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peñan ciertas influencias ectógenas, por más que sus portadores hayan quedado desconocidos y sometidos á variables interpretaciones.

No era posible equivocarse acerca de los nombres que, según la corriente del tiempo, eran adoptados ó rechazados: causae, stimulus, spina, irritamentum; todos no eran más que palabras para cubrir nuestra ignorancia.

También el término que en el siglo que hemos terminado ha venido usándose cada día más exclusivamente, el de stimulus, padece el mismo defecto. Pero por numerosas que fueran las objeciones que sufrió esta palabra, fracasó toda tentativa de combinar con ella una idea tangible bajo el punto de vista físico-químico.

Es verdad que la gran heterogeneidad de los productos inflamatorios, su propiedad, ora serosa, ora purulenta, ora difterica, habían obligado, hacía tiempo, á figurarnos una gran diferencia en el modo como las diversas causas menoscaban los tejidos. Pero ¿qué otro recurso quedaba que aceptar ciegamente esta variedad casi inagotable mientras la índole de los agentes quedaba envuelta en la obscuridad?

En realidad, el deseo de resolver esta incógnita que demandaba continuamente contestación, era demasiado vivo para que dejara de llevar á las tentativas más arbitrarias y extrañas. Así, se manifestó en toda la primera mitad del siglo, en conformidad con el rumbo de la patología humorai entonces reinante, por la tendencia de cargar la culpa de aquella desigualdad de los fenómenos exteriores de la inflamación á supuestas anomalías de la crisis hemática, á cualesquiera discrasia (Andral, 1843).

Quedó reservado á la investigación etiológica iniciada por Roberto Koch, la era de la bacteriología, el crear para aquel tan controvertido concepto de la irritación sólidas bases científicas aun allí donde no podían obrar influencias térmicas ó mecánicas que hubieran podido llamarse químicas en el sentido tradicional (1877-82).

Logrando R. Koch reemplazar precisamente estos estímulos importantísimos por su frecuencia y significación práctica, con individualidades biológicas bien determinadas, las variadísimas especies bacterianas, ha eliminado ya para siempre del cálculo sobre el porqué y el cómo del proceso inflamatorio, una de las principales incógnitas (1884).

Habiéndonos dado, de esta manera, á conocer la naturaleza orgánica de aquellos estímulos, se imponía necesariamente la cuestión de saber en virtud de qué propiedades provocaban alteraciones tan profundas en la pared vascular y el tejido. ¿Excitan las bacterias, la inflamación y supuración sustrayendo á dichos tejidos sustancias indispensables á su nutrición y menoscabando sus condiciones vitales? Esta opinión, aceptable á priori, gozó, en efecto, de general asentimiento. ¿O, acaso, obran produciendo ciertas sustancias específicas que, solas ó unidas á los productos del metabolismo del substrato mismo, llevan las células primitivas hacia alguna degeneración ó á su degeneración completa?

Después que Brieger en 1885 y Nencki en 1886 hubieron demos-
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trado la presencia de toxálbuminas en el tejido, calificándolas de producto de las transformaciones que se producen por la invasión de las bacterias, siguió la demostración de estas mismas sustancias en los cultivos puros. Resultó evidente que á las materias tóxicas producidas por muchas bacterias debía imputarse la culpa principal de la naturaleza nociva para los tejidos de especies determinadas y, sobre todo, de su poder flogógeno.

A la verdad, sólo fué decisiva la observación de que los filtrados, esterilizados artificialmente, de cultivos virulentos del bacilo diftérico provocan una inflamación casi tan vehemente como las emulsiones de los mismos medios nutritivos con abundancia de gérmenes (Roux y Yersin, 1889).

En efecto, cuantos más progresos alcanzó el análisis de la suma de afinidades funestas, comprendida bajo el término de poder patógeno, tanto más pudo generalizarse la opinión de que la influencia de los invasores parasitarios no es fundamentalmente distinta de la de las noxas químicas. En efecto, en el terreno tan apropiado de la cubierta cutánea y de las mucosas, convencieron los investigadores, no sin asombro, de que las inflamaciones provocadas por ciertas especies bacterianas poseen una gran semejanza con las que estamos acostumbradas á ver desarrollarse después de la aplicación de muchas sustancias medicamentosas: de los rubefactantes, vesicantes y corrosivos.

Todo impelia pues, á la conclusión de que también aquellas desigualdades en la reacción de los tejidos que caracterizan las diversas formas de inflamación, pueden resultar tan sólo de las diferencias específicas de las diversas toxinas.

