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á las operadas al cabo de un año y no presentaban señales de recidiva, á pesar de las deplorables condiciones en que se encontraban antes de la operación. Por lo tanto, puedo felicitarme de estos éxitos y es de esperar que la histerectomía abdominal producirá resultados superiores á los de la vaginal.

Ya he dicho que en algunos casos muy adelantados se han practicado verdaderos vaciamientos de la pequeña pelvis; pero la recidiva se presenta rápidamente y la operación hace correr grandes riesgos á la enferma.

De lo dicho se deriva la superioridad de la histerectomía abdominal sobre la vaginal. Esta última operación, si bien más fácil, desatiende la existencia de los ganglios infartados, de modo que creo que hoy no está indicada en ningún caso.

DISCUSIÓN

Ferrier: En 89 histerectomías abdominales, totales ó subtotales por fibromas, practicadas en 1899, la mortalidad ha sido de 8'45 por 100, siendo así que en 1896 era de 22 por 100, y esta mejoría en los resultados obtenidos se confirma comparando sucesivamente los casos graves y los ligeros. Entre los casos mencionados, había 77 fibromas simples con una mortalidad de 9 por 100, y 12 fibromas complicados, con una mortalidad de 9'09 por 100.

En el cáncer los resultados son menos favorables. He operado 15 casos, con 3 defunciones, y los resultados definitivos son deplorables; así, en los 12 casos operados desde 1896 y que han sobrevivido á la operación, se cuentan 3 defunciones, 5 recidivas y 2 induraciones sospechosas; 3 enfermas han sido perdidas de vista.

En fin, en 17 salpingitis supuradas, la histerectomía ha sido total en 16 casos y subtotal en 1; la mortalidad ha sido de 17'64 por 100 (3 defunciones).

Quénu: Doy la mayor importancia á la técnica que permite evitar el contacto manual ó instrumental con la vagina, y, por lo mismo, condeno todos los procedimientos en los que se introducen pinzas en ella para abrir los fondos de saco, y por idéntico motivo prefiere la histerectomía supravaginal baja á la total, si bien acepto esta última en los casos en que existen circunstancias especiales, como la naturaleza sospechosa del tumor.

Desde 1896 he operado 114 fibromas: 38 por la vía vaginal y 76 por la abdominal, con una mortalidad general de 1'75 por 100 (dos casos de histerectomía abdominal total). Desde Enero de 1898 he practicado 24 histerectomías abdominales, totales ó subtotales, por supuraciones pélvicas, la mayor parte graves, con 1 defunción sobrevinida al cabo de veinte días por obstrucción intestinal.

Bouilly: Reservo la histerectomía vaginal para los fibromas pequeños y medianos. Para los fibromas voluminosos he adoptado desde 1898 la histerectomía abdominal supravaginal, que es menos difícil que la total, y que tal vez da mejores resultados que ella. Sigo la técnica de Ferrier; pero insisto en la necesidad de la peritonización y del desagüe en ciertos casos.
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Desde 1898 he operado 27 casos, con 2 defunciones por septicemia.

Richelot: Ricard ha sido demasiado severo para la histerectomía vaginal en el tratamiento del epiteloma; por mi parte seguire defendiéndola mientras la abdominal no me parezca presentar ventajas sobre ella. La histerectomía vaginal nos ha parecido racional porque nos prometía un resultado duradero en los casos en que unas pocas células han emigrado á las partes vecinas y tienden á quedar inertes en ellas, y en aquellos otros en que intervenimos antes de que los vasos linfáticos hayan arrastrado fuera del útero los gérmenes de la repululación.

La histerectomía vaginal es benigna, y no es justo citar con predilección estadísticas desfavorables. Por mi parte, cuento seis muertes en 95 operaciones, y así debe ser siempre que se trate de tumores bien circunscritos, con movilidad del útero.

