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mientras que aparentemente unas simulan un aumento de desarrollo en ciertas razas y las otras cambios de configuración.

Si las investigaciones de la escuela de Lombroso y sus discípulos fuesen exactas y la configuración física, no solamente en los más altos centros nerviosos normales, si que también en los correspondientes á las desviaciones del tipo normal fuera indicio de perversión moral del individuo, ¿cuán probable es que las anomalías de desarrollo y de estructura de los órganos sexuales, lo mismo que los cambios patológicos (órganos de los cuales emanan impulsos y excitaciones, agitando y conmoviendo profundamente su naturaleza moral) tienen una relación directa con aquellos móviles y acciones que tan ligeramente calificamos de criminales? Si uno de nuestros deberes como ginecólogos, es el estudio de las relaciones que existen entre el cumplimiento de las funciones sexuales de la mujer en estado normal y los varios impulsos mórbidos puestos en acción, tanto física como moralmente, nacidos de alteraciones de su aparato sexual, histológicas y funcionales, congénitas ó adquiridas, incluyendo los diferentes actos de manifestación exterior que aquéllas suponen, entonces seguramente los ginecólogos son los llamados á juzgar los orígenes y causas de los hechos que se consideran como criminales.

Sí, como dice Clouston (1), tomamos los doce años que median entre trece y veinticinco como período medio de adolescencia, es en los últimos seis que la mayor parte de los criminales se desarrollan; el máximo de criminalidad es después de los 25; la gran mayoría de los criminales se declaran antes que las facultades morales hayan alcanzado completa perfección fisiológica. Continúa diciendo: «hay una especie de tentación más fuerte que va unida estrechamente al sentido genésico». Es en esta edad de la vida, como Clouston insiste, en la que se hacen los criminales, mientras sea escaso el desarrollo de sus facultades intelectuales, y de sus potencias razonadas. Esta deficiencia va unida con la de aquellos centros, en los cuales, en su más alto grado de desarrollo, nosotros tenemos estabilidad de función, y aunque aparentemente, haya falta de homogeneidad de textura, existiendo armoniosa unión entre la ideación y la moral,

uno con uno alternativamente se confunden,
otro de otro á su vez dependen.

He de abandonar la idea de presentar estadísticas en un discurso como éste, contentándome con indicaros la certeza de los hechos en que se apoya la relación que existe entre las anomalías de desarrollo y alteraciones patológicas de los órganos sexuales femeninos y las perversiones morales y mentales.

En primer lugar, ciertos trastornos son frecuentísimos en mujeres afectas del útero ó de los anexos, asociadas ó no estas alteraciones con vicios de conformación ó desarrollo, pudiendo citar entre los síntomas ordinarios, cefalalgia y dolores cranianos, jaqueca,

(1) The Developmental Aspects of Criminal Antropology, by T. S. Clouston M. D. (pág. 221).
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la verdad de nuestras deducciones, el nombre de los autores citados es una garantía para la exactitud de los hechos referidos.

Hemos visto que los trastornos del ovario y las locuras no sólo marchan paralelamente uno al lado de otro, sí que también la extirpación del órgano afecto basta para mejorar el estado mental.

Boldt, Felding, Goodall, Beatly, T. G. Thomas, Marion Sims y Lawson Tait han sido los primeros que han trabajado en este sentido, pero persiste todavía la dificultad de establecer una relación entre causa y efecto.

Kraft Ebbing (1) ha establecido y fijado las reglas para la práctica médico forense, aconsejando no sólo el conocimiento del estado mental de la mujer durante el período menstrual en correlación estrecha con el acto que se le imputa, si que también, dice, es preciso conocer la historia clínica completa, del estado de equilibrio mental en periodos anteriores, para poder precisar si las reglas han podido influir en la ideación ó bien si el flujo catamenial venía antes ya asociado á trastornos psíquicos y actos impulsivos, y sólo de este modo se podrá probar la responsabilidad, puesto que es de toda evidencia el que la aparición del flujo menstrual tiene una marcada influencia en los cambios de carácter y afeciones mentales. Esto es todavía más manifiesto en la época de la menopausia, en la cual las excitaciones nerviosas y los desórdenes psíquicos acompañando al histerismo son frecuentes, y nosotros sabemos que las modificaciones histológicas que sufren los ovarios y las trompas en la época crítica, son causa á la vez de frecuentes alteraciones patológicas en los anexos y en el útero.

