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derable, debe aumentar la exposición en proporción extraordinaria, de tal manera, que en algunos casos la hemos prolongado hasta 65 minutos. En realidad es difícil fijarla sin una práctica sostenida; un examen previo verificado con la pantalla fluoroscópica, ó mejor con un buen posómetro, puede proporcionar algún dato aproximado al que esté versado en su manejo para este caso particular.

El carrete de inducción es el único aparato que, hoy por hoy, creemos aceptable, siendo necesario que proporcione chispas de 40 á 50 cm. No queremos entrar en detalles respecto los múltiples interruptores y tubos empleados; de estos últimos sólo diremos que, en conformidad con la mayoría de prácticos, preferimos aquellos ni muy usados (duros) ni muy nuevos (blandos), pues los primeros atraviesan todos los órganos y los segundos lo hacen muy débilmente, y en uno y otro caso las imágenes resultan poco limpias. La distancia del tubo á la placa variará según el grosor del cuerpo del paciente; cuanto mayor sea éste, más lejos colocaremos el tubo, sin traspasar los límites prudenciales fijados por la potencia y cantidad de radiaciones emitidas, dependientes de su calidad, y que el radiólogo debe conocer por ensayos verificados de antemano.

El examen de los clichés es uno de los puntos más delicados. Se necesita bastante perspicacia para no dejarse llevar por impresionismos que nos hagan ver en cada sombra ó mancha la imagen de un cálculo. Es necesario muchas veces proceder á varios exámenes detenidos, verificados con calma y procurando no fatigar los órganos visuales ni forzar la imaginación. Es preferible, en la mayoría de casos, examinar el negativo; colocado éste sobre un fondo blanco bien iluminado con luz difusa que no sea excesivamente intensa, se procederá al examen en excelentes condiciones. En caso de haberse obtenido dos ó más clichés, es preciso examinar y compulsar escrupulosamente las imágenes que se dibujan en cada uno de ellos.

No insistiendo más en esta parte, á pesar de su grandísima importancia, por su carácter de generalidad que nos apartaría de nuestro principal objeto, vamos á estudiar qué condiciones deben reunir el paciente y el cálculo ó cálculos para que la exploración resulte fructuosa.

¿Es posible diagnosticar un cálculo renal, sea cual fuere su naturaleza y tamaño y el grosor de la región sobre la
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que es preciso operar? En general sí; pero con el objeto de no sentar prejuicios, examinaremos los dos puntos por separado para simplificar la cuestión.

La naturaleza y el tamaño del cálculo son los factores principales del problema. Es evidente que cuanto más pequeña sea la piedra, tanto más difícil será obtener en el cliché su imagen con la claridad suficiente para que sea bien visible. Esta es la regla general que, como toda regla, está sujeta á multitud de excepciones dependientes de la naturaleza del cálculo y del grosor de la región radiografiada. Si se trata de un cálculo oxálico, los más densos según luego veremos, aunque sea de reducido volumen resultará perfectamente visible; si es de naturaleza muy permeable, pero se trata de un individuo de pocas carnes, también el resultado será satisfactorio. Pero no basta esto; es necesario sumar las condiciones de mucha permeabilidad del cálculo y de extraordinario grosor por parte del paciente, para resolver la cuestión en todos sus puntos.

¿Es entonces posible el diagnóstico? Creemos nosotros que es posible, pero también difícil. En este caso es cuando el radiólogo debe recurrir á todos sus recursos, á la repetición de los exámenes, ejecutándolos con toda delicadeza, y procurar tener en cuenta los múltiples factores capaces de desvirtuar la operación, requiriendo todo ello mucha paciencia por parte del operador y del enfermo. Esto es lo que nos obliga á practicar un nuevo examen cuando el primero resulta negativo, variando sus condiciones de ejecución generalmente.

En las pruebas verificadas por nosotros para esclarecer este punto, hemos conseguido obtener la imagen de un cálculo de ácido úrico, del tamaño de un pequeño garbanzo, colocado encima del abdomen de una paciente, cuyo grosor alcanzaba 16 cm. Debe recordarse que colocando la placa en el dorso jamás el riñón, en su situación normal, llega á estar separado de la misma por la distancia citada. En los casos de ectopia ó dilatación renal, que la clínica ya fijará previamente, el radiólogo debe tener en consideración la situación del órgano para proceder al examen por el plano más próximo al mismo. Es un expediente al que hemos recurrido en alguna ocasión (Casos Núms. 1 y 19) y que nos permite establecer el diagnóstico aun tra-
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tículo, nos referiremos sólo á la calculosis renal, estudiándola bajo todos los aspectos que en la práctica se nos ha ofrecido á nosotros.

