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pueden comprobarse casi siempre antes de la operación, examinando detenidamente á la enferma antes de empezar la operación.

Por lo demás, como ya se comprende, al practicar cualquier operación vaginal debe tenerse preparado todo lo necesario para que, si es preciso, pueda pasarse á ejecutar la laparotomía. Sin embargo, sólo en casos muy raros es necesario en realidad hacer este cambio de frente, y entonces la intervención vaginal que se ha intentado no dejará de tener utilidad para establecer el desagüe si hay necesidad de ello, ó bien para que, dado caso de exista un exudado en los casos infectados, pueda aquél salir espontáneamente hacia la vagina.

Puedo presentar un ejemplo clásico de la utilidad de la operación vaginal en los quistes ováricos, tomado de los tiempos que pasé en la clínica de Dührssen.

Una señora joven, conocida mía, á la que había visto pocos meses antes delgada como un abeto, me consultó á causa del rápido aumento de su perímetro abdominal y de su disnea cada vez más pronunciada. Al principio había ella tomado el crecimiento de su abdomen por desarrollo de la obesidad y había procurado combatirlo por diferentes medios de una manera enérgica, especialmente por la práctica de movimientos de balanceo sobre su abdomen.

Sin embargo, este tratamiento hecho sin plan y por su propia idea dió por resultado un crecimiento rápido del quiste ovárico, porque de esta enfermedad se trataba en realidad.

El primer médico á quien se consultó, ginecólogo muy conocido de Berlín, recomendó que se practicara inmediatamente la operación por medio de la laparotomía. La enferma no pudo decidirse á la incisión abdominal, que le infundía terror, y vino á pedirme mi opinión. Le di esperanzas de que tal vez sería posible extirpar la operación por la vagina, y se decidió inmediatamente á la operación. La enferma era virgen, de 22 años, y se empleó la incisión del periné y vagina, erróneamente calificada por Schahardt, de incisión auxiliar. Por medio de la colpoceliotomía anterior se extirpó el quiste ovárico, que contenía veinte litros de un líquido seroso. Existían numerosas adherencias con el epíplon y el intestino que fueron desprendidas ó ligadas y se extirpó además el apéndice vermiforme, que también estaba inflamado y adherido á las partes vecinas, empleando para esta última parte de la operación el procedimiento típico con formación de un manguito peritoneal y sutura del mismo sobre el muñón.

La enferma siguió una convalecencia sin accidente alguno, y al cabo de catorce días salió curada del establecimiento.

En una fecha posterior, esto es, al cabo de un año, no podía
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verse en el sitio de la incisión vagino-perineal más que una cicatriz delgada é indolente; el himen, nuevamente reunido, estaba intacto; el útero estaba en irreprochable anteverssio-flexión y podía ser dirigido á uno y otro lado sin producir dolores, y no podía encontrarse por el tacto ningún vestigio del muñón de los anexos del lado derecho. El estado subjetivo era muy bueno, y la menstruación reapareció de un modo regular y sin dolores, á pesar de que se había resecado la mitad del ovario izquierdo con degeneración quística.

En este caso se reunían todas las complicaciones (con excepción de adherencias amplias con la pared anterior del abdomen) que son consideradas por los adversarios de la vía vaginal como una contraindicación de ésta: virginidad, quiste gigantesco, adherencias numerosas con el intestino, epiplon y apéndice vermiforme, y, sin embargo, el resultado fué brillante y no exigió más que catorce días de permanencia en la clínica.

Por lo mismo, por este ejemplo puede comprenderse cuál será el curso curativo en los casos en que la operación es más sencilla.

Ahora bien, ¿cuáles son las afecciones que deben ser operadas por la vía vaginal?

Bajo el punto de vista de la sencillez ocupa el primer lugar la retroflexión uterina, en la que el órgano ha conservado su movilidad y que muchas veces no obedece al tratamiento por medio del pesario, como sucede, por ejemplo, cuando éste no tiene puntos de apoyo suficiente á consecuencia de desgarros del periné ó de las escasas dimensiones del cuello del útero, ó cuando la mujer ó su marido consideran molesto el uso del instrumento, ó cuando hay un prolapsó del ovario; en una palabra, cuando parece necesaria ó se solicita del médico la supresión de la retroflexión.

