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mismo tiempo la bancarrota del vitalismo y de la escuela de la Filosofía naturista.

En los primeros decenios, durante los cuales la mencionada revolución iba preparándose poco á poco, la doctrina de la inflamación, como toda la Patología, permanecía bajo el hechizo de las ideas tradicionales.

Aun cuando la exuberancia de la especulación parecía á veces encontrar un contrapeso en la observación directa de los trastornos vasculares en las membranas transparentes,—mediante el microscopio ya esencialmente perfeccionado,—la noción de la inflamación no dejó de conservar su carácter ontológico. Constituía todavía el punto de partida de todas las opiniones la «teoría mecánica» de Boerhaave, transmitida desde principios del siglo XVIII, pues aun las objeciones de investigadores tan independientes como John Hunter no habían podido conmovérla (1790). En efecto, mientras que con Boerhaave se explicaba el proceso inflamatorio, en lo principal, por obstrucción de los vasos sanguíneos debida á la estasis, era lógico conceptuarlo como un trastorno puramente humoral vascular, es decir, como una enfermedad desde el principio general.

También en el nuevo siglo fué enérgicamente defendida esta doctrina, y más vivamente en Francia, en donde Broussais y su escuela, poderosa durante largo tiempo, se esforzó, no sin éxito, en resucitar lo esencial de la misma, enlazándolo con las ideas revivificadas de la irritabilidad (1821). Sobre todo, desde que Broussais comprendió que tampoco en la Patología podía rechazarse el influjo de este factor después de haber adjudicado al sistema vascular la misma irritabilidad que á los músculos y nervios y declarado que eran consecuencia de la misma aquellas anomalías circulatorias tan controvertidas (1824), involuntariamente, retrocedían al fondo todos los trastornos que tienen lugar en los tejidos mismos. Expresión gráfica de este punto de vista, fué la célebre frase de Cruveilhier: la phlébité domine la Pathologie (1836), y aun á mediados de siglo, este autor, largo tiempo celebrado como creador de la anatomía patológica, define todavía la inflamación como «una estasis sanguínea en los capilares, acompañada de exudación, ora de linfa coagulable, ora de pus, ora, finalmente, de substancia tuberculosa ó caseosa.»

Gradualmente, había llegado, de esta manera, á ocupar el primer término de los cuatro síntomas cardinales de Celso, el rubor, y continuó así tanto si le consideraban dependiente del todo de la estasis en el sentido de Broussais, como hacía Eisenmann (1835), ó si, con Audral, se creía fundado principalmente en la hiperemia (1840).

En comparación con el rubor, los demás signos objetivamente perceptibles, á saber: el calor, el tumor, junto con la functio laesa que se había agregado como quinto, encontraron poca atención, mientras que el dolor quedó desatendido por completo, considerándose como una anomalía puramente subjetiva. Sin embargo, esto no siempre había sido así; el calor, como indica el nombre de inflamación, se había considerado desde los tiempos más antiguos, como
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tivo, poniendo por obra extensas investigaciones sobre la participación de los más diversos tejidos. Por la inteligencia cada vez más profunda que adquirió de las alteraciones que en el proceso se verifican, le fué dable apreciar más correctamente aquellos fenómenos inflamatorios, que hasta entonces se habían considerado como los únicos decisivos.

Sólo después de haber acumulado así piedra sobre piedra, emprendió también en este indudablemente decisivo campo de la Patología, la lucha contra el exclusivismo con que tanto la doctrina humoral como la solidista había creído poder resolver el enigma de un proceso tan profundo como la inflamación, que pone en movimiento todos los elementos de la parte afectada, teniendo en cuenta tan sólo uno de ellos (1854).

En oposición á estas doctrinas, hizo constar ante todo que la inflamación se distingue de la irritación simple meramente en cantidad, que representando según su naturaleza original una alteración puramente tópica, descansa, como todos los procesos nutritivos locales, en primer término, en las relaciones recíprocas entre la sangre y los tejidos. La importancia principal la tenía para Virchow la rapidez y la cuantía de las transformaciones materiales que se verifican en el tejido mismo, por las cuales éste resulta alterado en su antiguo modo de ser, y siendo arrastrados, según las circunstancias, hasta la degeneración y hasta la destrucción.

Si, de esta manera, la inflamación se deslindaba de la simple irritación por manifestarse en el órgano afectado lesiones nutritivas, además de las funcionales, se acercaba así evidentemente á otros trastornos de nutrición evidentemente degenerativos.

