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mientras que «un conocimiento más completo de las lesiones anatómicas que caracterizan á la coxalgia había dado lugar á este método terapéutico.»

Bouvier protestó enérgicamente de esta afirmación: «Pido perdón á mi sabio colega, pero no se trata aquí de historia contemporánea; todo este pasaje de su discurso es un anacronismo. ¿Es que nos llamamos todavía en los tiempos en que Larrey, él solo contra la escuela de Desault, contra mi maestro Boyer, negaba la luxación como consecuencia de la coxalgia? Después de treinta años, una serie de trabajos ha venido á dar la razón á Larrey. El más preciso conocimiento de las lesiones anatómicas de la coxalgia nos pertenece. Hace, al menos, diez años que es vulgar entre nosotros, y la joven América no ha hecho aquí, como en tantas otras cuestiones, más que aprovecharse de las enseñanzas de la vieja Europa.»

Ya en esta época el método americano había llegado á su pleno desarrollo. La extensión había sido concebida por Le Sauvage (de Caen), que escribió en 1835 una notable memoria acerca de las luxaciones espontáneas del fémur. Había sido también empleada por Velpeau, que se apresuró á reclamar sus derechos á la prioridad, extrañándose que se presentase como cosa nueva un método que muchos miembros de la Sociedad de Cirugía, que habían sido sus internos, conocían por haberlo aprendido en su servicio. Pero el empleo sistemático de la extensión, sobre todo en condiciones que permitan el tratamiento deambulatorio de la coxalgia, constituía realmente una cosa nueva. El aparato de Martin y Collineau, que realizaba la extensión en la semiflexión era muy imperfecto y no quedaba libre de reproches. Hoy día aun, á pesar de los buenos éxitos alcanzados por los americanos, que, sin duda, deben de ser verdaderos, no tenemos tendencia alguna á volver á este método de tratamiento. Estamos sorprendidos de los resultados enunciados, de tal manera, que no nos decidimos á ensayarlo.

Sin embargo, la extensión deambulatoria ha sido aceptada por algunos cirujanos extranjeros, singularmente por Hoffa, que se ha declarado gran partidario de la misma.

Los americanos se le mantienen fieles en general, si bien hay algunos disidentes, adheridos á la práctica de la inmovilización. En diversas ocasiones se ha alabado, en la Asociación ortopédica americana y en la Academia de New-York, la extensión durante la marcha mediante los aparatos más variados.

La extensión aplicada al tratamiento de la coxalgia entró con Volkmann, en 1868, en una vía verdaderamente fecunda. Él enseñó los beneficios de la tracción aplicada en el decúbito horizontal. Muy rápidamente el método de la extensión continua practicada en la cama se ha convertido en el tratamiento de elección de la coxalgia. Interesantes experiencias han dado la explicación más ó menos concluyente de su modo de acción; pero cualquiera que sea la opinión que pueda formarse en este respecto, los resultados eran indiscutibles y probaban claramente que se trataba de un medio eficaz que conducía á la curación en grandes proporciones.

Debemos, sobre todo, á Mr. Lannelonge el conocimiento exacto
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esta enferma. Los orificios nasales se presentaban ya por natural conformación pequeñaísimos; y mucho más el izquierdo, que estaba lleno de pus y costritas. Secándolo con pequeñas mechas de algodón hidrófilo, provocábase hemorragia procedente del meato ó del cornete inferior. La sangre impedía todo examen visual. Entonces procedí á lavados intranasales hemostáticos consistentes en agua caliente á 50 grados (que es el mejor líquido hemostático, porque no es cáustico, ni congestiona la mucosa, ni mancha, ni deja residuos).

Conseguida la limpieza de la fosa nasal, al menos en su porción anterior, me encontré con que ningún especulum nasi penetraba por el orificio; hube de valerme del especulum bivalvo de Miot destinado al examen del oído. Tan poco espacio dejaba entre sus valvas el instrumento, que la luz resultaba insuficiente, aun procediendo de un potente foco de gas con mechero Aüer. Entonces eché mano, como lo verifiqué en casos análogos, del otoscopio de Brunton, iluminado con una lamparilla eléctrica que representa más de 100 bujías, cuyo foco se concentra todo en el cono del otoscopio (1). Produce una iluminación verdaderamente deslumbradora, aunque no molesta la vista del observador, porque el gran embudo del otoscopio que la cobija, la oculta de él.

Con esta iluminación sólo conseguí ver el vestíbulo excoriado y el extremo del cornete inferior muy tumefacto. Todo lo demás quedaba oculto por fungosidades muy propensas á sangrar.

