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crisis convulsiva seguida de un período más ó menos largo de estado subcomatoso. El período terminal puede ser considerablemente largo.

Por último, la respiración toma el tipo Cheyne-Stokes, el pulso se hace irregular; los enrojecimientos súbitos, los abundantes sudores, las parálisis parciales ó que atacan la mitad del cuerpo dan á esta larga agonía una semejanza con el último período de las meningitis tuberculosas.

Es imposible señalar una duración á la evolución de la meningitis cerebro-espinal; entre las formas fulminantes que matan en pocas horas y las crónicas que duran más de un año se observan todos los estados intermedios.

Puede decirse que en general las formas medianas duran de diez á veinte días, pero es necesario penetrarse bien de la idea de que la marcha de esta enfermedad es á veces muy irregular; hay períodos de remisión más ó menos franca, que van seguidos de otros de exacerbación; por otra parte, no hay siempre un paralelismo absoluto entre los diferentes síntomas; así la fiebre aumenta sin que el envaramiento se acentúe, ó al revés, las contracturas, los dolores, la agitación se acentúan sin que el termómetro marque más de 38º. Por último, puede un síntoma predominar en absoluto y otras manifestaciones faltar por completo. La meningitis cerebro-espinal es una enfermedad esencialmente polimorfa.

* * *

El estudio de las complicaciones de la meningitis cerebro-espinal es de gran interés bajo el punto de vista doctrinal y bajo el punto de vista práctico, siendo imposible describirlas aquí detalladamente. Se pueden observar complicaciones claramente infecciosas, como ictericia, complicaciones pulmonares (1), pero el más frecuentemente atacado es el sistema nervioso, cerebro, médula; raíces nerviosas pueden afectarse en diferentes grados dando lugar á síndromes muy complejos.

Los más importantes son los desórdenes de parálisis, que pueden afectar algunos grupos musculares aislados, y presentarse bajo la forma de monoplejía, paraplejía ó hemiplejía, y también lesionar el nervio facial ó los nervios motores del globo ocular.

Asociados ó no á estas parálisis se encuentran desórdenes distróficos cuya evolución recuerda la de la parálisis infantil (2).

(1) M. Apert describe una meningitis cerebro-espinal complicada con hemotórax.
(2) Atrofia del músculo gran dorsal en un caso de M. Netter.
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Una poliomielitis anterior va acompañada de lesiones meníngeas (1). Por último, otros trastornos debidos á lesiones varias del cerebro y de la médula han sido estudiados recientemente (2).

De estas complicaciones las más frecuentes son las que atacan el ojo y el oído. Al lado de las complicaciones oculares de orden inflamatorio y supurado que son relativamente raras, los desórdenes de la vista hasta la ceguera debidos á lesiones cerebrales ó neuríticas no son excepcionales. Más frecuentes todavía son las lesiones auditivas; éstas, que se observan tan á menudo, son sorderas bilaterales debidas, ya á una laberintitis destructiva — se encuentra muchas veces pus en el laberinto en las autopsias de meningitis cerebro-espinal, — ya á una neuritis del octavo par.

Es de importancia el conocer la evolución general de todas estas complicaciones. Está hoy día bien demostrado que su aparición es precoz y que aparecen durante la fase aguda de la meningitis cerebro-espinal. En pleno período de estado, es pues necesario vigilar la motilidad de las extremidades, comparar los reflejos de un lado con el otro, buscar el signo de Babinski, observar la visión y la audición. Una vez terminado el período agudo, estas manifestaciones evolucionan por sí mismas convirtiéndose en algunos casos en secuelas incurables de la meningitis cerebro-espinal; en otros, por el contrario, pueden poco á poco reintegrarse en absoluto las funciones (Netter).

* * *

No señalaremos más que algunas formas clínicas cuyo conocimiento es particularmente importante. La forma fulminante es bien conocida; muy frecuente en período de epidemia, cuando la meningitis cerebro-espinal es más grave, presenta el cuadro clínico de la forma aguda pero más rápido.

