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diferente aspecto según cual sea la operación culinaria á que se haya sometido antes de la ingestión. Sumergidos en el agua hirviendo experimentan las modificaciones siguientes: al minuto la porción externa de la clara apenas se ha coagulado; á los dos minutos está coagulada la mitad exterior de la clara; á los tres minutos toda la clara se ha coagulado, sin embargo no es absolutamente dura; á los cuatro se endurece la capa externa de la yema; á los cinco tiene consistencia pastosa, y, por último, á los seis minutos el huevo está completamente duro (Martinet). Las cualidades que presenta el huevo á los tres minutos de su inmersión en el agua hirviendo, conocido con el nombre de huevos pasados por agua, son los que ofrecen mayores ventajas á su fácil digestión; de este modo es como aconsejo su inclusión en este régimen.

Los huevos crudos no son tan digeribles, tal vez por la manera en deglutirlos, como los pasados por agua; los huevos duros son mucho más indigestos, cualidad que puede disminuirse por extrema división, según tengo comprobado experimentalmente en perros.

Un huevo de mediano volumen permanece en el estómago de un perro de pequeña talla, dos horas aproximadamente; ingerido, como antes he dicho, pasado por agua deja en la víscera escaso residuo de acidez clorhídrica muy poco pronunciada. Circunstancias ambas que acreditan la indicación que tiene este alimento en la tercera etapa del régimen bromatológico en las gastritis crónicas.

Teniendo en cuenta los antecedentes expresados, constituyo el régimen lacto-ovo-amiláceo con un litro de leche, seis huevos, noventa gramos de lentejas bajo la forma de purées y ciento cincuenta gramos de pan, durante las veinticuatro horas, cuyos alimentos están compuestos de las siguientes cantidades de principios inmediatos, productores de las calorías expresadas á continuación:

    Leche (1 litro)
    Huevos (seis)
    Lentejas (90 gr.)
    Pan (150 gr.)
    Total
    Calorías

    Albúmina
    42
    42·6
    62·1
    10·5
    157·2
    644·52

    Grasas
    42
    33·6
    2·9
    1·5
    79·8
    742·14

    Hidratos de carbono
    46
    —
    159·3
    82·5
    287·8
    1,179·98

2,567 calorías, que sumadas á las 279 procedentes de treinta gramos de manteca para confeccionar los tres platos de purées, componen 2,846 calorías, con las cuales puede ya dedicarse el enfermo á algún trabajo siendo moderado.

Esta alimentación la distribuyo en la forma siguiente: por mañana, tarde y noche, una comida compuesta de un plato de
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purée de lentejas (30 gramos), dos huevos pasados por agua y cincuenta gramos de pan; en los intervalos un cuarto de litro de leche. El horario de estas comidas puede distribuirse aproximadamente de este modo:

6 mañana: 250 cc. de leche.
8 » Un plato purée de lentejas, 2 huevos pasados por agua y 50 gramos de pan tostado.
11 » 250 cc. de leche.
1 tarde: Un plato purée de lentejas, 2 huevos pasados por agua y 50 gramos de pan.
4 » 250 cc. de leche.
6 » Un plato purée de lentejas, 2 huevos pasados por agua y 50 gramos de pan.
9 noche: 250 cc. de leche.

Como se ve, esta distribución responde al tiempo prudencial que emplea el estómago á la evacuación de los diferentes alimentos.

La duración de esta etapa será diez días por término medio; circunstancias dependientes del enfermo y de la enfermedad influirán para que este régimen pueda ser más ó menos largo, cuya apreciación incumbe al médico que la dirige.

Régimen mixto

Al finalizar el régimen anteriormente expuesto, ó sea el lacto-ovo-farináceo, puede afirmarse que la enfermedad queda ya dominada, en la inmensa mayoría de los casos. Los fenómenos que revelaran la irritación congestiva paralela al trabajo glandular, han desaparecido, y con ello la secreción gástrica se reduce á las proporciones normales.

En lo sucesivo, respecto al régimen, el clínico se limitará á aconsejar, dentro de la alimentación ordinaria usada por el hombre, aquellas sustancias que menos trabajo exijan á las glándulas gástricas para su digestión y menos tiempo ocupen el estómago, á tenor del criterio que vengo sustentando.

La lista es extensa y variada; sesos, pescados, carnes, verduras, frutas, etc., además de la leche, huevos y amiláceos, cuya inclusión es de rigor.

Procedo en primer lugar por añadir al último régimen tres nuevos alimentos, sesos, pescados y verduras.

