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toda perturbación de esta reacción leucocitaria, es el indicio de una forma anormal.

Así, en las enfermedades que se acompañan de hiperleucocitosis, una leucocitosis de intensidad mediana revelando un estado de gravedad mediana, es de pronóstico favorable, demuestra un organismo que se defiende y que se defiende en buenas condiciones.

Toda modificación en más y en menos de este equilibrio medio, será de mal augurio. Las hiperleucocitosis intensas excesivas, lo mismo que las hipoleucocitosis son indicios de alta gravedad, de virulencia extrema; en uno como en otro caso, el pronóstico es igualmente grave, á menudo fatal; la sola diferencia es que en el primer caso el organismo sucumbe no obstante una defensa enérgica, en el segundo muere sin luchar, paralizado en sus medios de defensa por la intensidad del virus.

En las afecciones acompañadas de escasa reacción leucocitaria ó de leucopenia, una disminución rápida de glóbulos blancos es de pronóstico grave; la aparición de una hiperleucocitosis es también grave, pues ella revela una complicación.

Toda desviación en la curva general de una afección, implica una agravación ó una complicación; así cuando la curva leucocitaria en su período de declinación sufre un ascenso intenso y brusco, implica que el proceso se ha reagradado (erisipela, reumatismo, etc.), que la enfermedad se ha extendido (pneumonia doble) ó que un foco supurativo se ha reinfectado.

La eosinofilia tiene también su valor pronóstico; su desaparición total de la sangre en las infecciones, denota una afección grave de pronóstico serio; su desaparición parcial es compatible con la evolución favorable del mal. Su aparición gradual en el curso de una enfermedad es el mejor indicio de una convalecencia próxima; ella aumenta hasta constituir en ocasiones una crisis de convalecencia.

El tratamiento también puede beneficiar, aunque menos directamente, del estudio de la curva leucocitaria.

Cuando en un tumor sobre cuya naturaleza se está en dudas, el examen de sangre revela una eosinofilia franca, este solo dato debe decidir á una intervención quirúrgica (tumores del hígado, del riñón, etc.), pues en la inmensa mayoría de las veces se tratará de tumores á equinococcus.

Cuando estos tumores de diagnóstico dudoso se acompañen de leucocitosis intensa, se impondrá igualmente una intervención, pues seguramente se tratará de una colección purulenta (abceso de hígado, de riñón, cerebro, apendicitis supurada, etc.). Cuando los tumores se acompañen de linfocitosis intensa ó de mielemia
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(leucemias), el hallazgo de esta fórmula leucocitaria debe ser una contraindicación formal á todo acto operatorio. El tratamiento por los rayos X estará en cambio indicado.

En las afecciones á hiperleucocitosis, una hipoleucocitosis coincidiendo con un estado grave (forma hipertóxica de la apendicitis, septicemias, etc.), contraindica toda intervención inmediata, pues el organismo no soportará el shock operatorio, inhibidos como están sus medios de defensa.

Tales son las conclusiones que creemos poder formular y que derivan de un grupo numeroso de observaciones metódicamente seguidas.
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Extractos

Terapéutica:

SOBRE LOS YODUROS Y LA SAYODINA.—De la disertación inaugural del Dr. Hartmann (Real Clínica Médica de Halle, 1908), traducimos los siguientes párrafos:
«Si examinamos el camino que sigue la sayodina después de introducida en el organismo, nos encontramos primeramente con que no es descompuesta por la saliva, según resulta de las experiencias de Annacker. Al contrario del yoduro potásico, que es absorbido rápidamente por el estómago y más aún por el intestino, resulando de ello una invasión súbita del organismo por el yodo; lo cual, naturalmente, favorece la aparición del yodismo, la sayodina no es absorbida hasta que llega al intestino y aun allí muy lentamente.

»... Todos los autores parecen estar de acuerdo respecto de que la sayodina no es absorbida en el estómago; pero en Cuszmann, Koch y Annacker he encontrado la aserción de que tampoco es descompuesta en él, sino que llega sin alteración al intestino.

