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chico joven (26 años) y linfático se desarrollase un epiteloma con tal rapidez é incremento (un mes y medio) y comencé á interrogarle. Era hombre de buenas costumbres, trabajador honrado y con su esposa enferma desde muchos meses. Negaba haber tenido ninguna contaminación ni tener ningún vicio. No obstante le hice desnudar, y cuál no sería mi satisfacción (yo que estaba dispuesto á asegurar á todo trance que aquello era un chancro) al ver la roseola sifilítica más intensa y más clara que pueda darse! Propuse el tratamiento y dí una nota para el médico, el cual no ha vuelto todavía de la sorpresa.

Este individuo pasó un período secundario muy grave, pues, después de curado el chancro, tuvo los dolores osteócospos y una faringo-laringitis que pusieron en peligro su vida. Por fin curó.

VI. Otro médico especialista en venéreo y vías urinarias me mandó á un pariente suyo para que viese una úlcera del labio que se resistía á los tratamientos empleados por él, é iba creciendo é indurándose, á la vez que se infartaban los ganglios submaxilares. Era el paciente, chico de 22 años, de buena familia y de buenas costumbres. Le manifesté que se trataba de un chancro sifilítico, contra lo cual protestó el interesado así como su pariente el médico, si bien se avinieron, aunque con repugnancia, á emplear el tratamiento antisifilítico, el cual dió cuenta de la úlcera en menos de un mes. No he vuelto á tener noticias suyas.

VII. No ha mucho se me presentó un hombre de 34 años de edad, viajante de comercio ó comisionista, con una úlcera de base indurada en el labio inferior derecho, cuya úlcera le preocupaba hasta el punto de venir á solicitarme para su extirpación. Tan evidente me pareció el carácter de la úlcera que, sin interrogarle, le manifesté se trataba de un chancro indurado, contra cuya suposición se enfureció el enfermo. Calmé su arrebato, examiné la úlcera y el infarto ganglionar, y volví á insistir en la afirmación, preguntando al enfermo sobre el modo de adquirir la úlcera. Nueva protesta porque era hombre casado, que había hecho un viaje á América y la úlcera se presentó á bordo del vapor de su regreso de Buenos Aires. Díjele que con esto y todo se trataba de una úlcera sifilítica adquirida de
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uno ú otro modo. Entonces me manifestó que en el sitio en donde había estado en América, había la costumbre de chupar yame y que unos individuos se lo cedían á otros, siendo posible que algunos de sus amigos con los cuales había chupado yame varias veces estuviese enfermo de sífilis. El caso fué que este individuo tuvo roseola, dolores osteócosos é infartos ganglionares múltiples, todo lo cual cedió con la medicación mercurial y el yoduro potásico.

VIII. Ingresó en mi visita del Hospital de la Santa Cruz, un hombre del campo y de edad 65 años, descuidado y que no es posible tuviese perversas aficiones. Lo encontré en la visita con una costra cubriendo una úlcera que invadía casi todo el lado izquierdo del labio inferior, y otra costra que cubría otra úlcera del labio superior correspondía á la del inferior. Preguntéle por la evolución de las úlceras, y me dijo que sólo tenían un mes de fecha, que aparecieron en forma de pápula, que fueron creciendo y agrandándose á la vez que se induraban los labios, y que no habían querido curarse ni mejorar á pesar de que se había aplicado alguna pomada. En la del labio inferior la costra descansaba sobre una masa esfacelada, y ésta estaba fuertemente adherida á una masa indurada: había infarto ganglionar submaxilar. En la del labio superior la costra cubría una úlcera de superficie lisa y de base indurada. Por ser doble la úlcera, aunque correspondiéndose la de un labio con la del otro, haber tejido necrosado en la inferior y no ser la superficie papilomatosa ni agrietada, y superficie lisa en la superior, deseché en seguida el diagnóstico de epiteloma y establecí el chancre sifilítico con sorpresa de varios médicos que asistían á la visita. Prescribí píldoras de protoyoduro á 2 centigramos é hice tomar cuatro al día. En quince días se han limpiado las úlceras, han desaparecido el infarto ganglionar y la induración del labio, y el individuo ha quedado curado. De este individuo no puede saberse la procedencia sifilítica.

