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las heridas estaban del todo cicatrizadas, la enferma se levantaba, comía sopa, carne y legumbres, siendo dada de alta ocho días después.

Lo notable de este caso, es para mi, además del éxito operatorio, y entiéndase bien que no me refiero á la curación, pues como todos saben y según demuestran las estadísticas tanto extranjeras como españolas, no puede darse un cáncer por curado hasta pasados cinco años, es la manera de desarrollarse la neoplasia, la falta de síntomas y por lo tanto la falta de trastornos producidos al organismo; ningún vómito, ninguna hematemesis, ninguna crisis gástrica, á pesar de abarcar la corvadura mayor, porción pilórica y parte de duodeno. El punto de aparición (corvadura mayor) es sin duda el más frecuente; la localización del carcinoma en el piloro, en el cardias y en la corvadura menor son muchísimo más frecuentes que la del caso presente.

Examinada macroscópicamente la pieza patológica se veía infiltración extensa; destrucción de la mucosa en dos ó tres puntos y de la musculosa mucho más extendida con engrosamiento y excreencias en toda la circunferencia.

La carencia de síntomas propios de la neoplasia de que estamos tratando creo yo que se explica: 1.º, por la formación de una especie de callosidades en los puntos donde la mucosa estaba destruida, y 2.º, porque estas callosidades, á pesar de obstruir ó tapar la parte de mucosa destruida, no producían ninguna estenosis ni en la víscera ni en el piloro, por lo tanto no disminuían su luz, permitiendo aún un buen desagüe ó vaciamiento. Esto nos explica el buen estado general de la enferma, ya que á pesar de aquejarla un mal tan grave, podía seguir nutriéndose y defendiéndose por el momento de la neoplasia.

La motilidad, pues, no estaba muy alterada aun estando invadida la capa muscular, cosa rara á pesar de no tratarse de un carcinoma estenosante pero no imposible, ya que no hemos sido nosotros los únicos en observarlo. Tampoco el catarro gástrico, tan característico y tan pronunciado en el carcinoma del estómago, era en este caso muy molesto ni muy desarrollado, como lo prueba el hecho notable que dejo expuesto de comer y tolerar bien la ración entera del Hospital. Tuvimos más empeño en comprobar esto que no la existencia de ácido láctico, la disminución ó desaparición del clorhídrico, etc...

La falta de vómitos, hematemesis, melenas y crisis gástricas nos las explican sobre todo los nódulos ó callosidades encontradas en la mucosa.

A pesar de tan pequeña sintomatología creo no puede dudarse que se trata de un carcinoma. La ligera dispepsia, la tumoración, la edad de la enferma, lo encontrado en el acto operatorio, unido
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Al igual que las demás potencias del psiquismo superior, la voluntad no puede considerarse localizada. En los actos voluntarios, aun en los más sencillos, toman parte neuronas de todas las etapas y múltiples grupos musculares; pero si todos estos elementos orgánicos pueden ser necesarios hay algunos que son indispensables. En este sentido puede hablarse de los centros nerviosos de los actos voluntarios, que estarán constituidos por las agrupaciones de neuronas que recogen, en último término, las excitaciones periféricas que influyen sobre los móviles de la voluntad, y por las que siendo influídas por esta potencia envían las incitaciones hasta los músculos.

Según lo que resulta de los estudios anatomo-fisiológicos modernos todos estos centros están en la corteza de los hemisferios cerebrales, pudiendo dividirse en centros de recepción ó sensitivos, centros de emisión ó motores y centros de asociación. Los de recepción y emisión (centros de proyección de Flechsig) afectos á la sensibilidad y á los movimientos generales están formados por neuronas entremezcladas ó yuxtapuestas, sin posible diferenciación hasta ahora, y ocupan las circunvoluciones frontal y parietal ascendentes, el pie de las tres frontales, el lóbulo paracentral, parte de la frontal interna y la circunvolución del cuerpo calloso.

