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sometiéndole á la vigilancia de uno ó varios guardianes experimentados. Tened presente que tales semi-medios no tienen de aislamiento más que el nombre, y que mientras la histérica se sentirá rodeada de los suyos, vuestra influencia será nula. Las madres, sobre todo, son terribles. «¿Cómo queréis que mi hija, que ha estado siempre á mi lado, se separe de mí? — decía un día una de ellas á Charcot, contestándole el maestro: — Conozco bien esta historia; ¿sabéis cuánto tiempo las hijas bien educadas lloran á sus madres cuando ellas las dejan? Yo he tomado mis notas: las hay que no lloran poco ni nada, otras las lloran durante una hora. Tomemos el término medio y, si queréis, pongamos media hora, lo cual no es mucho».

Y de hecho, estas cosas pasan en el mundo muy sencillamente. Después de algunas escenas de lágrimas, la histérica se resigna con la mayor facilidad y conserva todavía esa movilidad de carácter que todos conocéis y cambia frecuentemente de hoy á mañana. Los padres por su parte se consuelan pronto, obligados á reconocer el alivio que les ha traído la partida de un ser que ejercía sobre ellos — es el caso más frecuente — una continua tiranía. En efecto, la mayor parte del tiempo todo el mundo estaba á las órdenes de la enferma, y esta misma exagerada solicitud favorecía grandemente el desarrollo de los accidentes de la neurosis, provocados y sostenidos por la presencia de ciertas personas, por las conversaciones, por los hechos todos de la vida diaria, por los objetos mismos que á la histérica rodeaban y que constituían los puntos de apoyo para sus concepciones. La familia, al contrario, tomaba en broma todos los males de la enferma y la hacia objeto de burla; resultado igualmente desplorable, pues si bien los trastornos son particularmente de orden psíquico, no dejan de constituir para la enferma reales sufrimientos, bien penosos, que van agriando más y más su humor.

Estos múltiples inconvenientes cesan bruscamente con el aislamiento. De golpe, el enfermo se encuentra librado de una serie de preocupaciones que eran otras tantas causas de excitación ó de depresión. La vida se hace sencilla, regular, y el médico puede fácilmente tomar posesión de un espíritu que resistía en su ambiente habitual y que se ablanda entre manos extrañas por la necesidad de dirección de que os he hablado tantas veces.

Muy pronto el histérico que se siente, así, solo, comprende que es inútil toda resistencia, escucha dócilmente y hace todos los esfuerzos que se le exigen, apareciéndosele la curación como el único medio de volver con los suyos y poner término á su secuestro.

Naturalmente que el tratamiento no será coronado por el éxito sino cuando el médico llega á conquistar la confianza del enfer-
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mo; cuando, como ha hecho notar muy acertadamente Janet, «logre comprender el mecanismo moral de muchos de sus trastornos».

Pero si en niños ó adultos cuyos accidentes no son de data antigua, en aquellos enfermos cuyos trastornos son todavía superficiales, el aislamiento puede por sí solo lograr la curación permitiendo al enfermo recobrarse, dando al sistema nervioso el descanso necesario para que entre en orden, no sucede así en gran número de casos, y una de las ventajas del método de aislamiento consiste precisamente en permitir la aplicación de muchos otros medios terapéuticos adyuvantes.

Al principio, el aislamiento debe ser absoluto y el médico—no olvidéis este consejo—debe ser el director de toda prescripción, el dueño absoluto en todas las soluciones que hayan de adoptarse. Solamente así lograréis obtener la curación. El aislamiento debe traer un cambio radical en la vida del enfermo, y sólo poco á poco este aislamiento puede hacerse menos riguroso. La correspondencia con su familia puede ser, desde luego, autorizada á título de recompensa si el enfermo muestra buena voluntad y da pruebas de entera sumisión á las prescripciones que se le ordenan. Permitíense más tarde las visitas de los suyos y, al fin, las salidas, de modo que el enfermo recobre paso á paso la costumbre de todos los actos de la vida. Algunas veces puede ser útil una estancia en la campiña antes de entregarlo completamente á su antiguo ambiente, ya que es necesario que pueda regresar en el mismo sin la menor aprensión y que sienta placer al encontrarse allí donde antes todo era para él motivo de angustias y emociones. Por lo demás, muchas veces el histérico es el primero en no pedir la salida antes de sentirse en estado de hacerlo. Sin embargo, si el aislamiento ha durado mucho tiempo, puede acabar por ser más nocivo que útil por lo que, lo propio que otros tratamientos, no debe prolongarse indefinidamente. Cuando pasados algunos meses no se observa, lo cual es raro, ningún resultado favorable, vale más no empeñarse en sostenerlo y ensayar otro medio.

