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Congresos y Academias

Comunicaciones á la Real Academia de Medicina y Cirugía de Barcelona
por el académico Dr. Ricardo Botey
en las sesiones de 15 de Marzo y 15 de Abril de 1909

Cuerpo extraño (fragmento de hueso) profundamente enclavado en el bronquio derecho. Extracción por la broncoscopia superior.

Se trata de una mujer de treinta y siete años, llamada Francisca Guardia, de oficio planchadora, habitante en la calle de Anglí, núm. 13 bis, en Sarriá, que por recomendación del Doctor D. Miguel A. Fargas, vi en 19 de Febrero.

Esta mujer, el día 2 de Enero próximo pasado, al comer la sopa, se atragantó con un hueso que en ella había, el que cayó en el conducto aéreo, originando, como acontece en semejantes ocasiones, un tremendo ataque de sofocación.

Este pasó; pero la paciente desde aquel día respiró con dificultad, experimentando opresión en el lado derecho del pecho, tos con expulsión de mucosidades, á veces teñidas en sangre, sin nuevos ataques de sofocación.

Los röntgentnólogos Doctores Comas y Prió sacaron radiografías del tórax de la paciente, notando «una sombra en el segundo espacio intercostal derecho, que bien pudiera ser muy fundadamente el cuerpo extraño en cuestión».

Cuando vi á la enferma hacia cuarenta y ocho días del accidente. Había demacración (pérdida de 15 kilogramos en seis semanas); disnea no muy acentuada, imposibilidad de dormir sobre el lado derecho y 3 décimas de temperatura.

La auscultación demostraba disminución evidente del murmullo vesicular en todo el pulmón derecho, con permeabilidad perfecta del izquierdo.

El día 20 de Febrero, previa anestesia de la laringe con la cocaína al 15 por 100, introduje el tubo de Brünings, de 12 milímetros, por la laringe, puesta la paciente en posición sentada. Pasó éste fácilmente á la tráquea; metí por el tubo la prolonga; cocainicé el bronquio; incliné aquél la hacia la derecha, luego que vi bien el espolón bronquial; introduje el tubo interno por el bronquio, pues acababa de ver perfectamente el cuerpo extraño,
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que mostré á la familia y á los Sres. Cusi, Bolós y Colom, que lo presenciaban.

El cuerpo extraño era blanco, se hallaba engarzado en un anillo de mamelones carnosos y estaba enclavado profundamente en el interior del bronquio.

El tubo marcaba 32 centímetros desde la línea dentaria. Un ayudante me dió la pinza de Brünings alargada á 35 centímetros, y con ella, en menos de un minuto, cogí y saqué el cuerpo extraño, junto con el tubo interno, por el que no pasaba aquél.

La operación, comprendida la anestesia, duró unos diez minutos.

Excuso aquí el decir que la alegría mía fué, en aquel momento, casi tan grande como la de la propia enferma.

El hueso era de ternera y tenía 10 milímetros por 7 milímetros y por 8 milímetros.

La enferma respiró desde aquel instante ampliamente por el pulmón derecho, expeliendo los días sucesivos algún esputo con fragmentos de tejido de granulación.

Se han extraído en Madrid algunos cuerpos extraños de la entrada del bronquio derecho (Tapia, Botella, Compairod), no por las vías naturales, sino por la broncoscopia inferior ó infraglótica, como yo la llamo; en ella se ejecuta previamente la traqueotomía, pasando el tubo por la herida; así la operación es más fácil, pero á veces (niños) es imposible obrar de otro modo. Este caso constituye el verdadero ideal de la broncoscopia; para conseguir este ideal inventó principalmente Killian sus instrumentos.
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Un caso de estrechez infranqueable del esófago,
curado con la dilatación esofagoscópica.

No abusaré más que breves instantes de la atención benévola que me dispensáis.

El día 24 del próximo pasado Marzo, vi, por recomendación del Dr. Margarit, un niño de 27 meses, afecto desde hacía cuatro días de imposibilidad absoluta de tragar alimento alguno.

La causa casi podéis figurárosla; había el niño tragado una sustancia corrosiva: sosa cáustica.

El 2 de Enero aconteció el accidente. El niño fué conducido enseguida á la casa de socorro. Durante la primera semana las ulceraciones de las primeras vías digestivas imposibilitaron la deglución. Se instaló más tarde desde últimos de Febrero, poco á poco, la disfagia mecánica por disminución progresiva del calibre del esófago, efecto de la cicatrización. El infante comenzó á no poder tragar los sólidos, luego con gran dificultad los líquidos, concluyendo últimamente por no serle posible la deglución de una sola gota de agua.