Claye Shaw (2) ha escrito en su Insanity with Sexual Complications una completísima lección respecto á este asunto, que merece ser conocida de todos los ginecólogos. Divide las ilusiones genésicas ó sexuales en dos clases; unas puramente mentales sin relación alguna con el aparato genital, y otras que parten de este último. Señala asimismo, dada la posibilidad de que exista correlación entre los centros psíquicos y los centros sexuales de la médula, cuán peligrosa resultaría la excitación de la actividad refleja, estimulando dichos centros. Pueden existir, dice el mismo autor, enfermedades del ovario y del útero sin alteraciones mentales, locuras de forma ó apariencia sexual sin lesión de los genitales, y locuras que no vayan acompañadas de manifestaciones patológicas del aparato genésico, estribando la dificultad en poder establecer si el trastorno genital es causa ó efecto de la locura. Es evidente que la sola presencia de alucinaciones del sentido genésico nada prueban, teniendo los argumentos de Claye Shaw á probar cuán difícil es, si bien no del todo imposible, establecer semejante relación. Refiere un caso en el que aparecían exacerbaciones periódicas de la locura á cada período menstrual, quedando tranquila y lúcida la paciente en los intervalos, conservando tan sólo algo de manía erótica, diciendo á propósito de este caso: «Creo que la operación de la ovario-

(1) British Gynaecological Journal. Mayo 1898.
(2) Loco citato.
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tomía hubiera aliviado todos los síntomas, cuando menos los más violentos, pero en este caso no me creí suficientemente seguro del éxito para aconsejar la operación... En los estados agudos de locura violenta, creo está siempre contraindicada la operación, pues es probable se aumente la agudeza de los síntomas después de la intervención, impidiendo el reposo tan indispensable.»

Creo en estos casos que el examen en los intervalos ó períodos de calma está únicamente justificado y si se encuentra lesión en los anexos, se practicará la oviotomía, pero no en otras circunstancias. Creo que la conclusión de Claye Shaw es correcta teniendo en cuenta que el número de mujeres sanas de inteligencia y afectas del útero ó de los anexos es considerable, mientras que las locuras de causa genital distan mucho de ser frecuentes; pero esto no invalida la firmeza de la proposición, debiendo para el diagnóstico diferencial de la locura apreciarse cuidadosamente el estado del aparato sexual, como factor importantísimo en la producción de trastornos mentales.

•La oportunidad del reconocimiento para justificar si la locura en la mujer depende ó no de un trastorno genital, dependerá de la contestación que se obtenga, no debiendo olvidar, pues éste es nuestro deber, que en alteraciones de función ó de textura de los órganos intrapélvicos puede residir dicha causa.

La locura senil puede presentarse en el hombre y en la mujer; pero según las estadísticas de Clouston, es más común en el sexo femenino, en la proporción de 196 por 32. En los diez años que median entre 40 y 50, es cuando se presenta de ordinario. Como ya sabemos, tratase de una psicosis subaguda, en la que la manía es menos frecuente que la melancolía y los impulsos suicidas, notándose éstos en el 50 por 100 de los casos, siendo importante en la práctica apreciar la intensidad de estos impulsos, debiendo rodear á los enfermos de toda clase de precauciones para evitar la realización de dichos impulsos.

Es interesante notar los cambios que ocurren en las histéricas seniles cuando revisten la forma de locura que Clouston denomina ovárica, presentándose en viejas doncellas los combinados efectos de una apariencia modesta con excesiva devoción para las prácticas religiosas, «severa virtud en los pensamientos, palabras y obras» en quienes la naturaleza precisamente antes ó después de la menopausia, toma desquite por una represión demasiada absoluta de las manifestaciones sexuales.

