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logo discutirá que puedan terminar por la muerte, sin haber sido antes objeto de un reconocimiento. De la misma manera puede considerarse como no explorada una mujer, que en verdad no fué examinada, pero en la que se suturó un desgarro perineal, porque estoy conforme con Ahlfeld en que puede desarrollarse una afección grave y hasta mortal, á partir de una herida vagino-perineal infectada, á consecuencia de la inmigración de bacterias virulentas.

Esta cuestión debe ser comprendida de un modo más concreto, y expresarse en esta forma: ¿Pueden enfermar gravemente ó morir las mujeres sanas, que han tenido un parto exento de complicaciones y de lesiones externas? A esto hay que contestar: En estos casos son posibles las afecciones y hasta no son raras la afecciones leves; he demostrado que entre las afecciones febriles que se presentan en mi clínica durante las vacaciones, el 277 por 100 no habían sido objeto de una exploración interna. También pueden presentarse afecciones de larga duración.

Pero se debe combatir de un modo decidido la afirmación de que puedan sobrevenir casos mortales en esta clase de partos. He consultado todos los casos mortales de mis clínicas en Stuttgart, Basilea y Halle, los cuales abrazan un ejercicio de veintidós años, con ocasión del Congreso de la Sociedad alemana de Ginecología celebrado en Berlín el año pasado y no he encontrado uno solo que pudiera explicarse por la auto-infección. Olshausen ha explicado también en el mismo Congreso que es discutible para él, que la auto-infección produzca la muerte.

El examen de veintitrés casos mortales de sepsis puerperal, sin que se hubiera reconocido antes á la mujer, que Ahlfeld ha presentado y á los cuales es de notar que Hofmeir atribuye también valor, permite separar desde luego de la cuestión toda una serie de enfermas:

1.º Se encuentran en dicha estadística, heridas de los genitales externos y de la vagina, los cuales podían estar infectados (casos 1, 10 y 17).
2.º La mujer se ha explorado á sí misma con las manos sucias durante el embarazo (caso 2).
3.º Retención de la placenta ó de porciones de ella (casos 8, 12, 21).
4.º Focos purulentos antiguos existentes antes del parto (casos 4, 15, 22).
5.º Exploración de las embarazadas poco tiempo antes del parto, cuyos peligros nos son hace tiempo conocidos y apreciados, desde antes de la introducción de la antisepsis (casos 5, 6, 16).
6.º Trombosis y embolia simples (caso 14).
7.º Pío-salpinx antiguo (caso 10).
8.º La puérpera se levanta el cuarto día; el quinto día se practica la exploración con spéculum y lavado uterino por existir fiebre (caso 18).
9.º Gonorrhea del marido (caso 23).
10. Embarazada reconocida á fondo por el médico, que la había visto fuera del establecimiento (caso 20).
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Entre los veintitrés casos reunidos como demostrativos de la auto-infección mortal, diez y ocho de ellos, por lo tanto, caen fuera de ella; el caso núm. 3 de la estadística de Ahlfeld se refiere á un caso de la clínica de Munich, que ingresó con los dolores del parto prematuro, muerte al octavo día á consecuencia de sepsis de procedencia uterina; faltaba la seguridad de que no se había practicado ningún reconocimiento antes de su ingreso. En el caso núm. 9 no se ve bien claro si el hecho de levantarse la puérpera al sexto día, coincidió con el principio de la afección. Los casos núms. 7, 11 y 13 finalmente se refieren á tres mujeres que parieron en la clínica de Königsberg (1893-1896), las cuales no tuvieron que ser reconocidas, pero que murieron de peritonitis séptica el octavo ó noveno día. Como en los tres casos falta la autopsia, no pueden ser utilizadas para la auto-infección. Por lo tanto, estos cinco casos no constituyen tampoco ninguna demostración segura de la auto-infección.

Es de notar que Ahlfeld, el abogado de la auto-infección, sólo menciona una observación personal, que por otra parte descansa sobre una base muy débil, un aborto espontáneo, en el cual extrajo porciones placentarias fétidas retenidas, cuatro días después del parto. Con esto terminamos lo referente á los casos mortales.

¿Cuál es el estado de la cuestión en lo que toca á las afecciones producidas por la auto-infección?

En esta materia ofrece el mayor interés la comparación de los resultados obtenidos por los clínicos, en los casos en que se preste á la cuestión de la auto-infección la atención adecuada, con los de-más clínicos que no están en este caso.

