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sostendrá equilibrado y el enfermo vivirá. Mas el día en que por cualquiera causa física ó moral sufran los intestinos un desequilibrio en su motricidad y aparezca la diarrea, ó sobrevenga un afecto febril de alguna duración que perturbe el quimismo intestinal, entonces aquel organismo que vivía al día, sin fuerzas de reserva, sucumbe con el cuadro de la autofagia y del marasmo.

Todo cuanto se haga para alimentar á estos enfermos llegados á tal extremo resulta inútil; sus intestinos parecen convertidos en serpentín metálico; no hay absorción suficiente para las necesidades de la vida, y faltando aquélla se van extinguiendo todas las demás funciones orgánicas.

Dr. Torras y Pascual.

Literatura extranjera

TRATAMIENTO DE LA COXALGIA

por M. H. Morestin

(Continuación)

La inmovilización de la juntura es una de las consecuencias de la tracción continua y explica en parte sus buenos efectos.

Gran número de cirujanos consideran que esta inmovilización es la indicación más esencial, y una vez conseguido el enderezamiento, aprisionan el miembro en un aparato que impida volver á la actitud viciosa y suprima todo movimiento de las superficies articulares.

Se han ideado gran número de estos aparatos que, en su mayoría, realizan bastante bien las indicaciones. El más antiguo y conocido es la gotiera de Bonnet, que tiene todavía partidarios. A pesar de su aspecto arcaico, esta gotiera puede efectivamente ser útil; el enfermo queda en ella perfectamente acostado y puede ser limpiado con facilidad, locionado todo su cuerpo y aplicada la extensión. Pero es inaplicable en el hospital por su coste y por la necesidad de construirse expresamente para cada caso. Además, debe vigilarse muy atentamente en los niños colocados en tales gotieras, porque pueden adquirir en ellas actitudes viciosas. Por estas razones, la de Bonnet está cada día más abandonada. Por otra parte, pueden obtenerse mejores resultados con aparatos más sencillos que confecciona uno mismo. Han pasado los tiempos de aquellas máquinas cargadas
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termo á guardar cama en decúbito dorsal. Esto es indudablemente lo más acertado y prudente. Pero una de las grandes ventajas de este modo de tratamiento, es precisamente la gran facilidad con que los enfermos pueden ser trasladados sin inconvenientes ni sufrimientos. Pueden ser enviados á su casa, llevados á la campiña, y, si permanecen en el hospital, cambiarles de sitio, tenerlos al aire libre y al sol. Además, se les puede permitir, pasado cierto tiempo, andar con muletas, elevando el pie del lado sano por medio de un zapato especial.

Esto constituye un verdadero paso hacia el tratamiento deambulatorio de la coxalgia; tratamiento cuya importancia se concibe, pues ha de permitir al enfermo llevar su enfermedad sin estar en cama, y pasar los dos, tres ó cuatro años que ha de durar, sin interrumpir sus estudios, sin quedar privado de sus juegos y ejercicios, sin estar, en una palabra, condenado al reposo forzoso. El desarrollo físico, intelectual y moral ha de quedar forzosamente influído por esta vida monótona y lánquida de quietud en la cama, y principalmente en el ambiente hospitalario.

El método americano evitaría estos inconvenientes, que constituyen, en efecto, el lado débil de nuestro tratamiento habitual.

Con ayuda de ingeniosos aparatos, se aplica la extensión durante la marcha, al mismo tiempo que la articulación queda inmovilizada. Los aparatos de Sayre, de Tomas, figuran en todos los manuales. Existen numerosos, y uno de los más conocidos es el de Pott. En Europa este método es poco empleado y poco conocido. Sin embargo, muchos ortopédicos, Lorenz y Hoffa especialmente, lo utilizan. El aparato de Hessing es particularmente recomendado por el último. Romanus Brinder, recientemente, en la revista de Hoffa, alaba los buenos resultados obtenidos con el mismo, y, entre nosotros, Etienne, en su tosís, llama la atención acerca esta terapéutica, tal vez demasiado olvidada en Francia.

