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La herida crico-tiroidea se cicatriza rápidamente, sin tener que preocuparse de ella en lo más mínimo.

No me sirvo para esta rápida maniobra de cánulas ordinarias de traqueotomía de pequeño calibre: me parece que las de 8 á 9 milímetros son demasiado gruesas, pues el espacio crico-tiroideo del adulto no tiene más de 6 á 7 milímetros de altura. Pero como este espacio es muy ancho transversalmente (de 14 á 16 milímetros) me he hecho construir cánulas especiales adaptadas á la configuración de este espacio (1).

La membrana crico-tiroidea es espesa y resistente, y los músculos crico-tiroideos dejan cerca de la línea media un espacio transversal de 7 á 8 milímetros: mi cánula de sección oval (10 milímetros de gran diámetro) comprime las fibras internas de estos músculos á cada lado de la línea media sin herirlos, pues la punta cortante del trócar no interesa más que la membrana.

FIGURA I

Cánula-trócar de Botey para la traqueotomía inter-crico-tiroidea, con su mango

Las dimensiones de mi cánula son las de una cánula de niño de 3 ó 4 años y su longitud todavía es menor, pues hay que tener en cuenta que el espacio crico-tiroideo está separado de la piel por un espesor de tejidos de 6 á 8 milímetros que pueden ser cortados de un solo golpe de bisturí, y que la distancia que separa la membrana crico-tiroidea de la pared posterior de la laringe es de 18 á 20 milímetros. Una cánula de 3 á 4 centímetros de largo es pues completamente suficiente (fig. II).

Sabido es que no existe operación tan emocionante y tan expuesta á la muerte del enfermo durante la intervención, como la traqueotomía, cuando el cirujano (y es el caso habitual) la practica con urgencia, y que no hay operación que requiera más sangre fría y más hábito para no perder la calma en los casos difíciles, que la abertura de la tráquea. Siendo así, creo que la punción crico-tiroidea, seguida de la colocación de una cánula, puede dar en tales ocasiones toda clase de seguridad y de tran-

(1) Mis cánulas son de sección oval, tienen de 4 á 5 mm. de diámetro mínimo por 8 á 10 mm. de diámetro máximo. No poseen cánula interna y la extremidad inferior está cortada á bisel á expensas de su cara posterior (fig. I).
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quidad; así al enfermo como al operador, tanto más, cuanto se trata de una intervención fácil y que puede ser ejecutada en cualquier sitio, con sólo poseer dos instrumentos: una cánula con trócar especial y un bisturí, no requiriendo más tiempo que el espacio de algunos segundos.

Hasta llega á ser posible, si se trata de adultos flacos y del sexo masculino, no utilizar el bisturí. Ultimamente practiqué en San Martín de Provensals esta operación preliminar en un canceroso de la laringe, de 54 años, á través de la piel que perforé con la punta aguda del trócar. El enfermo se sentó frente de una ventana; toqué con mi índice el espacio crico-tiroideo, y sirviendo aquél de guía, introduje el trócar y la cánula que atravesaron

Figura II
Cánula de Botey con su cadonilla para el espacio inter-crico-tiroideo

perfectamente los tejidos y penetraron en la laringe. Para ejecutar tamaña maniobra no empleé más que 15 segundos.

Se me objetará quizás, que sabiendo que la mayor parte de veces se trata de enfermos cuya laringe está muy alterada y engrosada en su interior, ha de resultar algo difícil la introducción de una cánula en su cavidad, no pudiendo su extremidad inferior rebasar el obstáculo al paso del aire. Me es fácil contestar, que en la mayor parte de casos, las lesiones son glóticas y supraglóticas; que raras veces la estenosis comprende la región subglótica y los anillos de la tráquea; por consiguiente, desde el momento que el pico de la cánula atraviesa siempre la región cricoidea para llegar hasta el segundo anillo traqueal, estas objeciones no tienen el menor fundamento. Hasta en los casos más graves en que la laringe está totalmente interesada, la cánula pasa por el interior de la región infra-cordal y se introduce hasta la entrada del conducto traqueal sin dificultad alguna.
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TRATAMIENTO DE LA FIEBRE TIFOIDEA

Deseo presentar, sólo en sus grandes líneas, el tratamiento de la fiebre tifoidea, sin entrar en detalles y pormenores, apartándome, sobre todo, de consideraciones teóricas y discusiones que me llevarían muy lejos y de las cuales el médico práctico sólo sacaría confusión, dudas y perplejidad, que en vez de facilitarle la tarea clínica le imposibilitarian en absoluto de tratar debidamente á ningún tifódico.

