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función del órgano. Las lesiones son entonces más profundas de lo que parece; el dinamismo muscular disminuido, la debilidad funcional, están siempre ocultos bajo las lesiones visibles, y á pesar de que un tratamiento prolongado, asociado á un absoluto reposo, las hace desaparecer completamente, hasta el punto de que al examen visual nada se distingue, persisten algunas veces alteraciones de la voz que nada explica, pero que, no obstante, es preciso admitir. En parecidos casos, las lesiones y las alteraciones vocales remontan siempre á más de cuatro ó cinco años, según atestigua mi experiencia sobre este particular; y se las descubrirá ó bien por los antecedentes del enfermo, ó por su generalización á casi toda la cuerda vocal, al espacio aritenoideo y aun al resto de la mucosa laríngea, aunque en menor intensidad.

Si la lesión es relativamente reciente y bien circunscrita, me sirvo ó de unas diminutas pinzas laríngeas, ó de un fino gálvano-cauterio para destruir los espesamientos y los nódulos, con la esperanza probable de curar definitivamente al enfermo, si la causa primordial siendo conocida (surménage, ó mala educación vocal), es capaz de hacerla desaparecer.

Naturalmente que si las amígdalas son hipertrofiadas ó en degeneración críptica, lo cual aumenta sus dimensiones é influye, algunas veces, sobre la facilidad de alcanzar las notas agudas y de sostenerlas largo tiempo, ya que ellas ejercen una presión sobre los pilares, ó bien forman eminencia por fuera de su nivel natural, es preciso resolverse á suprimirlas, á pesar de que el tratamiento que debe aplicarse á la garganta de un cantante, no debe ser siempre absolutamente análogo á lo que se haría en la de otros individuos.

En un artista lírico, en efecto, es preciso no tocar los pilares con el asa gálvano-cáustica ó el amigdalotomo. Del propio modo es preferible servirse de una punta de gálvano cauterio, ó mejor aún utilizar las pinzas cortantes del Dr. Ruaúlt para el fraccionamiento de las amígdalas. Con este instrumento se es dueño absolutamente de sus actos, siendo imposible lesionar los pilares. No verifico nunca completamente la extirpación del tejido amigdalino, con el objeto de no producir una cavidad entre los
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pilares, cosa que indiferente para la mayoría de enfermos, podría ser perjudicial á un cantante.

Naturalmente, si existe un espesamiento ó una desviación del septum de naturaleza cartilaginosa ú ósea, será preciso seccionarla, si la respiración nasal está comprometida. Se obrará del mismo modo si la permeabilidad de la pituitaria está alterada por la hipertrofia de los corne-tes; deberá reducirse la con una fina punta de gálvano-cauterio, introducida profundamente en el interior de la mucosa, más bien que destruir, por medio de una cauterización superficial, una porción de glándulas mucosas, necesarias después para mantener la humedad de las fosas nasales, tan útiles á los profesionales de esta categoría.

Del propio modo los pólipos, vegetaciones adenoideas, granulaciones faringeas, etc., deberán ser tratados en consecuencia.

Los primeros casos graves en que traté lo fueron en pobres diablos cuya voz estaba casi totalmente perdida, en los cuales me ensayé con un fino gálvano-cauterio protegido, del cual puede dar una idea la figura 21. El manejo del gálvano-cauterio y de las pinzas cortantes, es en estos casos difícil. Es bueno tener la mano muy acostumbrada en las maniobras endo-laringeas más difíciles, ya que estas operaciones son de una precisión casi matemática, y no todos los laringistas son capaces de practicarlas con una perfecta corrección.

Mi modelo de gálvano-cauterio para los nódulos y engrosamientos de las cuerdas vocales, ha sido fabricado en Bar-
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celona hace cerca de siete años. Se trata simplemente de una modificación, de un perfeccionamiento del cauterio eléctrico laríngeo, en punta fina ordinaria, el cual presenté, junto con otros instrumentos, al XI Congreso Internacional de Roma, en 1894.

