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hasta completar la cantidad deseada. Este proceder es muy útil para la buena marcha de la enfermedad, pues con pequeñas cantidades es menor la congestión fisiológica de la víscera proporcionándole mayor reposo.

La cantidad total de leche que ha de ingerirse en las veinticuatro horas deberá tomarse en fracciones de 300 cc. cada vez, á intervalos de dos horas, principiando á las seis de la mañana y terminando á las doce de la noche; de este modo se conceden seis horas de reposo que bien las necesita el órgano enfermo.

Algunos pacientes, inducidos por su exagerado apetito ó bien para aprovechar los efectos analgésicos de la leche, la ingieren á intervalos más cortos, de una hora y aun menos. Esta práctica es muy perjudicial; tal vez podría tolerarse tratándose de pequeñas cantidades, 50 gramos, mas no extralimitándose á mayores dosis. Esto ha de ser muy molesto al enfermo, quien tendrá continuamente la vista fija en la saeta del reloj para saciar su inoportuno apetito, si antes no le advierte el estómago la necesidad de la refacción; además, si precisan ingerir los tres litros de leche, se opone á este modo de proceder un hecho que tiene comprobado la fisiología experimental, cual es, que el trabajo fisiológico desarrollado por las glándulas en la ingestión de 300 cc. de alimento de una vez cada dos horas, no es el mismo que si en el intervalo de una hora se tomaran 150 cc. Los trabajos de los fisiólogos han demostrado que la actividad del aparato secretor se adapta á la cantidad de alimento; el período funcional se acrecienta, es cierto, en razón de la masa alimenticia, mas no de un modo absoluto; si á la ingestión de 100 gramos corresponde la duración como á uno, á la ingestión de 200 gramos no corresponderá dos, sino tan sólo uno y medio; las cifras expresivas de este lapso de tiempo representan una progresión geométrica cuyo denominador es \(1^{4}5\). De aquí se infiere que la labor secretoria es menor si se toman 300 cc. de leche en una dosis, que la misma cantidad en dos porciones distanciadas.

En cuanto la leche desciende al estómago se coagula rápidamente la caseina; este fenómeno tiene lugar en toda la deglutida de una vez, pues el fermento lab se segregá en cantidad suficiente para actuar sobre grandes masas, de modo que si súbitamente se ingieren los 300 cc. se formará un coágulo de excesivas dimensiones, circunstancia que lo hace menos accesible á la acción de los jugos digestivos que si todo el bloque estuviere dividido en pedazos de reducido volumen. Por esta razón aconsejo á los enfermos tomen la leche á pequeños sorbos ó mejor aún á cucharadas, pues, como alguien ha dicho, como alimento debe comerse y no beberse. Este proceder tiene además otras ventajas; al mezclarse repetidamente el aire con la leche, el coágulo resultará
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menos compacto, es decir, en mejores condiciones para su disgregación y la cantidad de saliva deglutida será mucho mayor, lo cual favorece la amilolisis de los hidratos de carbono.

¿De qué animal es preferible la leche? El hombre consume la procedente de tres especies domésticas, la burra, la cabra y la vaca; circunscritos al caso presente, omitiendo la de burra, pues su menor proporción de albuminoides y grasas, requieren excesivas cantidades que difícilmente podría tolerar un estómago enfermo, paréceme indistinto el uso de las dos últimas, ya que su composición es casi idéntica; hay inclinación, no obstante, y el público dispensa sus favores como más predilecta, á la de vaca. Sin embargo, no olvidando la costumbre de los enfermos, hay una circunstancia que conviene tener presente; la leche de vaca proviene de los establecimientos que llamamos vaquerías, al menos en esta ciudad, y, aparte que la limpieza de los cacharros deja mucho que desechar en cuanto á esterilización, está más expuesta al fraude que la leche de cabra ordeñada á la vista del consumidor.