Desde luego he de hacer constar que hay casos de fiebre tifoidea que evolucionan con mediana intensidad, oscilando la temperatura máxima entre 38°5 y 39, y no presentando localizaciones de importancia; esos casos no requieren el despliegue de gran aparato terapéutico, pues basta con que el enfermo esté en la cama en una habitación bien ventilada, que se tenga cuidado con la alimentación, que debe ser líquida (leche, caldo, purés, tapioca, huevos, un poco de vino y mucha agua), y se vigilen las deposiciones, que pueden ser origen de alguna indicación. Así, si al principio hay estreñimiento, se administrará algún purgante suave, pero sólo al principio de la enfermedad; si hay diarrea excesiva puede prescribirse cachets con salicilato de bismuto, medio gramo por cachet, mezclado con treinta ó cuarenta centigramos de benzoantol, salol ó naftol B. También me ha dado buenos resultados el tanoformo en cachets de medio gramo, cuatro al día. Cuidar de la desinfección de la boca y observar atentamente la cubierta cutánea para evitar la formación de úlceras por decúbito. No siendo raro que, aun en las tifoideas ligeras, se presente el insomnio, es frecuente tener que administrar algún hipnótico, dando la preferencia al sulfonal y trional, que á la dosis de un gramo puede proporcionar al enfermo el descanso necesario. A eso queda reducido todo el tratamiento en los casos de fiebre tifoidea que podríamos llamar benigna.

Desgraciadamente no siempre la fiebre tifoidea se presenta con esa relativa benignidad, sino que, en la mayoría de casos, el proceso morbosso toma mayores vuelos y los enfermos tienen temperaturas de 40° y 41°, aparece la ataxo-adinamia con el delirio y múltiples complicaciones, que no puedo describir por que- rarme limitar estrictamente al tratamiento.

Supongamos un caso de fiebre tifoidea grave y veamos qué conducta debemos seguir.

No ha mucho que, una vez quedaba establecido el diagnóstico de fiebre tifoidea, se administraba al enfermo una ó varias dosis
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MEMORIAL HIPODÉRMICO

ANEMIAS
Hierro Inyectable ROUSSEL
Arsénico Inyectable ROUSSEL
Una Jeringa de un centímetro cúbico al día.

SIFILIS
MERCURIO Inyectable ROUSSEL (Clanuro de Mercurio)
Un centímetro cúbico por cada dos días.

NEURALGIAS
MIXTURA Antineurálgica MOUSNIER
Un centímetro cúbico á repetir tres cuartos de hora, después, si esta dosis hubiera quedado sin efecto.

TISIS PULMONAR
FENEBUCALIPTOL
Arsénico Inyectable ROUSSEL

FIEBRES PERNICIOSAS
QUININA Inyectable ROUSSEL
Uno á tres y hasta cuatro centímetros cúbicos en los casos graves.

HEMORRAGIAS
ERGOTINA
Y ERGOTININA Inyectable ROUSSEL

EPILEPSIA
Las GRAGEAS GELINEAU han venido á ser el remedio por excelencia de todas las ENFERMEDADES NERVIOSAS Y CONVULSIONES, especialmente la EPILEPSIA (Unión Medical).
LAS GRAGEAS GELINEAU triunfan en LA HISTERIA, LA NERVOSIDAD FEMENINA, LOS TRASTORNOS, PSICO SENSORIALES DE LA EDAD CRÍTICA (Dr. P. Vernon).

INSOMNIO
Cada vez que haya que producir un SUEÑO REPARADOR, en todos los casos de INSOMNIO, para combatir la HISTERIA, la NERVOSIDAD, las CONVULSIONES, las NEURALGIAS, para calmar el DELIRIO deberá usarse EL JARABE GELINEAU.

JABON QUIRURGICO LESOUR (ANTISÉPTICO ENERGICO)
Es indispensable al CIRUJANO - al MÉDICO - á las COMDARONAS.

