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godón en rama, resistíanse á obedecer los débiles mandatos de una voluntad casi extinguida. Cogido al bastón de uno de los guías y como remolcado por él, dirigíme hacia un montón de bloques de granito que asomaba por encima la nieve. Una vez allí, apenas tuve tiempo de sentarme que me sentí subyugado por un sueño irresistible. Despertado por una pequeña sacudida, vi al guía de pie ante mí que con aire bonachón me decía: «¡Ea, en marcha, que esto se remata!» «¡En marcha!...» repetí maquinalmente, levantándome y echando á andar, medio dormido aún, hallándome al poco rato, sin saber cómo, frente á un macizo de granito que ofrecía el aspecto de cosa firme y definitiva. «¡El puente de Mahomet!» gritóme uno de mis amigos al verme llegar. Sí, efectivamente, aquél era el célebre paso así llamado por los Sres. Tchiatcheff y Franqueville, quienes en 1842 fueron los primeros en franquearlo. Nombre raro, aunque algo merecido. «Para entrar en el Paraíso, dice una leyenda árabe, precisa pasar por un puente que no tiene mayor anchura que el filo de una cimitarra.» Aquella cimitarra de granito, al otro lado de la cual se hallaba la cima de Aneto, tendría de larga unos 15 ó 20 metros, no pasando de medio metro en algún punto la anchura de su filo. Venía á constituir como una cresta granítica emergiendo vertical de un glacier situado 200 m. al fondo, la que había que pasar descalzo y sin pizca de sueño, bien entendido... Lo hice sin vacilar y bien despertado, os lo aseguro; la conciencia del peligro devolvíome, sin duda, la completa posesión de mí mismo. Pero una vez llegado á la otra parte, en plena cima, y cual si se me hubiese acabado la cuerda, sentarme y quedar de nuevo dormido como un lirón todo fué uno.

Al despertar de nuevo al cabo de un cuarto de hora, todo lo más, mi primer acto consistió en coger una botella de ron que hallé á mano y en tres sorbos aligerarla de una cantidad que no bajaría de 100 gramos. Encontré la cosa excelente y de fijo me probó bien, pues desde aquel momento me sentí despejado casi por completo. Mi amigo Fraginals acababa de despertar á su vez, pues también se había visto invadido por el maldito sueño. Es digno de citarse el curioso accidente que le sobrevino á su aparato fotográfico. El obturador Thornton-Pickard de que estaba provisto y que hasta entonces había funcionado bien, no
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hubo manera de armarlo en la cima; la depresión barométrica actuando sobre el aire contenido en el tubo de goma cerrado del disparador había hinchado éste hasta el punto de no permitirle su juego regular, el cual recobró una vez efectuado el descenso. En caso semejante la cosa podría remediarse destornillando la pera de caucho ó, de no ser posible, picándola con un alfiler.

Descendimos, por fin, rápidamente á causa de la niebla que amenazaba con envolvernos. De regreso á la garganta de Corones, me fué preciso comer allí mismo sin dilación para calmar mi apetito famélico, que ya empezaba á molestarme, con gran asombro de mis inapetentes amigos; hecho raro y quizá sin precedente, que me induce á pensar que si hubiese podido ahorrarme un cierto grado de fatiga, ó mejor dicho, si hubiese podido cambiar mis piernas por otras más largas, quizás hubiera yo resultado el más campante de todos ellos.

Antes de concluir he de consignar una observación de mi amigo Fraginals: «Tú te acordarás, me decía, que el año pasado, cuando subimos al Canigó, en compañía de nuestros amigos Roca y Biada, yo fuí el único de los cuatro atacado de sueño. Pues bien, por esta vez estoy seguro de que se trató del sueño vulgar y ordinario. La noche anterior, pasada en las cabañas de Cadí y en muy malas condiciones, apenas pude cerrar los ojos, y siempre que esto me ocurre paso todo el día siguiente durmiéndome en todas partes. Pero en la cima de Aneto mi modorra tenía un matiz especial que no puedo comparar sino con el que ofrece el sueño consecutivo á las grandes hemorragias.»

