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cuando el enfermo no podía evacuar; pero hoy que puede abrirse el peritoneo con tanta facilidad y seguridad como se incinde un panadizo no hay para qué reservarla á los hechos de oclusión, que es para los cuales la inventaron Littre, Callissen y Amussat.

Actualmente ya no tiene que discutirse si es más conveniente el ano lumbar que el ano ilíaco, porque el primero sólo podía abonarlo la necesidad de hacer la operación extra-peritoneal. Además de que la busca del colon por delante del cuadrado lumbar resulta difícil para personas poco habituadas á la cirugía y engorrosa en personas gruesas, tiene el inconveniente, el ano, de que, como la herida es profunda, se estrecha con mucha facilidad, perdiéndose las relaciones del intestino con la piel y quedando sólo la fistula estercorácea sin el ano de desviación, que es lo que debe buscarse en este caso. También resulta muy difícil de cuidar para el enfermo y, en caso de quererlo cerrar si cura la lesión rectal, la operación es muy engorrosa.

El ano ilíaco es el ano de conveniencia y de necesidad para estas derivaciones, porque es fácil de establecer, se puede cuidar bien y cerrar con facilidad en caso de que convenga.

Puede practicarse en uno ó dos tiempos. Tratándose de una operación que puede ser para obtener un efecto transitorio, ha de practicarse de manera que no haya pérdida de substancia y, en caso de que el efecto hubiese de ser definitivo, ha de dejarse de manera que pueda haber una buena contención. Cuando se practica el ano artificial para suprimir el recto, porque la lesión que la motiva es incurable, puede emplearse un procedimiento; pero cuando se hace con el objeto de curar la lesión rectal y con la esperanza de volver á restablecer el curso normal de los excrementos, el procedimiento operatorio ha de ser otro. En el primer caso puede seccionarse el intestino para excluir ó extirpar la parte baja y suturar el extremo superior á la piel. En el segundo debe respetarse la continuidad del intestino y hasta evitar las acodaduras que den lugar á espolones.

El establecimiento inmediato del ano ó sea la operación en una sola sesión puede venir impuesto por la oclusión intestinal que amenaza la vida del enfermo, en cuyo caso lo primero es facilitar la salida de gases y excrementos; pero en los casos de úlcera de ano, haya ó no estrecheces, si bien hay dificultades para evacuar, no hay oclusión y las dificultades pueden vencerse con el cateterismo, lo cual da espera. Así es que no se impone el establecimiento inmediato del ano.

La operación en una sesión tiene la ventaja de acabar pronto, pero tiene muchos peligros. Regularmente, los enfermos que la necesitan son individuos extenuados, anémicos, deprimidos y con mala plasticidad, por lo cual no debe confiarse mucho en las
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cicatrizaciones rápidas. Como no es posible aislar la herida de los excrementos, por bien que se practique la sutura es probable la infección de la línea de sutura, la supuración y desprendimiento prematuro de los puntos, con lo cual se corre el peligro de que se suelte el intestino antes de que esté bien unida la sutura y se infecte el peritoneo. Aunque así no ocurra, suelen ulcerarse los bordes de la piel y agrandarse la abertura más de lo que nos proponemos. De modo que resulta una operación peligrosa y una herida difícil de tratar y regular. En cambio la operación en dos tiempos ofrece muchas ventajas, pues casi no es operación y carece de peligro. La he practicado en individuos caquéticos y no he visto que se resintiesen para nada. Al fin y al cabo, la segunda parte de la operación no es tal operación si se procura con cuidado asegurar la pared del intestino que tiene que abrirse á los bordes de la herida de la piel.

