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se estudió la acción de los medios nutritivos líquidos que contenían productos de la actividad vital de los mismos, obteniéndose también aquí casi siempre un resultado positivo. Así Schenuerlen introdujo bajo la piel caldo esterilizado de bacterias sépticas en tubitos de vidrio, y obtuvo una supuración no abundante alrededor de los extremos de los tubitos. Christmas, filtrando un cultivo de estafilococos en caldo á través de un filtro de Pasteur, obtuvo un líquido que introducido en el ojo de un conejo, provocaba edema de la conjuntiva y ligera supuración de la cámara anterior. Finalmente, se intentó aislar la sustancia piógena activa.

(Se continuará.)

Congresos y Academias

TERCER CONGRESO INTERNACIONAL DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
CELEBRADO EN AMSTERDAM

COMUNICACIONES DIVERSAS

TRATAMIENTO DE LAS FISTULAS GINECOLÓGICAS ESPONTÁNEAS Y POST-OPERATORIAS.—Doyen: Las fistulas que están sujetas á tratamiento se dividen en espontáneas y operatorias:

1.º Fistulas espontáneas.—Se subdividen en tres grupos, según que sean debidas al parto ó á las operaciones tocológicas; á las supuraciones pélvicas, á consecuencia de la abertura del foco purulento en la vagina, en la vejiga, en el intestino ó en la piel; ó á cuerpos extraños existentes en la vagina, en el útero ó en la vejiga.

2.º Fistulas post operatorias.—Son debidas á la persistencia de una bolsa ovárica ó anexial ó bien á la herida del intestino, del uréter ó de la vejiga. Las heridas del intestino pueden afectar el intestino delgado, el ciego, el apéndice, la porción sigmoidea ó el recto. El uréter puede ser lesionado en las operaciones dirigidas ya á extirpar el cáncer, cuando éste ha invadido el ligamento ancho, ya á extirpar los tumores que proceden originariamente de éste. Puede desgarrarse el intestino, durante el desprendimiento de los tumores muy adherentes ó de bolsas supuradas pélvicas. La vejiga puede ser herida al operar ciertos fibromas por medio de la laparotomía, y cuando la técnica es defectuosa. En fin, después de la histerectomía vaginal, puede suceder que aparezca una fistula al eliminarse la escara producida por las pinzas permanentes.

Veamos ahora el tratamiento.

1.º Fistulas ya establecidas.—A. Operación por las vías naturales. Las fistulas vesico y uretero-vaginales, las recto-vaginales y algunas de las ileo-vaginales curan fácilmente gracias á la técnica
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siguiente: Aislamiento por medio del desdoblamiento de dos colgajos laterales, oclusión de la fístula por medio de una sutura en forma de cordón de bolsa y reunión de los dos colgajos por medio de puntos separados. Cuando se trata de fístulas del uréter, se deja una sonda permanente que alcance hasta por encima del punto suturado y que salga por el meato; esta sonda queda aplicada durante seis ó ocho días.

B. Operaciones por medio de la laparotomía.—Nunca hemos recurrido á ellas ni á la talla supra-pública para cerrar las fístulas de la vejiga ó del uréter; pero sí en las fístulas intestinales abiertas en la piel, en la vagina ó en la vejiga. Se abre el abdomen, generalmente estando la enferma colocada en la posición de Trendelenburg, se diseca la fístula, se despega el asa intestinal, y se la atrae al exterior, protegiendo el peritoneo con compresas esterilizadas. Si el intestino no está estrechado, se practica una sutura doble en forma de bolsa, á una sola sutura en bolsa á la que se añade una sutura continua longitudinal ó transversal, cuando la túnica muscular está desgarrada. En las fístulas entero-vesicales, se sigue la misma técnica para ocluir la abertura de la vejiga. Si el intestino está acodado y estrechado, reseco todo el segmento intestinal alterado, siguiendo mi método de aplastamiento y de ligadura en masa, seguido de una entero-anastomosis lateral. La enterorrafía circular se aplica á casos en que no puede emplearse otro procedimiento, como en el recto.

2.º Técnica para evitar la producción de fístulas, cuando el intestino, la vejiga ó el uréter son heridos en el curso de la operación.—A. Debe evitarse todo lo posible la marsupialización de los quistes, porque es una causa frecuente de fístulas; es raro que no se pueda decorticar la bolsa ó por lo menos su pared interna, en la posición de Trendelenburg.

