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de la cifra que indica la lectura primitiva, conoceremos la cantidad de nitrógeno desprendido, y por lo tanto, la cantidad de urea á que corresponde.

Teóricamente 1 gr. de urea desprende 371 cc., 2 de nitrógeno medido á 0°t. y á la presión de 760 mm.; pero en la práctica, sólo se obtiene como máximo el 92 por 100 de la cifra teórica, puesto que el resto se oxida y transforma, parte en ácido ciánico y parte en ácido nítrico, pérdida que depende de las condiciones en que se opera, de ser el reactivo de preparación más ó menos reciente etc., etc. Además hay en la orina otras sustancias como los ácidos úrico é hipúrico, creatinina, sales amoniacales, que también desprenden nitrógeno por la acción del hipobromito, lo que supone otra causa de error. Para suprimirlas evitando también el hacer las correcciones de presión y temperatura, debe operarse paralelamente sobre la orina y sobre una solución de urea de título conocido.

Se pesa 1 gr. de urea pura y desecada y se disuelve en agua destilada hasta obtener 500 cc. de solución. Se toman con una pipeta 5 cc. de esta solución que equivalen á 0'01 gr. de urea y se determina el nitrógeno que desprende; supongamos que sean 3'6 cc. Por otra parte se toman con una pipeta 10 cc. de la orina y se le adiciona 1 cc. de subacetato de plomo líquido (que elimina los compuestos anteriormente citados) añadiendo agua destilada hasta volumen total de 50 cc., y se filtra; tomaremos 5 cc. de este líquido que equivalen á 1 cc. de orina y determinaremos la cantidad de nitrógeno que desprende; supongamos que sean 6 cc.

Como se ha operado exactamente en las mismas condiciones, estableceremos la siguiente proporción:

\[
3'6 : 0'01 :: 6 : x \quad x = \frac{6 \times 0'01}{3'6} = 0'0166
\]

1 cc. de orina equivale á 0'0166 gr. de urea, ó sean por litro 16'6 gr.
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yodo, los yoduros, los arsenicales, los sulfurosos y en algún caso los ferruginosos, pueden ser de mucha utilidad. Se ha abusado de los mercuriales por considerar muchas veces sin motivo que la lesión era sifilítica. No digo que no se use y hasta se fuere la medicación mercurial cuando tenemos seguridad de que el individuo es sifilitico; que no se tantee cuando se sospeche, pero debe averiguarirse si el paciente está en disposición de tolerarla y si la tolera bien; pues, tratándose de individuos ya dispuestos á la depauperación y anemia, el uso de medicación antiplástica é hipotenzante puede serles perjudicial. Hasta en casos en que pueden ser útiles y convenientes los mercuriales hay que preparar al individuo con medicación tónica ó intercalar la medicación porque puede darse el caso de que la medicación mercurial sola no dé resultado por falta de reacción individual y los dé magníficos asociada con medicaciones tónicas y reconstituyentes. El yodo, los sulfuros y los arsenicales, casi siempre dan buenos resultados por tratarse de individuos linfáticos ó de artríticos decadentes.

Para la limpieza directa pueden utilizarse una porción de recursos, comenzando por el agua clara hervida, sola ó con sustancias inofensivas, como el cloruro de sodio, el ácido bórico, el tomillo, la manzanilla, todas las cuales son siempre antisépticas y ligeramente estimulantes. No deben darse enemas abundantes porque molestan sin ser de más utilidad; tendrían que darse, sí, con sonda de doble corriente ó repetidos para hacer un buen lavado sin distender el intestino. Las disoluciones de clara de huevo, de malvavisco y la leche con algunas gotas de láudano, son muy útiles cuando hay mucho escozor é irritación. Los cocimientos astringentes de ratánia, nuez de agallas, raíz de granado, las disoluciones de tanino, de acetato de plomo, de bórato de soda, de sulfato de zinc, cuando hay rectorreas y hemorragias, también son muy útiles. Las disoluciones de nitrato de plata ó de sulfato de cobre muy tenues producen excelente efecto en escoriaciones y úlceras superficiales. Cuando tienen que emplearse soluciones cateréticas ó cáusticas debe hacerse por medio de espéculum con el fin de que no quede líquido retenido y poder lavar después el recto para retirar el exceso.