Todos los procedimientos, á excepción de la ventrofijación, que se practican por medio de la laparotomía ó de la operación de Alexander-Adams, pueden llevarse á cabo con igual facilidad por medio de la operación vaginal, y hasta puede ser preferible esta última. La ventrofijación trae consigo los peligros de toda laparotomía, y, como dice Doederlein, los casos de fenómenos de fleus que á veces se presentan tras ella no constituyen ciertamente argumentos que la favorezcan. El acortamiento vaginal de los ligamentos redondos por medio de la formación de un asa, según el método de Menge, la vesicofijación y á veces la vaginofijación son los procedimientos de elección.

Por mi parte, practico la mayor parte de las ventrofijaciones con sutura peritoneal aislada á la altura del cuerpo ó á un centímetro poco más ó menos por encima del punto de inserción de las trompas. Centenares de partos sin intervención observados en mujeres á quienes había practicado la ventrofijación demuestra
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ESTADOS ANÁLOGOS A LA LOCURA

El trabajo fisiológico del órgano de la actividad psíquica, consiste en la producción de sentimientos, de representaciones, de aspiraciones.

Cuando estos hechos psíquicos se producen espontáneamente de manera inadecuada á los estimulantes exteriores, hay, en general, un síntoma de excitación interior y de reacción anormal, cuya duración, intensidad y desproporción no deja duda sobre su origen patológico. Esta forma de origen se presenta, pues, como el primer síntoma clínico importante para reconocer la alienación mental.

El carácter, la apariencia exterior del alienado puede presentarse como en el hombre normal. Solamente analizando el origen de los móviles de los hechos psíquicos, es como nosotros podemos saber si tenemos que tratar con un enajenado ó hemos de habérnoslas con un individuo sano.

Mas como el estado delirante encierra los mismos elementos que la vida intelectual normal, como las mismas leyes rigen la unión y marcha de estos elementos, la observación de los procesos psíquicos en el estado fisiológico, así como en ciertas condiciones patológicas, cada vez más frecuentes, nos suministran una serie de analogías preciosas con ayuda de las cuales llegamos á orientarnos en la patología del alma y á comprender cómo la asociación de ideas mórbidas, las ideas delirantes, los sentimientos delirantes y las aspiraciones de la locura, propiamente dicha, han empezado á nacer.

La vida cotidiana nos ofrece estas semejanzas en bastante número. Lo mismo que la salud y la enfermedad no pueden estar separadas por una línea de demarcación precisa en el dominio somático, donde, sin embargo, medios físicos muy precisos sirven de escala para el diagnóstico, lo mismo en el dominio ó esfera de lo psíquico no podemos tampoco trazar esta demarcación precisa; al contrario, tenemos motivos para no fijar muy claramente este límite del dominio fisiológico.

En la mayor parte de los casos, al comienzo de las enfermedades psíquicas, el punto capital del cuadro sintomatológico no está en las alteraciones intelectuales, sino en las emociones, en los estados de espíritu no motivados ó insuficientemente motivados, en las pasiones, fenómenos de irritabilidad anormal. Es preciso
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de un modo suficiente la utilidad del procedimiento. Los trastornos del parto, que á veces se observan en algunas antiguas operadas, no son resultado de la operación, sino de una técnica defectuosa, esto es, de que el peritoneo no ha quedado cerrado ó de que se ha elegido un nivel demasiado alto ó demasiado bajo para la colocación de las suturas. Por otra parte, esta operación tiene también la misma ventaja propia de la operación de Alexander-Adams, que consiste en que se puede reconocer el estado de los anexos y practicar en ellos, si es necesario, las operaciones convenientes en la misma sesión. Antes de la ventrofijación, practico como regla general de conducta el raspado uterino, con el objeto de corregir la endometritis, que existe siempre en la retroflexión uterina como consecuencia de la estasis venosa. Como ya se comprende, se practicarán igualmente en la misma sesión las operaciones plásticas necesarias en la vagina y en el periné.

