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ya en supuración, y la fiebre viene á corroborar la sospecha de la naturaleza tuberculosa de la lesión. Así opinó más de un facultativo. Llamóme sin embargo la atención el encontrar en la fosa ilíaca derecha un tumor intra-abdominal de gran volumen y de cierta dureza, pero en ninguna manera fluctuante: por el sitio, por la relativa movilidad del tumor, por su consistencia y por la rapidez de su desarrollo, podía sospecharse no se tratase de un sarcoma del ovario derecho, opinión que venía á corroborar la gravísima y rápida alteración ocurrida en el estado general de esta pobre enferma; pero en tal caso ¿cómo relacionar este tumor evidentemente intra-abdominal y el absceso que más tarde se presentó en la región glútea, cuya relación era indudable, y que me obligaba á desechart tanto el diagnóstico de coxalgia tuberculosa supurada como el de sarcoma ovárico? ¿Sería una necrosis del ilíaco?, pero esta idea podía explicar la formación del absceso glúteo y aun la de un absceso pélvico; pero el tumor abdominal no presentaba fluctuación ninguna, ni fenómenos inflamatorios de ningún género. La detenida auscultación con auxilio del fonendoscopo dió resultados negativos. Para aclarar el diagnóstico decidí desbridar y drenar el absceso glúteo y así lo practiqué, procediendo con sumo cuidado y por capas, quedándome sorprendido cuando al puncionar la aponeurosis y penetrar en la cavidad del absceso, vi que salía por el pequeño orificio practicado sangre arterial perfectamente coagulable. Todas las dudas quedaban disipadas: se trataba de un aneurisma de la ilíaca interna cuya bolsa aneurismática ocupaba la cavidad abdominal y ya en forma de reloj de arena y saliendo por la escotadura ciática ó ya por destrucción del ilíaco se presentaba en la región glútea. Los coágulos del saco aneurismático explicaban la sensación de dureza que daba á la palpación el tumor intra-abdominal. Taponé la herida con gasa esterilizada empapada en aceite esencial de trementina, verificando luego una moderada compresión con el apósito, y la hemorragia quedó cohibida instantáneamente, no ocurriendo en la herida nada de particular durante los días sucesivos. Se cambió el apósito varias veces, sin que manase sangre por la herida. La enferma falleció por agotamiento en 1.º de Enero de 1900. Practicada la autopsia, se encontró un enorme aneurisma de la ilíaca interna que,
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limitado primero á la pelvis, creció con relativa rapidez destruyendo en su progresivo desarrollo el hueso ilíaco, y, rota ya esta valla, se extendió hacia la región glútea, con tendencia á abrirse al exterior. En la colossal cavidad aneurismática se hallaron gruesas esquirlas del ilíaco corroído por el proceso; y toda la porción abdominal de la bolsa estaba llena de coágulos sanguíneos, muchos de ellos organizados.

