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conducto; pero llega un día en que este espacio estrecho se obtura, por ejemplo, por maniobra en el meato que deforman el tapón ó por aumentar éste rápidamente de volumen al embeberse de agua, como sucede al tomar un baño ó cuando se suda (por lo que los fenómenos de obstrucción auricular producidos por esta causa son más frecuentes en verano) y una vez obstruido del todo el conducto se produce la sordera, á veces de una manera casi instantánea; por el examen del conducto, aun sin espéculo, se ve que está ocupado por una masa amarillenta ó negruzca según los casos y más ó menos blanda. Para proceder á su extracción se recurre á las irrigaciones de agua hervida y templada hechas con cierta fuerza. Si el cerumen es duro y no sale después de algunas irrigaciones es preferible reblanecerlo previamente; para esto puede emplearse el agua oxigenada y al poco rato el cerumen saldrá con más facilidad; ó bien podremos usar las instilaciones alcalinas; por ejemplo: agua hervida y glicerina neutra aa. 10 gramos, carbonato sódico 1 gramo; disuélvase: 10 gotas, templadas, en el oído, tres veces al día; y al cabo de dos ó tres días la extracción será fácil, aun haciendo la irrigación con poca fuerza. Si se emplean estas instilaciones hay que advertir al enfermo que tal vez oirá menos por abultarse el cerumen y que á pesar de ello no debe suspenderlas. A veces tapado por el cerumen se encuentra algún cuerpo extraño que con frecuencia es una torunda de algodón. Estas mismas torundas solas, ó algún otro cuerpo extraño pueden producir también sordera y está indicada su extracción según veremos más adelante. Las otitis externas, sobre todo la forunculosis, produciendo obstrucción del conducto auditivo externo, determinan también sordera; ya hemos expuesto su tratamiento en el lugar correspondiente.

Las causas más frecuentes de la sordera son las lesiones del oído MEDIO en cuya producción tiene mucha importancia la vía tubárica, según hemos visto. Por lo tanto, en este sitio está indicado el estudio de los medios que se emplean para explorar y tratar la trompa que al mismo tiempo sirven para ventilar la caja del timpano; estos medios son el procedimiento de Valsalva, el de Politzer y el cateterismo; pero antes de describirlos hemos de exponer algunos datos de anatomía y de fisiología.

La trompa de Eustaquio, según vimos en la lección primera, se compone de una porción ósea que se abre en la caja y otra porción fibro-cartilaginosa que tiene su origen en la faringe; esta última porción en su parte superior es cartilaginosa, en forma de canal, y su parte inferior es fibrosa; el extremo faringeo de la trompa lo constituye el pabellón, formando un rodete que sobresale en dicha cavidad faringea, rodete de esqueleto cartila-
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ginoso, en forma de herradura abierta hacia abajo y algo hacia delante, y cuyas ramas forman los labios anterior y posterior de

Figura 21
Pared lateral izquierda de la cavidad naso-faringea, con el pabellón de la trompa de Eustaquio. Esquema del cateterismo de la trompa.
R, fosa de Rossenmüller.—t, pabellón de la trompa de Eustaquio.—p, pico de la sonda en contacto con la pared posterior de la faringe.—El trazado \( p R t \) indica el trayecto que en el acto del cateterismo sigue el pico de la sonda en la pared lateral de la faringe, desde la parte posterior de ésta hasta la entrada de la trompa.

este pabellón; el posterior es más saliente y más largo y continúa hacia abajo formando un repliegue en cuyo espesor hay un facículo del músculo constrictor superior de la faringe; entre los dos labios hay la abertura de la trompa; la porción de pared lateral de la faringe situada por delante del labio anterior del pabellón se continúa con la pared externa de la fosa nasal correspondiente; la porción situada por detrás del labio posterior, comprendida entre este labio y la pared posterior de la faringe, forma la fosa de Rossenmüller, que interesa conocer para practicar el cateterismo. También hay que recordar los músculos en relación con la trompa para comprender el mecanismo de los diversos medios de ventilación de la caja; son tres: el periestafilino externo que tiene inserciones en el borde anterior del cartílago de la trompa y porción membranosa inmediata; sus contracciones producen la dilatación de la trompa, lo mismo que las del facículo salpingofaringeo del constrictor superior que dirige hacia atrás el borde posterior del pabellón; la acción del periestafilino interno es menos marcada y dudosa.

