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ellas, naturalmente, producía la aglutinación del micrococo mellitensis, lo cual nos indujo á descubrir dicho micrococo en su sangre, en su orina y en su leche. Entonces se examinaron varios centenares de cabras, y quedamos asombrados al descubrir que en el cincuenta por ciento de las cabras daba resultado positivo la aglutinación, y que actualmente el diez por ciento de ellas segregan micrococos con su leche.

Los monos alimentados un solo día con leche de una cabra enferma, contraían, casi invariablemente, la enfermedad.

En esta época se realizó, accidentalmente, un curioso experimento humano relativo al uso de la leche de cabra. En 1905 el buque Joshua Nicholson embarcó 65 cabras en Malta para exportar á América. Su leche fué bebida abundantemente por el capitán y la tripulación, de la cual resultaron atacados de fiebre de Malta todos los que habían bebido leche. Sesenta de las cabras (cinco habían muerto) fueron examinadas al llegar á América, dando treinta y dos de ellas la reacción de la aglutinación, y de la leche de varias fué aislado el micrococo mellitensis.

Por fin quedaba descubierta una vía de infección que explicaba muchos cosas singulares de la epidemiología de la fiebre de Malta. Su irregular predominio estacional; el número de casos que ocurren en invierno, cuando no hay mosquitos y el polvo molesta menos. Es cierto que hay más atacados en verano, lo cual se explica por ser la temperatura más favorable á la multiplicación del microbio en la leche que ha sido guardada y también por el mayor consumo que se hace con los sorbetes y dulces con leche. Explica también la propensión que tienen los oficiales á enfermar, que triplica la del soldado, por consumir los primeros mucha más leche. También explica las epidemias aisladas que han ocurrido en cualquiera estación del año en institutos ó en ranchos, como el referido por el Dr. Johnstone en el volumen segundo de las Relaciones de la Comisión, cuando un rancho de sargentos tenía muchos atacados, mientras los hombres viviendo en su vecindad escapaban al contagio.

Las medidas preventivas resultado de este descubrimiento, empezaron á tomarse en Malta en Junio de 1906. Por supuesto, mucha oposición y prevención se halló al principio, pero á fuerza de argumentos y explicaciones, la mayor parte de los regimientos y hospitales militares y navales convinieron en desterrar la leche de cabra de sus dietarios. El resultado es muy sorprendente, como puede verse en las estadísticas que presentan los Mayores M. Culloch y Weir, comparando el número de soldados de la guarnición atacados de fiebre de Malta, antes y después de ponerse en práctica esta medida preventiva.

Otro notable ejemplo del beneficio de esta sencilla medida
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preventiva es lo sucedido en el Royal Naval Hospital de Malta. Este edificio, modernamente construido, situado en un extenso terreno, rodeado por tres lados por el mar, con excelentes desagües, provisto de agua y bien instalado, era tenido en mala reputación á causa del número de atacados de fiebre de Malta que daban sus pensionistas. Las cabras que suministraban la leche á este hospital fueron examinadas, y se comprobó que varias de ellas excretaban con su leche el micrococo. Prohibido el uso de la leche de cabra, no ha habido más atacados de fiebre de Malta.

Después de lo traducido sería humanitario hacer una investigación ordenada de las muchas cabras que van repartiendo leche en Barcelona, para conocer cuál sea el tanto por ciento de ellas que van dejando el mellitensis á domicilio. Se debería estudiar luego si la leche infectada por este micrococo es inocua después de hervida, ó si debemos aconsejar la sencilla práctica inglesa, no beberla.

DR. P. TORRAS Y PASCUAL.
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CONTRIBUCIÓN AL ESTUDIO DEL CARCINOMA DEL ÚTERO

Operabilidad, operación y resultados de las mismas en la Clínica Ginecológica de la Real Universidad de Breslau

POR J. VILAPLANA. (Assistenzarzt de la Clínica)

Si repasamos la literatura ginecológica, hallamos un sinnúmero de métodos propuestos por diferentes operadores, para el tratamiento del cáncer del útero, los cuales á la par que son aceptados por unos son desechados por otros.

