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más que con una tensión compensatriz exagerada, que termina por fatigarlas en demasía. Este mal hábito entraña muchas veces los diversos grados de trastornos laríngeos, de los cuales ya he tratado más arriba, terminando á la larga por ocasionar otros trastornos indelebles que alteran las cualidades de la voz de una manera casi permanente.

Al cabo de cierto tiempo, en efecto, se observa, al principio, sequedad de la garganta, luego el jem, el cual desaparece con la tos, ó por los gritos, y por último la ronquera más ó menos acentuada. Si el cantante tiene respiración defectuosa, continúa la lucha contra esta ronquera inoportuna, forzando su voz la mayor parte del tiempo, y cuando se examina su garganta, se verá entonces toda la faringe congestionada y muy á menudo varices, poco aparentes en verdad, sobre la cara superior de las cuerdas vocales congestionadas é hinchadas también ligeramente en su centro. El borde de las cuerdas vocales, ó bien de una de las cuerdas solamente, es un poco convexo en lugar de ser recto. Cuando las notas se aproximan en el momento de la fonación, sobre todo en las notas agu-

Fig. n.º 5.—Cuerda vocal derecha de un artista que tenía una mala respiración en el canto. Sobre la cara superior, se observan arborizaciones varicosas y se ve que el borde vocal es convexo, pero no llega á tocar al opuesto en las notas graves de pecho.

das del registro de pecho en donde la abertura de la glotis es casi imperceptible, el centro de la convexidad de la cuerda vocal enferma toca en una extensión mayor ó menor al borde de la cuerda opuesta. La voz va entonces acompañada de un ruido rudo, apagado, que atenúa la intensidad del sonido (véase figura núm. 6). Pero en las notas medias y graves, la voz no es ronca; ha perdido simplemente su bello sonido ordinario, el timbre suave, la dulzura y la facilidad de las frases a fior di labro, las cuales salen sin relieve, muy apagadas y sobre todo sin grande alcance. En esta región de la escala musical, las cuerdas vocales menos tensas y la glotis más abierta, permiten la
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emisión de la voz sin gallos, es decir, sin roce intempestivo y desagradable de los bordes de las cuerdas vocales (figura núm. 5.)

Fig. n.º 6.—La misma cuerda vocal que la de la figura anterior en una nota aguda de pecho /fa³/, en un baritono. La cuerda enferma toca la opuesta en una parte de su extensión.

Algunas veces, aunque con poca frecuencia, esta lesión especial y que he observado principalmente en los casos de respiración defectuosa, es bilateral. Las dos cintas vocales ofrecen al reconocimiento laringoscópico el aspecto de dos cuerdas vocales ligeramente convexas en su borde interno, como en la figura núm. 7; son rojas, sin pulimento, su borde no parece ser bien agudo, sino, por lo contrario, algo redondeado y un tanto más obscuro que el restante de su cara superior; á menudo cruzada por algunas finísimas arborizaciones vasculares y manchada por mucosidades espumosas que, partiendo del interior de los ventrículos de Morgagni, caen sobre los bordes de la glotis para reunirse á ella y contribuir doblemente en las notas medias y agudas á originar un sonido, no tan solamente ronco; sino hasta afónico en ciertos casos excepcionales.

Fig. n.º 7.—Las dos cuerdas vocales, un tanto varicosas, forman cada una una ligera convexidad y se tocan en una parte de su extensión en las notas del pase /fa³, mi³/ de la voz de un tenor de fuerza.

Sin embargo, este estado no dura mucho, pues ordinariamente no se le observa más que en los brotes sub-agudos después de una fatiga considerable. Con el reposo la ligera hinchazón en las cuerdas vocales disminuye sensiblemente de un lado y desaparece del otro para volver más tarde, ofreciendo el mismo aspecto si el enfermo se ve obligado á forzar de nuevo.
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En dos alumnos de un profesor de canto muy conocido en Barcelona y que poseían una voz dura, chillona y gutural, observé la imagen laringoscópica siguiente (fig. 8):
A pesar de que la interlínea glótica del fa grave al do³, y hasta el re³ era correcta, en seguida que se alcanzaba al re³ bemol, las bandas ventriculares se hinchaban, se redondeaban y aproximándose demasiado á la línea media, oculataban casi los dos tercios anteriores de las cuerdas vocales.

