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Congresos y Academias

TRATAMIENTO GENERAL DE LA ARTERIOESCLEROSIS
POR EL
DR. M. RIBAS Y PERDIGÓ (1)

(Conclusión)

Como resumen de lo que hasta aquí llevo dicho, á tenor de las enseñanzas que la clínica nos suministra cada día, es forzoso reconocer que la exacta observancia de los preceptos dietéticos adecuados, y en particular la del régimen alimenticio apropiado, constituyen actualmente la base del tratamiento de la arterioesclerosis. Inútil de toda inutilidad sería que nos empeñásemos en medicar á los enfermos sin su concurso; el fracaso más completo sería sólo la ineludible consecuencia de nuestro error. Cierto, sí, que para tratar una dolencia cualquiera, sea la que fuere, es indispensable también el razonado concurso de un plan dietético oportuno, pero es preciso que quien se proponga cuidar un enfermo de arterioesclerosis esté bien convencido de que la importancia de la llamada higiene terapéutica es suprema para combatir esta dolencia y muy superior, sin duda, á la que puede revestir en el tratamiento de otras muchas enfermedades.

Estas consideraciones no han de restringir, sin embargo, la valía, asimismo legítima, que por otra parte alcanza también el tratamiento farmacológico, pues sus efectos indiscutiblemente beneficiosos en gran número de ocasiones nos los muestra cada día, sobre todo en el orden sintomático, la concienzuda y desapasionada observación de los enfermos.

A la cabeza de cuantos medicamentos se han recomendado para combatir la arterioesclerosis se encuentran, sin duda alguna, los yoduros; la opinión de los clínicos acerca de su eficacia curativa es realmente casi unánime; podrán exteriorizar, sí, sus diferencias acerca de cuál de los yoduros debe ser usado con preferencia y sobre cuáles sean las dosis preferibles á que deben

(1) Discurso inaugural en la Real Academia de Medicina y Cirugía de Barcelona.
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administrarse; podrán explicar, además, su respectiva acción fisioterapéutica de un modo, no sólo distinto sino antagónico, pero al fin y á la postre convienen la inmensa mayoría de los mismos en la realidad evidente de su virtud terapéutica sobre el proceso de la arterioesclerosis.

Los yoduros empleados comúnmente son los de potasio y de sodio. Se ha recurrido también por algunos al estrónico con objeto de utilizar al propio tiempo que sus virtudes genéricas como yoduro su pretendida acción curativa sobre los riñones como preparado de estroncio, sin que su empleo cundiera; tampoco ha entrado en la práctica corriente el de calcio, á pesar de haber sido recomendado por G. Sée á la dosis de 1 á 2 gramos, sobre todo para los casos en que el estado de las vías digestivas deja que desear; menos aceptación han encontrado todavía entre los clínicos los de rubidio y de hierro.

Se admite generalmente que los yoduros aceleran la circulación periférica y la de las vísceras, que rebajan la presión arterial, que activan el proceso nutritivo de los órganos y que desarrollan una acción resolutiva no menos importante sobre los tejidos y las paredes vasculares esclerosados. A consecuencia de la mayor rapidez que imprimen á las circulaciones periférica y visceral y de la hipotensión que determinan es fácil comprender cómo el corazón se alivia en muchos casos de la sobrecarga de trabajo que tan á menudo le agobia y cómo se mejoran las condiciones de la circulación general, cesando por lo tanto de manifestarse, ó aliviándose por lo menos, múltiples trastornos directamente debidos al mal estado funcional del aparato circulatorio. Activando los actos nutritivos íntimos de los tejidos favorecen, sin duda, los yoduros, un más hígido funcionalismo de los órganos todos, á la par que procuran de un modo directo la desintoxicación general de la economía, lo cual puede traducirse en una mayor sensación de bienestar y sobre todo en el alivio ó desaparición de la disnea propia de la enfermedad, si por acaso existía. Por la acción resolutiva sobre los tejidos esclerosados y, principalmente, sobre las paredes alteradas de los vasos que se les reconoce, pueden, sin duda, los medicamentos que me ocupan detener por más ó menos tiempo y aun, quizás, en los casos favorables, hacer retrogradar las lesiones propias de la arterioesclerosis.

