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Revista de ciencias médicas de Barcelona (1900-08-10 00:00:00), página 9

no sólo sobre la presencia de la piedra sino también respecto á su número, tamaño y situación.

De los otros casos en uno (Núm. 2) el diagnóstico radiográfico era muy dudoso. Ningún práctico podía abrigar una mediana seguridad sobre la presencia del cálculo con el cliché obtenido. Pero nosotros creemos que á ser posible practicar nuevamente el examen en mejores condiciones, á pesar de ser el enfermo muy grueso y de reunir el cálculo pésimas cualidades para obtener su reproducción radiográfica (pequeño tamaño y naturaleza muy transparente), el resultado hubiera sido mejor y plenamente confirmativo.

Hay dos casos (Núms. 4 y 6) que no han pasado por la piedra de toque de la intervención. Sin embargo, aparte de que los clichés son positivos, la serie de signos clínicos presentados por los enfermos no dan lugar á ninguna duda y el diagnóstico radiográfico puede considerarse como validero.

Sólo en un enfermo (Núm. 9) han resultado contradictorios el diagnóstico radiográfico y el resultado operatorio. No se encontró el cálculo al practicar la nefrotomía; pero bien conocidas son las dificultades que en ciertos casos se presentan y los ya mencionados en este artículo de Taylor y Fripp y el de Azcarreta (Núm. 1) en los que, sin tener la seguridad proporcionada por la radiografía, hubiérase practicado la intervención — en el de Taylor ya se había practicado una vez — sin que fuera hallado el cálculo, demuestran que en la práctica se presentan condiciones especiales que hacen difícil su hallazgo y consiguiente extracción.

Los casos de enfermos renales en los que la radiografía resultó negativa, llegan al número de 21; en algunos de ellos se había establecido el diagnóstico clínico de cálculo renal, en otros se obligaba sólo la sospecha de que podía tratarse de tal enfermedad. Analizaremos las condiciones en que fueron practicados los exámenes para deducir las probabilidades de seguridad que la radiografía encierra en cada uno de estos casos. De los 21, diez han sido operados; en los once restantes no se ha practicado hasta el presente, que sepamos, intervención de ninguna clase.

En los 10 casos operados se han encontrado lesiones renales muy variables. En el primer caso (Núm. 10), refe-
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Artículos originales

INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA
EN LAS OSTEOTOMÍAS ANTRO-MASTOIDEAS.—TRATAMIENTO

No recuerdo en este momento haber leído observaciones de casos clínicos con operación de antro-mastoidotomía, en los que el autor confesase que la herida post-operatoria se hubiese infectado, y tuviese de paso la amabilidad de relatarnos el hecho y los medios que empleara contra la supuración de las cavidades óseas practicadas con el escoplo ó el trépano.

Es más que probable que esa infección se haya presentado alguna vez; yo creo que todos los que han operado en el hueso temporal habrán tenido algún caso de esta índole; pero, cada autor se complace en publicar todo lo bueno, todo lo favorable á su reputación, y procura dejar en casa y muy oculto aquello que se clasifica entre los casos desgraciados ó poco lucidos.

Hay otólogos muy meticulosos en las cuestiones de asepsis y antisepsis, que operan con una escrupulosidad rigurosísima, y como niños asustadizos en todas partes creen ver el fantasma de la infección. Hay otros, más serenos, que sólo ven infección en donde realmente existe, y hay otros que no la temen, ni se preocupan de ella, y viven en paz, aunque en paz armada, porque en cuanto asoma la combaten á hierro y á fuego.

Yo creo que tanto los unos como los otros registran casos de infección operatoria entre sus casos tratados quirúrgicamente, aun siguiendo estrictamente las reglas de asepsia más perfectas. La posibilidad de infectarse el trauma
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El enfermo volvió á su casa al cabo de dos semanas, y entonces volví á verlo con frecuencia en mi gabinete. Seguía supurando mucho y mal oliente; los cortes del hueso no vegetaban, parecían lívidos y cubiertos de detritus purulentos.

