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medios de tratamiento; las granulaciones de la caja se tratarán con toques de sustancias cáusticas, por ejemplo ácido crómico ó ácido tricloroacético, aplicados cuidadosamente al sitio enfermo con el auxilio del espéculo; si esto no bastara el raspado con cucharillas tendrá entonces su indicación. En las producciones polipoideas recurriremos á su extracción por medio del lazo montado en un polipotomo; muchas veces con este medio no podremos extirpar todo el pólipio por no haber alcanzado el pedículo con el lazo y entonces deberemos repetir la operación; al emplear este medio hemos de recordar que el pólipio se inserta á veces en porciones óseas enfermas, y por tanto no debemos practicar tracciones para evitar complicaciones posibles, sino que el lazo debe obrar sólo por estrangulación. 'En la osteitis la otorrea persiste á pesar de todos estos medios que hemos indicado y con frecuencia se reproducen los pólipos, hasta que un día se desprende la porción de hueso enfermo y entonces la otorrea cura rápidamente; por tanto, si la porción de hueso enfermo es accesible, debe procederse á su extracción, lo que sucede muchas veces en las lesiones de los huesecillos y pocas en las parietales. En las lesiones del ático con dificultad llegan las irrigaciones al sitio enfermo; si sólo hay una pequeña perforación de la membrana de Shrapnell dan buenos resultados los toques con solución de cloruro de zinc; en los otros casos hemos de recurrir á la cánula de Hartmann para que lleguen al sitio afecto; si la otorrea persiste á pesar de todo, está indicada la extracción de los huesecillos para facilitar el desagüe y no describiremos aquí la técnica de esta intervención por ser propia del otólogo y no del médico general; y si esto no fuese todavía suficiente, entonces la aticotomía ó operación de Stacke simple, consistente en la ablación de la pared externa del ático, podrá dar el resultado deseado; pero en esta intervención es relativamente fácil la herida del facial y muchas veces no da los resultados que de ella se esperaban porque las lesiones están extendidas á la mastoides y es preferible empezar por la abertura del antro llegando al ático por el camino del aditus, según veremos después.

En el colesteatoma ha de procurarse la extracción del mismo por las vías naturales si es posible, recurriendo á las pinzas, curetas é irrigaciones, y á la extracción de los huesecillos para facilitarla si es necesario; cuando esto no se logra debe procederse á la curación radical procediendo á la trepanación amplia del antro y ático, y en estas circunstancias muchos otólogos aconsejan dejar abierta la herida retro-auricular para evitar recidivas. De no recurrir á estos medios podemos limitarnos á un tratamiento paliativo con limpieza mecánica, sin irrigaciones, y con instilaciones de alcohol, ó bien á las curas secas con ácido bórico de
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preferencia ó yodoformo si hay mucha fetidez, pero éste en pequeña cantidad.

En la mastoiditis, con fístula ó sin ella, el único tratamiento eficaz es la intervención quirúrgica por la vía retro-auricular; pero en estas circunstancias no hay que limitarla á la abertura del antro y células mastoideas como en las mastoiditis de las otitis aguda, porque con esto no haríamos más que aliviar al enfermo de momento; sino que una vez empezada la intervención vale más continuarla para llegar al foco causal; así es que después de abierto el antro y las células mastoideas, siguiendo el aditus cuyo conducto convertiremos en canal, llegaremos al ático, cuya pared externa también haremos desaparecer; se rebajará con precaución el macizo del facial y se regularizará la cavidad bilobar así obtenida, cuya epidermiación facilitaremos por medio de colgajos diversos, cerrando la herida retro-auricular inmediatamente después de la intervención según unos autores y según los casos, haciendo entonces todas las curaciones consecutivas por el conducto, ó bien cerrándola algún tiempo después según otros autores y circunstancias. Para obtener la curación se necesitan seis meses cuando menos. Esta intervención ó antro-aticotomía tiene una técnica complicada y está expuesta á muchos peligros ya citados en la antrectomía, pero aumentados.

Esta operación está indicada, no solamente cuando haya complicaciones mastoideas, sino también en muchos casos de aticitis y de colesteatoma que resisten á los diversos medios que hemos citado en el sitio correspondiente, por lo que á veces á esta intervención practicada con tal objeto se la conoce con el nombre de operación para curación radical de la otorrea, si bien no siempre se alcanza el resultado deseado.