Interrogan los enfermos con alguna frecuencia sobre el extremo de si la leche debe tomarse cruda ó cocida. Siempre que se tenga completa seguridad de que es fresca, procedente de un animal sano y de la asepsia del envase, se tomará cruda; en este estado es mucho más agradable y sobre todo más digerible; cocida, adquiere cierto sabor repugnante á determinadas personas y sus componentes sufren modificaciones trascendentales bajo el punto de vista químico y biológico. En el primer concepto, afirma Martinet, que durante la ebullición, prolongada de cincuenta á sesenta minutos, si se desea su eficacia, se coagulan las lacto-albúminas y lacto-globulinas, formando película más ó menos gruesa en la superficie; se modifica la emulsión de la grasa tendiendo á formar grumos; carameliza cierta cantidad de lactosa y destruye las lecitinas que tan importantes son á la fosforación del organismo. En cuanto á las biológicas, aparte de que convierte la caseína mucho menos asimilable, destruye, al mismo tiempo que los gérmenes patógenos, las zimazas naturales que contiene y que hacen de la leche un líquido dotado de propiedades vitales. A mayor abundamiento, la manteca se digiere mejor cruda que cocida; en el primer caso constituye una emulsión grosera y presenta á los jugos digestivos una superficie más considerable, mientras que cocida forma una masa homogénea menos penetrable. En menor grado, lo mismo podrá decirse de la leche pasteurizada.

Hay que hacer, no obstante, una salvedad. En el caso de que su procedencia sea sospechosa, por verosímil contaminación, en particular tuberculosa, ante un daño mayor, debe esterilizarse lo
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más completamente posible sometiéndola á la cocción, si no se dispone de otro medio más adecuado.

Respecto á su temperatura, si no repugna al enfermo, es preferible caliente, con lo cual se obtiene una digestión relativamente más rápida.

Salvo raras excepciones la leche debe ingerirse pura. En determinadas ocasiones, con motivo de intolerancias, ya por parte del sujeto ó del órgano afecto, precisa la adición de algún correctivo que facilite su digestión, resulte más grata al paladar ó modifique sus propiedades alimenticias. Algunas veces conviene añadir una cucharada de agua de cal por vaso de leche; así quedará más dividido el coágulo formado por la caseína, en virtud de la propiedad que tienen las sales solubles de calcio, según Hammarsten, de activar la acción del fermento lab. En otras, no dudo aconsejar la adición de alguna bebida aromática como té, café ó polvo de cacao; tiene la ventaja de disimular el sabor característico de la leche, proporcionar un coágulo muy dividido y aun puede corregir el estreñimiento que ocasiona en algunos sujetos. Cuando la leche líquida no sea bien tolerada, aconseja Bourget (1) la mezcla de alguna harina, como sémola, tapioca, etc. Tampoco veo inconveniente en permitir cierta cantidad de azúcar, según es el gusto de algunos enfermos. El azúcar aumenta su valor dinamogénico y al ser mayor el número de calorías, la hace más nutritiva, aproximándose á la leche materna por el aumento de los hidratos de carbono, cuyo déficit ya hice notar en la leche de vaca. Este producto no perjudica la lesión gástrica, muy al contrario; según Strauss, citado por Frenkel (2), el ácido clorhídrico es segregado en menor cantidad después de la ingestión de una comida de prueba de Ewald azucarada, por lo cual la aconseja en las dispesias hiperácidas si no hay atonía que favorezca las fermentaciones.

Enfermos hay que se quejan de no poder soportar el régimen lácteo exclusivo. No se olvide que por algunos es un ardid para desorientar al médico al objeto de que cambie la alimentación por otra más sólida y en armonía con su voraz apetito; aparte de ello y de enfermos cuya inmotivada aversión es más bien de orden psíquico, existen ciertos sujetos que experimentan repugnancia á tomar la leche. Para algunos es una verdadera fobia que el médico puede corregir usando medios persuasivos; para otros es una repulsión instintiva, tal vez justificada por trastornos digestivos anteriores, indigestión motivada á veces por cantidades excesivas; hay sujetos en los cuales la aversión es tan irresistib-

