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el cuerpo extraño, sino que las ramas, resbalando sobre el mismo, especialmente si éste es duro, lo empujarán hacia dentro. Sólo en algún caso especial, cuando el cuerpo sea blando, el enfermo muy dócil, el médico muy hábil y el instrumental y luz muy adecuados, podremos recurrir á las pinzas, pero pinzas de diente de ratón ó análogas para que hagan mella en el cuerpo extraño y éste

FIGURA 28
Esquema que demuestra el mecanismo por el cual las pinzas favorecen la penetración de los cuerpos extraños en la parte más profunda del conducto auditivo forzando el istmo.

no resbale; podrá suceder que se desprenda solamente la porción cogida con las pinzas y entonces la tentativa resultará infructuosa, pero no perjudicial. En la generalidad de estos casos de cuerpos más ó menos redondeados recurriremos al gancho romo, para cuyo empleo necesitaremos también las condiciones favorables que acabamos de citar, aunque en menor grado; se introduce

FIGURA 29
Extracción de un cuerpo extraño por medio del gancho romo.

el gancho de plano y con suavidad entre el cuerpo extraño y la pared del conducto en el sitio donde haya mayor espacio; cuando calculemos que el gancho está ya por dentro del extremo interno del cuerpo extraño, le haremos dar un cuarto de vuelta y entonces se tirará hacia fuera con cierta fuerza y prudencia al mismo tiempo, retirando de esta manera dicho cuerpo; si éste es blando podrá emplearse el gancho agudo que se clavará en él, pero hay que tener cuidado de no herir entonces las paredes del conducto. En algunas circunstancias pueden emplearse procedimientos especiales, por ejemplo, si se trata de un botón de zapato con el
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asa mirando al exterior ó de una cuenta de rosario en que la abertura se presente en posición apropiada; entonces con un gancho introducido en el asa ó en la abertura podrá extraerse el cuerpo extraño con facilidad.

Si el cuerpo es cilíndrico y algo grueso se obrará como si se tratara de un cuerpo redondeado; pero si es delgado, por ejemplo, una punta de lápiz, un alfiler, una porción de mondadien-tes, etc., no podrá emplearse, en general, el gancho romo; es verdad que en estos casos casi siempre bastará la irrigación, pero serán los únicos en que en ciertas circunstancias podrán usarse las pinzas manejadas con mucha habilidad y en condiciones adecuadas; también podrán usarse en cuerpos cilíndricos gruesos y de forma especial, por ejemplo, una contera metálica de lápiz, con la abertura hacia fuera. Para los cuerpos informes, como torundas de papel, de algodón, estas últimas muy frecuentes, se emplearán también con éxito las irrigaciones y en algún caso especial podremos recurrir á las pinzas.

Hay una práctica vulgar que consiste en soplar dentro del oído al través de una llama en condiciones especiales con el objeto de curar los zumbidos; algunas veces sucede que la sustan-cia que sirve para producir la luz (cera, estearina, etc.) penetra líquida en el oído y al enfriarse se amolda en el conducto auditi-vo y es difícil su extracción; hay que recurrir entonces á la cu-charilla, ayudada de vez en cuando por instilaciones de sustan-cias alcalinas para desdoblar los éteres que se encuentran en estas sustancias, por ejemplo, la miricina en la cera, y también alcohol y éter para disolver otras partes grasas.

Para todas estas maniobras delicadas, en las que es necesaria la docilidad del enfermo, si no podemos contar con ella de una manera segura, por ejemplo en los niños, será preferible recu-rrir á la anestesia, siendo un buen medio para ello el empleo de bromuro de etilo que, aunque de acción rápida, durará lo su-ficiente para la extracción.

Casos hay en los que á pesar de emplear todos los medios in-dicados no es posible la extracción del cuerpo extraño, y en estos casos generalmente esta extracción es necesaria porque las ma-niobras inoportunas que en estos casos han precedido casi siem-pre á las tentativas de extracción racional han producido otitis que la exigen; entonces recurriremos á la desimplantación del pabellón por la vía retro-auricular con separación de la piel del conducto y si es preciso agrandaremos algo el meato con la gu-bia, y entonces podremos extraer el cuerpo extraño con las pin-zas. Afortunadamente estos casos son raros, y sólo una vez he-mos tenido que recurrir á este medio para extraer un diente que había penetrado en la caja hacia más de un año y para cuya ex-
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tracción por las vías naturales habían batallado inútilmente el maestro, la familia, médicos generales y otólogos.

