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prendida, que en una intervención quirúrgica por racional que parezca y por bien hecha que pueda ser.

Hay que tener también en cuenta que: «el desagüe puro y simple de una cavidad pulmonar tuberculosa, dice Tuffier, no es más eficaz que el desagüe de cualquiera otra colección tuberculosa de orden quirúrgico.»

Y en efecto, ¿por qué ha de ser más eficaz?

Personalmente creo que la neumotomía aplicada á las cavernas tuberculosas no podría justificarse sino mediante dos condiciones:
1.ª La posibilidad de hacer la caverna completamente aséptica y la certeza de destruir todo elemento tuberculoso;
2.ª El poder de diagnosticar, de una manera absolutamente cierta, la integridad perfecta del resto del parénquima pulmonar.

Pero estas dos condiciones, en el estado actual de la ciencia, son imposibles de realizar, y la única operación que me parece recomendable, es — en los casos de caverna persistente, en un enfermo cuyo estado general sea bueno y que parezca que su curación está retardada sólo por el hecho de la presencia de esta caverna — una operación de Estlander, que determinando la depresión de la pared torácica, podrá determinar la retracción y la cicatrización de la cavidad. Al menos esta intervención, si no diera resultado, tampoco sería peligrosa.

A pesar de esto, la neumotomía en caso de cavernas tuberculosas y la cauterización y el desagüe de la cavidad, se han intentado muchas veces. Los resultados son deplorables, hay que convenirlo, y basta para asegurarse de ello, leer las observaciones y las estadísticas publicadas acerca este asunto.

Sin embargo, Sonnenburg (42) refiere un caso de curación perfecta é indiscutible; Kurz (43) cita también una observación personal de las más interesantes, de un enfermo que se restableció completamente y que murió cinco años más tarde de tuberculosis aguda.

Tuberculosis pulmonar

Acabamos de ver lo que hay que pensar del tratamiento quirúrgico de las cavernas tuberculosas del pulmón. Hablamos ahora de la neumectomía, pues se cree que la idea de tratar un foco local de tuberculosis pulmonar como cualquier otro foco de tuberculosis, ha debido venir á la mente de todo el mundo y debía ponerse en práctica algún día.

Block, cirujano alemán, fué el primero, creo, que practicó la primera resección de los vértices del pulmón en una joven. El resultado no se hizo esperar; su operada murió al día siguiente. Block, descorazonado por esta aventura, cuya terminación debía haber previsto, se quitó la vida á su vez por un procedimiento menos quirúrgico, pero más práctico. Tuvo sin embargo imitadores — al menos de la primera parte del programa — y éstos tuvieron más suerte que él. En este intervalo se habían hecho numerosos
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experimentos en los animales y la técnica operatoria había mejorado mucho.

Creo que es inútil recordar aquí la hábil operación hecha por Tuffier en 1891. Resecó el vértice derecho en un joven de 19 años. El enfermo curó y el operador lo presentó en excelente estado de salud, cuatro años después, al Congreso de París (44).

Después, se ha hecho la resección pulmonar más de una vez con resultados muy variables, pero malos en general. Sin embargo, hay cirujanos que están muy convencidos de la utilidad y de la eficacia de la operación. Normann Porritt (45) cree que es el tratamiento del porvenir de la tuberculosis incipiente; Saloveoni (46) preconiza también la resección pulmonar. Esta es también la opinión de Pyle (47).

No puede juzgarse nunca del porvenir. No creo, sin embargo, que la neumotomía en los casos de tuberculosis llegue á ser nunca una intervención muy práctica. En cuanto á recurrir á ella actualmente, casi no puede defenderse. Pues una de dos, ó bien la tuberculosis no está limitada al vértice (y nuestros medios de diagnóstico no nos permiten limitar exactamente la extensión de un foco tuberculoso pulmonar), y en este caso la operación que se haga será inútil; ó bien el mal está limitado y entonces puede esperarse un resultado tan bueno y que no exponga á ningún peligro por medio de un tratamiento médico bien comprendido.

El éxito de Tuffier es notable, pero creo que un médico lo hubiera obtenido con menos trabajo.

