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Después de Wierseng fueron todavía descritos varios casos de curación por Senator, Jaksch, Hederich y, finalmente, por Robertson-Davie.

Es característico el modo de expresarse Senator. Después de describir su observación, menciona la opinión reinante de que la terminación de la atrofia aguda del hígado, es casi absolutamente mortal, y considera su caso como demostrativo de la tesis de que no hay regla sin excepción, puesto que el diagnóstico de su caso resiste la crítica más severa, y no sabía que dado el síndrome descrito pudiera otro ser más exacto. Luego, hace constar que: «por lo demás, su caso de curación no es aislado», y se remite á Wierseng.

Los autores posteriores se han reconciliado cada vez más con la posibilidad de una curación en la atrofia aguda, posibilidad demostrada, á la vez, por la patología experimental, la anatomía patológica y la clínica. Para la característica del modo de ver esta cuestión entre los clínicos actuales, voy á citar la opinión del sabio alemán Quincke y del francés Dieulafoy.

Dice Quincke: «La posibilidad de la curación en la atrofia aguda del hígado fué antes calurosamente discutida, considerándose los casos descritos como errores de diagnóstico. No se comprende por qué la destrucción de un órgano, si no ha llegado á la completa aniquilación, no haya de poder detenerse, tanto más cuando en los casos terminados por la muerte, ha quedado demostrado anatómicamente una regeneración incipiente ya en la primera y segunda semanas, y Ponfick, con sus experimentos, ha demostrado la gran capacidad del hígado para la regeneración. En el caso de Marchand, que llegó á la autopsia, la regeneración del tejido hepático, en forma de una hiperplasia nodulosa, había alcanzado un alto grado. En el caso de Bauer, la restauración del hígado pudo comprobarse anátomicamente cuando la enferma, tres meses después, sucumbió á una tuberculosis miliar.»

Dieulafoy, haciendo constar que «en el fondo de la ictericia grave se encuentra una rápida destrucción, una insuficiencia anatómica y fisiológica de las células hepáticas, con ó sin atrofia del órgano», califica luego el pronóstico de «sumamente desfavorable», pero añade «no obstante, la ictericia grave no es incondicionalmente mortal; conocense casos indudables de curación y, por añadidura, se encuentran más á menudo de lo que se creía antes, cuando se acostumbraba mirar la ictericia grave como una sentencia de muerte. Y en efecto, ¿por qué no ha de terminar por la curación la llamada ictericia grave, esencial, cuando lo hacen otras enfermedades infectivas? No veo, por esto, ningún motivo para referir los casos terminados felizmente á una variedad especial denominada ictericia pseudo grave.»

La literatura rusa es bastante rica en casos de atrofia amarilla aguda del hígado. He podido recoger cincuenta y tres casos, pero casi todos terminados por la muerte. El primero que observó y describió casos de esta enfermedad en Rusia fué N. E. Florentinsky, quien los tomó como asunto de su tesis del doctorado titulada Discrasía biliar aguda con atrofia amarilla del hígado, Moscú, 1860.
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disminución del hígado con gradual vuelta á la normal (5) abultamiento del bazo y (6) presencia de leucina en la orina, debemos admitir que se trataba de una atrofia aguda del hígado, de curso leve y terminada con la curación.

Las causas de la atrofia aguda del hígado en los casos que terminaron con la curación son tan heterogéneas como los de esta enfermedad en general; sólo que algo más frecuentemente que las otras causas se observa el embarazo. En el caso de Senator, la atrofia aguda del hígado sobrevino en el período secundario de la sífilis. En el caso de Hedderich y otros cuatro mencionados por este autor, bajo el influjo de un envenenamiento con fósforo. Weber menciona una falta de régimen en una puérpera, y Poznanski el abuso de bebidas alcohólicas y vicioso régimen. Pero en la mayoría de los casos no hay indicación etiológica.

Uno de los casos de Harley es interesante aun por el hecho de que en la enferma (de quince años) hubo antes repetidos ataques de ictericia que, finalmente, en el tercer mes del primer embarazo se convirtieron en una marcada atrofia del hígado. Lo mismo hacen constar otros autores, sobre todo Chauffard, quien llama la atención acerca de las nada inocentes propiedades de la ictericia catarral que considera como frecuente manifestación de una hepatitis parenquimatosa exacerbada por condiciones desfavorables y convertida en un grado más acentuado de hepatitis; la atrofia amarilla de este órgano.

