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Japp Sinclair me contaba varias particularidades relativas á un interesante caso que he visto en el Royal Cheatle Asylum. Tratábase de una mujer afecta de un fibromioma, que había sido tratado por el método expectante. El Dr. Japp practicó la histerectomía, curando la enferma, sin necesidad de volver al asilo del que había salido con motivo de la operación.

Ernesto Hall cita á la vez un caso de una mujer que hacía tiempo padecía de melancolía intermitente, apareciendo cada tres años y que ya sin esperanza de curación fué á parar al Asilo de Londres (Montreal). Examinados los anexos después de haber estado en el asilo desde Abril de 1895 hasta Enero de 1898, se le practicó la ovariotomía, curando perfectamente.

El Dr. Martin, de Berlín, cuya vastísima experiencia es de todos conocida, dice que la práctica le ha enseñado que las mujeres sanas no corren riesgo alguno de locura por sus órganos sexuales, ni están expuestas á dicha locura por las operaciones que en ellos se practiquen. Por otro lado, si su estado mental al tiempo de ser operadas, ó bien antes, no era normal, las operaciones que en ellas se practiquen producirán desequilibrios mentales ó locuras transitórias en tanta mayor proporción cuanto más considerable fuera la alteración física ó mental antes de la intervención operatoria.

El Dr. Wood, de Hoxton, cuenta 11 casos de mujeres admitidas en el asilo durante los últimos diez años que sufrían trastornos mentales atribuidos á alteraciones de los órganos sexuales, de los que uno, la melancolía, se presentó después de la extirpación de los ovarios, el otro después de la supresión del flujo menstrual y otro con un prolapsso senil del útero; los restantes padecían: uno de manía de embarazo, otro manía de la pubertad y seis manía ó locura senil. Heith, en 1890, y Savage de Birmingham refieren 6 casos de locura en 64 histerectomías y 4 casos en 4:3 ovariotomías respectivamente.

Mary Dixon Jones (1), cuya opinión es valiosísima por ser uno de los más entusiastas ginecólogos, cuyos pareceres acerca la epilepsia he reproducido en este trabajo, refiriéndose á la ovariotomía por enfermedad de los ovarios y de las trompas en las mujeres afectas de alienación mental, tomando ejemplo de una multitud de casos dice: «No quiero extirpar los ovarios en la dismenorrea y en otros trastornos que radiquen en aquella región; no quiero extirpar anexos enfermos en caso de epilepsia, ni por trastornos mentales ó enfermedad nerviosa, á no ser que hayan fracasado todas las tentativas y medios de tratamiento puestos en planta por largo tiempo, y cuente con la entendida, sincera y deliberada sanción de prácticos experimentados.

Jorge Rohé, del Hospital de Locos de Sykesville, el cual es sin duda uno de los que con mayor entusiasmo ha estudiado bajo el punto de vista psicológico los efectos de las operaciones en las mujeres locas y también en los hombres, refiriéndose á la locura postoperatoria, cree que siendo escasa la diferencia entre los hombres

(1) British Gynaecological Journal, Noviembre 1895.
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y las mujeres que se ven atacadas por dicha enfermedad, la mayoría de los casos graves corresponde sin embargo á las operaciones practicadas con los genitales femeninos. Considera que excluyendo los casos hereditarios ó de adquirida predisposición á la psicopatía, el hecho de la extirpación de los ovarios no tiene más importancia que la de cualquiera otra operación, como por ejemplo la amputación de un brazo ó de una pierna.

La confusión mental es la forma ordinaria de la locura post-operatoria, y los Dres. Rohé y Hund, de Baltimore, que han escrito respecto á dicha locura post-operatoria y las no previamente conocidas tendencias hacia los trastornos mentales, consideran que la mayoría de los casos son debidos á la toxemia por infección séptica. «No es el tumor que hems de tener en cuenta, dice el doctor Hund; la operación per se es la que produce la enfermedad mental, y en cuanto se refiere á la extirpación de los ovarios, una locura prematura puede desarrollarse, debida entonces á la pérdida de dichos órganos y no á la operación.

Uno de los principales requisitos para el desarrollo de la locura post-operatoria es del temperamento nervioso, ya adquirido, ora hereditario, y cuando podamos adquirir esas nociones por el examen de los antecedentes, rechazaremos la operación.

M. Jessett opina que si bien la locura puede seguir á una operación ginecológica, pueden las enfermas curar por completo, beneficiando pues, bajo todos conceptos, de la intervención quirúrgica.

