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de fractura; pero según los alemanes, este dato se encuentra á veces, buscando el origen de la coxa vara y las violencias exteriores tienen aún gran importancia en la producción de la deformidad. Disponiendo tan sólo de los signos clínicos es imposible el diagnóstico. Tan sólo la radiografía es concluyente.

Después de haber demostrado que el diagnóstico de la incurvación del cuello del fémur es á menudo difícil de establecer, porque, teniendo en cuenta la situación profunda de la articulación y la disposición intracapsular del cuello, las lesiones articulares y las del cuello se traducen por síntomas idénticos; después de haber visto que la naturaleza de esta incurvación todavía es más difícil de determinar, que la hipótesis del raquitismo local es puramente gratuita en la mayor parte de los casos, está uno tentado de descartar definitivamente la idea del raquitismo tardío.

Sin embargo, no debemos ser tan absolutos. Al lado de los hechos dudosos que acabamos de estudiar, existen otros para los que parece más racional admitir el raquitismo. A este grupo pertenecen aquellos en los que sobreviniendo la deformación entre 15 y 18 años, se acompaña de otras manifestaciones análogas, genu-valgum, pie plano, escoliosis que aparecen á la misma edad sin vestigios de lesiones raquíticas de la infancia.

Si se admite con Mac-Ewen, Mikulicz y Kirmisson el raquitismo local para estas últimas deformidades, llama la atención la coincidencia de estas diversas deformidades contemporáneas las unas de las otras. A continuación exponemos dos observaciones de Whitman que responden á este tipo clínico:

Observación.—Joven de 16 años con pies planos. La primavera anterior tuvo en la cadera derecha dolor y contracturas que cedieron con el reposo. Desde que volvió al trabajo empezó á sufrir y durante el invierno se acentuaron los síntomas.

Los mismos síntomas se presentaron en la cadera opuesta: sensación de fatiga y dolor, contracturas de la articulación cuando el sujeto estaba largo tiempo en la misma posición ó sentado. Todo se calmaba con el reposo y se exageraba con el trabajo.

Además del pie plano, existía cierto grado de genu valgum y de genu-recurvatum.

Los trocánteres estaban ligeramente por encima de la línea de Nelaton y hacia adelante. Los movimientos de flexión y de extensión eran normales; la abducción y la rotación hacia adentro limitadas. Ligera atrofia del muslo.

Se hizo el diagnóstico de flexión del cuello del fémur, se prescribió reposo y ejercicios gimnásticos.

No se hizo el tratamiento y tres meses más tarde el enfermo volvió, siendo la marcha mucho más difícil. Los trocánteres habían ascendido mucho por encima de la línea de Nelaton y estaban más cerca de la línea media.

En 1.º de Mayo de 1894, la adducción era tal que los dos miembros estaban cruzados en forma de tijeras. El autor se propone hacer la osteotomía subtrocantérea para hacer posible la abducción.
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Observación.—Joven de 17 años que representaba más edad. Hace 3 meses notó una flexión de la rodilla derecha, dolor y contracturas de la cadera y muslo izquierdo, particularmente cuando hace movimientos.

En el lado derecho existe genu-valgum muy pronunciado. En el lado izquierdo se observa limitación de los movimientos de abducción y rotación interna, y ligera elevación del trocánter por encima de la línea de Nelaton; éste está más cerca de la línea media que en estado normal. La extremidad medida desde el vértice del trocánter mayor á la planta del pie era unos \( \frac{3}{4} \) de pulgada más larga que la opuesta (en la que existe genu-valgum). El tratamiento consistió en reposo, gimnasia metódica, masaje, extensión de la cadera y de la rodilla enferma. El dolor cesó inmediatamente.

En estas dos observaciones los fenómenos dolorosos no se parecen á los encontrados en otros casos. Esta sensación de fatiga de la cadera que se presenta particularmente cuando el enfermo permanece largo tiempo en una misma posición, no es mayor de la observada habitualmente en el genu valgum. Todo cede con el reposo como por encanto. Es más, el primer enfermo no siguió el tratamiento y es probable que no estuvo muy incómodo por esta sensación de fatiga y de dolor. Por lo demás, cuando él vuelve con la deformidad considerablemente aumentada, los dolores han disminuido, la deformidad lo es todo.