Estos aparatos deambulatorios empleados por los americanos son muy seductores. Toman su punto de apoyo en el isquion y en el periné, y la extensión se hace mediante una presa sobre los cóndilos del fémur ó sobre la garganta del pie. La tendencia á la aducción puede ser eficazmente combatida por medio de una varilla apoyada en el periné del lado opuesto. Aunque no inmovilizan de una manera absoluta la articulación enferma, suprimen la mayor parte de los movimientos, y si la extensión no se ejecuta de una manera perfecta, no es, sin embargo, del todo ilusoria. Pero conviene hacer notar que muchos cirujanos americanos han abandonado este método, y que otros, lejos de emplearlo exclusivamente, aceptan en su práctica gran parte de los demás medios de tratamiento.

Es que, en efecto, no todos los casos son susceptibles de las mismas indicaciones, y la mayor parte de los cirujanos son, en realidad, eclécticos en el sentido de no emplear siempre un tratamiento uniforme.

Se modifica su práctica en cierta medida, según las circunstan-
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servación de algo de movilidad, al menos de una de las dos articulaciones.

Por otra parte, bueno es preocuparse de esta posibilidad de curación con conservación de los movimientos en los casos benignos, observados desde el principio, en niños relativamente robustos. Se concibe la importancia de tal resultado, sobre todo cuando se trata de una niña. La anquilosis es una terminación habitualmente deseable, que no es fatal ni necesaria, y en ciertas circunstancias se puede evitar y aun tratarse de evitar.

Si el tratamiento se empieza cuando la enfermedad se inicia, se puede decir con Calot que la coxalgia debe curar sin cojera. La inmovilización puede, en buenas condiciones, conducir á este resultado, pero en igualdad de circunstancias, nos parece que la extensión continua puede darlo con mayor seguridad.

¿Es esto decir que deba emplearse exclusivamente?

En el hospital, tal vez; pero cuando el enfermo no puede estar bajo la estrecha vigilancia del médico, con frecuencia vale más renunciar á ella.

Por otra parte, una vez la afección en buen camino, desaparecidos los dolores y sin actitud viciosa, ya no hay indicación formal para la tracción continua. En este momento los aparatos inamovibles tienen ventajas indiscutibles, puesto que permiten llevar al enfermo á la campiña, á las orillas del mar ó á casa de sus padres y simplifican el tratamiento, puesto que basta un examen mensual ó quincenal para comprobar el estado del niño. Bien aplicado el aparato, queda excluido el peligro de las actitudes viciosas.

Este es el mejor partido desde el comienzo si se trata de niños muy pequeños, entre uno ó dos años, muchas veces todavía de pecho, y que soportan mal la permanencia en la cama, mojada continuamente por las deyecciones.

En resumen: nos parece que, en la mayoría de los casos, el tratamiento debe empezar por la aplicación rigurosa de la extensión continua, y que en el mayor número de los enfermos en que la afección, cuidada á tiempo, no llega á supurar, es ventajoso continuar la cura por medio de aparatos enyesados.

Durante el período en que la extensión está aplicada, debe atenderse mucho, entre otros casos, á que la pelvis no tienda á bajar del lado en que aquélla está aplicada. En ciertos casos es útil aplicarla, como hacía Volkmann, á los dos miembros, si bien con un peso menor en el lado sano.

Por otra parte, debe prevenirse el desarrollo de la deformidad sobre lo que Campenon ha llamado la atención en el Congreso de Cirugía (1895): el genu recurvatum que sobreviene comúnmente en los coxálgicos muy jóvenes, olvidados durante mucho tiempo en la cama, principalmente los que están sometidos á la extensión.

Más tarde, cuando la curación está próxima, es ventajoso apelar á un aparato deambulatorio que permita el ejercicio sin fatigar la articulación convaleciente. Es una transición natural entre el tratamiento riguroso que necesita el período de estado y el de libertad del miembro enfermo cuando se cree haber obtenido la curación
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permanente. En este período es necesaria una prudencia extremada; la marcha prematura es un desastre. Es causa de seguras recaídas á consecuencia de las cuales la enfermedad reviste frecuentemente caracteres más graves.