Los centros de recepción de la sensibilidad especial están: el olfatorio, en el tubérculo olfativo y el gancho del hipocampo; los visuales, en la zona pericalcarina, y los auditivos, en la parte media de la primera temporal. De los centros de asociación, unos ocupan la parte media ó perirolándica, y están afectos á la función del lenguaje; otros la posterior de los lóbulos parietales y parecen influir en la coordinación de las impresiones sensitivas, y otros, finalmente, la parte anterior ó prefrontal no estando todavía precisada su función, aunque la mayoría de los autores se inclinan á suponerles relacionados de una manera especial con las manifestaciones más elevadas del psiquismo.

Pierre Janet, estudiando los fenómenos del sonambulismo natural y provocado, las experiencias de sugestión, y los síntomas del histerismo admite para explicarlos dos grados de psiquismo: el inferior ó de la conciencia elemental, y el superior ó de plena conciencia y libertad. Grasset deduce de estos estudios que hay centros independientes para las manifestaciones de estos dos grados de psiquismo: el del superior, ó sea el de los actos voluntarios y libres, al que llama centro O, y los del inferior, ó de los actos automáticos corticales, que estarían constituidos por las neuronas de recepción y emisión repartidas por la corteza, formando un polígono con fibras de asociación inter
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sub y supra poligonales. Según este último autor (1), sólo cuando interviene el centro O, que localiza en la región prefrontal, los actos son conscientes y voluntarios; cuando falta esta intervención, como sucede en la distracción, ensueños, sonambulismo, etcétera, etc., no pasan de la categoría de subconscientes y automáticos.

Que faltando los centros motores corticales las órdenes de la voluntad no se cumplen, es cosa demostrada. Que estas órdenes tengan que enviarse desde otra estación más elevada, cabe en lo posible, y aun parece muy probable como hipótesis fisiológica, mas no tiene aún en su apoyo la comprobación anatómica. Hemos por consiguiente de confesar que, por lo que se refiere á elementos fisiológicos, los mismos intervienen en los actos voluntarios que en los impulsivos y automáticos con psiquismo, y por consiguiente su diferenciación, hasta hoy, es puramente psicológica y no anatomo-fisiológica.

(1) Grasset. — Le Spiritisme devant la Science, pág. 99.

(Continuará).
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Literatura extranjera

DIAGNÓSTICO DE LA TUBERCULOSIS
POR EL DR. C. RANKE (1)

Hoy por hoy, cuando hemos de diagnosticar los primeros tiempos del desarrollo de la tuberculosis pulmonar, nos hemos de contentar casi siempre de una manera exclusiva con los antiguos procedimientos de percusión y de auscultación. Ni aun la tuberculina y los rayos de Röntgen, nos han proporcionado en este terreno un auxilio muy considerable. Si en la actualidad, sin embargo, diagnosticamos con mayor frecuencia y en una fecha más precoz que hace pocos decenios, la tuberculosis pulmonar incipiente, esto es debido al mayor cuidado y atención con que se emplean los métodos antiguos, así como también en parte á la práctica especial, que ha proporcionado á muchos médicos el consagrarse de una manera exclusiva al tratamiento de enfermos del pulmón.

Según las ideas actuales, la regla más importante para el diagnóstico de la tuberculosis incipiente consiste en prestar atención y dar el valor diagnóstico correspondiente hasta á los más insignificantes hechos anormales que puedan ser comprobados de una manera segura, por medio de la percusión y de la auscultación.

De aquí se desprende la necesidad de examinar hasta qué punto está justificado este valor diagnóstico atribuido á estos insignificantes detalles, puesto que esto constituye una idea nueva en la materia, en el sentido de que hasta ahora, la mayoría de estas pequeñas alteraciones eran consideradas como hechos que caían dentro de los límites del estado normal.

Para contestar á esta pregunta es preciso ante todo distinguir el diagnóstico cuantitativo y el cualitativo. No cabe duda de que para el primero, esto es, para apreciar la extensión en que está invadido el pulmón en un caso dado de tuberculosis de este órgano, la consideración de las alteraciones insignificantes de los fenómenos de auscultación ó de percusión, no solamente está justificada, sino que es indispensable del todo. Pero no su-

(1) Traducido de la Münch. Med. Wochenschr., 1908; núm. 22.
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cede lo mismo con el diagnóstico cualitativo. Las alteraciones ligeras de aquellos fenómenos son tan frecuentes, sobre todo al nivel de los vértices pulmonares, en las personas sanas, especialmente si han pasado ya de los primeros años de la juventud, que no puede resolverse de ligero la cuestión del valor diagnóstico de estos síntomas.

