ferjorosa/bne-hemeroteca-ocr-xix huggingface dataset:
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1900-08-25 00:00:00), página 37

nucleares. La membrana pio-aracnoidea estaba infiltrada de un modo parecido, indicando que en el líquido cerebro-espinal ó en la sangre, existía un veneno irritante, cuya naturaleza no pude descubrir en modo alguno, por más que así el Dr. Bullock, como yo, hicimos los más persistentes esfuerzos para descubrir la presencia de un micro-organismo, así en la autopsia como durante la vida. El único hecho anormal que se encontró en la sangre de estos negros, así como en un caso anterior del Dr. Esteban Mackensie (gracias á cuya cortesía, pude examinar los tejidos en los que encontré alteraciones histológicas parecidas) fué la existencia de los embriones de la filaria peritans en la sangre. La demostración de que ésta es la causa de los síntomas del proceso morbosso encontrado en el sistema nervioso es completamente insuficiente. Aunque existía esta inflamación crónica, existía no obstante en el sistema nervioso un grado mucho menor de atrofia celular y de destrucción fibro-nerviosa, hasta en el caso más adelantado, que el que se encuentra en los períodos más precoces de la parálisis general. En realidad, el encéfalo presentaba á simple vista una escasa atrofia ó alteración ó éstas faltaban por completo y por medio del microscopio se descubría en un caso una alteración muy pequeña de las columnas de Meynert. El peso del encéfalo presentaba, en un caso, una diferencia muy ligera y en otro ninguna, en comparación del normal, á pesar de que los cadáveres estaban sumamente demacrados en ambos casos. Creo que este hecho tiende á hacer ver que en la parálisis general existe una atrofia primitiva y que las alteraciones inflamatorias y vasculares son complicaciones secundarias. La degeneración primitiva de las neuronas puede afectar los sistemas aferente, eferente ó de asociación, aisladamente ó de una manera combinada y en la forma tabética de la parálisis general, pueden estar afectados los tres sistemas.

DEGENERACIÓN PRIMITIVA DEL SISTEMA AFERENTE DE NEURONAS

Tenemos en la tabes un ejemplo de degeneración del sistema aferente de proyección, la cual, por razones ya mencionadas, es debida probablemente á la perturbación nutritiva producida en la neurona espinal posterior, en virtud de la cual experimentan una atrofia regresiva partes sumamente distantes del centro nutritivo. Rara vez experimentan cambios marcados las células de origen á no ser que pueda considerarse á la pigmentación como una señal demostrativa de degeneración; pero parece existir alguna razón en virtud de la cual las células de los ganglios espinales posteriores serían capaces de sostener una independencia trófica. Esto puede depender tal vez de la existencia de la cápsula ó tal vez las células reciben excitaciones de las vísceras por medio de las ramas del simpático ó finalmente puede ser que hayan llegado á ser más ó menos independientes de la influencia de las excitaciones, gracias á las excitaciones procedentes de la periferia que se propagan directamente á lo largo de las fibras en forma de T. Por otra parte, después de la sección de las raíces espinales posteriores no encontré cambio alguno en las
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1900-08-25 00:00:00), página 39

dos los vasos nutricios que acompañan á estas últimas, pero existen tantos hechos contra esta teoría, los cuales se ocurrirán á cualquiera en cuanto reflexione sobre este asunto, que no tengo necesidad de mencionarlos. Baste decir que no se encuentra esta misma degeneración de las columnas posteriores en casos indudables de meningitis de origen sifilítico. Obersteiner presenta dibujos de preparaciones teñidas por el método de Pal, que demuestran como las fibras al pasar al través de las membranas para penetrar en la médula, dejan de teñirse. Esto, sin embargo, no debe ser considerado como una demostración evidente de degeneración en este punto particular, porque las raíces anteriores presentan algunas veces un defecto parecido en la manera como se tiñen á partir del punto por donde emergen de la médula. Además, la teoría de la meningitis no explica las alteraciones de los nervios periféricos, que se encuentran en esta enfermedad, ni la afeción de las raíces posteriores hasta llegar al ganglio, al paso que quedan completamente intactas las raíces anteriores. Es posible que algunas condiciones anatómicas de la circulación en las columnas posteriores pueda obrar como un factor concomitante, como ocurre en las circunvoluciones frontal y central en la parálisis general, sobre todo si se consideran los efectos de los tumores cerebrales en la producción de degeneraciones limitadas á las columnas posteriores (Hoche, Batten).

