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renciarle, con la particularidad que esta diferenciación es constante porque los ataques del gran mal en un mismo individuo son siempre exacta reproducción unos de otros. Esta identidad constante del gran ataque epiléptico en el individuo se extiende á las crisis larvadas, que, si no en el transcurso de toda la vida del enfermo en algunos contados casos, se manifiestan al menos con los mismos caracteres externos dentro de grandes períodos de tiempo. Mas estos casos son realmente excepcionales. La regla es que los trastornos de naturaleza epiléptica que substituyen al gran ataque, se manifiesten con sorprendente identidad.

Son las crisis de epilepsia y todas las larvadas, rápidas, cortas, fugaces. Se da el caso en algunas ocasiones de que sean frecuentes, pudiendo llegar al extremo de casi sucederse unas á otras; pero aun así las crisis son independientes unas de otras y siempre de cortísima duración, sobre todo si se las relaciona con cualquiera otra clase de trastornos psicopáticos. Segundos, un minuto, dos y todo lo más algunos minutos, pocos, es lo que duran las crisis larvadas de la epilepsia. Es este carácter, como es sabido, también propio del gran ataque, el que si con frecuencia parece largo, lo es sólo por los efectos secundarios de profundo estupor y coma.

Terminación brusca y no por disminución de intensidad en los trastornos, es otro carácter de la epilepsia larvada, desapareciendo aquéllos ó cesando en actividad instantáneamente, sin que ni en poco, ni en mucho, quede residuo alguno de las anormales actividades que constituyen la crisis larvada de la epilepsia.

Desaparecidos los trastornos que se estiman como equivalentes del ataque epiléptico, el enfermo aqueja cefalalgia intensa, obtusión mental, gran laxitud muscular, intensa sensación de fatiga psico-orgánica, y somnolencia que en casos llega á sueño profundo y de larga duración. Estos fenómenos que subsiguen á la crisis larvada, son semejantes, si bien que menos intensos, á los que se observan á continuación del grande ataque epiléptico. En las crisis larvadas los trastornos subsiguientes que se han señalado, no poseen la misma intensidad, sobresaliendo siempre alguno de ellos marcadamente, constituyendo así la modalidad individual, que es constante también, de la fenomenología que sigue á la terminación de la crisis de pertur-
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baciones psico-motoras que substituyen ó equiva'en al gran ataque epiléptico.

Los caracteres señalados propios de las crisis larvadas de la epilepsia, son por sí mismos expresivos, siendo de todo punto ocioso insistir sobre los mismos y más el cotejarlos con otros trastornos neurósicos, con los que es imposible confundirlos por su precisa y especial modalidad. Cada uno de los caracteres estudiados es típico, y no se le halla en ningún otro proceso psicopático, ni neurósico, y tanto es así, y tan positivamente expresivos son, que sería pecar de prolijo y hasta de inoportuno si intentara determinar su diferenciación, cosa por otra parte muy en su lugar en una lección didáctica, pero no en este estudio que por su índole ha de ser forzosamente compendiado.

No obstante, como la clínica muestra de continuo el poco ó ningún valor de los signos diagnósticos, y como es lo lógico determinar, más que la entidad patológica, el caso clínico por la significación de la totalidad de las manifestaciones semeiológicas, no vacilo en afirmar que el valor diagnóstico de los caracteres de las crisis larvadas de la epilepsia sólo debe estimarse positivo cuando se hallan todos, ó la mayoría, en los trastornos cuya naturaleza se pretende elucidar. Y es porque, como todas las manifestaciones biológicas, se hallan también sujetas á la variedad individual, pudiendo ocurrir que alguno de los caracteres citados posea tan escaso relieve que sea difícil observarlo, ó que otros trastornos psicopáticos por esta misma razón de la modalidad individual se ofrezcan en alguna de sus manifestaciones con algún carácter especial, que sea semejante ó similar á alguno de los señalados como propios de las epilepsias parciales, psíquicas ó motoras. Por esto es, que insisto en hacer constar que sólo cuando todos, ó la mayoría, de los caracteres estudiados se hallen en perturbaciones psico-motoras, podrá promulgarse el diagnóstico de epilepsia larvada.

