ferjorosa/bne-hemeroteca-ocr-xix huggingface dataset:
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1908-06-01 00:00:00), página 14

La idea de Felipe Boyer de incindir el esfínter para convertir las llamadas fisuras en úlceras simples dimana de la necesidad de seccionar el esfínter, pero le falta la convicción y atrevimiento de Verneuill. Es una idea que ha encontrado muchos partidarios, pero que no fué bien comprendida hasta Verneuill. Por esto Curling y Copeland se limitaban á practicar incisiones superficiales y múltiples, Guerin, Blandin y Demarquay á practicar incisiones subcutáneas, Desault y Cooper inventaban rectotomos para practicarlas, siendo así que lo que se necesita es incindir hondo y á la vista para que pueda curarse bien la herida posterior. Entre los cirujanos franceses del siglo pasado, Verneuill, Nelaton y Panas son los que mejor la concibieron y practicaron. Chaisaignac, para aplicar un estrangulador hizo de ella una operación complicada, cuando la operación puede resultar muy sencilla y más expedita.

Hay que distinguir entre las incisiones superficiales y la incisión profunda, lo mismo que entre la rectotomía que se practica para vencer una estrechez y la sección necesaria para inutilizar el esfínter y facilitar las curaciones. Las incisiones pequeñas y múltiples pueden ser útiles cuando se han formado varias úlceras en los pliegues del ano, se esconden estas úlceras entre el esfínter y sus ángulos inferiores, formando recodos que ocultan las úlceras y dificultan la aplicación de los tópicos y la limpieza. En estos casos, practicando incisiones que permitan desplegar los ángulos inferiores de las úlceras y poner éstas al descubierto, se facilita la limpieza y la curación; pero las incisiones múltiples sobre una mucosa sana ó para romper el esfínter han de resultar inútiles y pueden ser el origen de nuevas úlceras, con lo cual se agrava el proceso. Practicando incisiones subcutáneas nos exponemos á hemorragias graves y casi con seguridad á que se infecten las heridas.

La rectotomía que se practica para combatir las estrecheces tiene por objeto romper el anillo esclerosico y, por lo tanto, agranda la úlcera. El inconveniente de la rectotomía interna se ha demostrado en los casos en que á consecuencia de ella han venido infecciones graves con formación de abscesos que han puesto la vida del enfermo en peligro. No se necesita pensar mucho para hacerse cargo de lo que puede ocurrir después de una rectotomía ciega, sobre todo si queda el ano cerrado; si no se rompe la mucosa puede obtenerse un alivio y hasta la curación completa con tal de que vaya practicándose el cateterismo y se sostenga la limpieza; pero si se rompe la mucosa, los excrementos, gases y supuración retenida pueden infectar fácilmente el tejido celular subyacente. Verneuill, en un caso, tuvo que practicar la rectotomía externa para salvar al enfermo, y Hartman la
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1908-06-01 00:00:00), página 15

aconseja como medida salvadora. La rectotomía externa ó más bien la incisión profunda que llega á romper mucosa y esfínter dejando abierto el ano para facilitar la salida de todo lo que haya en el recto y permitir el acceso á éste, es el procedimiento que mejor permite el tratamiento de las úlceras ano-rectales y más rápidamente puede conducir á la curación. Parecerá paradójico que para curar una pequeña úlcera se aconseje hacer una grande herida, alegando que ésta se curará más pronto que la pequeña y ocasionará menos molestias, y, sin embargo, la cosa no puede ser más cierta, pues si no hay retención, si no hay espasmos, no hay dolores y hay menos peligro de infección; si puede verse lo que se hace y pueden aplicarse directamente los tópicos, es natural que produzcan más seguros resultados. Es más, practicando una larga y profunda incisión, muchas veces basta esto para que calmen los sufrimientos y la úlcera se cure sin tópicos. Es el efecto de la supresión del espasmo.

Es necesario saber practicar la incisión y no temerla. La incisión no debe ni tiene necesidad de alcanzar los esfínteres internos á no ser cuando haya estrecheces altas, pero si debe extenderse hacia la nalga todo lo necesario para que pueda quedar al descubierto el fondo, aunque el paciente cierre las nalgas contra-yendo los glúteos. No hay que temer la infección de la herida aunque quede al descubierto gran cantidad de tejido celular si el corte externo no peca de corto. He tenido ocasión de comprobarlo en casos de infección hiperséptica por flegmone gangrenoso, viendo que bastaba cubrir el fondo con gasa que impidiese el contacto de los labios de la incisión, para que no tan sólo no se agravase la infección, sino que, al contrario, quedase dominada. Es claro que se necesita tiempo para que cicatrice una de estas incisiones, pero como precisamente conviene mantener la abertura para curar las lesiones internas, no es un inconveniente el retardo de la cicatrización. No obstante, muchos me han visto practicarlas quedando extrañados, de momento, por lo extenso de la incisión, pero sorprendidos á los quince días viendo cómo granulaban y se reducían. Gracias á estas incisiones he conseguido dominar procesos con grandes destrozos, infiltraciones, infecciones y trayectos fistulosos múltiples.

