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arroja entonces materias líquidas que se escapan «en chorro», escíbalos, materias olivares, mucosidades. Después de esta ligera crisis que puede dar lugar á una ó varias deposiciones en algunas horas, todo entra en orden por un tiempo. El estreñimiento con ó sin mucosidades, persiste sin embargo, así como las perturbaciones digestivas: apetito variable, hinchazón del vientre, tensión de la región epigástrica inmediatamente después de las comidas.

FORMA REMITENTE.—Esta forma no difiere de la precedente más que por su marcha que es esencialmente remitente. Sea sin causa conocida ó sea más bien gracias al régimen puntualmente observado, los diferentes síntomas se van mejorando periódicamente hasta desaparecer completamente. El estreñimiento es el solo que persiste.

FORMA GASTRICA.—En este tipo deben entrar todos los casos donde los fenómenos gastro intestinales ocupan el primer rango. Una división se impone, pues hay casos complicados de fenómenos dispépticos de origen gástrico y casos en los cuales haciéndose la digestión normalmente, las perturbaciones intestinales son la única en causa.

Estos últimos casos, los únicos que vemos actualmente, las perturbaciones digestivas, son de lo más netas: alteración del apetito, dolores situados en el hueco epigástrico (colon transverso), hinchazón del vientre, tensión, pirosis, flatulencias, eructos de olor infecto. El estado saburral de las vías digestivas superiores es constante: lengua aplastada, húmeda, blanca, con una capa amarillenta al centro, fetidez del aliento.

FORMA NERVIOSA.—Esta forma se encuentra en las personas predispuestas, en los hereditarios. La entero-colitis muco-membranosa tiene sobre este terreno particular una acción nociva indiscutible. Lo que más á menudo se observa son las perturbaciones psíquicas y físicas de la neurastenia.

Así, en esta forma, es donde debían agruparse los casos en los que se observan las perturbaciones cardio-pulmonares de origen reflejo, los casos de amaurosis transitorias, los que se acompañan de vértigos, lipotimias, sensación de muerte próxima, etc. Felizmente estos son casos que se observan raramente y en los cuales la entero-colitis muco-membranosa no juega muchas veces más que el papel de causa ocasional. Lo más á menudo no hace más que exagé rar los síntomas hasta entonces latentes ó que no existían más que de una manera atenuada.

FORMAS SEGÚN LA NATURALEZA DEL ESTREÑIMIENTO.—FORMA ESPASMÓDICA.—El estreñimiento no siempre se encuentra con los mismos caracteres en la entero-colitis muco-membranosa. Sus diferentes aspectos clínicos parecen debidos á su misma causa; este síndrome se halla bajo la dependencia, ya sea de la atonía, ya sea de un espasmo del intestino.

La más frecuente es la forma espasmódica. El estreñimiento se
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caracteriza aquí por el pequeño calibre, la fragmentación y la pequeña de las materias fecales (estreñimiento cualitativo). Los espasmos intestinales más ó menos dolorosos son frecuentes. Los flujos diarreicos pueden reproducirse á cortos intervalos, casi diariamente; pueden también no aparecer sino á raros intervalos, al momento de las crisis de enteralgia. Es en esta forma que la palpación del colon da las sensaciones especiales de cuerda cólica, de tubo de plomo. Se podrá encontrar, es verdad, una porción intestinal aflojada, llena ó no de gas ó de materias, pero esta atonía parcial desaparece delante la constancia y la violencia de los espasmos intestinales que parecen primitivos.

FORMA ATÓNICA.—Esta forma clínica se encuentra más especialmente en los viejos, en los sujetos en quienes el tejido muscular liso parece relajado; además viene algunas veces á complicar la atonía intestinal, cualquiera que sea su causa. Ella acompaña también el estreñimiento debido á la compresión del intestino por un tumor de vecindad.

El estreñimiento que caracteriza esta forma puede ser total ó solamente horario ó cuantitativo. Es á esta forma clínica que se refieren los casos en los cuales el estreñimiento es tal, que se pasa un tiempo muy largo, un mes y más, sin que una deposición se verifique.

Los materiales de las evacuaciones son duros, groseramente fragmentados. La defecación es siempre penosa, necesitando de grandes esfuerzos. Es sobre todo en estos casos que se encuentran voluminosos paquetes hemorroidales y algunas veces verdadero prolapsus del recto.