¿Hay aún otros caracteres que puedan asimismo ser considerados como de valor en el diagnóstico de los trastornos epilépticos? Si los hay; pero entiendo que carecen de positiva importancia por ser en absoluto de dudosa significación. No he de detenerme en ellos, por lo tanto. Sólo si algunas, pocas, consideraciones acerca dos de estos que pueden ser llamados caracteres secundarios de la epilepsia
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Artículos originales

RINITIS FUNGOSA FÉTIDA

SÍNTOMAS DE NECROSIS DEL CORNETE MEDIO
ERROR DE DIAGNÓSTICO

Presentóse á mi consulta una niña de 5 años, procedente de una ciudad de este Principado, acompañada de sus padres, muy alarmados porque varios facultativos les habían dicho que aquélla padecía un pólipio nasal ó cosa peor, que podría reclamar una operación llena de peligros ó determinar síntomas cerebrales gravísimos.

La niña era linfática, nerviosa, pálida. La nariz, en general, hinchada, reluciente, algo roja; fluía por el meato anterior izquierdo un pus seroso, sanguinolento, fétido, que excoriaba la piel hasta el labio superior. La fetidez era muy notable sintiéndose á distancia; no se parecía á la fetidez chinchiforme del oceno, ni á la característica de un coriza escrofuloso, ni á otras de procesos meramente mucosos. El hedor era exactamente igual al que echan los sifilíticos que sufren necrosis del tabique ó de algún cornete, etc. Esta circunstancia predisponía á creer en una caries ó necrosis de algún punto del armazón óseo nasal.

El único dato etiológico proporcionado por los padres de la enferma, fué: una caída de bruces, con subsiguiente hemorragia nasal. Nada de sífilis hereditaria, ni adquirida, ni escrofulismo, ni difteria faringo-nasal, etc.

Fecha del flujo seromucoso con síntomas de obstrucción nasal (izquierda), 2 años. Fecha de la fetidez de este flujo, un año.

Ofreció grandes dificultades para mí la rinoscopia de
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Ocho días después, la sutura se hallaba unida por primera intención, hallándose la paciente en estado de abandonar la visita.

XI. Amputación de la pierna en el tercio inferior.—Dr. Moya.—Hombre de 42 años, afecto de artritis tuberculosa tibio-tarsiana y reblandecimiento del vértice izquierdo pulmonar. Inyección 1 \( \frac{1}{2} \) centigramos.

Analgesia á los diez minutos. El acto operatorio dura poco más de media hora y transcurre sin dolor: no se presentan ni vómitos ni apenas concentración.

Día 17: temperatura, 38\( ^\circ \)5; pulso, 100.
Día 18: id. 38\( ^\circ \)5; id., 105.
Día 19: id. 38\( ^\circ \)3; id., 100.

En los días siguientes la temperatura osciló entre 37\( ^\circ \)5 y 38; el enfermo se halla por lo demás bien; al levantar el apósito notóse una ligera rubicundez en los bordes de la sutura.

XII. Absceso frío del muslo.—Dr. Rusca.—20 Julio. Hombre de 28 años.—Inyección de 1 centígramo; analgesia completa durante los veinticinco minutos que dura la operación. (Extirpación de la bolsa piógena, drenaje y sutura completa.) Hubo un vómito; la temperatura ha permanecido normal, y el pulso, con alguna frecuencia, 90 á 100: ningún malestar posterior; curación per primam.

XIII. Ano iliaco artificial.—Dr. Rusca.—21 Julio. Hombre de 64 años, afecto de cáncer del recto. Inyección de 1 \( \frac{1}{2} \) centigramos. La sensibilidad al dolor desaparece á los cinco minutos. El vómito, que no tarda en presentarse, es muy molesto, pero pasa rápidamente; la depresión cardíaca es algo más marcada y persistente que en los casos antes observados; la operación dura treinta minutos sin el menor dolor. Escalofrío y celalgia en las primeras horas que siguen la operación.

Día 22: temperatura, noche, 38\( ^\circ \)5; pulso, 120.
Día 23: id. mañana, 37\( ^\circ \)2; id. 110.
El curso ulterior, absolutamente normal.

XIV. Extirpación del recto.—Dr. Rusca.—22 Julio. 1 \( \frac{1}{2} \) centigramos de cocaína al nivel de la 4.\( ^\text{a} \) y 5.\( ^\text{a} \) lumbal-
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res. Analgesia á los ocho minutos. Vómitos. La operación es larga y muy laboriosa: el tumor se halla adherido al sacro y fusionado con la cara inferior de la próstata y vejiga: esta última se desgarra en una extensión de 2 centímetros; practícase la sutura. La operación dura una hora y media, sin que el paciente sufra dolor alguno por la extirpación de 15 centímetros de intestino.

Temperatura noche, 38°5; pulso, 110.

