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á faltar, asustan los increíbles disparates en los asuntos más sencillos. La sugestionabilidad disminuye cada vez más y predominan las monótonas autosugestiones que conducen á la terquedad, contra la cual resultan impotentes los razonamientos. El espíritu se pone rígido y tiene cada vez más razón lo existente, se desarrolla un misoneísmo y las reacciones se hacen automáticas. Todo esto es propio de la edad en general, pero en la mujer se observa con sorprendente precocidad y la oratoria femenina le da un colorido especial. El que no ha tenido la dicha de escuchar las discusiones de señoras viejas no puede formarse idea de la longitud y vaciedad de sus conversaciones. El tema más sencillo va rodando en innumerables variaciones y predominan las notas agudas. El símil de la corriente de su discurso ha sufrido muchas variaciones: ruido de canales, murmullo de olas, pero tal vez sería mejor compararlo con un molino que rueda vacío de grano.

El conocimiento de las diversas formas de la debilidad mental fisiológica puede adquirir también importancia clínica cuando se trata de diferenciarla de la debilidad mental patológica. Y el que no conoce más que la pauta deducida de la mente del varón, corre peligro de diagnosticar en la mujer estados patológicos que no existen. Distinguir grados leves de debilidad mental es uno de los problemas más difíciles, ya que nuestros métodos clínicos consideran tan sólo las alteraciones groseras. Es evidente que la investigación á manera de examen de escuela, que nos orienta acerca de los conocimientos adquiridos, es insuficiente. Tampoco dan bastante luz los métodos que permiten juzgar de la rapidez de simples procesos psíquicos.

Más importante sería comprobar la facultad de combinación. Rieger ha hecho varias proposiciones encaminadas á este fin y también se han empleado problemas fáciles á modo de enigmas. De todos modos, sería de desear que encontrasen apoyo general los esfuerzos que se hacen en esta dirección. Pero aun después de perfeccionar los métodos, no podemos fiarnos del examen clínico solo. Este no será nunca completo, pues pueden intervenir emociones; en una palabra, será siempre indispensable la observación del individuo en las condiciones de la vida real.

Precisamente el juicio sobre la capacidad intelectual no podrá fundarse solamente en pruebas de momento, sino que habrá de tener en cuenta la historia entera de la vida del individuo.
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Congresos y Academias

DEGENERACIÓN DE LA NEURONA
Lecciones cronianas dadas en el R. Colegio de Médicos de Londres,
POR EL DR. FEDERICO W. MOTT

(Continuación)

ESTADOS TÓXICOS DE LA SANGRE Y DE LA LINFA

Las alteraciones degenerativas primarias que ocurren en las neuronas son generalmente el resultado de estados tóxicos de la sangre y de la linfa. Los venenos pueden producirse: 1) dentro del cuerpo por pervertida función de órganos ó tejidos (autointoxicación); 2) por la acción de microorganismos sobre fluidos y tejidos vivos del organismo, produciéndose local ó generalmente sustancias venenosas cuya difusión por la sangre es causa de alteraciones degenerativas, y 3) la materia tóxica puede ser introducida desde fuera del organismo.

Así como sabemos que varios alcaloides usados en terapéutica tienen una afinidad especial para determinadas partes del sistema nervioso y muscular, también ciertos venenos que producen enfermedad y degeneración tienen una influencia selectiva especial. Sabemos que la estricnina, por ejemplo, tiene una influencia selectiva sobre la médula espinal, aumentando la excitabilidad refleja. Goldscheider y Flatau han demostrado que el envenenamiento por la estricnina produce alteraciones en las células motoras del asta anterior, muy parecidas á las que se observan en la intoxicación tetánica. Estas alteraciones pueden observarse tres minutos después de la inyección si la dosis es suficiente, no existiendo, como en el tétano, estrecha relación entre la alteración morfológica y el trastorno funcional. Estos autores han demostrado también que ocurren alteraciones agudas de la célula como resultado del envenenamiento por el malonitril (NC — CH₂ — CN). Una inyección de hiposulfito de soda neutraliza los efectos tóxicos de esta sustancia y previene la alteración de la célula nerviosa. Experimentalmente se ha visto que el curare envenena las placas motoras terminales, y, recientemente, en una interesante comunicación, el Dr. Augustus Waller demostró cómo una ligerísima diferencia—una molécula de agua—altera la acción de un alcaloide. Así, ha demostrado que la veratrina tiene una acción selectiva tóxica sobre el músculo, mientras que la protoveratrina obra sobre el nervio. Estos hechos, junto con otros que citaré, relacionados con las alteraciones degenerativas causadas por la acción selectiva de los venenos en la pro-
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carcomido, pues la extremidad del estilete se metía en algún punto cual si fuesen pequeñas areolas óseas.