Hace unos 3-4 años, que los diferentes ginecólogos se han puesto casi de acuerdo respecto á esta cuestión. Si confrontamos las actas del Congreso de naturalistas alemanes de Breslau (1904), Congreso de ginecología de Kiel (1905) y del último celebrado en Dresden (1907), con las del Congreso ginecológico de Giessen (1901), veremos cómo la extirpación del útero canceroso por la vía vaginal era la operación preferida cuando este último, y como en lo sucesivo va abandonándose esta vía, al mismo tiempo que gana favor la abdominal. En aquella fecha se practicaba solamente la laparo-histerectomía en los casos de extensa infiltración cancerosa, por las dificultades técnicas que la vía antipoda ofrecía; resultado, pues, que todos los malos casos se hacían tributarios de la laparotomía, mientras que se reservaba la colpotomía para los buenos.

Semejante criterio reinó también en nuestra clínica á partir del Congreso de Giessen. Los casos de escasa infiltración parametral se operaban según el proceder de Schuchardt, ó de incisión paravaginal; solamente los casos de extensa infección parametral, generalmente con ganglios ilíacos muy engrosados—demostrados por palpación en profunda narcosis—eran operados según el método de Freund-Veit abdómino-vaginal, ó de Freund por simple laparo-histerectomía, con extirpación de los ganglios cancerosos. No obstante, fueron relativamente pocas las enfermas tratadas (durante el período 1895-1903) según este último procedimiento. En 1901-1902 fueron operadas todas según el método de Schuchardt, y ni uno solo por laparotomía. Actualmente y desde hace cinco años, se operan todos los carcinomas del cuello, sean los casos buenos ó malos, por el abdomen y con pocas variantes según el método de Wertheim. En cambio, los carcinomas del cuerpo son operados por la vagina. En la colpo-histerectomía cerramos el peritoneo con sutura continua de catgut, y solamente en casos en que por cualquier circunstancia temamos una infec-
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ción, se deja una pequeña parte del peritoneo abierto, estableciendo al propio tiempo drenaje: con el objeto de asegurar la hemostasia, dejamos pinzas permanentes por espacio de 48 horas en las pedículos previamente ligados y suturados.

Como se verá, en la clínica de Breslau han habido diferentes épocas de procedimientos, en gracia de poder obtener un criterio formal y decisivo en la indicación de las variantes operatorias.

En el presente artículo me ocuparé exclusivamente del carcinoma del cuello.

Atendiendo al precepto de Winter, consideraré solamente como curadas, á las mujeres operadas en esta clínica desde Abril 1895 hasta Marzo 1901, ó sea de los casos que llevan más de cinco años libres de recidiva.

Para hacer la estadística general, se mandó la carta siguiente á todas las mujeres operadas por carcinoma:

«Con el objeto de conocer el resultado de la operación que se le hizo á usted en esta clínica ginecológica en el año..., ruego y deseo recibir de usted lo más rápido y exacto posible, contestación á las siguientes preguntas, ó bien su inmediata presentación en la clínica.

»1.a ¿Cómo se encuentra usted desde la operación?
»2.a ¿Siente usted, quizá, dolores semejantes á los que sentía antes de ser operada?
»3.a En caso de muerte, rogamos á las personas que la rodeaban ó á la autoridad, nos determine la fecha del fallecimiento.
»Geh. Medizinalrat, Prof. Dr. Küstner, Director de la clínica ginecológica.»

De las que se recibía noticia ó estaban curadas, se les mandaba una carta especial y se les hacía presentar á la clínica.

En conjunto se mandaron 122 cartas, de las cuales 31 habían sido operadas por el abdomen y 91 por la vagina.

De las 91 operadas por la vagina contestan 76, de las 15 restantes no se obtuvo noticia alguna, por lo tanto deben considerarse ausentes — pues de las que fallecieron la autoridad dió noticia. — Las ausentes pertenecen en su mayor parte á la Polonia rusa (1). 25 mujeres viven todavía; 24 están libres de recidiva, luego la curación ha durado más de 5 años. En una mujer hemos observado recidiva, que empezó al cuarto año después de la operación. En consecuencia, persistencia curativa de carcinoma del

(1) Polonia da un gran contingente de enfermos á las clínicas de Breslau; en las polacas y principalmente las de raza judía, se desarrolla muy frecuentemente el cáncer; ellas forman ca. 25 por 100, de los casos operados en la clínica ginecológica de la Universidad.
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cuello por extirpación total vaginal, 31·5 por 100 (según Winter), y teniendo en cuenta la mortalidad p. op., 28·8 por 100 (según Waldstein). Los 29 casos de recidiva han vivido: por término medio, 19·19 meses después de operadas.

