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y engañosas. Con mayor motivo, si cabe, deberá proceder también de dicha manera si las orinas son escasas, si asoman ó ya están desarrollados los edemas, si el pulmón se halla agobiado, si se nota el clásico ruido de golpe, que á menudo no es otra cosa que signo fiel de la fatiga é insuficiencia del miocardio, etc., etc. Si en realidad toda la fenomenología de la hiposistolia se basa en un determinado caso concreto sólo ó principalmente en el cansancio y agotamiento simples del corazón, se verá bien pronto cómo á beneficio de la medicación aconsejada, sin dejar de emplear, naturalmente, los demás medios que pueden estar coindicados, el órgano cardiaco se vigoriza y entona, desapareciendo en su consecuencia, tal vez por completo y con notable prontitud, el grave síndrome hiposistólico que era puramente obligada secuela de su debilidad funcional. Yo he tenido ocasiones muy repetidas de ver arterioesclerosicos gravemente cardio-hipostenizados, quienes sólo con las mayores fatigas habían podido venir á mi gabinete de consultas, amortados, disneicos, oligúricos, etc., los cuales en brevísimos días, con el empleo de la digital, el reposo en cama, ó en todo caso en un sillón si la ortofnea no les permitía acostarse, y la dieta de leche han mejorado extraordinariamente de sus molestias en un lapso de tiempo brevíssimo, quedando luego en un estado relativamente muy satisfactorio.

A pesar de los excelentes resultados que tan á menudo nos proporciona la digital en el curso de la arterioesclerosis, debe tenerse siempre bien presente que, en no pocos casos, debido á hechos contingentes, no nos será posible administrarla libremente, esto es, que estará contraindicada de un modo más ó menos condicional y en algunas ocasiones de una manera absoluta.

Cuando el riñón está muy afectado como, por ejemplo, en la nefritis intersticial antigua, en que la presión sanguínea suele estar tan elevada, el empleo inconsiderado de la digital puede provocar, entre otros trastornos á cual más grave, la ruptura de aneurismas miliarios existentes en las arterias cerebrales y por lo tanto la hemorragia del cerebro. Traube, á este propósito, cita cinco casos en que tal accidente tuvo lugar. Romberg, por su parte, aconseja no prescribir la dedalera, en tanto sea posible, durante varias semanas á los individuos que hayan sufrido recientemente de apoplejía, por poca que haya sido su gravedad. Huchard ha visto sobrevenir embolias del cerebro en cardiópatas arteriales á quienes la medicación digitalica había sido prescrita á dosis demasiado elevada con objeto de combatir ciertos síntomas de aritmia. En la angina de pecho, la digital, en sentir del mismo autor, administrada sin prudencia y de una manera in tempestiva, puede dar lugar á la aparición de las crisis dolorosas.
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La dosis á que debe darse viene supeditada las más de las veces á las necesidades imperantes. Romberg aconseja de 3 á 7 tomas de 5 centigramos de polvo de hojas cada día hasta consumir la cantidad de 1 á 2 gramos. Además, consigna que á menudo será muy útil administrar el medicamento de una manera continua, según el precepto de Groeden, es decir, dándolo largo tiempo á la dosis de 5 centigramos una ó dos veces al día.

Desde hace cosa de dos años, yo empleo también el polvo de hojas de digital con preferencia á las demás preparaciones de la misma, y procedo así porque de esta manera tengo la seguridad de que el enfermo ingiere á la vez todos los principios medicamentosos de la droga. Por lo demás, en la actualidad parece bien probado que, rodeándose de las precauciones necesarias, resulta mucho más eficaz el medicamento administrado de este modo, que dado bajo otra cualquiera de sus formas farmacológicas. Acostumbro á prescribir 3 tomas de 10 centigramos al día, separadas por intervalos regulares de 8 horas hasta consumir un gramo ó gramo y medio. Pocas veces paso de esta cantidad, pues por lo común me basta para obtener los efectos que deseo.

Huchard, fundándose en una serie de consideraciones sumamente sugestivas, recomienda servirse de la digitalina cristalizada, al igual que contra la hiposistolia de la generalidad de cardiopatías han aconsejado Potain y Barié. La administra en su conocida solución hidro-glicerol-alcohólica al uno por mil, á la dosis masiva de 1 miligramo, que repite á los 8 ó 15 días, si hay lugar. Yo la he prescrito también de este modo; pero, generalmente, en los casos en que me decidí á emplearla prefiero hacerlo en inyección hipodérmica con objeto de lograr una muy pronta vigorización del músculo cardíaco, que estimo entonces de consecución urgente. Para evitar las molestias de las disoluciones más usadas, parcialmente alcohólicas todas ellas, me sirvo de ordinario de la solución oleosa de digitalina cristalizada á la proporción de un cuarto de miligramo por centímetro cúbico.