(1) Bourget. — Les maladies de l'estomac et leur traitement, 1907.
(2) Frenkel. — Sémiole et Thérapeutique des maladies de l'estomac.
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Según Boas (1): «Al trazar el plan alimenticio de un enfermo, debemos proponernos, como objeto principal, atender á su constitución general y á estimular y mejorar la capacidad virtual de su organismo. No puede ser racional el régimen alimenticio que por atender á la enfermedad prescinde del organismo enfermo.» En efecto; nuestros propósitos al entablar el tratamiento de una enfermedad se dirigen á la conservación de la salud, y notorio es que atentariamos contra la misma, si por temor ó negligencia, desatendiéramos la necesidad imprescindible que tiene el organismo de que se le proporcionen los elementos indispensables á sus cambios nutritivos, factor supremo de la vida. Al no tener esto presente, por evitar un mal, á veces imaginario, causaríamos otro de más fatales consecuencias; muchos fracasos terapéuticos se deben, sin duda, á haber tenido en olvido este precepto primordial de dietética. Han demostrado Von Noorden y otros que la emaciación en las enfermedades crónicas del estómago es causada, en la mayoría de los casos (si no en todos), no por un veneno especial que circule por el organismo, como algunos han pretendido, sino porque los enfermos no ingieren la suficiente cantidad de alimentos.

Desde luego que nuestra atención debe fijarse igualmente en el funcionalismo del órgano enfermo, evitando con esmero sobrecarga alimenticia ó un alimento de tal naturaleza que incite el estómago á un trabajo exagerado é imposible de realizar, pues ello redundaría, en último resultado, en perjuicio del paciente. Bajo este concepto debe establecerse, en primer término, la ración alimenticia cotidiana del enfermo.

Se define el alimento diciendo que «es toda substancia capaz de servir á la nutrición ó al gasto energético de un ser viviente» (Roger) (2). Según esta definición, que creo muy aceptable por lacónica y expresiva, debe considerarse el régimen bajo el punto de vista histológico y dinamogénico.

La necesidad de materiales nutritivos puede calcularse en calorías, como lo hizo por primera vez Rubner; han convenido, por lo tanto, los fisiólogos que para conocer la energía suministrada por un alimento, basta determinar el número de calorías que puede desprender.

No debe tomarse esto, como advierte Roger, en el sentido de que el alimento desprenda calor de igual manera que al quemarse en un calorímetro, transformándose este calor orgánico en trabajo; antes bien, la energía potencial de un alimento se convierte en trabajo útil y calor, el cual es eliminado al exterior del cuer-

(1) Boas. — Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del estómago, traducción del alemán por R. del Valle y Gil Casares, 1902.
(2) G.-H. Roger. — Alimentation et Digestion, 1907.
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ble desde los primeros años de su vida, que esta circunstancia sería suficiente á determinar cierto grado de intolerancia.

¿Cuál debe ser la duración del régimen lácteo exclusivo en el segundo período de la gastritis crónica hiperplásica? Es difícil contestar en concreto á esta pregunta; el tiempo á que ha de estar sometido depende de varias circunstancias. Indudablemente que cuando mayor sea, más seguridades se tendrán en cuanto al retorno de la mucosa al estado anormal y la integridad fisiológica de la circulación sanguínea. Desde luego, siempre en sus justos límites, pues paréceme exagerada la opinión de Robin (1), que aconseja prolongar dicho régimen durante meses y hasta un año, siempre que el enfermo tolere de tres y medio á cuatro litros diarios. En general, son suficientes diez días para que desaparezca el estado de irritación circulatoria, causa de la exagerada congestión glandular. Si transcurridos estos días se toleran los tres litros de leche sin motivar fenómeno ni molestia alguna, no veo inconveniente en sustituir este régimen por el lacto-amiláceo; si acaso en este término hubiere síntomas que denotaran excitación secretoria con hiperestesia gástrica, debe entonces prolongarse hasta los quince ó veinte días; en mi práctica, excepto rarisimas excepciones, no he tenido necesidad de sujetar los enfermos á este régimen por un período de tiempo tan largo.

(1) ROBIN.—Les maladies de l'estomac. Diagnostic et traitement, 1900.

(Concluía).
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RUDIMENTOS DE OTOLÓGÍA

POR EL
DR. JOSÉ A. MASIP
Resumen de las lecciones preliminares del cursillo práctico de Oto-rino-laringología de la Clínica del autor. - Noviembre de 1908

LECCIÓN V

SUMARIO: Flujos del oído (continuación): otorrea crónica; complicaciones craneanas de las otitis purulentas.

