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adelantados), por más que puedan producir una respiración bronquial pura. Por el contrario, la regla general consiste en que en las infiltraciones poco uniformes y poco extensas, tales como las que caracterizan el principio de la tuberculosis pulmonar, no puede reconocerse más que una alteración más ó menos graduada del murmullo respiratorio, por la que éste se separa del murmullo normal. Esta modificación recibe el nombre de vesico-bronquial ó el de bronco-vesicular, con arreglo á la proposición de Turban, según que predomine en él el elemento vesicular ó el bronquial. En la respiración bronquial existe como carácter especial, además del timbre á manera de soplo, la existencia de la expiración claramente perceptible é igualmente parecida á un soplo. Para las formas de transición debe admitirse como regla general que las diferencias entre ellas y la respiración normal, son más marcadas todavía durante la espiración que durante la inspiración. En este sentido, por lo tanto, una prolongación de la espiración es un síntoma mucho más importante que la modificación del carácter general del murmullo respiratorio, y creo que la importancia diagnóstica que se atribuye muchas veces á la prolongación del murmullo espiratorio, descansa precisamente en este hecho. Sin embargo, me parece más acertado en este caso señalar el carácter total del murmullo respiratorio y no tan sólo el de un fenómeno parcial. Por lo tanto, se comprende fácilmente que la respiración vesico-bronquial y en más alto grado todavía la respiración bronco-vesicular ofrecen durante la espiración un murmullo más prolongado que el normal y que además tiende á presentar un carácter bronquial. Tan sólo en un caso, entre los enfermos que he observado, existía una modificación muy pronunciada del ruido respiratorio de modo que se aproximaba á la respiración bronquial; era el enfermo que presentaba la cicatriz del tamaño de una avellana en uno de los vértices á que he hecho referencia anteriormente. Esta circunstancia, así como el hecho de que en más de veinte casos en los que la autopsia no ha demostrado la existencia de ningún proceso de infiltración en los vértices, no pudo observarse nunca una modificación del murmullo respiratorio en el sentido de asemejarse á la respiración bronquial, autorizan para considerar este fenómeno como un síntoma muy seguro de infiltración.

Hay otra serie de alteraciones, que debe su producción á la aparición de materiales de secreción en los bronquios. En una porción de estos casos encontramos de nuevo el murmullo vesicular puro y en otros los estertores. Cuando el murmullo vesicular puro va mezclado con algunos estertores roncos finos, pierde su suavidad ordinaria, y si la secreción es escasa ó muy pegajosa, puede suceder que los estertores húmedos no se perciban, sino
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sólo los roncos, como sucede muchas veces en la tuberculosis pulmonar. Cuando se producen estertores roncos, por más que no se les pueda oír como estertores aislados unos de otros, la respiración adquiere un carácter de rudeza, que se encuentra especialmente y de un modo pronunciado en el catarro enfisematoso con secreción escasa y viscosa. Al mismo tiempo que esta modificación del ruido respiratorio, debida á la aparición de estertores, aparece con mucha frecuencia otra alteración de la respiración también debida á la existencia de secreciones. A consecuencia de la presencia de éstas, los bronquios medianos y finos quedan impermeables en mayor ó menor número. Por lo mismo, el tejido pulmonar no puede desplegarse de una manera uniforme, y entonces el ruido producido por este despliegue (que puede estudiarse perfectamente en un cadáver cuyo tórax se ha abierto y en el que se practica la respiración artificial y que con Grancher considero como la causa principal del murmullo respiratorio normal) se vuelve desigual y algo rudo. En los casos muy pronunciados, pueden percibirse en medio del murmullo respiratorio algunas de estas interrupciones en el despliegue del pulmón, y en este caso el murmullo es saccadé, al mismo tiempo que rudo, lo cual constituye también una forma muy importante del murmullo respiratorio en el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar incipiente. Es un fenómeno propio de estos casos de respiración desigual y ruda, la existencia de una prolongación de la espiración. La respiración ruda, tal como ha sido definida, no se ha observado hasta ahora, en el material de que he podido disponer, más que acompañada de una espiración igualmente ruda y prolongada.

Sin embargo, esta especie de espiración prolongada debe ser distinguida de una manera decidida de la que se ha mencionado anteriormente y que coexiste con la respiración bronquial y con las formas de transición de ésta, pues no es síntoma de una infiltración como ésta, sino un síntoma de la presencia de secreciones.

