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Esta idea estaba fundada, por otra parte, en las investigaciones practicadas en los cadáveres y en experimentos hechos en animales por medio de los cuales Müller y Kauffman demostraron que la porción de tubo intestinal, en donde más abundan los fermentos, es la correspondiente al intestino delgado, en particular las porciones bajas de éste hasta la válvula ileo-cecal, al paso que en el intestino grueso no existen más que proporciones muy pequeñas de fermento, ó bien éste falta por completo. He podido comprobar este hecho muchas veces en los conejos, pues también en ellos se encontraban grandes cantidades de fermento en los materiales existentes desde la válvula mencionada para arriba, al paso que desde ella para abajo tan sólo en un caso se encontró una pequeña cantidad de fermento en el ciego, y en los demás el contenido del intestino grueso no ofrecía poder digestivo alguno. Es muy de notar esta oposición entre la proporción sumamente abundante del fermento en la porción baja del intestino delgado á poca distancia de la válvula ileo-cecal y la desaparición casi completa inmediatamente por debajo del mismo en cuanto se ha franqueado esta válvula. Para explicar esta desaparición de la acción del fermento trípsico en el intestino grueso, se invoca por una parte la reabsorción del mismo y por otra una descomposición ó transformación en sustancias inertas. Langley opina que la tripsina y todos los demás fermentos intestinales pierden su eficacia bajo la acción de los ácidos producidos por las putrefacciones intestinales. En mi opinión, la razón principal de la desaparición del fermento estriba en la reabsorción. Por una parte, la rápida desaparición del fermento en cuanto se ha franqueado la válvula ileo-cecal aboga á favor de la reabsorción rápida en las partes bajas del intestino delgado. Por otra parte, el experimento siguiente está en contradicción con la idea de que las descomposiciones bacterianas pudieran producir una pérdida rápida de la actividad del fermento. Si se deja permanecer en la estufa á 37° durante largo tiempo materiales excrementicios dotados de una notable acción digestiva, dejándolos expuestos de esta manera á la descomposición bacteriana, la proporción de fermentos permanece casi sin modificación alguna durante los primeros seis días á pesar de que los materiales adquieran una ligera reacción ácida. A medida que la reacción ácida se hace más intensa, la acción proteolítica desaparece lentamente, pero es todavía manifesta al cabo de tres semanas. Por lo tanto, la acción digestiva disminuye á consecuencia de la acidez excesiva, pero tan sólo en un grado muy pequeño. En cambio, si se alcalinizaban las deyecciones, se producía un ligero aumento en la actividad del fermento. En contraposición á la larga duración de la actividad proteolítica observada en este experimento de
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laboratorio, he de citar un experimento practicado en el animal, al que más adelante haré referencia: en el cual, habiendo interrumpido la salida del jugo pancreático hacia el intestino desapareció casi por completo la tripsina pancreática en el contenido intestinal, al cabo de veinticuatro horas. Como, según demuestran los experimentos practicados en el laboratorio, es imposible que la putrefacción produzca una destrucción tan rápida del fermento, hemos de admitir forzosamente que se produce una reabsorción sumamente rápida en las porciones más bajas del intestino delgado.