Y antes de dar por terminado este asunto de los cuerpos extraños del oído creo necesario insistir de nuevo en lo que he dicho al principio: empléense siempre las irrigaciones con agua hervida y templada para la extracción de estos cuerpos; casi siempre, por no decir siempre, se obtendrá el objeto deseado si no han precedido tentativas inoportunas. Si no fuese posible, podrá recurrirse entonces á la extracción instrumental (raras veces la pinza), pero con la prudencia necesaria y con las condiciones idóneas por parte del enfermo, del instrumental empleado y sobre todo por parte del médico que lo ha de emplear. Si no puede contarse con estas condiciones es preferible la abstención para bien del enfermo y para el buen nombre del médico.

Afecciones naso-faringeas, como causa de otitis.—Hemos visto que el oído medio enfermaba la mayoría de las veces por la vía de la trompa de Eustaquio, y que ésta tiene su pabellón en la pared lateral de la cavidad naso-faringea; por consiguiente las enfermedades de esta cavidad, lo mismo que las de sus cavidades contiguas, fosas nasales y faringe oral, tienen importancia considerable en patología auricular. Preciso es, pues, conocer estas enfermedades y estas relaciones patológicas para aplicar el tratamiento causal adecuado, sin el cual muchas veces resultan insuficientes los tratamientos que sólo se aplican por la vía auricular. Por esto antes de dar por terminadas estas lecciones queremos decir cuatro palabras sobre las afecciones naso-faringeas estudiadas en conjunto, porque una misma enfermedad naso faringea puede dar origen á diversos trastornos auriculares según sean las circunstancias, y el mismo trastorno auricular puede ser producido por diversas alteraciones de aquella cavidad; por lo tanto, si hubiéramos hablado de ellos en el transcurso de estas lecciones hubiéramos tenido que repetir muchas veces los mismos conceptos; y, por otra parte, dedicando exclusivamente á estas enfermedades naso-faringeas una parte de estas lecciones, llamamos más la atención sobre ellas y de esta manera no será tan fácil olvidar la importancia que tienen cuando debamos aplicar estos conocimientos en la práctica corriente.

Afecciones nasales.—Las afecciones de las fosas nasales obran por propagación á la cavidad naso-faringea. De esta manera el coriza agudo puede determinar salpingitis y otitis catarrales y purulentas del oído medio, y en algunos individuos puede decirse que todo coriza va seguido de propagación auricular. En estos casos debe tratarse el coriza desde los primeros momentos; uno de los medios que da mejores resultados al principio son las
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puede ser conveniente la graduación baja hasta la obtenida por el paso del aire á través de sustancias frigoríficas, pero ésta es excepcional.

La modificación en la presión del aire puede obtenerse en las grandes cámaras neumáticas donde queda sumergido todo el cuerpo ó en los aparatos locales: Waldenburg, Dupon, etc.

La acción del aire comprimido ó enarecido en las cámaras neumáticas ha sido poco estudiada en relación con las bronquitis. Además, su instalación es tan costosa y su uso requiere tal suma de persuasión para cada caso particular que no ha logrado entrar en la práctica corriente. En cambio, los aparatos locales se encuentran á menudo, y son muchos los despachos de los profesores en los cuales figuran.

Su acción en las bronquitis es bastante conocida y puede ser reducida á los siguientes términos: aumento de ventilación pulmonar y, por lo tanto, acción antimicrobiana indirecta; ampliación de los espacios atelectasíados y, por tanto, acción descongestionante de la mucosa; reducción bronquiectásica, y, por lo tanto, acción favorecedora de la elasticidad intrapulmonar.

