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que recidiven con frecuencia las alteraciones auriculares. Unas veces hay lesiones catarrales limitadas á la trompa, produciendo la obstrucción de ésta (salpingitis) con enraecimiento consecutivo del aire contenido en la caja y depresión timpánica correspondiente, lo que determina sordera, zumbidos y á veces dolor, fenómenos que desaparecen inmediatamente por la ventilación de la caja, aunque pueden repetirse al poco tiempo si persiste la lesión. En otros casos la lesión catarral alcanza ya la caja (otitis media catarral); los fenómenos son más marcados y no desaparecen del todo por la ventilación; en grado remiso puede limitarse á lo descrito todos los síntomas, pero cuando el proceso avanza más hay exudado que ocupa más ó menos completamente la caja y cuando es en suficiente cantidad y no puede salir por la trompa, el timpano se abomba y puede producirse dolor intenso. Este exudado, además, puede sufrir diversas transformaciones según la naturaleza de la enfermedad, el estado del enfermo y el tratamiento empleado: se reabsorbe, en cual caso cura la otitis; se transforma en purulento, con lo que la otitis catarral pasa á supurada; ó bien persisten las lesiones y el exudado, convirtiéndose la otitis en crónica, lo que sucede con más frecuencia en las otitis recidivadas; á veces ya desde el principio la otitis sigue una marcha lenta, con exudado ó sin él; la mucosa inflamada puede sufrir también transformaciones diversas: atrofia, hipertrofia y puede determinar rigideces de las articulaciones, adherencias, etc., dando origen á las otitis hiperplásicas. Se ha dicho que estas alteraciones de la mucosa pueden propagarse á los tejidos más profundos produciendo la otitis esclerosica, pero en la actualidad generalmente se admite que la otitis esclerosica ó oto-esclerosis tiene una patogenia distinta, según veremos después, sin negar por esto que los estados catarrales del oído influyan en el desarrollo de la esclerosis en los individuos predispuestos á ella.

El exudado de la caja, según hemos dicho, puede convertirse en purulento y en otros casos ya es purulento desde los primeros momentos; trátase entonces de la otitis media supurada, de diversa naturaleza, según sea la causa. Este exudado purulento en los niños puede evacuarse por la trompa, pero en la generalidad de los casos perfora el timpano y se evacua por el conducto, contaminándose entonces si éste no es aséptico y convirtiéndose el pus de monomicrobiano que era al principio, en polimicrobiano de más grave pronóstico. La otitis media purulenta aguda puede curar al cabo de varios días, quedando el oído normal ó con ligerísimas alteraciones hiperplásicas, cicatrizando la abertura de la membrana; otras veces cura, pero persiste la perforación. También puede tener un curso largo, dando origen á la otitis media purulenta crónica, con diversas terminaciones, incluso la cura-
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ción más ó menos perfecta. La cavidad supurante puede ser la caja timpánica propiamente dicha, las diversas cavidades del ático y las células mastoideas; la supuración puede determinar alteraciones profundas de la mucosa, ulceraciones, fungosidades y puede atacar las partes óseas, produciendo caries y necrosis de los huesecillos del oído ó de los que forman las diversas cavidades. Una de las alteraciones propias de la supuración crónica del oído es el colesteatoma.

De todo esto resultan diversas complicaciones, y la más frecuente es la propagación al antro y células mastoideas produciendo las mastoiditis agudas y crónicas; en los niños pueden abrirse fácilmente al exterior perforándose la cortical que en ellos es relativamente delgada, cosa que no es tan fácil en los adultos por ser muy gruesa y por esto están más expuestos á complicaciones. El pus puede abrirse paso algunas veces en los adultos por la punta de la mastoides, invadiendo la región cervical, formando la llamada mastoiditis de Bezold. También puede propagarse la inflamación al oído interno, produciendo la laberintitis con sus síntomas característicos, vértigos, etc. Por las íntimas relaciones del acueducto de Falopio con el oído medio se presentan neuritis del facial. Por todas estas vías: oído interno, acueducto de Falopio, techo del ático y techo del antro, techos que son muy tenues, es relativamente fácil la propagación de la infección á la cavidad craneal, según expondremos al tratar de las complicaciones de la otonea. El estado general del enfermo influye mucho en el desarrollo de las complicaciones, que son más frecuentes en ciertas conformaciones craneales y en el curso de determinadas enfermedades, como la diabetes. En algunos casos se observa un proceso inverso; así en el curso de una meningitis no otítica, puede producirse una otitis especialmente del oído interno, pero es raro.

