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analizáramos bien estos casos y meditáramos sobre ellos, veríamos que no son muy espléndidos ni rozagantes los individuos que van á parar á la tuberculosis y que la tuberculosis deteriora de tal manera al individuo que le quita fuerza y energía para toda defensa. No tiene, pues, nada de particular que la rozadura, la grieta y la úlcera puestas en la región ano-rectal en uno de estos individuos, en lugar de curarse vayan extendiéndose y destruyendo y que, por lo tanto, una lesión que en cualesquiera otro individuo no habría representado nada, pues habría pasado desapercibida ó se habría curado espontáneamente, en un tuberculoso constituye un hecho grave, ya produciendo lesiones incurables, ya agravando sus sufrimientos y su estado general, ya precipitando la muerte. Tomando la cosa al revés, una lesión ano-rectal que hace sufrir mucho, que no se cura, que produce abundante supuración, que sostiene una autoinfección constante, que, perturbando las evacuaciones, perturba las funciones digestivas y de nutrición, conduce al individuo á un estado que puede confundirse con la tisis y lo prepara para que muera tuberculoso. Al fin y al cabo, en unos casos sólo se trataba de úlceras ano-rectales que no se curan y en otros de úlceras ano-rectales que recaen en individuos tuberculosos. Lo único que resulta indiscutible, es que el tuberculoso ó tuberculizable está más expuesto á las úlceras ano-rectales que otros individuos y que las úlceras de los tuberculosos son más reacias á la curación.

En la sífilis ocurre también lo mismo. Entre que las úlceras ano-rectales son frecuentes en personas de pocos escrúpulos morales; entre que son algunos los individuos que, padeciéndolas, saben que positivamente han tenido sífilis, y entre que son muchos los que al padecer una lesión rebelde al tratamiento piensan si han podido tener sífilis, se ha ido formando la historia y se ha querido dar carácter de especificidad á la mayor parte de lesiones ano-rectales. Las ideas de Fournier, que tanto sirven para explicar una porción de padecimientos misteriosos y que en realidad tanto nos ha ilustrado respecto á la influencia hereditaria de la sífilis, han encontrado aquí campo abonado. Desde el momento en que se conocen ciertos vicios más divulgados de lo que la moral y la estimación individual debieran permitir; desde el momento en que se sabe la manera cómo se verifica el contagio sifilitico y lo frecuentes que son las manifestaciones secundarias en los alrededores del ano; desde el momento en que se conoce la frecuencia del sifiloma y la repetición frecuente de las úlceras sifilíticas en las mucosas, no ha de sorprender que la sífilis escoja como punto de elección la región ano-rectal; pero aun siendo más razonable la frecuencia con que la sífilis hace sus manifestaciones en esta región, debe tenerse en cuenta que el sifilítico no está
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exento de padecer escoriaciones, rozaduras, grietas y úlceras. Es verdad que dichas lesiones, por recaer en un sifilitico, pueden adquirir el sello y evolucionar como manifestaciones sifilíticas; por lo menos nosotros así debemos temerlo; pero esto no quiere decir que, por haber sido sifilitico, por sospecha de que lo haya sido ó por temor de que lo fuere hereditario, la lesión ano-rectal deba considerarse como sifilítica. Esto nos ha conducido al abuso de echar el sambenito de la sífilis sobre individuos que nunca lo fueron, de conceptuar como sifilíticas lesiones que tampoco lo son, de descuidar el verdadero tratamiento de las úlceras y de someter al individuo á tratamientos antiplásticos é hipostenizantes, agravando su estado general sin mejorar la lesión ano-rectal. De todos modos, aun siendo sifilítica la úlcera, no deja de ser una lesión que requiere un tratamiento especial y particular por estar situada en el ano y en el recto, ya que, como lesión anatomo-patológica, de por si sola puede producir trastornos de importancia.