El defensor más consecuente y más acertado de esta doctrina, es Hofmeier, el cual recientemente ha publicado el quinto millar de los partos tratados según estos principios. En armonía con sus ideas sobre la existencia de gérmenes infecciosos en la vagina, hace restregar ligeramente el cuello y la vagina con los dedos praticando entretanto una irrigación de sublimado en solución al \( \frac{1}{4} \) por 100 (1), y más adelante hace practicar durante el parto un lavado vaginal con la misma solución, después de cada reconocimiento.

Sus resultados son ciertamente muy señalados:

    En el primer millar
    una mortalidad de
    10<sup>6</sup> por 100.

    segundo

    8'9

    tercero

    10'2

    cuarto

    8'5

    quinto

    9'9

Sólo llama la atención que entre las 99 enfermas del último millar, se encuentren 26 casos, en los que la afección no partió de los genitales. Volveré á tratar de este punto más adelante.

Brillante de un modo análogo, es su estadística de mortalidad; de 33 defunciones entre 5,000 puérperas, sólo 6 lo fueron por infec-

(1) Así lo dice el original, pero creemos que será un error y que debe decir \( \frac{1}{4} \) por 1,000. — (N. del T.)
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ción puerperal, de las cuales 4 se habían desarrollado en el establecimiento, esto es, una mortalidad puerperal de 0'08 por 100.

Precisamente esta estadística de mortalidad demuestra cuán equivocado está Ahlfeld, al querer calcular las condiciones de salubridad de una clínica por la cifra de mortalidad. Esto se aplica tal vez á las ciudades pequeñas, pero en las grandes, se reciben de la ciudad y más todavía de sus cercanías, casos con infección grave, presentaciones transversales consumadas, versiones incompletas, desgarros uterinos, así como mayor número de eclámpicas; de manera, que si se comparan las clínicas por su mortalidad, puede originarse un cuadro completamente falso.

Si se atendiera tan sólo á la estadística clínica de Hofmeier, se podría creer que demuestra de un modo real la buena influencia de los lavados vaginales.

Sin embargo, la de la clínica de Ahlfeld presenta un cuadro completamente distinto, que se apoya con igual firmeza en el terreno de la auto-infección. Ahlfeld practica un lavado vaginal previo con solución de sublimado y ha obtenido las siguientes estadísticas puerperales:

    1899
    Morbicidad, 32 por 100.

    1898
    38'5 »

    1897
    35 »

    1896
    32'5 »

    1895
    31 »

Ahora bien, hay que reconocer evidentemente que en ninguna clínica se emplea la termometría durante el puerperio, de una manera tan exacta como en la de Ahlfeld, y que por este motivo se señala una elevada morbiedad. Olshausen, en la clínica de Berlín, y yo en la de esta ciudad, hemos hecho una observación idéntica, según la cual, desde que el médico asistente comprueba personalmente y se hace cargo de la temperatura de una manera constante, la morbiedad es más elevada por término medio que en otro tiempo y se eleva á 8 - 10 por 100 más que entonces. Pero debo afirmar, de un modo decidido contra Ahlfeld, que desde que se ha introducido aquella práctica, puedo garantizar estas comprobaciones de la temperatura. No he podido decidirme á introducir la termometría rectal, porque es cosa que tiene cierta importancia el que la enferma tenga que volverse, y más todavía, que sea preciso separar las nalgas para que se pueda introducir el termómetro.

Bumm obtuvo en Basilea los siguientes resultados:

    1897 (sin lavados)
    22 por 100.

    1898
    15'5 »

    1899 (con lavados)
    10'4 »

Ahora bien, el paso que la comparación de las clínicas de Wurtzburgo y de Marburg presenta estas notables relaciones, los experimentos de comprobación hechos en Leipzig y en esta clínica demuestran que estas relaciones no son tan sencillas como parece.
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Kronig publicó ensayos hechos en la clínica de Leipzig sobre la influencia de los lavados vaginales en el curso del puerperio, y la serie de aquéllos se extendió á 1,000 puérperas, entre las cuales se aprovecharon los resultados obtenidos en 980. Se practicó, como medida profiláctica, un lavado en una puérpera y se prescindió de aquella práctica en la puérpera siguiente, y así sucesivamente. En resumen, pudieron aprovecharse los resultados obtenidos en 265 puérperas en las que no se había practicado el lavado, con una morbidez de 38 por 100, y 515 en las que se practicó el lavado con una morbidez de 45'6 por 100. Además, la importancia de la elevación térmica, la de la frecuencia del pulso y el tiempo en que tuvieron que prolongarse los cuidados, fueron menores en las primeras que en las segundas.

