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cocos, antes de que ocurra acceso alguno. El Dr. Jorge Watson, que ha examinado un gran número de mis piezas patológicas, afirma que en veinte casos que examinó, encontró atrofiadas las fibras tangenciales y las supra e inter-radiales en todos los diez y seis de parálisis general; pero que de estos diez y seis casos ninguno presentaba alteraciones frecuentes, por medio del método de Marchi. En consecuencia hemos de suponer que la atrofia se remontaba á una fecha muy anterior, y es probable que años antes de que el enfermo vaya á un manicomio se ha iniciado ya una alteración regresiva en estos puntos, que son los últimos en desarrollarse morfológicamente. En algunas ocasiones he podido demostrar que las fibras tangenciales de la circunvolución de Broca están más atrofiadas en el lado izquierdo que en el derecho cuando el hemisferio de aquel lado pesa menos que el de este último. Los cuatro casos en los que no encontró atrofia de los mencionados sistemas de asociación eran degeneraciones primitivas de los sistemas de proyección, esto es: dos casos de esclerosis lateral amiotrófica, uno de esclerosis combinada y uno de arteritis sífilítica generalizada. En un número considerable de casos de parálisis general había una degeneración reciente de las fibras radiales, especialmente en los casos en los que se habían presentado ataques epilépticos. Los vasos linfáticos peri-vasculares contenían también los productos grasosos de la degeneración. De esta manera podemos comprender que pueden nacer cierto número de factores que contribuyan á establecer un círculo vicioso que va agrandándose continuamente hasta que sobreviene una terminación fatal. Estos factores no sólo pueden ocasionar la destrucción rápida de las neuronas ó elementos nerviosos, sino que por medio de la irritación producen una formación proliferativa de las células de la neuroglía y podemos atribuir las granulaciones ependimarias que casi invariablemente se encuentran en esta enfermedad, á la irritación producida por un líquido cerebro-espinal irritado. Estas granulaciones, sin embargo, no se encuentran de un modo exclusivo en la parálisis general.

(Sociedad Belga de Cirugía)

SOCIEDAD BELGA DE CIRUGÍA

Reunión extraordinaria de 1900 en Bruselas, sesión del 23 de Junio

LA CIRUGIA PLEURO-PULMONAR

Informe de H. Verneuil

(Conclusión)

Tumores de la pleura y del pulmón

Si se exceptúan los quistes hidatídicos y la actinomicosis del pulmón (que es muy rara), los tumores pleurales y pulmonares no son primitivos más que excepcionalmente. El cirujano, pues, casi nunca—por no decir nunca—tendrá ocasión de intervenir en semejantes circunstancias, excepto en los casos de propagación directa
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también se extrajo por la operación. En otro enfermo del mismo profesor, la radiografía señaló la presencia de una sombra en la región renal sospechosa, pero el enfermo no se dejó operar. Cita también Swain que uno de sus colegas pudo fijar asimismo por la radiografía el diagnóstico de litiasis renal en uno de sus enfermos.

Siguen después los casos siguientes:

Morton. Junio de 1898; cálculo oxálico en un niño de doce años.

Lester Leonard. Tres casos; en uno de ellos se obtuvo la imagen de dos cálculos úricos, siendo el uno de pequeño tamaño.

Alsberg (1). Cálculo en un hombre de 34 años; la radiografía demostró la existencia, en el riñón derecho y á 4 cm. de la columna vertebral, de dos sombras, la una bien contorneada y uniforme y parecida á una cabeza de pipa; abajo y afuera se dibujaba la otra sombra más pequeña. La intervención permitió la extracción de una piedra de 8 gramos de peso, cuya forma correspondía á la de la imagen Röntgen; además se encontró un conglomerado de siete pequeñas piedras que ocasionaron en el cliché la sombra más pequeña. El análisis químico demostró que los cálculos eran oxálicos.

Görl. Obtuvo la imagen de un cálculo, de consistencia dura, en un enfermo de 35 años.

Taylor y Fripp (2). Diagnosticaron por la radiografía un cálculo de 16 gramos de peso, con la particularidad de que el enfermo había sido ya operado, antes de verificarse el examen radiográfico, sin que se encontrara la piedra; puesta de manifiesto por los rayos Röntgen, fué extraída por Fripp en una segunda intervención.

Blacker. Después de examinar varios casos, pudo obtener la radiografía del cálculo en tres de ellos.

