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sentan fenómenos de excitación ó de depresión que no puedan atribuirse á otra causa, es preferible entonces recurrir á la abertura de la membrana timpánica, que es inocua cuando se hace en las debidas condiciones. Esta intervención, en general, en las grandes poblaciones, la practica el otólogo; pero en algunas circunstancias y sobre todo en la práctica rural es conveniente que la realice el médico. Por esto creemos indicado el dar aquí algunos detalles sobre la manera de llevarla á cabo.

Lo primero que se necesita para ello es buena luz é instrumental apropiado; éste se reduce á un reflector frontal, un espéculo para el oído y el miringotomo, cuchillete lanceolar, articulado á un mango acodado ó mejor en forma de bayoneta. El conducto debe desinfectarse previamente; por esto es bueno que las instituciones que se emplean al principio para aliviar el dolor sean al mismo tiempo antisépticas, porque si llega el caso de tener que recurrirse á la miringotomía, ya se tiene muy adelantada esta desinfección. Además, como esta intervención es muy dolorosa, conviene anestesiar la membrana del timpano; hemos visto ya que la capa externa cutánea de ésta dificulta la absorción de la cocaína cuando está íntegra; para facilitarla se han aconsejado dos fórmulas, la de Gray y la de Bonain. La de Gray consiste en una mezcla de partes iguales de alcohol y aceite de anilina, por ejemplo 10 gramos de cada una, con el 5 por 100 de clorhidrato de cocaína, que en este supuesto será 1 gramo; de ella se instilan algunas gotas templadas en el oído y á los diez minutos se ha obtenido una anestesia bastante marcada. La mezcla de Bonain se compone de partes iguales de mentol, ácido fénico cristalizado y clorhidrato de cocaína, por ejemplo, un gramo de cada cosa; estas sustancias, sólidas las tres, mezcladas intima-

mente forman un líquido siruposo en el que se atenúa considerablemente la acción cáustica del ácido fénico y del cual se empapa una to-runda de algodón que se coloca en el conducto junto al timpano durante cinco minutos; si se deja aplicado durante más tiempo puede producir fenómenos cáusticos; aun empleado durante sólo el tiempo indicado, el timpano cambia de aspecto tomando color blanquecino. Obte-nida la anestesia se procede á la incisión de la membrana en la parte más saliente de la misma; el sitio de elección es el cuadrante posteroinferior en el que no hay órganos importantes. La incisión se empieza en la parte baja y se dirige después hacia arriba, pro-curando que la abertura sea amplia; este movimiento se lleva
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á cabo bajando al mismo tiempo el mango del instrumento, de modo que éste realice un movimiento de báscula al rededor de un eje ficticio situado aproximadamente á la mitad de la longitud del cuchilllete, sin el mango; si hacemos la punción en la parte alta de la membrana para agrandar la incisión hacia abajo, ésta resultaría pequeña, porque por la inclinación de la membrana el cuchilllete saldría pronto de ella. En el momento de incindir la membrana, el enfermo siente muchas veces como un pinchazo en el borde de la lengua, lo que es debido á la sección de la cuerda del timpano, fenómeno que no tiene importancia alguna, lo mismo que la anestesia que queda en dicho sitio durante algunos días. Después de practicada la incisión se insufla aire al través de la trompa por el método de Valsalva ó por el de Politzer, para expulsar el líquido que hay en la caja, y se llena el conducto con

Figura 15
Esquema de la miringotomía ó paracentesis del timpano.

una mecha de gasa aséptica, aplicando después un vendaje oclusivo en la oreja, renovando la cura todos los días. Las incisiones de la miringotomía acostumbran á cicatrizar en poco tiempo, á veces demasiado pronto.

Si en una otitis media purulenta el timpano ya está perforado y á pesar de esto hay dolor, entonces además de los medios antisépticos, podremos emplear con éxito las instilaciones de clorhidrato de cocaina, sola ó mejor asociada á la adrenalina, porque en este caso es fácil su absorción por la mucosa de la caja. Si así no se logra calmar el dolor, habremos de intervenir de diversa manera según las circunstancias. Unas veces la abertura timpánica, espontánea ó quirúrgica, es demasiado pequeña y hay retención de pus; esto puede tener lugar en las otitis agudas, ó bien en las otitis medias purulentas crónicas, en las que la pequeña abertura es suficiente para dar salida al exudado usual que se forma en escasa cantidad, pero si se agudiza entonces aumenta la cantidad de pus y la abertura resulta insuficiente, pro-
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Artículos originales

