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de Sajonia para los sordo-mudos, en el mismo año de 1897, el Profesor Kühning expuso los resultados indudables que había obtenido, primero con 12, y luego con otros 10 alumnos, de los cuales, antes de emprender los ejercicios, 4 oían vocales y palabras; 2, ruidos, y los otros 6 eran sordos en absoluto. Como resultado, 10 oyeron frases cortas y hasta su propia voz. También otro profesor, Prüfner, declaró que su propia experiencia hablaba á favor de la eficacia de los ejercicios acústicos en los sordo-mudos. El año pasado, el doctor Jousset, de Lille, comunicó en un artículo Sobre el papel del especialista en las escuelas de sordo-mudos, sus observaciones durante dos años sobre el restablecimiento del oído en 22 niños. Cinco de ellos presentaban serios adelantos, tres podían seguir la conversación y la lectura á voz ordinaria, y tres oían vocales y frases cortas.

(Concluirá.)

TOPOGRAFÍA Y DIAGNÓSTICO DEL ESTÓMAGO (1)

POR JORGE ROSENFELD

La cirugía gástrica y el diagnóstico radiográfico han puesto fuera de toda duda que la topografía de las vísceras abdominales necesita con urgencia una revisión. Entre los cirujanos, Doyen tiene el mérito de haber sido el primero que llamó la atención acerca del hecho de que la idea corriente respecto á la situación del estómago, como la representan Luschka y otros anatómicos y se describe en los manuales, no corresponde á la realidad de los hechos. Doyen describe el estómago normal de la siguiente manera:

«El estómago, en oposición á las descripciones de los clásicos, ocupa en el estado de vacuidad, una situación casi vertical. La región pilórica solamente traspasa á la derecha de la línea media y aun el piloro mismo se aparta de ella dos ó tres centímetros». Doyen añade la correspondiente figura demostrativa. Por esta y por la descripción es fácil formarse idea de la verdadera situación vertical. Pero parece que los internistas no se han enterado aún.

Mi atención fué llamada hacia este asunto al desarrollar mi método para determinar la situación, forma y volumen del estómago, á beneficio de los rayos Röntgen. La primera parte de este método consiste en introducir en el estómago una sonda blanda de goma cerrada por abajo, donde está llena de perdigones. Cuando el paciente está en pie, esta sonda ocupa el punto más bajo del estómago. Me llamó la atención que casi siempre se ve en la mitad izquierda del cuerpo; ¿por qué, me pregunté, no pasa á la mitad derecha, conforme dicen Luschka, Sappey y otros? Pero aun acostando á los enfermos del lado derecho, de modo que, por su pesc, la sonda pueda tomar la posición que corresponda á la figura de

(1) Traducción del Münchener. Med.-Woch.
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dirección horizontal que en el vertical. Pero su posición normal es, como en los adultos, vertical en 80 por 100 de los casos y las excepciones van acompañadas de aumento de cabida, que no son raras en los niños. Si el profesor Heller ha encontrado una forma gástrica distinta de la que yo he descrito, «en numerosas investigaciones ad hoc, ¿por qué no cita números? Hace falta contestar á la simple pregunta: ¿en cuántas autopsias, desde aquella fecha, hechas seguidamente, fué encontrada la posición vertical según el tipo por mí descrito en la Revista de Medicina Clínica de 1899?

La contestación á esta pregunta es condición previa para toda discusión sobre la topografía del estómago. Los resultados necroscópicos deben ordenarse según determinados puntos de vista para que resulte posible llegar á una inteligencia general. Yo he sentado como criterio de un estómago normal dos caracteres topográficos: primero, la pequeña curvadura va del cardias hacia la izquierda y abajo; segundo, el punto más bajo no alcanza la línea bicostral.

A esto habría que añadir, como tercero, que en el estómago de estos límites no existe fondo menor, en el sentido de la figura de Luschka, sino que el piloro forma un tubo estrecho, poco más ó menos del diámetro del intestino delgado.

