ferjorosa/bne-hemeroteca-ocr-xix huggingface dataset:
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1908-04-01 00:00:00), página 2

en las ropas, á lo menos, dos ó tres meses. Puede también vivir en la humedad, en el agua del mar, en las llaves ó espitas de las cañerías, por espacio de un mes.

Debe tenerse presente que no se multiplica fuera del cuerpo; que solamente sobrevive algún tiempo y después muere, y que, expuesto á los rayos directos del sol, desaparece en pocas horas.

Se hicieron numerosos experimentos para descubrir el micrococo mellitensis en el aire expirado, en la saliva, en la espectoración, en el sudor y en la descamación cutánea, llegando á la conclusión de que es la orina la vía principal de eliminación del micrococo, siendo también un hecho, el que podían ser extraídos de la sangre en pequeño número, por medio de los mosquitos ú otros insectos chupadores, y esto dió motivo á creer que la infección podía tener lugar por esta vía. La orina contiene á veces numerosísimos micrococos mellitensis, pero por regla general son escasos, calculando la Comisión, después de haber examinado muchos centenares de orines, que los micrococos se hallan en abundancia sólo en un diez por ciento de los casos.

La excreción del parásito por la orina y su resistencia en un medio seco, hizo creer á la Comisión que ésta podía ser un factor importante en la manera de propagarse la enfermedad.

Se practicaron también repetidas investigaciones para descubrir el parásito fuera del cuerpo humano, analizando el aire de las cloacas, el polvo de los sitios más infectados, el agua del puerto, etc., y en ninguna pudo descubrirse la presencia del micrococo.

¿Cómo penetra el micrococo mellitensis en el cuerpo humano? De hallar una satisfactoria respuesta á esta pregunta, depende probablemente el éxito de las investigaciones.

Entra el parásito por el canal alimenticio; por los pulmones; al través de las mucosas ó de la piel... ó en otras palabras, ¿es contagiado del enfermo al sano por el alimento, la bebida, por el polvo infectado ó por picaduras de insectos?

Mientras se creyó que el microbio de la fiebre amarilla se propagaba por contacto, por las ropas infectas, por el alimento ó por el agua, etc., nada se adelantó; ¡pero tan pronto como se descubrió que una especie particular de mosquitos la inoculaban, la terapéutica preventiva resultó sencilla. Lo mismo sucede en la fiebre de Malta: si su desarrollo depende del contacto de la infección de los alimentos ó del agua, de la inhalación del polvo ó del aire de las alcantarillas, será imposible hacer nada más que recomendar las reglas ordinarias de higiene ya conocidas, pero si su manera de propagarse puede reducirse á una sola, entonces el combatirla será posible.
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1908-04-01 00:00:00), página 20

Mirando más á las consecuencias que á la etiología y patogenia de las lesiones, se pierde de vista el verdadero carácter del proceso y, como una vez ha alcanzado desarrollo se presenta bajo distintas formas, se han tratado de formar agrupaciones y clasificaciones que podrán ser muy descriptivas, pero nos desvían del concepto que debe merecernos. Yo creo que sería mejor desentendermos de tantas clasificaciones y buscar una explicación satisfactoria para las distintas modalidades en la especialidad de la región, en las condiciones del tejido y en el estado discrásico ó constitucional del paciente.

* * *

El ano no es ningún órgano especial ni el recto difiere gran cosa del intestino grueso; pero por ser el recto la terminación del intestino y el ano la zona de transición entre la piel y la mucosa intestinal, por tener que desempeñar esta zona el papel de puerta y el esfínter el oficio de portero, reúnen condiciones especiales desventajosas para preservarse y defenderse. A pesar de que la piel del ano está protegida por epitelio pavimentoso que debiera darle más resistencia para la defensa, las continuas mutaciones á que se halla expuesta, la humedad que existe entre sus pliegues y el contacto de los excrementos la exponen á las escoriaciones. Las dilataciones venosas debidas al sistema vascular del recto y á la manera como tiene que verificarse la circulación de retorno, alterando la nutrición del epitelio, ya por la turgescencia venosa, ya por las malas condiciones de la sangre estancada, ya por las roturas repetidas, empeoran las condiciones de resistencia de la piel. Las irregularidades que derivan de los pliegues de las dilataciones varicosas y de las excreencias facilitan la retención de sustancias químicas ó gérmenes sépticos que atacan al epitelio. Las contracciones repetidas y el paso de cuerpos duros favorecen la rotura. Todo por la necesidad de contener y regularizar el paso de los excrementos. Si éste fuera continuo y no tuviera que luchar con la valla del esfínter quedaría notablemente reducida la propensión que tienen la piel y la mucosa de estas partes para enfermar.

