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tra-articular, la lesión evolucionaria simulando una artritis y quizás aun con ligera artritis serosa de vecindad. La región del cuello próxima á la cabeza, está formada por un hueso joven, flexible y además congestionado y reblandecido hasta cierto punto por la osteítis en el mismo momento en que el cuello toma su dirección normal y su ángulo de inclinación alcanza su grado mínimo, la incurvación aumenta entonces bajo la influencia del peso del cuerpo. Esta explicación nos parece la más acertada para el caso que precede, en el que un ligero grado de artritis acompaña una deformación del cuello y que se revela por un conjunto sindrómico análogo al de la coxalgia, pero sin dejar lesiones propias de la artritis tuberculosa. Será esto una hipótesis, pero es racional y concuerda mejor con los datos clínicos que la del raquitismo, y entre los numerosos hechos de incurvaciones llamadas raquíticas del cuello del fémur, ya publicadas, quizás las haya que deban interpretarse como lo hacemos y puedan entrar en este grupo.

Pero no es esta la única causa de error. Con tal síndrome, lo primero que á uno se le ocurre es el diagnóstico de coxalgia tuberculosa, y muchos casos diagnosticados de raquitismo tardío deben serlo de tuberculosis articular de la cadera. En el mes de Mayo último Kirmisson, en la Revue d'orthopédie señalaba como causa de error frecuente esta semejanza de síntomas existentes entre la coxalgia y la incurvación del cuello del fémur atribuida al raquitismo y sin negar esta última añadía: «habrían de examinarse desde este punto de vista todas las piezas de coxalgia existentes en nuestros museos y ver si en cierto número existiría esta famosa incurvación del cuello del fémur que se pretende hoy presentar como una entidad morbosa, causada por el raquitismo.»

Siguiendo sus consejos hemos examinado estas piezas en el Museo de Dupuytren, en el del Hospital Trousseau, en el anfiteatro de Clamart. Dos órdenes de hechos se desprenden del examen. De un lado puede equivocarse el diagnóstico, y tal afeción diagnosticada de raquitismo local es una artritis tuberculosa sin que el cuello tenga la menor lesión. De otra parte, la incurvación del cuello se encuentra en la coxalgia.

A continuación exponemos ejemplos del primer caso; observaciones diagnosticadas de coxavara en las que es difícil sostener la ausencia de coxalgia.

Observación (VI caso de Zehnder).—M. A. Se ignora la edad. Sin tuberculosis en la familia. En Junio de 1887 el niño, sano hasta entonces, empieza á cojear. Al cabo de 14 días lo vi, y la extrema sensibilidad de la cadera me hizo diagnosticar una probable coxalgia. Vendaje enyesado durante cuatro semanas; luego extensión continua durante 18 semanas. El enfermo se ausentó y guardó cama todo el siguiente año. Un tumor del volumen de un huevo apareció en la ingle y desapareció al cabo de 6 meses sin abrirse. La palpación de la extremidad era dolorosa. Después de haber dejado la cama, el niño fué llevado en brazos ó en coche durante meses. El enfermo tenía entonces muy mal aspecto. Durante un año caminó con ayuda de muletas, más tarde se acostumbró á ser-
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virse de un bastón. Actualmente el estado del enfermo es el siguiente: niña demacrada, sin vestigios de raquitismo anterior. La distancia de la espina ilíaca antero-superior al maléolo externo mide 81 cm. en el lado derecho y 75 en el izquierdo; la distancia del vértice del trocánter al maléolo externo es igual en ambos lados y mide 79 centímetros. El trocánter izquierdo está á 6 centímetros por encima de la línea de Nelaton. La extremidad inferior izquierda está atrofiada. La flexión está disminuida y no pasa de 75°. La extremidad izquierda está en aducción y rotación interna. La espina ilíaca antero-superior derecha es próximamente 2 cm. más elevada que la izquierda si se colocan paralelamente las dos extremidades. La rotación externa es posible en un débil grado; la rotación interna lo es en mayor extensión; la abducción es muy limitada, la aducción es mucho más fácil. La pelvis sigue los movimientos comunicados á la cadera.