Partiendo, por lo tanto, de la idea de que en el intestino delgado es donde se encuentra una proporción máxima de fermentos, pareció necesario procurarse deposiciones que, en lo posible, procedieran del intestino delgado, siempre que se quisiera investigar el estado de la función pancreática. Este objetivo se obtuvo fácilmente por medio del empleo de los purgantes. El procedimiento que empleé consistió, en los cien casos mencionados, en administrar á los enfermos un enema de glicerina y, una vez limpiado el recto en lo posible por este medio, se administraban 30 centigramos de calomelanos en la mayor parte de los enfermos, ó bien en otros casos 50 centigramos de purgen. En la mayoría de los casos se obtenían de una á tres deposiciones claras, de color amarillo; tan sólo en los menos de los enfermos la consistencia de las deposiciones era pastosa. Para practicar el examen se hacían siembras en placas de suero con cada muestra de excrementos, en parte sin adición alguna, en forma de pequeñas gotas, y en parte mezclándolas ó triturándolas con glicerina. Esta última práctica fué empleada con objeto de impedir una desecación demasiado rápida de los excrementos depositados en las placas y que á consecuencia de ella se produjera una disminución de la acción del fermento. Sin embargo, pronto se vió que cuando los excrementos tenían una consistencia clara y fluída, los dos procedimientos producían el mismo resultado. Por lo mismo, en este caso se empleó en adelante el primero de ellos y tan sólo se añadió glicerina á los materiales de las deposiciones, cuando la consistencia de ellos era pastosa. La reacción era en general débilmente alcalina, y, tan sólo en unos pocos casos, ligeramente ácida. Por medio de observaciones comparadas hechas con unas mismas deposiciones, se demostró que no se observan diferencias en el poder digestivo, siempre que la reacción, ora alcalina, ora ácida, sea débil. Tan sólo cuando la reacción ofrece una acidez intensa se perjudica, y aun entonces tan sólo en un grado moderado, la actividad digestiva. Por este motivo, cuando las deposiciones ofrezcan una acidez muy pronunciada, es preciso alcalinizarlas ligeramente antes de practicar la siembra y para ello
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se recurirá preferentemente á la adición de una disolución débil de sosa cáustica.

Como ya hemos indicado, se practican las siembras en las placas de suero, con pequeñas gotas de materias excrementicias y se dejan en la estufa á 50°-60° durante veinticuatro horas. Ahora bien, en todos los enfermos, en los cuales no había motivos para pensar que la secreción de tripsina estuviera disminuida ó suspendida, se observó unas proteolisis muy pronunciada. Ya al cabo de una ó dos horas, empezaba á notarse en la placa la formación de una depresión evidente y al cabo de veinticuatro horas se había producido en la placa de suero, en la mayoría de los casos, un orificio profundo. Es evidente que disponiendo el experimento en la forma mencionada, no pueden advertirse las diferencias en la acción del fermento más que cuando son muy acentuadas, porque según cuáles sean la actividad del purgante empleado y el estado de la secreción pancreática producida en cada caso, por la naturaleza variable de los alimentos ingeridos, las causas de error son muy pronunciadas en comparación con la cantidad de fermento que puede revelar el examen. El objetivo principal de estos experimentos consiste en demostrar que por medio de este procedimiento puede comprobarse de un modo seguro la existencia en unos casos y la falta completa en otros de la tripsina en las deposiciones. Los casos en los cuales se produce una suspensión completa de la secreción pancreática ó una obstrucción total del conducto excretor de la glándula son naturalmente muy raros, y entre los enfermos que he estudiado, no hubo ninguno que estuviese en ese caso, comprobado por medio de la autopsia. En un enfermo que presentaba un gran engrosamiento del hígado de causa desconocida, los excrementos ofrecieron al principio del examen una débil acción proteolítica, al paso que más adelante faltó por completo el fermento á pesar de que se practicaron repetidos ensayos. Sin embargo, no hubo posibilidad de confirmar el diagnóstico por medio de la autopsia.

En cambio, encontré una serie de casos, en los cuales pudo comprobarse una disminución pronunciada de la cantidad del fermento, de manera que no se producía una depresión en la placa de suero hasta después de veinticuatro ó treinta y seis horas y aun entonces era muy poco acentuada. Tal sucedió en un caso de colelitiasis con colangitis y absceso hepático subsiguiente, en el cual la proporción de tripsina contenida al principio en las deposiciones, aumentó de una manera considerable después de haberse extraído los cálculos biliares por medio de una operación. En otro caso de ictericia catarral muy pronunciada era también sumamente pequeña la actividad proteolítica. En las deposiciones grasosas es necesario, por otra parte, separar la
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grasa con éter antes de hacer las siembras, porque las proporciones abundantes de esta sustancia dificultan la formación de la depresión en la placa de suero. También era notable en muchos casos de estreñimiento simple, crónico, la escasísima proporción del fermento existente en los materiales del intestino delgado. En un caso de intoxicación por el bichloruro de mercurio, las deposiciones que eran diarreicas y contenían una cantidad notable de sangre, estaban totalmente privadas de acción proteolítica. Este resultado negativo de la prueba de la eficacia digestiva procedía en este caso, sin embargo, no de que faltara el fermento pancreático en las deposiciones, sino de que estaba combinado con el antifermento contenido en el suero sanguíneo. De aquí resulta la conveniencia de comprobar siempre si las deposiciones que se van á examinar contienen sangre. También se encontró una acción proteolítica muy débil en algunos enfermos afectos de cáncer del estómago. En muchos de estos enfermos, la autopsia demostró que no existía impermeabilidad alguna de naturaleza mecánica en los conductos excretorios, á consecuencia de la existencia de masas neoplásicas. Por lo tanto, hemos de admitir en estos casos, que la actividad del páncreas estaba modificada de un modo desfavorable por la alteración de la secreción gástrica ó por la caquexia general.