Un estilete rígido sirvió mejor que la rinoscopia. Pasando á través de las fungosidades y provocando pequeñas hemorragias, conseguí llegar á un sitio que por la distancia ó profundidad del explorador parecía ser el meato intercornetal medio. Allí se tocaba hueso (?) denudado, rugoso,

(1) Esta lamparilla es de las llamadas flama, que sirve para candelabros de piano. Marca 10 bujías, pero como está graduada para circuitos de 110 volts, y el circuito de mi instalación es de 150 volts (Sociedad Catalana de Electricidad), resulta que el filamento arde entonces de un modo forzado, con potencia eléctrica superior á su voltaje y por esto la luz es intensísima, como de un arco voltaico en miniatura. Naturalmente ese trabajo forzado destruye con prontitud el filamento y la lámpara se inutiliza á los 20 minutos (ó más) de funcionar, pero como el examen nasal dura menos de un minuto, puede servir muchas veces en muchos días. En mi gabinete tengo siempre otras lamparillas de recambio, para sustituirlas enseguida, en estos casos.
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ton, Delorme y Schwartz, á intervenir, no apremiados por la necesidad, como hemos hecho todos hasta ahora, sino más precocemente con la esperanza de obtener curaciones duraderas y relativamente rápidas.

Esta revista sumaria nos facilitará la exposición de las indicaciones que se deducen de la enfermedad en los diferentes periodos y de las diversas maneras de cumplirlas.

Dejemos aparte la coxalgia del adolescente y del adulto, para volver á ella después de haber tratado de la del niño. Cuando se habla de coxalgia, es siempre ésta lo que se ha de tener en cuenta. Además, es muy importante establecer esta separación.

En el niño, siguiendo la división aceptada en los trabajos de todos los que han escrito recientemente acerca de este asunto, ha de considerarse la enfermedad según existan ó no abscesos. La presencia de colecciones artrifluentes cambia mucho el pronóstico. Estos abscesos, mal tratados ó abandonados á su evolución espontánea, acaban por producir trayectos fistulosos, lo cual agrava aún, y en gran medida, la situación. Hay que estudiar el tratamiento en estos tres estados: coxalgia antes del período de absceso, coxalgia supurada y coxalgia fistulosa.

II

COXALGIA ANTES DEL PERIODO DE ABSCESO.—Muy al principio, cuando la claudicación y el envaramiento articular son los únicos síntomas aparentes, se podrá sentir la tentación de limitarse á poner en práctica sólo medios sencillos. Sería una práctica detestable. Al menor indicio de la afección, ó al menos cuando se ha podido establecer con seguridad un diagnóstico, es preciso instituir un tratamiento riguroso. Se encontrará con frecuencia resistencia tenaz, á veces invencible, por parte de los padres que no consienten en que se inmovilice al enfermo. Ha de dejárseles la responsabilidad de su conducta, en la seguridad de que demasiado pronto los acontecimientos vendrán á dar la razón al cirujano. Cuando existen dudas puede limitarse al reposo en la cama y á algunos tópicos, que se tendrá cuidado de escoger entre los más inofensivos, ya que sólo van destinados á calmar la ansiedad de los que rodean al niño. Si la duda se prolonga, vale más decidirse y tratar la afección como si fuera una coxalgia.

Los casos en que se observa la afección en este período, antes de las actitudes viciosas, son bastante raros. Casi siempre, cuando los enfermos son llevados al cirujano, ya las contracturas provocadas por las lesiones ostearticulares, han colocado al miembro en una posición fija ó casi fija. Al principio de la enfermedad, el miembro se encuentra casi siempre en abducción y rotación externa, con alargamiento aparente. La abducción con rotación interna es habitualmente un fenómeno tardío que sucede al anterior, pero puede también observarse desde el principio. Todos los autores han señ-
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lado esta especie de anomalía, y yo mismo he visto ejemplos indudables. Cualquiera que sea la posición viciosa, se puede reponer el miembro á su situación normal. Bonnet, como hemos visto, practicaba bruscamente, en una sola sesión, el enderezamiento. Principiaba por exagerar la flexión, maniobra que había tomado de Palasciano, de Nápoles, y que es excelente; después ejercía movimientos en todos sentidos y acababa por la reducción en buena posición, cuando, empero, no existía subluxación por destrucción del reborde cotiloideo, lesión que tenía la pretensión de reconocer imprimiendo movimientos de vaivén en sentido vertical á la cabeza del fémur.