Sin embargo, las dos formas pueden asociarse fácilmente. En otros casos, puede suceder que el murmullo respiratorio sea rudo y de carácter vesicular ó vesicobronquial y, por otra parte, la respiración bronquial y sus formas de transición pueden también ser puras y por lo tanto no presentarán entonces rudeza alguna. En estos últimos casos nos encontramos ante los síntomas de una infiltración sin secreción, y en el primero ante el de una infiltración acompañada de secreciones.

En los enfermos, en los que he practicado la autopsia, he encontrado en un caso la respiración ruda, bien que no muy pronunciada, en un moribundo, sin que pudiera encontrarse razón
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á toda la historia expuesta, apoyan el diagnóstico. Veremos si el análisis histológico lo confirma como creo.

OTRO CASO

Tenía todavía en casa las cuartillas del caso precedente para mandarlas á la imprenta, cuando el miércoles, día 26 de los corrientes, vino al registro del Hospital una mujer que dijo llamarse M. T., de 37 años de edad, casada y natural de Juncadella (Barcelona).

Interrogada, dijo que sus padres viven y están sanos, que ha tenido nueve hermanos que todos gozan de buena salud; ella padeció á los 11 años una tifoidea y no recuerda haber estado otra vez enferma hasta hace un año, que sin saber por qué, sin recordar ninguna causa que lo explique, comenzó á perder el apetito y á tener diarrea, que la obligaba á obrar tres y cuatro veces al día; no tuvo ningún vómito, ni dolor, ni melenas, ni hematemesis; sólo sensación muy molesta de pesadez en la región gástrica. Consultó un médico, y con las medicinas que tomó cesaron las diarreas que no han vuelto á presentarse.

En Mayo último notó un pequeño bulto en el epigastrio, á dos traveses de dedo por encima del ombligo, tumoración que ha crecido rápidamente y por esto ha venido á consultarnos.

A la inspección se observa la falta casi absoluta de grasa en el abdomen y una tumoración en la región umbilical, que por la palpación puede limitarse perfectamente: abraza unos cuatro centímetros por encima del ombligo, unos seis por debajo y de siete á ocho por ambos lados. El tumor es movible, está adherido á la pared abdominal y no se le puede hacer descender mucho. El Dr. Esquero diagnosticó: «neoplasia maligna del epiploon, sin poder precisar las relaciones que tendría con el colon y el estómago».

Quedamos en operarla al día siguiente, como así se hizo, previas las prácticas que son de rigor en estos casos. Hecha la incisión en la región umbilical, sitio asiento del tumor, procedióse á romper las adherencias que le mantenían unido á la pared, logrado lo cual, é introducida la mano para explorar, vióse que la neoplasia interesaba sólo el estómago en su mitad derecha: abarcaba corvaduras mayor y menor, caras anterior y posterior y el piloro, si bien es verdad que también tocamos y extirpamos multitud de ganglios esparcidos por el epiplon.

La extirpación se llevó á cabo como en el caso anterior, procedióse primero á aislarlo del colon y se interesó también la cabeza del páncreas. Una vez sueltos por completo estómago y duodeno se colocaron pinzas Doyen, una á cada extremo de la
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anatómica alguna para aquel fenómeno, pues las pequeñas adherencias pleurales, que se encontraron en la autopsia, no podían ser tomadas como causa de él, desde el momento en que en los demás cadáveres existían adherencias parecidas sin que se hubiera observado semejante modificación del murmullo respiratorio. También se observó la respiración ruda en un caso ya mencionado, en el que existían al mismo tiempo una cicatriz en el vértice pulmonar y enfisema en esta misma región. Finalmente existía el mismo síntoma en una tuberculosis incipiente activa, pero cerrada de los vértices.

Antes de tratar más detalladamente de este fenómeno, debo hablar de una tercera modificación del ruido respiratorio, que puede confundirse muy fácilmente con el ruido respiratorio rudo. Hay, en efecto, un ruido respiratorio que es indudablemente menos suave y puro que el murmullo vesicular normal y cuyo carácter puede asemejarse en gran manera á la respiración ruda ya mencionada. Figura en los trabajos publicados sobre este punto con el nombre de respiración impura.

