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de las materias puede variar; nótase entonces que estas materias evacuadas se presentan bajo forma de morcilla de un diámetro singularmente reducido, de escibalos, de materias.

Todos estos diferentes modos clínicos del estreñimiento pueden encontrarse en la entero colitis muco-membranosa, pero el estreñimiento cualitativo asociado ó no á los estreñimientos horario y cuantitativo, es el más constante. Todos estos enfermos son estreñidos y eso desde hace largos años.

Todos acusan trastornos diarreicos que se producen con una frecuencia diferente según los individuos, su régimen, su género de vida y también según la naturaleza del estreñimiento. Algunas veces trátase de la diarrea ordinaria, en otros casos, las deposiciones diarreicas son francamente líquidas conteniendo en suspensión el mucus bajo la forma de flemas y de espuma, y también materias fecales bajo la forma de masas olivares, de escibalos, de fragmentos informes.

Estas evacuaciones diarreicas son en general precedidas por fuertes cólicos; la necesidad de defecar se hace irresistible, la expulsión de estas materias líquidas se hace con fuerza, escapándose en forma de pequeño «chorro esparcido» salpicando las paredes del vaso. Su pasaje á través del ano determina una sensación de quemadura, de escozor, de irritación particular muy penosa para el enfermo. A decir verdad, trátase más bien de una falsa diarrea, «lluvia intestinal» provocada por la coprostasis, que de una diarrea franca. Estas crisis diarreicas se presentan á intervalos irregulares, casi siempre á consecuencia de un período marcado por la recrudescencia del estreñimiento y se acompañan de dolores y de fenómenos generales de reacción que pueden en ciertos casos confundirse con los cólicos nefríticos, con una crisis de apendicitis ó con los fenómenos generales que recuerdan, sea el embarazo gástrico, sea el comienzo de la dotienentería. Estas crisis son las que pueden dar á la afección sus formas especiales.

En los casos más simples el cuadro es menos acentuado; algunos dolores peri-umbilicales hacen sentir la necesidad de la defecación.

DOLOR.—El dolor es un fenómeno constante en la entero-colitis muco-membranosa y hay que distinguir en ellos los dolores habituales, cotidianos, de aquellos que sobrevienen por accesos paroxísticos.

Aun durante los períodos de remisión, los dolores casi no faltan; lo más á menudo no son sino un simple malestar intestinal con sensación de angustia; otras veces el dolor es más agudo y los enfermos tienen todo un vocabulario especial para expresar lo que sufren. Los grandes dolores casi no sobrevienen más que á intervalos variables bajo la forma de una crisis que puede durar de algunos minutos á muchas horas; otras veces, ó bien las crisis se repiten de una manera subintrante muchas veces por día ó durante muchos días seguidos, ó bien tienen una duración mucho más larga. Esta última modalidad es la que nosotros describiremos bajo el nombre de crisis de enteralgia.
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fisiológicos en las anteriores que indican por una parte que la cantidad de aire corriente en el estado normal es la más inferior y que la inspiración y espiración forzada aumentan considerablemente la cantidad, y finalmente, que constantemente queda un residuo que no es posible expeler.

Para la medición de la capacidad respiratoria se han propuesto muchos aparatos.

Boudin propuso é hizo construir un espirómetro consistente en un saco de goma ó caucho colocado dentro un círculo de latón con una abertura superior por donde salía un vástago graduado que apoyaba sobre dicho saco. Al hacer una espiración se llenaba el mismo, elevábase el vástago graduado y esta elevación daba la medida espirométrica (procedimiento desechado porque sus datos son poco seguros).

Mathieu por su lado, y Guillet por otro (éste con el nombre de pneusímetro), idearon un proceder consistente en aprovechar la corriente aérea ins ó espiratoria para hacer mover una ruedecilla cuyas revoluciones inscritas mecánicamente daban por modo indirecto la capacidad pulmonar. Bonnet de Lion quiso servirse de un aparato análogo á los contadores del gas, al que llamó pneumatómetro.

Por último, Marey por su parte y Bergeon y Kastus por otra, éstos con el nombre de anapnógrafo, idearon aparatos complicados para la determinación de la capacidad vital, cuyo uso está olvidado, porque en clínica, siquiera sea de enfermedades crónicas, su uso resulta demasiado complicado.

