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luza, lenguado, etc.) y sobre todo muy fresco, pues, como es bien sabido, en dicha carne apenas empieza á averiarse se desarrollan alcaloides sumamente tóxicos como son, por ejemplo, la neuridina y la guanina, etc.; asimismo podrían tal vez permitirseles algunas pocas ostras si se ponía el mayor cuidado en que estuvieran en estado de conservación perfecta. Los huevos, la manteca de confección reciente y el queso tierno pueden ser también autorizados.

Son alimentos muy útiles para el régimen de los enfermos de que me ocupo: el pan, en cantidades moderadas, las legumbres, las harinas de cereales y de tubérculos, las diastasadas, los purés, las sémolas y pastas para sopa, el chocolate, ciertas compotas y confituras, las frutas todas, bien maduras, y multitud de hortalizas frescas, de las que no contienen ácidos en exceso, ni sustancias irritantes, como son por ejemplo: las judías y los guisantes tiernos, las patatas y las acelgas.

Los alimentos que acabo de citar deben ofrecerse convenientemente preparados, de una manera sencilla, huyendo del escullo que representaría su aderezo con sustancias y condimentos demasiado fuertes é irritantes que los volvería impropios para resolver el problema de nutrir de un modo suficiente abandonando el residuo tóxico menor posible. Debe también procurarse que contengan poca sal, pues según A. Gouget el cloruro sódico en exceso parece que aumenta la presión arterial, y bien sabidos son los cuidados constantes y solicitos que al terapeuta clínico le merecen las elevaciones de ésta.

Por lo demás, en tanto no lo impida una repugnancia absoluta por parte del arterioesclerosico será bueno que en su alimentación figure la leche dentro de ciertos límites, que podrán variar de uno á dos litros al día. Con esta dieta mixta, modificada según la intensidad y circunstancias peculiares de la individualidad morbosá que se trata, puede obtenerse un resultado brillante en el sentido de conservar durante largo tiempo un buen estado de nutrición y un aceptable funcionalismo, manteniendo á raya los progresos de la intoxicación deuteropática.

Ya queda indicado que de vez en cuando han de implantarse períodos intercalares de régimen lácteo absoluto para allanar los estados de intoxicación autóctona que durante el curso de la arterioesclerosis están siempre á la puerta; como se comprende, dichos períodos intercalares deberán ser de fijación errática, á tenor de las exacerbaciones de autointoxicación que están llamadas á combatir; pero aparte de esto es también bueno que de vez en cuando los enfermos se sometan á la dieta integral de leche aun cuando no venga ésta reclamada por exigencias perentorias. Sobre todo debe tenerse presente que esta saludable práctica es
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En Julio de 1908, chancro sifilítico, seguido á las pocas semanas de roseola, de cefaleas y de placas mucosas guturales. Fueron curadas estas manifestaciones después de ocho inyecciones semanales de aceite gris á la dosis de ocho centigramos de principio activo y empleándose la fórmula que podemos ya considerar oficial, del 40 por 100. Encontrándose el enfermo completamente bien, abandona todo tratamiento hasta el mes de Diciembre, en que vuelve á nuestra visita. El día 28 de este último mes le practicamos una nueva inyección, habiéndose hecho en la visita de la mañana.

A las once de la noche viene á buscarme uno de sus amigos, rogando vaya á ver al enfermo, pues se encuentra en una situación muy angustiosa, sufriendo mucho y creyendo los que le rodean que se trata de algo muy grave. Por los datos que me suministraron durante el trayecto, mientras íbamos á casa del enfermo, creí que se trataría de una embolia pulmonar.

El ataque se desarrolló de una manera bastante particular, y no sé que nadie haya visto otra cosa semejante. Después de la inyección el enfermo no sintió nada; pasó hasta las seis de la tarde completamente bien; en dicha hora entró en un establecimiento de la Rambla, en donde hay un aparato para medir la fuerza, y después de haber pegado en el mismo un fuerte puñetazo para saber si su fuerza casi hercúlea había disminuido, sintió un fuerte dolor de constricción en toda la caja torácica, que le obligó á tomar un coche éirse inmediatamente á su domicilio, continuando el dolor, viéndose precisado á guardar cama.