Es un error frecuente de los médicos que no tienen experiencia en este género de casos, creer demasiado pronto en la curación. Es también una de las ilusiones de la familia contra las cuales es penoso tener que luchar. El tratamiento debe continuarse algunos meses después de la curación aparente, ya que la curación real no se indica por indicio alguno seguro, y sólo el tiempo puede confirmarla. Puede admitírsela con grandes probabilidades, cuando la palpación no revela ningún punto doloroso, los tejidos articulares son blandos y no hay contractura, y esta situación se prolonga mucho tiempo y el niño recobra sus fuerzas y se desarrolla regularmente.

Como se ve, no se trata de obrar directamente sobre las lesiones. Procurar una actitud favorable, inmovilizar, garantizar en cierta medida el porvenir funcional, poner la articulación en reposo, constituye una terapéutica á distancia. No se toca el hueso ni la articulación. En efecto, en la inmensa mayoría de los casos basta abandonar las lesiones á sí mismas para que curen espontáneamente. Desde el momento en que se suprimen las causas de agravación, las lesiones retroceden casi siempre, cualquiera que sea su extensión. El organismo del niño revela en este concepto maravillosos recursos.

Por esto el tratamiento conservador produce en ellos resultados sorprendentes. El tratamiento normal de la coxalgia no supone en manera alguna intervención operatoria. Antes, los cirujanos ingleses y alemanes practicaban resecciones precoces guiados por la idea teórica de que suprimiendo la totalidad del mal, podía curarse el enfermo mejor y más prontamente. Se ha disipado este error peligroso, y ya no hay partidarios de la resección practicada al principio de la coxalgia. Pero cuando han aparecido los abscesos, se puede discutir la oportunidad de una intervención operatoria.

Importa pues en el más alto grado vigilar, sostener, modificar y mejorar el estado general. Es una indicación capital que ha de llenarse en todos los períodos y en todos los grados de la enfermedad. Los mejores cuidados, la medicación local más rigurosa, quedarán con frecuencia estériles si el niño no puede ser puesto en buenas condiciones de alimentación y de higiene.

II

COXALGIA CON ABSCESO.—No hay que pensar en la deambulación; el reposo absoluto es de rigor.

Empieza el período peligroso y de la evolución de sus abscesos depende el pronóstico de la enfermedad bajo el punto de vista vital. Si se deja á los abscesos abrirse y hacerse fistulosos, la curación se hace dudosa y en todo caso lenta y difícil, y la existencia queda
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no cruentos ó pacíficos son suficientes en muchos casos para ayudar á la naturaleza, cuyos esfuerzos se dirigen siempre á mantener la dirección normal de los ojos que exige la fusión de las imágenes maculares; en otros casos, para poder implantar ó facilitar la acción de dichos medios, se hacen indispensables las intervenciones quirúrgicas.

Los medios que se poseen para romper los espasmos de la acomodación y convergencia en unos casos y para estimular dichas funciones en otros, los que permiten corregir las ametropias y los ejercicios ortópticos y estereoscópicos son los verdaderos ayudantes de la naturaleza y los únicos que será permitido emplear para combatir las contracturas musculares, alteración primitiva del estrabismo convergente no paralítico, que, como es sabido, desaparecen también por la narcosis y durante el sueño.

Las intervenciones quirúrgicas deben considerarse como medios coadyuvantes que dirigen su manera de obrar sobre los músculos primitivamente relajados ó paréticos y sobre las modificaciones anatómicas secundarias de los tejidos peri-oculares, de entre éstas la flacidez de los músculos opuestos á los contracturados como la más constante, pues sólo venciendo tales lesiones se podrán implantar con probabilidades de éxito los medios que hemos denominado ayudantes.

Esta particular manera de entrever la cuestión, creemos puede dar fin á las interminables discusiones entre los que todo lo supeditan á la longitud é inserción de los músculos y los que principalmente tienen en cuenta las leyes que rigen la contractibilidad de la acción asociada del aparato motor de los ojos.

Deben comprender los partidarios de la teoría anatómica ó muscular (teoría que no tiene razón de existir, después de los brillantes trabajos de Donders) que el centro de motilidad no puede considerarse eu absoluto como un punto fijo en el espacio; que con integridad funcional, con un pequeño aumento de contractibilidad muscular se neutralizan fácilmente los ligeros defectos de longitud é inserción, y que si por desgracia así no fuera, no habrían obtenido ninguna curación con las tenotomías, pues nos hallamos muy distantes de poder dictar á un músculo su nueva inserción en un punto preciso de la esclerótica.
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comprometida. Si se puede obtener la reabsorción, el enfermo vuelve lentamente á las condiciones del primer período. A los medios destinados á fijar la articulación hay que añadir otros que tienen por objeto la cura de las colecciones purulentas.