J. MOUSNIER, 30, rue Houdan,
SCEAUX (Seine) FRANCIA.
En PARIS, 1, rue des Tournelles.
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de calomelanos (veinte ó treinta centigramos, algunos llegaban á los cincuenta centigramos) hasta conseguir el efecto purgante. Liebermeister fué uno de los clínicos notables que más insistió en esa medicación, creyendo conseguir que la fiebre tifoidea evolucionase con poca intensidad y fuese de más corta duración; y aun algunos clínicos llegaron á tener la pretensión de que se conseguía hacer abortar la fiebre tifoidea por medio de ese tratamiento. En nuestros días hay prácticos que usan todavía los calomelanos á dosis purgante en la infección eberthiana, pero sólo con la idea de desinfectar el tramo intestinal y como consecuencia de disminuir la intensidad de la infección. He de decir que no hay ningún hecho positivo que demuestre que los calomelanos atenúen y acorten la infección, pues al empezar una fiebre tifoidea, nunca podemos con seguridad saber si tomará una evolución de mucha ó poca intensidad, siendo más probable que no tengan los calomelanos acción alguna bajo ese concepto, pues desgraciadamente han sido muchos los casos tratados por los calomelanos á dosis purgante que han terminado con la muerte.

Los calomelanos nos llevan como por la mano á tratar de la desinfección intestinal en la fiebre tifoidea; aun recuerdo que no hace muchos años, cuando daba los primeros pasos por el extenso y escabrosísimo campo de la Medicina práctica, había grandes entusiasmos y esperanzas en los antisépticos intestinales, de modo que ningún enfermo de tifus abdominal escapaba á la administración de cachets de medio gramo de naftol B con otro medio gramo de salicilato de magnesia si tenía estreñimiento, ó de salicilato de bismuto si tenía diarrea, de los que se administraba de cuatro á cinco en las veinticuatro horas; algo más tarde vino el salol, betol, benzonafotl y asaprol; pero no se hizo esperar el desencanto, convenciéndose los clínicos de que la desinfección intestinal en la fiebre eberthiana era mera ilusión. Para darse una explicación de la inutilidad de los antisépticos intestinales se dijo que como el bacilo de Eberth estaba debajo del epitelio intestinal y no en la superficie, era imposible que los antisépticos tuviesen acción sobre él.

Lo que debe hacerse con un enfermo de fiebre tifoidea, si es un adulto sin ninguna lesión orgánica de importancia, es bañarle, siempre que la temperatura llegue á 39° grados. Se sumergirá al enfermo en el agua, agua templada 32° ó 35 centígrado, se irá enfriando añadiendo agua fría hasta que la temperatura de la misma sea de 30° ó 25° centígrado. Cuando el enfermo esté en el baño se le mojará bien y continuamente la cabeza con agua fría y se le hará beber quince ó treinta gramos de vino fuerte, ron ó coñac. La duración del baño ha de ser de quince á veinte minutos, á no ser que el enfermo sienta un intenso escalofrío, en cuyo-
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caso se sacará en seguida al enfermo del baño; el escalofrío más ó menos intenso que se acusa por el enfermo al entrar en el baño no ha de tenerse en cuenta; generalmente el intenso escalofrío no aparece hasta los quince ó veinte minutos de permanencia en el agua. Transcurrido el tiempo indicado, se saca al enfermo del baño y se le envuelve, sin secar, en una manta y se le mete en la cama; á los pocos momentos el enfermo se duerme, y cuando despierta siente un gran bienestar: en ese momento se le da alimento y se le toma la temperatura.

Casi siempre acusa el termómetro una baja de cinco décimas y en algunos casos hasta de un grado. Cuando vuelve á subir la temperatura á 39°, se vuelve á dar otro baño. Hay casos en que es necesario dar hasta seis y ocho baños en las veinticuatro horas, pero generalmente bastan cuatro baños. No debe permitirse que el enfermo se ponga de pie y se meta en el baño, sino que deben meterlo, echado, dos ó más personas; lo mismo al terminar el baño, no debe permitirse que el enfermo salga, sino que debe sacarse. Este es el método de balneación de Ziemssen y Boucharad, y el que nos parece mejor.

No aconsejamos lo que algunos hacen, de meter al enfermo en agua fría, ni somos partidarios de bañar á éste cada tres horas, pues creemos muy conveniente y hasta necesario que el enfermo esté quieto más de tres horas. Más de cuatro baños en las veinticuatro horas, fuera de casos excepcionales, tampoco lo aconsejamos.