¿No es éste el cuadro completo de la coxalgia? La extraordinaria sensibilidad de la cadera, el tumor inguinal que dura seis meses y desaparece sin abrirse; el mal aspecto del enfermo, el tener que guardar cama durante más de un año, etc., dan el diagnóstico; se trata de una coxalgia evidente curada más tarde por la inmovilización.

Zehnder había formulado este diagnóstico y cambió luego de parecer sin explicar los motivos que le llevaron á considerarlo como un caso de coxavara.

Tal clase de errores son fáciles de evitar, pero en otros casos el problema es más delicado. Sirva de ejemplo el siguiente caso referido por Hofmeister.

Observación IV (de Hofmeister). —Antonio..., 11 años. Hace un año acusa dolor en la cadera derecha con irradiaciones en la rodilla. En Enero de 1894 es admitido en la clínica con el diagnóstico de coxalgia; no se encontrau, sin embargo, signos objetivos evidentes y se le hace salir suplicándole vuelva más tarde.

Se le examinó nuevamente en Febrero de 1894. Había experimentado desde la primera vez alguna mejoría. Los dolores subsisten cuando el enfermo corre y no puede hacerlo como sus compañeros. Puede, no obstante, andar durante una media hora ó una hora Constitución delicada. Claudicación muy pronunciada en el lado derecho. El pie derecho está en rotación externa tan pronunciada que el plano sagital del miembro, cuando los movimientos de rotación hacia adentro alcanzan su máxima amplitud, está aun en rotación externa próximamente unos 15°. La rotación externa no está limitada.

La abducción lo está considerablemente; en el lado derecho en efecto la extremidad no puede alejarse de la vertical más de 10°, en tanto que en el lado izquierdo la separación puede formar un ángulo de 60°.

Ligera contractura en flexión (10°) con lordosis lumbar de compensación.

El movimiento de flexión está limitado en el lado derecho; es, sin embargo, posible hasta el ángulo recto, pero combinado con rotación externa muy marcada.
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Estado del enfermo el 11 de Mayo de 1883. Estado general sano: corazón y pulmones normales. Las extremidades inferiores son paralelas; el izquierdo, sin embargo, está en ligera abducción y flexión; tienen la misma longitud. El muslo no puede moverse aisladamente de la pelvis, sobre todo el del lado derecho. Sin alteración de la forma de las extremidades. Sin dolor á la presión. El enfermo camina con mucha dificultad, no pudiendo utilizar la articulación coxo femoral, sin doblar una rodilla aisladamente de la otra. No existen síntomas de coxalgia, ni artritis. Debe eliminarse la artritis deformante á causa de la edad del enfermo y de la relación normal de los huesos á la palpación.

Se trata probablemente de una artritis adhesiva de naturaleza reumática. Se le practica la resección de la cadera derecha y la movilización forzada de la izquierda.

Operación el 4 de Junio 1883. Resección subtrocánterea de la extremidad superior del fémur derecho. Resultó muy difícil luxar la cabeza á causa de las fuertes adherencias de la cápsula al fémur. La evolución de la herida quirúrgica fué normal.

Descripción de la pieza: el cuello es 3 ó 4 cm. más largo; existe torsión del mismo en el sentido vertical y en el transversal, tanto que presenta una fuerte convexidad hacia adelante. El cartílago de la cabeza está cubierto en algunos sitios de tejido adiposo; en otros es muy delgado. El cartílago se termina del lado del cuello en una línea irregular; se adelgaza en este sitio, permitiendo deprimir el tejido esponjoso subyacente.

El 4 de Octubre vuelve á entrar en la clínica suplicando se le reseque la otra cadera. El 3 de Diciembre se le practica intervención idéntica á la primera.

El autor ve en este caso semejanzas con el genu-valgum y con el raquitismo tardío.