B. Cuando se producen pequeñas heridas de la vejiga ó del intestino ó se pone al descubierto un orificio, que hacía comunicar una bolsa purulenta con el intestino ó con la vejiga, se cerrarán las heridas de la vejiga ó del intestino (con tal que éste no esté estrechado), con una doble sutura en forma de bolsa, apoyada, si es necesario, por otra de puntos separados. Cuando se enuclea una bolsa purulenta, es muy importante mirar con atención si no existe una pequeña fístula intestinal, que podría pasar desapercibida y producir una peritonitis super-aguda. La oclusión de la cavidad pélvica por medio de suturas apropiadas, con taponamiento y desagüe por debajo de estas suturas hasta la vagina, asegura casi siempre la curación después de las laparotomías difíciles. Si el intestino está estrechado, distendido ó ha perdido su túnica serosa ó musculosa, practico su resección. Sólo se practicará un ano contra natural, cuando el estado de debilidad del enfermo exija que la operación termine rápidamente, y una vez aquél se haya restablecido por completo, se curará el ano contra-natural por medio de la resección intestinal.

En las heridas del uréter, debe practicarse la uretero-cistoneostomía.
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TRATAMIENTO OPERATORIO DE LAS ANEXITIS.—Hartmann: Hace tres años, en Ginebra, me declaré partidario de la vía abdominal en el tratamiento operatorio de las anexitis, porque me parecía menos grave que la vía vaginal y porque á veces permitía la conservación de la función, aun á pesar de los inconvenientes que entonces señalé. Después he seguido estudiando el asunto, y he llegado á las siguientes conclusiones: Después de la operación por la vía abdominal, tal como la practicaba en otro tiempo, sólo el 55'32 por 100 de mis operadas, quedaban completamente curadas, lo cual concuerda con las cifras dadas por otros ginecólogos. Todas ó casi todas mejoraban, pero cuando se las interrogaba con cuidado, se veía que aquejaban peso ó tirantez en uno ó á ambos lados del bajo vientre ó dolores lumbares, leucorrea y aun metrorragias. El examen directo demostraba, ya una metritis persistente, ya la existencia de pequeños núcleos indurados al nivel de los pedículos. Por lo mismo, se debía llenar una doble indicación: 1.ª Suprimir el útero siempre que fuése inútil, cuando el examen directo daba á comprender la necesidad de una ablación bilateral de los anexos; 2.º Suprimir los pedículos, practicando la ligadura aislada de los vasos, y reconstituir el suelo de la pelvis, por medio de la sutura del peritoneo de la excavación. Además, como cierto número de enfermas presentan después de la castración bilateral, los accidentes de la menopausia anticipada, hemos conservado un ovario por lo menos limitando la ablación á los órganos infectados; el útero y las trompas. Sólo en diez casos, la supuración era tan limitada que hemos practicado la colpotomía posterior.

Desde Octubre 1896 á Julio 1899, nuestras intervenciones comprenden 72 casos, á saber: 40 castraciones abdominales totales, 22 operaciones abdominales conservadoras (15 ablaciones unilaterales de los anexos, entre ellas 7 veces con supuración, 2 ignipunturas de ovarios quísticos, 1 excisión parcial del ovario, 2 liberaciones de anexos adherentes y enderezamiento del útero, 2 incisiones de salpingitis supuradas) y 10 colpotomías posteriores, por anexitis supurada. La mortalidad total ha sido 1'38 por 100 y la de las operaciones abdominales 1'61 por 100, al paso que la de estas últimas en la estadística que presenté en Ginebra era 3'8 por 100. Por otra parte los resultados definitivos son también perfectos.

En vista de estos resultados, creo que debe rechazarse la vía vaginal en el tratamiento operatorio de las anexitis. Únicamente para abrir las grandes colecciones accesibles por la vagina, puede practicarse la colpotomía posterior que en muchos casos sólo será el primer tiempo de una operación más completa, que será practicada por la vía abdominal.

LA CASTRACIÓN ABDOMINAL TOTAL EN EL TRATAMIENTO DE LAS AFECIONES SÉPTICAS Ó NO SÉPTICAS DE LOS ANEXOS.—Jonnesco: En Congresos diversos he insistido en las ventajas de la ablación del útero en las afecciones bilaterales de los anexos. Las estadísticas de diversos cirujanos demuestran que los resultados definitivos de las castraciones simples son malos en la mitad de los casos opera-
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entre ambos pilares, entre el pilar posterior, la amígdala y la lengua, ó detrás del pilar posterior. Entonces, atando cabos, he podido rehacer la historia de la vegetación epitelial que daba lugar á punzadas y sangraba de cuando en cuando; de la infiltración neoplásica que trababa la base de la lengua ó entorpecía los movimientos de la epiglotis.

