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y 37°8' por la tarde. Las pústulas se ven más confluentes; segunda inoculación. Al día siguiente 37°2' por la mañana y 37°6' por la tarde; tercera inoculación. Al día siguiente, 37°3' por la mañana y 37°8' por la tarde. La erupción no prospera; las pústulas pequeñas, en algunos puntos se desecan; cuarta inoculación. Al día siguiente, temperatura normal y estado general satisfactorio. En 21 de Abril desecación del exantema y el 23 empieza el desprendimiento de las costras. En 17 de Mayo sale el enfermo con insignificantes cicatrices en la cara.

Caso IV.—Ana L.—Ingresó en 2 de Mayo, al sexto día de enfermedad. Niña débil. En la cara abundante erupción vesiculosa; en algunos puntos supurada. En el cuerpo el exantema es más discreto. Temperatura 40°. Pulso frecuente, apenas perceptible; primera inoculación. Al día siguiente 38°6' por la mañana y 39° por la tarde. La erupción continúa; hay muchos puntos supurados, sobre todo en la cara; segunda inoculación. A la mañana siguiente 38°5' y por la tarde 38°8'; muchos puntos supurados en el tronco y extremidades. En la cara, las pústulas se funden á techos; tercera inoculación. Temperatura 38°2' á la mañana y 38°9' C. á la tarde; cuarta inoculación. Temperatura 38°3' á la mañana y 39° á la tarde. En la cara empieza la desecación; quinta inoculación. Temperaturas: 37°2 y 38°. La desecación es más pronunciada; sexta inoculación. Temperaturas: 37°8' en la mañana y en la tarde normal; séptima inoculación. En la cara se han formado costras; estado general bueno. La enferma va mejorando y sale curada en 28 de Mayo.

Caso V.—Emiliano P., de doce años. Ingresa en 14 de Mayo, á los cuatro días de enfermedad. Erupción nodosa confluyente en la cara y tronco. Temperatura 37°6'; primera inoculación. Al día siguiente á la mañana 37°4' y 38° por la tarde. La erupción continúa, especialmente en las extremidades; segunda inoculación. Al día siguiente, 37°4' en la mañana y 38°2' á la tarde. En la cara se ven pústulas; tercera inoculación. Temperaturas 37°5' y 38°. Más pústulas; cuarta inoculación. Temperatura normal; en la cara se nota desecación; quinta inoculación. La desecación aumenta; estado general bueno. Del 20 de Mayo al 2 de Junio va limpiándose el cuerpo y el muchacho toma el alta.

Caso VI.—Ana J., de veintitrés años, ingresó en 31 de Mayo, á los cuatro días de encontrarse con malestar general y raquialgia. Abundante erupción papulosa en la cara, más escasa en el tronco y extremidades. Erupción en la lengua y faringe. Temperatura 37°4' á la mañana y 40° á la noche; pulso muy acelerado; primera inoculación. En 1.º de Junio, temperatura 38° á la mañana y 38°4' á la noche; erupción más confluyente; segunda inoculación. En 2 de Junio, temperatura por la mañana 37°2' y 39°2' por la tarde. Vesículas de la cara han empezado á supurar; tercera inoculación. En 3 de Junio, temperatura 37°2' por la mañana y 38°6' por la tarde. Pustulación más confluyente en la cara; cuarta inoculación. En 4 de
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Junio, temperatura 37° por la mañana y 38°2° por la tarde; erupción en el mismo estado; quinta inoculación. En 5 de Junio, temperatura normal por la mañana; sexta inoculación. Día 6, desecación en la cara; estado general satisfactorio. Alta el 25.

