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Revista de ciencias médicas de Barcelona (1900-12-10 00:00:00), página 13

Agosto y Septiembre) durante los cuales ha estado cerrado el servicio para sufrir una transformación.

Cuento 47 laparotomías, sin ninguna defunción, á pesar de haberse practicado las más graves operaciones: fibromas voluminosos y complicados, salpingitis supuradas, embarazos extra-genitales, cánceres uterinos, etc. Sin embargo, en mis operaciones abdominales, nunca he llevado guantes. Tengo, pues, derecho en creer que el lavado de las manos es suficiente para obtener la asepsia, y en llegar á la conclusión de que no es necesario recurrir á los guantes para practicar las operaciones asepticas. Esta primera conclusión la considero indiscutiblemente adquirida por los hechos, y cuando un cirujano puede contar con algunos centímetros de curas radicales de hernias sin tener que registrar supuración, tiene el derecho de decir que ha sabido lavar y esterilizar sus manos.

Pero, aunque no esté de acuerdo con el Dr. Quenu acerca la necesidad de llevar guantes el cirujano, no se crea por esto que encuentre ocioso é inútil el debate que ha suscitado.

La discusión abierta por Quenu ha puesto de relieve una serie de puntos nuevos, de consideraciones poco conocidas y de una importancia capital para la buena práctica de la asepsia. En efecto, la asepsia de las manos de los cirujanos se obtiene con tanta mayor certeza, cuanto más se sujetá á ciertas reglas fijas y obedece á ciertos preceptos que la experiencia hace reconocer como útiles, ó casi indispensables.

Se comprende que la manera de lavarse las manos es uno de los extremos importantes y que debe precisarse, á pesar de que resulta una cosa sencilla, fácil y al alcance de todos. Sin embargo, aun admitiendo algunas variedades personales, el lavado de las manos debe practicarse en condiciones determinadas y á las que importa someterse.

Debemos utilizar para ello objetos y sustancias previamente esterilizadas, debe ser de larga duración y valernos del agua esterilizada caliente con una solución concentrada de jabón. El cirujano debe servirse de un cepillo duro y terminarlo con un lavado especial con alcohol ó permanganato potásico.

Ocupémonos en detalle de estos diferentes tiempos.

El lavado debe hacerse valiéndose de objetos y sustancias previamente esterilizadas. Esta regla, que parece banal, es la que más frecuentemente se infringe.

¿No vemos todavía en muchos servicios cómo se ponen á macerar los cepillos para las uñas en un líquido de color más ó menos turbio y que fué una solución de sublimado? Estos cepillos sirven y vuelven á servir, y cada vez son colocados de nuevo en el famoso líquido. Por eso, si los monda-uñas no son esterilizados se convierten en un verdadero receptáculo de todos los microbios conocidos y por conocer. Es, pues, indispensable conservar en bandejas esterilizadas capillos especialmente esterilizados para cada operación.

Los monda-uñas, al igual que otro cualquiera instrumento de cirugía, deben también sufrir esta esterilización y no, como todavía se ve, colgarlos al lado del lavabo ó á la pared por un mugriento cordel.
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El jabón debe también ser esterilizado, procurando evitar que el que acaba de utilizarse para lavar una región sucia, sirva, al día siguiente, para preparar los tegumentos de otra región que se va á operar. La asepsia del jabón es muy sencilla; ó bien podemos servirnos de soluciones jabonosas esterilizadas, cuya fórmula se encuentra en todos los manuales; ó, lo que es más simple, se hace preparar uno compuesto de jabón blanco de Marsella y glicerina que se mezclan y someten á la ebullición, la que tiene lugar, según creo, á unos 120 grados. Al enfriarse, esta mezcla adquiere la consistencia del jabón, es untuoso, suave y aséptico. Se le corta luego en pequeños cubos á fin de evitar que sirvan para una serie de operaciones.

Inútil es decir que los recipientes donde se hace el lavado deben ser previa y cuidadosamente pasados por la llama.

En cuanto al agua del lavado, debe ser esterilizada y caliente.

En la práctica ordinaria basta el agua hervida; en un servicio hospitalario, en donde pueden haber microbios y esporas que resisten á 100 grados, es más científico tener agua esterilizada sometiéndola á la temperatura de 125 grados por espacio de un cuarto de hora. Esta deseada esterilización pocos aparatos la producen actualmente. Pero, lo repito, en la práctica común, basta el agua hervida. El agua, en el momento del lavado, debe ser caliente. De este modo penetra más fácilmente las capas superficiales de la epidermis, facilita la evacuación y excreción de las secreciones glandulares é igualmente facilita la saponificación de las grasas que lubrican los tegumentos. También es más perfecta la limpieza de las uñas.

