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desolatum. Indudablemente que la estadística hubiera variado, si sistemáticamente se hubiesen operado por el abdomen todos los carcinomas del cuello durante aquel período.

La extirpación ganglionar, como en todas las clínicas, en la de Breslau se ha desarrollado lentamente; ¡cuán radicales diferencias, entre la manera como se practicaba primeramente el método de Freund, con la que se practicó en sus últimos tiempos! La extirpación de los ganglios ha ido siempre en aumento: hasta los 30 últimos casos, la extirpación no fué verdadera. De éstos 30, 11 muertes, 2 sin noticias, 6 continúan curados. De esta serie y con mortalidad (35 por 100), por persistencia curativa 21'4 por 100 (según Waldstein).

En los casos de laparotomía exploradora, se ha practicado generalmente la ligadura de la hipogástrica — de cuyos resultados no es esta ocasión de hablar; — solamente diré que de ello no se ha resentido ninguna enferma. Lo propio han observado Krönig y Pankow.

En cuanto á operabilidad, véase la tabla adjunta, la cual detalla, además, la estadística de la clínica de Breslau de los años 1895-1905, en lo que á carcinoma del cuello se refiere:

    Años
    Casos tratados por carcinoma del cuello
    Extirpación total
    Operabilidad
    Observaciones

    Vaginal
    Abdominal

    1895-96
    55
    17
    2
    34'5 %

    1896-97
    64
    18
    4
    34'3 »

    1897-98
    59
    19
    4
    38'9 »

    1898-99
    59
    24
    4
    47'5 »

    1899-900
    71
    6
    24
    42'2 »

    1900-01
    53
    15
    8
    42'9 »

    1901-02
    70
    29
    0
    41'4 »

    1902-03
    70
    16
    14
    42'8 »

    1903-04
    82
    26
    3
    35'3 »

    1904-05
    66
    4
    24
    42'4 »

    1905-06
    48
    1
    32
    68'7 »

    Hasta 10-XII-05

Si calculamos el tanto por ciento de curación absoluta, desde 1895 hasta Marzo 1901 (de la tabla citada), tendremos que de 361 casos de carcinoma del cuello, 30 continúan curados y ajustándonos á la fórmula de Waldstein (1) curación absoluta, 9'2 por 100.

(1) Supongo conocido el valor de las fórmulas de Winter — \( A_3 = \frac{0 \times D}{100} \) — y Waldstein — \( A_5 = \frac{0 \times D \times (100 - M)}{10,000} \) — para hallar la cu-
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Klein, en 1903, reune la estadística de diferentes autores y halla una curación absoluta de 13'4 por 100, cuya cifra fué obtenida de un conjunto de casos de carcinoma del útero, sea cualquiera su variedad clínica. En ella están incluídos, por lo tanto, todos los casos observados de carcinoma del cuerpo, que ya sabemos cuanto pueden hacer variar la estadística.

Durante estos 6 años, la operabilidad alcanza su máximum en 1898-99 con 47'5 por 100. Esto depende de que en dicho año se hizo todavía más extensiva la indicación de vía vaginal, por trabajar muy frecuentemente con ayuda del Paquelin; —sin que por ello se llevara nunca á cabo la verdadera ignio-extirpación de Mackenrodt.— El resultado fué, aumento de la operabilidad y también de la mortalidad, la cual pasa á 12'5 por 100 (3 muertes en 24 operaciones). No me ha sido posible indagar con certeza la persistencia curativa propia de este año. En los dos años siguientes 1899-900 y 1900-901, la operabilidad alcanza la cifra de 42-43 por 100; y como siempre, la operación fué abdominal en los malos casos y vaginal en los buenos. En conjunto se hicieron más operaciones radicales que en los años 1895-97, con operabilidad 35 por 100. La persistencia curativa de los dos años 1899 y 1900, es de 87'5 por 100, cifra semejante á la dada por Olshausen en el Congreso de Giessen (38'85 por 100). La mortalidad de las operadas por vía vaginal durante estos dos años es pequeña = 4'7 por 100. Murió una sola enferma de las operadas por la vagina: se trataba de un caso cuya tan extensa propagación no había sido prevista, y que obligó á una intervención muy laboriosa; la muerte fué debida á infección.

