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de los enfermos, las que siempre se tendrán presentes como factores de indiscutible valor.

Los 600 cc. de leche que corresponden al desayuno y la merienda (entiéndase que me refiero siempre á los hábitos españoles en las comidas) pueden muy bien sustituirse por chocolate en cantidad de cuarenta gramos cada vez; estos ochenta gramos estarán representados por

    Álbumina
    Grasas
    Hidratos de carbono
    Calorías

    4·83 gramos
    16·80 gramos
    51·08 gramos
    398·12

Con esta sustitución se tiene la ventaja en la disminución de albuminoides y grasas de cuyo exceso adolece la comida expresada anteriormente y se aumentan los hidratos.

El puré de lentejas de la comida del mediodía puede suprimirse á cambio de otro, elaborado con una harina cualquiera, sea ó no leguminosa, y aun por la sopa de pan.

Los huevos por los sesos, como ya he dicho ó bien por cincuenta gramos de jamón curado al humo, usando tan sólo la parte muscular ó sea la grasa: es recomendable el llamado York. Los cincuenta gramos contienen 7·95 gramos de albúmina y 17·30 de grasa.

Las verduras, cuya inclusión en este régimen lo justifica la necesidad de facilitar las deposiciones intestinales, puede también extenderse al uso de espinacas ó espárragos cocidos.

RÉGIMEN ALIMENTICIO EN EL PERIODO ATRÓFICO

Decía en el número anterior de esta REVISTA, y he de repetir ahora, que el tránsito de uno á otro periodo en la evolución de la gastritis crónica, es insensible; no existen límites que pudieran considerarse como fronteras de separación. Esta gradación imperceptible continúa del mismo modo durante el curso que sigue la afección en su última etapa morbosa, desde el momento en que la proliferación conjuntiva supera á la epitelial, determinando degeneración del elemento glandular y fisiológicamente hipostenia funcional, hasta la total atrofia de los aparatos secretorios con aquilia. Al buen criterio del médico cabe apreciar esta marcha progresiva cuando trate de entablar el plan alimenticio; las condiciones fisiológicas son diferentes en un principio, al iniciarse la fase destructiva, que á su terminación, en pleno desastre glandular. Por otra parte, la píloroestenosis, consecuencia del calambre del esfínter, patrimonio del período hiperplásico, viene
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á complicar la situación, ya lamentable del enfermo, con el cortejo sindrómico propio de la iscoquimia.

Por consiguiente, el grado de actividad digestiva, la potencia motora, la impermeabilidad más ó menos pronunciada del orificio pilórico y la calidad y proporción de sustancias residuales, serán los términos sobre los cuales hay que fundamentar el régimen alimenticio en la etapa terminal de la gastritis crónica.

Teniendo en cuenta que la retención gástrica requiere una dieta especial, y tratar de ésta sería impropio en este trabajo, á más de que me llevaría lejos de mis propósitos al emprenderlo, desisto de ello y me ocuparé tan sólo de los casos caracterizados por hipo ó atrofia con permeabilidad del piloro.

Aunque parezca contradictorio, la mayor parte de los alimentos empleados durante el período hiperplásico tienen aplicación en el presente; tan sólo determinadas restricciones y la adición de algún nuevo producto imprimen cierta variedad al actual régimen; ello consiste en que si bien es importante el conocer la composición química y valor nutritivo, nuestra atención se fijará de modo preferente sobre el grado de división del alimento, y la preparación que previamente haya experimentado, pues no debemos olvidar el estado de pobreza fisiológica del órgano al cual no podemos exigir esfuerzo alguno. Es indiferente, por lo tanto, que las sustancias alimenticias procedan del reino animal ó vegetal, que sean más ó menos albuminoideas ó amiláceas, de modo que es improcedente la opinión de Einhorn al aconsejar el régimen vegetariano, en especial hidratos de carbono, por su fácil digestibilidad en un estómago cuya característica es el déficit clorhidropépsico.