A la simple inspección parece que el orificio anal es muy estrecho: pero si se relaja ó corta el esfínter se ve que el calibre del orificio tapizado por la mucosa es muy amplio y que, dando á ésta toda su amplitud, su superficie aparece lisa en lugar de las depresiones y surcos que encontramos por la inspección y exploración. El método de Simón que, como sabéis, consiste en introducir la mano por el ano para explorar partes altas por dentro del intestino, cosa que está probado puede hacerse sin rasgar la mucosa, demuestra hasta dónde puede llevarse sin peligro la distensión
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1908-04-01 00:00:00), página 21

de la mucosa y capas musculares que rodean el orificio. Sin embargo, en condiciones normales en individuos bien constituidos y cuando el esfínter funciona bien, el cierre del ano es tan perfecto que, sin necesidad de violencia, se basta para impedir el escape de gases que tan poco espacio necesitan para salir. A esto se debe la formación de pliegues con hendiduras y eminencias que observamos en el ano: y á la inserción de las fibras longitudinales del recto sobre las circulares del esfínter externo que sirven de sostén á éste, los recodos denominados nidos ó válvulas de Morgagni. Estas desigualdades que son inevitables en condiciones normales vienen exageradas cuando por el temesmo y el miedo á la incontinencia tiene que forzarse la contracción, tanto de las fibras longitudinales como de las circulares: con más motivo si existen paquetes hemorroidales ó otras excreencias. Aunque por encima de los esfínteres la fácil distensibilidad de las paredes da más uniformidad á la mucosa, tampoco pueden evitarse los repliegues dependientes unos de las válvulas de Hons- ton, y los otros de los recodos que se forman en los casos de constipaciones tenaces, de las irregularidades producidas por la próstata en el hombre, los cambios de posición del útero y los procesos anexiales en la mujer. Todo esto ha de favorecer estancaciones, retenciones é irritaciones sostenidas, suficientes á explicar la frecuencia de las ulceraciones, la persistencia de las úlceras y su resistencia á los procedimientos curativos.

En superficies lisas que están á la vista ó que pueden tocarse fácilmente, poco cuesta descubrir una úlcera y hasta una escoria- ción; pero si se trata del ano y del recto, aun sabiendo que debe existir una lesión, nos da trabajo el descubrirla; ya porque está oculta entre los pliegues, en el fondo de una hendidura ó en el recodo de una válvula, ya porque el paciente con su pudor ó el miedo se resiste á descubrir la parte, ya porque la defensa instintiva del dolor le obliga á contraer los músculos ocultando lo que aparecería fuera si no hiciese ningún esfuerzo. Si la lesión es interna, á las dificultades naturales de una inspección profunda se une el dolor que causa la misma exploración y que provoca movimientos de defensa contra la exploración.

Por defensa instintiva y función especial del esfínter toda sensación dolorosa provoca contracción, y toda tentativa de exploração aumenta el dolor y la contracción, siendo lo particular que, una vez despertados el dolor y la contracción, obran uno sobre otro, agravándose mutuamente. La simple descamación epitelial que en otras partes sólo produciría escozor ó ardor, en el ano determina contractura, y la contractura dolor, haciendo más difícil la expulsión del contenido rectal. Por esto observamos, en muchas fisuras que no pasan de ser úlceras superficiales, consti-
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1908-04-01 00:00:00), página 22

paciones pertinaces con formación de grandes y duros escibalos que al ser expulsados han de agrandar la úlcera aumentando los sufrimientos; y por lo mismo, al palpar la región anal de uno de estos individuos, encontramos un rodete sumamente duro que circunscribe el orificio anal, rodete difícil de vencer cuando tratamos de introducir el dedo para practicar la exploración, llegando á aprisionarlo hasta el punto de inmovilizarlo y lastimarnos. Este hecho de observación habría de ser suficiente para darnos idea de lo que representa la úlcera inicial en los padecimientos ano-rectales. ¡¡Cuántas veces no han sido tomadas por estrecheces estas contracturas esfinterianas, debidas á una escoriación!!