Por la manera de evolucionar las lesiones y por la posibilidad de haber coincidencias, puede tomarse por úlcera simple un epiteloma, y por epiteloma una úlcera, sobre todo cuando hay despegamientos, infiltraciones y granulaciones. Tampoco es extraño encontrar junto á la úlcera el epiteloma. No trato de hacer diagnósticos diferenciales porque no es este mi objeto, pero sí debo hacer notar las pocas molestias que ocasiona el epiteloma en cuanto no pasa de proliferación, como ocurre en algunos intra-anales que descubrimos cuando son voluminosos, más por las hemorragias que por los sufrimientos; y en cambio, cuando se desarrollan en forma de úlceras, sobre todo si radican en la porción anal, los sufrimientos nos hacen buscar una pequeña vegetación que nos cuesta trabajo descubrir. En los casos en que no podemos extirparlos, tratándolos como si fueran úlceras procuramos un alivio al enfermo y contenemos la evolución de la neoplasia.

Los hemorroides, que se toleran bastante bien á pesar de sus turgescencias y procidencias, se hacen intolerables en cuanto se ulceran. Ellos son la causa de muchas grietas, úlceras y fistulas, tanto por las perturbaciones de nutrición de la mucosa, como por las roturas vasculares que se producen, por quedar la primera lesión escondida entre los paquetes hemorroidales y por la dificultad de aplicarles tratamiento. En cuanto se ha formado la úlcera entre ó sobre las hemorroides, se hacen insoportables y obligan á tratamiento para calmar sufrimientos y evitar hemorragias.

Los adenomas rectales pediculados, pólipos glandulares, mientas no salen por el ano, apenas si ocasionan molestias; pero
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cuando se prolapsan y quedan aprisionados entre el esfínter, entonces producen irritaciones anales que pueden llegar á formar úlceras. Muchas veces se descubren porque han determinado la formación de la fisura, en cuyo caso, á la vez que se extirpa el pólipó, tiene que curarse la úlcera.

(Continuará).

Literatura extranjera

RELACIONES DEL TIFUS Y DEL PARATIFUS CON LAS VÍAS BILIARES

POR EL PROF. FORSTER (Estrasburgo) (1)

El tema sobre el cual versa el presente trabajo ha sido objeto de un estudio tan acabado, por parte de los Sres. Chiari y Hirsch, que al parecer nada más puede decirse sobre él. Sin embargo, las relaciones existentes entre las afecciones tíficas y las vías biliares llaman nuestra atención, no tan sólo bajo el punto de vista patológico, sino que esta cuestión tiene también importancia en el importante terreno de la Bacteriología y de la Higiene, y precisamente en este concepto plantea ante el clínico problemas de gran importancia como espero poder demostrar.

Como ya es sabido, hace algunos años ha empezado, á excitación de Koch, en el sudeste de Alemania, una lucha más enérgica contra el tifus, á cuyo objeto han sido establecidos por el Imperio y por los estados confederados interesados en este asunto, Institutos bacteriológicos de reconocimiento clínico. La actividad de estos establecimientos provistos de un personal abundante é instruído, no se extiende tan sólo á la comprobación biológica y bacteriológica de los casos clínicos, sino que esta constituida de un modo principal por averiguaciones detenidas sobre la causa de la aparición de las afecciones tifódicas en cada enfermo. Uno de estos establecimientos de investigación, el de Estrasburgo y circulo de la Baja Alsacia, está unido al Instituto higiénico de la Universidad confiado á mi dirección. Nuestras investigaciones, facilitadas muchas veces por la colaboración de los demás institutos de la Universidad, unidas á las observaciones hechas en otros puntos, han hecho descubrir en estos últimos tiempos, hechos que nos han proporcionado un conocimiento mucho más profundo del tifus y de su profilaxis.

(1) Traducido de la Münch. Med. Wochenschr., 1908; núm. 1.
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Para resolver estos puntos capitales, la Comisión hizo los experimentos siguientes:

Por contacto. —Se colocaron en una misma jaula monos enfermos y sanos, los cuales enfermaron luego. Entonces, suponiendo que la infección podría propagarse por los orines de los enfermos que infectaban el alimento de los sanos, se separaron éstos de los enfermos por un tabique de alambre, y así, evitada aquella causa de contagio, fundadamente supuesta, no hubo nuevos infectados. Además, en centenares de casos de enfermos de Malta, que han sido repatriados en los hospitales militares y navales de Inglaterra, no se ha observado un solo caso de contagio. Podemos, pues, concluir que el contacto con los enfermos de fiebre de Malta, ó con sus ropas, ó con sus secreciones, no es el medio por el cual el micrococcus mellitensis penetra en el cuerpo humano.