La misma opinión expresa S. P. Botkin, quien, en su conferencia sobre la ictericia dice: «La ictericia catarral no puede considerarse como una afección grave y en la mayoría de los casos termina por completa curación; pero no puede negarse tampoco la posibilidad de que constituya una afección mucho más grave, aunque yo no puedo admitir que llegue al grado de la conocida bajo el nombre de atrofia aguda del hígado. Queda reservado para el porvenir el decidir las relaciones entre la ictericia catarral y esta última enfermedad todavía obscura para nosotros. Y si alguien me dijera que la atrofia biliar aguda del hígado es solamente un grado mayor de las alteraciones que observamos en la ictericia catarral, yo no me atrevería á objetarle.»

A priori, podría suponerse que los casos de atrofia aguda del hígado que van á terminar en curación habrían de seguir un curso más leve, presentándose menos pronunciados todos los fenómenos. En efecto, algunos casos, el mío entre ellos, fueron relativamente leves; pero en la mayoría existían todos los fenómenos en medio de los cuales sucumbían generalmente los enfermos: graves síntomas cerebrales (estado inconsciente, delirio turbulento ó coma), hemorragias en los órganos internos, disminución de la macicez hepática hasta desaparición de la misma por delante, ictericia intensa, marcada disminución de la urea con disminución de la tasa diaria de orina, con aparición en ésta de leucina y tirosina, irritación renal (álbumina, cilindros), y, á pesar de todo esto, la enfermedad tomaba un curso favorable.
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hígado, menos en el equinococo y luego en la atrofia aguda. En mi caso, como en el de Schnitzle, no hubo nada de sensibilidad. Si existe dolor, suele pasar muy pronto, en pocos días. La retención, que es uno de los primeros y más constantes síntomas de la afec- ción, desaparece en último lugar.

El bazo se aumenta en dos terceras partes de los casos; se reduce á medida que la curación adelanta, casi paralelamente á la rege- neración del hígado.

Las hemorragias, sobre todo de órganos internos, son un fenó- meno nada raro. Se han observado también en muchos casos termi- nados favorablemente. En el de Budd hubo defocación de sangre. Leichenstern y Wiersing mencionan vómitos de sangre y hemorra- gia nasal; Grammatikati, intensa hemorragia interna; Poznanski, hematuria. En mi enferma podía observarse acaso tan sólo una continuación algo mayor del loquio sanguinolento.

La fiebre es generalmente un fenómeno raro. En los casos mor- tales se observa una temperatura elevada antes de la muerte mis- ma; generalmente existe, pero no siempre, en el período incipiente de la enfermedad. En el caso de Weber hubo 39º C. el día en que le llamaron; al día siguiente por la mañana no había más que 37º8º C. y luego continuó el enfermo apirético. En mi enferma había 38º4º en la tarde del ingreso, pero luego descendió la temperatura. En el caso de Leube, como excepción, continuó la temperatura todo el tiempo.

El corazón en los casos mortales se encontró siempre degenerado grasosamente. En los casos de curso favorable suele trabajar satis- factoriamente. El pulso es antes bien tardío como suele suceder en la retención. Con todo, en alguno de los casos más graves se han observado considerable frecuencia y debilidad de los latidos cardia- cos, con dilatación del ventrículo derecho. Tales fenómenos van desapareciendo á medida que se acentúa el restablecimiento. En mi caso, la frecuencia del pulso oscilaba entre 70 y 90. La fuerza de los latilos era satisfactoria y los tonos algo sordos sólo al principio.

Los síntomas gastro-intestinales que se presentan ya en el principio de la enfermedad suelen mantenerse muy largo tiempo. En mi caso, hubo náusea, dos veces vómito, pesadez epigástrica y poco apetito. De parte del intestino había rebelde estreñimiento y dolores de vientre. Estos fenómenos desaparecieron sólo al final de la estancia de la enferma en el hospital.

El abdomen casi todo el tiempo era enteramente blando y sus paredes relajadas.

