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De la pleuresia purulenta

Todos los espíritus perspicaces han comprendido que el tratamiento médico debe fracasar de una manera lamentable en la lucha contra el empiema, que en los casos rarísimos de curación había que atribuirlo á los recursos múltiples y mal determinados de la naturaleza, mucho más que á las virtudes discutibles de los productos farmacéuticos. Solamente los temores, justificados por otra parte, que inspiraban antes toda maniobra operatoria, impidieron durante mucho tiempo que los médicos abrieran los ojos á la evidencia.

La toracentesis y la pleurotomía fueron adoptadas sin vacilación desde que reinó la antisepsia. Sólo que los resultados al principio fueron menos brillantes de lo que se esperaba, y la terapéutica de la pleuresia purulenta no entró decididamente en buen camino hasta el día en que se comprendió toda la importancia que debía darse á numerosos factores que no se habían tenido en cuenta: la duración de la afección, la bacteriología del derrame, el estado de la pleura parietal, el estado de la pleura visceral, el estado del pulmón, el de la cavidad pleural, los recursos orgánicos y las condiciones de resistencia del enfermo. Se comprende que por la simple evacuación del pus sea difícil llegar á la curación del empiema y que fueran propuestos otros métodos de tratamiento.

Tales son, en efecto, los recursos de que disponemos hoy día en caso de pleuresia purulenta y que deberán saberse emplear según los casos: la punción, la pleurotomía, la operación de Estlander, la operación de Schede y el descortezamiento pulmonar preconizado por Delorme.

El tratamiento racional de la afección consiste en saber á cuál de estos procedimientos conviene recurrir en un caso dado, y éste es el punto que vamos á examinar.

Por lo que se refiere á todas las demás operaciones de resección costal, creo que no debo hablar de ellas, porque á decir verdad, no son más que variantes más ó menos útiles y felices de las tres operaciones, realmente originales que he citado. El mismo cirujano, digno verdaderamente de este nombre, ha de saber modificar su técnica según los casos que se presenten; pero obrando de este modo, no crea siempre algo nuevo. Que en una toracoplastia se extirpen tres ó cuatro costillas ó se extirpen diez, que se haga una incisión en U ó en T, en zis-zas ó simplemente lineal, que se extirpen las porciones de costilla en la pared posterior, anterior ó lateral, son detalles de poca importancia. La operación de Estlander es la misma. Lo mismo diré de los sitios de elección en la pleurotomía y en la toracentesis. Se ha pensado mucho para buscarlos. Creo que no los hay. Debeu determinarse según el momento de obrar y según las circunstancias. Esto es lo cierto.

Cuando el empiema es de fecha reciente y si se tienen razones para creer que el pulmón posee todavía propiedades de expansión suficientes, puede esperarse que cure una pleuresia purulenta eva- cuando la colección y sin recurrir á otros medios. Con este objeto
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puede recurrirse á dos operaciones: la toracentesis y la pleurotomía.

Declaremos desde luego que la toracentesis es ineficaz. Sé bien que, todavía hoy, algunos cirujanos son defensores de la punción y pretenden que es susceptible de dar excelentes resultados. Confiesan, por otra parte, que esta punción debe repetirse un número ilimitado de veces, y que en muchos casos hay que llegar á la pleurotomía. Otros, más celécticos, creen que la toracentesis debe reservarse para ciertos casos, siendo preferible especialmente en la pleuresia con pneumococos—sobre todo en el niño—y en la pleuresia tuberculosa (14). Esta opinión es la de una exigua minoría, y se preguntan en vano el motivo de estas preferencias. Ciertamente la pleuresia con neumococos tiene más probabilidades que cualquiera otra de curar definitivamente por la simple evacuación de la pleura. ¿Pero la evacuación no está mucho mejor asegurada por la pleurotomía? En cuanto á la pleuresia tuberculosa, si la totalidad es mucho mayor después de la pleurotomía, las curaciones completas son mucho más frecuentes (1).

Hay que hacer tal vez una excepción para los empiemas típicos. La reabsorción se ha comprobado más de una vez en estos casos (13 bis). Teniendo en cuenta esta consideración, si tardase en presentarse la curación espontánea, podría ensayarse una simple toracentesis.

Pero lo que tiene su importancia es el conocer la bacteriología de los derrames. Desde el punto de vista del pronóstico, ciertamente hay que establecer diferencias entre una pleuresia con pneumococos, estafilococos ó estreptococos.