La laringe de estos dos futuros artistas ofrecía alguna semejanza con este órgano en el esfuerzo muscular, en el cual, como es sabido, no solamente su oclusión es debida á

Fig. n.º 8.—Laringe de voz opaca, en un bajo cantante; dando el re³ bemol. Las bandas ventriculares demasiado aproximadas, sobre todo en su extremidad anterior, se apoyan sobre las cuerdas vocales, obrando como los apagadores de un piano, y dificultando la amplitud de su vibración. Voz de garganta; este alumno contraía también los músculos de la faringe.

las cuerdas vocales que se aproximan y aprietan una contra otra sin la menor tensión, sí que también á la acción de las falsas cuerdas vocales que se tocan más ó menos íntimamente.

El profesor de canto de estos alumnos se jactaba de conocer perfectamente la anatomía del aparato vocal, y los que seguían sus cursos sacaban de ellos muchos términos de medicina y acústica. Pero como imponía á aquéllos un sinnúmero de precauciones ridículas, tales como la respiración abdominal, el cantar con las manos cruzadas detrás de la espalda, en el decúbito dorsal, mantener la lengua rígida tocando constantemente los incisivos inferiores, apoyar el sonido sobre el vértice de la cabeza, bajar la barba en las notas agudas, etc., etc., los artistas en ciernes que educaba de ese modo cantaban á menudo con una voz sorda ahogada excesivamente sombreada, lo que en los tenores era de pésimo efecto.

¿Qué acontecía en estos futuros cantantes? La posición rígida de la lengua les obligaba á contraer el istmo de las fauces, éste arrastraba en su movimiento á los aritenoides, y las bandas ventriculares seguían automáticamente esta
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contracción de la faringe oral, obrando sobre las cuerdas vocales de modo que dificultaba sus libres oscilaciones pendulares. El esfuerzo tenía que ser siempre creciente, la fatiga inevitable, el timbre cavernoso, obscuro y profundo, puesto que las resonancias nasales; faríngeas y bucales, necesarias á la distinta articulación de las palabras eran dificultosas, el sonido, no pudiendo salir de la aringe para difundirse al exterior, más que con alguna pena.

Aconsejé á estos alumnos el cambiar de profesor, de vocalizar con un timbre más claro, de respirar sin preocuparse de su diafragma, y de procurar imitar inconscientemente, por el oído, los buenos cantantes. Más tarde agradeciérone mis consejos; hoy día son dos artistas apreciados del público, pues cuando cantan, sus bandas ventriculares no ocultan ya las cuerdas vocales subyacentes; bien al contrario, muestranlas perfectamente al que pretende, el laringoscopio en la mano, lanzar una mirada en la glotis mientras emiten un \( fa^3 \) natural, amplio y sonoro.

Algunas veces, á consecuencia de grandes excesos de canto, y principalmente á causa de abusos del timbre claro en las notas próximas al pase de la voz, puede observarse, como he tenido ocasión dos veces, pequeñas

Fig. n.º 9.—Pequeño hematoma submucoso de la cuerda vocal izquierda en una nota grave de pecho. La pequeña coleción sanguínea se halla situada casi á la unión de los dos tercios anteriores con el tercio posterior de las cuerdas vocales.

hemorragias submucosas cerca del borde mismo de las cuerdas vocales. En uno de estos enfermos, un joven tenor, de voz pequeña y muy aguda, puesto que daba el \( re^4 \) natural, la laringe presentaba un hecho extremadamente curioso y que no he observado más desde aquella fecha. El pequeño hematoma submucoso corría hacia delante en las notas agudas, como la burbuja de aire en los niveles de agua. El borde de la cuerda vocal formaba en este sitio un ligero relieve, aunque muy poco acentuado. La colección
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sanguínea de color rojo obscuro tenía un milímetro y medio de diámetro transversal y cuatro milímetros de longitud (véanse las figuras 9 y 10).