De intento he dejado para el final la exposición del medio en uso para obtener esta capacidad vital, y que ha entrado ya en el dominio de la clínica usual en enfermedades crónicas: me refiero al espirómetro. Sacada su idea de los gasómetros ordinarios, Hutchinson, á quien se debe el primero de estos aparatos, lo complicó singularmente agregándole termómetro y manómetro, con lo cual, aparte sus inconvenientes, no llegó á generalizarse. Wintrich lo simplificó ya, pero á Schnepf debemos el espirómetro de uso corriente y, que utilizo en mi clínica.

Bouchut ha propuesto un medio sencillo y sin aparatos para medir la capacidad pulmonar, que consiste en hacer contar en alta voz hasta 100, aplicando la mano ó el oído
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Lo más á menudo los dolores habituales de los cuales se quejan los enfermos, como presentándose todos los días, consisten solamente en una sensación de pesadez, de constricción, de aplastamiento, produciéndose á diversos momentos del día.

El momento de aparición del dolor ó de su exacerbación preséntase á menudo algunas horas después de las comidas, pero no sabría establecerse ninguna relación fija entre este momento y la ingestión de los alimentos, y por consiguiente sacar conclusión alguna para poder diferenciarlos de las manifestaciones estomacales dolorosas.

Cada sujeto parece tener una localización particular de su dolor. Este puede ser general, extenderse por todo el abdomen; más á menudo parece situarse fijamente en el colon y ocupar un segmento ó toda su extensión, localizándose con predilección al ciego ó al colon transverso. En este último caso, siendo el dolor sub epigástrico, es natural que los enfermos hablen de sus «dolores de estómago». Entonces, si por un interrogatorio minucioso se precisa al enfermo á analizar más completamente su dolor del hueco epigástrico, puede convencerse que el sitio preciso está situado sobre un trayecto transversal. Es una barra que atraviesa el abdomen de un hipocondrio al otro.

EXPULSIÓN DE MUCUS, DE FALSAS MEMBRANAS. — La expulsión de mucus, sea amorfo, sea condensado en falsas membranas, es verdaderamente el signo patognomónico de la entero-colitis muco-membranosa cuando ella coexiste con el estreñimiento.

La expulsión de mucus se hace frecuentemente bajo el tipo amorfo. Los enfermos expulsan flemas filantes que ellos comparan á la clara de huevo no cocida. Algunas veces estas flemas se presentan bajo la forma numular; otras veces es una bola oscura que se segmenta en el agua, ó también una simple espuma que recubre las deyecciones.

El tipo membranoso es más característico. El asombra mucho más al enfermo que cree arrojar gusanos, tenias, pedazos de mucosa ó de pieles.

En la forma cintada, el mucus toma el aspecto de cintas aplastadas; su dimensión no pasa un centímetro, pero pueden llegar á 40 centímetros (Potain), un metro (Piqué, Laborde), ó un poco más (Wannebrouc). La forma cilíndrica es menos frecuente; es un cilindro hueco de apariencia membranosa, de un calibre mucho menor que el del intestino. Estos cilindros pueden llegar á tener una gran longitud, hasta un metro (Maurice Raynaud). En la forma filamentosa, el diámetro de las concreciones es más reducido; entonces no son más que filamentos separados, aislados ó apelotonados que se toman por áscarides.

En cuanto á su modo de evacuación, estos productos mucosos se encuentran ya mezclados más ó menos íntimamente á las materias fécales; las mucosidades rodean los escobalos ó las materias olivares; ya también las deposiciones encierran «flemas», «esputos», restos de «filamentos» nadando en un líquido.
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El mucus puede también ser expulsado fuera de las materias fecales. El enfermo siente la necesidad de ir al sillico, pero no expulsa más que una cantidad de mucus ó algunos restos de pseudomembranas. Estas son las falsas defecaciones.

