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punción exploradora será ineficaz; pero, en general, el diagnóstico será casi cierto por el conjunto muy suficiente de otros signos clínicos.

En lo que se refiere á los pulmones, si se sospecha en cierto punto del órgano la presencia de una cavidad que contenga un líquido patológico, el trócar puede venir á confirmar la exactitud de este diagnóstico; pero sucederá á veces que el instrumento nos sacará nada en un sitio en que exista líquido. Una punción en blanco no demuestra, pues, la integridad del tejido pulmonar. Basta, en efecto, que la aguja penetre en una región en que haya adherencias pleurales ó en una porción de parénquima que se haya conservado sano en medio de una cavidad ó también en los límites extremos de esta cavidad, para que la punción no revele nada.

Hay que tener en cuenta también los caracteres del pus, su mayor ó menor fluidez y los grumos que puede contener. En resumen, todas las causas de error susceptibles de alterar los datos proporcionados por la punción exploradora, son todavía más frecuentes y más numerosas en éste que en otros casos. Dutar ha demostrado que las punciones exploradoras son negativas en el 22 por 100 de casos. Los mismos resultados positivos no instruyen más que sobre el sitio del foco, pero no sobre la multiplicidad de las lesiones; así se ven algunos casos en que el trócar penetra en una cavidad que sólo es accesoria y pasa desconocida la lesión principal (5).

Para asegurar el diagnóstico se han propuesto medios de exploración más directos: la palpación del pulmón al través de la pleura parietal desprendida (Tuffier) y la palpación del órgano después de la pleurotomía (Basy).

Seguramente, si el primero de estos métodos fuera susceptible de proporcionar datos muy precisos, podría pensarse en recurrir á él en muchos casos. ¿Pero puede pensarse verdaderamente en recoger de este modo, en un espacio tan reducido — sea la que fuere la sensibilidad del dedo explorador — indicaciones suficientemente claras? No lo creo así. La palpación directa del pulmón será mucho más eficaz, pero á pesar de todo con mucha frecuencia no proporcionará más que datos inciertos. Si el dedo llega á una parte de la cavidad pleural, limitada por adherencias un poco apretadas, será imposible ó peligroso el ir más allá de ellas en busca de lesiones pulmonares — mal apreciables además por sólo el tacto — á no ser que estas lesiones, por una feliz casualidad, estén situadas precisamente al nivel de estas adherencias. Si la pleura está libre, por poca importancia que se den á los peligros del pneumotórax, hay que convenir que semejante exploración tiene real gravedad. Y una operación exploradora nunca debe ser grave.

Sea lo que fuere, no puedo juzgarse este método y hay que reservar la opinión antes de decidirse sobre el valor de la pleurotomía exploradora. Los hechos lo decidirán.

Los datos clínicos tomados de la expectoración no concuerdan siempre con las lesiones reales. Una vasta cavidad puede coexistir con un estado general bastante bueno y no proporcionar más que expectoración moderada. En cambio, cavidades muy pequeñas pue-
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den dar lugar á síntomas de bronquitis purulenta grave, á una expectoración abundante en extremo, completamente desproporciónada á su magnitud.

Pero la naturaleza de la expectoración puede proporcionar indicios preciosos y en un reciente trabajo Godlée Rickman (6) ha insistido mucho sobre este punto. Se investigará con cuidado, dice, si los esputos contienen bilis, se observará su color, se procurará saber si contienen hidatides, actinomices, cabellos y fragmentos de tejido epidérmico ó de secuestros, etc. No se olvidará el valor de ciertas comprobaciones fáciles de practicar: la separación del líquido de sus capas, la presencia de la sangre, el clor. Se practicará siempre el examen microscópico.

Un punto de diagnóstico cuya resolución será muy importante, es el relativo á las adherencias pleurales. ¿Existen éstas en el sitio en que debe practicarse una toracotomía? ¿Se encuentran en otras regiones ó bien la serosa está completamente intacta? Hay un detalle muy importante de técnica operatoria que debe discutirse con motivo de esto y sobre el que me extenderé más adelante.

Lo que hay de cierto es que la posibilidad de hacer el diagnóstico de las adherencias ha preocupado siempre á la mayoría de los cirujanos.

Se ha pretendido que una aguja introducida directamente en el pulmón era el mejor medio para resolver la cuestión. En los casos en que no existan adherencias, el instrumento se movía con los movimientos inspiratorios y espiratorios; en los casos de adherencias permanecía inmóvil. Se ha comprobado varias veces la inexactitud de este hecho. Basta que las adherencias sean poco flojas para que no se realice.

