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con los materiales de la defecación de los enfermos ya curados. Hemos encontrado individuos que, según los datos que nos hemos procurado, padecieron una fiebre tifoidea hace cinco, diez, veinte ó más años, y que desde entonces han permanecido sanos eliminando, sin embargo, bacilos típicos de un modo permanente. El número de tifódicos que llegan así á convertirse en vehículos permanentes de gérmenes no es muy grande, pero de todos modos es bastante numeroso. En mi Instituto y en el Instituto de reconocimientos de Estrasburgo, se ha encontrado una proporción de ellos que llega en cifras redondas á 2 por 100 de los casos de tifus y de paratifus observados. En las investigaciones repetidas practicadas por encargo mío en 101 habitantes de Estrasburgo, que habían sufrido entre los años 1903 y 1905 una tifoidea ó un paratifus comprobados bacteriológicamente, pudo el Dr. Kayser encontrar en 1906, en tres casos, los gérmenes específicos en las deposiciones. Este hallazgo tenía lugar hasta en casos en que el enfermo era examinado por una sola vez. Si se repitiera el reconocimiento en un mismo individuo, varias veces, es probable que se encontraría un tanto por ciento más elevado de individuos vehículos crónicos de bacilos, pues se observan de un modo constante en la proporción de esta eliminación, pausas y aumentos repentinos en los individuos sanos vehículos, y este fenómeno es más de esperar todavía que en los enfermos mismos, porque en los primeros la cantidad de los bacilos típicos eliminados depende tan sólo de la pululación de ellos en la vejiga biliar, desde la cual pasan al intestino, y desde éste, bajo la influencia de causas variables á las deposiciones.

Entre los vehículos de bacilos del primer grupo se encuentran personas de diferente edad y sexo en proporción bastante uniforme. Según una estadística de los hechos observados en el conjunto de la zona donde se lleva á cabo la lucha contra la fiebre tifoidea, que debo á la bondad del Comisario imperial Sr. Schneider, que dirige esta empresa, se observaron en un período de tiempo determinado 194 individuos vehículos temporales, de los cuales correspondían 29 por 100 al sexo masculino, 45 por 100 al femenino y 26 por 100 á niños de menos de quince años. Por otra parte, se observaron 173 casos de individuos que expulsaban de un modo crónico (esto es, en una fecha separada por un transcurso de uno hasta treinta años, según referencias, del tiempo en que sufrieron la fiebre tífica) bacterias típicas ó paratíficas. En este segundo grupo se contaban 79 por 100 de mujeres, y tan sólo 1 por 100 de hombres y 4 por 100 de niños. Ya desde poco tiempo de haber empezado á tomar parte en el reconocimiento de individuos tifódicos ó que habían sufrido esta enfermedad, me había sorprendido, induciéndome á llamar sobre ello la atención
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de otras personas, el hecho de que entre los individuos que constituyen vehículos crónicos de bacilos se encuentran por cada hombre, de tres á cuatro mujeres. Es de notar que, según los datos de Rosenheim, se encuentra poco más ó menos la misma proporción, esto es, un hombre por tres mujeres, en los enfermos de litiasis biliar. También es cosa sabida que la mayor parte de los casos de cólico biliar, esto es, el 90 por 100 aproximadamente, evolucionan sin ocasionar síntoma alguno. Lo mismo sucede con los individuos, vehículos permanentes de gérmenes, pues entre 173 personas, en cuya vejiga biliar tiene lugar la multiplicación de los bacilos tíficos ó paratíficos, que acaban por llegar al exterior con las deposiciones, no presentaban fenómenos morbosos biliares más que en 25 casos; los demás, esto es, el 85 por 100 no ofrecían síntoma alguno que revelara la existencia de una enfermedad de las vías biliares.