Precisamente, estas analogías, estos diversos enlaces con otros procesos morbosos que imponían la necesidad de abandonar el concepto específico del proceso inflamatorio, fueron los que alentaron á Virchow á despojarla de la significación ontológica que tenía desde siglos (1854).

Reuniendo la totalidad de los caracteres nuevamente descubiertos, declara Virchow la inflamación como un «proceso activo, producido por la acción local de una noxa irritante, en el cual está interesada la totalidad de los elementos que constituyen la parte inflamada, proceso que siempre produce un trastorno funcional relacionado con las alteraciones anatómicas; y por esto, á pesar de todo aumento de las actividades, trae siempre consigo una debilitación, una pérdida.»

La mayoría de las investigaciones hechas para averiguar la participación de las células, sobre la base de las cuales sentaba Virchow esta definición, se había hecho, adrede, en substratos que, como los cartílagos, tendones, etc., carecen de vasos y nervios. Cuando resultó que á la irritación producida por la noxa seguía luego un verdadero incremento de los procesos vitales, señalado en parte por proliferaciones evidentes; cuando se demostró que dentro de los mencionados parénquimas se desarrollaban en lo esencial los mismos fenómenos reactivos que en los tejidos que contenían vasos y nervios, consideró como indiscutible que «los focos morbosos corres-
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ponden mucho más á las unidades vitales y nutritivas, y á los territorios vasculares y celulares que á los distritos nerviosos.» De todos modos parecía ya terminada la importancia preponderante, por no decir exclusiva, que durante tanto tiempo se había atribuido al sistema nervioso, tanto en las vías sensitivas como vasomotoras.

Asimismo creía Virchow poder considerar como menos importantes los vasos desde que His, por el estudio comparado de la córnea sana y de los fenómenos que se observan en la queratitis, se había convencido de que las irritaciones ordinarias provocan en un tejido sin vasos los mismos procesos proliferativos que en los vascularizados. Fundándose en esto, Virchow consideró la exudación esencialmente como fenómeno nutritivo.

De la misma manera que con respecto al origen y los componentes del tumor, entró Virchow en decidida contradicción con la teoría tradicional, con respecto á la suerte ulterior de la parte líquida, muchas veces tan cuantiosa, de la exudación que determina la tumefacción, y por cierto con razón plenísima, pues no se trataba nada menos que de la validez de la tesis establecida por él para la Patología: omnis cellula e cellula. Siguiendo paso á paso las vicisitudes progresivas que aquellos exudados siguen hacia su regeneración ó degeneración, rechazó á los partidarios de una organización de blastemas libres, palmo á palmo, hasta quedar asegurada la aceptación de su doctrina.

Aunque la mayoría de los hechos en que Virchow se había fundado para admitir la intervención activa de los elementos del tejido en la producción del tumor inflamatorio, no eran controvertibles como tales, los tiempos posteriores vinieron á demostrar que lo mismo podía decirse de las demás conclusiones. Es verdad que precisamente ahora, después de un plazo tan largo, se puede decir con entera convicción, que el núcleo de la revolución entonces por él iniciada, la importancia de las células del tejido para el tumor inflamatorio, ha llegado á ser la columna fundamental de la doctrina de la inflamación. Pero ¡cuántas modificaciones había de sufrir y cuántos rodeos hacer para que la proliferación celular de Virchow llegara á una posición segura y aceptada por todo el mundo!

La causa de las ambigüedades y contradicciones inherentes á los medios de comprobación disponibles en aquel tiempo, estribaba únicamente en la imperfección de nuestros conocimientos generales acerca de la naturaleza y destino de los muy debatidos corpúsculos purulentos. Otra dificultad era la circunstancia que no estaba aún suficientemente aclarada la naturaleza y significación de la multitud de elementos que se producen de nuevo en el interior de los parénquimas, pues según el estado de los conocimientos en el final del sexto y principios del séptimo decenio, parecía excluida toda otra interpretación que la de tratarse de productos de una neoplasia autóctona.

Por lo que al defecto de los conocimientos de entonces se refiere, resultó ser de suma importancia el descubrimiento de von Recklinghausen acerca de la contractilidad y transmigrabilidad de los leuco-
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citos (1862). De este descubrimiento surgió, como necesaria consecuencia, la conclusión asombrosa á la que, en efecto, llegó inmediatamente la perspicacia de Recklinghausen, á saber: que leucocitos y corpúsculos de pus habían de relacionarse todavía más estrechamente que entonces y llegar hasta considerarlos equivalentes.