El apetito es un factor muy atendible dada la íntima y estrecha relación que guarda con la modalidad secretoria conocida con el nombre de psíquica. Cuando íntegro, todo alimento, salvo raras excepciones, produce secreción, pero si está disminuido ó perturbado el resultado será variable; desde luego que mucho influye si la comida place al enfermo. Experimentalmente si una sustancia no es del gusto del animal, no hay secreción, como ocurre con las insípidas ó desagradables; un autor, cuyo nombre no recuerdo, da carne á un perro y observa que se inicia la secreción, mas, si luego se le hace deglutir otro pedazo empapado con vinagre, notase que se detiene aquella función; por este mecanismo se explica también el que el extracto de carne de Liebig no posea actividad psíquica, pues no es del agrado del animal. He consignado este dato porque precisamente en el tercer periodo se observa muy alterado el apetito.

En este sentido uno de los productos recomendables es el caldo de carnes desprovisto de grasa, es decir, sin lunas; su olor
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y sabor excitan en primer término la secreción psíquica, y, una vez en el estómago, gracias al agua, vehículo del mismo y las materias extractivas que contiene, constituirán el acicate de la actividad química. Debe prepararse con carne magra; sumergirse primero en agua fría elevando lentamente la temperatura; se administrará en cantidad de 200 cc. próximamente, quince ó veinte minutos antes de las comidas.

Deseo conste una observación ahora para lo sucesivo. En materia de estímulos secretorios hay que tener presente el estado anatómico de la mucosa, pues por más activos que ellos sean, el resultado ha de ser negativo cuando la degeneración ó atrofia total de las glándulas las inutilice para responder fisiológicamente á la acción del agente excitante; cúdese igualmente de que el uso sea moderado; si esta indicación rebasara los límites de la prudencia, congestionaríamos exageradamente los pocos órganos que restan indemnes, acelerando de esta manera el desastre final de la mucosa con los nuevos brotes de inflamación.

La leche es con frecuencia mal tolerada por estos pacientes; tal vez no sea extraño á este fenómeno la manteca que contiene y cierta repugnancia motivada por uso continuado con anterioridad; parece que adicionada á las harinas vegetales, bajo la forma de sopas, se digiere más fácilmente.

El kefir es un alimento que estaría perfectamente justificado en este periodo de las gastritis, si la cantidad de alcohol que contiene no fuera tan exagerada. Para corroborarlo copio del libro de G. Lyon (1), la proporción de los elementos que entran en litro de líquido:

    Albúmina
    39

    Manteca
    21

    Lactosa
    17

    Ácido láctico
    5

    Alcohol
    8

    Agua y sales
    910

Comparando este resultado con el relativo á la composición de la leche, indicada al tratar del régimen lácteo exclusivo, se notará que la albúmina apenas ha disminuido, de la manteca tan sólo queda la mitad, y de la lactosa una tercera parte. La reducción de la manteca, por el hecho de restar efecto depresor, persistiendo el valor nutricio albuminoideo, es circunstancia abonada y convertiría á la leche fermentada mediante los granos del Cáucaso, en excelente alimento, si el alcohol que contiene en la

(1) Gaston Lyon.—Loc. cit.
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No pueden considerarse, por lo tanto, las harinas como alimento completo por su escasa cantidad en grasas; unidas á la leche, constituyendo el régimen lacto-amiláceo, se completan mutuamente, conteniendo en conjunto todos los elementos indispensables á la nutrición, en proporciones adecuadas á lo que demandan las necesidades orgánicas. Tiene además otras ventajas este nuevo régimen; con la variedad introducida se estimula el apetito, algunas veces disminuido por la monotonía en la alimentación láctea, y tiende á llenar los deseos de comer que el enfermo experimenta con harta frecuencia.

Indistintamente podría aceptarse cualquier alimento de los incluidos en los tres grupos, si necesidades particulares á ello obligaran; tengo, no obstante, marcada preferencia á usar las legumbres, en especial las lentejas, atendiendo á diferentes cualidades que las hacen recomendables.

Las leguminosas contienen gran cantidad de albuminoides y sustancias ternarias; por más que el coeficiente de utilización, bajo la forma de puréas, es inferior al del pan y arroz, queda aún por ser el alimento que en igualdad de peso encierra un valor nutritivo más elevado. Circunscribiéndonos á las lentejas, es sabido que un kilo contiene tantos albuminoides, hidrocarbonos y sales como un kilo de carne más otro de pan, proporcionando casi tantas calorías como la suma de estos alimentos. Se aprecia en la ceniza de lentejas el 1 por 100 de hierro, el cual contribuye á estimular la secreción biliar, defectuosa durante el régimen lácteo exclusivo, y además 2 por 1000 de ácido fosfórico que proviene, según Armand Gautier, del fósforo orgánico que tienen las lecitinas, nucleínas, etc.