Estos resultados de los ensayos clínicos están en armonía con una estadística anterior de la clínica de Leipzig, que se extendía á una serie de 8,499 partos, publicada por Bayer; también en ella presentaban fiebre con más frecuencia, las mujeres en las que se había practicado el lavado.

La serie presentada por Kronig tiene la ventaja de ofrecer iguales condiciones por lo que toca á la época, el personal, etc., y de que no se comparan en ella diferentes años, como se hace de ordinario.

He llevado á cabo parecidas series de ensayos en mi clínica de Basilea, y más tarde en la de Halle con iguales resultados; pero no dispongo de números tan grandes.

En Basilea hice frotar la vagina durante un semestre, según el procedimiento de Hofmeier, suspendiendo esta práctica en el semestre inmediato; la morbilidad fué mayor durante el primero.

Por razón de otras investigaciones clínicas, no he dedicado más que un semestre (1898-1899) á esta cuestión, durante mi permanencia en Halle. El personal fué el mismo durante todo el semestre; durante el primer trimestre, en que no se practicó aquella maniobra, la morbilidad fué de 20'1 por 100 en 117 partos, y durante el segundo, en que se practicaron las fricciones, aquélla fué de 23'8 por 100 en 63 partos.

La diferencia numérica no se echa tanto de ver, sin embargo, en esta estadística; pero de todos modos es notable que las dos series de ensayos produjieran el mismo resultado que los practicados en la clínica de Leipzig.

Renuncio á presentar más estadísticas en pro ó en contra de la cuestión.

Si se estudian además los casos de fiebre, tales como los ofrece la estadística de la morbilidad general, presentan una intensidad bastante igual. Burckhardt afirma también que las afecciones graves presentan en todas las clínicas una frecuencia bastante parecida: 2 - 2'5 en Basilea, en Wurtzburgo é igualmente en Halle, lo cual admito, á pesar de la afirmación contraria de Ahlfeld. Estas afecciones graves son infecciones estreptocócicas, como se reconoce generalmente, y se desarrollan en cuanto se aminora algo la atención del personal tocológico, y una mano infectada ó insuficientemente desinfectada practica reconocimientos. Como las disposiciones pro-
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filácticas son bastante iguales en todas las clínicas, las mencionadas cifras presentan también, con pocas diferencias, una altura aproximadamente igual.

Las afecciones ligeras, que forman el resto, se dividen en no puerperales y puerperales, ó procedentes de los órganos genitales; entre las primeras se cuentan las afecciones de las mamas y de los órganos respiratorios, la angina, el catarro intestinal, etc. Es sobremanoera notable que la frecuencia de la fiebre no puerperal presente en todas partes grandes diferencias. En su última publicación, Hofmeier señala, entre 99 afecciones, 26 no puerperales; esto es, una morbilidad general de 9'1 por 100, y una morbilidad no puerperal de 3'5 por 100. En cambio, Burckardt presenta los siguientes datos recogidos en Basilea:

1897: morbilidad general, 22 por 100; no puerperal, 3'6.
1898: » » 15'5 » » 4'2.
1899: » » 10'4 » » 2'4.

Franz ha contado en el material de nuestra clínica, entre 2,285 partos, de cada 100 afecciones, 13'7 no puerperales; esto es, 1:37 en cada 10 afecciones.

La determinación de lo que recibe el nombre de no puerperal es algo arbitraria, y así no hay que admirarse de que estos números varíen en las diferentes clínicas; en 5,000 puérperas de Hofmeier, señala un 36 por 100 como no procedentes de los órganos genitales; Burckardt obtuvo 21 por 100 en la serie mencionada, yo encuentro 13'7 por 100, y hago notar sobre esto que cuanto más pequeña es la morbilidad general, tanto más alta relativamente será la morbilidad no puerperal, porque quedará próximamente igual la ocasión para contraer esta última clase de afecciones.

Prescindiendo de las afecciones puerperales graves y de las no puerperales que sobrevienen durante el puerperio, quedan una serie de casos acompañados de fiebre, que en general sólo duran algunos días, no perturban el estado general, y en la mayor parte de los casos no aumentan tampoco la duración del puerperio. No considero acertado separar de estos casos las afecciones blenorragicas, porque fundándonos en nuestras observaciones hemos demostrado que la endometritis gonorreica es rara y que las embarazadas afectas de blenorragia, apenas presentan un tanto por ciento de morbilidad más elevado que las no blenorragicas.

Desde que Semmelweis ha enseñado á evitar en lo posible la fiebre infecciosa grave del puerperio, estas afecciones febriles insignificantes en sí mismas han provocado el interés científico y práctico de los directores de las clínicas; el interés científico porque podemos poner en claro las causas precisas para evitar esta fiebre en la práctica.