Cuando vimos al enfermo lo encontramos aún con un intenso dolor de costado que le hacía la inspiración fuerte casi imposible. Había intentado levantarse y tuvo que acostarse en seguida por aumentar el dolor. Lo que nos llamó particularmente la atención fué la fuerte disnea que acusaba el enfermo, siendo la respiración corta y pudiendo contar 57 inspiraciones por minuto; la respiración era silenciosa. Hay tos frecuente, sin expectoración. En el aparato digestivo no podemos decir otra cosa sino que la lengua es saburrall, no hay vómitos, ni tan sólo náuseas. El pulso muy frecuente, 105 pulsaciones por minuto. La cara es pálida, la piel fría. Por la auscultación nos cercioramos con sorpresa, de que no hay estertor de ninguna clase, entrando el aire con libertad en toda la zona pulmonar.

Examinada la orina no hay albúmina, ni azúcar, en contra de lo observado por varios autores, que señalan la existencia de una albuminuria muy acentuada durante el curso de este accidente.

La evolución de este cólico torácico fué rápida, pues todo su ciclo se hizo en menos de 24 horas. Se inició á las seis de la tarde, empezando por un fuerte dolor de constricción torácica, que fué
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ineludible y de rigor en los casos graves y antiguos, en los que una dieta mixta racional y adecuada no baste á mantener un aceptable y persistente estado de euforia. Cuando tal se practique procúrese, en aras de la mejor eutrofía, que los plazos de alimentación exclusiva por la leche sean de duración corta pero repetidos, siendo realmente, por lo general al menos, la mejor manera de distribuirlos la que aconseja Huchard, que consiste en prescribir el uso de la dieta láctea durante diez días cada mes, distribuidos en dos períodos de cinco días, por ejemplo: del primero al quinto y del décimoquinto al vigésimo.

Pero no ha de ser simplemente á la calidad de los alimentos á lo que ha de atenderse, sino también y de un modo muy principal, á su cantidad; debe procurarse que ésta guarde siempre harmónica consonancia con las necesidades nutritivas del paciente, pues el exceso de materiales alimenticios sobre fatigar en gran manera el organismo por causa de la eliminación de sus copiosos desechos y residuos, cuando justamente por estar enfermo su aparato vascular está en peores condiciones que nunca para su buena depuración, no puede menos que aumentar la tensión arterial, fatigar los elementos musculares del aparato circulatorio y contribuir decididamente al aumento de las lesiones degenerativas de las arterias. Además, debe tenerse en cuenta, para proscribirlas de un modo formal en los arterioesclerósicos, que las comidas copiosas y repetidas son causa no pocas veces de indigestiones, durante el proceso de las cuales tienen lugar fermentaciones anómalas con producción de gran cantidad de toxinas, las cuales absorbidas en mayor ó menor escala por un organismo que no puede destruirlas ni eliminarlas con facilidad y que por otra parte ya está agobiado por la presencia en su seno de las que, dadas sus condiciones morbosas, de ordinario le atosigan, no es raro que, aparte de contribuir á nuevos auge de la enfermedad, provoquen de momento multitud de fenómenos tumultuarios, á cual más grave, que lleguen á poner en serio peligro la prosecución de la vida.

Acorde con lo proclamado por la gran mayoría de clínicos y con los resultados que cada día obtenemos en la práctica, surge pues claramente el hecho de que la leche, ora sola, ora formando parte de una dieta láctea mitigada ó mixta, constituye indisputablemente, por las razones estudiadas antes, un medio terapéutico de primer orden, de substitución imposible en el tratamiento de la arterioesclerosis. A pesar de esto, Rumpf, en época reciente, no titubea en proscribir por completo su uso por el temor de que á causa de la gran cantidad de sales de cal que contiene pueda facilitar la calcificación del sistema arterial, proscripción que por el mismo motivo hace extensiva al queso, los huevos, el
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arroz, las espinacas y la col. Por el contrario, aconseja el uso cotidiano de 250 gramos de carne, 100 de pan, 100 de pescado, 100 de guisantes ó patatas y 100 más de manzanas, á lo que permite añadir cierta cantidad de manteca ó de nata; este régimen contiene, según el autor, una cantidad de cal tres ó cuatro veces menor que la alimentación ordinaria y diez veces menos que la dieta láctea. Estaría indicada sobre todo en los casos graves de angina de pecho, si bien que sólo debería seguirse por períodos.