Por lo tanto, las investigaciones practicadas en el material clínico demostraron que siempre que existe en las deposiciones fermento pancreático, aunque sea en cantidades pequeñasísimas, puede comprobarse su presencia por medio del procedimiento de las placas de suero. Para demostrar que cuando desaparece la acción proteolítica, es que se ha suspendido el paso de jugo pancreático al intestino ó por la acción de una causa mecánica, ó que ha quedado interrumpida la secreción de aquél, he practicado diferentes experimentos en animales, en los cuales el contenido intestinal quedaba libre de fermento gracias á la interrupción del aflújo de la tripsina. Debo mucha gratitud al Dr. Coenen, por las operaciones que ha practicado, con gran amabilidad, en los perros que han servido para estos ensayos, en la clínica quirúrgica.

En primer término se practicó en dos perros la siguiente operación. Se les hizo una enterostomía por debajo de la desembocadura del colédoco y del conducto pancreático, de modo que una vez seccionado al intestino se suturaron las dos aberturas á la herida de la pared abdominal. Por lo tanto, el jugo pancreático salía al exterior por el cabo superior. El cabo inferior servía para la introducción de los alimentos. Uno de los dos perros murió veinticuatro horas después de la operación. En la autopsia se vió que el intestino inferior estaba lleno de masas mucosas, blanque-
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cinas y pegajosas, que carecían completamente de fermento proteolítico. El segundo perro fué alimentado con leche y emulsión de carne por la porción inferior del intestino. En este animal se encontró todavía en la deposición primera que se presentó veinticuatro horas después de la operación, una proteolisis evidente bien que débil. Todas las demás deposiciones examinadas durante los días siguientes estaban libres de fermentos. El perro murió cinco días después de la operación. En la autopsia se encontró igualmente que toda la parte de intestino, que que laba desde el punto seccionado para abajo, estaba completamente privada de tripsina.

En otros dos perros se practicó la operación en la forma siguiente, en la cual la parte superior del conducto intestinal no quedó, como en el caso precedente, sin comunicación alguna con la inferior. Se secciona el intestino por debajo del piloro y se cierran por medio de puntos de sutura los dos cabos intestinales. Hecho esto, se secciona de nuevo el intestino por debajo de la desembocadura del conducto excretor del páncreas; el cabo superior de esta nueva división fué suturado á la pared abdominal, para que diera salida al jugo pancreático al exterior y se reunió al cabo inferior al estómago por medio de una gastro-enterostomía. Por lo tanto, en estos perros, continuaron administrándose los alimentos por la boca. En uno de ellos sobrevivió la muerte veinticuatro horas después de la operación, y la autopsia demostró que no había fermento alguno en el intestino. El otro perro vivió tres días, y se pudo observar en él que á las veinticuatro horas de la operación no había ya fermento trípsico en las deposiciones.

Por lo tanto, así las investigaciones clínicas como las experimentales han demostrado que, por medio del examen de la función pancreática, tal como acabamos de describirlo, puede conseguirse comprobar siempre la existencia de la tripsina pancreática, aun en pequeñas cantidades en las deposiciones, y que además este procedimiento permite diagnosticar in vivo de un modo seguro y en una forma sencillísima, bajo el punto de vista técnico, la suspensión de las funciones del páncreas ó la oclusión de los conductos de excreción del mismo órgano, por medio de la falta del fermento en las deposiciones.

