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apropiado á estos últimos no conviene á los primeros. Y pediré de nuevo: ¿esto puede ser únicamente obra de microbios?

¿Qué es, pues, lo que se transmite en los estados diatésicos diversos? Seguramente la cualidad del tejido ó del terreno, y en manera alguna los microbios infectivos.

La disposición, la vulnerabilidad, el grado de inmunidad ó de fuerza de resistencia son transmitidos como dotación vital particular desde la época primitiva del embrión hasta la madurez completa de las células y tejidos íntimos del individuo. En este sentido, cada individuo constituye una ley para sí mismo, y es en este punto que se plantea ante nosotros el factor personal que los médicos no podemos perder de vista.

Dícese, sin embargo, que la antigua concepción de una diátesis escrofulosa ó linfática no tiene ya razón de ser. Hasta parece que su afirmación constituye una doctrina estúpida de la Edad media, destruida y rechazada hoy día por el descubrimiento del bacilo de Koch. ¡Los escrofulosos son actualmente considerados como tuberculosos! Yo me tomo la libertad de oponerme á esta nueva doctrina considerándola como un monstruoso absurdo. Para probarla, sería preciso que creyéramos que todo individuo que presenta los rasgos característicos y el tipo antes reconocido como escrofuloso, está desde la edad más prematura, aun durante el período fetal, y durante toda su vida, invadido é influído por los bacilos y toxinas de la tuberculosis y, además, que esta infección es responsable de la conformación corporal, de las alteraciones características, de la vulnerabilidad y de la predisposición de los sujetos á tal diátesis. Esto es positivamente el delirio de la bacteriología. Aquí, otra vez, como en el caso de la diátesis artrítica, hemos de separar el terreno de la semilla y comprender que la diátesis linfática proporciona el mejor terreno para el cultivo de los bacilos de la tuberculosis. Sabemos, desde hace mucho tiempo, que los tejidos del individuo linfático son mucho más vulnerables y que ofrecen una débil resistencia á la introducción de toxinas de toda especie; que su red linfática es anormalmente sensible á todas las formas de irritación y que sus superficies mucosas están predispuestas á las lesiones catarrales. Así constituyen detestables sujetos para todas las enfermedades; curan muy lentamente y sucumben con facilidad. Reconocemos que están más dispuestos á hacerse tuberculosos y que, por esto, constituyen una presa fácil para el bacilo de Koch siempre en acecho. Se ha supuesto que este bacilo se encuentra en estado latente en estos individuos, y se afirma que puede penetrar en la circulación fetal. Las pruebas de esto son bien débiles.

Yo prefiero creer que tales individuos han nacido con una constitución débil, con un sistema linfático delicado y constitu-
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yen un terreno abonado para toda variedad de infecciones. Yo miro en los escrofulosos entes in potentia, en los tuberculosos entes in actu. Lo característico de esta diátesis está constantemente delante de nosotros en los rasgos fisionomónicos de la escrófula de tipo bello y de tipo feo. Lo cual sería muy extraño si estas variedades tan claramente marcadas fuesen el resultado de la misma infección microbiana transmitida. Yo no lo creo. Pero el médico moderno ha dejado desde hace mucho tiempo de hacer diagnósticos fisionomónicos, de valorar tendencias y condiciones mórbidas y de enseñar esta parte de la medicina clínica.

No se insiste bastante en que estas diversas disposiciones del organismo humano persisten durante toda la vida. Los escrofulosos pertenecen como generalmente se supone á la infancia solamente; pero es lo cierto que encontramos propiedades particulares en las personas de edad avanzada que no son, sin embargo, víctimas de la tuberculosis. Lo mismo ocurre en la disposición artrítica, cuyas indicaciones aparecen en la infancia bajo forma de síntomas diversos, que no son necesaria y evidentemente de carácter reumático, pues esperan la introducción más ó menos tarde de la infección específica que desarrolla la angina, la artritis, la carditis, el eritema ó la corea, mientras que en edades más adelantadas, las condiciones especiales provocativas, el metabolismo pervertido da lugar á síntomas gotosos y á cambios consecutivos en los sistemas cardio-vascular y renal. Sostengo pues la opinión de que es posible ser escrofuloso toda la vida sin caer en la tuberculosis, y estar predisposto artríticamente sin llegar á ser reumático ó gotoso en alguna de las formas clásicas de estas enfermedades. Estos estados y su desarrollo son accidentales y no inevitables, pudiendo prevenirse por medio de medidas cuidadosas y prudentes.