Vistos pues los antecedentes: nada de infectivo, caída sobre la nariz, antigüedad del mal, fungosidades, hedor característico, superficie dura y denudada, etc., hice el siguiente diagnóstico: Caries con necrosis del cornete medio, probablemente de causa traumática. Pronóstico... reservado. Curación muy posible.

Los exámenes sucesivos me permitieron sentir mejor el presunto secuestro y notar en él alguna movilidad.

El tratamiento que me propuse emplear fué el siguiente: 1.º Desingurgitación y limpieza de la fosa nasal (inyecciones de agua caliente fenicada al 1 por 100.) 2.º Favorecer el desprendimiento del secuestro (inyecciones con cocimiento de quina alcanforado, movilización con ganchitos de acero; etc.) 3.º Extracción del mismo.

Al tercer día de tratamiento por inyecciones, el estilete acusa mayor movilidad del secuestro. El examen rinoscópico es más fácil y se ve medio centímetro de hueso, negro, mate, rugoso, rodeado de fungosidades; parece ser un punto limitado del cornete medio.

Al día siguiente (previa cocainización local) introduzco una pinza delgada de Duplay, alcanzo el secuestro (?), pero no puedo cogerlo. No hay espacio para que se abra bien la pinza y temo empujarlo arriba ó al coane. Entonces, siguiendo la regla que tengo establecida para extraer cuerpos extraños de las fosas nasales cuando están situados profundamente, abandono la pinza y vuelvo al gancho rígido, á la cucharilla fenestrada, etc., y al fin y á la postre de varias tentativas, muy dificultadas por las contorsiones y gritos de la enferma, y por la rinorragia quirúrgica, extraigo... ¡un botón esférico de madera negra, con asa metálica! (1).

El secreto de ese perdonable error de diagnóstico estaba en que ni la niña ni sus padres sabían la introducción del cuerpo extraño. La paciente asegura que no se metió nunca cosas en la nariz. ¿Es que ocultó ella el hecho por temor al castigo? ¿es que se lo introdujo algún chiquillo estando ella dormida?...

(1) De los que se ponen en las botinas de señora. Tamaño: 1 centímetro de diámetro.
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ducción de la enfermedad, indican una afinidad química especial de ciertas estructuras protoplásmicas para determinados venenos, y el corolario de esto es que, probablemente, el protoplasma de cada tejido nervioso, encargado de diferente función, varía también en cierto grado. Existe una diferencia que no pueden descubrir los métodos químicos, pero que se evidencia claramente por su diversa reacción fisiológica en contacto con un ambiente alterado.

Una de las más notables demostraciones de esta afinidad selectiva del protoplasma para determinados compuestos químicos, es la proporcionada por Ehrlich con su método intra vitam con el azul de metileno, que en manos de muchos investigadores ha producido tan maravillosas revelaciones en la estructura fina del sistema nervioso. Ehrlich encontró que sólo aquellos colores de anilina que contienen azufre en su composición eran susceptibles de producir la reacción. Los ejemplos de la influencia selectiva de los venenos en la producción de las enfermedades son numerosos. Hay toda una serie de venenos que afectan especialmente los nervios periféricos, y es un punto discutible si en la neuritis periférica sufre toda la neurona ó si las alteraciones que se han encontrado en las células de origen de los nervios periféricos, en la médula y en los ganglios son debidas primariamente á la acción de un tóxico, ó bien son consecutivas á los efectos destructivos del veneno sobre las derivaciones de las células, por ejemplo, sobre la prolongación cilindro-eje de los nervios periféricos.

Además, hay un número de venenos: el de la difteria, el del botulismo, etc., en los cuales la degeneración grasosa del músculo es excesivamente mayor del que podía razonablemente atribuirse á las alteraciones encontradas en los nervios. Probablemente, el punto vulnerable del mecanismo neuro-muscular está en el punto de unión del nervio con el músculo. Sin embargo, los estudios comparativos que pudieran demostrar las lesiones degenerativas de las placas terminales motoras son extremadamente difíciles, y es más por suposición que por observación directa, que creemos que el veneno debe de obrar en este punto.

El efecto de un veneno al producir alteraciones degenerativas, puede ser inmediato ó remoto, y aun extremadamente remoto. Así, algunos, al penetrar en el organismo producen efectos repentinos, ó casi repentinos, por ejemplo, la estricnina ó el ajenjo. Otros producen efectos más ó menos remotos, como la rabia, el tétano, la difteria; y otros los producen extremadamente distantes, como la sífilis.