COMPLICACIONES DE LAS OTITIS MEDIAS PURULENTAS.—Estas otitis, según hemos visto, pueden propagarse al oído interno, dando origen á laberintitis supuradas, y también al acueducto de Falopio, produciendo parálisis del facial. De estos dos puntos la infección puede propagarse á la cavidad del cráneo, lo mismo que desde el techo del ático y del antro formados por una capa ósea delgada á veces con dehiscencias y en ocasiones afecta de osteítis. Si la propagación tiene lugar por una de las dos primeras vías, son más frecuentes las meningitis que se presentan también cuando tiene lugar por el tegmen, pero en este caso son comunes además el absceso extradural, la trombo-flebitis de los senos, la piohemia sin trombo-flebitis y los abscesos encefálicos, dependiendo en parte el sitio y naturaleza de estas complicaciones del sitio y curso del foco primitivo según vamos á ver en la descrip-
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ción sumaria de ellas. Cuando se presentan hay que pronosticar siempre gravemente, si bien muchos enfermos se curan con el tratamiento oportuno que ha de ser quirúrgico. Lo primero que hay que hacer es la ático-antrectomía para cumplir la indicación causal, combatiendo el foco purulento origen de estas complicaciones; en algunos casos nos limitaremos á esto para ver el curso que sigue la enfermedad, y según sea éste, se continuará la intervención al cabo de uno ó dos días; si las lesiones encefálicas son manifiestas se procederá á su tratamiento quirúrgico ya desde el primer momento cuando esté indicado. Además, esta abertura de las cavidades del oído medio en general nos servirá de vía para llegar á las lesiones más profundas encefálicas.

Cuando se presenta parálisis del facial, puede ser debido solamente á la inflamación de la vaina del nervio; entonces es transitoria é incompleta, limitada al facial superior; pero cuando es completa es debido casi siempre á lesiones más profundas y entonces está indicada de urgencia la intervención quirúrgica; á pesar de ella es frecuente la terminación por muerte, por propagación á las meninges.

El absceso extradural forma la primera etapa de la infección endocraneal; se presenta de preferencia en las otitis agudas y está constituido por una colección purulenta situada por fuera de la duramadre y en relación más ó menos directa con el foco auricular con el que generalmente comunica. Se presenta de una manera insidiosa; al principio no hay más que cefalalgia; á veces pueden presentarse síntomas de compresión; un síntoma que puede servir para fijar el diagnóstico es un dolor fijo al rededor del oído, casi siempre por encima del conducto ó detrás de la mastoides. Tiene tendencia á la difusión y puede determinar ulteriormente otras complicaciones más graves. Su tratamiento consiste en la evacuación del pus, para lo que se agranda lo suficiente la abertura que en general hace comunicar este absceso con el foco auricular; si no existe esta abertura y hay motivo para sospechar la existencia del absceso, se practicará la abertura en el sitio donde sean más marcadas las lesiones óseas.

La trombo-flebitis del seno lateral es más común en las supuraciones crónicas, especialmente en el colesteatoma; hay endoflebitis con coagulación de la sangre, á veces solamente coagulación parietal, pero con más frecuencia el coágulo oblitera por completo la luz del seno; su principio es brusco; hay cefalalgia, fiebre intermitente de grandes oscilaciones, á veces fiebre remitente, y otros síntomas de piohemia; si la flebitis se propaga á la yugular se nota dolor é induración á lo largo de ésta. Por la olfaltalmoscopia puede descubrirse la neuritis óptica. El coágulo ó trombus sufre la transformación purulenta y determina fenómenos metas-
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tásicos por embolia, generalmente pulmonares. Su pronóstico es gravísimo. El tratamiento ha de consistir en la abertura y desinfección del seno, y muchos autores aconsejan la ligadura previa de la yugular. El seno se pone al descubierto por la vía del antro, denudando extensamente la pared ósea que la cubre; se hace una punción exploradora con la jeringa de Pravaz, que ha de resultar negativa cuando la coagulación es completa; se abre entonces el seno, se extraen los coágulos por medio de la cureta y se tapona.