He aquí cómo acostumbro á practicarla desde hace mucho tiempo: Practico la incisión en la fosa iliaca izquierda por dentro del borde ilíaco y á unos dos centímetros de distancia. Incindo la piel, el tejido celular y aponeurosis; al llegar á ésta, doy al corte una longitud de cuatro centímetros; cojo los bordes aponeuróticos con pinzas para mantenerlos separados; entonces aparecen las fibras del oblicuo mayor, las cuales se disocian más que se cortan igualmente que las del oblicuo menor; queda al descubierto el peritoneo y se coge un pliegue con pinzas de diente de rata; se practica un pequeño ojal con las tijeras y se aseguran los bordes con pinzas de Pean; se agranda la abertura del peritoneo lo suficiente para introducir dos dedos. Con los dedos de la mano derecha se explora la fosa iliaca y se busca el intestino, procurando distinguir entre el delgado y el grueso; se conoce la diferencia en la consistencia, en la libertad, en la fijeza del meso, en las bolas grasientas que tiene éste y en que tirando de él no cede por la parte baja; se forma gancho con los dedos y se arrastra el intestino hacia la herida para acabar el reconocimiento y cerciorarse de que verdaderamente es el colon, lo cual se conoce por las cintas longitudinales; se aplican unas pinzas en el meso á una distancia una de otra de dos centímetros y se fija éste fuera de la herida. Durante esta maniobra hay que luchar á veces con el epíplon, con asas del intestino delgado ó con bolas de grasa del mesocolon; si se tiene un poco de maña y hábito en la operación, es fácil evitar su salida, distinguiendo cada cosa de por sí. Se aplica un punto en la parte alta de la herida peritoneal para fijar el meso por dentro y otro en la parte baja, asegurando así el intestino á la abertura del peritoneo; se saca un trozo de pared anterior de intestino hacia fuera y se colocan otros dos puntos, uno á cada lado de intestino, para fijar
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dicha pared al borde externo de la herida peritoneal. Después se aplican puntos de sutura de la piel al intestino para fijar la pared anterior de éste á la piel por dentro y por fuera, dejando un plano de intestino al ras de la piel; cuando se tiene bien asegurado el intestino, se reducen los ángulos de la herida cutáneo-aponeurótica con otros puntos de sutura para dejar sólo una herida abierta de dos centímetros, dentro de la cual se ve la pared del intestino. Se aplica otro punto de sutura en el centro de la herida, del borde externo de la herida de la piel al intestino y del intestino al borde interno de la herida; se aplica una torundita en el centro de la herida y se anuda por encima este punto de sutura, el cual tiene por objeto mantener el intestino al ras de la piel, mantener separados los bordes de la herida y saber distinguir la pared del intestino cuando tenga que abrirse el ano.

Como se comprende, la herida ha de ser pequeña, no debe haber pérdida de sangre, las manipulaciones han de ser las precisas para coger el intestino, y, una vez cogido éste, la sutura se practica fuera del peritoneo. Así es que la operación es poco dolorosa, bastante rápida y segura para que pueda soportarla el enfermo más atropellado. Puede prescindirse de anestesia ó, á lo más, emplear anestesia local, pero como los enfermos prefieren no ver la operación, siendo ésta muy corta y no necesitándose una anestesia muy intensa, puede concedérseles este gusto.

En todos los casos que he operado, los enfermos han soportado tan sencillamente la operación, que no ha habido necesidad de interrumpir la alimentación, cosa muy conveniente en esta clase de enfermos. El primer tiempo operatorio no constituye perturbación para ellos.

Después de practicada la operación, se pone encima de la herida una compresa y se pega con colodión ó se sujeta con tiras de esparadrapo. A los ocho ó diez días se quita la cura, se retira la torunda y aparece la pared del intestino formando superficie con la piel. Con el termo-cauterio se incide la pared del intestino y queda establecido el ano sin peligro de infección ni ulceración. Entonces pueden comenzarse á practicar lavados de abajo arriba ó de arriba abajo para comenzar el tratamiento de las úlceras. Poco á poco se van invirtiendo los bordes de la herida intestinal hacia fuera tomando la apariencia de un ano natural. Como se ha obtenido la reducción de la herida aponeurótica y no se han destruido las fibras musculares de los oblicuos, éstos hacen el efecto de esfínter para facilitar la contención, no habiendo tampoco facilidad para la exventración. Algunas veces he tenido que luchar con la tendencia que tiene la herida á cicatrizarse, lo cual sería
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un inconveniente si no fuese tan fácil de ensancharla ó bien con los dedos ó con unas pinzas. Como el intestino queda adherido á la piel, si fuese necesario puede agrandarse sin peligro con el termo-cauterio ó con unas tijeras. He visto anos constituidos de esta manera que funcionaban á voluntad de la enferma con sólo llevar una faja y una compresa sobre la abertura.