Por lo tanto no puede caber duda alguna de que la multiplicación de los bacilos tíficos y la producción de cálculos biliares están en mutua relación. Por mi parte, me parece lógico admitir que entre estos dos fenómenos morbosos, el primitivo es el paso de los gérmenes morbosos á la bilis desde el hígado durante el curso de la afección tífica. A favor de esta opinión aboga también un hecho puesto en claro ya por Füttener, y más tarde gracias á cuidadosos métodos de investigación por mis asistentes y colaboradores, primero por el Dr. Blumenthal y luego por el profesor Levy y el Dr. Kayser, que consiste en la existencia de bacterias tíficas y paratíficas en el interior de algunos cálculos biliares, si bien este fenómeno puede también ser interpretado en el sentido de una penetración secundaria de los gérmenes que pululan en la bilis, en el interior de los cálculos ya antes existentes. Sin embargo, otras observaciones que deben empezarse en los enfermos tifódicos y continuarlas en el periodo de curación pondrán en claro esta relación, así como algunos otros puntos oscuros, como, por ejemplo, el momento en que se producen los cálculos biliares. Disponemos ya hoy día de observaciones que abogan completamente á favor de la opinión de Naunyn, según la cual en ciertas circunstancias los cálculos biliares pueden formarse en un tiempo muy corto. Sería de desear que las cuestiones relativas á este punto fueran estudiadas por diferentes observadores.

Merece también ser tenida en consideración la circunstancia de que así la litiasis biliar como el hecho de ser vehículos permanentes de bacilos son mucho más frecuentes en la mujer que en el hombre y que apenas existen en los niños de menos de diez años. Esto induce á pensar que en estos hechos debe atribuirse algún papel al traje femenino y á la acción producida por él so-
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bre el curso de la sangre y de los humores; según la opinión de Naunyn, expresada también por Hirsch en su referat, la producción de cálculos es realmente favorecida por la estasis en el territorio de las vías biliares. Por lo demás podemos comprender que también los hombres que han sufrido una afección tífica se convierten sobre todo en vehículos de bacilos cuando la circulación de la sangre y de los humores en la cavidad abdominal se verifica en condiciones desfavorables. Algunas de nuestras observaciones deponen igualmente en el mismo sentido. Así, por ejemplo, el año pasado enfermó en Estrasburgo, de fiebre tifoidea y acabó por curar un hombre, que dos años antes había sido operado de apendicitis. Habiendo caído enferma algún tiempo después, de la misma enfermedad, su esposa así como antes había sucedido lo mismo con la hermana que le cuidaba, se examinaron las deposiciones de dicho individuo y se encontraron en ellas bacilos tíficos en gran número. Los exámenes posteriores repetidos con intervalos regulares demuestran que la eliminación de gérmenes específicos continúa hoy todavía, si bien de vez en cuando experimenta alguna interrupción. Parece que estamos autorizados para atribuir en este caso la existencia de estos bacilos á las alteraciones anatómicas producidas en la cavidad peritoneal por la inflamación y por la intervención operatoria.

Más importancia todavía que por razón de sus relaciones con la formación de cálculos tiene la pululación de los bacilos tíficos en la vejiga biliar de las personas sanas, para la propagación de la fiebre tifoidea y para su aparición en general. Las observaciones hechas durante estos últimos años en los establecimientos destinados á la lucha contra la fiebre tifoidea, así como otras, como las de Rosenthal, en Göttingen, por ejemplo, han permitido reconocer de una manera indudable que una gran parte de las infecciones tíficas es debida á individuos que son vehículos permanentes de gérmenes de la enfermedad. Desde el mes de Enero de 1906 hasta fines de Junio de 1907 se han examinado en la demarcación de nuestro instituto 386 afecciones tíficas, practicando en cada caso, exámenes sistemáticos repetidos y puede afirmarse con la seguridad que puede buenamente alcanzarse en cuestiones médicas que 77 de ellos deben ser atribuidos á individuos de la clase mencionada.

El número de los casos de infección tífica producida por individuos portadores permanentes de gérmenes llega en ciertos trimestres hasta el 30 por 100; en realidad debería constituir un tanto por ciento más alto, porque podrían descontarse de la estadística las pequeñas epidemias debidas al uso de agua ó de leche infectadas, que proceden de un foco único y de poca duración. Dentro de nuestras diversas observaciones relativas á la aparición
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ción de la fiebre tifoidea por la intervención de individuos vehículos de gérmenes, voy á mencionar algunos ejemplos demonstrativos de hechos, que se presentan una y otra vez á nuestro estudio en una forma parecida.