Por las vías sanguínea y linfática se altera también el aparato auricular en las enfermedades generales infecciosas y de nutrición. La tuberculosis ocasiona trastornos en las diversas partes de este aparato, oído externo, oído medio y oído interno, distinguiéndose en general por lo poco dolorosas de sus lesiones. La sífilis obra con más frecuencia; en el oído externo se observan á veces condilomas; las otitis medias en que ella interviene, ora produciéndolas por sí, ora modificando las de otro origen, se caracterizan en general por dolor intenso; además obra con relativa frecuencia sobre el oído interno ó sobre los centros nerviosos, determinando sorderas graves, simples ó dobles, que muchas veces se presentan de una manera repentina y que diagnosticadas á tiempo pueden corregirse más ó menos completamente, mientras que el mal es irremediable si se tardan algunos días en aplicar el
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tratamiento específico. No sólo obra la sífilis adquirida, sino también la sífilis hereditaria siendo ésta el origen de muchas sorderas graves precoces, especialmente en las jóvenes, considerándola además algunos como la causa principal de la oto-esclerosis.

Esto nos lleva á hablar de esta enfermedad; la oto-esclerosis puede ser favorecida por una serie de procesos catarrales del oído medio; pero actualmente se le asigna una etiología distinta; puede ser determinada por la heredo-sífilis, según acabamos de decir, por la herencia tuberculosa, ó por otra enfermedad general, como el artritismo, influyendo también en ella el embarazo y sobre todo es evidente el influjo de la herencia. El aspecto del timpano en esta enfermedad muchas veces es normal del todo, porque las lesiones que la caracterizan radican en la pared laberíntica de la caja: la lesión fundamental, producida por una de las causas dichas, consiste en una transformación esponjosa de la cápsula laberíntica, que determina la anquilosis más ó menos completa del estribo; esta transformación se ha atribuido á trastornos de nutrición debidos á lesiones del núcleo bulbar del acústico ó del trigémino determinadas por una de las causas citadas.

Otras enfermedades generales, como la leucemia, la parotiditis, etc., tienen también tendencia á obrar sobre el laberinto. Los diversos trastornos circulatorios como la anemia, la hiperemia, las congestiones pasivas de causas múltiples como afecciones cardíacas, nefritis, etc., producen también alteraciones en las funciones propias del aparato auditivo. Entre estos trastornos circulatorios debemos citar de una manera especial la hemorragia del laberinto que constituye la llamada enfermedad de Menière.

Otras veces la causa de las alteraciones del oído es de origen nervioso, por ejemplo las que se observan en el histerismo y en la tabes. Hemos de citar las intoxicaciones, siendo en este concepto las más interesantes la alcohólica y sobre todo la producida por el tabaco, además de las intoxicaciones medicamentosas, por ejemplo las tan conocidas de la quinina y del salicilato. Por último, añadiremos que son raras las neoplasias del aparato auditivo.

EXPLORACIÓN DEL APARATO AUDITIVO.—Para formarnos un juicio lo más exacto posible acerca de una enfermedad del oído cuyo tratamiento debemos dirigir, hemos de empezar por averiguar los antecedentes hereditarios é individuales del enfermo, así como el curso que ha seguido el padecimiento auricular desde sus comienzos.

Adquiridos estos datos procederemos al examen metódico del aparato auditivo, aplicando para ello los diversos sentidos. Por
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SUMARIO

ARTÍCULOS ORIGINALES: Tratamiento de la pneumonia fibrinosa, por el Dr. F. Carbó.—Rudimentos de otología. Lección II, por el Dr. J. A. Masip.