Figura 22
Sección de la porción fibro-cartilaginosa de la trompa de Eustaquio derecha, con los músculos periestafilino interno y externo, insertos respectivamente en la parte cartilaginosa y en la parte membranosa.
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Conocidos estos datos vamos á exponer los tres procedimientos citados de ventilación de la caja. El procedimiento de Valsalva consiste en hacer una espiración fuerte teniendo cerradas la nariz y la boca; el aumento de presión del aire que esto determina, hace que este aire venza la resistencia que ofrece la trompa y penetre en la caja; pero tiene el inconveniente de producir congestiones encefálicas, lo que puede ser peligroso para la circulación cerebral y para el mismo oído. El procedimiento de Politzer consiste en aumentar la presión del aire insuflándolo en la nariz por medio de una pera de goma, al mismo tiempo que se facilita la abertura de la trompa; para esto el enfermo tiene un sorbo de agua en la boca que no debe tragarse hasta que el médico lo ordene; una de las ventanas de la nariz se obstruye con una cánula olivar, sostenida por el médico con los dedos pulgar e índice de una mano, cánula que por medio de un tubo de goma está en relación con la pera citada, que generalmente es del número 8 y tiene una válvula; la otra ventana nasal se cierra con el dedo medio de la misma mano; así dispuesto se ordena al enfermo que trague el agua que tiene en la boca, y para que lo haga en tiempo opportuno es preferible que el médico cuente de una manera rítmica: uno, dos, tres, encargando al enfermo que trague el agua así que oiga la palabra tres. Entonces el médico con la mano libre aprieta con fuerza la pera inmediatamente después de haber pronunciado la palabra tres; de esta manera coinciden la insuflación del aire y la deglución del agua; el aire insuflado aumenta la presión del aire contenido en la cavidad naso-faringea, que no puede salir por la nariz que está tapada, ni por la boca á causa de la posición del velo del paladar en el acto de la deglución; en este acto al mismo tiempo se contraen los músculos que hemos citado al hablar de la anatomía de la trompa, cuyo conducto de esta manera se abre y así se facilita todavía más el paso del aire de la cavidad naso-faringea al oído medio al través de la trompa. Este es el procedimiento usual, pero se han ideado diversas modificaciones que tienen su utilidad en casos determinados; así en los niños á veces es difícil lograr que coincidan la deglución y la insuflación, y en ellos por otra parte la trompa es más ancha relativamente y se abre con mayor facilidad, por cual motivo la deglución del agua puede sustituirse por la pronunciación de una palabra gutural, por ejemplo, ach, en alemán, Jacques en francés, groch en catalán; si son muy pequeños ni aun éste es posible, pero entonces el llanto que esta maniobra determina obra de una manera análoga.

El procedimiento más seguro en general, aunque más molesto para el enfermo y en algún caso más difícil para el médico, es el cateterismo. Para éste se emplea una sonda, preferentemente de
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metal, de los varios modelos conocidos, por ejemplo la de Itard, formada por un tubo de unos 15 centímetros de longitud, que en uno de sus extremos, llamado pico de la sonda, describe una curva de cerca un cuarto de circunferencia y el otro extremo está ensanchado en forma de pabellón; junto á éste hay un anillo para conocer la dirección del pico cuando no es visible. Existen varios procedimientos para practicar el cateterismo, pero sólo describiremos dos; uno el más usual y otro el más sencillo. Para el primero se coge la sonda con la mano derecha como si se cogiera una pluma de escribir, y levantando el lóbulo de la nariz con el pulgar de la mano izquierda, se introduce la sonda en la fosa nasal con el pico hacia abajo tocando el suelo y por fuera del

Figura 23
Sonda de Itard (A), con las modificaciones de Menière (B) y de Masip (C, 1/3 del tamaño natural).