Estos pequeños hematomas impedían completamente la producción de las notas del pase (del mi³ al fa³ en los tenores); éstas eran emitidas casi afónicas. Lo restante de la voz, lo que parece extraordinario, extraño hasta, era apenas alterado; las notas más agudas salían únicamente algo sordas y veladas. En cuanto al resto de las cuerdas vocales y de la mucosa de la laringe, nada ofrecían de particular en estos dos enfermos.

Fig. n.º 10.—El mismo pequeño hematoma en una nota aguda (la⁴). La colección sanguínea se encuentra situada más hacia adelante, en la unión del tercio anterior con los dos tercios posteriores de las cuerdas vocales. La glotis cartilaginosa está cerrada, las cuerdas vocales son más delgadas y se observa que el cuarto posterior de éstas no entra en vibración.

Un reposo prolongado durante cinco semanas fué absolutamente necesario para hacer desaparecer del todo estas pequeñas extravasaciones sanguíneas de la cuerda vocal izquierda. No hago mención del segundo caso, un barítono, puesto que la afección era menos acentuada y no presentaba la interesante particularidad de cambiar de sitio. Ninguno de estos dos enfermos era alcohólico ni hemofílico..

He observado también otras alteraciones de las cuerdas vocales. Estas alteraciones que tengo vistas desde mucho tiempo, y sobre las cuales, nadie, que yo sepa, ha insistido, han sido halladas por mí en artistas envejecidos en el teatro, y habiendo por tanto cantado perfectamente durante varios años; he ahí un ejemplo de ello:

Observación I.—F. V., tenor de ópera, de 39 años de edad, vino á consultarme el día 6 de Abril de 1897. Se quejaba de no poder dar, como antes, las notas agudas. Encuéntrase la mayor parte del tiempo indisputado desde hace cuatro ó cinco años, habiéndole visto en Milán el Dr. Labus, en Nápoles el Dr. Massei, y en Varsovia el doctor Heryng; tiene absoluta necesidad de curarse, porque
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Artículos originales

LA ATROPINA EN LA HIPERCLORHIDRIA
ESTUDIO DE TERAPÉUTICA EXPERIMENTAL
POR D. ANTONIO LLORET MINGOT
Doctor en Medicina y Cirugía

II

No es asunto tan baladí, como alguien pudiera creer á primera vista, la resolución del problema nosológico que llevo expuesto en el número anterior de esta Revista. Los resultados de este examen no han de ser pura y exclusivamente especulativos; tienen un fin utilitario y práctico, toda vez que, del juicio resultante de este escrutinio científico, han de dimanar los fundamentos de una terapéutica racional que debe basarse, en mi sentir, en el conocimiento exacto de la Anatomía patológica de la enfermedad. Todo lo que no sea dirigirse á modificar, en el sentido hígido, las lesiones del órgano afecto será perder el tiempo en el uso de medicamentos que, á lo más, puede esperarse de ellos el paliar, pero nunca obtener resultados definitivos y permanentes, si no se consigue con esta pasividad, que no otra cosa puede llamarse á estas divagaciones terapéuticas, el que aquéllas se exacerben de tal manera que no quepa ya en lo factible el restitutio ad integrum, finalidad que debe anhelar todo médico al cual se le confie la curación de un enfermo.

A la falta de uniformidad que se nota entre los clínicos, al tener que formular el concepto sobre la naturaleza de ciertas gastropatías, se debe, sin ningún género de duda, la carencia de la unidad y harmonía que sería de desear en la terapéutica de las mismas, por lo que no es extraño
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HCl 0.21    ClO 0.70    ClU 0.91
AT 1.09     ClM 2.12    CIT 3.03

Observación cuarta.—Gastritis crónica, fase hiperclorhidría.—Hipersecreción residual hiperclorhídrica:

ClH 1.42    ClO' 1.59    ClU 3.01
AT 1.81     ClM 1.78    CIT 4.74

El mismo enfermo al cual se le ha administrado anteriormente medio miligramo de sulfato de atropina en inyección hipodérmica:

ClH 0.14    ClO 1.41    ClU 1.55
AT 0.73     ClM 1.55    CIT 3.10

Con el fin de que fuera más patente el fenómeno, he escogido con deliberada intención, entre los enfermos objeto de experimentación, los cuatro expresados anteriormente que ofrecen variedad en el estado estructural del aparato secretorio, para que quede demostrado que, ora sea el estómago en el estado normal ó fisiológico, ora se encuentre bajo la dirección de una inervación viciosa, ó bien esté alterado el sistema glandular por una lesión, con fase de hipo ó hiperfuncionalismo, en todos, absolutamente en todos los casos, el efecto de la depresión secretoria ha sido decisivo y á todas luces manifesto, sea cual fuere el trastorno anatómico de que esté afecto el estómago, y el grado de excitabilidad que acompañe al proceso secretorio.

He de confesar ingenuamente que, á medida que iba razonando sobre el resultado de los análisis, objeto de esta investigación, crecía en mí el entusiasmo por el empleo del medicamento que tan relevantes dotes hipocrínicas revelaba, y veía surgir de entre las negruras de la terapéutica gástrica, una luz que pudiera alumbrar al práctico en ese antro impenetrable, abrigando la esperanza en poder utilizar, en ciertas y determinadas dolencias, un agente moderador de las secreciones pépticas, de cuya escasez tanto adolece el tratamiento de las afecciones del estómago. Motivaba también el optimismo de mis impresiones, el considerar que una tal adquisición sería, en mi concepto, una verdadera conquista de inmenso valor terapéutico, de reconocida utilidad, teniendo en cuenta lo que ya tuve ocasión de indicar en el número anterior de esta Revista y es, que, en general, y no en sentido absoluto, diré plagiando
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cierto aforismo médico: solamente por los trastornos secretorios las enfermedades del estómago son lo que son.

La prosecución en la práctica de los experimentos me hicieron en breve cambiar de opinión, viniendo muy pronto á demostrarme, que esa acción, en realidad cierta y positiva, que tiene la atropina sobre la elaboración del jugo gástrico, en el sentido de la depresión, es desgraciadamente muy efímera, puesto que la secreción vuelve á tomar su tipo ordinario en plazo más ó menos corto. En efecto, en todos aquellos enfermos en los cuales me ha sido dado seguir administrando el remedio y examinar los efectos á que da lugar, día por día, me he podido convencer de que en un plazo, variable entre el tercero y sexto día, la cantidad del ácido clorhídrico recuperaba su cifra primitiva, siendo ya de notar, al segundo día, que el efecto moderador no era tan acentuado como en un principio.

La lectura de las observaciones adjuntas apoya lo dicho.

Observación quinta.—Gastritis crónica.—Fase hiperclorhidría.—Sin retención alimenticia.

    HCl
    ClO
    ClU
    ClT

    1.29
    1.80
    3.09

    AT 1.76
    ClM 1.85
    ClT 4.44

Análisis del jugo gástrico del mismo enfermo practicado el cuarto día después de tomar cotidianamente un miligramo de atropina por ingestión:

    HCl
    ClO
    ClU
    ClT

    1.38
    2.25
    3.63

    AT 1.89
    ClM 1.30
    ClT 4.98

Observación sexta.—Gastritis crónica.—Fase hiperclorhidría.—Hipersecreción residual hiperclorhídrica.

    ClH
    ClO
    ClU
    ClT

    1.88
    1.56
    2.94

    AT 1.88
    ClM 1.70
    ClT 4.64

Al mismo enfermo se le administra medio miligramo de sulfato de atropina diario en inyección hipodérmica:

Día primero:

    ClH
    ClO
    ClU
    ClT

    0.12
    1.89
    1.51

    AT 0.69
    ClM 1.57
    ClT 3.08

Día segundo:

    ClH
    ClO
    ClU
    ClT

    0.80
    1.30
    2.10

    AT 1.38
    ClM 1.32
    ClT 3.42
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1900-04-10 00:00:00), página 12

Día tercero:
    ClH 1.02   ClO 1.26   ClU 2.28
    AT 1.46    ClM 1.41   ClT 3.69

Día cuarto:
    ClH 0.95   ClO 1.36   ClU 2.31
    AT 1.46    ClM 1.16   ClT 3.47