El sujeto de mi tercer caso clínico es un joven de unos 26 ó 28 años que sufrió una violenta caída de espaldas. Presentáronse desde el primer momento fenómenos de conmoción medular manifestados por anestesia incompleta de ambas extremidades inferiores y algún trastorno en la micción. Estos desórdenes aumentaron en intensidad y ganaron rápidamente terreno, apareciendo paresia muy marcada de ambos miembros y á los pocos días paraplejía completa. Así pasó un mes: los fenómenos no cedieron, antes al contrario, se desarrolló el cuadro de una mielitis ascendente cuyo punto terminal parecía ser al nivel de la 5.a ó 6.a dorsal, sitio que parece recibió directamente la contusión. Esto hizo pensar en una fractura vertebral, que no pudo comprobarse; un distinguido y con justicia reputado comprofesor sentó el diagnóstico de hematomielia. El enfermo continuó agravando y así pasaron 15 ó 20 días. Presentóse entonces al nivel de la región contusa un abultamiento con fluctuación profunda que fué causa de que viese al enfermo, llamado en consulta por el facultativo que le asistía. Después de haberme hecho cargo de los antecedentes descritos, examiné al enfermo, que ofrecía el cuadro acabado de una mielitis ascendente, quizá por compresión, con paraplejía, anestesia absoluta, parálisis de la vejiga y del recto, y un estado de agotamiento de fuerzas que llamó poderosamente mi atención. La anestesia se extendía en el tronco hasta un poco por debajo del sitio del abultamiento indicado. Este se presentaba en el centro del raquis, al nivel de la 5.a y 6.a dorsales, extendiéndose hacia los lados por entrambos canales vertebrales y hallándose comprimido por el ligamento vertebral común posterior que por su inextensibilidad formaba sobre el tumor una cuerda tirante, dándole el aspecto de una pequeña alforja. El tamaño de este
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abultamiento venía á ser el correspondiente á dos ó tres vértebras. Percibíase en él fluctuación evidente, y el simple hecho de hallarse contenido por el ligamento vertebral lo determinaba sub-apóneurótico. No cabía duda alguna de que este tumor fluctuante debía ser ó la causa de los trastornos medulares acontecidos, ó un efecto muy directo de la verdadera causa del mal. Auscultado este tumor, no pudo percibirse en él ruido alguno sospechoso; examinado atentamente, no pudo comprobarse en él latido alguno. ¿De qué se trataba? La imaginación vuela muy alto cuando pretende explicarse lo inexplicable; así es que se habló de la posibilidad de la fractura de alguna de las láminas y de supuración; se pensó en un gran hematoma producido por la violenta contusión recibida; se sentó la idea de si el tumor podía estar constituido por líquido céfalo-raquídeo, por haber formado hernia la duramadre y haberse desarrollado como una especie de quiste, por idéntico mecanismo que los ganglios articulares, primero comunicante y después aislado. Y todo esto como puras hipótesis, pues demasiado sabemos los que en Medicina ó Cirugía practicamos, que cuando se sientan muchas hipótesis no poseemos la certeza absoluta de lo que se trata. De todos modos convenía conocer con certeza qué era aquel abultamiento y decidimos con mi estimado profesor y amigo practicar una punción exploradora para después intervenir de una manera activa según cual fuese el resultado. Puncionamos, pues, el absceso, quiste ó lo que fuere, sirviéndonos del aparato de Potain: penetró la aguja en la cavidad fluctuante, se abrió la espita del aspirador y vimos con sorpresa ¡á qué negarlo? penetrar en el frasco del aparato ¡sangre arterial! Se trataba de un aneurisma de la aorta torácica que se había abierto paso á través de las vértebras, y aparecía en la región posterior del tronco. Ningún accidente ocurrió á consecuencia de la punción. La enfermedad siguió su curso fatal y supe después que el enfermo había sucumbido por extenuación.