No se han obtenido aún los resultados curativos de las operaciones practicadas á través de los años 1902-1906, así es que los omitiré en lo sucesivo.

Después del Congreso de Giessen, el Prof. Küstner siguió la técnica de Schuchardt, ó sea de incisiones paravaginales, generalmente del lado izquierdo.

En los años 1901-1903 se verifican 31 operaciones según dicho método, para los casos de portio-carcinoma y cervix-carcinoma, en los cuales, ya sea por alto grado de estrechez vaginal en los aun operables por falta de propagación cancerosa y por lo tanto con parametrio sano, ó bien en vaginas anchas pero con extensa infiltración parametral, hacían de ellos casos inoperables casi por la vagina. Resultado, pues, que en el año 1901 no se

ración absoluta del cáncer del útero. El valor de la de Waldstein es más preciso que el respectivo de la de Winter. Naturalmente que puede obtenerse la constante A igual con las dos fórmulas, pero como se comprende es preciso convertir \( M = 0 \).
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operó ni un solo caso por laparotomía, á pesar de no variar la operabilidad.

De estos 31 enfermos, mueren 7 después de la operación, ó sea 25·5 por 100 mort. p. op.; todas ellas por infección. En 41·6 por 100 de las curaciones, la incisión liberatriz cicatrizó per primam; por lo tanto en más de la mitad de los casos faltó la cicatrización per prima intentione; en muchos no curó sino al cabo de algunas semanas. Puede afirmarse que una muerte fué debida á un phlegmone ascendente que partió de la incisión de Schuchardt. Una mujer murió por embolia, pero sin poder determinar, si esto provenía de una trombosis correspondiente al punto de la incisión. Respecto á las embolias en la incisión de Schuchart —cuestión extensamente tratada por Winter,— haré presente, que generalmente después de hecha la incisión, y aun con fuertes hemorragias, no se aplicaban pinzas ni ligaduras, sino una compresa, que colocando luego sobre ésta la valva, comprimía fuertemente la superficie hemorrágica. Una vez separado el útero, se hacía la ligadura cuidadosa de cada una de las arterias; las venas no fueron nunca ligadas. En 2 casos se incindió la vejiga y en otro el resto, para hacer el examen de dichos órganos y cerciorarse de su estado normal ó patológico: hecho esto, se suturó vejiga y recto. En 5 casos hay que deplorar accidentes operatorios por parte del uréter. Una vez aplicando ligaduras, fueron alcanzados ambos uréteres, de tal manera, que era imposible el paso de la orina: 48 horas p. op. se retiraron las dos ligaduras restableciéndose inmediatamente el normal funcionalismo. Al retirar dichas ligaduras no hubo hemorragia, ni se registraron complicaciones tardías por parte del uréter. Dos veces fué ligado ó seccionado un uréter; en otra se ligó un uréter y seccionó el congénere. Estos 3 enfermos mueren p. op. infectados. Por último, en el quinto caso, el uréter izquierdo en plena infiltración paramétrica fué resecado y se hizo la implantación subperitoneal del mismo á la vejiga; la enferma curó.