Una cuestión previa se impone. El niño que presenta abscesos, tiene también, casi siempre, actitudes viciosas. ¿Hay que empezar por reducirlas empleando la rectificación brusca como se hacía sin dudar en las coxalgias no supuradas?

Kirmisson, insistiendo en una idea de Mr. Venreuil, ha señalado, en la Sociedad de Cirugía, los peligros de estas maniobras á consecuencia de las cuales ha visto muchas veces sobrevenir meningitis. No hay que olvidar esta eventualidad. Reclus y Brun han hecho notar que esta complicación era frecuente en los tuberculosos á los cuales no se tocaba, y que pudiera tratarse de coincidencias desgraciadas. «Observad, dice Kirmisson, que yo he pensado como vosotros, pero la experiencia me ha hecho cambiar de parecer y no puedo olvidar hechos demasiado desastrosos para que dejen de ser una lección». En efecto, no puede negarse que se necesita algo de atrevimiento para inferir un traumatismo serio á tejidos enfermos. Por esto, Jalaguier no practica nunca el enderezamiento forzado cuando existen abscesos ó hay fiebre. Hay que contentarse en este caso á recurrir á la extensión continua que sin violencias ni sacudidas repone el miembro en posición normal. Pero para esto es preciso que la situación de los abscesos permita permanecer mucho tiempo en decúbito dorsal. Yo creo que en ciertos casos se podría intentar la extensión descansando el enfermo sobre el lado sano.

Es una cuestión de tacto y de experiencia. Se logra la reducción sin peligro en ciertos casos en que las maniobras pueden ser sencillas, el niño en buen estado y los abscesos poco voluminosos; se comete un acto peligroso si, en un niño débil y en un mal caso, el cirujano se encarniza queriendo llegar al enderezamiento de cualquier modo y sin reparar en violencias.

Siempre que sea posible, durante todo este período ha de aplicarse la tracción continua que, dejando libre la nalga, permite la exploración fácil y diaria y da todas las comodidades para el tratamiento del absceso. Sin embargo, en ciertas condiciones, puede resultar ventajoso colocar un aparato de yeso, fenestrado; cuando, por ejemplo, se puede ver con frecuencia al enfermo y el absceso es poco voluminoso y se halla en vías de regresión.

El tratamiento de los abscesos es capital y debe empezar tan pronto como se indica su presencia. Todo retardo disminuye las probabilidades de una buena curación. Sobre todo, es preciso intervenir antes de que la piel se haya adelgazado y alterado, debiéndose impedir á toda costa la abertura espontánea de la colección. Esta se forma á veces rápidamente, sin dolor y sin fiebre. Debe prevenirse esta eventualidad examinando regularmente á los enfermos, y cuando se tiene aplicado su aparato enyesado, deslizar los dedos por los bordes inguinal y glúteo y guiándose por un síntoma
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En la especie, las inyecciones naftoladas, mentolizadas, yodoformadas, han preparado el éxito de la intervención quirúrgica. El tratamiento preparatorio local en los tumores blancos que han de llegar á la operación crea indudablemente condiciones favorables. Esta idea que Verneuil sostenía enérgicamente, no es una ilusión ni una utopía. Se puede, por medio de estas inyecciones, cuando son incapaces de producir la curación, obtener las modificaciones más felices.

En la práctica general, pueden ser conservadas en los niños y principalmente en los casos en que existe absceso. En el adulto, en las formas fungosas constituyen una pérdida de tiempo, pues los beneficios obtenidos lentamente, y por lo tanto mediocres, no pueden compararse á los de un tratamiento operatorio regular y precoz.

En lo que se refiere á la coxalgia, es una regla excelente empezar por ellas.

Hay todavía un adyuvante de gran importancia cuando se trata de tuberculosis infantiles. Es el medio en que se vive, del que depende en gran parte el estado general de estos pequeños enfermos. El aire de mar entra por mucho en el éxito que se obtiene en los hospitales marítimos.