Recurrí á los lavados por la abertura retro-auricular y por el conducto con cocimiento de quina alcanforado y á las aplicaciones del bálsamo cativo mangle. A los pocos días las heridas óseas se cubrían ya de mamelones, el pus era inodoro y su secreción disminuida. Paulatinamente creció su superficie y se delineó una cinta de epidermización entre los tegumentos y la úlcera ósea. Este tejido fué progresando desde la piel hacia el interior, y al cabo de dos meses una cubierta fibrosa brillante daba protección al hueso en la mastoides, en el antro y en la caja. El interior de ésta fué más tardío en cicatrizar. Alguna vez pareció terminado el proceso restaurador, pasando ocho días sin humedecerse la gasa seca con que se rellenaba la caja por el conducto, pero luego volvía á salir húmeda de pus. Insuflé entonces calomelanos hasta colmar toda la cavidad del oído medio cada tres días. A los quince días me limité á meter algodón hidrófilo flameado con alcohol bórico, dejándolo por vía de prueba espectante durante tres semanas. Pasado este tiempo, retiré el algodón, y habiendo salido éste seco y del todo inodoro, consideré la curación ya como definitiva.

Actualmente (ha pasado un año), continúa la cavidad seca y cubierta de tejido fibroso-cutáneo muy robusto.

He publicado estas tres historias, únicas en que se infectó la herida operatoria entre más de 100 enfermos que llevo operados de antro, ático ó mastoides, para demostrar que la tan temida infección quirúrgica no es grave cuando se la trata convenientemente. Los tópicos preconizados por la Cirugía moderna (yodoformo, salol, cloruro zíncico, sublimado etc.), pueden atajar las infecciones microbianas y aun anular toda reproducción de estafilococos ó estreptococos; pero, como agentes curativos cicatrizantes y anti-purulentos, no llegan de mucho á determinar la vegetación y crecimiento de las células embrionarias cuya misión consiste en crear tejido normal nuevo. En cambio, esas antiguallas de la Cirugía del tiempo de Nelaton (ante
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Listeriana) llamadas: cocimiento de quina alcanforado, cocimiento de hojas de nogal; el mismo fenol, que ahora es la Cenicienta de la casa, los óxidos de mercurio, el precipitado blanco, el bálsamo cativo-mangle (gran estimulante de los capilares y del tejido embrionario neoformativo) y otros, que yo no he abandonado porque la experiencia me dice cada día que son muy eficaces, éstos triunfan siempre y constituyen el gran recurso en caso de supuración de cualquier tejido mientras sea posible aplicarlos en toda la región enferma; y como en estos casos óticos la osteotomía amplia deja paso libre y permite ancha entrada del tópico hasta los rincones más ocultos del sitio dañado, la indicación se ve coronada del mayor éxito.

Estas curaciones obtenidas no deben significar desprecio á la antisepsis, ni han de considerarse como subterfugios para disimular esas referidas infecciones que se podrían tildar de descuidos de asepsis durante y después de la operación; muy al contrario, yo acato las leyes y las reglas de la actual Cirugía, y cumplo rigurosamente los preceptos que ella dicta. Yo sólo he querido demostrar, 1.º que, cuando, á pesar de todos los cuidados previos, la operación del hueso temporal no va seguida de una cicatrización feliz y segura, no siempre debe culparse al cirujano. 2.º Que la infección del hueso después de una osteotomía del temporal bien hecha, no es grave; porque no significa retención de pus ni de productos patológicos. 3.º Que en estas infecciones, aunque el escoplo haya abierto el techo del antro ó del ático, y aunque se hayan puncionado las meninges, el cerebro no sufre consecuencias que á priori podrian parecer letales. 4.º Que con los tópicos mencionados desaparece la complicación y se cura la herida quirúrgica de un modo seguro y en un lapso de tiempo más ó menos igual que el necesitado cuando dicha herida se mantiene aséptica desde el día de la operación hasta el logro de la cicatriz final. 5.º Que considero dicho tratamiento, en estos casos, muy superior al del yodoformo, sublimado y otros, preferidos por los modernos cirujanos.

Luis Suñé y Molist.

Julio de 1900.
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Literatura extranjera

RESTAURACIÓN DEL OÍDO EN LOS SORDO-MUDOS (1)

POR M. V. BOGDANOF-BEREZOVSKY

Tous les sourd-muets sont des malades.
Giampietro.

