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duciendo retención de pus y dolor consecutivo. En tales casos debe agrandarse la abertura, para lo cual sirve un pequeño cu-chillete en forma de hoz y de esta manera se obtendrá el alivio deseado.

Otras veces la retención de pus es debida á la presencia de fungosidades más ó menos voluminosas que obstruyen el conducto ó la caja; el único medio para aliviar el dolor consiste entonces en extirpar estos pólipos.

Pero no siempre el dolor de oídos es producido por retención del pus. En muchos casos, tanto en las otitis agudas como en las agudizaciones de las otitis purulentas crónicas, hay periostitis de la caja ó de la porción ósea del conducto que determina dolor; por el examen del oído veremos que la luz del conducto óseo es estrecha, pero no lo suficiente para producir retención; los medios calmantes y antisépticos también están indicados, pero si no fueran suficientes para calmar el dolor y éste fuese muy intenso, puede recurrirse con ventaja á una aplicación de sanguijuelas alrededor del oído y especialmente delante del trago. En otras otorreas de curso crónico, sin dolor, á veces de repente disminuye la cantidad del flujo y se produce dolor intenso irradiado á la cabeza y puede pensarse entonces que hay retención de pus con lesiones mastoideas ó craneales consecutivas; según Lermoyez en algunos casos no existe tal retención, sino que todo el cuadro es debido al desarrollo del bacilo piociánico, lo que debe tenerse en cuenta para no formular un diagnóstico y pronóstico equivocados que nos lleve á una intervención inútil; en tales circunstancias, el mismo Lermoyez aconseja el empleo de una mecha de gasa empapada en una solución de nitrato de plata del 2 al 5 por 100.

Lesiones más profundas del oído producen también dolor, y requieren indicaciones especiales. Muchas veces en las otitis purulentas agudas hay al mismo tiempo, ó se desarrollan poco después, mastoiditis agudas. Además del tratamiento de la otitis, cuando éste por sí solo no diere resultado, se emplearán medios locales y generales; entre los primeros de preferencia las aplicaciones calientes en la mastoides, que á veces pueden sustituirse con buen éxito por aplicaciones de hielo; las sanguijuelas tienen el inconveniente de poner en malas condiciones la región por si después tuviera que recurrirse á intervenciones de mayor importancia. Al interior alguna vez parece que se ha obtenido algún alivio con el empleo de la cerevicina y también con el salicilato de sosa. Si con estos medios no se obtuviera el alivio ó bien si de momento se presentaran complicaciones graves, estará indicada entonces la intervención quirúrgica, que en este caso puede limitarse en general á la trepanación del antro y células enfer-
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mas, sin necesidad de llegar á la caja. Si la otitis purulenta es crónica y se presenta durante su curso una mastoiditis, ó bien si hay dolores más ó menos intensos por caries de diversas porciones del oído medio, también deberemos recurrir á la intervención quirúrgica, pero en este caso ya no limitada al antro y mastoides, sino que por la vía del aditus llegaremos al ático y al resto de la caja.

Hemos dicho anteriormente que además de las otalgias y de las otodíneas había dolores del oído en los que se veía una lesión material, pero el dolor es más intenso de lo que debiera ser por la lesión visible y no se calma con los medios usuales empleados para estas lesiones y podemos llegar á sospechar que existen lesiones más profundas y que no sabemos descubrir; en estos casos además de la lesión material obra también el elemento que podemos llamar neurálgico. Esto sucede principalmente en dos enfermedades: la gripe y la sífilis. En la primera son frecuentes las otitis medias, y la generalidad cede con el tratamiento usual de éstas; pero en otros casos, con lesiones pequeñas, por ejemplo, timpano más ó menos rosado y con abombamiento muy pequeño, si existe, el tratamiento local mejor dirigido fracasa para aliviar el dolor y hemos de recurrir al tratamiento general por medio de la quinina ó bien por la euquinina si se trata de niños, en los que es más común esta forma, y de esta manera lograremos más fácilmente el alivio deseado. Lo mismo sucede en la sífilis, con otitis media purulenta complicada muchas veces con otitis externa y periostitis; con frecuencia el otólogo ignora que el enfermo es sifilitico más ó menos antiguo y los dolores atroces que no se calman con los medios usuales pueden hacerle creer que se trata de lesiones profundas, tal vez encefálicas, porque el dolor se propaga á la cabeza, ó bien tal vez hasta de flebitis, porque en estas circunstancias es común el dolor propagado á lo largo de la región cervical como si la yugular estuviera interesada. Conviene conocer esta forma para no agravar indebidamente el pronóstico y para aplicar la medicación específica con la que el enfermo se alivia rápidamente.

