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exponiéndose á perder la madre; y si es verdad que las aplicaciones altas de fórceps comprometían gravemente la integridad anátomo-fisiológica de la cabeza fetal, tampoco quedaron en muy buen lugar las integridades anatomo-fisiológicas de la pelvis y vagina maternas después de la intervención.

Y en el caso de hallarse el feto en condiciones de vitalidad excelentes, ¿cuánto tiempo duró la intervención para que ella fuera la causa de que el feto muriera al poco rato de nacer? Además, creo habría sido muy conveniente que el Sr. Seguí nos diera las medidas de los diámetros y circunferencias de la cabeza fetal para convencernos del excesivo volumen de la misma y poder comparar las proporciones entre estas medidas y las de la pelvis, con todo lo cual podría quedar justificada la intervención que se llevó á cabo.

Tampoco nos dice el Dr. Seguí nada referente á la asistencia durante la intervención, pues precisamente la hebotomía es una de las operaciones que mayor número de ayudantes requiere, siendo indispensables los dos, que colocados uno á cada lado de la mujer deben preocuparse únicamente de limitar la separación del pubis en caso de que ésta sea excesiva, y quizás á la falta de ayudantes podría atribuirse el desgarro de la pared vaginal anterior. Además, en toda hebotomía es de rigor hacer el cateterismo permanente, siendo el catéter más empleado el de Skene; y el Dr. Seguí tampoco nos dice si lo verificó.

La técnica seguida en dicha intervención no la describe detalladamente, asegurando que no fué la de Doederlein ni la de Gigli, y lo creo, por ser éste el primer caso de hebotomía cuya radiografía, en lugar de presentar el corte del pubis en línea recta, como lo es en todas las que hasta la fecha he visto, presenta la radiografía de este caso la parte aserrada con una línea de sección curva casi concéntrica con el arco interno del agujero oval, siendo posible que sea debido á este procedimiento, que las superficies de sección presenten una distancia de más de 2 centímetros, resultado muy notable si se tiene en cuenta que con los procedimientos de Doederlein y Gigli sólo se ha obtenido una separación que después de haber cicatrizado ha sido muy raras veces de 2 centímetros. Esta diferencia á favor del procedimiento del Dr. Seguí me induciría á felicitarle si todo esto fuese exacto; y yo dudo que lo sea del todo, porque más adelante nos dice que el dedo medio de la mano que tacta, sólo llega á presentir el promontorio, cuando el periné está muy deprimido: este es un dato en el que debemos fijarnos mucho, pues antes de la operación el conjugado media 9 centímetros escasos, y después de la operación no sabemos cuánto mide exactamente, pero sí que sólo se presiente el promontorio cuando el periné está muy deprimido; lo cual re-
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presenta cuando menos un conjugado de más de 11 cm., ó sea que dicho diámetro obtuvo un aumento de más de 2 cm., siendo así que los aumentos máximos obtenidos hasta la actualidad y poco tiempo después de la intervención han sido sólo de \( \frac{1}{2} \) á 1 centímetro.

Después de describir un caso tan incompleto, tiene el Dr. Seguí la pretensión de corregir reglas emitidas por congresos de verdaderos tocólogos, así como se cree ya autorizado para dar ó negar la razón á los que más han contribuido á hacer progresar la obstetricia, al mismo tiempo que indica procedimientos originales é incomprensibles, pues no acierto á imaginar qué podrá hacerse para dejar definitivamente separadas 2 ó 3 centímetros las superficies de sección.

Lo que no es aceptable, es que baste la experiencia adquirida con un solo caso, para deducir de él que no pueden garantizarse los resultados definitivos en estrecheces pélvicas por debajo de 7'50 cm, siendo así que de la estadística de Kannegiesser sobre 30 hebosteotomías, había 11 pelvis con un conjugado de 7 cm., 3 de 6'75 cm., y 1 de 6'5 cm.; á pesar de lo cual los resultados definitivos fueron los mismos que los de las pelvis cuyos conjugados median más de 7 centímetros.

