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Un fibroma de pequeño volumen puede ser también extraído por la vía vaginal, si puede hacerse bajar el útero, pero en general es preferible para la miomectomía la vía vaginal, porque permite comprobar que no hay más que un tumor y que no queda después de la operación un útero demasiado delgado ó perforado.

HISTERECTOMÍA ABDOMINAL TOTAL EN CASO DE FIBROMA COMPLICADO POR EL EMBARAZO.—La resolución de este problema exige conocimientos de Obstetricia y así no me toca á mí discutir las indicaciones comparadas de la expectación, de la sinfisiotomía, de la embriotomía, de la operación cesárea y de la histerectomía. Cuando está indicada la interrupción del embarazo, sólo se apelará á la vía vaginal si el fibroma forma prominencia en la vagina de modo que radica en un punto muy bajo; en general la vía abdominal es la preferible.

HISTERECTOMÍA ABDOMINAL TOTAL EN EL CÁNCER.—Este asunto está hoy en plena discusión y tal vez no pueda ser resuelto todavía de un modo definitivo.

Esta operación fué practicada con éxito por Freund (1879) y poco á poco fué adquiriendo menos gravedad, pero quedó abandonada durante largos años á consecuencia del perfeccionamiento de la histerectomía vaginal.

Distinguiremos dos casos:
Cáncer del cuerpo.—Esta localización es más rara y exige la vía abdominal (en lo cual la opinión es unánime), á causa de las dificultades y peligros que nacen de la extirpación vaginal de una masa friable y séptica, cuya ablación es difícil y frecuentemente ocasiona hemorragias. Sólo mencionaremos la recomendación de buscar los ganglios afectos antes de proceder á la extracción del útero.
Cáncer del cuello.—En este punto las opiniones son muy variadas, de cuya discusión prescindo.

Reconociendo todos los defectos de la siguiente clasificación, la adopto como base de las conclusiones que estableceré. Así dividiré el curso de la enfermedad en tres períodos:
1.º Al principio el cuello es la única porción afectada, el útero es movible y la excavación está clínicamente sana.
2.º Más adelante, los fondos de saco están más ó menos invadidos, el útero ha perdido su movilidad en parte, la base de uno de los ligamentos anchos está invadida, la lesión ha pasado ya del cuello, pero parece todavía estar limitada y ser accesible.
3.º En fin, la excavación pélvica es invadida, los fondos de saco están destruídos, el útero está inmóvil, etc.

(Se continuará.)
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modo, la palabra hiperchlorhidria ha recorrido diferentes fases en el mismo sentido, según cual sea la aplicación que de la misma se haya hecho, á ciertos y determinados predominiós gástricos, no obstante ser muy corto el espacio de tiempo transcurrido desde que se le concedió á esta voz carta de naturaleza en el vocabulario patológico.

Así como la dispepsia fué considerada como una neurosis por los Barras, Chomel, Lassègue, del propio modo la hiperchlorhidria es colocada en el grupo de las neurosis del estómago por los Oser, Rosenhtal, Ewald y Rosenheim al decir de Bouveret (1); para algunos, las desviaciones químicas pueden ser la expresión de una neurosis de secreción. Mathieu (2) se inclina del mismo parecer en ciertos casos; «el vicio de secreción, la hipersecreción ácida, parece ser con frecuencia la expresión de un estado de neurosis general con determinismo gástrico preponderante.» Apoya este criterio en el temperamento neuropático, la etiología por sacudidas morales, la forma por crisis, la existencia de fenómenos de neurosismo general, y la transmisión insensible á la dispepsia nerviosa; es para él una forma de neuropatía gástrica. Remond de Metz dice que es primitivamente una neurosis, y Lenhartz que está en relación con los trastornos nerviosos del estómago.

De idéntica manera que á la dispepsia se la conceptúa como una enfermedad de naturaleza esencial por Willie-me (3) y otros, en especial los vitalistas de mediados del siglo, de igual manera Sonpault (4) refiere la hipersecreción intermitente de Reichmann, enfermedad protopática, á crisis gástricas esenciales, dada la analogía que guarda con las crisis gástricas de los tabéticos, añadiendo que Leyden, Boas, Debove y Remond han descrito accesos gástricos pasajeros y paroxísticos, independientes de toda lesión del sistema nervioso.