Había de ocurrirse entonces á todo el mundo las preguntas: ¿Cuántas de las células que se encuentran en el interior de los parénquimas inflamados, son verdaderos derivados de las viejas células fijas, y cuántas son leucocitos venidos de cerca ó de lejos del punto inflamado? ¿No podían tales emigrantes haber venido fácilmente de fuera, por casualidad si eran en poco número, ó atraídos por la irritación inflamatoria cuando eran en gran muchedumbre?

Congresos y Academias

ASOCIACIÓN FRANCESA DE CIRUGÍA
Congreso XIII.—Octubre 1899

HISTERECTOMÍA ABDOMINAL TOTAL
(Informe de Ricard)

La histerectomía abdominal total ha adquirido durante estos últimos años gran importancia en el tratamiento de muchas afecciones del útero y de los anexos; pero como no tiene igual valor en todas ellas, conviene establecer una división de estas afecciones según sean de origen infeccioso ó neoplásico. En las primeras no se han llegado á establecerse consecuencias tan firmes como en las segundas; así sucede por ejemplo en el tratamiento de la septicemia puerperal. Por lo mismo únicamente me ocuparé en las afecciones neoplásicas, las cuales comprenden los fibromas y el cáncer.

HISTERECTOMÍA ABDOMINAL TOTAL EN EL TRATAMIENTO DE LOS FIBROMAS.—No insistiré en la historia de esta operación, pero recordaré los dos períodos en que se divide. El primero empieza en las operaciones no metodizadas todavía de Koeberle y de Pean, seguidas de las histerectomías con pedículo externo estrangulado y cauterizado y más tarde de la misma operación con pedículo interno. Todos estos métodos ofrecían grandes peligros; así es que desde 1881 se han ido imaginando una serie de procedimientos dirigidos á suprimir el pedículo por medio de la ablación absoluta y completa del útero. Al principio, los cirujanos franceses dieron la preferencia á la vía vaginal ó siguieron procedimientos mixtos; pero estos tanteos no tienen hoy interés de actualidad, dejando aparte aquellos casos
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que podrán exigir alguna vez la histerectomía por vía mixta. Sólo en 1894, se entregaron los cirujanos franceses, siguiendo el ejemplo de los extranjeros, á la vía abdominal. Los numerosos procedimientos y detalles operatorios ideados han acabado por agruparse alrededor de dos métodos principales, cuya diferencia radical estriba en la práctica ó en la omisión de la hemostasia previa.

La histerectomía sin hemostasia previa pertenece exclusivamente á Doyen, que creó un procedimiento, modificado y mejorado posteriormente y consistente en la ablación del útero sin colocar una sola pinza abdominal y en reservar la hemostasia para después de la ablación.

La inmensa mayoría de los cirujanos han adoptado los procedimientos con hemostasia previa, siguiendo en esto una regla general aplicable á los tumores de todas las regiones. Estos procedimientos tienen la ventaja de aplicarse á todos los casos de fibromas, cualesquiera que sean sus condiciones y complicaciones. Recordaré que los fibromas uterinos reciben su sangre de las dos arterias utero-ováricas en su parte superior y de las dos uterinas por la inferior, y teniendo en cuenta esto, pueden resumirse las reglas del procedimiento del modo siguiente:

Anestesiada la enferma y colocada en la posición de Trendelenburg; abierto el abdomen ampliamente y separados y protegidos los intestinos, se coge sólidamente el fibroma y se le desenclava si es posible. Hecho esto, todos los procedimientos tienen de común los siguientes momentos:
1.º Hemostasia lateral preventiva de la parte superior de uno ó de ambos ligamentos anchos.
2.º Sección preventiva de los colgajos peritoneales.
3.º Hemostasia de las uterinas, la cual es más ó menos fácil, según el mayor ó menor enclavamiento del tumor y las salpingitis concomitantes, de manera que pueden ser necesarias algunas maniobras accesorias, como el desmenuzamiento de fibromas fijados en la excavación, la ablación de bolsas anexiales adherentes, de tumores ováricos, etc.
4.º Liberación del extremo inferior del útero, ya abriendo la vagina y desinsertando sucesivamente cada fondo de saco, ya secionando transversalmente el cuello por encima de las inserciones vaginales, atacando el lado opuesto, para lo cual se inclina el útero á un lado y extirpando ó no el muñón que queda y que está formado por el cuello. En el primer caso, se empieza la abertura de los fondos de saco por el que es más fácilmente accesible, y una vez abierta la vagina se coge y tira fuertemente del cuello y se le desinserta de la vagina; no es conveniente proceder á la ablación del cuello sin practicar tracciones porque se dificulta la operación. La hemisección del útero, no está tan indicada en los fibromas como en las lesiones anexiales. En el segundo de los casos mencionados (procedimientos en los que no se abre la vagina, se extirpa ó se deja el cuello como hemos dicho ya y explicaremos más adelante, pero en caso de dejar el cuello, la histerectomía deja de ser total.
5.º Ligadas las uterinas se reconstituye el suelo peritoneal; se
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cierra la cavidad peritoneal por medio de la sutura de los bordes de la abertura vaginal, seguida de la sutura y adosamiento de los colgajos peritoneales. Esta práctica muy discutida no es siempre indispensable, y cuando existe ó se sospecha una infección no debe privarse á la enferma de las ventajas del desagüe vaginal.