Puede también haber piohemia de origen auricular sin tromboflebitis; esta piohemia es más propia de los estados agudos; hay fiebre con los caracteres propios, intermitente casi siempre, y se presentan metástasis generalmente articulares. La curación es la regla. El tratamiento ha de ser general, y la cirugía ha de intervenir solamente cuando haya fenómenos mastoideos para curar este foco y si es necesario practicar la punción exploradora para conocer el estado del seno en los casos dudosos.

Los abscesos encefálicos son mucho más frecuentes en las otitis crónicas que en las agudas; están formados por colecciones purulentas, únicas ó múltiples, de varias dimensiones en el espesor de la masa encefálica, y ocupan diversos sitios en esta masa según sea el foco auricular primitivo: se encuentran en la parte media ó anterior del lóbulo esfenoidal cuando las lesiones determinantes se encuentran en el techo del ático; en la parte posterior de este lóbulo ó en el occipital si el techo del antro es el enfermo y en el cerebelo cuando la lesión ósea comprende el surco sigmoideo. Sus comienzos son insidiosos; hay cefalalgia y malestar, á veces vómitos; más adelante se presentan vértigos y soñolencia hasta llegar al coma; la temperatura es normal y el pulso lento. Pueden presentarse además diversos síntomas de foco según sea el sitio del absceso, como afasia, parálisis, etc. El examen oftalmoscópico será de mucha importancia en los casos dudosos para distinguirlos de los abscesos extradurales en los que raras veces hay lesiones en el fondo del ojo, así como éstas son frecuentes en los abscesos cerebrales. Su pronóstico es grave y el único tratamiento en que podemos confiar es el quirúrgico, que puede salvar la vida del enfermo aun en los casos en que parece está próximo á la muerte. Conviene conocer el sitio del absceso para lo cual nos servirán de guía las lesiones óseas según hemos dicho; en los abscesos cerebrales llegaremos á ellos por la vía auricular, abriendo ampliamente el sitio correspondiente; se incide la duramadre y se practican punciones en la masa cerebral en diversas direcciones hasta encontrar el foco; si el absceso es cerebeloso, es preferible abrir la pared externa del cráneo en el sitio más próximo al que se supone el absceso, porque por
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la vía auricular la presencia del seno lateral podría servir de obstáculo.

La meningitis se presenta lo mismo en las otitis agudas que en las crónicas; generalmente se desarrolla de una manera brusca, con los síntomas usuales que no vamos á describir, en sus periodos de excitación y de depresión; el diagnóstico en los casos comunes no ofrece dificultades, pero hay que distinguirlo de los fenómenos de meningismo que se presentan á veces en el curso de las otitis en los niños, los cuales desaparecen fácilmente al evacuarse el pus, por la miringotomía por ejemplo. En algún caso dudoso en el que puede haber confusión con otras complicaciones craneales, la punción lumbar nos facilitará la resolución del problema diagnóstico. Su pronóstico es gravísimo. Aquí el tratamiento quirúrgico no tiene la eficacia que en otras complicaciones; deberá tratarse quirúrgicamente la otitis para combatir el foco inicial; en algún caso tratado desde muy al principio parece que ha dado algún resultado la intervención endocraneal; pero en general tendremos que limitarnos al tratamiento médico, auxiliado por las punciones lumbares, con cuyos medios se ha obtenido algún resultado.

(Continuará).
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po. Hay, no obstante, alimentos, como las grasas é hidratos de carbono, que desprenden la misma cantidad de calor si son quemados en el calorímetro que transformados en el organismo hasta el último término, con producción de agua y ácido carbónico; en cambio, los albuminoides no se transforman por completo, pues que una parte se elimina bajo la forma de urea. Indudablemente, en este último caso, puede llegarase por medio del cálculo á un final aproximado, restando de las calorías que produce la totalidad del albuminoide, las que correspondan á la urea sobrante.

El número de calorías que un cuerpo desprende en el estado de reposo, sufre algunas variantes debidas á diferentes circunstancias, intrínsecas unas y que rodean al organismo otras. Teniendo esto en cuenta y sumando, según los fisiólogos, las calorías que proporciona la irradiación cutánea, evaporación pulmonar y cutánea, calefacción del aire inspirado, de los alimentos y bebidas ingeridos y trabajo muscular, se obtiene la cifra de 2,700 calorías, cifra que aumenta á 3,300 y aun más durante el trabajo y cabe también disminuir ya que no todos los organismos ofrecen idénticas necesidades. Esta circunstancia la tendremos muy presente al instituir el régimen en un gastrítico, pues si bien en las primeras etapas del tratamiento puede ser moderado por convenirle el reposo, será después más nutritivo al permitirse algún trabajo.