SÍNTOMAS SECUNDARIOS. — Al lado de los tres grandes síntomas que hemos descrito, se encuentran otros con bastante frecuencia.
La lengua se muestra habitualmente pastosa, húmeda, algunas veces sensible y dolorosa. Las papilas tienen lo más á menudo un desarrollo anormal; la mucosa lingual es ordinariamente blanca, amarillenta en su parte media; la mucosa bucal y las encías están eritematosas. El aliento es ligeramente fétido, avinagrado. El apetito se conserva á menudo ó es caprichoso, ó disminuido algunas veces.
Generalmente é inmediatamente después de la ingestión de alimentos, se observan fenómenos gástricos, como sensaciones de pesadez, de hinchazón. Los eructos son frecuentes. Los gases expulsados por el ano, generalmente son numerosos. La alteración de la digestión intestinal puede también conocerse por la presencia en las materias fecales de alimentos no digeridos (lientería).
Del lado de las visceras anejas pueden citarse los trastornos de la secreción biliar que se demuestran por la decoloración intermitente de las materias fecales con ó sin modificación aparente del volumen del hígado. Para Glénard, los desarreglos hepáticos son la regla.
La vejiga puede estar sujeta á espasmos que causan la disuria, el tenesmo vesical ó las micciones dolorosas.
Después de las comidas pueden observarse también ciertos fenómenos cardio-pulmonares: como palpitaciones, angustia precordial. La disnea es frecuente.
Las alteraciones del sistema nervioso son: temblor generalizado durante las digestiones, dolores vagos en los miembros, una sensación de laxitud, llegando hasta la lipotimia, vértigos, y en ciertas crisis la angustia llega hasta la sensación de la vida que se apaga. Señálanse también las cefalacas, los accesos de jaqueca, dolores en las rodillas, los lomos, los testículos.
La necesidad irresistible del sueño, verdadera crisis de narcolepsia, puede también observarse.
Los reflejos del lado de los nervios vaso-motores se traducen por el ptialismo, el sudor de las extremidades, las alternativas de rubor y palidez de la cara.
Los órganos de los sentidos no están siempre indemnes. Los enfermos se quejan algunas veces de zumbidos y silbidos de oídos, de moscas volantes, de obnubilación pasajera de la vista. Se ha señalado también la amaurosis transitoria (Vouzelle).

SÍNTOMAS OBJETIVOS.—La palpación suministra datos de una grande utilidad; debe practicarse estando el enfermo acostado en el decúbito dorsal. Ejerciendo una presión lenta y sostenida, casi siempre se llega á deprimir bastante la pared abdominal para poder
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explorar las vísceras. De Langenhagen señala como frecuente una sensación particular de blandura debida á la atonía y al relajamiento completo de las paredes intestinales; él la llama «sensación del intestino de trapo viejo». Al lado de esta blandura se encuentra en otros lugares el intestino distendido por los gases.

Los espasmos intestinales son frecuentes, y la contracción espasmodica afecta todo un segmento del colon. El intestino, recogido sobre sí mismo, da la sensación de un tubo resistente y elástico que rueda bajo la mano y se escapa bruscamente, produciendo una sensación muy neta.

No sabríamos insistir bastante sobre la variabilidad del estado intestinal, sobre las intermitencias de los espasmos y de la atonía, de la contractura y de la dilatación. Tal parte del intestino que hoy día está contracturada, el día siguiente está dilatada el extremo, y reciprocamente. En fin, la palpación permitirá á menudo de encontrar una porción del intestino llena de una masa pastosa de materia fecal ó por escablos que ruedan bajo los dedos.

Sería difícil diferenciar el gorjeoteo del estómago del ruido del colon. En esta duda, la percusión y palpación del estómago vaciado con la ayuda de la sonda, y después artificialmente dilatado permitirán de precisar los límites de esta víscera.

El hígado en ciertos casos parece estar hipertrofiado; en otros atrofiado, normal en la mayor parte.

En fin, debe siempre terminarse el examen del abdomen por la rebusca del riñón móvil; complicación bastante frecuente de la entero-colitis muco-membranosa, sobre todo en la mujer.

Agregaremos también que la exploración del abdomen durante los intervalos de crisis, es poco ó nada dolorosa; sin embargo, no es raro despertar un dolor bastante vivo cuando una porción contracturada del colon rueda bajo los dedos y se escapa dando esa sensación especial de sobresalto que hemos señalado.

CRISIS DE ENTERALGIA EN EL CURSO DE LA ENTERO-COLITIS MUCO-MEMBRANOSA.—La marcha crónica de la entero-colitis muco-membranosa es á menudo interrumpida por «crisis» en las cuales diferentes síntomas vienen á juntarse á los ya anteriormente estudiados. Resulta que es tanto más útil conocer estos síndromes paroxísticos cuanto que ellos nos pueden ocasionar graves errores de diagnóstico.

Parécenos útil describir separadamente muchas variedades de estas crisis, y proponemos distinguir:

A.—Crisis de enteralgia generalizada con tres tipos: 1.º tipo simple; 2.º tipo de obstrucción intestinal; 3.º tipo disenteriforme.

B.—Crisis de enteralgia localizada según: 1.º un tipo gastrálico; 2.º un tipo sigmoidítico; 3.º un tipo nefrítico; 4.º un tipo hepático; 5.º un tipo tiflítico.