La punta de platino de este instrumento está doblada en ángulo recto ó obtuso á 2 ó 3 milímetros de su extremo, llevando en el lado opuesto una pequeña placa de metal ó de porcelana. La inclinación de la punta facilita la clara visión de la misma cuando está incandescente, impidiendo al propio tiempo que los lados no puedan cauterizar la mucosa, lo cual sucede á menudo con los cauterios rectos, que trazan de arriba abajo una línea blanca por debajo del borde vocal, en la cara inferior fuyante y muy poco oblicua de la cuerda vocal. La plaquita sirve para proteger á la otra cuerda vocal de la acción del platino enrojecido, ya que algunas veces, cuando la sensibilidad de la mucosa laríngea no se encuentra del todo embotada, al instante de cauterizar un nódulo ó un espesamiento del borde glótico, la cuerda vocal opuesta se aproxima súbitamente y toca al platino en plena incandescencia.

Mi gálvano-cauterio laríngeo ha sido utilizado en Francia por los Dres. Lermoyez y Barattoux, y en España por algunos de mis colegas en la especialidad.

Antes de utilizarle, anestesio, naturalmente, la mucosa laríngea; pero desde hace algún tiempo no empleo más ni el pincel ni el porta-algodón. Este último ofrece el inconveniente de malgastar una gran cantidad de solución anestésica por una parte, y por otra la de dejar caer á cada toque una ó dos gotas de solución de cocaína en la tráquea y en los bronquios, lo cual puede dar lugar á intoxicaciones, principalmente si utilizamos un líquido al \( \frac{1}{10} \) ó aun más concentrado. El pincel permite una economía de líquido anestésico que no es de desdeñar, y nunca, si antici- padamente se tiene la precaución de escurrirle, caerán en la profundidad del árbol aéreo gotitas de líquido; pero los toques repetidos de la mucosa laríngea con el pincel, producen á menudo una congestión pálida y edematosa de las cuerdas, favorecida por la paresia de las fibras lisas de los pequeños vasos sanguíneos que produce la acción local de la cocaína. Los bordes de la glotis hinchados de tal suerte, son difíciles de diferenciar de los engrosamientos parciales
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patológicos, y aun los nódulos vocales se encuentran algo ahogados en esta tumefacción pasajera, por pequeña que sea, de las cuerdas vocales.

Prefiero, pues, anestesiar la laringe con un pequeño pulverizador ad hoc, cuyo extremo está doblado hacia abajo, el cual proyecta hacia la entrada de la laringe la solución destinada á insensibilizar su mucosa sin lesionar las cuerdas vocales, evitándose así esta ligera infiltración de los bordes de la glotis. Puédese entonces distinguir con límites precisos á las diversas lesiones y obrar con entera seguridad manual.

Para cauterizar un nódulo vocal, aplico la punta siempre al rojo oscuro, en el centro del mismo, 2 ó 3 veces consecutivas durante medio segundo aproximadamente. Si el enfermo tiene dos nódulos vocales, lo cual es muy frecuente, al cabo de 4 ó 6 días efectúo la misma operación en la cuerda opuesta. Puédese también cauterizar ambos nódulos en una sola sesión, lo cual efectúo cuando éstos, siendo voluminosos, alteran notablemente la voz.

Al cabo de 10 ó 12 días repito las cauterizaciones, limitándome á un contacto muy rápido y superficial de la punta incandescente sobre lo que resta del nódulo.

Dos ó tres semanas después practico, si así lo creo conveniente, una tercera cauterización, la cual es siempre suficiente para destruir completamente estas producciones epiteliales, é impedir algunas veces su reproducción. A pesar de todo, más de la mitad de los nódulos así destruidos recidivan.