Estas dos observaciones llevan el sello del raquitismo local, no sólo por el carácter de los fenómenos subjetivos, sino por coincidir con otras deformidades, y si en las páginas precedentes no hemos creído deber aceptar sin reservas el raquitismo en todos los casos en que los síntomas dolorosos tenían alguna intensidad y en los que la artritis parecía probable, estas dos observaciones prueban que la existencia de la incurvación del cuello del fémur de origen raquítico en la edad de la adolescencia es real.

Todo lo expuesto nos permitirá decir cómo debe interpretarse el conjunto de lo que se ha descrito con el nombre de coxavara, conjunto que engloba hechos de naturaleza muy diferente.

Si se quiere designar con el nombre de coxavara una incurvación del cuello del fémur sin prejuzgar su naturaleza, se puede decir que existe coxavara de la infancia que se encuentra en individuos con manifestaciones raquínicas múltiples; coxavara de los adolescentes causada por la osteitis de crecimiento, coxalgia, artritis deformante, fracturas del cuello del fémur y por el raquitismo local.

Las del primer grupo producen tan sólo una ligera deformidad frecuentemente bilateral y no constituyen verdadera enfermedad. El cuello es corto, y más grueso como si estuviese recogido sobre sí mismo. Disminuye su ángulo de inclinación, tiene tendencia á formar ángulo recto sin llegar al agudo. Clínicamente es una deformidad que precisa buscarla para verla. El acortamiento apenas marcado, oscila entre un centímetro y un centímetro y medio. En 82 raquíticos examinados en el consultorio ortopédico des Enfants Assistés hemos encontrado la lesión seis veces.

Las incurvaciones del 2.º grupo tienen un aspecto algo diferente.
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Los síntomas subjetivos adquieren, según los casos, cierta importancia. Existen perturbaciones más serias en las funciones de la extremidad; la movilidad articular está comprometida y el acortamiento es frecuentemente pronunciado, toda vez que se trata de un aplastamiento notable del cuello del fémur.

La osteitis de crecimiento puede originar una disminución de la resistencia del cuello; esta es la hipótesis expuesta y que parece responder á los hechos publicados. Es difícil decir la participación que pueda tener en las lesiones descritas, pues en éstas no hay nada que caracterice más la osteitis de crecimiento que el raquitismo.

Sólo la clínica demuestra el papel que desempeñan los fenómenos inflamatorios, fenómenos habituales de osteitis y nosotros creamos que ésta debe tenerse en cuenta.

A la coxalgia corresponde un papel importante en la coxavara. Hemos citado tres observaciones en las que la lesión es evidente, y quien quiera servirse de la radiografía en los casos en que la artritis tuberculosa es evidente, aumentará con seguridad el número de estas observaciones y no hay necesidad que la coxalgia sea supurada para dar lugar á lo indicado.

La artritis deformante origina incurvaciones del cuello del fémur acompañadas de dificultad á menudo considerable de los movimientos de la articulación de la cadera, pues á la deformación del cuello se añade la de la cabeza del fémur. Es dicha artritis deformante una de las principales causas de la coxavara (Maydl).

Las fracturas del cuello del fémur, independientemente de la edad, originan una disminución del ángulo de inclinación del cuello. Hasta ahora admitido como era que sólo sobrevenían en la vejez no tenían ninguna relación con lo que estudiamos, pero sí nos interesa saber que estas fracturas se encuentran bastante frecuentemente en los jóvenes, que son fracturas por inflexión y que son susceptibles de producir en el momento de la adolescencia una exageración de la corvadura primitiva.

Finalmente existen casos de coxavara que presentan un parecido muy grande con el raquitismo tardío y que pueden ser atribuidos al mismo.

La radiografía prestará servicio, afirmando ó no la existencia de la incurvación del cuello del fémur.

Frecuentemente nada nos dirá de la naturaleza de la coxavara; además las diferencias clínicas que pueden establecerse entre los diferentes grupos de coxavara, no son concluyentes para servir de apoyo sólido al diagnóstico etiológico (1).

E. R. y R.

(1) En Alemania todas las incurvaciones del cuello del fémur han sido publicadas con el título de coxavara, tanto si existe adducción como abducción, y se adoptó al principio únicamente para señalar la semejanza patogénica que existe entre esta afección y el genu-valgum; pero del propio modo que existen deformidades de la rodilla que dan á la extremidad actitudes en dos direcciones opuestas, es racional admitir, como lo hace Manclairo, coxavara y coxavalga si se quiere interpre-
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Congresos y Academias

EXAMEN CRÍTICO DE LA DOCTRINA DE LA AUTO-INFECCIÓN EN OBSTETRICIA (1)

POR H. FELING

SEÑORES:

He accedido gustoso á la invitación de nuestro presidente, señor Fraenkel, para que presentara en esta Corporación una relación del estado actual de la doctrina llamada auto-infección en obstetricia, ya que esta cuestión igualmente importante bajo el punto de vista teórico y el práctico, sigue siendo siempre objeto de vivas discusiones entre los tocólogos.

