pericia para subsanar estos inconvenientes.

A este fin, Sahli de Berna, recomendó á Beranek de Neuchatel, titulara la suya con arreglo á la potencia 2; de manera que cada
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solución fuera el doble de la anterior, y partiendo del preparado en estado de pureza, obtiene, diluyéndolo en 59 veces su volumen de suero salino, la solución H, que diluida nuevamente á partes iguales de suero da la G, haciendo lo propio con ella, la F; así van obteniéndose cada una de las restantes designadas E, D, C, B, A, A^2, A^4, A^8, A^{16}, A^{32}, A^{64}, A^{128}, formando una serie de quince concentraciones distintas. Se recomienda emplear la dilución más débil, A^{128}, ó menor aún si se tratase de niños ó sujetos hipersensibles; es también buena la A^{64} para los casos cuyo estado de fuerzas se conserva, en los que no son de temer accidentes desagradables, pero nunca emplearemos una concentración superior á la A^{32}. En caso de duda es preferible decidirse por la más baja, ya que la falta de reacciones al principio del tratamiento contribuye á facilitarlo en extremo. Este es el criterio que guía á Beranek en el uso de su tuberculina, que acostumbramos á usar al principio del tratamiento por contener endo y exo-toxinas, y por ser mucho menos piretógena que la de Koch.

Recomienda, para empezar, una vigésima de cc. de A^{64}, por ejemplo, si no hay fenómenos reaccionales, administra esta dosis dos ó tres veces más, y luego, aumentando por vigésimas, llega á \( \frac{1}{10}/_{20} \), ó sea medio centímetro cúbico, que también reitera en las ocasiones próximas, dos ó tres veces.

Si al practicar las primeras inyecciones hubiera efectos reaccionales se repetirá la dosis anterior; si la reacción fué ligera, de lo contrario cambiaremos la solución por otra más débil, haciendo con ella lo propio que con la A^{64}. Si no hubiera reacciones pasaremos á la siguiente, A^{32}, repitiendo las dosis iniciales, ascendiendo por vigésimas y repitiendo en la forma anterior cuando lleguemos á \( \frac{1}{2} \) cc., después de la cual pasaremos á la A^{16}. Así van sucediéndose unas soluciones á otras hasta alcanzar la H, si de ello hubiera necesidad. Puede ocurrir que en el curso de estas progresiones lleguemos á un límite del que no podamos pasar sin la consabida reacción, en cuyo caso, si seguimos la técnica recomendada por la mayoría de autores, emplearemos la dosis inmediata inferior que se ha soportado sin reacción, repetirémosla, y sólo al cabo de algún tiempo de proseguir en su empleo, podremos probar de aumentarla ligeramente para ver si es tolerada, volviendo á seguir la nueva progresión en caso de sernos permitido, ó usando la misma cantidad si no pudiéramos aumentarla. Esta cantidad de tuberculina, que no es posible administrar sin producir reacciones, ha sido denominada por Sahli dosis máxima individual. Es de advertir que no siempre hay necesidad de recurrir al empleo de las mayores concentraciones de ésta ni de ninguna de las otras tuberculinas en uso, pues hay enfermos que pueden darse por curados mucho antes de llegar á ellas y otros
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que, después de alcanzada una dosis determinada, no podemos seguir aumentándola sin perjudicar la nutrición del enfermo, produciendo pérdidas de peso con el empleo de mayores cantidades de toxina. Este principio observado por Sahli con el espíritu clínico que en él todos admiramos, demuestra que hay dosis máximas y dosis óptimas individuales, que en unos casos pueden coincidir y en otros no.

También da reglas prácticas para darnos cuenta cuando hemos sobrepasado la dosis óptima; para ello se fija en el pulso, las lesiones, la temperatura, y especialmente en el peso; de manera que si un enfermo cuyo estado local no se agrava, no tiene ascensos térmicos ni taquicardia, y pierde en peso á pesar de conservarse el apetito, es evidente que se han empleado mayores cantidades de tuberculina que las transformables por el enfermo, que no necesitando ó no teniendo suficiente aptitud para neutralizarlas producen sobrecarga tuberculínica, siendo el adelgazamiento su consecuencia inmediata. Cuando esto sucede, lo mejor es permitir al enfermo una temporada de descanso para que así pueda el organismo descargarse del exceso de toxinas. Transcurrido este período, podemos reanudar el tratamiento empleando la misma dosis administrada antes que se produjera la pérdida de peso, y sólo mediante tanteos muy metódicos podremos probar de aumentar si lo hace el peso ó permanece estacionario.

