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responsabilidad por no haber evitado los malos efectos de la acción epiléptica. Una misma acción (recuérdese el carácter de identidad de las crisis larvadas), que se manifiesta siempre con los mismos caracteres, se ve si puede producir efectos desastrosos, aun cuando por casualidad no los causa. Mas la tal acción hallará una vez la concurrencia circunstancial de elementos del medio externo, y los efectos violentos se realizarán. Debe, pues, el perito precisar este último extremo con objeto de exigir la responsabilidad por falta de prevención. La seguridad social exige que el perito, dejándose de falsos humanismos, entienda que lo que continuamente debe ser robustecido son las acciones normales de la sociedad, así como que todas las acciones antisociales deben ser anuladas en el modo y forma que á cada uno convenga.

Pero, ¿por el mero hecho de ser epiléptico un sujeto debe ser considerado irresponsable de todas las acciones criminosas que realiza? No. La epilepsia no presupone irresponsabilidad, sino en las acciones positivamente producidas por la descarga epiléptica. Acciones criminosas realizadas por epilépticos, y sin que sean efecto de la epilepsia larvada, serán, según el proceso que haya determinado la acción, de tal carácter que impliquen ó no responsabilidad, pero es indudable que la irresponsabilidad en el caso de que pueda ser justamente alegada, nunca podrá ser deducida de los razonamientos que con toda evidencia justifican la irresponsabilidad por las acciones de la epilepsia larvada. Los mismos autores más dados á abusar de la irresponsabilidad, dicen que no es posible sostener que todas las acciones de los epilépticos sean de naturaleza epiléptica, pero invocan lo especialísimo (?) de la personalidad psico-orgánica de los epilépticos para llegar á la afirmación de que aun cuando no sean efecto de crisis larvadas de la epilepsia, hay que tener en cuenta que las acciones de un epiléptico siempre pueden hallarse influídas por la modalidad (?) epiléptica del individuo. Yo no pienso así. Nada ha demostrado hasta ahora, ni que exista una personalidad psico-orgánica con caracteres especiales que permitan en todos los casos por estos solos caracteres diagnosticar la epilepsia, ni que las acciones, que no corresponden á crisis epilépticas larvadas, y que realizan los individuos que padecen el mal comicial, sean acciones
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especiales, influídas por la epilepsia, acciones que puedan realizarlas individuos no epilépticos. Es así, por lo tanto, que entiendo que las acciones que realizan los epilépticos y que no pueden ser incluidas en las que son resultado de la descarga del mal comicial, son acciones comunes y vulgares, para las que no rigen las leyes de excepción que en lo referente á responsabilidad benefician las acciones epilépticas, y á las que hay que aplicar el mismo procedimiento que á otra cualquiera acción criminosa, que por sí misma no implique irresponsabilidad, pero que la responsabilidad ó la falta de ella, se haya de deducir del estudio de todos los elementos que directamente é indirectamente hayan contribuido á formar el proceso ó génesis, individual y social de la acción criminosa.

En la generalidad de casos, los actos criminosos realizados por los epilépticos fuera de la acción de las crisis del mal comicial, son actos que suponen responsabilidad. Y lo son porque son actos con motivo objetivo ó subjetivo, y que causan satisfacción al sujeto actuante, por los resultados utilitarios obtenidos. Y aquí he de hacer observar, que lo de utilidad lo mismo se refiere á beneficios materiales que á satisfacciones morales. Tan utilitario para la personalidad criminal es una cantidad de dinero, como un apetito lúbrico satisfecho, como una venganza realizada. El bienestar consiguiente es la utilidad que busca quien realiza un acto criminal para lograrla. Y es evidente, que es responsable todo individuo que realiza actos punibles para obtener la satisfacción consiguiente.

Y termino parafraseando lo que hace ya algún tiempo tengo escrito acerca de la responsabilidad criminal, que aquí aplicaré á las acciones criminosas de los epilépticos que no pueden ser imputadas á la epilepsia. En la aplicación práctica de mi criterio acerca de la responsabilidad criminal de los epilépticos, fuera de la acción del mal comicial, me atengo al hecho biológico, al hecho individual; soy, haciéndolo así, consecuente con los principios de la ciencia que cultivo, y practico las modernas doctrinas criminalistas para las que cada acto criminoso constituye, no un hecho previsto por el legislador en la sinopsis legal siempre deficiente é incompleta, por referirse á hechos biológicos cuya unidad está en que siempre son distintos, sino un acto que debe ser estudiado desde la causa-
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lidad primordial hasta la última consecuencia para lograr que la acción del derecho se ejerza, no á manera de fórmula empírica y sistemática, sino á modo de prescripción racional adaptada, según convenga, á la individualidad del acto criminoso. Y cualesquiera que sean el estado mental del individuo epiléptico y la génesis y objetivo del acto criminoso, prescindiendo de los moldes anticientíficos averiados y rutinarios, que usan aún algunos que se califican de portaestandarte del progreso científico, y que sólo conducen á la arbitrariedad, á la injusticia, á la inhumanidad y al descrédito de la ciencia, y estudio y analizo el acto criminal en su génesis, en las causas más remotas, en la realización, en los resultados, en el estado mental del individuo, y relacionando todas las verdades deducidas llegó á una positiva síntesis de verdades elementales en la que aparece con gran evidencia la responsabilidad ó la irresponsabilidad del delincuente epiléptico.