En las 99 operaciones se siguió el método de Czerny con drenaje. A consecuencia de bridas y adherencias de las asas intestinales con la herida peritoneal, se registraron 3 casos de ileos, ca. 3 por 100, acaecidos generalmente á la segunda semana p. op., los cuales á pesar de laparotomía con reparaciones intestinales consiguientes, acabaron con las respectivas enfermas. 4 mueren á consecuencia de peritonitis, una de éstas falleció al final de la semana p. op. y en la cual no se había curado p. prim. una herida vesical reparada. La última de las 8 muere por endocarditis durante la convalecencia. Estos 3 casos de ileos no concuerdan con la opinión de Fritsch (1), según el cual el tratamiento por peritoneo abierto no favorece tal complicación, que asigna en 0·5 por 100 de casos.

Veamos ahora el resultado de las operaciones abdominales durante el mismo período. Se practican 46 laparotomías por cáncer del cuello (las primeras faltan en la tabla). Descartan 15 casos de muerte p. op., son preguntadas 31 mujeres. 4 de ellas no contestan, por tanto 8·7 por 100 sin noticias ó ausentes. De las 27 restantes, viven 6 todavía y de éstas 3 han podido ser examinadas: las 3 restantes deben también considerarse curadas, ya que todas llevan 6 años de operadas. Persistencia curativa de carcinoma del cuello por extirpación total abdominal, 22 por 100 (según Winter), y teniendo en cuenta la mortalidad p. op. (32 por 100), 14·3 por 100 (según Waldstein). En 13 mujeres se ha podido contar una duración p. op. de 23 meses.

15 veces se encuentran los ganglios engrosados y sospechosos, de éstos 13 fueron carcinomatosos, por lo tanto, en 30 por 100 de los casos: en 11 se extirparon ganglios sospechosos, 9 fueron al microscopio cancerosos, luego en 20 por 100 de casos se extirparon ganglios carcinomatosos.

En cuanto á la técnica empleada diré que se ha variado continuamente; algunas veces el procedimiento de Freund, en otras el de Veit y por último Freund-Veit. En 25 casos en que se empleó el de Veit, murieron 5, = 20 por 100 mortalidad p. op.

En 5 casos operados por rein abdominal, la mortalidad llegó á 60 por 100.

Debo hacer observar que durante el período 1895-1901, todos los casos buenos han sido operados por la vía vaginal, mientras que los operados por el abdomen rayaban ya las fronteras de lo

(1) Congreso de ginecología de Giessen, 1901.
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Artículos originales

Á FAVOR DE LOS MÉDICOS

Sin perjuicio de acudir al médico siempre que un sujeto enferma; sin perjuicio de acosarle cuando empeora es de rigor en gacetillas, comedias y conversaciones burlarse de él y — cuando se tiene salud — no son pocos los que llegan á decir que á mayor número de médicos, mayor mortalidad. Y no falta quien, en tono, cuando menos, de duda, cita los villorrios y casas de campo donde falta el médico y sobra la salud.

En el reino de Prusia se ha hecho una curiosa estadística que creemos útil dar á conocer á los médicos que la ignoran.

El número de médicos que ejerce en dicho país es de unos 18,000, que corresponde por término medio á 5·29 por cada 10,000 habitantes.

Ahora bien, estos 18,000 médicos están repartidos muy desigualmente, en términos que en el territorio dependiente de Berlín el número de médicos corresponde al 14·26 por cada 10,000 habitantes. al paso que en los distritos de Gumbinnenm, Kösslin, Oppeln y Marienwerder no llega al 3 por el mismo número de habitantes. Examinando en conjunto las estadísticas resulta una diferencia marcada entre las provincias del Este, en que el tanto por ciento de médicos es exiguo con las del Oeste, en que es relativamente crecido.

Pues bien, la relación inversa ocurre con las defunciones: mientras que en Berlín y en las provincias del Oeste el tanto de mortalidad por 1,000 habitantes oscila entre 17 y 20, en el distrito de Posen es de 23·4, en la Prusia oriental de 24·7, en la Silesia de 25·6.

Término medio de mortalidad en las provincias del Este: 24·5; término medio de médicos de esta región: el 5 por 10,000 habitantes.
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continua, si tiene exacerbaciones y remisiones, intermitencias, etcétera, etc., es decir, así como el grado termométrico y la curva térmica son datos importantisimos para el diagnóstico, la dureza ocular y la curva de ceguera, ó sea la línea que indica por qué lado del campo visual y en qué forma aparece la amaurosis, son juntos dos elementos patognomónicos en el caso que nos ocupa. Hay enfermos que pierden la vista uniformemente por todo el campo visual; otros empiezan cegando por el centro y conservan cierto tiempo ó para siempre la visión en la periferia, y, al revés, hay quien conserva ésta y pierde aquélla; otros pierden la vista por la parte inferior, ó bien por la superior, ó por los lados; y hay, por fin, quien la pierde por islotes de ceguera que alternan con islotes de claridad.