Es evidente que los individuos que presentan bien marcados los caracteres de las dos diátesis de que acabo de hablar, deben ser considerados como delicados y desprovistos de constitución normal ó robusta. He hablado de la mezcla de estas disposiciones como procedente de la herencia y de tendencias transferidas por cada progenitor. Así, podemos encontrar escrofulosos artríticos ó una mezcla de constitución artrítica y escrofulosa. La tara sifilítica puede modificar una u otra de estas últimas, siendo el pronóstico de estos casos de escrófula sumamente graves. Tales mezclas pueden formarse en gradaciones variables según la predisposición más pronunciada de uno de los padres, apareciendo generalmente las propiedades características del padre en los descendientes femeninos y los de la madre en los masculinos.
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Los médicos antiguos describían una diatésis nerviosa. No empleamos hoy esta denominación, pero reconocemos que existen individuos cuyo sistema nervioso es muy sensible y delicado, con tendencias á la instabilidad, á diversas neurosis y á la aberración mental. Condiciones de este género pueden ir unidas en individuos ya afectos de artritismo, escrofulosis, biliosos por herencia, presentando complicaciones extrañas y modificadoras cuyo origen es difícil de encontrar si no se buscan las taras de los antepasados y si no se les dan el debido valor. De esta manera, si se está expuesto á ciertas infecciones tales como la corea ó el reumatismo cerebral, podemos explicarnos la aparición del delirio tóxico en un cerebro impresionable é instable que ofrece pocas resistencias á estas influencias.

La disposición biliosa del cuerpo humano es bien conocida. Se encuentra generalmente en la raza celta y en los europeos del Sud. El término bilioso sugiere una sobreactividad hepática, pero la incapacidad principal de estos individuos proviene del sistema digestivo y, en muchos casos, más bien de una insuficiencia hepática. Con frecuencia encontramos, como puede suponerse, combinaciones de esta constitución con otras, como en los individuos neuro-biliosos ó bilioso-artríticos. Singularidad notable de esta tendencia es la tolerancia para el mercurio y la influencia favorable de éste en muchos trastornos que afectan á los biliosos. No hay droga que pueda reemplazarle en los casos de este género.

Esto contrasta notablemente con el efecto producido por este remedio, siempre mal soportado por los individuos escrofulosos.

A la luz de las modernas investigaciones clínicas á propósito de la vacuna terapéutica tan fértil en manos de Wright, Douglas, Opie y otros, podemos alcanzar un nuevo conocimiento de las propiedades respectivas de los tejidos inherentes á diversos individuos y esperamos poder llegar á saber si existen fuerzas de resistencia variables ó definidas contra la introducción de agentes infectivos. Sería grandemente interesante poder asegurarse si, como regla general, hay más ó menos fuerza productiva en los leucocitos con su fermentación digestiva, ó más ó menos sustancia antibacteriana en la sangre de individuos de diatésis diversas. Concebimos que debe de haber variaciones de esta naturaleza, y el laboratorio clínico es el único recurso de esta ciencia. Investigaciones de este género, útilmente practicadas, habrían de dar mucha luz á la doctrina, hoy día en descrédito, de los diversos temperamentos del cuerpo humano.

En cuanto á mí, me siento capaz de predecir que los resultados de tales investigaciones contribuirán á confirmar la tesis de las propiedades particulares y específicas en cada uno de ellos, y
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añadiré que no puedo concebir un mejor método para aumentar nuestros conocimientos en este asunto.

Comprendo perfectamente lo que me he aventurado al exponer mis opiniones sobre la doctrina de las diátesis. Estoy seguro de que levantarán cierto sentimiento de incredulidad y que, quizás, serán miradas como un esfuerzo fútil para reavivar otra vez el rescoldo mortecino de un fuego que hace un siglo dominaba con vivas llamaradas; opiniones que no concuerdan con las brillantes enseñanzas de hoy día. Yo creo que en este asunto debemos hermanar lo nuevo con lo viejo y desconfiar de simples novedades, pues sabemos bien que no siempre lo nuevo es lo verdadero. Estoy dispuesto á admitir que hoy día hemos de rechazar muchas de las enseñanzas de nuestros antepasados, pero es deber nuestro salvar las verdades que ellos pusieron en evidencia y transmitirlas á nuestros sucesores. Me siento todavía bastante joven para aprender, pero soy demasiado viejo para olvidar.