Además, esta operación es eficaz, y en contraposición á las estadísticas citadas por Ricard, pueden presentarse las de Ott y Landau que han visto supervivencias de nueve á doce años, y yo mismo tengo operadas de desde hace doce años sin recidiva; de modo que en 17 casos, entre 95, la enferma ha obtenido buenos resultados, y algunas de ellas parecen definitivamente curadas.

Boeckel: Practico la histerectomía abdominal en los fibromas grandes y medianos, y sólo reservo la vaginal para los fibromas pequeños. Para la primera operación sigo la técnica de Doyen, y he tenido una mortalidad de 12 por 100 en 50 operaciones.

Gross: He practicado 82 histerectomias abdominales totales siguiendo procedimientos distintos, según los casos. Entre ellas hubo 48 casos de fibromas de evolución extra-ligamentosa sin complicaciones, con 3 defunciones; 12 casos complicados (dos veces con embarazo, cinco con hematosalpinx, tres con piosalpinx y una con epiteloma del ovario), con 3 defunciones; 11 casos de fibroma intra-ligamentoso, de los cuales 8 no complicados dieron 4 defunciones, y 3 complicados con hematosalpinx ó con piosalpinx que acabaron todos por la muerte; 2 casos de hematometría debida á una estenosis cervical, á consecuencia de una amputación del cuello, curados; 4 casos de sarcoma, con una defunción en un sarcoma intra-ligamentoso; finalmente, 5 casos de epiteloma.

Ferrier: Ricard ha presentado el verdadero aspecto de la cuestión; por mi parte sólo debo añadir algunas explicaciones relativas á la técnica. Mi método de elección es la histerectomía supra-vaginal y conservo los ovarios siempre que puedo. En cuanto á los cánceres no creo en la importancia de la ablación de los ganglios, porque siempre existe una perilinfitis en la base de los ligamentos anchos, y, por lo tanto, la operación sólo es paliativa.

Hartmann: Mi estadística comprende 88 operaciones: 50 casos de castración abdominal total por inflamaciones de los anexos, con 1 defunción; 31 casos de histerectomía abdominal total por fibroma, con 3 defunciones; 5 casos de histerectomía abdominal total por cáncer, y, finalmente, 1 histerectomía por tumor maligno de los ovarios, que habían invadido el útero, con éxito mortal.
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en que puede extirparse el tumor sin necesidad de un largo desmenuzamiento.

En el cáncer, la vía vaginal tiene todavía partidarios convencidos, pero creo preferible la vía abdominal, porque la operación es más completa.

En las supuraciones pélvicas agudas, la histerectomía vaginal es preferible porque es menos grave, pero en los casos crónicos sin brotes agudos debe practicarse la abdominal. En 28 casos he tenido dos defunciones por peritonitis y una por meningitis, en una enferma con salpingitis tuberculosa.

Picqué y Mauclaire: Nuestra estadística es corta, pero la creamos interesante; comprende los casos siguientes: 1.º, cáncer del cuello que databa de seis meses, sin que hayamos observado ningún ganglio al nivel de la bifurcación de la ilíaca; 2.º, cáncer del cuello que databa de algunos meses y que presentaba algunos ganglios afectos á lo largo de los vasos ilíacos; 3.º, cáncer del cuello sin ganglios; 4.º, cáncer del cuerpo que databa de seis meses con un ganglio situado al nivel de la bifurcación ilíaca, el cual no estaba afecto de lesiones cancerosas sino de lesiones simples crónicas; 5.º, cáncer del cuello que databa de nueve meses, sin ganglios; 6.º, cáncer que databa de seis meses con un ganglio canceroso. Creemos en consecuencia que sería útil para precisar las indicaciones, publicar el examen histológico del útero y de los ganglios.

Jonnesco: Desde 1896, he practicado 81 histerectomías abdominales totales, diez veces por cáncer, veinte por fibromas, quince por anexitis no supuradas, veinticinco por anexitis supurada, dos por prolapsó genital y dos por histerismo grave.

