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curación lenta de las colecistitis agudas calculosas intervenidas por colecistostomía.

¿Cuándo debe intervenirse en las colecistitis agudas no calculosas? El criterio fijado para las calculosas debe valer aquí, con la sola diferencia de ser más rápida la intervención, teniendo en cuenta la rapidez de las lesiones en la colecistitis tífica.

En la colecistitis de marcha no tan aguda, debemos tener en cuenta, como en las colecistitis calculosas con angiolitis y colangitis, las modificaciones urológicas: oliguria, hipoazoturia, albuminuria, urobilinuria, que significan lesión de la célula hepática y deben decidir á la intervención.

En cambio, como dice Chauffard, la crisis poliúrica ó azotúrica que sigue á las ictericias graves y benignas, es una contraindicación á la intervención inmediata. Y nosotros nos atrevemos á añadir que, siempre y cuando la hipoazoturia vaya acompañada de desaparición brusca de la ictericia, debe formularse un pronóstico grave. La célula hepática está atacada de muerte.

Finalmente, para terminar, diremos que existen circunstancias que agravan la situación; así el embarazo exige la intervención en las colecistitis agudas sobrevenidas durante su curso para evitar peligros á la madre y al feto (16 muertes infantiles sobre 52 casos de ictericia durante el embarazo: Le Masson). Los casos operados dan 66 por 100 curaciones, y en tres casos sobre cinco continuación del embarazo. En cambio, en los casos no operados se encuentran, en 39 casos, 26 muertes con nueve partos prematuros, y 13 curaciones con interrupción del embarazo.

Las ictericias crónicas por cirrosis biliar (el drenaje biliar en las cirrosis de origen biliar es de resultados evidentes, caso de Paraire, que falleció al cerrarse la fistula biliar), por oclusión del colédoco, por neoplasia de la cabeza del páncreas, por compresión ganglionar del hilo sub-hepático, por quistes hidáticos, por tuberculosis peritoneal sub-hepática, por pancreatitis crónica, exigen un desagüe biliar para desintoxicar al organismo, para hacer retroceder las lesiones como en las pancreatitis y para restablecer la corriente biliar.

Expuestas las indicaciones y fundamentos anatomo-patológicos de las mismas, expondremos para terminar las bases de la técnica quirúrgica en las vías biliares. Aquí, como en toda técnica quirúrgica, se impone para que sea perfecta:

Exteriorización del campo operatorio, y esto se ha logrado gracias á la almohadilla dorsal colocada en la parte inferior del tórax que levanta la zona hepática y á la incisión ondulada ó en
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bayoneta de Kehr, que para nosotros es la mejor, por ser la que mayor abertura da y permite maniobrar en toda la zona sub-hepática; todo esto aparte detalles técnicos, como son el descenso y basculamiento hepático, etc. Las intervenciones quirúrgicas de las vías biliares se reducen fundamentalmente á tres: operaciones sobre la vejiga, sobre el colédoco y anastomosis, ó sea operaciones entre la vejiga y estómago é intestinos. La perfección de la técnica se ha logrado con el taponamiento y el drenaje biliar, piedras angulares sobre las que á nuestro modo de ver descansa toda la cirugía biliar, y á estas dos innovaciones deben atribuirse los enormes progresos de esta rama de la cirugía. Si la infección domina en los procesos biliares, como anteriormente queda expuesto, sólo el drenaje es lo fundamental, y cuestión de detalle en la colelitiasis la extracción de la piedra. El drenaje biliar puede establecerse por la colecistostomía, por el drenaje del hepático, por la derivación de la bilis hacia el estómago ó intestinos, por una anastomosis con las vías biliares; pero el drenaje de elección debe ser el drenaje hepático, el drenaje de Kehr, por ser Kehr su vulgarizador.

El drenaje del hepático, ó mejor diría del colédoco, por ser el colédoco el que se incinde y por el que se introduce un tubo hacia arriba, hacia el hepático, que anatómicamente es la continuación del colédoco, como podréis verlo en las figuras, es el que mejor deriva la bilis infectada hacia afuera, y es el que al practicarlo da mayor seguridad de que no queden cálculos enclavados en el colédoco; pero si bien el drenaje hepático debe ser el drenaje de elección, no siempre es posible practicarlo.