Antes había puesto un tubo por detrás del intestino para atravesar el mesocolon y sostener el intestino para que no se retirase; pero una vez tuve que retirarlo de prisa porque se presentaron fenómenos de oclusión que no se han presentado nunca ni creo puedan presentarse practicando la operación como la practico ahora.

Practicando la operación de este modo, si fuese conveniente restablecer el curso normal de los excrementos, no habiendo pérdida de substancia, bastaría con desprender el intestino de la pared, avivar los bordes de la abertura y practicar sutura mucosa-mucosa y sero-serosa como en una estenorráfia ordinaria. Como tampoco hay pérdida de músculos y aponeurosis, podría cerrarse fácilmente la herida sin peligro de hernia.

Se me dirá que con esta manera de operar no se asegura la desviación completa de los excrementos y que, por lo tanto, la úlcera queda expuesta al contacto de los mismos. He visto que una vez bien establecido el ano apenas bajan excrementos al recto y si hay estrechez no baja nada; que la mejoría siempre es notable, comenzando por ceder la inflamación, disminuir la supuración y desaparecer los sufrimientos, lo cual prueba que se ha conseguido el efecto que se buscaba.

Es natural que á los enfermos no les sea simpática esta operación y menos si saben que pueden quedar condenados á ano artificial perpetuo, por lo cual se resisten á aceptarla; pero muchos están tan aburridos y desesperados que se resignan á todo y la aceptan hasta con alegría. El caso es saber plantear la cuestión; desde el momento que estamos convencidos del beneficio que reportará al enfermo, no hay necesidad de decirles toda la verdad ni tener remordimientos por ello. Después ya nos lo agradecen, como he tenido ocasión de convencerme varias veces.

Ante el temor de que los excrementos puedan continuar circulando por el recto, puede pensarse en la exclusión ó bien formando un espolón al suturar el intestino ó bien seccionándolo y suturándolo. Creo que no hay necesidad de preocuparse de este contratiempo, porque he visto que el ano bien establecido sirve para una desviación completa. En cambio si fuese necesario ó conveniente restablecer la circulación, el espolón ó la ligadura serían un contratiempo. Una vez el ano funcione bien, la exclu-
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sión puede hacerse en otro tiempo y con facilidad, como tuve ocasión de comprobarlo en un caso, logrando poder aislar perfectamente la herida abdominal media del ano artificial para evitar la infección de aquélla.

El primer efecto que se nota después de la desviación es la disminución de sufrimientos y la reducción de la supuración rectal, lo cual trae consigo una mejora tan notable en todos los fenómenos inflamatorios, que pronto el recto no parece el mismo. Además de los sufrimientos y pérdidas se suprime por de pronto lo que es efecto de autointoxicación séptica, cosa que permite al enfermo reaccionar y reponerse. La mayor parte de veces se consigue la curación de las lesiones con sólo la limpieza, otras es necesario continuar el tratamiento local para conseguirlo, y en algunos, los menos, persisten las lesiones rectales aunque mitigadas y con menos sufrimientos. En los primeros, si las lesiones rectales fuesen pocas y superficiales podría obtenerse la reintegración completa y esperar restablecer el curso normal de los excrementos cerrando el ano artificial; pero desgraciadamente, cuando pensamos en este recurso y nos decidimos á utilizarlo hay tal extensión y profundidad en las lesiones que no es posible formarse ilusiones sobre la reintegración funcional del ano y recto. Gracias que se consiga la curación de las úlceras aun cuando quede estrechez, pues esto es una curación dentro de lo incurable. En los casos en que á pesar de la derivación no pueda obtenerse la curación de las lesiones ano-rectales, queda siempre el recurso de la extirpación del recto, la cual podrá llevarse á cabo en mejoros condiciones.