Hasta el presente, sólo las clases acomodadas habían podido beneficiar las ventajas del aislamiento. A mi colega el Doctor Déjerine pertenece el mérito de haber demostrado que es posible realizar en un ambiente hospitalario las condiciones de un tratamiento psico-terápico tal como se hace en las casas de salud. Todos sabéis cómo en este mismo hospicio ha logrado organizar con los medios más sencillos un verdadero servicio de aislamiento. Los resultados obtenidos han sido muy superiores á los que se obtenían antes en los numerosos neurópatas en tratamiento en los hospitales. El reposo en la cama es, como se comprende ense-
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guida, la condición necesaria del aislamiento cuando se trata de establecerlo en un hospital.

Este procedimiento puede ser empleado con gran ventaja á los histéricos, al menos durante los primeros días de tratamiento. Constituye para el médico uno de los mejores medios para observar al enfermo y adquirir fácilmente contacto con él. Por otra parte, todas las causas de excitación tanto externas como internas quedan reducidas al mínimo; el enfermo se encuentra en calma completa, física é intelectualmente, se repone generalmente pronto y los accidentes más aparatosos de la neurosis cesan rápidamente. Además, siendo menor la pérdida de calor, la calorificación se encuentra favorecida.

Aparte de ciertas localizaciones de la histeria, la permanencia en la cama es particularmente necesaria á los anoréxicos, por lo general anémicos y debilitados. El regimen lácteo puede muchas veces ser sustituido con ventaja durante algunos días; pero, de una manera general, debe procurarse volver lo más pronto posible á una alimentación normal, sin sobre-alimentación. La mayor parte de veces, en efecto, la lentitud de la digestión es debida á la insuficiencia de secreción gástrica y á falta de contractibilidad del tubo digestivo. Están pues indicados todos los alimentos capaces de avivar las funciones disminuidas, aunque en realidad no completamente abolidas. La alimentación muy variada es de mucho la preferible. Encontrándose la nutrición más ó menos retardada, el aumento de peso viene á ser, tanto para el médico como para el enfermo mismo, el mejor signo del progreso alcanzado y permite darse cuenta de la marcha más ó menos lenta hacia la curación. No hay que temer, como dice muy justamente Sollier, aun á despecho de las molestias digestivas que experimentan los enfermos, imponerles —haciéndoles comer delante del médico— tal ó cual alimentación que se juzga necesaria.

El aislamiento, para algunos psico-terapeutas, no es más que un medio auxiliar destinado á facilitar la reeducación psíquica del enfermo, constituyendo las conversaciones su elemento principal. Nadie duda que el médico debe esforzarse en mostrar al histérico la falsedad del concepto de sus sensaciones y de sus impresiones, explicándole la verdadera naturaleza de los trastornos morbosos que experimenta. Pero hay un hecho que domina todo el tratamiento moral de la histeria y es que el médico debe tomar desde el primer momento la absoluta dirección del espíritu del enfermo que por su extremada debilidad psíquica y por su abulia se ha hecho incapaz de gobernarse. Sin esto no hay éxito posible. ¿Se puede, para lograrlo, pretender dirigirse únicamente á la razón del individuo? La sugestión —entendida esta palabra en su sentido más general— en estado de vigilia parece tener
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muchas veces una parte considerable en los argumentos que parecen, á primera vista, solamente persuasivos y constituye por esto un poderoso medio de tratamiento. La confianza, anticipada ó adquirida del enfermo, es también uno de los factores más importantes de la auto-sugestión de curación, curación que le es imposible de alcanzar á la persuasión por sí sola. Pero lo que importa, ante todo, en el histerismo es hacer la reeducación de los elementos de síntesis mental, memoria, voluntad, juicio y, muy especialmente, de la atención. Es absolutamente necesario, aparte de la disociación de las ideas fijas, cuando ellas son la base de la neurosis, volver á llevar á la consciencia una multitud de nociones perdidas. Y esto es precisamente lo que distingue grandemente el tratamiento psíquico de la histeria del de la neurastenia y de la psico-astenia.

