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Revista de ciencias médicas de Barcelona (1900-07-10 00:00:00), página 9

deben plantearse y resolverse en cada caso particular, teniendo en cuenta todos los datos que puedan aportar alguna luz. Bueno será hacer constar, no obstante, que las desviaciones oculares que se manifiestan en el curso de ciertas afecciones que alteran el órgano central ó el sistema nervioso general (neoplasias, alteraciones vasculares, ataxia, histeria, enfermedad de Basedow, etc.), sólo caen bajo la mano del cirujano en el caso de subsistir, una vez curada la enfermedad productora, pudiéndose practicar una ú otra operación según los casos.

A pesar de las ventajas enumeradas, no hay operación que haya tenido tantas dificultades para abrirse paso, como el avanzamiento muscular. En la actualidad no está aún aclimatada en nuestro país, ni en otros que tienen la justa fama de llevar la delantera en el movimiento científico. El secreto de hecho tan anómalo, creemos estriba en las dificultades de la técnica operatoria, pues en materia de suturas es sabido que es preferible verlas practicar una sola vez, á oírlas explicar varias veces, aun por el orador más gráfico y elocuente.

Además justo es decirlo, el avanzamiento para el novato es una espada de dos filos. Intervenir sobre el músculo débil desinsertándolo y resecando parte de su tendón, si no hay seguridad de poder dirigir y sostener las nuevas adherencias que es necesario se establezcan, el efecto puede ser contraproducente y no pequeño el sambenito. Esta dificultad la descartan los prácticos, pues en caso de necesidad, van nuevamente en busca del músculo y afianzan las suturas.

Hay otra consideración aún: el avanzamiento tiende á restablecer la preciosa facultad de la visión binocular, y la perfectibilidad de esta función implica no pocos cuidados y conocimientos por parte del médico y no poca paciencia y voluntad por parte del operado. Esto último contribuye á que sea difícil obtener el consentimiento del futuro paciente: ignorantes unos, no quieren sufrir molestias para obtener la visión binocular cuyo valor desconocen por no haberla poseído jamás; menesterosos otros, no pueden robar al trabajo, única base de su sustento, el tiempo indispensable para los ejercicios estereoscópicos que deben subseguir á la operación; perezosos, inconstantes, pusilánimes y desconfiados los más, entre las dos operaciones eligen la
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Artículos originales

DIAGNÓSTICO DE LOS CÁLCULOS RENALES
POR LOS RAYOS RONTGEN

Desde que la aplicación metódica de los procedimientos físicos de exploración alcanzó á obtener su verdadero valor en la clínica, prestando insustituibles servicios, ninguno de ellos ha ocasionado una tan completa y rápida revolución como los rayos Röntgen, cada día más radical á medida que se perfecciona su técnica y se interpretan más claramente los datos que proporcionan, salvándose con un conocimiento exacto de sus resultados los múltiples errores que inevitablemente rodean y oscurecen todo cuanto es completamente nuevo en el terreno de la práctica.

Por la extensión y naturaleza de los datos que los rayos Röntgen proporcionan, no vacilamos en concederles una supremacía sobre los demás recursos diagnósticos de exploración física, pues bastan, en muchas ocasiones, para proporcionar una certeza casi absoluta, y, por otra parte, hacen asequibles á nuestros sentidos fenómenos y signos que difícilmente pueden apreciarse por los métodos corrientes, ya solos, ya combinados.

El diagnóstico de los cálculos renales y vesicales constituye una de sus más brillantes aplicaciones. En diferentes ocasiones hemos publicado radiografías (1) y tratado del diagnóstico de ios cálculos vesicales (2). Hoy, en este ar-

(1) C. Comas — A. Prió. La Unión Médica: Lérida, 15 de Agosto de 1899. Revista de Medicina, Cirugía y Farmacia: Septiembre de 1899. Academia y Laboratorio de Ciencias Médicas de Cataluña: Sesión del 11 de Octubre de 1899. Instituto Médico-Farmacéutico de Barcelona: Sesión de 6 de Noviembre de 1899.
(2) Durán. REVISTA DE CIENCIAS MÉDICAS DE BARCELONA: 10 de Enero de 1899.
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rente á una muchacha de 22 años, el riñón estaba afectado, según examen histológico practicado por el Dr. Rusca, de nefritis intersticial. El cuadro presentado por esta enferma era tan típico de cálculo renal, que se explica perfectamente la confusión. Siete fueron los clichés, de los riñones y de los uréteres, que se obtuvieron, y en ninguno de ellos se observó la presencia de sombra ó imagen sospechosa. La nefrectomía y el cateterismo ureteral retrógrado lo confirmaron plenamente, y el examen histológico del riñón explicó el estado patológico.