No siempre resulta fácil el diagnóstico de los aneurismas y tienden á probar este aserto los casos clínicos que acabo de exponer. Los síntomas clásicos suministrados por el tacto (latido) y por la auscultación (soplo duro, zurrído con ó sin isocronismo con el latido cardíaco), no
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siempre se encuentran tan marcados que alejen del ánimo toda suerte de duda, y en algunos quizá en muchos casos faltan. Y á la verdad que resulta desagradable sorpresa encontrarse con un aneurisma donde uno menos lo presumiá, y muchas veces teniendo sobrados motivos para creer muy fundadamente en la existencia de un proceso bien distinto. Cuando se presente á nuestro examen un tumor, tumefacción ó abultamiento cualquiera que nosotros podamos juzgar quiste, lipoma, sarcoma, adenoma, infarto ganglionar, flemón, etc., muy justo que establezcamos el diagnóstico con toda seguridad y sin vacilación ninguna; pero si este tumor, tumefacción ó abultamiento ocupa el trayecto ó las inmediaciones de una arteria importante, muy bien que diagnostiquemos con seguridad y certeza, á ser posible; mas nada perderemos en preguntarnos si dicho tumor podría ser un aneurisma, y en procurar contestarnos con certidumbre esta pregunta, practicando para ello las debidas exploraciones. Procediendo así, rendiremos tributo á lo que algunos llamarán quizá excesiva prudencia rayana en el miedo, y que yo califico de justa prudencia y aun añado que nos ahorrará algún disgusto. Cuando un traumatismo, sea de la clase que fuere, aparece en la historia patológica de un proceso y se presenta, después de más ó menos tiempo transcurrido, el consabido abultamiento, pensad en todo lo que queráis; pero pensad también en los aneurismas, y examinad con calma y sereno juicio la posibilidad de que constituyan al efecto que examináis; y pensad en ello para cercioraros de su existencia ó, si queréis, aunque sea sólo para convenceros de que tal mal no existe. Nunca os arrepentiréis de esta manera de proceder. No siempre los éxitos brillantes son los más á propósito para sacar de ellos enseñanzas útiles: los casos que acabo de referir, con su lógica abrumadora, enseñan lo que no logran enseñar los otros, aunque vengan acompañados de una banda de trompetas. Tratándose de aneurismas fallan muchas veces los medios del diagnóstico y las observaciones mejor dirigidas: justo es que reconozcamos estos hechos y apliquemos á casos análogos lo que hemos visto en los presentes. Y si á pesar de nuestras prevenciones caemos alguna vez en uno de esos errores diagnósticos ó experimentamos el peso de alguna de las sorpresas de los aneurismas, relatemos fielmente el
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hecho clínico para que lo conozcan los demás, doblemos la cerviz y reconozcamos de buen grado que muchas veces un latigazo es más provechoso que un halago de la gloria.

Dr. Antonio Bartumeu.

Literatura extranjera

CURACIÓN DE LA ATROFIA AGUDA AMARILLA DEL HÍGADO
POR C. J. RUDSKY (1)

La enfermedad conocida desde los tiempos de Rokitansky bajo el nombre de atrofia aguda amarilla del hígado, se ha considerado largo tiempo como irremisiblemente mortal. Ya en Hipócrates, Celso y Galeno, encontramos menciones de una ictericia con graves fenómenos cerebrales y rápida terminación mortal, y es muy posible que precisamente por su rápido término haya llamado la atención de los primeros observadores.

De los médicos de la Edad Media, Rubius recogió muchos casos de rápida muerte en fenómenos de ictericia; y también mencionan afecciones semejantes, Ballonius, resucitador de las enseñanzas de Hipócrates, y Bonnet.

Naturalmente, las casos citados por estos autores como de icterus letalis, se referían indudablemente á diversas enfermedades acompañadas de ictericia, y no muchas habrán pertenecido á la atrofia aguda del hígado, ya que esta es una enfermedad sumamente rara; pero, de todos modos, es importante que en la estadística recogida por los médicos antiguos y medioevales, encontremos descritos solamente casos de terminación mortal en la ictericia, acompañada de graves fenómenos cerebrales.

El primer caso descrito más detenidamente y que por el cuadro sintomatológico resulta muy parecido á la atrofia aguda amarilla del hígado, fué observado por Valsalva, y es referido por Morgagni, quien á principios del siglo xviii aplicó por primera vez las observaciones clínicas en los cadáveres. El enfermo de Valsalva sucumbió. El procedimiento de Morgagni no encontró imitadores; al menos los casos de ictericia mortal fueron descritos por los autores del siglo xviii y principios del xix, bajo el punto de vista clínico.

Ocupáronse, especialmente los autores ingleses de principios del presente siglo, en elaborar detalladamente el cuadro clínico de la ictericia con graves fenómenos cerebrales, describiéndola siempre

(1) Traducción del Vratch, número 41.
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Artículos originales

DE LOS MEDIOS DE RECONOCIMIENTO
EN LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS DEL PECHO

CLÍNICA NEUMOTERÁPICA DEL DR. BASSOLS Y PRIM

El conocimiento diagnóstico de las enfermedades crónicas requiere, para ser completo, el estudio detallado de las alteraciones morbosas que le integran, y no se aviene con el rápido visitar que consienten muchas veces las enfermedades agudas, en las cuales hay que atender de preferencia á la síntesis morbosa.