Cuando después de haber empleado concienzudamente la digital en una ó otra forma no haya sido posible triunfar de la meioprágia cardíaca, deberá tenerse por seguro que están muy adelantadas las degeneraciones conjuntiva y fibrosa del miocardio originadas por la arteritis crónica que encarna la esencia anatómo-patológica de la enfermedad principal. Entonces se podrá recurrir, si se quiere, al estrofanto, al sulfato de esparteína, á la cafeína y demás medicamentos cardio-tónicos de la serie, pero serán ya muy pocas las esperanzas de buen éxito.

Con lo manifestado hasta aquí creo haber cumplido mi propósito de esbozar el tratamiento general de la arterioesclerosis en lo que tiene de fundamental y de común á sus variadas y múlti-
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casos de los Doctores Barbará y Nogueras, especialmente de este último, que constituyen un brillante éxito de esta medicación.

Por una serie de experimentos que constan detallados en la Memoria que tiene archivada esta ilustre Academia, tenemos demostrado que las vesículas seminales no son el reservorio del semen y que su papel es eminentemente glandular; esta misma serie de experiencias nos puso de manifiesto una secreción propia del deferente.

MICROFOTOGRAFÍA NUM. 2

Efectos espermatogénicos de la prostatina.
Testículo después de la inyección de prostatina.

A raíz de haberse hecho alguna objeción á nuestra teoría de la secreción interna de la próstata, porque la prostatectomía que practicábamos no era absolutamente total, hemos emprendido posteriormente una serie de experiencias, practicando lo que podemos llamar la uretrec-prostatectomía, en virtud de cuyo acto quirúrgico quedaba el cuello vesical fistulizado en el hipogastrio, desapareciendo de una manera matemáticamente absoluta toda la próstata y con ella la porción de uretra correspondiente; pues bien, después de esto, apareció también la parálisis espermatogenética y la atrofia testicular, como puede observarse en la microfotografía núm. 1.
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ples manifestaciones. He procurado poner de relieve de un modo particular la utilidad indiscutible y suma de un régimen bromatológico adecuado, de otros agentes dietéticos y de los yoduros alcalinos, por ser medios que bien manejados permiten al clínico de hoy lograr á menudo remisiones y treguas muy importantes del mal, y aun, en sentir de algunos, tal vez verdaderas curaciones en determinados casos poco adelantados; éxitos favorables que eran realmente de obtención imposible hasta hace muy pocos lustros.

Las ventajas alcanzadas en los últimos tiempos no serán probablemente las posteriores. La observación clínica tradicional y la experimentación terapéutica marchan hoy día más que nunca de común acuerdo en busca de nuevos medios que oponer con mayor fruto todavía á la grave distrofia arterial estudiada, y todo permite presumir que los progresos alcanzados hasta el presente son prenda segura de los adelantos venideros.

HE DICHO.
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Literatura extranjera

REACCIONES MENÍNGEAS EN EL ERITEMA DE LOS NIÑOS
POR EL PROF. P. MUTINEL

El estudio del líquido cefalo-raquídeo ha causado ya más de una sorpresa. Hace algunos años, uno de mis internos, Mr. Monod, habiendo practicado la punción lumbar en un niño afecto de parotiditis al objeto de procurarse un líquido que era de esperar fuese normal, quedó sorprendido al encontrar en él una soberbia linfocitosis. Muchos de mis alumnos han encontrado reacciones análogas en circunstancias en que no eran de esperar. Es precisamente el resultado de mis investigaciones, seguidas durante tres años, lo que voy á exponer brevemente. No hablaré de los casos en que la fórmula leucocitaria del líquido cefalo-raquídeo no está en relación con la naturaleza de las lesiones meníngicas reveladas por las autopsias; las excepciones á la regla establecida son numerosas y empezamos á conocer en qué condiciones se producen. Me ocuparé solamente de las reacciones que en los recién nacidos acompañan á los eritemas simples y, en los ya mayores, á ciertos eritemas infectivos.

No hay accidente más frecuente en los niños de pecho afectos de trastornos digestivos, que la aparición de manchas rojas en ciertos puntos del tegumento. Tales eritemas se localizan en las nalgas, en los grandes labios, en el escroto, en la parte posterior y superior de los muslos con una predilección que explica suficientemente la irritación sostenida por el contacto casi incesante de la orina y de las materias fecales.

