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Revista de ciencias médicas de Barcelona (1908-05-01 00:00:00), página 21

Congresos y Academias

CONCEPTO CLÍNICO DE LAS ÚLCERAS ANO-RECTALES
POR EL
DR. D. A. ESQUERDO (1)

(Continuación)

Mientras la úlcera se limita á la destrucción del epitelio con la red mucosa, pueden soportarse bien y hasta curar con facilidad, aun cuando haya formación de granulaciones, infiltración y supuración; pero en cuanto destruyen toda la mucosa, suelen dar lugar á complicaciones que no siempre pueden dominarse.

Los sufrimientos están en relación con el sitio que ocupa la úlcera, pero más con la influencia que el esfínter externo tiene sobre la úlcera. Por esto vemos úlceras externas que, á pesar de remontarse entre los pliegues del ano, no ocasionan más sufrimientos que los que da una úlcera vulgar en otras partes. En tanto que la úlcera queda fuera del esfínter ó puede ser expelida al exterior ó impelida al interior por la contracción de éste, se tolera bastante bien. Vemos úlceras extensas de la margen del ano que no preocuparían al paciente si no fuese porque le molestan para sentarse y por la necesidad de evacuar y limpiarse.

La úlcera que radica en la porción anal ó esfinteriana mientras la mucosa queda libre y se desliza con facilidad sobre las fibras del esfínter se soporta unas veces mal y otras bien, pero no se hace intolerable porque en ocasiones es arrastrada hacia dentro y otras hacia fuera; produce escozor y dolor pero no la esfinteralgia. Sólo cuando esta úlcera va acompañada de infiltración que la fija al esfínter ó cuando ha destruido la mucosa hasta poner al descubierto las fibras del esfínter, es cuando se hace intolerable. Así se comprende que úlceras extensas que han invadido el esfínter, paralizándolo ó inmovilizándolo, sean poco dolorosas como puede comprobarse en estrecheces anales ó destrucciones de mucha importancia.

(1) Discurso inaugural en la Real Academia de Medicina y Cirugía de Barcelona. — 26 de Enero de 1908.
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Hay otros motivos para que las mismas úlceras intraesfinterianas que en unos casos son intolerables, sean perfectamente tolerables en otros enfermos, siendo el mismo el sitio, la extensión y forma de la úlcera. Me refiero al volumen, consistencia y tonicidad del esfínter. El individuo que tiene un esfínter de calibre reducido, el que tiene el conjunto muscular del ano bien desarrollado y el que tiene buen tono muscular, que son los que vemos con el ano deprimido, toleran más las úlceras; mientras que el de esfínter ancho, con poco desarrollo del conjunto muscular anal, en que el ano, más que depresión, forma eminencia, bajando al ras de las nalgas y dejándose distender con facilidad, las soportan bastante bien ó al menos con pocos sufrimientos. Hay individuos neuróticos é irritables que se ponen frenéticos y desesperados por una pequeña úlcera, y mielíticos en período irritativo que acusan tormentos incomprensibles. En cambio, vemos individuos flemáticos, ciertos paralíticos y muchos viejos semiparestésicos que casi no se aperciben de la úlcera del recto. Lo particular del caso estriba en que los sufrimientos y facilidades para el tratamiento están en razón inversa, porque el que más sufre y más se queja es el que menos dispuesto está á someterse á las manipulaciones indispensables para hacer el tratamiento. De lo cual resulta que si bien en unos la úlcera es peligrosa por lo que acostumbran á descuidarla, en los otros lo es por lo que se resisten á dejarse tratar. Igualmente en éstos es más expuesta á complicaciones por la lucha constante que provoca en sus músculos anales, cuya contracción repetida siempre resulta perjudicial para la úlcera.