IX. No hace mucho tiempo se presentó en mi despacho una madre acompañando á su hija de quince años de edad, con una úlcera en el labio superior y lado derecho, que no quería cicatrizar á pesar de los medios empleados. Viendo que la úlcera crecía y se induraba y que aparecía el in-
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farto ganglionar submaxilar, vinieron alarmadas á consultarme; pero más alarmada y exasperada se puso la madre cuando yo le dije que aquello era sifilítico y contagiado. Protestaron la madre y la hija, pero como ésta era modista yo insistí más para ver si podía hacerla confesar la procedencia. La madre se empeñó en que yo reconociese los sexuales de la niña, los cuales encontré limpios y el himen íntegro. Insistí más en la averiguación y de ésta pude sacar que en el taller en donde la chica trabajaba, había una muchacha que tenía la costumbre de abrazarlas, besarlas y hasta morderlas en los labios y que le había notado que tenía alguna grieta en los suyos. El tratamiento antisifilítico dió cuenta de la úlcera en menos de un mes, pero no evitó las manifestaciones secundarias.

X. Pocos días ha entró en mi despacho un joven trabajador muy bien plantado, guapo y pulcro, con una úlcera en el lado derecho del labio inferior, cubierta de una costra negra y con infartos submaxilares. Le dije que tenía un chancro sifilítico, y por poco se marcha sin dejarme acabar. Otro médico le había apuntado la sospecha y no quiso tomar su medicación por si le trataba como sifilítico, pues él no sabía que hubiese podido contraer sífilis ni había puesto ningún medio para contraerla. No obstante, después de examinar detenidamente la úlcera le afirmé rotundamente que tenía sífilis y que si no se medicaba se arrepentiría: que ensayase la medicación, y si no obtenía resultado, á los diez días que viniese á pedirme cuenta de mi afirmación. Vino, sí, á darme las gracias por mi obstinación, pues gracias á mi firmeza tomó el protoyoduro de mercurio y sin otra medicación vió limpiarse la úlcera, reblanecerse y marchar rápidamente á la curación.

Me parece que diez casos son suficientes para que un cirujano que no se dedica á la sifiliografía y que ha tenido que ver y operar epiteliomas del labio á docenas, pueda decir algo sobre los caracteres diferenciales de cada lesión. Otros casos he visto, pero no puedo recordarlos ahora con precisión.

Voy á bosquejar los caracteres más salientes de cada una de estas lesiones para ver si acierto á diferenciarlas la una de la otra.
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El epiteliooma del labio no es propio de sujetos jóvenes, por más que yo lo he visto y grave en un sujeto de 26 años de edad. En este caso suele ir precedido de las manchas leucoplásicas, ó bien la piel de los labios se presenta reseca y quebradiza, de modo que el sujeto, antes que el epiteliooma padece grietas, eczema labial ó tiene manchas en los labios. Si por casualidad aparece el epiteliooma en un sujeto joven, la úlcera es de superficie desigual, agrietada, con excreencias friables y duras y la induración está en relación con la corrosión de la superficie de la úlcera. Precisamente estos epitelioomas son los más típicos porque se les ve recubiertos de vegetaciones, separadas por grietas, por entre las cuales por expresión salen grumos blanquecinos formados por células epiteliales muertas mezcladas con glóbulos blancos. No se ve el labio invertido del ectropión, sino el labio duro y turgescente de una infiltración parenquimatosa. Dada la rapidez con que evoluciona el epiteliooma en los sujetos jóvenes, por la actividad neoplásica, hay rubicundez con irradiaciones hacia las regiones ganglionares, precediendo ésta al infarto ganglionar, y por este motivo el proceso es sumamente doloroso.