La madre estaba desesperada, y el niño, extenuado y enflaquecido, fué conducido al Dispensario de las Casas Consistoriales, donde después de haber intentado en vano el cateterismo, le propusieron la gastrostomía como único modo de evitar la muerte.

Esta triste solución no satisfizo á la madre, la que se llevó el niño á la consulta de un especialista de Gracia, cuyo nombre no hace al caso, el cual, después de haber intentado introducir una sonda de bastante calibre, acabó por decir lo mismo que ya sabía aquella mujer.

Luego se condujo al niño al Hospital Clínico, donde el doctor Nogueras, utilizando esta vez candelillas finas no pudo conseguir que ninguna de ellas alcanzara el estómago; lo propio aconteció con el Dr. Margarit que vió el niño en el Dispensario del Hospital de la Santa Cruz. Este último me rogó viera al niño y le dijera de qué clase de estrechez se trataba y qué podía hacerse.

La situación era apuradísima, pues no pasaban por el conducto esofágico las sondas más delgadas. En otros términos, el cateterismo dilatador era imposible. Este cateterismo me mostró á mi también una oclusión, una estrechez infranqueable á 16 centímetros de la línea dentaria.

Como el niño hacía tres días que se iba sosteniendo con enemas de leche y huevos, y nadie había podido traspasar la estenosis de su esófago, lo propio que yo, aun empleando bujías filifor-
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mes, propuse á la madre del niño la dilatación bajo la vigilancia endoscópica, acordándome de los trabajos de Killian y Guisez sobre este asunto.

Cloroformizado el niño y puesto en posición de Rose, metíle el tubo de Brünings de 8 mm. × 12 cm. Con él vi una cicatriz en la misma boca del esófago, que el tubo dilató; más abajo, á 15 centímetros de los incisivos, otra más visible, no siendo posible introducir el tubo de prolongación á mayor profundidad.

La introducción del tubo y la visión del sitio estenosed resultaron muy difíciles, por más que se limpiara bien el fondo de saco esofágico de mucosidades manchadas de sangre y de residuos alimenticios. La mucosa formaba hernia por el pico abiselado del tubo y dificultaba el examen.

Por fin, después de varios cambios de posición del extremo del tubo y luego de haber aplicado localmente cocaína, vi hacia el lado derecho una aberturita semilunar casi imperceptible, por donde aparecía, á cada inspiración, una burbujita mucosa. Por ella pude afortunadamente insinuar, después de algún tanteo, una candelilla núm. 3, la que pasó. Inmediatamente conseguí pasar otras dos del núm. 5 y del núm. 7, dando por aquel día por conclusa la sesión, que había durado cerca de una hora.

Tres días después, el 29 de Marzo, introduje un tubo más delgado que me había exprofeso fabricado el señor Sala, de 7 milímetros × 18 centímetros, y que es este que veis. Con él, puesto el niño de la misma condición anterior, alcancé más fácilmente los 16 centímetros, donde la mucosa formaba estrías pálidas inodulares.

De primer momento no di con la diminuta abertura, pero después de cocaíno·adrenalinizar la región y de cambiar ligeramente la situación del extremo del tubo, vi bien la excéntrica abertura observada la primer vez. Para mayor abundamiento puse una lente de 10 diámetros que aclaró aún más la imagen de esta rendijita, por donde salían á cada aspiración mucosidades espumosas que aumentaban á cada esfuerzo de vómito.

Introduje otra vez por el bujerito la candelilla núm. 3, á través del tubo esofagoscópico y bajo la perfecta vigilancia de la vista. Luego la del núm. 5; después la del 7, que dejé un rato para meter sucesivamente los núms. 10 y 13. Este último número permaneció una hora y media en el esófago después de la extracción del tubo.

Al día siguiente pude introducir sin vigilancia esofagoscópica, las candelillas núms. 10 y 13, con la precaución de insinuárlas por el canal faríngeo derecho. Luego fuí metiendo los núms. 15, 17, 19, 21, 23 y 24, que para un niño de 27 meses es un calibre casi suficiente.
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Hoy el niño traga bien los líquidos y toda clase de sólidos blandos, y aunque no está curado, espero que antes de 15 días deglutirá perfectamente. Naturalmente, más tarde habrá que ir cateterizando el esófago del enfermo durante meses vigilando de cerca las recidivas.

Reflexiones. Las causas que hacen muchas veces imposible el cateterismo ciego de las estrecheces cicatriciales del esófago son dos: 1.ª La situación excéntrica de la pequeña abertura, imposible de alcanzar con el extremo de la candelilla.—2.ª La presencia de fondos de saco laterales en los que cae el pico de la bujía, exponiendo á una perforación de la mucosa.