Hay un período del parto que se conoce con el nombre de alumbramiento, y del cual no nos habla el Dr. Seguí, en el caso por él descrito. ¿Se llevó á cabo dicho período normalmente ó tuvo que procederse á la desinserción manual de la placenta? Hago esta pregunta porque quizás podría ser éste un factor etiológico de la infección puerperal que estalló á los siete días; infección que dicho señor atribuye á haber tenido lugar la distocia entre manos impuras y á que acabó con intervención tocológica tardía. Probablemente también impura.

Para concluir, sólo me queda recordar al Dr. Seguí que en la hebosteotomía lo difícil no es la técnica, sino la oportunidad de su indicación.

RAFAEL DEGOLLADA.
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Publicaciones Españolas

INDICACIONES DEL BROMURO Y DE LOS MEDIOS HIGIÉNICOS EN EL TRATAMIENTO DE LA EPILEPSIA LLAMADA ESENCIAL
Diez observaciones personales
POR EL DR. CÉSAR JUARROS (1)
Médico primero de Sanidad Militar. Jefe de Consulta del Dispensario «Príncipe Alfonso»

Es la epilepsia una dolencia bien conocida desde los primeros tiempos de la Medicina, y no obstante su larga historia, forzoso es reconocer que aún no se la encontró un tratamiento verdaderamente eficaz. La razón de tan escasa fortuna es muy fácil de poner en claro. Los recursos terapéuticos son capaces de reparar mejor ó peor, pero reparar al fin, todas aquellas lesiones que sean fruto de una agresión morbosa reciente, posterior al nacimiento, pudiéramos decir mejor; pero nada pueden ante una alteración anatómica, ancestral, fijada por la herencia y producto, la mayoría de las veces, de una lenta labor patológica continuada de individuo en individuo. La epilepsia se halla en este caso. El epiléptico es un fruto de la degeneración de la raza. Se nace epiléptico, por obra de autointoxicaciones, intoxicaciones ó infecciones repetidas en los antepasados de cerebro cada vez más débil.

La epilepsia está constituida por un estado mental especialísimo (2), sobre cuyo fondo se desarrollan bajo las influencias de distintas etiologías del momento, intoxicaciones y autointoxicaciones principalmente, una infinita variedad de síntomas y síndromes, unidos todos por el lazo común de su aspecto paroxístico; entre ellos, el más conocido y estudiado es el acceso convulsivo.

Entendida así la epilepsia, no es difícil tarea darse cuenta de que en ella se pueden considerar sin gran violencia ni exceso de esquematización, dos partes ó agrupaciones de síntomas: una curable y otra incurable. El estado mental no es susceptible, ni de alivios, ni de modificaciones; los episodios que sobre él se desarrollan sí pueden hacerse desaparecer ó atenuar. Por no tener esto presente, son muchos los que afirman que han curado

(1) Transcripción de la Revista Ibero-Americana de Ciencias Médicas.
(2) C. Juarros.—De cómo debe entenderse la epilepsia llamada esencial (Revista de Sanidad militar, núms. 11 y 12, 1909).
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ó mejorado á un epiléptico, cuando sólo han conseguido espaciar un síntoma: el ataque. Algo tan raro como sostener que se ha curado un canceroso, porque una inyección de morfina haya embotado sus dolores.

De todos los síntomas del epiléptico, uno ha gozado el honor de fijar casi exclusivamente la atención de clínicos, experimentadores y terapeutas: el acceso convulsivo. Ataques desaparecidos, epilepsia curada..

El ataque ha sido el síntoma piedra de toque para apreciar el valor de las medicaciones. Por ello, á él hemos de referirnos en primer término. Débese el ataque epiléptico, según todas las probabilidades, á una exaltación anormal del poder excito-motor de la corteza cerebral.