F. H. Low (3). En un joven de 20 años, cálculo de dos onzas inglesas. Se obtuvo la radiografía con tubo focus, carrete de 15 cm. de chispa y exposición de 7 minutos, hallándose el tubo colocado á 35 cm. de la placa.

Todos los casos últimamente citados han sido publicados durante el año 1898. En el año 1899 se citan los siguientes:

(1) Alsberg. Münchener med. Wochenschrift. 1898. N.º 50.
(2) Taylor y Fripp. The Rontgen Rays in Medical Work.
(3) F. H. Low. The Rontgen Rays in Medical Work.
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de tumores que radican en la pared torácica. He citado esto con motivo de estos tumores.

Además en el cáncer primitivo de la pleura ó del pulmón, si la afección está al principio, todavía limitada, pasará por alto las más de las veces; en caso contrario, creo inútil insistir en los motivos que harían injustificable toda tentativa de operación radical.

La actinomicosis se ha encontrado por casualidad en el pulmón. Karecoski (22) refiere un caso. La pared torácica y el segmento pulmonar fueron resecados. El enfermo curó.

Los quistes hidatídicos primitivos de la pleura son también muy poco frecuentes y su diagnóstico es muy difícil. Los síntomas son los de la pleuresía, pero como van acompañados de reacción escasa ó nula, pueden ser desconocidos durante mucho tiempo, durante tanto tiempo, que el quiste, por razón de su crecimiento, ha podido llegar á formar hernia en la pared torácica antes de haber sospechado su existencia.

Cuando los enfermos se quejan, la presencia del líquido en la cavidad pleural puede reconocerse evidentemente y, en este caso, una punción exploradora disipará las dudas acerca la naturaleza de la colección. Además, la cuestión de saber si un quiste hidatídico se ha desarrollado primitivamente en la pleura ó si la ha invadido consecutivamente—encontrándose su punto de partida en el tejido pulmonar—no tiene más que importancia secundaria por lo que se refiere al tratamiento que debe aplicarse. En uno y otro caso pueden determinar los mismos accidentes y seguir la misma evolución, es decir, quedar intactos ó romperse, bien en la pleura, bien en los bronquios, bien en las dos partes.

Si, á despecho de las dificultades del diagnóstico, ha podido reconocerse el quiste antes de romperse, hay que intervenir sin tardar, y la neumotomía es la única operación á que debe recurirse. En este caso, la punción no sólo es un medio ilusorio, sino que también es un medio peligroso, puesto que puede determinar la rotura de la bolsa quística y el enfermo queda expuesto de este modo á todos los accidentes á que puede dar lugar esta rotura.

Según Pasquier (30), el tratamiento de los quistes hidatídicos del pulmón por la punción daría el 60 por 100 de mortalidad, mientras que la neumotomía tendría el 85 por 100 de curación á su favor. Esta estadística concuerda, con poca diferencia, con la dada á conocer por otros cirujanos. Esto es pues suficiente para resolver la cuestión. Se hará pues una toracoplastia transitoria, y se obrará directamente sobre el tumor á través del tejido pulmonar.

Es necesario que trate incidentalmente de una cuestión técnica quirúrgica, puesto que hablamos de neumotomía.

Hemos visto, en efecto, con motivo de las dificultades del diagnóstico, que la investigación de las adherencias pleurales había preocupado siempre á muchos cirujanos. Es que, si no hay adherencias, se está expuesto cada vez que se abre la pleura á que se produzca un neumo-tórax, lo que es un accidente que puede tener las más fatales consecuencias. ¿Pero qué hemos de pensar de la frecuencia de este accidente?
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el pronóstico es mucho menos favorable que en el caso precedente, porque esta rotura—tanto si tiene lugar en los bronquios como en la cavidad pleural—determina accidentes á veces muy graves, los que no son fáciles de combatir.

La abertura en los bronquios puede determinar la curación. Se hará prudentemente, no obstante, en no contar demasiado con esta feliz pero excepcional terminación; y de recordar que la cavidad ocupada por la bolsa quística está sujeta á infectarse y que por otra parte se han citado en este caso hemoptisis terribles, con frecuencia mortales. La perspectiva de tales accidentes constituye para el cirujano prudente una indicación operatoria precisa y rápida. Solamente que aquí se presenta una cuestión con frecuencia delicada: Desde el punto de vista clínico, Tuffier (32) insiste mucho en la dificultad extrema del diagnóstico entre un quiste del hígado abierto en los bronquios y un quiste del pulmón. «En semejante caso», dice, hay que dirigir primero la operación hacia el hígado.» Esto es bastante racional, pero deberá convenirse que la gravedad de esta operación se resiente algo de ello. Si el hígado está intacto se habrá hecho una investigación que no expone mucho la vida del enfermo, es posible; pero que, cuando menos, hace perder tiempo, como sucedió á Tuffier en el caso á propósito del cual emite esta reflexión.