Á veces comienza con crisis convulsivas que no cesan hasta la muerte, otras con el coma; en uno y otro caso las dificultades diagnósticos son muy grandes.

En las autopsias de sujetos muertos por esta forma agudísima pueden hacerse dos comprobaciones: ó bien se encuentra una capa de pus recubriendo la convexidad del cerebro y extendié-

(1) Chauffard. — La Presse Médicale, 6 Mayo 1905, pág. 281.
(2) Contellemont. — «Accidentes nerviosos consecutivos á meningitis agudas simples». Th., Paris, 1904.
Claude et Lejonne. — «Series lejanas de lesiones de los centros nerviosos concomitantes con meningitis cerebro-espinales». Soc. méd. des hóp., 12 Julio 1907, y Claude, Soc. méd. des hóp., 26 Febrero 1909.
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dose á lo largo de la médula, y entonces se trata de fórmulas ambulatorias de terminación fulminante; ó bien en los casos fulminantes propiamente dichos, por el contrario, no se comprobará más que una congestión excesiva de las meninges cerebro-espinales, y solamente examinando el líquido de las funciones puede afirmarse la invasión de las meninges por el meningococo.

En los casos de evolución subaguda que matan en dos, tres ó cuatro días, desde el primer momento el aspecto del enfermo es malo; la temperatura muy elevada, el envaramiento de la nuca extremo, el signo de Kernig muy pronunciado. Pero lo más notable es que el enfermo no tiene conciencia de lo que le rodea; delira á menudo y casi siempre está presa de una agitación muy viva; la fascies indica sufrimiento, sin cesar las piernas remueven las mantas de la cama, los brazos hacen gestos desordenados, el cuerpo está preso de una especie de temblor irregular y discon- tinuo; en presencia de un cuadro de esta naturaleza, es necesario, á pesar de todos los esfuerzos terapéuticos, hacer un pronóstico muy reservado.

Otros casos, por el contrario, son de evolución lenta; la ma- nera de comenzar ya lo indica; un largo malestar acompañado de cefalalgia intensa en el adulto, con crisis convulsivas en el niño, accesos de fiebre y vómitos indican durante algunos días, á veces durante una ó dos semanas, la invasión insidiosa de una menin- gitis cerebro-espinal que puede tomar, pasado este tiempo, un ca- rácter agudo, grave y conducir hasta la muerte.

En otras circunstancias la evolución sigue subaguda du- rante toda la enfermedad, y entonces se caracteriza por una serie de alternativas de remisión y de agravación (1). Durante los pe- ríodos de remisión, no solamente todos los síntomas se atenúan, sino que la temperatura puede descender á la normal y quedar así durante algunos días. Es necesario que pase un largo tiempo de apirexia antes de considerar una meningitis cerebro-espinal libre de toda recidiva. Esto es tanto más importante cuanto que una segunda ó una tercera recaída puede ser mortal. Contrario á lo que se cree generalmente, la meningitis cerebro-espinal mortal á los quince días ó tres semanas, y aun más, no es una rareza.

Ciertas formas merecen el nombre de crónicas. Durante algu- nos meses (2), á veces más de un año, el enfermo está en la cama,

(1) Letulle et Lemièrre. — «Meningitis cerebro-espinal á recaídas.» Soc. méd. des hôp., 10 Marzo 1905.
(2) Nosotros hemos publicado el caso de una niña de 8 años de edad en la que la meningitis duró once meses.— Bull de la Soc. de Pediatrie. 15 Diciembre 1908, pág. 376.
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aumentando hasta las ocho, continuando con el mismo malestar hasta las doce, para luego disminuir, hasta que al día siguiente por la noche, habían desaparecido todos los síntomas molestos, quedando solamente un estado moral deprimido, por miedo á una recidiva que temía mucho el enfermo por creer que podía tener fatales consecuencias, á pesar de que procurábamos convencerle de que no había nada que temer. También había fenómenos de astenia.