Estas cauterizaciones ofrecen, entre otros inconvenientes, dificultad bastante en su ejecución, si no se tiene gran seguridad en la mano, ya que basta cauterizar un milímetro, arriba, abajo, atrás ó adelante del espacio ocupado por el nódulo (dos ó tres milímetros cuadrados), para resultar esta intervención mal hecha, pudiendo empeorar entonces la situación. Por otra parte, hay que repetir esta operación dos ó tres veces en cada cuerda vocal, con intervalos de cuatro á quince días, lo que hace que imposibilitemos el trabajo del artista durante un lapso de tiempo que varía de uno á tres meses ó más en los casos rebeldes.

He aquí el porqué preferimos extirpar los nódulos con las pinzas, las cuales ejecutan la intervención sin peligro en una sola sesión. Utilizamos el gálvano cauterio lo más
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frecuentemente para cauterizar las sinuosidades convexas de los bordes de las cuerdas vocales, los espesamientos paquidérmicos de los aritenoides y de los processus vocalis, las irregularidades nudosas y las pequeñas rubicundeces y varices de la cara superior de las cuerdas. Para esto nos servimos de un gálvano con punta muy delgada é inclinada oblicuamente del lado de la cuerda vocal que queremos regularizar.

En un caso, cuyo borde de la cuerda vocal se encontraba bastante saliente y flojo, lo atravesé verticalmente á 1 milímetro aproximadamente de este borde, en plena cuerda vocal, en diversos puntos, y á pesar de la dificultad de la operación para el que no tuviera gran confianza en su destreza y utilizado un gálvano de punta delgada como una aguja, la maniobra se logró perfectamente y la retracción cicatricial hizo aplicar de nuevo al borde saliente contra el resto de la cuerda vocal, la voz volvióse más clara y timbrada desapareciendo la ronquera completamente. Pero esos son tours de force de los cuales no se dispone siempre. Por otra parte, no todos los enfermos se prestan á este género de intervención.

Prefiero pues en general servirme de las pinzas. Pero á pesar de los incontables modelos de pinzas laríngeas que poseemos actualmente, no he encontrado ninguna que sea perfectamente adaptable á las circunstancias. Las pinzas de Fauvel, de Mackenzie, de Mathieu, de Schröetter, de Ruault, de Gouguenheim, son algo voluminosas para una intervención tan delicada; los bocados son demasiado grandes y las ramas adolecen de falta de precisión.

Como se trata de extirpar pequeñas porciones de borde vocal ó de pequeñas excreencias salientes de 2 milímetros de base, es preciso absolutamente para no extirpar más que lo estrictamente necesario, que las pinzas no tengan un diámetro superior á su extremidad laríngea, debiendo ser cortantes los bordes.

Hace 4 ó 5 años encargué á M. Mathieu que me construyera las pinzas, cuyo grabado aquí adjunto (Fig. número 22) da una imagen aproximada. Estas pinzas son simplemente adoptadas á su mango universal. Los bordes tienen un diámetro de 2 á 3 milímetros. Creo inútil explicar el mecanismo en detalle; diré únicamente que el que posea el instrumento de este fabricante parisiensepuede
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encargar mis pequeñas pinzas y adaptarlas al mango común como cualquier otro de los contenidos en la caja.

A pesar de que utilizo á menudo estas pinzas, ya que ellas facilitan la extracción previa de una pequeña por-

FIGURA 22.

ción de mucosa, me ha sucedido en ocasiones que la sección no ha sido perfecta, y al instante de retirar el instrumento, después de haber por ejemplo querido extirpar un nódulo, he rasgado un fragmento del revestimiento mucoso de la cuerda vocal.

