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acertada, ya que hace bajar la fiebre por medio de la supresión de la estancación.

Según esto, estas ligeras fiebres que aparecen en el puerperio, no constituirían ningún hecho peculiar de éste; no deberían ser consideradas como una auto-infección, sino como una simple reabsorción.

No discutiré que además de la inmigración de gérmenes que haya tenido lugar durante el puerperio, puedan también ser causa de fiebre, en algunos casos, gérmenes que ya estaban presentes en el momento del parto.

Con el objeto de estudiar la influencia de la inmigración de gérmenes hacia las heridas puerperales, que tiene lugar después del parto, durante el semestre de invierno de 1899-1900, hice aplicar en todas las puérperas, durante seis días á partir del parto mismo, compresas húmedas mojadas en solución de sublimado el 1:4,00, las cuales permanecían en su sitio á excepción de los momentos en que se limpiaba á la enferma y en los de la defecación y micción.

Dado el corto número de enfermeras, sobre todo durante la noche, no me hice indudablemente ninguna ilusión respecto á los defectos de la aplicación de estas compresas.

Sin compresas, la morbilidad se elevó:

Durante el semestre de invierno 1898-99 . . . 21'9 por 100
» » de verano 1899 . . . 18'3 »

Después del empleo de compresas:

Durante el semestre de invierno 1899-1900 . 12'8 por 100
» » de verano 1900 . . . 14'2 »

Durante este último semestre se trataron los casos alternativamente uno con compresas y otro sin ellas. El resultado fué:

106 casos con compresas. 8'49 por 100 de casos febriles
109 » sin » 20'37 »

Estos resultados parecen abonar la idea de que para cierto número de fiebres puerperales ligeras, cabe pensar en la inmigración, post-partum, de los gérmenes procedentes del exterior. Están en vías de ejecución nuevas investigaciones bacteriológicas sobre este punto.

Si dirigimos la vista al conjunto de los hechos confirmados bacteriológica ó clínicamente, hay que reconocer lealmente que carecemos de un conocimiento claro de la causa de los movimientos febriles ligeros que á veces aparecen durante el puerperio en numerosos casos simultáneos. De todos modos nada nos obliga en modo alguno á admitir la auto-infección en el amplio sentido de Ahlfeld, y todavía se puede admitir menos que la patogenia de la fiebre puerperal esté hoy en vías de experimentar la transformación más importante que haya sufrido desde Semmelweis; desgraciadamente no se descubre hoy todavía un segundo Semmelweis.

Los grandes progresos en la profilaxis y en el tratamiento de la
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fiebre puerperal datan de Lister; las precisas investigaciones bacteriológicas de estos últimos diez años sólo nos han hecho ver lo complicado de los hechos y nos han puesto ante los ojos que las causas no son tan sencillas como se creía.

Aunque no hemos de abrigar la confianza de lograr que nuestras manos queden completamente libres de gérmenes por medio de la desinfección de ellas, podemos contar, por lo menos, con matar de ordinario los verdaderos agentes piógenos. Más importante es todavía que no ensuciamos nuestras manos con tales agentes, y bajo este concepto los guantes de goma de Friedrich-Doderlein son un gran progreso; en mi clínica no debe explorarse ningún carcinoma, ningún caso con salida de pus, ninguna puérpera, ningún recto, sin que así los asistentes como yo nos sirvamos de estos guantes, y tengo esta protección por mucho más importante que la de emplearlos en las operaciones y en las exploraciones tocológicas y tengo por cosa más conveniente como hecho educativo, acostumbrar á los estudiantes, sobre todo cuando asisten á los partos, al valor generalmente suficiente, de la cuidadosa desinfección de las manos.

Sólo deben esperarse nuevos progresos y esclarecimientos cuando la investigación bacteriológica y la clínica marchen todavía más en mancomún que hasta ahora. Estas investigaciones aclararán nuestros conocimientos:

1.º Si llegamos á estar en condiciones de emplear las manos libres de gérmenes para el reconocimiento durante el parto y especialmente en el más breve plazo posible después de una precedente infección con gérmenes piógenos.

2.º Debe comprobarse si los gérmenes saprofítos existentes en la vagina de las mujeres embarazadas pueden realmente volverse virulentos en ciertos casos y cuáles son las causas de esta modificación de la virulencia.

3.º Debe ponerse en claro si después del parto pueden inmigrar gérmenes hacia los genitales externos ó internos.

Sólo cuando estas cuestiones estarán definitivamente resueltas, se decidirá la cuestión de la auto-infección y entonces es de esperar que desaparecerá de la orden del día como cuestión expresada con este nombre.