El fruncimiento natural de la mucosa y la contractura exagerada del esfínter enmascaran el verdadero aspecto de la primera lesión. Indudablemente, las llamadas fisuras, grietas dolorosas, úlceras intolerables, no son, al principio, más que pequeñas rasgaduras ó descamaciones epiteliales que por el paso repetido de los excrementos, por la acción acre de los mismos, por las contracciones repetidas del esfínter, se convierten en verdaderas úlceras, á pesar de conservar la apariencia de grietas á la vista y al tacto. Vemos el corte que sangra en el centro de uno de los pliegues, las granulaciones que lo limitan, tocamos la induración, introducimos el dedo y vamos apreciando la existencia de la fisura con su induración en el fondo y otras granulaciones en el extremo superior; y como esta exploración es sumamente dolorosa y nos encontramos con el dedo aprisionado por un anillo duro, acabamos por admitir la existencia de la fisura dolorosa con espasmo del esfínter, concediendo carácter clínico de enfermedad á lo que es sólo una manera de ser y manifestarse de la úlcera. Pensando en la conformación de la mucosa, en su estructura anatómica, en sus relaciones con el esfínter, en los cambios que sufre su disposición por efecto del esfínter, podemos convencernos fácilmente de que no existe tal grieta, sino que se trata de una úlcera plegada sobre sus bordes en sentido longitudinal, de arriba abajo; en que los ángulos de los extremos, formando recodo, se presentan granulosos, mientras que los bordes, por no permitir el desarrollo de granulaciones, se presentan lisos é indurados como el fondo. Contando con la abundancia de filetes nerviosos sensitivos de la zona anal, necesarios para conocer lo que ocurre en esta zona y evitar escapes extemporáneos é inoportunos, y de la relación de estos filetes con las fibras del esfínter se explica fácilmente toda la historia de la fisura sin salirnos de la úlcera común. Es indiferente que acudamos al recurso aceptado por Allingham del filete nervioso irritado ó á la perineuritis de Hartman, pues tanto un hecho como el otro pueden encontrarse
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1908-04-01 00:00:00), página 23

para darnos la explicación del dolor y de la contractura; y estudiando bien las lesiones de cada caso, situación de la úlcera con relación al esfínter, la movilidad de la mucosa y el temperamento del individuo, no es difícil explicar por qué unas veces una úlcera extensa es tolerable y otras una pequeña escoriación es sumamente dolorosa.

Esta lesión hace resaltar la verdadera importancia del esfínter, pues aniquilado éste, dejaría de tener razón de ser la grieta. En varios casos, ya forzando la distensión del esfínter, ya anestesiando al enfermo para producir la relajación, he podido comprobar y demostrar que la fisura era una úlcera, pues ha sido fácil hacer resbalar la mucosa hacia fuera con el dedo para presentar la úlcera tal como era, ó cogiendo los bordes de la úlcera con pinzas, cambiar la forma de ésta haciéndola ovalada transversalmente en lugar de fisural, y presentándola completamente plana al exterior por fuera del esfínter, haciendo desaparecer las granulaciones superiores e inferiores para presentar bordes uniformes, con facilidad despegables y muy friables.

Conviene, pues, conocer la disposición e importancia de los esfínteres y su tonicidad en cada caso particular, para poder formar un buen concepto de lo que son y pueden dar de sí las úlceras de esta región. El esfínter verdaderamente oclusor, el portero del intestino, es el esfínter externo, el cual está formado por manojo musculares voluntarios con inserciones en el rafe posterior al coxis y en la parte anterior á la aponeurosis superficial del periné, á la aponeurosis media y al rafe fibroso que va desde el recto al bulbo, en el hombre, continuándose con el constrictor de la vagina en la mujer, de manera que sostiene cierta intimidad por sus inserciones con el transverso del periné, con el elevador del ano, con el bulbo cavernoso del hombre y con el constrictor de la vagina en la mujer. Esto hace que, según su desarrollo, según su tono y el de los otros músculos voluntarios que forman parte de la región, se establezca un conjunto muscular de más ó menos tonalidad que da, unas veces, al ano el aspecto de infundibulum por lo hundido, y otras casi forma relieve entre las nalgas. Se comprende que además de la irritabilidad de la parte, la potencialidad de todo el grupo muscular influya en el espasmo y contractura del ano, en los sufrimientos que tenga el enfermo y en la facilidad ó dificultades de la exploración.