Además, muchos venenos para producir efecto, deben acumularse en el organismo, como los venenos minerales, el plomo y el arsénico. Dixonmann dice que se ha demostrado que se encuentra plomo en cantidades apreciables en el cerebro y en la encefalitis saturnina.

INFLUENCIA SELECTIVA DE LOS VENENOS

El más notable ejemplo de influjo selectivo que puede citarse, es el tétano. Los bacilos se encuentran sólo en la herida, y aunque deben de ser relativamente pocos, elaboran un veneno que afecta á un
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LECCIÓN III

QUIMISMO DE LA DEGENERACIÓN Y SUS RELACIONES CON LA AUTOINTOXICACIÓN

El ácido ósmico tiene la propiedad, como se sabe desde hace tiempo, de teñir de negro las grasas (incluyendo la mielina), pero por la dificultad en penetración no puede ser utilizado para el estudio de la degeneración del sistema nervioso central como sirve para el periférico, si bien Exner ha podido, valiéndose de este método, demostrar la existencia de finas fibras meduladas (sistema tangencial y supra-radial) en la substancia gris de la corteza del cerebro, y Juczek con la aplicación del mismo, ha comprobado el hecho importante de que la atrofia de las fibras tangenciales de las circunvoluciones frontal y central era la primera y más constante alteración en la demencia paralítica. Yo he tenido ocasión de confirmar esta observación, á lo menos en cincuenta casos, valiéndome del método de Marchi-Pal. Esta degeneración no parece ser peculiar de la parálisis general, pues una atrofia semejante se observa en otras enfermedades del cerebro asociadas á la demencia, como por ejemplo, en la demencia alcohólica y epiléptica. No existe, sin embargo, en la degeneración sistemática puramente eferente —por ejemplo, en la esclerosis amiotrófica lateral— si bien en esta enfermedad, como demostraré, está degenerado todo el sistema motor eferente de neuronas, desde la corteza al músculo periférico.

VALOR DEL MÉTODO DE MARCHI

Hace unos diez años que Marchi introdujo su método de teñir las fibras nerviosas degeneradas con objeto de demostrar las degeneraciones que sobrevienen á consecuencia de las ablaciones experimentales del cerebelo, realizadas por Luciani, obteniendo los más notables resultados.

Valiéndose de este método, Marchi demostró que existe un sistema cerebelar descendente en la columna lateral del mismo lado en que se había extirpado la mitad del cerebelo. Russell, Ferrier y Turner habían demostrado que este trayecto no procede directamente del cerebelo sino que pasa por el núcleo de Deiters. Este es el método que actualmente adoptan todos los investigadores para determinar la vía, no solamente de haces de fibras, sino de verdaderas fibras individuales en el sistema nervioso central, y, en manos de numerosos investigadores, ha servido para demostrar con exactitud el curso y la terminación de las vías nerviosas. Hay algunos motivos de error en este método para los no experimentados; pero si se tiene cuidado de evitarlos, no hay ninguno tan delicado ni tan seguro. Con él pude trazar el curso de las fibras del haz de Gowers y demostré que consta de tres órdenes de fibras; uno, el más numeroso, termina en el nódulo medio del cerebelo después de pasar en forma de asa sobre el quinto par y descender sobre la superficie del pedúnculo
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cerebelar superior. Otro orden de fibras termina en los tubérculos cuadrigéminos; y el tercero, poco numeroso, se une á las fibras reticulares y termina en el tálamo óptico. Con este método puede seguirse el curso de las fibras aisladas á lo largo de todo el eje cerebro-espinal, desde la corteza hasta la región sacro-lumbar si las fibras son eferentes, y desde esta región hasta el tálamo óptico si son aferentes. No he podido encontrar prueba alguna de la red cortical, descrita por Flechsig, después de cortar los núcleos de la columna posterior en monos, y seguir la degeneración hacia arriba, pues todas las fibras reticuladas terminan en el tálamo óptico.

