ferjorosa/bne-hemeroteca-ocr-xix huggingface dataset:
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1900-07-25 00:00:00), página 26

tos necrosados hasta pueden ser atacados con la gubia y la cizalla. Todo esto supone consecuencias largas, penosas; la cicatrización no se obtiene constantemente y siempre la reparación es lenta y tardía. Pero, después de todo, la curación no es en manera alguna una quimera.

Como se ve, también aquí el escollo está en la lesión pélvica. Cuando la resección de la rodilla fracasa, la amputación del muslo suprime de una vez las partes enfermas de las dos superficies articulares. La resección de la nalga, bajo este concepto, es todavía inferior á la de otras articulaciones.

¿Es esto decir que se deba prescindir en absoluto de tratar la nalga como las demás articulaciones, renunciando á esta amputaciones en tejidos sanos, por encima de las lesiones, recurso supremo para acabar con las articulaciones resecadas y no curadas?

Así lo han pensado algunos cirujanos y sus esfuerzos son, en verdad, legítimos, pues la verdadera dificultad reside en la pelvis. En realidad, en un gran número de casos, es el fémur lo que debiera respetarse y el ilíaco el que debiera ser suprimido. Hace tiempo que Bardenheuer ha practicado la resección de la región cotiloidea por medio de una incisión suprapúbica; pero si se ha de creer á Sprengel, él mismo ha renunciado á su procedimiento. Después, ha modificado su técnica primitiva y operado por una incisión pre-trocantérea.

Bidder ataca la articulación por la vía posterior que le conduce á la grande escotadura ciática, mientras que Hans Schmidt prefiere la incisión de Langenbeck.

Cada uno, sin embargo, ha hecho estas resecciones más ó menos extensas, por uno ó otro procedimiento sin que sea precisa una técnica especial, ya que las incisiones ordinarias de la resección permiten resecar porciones notables de ilíaco y pueden hacerse extemporáneamente los desbridamientos necesarios en el sentido y extensión necesarios.

Pero de lo que se trata es de saber si en los casos de fracaso de una resección ya muy extensa se puede curar al enfermo por medio de una exeresis llevada más allá de las lesiones en el ilíaco. Esto se ha hecho. Se puede comprender tal intervención de dos maneras; ó suprimir el hueso ilíaco solamente dejando el miembro inferior, ó separarlo al mismo tiempo que el ilíaco. La extirpación del ilíaco entero ha sido practicada, por sarcomas, por Roux y por Kocher, y lo mismo parece justificado en caso de antiguas coxalgias. Yo he asistido á mi excelente maestro Le Dentu en una operación de este género; pero, á pesar de la habilidad del cirujano, de la marcha regular de la operación, de la escasa pérdida de sangre, el enfermo, que estaba muy debilitado, sucumbió al shok.

Separar el ilíaco con el miembro inferior, hacer la desarticulación inter ileo-abdominal es otra manera de suprimir totalmente las lesiones. Es el pendant de la desarticulación inter-escapulo-torácica. Billroth y Jaboulay fueron los primeros que se atrevieron á tanto. Tratabábase de osteo-sarcomas. Otros han repetido esta ope-
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1900-07-25 00:00:00), página 27

ración por antiguas coxalgias fistulosas, incurables. Guirard, de Berna, entre siete casos, cuenta dos por coxalgia, de los cuales uno fracasó y otro tuvo éxito (Bardenheuer).

Sprengel ha repetido la misma operación en un niño coxálgico que sucumbió. Por esto, prefiere resecar grandes porciones de ilíaco por medio de su grande incisión curvilínea siguiendo la cresta ilíaca y destacando un gran colgajo externo, cutáneo muscular, que comprende todas las partes blandas. Las figuras que acompañan á su memoria demuestran que debe constituir un grande traumatismo. Sin embargo, aporta un caso de éxito.

Por lo que se refiere á la desarticulación inter-fleo-abdominal, Guirard considera que la indicación de practicarlo es «evidente á priori.» La indicación sí, pero no siempre las indicaciones pueden realizarse. Es una grave responsabilidad decidirse á tal operación. Con mucha frecuencia parecerá desproporcionada á la resistencia del enfermo y es preciso que la posibilidad de practicarla sea muy excepcional.

Las observaciones son rarísimas y los casos son muy comunes. La cuestión queda, sin embargo, en estudio y, en adelante, sabemos que se puede en determinadas ocasiones emprender esta grave operación.