Los sesos, por sus cualidades físicas y constitución química, es alimento indicado en este período bromatológico; lo considero á la vez que como fase de transición, como complemento del ante-
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Artículos originales

FISIOTERAPIA EN LAS BRONQUITIS CRÓNICAS

Bronquitis: enfermedad frecuente, frecuentísima; de modalidades y complicaciones muy sabidas y repetidas; de terapéutica exuberante de medicamentos que empiezan en la A de aguas sulfurosas y acaban en la Z de zumos medicinales. El tratamiento farmacológico, por lo tanto, de las bronquitis, es de sobra sabido por todos. En cambio el uso de los medios fisioterápicos en las bronquitis, aunque conocido, es poco empleado. Y de él voy á ocuparme en estas líneas.

Parecería tal vez mejor haber titulado este artículo «Tratamiento de las bronquitis sin medicamentos»; empero, esto sería establecer una cierta incompatibilidad entre éstos y aquéllo, lo cual sería inexacto.

Cuatro son los elementos fisioterápicos que voy á examinar: las inhalaciones, la hidroterapia, la masoterapia y la gimnasia respiratoria.

1. Inhalaciones y atmósferas especiales. — El aire normal en sus varias modalidades de presión y temperatura; las atmósferas modificadas por variación de sus normales elementos y las inhalaciones de elementos agregados — vapores y gases — también en relación con su temperatura y su presión, entran en este grupo; voy á decir algo sobre ellas evitando generalizaciones.

En neumoterapia la temperatura algo elevada es un factor, por regla general, muy conveniente para el tratamiento de las bronquitis, en términos que, en muchos casos, el olvido de esta precaución inutiliza un tratamiento de este orden muy puesto en razón.

Sólo en las bronquitis de fondo francamente asténico con mínimas lesiones es indiferente la cuestión de temperatura, y aun
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las muchas paradas que hicimos durante el corto camino, me decía lo siguiente: Es curioso lo que me ocurre cada año al llegar á este día. Mientras los días anteriores puedo dedicarme á mi diversión favorita, la caza, si bien caza de enclenque y delicado, mientras los días anteriores puedo subir y bajar por estos cerros con relativa facilidad, el día de mi regreso necesito emplear más de media hora para subir esta pequeña cuesta. Y así y todo llego á mi casa y tengo que descansar algunos días antes de volver á emprender el fastidioso trabajo de cada día.

Y concluyo diciendo que al buen entendedor...

AGUSTÍN BASSOLS Y PRIM.
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RUDIMENTOS DE OTOLOGÍA

POR EL
DR. JOSÉ A. MASIP
Resumen de las lecciones preliminares del cursillo práctico de Oto-rino-laringología de la Clínica del autor. - Noviembre de 1908

LECCIÓN VIII Y ÚLTIMA

SUMARIO: Sordo-mudez. — Cuerpos extraños del oído. — Afecciones naso-faringeas como causa de otitis.

SORDO-MUDEZ. — La sordo-mudez consiste en la falta de la facultad del lenguaje debida á pérdida ó disminución considerable de la audición. Las causas que producen la sordo-mudez pueden ser congénitas ó adquiridas, según que las lesiones que determinan la sordera existan en la época del nacimiento ó se desarrollen después; la frecuencia relativa de una y otra es variable según los diversos autores; pero hay que tener en cuenta que en muchos casos es difícil poder precisar si se trata de sordera congénita ó adquirida; y además, como las diferencias que presentan las estadísticas á favor de una ó de otra no son muy considerables, puede predominar una de ellas según las localidades y según las causas que influyen accidentalmente, por ejemplo una epidemia de meningitis. La sordo-mudez adquirida, á su vez, puede ser precoz ó tardía según que la pérdida de la audición tenga lugar antes de que el niño haya empezado á hablar ó cuando ya se había manifestado el lenguaje, porque á pesar de existir éste, si la sordera se desarrolla antes de los 8 años, el niño va olvidando paulatinamente lo que había aprendido ó casi todo. Además de esta condición de edad, para que un individuo sea sordo-mudo es necesario que la audición esté abolida ó cuando menos muy disminuida, y esto sólo se encuentra cuando hay lesiones laberínticas ó centrales; las lesiones del oído medio solas no llegan á producir una disminución de audición tan considerable que determinen la sordo-mudez: á lo más producen retardo en el desarrollo del lenguaje.