Caso VII.—Ana R., de diez y ocho años, ingresa en 21 de Junio, a los cinco días de fuerte raquialgia, cefalalgia y vómitos. El día 19 se había presentado en la cara una diminuta erupción rojiza que acaba por resultar genuinamente variólica. Temperatura 35°; primera inoculación. El 22, temperatura matutinal 37°4° y 38°2° la de la tarde; abundante erupción papulosa en la cara y vesículas en algunos puntos; segunda inoculación. El 23, temperatura 37°2° por la mañana y 38°3° por la tarde; los puntos de inoculación se ven enrojecidos; muchas pústulas en la cara y menos en el tronco; tercera inoculación. El 24, temperatura de la mañana 37°2° y de la tarde de 37°3°; erupción en igual estado; cuarta inoculación. El 25 temperatura matutina normal; desecación en la cara; quinta inoculación. El 26, desecación; en el tronco se ven vesículas secas; estado general satisfactorio. Alta el día 4 de Julio.

Caso VIII.—Ana X., de veinticinco años, ingresó el 9 de Julio, aquejando malestar general y raquialgia. Dos días antes se había presentado una erupción en la cara. Actualmente, erupción papulosa confluyente en la cara y discreta en el tronco; temperatura 35°8°; primera inoculación. El 10, temperatura 37°8° por la mañana y 37°4° por la tarde; la erupción se extiende por todo el cuerpo y en la cara se notan pústulas; segunda inoculación. El 11 temperatura matutina 37° y vespertina 38°4°; más pústulas; tercera inoculación. El 12, temperatura 38°2° por la mañana y 39°6° por la tarde. La supuración es más pronunciada; cuarta inoculación. El 13, temperatura normal, las pústulas se desecan; quinta inoculación. El 14, temperatura normal, desecación general. Desde el 15, la enferma se siente bien y sale de alta el 28.

Caso IX.—Simón K., de veintiún años, quinto, ingresó el 28 de Noviembre, al cuarto día de su enfermedad. Temperatura 38°6°. Pulso acelerado. En la cara muchas pápulas de color rosado pálido; en el tronco se ve el exantema por todas partes. Ya hace tres días que sufre intensa raquialgia lumbar; hubo vómitos; primera inoculación. El 29 por la mañana, temperatura 37°8°; por la tarde 38°6°. En la cara se ven vesículas en gran cantidad; segunda inoculación. El 30, temperatura matinal 37°6°; vespertina, 37°7°. En la cara abundantes pústulas; tercera inoculación. El 1.º de Diciembre, temperatura matinal 37°4°; vespertina 37°8°; mismo estado; cuarta inoculación. 2 de Diciembre, temperatura matinal normal; en la cara desecación; quinta inoculación. El 3 de Diciembre entra en convalecencia y al fin del mes toma el alta sano.

Caso X.—Juan Z., de 21 años, quinto; ingresó con el anterior el 28 de Noviembre. Enfermo desde hace cinco días, se queja de ma-
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lestar y erupción en el tronco. Temperatura 37'8°. Erupción variolosa de carácter pustuloso esparcida sobre todo el cuerpo, especialmente la cara; primera inoculación. El 29 Noviembre, temperatura matinal 37'4°, vespertina 37'8°. Erupción más pronunciada; segunda inoculación. El 30 de Noviembre, temperatura matinal 37'2°, vespertina 37'5°; erupción en el mismo estado; tercera inoculación. El 1.º de Diciembre, temperatura matinal normal, las pústulas empiezan á desecarse, sobre todo en la cara. El 2 de Diciembre, estado general bueno; el exantema va desecándose. El 3 de Diciembre, convalecencia.

Caso XI.—Kosmo A., 22 años, quinto, ingresó el 29 de Noviembre, al cuarto día de enfermedad, quejándose de tos, cefalalgia y debilidad general. En todo el cuerpo, sobre todo en la cara, se halla diseminado un exantema varioloso y pústulo-vesiculoso. Temperatura 38'6°. Pulso acelerado; raquialgia; primera inoculación. Día 30, temperatura matinal, 37'8°; vespertina 37'9°; en la cara, muchas pústulas; segunda inoculación. 1.º de Diciembre, 38'8° á la mañana, 38'9° á la tarde; mismo estado; tercera inoculación. Día 2, temperatura normal; el exantema no se extiende y se nota alguna desecación; cuarta inoculación. Día 3, temperatura normal; estado general bueno; desecación muy pronunciada.