La digestibilidad de las lentejas es mucho mayor que la del pan y arroz; éste, preferido por algunos médicos, en especial los ingleses, indicado, según ellos, en la úlcera redonda, tiene sus inconvenientes; por la celulosa que contiene y su gran cantidad de almidón, prolongan demasiado su estancia en el estómago obligándole á un largo trabajo. El pan, por la propiedad inherente á su albuminoide, de formar con el agua una masa aglutinante, puede considerarse en cierto modo, con Martinet, como un alimento amiláceo exclusivo, en el que el gluten desempeña el papel de cemento; de aquí su lentitud en digerirse y larga permanencia en el estómago, pues necesita deshacerse la traba glutinosa, para quedar en libertad los hidratos de carbono. La acción que ejerce el jugo gástrico sobre el pan es idéntica á la que efectúa en la carne, digiriendo el tejido conectivo, al objeto de dejar libre la fibrilla muscular, con lo cual se disgrega y peptoniza el alimento.

Para conocer el efecto que la ingestión de las harinas produ-
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proporción de 8 por 1000, que algunos elevan á 10, no comunicara cualidades nocivas al estómago inflamado.

No todo kefir posee la misma cantidad de alcohol; se conocen tres variedades con los números 1, 2 y 3 progresivamente más alcoholizados, dependientes del tiempo que dure la fermentación. A pesar de lo dicho, si pudiera conseguirse alguno con débil graduación, podría utilizarse, si se logra desvanecer la repugnancia, harto frecuente en nuestro país, que se experimenta hacia este producto, una de las más serias dificultades á su consumo.

Alguien pensará que los inconvenientes del kefir desaparecen en el momento que queda ya anulada la mucosa; en este caso es preferible la leche por su mayor valor nutritivo en la mitad de volumen, pues para obtener con el kefir las 2,700 calorías, precisa la ingestión de 6,696 gramos, cantidad exorbitante, la cual no hay estómago que la tolere.

Los alimentos amiláceos bajo la forma de purées tienen lógica indicación; exigen débil poder digestivo por parte del estómago, sus albuminoides se peptonizan especialmente en los intestinos y su estancia en el ventrículo es relativamente corta. Según ha comprobado Cannon en 1907, valiéndose del método radioscópico, los hidratos de carbono pasan rápidamente al intestino, los albuminoides más tarde y las grasas más lentamente.

Según algunos clínicos, los huevos son mal tolerados por los hipopépticos. Esto no debe tomarse en absoluto y concluyente; los he prescrito á enfermos con aquilia gástrica casi completa, y no he tenido que lamentar perturbaciones digestivas que me obligaran á suspenderlos; tal vez influya en el feliz resultado la facilidad con que abandonan el estómago ingeridos crudos ó bien pasados por agua.

Son recomendables igualmente los pescados blancos, sean asados ó hervidos; proscribo aquellos que, como el salmón, son ricos en grasas.

Respecto á las carnes, están indicadas las de animales jóvenes, pobres en grasa, y desprovistas de aponeurosis y tendones; se ingiere cruda mezclada á las sopas ó bien asada, pues de este modo conservan casi la totalidad de estimulantes digestivos. Como la finalidad principal del estómago consiste en la disgregación de los alimentos al objeto de favorecer la acción de los jugos intestinales y en las circunstancias por que atraviesa la víscera en esta etapa de la afección, revelan disminución de la actividad fisiológica, impotente para llenar su cometido, conviene administrar las carnes raspadas, es decir, al extremo posible de división; bajo el mismo razonamiento se aconseja el polvo de carne; siempre y cuando no sean tolerados los alimentos natura-
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les acudiremos al uso de los proteídos al estado de predigestión, como la somatosa, nutrosa, etc.

En cuanto á los vegetales tiernos seremos muy parcos; vigilando sus efectos se pueden consumir en escasa cantidad, bajo la forma de purées, eligiendo los menos jugosos.