En el segundo caso (Núm. 11) (1) se encontró el riñón esclerosado y cuajado de cavidades quísticas. Trataba base de una antigua enferma de la Clínica Ginecológica de la Facultad de Medicina, que ingresó después en el Hospital de la Santa Cruz; fué operada por el Dr. Alvaro Esquerdo y no se encontró cálculo en el riñón sospechoso (2) segúu habían indicado los dos clichés que se obtuvieron.

Con una lesión parecida á la anterior se encontró el riñón de una joven, Felisa M. (Núm. 12), operada recientemente, en la que la radiografía había resultado negativa. No se ha practicado el examen histológico del riñón extirpado y por consiguiente no podemos precisar todavía la lesión; probablemente se trata de un riñón tuberculoso.

En otro enfermo, Marcelino S. (Núm. 13), de unos 50 años, se extirpó una neoplasia renal sobre cuya naturaleza tampoco tenemos datos positivos. La radiografía resultó negativa por lo que se refiere á la presencia de cálculos en el riñón afectado.

En tres casos (Núms. 14, 15 y 16) habíase diagnosticado pielitis crónica supurada, probablemente calculosa. Procedióse á la exploración radiográfica para esclarecer la etio-

(1) Para mayor claridad se ha seguido la numeración de los casos expuesta en el cuadro que se verá á continuación.
(2) Estos clichés fueron obtenidos en Diciembre de 1898 y Enero de 1899, y se emplearon placas de 18 X 24 centímetros, de manera que sólo comprendían el riñón izquierdo al que se limitaba en aquel entonces el cuadro patológico. A principios de 1900 falleció esta enferma en el mismo Hospital y practicada la autopsia por el Dr. A. Raventós, encontró en el riñón derecho un cálculo, que pesaba 2'20 gramos y de naturaleza al parecer fosfática. ¿Existía ya el cálculo en la época de la exploración radiográfica ó su formación fué posterior? Difícil nos parece el asegurarlo no habiendo examinado el otro riñón, cosa que realizamos siempre, siendo éste el único caso en el que, por accidente, no se verificó.
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logía y en los tres casos resultaron los clichés completamente negativos; no se observaba en ellos la menor imagen de cálculo. En uno de estos enfermos (Núm. 16), el más recientemente examinado, encerraba la pelvis renal unos dos litros de pus que fueron evacuados en la nefrotomía practicada por el eminente especialista Dr. Azcarreta.

Los enfermos (Núms. 17 y 18), operados por los doctores Rusca y Raventós respectivamente, presentaban lesiones renales sobre cuya naturaleza no podemos decir nada positivo, pues la intervención limitóse á la descapsulación del riñón en vista del resultado negativo de la radiografía; la palpación atentamente practicada después de descubierto el órgano no puso de manifiesto la menor induración indicadora de cálculo, por lo que sólo se procuró librar á las enfermas, con la intervención indicada, de los dolores que les aquejaban.

Finalmente, en el enfermo Antonio V. (Núm. 19), perteneciente á la Clínica Quirúrgica de la Facultad de Medicina, tampoco llegó á practicarse la nefrotomía, limitándose la intervención á descubrir el riñón para apreciar por la palpación y la acupuntura si se encontraba el cálculo. Estas investigaciones resultaron negativas, lo mismo que las dos radiografías obtenidas pocos días antes.

Veamos ahora los casos negativos que no han sido operados. Naturalmente que falta en ellos la intervención, único comprobante que puede proporcionar una certeza absoluta; pero por las condiciones de la exploración y del enfermo puede calcularse ya de antemano el valor que debe concederse al resultado del examen Röntgen. Once son los casos en cuestión y de ellos nos inclinamos á considerar como seguros desde luego á ocho, por haberse practicado la exploración con todos los detalles requeridos, obteniéndose dos ó más clichés si ha sido necesario repetir el examen por ofrecer el primero alguna duda. Además, en tres de ellos (Núms. 20, 21 y 22) se trataba de jóvenes de 14, 16 y 22 años respectivamente, poco gruesos y en excelentes condiciones para obtener una buena radiografía. Otro caso (Núm. 23) se refiere á un enfermo del Hospital de la Santa Cruz donde llevaba una larga temporada padeciendo una enfermedad supuratoria y sometido finalmente á una intervención de cuantía; su estado de demacración hacía pues que también pudiera ser examinado
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fácilmente. Los otros 4 casos (Núms. 24, 25, 26 y 27), sin reunir tan buenas condiciones, se examinaron según todas las reglas, obteniéndose clichés perfectos que no dan lugar á duda.