Día quinto:
    ClH 1.31   ClO 1.47   ClU 2.78
    AT 1.89    ClM 1.13   ClT 3.91

Á los dos hechos anteriores puedo además añadir otros dos: Continuando la prescripción del sulfato de atropina, en inyección hipodérmica, á la dosis de 0,0005 gramo diario, en el enfermo objeto de la primera observación, resultó al segundo día:

    ClH 0.73   ClO 1.32   ClU 2.05
    AT 1.09    ClM 1.23   ClT 3.28

y al cuarto día:

    ClH 0.90   ClO 1.69   ClU 2.59
    AT 1.31    ClM 1.73   ClT 4.32

Igualmente al enfermo de neurastenia, objeto de la segunda observación, se le siguió administrando medio miligramo diario de atropina, dando por resultado al quinto el siguiente análisis:

    ClH 0.69   ClO 1.60   ClU 2.29
    AT 1.64    ClM 1.45   ClT 3.74

Tal vez alguien podría objetarme que fui muy parco en la cantidad de alcaloide que administré, atribuyendo el fracaso del tratamiento á la falta de dosis suficiente para sostener el efecto hipocrínico; pero la observación que va á seguir demuestra de un modo evidente que el fenómeno á que aludo, es decir, el restablecimiento de la secreción gástrica á la cifra primitiva, se produce por más que se eleve la cantidad de medicamento á una dosis bastante crecida.

Observación séptima.—Catarro crónico del estómago.

    ClH 0.61   ClO 1.59   ClU 2.00
    AT 1.11    ClM 1.58   ClT 3.58

A este enfermo se le administra todos los días medio miligramo de atropina por ingestión:
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Día primero:

ClH 0.19    ClO 0.74    ClU 0.93
AT 0.95     ClM 1.90     ClT 2.83

Día tercero:

ClH 0.73    ClO 1.08    ClU 1.81
AT 1.09     ClM 1.84     ClT 3.65

Día séptimo:

ClH 0.82    ClO 1.22    ClU 2.04
AT 1.64     ClM 1.29     ClT 3.33

Á partir desde esta fecha se eleva la dosis del medicamento á un miligramo diario.

Día primero (octavo de experimentación):

ClH 0.10    ClO 1.18    ClU 1.28
AT 0.91     ClM 1.53     ClT 2.81

Día tercero (décimo de experimentación):

ClH 0.00    ClO 0.61    ClU 0.61
AT 0.86     ClM 1.53     ClT 2.14

Día quinto (duodécimo de experimentación):

ClH 0.73    ClO 1.18    ClU 1.91
AT 1.09     ClM 1.06     ClT 2.97

Día séptimo (décimocuarto de experimentación):

ClH 1.02    ClO 0.79    ClU 1.81
AT 1.38     ClM 1.41     ClT 3.22

Se asciende á miligramo y medio la dosis del alcaloide.

Día primero (décimoquinto de experimentación):

ClH 0.14    ClO 1.06    ClU 1.20
AT 0.70     ClM 1.06     ClT 2.26

Día segundo (décimosexto de experimentación):

ClH 0.73    ClO 1.26    ClU 1.99
AT 1.46     ClM 1.29     ClT 3.28

Esta observación, instructiva por más de un concepto, nos da á conocer en primer lugar que, para sostener el efecto hipocrínico, precisa ir aumentando las dosis, siendo este efecto mucho menos duradero cuanto más se insiste en la administración del medicamento. Además, los datos que acabo de exponer me ponen al abrigo de que pudiera
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reprochárseme la corta duración del tratamiento, toda vez que este enfermo estuvo sometido al alcaloide de la belladona, por espacio de diez y seis días, sin ningún resultado definitivo y permanente en la baja de la secreción clorhídrica, mientras que en el caso favorable de Voinovitch, citado anteriormente, bastaron diez días, según el autor, para obtener la normalidad de la referida secreción.

