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obliteraciones venosas, sino que veremos que existen en su aspecto clínico, su localización y su evolución, signos verdaderamente distintos, siendo quizás el único grupo de trombosis venosas que posee una real individualidad clínica y anatómica, además de su individualización etiológica.

Con todo, esta complicación de las cardiopatías ha sido desconocida casi por completo, de manera que no se hace mención de ella en los tratados clásicos, ni en las obras especiales que tratan de las afecciones cardíacas ó de las flebitis (1). Acerca de este asunto, ignoramos qué exista ningún trabajo de conjunto, pues los hechos publicados se hallan esparcidos por los diversos periódicos franceses ó extranjeros. Sin embargo, son ya tan numerosos los casos y, sobre todo, concuerdan tanto entre sí, que se impone la descripción general de los mismos.

I

Definiciones y límites. — Por explícito que parezca el título dado á este estudio, debemos todavía precisar y limitar el asunto. Estudiaremos solamente las trombosis desarrolladas en los cardíacos, y sin que se puedan descubrir otros motivos á estas coagulaciones vasculares que el trastorno asistólico ajustado á la circulación. Vémonos, pues, precisados á eliminar de nuestra descripción:

1.º Las observaciones de flebitis infecciosas complicadas de endocarditis, casi siempre úlcero-vegetantes: como perteneciente á este grupo, citaremos el caso referido por Handjian (2), y el de Malvoz (3), en el cual, á consecuencia de una flebitis supurada de la vena axilar derecha, se observó una endocarditis tricuspídea parasitaria;

2.º Los casos de aneurisma de la aorta con ó sin insuficiencia aórtica concomitante y acompañados de trombosis de las venas del mediastino superior (4); en este caso la presencia de la bolsa obra claramente de una manera local, y se trata de una trombosis por compresión, y no de una trombosis en el curso de una cardiopatía;

3.º Los casos de flebitis desarrolladas en un cardíaco, con tal de que la obliteración embólica sea debida al contacto de una arteria, y que, por propagación del trabajo inflamatorio reaccional, invada la pared arterial y luego la pared venosa adyacente;

4.º Los hechos en los cuales coincidiendo la cardiopatía con otra causa de trombosis (cáncer), parece que no se trata más que de una coincidencia (5).

(1) Vaquez. Cliniques de la Charité, 1895. — Laache. Peripherie Thromboreu hei inneren Krankheiten. — Deuts. med. Wochens., 1893, n.º 33, p. 785.
(2) Handjian. Phlébite variqueuse, phlébites multiples, purpura, embolies pulmonaires, Endopéricardite infectieuse probable, guérison. — France Méd., juin 1891.
(3) Malvoz. Revue de Méd., 1888.
(4) Moore. Thrombosis of the external jugular subclavia veins caused by aneurysm of ascending aorta. — The Lance!, avril 1882.
(5) Sydneey Coupland. Thromboses multiples chez une femme atteinte de cancer pelvien et abdominal et d'affection mitrale.—Med. Times, 21 fevr. 1885.
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5.º Por último, eliminamos claramente todas las observaciones de flebitis reumáticas por constituir un grupo de hechos que no tienen relación alguna con el que describimos. En el primer caso, si bien la flebitis sobreviene en un momento variable, «unas veces en medio de la fase articular aguda, otras á la declinación del reumatismo, y en otros casos, varios días después de la cesación de todo fenómeno articular», siempre se ve claro el lazo entre los fenómenos articulares y la obliteración venosa. En cambio, en el grupo de trombosis venosas desarrolladas en el curso de las cardiopatías, no existe desde hace mucho tiempo infección reumática, y en algunos casos no ha existido nunca, tratándose sólo de una cicatriz valvular y de los trastornos de circulación que de ella derivan. El enfermo es un cardíaco, no es un reumático. Esta distinción nos parece tan clara y evidente, que no hubiéramos insistido en ello, si por algunos autores no se hubiesen confundido. Sorprende, en efecto, ver referidos en el trabajo de Gatay (1), al lado de hechos legítimos de flebitis reumáticas desarrolladas en el curso ó á seguida de un reumatismo poliarticular, observaciones relativas á enfermos cardíacos que tuvieron, diez años antes y aun más, un ataque de reumatismo articular agudo, y quienes en el momento en que se constituyeron sus trombosis venosas, presentaban el cuadro clásico de la asistolia progresiva. En idéntica confusión han caído Cheadle y Lees, haciendo entrar en el cuadro de la flebitis reumática sus observaciones de trombosis en el curso de cardiopatías.