En el cáncer limitado, me parece indicada la histerectomía abdominal total, pero si presenta propagaciones, practico como operación paliativa la ligadura de las arterias uterinas y el vaciamiento del útero.

En los fibromas soy partidario de la histerectomía supra-vaginal ó sub-total.

En las anexitis supuradas, la histerectomía abdominal total es más benigna que en los fibromas; debe colocarse un desagüe vaginal y no abdominal en los casos en que no estemos seguros de la asepsia y cuando ha sido imposible cubrir completamente de peritoneo las superficies cruentas.

En los prolapsos graves, prefiero la histerectomía abdominal á la vaginal.

Phocas: He practicado 7 histerectomías por fibromas con una defunción, 3 por salpingitis sin ninguna defunción y una á consecuencia de un quiste ovárico. Sólo he practicado una histerectomía abdominal por cáncer; debo hacer notar la benignidad de la histerectomía vaginal, que he practicado cinco veces sin defunción alguna, y en dos casos con una supervivencia de tres años.

En las salpingitis, sólo extirpo el útero cuando las lesiones son bilaterales y están muy adelantadas y es imposible la conservación de un ovario; llamo la atención sobre la necesidad de extirpar el útero en algunos casos de quiste ovárico. Soy partidario de la histerectomía supra-vaginal.
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alcaloides como la solanina, cocaína, morfina, picrotaxina y ergotina con el título de moderadores reflejos, é indicados, especialmente, en las formas dolorosas, por lo que parece hacer caso omiso de sus efectos depresivos sobre la secreción.

Uno de los trabajos más interesantes que se han publicado sobre este asunto terapéutico es el de Plesviami. El año 1897 (1) dió á conocer cuatro enfermos de hiperclorhidría tratados por la atropina, bajo la dirección de Mathieu, que tuvieron por resultado una mejora evidente bajo el punto de vista del dolor, motricidad y quimismo gástrico, y un año después (2), apoyándose en que la hiperacidez provoca una reacción dolorosa por parte de la mucosa hiperestesiada y un espasmo muscular que oblitera el piloro, deduce que la atropina es el específico contra estos síntomas, atribuyéndole los efectos hipocrónico, estupefaciente é hipocinético ó relajante muscular. Añade, que en todos los casos en que ha sido prescrita, el dolor se calmó, las crisis propendían á desaparecer, los enfermos se consideraban más aliviados que con los alcalinos, y se mejoraba el quimismo gástrico y la motilidad.

Muy reciente, en el 17 Congreso alemán de Medicina interna en Carlsbad (3), Riegel de Giessen expuso los experimentos practicados en perros oxofagotomizados y con fístula gástrica, según el método de Pawlov, en los cuales observó, bajo la administración de la atropina, que la secreción del jugo gástrico se había reducido al décimo de la cantidad normal, y el grado de acidez al tercio; estos efectos fueron comprobados en enfermos. En el mismo Congreso, Ercherich expone que la atropina se le ha mostrado muy útil contra la hipersecreción é hiperacidez gástrica.

Por último, Mathieu (4) ensayó también la belladona y la atropina en la hiperclorhidría, antes de conocer ningún trabajo sobre el particular, no obteniendo grandes resultados; pero la lectura del trabajo de Ferrarini, le indujo á

(1) Plesviami.—L'hyperchlorhidrie et son traitement.—Tesis de Paris, 1897.
(2) Presse Médicale.—1898.
(3) Semaine Médicale.—1899.
(4) Mathieu.—Thérapeutique des maladies de l'estomac, 3me édition.—1898.
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Villar: No poseo ninguna experiencia sobre la histerectomía abdominal en el tratamiento del cáncer. En cuanto al tratamiento de los fibromas, sigo considerando como una operación excelente la histerectomía vaginal que es poco grave, hasta el punto de no haber tenido ninguna defunción en los casos que he operado y que no deja cicatriz alguna. En los casos de fibroma que he operado por la vía abdominal, he seguido el procedimiento apropiado á cada caso. En las afecciones de los anexos, prefiero la histerectomía abdominal, que es fácil en las salpingitis simples, pero difícil en los casos de supuración difusa. En este último caso extirpo el útero y luego las bolsas purulentas; en varios casos he practicado con muy buen éxito la hemisección mediana del útero. Después de la operación administró siempre el jugo ovárico.