XV. Amputación del pene.—Dr. Rusca.—24 Julio. 12 miligramos de cocaína. Analgesia á los nueve minutos. Vómitos y sudor abundante, iniciándose quince minutos después. Intermitencias absolutamente indoloras. El enfermo sale por su pie de la sala de operaciones.

25 Julio: temperatura, noche, 38°50.
26 Julio: íd. mañana, 36°8.
Curso posterior, absolutamente normal.

XVI. Curación radical de hidrocele doble.—Inyección, 7 miligramos. Analgesia á los siete minutos. Resección é inversión de la vaginal de cada testículo; duración del acto operatorio, diez y siete minutos. Ni vómitos ni molestia alguna aparente.

Temperatura: 26, día de la operación, ocho horas después, 38°5.
Temperatura: 27, mañana, 37.

A los casos anteriores, para ser completos, hemos de añadir tres más, en los cuales fuimos obligados á recurrir á la anestesia general. El primero se refiere á un enfermo de carcinoma del pene, verdadera mole de gordura, en quien nos fué imposible alcanzar, con la aguja ordinaria de la jeringa de Roux—10 centímetros—que usamos habitualmente, el espacio interlaminar: la punta de la cánula, en las distintas punciones verificadas, no llegó á rozar el raquis: tal era su profundidad. El segundo era un enfermo de artritis tuberculosa tibio tarsiana: nuestro maestro el Dr. Cardenal, intentó distintas veces, hundiendo la aguja entera, alcanzar las láminas vertebrales; no pudo lograrlo: tal era el espesor de los tejidos blandos. Por fin, en el tercer caso, el Dr. Pagés, de ver salir goteando por el embudo de la cánula el líquido céfalo-raquídeo, inyectó
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1 \( \frac{1}{2} \) centigramos de clorhidrato de cocaína: esperamos útilmente que se produjera la analgesia, ó alguno de los signos que la preceden ó acompañan. Creemos poder acharcar la culpa de la ineficacia de la inyección á algún olvido involuntario cometido al preparar la solución.

El examen de estos casos se presta á múltiples consideraciones. Desde luego llama la atención el efecto analgésico que determinan cantidades casi insignificantes de cocaína introducidas en el canal raquidiano: 7 miligramos nos han bastado en el caso III para practicar sin dolor la amputación del muslo por el tercio medio. La duración de la analgesia varía con el individuo y con la cantidad de alcaloide inyectada: la misma dosis ha producido variaciones de más de media hora, según los sujetos; en el III caso hemos visto la sensibilidad al dolor reaparecer á los veinte minutos, lo que nos ha obligado á terminar la operación con el cloroformo: habíamos inyectado 7 miligramos; evidentemente la dosis era insuficiente. En otros casos—VI Cardenal—XIV Rusca—hemos podido prolongar la operación hora y media con 1 \( \frac{1}{2} \) centigramo, sin que los enfermos demostrasen impaciencia alguna. Creemos en consecuencia poder afirmar con Bier y Tuffier que excepcionalmente deberá traspasarse la dosis antes apuntada. La extensión de la analgesia, según nuestra corta experiencia, permite operar hasta la parte alta del tórax.

Es por demás curioso ver estos individuos conservar íntegras sus sensibilidades; el elemento dolor sólo es el que queda abolido. El paciente siente y contesta con precisión cuándo y en dónde se le toca; precisa la forma y temperatura de los objetos que rozan con su cuerpo; distingue perfectamente, por ejemplo, el éter y el agua caliente cuando se los pone en contacto con su tegumento; en cambio se le cauteriza con el Paquelin, y el platino candente no despierta el menor reflejo. ¿Será el dolor, dentro de las facultades psico-físicas, una entidad con centro y conductores propios?, ¿ó bien, lo cual parece más verosímil, quedará la substancia nerviosa en presencia del alcaloide despojada de la facultad de reaccionar en aquel sentido?

Los efectos inmediatos que hemos observado con más frecuencia, son las náuseas y el vómito: pocas veces, como ha podido verse, dejan de presentarse. Por lo general son
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fugaces y desaparecen en los primeros minutos de la intervención. La emesis va precedida por una sensación de malestar general que se traduce por temblores, palidez del semblante, contracción y rapidez del pulso, sudor algunas veces frío y más ó menos abundante. Este estado dura dos ó tres minutos y sobreviene la reacción: el pulso se despliega, el rostro se anima é inyecta, la piel se pone caliente, el enfermo pasa de abatido á alegre y hasta locuaz. Exige algunas veces —caso VII— ver el tumor que se le está extirmando, y hace esfuerzos para incorporarse sobre la mesa y contemplar el material operatorio que antes temía ver.