Si se compara un chancro indurado con el epiteliooma de los jóvenes, la diferencia salta á la vista. En un labio sano, liso y sin mancha aparece una pápula, se forma la ampolla, se rompe el epidermis y queda la superficie lisa, blanquecina y un poco saliente sobre la superficie de la piel. Poco á poco va creciendo la úlcera en superficie, pero siempre conservándose ésta lisa, como si fuese lardácea, cubierta unas veces de una capa blanquecina, siempre saliente si procura mantenerse la humedad, ó si no se protege formando una costra delgada, seca y de color oscuro. No hay vegetaciones ni grietas, ni por expresión salen los grumos blanquecinos: hay hiperplasia uniforme, pero no destrucción á la vez que hiperplasia, como en el epiteliooma. La infiltración del chancro es más superficial que parenquimatosa, y por esto, el labio, cediendo al peso, cae hacia fuera. Casi sin haber eritema más allá de la induración, aparecen los infartos ganglionares, y con todo y ser voluminosos unos y otros, el dolor es muy soportable y rara vez lancinante. Puede decirse que el chancro y los infartos ganglionares consecutivos molestan más por la tirantez ó la compresión que por el dolor. El chancro crece rápidamente,
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hasta alcanzar proporciones alarmantes alguna vez, pero llega un momento en que se detiene su crecimiento, y si la infiltración es tan brusca y de tal importancia que comprometa la vitalidad de los tejidos, determina el esfacelo en masa, cosa que no ocurre en el epitielioma. Tal ocurrió en el enfermo núm. VIII.

El epitielioma del viejo tiene como característica la lentitud en la evolución. Aparece una grieta que se cubre de granulaciones y se forma una úlcera, unas veces saliente, otras veces excavada, pero con poca induración en su base durante mucho tiempo, y que sólo puede hacer sospechar su carácter epitieliomatoso por su rebeldía á los medios de tratamiento. De modo, que la misma lentitud en su evolución, su resistencia á la cicatrización y la falta de induración ganglionar en los primeros meses, son suficientes para no abrigar la sospecha de que se trata de un chancro. Cuando no son estas úlceras epiteliales, de superficie limpia y granulada que observamos en labios sanos, hay en los mismos labios datos más que suficientes para hacer pensar en el epitielioma más que en el chancro. O bien es la placa córnea que se forma, crece y se cae para dejar la úlcera granulada, ó bien se presenta en el centro de una mancha leucoplásica, ó bien va precedida la úlcera de una mancha negra ó acompañada por otras limítrofes, en que la piel y la mucosa están á punto de romperse y agrietarse, ó bien aparece la úlcera tras repetidas descamaciones. El caso es, que casi siempre podemos apreciar la alteración epitelial antes de que se forme la úlcera y que la induración aparece mucho más tarde, transcurriendo algunas veces meses entre la aparición de la úlcera y la evidencia de la induración. Nunca es tan rápido el crecimiento de la induración como en el chancro, ni los infartos ganglionares aparecen tan pronto ni se hacen tan ostensibles.

Entre un epitielioma de curso lento é insidioso, que no pueda diagnosticarse á primera vista como tal epitielioma, y un chancro indurado, hay grandes diferencias, tanto por lo que toca á su evolución como á su aspecto. El chancro aparece en forma de pápula ó bien se injerta en una grieta que se cubre de una capa grisácea, y al formarse la úlcera la induración progresá rápidamente: mientras que los epitieliomas de evolución lenta é insidiosa son unas veces pe-
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Literatura extranjera

NOTAS CLÍNICAS DE LA SECCIÓN DE ENFERMEDADES NERVIOSAS EN EL HOSPITAL MILITAR DE KIEF

POR EL PROFESOR S. TCHIRIEW

I. — Sobre el tratamiento de la sífilis en general y de la tabes post-sifíltica.

Hace más de diez y siete años que soy profesor de las enfermedades nerviosas: al principio, en el Hospital militar Nicolás, en San Petersburgo, después en el Hospital militar de Kief. De todas las enfermedades orgánicas del sistema nervioso central, que he podido observar durante este período, sobre todo entre los oficiales, la mayor parte de casos se refieren á enfermedades del sistema nervioso central post-sifílticas.

Estas observaciones me han convencido absolutamente de que la infección de la sífilis como una enfermedad constitucional jamás puede ser completamente curada. Ocurre que al cabo de veinte ó treinta años, después de un tratamiento insuficiente de la enfermedad, ésta conduce á la afección sucesiva del sistema de los vasos sanguíneos ó á la hipertrofia de los elementos del tejido conjuntivo del sistema nervioso central, que no ceden á otro tratamiento que no sea el tratamiento específico.