En una panadería de Estrasburgo cayeron enfermos en 1904 dos dependientes con intermedio de tres meses. En ambos casos la fiebre tifoidea terminó por la muerte. La esposa del panadero, según averiguamos al tomar nuestros informes, había ya notado anteriormente, que los dependientes que entraban á desempeñar el servicio del establecimiento caían siempre enfermos á consecuencia de desórdenes gástricos ó de catarro intestinal, lo cual atribuía ella á la alimentación demasiado buena y abundante que les proporcionaba. Por la descripción de estos trastornos, se trataba indudablemente en estos casos de afecciones tíficas. Por lo tanto nos encontramos en presencia de uno de estos hechos calificados de «casas de tifus». Al examinar á los habitantes de la casa, resultó que en las deposiciones de la esposa del panadero, la cual había sufrido una fiebre tifoidea diez años antes, existían bacilos tíficos, cuya eliminación ha continuado con algunas intermitencias, hasta el momento presente. Desde que á raíz de la segunda defunción se ha vigilado rigurosamente á esta mujer, no se ha presentado en la casa ningún otro caso de fiebre tifoidea. Por otra parte, este caso merece todavía ser notado por otro motivo. Esta mujer á quien no complacía la vigilancia de que era objeto empezó á entregar (después de algunas otras tentativas) para los exámenes bacteriológicos, las deposiciones de otra persona en vez de las propias, de manera que muchas veces no se encontraban en ellas bacilos tíficos. Pero aun en este caso hicimos observaciones notables, pues los gérmenes morbosos aparecieron de nuevo en las deposiciones, en una ocasión en que la mujer en cuestión fué al excusado en la clínica, á la cual había tenido necesidad de ir, para cumplir con una orden local de la autoridad policíaca relativa á la aparición de infecciones en los establecimientos donde se expendían sustancias alimenticias.

Desde el año 1900 (no hay datos anteriores á esta fecha) se presentaban según las comunicaciones del médico de distrito Dr. Krimke, en una casa de una pequeña población de los Vosgos, varios casos de fiebre tifoidea. Primero cayó enferma una mujer, más tarde un soldado que estuvo alojado en aquélla, y finalmente en 1905, una muchacha de servicio. A consecuencia de este último caso, intervino nuestro instituto de reconocimiento, y descubrió que una mujer que residía en la casa y que vivía de la preparación de los productos de la leche, eliminaba con sus deyecciones bacilos tíficos. Esta eliminación persiste
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todavía en la actualidad. A consecuencia de la terquedad y falta de buena voluntad de esta mujer, de la indolencia de los habitantes de la casa y de la negativa de las autoridades locales, no se pusieron en práctica, á pesar de los esfuerzos del médico de distrito y del instituto de reconocimientos, las medidas de precaución una y otra vez ordenadas y recomendadas. Desde 1906 hasta el verano de este año, han enfermado de fiebre tifoidea en la misma casa, otra muchacha de servicio y otros dos mozos y además otras tres personas que habitaban en casas vecinas y que habían bebido leche cruda comprada á la mujer mencionada. En este caso, por lo tanto, además de la casa de tifus, debe también tenerse en cuenta la propagación de la enfermedad por medio de la leche.

Durante el verano de 1905 enfermaron de tifus en diferentes calles de Estrasburgo, unas de un modo simultáneo y otras sucesivamente, 17 personas. Así nuestras averiguaciones, como las hechas independientemente de nosotros por los médicos de cabecera, señalan el uso de leche cruda como causa de las infecciones. Practicando una investigación más detenida, resultó que la leche ingerida por todos los enfermos procedía de la misma lechería. Gracias á esfuerzos continuados se logró averiguar el domicilio y las granjas de todos los abastecedores de aquel establecimiento. Al recorrer las granjas rurales, situadas á gran distancia de Estrasburgo, se despertó la sospecha de que en una de ellas hubiesen existido el año anterior casos de fiebre tifoidea, y se tomó material excrementicio de sus moradores para someterlo á un examen. La sangre de la dueña de la casa, que estaba sana y á cuyo cargo corría la preparación de la leche dió la reacción de la aglutinación de Gruber, y en sus deposiciones se encontraron bacilos tíficos. Por lo tanto, en este caso igualmente la presencia de un individuo vehículo de gérmenes ha dado lugar á la aparición de una epidemia de fiebre tifoidea. En cuanto no se permitió la salida de la leche del establecimiento hasta después de haberla sometido á un tratamiento adecuado por medio del calor, dejaron de presentarse nuevos casos de fiebre tifoidea relacionados con aquel origen.