Este accidente, que me contrarió en gran manera la primera vez que me sucedió, no tiene más que una importancia secundaria; es lo que yo verifico intencionadamente
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cuando quiero extirpar un pequeño reborde saliente de la cuerda vocal. Si en vez de extirpar únicamente el nódulo vocal, hemos arrancado un pequeño fragmento del reborde glótico, en una extensión de algunos milímetros, ó bien que penetrando demasiado profundamente hemos producido una pequeña escotadura en el sitio del nódulo, es preciso no alarmarse por ello, ya que el epitelio de la cuerda vocal se regenera muy rápidamente, y por otra parte la mucosa vocal es sobrado tolerante y se inflama con suma dificultad.

Cuando la cuerda vocal se encuentra ligeramente engrosada en su centro por hipertrofia de su revestimiento mucoso, separo muy cuidadosamente y á flor de mucosa con mis pequeñas pinzas el abultamiento, pellizcando con una presión moderada el extremo posterior siempre más visible de este espesamiento epitelial. Con paciencia y destreza consíguese finalmente por no quitar más que fragmentos de epitelio sin interesar el corion mucoso, como lo efectúan los pedicuros con los callos.

Inmediatamente después de estas pequeñas operaciones, el enfermo debe guardar algunos días un silencio casi absoluto, y hacer cuatro veces al día pulverizaciones fénicas al 1 por 1,000 ó al ácido pícrico (como keratinisantes), á igual concentración.

Los resultados obtenidos en este caso son siempre más satisfactorios que con el gálvano-cauterio; la recidiva no tiene lugar más que en un 20 por 100 de los casos.

Cuando el tratamiento debe ser prolongado y el artista no puede descansar el tiempo indispensable después de cada sesión, una vez que nos hemos convencido con el laringoscopio de la integridad del reborde vocal, le permito, al cabo de una quincena, continuar sus ocupaciones. Del propio modo, si el artista se encuentra sin contrata por un tiempo indefinido, no le condeno tampoco mientras dura el tratamiento á un reposo absoluto, ya que los músculos de la fonación se han debilitado después de un estado inflamatorio bastante antiguo y es preciso ejercitarlos siempre, pero muy moderadamente, vocalizando algunos minutos en el medium. El reposo absoluto no está indicado más que en las inflamaciones agudas y subagudas de los órganos de la fonación.

En resumen, el tratamiento de las enfermedades de la
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voz en los cantantes es variable, según las ocasiones y las circunstancias. Cuando las afecciones están al punto de transformarse en crónicas, una buena higiene del órgano vocal basta para dominarlas. Cuando las alteraciones no son más que congestivas, catarrales ó musculares, el reposo prolongado y una nueva educación de la voz, las llevan á buen fin, asociadas á un tratamiento local medicamentoso apropiado. Si la causa es debida á enfermedades de la faringe ó de las fosas nasales, el tratamiento de estas cavidades se impone. Si las alteraciones vocales son debidas á una respiración defectuosa, es preciso obrar en consecuencia.

Si los nódulos y engrosamientos de los bordes de las cuerdas vocales son recientes, únicas y unilaterales, el reposo prolongado basta casi siempre.

En casos de malos hábitos en la vocalización ó de sur-ménage, es preciso procurar hacer el diagnóstico diferencial, ya que la conducta que debe seguirse no es idéntica en ambos casos.

Si las lesiones orgánicas son de antigua fecha, pero no muy acentuadas, se aplicará el nitrato argéntico, el ácido crónico, los cáusticos, ó las pulverizaciones lácticas.

Finalmente, si las lesiones son inveteradas habrá lugar al tratamiento quirúrgico, que hemos acabado de indicar, pero advirtiendo siempre al artista que no podemos pro- meterle un resultado absolutamente positivo, ya que he mejorado á multitud de artistas, para los cuales el pronóstico no era muy favorable; del propio modo he curado completamente á algunos de ellos, pero puede suceder que á pesar de que las operaciones hayan logrado el arreglo bajo el punto de vista laringoscópico, el resultado funcio- nal, sin ser malo, no sea proporcional.