En caso de que tenga que procederse á la extirpación del recto puede hacerse por la línea perineal, por la vía abdominal ó por ambas combinadas. Como tenemos aseguradas las funciones del intestino y el aislamiento de la herida, podemos proceder como haríamos con una neoplasia, dando á la extirpación la extensión necesaria si quiere comenzarse la operación por la vía abdominal, lo cual es preferible para no correr el peligro de contaminar el peritoneo. Puede seccionarse el intestino entre dos ligaduras, por debajo de la porción fijada á la pared y suturar los muñones invirtiendo la mucosa hacia dentro con doble sutura sero-muscular y serosa. En la ligadura del muñón inferior puede comprenderse una mecha ó ligadura con seda fuerte, que se dirigirá al ano por dentro del intestino para poder tirar de ella por abajo para arrastrar el intestino. Así queda completamente aislado el peritoneo de toda contaminación y puede ir desprendiéndose el intestino con calma para evitar y contener la hemorragia, hasta dejarlo fuera del peritoneo y del plano muscular inferior, los cuales podrán suturarse para cerrar bien la cavidad por abajo
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y evitar la hernia consecutiva. A pesar de que algunos cirujanos, entre ellos Ruge y Kocher aconsejan la extirpación alta del recto sin dejar auc contra-natura y que puede llevarse el extremo del intestino al orificio anal para suturarlo á la piel del ano, conservando el esfínter externo á fin de evitar la incontinencia, yo desconfío de tales afirmaciones si la extirpación tiene que verificarse obligada por la gravedad de las lesiones. Lo considero factible en casos de neoplasias, pero no en casos de úlceras ano-rectales antiguas y graves. En cuanto á la extirpación perineal, no comprendo cómo Ruge dice que abriendo la vagina, resecando el coxis y extirpando todo lo dañado entre lo cual van comprendidos los esfínteres, pueda asegurarse la continencia y menos en la mujer.

Creo que una vez establecida la derivación puede extirparse el recto en mejores condiciones por la vía perineal, porque las lesiones se han modificado notablemente; creo que es menos temible la hemorragia y más fácil de evitar la contaminación del peritoneo, pero desconfío de que pueda reconstituirse en buenas condiciones la zona ano-rectal. Esto por no decir que lo niego. Para más seguridades, creo que lo mejor es proceder á la operación combinada: abdominal y perineal.

De todos modos, siempre resulta que el ano artificial es un recurso del que no debiera privarse á los pacientes. Otras operaciones de más importancia se practican para curar lesiones que molestan y hacen sufrir menos. Teniendo á mano este recurso, que resulta bastante inocuo, no debe darse por incurable un enfermo porque tenga úlceras ano-rectales si no tiene otras lesiones que lo hagan incurable.

Habiendo visto que con esta operación se obtiene una desviación completa y acaban por curarse las lesiones ano-rectales, si bien acentuándose la estrechez hasta el punto de desaparecer el conducto en algunos casos, tengo motivos para decir que el individuo que sucumbe sólo por las úlceras ano-rectales, es porque no ha sido bien tratado, ó porque no se ha tratado con decisión y oportunidad. He visto verdaderas resurrecciones, y esto me anima á aconsejar un método que resulta inofensivo, que resuelve la cuestión con más sencillez que la extirpación del recto y que permite la vida á individuos que no podían vivir con sus supuraciones y en lucha constante con la estrechez. Cuando por el tratamiento directo no podamos dominar las úlceras, ni dejar el recto en buenas condiciones podemos apelar sin vacilación á este recurso, con la seguridad de que el enfermo nos lo agradecerá.

Después hágase lo que se quiera ó se pueda, pero sálvese al enfermo de la inanición y de la infección.
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Para terminar, procuraré resumir lo expuesto en unas cuantas conclusiones:

1.a Debe considerarse como úlcera toda solución de continuidad de la piel ó de la mucosa con tendencia á agrandarse y supurar. Aun cuando algunas veces persista sin agrandarse ni reducirse, ó agrandándose y reduciéndose alternativamente, mientras persista la solución de continuidad y la supuración, debe considerarse como úlcera. En el ano y en el recto los procesos plásticos ó destructivos toman incremento y se resisten á la curación por el hecho de existir la úlcera. Habiendo infiltraciones, vegetaciones y estrecheces, encontramos casi siempre la úlcera. Por esto podemos decir que, aun considerando la úlcera como lesión anatómica consecutiva al proceso patológico, en clínica representa la verdadera enfermedad, ya que por ella se sufre y pueden sobrevenir complicaciones.