El paso de las materias fecaloides á través el esfínter anal es extremadamente doloroso, acompañándose algunas veces de la sensación de desgarradura. Por este hecho las escoriaciones, las fisuras anales son bastante frecuentes. Cuando las deposiciones provocadas por violentos purgantes han sido abundantes y muy repetidas, no es raro que el esfínter anal pierda por algún tiempo su tonicidad. El ano queda entreabierto y las materias líquidas se escapan sin que el enfermo sea capaz de retenerlas.

En esta forma, los flujos diarreicos y las crisis dolorosas son mucho más raras; ellas pueden faltar completamente.

El vientre es voluminoso, distendido por las materias y los gases. La palpación deja sentir masas enormes de materias que dilatan hasta el extremo el colon y algunas veces pueden ser tomadas como tumores.

FORMA CONTINUA GRAVE.—Esta forma presenta los caracteres siguientes: presencia constante de falsas membranas en las deyecciones, exacerbaciones de los diferentes síntomas, con remisiones de menos en menos completas. Los dolores toman á menudo un carácter de agudeza no acostumbrado; estos son cólicos violentos, retortijones con sensación de construcción lumbar. Todos estos síntomas dolorosos sufren una recrudescencia al término de la digestión estomacal.
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El estado general parece fuertemente atacado, la nutrición se hace mal, se produce el enflaquecimiento, los tegumentos pierden su color normal para tomar el aspecto terroso de las caquexias.

También pueden verse hemorragias rectales, epistaxis, hematemesis. Lo que más se observa diariamente son algunas gotas de sangre ó estrías sanguinolentas manchando las materias ó rayando los detritus membranosos. Pero esto es también un accidente que se encuentra en las formas atenuadas, aunque con menos frecuencia.

Las hemorragias abundantes, al contrario, pertenecen á los casos graves. Así se observan hemorragias de un cuarto ó de medio litro de sangre expulsada, sea con las materias fecales, sea en una sola deposición de sangre pura.

FORMAS CLÍNICAS DE LA ENTERO-COLITIS MUCO MEMBRANOSA EN EL NIÑO. — No obstante las diferencias clínicas innegables que se observa entre la entero-colitis muco-membranosa del adulto y la de la primera infancia, no podrá impedirse de establecer entre ellas ciertas relaciones. Y aun podría preguntarse si la marcha aguda ó sub-aguda que toma la afección en los niños no sería debido á una más grande sensibilidad de la primera edad á las infecciones.

Lo que caracteriza más particularmente la entero-colitis muco-membranosa de los niños es, no hay duda, la violencia particular de los síntomas infecciosos que acompañan las crisis paroxísticas.

La crisis puede ser única, terminarse por la muerte ó por una convalecencia larga y penosa, y entonces no volverse á renovar. Sin embargo, más á menudo se asiste á una serie de crisis que se presentan á intervalos variables y entre los cuales se nota casi ó nada de trastornos intestinales. Cada crisis tiene una duración indeterminada. El principio puede ser brusco. La fiebre es fuerte, 39°, 40° y se acompaña de vivas reacciones nerviosas, como gritos, agitación, insomnio, convulsiones, delirio, todos síntomas frecuentes en la primera edad.

En los más pequeñitos, las deposiciones son diarreicas, verdes, puriformes, fétidas, putridas, acompañándose de mucus ó de falsas membranas. En los niños de mayor edad la necesidad de defecar es más frecuente, las deposiciones pueden repetirse hasta veinte veces en las veinticuatro horas, son dolorosas, acompañándose á menudo de tenesmo, de disuria. Las materias expulsadas son líquidas, poco abundantes, observándose por el contrario una gran cantidad de mucus expulsado con ó sin las materias fecales bajo forma de flemas, mucosidades, restos de falsas membranas, cintas ó tubos cilíndricos.

El examen del vientre demuestra que está doloroso, pero blando y depresible.

Al lado de estos estados particularmente graves, Guinon admite formas ligeras y formas localizadas, recordando las del adulto.

ENTERO-COLITIS MUCO-MEMBRANOSA EN LA SEGUNDA INFANCIA.— A medida que la entero-colitis muco-membranosa evoluciona en un sujeto que se aproxima de la pubertad, la marcha se hace más francamente crónica.
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Ella puede ser consecutiva á la colitis de la infancia y entonces modificarse en cuanto á la intensidad de sus crisis paroxísticas; pero también puede comenzar sordamente por el estreñimiento.

Podrían describirse muchas formas, pero éstas no difieren casi de aquellas que se observan en los adultos. Es necesario insistir sobre la gran frecuencia de los paroxismos que más á menudo se acompañan de fiebre y de fenómenos reaccionales violentos.