Dos son los procedimientos á que puede recurrirse para evitar el ataque ó disminuir esa exaltación ó evitar las causas que puedan espolcarla. La bromuración tiende á lo primero; los medios higiénicos, á lo segundo.

Del bromuro se ha hecho, y por cierto bien injustificadamente, un ídolo terapéutico. Gran parte de esta glorificación base debido á la comodidad por ella reportada. El problema de la epilepsia en la práctica diaria había llegado á ser, gracias á tales ideas, de una simplicidad encantadora. Ataque epiléptico: tratamiento por los bromuros. No puede aspirarse en apariencia á mayor sencillez y claridad.

Al triunfo cooperaron también las opiniones calurosamente entusiastas de clínicos de gran renombre. Grasset ha dicho radicalmente, en un reciente trabajo (1), que el bromuro es el medicamento de la epilepsia.

Para G. de la Tourette (2), todo el tratamiento del mal comicial está condensado en el uso del bromuro. Feré (3) sostiene la necesidad de la bromuración constante, y con esos tres principales campeones del bromuro está la mayoría de los médicos.

Y, sin embargo, según ahora veremos, los bromuros son superfluos en la mayoría de los epilépticos, y perjudiciales en gran parte de ellos.

Un primer dato, que debe traerse á cuento para poder juzgar bien el problema, es la acción fisiológica de los bromuros. Dicha acción es doble: una principal, como compuestos de bromo, y otra secundaria, como sales de potasio, de sodio, etc. Como bromuros producen depresión del sistema neuro-muscular; como sales de potasio deprimen el corazón; como de sodio no influyen

(1) Grasset. — Thérapeutique des Maladies du système nerveux, 1907.
(2) G. de la Tourette.—Le traitement pratique de l’Epilepsie, 1901.
(3) Feré.—Tratado de terapéutica aplicada Robin (1909) v. española.
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sobre la circulación; como de amonio obran cual estimulantes difusibles, y como de alcanfor disminuyen el número de latidos cardíacos y de inspiraciones, á la par que descienden la temperatura de un modo regular. Su indicación es, por tanto, clarísima, siempre que haya que moderar una excitabilidad motora anormal del sistema nervioso (1).

Pero esta acción moderadora, ni es segura ni está exenta de riesgos. Como dice Oppenheim (2), es frecuentísimo que los bromuros fracasen como tales moderadores. Existen además casos de positiva contraindicación: lesiones cardíacas, mal funcionamiento del aparato antitóxico, lesiones cerebrales, renales, etc. Y por si todo esto fuera poco, lúchase en la clínica con la dificultad de atinar con la cantidad exacta necesaria á cada enfermo. Es corriente, que ó por quedarse corto en la dosis no se alcance resultado alguno, ó que por exceso se llegue á la intoxicación.

Convencidos los neurólogos de la importancia de esta dificultad han ideado algunos signos que sirvan para poder apreciar el grado de saturación del organismo por el bromuro. Son estos datos tres: la desaparición del reflejo laríngeo (3), la disminución de la memoria y la dilatación pupilar permanente con reacción lenta á la luz (4). Desgraciadamente, todos sirven para muy poco en la práctica. Bastará recordar como prueba el muy conocido caso de G. de la Tourette, de una muchacha que, sólo por tomar bromuro con una cuchara un poco mayor que la que utilizaba habitualmente, sufrió una grave intoxicación.