Es evidente que la autopsia nos proporciona los datos más seguros sobre la importancia de los síntomas de que tratamos, gracias á la comprobación del estado físico del pulmón. Sin embargo, dentro del funcionamiento de un sanatorio para enfermedades pulmonares y tratándose precisamente de los enfermos más importantes para nuestro caso, esto es, de aquellos en que las lesiones de los vértices son poco acentuadas, no existen más que ocasiones muy raras de practicar estas autopsias. Asimismo, Grancher, por ejemplo, no aduce para fundamentar la exposición de sus afirmaciones diagnósticas más que una sola autopsia, que le fué deparada por la casualidad.

Gracias á la amabilidad de los dos jefes de la Clínica Médica de Munich, profesores Bauer y Müller, me ha sido posible reunir en un período relativamente breve una porción de casos de este género comprobados por la autopsia, pues me permitieron examinar los enfermos graves que existían en sus secciones respectivas, en los cuales se podía prever la muerte como cosa más ó menos cercana. Por lo mismo no puedo menos que dar las gracias á ambos señores.

Por lo que puede desprenderse de los exámenes que he practicado hasta ahora, sobre la importancia de los síntomas en cuestión, no quiero hacer en este lugar más que una explicación en rasgos generales, dejando la descripción de los detalles que he apreciado, para otro trabajo, que publicaré más adelante.

Empecemos por la macicez. En tres casos he encontrado una pequeña disminución del tono pulmonar al nivel de los vértices sin que existiese ninguna lesión perceptible en la autopsia. En otros tres casos, existían maciceces manifiestas en el sitio mencionado, á consecuencia de una compresión del pulmón por un exudado pleurítico; en otro, á consecuencia de una jugosidad exagerada del tejido pulmonar, el cual estaba sembrado de tubérculos, aproximados unos á otros (el enfermo presentaba una tuberculosis miliar); en dos casos, á consecuencia de adherencias pleuríticas sin infiltración del tejido pulmonar; una vez, á consecuencia de una cicatriz pulmonar situada en un vértice y del tamaño de una avellana, y en un caso tan sólo, á consecuencia de una tuberculosis activa incipiente de los vértices.

El hecho de que en muchos casos se notara una ligera disminución de la altura á que alcanzaba el vértice pulmonar, sin que
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existieran lesiones que pudieran reconocerse en la autopsia, debe tal vez depender de que estos enfermos no fueron sometidos al examen por medio de la percusión más que estando en cama y á que por el estado de gravedad de su estado general, el examen fué harto precipitado. Dos de estos casos murieron dentro de las veinticuatro horas que siguieron al reconocimiento, y otro no pudo incorporarse más que con ayuda ajena, y durante todo el tiempo del reconocimiento debió igualmente apoyarse en otra persona.

Por lo demás, debo hacer notar que en el material que he observado se encontraron en la autopsia una suma total de diez casos con pequeñas cicatrices en los vértices pulmonares. Nueve de ellas, cuyas dimensiones no excedían del tamaño de habas, habían escapado á toda comprobación segura, llevada á cabo por medio de nuestros medios físicos de reconocimiento, y tan sólo en el caso mencionado, en el cual la cicatriz tenía las dimensiones de una avellana, se observaron fenómenos físicos manifiestos, especialmente una macicez de la porción supraclavicular del pulmón, que se podía observar igualmente en la cara posterior del tórax, en donde las proporciones de este fenómeno eran más pronunciadas todavía que en el plano anterior. En cambio, no existía disminución alguna del área del vértice mismo, y en consonancia con esto, no se encontraron adherencias pleurales al nivel del vértice. El ruido respiratorio era vesicular, bien que rudo, la expiración era prolongada y recordaba un tanto la respiración bronquial. La macicez mencionada y la modificación del ruido respiratorio con tendencia á adquirir un carácter bronquial deben ser atribuidas sin duda á la infiltración del tejido pulmonar. Me parece conveniente hacer notar que una infiltración de las proporciones señaladas puede ser comprobada tanto por la percusión como por la auscultación.