Parece que, al practicar una incisión profunda en el recto ha de ser temible la hemorragia por la abundancia de plexos venosos y por la dificultad de dar con las arterias. En primer lugar he de decir que si se practica la incisión perpendicular al borde del ano, no es fácil herir ramos arteriales, porque tanto los que proceden de las hemorroidales medias como de las pudendas internas, ramos de las hipogástricas, van al ano las unas de arriba abajo y las otras de fuera adentro, pero siempre perpendiculares
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1908-06-01 00:00:00), página 16

al esfínter, por lo cual pocas veces cae la incisión sobre ramos de importancia; y si la incisión es amplia y el fondo de la herida queda despejado, puede cogerse fácilmente con las pinzas ó comprimirse con un tapón. En segundo lugar, que si se rompen las fibras del esfínter, como las venas hemorroidarias internas se dirigen hacia fuera del recto por entre las fibras musculares, una vez que se consigue la relajación del esfínter deja de haber compresión y, por lo tanto, no hay estancaciones venosas. He pasado más apuros para contener una hemorragia de una incisión pequeña, ó después de una extirpación de un paquete hemorroidal que para contener la hemorragia de las grandes incisiones, y se comprende: el vaso seccionado dentro del esfínter se retrae y cuando tratamos de buscarlo, como molestamos al enfermo, éste contrae el esfínter, aumenta el espasmo, dificulta la circulación venosa de retorno y priva de que pueda darse con el vaso herido.

Se podría apelar, para practicar estas incisiones, al termocauterio, al estrangulador de Chasaignac ó á la ligadura elástica, con lo cual se evitaría el peligro de la hemorragia; pero como está en campo abierto no es de temer, y en cambio los otros procedimientos son ciegos y más dolorosos que un escalpeló bien afilado, yo considero siempre preferible la incisión con el escalpeló ó con el bisturí.

El sitio de elección para practicar la incisión es el rafe posterior, porque se puede anular el esfínter sin seccionarlo; además es el sitio menos vascularizado, el que permite dar mayor extensión á la incisión con menos profundidad, el menos peligroso para los órganos inmediatos, el que permite más fácil acceso al recto y el que se presta mejor á las curaciones. No obstante, el sitio de la incisión puede venir obligado cuando haya fisuras, porque servirá para curar las fisuras á la vez ó porque la úlcera está sobre el esfínter y conviene destruirla pasando la incisión por el centro de ella, con lo cual á la vez que anulamos el esfínter podemos obtener la curación de la úlcera. También podemos vernos obligados en la mujer á incindir el tabique recto vaginal, por ser sitio de preferencia de úlceras que establecen comunicación con la vagina, destruyendo el tejido celular y la mucosa por encima del constrictor.

El miedo á la incontinencia es el fantasma de las grandes incisiones. Téngase en cuenta que no es lo mismo incisión que excisión, y que no excindiendo el esfínter, si se tiene cuidado de conducir la cicatrización vuelve á formarse entre sus extremos una brida fibrosa que sirve para restablecer la continuidad. He practicado muchas incisiones en que tengo la seguridad de haber incindido el esfínter por completo, y no he tenido que lamentar incontinencias. Es más: en los días en que la herida está abierta
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1908-06-01 00:00:00), página 17