Las úlceras supraesfinterianas, á pesar de estar en contacto casi constante con los excrementos, suelen tolerarse mejor y por esto tardan más en descubrirse. Prueba de ello es lo que ocurre con las consecutivas á las rectitis estivales ó á la disentería y á ciertas intoxicaciones, de las cuales casi sólo tenemos conocimiento por la expulsión de mucosidades sanguinolentas, por la hemorragia ó por la diarrea mucosa. No quiero decir que no ocasionen molestias ni deterioren al individuo cuando sean extensas ó se hallen en período de agudez; pero nunca guarda relación la extensión de la úlcera y de la hipermia con el sufrimiento local que acusa el enfermo. Yo creo que esto es debido á la facilidad con que se distiende el recto, á la movilidad de sus paredes y á la poca cantidad de filetes nerviosos que terminan en la mucosa. Sólo así se comprenden aquellas copróstasis tan enormes que vemos algunas veces y que se mantienen durante meses y años sin acusarse por otros fenómenos que la dificultad de evacuar, alternada con alguna diarrea. Esto es un inconveniente porque, merced á esta tolerancia, la úlcera va extendién-
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dose hasta destruir casi toda la mucosa desde el ano hasta la S iliaca para convertir el conducto en un tubo rígido y desigual, lleno de bridas y recodos. ¡Cuántas veces nos quedamos asombrados, al encontrar tanta destrucción y neoformación, viendo que el paciente no se queja de otras cosas que de la supuración y de la dificultad de evacuar!

No puede negarse el papel que desempeñan las linfangitis y flebitis en la producción de algunas úlceras y en la formación de abscesos perianales y rectales; pero yo creo que las inflamaciones linfáticas y venosas unas veces son debidas á la úlcera que la producen y que, en la gran mayoría de casos, la infección, en lugar de seguir aquellos conductos, se propaga por el fondo de la úlcera siguiendo el tejido celular el cual destruye, y merced á esto, ya por el trayecto de los vasos, ya por los intersticios musculares, se traslada fuera de la pared del recto en donde forma el absceso que dará lugar después á la fistula. Con una exploración delicada y minuciosa, he podido convencerme de que lo que llamamos fistulas perianales y perirectales están en relación con una úlcera rectal, si bien ésta, en muchos casos, resulta difícil de encontrar. No hablo de fistulas consecutivas á lesiones prostáticas, de las glándulas de Bartolino, de las glándulas de Cooper, de lesiones óseas ó de quistes dermoideos supurados.

Cuando se ha tenido que intervenir varias veces en el diagnóstico y tratamiento de los procesos ano-rectales y se ha querido buscar una explicación satisfactoria para la patogenia de estos procesos, se tiene que recurrir forzosamente á dar la debida importancia á la úlcera porque con ésta y por efecto de ésta se explican perfectamente procesos brutales que de otra manera no acertamos á comprender. Con la experiencia de lo que ocurre en el conducto vecino, la uretra, en el cual una úlcera pequeña puede ser causa de una infiltración urinaria que mate al enfermo, no ha de sernos violento admitir que otra úlcera del recto, cuando el esfínter no deja paso libre al contenido, sea causa de accidentes tanto ó más graves; pues si allí hay orina que no es séptica, aquí hay líquidos y gases sépticos y virulentos capaces de descomponer y gangrenar todo lo que encuentran delante. He visto flegmone gangrenosos que se extendían por las nalgas y por el escroto, invadiendo el enfisema la pared abdominal y produciendo la muerte inevitable del enfermo. He visto sucumbir á otros individuos de la peritonitis debida á la invasión del fondo de la pelvis, por la úlcera que destruyó el intestino. He visto verdaderas regaderas de las nalgas que se extendían por los lados, delante y detrás del ano, invadiendo el escroto; he visto induraciones coriáceas con granulaciones y focos de reblandecimiento,
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despidiendo sanies nauseabunda por lo sucia y pestilente, que aparetaban procesos neoplásicos. En todos estos casos he tenido ocasión de convencerme de que la lesión primera era una úlcera, y heme convencido mejor, cuando la intervención y asiduos cuidados me han conducido á una curación inesperada, dejando tan pocas averías en el ano, que costaba trabajo establecer relación entre la región de antes y la de después. Es que la úlcera, una vez puesta á destruir, no encuentra límites, y la infección en ella originada, escogiendo caminos variados y provocando reacciones de defensa, puede determinar hiperplasias inverosímiles.