En los 99 casos de extirpación vaginal total ejecutados hasta 1901, no ocurrió nunca una simple ligadura del uréter, y solamente en uno se formó una fistula secundaria del mismo que fué en un caso muy laborioso y en el que se empleó extensamente el Paquelin. De ello se dedujo, que en aquellos casos en los cuales son necesarias extensas incisiones paravaginales con el objeto de hacer posible una buena extirpación, era menos expuesta la laparotomía que la operación de Schuchardt. Entre estas dos operaciones hay muy poca diferencia por lo que á mortalidad se refiere, pero en cambio (como opina también Olshausen), la vía abdominal ofrece mucho menor peligro que aquélla por lo que ataña de la vejiga y al uréter principalmente.
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Como puede verse en la tabla, la operabilidad, en los años 1901 y 1902 fluctúa entre 41 y 43 por 100. En 1902 se emplean casi indistintamente los procederes vaginal y abdominal. Por los malos resultados obtenidos con el de Schuchardt (cuyo descrédito empezaba ya en aquella fecha), así como por ocasionar una mortalidad tan alta al igual que en los años anteriores la operación de Freund-Veit, la operabilidad desciende en 1903 1904 á 35:3 por 100, cifra parecida á la de 1895.

Al empezar el año 1904 (después de haber ensayado ya algunas operaciones según Wertheim al final de 1903), se sigue una conducta diferente de la que hasta aquella fecha se había empleado. Entramos en plena época de vía abdominal, para combatir con nuevos bríos el cáncer del útero. Todos los carcinomas del cuello son operados ahora por esta vía, reservándose la vaginal para los del cuerpo. Con esto asciende la operabilidad á 68:7 por 100, — Kroenig 64:7 por 100, Doederlein 65:7 por 100, Mackenrodt 90 por 100. — Estas son las cifras más altas alcanzadas por los alemanes; la mínima la tiene Leopold — 20:4 por 100. — Al frente de los franceses marcha Duret por lo que á operabilidad se refiere; Pozzi no llega operar 4 carcinomas por año! Los ingleses y americanos no llegan tampoco á las cifras de los alemanes. Alemania es, pues, la que más alto ha levantado el estandarte en la lucha contra el más terrible azote de la mujer.

La técnica que sigue Küstner es, con poca diferencia, la de Wertheim.

He aquí algunas particularidades. En la desinfección de la porción cervical, además del Paquelin, usamos muy frecuentemente la tintura de yodo. En rarísimos casos echamos mano del corte ígneo de Mackenrodt: la ligadura de la uterina se hace lo más cerca posible de la hipogástrica: tanto como es posible se evita la disección del uréter; generalmente se coloca un drenaje en T con gasa yodofórmica que arrancando de las cavidades parametales excavadas, penetra en la vagina; á pesar de ello, no se ha observado un solo caso de necrosis del uréter: la sutura del suelo pelviano es como sigue; sutura de la pared posterior de la vagina con el peritoneo de Douglas, la pared anterior de la misma con el peritoneo vesical; estas suturas son á puntos separados; por los lados, sutura continua de los bordes peritoneales sobre la cavidad de los ligamentos anchos; por fin, sutura entrecortada y transversal del manguito vagino-peritoneal: en caso de dejar drenaje, no se sutura la pared vaginal anterior al peritoneo vesical, como á pesar de ello hacen la mayoría de los operadores, sino que éste se deja libre, y á modo de delantal obtura la cavidad vaginal, quedando aplicado sobre el drenaje al cual cubre. En ésta principalmente (como en todas las intervenciones), tiene
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Küstner (1) un especial cuidado en la hemostasia, así es que, antes de cerrar el abdomen, practica una infinidad de ligaduras. No es despreciado el más pequeño punto foncé que se destaque de la superficie operatoria. En cambio, el drenaje se va regateando más todos los días en la operatoria ginecológica. Ha disminuido mucho el drenaje en la operación de Wertheim de los casos operados durante el año 1907 en la clínica de Breslau, en relación con los años anteriores. Es natural, pues, este especial cuidado. Antes de hacer el corte del manguito vaginal, se aplican siempre en el mismo las pinzas en un ángulo de Wertheim (Wertheimschen Winkelklemmen), una á cada lado, ya que muchas veces una sola no puede abarcario todo; el corte se práctica con el cauterio arqueado, después de retirar el tapón vaginal. Estas pinzas, además de facilitar el corte y el poder resecar la vagina lo más cerca posible de la vulva, nos aisla la superficie cervical cancerosa, evitando la propagación de la infección á las demás partes del campo operatorio: por más escrupulosa que haya sido la desinfección vaginal antes de la operación, no obsta para rehusar el empleo de aquéllas. Con el objeto de hacer más útil el drenaje, se mantiene levantada la cabecera de la cama durante los primeros días; después de haber obtenido una abundante deposición (generalmente en el VI-VII día), se retira el taponamiento, y se coloca la cama horizontal. Para prevenir una cistitis, se hacen lavados diarios con solución bórica. Al día siguiente de la operación, una inyección subcutánea de fisostigmina; por la noche del día antes de la misma, se inyectan subcutáneamente 50 c. c. de una solución de ácido nucleico al 2 por 100. Se cierra completamente el abdomen.