Tenía la intención de referiros la opinión de otros muchos profesores acerca este asunto, en el que el ginecológico ha de intervenir á menudo como perito forense, lo mismo que en otros casos como son: la sospecha de castidad por existencia ó ausencia del himen, gonorrea y presencia de gonococos en los flujos uterinos, presencia, duración de época del embarazo, existencia de heridas uterinas, condiciones del endometrio, así como la diferenciación patológica entre los ovarios de mujeres embarazadas ó vírgenes, cuestiones todas que se refieren á atentados ó crímenes ó bien á la producción de abortos. El tiempo sin embargo no me permite ser tan extenso.

CONCLUSIONES

De lo expuesto podemos deducir:
1.º La correlación entre la locura y los desórdenes del aparato genital son evidentes, y deberá tenerse en cuenta esta relación para el tratamiento de las locuras.
2.º Cuando se tenga la sospecha de que el útero ó los anexos estén afectos, sosteniendo ó agravando una afección mental, se examinarán cuidadosamente, apelando á la anestesia si fuera menester.
3.º En la investigación de los actos criminales cometidos por mujer, lo mismo durante la menopausia que en la época de su actividad sexual, esté ó no regularizado el flujo menstrual, deberemos tener en cuenta la influencia que sus trastornos ejercen sobre la inteligencia, estudiando con detenimiento los antecedentes mor-
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bosos y hereditarios para apreciar debidamente la responsabilidad de los actos cometidos.

4.º No olvidaremos nunca la influencia de la menstruación en la evolución de la manía periódica, procurando descubrir sus síntomas merced á un examen concienzudo, siendo los principales: tristeza, abatimiento moral, depresión, ataques convulsivos, alucinaciones de la vista y del oído (á veces del olfato), cambios de afecto, aversiones injustas, temores infundados de persecución, tendencias suicidas, etc.

5.º Las operaciones sobre los órganos sexuales femeninos, predisponen más que ninguna otras á los trastornos mentales, pero la manía post-operatoria es transitoria por lo general.

6.º Las mujeres que han curado de algún afecto mental, están expuestas á una recaída al enfermar su aparato genital, principalmente después de las operaciones sobre dichos órganos.

7.º Cuando aparecen los síntomas de alienación mental durante la época de la menstruación, con el fin de evitar más tarde la comisión de actos punibles ó la aparición de tendencias suicidas, se examinarán los órganos sexuales, y si la irregularidad ó supresión en las reglas va acompañada de alteración patológica de dicho aparato y estas lesiones son de bastante monta, se recurrirá acto seguido á la operación.

LL.

Congresos y Academias

XIII CONGRESO INTERNACIONAL DE MEDICINA CELEBRADO EN PARIS
DEL 2 AL 9 DE AGOSTO DE 1900

ENFERMEDADES DE LOS NIÑOS
(Continuación.)

INSUFICIENCIA RENAL

DIAGNÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA RENAL, por Achard, de París. — El riñón es el principal órgano depurador. Reconocer como cumple las importantes funciones es un problema al que en clínica se concede un interés de primer orden. Diariamente se presenta esta cuestión al práctico. Ora es para conocer desde el principio el diagnóstico de una afección renal, á fin de instituir á tiempo un tratamiento á propósito, ora es para no transformar en efecto tóxico la acción terapéutica de ciertos medicamentos eliminados por la orina, ora es, también, para dilucidar, entre los desórdenes simultáneos de varias funciones importantes, la parte que corresponde propiamente al desfallecimiento de los riñones. A decir verdad, no es fácil fijar dónde empieza con exactitud la insuficiencia renal.
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Para los riñones, como para muchos otros órganos, la capacidad funcional sobrepasa ampliamente en estado fisiológico las necesidades usuales de la economía. Una porción del parénquima puede quedar fuera de servicio sin que la salud parezca que se resienta en modo alguno, conservándose la tolerancia si las sustancias ureicas que debe expulsar la orina no sobrepasan en el organismo de una proporción moderada. Además, es raro que el desorden de las funciones renales sea profundo desde el principio. Las más de las veces se desarrolla poco á poco; hay tiempo para establecerse una especie de compensación, á favor de un mecanismo complejo en el que intervienen la mayor actividad de otros emunctorios, la hiperemia y tal vez la hiperplasia del parénquima renal, apto todavía para funcionar, y por último, ciertas modificaciones de la circulación general. De este modo la aparición de los síntomas característicos se encuentra retardada durante un tiempo á veces bastante largo. Pero precisamente en este período en que el desorden está latente y la compensación todavía no está comprometida, es cuando el médico debe esforzarse para descubrir la insuficiencia renal.