El tejido de los riñones, en los casos de esta enfermedad termi- nados por la muerte, ha resultado siempre afectado. En los casos de Weber, Grammatikati, Wiersing y otros, encontróse en la orina albúmina en bastante cantidad y también cilindros. Estos fenóme- nos se sostenían bastante tiempo; en el caso de Wiersing varias semanas, pero desaparecieron sin dejar rastro. En mi caso parece que los riñones no fueron afectados; al principio de la enfermedad está aumentada la cantidad de orina; su toxicidad era disminuida; pero en el tránsito á la curación ó repentinamente se observa poli-
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uria ó la cantidad de orina va aumentando poco á poco, aumentándose gradualmente su toxicidad. En mi enferma, la orina se secretaba al principio en escasa cantidad, pero ya al fin del segundo día de su permanencia en el hospital, la cantidad aumentó, sosteniéndose después en los límites normales, de 1,000 á 2,000 cm.³ La densidad, por término medio está generalmente en razón inversa de la cantidad. El calor está en razón directa con la intensidad de la ictericia. En mi caso, el principio era marcadamente icterico, pero al cabo de una semana, ya no era posible descubrir en la orina pigmento biliar. El color normal de la orina se restableció varios días antes de la completa desaparición de la ictericia de los tegumentos y escleróticas. La reacción era siempre ácida; la cantidad de urea, era al principio, marcadamente disminuida, hasta 50 por 100, pero á medida que el hígado volvía á sus dimensiones normales, aumentó también la urea hasta llegar á la norma. El mismo curso que la urea siguieron también los cloruros; los sulfatos, que al principio también eran en menor cantidad, llegaron luego á traspasar la proporción normal. La cantidad de los fosfatos se muestra disminuida durante todo el curso de la afeción.

En el sedimento de la orina se encuentran cristales de leucina y tirosina. En mi caso hubo leucina en bastante cantidad, pero solamente en pocos de los primeros días.

Se encontró azúcar en la orina sólo en casos excepcionales como los Cherikof y Jaksch. Este observó una glicosuria alimenticia en casos que terminaron con la curación.

De esta revista de los síntomas resulta que en la atrofia aguda del hígado sufren alteración casi todos los órganos, pero los principales trastornos se refieren indudablemente al hígado y sus diferentes funciones.

Es difícil explicar cómo se verifica la curación de la atrofia aguda del hígado en algunos casos. En la etiología no se logra encontrar ningún dato en este concepto; la intervención terapéutica puede haber influido alguna vez, pero en muchísimos otros casos el tratamiento resultó ineficaz. Es más probable que el principal papel corresponda á la mayor resistencia individual y á menor formación de toxinas.

La naturaleza de la enfermedad, antes de sobrevenir la curación y en la misma, podemos explicarla de la siguiente manera: Las toxinas que se forman en el intestino y, á veces, tal vez, las bacterias mismas van á parar al hígado á través de las raíces de la vena porta. Si el hígado está realmente sano, neutraliza los venenos, y transformándolos en combinaciones inofensivas, los excreta; pero si la nutrición de las células hepáticas está alterada bajo el influjo de una afeción general, como tifoidea, sífilis ó intoxicaciones, ó por el embarazo en el cual bastantes veces se observa degeneración grasosa de algunos órganos, entre ellos el hígado, entonces la lucha de las células hepáticas con las sustancias tóxicas invasoras resulta considerablemente dificultada. También puede suceder que la cantidad de las toxinas elaboradas por el intestino aumente, como sucede en el embarazo que se acompaña de estreñi-
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ántero-interna del antebrazo, unos dos traveses de dedo por encima de la articulación de la muñeca izquierda, herida que interesó la arteria cubital, y de la que, por lo tanto, manó abundante sangre. Auxiliado en una de las Casas de Socorro, el facultativo que le asistió no creyó oportuna ninguna intervención, limitándose á ocultar la herida con un apósito más ó menos antiséptico y á verificar compresión sobre la misma, en la creencia de que estos medios bastarían para cicatrizar la herida arterial. Dominóse de momento la hemorragia; mas como á los pocos días se manifestasen algunos dolores en la región y se presentase en ella un tumor de cierta dureza, acudió el enfermo al facultativo que le asistió en la Casa de Socorro, quien le manifestó que se trataba de una simple inflamación de los tejidos, provocada quizá por la suciedad del instrumento cortante y le propuso algún medio tópico de tratamiento. Pero creció el tumor, siempre duro y doloroso á veces; y como le pareciese al enfermo que nada adelantaba y presintiendo algo grave, viendo las indecisiones del citado facultativo, se decidió á consultar á otro, perteneciente al Cuerpo Médico Municipal. Este fué de parecer que se trataba de un foco de supuración, es decir, de un simple flemón; le aconsejó que se aplicase cataplasmas; y si el tumor en tres ó cuatro días se ponía en buenas condiciones lo abriría con el bisturí. El tumor no cambió de aspecto, y se hacía cada vez más superficial; el médico le instaba para que se lo dejase abrir; el enfermo repugnaba esta intervención por creer que tenía rota la arteria (así lo decía); por fin, aconsejado por un allegado suyo fué á consultar á mi particular amigo el Dr. Escaró, quien hizo el verdadero diagnóstico, mandó suspender las cataplasmas, procuró ejercer sobre la parte una moderada compresión é indicó la necesidad y la urgencia de una pronta intervención quirúrgica.