Una vez bien reconocida la localización pulmonar, ¿á qué intervención deberá recurrirse? Una sola es posible: la neumotomía, gracias á la cual podrá limpiarse, desinfectarse y taponarse (en caso de hemorragia) la cavidad quística.

Si el quiste se abre en la pleura, los accidentes consecutivos no son menos graves, al contrario. Son parecidos á los precedentes, pero se complican con neumotórax, lo que por cierto no disminuye su importancia. Aquí también deberá irse directamente al pulmón y á veces podrá llegarse bastante fácilmente á la cavidad del quiste por la rasgadura que se ha efectuado en el parénquima de la viscerá. Se establecerá el desagüe por este orificio agrandado.

Couvien indicar que en caso de rotura del quiste hidatídico en la pleura, á veces no se ha practicado más que la pleurotomía, y con éxito. El procedimiento no por esto es recomendable.

Antes de terminar este capítulo de los quistes hidatídicos del pulmón, recordemos que ciertos quistes hidatídicos del hígado, los quistes sub-diafragmáticos profundamente situados, deben citarse en este lugar. El mejor camino para alcanzarlos es, en efecto, la vía transplural. Su tratamiento, aunque la afección no se refiera á las afecciones de la pleura y del pulmón, toma en parte los datos técnicos particulares á la cirugía de la pleura.

Colecciones cavitarias del pulmón

Con el nombre de «colecciones cavitarias del pulmón» he agrupado afecciones muy desempejantes. Desde el punto de vista quirúrgico—el único que debemos considerar aquí,—esta clasificación se justifica, porque estas enfermedades reclaman una operación idéntica: la neumotomía.
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Patológicamente existe una diferencia esencial entre un absceso consecutivo á una neumonía, por ejemplo, y una caverna tuberculosa. Pero viene el momento en que el médico comprueba la inutilidad de sus esfuerzos; en uno y otro caso el cirujano puede intervenir todavía; no para detener el mal atacando sus causas, sino con el objeto de dar salida á los productos contenidos en una cavidad séptica; impedir que estas materias se retengan de nuevo; sustraer de este modo el organismo de su influencia perniciosa, y favorecer, por último, por diversos procedimientos la desaparición de la cavidad y la cicatrización de sus paredes. El procedimiento quirúrgico no variará ó variará muy poco; sólo las indicaciones serán diversas.

Examinaremos, pues, sucesivamente; los abscesos del pulmón, las dilataciones bronquiales, la gangrena pulmonar y las cavernas tuberculosas. Este estudio será corto forzosamente: las observaciones que se han publicado acerca de este asunto no son muy numerosas y ofrecen poca variedad.

El manual operatorio es sobre todo el que ha sido objeto de algunos trabajos importantes. He dicho ya por cuáles razones me dispensaba de tratar esta parte del asunto, estudiado tan perfectamente por Terrier y Reymond y esto hace tan poco tiempo que no es posible poder añadir gran cosa.

Abscesos del pulmón

El tratamiento operatorio de los abscesos del pulmón se ha implantado sin muchas dificultades; la idea de vaciar un absceso—sea cual fuere la región en que esté situado—es tan racional y tan legítima que parece no ha de encontrar muchos contradictores. Añado que los resultados de la intervención, aun al principio, han sido generalmente favorables.

Sin embargo se han observado desde este punto de vista diferencias á veces considerables en los resultados obtenidos por las diversas estadísticas. Esto es debido sobre todo á las muchas dificultades que presenta generalmente el diagnóstico de los abscesos del pulmón. He indicado ya el hecho, pero aquí hay la ocasión de repetirlo.

Muchas veces se han confundido vastas cavernas bronquiales con abscesos pulmonares. Pero los resultados operatorios son mucho menos favorables en el tratamiento operatorio de la bronquiectasia. La pleuresía interlobar se ha confundido más de una vez con el absceso del pulmón, pero en este caso la estadística no se ha agravado. Además esta gran dificultad del diagnóstico no tiene mucha importancia, porque la mayor parte de lesiones con las cuales podría cometerse este error reclaman á su vez la neumotomía. Desde el momento que existen signos clínicos suficientes para intervenir, lo importante es determinar el sitio del mal con la mayor exactitud posible.