Estas ligeras elevaciones febriles pueden ser producidas por gérmenes menos virulentos que son introducidos en el momento de la exploración, á pesar de la desinfección de las manos ó bien existen en la vagina ya antes del parto y llegan á las lesiones que se han producido ó bien penetran en el organismo en una fecha posterior.
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Es cosa sabida de siempre, que las mujeres que no son exploradas durante el parto, presentan fiebre con menos frecuencia que aquellas que son exploradas; Leopold señaló en su tiempo una morbilidad de 1'7 por 100 en las puérperas no exploradas, al paso que ordinariamente la morbilidad se elevaba á 2'1 por 100, y aunque otro no presentan resultados tan favorables, la morbilidad inferior de las puérperas no exploradas es indudable, ora dependa este hecho de que no se practicó la exploración ó de que estos partos evolucionaron de un modo más rápido. Así en los datos procedentes de diez semestres clínicos, ha demostrado que con una sola excepción, siempre se presentan menos elevaciones febriles durante las vacaciones que durante los cursos semestrales (15'8 y 20'5 respectivamente), y explico esto por el hecho de que durante las vacaciones se practican menos exploraciones y las practicadas lo son sólo por manos ejercitadas.

Chrobak demostró en su tiempo que la frecuencia de la fiebre durante el puerperio aumenta con el número de los reconocimientos:
De uno á cuatro reconocimientos: 3'67 por 100,
De cinco á ocho reconocimientos: 4'86 por 100 de casos acompañados de fiebre.

También encontró Bosthorn:

De uno á cuatro reconocimientos; morbilidad de 10'44 %
De cinco á trece » » de 11'39 %

Knapp (clínica de Rosthorn en Praga):

De uno á cuatro reconocimientos; morbilidad de 7'49 %
De cinco á trece » » de 9'84 %

Ahlfeld se esfuerza en demostrar lo contrario, apoyándose en los que ha observado y en conformidad con su punto de vista; pero si se reúnen sus cifras en grandes series se encuentran

En 37 mujeres no reconocidas, 27 % de afecciones febriles.
Mujeres reconocidas de 1 á 10 veces, 33'7 % » »
Mujeres reconocidas de 11 á 42 veces, 36'5 % » »
Mujeres reconocidas de 16 á 42 veces, 43'08 % » »

Se ve que, como decía recientemente Kreundsenior, con las estadísticas puede hacerse todo; Ahlfeld muestra con su estadística la inocuidad del reconocimiento, y yo lo contrario. Ahora bien, es evidente que los partos en que se han practicado pocos reconocimientos son los de poca duración y que aquellos en que los reconocimientos son muchos, se encuentran en el caso contrario.

Prosiguiendo el estudio de la interesante cuestión de si la fiebre es producida por la desinfección insuficiente de los dedos ó por los gérmenes contenidos en la vagina, he hecho que los estudiantes practicaran los reconocimientos con dedos de guante durante dos semestres clínicos consecutivos (1897-1898), y como en aquel tiempo no conocía todavía los guantes de goma de Friedrich, me proporcioné dedos de guante de algodón de los más finos, como los reco-
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las bebidas espirituosas, las ocupaciones intelectuales sostenidas, todos los excesos, etc., deben evitarse en absoluto.

Es la primera conclusión que he logrado después de muchas observaciones. La segunda conclusión, á la que he llegado observando los tratamientos específicos reiterados de los enfermos nerviosos, que habían tenido anteriormente sífilis, se refiere al mismo tratamiento específico.

El tratamiento específico, bastante extendido, contra la sífilis entre nosotros en Rusia, lo mismo que en los países del Nuevo Mundo y del Antiguo, consiste en fricciones mercuriales ó en inyecciones mercuriales subcutáneas y á menudo en el empleo simultáneo de las preparaciones yoduradas al interior. En cuanto á los baños calientes, se prescriben cada tres ó cuatro días, ó nunca, como durante las inyecciones mercuriales intersticiales. Durante este tratamiento, se juzga de la absorción del mercurio según la cantidad de este metal en la orina, y cuanto más mercurio hay en la orina, en mayor cantidad lo ha absorbido el organismo y, por lo mismo, obra más enérgicamente contra el virus sifíltico. Esta acción del mercurio se robustece aún más, según un hecho muy extendido entre nosotros, por la combinación de las preparaciones yoduradas, sobre todo en el tratamiento de los casos inveterados de la sífilis. Por otra parte, la introducción del mercurio yodurado, directamente en el organismo, pasa por un remedio médico, aun más eficaz contra las diversas afecciones sifílticas. Tan sólo la aparición de la estomatitis hace interrumpir este tratamiento y á menudo la proximidad de una afección de los vasos sanguíneos más perjudicial aún del sistema nervioso central.