Cuando en la retroflexión el útero está inmovilizado, de manera que no puede reducirse ni aun bajo la acción de la anestesia, se practica la sección de las adherencias, ora en forma de cordones, ora anchas, situadas en la cara posterior del útero; esta división se practica paulatinamente, ora por medio de la disección obtusa, ora con instrumentos cortantes, bajo la inspección de la vista, después de haber volcado el útero hacia adelante. A veces se despegan las adherencias con el dedo mismo que las explora, ni más ni menos que en la laparotomía. De esta manera veo y palpo lo que tengo bajo los dedos y lo que divido. Cuán distinto es esto del enderezamiento del útero practicado todavía por muchos cirujanos, anestesiando antes á la enferma (procedimiento de Schultze), en el cual, como dice Fritsch en su tratado, se percibe el crujido y el desgarro de las adherencias. Este ruido me es sumamente antipático, cuando no puedo ver lo que cruje y se desgarra. De todos modos, esto es una operación á ciegas, al revés de lo que sucede con la colpoceliotomía, la cual proporciona la ventaja de vigilar con la vista lo que se va haciendo. Por otra parte, al revés de lo que sucede en el procedimiento de Schultze, el útero queda enderezado de un modo permanente, sin pesario, y los cordones ó adherencias filamentosas que se forman entre el punto mencionado del útero y el peritoneo vesical por una parte y los cordones serofibrosos que se forman entre el fondo de saco del peritoneo y la pared vaginal por otra, son bastante fuertes para asegurar la anteverso-flexión; pero por lo demás permiten, sin oponer obstáculo alguno, que el útero se distienda durante el embarazo, porque gracias al reblandecimiento de los tejidos producido por éste, se distienden de un modo suficiente y luego de pasado el parto vuelven á llenar su función en-
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derezadora. La prueba de ello me ha sido dada por numerosos casos clínicos, en los que después de practicada una vaginofijación se había presentado el embarazo con parto normal y por razón de otras causas tuvieron que someterse á una segunda operación vaginal.

Como ya he dicho, la ventaja de la vaginofijación consiste también en que puede reconocerse el estado de los anexos y practicar en ellos las operaciones convenientes como, por ejemplo, libertar á los anexos de las adherencias perimetriticas, practicar la ignipuntura de los ovarios degenerados que ofrecen pequeños quistes, la extirpación de los hidrosalpina y piosalpina.

La cuestión de la justificación de la esterilización de la mujer me apartaría demasiado de mi tema y por lo mismo prescindiré de ella.

Otra enfermedad que proporciona indicaciones útiles, hasta el punto de que en ella la intervención puede salvar la vida de la enferma en algunos casos de un modo directo, sin necesidad de grandes intervenciones, es la perforación del útero por una sonda ó por la cucharilla producida durante el enderezamiento del útero con el primero de dichos instrumentos ó durante el raspamiento del útero en el parto ó fuera de éste.

Estos hechos no son tan raros como se cree generalmente, y no siempre debe achacarse la culpa de ellos al médico, sino que á veces son debidos al estado del útero. Dado caso de que este accidente ocurra fuera de la clínica, puede practicarse la operación en caso necesario en el domicilio de la enferma.

Ya he tratado de la operación vaginal en los tumores ováricos y en los miomas uterinos.

Recientemente Strassmann ha extendido el campo de aplicación de las operaciones por la vía vaginal á las anomalías de desarrollo del útero, como los tabiques uterinos, útero bilombar, etc., y ha obtenido de este modo muy buenos resultados.

El tratamiento operatorio de la inversión uterina de Küstner, ya conocido, corresponde igualmente al dominio de las operaciones vaginales. Después de haber abierto el fondo de saco de Douglas, en dirección transversal, se incinde la pared posterior del cuello y del cuerpo del útero, mientras que el dedo introducido en el fondo de saco mencionado pasa al embudo formado por el órgano invertido; se corrige entonces la inversión y se suturan luego la herida uterina y la abertura del fondo de saco de Douglas.

En el capítulo de las operaciones tocológicas, los tumores sólidos y los quísticos son principalmente los que impiden la salida del feto. En muchos casos se les ha extirpado por medio de la colpotomía posterior ó anterior, según cual era el punto donde
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radicaban, y tan sólo de este modo se ha logrado salvar á la vez al niño y curar á la madre. Si la operación no se ha practicado durante el parto, sino antes de él, el aborto no sobreviene después de la operación más que sin ella ó que con la laparotomía.

La Doctora Democh reunió últimamente en su trabajo 21 casos de ovariotomías vaginales practicadas durante el embarazo. Orgler había ya reunido 48 observaciones en 1902. Dührssen añadió en 1904 á esta estadística otros 22 casos, sin ninguna defunción de la madre. Pape y Retzlaff han publicado igualmente casos operados felizmente en esta forma, sin interrupción del embarazo y, por lo tanto, salvándose el niño.

Para terminar, diremos dos palabras acerca de la operación cesárea vaginal ó sea la histerotomía vaginal.

Cuando la pelvis tiene dimensiones normales, el cuello no está dilatado, el niño está vivo y existe una indicación urgente para verificar el parto inmediatamente, la operación vaginal constituye la operación ideal. Liepmann establece las indicaciones siguientes: eclampsia, nefritis, defectos orgánicos del corazón, tuberculosis pulmonar, estenosis cicatricial del cuello, carcinoma, procidencia del cordón umbilical en un útero de cuello estrecho, desprendimiento prematuro de la placenta previa y finalmente, por mi parte, añado la corea.