tabique; la sonda va penetrando suavemente al principio algo inclinada, después horizontal, hasta la pared posterior de la faringe; entonces se hará dar á la sonda un cuarto de vuelta al rededor de su eje, de manera que el pico que era inferior se convierta en externo, lo que se conocerá por el anillo que hay junto al pabellón; el pico ocupará de esta manera la fosa de Rossenmüller que hemos citado; se intentará entonces retirar la sonda en esta posición, pero á los pocos milímetros se encontrará un obstáculo que es el que opone el labio posterior del pabellón de la trompa, que se va contorneando con el pico de la sonda, dirigiéndolo hacia abajo al mismo tiempo que los dedos, obrando á manera de resorte suave, tienden á retirar más la sonda y cuando se nota vencida esta resistencia vuelve á dirigirse el pico hacia afuera y algo hacia arriba, al mismo tiempo que la sonda se retira un poco más y de esta manera dicho pico queda colocado en la abertura de la trompa; en todos estos movimientos es necesario que el pico de la sonda no deje de estar en contacto con el
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reborde del pabellón para no perder las relaciones. Una vez colocada, se sujeta la sonda con la mano izquierda que ha soltado el lóbulo, y con la derecha se aplica al pabellón de la sonda la cánula de la pera de goma, practicando entonces varias insuflaciones. Para conocer si la sonda está bien aplicada en la trompa se ha puesto previamente en comunicación el conducto auditivo del enfermo con el del médico por medio de un tubo de goma, tubo otoscópico, y el médico percibe entonces los diversos ruidos que en el acto de la insuflación se producen en el oído del enfermo; en estado normal se oye un soplo debido al paso del aire por la trompa, seguido de un chasquido determinado por el impulso de la membrana timpánica hacia fuera; en estado patológico el soplo puede faltar si hay obstrucción completa ó puede ser más agudo si la trompa está estrechada; el chasquido disminuye de intensidad ó desaparece si el timpano ha perdido su elasticidad: pueden presentarse además ruidos anormales, por ejemplo, estertores si hay líquidos en la trompa ó en la caja, ó un silbido especial si hay perforación timpánica.

Con el segundo procedimiento que vamos á exponer se molesta menos al enfermo, pero se necesita más hábito y se aplica preferentemente á los enfermos cuya disposición anatómica ya conocemos. Se empieza como con el procedimiento citado, pero la sonda se introduce solamente 7 ó 8 centímetros, contados desde la comisura posterior de la ventana de la nariz; se da entonces un cuarto de vuelta á la sonda, dirigiendo el pico hacia fuera y éste penetrará casi siempre en el pabellón de la trompa; entonces se hacen las insuflaciones como en el primer caso. Para facilitar esta maniobra Menière ha modificado las sondas colocando un aro á 7 centímetros del pico y otro á 8 centímetros, y así se conoce fácilmente la profundidad á que se encuentra el pico, y si se tiene anotada para cada enfermo no hay que hacer tanteos. En vez de estos dos aros, en nuestras sondas hemos colocado un manguito de un centímetro de ancho, cuyos bordes están á 7 y á 8 centímetros del pico de la sonda.

Por todos los medios citados hemos introducido aire en la caja y á veces en exceso; cuando la trompa es fácilmente permeable, el exceso sale inmediatamente; en caso contrario, hay más tensión dentro la caja que fuera y el enfermo experimenta molestias á causa de ello: para corregirlas se emplea el procedimiento de Toynbee, que viene á ser el opuesto al de Valsalva; con la nariz y boca cerradas se practica un movimiento de deglución; con él se disminuye la presión del aire en la cavidad naso-faringea, y como al mismo tiempo se abre la trompa, sale entonces el exceso de aire que había en la caja.

Además del catéter se emplean también las bujías de plata,
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cen en el aparato secretor del estómago, á beneficio del estímulo propio de estos alimentos, bajo las diversas manifestaciones de cantidad, duración y calidad del jugo segregado, consulto de preferencia los datos suministrados por Pawlow y sus colaboradores (1) respecto á los caracteres de la secreción observados durante la comida de pan.

Si nos atuviéramos tan sólo á un hecho, característico por cierto, de la comida de pan, cual es la exorbitante cantidad de fermento que necesita la albúmina vegetal para su digestión, con seguridad excluiríamos las harinas del régimen que estudiamos, pues habríamos de suponer gran esfuerzo por parte del estómago. «Si se compara, dicen los rusos, el trabajo de las glándulas gástricas en los diferentes géneros de alimentación, se conoce cierta adaptación á un fin determinado»; por otro lado «las diversas modalidades de albúmina exigen una cantidad de fermento correspondiente á sus diversos grados de digestibilidad». De manera, que el jugo segregado bajo la influencia de la comida de pan, es el que posee mayor fuerza digestiva; aplicando la ley de Schütz-Borissow se obtiene para el pan 44 unidades, mientras para la carne y leche 16 y 11 respectivamente. Mas este temor se desvanece teniendo presente que la potencia digestiva no exige al estómago exceso en el trabajo secretorio, toda vez que el aumento en el poder proteolítico «no hay necesidad que se satisfaga por un acrecentamiento en la cantidad de jugo segregado, sino por la concentración extraordinaria de fermento como ocurre en el jugo del pan».