Este modo de proceder está unánimemente admitido por cuantos se ocupan del tratamiento por la tuberculina sin reacciones, pero no sucede otro tanto cuando se trata de la progresión en las dosis y el límite que se pretende alcanzar como más conveniente en cada caso; el sólo hecho de ver escalas tan distintas como la de Beranek y la de Denis, nos dispensan de insistir acerca de este particular para que sea comprendido. Se verá más la divergencia en los distintos procederes, si recordamos que también hay partidarios de hacer la progresión con arreglo á cantidades ponderales; es evidente que las soluciones equivalen á una cantidad ponderal de principio activo, pero es más fácil y menos sujeto á errores la ascensión por décimas ó vigésimas de la jeringuilla, que calcular numéricamente la cantidad que debe ser inyectada. Por esta razón preferimos referirnos á cantidades volumétricas, cuyas soluciones sigan la potencia 2 en su concentración; tanto para la de Beranek como para las de Koch (antigua y nuevas), diferenciándose nuestro procedimiento del anterior en la forma de conducirlo y en la mayor rapidez seguida durante los períodos activos del tratamiento.

Hemos visto como siguiendo el proceder clásico de Sahli, para pasar de una solución á otra son menester 16 inyecciones, que haciéndolas bisemanales se requiere un mes y medio para alcan-
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zar la inmediata superior y 22 meses para recorrer toda la escala, si son necesarias las altas dosis. Este lapso es demasiado largo, sobre todo en nuestro país donde los enfermos distan mucho de tener la perseverancia característica de los germanos, y si á los 22 meses añadimos los períodos de descanso (en caso de ser partidarios del tratamiento discontinuo), bien podemos añadir 6 ó 9 meses más, formando un total de 28 meses para llegar á la H, si hubiese lugar á ello.

Por lo que llevamos expuesto puede comprenderse que el procedimiento seguido por Denis es poco recomendable usando tuberculinas completas, pues indudablemente son mucho más piretógenas que el caldo filtrado, y la progresión según potencia del 10 es, á no dudarlo, demasiado elevada.

El de Sahli no tiene este inconveniente, pero es muy lento (condición que no es indispensable en la mayoría de los casos); además repite inútilmente las dosis iniciales y finales de cada solución, con lo que corremos el peligro de exaltar la sensibilidad del enfermo, dando dosis de toxina muy inferiores á otras que el organismo ha podido transformar; pues si al llegar á \( \frac{10}{20} \) de la solución A\(^{16}\) le propinamos \( \frac{1}{20} \) de A\(^{8}\), le damos una dosis cinco veces inferior á la última que fué soportada. ¿Por qué motivo hemos de volver atrás y luego repetirla dos ó tres veces? El autor de esta técnica se propone descargar al organismo de toxinas, proporcionando así un descanso en la elaboración de anticuerpos específicos, pero parece mucho más conveniente usar el tratamiento de un modo regular y siempre ascendente mientras las circunstancias lo permitan, otorgando un período de descanso después de una temporada de tratamiento activo, siguiendo el método discontinuo aconsejado por Petruschki, y sin provocar reacciones como él aconsejaba.

No hemos de temer sobrepasar la dosis óptima, pues el autor nos ha dado reglas bien precisas para que podamos conocerlo y corregir á tiempo este error si lo hubiéramos cometido, y en cuanto á los peligros de reacción por la mayor concentración del producto no los creemos de gran importancia, siguiendo la escala 2, las diferencias son casi despreciables para que nos conduzcan á repetir dosis inferiores, de por sí más propensas á producirla que el aumento de la concentración. Hemos podido observar repetidas veces cómo dosis inferiores de tuberculina producen inestabilidad térmica con tendencia á reacciones, dándonos ocasión para comprender cuán acertado estuvo el doctor Calvo al decir que en tales casos el enfermo tiene sed de tuberculina, y así es, pues cuando siguiendo la técnica recomendada por Sahli, repitiendo dosis muy inferiores á las anteriores se producen ligeras reacciones, muchas veces se borran por com-
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pleto dando la dosis máxima empleada hasta entonces ó algo superior.

A pesar de todo, creemos que vale la pena de tener en cuenta este aumento en la concentración para corregirlo, evitando no tan sólo este inconveniente, sino también las repeticiones innecesarias.

Con el modo de proceder empleado por nosotros, creemos haber vencido estas dificultades de detalle, pudiendo asegurar que con él no hemos observado reacciones nosotros ni los compañeros que, siguiendo nuestros consejos, han empleado la técnica siguiente (1).