LITERATURA EXTRANJERA: Patogenia de la epilepsia, por el Dr. M. Kauffmann.—La organización de la memoria (continuación), por E. Peillaube.

EXTRACTOS: Terapéutica.—Cirugía.—Patología interna.—Procedimientos diagnósticos.—Higiene.

Revista de Ciencias Médicas de Barcelona

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el tacto conoceremos las tumefacciones que pueden presentarse, su consistencia, si hay fluctuación, etc.; por él podremos precisar los diversos sitios donde el enfermo siente el dolor; auxiliado por el estilete conoceremos los diversos trayectos fistulosos y puntos necrosados, ora en las partes externas, ora en el conducto y caja: conoceremos el sitio de implantación de las fungosidades, etc. El olfato nos dará á conocer la fetidez especial de ciertas secreciones auriculares. Por el oído tendremos conocimiento del estado de la trompa, caja y tímpano al practicar el cateterismo; y por las diversas modificaciones que sufrirán las funciones auditivas del enfermo podremos completar el diagnóstico de la dolencia auricular; pero, tanto la técnica del cateterismo como el estudio de las diversas modificaciones de la audición, las estudiaremos en la lección destinada á la sordera, donde tendrán aplicación más inmediata.

En cambio, con mayor extensión vamos á exponer la técnica necesaria para adquirir los datos que nos proporciona la vista. Por la simple inspección conoceremos las diversas coloraciones y erupciones que presentan el pabellón y regiones periauriculares, así como la forma del meato auditivo y los flujos que salen de él, y á veces hasta algún otro detalle, como la presencia de cuerpos extraños, cerumen ó pólipos. Pero en general para el examen del conducto y de la membrana timpánica y de lo que sea posible de la caja, no basta la simple inspección, sino que necesitamos ya una técnica especial con luz apropiada y aparatos adecuados. Hemos de recurrir casi siempre á la luz reflejada para que el eje del haz luminoso que entra en el conducto coincida con el eje visual del observador; con la luz directa ordinaria el foco ha de estar á cierta distancia del ojo del médico y no coincidiendo los dos ejes, cuando el haz luminoso ilumine el sitio que se desea explorar, con mucha frecuencia entouces no podremos dirigir allí la mirada y viceversa. En cambio, con la luz reflejada se logra que donde llega el haz luminoso llegue al mismo tiempo la vista del observador. Hemos de estudiar, pues, el foco luminoso y la manera de reflejarlo. En algunos casos puede servir de foco luminoso la luz natural difusa y hasta en alguno la luz solar, pero en este último caso hay que tener cuidado que el foco no produzca quemaduras. Pero en general se emplea un foco de luz artificial; años atrás se habían ideado diversos aparatos para concentrar esta luz, con juegos de espejos cóncavos y lentes convergentes, que se aplicaban á los aparatos de gas ó de petróleo; pero en la actualidad, gracias al sistema de incandescencia, es suficiente la luz de un mechero usual de esta clase; en algunas circunstancias, no obstante, nos veremos obligados á emplear un foco de otra naturaleza, el que se tenga á mano, por ejemplo, una
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vela, un aparato de petróleo, de acetileno y con bastante frecuencia nos servirá un farol de bicicleta; para el resultado del examen hay que tener en cuenta la naturaleza del foco luminoso que puede modificar el color de la membrana del tímpano, según la luz sea más ó menos rojiza. Para reflejar la luz empleamos un espejo cóncavo que concentre los rayos luminosos, espejo que tiene una pequeña abertura en su centro para que el observador la aplique delante de uno de sus ojos; este espejo se sostiene con la mano, ó mejor por diversos mecanismos, generalmente una cinta que se aplica al rededor de la cabeza del médico (espejo frontal); es preferible que la cinta no sea elástica. El foco del espejo es de 16 á 18 centímetros, y su diámetro es preferible que no pase de 90 milímetros, pues si tiene más, por ejemplo, 105 ó 110, tapa la

FIGURA 6.a
FIGURA 7.a
FIGURA 8.a
Espéculo de Wilde. Espéculo de Ehrard. Espéculo de Toynbee.