Sin embargo, al principio, él había, y con motivo, diagnosticado una artritis; los dolores no cesaban con el reposo; los movimientos del muslo se comunicaban á la pelvis, y el enfermo no podía utilizar la articulación coxo-femoral. Kocher niega la coxalgia y piensa en una artritis adhesiva; la operación es difícil por las adherencias de la cápsula al fémur, y el examen de la pieza, aunque insuficiente, prueba que la articulación no está sana. Existe aun incurvación del cuello del fémur en medio de fenómenos muy distintos de los del raquitismo local. Desgraciadamente se conocen muy poco las lesiones iniciales de la artritis seca. En la observación de Kocher ha existido un grado de artritis bastante pronunciado, ya que el tejido esponjoso subyacente al cartílago articular se deja fácilmente deprimir, y si uno se funda en la deformación que á veces alcanza el cuello del fémur en el curso de la artritis deformante confirmada y en la opinión de los clínicos que admiten que se puede encontrar esta lesión en los jóvenes, está uno autorizado á preguntarse si en estos casos podría el cuello encorvarse precozmente, aunque las alteraciones articulares hayan aun deformado poco la cabeza del fémur, y si la observación de Kocher entraría en esta clase.

Algunos días después de escrito lo que precede, nos enteramos de
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un trabajo del profesor Maydl de Praga, publicado en 1897, y que confirma nuestra opinión. El autor describe 4 observaciones que presentaban un cuadro clínico análogo al de la coxavara. En 3 se hizo el diagnóstico de artritis deformante. Maydl da las figuras de las piezas resecadas. Las dos primeras presentan lesiones de la artritis seca; las otras dos serían, según el autor, ejemplos de coxavara de los alemanes, es decir, de raquitismo local del cuello del fémur. En estas dos últimas la cabeza del fémur es casi normal; sin embargo, una de ellas está ligeramente deformada y la cavidad cotiloidea correspondiente está aumentada; la cara anterior del cuello de la otra pieza está excavada (existe una corvadura de atrás adelante) y por lo tanto existe un desgaste del tejido esponjoso subyacente, desigualdades rugosas revestidas de una delgada capa de cartílago.

Maydl termina su comunicación separando estos casos en dos categorías: en una coloca las dos primeras observaciones, en las que las piezas patológicas demostraron lesiones de la artritis seca; en otra categoría pone las dos últimas como casos de coxavara ó raquitismo local. Busca algunos signos diferenciales. Estos son puramente teóricos, y la impresión que uno retiene de este diagnóstico diferencial, es que el autor, á pesar de su buena voluntad, no llega á dar el menor síntoma que pueda tener algún valor para establecer un diagnóstico entre las dos categorías.

¿Qué conclusiones deducir del trabajo de Maydl? En primer lugar, la prueba anatómica de la existencia de la artritis deformante en los adolescentes, pues las dos primeras piezas en las que estas lesiones son manifiestas y muy acentuadas, son de individuos de 15 y 18 años. Por lo tanto, cuando los alemanes han imaginado la teoría raquítica de la incurvación del cuello del fémur, no teniendo en cuenta la artritis seca, á causa de la edad de los pacientes, según decían, no tenían razón.

Además, las diferencias que se encuentran en piezas de Maydl ¿están bien deslindadas? En la segunda categoría de hechos incluidos entre el raquitismo, se encuentra un aumento de la cavidad cotiloidea ó aun entre la cabeza y el cuello desigualdades y abolladuras causadas por el desgaste del tejido esponjoso subyacente, lesiones que se parecen muchísimo á las de la artritis deformante y que distan mucho de las del raquitismo. ¿Existe una divergencia profunda entre la naturaleza de este proceso y la de la artritis deformante? Creemos sencillamente que se trata de una diferencia de sitio y de grado en una misma lesión. ¿No nos ha dicho Quenu que las deformaciones de la artritis seca son muy variables según su sitio y localización?