y en que, por lo tanto, no funciona el esfínter externo, veo que los enfermos tienen necesidad de tomar purgantes para evacuar. No pueden contener los gases con facilidad, y si tienen diarrea no pueden evitar algún escape. El esfínter interno se basta en estos casos para la continencia y éste pocas veces hay necesidad de incendirlo. Este sí que debe ponerse empeño en respetarlo, á no ser que tengan que tratarse úlceras ó estrecheces superiores. Si se practica la incisión en el rafe posterior se reconstituye bien el anillo, y si tenemos que practicarla en el tabique recto vaginal en la mujer, una vez curada la úlcera, podemos practicar una perineorrafía para restablecer la normalidad de las partes. Por esto deben condenarse las secciones con el termo-cauterio, con la ligadura elástica ó con el estrangulador, pues determinan un magullamiento con pérdida de substancia que equivale á una excisión de esfínter. Es natural que después de una excisión de esfínter se retraigan los extremos, se interponga tejido entre éstos al verificarse la cicatrización, y entonces, habiendo una solución de continuidad, en lugar de cerrar el ano al contraerse lo abren porque se separan los bordes del esfínter. He visto algún caso de éstos en que se había excindido el esfínter y no podía evitarse la incontinencia. No obstante, en uno con una operación plástica pude conseguir aproximar los extremos de esfínter y dominar la incontinencia. Por esto no comprendo la autoplastia que aconsejaba Pean para reducir la herida de la incisión.

Procediendo á la curación de la herida por taponamiento, no debe temerse ocurra la infección. Lo que debe hacerse es aplicar el taponamiento de manera que no llene más que la herida. Algunas veces sujeto el tapón con un punto de sutura provisional, lo cual permite al enfermo expulsar los gases y hasta evacuar sin ensuciar la herida. Cuando se quiere tener más seguridad para la expulsión de gases y líquidos, puede dejarse un tubo en el recto por el cual pueden expeler los gases y dar inyecciones para mantener el recto limpio hasta que la herida esté bien granulada. Es una práctica que sigo desde hace muchos años con muy buen resultado y que he visto preconizada posteriormente por otros cirujanos.

Después de practicar la incisión hay que saber aprovechar las curaciones. Para ello tiene que colocarse el enfermo en buena posición, y la mejor es hacerlo echar de lado sobre la parte de la incisión ó de la úlcera, con la pierna que queda debajo estirada, la que queda encima bien doblada, el cuerpo un poco inclinado hacia delante. En esta posición queda bien separada la nalga superior y se abre fácilmente la incisión, siendo fácil separar el lado opuesto á la herida. Con ayuda de una valva de Bozemman ó de Simon puede abrirse el ano lo suficiente para poder examinar
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1908-06-01 00:00:00), página 18

mejor el recto, limpiar bien el fondo de la herida, aplicar los tópicos sobre las úlceras ó rellenar la herida de manera que quedando bien protegida no quede obstruido el conducto. La práctica enseña que la posición indicada es más ventajosa que la ginecológica, que el decúbito supino y que la posición á gatas.

* * *

La extirpación de la úlcera sería lo más rápido y sencillo si se tratase de úlceras pequeñas y externas; Jobert ya la había aconsejado como la aconseja Hartman en nuestros días. Efectivamente, puede tener sus indicaciones y ser muy ventajosa en úlceras infraesfinterianas é intraesfinterianas cuando la úlcera no ha destruido por completo la mucosa, porque suturando la mucosa sana con la piel, podrá obtenerse una curación rápida. Siempre que sea posible desprender la mucosa de las capas musculares para arrastrarla hacia abajo y suturarla á la piel en buenas condiciones, vale la pena de preferir esta operación á los otros recursos terapéuticos, á pesar de que con ella se suprime una zona de una sensibilidad especial que es la que nos avisa de la necesidad de evacuar, nos pone en guardia contra escapes involuntarios y nos permite hacernos cargo de cuando la evacuación termina. En casos de úlceras pequeñas, simples ó múltiples con hemorroides, debe procederse á la extirpación de los hemorroides y con ellos de las úlceras para regularizar el ano y evitar reproducciones. No obstante, si la sutura hubiese de ser vertical, si no pudiese verificarse la extirpación completa ó tuviese que quedar la sutura dentro ó encima del esfínter, no es recomendable la operación porque la úlcera puede quedar en iguales ó peores condiciones que antes.

No hay que confundir las extirpaciones de condilomas, granulaciones y fungosidades, con la extirpación de la úlcera, pues una cosa es limpiar y regularizar para facilitar el tratamiento y otra adoptar un tratamiento radical. Siempre que hayan recodos con excreencias y granulaciones se impone la necesidad de regularizar para que los tópicos puedan ser bien aplicados y produzcan el resultado que se desea. Tampoco debe confundirse la extirpación de la úlcera con la extirpación del recto, que debe reservarse para casos graves y practicarse en ciertas condiciones.