Por efecto de lo dicho, al final del período más agudo de la sífilis que determina diversas afecciones del dermis y de las membranas mucosas, en ningún caso se puede considerar al enfermo como completamente curado, muy al contrario: es preciso explicarle que esta enfermedad, por su naturaleza, es siempre incurable; que bajo la influencia del tratamiento ha perdido considerablemente su fuerza y su carácter contagioso, y que no se puede responder de que alguna afección grave post-sifíltica no le amenace, si durante los diez ó quince primeros años no repite el tratamiento específico á lo menos cada tres años. Todos los agentes que irriten, sea inmediatamente, sea por los vasos sanguíneos, los elementos del tejido conjuntivo, tales como los frecuentes enfriamientos del cuerpo, de la cabeza ó de las extremidades, sobre todo de las inferiores, el abuso de
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miento, los dolores reaparecen de nuevo por algún tiempo, aunque los demás síntomas de la enfermedad hayan mejorado notablemente. En cuanto al resultado final del tratamiento de un gran número de tabéticos, tratados según este método, debo decir que he podido observar en dos únicos individuos el restablecimiento de los reflejos rotulianos en los miembros inferiores, la suspensión de la vacilación con los ojos cerrados y el restablecimiento completo de las funciones urinarias; pero aun estos enfermos tienen alguna que otra vez la sensación de la constricción del tronco, la sensibilidad dolorosa un poco embotada en la piel de las extremidades inferiores y de la parte inferior, la debilidad en la erección del órgano sexual y la retracción de las pupilas. A causa de esto, es imposible considerar estos enfermos completamente curados de la esclerosis de los cordones posteriores de la médula espinal.

Congresos y Academias

EXAMEN CRÍTICO DE LA DOCTRINA DE LA AUTO-INFECCIÓN EN OBSTETRICIA

POR H. FELING

(Conclusión)

También es muy discutible la conclusión de que nunca se presenta una infección autógena procedente de la secreción de la vagina, al paso que sería ciertamente posible que procediera de los genitales externos, pues en este caso los gérmenes deben llegar á la vagina y al cuello uterino desde el exterior y ejercer su acción en estos puntos. Finalmente, me parece cosa muy complicada esto de admitir la existencia de estreptococos anaerobios saprofiticos que no se distinguen en nada del Streptococcus pyogenus, que adquieren un carácter invasor y producen la peritonitis y que luego estos estreptococos parasitarios facultativos se han convertido de nuevo en verdaderos parásitos.

En la secreción uterina de puérperas normales, Burckhardt (Basilea) comprobó la presencia de cocos agrupados en cadena, que tienen por lo menos mucha semejanza con los estreptococos saprofitos descritos por Menge y Kronig, y que según la descripción de Burckhardt, son saprofitos que se desarrollan preferentemente como anaerobio y no son patógenos para el ratón. Según su opinión, este microbio no puede provocar sepsis alguna en el animal que le sirve de huésped, por lo cual niega que pueda producir la auto-infección. Además le parece probable que muchas veces se confundan estreptococos piógenos con estreptococos saprofitos. Bumm admite como verdaderos estos hechos observados por Burckhardt.
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Según esto, la situación de las cosas es actualmente la siguiente:
Al paso que en otro tiempo las diferencias en la presencia de estreptococos y de estafilococos en la vagina de las mujeres embarazadas era atribuida al empleo de diferentes medios de cultivo, ya líquidos, ya sólidos, los observadores que en otro tiempo negaban la presencia de estafilococos y estreptococos en las secreciones vaginales normales, han encontrado estos gérmenes empleando el procedimiento anaerobio de cultivo. En la actualidad, la disputa versa sobre si los gérmenes son siempre verdaderos agentes infectivos piógenos ó si se trata de una variedad saprofítica de los gérmenes, idea á la cual tienden hoy las clínicas de Basilea y de Leipzig, pero que no aclara en modo alguno la cuestión de la auto-infección.

Al lado de la penetración del germen infeccioso por medio de los dedos y de los instrumentos, al lado de la presencia primitiva de gérmenes en la secreción vaginal y cervical de las embarazadas, se presenta al estudio, como tercera fuente, el hecho de que sólo en el puerperio pueden llegar gérmenes á las heridas puerperales desde el exterior.