El cuarto ejemplo nos es proporcionado por las ya conocidas epidemias de fiebre tifoidea que aparecen en ciertos establecimientos, sobre todo en manicomios, y que durante estos últimos tiempos han llamado la atención. En el asilo de alienados de Hördt, cerca de Estrasburgo, se presentaban cada año casos de fiebre tifoidea, cuyo origen debía residir en el asilo mismo. A partir de 1903, empezamos á practicar exámenes bacteriológicos, al principio de vez en cuando y más tarde de un modo sistemático, de las deposiciones y de la sangre de los enfermos y del
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personal encargado de la asistencia y poco á poco se encontraron 11 individuos vehículos de gérmenes (2 hombres y 9 mujeres). Desde que se les aisló, el asilo ha quedado libre de la fiebre tifoide, á excepción de un caso inesperado acaecido últimamente, en que una enfermera encargada de una enferma demente, intranquila y que se ensuciaba, cayó enferma con una infección tifódica mortal.

Estos hechos demuestran que los individuos que eliminan de un modo crónico gérmenes tíficos constituyen á veces el punto de partida de la aparición de infecciones tifódicas esporádicas, de la existencia de las llamadas casas de tifus y del desarrollo epidémico y endémico de la enfermedad, de manera que debe asignárseles un lugar preeminente en la etiología de ella.

Para la aparición de un caso de fiebre tifoidea; la existencia de bacilos tíficos constituye una primera condición previa. La cuestión estriba en averiguar su procedencia. Puede dejarse á un lado la cuestión puramente especulativa de si los bacilos tíficos aparecen por el hecho de una adaptación de bacterias afines, á diferentes condiciones de desarrollo. Por lo demás, á pesar de las más solícitas disquisiciones, no se ha conseguido encontrar bacilos tíficos, vegetando naturalmente fuera del organismo de individuos enfermos de tifus. En estos últimos y en su vecindad permanecen las bacterias tíficas tan sólo de un modo transitorio, mientras dura la enfermedad y hasta que ha tenido lugar la curación. Pero en algunos individuos siguen persistiendo, como ya se sabe de tiempo, los gérmenes mencionados, durante años y decenios enteros, vivos y capaces de desarrollarse en los focos inflamatorios y purulentos, en forma de periostitis tíficas y de inflamaciones de los cartílagos costales ó de otros sitios. En estos focos, sin embargo, son accesibles á los medios destinados á combatirlos, y además están expuestos á sucumbir por diferentes causas ó bien desde los abscesos y demás puntos invadidos llegan después de más ó menos tiempo al exterior, como en la nefritis tífica y rara vez pasan á otro medio de cultivos, en donde puedan seguir desarrollándose. Pero en los individuos que eliminan bacilos de un modo crónico, las condiciones son completamente diferentes. En ellos el foco de desarrollo de los bacilos tíficos está constituido por las vías biliares, y desde ellas llegan sin obstáculo al intestino y por medio de las deyecciones al exterior, y entonces no es difícil que encuentren un nuevo medio de cultivo en personas sanas que son entonces infectadas en una ú otra forma, según cuales sean su receptividad y la virulencia de los gérmenes. En estos hechos ocupa el primer lugar por la frecuencia la vejiga biliar, pues en los focos de desarrollo en otras secciones de las vías biliares, en la estasis
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garse por esta clase de insectos. El hecho de hallarse frecuentemente micrococos en la sangre de la piel, daba alguna verosimilitud á esta creencia, siendo este punto objeto de investigaciones completas y experimentos numerosos, hechos con las diferentes especies de mosquitos hallados en Malta y con otros insectos chupadores.

Los resultados fueron también, esta vez, todos negativos.

Por el conducto alimenticio. — Era ya sabido que una pequeña cantidad de micrococos introducida bajo la piel ó aplicada á una ligera herida, producía tanto en el hombre como en el mono la fiebre de Malta.

Algunos trabajos hechos por anteriores observadores nos habían permitido creer que esta infección no tenía lugar por la boca, con el alimento ó la bebida.

Estos habían alimentado monos con leche contaminada con micrococos, y manifestaron que en ningún caso había tenido lugar la infección.