Aconsejo pues que, ante una neoplasia de la parte alta de la región carotídea, cuyo origen no se ve en la cara, nariz, boca ó oído, y ante un tumor que no sigue el curso regular de las adenitis infectivas, sobre todo si el individuo traspasa los cuarenta y cinco años, no dejen de explorarse las fauces. Hasta en aquellos casos en que el tumor supura, pero no desaparece la induración.

Es frecuente que las neoplasias se reblandezcan y se formen en su superficie colecciones líquidas que acaban por perturbar la nutrición de la piel, reblandeciéndola hasta destruirla para abrirse paso al exterior, pero no es común ni propio de las neoplasias que haya pus en ellas. No obstante, en los ganglios neoplásicos pueden encontrarse colecciones purulentas, y al lado de un ganglio neoplásico otro con supuración.

Desde el momento que la propagación de la úlcera epitelial al ganglio se verifica por la vía linfática y por emigración de las células epiteliales, es natural que por el mismo camino y acompañando á las células epiteliales vayan á parar al ganglio gérmenes capaces de provocar la supuración. No nos sorprende una linfangitis ni una adenitis que termina por supuración cuando en la vertiente de los ganglios de una región hay úlceras ó excoriaciones infectadas; pues bien, como en estos epitelomas la úlcera existe y el sitio es á propósito para que se infecte, no ha de sorprendernos que la infección ganglionar se inicie por una adenitis séptica que supura pero no se cura como una adenitis infectiva, sólo que, agotada la supuración queda la induración neoplásica; ni ha de sorprendernos tampoco que, al cabo de tiempo de haberse manifestado la induración neoplásica, sobrevenga la infección séptica del ganglio, y sobre la neoplasia ganglionar se desarrolle la adenitis infectiva, con su exacerbación aguda, su terminación por supuración, supuración que no cede y enmascara durante largo tiempo el verdadero carácter de la lesión
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dos; así Bardenheuer, por ejemplo, ha tenido que practicar secundariamente la histerectomía para remediar diferentes trastornos como hemorragias, dolores, desviaciones uterinas, endometritis, etcétera, debidas á la persistencia del útero. Por otra parte, la castración simple produce una mortalidad igual, si no superior, á la castración acompañada de extirpación del útero. Por lo tanto, esta última operación merece la preferencia.

Para practicarla, debe preferirse la vía abdominal á la vaginal, porque en esta última se procede á ciegas y muchas veces se hacen tan sólo operaciones incompletas, que dejan intactas porciones enfermas de los anexos. Únicamente debe apelarse á la vía vaginal, para las bolsas supuradas que forman un abultamiento en la vagina y en las que basta la colpotomía.

Desde 1896, he practicado la castración abdominal total en 29 casos de anexitis supuradas y en 16 casos de anexitis aséptica. He perdido cuatro operadas, pero una sola de peritonitis; las otras fallecieron á consecuencia de choque en un caso y á la perforación intestinal ocurrida en el fondo de una fistula producida por la supuración de un hilo. Estos casos desgraciados pertenecen á una primera serie presentada en el Congreso de Moscou (13 casos); en los 16 casos restantes no he tenido ningún éxito desgraciado.

Empleo la histerectomía abdominal total con despegamiento de arriba hacia abajo y ligadura sucesiva de los vasos, sin aplicación temporal ni permanente de pinzas y con abertura del fondo de saco vaginal anterior al fin de la operación. Sólo empleo el drenaje vaginal, que es el único aceptable cuando se rompe alguna bolsa supurada en el momento de la operación, y el pus es séptico, lo cual es raro en las afecciones antiguas. También empleo el desagüe cuando quedan grandes superficies denudadas á consecuencia del desprendimiento de adherencias. Sigo en estos casos el procedimiento de Bardenheuer, separando el fondo de la pelvis, que queda en comunicación con la vagina, del resto del abdomen, por medio de un tabique obtenido suturando el peritoneo vesical al peritoneo del colon pélvico. En los demás casos, ciervo la vagina y reconstituyo el suelo de la pelvis.

Entre las operaciones en que se trataba de afecciones no sépticas, había algunos casos de quistes ováricos en que el útero estaba incluido en la pared del quiste, hasta el punto de hacer imposibles las tentativas de separación, en cuyo caso he preferido practicar al mismo tiempo la ablación del útero por medio del procedimiento americano, modificado por Segond.