Con la esofagoscopia se ve esta aberturita, se puede colocar el tubo frente á ella, después de buscarla bien, pues existe casi siempre, por más que se esconda bajo un pliegue mucoso. Descubierta la rendija se puede pasar por ella la primera candelilla filiforme, que será la verdadera llave para abrir el paso del esófago.

Como este caso era reciente bastó la dilatación simple. Si se me presentaran casos de antigua fecha más fibrosos, con varias estrecheces y con abundancia de tejido inodular, recurriría á la esofagotomía interna y á la electrólisis circular.

Es indudable que á no ser por la esofagocospia hubiese fenecido de inanición esta criatura, á menos de condenarla á la terrible fistula gástrica, insuficiente para el desarrollo de los niños y á la que no sobreviven largo tiempo los chiquillos, los cuales en su mayoría fallecen caquécticos ó tuberculosos al cabo de más ó menos tiempo.

Este caso es el primero en España de estrechez cicatricial infranqueable del esófago, curado, ó poco menos, á beneficio de la dilatación endoscópica. Por este motivo he querido que esta Real Academia de Medicina sea la primera en tener noticia de ello.
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Literatura extranjera

La iluminación directa del abdomen, intestino general y vejiga, en operatoria y diagnóstico; resultado de su empleo. (1)

POR EL PROF. DM. V. OFF, DE S. PETERSBURGO

Gracias á mi método de iluminación directa de la cavidad abdominal y órganos cavitarios de la excavación pélvica (2), han podido ensancharse los límites del diagnóstico en los procesos patológicos y permitir, con la celiotomía vaginal, poder reconocer claramente de visu durante la operación lo que antes era obscuro y que podía apreciarse solamente por medio del tacto.

El examen visual del abdomen en la celiotomía vaginal, así como de la vejiga, intestino grueso y de los diferentes segmentos del conducto genital femenino para fines diagnósticos, junto con el modo fácil y simple con que se llega á su aplicación, al mismo tiempo que los principios en que descansaba el método y manera de ponerlo en práctica, fueron extensamente descritos por mí en el año 1903 (3). Aunque ya en tiempo de la mencionada publicación, á pesar del pequeño número de exámenes clínicos, la importancia de este proceder era ya clara y su extensión á la práctica ginecológica diaria podía presentirse, es mi deber después de 9 años de aplicación, dar á conocer, si bien de una manera concisa, los resultados obtenidos, ya que solamente después de un atento examen de nuestro rico material clínico, puede darse al nuevo proceder el sitio conveniente entre la serie de los demás métodos conocidos y llevados generalmente á cabo en nuestra especialidad.

Con los resultados obtenidos y que luego detallaré, me propongo demostrar que mis observaciones expuestas desde hace tiempo han sido sin excepción completamente confirmadas y que por lo tanto han aumentado su valor. A pesar de haberse practicado más de 1,500 veces la ventroscopia, durante todo este espacio de tiempo no se ha registrado complicación desagradable alguna ni nada que haya impedido su empleo.

(1) Zentralblatt für Gynäkologie, 1909, Nr. 4.
(2) Zentralbl. f. Gyn., 1902, Nr. 31.
(3) Monatschr. f. Geb. u. Gyn. Bd. xviii. Hft. 5.
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ríodo digestivo por el número de horas correspondientes al tiempo de secreción, se obtiene la cantidad media de jugo segregado á la hora; esta misma cifra da también la intensidad media del trabajo glandular á la hora, que varía con las diversas especies de alimentos» (Pawlow). Efectuada esta operación con los datos suministrados por el referido trabajo de Khigine, resulta que á peso igual, se vierte más jugo sobre la carne y menos sobre la leche, quedando el pan como término medio, circunstancia que arguye en favor de la escasa intensidad funcional durante la digestión de esta comida.

He de citar como signo característico de la moderación en el trabajo glandular, la poca cantidad de ácido clorhídrico que contiene el estómago durante la digestión del pan; la acidez en las tres comidas de carne, leche y pan se muestra más elevada en la primera (5·6 por 1000) y menos en la última (4·6 por 1000); «en la digestión del pan, el estómago no es asiento de ninguna sobreproducción de ácido clorhídrico», por consiguiente, no lo contiene sino en escasa cantidad, durante todo el tiempo que dura la secreción, y como la gastritis hiperplásica se caracteriza singularmente por el exceso de producción muriática, consecuencia del hiperfuncionalismo digestivo y precisamente la comida de pan se particulariza por la baja extrema en la acidez, de ello se infiere que la adición de los amiláceos como coadyuvante del régimen lácteo encuentra en este hecho perfecta y lógica indicación científica.