Si nos entretenemos en buscar la explicación de estas consecuencias de la úlcera ano-rectal, podremos encontrarla perfectamente en la función inherente al recto y en el esfínter del ano. La necesidad de la estancación y paso de los excrementos perjudica notablemente á la úlcera; si hay estancación porque, además de la supuración natural en la úlcera, quedan siempre en contacto con ella excrementos acres en que abundan los gérmenes sépticos, los cuales, en lugar de ser un buen tópico para la cicatrización son elementos de destrucción y causa de infección sostenida. Si acudiendo á los purgantes y á los enemas procuramos evitar la estancación, no puede impedirse el paso de dichos materiales y, además, se agrega la acción irritante que suelen tener los purgantes. De modo que, ni puede obtenerse una limpieza perfecta, ni puede sostenerse la limpieza constante, ni puede evitarse la acción irritante del excremento ó de la medicación.

La necesidad del esfínter, y la perfección de éste, que nos asegura una buena contención, resulta altamente perjudicial para la limpieza y para la úlcera. Si el ano no tuviese esfínteres, los excrementos no se detendrían en el recto, pues al llegar al extremo inferior, saldrían espontáneamente, por las contracciones peristálticas superiores ó por su propio peso, é igual harían los líquidos de exudación de la úlcera. El proceso quedaría sometido á la influencia de la causa primitiva y si ésta había desaparecido, podía curar espontáneamente; pero por la existencia del esfínter y por su acción bienhechora, la úlcera resulta perjudicada en tres conceptos: 1.º, por el hecho de infección é irritación; 2.º, por las contracciones repetidas del esfínter que no pueden evitarse en las evacuaciones y que son más impertinentes cuando hay una cosa que molesta en el ano; 3.º, por el hecho de retención y por la dificultad de limpieza y curación que deriva de la misma existencia del esfínter. En cuanto hay escoriación ó úlcera en la mucosa ano-rectal, es inevitable la sensación de molestia y malestar que traen consigo las contracciones repetidas del esfínter, ya para defenderte de dicha molestia, ya para evitar el escape de excrementos á que se hallan expuestos los
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enfermos por las reiteradas ganas de evacuar que produce la úlcera. De aquí una lucha continua en la que siempre sale perjudicado el que está en medio, que es la úlcera. Si no hubiera el esfínter, además de evitarse el hecho de retención, sería fácil penetrar dentro del recto para curar la úlcera, como sería posible arrastrar la mucosa hacia fuera para aplicar los tópicos directamente sobre la úlcera ó bien emplear instrumentos que permitiesen tanto examinar á perfección la úlcera como verificar curaciones cuidadosas; pero la presencia del esfínter y el espasmo en que solemos encontrarlo cuando hay úlceras, además de no permitir una exploración bien hecha para hacernos cargo del sitio, extensión y caracteres de la úlcera, impiden que puedan verificarse las curaciones debidamente. A la dificultad de conducir los tópicos, aplicarlos y fijarlos sobre la úlcera, se agrega que la acción irritante de muchos de ellos provoca contracciones que determinan su expulsión. Como es imposible fijar el tópico sobre la úlcera, tiene éste que emplearse en gran cantidad, por lo cual nos vemos imposibilitados de aplicar sustancias cáusticas ó venenosas que tan buen resultado nos dan en el tratamiento de otras úlceras, ya que, por la cantidad en que aquí deberían emplearse para que una parte suficiente tocase la úlcera, su acción sería perjudicial para el resto de la mucosa ó podrían resultar tóxicas. De manera que las curaciones han de ser siempre deficientes y muchas veces ilusorias. Ni puede mantenerse la limpieza ni puede hacerse bien la curación.