En estos puntos, la piel toma un tinte rojo cereza; es brillante, húmeda, como barnizada, más ó menos caliente y tumefacta y aun con frecuencia notablemente edematizada. Algunas excoriaciones húmedas ó sangrantes, y si la rubicundez es muy viva, se encuentran algunas fisuras en los pliegues cutáneos.

Es frecuente ver aparecer, en mayor ó menor número, sobre la superficie eritematosa, finas vesículas que se secan por sí mism-
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mas si no están expuestas á roces, pero que, al contrario, se erosionan y forman sobre la zona eritematosa un punteado casi sangriento cuando ellas asientan en las nalgas.

En los niños de más de dos meses, sobre todo cuando están muy rollizos, es frecuente ver formarse verdaderas pápulas en el sitio de estas erosiones. Parrot había definido por ellas una forma especial de eritema que llegó á describir bajo el nombre de sifilides lenticulares. A Mr. Jacquet le ha cabido el mérito de demostrar que no tenían nada de específico y les ha dado el nombre de sifiloides post-erosivas.

Si la erupción congestiva que las hace brotar es bastante intensa, estas pápulas llegan á ser voluminosas. Duras, elásticas, salientes uno ó dos milímetros, suaves al tacto, no desaparecen bajo la presión del dedo. Son de un rojo claro y su vértice erosionado dibuja una superficie redondeada de un tinte más oscuro; plana ó ligeramente deprimida, y en el centro de la cual el dermis está denudado.

Es difícil, cuando se estudian estas pápulas que tienen analogía con las sifilides pápulo-erosivas, no sentirse atraído por la idea de una infección específica, sobre todo en un medio como el de Enfants assistés en que la determinación de su naturaleza tiene una importancia de primer orden. Si el niño es apuntado como sospechoso, no hay que dudar, se hace preciso negarle una nodriza, condenándole á la lactancia artificial, y esto en las condiciones en que habrá de encontrarse, equivale casi á una condena á muerte. Si se le da una nodriza, uno se libra difícilmente del temor de un contagio, y la duda es tanto más angustiosa cuando accidentes de este género se han producido en gran número, aun durante los años en que las sifiloides post-erosivas eran objeto de un estudio especial.

El diagnóstico de la heredo-sifilis es muchas veces extremadamente difícil. Sin duda, si se examinan histológicamente las pápulas de las dermitis simples, se ve que se diferencian claramente de las pápulas sifiliticas por la ausencia de lesiones perivasculares, pero no es práctico arrancar un pedacito de piel, por mínimo que sea, á un niño que se presenta á nuestro examen.

Cuando Mr. Ravaut hubo hecho conocer la presencia de la linfocitosis en el líquido céfalo-raquídeo de los niños heredo-sifilíticos, nos preguntamos si en ello no existía acaso un criterio fácil de utilizar. Ya Tobler había hecho notar la importancia que podía tener esta reacción para esclarecer el diagnóstico de la sífilis hereditaria.

Mi interno, Mr. Ferrand, quien por consejo mío ha consagrado á las dermitis de los niños de pecho un estudio muy interesante, ha puncionado un cierto número de niños afectos de eri-
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temas papulosos, dispuesto á considerar como sospechosos á aquellos en quienes encontrara la linfocitosis.

Los resultados que obtuvo y que nosotros comprobamos cada día en los niños de nuestra sala Husson, están muy lejos de ser tan simples como pudiera suponerse. La linfocitosis aparecía con tanta frecuencia, aun en individuos que no eran sifilíticos, que Mr. Ferrand, para establecer las relaciones que existen entre la reacción meníngea y los eritemas de los niños de pecho, se decidió á examinar metódicamente el líquido céfalo-raquídeo de la mayor parte de niños afectos de erupciones eritematosas, papulosas ó erosivas.

Siguio tan exactamente como fué posible el método de Widal y Ravaut y eliminó previamente todos los individuos que en el momento presentaban fiebre, accidentes intestinales, otíticos ó meningeos, susceptibles de producir por sí mismos una reacción meníngea. No tuvo en cuenta más que los niños cuyo estado de salud era relativamente satisfactorio y que no presentaban estigma al guno de heredo-sífilis.

El líquido céfalo-raquídeo ha sido examinado, una ó varias veces, en 72 niños. Los resultados han sido variables.