De este conocimiento preciso y detallado se desprenden, á su vez, indicaciones terapéuticas variadas, con las cuales se llega á formular no una prescripción aislada y suelta, que poco significa en el complejo morboso crónico, sino un verdadero plan terapéutico con finalidad bien determinada.

Porque conviene tener presente que las enfermedades crónicas constituyen modos anormales de ser y de funcionar del organismo y que en este sentido no responden á la receta banal y adocenada de un fármaco, sino que exigen un complejo terapéutico en que esté previsto y estudiado todo.

Estas consideraciones son aplicables de un modo muy especial á la visita de los enfermos de afecciones crónicas del pecho (bronquios, pulmones, corazón), como quiera que son quizás estas enfermedades las más susceptibles de análisis, al mismo tiempo que las más tratables.

Sin embargo de esto, lo que ocurre á la vista está. En-
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IV. Bajo el influjo del microbio infectivo, fórmanse en el organismo invadido sustancias bactericidas que, haciéndose cada vez más enérgicas, se esparcen por todo el organismo matando y disolviendo al microorganismo invasor.

V. Los cuerpos de los microbios muertos, introducidos en el cuerpo animal en cantidad mortífera, quedan pronto destruidos en el sentido morfológico por la acción deletérea de los jugos normales del organismo.

VI. Las imágenes microscópicas que se obtienen en una intoxicación con cultivos muertos se parecen esencialmente (con excepción del fenómeno de Pfeiffer en el sentido estricto, es decir, la formación de glóbulos) á los que se observan en una infección mortal mediante bacterias vivas.

VII. El organismo animal en que se verifica el proceso de una infección mortal no puede equipararse sencillamente á un medio nutritivo en el cual se multiplican los microorganismos. Corresponde al organismo un papel activo que consiste en que sus células, desde las primeras horas de la infección, forman sustancias que obran destructivamente sobre las mismas. A consecuencia de la acción de estas sustancias que producen la muerte y la disolución de los microorganismos, se hace soluble el veneno bacteriano y, poniéndose en acción, produce el cuadro clínico de la infección. Finalmente, el cuerpo animal ya no es capaz de neutralizar al veneno disuelto y sucumbe.

VIII. La reacción del cuerpo animal es igual en una infección mortífera que en otra no mortífera. La diferencia en ambos casos no se manifiesta hasta los periodos posteriores de la infección cuando, siendo ésta mortal, el organismo decae ó resulta gravemente intoxicado.

IX. La observación de la infección mortal da, al mismo tiempo, una explicación perfectamente satisfactoria del fenómeno del incremento de la virulencia de los microbios, que se obtiene por el paso á través de animales. Según lo dicho, este fenómeno es hijo de la muy pronunciada tendencia de los jugos del organismo infectado á destruir los microbios infectantes.

PASTA DE BRUNS COMO MATERIAL DE VENDAJE (1)

POR A. DODERLEIN, DE TUBINGA

A medida que han aumentado las probabilidades de buen éxito en las operaciones de la cavidad abdominal, la atención de los cirujanos se ha dirigido á detalles técnicos, antes desatendidos. Actualmente, ya no nos contentamos de que los enfermos sanen, sino que en cada caso apetecemos la reunión por primera intención de la herida operatoria, y en esta tendencia nos han confirmado las excelentes

(1) Del Centralblatt fur Gynakologie.
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cia á través de todo el espesor de la pared abdominal, cogiendo ampliamente tanto la piel como el peritoneo. Este, la aponeurosis y la piel, se cierran separadamente por sutura continua con catgut. Cerradas las suturas de crín que se ponen todo lo poco tirantes posible, se aplica la pasta en una capa bastante ancha y espesa y se coloca encima una tira blanda formada de varias capas de gasa que se adhiere sólidamente á la pasta y á la piel y, encima, se fija un poco de algodón mediante esparadrapo. Por regla general, este primer vendaje permanece tres semanas sin tocar. El día veintiuno después de la operación se suele permitir en los enfermos abandonar la cama, se quitan la gasa, la pasta y los puntos de crín de Florencia, habiéndose absorbido la sutura de catgut hace tiempo.