Para la buena fama de nuestro arte, tan noble y tan bienhechor, la cirugía no debe salir nunca de su lado práctico. Toda operación que corresponda al dominio de la fantasía — aunque esté ejecutada del modo más brillante del mundo — no se justifica.

RESUMEN

I. Muchas afecciones de la pleura y del pulmón— antes incurables — obtienen muchos beneficios acualmente de la cirugía. Citemos entre otras la pleuresía purulenta en todas sus formas y con todas sus complicaciones; las lesiones traumáticas y ciertos tumores de la pleura y del pulmón; las colecciones cavitarias del pulmón en general y los abscesos en particular.

II. El diagnóstico exacto de las afecciones de la pleura y del pulmón con frecuencia está rodeado de muchas dificultades.

Entre los medios de diagnóstico más preciosos, hay que citar la radiografía. Puede afirmarse que los progresos cotidianos de este útil descubrimiento aumentarán, dentro de poco, su importancia ya muy notable.

III. De los numerosos trabajos y de todas las observaciones reunidas hasta hoy, resulta que en cirugía pleuro-pulmonar los procedimientos tímidos no valen nada. Una vez determinado el plan operatorio, se obtendrán siempre muchas ventajas de las intervenciones amplias.

De una manera general, un buen desagüe, por los medios más
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sencillos, es indispensable en los casos de lesiones no asépticas. De una manera general también — en las mismas circunstancias — deben prescribirse los lavados.

IV. La neumopexia inmediata es el procedimiento más recomendable que debe aplicarse, cuando faltan las adherencias pleurales, para evitar los peligros del neumotórax total.

V. Excepto en algunos casos muy raros de lesiones cavitarias, la intervención quirúrgica en la tuberculosis pulmonar es una operación que, actualmente, no se justifica.

* * *

ÍNDICE BIBLIOGRÁFICO

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Wagner (1). Radiografía de dos casos de cálculo renal en el vivo. La primera pertenece á un niño de 10 años, dibujándose en el cliché cuatro cálculos que fueron extraídos. La segunda se obtuvo de una mujer de 38 años; el cálculo, extraído en la autopsia, era de naturaleza fosfática y del tamaño de una nuez. Menciona también otro caso de radiografía positiva, pero sin dar detalles.

Hermann (2). Mujer de 26 años. La radiografía puso de manifiesto la existencia de tres piedras, de las cuales una fué expulsada espontáneamente y las otras dos extraídas por nefrotomía. El análisis químico demostró que las piedras contenían fosfatos y carbonatos, con vestigios de cloruros, magnesia y hierro; no había uratos ni oxalatos.

Lauenstein. Radiografía de un cálculo formado de carbonato de cal con algo de uratos y oxalatos.

Müller (3). Hombre de 44 años, que venía padeciendo desde 30 años un dolor localizado en la región renal izquierda. En la radiografía se dibuja la piedra, del tamaño de un marco, al nivel de la doceava costilla. El cálculo era de naturaleza oxálica.

Braatz. Radiografía de un cálculo oxálico.

Albarran (4). Cálculo de fosfato de cal puro. Finalmente la estadística reunida últimamente por Leonard, de Filadelfia, alcanza, con los casos ya citados, al número de diez y siete, confirmándose en todos el resultado de la exploración radiográfica. En once casos encontró cálculos según había ya indicado la radiografía.

Precediendo y alternando con los casos citados se han practicado numerosos estudios en el cadáver y cálculos aislados, por H. Morris, Chapuis y Chauvel, Buguet y Gascard (5), Fournier, Oudin, Gaimard (6), Wagner, Ringlel (7), Laurie y Léon (8), Sabrazes (9), etc., etc. Los

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resultados obtenidos han sido muy variables y sobre ellos insistiremos más adelante. Antes mencionaremos brevemente los casos reunidos por nosotros.

Al número de 32 llegan los enfermos de riñón que, por sospechas más ó menos fundadas de cálculo renal, hemos sometido, en nuestro Gabinete, al examen radiográfico para esclarecer ó asegurar el diagnóstico. De estos casos dos están todavía en vías de resolución, por no haberse realizado aún todos los requisitos que el examen radiográfico ó el clínico reclaman; los descartaremos, por consiguiente, hasta que en otra ocasión sea posible hablar de ellos con más detalles. Esta exclusión es necesaria por tratarse de dos interesantes casos, muy recientes, en los que las dudas son importantes y justificadas. Nos fijaremos pues, más especialmente, en los treinta casos restantes y en ellos fundaremos nuestras conclusiones.