La objeción que podría hacerse respecto á la permanencia bastante prolongada del pan en el estómago, no es aplicable á los purées de leguminosas, las lentejas, por ejemplo. Dada la suma división de su masa disgregada en pequeñas partículas, es cualidad abonada para franquear con toda facilidad el piloro; contribuye á ello también el que las albúminas de origen vegetal se digieren con predilección en el intestino merced á la tripsina pancreática, lo cual no es óbice para que la legumina se peptonice también durante el tiempo que permanece en el estómago.

A pesar de las excelentes cualidades propias del régimen amiláceo, tiene sus detractores; dice Gastón Lyon (1) que el pan «debe ser totalmente suprimido en los casos de hiperpepsia, sobre todo en la variedad hiperclorhídrica», porque determina una excitación gástrica bastante intensa y facilita la libertad del ácido clorhídrico. No voy á entretenarme en rebatir este absurdo; si los hechos antes expuestos, demostrados experimental-

(1) Gastón Lyon.—Diagnostic et traitement des maladies de l'estomac, 1901.
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En nuestra clínica se emplea la iluminación en todos los casos de celiotomía vaginal. Serejnikoff aportó al segundo congreso de ginecólogos rusos más de 1,010 casos registrados en el Imperial Instituto clínico de Obstetricia y Ginecología. Hasta en las más fáciles colpotomías ponemos en práctica nuestro procedimiento con el objeto de asegurarnos de la buena hemostasia, toda vez que esto no requiere más tiempo que de 3-5 minutos.

El empleo de la iluminación directa nos reporta las siguientes ventajas:

1) Poder descubrir en gran número de casos lo defectuoso de las ligaduras, así como la existencia ó amenaza de hemorragia, la cual sin iluminación no hubiera sido tal vez reconocida en tiempo oportuno, ó sea en la misma mesa de operaciones y antes del taponamiento.

2) Algunas particularidades que hubieran pasado desapercibidas sin la luz, son fácilmente reconocidas. Frecuentemente adherencias de órganos genitales con otros ó de éstos entre sí, que naturalmente es necesario liberar para la obtención de buenos resultados operatorios. Claro es que en un gran número de casos, aquéllas se habrían hecho sensibles hasta sin iluminación.

3) En algunos casos complicados que se opera por vía vaginal (ó también por laparotomía), ello nos prestará excelentes servicios por permitirnos apreciar ciertos cambios topográficos, cuyo conocimiento influirá á tomar buenas indicaciones durante los diferentes momentos operatorios. Esta circunstancia será especialmente utilizable en casos de operaciones conservadoras, por ejemplo en el embarazo ectópico, rasgaduras uterinas sub partu, etc.

4) En conformidad con lo dicho anteriormente se puede aun en casos difíciles evitar el incindir el abdomen, cosa siempre más peligrosa que la abertura del peritoneo por la vagina. A esta categoría pertenecen todos los procesos que se distinguen por un extenso desarrollo de adherencias, como ocurre, por ejemplo, después de algunas operaciones intraperitoneales (histeropexia abdominal, embarazo ectópico, etc.), ó en ciertas afecciones que van acompañadas de una fuerte reacción inflamatoria, desarrollada alrededor del órgano enfermo, como acontece de una manera especial en los abscesos tubáricos. Además de las ventajas generales que nos ofrece el poder reemplazar la celiotomía abdominal por la vaginal, es muy digno también de tenerse en cuenta el que en tales casos pueda vaciarse el foco purulento á través de las partes más profundas de la cavidad abdominal sin tener que exponer á los segmentos superiores. Con todo (al igual que para las laparotomías), se protegerán los intestinos y demás segmentos limítrofes por medio de compresas de gasa. La iluminación
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nos permitirá también establecer un perfecto drenaje. Las adherencias de los órganos con la línea alba (muy fuertes al nivel del ombligo) ya sean producidas por una histeropexia abdominal ó consecutivas á una laparotomía cualquiera, solamente pueden ser desprendidas por la vagina bajo comprobación ocular con el termocauterio, si nos servimos de la iluminación del abdomen, lege artis.

5) Solamente con una clara inspección de todo el campo operatorio puede hacerse una buena compresión ó aplicación de pinzas hemostásicas en el sitio hemorrágico más ó menos alejado del fondo de la vagina. Lo importante de esta circunstancia no se echa de menos en la ligadura del ligamento infundíbulo pélvico ó de la arteria hipogástrica. Antes se recurría á la laparotomía (y hoy todavía algunos operadores exponen con tal práctica á sus enfermos á peligros inútiles) al objeto de cohibir hemorragias tardías. Desde que empleamos la ventrosopia no se ha registrado en nuestra práctica un solo caso en que haya sido necesaria una segunda laparotomía, pues en todos los casos sin excepción nos ha sido posible hallar por medio de la luz directa la fuente de la hemorragia, que ha sido fácilmente cohibida.