En los casos de colecistitis agudísima, de empiema de la vejiga, de estado general gravísimo en que se impone una intervención rápida y sencilla, nos vemos obligados á un drenaje biliar por la abertura practicada en la vejiga; pero la boca vesicular no da un drenaje tan eficaz como el drenaje directo del hepático, pues el conducto cístico es estrecho, sinuoso y susceptible de obstruirse, aparte de que nosotros en muchos casos hemos observado que una vez desaparecida la infección desaparece más repentinamente la fístula del drenaje del hepático, que la fístula de la vejiga biliar. Debe ser el drenaje de la vejiga, drenaje de necesidad, y el drenaje del hepático el de elección. La técnica del mismo no es de este lugar. Nuestro distinguido compañero el Dr. Bravo, se ocupará de tan interesante cuestión. La duración del drenaje no puede precisarse; casos hemos visto en los que á las dos semanas retiramos el drenaje hepático, y casos de dos y tres meses de duración. Se ha dicho que tan pronto se compruebe bacteriológicamente que la bilis sea estéril puede abandonarse el drenaje; pero no debe olvidarse que á veces esta bilis, aséptica
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mientras fluye, se vuelve séptica una vez cerrada la fistula biliar. Nuestra experiencia nos dicta la siguiente norma: no debemos apresurarnos en retirar el drenaje. Los datos que el cirujano ha de tener en cuenta para retirar el drenaje son: 1.º La permeabilidad del colédoco. 2.º La calidad de la bilis, su fluidez y coloración normal. 3.º La desaparición de la tumefacción hepática. 4.º El progresivo restablecimiento del estado general. 5.º La causa que obligó al drenaje del hepático. Podrá ser corto el drenaje del hepático después de colecistectomía calculosa sin fenómenos de gran infección biliar; deberá ser largo en las angiocolitis y colangitis, en las pancreatitis, etc.

Es el drenaje del hepático la mayor conquista alcanzada en la cirugía biliar, pero á condición de practicarse en los procesos infecciosos á tiempo, antes de que la célula hepática esté amenazada de muerte. Cuando el drenaje ha sido establecido relativamente tarde, si bien ha dado lugar á una mejoría inmediata, los enfermos han sucumbido al cabo de cierto tiempo, encontrándose el hígado acribillado de abscesos periangiocolíticos y lesiones profundamente destructivas del páncreas.

El drenaje del hepático nos da la mayor seguridad de que salgan los calculitos que no hubiesen podido extraerse.

Aparte del drenaje fundamental de elección ó el del hepático y el de necesidad ó sea el de la vejiga biliar, no debemos pasar por alto otro modo de derivar la bilis ó sea anastomosando las vías biliares al estómago ó intestinos, derivación excepcional y sólo obligada en casos de obstrucción del colédoco por neoplasia de la cabeza del páncreas ó oclusión permanente del mismo por cicatrices; en tales casos las operaciones más empleadas son la colecisto-gastrostomía ó bien la colecisto-enterostomía, colecistectomía complementaria.

El drenaje transhepático ó hepatostomía ó operación de Hirclisberg, es operación excepcional que sólo puede emplearse en los casos en que es inaccesible el colédoco por la profundidad y adherencias. Otro de los progresos de la cirugía biliar tan importante como el drenaje hepático, es el taponamiento practicado en la zona de inserción ó adherencia de la vejiga sobre el hígado y sobre el muñón del cístico; éste debe practicarse sistemáticamente, para evitar hemorragias post-operatorias y la caída de bilis en el peritoneo, caso de aflojarse las ligaduras del cístico.