»Bajo la acción del ácido clorhídrico producido durante la digestión, la sayodina se descompone, dentro del estómago, formándose cloruro cálcico y ácido mono-yodo-behénico. Por esta razón, si se quiere que la sayodina sufra ya en el estómago el desdoblamiento suficiente para facilitar su absorción en el intestino, es necesario administrarla cuando el estómago produce ácido clorhídrico, ó sea una hora aproximadamente después del alimento.

»Para poner de manifiesto esta circunstancia he realizado dos series de experiencias distintas. En las primeras, el paciente recibía la sayodina en ayunas y no se le permitía tomar alimento alguno hasta 4 horas después; en las segundas, se le administraba la sayodina una hora después de un desayuno tipo, consistente en una taza de café ó té y un panecillo; en ambos casos la dosis administrada era de 1 gramo. Se ensayó la orina de hora en hora hasta que apareció en ella el yodo, y después cada 6 horas. En las experiencias de la primera serie apareció el yodo en la orina á las 4 ó 5 horas, y á las 12-24 horas había ya desaparecido; la absorción, pues, había empezado bastante tarde, y la eliminación era, en cambio, rápida.

»No ocurre así cuando se toma la sayodina una hora después de comer, como en nuestras experiencias después del desayuno tipo. Entonces la reacción del yodo en la orina se presenta ya á las 2 1/2 ó 3 horas, y en cambio tarda de 24 á 48 horas en desaparecer. Estos resultados, obtenidos en un gran número de pacientes, fueron confirmados por experiencias hechas en mí mismo. Todos ellos demuestran que la sayodina, tomada en ayunas, se absorbe mucho menos, y por lo tanto es menos utilizada que si se toma durante el período
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activo de la digestión estomacal. Es necesario, pues, para aprovechar lo más completamente posible este medicamento, darlo una hora después de las comidas.»

Patología médica:

SÍNDROME CEREBELOSO DE HIPERTENSIÓN DEL LÍQUIDO CÉFALO-RAQUÍDEO.—Si bien la meningitis aguda de origen microbiano se acompaña de una notable reacción celular del líquido cefalo-raquídeo, existen una serie de afecciones meníngeas caracterizadas por la hipertensión más ó menos considerable del líquido subaracnoideo, sin que por medio de la punción lumbar pueda encontrarse en él ningún elemento anormal que pueda atribuirse á la causa de dicha hipertensión.

Lafforgue ha tenido ocasión de observar dos enfermos en los cuales la hipertensión cefalo-raquídea se presentó independientemente de cualquier otra afección concomitante, con la particularidad que en los dos casos, el aumento de presión intracraneana ha determinado la aparición de un síndrome cerebeloso.

La primera observación se refiere á un enfermo de 20 años que repentinamente, sin prodromos, cae en un estado semicomatoso. Las pupilas son iguales, los globos oculares dolorosos á la presión. Existe además fotofobia é hiperestesia cutánea; los reflejos cutáneos y tendinosos son normales. La punción lumbar permitió extraer 15 cc. de líquido sin albúmina ni elementos figurados. Después de tres punciones lumbares, el estado del paciente mejora muchísimo, apareciendo entonces un nuevo síntoma: el vértigo. Pasando de la posición en decúbito á la sentada, el enfermo ve los objetos oscilando de una manera alternativa y rítmica de derecha á izquierda y de izquierda á derecha. Al mismo tiempo, se siente movido hacia la derecha ó hacia la izquierda, en sentido inverso del movimiento de los objetos exteriores. En posición vertical el enfermo no conserva el equilibrio más que alargando los miembros inferiores; la marcha es claramente festoneada, casi titubeante. Tanto el vértigo como los trastornos de la marcha mejoran mucho después de una nueva punción lumbar, con la cual se extraen 25 cc. de líquido cefalo-raquídeo. En total se practicaron seis raquicentesis con evacuación, alguna vez, de 20-30 cc. de un líquido sin albúmina ni elementos figurados. El enfermo curó perfectamente, y en un año no se ha presentado ningún fenómeno patológico.