Cuando hay estrechezes que impiden el acceso á las úlceras ó las mantienen y no permiten tratarlas bien, se tendrá que comenzar por tratar la estrechez, ya dilatándola, ya incindiéndola ó excindiéndola. Algunas veces con el cateterismo mejoran las úlceras ó cuando menos aminoran los sufrimientos y la supuración, pero no he podido llegar nunca á la curación definitiva de la
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1908-06-01 00:00:00), página 19

úlcera ni de la estrechez, tanto que empleara los dilatadores en ramas como las sondas. Como se trata de tejidos fibrosos entre zonas ulceradas, la dilatación siempre produce rasgaduras y la única ventaja que obtiene el paciente es la de mayor facilidad en las evacuaciones con mejor limpieza; pero la úlcera siempre sale perjudicada por la rasgadura y la estrechez se reproduce. Por esto considero un mal recurso curativo el cateterismo. A lo más debe aceptarse como paliativo. Lo mismo que la incisión interna, expone á infiltraciones por rasgadura de las túnicas intestinales.

La excisión de las estrecheces á la que Hartman es aficionado, porque dice haber obtenido buenos resultados, es difícil que conduzca á la curación definitiva de las úlceras. Hartman mismo, al dar cuenta de sus operados, dice que algunos meses después, los operados continuaban bien, pero con algo de supuración, lo cual demuestra que persistía la úlcera. Dadas las condiciones en que tiene que practicarse la operación, es natural que después de ésta queden las úlceras en el mismo estado.

Es de necesidad practicar la rectotomía, el cateterismo y la incisión de la estrechez cuando ésta es un impedimento para las evacuaciones y para verificar la limpieza del recto, como es de necesidad también raspar la úlcera, destruir las granulaciones, incendir los recodos y desbridar las fistulas con objeto de regularizar las partes, evitar retenciones, facilitar la limpieza y modificar los tejidos.

La extirpación parcial del recto, practicada ya por Velpeau, y puesta en boga en nuestros días, la considero una mala operación á pesar de lo que dice Ruge; porque cuando se trata de casos graves que son los que pueden reclamarla, para ser completa, no puede respetarse el esfínter externo y, en este caso, son seguros el prolalpo y la incontinencia. Cuando se trata de infiltraciones externas hay grandes dificultades para aislar las masas infiltradas. He tratado de practicarla varias veces y he visto la imposibilidad material de hacerlo, salvo que comenzara por extirpar el esfínter. He practicado la extirpación, abriendo el tabique recto vaginal y seccionando el rafe posterior hasta el coxis, y he visto que si bien podía hacer el desprendimiento hasta muy arriba, no era tan fácil hacer una buena sutura, pues en estos casos la mucosa se desgarra fácilmente. Tal vez sea porque la he practicado en casos extremos y en malos sujetos. En casos en que he conseguido la curación he visto después que los enfermos no se contentaban con su situación, por efecto de la incontinencia.

Así como en los hemorroides y en las neoplasias que todavía no han traspasado la mucosa es fácil aislar y desprender ésta del esfínter para remontarse hacia arriba y extirpar el tubo rectal tan alto como nos convenga, pues incindiendo el anillo por la parte
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1908-06-01 00:00:00), página 2

Término medio de mortalidad en las provincias del Oeste: 18,5; término medio de médicos: 12 por 10,000 habitantes.

Y el periódico del que extractamos esta noticia (Balneologische Zeitung) concluye esta estadística con otra referente á una enfermedad, la difteria: es muy curiosa y demostrativa.

La mortalidad general por esta causa fué en todo el reino de Prusia de 4·19. En las provincias del Oeste esta proporción fué menor en todas hasta llegar á descender á 0·86 en la de Schleswig-Holstein, al paso que en todas las provincias del Este la proporción fué mayor hasta llegar á la de 21·24 en el distrito de Gumbinnen donde es más reducido el número de médicos que ejercen.