Empezamos por inyectar dos vigésimas de cc., A^{128}; si no hay reacción aumentamos en la próxima reacción dos vigésimas más, y así sucesivamente hasta llegar á \( \frac{1}{10} \), ó sea medio centímetro cúbico de la misma. En caso de haber reacción á la primera dosis, dejaremos un plazo mayor de tres días, y casi siempre menor de siete antes de repetir la dosis siguiente, distinguiendo los casos en los que la elevación térmica es superior á 5 décimas (muy raros con diluciones tan débiles), en los que bajamos la dosis, dando una vigésima, y luego si las reacciones desaparecen tomamos esta vigésima como coeficiente de ascenso, llegando á \( \frac{1}{10} \).

Debemos hacer constar que casi nunca hemos tenido la más leve reacción empezando por la A^{128}, y que estos cambios en el coeficiente de ascenso, si alguna vez los hemos practicado es durante el curso del tratamiento, cuando con arreglo á la determinación de una dosis óptima poco variable tratamos hacer de vez en cuando un ligero aumento con el objeto de ver si en realidad puede soportarse. En los demás casos tomamos por coeficiente de ascenso dos vigésimas, y cuando hemos llegado á medio cc. no repetimos la dosis, pasando á la solución siguiente, que en nuestro caso será la A^{64}, cuyo equivalente á la anterior son \( \frac{5}{20} \), ó sea un cuarto de cc., pero á esta equivalencia hemos de añadirle el ascenso correspondiente á la nueva dosis, ó sea \( \frac{2}{20} \) referidas á la A^{128}, formando un total de \( \frac{6}{20} \) A^{64}, pues una vigésima de esta nueva equivale á dos de la precedente.

En este momento es cuando tenemos ocasión de corregir la concentración; para ello acabamos de llenar hasta la mitad de la jeringuilla de suero salino fisiológico, y así el cambio se verifica de modo que no sigue la potencia del 2; aunque exigua, digna de tenerse en cuenta.

(1) La recomendamos especialmente á los que empiecen el tratamiento tuberculínico ó á los que no sean muy prácticos en esta materia, pues cuando se han tratado muchos enfermos y se es más experimentado, van siendo menores las dudas y más poderosos los recursos para solventar las dificultades.
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Para las próximas inyecciones tomamos dos vigésimas como unidad de ascenso refiriéndolas á la solución en uso; en este caso A^{64}, dando por lo tanto 8 y 10 vigésimas respectivamente en cada una de las próximas ocasiones, añadiendo \( \frac{2}{20} \) de suero cuando demos 8 de tuberculina, y ninguna cuando administremos 10 de este modo, pasamos de una solución á otra por el intermedio de tres inyecciones, cuya relación entre el suero y la tuberculina es la siguiente:

    Tuberculina
    Suero

    1.º \( \frac{6}{20} \)
     \( + \frac{4}{20} = \frac{10}{20} \)

    2.º \( \frac{8}{20} \)
     \( + \frac{2}{20} = \frac{10}{20} \)

    3.º \( \frac{10}{20} \)
     \( + 0 = \frac{10}{20} \)

Con este modo de proceder evitamos los cambios bruscos en la dosificación observada en las escalas cuya potencia es diez, suprimiendo la repetición de las dosis iniciales y finales que según hemos visto, no son de ninguna utilidad. Siguiendo esta técnica los cambios se operan insensiblemente, teniendo la ventaja de permitir una progresión mucho más rápida que la de Sahli, y casi tanto como la de Denis, llegando como él á decuplicar la dosis al llegar á la décima inyección, con lo que resulta acortado el tratamiento de tal manera, que á no ser por los períodos de descanso que concedemos á los enfermos, podríamos recorrer toda la escala con sólo practicar 55 inyecciones repartidas en la siguiente forma: de 5 á 10 para la primera solución, y tres para cada una de las restantes que alcanzarían á 45, formando el total máximo antes indicado; si el tratamiento debiera conducirse hasta el fin y sin contratiempos, no serían menester más de cinco ó seis meses.

Se dirá que este método tiene la desventaja de alcanzar la dosis óptima con demasiada rapidez, y que no siempre es posible conducirlo según el esquema trazado, pero la primera de estas objeciones puede darse por descontada si tenemos presente que poder alcanzar pronto la dosis óptima lejos de ser un inconveniente representa una gran ventaja, pues es al llegar á ella cuando el tratamiento se muestra más eficaz con sólo sostener el empleo de la misma. En cuanto á la segunda no es más digna de ser tenida en cuenta, porque á todos los métodos conocidos pasa lo propio; pero creemos que con éste es tan fácil como en el que más lo sea seguir adelante en el empleo de las dosis crecientes, pues es muy regular la progresión, y si alguna vez fuera dema-
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siado elevada, podemos disminuirla á medida de las necesidades ó aumentarla según convenga. Este ascenso que según hemos dicho antes, se hace por décimas, representa un diez por ciento en más de principio activo, que casi siempre es perfectamente soportado, pero no se vaya á creer que á todo trance pretendamos seguirlo por modo sistemático; son muchas las ocasiones que si no hay posibilidad de seguirlo usamos la vigésima ó media vigésima, y en otros, permitiendo ascender más rápidamente, sobrepasamos la décima de cc. y tomamos algo más como coeficiente constante, adoptando siempre las dosis á las necesidades del organismo, sin perder de vista que aquí, más que nunca, se tratan casos particulares al individuo, no á la enfermedad, y que el éxito depende más que del método seguido, de la pericia empleada por quien lo siga.