La Torre: Creo que no debemos ser tan radicales, como M. Jonnesco, sino que es preciso no sacrificar, sea el útero, sea los ovarios, sino cuando sea materialmente imposible conservarlos.

Reynier: No puedo aceptar las conclusiones absolutas de M. Jonnesco. En cierto número de grandes supuraciones pélvicas debe recomendarse la vía vaginal, porque creo que en los casos á que me refiero, la vía abdominal es demasiado grave.
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ganglionar. No hablo ya de las neoplasias reblandecidas con trayectos abiertos al exterior que acaban por infectarse y supurar en abundancia. Induración que aparece en el sitio y en la edad mencionados, que supura pero no en un foco único, cuya supuración no se agota á pesar de un buen desagüe, y que á pesar de la supuración persiste indurada ó más bien crece y se extiende á induración sospechosa que debe inducir al médico á buscar su origen neoplásico para explicarse satisfactoriamente su naturaleza.

He divagado suficiente sobre estas lesiones para fijar la atención en ellas. Estas divagaciones son hijas de la observación repetida y me han servido para adoptar una línea de conducta delante de casos al parecer fáciles de resolver, y que no tenían solución, con lo cual ha ganado mucho la tranquilidad mía y la seguridad de una determinación. Si divagando pueden otros apercibirse para salir del apuro en casos de esta naturaleza, será prueba de que no se ha perdido el tiempo y de que hasta las divagaciones son útiles si no se echan en saco roto.

Vamos ahora al tratamiento; es lástima que como corolario tenga que decir que estos enfermos no sacan gran provecho de la astucia del cirujano. O bien llegan tarde á ser diagnosticados, ó bien no se someten á la indicación que sería racional.

Si llegásemos á diagnosticar uno de estos epitelomas que se desarrollan en los recodos faringeos, cuando aun no han dado lugar á manifestaciones externas, me atrevo á decir que más bien saldrían perdiendo que ganando los enfermos. Si llegau á los periodos adelantados y desplorables en que los encontramos, y hay que remontarse á larga fecha para descubrir los comienzos de la enfermedad, es precisamente porque ésta no ha sido conocida. Tengo la convicción de que si pudiesen ser diagnosticados antes, por ser sometidos á tratamiento, la evolución sería más rápida.

Supongamos que el enfermo se fija en las primeras molestias y llama la atención del médico, el cual, por ser listo, descubre el nódulo epitelial y se empeña en curarlo. Hoy por hoy, en cuestión de epitelomas, no cabe otra terapéutica que la destrucción y separación en una forma u otra, sea extirmando, sea cauterizando. Tanto en un
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caso como en otro, si no se destruye el epitielioma á distancia, la intervención en lugar de beneficiosa resulta perjudicial. Como la destrucción obliga á un proceso de reparación, aun prescindiendo de los agentes irritantes (cáusticos, físicos ó químicos) y la reparación necesita hiperemia ó hiperplasia, si quedan células epiteliales desviadas, éstas benefician del mayor riego y de la mayor actividad formativa. Tanto que queden células epiteliales olvidadas como que ya hayan emprendido el camino por la corriente linfática, aparte de no quedar aniquiladas, son favorecidas en su multiplicación y migración.

Todos los tratamientos tópicos que suelen emplearse contra el epitielioma son más ó menos irritantes, y si el médico, desconociendo su naturaleza, se empeña en curar lo que ve, regularmente se inclina por la irritación progresiva; no cede á un medicamento, pues á otro de acción más eficaz; gracias que tenga la prudencia de emplearlos inofensivos.

Figurémonos una induración epitelial en los surcos pre ó retroamigdaliano, ó en la foseta infra-amigdaliana; lo más que se haría sería una extirpación ó una cauterización superficial, porque de hacerla profunda nos lo vedan los vasos profundos, que no están separados de la neoplasia más que por la misma pared de la faringe sobre que asienta la neoplasia. Luego la cauterización, ó es ilusoria, ó es excesivamente peligrosa. Se excinde parcialmente, se cauteriza superficialmente, y vengan toques, y nuevas cauterizaciones, y esfuerzos del enfermo para someterse al tratamiento, y el epitielioma en lugar de estarse quieto, adormecido, y hacer la evolución en seis ó ocho meses, la hace en tres ó en cuatro.