2.a Concediendo á la úlcera la importancia debida y sabiendo que la úlcera puede comenzar por el más pequeño foco de infección ó por la más pequeña solución de continuidad, deben buscarse así el uno como la otra tan pronto como haya motivo para sospechar su existencia, y éste será el dolor, la hemorragia ó la supuración. Ni debe esperarse á que la úlcera se manifieste como tal, ni, una vez conocida, debe dejarse de la mano hasta que esté completamente cicatrizada, pues una úlcera ano-rectal no sabemos nunca las complicaciones á que puede dar lugar.

3.a Nunca deben descuidarse ni despreciarse los estados discrásicos y diatésicos, pero menos cuando existan úlceras, porque aunque no fuesen debidas á ellos, siempre son influídas por ellos. Aun cuando deba reconocerse el carácter específico de muchos procesos patológicos y por éste se formen úlceras en el ano y en el recto, acaban por constituir la verdadera enfermedad, puesto que, de por sí solas, se bastan para explicar los sufrimientos y trastornar al individuo. Prueba de ello es que si conseguimos la curación de las úlceras, puede modificarse el proceso local, cambiar el aspecto del individuo y curar su enfermedad.

4.a La contrariedad de las úlceras ano-rectales está en la inevitable suciedad, en la frecuente retención de materiales irritantes y sépticos, en la imposibilidad de una limpieza rigurosa y en las dificultades de la medicación tópica. Por otra parte el paso y retención de los excrementos y por otra la valla necesaria y beneficiosa del esfínter, explican la verdadera importancia y carácter de las úlceras ano-rectales.

5.a Siendo de necesidad evitar los inconvenientes del paso de excrementos, de la retención y las dificultades de curación hay que pensar en la manera de conseguirlo. Cuando no sea po-
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sible obtenerlo por los medios ordinarios, debe pensarse en romper el esfínter y ensanchar el camino para poder conseguir la curación de las úlceras.

6.a Es verdad que el esfínter externo representa el medio contentivo más seguro y la mucosa del ano la parte más consciente para regularizar la continencia; pero desde el momento que ésta está dañada y que el esfínter estorba para la curación, debe suprimirse la parte dañada de aquélla y romper el esfínter por el sitio y en la extensión que sean necesarios. La rotura del esfínter no lleva consigo la incontinencia inevitable, pues si se escoge el sitio y se verifica en buenas condiciones, la incontinencia ni es absoluta, ni ha de ser definitiva.

7.a Es indiscutible, porque los hechos lo demuestran cada día, que la rotura del esfínter, hecha en buenas condiciones, evita la retención, facilita las curaciones y alivia los sufrimientos.

8.a De todos los procedimientos de rotura del esfínter, el mejor es la rectotomía posterior, á cielo abierto, hecha con bisturí ó tijeras. No obstante, en los casos en que haya otras lesiones como úlceras, fistulas ó recodos, puede hacerse la rectotomía en sitio y de manera que puedan tratarse ó destruirse estas lesiones, sin peligro de incontinencia, con tal de que se tenga cuidado en practicar incisión limpia, perpendicular á las fibras del esfínter externo y se procuren respetar todo lo posible los esfínteres superiores.

9.a Toda incisión del ano que pueda ocultarse dentro al contraer las nalgas, lo mismo que las incisiones intrarrectales, son peligrosas, inseguras y expuestas á infección; mientras que la incisión cuyo fondo y parte alta pueden ponerse á la vista y taponarse bien, á pesar de estar en el ano, adquiere las condiciones de las incisiones externas, no siendo más peligrosas que éstas ni para la infección ni para las hemorragias.

10. Lo peligroso de las soluciones de continuidad ano-rectales es la retención, por lo cual debe lucharse contra ella á todo trance no dejando bolsas ni recodos. Abriendo ampliamente hacia fuera, pueden destruirse con seguridad todas las bolsas y recodos. Con una abertura que pueda explorarse fácilmente á pesar de la defensa del paciente, pueden curarse los senos y recodos más grandes, con la ventaja de poder respetar los esfínteres internos y evitar las incontinencias absolutas.

11. Cuando la limpieza inferior no es suficiente para la curación de las úlceras y conviene suprimir el contacto de los residuos digestivos, no debe vacilarse en buscar una desviación de los excrementos aunque solamente sea temporal. Esta desviación puede bastar, en algunos casos, para obtener una curación definitiva de las úlceras. Al menos, con ella, es seguro