En pésimas condiciones estaban dos sujetos de mediana edad (Núms. 28 y 29), sumamente gruesos, que fueron examinados en Septiembre de 1899 y en Julio del corriente año respectivamente, obteniéndose del primero (Núm. 28) tres clichés, los tres negativos (1). Del otro enfermo sólo se obtuvo un cliché, y á pesar de resultar bastante bueno no se observa en el mismó ninguna imagen que pueda atribuirse á un cálculo.

Conclusiones algo diferentes pueden deducirse de la observación N.º 30. Se trata de un sujeto de mediana edad que aquejaba de ocho años atrás dolores casi constantes, cuya intensidad, que variaba caprichosamente, revestía en algunas ocasiones el carácter de verdaderos cólicos. Estos dolores partían del costado izquierdo y se localizaban preferentemente al nivel de la base del tórax y región renal, irradiándose hacia la cintura y zona precordial; no habían irradiaciones hacia el testículo, ni uréter, ni presentó el enfermo alteraciones urinarias de cuantía.

Varios fueron los profesores que tuvieron ocasión de examinarle y sentáronse multitud de diagnósticos: aneurisma de la aorta abdominal, neoplasia renal y finalmente, cálculo aséptico en el riñón izquierdo. Este último parecer fué el que decidió la exploración Röntgen y verificóse ésta en nuestro Gabinete en ocasión de que el enfermo presentaba el cuadro álgido de sus padecimientos, de manera que sólo con inyecciones de morfina pudo proporcionársele un alivio relativo y momentáneo, consiguiéndose así que al infeliz le fuera posible mantenerse en la inmovilidad necesaria para obtener el cliché. Antes de proceder á su obtención verificamos, como es nuestra costumbre, una exploración radioscópica que nos proporciona datos aproximados sobre la transparencia del tronco. La

(1) Después de verificada la exploración, el enfermo, francés de nacionalidad, estuvo en París donde fué examinado por el Dr. Albarrán. Este profesor lo sometió á varias y detenidas exploraciones y análisis y estableció la conclusión de que no se trataba de cálculos renales. El diagnóstico clínico viene pues en este caso á comprobar el resultado negativo de la radiografía.
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pantalla fluoroscópica, que en la situación en que estaba abarcaba parte del tórax, llamó pronto nuestra atención sobre esta cavidad, y colocada más convenientemente revelónos, con asombro por nuestra parte, la existencia de un voluminoso tumor situado en la mitad izquierda del pecho, por encima y detrás del corazón con cuyos límites se confundía, y animado, en sus bordes, de un ligero movimiento expansivo, lo que junto con su configuración, su localización y la opacidad acentuada que revestía nos permitieron apreciar la existencia de un aneurisma de la aorta torácica. El cliché obtenido con 10 minutos de exposición, resultó completamente negativo en lo referente á cálculos renales. Por otra parte, la lesión torácica nos parece suficiente para explicar el cuadro presentado por el enfermo.

Faltan dos casos (Núms. 31 y 32) sobre los que no podemos sentar conclusiones tan precisas. En uno por no haberse obtenido cliché de comprobación, pues el único que se obtuvo, algo borroso, sólo nos permite asegurar que el riñón no encierra cálculos de regular tamaño. En el otro caso se observa al nivel de la sínfisis sacro-ilíaca derecha la presencia de una mancha densa y de regular tamaño que pudiera ser un cálculo en el uréter ó una producción ósea; á la clínica le falta ahora ver si es posible esclarecer su naturaleza.

Para facilitar el examen rápido de todos los casos, los hemos reunido en el siguiente cuadro:
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    Nº
    NOMBRE
    Edad - Años
    DIAGNÓSTICO CLÍNICO
    EXAMEN RADIAL