Siempre ha sido notable para mí, que sólo los tocólogos hablen de auto-infección, al paso que apenas se trata de ella entre cirujanos, los cuales, sin embargo, también tienen que habérselas con heridas de cavidades orgánicas revestidas de mucosa. En la séptico-piemía de los internistas se trata siempre también de antiguos focos supurados é infecciosos alojados en el organismo, cuya existencia en la mayoría de los casos sólo se pone en claro por medio de la autopsia. En la auto-infección de las enfermedades internas descrita por Sterling, se trata también de gérmenes patógenos que

tar las modalidades más comunes de la lesión, las primeras caracterizadas por la adducción del muslo, las segundas por la abducción (a). En nuestro trabajo sólo hemos empleado la denominación original de coxavara para no complicar el asunto con términos que correspondiendo en el fondo á una misma lesión no difieren más que en un punto especial la actitud de la extremidad.

(a) Creemos útil, como síntesis de los conocimientos actuales sobre la coxavara, exponer la clasificación que hace Quervain de la misma.
A) incurvación del cuello del fémur congénita (coxavara congénita de Kredel).
B) incurvación del cuello del fémur de la infancia (incurvación raquitica).
1.er tipo.—Incurvación del cuello hacia abajo (coxa-adducta de Kocher, coxavara propiamente dicha de Hofmeister).
2.º tipo.—Incurvación del cuello hacia abajo y atrás (caso de Hoffa).
C) Incurvación del cuello del fémur de la adolescencia (incurvación estática de Kraske).
1.er tipo.—Incurvación del cuello hacia abajo (coxa-adducta de Kocher, coxavara propiamente dicha de Hofmeister).
2.º tipo.—Incurvación del cuello hacia atrás y abajo, rotación de la cabeza en la dirección de la flexión (coxavara de Kocher).
3.er tipo (?).—Elevación del trocánter y rotación interna.
D) Incurvación del cuello del fémur de los adultos.
(Osteomalacia: caso de Ofmeister).—(Nota del Traductor).

(1) Discurso pronunciado en la Unión de los médicos de Halle el 7 de Noviembre de 1900.—Traducción del Münchener Med. Woch.
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no han sido exploradas en modo alguno durante el parto y en las que éste no presentó complicaciones, pueden enfermar gravemente y morir durante el puerperio, por la inmigración de gérmenes que estaban previamente alojados en su canal genital.

No cabe duda de que tales mujeres que no han sido objeto de reconocimiento alguno durante el parto, pueden presentar fiebre durante el puerperio; la discusión versa sobre si se presentan afec- ciones graves y hasta mortales sin contactos internos ni externos. En oposición con Ahlfeld, debo excluir del concepto de auto-infec- ción todas las puérperas, en las que se produjo un desgarro peri- neal, en el que fué necesaria una cuidadosa protección del periné, la sutura, etc.; en estos casos es tan clara como pueda serlo, la ocasi- sión para la infección externa.

Es conveniente discutir en primer término los principios bacte- riológicos y luego las pruebas clínicas de la doctrina de la auto- infección.

I. Acabo de indicar que para la cuestión de la auto-infección, sólo deben tenerse en cuenta los partos simples exentos de compli- caciones, en los cuales no ha tenido lugar el menor contacto ni en el parto, ni inmediatamente después de él.

Pero Ahlfeld va más allá y quiere hacer entrar también en la cuestión aquellos partos espontáneos en los cuales se han practi- cado exploraciones, pero en los que, el que ha practicado la explo- ración se ha lavado, según su procedimiento, con agua caliente y alcohol; afirma que por medio de su procedimiento la esterilización llega en la piel hasta una profundidad tal, que puede emprenderse sin peligro de transmitir gérmenes, no sólo una exploración, sino hasta operaciones tocológicas.

Ahora bien, cuando estas mujeres exploradas por él, presentan fiebre durante el puerperio, las cuenta entre los casos de auto- infección, si por lo demás no existe ningún motivo para la aparición de la fiebre.

Por lo tanto hemos de contestar á esta pregunta: ¿Es realmente posible obtener la limpieza de las manos, de tal modo que estén li- bres de gérmenes?