En casi todos nuestros operados hemos observado también un alza en la temperatura que nunca ha rebasado los 39° centígrados, á pesar de ser la sutura unida, en la generalidad de los casos, por primera intención. No podemos achacar esta hipertermia á septicididad del líquido inyectado, pues estamos seguros de su rigurosa asepsis. El agua se hiere durante un cuarto de hora, se vierte la cantidad exacta de cocaína, y vuélvese á elevar la temperatura durante diez minutos á más de 100 grados; por otra parte, la jeringa con su cánula pasa por el autoclave, y la piel de la región lumbar del paciente se desinfecta con el mayor esmero. Cremos que la fiebre es producida por el efecto tóxico del alcaloide sobre los centros nerviosos. Los experimentos de Bier (1) han demostrado que la introducción de una solución estéril de sal común introducida en el canal raquidiano no produce pirexia alguna en los animales de laboratorio. No obstante, no hemos visto en ningún caso la columna mercurial alcanzar 40 y 41 grados, como acaecía en todos los operados de Seldowitsch. En cuanto á la pléyade de síntomas que acompañan la inyección introrraquídea —cefalalgia, vértigos, vómito, sed, escalofrío, etc.,— no puede buscarse la etiología sino en la acción tóxica de la cocaína sobre la médula espinal.

Réstanos, antes de terminar, añadir dos palabras respecto á la técnica empleada por nosotros. Practicamos la inyección con la aguja de la jeringa de Roux; mide aquélla unos 10 centímetros, y basta en la mayoría de casos para

(1) Versuche uber Coainisierung des Rückenmarkes. Deutsche Zeitschrift für Chirurgie. Bd. 51. Hft. 3 u 4.
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penetrar en el espacio meningeo. Sentado el enfermo de espaldas al cirujano, se fijan los puntos correspondientes á las espinas ilíacas posteriores; sabido es que una horizontal que una esos dos puntos pasa al nivel de la articulación de la última lumbar con la primera sacra. Obtenida esta primera referencia, búsquese la apófisis espinosa de una lumbar—creemos indiferente, como no se trate de niños, practicar la punción en cualquier espacio intervertebral lumbar;—síguese de abajo arriba la prominencia hasta que el dedo percibe, á través de los tejidos blandos, la punta de la apófisis espinosa de la vértebra superior: en este punto la yema del dedo descubre una depresión; si el paciente dobla entonces el tronco hacia adelante, el relieve que forma la apófisis es más perceptible y el espacio libre intervertebral se agranda; punciando entonces en cualquier lado á unos 5 milímetros de la línea media vertical y en dirección al eje medular, se penetra infaliblemente en el espacio interlaminar. Puede servir de guía al trócar la raíz de la apófisis espinosa de la vértebra inferior. La salida del líquido céfalo-raquídeo por el extremo de la cánula, da seguridad de que la solución penetrará en el canal raquidiano. La inyección, según Tuffier, ha de ser lenta; no debe emplearse menos de un minuto en practicarla.

Séanos permitido, por fin, expresar nuestro agradecimiento á nuestro maestro el Dr. Cardenal, por la benevolencia é interés con que se ha servido acoger y seguir, ilustrándonos con sus consejos, nuestros primeros ensayos.

Quisiéramos también encarecer á nuestros compañeros la práctica de este método anestésico, para depurarlo de los pequeños defectos de que adolece.
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Literatura extranjera

TRATAMIENTO DE LA COXALGIA (1)

POR M. H. MORESTIN

I

El tratamiento de la coxalgia constituye siempre una tarea larga y poco grata. Son necesarios muchos cuidados, tiempo y paciencia para lograr la curación de los casos más sencillos. El éxito es con frecuencia imperfecto y aun mediano á despecho de un tratamiento bien dirigido por un cirujano de experiencia y cuidadoso de sus enfermos. Los resultados son detestables cuando la afección se ha abandonado á sí misma, combatida tardíamente ó sometida á un tratamiento mal dirigido.

Cuidados minuciosos han de rodear al coxálgico durante la evolución de su enfermedad. Se puede decir que en gran número de casos, en la mayoría, el pronóstico inmediato y el remoto dependen del tratamiento. Empezado á tiempo y rigurosamente seguido, evita consecuencias graves y reduce al mínimo las alteraciones consecutivas. En circunstancias diferentes, se obtiene muy poca cosa.