En definitiva, resulta que en la coxalgia fistulosa el enfermo puede sacar ventaja de la intervención operatoria. Ha de prescindirse aquí de los resultados funcionales; la función es una preocupación secundaria cuando se trata de salvar la vida al enfermo. Pero esto no quiere decir que, en gran número de casos, no sea mejor ensayar durante mucho tiempo y con paciencia un tratamiento conservador.

Al contrario, mientras no existe fisura se han de buscar todas las posibles contraindicaciones á la cirugía cruenta; nunca se peca por demasiado conservador. Mientras la coxalgia es cerrada, hay que guardarse de abrirla; al menos esta es regla que tiene muy pocas excepciones y esta es la tendencia general en el presente y casi todos los cirujanos respetan la coxalgia dejándola evolucionar y curar bajo aparatos y sin intervención.

En el extranjero se nota también el abandono de las ideas intervencionistas por gran número de cirujanos y recientemente se han publicado gran número de trabajos consagrados al tratamiento conservador de la coxalgia, llegando á la conclusión general de que sus resultados son mejores que los del tratamiento operatorio. Es interesante notar que esta reacción está particularmente acentuada en Alemania y países de lengua alemana. Las estadísticas de Bruns, de Marsch, de Murmelthey, de Sasse, de Hoffa, de Binder, concuerdan y prueban que la mortalidad general es menor y los resultados definitivos muy superiores cuando se adopta el tratamiento conservador.

Es pues prudente no precipitarse en las resoluciones operatorias. La tuberculosis de la nalga, como hace notar Sprengel, es entre todas las tuberculosis articulares la que se acompaña con menos
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1900-07-25 00:00:00), página 28

frecuencia de otras lesiones tuberculosas. Es durante mucho tiempo local y debe curar cuando el tratamiento se empieza oportunamente. Los resultados, es cierto, son variables según la forma de la enfermedad, según el medio y según el enfermo mismo. Pero lo que influye sobre todo en los resultados es el momento en que se empieza un tratamiento bien entendido. Instituido desde el principio, conjura todos los accidentes ó los reduce al mínimo; empezado demasiado tarde será con frecuencia impotente á detenerlos y el enfermo quedará deformé. Esta deformidad, sin ser rigurosamente proporcional á la duración de la enfermedad, será, en general, tanto más considerable cuanto la coxalgia habrá evolucionado en más tiempo. Importa pues en alto grado, comprender la gran responsabilidad que se contrae al empezar el tratamiento de una enfermedad tan larga, tan seria y cuyas consecuencias pueden ser tan grandes para el porvenir del individuo. Es hacerles un servicio inmenso atenuar sus efectos desastrosos. Curar un coxálgico sin claudicación apreciable y aun sin anquilosis, es un hermoso y raro éxito. Cuando se obtiene se ha cambiado el porvenir del enfermo.

El tratamiento debe prolongarse hasta límites al parecer excesivos. No solamente debe el médico ponerse en guardia contra las peticiones importunas de los padres, sino contra sus propias ilusiones. Creer demasiado pronto en la curación es un error común, cuyas consecuencias son desastrosas. La deambulación prematura trae recaídas inmediatas y en pocos días se pierde la ventaja obtenida con los cuidados de muchos meses. Cuando ya no queda indicio de que la enfermedad se encuentra en evolución, hay que dudar todavía, exigir el reposo y un aparato; y esto, durante meses, hasta que la curación haya sido sancionada por el tiempo.

SOCIEDAD BELGA DE CIRUGÍA

Reunión extraordinaria de 1900 en Bruselas, sesión del 23 de Junio

LA CIRUGÍA PLEURO-PULMONAR

Informe de H. Verneuil

(Continuación.)

Los resultados proporcionados por las inyecciones de suero artificial destinado á reemplazar el exudado purulento después de la punción (A. Kissel), las inyecciones modificadoras en la cavidad pleural incompletamente vaciada (emulsión yodofórmica, tintura yodo-yodurada (Jabozzi), permanganato de potasa, etc.), parece que han caído en completo descrédito.

En caso de empiema doble, ¿puede practicarse la pleurotomía ó hay que limitarse á la toracentesis?
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1900-07-25 00:00:00), página 29

Esta vez la mayoría de los cirujanos también se inclinan á la primera de estas operaciones, que, practicada según todas las reglas necesarias de la antisepsia, no es más grave que la segunda y asegura mucho mejor el desagüe.