Un procedimiento más racional es el propuesto por Sapiejka (2): consiste en unir una aguja exploradora á un manómetro que contenga una solución de suero fisiológica. Si la aguja penetra en una región en que haya adherencias, el líquido no se mueve; al contrario, si la cavidad pleural está libre, el nivel del líquido descenderá en el lado opuesto á aquel que esté unido á la aguja.

Sólo cuando se encuentre en el caso de practicar una pneumotomía, no se tiene la facultad de elegir el sitio en que debe practicarse la incisión; al menos debe limitarse las preferencias á una región muy restringida. Parece desde entonces bastante racional el ir adelante sin inquietarse de encontrar adherencias de las cuales se podrá prescindir.

Entre los medios de diagnóstico llamados á prestarnos preciosos servicios, hay que colocar en lugar preferente la radiografía y la radioscopía. Los progresos que no pueden menos de realizarse en este método, nos dan el derecho de esperar mucho más.

En numerosos casos dudosos en que la auscultación, la percusión y la misma punción habían dado resultados insuficientes en cuanto á la localización exacta de un foco cavitario, por ejemplo, los rayos Röntgen han proporcionado datos excelentes. Colecciones interlobulares inaccesibles á los procedimientos usuales de investigación, han podido diagnosticarse de esta manera. En estos casos sobre todo,
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y en los de pleuresía enquistada, este nuevo método de exploración tiene ya en su favor numerosos éxitos (7).

Sironahoff (8), ha demostrado por medio de numerosos ejemplos la utilidad de los rayos Röntgen, para hacer ó confirmar el diagnóstico de las afecciones intratorácicas. Entre los enfermos que ha podido reconocer de esta manera, cita los siguientes:

Una tuberculosis bilateral con pio-pneumotórax izquierdo;
Un pneumotórax derecho;
Un absceso pleuro-pulmonar derecho;
Una pleuresia purulenta derecha;
Una pleuresia derecha;
Una pleuresia izquierda;
Una pleuresia bacilar con induración del vértice derecho;
Un absceso torácico;
Seis casos de cavernas tuberculosas.

Tuffier, en un caso de absceso gangrenoso del lóbulo superior del pulmón derecho, caso en el cual los signos estetoscópicos eran negativos, ha podido, gracias á la radiografía, descubrir y abrir el absceso. En caso de focos múltiples el observador no se expone á limitar su atención á un solo foco.

En las pleuresias purulentas es indispensable para el cirujano el poder conocer el estado del pulmón, su grado de retracción, las mayores ó menores probabilidades que pueden tenerse de verle apto para funcionar de una manera más ó menos perfecta. Antes del descubrimiento de la radiografía no existía ningún medio para conocer este punto tan importante; actualmente podemos hacerlo con frecuencia, y más adelante tendré ocasión de demostrar los enormes beneficios que la cirugía puede sacar de tan preciosos datos.

El examen radiográfico, sin embargo, no es un medio de diagnóstico infalible. En casos en que la auscultación hacía indudable la existencia de excavaciones pulmonares, este examen ha sido negativo. En la parte inferior del pulmón, sobre todo, cerca de los órganos abdominales y del corazón, estas equivocaciones se han tenido más de una vez. Por último, si la radiografía puede enseñarnos que existen lesiones cavitarias, si gracias á ella podemos informarnos del sitio exacto de estas lesiones, con frecuencia queda una cuestión por dilucidar, y que los rayos X no puedan resolver: son mudos acerca la naturaleza del mal cuyo sitio nos ha enseñado.

En resumen, la auscultación, la percusión, la punición exploradora, á pesar de las posibles causas de error, y la radiografía, también imperfecta, constituyen los únicos medios de diagnóstico que poseemos para descubrir las lesiones pleurales ó pulmonares. Pero no olvidemos que cada día se realizan progresos, que la radiografía está en sus comienzos y que estos diversos procedimientos de exploración, imperfectos en sí mismos, dan, por su empleo simultáneo, á los que saben usarlos concienzudamente, elementos de certeza verdaderamente notables.
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CAPÍTULO II

De las indicaciones operatorias y de la intervención quirúrgica en las afecciones de la pleura y del pulmón

TUMORES DE LA PARED TORÁCICA

La historia de estos tumores no entra sino secundariamente en el cuadro de la cirugía pleuro-pulmonar. Hay que citarlos porque muchas veces se propagan á la pleura parietal que es indispensable entonces interesar cuando se procede á su ablación; y porque también pueden enviar prolongaciones hasta los pulmones, y de esta manera puede ser preciso hacer una pneumotomía parcial. Estos tumores son condromas, sarcomas, fibromas y, sobre todo—si hay que dar crédito á ciertos trabajos recientes,—tumores mixtos (9).