Es de notar que la entero-colitis muco-membranosa puede ejercer una nefasta influencia en el desarrollo del organismo y á menudo se la encuentra asociada al raquitismo.

ASOCIACIONES CLÍNICAS Y COMPLICACIONES.—Réstanos mencionar todas las afecciones que se han señalado con una frecuencia variable en la entero-colitis muco-membranosa.

GASTROPATÍAS.—A menudo los enfermos se quejan de desarrigos digestivos bajo la dependencia de una gastropatía concomitante. Mas no podrá descubrirse una gastropatía especial como verdadera complicación de la entero-colitis muco-membranosa. En efecto: según los casos observados, los desarreglos intestinales son demasiado variables por su época de aparición y por sus caracteres para que pudiese considerárseles como una dependencia de la entero-colitis muco-membranosa.

AFECcIONES HEPÁTICAS.—Entre las afecciones hepáticas hay algunas como la litiasis biliar que se la encuentra asociada á la entero-colitis muco-membranosa; nosotros creemos que esto no es más que una asociación módica, regida por el artritismo. Por otra parte, pueden también observarse desarreglos funcionales pasajeros del hígado. Para Glénard, estos desarreglos funcionales serían de una importancia extrema en las génesis de las ptosis, de las cuales la entero-colitis muco-membranosa no sería más que una forma avanzada.

PTOSIS VISCERALES.—Las ptosis viscerales, la gastroptosis y sobre todo la nefroptosis del lado derecho no son raras en la entero-colitis muco-membranosa, particularmente en sus formas graves. La gravedad de la afección intestinal se halla aumentada por la presencia del riñón móvil. «El riñón móvil no puede producir completamente la entero-colitis muco-membranosa, pero la entretiene, la prolonga y exagera, ayudando por los tirones de los filetes nerviosos de su ilo, un verdadero estado de neurosis de los plexos abdominales» (Mathieu). Lo que lo prueba de una manera perentoria, es la grande mejora que los enfermos portadores simultáneamente de las dos afecciones sienten después, sea de la nefropexia, sea simplemente de llevar una cintura abdominal.

LITIASIS INTESTINAL.—Nuestros conocimientos sobre la litiasis intestinal, la piedra del intestino, la entero-colitis arenosa son de época reciente. A pesar de los ya numerosos trabajos, todavía no se ha fijado el valor sintomático que se debe atribuir á la arena intes-
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sobre el pecho para apreciar el número de inspiraciones que son necesarias para llegar á dicho número.

Bouchut sienta que en un sujeto sano el número de inspiraciones es de 4 á 5, al paso que los pleuríticos, y sobre todo los tísicos, necesitan reiterar hasta 20 y más veces los

movimientos inspiratorios para llegar á aquel número. Creo preferible en vez de un ejercicio que se hace muy penoso á los enfermos y que es sumamente falaz, pues depende, además de otras circunstancias, de la profundidad de los actos inspiratorios, creo preferible que se haga una sola inspiración profunda y que lentamente y reteniendo el aliento lo más que se pueda, se vaya contando en alta
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tinal, ni las relaciones que existen entre esta arena y la entero-colitis muco-membranosa.

Los hechos clínicos muestran claramente al menos, la coexistencia de las dos afecciones de una manera más ó menos constante. Y por nuestra parte, creemos que si de hecho se buscara la arena en las deyecciones de los enfermos que sufren de entero-colitis muco-membranosa, se la encontraría con una gran frecuencia.

APENDICITIS — Un pequeño número de observaciones preciosas demuestran que la entero-colitis muco-membranosa debe contarse entre las causas patogénicas posibles de la apendicitis, y más particularmente de sus formas tórpidas, crónicas con manifestaciones poco intensas. Sin embargo, se puede observar aunque raramente la crisis apendicular aguda en los enfermos atacados de entero-colitis muco-membranosa.

Además haremos notar que en las observaciones de apendicitis, los desarreglos intestinales (estreñimiento con ó sin deposiciones diarreicas) son á menudo señalados, pero sin más precisión. En un cierto número de casos: creemos que la entero-colitis muco-membranosa habría podido ser notada si la atención del enfermo se hubiera fijado particularmente sobre este punto.

HEMORROIDES. — Las hemorroides coexisten á menudo con la entero-colitis muco-membranosa. Esta complicación explica la presencia de sangre que se encuentra frecuentemente en las deyecciones de los enfermos y que en un examen incompleto podría hacer creer á una forma grave que no existe.

