ferjorosa/bne-hemeroteca-ocr-xix huggingface dataset:
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1900-09-25 00:00:00), página 17

nión de uno de estos cirujanos, que después de haber resecado sus coxalgias, no las reseca ya más y se felicita de esta conversión.

En cuanto á mí, respondió el cirujano del hospital Trousseau, no he hecho resecciones, ni las haré nunca; mi opinión se ha establecido á expensas ajenas, y prefiero esto á que se hubiera establecido á mis expensas propias.

Sí, indudablemente, pero su juicio sobre la cuestión que nos preocupa, queda debilitado por este hecho mismo.

Porque soy uno de estos cirujanos raros, que después de haber hecho un gran número de resecciones de la cadera, no las hacen ya, es por lo que he creído que debía traer aquí mi testimonio; mi doble testimonio, d-biera decir, sobre el valor de las intervenciones cruentas y de los métodos conservadores en el tratamiento de la coxalgia.

Al llegar al hospital de Berck, hace nueve años, inluido en las doctrinas de mis maestros de París, en las ideas de Ollier y de Cazin, empecé á resecar todas las coxalgias supuradas.

De esta manera, en los primeros tres años de mi práctica, hice más de 80 resecciones.

No tengo necesidad de decir que hice la operación y apliqué los apósitos y los aparatos ortopédicos con toda la atención y todo el celo del principiante. Y sin embargo, descorazonado por los resultados, he abandonado poco á poco la resección desde el tercer año. Durante los tres años siguientes las he hecho cada vez en menor número y durante estos tres años, finalmente, no he hecho ya ni una sola resección.

Y sin embargo no trato un número menor de coxalgias que al principio de mi práctica, unas 250, sea en mis hospitales, sea en mi clientela privada, y mis coxalgias no son menos graves que en otro tiempo.

¿Cuáles son, pues, las razones que me han hecho abandonar la resección?

¿La gravedad operatoria? No, en modo alguno.

Durante los quince días que han seguido á la operación, no he perdido más que 3 enfermos entre cerca de 100, y M. Felizet no ha perdido más que 1 por 100, haciendo así, dice él, de esta operación, una de las más benignas de la cirugía.

En esto soy de su opinión; hasta concedo sin dificultad que un cirujano dotado de su habilidad, si opera rápidamente y se asegura con cuidado de la hemostasia, llegará tal vez á tener series de 100 resecciones sin un solo caso funesto.

No es pues, sépase bien, porque la operación sea inmediatamente grave, por lo que la he abandonado. Pero si no mata inmediatamente y desde luego, mata, sin embargo, con harta frecuencia á larga fecha.

Según los datos que he podido procurarme, creo que de los 150 resecados de Cazin no hay más de 25 (1 de cada 6) que sobrevivan. y entre estos 25, hay apenas cuatro ó cinco que hayan salido del hospital sin fístulas; 125 han acabado por morir á pesar de la operación, hasta diré á causa de la operación. Y mis resultados personales no eran mucho mejores.
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1900-09-25 00:00:00), página 18

Y sin embargo, lo repito, apenas sucumbieron á las consecuencias inmediatas de la operación tres de mis enfermos.

Del hecho de que entre las manos de todos los cirujanos hábiles y experimentados, la mortalidad operatoria sea muy reducida y haya sido casi totalmente suprimida, no se deduce, pues, que la resección sea una buena operación.

He aquí cuál es la evolución ordinaria de esta coxalgia resecada. Casi nunca, una vez de cada diez, se obtiene la reunión por primera intención, á no ser que se trate de coxalgias completamente incipientes ó que hayan sido modificadas durante largo tiempo por medio de inyecciones, en cuyo caso nunca debiera hacerse la resección, porque la curación se obtiene siempre fácilmente sin ella.