Otroschkevitch ha demostrado que en la vejez el epitelio que recubre la superficie del ovario desaparece, verdadera desecación por senectud con degeneración de los folículos, tejido fibroso, vasos, revistiendo la forma llamada hialina, y por último la degeneración grasosa del tejido celular, á lo cual corresponde una menor secreción interna del ovario.

Una señora soltera que pasó ya su edad crítica, me fué enviada para que extirpara sus pequeños pólipos uterinos; hacía algún tiempo que su carácter había cambiado, estaba taciturna, abatida, pero no había señales evidentes de perturbación mental. Decidido
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á extirpar dichos pólipos, pero llamándome la atención su estado psíquico, hice que ingresara en la «Medical House», logrando que el jefe designara una doncella para que fuera vigilada constantemente. A la mañana siguiente, mientras tomaba su desayuno, y sin que nada hubiese ocurrido para levantar sospechas, mientras la criada estaba ocupada en sus quehaceres, entró en el cuarto de dormir, tomó un cuchillo é intentó suicidarse dándose dos cortes en la garganta, que afortunadamente no fueron mortales. Poco tiempo después extirpé el tumor, pero no puedo decir si recuperó ó no la normalidad mental.

Esto nos prueba cuán obscuros y persistentes al mismo tiempo son estos impulsos, pudiendo recordar el caso, citado por el Dr. Hack Tuke, de una enferma afecta de prolapsio uterino con menstruación vesical, sufriendo de vez en cuando de ataques de melancolía. Curado el prolapsio, pareció que la enferma mejoraba, cuando al cabo de algunos años, sin ningún indicio ni trastorno, se suicidó ahogándose.

Clouston separa de la locura histérica una forma ingertada en la histeria misma y le señala los síntomas de: logorragia, manía erótica, sufrimientos imaginarios, hábitos de masturbación, deseo constante de adquirir noticias, etc.

No he de referiros la locura puerperal, en cuya etiología hemos de tener en cuenta, como han demostrado varios autores, además de la lesión uterina y otras afecciones de la concepción á los sufrimientos anteriores como predisponentes, mientras que en las lesiones que se producen durante el parto, laceración del cuello, órganos, etc., no curados acto seguido, tenemos la causa excitante de la manía puerperal.

La locura del embarazo, al decir de Clouston, es relativamente rara, presentándose en mujeres de alguna edad primerizas, siendo la melancolía la forma habitual, con tendencias suicidas. Tanto en éstos como en la mayoría de los casos de locura, tendremos en cuenta la herencia alcohólica, dipsomanía. El 60 por 100 de estos casos, dice Clouston, curan con el acto del parto.

Hasta qué punto la menstruación, epilepsia y locura están relacionadas, puede deducirse de las observaciones de Sutherland en Hack Tuke, Dictionary et Psychological Medicine, en el que dice: Esquirol ha dicho que los desórdenes menstruales forman la sexta parte de las causas físicas de locura, conclusión adoptada también por Morel. En la locura epiléptica el período menstrual tiene marcada influencia en los ataques aumentando su número y su intensidad; la menstruación produce también exacerbaciones en las manías, siendo la amenorrea frecuente en las afectas de melancolía. La parálisis general conduce á una menopausia anticipada, y no olvidaremos el hecho curioso de que reaparece el flujo catamenial después de prolongada cesación en las locas de alguna edad. Es también de gran valor y de todos conocido el que la menstruación se retrasa en las imbéciles, idiotas, cretínicas y en la demencia.

Ultimamente he asistido á dos hermanas, ambas afectas de trastornos mentales; en una revestían la forma de aborrecimiento hacia
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Entonces, sin pérdida de tiempo, practiqué, sin anestesia y con ayuda de las amigas de la enferma, el raspado; hice un abundante lavado intrauterino con agua bórica y me retiré, ordenando antes lavajes vaginales cada seis horas (ergotina y sulfato de quinina, aa. 0'15; extracto de opio, 0'01); una píldora cada 2 horas y poción de Riverio á pasto.

Primer día (doce horas más tarde). Por la mañana la temperatura era de 38°9; los dolores habían disminuido un poco, pero no la hemorragia.