Una larga experiencia clínica me impone el deber de explicar el valor de las doctrinas que acabo de discutir y creo que es necesario y obligatorio volver á las antiguas enseñanzas en lo que se refiere al asunto de la constitución de las disposiciones particulares en los enfermos. Sé, por ejemplo, que algunos maestros han rechazado la doctrina de la diátesis artrítica porque no podían aceptar en totalidad el conocimiento más reciente contenido en los términos comprensivos en «artritismo» y «herpetismo» que han rebasado grandemente la definición primitiva; pero yo sostengo que no debe haber duda alguna para admitir el tipo así designado y los diversos defectos de tejidos y órganos que se encuentran desde la aparición de esta constitución especial.

Finalmente, quisiera insistir en el hecho de que en nuestras Escuelas de Medicina nos esforzamos en aclarar los procedimientos de diagnóstico y los resultados terapéuticos obtenidos por el trabajo ejecutado en laboratorios clínicos tan bien dotados y tan hábilmente utilizados como los de esta gran Facultad de París. Sería fuera de lugar citar nombres, pero el recuerdo de mis visitas me trae á la memoria el trabajo cumplido bajo la dirección de Bazin, Hardy, Chauffard, Charcot, Lancereaux, Jaccoud, Kelsch, Bouchard, Landouzy, Marie, Widal, Babinsky y muchos otros.
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Todavía unas palabras; temo mucho que en nuestros días, estamos bajo la influencia de un espíritu muy extendido de incredulidad, de timidez y de pesimismo en el dominio de la Terapéutica. Gastamos mucho tiempo en el cultivo del diagnóstico elaborado y esto es perfectamente justo, pero olvidamos gravemente nuestro principal deber de curar y aliviar á los enfermos.

Nuestro conocimiento de la Materia médica ha declinado fuera de toda proporción con los conocimientos adquiridos por el progreso de la Bacteriología, que pretende suplantar el antiguo arte terapéutico. Y no lo suplantará jamás porque no hay, como ha dicho Sir William Jenner, más que dos grandes preguntas á contestar junto á la cabecera del enfermo: ¿Qué tiene? ¿Qué es lo que le hará bien?... ¿No nos encontramos hoy demasiado dispuestos á olvidar la segunda pregunta, experimentando con las novedades sintéticas y despreciando los viejos remedios comprobados desde fecha antiquísima? En una palabra, ¿no nos dejamos arrastrar, nosotros médicos, á la situación de los cultivadores de las Ciencias abstractas, perdiendo gradualmente nuestro contacto con el enfermo, en calidad de hábiles médicos? ¿Qué diría el más grande de los clínicos modernos, nuestro glorioso Trousseau, si apareciese en este anfiteatro cuyos ecos, según la gallarda divisa de vuestra facultad, se extendían urbi et orbi?
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CONTRIBUCIÓN AL TRATAMIENTO DE LA OTITIS ADHESIVA

LA TIOSINAMINA

POR M. LERMOYEZ Y G. MAHU (1)

CLASIFICACIÓN DE LAS DIVERSAS SORDERAS
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Si dejamos de lado á los sordos temporales en los que un ta- pón de cerumen obstruye el conducto auditivo ó bien un catarro tubo-timpánico agudo dificulta momentáneamente el funciona- lismo regular de los elementos del oído medio, y que el aurista puede corregir con mayor ó menor facilidad, queda una legión de sordos — mucho más numerosos — sordos definitivos, para los que la terapéutica casi siempre es impotente.

Los primeros son enfermos, los segundos achacosos.

Aunque estos últimos tengan todos un aire de parentesco co- mún, puesto que en general presentan los mismos síntomas sub- jetivos, importa clasificarlos, pues no todos son de la misma ca- tegoría ni se encuentran en el mismo grado, lo cual es muy im- portante en relación con el pronóstico.