Las fibras musculares involuntarias, como son las longitudinales y las circulares que constituyen los esfínteres internos, si bien prestan cierto apoyo al esfínter externo y le auxilian, carecen del tacto y sensibilidad de aquél, por lo cual, ni sirven para asegurar la contención ni para darnos cuenta de la necesidad de
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1908-04-01 00:00:00), página 24

cerrar el conducto. Afortunadamente, las fibras circulares de la parte baja del intestino son numerosas y potentes, están dispuestas en varias agrupaciones que constituyen, además del esfínter interno.comúnmente conocido, los esfínteres de O'Beirne y de Nelaton en las partes más altas, dando tal extensión á las fibras que desempeñan el papel de esfínter que, merced á ella, la contención queda más ó menos garantida aun después de la supresión del esfínter externo.

* * *

Dada la disposición y funciones de los esfínteres, no podemos desprendernos de la división de las úlceras ano-rectales en infraesfínterianas, intraesfínterianas y supraesfínterianas, aunque yo mejor diría úlceras perianales, úlceras anales y úlceras rectales, comprendiendo: en las primeras, las que radican fuera de los pliegues ó que fácilmente pueden ponerse fuera de los pliegues; en las segundas, las que radican dentro de los pliegues y que no es fácil poner fuera de éstos; y en las terceras, las que radican encima de los pliegues y nidos de Morgagni. Las primeras se descubren y diagnostican muy bien, molestan poco y pueden curarse con relativa facilidad; las segundas, aunque se suponen, es difícil examinarlas y diagnosticarlas, siendo más difícil aún tratarlas, por lo cual son las más rehacias al tratamiento, más propensas á difusión y más expuestas á complicaciones; las terceras, pocas veces se diagnostican; cuando son pequeñas, son de difícil tratamiento, pero curan con bastante facilidad si se tratan debidamente.

Una vez establecida la úlcera, las condiciones de tejido, lo mismo que las generales del individuo, han de influir forzosamente en su evolución agravando las malas condiciones de la región. Sin negar que el contagio blenorragico, la infección venerea, el virus sifilítico, el bacilos de Koch ó la degeneración epitelial pueden bastarse para producir alteraciones que conduzcan á la formación de la úlcera, es evidente que sin estas causas se forman varias úlceras, como ocurre en los sujetos linfáticos de piel friable en que ésta se rompe al menor roce ó esfuerzo, en los que padecen prurito anal, en los eczematosos, en los hemorroidarios, y cuando se practican pequeñas operaciones para extirpar papilomas ó hemorroides externos. Podría citar varios casos en que la úlcera fué debida á la administración de un enema. Estas úlceras, si recaen en un blenorragico, en un tuberculoso, en un sifilítico ó en otro individuo predispuesto al epiteloma, es natural que después sean influidas por estos elementos y deban considerarse como tuberculosas, sifilíticas ó puedan ser el punto de partida de un epiteloma.
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1908-04-01 00:00:00), página 25

Tengo para mí que se concede demasiada importancia al ger-
men que se encuentra en los tejidos ó en las secreciones de la
úlcera para dar la característica de ésta y definir su natura-
leza. Por esto se destinan capítulos especiales al estudio de la
blenorragia rectal, de la sífilis y de la tuberculosis rectal, mien-
tras que se estudia poco el proceso patológico que conduce á
la úlcera y del cual derivan la mayoría de las lesiones ano-
rectales.