En las úlceras de la margen del ano puede acudirse á los cateréticos y hasta al raspado sin ningún reparo, porque después pueden aplicarse polvos ó pomadas para calmar el dolor y curar la úlcera; pero cuando las úlceras están dentro del ano y obran sobre el esfínter no puede abusarse de raspados y cauterizaciones, porque muchas veces son contraproducentes. Muchas úlceras se extienden hacia dentro por efecto de una cauterización; ha habido casos en que, por extirpar un paquete hemorroidal que no molestaba, se ha producido úlcera con abscesos y fistulas
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consecutivas. Entonces si se practica una cauterización debe introducirse después una mecha untada con una grasa en el ano para aislar la úlcera y evitar la acción de las contracciones repetidas, debiendo tener en cuenta que la mecha cuanto más pequeña menos molesta y que basta que cubra la úlcera para aislarla. A la grasa con que se impregne la mecha pueden agregarse sustancias balsámicas, astringentes y calmantes. En lo que debe ponerse particular empeño es en que la mecha no moleste para que no provoque repetidas contracciones que siempre son perjudiciales.

La mejor manera de aplicar medicamentos en el recto es la forma de cilindros hechos con manteca de cacao ó de supositorios hechos con gelatina, pues permite que el enfermo solo pueda aplicarlos y á la hora que más le convenga. En estos pueden mezclarse las sustancias antisépticas, astringentes, calmantes ó modificadoras que quieran emplearse, con tal de que no sean tóxicas, pues regularmente se dejan mucho tiempo en el recto. Conviene lavar el recto antes para que el medicamento obre sobre la superficie limpia y después para arrastrar los residuos del supositorio. Tienen la ventaja sobre las otras formas de que la superficie es lisa y suave, lo cual le permite resbalar sin molestar á las mucosas.

Algunas veces se aplica el medicamento en forma de polvos por medio de inyectores á propósito ó del espéculum ó en forma de pomada, empleando jeringas especiales ó utilizando el espéculum. También pueden hacerse toques cáusticos valiéndose del espéculum ó cauterizaciones con el termocauterio ó el galvano-cauterio. El efecto de los polvos y pomadas es bastante ilusorio si no se aplican en gran cantidad porque, caso de poder aplicarse directamente sobre la úlcera al retirar el espéculum se desprenden ó son separados por las mismas secreciones de la mucosa. Las cauterizaciones potenciales no son fáciles de limitar porque el cáustico se disuelve y difunde fácilmente, resultando perjudicial á no proceder con mucho cuidado. Las cauterizaciones actuales son muy difíciles y engorrosas, por lo cual son poco aceptadas á pesar de su utilidad para destruir granulaciones, avivar el fondo de la úlcera y modificar la nutrición de los tejidos en que asienta.

El raspado que algunas veces podría utilizarse con ventaja y que en algunos casos ha dado buenos resultados, puede ser contraproducente porque aviva una úlcera cuya superficie no podemos proteger y curar debidamente. Como supone una remoción del proceso patológico y agranda forzosamente la úlcera, si no resulta inmediatamente beneficioso, es siempre perjudicial.

Muchos se hacen ilusiones con las curaciones que pueden
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practicarse con el espéculum. Tanto que se empleen los tubulares como los univalvos, bivalvos ó polivalvos, es necesario saberlos manejar para que no causen horror al paciente y es necesario saber aplicarlos para poder ver alguna cosa. De todos modos, por hábil y cuidadoso que sea el médico, no puede evitarse el dolor cuando hay úlceras intraesfinterianas, ni siempre puede verse lo que se desea. En cuanto á las curaciones, si el médico quiere confesarlo, pocas veces queda satisfecho de lo que hace. Son un buen recurso, pero del cual protestan pronto los enfermos tanto por la impertinencia como por los sufrimientos, no siendo raros los casos en que el enfermo dice encontrarse bien para sustraerse á la aplicación del espéculum, ó en que el empleo repetido del espéculum ha agravado las lesiones. Por esto no debe abusarse de él, reservándolo para casos en que sea imprescindible ó verdaderamente útil.