Las manos deben lavarse en una solución muy concentrada de jabón. Unos cepillan sus manos bajo un chorro de agua corriente y otros prefieren una serie de lavados en muy poca agua. Poco importa el procedimiento que se emplee, con tal de que la frotación dure diez minutos ó un cuarto de hora y que la espuma resultante de la frotación se quite y lave tres ó cuatro veces durante este lapso de tiempo.

Cuando la mano ha sido frotada de este modo con el cepillo ancho y duro que hoy día se emplea en nuestros hospitales, se halla en disposición de frotarse con el alcohol. Esta frotación completa la limpieza de los tegumentos, constituye un medio excelente y contribuye en gran parte á la asepsia de los tegumentos. Además, tiene la inmensa ventaja de que seca la mano, de modo que metiéndola en agua caliente se moja uniforme y completamente sin que se formen gotitas separadas por pedazos de tegumentos grasientos y no mojados. Esta es la prueba de que la limpieza es perfecta.

Esta prueba la exigía antes del permanganato potásico, cuya solución debía impregnar uniformemente los tegumentos en caso de lavado completo. De algunos meses á esta parte, me he conteni do con el lavado con alcohol, evitando así las emanaciones sulfurosas de la solución de bisulfito, complementaria de la solución de permanganato, además de que el lavado con el alcohol pone los tegumentos más secos, menos resbaladizos, lo cual, en muchas circunstancias, tiene preciosas ventajas.
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La limpieza de las uñas debe hacerse durante la sesión del lavado, cuando se juzga que la epidermis ha sido ya suficientemente reblanecida.

Estos son detalles de escasa importancia aparentemente, pero que una buena asepsia no debe despreciar. Para comodidad del lenguaje he conservado la expresión «lavado de las manos». Me avergüenza el tener que decir que, no solamente las manos, sino los antebrazos del cirujano deben lavarse de esta manera hasta el codo y que el brazo debe estar descubierto hasta sus dos tercios inferiores. Hubiera creído inútil esta reflexión, si en una Escuela de medicina no hubiese visto á un profesor de clínica quirúrgica, todavía joven, practicar una laparotomía con las mangas de la blusa abotonadas en el puño y manchadas en sangre al fin de la operación. El recuerdo de este ejemplo reciente me excusa de haber entrado en tan pequeños detalles.

Cuando la mano ha sufrido esta serie de operaciones, puede, prácticamente, ser considerada aséptica. Respecto este punto, si las experiencias de laboratorio han formulado afirmaciones contradictorias, la clínica ha contestado suficientemente por la afirmativa.

Pero no todo consiste en lavarse bien, sino que es preciso: primero, facilitar el lavado por medio de precauciones previas, y segundo, mantener la asepsia en el curso de la operación.

A pesar de nuestra absoluta convicción de que un lavado bien hecho basta para asepticarnos, y á pesar de la experiencia clínica que cada día nos lo demuestra, no es menos exacto que Quenu está en lo cierto al decir que la demostración de la constancia de esta asepsia no puede ser comprobada. Todos tenemos la intuición de que esta asepsia puede ser imperfecta, en un momento dado, y la prueba se halla en el hecho de que todos los cirujanos regulan con cuidado el orden y sucesión de los casos por los cuales van á intervenir en una misma sesión operatoria. Sea cual fuere la confianza que se tenga en la seguridad de la desinfección obtenida por el lavado, no hay ningún cirujano que empiece su sesión operatoria abriendo un flemón difuso ó una gangrena séptica, y continúe luego por una laparotomía.

Actualmente ningún cirujano se haría culpable de esta criminal tentativa. Esto prueba una vez más, que, aun contando con la asepsia que le produce este lavado metódico, no está suficientemente cierto para despreciar todas las precauciones.

Réstanos hablar ahora de estas precauciones.

En primer lugar, acabamos de ver que es preciso alejar en lo posible todo contacto séptico, desde el momento en que el cirujano va á practicar una intervención aséptica. Este precepto es elemental. Todo cirujano obedece á él instintivamente, y, sólo obligado por las necesidades de la práctica, quebranta esta prescripción. Se ha querido establecer como regla fija que, «todo cirujano que ha tenido contacto séptico debe abstenerse de operar durante cuarenta y ocho horas». No puedo suscribir esta exigencia que hace imposible la vida quirúrgica al verdadero cirujano de profesión, porque está demostrado que esta severidad es inútil y excesiva.
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No quiero entrar hoy en la tan interesante cuestión de la separación de los servicios, en servicios sépticos y asépticos. Sin embargo, demostraré con pruebas que esta separación es absolutamente inútil para un cirujano que sepa quedar aséptico. Me remito á la estadística del pabellón donde practico indiferentemente cualquiera operación; y, si no fuera indiscreto, encontraría igualmente halagadoras las cifras que el Dr. Terrier nos ha proporcionado incidentalmente en el curso de la discusión, las que provienen de su servicio de la Piedad, en la que su sala de operaciones es, si no me engaño, común á todos los operados.

