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centaria, en este fracaso de la degeneración en que la mayor parte de las veces ni feto existe. Junto á tales observaciones, hoy, puedo presentar un caso raro que expondré antes de entrar en comentarios clínicos.

La asilada núm. 202 (1908), de la Maternidad, era una primípara de 16 años de edad, hija de un pueblo cercano de Vich que se ocupaba en trabajar en una fábrica de tejidos. Su padre goza de perfecta salud. Su madre sufre hemorragias que parecen debidas á una afección ginecológica. La muchacha ha tenido tres hermanos, uno de ellos murió de garrotillo. Los otros dos gozan de salud.

No presenta la muchacha estigmas de raquitismo. No se pueden recoger datos de las épocas en que empezó á caminar y surgió la dentición. Ha padecido el sarampión, la escarlatina y la viruela, sin que ninguna de estas enfermedades haya dejado reliquia. Tuvo la primera menstruación á los 15 años, presentándose con regularidad y escasez.

El examen practicado dió los siguientes datos:
Ultima regla, no recuerda fijamente la época.
Altura uterina, 27 cent. el día 5 de Octubre (1908).
Diámetro bi-espinoso, 22 cent.
    »   bi-iliaco,   26   »
    »   Baudeloque, 20   »

Promontorio accesible con dificultad. — Orina normal. — Intestino libre. — Feto de vértice en anterior izquierda.

Durante el embarazo no necesita ninguna medicación. El día 22 de Octubre empieza á sentir dolores, que no atribuye á parto. La comadrona jefe Sra. Vigo la examina y constata una dilatación del diámetro de una moneda de dos pesetas. Se le da un baño general, un lavado intestinal y se la pone en la cama de parto. Cesan los dolores. Pasan dos días y el parto no sigue adelante. Tenía la bolsa intacta y se le permite que se levante y pase á la sala de observaciones.

El día 25 aparece una secreción láctea abundante, acompañada de pinchazos en los pechos. Sospeché la muerte del feto. La auscultación resultó positiva y la secreción mamaria era evidentísima. La muchacha tenía siempre la camisa mojada.

El día 29 mandé sacar leche de un pecho, del derecho. Se extrajo la cantidad de 50 gramos, sintiendo la mujer el apoyo de la leche.

El día 1.º de Noviembre se extrae del pecho izquierdo 40 gramos.

El análisis hecho por mi compañero de Maternidad, el Doctor F. Corominas, dió el siguiente resultado:
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Proteídos ............................................. 1
Grasa.................................................. 7:50
Densidad ............................................... 1025

Abundantes glóbulos de calostro, proporción exagerada de glóbulos butirosos, predominan los medianos, abundan mucho los gigantes.

El día 2 de Noviembre el útero, que había retrocedido, estaba algo más dilatado sin que la muchacha haya sufrido dolores. Andando el tiempo cesa la secreción láctea.

El día 19 de Noviembre pare una niña de 3,110 gr. 48 cent. de longitud, viva, habiendo empleado tres horas en el período de expulsión. Presentación de V. I. T. Placenta normal, 480 gr. Cordón, 45 cent. de largo. Membranas completas.

Puerperio normal. Una frecuencia de pulso la obliga á permanecer en la cama más días que sus compañeras. Por circunstancias especiales no cría á su hija. Al tercer día del parto se manifiesta muy atenuada la subida de la leche. No es preciso emplear ningún medio para atajarla.

Si creemos que en el caso citado, las glándulas mamarias entraron en función por una influencia nerviosa que partiera del útero, no nos explicaríamos que después del parto (estímulo mucho más fuerte) las glándulas no respondieran. En cambio, aceptando lo emitido respecto al principio placentario, es fácil comprender que este elemento entró en la circulación durante las contracciones del conato de parto, produciendo la secreción láctea, y al presentarse éste, el principio debió de agotarse y las glándulas no sintieron un nuevo estímulo funcional.

Ahora bien, ¿en virtud de qué mecanismo penetra el principio placentario en el torrente circulatorio? Unos creen que ocurre durante el parto. El útero, exprimiendo como una fruta la placenta, debe absorber su jugo. Otros dicen que ocurre al verificarse la desinserción de la placenta.