La aplicación de los rayos Röntgen al diagnóstico de los cálculos renales casi se remonta á la época de su descubrimiento. Desde el momento en que se logró, en el vivo y adulto, obtener en la placa fotográfica la imagen de las vértebras, de los huesos de la pelvis, etc., demostración evidente de que las radiaciones eran potentes para atravesar el tronco, ya muchos prácticos concibieron la posibilidad de proyectar sobre el cliché la imagen de la piedra renal, realizándose al poco tiempo tan apreciable resultado, primero en contados y especiales casos y después con más frecuencia, llegando, por último, á constituir un procedimiento diagnóstico de valor indiscutible, pues proporciona al médico el único signo patognomónico que, hoy por hoy, puede calificarse de tal.

Gran número de los casos vienen enumerados en un artículo publicado por René Tesson en los Annales des maladies des organes génito-urinaires (1). Estos y algunos otros, no citados por este profesor, detallaremos para seguir, paso á paso, el desarrollo de la nueva aplicación diagnóstica. Debemos señalar que en España, aparte de nuestros trabajos que luego describiremos, no ha sido publicado hasta el presente ni tenemos noticia de que se haya verificado tal diagnóstico por ningún radiólogo, á pesar de haber realizado numerosas investigaciones para poder reunir á los publicados por la literatura extranjera, algún estudio ó caso práctico que aumentara el número de los trabajos patrios.

El primero de los casos conocidos es el de Macintyre, publicado en Julio de 1896. El enfermo fué operado por Adams y la intervención confirmó el diagnóstico radiográfico; el cliché se obtuvo con 12 minutos de exposición (2).

Viene en segundo lugar el de James Swain, verificado en Septiembre de 1896 (3); se trataba de un cálculo oxálico, de 148 granos de peso, en un niño de doce años, que

(1) París, Julio de 1899. N.º 7, pág. 673.
(2) The Lancet: 11 de Julio de 1896.
(3) J. Swain. The Röntgen Rays in Medical Work, pág. 117. Londres: 1899.
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tándose de individuos muy gruesos. En nuestro concepto, pues, este punto puede resolverse, con más ó menos dificultades, en la generalidad de los casos.

La naturaleza del cálculo tiene un valor grandísimo para el diagnóstico. Los estudios verificados con cálculos aislados ó en el cadáver difieren un poco, pero la mayoría de autores están conformes en atribuir una mayor opacidad á los cálculos oxalicos, y consideran los fosfáticos y úricos como mucho más transparentes. Gaimard (1) nos da la siguiente escala de resistencia á los rayos Röntgen, de mayor á menor:

Cálculos formados de sales de cal (oxalatos, carbonatos y fosfatos).
Cálculos mixtos (fosfato amónico-magnesiano).
Cálculos de ácido úrico y uratos.
Cálculos biliares (colesterina).

J. Swain (2), de Bristol, ha formado, con cálculos aislados, una escala en la que también se tiene en consideración el peso específico de la piedra. Es la siguiente:

    Peso específico
    Permeabilidad á los rayos
    Intensidad de la imagen obtenida

    1
    Oxalato de cal.
    Oxalato de cal.

    2
    Acido úrico.
    Acido úrico.

    3
    Fosfatos.
    Fosfatos.

    4
    Cálculos biliares.
    Oxalato de cal.

Ringel (3), de Hamburgo, había obtenido resultados algo diferentes. De sus experimentos, verificados en el cadáver, dedujo que los cálculos más opacos eran los de oxalato, siguiéndoles los úricos y los fosfáticos y considerando á estos últimos como los más transparentes. Después reconoció que los cálculos úricos absolutamente puros son más transparentes que los de fosfatos, declarando que el análisis químico de los cálculos úricos que utilizó en sus primeros experimentos, demostró la presencia de una corta cantidad de fosfato de cal. Cree sin embargo diag-

(1) Thèse de Bordeaux, 1898.
(2) Loc. cit.
(3) Ärztlicher Verein Hamburg, 18 Octubre 1898.
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nosticables todos los cálculos renales siempre que se pueda hacer en buenas condiciones la exploración radiográfica.

