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pieza patológica hacia el borde superior del cuello donde terminan. Ninguna lesión especial fue encontrada al examen microscópico.

La pieza procedente de la clínica de Hoffa está representada por Schultz en su memoria. La deformación llega al máximo, el descenso del cuello y la disminución de un ángulo de inclinación son considerables, la cabeza está al nivel del pequeño trocánter.

El cuello forma con la diáfisis un ángulo de 60°. Esta corvadura enorme en el sentido vertical no es sencilla. Estudiando la pieza patológica de Hoffa por su cara anterior, se ve, siguiendo el cuello a partir del trocánter hasta la cabeza, que se dirige al principio hacia abajo siguiendo una curva de radio bastante largo, después cambia bruscamente en la proximidad de la cabeza siguiendo una curva de radio excesivamente corto, lo que permite a la cabeza del fémur guardar sus relaciones con la cavidad cotiloidea. Existe un resalte, muy apreciable sobre todo al nivel del borde superior del cuello que toca a la cabeza. Describe, pues, una curva en forma de S itálica.

Además, vista por su parte superior dicha pieza patológica, existe cierto grado de flexión de delante atrás y aumento por lo tanto del ángulo de declinación.

Relacionados con estas alteraciones de forma exterior, existen alteraciones de estructura del tejido óseo. Los dos tercios internos solamente de la cabeza del fémur poseen tejido esponjoso normal, en tanto que el tercio externo de la cabeza y casi todo el cuello están formados por tejido óseo duro como el marfil. Estos cambios de textura son los observados ya por Müller, pero llevados a un grado extremo; las trabéculas de sostén de la cabeza del fémur están dislocadas hacia afuera y forman un tejido compacto. El examen microscópico no ha dado resultados positivos.

Las dos piezas de Kocher presentan lesiones análogas a las descritas, con la diferencia de que la corvadura antero-posterior con convexidad anterior parece predominar. En el segundo de los casos operado por el autor, el ángulo de inclinación es recto y un plano horizontal pasando por el vértice del gran trocánter toca solamente el borde superior de la cabeza del fémur.

En los sitios que por la actitud viciosa el frote está disminuido, el cartílago articular de la cabeza está desilustrado y retraído.

Lo más interesante en los casos de Kocher es que parece haber sorprendido la lesión en su evolución. El tejido esponjoso estaba reblanecido e inyectado, el tejido compacto estaba engrosado sólo en su parte anterior; el hueso se dejaba cortar fácilmente. La cavidad medular aumentada.

El examen histológico demostró lesiones mixtas de osteomala-cia y raquitismo. No da detalles.

Estos datos anatomo-patológicos son los encontrados en la coxavara presentada aisladamente en jóvenes sin estigmas raquíticos de la infancia. Todas estas piezas son de adolescentes.

No sucede así con las de Lauenstein. Estas piezas proceden de un niño cuyo esqueleto ofrecía múltiples corvaduras óseas. La deformación era bilateral. Los cuellos femorales presentaban gran
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externa muy pronunciada. Debido á esta actitud sube el trocánter y hace eminencia la cabeza abajo y adelante, originándose así la semiluxación señalada por Nelaton. El cuello está frecuentemente engrosado y su ángulo de inclinación está disminuido.

Del examen de las piezas del Museo de Dupuytren, resulta que el cuello del fémur descende ligeramente en el raquítico, pero difícilmente llega al ángulo recto. Además hemos buscado con cuidado la flexión en el sentido antero-posterior, y no hemos hallado nada que indique la menor corvadura en este sentido en ninguna de las piezas examinadas. En la sola pieza alemana que se refiere á un sujeto raquítico, la de Lauenstein, tampoco se ha encontrado. A pesar de las deformaciones más increíbles que hemos encontrado en los museos, jamás hemos visto flexiones del cuello tan pronunciadas, ángulos de inclinación tan disminuidos como en el caso publicado por Schultz.

No deja de ser notable, que el caso de Schultz en el que no existían vestigios de raquitismo anterior, existiese un verdadero aplastamiento de su cuello femoral, lo que no se encuentra en los esqueletos raquíticos. Contraste que llama poderosamente la atención.

Hemos encontrado, sin embargo, en los museos piezas que se aproximan á las de Hoffa, pero no en las raquíticas, sino en las afectas de artritis deformante.

Si nosotros examinamos una sección transversal de una articulación coxo-femoral afecta de lesiones muy pronunciadas de artritis seca como la que figura en el Museo Dupuytren con el número 561, vemos que existe un cuello femoral muy aplastado del que cuelga una cabeza deformada. El borde inferior del cuello es muy corto, el superior es convexo hacia arriba. El gran trocánter está directamente apoyado sobre el reborde cotiloideo. La dificultad de los movimientos articulares debía ser considerable.