Por el polvo contaminado con micrococcus mellitensis. —Durante algún tiempo se consideró probable que éste era el medio más común de contagio. La sobrevivencia del micrococo, por bastante tiempo, en un medio seco; el ser abundante el polvo en Malta, las probabilidades de que el suelo se contaminase en gran escala por los escreta, hacían viable este concepto, haciéndose varias experiencias para comprobarlo.

Polvo artificialmente contaminado con micrococos fué soplado en un departamento donde se tenían varios monos y también se les sopló en la nariz y garganta.

Varios de estos experimentos fueron seguidos de éxito, resultando, pues, probado que el polvo artificialmente contaminado con el micrococo mellitensis podía ocasionar la enfermedad. Sin embargo, esto no probaba que éste fuera el modo de infección natural, pues este polvo contenía miriadas de micrococos.

En las condiciones naturales los micrococos raras veces serán numerosos en el polvo, siendo el sol de Malta un poderoso microbicida, y además el viento los ha de diseminar tanto en el polvo que sólo se concibe la existencia de alguno que otro micrococo en una gran cantidad de polvo.

Se hicieron experimentos con polvo contaminado con orina, para asemejar las condiciones naturales, y el resultado fué negativo. Se recogió polvo de lugares sospechosos y se sopló en las jaulas de los monos; se le mezcló con los alimentos y se inyectó bajo la piel, siendo siempre el resultado negativo.

La conclusión fué que el transporte del germen infeccioso por medio del polvo contaminado podía sólo, raramente —si es que alguna vez tenía lugar— dar origen á la enfermedad.

Por mosquitos u otros insectos chupadores. —En teoría se había creído que la fiebre de Malta como la amarilla podía propa-
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De las observaciones que han sido últimamente descritas por Chiari, que partiendo de las comunicaciones primeras de Fütterer y del mismo Chiari, abarcan hasta los más recientes trabajos hechos en gran parte en mi Instituto, se derivan de un modo especial dos conclusiones. La primera es que en los enfermos de fiebre tifoidea son expulsados constantemente bacilos tíficos con la bilis hacia el intestino, y la segunda, que los bacilos tíficos que pasan desde el hígado á la bilis se detienen y multiplican en la vejiga biliar.

La primera de estas dos afirmaciones hace ya posible por sí sola la explicación de muchos fenómenos, que hasta ahora eran de difícil interpretación. Según la opinión generalmente admitida ó concebida de un modo más ó menos consciente y sacada sin duda del ejemplo del cólera, la infección tífica se produce por el hecho de que los bacilos tíficos que son ingeridos con los alimentos ó con las bebidas se desarrollan en primer lugar en el intestino y luego pasan al través de la pared intestinal, hacia la linfa y la sangre. Sin embargo, es difícil poner en concordancia con esta opinión el hecho de que los bacilos tíficos no se encuentran en las deposiciones de los enfermos al principio de la enfermedad, sino tan sólo después de transcurrida la primera semana. Todavía estamos en incertidumbre sobre el momento en que realmente tiene lugar el principio de la enfermedad, y no es inverosímil que éste debiera ser colocado en una fecha mucho más precoz, que la que se ha señalado hasta ahora, partiendo de las observaciones anteriores, si para señalar este momento debiéramos apoyarnos en lo que nos dan á conocer los descubrimientos bacteriológicos. En tal suposición la eliminación de los gérmenes morbosos tendría lugar con mucha frecuencia en un período de la enfermedad más adelantado todavía que el señalado antes. En nuestras investigaciones que fué posible hacer en los allegados de los enfermos tifódicos ó en los casos sospechosos y en las personas que les rodeaban, quedó demostrado sobre todo desde que se emplearon los cultivos en bilis, ideados por Conradi y por mi asistente Dr. Kayser, como hecho constante que los bacilos tíficos están contenidos ya en la sangre en los primeros días de la enfermedad. Conradi ha llegado hasta conseguir cultivos de bacilos tíficos en el período de incubación, esto es, con la sangre de personas al parecer sanas, pero que habiéndose puesto en relación con enfermos tifódicos, resultaron más tarde afectos de la misma enfermedad. Mas todavía, aun antes de poderse comprobar la existencia de gérmenes tifódicos en la sangre de los enfermos, circulan en ella los productos de los cambios nutritivos de estos bacilos, como ha podido demostrar mi asistente Dr. Fornet en varios casos por medio de una reacción biológica, consistente
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en la aparición de un precipitado específico en el suero de un enfermo sospechoso de padecer una fiebre tifoidea, cuando se le añadía suero de inmunizado. La temprana presencia de las materias solubles procedentes de los bacilos tíficos en los humores del organismo, indica, por lo demás, que aun antes de que pueda reconocerse el tránsito de los micro-organismos específicos á la sangre, éstos se han multiplicado ya en cierto grado en el organismo del enfermo, probablemente en los ganglios linfáticos.