Lo que ejerce una influencia especial en los resultados del tratamiento quirúrgico en el absceso pulmonar, es la naturaleza de la enfermedad, causa determinante del accidente. Cuando éste es con-
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secutivo á fenómenos infecciosos, el pronóstico generalmente es malo (excepto en la fiebre tifoidea).

Entre nosotros, Thiriar fué uno de los primeros — si no el primero — que practicó la neumotomía en un caso de extensa excavación pulmonar (33). Reclus (34) en su informe al Congreso francés de cirugía en 1895, cita veintitrés observaciones de neumotomía por abscesos pulmonares con veinte curaciones.

Morillón (35) en su tesis, habla de veinticinco curaciones en un total de cuarenta y dos casos.

Hadra (36), Bobroff (37), Morelli (38), Riedel (39) y otros muchos cirujanos han publicado observaciones interesantes.

La intervención está actualmente bien reglada: la punción parece que no tiene más que raros adeptos. Debo citar aquí, sin embargo, que el acuerdo es menos perfecto en lo que se refiere al primer tiempo de la neumotomía, ó sea la brecha que debe practicarse en las paredes torácicas. Unos se declaran partidarios de un colgajo pleuro-osteo-cutáneo, de un postigo que vuelve á colocarse después de la intervención pulmonar. Esto no parece muy práctico, sino en los casos de abscesos de pequeño volumen y cuando se tiene la esperanza de obtener una curación sin desagüe, lo que es muy raro. Otros hacen la resección costal. Este es el método más racional según mi opinión. El desagüe, que casi siempre es indispensable, será muy fácil y la depresión de una porción de la cavidad torácica que sigue á esta operación no puede dejar de ser útil y concurrir á la reunión de las paredes del foco pulmonar. No hay que decir que la importancia de la resección se medirá por las dimensiones del foco. Lo que digo aquí con motivo de los abscesos, puede aplicarse á la neumotomía por todas las lesiones cavitarias del pulmón.

Malbot (40) pretende, sin embargo, que es muy inútil practicar la toracoplastia. Cree que una simple pleurotomía es suficiente para alcanzar y tratar convenientemente las cavidades, y cita varios ejemplos de afecciones pulmonares operadas y curadas de esta manera. Es una opinión, pero pocos cirujanos la aceptan, y ciertamente se comprende mal el beneficio de esta manera de proceder. Que la cosa sea posible, no ofusca el valor del otro procedimiento; pero ¿por qué hemos de privarnos de las ventajas de la vista y de una técnica mucho más fácil con el solo objeto de economizar dos ó tres porciones de costillas, lo que no tiene inconveniente alguno en ningún caso? El hacer la pleurotomía equivale casi á limitarse á la punción, abandonada por todos, ó poco menos.

Bronquiectasia

El tratamiento operatorio de la bronquiectasia no da resultados tan favorables como el tratamiento de los abscesos del pulmón. La curación es mucho más rara. No solamente es más considerable la mortalidad, sino que el éxito muchas veces no es más que parcial. Las estadísticas de Roswel Park, de López y de Richerolle no son muy consoladoras; la de Azincourt, publicada en 1896, es mejor,
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pero la curación de varios de los enfermos, cuyas historias refiere, parece discutible (1).

Hay que tener en cuenta también las condiciones en que se halla colocado el cirujano. Las dilataciones únicas, sacciformes, que comunican difícilmente con el bronquio, pueden tratarse con éxito, las bronquiectasias diseminadas no entran en el dominio de la cirugía; las dilataciones arrosariadas se prestan poco á un tratamiento operatorio. Si el estado general del enfermo es malo, es de regla la abstención, á no ser que la fiebre y el estado caquéctico sean precisamente la consecuencia de una supuración abundante que tenga lugar al nivel de una extensa cavidad bronquial, encontrándose en buen estado el resto del aparato pulmonar.

Cuando parece que se ha obtenido la curación, varios cirujanos creen que es beneficioso dejar abierta una fístula bronquial, que muchas veces tiene tendencia á persistir. El hecho es que en varios casos en que se provoca la oclusión de esta fístula, y en otros en que se obtura espontáneamente, todos los síntomas reaparecen al cabo de algún tiempo. Sólo que en la actualidad todavía no puede afirmarse nada con motivo de esto. Los hechos todavía son poco numerosos; las condiciones en que se ha operado son muy variables.