En el acto de su ingreso en el Hospital comprobábábase en la región ya dicha é indudablemente en el trayecto de la cubital un tumor del grueso de un huevo, pulsátil, superficial, que había desgastado los tejidos y adelgazado la piel en tal grado que amenazaba romperse de un momento á otro. Teniendo en cuenta la manera como se produjo la lesión de la arteria y que los instrumentos que usan los matarifes son por lo común bien afilados, que el enfermo
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volvió por completo á su estado normal, y durante un nuevo embarazo no hubo ataque alguno de afección hepática ni fenómeno que indicara un desarreglo de la función de este órgano.

La cuestión de la frecuencia de la curación de la atrofia aguda del hígado se resuelve por todos los clínicos en el sentido de que la terminación favorable constituye una gran rareza. Thierfelder, en unos 200 casos de atrofia aguda del hígado, menciona sólo cuatro de curación indudable, lo que constituye el 2 por 100. En vista del material reunido por nosotros sobre la literatura de todo el mundo, resulta aumentada sólo de una manera insignificante esta proporción, llegando á 3 ó 4 por 100. En Rusia, parece que la curación de esta enfermedad es algo más frecuente; pues entre 60 observaciones hubo cuatro de curación indudable, lo cual da unos 7 por 100. En general, por lo tanto, queda muy grave el pronóstico de la atrofia hepática aguda, si bien no absolutamente fatal. Como condición favorable para el pronóstico debe considerarse el grado débil de los fenómenos cerebrales que sirven de criterio para la intoxicación del organismo. Es muy importante la permeabilidad de los riñones para la expulsión de las toxinas, pero Chauffard no está en lo cierto considerándola conditio sine qua non, puesto que en varios casos hubo curación á pesar de profunda alteración del parénquima renal.

En general, según indican las observaciones clínicas, no debe desesperarse nunca de la posibilidad de la curación, ya que hubo ejemplos de la misma en casos al parecer desesperados.

El tratamiento se deduce del cuadro sintomatológico. Ante todo, conviene facilitar la eliminación de las toxinas. Por esto están en primer término indicados los purgantes; luego, los diuréticos y sudoríficos. Leichenstern empleó inyecciones subcutáneas de la disolución de sal, pero los enfermos sucumbieron. Me parece que en los casos en que la principal cantidad de las toxinas ya se ha eliminado con las deposiciones de la orina, un lavado de los tejidos por medio de una disolución de sal podría ser muy útil para la eliminación del residuo de venenos que circula en los jugos. Para disminuir la putrefacción intestinal, que debe considerarse como causa inmediata, provocadora del ataque de atrofia aguda del hígado, deben darse al interior los antisépticos. Los estimulantes están indicados para sostener las fuerzas de los enfermos. Por lo demás, el tratamiento ha de ser sintomático.

La mejor dieta es la láctea, tanto en vista de las propiedades nutritivas de la leche, como en razón á su acción antifermentativa y ligeramente laxante. En vista de estas dos últimas propiedades de la leche, Quincke la considera indicada en la atrofia aguda del hígado como directo remedio curativo.
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CIRUGÍA DE LAS ESTRECHECES CICATRICIALES DEL ESÓFAGO

POR V. N. SAWIN

(Conclusión)

Ni en los tratados ni en los periódicos pudimos encontrar un caso análogo á los nuestros en el cual se haya encontrado la sífilis. Todos hablan de gomas, del resultado del tratamiento específico, añadiendo, á veces, que cuando se ha formado una cicatriz, tal tratamiento no puede ser eficaz. Por otra parte, afirman los sifiliógrafos que, á veces, la sífilis terciaria no cede al yodo y sí al mercurio. Pero es posible pensar en esto en el caso favorable de medios que obran lentamente; cuando hay la posibilidad de alimentarse normalmente; el mercurio deja de ser indiferente, sobre todo para individuos extenuados. En estas condiciones de dudoso éxito, no era posible recurrir á esta clase de tratamiento. Al segundo enfermo, tampoco el mercurio, ni el yodo, ni otro tratamiento habría podido devolver al enfermo la permeabilidad del esófago que faltaba en casi toda su extensión. Así, sin afirmarlo positivamente, creemos posible incluir nuestros casos entre los de estrechez esofágica sífilítica por cicatrización.