II

HISTORIA.—En un artículo de Bouchut acerca la «coagulación de la sangre en las caquicias y enfermedades crónicas» hállanse relatadas las primeras observaciones referentes á nuestro asunto. Este autor cita dos sucintos ejemplos y señala el hecho sin detalles ni comentarios: en el primer caso se trata «de una mujer afecta de enfermedad de corazón y que sucumbió á causa de la obliteración de las venas superficiales y profundas de la pierna»; el segundo caso fué considerado por él como un ejemplo de obliteración de la vena cava superior, seguida de curación. Lino Ramírez, médico de México, fué el primero en señalar los verdaderos caracteres de esta complicación, en un artículo poco conocido, publicado en 1867. Refiere dos hechos de trombosis de las venas yugulares y sub-clavia desarrolladas en el curso de cardiopatías y seguidas de terminación fatal; estos dos casos son relatados con precisión y detalles, insistiendo el autor en su dependencia etiológica frente de la cardiopatía y en los caracteres especiales que concuerdan con su localización singular y su gravedad. «La rareza, dice, de la obliteración de ciertas venas que vienen á complicar las afecciones orgánicas del corazón, con los caracteres que presentan los dos casos que he

(1) Gatay. Contribution à l'étude de la phlébite rhumatismale.—Th. de Paris, 1895.
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observado, me induce á publicarlos; si existen otros semejantes, se podrá estudiar en sus detalles la historia de una complicación tan peligrosa.»

Durante los veinte ó treinta últimos años, hanse publicado varios casos; solamente citaremos los de Peter, Andral, Willy Hirschlafl, Robert, etc. Hanot refiere dos casos con algunos años de distancia, é insiste en la localización del proceso trombósico en las venas tributarias de la cava superior y en la preferencia marcada sobre el lado izquierdo, tratando de explicar estas coagulaciones por una verdadera caquexia cardíaca. Sin embargo, todos los hechos publicados eran mal conocidos; en 1894, Huchard sólo pudo encontrar una observación que fuese análoga á la que él publicaba y Hanot, en 1896, sólo pudo reunir 5 casos, comprendiendo en ellos los 2 que le eran personales. En nuestras investigaciones bibliográficas, hemos podido reunir 25 observaciones absolutamente comprobadas, por lo cual nos será fácil, apoyándonos en ellas, hacer una descripción general de esta complicación.

Es probable, además, que estos hechos sean en realidad mucho menos raros de lo que se cree, ya que no habiéndose fijado la atención sobre este punto en los libros ó tratados clásicos, han debido pasar muy á menudo desapercibidos. Ahora que se conocen mejor, no nos cabe duda ninguna de que se publicarán nuevos ejemplos. Para ello nos fundamos en que la mayoría de autores que se han fijado en esta complicación con motivo de un primer caso, han publicado luego otros análogos. Bouchut, Lino Ramírez, Hanot, Willy y Hirschlafl han referido cada uno dos observaciones; Cheadle y Lees acaban de publicar tres ejemplos y, por último, nosotros mismos hemos dado á conocer tres casos. Los dos primeros nos han sido comunicados galantemente por nuestro maestro, E. Josserand, médico de los hospitales de Lyon, y al cabo de un año hemos podido observar el tercero.

III

Etiología.—Las circunstancias etiológicas que presiden al desarrollo de estas trombosis venosas, no se resumen solamente en la noción de la existencia de una cardiopatía, sino que se acompañan también de otras particularidades muy interesantes.

Esta complicación sobreviene casi siempre en la mujer; entre las 25 observaciones que hemos podido reunir y consultar, hálase indicado el sexo 23 veces, y en 20 casos se trata de una mujer, ó sea el 87 por 100. Únicamente en los hechos referidos por Bouchut, Potherat y Lino Ramírez, esta complicación sobrevino en el hombre.