Ya no hablo de la resistencia que oponen los enfermos á las curaciones, unas veces por no someterse á la impertinencia de las mismas, otras porque no saben prestarse á inmovilizar y relajar el esfínter, con lo cual siempre salen sufriendo, otras veces porque no puede evitarse el sufrimiento y éste les acobarda y otras porque no ven los beneficios con la prontitud que ellos desean.

Por la existencia del esfínter, cuando la úlcera está en la zona esfinteriana, la mayor parte de las curaciones, en lugar de ser beneficiosas resultan perjudiciales, particularmente si hemos de servirnos de espéculum, cuya introducción tiene que hacer deslizar la mucosa, y su abertura aumenta el desgarro. Si alguna vez el espéculum ha sido causa de úlceras, nada tiene de particular que pueda ser perjudicial para muchas de éstas, ya irritándolas ya rompiendo las granulaciones formadas de un día para otro.

Tengo la seguridad de que si no hubiese esfínter no habría fisuras dolorosas, como creo que sin esfínter serían muy raros los abscesos y fistulas de la región anal. Desde el momento en que la úlcera pudiera limpiarse y curarse, desde el momento en
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que no hubiese retención de materiales, no sería fácil la destrucción del dermis mucoso y, por lo tanto, la propagación directa de la infección. Es más, aun quedando destruida del todo la mucosa, no progresaría con tanta frecuencia la destrucción y sería fácil atajarla para evitar propagaciones á distancia. No se vería con tanta frecuencia el trabajo de proliferación, de vegetación y esclerosis que acompaña á muchas afecciones ano-rectales. Las mismas foliculitis de las glándulas de Lieberkun no pasarían de ser abscesos ó úlceras foliculares. No habiendo esfínter, las úlceras ano-rectales habrían perdido su especialidad y no darían, en consecuencia, motivo para que se escribiese tanto sobre ellas.

* * *

No puede negarse el efecto de las úlceras ano-rectales sobre la moral y sobre la salud del individuo. El temor de lo desconocido, y lo es una úlcera ano-rectal, que el enfermo no puede ver y apreciar, que el médico no siempre puede examinar y conocer bien, pone al enfermo en cierto recelo é intranquilidad, capaces de quitarle el sueño, el apetito y el buen humor. La necesidad de someterse á régimen y á ciertos cuidados hace que no pueda entregarse á toda clase de ocupaciones y distracciones, por lo cual queda invalidado; la vergüenza le obliga á ocultar su padecimiento y no cuidarse debidamente. Poco á poco, por lesiones insignificantes, el individuo se vuelve apocado y retraído, dejando decaer sus energías. En cuanto crece el sufrimiento va minando la salud, y el paciente de robusto se vuelve enclenque, preparando el terreno para los progresos de la lesión y facilitando el camino á los desgastes de la infección. Llega el caso en que el paciente teme las evacuaciones y, como es natural, la mejor solución que encuentra para no tener que evacuar es no comer. Por poco que flaquee su sistema nervioso pronto se vuelve hipocondriaco, y cae bajo la influencia de su obsesión rectal. Si hay desgastes y supuración las pérdidas le consumen y la autoinfección le envenena. Si hay hemorragia se vuelve anémico. En cuanto viene la estrechez, además de la inanición á que espontáneamente se condena el individuo, sobreviene la estercoremia. De modo que entre el anonadamiento moral, entre el sufrimiento, las pérdidas, las intoxicaciones, la inanición forzada y la falta de apetito, el paciente llega á tomar el aspecto de caquexia que tanto puede hacerlo tomar por un simple anémico, por un tuberculoso, como por un canceroso. Si no se tiene en cuenta la depresión obligada de su sistema nervioso, se le puede tomar como neurasténico, como gástrico-atónico ó iscoquímico ó como cardíaco. Si tose y hay perturbaciones en la circulación pulmonar,
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se le puede tomar como tuberculoso. Es claro que dentro de este cuadro de hipóstenia cabe todo y puede venir la tuberculosis como viene la degeneración amiloidea de hígado y riñones; pero no por esto hay que creer siempre que el individuo sucumbe por la caquexia sifilítica ó tuberculosa. Es la ventaja que puede tener el formar un concepto claro de las úlceras ano-rectales, de las destrucciones que pueden acarrear y de las terminaciones á que pueden conducir.