Por poco considerable que fuera el obstáculo que encontrara de parte de los aductores no dudaba seccionarlos con un largo tenotomo introducido en la parte posterior de la articulación. Luego, sin embargo, redujo mucho estas maniobras, como observaba Bouvier. Tales vastas secciones musculares son inútiles en la mayoría inmensa de los casos y si, quizás, en algunos casos pueden estar indicadas, es muy excepcionalmente, y aun entonces habría que renunciar á practicar subcutáneamente y á ciegas las secciones, muy peligrosas en esta región atravesada por importantes arterias. P. Broca hacía á Bonnet esta objeción sin que lograra convencerle.

La mayor parte de estas actitudes viciosas no ofrecen una resistencia invencible. Una vez anestesiado el enfermo, los movimientos adquieren una amplitud mayor, pueden ejercerse hasta límites más extensos, y la diferencia entre lo que antes se obtenía y lo que se obtiene durante el sueño anestésico, marca la parte que en la posición anormal tomaban las contracturas musculares. Lo que persiste depende de adherencias entre las superficies articulares y sobre todo de retracción de los tejidos fibrosos de nueva formación. Es decir, que el envaramiento de origen cicatricial será proporcionado á la antigüedad de las lesiones y al modo como han evolucionado. Al principio, la contractura muscular desempeña el papel principal y no habiendo entonces notables deformaciones articulares, ni anquilosis, el enderezamiento se ejecuta con la mayor facilidad.

Y si no llegara á obtenerse la restauración completa bajo el punto de vista de la forma, no es preciso encarnizarse con la articulación enferma para obtenerlo. Es mejor «quedarse del lado de acá que ir más allá de los límites de la prudencia» (Verneuil).

Este resultado obtenido extemporáneamente á beneficio de la anestesia general y del enderezamiento brusco, se puede muchas veces conseguir con menos peligro, gradual y sencillamente por medio de la extensión continua. Diferentes aparatos han sido propuestos con este objeto, pero es inútil insistir sobre cosas ya desusadas.

Para que el método produzca todos sus efectos, es preciso sobre todo vigilar la contraextensión y la inmovilización de la pelvis. Las inclinaciones que puede tomar ésta en la cama en el curso de un prolongado tratamiento ha sido el escollo principal que ha debido vencerse.

La ingeniosa disposición del aparato de Lannelonge obliga al
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enfermo á mantener una buena posición. Sin duda, la inmovilización del artículo no es absoluta, pero la tracción—y esto es lo más importante—se ejerce en condiciones favorables y con su máximo de efecto. El principio de este aparato es el siguiente: mantener fija la pelvis y realizar el problema de la contra-extensión por el intermedio de la columna vertebral y del tronco. De otra manera, es preciso ejercer una tracción en sentido contrario de la extensión, tomando un punto de apoyo en el periné, ó fijar la pelvis y tomar en ella el punto de apoyo. En uno y otro caso, las presiones son dolorosas, mal toleradas ó insuficientes.

Para realizar su objeto, Lannelonge inmoviliza el tórax mediante dos cinturones superpuestos amarrados á la cabeza, á los lados y á los pies de la cama. El individuo queda sujetado por el dorso en actitud invariable, en situación absolutamente horizontal, con los dos miembros inferiores próximo el uno al otro mediante otro cinturón especial.

Sobre una cama blanda y depresible esto sería aún insuficiente, y es preciso que el colchón no ceda al peso del cuerpo, pues se produciría una flexión del muslo sobre la pelvis. Al contrario, una tabla cubierta de crín contribuye al resultado impidiendo el hundimiento y que con él se doble el cuerpo al nivel de la articulación coxo-femoral.

La tracción puede aplicarse mediante un aparato de Hennequin, calculado para evitar la pérdida de fuerzas.

En caso de que la desviación esté ya demasiado acentuada ó que la aplicación del aparato de tracción sufra alguna dificultad á causa de la actitud viciosa, puede tomarse uno de dos partidos: ó se resuelve el problema lentamente, aplicando tracciones múltiples, á la manera de Volkmann, ejerciéndose tracción, en sentido vertical para remediar la flexión, en sentido lateral, oblicua ó transversalmente según la desviación que es necesario corregir. O bien, reducirlo bajo cloroformo y aplicar luego la tracción continua. Este es uno de los puntos sobre el cual insiste Lannelonge.

Es sabido que los americanos practican la extensión sin obligar al enfermo al reposo; el niño, provisto de unas féculas á extensión, continúa andando.