La edad es variable; sin embargo, debemos notar la circunstancia de que con frecuencia esta trombosis se desarrolla en mujeres jóvenes; en la mitad de los casos en los que se menciona la edad de las enfermas, se trata de mujeres de menos de treinta años (9/18). También notamos la edad de nueve años en la observación III de Cheadle y Lees, de doce años en el primero de Lino Ramírez y la de diez y seis años en otros dos casos.
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En todas las observaciones, se trata con toda uniformidad de una cardiopatía valvular crónica: por regla general, la enferma ha tenido reumatismo articular agudo algunos años antes, y á la autopsia se nota la existencia de lesiones valvulares cicatriciales. No obstante, en un hecho (Obs. II de Cheadle y Lees) parece que se haya tratado de una endocarditis infecciosa. Trataba base de una mujer de veintiún años, que anteriormente tuvo dos ataques de reumatismo articular agudo; durante la vida, además de los síntomas de una cardiopatía grave, se observó una palidez especial y oscilaciones térmicas y á la autopsia se encontró la valva anterior de la mitral completamente libre y desprendida de sus cuerdas por un proceso ulceroso reciente. Durante el sístole, esta valva era levantada hacia la cavidad auricular, dando lugar á una insuficiencia mitral voluminosa, y por el contacto directo con la pared anterior de la aurícula favoreció el desarrollo de vegetaciones sesiles en dicho sitio. Se trata, pues, sin duda, de un proceso úlcero-vegetante, ingertado quizás sobre una endocarditis reumática antigua. Con todo, el examen microscópico ó bacteriológico no reveló la presencia de microorganismos en los bordes de la valva ulcerada, ni en los exudados pericardíacos concomitantes.

En la mayor parte de los casos, la cardiopatía es de origen reumático; la falta de toda infección articular antecedente sólo se menciona en seis casos de una manera explícita. Queda indeterminada la etiología de la afeción cardíaca en los dos hechos de Potherat, de Hanot y Kahn, y en el nuestro; el enfermo de Lino Ramírez era un antiguo palúdico en quien sobrevino una lesión aórtica, la lesión endocárdica se atribuyó á una escarlatina en el caso de Cheadle y Lees (obs. III), y dependía de la urea en el de Josserand y Gallavardin (obs. I).

La localización de la lesión valvular no es indiferente. En tres casos sobre 25, no se precisa el sitio de la lesión y singularmente se habla de enfermedad de corazón (Bouchut, Jolly). En los 22 restantes hemos visto señaladas las localizaciones siguientes:

  Lesión	Casos

  Estrechez mitral aislada	3

  Insuficiencia mitral aislada	3

  Lesión mitral doble	8

  Lesión mitral y aórtica.	4

  Lesión mitral, aórtica y síntesis.	1

  Lesión aórtica aislada	3

De este cuadro se desprende claramente que las lesiones mitrales son las que parecen predisponer mejor á las lesiones venosas. En nuestros 22 casos, las vemos señaladas 19 veces; 14 aisladas y 5 asociadas á lesiones aórticas ó pericárdicas. En dos artículos precedentes ya habíamos llamado la atención acerca de este hecho, y señalado su frecuencia en el curso de la estenosis mitral, aislada ó asociada á la insuficiencia. Se sabe, además, que en estas lesiones mitrales se forman mucho más fácilmente las coagulaciones intracardíacas, auriculares ó ventriculares, puesto de partida de embolias arteriales viscerales, cerebrales ó periféricas.
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manifiesta de una manera gráfica que al producirse la herida se partió la arteria porque salió un chorro de sangre que daba saltos, no sólo resulta indudable la herida de la cubital, sino que esta herida fué de alguna importancia y no se limitó á una simple puntura. Ahora bien: al aplicarse la compresión por los facultativos que le asistieron y ocluir la herida de la piel, tuvo que constituirse por necesidad un aneurisma difuso, formando bolsa no precisamente las túnicas arteriales sino los tejidos circundantes. Hice aplicar al enfermo una buena compresión sobre el tumor y trayecto superior de la cubital, para disminuir en lo posible la tensión arterial, pues ya he indicado que el tumor aneurismático estaba á punto de romperse: tan adelgazada y enrojecida se hallaba la piel que lo cubría.

Practiqué la operación el 25 de Noviembre, habiendo acudido á la Sala de Operaciones un público numeroso de alumnos y algunos profesores, pues el caso, no muy común, había despertado verdadera curiosidad. La operación fué por demás sencilla. Incindida la piel y la aponeurosis por encima del tumor, puesto al descubierto el tendón del cubital anterior, entre éste y los tendones del flexor superficial y flexor profundo se encontró al nervio cubital y por fuera de éste la arteria: se aisló ésta y se ligó. Hubo alguna ligera dificultad para encontrar el extremo inferior de la cubital, por hallarse desviado á causa de tirar de él la bolsa aneurismática en su desarrollo progresivo; pero incindióse ésta ampliamente encontrándola llena de coágulos, y en su fondo la arteria cubital partida perfectamente en dos y descansando sobre el pronador cuadrado. Aplicóse la ligadura en ambos extremos de la arteria dividida, limpióse la bolsa y se suturó la herida dejando un tubo de desagüe.