De modo que para las acciones de la epilepsia larvada, irresponsabilidad y sólo en algunos casos responsabilidad por imprudencia temeraria ó por deficiencia de prevenciones que podían haber evitado el acto criminoso; para las restantes acciones punibles de los epilépticos, estudio de las mismas para poder llegar á conclusiones precisas y positivas. En la inmensa mayoría de los casos resulta evidente la responsabilidad, y los en que pueda ser alegada la irresponsabilidad, ésta no se hallará justificada por la epilepsia, sino por otros elementos que en cada caso podrán ser precisados.

Dr. Martí y Juliá.
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Literatura extranjera

TRATAMIENTO DE LA COXALGIA
POR M. H. MORESTIN

(Continuación)

Si se decide intervenir, — y yo pienso que en los casos de abscesos rebeldes es lo más recomendable — débese procurar destruir todos los tejidos alterados, respetando lo mejor posible la armazón articular y buscando la reunión inmediata. Se tienen así grandes probabilidades de evitar la fistula. Menard insiste, con razón, en la diferencia esencial que hay entre los abscesos abiertos y los cerrados y entre los fríos y los vulgares. Los abscesos fríos, tuberculomas reblandecidos, no contienen, en la mayoría de los casos, ninguno de los microbios de la supuración ordinaria. Pueden ser tratados como lesiones asépticas y cerrarlos después de raspados; cerrarlos completamente es infinitamente mejor que dejar en la herida un espacio sin reunir. Conviene no dejar ninguna puerta abierta á la infección exterior que encuentra en estos tejidos ya enfermos un terreno maravillosamente preparado. Para evitar tales infecciones, es preferible prescindir del drenaje, ya que casi siempre esto trae la fistula. Es pues preciso renunciar á las reuniones parciales, siendo en todo caso preferible dejarlo todo abierto. Nada se gana en tapar la herida por medio de la aproximación de sus bordes, si ha de dejarse un trayecto profundo abandonado á la reunión secundaria. Es engañar á la vista; la piel se reunirá siempre con rapidez y es ventajoso dejar al descubierto el fondo de la herida, para que vegete bien. Esto es lo que aconseja Brunn, cuando el absceso ha recibido dos ó tres punciones, y esta es la conducta prudente cuando se trata de abscesos secundariamente infectados que evolucionan con cierta rapidez y presentan caracteres inflamatorios bastante acentuados.

En cuanto al drenaje articular, parece perder terreno. Se podía antes aconsejar el drenaje de los abscesos de la coxalgia. Una vez abiertos, se infectaban y resultaban los más graves accidentes de la estancación del pus, y el drenaje podía evitar este peligro. En la actualidad, esta práctica ha de resultar agravante. Drenar un absceso es sencillamente convertirlo en fistuloso. En ninguna región del organismo se tratan de tal manera los abscesos fríos, y cuando se trata de colecciones en comunicación con una juntura extensa y profunda, debe evitarse este error terapéutico.