XIII CONGRESO INTERNACIONAL DE MEDICINA CELEBRADO EN PARIS DEL 2 AL 9 DE AGOSTO DE 1900

SECCION DE CIRUGÍA GENERAL

CIRUGÍA DEL PÁNCREAS.—Tres ponentes han desarrollado esta cuestión: Ceccherelli, de Parma; Boeckel, de Estrasburgo, y Mayo Robson, de Leeds; para evitar repeticiones sólo transcribiremos la de este último.

Mayo Robson dice que las afecciones pancreáticas son mucho
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más comunes de lo que se cree generalmente y ha tenido ocasión de operar á cuarenta enfermos con esta clase de enfermedades.

Cáncer.—Ha estudiado más de 50 casos; se presentan generalmente después de los 40 años, y los casos que se producen en individuos más jóvenes, muchas veces son ejemplos de pancreatitis crónica que pueden parecerse al cáncer, no solamente por sus síntomas, sino por su aspecto macroscópico después de la muerte. La amputación del páncreas por cáncer raras veces se practica, excepto en los casos en que la enfermedad está limitada al cuerpo ó á la cola del órgano y entonces solamente es cuando puede practicarse la operación desde el principio de la enfermedad. De los trece casos operados para el alivio de los síntomas por colecistotomía ó por colecistenterostomía, nueve curaron y vivieron algún tiempo muy aliviados. Sin embargo, el hecho verdaderamente importante que algunos enfermos operados y que se creía atacados de cáncer de la cabeza del páncreas curaran y se encuentran actualmente en perfecta salud, es una prueba de que el tumor era una pancreatitis crónica.

Quistes pancreáticos.—Ha operado cinco casos y recomienda como tratamiento ordinario la incisión y la evacuación. En un caso el quiste se extrajo fácilmente y el enfermo se restableció sin ninguna recaída. Pero la experiencia hace pensar que raras veces es posible la excisión. En general, no hay ningún síntoma patognomónico y el diagnóstico casi siempre debe fundarse en los signos físicos.

Pancreatitis.—Cree que ha observado dificultades de funcionamiento del páncreas que han terminado por curación y que podrían clasificarse con el título de catarro infeccioso de los conductos pancreáticos; á medida que vaya perfeccionándose el diagnóstico, estas enfermedades se conocerán con más frecuencia.

Puede aceptarse la clasificación patológica propuesta por Fitz y que consiste en dividir la pancreatitis aguda en pancreatitis supurativa, hemorrágica y gangrenosa; pero desde el punto de vista clínico el ponente considera la cuestión en los aspectos de pancreatitis aguda, sub-aguda y crónica.

Desde el punto de vista etiológico, la infección bacteriana es la causa esencial e inmediata, pero hay muchas causas extrínsecas, como el catarro gastro-duodenal, las heridas, la litiasis pancreática y la biliar. La vía de infección casi siempre es la de los conductos.

En cuatro casos de forma supurativa, dos veces se practicó la incisión delante y los enfermos murieron. En estos dos casos se produjo un derrame de pus en el estómago, y fué vomitado. En un caso de pancreatitis supurativa en que el absceso se abrió en el intestino, el enfermo estaba demasiado débil en el momento de la visita para soportar la operación; pero se restableció lentamente sin operación quirúrgica.

El tratamiento de la pancreatitis infecciosa y muchas veces de la pancreatitis supurativa, se reduce prácticamente al tratamiento de la peritonitis que ha comenzado por la región abdominal superior; hay necesidad de desembarazarse de los productos inflamato-
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rios por su salida por la región lumbar, si es posible, aunque sea necesario hacer el diagnóstico por una incisión anterior.

En la pancreatitis infecciosa, el tratamiento quirúrgico es tan necesario como en la apendicitis gangrenosa, así que se haya hecho un diagnóstico probable. Si hay mucha distensión epigástrica será más fácil y más seguro hacer una incisión exploradora en el ángulo costo-vertebral izquierdo.

Pancreatitis intersticial crónica.—Esta enfermedad se confunde muchas veces con el cáncer de la cabeza del páncreas. No está suficientemente estudiada; la experiencia del ponente es el resultado de numerosas operaciones que ha practicado en casos de ictericia resultantes de la obstrucción del colédoco, en los que la ictericia crónica obstructiva, la debilidad, el enfraquecimiento, los violentos paroxismos de dolor y los accesos febriles habían hecho suponer la presencia de cálculos biliares, y la falta de todo alivio por el tratamiento médico había hecho necesaria la operación quirúrgica.