El número de comidas ha sido motivo de discusión; mientras unos prefieren pocas y abundantes, otros optan por las frecuentes y escasas; Robin aconseja en los casos de degeneración mucosa de cuatro á cinco comidas diarias, y si hay atrofia total de cinco á seis. Razones científicas hay que abonan una y otra opinión; un estómago débil con escasas fuerzas difícilmente podrá soportar una sobrecarga alimenticia, exigiéndole un trabajo el cual está imposibilitado de llevar á feliz término; por otra parte, determinada cantidad de comida requiere de las glándulas una labor menos acentuada que si se fraccionara en varias porciones ingeridas á horas distanciadas.

El criterio del médico respecto á este punto, y en general, al entablar el régimen alimenticio en el tercer período de la gastritis crónica hiperplásica, debe basarse, según ya tengo anunciado: 1.º, en cumplimentar la ración alimenticia cotidiana; 2.º, atender al grado de destrucción á que haya alcanzado el aparato glandular; 3.º, al estado en que se encuentre la motilidad gástrica.
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RUDIMENTOS DE OTLOGÍA
por el
Dr. José A. Masip
Resumen de las lecciones preliminares del cursillo práctico de Oto-rino-laringología de la Clínica del autor. - Noviembre de 1908

LECCIÓN VI

SUMARIO: Trastornos sensoriales: Hiperacusia. Sordera debida á alteraciones del aparato de transmisión.

TRASTORNOS SENSORIALES. — Los trastornos sensoriales propios del aparato auditivo son el aumento de la audición (hiperacusia), la disminución ó abolición de la misma (sordera), los ruidos de oídos y el vértigo. Estos fenómenos muchas veces se presentan reunidos, pero los expondremos independientemente unos de otros para facilitar su estudio, indicando, cuando corresponda, las relaciones que pueden tener entre sí.

HIPERACUSIA. — En algunos casos la audición puede ser más fina que en estado normal; pero esta alteración ó hiperacusia es rara y casi siempre transitoria; se observa principalmente en individuos neuróticos.

SORDERA. — En cambio es frecuente el fenómeno inverso ó sea la sordera, en la que la audición puede estar disminuida en grado diverso, hipoacusia ó disecea, ó bien completamente abolida, cofosis. La disminución de la audición podemos estudiarla en su intensidad, ó en algunos caracteres especiales.

Para apreciar la intensidad de la audición, de una manera general, podemos emplear el reloj ó instrumentos destinados exclusivamente á este objeto, como los acúmetros, por ejemplo el de Politzer que es de los más conocidos; pero todos los instrumentos producen sonidos simples y sus indicaciones no pueden servir para relacionarlas con la audición de la palabra, que es lo que más interesa al enfermo; así hay individuos que casi no oyen la palabra y oyen el reloj ó el acúmetro á mucha distancia y otros al revés; pero de todas maneras tienen su utilidad para conocer el curso que sigue la audición en un mismo enfermo. Por esto para apreciar la audición de los diversos enfermos, es mejor la palabra, pero en cambio es de aplicación más difícil porque no
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siempre puede dársele la misma fuerza y los distintos fonemas que componen las palabras no se oyen todos con la misma intensidad; pero esta misma complicación hace que podamos formarnos mejor concepto del estado de la función auditiva. En general emplearemos la voz cuchicheada y sólo en casos de sordera muy acentuada emplearemos la voz normal; al emplear la palabra hemos de tener en cuenta que unos fonemas se oyen mejor que otros: con mucha frecuencia se emplean los números simples para este examen y en este caso hemos de recordar que unos se oyen á mucha mayor distancia que otros; así uno se oye tan sólo á cuatro metros y seis á treinta y dos; los demás á distancia intermedia en el orden siguiente de menor á mayor; en castellano: uno, nueve, cuatro, ocho, dos, tres, cinco, siete y seis; y en catalán: un, nou, vuit, quatre, dos, tres, set, cinch (pronunciado sing) y sis. Pero la disminución de la audición no es uniforme para todos los tonos, sino que varía en las diversas enfermedades; así en las del aparato de transmisión se conserva mejor la audición para los sonidos agudos que para los graves; en cambio en los del aparato de percepción se pierde más pronto la audición de los sonidos agudos; por esto los primeros en general entienden mejor las voces de niño y de mujer, y los segundos la voz de hombre.