Sea cual fuere el valor práctico del régimen alimenticio de Rumpf, régimen que no he tenido hasta el presente oportunidad para ensayar, cabe asegurar, sin embargo, que su fundamento teórico dista mucho de estar probado. Nadie ha demostrado, que yo sepa, que la cal de los alimentos sea absorbida y vaya á depositarse en las paredes arteriales de un modo proporcional á la cantidad con que figura en las sustancias nutritivas de que se haga uso; téngase, además, bien presente, como hecho interesante de analogía, que la bilis no contiene mayor cantidad de cal, ni de colesterina que de ordinario, aun cuando se emplee una alimentación rica en estos principios. Por otra parte, si bien es verdad que Lustig pretende que la arterioesclerosis es extremadamente frecuente y precoz en las comarcas en las que el agua de bebida está muy cargada de sales cálcicas, también lo es que, según Gouget, dicha enfermedad no es más frecuente que en otras partes en la Champaña, á pesar de que su terreno es esencialmente cretáceo.

En vista de todo esto y principalmente de los resultados espléndidos que con tanta frecuencia nos permite alcanzar el empleo de la leche convenientemente regulado, entiendo que á la hora presente no es posible aconsejar de buenas á primeras el régimen bromatológico de Rumpf á pesar de la ingeniosa concepción que le sirve de base; pero de todos modos tengo para mí que desde luego puede ensayarse con la debida cautela en aquellos casos en que sea de todo punto imposible por repugnancias especiales contar con la cooperación terapéutica de la leche ó bien en aquellos otros excepcionales, de toda excepción sin duda, en que creyéramos notar efectos nocivos de dicho alimento.

(Continuará).
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Literatura extranjera

LOS PRINCIPALES CARACTERES CLÍNICOS
DE LA MENINGITIS CEREBRO-ESPINAL
POR M. ROBERT DEBRÉ (Interne des hôpitaux)

Los casos de meningitis cerebro-espinal (1) son, como había dicho nuestro maestro M. Netter (2), más numerosos en Francia estos últimos meses. La recrudescencia de esta enfermedad ha atraído la atención general. Nosotros no tenemos la intención de hacer una descripción detallada de esta afección; queremos recordar simplemente los caracteres clínicos principales sacados de las enseñanzas recibidas y aprovechando las observaciones que hemos podido hacer este año en el servicio de M. Netter, en el hospital Trousseau.

El comienzo de la meningitis cerebro-espinal es generalmente violento; esta brusquedad de principio es un síntoma de gran valor que en presencia de un estado de meningismo es necesario precisar mediante un buen interrogatorio.

El individuo, sano hasta entonces, ó á lo más sufriendo un coriza intenso, siente de pronto gran malestar; algunas veces escalofríos, siempre vómitos si es un niño, cefalalgia y fiebre intensa; la meningitis cerebro-espinal comienza como una neumonía, una escarlatina ó una erisipela. Es muy difícil hacer el diagnóstico en los primeros momentos, pero dada la actual frecuencia de esta enfermedad es necesario pensar en ella y buscar con cuidado, espiar, por decirlo así, en los sujetos jóvenes y en los niños bruscamente enfermados, la aparición de síntomas meníngeos. De esta manera pueden evidenciarse precozmente, algunas horas después de enfermar; pero á menudo no es así, es necesario que pasen uno ó dos días para manifestarse dichos síntomas.

(1) Ya es sabido que la meningitis cerebro-espinal va acompañada del diplococo de Weichselbaum; esta es la meningitis cerebro-espinal propiamente dicha; que sea epidémica ó esporádica, está hoy día demostrado que pertenecen á una misma entidad clínica claramente definida.
(2) NETTER. — Soc. méd. des hop., 11 Diciembre 1908.
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Los más precoces, los más característicos, los más evidentes de estos síntomas meníngeos son el envaramiento y el dolor. El envaramiento es bien claro al nivel de la región cervical; la cabeza está inmovilizada, el cuello rígido, los movimientos de lateralidad imposibles, en fin, la cabeza está inclinada hacia atrás. Esta retracción de la nuca, que puede ser extrema, es un síntoma de valor capital; la columna dorso-lumbar está igualmente retraída, el sujeto se encorva excesivamente. La curvadura así descrita por la columna vertebral desde el occipital al sacro puede ser muy acentuada.

Los miembros inferiores participan también de este estado de contractura, los muslos flexionados sobre el tronco, las piernas sobre los muslos, si bien que en este estado el enfermo en decúbito lateral asocia estas dos posiciones: el opistótonos del tétanos y la posición en gatillo de fusil de las meningitis tuberculosas.