Como cuarto punto ha de tenerse en cuenta todavía la capacidad. Es un mérito de Kelling haber llamado la atención sobre el hecho de que la capacidad del estómago vivo no es tan grande como se supone. Según él, lo normal es una capacidad de un litro y medio. Con esto concuerda perfectamente lo que yo he encontrado al llenar los estómagos de cadáveres. Un estómago que presenta los límites indicados, no admite más líquido que un litro y medio. Dentro de esta medida, la cantidad de agua varía aún según la estatura del individuo. Kelling hace constar que la capacidad del estómago corresponde poco más ó menos al volumen de la comida mayor. De este modo, puede sospecharse cierta relación entre la necesidad de ingerir alimento y la estatura del individuo por un lado y, por otro, la cabida del estómago. Para una persona pequeña, un litro y medio de capacidad gástrica ha de resultar grande, mientras que para un hombre de seis pies de estatura, un estómago de dos litros no excederá la norma.

En 46 autopsias seguidas del Hospital de protestantes, de Breslau, en las cuales el curso de la pequeña curvadura se dirigía desde el cardias hacia abajo y á la izquierda en 39, y sólo siete se dirigía hacia la derecha. En 30 de estos casos el punto más bajo del estómago no descendía más allá de la línea bicostral y de aquellos 39 casos de curso normal de la pequeña curvadura, 27 no alcanzaban dicha línea. De los 46 estómagos eran, pues, normales, es decir, llenaban las condiciones topográficas 27, siendo 14 de mujeres y 13 de hombres. Estos estómagos eran todos verticales. De los estómagos restantes con la pequeña curvadura dirigida hacia la izquierda, el órgano traspasaba en 12 la línea bicostral, de modo que tenemos 12 estómagos con agrandamiento vertical; 9 eran de mujeres y 3 de hombres.
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Tres de los 27 estómagos normales — 2 de mujer y 1 de hombre — aunque no traspasaban los límites á la derecha ni hacia abajo, presentaban una manifiesta dilatación hacia el diafragma, como resultado de la gran cabida, del curso plano de la gran curvadura y de la mayor ocupación del hipocondrio izquierdo; se trataba de dilatación del fondo.

Sólo en 7 estómagos — 4 de mujeres y 3 de hombres — la pequeña curvadura se dirigía á la derecha. Eran, pues, estómagos horizontales, pero por la simple consideración anatómica, y al llenarlos de agua, resultaron muy superiores á la capacidad regular. Su cabida era de tres á cuatro litros y uno solo presentaba una excepción porque la pequeña curvadura era débilmente dirigida á la derecha y su punto más bajo no traspasaba la línea bicostal, mientras que á la izquierda alcanzaba sólo la línea mamilar, de modo que salía mucho del hipocondrio izquierdo. Su cabida era solamente de 1,300 cm.³ y pertenecía á un hombre de setenta y cinco años con tisis pulmonar y nefritis. Se trataba evidentemente de una dislocación hacia la derecha sin dilatación. Por lo demás, este estómago no correspondía á la figura de Luschka, sino que era un estómago vertical empujado oblicuamente hacia derecha.

En el vivo, he dibujado y en parte fotografiado 121 estómagos. Entre éstos, había solamente 15 que satisfacían todas las exigencias de la normalidad que he establecido para el estómago cadavérico. Todos eran de hombre. En 84 casos, el estómago era verticalmente más largo que la norma, es decir, alcanzaba por debajo de la línea bicostal — 50 eran de mujeres, 34 de hombres: — Aun cerca de la norma había 10 casos — 1 de mujer, 9 de hombres — en que era insignificante la prolongación del estómago más allá de la línea bicostal.

Estómagos horizontalmente dilatados — forma de jamón — he dibujado solamente 5, todos de hombre. Estómagos dilatados vertical y horizontalmente (forma de gaita) había 7 casos — 5 de hombres y 2 de mujeres. — El material vivo se distingue del cadavérico, en apariencia por la mayor longitud del estómago en el vivo; pero no debe olvidarse que las relaciones en el cadáver son tomadas estando el cuerpo horizontal, y las del vivo estando de pie. Esto estriba únicamente en la diferencia de los métodos empleados, pero ambos demuestran terminantemente que el estómago de la gran mayoría de los individuos, guarda una posición vertical, pues de 167 observaciones, sólo en 12 se encontró una situación horizontal.
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escalofríos. Probablemente se iba á formar un foco menín- gítico, y la intervención operatoria se imponía con urgen- cia, bien que ante todo probé un plan hidrargírico sin re- sultado, durante 8 días.