Otorrea crónica. — Las otitis medias purulentas, en vez de curar al cabo de algunas semanas, toman á veces un curso crónico, sea porque no se hayan tratado debidamente, sea por causas inherentes al enfermo, locales ó generales, como diabetes, tuberculosis, sifilis, estados caquéticos, etc.; el oído fluye entonces más ó menos durante meses y años, constituyendo lo que generalmente se conoce con el nombre de otorrea en el sentido más estricto de la palabra. Las lesiones que la sostienen pueden ser de naturaleza diversa, desde la simple inflamación de la mucosa sin otras lesiones, hasta lesiones más profundas como caries y necrosis de las diversas partes óseas del oído. En el oído hay pus más ó menos abundante y más ó menos claro; en unos casos el flujo aparece siempre en el meato empapando las torundas de algodón que generalmente llevan estos enfermos; en otros casos sólo se ve el pus si se examina debidamente el fondo del oído y en el mismo enfermo hay temporadas en que el flujo es abundante y otras en que es escaso. El aspecto del pus varía también según los enfermos y circunstancias, claro á veces, denso otras, homogéneo ó desigual, sanguinolento en ocasiones, sobre todo cuando hay fungosidades, y fétido con mucha frecuencia, fetidez debida á veces á la simple retención del pus y otras veces con caracteres especiales propia de las lesiones óseas. Generalmente no hay dolor; por esto los enfermos le dan poca importancia; el dolor aparece cuando se agudiza, y entonces, sobre todo si persiste á pesar del tratamiento, es cuando más hay que temer posibles complicaciones.

El timpano generalmente es blanquecino y en él se ve la perforación casi siempre única con diversos caracteres; pequeña é inferior, y sobre todo antero-inferior en los casos más benignos; en la parte postero-superior cuando hay lesiones de los huesos y
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del ático y antro; extensa y cordiforme, con el mango del martillo colgando en el centro cuando hay lesiones importantes, siendo frecuente este aspecto en las otitis consecutivas á la escarlatina; á veces ha desaparecido por completo la membrana. Cuando hay dos ó más perforaciones generalmente se trata de otitis tuberculosa. La mucosa de la caja, cuando es visible al través de la perforación, está más ó menos tumefacta, á veces con granulaciones, y cuando éstas van creciendo forman verdaderas masas poliposas, con su aspecto característico en el fondo del conducto; éstas en ocasiones llegan á ser tan voluminosas que ocupan todo el conducto sobresaliendo por el meato. Estos pólipos casi siempre dependen de osteítis de los huesecillos ó de porciones más ó menos extensas de las paredes de la caja, y en este último caso presentan mayor gravedad por las relaciones que pueden

Figura 18
Perforación timpánica cordiforme.

Figura 19
Destrucción casi completa de la membrana del timpano.

tener con órganos importantes, especialmente cuando estas lesiones radican en el techo, en el suelo ó en la pared laberíntica. Cuando la osteítis es osicular puede verse una porción de huesecillo al descubierto al través de una perforación extensa; pero generalmente se necesita el estilete para diagnosticar el sitio y extensión de la lesión ósea, cuando es posible.

Figura 20
Perforación de la membrana de Shrapnell.

Hemos de fijarnos de una manera especial en las otitis purulentas cuya localización exclusiva ó más importante es el ático. Unas veces las lesiones de la aticilis son poco extensas y poco profundas, notándose tan sólo una perforación en la membrana flácida, con integridad del resto de la membrana timpánica; pero en general hay lesiones osiculares y parietales de mayor gravedad, y entonces hay destrucción extensa del timpano, unas veces con conservación de la membrana flácida y otras veces con destrucción de ésta y hasta de la pared externa ósea, viéndose al través de ella las porciones co-
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rrespondientes de los huesecillos. Es interesante conocer esta localización de la otitis por la mayor gravedad que tiene dadas las relaciones del tegmen timpani con la cavidad craneal y por la rebeldía al tratamiento dadas las dificultades del desagüe que muchas veces exige intervenciones de la mayor importancia.

