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Revista de ciencias médicas de Barcelona (1900-04-10 00:00:00), página 9

Cl T, cloro total.

Conviene hacer constar que todas las determinaciones cloradas se refieren al ácido clorhídrico.

Un primer hecho se desprende al examinar los resultados de mis observaciones, tal es la depresión muy accentuada que se nota en la actividad secretoria del jugo gástrico, revelada por una menor cantidad del ácido clorhídrico libre existente en el mismo y una baja, aunque no tan notoria, del cloro orgánico, todo ello bien manifiesto en la proporción del cloro útil consignado en el análisis del líquido, antes y después de haber tomado el alcaloide, como puede verse en las investigaciones siguientes:

Observación primera.—Enfermo convaleciente de congestión hepática post-gripal.—Integridad de las funciones digestivas:

    HCl
    ClO
    ClU
    ClT

    1.05
    1.72
    2.72

    AT 1.52
    ClM 1.63
    CIT 4.40

El mismo sujeto al cual se le dio la comida de prueba media hora después de haberle administrado 0,0005 gramos de sulfato de atropina en inyección hipodérmica:

    HCl
    ClO
    ClU
    ClT

    0.29
    1.67
    1.96

    AT 1.09
    ClM 1.38
    CIT 3.34

Observación segunda—Enfermo de neurastenia con determinismo gástrico.—Ligeras molestias durante la digestión:

    HCl
    ClO
    ClU
    ClT

    0.73
    1.42
    2.15

    AT 1.31
    ClM 1.19
    CIT 3.34

El mismo enfermo después de administrado medio miligramo de sulfato de atropina en inyección hipodérmica:

    HCl
    ClO
    ClU
    ClT

    0.19
    1.30
    1.49

    AT 1.00
    ClM 1.45
    CIT 2.94

Observación tercera.—Gastritis crónica, fase hipoclorhidría.—Hipersecreción residual hipoclorhídrica.—Fermentaciones ácidas secundarias:

    HCl
    ClO
    ClU
    ClT

    0.68
    1.42
    2.05

    AT 1.18
    ClM 1.50
    CIT 3.55

El mismo enfermo después de haber tomado medio milgramo de sulfato neutro de atropina por ingestión:
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1900-03-25 00:00:00), página 1

Artículos originales

LA ATROPINA EN LA HIPERCLORHIDRIA(1)

ESTUDIO DE TERAPÉUTICA EXPERIMENTAL

POR D. ANTONIO LLORET MINGOT
Doctor en Medicina y Cirugía

No es aventurado afirmar que las desviaciones de la secreción gástrica, en cualquier sentido que fueren, imprimen especial carácter á las gastropatías, de tal modo, que si nos fuera dado, en cierto momento, eliminar estas alteraciones del proceso morboso, enfermo habría que apenas se daría cuenta de su dolencia, por quedar seguramente suprimidas, por ello, la mayor parte de sus molestias. Las modificaciones de la sensibilidad, desde el dolor vivo y terebrante de la úlcera redonda, hasta la débil sensación de peso ó de plenitud que se siente en el hueco epigástrico en el catarro mucoso, deben su génesis á las variaciones cuantitativas de la secreción; los trastornos de la motilidad, principiando por el calambre pilórico y terminando con la atonía de las capas musculares del ventrículo, obedecen á la misma causa; la mayoría de esos síntomas molestos, que forman el cortejo obligado de las afecciones crónicas del estómago, pirosis, regurgitaciones, vómitos, irregularidad en las deposiciones, etc., etc., á ellas se deben también; por último, los desórdenes del proceso digestivo, celeridad ó lentitud, y en todos casos la imperfección del quimismo gástrico, que más tarde han de repercutir sobre la nutrición general, débense igualmente á las viciaciones secretorias.

(1) Fragmentos de un trabajo inédito sobre Modificadores de la secreción gástrica en el estado patológico.
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ción de una de las propiedades inherentes á su constitución anatómica, la irritabilidad, propiedad la más notable del protoplasma, y que depende absolutamente de la estructura del organismo elemental, ó sea de la manera de ser peculiar de la substancia irritable, de modo, que el cuerpo celular reaccionará, ante una misma causa de excitación, de una manera muy diversa, según su propia estructura específica. Por esto Sachs ha dicho, que estos organismos son comparables á máquinas de construcción diferente, que puestas en movimiento por una fuerza exterior, el calor, suministran, no obstante, según su construcción interna, ya uno ú otro efecto útil. Por otro lado, excitantes muy diferentes como la electricidad, contacto mecánico, etc., provocan idéntico efecto obrando sobre el mismo cuerpo protoplasmático. Así que «la reacción conserva siempre sus caracteres específicos gracias á la estructura particular de la substancia; en otros términos, la irritabilidad es una propiedad fundamental del protoplasma viviente; pero según la estructura específica de este último se expresa, bajo la influencia del medio exterior, por reacciones específicas» (1).