He aquí, para terminar, el resumen de algunas observaciones que demuestran la posibilidad de experimentarse trastornos orgánicos, á veces muy serios, en alturas relativamente moderadas. Es mi amigo el Dr. Durán, director de la Revista de Ciencias Médicas de Barcelona, quien habla: «Salimos, yo y algunos amigos, médicos todos ellos, del Santuario de Nuria (Pirineos Orientales, Cataluña), para verificar la ascensión al Puigmal (2,910 m.) A unos 300 metros por debajo la cima nos fué preciso desmontar á causa del amontonamiento de piedras que la envuelve y continuar la marcha á pie. A la mitad de este trayecto tuve que detenerme y sobrecogiéndome el sueño me dejé
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caer sin mirar dónde. Así permanecí cosa de media hora que pasaron mis amigos tirando con una pistola, á dos pasos de mí, sin que yo percibiera el menor ruido. Pasado este tiempo y algo repuesto subí hasta la cima sin gran dificultad.»

«Al año siguiente me ocurrió cosa peor. Haciendo la travesía de Nuria á Saillagouse, siempre á caballo, llegué al llamado Coll de Finestrelles (2,558 m.) donde desmonté para orinar. ¡Cuál no sería mi sorpresa al apercibirme de que el chorro de mi orina era completamente sanguinolento! Verificado el descenso y ya en Saillagouse comprobé, con no escasa satisfacción, que mi orina había recobrado su aspecto normal.»

El Sr. Cadevall, profesor del Colegio de Tarrasa, al llegar un día á la cumbre del Puigmal sufrió un verdadero ataque de hemoptisis que, afortunadamente, no tuvo consecuencias desagradables.

Un amigo mío, el Dr. Tous, sujeto algo impresionable, tuvo que detenerse en su ascensión al Puigmal, por el sueño y la falta de aliento, á los 2,600 m. aproximadamente, muy poco después de haber desmontado. Y allí se quedó sin ganas de subir á la cima.

Por cuanto acabo de exponer puede verse claramente que no hace falta irse á los Alpes por el mal de montaña, ya que éste puede adquirirse también en nuestros Pirineos y algo por debajo de los 3,000 m.

CONCLUSIONES

El mal de montaña, considerado en esquema, es un producto derivado de la combinación de estos dos factores: la rarefacción del aire y la fatiga.

El primero, sin el concurso del segundo, constituye simplemente lo que podríamos llamar mal de aerostato, estado morboso que, á pesar de la velocidad ascensional propia del caso, necesita, para estallar en un mismo individuo, de una depresión barométrica mucho más fuerte. En estas circunstancias la sintomatología aparece más franca, acusándose con mayor claridad los trastornos de origen circulatorio.

La fatiga, sin el concurso de una fuerte depresión barométrica, es á su vez impotente para provocar la apa-
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rición de ciertos síntomas característicos del mal de montaña. Por ella podríamos, todo lo más, explicarnos algunos trastornos derivados del agotamiento muscular, pero no la aparición de ciertos otros como, por ejemplo: el sueño invencible, y menos aun las hemorragias por diversas vías.

El primer efecto de la progresiva rarefacción del aire sobre el organismo, se anuncia por un estado, también progresivo, de anemia cerebral al cual la fatiga imprime un sello especial de gravedad.

En circunstancias iguales, la aparición del mal de montaña se adelanta en razón del gasto de fuerzas efectuado el día mismo de la ascensión, así como también del déficit orgánico, no liquidado aún por el reposo, que se lleva de los días anteriores; al revés de lo que ocurre en las ascensiones llevadas á cabo sin la menor fatiga (aerostato), en las cuales los trastornos aparecen con retraso ó no aparecen, no ofreciendo en todo caso la marcha propia del mal que nos ocupa. Es por esta razón que yo vacilo en considerar como verdadero mal de montaña el que se pueda sufrir subiendo en funicular á la cumbre de la Jungfrau. En este caso se trataría más bien de mal de ascensión, entidad morbosa que será preciso diferenciar de la primera si es que deseamos ponernos alguna vez de acuerdo sobre el particular.

Es casi superfluo decir que existen individuos predispuestos á esta dolencia y que hasta un mismo individuo puede verse atacado de ella en un nivel inferior al alcanzado por él en otras ascensiones exentas de contratiempos. Y es que se trata una vez más de la eterna historia de la causa que ataca y del organismo que se rinde ó que rechaza la agresión, según sea su fuerza de resistencia ó según, también, el momento fisiológico en que se halle. Un individuo de mucho peso, aunque robusto, se hallará en malas condiciones y la cosa irá de mal en peor si es, además, corto de talla, pues para salir airosos de estos lances precisa que las piernas no estén en desproporción con los accidentes del terreno que han de escalar. Quien sepa economizar sus fuerzas, quizá salga mejor librado que otro más fuerte pero casi agotado por un derroche accidental.