Es natural que los síntomas dolor de costado, tos y disnea hagan pensar en una afección pulmonar, y con seguridad que así se diagnostican, como hemos podido convencernos por las impresiones que habían podido recoger nuestros enfermos del médico que les había asistido, en un ataque que hoy creemos que ha sido de cólico torácico, y que antes habíamos pensado que se había tratado de una embolia pulmonar.

Hoy el diagnóstico de este proceso es muy fácil cuando se conoce la existencia de una inyección anterior, pero aun sin esto me atrevo á decir que considero tan típico el ataque de cólico, que el que haya presenciado uno de ellos, al verse enfrente de un enfermo de esta clase, si no conoce la existencia del tratamiento mercurial, lo sospechará y lo buscará.

¿Cuál es la patogenia de este cólico torácico mercurial? Nadie admite en este momento que sea debida á embolias pulmonares, á pesar del dolor, la tos, disnea, pues en los casos de embolia hay estertores abundantisimos, expectoración mucosa y hasta sanguínea.

Para el Dr. Millian es la expresión de una intoxicación aguda, masiva, como la del cólico de plomo, y en apoyo de su aserto dice que el cólico no aparece d'emblée sino de 12 á 48 horas después de la inyección, ó sea el tiempo necesario para la absorción del producto. No se observa jamás después de la primera inyección hecha á un individuo, sino siempre después de una ó dos series de inyecciones y al final de una serie, cuando el sujeto empieza á presentar fenómenos de intolerancia.

Aun la impregnación mercurial del organismo, dice, que no es el único factor; hay más. Cuando se hacen inyecciones en una nalga, que ya ha recibido un cierto número, aparece á menudo sangre por el pabellón de la aguja; es porque se han hecho verdaderos hematomas y se ha desarrollado un tejido extremadamente vascular, como tejido cavernoso. El mercurio depositado en aquel sitio es absorbido de una manera masiva, y esta rapidez de absorción es la que produce la intoxicación aguda.

Nosotros hemos de oponer á lo dicho por nuestro eminente colega nuestro caso, que no parece confirmar de una manera absoluta su opinión patogénica; no negaremos la influencia que
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y las diferentes manifestaciones patológicas, contracturas, sufrimientos, trastornos vaso-motores, fiebre, afectan la misma evolución oscilante. A veces se unen á éstos, trastornos digestivos muy intensos y sobre todo un adelgazamiento considerable. Si el enflaquecimiento existe en las formas agudas y subagudas, aparecen en las más largas trastornos tróficos de primer orden, y los enfermos, demacrados, parésicos, ofrecen un aspecto caquéctico lamentable. No obstante, no es necesario hacer un pronóstico demasiado funesto. El enfermo puede curar, á pesar de que muchas veces queda con una secuela incurable debida á cualquier lesión nerviosa destructiva.

La epidemia actual de meningitis cerebro-espinal ha atacado no solamente á los adultos, sino que con una intensidad particular á los niños, y á los niños de teta. La evolución de la meningitis cerebro-espinal en los niños de teta lleva consigo un diagnóstico á menudo muy difícil.

A veces el comienzo es agudo y violento: vómitos, fiebre y convulsiones; otras, por el contrario, es extremadamente insidioso, caracterizado por este largo período de malestar con síntomas digestivos que hemos descrito antes. En uno y otro caso, estas manifestaciones son tan poco características á esta edad, que el diagnóstico es muy difícil de hacer sin la ayuda de la punición lumbar.

Cuando aparece el envaramiento y se hace extremo, cosa frecuente en los niños de teta, la cabeza está echada hacia atrás y el tronco arqueado al máximo, el diagnóstico es entonces fácil. Pero este aspecto clínico puede ser tardío ó faltar totalmente, y es necesario examinar con cuidado al niño para sospechar lo más fundadamente posible; ya que no afirmar el diagnóstico de meningitis cerebro-espinal.

De primer momento explorar la fontanela, donde la tensión es un síntoma de valor en todas las meningitis. El signo de Kernig, difícil de apreciar en los niños de teta, tiene por esta causa menos importancia.