DEGENERACIÓN PRIMITIVA DEL SISTEMA EFERENTE

En la esclerosis lateral amiotrófica tenemos un ejemplo de una degeneración sistemática que afecta el sistema motor eferente de las neuronas, desde la corteza hacia la periferia. He tenido oportunidad de examinar tres casos típicos de esta enfermedad y en los tres he encontrado la degeneración de todo el sistema eferente comprendiendo la neurona córtico-espinal y la neurona espinal muscular, estando limitada la degeneración á estas neuronas tan sólo. Esto fué señalado por Sir Guillermo Gowers en la primera edición de su manual. Ciertos grupos de las neuronas espinales motoras, según sabemos por la observación clínica y microscópica, son invadidos antes que otros, por ejemplo el grupo postero-externo en el octavo segmento cervical y en el primero dorsal de la médula es, especialmente como se ha demostrado, el asiento de las primeras y más graves alteraciones en un gran número de casos. Es un grupo de neuronas que preside á los pequeños músculos de la mano. Soy de opinión de que en estas degeneraciones sistemáticas el proceso morbosso empieza en la periferia de la neurona y se extiende en dirección ascendente hacia las células tróficas y genéticas de origen, produciendo por fin en los casos prolongados la destrucción de las células mismas. Los argumentos que quisiera exponer á favor de esta opinión son; que en algunos casos de esclerosis lateral amiotrófica la degeneración no puede ser seguida más que hasta las pirámides, en otros hasta la corteza cerebral, al paso que en otros casos publicados por Charcot y Marie Kahler y Pick y Kowjenikoff la atrofia se extendía hasta las células piramidales de la corteza.
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1900-08-25 00:00:00), página 4

El niño fué trasladado á la enfermería; cesó la anestesia general y apenas hubo vómitos clorofórmicos.

Al día siguiente, el vendaje estaba seco é inodoro. Apirexia. Alivio general en los dolores óticos. La parálisis facial, como se puede comprender, continuaba muy completa.

Por reiteradas súplicas de los padres, el niño fué trasladado á su casa al día siguiente de la operación (13 Septiembre).

Tres días después levanté el apósito, asistido por mi distinguido colega el Dr. Forns, de Madrid, que hallándose en Barcelona quiso acompañarme. Las cavidades abiertas presentaban buen aspecto; poca sangre y sin olor patológico. El hueso seco y sonrosado; nada de pus. Cura yodo-fórmica y apósito. No hay dolor peri-ótico.

El Dr. Forns me hizo notar que la habitación ocupada por el enfermo, era muy sucia y miserable, lo cual podía obrar en detrimento de la asepsis quirúrgica. En efecto, las condiciones del local eran pésimas, y me arrepentí de no haber retenido al enfermo en el Hospital.

La segunda cura se verificó á los tres días, después de haber hervido las pinzas y tijeras, y previo exquisito lavado de manos y con la precaución de que las gasas y vendas estuvieran en cajas metálicas bien cerradas.

Al día siguiente, el vendaje estaba manchado y olía á pus sanioso. Descubierta la herida, quitando la gasa yodo-fórmica empapada de pus amarillo sucio, se vió que toda la cavidad ósea estaba supurada y por el conducto fluía pus fétido y oscuro. Toda la región dolorida al tacto, y algún rato dolía espontáneamente.

De momento procedí á limpiar las cavidades con fuertes inyecciones de cloruro de zinc al 2 por 100; las rellené luego de yodoformo, y apliqué muchas capas de gasa sublimada.