Por lo demás, drenar los abscesos periarticulares no es drenar la nalga, su foco de origen. Esta articulación ofrece al drenaje dificultades especiales y, para establecerlo, es preciso practicar, como lo ha aconsejado M. Ollier, dos incisiones y con frecuencia tres: ante-
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admitir, en tanto una demostración positiva no pruebe lo contrario, que todos los trastornos y fenómenos que, aparte el gran ataque, son tenidos por manifestaciones epilépticas, son modalidades de la explosión de dinamismos nerviosos acumulados que originan el gran mal, al que sustituyen. Individualidad especialísima de la personalidad psico-orgánica unas veces, las más, y otras, modificaciones transitorias del funcionalismo nervioso, del orgánico, ó de ambos, son las causas que ocasionan las crisis epilépticas larvadas. Individuos epilépticos hay que en una larga existencia toda ella repleta de ataques del gran mal, ni una vez siquiera ofrecen otras manifestaciones de la epilepsia; otros entre crisis y crisis del gran ataque padecen ausencias, impulsiones, ligeras hiperfrenias y otros varios trastornos; no son raros los que sólo de tarde en tarde se ven atacados del gran mal, hallándose, en cambio, de continuo padeciendo otros trastornos de naturaleza epiléptica, como si en tales individuos hubiese como incontinencia del dinamismo nervioso cuya anormal acumulación llega á producir en un momento dado la explosión de la gran crisis epiléptica; y no es infrecuente observar epilépticos en quienes, al revés de los antes dichos, parece haber una gran resistencia á la explosión ó descarga del dinamismo nervioso acumulado, ocurriendo en tales casos que por ser inmensísima la acumulación al romperse el equilibrio y sobrevenir la descarga venciendo todas las resistencias, la crisis es intensísima y duradera, revistiendo esas formas de violenta sobrecitación psico-motora, furiosa y terrible, que aun la observación indocta interpreta como expresión de grandes explosiones del dinamismo psico-orgánico perturbado. Tenemos pues así, que lo positivamente expresivo, para el diagnóstico de las formas larvadas de la epilepsia, que al fin y á la postre no son más que epilepsias parciales, motoras, sensoriales ó psíquicas, es el padecer el individuo la epilepsia clásica, los ataques del gran mal. Es más, casi podría llegarse á la conclusión de que no es posible calificar de epilépticos trastornos con caracteres suficientes para ser tenidos por manifestación del mal comicial, si no se comprueba que el individuo ha padecido crisis del gran ataque. Esto en absoluto indudablemente es así, pero en el sentido relativo de la observación clínica, no puede ser tenido por axiomático,
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rior, posterior e interna. Y aun los abscesos pélvicos escapan necesariamente. Suficientes para una artritis aguda de la nalga, las incisiones de drenaje resultan generalmente ineficaces en los casos de coxalgia. Al menos, constituye un pobre recurso en los casos de coxalgia cerrada que estamos estudiando en este momento. Si basase asegurar la evacuación de los líquidos derramados en la articulación, podrá recurrirse al ingenioso procedimiento de Delageneière (Congreso de Cirugía de 1896). Se excava la parte media del gran trocánter en toda su altura y se vacía en canal la parte superior del cuello y de la cabeza del fémur. Se puede colocar en este conducto un drenaje metálico que se hunde hasta el acetabulum. Todos los drenajes pueden dar buen resultado en los niños, pero paréceme que deben ser proscritos del tratamiento de la coxalgia cerrada y reservarse para la coxalgia fistulosa o infectada, á consecuencia de una enfermedad intercurrente.

Las artrectomías son verdaderamente ilusorias. El raspado integral de Menard, verdadera resección atípica por medio de la cuchilla, puede ser una buena operación: pero las operaciones más tímidas no dan más que resultados mediocre porque dejan abundantes elementos de repululación; no constituyen buena cirugía. Un alemán, por ejemplo, reseca la cabeza del fémur, raspa la articulación y vuelve á su sitio el hueso resecado temporalmente. No sé qué resultados puede dar esto, pero los que cabe suponer a priori no son del todo seductores. Ciertas articulaciones descubiertas, fácilmente accesibles y manejables, se prestan á estas operaciones que, sobre todo en niños, constituyen medios útiles de conservación, pero no puede establecerse comparación entre la nalga y otras articulaciones.

Se concibe, pues, que se haya intentado substituir estas operaciones parsimoniosas por una resección típica, metódica y regular. La resección de la nalga ha tenido fortuna diversa y su valor es apreciado todavía de modo muy diferente.

Le Fort intentó aclimatarla entre nosotros. Debemos á Boeckel, y sobre todo á Ollier, los primeros buenos estudios sobre el asunto. Hace unos diez años era acogida bastante favorablemente, y Picqué, por ejemplo, la defendía energicamente.

En el extranjero la cosa era bien distinta, y numerosos cirujanos, en Alemania principalmente, hicieron de ella un abuso increíble. Estas exageraciones han terminado, pero quedan todavía grandes diferencias entre los maestros de la cirugía infantil.