Aceptan la generalidad de los fisiólogos que los hidratos de carbono y albuminoides producen igual número de calorías, 4·1 por gramo de peso, y las grasas 9·3. Tomando como base estos hechos basados en la termodinámica, fácil nos será determinar la cantidad de cada uno de los principios alimenticios que necesita ingerir un enfermo, en su ración cotidiana, para conseguir las 2,700 calorías que le precisan como indispensables al consumo orgánico, conociendo el poder energético de cada clase de alimento.

Hay que tener en cuenta que no todo el alimento ingerido se absorbe y pasa á la sangre; una parte. el 5·5 por 100 según Rübner, citado por Roger, se expulsa con las heces sin modificarse. Como dato importante añadiré que, descartando algunos alimentos excepcionales, como la celulosa que no se absorbe sino en la cantidad de 40 por 100, se admite, con este último autor, la siguiente proporción de digestibilidad:

    De origen

    Animal
    Vegetal

    Albuminoides
    97 por 100
    85 por 100

    Grasas
    95 »
    90 »

    Hidratos de carbono
    98 »
    97 »
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Literatura extranjera

LAS FUNCIONES PARCIALES DE LAS CÉLULAS
POR EL PROF. P. EHRLICH
Lección Nobel, dada en Stokholmo el 11 de Diciembre de 1908 (1)

(Conclusión)

He conseguido, en unión con mis colaboradores Dr. Rohl y señorita Gulbrausen, estudiar más á fondo la naturaleza de la desaparición artificial de los receptores y poner en claro todo el mecanismo de este fenómeno.

Por de pronto puedo adelantar, tomándolo de nuestro extenso trabajo, que aparecerá más tarde, que los experimentos han sido hechos con los tripanosomas. Hace algún tiempo, Franke infectó un mono en mi laboratorio con una especie determinada de tripanosomas lo sometió luego á la acción de los medicamentos hasta obtener su curación, y examinó, una vez lograda ésta, la inmunidad creada en el mono, para lo cual le infectó otra vez con la misma raza de tripanosomas que había servido para la primera infección. En estas condiciones resultó, contra lo que se esperaba, que el mono no estaba inmunizado, sino que después de un período de incubación muy prolongado se desarrolló la afección. Cuando se trataban ratones, con la sangre procedente del animal enfermo, esto es, invadido por los tripanosomas, se ponían enfermos á su vez y sucumbían. Pero si se separaban de la sangre del mono los tripanosomas, se observaba que el suero obtenido presentaba la propiedad de matar los parásitos que habían servido para la primera infección. De aquí se desprende que se había producido en el mono una variedad de parásitos que no experimentaban ninguna acción nociva por la influencia del suero, siendo así que los que habían servido para la primera infección eran alterados por éste; en otros términos, se había creado una raza resistente al suero. Observaciones análogas fueron hechas al mismo tiempo por Kleine y más tarde por Mesnil.

Si ahora se tratan los animales de ensayo, que han sido infectados antes con una determinada especie de tripanosomas, no con

(1) Traducido de la Münch. Med. Wochenschr.; 1909, núm. 5.
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una dosis esterilizadora completa de las sustancias medicamentosas adecuadas (arsanil, arsacetina, arsenofenilglicina), sino con una dosis algo más pequeña, los tripanosomas desaparecen de la sangre durante un tiempo más ó menos largo. En este caso, como puede demostrarse fácilmente, ha tenido lugar igualmente una producción de anticuerpos. Los escasos parásitos que han escapado á la muerte permanecen más ó menos tiempo en los órganos, se adaptan poco á poco á los anticuerpos que existen en el suero, y, una vez conseguida esta adaptación, vuelven á la sangre para multiplicarse rápidamente en ella y producir la muerte del animal.