También en la laringe de ambos enfermos pasó un proceso indu- rativo sin ulceración ni formación de gomas. Por el solo aspecto de la laringe no es posible afirmar la sífilis, pero es posible suponerla. En ambos casos, la poca movilidad de los cartílagos dependía en parte de su tumefacción y, en parte probablemente, de la partici- pación de los ligamentos en la afección. La escasa movilidad de las cuerdas vocales producía dificultad de respiración y trastorno del habla. La repentina sofocación de ambos podía depender de un es- pasmo consecutivo á la emoción al subir la escalera y, luego, del creciente edema que provocaba la urgente necesidad de la traqueoto- mía. El yodo, dado luego, tampoco produjo efecto, y hasta hablaron los enfermos de un empeoramiento que pudo tener su explicación por aumentar el yodo el estado catarral. El cambio observado en ellos en la claridad de la pronunciación se explica por mayor ó menor grado de tumefacción de las cuerdas vocales y de los cartílagos aritenoides. Esperanza de poder quitar la cánula traqueotómica, no existe en vista de la extremada estrechez de la glotis y de la poca movilidad de las cuerdas.

Con respecto al restablecimiento operatorio, hay que decir que en ambos casos el plan fué uniforme. Se proponía empezar con el cateterismo bajo anestesia, gracias á la cual se eliminaba la posibili- dad de un estrechamiento espasmodico. Además era mucho más cómodo manipular en la entrada del esófago, en el cual, en ambos casos, empezaba la estrechez. En el primer enfermo, se logró des- pués de prolongados ensayos pasar una bujía uretral y luego una sonda, cuya extremidad se hizo salir por la nariz. Presentaba un
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Del conocimiento de la literaturatura y del estudio de nuestros casos, podemos sacar las siguientes conclusiones:
I. Dada la propagación de la sífilis, es rarísima la afección sifilitica del esófago.
II. Esta afección puede marchar simultáneamente con otra análoga de la laringe.
III. Se manifiestan por la presencia de gomas ó de cicatrices en el sitio de los mismos.
IV. Parece que hay que admitir también un proceso cirrótico sin formación de gomas.
V. El tratamiento corriente es eficaz tan sólo en presencia de gomas é infiltrados gomosos, pero no después de la formación de cicatrices.
VI. En la estrechez cicatricial hay que recurrir á la dilatación gradual del esófago mediante bujías.
VII. Cuando la impermeabilidad es completa, se practica la esofagotomía externa con subsiguiente dilatación.
VIII. En el caso de no encontrarse el esófago, ó de ser imposible pasar á través de la estrechez, está indicada la gastrostomía, con la cual se asegura la alimentación del enfermo y, además, hace posible intentar el cateterismo retrógrado.

LAS TROMBOSIS VENOSAS EN EL CURSO DE LAS CARDIOPATÍAS (1)
POR L. GALLAVARDIN, INTERNO DE LOS HOSPITALES DE LYON

Durante estos últimos años, el estudio de las trombosis venosas se ha concentrado sobre todo en el examen etiológico. Estando definitivamente dilucidadas la sintomatología y complicaciones de esta afección, sus lesiones y las relaciones cronológicas entre la alteración parietal y la formación del coágulo, se han hecho esfuerzos para establecer la naturaleza infecciosa y en fijar las enfermedades microbianas que pueden provocarla. Puesto en claro el origen infeccioso de las antiguas coagulaciones marásticas é inopéxicas, las trombosis de las caquexias y anemias se colocaron al lado de las flebitis quirúrgicas y de las pirexias. Después, como quiera que estas diversas obliteraciones venosas no presentan en sus caracteres objetivos de localización ó de evolución, signos verdaderamente distintivos en los diferentes casos, se trató de fundar la individualidad de algunos grupos en la sola noción etiológica, describiendo la flebitis puerperal, tífica, gotosa, reunática, etc.

No ocurre lo mismo con las trombosis venosas desarrolladas en el curso de las cardiopatías que ahora vamos á estudiar. En ellas, no es realmente la noción etiológica, por cierto muy precisa y limitada, lo que justifica la formación y descripción de este grupo de

(1) Traducción de la Gazette des Hôpitaux.