Por esta reseña hemos visto que el dolor de oídos puede ser debido á causas múltiples, y que el médico general puede aliviar muchas veces al enfermo aplicando el tratamiento que da más probabilidades de éxito ó bien analizando cada caso en particular para recurrir entonces al tratamiento más adecuado para este caso.

(Continuará).
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Literatura extranjera

BIOLOGÍA DEL BACILO TUBERCULOSO
POR EL DR. A. WLADIMIROFF
Discurso pronunciado en Washington, á invitación del Comité de organización del sexto Congreso internacional antituberculoso. (1)

La lucha antituberculosa constituye uno de los problemas mayores y más importantes de la cultura humana. No he de demostrar en este lugar y ante esta asamblea, que la tuberculosis es la enfermedad que arrebata un mayor número de vidas humanas, la que sacrifica un mayor número de víctimas, acabando ora con su vida, ora con su salud, y que sus estragos exceden á los de todas las demás enfermedades, á los de las guerras y de las catástrofes naturales. Todas las naciones del mundo civilizado se han unido para emprender la campaña contra este enemigo común. En este sentido quisiera considerar este Congreso internacional, en cuyos trabajos tomamos parte, como un brillante consejo de guerra, en el cual se han reunido los compañeros de armas de todos los países, y á la Exposición de Washington, á la que pagamos nuestro tributo de admiración, como una importante revista del armamento de que disponemos.

En verdad, tenemos el derecho de considerar esta campaña como una lucha regular, como las que emprenden las potencias beligerantes. La estrategia está en manos de la sociedad y del Estado, y la ejecución inmediata, en la de los médicos y en general en la de todos aquellos que toman una parte personal en la ilustración de las masas populares. De boca de los hombres más competentes, podréis oír en este sitio lo que generales y soldados han hecho, hasta ahora, en esta campaña contra la tuberculosis. Séame á mí permitido limitarme á hablaros del servicio de descubierta, que corre á cargo de los hombres de laboratorio. Lo mismo que en cualquier otra campaña, las perspectivas de éxito y de victoria están en razón directa de la perfección con que se conoce al enemigo, hasta en sus más íntimas condiciones y modo de ser. ¡Durante cuántos siglos debía la humanidad luchar con el enemigo desconocido é invisible, cuántas amargas experiencias debía recoger para no obtener más que algún éxito aislado de vez

(1) Traducido de la St.-Petersburger Medicinische Wochenschr.
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en cuando, hasta que al fin, no hace todavía el tiempo que dura la vida de un hombre, pudo ser dado á conocer al mundo el enemigo que hacía largo tiempo se buscaba, gracias al decano de los modernos cultivadores de la Bacteriología, al más fecundo de nuestros investigadores, Roberto Koch! Este descubrimiento fué un hecho de cuyos benéficos resultados, todos nosotros, así médicos como enfermos, disfrutamos hoy como de una cosa corriente y natural, pero que en aquella época (hace veintisiete años) constituyó el comienzo de una nueva era. La doctrina de la tuberculosis, que hasta entonces había sido edificada por la observación de una manera trabajosa y á fuerza de golpes dados en las tinieblas fué desde entonces revisada, perfeccionada y desarrollada á la clara luz de las investigaciones bacteriológicas. Entonces se constituyó el grupo de las formas morbosas que, á pesar de su aparente diversidad, quedaron reconocidas como partes de un todo homogéneo, porque todas ellas tenían como agente etiológico común el bacilo de la tuberculosis, al paso que otras formas morbosas debían ser separadas de la tuberculosis, á pesar de su aparente semejanza con ella, porque el bacilo de Koch no tiene ninguna participación en su desarrollo.

Y si, por sí solo, el hecho de que el enemigo estaba claramente á nuestra vista, ejerció ya una influencia tan profunda y de tan grande alcance práctico, el número de las beneficiosas consecuencias de aquel descubrimiento fué creciendo á medida que se fueron investigando las propiedades biológicas del bacilo tuberculoso. Para formarnos una representación exacta de estos hechos, vamos á considerar y á seguir paso á paso la historia del bacilo tuberculoso, ya que cada triunfo en el terreno del reconocimiento de su biología constituye un progreso conseguido para la lucha emprendida contra él.