Por la tarde, todo había empeorado; tenía escalofríos; temperatura, 40°1; pulso muy frecuente, náuseas, gran postración, aumento de los dolores con hemorragia y ésta con mucha fetidez. Mandé inmediatamente por esencia de trementina y algodón aséptico; pero he aquí que el recadero se olvida del algodón, distando la oficina unos 3 kilómetros de la casa; y llevando yo la jeringa de Braun para darle una inyección de hazelina, llevando ya mucho rato de estar yo en la casa y vista la gravedad extrema de la enferma, me decidí á darle una inyección de esencia, llenando bien la jeringa. Ninguna molestia experimentó por ello la enferma. Suspensé la medicación que tenía y le puse poción de Todd con extracto de quina y lavajes vaginales.

Segundo día. Por la mañana había ligera mejora y había pasado relativamente mejor la noche; repetí la inyección, previo lavado vaginal, como el día anterior, siguiendo por lo demás igual.

Por la tarde no la ví, pero me dijeron que al parecer seguía algo mejor.

Tercer día. Por la mañana, 38°1, sin náuseas, poquísmo flujo y con poca fetidez, acusando la enferma manifiesto bienestar; repetí la inyección, pero llenando la jeringa sólo hasta la mitad.

Por la tarde me dijeron que seguía mejorando lo mismo que el cuarto y quinto día.

Al sexto volví á verla y sólo hallé fenómenos de anemia que traté convenientemente.

Nunca había usado las inyecciones; pero la gravedad extrema del caso, la falta en aquellos momentos de algodón aséptico (ni séptico) me decidieron por introducir y dejar en la cavidad uterina la esencia de trementina en sustancia.

El buen resultado alcanzado en este caso me animó á ensayar el mismo procedimiento en una útero-salpingitis puerperal sobrevenida á la Barrasé de Montseny.

II.— A los nueve días de un parto laborioso, al parecer con perfecto alumbramiento, fui llamado para verla.

Joven; tenía 38°; 80 pulsaciones; bien tonizada; presentaba la matriz menos reducida de lo regular á los nueve días del puerperio, con flujo uterino muy fétido; pus sanguinolento, dolores á los lados del útero hacia las fosas ilíacas. Tenía diarrea frecuente, sin duda por haber comido bastante, á pesar de la fiebre y del malestar del bajo vientre.

Iba prevenido; después de un lavado vaginal le di una inyección
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Nuestro distinguido (1) Presidente honorario, en la misma ocasión sostuvo que en casos de desarreglos nerviosos, en los cuales se sospeche que hay desórdenes del aparato sexual, una minuciosa investigación es indispensable. No hay duda que, según Spencer-Wells, hablando en tesis general, era del todo contrario á que se operara en semejantes casos. Con motivo de esta comunicación he recibido una importantísima carta del Dr. Blandford, cuya larga experiencia en enfermedades mentales da á su opinión un valor considerable y una autoridad indiscutible. En dicha carta — que no cito ni reproduczo por entero — refiriéndose á sus 40 años de práctica en manicomios, sostiene que á su juicio los desórdenes ováricos y uterinos no son factores de grande importancia en la producción de la locura.

No ha tenido ni un solo caso de enfermedad uterina y sólo en una paciente con un fibroma uterino se desarrolló años después la locura. Los desórdenes menstruales, la amenorrea, la menopausia los considera más bien como trastornos concomitantes que como factor ocasional de la locura y respecto á las operaciones dice que jamás ha visto una paciente curada por la intervención quirúrgica y en cambio ha visto un caso de locura subsiguiente á la operación. No aprueba que á una mujer loca se la sujete á un examen de su aparato genital.