Veamos cómo se explora la dureza del ojo y qué forma tiene la ceguera por compresión glaucomatosa; con sólo estos dos datos tenemos un conjunto patognomónico de todo punto inequívoco. Determinemos ambos datos: la fig. 7.a nos guía para adquirir el primero: los dos dedos índices determinan la fluctuación del humor vítreo á través del párpado y de la esclerótica, y sienten ó aprecian fácilmente la dureza ocular por la mayor ó menor fluctuación, por la mayor ó menor resistencia á ella; el explorado debe mirar en la dirección de sus pies, y los dos dedos índices del explorador, que penetran profundamente entre el ojo y la cara inferior del frontal, aprietan alternativamente el globo contra el maxilar superior: de este modo los dedos comprimen el ojo en plena esclerótica, huyendo del hemisferio anterior muy sensible. Comparando en cada caso la dureza de ambos ojos se conocerá cuál es el más duro, y en el caso de glaucoma de ambos puede, quien carece del hábito de esta exploración, comparar en el acto dicha dureza con la de otra persona. Conviene repetir varias veces la exploración á intervalos variables y horas distintas, porque la hipertensión glaucomatosa ofrece oscilaciones.

Comprimiendo ojos afectos de enfermedades varias encontramos las mayores diferencias: en unos nos parece comprimir una delgada vejiga, escasamente llena de agua; da pena apretarlo porque parece vacío; es como esa fluctuación clarísima que presentan ciertos focos supurativos subcutáneos cuando han reblancido el dermis en gran extensión, y al solo tacto del epidermis se produce en la masa líquida temblor aparente á la vista, mientras que en el glaucoma adelantado el ojo es incompresible por los
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dedos, parece de piedra, y entre el estado normal, el glaucoma adelantado y la oftalmomalacia podemos encontrar todos los grados de tensión intermedia. Claro está que en el caso que me ocupa lo interesante es saber apreciar un grado pequeño de diferencia entre la dureza de un ojo normal y la de otro que empieza á sufrir el endurecimiento glaucomatoso, pero la facultad de apreciar diferencias mínimas se adquiere fácilmente hasta con un solo caso, repitiendo á menudo los ensayos.

Pasemos al segundo punto. La ceguera en el glaucoma no comienza por toda la retina á un tiempo, empieza por la parte nasal del campo de la visión; mas ¿cómo descubriremos si en nuestro enfermo la ceguera empieza por el lado de la nariz? No cabe pensar en las respuestas de los pacientes, porque cuando estos defectos parciales de la visión se desarrollan lentamente, no se dan cuenta de cuál es la parte más obscura del campo; ellos sólo nos dicen que ven menos y no saben analizar su defecto; es preciso acudir á la exploración, que se practica con aparatos apropiados llamados perímetros; pero puede en el caso hacerse sin ellos, por un procedimiento sencillo, menos exacto, aceptable no obstante: toda vez que cuando el enfermo empieza á consultar al médico el defecto, ó sea la pérdida de un segmento del campo visual, es ya muy considerable en uno de los ojos y fácilmente reconocible por cualquier procedimiento grosero. El perímetro es indispensable para el oculista, que debe reconocer, medir y anotar pequeñísimos grados de la alteración, pero el médico general sólo tiene que notar su presencia y aun en casos en que están muy desarrollados.

Para ello procederemos, como indica la fig. 8.a, en la cual representa al enfermo la persona de la izquierda y se ve que el médico le enseña su mano derecha á la altura á poca diferencia del ojo que explora, teniendo tapado el otro. Mientras el explorado mira fijamente dicha mano, la izquierda se mueve por arriba, como en la figura, por abajo, por fuera y por dentro, es decir, por toda la extensión del campo visual, á fin de determinar si existe ceguera en algún punto de su periferia, y en caso de glaucoma simple se nota que cuando la izquierda se mueve por la parte de la nariz sólo es distinguida al aproximarse á la derecha, ó sea al centro del campo visual. Conviene vigilar constantemente la mirada para estar seguros de que sólo ve con un ojo, y de que no lo