Ya á renglón seguido de su descubrimiento, el bacilo tuberculoso llamó la atención por el hecho de que se distinguía de todas las demás clases de bacilos conocidas hasta entonces por una porción de cualidades. Si bien en cuanto á su forma ó configuración externa, como bacilo que es al fin, no parecía ofrecer nada de particular, presentaba, sin embargo, un modo especial de reaccionar ante los colores ordinarios de anilina y de él se servían precisamente los bacteriólogos para hacer perceptible á la vista este diminuto ser. Tan sólo con ayuda de sustancias morfíntes especiales podría lograrse la coloración intensa, pero una vez conseguido esto, la materia colorante era retenida por el bacilo de un modo más tenaz que por los demás microorganismos, de manera que no la abandonaba aunque se le lavara con un ácido. También llamó la atención que no podía conseguirse su desarrollo en los medios de cultivo sólidos, introducidos en la téc-
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nica bacteriológica por Koch, á excepción del medio constituido por suero de sangre, y aun empleando este último no se lograba el cultivo más que á una temperatura que era aproximadamente la misma que la de la sangre de los mamíferos. La naturaleza no hace saltos y no produce ejemplares absolutamente aislados, así es que más tarde se fueron descubriendo otros bacilos que parecen constituir como formas de transición hacia el bacilo tuberculoso y hasta algunos que compartían con él las propiedades mencionadas y no se distinguían más que por carecer de la actividad patógena de aquél.

A medida que se fueron continuando las investigaciones se vió que el bacilo tuberculoso no está constituido puramente por un bacilo propiamente dicho, como tantos otros de los hongos fisioparos. En ciertas condiciones biológicas puede desarrollarse en forma de filamentos que no se dividen, sino que ofrecen esporos laterales, como los que encontramos entre la red inextricable de los hongos con micelio y á veces hasta llegan á observarse abultamientos en forma de maza, en determinados individuos que pueden tomar una disposición radiada, á consecuencia de lo cual ofrecen el aspecto que solemos encontrar en los hongos radiados.

Ahora bien, si el agente de la tuberculosis no es un bacilo en el sentido ordinario de esta palabra, ¿qué es? Su situación en el cuadro de la clasificación botánica es todavía discutida y la respuesta á esta pregunta pertenece al porvenir. Sin embargo, no se trata de una pregunta ociosa, pues su dilucidación enriquecería la ciencia con un interesante capítulo sobre el origen de las especies.

No es menos especial que la configuración del bacilo de la tuberculosis, su composición química. Además de la albúmina, que constituye el sustentáculo de la vida en toda célula, entran en esta composición hasta una tercera parte de una sustancia ó, por mejor decir, de una mezcla de sustancias que el químico designa con las denominaciones de grasa, cera ó cera grasosa. Precisamente á estas sustancias atribuyen la mayoría de los investigadores la reacción especial que presenta el bacilo tuberculoso ante las materias colorantes, esto es, su ácido-resistencia. Si esta idea fuere exacta, la comprobación de los bacilos tuberculosos por medio de los reactivos colorantes vendría á equipararse á la comprobación química de ciertas grasas.

¿Cuál es la significación biológica de esta cera grasosa? En el mundo vegetal sirve ordinariamente para proporcionar una cubierta externa que proteja los órganos delicados y más importantes para la vida, de la acción de los agentes nocivos externos. ¿Sucede lo mismo con el bacilo tuberculoso? Si tal fuere su único
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destino, deberíamos admitir que la cera forma únicamente la envoltura externa del bacilo, lo cual, sin embargo, no sucede en realidad, antes por el contrario parece como si el bacilo estuviera impregnado de cera en toda su masa, como si fuera una esponja. Por otra parte, por medio del análisis químico, puede comprobarse en los cultivos de bacilos tuberculosos la existencia de una substancia celulósica, la cual no sería comprensible para nosotros como hecho biológico admitiendo que forme una cubierta envolvente.

Aun admitiendo que esta cera sirve en parte de medio protector, todavía debe reconocerse que llenan otros dos objetos en la existencia del bacilo tuberculoso. Por una parte, opone á los jugos digestivos de los fagocitos (esto es, de las células de defensa del organismo animal), una resistencia de orden especial, y por otra impide que los bacilos, cuando se encuentren fuera del organismo, se desequen con rapidez, lo cual constituye uno de los mayores peligros para la albúmina que forma, por decirlo así, su substratum vital. En realidad, la aptitud de los bacilos tuberculosos para resistir á la desecación es incomparablemente superior á la de las demás bacterias. De esta manera la naturaleza, por una disposición muy desfavorable (bajo el punto de vista de nuestra salud) ha puesto el bacilo tuberculoso en condiciones de llevar una vida disimulada, fuera de nuestro organismo, en el cual, como veremos luego, no podría ya multiplicarse hasta que llegue una ocasión propicia para penetrar en una nueva víctima.