Constituye esto indudablemente una ventaja enorme, pues el niño puede ser trasladado fácilmente y respirar el aire libre, conservándose mejor el estado general. Pero es preciso no exagerar concediendo al argumento un grandísimo valor. Los niños aceptan muy bien la inmovilización, y de ninguno se sabe cuyo malestar general haya dependido de su permanencia en la cama. Al contrario, la mejoría alcanzada en el estado local, la desaparición de los dolores y el bienestar que de esto resulta producen, por regla general, un cambio feliz en los pequeños. Su fisonomía se anima y el apetito reaparece, y se les ve que permanecen inmovilizados meses y meses sin presentar fenómeno alguno imputable á su reposo en la cama. Por lo demás, si bien no pueden moverse, pueden ser trasladados fácilmente; la tabla sobre la que están tendidos puede colocarse sobre un coche y así transportados al aire libre. En el buen
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tiempo, puede dejárseles todo el día fuera de las salas, en galerías, tiendas y hasta al aire libre.

En el hospital, este método bienhechor produce todo su efecto, y da resultados mejores porque la vigilancia es más exacta y rigurosa y el tratamiento aplicado sin interrupciones ni debilidades. No sucede lo propio en la práctica privada, y si no puede vigilarse muy de cerca al enfermo, se corre peligro de no sacar del tratamiento todo el beneficio que debe esperarse. En cambio cuando los padres, con un cariño bien entendido, vienen en auxilio del cirujano, se obtienen resultados todavía mejores, pues el niño está mejor nutrido, y escapa á los peligros inherentes á las aglomeraciones de enfermos.

Actualmente, gracias al sistema de aislamiento, no sólo de los enfermos de fiebres eruptivas y sospechosas en pabellones especiales, sino de todos los que ingresan, durante un período de algunos días de observación, gracias á los procedimientos de desinfección, á las medidas y precauciones de limpieza que se exigen á todo el personal en los hospitales de niños, los casos de contagio se han hecho raros y la permanencia en ellos no constituye, por sí misma, un verdadero peligro.

Es preciso, sin embargo, contar con esta eventualidad posible.

Se ha buscado, por medio de experimentos, la manera como obra la extensión continua sobre la articulación enferma, y se han obtenido datos contradictorios, tanto bajo el punto de vista de los resultados de la tracción sobre la presión articular, como en la separación de las superficies articulares.

En verdad, aunque las nociones adquiridas de esta manera quedaran al abrigo de toda objeción, no podrían ser aceptadas como verdaderas y demostradas más que para el cadáver. Lo que pasa en la articulación sana y en un cadáver, no puede aplicarse rigurosamente á una articulación enferma y viva.

Las investigaciones experimentales dan resultados interesantes sin duda, pero cuanto más enferma esté la articulación y más antigua la coxalgia, menos rigurosa resultará la comparación, pues las lesiones extensas y destructivas modifican las superficies articulares y la resistencia de los ligamentos. Así, tiene razón Lannelonge al insistir sobre la experiencia muy demostrativa que ha tenido ocasión de hacer en la nalga de un niño coxálgico que había sucumbido accidentalmente mientras estaba sometido á la extensión continua. Después de la muerte, se volvió á colocar el aparato de extensión y, congelado el cadáver, un corte de la pelvis permitió demostrar una separación de las superficies articulares.

Las consideraciones teóricas están todas en favor de este método. La tracción continua lucha de una manera permanente y eficaz contra las contracturas, evita así las actitudes viciosas, tiende á la separación de las superficies, y pone, de todas maneras, al abrigo de las dislocaciones patológicas y de las deformaciones por ulceración compresiva. Esta separación unida á la abolición de las contracturas y á la inmovilización, suprime los dolores. Puédesc
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explorar cómodamente la región enferma, vigilarla, puncionar y abrir los abscesos, que pueden así ser tratados desde que se inician, y todos los cuidados de limpieza son relativamente fáciles.

La práctica demuestra que nada de esto es exagerado y que este tratamiento da resultados verdaderamente notables.

(Continuará)

INFERIORIDAD MENTAL DE LA MUJER

POR P. J. MOBIUS

II

Si nos vemos obligados á declarar á la mujer normal inferior mentalmente al hombre, nada habremos dicho en desventaja suya. Su superioridad reside en otra parte que la del varón, y la diferenciación de los sexos parece una disposición oportuna de la naturaleza, de la cual ni el varón ni la mujer salen mal librados. Con todo, examinando más de cerca la vida femenina, podrá pensarse que la naturaleza ha tratado á la mujer bien duramente, pues no sólo está más escasamente dotada, sino que pierde más tempranamente sus facultades. Este es el segundo concepto en el cual se puede hablar de debilidad mental fisiológica de la mujer. Se la compara precozmente envejecida con la joven y fresca. Me parece que hasta ahora se ha desatendido bastante la frecuente y prematura involución mental de la mujer y también en este concepto es conveniente mirar el asunto desde el punto de vista teleológico.