La técnica es la más sencilla que puede imaginarse. Se empieza por pasar un asa al través del cuello uterino para sujetarlo y se incinde luego la parte anterior de la bóveda vaginal. Se despega la vejiga y se practica una incisión en la línea media a través del cuello uterino en sus porciones intra y supra-vaginal, en la extensión de ocho á doce centímetros, ó bien en las paredes así anterior como posterior, en la extensión de seis ó ocho centímetros. Se hace la versión del feto, se le extrae del útero y se termina la operación suturando las heridas del útero y vagina, que generalmente no sangran en mucha abundancia.

Gentili, un médico italiano, ha reunido en 1905, en un trabajo muy detallado sobre la operación cesárea por la vía vaginal, 216 casos de operación cesárea conservadora con una mortalidad de 12·9 por 100 y 40 casos de operación radical, esto es, seguida de extirpación total, con una mortalidad de 12·5 por 100.

Olshausen, en su estadística de 1906, ha reunido 138 casos de operación cesárea, practicada según el método clásico. En ellos había 91 casos de pelvis estrecha con 9 casos mortales, esto es, 10 por 100. Al mismo tiempo debe recordarse que cuando se ha practicado, en los casos á que se refiere esta estadística, la operación cesárea clásica en la pelvis estrecha (en los 47 casos restantes no se cita la mortalidad), se trataba de mujeres que no sufrían ninguna afección general, al paso que, en los casos operados por la
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vía vaginal, casi siempre existía una afección peligrosa para la vida. Aun así, la mortalidad en la operación cesárea practicada por la vía vaginal es mucho más favorable que la practicada en la forma clásica. Por otra parte, y al igual que en todas las operaciones vaginales, el curso de la curación es mucho más favorable y rápida.

En cuanto á la técnica de las operaciones vaginales, no quiero hacer mención más que de los puntos más importantes, y aun en una forma breve.

La colpoceliotomía anterior de Dührssen se practica trazando una incisión transversal sobre el cuello al nivel del límite de la vejiga, y luego otra en dirección perpendicular á la primera y por lo mismo en dirección longitudinal hasta el rodeté uretral. Se disechan los dos colgajos vaginales á uno y otro lado, se levanta hacia arriba la vejiga, se incinde el fondo de saco peritoneal, que en este momento queda al descubierto, con lo cual se hace ya visible el útero. Se renversa este órgano volcándolo hacia adelante, y entonces los anexos normales quedan colocados detrás del mismo y pueden ser atraidos hasta la vulva. En lugar de estas incisiones en forma de T, Wertheim traza tan sólo una incisión transversal, Mackenrodt tan sólo una incisión longitudinal y Strassman una incisión en forma de lengua.

En la colpoceliotomía posterior se abre el fondo de saco de Douglas, ora en dirección transversal, ora en dirección longitudinal, y se vuelca el útero al través de esta hendidura. Sin embargo, esta maniobra es peligrosa para el ligamiento infundibulopélvico, á causa de la gran torsión que el útero ha de sufrir. La colpoceliotomía posterior es conveniente sobre todo para la extirpación de los pequeños tumores de los anexos, que están alojados en el fondo de saco de Douglas. En general, sin embargo, la vía anterior merece la preferencia, porque por medio de ella es más fácil descubrir bien el campo operatorio y fijar el útero por medio de la vagino-fijación.
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Extractos

Terapéutica:

LA ANESTESIA MEDULAR Y SU EMPLEO EN LA PRÁCTICA PRIVADA. (Münchener mediz. Wochenschrift 1907, XV).—El Dr. Fr. Merkel, en una comunicación presentada á la Sociedad médica de Nuremberg, da cuenta de algunos casos de intervención en partos difíciles en los que, en vez de acudir á la anestesia general provocada por el cloroformo, utilizó la anestesia parcial producida por medio de las inyecciones medulares de novocaina. Los resultados obtenidos con este nuevo método causan una impresión extremadamente favorable. El autor había sido inducido á ensayar el nuevo procedimiento por la convicción de que las hemorragias que en muchos casos se presentan son favorecidas por la acción del cloroformo; acudiendo á la anestesia lumbar, si bien las dificultades técnicas son algo mayores, se logra verificar la operación sin dolor ninguno, y el puerperio transcurre sin la menor complicación. En un solo caso de aplicación del fórceps se presentó, inmediatamente después de la inyección anestesiante, un desvanecimiento, que desapareció en seguida gracias á una inyección de éter.