En más de 40 casos en los cuales se ha empleado este procedimiento no ha habido ileus ni prolalpo de asas intestinales.

En cuanto á los ganglios, se extirpan todos aquellos en los cuales podamos apreciar su engrosamiento. Respecto á los resultados que la extirpación nos proporcionará, nada se puede decir hasta pasados por lo menos cinco años. En 30 por 100 de los casos, se ha practicado esta extirpación, que después del examen microscópico \( \frac{2}{3} \) de los ganglios resultaron cancerosos. En 4 casos, se extirparon los de los grandes vasos; en los restantes la extirpación no fué necesaria. En 2 casos fué indispensable la resección del uréter con su correspondiente reimplantación á la vejiga, por hallarse éste profundamente infiltrado. La pared vesical fué resecada en 2 casos.

(1) Los operadores alemanes son los que más se han preocupado de la hemostasia: la diferencia es notoria si se comparan con los franceses.
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La mortalidad p. op. en 36 casos correspondientes al año 1905-1906, es de 19·4 por 100: en todos éstos se había empleado el drenaje como he indicado. En el año 1904-1905, durante el cual se cerró siempre el peritoneo, la mortalidad p. op. llegó á 40·5 por 100. No obstante, en 1907 apenas se ha dejado drenaje, sin que variase la mortalidad respecto á la del año anterior.

A pesar de que en dos años la operabilidad ha aumentado 26 por 100 sobre las anteriores, y de que las intervenciones sean ahora de técnica más complicada, la mortalidad no se ha elevado.

He aquí la mortalidad p. op. de algunos operadores: Rosthorn, 13·67 por 100; Mackenrodt, 19 por 100; Doederlein, 14 por 100; Bumm, 35 por 100; Franque, 18 por 100; Hofmeier, 14·28 por 100; Wertheim, en su última estadística (1907), de 400 casos, 7·5 por 100.

Es necesario dejar pasar algún tiempo para poder apreciar el resultado definitivo de la vía abdominal, y poder determinar las diferentes vías de metástasis ganglionar en el carcinoma del cue- llo. Quizá se ensaye con el tiempo un procedimiento más racional de colpo-histerectomía que los hasta hoy empleados. Por ahora, deben practicarse muchas laparotomías, y así contribuir al estudio anatómico del cáncer del útero, inaugurado por Pfannenstiel

Breslau, 1907.
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RECTIFICACIÓN

Sr. Director de la
REVISTA DE CIENCIAS MÉDICAS DE BARCELONA.

Muy señor nuestro y distinguido colega: En el número de Marzo, del corriente año, del periódico que usted tan dignamente dirige, hemos visto con sorpresa que el Dr. Pelayo Vilanova cree ser el primero que en España publica un trabajo de conjunto sobre el tratamiento del cáncer por los rayos X. En honor de la verdad, hemos de hacer constar que ya con mucha anterioridad habíamos publicado nosotros un trabajo referente al mismo asunto. En la Revista Ibero-Americana de Ciencias Médicas, que se publica en Madrid, y en el número correspondiente al mes de Febrero de 1906, se insertó nuestra Comunicación al Congreso Röntgen de Berlín de 1905, titulada: «Los rayos Röntgen en el tratamiento del cáncer. Resultados e indicaciones», acompañándose á este trabajo, basado en una estadística de 65 casos de cáncer de diversa naturaleza, 27 fotografías y micro-fotografías clínicas.