    Diagnóstico

    1
    N. B.
    38
    Pío-nefrosis calculosa derecha.
    Cálculo renal derecho

    2
    Ramón A.
    51
    Cálculo renal primitivo derecho.
    Dudoso

    3
    Carlos J.
    50
    Id. id. id. izquierdo.
    Cálculo renal izquierdo

    4
    Juan Ll.
    50
    Id. id. id. derecho.
    Cálculos riñón derecho

    5
    Rosalía M.
    46
    Id. id. derecho?
    Id. id. id.

    6
    Angela E.
    32
    Id. id. id. ?
    Id. id. id.

    7
    Pablo Ll.
    30
    Id. id. id. ?
    Cálculo riñón derecho

    8
    Leonor R.
    27
    Pielitis supurada derecha ¿cálculo?
    Id. id. id.

    9
    Santiago R.
    ?
    Pío-nefrosis izquierda ¿cálculo?
    Id. id. izquierdo

    10
    Encarnación S.
    22
    Cálculo en el riñón ó uréter derechos
    Negativo (*)

    11
    Trinidad G.
    ?
    Id. renal izquierdo?
    Id.

    12
    Felisa M.
    ?
    Id. id. derecho?
    Id.

    13
    Marcelino S.
    50
    Tumor renal derecho ¿cálculo?
    Id.

    14
    Justa L.
    40
    Pielitis supurada derecha ¿cálculo?
    Id.

    15
    Rosa R.
    33
    Cálculo renal izquierdo?
    Id.

    16
    Pedro V.
    37
    Pielitis supurada izquierda ¿cálculo?
    Id.

    17
    Cecilia S.
    ?
    Cálculo renal derecho?
    Id.

    18
    Teresa A.
    32
    Id. id. izquierdo?
    Id.

    19
    Antonio V.
    52
    Id. id. derecho?
    Id.

    20
    Jaime R.
    14
    Id. id.? sin precisar la región.
    Id.

    21
    Ventura G.
    16
    Id. id. derecho
    Id.

    22
    Adolfo A.
    22
    Id. id.? sin precisar la región.
    Id.

    23
    Mariano C.
    34
    Id. id. derecho?
    Id.

    24
    José B.
    41
    Id. id.? sin precisar la región.
    Id.

    25
    Miguel N.
    46
    Id. id. derecho?
    Id.

    26
    Maria A. P.
    ?
    Id. id. izquierdo?
    Id.

    27
    Sebastián P.
    ?
    id. id. derecho?
    Id.

    28
    Edmundo B.
    ?
    Id. id. sin precisar la región.
    Id.

    29
    Guillermo C.
    37
    Id. id. izquierdo
    Id.

    30
    Joaquín B.
    48
    Id. id. izquierdo?
    Id.

    31
    Seraphina N.
    25
    Id. en el riñón ó uréter izquierdos? Sin resolución definitiva.

    32
    José V.
    33
    Id. renal derecho.
    Falta la comprobación

(*) La palabra negativo se refiere únicamente á la presencia de cálculos en
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1900-08-10 00:00:00), página 15



    -GRÁFICO
    Fecha
    INTERVENCIÓN
    RESULTADO

    Octubre 1898.
    Nefrotomía
    Cálculo de fosfato básico de cal; 8 grs.

    Noviembre 1898
    Id.
    Cálculo de ácido úrico puro; 1 gramo.

    Noviembre »
    Id.
    Cálculo de fosfato básico de cal; 14 grs.

    Julio 1899
    No operado
    ?

    Septiembre 1899
    Nefrotomía
    Cálculos de fosfato de cal; corta cantidad de oxalato de cal y escasa de carbonato cálcico.

    Marzo 1900
    No operada
    ?

    Abril »
    Nefrotomía
    Cálculo pequeño deleznable.

    Abril »
    Id.
    Cálculos de fosfato cálcico.

    Mayo »
    Id.
    No se encontró el cálculo.

    Nov. 1898 Enero 99
    Nefrectomía
    No hay cálculo. Nefritis intersticial.

    Dic. 1898 Enero 99
    Id.
    No hay cálculo. Esclerosis renal; degeneración quística.

    Julio 1900
    Id.
    No hay cálculo. Tuberculosis renal.

    Marzo 1899
    Id.
    Id. Neoplasia renal.

    Abril »
    Nefrotomía
    Id. id.

    Agosto »
    Id.
    Id. id.

    Junio 1900
    Id.
    Id. id.

    Marzo »
    Descapsulación
    No se encuentra cálculo por la palpación

    Julio »
    Id.
    Id. id. id. id. id.

    Junio 1899
    Intervención exploradora
    Id. id. id. id. id. ni por la acupuntura.

    Agosto-Sept. 1899.
    No operado
    ?

    Noviembre 1899.
    Id.
    ?

    Junio 1900
    Id.
    ?

    Abril 1899
    Id.
    ?

    Marzo 1900
    Id.
    ?

    Mayo »
    Id.
    ?

    Mayo »
    Id.
    ?

    Julio »
    Id.
    ?

    Agosto-Sept. 1899.
    Id.
    ?

    Julio 1900
    Id.
    ?

    Enero »
    Id.
    ?) Aneurisma de la aorta torácica.