No ocurrió contratiempo alguno post-operatorio. La herida siguió un curso franco, pudiendo retirarse paulatinamente el drenaje y hallándose completada la cicatrización á las tres semanas.

La enseñanza que se saca de este caso clínico es la necesidad de no desatender las heridas arteriales abandonándolas á los esfuerzos de la naturaleza, como sucedió en el caso presente; y la confusión que en el diagnóstico se originó por parte de los facultativos que asistieron á este
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Finalmente, es preciso también que esta cardiopatía valvular crónica, con predominio mitral, haya llegado á la fase asistólica para que dé lugar á la complicación que nos ocupa. Esto constituye una ley que sufre pocas excepciones; en casi todos los casos, en efecto, se insiste en los trastornos de compensación presentados por el enfermo. Hay cianosis, disnea, edema de las piernas y á veces del tronco, ascitis, hígado grande; la orina es escasa, de color subido y rica en uratos; las conjuntivas sub-ictéricas, y en medio de esta escena asistólica, y precediendo comúnmente de pocos días á la terminación fatal, es como se declara la complicación trombósica que estudiamos.

IV

LOCALIZACIÓN DE LA TROMBOSIS Y LESIONES VENOSAS. Hemos ya dejado entrever varias veces que el principal carácter de las trombosis venosas desarrolladas en el curso de las cardiopatías, reside en su localización especial.

El asiento de estas trombosis, al nivel de una rama tributaria del tronco venoso cava superior, es, en efecto, casi constante. Vemos realizarse esta localización 23 veces sobre 25 casos, ó sean en 92 por 100 de los casos. En los dos restantes, fueron invadidas las venas de la pierna; en el primero, debido á Bouchut, hubo la obliteración de las venas profundas y superficiales de la pierna, y el enfermo murió; en el segundo, referido por Malibrán, se trata de una mujer de cuarenta y nueve años, afecta de estenosis mitral y «en la cual sobrevino un edema no doloroso de la pierna izquierda, con sensación de cordón duro al nivel del triángulo de Scarpa; el edema desapareció progresivamente y el enfermo curó.»

En todos los demás hechos, la trombosis se localizaba al nivel de un tronco venoso tributario de la vena cava superior, semejando que la cardiopatía obraba realmente á este nivel con la regularidad de una causa local.

De ahí que esta localización singular constituya un hecho absolutamente atendible, que no se encuentra en la historia de ninguna otra causa provocadora de flebitis, y que por si sola baste fundar una fisonomía especial al grupo de obliteraciones venosas que describimos. Sabido es, en efecto, con qué predilección las trombosis venosas, cuando dependen de una causa general (caquexias, infecciones, etc.), ocupan los troncos venosos declives, exceptuando, sin embargo, las que se desarrollan en estos puntos en virtud de una causa local (extensión de la inflamación de los senos uterinos en la flebitis puerperal). Enfrente de nuestra proporción de 28 casos sobre 25 obliteraciones de las venas tributarias del tronco cava superior, en el curso de las cardiopatías, opondremos solamente la estadística de Bouchut que, sobre 51 casos de obliteraciones venosas espontáneas, no puerperales, observadas por él, no vió más que un ejemplo de trombosis de las venas superiores (vena cava yugular y subclavia), y precisamente este caso en el curso de una cardiopatía.
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Además de su asiento al nivel de los troncos venosos tributarios de la cava superior, estas trombosis son también notables por su localización claramente predominante en las venas del lado izquierdo. Efectivamente, en los 23 casos en que esta trombosis afectaba un sitio superior, 13 veces, es decir, en más de la mitad de los casos, la obliteración radicaba en las venas del lado izquierdo; seis veces las coagulaciones eran bilaterales y en cuatro casos solamente estaba situada á derecha. Es preciso observar, además, que en los seis casos de trombosis bilaterales, cuatro veces por lo menos las coagulaciones debutaron por las venas del lado izquierdo, é invadieron los troncos venosos del derecho, por intermedio de la parte superior del tronco cava; en los dos hechos de Willy Hirschlaff, existía en el lado izquierdo una extensa obliteración de las yugulares, de la sub-clavía y del tronco braquio-cefálico, al paso que á derecha únicamente estaba afectada la yugular. En dos hechos de Cheadle y Lees (obs. I y III) las dos yugulares y los dos troncos bronquio-cefálicos estaban igualmente obliterados en ambos lados, si bien, en el primero, la obliteración aparecía claramente más antigua á izquierda; y en el segundo también principió por este lado el edema, el cual se extendió al otro lado de una manera secundaria. Sólo en cuatro casos la trombosis se produjo primitivamente á derecha y quedó en ella localizada, si bien en dos de ellos existía una causa intercurrente, que explicaba esta localización anormal; en la observación de Hanot de Kahn, los troncos venosos derechos eran comprimidos por ganglios muy voluminosos que localizaron la trombosis á este nivel; en la de Josserand y Gallavardin (obs. III) se trata de una enferma afecta de estenosis mitral y que le había sido amputado el muslo por un ósteo-sarcoma; llevaba un aparato protésico, cuya correa pasaba por la espalda derecha y ejercía frotes continuos sobre la yugular externa, siendo indudable que por esta causa se hayan localizado á dicho lado los accidentes.