Caso XII.—Juan M., de seis años, ingresó por la noche del 15 de Enero de 1900. Niño débil. Temperatura, 38'2°, pulso acelerado; sexto día de enfermedad; exantema varioloso en todo el cuerpo más confluyente en la cara; primera inoculación en tres puntos. Al día siguiente, temperatura matinal, 38°; vespertina 38'2°; cara cubierta de vesículas; segunda inoculación. El 17, temperatura por la mañana 37'6°, por la tarde 37'8°; muchas pústulas supuradas en la cara y algunas en el tronco; tercera inoculación. El 18, temperatura 37'8° á la mañana y 40° á la tarde; la supuración del exantema es muy pronunciada; cuarta inoculación. El 19 por la mañana 38'4°, por la tarde 39°; muchas pústulas supuradas en el tronco. Se perciben estertores húmedos en los lóbulos inferiores del pulmón; quinta inoculación. El 20 por la mañana, temperatura 38°, por la tarde 39'6°; mismo estado; sexta inoculación. El 21 por la mañana 37'2°, por la tarde 39'2°. Las pústulas en la cara empiezan á desecarse; en el cuerpo son pequeñas incompletamente desarrolladas; séptima inoculación. El 23 por la mañana 37'4°, por la tarde 38'8°; desecación general; no hay estertores pulmonares; octava inoculación; el 23 por la mañana 37° y por la tarde 37'4°; mismo estado, novela inoculación. El 24, temperatura normal; estado general mejor; cuerpo cubierto de costras. Desde el 25 empieza la convalecencia, y el 5 de Febrero sale curado, con insignificantes cicatrices.

En todos estos casos, fuera de la dieta y de los baños en el período de desecación y los remedios ordinarios, según el caso, no se emplearon otros externos ni externos de los que suelen recomendarse contra la viruela. Los enfermos no tomaron ictiol ni xilol, ni
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nada por el estilo. Todos nuestros casos fueron de verdadera viruela, de intensidad grave, ó mediana al menos, y entraron en observación en el período de erupción ó supurativo. Las inoculaciones de vacuna se verificaron inmediatamente después del ingreso, repitiéndose diariamente por la mañana durante tres á nueve días, haciéndose cada vez seis inoculaciones en distintas partes del cuerpo, en regiones libres de exantema, con preferencia en las extremidades y en el abdomen, hasta el descenso de la temperatura y aparición de la desecación. Se prefirieron las punciones á las incisiones por ser más rápidas y más pequeños los puntos libres de erupción. A veces no se notaba reacción en el sitio de las inoculaciones, pero en otros casos, las punciones de las dos primeras inoculaciones presentaban al cuarto ó quinto día el aspecto como de viruela inoculada que empieza á prender, esto es, rubicundez y hasta pequeña pápula que luego se desecaba sin transformarse en pústula. Las inoculaciones posteriores no dieron lugar á secreción alguna.

En todos los casos, la temperatura descendió perceptiblemente, quedando normal á los cinco ó seis días, y el estado general de los enfermos ha mejorado. En los primeros dos ó tres días después de las inoculaciones, la erupción variolosa seguía su curso; pero al tercero ó cuarto día, ya se notaba un exantema vesicular, y pustuloso, es decir, se acortaba el tiempo del proceso, y al quinto ó sexto día sobrevenía la desecación sin que la mayoría de las pápulas, sobre todo en las extremidades y tronco, pasaran á supuración y las vesículas supuradas se desecaban bastante pronto. Especialmente interesantes para la observación fueron los casos en que empezaba la erupción variolosa con pápulas salientes que después de presentarse en forma de pequeños nódulos rojizos, no llegaron á transformarse en pústulas, desecándose desde luego y dejando una mancha oscura que luego, generalmente, se pigmentaba.

Las vesículas que llegaron á pasar á pústulas, amenazando convertirse en grandes, se desecaron sin aumentar sus dimensiones.

En una palabra, la enfermedad sigue un curso más moderado y favorable, y termina más pronto.