La segunda observación se refiere á un hombre de 23 años, alcohólico, que había ingresado en el hospital á causa de una ligera parotiditis; habiéndose embriagado de nuevo, fué preso súbitamente de cefalea con fiebre, subinconsciencia y vértigo; al día siguiente se observó la aparición de un síndrome cerebeloso. Los reflejos tendinosos estaban exaltados, y la astenia física y psíquica pronunciadísima.

Por medio de la punción lumbar se extrajeron 20 cc. de líquido
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límpido, sin elementos figurados; la siembra en gelosa-ascitis y la inoculación en un cavia resultaron negativas. Después de una serie de ocho punciones raquídeas, el síndrome cerebeloso desapareció y la curación persiste todavía.

Existen, pues, dos casos en los cuales la hipertensión del líquido céfalo-raquídeo constituye todo el cuadro morboso, y éste cede á la punición lumbar repetida. Llámense á estos casos meningitis serosas ó hipertensión simple ó hiperhidrosis cerebro-espinal, el hecho esencial es que este grupo de reacciones meníngeas no se acompaña nunca de presencia de elementos figurados ó de albúmina en el líquido céfalo-raquídeo.

En los dos casos referidos por el autor, algún tiempo después del desarrollo de la hipertensión endocraneana, apareció un síndrome cerebeloso indiscutible, y este síndrome mejoró y después curó definitivamente con la punición lumbar sistemáticamente repetida.

En cuanto al mecanismo patogénico del síndrome cerebelar es verosímil que, dada su posición, debiendo soportar la mayor parte de la hipertensión endocraneana, estará perturbado al menos funcionalmente. Esta hipótesis está de acuerdo con los casos de tumores ó de hemorragia cerebral, en el curso de los cuales el cerebelo comprimido de arriba abajo tiende á introducirse en el agujero occipital.

Patología interna:

DIFUSIÓN DE LA TOXINA DIFTÉRICA EN EL ORGANISMO. A. Connio. (An. dell' Istituto Maragliano).—Para estudiar la difusión de la toxina diftérica, se inyecta á un conejo ó á un cobayo, por vía subcutánea, debajo la duramadre ó en el nervio ciático, varias dosis mortales de toxina diftérica. Después de la muerte del animal se toman además del suero, fragmentos de órganos (cápsulas suprarrenales, hígado, bazo, riñón, ciático, médula espinal). Estos fragmentos, después de un lavado con agua fisiológica, para limpiarlos del suero sanguíneo que pudieran contener, se trituran é inyectan paralelamente al suero, á varios cobayos.

Se consideran positivos los casos en los que el animal sucumbe en cinco días ó más y presenta lesiones anatómicas de intoxicación diftérica. Los resultados obtenidos demuestran que las cápsulas suprarrenales están siempre dotadas de un poder tóxico manifiesto, y por lo tanto, que fijan una elevada proporción de la toxina circulante.

Si la toxina inyectada es bastante abundante, la sangre es tóxica todavía al cabo de 24 horas. La toxina se fija muy pronto en el cerebro; por el contrario, la médula y los nervios periféricos, inversamente al tétanos, parecen poco aptos para fijar la toxina diftérica. En los demás órganos, bazo, riñón y aun el hígado, salvando alguna excepción, no ha podido demostrarse ningún poder tóxico.
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mente una protección sobre la región tratada, preservándola del polvo atmosférico y de los gérmenes infecciosos que invaden las superficies ecematizadas. Obra como un barniz aislador y permeable, permitiendo los cambios respiratorios de la piel, debiendo esta propiedad á la gran cantidad de bray que contiene, ó sea el polvillo de cok infinitamente tenue que le da consistencia.