Con este procedimiento, obtuvimos en 356 de aquellos 400 operados una curación perfectamente inalterada; en 8, la herida se encontró separada en un punto sin supuración; en 10, hubo supuración de puntos de sutura; y en 26, produjose un absceso en la herida abdominal. Si se tiene en cuenta que en muchos de estos fracasos la causa de la supuración preexistía en el organismo de la operada, á consecuencia de pio-salpiux, de quistes supurados, de tuberculosis del peritoneo y otros, ha de parecer satisfactoria la proporción de 90 por 100 de curaciones completas. Yo creo que una parte esencial del éxito debe atribuirse á la pasta de airol.

Nunca he visto efectos de compresión ni formación de ulceraciones en los conductos de puntura. En cuanto á los experimentos de Frankel en tubos de ensayo, que demostraron que el airol es menos eficaz en la pasta que en polvo, creo que tales experimentos no prueban nada con respecto á la relación entre productos químicos compuestos, células y jugos orgánicos y cuerpos de bacterias. Además, la intención que se persigue al emplear la pasta de airol es menos la de obtener un efecto bactericida sobre la herida que de desecarla y protegerla hacia fuera para prevenir todo trastorno del proceso curativo. Es verdad que también el inventor había destinado su pasta, sobre todo para cubrir heridas impuras, mientras que para las asepticas, ya cerradas, ha abandonado el airol, resultando la ventaja exterior, pero no poco importante de poder empaquetarse en tubos de estado de cualesquiera dimensiones, fáciles de transportar, y además puede mantenerse estéril por medio del agua hirviente ó de vapor. La composición de esta pasta que no cambia su color blanco es,

Glicerina. . . . . . . . . { partes iguales.
Mucílago de goma arábiga
Kaolin, e. s. para que resulte una pasta blanda.

Todo farmacéutico puede prepararla, pues en Tubinga se tiene siempre preparada en tubos de 50, 100 y 200 gramos. Esta composición previene también el inconveniente criticado por Fritsch de resultar estomatitis á consecuencia del airol. Yo no he visto más que un solo caso de esta complicación á pesar del empleo abundante de la pasta de airol, y Bruns, según una comunicación oral, no ha
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visto nunca tal estomatitis á pesar de emplear su pasta en numerosísimos casos, tanto en adultos como en niños. Así, pues, la experiencia de las clínicas quirúrgica y ginecológica de Tubinga, habla tan á favor de la pasta de airol ó de kaolin, que sin duda llegará pronto á ser para los médicos prácticos el medio favorito de cubrir las heridas (1).

LA RESECCIÓN DE LA CADERA EN LA COXALGIA

POR CALOT

La cuestión del valor de la resección de la cadera en el tratamiento de la coxalgia ha sido planteadá de nuevo ante el público médico por M. Nelaton.

Este es uno de los problemas científicos discutidos que vuelven periódicamente á presentarse ante las sociedades médicas; cada cual aprovecha esta ocasión para hacer de nuevo su profesión de fe; aquí se ve que el modo de pensar de la mitad de los reunidos resulta ser diametralmente opuesto al de la otra mitad, y finalmente cada cual vuelve á sus posiciones y el asunto queda resuelto durante dos ó tres años.

Yo me pregunto cuál puede ser la impresión definitiva que deja en el gran público médico la lectura de las actas de estas sesiones en las que uno de los maestros más autorizados de la Cirugía infantil acaba de decir: He hecho centenares de resecciones de la cadera; es una operación benigna y beneficiosa, salva á un gran número de coxálgicos, que el tratamiento conservador dejaría morir; á quien otro maestro no menos autorizado responde: La resección de la cadera es una operación que no practico nunca; es una operación muy mortífera y los operados que sobreviven son individuos inválidos.