El médico debe, en primer término, reglar la vida del enfermo; debe imponerle cada día trabajo que le impida quedar ocioso, trabajo que, sin ser enojoso ó fatigante, obligue, sin embargo, á poner en juego su inteligencia y á un suficiente esfuerzo de atención. Este punto ha sido muy bien aclarado por M. Janet, y yo he tenido ocasión de hablaros muchas veces de estos hechos y de haceros testigos de ellos en el curso de mis enseñanzas.

Aun más; la reeducación psíquica ha de combinarse con la reeducación física, con la que va estrechamente unida. Entre los estigmas del histerismo, los trastornos de sensibilidad, tal como á veces los encontramos, ajenos á toda sugestión atribuible al médico, son generalmente, por más que se diga, los más importantes y tenaces. Prácticamente, su desaparición completa y permanente constituye uno de los mejores indicios de curación de la neurosis, pues ella arrastra consigo la de todos los accidentes hístéricos concomitantes. «Un histérico no está completamente curado, acostumbraba á decir Charcot, sino cuando ha desaparecido todo rastro de anestesia.» De aquí el valor curativo de los agentes físicos sobre estos síntomas. Sabéis cuán numerosos han llegado á ser los agentes estesiógenos empleados contra las manifestaciones anestésicas de la neurosis. Que obren realmente por ellos mismos (acciones mecánicas, electricidad, masaje, vibraciones, etc., etc.), ó que parecen no ser otra cosa que una sugestión armada (metales, imanes), estos procedimientos diversos, aplicados metódicamente, constituyen otros tantos medios de reeducación de la atención. Otro tanto podría decirse de las medicaciones de imaginación (píldoras de azul de metileno), que no obran más que por la atención expectante que provocan.

M. Janet ha demostrado plenamente que, fuera de estos medios, es posible restaurar la sensibilidad sólo trayendo la atención del enfermo sobre las zonas insensibles, describiéndole las
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sensaciones que van á producirse á medida que la sensibilidad irá restableciéndose, pudiéndose esto acompañarse de algunos movimientos y del masaje de la región. No me parece menos importante el papel de la reeducación de la atención en todos los procedimientos empleados por M. Sollier para provocar el despertamiento de la sensibilidad. Los ejercicios musculares, los movimientos pasivos forzados hasta el dolor, según su método, la gimnasia sueca de oposición sobre todo, son evidentemente otros tantos medios de reeducación de la atención, de la voluntad y del juicio. En muchos casos, la intervención de los agentes físicos puede ser de gran utilidad. En un trabajo reciente, el Dr. Magnin ha recordado sus experiencias hechas en 1883 en el servicio de Dumontpallier, en histéricas anestésicas, por medio de excitaciones mecánicas suaves y repetidas. Los efectos estesiógenos obtenidos eran de lo más claro y, aun fuera de la acción física, los resultados eran tanto más rápidos á medida que «el individuo veía lo que se le hacía y su atención se fijaba más completamente sobre el punto excitado». Asimismo, M. Dubois (de Saujon) ha demostrado la acción del masaje vibratorio sobre la fijación de la atención. Sabéis la utilidad del pincel farádico en el tratamiento de las anestesias. M. Delherm ha hecho notar el valor que, aparte de su acción particular, la electricidad puede tener en la histeria como agente de reeducación. Para no tomar más que un ejemplo, ha puesto de relieve las ventajas, en el tratamiento de las parálisis, de llamar la atención del enfermo sobre las contracciones musculares que provoca la corriente eléctrica, invitándole, al mismo tiempo que se colocan los electrodos, á hacer el esfuerzo de voluntad necesario para ejecutar el movimiento. Procediendo así, el enfermo puede pronto ejecutar él solo y sin el auxilio de la corriente, cuya intensidad se disminuye progresivamente, el mismo movimiento de que se juzgaba incapaz. Asimismo, los movimientos pasivos, empleados metódicamente, pueden ser muy útiles en el tratamiento de las parálisis. «Se harán ejecutar pasivamente, repetidas veces, dice Gilles de la Tourette, á los miembros paralizados los movimientos fisiológicos».