Dentro de un instante diremos por qué motivo no se puede separar la totalidad de los tejidos infectados ni aun con el recurso de la cauterización térmica por medio de la irradiación y por qué motivo, por consiguiente, va á reinocularse el campo operatorio.

En realidad las cosas tienen lugar del modo siguiente: algunas semanas después de la resección, nos encontramos en las nueve décimas partes de los casos, en presencia de una cadera enferma todavía, con una ó varias fístulas que dan salida á una supuración más ó menos abundante. En muchos casos se ha verificado en esta herida por razón del mismo hecho operatorio, una infección de estreptococos ó de estafilococos, y de todos modos, más ó menos tarde hay un descuido en las curaciones (curaciones que generalmente deben repetirse durante años enteros) y esta infección secundaria estreptocócica ó estafilocócica vendrá á añadirse á la infección bacilar primitiva. — Estas infecciones asociadas causan la fiebre y acarrean la nefritis y las degeneraciones viscerales irremediables que llevan á la terminación fatal.

He aquí, pues, un operado que no ha muerto de la operación si se quiere, puesto que ha sobrevivido durante uno, dos, tres años, pero que ha sido infectado con frecuencia el mismo día de la operación, y en los demás casos de un modo secundario y casi fatalmente, porque la operación ha disminuido su resistencia y ha dejado una ó varias fístulas, por las cuales penetran más ó menos tarde los agentes infecciosos.

La historia de los resecados que hemos podido conocer, se resumía generalmente en estas pocas palabras. El coxálgico tiene un absceso, se le abre; un poco más tarde se hace la resección; seis meses más tarde aparece la nefritis: un año después las degeneraciones viscerales, y diez y ocho meses ó dos años después de la resección la muerte. He aquí la historia de las tres cuartas partes por lo menos.

En cuanto á los sobrevivientes.... rari nantes..... veámosles cinco años, ocho años más tarde; estos son los inválidos. Por medio de la resección se les ha quitado un órgano esencial para la marcha, es decir, la cabeza del fémur. Estos felices sobrevivientes quedarán por lo tanto condenados á cojear lamentablemente durante toda su vida y algunas veces hasta á usar muletas para siempre.

He aquí indicados ya los dos vicios fundamentales de la resec-
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1900-09-25 00:00:00), página 19

ción de la cadera: 1.º Generalmente no suprime el foco tuberculoso, y no suprimiéndolo abre la puerta á las infecciones secundarias que más ó menos tarde producirán la muerte del enfermo; 2.º Deja siempre una deformidad lamentable.

Me es preciso entrar en algunos detalles, para establecer bien estos dos puntos fundamentales.

He dicho que la resección no suprimía casi nunca por completo el foco tuberculoso de la cadera y que de esta manera favorecía las infecciones secundarias. Ahora bien, hay que saber que las muertes que ocasiona la tuberculosis quirúrgica, son casi siempre producidas por las infecciones sépticas secundarias; fuera de esta causa de muerte, apenas veo otra que la meningitis, la cual es bastante rara en definitiva.

De esta afirmación resulta un principio fundamental que se aplica al tratamiento de todas las tuberculosis quirúrgicas.

Podría formular este tratamiento en dos palabras: no abráis nunca los focos tuberculosos.

Si, por desgracia, el foco tuberculoso queda abierto, se infectará tarde ó temprano si no es infectado ya por el acto operatorio mismo, y en virtud de este hecho la gravedad de la manifestación tuberculosa es, no diré doblada, sino centuplicada.

Yo que vivo en medio de individuos afectos de tuberculosis quirúrgicas, siento ante estas infecciones secundarias un terror tal, que tengo la costumbre de decir á los médicos ó padres que me anuncian niños que presentan abscesos fríos: No perdáis tiempo. Si venís á verme antes de que los abscesos sean abiertos, respondo de todo; si venís después, no respondo de nada.