Gracias, por lo tanto, á este elemento céreo, el bacilo tuberculoso puede prescindir de la necesidad de formar esporos en su interior, como deben hacerlo los demás bacilos, para poder sobrevivir y resistir á condiciones de vida desfavorables. Es cierto que algunos eminentes observadores han descubierto en el interior de los bacilos tuberculosos, formaciones de esporos, pero la significación de éstos todavía está por esclarecer, porque estos pretendidos esporos no tienen la misma resistencia ante las acciones químicas y físicas y, sobre todo, ante las temperaturas elevadas, que caracteriza á los verdaderos esporos de las demás bacterias.

Como acabamos de decir, el bacilo de la tuberculosis no tiene aptitud para multiplicarse en condiciones naturales más que en el interior del organismo vivo, y esto viene de dos motivos.

Por una parte, la temperatura de la sangre le es necesaria como condición forzosa de su multiplicación, y por otra le son indispensables condiciones nutritivas muy especiales para el desarrollo de su complicado organismo celular. Estas dos condiciones pueden realmente realizarse de un modo artificial en los laboratorios
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de Bacteriología, pero no en medio de la naturaleza inanimada que nos rodea.

De aquí resulta que el bacilo tuberculoso es un parásito obligado. Este descubrimiento es de importancia fundamental para nosotros en la lucha antituberculosa. Los encargados de dirigir esta lucha deben tener siempre presente que el bacilo tuberculoso no tiene otro sitio de multiplicación que el interior del organismo enfermo, desde el cual pasa á otros individuos, ó bien por transmisión directa ó por un camino indirecto, sirviéndole de vehículo algún otro cuerpo.

De aquí derivan como consecuencias lógicas, dos caminos ó direcciones en las cuales se puede dirigir la lucha antituberculosa.

En una de ellas el punto de ataque es el organismo de los enfermos. Aquí, el arte y la ciencia del médico deben imponerse los mayores esfuerzos para conseguir la desaparición de los focos ya existentes, para impedir el desarrollo de aquellos otros que están en vías de crecimiento y para evitar la aparición de otros focos nuevos. En este mismo sitio y de la boca de hombres competentes oiréis cuáles son las dificultades con que choca la curación de la tuberculosis manifiesta.

A pesar de todos los adelantos de la Terapéutica, el médico encargado de dirigir esta lucha debe contar con el hecho de que los bacilos de la tuberculosis son diseminados á cada paso en los medios ambientes, y por lo mismo debe también encaminar la lucha en este sentido. Bajo este punto de vista, sería un éxito ideal lograr que los bacilos tuberculosos perdieran su eficacia perjudicial, desde el momento en que salieran del organismo en donde se han desarrollado.

Para lograr este resultado, todos los individuos portadores de bacilos deberían recibir una educación encaminada á que cuidaran ellos mismos de la destrucción de los bacilos expulsados de su organismo. No debe cesarse nunca en la educación de las masas populares en esta cuestión. Y por más que la frase «no escupáis» se haya convertido en un lugar común y hasta en objeto de burla y de caricatura, hemos de saludar esta misma vulgarización como un éxito de nuestras campañas. De todas maneras, no hemos de contar nunca con la esperanza de libertar por este camino á nuestro ambiente de la presencia de los bacilos tuberculosos y, por lo tanto, debemos dirigir nuestros esfuerzos al aniquilamiento activo de los bacilos.

¿Qué armas tenemos á nuestra disposición en esta materia? ¿Cuáles son los medios físicos y químicos que podemos emplear para matar los bacilos tuberculosos?