Es pues indispensable, durante los días de ejercicio preparatorio, comer bien y dormir mejor, en una palabra, saldar bien el déficit orgánico.
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Y si á pesar de esto tuviéramos que habérnoslas con la anemia cerebral, no sería mala defensa la de combatir el sueño irresistible con sus propias armas, ó sea durmiendo un poco, cuidando siempre de evitar el peligro de la congelación y disponiendo de alguien presto á despertarnos si nuestra respiración mostrara tendencia á interrumpirse. Una botella de ron ó de cognac puede prestar excelentes servicios.

M. FONT Y TORNE.

Barcelona (Cataluña).

Literatura extranjera

MASAJE Y MOVILIZACIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS

VARIEDADES DE FRACTURAS EN QUE ES PRECISO APLICAR EL NUEVO MÉTODO.—PRINCIPIOS Y TEORÍAS DEL MISMO

Comunicación al XIII Congreso Internacional de Medicina

POR EL DR. LUCAS CHAMPIONNIERE

Desde hace veinte años introduce en el tratamiento de las fracturas una modificación profunda, cuya condición fundamental es la movilización metódica con ó sin masaje. Es la aplicación precoz del movimiento al miembro traumatizado, lo que constituye el fundamento de este método y la distinción absoluta de todo lo que antes de mí había sido propuesto.

Como he practicado y mandado practicar el masaje en el tratamiento inmediato de las fracturas, dos confusiones han tenido lugar, las cuales han permitido á los autores mal informados, discutir la originalidad del método ó á lo menos buscar de atribuirse su paternidad.

Imagínanse muchos cirujanos que no se trata más que del masaje destinado á hacer desaparecer la rigidez del tratamiento ordinario.

Este tratamiento es ya una práctica antigua, aunque muy irregularmente aplicada. Yo tengo por lo tanto menos pretensión á reclamarlo para mí, á pesar de que este método tal como yo lo aconsejo es hecho precisamente para prevenir la rigidez. Si ésta es prevenida el masaje secundario, tal como habitualmente se concibe, es inútil.

Para los que han comprendido que se trataba del masaje inmediato desde la época más cercana posible del traumatismo, la palabra
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masaje ha sido muchas veces una causa de error. Algunos hanse imaginado que se trataba de prácticas más ó menos brutales comparables á las de ciertos masajistas, en los traumatismos articulares. Otros han pensado que estas prácticas brutales eran ejercidas directamente sobre el sitio de la fractura.

Por todas partes he indicado que se trata de un masaje especial, notable por su acción muy dulce y progresiva, no directamente sobre el sitio fracturado, sino en sus vecindades y regiones conexas.

A pesar de lo indicado, en Moscou y sin muy buena información, M. Zabludowski me declaró que semejante masaje no podía obrar más que por sugestión.

Hubiera debido caracterizar mi método por algún nombre nuevo, el de gluco-kinesis por ejemplo, el cual hubiera fijado las ideas sobre el particular.

A lo menos no se hubieran presentado prácticos pretendiendo haber aplicado el masaje antes de mí en el tratamiento de las fracturas, causando á los enfermos dolores tales que debían renunciar á sufrirlos, y los que habían ya sido cuidados alguna vez por este método sentían verdadera aflicción de ser sometidos al suplicio. Lo que debe ser el fundamento del método es el movimiento metódico.

Esta aplicación del movimiento al tratamiento de las fracturas puede ser muy frecuentemente empleado. Pero no debe ser aplicado sin discernimiento á cualquier fractura bajo pena de justificarse el absurdo que se le opone preguntándonos cómo aplicaríamos el movimiento á una fractura de los dos huesos de la pierna coincidiendo con una desviación considerable de los huesos rotos. No debemos permitir por más tiempo el comparar la supresión de aparatos con el abandono del miembro fracturado, á la ausencia de tratamiento y de cuidados especiales.

Al mismo tiempo podemos hacer notar que en algunas circunstancias la inmovilización es cosa tan perniciosa, que el abandono del miembro á las fuerzas de la naturaleza vale eventualmente más que la aplicación rigurosa de las doctrinas clásicas del tratamiento de las fracturas por la inmovilización extremada. La movilización metódica é inmediata de la región de la fractura combinada con un masaje suave y progresivo constituye, pues, el nuevo método.

Sería una sinrazón atribuirle una suerte de especificidad inmediata como la del masaje en la torcedura.