Todos estos fenómenos que se observan de un modo constante nos obligan á admitir que en la fiebre tifoidea la infección sigue una marcha diferente de la del cólera y de la que se admitía generalmente hasta hace poco. Es cierto que es de sospechar (y en muchos casos está demostrado) que los agentes morbosos entran en el organismo con los alimentos ó con el agua. Pero los bacilos tíficos no se desarrollan en el interior del conducto intestinal, sino que con arreglo á las explicaciones antedichas, penetran (á veces quizás al través de la pared faríngea, á favor de lo cual aboga la angina que en muchos casos existe al principio de la fiebre tifoidea) en el interior del organismo y se multiplican en él. Antes del principio aparente de las manifestaciones morbosas ó simultáneamente con él ó muy pronto después, aparecen dichos micro-organismos en la sangre y pasan al hígado y á la bilis. Con esta última llegan á la vejiga de la hiel, y su presencia en las vías biliares da lugar á la producción de alteraciones inflamatorias de intensidad variable, que Chiari ha descrito en su referat como de aparición constante. En los experimentos hechos en animales se desarrollan los mismos fenómenos; si se inyectan á un animal bacilos tíficos por la vía intravenosa, como ha hecho Dorr, entre otros, son eliminados con la bilis y en tal caso pueden comprobarse de ordinario en la vejiga de la hiel alteraciones inflamatorias que, según las investigaciones de Talma, Lemierre y Abrami, entre otros, se desarrollan igualmente cuando se inyectan bacilos tíficos en las vías biliares. Los bacilos tíficos pasan con la bilis al intestino delgado, con cuyo contenido son arrastrados y sucumben progresivamente en parte bajo diversas influencias, pero en parte llegan al intestino grueso y son expulsados con los excrementos. Por lo demás, no tiene lugar en el intestino mismo ningún aumento en el número de bacilos, á lo que parece, ó bien, si es que tal aumento existe, está reducido á escasas proporciones. En la autopsia de cadáveres de tifódicos, el Dr. Fornet en las investigaciones que hemos hecho hasta ahora y para las cuales el Dr. Chiari ha puesto á nuestra disposición el material necesario, ha encontrado que de un modo parecido á lo señalado por Jürgensen y otros, los bacilos tíficos, si bien existen en la vejiga de la hiel, en el duodeno, en el yeyuno y en la parte alta del ileon
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no existen sino rara vez en la parte baja de éste y faltan por regla general en el recto. Los experimentos practicados en animales, dispuestos por mí mismo han proporcionado idénticos resultados. Por lo que hasta ahora sabemos, los bacilos tíficos no emigran á lo largo del intestino sino cuando la bilis los contiene en grandes proporciones, ó cuando existen condiciones abonadas para que el contenido intestinal recorra rápidamente toda la extensión del conducto. Por lo tanto, los bacilos tíficos se portan de un modo inverso al de las bacterias que se desarrollan en el contenido intestinal y que constituyen verdaderos parásitos ó habitantes del intestino, como por ejemplo, los bacilos coli, los cuales no pasan á la bilis más que en casos excepcionales, como por ejemplo después de las lesiones de las vías biliares, así como tampoco á la parte alta del ileon, según las investigaciones hechas por mí mismo en unión con Frazer Ewan, al paso que se les encuentra en abundancia en la porción baja del ileon y en el intestino grueso.