Clínicamente, Maydl puede diferenciar todavía menos la artritis deformante de la coxavara.

Por las razones expuestas debe tenerse muy en cuenta la artritis seca en las deformaciones del cuello del fémur, y el análisis que acabamos de hacer da nuevo apoyo á la semejanza que estableciamos al principio de este trabajo entre la pieza de Hoffa y las del museo de Dupuytren y á la discusión entablada en las páginas precedentes.
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Finalmente, hasta se encuentran observaciones de luxación congénita de la cadera que se han diagnosticado de incurvación del cuello del fémur de la adolescencia.

A continuación exponemos una observación de Zehnder:

Observación. — H. H., 11 años. Sin lesiones semejantes en la familia. Parto normal. El sujeto empezó á caminar á la edad de un año y desde el principio llamó la atención su modo de andar moviéndose á uno y otro lado, que se agravó de año en año. Hace un año se ha notado que la extremidad inferior derecha se ponía cada vez más, en rotación interna. El enfermo tiene buen aspecto: Sin vestigios de raquitismo anterior. En el decúbito dorsal puede colocar sus dos extremidades paralelamente y aun de tal modo que la punta del pie mire directamente hacia arriba, pero esta posición le fatiga y pronto las dos puntas de los pies caen y se cruzan. El ángulo de rotación interna alcanza en el lado izquierdo 45° y en el derecho cerca de 39°. Una extremidad es un centímetro más corta que la otra. La flexión es libre en ambos lados. La rotación externa está casi totalmente suprimida; la rotación interna es posible. La abducción puede ejecutarse en el lado derecho; en el izquierdo es muy limitada. La adducción está conservada en ambos lados. La distancia del trocánter á la punta del maléolo externo es igual en ambos lados; la de la espina ilíaca anterior y superior á la punta del maléolo externo es un centímetro más corta en el lado derecho que en el izquierdo. El trocánter derecho está 5 cm., el izquierdo 4 cm., por encima de la línea de Nelaton. Los dos trocánteres hacen fuerte proeminencia; la región glútea es muy aplastada en ambos lados; existe lordosis lumbar. En Mayo de 1895 se opera creyendo una luxación congénita de la cadera, pero se encontró la cabeza y la cavidad cotiloidea, normales. Se practicó la sección de los adductores. Sale de la clínica al cabo de dos meses y medio. Mejoría.

Esta observación difiere de las otras; hay ausencia de dolor. Desde que el niño empieza á caminar, presenta lo ya indicado, movimientos hacia uno y otro lado, como los que caracterizan la marcha del pato con su modo de andar y se agrava de año en año. La figura que el autor une á la relación de esta observación es la de una doble luxación congénita de la cadera típica.

Aquí no se puede invocar el raquitismo en el momento en que empieza á caminar, pues Zehnder precisa con cuidado la ausencia de todo vestigio raquítico.

Sentó el diagnóstico de luxación congénita de la cadera, que nosotros habríamos también formulado, pero la intervención hizo modificar su opinión. La intervención es muy poco explícita; «se encuentra, dice, una cabeza normal en una cavidad cotiloidea normal». No habla del estado del cuello y no se comprende por qué lo diagnostica de coxa vara. La afirmación de Zehnder no fundamentada no puede hacernos cambiar nuestra opinión, y debemos sostener la impresión que deja la lectura de su observación; esto es, que se trata de una doble luxación congénita de la cadera.
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nuevas observaciones confirman á medida que semejante estudio es perseguido con preferente atención.