Varios colegas nacionales y extranjeros nos han hecho posteriormente el honor de citar este modesto trabajo nuestro en sus publicaciones, haciendo referencia á los principales hechos que en él relatamos, cabiéndonos la satisfacción de poder afirmar que hasta la fecha no han sido modificados esencialmente en su interpretación ni en las conclusiones.

Es cuanto tienen el honor de participarle sus afectísimos y s. s. q. b. s. m.

C. Comas.—A. Prió.

Barcelona, Abril 1908.
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Congresos y Academias

CONCEPTO CLÍNICO DE LAS ÚLCERAS ANO-RECTALES
POR EL
DR. D. A. ESQUERDO (1)

SEÑORES:

Para hablar de las úlceras ano-rectales, en el sentido que trato de hacerlo, conviene precisar y hacer aclaraciones para que no se entienda que trato de modificar la patología ano-rectal. Trato sólo de hacer resaltar, para que se fije más la atención en ello, el papel que desempeña el proceso anatomo-patológico úlcera, en la patología rectal. No extrañéis, pues, que no me entreenga en clasificaciones y distinciones que para el caso actual tampoco me servirían de nada.

Acepto como buena, por sencilla y expresiva, la definición de Follin cuando dice que úlcera es la solución de continuidad con pérdida de substancia que se abre al exterior con supuración y eliminación de partes vivas: yo añadiría que se abre al exterior de la piel ó interior de un conducto natural, y substituiría lo de partes vivas por partes muertas: pues para mí es úlcera toda solución de continuidad de la piel ó de las mucosas con tendencia á agrandarse y supurar por efecto de la necrobiosis celular. Esta necrobiosis puede depender ó de la acción irritante de agentes externos ó de perturbaciones nutritivas, ya sea por las malas condiciones de la sangre ó por defectos de nutrición dependientes de la manera como se verifican el flujo y reflujo sanguíneo. De modo que la simple descamación epitelial debe considerarse como úlcera si á ello sigue la destrucción de los elementos en que asienta el epitelio, aun cuando no haya hiperplasia.

Siendo la capa epitelial la verdadera valla protectora contra los agentes morbosos externos, sean físicos, químicos ó gérmenes vivos, para los efectos de la infección, la simple destrucción de aquélla tiene tanta importancia y á veces más, que la destrucción completa de la piel ó de la mucosa, ya que, por la abundancia de

(1) Discurso inaugural en la Real Academia de Medicina y Cirugía de Barcelona. — 26 de Enero de 1908.
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filetes nerviosos y de lagunas linfáticas que quedan al descubierto, es más dolorosa y más peligrosa la solución de continuidad. Por esto la úlcera no debe aceptarse sólo por la extensión y profundidad, sino por lo que representa de solución de continuidad del epitelio que no se repone. Más que á la extensión y profundidad, debe concederse importancia, muchas veces, á la región que ocupa, á lo expuesta que está á la infección y á lo difícil que sea de tratar. Entendiéndolo así es como puede comprenderse la transcendencia que pueden tener simples erosiones ano-rectales y la gravedad que entrañan la mayor parte de las úlceras an.-rectales, ya por lo rehacias á la curación, ya por lo peligrosas que son para la vida del enfermo.

Tampoco podemos ni conviene señalar límites al número y extensión de las úlceras ano-rectales, ya que pueden ser numerosas y extenderse desde los pliegues marginales del ano á las inmediaciones de la S. ilíaca, sin que dependa la gravedad ni la resistencia á la curación del número ni de la extensión de las úlceras.