Moulonget: Las únicas reglas fijas de la técnica en la histerectomía abdominal total, son: 1.ª Poner á la enferma en la posición del plano inclinado y emplear una gran valva separadora. 2.ª Asegurar desde el principio el aislamiento y la protección de la vejiga. 3.ª No cerrar el abdomen hasta estar seguros de la hemostasia de las uterinas, en las que se han colocado ligaduras bien aisladas después de haberlas visto latir y sangrar. 4.ª En los fibromas es preciso abrir rápidamente la vagina por el punto más accesible, cualquiera que sea, para coger el cuello y terminar la operación de abajo arriba; la aplicación preventiva de pinzas en los ligamentos anchos no tiene importancia, lo esencial es ir aprisa. 5.ª En las supuraciones ováricas hay que abrir pronto también la vagina, y el renversamiento del útero facilita la disección de las bolsas. 6.ª En el cáncer del cuello, por el contrario, hay que cortar los ligamentos anchos, y asegurar la hemostasia antes de abrir la vagina, incindir de arriba abajo las inserciones vaginales, no levantar nunca el cuello hacia el interior de la cavidad abdominal y separar el útero rápidamente, dejando siempre un desagüe vaginal.

Vidal: Todos los cirujanos están acordes en extirpar los fibromas voluminosos, pero en cuanto á los pequeños, divergen las opiniones, porque algunos cirujanos sólo los extirpan cuando existen complicaciones inminentes. Entre éstas deben pesar en nuestro ánimo la degeneración maligna y las lesiones renales. La degeneración sarcomatosa no parece rara, pero no conocemos su proporción de un modo fijo.

En cuanto á las lesiones renales son frecuentes y no siempre exigen un tumor voluminoso. Se ha negado la influencia del fibroma en su producción, invocando una esclerosis peri-vascular generalizada; pero hay casos en que la albuminuria ha desaparecido después de la ablación de un fibroma que comprimía el uréter. En vista de estos peligros y dada la escasa gravedad de las operaciones precoces, que con frecuencia respetan las funciones genitales, parecía preferible extirpar sistemáticamente los fibromas jóvenes en cuanto se les diagnostique.
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emprender nuevas tentativas, logrando esta vez muy buenos efectos con su empleo, pues que la mayor parte de los casos en que la ha administrado, los enfermos habían experimentado una mejora importante, y en muchos casos aun hubo una disminución persistente en la cantidad del ácido clorhídrico segregado.

Por otro lado, Huchard, en la discusion del tema Dyspepsie hyperchlorhidrique et son traitement (1) dijo: «La secreción continua del jugo gástrico no se detiene por el empleo de la atropina, como lo han creído los doctores Voinovitch, Netchaiew y Panow. Bouveret (2), que la ha usado varias veces, se muestra muy poco satisfactorio de sus buenos efectos; con Devic lo ha empleado también sin éxito en la forma intermitente de la hiperchlorhidria. Otro clínico francés, el doctor Hayem (3), no ha visto tampoco comprobada esa acción deprimente del remedio sobre la secreción y concluye: «No podemos, pues, desgraciadamente confirmar la observación de nuestro colega ruso (se refiere á Voinovitch), considerando á la atropina como un medicamento que tenga la propiedad de moderar sensiblemente la hipersecreción gástrica.»