Italo Tonta (1) llega á parecidas conclusiones; en la radiografía de cálculos que intercala en su obra, se observa que la densidad de los mismos guarda el siguiente orden: Oxalatos, fosfatos y uratos.

Por nuestra parte estamos con la mayor parte de las conclusiones que los autores citados han asentado. La radiografía de cálculos aislados (2) nos ha demostrado también que la opacidad de los de composición oxálica es muy superior á la de los fosfáticos y úricos. En general podemos considerar como muy visibles los cálculos de oxalatos, menos visibles los fosfáticos y bastante menos los úricos, sin que la diferencia entre la intensidad de la imagen proporcionada por las piedras de estas dos últimas composiciones sea tan grande como la que media entre los oxálicos y fosfáticos.

Expuesto ya lo que creemos de interés general, para terminar nos permitimos formular, apoyados en los numerosos trabajos publicados y en los propios, las siguientes conclusiones:

1.a El diagnóstico de los cálculos renales por medio de los rayos Röntgen puede hoy considerarse como un hecho. Su aplicación es práctica y el resultado seguro en la mayor parte de los casos, siempre que se verifique en las condiciones requeridas. El método radiográfico no ofrece hoy ningún peligro para el enfermo.

2.a Su realización proporciona al cirujano el único signo patognomónico que en realidad tiene el valor de tal. La seguridad del diagnóstico facilita la perfecta extracción del cálculo por la intervención. Es también el único recurso que puede establecer positivamente, antes de la operación, si las piedras se hallan en un solo riñón ó en los dos y cuál es su número.

3.a Concedemos gran valor, y aun creemos imprescindible en los casos dudosos, á la obtención de dos ó más

(1) Raggi di Röntgen e loro pratiche applicazioni. Milán, 1898.
(2) Gracias á la amabilidad del Dr. Azcarreta, quien puso á nuestra disposición su numerosa y notable colección de cálculos, nos fué posible poder realizar detenidos trabajos acerca la diversa transparencia que presentan según su naturaleza.
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clichés verificada en diferentes condiciones. La detenida comparación de los mismos nos permite fijar en muchos casos el valor de una mancha que de otra manera no podría ser interpretada como un cálculo.

4.a Será difícil el diagnóstico cuando se reunan las tres condiciones siguientes: grosor extremado del enfermo, pequeño tamaño del cálculo y naturaleza transparente del mismo. Siempre que falte uno de estos hechos, el diagnóstico se simplificará notablemente.

5.a y última. Creemos que la seguridad y lo inofensivo del método son cualidades suficientes para imponerlo siempre que se trate de un enfermo con probable diagnóstico de litiasis renal. Además, el examen prematuro puede disminuir la gravedad de la operación y la mortalidad.

C. COMAS—A. PRÍO.
Agosto, 1900.

Congresos y Academias

DEGENERACIÓN DE LA NEURONA
Lecciones cronianas dadas en el R. Colegio de Médicos de Londres,
POR EL DR. FEDERICO W. MOTT