El taponamiento bien practicado recubriendo el espacio existente entre la cara inferior del hígado, duodeno y colon transverso, nos da una garantía tal, que nosotros no hemos visto ninguna infección grave peritoneal, después de operaciones por cálculos. Kehr dice que tendría por una falta de arte cerrar el vientre completamente.
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Aparte las múltiples operaciones que hoy pueden practicarse en las vías biliares, hay dos, las más empleadas, que se disputan la supremacía: la colecistostomía y la colecistectomía. Nosotros creemos que tienen bien sentadas sus indicaciones. La colecistostomía es operación que puede ser curativa en las infecciones de la vejiga y vías biliares por el drenaje biliar que establece, pero es tan sólo paliativa en la colelitiasis. Los que sólo ven en la piedra biliar el enemigo, se comprende practiquen la colecistostomía para extraer el cálculo, pero los que intervienen en la colelitiasis no por el cálculo en sí, sino por sus consecuencias, alteraciones de las paredes de la vejiga, ulceraciones, formaciones de fondo de saco que pueden ser asiento de calculitos, adherencias vesiculares, etc., y además, los que ven en la vejiga la fábrica y depósito de los cálculos, rechazan la colecistostomía y practican la colecistectomía porque continúan las lesiones de las paredes de la vejiga y concrementos que escapan á la exploración y son punto de partida de adherencias con la piel que pueden originar cólicos.

La colecistectomía es la operación radical y de técnica sencilla, haciéndola serosa y que debe ser la operación de elección acompañada del drenaje hepático, no tanto para combatir la infección de las vías biliares que muchas veces apenas si existe en las colecistitis crónicas, cuanto para expulsar pequeños calculitos ó concrementos emigrados que puedan existir en el cístico, hepático ó colédoco. La colecistectomía, de técnica bien conocida, no es operación grave cuando está bien indicada. Nosotros nos atrevemos á formular que es operación sencilla, de escasa mortalidad; cuando no existe infección aguda de las vías biliares, que es en términos generales cuando existe la verdadera indicación de la colecistectomía y aun en los procesos agudos, pueden disminuirse los peligros de una infección operatoria peritoneal, extirpando la vejiga en bloc sin abrirla y dejando además del taponamiento alrededor del drenaje hepático, el del muñón del cístico y de la zona hepática que adhería la vejiga.

El argumento aducido por algunos de que la vejiga no debe extirparse porque tiene funciones propias, no tiene valor, porque aun admitiendo tal, ya queda indicado que la colecistectomía debe practicarse cuando hay lesiones de la mucosa y demás túnicas de la vejiga, colecistitis y pericolecistitis, y la destrucción anatómica lleva consigo una anulación fisiológica; es un órgano que en tales condiciones no sirve para nada bueno, y compromete la vida por las molestias que origina y por ser asiento de nuevos cálculos. En la oclusión crónica del colédoco, la naturaleza llega á anularla completamente, y nosotros vimos un caso de destrucción espontánea, que fué hallazgo de autopsia. En el sitio que
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correspondía á la vejiga, existía una cicatriz fibrosa que se continuaba con el cístico.

En síntesis; la colecistostomía sólo está indicada como operación de necesidad en las colecistitis agudísimas, flemón biliar, en individuos con pésimo estado general que reclama una intervención rápida. Otra circunstancia puede obligarnos á renunciar á la colecistectomía, y es la gordura excesiva de las paredes abdominales que dificultan la técnica extraordinariamente.

Los que tienen en cuenta, no los resultados momentáneos, sino los duraderos, deben practicar la colecistectomía. Nosotros, dice Kehr, debemos curar la colelitiasis.

La colecistectomía debe ser completa porque el muñón del conducto cístico por los fondos de saco que en él hayan podido quedar (vas de Luska) pueden ser causa de recidivas, pseudorecidivas, etc.

Las observaciones de Haberer, Oddi, Voogt y Stubenrauch, han enseñado que el muñón del cístico puede originar una regeneración de la vejiga. Es por esto que Kehr practica y nosotros seguimos siempre su consejo, una cisticectomía, ó sea extirpar la vejiga y conducto cístico todo lo más cerca del colédoco.