Por otra parte, es indefinidamente estable y estéril por su misma composición, y los fenoles y cresoles que entran á formar parte de ella tienen una acción antiséptica enérgica sobre la flora microbiana de la piel. Estos mismos compuestos son analgésicos poderosos, por lo que no es de extrañar la propiedad altamente antiprurígnosa del alquitrán; es un poderoso keratoplástico, sustrayendo agua y oxígeno favorece la keratinización.

Al aplicar el alquitrán sobre las superficies enfermas siente el enfermo, ya desde el primer momento, una sensación de ardor, de escozor, sumamente penosa, pero afortunadamente de poca duración, de 15 á 60 minutos. Después esta sensación es prontamente sustituida por un bienestar agradable que compensa al enfermo de la primera molestia. Desde entonces todo prurito ha desaparecido, de modo que el enfermo encuentra en el alquitrán el tópico que mejor le ha calmado el escozor y el picor permitiéndole volver á sus habituales ocupaciones. Otra de las grandes ventajas del coaltar es el suprimir de una manera rápida la vesiculación, dejando al enfermo libre de aquella humedad que no se extinguía nunca y que tanto le molestaba.

Uno de los abusos de la terapéutica contemporánea es la excesiva generalización. Cuando entró en el arsenal de la terapéutica la levadura de cerveza, todas las auto-intoxicaciones querían curarse con este medicamento. Una cosa parecida ha sucedido con los compuestos arsenicales orgánicos que han completamente suplantado todo el campo á los antiguos arsenicales, pretendiéndoles hacer curar lo que nunca podían imaginar. ¡Qué más ridículo puede decirse de lo que se ha dicho! Pues bien, con el coaltar va á suceder lo mismo; todas las dermatosis pruriginosas, y muchas que no lo son, se ha pretendido que eran tributarias de este medicamento, con lo que se le hace un pequeño favor.

La enfermedad cutánea en la cual el alquitrán produce resultados verdaderamente maravillosos es en el eczema, particularmente en ciertas modalidades. En el de los miembros inferiores, tanto en la forma llamada rubrum por la coloración rojo-oscura que presenta y que generalmente va acompañada de grande infiltración, de fisuras y grietas, como en la nummular, ó en placas redondeadas, hemos conseguido siempre ver desaparecer el pru-
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rito y la vesiculación; y pronto la curación si el enfermo ha podido guardar reposo. Uno de nuestros primeros casos fué un eczema rubrum de las piernas, que había resistido á todos los tratamientos mejor dirigidos; bastaron tres pincelaciones de alquitrán para obtener su desaparición.

Dos eczemas orbiculares del seno, con fuerte rubicundez, vesiculación y prurito, uno de ellos desarrollado en la época de la gestación, fueron curados también rápidamente.

En las erupciones artificiales eczemiformes hemos obtenido resultados muy diferentes; en las de las palmas de las manos, acompañadas de hiperqueratosis exagerada, casi siempre con tenacidad, se ha logrado la curación. Pero en cambio, en dermatosis francamente vesiculosas de la cara y cuero cabelludo debidas al uso de tinturas para teñir el cabello, nos hemos visto obligados á suspender el tratamiento por aumentar los fenómenos flogísticos.

En el eczema del escroto, solamente una vez hemos podido usarlo con magnífico resultado.

En el eczema seborreico verdadero ó paraqueratosis soriasiforme no se consigue más que calmar el prurito, pero nunca la erupción, de manera que creo debe ser abandonada dicha medicación teniendo á mano otros medios más poderosos.

En el liquen circunscrito ó liquen simple crónico hemos podido ver una vez calmar algo el prurito, pero el alivio ha durado muy poco.

En la soriasis no se obtendrá nunca nada; en los caracterizados por grandes placas con infiltración profunda y abundante producción de escumas, en cambio, hemos visto aliviarse notablemente un enfermo con una soriasis de forma irritable.

También lo hemos ensayado en diferentes pruritos, y diremos que en el prurito anal y vulvar eczemiforme es un buen medicamento sedante que combate rápidamente el picor; pero en los pruritos más puros, en los sine materia, no hace nada.