Pertenecen á tres familias distintas que, aunque se asocian á veces entre sí, conservan sin embargo cada una de ellas su fisonomía propia: a) la familia de los laberínticos; b) la familia de los oto-esclerosos; c) la familia de los oto-adhesivos.

A) Los laberínticos son tal vez los más numerosos: adultos arterio-esclerosos en su mayor parte (Escot). Son sordos hema- tógenos, son hipertensos cuyas primeras alteraciones de circula- ción del oído interno permanecen ignoradas durante mucho tiempo. Actúan primero en el laberinto de la misma manera que actúan habitualmente en el corazón; determinan crisis de claudicación intermitente. De una manera semejante á un acceso de angina de pecho un ataque brusco de isquemia laberíntica les produce un vértigo súbito y violento. Siempre la causa se refiere al estómago; siempre es éste el que se trata. Estos accesos pre- cursores se repiten á distancia. Después, á la larga, la esclero- sis arterial se instala definitivamente en los órganos; y una vez fijada en el laberinto determina la sordera irremediable.

(1) Comunicación á la Sociedad francesa de otología, laringología y rinología, Mayo 1907.—Annales des maladies de l'oreille, du larynx, etc., Diciembre 1907.
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Los sordos de la familia de los laberínticos casi no pertenecen á la otología; el tratamiento local no puede nada para ellos. De la misma manera que su corazón insuficiente ó su riñón impermeable, su oído mesoprágico exige sobre todo el descanso que no pueden proporcionarle cateterismos ni masajes. Esta sordera corresponde al tratamiento general de la arterio-esclerosis; y aun esta medicación, por los yoduros, el suero de Trunecel, la d'Ansonvalización, única lógica, produce muy poca mejoría.

B) Los oto-esclerosos reciben de sus ascendentes, generalmente sordos, una afección congénita que, á falta de nombre mejor, se llama la «oto-esclerosis». Una sordera solapada aparece en la pubertad, progresa en cada embarazo y se completa en la edad madura. A la inversa de la familia laberíntica cuyos miembros son de edad avanzada, ésta se compone sobre todo de enfermos jóvenes, principalmente de mujeres. Por el examen objetivo el oído se presenta normal. Con frecuencia no hay tímpanos más intactos ó trompas más libres para enseñar á los discípulos. La lesión es profunda: radica en los confines del laberinto y del oído medio. Está constituida por una osteitis de la cápsula ósea del laberinto (Politzer) determinando en el interior de éste hiperostosis que obstruyen las ventanas y comprimen las terminaciones del nervio acústico.

Ninguna acción terapéutica influye en la evolución de esta enfermedad. Ni el tratamiento general; pues el fósforo, medicamento electivo del tejido óseo, teóricamente propuesto por Siebermann ha cumplido sus promesas. Ni el tratamiento local: ¿qué podrá hacer un cateterismo de la trompa contra una osteitis del laberinto? Y hasta nos parece que el único efecto del tratamiento local enérgico sea el agravar la enfermedad, haciendo que aparezcan zumbidos antes de lo que debieran. Los oto-esclerosos son noli me tangere.

C) Los oto-adhesivos resisten menos al tratamiento. La otitis adhesiva es de orden local, rinógena. La infección asciende desde la nariz y de la naso-faringe por las trompas y ataca sólo el oído medio ya bruscamente, en forma de una otitis aguda supurada, ya insidiosamente por catarros recidivantes.

La forma más común de la otitis adhesiva es la que sucede á la otorrea curada. El tímpano está destruido en totalidad ó en parte; los huesecillos están más ó menos soldados á las diversas partes de la caja ó del ático por bridas cicatriciales.

Una segunda forma es la que sobreviene á consecuencia de catarros tubo timpánicos recidivantes; estos catarros provocan una otitis hiperplásica progresiva que suelda los huesecillos, deforma el tímpano y lo aplica á veces tan íntimamente al fondo de
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la caja que la amolda y deja transparentar claramente todos sus relieves.

Por último, un tercer tipo, menos frecuente, está caracterizado por lesiones cicatriciales á consecuencia de accidentes exteriores (traumatismos, infecciones exógenas como otitis externas, erisipelas, etc.)

De aquí tres formas de otitis adhesiva:
    otorreica;
    catarral;
    accidental;
que provocan las tres los mismos efectos, es decir, transformación de la membrana timpánica en un tejido fibroso é inmovilización parcial ó total de la cadena de los huesecillos.