Hasta ahora no se han hecho sobre este asunto investigaciones anatómicas detenidas, pero existe una analogía muy grande con otras investigaciones ya conocidas. Recuerdo ante todo las investigaciones de Hagler sobre la existencia de gérmenes en el aire de las enfermerías y además las señaladas investigaciones de Brunner sobre la existencia de gérmenes en las heridas accidentales; este autor señala como puntos de procedencia de estos gérmenes el aire, los cabellos, la boca, el sudor, las manos y los vestidos. En la mayor parte de los casos, estos gérmenes se encuentran ya al cabo de pocos minutos en heridas que se acaban de inferir; pero los perjuicios que causan no son grandes, en general, porque la virulencia de los gérmenes resultó ser pequeña, la curación de las heridas tuvo lugar casi siempre sin tropiezo á pesar de su presencia y la proporción de los gérmenes existentes en la herida pudo ser disminuida por medio de lavados antisépticos. Igualmente Doderlein, durante el curso de operaciones practicadas en la cavidad abdominal y al fin de ellas, extrajo muestras de líquidos de la cavidad mencionada y de la herida abdominal y pudo obtener cultivos en todos los casos, á pesar de lo cual las enfermas curaron sin calentura.

De un modo análogo á estos hechos encontrados por Brunner y Doderlein en heridas recientemente producidas, he defendido hace tiempo la idea de que todo desgarro perineal, toda herida contusa y toda lesión de la vagina deben ser invadidas por los gérmenes inmediatamente después del parto ó durante el puerperio; si estos gérmenes son inocuos, la lesión cura sin tropiezos, pero si aquéllos son piógenos ó saprofitos, pueden sobrevenir la inflamación local y la fiebre.

No puede ciertamente negarse que pueden diseminarse en la parte superior de la vagina, gérmenes de la parte baja de la misma, á la cual llegan directamente. Durante el puerperio las secreciones estancadas en el fondo de la vagina, así como en la cavidad uterina,
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proporcionan el mejor medio de cultivo, los gérmenes ascienden directamente desde la cavidad vaginal al útero ó bien éste aspira directamente por medio de la relajación que sigue directamente á la contracción, las secreciones que contienen gérmenes y luego éstos se esparcen por el útero.

Si los gérmenes no son patógenos y las secreciones no tienen una salida suficiente, no se produce fiebre alguna. Si la secreción no tiene la salida expedita, se produce la intoxicación pútrida de grado más ligero, la fiebre de reabsorción.

Por lo tanto, no comprendo por qué motivo Doderlein sigue sosteniendo con gran insistencia que el útero de las puérperas normales está libre de gérmenes, siendo así que él mismo los ha encontrado en el 20 por 100 aproximadamente de los casos, en 250 mujeres examinadas.

En contraposición á esto, resulta también de más recientes investigaciones:

    10 casos
    8 con gérmenes

    Franz (clínica de Halle)
    10 casos
    8 con gérmenes

    Burckhardt (Basilea)
    28
    21

    Walthard (Berna)
    20
    7

    Kronig (Leipzig)
    63
    13

    Stahler y Winkler
    62
    23

Por lo tanto, en 184 investigaciones se han encontrado, en el 40 por 100 de los casos, gérmenes en el útero normal, durante el puerperio.

Reuniendo los resultados de la parte bacteriológica de mis consideraciones en cuanto pueda servir para apoyar la posibilidad de la auto-infección, debe considerarse como demostrado que:
1.º Hoy por hoy no es posible una desinfección absolutamente segura de las manos.
2.º Es probable que en el conducto genital de las embarazadas existan siempre gérmenes saprofitos, que son muy parecidos á los piógenos y pueden confundirse con ellos, los cuales, sin embargo, no están de ordinario en condiciones de producir una infección.
3.º Es posible durante el puerperio una inmigración de gérmenes desde los órganos genitales externos hacia las lesiones de la vulva, hacia la vagina y hasta hacia el útero.

Coinciden con esto bajo el punto de vista bacteriológico una gran parte de las premisas de la frecuencia de la auto-infección tan defendida por Ahlfeld.

II. Paso ahora á la demostración clínica de la existencia de la auto-infección. Ahlfeld afirma que una mujer sana ó aparentemente tal puede enfermar gravemente, y hasta morir, á consecuencia de la auto-infección. Ya he dicho antes, que para proceder de un modo racional, hemos de prescindir de los casos de intoxicación pútrida ó de sepsis consecutiva á la retención placentaria, de los casos de gonorrea grave, de los casos en que existen focos supurados, etc., porque entonces las causas ocasionales son tan claras, la inmigración de gérmenes tan segura, que sólo resultarían confusiones si se clasificaran como auto-infecciones tales casos, de los que ningún tocó-