Otro defecto, y no menor que los anteriores, es la necesidad de no interrumpir su uso durante la vida del epiléptico. En cuanto la corteza cerebral se ve libre de la acción del medicamento, vuelven las convulsiones. Como medio de obviar tales y tan importantes inconvenientes, se ha recurrido á asociar el bromuro con otros medicamentos. Flechsig (5) fué el primero en emplear alternativamente el opio y el bromuro. El método se ha divulgado mucho, gracias á un excelente trabajo de Seglas y Heitz (6). La cura de Flechsig resulta de difícil aplicación, por ser excesivo el número de enfermos que no la soportan. Como dice Seglas, las contraindicaciones no son compensadas por los beneficios. Aun sus más decididos partidarios se ven obligados á decir en defensa del sistema Flechsig, con Schierbach (7), que

(1) Martinet.—Les medicaments, Paris, 1903.
(2) Oppenheim.—Tratado de las enfermedades nerviosas (v. española).
(3) Ch. Féré.—C. K. Soc. de Biología, 1897.
(4) G. de la Tourette.—Semaine Médical, 1900.
(5) Flechsig.—Neurol. Centralbl., 1883 y 1897.
(6) Seglas y Heitz.—Arch. de Neurol., 1900.
(7) Schierbach.—Archiv. für Psychiatria und nervenkrankheiten, 1907.
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es lógico esperar que tanteos más cuidadosos alcancen á obtener mejores efectos que los logrados; lo que equivale á una confesión de que no fueron éstos gran cosa. Entre los diversos neurólogos que han usado el método de Flechsig, la mayoría son enemigos suyos: Bohme, Pollitz, Bratz, Linke, etc., etc.

Bechterew (1), partiendo de la hipótesis, probablemente falsa, de que la hiperemia cerebral es el factor esencial de la producción de los accesos convulsivos, une al bromuro el adonis vernalis, y en los casos de depresión, un poco de codeína. Pese á la calurosa defensa de Tekontief y Spinhaszen, casi todos los neurólogos siguen á Gianni (2), en su opinión de que esta asociación no modifica en nada la frecuencia de los ataques, debiéndose el mejor ó peor resultado, como muy cuerdamente piensa Rosi, á la mayor ó menor cantidad de bromuro que se emplee unido al adonis.

Grasset (3), buscando lograr simultáneamente deprimir el sistema nervioso y estimular la nutrición del organismo entero, usa una asociación bromuro-arsenical. Quizás por adolecer su fundamento de excesivamente teórico, en la práctica ha fracasado totalmente. En lo que á los ataques respecta, los efectos son los mismos administrando bromuro solo que bromuro y arsénico.

Aun han alcanzado menos boga la asociación del bromuro-potásico y la belladona que aconseja Jackson, la de los bromuros con la atropina defendida por Muli, ó la de la escopolamina y el bromuro, á que tan aficionado es Olderoggne.

En la actualidad está en pleno triunfo el bromuro combinado con un régimen de decloruración. Desde que Nencki y Yehuman Simanowski demostraron que el bromo puede sustituir al cloro en el tejido nervioso, se comenzó á pensar en aplicar tal adquisición al tratamiento de la epilepsia. Richet y Toulouse (4) fueron los primeros en publicar los resultados de la toma de bromuro por epilépticos sometidos á un régimen de rigurosa decloruración. Según Toulouse (5), se debe recurrir á la leche como alimento exclusivo, por ser el único que da de tres á cuatro gramos de cloruro sódico como máximo. En el caso, bastante frecuente por cierto, de que el enfermo se resista á tales severidades, se puede apelar á un régimen combinado que dé cinco gramos de sal cada veinticuatro horas. En el momento de comenzar el tratamiento se debe dar una alta dosis de bromuro, que después se va disminuyendo hasta dejarla reducida á dos gramos diarios.

(1) Bechterew. — Neurol. Centralbl., 1898.
(2) Gianni. — Riforma Medica, 1900.
(3) Martinet. — Loc. cit.
(4) Richet et Toulouse.—Academie des Sciences, 1899.
(5) Toulouse. — Revue de Psychiatrie, 1900; Gazette des Hôpitaux, 1900.
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El 7 de Abril, es decir, tres días después de mi primera visita, hubo de quedarse en cama el niño, que llamaré B, de la misma familia, con los síntomas que el niño A. Al día siguiente aparece la erupción sarampionosa con alguna mayor intensidad que en el primer niño, pero también con carácter benigno y con escasa reacción febril. A los dos días estaba curado. Estos dos niños asistían á la misma escuela, y es de creer que el sarampión de los dos tuvo un mismo origen.