Esta digresión sirve para demostrar que, al recomendar ciertas precauciones, debe evitarse la exageración, porque yo sostengo que el cirujano puede quedar aséptico y operar todos los días, si sabe atenerse á la conducta siguiente:

En primer lugar, evitando que se infecte, facilitará la desinfección. Esta verdad requiere ser explicada.

El cirujano de hoy no debe semejarse al cirujano de antes; sin especializarse, lo cual sería imposible, en el tratamiento de las afeciones asépticas, ha de evitar el contacto con lesiones infecciosas, sentir horror instintivo al pus y secreciones sépticas, huir de su contacto y alejarse de él en vez de contemplarlo como los cirujanos de otro tiempo, que se preocupaban del olor, del aspecto y de la consistencia del pus. Como acertadamente hace notar Terrier, nada más fácil para el cirujano como el operar lesiones infecciosas sin contaminarse. Se puede abrir un empieza sin ensuciarse con una gota de pus, trepanar un foco de osteo-mielitis y abrir una articulación supurada sin mancharse, bastando servirse de sus instrumentos, sin valerse del dedo, para exploraciones inútiles.

Cuando el cirujano ó discípulo debe renovar una cura dudosa, nada le impide valerse de las pinzas en vez de los dedos. Además, ¿no es más limpio y tranquilizador, para la asepsia ulterior de los dedos, practicar el tacto rectal, por ejemplo, revistiendo su índice con una badrucha protectora? Por una serie de insignificantes, pero constantes precauciones, el cirujano evita el contacto con el pus. Este es el objetivo constante que no debe perder nunca de vista.

Hay casos, no obstante, en que el contagio es inevitable, á pesar de todas las precauciones tomadas. Cuando el cirujano puede prever estos casos, entonces puede hacer uso de los guantes para proteger sus manos. A este consejo sólo pongo una restricción, que es la que el cirujano pueda llevar á término la operación con las manos en guantadas. De lo contrario, si la mano metida en un guante no tiene la necesaria habilidad, no debe el cirujano vacilar un momento en practicar la intervención sin guantes.

Cuando el contagio no ha podido evitarse, el cirujano debe hacerlo todo lo fugaz que le sea posible, lavándose en seguida las manos, como si fuera á practicar una operación. Un lavado insuficiente ó retardado permite que la infección profundice ó penetre más, llegando hasta los fondos del saco glandulares y haciendo más problemática y difícil la desinfección ulterior.
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Gracias á todas estas precauciones, puede decirse que la asepsia de las manos del cirujano resulta una cosa sencilla.

Una vez se haya obtenida esta asepsia, conviene conservarla durante todo el acto operatorio. La experiencia ha demostrado que la superficie de las manos se hace muy rápidamente séptica, ya porque los gérmenes del aire ambiente (que bastan para hacer cultivar placas de Pietri simplemente abiertas en la sala de operaciones) se acumulen en la superficie de los tegumentos, ó bien porque, continuando la excreción de los fondos de saco glandulares, lleguen á la superficie microbios que el lavado no pudo atacar. De todos modos, la experiencia ha demostrado que las manos que al principio eran puras, á la larga se hacían cada vez más sépticas.

A fin de evitarlo, conviene lavarse frecuentemente las manos en el curso de la operación. El cirujano debe, pues, tener á su alcance una cubeta con agua esterilizada ó alcohol. Terrier prefiere enjugarse las manos, con frecuencia y cuidado, con compresas esterilizadas.

Además, y esto es muy elemental para que insista, el cirujano evitará todo contacto sospechoso, no solamente con los objetos no esterilizados que le rodean, sino con los tejidos sospechosos de su operado: mucosa intestinal, vaginal, uterina, etc. Si en el curso de la operación se hacen necesarios estos contactos, deben ser seguidos inmediatamente de una frotación con alcohol.

Por último, las observaciones confirman los datos suministrados por el laboratorio, ya que el éxito favorece siempre más al operador rápido y hábil, que no se entretiene en cosas inútiles y que, sin detenerse en vanas minuciosidades, no prolonga en exceso su acto operatorio.