Este niño fué visitado en mi consulta del Hospital del Niño Dios, cuyo director facultativo es el Dr. Guerra, y la operación fué practicada en el mismo Hospital. A la sazón la sala de operaciones estaba cerrada porque hacían repa- raciones en ella. Se hubo de habilitar la sala de curaciones quirúrgicas, de cuya asepsis nadie podía responder. Con todo, teniendo á mi disposición agua hervida, instrumen- tos desinfectados y manos muy limpias, no vi inconve- niente en llevar las cosas adelante.

(12 Septiembre). Cloroformizado el enfermo por el doc- tor Llagostera, y bien lavada la región y el conducto, in- cindi la piel hasta el hueso muy cerca de la inserción del pabellón; separé la oreja hacia adelante, hice un legrado extenso hasta dejar toda la mastoides y región del antro sin tegumentos ni periostio, y apliqué el escoplo en la parte postero-superior del conducto. Luego de saltado el cuadradito clásico de cortical ósea, excavé más hasta el antro, que no era muy profundo, en el cual se veía pus y fungosidades; trepané luego la mastoides salvando su parte posterior ó sinusial, encontrándola sana. Separé des- pués el conducto membranoso á beneficio de una lámina de acero acanalada, roma y poco cortante; verifiqué la sección de la pared postero-superior del conducto óseo y externa del ático, etc., etc.

Después de un raspado total de estas cavidades, observé con el estilete una perforación del tegmen timpani. Enton- ces con un escoplo delgado hice saltar una porción de éste y del techo del ático, con cuidado de no herir la durama- dre. Presentábase esta meninge de un color lívido; y muy pulsante. La puncioné con una aguja recta de sutura muy flameada, pero no salió pus; cuatro gotas de sangre ve- nosa. La pared interna de la caja fué raspada de sus fun- gosidades, y aun con la cucharilla se desprendió el yunque y un pequeño secuestro de la parte posterior del promon- torio muy vecino al sitio del canal falopiano. Secada la cavidad antro-mastoido-ótica, se llenó con gasa yodo- fórmica y se aplicó el vendaje clásico de gasas y algo- dón, etc.
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TRATAMIENTO DE LA COXALGIA

POR M. H. MORESTIN

(Conclusión)

V

COXALGIA EN EL ADULTO. — Ya Marjolin preguntaba á sus colegas de los hospitales de adultos, qué es lo que deducían del examen de los coxálgicos. Y, hoy todavía, hay que lamentarse de la escasez de trabajos acerca de este asunto. El estudio de la coxalgia se hace generalmente de una manera general y en su descripción en globo se tiene poco en cuenta la coxalgia del adulto. Lo cual es un error, pues importa mucho darle un sitio aparte.

Mucho menos común, infinitamente menos, que la coxalgia de los niños difiere de ella por su sintomatología, por su marcha, por su pronóstico, y no es posible calcar el tratamiento de una sobre el de la otra. Al lado de coxalgias tardías, se observan en el adulto coxalgias retardadas: variedades bien diferentes. Yo entiendo por coxalgia retardada ó prolongada, la coxalgia que habiendo empezado en la infancia continúa hasta la edad adulta. No es que se trate de actitudes viciosas, de anquilosis, acortamientos que quedan después de la coxalgia infantil y que no es raro observar. Esto son taras dejadas por la enfermedad de la misma manera que otras afecciones dejan cicatrices. La coxalgia está curada, la posición viciosa y el acortamiento son deformidades, pero la afección que las ha producido ha terminado. Si el cirujano ha de intervenir, ha de ser sólo con un objeto puramente ortopédico.

La situación es muy distinta cuando la lesión tuberculosa no ha terminado su evolución, y continuan los abscesos y las fístulas persisten.

La enfermedad, en resumen, sigue su curso y es por causa de ella y no por sus consecuencias más ó menos molestas que se reclama la intervención del cirujano. Una coxalgia retardada es una coxalgia infantil observada en el adulto. Los casos no son absolutamente raros.

Se comprende desde luego que estos casos deben diferenciarse bastante de los de coxalgia tardía. En efecto, ésta se desarrolla sobre una articulación y un organismo ya llegados á la plenitud de su desarrollo ó muy cerca de este período; la otra empezó durante el período de crecimiento y, hasta el término de éste, no ha cesado de influir sobre el desarrollo del miembro. Esta última forma ha conservado los caracteres y la evolución de la coxalgia infantil.