Se ve, pues, que este predominio por el lado izquierdo de las obliteraciones venosas es real, puesto que en 13 casos, sobre 23, la trombosis se limitó á este sitio; que en los seis casos en que fué doble, había principiado por el lado izquierdo 4 veces, por lo menos (1), y por último, que los 4 casos en que se limitó primitivamente á derecha, 2 veces se explicaba por la existencia de una causa concomitante.

El grado de extensión de la obliteración venosa es muy variable.

En los 13 casos en que la lesión estaba á izquierda, hemos encontrado obliteradas:

    Vena humoral.
    1 vez.

    Vena humoral y subclavia
    1 »

    Vena subclavía
    3 »

    Vena yugular externa.
    1 »

(1) Por falta de detalles, no es posible saber dónde principió en los dos casos de Bouchut y Jolly.
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blanquecina. Hacia arriba, las concrecciones sanguíneas parecen de fecha posterior y debidas sobre todo á la estancación sanguínea ocasionada por la obliteración; son más blandos, negruzcos ó morenos y poco adherentes. En todos los casos la obstrucción era completa. En un hecho, sin embargo, el centro del coágulo estaba reblandecido, puriforme, como se observa en los coágulos «en forma de cascabel» de las cavidades intra-cardíacas.

Las lesiones venosas microscópicas se examinaron en dos casos por Cheadle y Lees (obs. II y III); en el segundo de estos casos el coágulo aparecía en la cavidad del vaso, claramente fibrinoso y organizado; estaba penetrado por finos mamelones que se levantaban de la endarteria y fragmentaban su masa. La pared venosa misma, en los dos hechos, parecía no estar alterada, si bien existía en el segundo un ligero grado de flebo-esclerosis y de periflebitis.

Cuanto á las lesiones concomitantes no insistiremos en ellas, por haber ya hablado antes suficientemente de la lesión cardíaca y de su localización valvular con predominio mitral. A veces se nota la existencia de coagulaciones auriculares ó ventriculares, pero nunca hemos visto señalado el hecho de la continuación de los coágulos de la aurícula con los de la vena cava superior. Aun cuando la obliteración invada todo el territorio venoso tributario de la vena cava superior, la inferior es siempre é íntegramente respetada. Por lo que toca á las visceras, son por lo general francamente cardíacas; el hígado está aumentado de volumen, congestionado, muscado al corte; la ascitis es á veces abundante y es común observar infartos renales esplénicos ó pulmonares.

R.

Congresos y Academias

XIII CONGRESO INTERNACIONAL DE MEDICINA CELEBRADO EN PARIS DEL 2 AL 9 DE AGOSTO DE 1900 (1)

ENFERMEDADES DEL APARATO RESPIRATORIO

EDÉMA AGUDO DEL PULMÓN. — Ponentes: von Basch, de Viena; Masius, de Lieja, y Teissier, de Lyon. Hoy día, los clínicos están conformes en reservar el nombre de edema agudo del pulmón á un síndrome morbosso claramente caracterizado, con individualidad propia y constituido por una efusión brusca de serosidad en el interior de los alvéolos, así como en el tejido intersticial que los envuelve, en una superficie más ó menos extensa del parénquima pulmonar. Este accidente es capaz, por su intensidad y por la manera brusca de presentarse, de poner en inminente peligro la vida

(1) Traducción de la Gazzette des Hôpitaux.