QUIMISMO DEL MÉTODO DE MARCHI EN RELACIÓN CON LA DEGENERACIÓN

Trabajando con el método de Marchi, me llamó la atención el hecho de que en la vecindad de una lesión se veían muchas veces vasos con fagocitos conteniendo partículas teñidas de negro. Estos fagocitos arrastraban indudablemente los productos de la degeneración. También encontré que los músculos que habían sufrido la degeneración grasosa, reaccionaban al tinte de Marchi, es decir, pedazos de músculo, endurecidos en el líquido de Müller, como trozos de centros nerviosos degenerados, después de permanecer en el líquido de Marchi por espacio de diez á quince días (una parte de ácido ósmico al 1 por 100 ó dos partes del líquido de Müller) presentaban degeneración grasosa, puesto que las partículas grasas habían tomado el color negro. Mucho antes, había notado que las partículas de grasa, en el músculo degenerado, se tenían con la hematoxilina cuando empleaba el método de coloración de Weigert ó de Weigert-Pal. De esto, deduje que una grasa no fosforada, resultado de la degeneración de un proteíno, se teñiría por uno ó otro de estos métodos. Relacionando este hecho con otro, (á saber, que los nervios en vías de degeneración, teñidos por el método de Weigert ó Weigert-Pal, aparecen de un azul uniforme mientras que en un corte transversal de las fibras nerviosas normales, solamente se tiñe de azul un anillo de mielina y el eje central queda sin colorarse) resulta la conclusión de que el proteíno del axón está degenerado y convertido en una substancia grasosa. Pero otra cosa sucede con el método de Marchi, cuyo resultado depende realmente de la coloración diferencial de la grasa fosforada contenida en la mielina (protagón) con la grasa ordinaria no fosforada como oleína, palmitina, etc. En cortes de tejido nervioso normal, teñidos con el método de Marchi, las fibras nerviosas presentan los siguientes aspectos: el centro del eje central queda sin colorar; el anillo de mielina presenta un color verdoso ceniciento y las fibras degeneradas son negras en todo su trayecto, de modo que no hay diferenciación entre la vaina de mielina y el interior del eje. Podría decirse que esto era debido á haberse disgregado el interior del eje, siendo su lugar ocupado por mielina degenerada. Pero en cortes longitudinales de tejido nervioso, presentando las primeras
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etapas de la degeneración, he encontrado ennegrecido el cilindro-eje lo mismo que la mielina.

Neumann y Eichhorst sostienen que durante la degeneración del extremo periférico de un nervio cortado, la vaina medular y el cilindro-eje sufren un cambio químico de tal naturaleza que ni estructural ni químicamente es posible distinguir uno del otro. Además, hay razones químicas que apoyan este modo de ver. El examen de numerosos tejidos, vegetales y animales, conteniendo grasas no fosforadas, mediante el método de Marchi, ha demostrado que estos cuerpos grasos dan la reacción negra. Esto me condujo á deducir que probablemente la mielina, durante el proceso de la degeneración, sufría una descomposición química por la cual la compleja grasa fosforada se desdoblaba en cuerpos más sencillos, á saber: ácido glicerofosfórico, ácido estearico y colina; absorbiendo agua, la lecitina sufriría la siguiente descomposición:

\[
C_{41}H_{73}NPO + 3 H_2O \rightleftharpoons 2 C_{18}H_{36}O_2 + C_3H_9PO_6 + C_3H_{15}NO_2
\]
lecitina   agua   ácido estearico   ácido glicerofosfórico   colina

Para probar esto, tomé la médula de un caso de hemiplejia derecha de veintiún días de duración, á consecuencia de una trombosis de la arteria cerebral media, y la dividi longitudinalmente en dos mitades todo lo exactamente iguales que pude, reservando una pequeña porción para examinarla al microscopio á beneficio del método de Marchi. Las dos mitades de la médula fueron desecadas mediante el ácido sulfúrico, encontrándose que la mitad derecha perdió más peso que la opuesta. Luego se secaron ambas mitades á 100°C y mediante un aparato de éter de Soxhlet, se extrajo toda la materia grasa. Se encontró que en el lado degenerado, el extracto etéreo pareciese á manteca de vaca, mientras que del lado no degenerado el aspecto era más cristalino. El lado degenerado derecho dió mayor proporción de sustancia grasa que el izquierdo, pero la cantidad de fósforo obtenida del lado derecho era menor que la del izquierdo. Resultaba, pues, que la grasa fosforada (lecitina) se había descompuesto de la manera mencionada. Después de esto, he examinado otra médula con el mismo resultado, y dos más en unión con el Dr. Warret. Algo del aumento de la grasa no se explica, sin embargo, por la descomposición de la lecitina. Hay que suponer que procede de la degeneración del proteíno de la prolongación del cilindro-eje que hemos visto que daba la reacción negra de la grasa.

(Continuará.)
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ASOCIACIÓN FRANCESA DE CIRUGÍA

Congreso XIII.-Octubre 1899

TUMORES DE LOS HUESOS
(Discusión del informe)

Gross: He observado un caso de tumor de la rótula formado por lóbulos yuxtapuestos, ricos en células polimorfas, muchas de las cuales presentaban un aspecto epitelioide, de modo que podía pensarse en un endotelioma ó en un epitioma; sin embargo, creemos que se trataba de un sarcoma angiomatoso plexiforme nacido á expensas de los elementos de la médula ósea. La marcha clínica fué la del sarcoma; sobrevino la generalización y el enfermo murió.