Cuando el empiema termina por la formación de una cavidad pleural y de una fístula persistente é inagotable, se impone la resección costal subperióstica y puede ser preciso recurrir á la operación de Schede ó á la de Delorme, si el pulmón afectado de esclerosis ó de atelectasia se ha hecho incapaz para dilatarse, condiciones que se realizan igualmente en los casos de empiemas antiguos. Pero ¿podemos descontar los datos proporcionados por el examen clínico para ilustrarnos acerca el estado real del pulmón? He dicho ya antes los servicios que actualmente puede prestarnos la radiografía en numerosos casos. Aquí la parte que puede sacarse de este método de examen es considerable. Gallet lo ha demostrado recientemente (16).

Ha querido investigar primero hasta qué punto tenían razón los partidarios de la operación de Delorme y ha examinado si las operaciones de Estlander, de Schede, etc., daban resultados satisfactorios, no inmediatos, sino remotos; ha examinado luego si la operación del descortezamiento pulmonar era siempre posible y cómo pueden fijarse sus indicaciones. Para legitimar esta nueva intervención, se ha pretendido, en efecto, que sólo ella era capaz de dar curaciones completas, en el sentido que es la única que se dirige al mismo pulmón y le devuelve su funcionalismo. Las demás operaciones determinan tan sólo la oclusión de la cavidad pleural supurante, por hundimiento de la pared torácica.

Gallet ha intervenido por la resección costal subperióstica (operación de Estlander y sus numerosos derivados) y por la resección torácica (operación de Schede) en 26 casos de caverna pleural, supurante desde más ó menos larga fecha. De estos 26 casos, uno ha muerto consecutivamente á la operación; se ha llegado á tener datos precisos de 19 casos: 5 han muerto, 1 de accidente, 1 de causa desconocida, 3 muy rápidamente (en dos ó tres días) de pneumonia ó de pleuro-pneumonia del lado sano; no se ha observado ningún caso de tuberculosis pulmonar desarrollada después de la intervención; sólo uno de estos operados (operado hace más de cuatro años) inspira temores actualmente con motivo de esto. No se hace mención en esta estadística de un caso operado cuando ya existían lesiones tuberculosas y que murió tres meses más tarde. Los otros catorce operados gozan de buena salud. Hasta uno de ellos, que en la actualidad tiene 18 años, ha vencido en algunas carreras de bicicleta.

Gallet ha hecho radiografiar el tórax de enfermos que han sufrido resección de costillas á veces muy extensas, enfermos que en la actualidad tienen buena salud. Estas radiografías demuestran la reconstitución perfecta de los arcos costales y prueban que el aire penetra perfectamente en el pulmón. Sólo la depresión de la pared indica que se ha intervenido quirúrgicamente.

Estos hechos parece que son suficientes para permitir afirmar
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1900-07-25 00:00:00), página 3

debido á que no es infrecuente el caso de individuos con ataques del gran mal, sin que el hecho sea conocido ni por el enfermo ni por otra persona. Y esto se explica por tratarse en tales casos de ataques nocturnos de epilepsia. Hay también epilépticos que sólo han padecido una, ó pocas, crisis del gran ataque en el transcurso de su vida, y si tales crisis hanse presentado por la noche, caso usual en la epilepsia, ó durante el día y en determinadas circunstancias, es fácil comprender que si en tales casos el gran ataque es del todo inconsciente, que no siempre lo es, puede ofrecerse á la observación un individuo con trastornos de los que son calificados de ataques larvados de epilepsia, sin que el individuo por lo que de la investigación se deduce sea epiléptico. Mas no por esto puede afirmarse, por lo que expuesto queda, que pueda darse el caso de que la epilepsia sólo se manifieste por ataques incompletos ó larvados del gran ataque. Como también por las mismas razones no debe ser desechado el diagnóstico de epilepsia, por el hecho de no haber sido posible comprobar que el enfermo haya padecido crisis del gran mal. De todas maneras, lo importante es dejar dilucidado el hecho de que el sujeto de la observación padezca ó no, ostensiblemente, crisis del gran ataque epiléptico.