Según Pouchet los yoduros no obran por vaso-dilatación; primitivamente son vaso-constrictores, pero debido á su carácter de linfagogos, su empleo prolongado favorece la trasudación de la parte acuosa de la sangre, con lo cual queda disminuida la cantidad total de la misma, por cuya razón vienen en desarrollar acción hipotensiva de un modo secundario.
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Otfried, Mueller é Inada creen haber demostrado, sirviéndose del aparato de Hirsch y Beck en la policlínica de Marbourg, que el yoduro potásico continuado durante largo tiempo disminuye la viscosidad de la sangre, esto es, la vuelve más fluida sin diluirla, por una acción probable ejercida sobre sus componentes corpusculares, á beneficio de lo cual está en el caso de compensar hasta cierto grado los obstáculos creados á la circulación por la arteritis crónica difusa.

Cummins y Stout han pretendido demostrar experimentalmente una acción preventiva del yoduro potásico contra la arterioesclerosis. Inyectan en las venas de un determinado número de conejos cierta cantidad de adrenalina y al propio tiempo les administran el yoduro en inyección subcutánea, logrando de este modo que los animales no enfermen de esclerosis arterial y que tan sólo algunos lleguen á presentar alteraciones ligeras. Por lo contrario, los conejos á los que inyectan solamente adrenalina vienen en sufrir todos por esta causa lesiones aórticas, á menudo muy acentuadas. Por otra parte, han comprobado que si el tratamiento yodurado interviene tardíamente después de un cierto número de inyecciones de adrenalina, esto es, cuando ya están constituidas las lesiones aórticas, el yoduro es impotente para lograr su regresión; á lo más permite al animal una supervivencia más larga.

Desgraciadamente, los experimentos posteriores de Biland, Loeb, Fleischer y Kalamkarow han dado, al parecer, resultados menos satisfactorios respecto la utilidad del medicamento, puesto que dichos autores han observado que las lesiones arteriales eran más acentuadas en los conejos que habían recibido las inyecciones de yoduro al tiempo que las de adrenalina, que no en los otros. Sin embargo, hay que tener en cuenta, antes de proclamar una opinión definitiva, que casi todos los experimentadores mencionados han empleado dosis relativamente considerables de la sal yódica, hasta 1 ó 2 gramos por inyección cuotidiana, y que ya Hedinger tiene demostrado que el yoduro de potasio dado en tales cantidades, basta por sí solo para determinar las lesiones arteriales en el conejo.

La acción de los dos yoduros más usados no parece ser la misma. Por lo común se asigna al potásico una virtud resolutiva mucho más enérgica que al sódico, en tanto se considera á éste dotado de eficacia hipotensiva superior al precedente. Huchard, sin embargo, opina que tienen ambos las mismas propiedades fisiológicas y terapéuticas, con la sola diferencia de que el de sodio es menos activo que el de potasio. A causa de su menor actividad, el sódico resulta á la larga menos nocivo, y desde luego más fácilmente tolerado por el estómago. Acorde con sus
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convicciones, en el tratamiento de las enfermedades del aparato circulatorio en que es necesario emplear la medicación yodurada durante largo tiempo aconseja preferir el yoduro sódico al potásico, porque teme que éste, como sal potásica que es, podría en tales condiciones llegar á convertirse en un verdadero veneno para el corazón, tanto más fácilmente cuanto mayores fueren la insuficiencia é impermeabilidad renales, caso de existir y, además, por lo mismo de que el primero es mejor soportado por el estómago y expone menos á los accidentes del yodismo, aun cuando de todos modos no llega á evitarlos de una manera absoluta.

Con todo, á pesar de la autoridad que debe reconocerse á las opiniones de Huchard, en atención á que son tantos los autores que atribuyen efectos resolutivos especiales al yoduro potásico é hipotensivos peculiares al sódico, será sin duda prudente administrar los dos yoduros de un modo simultáneo, á semejanza de lo que hace Gouget, poniendo cuidado en la conveniente proporción de sus dosis respectivas. También pueden darse alternativamente substituyendo uno por otro cada dos ó tres meses, según se estime más útil.

Por de contado que cuando existan motivos fundados para sospechar la etiología sifilítica en un determinado caso de arterioesclerosis, aparte de la medicación hidrargírica que se planee deberá darse la preferencia al yoduro potásico sobre el sódico por razón de su virtud específica indiscutible.