Entonces el aspecto es característico y permite hacer el diagnóstico al primer golpe de vista; mas el médico debe buscar la aparición del envaramiento vertebral antes que se haga evidente; por eso conviene en cada examen observar la flexibilidad de la nuca y buscar el signo de Kernig. Tendido el enfermo sobre la cama en decúbito supino, se hace pasar la mano por detrás del vertex y se provoca un movimiento de flexión á la cabeza; si se contrae voluntariamente se siente una cierta resistencia que cede de un momento á otro, se percibe la impresión de contractura, pero es flexible. El cuadro cambia si la contractura es refleja causada por irritación meningea; entonces las vértebras del cuello están como soldadas entre sí, la contractura es absoluta, permanente. A veces esta contractura abarca la cabeza, el cuello y el tronco, comparable todo el cuerpo á un tallo rígido.

Para buscar la contractura de los miembros inferiores en flexión (signo de Kernig) se puede proceder de dos maneras: se hace sentar al enfermo sobre la cama y colocando una mano sobre la rodilla se le hace extender la pierna, si la contractura existe se percibe una resistencia; si con la mano colocada sobre la rodilla ejercemos fuerte presión se logra muchas veces poner la pierna en extensión, pero es á cambio de provocar un dolor muy intenso. Se pueden observar todos los grados de resistencia, desde la más pequeña con muy poco dolor hasta la imposibilidad de vencer, sin gran violencia, una contractura de ángulo muy agudo. Una precaución hay que tener al hacer esta prueba y es, la de pasar el brazo por detrás del cuerpo del enfermo de manera que le impida moverlo, pues tienen la tendencia de corregir la flexión de la rodilla inclinando el tronco hacia atrás. El otro procedimiento consiste simplemente en que estando el enfermo ten-
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dido sobre la cama haga deslizar progresivamente el miembro inferior sobre el lecho y observar si con este movimiento la extensión de la rodilla es posible y si produce dolor.

Los síntomas dolorosos ocupan igualmente un primer lugar en el cuadro clínico de la meningitis cerebro-espinal, aunque sean menos importantes que los fenómenos de hiperastenia muscular.

El dolor espontáneo que acusan los enfermos es bastante variable en sitio y en intensidad. La cefalalgia que aquejan desde el principio es á veces el síntoma predominante, particularmente en el adulto; horas enteras se escucha el grito «mi cabeza, mi cabeza», mientras el enfermo lleva su mano á la frente. Otras veces no es más que interrogando cuando nos enteramos que le duele bastante la cabeza acusando en cambio dolores en el tórax, en el abdomen y frecuentemente en la región lumbar. Ciertos niños no cesan noche y día de dar gritos agudísimos, muy diferentes del grito hidrencefálico de las meningitis tuberculosas: grito de miedo, súbito, de un individuo profundamente amodorrado. Aunque sufra poco espontáneamente el enfermo afecto de meningitis cerebro-espinal, sufrirá al más pequeño movimiento, apenas se le toque; pocos niños son tan rebeldes á todo examen, tan mediosos delante del médico como aquellos que están afectos de meningitis cerebro-espinal.

Los trastornos vasomotores son menos importantes que los nerviosos del aparato motor y de la sensibilidad, pero tienen, sin embargo, su interés; la aparición rápida de la raya meníngea, la intensidad de su coloración, su duración prolongada, dan un cierto valor á esta reacción clásica; la sensibilidad excesiva al frío que obliga á estos enfermos á que nos pidan con insistencia que les cubramos apenas les sepáramos un poco las mantas, es un síntoma del mismo orden. No se observan aquellas llamaradas de calor, aquellos enrojecimientos súbitos que cambian en un momento la facies pálida de los niños afectos de meningitis tuberculosa. En la meningitis cerebro-espinal los enfermos están rojizos, y si no adelgazan mucho durante la enfermedad conservan un buen semblante bastante característico.

Tales son los síntomas nerviosos principales; la fiebre es constante, en general intensa; la temperatura de pronto sube á 40° y se mantiene durante algunos días. Presenta oscilaciones de bastante amplitud (de 38° á 40°) con más frecuencia que el tipo «en meseta»; á veces en un momento, de una hora á otra, descende dos grados. En las formas ligeras disminuye progresivamente, presentando oscilaciones descendientes.

En las formas más graves y más duraderas tiende á subir va-
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rias veces antes de mantenerse definitivamente en la normal. En las formas gravísimas se mantiene elevada, sin remisión alguna.

La respiración y el pulso son más ó menos variables. Cuando hay irregularidades, si no son muy marcadas, es necesario observarlas con atención. En algunos casos el diagnóstico de meningitis ha podido hacerse gracias á la comprobación de este síntoma capital. Su importancia en la meningitis tuberculosa es ya clásica y se observa también en la meningitis cerebro-espinal.