C.—Crisis á forma infecciosa (forma tifoidea).

Estas crisis presentan caracteres comunes en sus pródromos. Es raro que la crisis aparezca bruscamente; ordinariamente es precedida durante muchos días por una recrudescencia de los síntomas.
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A menudo puede encontrarse una causa determinante; cambio brusco en las costumbres, cambio de régimen, emoción moral ó intelectual, frío, humedad, etc.

Bajo la influencia de estas causas el estreñimiento se exagera, las digestiones se hacen más difíciles, el abultamiento estomacal, los eructos y la pereza aumentan después de las comidas, el apetito disminuye, la lengua se pone saburrosa, etc. Entonces, en los casos particularmente favorables, sobre todo si se ha podido combatir el estreñimiento, sea por un purgante ligero, sea por grandes lavados intestinales, la agravación de los síntomas se termina por una deyección diarreica.

Las deposiciones se repiten muchas veces seguidas. Las primeras materias expulsadas son duras, fragmentadas, olivares, acompañadas de mucus ó de falsas membranas nadando en un líquido de olor infecto. Bien pronto estas deposiciones se hacen francamente líquidas; el estreñimiento habitual se establece de nuevo y todo vuelve á entrar en el mismo orden hasta una nueva crisis.

Pero no siempre es así. Si no se interviene ó si se interviene contra el estreñimiento con una terapéutica mal dirigida, administrando por ejemplo un violento purgante, los síntomas se empeoran y una crisis de enteralgia sobreviene, según una de las formas que vamos á tratar de establecer.

Crisis de enteralgia generalizada.—Enteralgia simple.—
La crisis dolorosa sobreviene súbitamente en medio de síntomas prodromicos. El dolor es bruscamente generalizado ó se generaliza rápidamente á todo el abdomen. Se acompaña de fenómenos reaccionales variables; palidez de la cara, sudores fríos, pulso pequeño, facies gripada, angustia, estado sincopal. Este dolor se aumenta por la presión, los movimientos respiratorios, la contracción de la vaina músculo-aponeurótica del abdomen. Al contrario el dolor parece disminuir por el reposo en la cama y por la compresión fuerte y ancha del abdomen.

La crisis es de duración variable, de algunos minutos, algunas horas, un día, una semana. En las crisis prolongadas los paroxismos se suceden, y en los intervalos el enfermo sufre de un dolor profundo más ó menos agudo.

Es en estas crisis de larga duración que se ven sobrevenir fiebre, vómitos y aceleración del pulso. Las evacuaciones son raras, constituidas solamente por escibalos, materias fragmentadas con ó sin mucosidades. Estas son expulsadas sobre todo al final de la crisis.

La crisis de enteralgia se termina siempre por una deposición, después de la cual el enfermo siente un gran alivio, sin embargo que permanece todavía agobiado si la crisis ha durado cierto tiempo.

Enteralgia á tipo de obstrucción intestinal.—Los accidentes pueden por la agregación de otros fenómenos, llegar hasta simular el estrangulamiento interno. En estos casos el estreñi-
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miento se prolonga, la evacuación diarreica tarda á presentarse, nada de deyecciones, nada de gases. Al contrario, los vómitos aparecen desde luego, primero alimenticios, después verdosos y al fin fecaloides.

La facies está gripada, terrosa; el pulso miserable, depresible, de una gran rapidez. El vientre está meteorizado y doloroso á la presión.

Al cabo de un tiempo variable de tres á cuatro días más ó menos durante los cuales los síntomas se han progresivamente agravado, una violenta descarga intestinal con sus caracteres ordinarios se produce y juzga la naturaleza de los accidentes.

ENTERALGIA DISENTERIFORME.—En este tipo clínico las deposiciones diarreicas se establecen pronto, y repitiéndose estas evacuaciones los síntomas recuerdan los de la disentería. Los dolores abdominales vivos se acompañan de necesidades imperiosas de ir al silíco, de pujos y tenesmo anal. Las deposiciones líquidas, infectas, contienen mucus, flemas sanguinolentas, restos de falsas membranas y algunas veces sangre.

CRISIS DE ENTERALGIA LOCALIZADA.—Entre sus diferentes tipos no haremos más que mencionar los tipos de gastralgia y de sigmoïditis, no ofreciendo de particular más que sus localizaciones.

