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vidualizan de todos los demás elementos. En efecto, su núcleo pierde cromatina, es de contorno oval, regular y difícilmente colorable por sus reactivos propios. El protoplasma, que también se tiñe mal, forma una capa apenas perceptible en la mitad interna, mientras que en la externa se alarga en forma de cono, para continuarse en una fibra, la cual ostenta una fina estriación longitudinal. Esta fibra es la que más tarde ha de constituir el cilindro-eje, ó prolongación funcional de Golgi, de la célula nerviosa. Esta expansión, conforme el desarrollo avanza, ha de ir alargándose, hasta terminar en el órgano ó elemento celular á que está destinada. Según las investigaciones de Cajal, esta fibra posee en su extremidad periférica un espesamiento, que este investigador ha denominado cono de crecimiento, el cual en muchos casos se halla erizado de ciertas asperezas, esbozo remoto sin duda alguna, de la arborización terminal del cilindro-eje.

El fenómeno del crecimiento del cilindro-eje, hasta ponerse en contacto con el elemento á que está destinado, constituye un problema de difícil resolución, puesto que hay que invocar, sin género alguno de duda, ciertas propiedades vitales de la célula, en virtud de las cuales la prolongación nerviosa marcha en un sentido determinado.

En efecto; His cree que esta propiedad dependería de que las expansiones cilinder-axiles buscan siempre, para abrirse paso, el lugar de menor resistencia, y para explicar esto, es para lo que este sabio cree que el velo marginal constituye un filtro para los neuroblastos. Esta hipótesis no tiene aplicación á tal fenómeno, más que en muy limitadas circunstancias.

Cajal propone una teoría ingeniosa para explicar tal fenómeno, basada en las propiedades quimiotácticas de los elementos celulares, estudiadas por Pfeffer, Massart y Bordé, Gabritchewsky, Buchner y Metchnikoff. Admitiendo la sensibilidad quimiotáctica de los neuroblastos, hay que suponerlos dotados de movimientos amiboides, y excitables por las sustancias segregadas por ciertas células, bien sean nerviosas, epiteliales ó neurodérnicas. Suponiendo, pues, que el fenómeno de la quimiotaxis sea un hecho, no se producirá de la misma manera para todos los elementos, pues hay que considerar varios casos.

Cuando se trata de elementos en los que el cuerpo celular es el que se desplaza, y no el cilindro-eje, que queda fijo casi en el mismo sitio, como acontece á los granos del cerebelo, hay que pensar, ó en una quimiotaxia positiva en las regiones á las cuales se dirige el cuerpo celular, ó en una negativa para las sustancias segregadas, á nivel de los sitios donde se hallan los cilindros-ejes, lo cual haría que las células huyeran de aquéllos, hasta que
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FIGURA II

El mismo caso enrado con los Rayos Röntgen
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más de un año mantuvimos todavía á la paciente en continua vigilancia, y no habiendo aparecido nada sospechoso después de este tiempo obtuvimos una nueva fotografía (Figura II), presentando inmediatamente el caso á la Academia y Laboratorio de Ciencias médicas de Cataluña.

Han transcurrido, en la actualidad, después de la última irradiación practicada, dos años y nueve meses, y la paciente, á la que hemos podido examinar poco antes de escribir estas líneas, continúa en perfecto estado de curación.

Las condiciones cosméticas de los tejidos irradiados son inmejorables; no queda la menor huella de la antigua lesión y en el sitio ocupado por el tumor luposo sólo se observa una piel lisa, flexible, suave al tacto y del mismo color que el cutis de las regiones circunvecinas.

Prescindiremos aquí, como en anteriores ocasiones, de toda consideración general que sea repetición de lo ya manifestado en artículos que han precedido al presente. Un caso más de lupus, de distinta naturaleza de los que van publicados por nosotros hasta la fecha, ha curado radicalmente con la Röntgenoterapia, y á este hecho clínico, expuesto con las debidas garantías de seriedad científica, creemos que nada más es preciso añadir.