En resumen, hay que tratar el empiema como se trata un absceso, y esto con tanto mayor motivo por cuanto las paredes de la cavidad no tienen ninguna tendencia á aproximarse. Sabido es lo que vale la punción en los abscesos. ¿Por qué ha de dar mejores resultados en el absceso pleural? Una pleurotomía amplia, tal es el tratamiento racional de la pleuresía purulenta de cualquier naturaleza que sea. Gallet expresaba ya esta opinión casi de la misma manera en la notable tesis que sostuvo en 1889 (15).

Aquí se presentan dos cuestiones accesorias:

¿Hay que asegurar el desagüe después de la pleurotomía y deben hacerse lavados de la cavidad pleural?

Hay que drenar, la cosa está admitida por todos, pero las opiniones son tan distintas en cuanto á la manera de proceder. Creo que el desagüe más sencillo es el mejor: dos tubos de caucho de desigual longitud adosados en forma de cañón de escopeta. En cuanto á los mil procedimientos más complicados los unos que los otros y cuya sola descripción llenaría un volumen, sería muy difícil demostrar que hayan influido algo en el resultado final.

La cuestión del lavado es más discutida. Muchos cirujanos lo preconizan todavía. He aquí la opinión de Terrier acerca de este asunto:

«Lo que nos hace desconfiados con motivo del lavado de la pleura, dice, es que, por una parte, no parece que tenga mucha ac-
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ción antiséptica y que, por otra, tiene probabilidades de favorecer la infección de dos maneras: introduciendo elementos infecciosos nuevos si está mal hecho ó difundiendo por toda la pleura los que ya existen en ella. Así pues, creemos que será preferible dispensarnos del lavado, si es posible, y que en el caso en que deberá hacerse, será bueno no emplear más que el agua esterilizada simple, ó mejor salada.»

Esta manera de considerar la cuestión es perfectamente racional.

(Continuado.)

DEGENERACIÓN DE LA NEURONA

Lecciones cronianas dadas en el R. Colegio de Médicos de Londres,

POR EL DR. FEDERICO W. MOTT

POSIBILIDAD DE QUE LA DEGENERACIÓN PRODUZCA AUTOINTOXICACIÓN

Examinando un caso de parálisis general aguda, me sorprendió el hecho de que las vainas linfáticas perivasculares de muchos de los vasos estaban llenas de células teñidas de negro, parecidas á la reacción de Marchi, y deduje que muy probablemente en esta enfermedad se produzca una descomposición de la mielina de la sustancia proteída nerviosa, como incidente del proceso degenerativo, y que el líquido cerebro-espinal, y posiblemente la sangre, contengan algunos productos de la degeneración, cuya presencia pudiera dar cuenta de algunos síntomas de dicha enfermedad.

No siendo permitidos los experimentos en el laboratorio de los Asilos del Condado de Londres, tuve la fortuna de obtener la cooperación del profesor Halliburton, que quiso asociarse para llevar á cabo una serie de investigaciones experimentales referentes á este asunto, cuya reseña ha sido publicada detalladamente en las Philosophical Transactions de la Sociedad Real. Pensóse al principio que la colina sólo existía en el líquido cerebro-espinal y en la sangre de los enfermos de parálisis general. Lo cual era sin duda debido al hecho de que en esta enfermedad, la colina era fácilmente determinada así químicamente como fisiológicamente, porque en ninguna otra afección se produce un tan considerable proceso degenerativo de sustancia nerviosa. Pero ulteriores investigaciones han demostrado que en cualquier proceso degenerativo que afecte el sistema nervioso en bastante extensión, puede descubrirse la colina en la sangre, siendo así que en estado normal no existe en cantidad suficiente para ser reconocida. Fué encontrada en dos casos de esclerosis combinada y en dos de beri-beri, en los cuales la enfermedad había tenido duración suficiente para que se produjera la reacción
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formes de la parálisis general, queda demostrado por el hecho de que muchas veces un purgante energético ó un enema, previenen ó hacen abortar estos ataques, probablemente porque alivian la congestión del sistema de la vena porta y la turgescencia venosa general. Si, como hemos visto, la colina tiene la facultad de dilatar los vasos intestinales de una manera muy marcada, cabe pensar que pueda producir una congestión pórtica y obrar de esta manera como factor en la producción de estasis venosa. El efecto experimental fué solamente transitorio porque la cantidad de colina se diluyó rápidamente en la masa sanguínea, y es probable que, al mismo tiempo, se oxidara. Pero cuando la masa total de la sangre contiene constantemente esta sustancia en cantidad apreciable, significa la posibilidad de un efecto tóxico constante. Así pues, aun cuando la colina apenas puede considerarse como substancia tóxica peligrosa, sin embargo, en ciertas circunstancias puede constituir un factor más para la producción de complicaciones en esta enfermedad.