    Julio »
    Id.
    ?

    Agosto »
    Id.
    ?

el riñón.
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Resultan, pues, en conjunto, 32 casos en los que hemos tenido ocasión de verificar el examen radiográfico, y de entre ellos sólo en nueve se ha confirmado el diagnóstico de cálculo renal previamente establecido ó sospechado. De los casos positivos se han operado siete y la operación ha resultado completamente confirmativa; recordaremos que en uno el diagnóstico radiográfico era dudoso por falta de comprobación. De los veintiún casos negativos, en los que la radiografía no ha señalado la presencia de cálculos, han sido operados diez y en ninguno de ellos se encontró piedra ni concreción de ninguna clase. De los once no operados, ocho estaban en excelentes condiciones para que el examen Röntgen resultara fructuoso y no vacilamos por tanto en aceptarlo como verídico; en otro de los casos existía una lesión orgánica de cuantía, perfectamente demostrable con el examen radioscópico y suficiente para explicar el estado del paciente; finalmente, sobre otros dos enfermos, únicos que podrían por sus condiciones especiales llevarnos al terreno de la duda, debemos hacer constar que en uno la clínica ha aceptado como bueno el diagnóstico radiográfico y esto es ya otro dato en favor de su carácter negativo, quedando así un solo caso en el que únicamente podemos apoyarnos en el resultado del cliché.

De los dos casos en observación, nada más podemos añadir á lo manifestado anteriormente.

Expuestos los casos, ellos solos demuestran suficientemente la importancia del procedimiento Röntgen cuando se trata de dilucidar un diagnóstico que hasta ahora podía presentarse dudoso en gran número de casos, como lo prueban los muchos negativos aquí expuestos. No queremos suponer, con esta afirmación, que resulte siempre infalible, pues la complejidad de la técnica que debe emplearse, la naturaleza y tamaño del cálculo y las condiciones especiales del enfermo pueden comprometer el éxito de la operación, especialmente si el radiólogo que la practica no está profundamente poseído de los recursos que en cada caso particular precisa echar mano para sortear las dificultades y evitar de la mejor manera posible todo error. En esto vamos á ocuparnos, de una manera general, á continuación y es uno de los objetivos que nos ha guiado en la redacción del presente artículo.

Apenas si entraremos en el estudio de la técnica, pues
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esto solo nos llevaría demasiado lejos, apartándonos del carácter clínico que queremos dar á nuestro trabajo. En general diremos que ciertas placas especiales, alemanas, francesas ó inglesas, recomendadas por multitud de autores, no llenan otro objetivo que el de acortar el tiempo de exposición, y de ellas echaremos mano siempre que se trate de evitar molestias al paciente y de simplificar la técnica, pero recordando que en algunos casos resulta en detrimento de la limpieza y claridad de las imágenes. Cuando el primer cliché obtenido no señala la presencia de cálculos, la prudencia más elemental aconseja al operador el empleo de otra clase de placas, corrección de la distancia del tubo á la placa, acortamiento ó prolongación del tiempo de exposición empleado (según resulte el cliché impresionado con exceso ó defectuosamente), etc., etc., y de esta manera podremos abrigar una seguridad casi absoluta, después de dos ó tres exámenes, respecto al carácter positivo ó negativo de las radiografías obtenidas. Es natural que se prescindirá por completo de aquellos clichés que por impaciencia del enfermo ó por defectos colosales de técnica no reúnen condiciones aceptables por lo borrosos; en este caso debe darse la exploración por no hecha y empezar de nuevo.

Desde luego nos declaramos poco partidarios del empleo de las pantallas de reforzamiento, que hoy se emplean para acortar las exposiciones. Estas pantallas por su naturaleza mineral (tungatato de cal, sulfuro de Becquerel, etc.) se oponen en cierto grado al paso de los rayos transformándolos y absorbiéndolos; por otra parte, requieren que el tubo esté colocado cerca de la placa, de lo que resulta un agrandamiento de la imagen que perjudica la claridad de la misma. Sólo darán buenos resultados tratándose de cálculos de gran volumen. Tampoco hemos alcanzado grandes ventajas de la colocación de láminas de plomo debajo de las placas ó películas. Los diafragmas metálicos, las planchas laterales sí que parecen aumentar el contraste en las imágenes.

El tiempo de exposición, trabajando en las mismas condiciones, está supeditado al grosor del cuerpo del paciente y la distancia del tubo á la placa. Con grosores inferiores á 16 cm. nos parecen suficientes exposiciones de 2 á 10 minutos; pero á medida que el grosor es más consi-