Resumiendo, diremos que el alquitrán de hulla en bruto es una buena conquista en la terapéutica dermatológica, siendo conveniente usar el procedente del gas del alumbrado, previamente lavado con agua destilada, para privarle de las sustancias cáusticas que contiene, que podrían irritar profundamente las partes enfermas.

Es un medicamento reductor que se puede colocar al lado del ácido pirogálico.

El alquitrán obra como un barniz aislador, permeable, y por los fenoles y cresoles que contiene posee una acción antiséptica y analgésica enérgica.
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En el tratamiento del eczema es un poderoso recurso, y no creemos que haya ningún medicamento que pueda superarlo en las formas en que está claramente indicado y siguiendo la técnica que hemos aconsejado los diferentes autores que nos hemos ocupado del asunto.

En el prurito anal y vulvar eczematiforme puede también prestarnos buenos servicios.

En las demás dermatosis en que hasta ahora se ha empleado, no creo que valga la pena de cantar sus excelencias.

DR. VILANOVA.
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CASUÍSTICA ESOFAGOSCÓPICA

POR EL
DR. RICARDO BOTEY

Observación I. — Sra. D.a Concepción de Mazarredo, 50 años. Veola pocas horas después de haberse tragado un alfiler, el 20 de Marzo de 1903. Nada observo con el espejillo laringoscópico en la laringe y tráquea, como tampoco en la faringe ni base de la lengua.

Ordeno puré de patatas para englobar el cuerpo extraño, en caso de que estuviera más abajo en el esófago, no introduciendo sonda alguna por temor de enclavar más profundamente el alfiler.

Al día siguiente introduzco prudencialmente la sonda, no indicando ésta nada. La enferma traga, sin embargo, con relativa facilidad; pero con algún dolorcillo al nivel del borde posterior izquierdo del cartílago tiroideas, insistiendo en que el alfiler debe estar en aquel sitio. En el lugar que indica con precisión la paciente y donde dice experimentar molestia dolorosa, la presión de mi dedo, algo enérgica y en varias direcciones, provoca dolores poco intensos. Se repite el examen laringoscópico y faringoscópico, fijando la atención en la fosita piriforme izquierda, la que se ve ligeramente tumefacta y enrojecida, principalmente al nivel de la pared posterior de la laringe.

En vista de esto último y de lo manifestado por la enferma, se decide ejecutar la esofagoscopia. Posición de Trendelenburg, con la cabeza colgante sostenida por un ayudante. Cocainización de la faringe con una solución al 20 por 100. Un ayudante deprime fuertemente la lengua y se introduce el tubo esofágico con gran precaución mirando á través de él.

Apenas ha penetrado éste 3 ó 4 centímetros en el fondo de la fosita piriforme izquierda, cae en el interior del tubo un alfiler, con cabecita de vidrio, de 42 milímetros de longitud (fig. 16). La cabeza blanca del alfiler se encuentra colocada hacia abajo, estando el tallo y punta de la misma tendida á lo largo del canal laringofaríngeo izquierdo. La pinza de Killian extrae en el acto el alfiler sin la menor dificultad.

Observación II. — Este caso es algo anterior al de la observación I, pues fué el primero en el que debuté como esofagoscópista, en 1.º de Julio de 1902. No lo publiqué porque no merecía
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la pena, pues mi primera tentativa no fué afortunada. Se trataba de un niño de siete años y medio, que se había tragado una moneda de cinco céntimos. Este niño me había sido recomendado por el Dr. D. Rosendo Grau.

La sonda olivar pequeña mostraba resistencia, roce de contacto duro, á 19 centímetros de la línea dentaria, lo que significaba que el cuerpo extraño se hallaba retenido en la porción torácica superior del conducto esofágico, tras el mango del esternón. En efecto, presentada por fuera la sonda sobre un lado de la cara del cuello y la porción superior del pecho, su proyección imaginaria correspondía al sitio indicado.