La reacción de Marchi, aplicada al sistema nervioso central y periférico, produce resultados bastante diferentes. Una diferencia notable consiste en la desaparición relativamente rápida de los productos de degeneración en los nervios periféricos, en comparación con el sistema nervioso central. Por ejemplo, si se quitan los ganglios espinales posteriores y se sostiene vivo el animal, durante meses, no se encontrarán vestigios de los productos de degeneración en los nervios periféricos, mientras que en las columnas posteriores de la médula, los he encontrado bien claros. El Dr. H. Head, que ha trabajado extensamente en los cambios producidos en la médula y nervios periféricos por lesiones de los ganglios posteriores, ha observado lo mismo. Durante el largo tiempo que estoy estudiando por este método la degeneración producida por toda clase de lesiones de la médula y cerebro en animales, así como por enfermedad en el hombre, me ha llamado la atención una larga persistencia de los productos degenerativos en el sistema nervioso central, en comparación con la que se observa en los nervios periféricos. ¿Depende esto, acaso, de la diferencia anatómica entre las fibras nerviosas del sistema central y el periférico, á saber: la existencia en este último de una cadena de células tubulares, de origen mesoblástico, que forman la vaina nucleada de Schwann? ¿Tienen estas células, quizás, una acción fagocítica sobre los productos de degeneración, aprovechándolos para formar nuevo protoplasma y mielina? ¿Depende la parte periférica de la fibra nerviosa solamente de la célula central original para su nutrición? Hay algún indicio á favor de la idea de que la regeneración nerviosa puede verificarse desde la periferia, pero no hay nada que indique que pueda existir regeneración de fibras del sistema nervioso central en las que falta la vaina de Schwann.

(Continuará)
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fe. No obstante, es preferible coger el músculo con las pinzas de dientes inclinados del Dr. Landolt y practicar un ojal á la vaina del tendón al borde inferior del músculo, pues introducido el crocheté por esta abertura, nos ofrece la seguridad de cargar el músculo en su totalidad y en su posición natural, mientras que el proceder anterior expone á doblar el músculo ó pasar entre sus fibras.

Separado, ó mejor, escindido el colgajo conjuntival, cuyo borde corresponde al limbo de la córnea y al nivel de la inserción muscular la base, se levanta y separa con las puntas romas de unas tijeras cerradas el músculo que se halla cargado sobre el crocheté, maniobra que nos rendirá cuenta de la disposición anatómica, pues son á veces tan pálidos, delgados y flácidos que es difícil distinguirlos de los tejidos circundantes. Tomado con las pinzas el tercio de la anchura del músculo, se pasan dos agujas en el cuerpo del mismo, la una por encima y por debajo la otra, pero á la misma distancia del eje, teniendo cuidado de comprender con dichas suturas, no sólo el tejido muscular, sí que también la cápsula de Tenón (vaina fibrosa) y el tejido ambiente.

Las agujas deben estar enhebradas con seda aséptica y bien resistente, de color blanco la una, negra la otra, para poderlas distinguir con facilidad cuando deban anudarse sus cabos.

Pasadas las sedas, tómense los cuatro extremos con la mano izquierda, mientras que el ayudante levanta un poco el músculo por medio del crocheté, y puesto así el músculo elevado y tenso, fácilmente se introduce por debajo una de las ramas de un par de tijeras en forma de pico de cuervo que le seccionan al nivel de su inserción, ó un poco más atrás si se desea aumentar el efecto del avanzamiento, por la resección de la extremidad tendinosa, en cuyo caso debe excindirse cuidadosamente esta última porción, una vez terminada la sección del músculo.