La técnica del lavado de las manos se aplica á la desinfección de los tegumentos del operado. Desde la víspera deberá ser lavada con jabón la parte en que debe operarse y cubierta luego por una cura esterilizada, lo cual, reblandeciendo la epidermis sin irritarla, como pueden hacerlo las curas antisépticas, favorece la frotación. Esta debe practicarse bajo la acción del cloroformo y á mucha distancia de la región, la que se fricciona luego por medio de compresas empapadas en éter ó alcohol. Cuando el campo operatorio está así preparado, no se presenta ninguna infección.

Tales son las enseñanzas prácticas que se desprenden de esta larga discusión en la Sociedad de Cirugía.

El desarrollo que le hemos dado hace ver que no aceptamos el uso corriente de guantes impermeables para la práctica usual de las operaciones. Esto no quiere decir que los rechacemos por completo, como una inútil redundancia; fáltanos, pues, precisar el papel que les concedemos.

Los guantes tienen sus ventajas y sus inconvenientes.

Deben ser impermeables; los de hilo, preconizados por Tuffier, han sido unánimemente rechazados. Los guantes de caucho pueden ser delgados ó gruesos, según convenga á los operadores; los primeros hacen el tacto menos obtuso que los segundos, pero son más costosos y fáciles de rasgarse, lo cual constituye un serio inconveniente.
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Estos guantes pueden aseptizarse fácilmente, ya sea al autoclave ó por la ebullición. Está fuera de duda que aislan completamente la piel del cirujano, de la región operatoria, y que por esto dan una absoluta certeza de asepsia.

Pero, frente de esta ventaja, tienen el gran inconveniente de privar al cirujano de la delicadeza de su tacto, que tan necesaria es. Le estorban en la apreciación de ciertas lesiones, en la prehensión de ciertos tejidos delgados, y hacen casi imposible el manejo de agujas finas de sutura. En fin, pueden fisurarse, ó perforarse en el curso de la operación, y entonces, si la mano encerrada en el guante es séptica, el peligro se aumenta por esta falsa seguridad que daba al cirujano su confianza en la impermeabilidad del guante.

El Dr. Quenu, partidario del guante en toda clase de operaciones, apenas admite estos inconvenientes; pero nuestros colegas que lo han experimentado durante largo tiempo, no participan de este modo de ver; creen, como yo, que los inconvenientes de los guantes bastan para ser rechazados en la práctica corriente. Con la mayoría de mis colegas encuentro en el guante dos indicaciones principales:

1.º Cuando se trata de una intervención séptica, donde es inevitable el contacto con líquidos ó tejidos infectados. Empero, es preciso que lo permita la naturaleza de la intervención. Si se trata de una resección del estómago, por ejemplo, en la que es difícil aislar el contacto de los dedos con la mucosa gástrica más ó menos infectada, considero imposible el uso de los guantes. Del mismo modo, cuando se trata de buscar un apéndice oculto alrededor del ciego por falsas membranas adherentes y que á menudo contienen residuos sépticos, creo que el cirujano tiene también la obligación de gozar de toda la finura de su tacto. Lo mismo ocurre en la des-cortización de pio-salpingitis adherentes, donde el dedo debe buscar y reconocer el plano de sección.

Estos ejemplos bastan para demostrar que el uso de los guantes ha de reservarse á las operaciones sépticas y que no exijan una finura especial del tacto.

En esta categoría deben incluirse la abertura de un flemón, de absceso, de una osteo-mielitis, las peritonitis purulentas, algunas artrotomías, las operaciones por fístulas anales, etc.

2.º Cuando, después de un contacto manifiestamente muy séptico, el cirujano se ve en la precisión de practicar inmediatamente una operación aséptica. Aun en este caso, es preciso que la intervención no deba ser muy minuciosa. Empero, estos casos son de urgencia, y á ellos se ve obligado el cirujano sin que le sea dable elegirlos. Por regla general, el cirujano que acaba de infectarse debe, cuando le sea posible, aplazar para más tarde cualquiera operación aséptica.

Finalmente, para expresar con más exactitud nuestra idea, el guante debe servir para proteger al cirujano contra los toques sépticos, y, sólo excepcionalmente y en casos bien determinados, se utilizará para proteger al enfermo contra el cirujano.
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CONTRIBUCIÓN AL ESTUDIO DE LA INCURVACIÓN DEL CUELLO DEL FÉMUR ATRIBUÍDA AL RAQUITISMO Ó COXAVARA

POR EL DR. E. CHARPENTIER

(Conclusión)

¿En qué se funda el autor para encontrar en semejante observación lesiones del raquitismo tardío? en la cronicidad de la afección que ha durado desde Septiembre de 1885 hasta Enero de 1887. No se olvide que esta afección ha evolucionado de modo subagudo, marcha interrumpida de vez en cuando por fases francamente agudas.