Al proceder así, se pondrán en ejecución los recursos del tratamiento psíquico, pues los movimientos comunicados despertarán las ideas motrices que faltan, al parecer, al individuo. Se empleará, al mismo tiempo que los demás medios de tratamiento, el proceder terapéutico que Charcot describe en estos términos:

«En primer término, dice en una de sus lecciones, se ha de influir, tanto como sea posible, sobre el espíritu de los enfermos, asegurándoles de una manera formal que la parálisis, á pesar de
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su larga duración, no es en manera alguna incurable, sino que, al contrario, curará con seguridad merced á un tratamiento apropiado, tal vez en pocas semanas, si él mismo se decide á ayudarnos. En segundo lugar los miembros paralizados serán sometidos á una gimnasia especial. Aprovecharemos los movimientos voluntarios que subsisten todavía en los dos enfermos (presentados á los oyentes de su lección) aunque en débil grado, y procuraremos aumentar su energía por un ejercicio muy sencillo. Se coloca un dinamómetro en la mano de cada uno de ellos, exhortándoles á aumentar progresivamente en cada experiencia la cifra que la aguja marca en el cuadrante del instrumento. Este ejercicio se repite regularmente tres ó cuatro veces á cada hora del día, cuidando que las pruebas no sean demasiado múltiples ó prolongadas, ya que hemos notado que cuando el ejercicio es llevado demasiado lejos ó repetido con frecuencia excesiva la cifra del dinamómetro tiende más bien á bajar.»

He querido daros esta cita porque se refiere á hechos muy justos.

Si la impotencia motriz es completa, añade Gilles de la Tourette, puede procederse de la siguiente manera:

«Estando, por ejemplo, paralizado el brazo derecho, se coloca la mano derecha plana junto á la mano izquierda sana; se ordena al individuo mover el pulgar izquierdo teniendo fija la mirada y la atención sobre el pulgar derecho paralizado. Este procedimiento es excelente para despertar las ideas motrices. Con algo de perseverancia se ve, al cabo de cierto tiempo, variable sin embargo, reaparecer los movimientos del pulgar, primero, después de los restantes dedos, y al fin del miembro entero. Combinando estos medios psíquicos con las excitaciones físicas, se obtienen casi siempre excelentes resultados.»

Sea dicho de paso que esta influencia del movimiento sobre la idea y la atención, se manifiesta también en el tratamiento de los tics y de las coreas. En tales enfermos, el trastorno no se refiere á la energía de los movimientos, sino sobre su coordinación. Baste recordar el método que desde 1854 Laisné empleaba en el hospital des Enfants-Malades en los coreicos del servicio de Blache. Si en los casos de pequeña intensidad, podían bastar los movimientos ritmicos y ejecutados á la orden, en los casos graves, después de haber, durante los primeros días de tratamiento, practicado el masaje general de todos los músculos, Laisné, empezaba á cada sesión por hacer guardar la inmovilidad absoluta durante algunos minutos, empleando después movimientos rítmicos pasivos. Estos movimientos comunicados producen, como es sabido, un efecto sedante muy marcado y, además, contribuyen á sugerir al enfermo la idea del movimiento
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activo cuya imagen suscitan y, además, si son bien cadenciados, despiertan también la idea del movimiento bien coordinado.

Sobre estos mismos principios descansan en parte los diversos métodos propuestos para la educación y reeducación en los afectos de tics. Así se comprende la utilidad que puede reportarse del empleo de estos métodos en el tratamiento de las mio-clonias histéricas.