LECCIÓN IV

DOS FORMAS DE DEGENERACIÓN

Hay dos formas de degeneración que pueden reaccionar por el tinte de Marchi. Son las siguientes: primera, degeneración secundaria (Walleriana), debida á la interrupción del axón cuando es separado de su célula de origen, como sucede, por ejemplo, en una lesión focal transversa de la médula, debida á enfermedad ó traumatismo. Los haces de fibras que tienen sus células de origen por encima de la lesión, degeneran hacia abajo y se conocen por los productos de degeneración de tinte negro que se presentan en áreas definidas, correspondientes á sistemas definidos de neuronas eferentes; mientras que los haces de fibras que conducen sus impulsos aferentes y tienen sus células de origen por debajo de la lesión, presentan aspecto normal. Por esto, las degeneraciones secundarias, lo mismo experimentales que patológicas, pueden considerarse de
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origen traumático, resultando de condiciones externas á la neurona, muy frecuentemente debidas á obstrucción vascular y á reblandecimiento local. Segunda; las degeneraciones primarias son, clínica y patológicamente, muy distintas de las secundarias. Se presentan como resultado de alteraciones de la sangre y linfa, debidas, por regla general, á la introducción, ó producción en el cuerpo, de sustancias venenosas, y son de origen insidioso, carácter progresivo y terminación casi siempre fatal. Están bajo la influencia de una tendencia hereditaria ó adquirida á la degeneración nerviosa, y la elección de los sistemas particulares de neuronas, no solamente constituye grupos definidos de fenómenos clínicos que permiten una clasificación empírica en enfermedades definidas, sino que demuestra también que ciertos venenos poseen afinidades electivas para sistemas particulares de neuronas. Pero la elección de ciertos tejidos puede depender también de la ocupación y hábitos que afectan particularmente tal ó cual sistema de neuronas ó bien condiciones vasculares pueden conducir á trastornos circulatorios que determinan la aparición de lesiones degenerativas más precoces y más rápidamente progresivas en unos puntos que en otros del sistema nervioso. Con respecto á este último factor, nos hemos hecho cargo ya de la razón, por la cual ciertas porciones del cerebro presentan en la parálisis general, mayor atrofia y degeneración que otras. Por otra parte, he encontrado que el hemisferio izquierdo que presumiblemente funciona más que el derecho en los no zurdos, es más á menudo atrofiado en la parálisis general, pues los dos hemisferios en esta enfermedad, son raras veces de peso igual; y en dos tercios de los casos, el izquierdo pesa menos que el derecho. Sabemos que la afección de la palabra es uno de los fenómenos clínicos más característicos y más precoces de esta enfermedad. Pudiera ser que esta diferencia de peso fuera resultado de una actividad excesiva del hemisferio izquierdo durante el proceso de la decadencia. Al mismo tiempo, esta tendencia del hemisferio izquierdo á desgastarse más rápidamente por el derecho, podrá explicarse en parte por principios mecánicos, pues la estasis congestiva venosa puede tener lugar más fácilmente en el hemisferio izquierdo que en el derecho, gracias á la circunstancia de que la sangre de la vena yugular interna, por el lado derecho, tiene un curso más directo hacia la aurícula derecha que la procedente de la yugular izquierda.

DIFERENTES CONDICIONES TÓXICAS CRÓNICAS

Hasta ahora me he ocupado en experimentos relativos á venenos que producen cambios agudos ó subagudos en las células nerviosas. Ahora voy á tratar de los efectos de la intoxicación crónica de este sistema, especialmente en lo que se refiere á dos factores que son los venenos más poderosos, más enérgicos y más persistentes en la producción de las degeneraciones de la neurona y que frecuentemente obran mutuamente asociados, afectando no sólo el sistema nervioso del individuo, sino también el de su descendencia. Tales son el alcohol y la sífilis.
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ESTRECHA RELACIÓN ENTRE LA ETIOLOGÍA Y LA PATOLOGÍA DE LA TABES Y DE LA PARÁLISIS GENERAL