Para hacer este diagnóstico dispuse de varios medios de exploración, que Aachard expone sucesivamente.

Este diagnóstico de la insuficiencia renal se fundaba del todo hace poco en un conjunto de desórdenes generales y funcionales, tales como fenómenos urémicos, hidropesias, pequeños signos de brightismo; ruido de galope y en un examen sumario de la orina, consistente en la medición del volumen y de la densidad y la comprobación de la albúmina y de los cilindros.

Gracias á la sencillez de su investigación y á la larga experiencia adquirida en este asunto, estos signos eran la primera condición de todo diagnóstico de afección renal. Pero son más propios para establecer la existencia y la naturaleza de las lesiones de los riñones que para hacer conocer los desórdenes de sus funciones.

Pero la alteración anatómica y el desorden fisiológico no marchan siempre á la par, y por otra parte las funciones de los riñones pueden estar seriamente comprometidas, aun cuando los signos precedentes sean esbozados, que la salud general se conserve con apariencia engañosa, y que una compensación más ó menos precaria disimule el peligro real que amenaza al organismo.

Es necesario un complemento de investigación relativo al estado funcional. Para este objeto se ha imaginado toda una serie de investigaciones que tienen por objeto explorar la secreción urinaria, sobre todo comparando la orina y la sangre, por procedimientos químicos (dosificación), físicos (crioscopia) y fisiológicos (acción tóxica).

Además, en vez de estudiar el producto de la secreción espontánea del riñón, se ha propuesto la investigación de la manera cómo este órgano cumple un trabajo que se le imponga y que consiste en la eliminación provocada de una sustancia extraña introducida á dosis conocidas en el organismo.

De estos métodos sólo dos son suficientemente prácticos: la crioscopia y la eliminación provocada.
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La crioscopia comparada de la orina y del suero, que da á conocer el número de moléculas, sin distinción de naturaleza, que contienen estos dos líquidos, indica la permeabilidad del riñón. Aluída á la dosificación de ciertas sustancias de la orina, á la medición de su volumen y á la comprobación del peso del cuerpo, parece que puede proporcionar datos muy instructivos sobre el estado de la circulación renal y el conjunto de la nutrición. Pero tal vez los ingeniosos cálculos que permiten deducir todas estas deducciones carecen de la sencillez que conviene á la clínica cotidiana.

En cuanto á la prueba de la eliminación provocada, hecha generalmente con el azul de metileno, permite juzgar en qué límites de tiempo y en qué proporción el riñón logra desembarazar el organismo de sustancias á las que sirve de emunctorio.

Diversas por su mecanismo, estas exploraciones pueden proporcionar indicaciones á veces algo desempejantes. Por tanto, es ventajoso combinar su empleo.

Son interesantes en doble concepto.

Primero constituyen un medio de estudio aplicable á las investigaciones patogénicas y son aptas para esclarecer ciertos puntos obscuros en el dominio de la teoría.

Después tienen utilidad práctica, pues confirman, precisándolas, las nociones adquiridas por el simple examen clínico, tal como se hace ordinariamente al lado del enfermo, y á veces hasta son suficientes para esclarecer desórdenes de la función renal que hubieran quedado dudosos ó desconocidos, especialmente en ciertas nefritis intersticiales de marcha insidiosa.

En su informe, Laache, de Cristianía, que trata de la cuestión desde el punto de vista clínico y terapéutico, toma por punto de partida la función que hace del riñón el aparato secretor más importante del organismo para los líquidos y sólidos, representados estos últimos principalmente por la urea.

Menciona los edemas renales, el edema fugaz, el anasarca general y el papel decisivo representado por el corazón.

En cuanto al diagnóstico, con motivo del que cita el brightismo menor, las investigaciones de Achard y Castaigne han inaugurado una nueva vía.

La terapéutica debe ser preferentemente profiláctica; si ya no es posible, conviene aplicar los principios ya seguidos y bien conocidos en el tratamiento de las afecciones renales. Conviene fijar la atención de un modo especial en el estado del corazón.