El arte de tratar las enfermedades del oído existe desde hace más de tres mil años, según demuestran papiros de aquella época. Pero es extraño que á los conocimientos acerca de las afecciones del oído y de su tratamiento que tenían en tan remota antigüedad, no se haya añadido casi nada. Sólo en los últimos treinta años, la otología ha tomado nuevo rumbo, avanzando rápidamente tras la iniciativa de William Wild y Toynbee. En Rusia, sin embargo, ni aun hoy tenemos una sola Universidad en que las enfermedades del oído constituyan un objeto de enseñanza. Tan incomprendible indiferencia de parte de no sé quién, si del Gobierno ó de toda la clase médica, ha conducido á que, en Rusia, la otiatría represente el rincón más olvidado y abandonado de la medicina. Y sin embargo, los enfermos del oído distan mucho de ocupar el último lugar. Esto lo sabemos por los médicos rurales. De los recientes trabajos de los Dres. Izashik, Kostritzky y otros, que han hecho investigaciones estadísticas, resulta que las enfermedades de los oídos, en cuanto á frecuencia, ocupan el primer lugar entre las dolencias de la población campesina.

Finalmente, á la atención de los otiatras queda la enorme familia de los desgraciados sordo-mudos, cuyo número, en Rusia, llega aproximadamente á unos 200,000. Más del 50 por 100 de ellos necesitan tratamiento especial, y unos 25 por 100 necesitan, además del tratamiento, enseñanza. Sin embargo, sólo unos mil niños encuentran sitio en la escuela especial.

En el resto de Europa, se ha dejado de considerar hace tiempo la sordo-mudez como un mal inevitable, como un defecto irreparable, con el cual la sociedad tiene que acomodarse de buena ó de mala gana. Al contrario, se considera como una enfermedad que debe tratarse médica y pedagógicamente. Hasta qué punto es esencial en estos casos la ayuda del especialista, se ve por las siguientes palabras, pronunciadas hace poco por uno de los mejores otiatras de nuestra época, Bezold: «Estoy convencido del unánime pensamiento de todos los médicos, al decir que en la mayoría de los casos en que la sordo-mudez se desarrolla á consecuencia de supuración

(1) Traducción del Vratch, núm. 20.—1900.
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defecto de una lesión cerebral y excluyendo en ellos enteramente afecciones laberínticas y del nervio acústico. Con éste tenía derecho á separar la sordera de la palabra, con conservación del oído para los tonos, de la sordera completa para la palabra y los tonos. Segunda; es evidente que en el cerebro debe existir un centro musical especial.

El reciente trabajo del Dr. Larionoff, de la clínica del Profesor Bechterew, ha demostrado que este centro se halla en la mitad posterior de la insula y en la mitad anterior de la primera y segunda circonvoluciones temporales. Este hermoso trabajo fisiológico,—tal vez algo atrevido en sus conclusiones finales, pues se funda en investigaciones del oído por medio de los diapasones en perros en los cuales no es fácil, naturalmente, excluir errores subjetivos,—fué pronto confirmado, tanto por las investigaciones anatómicas del mismo autor, como por observaciones clínicas directas que demostraron la especificidad y autonomía de la capacidad musical en el cerebro.

Bezold encontró sordera completa en 48 de 158 órganos auditivos. En 106 había restos del oído; en ninguno percepción completa de toda la escala de tonos. Los restos de oído en los 108 casos se repartían de la siguiente manera.

    I.
    Lagunas
    28 casos.

    II.
    Faltas de medio tono á tres y media octavas
    20 »

    III.
    Ausencia de la parte superior de la escala
    1 »

    IV.
    Ausencia de las partes superior e inferior.
    8 »

    V.
    Ausencia en la parte inferior de la escala, desde cuatro y media á siete octavas
    18 »

    VI.
    Falta en la parte inferior de la escala, desde media á cuatro octavas
    33 »

Relaciones algo distintas entre el número de sordo-mudos con restos de oído y de sordos absolutos, fueron obtenidas por Urbantschitsch, quien investigó el oído de los niños sordo-mudos, primero en Dublín, 1894, y luego en la escuela isrealista de sordo-mudos en Viena. De la reseña que en Febrero de 1898 presentó á la Sociedad otológica de Austria, se desprende que entre 144 órganos auditivos, encontró sordera absoluta para todos los tonos sólo en tres. En 30, había sordera parcial, y en 111, oído para todos los tonos desde \( A \) á \( f^4 \) y aun en los casos de sordera parcial, no encontró Urbantschitsch lagunas tan definidas como Bezold. No llevó á cabo sus investigaciones por medio de los diapasones, porque los considera excitadores demasiado débiles para el nervio acústico, y como excitador más enérgico empleó un acordeón inventado por él. Es un acordeón ordinario que tiene en uno de los lados dos aberturas, en una de las cuales se arreglan diversos tonos reforzados por medio de madera, aplicando cuarenta y tres en la extensión de las seis octavas de \( D' \) á \( m^i \). Los tonos resultan prolongados y con una intensidad que puede modificarse á voluntad. Urbantschitsch aplica en el fuelle del acordeón, un manómetro indicando una diferencia de
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operatorio depende de circunstancias demasiado variables y sutiles para que nadie pueda vanagloriarse de presentar una estadística de cien operados sin que en alguno de ellos se haya infeccionado la herida, y no quiero con esto zaherir la habilidad del médico operador ni acusarle de ignorante, de incauto ó de descuidado en las curas consecutivas; porque tampoco quiero que se me acuse de todas estas cosas al publicar hoy mis casos de operados con infección de la herida quirúrgica que, dicho sea de paso y anticipando noticias, no por ello fallecieron.