El enemigo más poderoso del bacilo en la naturaleza libre es
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la luz del sol, y bajo la acción directa de sus rayos pierde la vida en pocos días y con frecuencia en pocas horas, y, por lo tanto, tenemos toda clase de motivos para repetir el adagio dictado al pueblo italiano por la experiencia: «Dove entra il sole non entra il medico», y para procurar que la luz, que debe traernos la vida, llegue con la mayor abundancia á todos los sitios donde puede llevar su acción destructora sobre nuestros enemigos. Ya hemos hecho mención de la influencia de la temperatura ambiente sobre el bacilo tuberculoso. Para que pueda desarrollarse, necesita, aparte de condiciones favorables de alimentación, una temperatura parecida á la de nuestro cuerpo. Por encima y por debajo de estos estrechos límites, cesa su existencia activa y empieza su estado de vida latente, en el cual puede mantenerse su existencia durante meses enteros. Las temperaturas bajas, y hasta la congelación y la elevación térmica alternativas repetidas varias veces no le matan. En cambio, las temperaturas elevadas ponen su vida en peligro en cuanto alcanzan aquella elevación, á la cual se coagula la albúmina. Esta elevación corresponde á unos 60º C. Sin embargo, sería una imprudencia limitarnos al empleo de estas bajas temperaturas en la lucha antituberculosa. Aun en el caso de que se trate sencillamente de hacer desaparecer toda acción nociva para la salud en la leche destinada al consumo, que ofrezca sospechas de contener gérmenes tuberculosos, se prefiere en la práctica hacerla hervir. Tan sólo como una concesión al paladar en las personas á quienes les disgusta el sabor de la leche hervida, se emplea con el mismo objeto la elevación repetida de la temperatura de la leche hasta 70º, pero este procedimiento no es admisible más que cuando se aplica por medio de aparatos especiales y por manos experimentadas y concienzudas.

No son tan seguros los resultados que se obtienen por medio de la elevación de la temperatura á 100º en una atmósfera seca, especialmente cuando los bacilos tuberculosos están envueltos en sustancias que les protegen, como sucede en los esputos. El medio soberano para la destrucción de las materias tuberculosas es la corriente de vapor. Tan sólo en segunda línea vienen las sustancias químicas tóxicas, que la Higiene emplea como medios ordinarios de desinfección. Es cierto que los bacilos tuberculosos, cuando libres de toda mezcla con otros elementos, son expuestos á la acción de los medios desinfectantes ordinarios líquidos ó gasosos, se muestran tan sensibles á la acción de éstos, como todos los demás microbios privados de esporos; pero en la vida práctica hemos de contar con la circunstancia de que los bacilos tuberculosos, al ser eliminados del organismo del enfermo, están casi siempre rodeados de una sustancia que les envuelve y pro-
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tege, la cual está constituida por otras sustancias orgánicas como el moco, el pus, etc., las cuales son las primeras que experimentan la acción de la substancia desinfectante y á consecuencia de ella experimentan con frecuencia tales alteraciones, que se convierten en un obstáculo insuperable que se opone á la penetración de la substancia desinfectante hasta el bacilo tuberculoso mismo. Esto se aplica sobre todo al sublimado, cuya acción por lo demás es tan poderosa. La práctica ha demostrado que en los casos en que es necesaria una acción química, el ácido fénico y los medios análogos, que se distinguen por la profundidad á que llega su acción, son preferibles al sublimado.

Hemos hablado hasta ahora del bacilo tuberculoso, bajo el punto de vista de su configuración, de su constitución química y de la acción que ejercen sobre él las circunstancias exteriores, como si bajo el punto de vista biológico cada bacilo tuberculoso fuera exactamente igual á los demás. Al principio de los estudios bacteriológicos se creyó así realmente; pero á medida que se han hecho nuevos descubrimientos, se han ido descubriendo varias diferencias, que al principio apenas podían sospecharse. Aun dejando aparte que los bacilos que proceden de diferentes enfermos poseen una energía vital diferente cuando se les emplea en experimentos practicados en animales y que su actividad patógena es variable, fueron conociéndose otras diferencias entre ellos, según la especie del animal de donde procedían. Al principio llamó la atención que los bacilos de las aves, que vistos al microscopio apenas se distinguen de los que proceden de los mamíferos, en cuanto se les cultivaba artificialmente en el laboratorio, presentaban ciertos caracteres especiales, de los que me contentaré con señalar uno solo.

Al paso que los bacilos de la tuberculosis de los mamíferos no conservan su aptitud para desarrollarse más que hasta una temperatura de unos 41°, los de la tuberculosis aviar se desarrollan todavía á una temperatura de 43°-44°. Es evidente que se trata aquí de un hecho de aclimatación, ó sea de una adaptación al organismo de las aves, las cuales presentan de una manera permanente una temperatura superior á la de los mamíferos.

Constituye un argumento á favor de la idea de que se trata de una mera adaptación de un mismo microbio á condiciones vitales diferentes, y no de dos microbios de especie distinta, el hecho de que el bacilo de la tuberculosis aviar es también patógeno para los mamíferos. Por otra parte, el genial investigador Nocard ha conseguido transformar bacilos de procedencia humana en otros que presentaban todos los caracteres del tipo aviar, por medio de una adaptación artificial.

Todavía ofrecen una adaptación más profunda los bacilos que