Nos permitiremos sólo, para reasumir este trabajo, concretar los principales datos en él expuestos. El proceso luposo, de un año de existencia, había resistido á los diversos tratamientos empleados; presentaba, en la época de ser sometido á la Röntgenoterapia, la forma de un lupus tubérculo-gomoso, del volumen de una gruesa avellana, con decidida tendencia á la ulceración; mejoró rápidamente con las irradiaciones practicadas, sin necesidad de apelar á fenómenos reactivos intensos (completamente descartados hoy, en el terreno científico, en el tratamiento de los procesos puramente cutáneos) que pudieran molestar ú ocasionar grave daño á la paciente; se practicaron en conjunto 15 irradiaciones generales y 3 locales, con largos intervalos de descanso entre los varios grupos en que las mismas fueron divididas, y, finalmente, transcurridos cerca de tres años de la última irradiación no ha aparecido la menor señal de recidiva, quedando por consiguiente el proceso completa y radicalmente curado y en condiciones inmejorables de cicatrización bajo el punto de vista cosmético.
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Literatura extranjera

LAS DIÁTESIS
EL FACTOR PERSONAL EN LAS ENFERMEDADES
POR SIR DYCE DUCKWORTH
Profesor de Clínica Médica en St. Bartolomew's Hospital de Londres (1)

La doctrina de las diátesis aplicada á la Medicina Práctica goza de poco favor en nuestro siglo xx. Es ordinariamente mirada como una doctrina en rápida decadencia y como la supervivencia de métodos é ideas de la Edad Media aplicados á la patología humoral, ideas hoy día borradas é inútiles enfrente de las revelaciones de la Bacteriología.

Yo no he venido hoy en este sitio para menospreciar los progresos de una rama cualquiera de la Medicina. Moriría nuestro arte si no avanzara; pero, felizmente, de todos lados aparecen señales de investigaciones progresivas, entre las cuales, algunas al menos han de traernos óptimos frutos. No perdamos nunca de vista que las investigaciones deben ser proseguidas únicamente y solamente con la mira de mantener la verdad, y no sólo para dar materia de publicidad en periódicos efímeros ó para contribuir en Congresos y Sociedades Médicas.

Así, después de expresar mi simpatía absoluta para las investigaciones contemporáneas tan ventajosamente seguidas, no me avengo á volver la espalda á las adquisiciones salidas del pasado, á considerar á mis predecesores eminentes en Medicina como hombres vulgares é ignorantes, y á creer que el microscopio y los rayos X han venido á señalar la aurora de una época completamente nueva.

La tendencia actual nos conduce á adoptar las revelaciones nuevas y á ignorar ó despreciar las antiguas.

Yo creo que esto constituye un error peligroso. Los médicos damos tal vez demasiada importancia á las novedades de los laboratorios de los fisiólogos y nos apoyamos quizás demasiado seriamente en las afirmaciones de hombres que, si no del todo extraños á la experiencia y al instinto clínicos, no son ciertamente médicos prácticos en contacto cotidiano con las enferme-

(1) Conferencia dada en París en 18 de Febrero de este año, por el Presidente de la Sección inglesa de la Entente cordiale médica.
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dades de la humanidad. Las enseñanzas del laboratorio clínico son el estudio apropiado del médico, y convendría que dispusiéramos de un número de ellos mucho mayor que el de los que hoy tenemos. Hemos de ocuparnos, como os he dicho, de la humanidad; y los problemas que nos presenta el hombre, tanto en estado de salud como en el de enfermedad, no pueden nunca ser satisfactoriamente resueltos por experimentos en animales inferiores. En éstos se puede ciertamente aprender mucho, pero son siempre insuficientes para satisfacer las exigencias del clínico. El objeto principal de nuestro estudio es el hombre desde su nacimiento hasta su muerte, y todo lo que se relaciona con sus hábitos y con el ambiente que le rodea. Uno de los resultados de los estudios modernos es el de hacernos comprender al hombre como una unidad viviente, con una conformación corporal exacta, con un sistema trófico y un metabolismo uniforme para todos los individuos, despreciando las singularidades de tejidos, las inclinaciones definidas y las variantes del metabolismo íntimo.

Poca reflexión es necesaria para comprender claramente que no es esto lo verdadero, y una serie de ejemplos desmienten rotundamente tales puntos de vista que, nacidos en los laboratorios de fisiología, vienen á ser desmentidos en la cabecera del enfermo. Todos, ciertamente, reconocemos que nuestros semejantes no tienen todos el mismo tipo constitucional; pero desde hace algunos años hemos dejado de hablar de temperamentos diversos como el sanguíneo, el bilioso, el nervioso que habían sido descritos por nuestros predecesores.

Yo me pregunto si tales tipos han dejado de existir, y si no, ¿es todavía interesante su estudio? ¿Podemos afirmar que el curso de la enfermedad en cada uno de estos casos se desarrolla de idéntica manera y que las reacciones y los resultados son los mismos en todos?