La mujer está destinada á ser madre, y para llegar á serlo necesita de un varón que tome sobre sí el cuidado de ella y de sus hijos. La naturaleza había pues de encontrar manera de que el hombre se decidiese á aceptar esta carga. Schopenhauer dice: «Con las muchachas, la naturaleza se ha propuesto lo que en el teatro se llama un efecto, y por esto las ha dotado para pocos años de belleza, encantos y plenitud á expensas de todo el resto de su vida, con el fin de que durante aquellos años pudieran hacerse dueñas de la fantasía del varón, hasta el punto de sentirse inducido á encargarse de ella honradamente en una ú otra forma y cuidarla toda la vida.»

A esto hay que añadir que la dotación de las jóvenes no consiste tan sólo en propiedades corporales, y que la decadencia que las mujeres sufren relativamente muy temprano, tampoco se refiere exclusivamente á estas propiedades. Mucho más de lo que generalmente nos figuramos, el interior corresponde al exterior. También á la florescencia y marchitamiento de la belleza femenina corresponden alteraciones mentales que se desenvuelven en el mismo sentido. El espíritu de la muchacha es animado, alegre, brioso, agudo, y por esto aumentase por un lado su fuerza de atracción y, por otro, resulta capaz de ser activa en la selección sexual, de estar á la altura de su adversario en los juegos y luchas del amor. Toda la impor-
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tancia de la vida femenina depende de que la joven consiga el varón apropiado. En este momento, punto culminante de su vida, se concentran todas sus fuerzas y á este único blanco convergen todas sus facultades mentales.

Es sabido que la inteligencia está al servicio de la voluntad; es decir, que nuestra inteligencia sirve á nuestros instintos; somos perspicaces sólo cuando dejamos nuestras inclinaciones; el interés nos hace despiertos. Cada uno posee su talento; en la especialidad que prefiere resulta aprovechado y en otras queda inferior. Pues bien, el talento femenino, en términos generales, consiste en la predisposición para los asuntos de amor; en ellos, la voluntad impulsa al intelecto, lo aguza y lo pone tenso como la cuerda de un arco. Todos los demás negocios adquieren importancia tan sólo porque se ponen en relación con el asunto principal. Cuando la muchacha sale al encuentro del varón, se halla en la situación de un general que avanza contra el ejército enemigo; es el instante supremo; de pocos momentos puede depender todo su porvenir. Pero también, fuera del combate, para continuar el símil marcial, puede compararse á la joven con una tropa movilizada: lleva el aparejo de guerra, está siempre en su puesto dispuesta á dar el golpe. En otros términos, la excitación mental se manifiesta en todos sus actos; se entusiasma por cosas que nada habrían de importarle; se interesa—en parte sólo en apariencia, pero en parte sinceramente—en todo lo posible; juzga, discute, en fin, aparece rebosante de ingenio, y en los asuntos de amor, muchas veces verdaderamente genial.

Se casa, y al poco tiempo ya es otra. La joven briosa, á veces espléndida, se ha hecho una mujer llana y vulgar. Por supuesto, no siempre sucede así, pero muy á menudo. El pueblo ha notado pronto esta caída, explicándola á su modo. Se suponía que con la virginidad se rompía un encanto, desapareciendo fuerzas secretas. En el canto de los Nibelungos, la virgen Brunilda vence á todos los hombres; cuando se ha entregado á Sigfrido, queda una mujer como cualquiera otra. Algo análogo se encuentra con frecuencia en las leyendas. En la vida moderna, suele decirse «ya no le hace falta», queriendo decir que la viveza intelectual y corporal no ha tenido otro objeto que atraer al varón. De todos modos, no se trata solamente de un acto de voluntad del cual la mujer haya podido darse cuenta. Pierde positivamente cualidades que poseía y, con la mejor voluntad, ya no podría hacer lo que antes ha hecho. La duda puede versar solamente sobre si la decadencia de su poder intelectual ha de explicarse exclusivamente por falta de la excitación que estimulaba su mente.

También en las que durante los primeros años del matrimonio se han mantenido firmes, el decaimiento viene muchas veces después de algunos partos. Como desaparecen la belleza y el vigor físico, así decaen también las facultades intelectuales y las mujeres se vuelven «simples,» como vulgarmente se dice. Esto pasa muchas veces inadvertido ó, al menos, no estorba porque las llamadas cualidades del afecto persisten intactas y en la vida usual no se exige