PRELIMINARES AL
RÉGIMEN ALIMENTICIO EN LAS GASTRITIS CRÓNICAS
POR
ANTONIO LLORET Y MINGOT
Doctor en Medicina y Cirugía

La dietética de los enfermos ha sido objeto de predilecta atención en todas épocas, y cualquiera que fuere la doctrina ó sistema que haya regido los destinos de la Medicina. Esta indicación terapéutica sancionada por la práctica secular, resistiendo á las más opuestas y absurdas concepciones médico-filosóficas, aconsejada no tan sólo en enfermedades agudas, sí que también en las crónicas, y aun en órganos más ó menos distanciados del aparato digestivo, ocupa lugar preeminente en las afecciones del estómago. Ello es indudable; si el clínico prescribe cuidadosamente el régimen alimenticio que ha de observar el enfermo de corazón ó riñones, ¿con cuánto más interés no ha de reglamentar el del órgano encargado de la elaboración digestiva, sobre el cual actúa de un modo directo y positivo?

Entre los diferentes procesos morbosos que pueden desenvolverse en el estómago, en ninguno, tal vez, reviste tan singular importancia la dietética bromatológica, como en las inflamaciones de este órgano. La observación cotidiana y la lógica patentizan esta verdad.

Se sabe, en efecto, que el proceso inflamatorio, esencialmente constituido por trastornos nutritivos, evoluciona bajo la dependencia de perturbaciones circulatorias, las que, en cierto modo, están á su vez subordinadas al estado de reposo ó funcionamiento de la entraña. Ahora bien; las glándulas clorhidropépsicas, elementos nobles de la viscera, entran en actividad bajo la inmediata influencia de estímulos especiales, inherentes á las propiedades físico-químicas de los alimentos, y como el trabajo secre-
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Con el libro de Leven (1) resurge la gastritis, tal vez, con impremeditada y excesiva importancia. Fundándose en sus experimentos sobre animales no ve en las afecciones del estómago otro proceso que el inflamatorio, haciéndolo sinónimo de dispepsia. Su opinión respecto á este asunto puede sintetizarse en los siguientes párrafos: «cuando el estado congestivo persiste, la inflamación se extiende desde las partes superficiales de la mucosa al tejido celular submucoso, á los vasos y glándulas, todo lo cual constituye la dispepsia crónica.» «En una palabra, no debe considerarse la dispepsia como un trastorno funcional, sino como una irritación de la mucosa, que puede aumentar progresivamente llegando á interesar las diferentes membranas del estómago.» Este concepto nosológico de la enfermedad, que me parece irreprochable, no tengo inconveniente en suscribirlo sin reserva alguna. Las ideas de Leven hubieran prosperado al no ser sistemático; en sus justos límites hubiera estado en lo cierto, pero el pretender generalizar le hizo incurrir en grave error. Mucho se debe, no obstante, al médico del Hospital Rothschild.

Era de presumir que, al iniciarse los trabajos de Anatomía Patológica de las gastritis por Korzynski y Jaworski primero, secundados después por Hayem, Boas, P. Cohnheim y otros, la nosografía de esta enfermedad debía haber salido del caos en que yacía sumida; se la hubiera separado de otros afectos con los cuales se le confunde, recuperando su autonomía propia y ocupar lugar preferente en la patología gástrica, dada la frecuencia con que se presenta en la práctica clínica y el importante papel que desempeña como copartícipe en otras enfermedades del estómago. Mas aquellas investigaciones no dieron el resultado que era lógico esperar; se duda todavía, hay indecisión en trazar los límites de la enfermedad, sus linderos permanecen obscuros, se escatima la preeminencia que merece y se la moteja con variados epítetos que desvían la imaginación de su verdadero y genuino derrotero.

Si nos atenemos á lo expresado por diversos autores, observamos, por ejemplo en Einohrn, que desmenuza la descripción clínica de la gastritis en diferentes capítulos, titulados bajo variado concepto, anatómico en unos, sintomático en otros; así de la entidad morbosa que denomino gastritis hiperplásica, forma tres distintas enfermedades con el nombre de erosiones del estómago, hiperclorhidría y gastro sucorrea crónica.