Para ésta, muy á menudo, perteneciendo los síntomas dominantes á la tensión y dolor, desaparecen, y la función viene de nuevo por el solo hecho: masaje.

En la fractura no ocurre lo mismo, pues es preciso un tiempo de reparación para el detrimento óseo.

El principio reciente que nos permite aplicar un método nuevo reside en esta noción:

Un movimiento moderado metódico es favorable á la unión de las extremidades óseas fracturadas; es favorable á la formación de un callo sólido.

Está admitido, desde la más remota antigüedad, que cuanto más
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perfecta es la inmovilidad de las extremidades del hueso fracturado, más perfecta es la reparación del callo. Esta noción es tan admitida, que un antropólogo, M. Manouvrier, encontrando en una caverna huesos regularmente reparados, deducía que los salvajes en cuestión estaban elevados á la concepción quirúrgica necesaria para la confección de aparatos destinados á las fracturas.

No le pareció en manera alguna, que la reparación pudiese ser regular sin inmovilización.

Desde toda antigüedad conocida, cualesquiera que sean las manifestaciones quirúrgicas, encontramos esta noción, de la necesidad de la inmovilización de los fragmentos.

Más cercano á nosotros, la construcción de aparatos inamovibles, ha parecido llevar á su más alto grado de perfeccionamiento el tratamiento de las fracturas.

Probablemente, este exceso mismo de la inmovilización por el aparato inamovible, es lo que ha puesto de relieve los defectos de la misma y nos ha conducido á formular un método nuevo.

Verdad es, que estudiando los autores, por todas partes se encuentran manifestaciones bastante numerosas contra los inconvenientes de la inmovilización. Pero en ninguna parte hallamos ni ideas generales con bastante claridad expresadas ni tampoco prácticas seguidas, pudiendo conducir valerosamente á una reforma.

Sin duda alguna se ha afirmado desde mucho tiempo que ciertas fracturas no inmovilizadas y tratadas contra todos los principios de la cirugía regular, habían curado perfectamente.

También desde largo tiempo los jockeys, que se rompen la clavícula muy á menudo, rechazan el dejarse encerrar en oprimidos aparatos.

Se citan, sin embargo, algunos autores habiendo tratado á estos sujetos, pero estas citas son bien modestas.

En 1873, Bourguet, d'Aix, hacía constar, en una pequeña memoria, que la rigidez de los dedos después de la fractura del radio, era una tremenda complicación y daba el consejo de remover los dedos, además del aparato, añadiendo que tal vez se sacaría alguna ventaja del masaje. Esta reflexión, como se ve, es bien tímda. Yo haré notar que desde esta época trataba las fracturas de radio sin poner aparato alguno.

Metzger dió el consejo formal de amasar en el tratamiento de la fractura de la rótula, y Tilanus en 1883 publicó sobre el particular observaciones muy notables.

Pero estos autores hacían notar que se trataba previamente de una fractura, en la cual no se tenía el temor de estorbar la formación de un callo óseo que no debía producirse, que era preciso conformarse con un callo fibroso, y que era preciso tratar el traumatismo como torcedura grave.

El mismo Metzger, que había dado excelentes consejos para el tratamiento de las torceduras y que hacía amasarlas todas, ya fueran ligeras ó graves, detenía sin embargo al masajista delante de la torcedura tibio-tarsiana complicada de fractura del peroné. Esta, decía él que no era de las pertenecientes al masaje.
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Por las buenas observaciones expuestas en el Tratado de masaje de Norslrom (1884), se puede deducir que el masaje no es dañino en ciertas formas de fracturas. Pero no hay aún ningún dato que pueda conducir á la fórmula de un tratamiento.

El ascenso del descubrimiento de mi método ha sido regular y fijado por una serie de publicaciones que permiten seguir fácilmente el progreso que he hecho y la valentía que he adquirido, pasando poco á poco completamente al tratamiento de las más variadas fracturas.

Entre numerosas publicaciones se encuentran normas interesantes á mi modo de ver en los boletines de la Société de Chirurgie, 1879 y 1880 (Abril) y en mi Traité de Chirurgie antiseptique (1880); sobre el tratamiento de las fracturas sin aparatos y la reparación del callo con el movimiento de los fragmentos.

También desde mi entrada en el hospital Tenon, 1880 á 1884, procedí á una serie de investigaciones sobre todas las variaciones de fracturas que podían soportar la movilización de los fragmentos y beneficiarlas, y sobre las formas de masaje que podían garantizar esta movilización en condiciones favorables.