Hay que tener en cuenta que todo lo que se haga en el ano ó el recto, cuando hay úlceras, si ha de dejar sufrimientos ó ha de producir perturbaciones, mientras el esfínter esté dispuesto á cerrarse sosteniendo la retención, el espasmo y el sufrimiento, muchas veces no resulta beneficioso y otras puede ser perjudicial. Por esto, cuando me encuentro delante de una úlcera que ha destruido la mucosa, que forma absceso submucoso tanto por encima como por debajo del esfínter del ano, propongo tratarlo como si fuera fistula practicando el desbridamiento. Para dar esta indicación me hago el siguiente razonamiento: la mayor parte de las veces estas úlceras con abscesos submucosos, que suelen llamarse fistulas ciegas internas, acaban á la larga por determinar el absceso subcutáneo y la fistula consecutiva, haciendo pasar al paciente por una serie larga de sufrimientos para venir á parar, al cabo de mucho tiempo, á la operación de la fistula completa. Comenzando por tratarlos como si fueran una fistula completa se tiene la seguridad de obtener la curación en breve tiempo y se ahorran sufrimientos. No obstante un razonamiento tan lógico y sencillo resulta muy difícil de comprender para muchos médicos y para el enfermo al cual asusta, más que el daño, el nombre de operación. Si se procediese siempre con lógica, con seguridad y energía, muchas lesiones ano-rectales no tomarían el incremento que toman.

(Concluía).
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Literatura extranjera

LIMITACIÓN DE LAS INDICACIONES DE LA LAPAROTOMÍA
POR MEDIO DE LOS PROCEDIMIENTOS OPERATORIOS VAGINALES
POR EL DR. LEHMANN (1)

En el mes de Diciembre de 1894 se pronunció en la Sociedad de Ciencias naturales y médicas de Dresde, un discurso sobre las indicaciones de algunas operaciones ginecológicas, consideradas bajo el punto de vista del médico práctico, en el cual el orador no consideraba como absolutamente justificadas entre todas las operaciones ginecológicas más que la ovariotomía en los quistes ováricos y la extirpación del útero invadido por el cáncer. El tratamiento operatorio de las retroflexiones, de las afecciones tubáricas y de los miomas, no merecen su aprobación. Aun en aquella fecha, se opusieron al orador los ginecólogos de profesión en una forma muy enérgica. Han pasado trece años desde entonces y se han introducido muchas modificaciones, así en el planteamiento de las indicaciones como en la técnica. En medio de la abundancia, con frecuencia abrumadora, de la investigación de los detalles, casi es imposible para el médico práctico cargado de ocupaciones, seguir la marcha de los adelantos en cada territorio especial y familiarizarse con las modificaciones que experimentan las opiniones. Por este motivo, y para satisfacer á los deseos de algunos benévolos colegas, voy á dar con mucha satisfacción mía algunas explicaciones breves sobre los progresos de la técnica operatoria ginecológica y las variaciones que de ellos se derivan en el establecimiento de las indicaciones.

Hasta 1894, con excepción de la extirpación total del útero, por la vía vaginal de Czerny en el carcinoma y la de Doyen en el mioma, se reservaba, con escasas excepciones en todas las clínicas ginecológicas, el papel principal á la vía abdominal por la línea alba en las intervenciones operatorias, esto es, á la laparotomía.

Los diversos inconvenientes que puede traer consigo una laparotomía y la cicatriz que quede tras ella, eran poderosos argumentos para idear otras vías.

(1) Traducido de la Münch. Med. Wochenschr., 1903; núm. 4.
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Las hernias abdominales al nivel de la cicatriz, las adherencias epiploicas ó intestinales, el ileus, el colapso operatorio, el edema pulmonar, la embolia pulmonar, la peritonitis eran otros tantos fenómenos consecutivos á la operación que infundían temor al operador.

Las enfermas, por su parte, no se decidían sino con dificultad á dejar que se les abriera el vientre, porque se asustaban ante la necesidad de pasar largo tiempo en cama y la posibilidad de que fuera necesario llevar una faja ventral durante años enteros, así como ante los peligros de la hernia al nivel de la cicatriz. También era doloroso para muchas mujeres, sobre todo para las solteras, la idea de tener que llevar para siempre una cicatriz en el abdomen. Todo esto tenía por consecuencia, que fracasara, ante la resistencia de las enfermas, la práctica de la operación en tiempo oportuno.

Es cierto que las numerosas modificaciones introducidas en el modo de trazar la incisión y en el de suturar la herida han aminorado una gran parte de estos peligros y temores, pero no los han suprimido por completo.