La sífilis es el mejor ejemplo de un veneno de origen probablemente microbiano, aunque esto no está demostrado, que tiene una influencia electiva sobre el sistema nervioso y que produce efectos remotos; es el factor más importante en la producción de dos degeneraciones progresivas del sistema nervioso, una que afecta de un modo especial las neuronas espinales aferentes exógenas, esto es, la ataxia locomotriz, y otra que afecta los sistemas de asociación de las neuronas de los hemisferios cerebrales, especialmente de las circunvoluciones frontales y centrales, esto es, la parálisis general de los enajenados. Ofrece un claro ejemplo de la acción electiva del veneno sifíltico en el hecho, señalado por Sir William Gowers, de que únicamente en personas afectas de sífilis adquirida ó congénita se encuentra el síntoma conocido con el nombre de pupila de Argyll-Robertson; en realidad á veces éste es el síntoma único. Teniendo en cuenta que este es el fenómeno objetivo más común en las dos enfermedades mencionadas, este hecho afirma la presunción, basada en la experiencia, de que el veneno sifíltico es la causa de la enfermedad en la mayoría de los casos. Es opinión de muchas autoridades (y debo decir que mis observaciones la apoyan) que la ataxia locomotriz y la parálisis general constituyen un solo y único proceso morbosso, que afecta diferentes partes del sistema nervioso. En mi opinión, una y otra constituyen una decadencia primitiva y progresiva de los elementos nerviosos y están relacionadas de un modo muy íntimo bajo los conceptos etiológico, clínico y patológico. En una discusión que tuvo lugar en la Sociedad patológica de Londres, sostuve la opinión de que la tabes y la parálisis general son una misma enfermedad que afecta diferentes partes del sistema nervioso. Se me preguntó: si esto es así, cómo explicaríais el hecho de que en la parálisis general es el cerebro y especialmente una parte particular de él, lo que está afecto, al paso que en la ataxia locomotriz es la médula? Consideremos los efectos de venenos tales como el alcohol, el plomo, la ergotina, las cantáridas, y el maíz alterado (pelagra). Pueden producir á la vez alteraciones periféricas de los nervios y de la médula, al mismo tiempo que alteraciones del cerebro en el mismo individuo. El individuo, sus ocupaciones y hábitos son las circunstancias que determinan el asiento del proceso morbosso. En algunos casos, sin embargo, por una parte pueden predominar los síntomas medulares y ser ligeros y aun faltar los síntomas cerebrales; por otra parte (y estos son los casos de intoxicación saturnina ó alcohólica que vienen á los asilos y que no son vistos en los hospitales) vemos predominar los síntomas cerebrales, y los síntomas parálticos son con frecuencia menos definidos, están oscurecidos por la afección cerebral y aun faltan. Tal sucede con la parálisis general. Se presentan en los hospitales casos que ofrecen el síntoma pupilar de Argyll-Robertson, paresia marcada y tras-
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fermedades es casi idéntico; ambas enfermedades ocurren generalmente en la plenitud de la vida, son más comunes en los habitantes de las ciudades, afectan á hombres de todas las clases sociales, pero cuando se trata de mujeres tan sólo por regla general á las de la clase baja ó de la peor acomodada entre la clase media. Por otra parte, la parálisis general de los jóvenes y la tabes juvenil probablemente ocurren tan sólo en los individuos afectos de sífilis congénita, y los sexos, en este caso, están afectados con igual frecuencia. He encontrado un caso de esta última clase y treinta casos de la primera, con veinticuatro autopsias. En 80 por 100 de los casos de parálisis general juvenil, se obtuvo una historia precisa de signos de sífilis. Se han publicado un número considerable de cónyuges afectos de parálisis general. He visto recientemente un hombre que tenía signos de sífilis bien marcados, el cual más tarde ha muerto de la forma tabética de la parálisis general; su mujer, que tuvo hijos sanos del primer marido y ninguno del segundo, está muriendo ahora de parálisis general. El Dr. T. Buzzard relató un caso parecido en la discusión mencionada.

ALGUNOS HECHOS CONCERNIENTES Á LA ETIOLOGÍA Y Á LA PATOLOGÍA DE LA PARÁLISIS GENERAL

Entre los individuos afectos de parálisis general juvenil, existen dos tipos: 1.º, uno en el cual el veneno sifilitico parecía haber producido una suspensión ó perturbación del desarrollo de los centros más altos, de manera que el niño era débil de espíritu ó imbecil, y 2.º, en el cual el niño era capaz bajo el punto de vista intelectual y en algunos casos muy inteligente y de inteligencia despierta. En la mayor parte de estos casos, la causa del proceso degenerativo parecía estar asociada con la actividad psíquica aumentada, que necesariamente debe desarrollarse después de la pubertad, cuando por el hecho del instinto sexual y de la lucha por la existencia se despiertan nuevas emociones, objetivos y ambiciones. El hecho de que la actividad física desempeña un papel muy importante en esta enfermedad, en cuanto afecta á los adultos, está claramente demostrado por los hechos siguientes: los enfermos son casi todos habitantes de las ciudades con reacciones prontas, ambiciosos y enérgicos, y el primer síntoma de esta enfermedad puede ser la actividad mental excesiva, que en algún caso que otro se acerca á la del genio. Podría argüirse que un gran número de estas personas proceden de las clases más bajas y peor educadas; sin embargo, estoy convencido de que pertenecen á la clase activa bajo el punto de vista intelectual. No solamente encontramos que las personas afectas poseen actividad mental, sino también ordinariamente inclinaciones sexuales pronunciadas y es muy difícil decidir si la actividad sexual aumentada que con tanta frecuencia encontramos en los primeros períodos de esta enfermedad es una causa ó un efecto. Pero todas las formas de excitación mental van asociadas con fatiga, y con harta frecuencia el estado neurasténico que precede á los síntomas más definidos de la afección orgánica del cerebro lleva á excesos alcohólicos, y