Boas no se decide en un todo; aunque con alguna tendencia á la emancipación de la gastritis, manifiesta sus reservas y desea

(1) Loc. cit.
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nuevos estudios. «El cuadro sintomático de la gastritis crónica, dice, no es uniforme ni está estrictamente caracterizado, sino que, por el contrario, puede presentar durante la vida tantas variedades como estados anatomo-patológicos diversos nos ofrece el estómago después de la muerte. Se ocurre, pues, la idea de buscar el cuadro clínico producido por un determinado substratum anatómico, con lo cual existiría la posibilidad de conocer, no sólo la enfermedad misma, sino la forma ó período en que se encuentra.» Lo cual no obsta para que describa entre las neurosis secretoras del estómago, con el nombre de hiperacidez ó hiperclorhidría, una enfermedad cuyo cuadro sindrómico coincide claramente con una de las formas de gastritis crónica. Así se fomenta la confusión.

Robin la admite con grandes restricciones y sólo á título de episodio secundario de la dispepsia con su interminable lista de variedades. «La gastritis crónica, según el profesor de la Pitié, no es más que la etapa terminal, la etapa lesional á menudo incurable de una enfermedad primeramente funcional y curable que es la dispepsia.» La forma mucosa la considera como un período de la afección en general; no la individualiza, sino que más bien la unifica con otras formas bajo el mismo epígrafe; «son, añade, períodos evolutivos de un mismo proceso de la enfermedad dispéptica cuya historia principia por la hipérfunción para concluir en la gastritis atrófica pasando por las etapas de catarro ácido, catarro mucoso y algunas veces gastritis mucosa.» Así se comprende la escasa importancia que concede á la enfermedad, conceptuada como episodio probable, pues en su voluminoso tratado, que consta de 1.176 páginas, dedica tan sólo 30 á su descripción.

Otro autor flamante, Soupault (1), arrebatado recientemente á la ciencia, muéstrase indeciso al conceder á las gastritis su jerarquía nosográfica. Apoyándose, al igual que Bouveret, Hayem y Mathieu, en la fijeza del quimismo gástrico, aun después de la curación de los fenómenos dispépticos en ciertos enfermos hiperclorhídricos, invoca una alteración anatómica de las glándulas. Después de confesar que hay casos de transición, difíciles de clasificar, admite la gastritis parenquimatosa hiperpéptica de Hayem en dos circunstancias diferentes, cuando el ácido clorhídrico pasa de 2:80 por 1,000, y cuando la hiperacidez va asociada á la hipersecreción digestiva ó en ayunas, pero «la gastritis crónica, concluye, no se expresa en clínica por ningún trastorno funcional que le pertenezca». Esta incertidumbre motiva que trate muy superficialmente este asunto en su extensa obra, dedi-

(1) SOUPAULT. — Traité des maladies de l'estomac, 1906.
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cando tan sólo ocho páginas á aquella enfermedad, de las novecientas que componen el libro.

La atención que se concede al estudio de las gastritis crónicas es muy diverso según el autor. Hayem y G. Lyon (1) se ocupan extensamente de esta enfermedad dedicando ochenta y nueve páginas á la descripción detallada, aunque incompleta, de la misma; en verdad que G. Lyon en su reciente obra (2) engloba en conjunto dispepsia y gastritis crónicas incurriendo en lastimosa confusión. Bourget de Lausanne (3) ocupa una lección, la diez y seis, de las veintiuna que contiene su práctico y utilísimo libro. En el tratado de Mathieu (4) se leen igualmente algunos capítulos, un tanto documentados, sobre aquella afección. Pron (5) no se esfuerza en dilucidar la cuestión, muy al contrario considera la gastritis crónica y la dispepsia como una misma cosa; «cuestión de grados y de palabras, ya que la etiología, sintomatología y terapéutica es la misma», dice el novel autor.

He ahí la duda y confusión que envuelve el estudio de las gastritis crónicas, cosa inexplicable en los momentos actuales. Comprendo perfectamente que en época no muy lejana, cuando había imposibilidad material de adquirir ejemplares anatomo-patológicos que sirvieran como pruebas de convicción, el que la nosografía de las gastritis fuera incompleta, por faltar el dato principal, cual es, el conocimiento de las lesiones histológicas á las que se pudiera referir el cuadro sindrómico observado en vida. La autopsia es imposible efectuarla en tiempo oportuno, es decir, antes de que los jugos digestivos contenidos en la entraña al tiempo de la muerte determinen cambios en su textura, los cuales podrían tomarse como lesiones anatómicas morbosas, cuando son tan sólo imputables á fenómenos cadávericos; de aquí el carecer durante tanto tiempo de un elemento tan primordial de progreso científico, como es la Anatomía patológica de las afecciones gástricas. Empero, con la intervención del cirujano en gastropatía ha desaparecido aquel obstáculo. Hoy podemos adquirir trozos de mucosa del estómago, separados en vida durante el acto operatorio, y convenientemente fijados, someterlos al examen microscópico, el cual revelará los cambios histológicos que haya sufrido el órgano en su textura y fueron origen de la fenomenología observada en el enfermo.