La respiración impura típica se encuentra con cierta frecuencia en grandes zonas pulmonares sin ninguna causa visible. Parece como si la respiración en general no se verificara de una manera suficiente, y está en conformidad con esta idea, el hecho de que esta respiración impura se encuentra al nivel de las adherencias, sobre todo de las que con frecuencia se encuentran al nivel de los vértices ó bien cuando existen condiciones que oponen á los movimientos respiratorios un obstáculo general, bien que no muy graduado.

Si se quiere señalar un signo distintivo entre la respiración ruda típica y la respiración impura típica, me parece que lo que mejor puede utilizarse es la uniformidad con que están distribuidas las pequeñas rudezas, en toda la duración de la inspiración y de la espiración en la respiración impura. La respiración ruda, cuando es pronunciada presenta fases de rudeza más intensa todavía y distribuidas de un modo completamente irregular durante toda la duración de la inspiración y de la espiración. De todos modos la distinción entre la respiración ruda y la impura es con frecuencia difícil y muchas veces completamente imposible. Siempre debe tenerse en cuenta, sin embargo, que hay una forma de respiración impura que no debe ser considerada como signo de secreción y que no permite formular una conclusión segura sobre el elemento causal que la origina. Esta clase de respiración puede percibirse con mucha frecuencia al nivel de los vértices pulmonares, sobre todo de las personas de edad avanzada. También está prolongada la espiración en la respiración impura y presenta las mismas modificaciones que la espiración, ni más
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ni menos que lo que hemos descrito á propósito de la respiración ruda. En el material clínico que he estudiado, la respiración impura era tan pronunciada en tres casos, que no podía pensarse en una confusión de ella con la respiración ruda. En estos tres casos coexistía una vez con una pleuresia fibrinosa reciente, otra con una pleuresia extensa con adherencias en la que aquel fenómeno se percibía en todos los puntos del pulmón, cuyos movimientos estaban perturbados por la existencia de las adherencias, y en otro enfermo, finalmente, se trataba de una compresión del pulmón debida á la presencia de un exudado pleurítico y por lo tanto existía igualmente un estado patológico que impedía la expansión respiratoria. En este momento debo dejar á un lado la cuestión de si, dado caso de haber observado al final de estas investigaciones, la ligera rudeza que he encontrado, como he dicho, en los casos mencionados, una vez en un moribundo y otra en una cicatriz pulmonar, con enfisema concomitante de las partes vecinas (cuyos enfermos fueron de los primeros que observé) no la habría calificado de respiración impura. Por lo menos, tengo esto como cosa posible, si bien no doy grande importancia á ello. De todos modos, estos dos casos demuestran que no debe utilizarse la respiración ruda para el diagnóstico, más que con precauciones.

Una cuarta modalidad de la alteración del murmullo respiratorio es la respiración de tono agudo. Esta respiración ni es tan suave como el murmullo vesicular, ni es tampoco parecida á la respiración bronquial y no ofrece tampoco una rudeza manifiesta. La respiración pueril es una especie de respiración vesicular de tono agudo.

La inspiración de este género se presenta en una forma completamente pura cuando los movimientos respiratorios son más enérgicos, por cualquier motivo. Ejemplo de este fenómeno es la respiración aguda que se observa en un pulmón cuando está sano; pero, en cambio, el pulmón del lado opuesto no respira á consecuencia de una enfermedad pulmonar ó de la presencia de un derrame pleurítico. En esta forma de respiración de tono agudo, existe como fenómeno característico un murmullo espiratorio prolongado, que con frecuencia dura tanto como el movimiento espiratorio mismo, pero que sin embargo es muy parecido en su carácter acústico á la corta inspiración normal, pero que queda siempre más suave que el murmullo inspiratorio. En mi material, he encontrado la respiración de tono agudo con la espiración prolongada de que hablo en siete casos de aumento compensador de los movimientos respiratorios, sin ninguna enfermedad pulmonar demostrable y en tres casos de insuflación pulmonar demostrable por el examen macroscópico, en la autopsia, es decir
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en un enfisema de los vértices pulmonares. Tan sólo en un caso de enfisema de esta región faltaba la prolongación del murmullo respiratorio por la razón, según creo, de que uno y otro pulmón no respiraban más que de un modo muy superficial, á consecuencia de la debilidad en que los enfermos, dado su estado de gravedad, habían caído y de una pleuresia fibrinosa reciente que existía al mismo tiempo. En tales condiciones el enfisema había quedado disimulado á la observación durante la vida. Aunque esto es un hecho de conocimiento general, deseo hacerlo notar, fundándome en los hechos relativamente numerosos, comprobados por la autopsia en estos últimos tiempos porque el tono agudo del ruido respiratorio es considerado, sin restricción alguna, aun en nuestros mejores tratados de exploración clínica (Gerhardt, Sahli), como signo de un catarro existente y, por lo tanto, de la existencia de secreciones.