Las ventajas y facilidad de este procedimiento dependen: 1.º Del empleo del plano inclinado, que permite separar los intestinos y ver el interior del abdomen. 2.º De la tracción y desenclavamiento del útero practicados con instrumentos convenientes. 3.º Del empleo de un ancho separador, que mantiene abierta ampliamente la herida.

Recientemente Jaboulay ha publicado un procedimiento que reduce al mínimo las maniobras que se practican en el interior de la serosa; pero sólo el porvenir decidirá cuál sea el valor de esta innovación.

HISTERECT MÍA SUB-TOTAL.—Existe otro procedimiento que deja un muñón formado por el cuello uterino, pero no como una vuelta á los antiguos procedimientos que dejaban un pedículo, sino como un perfeccionamiento derivado de los métodos modernos. Fué ideado por Bassini (1886) y ha sido llamado procedimiento americano. Sus caracteres propios consisten: 1.º, en ser extra-peritoneal, ó por mejor decir supra-vaginal; 2.º, en ejecutarse inclinando el útero á un lado.

Su técnica difiere poco de la histerectomía total. Una vez colocada la enferma en la posición inclinada, se procede á los tiempos siguientes:

1.º Liberación y hemostasia de la parte alta del tumor y de los ligamentos anchos.

2.º Se trazan ó no los colgajos peritoneales, se levanta el polo inferior, se coge con pinzas y se secciona una de las uterinas, atra-yendo fuertemente el tumor hacia la parte opuesta, y seccionando previamente el ligamento ancho hasta cerca del cuello.

3.º Se corta transversalmente el cuello y basculando cada vez más el útero, se ve, que una vez se ha llegado con el bisturí á la parte opuesta del útero, éste se despega del peritoneo apareciendo al propio tiempo la arteria uterina, la cual se coge con unas pinzas. Algunos cortes de bisturí auxiliados por la tracción dejan en libertad los anexos del lado opuesto que se aislan con una pinza y se resecan.

Terminada esta extirpación, se cauteriza con el termo-cauterio la mucosa de la porción cervical que ha quedado abierta, y cogiendo esta última con unas pinzas y levantándola se le secciona en forma de una doble cuña, de modo que el cuello quede transformado en dos labios delgados y móviles, los cuales se unen con dos planos de sutura, el primero de los cuales une las superficies cruentas y el segundo reúne el peritoneo, cubriendo con éste las ligaduras arteriales y el muñón del cuello.

PARALELO ENTRE LA HISTERECTOMÍA TOTAL Y LA SUB-TOTAL.—El único inconveniente de la última es dejar un muñón del cuello, pero como éste debe ser sumamente pequeño y estar sano y quedar
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suturado, no se le puede comparar con el muñón que quedaba en la histerectomía con pedículo interno; así es que nunca han nacido inconvenientes de aquel hecho.

En cambio este procedimiento tiene muchas ventajas: la operación es más rápida, más fácil, produce menos hemorragia, se conserva más fácilmente la asepsis y por lo mismo es más benigna. Así lo prueba la estadística. Reuniendo varias de ellas, alcanzó una cifra de 1,232 histerectomías abdominales totales, con una mortalidad de 9'68 por 100. En cambio en 1,058 casos de histerectomía supra-vaginal, la mortalidad ha oscilado entre 4 y 4'50 por 100, y aun hay que añadir que la mortalidad va disminuyendo á medida que se adquiere experiencia.