(1) Brouardel et Gilbert. — Traité de Médecine et Thérapeutique, T. IV, 1897.
(2) Loc. cit.
(3) Bourget. — Les maladies de l'estomac et leur traitement, 1907.
(4) Mathieu. — Traité des maladies de l'estomac et de l'intestin, 1901.
(5) Pron. — Les maladies de l'estomac, 1900.
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Sería ajeno al plan que me he trazado en este trabajo y á su objeto primordial, si yo pretendiera profundizar el asunto, por más que lo conceptúe de capital interés; me permito, no obstante, significar, que las piezas demostrativas de mi colección histológica, la observación clínica y la experimentación en perfecta consonancia, revelan de modo indiscutible la individualidad propia de las gastritis crónicas. Ostenta esta enfermedad la característica morbosa peculiar; su etiología, anatomía patológica, sintomatología y terapéutica, claramente deslindadas de las demás afecciones del estómago, sin las reservas, incertidumbres y distingos que la hacían tributaria á la anticuada dispepsia, y la constante cuanto exacta relación entre la lesión y el síndrome, autorizan á formular el concepto antes expresado.

La lesión origen de la inflamación crónica del estómago existe en un principio, desde las primeras manifestaciones gástricas; esta lesión, que sufre las mutaciones histológicas propias á su evolución morbosa, acompaña á la enfermedad durante su curso hasta la terminación próspera ó adversa; es un error pretender explicar el síndrome inicial por la intervención de trastornos funcionales, como gratuitamente afirma Robin.

Las causas que actúan sobre el estómago, ya sean de orden intrínseco ó bien extrínseco, determinan en su membrana mucosa, capa la más accesible á las injurias exteriores, una irritación con aumento de la hiperemia fisiológica, de la que es asiento la glándula durante el trabajo secretorio; el aumento de flujo sanguíneo provoca la hiperfunción cuya consecuencia inmediata será un exceso de jugo gástrico con pronunciada acidez, factor que genera el síndrome en la primera etapa del padecimiento. Si el agente morboso continúa su acción sobre la viscerá, el exceso nutritivo, consecuencia del trastorno circulatorio, produce indudablemente una irritación nutritiva, causa inmediata de la hiperplasia é hiperтроfia de los elementos epiteliales de la glándula, acrecentando más y más su funcionalismo, que muy pronto se traduce por fenómenos significativos. Por otra parte, demuestra la anatomía patológica, que siempre y cuando un cambio en el riego sanguíneo con alteración nutritiva invade un tejido cualquiera, no afecta tan sólo á uno de los elementos histológicos que lo integran, sino que la perturbación alcanza igualmente á todos ellos. Así es que, efectivamente, al tiempo que se hiperplasian los epitelios glandulares, los corpúsculos conectivos que constituyen la trama intersticial de la membrana mucosa, entran en lujuriosa proliferación celular, produciendo pequeños bloques de tejido embrionario, los cuales, extendiéndose y ensanchándose más tarde, forman tupidas masas que, empujando primero y luego estrujando los tubos glandulares, determinan, en último resultado, su destruc-
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ción completa, después de haber recorrido fases de degeneración á que conduce el crecimiento excesivo del tejido conjuntivo.

De este modo evoluciona la lesión anatómica en una de las formas de gastritis crónica; el trastorno circulatorio con exuberancia funcional que inicia el proceso, termina con la destrucción glandular que anula su actividad fisiológica.

Resuelto el problema de la lesión anatómica en las inflamaciones crónicas de estómago, al diagnóstico de esta afección deben referirse, sin duda, todos aquellos enfermos cuya descripción, bajo el variado título de dispepsias, hiper é hipostenias, hiperclorhidrias, catarrhos, hipersecreciones, atrofias, etc., llenan capítulos y más capítulos de la patología gástrica. Excepción hecha de algunas neurosis, ya de índole sensitiva, motora, ó secretoria, raras veces de origen local, casi siempre consideradas como manifestaciones digestivas de procesos neuropáticos (tabes, histerismo, neuro y psicasterias, gastroxinosis de Rosbach, vómitos nerviosos de Leyden, etc., etc.), puede afirmarse rotundamente que la gastritis crónica domina la patología del estómago, toda vez que, además de observarla aislada con mucha frecuencia, se asocia á otros procesos gástricos, desempeñando importantísimo papel en el cuadro sintomático.