Lo que hay que buscar con cuidado es la aparición de la contractura de la nuca. En los recién nacidos este síntoma puede faltar y estar reemplazado en algunos casos raros (Netter) por una paresia tal que el niño no puede levantar su cabeza caída. Nos ha parecido á menudo observar un cierto grado de paresia unido á la contractura: entonces, si levantamos al niño, la cabeza cae hacia atrás, más porque la nuca está floja que no por la contractura misma; pero si entonces pasamos la mano por el vertex y flexionamos la cabeza siguiendo la maniobra indicada se nota una resistencia muy marcada.

Una última maniobra, que nos parece muy importante, es la
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siguiente: con objeto de hacer un examen completo, cuando se ha inspeccionado al niño de todas maneras (1), se le coloca desnudo sobre una mesa, y observando con cuidado frecuentemente veremos inclinarse hacia atrás la cabeza y arquearse el tronco. Esta especie de retracción de la nuca, este esbozo de la «columna dorsal en arco» no deben pasar desapercibidos y deben buscarse en todos los niños afectos de crisis convulsivas inexplicables, con soñolencia pertinaz y trastornos vasomotores inquietantes y también, en período de epidemia, en todo niño que no medra, sin causa conocida. Sobre todo en el niño la meningitis cerebro-espinal adquiere las modalidades más diversas y se desarrolla de muy diferentes maneras; por esto el menor síntoma meníngeo adquiere un gran valor y exige la punción lumbar.

La evolución de la meningitis cerebro-espinal en los niños recuerda por su irregularidad y su diferente duración las formas del adulto. Pero adquiere en aquéllos una gravedad excesiva, á menudo mueren en pocos días. Cuando la meningitis dura algún tiempo se complican muchas veces trastornos digestivos que agravan el pronóstico. Antes del empleo del suero, casi todos los niños menores de dos años afectos de meningitis se morían, y los que no, la hidrocefalia era una secuela muy frecuente.

Gracias sobre todo al examen del líquido extraído por punción lumbar se han podido separar dos formas particulares de meningitis cerebro-espinal, que señalarémos en último lugar: las formas frustradas y las formas asociadas.

Las formas frustradas (2), que se observan muy frecuentemente si pensamos en ellas, son variables según se trate de un niño ó de un adulto. En el adulto ó en el niño ya crecido se comprueban algunos trastornos ligeros: cefalalgia, fiebre efímera, fatiga, dolor en la nuca, raquialgia lumbar; el sujeto puede continuar dedicado á sus ocupaciones, y sin la punción lumbar, esta infección subaguda será considerada como una gripe de mediana importancia. A veces, como yo he visto, el cuadro cambia y una evolución rapidísima sigue á este período ambulatorio.

En los niños el solo síntoma de estas formas frustradas es una retracción violenta de la nuca acompañada de fiebre ligera y malestar poco acentuado. Es la meningitis basilar posterior

(1) Es verosímil que esta «manipulación» prolongada aumente en el individuo su excitabilidad nerviosa como lo hacen las maniobras usuales en clínica para buscar un reflejo, el signo de Chvostek, de Troussseau, el tocar á un tetánico y como hacen en medicina experimental la simple prensión de un animal en inminencia de una crisis de tétanos ó de tetania.

(2) NETTER.—Soc. méd. des hôp., 22 Julio 1908; Sicard y Brécy, Rendu, Vincent, Lannois y Camus.—Soc. méd. des hôp., 19 Abril, 3 Mayo, 9 Junio, 21 Junio, 5 Julio 1901.
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de los autores ingleses, verdadera meningitis cerebro-espinal frustrada, que sería de una benignidad particular si las complicaciones oculares no fueran tan frecuentes. De estas formas frustradas deben descartarse ciertos síndromes que constituirían una forma abortiva de la enfermedad: una fiebre que se eleva rápidamente, una cefalalgia intensa, algunas vesículas de herpes, el signo de Kernig transitorio; tales serían los atributos principales.