Estas tres acciones integran, como su enunciado hace comprender, la totalidad de una buena terapéutica contra las bronquitis. Pero á ellas hay que agregar además las resultantes del gran número de medicamentos que pueden utilizarse: eucaliptus, terpinol, brea, creosota. Ciento que la cantidad de estos medicamentos que puede penetrar es exigua; cierto que no puede esperarse hacer con ellos, con la creosota por ejemplo, un tratamiento suficientemente eficaz contra la tuberculosis como se ha pretendido, pero no es menos cierto que esta acción de contacto que con los aparatos mencionados puede llegar á las últimas ramificaciones no es tampoco despreciable. Entran además á formar parte de esta medicación los gases oxígeno y nitrógeno que integran la atmósfera y otros gases que eventualmente pueden ser agregados. Sobre su uso, especialmente del ázoe y aun del oxígeno en los procesos bronquiales, tanto se ha escrito que sería temeridad querer resumirlo. Por otra parte, es de sobra conocido de los prácticos.

Hay que reconocer, no obstante, que esta medicación goza poco del favor de los médicos. ¿Por qué? En primer lugar porque se le exige más de lo que puede dar en tiempo más perentorio del conveniente; y en segundo lugar porque el médico no se preocupa de que las inhalaciones sean tales y no un simple simulacro: en el largo tiempo que vengo usando esta clase de medios me he podido convencer de que la generalidad de los enfermos las hacen mal.

El fundamento, pues, de este tratamiento deriva de enseñar
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inhalaciones de vapores calientes, por ejemplo, medio litro de infusión de eucalipto ó otra sustancia adicionada con una cucharada de las de café de alcohol mentolado del 2 al 5 por 100. Si hay mucha obstrucción nasal se corregirá con aspiraciones de polvos que contengan mentol, clorhidrato de cocaína, etc., ó con instilaciones de aceite mentolado, ó de solución de clorhidrato de adrenalina con cocaína. En los niños son preferibles las instilaciones de glicerina resorcinada ó de aceite mentolado del 1 al 2 por 100. En las rinitis hipertróficas, engrosamientos ó desviaciones del tabique nasal, pólipos mucosos, etc., que determinan obstrucción nasal y sostienen una rinofaringitis, causa á su vez de trastornos auriculares, se emplearán los medios medicamentosos ó quirúrgicos indicados en cada caso particular.

Afecciones faríngeas.—Las faringitis agudas, propagándose á las partes altas, producen también los fenómenos auriculares que acabamos de citar á propósito de las rinitis; deberemos combatirlas, pues, como enfermedades de importancia, en los casos en que fácilmente determinan estos trastornos del oído; así emplearemos diversos gargarismos antisépticos con agua oxigenada, resorcina, salol, mentol, etc., junto con los medios generales que exija el estado del enfermo. Si hay lesiones crónicas que sostengan la rinofaringitis, por ejemplo hipertrofia de las amigdalas palatinas, trataremos esta hipertrofia por la cauterización galvánica ó la extirpación, según los casos, con lo que lograremos evitar ó corregir trastornos del oído que no habíamos logrado vencer con el solo tratamiento auricular.

Afecciones naso faríngeas.—Las enfermedades de esta cavidad son las que determinan ó sostienen la mayoría de trastornos auriculares dependientes del oído medio, y por tanto, al tratar éstos no debemos olvidar de tratar también aquéllas. En los estados catarrales agudos ó subagudos primitivos ó por propagación de la nariz ó de la faringe, aplicaremos pomadas antisépticas por la vía nasal, por ejemplo, vaselina bórica con mentol al medio por ciento, vaselina con resorcina al 2 por 100, etc. En las enfermedades infecciosas con localizaciones preferentes en las vías respiratorias altas: gripe, sarampión, escarlatina, etc., aun cuando no haya fenómenos auriculares emplearemos este mismo tratamiento para desinfectar en lo posible estas cavidades y evitar de esta manera, en cuanto dependa de nosotros, que se afecte el oído. En los niños en vez de pomadas son preferibles las instilaciones de glicerina resorcinada ó de aceite mentolado. Las irrigaciones nasales que á veces se aconsejan en tales circunstancias, son más perjudiciales que útiles en el primer período; en cambio, tendrán su utilidad en el periodo de declinación para expulsar las mucosidades cuando sean abundantes; para ello se emplearán
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las conocidas soluciones de ácido bórico, cloruro sódico, bicarbonato sódico, ú otras análogas.