A pesar de todo, las inflamaciones bacterianas ó infectivas ofrecen, evidentemente, particularidades considerables en frente de las no parasitarias. Esto es verdad hasta tal punto que durante algún tiempo parecía que las alteraciones del tejido en formas determinadas, como la purulenta, la diftérica y otras, eran tan especiales que únicamente podían ser producidas por microorganismos. Entonces se creían ya muy cercanos de poder clasificar todo el amplio campo de las inflamaciones en dos grandes grupos fundados en una base etiológica. Uno de ellos había de abarcar las inflamaciones producidas por alguno de los tres factores mencionados y precisamente por uno de ellos. En otro grupo comprendería las inflamaciones producidas por microorganismos. Las del primer grupo para las cuales propongo el nombre de inflamaciones aparasitarias, solían calificarse de asepticas, considerándose las parasitarias como sépticas, bacterianas ó infectivas. Si la esperanza entonces fundada (1890) de que hasta la naturaleza de cada especie de bacterias patógenas se refleja en la calidad especial del exudado y de las alteraciones del tejido se confirmaba, se habría logrado por fin el objeto tanto tiempo en vano apetecido; una clasificación racional de las inflamaciones.

Ciertamente, tal esperanza no se ha realizado del todo, desgraciadamente, pues cuanto mejor conocemos el modo de obrar individual del sinnúmero de agentes irritantes, tanto más frecuentemente se
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notaban transiciones é incongruencias siquiera aparentes. A pesar de esto, no me parece inconveniente tomar como punto de partida, de una manera general, los mencionados dos grupos al intentar, desde el punto de vista de la etiología moderna, un concepto de resumen de las diversas formas de aparición del proceso inflamatorio.

Por lo que, en primer término, al exudado se refiere, se compone, en las inflamaciones parasitarias, de una masa principal, puramente serosa y de una cantidad, relativamente escasa, de leucocitos. Estos componentes pueden ciertamente, según la intensidad y duración de la causa flogógena, guardar entre sí proporciones múltiplemente graduadas. Pero, por regla general, la mezcla es tal que predomina grandemente la parte líquida que muchas veces, pero no siempre, manifiesta una tendencia ni rápida ni extensa á la formación de fibrina. Como característica negativa, pero no por esto menos notable, merece consignarse el hecho de que los corpúsculos rojos faltan siempre, con excepción de algunas inflamaciones tóxicas. En las parasitarias, en cambio, el tumor se distingue porque la exudación no es solamente mucho más intensa, sino que también es de una composición esencialmente distinta. Ante todo, manifiestan tendencia á una formación de fibrina incomparablemente más rápida y más abundante.

Inflamaciones sero-fibrinosas. — Por la referida propensión, se forma rápidamente en las mucosas y serosas las pseudo-membranas más intensas, mientras que en el seno del tejido mismo, se produce aquella rigidez de la infiltración inflamatoria que, con razón, se teme tanto como manifestación visible de la penetración de los estreptococos, por ejemplo, en la profundidad. De la manera más evidente se manifiesta esta coagulabilidad de los derrames cuantiosos en los alvéolos pulmonares que provoca el diplococo neu-mónico.

Inflamaciones hemorrágicas. — Bajo el influjo de otras bacterias, por ejemplo del bacilo carbunculoso, del edema maligno, el exudado es al principio también tenue y acuoso, pero muy pronto toma un aspecto débilmente turbio ó opalino, causado por la mezcla, por un lado, de cúmulos de bacterias sueltas y, por otro, de corpúsculos rojos aislados, pues muy pronto, á veces ya en las primeras horas, se producen extravasaciones que luego pueden multiplicarse tanto que el líquido toma un carácter completamente sanguíneo.

Inflamaciones supurativas. — Otras formas aun, como cuyo tipo puede considerarse el estafilococo piógeno, provocan una inflamación cuyos productos llama la atención por el predominio cada vez más exclusivo de los corpúsculos sanguíneos blancos, mientras que la parte líquida retrocede por completo. Precisamente esta reacción que da un exudado meramente purulento no puede sorprendernos si nos acordamos de cuanto llevamos explicado acerca de la acción mutua entre bacterias y leucocitos.