La presencia de estos tumores cerca de la pleura-parietal, no favorece en general ningún trabajo de adherencia, y la abertura de la cavidad torácica se complica las más de las veces con pneumotórax. Es un detalle que no debe perderse de vista; tanto más, cuanto es difícil formular un diagnóstico algo cierto relativo á la extensión de las lesiones. En muchos casos, tumores que se creían perfectamente limitados, envían al pecho prolongaciones extensas, que no se manifiestan por ningún signo físico.

Estas operaciones siempre son graves. Las estadísticas acusan una mortalidad del 25 al 30 por 100. Esto no debe perdonarse de vista cuando nos vemos obligados á intervenir ampliamente. El éxito depende de esto. Aquí, como siempre, la recidiva es la eventualidad, por desgracia, más frecuente que agrava considerablemente el pronóstico del resultado final. Sin embargo, se han comprobado de un modo evidente casos que no han recidivado después de cinco ó seis años. Hartlay (10) refiere la observación de un niño de diez años que no presentaba ningún vestigio de recidiva después de cuatro. Se resecó un extenso colgajo de la pleura.

Apenas es necesario añadir que en los casos en que los órganos respiratorios ó el corazón están afectados, hay que guardarse de toda operación. Aquí, como siempre, no hay que separarse de esta regla de conducta: en caso de tumores de mala naturaleza, abstenerse si hay generalización ó si el estado del individuo deja demasiado que desechar.

Lesiones traumáticas de la pleura y del pulmón

En los casos de heridas del pecho (bien por arma de fuego, bien por instrumento punzante ó cortante) son posibles dos cosas: ó sólo está interesada la pleura-parietal ó bien también lo está el parénquima pulmonar. De todas maneras pueden observarse los mismos síntomas; pneumotórax debido á la entrada del aire en el saco pleural; hemotórax consecutivo á un derrame de sangre en esta cavidad. Pero aunque en los dos casos haya idénticas manifestaciones al principio, estos accidentes son mucho más graves en la segunda
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Es necesario se convenzan los partidarios de la teoría nerviosa ó funcional que no hay ninguna operación que obre directamente sobre las leyes que rigen la contractibilidad, y que los resultados obtenidos son debidos en gran parte á los cuidados consecutivos, y por cierto muy minuciosos, á que someten á sus operados. Son éstos á la vez los mejores medios que se poseen para graduar los efectos de la operación.

Las intervenciones quirúrgicas que gozan de merecido favor para contribuir á la corrección del estrabismo, deben reducirse á dos, pues las demás son simples variantes: tiende la una á debilitar el músculo más potente dándole una inserción menos favorable con el fin de restablecer el balancismo armónico ó sistema de equilibrio muscular. La segunda se dirige á reforzar el poder de un músculo debilitado ó insuficiente, para favorecer su acción.

Tenotomía se llama al primer procedimiento, conocido desde tiempos de Taylor y vulgarizado por de Graefe. Avanzamiento se denomina al último que, ideado por Guerin, corresponde al Dr. Landolt la gloria de su perfeccionamiento.

La definición del avanzamiento muscular al cual nos referiremos principalmente en el curso de este trabajo, se desprende de lo anteriormente transcrito. Es el hecho de avanzar ó adelantar la inserción de un músculo para que obre con más energía sobre el órgano que imprime su acción.

El procedimiento operatorio, tal como se practica en la clínica de la rue de Saint-André des Arts, y para cuya publicación estamos debidamente autorizados, es el siguiente: previa antisepsia de rigor se someten á la anestesia general si se trata de personas pusilánimes ó niños, bastando la local para jóvenes valerosos.

Incisión de la conjuntiva al borde mismo de la córnea y de forma curvilínea, con el objeto de que la nueva inserción del músculo adelantado hasta dicho borde pueda verificarse sobre la esclerótica desprovista de conjuntiva.—Desbridamiento del músculo lo estrictamente necesario para permitir el libre manejo de un crocheté, instrumento que es preferible sea de pequeñas dimensiones y un poco aplanado, para poderlo introducir con facilidad debajo del músculo, siguiendo el conocido procedimiento de De Grae-
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eventualidad, en que el pneumotórax reconoce por causa principal la comunicación de la cavidad pleural con un bronquio y en el que la hemorragia, por varios motivos, adquiere mucha mayor importancia.