Entre las causas predisponentes de la sordo-mudez hay que citar la herencia, y en ésta influye más la existencia de enfermedades constitucionales y nerviosas que la de enfermedades auriculares; influye también la consanguinidad de los padres, encontrándose que del 12 al 25 por 100 de sordo-mudos son hijos
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de padres consanguíneos; en los países montañosos es también más frecuente la sordo-mudez que en las llanuras, etc. Las causas principales de la sordo-mudez adquirida son las que influyen sobre los centros auditivos y especialmente sobre el laberinto; éste, según ya hemos visto, puede enfermar de una manera primitiva, como sucede en muchos estados infecciosos (sarampión, parotiditis, etc.), ó bien de una manera consecutiva, por propagación de procesos encefálicos ó de procesos del oído medio; entre los primeros hay que citar de una manera especial la meningitis epidémica, que es una de las causas más frecuentes de sordo-mudez, y una epidemia de esta naturaleza influye considerablemente en la proporción de sordo-mudos en el país donde se desarrolla; los sordo-mudos por propagación laberíntica de procesos del oído medio son aquellos que en general conservan más vestigios de audición.

El diagnóstico de la sordo-mudez es difícil en los niños de tierna edad; de poco puede servirnos el examen objetivo del oído y hemos de fiarnos sobre todo de los antecedentes, averiguando principalmente si han padecido algunas de las enfermedades que con frecuencia la producen. Al hacer el examen para conocer si el niño oye, hemos de procurar no confundir las sensaciones acústicas con las tactiles que puede producir el aire y la vibración de los objetos con que está en contacto, por ejemplo el suelo. Hay que distinguir la verdadera sordo-mudez de los retardos de desarrollo del lenguaje dependientes de disminución de la audición por lesiones del oído medio ó de disminución de inteligencia; hay que distinguir además la sordo-mudez de la mudez sin sordera y de las alteraciones intelectuales más ó menos graves en las que la sordo mudez no es más que una de sus manifestaciones, por ejemplo la idiocia. Una vez hecho el diagnóstico, en los individuos ya algo crecidos hay que examinar si la sordera es absoluta ó si quedan algunos vestigios de audición, especialmente en los tonos medios, del sí b3 al sol 4; cuando el enfermo percibe estos tonos, á veces, no siempre, puede llegar á oír las palabras, lo que es conveniente conocer para aplicar el tratamiento adecuado. El pronóstico es siempre grave.

En cuanto al tratamiento ha de ser educativo, empleando el método de los signos cuando no sea posible otro y como complemento del método oral. Pero á ser posible éste, se recurrirá á él haciendo que el sordo-mudo aprenda á leer en los diversos movimientos de los labios del interlocutor, y además que pronuncie las palabras que se le enseñen con los métodos propios para el caso; de todas maneras la voz del sordo-mudo es monótona y áspera. En los enfermos en que haya residuos auditivos en los
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tonos medios, los ejercicios acústicos con la voz y diversos instrumentos, según el método de Urbantschitsch, podrán facilitar la enseñanza del método oral y la voz será algo más modulada.

CUERPOS EXTRAÑOS DEL OÍDO. — El estudio de los cuerpos extraños del oído merece mención especial, porque casi siempre es el pantiatra el primero que debe intervenir en estos casos, sobre todo en las poblaciones de mediano ó de escaso vecindario; y de la conducta acertada ó desacertada que siga el médico desde los primeros momentos, depende que se trate de un caso sencillo ó bien de un caso con consecuencias graves.

En presencia de un individuo, generalmente un niño, que se supone que tiene un cuerpo extraño en el oído, lo primero que tenemos que hacer es comprobar si existe realmente este cuerpo extraño y en qué oído se encuentra; y esto tiene su importancia porque se han dado casos de practicar tentativas de extracción repetidas, y á veces brutales, para extraer cuerpos extraños que no existían ó bien existían en el oído opuesto al de la intervención. Por tanto antes de hacer nada hay que comprobar la existencia del cuerpo extraño por la exploración detenida del oído, y dado caso que esto no fuese posible por las circunstancias en que se encontrara el médico, es preferible abstenernos de toda intervención, ó á lo más recurrir al medio sencillo de que pronto hablaremos.