Todavía más que con respecto á la formación del exudado, se diferencian los dos grupos en cuanto á la participación del tejido fundamental. En la inflamación parasitaria, las alteraciones del
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del sulfato de atropina á la dosis de 0'0003 á 0'0008 en cuatro personas, dos enfermas de catarro gástrico y otras dos en perfecto estado de salud; en las dos primeras no ejerció el medicamento influencia alguna sobre la secreción, y en los segundos, si se produjo una disminución en la mitad del jugo gástrico segregado. Dos años después Voïnovitch (1) cree haber encontrado en dicho alcaloide un medicamento que reduce la secreción gástrica; se basa sobre las investigaciones experimentales de Netchaïew y Panow, dichas anteriormente, y en un caso observado por él en la Clínica del profesor Kaschlakoff de San Petersburgo. Este se refiere á un enfermo afecto de hipersecreción hacía ya algún tiempo y no había podido conseguir alivio alguno, ni con el régimen empleado, ni con la administración de los alcalinos, y con la atropina, prescrita á la dosis de tres cuartos de miligramo, tres veces al día, se observó ya al tercero, que los dolores disminuyeron de un modo notable y los vómitos desaparecieron, siendo normal la cantidad y composición del jugo gástrico á los diez días de tratamiento.

En Italia se han llevado también á cabo trabajos de esta índole, publicados por Forlanini y Ferrarini. El primero de estos experimentadores (2) consigna haber conseguido buenos resultados con el alcaloide, en cuatro casos de hipersecreción permanente. Rummo, citado por Penzold, en un trabajo sobre Hiperchlorhidria (3), preconiza de un modo entusiasta el medicamento para combatir los estados hipersecretorios, y este último autor dice igualmente, en su Tratado de Terapéutica especial de las enfermedades internas, tomo 4.º, al tratar del uso de los narcóticos en la hipersecreción, que son más á propósito para su tratamiento los preparados de belladona que disminuyen positivamente la secreción gástrica, fenómeno que comprobó en experimentos publicados el año 1893.

Robin (4) parece no darle mucha importancia á este medicamento y lo administra en todos los estados que él llama de hiperestesia gástrica permanente, siempre unida á otros

(1) Gazette hospitalaire de Botkine.—1892; y Semaine Médicale del mismo año.
(2) Forlanini.—Semaine Médicale.—1892.
(3) Terapia clinic.—1892.
(4) Robin.—Thérapeutique appliquée.
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mismo, prescindiendo de eventuales lesiones directas que ciertamente pueden conducir hasta á la necrosis, se limitan á un grado modesto de divisiones nucleares y multiplicaciones celulares. Por esto es posible que aumente un poco más la tumefacción ya presente, dependiente principalmente de la dilatación vascular y de exudación sero-celular. Pero, según lo que queda expuesto más arriba, hemos de esperar de esta reacción, dirigida meramente á la organización y substitución, una mayor rapidez del proceso curativo.

Inflamaciones necrosantes. — En las inflamaciones parasitarias predomina, al contrario, el elemento destructor. Así, los epitelios tegumentarios de las mucosas, al contacto con organismos de tan vigorosa multiplicación y abundantes en toxinas como los bacilos diftéricos, estreptococos, coli-bacterias y otros caen tanto más completamente en necrosis cuanto más tiernas y jugosas son, como por ejemplo, los epitelios cilíndricos, sobre todo en la edad infantil, pero también las capas más profundas del tejido conjuntivo y hasta de la submucosa resultan á veces, por la misma invasión, afectados tan gravemente que la muerte es inevitable.

Como ya queda mencionado, puede este proceso acompañarse de exudados fibrinosos ó de emigración de corpúsculos rojos, en tal grado que, al menos en los periodos iniciales, ó si el carácter de la epidemia es especialmente maligno, resultan más notablemente que la degeneración de tejido que no se anuncia más que por débiles coagulaciones de protoplasma. No obstante, en vista de que al mismo tiempo se necrosan el exudado y el tejido, estas formas suelen calificarse no de fibrinosas ni de hemorrágicas, sino de diftéricas, siendo más conveniente designarlas con el nombre más comprensivo de necrosantes.

Otra diferencia entre las inflamaciones parasitarias y a parasitarias se refiere á la extensión, pues mientras que las aparasitarias, por extensas que sean, por ejemplo, las dermatitis, por quemadura, quedan sin embargo limitadas, aun cuando su curso se complica con la invasión de bacterias, mostrándose de esta manera como claramente circunscritas, las parasitarias, al contrario, propenden á extenderse sin limitación en la superficie, á penetrar inevitablemente en la profundidad. En efecto, lo atípico de su curso que de esto resulta, su inconmensurabilidad, es tal vez el más grave entre la totalidad de los caracteres diferenciales.