No entraremos en una minuciosa descripción de cada caso, lo que resultaría sumamente largo, sino que englobándolos en dos grupos comprenderemos en el primero aquellos en que el examen radiográfico resultó positivo y en el segundo los de resultado negativo, entendiéndolo por estos últimos los que presentando síntomas clínicos propios de cálculo renal no se dibujó en el cliché obtenido la menor imagen ó sombra indicadora de piedra. Tendremos también especial cuidado en señalar todos los casos en los que la intervención pudo fijar definitivamente el verdadero diagnóstico.

De los 30 casos, nueve resultaron positivos. En los clichés obtenidos se dibuja la imagen de cálculo ó cálculos con más ó menos limpieza; en unos es tan delineada y clara que el menos perito puede percibirla; pero en otros, en cambio, las imágenes son más débiles ó pequeñas y requieren una mayor práctica y un hábito de examinar clichés difícil de adquirir, todo ello acompañado de condiciones especiales, sobre las que insistiremos luego, necesarias para que el examen resulte fructuoso.

De estos nueve casos positivos siete han sido operados. En todos ellos se ha confirmado el diagnóstico radiográfico menos uno. Veamos primero brevemente, antes de entrar en consideraciones sobre ellos, los casos en cuestión:
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N.º 1.—N. B., mujer adulta. Diagnóstico: Pio-nefrosis calculosa. El tumor más asequible por la pared abdominal, por lo que se obtuvo la radiografía por el plano anterior del cuerpo. Resultado positivo; se dibuja en la placa la imagen de un cálculo de la forma y tamaño de una almendra (1). Operada la enferma el día 2 de Noviembre de 1898 por los Dres. Azcarreta y Mestre, fué extraída después de algunas tentativas infructuosas que hicieron dudar por un momento de su presencia. El estado lastimoso del riñón y de los tejidos peri-renales basta para explicar tal dificultad. El cálculo estaba formado de fosfato básico de cal (2) y su peso era de 8 gramos.

N.º 2.—R. A. Hombre de 51 años. Cuadro típico de cálculo renal. Examen radiográfico verificado por el plano posterior. El cliché, insuficiente para establecer un diagnóstico seguro; el enfermo habíase movido bastante durante la exposición, por lo que sólo se obtuvieron imágenes borrosas. Sin embargo, en la zona renal sospechosa parecía dibujarse una ligera mancha que por lo tenue y pequeña no nos permitió asegurar nada. Indicóse la conveniencia de obtener un segundo cliché, de comprobación, lo que no se realizó. Transcurrido algún tiempo fué operado el enfermo en el Hospital de la Santa Cruz, por el Dr. Mestre, extrayéndose un cálculo muy pequeño, de ácido úrico puro y de un gramo de peso.

N.º 3.—Carlos J. Adulto. Diagnóstico: Cálculo renal primitivo izquierdo. La radiografía resultó confirmativa. Es notable que en este enfermo pudo ya indicarse por la inspección radioscópica la presencia probable del cálculo, por dibujarse en la pantalla fluoroscópica una sombra bas-

(1) Este caso, el primero realizado por nosotros, se sometió al examen Röntgen el día 31 de Octubre de 1898, presentándose en una comunicación hecha á la Academia y Laboratorio de Ciencias Médicas de Cataluña en la sesión del día 16 de Noviembre del mismo año.
(2) El análisis químico de este y de los restantes cálculos cuya composición mencionaremos en este trabajo, ha sido practicado por nuestro ilustrado amigo y colega Dr. Claudio Sala. Aprovechamos la ocasión para darle público testimonio de nuestro reconocimiento, ya que sus valiosos y exactos análisis han servido de base para sentar nuestras conclusiones; la naturaleza de los cálculos, como más adelante veremos, es un factor importantísimo para el diagnóstico radiográfico.
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tante intensa al nivel de la región renal izquierda (1). Practicada la nefrotomía por el Dr. Azcarreta, extrajo un cálculo de 14 gramos de peso y constituído de fosfato básico de cal.