Estamos muy lejos de admitir, como lo hacen algunos teóricos, que los baños acortan la fiebre tifoidea, pues repetimos lo que hemos dicho al hablar de los calomelanos, que nunca puede asegurarse al principio qué giro tomará la infección, si será de mucha ó de poca intensidad, y por otra parte hemos visto tifódicos que han sido bañados desde el principio y sin embargo han tenido una infección de larga duración, y muchos, á pesar de los baños fríos y en gran número, han sucumbido á la infección eberthiana. Lo único que podemos asegurar es que los tifódicos que se bañan no presentan el cuadro ataxo-adinámico que era constante antes que no se bañaba á los enfermos de fiebre tifoidea, y que si ya presentan la adinamia, en cuanto se bañan dejan de tener el aspecto de un tifódico. Los baños entonan los centros nerviosos, disminuyen la frecuencia del pulso y aumentan su tensión, modifican la respiración haciendo las inspiraciones más profundas, disminuyen ó hacen desaparecer del todo la cefalalgia, el delirio, el insomnio, los subsaltos de los tendones, aumentan la cantidad de orina y exageran su toxicidad; en una palabra, el enfermo siente bienestar y presenta el funcionalismo de sus centros nerviosos muy favorablemente modificado.
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Eso es todo lo que hacen los baños en la fiebre tifoidea, que, como se ve, no es poco; pero que hagan abortar la infección, que la atenúen de manera acentuada en su evolución acortando notablemente su duración y evitando toda complicación de importancia, eso no está demostrado. Algunos, fundándose en estadísticas, dicen que los baños disminuyen la mortalidad de la fiebre tifoidea, cosa que nos parece algo difícil de asegurar.

En los niños y en las personas de edad pueden sustituirse los baños por la envoltura en una sábana húmeda, ó mojando toda la superficie del cuerpo por medio de una esponja empapada en agua, en la que se ha adicionado un poco de vinagre.

No se crea que todos los tifódicos pueden ni deben bañarse; ya hemos dicho que en las formas ligeras de fiebre tifoidea no son necesarios los baños, pero en las formas graves hay contraindicaciones de la balneoterapia. Todos los clínicos están de acuerdo en que el baño está contraindicado, en absoluto, cuando se presentan la enterorragia y la perforación intestinal, por exigir esas graves complicaciones la inmovilidad más completa del enfermo. Hay clínico que sólo admite las dos mencionadas complicaciones de la fiebre tifoidea como contraindicación de los baños; pero el que estudia desapasionadamente los hechos ha de admitir otras contraindicaciones; así las personas muy ancianas y los niños menores de seis años toleran mal los baños fríos y repetidos, de modo que sin ser una contraindicación absoluta la edad del enfermo, en los extremos de la vida, si se bañan los enfermos ha de hacerse con mucha prudencia y vigilancia.

En las cardiopatías con inminencia de asistolia ó en plena asistolia, en los aneurismas de la aorta, en los derrames abundantes del pericardio, en la arterio-esclerosis, en las caquexias (carcinomas, enfermedad de Bright, cirrosis hepáticas, etc.), en las lesiones de los centros nerviosos (hemorragias, reblandecimiento, etc.), en la tuberculosis pulmonar en todas sus formas, en la bronquiectasia, en el enfisema pulmonar, derrames pleuríticos abundantes, en el edema pulmonar, en la obesidad excesiva y en los casos de escaras extensas por decúbito, se obrará prudentemente no bañando á esos enfermos. No son contraindicaciones de la balneación la menstruación, la gestación, el puerperio, la lactancia, la bronquitis, ni aun los focos pneumónicos.

Generalmente con los baños dados del modo indicado, la alimentación conveniente, los cuidados de desinfección de la boca y la debida vigilancia de la superficie cutánea puede considerarse completo el tratamiento en los casos de fiebre tifoidea más comunes y que no presenten complicaciones.

La balneación es el mejor antitérmico; el tifódico que se baña no necesita quinina, antipirina, acetanilina, fenacetina, cairina,
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lactofenina, criogenina ni aspirina, etc., que son antitérmicos peligrosos, pues al bajar la temperatura siempre producen efectos más ó menos deprimentes sobre el corazón.

En los casos en que, á pesar de los baños enfriados, el enfermo, por ser la infección muy intensa, presenta aún fenómenos de depresión con tendencia á la adinamía, son muy de recomendar las inyecciones subcutáneas de suero artificial; se practican dos, tres ó cuatro inyecciones en las veinticuatro horas, de quinientos gramos cada una. Esas inyecciones, como es de suponer, se practicarán con la asepsia más rigurosa.