El hecho es que ya no prestamos grande atención á estas variedades humanas, á estas cualidades personales, y obramos actualmente como si siguieramos las experiencias en un laboratorio de fisiología. De aquí surgen errores y enseñanzas extrañas; como cuando, por ejemplo, después de haber intoxicado una serie de pequeños animales con alcohol puro, se nos dice solemnemente que la bebida de un poco de buen vino ó de cerveza constituye una costumbre perniciosa para el hombre civilizado. Tal tontería es contada como un progreso científico por algunos miembros de nuestra profesión y presentada como una contribución á los conocimientos que pueden ayudarnos en la tarea de salvar á las víctimas del alcoholismo!

El clínico se encuentra, en cada enfermedad, siempre frente del factor personal. El fisiólogo tiene delante un perro, un cobaya
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ó un órgano determinado de un animal; muy raramente un hombre. Los problemas no son los mismos ni pueden serlo. El factor personal exige por parte del médico un estudio serio, porque el hombre y la mujer no son simples bolos hechos al torno como algunos pretenden hacernos creer. Este estudio ha sido cuidadosamente seguido desde hace un siglo por observadores eminentes y en ninguna parte tan profundamente como en esta Escuela de París. Desde mis primeros años de práctica médica, este asunto me ha interesado vivamente y he sido educado en estos principios por mi maestro muy querido, el profesor Laycok, de Edimburgo. Es verdad que las primeras enseñanzas dogmáticas penetran muy hondo, y que uno no se desprende fácilmente de ellas en favor de nuevas creencias; pero una larga experiencia clínica no ha hecho más que aumentar mi confianza en la certeza de la doctrina de las diátesis ó disposiciones del organismo humano.

La significación primera de esta doctrina es que un hombre no es igual á otro; que existen particularidades personales con respecto á la predisposición, la vulnerabilidad y la inmunidad. Puede probarse que estas cualidades siguen en ciertas familias, que pueden acentuarse en los descendientes ó disfumarse por la alianza con otra familia que no presente tales tendencias. Así encontramos muchos ejemplos de constituciones aliadas, y notamos la aparición en un miembro de una familia de las particularidades de uno de los padres, y en otro miembro de la misma familia las tendencias individuales del otro de sus progenitores; ó encontramos que las propiedades malignas del uno quedan borradas por la influencia más vigorosa del otro.

Prescindiendo de los diversos temperamentos descritos en otro tiempo, podemos ciertamente reconocer al menos cuatro disposiciones ó tipos especiales del cuerpo humano, que son: el artrítico, el escrofuloso ó linfático, el nervioso y el bilioso. Como variedades de éstos podemos comprender los estados diferenciados por nuestros antecesores.

No debemos, pues, hacer más que examinar una cuestión referente al terreno ó disposición individual de los tejidos. El investigador moderno no se ocupa más que de la semilla, que él cree capaz de germinar y desarrollar su potencia, extendiéndola sin distinción sobre cualquiera individuo. Considera al terreno desprovisto de toda importancia.

Los que, como yo mismo, quieren poner término á esta concepción estrecha y limitada, aun aceptando plenamente y con gratitud todas las enseñanzas de la bacteriología, insisten en la gran importancia del suelo, ó sea de los tejidos especiales del individuo atacados por los microbios específicos. Hemos de contar con el terreno y la semilla, y no con ésta solamente, habiendo en
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esto una gran semejanza que no podemos desconocer con lo que ocurre en el reino vegetal.

Tratemos, por ejemplo, de cultivar el rosal en arena ó una conífera en terreno cretácneo y observemos los resultados. De esta manera, no sólo no encontramos ninguna nueva dificultad, sino que, al contrario, aparecen con más claridad las aplicaciones de los nuevos estudios de bacteriología en las diversas disposiciones de las diátesis en el cuerpo humano.

Esta cuestión ha sido últimamente motivo de una discusión en París, principalmente en lo que se refiere á la existencia de una diátesis artrítica. Mr. Guyot ha refutado en el curso de la misma, la existencia de estas diátesis, no concediendo importancia en las enfermedades reumáticas á ningún elemento fuera del microbio infectante específico. Al recordarle Mr. Weber las taras hereditarias ó adquiridas que crean una disposición, Mr. Guyot ha contestado que «tales taras no eran indispensables». Esta creencia, á mi ver, no es compatible con un instinto clínico exacto y es contraria á la experiencia diaria, pues si fuese cierto, todo individuo podría ser afectado de enfermedades reumáticas las cuales, como sabemos, no dominan sin distinción, aun cuando sean muy frecuentes.