Fig. 8.a
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aparta de la mano derecha, es decir, debemos constantemente cerciorarnos de que los movimientos de la otra son vistos sólo indirectamente, de lado, sin dirigirle la mirada. Es preciso también colocarse de espaldas á una ventana, y cuando no se tiene costumbre de repetir á menudo estos exámenes es imprescindible comparar el resultado con otra persona que disfrute de buena visión, colocada en las mismas condiciones y á la misma distancia de nuestra mano, toda vez que ya en estado normal el campo visual se extiende menos por la parte nasal que por la temporal; pero en caso de glaucoma simple, algo adelantado, la diferencia es tan sensible que se aprecia fácilmente desde la primera vez, y,afortunadamente, la enfermedad no empieza simultáneamente en los dos ojos, de modo que prestamos un servicio considerable á nuestro cliente y le evitamos la ceguera si descubrimos el glaucoma en el primer ojo, conservamos éste por medio de la iridectomía y evitamos que el mal se desarrolle en el segundo acudiendo á la misma operación.

En la fig. 9.a el médico concentra la luz de una lámpara en la pupila, forma el foco luminoso en ella ó en el cristalino, y así establece fácilmente si hay opacidad de catarata ó de iritis. ¿Es una catarata? Vemos la opacidad más profunda. ¿Se trata de iritis? Será superficial en la misma pupila y adherente al iris, y este sencillo examen puede practicarse en cualquier sitio con sólo privar el acceso á la luz del día y poseer una lente convergente fuerte y un foco luminoso cualquiera: electricidad, gas, aceite, petróleo, una vela, un candil.

Hasta aquí sólo me he referido á los casos en que las enfermedades de que me ocupo no existen simultáneamente en los dos ojos, y bastan los datos apuntados para no confundirlas entre sí; mas como pueden coexistir y son posibles todas las combinaciones, entre ellas en un solo ojo, conviene practicar en cada caso los tres reconocimientos indicados: el de tensión ocular, el de la extensión del campo visual y la iluminación de la pupila y del cristalino que tan sencillamente, sin gasto alguno ni aparato de ninguna clase, pueden practicarse en todas partes, aun en la más elemental cabana, y es indispensable practicarlos periódicamente en un mismo sujeto, porque una catarata puede empezar siendo simple, existiendo aislada, como único padecimiento del ojo, y con el tiempo complicarse con otras enfermedades de mayor importancia y gravedad.
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Congresos y Academias

CONCEPTO CLÍNICO DE LAS ÚLCERAS ANO-RECTALES
POR EL
DR. D. A. ESQUERDO (1)

(Conclusión)

Desde el momento que el esfínter externo es un perjuicio para la úlcera, por ser causa de retención, desde el momento que sus contracciones son un motivo de sufrimiento, desde el momento que constituye una valla para las curaciones, lo mejor es pensar en anularlo, y para anularlo de un modo duradero no hay más que romperlo cortándolo ó desgarrándolo. La idea que indujo á Recamier á practicar la dilatación forzada del ano para curar la fisura y los hemorroides tiene su razón de ser bien fundamentada, y por esto ha sido aceptada y preconizada por gran número de cirujanos. Ya se practique por medio de espéculum, al estilo de Recamier, ya con los dedos, al estilo de Dolbeau; puede ser eficaz con tal de que se desgarren las fibras dejando paralizado el esfínter durante algún tiempo. Por esto cuando se ha verificado pre-via anestesia, con la que el esfínter se relaja y se deja distender fácilmente sin que se obtenga la rasgadura, la operación suele fracasar, pues así que cesa la anestesia vuelve á reaparecer el espasmo. De modo que como dilatación no tiene razón de ser: hay que percibir el crujido de las fibras que se rompen, como decía Recamier, para que la operación sea eficaz. He practicado la dilatación forzada, unas veces con el espéculum y otras con los dedos, quedando satisfecho por los resultados terapéuticos por lo que toca á las llamadas fisuras y á congestiones hemorroidarias, pero también me he convencido de que es una operación ciega y expuesta y de que sus resultados no pueden ser duraderos, pues con la distensión puede agrandarse la úlcera y con la rotura pueden producirse hemorragias submucosas que den lugar á supuraciones posteriores: Por esto, si bien la operación se practica varias veces no ha tenido aceptación general.

(1) Discurso inaugural en la Real Academia de Medicina y Cirugía de Barcelona.—26 de Enero de 1908.