Pero, es preciso tener en cuenta, que se dan casos de muerte fetal en que el útero no se ha contraído ni la placenta se ha desinsertado, y á pesar de tales circunstancias se presenta la secreción láctea. Cosa análoga acontece con los embarazos extrauterinos en que la placenta está libre de toda compresión uterina y en los que tampoco existe el alumbramiento. En nuestro caso clínico deberá haberse presentado, después del parto, ó después del alumbramiento, una nueva irrupción láctea igual á la primera, y no fué así.

Fijando la atención sobre estos hechos, salta á la vista algo común en todos ellos, y es que sea por muerte fetal, sea por la
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contracción uterina ó alumbramiento, existe una supresión ó disminución de la circulación feto-placentaria, suspensión que, produciendo á veces un estancamiento, debe de favorecer la eliminación y absorción del principio elaborado por la placenta. No se presenta la función mamaria en las mujeres en las que se practica la operación cesárea, porque no se produce en ningún momento la estancación ó disminución de la circulación sanguínea, ni por muerte fetal, ni por contracción uterina, ni por el desprendimiento placentario.

Así pues, hoy por hoy, podemos terminar, con la conclusión de Boucharcourt, Brindeau y Keiffer que dicen, que la subida de la leche en el recién nacido y en la madre, se debe á una sustancia elaborada en la placenta y puesta en circulación en el momento del parto, á lo que añadiremos, ó fuera de él, cuando se produzca una estancación ó disminución de la circulación feto-placentaria.

Finalmente recordemos que, como dice el Dr. Pulido, si bien es cierto que el parto constituye el estímulo fisiológico y habitual de la función láctea, no es el único, y, por consiguiente, que no hay nada de específico y exclusivo en dicho excitante.
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RUDIMENTOS DE OTOLOGÍA

POR EL
DR. JOSÉ A. MASIP
Resumen de las lecciones preliminares del cursillo práctico de Oto-rino-laringología de la Clínica del autor. - Noviembre de 1908

LECCIÓN IV

SUMARIO: Flujos del oído: otorragia; otorrea en las otitis externas y en la otitis media aguda.

FLUJOS DEL OÍDO. — Los líquidos que en estado patológico manan por el conducto auditivo externo son la sangre algunas veces (otorragia), sola ó mezclada con pus, y con mucha más frecuencia este último líquido (otorrea). Estudiaremos independientemente uno de otro, aunque en algunos casos tienen una causa común, como veremos.

Otorragia. — Las otorragias más importantes son las de origen traumático, de causa directa ó de causa indirecta. Entre las primeras hemos de citar las producidas por heridas del conducto ó del tímpano á consecuencia de la introducción de cuerpos extraños en dicho conducto ó de las tentativas de extracción de los mismos hechas con poca pericia. Otras veces se rompe el tímpano, dando origen á otorragia, á consecuencia de la compresión brusca del aire contenido en el conducto auditivo externo, como sucede á consecuencia de detonaciones intensas ó bien á causa de un bofetón dado contra la oreja; en otras circunstancias es en sentido inverso, por compresión del aire contenido en la caja, lo que tiene lugar al practicar el cateterismo ó el Politzer, pero estos últimos casos son raros y casi siempre hay alteraciones previas de la membrana timpánica. Mucha más gravedad ofrecen en general las otorragias por traumatismo indirecto, por ejemplo, golpes sobre la cabeza ó caídas contra el mentón ó contra los pies; en estos casos la otorragia es síntoma de fractura de una porción del temporal, y según sea la porción fracturada y los otros trastornos concomitantes, los demás fenómenos adquieren importancia considerable y la otorragia queda relegada á un elemento secundario. En estos casos de hemorragia traumática si tenemos motivo para pensar que no ha habido infección del conducto, lo mejor es abstenerse de todo tratamiento activo y lo más que po-
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demos hacer es insuflar un poco de ácido bórico en el conducto para proteger la herida contra posibles infecciones. Si tenemos motivos para pensar que ha podido haber infección, no seremos tampoco mucho más activos y nos limitaremos á algunas instilaciones auriculares de un líquido antiséptico templado, por ejemplo, glicerina y licor de Van Swieten, partes iguales.