La inyección dada fué siempre de una solución esterilizada de 0'15 gr. de novocaína y 0'000 325 gr. de suprarenina, sentando á la parturiente en el borde de la cama e inyectando entre la tercera y cuarta vértebras lumbares. A pesar del embarazo se logra siempre la curvatura necesaria de la columna vertebral. La anestesia se presentó cada vez de 8 á 11 minutos después de practicada la inyección, y duró de 40 á 65 minutos, extendiéndose por toda la mitad inferior del cuerpo, desde la altura del ombligo para abajo. En algunas parturientes muy excitables y tímidas fué necesario, para obtener el estado de quietud requerido para la operación, apelar á repetidas punzadas con una aguja para convencerlas de su insensibilidad. Operando con esta clase de anestesia es necesario que el tocólogo esté prevenido para no dejarse desconcertar por las observaciones, á veces muy originales, que le dirige la paciente.

En ningún caso se notó influencia desfavorable en la actividad de las contracciones. Una vez ha cesado la anestesia reaparecen los dolores con la misma intensidad que antes; su regularidad no se altera en lo más mínimo; tampoco se observa cambio alguno en la acción del cornezuelo.

Aun cuando el número de casos observados es, hasta ahora, algo limitado, los resultados obtenidos son tales que el autor no vacila en creer que la anestesia lumbar no tardará en substituir al cloroformo en la mayoría de operaciones de partos difíciles. Es necesario advertir, sin embargo, que el autor se ha abstenido hasta ahora de aplicar este método de anestesia á mujeres excesivamente nerviosas, anémicas, ó de estado general poco satisfactorio.
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OBSERVACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS (Amreim). — En 37 casos de esta enfermedad, el autor ha ensayado las tuberculinas de Beranek, de Koch y de Denys. Recomienda el procedimiento de Goetsch-Sahli, esto es, las dosis lentamente crecientes, evitando siempre la fiebre de reacción. Por lo que toca á los efectos sobre la lesión local, se observó la desaparición de los bacilos del esputo, y la mejoría de la misma, así como la del estado general; generalmente se logró la desaparición de la fiebre. Las tuberculinas de Denys y de Koch son más eficaces, pero la de Beranek tiene la ventaja de que la dosificación es más cómoda. (Beitr. zur Klinik. der Tubercul.; extracto en la Münch. Med. Wochenschr.)

Cirugía:

COMPLICACIONES PULMONARES EN LAS INTERVENCIONES OPERATORIAS (Wolff). — Después de una explicación detallada de las causas y naturaleza de las complicaciones pulmonares que siguen de más ó menos cerca á las operaciones (bronquitis y pneumonías lobares y lobulillares, gangrena pulmonar, abscesos, infartos embólico-hemorrágicos, embolias y edema pulmonar agudo), el autor apoyándose en una estadística de 3,248 operaciones, explica la frecuencia de estas afecciones con relación al medio anestésico empleado (éter, mezcla de Billroth, cloroformo) y encuentra que el cloroformo ofrece la proporción menos crecida de aquellas complicaciones, sobre todo respecto á las pneumonías que están en conexión directa con la anestesia y con la operación. En 78 operaciones practicadas con anestesia local, se observaron 7 complicaciones pulmonares 4 de ellas en operados con abertura del peritoneo. (Deutsche Zeitschr. für Chir.; extracto en la Münch. Med. Wochenschr.)

ZONAS DE HIPERALGESIA EN LAS LESIONES DEL CRÁNEO Y DEL ENCEFALO (Vorschütz). — En un caso de herida del cráneo por arma de fuego, el autor estudió las zonas de hiperalgésia descritas por Wilms y Milner. Este síntoma no es debido á la lesión del plexo simpático que rodea el seno cavernoso, sino á una lesión directa del cerebro, desde la cual la excitación se propaga por la vía del simpático hasta el ganglio cervical superior y luego por los ramos comunicantes hasta los nervios periféricos. Las cuatro ramas cervicales que están enlazadas con dicho ganglio son afectadas de un modo más ó menos extenso. La hiperalgésia de la piel se comprueba rozando con el pulpejo del dedo el cuero cabelludo ó por medio de un alfiler romo. (Deutsche Zeitschr. für Chir.; extracto en la Münch. Med. Wochenschr.)

DESINFECCIÓN DE LAS MANOS (Heusner). — Este cirujano emplea desde hace un año y medio, para lavarse las manos y para lavar el campo operatorio, una disolución de 1 gramo de yodo en 750 gramos de bencina y 250 gramos de aceite de paraína, y recomienda este