AFECcIONES DEL ÚTERO Y ANEJOS. — Esta asociación es frecuente, tan frecuente mismo que se ha pretendido subordinar los desarreglos del colon á las lesiones útero-ovarianas. Además haremos notar que las lesiones útero-ovarianas son de una muy grande frecuencia en la mayor parte de las mujeres. Por otra parte, la entero-colitis muco-membranosa es también frecuente en la mujer. De esto se sigue que no hay lugar de asombrarse de la coexistencia de desarreglos útero-ovarianos y del colon.

No puede negarse que los desarreglos útero-ovarianos no tengan una influencia nociva sobre las manifestaciones mórbidas del intestino. Estas, al contrario, aun en los casos de 'integridad de los órganos genitales, parecen sufrir una recrudescencia marcada con las reglas, el embarazo, el parto. Las compresiones, las congestiones intensas que provocan en la pequeña pelvis las lesiones útero-ovarianas, tendrán por consiguiente y con mayor razón una resonancia indiscutible sobre los síntomas de la entero-colitis muco-membranosa.

DESARREGLOS URINARIOS. — En el curso de la entero-colitis muco-membranosa se encuentran del lado de la vejiga accidentes espasmódicos y dolorosos que hemos ya anotado.

El profesor Hutinel ha descrito también una cistitis colibacilar encontrada en niñas atacadas de vulvo-vaginitis y de afección del
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intestino grueso. La entero-colitis muco-membranosa no podría intervenir en estos casos que por los estados congestivos que aca- rrea del lado de la vejiga, haciéndola así más vulnerable.

Afecciones cardio pulmonares.—Los trastornos reflejos se- nalados por el profesor Potain, parecen ser los únicos fenómenos cardio-pulmonares que se pueden referir á la entero-colitis muco- membranosa.

Sin embargo, Mr. Richardière, pone en relación con esta afec- ción la esplenopneumonia observada en un caso.

Accidentes nerviosos.—Al lado de los trastornos neurasté- nicos que forman parte de la sintomatología de la afección, ciertos accidentes nerviosos, la histeria, la epilepsia, la corea, han sido considerados como sus complicaciones. En efecto, el sólo trata- miento de la entero-colitis muco-membranosa ha podido poner fin á estos accidentes.

Dermatosis.—Un cierto número de manifestaciones cutáneas á tipo del eritema polimorfo, aparecen sobre todo después de las crisis paroxísticas que se acompañan de fenómenos infecciosos y parecen deber referirse á estos últimos.

Existen otras de marcha remitente ó crónica, urticaria, prurigo, prurito, eczemas, seborreas, que parecen acompañar la entero- colitis muco-membranosa y presentar una evolución paralela.

En fin, llamamos la atención sobre una dermatosis especial, cuyas erupciones han sido descritas por el Dr. Brocq, bajo la deno- minación de «Eruptiones pustulosas miliares reincidentes de la cara.» (Cuperosis pustulosa miliar.)

Uno de nuestros enfermos era portador de esta afección, que por otra parte se encuentra en sujetos, sobre todo mujeres, que su- fren de desarreglos gastro-intestinales, particularmente de la en- tero-colitis muco-membranosa, así como de antecedentes de nervio- sismo.

CIRUGÍA DE LAS ESTRECHECES CICATRICIALES DEL ESÓFAGO (1)

POR V. N. SAWIN

En la práctica general y en la del cirujano en particular, casi con la intención de fijar especialmente la intención en ello, ó como en virtud de una ley de duplicidad, se presentan á veces al obser- vador, uno tras otro, fenómenos por regla general tan raros, que luego, para aclarar su esencia, hay que meditar antes de encon- trarse algo análogo que, por un lado ó otro, esclarezca el caso. Esto me es sugerido por dos casos de estenosis esofágicas cicatriciales que hemos observado hace poco en la clínica quirúrgica, casos inte-