La labor á que está sometida la glándula clorhidropépsica, con ser mucho menor en la comida de pan que en la de carne, apenas excede á la de leche. Con el trabajo de Khigine (2) á la vista sumo las cantidades parciales de jugo segregado cada hora en las tres comidas y resulta que el total de la del pan apenas se diferencia de la leche; se produce, sí, en un lapso de tiempo más largo, pero, aunque el trabajo sea más prolongado, en cambio su intensidad es mucho menor, tanto, que la cantidad media del jugo de pan (al decir de pan hay que referirlo á todas las harinas vegetales en general) segregado por hora es vez y media más pequeña que en las comidas de leche y carne; la transformación de estas sustancias es más rápida, indudablemente, que en el pan, pero también exigen una actividad glandular mucho más enérgica.

«Si se divide la cantidad de jugo segregado durante el pe-

(1) J. P. Pawlow.—Le travail des glandes digestives.—Traducción del ruso por M.M. Pachon y Sabrazós, 1901.
(2) Khigine.—Le travail sécrétoire de l'estomac du chien.—Thèse.—Traducido del ruso.
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celuloide ó ballena, introducidas al través de la sonda para llegar á la trompa hasta el sitio donde esté estrechada y dilatarla de esta manera; pero es procedimiento molesto para el enfermo que exige habilidad por parte del médico y que tiene escasas aplicaciones á pesar de las ventajas que le reconocen algunos otólogos. Excepto en determinados casos, poco numerosos, creemos que es más perjudicial que útil y por estos motivos no describiremos su técnica.

Con estas nociones, pasemos al examen de las lesiones del oído medio que pueden producir sordera; son casi todas. Una de las más comunes es el catarro tubárico; hay en él depresión timpánica debido á la absorción del aire de la caja, que no puede renovarse por esta obstrucción de la trompa; bastará entonces desob-

Figura 24
Membrana timpánica deprimida.

Figura 25
Membrana timpánica abombada.

truirla é insuflar aire en la caja por uno de los procedimientos citados para que se restablezca la audición por completo ó poco menos; podrá reaparecer después la sordera mientras no se haya resuelto la salpingitis, pero con pocas sesiones de ventilación quedará curado el enfermo.

Cuando haya otitis media catarral, es decir, que las lesiones se han propagado ya á la caja, si hay dolor hemos de esperar algunos días para que haya desaparecido la fase más aguda, porque la ventilación podría aumentarlo, según hemos visto anteriormente. En estas otitis puede haber exudado ó no dentro de la caja, que se manifestará por abombamiento ó depresión de la membrana del timpano. Una vez pasado este estado agudo podrá suceder que la sordera vaya desapareciendo, sin emplear tratamiento especial para ella; pero si no fuere así, ó bien si la audición se restableciera muy paulatinamente, estará indicada la ventilación de la caja, repetida cada dos ó tres días, con lo que se lograría la desaparición de la sordera en pocas sesiones si no había exudado y al cabo de más ó menos tiempo cuando éste exista. En los casos crónicos, se empleará repetidamente la ventilación, pero sin abu-
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sar de ella; así podrán emplearse series de mes ó mes y medio, con tres sesiones semanales, seguido de otro mes ó mes y medio con sólo dos sesiones, descansando después algunas semanas antes de repetir otra serie, y á pesar de esto, el resultado á veces no será satisfactorio del todo. En cuanto á los procedimientos de ventilación, el de Politzer es preferible en general en los niños y casos agudos, y el cateterismo en los adultos y casos crónicos. En estas otitis catarrales es cuando conviene más no olvidar el tratamiento naso-faringeo.

En las otitis medias supuradas, agudas ó crónicas, muchas veces hay sordera, sobre todo cuando el pus es abundante y llena la caja y el conducto; secando el pus con algodón mejora entonces notablemente la función auditiva. En estos casos, lo que interesa es curar la otitis purulenta sin preocuparnos de la audición, y

Figura 26
Membrana timpánica con manchas calcáreas.

Figura 27
Membrana timpánica con cicatriz deprimida.

cuando esté curada obraremos entonces según resulte el estado del oído. En las otitis agudas puede obtenerse la restitución ad integrum, tanto desde el punto de vista anatómico como funcional; pero si persistiera cierto grado de dureza de oído, serán suficientes algunas sesiones de ventilación de la caja para que la audición se recupere más ó menos completamente. En las otitis crónicas puede suceder lo mismo, si bien en general se conserva cierta disminución de la audición y aun muchas veces ésta es más marcada que en el período supurativo, por los engrosamientos, rigideces, adherencias u otras lesiones que pueden establecerse, dando origen á las otitis hiperplásicas.