Hace seis años, Vincent, de Lyon, daba á conocer en una memoria muy notable (París, 1895) los resultados muy satisfactorios que da la resección y sabemos cuán partidario era de ella Cazin, de Berck. Pero Kirmisson la rechaza y con excelentes argumentos demuestra la superioridad del tratamiento conservador, haciendo constar que tiene á su lado á la mayoría de la Sociedad de Cirugía. En cambio, Félixet defiende con no menos energía esta operación «lógica, bienhechora y desacreditada» y, contrariamente á la mayor parte de cirujanos, extiende grandemente sus indicaciones. Menard se coloca entre ambos y reseca solamente en casos determina-
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dos y siempre después del fracaso del método conservador. Calot, con su brillantez habitual, nos cuenta la conversión. Resecaba al principio á toda costa, pero después de haber sido muy operador, ha evolucionado y ahora no resoca nunca en casos de coxalgia, cualquiera que sea su forma y el grado de la enfermedad. En materia semejante, á cada uno es permitido tener su criterio y defender ó atacar la resección con excelentes argumentos. Su gravedad es menor que lo que dicen sus adversarios y, por ejemplo, la estadística de Félixet demuestra que la operación, en manos hábiles y con una buena técnica es casi benigna. Es cierto también que puede abreviar la enfermedad y que está particularmente justificada en aquellos casos en que los otros métodos son lentos é imperfectos y en que la vida está amenazada. Sin embargo, los resultados son discutibles, sobre todo los remotos.

El curso puede ser bueno algunos meses después de la intervención y hacerse luego cada día más defectuoso. El acto operatorio ha recaído sobre un hueso en vías de crecimiento, y por más que los hermosos experimentos de Ollier han demostrado un aumento de actividad de parte de la epífisis inferior, actividad que se traduce por un crecimiento más rápido que en el hueso colocado en circunstancias anormales, queda, sin embargo, un déficit por la pérdida de substancia operatoria y por la supresión del cartílago epifisario superior. El miembro queda acortado, y por más que sea necesario tener en cuenta la atrofia que sufre todo miembro afecto durante la infancia de una lesión crónica, es lo cierto que la resección contribuye mucho á este resultado.

Y no es sólo la disminución de longitud, á veces considerable; hay que considerar aun el estado de la nueva juntura. La supresión del cuello femoral modifica grandemente el modo de sustentación é influye mucho en la locomoción. Cuando el fémur no queda soldado á la pelvis, el operado queda imposibilitado. La situación no es tan mala en los casos de anquilosis porque, aunque cojeando, anda mejor.

Los coxálgicos curados por el método conservador andan infinitamente mejor, es innegable, aun cuando la actitud del miembro no es buena, lo cual es una superioridad grande. Tal vez las probabilidades de curación son menores; quizás quedan menos predispuestos á recidivas ó á otras manifestaciones tuberculosas y expuestos, por lo tanto, á mayor peligro de muerte.

¿Pero esto es seguro? ¿La resección es verdaderamente la operación que salva? Podríamos resignarnos al resultado mediccre á cambio de garantizar la vida, pero no es lícito exagerar el alcance de tal argumento. La curación es sobre todo cuestión de ambiente, de cuidados posteriores, de levantamiento del estado general. Las tuberculosis locales, una vez extinguidas, pueden quedar definitivamente curadas, y los antiguos coxálgicos cuidados por los medios más sencillos abundan entre nosotros. El tratamiento conservador cuando triunfa da, en la coxalgia supurada, resultados á los cuales no pueden compararse, ni aun de lejos, las consecuencias de las resecciones más felices.
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En la inmensa mayoría de los casos, este tratamiento debe bastar; más de nueve veces ¡por diez! los abscesos curan con simples inyecciones y el niño se encuentra otra vez en las condiciones en que se encontraba antes de esta complicación.

Colecciones enormes son susceptibles de desaparecer en circunstancias en que, en el primer momento, no se había creído poder obtener la curación por medios tan sencillos. Kirmisson ha presentado recientemente un buen ejemplo á la Sociedad de Cirugía.

En casos de fracaso de las inyecciones se está autorizado á hacer algo más, lo mismo que en ciertos casos febriles ó muy dolorosos á pesar de la inmovilización. La resección encuentra en éstos suficientes indicaciones. En este punto, nos adherimos á las conclusiones de Menard, tal como las ha formulado en el Congreso de Cirujanos, en la Sociedad de Cirugía y en un trabajo de su discípulo Guibal (1899). Pero de una manera general, el tratamiento debe consistir el mayor tiempo posible en los medios sencillos. Es preciso saber exponer y no dejarse llevar demasiado rápidamente de la mano. Los niños poseen maravillosos recursos, pueden reparar lesiones inmensas y, con frecuencia, la obra de la naturaleza, por poco que sea ayudada y dirigida, es la mejor y más segura.