No puede dudarse de que gracias, á una limpieza mecánica sufi- cientemente prolongada, por medio de agua caliente seguida de la acción del alcohol, la mayor parte de los gérmenes alojados en el epidermis son arrastrados, y que tal vez tiene lugar una acción del alcohol en las capas profundas, que basta para algún tiempo. Ahl- feld mismo en otro tiempo ha reclamado la seguridad de la desin- fección tan sólo para el 90 por 100 de los casos, y aunque concedamos buenamente que nosotros, clínicos, y que nuestros ayudantes ejer- citados, empleando la energía y atención necesarias consigan llevar la desinfección en el 90 por 100, hasta la destrucción de los gé- rmenes de la piel, no podemos demostrarlo matemáticamente para cada caso y menos todavía para todos los estudiantes.

Todos los demás bacteriólogos experimentados: Bumm, Doder- lein, Hagler, Kronig y Menge, Paul y Sarwey, fundándose en sus investigaciones, sostienen que no existe una exterminación segura
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de todos los gérmenes existentes en las manos, por más que en la mayor parte de los casos se supriman los piógenos.

Recuerdo en este punto los detenidos ensayos de desinfección de Paul y Sarvey llevados á cabo por medio de su caja de desinfección, los cuales han demostrado que las manos que han sido sometidas á la desinfección por el agua caliente y el alcohol, ceden todavía muchos gérmenes, si permanecen largo tiempo en agua caliente; según estos resultados, las manos no pueden quedar privadas de gérmenes por medio del agua caliente y del alcohol. Lo mismo demuestran Kronig y Blumberg, á quienes no pareció suficiente el raspamiento de las manos para practicar el examen de las materias raspadas, á fin de ver si contenían gérmenes, por lo cual acudieron á los experimentos hechos en animales, transportando á sus propias manos el Bacillus tetragenus patógeno para los ratones y no pudieron exterminarlo completamente por medio de ninguno de los procedimientos ordinarios, jabón con mármol de Schleich; desinfección con agua caliente y alcohol; tan sólo pudo conseguirse aquel efecto por medio de la desinfección mecánica seguida de la desinfección con pomadas mercuriales, con sublimado y especialmente con el etilendiamido-mercurial recomendado por razón de su inocuidad.

Hagler llega también á la siguiente conclusión como resultado final de sus bellos estudios experimentales y críticos. Ninguna limpieza mecánica por bien imaginada'que sea, ni por más que sea concienzudamente practicada, ni ningún medio de desinfección está en estado de penetrar en las partes profundas, ni en los rincones en donde ha anidado una parte de los gérmenes.

Por lo mismo será cosa acertada en la situación actual decir que con ninguno de los métodos hasta ahora empleados, puede obtenerse la seguridad de una ausencia, absoluta de gérmenes en las manos, aunque casi siempre se hayan exterminado los gérmenes piógenos, prescindiendo de los casos en que las manos están muy contaminadas; según esto, no presentan importancia especialmente en los cortos reconocimientos tocológicos, los gérmenes existentes en las capas profundas del epidermis. En las operaciones de larga duración puede contarse con la ausencia de gérmenes, tan poco en obstetricia como en ginecología.

Si se quiere ser exacto, hay que contar en la cuestión de la auto-infección, con que la mano que practica el reconocimiento no está libre de gérmenes y por lo tanto no hay que establecer, como principio, que la mano no puede producir una infección. Por lo tanto los casos en los que se ha practicado un reconocimiento deben ser excluidos del estudio del problema referente al origen de la auto-infección.

La otra cuestión se refiere á la ausencia de gérmenes en los genitales femeninos internos. Como Ahlfeld cree practicar siempre los reconocimientos con manos estéreiles, la fiebre que sobreviene á pesar de esta esterilidad, debe atribuirse, según su opinión, á los gérmenes que existen en los genitales, ya durante la preñez ó en todo caso durante el parto.

Nadie duda de que existen siempre en bastante cantidad en los
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hipocondrios y el tórax hasta la región dorsal. Agitación general que la obliga á removverse sin cesar, no encontrando posición alguna que la alivie; á la hora y media aparecen vómitos líquidos ligeramente amargos y ácidos. El ataque dura 15 horas aproximadamente. A los tres días nueva crisis de idénticos caracteres, pero de mayor duración, y que cede á la morfina al interior. A los pocos días la enferma se halla bien restablecida, estado de euforia que no se interrumpe durante tres meses; excelente apetito, libre de sed, con digestión inapercibida y deposición intestinal diaria.