Así como en otras regiones la descamación epitelial se cubre
fácilmente y la rasgadura se une sin consecuencias, en el ano co-
mienza por no concederse importancia á estas lesiones porque no
se ven ni se tocan ó, por pudor del enfermo, no se examinan. En
otras partes, así que se constituye la úlcera, aunque no moleste,
preocupa al enfermo y se procura su curación, la cual casi siem-
pre se obtiene con facilidad. En el ano y el recto, cuando se
acude al tratamiento es porque las molestias son ya sufrimientos
y aun se tratan de una manera vergonzosa, por lo cual el trata-
miento resulta inútil ó contraproducente las más de las veces.
Entre el inevitable paso de los excrementos, el endurecimiento
de éstos por miedo que tiene el enfermo á evacuar, los frotes ne-
cesarios para la buena limpieza, la imposibilidad de aplicar y
sostener bien los tópicos y la lucha que se establece con el esfin-
ter, la úlcera tiene siempre tendencia á agrandarse y profundiz-
ar. Si por malas condiciones de nutrición, por estados discrásí-
cos ó diatésicos, ó por irritaciones sostenidas, los elementos cel-
ulares han perdido las energías, se producen despegamientos de
la mucosa, se forman granulaciones ó sobrevienen infiltraciones
plásticas constituyendo procesos no siempre fáciles de clasificar.
Las rectitis purulentas, las rectitis ulcerosas, las rectitis prolife-
rantes, las rectitis esclerósicas, con sus variedades de condiloma-
s, vegetaciones, estenosis, ya sean sifilíticas, blenorrágicas ó
tuberculosas, han comenzado la mayor parte de las veces por
una descamación epitelial ó una foliculitis que luego se ha trans-
formado en úlceras, dando lugar á supuraciones abundantes, cu-
briéndose de vegetaciones, provocando la esclerosis para llegar
á la estrechez. No son raros los casos en que se ve á la úlcera
extenderse por un lado mientras cicatriza por el otro, en que el
epitelio pavimentoso de la parte baja reemplaza al cilíndrico de
la parte alta, dejando en pos de sí una placa de esclerosis con la
retracción cicatricial. En tanto como abundan los casos de esta
naturaleza en los cuales se encuentran juntos la úlcera, la escle-
rosis y la estrechez, pocas veces puede comprobarse el hecho
inicial del sífiloma plástico que los determine. En cambio, con
seguridad se encuentra la úlcera inicial y se puede comprobar la
evolución del proceso hasta determinar aquellas consecuencias.
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1908-04-01 00:00:00), página 26

Sin negar que algunas veces pueda destruirse el recto de fuera á dentro cual ocurre en supuraciones anexiales, apendicíticas y óseas perirectales, y puede ocurrir en casos de foliculitis perianal, de prostatitis, vesiculitis, y Bartolinitis, creo que la gran mayoría de abscesos y fistulas perianales y perirectales son debidas á úlceras del recto ó del ano que pasaron desapercibidas hasta que se formó el absceso y la fistula. No se da importancia á hechos que podrían revelar la existencia de la úlcera ni se considera como tal la lesión mientras no se presenta aparatoso ó no se revela por supuración abundante, hemorragia ó dolores y por esto pasan desapercibidas muchas úlceras ano-rectales.

Esto no quiere decir que por haber hemorragia, supuración, rectorrea y dolores tenga que admitirse la existencia de la úlcera, pues hay neoplasias infiltradas que pueden dar lugar á estas manifestaciones sin estar ulceradas, como hay neoplasias pediculadas que se revelan por ellas antes de que puedan apreciarse al exterior. El adenoma pediculado es el ejemplo más demostrativo de que no siempre ha de haber úlcera para que haya supuración, rectorrea, hemorragia y dolores; pero con todo y ser así, dado el trastorno que suponen estas neoplasias y el final que tienen, se ve que mientras no hay úlceras molestan poco y pueden extirparse bastante bien, en tanto que el día que se ulceran ó producen supuraciones, se hacen insoportables, son difíciles de extirpar y se reproducen con facilidad. Las mismas rectitis estivales ó medicamentosas que pueden dar lugar á hemorragias y supuración, no son graves, ni reacias á la curación mientras no hay úlcera.

Se ha abusado de la tuberculosis y de la sífilis para denominar las lesiones ano-rectales, tanto que para muchos médicos, regularmente, una úlcera ano-rectal que produce trastornos complejos, y sobre todo si produce estrecheces, es tenida siempre como sifíltica, del mismo modo que una lesión que produce fis- tulas es tuberculosa. No niego que el bacilus de Koch, fijándose en la mucosa, pueda trastornar la vida del epitelio hasta producir la úlcera específica ó que circulando por la sangre al fijarse en uno de los capilares pueda determinar la formación del tuberculoma que al ulcerarse constituye la úlcera tuberculosa, dando comienzo de este modo la tuberculosis rectal; pero tengo para mí que las úlceras tuberculosas que principian de este modo son las menos, que hay muchas úlceras reputadas como tuberculosas en las que no se encuentra el bacilus, y que puede encontrarse el bacilus implantado en úlceras que no comenzaron siendo tuberculosas. Creo que se abusa de la denominación porque encontramos úlceras ano-rectales en individuos que son tuberculosos y que siéndolo sucumben con úlceras y fístulas ano-rectales. Si