En el tipo nefrítico el dolor es fijamente localizado en los hipocondrios, por debajo de las falsas costillas. Si los pródromos han sido ligeros, si el enfermo no hace mención de su estreñimiento habitual, al primer golpe de vista puede creerse la presencia de un cólico nefrítico, de una hidronefrosis intermitente, ó también los accidentes de un riñón móvil; aquello tanto más fácilmente cuanto que la nefroptosis coexiste bastante á menudo con la entero-colitis muco-membranosa.

TIPO HEPÁTICO.—Cuando el dolor localizado se sitúa en el hipocondrio derecho, podrá tomarse la crisis de entero-colitis por un cólico hepático frustrado sin ictericia. Todavía hay que recordar que se han señalado estados congestivos del lado del hígado acompañándose de dolores de esta viscerá, de tinte sub-ictérico de las conjuntivas y algunas veces de decoloración de las materias fecales.

TIPO DE TIFLITIS (ENTERO-TIFLO-COLITIS).—El profesor Dieulafoy ha insistido sobre estas crisis que él diferencia completamente de la apendicitis con la cual pueden ser y han sido confundidas. Algunas de estas crisis de entero-colitis teniendo el ciego como asiento podrían muy bien extenderse al apéndice. Entonces se trataría de una apendiculo tiflo-colitis.

CRISIS Á FORMAS INFECCIOSAS. (FORMA TIFOIDEA).—Mathieu ha establecido claramente esta forma, describe los fenómenos febriles (39º-40º), los síntomas de embarazo gástrico: lengua saburral, cefalalgias, laxitud. Estos síntomas unidos á los desarreglos intestinales, dolores, cólicos y algunas veces gorgoteo en la fosa ilíaca dere-
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cha, justifican muy bien el calificativo de tifoidea dada á esta forma. Sin embargo, la afección no tarda en resolverse cuando sobrevienen las deposiciones diarreicas.

FORMAS CLÍNICAS EN EL ADULTO.—La entero-colitis muco-membranosa tiene una marcha clínica tan variable que es necesario crear muchas formas. Así pues distinguiremos: una forma latente y una forma común que se subdivide: 1.º según su marcha en: forma continua y forma remitente; 2.º según la exageración de un grupo de síntomas en: forma gástrica y forma nerviosa; 3.º según la naturaleza del estreñimiento en: forma espasmodica y forma atónica. Existe también una forma continua grave.

FORMA LATENTE.—Edwards publica una observación que corresponde en todo á esta forma. El insiste sobre la ausencia completa de todo síntoma subjetivo; ni cólicos, ni tenesmo, ni tumefacción, ni dolor. Sin embargo desde hace tres años, la enferma de ordinario estreñida, deponía falsas membranas en abundancia.

Sería de presumir que esta forma latente es mucho más frecuente de lo que se cree; sólo por casualidad se descubren en las materias fecales las mucosidades características de la afección. Esta forma es útil á conocer, pues algunas veces se acompaña de fenómenos secundarios que desvían al observador. Ella á menudo no es más que el preludio de las formas comunes precediéndolas durante muchos años.

FORMAS COMUNES.—El comienzo de las formas comunes es bastante difícil de precisar. Así, por más lejos que remonten los recuerdos, ciertos enfermos acusan un estreñimiento rebelde alternado por episodios agudos. Otros al contrario, fijan una data precisa, aquella de una afección aguda al principio de su entero-colitis. En la mayor parte de casos se puede convencerse que el estreñimiento existía mucho antes que la aparición de la enfermedad acriminada y que esta última no ha sido más que una crisis de enteralgia.

Sería necesario por consiguiente no aceptar sino con una gran reserva los hechos de una entero-colitis muco membranosa á principio agudo. En la mayor parte de casos, por no decir siempre, el principio es lento, insidioso, imposible de precisar.

Llegada á su período de estado la entero-colitis muco-membranosa, evoluciona según una de las modalidades clínicas establecidas según la marcha, el predominio de un grupo de síntomas, la naturaleza especial del estreñimiento.

La forma continua es de las más frecuentes. Los diferentes síntomas son permanentes y persisten sin sufrir una grande agravación.

El estreñimiento es de ordinario. De un tiempo á otro, algunas veces diariamente, algunas veces á intervalos irregulares de muchos días, el enfermo se queja de dolores un poco más fuertes, que vienen sobre todo 3 ó 4 horas después de las comidas ó en la media noche. Estos dolores no tardan á tomar el carácter de cólicos acompañándose de una necesidad imperiosa de evacuar; el enfermo