No hay inconveniente alguno en dejar que el cuerpo extraño permanezca en el oído, y todos hemos tenido ocasión de observar casos de cuerpos extraños que han permanecido alojados en él durante días, meses y aun años sin producir trastornos de ninguna clase, hasta el punto de que el enfermo algunas veces ignoraba su existencia; y á lo más se han limitado á producir ligeras molestias como disminución de la audición, estorbo ó otitis externa de poca importancia. En cambio, son frecuentes los casos en que á consecuencia de intervenciones intempestivas se han producido heridas del conducto, otitis externas, perforaciones de la membrana del timpano y otitis medias purulentas con todas sus graves complicaciones y hasta la muerte; y como muchas veces antes de que el médico intervenga, ya han intervenido el maestro, la vecina, etc., no es equitativo que después puedan atribuirse al médico los destrozos causados en el oído por los primeros.

Pero supongamos el caso en que el médico es el primero en intervenir y que por los medios de exploración adecuados ha comprobado la existencia del cuerpo extraño y sus caracteres, y á consecuencia de ello cree pertinente proceder á su extracción. Lo primero que necesita para ello es conocer la anatomía del
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conducto auditivo externo, que vamos á describir someramente. Este conducto se extiende desde el fondo de la concha á la membrana del tímpano y puede considerarse formado por dos porciones, cada una de ellas de forma de un cono truncado unidas por las bases menores y cuyos ejes en vez de ser continuación uno de otro forman un ángulo muy obtuso abierto hacia abajo y algo adelante; la porción externa tiene el esqueleto cartilaginoso, es algo movible y su base, vertical, corresponde al meato; la porción interna es de esquelo óseo, y su base, oblicua de arriba abajo, de fuera adentro y algo de detrás adelante corresponde al margen timpánico y está obstruida por la membrana del tímpano; además en esta porción la pared inferior de su parte más interna, tocando ya al tímpano, se deprime rápidamente formando una pequeña cavidad, el seno pretimpánico, cuyo fondo no siempre puede verse con el espéculo y que puede contener pequeños cuerpos extraños. Las dimensiones de este conducto son variables, sobre todo en sus diámetros, pero su término medio en el adulto son las siguientes: la longitud total de la pared superior es de 21 milímetros y la de la inferior de 26, diferencia que depende de la inclinación del tímpano; sus diámetros al nivel del meato, de 10 milímetros en la dirección vertical y de 9 en la antero-posterior; esta última muchas veces es más reducida; al nivel del istmo, se reducen á 8 y 4 ó 5 milímetros respectivamente y al nivel del tímpano vuelven á aumentar los diámetros alcanzando 10 ó 11 milímetros el vertical y 9 ó 10 el antero-posterior. Conviene tener presente estos datos, sino en sus valores absolutos, en sus dimensiones relativas, para formarse cargo de la manera como los cuerpos extraños penetran en el oído y para explicarnos satisfactoriamente la manera como obran en los medios racionales empleados para su extracción.

Estudiemos ahora la manera como los cuerpos extraños penetran ordinariamente en el conducto auditivo externo. La fuerza de impulsión generalmente es escasa, de manera que se detienen así que encuentran un obstáculo que dificulte su penetración. Desde luego, para que un cuerpo extraño penetre en el conducto auditivo externo es necesario que dos de sus diámetros sean menores de 9 y 10 milímetros para el adulto, de otra manera no podrían alojarse ni en la parte más externa del conducto; si siendo menores de 9 ó 10 milímetros, son mayores de 4 á 8, con la fuerza de penetración ordinaria no podrán atravesar el istmo y quedarán detenidos por fuera de éste, y por la forma de esta porción de conducto, más ancha hacia fuera, será fácil su extracción por los medios sencillos que se aconsejan. Si los diámetros dichos son menores de 4 ó 8 milímetros, aunque la fuerza de penetración sea escasa, franquearán fácilmente el istmo y una vez en la porción
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interna del conducto podrán ocupar cualquier sitio de la misma, porque su diámetro va aumentando á medida que está más cerca del timpano; en este caso, de la misma manera que una impulsión escasa ha hecho pasar de fuera adentro el cuerpo extraño, también bastará poca fuerza para que pase de dentro afuera en el momento de la extracción. Pero si el cuerpo extraño tuviera unos diámetros aproximados á los del istmo, queda por fuera de éste pero cerca de él, y haciendo tentativas de extracción por medio de instrumentos, especialmente de pinzas, que son el peor instrumento para estos casos, podrá suceder, sobre todo si hay poca luz y el enfermo es indócil, que la fuerza que se emplea para la extracción sea contraproducente y sólo sirva para que el cuerpo extraño franquee forzado el istmo y penetre en la porción ósea del conducto; en esta porción se encontrará á sus anchas, pero entonces para extraerlo necesitaremos emplear una fuerza equivalente á la que hemos empleado para hacerlo penetrar á mayor profundidad y en esta dirección opuesta es más difícil de aplicar y entonces se necesitan condiciones especiales por parte del enfermo y por parte del médico, condiciones de que no siempre se puede disponer.