Mr. Guyot ha definido el artritismo de la manera siguiente: «una enfermedad general causada por la acción sobre los diferentes órganos, sistemas ó tejidos, del diplococo reumático ó de sus toxinas», y mira el lazo que reúne los diversos síndromes de la enfermedad como el microbio en cuestión. Yo no quiero presentar ninguna objeción á dicha definición, pero he de añadir, con el objeto de completar la concepción entera de la patogenia, que, para provocar las diversas manifestaciones de la infección específica, debe existir una tendencia especial y favorable en los tejidos del enfermo ó, en otros términos, un terreno apropiado al desarrollo del elemento infectivo. Estos enfermos deben ser considerados como reumáticamente dispuestos, y es una cuestión de notoriedad común que existe esta clase de individuos y que están sujetos más que otras personas á la infección reumática. No tengo duda alguna de que existe esta tendencia, y desde hace mucho tiempo he aceptado la doctrina de una diátesis artrítica básica de Bazin. Los que están sujetos á esta disposición particular del organismo humano, proporcionan una prueba clara del peligro que corren de contraer la infección reumática que yo llamo exógena y, no menos, á ser atacados por la gota, enfermedad debida á las toxinas endógenas (faltando prueba exacta de lo contrario) que provienen del metabolismo pervertido del individuo. Mr. Guyot ha decidido, por sí mismo, que la materia pecante de la gota es la misma que origina el reumatismo en
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todas sus formas, es decir, el diplococo. Y esto basado en el hecho de que un cierto número de lesiones articulares en las variedades crónicas se presentan muy uniformemente en los dos casos, siendo los depósitos uráticos simples epifenómenos no del todo constantes, según su opinión. He discutido esta cuestión en otra parte y he demostrado que existen en los afectos de gota lesiones específicas que no se encuentran en los reumáticos.

Hay actualmente en Inglaterra algunos que están dispuestos á considerar el elemento tóxico de la gota como engendrado por los microbios de los intestinos. Cuando esto se halle plenamente demostrado, estaré dispuesto en tomar otra vez en consideración el asunto de la etiología endógena ó exógena de esta enfermedad. Si avanzamos constantemente, debemos avanzar con lentitud y estar siempre dispuestos á decir: no lo sabemos todavía.

De la misma manera que existen individuos que en ciertas condiciones provocativas no llegan á hacerse reumáticos, hay también otros que no son sensiblemente atacados de gota sin las circunstancias de predisposición. Los tejidos de tales individuos y sus procesos metabólicos no favorecen el ataque de uno de estos estados, y quedan prácticamente exentos y no se hallan sujetos á la diátesis artrítica.

Los que creen que la infección microbiana explica todos los fenómenos del reumatismo y de la gota, y que estas enfermedades pueden, por lo tanto, ser producidas sin distinción están obligados á demostrar por qué no dominan universalmente y explicar por qué la mayor parte de los individuos resisten felizmente á esta influencia y escapan á estas enfermedades.

Si estudiamos atentamente la historia de familias atacadas desde mucho tiempo por los desórdenes artríticos y de otros accidentes diatésicos, no dejaremos de descubrir muy buenas razones para creer en condiciones especiales de predisposición que dominan á muchos individuos de estas familias y son de ellos inseparables. Esta diátesis artrítica se encuentra sin duda muy extendida, pero no es universal. Ella comprende á la mayor parte de individuos que se tenía la costumbre de describir como afectos al temperamento sanguíneo.

Hemos de tomar nota de un rasgo característico importante de la diátesis artrítica, que consiste en el antagonismo especial de los tejidos á los bacilos de la tuberculosis. Cuanto más el individuo es reumático ó gotoso, menos pronunciada es la tendencia á la tuberculosis. Veo que la escuela de Lyon ha intentado recientemente hacer entrar el artritismo en la tuberculosis, pero esta idea se halla fuera del alcance de mi comprensión. Toda mi experiencia confirma el antagonismo de estos dos estados, antagonismo, si no absoluto, al menos muy grande.
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La tuberculosis en el individuo reumático y, sobre todo, en el individuo gotoso es excesivamente rara, y si por excepción se presenta, progresa muy lentamente, se detiene con frecuencia y encuentra una resistencia vigorosa. Cuando un estado de este género existe, se descubrirá, bajo toda probabilidad, una tara hereditaria, procedente de una mezcla de la diatésis escrofulosa ó linfática con la diatésis artrítica, pues tales combinaciones no pueden dejar de presentarse, y el hecho de ellas en las diversas disposiciones constitucionales, explican un número de variedades de difícil explicación en el curso y origen de enfermedades como la sífilis, el paludismo, etc.