Cada día se renovó la cura, y cada día era más abundante el pus. Había una verdadera osteitis aguda infectiva estreptocócica.

Al 8.º día, el pus se hizo azulado, y encontré en él el bacilo piociánico. Tratamiento: lociones de formol al 1 por 1000.

15.º día. Supura menos. Dolor no tan intenso; por la noche no impide el sueño.
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1900-08-25 00:00:00), página 40

En el caso relatado por el último de estos observadores, hasta existía atrofia de las circunvoluciones motoras con engrosamiento de las meninges, lo cual he observado también en uno de los tres casos que he mencionado antes. En dos de los tres casos que he examinado existía una degeneración, que podía reconocerse por el método de Marchi, no sólo de todas las neuronas córtico-espinales, sino también de las ramas laterales que pasan desde las prolongaciones del cilindro-eje hasta llegar á penetrar en el cuerpo calloso. Esta degeneración de las fibras motoras en el cuerpo calloso apoya en gran manera la teoría de la degeneración primitiva, según la cual el origen de la enfermedad consistiría en una degradación nutritiva de las neuronas mismas independientemente de las alteraciones externas procedentes del tejido vascular ó del de sostenimiento. Además he encontrado en estos casos que los sistemas de fibras tangenciales, supra é inter-radiales estaban intactas. Ahora bien, si existiera alguna condición externa, estas neuronas se habrían alterado lo mismo que las neuronas motoras. Senator publicó un caso de esclerosis lateral amiotrófica típica, en la cual no se encontró degeneración alguna en los haces piramidales. No podemos explicar los síntomas, sino suponiendo que existía una interrupción entre las neuronas córtico-espinales y las espinales musculares ó bien á consecuencia de una alteración de la unión entre unas y otras, ó bien, de una atrofia de las células intermediarias (de Golgi) como es posible en vista de la opinión de Monakoff ó bien de las recientes é interesantes observaciones de Schafer. Este autor, basándose en observaciones hechas con ayuda del método de Marchi en la médula espinal de animales en los cuales había llevado á cabo la hemisección del órgano, es de opinión de que las fibras de los cordones piramidales no terminan en la arborización terminal alrededor del cuerno anterior (neuronas espino-musculares), sino que están en conexión con células intermediarias situadas en la base del cuerno posterior; y si esta doctrina es verdadera, un impulso motor voluntario pasará al través de tres clases de neuronas en vez de dos. Siempre existe una atrofia celular considerable en la base del cuerno posterior en la esclerosis lateral amiotrófica, por lo cual las lesiones que se presentan en esta enfermedad no contradicen esta teoría.

(Continuado.)
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1900-08-25 00:00:00), página 5

16.º día. En el fondo de la caja el pus es muy adherente y fétido. Las superficies óseas seccionadas el día de la operación toman un color gris y no vegetan. (Lociones con cocimiento de quina alcanforado).

17.º Cesa la fetidez del pus. El hueso se pone obscuro y seco.

19.º Toda la pared de la excavación mastoidea está negra, seca y rugosa. Hay un verdadero secuestro adherido. También se exfolia la superficie interna del antro. (Lociones con decocto de quina fenicado y alcanforado. Aplicación de torundas de gasa impregnada en bálsamo cativo-mangle.

Desde esta fecha, se pasaron tres semanas en plena supuración de osteitis eliminadora, pero sin que la parte necrosada del hueso se desprendiese, lo cual explica bien la persistencia de la supuración.

Al cabo de un mes, sigue de igual modo. En vano espero que el proceso osteítico provoque la caída del secuestro. Con pinzas y palancas pretendo despegar el hueso necrosado del hueso sano, pero inútilmente, y las tentativas resultan muy dolorosas para un enfermo tan débil y acobardado.

El día 20 de Diciembre, convencido de que es una temeridad esperar la eliminación supurativa del secuestro antro-mastoideo, renuevo mis instancias de segunda operación, las cuales son poco atendidas. Los padres del niño prefieren esperar, ensayando otros tópicos, y el niño se opone en absoluto á todo acto operatorio.