La coxalgia tardía presenta una sintomatología mucho menos característica que la de la infancia; las contracturas, las posiciones diversas son mucho menos acusadas. La inmovilización es menos completa y, durante un plazo mucho mayor y aun á veces durante toda la enfermedad, pueden determinarse ligeros movimientos de
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dio del tratamiento. Claro es que las condiciones son muy diferentes en las dos variedades y no queda duda de que las circunstancias son mucho menos favorables que en el niño.

Para decirlo desde luego; los resultados distan mucho de ser satisfactorios. Los coxálgicos adultos acaban casi siempre por sucumbir y los que curan son en su mayor parte individuos muy jóvenes cuya enfermedad puede considerarse como una forma de transición.

¿En qué proporción puede el tratamiento modificar estos resultados y cómo ha de entenderse el tratamiento? Refiriéndose precisamente á este punto, M. Nelatón ha suscitado últimamente una discusión en la Sociedad de Cirugía. Nelatón cree que la resección de la nalga debe ser en el adolescente y en el adulto el tratamiento normal de la coxalgia. Delorme se adhiere á este concepto, apoyado también por Schwartz. Es de justicia hacer constar la insuficiencia de los medios que en los niños proporcionan éxitos tan numerosos, tan constantes y tan durables. La inmovilización, la extensión continua procuran mejorías temporales, pero rara vez la curación. Es preciso confesar, sin embargo, que en el adolescente tales medidas pueden todavía, á veces, ser eficaces. Pero hablemos del adulto. Los enfermos, durante mucho tiempo obligados á la cama, se debilitan, enflaquecen, pierden el apetito, contrariamente á lo que ocurre con los niños que guardan el decúbito horizontal durante meses, y engordan, comen y duermen regularmente y no parecen conocer ni el aburrimiento ni la duración del tiempo.

Por lo demás, no puede contarse nunca con una docilidad absoluta y es preciso renunciar á la aplicación rigurosa de la extensión. Por otra parte, este método está en tal caso menos indicado, pues las lesiones óseas son menos pronunciadas, la tendencia á las actitudes viciosas menos acentuada y el dolor mucho menos intenso. Tampoco es posible trasladar al enfermo con la misma facilidad que al niño y transportarle al aire libre. Es preciso, pues, abreviar la duración del período de la extensión continua, — que sin embargo nos parece utilísima en los casos dolorosos — y en cuanto se puede ha de movilizarse al enfermo dándole muletas, después de haberle aplicado un gran vendaje enyesado. Los abscesos justifican las mismas inyecciones que en la coxalgia del niño, debiendo, si cabe, ser tratados todavía con mayor esmero. Sin embargo, por más que se haga se obtiene muy rara vez la curación. Tales enfermos nos abandonan antes de estar curados y con frecuencia somos nosotros mismos los que les sugerimos tal determinación. En realidad, se arrastran de una á otra visita ó se eternizan, en aquella en que se les tolera. Viven de esta manera meses, años, pero todos acaban por sucumbir más ó menos tarde.

¿Puede el tratamiento operatorio dar mejores resultados? En realidad, ha de tratarse solamente de la resección de la nalga, puesto que las demás operaciones, drenaje, artrectomía, son pobres recursos en el adulto y nunca dan buen resultado.

La resección forma parte desde hace mucho tiempo del tratamiento clásico de la coxalgia. Pero todos los que la han practicado,
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miento de 12 á 15 centímetros y aun más; el fémur está más ó menos luxado y enfermo en grande extensión; el ilíaco está igualmente afectado y las fistulas se extienden á una extensión de 15, 20, 25 centímetros. Sería preciso entonces suprimir el tercio superior del fémur y una parte del ilíaco, y el miembro está ya de tal manera acortado que no puede servir para la marcha. Suponiendo que fuera posible obtener buen éxito, el enfermo, á manera de miembro inferior, conservaría sólo una especie de apéndice péndulo sin fuerza ni utilidad alguna.

Pero aun podría suceder que ni aun esto se obtuviese, quedando una herida sin cerrar.

Si algo se puede hacer para estos infortunados es librarles del miembro inferior haciendo, al mismo tiempo que la desarticulación, una resección cotiloidea. Hay que elegir entre esta grave operación y el statu quo, siendo lo mejor exponer claramente la situación al enfermo, dejándole libre entre las dos alternativas.