Fundándome en las observaciones clínicas podría añadir que la respiración de tonalidad aguda se encuentra con frecuencia en las inmediaciones de los focos tuberculosos. Creo que no debe considerársela tampoco en este caso como signo de un catarro, pues sabido es que es sumamente frecuente encontrar en la vecindad de estos focos un enfisema vicariante. Las partes pulmonares infiltradas están rodeadas de una zona asiento de una insuflación más ó menos pronunciada, de manera que este hecho constituye la regla general, sobre todo en las cicatrices de los vértices. Con toda clase de reservas científicas me permitiría apuntar que estas dos clases de fenómenos deben ser considerados como enlazados por una conexión causal, esto es, que el proceso de esta insuflación pulmonar local se revela durante la vida por el tono agudo del murmullo respiratorio.

De las observaciones que acabo de hacer se desprende que los síntomas físicos que pueden servir para el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar incipiente pueden existir también en muchos casos en otras enfermedades sin que existan lesiones tuberculosas, por lo cual es necesaria la mayor circunspección al discutir su valor. Hay que acordarse siempre de que el diagnóstico de la tuberculosis incipiente, al revés del de la tuberculosis confirmada, es siempre un diagnóstico de probabilidad y que hemos de aplicar por lo tanto al hacerlo las reglas del cálculo de probabilidades. La más importante de estas reglas es la que establece que la probabilidad á favor de la existencia de una lesión, por ejemplo de la tuberculosis, aumenta en gran manera si son varios los síntomas independientes unos de otros que indican su existencia. De aquí resulta que el diagnóstico no debe establecerse nunca en virtud de uno solo de los síntomas mencionados, sino tan sólo en virtud de la existencia de cierto número de síntomas que tiendan
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á apoyar el mismo diagnóstico. La discusión relativa al valor de los síntomas que nos proporciona la percusión, en comparación con el de los síntomas de auscultación, puede resolverse sin dificultad. No considero admisible un diagnóstico de tuberculosis incipiente, si es que ha de ser algo más que una simple sospecha más que cuando existen y pueden comprobarse de un modo seguro, síntomas de uno y otro orden. Tiene una particular importancia para este modo de ver el hecho de que los límites de magnitud que debe tener una infiltración pulmonar para ser diagnos- ticable son los mismos para la percusión que para la auscultación, pues en ambos casos son tales que pueden reconocerse focos un poco menores que una cereza.

También debe tenerse en cuenta que los diferentes síntomas deben guardar entre sí ciertas relaciones. Esto es, no debe fundarse un diagnóstico en manifestaciones muy pronunciadas reveladas por la percusión, al paso que son poco notables los síntomas revelados por la auscultación ó faltan por completo.

Podría citar á este propósito el caso clínico siguiente. En un enfermo cardiópata, el examen físico había demostrado la existencia de una macicez pronunciada de uno de los vértices pulmonares la disminución manifiesta del área del mismo, un aumento considerable de las vibraciones vocales y una espiración prolongada pero con carácter vesicular puro de la inspiración. Esta última particularidad, ó sea el carácter normal del murmullo inspiratorio, siendo así que dado el aumento de la broncofonía y de la macicez, el ruido respiratorio habría debido tener un carácter bronquial, si se hubiera cumplido la ley mencionada de la proporcionalidad de los síntomas de percusión y de auscultación, era tan notable, que no pude decidirme á admitir la existencia de una gran cicatriz en el vértice derecho, á pesar de que este diagnóstico era muy lógico. En la autopsia se encontró una pleuritis adhesiva extensa de casi todo el lóbulo superior, así como un aumento considerable de la cantidad de sangre y de linfa intersticial del vértice correspondiente á consecuencia de un trombus antiguo situado en la rama correspondiente de la vena pulmonar. Por lo demás, no existía en el pulmón ningún vestigio de infiltración tuberculosa. Dados los resultados de las investigaciones practicadas hasta ahora, debemos atribuir la disminución del área del vértice pulmonar á las adherencias pleuríticas, la macicez relativa al aumento de los líquidos sanguíneo é intersticial, y la broncofonía igualmente á este último. En cambio, la falta de infiltración explica suficientemente el carácter vesicular de la inspiración. Este caso demuestra cuán importante es en el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar y de sus consecuencias sin-
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drómicas, tener en cuenta la falta de armonía entre los diferentes síntomas.