visión del otro ojo. No hablaremos de los diversos medios de iluminación eléctrica, propios para emplearlos los especialistas, ni tampoco del conocido otoscopio de Brunton, que ha caído por completo en desuso. Para facilitar el examen del fondo recurriremos á los espéculos, de los que existen diversos modelos, que en realidad pueden reducirse á los cónicos como los de Wilde, ó cilindro-cónicos con pabellón, como los de Ehrard ó los de Toynbee, deseando los de valvas; es preferible que sean de metal para poder esterilizarlos, y en cada juego ha de haber de tres ó cuatro diámetros para adaptarlos á los diversos oídos.

Para proceder al examen se coloca el médico, provisto del reflector frontal, frente al enfermo, y el foco luminoso á uno de los lados de la cabeza de éste, al lado que corresponde el ojo que emplee el médico y al nivel del pabellón. El enfermo vuelve entonces la cabeza de manera que el oído que deba ser examinado se presente frente al médico y éste dirige el reflector de modo que los rayos luminosos se concentren en el oído examinado; esta maniobra, sencilla de por sí, necesita mucho hábito, para que
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aunque el enfermo mueva la cabeza ó el médico cambie algo la dirección de la mirada, el haz luminoso no se desvía del sitio que debe iluminar; para adquirir este hábito se aconseja que el principiante vaya leyendo en un libro cuyas páginas sólo estén iluminadas por la luz reflejada por el espejo frontal. Una vez dirigida la luz á la oreja se examina el pabellón y el meato auditivo sin instrumento alguno, según hemos dicho; en algunos casos con esto sólo puede verse la membrana timpánica, pero en general se necesita el empleo del espéculo; para aplicar éste se dirige el pabellón hacia atrás y arriba para corregir en parte el ángulo que forman las dos porciones del conducto; en los niños se dirige

Figura 9.a
Timpano derecho, normal.

A, pliegue anterior. — C, apófisis corta del martillo. — F, membrana flácida. — L, triángulo luminoso. — M, mango del martillo. — O, ombligo. — P, pliegue posterior. — Y, yunque.

ai, cuadrante antero-inferior. — as, cuadrante antero-superior. — pi, cuadrante postero-inferior. — ps, cuadrante postero-superior.

Figura 10
Timpano izquierdo, esquemático.

A, pliegue anterior. — C, apófisis corta del martillo. — F, membrana flácida. — L, triángulo luminoso. — M, mango del martillo. — O, ombligo. — P, pliegue posterior. — Y, yunque.

ai, cuadrante antero-inferior. — as, cuadrante antero-superior. — pi, cuadrante postero-inferior. — ps, cuadrante postero-superior.

hacia atrás y en algunas ocasiones hacia atrás y abajo; entonces se va introduciendo con suavidad el espéculo, eligiendo aquel cuyo diámetro corresponda al del meato y calentándolo previamente si el tiempo es frío; la introducción del espéculo debe ser indolora, excepto en los casos de otitis externa; en muchos enfermos se produce tos.

Se examina entonces el conducto auditivo externo: color, diámetro, tumefacciones que presenta (forúnculos, exostosis); unas veces está ocupado por masas de cerumen ó por capas de películas epidérmicas; otras descubriremos un cuerpo extraño; en ocasiones un pólipio ocupa toda su luz ó parte de ella; en muchos casos la presencia de pus impide ver el fondo, etc.