En 1894 Leu̧buscher y Schefer publicaron en un periódico alemán (4) que en una serie de experimentos efectuados en la Clínica del profesor Binwanger de Jena, han podido comprobar que la atropina no tiene acción alguna sobre la secreción del ácido clorhídrico libre. Dos años después Cavazzani (5) afirmaba que cada vez que la atropina ha sido administrada, han sobrevenido dolores, vómitos, agitación, habiendo necesidad de interrumpir el tratamiento; además, añade, los análisis han demostrado que la cantidad de jugo gástrico y ácido clorhídrico no se ha modificado, por lo que se debe ser muy prudente en la administración de este remedio.

Finalmente, en una obra flamante del Dr. Frenkel (6) se lee: «En la hipersecreción se ha ensayado y preconizado

(1) Société de Thérapeutique. — 1892.
(2) Bouveret. — Traité des maladies de l'estomac. — 1893.
(3) Hayem. — Leçons de Thérapeutique. — Quatrième et dernière série. — 1894.
(4) De donde lo toma el Bulletin Général de Thérapeutique. — 1894.
(5) Riforma Medica. — 1896.
(6) Frenkel. — Séméiologie et Thérapeutique des maladies de l'estomac. — 1900.
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la belladona y la atropina para disminuir las secreciones, pero no siempre se ha podido conseguir esto.»

He aquí expuestos, en breves palabras, los juicios contradictorios que se han emitido con referencia á los efectos terapéuticos de la atropina en las gastropatías, á los cuales han inducido forzosamente, falsas ó incompletas observaciones y resultados experimentales completamente opuestos. ¿Qué motiva semejante discrepancia? ¿Cómo explicar ese dualismo en la apreciación de efectos abiertamente antagónicos? Para mí tiene esto una interpretación sencilla y satisfactoria, cual es, ya antes lo indiqué, que todos los prácticos, al estudiar este asunto, no se han colocado en idénticas condiciones para la experimentación, ya con respecto á la enfermedad ó bien al medicamento. En efecto, en cuanto al primer concepto, se sabe que la hiperclorhidría tiene orígenes diversos, y aun, en aquella que caracteriza el síndrome predominante de la gastritis glandular crónica, la extensión é intensidad de las lesiones, en un mismo proceso morboso, son tan diferentes, que muy bien pueden dar margen á reacciones medicamentosas diversas. En segundo lugar, y con relación al medicamento, conviene recordar que su acción varía en extremo según sea la dosis, tiempo que media entre su administración y el examen del enfermo, vías de introducción, etc., etcétera, por lo que paréceme que todas aquellas conclusiones tan radicales y extremas son viciosas, por cuanto se separan muy mucho, de lo que la realidad de los hechos nos demuestra con su lógica irrefragable.

En virtud de lo expuesto comprendí la necesidad de emprender nuevas y repetidas investigaciones, las que, abrazando todos los extremos indicados, nos pusieran al abrigo de las numerosas causas de error, á que su omisión pudiera dar lugar, lo que tengo la pretensión, permítaseme la inmodestia, de haber conseguido mediante las observaciones y resultados experimentales que á continuación voy á exponer.

Conviene ante todo hacer constar los procedimientos que he seguido en la realización de estos trabajos.

En primer lugar, y después de haber hecho el diagnóstico clínico de la enfermedad, con el acopio posible de datos, que modifiqué ó corrobore por el análisis químico del contenido gástrico, más tarde, procuro averiguar si en el
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estómago del enfermo hay ó no retención alimenticia, y en caso afirmativo, procedo al lavado escrupuloso de la viscera con agua común hasta donde me es posible; administro después el medicamento en solución acuosa por las vías que pretendo examinar, y, transcurrida que sea la media hora, doy la comida de prueba, debiendo advertir que los enfermos están en ayunas desde la noche anterior y sometidos, durante el tiempo de la experimentación, á un mismo régimen alimenticio, con exclusión de todo agente farmacológico extraño al objeto de la investigación. La comida de prueba que doy á los enfermos es la de Ewald, consistente, como se sabe, en 60 gramos de pan tostado y 200 c. c. de infusión de te sin azúcar ni jarabe. Extraído á los 60 minutos el líquido contenido en el ventrículo, por el método de expresión, valiéndome del tubo de Foucher, que sirve para el lavado del estómago, procedo al análisis del jugo resultante previa filtración.