IV

COXALGIA FISTULOSA. — Si ha de recurrirse á medidas enérgicas es seguramente cuando los abscesos se han abierto ó lo han sido de mala manera. Algunas de estas fistulas son temporarias, pero la mayor parte se eternizan, el foco se infecta, y cuando la situación se prolonga, se produce una especie de osteomielitis secundaria que afecta principalmente el hueso ilíaco, se forman secuestros por infección mixta, al mismo tiempo el estado general se altera y sobrevienen las degeneraciones viscerales. La infección asociada ha cambiado completamente el aspecto y el carácter de las lesiones locales.

Estas fistulas son rebeldes y duran meses y meses. Se cierran y vuelven á abrirse, se complican de trayectos accesorios, de abscesos vecinos que acaban en nuevas fistulas. Son tanto más tenaces porque dependen frecuentemente de lesiones de la cavidad cotiloidea.

Pero ni aun entonces hay que desesperar de obtener la cicatrización de los trayectos, la reparación de las lesiones y la soldadura articular en posición aceptable. Los cuidados minuciosos, el tiempo, el aire de mar, conducen muchas veces á esta terminación, siempre obtenida penosamente y largo tiempo esperada. Dilatar los trayectos, inyectar en ellos cotidianamente yodo, cloruro de zinc, naftol ó agua fenicada, rasparlos cuando es preciso, he aquí lo que para Kirmisson, Calot y otros son las principales indicaciones, porque si algo más hubiera de hacerse, sería la resección, y la resección en la coxalgia es una mala operación.

Sin duda que nunca es tan mala como en estos casos detestables. Los resultados remotos dejarán, sin duda, mucho que deseas si el enfermo dura bastante tiempo para poderlos apreciar.
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él trazada que conducirá casi siempre al punto más enfermo. En la mayoría de casos, creo que ha de preferirse la vía anterior de Lucke-Hueter, adoptada por Bonet y Renard ó el método de Ollier, segundo procedimiento.

Es preciso operar rápidamente, y en este concepto, como hace notar Menard, ayuda grandemente á simplificar y abreviar las maniobras.

El escollo de esta operación es el estado de la cavidad cotiloidea y del hueso ilíaco á su alrededor. Esta es la causa mayor de la inferioridad de la resección de la nalga comparada con la de cualquiera otra articulación de los miembros. Nunca se puede estar seguro de alcanzar el fondo de las lesiones, cosa materialmente imposible en muchos casos. Es preciso extraer lo enfermo y, si se puede, todo lo enfermo. Con frecuencia la cavidad cotiloidea está perforada y existen abscesos pélvicos, y ha de extraerse el tabique acetabular ó el cartílago en Y. Si no quieren perderse por completo los beneficios de la operación, es mejor no reunir la herida operatoria. Tal vez la cauterización á la llama, aconsejada por Felizet, puede permitir ser menos riguroso en este concepto. En todo caso, puede ser un adyuvante útil pasear, como lo hace este cirujano, la llama de soplete por todos los rincones de la herida. Solamente los medios enérgicos permiten la desinfección de un foco en donde quedan estancadas las secreciones purulentas y en que se han desarrollado desde tiempo las asociaciones microbianas. También puede utilizarse el hierro candente, el agua hirvierte, empleados por Jeannel y Bauby en el tratamiento de las tuberculosis locales, ó el cloruro de zinc en solución fuerte.

Muchas veces se obtienen con estas resecciones notables éxitos, pero los cuidados consecutivos deben ser minuciosos. De nada sirve la operación si se cae en la menor negligencia en las curaciones, si se descuida de vigilar la actitud del miembro. La extensión continua del miembro, colocado en ligera abducción, es el mejor adyuvante durante el período de cicatrización. Se impide con ella la subida del fémur, se evitan dolores al enfermo y se puede levantar fácilmente al operado. Pero estas resecciones fracasan á veces y aun frecuentemente. Algunos operados murieron poco después de la intervención.

Esta resulta efectivamente bastante seria para los enfermos agotados; quedan sin resistencia y el traumatismo operatorio acaba con ellos. En estas muertes rápidas hay que dar una parte á la infección. No se abren impunemente gran número de pequeños vasos, ni se raspan superficies sépticas tan extensas. Es posible que ciertas toxinas sean introducidas en la circulación durante las prolongadas manipulaciones. De todos modos esta terminación es excepcional y sobreviene, sobre todo, en caquécticos y albuminúricos.

Entre los que sobreviven, un gran número de los que han soportado bien la operación, dan al principio las mejores esperanzas, pero no llegan á curarse por completo. Conservan fistulas y acaban