Si no se tratase de una cuestión delicada y en la cual la discreción es de rigor, podría citar aquí personalidades sobrado conocidas en el teatro que han sido tratadas por mí. Pero se comprenderá mi silencio; una vez las lesiones orgánicas instaladas en la laringe de un artista, la voz se encuentra bastante á menudo comprometida y algunas ve- ces perdida para siempre si se trata de un artista de primo cartello que se ve condenado á pasar á segunda categoría ó abandonar la escena.

A pesar de que las lesiones curan bastante frecuentem-
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mente, dejan á menudo vestigios indelebles que debilitan el órgano vocal y lo deterioran para el resto de su vida. Sería, pues, contraproducente publicar aquí algunas observaciones demostrativas, teniendo los artistas siempre gran interés en ocultar las causas íntimas de sus frecuentes indisposiciones.

En este trabajo he tenido en cuenta la existencia anterior de los artículos de Castex, Poyet, Curtis, Gouguenheim y Lermoyez, Hobbs, Langmaid, French, Krause, Chiari, etc., sobre esta interesante cuestión, insertos en diversas revistas.

Literatura extranjera

ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIÓN DE LA SUPURACIÓN

POR P.L. TIJOFF

(Continuación.)

Con respecto á ésta, el resultado principal de esta doctrina fué el que el cirujano pudo obtener casi la seguridad de prevenir aquellas complicaciones del período post-operatorio que resultaban tan deletéreas en los tiempos anteriores. «No hace mucho, dice Volkman, el cirujano que terminaba la operación, se parecía al labrador que, después de sembrar su campo, espera tranquilamente la cosecha y la acepta tal como se presenta, siendo impotente para luchar contra las fuerzas naturales que pueden traerle lluvia ó tempestad ó granizo. Ahora, el cirujano se parece á un fabricante, que puede garantizar de antemano la buena calidad de su producto». Realmente, el cirujano contemporáneo puede ya casi prometer con seguridad al operado un curso regular del período post-operatorio. Todo el adelanto de la cirugía contemporánea se explica por esta circunstancia.

Grande fué el descubrimiento de Lister, y favorables resultados dió ya en los primeros pasos del llamado tratamiento antiséptico de las heridas. Aquellas cuestiones que tanto atormentaban á los cirujanos antiguos, que temían por la suerte de sus operados ante las constantemente posibles complicaciones traumáticas, pasaron ahora á la región de las tradiciones, y abrióse para la cirugía un brillante porvenir. El tratamiento listeriano de las heridas, no sólo cumplió todas las esperanzas que en él se habían cifrado, sino que engendrando el llamado método aséptico, fué más allá de lo esperado: sencillez en su técnica, absoluta seguridad en el sentido de la posibili-
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y cómo deglute, averiguando si aun estando quieto siente alguna molestia en la garganta, si salivea más de lo regular, y si alguna vez, después de hacer esfuerzos para arrancar el moco de la faringe, expele con la saliva alguna estria sanguinolenta. Por poco que vaya fijando la atención del enfermo, con precisión sobre ciertos hechos, se convencerá y le convencerá á él de que hace mucho tiempo no está bien de la garganta, y le hará apercibir de que tiene algo, sin saber lo que tiene. Voz áspera, tomada ó gangosa que atribuye á irritaciones ó resfriados, cierta dificultad en los movimientos de la base de la lengua, saliveo molesto y que le cuesta trabajo expeler, estrías sanguinolentas de cuando en cuando, sensación de espina clavada en las fauces, dolores hacia el oído en forma de punzadas más ó menos vivas; accesos de tos provocados por la risa, al deglutir líquidos, ó si come con descuido, son datos que tienen una valía extraordinaria para el diagnóstico.