Este tiempo terminado, levántese de nuevo el músculo por medio de los hilos á fin de cerciorarse que se halla completamente desinsertado y libre y de que las suturas han pasado bastante profundamente para no desgarrar el tejido en las ulteriores maniobras. En caso de duda procédase á quitar el hilo y á introducirlo de nuevo, más sólidamente.
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Hágase penetrar la aguja superior en la herida conjuntival deslizándola por debajo de la conjuntiva y tejido epiescleral hasta el borde superior de la córnea, donde se hace salir. De la misma manera se hace penetrar el hilo inferior, hasta el borde inferior de la córnea. Anúdense los hilos sin ejercer una excesiva tracción sobre los tejidos, para lo cual es conveniente que el ayudante, por medio de unas pinzas de fijación aplicadas al nivel del antagonista, haga volver el ojo hacia el lado del músculo que se avanza.

Es prudente asimismo no hacer de momento más que la mitad del nudo de la primera sutura, después el de la segunda, terminando inmediatamente el primero y segundo nudo, con lo cual se evita dar una potencia excesiva á la primera de las suturas.

Terminada la operación deben limpiarse cuidadosamente los ojos y aplicar un vendaje binocular en todos los casos, vendaje que en los operados de estrabismo convergente debe sostenerse bastante tiempo, pues el reposo, la obscuridad y la oclusión de los ojos, junto con la parálisis de la acomodación por los midriáticos al principio y los cristales convexos más tarde, y el sostenimiento de los puntos de sutura hasta el sexto ó séptimo día, son los medios que se poseen para aumentar los efectos de la operación. Por el contrario, en los operados de estrabismo divergente, debe suprimirse el vendaje tan pronto como la herida se halle cicatrizada, para favorecer los ejercicios de convergencia y acomodación.

Descrita la técnica del avanzamiento muscular y considerando de sobra conocida la de la tenotomía, nos resta estudiar las ventajas é inconvenientes de una y otra intervención y manera como cumplen las indicaciones que con más frecuencia se observan en la práctica.

De la definición se deduce que el avanzamiento es una operación que lleva en sí el perfeccionamiento, verdadera obra de misericordia, pues socorre al desvalido, en antagonismo con la tenotomía, que debe calificarse de sistema igualitario por destrucción, pues impotente para vigorizar al decaído, procura desmedrar al fuerte.

El arco de excursión del músculo avanzado aumenta después de la operación sin disminuir la del antagonista, lo cual es debido á que la suma de fuerzas motrices es au-
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mentada. En cambio, en la tenotomía es constante la disminución del arco de excursión correspondiente al músculo atrasado, sin aumentar el dominio del antagonista.

Al mismo tiempo, el avanzamiento muscular lleva en sí el adelantamiento de los alones ligamentosos, verdaderos lazos fibrosos que van del tendón de cada músculo recto hacia el borde orbitario y limitan por tanto la excursión. Pero avanzados se ponen laxos dichos alones y no ejercen su acción de freno sobre la excursión muscular. La inversa tiene lugar en las tenotomías con ancho desbridamiento.

La tenotomía de los rectos internos puede ocasionar el hundimiento de la carúncula, debido á que el músculo al retraerse arrastra la conjuntiva de la mitad interna del bulbo.

Asimismo las amplias tenotomías pueden ser causa del desarrollo de una ex oftalmía, pues se seccionan los ligamentos que tienen encomendado mantener el ojo dentro de la órbita.

El avanzamiento no sólo no ocasiona tan desagradables consecuencias; muy al contrario, fija mucho mejor el globo en la cavidad orbitaria ó casquete muscular más exactamente, adelantando la inserción del músculo relajado y éste que á su vez abraza el bulbo en mayor extensión, con débiles contracciones, le imprime mayores movimientos.

Los efectos definitivos de la tenotomía pueden ocasionar sorpresas poco halagüeñas, pues generalmente disminuyen considerablemente hasta poder desaparecer por completo en el estrabismo divergente, y en cambio suelen aumentar de una manera lenta, pero progresiva, en el convergente, pudiendo provocar aún al cabo de años un estrabismo contrario.