La operación de Kehr, colecistectomía con drenaje del hepático, no debemos emplearla sistemáticamente. La practicamos sólo en los casos de colecistitis con síntomas de angiocolitis por ligera que sea. Cuando exista infección biliar, ó bien sospechemos por la palpación en el momento de la intervención colelitiasis difusa canalicular, practicamos colecistectomía con drenaje del hepático. Cuando la colecistitis es pura, nos limitamos á la colecistectomía, pues el drenaje del hepático, aparte de resultar superfluo en tales casos, siempre su técnica complica la operación.

Al presentaros el esquema de las intervenciones principales que se disputan el dominio de la cirugía biliar y de las razones que me inclinan hacia una ú otra, no pretendo criticar ni á los que exclusivamente practican la colecistostomía, ni á los que únicamente ejecutan la colecistectomía. Todo depende de un principio doctrinal; los que como Riedel, Moynihan, Lejars, ven en la piedra biliar el enemigo, se contentan con la colecistostomía; los que como nosotros basan las indicaciones, no en la presencia de la piedra, sino en sus consecuencias, deben extirpar la vejiga.

Aparte de este principio doctrinal, base y fundamento de las indicaciones, aunque nosotros fuéramos partidarios de la intervención precoz, en cual caso bastaría la colecistostomía, sería imposible en nuestro país. Si Mayo, en los últimos tiempos, sobre 1,500 enfermos ha practicado 845 colecistostomías, aquí sería imposible, y habríamos de repetir lo que dijo Herezel, de Budapest, en el último Congreso de Bruselas, á propósito de su país, y es
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que, cuando llegan á nosotros los enfermos, están con lesiones irreparables de la vejiga, y sólo la extirpación puede curarles.

CONCLUSIONES

1.a La colelitiasis es enfermedad quirúrgica por las complicaciones que origina: colecistitis, pericoolecistitis, angiocolitis y colangitis. No es la piedra, sino sus consecuencias las que se deben combatir quirúrgicamente.

2.a El internista y cirujano no deben sólo esperar el típico cólico biliar para diagnosticar, sino que deben fijar su atención en síndromes complexos y larvados que de punto de partida subhepático reconocen por origen la mayor parte de veces la peritonitis sub-hepática causada por piedras biliares.

3.a Que siempre y cuando la vida se haga intolerable por los frecuentes cólicos ó molestias (colecistitis ó pericoolecistitis) ó esté amenazada por infección de las raíces hepáticas, obstrucción del colédoco ó por complicaciones pancreáticas ó del hígado, debe intervenirse. No basta hacer un diagnóstico general de la colelitiasis, sino que se debe determinar la forma anatomo-patológica para fomentar la indicación.

4.a Que toda intervención quirúrgica, para ser beneficiosa, debe practicarse antes que existan graves lesiones viscerales (insuficiencia hepática, pancreática).

5.a Que de todas las colecistitis infecciosas coli-bacilar, estrepto, estafilocócica, tifíca, esta última es la que exige una intervención rápida por su tendencia á la ulceración, gangrena y perforación.

6.a Las ietericias crónicas por cirrosis biliar, compresión de las vías biliares, pancreatitis, cáncer de la cabeza del páncreas, etcétera, exigen la intervención quirúrgica.

7.a Los progresos de la cirugía biliar se deben á los exactos conocimientos anatomo-patológicos que hoy tenemos y al perfeccionamiento de la técnica; exteriorización del campo operatorio, taponamiento y drenaje biliar.

8.a Dos intervenciones existen que tienen bien señaladas sus indicaciones, la colecistostomía y la colecistectomía.

La colecistostomía debe practicarse siempre que existan colecistitis agudas ó agudísimas, con supuración y pésimo estado general. La colecistectomía en los casos de colecistitis crónicas recidivantes, con fenómenos ó sin ellos de infección biliar y buen estado general. La colecistectomía es la operación radical de la colelitiasis, pues extirmando la vejiga biliar desaparece la fábrica y depósito del cálculo biliar y suprime la posibilidad de recidivas.