Las rinofaringitis crónicas son causa frecuente de la rebeldía de las afecciones auriculares. Se tratarán por medio de pomadas modificadoras con dermatol, yodol, ictiol, sosoyodol de cinc, etc., y se aumentará la acción de éstas por medio de toques naso-faringeos con sustancias astringentes si hay secreciones abundantes, por ejemplo, cloruro de cinc al 2 ó 3 por 100 de glicerina, ó con sustancias estimulantes si la rinofaringitis es seca: glicerina yodo-yodurada, yodopina, naftol alcanforado disuelto en vaselina líquida, etc. Y en ocasiones podrá ser útil un raspado por poco hipertrofiado que esté el tejido adenoi-deo si los medios citados no han sido suficientes.

Pero debemos fijarnos de una manera especial en una enfermedad que es causa muy frecuente de lesiones auriculares, sobre todo en los niños, tal es la hipertrofia de la amígdala faríngea ó vegetaciones adenoides. Estas otitis recidivantes que con tanta frecuencia se presentan en los niños, no reconocen otra causa; los estados crónicos también son debidos á ellos en muchos casos, y mientras subsistan las vegetaciones no obtendremos resultados completamente satisfactorios del tratamiento puramente auricular; en cambio, aun suprimiendo éste, en muchas ocasiones quedan curadas las enfermedades del oído catarrales ó purulentas, agudas ó crónicas por la simple extirpación de las vegetaciones. En un artículo que hace tres años publicamos en la Revista de Ciencias Médicas de Barcelona (1), expusimos los resultados del tratamiento quirúrgico de las vegetaciones adenoides según lo que habíamos podido observar en nuestra práctica, y que resumíamos del modo siguiente por lo que á los transtornos auriculares se refiere: en los casos de disminución de la audición por otitis medias catarrales, en el 90 por 100 de los casos que después hemos tenido ocasión de examinar, los enfermos recuperaron por completo la audición, aunque algunos han tenido después de vez en cuando ligeros trastornos auriculares debidos á afecciones

(1) Masip.—«Resultados del tratamiento quirúrgico de las vegetaciones adenoides».—Noviembre de 1905.

Figura 30
Vegetaciones adenoides de la cavidad naso-faringea. Para indicar la relación de éstas con las enfermedades del oído se ha señalado con un trazo negro el contorno del pabellón de la trompa.
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intercurrentes; si la disminución de la audición depende de causas más profundas, por ejemplo, lesiones laberínticas, aunque haya al mismo tiempo vegetaciones, es lógico pensar que la extirpación de éstas no dará el resultado deseado. En las otitis purulentas obtendremos casi siempre la curación en las recidivantes, porque por este solo carácter ya es de suponer que las lesiones no son profundas cuando transcurren varios períodos sin fluir el oído; también curaron muchas otitis crónicas; pero si en éstas hay lesiones de importancia, como caries ú otras complicaciones, aunque en su origen hayan sido determinadas por la presencia de vegetaciones, la extirpación de éstas, si bien favorable, no será suficiente para lograr la curación. En resumen, los resultados de la extirpación de las vegetaciones son satisfactorios para la curación ó mejoría de las enfermedades auriculares dependientes de ellas; y esto que puede referirse á todos los casos tiene aplicación especial para aquellos niños con antecedentes hereditarios otopáticos.

Y para terminar, diremos que en este cursillo no hemos tenido la pretensión de exponer toda la Otología, ni aun de una manera resumida. Muchas enfermedades del oído no las hemos citado tan sólo, unas por ser raras, y por consiguiente pocas veces las encontrará el médico en su práctica, por ejemplo, los tumores malignos; otras, como por ejemplo, el eczema auricular, porque para su diagnóstico y tratamiento son suficientes los conocimientos de clínica general, y como estos ejemplos podríamos citar muchos otros. En los mismos asuntos que hemos estudiado hemos suprimido detalles interesantísimos para el otólogo, pero no para el médico general á quien van dedicadas estas lecciones. Pero creemos que con lo dicho, aplicado con conocimiento de causa, es decir, después de estudiarlo prácticamente en los enfermos, el médico general podrá salir bien del paso en la mayoría de las enfermedades del oído.
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Congresos y Academias

TRATAMIENTO GENERAL DE LA ARTERIOESCLEROSIS
POR EL
DR. M. RIBAS Y PERDIGÓ (1)

(Continuación)

Si mucha ha de ser la atención que el clínico debe fijar en el uso de los alimentos, no ha de ser menos la que ponga en el consumo de las bebidas por parte de los arterioesclerósicos.