De aquí se deduce sencillamente que hay cierta solidaridad entre la constitución orgánica de una célula y los efectos reaccionales que en la misma producen los excitantes; de modo, que á diferente estructura, diversa reacción (la fibro-célula de Kolliker, la contracción; la célula glandular, la secreción; el tubo nervioso, la conducción) é igualmente cierto el recíproco, á diversas manifestaciones celulares, corresponde atribuir distinta organización elemental. Por esto decía, hace un momento, que no comprendía en manera alguna su cambio en el funcionalismo de un órgano, sin admitir, por necesidad, una alteración estructural en los elementos anatómicos que le componen. A todo trastorno funcional precede una lesión del tejido en que se manifiesta, porque la función de un órgano, ó sea, la suma de las reacciones celulares que le constituyen, está en armonía con la integridad histo-química de aquél; la desviación funcional en cualquier sentido, presupone un cambio histológico del organismo en cuestión. Por lo

(1) Oscar Hertwig. La cellule et les tissus.—Traducida del alemán por Charles Julin.—1894.
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tanto, al observar una alteración en el funcionamiento normal del estómago, hay que admitir, á priori, un cambio en la constitución de los organismos celulares que concurren á su formación.

Se objeta con frecuencia á estas conclusiones, que en muchos casos, en los que se han observado en vida trastornos morbosos, caracterizados por hiperclorhidria, la investigación anátomo-patológica, no obstante, ha dado por resultado la integridad morfológica de los elementos anatómicos de que están formados los tejidos del estómago.

Se ha de convenir, en primer término, que desde hace apenas diez años, hemos progresado de un modo asombroso en este sentido. Los trabajos realizados por Jaworski y Korezinski, Hayem, G. Lyon y otros han enriquecido la Anatomía patológica del estómago con datos de tal manera concluyentes, que podemos asignar á ciertos estados patológicos, revelados por el exceso en la proporción del ácido clorhídrico, lesiones definidas y características de las células epiteliales que componen las glándulas clorhidro-pépsicas. Estas alteraciones anatómicas consisten, especialmente, en la flogosis de estas glándulas que, se da á conocer morfológicamente, por la hiperplasia é hipertrofia de las células que las componen, ocasionando esta proliferación celular un aumento en la actividad del órgano, que se traduce por la exagerada proporción del ácido clorhídrico segregado. No voy á entretenarme en la descripción de estas lesiones porque no las creo pertinentes á este lugar; son las que producen lo que Jaworski llamó catarro ácido en 1887 y Hayem gastritis glandular hiperpéctica (1). Este último autor insiste en la dependencia existente entre los tipos químicos y la naturaleza y repartición de las lesiones, asegurando que «el examen del jugo gástrico al doble punto de vista cualitativo y cuantitativo, da indicaciones que están en relación con el estado anatómico del sistema glandular del estómago» tanto, que este análisis se puede considerar como el medio más propio para suministrar nociones sobre el estado estructural del ventrículo (2). Algunas preparaciones histoló-

(1) Hayem et Winter. Du chimisme stomacal.—1891.
(2) Hayem. Les médications.—Quatrième et dernière série. Leçon 21.—1896.
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gicas que tengo hechas de mucosa, ya recogida en vida durante el acto operatorio, ó bien procedente del cadáver, en ambos casos de enfermos á los cuales había practicado, durante su estancia en el Hospital, el análisis del contenido gástrico, previa comida de prueba, me han convenido también de las afirmaciones de Hayem, en cuanto á la relación existente entre la secreción gástrica y las alteraciones morfológicas de la mucosa del estómago.