Hay que recordar, sin embargo, que la herida de una arteria intercostal puede provocar un derrame de sangre de mucha abundancia e incoercible y que por otra parte una lesión pulmonar es compatible con una hemorragia benigna. Puede suceder también que falten todos los demás signos clínicos, que sólo la hemoptisis permita al cirujano el afirmar la existencia de una lesión pulmonar, y aun ésta puede existir cuando no se encuentre ningún vestigio de sangre en los esputos.

Recientemente he tenido ocasión de observar esto. Se trataba de una herida por arma de fuego. La bala, penetrando en la parte anterior del tórax, á derecha, á la altura del cuarto espacio intercostal, sobresalía debajo de la piel en la región dorsal. A causa del estado general del herido y de la dirección seguida por el proyectil, creí que se trataba de una lesión pulmonar. No había sin embargo ningún vestigio de sangre en los esputos. Sólo al cabo de seis días del accidente sobrevino una pequeña hemoptisis. La periferia del pulmón era la única parte lesionada. Estos casos son excepcionales.

La abundancia de la hemorragia y la presencia de un pneumotórax por lesión pulmonar, crean verdaderas indicaciones operatorias, pero antes de decidir hay que resolver una cuestión de diagnóstico bastante delicada.

En lo relativo al pneumotórax, la cosa es bastante fácil: los signos clínicos, la persistencia y hasta la agravación de la disnea cuando se obtura completamente la herida de la pared, indican bien que un bronquio comunica con la cavidad pleural y la intervención se impone. Sin vacilación deberá practicarse una brecha suficientemente ancha y suturar la herida pulmonar.

Es más difícil tomar una resolución cuando sólo entra en juego el síntoma hemorrágico. Por ejemplo, hay que desconfiar del aspecto de los heridos en las primeras horas que siguen al traumatismo. Muchas veces se les ve entonces en un estado lamentable de abatimiento, casi lividos, con un pulso muy miserable, y por poco que se comprueben los signos de un derrame abundante, se estaría muy inclinado á creer en accidentes terribles y tentado á intervenir lo más pronto posible. Pues bien, no es raro encontrar á estos enfermos completamente transformados á las veinticuatro horas. La abundancia del hemotórax no ha variado desde el día anterior, es cierto, pero el pulso está rehecho, el aspecto general es bueno, la disnea no tiene nada que deba inquietar y curan muy bien sin tratamiento operatorio. Estos enfermos no tienen lesiones vasculares graves, y los síntomas alarmantes que han presentado dependen mucho menos del derrame que de la herida, del dolor ó de la conmoción nerviosa.

Hay pues en esto un punto delicado que resolver, pues en caso de lesiones vasculares importantes el tiempo apremia; hay que decidirse rápidamente. Sólo cuando se intervenga por un pneumotó-
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rax ó por una hemorragia grave, no deberá olvidarse jamás que las operaciones emprendidas en estas condiciones no ofrecen más que probabilidades mínimas de éxito, y que en tales enfermos, mal preparados para sufrir el ataque, hay que temer un shock traumático intenso. Sin embargo, es posible el buen resultado. Michaux ha publicado una observación interesante de intervención precoz en un caso muy grave. La sangre venía de la región del pedículo y por prudencia no se atrevió á poner la ligadura en este punto ocupado por gruesos vasos. Se limitó á taponar la región y establecer el desagüe. El enfermo curó (11).

Si con alguna certeza ha podido eliminarse el diagnóstico de hemorragia temible y esperar, es más fácil trazarse una regla de conducta: ésta consistirá en operar solamente cuando se adquiera la convicción de que la sangre continúa fluyendo, bien de la pared, bien del pulmón. En el primer caso deberá desbridarse la herida hasta que se llegue al vaso lesionado (una arteria intercostal generalmente); en el segundo no se vacilará en practicar la toracotomía é ir en busca de la herida pulmonar y suturar.

El taponamiento de la cavidad pleural por la abertura torácica accidental (Dessault) es un medio que me parece debe abandonarse y no se aplicará jamás con muy ilusorias probabilidades de éxito por otra parte, sino cuando, por una razón ó otra, fuera imposible al cirujano obrar de otra manera. En cuanto á la punción debe limitarse á un objeto explorador.