El hecho de que en una porción de casos se observan variaciones muy acentuadas en la proporción de tripsina contenida en las deposiciones, demuestra qué es posible y de desear, que este procedimiento se perfeccione y que pueda convertirse en un análisis cuantitativo. La determinación cuantitativa de la proporción de este fermento puede obtenerse fácilmente, ora por medio de un procedimiento basado en la dilución de los excrementos, ora por medio de una valoración practicada con el antifermento contenido en el suero de la sangre. Como es natural, para estas
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determinaciones cuantitativas, es necesario observar á los enfermos en condiciones de alimentación absolutamente uniformes y después de haber limpiado el intestino, empleando siempre un procedimiento idéntico con ayuda de la glicerina y de los purgantes. Se examinarán también en cada caso las condiciones de la secreción gástrica, y después de haberse hecho ingerir al enfermo una determinada comida de prueba, se llevará á cabo la determinación cuantitativa del fermento. En otra ocasión podremos publicar los resultados obtenidos en estos experimentos que actualmente estamos llevando á cabo. Tal vez por este medio será posible obtener una idea más completa de los trastornos de las funciones del páncreas en las enfermedades del órgano mismo ó del conducto gastro-intestinal.

Después de la experiencia obtenida en las investigaciones clínicas y experimentales hechas hasta ahora, debe recomendarse por lo tanto para el empleo del procedimiento por medio de las placas de suero la técnica siguiente:

Se administra en ayunas al enfermo que se ha de reconocer, un enema, ó preferentemente una inyección de glicerina. Una vez se ha obtenido una deposición abundante, se hace ingerir un almuerzo de prueba. Una ó dos horas más tarde se administra un purgante de acción enérgica, por ejemplo, 30 centigramos de calomelenos solos ó asociados con 50 centigramos de purgen. Las deposiciones entonces obtenidas se siembran en placas de suero. Es conveniente que su reacción sea ligeramente alcalina, como hemos dicho. A veces, como también se ha indicado, se añade glicerina á los excrementos ó se trituran éstos con aquella sustancia. Las siembras se practican con pequeñas gotas de excremento, y quedan en la estufa durante veinticuatro horas á la temperatura de 55°-60°. Cuando existe tripsina en las deposiciones, se observa al cabo de este tiempo, en la superficie de la placa de suero, una depresión más ó menos pronunciada, que no se produce cuando falta el fermento mencionado.

Por lo que toca á las aplicaciones de esta prueba de la función pancreática, podemos decir que ella nos permite comprobar de un modo seguro, la falta ó la presencia de la tripsina del páncreas en las deyecciones. Además tiene la ventaja de su gran sencillez técnica, así como la de ser suficiente para llevarla á cabo una pequeña cantidad, esto es, unas pocas gotas de las deposiciones que deben examinarse. Gracias al empleo de temperaturas elevadas (55°-60°), permite evitar las impurificaciones (no hay que temer más que la impurificación por las bacterias dotadas de propiedades termófilas muy acentuadas). Los resultados son evidentes y de fácil observación. Es de esperar que el procedimiento será también adecuado para practicar exámenes cuantitativos.
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NOTA COMPLEMENTARIA

Durante la corrección de las pruebas del artículo anterior, vino á ponerse bajo nuestros cuidados un enfermo en el cual la descrita prueba de las funciones del páncreas dió resultados completamente negativos. En este enfermo se había demostrado anteriormente la existencia de un tumor que radicaba en la cabeza del páncreas. Se le practicó entonces la laparotomía con colecistointerostomía. El enfermo mejoró por de pronto, y ahora sufre diabetes con tumores en la región del hígado y de la vejiga de la hiel y caquexia pronunciada.

En este caso la falta de tripsina es una consecuencia de la desviación del conducto excretor por el tumor mencionado, lo cual confirma la utilidad del método descrito.