Antes de ocuparme en el estudio de la determinación de las áreas de los vértices pulmonares por medio de la percusión, siguiendo el método de Krönig, debo entrar en algunas observaciones de orden anatómico. En este procedimiento de percusión se intenta determinar la porción de las regiones de la espalda y del cuello, desde la cual puede hacerse entrar en vibración sonora el tejido pulmonar. Una mirada dirigida á una figura anatómica, demuestra que los límites interno y superior del pulmón, señalados por medio de la percusión, corresponden realmente al borde verdadero de este órgano en dirección á la columna vertebral, al mediastino y á los órganos cervicales. Pero no sucede lo mismo con el límite externo. En esta zona, la amplitud del territorio, desde el cual puede hacerse entrar en vibración el pulmón, depende en primera línea de la configuración y de la posición del
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anillo óseo clavio-escapular, y, sin embargo, este anillo ocupa alturas muy diferentes según los individuos. Así puede suceder que el área del vértice pulmonar tenga grandes dimensiones en sentido vertical á consecuencia del hecho, que es común en el hábito tísico, de que los hombros resbalan, por decirlo así, hacia abajo á lo largo de las paredes de la jaula torácica, las cuales siguen una dirección próximamente vertical. En cambio, á consecuencia de estar los hombros en una posición alta, como, por ejemplo, en el enfisema pulmonar, pueden las áreas de los vértices pulmonares resultar relativamente poco extensas.

Por lo tanto, las grandes variaciones individuales que se observan en las dimensiones del área de los vértices carecen de importancia directa para la apreciación del estado de los pulmones. Más importancia tiene la diferencia que se observa entre el área de un lado y la del lado opuesto en una misma persona. Cuando en este caso no existen desviaciones de la columna vertebral ni diferencias en la elevación de ambos hombros estará justificado el concluir á favor de la existencia de alteraciones en el esqueleto torácico ó bien en los pulmones.

Krönig describe dos clases de alteraciones en los vértices pulmonares, que pueden tener importancia para el diagnóstico; por una parte la disminución de la extensión de las áreas correspondientes y por otra el esfumamiento ó poca precisión de sus límites. Este último fenómeno no se ha presentado en el material de que he podido disponer y tan sólo por la experiencia clínica general puedo hacer notar que la falta de precisión mencionada cuando afecta el límite interno me parece constituir un signo muy importante y que se observa de un modo frecuente en la tuberculosis de los vértices desde su principio, en que es poco graduada, por más que se pueda comprobar su existencia por otros procedimientos. Por lo que he tenido ocasión de observar hasta ahora le acompaña constantemente una macicez de los vértices que puede comprobarse fácilmente. Por lo tanto, aquel fenómeno constituye uno de los síntomas ó consecuencias de la macicez misma y no representa por sí, ni tiene el valor de un signo diagnóstico independiente, por más que sea un medio muy útil para comprobar la existencia de maciceces poco considerables de los vértices pulmonares y para demostrar la existencia de ellas con mayor certeza.

En cuatro de los enfermos de mi material, encontré una disminución ó retracción pronunciada de la zona de los vértices; en tres de ellos existía un hidrotórax del lado respectivo y en otro adherencias pleuríticas resistentes y extensas. En ninguno de estos enfermos existía infiltración en los vértices pulmonares, á pesar de que en los más de ellos la percusión producía un sonido
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macizo. Por lo tanto, hasta ahora he podido observar como causas de una disminución manifiesta del área de los vértices pulmonares, la relajación del pulmón á consecuencia de la existencia de un exudado ó de pleuritis adhesiva al nivel del vértice pulmonar. De esto se desprende que no deben considerarse como síntomas de igual significación la macicez de los vértices y la disminución de las áreas correspondientes á éstas, como hemos visto que sucede con la macicez de aquéllos y el esfumamiento de los bordes. La disminución del área de los vértices posee por lo tanto un valor diagnóstico propio y permite concluir la existencia de una disminución de la porción del pulmón que sobresale de la abertura superior del tórax.