Se dirá que esta fórmula es demasiado absoluta y que á lo más se aplica á los abscesos osteopáticos y no á los abscesos idiopáticos que tienen su asiento en la parte accesible de los miembros, porque se concibe la posibilidad de llegar con frecuencia en este caso á alcanzar por medio del instrumento cortante la totalidad de los tejidos infectados. Es cierto, pero será al precio de no pocos destrozos, aun en los casos más favorables, destrozos que se habrían evitado, para decirlo de paso, por medio de punciones y de inyecciones modificadoras.

En rigor, es posible todavía llegar á la extirpación completa de los tejidos infectados por el bacilo, cuando se trata de una tuberculosis del esqueleto ó de las articulaciones del miembro superior en su totalidad ó de los dos segmentos periféricos, pie y pierna del miembro inferior, ¡pero cuántos sacrificios cuesta! ¡De cuántas amplias resecciones con mutilación del individuo, de cuántas amputaciones también, es responsable la abertura de un absceso frío, aun en estas regiones! Esto sin contar los casos en que el individuo ha pagado con la vida, á consecuencia de infecciones secundarias, que han producido degeneraciones viscerales, esta falta original: la abertura irreflexiva de un absceso osteopático ó de un foco óseo muy benigno.

Mi fórmula será, pues, discutida en estos diversos casos. Sin embargo, se concibe que aun en estas regiones, continúe siendo
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1900-09-25 00:00:00), página 2

fermos de dolencias crónicas que llevan años, una existencia entera de sufrir y en quienes no se ha hecho una sola vez un examen detallado que indique con precisión el estado de los órganos enfermos, bien así como si un más ó un menos fuese cosa de poca importancia. La práctica de la medicina —á lo menos en nuestro país— se aviene poco con estas investigaciones que requieren más ó menos tiempo. Y así se ve cada día, que un enfermo de crónico mal expone á un médico, á quien quizás ve por vez primera, la historia de sus sufrimientos, abreviada para no perder tiempo, y exige una prescripción en el acto. La historia fué manca, la investigación casi nula; calcúlese lo que podrá ser la prescripción.

Dejando de lado estas consideraciones, voy á exponer los diversos aparatos y medios con que cuenta hoy la medicina para hacerse cargo del modo de ser y de funcionar de los órganos respiratorios contenidos en la cavidad torácica.

En mi clínica neumoterápica del Establecimiento Terapéutico-Sulfuroso, tengo reunidos todos estos elementos de diagnóstico que reasumo en una hoja clínica. Este trabajo es una explicación de la misma.

Aunque para las conveniencias del reconocimiento, y ahora para las de la exposición no siga un orden lógico, debo decir que aquellos elementos de diagnóstico son los siguientes:

1.º Datos generales: nombre y demás circunstancias, anamnesis, etc. — Peso del cuerpo.

2.º Datos estáticos. — Estudio de los diámetros torácicos. — Del índice intermamario. — De las semicircunfrecencias. — De la estetometría. — De la cardiometría.

3.º Datos dinámicos que comprenden: — El espirómetro. — El neumómetro. — El neumoscopo. — El medidor de Sibson. — El análisis del aire espirado. — El número de pulsaciones y de respiraciones. — Las temperaturas locales. — Y como á consecuencia las deducciones de la espirometría, neumometría, etc.

4.º Datos objetivos relativos á la percusión y auscultación con sus figuras esquemáticas para consignarlos.

5.º Datos gráficos, donde van consignadas las curvas del cirtómetro: — de la voz — del neumógrafo — del cardiógrafo — el desfigmógrafo.
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1900-09-25 00:00:00), página 20

para mí la regla absoluta de mi conducta, y se evitarían muchas catástrofes si todos los cirujanos la adoptaran conmigo...

Al contrario, donde no puede ser razonablemente discutida es cuando se trata del foco tuberculoso del mal de Pott ó de la coxalgia.

En cuanto al mal de Pott, ora se trate de una intervención cruenta en el foco óseo, ora de la abertura amplia de un absceso intra abdominal, la cosa es evidente.