En la sordera hemos de tener en cuenta, además de la disminución de intensidad, los caracteres especiales que puede presentar la audición. Hay, por ejemplo, las diversas paracusias ó falsa audición de un sonido determinado, por ejemplo, oír un sonido más elevado de lo que realmente es; entre estas alteraciones las más interesantes son la paracusia de lugar ó apreciación errónea del sitio de donde procede el sonido y sobre todo la llamada paracusia de Willis, que consiste en oír mejor la voz y otros sonidos en medio del ruido (por ejemplo en una fábrica, en un vagón de ferrocarril, ó entre las multitudes), que cuando se está en un sitio silencioso, y algunos de estos enfermos hasta oyen mejor que los individuos sanos en estas condiciones; se ha querido explicar de diversa manera y no vamos á exponer teorías para no salirmos de los límites que nos hemos impuesto; es síntoma de la otoesclerosis y, por tanto, de gravedad. Otra de las alteraciones de la audición consiste en la autofonía ó resonancia de la voz del mismo enfermo, generalmente transitoria, común en los catarros del oído medio. La audición dolorosa ó hiperestesia acústica, que consiste en que los sonidos normales impresionan dolorosamente el oído, á pesar de que muchas veces la audición está disminuida; fenómeno transitorio también muchas veces, pero que persiste en algunos casos de oto-esclerosis.

Para el examen de la audición y para formar el diagnóstico de las causas de la sordera hay que recurrir además á los diapaso-
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nes, de los que el otólogo necesita una serie más ó menos completa, pero para el médico general con uno ó dos hay lo suficiente, por ejemplo, el do de 128 vibraciones dobles ó el de 256, ó bien el la de 435. Estos instrumentos pueden emplearse haciendo vibrar sus ramas frente al conducto auditivo externo (vía aérea), ó bien apoyando el pie del diapasón en vibración en el cráneo (vía ósea). En estado normal es más prolongada la sensación acústica por la vía aérea que por la vía ósea; lo mismo sucede en la sordera debida á lesiones del aparato de percepción (laberinto y aparato nervioso); en cambio, en las lesiones del aparato de transmisión (oídos externo y medio) se acorta el tiempo de la transmisión por vía aérea y se prolonga por vía ósea. Esto da origen á varias pruebas, de las que sólo citaremos la de Weber y la de Rinne. La prueba de Weber consiste en colocar el pie de un diapasón en vibración en la frente del enfermo; en estado normal las vibraciones se perciben igualmente á derecha que á izquierda; si hay disminución de la audición las vibraciones son más intensas á un lado que á otro; si la causa radica en el aparato de transmisión, dichas vibraciones se perciben más por el lado enfermo ó más enfermo que por el opuesto; si la causa es del aparato de percepción las vibraciones son más intensas en el lado sano ó menos enfermo. En la prueba de Rinne se aplica el pie de un diapasón en vibración en la mastoides del oído que se explora; sus vibraciones se perciben durante más ó menos tiempo; en el momento que el enfermo deja de percibirlas avisa al médico y éste coloca entonces las ramas del diapasón frente al meato auditivo; en estado normal vuelven á percibirse entonces las vibraciones; en estado patológico sucede lo mismo cuando la causa de la sordera depende de lesiones del aparato de percepción; se dice entonces que el Rinne es positivo; en cambio, en las lesiones dependientes del aparato de transmisión, en iguales circunstancias no vuelven á percibirse las vibraciones del diapasón cuando se coloca frente al meato; entonces se dice que el Rinne es negativa. Estas pruebas no son exactas en absoluto, pero contribuyen muchísimo á esclarecer el diagnóstico. También contribuye á ello el examen de la trompa, del que hablaremos más adelante.

La sordera puede depender de diversas lesiones situadas en distintos puntos del aparato auditivo. Empezaremos á citar las que se refieren al oído EXTERNO. En este sitio la causa más importante y frecuente es la ceruminosis, debida á alteraciones de la secreción de este producto; en estas circunstancias el cerumen se va acumulando poco á poco en el conducto, pero muchas veces se conserva la audición casi normal, porque para esto basta el pequeño espacio que queda entre el cerumen y la pared del