Estos experimentos motivaron el que la Comisión no hiciera desde el principio ensayos alimenticios; pero como quiera que la infección no aparecía tener lugar por contacto, ni por inhalación del polvo infectado, ni por los mosquitos, era evidentemente necesario repetir estos experimentos alimenticios. Los resultados los manifiesta la Comisión en una gráfica, en la cual resulta bien probado que la fiebre de Malta puede ser transmitida á los animales sanos por el conducto alimenticio. El beber una sola gota de líquido que contenga algunos micrococos, produce casi con seguridad la enfermedad. Esto motivó el examen de varias materias alimenticias, y entre ellas, la leche de cabra es una de las más importantes.

Las cabras son numerosas en Malta y suministran casi toda la leche necesaria. Creo que hay una cabra para cada diez personas; de modo que, habiendo 200,000 habitantes, corresponden 20,000 cabras. Cruzan á manadas por las calles de la mañana á la noche, ordeñándolas á la puerta de los consumidores. Debemos confesar que teníamos pocas esperanzas de que el examen de estos animales diese algún resultado. Las cabras parecían perfectamente sanas y tienen fama de ser poco susceptibles á ninguna clase de enfermedades.

Al comenzar la experimentación varias cabras fueron inoculadas con micrococos, observando el resultado. No tenían elevación térmica, ni ninguna señal de enfermedad, pero al cabo de una ó dos semanas la sangre aglutinaba el micro organismo específico. Esto nos hizo sospechar, y entonces nos procuramos un pequeño rebaño de cabras, aparentemente sanas, examinando su sangre para ver si todas estaban sanas, y resultó que la de varias de
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biliar debida á una oclusión de los conductos de excreción ó de los canaliculos biliares, la eliminación de los gérmenes específicos hacia el intestino es transitoria y tan escasa (aun prescindiendo de que, que yo sepa, no se ha observado el desarrollo de gérmenes tíficos en estos sitios) que no llegan vivos á las deyecciones y con ellas al exterior.

La vejiga biliar de los individuos de que hablamos constituye por lo tanto, según estamos obligados á admitir, el punto natural de residencia de los bacilos tíficos, en el cual se renuevan de continuo y desde el cual é independientemente de su virulencia variable y de las circunstancias exteriores, producen nuevos focos de desarrollo de la enfermedad y nuevos individuos que sirven de vehículo á los gérmenes á consecuencia de la infección de personas sanas. Lo mismo, en parte, puede decirse de los bacilos paratíficos, pero algunas observaciones dan á comprender que en ellos existen todavía otros focos donde encuentran un lugar apropiado para su desarrollo.

¿Que hay pues qué hacer para impedir el desarrollo natural de los gérmenes tíficos y con él el desarrollo y la propagación de la enfermedad, ya que ésta es evidentemente el problema planteadó por estos conocimientos recientes?

En primer lugar, como ya se comprende, hay que seguir el rastro de los individuos bacilíferos. Hay que buscarlos en primer término entre las personas más ó menos sanas que viven junto á los tifódicos, pero además igualmente en el conjunto de la población. Después de lo que hemos dicho, deben considerarse como sospechosas todas las personas que presentan síntomas, aunque sean poco pronunciados, de enfermedades de las vías biliares. El descubrimiento de estos individuos, está facilitado por la circunstancia de que el suero sanguíneo de las personas bacilíferas produce por regla general la reacción de aglutinación específica. La demostración de los gérmenes morbosos en las deposiciones ofrece dificultades, no solamente porque su eliminación tiene lugar de un modo intermitente, sino también por muchos otros motivos externos y personales. En el primer caso resultará útil muchas veces la administración de medicamentos ligeramente purgantes ó que favorezcan la excreción de la bilis. Bajo el segundo concepto produce de ordinario buenos resultados una educación cuidadosa y prudente del enfermo. No puedo resistirme á citar un ejemplo, que prueba de qué manera, sin duda bajo la influencia de los trabajos de nuestros institutos, ha penetrado una buena proporción de la ilustración necesaria en todos los círculos sociales. Una mujer en cuya familia habían habido casos de tifus y cuyas deposiciones por lo mismo debían examinarse nos dijo que tomaría un aceite milagroso para que el veneno pudiera