No queremos insistir aquí sobre la infección de las meninges, á la vez por el bacilo de Koch y por el diplococo de Weichselbaum, que constituye una forma clínica interesante: la forma asociada. Muchas veces señalada (1) esta asociación se encuentra con particular frecuencia en las epidemias, y sólo el examen bacteriológico del líquido céfalo-raquídeo la puede confirmar.

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En la mayor parte de casos el diagnóstico de meningitis cerebro-espinal es difícil de hacer, pudiéndose cometer los más variados errores. Nosotros queremos, sobre todo, señalar los que se han cometido en el curso de la epidemia actual.

El abatimiento, la adinamia, la alta temperatura han hecho pensar en una tifoidea. Si al mismo tiempo que estos síntomas generales aparecen vómitos, se pensará en un empacho gástrico; si aparecen dolores en las extremidades se creerá en una crisis de reumatismo articular agudo, si dolores abdominales en una crisis apendicular (2), los dolores al nivel del cuello en una angina, el herpes facial en una fiebre herpética. Es imposible dar por cada uno de estos casos una discusión diagnóstica completa; el error es siempre debido á que no pensando el médico en la meningitis cerebro-espinal no trata de descubrirla. Este descubrimiento puede resultar tanto más difícil cuanto que los síntomas pueden aparecer, como ya hemos dicho, frustrados y también porque en el curso de ciertos estados infectivos, especialmente en la fiebre tifoidea, frecuentemente se encuentra el signo de Kernig con toda claridad.

Cuando la afección comienza por crisis convulsivas ó un estado comatoso, todas las sospechas deben ser comprobadas: en

(1) Bruneau y Hawthorn (Marseille Médical, 1902, n.º 5). Nosotros hemos observado muchos casos recientemente. Armand Delille ha señalado (Soc. de Pediatrie, 16 Abril 1907), una asociación del bacilo de Koch con una pseudo-meningitis.

(2) A. Broca. — «Meningitis cerebro-espinal aguda simulando una apendicitis». Journ. des prat., 5 Septiembre 1908, pág. 561.
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el adulto la hemorragia cerebral ó meníngea, en el niño la crisis epiléptica ó urémica, son los diagnósticos que se hacen más frecuentemente. Un error de diagnóstico poco conocido y que, sin embargo, se comete mucho en los niños, es el de tomar una pneumonia por una meningitis ó viceversa.

En los dos casos el comienzo es violento y está caracterizado por vómitos y una brusca elevación de temperatura. En los dos casos se puede observar el herpes. En la pneumonia del niño, el signo de Kernig puede observarse lo mismo que un cierto grado de contractura del tronco. Estos síntomas son mucho más acentuados en la meningitis. Al contrario, si se trata de una pneumonia se observa la disnea. Su comprobación hará que examinemos atentamente el pulmón, y los signos físicos son bien pronto bastante claros para poder afirmar el diagnóstico. En todos los casos dudosos (que no son raros) se recurrirá sin vacilar á la punción lumbar.

Las otras meningitis son á menudo confundidas con la meningitis cerebro-espinal, especialmente la meningitis ourliana, á menudo frecuente en el niño. La meningitis tuberculosa da lugar á frecuentes y graves equivocaciones, evitables con el conocimiento de los diferentes caracteres clínicos. El comienzo de la meningitis tuberculosa es muchas veces lento é insidioso, el niño está displicente durante algunas semanas antes de hacer cama, el envaramiento es menos acentuado, el signo de Kernig menos constante, la retracción marcada de la nuca más rara, la hiperestesia cutánea es quizás más notable, los vómitos de tipo cerebral y la constipación absoluta más frecuentes, las modificaciones del pulso más importantes y más precoces; los trastornos vasomotores ocupan un primer lugar en el cuadro clínico, la fiebre es menos viva, la agitación menos frecuente que un amodorramiento profundo. Las parálisis de nervios craneanos — síntomas basilares — se observan corrientemente en la meningitis tuberculosa: parálisis facial periférica unilateral, estrabismo, ptosis, desigualdad pupilar, se observan con menos frecuencia en la meningitis cerebro-espinal. La fotofobia de la meningitis tuberculosa no se observa en la meningitis cerebro-espinal (1). El enfraquecimiento puede ser tan acentuado en la meningitis cerebro-espinal como en la meningitis tuberculosa. La impresión de conjunto es á menudo bastante diferente; á pesar de la intensidad de los síntomas meningeos é infecciosos, el niño afecto de meningitis cerebro-espinal conserva un relativo buen semblante y con frecuencia con-