Así se puede concebir que los bacilos tíficos no aparezcan en las deposiciones de los enfermos desde el momento mismo en que aparecen las manifestaciones morbosas, así como también que puedan observarse generalmente grandes variaciones y que no sean raras las interrupciones en la eliminación de ellos con los excrementos y hasta que á veces no se eliminen en modo alguno los bacilos con las deposiciones intestinales. En los periodos más adelantados se agregan á los gérmenes tíficos expulsados con la bilis los procedentes de las ulceraciones tifódicas existentes en la pared del intestino, y sólo en este momento la eliminación suele hacerse más constante que antes.

Lo que acabamos de decir de la fiebre tifoidea puede aplicarse en su conjunto al paratifus, tan sólo con la diferencia de que varias observaciones entre las cuales podemos mencionar las nuestras, descritas por el profesor Levy y el Dr. Gathgens, hacen pensar que en el paratifus puede tener lugar en ciertas circunstancias una localización de la pululación de los agentes de la enfermedad en el intestino.

La segunda proposición, que he calificado de importante, es que los bacilos tíficos que van á parar á la vejiga de la piel, pueden detenerse y multiplicarse en ella. Este hecho parece sorprendente á primera vista, pues los numerosos experimentos en los que se han depositado bacterias en bilis, han dado por resultado que los bacilos tíficos suelen sucumbir en este líquido, al paso que los bacilos coli, por el contrario, no es raro que persistan en él. Esto es una observación que hace difícil para los bacteriólogos el dar valor á la opinión acariciada por algunos, según la cual los bacilos tíficos ó en general las bacterias pululan desde
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el intestino hacia las vías biliares. Sin embargo, según los experimentos hechos bajo mi inspiración por Pies, los bacilos tíficos se desarrollan espléndidamente en la bilis, en cuanto se le añaden pequeñas proporciones de una substancia albuminoidea de suero ó de sustancias procedentes de tejidos inflamados. Los bacilos tíficos que llegan á la vejiga biliar procedentes del hígado transforman (por la acción flogógena que poseen sobre la mucosa de las vías biliares) la bilis en un líquido nutritivo, en el que se multiplican rápidamente.

Una vez ha tenido lugar este hecho, la vejiga biliar en la cual la bilis recientemente segregada se mezcla de un modo continuo con los restos de bilis infectada (aun después del restablecimiento del enfermo), se convierte en un foco de multiplicación de los bacilos tíficos. Pasada ya la enfermedad, sigue verificándose el crecimiento de los bacilos tíficos en el organismo, cuya eliminación hacia el intestino y en grado más ó menos crecido, el paso de ellos á lo largo del conducto intestinal y su expulsión al exterior, de manera que los enfermos tifódicos, curados, pasan á ser «vehículos de bacilos tíficos», para emplear la expresión admitida.

Entre estos vehículos de bacilos tíficos, se han distinguido dos grupos. Pertenecen al primero aquellos enfermos que no eliminan gérmenes tíficos, sino durante poco tiempo, esto es, unas semanas después de la enfermedad. En la mayoría de los casos de fiebre tifoidea no se encuentran ya bacilos tíficos en las depósiciones, aunque se repitan los exámenes de una á seis semanas después de la curación, de manera que el enfermo ha quedado curado hasta bajo el punto de vista bacteriológico. Los bacilos tíficos expulsados antes de esta curación bacteriológica proceden todavía en parte de la vejiga biliar, en la cual desaparece la pululación de ellos una vez ha quedado curado el proceso inflamatorio. En parte también, proceden de las ulceraciones de la pared intestinal y de otros focos patológicos parecidos, los cuales acaban por curar y con cuya curación termina igualmente la eliminación de los agentes morbosos procedentes de ellos.

El segundo grupo de los enfermos vehículos de bacilos está constituido por los individuos en quienes la eliminación de los gérmenes tíficos persiste todavía al cabo de meses enteros, después de haberse verificado la curación de la enfermedad. Estos casos han sido comprobados ya hace tiempo por Lázarus y recientemente han vuelto á serlo por Conradi, Drigalsky y Jürgensen. Desde hace cuatro años venimos observando, y lo mismo sucede en todos los Institutos de reconocimientos clínicos, casos de fiebre tifoidea que terminaron por la curación, pero en los cuales hoy todavía pueden obtenerse cultivos de bacilos tíficos