Esa falta de fijeza tan manifiesta en los efectos depri- mentes de la atropina al poco tiempo de instituido el trata- miento, es un inconveniente de tal magnitud, que basta por sí esta sola circunstancia para no incluirla en la Terapéutica de las enfermedades del estómago, siquiera su ad- ministración se inicie por tan excelentes resultados como antes he indicado. ¿A qué se debe la inconstancia en la acción del medicamento? Tal vez si supiéramos con seguri- dad la manera de obrar sobre los elementos anatómicos, fácil nos sería la explicación de este fenómeno; pero en el estado actual de nuestros conocimientos sobre el particu- lar, sólo nos es dado apoyarnos en conjeturas que pueden ó no aproximarse á la verdad.

Es muy posible que la acción moderatriz del remedio sea debida á una parálisis de los nervios vagos, los cuales pre- siden á la secreción clorhidropépsica, según experimentos de Pawlov, Axenfeld, Schneyer y Shershevski. Rossbach cuenta como uno de sus fenómenos tóxicos la parálisis de dichos nervios. Viene también en apoyo de esta opinión lo que ocurre á otras secreciones; la salival, por ejemplo, atribúyese su supresión por la belladona á la parálisis de las fibras secretoras de la cuerda del tímpano, y Soulier (1) acepta igualmente que la acción anexosmósica sobre las glándulas salivares, según tiene probada la experiencia, se debe á una parálisis de los nervios encargados de la secre- ción, siendo de igual índole los efectos sobre las glándulas de la mucosa buco-faringea, vías respiratorias y glándulas sudoríparas. Por otro lado es muy probable que desempeñe un importante papel en este mecanismo la contracción de los capilares, con disminución de la circulación glandular, según afirman muchos autores. Dujardin-Beaumetz (2), que

(1) Soulier.—Tratado de Terapéutica y Farmacología.—T.º 1.º
(2) Dujardin-Beaumetz.—Dictionnaire de Thérapeutique, etc.—T.º 1.º, 1888.
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la conceptúa como una substancia eminentemente neuromuscular, atribuye la sequedad de la piel y mucosas que aquélla produce á la contracción vascular; á este efecto podría atribuirse también la acción hemostática, demostrada por Dimitrieff (1) en dos casos de metrorragia. Sea cual fuere la interpretación que se dé al fenómeno de la baja en el poder secretorio del estómago, es lo cierto que el hecho en realidad se produce al igual que sucede en la secreción de otras mucosas y de la piel.

Esta incertidumbre es la causa de que se nos presente tan oscuro el problema de la inconstancia en la acción. El hecho no puede atribuirse, en manera alguna, á la acumulación de acción, porque escapa á la que rige á todos los agentes fármaco-dinámicos, gracias á su rapidísima eliminación, toda vez que bastan doce horas de intervalo entre dos dosis, según Dujardin-Beaumetz, para que una no encuentre á la otra. El fenómeno no es peculiar de la secreción gástrica; lo propio sucede cuando se administra en otros procesos, como son los sudores nocturnos de los tísicos, por ejemplo. No obstante, algunos hechos de curación de hidrorrea nasal han sido consignados por Lermoyez (2) á beneficio de la atropina, en unión con la estricnina. Su explicación debe buscarse, á mi entender, en la fisiología del sistema nervioso. ¿Influirá en ello el hábito ó acomodación fisiológica que tanto singulariza á las funciones nerviosas? Es muy probable.

Réstame tan sólo para dar término á este trabajo, el examinar uno de los puntos más culminantes de la terapéutica de la atropina en la hiperclorhidria; me refiero á la dosis. Se acaba de ver, por el relato que tengo hecho de las observaciones anteriores, que he usado la cantidad de medio miligramo del medicamento, lo cual bastaba para conseguir siempre la depresión secretoria. Pero no sucede así en todos los casos; de un modo general puede afirmarse que, cuanto más acentuado sea el exceso de ácido clorhídrico en el estómago durante la quimificación, mayor ha de ser la dosis que se tenga que emplear para combatirlo. He empleado medio miligramo de atropina diario en un en-

(1) Del Wratch, 1891, copiado por el Bulletin Général de Thérapeutique.
(2) Annales des maladies de l'oreille, du larynx, du nez et du pharynx.—1899.