Como la concordancia de los síntomas tiene tanta importancia para el diagnóstico de las afecciones de los vértices pulmonares; la seguridad del diagnóstico será tanto mayor cuanto más numerosos sean los síntomas independientes unos de otros que puedan ser utilizados. Para la comprobación de los datos obtenidos por medio de la percusión se recomienda, por ejemplo, emplear los diferentes procedimientos descritos para la práctica de esta clase de reconocimiento. De la misma manera, además de la auscultación del murmullo respiratorio, se practicará el examen de la resonancia de la voz y el de las vibraciones torácicas. En los casos en que existe un aumento de la resonancia vocal debe considerársele como un síntoma de valor, y la falta de ella que se menciona con frecuencia en casos de infiltración tuberculosa, bien que no puede ser negada, pertenece, por lo que he visto, á los hechos más raros, en la tuberculosis incipiente.
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Extractos

Terapéutica:

TRATAMIENTO DEL TIFUS ABDOMINAL MEDIANTE EL PIRAMIDÓN. (Münchener medizinischer Wochenschrift, núm. 12, 1907). — De un artículo del Dr. Bruno Leick, médico jefe de la sección interna del Diakonissenkrankenhaus, de Willen, en que trata extensamente del uso del piramidón en el tratamiento del tifus abdominal, cuestión en que tantas veces se ha insistido, traducimos lo siguiente:

«En los últimos 4 años (1903-1906 inclusive) he tratado en mi hospital 113 casos de tifus abdominal, entre ellos muchos graves y gravísimos. Murieron 11; de éstos, uno el primer día de hospital, dos el segundo, otro el cuarto y otro el quinto. Estas cinco defunciones no pueden tomarse en cuenta, por lo tanto, para juzgar los resultados. Quedan, pues, 108 casos con 6 defunciones, resultado evidentemente favorable. Todos estos tifódicos fueron tratados con piramidón. En los primeros tiempos empecé, en algunos casos, con los baños, y sólo cuando dejaron de satisfacerme los resultados obtenidos acudí al piramidón. Por otra parte, al principio el tratamiento con esta sustancia no se seguía estrictamente; era necesario que adquiriésemos en él la necesaria práctica.»

El Dr. Leick termina recomendando que se conceda al uso del piramidón en el tifus abdominal mayor atención, todavía, de la que se le ha dedicado hasta ahora, y haciendo notar además que es necesario administrar dicho medicamento cada dos horas, día y noche, sin interrupción; sólo cumpliendo estas condiciones se puede sacar de este tratamiento todo el partido deseable.

EL JUGO GÁSTRICO NATURAL Y LOS RESULTADOS DE SU EMPLEO EN LA TUBERCULOSIS (Zitowicz). — En seis casos de tuberculosis pulmonar, que se encontraban en diferentes períodos de la enfermedad, se empleó con gran éxito el jugo gástrico natural. Esta sustancia se obtuvo por medio de un perro al que se había practicado la gastro-esofagotomía, según el procedimiento de Pawlow. Cada dosis era de 15-30 gramos administrada después de la comida y de la cena, y fué siempre perfectamente tolerada por el enfermo. En dos de éstos se practicó la extracción del contenido gástrico después del almuerzo de prueba, y el análisis del mismo demostró que en ambos existía una hiposecreción. La historia clínica de los enfermos sometidos á este tratamiento demuestra que el jugo gástrico natural de perro ha realizado plenamente las esperanzas que se habían fundado en él, como medio curativo. Los trastornos procedentes del conducto gastro-intestinal desaparecieron, el apetito reapareció en un término breve, pudo soportarse á partir de este momento la dieta carnéa, y en todos los casos pudo demostrarse, sin excepción alguna,