9.a El drenaje del hepático debe acompañar siempre á la colecistectomía por cálculos, cuando exista infección biliar ó se
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sospeche que existan calculitos en las vías biliares; debe practicarse sólo aislado cuando exista colangitis séptica, infección ó compresión de las vías biliares, y sea debido á pancreatitis, cáncer de la cabeza del páncreas, cirrosis biliar, etc.

10. Los resultados de la intervención quirúrgica dependen más que de las dificultades técnicas, de la gravedad de la infección de las vías biliares y del hígado y del grado de intoxicación del estado general. Las estadísticas, dando una mortalidad mínima á la colecistostomía por cálculos y mayor á la colecistectomía, no pueden equipararse, pues una colecistostomía practicada precozmente por el simple diagnóstico del cálculo biliar, forzosamente ha de ser sencilla y casi inocua; en cambio, una colecistectomía por colecistitis y pericolecistitis, que es la verdadera indicación en la colecistitis calculosa, será siempre operación más laboriosa. En cambio, la misma colecistostomía con fleimón biliar, con angiocolitis y colangitis, por colecistitis aguda ó agudísima, etcétera, tiene una mortalidad mayor. No es, pues, por la mayor ó menor dificultad técnica, sino por la causa que obliga á la intervención, por la infección biliar que muy á menudo existe cuando practicamos la colecistectomía.

Si fuésemos partidarios de la intervención precoz en la colelitiasis y practicásemos la colecistectomía, seguro estoy que la mortalidad sería mucho menor del 2 ó 3 por 100 que le señala Kehr.

NUESTRA ESTADÍSTICA
DE LAS INTERVENCIONES PRACTICADAS EN LAS VÍAS BILIARES

    6 con colecistitis crónica (antes de 1906).
    6 colecistostomías.

    2 con colecistitis y angiocolitis grave.
    2 colecistostomías.

    1 con colecistitis y pericolecistitis con trayecto fistuloso umbilical.
    1 colecistostomía.

    25 enfermos de cálculos de la vejiga biliar.

      2 con intensa angiocolitis y pancreatitis.
      8 con ligera angiocolitis (2 de ellos con pancreatitis).

      2 colecistectomías y drenaje del hepático.
      8 colecistectomías y drenaje del hepático.

    16 con colecistitis crónica (desde 1906).
    8 con colecistitis crónica, pericolecistitis y peritonitis adherida sub-hepática sin cálculos.4 colecistitis crónicas sin angiocolitis.
    2 colecistectomías.4 colecistectomías.

Entre los dos casos de colecistectomía con angiocolitis y pancreatitis grave, uno, á pesar de haber desaparecido los fenómenos de angio-
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colitis, falleció á los tres meses de operado con síntomas de demacración progresiva y glicosuria.

4 con cálculos del coledoco.
    2 cálculos del coledoco con colecistitis calculosa, angiocolitis, colangitis y pancreatitis.
    2 cálculos del coledoco con angiocolitis y pancreatitis.
    8 colecistitis tíficas con angiocolitis.
    1 colecistitis bacilar.
    2 colecistitis estrepto y estafilocócicas con grave angiocolitis y colangitis.
    1 colecistitis y angiocolitis grave por ruptura hidádides en las vías biliares.

{ Colecistectomía, coledocotomía y drenaje del hepático; muerte.
    Colecistostomía y coledocotomía; recidiva.
    2 coledocotomías y drenaje del hepático.
    8 colecistostomías con una muerte.
    2 colecistostomías con dos muertes.
    Una muerte. }

7 colecistitis con angiocolitis y colangitis no calculosas.

Tres con cáncer de la cabeza del páncreas: anastomosis cisto-enterostomía, con dos muertos á los dos y cuatro meses de operados.
Dos con cáncer de la vejiga (antiguos cálculos): colecistectomía; dos muertos á los cuarenta y cinco días y á los dos meses de operados.
Uno con quiste del coledoco: marsupialización y cisto-duodenostomía, muerto.
Tres con cirrosis biliares, drenaje hepático.
Seis con abscesos subfrénicos de origen calculoso. Dos con fístula bronco-biliar; dos muertos.
Total 51 casos con 10 defunciones inmediatas y cuatro tardías (cáncer del páncreas y cáncer de la vejiga).
Esta mortalidad global, aparentemente excesiva, no lo es si analizamos los grupos de intervenciones.