Oldés; si no tenéis experiencia personal sobre este asunto, es cierto que seréis sucesivamente del parecer del uno y del parecer del otro; tan ardiente es su convicción y tan poderosos é irrefutables parecen sus argumentos.

¿Cómo explicar diferencias tan brutales y absolutas?

Tal vez ha dado la razón de ello, König, el conocido cirujano del hospital de la Charité de Berlín, á quien el año pasado pedí que me dijera por qué motivo él, König, hacía tantas resecciones de la cadera por coxalgias, cuando otros, Mikulicz, por ejemplo, no la hacían nunca ó casi nunca.

Esto debe depender, me respondió König, de que Mikulicz no ve

(1) FÓRMULA DE LA PASTA DE BRUNS.

Airol . . . . . . . . . . . . . . . . 10 partes.
Mucílago de goma arábiga. . . . . 10 »
Glicerina . . . . . . . . . . . . . . 10 »
Kaolin. . . . . . . . . . . . . . . . . 20 »
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más que las coxalgias benignas, y yo veo, sobre todo, las coxalgias graves... Una respuesta semejante no podía satisfacerme.

No, en realidad M. Felizet y M. Kirmisson, que tienen uno y otro visitas de Cirugía infantil en París, deben haber asistido coxalgias de igual gravedad.

La cuestión queda íntegra por lo tanto. Pero, diréis, hay un medio muy simple de resolver el problema y consiste en examinar las estadísticas.

El que reseca nos dice: La resección tiene una mortalidad de 1 por 100, al paso que de 80 coxalgícos tratados exclusivamente por los métodos conservadores, no se encuentran al cabo de diez años sino nueve ó diez enfermos supervivientes.

¡Cómo!, responde el que no reseca, la resección tiene en realidad una mortalidad inmediata de 38 por 100, al paso que por medio del tratamiento conservador, salvamos 90 por 100 de coxalgícos.

Decididamente las estadísticas son buenas muchachas.

Vuelvo á preguntarme cuál puede ser para el lector médico la conclusión de estas discusiones científicas, en las que había esperado encontrar claramente trazada una regla de conducta para su práctica.

En el gran público médico, esto es, en los médicos que no han tenido ocasión de asistir á un gran número de coxalgias, es en quienes pienso en este momento; su religión es la que quisiera ilustrar, porque en cuanto á los especialistas en Cirugía infantil, sus creencias están ya fijadas.

Los unos resecan y los otros no resecan, y continuarán resecando ó no resecando hasta el fin de sus días; así lo temo y lo creo á juzgar por el resultado práctico tan escaso de la última discusión de la Sociedad de Cirugía.

Y, sin embargo, á estos cirujanos se les debería desear una experiencia doble; sería preciso que los cirujanos que hoy resecan todavía un número tan grande de coxalgias, quisieran durante dos ó tres años tratar á todos sus enfermos por el método opuesto, y aplicar á la práctica de los procedimientos conservadores los cuidados, la antisepsia y la habilidad que han puesto hasta ahora al servicio de la resección...

O al revés.

Entonces ya no sería posible decir que la resección es á la vez la peor y la mejor de las operaciones, según el uso que se hace de ellas, sino que resultaría indiscutiblemente superior á los métodos conservadores, en virtud de sí misma.

¡Qué utopía es este deseo! Pero no, hay algunos cirujanos precisamente que poseen esta doble experiencia, que después de haber tratado todas sus coxalgias graves por medio de la resección, durante algunos años, tratan actualmente y también desde hace algunos años todas sus coxalgias por los medios conservadores; su testimonio merece ser oído porque están más que nadie en estado de instruirnos sobre el valor respectivo de los dos métodos que se discuten.

Expresaba yo ante un maestro del hospital Trousseau la opi-