Condición precisa para que la medición yodurada desarrolle los beneficiosos efectos que tenemos derecho á esperar en los casos favorables de arterioesclerosis es la larga duración de su empleo, esto es, la perseverancia y la constancia sin desmayos en el tratamiento durante meses y años. Procediendo de esta manera, dando los yoduros á dosis altas constantemente por espacio de uno ó tres años, es como Huchard ha podido lograr en el tratamiento de la angina de pecho, verdadera afec- ción arterial por excelencia, no sólo la desaparición de los accesos anginosos, sino también la de los soplos valvulares ligados á la cardioesclerosis.

La dosis á que deben administrarse los yoduros es distinta para cada uno de ellos. El potásico puede prescribirse á la de 0'25 ó 0'50 al día, repartida en dos ó tres tomas á las horas de las comidas. Yo acostumbro darlo á la de 80 centigramos á 1 gramo diarios dividida en dos veces, si bien la rebajo, como es natural, cuando lo administro maridado con el yoduro sódico. Algunos clínicos rebasan estas dosis como, por ejemplo, Krehl que lo administra á la cantidad de 1'5 á 2 gramos al día, si bien recomiendo de un modo especial que se suspenda su empleo du-
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rante ocho días cada mes. Cuando se trata de casos de posible génesis sifilítica debe darse, como desde luego se comprende, á lo menos, á razón de 3 ó 4 gramos diarios durante un tiempo mayor ó menor, 2 ó 3 semanas ó el que se considere necesario como tratamiento de ensayo, y desde luego maridado, como es natural, á una medicación hidrargírica adecuada. El yoduro sódico por motivo de su menor intensidad de acción, se da de ordinario á dosis más elevadas que su congénere; por lo común de 1 á 1'5 gramos al día. En los casos en que se confirma la localización de la arterioesclerosis en el corazón, Huchard aconseja aumentar la dosis cuotidiana á 1 ó 2 gramos.

Para los efectos de su mejor administración suelen recetarse los yoduros para tomados á las horas de las comidas, disueltos en gran cantidad de agua con objeto de evitar de este modo, en lo posible, su acción nócua sobre la mucosa gástrica. También pueden darse con jarabe de corteza de naranjas agrias ó otro sencillo, ó bien en un vaso de leche ó de una agua alcalina débil. Cuando se haga uso de los yoduros ha de tenerse presente que los alimentos y bebidas ácidos pueden poner en libertad el yodo, irrogando de esta manera daño directo á la mucosa del estómago.

Tendiendo también á la mejor tolerancia de los yoduros es costumbre prescribirlos en la arterioesclerosis durante veinte días, poco más ó menos, cada mes, ora seguidos, ora dejando un intervalo de dos días después de la primera década. De análoga manera pueden darse por espacio de tres semanas seguidas suspendiéndolos durante la cuarta, y así sucesivamente.

Si á pesar de los cuidados mencionados se soportan mal los yoduros por parte del estómago, puede apelarse al recurso de fraccionar mucho la dosis dándolos por lo tanto de cada vez en muy pequeñas cantidades, ó bien añadir á cada toma un poco de extracto tebaico ó de belladona ó administrarlos en cápsulas ke-ratinizadas. Cuando á pesar de estos medios no haya sido posible vencer la intolerancia gástrica, cabe introducirlos diluidos en gran cantidad de agua por la vía rectal; pero si bien es éste, artificio á que se avienen sin protesta algunos enfermos, por lo común no se resiste su empleo prolongado. Desgraciadamente no puede pensarse en dar el medicamento en inyecciones subcutáneas, porque son excesivamente dolorosas.

Los accidentes del yodismo general, como fluxiones congestivas de las mucosas, cefalalgia más ó menos intensa, diarrea, etc., que á veces se desarrollan aun tratándose de la ingestión de cantidades pequeñas de yoduro son en muchos casos muy difíciles de impedir. A mí me ha dado cierto resultado, para alcanzar la tolerancia en algunos enfermos muy susceptibles á la intoxicación
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yódica, empezar el tratamiento por dosis extremadamente mínimas y aumentarlas después poco á poco, con gran parsimonia, hasta lograr sin obstáculos la ingestión de la primordialmente indicada que me había propuesto; pero debo reconocer que este subterfugio falla no pocas veces. Para impedir ó detener los fenómenos de yodismo que me ocupan, Ehrlich aconseja el uso del ácido sulfánilico. Por desgracia, parece que hasta el presente no han podido ser confirmados los buenos efectos que se esperaban de semejante correctivo.