(1) Terrier y Bourdier insisten en su reciente comunicación al Congreso de Oftalmología sobre la ausencia de fotofobia en el curso de las meningitis cerebro-espinales.
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serva el conocimiento. El afecto de meningitis tuberculosa, con una fiebre poco intensa y síntomas meningeos poco acentuados pierde pronto su completa lucidez.

Un error grave, y que se comete con frecuencia, consiste, en presencia de síntomas meningeos, atribuirlos á una otitis media subaguda ó crónica que en realidad no existe; se hace la paracentesis del tímpano, á veces una trepanación ó un vaciamiento petro-mastoideo inútiles, y después de esta intervención uno se percibe, gracias á la punción lumbar seguida de examen bacteriológico, que se trata de una meningitis cerebro-espinal con el diplococo de Weichselbaum.

* * *

La punción lumbar permite, en efecto, hacer el diagnóstico en los casos dudosos y confirmarlo de una manera absoluta en aquellos en que el diagnóstico clínico está claro. No hay que titubear nunca en practicarlo. Si no lo hemos indicado antes, á propósito de cada forma clínica y de cada diagnóstico, ha sido para dedicarle este capítulo dada su mucha importancia.

En general, el líquido céfalo-raquídeo se escurre con facilidad y se puede, sin aspirar, retirar grandes cantidades: 50, 60 centímetros cúbicos y más; si durante cierto tiempo deja de salir líquido es que un coágulo fibrinoso ha obturado la aguja, reapareciendo apenas la aguja se ha desobturado. El aspecto macroscópico del líquido recogido en los tubos tiene gran interés. Casi siempre el líquido es turbio, de una coloración gris amarillenta y pasadas algunas horas se ve depositada en el fondo una capa muy viscosa, amarillo-verdosa, mientras que el resto se ha aclarado y en los bordes se depositan algunos copos amarillo-claros parecidos á la flor de azufre.

Con frecuencia, sobre todo si se ha hecho la punción en los primeros días, el aspecto del líquido no es tan característico, es simplemente opalescente. En los casos en que la punción se hace al principio de los accidentes, en ciertas formas claramente rápidísimas, el líquido puede ser absolutamente claro. No se podrá por esto desechar el diagnóstico de meningitis cerebro-espinal.

El examen citológico permite comprobar en general un gran predominio de leucocitos polinucleares más ó menos alterados, pero es preciso recordar que hay excepciones de esta regla: una linfocitosis abundante, exclusiva mismo, del líquido céfalo-raquídeo no indica en todos los casos una naturaleza tuberculosa de la meningitis.

Colorando con los métodos apropiados los coágulos fibrinosos que hay en el líquido y el residuo obtenido por centrifugación, se
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encuentra á menudo el diplococo de Weichselbaum intra y extracelular. Algunas veces los microbios se encuentran en gran abundancia, otras son muy raros; será entonces necesario buscarlos con paciencia y se podrá, en casi la totalidad de los casos, ponerlos en evidencia.

Sólo el examen bacteriológico permite reconocer la naturaleza pneumocócica, estreptocócica, etc., de las meningitis agudas cerebro-espinales debidas á estos agentes. Los cultivos en medios apropiados confirman aun más el diagnóstico.

Los trabajos de laboratorio pueden en muchos casos suplir la insuficiencia de los síntomas clínicos y sacar al médico de su natural ansiedad.