En la pieza número 557 del mismo museo afecta de artritis seca, existe flexión del cuello en el sentido vertical mucho menos pronunciada, pero la corvadura antero-posterior es más marcada. La cara posterior del cuello es convexa, más corta, y la cabeza aplastada sobresale hacia abajo y atrás.

No queremos igualar en absoluto estas dos piezas á las de Hoffa. Existe una deformación de la cabeza que no se ve en la del autor alemán. Diremos sólo que buscando en los museos analogías, hemos visto gran semejanza con la de Hoffa en las piezas afectas de artritis deformante. Este parecido tiene más razón de ser después de lo expuesto en el último Congreso de Cirugía alemán.

Según Hofmeister, la forma del cuello del fémur puede variar (1) de uno á otro enfermo, pero lo más característico y más

(1) Existe una variedad de deformación antero-posterior del cuello del fémur de la que no hemos hablado, por ser muy rara y habría quizás complicado la descripción del tipo más corriente. Dicha variedad ofrece una incurvación de atrás adelante, con convexidad posterior. La existencia de esta variedad lo demuestran tres observaciones de Hofmeister; que si bien la clínica parece demostrarlo, falta el apoyo de las piezas patológicas.
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generalizado es el acortamiento y la incurvación del borde inferior, hasta tal extremo que la cabeza abandona por su borde inferior la cavidad cotiloides y se pone á veces en contacto con el trocánter menor.

Nasse refiere un caso en el que se ha encontrado la sinovial con lesiones de la artritis deformante.

Si sintetizamos lo expuesto, vemos que en los individuos sin estigmas raquíticos, el microscopio no ha revelado á Müller ninguna lesión específica, á Schultz no ha dado ningún resultado positivo, y á Kocher ha demostrado lesiones mixtas de osteomalacia y raquitismo, afirmación muy vaga y sobre la que no da dotalles. No existe, pues, un dato que pueda servir de base para demostrar el raquitismo local del cuello del fémur en la adolescencia. No es, pues, más que una hipótesis, y que no confirman los esqueletos más raquíticos, pues la pieza de Lauenstein y las que nosotros hemos descrito no se asemejan á las piezas precedentes. Sólo en la artritis deformante encontramos lesiones semejantes á las descritas por Müller, Schultz y Kocher.

II. — DISCUSIÓN DE LOS CASOS CLÍNICOS

Expuesto lo que precede, cabe preguntar: ¿La incurvación del cuello del fémur atribuída al raquitismo, realmente existe ó bien esta deformación se debe á otra causa?

Deben distinguirse dos categorías. A la primera pertenecen los sujetos que han sido raquíticos en su infancia y ofrece su esqueleto corvaduras óseas múltiples. A la segunda pertenecen aquellos en los que la deformación del cuello se presenta en el período de la adolescencia sin ser precedida de fenómenos raquíticos.

En el primer caso, nos ha demostrado la anatomía patológica la existencia de una flexión del cuello del fémur en medio de otras manifestaciones patológicas del esqueleto. Esta flexión es innegable pero es ligera, y por tanto no reportará grandes perturbaciones en el funcionalismo de la extremidad. A este grupo pertenecen todas

Quizás, sin embargo, podría referirse á esta variedad un caso muy antiguo, el que publicó Zeis en 1851. Se trataba de la extremidad superior del fémur izquierdo en un sujeto aun joven, y en la que se encuentra: la cabeza del fémur no mide más que la mitad de una esfera, si bien está un poco aumentada de volumen; un cartílago articular arrugado la reviste. La situación de la cabeza, más baja con relación al trocánter, es notable. El eje del cuello y el de la diáfisis se cruzan en ángulo recto; además la cabeza está muy rechazada hacia adelante, de modo que sus dos tercios miran en esta dirección. De esto resulta que la cara anterior es muy corta y que la distancia del borde de la cabeza á la línea intertrocánterea no mide más de 1 cm. y medio; la cara posterior del cuello está, al contrario, alargada. Se trata pues, de una doble corvadura de arriba abajo y de atrás adelante. La sección de esta pieza, demuestra á Zeis un tejido esponjoso uniformemente desarrollado; aumento del canal medular y convexidad muy notable de la línea epifísiaria del lado de la cabeza, como en el caso de Müller. Desconocemos la evolución clínica de la afección.
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las observaciones que hemos podido reunir en el Hôpital des Enfants Assistés. He aquí dos ejemplos:

Observación. — E. M., niño de 3 años. Deformaciones múltiples muy pronunciadas en los miembros inferiores; en el izquierdo genu-valgum; en el derecho genu-varum. Nudosidades en las extremidades óseas. Vientre voluminoso, ligera depresión de las regiones hipocóndricas. Sin escoliosis apreciable. Ligero descenso del pliegue glúteo del lado izquierdo.