En algunos enfermos el acné yódico habitual adquiere tales proporciones que llega á tomar un aspecto tumoroso, deforma considerablemente la cara y ocasiona tantos y tan grandes molestias que hace imprescindible la suspensión de los yoduros. En corroboración de este aserto puedo citar el caso de una distinguida señora de esta capital, afecta de ataques de angina de pecho neurósica graves á la que fué de todo punto imposible medicar con dichos preparados, por cuanto á los dos ó tres días de ingeriros, cada vez que lo intentaba, venía en padecer un acné de proporciones tan terribles que hacia forzosa la supresión absoluta é inmediata del medicamento; dicha señora tenía también una susceptibilidad extraordinaria análoga para los bromuros.

Los yoduros tienen, además de las mencionadas, otras contraindicaciones igualmente muy formales. Tengase siempre presente que á veces facilitan la aparición del edema de la glotis en los arterioesclerósicos nefríticos, y que en ciertos aórticos y en la esclerosis renal pueden favorecer el desarrollo del edema agudo del pulmón con todas sus consecuencias. E. Romberg llama muy expresamente la atención de los médicos contra el uso del yoduro potásico en el tratamiento del edema pulmonar urémico que se presenta bajo la forma de asma cardíaco, lo propio que en el de la arterioesclerosis complicada de enfermedad de Bassedow, aun cuando se ofrezca ésta en su modalidad más atenuada, pues en tales circunstancias ha visto estallar accidentes secundarios muy graves como consecuencia inmediata de su empleo. En períodos adelantados de la cardioesclerosis, cuando el miocardio desfallece, la presión arterial va en descenso por debajo la cifra normal y aparecen los edemas periféricos y las congestiones viscerales; en una palabra, cuando surge el mitralismo, podría resultar peligrosa la continuación de los yoduros en el sentido de favorecer el desarrollo de la llamada asistolia yódica.

Por lo consignado en los párrafos precedentes cabe afirmar, sin ningún género de dudas, que la medicación yodurada es verdaderamente un factor terapéutico de gran valía contra la arterioesclerosis. Sin embargo, debe tenerse mucho cuidado en no abandonarse á concebir esperanzas excesivas de su administra-
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ción, pues, entre otras cosas, el simple buen sentido nos hace comprender desde luego que una acción resolutiva de la misma es punto menos que imposible cuando se trate de procesos de angioesclerosis enteramente consumados ó de paredes vasculares enfermas en las que se hayan cebado las degeneraciones por atromasia y calcificación. También por dicho estudio se viene en conocimiento de que presenta hartos inconvenientes á menudo y de que en ocasiones resulta peligrosa. De aquí el precepto inexcusable de proceder siempre con toda cautela y vigilancia, así en el momento de su implantación como durante todo el tiempo de su empleo.

Debido, más que á otra causa, á las contraindicaciones relativas y absolutas de los yoduros es, probablemente, por lo que se han preconizado multitud de sucedáneos para suplirlos. A este objeto se ha aconsejado en primer término el yodo bajo la forma de su tintura oficial. Sin embargo, aun dejando á un lado la inseguridad en que estamos acerca de si la acción de este cuerpo simple es exactamente igual, ó no, á la de sus sales alcalinas, cabe rechazar desde luego su empleo por razón de ser, de un modo general, más nocivo para la mucosa gástrica que los yoduros y por su conocida acción irritante sobre los riñones, que son justamente órganos cuya higiedz conviene tanto respetar, sobre todo tratándose de individuos afectos de arterioesclerosis.

Los compuestos yódicos más recomendados al objeto indicado pueden dividirse en dos grupos: albuminoides y grasos. Entre los primeros figuran: la yodona, la yodalosa, la yodomaisina, la yodalbina, el protiodo, la yodocatequina y la tiodina. Entre los segundos: la yodipina, el lipiodol, el vasógeno yodado al 6 por 100 ó yodosol, la saiodina y un compuesto graso volátil, el yothion. Algunos de ellos, como la yodomaisina, el yodosol, el lipiodol y la yodipina ofrecen la ventaja de prestarse á ser administrados en inyecciones hipodérmicas, lo cual es muy de tener en cuenta en los casos de intolerancia ó mal estado de las vías digestivas. Hay que recordar, sin embargo, que las inyecciones de yodipina suelen ser algo dolorosas. Es bastante probable que todos estos cuerpos obren en nuestra economía principalmente por el yodo que contienen, pero no lo es tanto, ó al menos que yo sepa no está probado, que actúen realmente como yoduros; ya á priori puede sospecharse que su acción fisio-terapéutica no ha de ser enteramente igual á la de los últimos si se tiene en cuenta la gran diferencia que en general ofrecen en su contenido de yodo y, además, la eliminación peculiar de esta sustancia, que es mucho más lenta tras el uso de aquellos cuerpos yódicos que cuando se han ingerido los yoduros alcalinos.