Siguiendo este paralelo hemos de encontrar que la dispepsia es tenida por algunos, como Trousseau, Leube y Damaschino, por un grupo sindrómico, común á muchas

(1) Bouveret. Traité des maladies de l'estomac. — 1893.
(2) Mathieu. Enfermedades del estómago en el Tratado de Medicina publicado por Charcot, Bouchard y Brissaud. — 1893.
(3) Willie-me. Des dyspepsies dites essentielles. — 1868.
(4) Revue de Médecine. — 1893.
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afecciones del estómago, y la hiperclorhidria se refiere, entre otros por Mathieu, como un fenómeno, ó bien como un cuadro sintomático, propio de varias gastropatías. Para Robin no es una enfermedad definida, es un síntoma que puede encontrarse en condiciones diferentes.

La dispepsia es calificada de trastorno funcional del estómago por multitud de autores, Hipócrates, Brinton; Durand-Fardel, Raymond, Debove y Robin entre ellos, y la hiperclorhidría, al igual que aquélla, se asegura es producida también por una alteración dinámica en el funcionalismo secretorio de aquella víscera, según el parecer de respetables autores como Huchard, Bouveret y Sonpault.

Por último, así como la dispepsia la cree Leven motivada por una inflamación especial del estómago, ó por un catarro del mismo, según otros, la hiperclorhidría tiene su génesis, al decir de Jaworski y Hayem, en una gastritis localizada en especial sobre los elementos celulares de las glándulas pépsicas.

No voy á entretenerme en analizar una á una todas estas concepciones teóricas; sería tiempo perdido. Algunas de ellas, basta sólo mentarlas para que las desechemos, por lo erróneo y absurdo de sus fundamentos; tales son las teorías de las neurosis y de las crisis esenciales. No obstante, lo que no puede pasarse por alto, lo que no debe omitirse en manera alguna, es el examinar, aunque sea someramente, la hipótesis que refiere la hiperclorhidría ó un trastorno funcional del estómago sin lesión alguna de sus elementos anatómicos, dada la autoridad de las personalidades que la sustentan, y las consecuencias que se desprenden para la terapéutica. Es, en efecto, esta hipótesis la que se ha sostenido con más insistencia por especialistas de relevante mérito y sentido práctico nada común, fundándose: 1.º, en que toda enfermedad, sea cual fuere, la alteración funcional precede á la alteración anatómica; 2.º, al principio de las manifestaciones hiperclorhídricas, cuando el desorden es intermitente, durante el trabajo digestivo, no se ha podido evidenciar ninguna alteración anatómica de los elementos morfológicos que componen los tejidos del estómago, y si acaso aquella viene á presentarse bajo la forma de gastritis, en época más avanzada, débese á la acción irritante del líquido procedente de la hipersecreción pépsica, rica en ácido clorhídrico.
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Para Cheron (1) es probable que en las primeras fases de la enfermedad se trate de trastornos funcionales del estómago; más tarde podrían sobrevenir alteraciones anatómicas, de modo que la gastritis atrófica seguirá á la hiperclorhidría. Huchard, en una discusión habida en la Sociedad de Terapéutica de París (2) sobre este tema, se expresa en el mismo sentido; admite la ausencia de lesión anatómica, no sólo en la hipersecreción intermitente, si que también en la continua, concluyendo que: «esta perversión funcional del jugo gástrico, si es un poco prolongada, puede dar lugar á alteraciones del estómago, y nos encontramos con una afección que principia por un trastorno dinámico y acaba por una lesión orgánica.» Para interpretar estos fenómenos hace aplicación de un principio, según él, de Patología general, que dice: «las lesiones orgánicas van con frecuencia precedidas de simples trastornos funcionales. Como ejemplo, la arterioesclerosis; su génesis es preparada por un estado de hipertensión arterial sin lesiones valvulares.»

Bouveret es uno de los campeones que con más tesón han defendido esta doctrina. En su obra Maladies de l'estomac eleva al rango de especies nosológicas á la forma intermitente de la hipersecreción (hiperclorhidría), y á la continua (enfermedad de Reichmann), las que, ya sean protopáticas ó bien deutero-páticas, reconocen siempre como origen un cambio en el funcionalismo de las glándulas clorhidropépsicas. En la intermitente, la secreción está en exceso más rica en ácido clorhídrico y pepsina, periódica con las digestiones y por excitación de la ingesta sobre la mucosa; terminada la digestión, las glándulas vuelven á su estado de reposo. En la permanente, la secreción es continua; se verifica aun en ayunas, con ausencia de todo estímulo; el aparato secretorio siempre está en actividad. Solamente en la última variedad, entiende que puede ir acompañada de una verdadera lesión, de una gastritis glandular, caracterizada por la hiperplasia de las células de revestimiento. «Es probable, dice, que un simple trastorno funcional al principio, la hipersecre-

(1) Bulletin générale de Thérapeutique. — 1890.
(2) Publicada en el Bulletin et Mémoires de la Société de Thérapeutique. Año de 1890.
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ción permanente sea con el tiempo una verdadera lesión orgánica.»