Para los casos en que de la observación y de la investigación escrupulosas, no resulta evidente el que el enfermo padezca ataques del gran mal, precisa inquirir si periódicamente y durante la noche tienen lugar micciones involuntarias é inconscientes no debidas á trastorno morboso conocido y determinado; si de vez en cuando el individuo que se observa, padece durante el sueño una pesadilla, siempre la misma, espantosa, terrorífica, y que le hace sentir grandes sufrimientos; si, de tarde en tarde, tiene ensueños lúbricos especialísimos, con gran intensidad del goce venéreo, y siendo siempre el mismo ensueño, que el enfermo distingue de otros también con eyaculación seminal, pero vulgares y sin caracteres para ser diferenciados; ó si, durante el ensueño, ocurre al enfermo con más ó menos frecuencia, algo especial, anómalo ó insólito, que sea siempre lo mismo, que preocupe al paciente y que éste no acierte á explicar, ó que, por ser inconsciente para el enfermo, sólo tengan conocimiento de ello sus deudos, quienes tampoco sepan á qué atribuir los fenómenos anormales
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1900-07-25 00:00:00), página 30

que las resecciones costales subperiósticas así como las torácicas propiamente dichas, producen curaciones radicales y completas.

Gallet ha investigado después si el «descortezamiento pulmonar» era siempre posible. Sabido es en qué estado se encuentra frecuentemente el pulmón después de algunas semanas ó algunos meses de pleuresía purulenta. Se ha producido una verdadera pneumonia intersticial: la neumonía pleurógena de Charcot. El pulmón está reducido entonces á un muñón rechazado al canal costo-vertebral y completamente atelectasiado. Toda tentativa de descortezamiento es inútil; aunque fuera posible, el pulmón no recuperaría sus funciones.

Pero hay algunos casos en que el descortezamiento es posible y en los que desde que se ha practicado se ve que el pulmón queda libre. Los experimentos lo prueban (17) y, por otra parte, los casos observados no dejan ninguna duda con motivo de esto.

La dificultad está en precisar los casos en que puede contarse con la eficacia del descortezamiento.

Desde luego es cierto que desde el punto de vista del pronóstico operatorio, la operación de Estiander produce mejores resultados remotos que el descortezamiento. Admitido este hecho, deberá recurrirse á la operación de Estiander, siempre que se tenga la certeza de obtener, gracias á ello, la oclusión de la cavidad supurante —esta oclusión conduce á una curación completa.

Pero desde el momento en que nos encontramos en presencia de vastas cavidades cuya oclusión es imposible obtener por depresión de la pared, hay que elegir entre la resección torácica propiamente dicha (Schede) y el descortezamiento (Delorme).

Esta elección no deberá hacerse al azar. Gallet, en varias circunstancias, ha practicado la operación de Delorme; la ablación de una porción de la ganga pleural no determinaba por parte del pulmón modificación alguna. Cita un caso en que esta operación no da resultado. Para fijar las indicaciones, tuvo la idea de recurrir á la radiografía —sabiendo que los exámenes clínicos eran insuficientes. Sus enfermos de pleuresía purulenta con vasta cavidad pleural y pulmón atelectasiado dan radiografías en que se ve el pulmón, absolutamente impermeable al aire, reducido al estado de muñón. Al contrario, otras radiografías demuestran toda una zona del pulmón todavía permeable.

En el primer caso el descortezamiento ha sido imposible; la curación no ha podido obtenerse más que por resección torácica de las más extensas. En el segundo, se ha hecho el descortezamiento y ha dado ocasión de ver que este pulmón recuperaba en parte su funcionalismo.

Es inútil insistir en las ventajas que presenta el descortezamiento sobre la operación de Schede; importa hacer notar solamente que tienen indicaciones diversas, que tal vez han sido poco conocidas cuando se han juzgado los diversos modos de intervención quirúrgica en la pleuresía purulenta; hay que insistir sobre todo en los servicios que puede prestar al cirujano la radiografía para fijar estas indicaciones.
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1900-07-25 00:00:00), página 32

Se ha propuesto también, con el objeto de favorecer la expansión del pulmón, de conservar en la pleura una presión negativa. Perthes (23) y Rêvillod (24) han hecho construir con este objeto aparatos especiales. Teóricamente es muy ingenioso, aunque sea difícil admitir que un pulmón estrangulado por una membrana gruesa puede aprovecharse del vacío relativo que se ha propuesto obtener en la cavidad pleural. Prácticamente es fácil comprender que el juego de estos aparatos (admitiendo que sean susceptibles de producir los resultados deseados) debe ser de los más difíciles de sostener. En todos los casos, el método, desde que se ha propuesto, parece que no se ha abierto camino y no lo cito más que como información.

Al lado del empiema en su forma más frecuente, hay que citar otras dos formas de pleuresía purulenta: las pleuresías enquistadas y las pleuresías interlobares.

Las pleuresías enquistadas pueden estar constituidas por un foco único ó resultar de la reunión de varios focos independientes (empiema multilocular) cuya formación se explica fácilmente por los tabiques y adherencias. El diagnóstico no siempre es fácil, y ya he citado los beneficios que ha dado la radiografía en estos casos.