En las dermitis en plena eflorescencia, caracterizadas por pápulas congestivas, pequeñas ó grandes, erosionadas ó induradas, la linfocitosis era habitual. De 14 casos, era fuerte 5 veces, es decir, que había al menos 8 á 10 linfocitos por cada campo de inmersión; era mediana 4 veces (3 á 6 elementos por campo), discreta una vez, nula 4 veces.

En las dermitis menos recientes y ya en camino de apagarse, los resultados fueron completamente distintos. De 13 casos, la linfocitosis era fuerte en 1, mediana en 1, ligera en 4, discreta en 3, nula en 4.

Cuando las pápulas más antiguas no formaban todavía más que una salida apenas apreciable ya dermatizada ó una simple mancha violácea, la reacción estaba verdaderamente en camino de desaparecer. De 16 casos, la linfocitosis era ligera en 2, discreta en 7, nula en 7. Existía, pues, un paralelismo difícil de pasar desapercibido entre la erupción dérmica y la reacción meníngea.

En las dermitis vesiculosas, erosivas, más ó menos extensas que se observan, sobre todo antes de los tres meses, la linfocitosis ligera fué observada 8 veces entre 25 casos, lo mismo en los casos en que las erupciones eran leves que en las que estaban bien acusadas. Este hecho pudiera parecer paradoxal, pero la variabilidad de estas manifestaciones cutáneas es extrema y no ha de sorprender que su influencia sobre las meninges sea de la misma manera inconstante.
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Es inútil añadir que en los niños de pecho exentos de eritemas, Mr. Ferrand no ha encontrado reacciones semejantes, y se ha preguntado si la linfocitosis que encontraba con tanta frecuencia no podía acaso ser imputable á las otitis tan frecuentes en los individuos infectados, que se suelen descubrir tan sólo en la autopsia. Ha intentado comprobar el hecho y ha creído poder deducir que las infecciones del oído medio nada tenían que ver con esta reacción.

Desde hace diez y ocho meses, nosotros hemos pункциado buen número de niños de pecho afectos de dermitis papulosas y hemos obtenido resultados idénticos á los de Mr. Ferrand. No se trata, pues, de una serie accidental de reacciones meníngeas cuya existencia, clínicamente, nada podía hacer sospechar, sino de un hecho innegable y de fácil comprobación.

Era este hecho demasiado interesante para que no se nos ocurriera la idea de investigar si reacciones parecidas se encontraban en niños mayores que presentaran en la piel manifestaciones análogas. Los eritemas están lejos de ser raros en el curso de las infecciones. El año último, estaba á nuestro cargo el servicio de sarampión. Muchas veces hemos podido ver niños afectos de infecciones secundarias, estreptocócicas las más de las veces, presentar erupciones eritematosas, caracterizadas por manchas rojas ó purpúreas, agrupadas encima de las rodillas, codos, muñecas, nalgas ó cara. Conocemos desde hace tiempo tales erupciones, que han sido estudiadas no solamente en el sarampión, sino también en la fiebre tifoidea y en otras pirexias. ¿Van ellas acompañadas de reacciones meníngeas?

En el único caso que hemos podido estudiar, la linfocitosis era clara. Trataba de un niño de tres años y medio que, después de haber presentado una erupción sarampionosa intensa y generalizada, tuvo, cuatro días más tarde, un eritema escarlatiniforme localizado á las rodillas, codos y nalgas, quedando elevada la temperatura. El líquido céfalo-raquídeo contenía linfocitos en proporción mediana. Catorce días después, la reacción linfocitaria existía aún, pero se había atenuado á pesar de haber sido el niño afectado dos días antes de una otitis doble.

Después de haber dejado el servicio de sarampión, nos encargamos del de escarlatina, en el cual hemos podido observar numerosos enfermos é infecciones muy graves. Desde los primeros días, hemos encontrado eritemas comparables á los que habíamos visto producirse á consecuencia de sarampión complicado.

Entre tales eritemas, unos, y eran los más raros, aparecían cuando la erupción ya palidecía y empezaba la descamación;
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otros, mucho más frecuentes, se mostraban desde el principio y podían fácilmente ser confundidos con el eritema escarlatinoso.

Los primeros se acompañaban de otras complicaciones: anginas pseudomembranosas, estreptocócicas, rinitis, otitis, artropatías, nefritis.

Las otras eran contemporáneas de la erupción cuyos caracteres modificaban. En estos casos, los niños estaban manifiestamente infectados; las amígdalas estaban engrosadas y tapizadas de exudados, las fosas nasales rubicundas e irritadas, la orina rara y ya albuminosa.