EXAMEN DEL PUS CON EL REACTIVO DE MILLON

POR EL DR. DREYER (1)

En el núm. 12 del Zentralblatt für innere Medizin, Eduardo Müller publicó un artículo sosteniendo que por medio del reactivo de Millon, puede distinguirse con seguridad y de un modo muy sencillo el pus tuberculoso del de las demás procedencias.

La técnica del procedimiento, tal como la recomienda Müller, y como yo mismo he podido comprobar, es la siguiente:

Se toman dos cápsulas de porcelana muy pequeñas y medianamente hondas y se las llena casi hasta el borde, del reactivo mercurial de Millon. También pueden emplearse, como he hecho yo con muy buenos resultados, los bloques-pocillos de cristal que se emplean para las coloraciones histológicas. Ahora bien, si se toman dos muestras de pus, una de origen tuberculoso y otra producida por los agentes comunes de la supuración, colocándolas respectivamente en dos tubos de ensayo y se deja caer una gota de pus en el centro de uno de los pocillos ó cápsulas mencionadas, se observa lo siguiente: La gota del pus que procede de un agente piógeno ordinario produce en el líquido de Millon un disco deleznable, al paso que la gota de pus tuberculoso forma una película sólida.

Si se intenta levantar la primera ó hundirla en el líquido, volviéndose para ello de un alambre de platino, en forma de asa, se

(1) Traducido de la Münch. Med. Wochenschr.; 1908, núm. 14.
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disgrega fácilmente en diferentes porciones. En cambio, la película producida por el pus tuberculoso tiene una consistencia extraordinariamente sólida, de manera que puede levantársela fácilmente y por entero sin dificultad alguna. Además, cuando se hunde el disco formado por la gota de pus tuberculoso, en el reactivo de Millon adquiere muchas veces una forma como de guisante ó de haba.

Finalmente, algunos minutos más tarde ó á lo más al cabo de un cuarto de hora, se nota otro carácter distintivo fácilmente visible. El líquido en el que se ha dejado caer la gota de pus tuberculoso continúa incoloro, al paso que, por el contrario, en la cápsula que contiene el pus de origen común, el reactivo de Millon adquiere un color rojo intenso. Este tinte se transforma en amarillo al cabo de algún tiempo. Pero adviértase que esta diferencia entre las dos muestras de pus se refiere al reactivo, pues las gotas de pus mismas, que flotan sobre aquél, adquieren el color rojo, así procedan de un foco tuberculoso como de otro origen.

(Como ya es sabido, el reactivo de Millon es una disolución de mercurio en ácido nítrico, que contiene algo de ácido nitroso. La fórmula para su preparación, bien conocida de los farmacéuticos, se encuentra en los tratados de Química fisiológica y de Química en general. El reactivo que nosotros hemos empleado se prepara del modo siguiente: Se disuelve una parte de mercurio en otro tanto de ácido nítrico de peso específico igual á 1·4 y se diluye la mezcla con dos partes de agua. Si se produce un precipitado cristalino, se decanta el líquido que sobrenada y que es transparente.)

El principio en que descansa este procedimiento es una consecuencia de las propiedades químicas del pus tuberculoso y del pus ordinario. La coagulación de la gota de pus tuberculoso en forma de una película sólida es debida á la gran proporción de granulaciones albuminoideas en él contenidas, las cuales se coagulan bajo la acción del reactivo de Millon. Por otra parte, el pus ordinario contiene (tal vez á consecuencia del fermento leucocitario proteolítico que hay en él en gran cantidad) una proporción mucho más considerable de productos de descomposición de la albúmina disueltos, los cuales impiden la coagulación en forma de un cuajo sólido; antes al contrario, se difunden por el líquido y dan lugar á la coloración roja ya mencionada, la cual es debida á la presencia de cuerpos de la serie aromática.

Bajo la inspiración de mi jefe, el profesor Dr. Küttner, he emprendido algunos trabajos para comprobar las afirmaciones del Dr. Müller, con el objeto de ver si eran utilizables para los fines de la clínica quirúrgica, empleando para ello un material más abundante.