Afirma que tiene capital importancia que se reconozca esta enfermedad, puesto que no solamente puede aliviarse, sino también curarse por el tratamiento quirúrgico. Para comprobar sus aseveraciones el autor refiere suavemente quince casos en que ha practicado la operación y ha obtenido 14 curaciones. En el caso fatal en que la operación se practicó cuando la enfermedad estaba demasiado adelantada para poder esperar la curación, la autopsia demostró una cirrosis de la cabeza del páncreas.

En otro caso que se había mejorado por la colecistenterostomía, pero en el que habían reaparecido los síntomas y que, á consecuencia de haberse cerrado la abertura, se había producido la muerte tres meses más tarde, la autopsia puso de manifiesto una pancreatitis crónica y no un cáncer, como el curso de la enfermedad había hecho suponer á los que habían examinado al enfermo.

El autor cree que la pancreatitis intersticial crónica con inflamación de los conductos pancreáticos es lo usual en los cálculos biliares en el colédoco y que este estado continúa con frecuencia después que ha desaparecido la causa primera; esta observación ha sido confirmada por Fergusson, de Edimburgo, el cual dice que, según su experiencia, en casi todos los casos en que la muerte ha sobrevenido después de la angiocolitis infecciosa ó supurada, podían hacerse salir glóbulos de pus del conducto de Wirsung. Los casos citados provienen del tratamiento por la colecistotomía, operación que hace desaparecer inmediatamente la tensión y permite que el conducto pancreático desembarace el órgano de sus productos infecciosos.

La simulación de afección maligna de la cabeza del páncreas por la pancreatitis crónica, deberá hacer vacilar al cirujano á rechazar la operación en los casos de ictericia con vesícula biliar distendida siempre que el enfermo se encuentre en estado de soportar la operación. Aunque el resultado sea casi nulo si se trata de una afección maligna, puede llegarse á una curación real y durable si la afección no es más que inflamatoria.

Después de algunas observaciones sobre la pancreatitis hemo-
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rrágica que, según el autor, siempre es traumática y va acompañada de derrame en la cavidad posterior de los conductos, discute el asunto de los cálculos pancreáticos. Teniendo en cuenta la rareza de ejemplares en los museos y el escaso número encontrado post mortem, el autor cree que esta enfermedad debe ser rara y que generalmente se reconoce tan sólo por la pancreatitis y la obstrucción del coledoco acompañadas de la angiolitis infecciosa á que dan lugar los cálculos. Para practicar su ablación recomienda la exploración del conducto por una abertura en la segunda parte del duodeno. Da ejemplos de esta operación.

Al terminar dice el autor que espera que llegará un día «en que las enfermedades pancreáticas obtendrán el lugar que les corresponde en las investigaciones de diagnóstico de los médicos y en que la cirugía será llamada á practicar una operación mucho más frecuente en un período en que la operación, ora exploradora, ora curativa, podrá ensayarse con la esperanza de éxito temporal ó de curación definitiva.»

CIRUGÍA DEL HÍGADO. — Michaux da á conocer los resultados de su extensa práctica, que puede resumirse del modo siguiente: De 50 operaciones de las vías biliares, el autor ha practicado 32 veces la extirpación de la vesícula, tratándose de vesículas retraídas que contenían cálculos poco numerosos, pero no de vesículas infectadas. En estos casos sería la operación de elección habiendo obtenido Michaux 28 curaciones y 4 defunciones.

El autor ha practicado 6 operaciones dobles: coledocotomía y colecistectomía. Tres veces se produjeron reflejos cardíacos en las veinticuatro horas; cesaban cuando se presentaron flujos biliares á pesar de haberse ligado el conducto cístico; el flujo biliar, apenas marcado, duró de ocho á quince días y se prolongó á veces quince días, un mes y hasta tres meses y medio. ¿De dónde procedía este flujo? ¿Procedería de la cara inferior del hígado ó del vas aberrans? A pesar de sus investigaciones, Michaux no pudo saber de dónde procedía.

Dos ó tres veces vió salir pequeños cálculos durante los días que siguieron á la operación y creyó que habían quedado en las inmediaciones. Observó fenómenos dolorosos al nivel del pedículo, debidos sin duda á las adherencias; á pesar de esto obtuvo siempre notable mejoría en el estado general de sus enfermos. En resumen, la colecistectomía daría mejores resultados que la colecistostomía que va acompañada de fistulas que persisten aún al cabo de un año.

Reynès, de Marsella, comunica un curioso error de diagnóstico: una mujer con pericolecistitis se creyó que padecía una apendicitis. Este error parece que se ha cometido varias veces, y en particular por Terrier, que en 1895 publicó un caso análogo en que la operación, empezada para una apendicitis terminó por una colecistotomía.