Así, pues, nuestras observaciones concuerdan perfectamente con las conclusiones del profesor Kotovshchikof, de que las inoculaciones intensivas de vacuna, aun en el período de erupción y supuración, atenían positivamente la intensidad de la infección variolosa y acortan su curso.
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tienen en cuenta los antecedentes del enfermo y, sobre todo, la manera cómo se ofrece el síntoma dolor. La patogenia se comprende claramente sintetizando el conjunto en el concepto neuro-motriz: un atascamiento que determina un espasmo, y éste, á su vez, se convierte en causa amenazadora del atascamiento. El síntoma dolor preside, pues, la escena.

Pues bien, este fenómeno que se ofrece con inusitada frecuencia, este mecanismo patogénico que resulta tan claramente evidenciado, no merece una interpretación igual por parte de todos, y de aquí que al alcanzar la parte salvadora de la exposición, el tratamiento, anden aún los pareceres tan distanciados, que lo que es recomendable para los más, sea considerado aún discutible para no pocos. De lo cual resulta que al indicar los necesarios medios para lograr la curación, no todos piensen de idéntica manera.

Dejemos apuntado que no cabe hacer más aquí, que la indicación vital es la que se desprende del salvador principio del sublata causa; evitando lo que determina la manera íntima de ser del atascamiento intestinal, evitaremos sus temibles consecuencias. Pero fijémonos solamente en el atascamiento establecido ya, y combatámoslo, partiendo de la exacta idea que nos ha servido para dejar apuntada su manera de ser.

El primer síntoma que hay que combatir es el síntoma dolor, constituido en efecto, es verdad, pero asimismo en causa del mal. Sin vencer el dolor, no es posible, digase lo que se quiera, hacer desaparecer el obstáculo. El purgante inoportunamente empleado, puede ser, en la mayoría de los casos, causa del empeoramiento del mal. Si la lógica de la explicación no nos lo dictase, infinidad de casos prácticos lo pondrían fuera de toda duda.

Y debe combatirse el dolor, no con narcóticos como el opio, que, de momento, aumentan las contingencias del mecanismo citado, y que, aunque según expresión gráfica de algunos, pueda resultar en estos casos un buen purgante, no debemos olvidar que solamente combate el mecanismo causa, y por lo tanto queda el efecto sin tratamiento. En cambio la belladona, el beleño y el estramonio, las aplicaciones locales de calor sostenido y tantos otros elementos que obran por modo parecido, tienen la
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Congresos y Academias

ASOCIACIÓN FRANCESA DE CIRUGÍA
Congreso XIII.-Octubre 1899

(Continuación.)

TUMORES DE LOS HUESOS
(Informe de Polloson y de Berard)

Hoy por hoy los tumores de los huesos no pueden estudiarse, ni siquiera clasificarse en una forma definitiva, porque los progresos de la Anatomía patológica y de la Bacteriología han servido ciertamente para distinguir unas de otras muchas producciones antes confundidas por sus semejanzas clínicas, y para atribuirlas ya á inflamaciones microbianas, ya á enfermedades parasitarias, ya á la sífilis, ya á perturbaciones crónicas de naturaleza incierta, etc.; pero á pesar de esto nos encontramos embarazados para determinar los caracteres generales de las neoplasias óseas, porque dejando aparte ciertas causas de irritación y de congestión del tejido óseo realizadas por el traumatismo y cuya acción es innegable, no hay ninguna predisposición diatésica, ningún trastorno orgánico, ningún agente parasitario que puedan ser incriminados como causa del desarrollo de los tumores. Ciertos hechos científicamente comprobados de herencia neoplásica, de contagio probable, han sido puestos en duda por las autoridades más competentes en Histología y en Bacteriología, cuando se les ha presentado los pretendidos parásitos encontrados en estas neoplasias. Los experimentos de inoculación de tumores con resultados positivos entre especies diferentes, hechos por medio de distintos parásitos, necesitan confirmación. En cuanto á los pretendidos microbios específicos, los fracasos de los cultivos y de las inoculaciones desmienten la realidad de su acción y hasta la constancia de su presencia.

Por lo tanto, la única base de clasificación de que hoy disponemos es la histológica.