Cuando usamos los preparados de Koch no es tan fácil seguir en el uso de las diluciones recomendadas por Beranek, y si bien es posible aplicar esta escala á todos los productos, no deja de ser un inconveniente el gran número de soluciones requeridas; es por este motivo que sólo lo hacemos en enfermos que nos consta su susceptibilidad. Pero como las tuberculinas de Koch los empleamos en la segunda fase del tratamiento activo (si hay lugar á ello), la función antitóxica se restablece más rápidamente, no siendo por tanto tan delicadas las ascensiones, máxime si empleamos la T. R. mucho menos piretógena que los demás productos del mismo autor.

Con todo, al cambiar de solución acostumbran á presentarse ligeras reacciones debidas á la mutación brusca en densidad y cantidad, motivadas por la gran diferencia de concentración, siguiendo la potencia diez como acontece en las escalas de Denis y Koch.

Al usar las primeras soluciones y al cambiar las más bajas por las inmediatas superiores, apenas se presentan dificultades, apareciendo en el transe de la 4.ª \( \left( \frac{1}{10,000} \right) \) á la 3.ª \( \left( \frac{1}{1,000} \right) \), dándose el caso que el crecimiento de la función antitóxica es menor que el requerido por el coeficiente de ascenso.

Estos casos son bastante frecuentes para que muchos autores hayan renunciado al empleo de las soluciones decimales. Nosotros creemos que tomando algunas precauciones podemos sortear cómodamente estas dificultades.

Recomendamos no aumentar por décimas ó vigésimas de la solución que va á usarse, sino refiriéndose á la anterior, llenando la jeringuilla con \( \frac{1}{10} \), por ejemplo, de la solución en uso y añadiendo una ó dos de la última empleada.
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Un ejemplo aclarará el procedimiento:

Solución que va á ser \( \left( \frac{1}{10} + \frac{2}{10} \right) \) Solución anterior, ó sea usada, 3.ª ó sea \( \frac{1}{1,000} \left( \frac{1}{10} + \frac{4}{10} \right) \) la 4.ª \( \frac{1}{10,000} \).
\( \frac{1}{10} + \frac{8}{10} \)

Después de administrada la cantidad \( 1 \times 8 \) décimas, pasamos á \( \frac{2}{10} \) de la 3.ª, ó dámosla en vez de aquélla.

Sin duda se habrá notado que no añadimos una décima á cada nueva inyección, y quizás parecerá muy exagerada la adición, á pesar de no serlo, como puede verse si tenemos presente que la primera vez de usar la 4.ª lo hemos hecho por décimas, y como en el uso de la 3.ª no hacemos más que repetirla, damos toda la cantidad contenida en el cc., y además, le añadimos el coeficiente de ascenso de la escala de Beranek, que casi siempre es soportada.

En caso de no serlo, tendremos que aumentar por décimas tan sólo, y si la tolerancia del enfermo lo permite podremos añadirle más hasta llegar á un aumento de \( \frac{1}{10} \).

El fin que nos proponemos es únicamente suavizar los cambios de dosificación cuando no son soportados los de la escala decimal.

Es digno de notarse cómo, cuando se ha llegado á alcanzar las \( \frac{2}{10} \), casi nunca hay inconveniente en aumentar por vigésimas al principio y bien pronto por décimas.

De esta suerte agotaremos la 3.ª y pasaremos á la siguiente 2.ª \( \left( \frac{1}{100} \right) \), prevenidos para hacer estas modificaciones, teniendo cuidado en evitar las reacciones fuertes y la sobrecarga tuberculínica, sin perder de vista que el éxito depende más de la persistencia de la aplicación de las dosis óptimas que de la prisa en ascender y de las máximas empleadas.

En una palabra, el tratamiento debe hacerse crónicamente dando preferencia exclusiva á las dosis óptimas y no á las máximas.

Estos dos métodos los empleamos desde bastantes años, y ambos nos han prestado muy buenos resultados; preferimos uno u otro según las exigencias del caso y la calidad del producto empleado.