El examen objetivo de estos oídos pone de manifiesto grandes lesiones de la caja, es cierto; pero durante muchos años el laberinto permanece intacto. Hay solamente interposición de una pantalla que intercepta en parte la llegada de las ondas sonoras á la retina auditiva que se conserva sana; y este es el punto capital que distingue los oto-adhesivos de los dos tipos de sordos precedentes; éstos son comparables á los ciegos y aquéllos se parecen á los cataratosos.

En la otitis adhesiva el tratamiento local recobra pues sus derechos; y aun éstos son los únicos sordos que, hablando francamente, son del dominio del tratamiento otiátrico. Sin remordimientos de conciencia podemos, pues, manipularlos indefinidamente pero con una condición sin embargo, y es que no haya error de persona; es decir, que previamente se haya hecho un diagnóstico diferencial concienzudo.

Este diagnóstico habitualmente es fácil, sobre todo cuando se trata de formas otorreicas ó accidentales, en las que las lesiones objetivas son visibles fácilmente.

No sucede lo mismo en las formas catarrales en las que la membrana timpánica no presenta solución de continuidad.

Además puede ser posible que una otitis adhesiva sobrevenga en un laberíntico ó en un escleroso y que se trate entonces de una forma mixta más difícil de precisar.

Para evitar dudas es indispensable hacer las pruebas acúméticas con el mayor cuidado, á fin de asegurarse de que el laberinto, si no está intacto, cuando menos es útil. De una manera general el Rinne deberá ser, pues, negativo (1).

(1) Prueba de Rinne. Si se coloca un diapasón en vibración en la mastoides de un individuo con audición normal percibirá el sonido por vía ósea; cuando deja de percibirse éste, si se coloca inmediatamente el diapasón de frente al conducto auditivo, el individuo volverá á percibir los sonidos por vía aérea durante más ó menos tiempo. Cuando el oído
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Será interesante además, asegurarse por la prueba de Gellé (1) del estado de movilidad del estribo.

Por último, á fin de evitar toda causa de error en la interpretación de los resultados del tratamiento, importará examinar detenidamente el sistema nervioso para adquirir la certeza de que no nos encontramos en presencia de individuos fácilmente sugestionables y susceptibles de mejorar momentáneamente por cualquier medio terapéutico que obre más sobre su imaginación que sobre las lesiones auditivas tratadas.

En resumen, hay tres tipos de sordos: el laberíntico para el médico; el oto-adhesivo para el aurista, el oto-escleroso que nadie reclama.

Esta tricotomía de la sordera puede expresarse claramente en el siguiente cuadro:

    Tipo de la sordera
    Causa
    Objetividad
    Subjetividad
    Tratamiento

    Laberíntica
    Hematógena
    Lesiones no aparentes
    Audición áerea \( \geq \) audición ósea (Rinne +)
    General

    Oto-esclerosica
    Hereditaria
    Lesiones no aparentes
    Audición áerea \( \leq \) audición ósea (Rinne -)
    (?)

    Oto-adhesiva
    Rinógena
    Lesiones muy aparentes
    Audición áerea \( \leq \) audición ósea (Rinne -)
    Local

Indudablemente se reprochará á esta clasificación el que es esquemática y artificial.

Esquemática, ciertamente. — Y debe serlo para podernos guiar en el caos nosológico en el que se encuentran confundidas todas las sorderas no supurantes incluidas aun recientemente en la clase comodín llamada otitis seca.

Artificial, no. — Las sorderas laberíntica, oto-esclerosa y oto-adhesiva forman tres tipos claros. Que haya casos mixtos de transición no lo negamos; pero sería desventajoso tenerlos en

está enfermo, si practicando esta prueba, vuelve á oírse el diapasón por vía áerea (Rinne positivo) indica que el aparato nervioso está afectado; si no se oye (Rinne negativo) existe una lesión del aparato de transmisión. (N. del T.)

(1) Prueba de Gellé. Colocando un diapasón en vibración apoyado en el vértice, disminuirá la percepción de las vibraciones si se comprime el aire del conducto auditivo externo, pues la compresión se propagará á las ventanas laberínticas; si no disminuye indica que el estribo no es móvil. (N. del T.)