La incisión en la línea alba es de día en día menos empleada, porque al practicarla se coloca todo, por decirlo así, sobre una carta, ya que dicho punto carece de músculos que le robustezcan y todos los planos de sutura se superponen de un modo directo, de manera que si fracasa la reunión por primera intención sobreviene una hernia de una manera segura. La forma ancha de la cicatriz, cuyo aspecto es desagradable y su pigmentación, tal como se la observa en las mujeres morenas, desfigura el abdomen bajo el punto de vista estético. Es preferible emplear la incisión longitudinal extramediana ideada por Lennander, en la cual se incide sobre el vientre del músculo recto, y después de haber desviado este músculo á un lado, se penetra al través de la vaina posterior del recto. En este procedimiento, al aplicar las suturas no quedan superpuestas, y el vientre del músculo recto forma un buen medio para dar solidez á la línea de suturas, pues la dirección de él no es paralela á la de la incisión cutánea de Langer.

Otro progreso en los esfuerzos hechos para dejar á un lado la línea alba consistió en la incisión transversal de la piel por encima de la sínfisis pública seguida de la incisión de las aponeurosis en dirección longitudinal recomendada por Küstner, así como la incisión transversal de las aponeurosis, de Pfannens-tiel. Este último procedimiento deja abierto en un ancho campo el territorio operatorio (nota bene: en los tumores no se traspasa el nivel del ombligo) y proporciona una cicatriz de excelentes condiciones, que queda oculta casi por completo por la elevación que forma el monte de Venus.
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Sin embargo, tampoco deja de observarse en este método de incisión, la producción de hernias en el punto donde se entrecruzan las direcciones de las suturas de la piel, de las aponeurosis y del peritoneo, aun dejando aparte todos los demás inconvenientes que presenta, como hemos dicho, la incisión de la pared abdominal. Pfannenstiel mismo observó un caso de hernia entre 198 operadas, pero Kroenig vió 4 casos de dicha complicación entre 127 operados (3'2 por 100). En una palabra, la laparotomía, ora se practique trazando una incisión longitudinal, ora transversal, presenta, aun en la actualidad, bastantes peligros, y por lo tanto hay que limitarla á los casos en que sea más indispensable.

En cambio, hay que prescindir de ella en todos los casos en los que puede cumplirse la indicación operatoria por medio de procedimientos más inocentes. Tal es la vía vaginal.

Dührssen ha sido el primero que, á partir del año 1890, ha seguido de un modo premeditado la vía ideada ya teóricamente como posible por Sänger. Después de una lucha enérgica y obstinada, logró poco á poco que su método de operación por la vía vaginal fuera admitido y reconocido por la mayoría de los operadores.

El tratamiento operatorio de la retroflexión uterina por la vía vaginal abrió el paso á esta clase de operaciones y dió lugar, gracias al perfeccionamiento de la técnica, á la enucleación de los miomas, á la extirpación de los anexos y al tratamiento conservador de los mismos y á la extirpación de los tumores ováricos y, finalmente, en el terreno tocológico, á la extirpación de los tumores antes del parto y durante el transcurso de éste y á la operación cesárea por la vía vaginal.

Dejando á un lado las innumerables publicaciones y la descripción de casos clínicos que han aparecido en los periódicos de Medicina y especialmente en las revistas especiales de Ginecología, hay un gran número de excelentes monografías dedicadas á los procedimientos operatorios por la vía vaginal, al estudio de los límites que separan su aplicación del empleo de la laparotomía y el de su técnica.

Recomiendo como especialmente instructivo, el trabajo de Dührssen: La limitación del empleo de la laparotomía abdominal por la vaginal; el de Abel: Operación vaginal y abdominal y para la técnica en primer término; el de Wertheim: Técnica de las operaciones abdominales practicadas por la vía vaginal, y el de Döderlein y Krönig: Ginecología operatoria.

No puede pasarse en silencio que, aun hoy, á pesar de la morbilidad y mortalidad al parecer favorables, hay algunos, bien que pocos operadores, que rechazan en absoluto la vía vaginal.
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Los argumentos que se aducen para esta opinión son las objeciones largo tiempo ha refutadas y sin embargo siempre rena- cientes: de que se opera á oscuras, de que pueden pasar lesiones desapercibidas, de que la hemostasia puede ser defectuosa, etc. Estas son objeciones que no puede presentar más que aquel que no domine la técnica de un modo suficiente, ó no disponga del instrumental conveniente ó de ayudantes bien amaestrados.