Sonpault (1) también opina que al principio es un simple trastorno funcional que engendra ulteriormente lesiones orgánicas como gastritis, úlcera y dilatación, considerándolas como verdaderas complicaciones que modifican el aspecto primitivo de la enfermedad. A la hiperclorhidría, alteración funcional, la llama dispepsia hiperesténica, por ser la expresión de la actividad exagerada de todas las funciones del estómago. Y, para terminar, Robin (2), que la llama hiperestenia gástrica permanente, atribuye las crisis agudas y repetidas del principio á una excitación funcional de origen nervioso, que hace segregue el estómago jugo gástrico, lo cual determina espasmo del piloro y distención gástrica. La presencia del ácido clorhídrico da lugar á una gastritis catarral crónica y aun á úlceras.

Por la sucinta exposición de las opiniones que anteceden, basta para comprender que la hiperclorhidría se conceptúa, por algunos, como una entidad morbosa con existencia propia é independiente de otros afectos del estómago, enfermedad que reconoce como génesis un desorden funcional, con ausencia de toda lesión orgánica.

Pero, ¿cabe en buena lógica conceder individualidad propia, como especie morbosa, al hecho de la exageración secretoria del jugo gástrico, siquiera sea el más culminante y aparatoso de cuantos se observan en el paciente? ¿Acaso se nos presenta aislado, y sin conexión alguna con otros procesos gástricos, para que pueda justificarse un lugar en las clasificaciones nosológicas, incluyéndolo entre las entidades patológicas? Creo que no.

Concedo de buen grado que la hiperclorhidría, por el hecho de que sus manifestaciones son las que más poderosamente llaman la atención del médico y enfermo, fuera lo suficiente para constituir una enfermedad; pero siempre que ese trastorno fuese constante y caracterizara al padecimiento, durante su curso, desde el principio hasta el fin. Mas no sucede así; un enfermo es hiperclorhídrico en los primeros meses ó años de su dolencia; la cantidad de ácido clorhídrico se hace después normal, para terminar, si-

(1) Société de Thérapeutique.—1897.
(2) Robin. Loc. cit., Leçon 7.a
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guiendo su curso la enfermedad, eslabonando unos fenómenos con otros, con la disminución y aun la ausencia completa del ácido. Por otro lado, ese trastorno secretorio del jugo gástrico aparece en condiciones muy diferentes; se manifiesta en ciertas gastritis, úlcera redonda, y en procesos que radican fuera del estómago, en algunas afec- ciones del sistema nervioso. Mas aún; puede existir el exceso de ácido sin determinar reacción alguna por parte del ventrículo, pasando desapercibido para el sujeto y el médico si, por cualquier motivo, no ha tenido que practi- car el análisis del contenido gástrico; esto es frecuente en los gastrónomos.

La hiperclorhidria, en mi sentir, debe considerarse como un fenómeno común á varias afecciones; el más importante si se quiere, el más ostensible, pero siempre reducido á los límites y al valor de un síntoma. Bajo este concepto puede encontrarse en distintas ocasiones, de manera que, apro- vechando una frase de Mathieu (1), diré que no hay una hiperclorhidria, lo que hay son hiperclorhidrias.

La que es sintomática de una enfermedad del estómago, tiene su génesis en un trastorno funcional, sin lesión ana- tómica? Entiendo muy bien, que una lesión anatómica ó una alteración funcional no sean lo suficiente para deter- minar una enfermedad; se necesita la intervención de otros factores. Pero, si bien puedo comprender esto con facilidad, no se me alcanza cómo pueda existir enfermedad alguna sin un desorden funcional, y más, que éste pueda tener lugar con integridad estructural de los tejidos ó sus elementos constitutivos.