Como el niño era muy indócil y por ello, para estas maniobras, tuvieron que sujetarlo fuertemente, decidí cloroformizarlo y ponerle en posición de Rose, encargándome de la narcosis el Dr. R. Grau. La anestesia general fué facilísima; pero, sea por impericia mía, ó porque los tubos eran demasiado gruesos (12 milímetros), no pude introducir ninguno de ellos; el extremo del tubo topaba con los aritenoides, y traspasados éstos, el esfínter cricóideo fuertemente contraído, á pesar del clorofórmico, no permitía, sin mucha violencia, la penetración más profunda del tubo. A cada tentativa hallaba más resistencia, por lo que desistí de ello al cabo de media hora de bregar, no ocurriéndoseme entonces acudir á la anestesia local con la cocaína, que hubiese hecho cesar, con seguridad á los pocos minutos, el espasmo esofágico, pues confiaba demasiado á la acción relajadora del cloroformo sobre el sistema muscular, lo que, como después me convencí, apenas obra sobre la musculatura faringo-esofágica; así como poco influye, como ya sabía, sobre el reflejismo laríngeo.

Descansó el niño veinticuatro horas, alimentándose con leche á pequeños sorbos, pues tragaba los líquidos, aunque con dificultad, y desistiendo de la esofagoscopia, acudí al ganchito de Kir-misson que, para las monedas, lo creo muy superior al cestito de Graefe. Puesto el niño sentado y después de breves pinceladas de cocaína al décimo en la faringe inferior, introduje fácilmente el ganchito, el cual tocó esta vez la moneda á 22 centímetros de los dientes, lo que significaba que había por sí sola descendido 3 centímetros, pasó tras ella, se hundió, y al ser retirado el instrumento sentí que enganchaba la moneda elevándola hasta unos 13 centímetros de los incisivos superiores. Entonces, por más que tirara del instrumento no conseguía sacarle, moneda y ganchito quedaban retenidos inmediatamente por debajo del cricoides, siendo muy probable que el canto de la moneda inclinado un poco hacia adelante, tropezara de abajo arriba contra el borde inferior del cricoides saliente y duro.
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Artículos originales

CIRUGÍA DE LAS VÍAS BILIARES
POR EL
DR. D. E. RIBAS Y RIBAS (1)

CIRUGÍA DE LAS VÍAS BILIARES: INDICACIONES

De todas las enfermedades de las vías biliares, es la colelitiasis la más frecuente, y por las modalidades que reviste y las complicaciones que origina es, podríamos decir, el proceso más quirúrgico de todos los que lesionan las vías biliares. Son las vías biliares verdadero centro patológico del que irradián ó se propagan las lesiones hacia arriba, hígado, ó hacia abajo, páncreas, ó hacia la periferia, peritoneo.

Salvo raros casos en que una neoplasia extrínseca á las vías biliares determina compresión de las grandes vías, podemos afirmar que la infección de las mismas es la causante de todas las lesiones, así esté ó no ligada á la presencia de cálculos.

Las vías biliares, por su estructura, constan de dos partes: una accesoria y otra principal. Ésta, formada por el hepático y el colédoco, y aquélla, por el cístico y la vejiga biliar. Las lesiones del cístico y de la vejiga pueden permanecer sin grave riesgo; en cambio, los procesos del hepático y del colédoco, por lo mismo que la interrupción de la corriente biliar sobreviene fatalmente, repercuten sobre el funcionamiento hepático, alterando gravemente el estado general. No obstante, existen ciertas anomalías anatómicas que pueden originar consecuencias graves. Así, en ocasiones, el conducto hepático es muy largo y corto el colédoco, y cístico y hepático marchan paralelamente. Un cálculo en el cístico en tales condiciones, comprime el hepático y resultan retención é infección, como si se tratase de cálculo colédoco.

La vejiga biliar es fábrica y depósito de las piedras biliares, y la causa de las mismas, discutida todavía por algunos, parece

(1) Comunicación al tercer Congreso español de Cirugía.