En individuos neuróticos se presentan á veces, aunque muy raras, otorragias sin lesiones en la caja que las expliquen, saliendo entonces la sangre por las aberturas de las glándulas sudoríacas; esta otorragia es más común, dentro de su rareza, en las mujeres histéricas durante el periodo menstrual, presentándose en unos casos la otorragia como flujo sanguíneo único y en otros casos hay además hemorragias ó extravasiones sanguíneas en diversos sitios del organismo. Estas otorragias vicariantes son algo más frecuentes cuando hay lesiones en la caja del tímpano. El tratamiento general es el que tiene mayor importancia en estos casos.

En las otitis medias purulentas el flujo es á veces más ó menos sanguinolento. Tal sucede, por ejemplo, en los primeros momentos en que aparece el flujo en las otitis agudas, y más marcado todavía en las otitis purulentas con fungosidades, en las que en algunas ocasiones el flujo parece casi exclusivamente sanguíneo. El tratamiento de estas otorragias ha de estar subordinado al tratamiento de la otitis que las producen. En estas mismas otitis medias purulentas cuando hay lesiones óseas graves pueden presentarse perforaciones de la carótida ó de la yugular que dan origen á hemorragias mortales.

Otorrea.—La otorrea es uno de los síntomas más comunes de las enfermedades del oído, y tiene importancia considerable su curación porque las lesiones auriculares que la producen no sólo pueden ocasionar trastornos notables de la audición, sino también complicaciones graves y hasta la muerte. Y relacionándolo con esto, antes de exponer los diversos medios de tratamiento de la otorrea, hemos de resolver una cuestión previa. ¿Debe tratarse la otorrea? Casi parece un anacronismo el proponer esta cuestión, y si lo hacemos no es para discutir la conveniencia ó los peligros del tratamiento de la otorrea, sino para tener motivos de insistir no sólo en la conveniencia sino también en la necesidad de tratar la otorrea, y por consiguiente las lesiones que la producen, porque todavía parte del vulgo insiste en los perjuicios que ocasiona la supresión de los flujos auriculares, contrarrestando en parte con ello la corriente ya iniciada, y que cada día es mayor aún entre el público, acerca de la necesidad de su tratamiento. Para los partidarios de la abstención se cita con
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tender patente de verosimilitud á las más absurdas concepciones en materia de alimentación, algunas de ellas francamente reñidas con la lógica, existen otros en completo desacuerdo con los valiosos conocimientos que la experimentación fisiológica y la investigación anatomo-patológica nos han proporcionado, lo cual hay que convenir constituye en la actualidad el sólido y nutrido arsenal de la moderna gastropatía.

Sobre estos dos extremos fundo mi criterio en este asunto. Aunque lejos de mi intención el exhumar arcaicos procedimientos dietéticos, ni tampoco examinar razonadamente los más modernos, me permitiré, no obstante, exponer algunos de ellos, siquiera sea como justificación de lo que acabo de indicar.

Entre los primeros, precisa hacer mención del régimen aconsejado por Trousseau (1) en las dispepsias, en las cuales incluye las gastritis crónicas, pues aunque un tanto anticuado, ya que data de mediados del último siglo, permanece en boga actualmente entre escaso número de médicos. Después de afirmar el sabio profesor que el régimen ocupa el primer lugar en el tratamiento de las dispepsias, censura el modo singular de comprenderlo entre sus contemporáneos, acusándoles de atender exclusivamente á sus gustos é inclinaciones, subordinando á las mismas las necesidades de los pacientes. «así es, dice, que no tiene nada de raro el ver toda una clientela de enfermos sometida al régimen que sigue el médico que la dirige». Pero el médico del Hotel-Dieu al pretender destruir un error, incurre en otro, que por ser de índole diferente, no es por ello menos manifiesto y pernicioso; en efecto, aconseja Trousseau se pregunte á los enfermos sobre sus aptitudes y aun antojos; «quien padece de dispepsia, añade, por algún tiempo, sabe á las mil maravillas los alimentos que más le convienen; éstos serán, por lo tanto, los que debéis aconsejarles, aun cuando os parezcan los más extravagantes y sean los más antipáticos á vuestra propia naturaleza».