Las causas de estas infecciones post-operatorias del oído medio y sus cavidades adyacentes son á lo menos tres:
1.ª La comunicación con aire ambiente á favor de la trompa de Eustaquio, é ingreso de las legiones microbianas de la faringe y de las fosas nasales. 2.ª El medio séptico en que puede vivir el enfermo, máxime si la higiene no impera en el individuo. 3.ª La dificultad de mantener asépticas las piezas de apó sito en una casa particular en la que concurren tan desfavorables condiciones.

Aun con tan malos auspicios y tantos inconvenientes, he operado mastoides y antros en diversos individuos pobres, en su propio domicilio, sin presentarse infección, y curándose todo perfectamente en el plazo consuetudinario de dos meses, ó tres. Pero no había de ser tan afortunado siempre, y un día ú otro debía presentarse la complicación infectiva, como se verá en las historias clínicas que pongo á continuación, y en las que se demuestra cómo los recursos terapéuticos pueden conjurar los peligros de esas infecciones tan temidas por los modernos cirujanos.

El primero era un niño de 7 años, muy flaco y débil, tipo tuberculoso; su otorrea (derecha) databa de tres años; el flujo era fétido, sanguinolento, abundante; en el fondo del conducto una fungosidad grande ocultaba el tímpano que sin duda estaba todo destruído. El estilete permitía tocar el promontorio denudado, y producía hemorragia. Desde el año pasado se notaba parálisis del facial completa, del lado derecho. Hice el diagnóstico: otitis supurada de la caja extendida al antro y ática, con caries y necrosis de la pared laberíntica, invadiendo ésta el canal de Falopio.

Unos días antes de mi primera visita (26 Agosto 1899) se habían iniciado dolores profundos, irradiados á toda la región temporal, cefaleas nocturnas, vértigos y fiebre con
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imposibilidad de devolver el oído á los sordo-mudos, se atrevió á defender el concepto de Itard y sometió al juicio de la Academia francesa los resultados de tres meses de ejercicios acústicos con seis muchachos sordo mudos, la comisión nombrada mostró poca simpatía á sus proyectos y se negó á manifestar una opinión definitiva. Pero el incansable Blanchet volvió en 1853 á presentar una memoria á la Academia Imperial de Medicina. Esta vez encontraron en el dictamen de la nueva comisión indicios de que los trabajos de Blanchet habían pasado sin dejar rastro, siendo además sus propios resultados más claros y convincentes que en 1847. En el dictamen de la comisión se lee que muchos sordo-mudos pueden percibir, mediante los nervios, cierto número de vibraciones, desde 80 á 1,200, y que el ejercicio y el desarrollo de esta capacidad, debe de facilitar indudablemente las relaciones sociales y aliviar su situación.

Luego, en su Manuel de l'Instituteur, divide los sordo-mudos en dos grupos. Primero, aquellos cuya capacidad auditiva supera á la táctil, y segundo, aquellos en que la primera es más débil que la segunda.

Como partidarios de los ejercicios auditivos en los sordo-mudos, se presentaron Deleau, Piroux, Beck, Jager, Wolf, Franck, Toynbee, Gallaudet, Javal y otros. Pocos años ha se constituyó en los Estados Unidos un comité especial teniendo á su cabeza el conocido Graham-Bell con objeto de hacer una intensa propaganda á favor de los ejercicios acústicos en los sordo-mudos.

En 1864, el profesor Giampetro propuso el llamado método ortofónico para la enseñanza de sordo-mudos, que consiste en avivar la actividad de los centros auditivos, impedidos por trastornos de carácter periférico, para lo cual empleó excitadores acústicos metódicos en combinación con otros recursos.