(Se continuará.)

Congresos y Academias

SOCIEDAD BELGA DE CIRUGÍA

Reunión extraordinaria de 1900 en Bruselas, sesión del 23 de Junio

LA CIRUGÍA PLEURO-PULMONAR

Informe de H. Verneuil

INTRODUCCIÓN

La cirugía de la pleura y la del pulmón, vislumbrada — intentada á veces — por remotos predecesores, logra muchos resultados hoy día por nuestros métodos actuales tan perfectamente reglados y seguros. Nuestros conocimientos anatomo-patológicos más exactos, nuestros procedimientos de diagnóstico cada día más precisos y más completos, han contribuido en gran parte á desarrollar este capítulo, que había quedado en la oscuridad durante mucho tiempo.

No entra en mi plan el hacer la historia de la cirugía pleuro-pulmonar; en este estudio no tengo más objeto que exponer de una manera breve, pero tan completa como me sea posible, el estado actual de la cuestión. Me limitaré á recordar que la mayoría de operaciones sobre la pleura y el pulmón, corrientes en la actualidad, tienen varios siglos de fecha, y que la pleurotomía y la pneumotomía fueron practicadas por Hipócrates. Pero en este asunto, como
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en otros, nuestros antecesores se han visto obligados á abandonar casi siempre una lucha desigual, mientras que la perfección de nuestra técnica nos da el derecho de confiar en numerosos éxitos.

Sin embargo, sobre todo en lo que se refiere al pulmón, las dificultades todavía son muchas; y no hay que disimular que habrá algún trabajo para vencerlas. El papel del pulmón en el organismo es demasiado considerable para que el cirujano pretenda nunca llegar á tratarlo como conquistador. Además, es tal la situación que ocupa, que antes de llegar hasta él será necesario en muchos casos, por más que se haga, arrostrar numerosos y reales peligros.

En principio la cirugía de la pleura y la del pulmón son muy distintas. Prácticamente esta distinción tiene menos razón de ser. Algunas operaciones son especiales para la pleura, pero todas las que se dirigen al pulmón obligan al cirujano á ocuparse al mismo tiempo de la serosa, tanto si ésta participa de las alteraciones del órgano que envuelve, como si es normal, lo que es el caso más raro.

He aquí por qué he dado el título de «Cirugía pleuro-pulmonar» á este trabajo, que dividiré en dos capítulos. En el primero consideraré la cuestión desde el punto de vista diagnóstico; en el segundo pasaré en revista las diversas afecciones de la pleura y del pulmón susceptibles de ser tratadas quirúrgicamente; haré notar las indicaciones operatorias y la elección del procedimiento que debe seguirse.

En cuanto á la descripción de estos procedimientos no hablaré de ellos; esto saldría del cuadro que me he trazado y además me parece inútil abordar este asunto algunos meses después de la publicación del excelente libro de Terrier y Reymond (1).

CAPÍTULO PRIMERO

El diagnóstico en las afecciones de la pleura y del pulmón

Entre los obstáculos que debe vencer el cirujano cuando es llamado para intervenir en las afecciones de la pleura y del pulmón, hay que poner en primera línea la dificultad de formular un diagnóstico preciso (2). Este es verdadero, sobre todo cuando se trata de ciertas afecciones pulmonares (3). La percusión y la auscultación más perfectas pueden dar sobre el estado de la víscera y de su envoltura indicaciones muy suficientes al médico, pero demasiado incompletas en cuanto al sitio matemáticamente exacto del mal para permitirnos utilizarlas con toda seguridad. Pues bien, hasta el presente, no existe ningún procedimiento que sea capaz de suplir completamente esta insuficiencia de datos.

Y con motivo de esto hay que penetrarse bien de ciertas particularidades importantes de conocer. Se refieren á la localización estetoscópica de los ruidos pulmonares.

Tuffier, en el tema que ha presentado al Congreso de Moscou, había declarado ya que cuando se ataca un foco pulmonar, si nos fijamos en los datos proporcionados por estos ruidos, se opera ordinariamente demasiado bajo. Pedro Delbet (4) afirma que esto no es