Con este concepto, dando más importancia á la úlcera, aunque sea pequeña y no moleste, puede contenerse en sus progresos, pueden aminorarse sus molestias, pueden reducirse sus efectos y podrá en muchos casos atajarse su evolución, evitando que produjera los destrozos enormes que se observan en algunos casos, y salvar de la muerte á muchos individuos que tengo la seguridad de que mueren sólo por sus úlceras.

* * *

Este convencimiento impone la necesidad de proceder á una exploración minuciosa de la región ano-rectal en todo individuo que siente escozor, tiene humedad, expele sangre, sufre al defecar, tiene pesadez ó molestia rectal, siente la necesidad frecuente de evacuar sin tener diarrea ó bien tiene diarrea sin desarreglos gastro-intestinales ostensibles, expelle mucosidades, detritus ó sangre con los excrementos. Procediendo con precaución, conociendo bien las particularidades y desigualdades del ano, sabiendo cómo debe tratarse el esfínter y con un tacto bien educado, es fácil practicar una buena exploración y descubrir lesiones insignificantes hasta en los recodos de los nidos de Morgagni. Todo depende de la precaución, del hábito, de la suavidad y de las buenas formas. No es fácil practicar una buena exploración del recto si miramos con cierta prevención al enfermo en lugar de inspirarle confianza; si vamos á practicarla con repugnancia y si por ambos motivos tratamos de hacerlo con brutalidad. Es un inconveniente para estas exploraciones el prejuicio bastante arraigado de la pederastia, porque nos priva de la comiseración que debe merecernos todo enfermo y nos conduce á falsas apreciaciones. Separando suavemente las nalgas, procurando desplegar con cuidado los pliegues, tirando suave y alternativamente de la piel del ano pueden descubrirse las lesiones que no están más allá del esfínter, pues es fácil arrastrar hacia fuera hasta la mucosa que cubre á éste.

El dedo es el mejor instrumento de exploración, y en estos casos casi diré que sirve más que la vista, porque puede apreciar una úlcera pequeña, aprecia las granulaciones, la consistencia de
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los tejidos, las abolladuras venosas, la extensión de los desgastes y la relación de las lesiones con los músculos. La mejor confirmación de hasta dónde puede perfeccionarse el sentido del tacto, nos la dan los ciegos cuando nos demuestran que aprecian detalles y perfiles inverosímiles para nosotros; y como la parte más utilizable y más perfectible es el pulpejo del dedo, no cabe dudar de la valía que puede tener cuando sabe educarse. Los que tienen buena vista no brillan por la perfección del tacto. Luego en donde no pueda utilizarse ó cuando no pueda utilizarse la vista puede suplirse perfectamente con el tacto. En el recto, por más instrumentos y mejor perfeccionados que se tengan, aun disponiendo de una buena iluminación, la inspección visual siempre resultará defectuosa, tanto por la dificultad en conducir y concentrar la luz, como por las rugosidades y pliegues de la mucosa, y por la suciedad que no siempre puede evitarse. Por esto apenas empleo el espéculum y aconsejo que se reserve para las curaciones. Sea porque estoy acostumbrado á servirme del dedo, sea porque no do-mine bien el espéculum, siempre he sacado más partido del primero que del segundo, con la particularidad de que he hecho diagnósticos con el dedo que otros no han podido hacer con el espéculum.