Hay que evitar con cuidado que los enfermos beban copiosamente, puesto que absorbiendo el organismo una cantidad de agua muy superior á la que hace falta para sus necesidades hídricas, se corre el peligro de provocar una especie de plétora hidrémica artificiosa cuyo inmediato efecto, al aumentar la presión arterial, es ocasionar una mayor fatiga al corazón y un mayor agobio de los riñones, aparte de las demás molestias y peligros que dicho aumento de presión representa para la generalidad de la economía.

Tanto ó más perjudicial que las bebidas abundantes es su reducción excesiva. El régimen seco, que ha llegado á aconsejarse para rebajar la tensión arterial en la arterioesclerosis, debe rechazarse como peligroso por dificultar la debida desintoxicación á través del filtro renal, dado que disminuye por modo grande la cantidad de agua de que el organismo ha menester como disolvente y vehículo de las toxinas que en su seno se albergan. Por lo demás, lo que la simple previsión teórica permite suponer a priori parece que la experiencia ha venido ya á demostrarlo plenamente en el terreno de la práctica por cuanto Edgren ha podido observar sus malos resultados, sobre todo en los arterioesclerósicos obesos.

Teniendo en cuenta lo que queda apuntado es fácil comprender que en el justo medio está lo conveniente. Sin poder dar reglas generales hay que procurar que las bebidas sean en cantidades prudentes y en relación razonada con la sed de cada enfer-

(1) Discurso inaugural en la Real Academia de Medicina y Cirugía de Barcelona.
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mo, puesto que si no hay trastorno trófico ó nervioso especial independiente de la arterioesclerosis, dicha sensación ha de ser, sin duda, el mejor indicador para venir en conocimiento de la cantidad de agua que la economía va sucesivamente necesitando para proveer debidamente á su general funcionalismo. Por lo común, sin embargo, y como término medio, se tendrá cuidado de no ingerir más allá de vaso y medio ó dos vasos en cada comida, sin beber nada en los intervalos de las mismas, excepción hecha de las temporadas de grandes calores.

En cuanto á la calidad de las bebidas hay que ser muy rigurosos. Deben proscribirse todas las espirituosas y alcohólicas, los vinos, licores, aguardientes, cervezas, sidra y demás fermentadas y análogas, por su reconocida acción nociva especial que bien claramente pone de relieve el estudio atento de los factores etiológicos propios de la arteritis crónica difusa. Algunos autores, sin embargo, como Gouget por ejemplo, creen que puede permitirse sin particular peligro un poco de vino ó de cerveza ligeros. Otros, por el contrario, como Gastón Lyon, extienden la proscripción hasta el café, té y mate. Romberg rechaza también el uso del café y té fuertes para tomados habitualmente.

Como bebida consueta puede hacerse uso de la leche durante las comidas, resultando así el consabido régimen mixto anteriormente mencionado; pero esto únicamente será factible á las personas á quienes no disguste poco ni mucho, pues en caso de repugnancia deberá reservarse para tomada sola, á tenor de las reglas apuntadas, durante los períodos intercolares oportunos.

La mejor de las bebidas, sin disputa alguna, es el agua potable, ingerida en las cantidades y tiempos que la dietética y las circunstancias particulares del caso preceptúen. Si no se tiene á mano en la localidad puede hacerse uso con ventaja de alguna agua minero-medicinal indiferente, de mineralización escasa, de las llamadas de mesa, como por ejemplo, las muy exquisitas de Amer, Solares, Villaza, Fuente Nueva de Verin, Burlada, etc., etcétera. Pueden también permitirse, para después de las comidas, sobre todo en los casos en que exista una pequeña atonía gástrica, infusiones ligeras de café, té, manzanilla, anís, tilo, melisa y otras aromáticas calientes, que en cierto modo son capaces de estimular favorablemente la actividad del estómago.

Es altamente beneficioso que los enfermos exoneren diariamente sus heces fecales, pues de lo contrario, si las retienen por espacio de algunos días se les vuelven sobrado secas y duras á causa de la continuada absorción de gran parte de su contenido acuoso que ha podido tener lugar durante su retención excesiva, lo cual no deja de entrañar serios peligros. Cuando el arterioesclerósico sufre de estreñimiento, por lo común sólo logra deponer