Ninguna de todas las particularidades que han conducido á establecer esta larga serie de diversas formas de aparición ha ocupado á los investigadores tantas veces y tan detenidamente, ninguna ha encendido una lucha de opiniones tan viva como la que se manifiesta en la naturaleza purulenta de tantas inflamaciones parasitarias. Hasta, durante algún tiempo, parecía como definitivamente averiguado que el descubrimiento del carácter purulento de cualquiera tumefacción inflamatoria, permitía incondicionalmente la conclusión de que el origen de la misma era infectivo. La gravedad de semejante doctrina no necesita demostrarse, especialmente en una época en que el tratamiento aseptico de las heridas ya no
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significa de ningún modo un mero propósito médico, sino que ha llegado á ser un postulado universal.

Mas también aquí se ha confirmado la vieja tesis natura non facit saltum. Con vivísimo asombro de todos aquellos que ya habían proclamado el origen exclusivamente parasitario de toda supuración, el estudio comparado de las inflamaciones supurativas provocadas por estafilococos y estreptococos con las producidas asépticamente por ciertas sustancias químicas, vino á demostrar que en todo lo esencial ambos concuerdan. Este hecho es de sumo interés, no solo teóricamente, ya que nos enseña que la facultad de procurar la supuración no es un monopolio de los organismos vivos, sino que también merece la atención porque suministra una confirmación directa de la opinión de que las bacterias son piógenas, en primer término, porque producen determinadas toxinas. Prescindiendo de esto, el valor que este conocimiento tiene para nuestro concepto general de la inflamación supurativa, para su apreciación semiótica, no debe estimarse demasiado alto, pues sin menoscabo de la exactitud de la tesis que acabamos de enunciar, las mencionadas sustancias se ponen en contacto con nuestros tejidos, en condiciones tan especiales, las más de las veces artificiales, que no es violentar los hechos el decir: «Fuera de ciertas sustancias químicas que sólo pueden hacerse valer en circunstancias excepcionales, la supuración es debida exclusivamente á microorganismos.»

(Concluirá.)

Congresos y Academias

ASOCIACIÓN FRANCESA DE CIRUGÍA
Congreso XIII.-Octubre 1899

HISTERECTOMÍA ABDOMINAL TOTAL

(Continuación.)

El primer caso es el más interesante y es susceptible de diversos tratamientos; la amputación supra-vaginal del cuello, la histerectomía vaginal y la histerectomía abdominal total. La primera es benigna y fácil, pero ha sido abandonada por ser insuficiente. Sin embargo, este inconveniente se presenta también en la histerectomía vaginal total, bien que en menor grado y la razón de este inconveniente radica en que quedan sin extirpar y hasta sin explorar los ganglios linfáticos que pueden estar afectos hasta cuando el epiteloma primitivo está en sus principios. Por lo tanto, á pesar de la facilidad y rapidez que presenta la histerectomía vaginal total, sus inconvenientes son análogos á los que presentaba la am-
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putación del cuello, y en consecuencia la histerectomía abdominal total debe ser preferida.

La superioridad de esta última operación aumenta todavía en el segundo grupo, porque entonces la vía vaginal es peligrosa á veces, difícil, casi siempre incompleta y la recidiva suele ser inmediata, al paso que la vía abdominal permite reconocer el estado del uréter, la invasión de los ganglios, rectificar el diagnóstico de la extensión que las lesiones abarcan, y evitar una operación inútil.

En el tercer caso, cuando existe la infiltración de los ligamentos, el útero está casi fijo, la vagina invadida, y el uréter invadido ó amenazado, algunos operadores han practicado una operación compleja, un verdadero vaciamiento de la excavación con disección de los uréteres, extirpación de los ligamentos, del tejido celular, de los linfáticos y de los ganglios. Más adelante estudiaremos los resultados de esta operación.

En los casos de epiteloma, la histerectomía abdominal, debe practicarse en la posición de Frendelenburg, siguiendo los mismos tiempos que en los casos de fibroma, pero la operación es más difícil que en éstos. El útero no cede siempre á las tracciones y queda enclavado en el fondo de la pelvis, sujeto por la vagina retraída, por el parametrio endurecido, por los ligamentos anchos inextensibles y con frecuencia más alterados de lo que el examen clínico hizo suponer. Uno ó ambos uréteres están rodeados de tejidos friables en los que la hemostasia es muy difícil. En fin, la operación puede ser muy difícil si las paredes abdominales son gruesas y el cloroformo es mal administrado.