Cuando un concepto científico ha tomado carta de naturaleza, precisa un decidido esfuerzo para modificarlo y reducirlo á su justo valor. Y es por eso que están todavía en gran mayoría los clínicos que, inspirados en las magistrales lecciones del sabio de la Salpêtrière, creen que toda crisis gástrica es hija de una lesión intensa y seguramente irremediable de los centros nerviosos, aun careciendo el cuadro clínico de los signos de la tabes. La moderna concepción que me ocupa, y que admite como positivo y verdadero el tipo clínico de las crisis gástricas esenciales, sin lesión central, ha venido á la luz científica tocada de descrédito, pues la ciencia de hoy mira con malos ojos toda tesis que se fundamente en un trastorno dinámico, puramente funcional, de orden neurósico simple, por el abuso que de tal mecanismo etiológico-patogénico se ha hecho; pero esta razón misma obliga á los convencidos de la verdad, en que ellos creen, á hacer su contribución para fomentar el harto mal visto concepto. Y no otro es el objeto de la presente comunicación, basada en un caso personal que puede servir de modelo clínico de crisis gástrica esencial, y que afirma una vez más para el síndrome todo derecho de ciudadanía nosográfica.

Observación: Emilia A., de 33 años, comadrona, casada, sin hijos, bien constituida, tiene como antecedentes patológicos personales dos ataques nerviosos sufridos á los 6 y 14 años respectivamente. Hereditariamente sólo existe el hecho positivo de su abuela materna, que murió demente. Libre de enfermedades, menstruó á los 13 años, con flujo hemático escaso, que fué menguando paulatinamente hasta desaparecer totalmente á los 20 años. A los 22 un esbozo de menstruación, indicios catameniales, que de raro en raro han aparecido interpolando una continua y menguada leucorrea francamente mucosa.

A los 28 años aparece la primera crisis gástrica. Sin ser dispéptica, sin experimentar pirosis ni eructaciones, sin dolores epigástricos ni plenitud gástrica y palpitaciones después de comer, con buena exoneración intestinal, un día es presa de repentino dolor epigástrico, que aumenta por momentos, determinando irradiaciones álgicas en los
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Además, los casos en que la cavidad cotiloidea está reducida á un pequeño espacio triangular no son raros. Nosotros los hemos encontrado en casos operados por Kirmisson, en los que la cavidad era suficiente para recibir una parte de la cabeza del fémur, pero era incapaz de mantenerla en su sitio, tanto que podía obtenerse una reducción temporal como lo indicaba una sensación y un ruido característico, pero que bajo la influencia de la flojedad de la cápsula y de los movimientos del miembro la luxación se reproducía inmediatamente. Un caso como el referido ha podido engañar á un espíritu insuficientemente prevenido. Si se juzga por el modo como Zehnder ha examinado el cuello, cabe preguntarse si ha visto la cabeza del fémur adherirse á la cavidad cotiloidea que él dice es normal.

Al lado de los errores en que han incurrido los autores y que hemos expuesto, existen otros que deben tenerse en cuenta. Si á primera vista parece difícil confundir la coxa vara con la luxación congénita de la cadera, existen casos en que el diagnóstico es muy delicado. Estos, son aquellos en los que existe una flojedad que no origina la luxación (pues la cabeza se mantiene en la cavidad) y que Kirmisson ha encontrado varias veces; ó aun los casos de parálisis infantil de tipo crural.

En estos últimos el pie y la pierna no han sido lesionados por el proceso morboso. Sólo el triceps ha sido atacado y á menudo no lo es sino ligeramente, pero la articulación conserva cierta laxitud y la marcha no es franca. Puede existir un ligero acortamiento y el trocánter ser más proeminente y estar un centímetro por encima de la línea de Nelaton, á causa de un encaje imperfecto de las superficies articulares. A menudo en estos casos se coloca el miembro en rotación externa; en esta actitud, debida á relajación de los ligamentos existe también destrucción de la cabeza. Frecuentemente, el miembro está en abducción, posición frecuente en la coxa vara, lo que á primera vista establecería confusión.