Este análisis químico podría recaer ya sobre los productos de secreción de las glándulas, ya sobre las sustancias alimenticias que hayan sufrido modificación, sea por los líquidos digestivos del estómago, sea por los llegados de la boca, ya sobre las sustancias que no han sufrido aún transformación alguna. En el caso presente, y teniendo en cuenta la acción modificadora que se le ha atribuido á la atropina, sobre la secreción clorhidropépsica, he creído ser suficiente la determinación de los elementos que entran en su composición y sobre todo del factor principal del mismo, el ácido clorhídrico, agente indispensable para la peptonización y que, además de darnos á conocer, con su exceso, la intensidad del proceso digestivo, caracteriza, como sabemos, á la enfermedad objeto de este estudio.

Al examinar el elemento clorado que existe en el jugo gástrico, resultante de la elaboración digestiva, notaremos que no todo él se encuentra en el mismo estado químico, distinguiéndose bajo tres aspectos diferentes: 1.º, ácido clorhídrico libre tal y como es fabricado en las células de revestimiento (Heidenhain) de las glándulas pépsicas, y que han de servir para la quimificación, si no pasa al intestino en donde es neutralizado por su alcalinidad; 2.º, ácido clorhídrico combinado con las sustancias albuminoides; cloro orgánico como le llaman Hayem y Winter; primera fase de la transformación de la albúmina en peptona, dando
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lugar al producto conocido con los nombres de sintonina, acidalbúmina, albuminatos, ácidos, verdaderas combinaciones del cloro con la substancia orgánica en el fenómeno de la proteolisis; 3.º, ácido clorhídrico combinado con las bases minerales, llamado también cloro fijo, cuya procedencia puede ser, ya del plasma sanguíneo trasudado, ya que venga formando parte de la composición de los alimentos, ya en fin que sea producto de la combinación del ácido clorhídrico segregado con las bases pertenecientes á sales, cuyo ácido tenga débil afinidad química.

No es igual la importancia que, en la digestión gástrica, tienen estos tres elementos químicos. Los dos primeros dan á conocer la actividad secretoria del estómago y su intensidad digestiva, mientras que el tercero puede variar aun permaneciendo fija la secreción. A la suma de aquellos que llamo cloro útil porque en parte ha servido para la peptonización (cloro orgánico) y en parte puede utilizarse en la elaboración de la misma (ácido clorhídrico libre) es á la que concedo peculiar atención é importancia decisiva, bajo el punto de vista que me ocupa. No obstante, al anotar las observaciones practicadas, haré constar la cantidad de cloro mineral dosificado, así como la acidez total, más como curiosidades analíticas que como datos pertinentes á la resolución del problema terapéutico.

Para la determinación del ácido clorhídrico libre empleo el método de Mintz, procedimiento acidimétrico con la solución valorada de sosa dicinormal, sirviéndome de indicador el reactivo de Guzbourg (floroglucina-vainillina). Dosifico los otros elementos clorados valiéndome del método de Hayem-Winter, que hago extensivo, algunas veces, al ácido clorhídrico libre, en casos de duda ó como comprobación de aquel resultado.

Hechas estas breves indicaciones voy á exponer el resultado de mis experimentos y las deducciones que su examen nos suministra, valiéndome en favor de la brevedad de las iniciales siguientes:

HCl, indicará el ácido clorhídrico libre.

Clo, el cloro combinado con las sustancias albuminoideas.

ClV, el cloro útil ó sea la suma de los dos anteriores.

AT, acidez total expresada en ácido clorhídrico.

CIM, cloro fijo ó combinado con las sustancias minerales.