Por lo que se refiere al tratamiento, la pleurotomía se impone al principio, y sobre todo en los casos de cavidades múltiples, pues permitirá al cirujano el destruir por medio del dedo las adherencias que pueda reconocer; hacer comunicar, pues, entre sí los diversos focos, asegurar por una brecha única un desagüe conveniente.

Todas las operaciones de resección costal pueden evidentemente encontrar sus indicaciones más adelante.

El diagnóstico de las pleuresías interlobares es más difícil todavía. Los trabajos de Rochard (25) sobre la topografía de las cisuras han proporcionado, sin embargo, preciosos documentos desde este punto de vista y el conocimiento de esta topografía es de primera necesidad. No insisto de nuevo sobre la utilidad de la radiografía.

Se ha pensado (Rochard) que sería posible, cuando ha llegado el momento de intervenir quirúrgicamente, separar las dos hojas adheridas de la pleura y llegar á la colección sin interesarse el pulmón. Esto no se ha hecho hasta la hora actual y la operación no ha pasado de teoría. Cada vez que ha sido preciso operar, se ha procedido como si se tratara de llegar á una cavidad situada en el parénquima pulmonar, es decir, por una pleurotomía. El tratamiento de las pleuresías interlobares es pues idéntico en la actualidad, al de los abscesos del pulmón.

No quiero dar por terminado este capítulo de la pleuresía purulenta sin hablar de una afección frecuente en relación con lesiones de la pleura: la caries costal.

La presencia de colecciones subpleurales se ha citado con frecuencia, en efecto, en los abscesos fríos torácicos; pero lo que hay que recordar es que estas colecciones en muchos casos no comunican más que por una abertura muy pequeña con la cavidad del absceso situada debajo de los tegumentos. Si esta comunicación—lo que sucede varias veces—pasa por alto, la resección costal no va seguida de curación.
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1900-07-25 00:00:00), página 33

La afección se refiere á la historia de las pleuresías purulentas porque algunos autores han pretendido que muchas veces la afección pleural era primitiva y las lesiones óseas consecutivas. La hipótesis es muy plausible, pero los mismos que no la admiten estarán obligados á reconocer que hay lesiones tuberculosas pleuro-pulmonales que evolucionan muchas veces de una manera paralela á las lesiones tuberculosas de las costillas. Bardaroff (26) refiere en su tesis ciento cincuenta y cinco casos de abscesos fríos del tórax, entre los que se encuentran varios en los que existía la simultaneidad de estas lesiones.

Y, precisamente, por razón de esto, es por lo que creo útil indicar una lesión que Gallet ha tenido ocasión de encontrar en un enfermo que yo había operado anteriormente. Se trataba de un hombre en el que había practicado la resección de cuatro costillas por caries y en el que había encontrado una vasta colección sub-pleural. Curó en apariencia muy bien. Algunos meses después, Gallet tuvo ocasión de verlo en plena recidiva. Pudo comprobar entonces que la vasta cavidad raspada precedentemente comunicaba por una pequeña abertura con una extensa caverna pulmonar. Tal vez esta comunicación existía cuando tuve al enfermo en mis manos. Lo cierto es que entonces pasó por alto.

Estos hechos son raros evidentemente, pero deben conocerse y no perder de vista que el absceso frío torácico puede tener conexiones no sólo con la pleura, sino también con órganos más profundos porque—y este es el motivo que me ha hecho tratar esta cuestión—en casos mejantes nos veremos obligados ó bien á retroceder delante de una operación que á la fuerza ha de ser incompleta, ó bien á proseguir la intervención hasta el pulmón mismo. Meslay (28) refiere un caso bastante curioso que se parece en absoluto á éste. Difiere de él en el sentido que la fístula bronco-cutánea se formó espontáneamente; la piel, adelgazada, se rasgó un día por un golpe de tos.

Varia

SOBRE ENSEÑANZA

El Dr. D. José Góngora terminó su Memoria de Secretario, leída en la última inaugural de la Academia y Laboratorio de Ciencias Médicas, con los siguientes sustanciosos párrafos:

«Pero, por obligación que el nombre mismo de nuestra sociedad me impone, debo hablar todavía del Laboratorio de histología y bacteriología, de reciente institución y que, como no ignoráis, representa no pequeños sacrificios, arriesgables tan sólo por ser obra de tanta necesidad. Estos sacrificios no han sido inútiles, es de jus-