Es indudable que bajo el punto de vista técnico las operacio- nes vaginales requieren condiciones mucho más perfectas en el operador, pero, sin embargo, puede llegar á adquirirlas al fin todo el que quiera. Concedo, sin dificultad, que el estudio aun de los mejores libros y figuras no basta para ello, sino que son condiciones indispensables haber visto mucho, haber asistido como ayudante á muchas operaciones de este género, haber prac- ticado ejercicios en el cadáver y haber adquirido destreza ope- rando en las salas de cirugía. Por este motivo los límites que deben señalarse á las operaciones vaginales y á sus indicaciones dependen en alto grado de la experiencia y de la habilidad téc- nica de cada operador.

En la escuela de Berlín encontramos como representantes principales y los defensores de la operación vaginal: Dührssen, Mackenrod, Strassmann, Abel, etc., y en la de Viena á Schanta y á Wertheim. También pueden señalarse: Martin, Veit, Franz, Doederlein, Kroenig y muchos otros. Algunos de estos operado- res practican hoy por la vía vaginal hasta el 80 por 100 del total de sus operaciones.

Veit, en la última edición de su Manual de Ginecología, dice:

«Todo el que lleva á cabo muchas laparotomías preferirá, en principio, practicar todas las operaciones por la vía abdominal; pero esta opinión no debe ya defenderse desde que hemos podido apreciar las ventajas de las operaciones vaginales.»

Asimismo, Dührssen, en un artículo sobre la abertura de la cavidad abdominal por la vía vaginal, dice al terminar:

«No hago más que expresar mi convicción al decir que todo ginecólogo ó todo el que opera casos de Ginecología, debe admis- tir, entre los medios curativos de que dispone, la celiotomía vagi- nal conservadora, si es que quiere ser considerado en el siglo xx como un ginecólogo moderno.»

En mi opinión, en toda afección ginecológica que exija una intervención operatoria, no debe practicarse la laparotomía más que cuando la vía vaginal esté contraindicada.

Ahora bien, los únicos hechos que deben considerarse como contraindicación son los siguientes:

Los tumores malignos en general y hasta la sospecha de que
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exista esta malignidad, así como el hecho de que el tumor avance en tal ó cual sentido constituyen circunstancias decisivas para la elección de la vía operatoria. Si el tumor se desarrolla sobre todo en dirección transversal, de manera que operando por la vía vaginal se correría el peligro de herir las arterias uterinas ó los uréteres por estar estos órganos desviados, elegirá la laparotomía, como es natural.

Las circunstancias son distintas cuando el crecimiento tiene lugar, sobre todo, en la dirección del eje longitudinal. Al hablar así me refiero en primer lugar á los miomas.

Los tumores sólidos, aunque lleguen al ombligo, si no son muy anchos pueden ser extirpados sin temor por la vagina, para lo cual se les desmenuza poco á poco por medio del morcellement y se les extirpa á fragmentos con el tirabuzón.

Estas operaciones con desmenuzamiento del tumor no resultan tan elegantes y no proporcionan preparaciones anatómicas dignas de ser vistas en una colección; pero, en cambio, la intervención está exenta de peligros para la enferma y esta circunstancia debe ser siempre la decisiva para nuestra conducta. Los quistes dermoides, cuyas dimensiones no son exageradas y que pueden ser extirpados sin necesidad de abrirlos, de manera que la papilla contenida en el quiste no ensucie la herida, pueden igualmente extirparse por la vagina.

Los tumores quísticos de índole benigna, ora sean uniloculares, ora multiloculares, pueden ser extirpados generalmente con facilidad y á manera de juego por la vía vaginal, aunque lleguen al reborde costal y produzcan asfixia intensa á consecuencia del desplazamiento del diafragma hacia arriba.

También quiero aquí salir al paso de una objeción que con frecuencia se repite, esto es, la posibilidad de que las adherencias de los tumores sólidos ó líquidos con el epiplon ó el intestino haya de constituir una contraindicación de la vía vaginal.

Esta afirmación expresada en esta forma general no es exacta. Con tal que se empleen valvas largas y anchas para hacer accesible el campo operatorio y que las adherencias no sean demasiado extensas, es posible hacerlas accesibles á la vista, tirando hacia abajo la pared del quiste y por medio del desmenuzamiento del tumor, de manera que es posible seccionarlas de un modo seguro y hacer con ellas la hemostasia perfecta. Ya se comprende que para que la operación por la vía vaginal sea posible, es necesario que el tumor no esté completamente inmovilizado por adherencias extensas, sino que debe ser posible levantarlo ó en otros casos hacerlo penetrar por su polo inferior en la pequeña pelvis. También es condición precisa que no existan adherencias con el peritoneo parietal. Estas contraindicaciones