No obstante su negativa, pocos días después quedan convencidos y procedo á practicar la secuestro-tomía, con anestesia general (28 Diciembre).

Saltaron los secuestros á golpes de escoplo dados en las paredes óseas que los rodeaban, y en cuanto vi las cavidades limpias de todo tejido necrótico, pues había osteotomizado por lo sano, volví á la cura yodofórmica.

Esta vez no se infectó la herida ósea, pero aquellas cavidades, dos veces resecadas, eran enormes y necesitaron tres meses para cubrirse de vegetaciones embrionarias restauradoras y para lograr una cicatriz completa. La región mastoidea quedó bastante deformada. Un hueco ocupado por tejido fibro-conjuntivo brillante y delgado es lo que restó de su proceso ótico. En este caso no creí prudente
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1900-08-25 00:00:00), página 6

hacer el colgajo de Körner ni el de Botev para conseguir la reunión inmediata y curar por el conducto, por temor á estrechar el campo quirúrgico en las curas.

Duración total hasta la cicatrización post-auricular y la neofibrinización timpánica: 6 meses y medio. Persistió la parálisis facial aunque no tan completa.

La necrosis extensa de la excavación mastoido-antral ocurrida en este sujeto, es la única que he visto; pues en los otros casos clínicos de infección post-operatoria ocurridos en mi práctica, nunca se llegó á mortificar el hueso.

Historia clínica 2.a J. B., obrero, de 27 años, linfático, nervioso, fuerte. Lleva desde su infancia una otorrea derecha, del todo abandonada. A primeros del mes de Agosto de 1899, sin causa conocida, y hallándose la otorrea en período de poca intensidad, empezó á sentir dolores en el fondo del oído, en la región supra-auricular, y hacia la mastoides y la nuca. Observó, además, que su rostro se deformaba por asimetría en el acto de reir, y que su ojo derecho permanecía semiabierto cuando quería cerrar ambos ojos. Este síntoma de parálisis facial le alarmó más que las periotalgias (aunque dicha parálisis distaba mucho de ser completa, como lo era la del niño antes referido) y entonces fué cuando se decidió á consultar á su médico, quien me lo recomendó.

En mi primera visita (19 Agosto 1899) observé desde luego su hemiplejía facial muy poco acentuada; escaso flujo auricular, sanioso, fétido; una perforación de la membrana flácida por la cual asomaba un racimillo de fungosidades; un tímpano íntegro, aunque muy deslustrado y suicio de grumos purulentos. Diagnóstico: Antigua caries del ático.

Pero á este diagnóstico viejo, había que añadirle un complemento, porque: los dolores, la reciente paresia facial derecha y algún vértigo muy pronunciado, amén de cierto malestar general, con ligeras hipertermias vespertinas y un estado nauseoso con normalidad gástrica, hacían sospechar, pero con grandes visos de certeza, que en aquellos momentos la caries del ático habíase agudizado provocando osteitis del tegmen y también hiperotosis alrededor del promontorio y del canal semicircular externo con peligro de invadir el proceso inflamatorio las meninges que cubren el peñasco.
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1900-08-25 00:00:00), página 7

Como los calmantes tópicos y las puntas de gálvano-cauterio retroauris no dieron resultado, agrandé con bisturí lanceolar la abertura de la membrana de Shrapnell, y lavé el ático con la cánula de Hartmann, pero sin éxito. Propuse luego la avulsión del martillo y del yunque; pero habiendo confesado al enfermo que esa extracción á veces no es suficiente y hay que practicar una operación mayor y más radical, me dijo, con gran resolución, que prefería esta última para acabar de una vez. Al día siguiente (18 de Septiembre) le practiqué la operación de Stacke, pero empezando por la abertura del antro y respetando la mastoides porque no había ningún síntoma de que estuviera dañada intus ni extra.