Gangrena pulmonar

No debe recurirse al tratamiento quirúrgico en la gangrena pulmonar, sino cuando la lesión está bien localizada, y el resultado será favorable, sobre todo en los casos en que la gangrena suceda á una enfermedad inflamatoria del pulmón. El resultado será mejor también —como en la bronquiectasia y el absceso— en casos de focos vastos, únicos ó raros.

Los focos gangrenosos están situados las más de las veces en la base del órgano, y la cavidad pleural está protegida frecuentemente por adherencias, que si no se encuentran siempre en el punto correspondiente á la parte gangrenada, existen en sus inmediaciones; sin embargo, estas adherencias pueden faltar. Esta es una condición desagradable desde el punto de vista del éxito final, pues el derrame de los líquidos pútridos en la pleura puede dar lugar á accidentes de la mayor gravedad. Con motivo de esto citaré también el peligro de recurrir á la simple pleurotomía y las ventajas de una amplia resección costal, que permite darse cuenta de la situación, de evitar los accidentes del neumotórax, si no existen las adherencias y de crearlas entonces inmediatamente antes de incindir el pulmón.

¿Es necesario decir que, en caso de gangrena, son indispensables la limpieza minuciosa de la cavidad, el raspado prudente y el desagüe amplio y cuidadoso, y que deben rechazarse en absoluto los lavados, casi siempre malos?

De una manera general, la neumotomía en la gangrena pulmonar da resultados poco satisfactorios; pero, repito, cuando la lesión está limitada, y sobre todo en los casos agudos, la intervención se justifica plenamente. Se le deben curaciones inesperadas y no debe olvidarse que los medios médicos son impotentes, ó poco menos.
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Por lo demás, los últimos resultados obtenidos parece que son mejores. Villière, en una tesis reciente, deduce de su estadística que el tratamiento médico da el 80 por 100 de mortalidad y que con un tratamiento quirúrgico se ve bajar esta cifra al 40 por 100 (1).

Estas cifras mejorarán todavía más cuando se tardará menos en recurrir al bisturi. ¡Cuántos enfermos reciben durante semanas cuidados ineficaces antes de ponerse en manos del cirujano! La infección tiene entonces tiempo suficiente para depositar en las vísceras gérmenes de abscesos metastásicos: la gangrena, limitada al principio, se difunde; ó bien al estado general se pone tan malo que el organismo no se encuentra en estado de soportar el choque de una intervención!

La gangrena pulmonar puede reconocer por causa una lesión inflamatoria del pulmón. Estos son, como ya he dicho, los casos más favorables. También puede ser consecutiva á la bronquiectasia, á la presencia de cuerpos extraños, á embolias, á heridas de pecho y á perforaciones del esófago.

Bramwel Byron y Cotteril (41) citan dos casos muy interesantes en los que las lesiones de gangrena polmonar habían sido causadas por una úlcera gástrica que había contraído adherencias con el diafragma. Por encima de éste se había formado una cavidad purulenta que había ulcerado el pulmón y había determinado un foco de gangrena.

Cavernas tuberculosas

La idea de tratar quirúrgicamente las cavernas tuberculosas ha venido naturalmente y desde mucho tiempo á varios cirujanos. Es indudable que sólo la presencia de una caverna en un tuberculoso constituye para él un peligro real y concurre en mucha parte á la decadencia del organismo. Suprimir esta causa de decadencia, suprimiendo el foco de infección es racional y es colocar á la economía en condiciones de resistencia mucho mejores frente las otras manifestaciones tuberculosas. Solamente es fácil comprender en qué medida deberá tenerse en cuenta el estado general del enfermo, si se decidiera tratar quirúrgicamente una caverna tuberculosa; en qué proporción deberá tenerse en cuenta también el estado en que se encontrarán las diversas regiones del aparato pulmonar! Los únicos casos en que pudiera estarse autorizado para intervenir, son los casos de cavernas de dimensiones medianas, sobre todo si están situadas en la base, cuando se tengan excelentes razones para creer que el resto del pulmón y el otro pulmón están sanos, y en un enfermo fuerte, resistente, susceptible de sostener victoriósamente la lucha contra una infección cuyos esfuerzos se agotan, en suma, en una manifestación muy localizada y mucho más temible por sí misma que por las causas que la han engendrado. Puede preguntarse además si, en un caso tan favorable, no sería más cuero el contar con los recursos naturales, á veces tan potentes, del organismo, y en los beneficios de una higiene inteligentemente com-