LA PERMEABILIDAD RENAL. VALOR COMPARADO DE SUS MANERAS DE EXPLORACIÓN. SU PAPEL EN LAS AFECCIONES RENALES, por León Bernard, de París.—La permeabilidad renal debe definirse «la función de excreción del riñón», lo que permite considerar independientemente los diversos procedimientos que se han propuesto para reconocer las modalidades de esta función. Estos procedimientos son de dos clases: unos introducen experimentalmente una sustancia en el organismo y estudian su eliminación renal: exploran «la permeabilidad experimental». Los otros estudian de diversas ma-
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neras la eliminación de los principios constitutivos de la orina; exploran «la permeabilidad verdadera».

El procedimiento del azul de metileno, el más práctico entre los de la primera categoría, es el más exacto; pero tiene puntos desconocidos que á veces hacen difícil la interpretación de sus resultados; además, como todos los procedimientos análogos, tiene el inconveniente de no estudiar más que la eliminación de una sola sustancia. Y no está probado que todos los cuerpos pasen de la misma manera por el riñón y que de uno puedan sacarse deducciones para los demás.

Los procedimientos de exploración actualmente practicados de la permeabilidad verdadera (análisis químico, investigación de la densidad y de la acción tóxica de la orina), tienen todos el inconveniente que su aplicación al estudio de la sangre es infiel ó impracticable; y del simple estudio de la orina no puede deducirse el estado de la permeabilidad renal, pues en la composición de la orina entran factores independientes de esta función renal, y la parte de su influencia no puede reconocerse sino por el estudio paralelo de la sangre.

La crioscopia responde á este desiderátum y da además medidas exactas y globales; permite evaluar la concentración molecular de la orina y de la sangre, y la relación de estos dos términos indica el estado de la permeabilidad renal.

El estudio de los hechos demuestra que esta relación es variable en las diversas nefropatías: el punto \( \Delta \) del suero sanguíneo no está aumentado notablemente más que en las esclerosis renales; puedo estar disminuido en la nefritis parenquimatosa crónica.

El punto \( \Delta \) de la orina es normal ó ligeramente disminuido en esta última; muy disminuido en las esclerosis renales, en las que puede estar por debajo del punto \( \Delta \) del suero sanguíneo. Pero en todos los casos no pueden interpretarse los resultados sino por la confrontación de los puntos \( \Delta \) de la sangre y de la orina, y teniendo en cuenta la cantidad de las orinas.

Todos los procedimientos demuestran que las distintas nefropatías modifican diversamente la permeabilidad renal. La disminución de la permeabilidad renal no existe necesariamente por el hecho de la existencia de lesiones renales; es un fenómeno contingente, que parece que está en relación con ciertas lesiones renales, principalmente la esclerosis, y no con todas. Pero como pueden coexistir fenómenos urémicos con riñones permeables, resulta de ello que la uremia no es debida exclusivamente á la impermeabilidad renal.

Conviene distinguir, pues, los términos uremia, insuficiencia renal é impermeabilidad renal, y repetir el estudio de los desórdenes de la permeabilidad renal en las diversas nefropatías.

PERMEABILIDAD RENAL Y CRIOSCOPIA DEL SUERO SANGUÍNEO EN LAS NEFRITIS PARENQUIMATOSAS HUMANAS Y EXPERIMENTALES, por Vidal y Lesné.—El estudio comparado de la crioscopia del suero y de la impermeabilidad renal hecha en el curso de la nefritis paren-
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quimatosa es interesante desde el punto de vista de la patogenia de ciertos estados urémicos.

Bard ha demostrado que en el curso de las nefritis parenquimatosas profundas podía conservarse la permeabilidad renal para el azul de metileno; el hecho se ha confirmado por varios autores.

Uno de nosotros ha referido un caso de nefritis sifilítica epitelial con conservación de la permeabilidad para el azul. El enfermo había presentado, sin embargo, síntomas de intoxicación urémica, tales como contracción de las pupilas, disnea sine materia, ataque de coma, que no podían atribuirse á accidentes mecánicos ó de compresión edematosa.

Hemos observado después á un enfermo con nefritis parenquimatosa, en el que la eliminación del yoduro de potasio y del azul era normal. Se comprobaba como toda anomalía una prolongación de la eliminación del azul durante el cuarto día, en forma de vestigios apenas aparentes. Fuera de la cefalea, este enfermo no había presentado ningún síntoma de intoxicación urémica; la crioscopia de su suero sanguíneo hecha por Bousquet daba sin embargo como punto de congelación —1º07 y acusaba así una retención considerable.