En los casos de estrabismo de un grado elevado, puede afirmarse de antemano que los efectos inmediatos no serán satisfactorios con la tenotomía, es decir, podrá lograrse un buen resultado estético, pero jamás una corrección. Tomemos por ejemplo, un estrabismo divergente de 25°. Para obtener el paralelismo de las líneas visuales en la dirección de mirada de frente, hay necesidad de practicar la tenotomía con ancho desbridamiento de los dos rectos externos, operación que limitará de manera tan notable las excursiones temporales, que creará un estrabismo convergente en los movimientos asociados de lateralidad hacia
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derecha y á izquierda. Pero como á la vez la motilidad es mucho más restringida del lado de la tenotomía que no aumenta del otro, subsistirá aún la insuficiencia de la convergencia, dando, cosa incomprensible á primera vista, un estrabismo divergente en la visión próxima y dos estrabismos convergentes en las direcciones laterales de mirada. En cambio, el avanzamiento con resección tendinosa del recto interno en los dos ojos, ofrece todas las garantías de un éxito completo y duradero.

En los casos de estrabismo convergente concomitante, incorregible por los simples medios pacíficos, se emplea generalmente la tenotomía para vencer la contracción excesiva de los adductores, y sin embargo, por poco que se trate de casos inveterados, en los cuales los antagonistas han perdido gran parte de su fuerza, el efecto de la operación resulta poco marcado. Por esto se aconseja asociar el avanzamiento del antagonista á la doble tenotomía, y más lógico aún sería practicar el avanzamiento de los dos rectos externos, procurando vencer los espasmos con los medios adecuados.

La insuficiencia de la convergencia con la astenopía consecutiva, excepto en los casos de insuficiencia muy ligera con una fuerza de divergencia superior á la normal, exige como intervención racional el avanzamiento de los rectos internos, siendo en general más que suficiente el avanzamiento de uno de ellos para obtener la amplitud de convergencia debida.

En el estrabismo paralítico no estará indicada ninguna operación, á menos que se trate de casos antiguos de curación espontánea imposible y de músculos, aunque debilitados, que posean cierta contractibilidad. La tenotomía del antagonista puede proporcionar un mediano resultado estético; la tenotomía del congénere del ojo sano, tratándose de músculos del segundo par (rectos superior é inferior), puede hacer desaparecer la molesta diplopía; el avanzamiento del músculo paralizado junto con la de su homónimo y tenotomía del antagonista, ha proporcionado al Dr. Landolt algunos resultados satisfactorios, debiéndose calificar de brillantes los obtenidos en los dos últimos enfermos afectos de paresia operados en nuestra presencia, que han beneficiado de la curación completa, merced al simple avanzamiento del músculo parético.
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Sin embargo, en los casos de parálisis completa, la prudencia aconseja generalmente la mera expectación, pues seguir otra conducta expone á lamentables fracasos, tales como el que hemos presenciado muy recientemente en uno de los centros más frecuentados por los enfermos de los ojos. Tratábase de una niña de unos once años, afecta de estrabismo convergente paralítico doble, ó sea parálisis de los dos rectos externos de origen central, consecutivo á un traumatismo craneal. A pesar del diagnóstico exacto de la naturaleza de la desviación, se practicaron la tenotomía de los dos rectos internos, no obteniéndose, como era de presumir, efecto alguno inmediato, pues los globos desligados de los únicos músculos del primer par, que estaban sanos, se presentaron en protusión, y sin acertar á tomar una posición fija y determinada alrededor del eje vertical. Las nuevas inserciones se han verificado obedeciendo al azar, pudiéndose decir que á los efectos del desgraciado traumatismo accidental se han sumado los del traumatismo operatorio no menos desgraciado.

Existe una forma de estrabismo relativamente frecuente y para el cual no existen indicaciones precisas sobre el proceder de elección. Nos referimos al estrabismo divergente, que sobreviene á consecuencia de la amaurosis de uno de los ojos. Esta forma es debida á la falta de excitación de los esfuerzos de convergencia, inútiles desde que se suprime la visión binocular, tomando por tal motivo los globos la posición de reposo ó divergencia que se manifestará toda sobre el ojo amaurótico, pues el otro debe estar siempre dirigido hacia el objeto de fijación. Por la patogenia se comprende que hay integridad muscular, pero en estado de inercia, y sólo á falta de mejores medios se práctica la tenotomía del recto externo, que proporciona una posición de reposo menos desfavorecedora para el paciente ó el avanzamiento de los rectos internos, que es suficiente en la gran mayoría de casos para obtener un efecto definitivo y seguro; pero en casos extremos hay que añadir á los avanceamientos la tenotomía moderada del recto externo del ojo amaurótico, y esto siempre implica un sacrificio de la divergencia.

No podemos seguir enumerando el tratamiento de elección en todas y cada una de las formas que pueden presentarse en la práctica, pues son éstos problemas que