Ahora bien: los tumores primitivos del esqueleto proceden siempre de las células constitutivas del tejido óseo normal, el cual comprende como elementos nucleados, las células fibrosas de la médula y del periostio, las células adiposas de la médula, los meduloceles, los osteoblastos de la médula y del periostio y las células endoteliales de los vasos sanguíneos y linfáticos. A cada uno de estos elementos corresponderán tumores benignos y malignos, con todos los grados intermedios posibles en la escala de la gravedad, según que las células en vías de multiplicación neoplásica se encontrarán en
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un grado más ó menos adelantado de desarrollo. De aquí resulta que tendremos los tipos extremos siguientes:

a) De las células conjuntivas de la médula y del periostio, nacen los fibromas centrales (?) ó periósticos (tumores benignos) y los fibro-sarcomas y sarcomas fuso-celulares centrales (?) y periósticos (tumores malignos).

b) De las células adiposas de la médula y del periostio, nacen los lipomas centrales (?) ó periósticos (tumores benignos) y los mi-xomas centrales ó periósticos (tumores malignos).

c) De los meduloceles osteoblastos de la osificación perióstica, los osteomas de estructura de hueso medular (tumores benignos) y los osteo-sarcomas globo-celulares (tumores malignos).

d) De las células osteoblásticas de la osificación perióstica, nacen los osteomas de estructura de hueso perióstico (tumores benignos) y los osteo-sarcomas periósticos (tumores malignos).

e) Del endotelio de los vasos sanguíneos y linfáticos nacen el endotelioma benigno y el endotelioma maligno.

El estudio clínico exige que en un estudio general se agrupen con los tumores óseos, otros tumores que formen cuerpo con el esqueleto, los cuales son unos cartilaginosos y otros epiteliales, que proceden de los cartílagos normales dia-epifisarios y articulares ó bien de las células cartilaginosas de la preosificación, anormalmente existentes, los primeros, y de inclusiones fetales anormales ó de elementos normales aberrantes que se transforman de un modo tardío en neoplasmas, los segundos.

En cuanto á los tumores llamados para-óseos deben ser asimilados según los casos á los periósticos ó á los procedentes de las partes vecinas del hueso. Añadamos, en fin, que prescindimos de los nódulos que pueden desarrollarse en el hueso como metastasis de neoplasias de otros órganos.

En la enumeración que acabamos de hacer no hemos mencionado ciertas formas habitualmente descritas. Así hemos emitido los tumores óseos con estroma calcificado, porque el hecho de la impregnación de sales calcáreas ó de oseína y aun la edificación de verdaderas trabéculas óseas no constituye un carácter distintivo, sino que sólo señala el período en que se encuentra la evolución de las células del neoplasm. Lo mismo hemos hecho con los tumores con miel: plaxos ya clasificados aparte por los clínicos á causa de su benignidad y cuya naturaleza neoplásica ha negado Bard, quien los ha asimilado á las inflamaciones crónicas.

Dada la imposibilidad de que hagamos un estudio detallado de cada uno de estos tumores, nos limitaremos á presentar un estudio de conjunto y á dilucidar algunos puntos dudosos.

Los tumores de células conjuntivas ó adiposas del periostio ó de la médula, no son frecuentes. Los fibromas del periostio se observan, sobre todo, en el cráneo y en la cara, casi nunca en los huesos largos y con más frecuencia en las vértebras y en los huesos de la pelvis. Mucho más raros son todavía los fibromas centrales de los huesos largos, como que no se conocen de ellos más que tres ó cuatro casos. Todos estos fibromas están constituidos por células conjuntivas
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pagan á las partes vecinas al mismo tiempo que originan metástasis en los pulmones y en el resto del esqueleto. Sin embargo, este último hecho tiene lugar aun durante el período de capsulación. Esta generalización se presenta especialmente en los sarcomas centrales, en los condromas malignos y en los sarcomas osteoideos, y se verifica sobre todo por intermedios de las venas que presentan trombos en cuyo interior están contenidos elementos neoplásicos. En cuanto á los linfáticos, desempeñan un papel menos importante, y aun en los casos en que existe una adenitis, sólo es producida por una inflamación sencilla, y sólo debe sospecharse que se trata de un infarto neoplásico cuando el tumor primitivo es un epiteloma incluido en el hueso, ó si el ganglio presenta una dureza particular debida á la presencia de neiformaciones calcáreas ó óseas. Por lo mismo no se debe dar á los infartos ganglionares una gran importancia.