En estas otitis medias hiperplásicas hemos de distinguir aquellas en que ha cicatrizado la membrana timpánica, de aquellas en que persiste la perforación aunque con los bordes cicatrizados. En el primer caso veremos el timpano más ó menos desigual, á veces con manchas calcáreas, otras con depresiones parciales en los sitios donde había la perforación, depresiones debidas á la delgadez de la cicatriz; otras depresiones son debidas á adherencias más ó menos extensas, llegando á veces á cubrir todo el promon-
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torio; estos detalles se apreciarán por medio de la aspiración con el espéculo neumático de Siegle, que convertirá en abombamientos las depresiones debidas á simples cicatrices, y acentuará todavía más las que dependen de adherencias. Para las rigideces de las articulaciones y adherencias poco resistentes darán buenos resultados hasta cierto grado, según los casos, la ventilación de la caja ó el masaje con el aparato de Delstanche repetidos muchas veces; se había aconsejado años atrás la introducción de diversas sustancias medicamentosas en la caja, en estado gaseoso ó en solución, al través de la trompa, pero casi todas han caído completamente en desuso; una sola es la que se emplea en la actualidad y con algún resultado: es la tiosinamina en instilación en el conducto ó bien, si éstas no dieran resultado, en inyección por la trompa al través de la sonda; la fórmula que recomiendan Lermoyez y Mahu, es la siguiente:

Agua destilada..................... 20 gramos.
Tiosinamina.......................... 3 »
Antipirina............................ 1'50 »

de las que se echan todos los días 20 gotas templadas en el conducto; al cabo de diez minutos se seca el meato y concha y cada dos días se hace seguir la instilación de un masaje con el aparato de Delstanche; la duración del tratamiento es de tres á seis semanas; á veces durante éste se reproduce la supuración y hay que suspenderlo. También se ha querido recurrir al tratamiento quirúrgico (sinecotomía, plicotomía, etc.), pero tiene indicaciones muy restringidas y no entra en el dominio del médico general.

Si persiste la perforación, hay que modificar el tratamiento; en este caso no tiene indicación alguna de ventilación de la caja, porque el aire de la misma siempre está en relación inmediata con el exterior; la movilización mecánica conserva en parte sus indicaciones; las adherencias se modificarán más fácilmente por medio de los baños con la solución de tiosinamina y será más fácil en algún caso la sinecotomía. Pero no hay que olvidar el elemento de perforación; á veces éstas no influyen para nada en la función auditiva; en otros casos su influencia es evidente; por tanto, en cada caso particular hay que estudiar sus efectos; para esto se toma una torunda fusiforme de algodón; su extremo interno se humedece con glicerina fenicada, por ejemplo, y se introduce de manera que obture la perforación timpánica; después de varios tanteos se logra á veces que el enfermo oiga mucho mejor con la perforación tapada que sin tapar; entonces estará indicada su obstrucción por uno ó otro medio. El más sencillo es colocar un timpano artificial, de los que existen diversos modelos, pero en
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realidad el más práctico es la torunda fusiforme que hemos descrito; el mismo enfermo le coloca por las mañanas y al cabo de corta temporada adquiere la suficiente habilidad para que después de algunos tanteos obtenga el máximo de efecto; á la noche la retira. Pero una vez convencidos de las ventajas que para la audición de un enfermo determinado tiene la obturación de una perforación timpánica, es preferible ensayar el cerrarla; para esto el medio más práctico consiste en tocar suavemente el borde de la perforación con ácido tricloro-acético colocado en el extremo de un estilete delgado; esta operación se repite varias veces con algunos días de intervalo; y la retracción cicatricial que se produce á consecuencia de estas cauterizaciones repetidas, hace que lleguen á cerrarse perforaciones timpánicas bastante extensas; pero la indicación ha de estar bien tomada, porque en algunos casos si se cierra la perforación todavía se oye menos.

Otro de los procesos del oído medio que producen la sordera, y el más importante sin duda alguna, es la otoesclerosis y procesos más ó menos confundidos con ella; pero á causa de la extensión de esta lección, la dejaremos para la inmediata para poder concederla la importancia que realmente tiene.

(Continuará).