¿Se funda en la edad del enfermo? Ya veremos, existen muchas afecciones de la cadera que pueden atacar á individuos de 14 á 18 años, con un conjunto sindrómico absolutamente semejante que no tienen nada característico del raquitismo local.

¿Se basa en la integridad articular? En el reumatismo, en la artritis deformante en sus comienzos, en la osteítes de crecimiento que en esta región en que el cuello es intra articular no evoluciona probablemente sin provocar cierta reacción sobre la sinovial, afec- ciones que encajan todas dentro un mismo cuadro clínico, no se en- cuentra al abrir la articulación ninguna lesión apreciable á simple vista.

Creemos se debe interpretar de otro modo la observación de Müller. En primer lugar, ¿qué papel ha desempeñado el reuma- tismo? El reumatismo es anterior (desgraciadamente ignoramos la fecha) á la afección de la cadera, y para el autor parece no tener relación con ésta, como tampoco la tienen el nuevo brote que atacó ulteriormente varias articulaciones. Precisa quizás separar de los brotes fluxionarios poli-articulares esta afección mono-articular localizada á una sola cadera, de duración bastante larga y causa de la deformación del cuello. Existen aquí probablemente dos cosas sobreañadidas; sin esto habríamos quizás pensado en una osteítes reumática que habría repercutido en el cuello. He aquí un caso que encuentran á menudo los cirujanos. Viene á consultarnos un adolescente porque sufre de la cadera, no puede andar porque así que lo intenta aumentan los dolores y le obligan á detenerse; la exploración de los movimientos de la articulación provoca dolor y á veces contractura muscular; existe claudicación. ¿Se trata de una coxalgia incipiente ó de una osteítes yuxtaepifisaria, osteítes de crecimiento puramente hiperémica? A menudo ocurre dejar en suspenso el diagnóstico hasta pasadas algunas semanas. Suponiendo se trata de una osteítes de crecimiento, si descansa el enfermo des- aparecen rápidamente los síntomas; pero si el enfermo continúa como antes, ¿qué ocurrirá? Persistirá el estado subagudo, y como la región yuxtaepifisaria de la extremidad superior del fémur es in-
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líquidos que integran el vómito, sean hipo y aun anaclorhídricos, ó predominantemente biliosos, como en las observaciones de Boas, von Noorden, Bouveret, Hayem, Babon; todas estas formas caben dentro el tipo genérico del acceso doloroso de forma intermitente. Puede afirmarse que, en lo que atañe á las formas sintomatológicas, estamos hoy completamente edificados, no siendo ya de esperar modificaciones de nuestras ideas sobre los modelos clínicos de las crisis gástricas, pues los observadores modernos han llevado su trabajo en este punto con tal esmero y precisión, que ya nada esencial y aun de detalle cabe añadir.

En el terreno científico, en lo que hace á la naturaleza esencial de las crisis gástricas, el problema es ya más interesante. Si hasta poco ha era dominante la idea, que la gran autoridad de Charcot había hecho prevalecer, de que las crisis gastrálgicas eran siempre tributarias de la tabes dorsal, ya en estado de total desarrollo, ya en su período inicial ó de preataxismo, contando hoy con mayor número de observaciones y quizás más libres los observadores de todo prejuicio, hemos dado más amplitud al complejo sintomático, destruyendo el cerrado criterio de dependencia morbosa que lo sojuzgaba á la enfermedad medular. Y de aquí que, estudiado el síndrome en toda su fisonomía clínica, y sobre todo en su evolución entera, la mayoría de autores, sin negarle su papel como manifestación sintomática emanada de las alteraciones nerviosas centrales que de la tabes son peculiares, liberten de este yugo patológico á la afección, atribuyéndole en ocasiones muchas una filiación netamente neurósica, como trastorno dinámico que nace de sencillos estados neuropáticos que en nada dependen de la tabes ó otra enfermedad de los centros nerviosos. Que Charcot y Fournier y los autores que propagaran sus ideas, vieron con plena clarividencia el hecho de la subordinación morbosa de las crisis gástricas á la tabes aun en el período preatáxico, es cosa indiscutible; los estudios clínicos y anatómo-patológicos así lo han evidenciado, afirmando firmemente el concepto nosológico. Pero al negar en redondo la existencia del tipo de las crisis esenciales, del todo independientes y desligadas de una lesión nerviosa central, incurrieron en grave error que otros observadores, principalmente Mathieu, Boas, Debove y Remond, Bouveret, han procurado enmendar, y que