Se observa muchas veces un cierto grado de excitación física; si el delirio violento, permanente, si las convulsiones sobre todo en el niño, no se observan más que en las formas gravísimas, en cambio la agitación durante el día y el insomnio por la noche son propios de las formas de mediana intensidad. El delirio es raro; si existe es moderado y relativamente tranquilo alternando con largas horas de conciencia completa. Frecuentemente, aun en los casos muy graves, llama la atención la perfecta lucidez del enfermo.

Los trastornos digestivos son de importancia bastante secundaria; los vómitos, uno de los primeros síntomas, van cesando paulatinamente. La constipación es bastante rara, casi siempre los enfermos dan de vientre con regularidad; en los niños hay frecuentemente diarrea, algunas veces abundante y fétida; no se observa, pues, en la meningitis cerebro-espinal los vómitos cerebrales y el restreñimiento tenaz tan notables en otras formas de meningitis, como la granulía meníngea, por ejemplo. Lo que, por el contrario llama extraordinariamente la atención es la sed abrasadora; la mayor parte de estos enfermos beben abundantemente y esta polidipsia va acompañada de poliuria (1), síntoma del período de estado; la orina es, en efecto, abundante y clara, conteniendo raras veces albúmina.

Dos clases de manifestaciones contribuyen á dar un carácter particular á la meningitis cerebro-espinal y su frecuencia hace que deba considerárseles como síntomas, y son: las manifestaciones cutáneas y las articulares.

Las erupciones diversas (eritematosas, purpuriformes, etc.), tan importantes en el curso de ciertas epidemias, han sido poco señaladas en el curso de la epidemia francesa actual. El herpes debe ser siempre considerado como un síntoma importante. Este herpes puede estar extendido por todo el cuerpo y darle el aspecto de una erupción variólica confluyente, puede quedar limitado al

(1) Loeper et Gourand. — «Polyurie et élimin. urin. dans la mén. cérébro-spinale». La Presse Médicale, 1er Février 1905, p. 65.
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tronco ó á los miembros, ó abarcar sólo un segmento de éstos, y otras veces presentar una disposición radiada. Regularmente es más discreto y se presenta en forma de vesículas en el ángulo de los labios, en los repliegues de la nariz, en el reborde de la oreja, al nivel de las mucosas del velo, de los labios, del carrillo, de la lengua; otras veces aparece en sitios anormales, tales como las partes laterales de las manos ó de los dedos del pie y en la región anal.

Las artropatías no son excepcionales en la meningitis cerebro-espinal; en una ó dos articulaciones, raramente en más, aparece una hinchazón, una coloración rojiza de la piel, dolor vivo á la palpación, impotencia funcional absoluta debida al dolor, manifestaciones generalmente efímeras de reumatismo infeccioso; en tres ó cuatro días estos accidentes generalmente desaparecen.

* * *

Si es relativamente sencillo poner en evidencia los síntomas más salientes de una meningitis cerebro-espinal de mediana intensidad, es en cambio muy difícil agruparlos por períodos, pues nos exponemos á que resulte una división demasiado didáctica. Se puede describir una primera fase, que llamaremos fase infecciosa inicial, en la cual los fenómenos generales de infección son los que llaman la atención principalmente, ya que están todavía latentes los síntomas meníngeos. Esta fase varía, en cuanto á duración, de algunas horas á algunos días. Después sigue un periodo de estado, en el cual los síntomas de irritación nerviosa y de infección general se asocian, y por último un periodo terminal, variable según la enfermedad evolucione hacia la curación ó hacia la muerte.

Cuando el enfermo debe curarse, poco á poco los síntomas se atenúan; la fiebre, los sufrimientos, la agitación desaparecen progresivamente; las contracturas son las últimas en desaparecer, y es necesario recordar para no inquietarse, que, después de algunos días de apirexia y cuando parece estar ya curado, puede encontrarse todavía el signo de Kernig.

Otras veces el estado general se agrava y las contracturas no solamente persisten, sino que se acentúan. Cuando disminuyen ó desaparecen queda una especie de debilidad, de decaimiento generales que indican un estado de paresia de los músculos del tronco, de la nuca y de las extremidades; la adinamia es extremada y en pocos días enflaquece muchísimo; su aspecto es comparable al de un tífico, enflaquecido, lengua seca, atontamiento y temperatura alta. De un momento á otro puede presentarse una