A. B. P.
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1908-06-01 00:00:00), página 20

posterior, es fácil hacer descender el recto, en los casos de úlceras con vegetaciones, infiltraciones y reblandecimientos, no es fácil distinguir el esfínter y respetarlo para conservar la integridad del anillo. Si por conservar el anillo queda tejido dañado, la úlcera queda en las mismas condiciones que antes ó agravada por la pérdida de substancia. Si con la mucosa extirpamos el esfínter porque lo imponen las lesiones, ó porque no podamos distinguirlo, puede obtenerse la curación de la úlcera, pero con exposición de incontinencia y prolapsó de la mucosa. No hay que decir que cuando la extensión y profundidad de las lesiones imponen la extirpación, tendremos que luchar con la difusión que nos obliga á remontar muy alto con peligro de penetrar en el peritoneo; con los peligros de la hemorragia por tratarse de tejidos inflamados y friables que no permiten una buena hemostasia; con las roturas y rasgaduras porque los tejidos no tienen suficiente resistencia para aguantar la tirantez necesaria, y con la fragilidad de la parte alta que no permite aplicar una buena sutura. Esto hace que la extirpación sea siempre peligrosa, raras veces completa y de resultados poco satisfactorios. Peligrosa por la imposibilidad de que la operación resulte limpia y por la facilidad con que se puede penetrar en el peritoneo é infectarlo, así como por la cantidad de sangre que forzosamente tiene que perderse; incompleta porque en muchos casos no es imposible conocer de antemano la extensión y profundidad de las lesiones y puede ser imposible aislar los órganos inmediatos. Verdad es que puede comenzarse la operación por el abdomen para asegurar la parte alta del recto, por la vagina en la mujer para asegurar el peritoneo ó por la incisión de Kraske para desprender el recto por detrás; pero tanto en uno como en otro caso, hemos de luchar siempre con tejidos infiltrados y friables que ceden con una facilidad extraordinaria.

Lo que más ha de preocuparnos en esta operación es la incontinencia y el prolapsó posteriores, cosas á las que no se resigna el paciente aun habiendo conseguido la curación de las lesiones. Por esto ha de conservarse á todo trance el esfínter, haciendo á lo más la sección anterior y posterior para volver á unirlo y conservar la continuidad de las fibras, ó procurando practicar la sutura de la mucosa á la piel de manera que quede muy reducido el orificio, aun á riesgo de ir á parar á una estrechez. Con ésta se conforma el enfermo, porque puede corregirse con dilataciones, incisiones ó autoplastias una vez asegurada la curación de la úlcera. Con la incontinencia y el prolapsó no se conforma nunca.

He tenido ocasión de observar varias veces en operados míos y de otros colegas, casos de incontinencia y prolapsó, en los que el enfermo pedía un alivio á todo trance ó la muerte. He practicado la colopexia, pero no he quedado satisfecho porque persistía
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1908-06-01 00:00:00), página 21

la incontinencia con la que tanto las mucosidades como los excrementos sostenían un estado de irritación muy molesto y repugnante, de modo que el enfermo no podía dedicarse á nada. El ano incontinente entre las nalgas no permite aparatos de contención, pues, cuando el enfermo está derecho ó anda, los líquidos y excrementos sólidos salen por su propio peso á pesar de los tapones. En la mujer sostiene tal irritación de la vulva que para ella es un martirio la vida. De aquí que, á pesar de ser una solución la extirpación del recto, no pueda preconizarse ni prodigarse sino como recurso inevitable y complementario, habiendo otros medios con los cuales puede obtenerse la curación y llegar á una situación más llevadera.

* * *

Si no fuese por lo que representa y porque cuesta trabajo tomar una determinación de tal importancia, pues no se conforma un enfermo fácilmente á un cambio tan radical, la verdadera operación de las úlceras rebeldes del ano y recto sería el ano artificial. Así lo he comprendido, y por esto lo he practicado repetidas veces, habiendo notado siempre una mejora rápida en el estado general del enfermo y en la evolución de las lesiones hasta llegar á la curación completa en algunos casos. Se comprende que así sea desde el momento que se produce la desviación de los excrementos, se deja en reposo el recto, se quitan elementos de irritación é infección y se puede verificar una limpieza perfecta dando irrigaciones de bajo arriba ó de arriba abajo. Además, permite emplear irrigaciones con sustancias modificadoras teniendo la seguridad de que el líquido tocará toda la extensión de la úlcera sin peligro de retención é intoxicación. He visto efectos sorprendentes en enfermos caquéticos con perturbaciones gástricas, anemia y perturbaciones pulmonares, que podían hacerlos tener como tuberculosos, remontarse, nutrirse, desaparecer las perturbaciones gástricas y pulmonares, recobrando una salud aparentemente tan completa que, á no ser por la impertinencia del ano artificial, no tendrían más que desear. A pesar de su ano artificial y de las impertinencias inevitables, los he visto alegres y conformados porque podían volver á la vida ordinaria y dedicarse al trabajo para ganarse el sustento, no considerando el ano artificial sino como una incomodidad á la cual se resignaban porque podían disfrutar de la vida.

La operación ha sido aceptada por especialistas como Allingham, Curling, Mollière, Hartman, Ruge y otros. En los tiempos en que la abertura del peritoneo constituía por sí solo un peligro, se comprende que el cirujano lo pensase mucho antes de aconsejarla y que sólo se decidiese á hacerla como último recurso