16 . . . . . .
    { Colecistostomías; con seis defunciones, y de éstas todas con angiocolitis y colangitis intensa.
16 colecistitis crónicas. }
    16 colecistectomías sin ninguna defunción inmediata.

BIBLIOGRAFÍA (CÁLCULOS BILIARES)

H. Kehr.—Bericht über 137 Gallenstein Laparotomien, 1904.
—Technik der Gallenstein operationen, 1905.
—Die interne und chirurgische Behandlung der Gallenstein Krankheit, 1906.
—Gallenstein (II Congrès de la Société internationale de Chirurgie, Bruselas, 1908).

II Congrès de la Société internationale de Chirurgie. Bruselas, 1908 (comunicaciones de los Sres. Moynihan; Franz Fink (de Carlsbad); Hassler (de Halle); Fedoroff (San Petersburgo); Alesandri (Roma); Brünig (Giessen); Herezel, de Budapest; Bakes (Trebisch)).

Quénu.—Les angiocolitides aiguës, 1908.

Góngora y Cardenal.—Los cálculos biliares y sus consecuencias, 1906.

XXI Congrès de la Association Française de Chirurgie. Paris, 1908. Chirurgie du cholédoque et de l'hépatique, par Delage-nière, du Mans, et Gossset, de Paris.

Mathieu.—Revue de Chirurgie. Paris, 1908, núm. 1.

Dreesman.—Deutsche Zeitschrift für Chirurgie, 1908.
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Revista General

MEDICINA

ENTERORRAGIAS EN LA FIEBRE DEL MEDITERRÁNEO.—El Dr. P. Modinos, médico del hospital europeo de Alejandría, ha publicado un caso que creemos interesante para el público médico de nuestro país, ya que dada la irregularidad de la curva térmica de la mayoría de nuestras tifoideas, irregularidad que puede en algún caso hacer tomar á la curva un tipo ondulatorio parecido al de la fiebre de las costas del Mediterráneo, la aparición de un síntoma tan sospechoso como es la enterorragia podrá decidir un diagnóstico de tifoidea, en caso de duda.

He aquí la historia clínica: «F. H., joven de 18 años, sin antecedentes morbosos hereditarios. El 1.º de Marzo de 1909 empezó á quejarse de dolores difusos en las articulaciones, ligera cefalalgia y fiebre bastante intensa. Bebe mucho, transpira continuamente y se siente muy fatigada; á pesar de esto el estado general se mantiene bastante satisfactorio. Después de un minucioso examen sólo pudo comprobar un ligero gorgoteo en la fosa ilíaca. Se le prescribe un desinfectante intestinal aconsejándola que volviese de nuevo á la consulta.

A los dos días la enferma sufrió una enterorragia mediana. Se pensó en una fiebre tifoidea, pero no había transcurrido todavía el primer septenario de la enfermedad, y, por otra parte, un diagnóstico de fiebre ebertiana complicada con enterorragia chocaba con el buen estado general de la enferma.

Hay que notar en la curva térmica, que la enterorragia que sobrevino al séptimo día de tal enfermedad no produjo un brusco descenso de la temperatura, como sucede en la fiebre tifoidea.

La aglutinación con el micrococo Bruce resultó positiva.

Como conclusión, de lo dicho se deduce que en la fiebre ondulatoria pueden presentarse enterorragias como en la fiebre tifoidea, pero que se distinguen de las que se presentan en esta última enfermedad, no influyen sobre la temperatura.

Además, en caso de duda, las crisis de sudores acompañadas de dolores reumatóides á nivel de las articulaciones, la ausencia de infarto esplénico, la marcha del pulso, paralela á la temperatura y el buen estado general del enfermo, nos inclinarán al diagnóstico de fiebre ondulatoria que resultará firme si la aglutinación por el micrococo Bruce es positiva.