(1) Traducción de la Jirurgia, de Moscou. Núm. 45.
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de la deglución de líquidos cáusticos. Contra el cáncer hablaba la ausencia de caquexia, á pesar de un padecimiento relativamente prolongado (cerca de un año en el primer caso y poco menos en el segundo), y la simultaneidad de una afección evidentemente análoga en la laringe. Existían acaso débiles dudas antes de la operación. Ambos pacientes negaban terminantemente quemaduras y traumatismos. Habíamos de fijarnos en alguna afección crónica del esófago, capaz de provocar estrechez de una ú otra manera. Entre estas afecciones, presentóse en primer término la sífilis. Pensar en el influjo de una irritación directa del esófago por alcohol en el primer caso y por té caliente en el segundo, no tenía fundamento porque no había habido verdadero abuso. Estos agentes podían provocar, á lo menos, un catarro crónico sobre la base del cual pudo ejercer su influencia otra causa más energética y de acción prolongada. En el primer caso, la sífilis no fué negada y en el segundo no existían indicios seguros. Como sospechoso, podía tenerse acaso la falta de embarazo en la mujer que, naturalmente, pudiera ser debida á otra causa. Por otro lado, la sífilis misma puede transcurrir en una forma inadvertida para el enfermo. Contra la sífilis puede aducirse la ineficacia del tratamiento específico con el yodo, pero éste obra sobre las gomas y es inútil sobre el infiltrado difuso, sobre la cicatriz ya formada. También podría suponerse que el virus, circulante en el organismo, no llegando á producir gomas haya provocado la producción del tejido conjunto, el llamado proceso cirrótico en el esófago, hallándose éste ya en estado de catarro crónico. Finalmente, pudo haber habido, en otro tiempo, gomas reemplazadas después por tejido cicatricial. Aun es posible otra suposición: la sífilis terciaria provocó en primer término una pericondritis del cartílago cricoides, de la cual podían resultar trastornos de la voz. Propagándose esta condritis sobre los aritenoides, había de resultar dificultad de la deglución á consecuencia del obstáculo representado por el cartílago engrosado. Luego, bajo el influjo de la irritación producida por el difícil paso del alimento, podía haberse desarrollado un catarro agudo del esófago en este punto con ulceración y subsiguiente cicatrización. Tal suposición es más fácilmente admisible en el primer caso en que la estrechez no era tan pronunciada, ni por su grado ni por su extensión. En el segundo caso debió de ocurrir una afección idiopática en el esófago para que resultara una propagación tan extensa.

(Concluirá.)
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Critica bibliográfica

Tratado práctico de las oclusiones del intestino, por el Dr. D. Angel Pulido. — 2 tomos.

El Senador del Reino y reputado escritor médico D. Angel Pulido y Fernández, espíritu siempre abierto á los más nobles ideales de nuestra institucion, reflexivo y ardoroso propagandista de reformas y doctrinas científicas, profesionales y docentes, acaba de dar patente y gallarda muestra de sus envidiables aptitudes con la publicación de la obra antedicha, constituida por dos volúmenes de copiosa y sugestiva lectura.

Ciento es, á nuestro entender, que las materias de que el libro trata, hállanse esparcidas en revistas y folletos nacionales y extranjeros de prolijo rebusco y ardua consulta, circunstancia que por sí sola y sin más hondas disquisiciones nos impulsa gratamente á conceder el dictado de útil y simpática á la producción del Dr. Pulido, la cual, única en su género, en patrio idioma compuesta, nos brinda con un estudio de todas las cuestiones pertinentes á la oclusión intestinal, en conjunto y en detalle, con aquellos completez y razonable extensión que forman el justo medio entre lo docente y lo consultivo, equilibrio éste, en verdad, harto difícil de conseguir y mantener. Y tan valiosa empresa llega á su término con nutrida y discreta erudición, descripción metódica, apreciaciones clínicas juiciosas y originales, plausible sentido práctico y estilo adecuado y sencillo, no desprovisto de la encantadora fluidez con que el autor sabe engalanar todas sus disertaciones.

La recopilación y estudio de todos los materiales han exigido cerca de veinte años de consciente y fecunda incubación; pero el Dr. Pulido puede hoy abrigar la convicción de haber prestado eminente servicio á la bibliografía médica española añadiendo, con ello, una página á su brillante historia de escritor y de médico conocido.

No cabe en una leve y sintética noticia, especie de relámpago bibliográfico, la crítica minuciosa de este libro, ni permite internarnos en el capitulado de la producción y escoger, en aquella floresta científica, filigranas expositivas, rasgos de talento, primores de observación;... quedan semejantes extremos reservados á la sagacidad y buen gusto del lector quien, seguramente, hallará enseñanzas que atesorar, consejos que seguir, procedimientos que aprender y narraciones que admirar.

Después de una breve introducción ó discreto proemio, se aborda el estudio de la oclusión en general, rico en opiniones respetables, antiguas y novísimas, en cuanto hacen referencia á la anatomía topográfica del vientre, anatomía patológica de la oclusión intestinal, sintomatología, causas, métodos exploratorios, diagnóstico,