Por no tener vivienda á propósito el enfermo, decidimos operar en la Casa de Salud de Nuestra Señora del Pilar, edificio muy adecuado por sus condiciones higiénicas, verdadero hospital de lujo, situado en la próxima villa de San Gervasio. Dispusimos allí de una magnífica sala de operaciones montada con todas las ventajas de la cirugía moderna, material aséptico y ayudantes muy expertos.

La operación no ofreció dificultades, salvo la resección del teymen timpani que siempre es delicadísima y la punción de las meninges á través del orificio practicado en aquél. Había un punto de paquimeningitis incipiente. Por la abertura antral extraje el yunque y el martillo rasgando el tímpano, estando ambos cariados. Raspé las paredes de la caja y el resto de pared externa de la logette (Gellé) ó pared externa del ático; y al explorar con el estilete la pared interna de la caja al rededor del promontorio y en su parte postero-superior, noté que en un punto recién raspado de fungosidades cerca de la pirámide, se tocaba el hueso denudado y rugoso, por cuyo motivo lo resequé con un golpe de escoplo delgado. Esta pequeña resección frente al canal de Falopio era atrevidísima porque el nervio facial difícilmente podía quedar indemne, y, en efecto, el nervio quedó herido. En cuanto cesó el sopor clorofórmico, lo primero que miré fué el rostro del enfermo, que, como me temía, al respirar resoplaba su mejilla, su ojo derecho no podía cerrarse, y su mimica facial se mostraba terriblemente asimétrica. La prosoplejia era completísima (1).

(1) A los tres meses de la operación quedó perfectamente curada esta parálisis y no se ha reproducido jamás.
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1900-08-25 00:00:00), página 8

Aplicado el apósito, procedente de los autoclaves y estufas de la casa, y habiéndose seguido en toda la operación y cura la más clásica asepsis, pasó el enfermo á su habitación limpia y desinfectada de antemano.

Transcurridas 24 horas de malestar y vómitos clorofórmicos y excitación delirante, pero sin fiebre, el enfermo quedó tranquilo sin quejarse del oído. Únicamente sufría cefalea frontal.

Levantóse el apósito al tercer día y encontráronse todas las gasas impregnadas de pus. La cavidad ático-antral y la caja contenían pus, algo oliente; la herida estaba muy sensible al tacto. Apliqué cloruro de zinc (soluc. al 10) que produjo grandes dolores, y gasa yodofórmica, etc. Esta cura se verificó en la sala de operaciones aséptica, y con todo rigor de precauciones; empero la herida se tornó úlcera y la supuración del hueso aumentaba cada día.

Abandoné el yodoformo y el cloruro de zinc, y limitándome á los grandes lavados de cocimiento de quina alcanforado que entraba unas veces por la herida y salía ampliamente por el conducto auditivo, y otras veces á la inversa, es decir, inyectando por el conducto, conseguí deterger las paredes de la cavidad ático antral y anular la fetidez del pus. Al cabo de un mes la regeneración del hueso era perfecta y rápida. Sustitúi la quina por las hojas de nogal en cocimiento fenicado, y á los tres meses de la operación, la cicatriz óseo-cutánea estaba correctamente formada y sólida. En lugar de tímpano se divisaba un tejido fibroso adherido al promontorio, tejido denso y seco, sin perforaciones ni pus.

¿Cómo se había infectado la herida operatoria? Aquí no podemos invocar la sepsis de la sala, ni de los vendajes... ni de nada, ni de nadie de los que intervenimos en la operación. Yo creo que la infección entró por la trompa de Eustaquio, porque este individuo la tenía muy permeable; tanto, que con sólo practicar el método de Valsalva, el tímpano crugía con estrépito y se abombaba viéndosele, con el especulum, adquirir la forma convexa.

Cicatrizada la herida, á los tres meses persistía la parálisis del 7.º par, la cual curó en dos semanas á beneficio de faradizaciones de todos los músculos paréticos, uno por uno.