El clínico francés abandona los procedimientos empíricos de sus colegas para seguir otros, si cabe, más capciosos; censura los exclusivismos del médico y acepta las caprichosas indicaciones del enfermo, inapto para poder discernir, entre la variedad de alimentos que ingiere en una comida, cuál es el más adecuado al estado funcional de su estómago y su grado de tolerancia. Interrogad á un enfermo de gastritis, en los primeros periodos de su enfermedad, por los alimentos mejor tolerados, y, como el fenómeno culminante que gradúa su padecimiento es el dolor, os enumerará precisamente los más indigestos, aquellos que más

(1) Trousseau.—Clínica médica del Hôtel-Dieu de París, tomo 2.º—Traducida por D. Eduardo Sánchez Rubio.—1861.
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frecuencia el caso de un individuo que tenía otorrea y que desde el momento que ésta se suprimió espontáneamente se presentó dolor de oído seguido de complicaciones graves; ó bien el de otro individuo que, después de varios años de otorrea, que no había cuidado, se decide á consultar el otólogo y entonces se presentaron también estas complicaciones. Estos casos en vez de confirmar su tesis, confirman la necesidad del tratamiento; en el primero, mientras el pus tuvo fácil salida al exterior, no hubo complicaciones, pero la persistencia de la enfermedad determinó la producción de fungosidades, por ejemplo, que dificultaron la salida del pus hacia el exterior, dando origen á la retención y sus consecuencias graves; no se trataba, pues, de un caso de curación de la otorrea, sino de un caso de supresión aparente, y si se hubiese tratado con oportunidad no se hubieran presentado estos fenómenos. En el segundo caso, raro, por otra parte, hay que tener en cuenta que cuando un enfermo con otorrea crónica, se decide á consultar al otólogo al cabo de algunos años de no tratarla de ninguna manera, muchas veces es porque entonces tiene síntomas que antes no tenía, por tanto, las complicaciones que pueden presentarse al empezar el tratamiento no son debidas á éste, sino á los trastornos que se habían iniciado poco antes; pero es mucho más cómodo achacarlos á la impericia del médico que á la desidia propia; aquí también podemos hacer la misma consideración que en el primer caso: con tratamiento oportuno no se hubieran presentado las complicaciones de las que trataremos más adelante.

El pus que aparece por el conducto auditivo externo, puede producirse en este mismo conducto ó en la caja.

Las otitis purulentas externas difusas son raras en el adulto y algo más frecuentes en los niños; en general son producidas por traumatismos, por ejemplo, por tentativas de extracción de cuerpos extraños, ó por propagación de otitis medias. En estas otitis el tímpano no está perforado, excepto en el último de los casos citados de propagación; las paredes del conducto están más ó menos hiperemiadas y tumefactas, y á veces la tumefacción es tan considerable que no podemos distinguir por el examen el estado del tímpano para saber si al mismo tiempo hay otitis media. En general no son graves; el síntoma más importante es el dolor, además del flujo, que en general es escaso y claro. Se empleará un tratamiento antiséptico por medio de instilaciones si el dolor es intenso, según se ha expuesto en la lección anterior y por medio de irrigaciones si el dolor es escaso ó nulo; para éstas emplearemos el sublimado al 1 ó al medio por mil, el formol, también al 1 por mil, el agua oxigenada á 3 volúmenes, etc. Si el curso es crónico, además de los antisépticos
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apelaremos á los astringentes, especialmente en toques, por ejemplo, cloruro de zinc del 5 al 10 por 100, nitrato de plata en las mismas proporciones, ó á las irrigaciones, por ejemplo, con la arcilla acética de Burow (1). Más frecuente es la otitis externa circunscrita ó furunculosis del conducto auditivo; en ella el síntoma más importante es el dolor, por lo que hemos descrito su tratamiento en la lección correspondiente; al principio se ve sólo la tumefacción propia del forúnculo, pero más adelante, después de la abertura espontánea ó terapéutica del absceso, aparece el pus, en general en escasa cantidad, y hay que insistir en la desinfección.