Siendo la enfermedad, como generalmente se dice, una reacción del organismo contra la causa morbígena (2) ten- drá por asiento y lugar de su desarrollo los elementos ana- tómicos que le constituyen por cuanto «el substractum de los fenómenos patológicos es el mismo que el de los fenó- menos normales» (Lukjanow); por lo tanto, aquélla se dará á conocer por la actividad específica de las células, es decir, por lo que constituye su función. Ahora bien: la fun- ción de un elemento celular, tanto en el estado normal como en el patológico, no es otra cosa sino la manifesta-

(1) Société de Thérapeutique.—1897.
(2) Roger. Traité de Pathologie générale de Bouchard.—Tom. I. 1895.
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Artículos originales

CONSIDERACIONES SOBRE EL DIAGNÓSTICO Y LA MEDICINA LEGAL DE LA EPILEPSIA

I

Lo incesante del trabajo de observación practicado en nuestros tiempos ateniéndose al método positivo y realizando con gran escrupulosidad la labor analítica, descuidada tanto tiempo por la ciencia á causa de hallarse ésta influenciada por el sistema finesto de las generalizaciones sin fundamento racional y por la aplicación prematura del método deductivo, ha demostrado la falsedad de muchas afirmaciones tenidas por verdades inconcensas, y ha operado la demolición de bastantes fundamentos de criterio que habían sido elevados á la categoría de lo dogmático. Mas hay que convenir en que son muchos los observadores que, dominados por un gran afán innovador, mientras se proclaman exactos cumplidores de los preceptos del método positivo, atentan violentamente á los mismos, cuando llegado el caso de interpretar los resultados de la observación, caen en el pecado de usar de los métodos que proscriben, puesto que generalizan en exceso usando y abusando del método deductivo que les facilita formular conclusiones sin otro mérito que ser tan falsas como aparentemente brillantes, y de otro modo no puede ser, ya que en el estado actual de las ciencias biológicas, el dicho método sólo excepcionalmente halla ocasión para ser aplicado, si es que tal ocasión puede darse alguna vez antes que el análisis y la inducción hayan formulado y promulgado las verdades fundamentales indispensables.

Parecía dogma incontrovertible que la inconsciencia había de ser siempre carácter típico y patognomónico de
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mal comicial. En uno de los casos por mí observados era nota dominante del profundísimo trastorno psico-orgánico, una violentísima agresividad, que hubiera producido efectos terribles á no haber tomado la familia enérgicas medidas preventivas. Casos como los citados, aun cuando no frecuentes, no son tan raros que no permitan poseer la convicción de que la manía transitoria no siempre es una manifestación epiléptica. Y no vale el añadir que es la forma homicida del citado trastorno mental la que ha de ser referida á la epilepsia, porque á esto hay que contestar que hay casos, yo he observado algunos, de manía transitoria epiléptica sin agresividad, y que, por el contrario, como queda demostrado por lo antes dicho, en ocasiones la manía efímera se manifiesta con predominio de actos violentos. Y que esto último puede ser, como es, así, se alcanza con tener en cuenta que en la manía transitoria la excitación psico-motriz puede llegar á ser intensísima, que se halla obscurecida y hasta en casos obnubilada la conciencia, que no es raro haya alucinaciones terroríficas, y que por lo tanto, casi perdida, ó del todo perdida, por el enfermo la noción de la realidad, obnubilada la conciencia personal, y estimulada por la exaltación psico-motriz y por las alucinaciones la personalidad, ésta para defenderse de peligros imaginarios ó para escapar de ellos, comete actos que atentan á su propia vida ó á la de las personas. La agresividad, los actos violentos son accidentes sin importancia fisio-psicológica esencial en la generalidad de los casos, siendo el calificativo de homicida dado á ciertas formas psicopáticas de todo punto injustificado, por elevar lo accidental, la fortuito, lo consecutivo, á la categoría de lo fundamental. Claro que existen trastornos psicopáticos en los que el impulso homicida, ó la filia homicida constituyen lo principal y característico de la perturbación psicopática; pero, aun cuando se acepte que estos trastornos son siempre de naturaleza epiléptica, que es discutible, ¿puede aceptarse que son casos de psicopatías homicidas todos los en que la perturbación mental determina actos agresivos graves, y que los casos de manía transitoria por el hecho único de determinar atentados graves, deben ser considerados de naturaleza epiléptica? Bien claro se ve que no, por cuanto queda expuesto.