Por lo tanto, el último procedimiento es el más recomendable. Sin embargo, tiene algunas contraindicaciones, y se recurrirá preferentemente á la histerectomía total y no á la subtotal: 1.º Cuando el cuello mismo esté enfermo como en la metritis sospechosa, en los fibromas que han invadido el cuello y en el epiteloma de éste; 2.º Tal vez cuando se trate de un embarazo adelantado como veremos más tarde.

PARALELO ENTRE LA HISTERECTOMÍA ABDOMINAL Y LA VAGINAL. Podemos ser breves en esta cuestión, porque la vía vaginal ha perdido mucho de su antiguo favor.

La vagino-histerectomía es menos satisfactoria á causa de la hemostasia debida á procedimientos más groseros, de la necesidad de dejar pinzas permanentes molestas y dolorosas, de la insuficiencia de la reconstitución del suelo de la pelvis y de la falta de reunión por primera intención. Sólo tiene la ventaja de evitar la abertura abdominal y la cicatriz consecutiva. Sin embargo, el procedimiento vaginal tiene sus indicaciones que pueden formularse diciendo que, cuando el útero fibromatoso es pequeño y puede hacersele bajar, el cuello uterico no tiene una longitud extremada, el fibroma parece múltiple, la vagina es ancha y la vulva puede dilatarse fácilmente, y la extracción por la vagina es muy fácil y rápida, pero que la menor incertidumbre en el diagnóstico exige la vía abdominal. Por lo demás, la naturaleza de los fibromas á que se aplican una ú otra operación es tan diferente que toda estadística comparativa es inútil, pero la mortalidad de la operación por la vía vaginal no es menor que la de la operación abdominal (5 por 100).

OPERACIONES CONSERVADORAS. — Existen al lado de las histerectomías totales, ciertas operaciones en que se extirpa el fibroma respetando el útero, y que están indicadas en los fibromas pélvicos yuxta-uterinos, desarrollados en los ligamentos anchos, en los fibromas subperitoneales más ó menos pediculados que forman una prominencia marcada en la superficie del útero; todo lo cual en verdad constituye una indicación bastante rara. Si se trata de una mujer joven con un fibroma único de volumen mediano y los anexos están sanos, está también indicada la miomectomía, que exige tres tiempos: sección del útero, enucleación del fibroma y sutura del útero.
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químicas, siguiéndole más tarde Mathieu, Hayem y Winter, Lyon y otros muchos.

La voz hiperclorhidría, tal como indica su sentido etimológico, quiere decir aumento en la proporción del ácido clorhídrico sobre la tasa normal, del jugo gástrico, para cuya producción precisa suponer un exceso en la actividad secretoria de las glándulas pépsicas, esto es, una hipersecreción; en tal concepto podrían tomarse como sinónimas ambas palabras. Pero, no obstante ser intermitente la secreción gástrica, podría hacerse continua, y en este caso habría también hipersecreción, que puede ó no manifestarse por exceso del ácido, por lo que sería aquí impropia la aplicación de la palabra hiperclorhidría, debiéndose reservar exclusivamente la hipersecreción gástrica para significar este fenómeno. Las dos expresiones fueron englobadas en las primeras descripciones de Reichmann, hasta que las separó Riegel en 1886, separación que parece en algunas ocasiones carecer de fundamento, por ser un trastorno continuación del otro, siguiendo las fases por que atraviesa la enfermedad que da origen al desorden secretorio, como hemos de ver más adelante. Sin embargo, en beneficio de la claridad y aunque no sea más que por mutuo convencionalismo, debe darse á cada una de estas dos palabras, hiperclorhidría é hipersecreción, su significado propio; la primera, indicará un exceso de la secreción gástrica, con aumento en la cantidad del ácido clorhídrico del jugo gástrico durante el período digestivo, permaneciendo inactivas las glándulas en los intervalos; y la segunda, la secreción continua de dicho jugo sea cualquiera la cantidad del ácido mineral que entre en su composición. Existirán casos de hiperclorhidría sin hipersecreción, y de ésta sin aquélla y aun con hipo ó aclorhidría; ambos fenómenos pudiendo ser ocasionados por el mismo proceso, pueden, no obstante, reconocer orígenes muy distintos.

Me ocuparé en primer lugar del concepto nosológico que se puede formar de la hiperclorhidría, fenómeno muy común en los afectos del estómago, al que se subordina con frecuencia toda la sintomatología.

Es digno de notarse que, así como la palabra dispepsia ha sufrido evolución continua en el transcurso de los tiempos, con respecto al juicio nosológico que ha merecido á los médicos que de la misma se han ocupado, del propio