Cito esta opinión, que expresa por parte de un alienista experimentado el modo de pensar opuesto á la moderna escuela, tanto ginecológica como alienista. Como ejemplo de prudente eclecticismo citaré la opinión del Dr. Percy Smith, de Bethlem, que también tomó parte en la discusión de 1890. Considera que el número de mujeres asiladas supuestas enfermas del aparato genital es exagerado, y además que muchos de los casos admitidos en Bethlem, habían sido sometido antes á un tratamiento ginecológico y el abatimiento usual había sobrevenido después de dicho tratamiento y de operados los trastornos locales. Cree que en los casos de locura periódica con exacerbación en cada período menstrual, si bien no tiene experiencia respecto á la ovariotomía, es digna de tenerse en cuenta en los casos en que el estupor, la manía erótica, etc., ocurren en cada período, estando la paciente lúcida en los intervalos. La amenorrea, que acompaña á los desórdenes mentales agudos, la considera como un síntoma del desarreglo general y no cree que exija un examen local. No admite de ningún modo esta especie de sugestión, que parece obligar á que toda mujer que ingresa en un asilo sufra el examen de sus órganos sexuales prescindiendo de la edad y de los síntomas; «el ginecólogo no debe perder de vista el sistema nervioso ni el alienista los órganos pelvianos.»

El Dr. Yellowlees me dice que las operaciones ginecológicas para la cura de la locura distan mucho de ser satisfactorias en sus resultados, no están justificadas á menos que haya pruebas de que existe enfermedad local independiente de la locura.

Yo mismo he visto locuras complicando fibromas uterinos, des-

(1) Dr. Barnes (N. del T.)
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viaciones y alteración anexiales; pero en todos los casos la historia clínica descubre una predisposición anterior ó bien alguna otra forma de alienación. Personalmente creo que en la gran mayoría de los casos en que hay lesiones de los órganos sexuales en mujeres locas y aun cuando las lesiones han precedido la locura, siempre ésta ha sido en rigor anterior, pues, como dice Robert Barnes, un antecedente nervioso es un factor predisponente.

Ultimamente he operado á una joven reclusa antes en un asilo donde sufría la operación de la miomectomía con extirpación de los anexos de un lado. Persistiendo las hemorragias, y no dando resultado el tratamiento, fuí consultado acerca aquella dolencia del cuello de la matriz; al examen se presentaba rojo, ulcerado, fungoso, sangrando á la menor presión; practicada la amputación cesó la hemorragia quedando curada la enferma; pero al poco tiempo reaparecieron los síntomas antiguos de manía erótica, obligando á internarla nuevamente en un manicómio, del que salió curada al cesar las hemorragias periódicas.

He operado otro caso — una señora que ejercía el cargo de administradora en un asilo, — á la que extirpé los anexos de ambos lados. Previamente había sido raspada dos veces para modificar la endometritis; constantemente se quejaba de agudos dolores en la región ovárica y de dismenorrea, siendo el verdadero tipo de la mujer neurósica. A sus reiteradas instancias accedí á la operación y más me valiera en caso semejante no haber llevado tanta prisa. Dos veces se produjo, por sus propios esfuerzos, una hernia en la herida, que obligaron á una nueva operación, y á recluirla para evitar la repetición, confesando entonces su locura simulada. Este caso, aunque no envidiable, puede servir de experiencia á los demás.

El Dr. Halliday Croom refiere un caso de manía aguda, que se presentó al tercer día de operada de simple ovariotomía, muriendo la enferma al sexto día, y otro caso de manía aguda en cada período menstrual, que fué tratada durante varios años hasta que por la extirpación de ambos ovarios con degeneración quística, curó por completo la enferma.

M. Elder y M. Furneaux Jordan citan dos casos de manía aguda post-operatoria. Las operaciones fueron el raspado y la ovariotomía por mioma uterino y quiste ovárico respectivamente.

Elzholz de Viena refiere un caso de melancolía con tendencia suicida curada por la histerectomía abdominal, indicando la operación un fibromioma hemorrágico.

Según Martín, ha tenido otro caso de una mujer que curó de una demencia, operándola, en el Asilo Warwick, dos tumores del ovario, refiriendo otros dos casos de manía circular ó periódica, curados por la histerectomía. En uno han transcurrido seis años y en el otro dos, sin que hayan reaparecido los trastornos mentales. Por otro lado cita dos casos de histerectomía vaginal por metritis crónica hemorrágica y otro de histerectomía abdominal por mioma uterino, en los que la locura vino después de la operación, uno al cabo de una semana y el otro tres semanas después.