Es evidente que no se puede extirpar la totalidad de los tejidos invadidos por la tuberculosis; por lo tanto el campo operatorio va á reinocularse y la intervención es inútil, pero habrá sido funesta porque habrá dejado una fistula, y por esta fistula van á tener lugar infecciones secundarias que serán casi imposibles de curar y llevarán inevitablemente un poco más pronto ó un poco más tarde á la nefritis, á las degeneraciones viscerales y á la muerte.

Tengo la costumbre de decir á mis ayudantes: todo niño afecto de mal de Pott, á quien se le abren ampliamente su foco óseo ó sus abscesos, es niño muerto.

¿Dudáis de esto? Leed las diez observaciones de abertura del foco del mal de Pott publicadas por Delorme. Estas intervenciones han sido llevadas á cabo con una habilidad infinita por uno de los cirujanos más distinguidos que conozco. Pues bien, una vez tan sólo en diez casos, ha podido impedir que las fistulas se instalaran de un modo definitivo, y antes de que terminara el primer año, cerca de la mitad de sus enfermos habían muerto.

De la misma manera Cazin, según sus observaciones, presentadas en el Congreso de Cirugía de 1899, había abierto y raspado doce abscesos consecutivos al mal de Pott; todos han quedado con fistulas. Once de sus doce operados habían muerto antes de que acabara el primer año, á consecuencia de nefritis y de degeneraciones viscerales, y el duodécimo ha muerto al año siguiente á consecuencia de los mismos accidentes.

Ahora bien, ni uno de sus enfermos, como tampoco de los enfermos de Delorme, ha muerto, propiamente hablando, de la operación, de manera que podrá decirse en este caso, como en la resección de la cadera: gravedad operatoria nula, siendo así que, sin embargo, es la operación de la abertura del foco tuberculoso lo que ha abierto la puerta á las complicaciones que en el transcurso de uno ó dos años debían llevar estos enfermos á la muerte.

¿Sucede lo mismo con la resección de la cadera? No del todo.

La resección de la cadera ocupa un término medio, si puedo expresarme así, entre la resección de la rodilla (en la cual se llega en la gran mayoría de los casos á extirpar la totalidad de las partes enfermas, con tal que nos resignemos á grandes sacrificios) y las operaciones cruentas practicadas en el mal de Pott, en las que aquello no se consigna nunca.

Basta pensar por un momento en la anatomía de la región de la cadera, en la complejidad de los repliegues de la sinovial articular, en la profundidad de la cavidad cotiloidea, en la particularidad de que la extremidad articular superior está representada por el fondo
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1900-09-25 00:00:00), página 21

de la cavidad cotiloidea y por su contorno y que esta lámina ósea es tan delgada que no se concibe una coxalgia algo adelantada, una coxalgia en la que nos creamos autorizados á practicar la resección, sin que el periostio interno intra-pélvico esté infectado por la tuberculosis en una extensión más ó menos grande.

Basta pensar en todo esto, para explicarse fácilmente que las intervenciones cruentas que tienen por objeto desembarazar á la cadera de una infección tuberculosa algo adelantada (lo cual es lo que sucede en la resección), será casi fatalmente y casi siempre insuficiente.

Será preciso en todos los casos extirpar el fondo de la cavidad cotiloidea, esto se impone; ¿qué se diría de una resección de la rodilla en la que se dejara intacto uno de los extremos articulares? Será preciso además extirpar por el orificio así practicado en la pelvis, todo el periostio y todos los tejidos blandos intra pélvicos infectados. Esto no se hace, ó se hace muy mal, á ciegas, al azar, y pasear la cucharilla cortante al través de este pequeño orificio tan distante de la piel, tan poco accesible, constituye una maniobra bastante peligrosa, y sin embargo, á pesar de todo, insuficiente todavía.