Si ahora se transportan los tripanosomas así obtenidos á una serie de ratones que han sido infectados anteriormente con la raza de tripanosomas que han servido para la primera infección, y que han sido curados (los ratones) por medio del empleo de una dosis conveniente de medicamento, de manera que se han convertido en vehículos de los anticuerpos específicos y por otra parte se repite la misma operación con otra serie de ratones normales, podremos convencernos de que los parásitos se desarrollan con igual rapidez en una y otra serie.

Por lo tanto los parásitos de la variedad correspondientes á la segunda infección han experimentado una modificación biológica, se han vuelto suero-resistentes (1). La modificación de los parásitos obtenida de esta manera no es de índole superficial, sino que puede conservársele sin modificación durante muchos meses en las transmisiones en una serie de animales normales. La raza de la segunda infección conserva sus propiedades de resistencia á los anticuerpos producidos por los parásitos de la primera, sin sufrir alteración, de modo que puede reconocérsela de un modo seguro por esta propiedad.

Llegados á este estado de la cuestión, era preciso tratar de penetrar en la naturaleza de este proceso. La explicación del mismo, que hemos conseguido después de experimentos repetidos en diferentes formas, es la siguiente.

En la raza que ha servido para la primera infección existe una especie determinada de nutriceptores, que designamos con el nombre de grupo A, en gran abundancia. Si ahora los parásitos existentes en el organismo del ratón mueren y son disueltos,

(1) Por lo demás, puede obtenerse esta misma variedad de parásitos, de otra manera mucho más cómoda, bajo muchos conceptos, la cual consiste en infectar ratones con la raza que ha servido para provocar la primera infección, curarles el segundo día de un modo absoluto, por medio de una dosis completa del medicamento é infectarles de nuevo al cabo de dos ó tres días con la misma variedad. En tales condiciones aparecen en la sangre, al cabo de un tiempo más ó menos largo, parásitos que son completamente iguales á los de la raza existente en la segunda infección.
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el grupo A obra como antígeno y produce un anticuerpo, que por razón de este origen, tiene una afinidad con el grupo A mismo. Si ahora se ponen en contacto parásitos vivos con este anticuerpo, ora en un tubo de ensayo, ora en el organismo animal, el anticuerpo es fijado por los tripanosomas. Bajo la influencia de esta fijación los parásitos experimentan en el organismo la modificación biológica, que da lugar á la formación de la raza propia de la segunda infección. Esta modificación tiene lugar en el sentido de que en la nueva raza, el grupo A originario desaparece y en cambio aparece un nuevo grupo, que designaremos con la letra B. El hecho de que en la raza de la segunda infección exista un nuevo grupo, queda demostrado del modo siguiente. Se infectan dos ratones con esta raza, que lleva como decimos el grupo B, se les cura por completo por medio de la medicación, y se infecta luego uno de los ratones con la raza originaria y la otra con la misma raza de la segunda infección. Hecho esto, se observa que la inoculación secundaria con la raza originaria, portadora del grupo A, evoluciona sin particularidad alguna, al paso que la inoculación con la raza de la segunda infección, fracasa por completo. De aquí se desprende que la raza originaria y la raza de la segunda infección son diferentes, esto es, que deben poseer dos grupos dotados de funcionamiento distinto. Tenemos por lo tanto aquí un caso típico de desaparición de los receptores producida por la inmunización con formación de receptores de una especie totalmente distinta.

Es cosa de escasa importancia poner en claro si esta modificación debe considerarse como una mutación ó como una simple variación; lo principal es que puede ser producida artificialmente, á voluntad, y que es transmisible por la herencia. Sin embargo, dado el gran interés que este problema tiene en la Biología y en la Embriología, nos hemos esforzado en adquirir una inteligencia más profunda de este proceso.

En primer término, era preciso poner en claro de qué manera los anticuerpos producidos bajo la acción de los tripanosomas modifican estos parásitos.

En armonía con las doctrinas corrientes sobre la inmunidad, podría suponerse que estos anticuerpos despliegan acciones tóxicas directas y que por lo tanto contienen grupos toxóforos ó tripanolíticos, y que en consecuencia la fijación, por sí misma, deberá producir una acción nociva sobre la célula ó hasta la muerte de ésta.

Sin embargo, según yo mismo y mis colaboradores hemos podido convencernos, no es así. En contraposición con las razas ordinarias de tripanosomas, que no contienen más que un grupo determinado: A, B, C, etc., y que por este motivo podrían ser