Cuando no existan estos obstáculos, ó bien cuando existiendo los hemos hecho desaparecer, distinguiremos en el fondo del conducto la membrana del timpano. En estado normal es de color
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blanco perla, brillante, y lo primero que llama la atención es el relieve formado por el mango del martillo, relieve lineal que sigue la dirección de arriba abajo y de delante atrás; en la parte superior de este relieve hay una eminencia acuminada que corresponde á la apófisis corta del martillo; de esta eminencia parten dos repliegues curvos, en general poco marcados, uno hacia delante y otro hacia atrás, que se pierden en la periferia; son los pliegues anterior y posterior que limitan la membrana de Shrapnell; por dentro de ésta hay el ático. El relieve del mango del martillo va siendo menos marcado á medida que se dirige hacia abajo y atrás y desaparece en el centro de la membrana del tímpano, en el sitio más profundo, que forma el ombligo; por debajo y delante del ombligo hay un reflejo, de forma triangular generalmente, llamado triángulo luminoso, con el vértice cerca del ombligo y la base cerca de la periferia, hacia delante y abajo. Para la descripción de las lesiones que se encuentran en la membrana del tímpano, se considera esta membrana dividida en cuatro cuadrantes, por una línea que sigue la dirección del mango del martillo, suponiéndola prolongada hacia atrás abajo y otra perpendicular á ésta que pasa por el ombligo; se tienen así los cuadrantes antero-superior, antero-inferior, postero-inferior y postero-superior; por dentro de este último hay los órganos más importantes de la caja.

En estado patológico el tímpano presenta distintos aspectos. Su color puede ser rosado ó rojo más ó menos intenso, color que puede alcanzar toda la membrana ó limitarse á una parte de ella, principalmente el mango del martillo, la periferia, y sobre todo la parte superior de ésta al nivel de la membrana de Shrapnell y partes limítrofes. En vez de ser blanco, brillante, puede ser mate, borrándose algo ó desapareciendo del todo el triángulo luminoso; este aspecto es frecuente en estado normal en los niños menores de cuatro años y en los viejos. El reflejo luminoso en otras ocasiones puede cambiar de forma y de posición, según sea la posición de la membrana; á veces se presentan pequeños reflejos en otros sitios cuando hay vesículas ó cicatrices. Preséntanse también en algunos casos manchas blancas, calcáreas, redondeadas ó de forma arrinonada, con el eje mayor concéntrico al borde timpánico; pueden existir varias en un mismo tímpano y generalmente se encuentran debajo y á los lados del mango del martillo. A veces la membrana está atrofiada, adelgazada, y puede distinguirse lo que hay detrás de ella, como la hiperemia del promontorio y el mango del yunque que se ve detrás del martillo; esta atrofia en algunos casos es sólo parcial debida á cicatrices consecutivas á perforaciones.

Muy importantes son las variaciones de forma del tímpano
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que puede estar más deprimido ó más abombado que en estado normal. En los casos en que está más deprimido, la apófisis corta del martillo es mucho más saliente; son más pronunciados los repliegues anterior y posterior, el mango del martillo más horizontal, á veces casi horizontal del todo y el triángulo luminoso más estrecho; puede haber depresiones parciales en sitios correspondientes á cicatrices. Otras veces la membrana está abombada hacia fuera; este abombamiento puede ser total, perdiendo el tímpano entonces el aspecto que ordinariamente presenta, viéndose una superficie más ó menos convexa sin los detalles que le caracterizan en estado normal; ó puede ser parcial solamente y en este último casi de ordinario es en el cuadrante postero-superior donde se produce el abombamiento; á veces este abombamiento

FIGURA 11
Espéculo neumático de Siegle

parcial es tan marcado, que á causa de la inclinación del tímpano, sobre todo en los niños, la parte abombada impide ver toda la parte anterior de la membrana.

El tímpano es *movible* y para conocer el grado de movilidad se recurre al *espéculo pneumático de Siegle*, formado por una caja cilíndrica que en una de sus bases tiene un espéculo cónico que se adapta al meato auditivo, poniendo en su extremo una porción de tubo de caucho para que la adaptación sea más perfecta; la otra base está cerrada herméticamente por un cristal inclinado para evitar los reflejos luminosos; de la periferia de la caja parte un tubo de caucho unido á una pera de la misma sustancia; una vez colocado el espéculo de manera que la punta del mismo ocluya herméticamente el meato, el otólogo comprime y dilata sucesivamente la pera; la compresión y rarefacción del aire que esto determina, producen variaciones de la depresión del tímpano, totales ó parciales, variaciones que el médico observa examinándolas al través del cristal de la base opuesta.