Y así se concibe que en realidad la reunión por primera intención no se obtenga y que la recidiva de la tuberculosis tenga lugar casi siempre en la cicatriz misma y entonces el resultado más claro de la operación, que aparece al cabo de un mes (suponiendo que las consecuencias operatorias hayan sido muy simples) es haber transformado esta tuberculosis cerrada en una tuberculosis abierta (abierta á las infecciones secundarias), y en caso de que el foco estuviera ya abierto antes de la operación, haber debilitado inútilmente (puesto que todo el campo operatorio está reinoculado de fungosidades tuberculosas, al cabo de un mes), haber debilitado inútilmente al enfermo á consecuencia de la pérdida de sangre y del choque de la intervención; de haberle privado inútilmente de un segmento del fémur que tan útil le habría sido para la marcha, y sin embargo he puesto las cosas en el mejor terreno; he aceptado que la operación no haya producido un poco de fiebre, lo cual sin embargo se ve con mucha frecuencia é indica siempre que se ha infectado de una manera inmediata (hablo de una infección producida por estafilococos y estreptococos), y por el hecho mismo del acto operatorio, este foco que no lo estaba, ó que se ha aumentado esta infección cuando existía ya.

Presentes están los hechos que demuestran que la resección de la cadera deja casi siempre tras ella una ó varias fístulas.

¿No se obtiene, pues, nunca la reunión por primera intención? Sí, en ciertos casos. Puede ser obtenida en rigor en el caso en que se reseque la coxalgia en sus primeros principios, cuando sólo existe un pequeño foco intra-óseo limitado á la cabeza del fémur, pero en semejante caso, la resección ni está legitimada ni es aceptada.

La reunión por primera intención puede ser obtenida además cuando se practica la resección de un foco tratado ya por medio de numerosas inyecciones modificadoras. En este caso se ha obtenido
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1900-09-25 00:00:00), página 22

previamente la esterilización de este foco por medio de las inyecciones y se concibe que se puede extirpar la cabeza femoral sin dejar fístula alguna, puesto que ya no hay bacilos en las partes profundas, lo cual viene á ser lo mismo que decir que en este caso igualmente la resección no está indicada, porque la curación puede obtenerse fácilmente por medio de las inyecciones tan sólo.

En estos dos casos la reunión por primera intención tendrá lugar porque el foco ya no existe. En algunos otros casos muy raros será obtenida de momento, á pesar de que han quedado algunos restos tuberculosos en las partes profundas, pero poco á poco se hará la repululación y vendrá más tarde, al cabo de un mes, de dos, de seis meses á abrir la cicatriz cutánea, y á partir de entonces la cadera quedará abierta y fístulosa.

Me he extendido bastante sobre la agravación de los focos tuberculosos por el hecho de su abertura, para poder decir que la resección de la cadera no cura los coxálgicos y que les coloca en condiciones mucho más desventajosas para la curación, que las condiciones en que se encontraban antes de la resección.

Es indudable que se conservará cierto número de estos operados, pero (amarga irrisión para los resecómanos), no se les salvará del peligro que les ha hecho correr la resección, sino por medio del empleo de los métodos conservadores.

Cada año recibo coxálgicos resecados, que vienen con fístulas que supuran abundantemente y en un estado general lamentable, los cuales se dirigen á Berck, como último recurso. Me guardo de tratarles por medio de nuevas intervenciones cruentas; les curo antisépticamente, practico inyecciones modificadoras en los trayectos fístulosos y les tengo en quietud, y gracias á cuidados perseverantes, que duran uno ó dos años, hay muchos á quienes consigo realzar, si puedo expresarme así, y es siempre para mí una sorpresa, que después de todo no tiene nada de desagradable, ver que los cirujanos que han tratado antes que yo al enfermo, ponen en el activo de la resección á estos resecados, á quienes he curado por los métodos conservadores.