Invariablemente la úlcera redonda y la gastritis son compañeras inseparables; la investigación clínica, á la par que muchos y valiosos datos de anatomía patológica que llevo recogidos, en enfermos intervenidos por el cirujano, lo confirman plenamente. Comparten ambas el síndrome en mutuo consorcio y, con seguridad, sin la intervención del proceso inflamatorio, la úlcera pasaría desapercibida, interin una hemorragia ó perforación no dieran á conocer á médico y enfermo la lesión que se fraguaba en la víscera. Verdaderamente, haciendo salvedad de hechos mecánicos como rotura de un vaso, destrucción de tejido ó cicatrices deformes, los síntomas que aqueja el ulceroso son patrimonio de la gastritis que antecede, sigue y aun persiste después de la cicatrización. ¿A qué se debe la hiperestesia gástrica, ese dolor que como dardo atraviesa del apéndice xifoides al espinazo, síntoma dominante, de inmensa tortura, sino al calambre pilórico engendrado por un jugo hiperácido producto de hiperplasia glandular? La úlcera de estómago es indolora per se; sin el concurso de la hiperclorhidría y otros factores secundarios, evolucionaria traídormente silenciosa. A este exceso de función se deben igualmente otros síntomas, tales como pirosis, vómitos ácidos, sensación de quemadura epigástrica, estreñimiento, etc. Y, para concluir, la piloroestenosis observada durante el curso de una úlcera ya en plena evolución ó cicatrizada, cuyo asiento no ra-
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dica en el anillo pilórico ó su antro, son motivadas, verosímilmente, por el persistente y continuado espasmo del esfínter, que más tarde ha de ocasionar la esclerosis de la región y con ella la estrechez permanente é infranqueable.

Idénticas consideraciones podrían hacerse respecto del carcinoma gástrico. La histología patológica revela claramente proliferación embrionaria del tejido conectivo y degeneración mucosa de los epitelios glandulares, lesión que no solamente aparece en la mucosa que reviste la neoplasia, sino en toda la extensión de la membrana ó en casi su totalidad. Ahora bien; si los síntomas que aqueja el enfermo de cáncer del estómago, salvo los mecánicos por el hecho del tumor, hemorragia ó caquexia, son los mismos que los observados en el catarro gástrico crónico, cuya característica anatómica es la antes mencionada, ¿por qué no atribuirá esta lesión el síndrome de la enfermedad? Tanto más cierto, teniendo en cuenta que, cuanto más acentuada es la inflamación, más manifiestos se exteriorizan los síntomas.

* * *

Se ha de tener muy presente, al instituir el régimen alimenticio de las gastritis crónicas, que el proceso flogístico no invade siempre al estómago de igual manera. Las modalidades clínicas que se notan en estos enfermos son diversas, como diferentes son también las alteraciones anatomo-patológicas que las motivaron, así como á las idénticas les corresponde invariablemente un conjunto sintomático peculiar y característico.

Un enfermo se presenta á nuestra consulta acusando intenso dolor en el hueco epigástrico; este dolor, fijo ó irradiado, aparece un tiempo variable después de las comidas; se mitiga ó desaparece mediante la ingestión de alimentos, agua, alcalinos, ó por evacuación del quimo; le preceden ó acompañan otros fenómenos tales como pirosis, regurgitaciones ácidas, íntegro ó exagerado apetito, lengua limpia y estreñimiento. El enfermo, un tanto demacrado, nos dirá que sólo sufre durante el paroxismo hiperestésico, pudiendo dedicarse en los intervalos á sus ocupaciones habituales, y añadirá que estos sufrimientos los ha experimentado, con mayor ó menor intensidad, en recientes ó remotas épocas, durante un lapso de meses, tal vez de años, apareciendo y desapareciendo sin motivo justificado. Si se dosificara el ácido clorhídrico de una comida de prueba, hallaríamos exceso sobre la tasa normal, y, si por contingencia fuera preciso la intervención quirúrgica, el examen histológico de un trozo de mucosa gástrica revelaría hiperplasia é hipertrofia de los elementos epiteliales de la glándula con proliferación embrionaria del tejido inters-