En algunos de estos enfermos llaman la atención las dificultades con que se encuentra el médico para explorar la garganta y practicar un examen laringoscópico: el enfermo no puede echar la lengua hacia delante porque la base está trabada ó porque el movimiento le causa dolor; si se la deprime acusa dolores y la contracción de las fauces, despertada por reflejismo, es dolorosa; no pueden examinarse bien la base de la amígdala ni los rincones de los pilares, porque hay algo que los desvía y entorpece la separación; la epiglotis sigue los movimientos de la lengua ocultando el surco gloso-epiglótico; de modo que el enfermo se cansa y se resiste antes de que podamos ver, y con seguridad no nos da tiempo para precisar. Cómo mejor se practica la exploración y más pronto se llega al convencimiento de que existe algo, es introduciendo el dedo índice por delante y dentro de la amígdala, buscando suavemente el pilar posterior para explorarlo por delante y detrás hasta dar con la epiglotis. De este modo he encontrado muchas veces induraciones y excreencias que no había podido ver con una exploración detenida. Procediendo á la exploración con el índice y teniendo la seguridad de que no había rasgado nada, me ha llamado la atención que el enfermo escupiera sangre, y repitiendo la exploración he dado con las excreencias entre la lengua y epiglotis,
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de los abscesos agudos; y b) la aparición de supuraciones agudas se halla siempre estrechamente enlazada con la presencia de micrococos.

Después de las de Ogston, las investigaciones más importantes, relativas á esta cuestión, fueron las de Rosenbach (1884), quien estudió las propiedades del pus de los abscesos calientes y fríos, de los focos metastásicos, del empiema, etc., encontrando en la mayor parte microorganismos que aisló para estudiar su acción en los animales. Así llegó á aislar cinco especies de cocos, á las que atribuyó propiedades supurativas.

Un año después, Passet, empleando el método de Koch, de las placas, descubrió en el pus ocho especies de microorganismos capaces de provocar la supuración. Empleando los continuos perfeccionamientos de los métodos bacteriológicos, los autores posteriores confirmaron completamente las observaciones de Ogston y Rosenbach acerca de la presencia de estafilo y estreptococos en el pus de los abscesos calientes, y de otros microorganismos en algunos casos, como, por ejemplo, los bacilos del pus azul y otros.

De este modo quedó fundada en la Ciencia la tesis de que en el pus de los abscesos calientes se encuentran siempre microorganismos que no son simples parásitos del pus, sino verdaderos provocadores de la supuración y que hay varias especies, siendo más frecuentes los estafilo y estreptococos. A estos microorganismos se les reconoció la propiedad específica de provocar la supuración, y por esto se las calificó con el nombre de piógenos. A los demás microorganismos no se les reconoció esta propiedad, considerándose su presencia en el pus meramente accidental.

Pero el experimento ha demostrado que esta generalización era demasiado prematura, pues en el curso del último decenio se han ido acumulando no pocas observaciones que demuestran que la supuración puede ser provocada por otros microorganismos que ordinariamente causan afecciones específicas locales ó generales que nada tienen que ver con la supuración.

Al principio, semejantes casos se consideraban curiosidades en la bacteriología y no se les atribuía gran importancia, pero luego, el material cada vez mayor obligó á cambiar el concepto sistemático de la bacteriología de la supuración. En 1885 Leuden y Fränkel describieron un caso de periostitis purulenta, sobrevenida después de una inflamación crupal del pulmón, encontrándose en el pus solamente el pneumococo de Fränkel, al que hasta entonces habían atribuido el papel de agente exclusivo de la pulmonía. Descubrimientos análogos hizo Foá con respecto á la meningitis, otitis, artritis y otras inflamaciones.

Después, una serie numerosa de observaciones demostró que el bacilo tifódico, además de sus propiedades específicas, posee en algunos casos indudable propiedad piógena. Lo mismo se observó con respecto al bacilo coli, el diftérico, el vibrión colérico, el bacilo prodigioso y toda una serie de sucedáneos y hasta amibas.

Tal abundancia de material clínico sobre la cuestión de la propiedad piógena de muchos microorganismos específicamente no pu-