Vista la restauración perfecta del poder motriz de todos estos músculos, debe creerse que la laminilla resecada del
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1900-08-25 00:00:00), página 9

canal de Fallopio se regeneró, y que la sección que yo produje en el nervio por debajo del ganglio geniculado ha cicatrizado; fenómeno que nada tiene de particular porque ocurre en todos los nervios seccionados experimentalmente ó por trauma accidental.

Historia clínica 3.ª.—El niño A. C., de cinco años, linfático. Tiene otorrea crónica y fistula ósea retro-auricular al nivel del antro mastoideo, consecutiva á un absceso osteítico que se abrió espontáneamente un año atrás á beneficio de cataplasmas, etc. En el tímpano, limpiado el pus, se ve perforación epitimpánica, de 2 milímetros, redonda, sin fungosidades. A través de ella se distingue una pared seca negra (necrosis?). Por mucho que se lave, aun con cánula intratimpánica de Hartmann, siempre se ve aquella superficie negra. Con el estilete se toca dicho punto negro, muy seco y muy duro.

Respecto á síntomas subjetivos, aquejaba dolor vivo al rededor del oído, hacia la mastoides; cefaleas y algún escalofrío, con anorexia y vómitos, y tendencia al estado soporoso.

Como el mal era crónico y rebelde venían sus padres dispuestos á todo; la operación radical fué pues aceptada, ya que se trataba de caries ático-antral con agudización osteítica y meningitis inminente, en cuanto les indiqué los peligros que amenazaban al niño si no se operaba pronto.

Siendo la habitación de esta familia el subterráneo de una casa de la que eran porteros, local oscuro y muy húmedo, no quise operarle allí. Tampoco quisieron á ir á la Casa de Salud de Nuestra Señora del Pilar, por falta de recursos monetarios, ni aceptaron mi proposición de dirigirse al Hospital del Niño Dios, por ser demasiado distante de su casa. En tal conflicto, se acordó llevar al niño al Hospital de la Santa Cruz, en donde le operó mi distinguido amigo el Dr. Raventós, á quien tuve el honor de secundar en el acto quirúrgico. Raventós empezó por practicar el proceder llamado de Stacke ampliado, mas, observando fungosidades procedentes de la cavidad mastoidea, abrió ésta, haciendo pues una excavación ósea total (mastoide-antro-aticotomía.) Aplicado el apósito, todo marchó perfectamente; pero al tercer día, la herida se presentaba ya en plena supuración fétida, sin que la pudiese corregir el yodoformo largo manu, ni los toques de cloruro de zinc.
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1900-09-10 00:00:00), página 1

Artículos originales

EL MAL DE MONTAÑA (1)

El mal de montaña, entidad morbosa quizá no bien definida aún, existe realmente. Su conocimiento, como tal entidad, data de una época reciente. Se le sufría, en silencio la mayor parte de las veces, pero nadie le había puesto nombre.

En Europa es sin duda en los Alpes, habida cuenta de la gran altura de sus picos, donde se le debe sufrir con mayor frecuencia. Pero á pesar de esto bien pocas veces se le encuentra citado con su propio nombre en los fastos de estas montañas. La concepción vulgar que consiste en considerar los desórdenes orgánicos que se experimentan en las ascensiones serias, como derivados de una cierta debilidad física ó moral, ha debido cerrar la boca de muchos ascensionistas cuya intrepidez ha sido puesta en jaque por la resistencia pasiva de los obstáculos naturales.

No es raro encontrarse con individuos que ponen en duda la existencia de dicho mal, ni con algunos otros, aunque en menor número, que niegan en redondo su existencia. Pero dado el estado actual de nuestros conocimientos, yo no vacilo en considerar como sospechosa de ignorancia ó de fatuidad una terquedad demasiado acentuada sobre el particular. De todos modos, eso bien poco ha de importarnos, pues no ha de dejar de existir el mal de montaña, porque á un ascensionista testarudo se le ocurra negarle la beligerancia.

Los síntomas de dicho mal pueden resumirse así: lasitud,

(1) Nota leída en el Congreso Internacional del Alpinismo.—París, 12-14 de Agosto de 1900.—(Traducción del autor.)