Sin embargo, estas dificultades pueden disminuir gracias á la experiencia y á la habilidad técnica. Una vez abierto el vientre y separada la masa abdominal, se debe examinar si el tumor es operable, explorar los uréteres y los ligamentos. Si se opta por la operación, se empieza por buscar los ganglios, porque su ablación es más fácil en este momento. Si el ligamento ancho está invadido y existen induraciones á los lados del cuello se diseca el uréter y se mira si está invadido, abandonando la operación ó practicando una ureterocisto-neostomía, en caso afirmativo. En fin, en estos casos es prudente recurrir á la ligadura provisoria ó definitiva de ambas hipogástricas para que el campo operatorio quede exangüe. Estas operaciones previas permiten hacer una operación amplia, pero aun entonces la liberación del tumor puede ser difícil cuando la vagina está invadida. Finalmente, el desagüe es casi siempre indispensable.

RESULTADOS. — Los datos reunidos son todavía demasiado incompletos; pero, sin embargo, se puede ya sentar una opinión.

Los resultados inmediatos son considerablemente superiores á los primitivos, pues la mortalidad es igual á la de la histerectomía vaginal hecha también por razón del cáncer. Esta última varía entre los cirujanos franceses de 16 á 19/68 por 100; en la estadística de Byrne es de 14/6 por 100 y en la reunida por Mauclaire de 8/9 por 100; de manera que la histerectomía vaginal ofrece una mortalidad sumamente variable. Sin embargo, en general admito como exacta
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la que oscila entre 17 y 20 por 100. Ahora bien, en los 192 casos de histerectomía abdominal total reunidos por Mauclair y comunicados á la Sociedad de Cirugía, la mortalidad ha sido de 25 por 100, y en un artículo más reciente de Mauclaire, se presenta una serie de casos nuevos que, sumados con la estadística anual de Delagenière, suman 96 casos con 15 defunciones, es decir, un poco más de 15 por 100. Es de esperar que esta última cifra mejorará todavía á medida que se perfeccione la técnica y que los cirujanos adquieran una práctica mayor, al paso que la histerectomía vaginal ha llegado al máximo de su perfección, y, por lo tanto, las cifras antes mencionadas pueden considerarse como definitivas.

La apreciación de los resultados definitivos es de la mayor importancia, porque dadas las mayores dificultades y la mortalidad ligeramente mayor de la histerectomía abdominal, no debe ser preferida sino produce resultados más duraderos. Esta cuestión es, hoy por hoy, muy obscura todavía.

La histerectomía vaginal ofrece resultados ya conocidos. Ferrier y Hartmann han notado un 70 por 100, y Olshaussen un 75 por 100 de recidivas. Ninguna de las enfermas de Bouilly, operadas desde 1886, vive actualmente, y lo mismo pasa con las operadas por Jacobs desde hace tres, cuatro, cinco ó seis años. Podemos dudar de la opinión de Thorn, según el cual en la mitad de los casos de cáncer limitado al útero se obtiene una curación duradera. Byrne, en 163 histerectomías vaginales, no ha visto que la operada sobreviva algunos años más que en 12 por 100 de casos, y aun esto parece exagerado.

Hoy por hoy los hechos de histerectomía abdominal son demasiado recientes, como que sólo hace tres años que los cirujanos vuelven á practicarla. Sin embargo, podemos mencionar algunas estadísticas: Irish en 25 casos ha perdido 3 enfermas por el hecho de la operación, y en otros 3 casos ésta no pudo completarse. De las 19 restantes que han sido operadas, 10 lo han sido durante este año último, 5 están actualmente sin recidiva (operadas desde hace más de tres años), y en las 4 restantes, una murió de recidiva á los dos años de la operación, en la que se encontraron ganglios pélvicos invadidos; otra sucumbió dos años más tarde á una hemorragia cerebral, sin recidiva local; otra murió de recidiva tres años más tarde, y en otra faltan datos, por ignorarse su paradero, desde quince meses después de la operación, que exigió la extirpación de ganglios. Este autor atribuye estos resultados, superiores á los de la histerectomía vaginal, á que opera en una fecha precoz y á que extirpa los ganglios.

Por mi parte, puedo presentar 9 casos, de los cuales 8 eran inoperables por la vía vaginal. He tenido una defunción por septicemia, en un caso en que el útero estaba invadido y fué preciso practicar la urétero-cisto-neostomía. En otro caso en que la operación fué incompleta, la enferma sucumbió á la recidiva. De los 7 casos restantes, 3 se remontan sólo á cuatro meses, y en los otros 4 se han presentado dos recidivas, seis y dos meses y medio, respectivamente, después de la operación. Pero, en 2 casos, se ha examinado