El proceso morboso, que se revela clínicamente por la hipersecreción gástrica, no principia modificando morfológicamente las glándulas del modo que tengo indicado. A la acción continuada y persistente de la causa morbigena responde la mucosa del estómago con un estado irritativo, que siendo primero periódico, se hará después permanente, ocasionando una mayor vascularización y un aumento en el riego sanguíneo de la glándula (ubi irritatio, ibi fluxus) creando, de esta manera, un estado congestivo del aparato glandular el cual responderá, extemporáneamente, en el momento de la digestión, bajo el influjo de los estímulos normales ó fisiológicos, con una fuerte secreción de jugo gástrico, que se revelará por los fenómenos de hiperclorhidría. Como quiera que estas alteraciones anatómicas se borran fácilmente en el cadáver, y coinciden con una mucosa que apenas ha sido lesionada, y con unas glándulas que no han sufrido modificación alguna bajo el aspecto morfológico, de aquí que se haya negado la lesión en las primeras fases de la enfermedad.

Aun siendo así, no encontrándose lesionada la mucosa en casos de esta índole, paréceme muy gratuita esta afirmación. Dejando aparte que los desórdenes circulatorios, verdaderas alteraciones anatómicas, no pueden comprobarse en muchos casos, las mutaciones estructurales de las células no consisten solamente en cambios de su morfología, número y relaciones; hay otras de orden muy diferente que no nos es dado comprobar de visu, en la actualidad, por ser insuficientes los medios analíticos que tenemos á nuestro alcance, no obstante existir, según se dan á conocer por sus efectos. Los elementos celulares, cuando se les cambia de medio, altéranse de una manera profunda en su composición química, y por lo tanto en sus funciones, lo cual se manifiesta por las diferentes afinidades tintóreas que ostentan, reveladas por los reactivos colo-
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rantes, sin exteriorizarse por sus propiedades físicas. Buen ejemplo de esto mismo es también cierta degeneración que sufren las bacterias y pasan exteriormente desapercibidas, cuando se las somete á la acción de ciertos medios, que puede no matarlas pero sí debilitarlas, como se demuestra en su crecimiento, reproducción y resistencia á los agentes exteriores. Como prueba de ello, las investigaciones de Smirnow, citado por Lukjanow (1) sobre los bacilos del carbunclo, en virtud de las cuales admite que los bacilos atenuados se encuentran en cierto estado patológico. Este último autor, en dicha obra, y á propósito de este asunto, se expresa así: «Toda alteración de la nutrición no se manifiesta por alteraciones incontestables en la estructura morfológica y microscópica. Todos los materiales que concurren á la formación de la célula no pueden someterse con la misma facilidad al análisis microscópico. Además, toda modificación de estructura que existe de hecho no puede revelarse por los medios ópticos actuales.» Otro ejemplo podría también citar aquí siquiera proceda del reino mineral. Los alumbres, grupo bastante numeroso de especies químicas, cristalizan todos ellos en octaedros pertenecientes al mismo sistema, son incoloros; en una palabra ofrecen completa semejanza en cuanto á sus propiedades físicas, por más que se altere, en cada uno de ellos, la naturaleza del metal exavalente que entra en su composición; sólo el análisis químico sirve para diferenciarlos entre sí. Es más, el isomorfismo de los alumbres persiste aun reemplazando el azufre por otro radical electro-negativo: así el elemento \((SO_4)_3\) del alumbre potásico puede cambiarse por el \((Se O_4)_3\) del alumbre selénico, ofreciendo también analogía perfecta en cuanto á sus condiciones puramente físicas, y, sin embargo, las reacciones químicas en función serán muy diferentes.

Dejando esto aparte, aun teniendo como prematuras estas conclusiones, aunque no sea más que por analogía, la lógica nos demuestra debe así admitirse por lo que nos enseñan otros hechos de la patología. La dispepsia es una prueba de ello. No ha mucho figuraba en todos los tratados como una entidad morbosa, como una enfermedad sine