El tratamiento tiene, pues, una importancia capital. Pero ni es sencillo, ni fácil, y sería errado creer que durante el mismo pueda adoptarse una línea de conducta uniforme. Los enfermos se presentan al médico en condiciones muy diversas y las indicaciones han de ser naturalmente extremadamente variadas. Basta haber vivido algún tiempo en un hospital de niños, para saber que esta cuestión es en realidad muy compleja. Esto constituye una de las mayores dificultades en la práctica.

Los primeros principios del tratamiento de la coxalgia fueron sentados por primera vez, de una manera rigurosa, metódica y precisa, por Amadeo Bonnet, cuyo nombre es justo recordar cada vez que se trata de enfermedades articulares crónicas y, particularmente, de la coxalgia.

En 1858, vino Bonnet á París deseoso de vulgarizar sus métodos y temiendo verlos languidecer en provincias. Expuso sus ideas en el Instituto, en la Academia, en la Sociedad de Cirugía y en el Hospital de las Clínicas, en donde Nelaton le cedió su cátedra convirtiéndose en su oyente. Operó públicamente dos enfermos de Nelaton delante de un público numeroso, en cuya primera línea se encontraba Verneuil. Bonnet ha recogido en un volumen todos los documentos referentes á esta expedición, comprendiendo las discusiones de la Sociedad de Cirugía y los artículos de crítica publicados en

(1) Traducción de la Gazette des Hôpitaux.
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tica es casi ilusoria y yo no hacía gran cosa más que mis colegas. Después de la publicación de los trabajos de Bonnet y de la introducción de sus procedimientos en nuestra práctica, las cosas han cambiado completamente de aspecto. Estoy persuadido de que mis compañeros han cambiado su opinión acerca de la gravedad actual de la coxalgia, y no hay más que dos explicaciones á este cambio: ó la enfermedad se ha hecho menos grave ó la terapéutica más eficaz. La elección entre estas dos explicaciones no puede ser dudosa.»

Verneuil abordaba seguidamente el tratamiento que, «á pesar de los progresos realizados, deja todavía mucho campo abierto á la discusión.»

Hoy día, podríase aún emplear la misma fórmula, pues la doctrina, á despecho de un sin número de excelentes trabajos, no se encuentra fijada todavía y quedan pendientes cuestiones importantísimas.»

El trabajo de Verneuil, al que he tomado los párrafos transcritos, fué el origen de la memorable discusión de 1866 en la Sociedad de Cirugía. La Sociedad entera, adhiriéndose á las ideas de Bonnet, adoptaba como principio de tratamiento la necesidad de colocar el miembro en actitud correcta e inmovilizarle. Se discutía la manera de obtener el enderezamiento que Bonnet practicaba bruscamente, y que otros querían que fuera lento ó incompleto cuando era demasiado difícil llegar á la rectificación completa. Se abandonaron las secciones de los adductores y las cauterizaciones bajo el apósito almidonado, que era una de las imperfecciones que Bonnet había conservado de sus predecesores.

Cada uno tenía su aparato para obtener la inmovilización. Además de la gotiera de Bonnet y de su vendaje almidonado, Marjolin tenía su tabla, Guersant sus féculas, Bouvier su aparato en cuero modelado, Verneuil su gran vendaje silicatado.

Entonces, Le Fort hizo conocer los trabajos de los cirujanos americanos que eran completamente desconocidos en Francia y enseñó que la extensión continua durante la marcha había sido adoptada por Cooper (de San Francisco), Sayre, Davis y Andrews. «La extensión permanente parece haber realizado servicios eminentes en el tratamiento de la coxalgia; el método aplicado con objeto de curar la enfermedad y de impedir los dolores es casi desconocido en Francia, y nadie, que yo sepa, ha llamado la atención de nuestros cirujanos como yo he creído útil hacerlo, pues me parece que constituye un verdadero progreso en la terapéutica de una enfermedad de curación tan larga y difícil.» Y para no quedarse atrás, Le Fort presentaba también su correspondiente aparato que, aun siendo uno de los mejores, no logró salir de la práctica de su autor y, siguiendo la suerte de todas esas máquinas, ha caído en un olvido casi completo. Le Fort había debutado sentando esa premisa: «la luxación espontánea es considerada todavía por la mayor parte de los cirujanos franceses como consecuencia de la marcha natural de la enfermedad, abandonada á sí misma ó tratada imperfectamente»,