El ejercicio muscular obra, pues, como lo ha demostrado Lagrange sobre las facultades intelectuales que, de primera vista parecen tener solamente una relación muy remota con los músculos, y contribuyen á desarrollar la potencia del juicio, tan necesaria á la perfecta adaptación de un acto al fin propuesto. Las numerosas impresiones periféricas ocasionadas por el ejercicio muscular excitan sin cesar las células de la corteza. Si tal ejercicio se hace metódicamente, se comprende que las percepciones que son su consecuencia, si eran exageradas ó incoordinadas, tienden ellas mismas á hacerse normales. Las hiperestesias pueden también ser felizmente modificadas. Se comprende como el masaje y las vibraciones con prudencia aplicadas, producen con frecuencia la desaparición de accidentes dolorosos que pueden ceder también á una faradización revulsiva, ligera y bien manejada. En fin, la electricidad estática da muchas veces buenos resultados; pero, como para los medios precedentes, es necesario proceder prudentemente. Se empleará al principio el baño estático general y sólo al cabo de algunos días se intentará obrar localmente, á distancia al principio, en contacto de los tegumentos más tarde.

El masaje es todavía el agente más poderoso de curación en el tratamiento de las contracturas, siendo bien sabido cómo en tales casos es preciso apresurar la intervención. Aparte de las que suceden á los ataques, su aparición no siempre es brusca, sino que, al contrario, con frecuencia sobrevienen insidiosamente y, en este caso, resisten tanto más al tratamiento cuanto mayor viene siendo su duración.

El masaje por effleurage debe emplearse al principio; pero, poco á poco, es preciso graduarlo hasta provocar el dolor, pues sólo después de la aparición de éste cede la contractura.

Por lo demás, la curación de los accidentes histéricos, cualquiera que sea su naturaleza, se acompaña siempre de una algia más ó menos viva de la región en que tenía asiento; la misma idea fija, cuando existe, no desaparece sino dejando una céfalalgia.

Al masaje puede añadirse la acción de la corriente galvánica si la contractura se acompaña de hiperestesia; la acción de la corriente farádica si la contractura coincide con anestesia. Las
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corrientes eléctricas y el masaje son también el mejor medio de emplear contra la mayor parte de los trastornos tróficos de la neurosis.

El ejercicio repetido de todos los órganos contribuye á su más fácil y regular funcionamiento. Son bien conocidos los demonstrativos resultados alcanzados sobre el aparato respiratorio por medio de movimientos de inspiración y espiración metódicamente situados. Estas maniobras aumentan la amplitud de los movimientos del pulmón, al propio tiempo que le hacen menos vulnerable. Permiten pues hacer su educación y, cuando es preciso, la reeducación respiratoria. Así se comprende la feliz influencia que pueden ejercer estos ejercicios respiratorios sobre los ataques de espasmo, de tos, de disnea y sobre los fenómenos de la histeria pulmonar.

Todas nuestras vísceras son susceptibles de ser de esta manera reeducadas. Como las modificaciones producidas por el ejercicio no pueden, en definitiva, ser explicadas más que por la intervención de los centros nerviosos, se comprende la utilidad en el tratamiento del histerismo vesical de los perfeccionamientos funcionales que una gimnasia metódica—especialmente la gimnasia sueca de oposición—permite obtener. También aquí es preciso esforzarse á estimular la atención del enfermo y, en muchos casos, para alcanzar este resultado intervendrá muy útilmente la acción de los agentes físicos.

Entre los trastornos digestivos, que son de mucho los más frecuentes, el espasmo del esófago será felizmente modificado por las corrientes eléctricas y, sobre todo, por el masaje vibratorio aplicado según el método de M. Dubois (de Saujon). La anorexia, empero, constituye el accidente más serio y grave, especialmente cuando va acompañada de vómitos, á veces incoercibles. Deben ser combatidas, naturalmente, las anestesias viscerales, las contracturas, los espasmos; la electricidad, el masaje vibratorio pueden aquí dar también excelentes resultados. Lo mismo puede decirse de la reeducación de la deglución y de la respiración; pero nunca insistiré bastante en que el tratamiento moral es en este punto de capital importancia; el aislamiento constituye en tales casos el sistema de elección, como también en las restantes variedades de la histeria gástrica, y da muchas veces resultados sorprendentes.

Queda por tratar la terapéutica del ataque de histerismo. No presenta generalmente por sí mismo peligro alguno, y una vez tomadas todas las precauciones requeridas, no hay inconveniente en dejarle seguir su curso. Aislad al enfermo de sus deudos, anunciad en alta voz que el acceso toca á su fin, y con frecuencia