(1) Lukjanow. Eléments de Pathologie cellulaire générale. Traducido del ruso por Fabre.—Domergue y A. Pettit. 1895.
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materiae, y sin embargo, como á tal apenas si hay alguno que la incluya en sus descripciones nosológicas; los afectos que así se calificaban han ido la mayor parte á engrosar el capítulo de las inflamaciones del estómago, otros, á formar parte de las manifestaciones gástricas de las afecciones del sistema nervioso; todo lo más, algunos autores modernos, sin duda, por no romper con la tradicional rutina, admiten un grupo de enfermedades de aquella naturaleza que titulan dispepsia nerviosa, último baluarte en donde se refugia en la actualidad la tan caduca palabra. Esta evolución en el sentido organicista anatómico, se realiza en virtud del perfeccionamiento de los medios técnicos de investigación, que, gracias á las Ciencias auxiliares, vamos almacenando de día en día. ¿Acaso habría hace veinte años, alguien que pudiera sospechar el que la pulmonía fibrinosa fuera una enfermedad parasitaria? ¿porque no nos sean conocidos, en la actualidad, los agentes patógenos de la rabia y de la sífilis, no la hemos de incluir entre las afecciones bacterianas? Todo esto servirá para que con nuevo ardor se investiguen las verdades que permanecen ocultas, según frase de Plinio. Por analogía también, teniendo en cuenta tan sólo las leyes que rigen á la mecánica celeste, vió Le Verrier al planeta Neptuno en el extremo de su pluma sin mirar al cielo, mucho antes de que Galle dirigiera su anteojos hacia el sitio en donde se encontraba el, hasta entonces, desconocido astro.

Por otro lado la Clínica acude en apoyo de la versión que vengo sustentando. En verdad que hay cierta relación entre la acidez del contenido gástrico y algunos síntomas, en especial, los fenómenos dolorosos, tanto, que éstos desaparecen provocando el vómito ó por extracción con la sonda, por dilución ingiriendo líquidos, por combinación con la leche, ó por neutralización administrando los alcalinos; pero, no es menos cierto también que el factor acidez no es el único que interviene en la génesis del elemento dolor; además del exceso en la secreción, precisa que la mucosa esté alterada, inflamada ó erosionada para que aquél se manifieste. En numerosos análisis que tengo practicados en enfermos que presentaban el cuadro sintomático de la hiperclorhidria, la tasa del ácido clorhídrico apenas si se elevaba en algunos de ellos por encima de la normal. Además, en los aficionados á los excesos en la mesa, aun
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disfrutando de salud, se pueden observar cantidades exorbitantes de ácido sin que haya perturbación alguna en la digestión. Yo he tomado soluciones de ácido clorhídrico al dos y al tres por mil sin notar molestia alguna por parte del estómago, proporción de ácido que revela hiperclorhidrias muy acentuadas y nada comunes en la práctica.

Paréceme, por lo tanto, estar en lo cierto al afirmar que no puede haber enfermedad alguna sin que proceda un cambio estructural del tejido ó de sus elementos anatómicos, digan cuanto quieran Bouchard, Roig y Robin. Y por si alguna duda cupiere, voy á permitirme la inserción de un párrafo de nuestro ilustre Cajal á propósito de este asunto. «No existe alteración funcional sin lesión anatómica, como no hay lesión sin causa exterior perturbadora, conocida ó desconocida. Suponer la existencia de enfermedades sin lesión, es tanto como afirmar que las manifestaciones fisiológicas pueden cambiar caprichosamente, escapando á todo determinismo científico. Los autores que, por no haber hallado perturbaciones anatómicas en la autopsia, describen enfermedades sin lesión, olvidan que, bajo la máscara de la normalidad exterior, pueden abrigar los tejidos graves alteraciones microscópicas, las que, si no siempre podemos reconocer con nuestros recursos analíticos, es porque distamos mucho de haber descubierto todos los delicadísimos resortes de la estructura celular y todas sus posibles desviaciones. A medida que nuestros medios de observación se perfeccionan, más se va reduciendo el número de enfermedades sin localización, pudiendo afirmarse que cada progreso notable en la técnica se traduce por la reducción de algún proceso reputado como irreductible. Y aun suponiendo que nuestros recursos amplificantes nos permitieran agotar el orden morfológico, quedaría aún, en todas sus oscurísimas incógnitas, el orden químico normal y perturbado» (1).