Con relación á la disposición gotosa, podemos hacer notar algunas especialidades adicionales. Una es la vulnerabilidad marcada para el gonococo. Este microbio es una verdadera piedra de toque para las tendencias gotosas, y es capaz de llevar á los accidentes más nefastos y rebeldes consecutivos á esta infección. Otra es la aparición de las contracturas de la palma de la mano, descritas por Dupuytren y, según mi experiencia, no tienen relación alguna con la infección reumática, presentándose, sin embargo, exclusivamente en individuos ya gotosos ó predispuestos á la gota. Además, la existencia del eczema y de la glicosuria son rasgos característicos marcados en los individuos de esta constitución.

Vemos que los escrofulosos y artríticos son especialmente vulnerables en sus articulaciones. Las lesiones de estos tejidos se curan lentamente y dejan con facilidad deformidades consecutivas. El hecho de una artritis puede, por esta razón, descubrir una tara gotosa ó escrofulosa que no había dado lugar á la menor sospecha hasta entonces, como lo ha señalado por primera vez Paget.

Con relación á casos de este género, yo debo pedir si no es muy probable que el estudio de la familia y de la historia personal del enfermo habría hecho ver anticipadamente al observador las disposiciones especiales de los individuos así afectos.

Declaran algunos, sin embargo, que no es posible considerar á un individuo afecto por los trastornos de las diatésis antes que haya sido claramente atacado por el reumatismo, la gota, la tuberculosis; precisamente de la misma manera que una persona no puede ser mirada como enferma de sífilis hasta que se encuentra infectada por la toxina luética. Según mi opinión, una declaración de este género indica demasiado claramente una ausencia de sutileza de espíritu y de experiencia clínica.

Además, encontramos que el régimen que es apropiado para el afecto de una diatésis linfática es grandemente perjudicial para los que sufren una diatésis artrítica, mientras que el régimen
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encontrasen en su camino un obstáculo mecánico, tal como una membrana conjuntiva, un fascículo de substancia blanca, etc.

El crecimiento de los cilindros-ejes de células sensitivas y motoras es difícil de explicar por esta teoría, merced á las distancias enormes á que se encuentran los sitios de destino, y hay que invocar la doctrina de His, de los lugares de menor resistencia, siendo únicamente en las proximidades de los sitios donde se hallan las células que deben recibir la arborización terminal, donde la quimiotaxia comenzaría á obrar.

Si se trata de células cuyas arborizaciones nerviosas y protoplásmicas tienden á encontrarse, hay que suponer corrientes quimiotácticas positivas, recíprocas y cruzadas; esto explicaría por qué se ponen en contacto los pies de los conos y bastones con las expansiones ascendentes de las bipolares, en la retina.

Para aplicar esta hipótesis de Cajal, al crecimiento en sentido divergente de las arborizaciones nerviosas y protoplásmicas, hay que suponer, que desarrollándose primero el cilindro-eje, una vez llegado á su punto de terminación, y quedando por lo tanto en estado de quimiotaxia indiferente, produciríanse en el polo opuesto sustancias quimiotácticas, que atraerían las expansiones protoplásmicas, en sentido opuesto á la dirección de la prolongación nerviosa. Esta explicación nos daría cuenta, por ejemplo, del desarrollo de las células de Purkinje del cerebelo.

Ultimamente Cajal ha añadido algunos datos más á esta hipótesis del crecimiento, por acción quimiotáctica, de las expansiones de las células nerviosas. Afirma, desde luego, que la aparición de las expansiones protoplásmicas de toda célula, se debe á la acción atractiva que realizan las arborizaciones nerviosas terminales con las que aquéllas deben mantener relación, ó, en otros términos: las arborizaciones nerviosas terminales preceden siempre á las expansiones protoplásmicas con quienes se conexionan. Cuando una célula nerviosa ha de establecer relaciones con varias clases de fibras terminales, las expansiones protoplásmicas aparecen según el mismo orden con que se presentan las arborizaciones nerviosas, de suerte que la morfología celular (es decir, el número, dirección y ramificaciones de los apéndices protoplásmicos) es función del número, posición, forma y dirección de las ramificaciones nerviosas, á cuya atracción quimiotáctica sucesiva se somete el protoplasma embrionario. Citemos un ejemplo: en un principio, la célula de Purkinje del cerebelo es piriforme, poseyendo una sola expansión descendente, el cilindro-eje; algún tiempo después, un grano superficial pasa de la fase indiferente al estado bipolar, cuyas dos expansiones tienen, como es sabido, la representación de ramas nerviosas terminales; desde este momento, estas expansiones polares