6) La toilette postoperatoria de la región se hace mucho más cómodamente; de no haber podido iluminar el campo operatorio alguna vez nos hubiéramos olvidado de retirar restos de tumor, coágulos, etc. En la extirpación del útero canceroso permite una extensa exéresis del tejido parametral.

7) Este método ha prestado grandes servicios en los casos de afecciones intestinales que frecuentemente complica las enfermedades ginecológicas. Además de las mencionadas adherencias que se encuentran en casi la mitad de los casos, son también dignas de consideración las alteraciones del apéndice y las lesiones intestinales concomitantes á la extirpación de neoplasias. Estas lesiones pueden ser reparadas en un gran número de casos por medio de suturas practicadas in situ, y en las restantes, generalmente del intestino delgado, se lleva á cabo la citada reparación tirando del asa, cuya lesión se ha diagnosticado previamente por medio de la luz, hasta la entrada de la vagina. Lo referente al apéndice es también aplicable á la peritifilitis; las adherencias pueden ser desprendidas directamente por medio del bisturí, por las tijeras ó bien ser libradas con ayuda del termocauterio, lo que naturalmente es sólo posible teniendo el campo operatorio claramente á nuestra vista. En dos casos de empiema, los cuales se creían debidos á complicación de una enfermedad ginecológica, no solamente pude establecer un buen diagnóstico gracias á la iluminación, si que también llevar á cabo la resección del apéndice que era realmente la causa.
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Estos dos casos operados por vía vaginal (1) son los primeros registrados en la literatura (2), y como fácilmente se comprenderá, tal operación no hubiera sido posible, sin el empleo de la iluminación directa.

8) En algún caso se ha practicado la celiotomía vaginal seguida de iluminación con exclusivo fin diagnóstico. En dos casos después de haber vaciado cierta cantidad de líquido existente en la cavidad abdominal (el fondo de saco vaginal posterior es para tal objeto el sitio más apropiado) he deducido, gracias á la iluminación del peritoneo que las vegetaciones tuberculosas á la vista eran la causa de la afección. Efectivamente, en caso de no poder determinar exactamente la naturaleza de las neoformaciones existentes en la excavación pelviana, la iluminación, previa colpotomía, nos proporcionará el mejor medio diagnóstico, á lo que se añade la ventaja de servirnos los susodichos medios para poder practicar al propio tiempo la consiguiente terapéutica, mediante la extirpación de tales neoformaciones. El método es perfectamente aplicable á los órganos situados en la parte alta de la cavidad abdominal hasta el diafragma y, por lo tanto, posible diagnosticar la naturaleza de la enfermedad en los órganos más profundamente situados. Así han sido diagnosticados dos casos de cálculos de la vejiga biliar, otros dos de ectopia renal, debida en un caso á tumor de la vejiga biliar y en otro á embarazo complicado con un quiste. También hemos inspeccionado frecuentemente el estómago, bazo, neoformaciones del epiploon, etc., etc. He de hacer notar que todos estos casos de abertura de la cavidad abdominal fueron motivados por una enfermedad genital y con el fin de profundizar el diagnóstico. Naturalmente, debemos buscar siempre, antes de practicar las llamadas celiotomías de prueba, diagnosticar las ventajas é inconvenientes que según la elección del método, abdominal ó vaginal, pueden obtenerse, especialmente si al diagnóstico debe seguirle un tratamiento operatorio. En consecuencia, las indicaciones de la vía vaginal han aumentado notablemente en nuestra práctica, pues por medio de la iluminación hemos logrado inspeccionar los órganos más alejados y ejecutar las manipulaciones necesarias, logrando también extirpar por procedimiento conservador (vía vaginal) enormes tumores. Alguno de estos tumores (fibromioma) extirpados por la vagina por morcellement, han alcanzado un peso de 2,500-3,000 gramos, ciertos tumores elásticos (quistes del ovario) contenían dos y hasta tres litros de líquido. En no pocos de éstos se tra-

(1) Serejnikoff. — El método vaginal en la cirugía de los intestinos. Comunicación presentada á la Sociedad de Obs. y Gin. de San Petersburgo al 30, xr 06, Wratsch, 1907. Nr. 4 (ruso).
(2) El primer caso fué operado en 26 Abril 1906.