Un proceso especial, casi exclusivo de las otitis crónicas supuradas, más frecuente en la aticitis que en otras localizaciones de la enfermedad, es el colesteatoma, producido por el desarrollo heterotópico del tejido epidérmico en las cavidades del oído. En la mayoría de casos el epidermis al través de una perforación de la membrana ó de una fístula penetra en la caja y recubre sus cavidades formando masas blancas, brillantes, más ó menos voluminosas, á veces enormes, constituidas en su centro por un magma caseoso, fétido, y en su periferia por una membrana que se va extendiendo destruyendo los tejidos con que se pone en contacto y de esta manera se extiende á los órganos inmediatos especialmente á la mastoides, ocasionando complicaciones graves. Los síntomas que produce el colesteatoma á veces son insignificantes, limitándose á otorrea escasa, pero muy fétida; por el examen del conducto se ven capas membranosas más ó menos extensas, y por irrigación se desprenden pequeñas partículas del tumor, nacaradas; el enfermo á veces no aqueja otro síntoma que esta otorrea, pero en otras ocasiones tiene sensación de plenitud, dolor y fenómenos generales graves, sobre todo cuando penetra agua en el oído, á causa de dilatarse entonces las masas colesteatomatosas por imbibición. El pronóstico es grave por la extensión que puede adquirir invadiendo toda la mastoides y llegando á la cavidad craneal, y en su extensión puede lesionar órganos importantes.

En el curso de las otitis medias purulentas crónicas la mastoides sufre alteraciones diversas; muchas veces sus cavidades contienen pus y por la persistencia del proceso inflamatorio el tejido óseo sufre á veces un trabajo de condensación con reducción de la cavidad antral, la que además se encuentra situada á mayor profundidad, siendo esto un mayor peligro y una mayor dificultad si se ha de proceder á la intervención quirúrgica. Otras veces supuran todas las cavidades mastoideas, ya como continuación de una mastoiditis aguda, ya con marcha crónica desde sus comienzos, produciendo pus abundante que se evacua por el conducto sosteniendo una otorrea que no puede explicarse por las lesiones de la caja, y en ocasiones se elimina el pus al través de una fístula abierta en el mismo conducto ó más generalmente en la pared externa, detrás del pabellón. Esta marcha crónica está interrumpida á veces por fenómenos agudos y entonces son
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todavía más de temer las complicaciones encefálicas que pueden presentarse.

Como acabamos de ver, la otitis media purulenta crónica es una enfermedad de importancia, que puede llegar á ser mortal, que exige un tratamiento casi siempre largo y á veces complicado, y que aun en los casos más favorables en que se logra la desaparición de la otorrea y la cicatrización completa de las partes enfermas, no se logra la restitución completa al estado anterior y la audición queda siempre más ó menos alterada.

Para el tratamiento de las otitis medias purulentas crónicas hemos de empezar por conocer las circunstancias en que se nos presenta el enfermo. Muchas veces tiene la otorrea desde largos años y no la ha tratado hasta que viene un período de agudización ó una complicación que le obliga recurrir al médico. Si el enfermo se encuentra en la primera de estas circunstancias hay que empezar por combatir el estado agudo, sea de la caja, sea del oído externo, por los medios que ya hemos citado anteriormente; otras veces el motivo de la consulta es una complicación por parte del oído ó á mayor distancia, de lo que ya hablaremos después. Una vez resuelta la fase aguda, ó bien cuando el enfermo se nos presenta en las circunstancias ordinarias para él, empezaremos por desinfectar la región por medio de irrigaciones con una de las soluciones que hemos citado; con esto mejoraremos en general la cantidad y las condiciones del flujo y en algunos casos en que las lesiones sean poco profundas, bastará este tratamiento para que la otorrea desaparezca en tiempo relativamente corto, algunos días ó pocas semanas. Si continúa la otorrea y no hay fetidez por no haber existido nunca ó por haberse corregido con los medios anteriores, podremos recurrir á las irrigaciones astringentes, por ejemplo la arcilla acética también citada. Tanto en uno como en otro caso puede llegar un momento en que la otorrea sea insignificante, pero persistente, y entonces muchas veces acaba con ella el tratamiento por medio del ácido bórico en polvo fino, según hemos dicho en las otitis agudas, pero en los casos crónicos generalmente hay que repetir varias veces su aplicación. Cuando la mucosa está más alterada, engrosada y con granulaciones, casi nunca son suficientes los medios indicados y hay que recurrir á otros más enérgicos, como las instilaciones de alcohol saturado de ácido bórico ó bien á toques con sustancia astringente, por ejemplo, solución de cloruro de zinc al 1 por 10. Estos medicamentos, ó otros análogos, darán cuenta de muchas otorreas crónicas; pero si las lesiones son más profundas ya no serán suficientes y tendremos de recurrir á otros