Medido su genu-valgum resulta que el eje del muslo y el de la pierna se cruzan formando un ángulo de 145°; las dos epífisis tibial y femoral son voluminosas. Incurvación femoral de ambos lados, de convexidad antero-externa. La actitud del miembro inferior derecho es abducción y rotación externa; el miembro izquierdo está en ligera adducción. El trocánter asciende 1 centímetro y medio en el lado izquierdo y 1 centímetro en el lado derecho. La distancia de la espina ilíaca antero superior al vértice del trocánter es mucho mayor en el lado derecho que en el izquierdo, resultado que concuerda con la actitud en rotación externa. En el lado izquierdo la abducción es limitada.

Hasta los 18 meses tomó el pecho de su madre, pero ya á partir del 10.º mes hizo excesos en el régimen. El niño comenzó á caminar á los 11 meses. Otro hermanito y la madre han presentado deformaciones raquíticas.

Observación. — G. S., 3 años y medio. Incurvación raquítica de las extremidades superiores de convexidad antero-externa, aparentando un doble genu-varum; las deformaciones son casi simétricas. Nudosidades en las extremidades óseas. Columna vertebral raquítica. El miembro inferior izquierdo está en ligera abducción y rotación externa; el gran trocánter está 1 centímetro por encima de la línea de Nelaton; la abducción está un poco limitada. En el lado derecho, la parte superior del muslo está en abducción debida á la corvadura diafisaria.

Los signos más constantes de la incurvación del cuello del fémur, según los autores alemanes, son los siguientes (1): Elevación del trocánter, rotación externa de la extremidad, limitación de los movimientos de abducción y rotación interna. Estos síntomas pueden agruparse de dos en dos; la ascensión del trocánter y la limitación de la abducción son la consecuencia de la flexión en el sentido

(1) Ogston recomienda para determinar la situación del trocánter mayor con relación á la pelvis el triángulo de Bryant. Esté método es como sigue: Colocado el enfermo en decúbito dorsal, se marca con un lápiz la espina ilíaca antero-superior y el vértice del trocánter. Se traza una línea verticalmente hacia abajo desde la espina ilíaca antero-superior, hasta la región glútea y otra perpendicular á ésta desde el vértice del trocánter. Luego se unen éste con la espina ilíaca antero-superior y resulta el triángulo que es isósceles en el estado normal. Cuando este carácter se altera, se debe ó bien á que el trocánter asciende ó bien á que éste está en rotación interna ó externa. — (Nota del traductor.)
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vertical; la rotación externa y la limitación de la rotación interna resultan de la corvadura antero posterior de convexidad anterior.

En las dos observaciones expuestas se encuentran los signos de la incurvación vertical, elevación del trocánter y abducción limitada; pero de los dos signos de la corvadura antero-posterior sólo encontramos la actitud en rotación externa, pero ésta sin limitación de la rotación interna no significa que haya corvadura del cuello en el sentido horizontal; aquélla resulta de la incurvación de la diáfisis del fémur. Sabemos por los datos anatómo-patológicos expuestos, que en este caso, la cabeza del fémur tiende á subluxarse hacia adelante por un movimiento de rotación externa que sigue toda la parte superior del fémur sin que el cuello se flexione al mismo tiempo de delante á atrás.

Además, las elevaciones del trocánter de 1, 1 1/2, y 2 cm. son la regla en este grupo de hechos y no se ven elevaciones de 5 y 7 cm. por encima de la línea de Nelaton, como se observa en los casos de coxavara de los adolescentes.

Precisa buscar la deformación para encontrarla, pues los enfermos no acusan ninguna dificultad. Los hechos clínicos interpretan bien los caracteres que presentan las piezas anatómicas de raquitismo, es decir, flexión ligera del cuello en el sentido vertical sin corvadura antero-posterior, originando una deformidad benigna por lo que al funcionalismo se refiere.

En la clínica se podrían encontrar en los individuos raquíticos muchas de estas corvaduras poco marcadas del cuello del fémur si uno se fiase de los solos signos indicados y que distan de ser patognomónicos.

Existe en efecto otra deformidad raquítica muy semejante á la de la coxavara por su sitio y síntomas, que puede ser origen de numerosos errores de diagnóstico: nos referimos á las incurvaciones raquíticas de la diáfisis del fémur en su tercio ó cuarto superior, en la región subtrocantérea.