Doyen: La radioscopia estereoscópica puede prestar servicios en el diagnóstico de los tumores óseos. Bajo el concepto quirúrgico, éstos se dividen en dos grupos: los tumores primordiales de los huesos y los tumores de estos que son secundarios por resultar de la propagación de tumores de las partes vecinas. Unos y otros deben ser ampliamente extirpados.

Forque: En nueve intervenciones dirigidas contra ósteo-sarcomas de las extremidades he obtenido tres curaciones duraderas (siete, seis y un año y medio respectivamente); en las demás la enfermedad ha acabado por la muerte después de aparecer una recidiva, que pronto se hizo inoperable. Por lo tanto mi estadística confirma el pesimismo de los autores del informe y la necesidad de las intervenciones precoces.

He observado recientemente un óstco-sarcoma perióstico de la tibia notable por su blandura, por la rapidez de su evolución, por su propagación á los ganglios y por la aparición rápida de un núcleo subcutáneo en la región subclavía debajo de la clavícula. El examen histológico demostró que estaba formado por mallas de tejido conjuntivo, que circunscribían alvéolos llenos de células polimorfas que se parecían á las epiteliales, pero que en realidad eran conjuntivas. No se trataba tampoco de un endotelioma, pues las células endoteliales de los vasos estaban integras y por lo tanto la estructura vascular no es característica de la proliferación del endotelio vascular como pretenden algunos autores. En otras zonas en que la proliferación de las células conjuntivas estaba en su principio, se distinguía que el tumor era independiente del endotelio vascular intacto. Según M. Bosc, se trataba en este caso de un endotelioma linfático que había partido de las hendiduras inter-fasciculares del periostio. Se puede concebir en efecto que el óstco blasto perióstico y el medular no son los únicos puntos de partida de estas neoplasias, sino que todos los elementos normales del tejido óseo pueden tomar parte en ellas, de manera que en cada caso hay que ver cuál ha sido el origen preciso del tumor. El origen linfático del que nosotros hemos observado, explicaría la rápida invasión de los ganglios.
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Jonnesco: He observado un caso que me parece probar la existencia de aneurismas óseos. Se trata de un hombre que en Julio de 1897 sufrió una fractura de la rótula, que fué tratada por medio de la sutura. En Diciembre del mismo año, cayó sobre la rodilla derecha y vino en Enero de 1898 con una gran tumefacción de la rodilla y con los síntomas de un derrame en el interior de ésta. Practiqué la artrotomía, y no encontrando más que una corta cantidad de serosidad, limpié la articulación y cerré la herida que curó por primera intención; pero como persistieran los síntomas practiqué en Marzo otra artrotomía y encontré junto al cóndilo externo del fémur un gran foco fluctuante de pared fibrosa, que una vez incindida dió salida á gran cantidad de coágulos sanguíneos y á un líquido sero-sanguinolento. Esta cavidad ocupaba el espesor del cóndilo y estaba en comunicación con el conducto medular. La cauterización de la pared y el taponamiento dominaron la hemorragia y el enfermo curó sin que el examen de los productos extraídos de la cavidad hayan revelado ningún vestigio de sarcoma ni haya sobrevenido ninguna recidiva.

Faure: Creo que no pueden establecerse reglas particulares para el diagnóstico de los tumores óseos. Cualquiera que sean su estructura y su asiento, estos tumores deben ser extirpados, salvo el caso en que esto sea imposible por razones anatómicas. En principio debe sacrificarse todo el hueso en donde ha nacido el tumor, y por lo tanto, lo ideal es amputar por el segmento de la extremidad situado por encima del hueso afecto. Por lo tanto todos los ósteo-sarcomas de los miembros son operables; los del omoplato y aun los del hueso ilíaco son susceptibles de ser tratados por medio de las desarticulaciones inter-escápulo-torácica e inter-ilio abdominal, y apenas veo otras localizaciones inoperables más que la base del cráneo y los cuerpos vertebrales.

Calot: Los tumores óseos son muy raros antes de los veinte años y de aquí resulta que se les desconozca fácilmente; así es que en dos casos los he tomado por tumores blancos, y en cambio tres casos en que hice el diagnóstico de ósteo-sarcoma resultaron serlo de osteomieltitis. Por lo tanto, antes de practicar la amputación en los casos en que se ha diagnosticado un tumor, es conveniente incindir el punto lesionado para cerciorarse de la verdad del diagnóstico sentado.