Un medio hay que es eficaz, al mismo tiempo que es inocno y puede aplicarlo el médico general; es el empleo de las irrigaciones de agua hervida y templada, y hechas con cierta fuerza. Raras veces el cuerpo extraño tapa toda la luz del conducto; casi siempre queda un pequeño espacio entre las paredes de éste y el cuerpo extraño, generalmente en la parte superior; por este sitio dirigiremos el chorro del agua, que al llegar al timpano se reflejará y entonces se establecerá una corriente hacia fuera que arrastrará el cuerpo extraño. ¿En qué condiciones se realizará éste? Si el cuerpo extraño está por fuera del istmo, como ha de pasar de un sitio estrecho á un sitio más ancho, la extracción será fácil. Si el cuerpo está alojado en la porción ósea, saldrá también fácilmente si todos sus diámetros son menores de 4 ó 5 milímetros; si hay alguno mayor, saldrá también al cabo de más ó menos tentativas cuando enfile por el diámetro menor. En cambio si ha penetrado forzado en la porción ósea, entonces la fuerza de la corriente de agua será impotente en general para arrastrar el cuerpo extraño hacia fuera al través del istmo y deberemos recurrir á otros medios no tan sencillos. En el caso raro de que por este procedimiento no se lograse la extracción, cuando se emplea antes que ningún otro medio, tiene la ventaja de que es inocno y puede recurrirse después á otros procedimientos cuando se esté preparado para ello. Y es inocuo, porque aun en los casos en que se trate de una semilla por ejemplo, caso muy frecuente, no hay que temer que la tumefacción producida por el contacto
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del agua pueda perjudicar el oído; estos cuerpos en general son bastante voluminosos y no franquean el istmo, sino que quedan por fuera de él, y si no salen al exterior después de las irrigaciones, cosa rara si las irrigaciones se han hecho bien, van aumentando de volumen paulatinamente y al propio tiempo van ocupando á consecuencia de ello un sitio cada vez más ancho, que también es más externo; y así hemos visto cuerpos extraños de esta naturaleza situados á relativa profundidad del conducto que á los dos ó tres días de hecha una irrigación asomaban ya junto al meato de donde ha sido sumamente fácil el extraerlos.

Cuando por un motivo cualquiera, que generalmente es una tentativa anterior mal practicada, no podemos extraer el cuerpo extraño del oído por este sencillo procedimiento que acabamos de indicar, hemos de obrar según las circunstancias. Muchas veces nos encontraremos con una tumefacción de las paredes del conducto á causa de una infección producida por dicha tentativa; en este caso hemos de empezar por prescribir un tratamiento antiséptico, por ejemplo instilaciones de glicerina con licor de Van Swieten, partes iguales, y esperar algunos días para que haya tiempo de que ceda la tumefacción y entonces tal vez lograremos lo que no había sido posible en los primeros momentos.

Si á pesar de esto no se logra, ó bien si el fracaso de la irrigación no es debido á esta otitis externa, deberemos proceder á un examen minucioso y obrar en consecuencia, variando las intervenciones según las circunstancias, sobre todo según sea el cuerpo extraño, y por tanto aquí tiene su oportunidad la exposición de los diversos cuerpos que pueden encontrarse en el oído. Puede tratarse de animales vivos, como insectos, larvas, especialmente de moscas, etc., que por estar adheridas al conducto producen otorragia y dolor intenso; en estos casos se hace una instilación de aceite que llene todo el conducto, con lo cual mueren estas larvas y al poco tiempo es fácil su extracción.

Otros cuerpos, de naturaleza orgánica ó inorgánica, son de forma más ó menos redondeada ó oval, y es el caso más frecuente; unos son duros, como piedrecitas, cuentas de rosario, botones de zapato, huesos de cereza, de aceituna, etc., ó bien son algo blandos, como diversas legumbres y otras semillas, pedazos de alcanfor, etc., y si en alguno de estos casos nos vemos obligados á recurrir á la extracción instrumental debemos guardarnos en absoluto de emplear las pinzas, porque al poner una de sus ramas en un punto de la superficie del cuerpo extraño y la otra en otro punto, si estos dos puntos no corresponden exactamente en los extremos de un mismo diámetro, lo cual es raro, la fuerza que emplearemos para apretar las ramas no servirá para coger