Kirmisson publicó una observación á propósito de la que dice:

«La dificultad de los movimientos de rotación, la elevación del gran trocánter, el acortamiento del miembro, unido á la existencia de otras manifestaciones raquíticas evidentes, nos hace pensar se trata de una incurvación raquítica del cuello del fémur, pero la radiografía ha resuelto la cuestión en sentido negativo.»

La porción más superior de la diáfisis del fémur, la que está por encima del vértice de la curvadura se encuentra en una actitud de abducción con relación á la porción que ella tendría normalmente si el hueso fuese recto, y este movimiento hace subir el trocánter; de otra parte, aquí como en la coxalgia, el acortamiento es consecuencia de esta abducción. Respecto al movimiento de rotación que la cabeza ha de realizar, se comprende esté dificultado, pues no lo verifica en su situación habitual. No se debe, pues, en un raquítico diagnosticar a priori una deformación del cuello del fémur por la sencilla elevación del trocánter unida á un débil acortamiento. El empleo de los rayos Röntgen es indispensable si se quieren evitar errores.
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cirujano poco acostumbrado á ver el accidente primario de la sífilis, teniendo que habérselas con más frecuencia con neoplasias, que por lo común se diagnostican de lejos y á primera vista, suele tomar por epitelioíoma toda úlcera del labio sentada sobre base indurada y que no cede á los tópicos ordinarios. Esta misma facilidad en diagnosticar y la mayor facilidad en resolver el caso excindiendo la induración, hacen que tampoco se entreteenga en perfiles diagnósticos.

Por esto, el médico general, que no es consultado ni por los sifilíticos primarios ni por los epiteliomatosos que solicitan la intervención quirúrgica, suele dudar y equivocarse. Es claro, si ve pocos chancros y pocos epitelioíomas, ¿cómo distinguir entre lesiones anatómicas que tanto se parecen? Sólo podrá evitar las equivocaciones si se le pone sobre aviso y se le advierte con frecuencia de que el chancro indurado del labio es más frecuente de lo que se cree. Este es mi objeto al escribir esta nota clínica.

Sin ser sifiliógrafo he visto bastantes chancros indurados del labio, solicitado como cirujano y en la mayoría de casos para operar.

Entre los varios que he visto voy á ver si recuerdo algunos, entre los cuales los hay interesantes por la manera como se verificó la inoculación.

I. Vino á consultarme un chico de 25 años de edad, soltero, hijo del dueño de una fonda bastante frecuentada. Dada la edad suya y las condiciones generales, me llamó la atención una úlcera que tenía en el lado izquierdo del labio inferior, sentada sobre una induración que invertía el labio hacia afuera y con infartos ganglionares submaxilares. Le dije que tenía un chancre sifilítico y recordase cómo lo había adquirido. Protestó, se enfadó conmigo y se obstinó en negar que hubiese habido motivo de contagio. No obstante, como yo le hablé con sobrada firmeza y venía bien recomendado, aceptó la medicación que le prescribí, y quedó en tomarla y volver á los ocho días. Era el protoyoduro de mercurio en píldoras de á 2 centigramos; cuatro al día.

Cuando volvió á verme le pregunté quién lo había recomendado, y me dijo que era un cocinero de la casa á quien había yo visitado con sífilis terciaria grave y placas muco-
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Todas estas lesiones poco acentuadas del cuello del fémur en los raquíticos habrían permanecido en el olvido en que estaban, si no se hubiesen encontrado en Alemania una segunda categoría de hechos que comprenden las incurvaciones del cuello del fémur en individuos adolescentes sin vestigios de raquitismo en su infancia y que se atribuyen á un raquitismo local.

Es en particular esta incurvación, que aparece aislada entre los 14 y 18 años, que se la presenta como una entidad morbosa nueva análoga al genu valgum de los adolescentes y que ha sido objeto de la mayor parte de los trabajos extranjeros. La anatomía patológica no ha podido proporcionarnos las pruebas de raquitismos. Veamos si las observaciones nos dan, por lo menos, presunciones clínicas en su favor.

Empecemos por la observación de Müller, ya que ha sido el primero en formular esta hipótesis.

Observación de Müller.—Augusto H., de 18 años, ha sufrido reumatismo articular agudo que fraguó una lesión cardíaca, hoy bien compensada. En Septiembre de 1885 se quejaba de dolor en la cadera izquierda, dolores tan fuertes que llegaron á impedirle la marcha y obligaron á ingresar en el Katharinen Hospital de Stuttgart.