De estos hechos resultan como consecuencias prácticas, que es ilusorio creer que una amputación practicada á gran distancia, evita las recidivas en el muñón con más seguridad que las amputaciones más próximas, pues los trombos venosos se propagan ó emigran rápidamente hasta la raíz del miembro. También hay que recordar que durante la operación debe prescindirse de la venda de Esmarch y de toda maniobra que pudiera fraccionar los trombos existentes ó ocasionar la producción de otros nuevos.

La recidiva en la cicatriz es más común en los tumores periósticos (40-60 %), sobre todo en los sarcomas fuso-celulares que en los tumores centrales (25-30 %).

Respecto á la generalización, por el contrario, tiene gran importancia la extensión de los tejidos que quedan entre el tumor y el punto en donde se amputa. Las metástasis son menos frecuentes cuando se practica la amputación por encima de la articulación inmediata, que si se practica la desarticulación en este último punto, y sobre todo que si se amputa en la continuidad del hueso afecto. Por lo tanto, siempre que sea posible hay que acudir á la excesis practicada lejos del tumor.

En cuanto á los resultados obtenidos hay casos de curación sobre todo en los sarcomas periósticos, en los maxilares, en la proporción de 20-25 % y en el resto del esqueleto de 10-15 %; en cambio los sarcomas centrales de células pequeñas y los condromas malignos ofrecen menos esperanzas. Las recidivas se presentan en épocas variadas, por término medio al cabo de un año en los tumores globo-celulares, en los condromas malignos y en los epitelomas tererbrantes, y al cabo de un año y medio á tres años en los sarcomas fuso-celulares. En cambio, si se abandonan estos tumores á sí mismos, la muerte se presenta según la estadística de Schwartz en fechas tales, que en verdad resulta que la operación prolonga muy poco la vida.

Sin embargo, hay que operar estos enfermos no sólo por las curaciones que de un modo más ó menos raro se consiguen, sino también por el efecto moral de la confianza que inspiran. Hasta cuando sobreviene la recidiva se evitan así los dolores producidos por la ulceración.
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indiscutible ventaja de combatir los dos elementos que hemos referido: el efecto y el causa.

Cumplida la indicación que, como hemos indicado, consideramos de primera necesidad, queda por completar la del orden mecánico, la terminación motriz que hemos añadido al principio neuro; y aquí es donde deben ser estudiados los purgantes que convengan.

Las consecuencias lejanas de los purgantes salinos, de todo orden, los hacen resultar, si no contra, á lo menos poco indicados en estos casos; son una letra en que van acumulándose cada vez más cuantiosos intereses. En cambio los oleosos completan la indicación.

Las emulsiones de aceite de almendras dulces ó de ricino, según los casos, y cuando no son tolerados los compuestos oleosos por ingesta, debe recurrirse á los grandes lavajes de aceite de oliva esterilizado, de 1,500 á 2,000 gramos.

Los colagogos, á paria mano, son buenos auxiliares de los oleosos, pero siempre asociados como queda indicado.

Vencido el atascamiento, y siempre se ha vencido con este plan de tratamiento, quedan sus efectos en el punto y en la generalidad del organismo. La dieta láctea, vigilada y propinada según los casos, los alcalinos y la antisepsis intestinal, sobre todo la mecánica, única racional que existe, cuidarán de reintegrar al enfermo su estado de normalidad. Raras veces debe recurrirse á otras medicaciones.

Entonces es cuando debe pensarse formalmente en el tratamiento causal de un trastorno, conceptuado inocentemente, por algunos, como á sencilla molestia local cuando llega á constituir en gran número de casos una amenaza para la vida á largo, y á veces, hasta á corto plazo.

Dr. Juan Freixas.