Puedo decir, sin paradoja, que los resecados de la cadera morirán casi todos si no se les aplican después de la resección los recursos del tratamiento conservador. Éste salva á estos coxálgicos en las condiciones desfavorables en que la resección les ha colocado; pero ¡cuánto mayores habrían sido la frecuencia y la facilidad con que el tratamiento conservador con todos sus recursos les habría salvado, si estos últimos no hubiesen sido disminuidos á consecuencia de la resección!

En segundo lugar he dicho que la resección, cuando los operados sobreviven, les condena á una deformidad lamentable.

Hay que advertir que esto no es seriamente contradicho por nadie, según creo. M. Felizet mismo ha acabado por decir: Los resultados ortopédicos no son muy brillantes; pero no se trata de esto, se trata de salvar la vida de los enfermos.

Hemos examinado el valor completamente negativo de la resección bajo este último punto de vista, y nos falta examinar en qué
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1900-09-25 00:00:00), página 23

estado deja á los coxálgicos, bajo el punto de vista ortopédico, bajo el punto de vista de la deambulación.

Este capítulo no tiene necesidad de largas explicaciones. Basta ver los resecados de la cadera, para quedar convencido de que la resección no deja más que individuos estropeados, cuya cojera es lamentable.

Tengo actualmente en el hospital Cazin dos coxálgicos resecados (por otros cirujanos, como se comprende), que vinieron con fistulas y á quienes he curado al fin por medio de inyecciones modificadoras y discuraciones antisépticas. Sé que son resecados de quienes están orgullosos los cirujanos que les han operado, y sin embargo el modo de andar de ambos es horrible en comparación de mis coxálgicos con supuración no resecados, ó los que he curado por medio del tratamiento conservador únicamente. Pero también en este asunto, para darse cuenta de que los resultados de la resección no podían menos de ser malos, basta reflexionar un momento sobre las condiciones que debe llenar la cadera en la estática del cuerpo y en la marcha.

Se ha cometido un error al comparar esta resección con la de otras articulaciones. Esto era un error absoluto, y esta asimilación debía tener en la práctica las más lamentables consecuencias.

La resección económica de la rodilla, por ejemplo, no puede cambiar de una manera sensible las condiciones de la estática y de la deambulación, que quedan á consecuencia de la anquilosis de la rodilla, obtenida tan sólo por el tratamiento conservador. El enfermo no cojearía mucho, más que en caso de que la resección no dejara una anquilosis sólida de la rodilla.

En la cadera, las condiciones son absolutamente diferentes, según que se haya practicado ó no la resección. El cuerpo gravita en estado normal sobre el fémur por el intermedio de su cabeza y de su cuello: pero si suprimís esta cabeza y este cuello por medio de la resección, el peso del cuerpo no descansa ya directamente en el fémur, pues el gran trocánter que se encuentra muy por fuera del eje vertical de la cavidad cotiloidea, resbala sobre la fosa ilíaca externa, al paso que la extremidad inferior del fémur es atraída hacia adentro. Entonces el tronco del individuo no descansa ya sobre el fémur como en estado normal; en realidad está suspendido del gran trocánter que ha ascendido hacia la fosa ilíaca, suspensión que tiene lugar por medio de los ligamentos nuevos que se han formado después de la operación entre el hueso ilíaco y la diáfisis femoral, y á consecuencia de esto, la deambulación es difícil y horriblemente desagradable, como se adivina.

No es, pues, tanto el acortamiento lo que aquí importa, como sucede en la resección de la rodilla, cuanto el hecho de la ablación de una parte esencial para la deambulación normal, esto es, la rama horizontal (cabeza y cuello) de la horca que el fémur normal representa y de la cual no queda ahora más que la rama vertical.

Pero se dirá que después de la resección se producen anquilosis.

Casi nunca existen anquilosis propiamente dichas, y esto se concibe á causa del desligamiento hacia la fosa ilíaca externa que