Hace veinticinco años, el Director del Instituto de sordo mudos de Viena, Lehfeld, escribía: «Puesto que en medio de los mudos hay muchísimos que no son absolutamente sordos, sino solo, en alto grado, duros de oído, y á consecuencia de esto, aprendieron poco ó nada á hablar, este Instituto se propuso robustecer á los que tienen restos, siquiera débiles, de oído por medio de ejercicios, y por la constante práctica de la palabra, acostumbra al alumno al sonido de la misma para que llegue, finalmente, á entenderla exclusivamente por medio del oído.

Estos son los juicios más favorables acerca de la importancia de los ejercicios acústicos que los médicos expresaron antes de la publicación del trabajo de Urbantschitsch. Inmediatamente después de las primeras comunicaciones de éste, presentaron objeciones dos autoridades científicas: Politzer y Gruber. El primero manifestó que de este método no se podía esperar mucho, porque en la mayoría de los casos de sordo-mudez se trata de alteraciones ya completamente establecidas (obliteración, osificación, atrofia y otros), alteraciones anatómicas definitivas que no es posible mejorar con tentativas de mejorar el oído. Con todo, no había de desecharse absolutamente el método de Urbantschitsch hasta lograr esclarecer la cuestión por completo, puesto que sería posible
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Hübrich practicó ensayos en 12 alumnos, y obtuvo resultados medianos en el sentido pedagógico que no tenían importancia práctica.

En cambio, el eminente pedagogo vienés Lehfeld, que hace ya treinta años había expresado su modo de ver acerca de los ejercicios acústicos, se presentó entusiasta partidario del método de Urbantschitsch, declarándolo, incondicionalmente, capaz de mejorar el oído y la claridad de la pronunciación, facilitando al sordo-mudo la percepción de las fuentes intensas de sonidos y hasta de ruidos; lo cual no deja de tener extraordinaria importancia para la vida subjetiva de los sordo-mudos.

Los numerosos adversarios del método de Urbantschitsch, fundándose en las objeciones teóricas de Politzer, Gruber, Szens y otras autoridades, tratan, con especial gusto pero con excesiva precipitación, de apoyar sus conclusiones con los resultados prácticos obtenidos en este concepto por uno de los mejores auristas de nuestro tiempo, Bezold. Este, efectivamente, se separó de Urbantschitsch en los procedimientos para determinar los restos de oído en los sordo-mudos, pero no ha negado nunca la utilidad de los ejercicios auditivos y sólo reduce, en comparación con Urbantschitsch, el círculo de los sordo-mudos capaces de sacar provecho de estos ejercicios. Bezold, personalmente, no estuvo presente en el Congreso de naturalistas de Viena en que Urbantschitsch hizo su comunicación, pero reproduce la opinión de los presentes que afirmaron que los resultados demostrados por Urbantschitsch y sus discípulos eran sorprendentes, y en un pasaje de su reciente trabajo dice que «todo otólogo puede convencerse con frecuentes ejemplos del importante servicio que para la enseñanza y desarrollo de la palabra puede ejercer un tratamiento cuidadoso de los restos de oído.»

Reconociendo la posibilidad de mejorar el oído por medio de los ejercicios en algunos casos, hace constar que la falta de la parte inferior de la escala musical, hasta la mitad, puede depender de una afección del aparato conductor, sobre todo la inmovilidad del mismo, la anquilosis del estribo como consecuencia de una afección persistente consolidada. En estos casos, cree Bezold que los ejercicios acústicos, si se funda en la conducción del sonido por el aire, no pueden tener influencia alguna en la ampliación del oído del sordo-mudo. Es enteramente inútil aplicar en los ejercicios con los diversos tonos á los numerosos enfermos de su sexto grupo, porque en ellos están perdidos, no los distintos tonos ó sonidos, sino las complejas representaciones de las figuras de palabras y melodías, para los cuales no hay sitio en el cerebro del sordo de nacimiento ó del que lo ha quedado en la primera infancia. Así pues, Bezold no niega la significación de los ejercicios auditivos, sino que pretende tan sólo preavertir contra los entusiasmos excesivos, por otra parte tan naturales, en las cuestiones de la vida práctica.

También Antoine de Louis comunicó en el Congreso de Moscou los favorables resultados de sus propias observaciones de ejercicios acústicos.

Y en una reunión de los directores de los Institutos provinciales