Las fracturas del cuello del fémur pueden dar lugar á dudas por parte del cirujano que desee establecer un diagnóstico exacto. En una memoria recientemente publicada, Royal Whitman estudia estas fracturas en los niños. Hasta ahora el estado actual de nuestros conocimientos se sintetizaba en esta frase de los clásicos: «antes de los 20 años no existe fractura del cuello, sino desprendimiento epifisario». La radiografía ha permitido á Whitman establecer la existencia de verdaderas fracturas del cuello del fémur en individuos muy jóvenes y sienta la conclusión de que no sólo pueden existir en la infancia, sino que distan de ser raras. Debemos, pues, tenerlas presentes. Además, las siguientes razones nos hacen fijar sobre estos hechos. Las fracturas del cuello en el niño, dice Whitman, son fracturas llamadas de rama verde ó de junco; existe una inflexión del cuello como lo demuestran las fototipias que acompañan la memoria.

Así como, añade, la disyunción epifisaria es el resultado de violentes traumatismos, la fractura dicha de rama verde del cuello es la consecuencia de un traumatismo ligero, y cuanto más mínima la
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violencia es, menos marcada es la impotencia funcional y más probable es la fractura. Estos hechos son muy instructivos y precisamente ahora, los últimos trabajos sobre la incurvación raquítica del cuello del fémur (memoria de Borchard) dan gran importancia á los traumatismos como causa de la misma. La observación siguiente de Whitman apoya lo indicado.

Observación. — Niño de 8 años. Conducido al hospital en brazos de su madre el 20 de Mayo de 1890. Seis semanas antes cayó de una altura de 14 pies, hiriéndose la pierna derecha. Guardó cama y fué tratado por un médico que se fijó en un rasguño que había tenido en la rodilla. Posteriormente le vió otro médico que hizo el diagnóstico de coxalgia y declaró incurable la afección. El examen demostró que la pierna estaba en rotación externa y el trocánter unos \( \frac{3}{4} \) de pulgada, por encima de la línea de Nelaton y al propio tiempo que estaba más cerca de la línea media del cuerpo que el del lado opuesto.

Los movimientos comunicados á la extremidad eran dolorosos, pero no limitados, sólo la extrema flexión y la rotación interna eran imposibles. La cabeza del fémur estaba en su sitio. Se aplicó á la cadera un aparato mediante el cual el niño empezó inmediatamente á caminar. Se retiró el aparato seis meses después.

Dos años después, en Octubre de 1892, el examen demostró libertad de los movimientos en todas direcciones. Tan sólo aqueja algunos dolores cuando el niño permanece largo tiempo sentado. Esto se explica por la notable eminencia del trocánter mayor que distiende la región glútea cuando el muslo está doblado. No aqueja dolor en ninguna otra ocasión. Existe un ligero grado de claudicación y acortamiento de una pulgada, es decir, aumento de \( \frac{1}{4} \) de pulgada desde el primer examen. Las extremidades en conjunto han han aumentado 3 pulgadas de longitud desde 1890. Movimientos de abducción, limitados.

Actualmente, en Febrero de 1897, el enfermo tiene 15 años y presenta una actitud muy pronunciada de coxa vara. El muslo está atrofiado y en rotación externa. Existe un acortamiento de 2 pulgadas y cuarto que alcanza 2 pulgadas \( \frac{3}{4} \) por la aducción permanente del muslo. El enfermo camina apoyado sobre las puntas de los pies y con notable claudicación. El acortamiento no se debe á falta de desarrollo, pues la distancia del trocánter al maléolo externo es igual en ambos lados. Se debe al descenso del cuello del fémur.

Acompaña á esta observación una radiografía muy demostrativa que no deja lugar á duda; se trata de una fractura del cuello. ¿En qué difiere de la observación descrita el cuadro clínico de la incurvación raquítica del cuello del fémur? No se puede negar que los síntomas, que la evolución con desaparición rápida de los fenómenos agudos no sean idénticos en ambos casos. Se ve, además, que una fractura de algunos años de fecha es en el momento de la adolescencia una causa de falta de resistencia del cuello del fémur y puede originar una coxa vara muy pronunciada. Sólo el dato de un traumatismo anterior podría hacernos inclinar hacia el diagnóstico