La generalización del criterio que achaca á la epilepsia
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tantos y tantos trastornos no se detiene en lo expuesto. Dallemagne, de quien tomo algunas de las citas que van en este artículo, dice que en la actualidad parece que se admite por la generalidad de los alienistas que todas las formas de locura epiléptica que pueden preceder ó seguir al ataque convulsivo pueden también existir sin él. Suprimid, añade, la crisis convulsiva en todas las locuras post-epilépticas y preepilépticas, dejad subsistir el trastorno mental ó afectivo con su marca de origen, y tendréis una idea de lo que son las epilepsias mentales, equivalentes psíquicos de los ataques epilépticos. Tanto para fines diagnósticos como para fines médico-legales debe ser considerado peligroso el criterio expuesto, ya que de aceptarlo conduce á conclusiones anticientíficas por opuestas á la positividad de los hechos. Las locuras epilépticas no son epilépticas por la modalidad del trastorno psicopático, sino por anteceder, seguir ó substituir á las crisis convulsivas de la epilepsia; así es que suprimido este carácter especialísimo, el trastorno mental que un enfermo ofrezca podrá ser similar por su semiología con trastornos mentales epilépticos, pero no podrá ser considerado como manifestación de la epilepsia tan sólo por la similitud manifestada. Ni un síntoma, ni varios síntomas diferencian un proceso morboso, ni pueden ser aceptados en clínica positiva los signos diagnósticos, ni es posible afirmar la identidad de varios estados patológicos porque ofrezcan algunas manifestaciones externas del todo iguales. El diagnóstico se halla formado por las conclusiones que se derivan de la significación de todos, absolutamente todos los elementos constitutivos de un proceso morboso, y se da el caso así de que convenga un mismo diagnóstico á estados patológicos en apariencia distintos por sus manifestaciones externas y por el contrario puede ocurrir que sean distintos procesos morbosos los que originen trastornos objetivos similares y semejantes sino iguales. No es posible por tanto aceptar como bueno ese criterio que parece afirmar, que suprimida la epilepsia lo accidental es lo que da carácter epiléptico á los trastornos, siendo así que sólo pueden ser considerados como perturbaciones mentales epilépticas las que se desarrollan en individuos positivamente epilépticos, y aun, y no es ello exagerado, en estos casos debe ser estudiada la conexión que el trastorno mental
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tenga con las crisis convulsivas. Nunca hay que olvidar que quien no es epiléptico no puede ser asiento de epilepsias larvadas, de trastornos psicopáticos de naturaleza epiléptica, así como que la epilepsia no supone en el individuo indemnidad para padecer otras perturbaciones morbosas mentales, por más que claro está que en casos tales no debe ser tenida por nula la influencia que en el estado patológico pueda ejercer, como realmente ejerce, la naturaleza epiléptica del enfermo. Mas siempre en el sentido dicho y sólo en este sentido.

Pero como si aun lo hasta aquí expuesto fuera poco, Doutrebente ha llegado á sostener, y muchos han aceptado sus apreciaciones, que la locura circular, la manía remitente, la manía intermitente y todos los trastornos mentales paroxísticos son manifestaciones de la epilepsia. Algunos de los casos de Doutrebente son significativos, pero no probatorios. Un alienado después de padecer durante catorce años manía remitente y durante dos años locura de doble forma, tuvo en un período de tiempo de cuatro años, cincuenta y cinco ataques epilépticos, habiendo desaparecido en este tiempo toda perturbación mental. Aplicado el tratamiento bromurado cesaron las crisis convulsivas comiciales y reapareció la locura de doble forma. Que en este caso la epilepsia y la locura de doble forma se substituían es innegable, pero no puede aceptarse que la locura circular fuera de naturaleza epiléptica, puesto que el tratamiento bromurado no sólo es eficaz contra las crisis convulsivas, sino también contra todas las manifestaciones epilépticas, y en el caso de Doutrebente resulta que este tratamiento ninguna acción ejerció sobre la locura de doble forma, prueba de que ésta no era de naturaleza epiléptica, y sí sólo una perturbación morbosa que por acciones que no conocemos mantenía latentes las manifestaciones epilépticas, ó que á semejanza del tratamiento bromurado impedía que en los centros nerviosos se fraguase ese estado especial del dinamismo nervioso que termina con la crisis epiléptica. Aun cuando el caso fuera probatorio de que en él la locura circular debía ser estimada como de naturaleza epiléptica, el deducir sin otras razones que la locura de doble forma es siempre una manifestación idéntica por su esencia á las crisis comiciales, acusaría una gran falta de lógica y un especial modo de