En el caso actual Reynès operó á su enferma por la incisión de Roux, pero puso al descubierto una masa inflamatoria que se ex-
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tendía del ciego al borde del hígado, cuya cara inferior y vesícula estaban cubiertas por inextricables adherencias. Tal apéndice estaba sano. Pensando en una colecistitis calculosa crónica, prolongó la incisión hacia arriba y, después de haber introducido un trócar en la cara convexa del hígado y en la dirección de la vesícula, el cual se detuvo en una masa de cálculos, hendió el hígado sirviendo de guía el trócar y así hizo una colecistotomía transhepática que permitió el raspado de la vesícula y su desagüe en perfectas condiciones.

Jonnesco, de Bucarest, estudia los diversos tratamientos quirúrgicos propuestos para la cura de los quistes hidatídicos del hígado. Según él, la operación de elección consiste en la incisión del quiste, que se vacía de su contenido: líquido, vesículas hijas y membrana germinativa; sutura y se deja suelta la bolsa sin desaguar, punteado ni fijación del quiste á la pared abdominal. Ha operado seis casos de todas dimensiones, desde la de un puño á la de 20 y 30 centímetros de diámetro, siempre con éxito. El derrame de bilis en el quiste no es una contraindicación; Jonnesco ha curado un caso de esta clase.

El absceso del hígado no es solamente una enfermedad de los países cálidos, dice Giordano, de Venecia, y puede desarrollarse entre nosotros á consecuencia de ingestión de alimentos en estado de putrefacción. Desde 1894, Giordano ha operado en Venecia 72 abscesos, las más de las veces en adultos entre los 30 y 50 años. El 58'4 por 100 de estos enfermos tenían pus estéril, 20'7 por 100 pus con formas amiboides y 9'6 por 100 solamente dieron pus que cultivaba el bacterium coli y micrococos piógenos. La fecha de los abscesos no los hace estériles. La punción exploradora no tiene mucho valor, mientras que la laparotomía con colgajo costal merece toda la confianza y permite que el dedo conozca los focos de hepatitis supurada que al principio no son fluctuantes, pero simulan un tumor embutido en el órgano. Se protege el peritoneo por medio de una tira de gasa, por cuyo centro se desbrida el absceso con el mismo dedo, y su cavidad se rellena con gasa hidrófila. De 72 enfermos operados de este modo han curado 42 y han muerto 30, ó sea ha habido una mortalidad del 41'6 por 100.

Hache que ejerce en la Facultad francesa de Beirut, refiere 19 observaciones personales habiendo practicado 18 veces la incisión franca. Es un método peligroso, que le ha hecho perder á dos de estos enfermos por peritonitis. Las adherencias son excepcionales cuando se opera desde el principio y el pus está lejos de tener la esterilidad que se le encuentra en los abscesos antiguos. Hache cree que hay que hacer una extensa incisión de la pared, seguido de la sutura del hígado á los labios de la incisión, desde el principio ó mejor después liberada la pared por una evacuación de pus consecutiva á una punción.

Según Hache, la incisión epigástrica es la mejor, cuando puede elegirse ella. Recomienda las punciones exploradoras que precisan el diagnóstico y no debe temerse el repetirlas; deben preceder siempre á la incisión del hígado, la cual se hará sirviendo el trócar
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de conductor. En 19 intervenciones Hache ha tenido 7 defunciones, cuatro por continuación de la infección y tres por peritonitis que, en uno de estos casos, era anterior á la intervención quirúrgica.

CIRUGÍA DEL BAZO.—Jonnesco, desde 1896 ha practicado 32 esplenectomías. He aquí las conclusiones de su comunicación: La esplenectomía está contraindicada en la hipertrófica leucémica del bazo, aun cuando el estado general y el local parezcan satisfactorios. Sus tres operados han sucumbido sin otra complicación que su estado leucémico.

La esplenectomía es la operación de elección en los quistes hidatídicos del bazo. Esta conclusión es muy discutible, pues el quiste puede ser tratado como un quiste del hígado, órgano que no se ha pensado en extirpar en su totalidad.