El 20 de Abril, diez y seis días después del niño A y trece días después del niño B, enferma el tercer niño, C, que las circunstancias no habían permitido aislar. Pero este niño, á diferencia de los dos primeros, presenta una erupción intensa, con temperaturas de 39º5-40º, que duran por espacio de dos días, apareciendo en ellos un poco de bronconeumonía que tarda seis días en resolverse. No hay duda de que este niño, que no iba á la escuela, se había contagiado de uno de los dos primeros.

El 2 de Mayo recibo nuevo aviso para visitar al primer niño, A, que tosía un poco, estornudaba bastante y tenía fuerte calentura, 39º5. Creía su familia que se había contagiado la bronquitis del niño C, y, en verdad, se notaban algunos estertores en ambos pulmones. Pero, con gran sorpresa mía, vi un punteado rojo en el velo del paladar, manchas de Koplik en los carrillos y la estomatitis eritematopultácea de Comby. Al día siguiente, aparece una franca erupción de sarampión en la cara, que empieza á extenderse por el cuello y se ven dispersas algunas manchas por los miembros superiores. Temperatura: 40º. La evolución ulterior fué la de un sarampión grave, con bronquitis que se prolongó algunos días.

El 12 de Mayo, el niño B se ve obligado nuevamente á guardar cama por una nueva invasión de sarampión, la cual ya no nos sorprendió, puesto que acabábamos de ver la recidiva en su hermano. En este niño, la enfermedad se presentó con mucha mayor intensidad también que en el primer ataque. La fiebre se sostuvo muy elevada, la erupción fué muy intensa y hubo de guardar cama por espacio de diez días por pequeños focos de bronconeumonía.

Como veís, se trata de un caso vulgar de recidiva en el sarampión, pero he querido exponer todos sus pormenores para demostrar que, efectivamente, los dos ataques fueron de sarampión, y que se trataba de recidivas y no de recaídas. Transcurrieron 28 días entre la primera y la segunda erupción en el niño A y 35 días en el niño B. Ahora bien, la historia de los hechos nos revela que el niño A, que tuvo su segunda erupción el 2 de Mayo, se había contagiado, en esta segunda infección, del niño C, cuya enfermedad había empezado doce días antes; que el niño B, que
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Con este procedimiento se han obtenido los efectos más contradictorios, según los distintos observadores. Thomas y Norrero (1) dicen haber mejorado un caso de epilepsia jacksoniana. Es el más sorprendente de todos los publicados, y quizás, por lo mismo, el más discutible. Sin llegar á tales prodigios, Schafer, Garbini, Meyer y Zickelbach aseguran haber logrado disminuir el número de crisis nerviosas. Lortat-Jacob (2) han historiado un caso en que la bromuración con reducción de cloruros pudo ser sostenida dos años consecutivos, sin perjuicio para el enfermo, llegando á lograr una desaparición total de los accesos. Bueno será hacer constar que se trataba de un niño.

En la generalidad de los casos, no suelen suceder tales éxitos. Brissaud confiesa con toda ingenuidad que la decloruración ha fracasado muchas veces en sus manos.

Y no sólo fracasa, sino que además es un medio peligroso. Los fracasos tienen un gran motivo: la dificultad de poder fijar en la clínica corriente la cantidad de cloruro de sodio ingerida. Como dice G. de la Tourette, la decloruración es además antifisiológica.

En realidad, su única ventaja es la de que sean menores las dosis de bromuro ingeridas por los enfermos.