De mayor interés por su frecuencia y por la gravedad de las afecciones que la producen es la otorrea debida á las otitis medias agudas y crónicas. Las otitis medias purulentas agudas son frecuentes en los estados infectivos con localización manifiesta en las vías respiratorias altas, como son la gripe, el sarampión y la escarlatina; si á consecuencia de los primeros síntomas en el período del dolor, no se ha recurrido á la miringotomía, según hemos expuesto en la lección anterior, el pus aparece por el meato ordinariamente al cabo de dos, tres ó cuatro días de dolor de oído, tiempo necesario para fraguarse la perforación de la membrana timpánica, al través de la que ha de pasar el pus para aparecer al exterior; algunas veces no existe este dolor, ora por tratarse de otitis tuberculosas, ora porque se trata de una recidiva y en la otitis anterior ha quedado la perforación sin cicatrizar ó con una cicatriz de poca resistencia. Al aparecer el flujo en general cesa el dolor, que sólo persiste cuando á pesar de la otorrea existe alguna dificultad para el desagüe (perforación pequeña, etc.) ó la inflamación es muy intensa y hay complicaciones. El pus escaso y á veces sanguinolento al principio es mucho más abundante después; en él pueden encontrarse un solo germen patógeno ó varios; ordinariamente al principio se encuentra uno solo, con mucha más frecuencia el neumococo que los demás; más adelante pueden aparecer otros gérmenes como el estafilococo y el estreptococo; á veces se encuentra el bacilo tuberculoso y en algunas ocasiones el de la difteria. En la otitis media purulenta los movimientos del pabellón no son dolorosos si no se complica con otitis externa; por la inspección se ve en el fondo el timpano al principio todavía con el color rojo y el abombamiento propios de la fase preperforativa, y muchas veces no puede dis-

(1) Se prepara con: agua 400 gramos, alumbre 20 gramos y acetato de plomo 30 gramos; se forma un precipitado y el líquido resulta transparente.
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tinguirse la perforación, que se diagnostica entonces por un punto brillante pulsátil que se ve en el sitio donde está dicha perforación, ó bien hemos de recurrir al Valsalva ó al Politzer que producen un silbido especial al pasar el aire al través de ella. A medida que la otitis va siguiendo su curso la membrana timpánica adquiere el aspecto más normal, y entonces es más fácil distinguir la perforación, que en general es inferior, situada detrás y con más frecuencia delante del mango del martillo; las perforaciones debidas á las otitis escarlatininas acostumbran á ser las más extensas. La duración del flujo debido á la otitis media aguda es de una, dos ó tres semanas, á veces algo más tomando una marcha subaguda, que puede durar mes y medio ó dos meses. Estas otitis agudas pueden curar completamente restableciéndose la audición y cerrándose la perforación, sobre todo en los niños; otras veces queda ligera dureza de oído ó bien la perforación subsiste. De todos modos, el pronóstico de estas otitis no es benigno porque en ocasiones se presentan complicaciones más ó menos graves y otras veces pasa al estado crónico.

En el tratamiento de la otitis media purulenta aguda hemos de cumplir dos indicaciones principales: desinfectar la región enferma y evitar la estancación del pus, siguiendo en esto las reglas generales de la Cirugía. Y para cumplir la segunda de estas indicaciones podemos recurrir á dos procedimientos distintos: las irrigaciones por el conducto, y á veces por la trompa, ó bien al desagüe por medio de la gasa. El primer procedimiento es el más usual; el segundo da mejores resultados y está más conforme con los procedimientos actuales de la Cirugía, pero no siempre puede emplearse porque es necesario que lo aplique el mismo médico todos los días, y esto no siempre es posible. Empezaremos por la descripción de este procedimiento, aconsejado primero por Gradenigo y Liöwe, y que ha sufrido diversas modificaciones, pues puede decirse que cada autor lo emplea á su manera. Después de limpiar el conducto con algodón ó gasa, se instilan en él algunas gotas de un líquido antiséptico, por ejemplo, glicerina y

Figura 16
Perforación timpánica anterior.

Figura 17
Perforación timpánica posterior.