Nuevo ataque de crisis á los 95 días, de intensidad mucho mayor que las anteriores, constituyéndose la enferma en verdadero estado de crisis gástrica. Durante cerca de dos meses los accesos se sucedieron cada día, y á días fueron sub-intrantes, acompañados de vómitos copiosos, no muy ácidos, con períodos de intolerancia gástrica y extraordinario agotamiento general. Nada anormal por parte de los otros aparatos orgánicos. Al fin fué dominado el síndrome por la morfina en inyección hipodérmica, habiendo fracasado las demás medicaciones analgésicas.

Transcurre largo tiempo sin trastornos gástricos. Al año y medio, próximamente, dos nuevos ataques gastrál-gicos de escasa intensidad y sin intolerancia gástrica.

Pasado un año de estas últimas crisis, veo la enferma por vez primera. No aqueja trastorno gastro-intestinal alguno, pero le preocupa el porvenir, teme la llegada inopinada de alguna crisis. Un examen minucioso demuestra que las funciones digestivas son normales; no hay miastenia ni dilatación gástrica (éstasis gástrico permanente), no pudiendo determinarse clapotage gástrico á las dos horas de haber comido; á la palpación superficial y profunda no hay dolor gástrico ni sencilla hipersensibilidad epigástrica; sin tumor ni induración; sin timpanismo epigástrico. Buen apetito, buen gusto bucal, lengua sonrosada, limpia y húmeda, sólo muy de tarde en tarde percibe la enferma alguna pirosis y flatulencia (sobre todo en días de ligera libación). El tipo del quimismo es normal, con ligera acentuación de la clorhidría libre (0'75) después de la comida de prueba de Ewald; sin remanencia matinal, ni ácidos de fermentación. Deposición normal diaria, sin dolores abdominales ni timpanismo, y sin haber notado-
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creciones vaginales de las embarazadas y por lo tanto no puede tener lugar una infección autógena con estas bacterias como hecho procedente de las secreciones vaginales de las embarazadas.

Las bacterias saprógenas anaerobias de la fiebre puerperal no pueden ser distinguidas, sin embargo, con una seguridad absoluta, de los anaerobios que viven como saprofitos en las secreciones vaginales, y por lo tanto por la sola investigación bacteriológica, no puede rechazarse con seguridad la presencia de la infección autógena producida por la acción de las bacterias anaerobias de la secreción vaginal, sino que debe recurrirse á observaciones clínicas.

La mano del tocólogo, según esto, puede siempre estar cargada de gérmenes virulentos, pero el grado de virulencia de las bacterias existentes en la mucosa de los genitales externos de las embarazadas, sería siempre pequeño, puesto que están condenados á llevar allí la existencia de saprofitos.

Si se comparan estas opiniones de Kronig y de Menge con las establecidas en otro tiempo, resultan grandes variaciones. Sobre todo, es de sentir que los autores hayan disminuido el valor de sus señaladas y laboriosas investigaciones bacteriológicas con hipótesis enredadas, que no tienen otro objeto que cubrir una retirada eventual.

Si el tocólogo lleva siempre en sus manos gérmenes virulentos, ¿por qué han de serlo menos los de los órganos genitales externos de las embarazadas, siendo así que estos últimos gérmenes proceden ordinariamente de las manos de las mujeres mismas que quedan muy atrás de las manos del tocólogo, bajo el punto de vista de la limpieza? Esta es una admisión muy arbitraria, que carece de la comprobación experimental.

(Concluirá.)

Revista de la prensa

INFLUENZA TESTICULAR.—P. A. GORSKY.—Vrach, 1900, núm. 45. Durante una epidemia de influenza en la ciudad de Bobruisk, el autor tuvo ocasión de observar como complicación una orquitis que se desarrolló á los 5 á 7 días de la enfermedad, presentándose de repente la tumefacción dolorosa que se sostenía en su máximo uno ó dos días y luego retrocedía, necesitando 8 ó 10 días para desaparecer. Los enfermos, antes casi sin fiebre, tuvieron escalofríos y su temperatura se elevó de 39 á 40°, sosteniéndose así por dos ó tres días y luego la fiebre cesó por crisis. El tratamiento fué el antipirético (quinina y antifebrina), unturas de ungüento gris, suspensorio con gruesa capa de algodón. El autor presume que esta complicación de la gripe debe de ser mucho más frecuente que mencionada en las reseñas de casos.