Y que éstas no son sólo acusaciones teóricas, pruébanlo recientísimos trabajos. Viteman (3) sostiene, basado en su experiencia, que la decloruración parece exagerar los peligros de la intoxicación brómica, coincidiendo en esto con Mer Klen y Hertz. Viteman, como Voisin, Krimtz y Rendu, se ha visto varias veces obligado á suspender el tratamiento bromo-declorurado, por la aparición de trastornos mentales.

En este sentido, resulta muy demostrativo el caso relatado por J. Courmont y Cremien (4) de un epiléptico en que se logró hacer cesar los ataques durante treinta y cinco días, presentándose luego graves trastornos mentales, que no cesaron hasta la recloruración del individuo. Esta observación recuerda mucho á la de Babinski, en que en dos epilépticos apareció la confusión mental y depresión con el régimen declorurado.

También vase ya poniendo en duda si los efectos que se interpretan como efecto de la bromo-decloruración, no serán dependientes más que del de la regularización de la alimentación, ó simplemente de la supresión de los cloruros. En esta orientación, son muy dignos de tenerse en cuenta los trabajos de Netter (5).

(1) Thomas y Norrero.—Revue Neurologique, 1905.
(2) Lortat-Jacob.—Revue de Médecine, 1907.
(3) Viteman.—Le régime de chlorure dans la epilepsie (Th. Paris), 1906.
(4) J. Courmont et Cremien.—Lyon Médicale, 1908.
(5) Netter.—Société Médicale des Hôpitaux, 1907.
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según los cuales, cuando se somete al organismo á alternativas de cloruración y decloruración, lo que se hace es restar al organismo iones sódicos que, conforme muchas veces se ha probado, gozan de gran poder irritativo. Gordon (1), admitiendo que la epilepsia es de origen tóxico, atribuye el éxito del método Richet-Toulouse á que la decloruración, poniendo en juego las moléculas de cloruro, ayuda la eliminación de varios productos del metabolismo, tales como la urea.

Otro reparo es, como Hoppe (2) ha probado, la existencia de un primer período en que aún no es posible predecir si ha de dar ó no resultado el tratamiento; período que oscila de tres á cinco días, para una alimentación que lleve muy poca sal; de tres á cuatro semanas, con diez á treinta gramos diarios de cloruro de sodio.

El argumento más fuerte en contra de Richet y Toulouse, es las experiencias de C. Parhon y C. Urechie (3), que han tratado durante dos meses seguidos á tres epilépticos, por el cloruro de calcio, el cloruro de sodio y la privación de todo medicamento, obteniendo los siguientes resultados:

    Cloruro de calcio
    Cloruro de sodio
    Privación de todo medicamento

    Primer caso
    20 accesos
    14 accesos
    11 accesos

    Segundo caso
    9 »
    1 »
    13 »

    Tercer caso
    10 »
    16 »
    5 »

Y que toda esta argumentación ha logrado quebrantar la doctrina de la decloruración, lo prueban las restricciones y distingos que á su aplicación se van poniendo.

Herman Lundborg (4), después de un minucioso análisis, ha llegado á la conclusión de que sólo son justiciables del tratamiento Toulouse:
1.º Los casos de accesos bastante numerosos sin alteraciones psíquicas pronunciadas.
2.º Los casos combinados con psicosis transitorias, con absoluta normalidad en los intervalos.
3.º Los casos tórpidos sin estupor muy marcado.
Está contraindicado cuando á la epilepsia acompaña un estupor pronunciado. Los idiotas epilépticos tampoco deben tratarse por la decloruración.
G. Poirault (5), en su excelente tesis, trata también de limi-

(1) Gordon.—New-York Medical Journal, 1906.
(2) Hoppe.—Neurol. Centralblatt, 1906.
(3) C. Parhon y Urechie.—R Neurologique, 1908.
(4) H. Lundborg.—Uppsala. Läkarförningens Forhundl, 1906.
(5) G. Poirault.—Les Méthodes du traitement de l'Epilepsie. Th. Paris, 1900.