Pero aun haciendo abstracción de las obscuridades de que está
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rodeada todavía la acción fisiológica de los compuestos albuminoideos y grasos del yodo, lo cierto es, en realidad, que la clínica no ha demostrado hasta el presente, ni mucho menos, que en el tratamiento de la arterioesclerosis resultaran, ya no superiores, sino ni tan siquiera iguales á los yoduros comúnmente usados. En la actualidad todo induce á suponer que la valía terapéutica de estos medicamentos es muy superior á la de aquéllos. Por consiguiente estimo que como regla práctica ha de establecerse la de que siempre y en todos los casos en que sea posible el empleo de los yoduros alcalinos deben usarse éstos con preferencia á los compuestos yódicos mencionados. Sólo en el caso en que dichos yoduros no pudiesen ser tolerados por el organismo ó estuviesen abiertamente contraindicados, es cuando podríamos ensayar alguno de los compuestos en cuestión para intentar, con más garantías que de otro modo, proseguir con éxito satisfactorio la lucha entablada contra la esclerosis arterial.

Lancereaux y Paulesco han preconizado la yodotirina, conocido compuesto yódico orgánico, á dosis crecientes, de 0·50 á 2 ó 3 gramos. La acción vaso-dilatadora é hipotensiva de esta substancia comprobada por Oliver, Schäfer, Haskower, Cunningham, Cyon, Gley y otros permite ya suponer a priori que su aplicación puede ser de utilidad en gran número de arterioesclerósicos. Abonan también esta suposición los experimentos de Fano y de Rossi, que parecen demostrar que la tiroidectomía, es decir, la privación de yodotirina, da lugar á un aumento de la viscosidad de la sangre, y los de Rosenblat y Eiselsberg, según los cuales la propia operación podría dar lugar á la producción de la arterioesclerosis. En el terreno clínico, los citados Lancereaux y Paulesco, no sólo habrían visto que después de algún tiempo de emplear la tiroyodina bajaba la tensión arterial, sino que habrían comprobado, además, que las arterias periféricas habían perdido su dureza y sus sinuosidades y recobrado su flexibilidad; resultados terapéuticos que de confirmarse plenamente alcanzarían una importancia inmensa.

Dada la acción bien conocida de los preparados tiroideos sobre la polisarcia, parece que la sustancia que me ocupa podría estar indicada de un modo particular en los arterioesclerosos obesos. Sin embargo, sea de todo lo dicho lo que fuere, debe tenerse siempre bien presente que la medicación por la yodotirina no deja de ser una medicación fácilmente peligrosa, y que por lo tanto ha de ser objeto de una extremada vigilancia por parte del clínico que se decida á emplearla. No se olvide que á poco que se continúe puede dar lugar á fenómenos más ó menos graves de tiroidismo, como son: palpitaciones, taquicardia, temblores, debilidad de pulso, lipotimias, colapso, etc., delatores casi todos
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restablecidas eyaculaciones. A nuestro criterio este fenómeno se debe á que la próstata se ha regenerado, cosa muy explicable, toda vez que después de la operación (tal como la efectuábamos), quedan siempre algunos acinis glandulares que pueden ser el punto de partida de una proliferación regenerativa. Esta regeneración la hemos podido comprobar en perros sacrificados de siete meses á un año después de la operación, y Freudemberg en la

MICROFOTOGRAFÍA NÚM. 1
Atrofia testicular por prostatectomía total.

clínica la ha comprobado en un prostatectomizado por vía perineal, por medio del masaje.

Con el extracto glicérico de pulpa testicular del perro, hemos obtenido los siguientes resultados. Por la inyección intravenosa de dicho extracto se determina un aumento de contractilidad del cuello vesical y de la uretra membranosa; esta última bastante más intensa que la del cuello, y al mismo tiempo un aumento de capacidad vesical por relajación de las paredes; hechos puestos en evidencia por la manometría y que convergen ambos á retardar la micción. Esta acción la hemos comprobado en la clínica, ya que hemos obtenido siempre mejorías y muchas veces curaciones, en la incontinencia de orina sin lesión orgánica, haciendo ingerir al enfermo extracto testicular, y como á extrapersonales tenemos