Veamos, ahora, si los efectos del empleo del mercurio y del yodo sobre el organismo se refuerzan, gracias á su combinación y si de hecho la cantidad de mercurio yodurado en la orina, puede servir de medida de la saturación del organismo por estos preparados.

Para más evidencia hagamos las siguientes experimentaciones: friccionemos á dos sujetos que sean aproximadamente del mismo peso y de la misma constitución, con la misma cantidad de mercurio, y, al mismo tiempo, daremos además á uno de ellos preparaciones yoduradas.

Después de haber analizado su orina, encontraremos en el individuo que no ha absorbido preparaciones yoduradas, una pequeña cantidad de mercurio, mayor que en el otro. ¡No tenemos derecho á deducir que el mercurio se acumula en cantidad mayor en el organismo del individuo que no se medica con las preparaciones yoduradas, que en el del otro! ¿No puede ocurrir otra cosa, si se toma en consideración el equivalente endosmótico de las sales yoduradas, sobre todo del mercurio yodurado, con relación al epitelio nefrítico? Admitamos, además, que el mercurio friccionado, ó introducido de otra manera en el organismo, forma albuminatos y de este modo es retenido, por algún tiempo, en el organismo. Durante este período de estancia temporal en el organismo, obra de una manera destructiva sobre el virus sifíltico. Pronto los albuminatos mercuriales van desapareciendo poco á poco y el mercurio se separa nue-
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mendados por Mikulicz; se practicó como antes la completa desinfección de las manos; el alumno se colocaba el dedo de guante recientemente hervido en sublimado, valiéndose para aquel acto de unas pinzas esterilizadas, y dada la escasa duración del tiempo requerido por el reconocimiento, podía negarse que hubiesen caído en el dedo de guante gérmenes procedentes del aire ó que lo hubieran atravesado los procedentes de la epidermis. Los resultados obtenidos en 200 partos consecutivos, fueron los siguientes:

Practicados con dedos de guante; morbilidad, 27'5 %
Practicados sin dedos de guante; morbilidad, 22'8 %

Para evitar todas las casualidades durante todo el tiempo mencionado, cada sección de estudiantes observó un parto empleando los dedos de guante y á continuación otro sin ellos.

De estos ensayos debía deducirse la conclusión de que el dedo de guante seguramente estéril todavía favorece más la aparición de la fiebre que el dedo desprovisto de aquél, al practicar el reconocimiento, y la explicación de este hecho no es difícil; el reconocimiento con dedalera de algodón no era tan fácil como sin él, y por lo tanto el dedo que practicaba el reconocimiento producía más lesiones y de ello resultaba el aumento de la fiebre.

Nunca ha dudado nadie de que el número de las lesiones guarda cierta relación con la frecuencia de la fiebre; y el aumento de la morbilidad de las primiparas y de los casos en que el parto termina por vía operatoria coincide con ello.

Así, pues, si el dedo de guante esterilizado favorece la producción de fiebre; si, por otra parte, las mujeres no exploradas presentan también fiebre durante el puerperio, hay que deducir que existen gérmenes que al penetrar en las heridas provocan la fiebre en virtud de la descomposición de las secreciones.

Los resultados obtenidos en la clínica de Marburg con la desinfección previa por una parte, y por otra los obtenidos en Leipzig y en Halle en los que la fiebre era más frecuente cuando se practicaba el lavado, no hablan en modo alguno á favor de la existencia de gérmenes en el conducto genital de las embarazadas, antes del parto, ni de la posibilidad de destruirlos por medio de lavados ó fricciones previas.

Si ahora admitimos con Bumm, que las leyes de la infección de las heridas y de la reabsorción por conducto de éstas deben aplicarse á los procesos del útero puerperal, nada es más lógico que aplicar á las heridas puerperales la infección de las heridas recientes accidentales, debida á los gérmenes; de esta manera inmediatamente después del parto pueden llegar gérmenes á las heridas recientes de la vulva y de la vagina y desde este momento pueden esparcirse por ésta y por el útero.

Como Brunner y Doderlein han demostrado, no debe producirse necesariamente la fiebre por el hecho que acabamos de mencionar; tan sólo si las secreciones descompuestas por los gérmenes no pueden salir al exterior, se producen la putrefacción de ellas y la fiebre de reabsorción y la Terapéutica demuestra que esta opinión es