Yo ya sé que ni en patología ni en clínica la úlcera puede tomarse como una entidad morbosa, porque puede ser la manifestación de varios estados morbosos y patológicos. Es una lesión anatomopatológica, no bien definida, que tiene una aceptación clínica desde antiguo y que nos da una idea de lo que hemos de encontrar al practicar una exploración. Sin embargo, en clínica rectal, y por lo que se refiere al tratamiento, debiéramos considerarla como entidad, ya que muchas veces, si nosotros consiguéramos curar la úlcera, aliviariamos ó haríamos desaparecer los sufrimientos del enfermo y probablemente en la mayor parte de los casos curaríamos la enfermedad; mientras que, de no curar la úlcera, pueden venir sufrimientos y trastornos graves que pueden acabar con la vida del enfermo. Prueba de ello, la simple fisura que pone al enfermo á morir por apocamiento ó inanición, cuando otros procesos de mucha importancia, como el epitelioma, que consideramos incurable por su mucha extensión y difusión, sólo se revelan al practicar una exploración determinando la muerte, no por los sufrimientos que la revelan, sino por la caquexia.

Para que se vea adónde puede conducir una úlcera del ano ó del recto, tomemos por ejemplo una simple rasgadura consecutiva á la introducción de un pitón de jeringa que sea áspero, ó al paso de un bolo excrementicio duro cuya expulsión requiere reiterados esfuerzos. Muchos abscesos de la fosa isqui.-rectal y muchas fístulas complicadas, no reconocen otro origen, lo cual no quita que se hagan rehacios á la curación y puedan ocasionar la muerte. Si se analizase bien el comienzo de todos los procesos
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ulcerativos ano-rectales, se vería que siempre principiaron por la rozadura, por la rasgadura ó por la foliculitis; que después sobrevino la úlcera, y que con el tiempo; por la evolución del proceso, por las condiciones de tejido, por las condiciones generales y por las condiciones especiales de la región fué transformándose el proceso para adquirir las distintas formas y caracteres que han obligado á los cirujanos á hacer las distintas agrupaciones morbosas.

* * *

Para comprender la importancia que tiene la úlcera ano-rectal, es necesario fijarse en la conformación y constitución de la parte baja del intestino y en las condiciones especiales que derivan, tanto de su conformación y estructura, como de las funciones especiales que tiene que cumplir.

Forzosamente, por el recto, tienen que pasar materiales pútridos y sépticos que arrastran toda clase de gérmenes patógenos, aumentando su virulencia según el grado de descomposición del contenido intestinal. Dichos materiales, muchas veces permanecen estancados en la ampolla rectal y algunas otras dejan residuos en los pliegues del ano. Si por su dureza, por su acritud ó por arrastrar espinas ó puntas de hueso ingeridas con los alimentos producen rasgaduras ó destruyen la capa epitelial, abren la puerta á la infección y preparan el terreno para la ulceración. Las lagunas venosas, los hematomas submucosos, efecto de roturas venosas, los paquetes hemorroidales que distienden la mucosa, ponen á ésta en malas condiciones de defensa y resistencia. Los nidos formados por las válvulas de Morgagni y la abundancia de folículos glandulares favorecen los focos de infección. Así, no tiene nada de particular que, sin saber por qué, ni á qué atribuirlo, aparezcan escoriaciones y se produzcan úlceras que por no estar á la vista no se conocen hasta producir molestias de mucha importancia.

Creo que las pequeñas escoriaciones, rasgaduras y úlceras menudean más de lo que nosotros suponemos, pues siempre que hay escozor, hemorragia ó humedad, es porque hay lesión, sólo que, por no examinar bien la parte, no las conocemos. Creo que hay muchas úlceras rectales que no se diagnostican, no se tratan y curan espontáneamente, á pesar de las malas condiciones en que se encuentran. Nosotros sólo conocemos las que producen dolor, las que dan hemorragia, las que determinan rectorrea, las que dan lugar á la formación de abscesos y fistulas, las que asientan sobre tejidos esclerosados ó se encuentran rodeadas de vegetaciones y estrecheces y las que siguen á las degeneraciones neoplásicas.