N.º 4.—Juan LL., de 50 años. Diagnosticado por el doctor Azcarreta de Cálculo renal primitivo derecho. Radiografía positiva. No ha sido todavía operado.

N.º 5.—Rosalía M., de 46 años. Después de una larga é indecisa historia patológica y de ser sometida á una operación abdominal de importancia, que no aportó ningún dato diagnóstico, expulsó á los tres años un cálculo por el trayecto fistuloso aun no cerrado, lo que dió lugar á sospechar la presencia de otros cálculos en el riñón. La radiografía demostró, en efecto, la existencia de un grupo de cálculos en el riñón derecho y por la intervención, practicada por el Dr. Fargas, se extrajeron una porción de pequeños fragmentos de cálculo que se desmenuzaron por lo que resultó difícil comprobar el peso total de los mismos. Estaban compuestos de fosfato de cal, corta cantidad de oxalato cálcico y muy escasa de carbonato de cal.

N.º 6.—Angela E., de 32 años, con dolores antiguos en la región renal derecha, orina purulenta (2), y expulsión reciente de un pequeño cálculo duro, de peso 55 centigramos. Practicada la operación radiográfica se observa, en la región citada, la presencia de cinco pequeñas manchas, bastante intensas, situadas á la altura del riñón. El cliché de comprobación dió el mismo resultado y por consiguiente la seguridad de la existencia de cálculos, de un tamaño aproximado al del expulsado espontáneamente. La enferma no ha sido operada.

N.º 7.—Pablo LL., adulto, diagnosticado de cálculo renal derecho. La radiografía demostró la presencia de una pequeña mancha en la región renal sospechosa, y el cliché

(1) Es uno de los pocos casos en que hemos podido observar con claridad el fenómeno indicado.
(2) Según análisis del Doctor Claudio Sala.
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de comprobación dió el mismo resultado. Diagnosticamos también cálculo derecho, y la nefrotomía, practicada por el Dr. Pagés, confirmó plenamente este resultado. El cálculo era del tamaño de un pequeño garbanzo y se desmenuzó al extraerlo.

N.º 8.—Leonor R., de 27 años. Diagnóstico: ¿Pielitis supurada, calculosa? La radiografía puso de manifiesto la presencia de una imagen redondeada, poco densa y del tamaño de una peseta, por encima de la región renal derecha. La situación de la mancha nos hizo vacilar acerca de su valor e indicamos la necesidad de una comprobación que no pudo practicarse. El Dr. G. Saltor practicó la nefrotomía y encontró un cálculo, del tamaño de la mancha observada, al nivel del 9.º espacio intercostal. Además había otro cálculo, del tamaño de una lenteja, que no pudo interpretarse en la radiografía.

N.º 9.—Santiago R., adulto, diagnosticado de Pto- nefrosis, probablemente calculosa. Se obtuvo una radiografía en la que se dibuja un cálculo, de la forma y tamaño de una pequeña haba, situado hacia el polo inferior del riñón; éste estaba muy dilatado y por consiguiente la piedra aparecía á poca distancia de la cresta ilíaca. Pocos días después se practicó la nefrotomía, dándose salida con esta intervención á más de un litro de pus; pero á pesar de una detenida exploración no pudo ser encontrado el cálculo. En nuestro concepto, y fundándonos en que la imagen dibujada en el cliché no puede atribuirse á otra cosa, debe tratarse de algún cálculo que por su situación y estado del riñón, casi destruido, no se puso al alcance del cirujano y permanece indudablemente en el órgano enfermo. Hasta la resolución definitiva del caso, nada más podemos añadir á lo manifestado.

Estas son las nueve observaciones positivas que reunimos hasta la fecha. De entre ellas cinco (Núms. 1, 3, 5, 7 y 8) no ofrecen ninguna particularidad; la coincidencia de los diagnósticos clínico y radiográfico, y su plena confirmación en la nefrotomía, demuestran suficientemente que los rayos Röntgen pueden afirmar el diagnóstico ya establecido y proporcionan una seguridad absoluta al cirujano,