La única intervención curativa que cabría en un principio, sería una extirpación extensa de mucosa. Por hábil que sea el cirujano, en el sitio que se implantan estos epitieliomas, le sería fácil arrancar ó raspar á ciegas, pero resecar con regularidad por dentro de la boca, no lo considero factible, cuando menos para la gran mayoría de cirujanos. Queda el recurso de proceder á la extirpación, abriéndose paso por la parte lateral del cuello (método de Kocher) para ligar previamente la carótida externa y estar á punto de ligar la interna, poner al descubierto la pared lateral de la faringe, extirpar los pilares y la amígdala, y
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hasta, si es necesario, parte de la epiglotis y base de la lengua; pero ¿qué enfermo se somete á una operación de esta naturaleza, cuando sólo sabe que tiene una pequeña úlcera en la faringe, por pequeñas molestias ó porque se lo dice el médico? En caso de someterse, se someterá á la operación el enfermo cuando además de las molestias de la faringe, el abultamiento ganglionar le avisa de que la cosa es cierta y va de serio.

Regularmente vemos á estos enfermos, cuando ya el ganglio ó ganglios invadidos son crecidos y están adheridos al músculo esterno-cleido y á los vasos profundos del cuello. El epitielioma primitivo todavía sería extirpable desembarazándose antes de los ganglios cervicales; pero la extirpación de éstos, adheridos á la yugular y á la carótida, resulta tan peliaguda, el éxito es tan problemático y la reproducción tan probable, que, francamente, se necesita un poco de valor para decidirse, tanto el enfermo como el cirujano.

He intentado la extirpación en un caso en que el epitielioma había partido de las glándulas vesiculares de la base de la lengua. Practiqué primero la ligadura de la carótida externa, y coloqué un hilo á prevención por detrás de la carótida interna. Hecho esto siguiendo el procedimiento de Kocher para la ligadura de los vasos de la región carótidea alta, practiqué una incisión desde el labio inferior, á un centímetro por delante de la comisura, al borde de la mandíbula, y desde aquí, por delante de la glándula submaxilar, á encontrar la incisión practicada para la ligadura; denudé la mandíbula y la dividi con un corte de sierra por delante de la rama ascendente; separando entonces los fragmentos de la mandíbula, pude separar la pared lateral de la faringe de los vasos, seccionar los pilares, resecar la epiglotis y extirpar la mitad de la lengua y suelo de la boca, arrastrando la glándula submaxilar. Hasta el pilar posterior la extirpación puede verificarse bien sin necesidad de practicar la traqueotomía previa; pero si hubiésemos de ir más hacia atrás, tendría que practicarse la traqueotomía para que no se asfixiase el enfermo. En este caso, en lugar de suturar los fragmentos de la mandíbula, preferí resecar un centímetro y medio del cuerpo para dejarlos sueltos y curar por taponamiento.

De todos modos, aun procediendo así, cuando la infec-
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ción ganglionar cuenta alguna fecha, creo que todo ha de resultar inútil, y que por lo tanto no vale la pena de exponer al enfermo á una operación sumamente peligrosa, sabiendo que no ha de curar definitivamente de su enfermedad.

LAS ENFERMEDADES DE LA VOZ EN LOS CANTANTES
Y SU TRATAMIENTO
POR EL DR. RICARDO BOTEY

(Conclusión)

3.º Tratamiento ortofónico. — La mala educación de la voz es una fatalidad para muchos órganos bien organizados, los cuales bajo una buena dirección hubieran podido hacer que el artista obtuviera muchos laureles y beneficios.

Podría escribir extensamente, porque la materia se presta á ello, si quisiera extenderme sobre la enseñanza actual de canto. Esto sería fastidioso para mis lectores, y no quiero proporcionarles este disgusto. Basta con que á ello dedique algunas líneas. Se repite en todas partes que no tenemos buenos artistas y que éstos pocos son pagados á un precio exorbitante. Dícese también que la educación moderna de la voz es desastrosa y que nuestros profesores de canto no saben formar voces hermosas.

Aunque puede caber alguna exageración en estas afirmaciones, el hecho es innegable, nadie lo ignora. A mi parecer, las causas principales de la situación actual, son las siguientes:

A. — Una clasificación errónea del género de voz, por un maestro ignorante, que hace vocalizar á un baritono los ejercicios de tenor, ó á un mezzo-soprano los de soprano, obligado alguna vez por los deseos del alumno, que pretende, cueste lo que cueste, ser tenor ó soprano, á fin de poder con mayor rapidez hacer fortuna. Sin embargo, hay que admitir que á menudo el diagnóstico de las voces es difícil, aun para el mejor profesor. Estas voces mal clasificadas tienen una existencia efímera, después de haber contraído nódulos, relajamientos de los bordes de la glotis