Cuando hay úlceras intraesfinterianas no puede evitarse que la introducción del dedo produzca dolor; en este caso hay que engrasar bien el dedo: puede ponerse antes una inyección anal ó una mecha impregnada con cocaina ó cualquier otro anestésico local no irritante y debe buscarse, para la introducción, el sitio opuesto á la úlcera. Si tenemos cuidado de no rozar con ésta antes de vencer el esfínter, nos será fácil, deprimiendo éste, dilatarlo, con lo cual costará poco la introducción. No debe empujarse el dedo para que arrastre la mucosa, sino mantener el dedo fijo y apretando, mientras que con la otra mano se va tirando de la piel para montar la mucosa sobre el dedo como quien pone un dedo de guante. Una vez metido el dedo, nos será fácil dominar el esfínter para explorar la zona supraesfinteriana y después tirar del esfínter hacia fuera formando un gancho con el dedo, con lo cual se le inmoviliza y se puede sacar al exterior la mucosa que lo cubre. Así es como se descubren úlceras muy pequeñas, se demuestra que la fisura es una úlcera como las otras y se encuentra la úlcera que fué el punto de partida de la fistula.

El espéculum debe reservarse como complemento de exploración dando la preferencia á los univalvos sobre los bivalvos y cilíndricos, y á éstos sobre los polivalvos. Tanto unos como otros tienen el inconveniente de molestar mucho, hacer sufrir, rasgar y hacer sangrar las úlceras intraesfinterianas. Los espéculums tubulares, muy buenos y útiles para ciertas curaciones, apenas si
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tienen utilidad para las exploraciones por ser muy reducido el campo que presentan en una superficie tan extensa y desigual.

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Dado el concepto antes expuesto para el tratamiento de las úlceras ano-rectales, debemos estar convencidos de la necesidad de la limpieza, de la conveniencia de evitar toda irritación ya directa ó indirecta, tanto que proceda de la parte alta como de la baja del intestino. Debemos corregir las estancaciones hasta evitarlas si es posible, reducir el esfínter á la quietud ó á la impotencia, sostener la moral y las fuerzas del paciente y proveer á su buena nutrición.

La limpieza del recto puede verificarse de una manera indirecta ó directa. Por medio del régimen y de la medicación pueden modificarse las deposiciones haciendo que no sean irritantes, que sean menos infectantes, que sean líquidas ó pastosas y que se verifiquen de un modo regular. El régimen vegetariano, el uso de alimentos poco azoados, que dejen poco residuo, que se digieran fácilmente y que den lugar á pocas fermentaciones, la supresión de estimulantes en los alimentos y bebidas, el uso de aguas alcalinas ligeramente laxantes, pueden influir mucho en el carácter y regularidad de las deposiciones. Hay individuos que según la clase y cantidad de alimentación que toman notan ardor al evacuar ó despiden mucha fetidez, lo cual debe tenerse en cuenta para corregir la alimentación. Entre los purgantes debe darse la preferencia á los que aumentan las secreciones del hígado, páncreas é intestino sin producir irritaciones, huyendo de los que producen grandes despeños y de los que producen y sostienen irritaciones intestinales, particularmente si obran sobre el colon. El aceite de olivas, el aceite de sésamo, el aceite de ricino ó la glicerina son muy útiles en estos casos: alguna vez los calomelanos mezclados con magnesia y bicarbonato de sosa, la flor de azufre con el ruibarbo, añadiendo algunas veces la nuez vómica y la belladona; los tamarindos, las ciruelas, las uvas, el suero de leche, la miel, las hojas de sen en infusión, el maná, son recursos variados de los cuales puede echarse mano, procurando atenerse al gusto y susceptibilidad del paciente. Como muchos de estos enfermos son dispépticos hay que procurar regularizar las funciones de estómago é intestinos, reglamentando la alimentación, procurando facilitar las digestiones y no permitiendo más vida sedentaria que la que exija la lesión ano-rectal.

No debe descuidarse la medicación general y, por lo tanto, debe atenderse al linfatismo, al artritismo y á la sífilis con la medicación correspondiente. El aceite de hígado de bacalao, el