Las fracturas de las costillas pueden determinar en el pulmón accidentes idénticos á los ocasionados por las heridas penetrantes y susceptibles de reclamar los mismos procedimientos de intervención quirúrgica. Estas fracturas están también en el caso de producir un enséma subcutáneo, que puede generalizarse muy rápidamente. Entonces tendrán que incindirse los tegumentos al nivel de la fractura. Por último, Terrier señala también otra indicación. Esta se presenta cuando el hemotórax no reclama por sí mismo la asistencia del cirujano, pero sí si existen signos manifiestos de comunicación entre la cavidad pleural y los bronquios (hemoptisis, pneumotórax). En este caso el derrame sanguíneo tiene muchas probabilidades de infectarse. Terrier cree que vale más prevenir esta infección que tener que combatirla, y que la toracotomía está legítimamente indicada en este caso. Me parece que debe aceptarse esta opinión.

Eliminados los peligros inmediatos, el herido todavía corre riesgos y su curación no es segura sino el día que se ha reabsorbido todo exudado hemorrágico; este día á veces tarda en llegar. Por mucho tiempo que persista el hemotórax es susceptible de infectarse. En este caso no debe vacilarse: se practicará una amplia pleurotomía y el desagüe.

A consecuencia de traumatismos variados sufridos por la pared torácica, se ha visto que el pulmón hacía hernia por la herida. La conducta que debe seguirse en semejante caso es variable según las circunstancias. Si la parte herniada está alterada ó infectada, lo mejor es pediculizarla y después resecarla. Si está sana, hay que in-
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tentar la reducción, lo que será posible en la inmensa mayoría de casos; resecarla si no puede lograrse.

Pero la hernia pulmonar no se declara siempre á consecuencia de un traumatismo; se la observa á veces sin que se sepa á qué causa debe atribuirse su producción. Lo mejor es tratarla como las demás hernias: incisión de los tegumentos, reducción, ligadura del saco, supresión del anillo herniario. Traumáticas ó no, las hernias del pulmón son muy raras.

Es bueno recordar también que las heridas torácicas, sobre todo las de la región torácica inferior izquierda, van acompañadas muchas veces de penetración abdominal. El cirujano nunca debe perder de vista esta posible comunicación que reclama casi siempre una intervención urgente, de la que no tenemos que hablar aquí.

Cuerpos extraños en la cavidad pleural y en el pulmón

Después de haber pasado en revista las lesiones traumáticas del aparato pleuro-pulmonar, creo que es racional decir algunas palabras de los cuerpos extraños que puedan introducirse en él y que á veces será preciso extraer. Entre estos cuerpos extraños se indican, sobre todo, los proyectiles que penetran en los tejidos cuando el traumatismo es la consecuencia de tiro. Hay que aceptar en principio que en el momento del accidente no debe intentarse nunca la investigación de estos proyectiles. En efecto, ó bien determinan accidentes de hemorragia grave ó de pneumotórax que por sí mismos, como hemos visto, exigen la intervención precoz; ó bien por su presencia no producen más que síntomas benignos, y las maniobras operatorias serían tanto más injustificadas por cuanto generalmente después se enquistan en los tejidos y permanecen en ellos sin ningún inconveniente para el herido.

A veces, sin embargo, se presentan desórdenes consecutivos; los tejidos, en cuyo seno se alojan estos cuerpos extraños, se infectan: se producen accidentes.

Pero no es esto todo: pueden presentarse accidentes de otro orden. Objetos los más diversos han entrado en los bronquios y de desde éstos han penetrado en el tejido pulmonar á consecuencia de un trabajo ulcerativo. James S. Warrack relata el caso de una mujer que, á consecuencia de una avulsión dentaria tragó el raigón y diez y seis días después murió de gangrena pulmonar (12).

Sevestre ha estudiado los efectos causados por la presencia de un cuerpo extraño en los bronquios. Entre los efectos remotos cita la dilatación bronquial, la bronquitis fétida, manifestaciones pleurales, abscesos pulmonares, etc. (13).

Excepto en estos casos, en que, muy raras veces y con mucha dificultad además, se puede intentar la extracción de los cuerpos extraños por las vías naturales, se impone la pneumotomía ó la pleurotomía, pues el cuerpo extraño no debe considerarse más que como causa de absceso, de gangrena ó de pleuresía purulenta. Estos accidentes consecutivos son los que deben evitarse. Trataremos de ellos más adelante.