Estando el fémur luxado, sub-luxado y anquilosado habrá que renunciar al procedimiento en raqueta á cola posterior. Es preciso recurrir á los procedimientos á colgajo anterior y posterior ó á la raqueta á punta externa.

Después de la ablación del muslo, se investigará la oportunidad de una acción complementaria sobre la pelvis. Puede ser que las lesiones estén circunscritas á la cotiloide ó á sus cercanías y sea posible destruirlas sencillamente por medio de largas pinzas gubias. Es preciso, empero, saber contenerse y no encarnizarse demasiado con el ilíaco para no comprometer la vida del operado. Sería mejor guardarlo para una intervención secundaria que consistiría en la ablación de todas las partes enfermas de la pelvis, y aun quizás del ilíaco entero. Sin embargo, esta ablación completa de todo el ilíaco, nos parece que ha de ser inútil siempre.

La desarticulación de la nalga con resección pélvica está también indicada en caso de fracasar la resección en el adulto. Se trata de enfermos condenados á la septicemia crónica y á una muerte miserable, y si se encuentran en estado de soportar una nueva intervención, hay que intentar este supremo recurso.

En resumen; para el adulto el tratamiento no debe arrastrarse mucho tiempo por las vías conservadoras. No ha de ser, sin embargo, desde luego ni siempre operatorio. Hay que tener en cuenta gran número de contraindicaciones relativas ó formales que, en muchos casos, aconsejan la abstención. Pero si se interviene debe ser con oportunidad para que el esfuerzo no sea estéril, y es preciso hacerlo extensamente para que el beneficio no resulte ilusorio. Es por este camino que debemos en el momento actual buscar un mejoramiento de los resultados. No es cierto en absoluto que éste sea el tratamiento ideal y perfecto, pero si logramos solamente obtener en el adulto resultados mediocres, podemos quedar satisfechos.
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Congresos y Academias

DEGENERACIÓN DE LA NEURONA
Lecciones cronianas dadas en el R. Colegio de Médicos de Londres,
POR EL DR. FEDERICO W. MOTT

(Continuación.)

LA PARÁLISIS GENERAL ES UNA DEGENERACIÓN PRIMITIVA

El proceso morboso de la parálisis general ha sido considerado por Mendel y por otras muchas autoridades como una meningo-encefalitis primitiva. Quisiera anticipar las siguientes razones para considerarla como una degeneración primitiva de la neurona con meningo-encefalitis secundaria: 1.a Su relación con la tabes dorsal y la probabilidad de que sea el mismo proceso morboso debido á la misma causa (sífilis) que se inicia en un punto distinto del sistema nervioso. 2.a La existencia del síntoma pupilar de Argyll-Robertson en la mayoría de los casos. 3.a La existencia de la atrofia gris de los discos en un número de casos mucho mayor de lo que podría explicarse admitiendo una simple coincidencia. Estos dos últimos síntomas no pueden ser explicados más que por una atrofia primitiva. 4.a La existencia de la degeneración de todo el sistema nervioso, pero en un grado que excede toda proporción con las señales de inflamación, las cuales afectan unas partes más que otras. Esta degeneración debe ser primitiva en el sistema nervioso y no consecutiva á una enfermedad del resto del cuerpo, porque en ninguna enfermedad caquética, ni aun en la inanición, vemos que tenga lugar una degeneración extensa. 5.a El engrosamiento de la membrana pio-aracnoidea es proporcional al grado y localización de la atrofia y guarda proporción con ella; así sucede en la tabes. 6.a En muchos casos de tabes, especialmente en los que van acompañados de síntomas mentales, se encuentra la atrofia de las fibras de asociación tangenciales y super-radiales del cerebro, que es completamente parecida á la de la parálisis general, pero que con frecuencia afecta localizaciones distintas. 7.a En enfermedades que van acompañadas de meningo-encefalitis bien caracterizada, en la cual no puede caber duda de que es primitivamente un proceso inflamatorio, no encontramos esta atrofia extremada. Para poner más en claro este punto, quisiera llamar la atención sobre dos casos de letargo africano, que tuve ocasión de examinar, describiendo por primera vez los cambios histológicos existentes en el sistema nervioso central. En ambos casos, en todo el sistema nervioso central existían señales evidentes de un proceso inflamatorio crónico profundo y extenso. Los linfáticos peri-vasculares estaban invadidos en toda su extensión por leucocitos mono-