Su estado al ingresar en la clínica era el siguiente: claudicación; en la cama adopta el decúbito lateral derecho. La pierna izquierda está en rotación interna, adducción y flexión de 30°. Tumefacción dura, circunscrita, ni aguda ni fluctuante en la ingle izquierda. Los movimientos pasivos están ligeramente limitados, sobre todo la abducción. Un golpe sobre el trocánter ó la planta del pie es tan pronto doloroso como indoloro.

Se coloca un aparato.

La temperatura en los tres primeros días oscila entre 38° y 38°2, luego desciende á la normal.

Los dolores desaparecen rápidamente, así como la tumefacción de la cadera.

Al cabo de tres semanas se retira el aparato y ocho días después el enfermo podía pasar una y aun varias horas diarias fuera de la cama. El día de su salida del Hospital, último de Diciembre de 1885, no existían más que algunos ganglios inguinales tumefactos. Sin dolor á la presión. Libertad de los movimientos de la articulación coxo-femoral; marcha normal. Tan sólo se quejaba de dolor pasajero en la cadera izquierda cuando permanecía largo rato sentado.

Nada se presentó durante el verano. En Septiembre de 1886 sobrevinieron dolores más violentos y acortamiento del miembro inferior izquierdo.

Examinado el 30 de Noviembre de 1886, se encontró proeminencia considerable de la región trocánterea izquierda. En el decúbito dorsal la extremidad inferior izquierda es 5 cm. más corta, y el trocánter está elevado otro tanto por encima de la línea de Nelaton. La distancia del trocánter al maléolo externo es igual en los dos lados. La extremidad izquierda está atrofiada. Los movimientos de rotación y de flexión son normales, pero la abducción es imposible.
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Un crujido marcado se nota al ejecutar los movimientos. La clandicación es muy pronunciada.

El principal síntoma que acusa el enfermo es el dolor en la articulación coxo-femoral, que disminuye cuando está en la cama y aumenta considerablemente cuando está de pie, camina ó está sentado.

En Enero 1887 tiene un ataque de reumatismo que afecta sobre todo la cadera izquierda y la rodilla derecha.

El 26 Enero 1887 se practica la resección de la articulación coxo-femoral á instancias del enfermo, por ser intolerables sus sufrimientos. Se encontró la articulación y sus inmediaciones sanas; sólo el cuello del fémur estaba lesionado. Se seccionó el hueso por la línea intertrocantérea. La evolución de la herida fué normal.

A esta observación debe unirse el examen de la pieza estudiada detalladamente al tratar de la anatomía patológica. Recordaremos los principales caracteres: flexión del cuello de arriba abajo y un poco de delante atrás; la sección del mismo ofrece mayor grosor del arco de Adams, dislocación hacia afuera de las trabéculas de sostén de la cabeza. El examen microscópico no reveló nada de particular.

Después de haber eliminado la osteomielitis, la osteitis deformante y la osteomalacia, Müller llega á sentar la conclusión de que sólo queda el raquitismo tardío que pueda explicar la deformación. «Clínicamente, dice Müller, el genu-valgum recuerda el proceso que estudiamos. Si se hace abstracción de las modificaciones que constituyen la base de esta enfermedad, se puede decir que se trata, como en el genu-valgum, de un reblanecimiento óseo que origina bajo la influencia del peso relativamente considerable del cuerpo, una modificación de su forma.

En los dos casos se trata de una deformidad originada por el peso; en ambos los enfermos están en la edad de la pubertad y la enfermedad ataca á individuos que pueden estar, por otra parte, perfectamente sanos y bien constituidos. En los dos casos es un proceso crónico no inflamatorio que llega á su apogeo al cabo de corto tiempo, que luego no progresa más y cura con la persistencia de la deformidad. Dada esta semejanza debiera ser permitido establecer un paralelo entre las dos enfermedades y adoptar para las dos el mismo proceso anátomo-patológico. Nuestra preparación no presenta ninguna alteración que hable en favor del raquitismo, si bien que el proceso que ha originado la incurvación ha desaparecido y no se puede reconocer en la pieza patológica.»

Como se ve, Müller hace abstracción de las modificaciones anatómicas. Es tan sólo una hipótesis que la apoya la cronicidad de la afección y la parte que toma el peso del cuerpo en el mecanismo de la deformidad.

A priori se puede objetar, que si un cuello femoral está atacado por un proceso morbosso cualquiera, en edad en la que el hueso es aún flexible, el peso del cuerpo será siempre un factor importante que debe tenerse en cuenta, y podrá flexionar el cuello sin necesidad de invocar el raquitismo local, tanto más cuanto en ciertos casos no se podría invocar esta causa, como veremos. Pero hay más. Cuando