En la esplenomegalia palúdica (28 operados, 8 muertes), está siempre indicada la extirpación del bazo, pero teniendo en cuenta las contraindicaciones que resultan: 1.º, del estado del hígado, sobre todo la cirrosis atrófica; 2.º, de las adherencias parietales demasiado extensas; 3.º, la ascitis demasiado considerable; 4.º, la pleuresía; 5.º, el estado general muy grave, acompañado de lesiones viscerales, hepáticas ó renales. La esplenectomía, en este caso, debe practicarse lo más pronto posible, una vez se ha declarado importante el tratamiento médico. Las complicaciones post-operatorias más frecuentes son la congestión pulmonar que puede llegar hasta la neumonía, la pericarditis, la pleuresía, la hemorragia local consecutiva y la peritonitis. Después de toda esplenectomía apirética se observa hipotoxicidad urinaria, que persiste al cabo de tres ó cuatro años. El efecto terapéutico de la extirpación del bazo en la infección palúdica es excelente: los accesos febriles desaparecen, el estado general mejora rápida y profundamente; la caquexia palúdica se detiene y la ascitis, cuando ha existido, cura definitivamente.

Michailowsky, de Filipopoli, ha practicado 16 veces la esplenectomía desde 1897, 15 veces por esplenomegalias maláricas. Añade algunas observaciones á la comunicación de Jonnesco, cuya parte fundamental acepta. En lo relativo á la incisión abdominal no cree que debe darse siempre la preferencia á la incisión media; considera que hay que guiarse por la modalidad del bazo que puede ser adherente, fijo, movible ó ectopiado. Si sobreviene una hemorragia en el curso de la operación, coge con la mano izquierda los vasos esplénicos, comprendiendo la cola del páncreas, y encarga al ayudante que aplique ligaduras en el pedículo. En los pedículos gruesos, por precaución, coloca dos ligaduras á un centímetro de distancia y liga luego cada vaso aisladamente.

Como complicaciones post-operatorias ha observado elevación de temperatura inmediatamente después de la operación, debida una vez á una pleuro-neumonía.

Añade que la gestación coexistente une una contraindicación para la esplenectomía. Se encontró con una mujer que al quinto mes de su embarazo estaba amenazada de aborto; esta mujer so-
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portó muy bien la esplenectomía, sin perturbación en el embarazo.

Termina diciendo que ha vuelto á ver á algunos de sus enfermos, un año y más después de la operación; estaban cambiados hasta el punto de no reconocerlos. El peso de los bazos extirpados era de 1,800 á 4,000 gramos. En 16 esplenectomías sólo ha tenido una muerte, por pleuro-neumonía izquierda.

Revista de la prensa

¿PUEDE LIMITARSE EL TRATAMIENTO DE LA PLEURITIS EXUDATIVA Á UNA TERAPÉUTIGA EXCLUSIVAMENTE MEDICAMENTOSA? — PROF. S. V. LEVASHOF. — (Vrach, 1900, núm. 47). En vista de sus observaciones el autor sienta las siguientes conclusiones: 1) Dete- niéndose y hasta calmándose por completo bastantes veces la pleu- ritis exudativa únicamente bajo el influjo de un régimen apropiado á la eliminación de las causas que la sostienen, conviene prescindir de todo tratamiento hasta quedar convencido de que el caso dado no tiene ninguna tendencia á la curación espontánea. 2) El descuido de esta precaución es evidentemente la causa del desacuerdo de los autores acerca de la eficacia de los diversos tratamientos propues- tos. 3) La aplicación externa de los irritantes cutáneos (cantáridas, tintura de yodo sin ó con guayacol), no produce ningún efecto per- ceptible y es, por lo menos, inútil. 4) Entre los diversos medicamen- tos hasta ahora propuestos, los preparados salicílicos son los únicos que en algunos casos leves y de poco cuidado pueden deter- ner la inflamación y provocar la absorción del exudado. 5) Produc- iendo el mismo efecto el ácido salicílico y sus sales, vale más emplear el salicilato sódico por tolerarlo mejor las primeras vías. 6) No dando mejores resultados las dosis grandes que producen además efectos secundarios más ó menos desagradables que las me- dianas, podemos contentarnos con éstas. 7) Si en dos ó tres semanas no obtenemos el resultado apetecido con el salicilato, es inútil con- tinuar su uso y hay que proceder á un tratamiento más enérgico. 8) A lo más en una tercera parte de los casos de pleuritis se obtie- nen resultados favorables con el uso persistente de los preparados salicílicos; en los casos de mediana intensidad y en los graves con abundante exudado, los fenómenos siguen desarrollándose como antes del tratamiento salicílico. 9) En estos casos una más ó menos rápida desaparición del exudado y relativamente pronta curación del enfermo, puede conseguirse tan sólo mediante la punción torá- cica con reemplazo gradual del exudado con un líquido indiferente; en la inmensa mayoría de las pleuritis exudativas este tratamiento es el único seguro y apropiado.