A esto debe añadirse que en la escoliosis, aunque sea poco pronunciada, no son iguales las áreas de los vértices pulmonares. Por las observaciones clínicas que he podido hacer hasta ahora, entiendo que los fenómenos ordinarios que se encuentran al percutir un tórax escoliótico consisten en que en el lado cóncavo de la columna vertebral el vértice pulmonar está más próximo á ésta y da generalmente un tono más grave que el vértice correspondiente á la convexidad de la columna. Por otra parte, sucede con frecuencia que este último presenta mayores dimensiones en dirección transversal. Este modo de ser, que constituye la regla ordinaria en la escoliosis vertebral, no deja de tener importancia para apreciar el valor del método de percusión de Krönig. Hago mención de él en este lugar, porque no lo he visto descrito hasta ahora en los trabajos publicados sobre este punto.

La circunstancia de que en el método de percusión de Krönig se percute el vértice de arriba hacia abajo, hace que los resultados que proporciona sean más completos que los obtenidos por la percusión de los vértices hecha por el procedimiento de Goldscheider, en el cual se pretende transportar á la percusión de la región mencionada el principio de la ortoperCUSión, cuya utilidad en el examen del corazón ha resultado relativamente notable. No cabe duda que es una manera de pensar exacta, esforzarse por poder deducir conclusiones interesantes del conocimiento de una proyección exacta de la superficie pulmonar sobre las paredes anterior y posterior del tórax. Sin embargo, doy la preferencia en la práctica al procedimiento de Krönig, fundándome en diferentes motivos. En efecto, puede practicársele sin aprender ninguna técnica especial, es más independiente de la actitud del enfermo y de la dirección en que se presenta y, por lo tanto, presenta menos causas de error y finalmente nos da datos más completos sobre el estado del pulmón, gracias á que la percusión se practica en él de arriba hacia abajo.

También tiene importancia para el diagnóstico precoz de la
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tuberculosis, la percusión exacta de los bordes inferiores del pulmón y de sus excursiones respiratorias. En verdad, sin embargo, no me parece justo, cuando la percusión no revela la existencia de una pleuresía del borde inferior de un pulmón, acompañada de adherencias, deducir de ello la conclusión de que el vértice del pulmón está libre de tuberculosis, como Krönig parece dispuesto á admitir. En esta cuestión comparto la opinión de Turban, según el cual estas adherencias del borde inferior del pulmón, demostrables por medio de la percusión, no pueden observarse más que en la mitad próximamente de los casos clínicos. De todos modos, no obstante, hay que asentir al modo de pensar de Krönig, según el cual la comprobación de la situación del límite inferior del pulmón, á una altura superior á la normal y de una disminución en las excursiones del mismo, constituye un elemento muy importante de la serie de síntomas que indican la existencia de una afección tuberculosa de los vértices. Por lo tanto, estos síntomas tienen una importancia positiva, superior á la negativa, y no pueden constituir un dato decisivo, por sí solos, en la cuestión diagnóstica. La escasa movilidad del diafragma en la tuberculosis de los vértices se observa con frecuencia en los primeros períodos de la enfermedad, pero no constituye la regla general, como algunas veces se ha afirmado.

Antes de formarnos una opinión sobre la importancia de cada uno de los síntomas percibidos por medio de la auscultación, nos es preciso recordar algunas definiciones, pues la nomenclatura referente á este punto no está todavía sentada de una manera unánime. Algunas denominaciones no se prestan á error alguno, como, por ejemplo, respiración vesicular pura, suave. Para todos nosotros el ruido respiratorio suave, parecido al que se produce al aspirar el aire entre los labios, propio de la inspiración y la espiración subsiguiente breve y poco intensa, nos son conocidos por millares de observaciones. También puede comprobarse fácilmente el carácter de la respiración puramente traqueal, que ha de servirnos como prototipo de la llamada respiración bronquial ó respiración tubárica. Además, hay una serie indefinida de transiciones imperceptibles entre la respiración vesicular suave y blanda y la respiración tubárica, parecida á un soplo. Turban, especialmente, ha insistido de un modo repetido en el hecho de que estas formas de transición tienen gran importancia para el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar. Cuando ellas existen, es relativamente raro que se observen infiltraciones pulmonares compactas, acompañadas de permeabilidad de las ramificaciones bronquiales gruesas, capaces de originar una respiración bronquial pura. Tampoco tienen importancia para el diagnóstico precoz de la tuberculosis las cavernas (que son propias de períodos