La erupción se presentaba con caracteres anormales. En efecto, mientras que el puntillado y la rubicundez difusa de la erupción escarlatinosa aparecía en el vientre y en el tronco, se veían en los muslos, los codos y la cara, placas eritematosas cubiertas de miliar roja ó sembradas de manchas purpúricas, separadas por intermedios de piel blanca.

Al examinar estos niños, no podía dejar de creerse que estaban infectados y que su escarlatina difería de la de los otros. En ellos, la punción lumbar daba resultados curiosos: tres veces los Sres. Paisseau y Milhit, que han estudiado estos hechos con gran cuidado, han observado reacciones leucocitarias bastante intensas (5 á 6 elementos por campo) y dos veces reacciones ligeras.

Los elementos que predominan en el líquido céfalo-raquídeo son casi siempre linfocitos, pero la fórmula leucocitaria parece estar en relación con la intensidad de la reacción. La linfocitosis es pura en las reacciones discretas; es predominante pero acompañada de una polinucleosis importante en las reacciones intensas. Una vez la polinucleosis era casi pura.

Casi siempre la presión del líquido está notablemente aumentada y el líquido sale á chorro. La proporción de albúmina es variable, generalmente bastante débil.

En ningún caso las siembras han dado resultado positivo.

Si se comparan estos resultados con los que da el examen del líquido céfalo-raquídeo en los escarlatinosos no infectados, se encuentra que son del todo distintos. Aun en las formas más febriles de la escarlatina, las reacciones son nulas ó insignificantes.

Pero ¿basta que la escarlatina se complique con una infección secundaria cualquiera, angina, rinitis, otitis, reumatismo, pericarditis, nefritis, para que la reacción meníngea aparezca? No lo creemos, pero no hemos examinado todavía un número suficiente de casos para contestar á esta pregunta. ¿Hay que mirar en la reacción meníngea la consecuencia de una infección directa? El hecho es poco probable. El líquido nos ha parecido siempre libre
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de gérmenes y la evolución de los accidentes ha sido bien distinta de la que yo explicaba en otra lección. En este caso, en un muchacho de 15 años, afecto de nefritis con anasarca, á consecuencia de una escarlatina desconocida, inesperadamente estallaron convulsiones que hicieron creer en una crisis de eclampsia urémica. Y sin embargo, el examen del líquido céfalo-raquideo demostró la existencia de un verdadero puré de pneumococos, mientras que los elementos celulares eran muy raros. La infección de las meninges era consecutiva á la aparición accidental de un flemón del muslo.

Si en el caso que acabo de presentaros, los espacios subaracnoideos han sido realmente infectados, no lo han sido de una manera profunda, pues el niño ha curado sin accidentes serios. En un solo caso se ha podido reconocer clínicamente una ligera reacción meníngea (cefalalgia y contractura de la nuca), pero entonces existía al mismo tiempo una otitis.

¿Es esto decir que la infección no ha sido la causa primera y esencial de las reacciones de la piel y de las meninges? Seguramente que no. Todos los sarampionosos y escarlatinosos que las han presentado estaban, al contrario, profundamente infectados y era casi siempre el estreptococo el agente de esta infección.

¿Pero ocurre lo mismo en los niños de pecho?

Los eritemas locales, vesiculosos ó papulosos que tales enfermos presentan parecen ser el resultado de irritaciones puramente locales. Yo creo, sin embargo, que aun en éstos, las manifestaciones cutáneas están en gran parte bajo la dependencia de una toxi-infección. Si en un niño de pecho dispéptico, se examina el tegumento, aparecen con frecuencia máculas y rubicundeces en la cara, en las muñecas, en los muslos y en las piernas, elementos eruptivos diseminados y parecidos á los que son producto de una toxi-infección, pero bien pronto la acción irritante de las materias fecales y de la orina los transforma y localiza. Las diferencias que existen entre estas manifestaciones cutáneas y las de las infecciones no son pues esenciales.

Falta saber si la reacción meníngea ha sido provocada por la penetración de gérmenes virulentos en el saco aracnoideo y de la piamadre. Hasta el presente, las siembras que hemos practicado han quedado estériles siempre. Por otra parte, hay que hacer constar que tales reacciones leucocitarias, por claras que hayan parecido en gran número de casos, diferían en más de un concepto con las que se encuentran en las meningitis caracterizadas. Nunca se han visto copos fibrinosos, poca albúmina, leucocitosis débil ó moderada, fugaz la mayor parte de veces. Es