Uno de los puntos más importantes del tratamiento de la fiebre tifoidea es la conducta que debe seguirse en las complicaciones que pueden presentarse en el curso de la misma. La hemorragia intestinal es una de las complicaciones que con frecuencia el práctico ha de tratar; lo primero que debe hacer es suspender el uso de los baños, primero porque no conviene mover al enfermo, y segundo porque la acción del agua fría sobre los tegumentos parece que aumenta la tensión arterial de una manera brusca, cosa que, como se comprende fácilmente, debe evitarse en todo caso de hemorragia. Antes, en los casos de hemorragia intestinal se administraba la ergotina, la ratania, el tanino, el subnitrato de bismuto á grandes dosis, el opio, etc.

Aun cuando es práctica corriente en toda hemorragia el uso de la ergotina, no tiene fundamento farmacodinámico y la práctica tampoco da datos positivos en qué fundar su uso, dejando aparte la acción benéfica indiscutible que tiene en las hemorragias uterinas post-partum cuando ya han sido expulsadas ó extraídas las secundinas. De modo que no hay que tener gran confianza en la ergotina para cohibir las enterorragias. La ratania obra por el ácido tánico que tiene, de modo que es preferible y más racional el uso del tanino; pero éste tiene el inconveniente de que se ha de administrar á dosis bastante altas que no todos los estómagos toleran; en cambio, el subnitrato de bismuto es bien tolerado generalmente, aun á fuertes dosis, y puede ser útilmente prescrito; el opio obra más paralizando los movimientos intestinales, de modo que la asociación de pequeñas dosis de opio con grandes dosis de subnitrato de bismuto es aconsejable.

Recientemente se hace uso, para cohibir las hemorragias, del cloruro de calcio á la dosis de tres ó cuatro gramos en poción, medio que he puesto en práctica en algunos casos y al parecer con excelentes resultados. También algunos aconsejan el clorhidrato de adrenalina, del cual no tengo experiencia personal; pero me parece que es más lógico su empleo en los casos que se ha de obrar sobre una superficie limitada y que se pueda aplicar dicha sustancia directamente. Las inyecciones subcutáneas de suero
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gelatinizado también han sido aconsejadas, pero es un medio que no se ha generalizado y del que carezco de experiencia personal. Los casos que he tenido que tratar con la suspensión de los baños, la quietud más absoluta, la limitación de la alimentación y la administración de grandes dosis de subnitrato de bismuto con pequeñas dosis de opio, ó el uso del cloruro de calcio en poción, han sido suficientes para obtener feliz éxito. Sólo recuerdo un caso de hemorragia intestinal muy intensa, en una joven de diez y ocho años, que á pesar de suspender los baños que se le daban desde el principio de la infección y de la administración del subnitrato de bismuto con opio, del tanino y de la ergotina, sucumbió. Hace años que tuve ocasión de observar ese caso, y entonces aun no se usaba el cloruro de calcio.

Hay autores que sostienen que si se baña á los tifódicos desde el principio de la infección, no presentan lo que podríamos llamar las grandes complicaciones de la fiebre tifoidea; pero respecto de la enterorragia me parece que no es muy exacto, pues muchos han sido los tifódicos en que he debido suspender los baños, que se daban desde el principio de la enfermedad, por presentarse la enterorragia, y en cambio también he visto muchos tifódicos sin bañar en los que no se presenta hemorragia intestinal.

La perforación intestinal es, sin duda, la más grave de las complicaciones de la infección eberthiana; también esa complicación exige la suspensión de los baños, la más absoluta quietud, la alimentación rectal y la administración de opio á dosis altas. En los casos en que la perforación es muy pequeña, podríamos decir microscópica, y la poca cantidad de contenido intestinal que se derrama en el peritoneo se enquista con rapidez y todo queda reducido á un foco pequeño de peritonitis, es posible, poniendo en acción los medios que acabamos de mencionar, que el enfermo no muera. Todos los clínicos que han tenido ocasión de observar muchos tifódicos, citan generalmente un caso de perforación que ha curado con el tratamiento médico.

Recuerdo que mi querido é inolvidable maestro Dr. Robert, el más clínico de los clínicos que he conocido, me refirió, estando en junta para un tifódico, un caso que había observado de perforación intestinal curado por medio de la quietud y el opio.

Aparte esos casos excepcionales, podemos decir que la perforación intestinal, en el curso de la fiebre tifoidea, es mortal.

En nuestros días, la perforación intestinal de la fiebre tifoidea se trata quirúrgicamente y se citan algunos casos de curación, pero con la condición de que se intervenga muy al principio de la perforación. He tenido ocasión de tratar quirúrgicamente un caso de perforación intestinal tifódica en una joven de unos diez y seis años, que estaba en la Clínica médica de la Facultad de Medicina.