Bien calculado, he debido proceder por innumerables tanteos. En público hice todos mis ensayos. No llegué sino progresiva y lentamente á la fórmula limpia de tan atrevido tratamiento en 1888 y 1884. Cuando en 1886 (Junio) la di á conocer en la Société de Chirurgie, mis observaciones eran numerosas desde los años anteriores, y no solamente la había aplicado á las fracturas de radio y peroné sino á casi todas las variedades de fracturas.

En mis obras sucesivas de Traitement des fractures par le massage et la movilisation (1886, 1889 y 1895), he expuesto todos los orígenes y datos teóricos y prácticos que me han proporcionado.

Ha sido preciso, en efecto, establecer una opinión entre las teorías antiguas del tratamiento de las fracturas y la teoría nueva, sin lo cual no se hubiera tenido derecho de proponer un nuevo método.

La cirugía de todos los tiempos condenaba al miembro fracturado á la inmovilización por las razones siguientes:

La inmovilización permite:
Restablecer la forma primitiva del miembro.
Asegurar la unión de los huesos.
Prevenir ó curar la inflamación de la región.
La inmovilización es, pues, la condición indispensable para el retorno de las funciones del miembro.

Ahora he aquí los principios nuevos y contradictorios que he introducido en el tratamiento de las fracturas.

El movimiento es tan necesario á la reparación de todas las partes vivas como á la vitalidad regular, y este hecho debe ser comprobado desde la época más cercana posible al traumatismo.

La bionhechora influencia del movimiento es incontestable para todas las partes blandas. Pero no es menos evidente para las partes sólidas, á pesar de las rígidas palancas óseas.

No solamente los músculos y demás partes blandas vuelven á
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adquirir con los movimientos un valor más rápido y más completo, sino que el callo óseo se forma más pronto, más sólido, más resistente, y la unión ósea gana en solidez y rapidez.

El movimiento necesario á esta reparación no puede ser cualesquiera. Debe ser metódico y dosificado en todos los casos. Un movimiento excesivo tendría sus inconvenientes. Prueba de ello sería, en algunos casos, si el miembro estuviera abandonado á sus punciones.

El masaje, tal como yo lo concibo, esto es, practicado inmediatamente después del traumatismo, permite obtener esa dosis de movimiento útil. Es el mejor medio de anestesiar el miembro, y por lo tanto hacer desaparecer el dolor. Mientras que la inmovilización no suprime el dolor sino que lo hace reaparecer cada vez que el movimiento se produce y prepara por la rigidez un nuevo género de dolor; el masaje, suavemente practicado, trae consigo la desaparición muy rápida del dolor de la fractura, y es un criterio indiscutible, el valor de este masaje.

Todas las veces que es doloroso podéis afirmar que no ha sido ejecutado como yo lo prescribo.

Junto con el dolor desaparece la contractura. El nuevo método permite estudiar con más perfección el papel representado también, después de la fractura, por la contractura muscular. Este papel es considerable, capital, pues origina una parte notable de la deformación.

A menudo los aparatos se hacen imposibles para luchar contra la misma.

De ahí se deduce que el masaje hace desaparecer la contractura, á muy corto plazo después de la fractura, y asegura naturalmente la desaparición de toda la parte de deformación consecutiva á la contractura. (Esto es particularmente perceptible, en la clavícula, espalda, codo y olécranon.)

La reabsorción de los líquidos extravasados y de los elementos anatómicos destinados á la mortificación, se hace con una rapidez infinitamente más grande en el miembro amasado. La desaparición de los equimosis puede seguirse á la vista. La vitalidad de la piel es conservada. Pero sobre todo se restablece la vitalidad del miembro.

Las experiencias de Castex han demostrado la manera especial de reparación de los músculos y nervios después del masaje.

Además, el movimiento y masaje proporcionan á todas las partes del miembro movilidad y agilidad, y esto, durante todo el transcurso del tratamiento.

Uno de los argumentos en favor del empleo de aparatos ajustados é inamovibles es, sobre la afirmación de la necesidad de una reparación ósea, reproduciendo exactamente la forma del huesoroto.

Por una parte, la naturaleza se acomoda muy bien á ciertas alteraciones de forma, y por otra, las pretensiones del aparato han sido exageradas, pues á pesar del mismo se producen deformaciones importantes que perturban la función del miembro.

Mientras que ciertas desviaciones de eje son formidables, los acortamientos y desviaciones que no cambian los puntos de apoyo son de poca importancia para las funciones. La radiografía ha venido