No es difícil observar en la práctica enfermos que se nos presentan con síndromes caracterizados por determinismo gástrico y desórdenes por hipersecreción extemporánea de jugo gástrico fuera del período de elaboración digestiva en el estómago, no obstante encontrarse en perfecta normalidad anatómica y aun funcional, excepción

(1) Ramón y Cajal. Manual de Anatomía patológica general.—1890.
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hecha del período en que tienen lugar los accesos. Corresponden estas manifestaciones á las llamadas crisis gástricas, bajo la forma de episodios agudos y pasajeros, con dolor epigástrico, vómitos ácidos y abundantes, sed, pirosis y síntomas concomitantes por parte del sistema nervioso, siendo la normalidad perfecta, en el aparato digestivo, durante el espacio que media entre una y otra crisis. Estos paroxismos se refieren á enfermedades de los centros nerviosos. Unas veces van acompañadas de cefalalgia intensa y desvanecimientos en individuos sometidos á excesivos trabajos intelectuales y causancio mental, asemejándose á jaquecas con vómitos; es la llamada gastroximis por Rossbach, gastroxía por Lepine y vómitos periódicos por Lyden, en cuya génesis Rossbach «supone que al principio del ataque se verifica una excitación de los vasomotores que provoca anemia cerebral (dolor de cabeza, palidez, hundimiento de ojos, etc.) y estimulación de los centros del vómito y de la secreción gástrica» (1). Otras veces se presentan acompañando á lesiones permanentes de algún segmento del sistema nervioso central, como en las crisis gástricas de la ataxia locomotriz progresiva, de la mielitis subaguda, de la esclerosis diseminada y parálisis general (2); estas crisis con hipersecreción, dada á conocer por Shali en 1885, pueden afectar formas variables, y tienen por carácter el ser periódicas (Charcot), funcionando bien el estómago en el intervalo de las mismas. Aparecen igualmente trastornos gástricos con hiperclorhidría y aun con hematemesis, sin ninguna relación con el trabajo digestivo, en el curso del histerismo siendo de notar la integridad del ventrículo como sucede en los casos anteriores; estos estigmas histéricos precisa conocerlos y distinguirlos, por así convenir al tratamiento de las úlceras de estómago tan frecuentes en las histéricas según recientes investigaciones de Gilles de la Tourette (3). Por último, se cita la existencia de algunas crisis gástricas, que Soupault (4) califica de esenciales, análogas á la hipersecreción intermitente ya mencionadas anteriormente, y estos paroxismos

(1) Shershevski. Revista de Ciencias Médicas de Barcelona.—1891.
(2) Hayem. Les Médications.—Quatrième et dernière série.—Leçon 44.—1896.
(3) Gilles de la Tourette. Semaine Médicale.—1599.
(4) Revue de Médecine.—1893.
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de causa ignorada, que, según Attinger (1) son neurosis cuyas manifestaciones están representadas principalmente por trastornos gástricos, son para Charcot la primera manifestación de la toxía que más ó menos tarde se revelará por síntomas característicos, recordando algunos enfermos que tenían estas crisis y mucho tiempo después se volvieron tabéticos; aquí podrían, tal vez, incluirse los dos casos relatados por Reichmann con el nombre de hipersecreción protopática periódica, enfermedad rarísima, según Bouvetret (2), que sobreviene en jóvenes nerviosos y de herencia neuropática.

Estos hechos que acabo de exponer ahora, parecen á primera vista invalidar ó estar en contraposición con lo afirmado anteriormente; sin embargo, tiene esto una explicación muy racional dentro de la doctrina que sustento, teniendo en cuenta el mecanismo que preside á la secreción y los fenómenos de otra índole, localizados en el sistema nervioso, que acompañan al desorden gástrico. En efecto, el aparato secretorio del estómago no reside exclusivamente en esta víscera; según Shershevski (3) consta de células nerviosas que desempeñan el papel de centro secretorio alojadas en los centros bulbares de los nervios vagos, de conductos nerviosos situados en el tronco de estos nervios y por último de las glándulas pépticas; de manera, que cualquier excitación, sea de la naturaleza que fuere y que tenga lugar en algún punto de este trayecto nervioso, servirá de estímulo para que la glándula pépsica se ponga en actividad fisiológica. En las crisis á que antes se ha hecho referencia, el papel de excitante lo desempeñan las lesiones de los centros nerviosos, propias de aquellas enfermedades, en el curso de las cuales se presentan. Determinan el mismo efecto estimulante, como experimentalmente lo han obtenido Pavlow y Mme. Schumow-Simanowski por irritación rítmica del extremo periférico de los nervios pneumogástricos en perros exofagotomizados y con fístula gástrica, Axenfeld en palomas, y Schneyer (4) también en perros por electrización farádica del referido nervio.

(1) Attinger. Semaine Médicale.—1897.
(2) Bouvetret. Loc. cit.—1893.
(3) Shershevski. Revista de Ciencias Médicas de Barcelona.—1891.
(4) Schneyer. Sem. Méd.—1897.