Determinando en animales lesiones puramente parenquimatosas del riñón por inyección de ácido crónico, se nota, como han visto Richter y Roth, un descenso del punto de congelación del suero sanguíneo. Los experimentos que, por nuestra parte, hemos hecho en siete conejos, demuestran que en estas condiciones Δ del suero sanguíneo puede variar entre —0º68 y—0º99.

Hemos hecho más y hemos investigado lo que sucedía durante este tiempo con la permeabilidad del riñón para el salicilato de sosa y el azul de metileno. La eliminación del ácido salicílico era normal. El azul aparecía en la orina tan rápidamente como en el estado normal, y sólo se notaba una eliminación prolongada en forma de cromógeno.

Las orinas, fuertemente albuminosas y ricas en cilindros granulosos, habían disminuido poco de volumen; en general se notaba una disminución de los cloruros.

Los experimentos que hemos hecho con Sicard nos habían enseñado que el suero de los urémicos inyectado en el cerebro de los conejos no era más tóxico que el suero de los individuos normales, y sin embargo la clínica demuestra que los venenos de la uremia deben impresionar sobre todo los centros nerviosos, pero cabe preguntar si los venenos sensibles para la célula nerviosa del hombre lo son igualmente para la célula nerviosa de animales como el conejo y el conejillo de Indias. Los experimentos siguientes abogan á favor de esta hipótesis y nos demuestran que, según la retención de origen renal, el suero puede convertirse en tóxico para la célula nerviosa de un animal de la misma especie ó de una especie próxima.

El suero de nuestros animales intoxicados por el ácido crónico era tóxico por inyección intracerebral para el conejillo de Indias á la dosis de \( \frac{1}{10} \) y hasta de \( \frac{1}{20} \) de centímetro cúbico y para el conejo
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á la dosis de medio centímetro cúbico. Antes de la aparición de la lesión renal, el suero de estos animales era inofensivo para el conejillo de Indias después de la inyección intracerebral de un cuarto de centímetro cúbico, y para el conejo después de la inyección intracerebral de medio centímetro cúbico.

DE LA ALBUMINURIA CÍCLICA DE LOS ADOLESCENTES.—Dauchez, de París, refiere dos casos de albuminuria cíclica en los adolescentes, y manifiesta que esta afección puede referirse, bien á un estado diatéssico, en particular la gota, bien á una causa infecciosa, la fiebre tifoide, por ejemplo.

SOBRE EL DESCUBRIMIENTO DE LA UREINA, por Moor, de Nueva York.—La orina humana contiene un líquido orgánico, en mayor cantidad que la urea y que sería la causa de la uremia: el autor da el nombre de ureina á este producto que puede obtenerse químicamente. Experimentos hechos en el conejo han demostrado el poder tóxico de esta sustancia. Los síntomas observados en los animales tienen mucha analogía con los síntomas urémicos del hombre.

E. Sergent y L. Bernard recuerdan que conviene distinguir de la ENFERMEDAD DE ADDISON, el SÍNDROME CLÍNICO DE INSUFICIENCIA CAPSULAR y abrir á la patología de las cápsulas suprarrenales un capítulo didáctico que comprenda:

1.º El síndrome de la insuficiencia capsular, ligado á la existencia constante de lesiones destructivas de las suprarrenales y correspondiente á la casi totalidad de los hechos clínicos descritos con el nombre de formas atenuadas de la enfermedad de Addison.

2.º La enfermedad bronceada de Addison, de la que es inseparable la melanodermia y en el curso de la cual pueden sobrevenir accidentes imputables á la insuficiencia capsular.

Esta distinción encuentra su justificación en el hecho que la enfermedad bronceada puede evolucionar independientemente de toda lesión de las suprarrenales (teoría nerviosa), mientras que el síndrome de insuficiencia supone necesariamente una lesión de estas glándulas.

El síndrome de insuficiencia capsular es á las lesiones de las suprarrenales, lo que la insuficiencia hepática es á las hepatitis agudas ó crónicas. Puede declararse bruscamente, en medio de todas las apariencias de la salud, ó sobrevenir insidiosamente, á consecuencia de accidentes premonitorios más ó menos antiguos.

SOBRE LA OPOTERAPIA RENAL, por Tarruella, de Barcelona.—El autor refiere la observación de 7 enfermos de nefritis de naturalezas diversas y tratados por el extracto glicérico de riñón. Sus resultados son inconstantes.