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experimenta el trocánter, el cual al elevarse, se dirige forzosamente hacia fuera, y entonces lo que se produce es una pseudoartrosis más ó menos apretada.

Es cierto que se podría provocar la formación de una verdadera anquilosis, colocando el fémur en una abducción muy marcada, de manera que se obligara al gran trocánter á que fuera á apoyarse en el fondo de la cavidad cotiloidea ó en el orificio que reemplaza á ésta.

Esto es lo que hacen los alemanes, Kcenig y Gluck, por ejemplo, los cuales obtienen de esta manera anquilosis en aquellos de sus resecados que sobreviven, considerando que en aquellas condiciones los resecados pueden andar del mejor modo posible.

Por lo tanto el resultado ortopédico ideal de la resección es para ellos una diáisisis femoral colocada en una abducción de 30°-40°, la cual ha sido necesaria para obtener la soldadura del trocánter. Ved cuánto nos aparta esto de las condiciones de la marcha normal, en la que la diáisisis femoral, por el contrario, se encuentra en abducción bastante marcada.

En cuanto á fijar el gran trocánter en su sitio normal, por medio de un clavo, como quería Mondaz, ó por fuera de la cavidad cotiloidea, en una mortaja del hueso ilíaco, como quiere Delorme, la idea era buena, pero no ha dado y no podía dar resultado, porque el cuerpo extraño clavado en huesos enfermos y fríables, no es tolerado.

En realidad hay que considerar como un desastre para el porvenir de un coxálgico, el hecho de haber sido resecado.

Sería mejor para él haber sufrido una amputación de muslo. Sí; el resecado de la cadera andará, de seguro, mucho peor que un amputado del muslo, en términos generales.

La resección de la cadera es pues una operación mala, muy mala. Pone al cirujano que la emplea en una situación de inferioridad irreparable respecto al cirujano atento que trata sus coxalgias, todas sus coxalgias, por medio de los métodos conservadores; hablo de esto por experiencia.

¿Cuál es, pues, este tratamiento conservador que preconizo aquí?

Si un médico colocado en presencia de una coxalgia incipiente, me preguntara cuál debe ser su línea de conducta en las diversas fases de la enfermedad, le respondería: tendréis constantemente ante la vista este doble objetivo:

1.º No abrir, ó no dejar que se abra el foco tuberculoso.
2.º Asegurar la buena actitud de la extremidad.
Si observáis mi primera recomendación, vuestro enfermo curará con seguridad.
Si observáis la segunda, curará en buenas condiciones con un miembro útil.

Es evidente que no puedo entrar aquí en el examen de todos los casos que pueden presentarse para hacer en cada uno la aplicación de estos principios. Remito al lector á mi libro del Tratamiento de la coxalgia (1895).

Pero todo puede reducirse á estos dos preceptos fundamentales.
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Así, pues, si no existe absceso alguno, limitaos á asegurar la buena posición del miembro (1).

Cuando sobrevienen los abscesos, no los abráis nunca bajo ningún pretexto, ni dejéis que se abran. Si se abre el foco tuberculoso, la gravedad es más que decuplicada á consecuencia de este hecho.

El pronóstico se agrava inmediatamente. No podría insistir demasiado en ello. A consecuencia del hecho de que los cirujanos alemanes é ingleses abren casi todos los abscesos de la coxalgia, como he podido asegurarme de ello en los viajes que he hecho en aquellos países, sus resultados son inferiores á los nuestros, y por hábiles que sean, mientras seguirán esta terapéutica nefasta, curarán á sus coxálgicos con una frecuencia infinitamente menor é infinitamente menos bien que nosotros.

Diría de buena gana que el cirujano que deja abrirse menos coxalgias, es el que cura mayor número de ellas.

Esto quiero decir en la práctica, que si los abscesos son muy pequeños y poco accesibles vale más no tocarlos, á menos que se esté muy familiarizado con el método de las punciones y de las inyecciones.

Pero si los abscesos empiezan á amenazar la piel, ya no son permitidas las vacilaciones, porque aquella podría abrirse si no se interviniera inmediatamente.

Practicad punciones con agujas finas é inyecciones modificadoras con el líquido que queráis; éter yodofórmico, glicerina yodofórmica, creosota, guayacol, formol, naftol alcanforado; por mi parte me sirvo generalmente de una mezcla de partes iguales de éter yodofórmico y de naftol alcanforado.

He dado en mi libro largos detalles sobre la técnica de estas punciones é inyecciones.

Es preciso familiarizarse con esta técnica que permite al cirujano ejercitado y atento seguir la evolución de los abscesos y curarlos siempre. No creo que nos suceda, á mis ayudantes á quienes recomiendo evitar á toda costa la abertura, y á mí, que dejemos abrir los abscesos de la coxalgia dos veces de cada cien, y si esto sucede dos veces cada cien, este accidente se nos puede echar en cara exclusivamente á nosotros, porque con un poco más de atención, lo habríamos evitado con seguridad.

Por lo tanto, estoy autorizado para sostener que en cuanto á los coxálgicos que os serán confiados desde el principio de la enfer-

(1) Por mi parte hago más todavía, puesto que aun en este caso, y á no ser que se trate de coxalgias extremadamente benignas, practico inyecciones modificadoras intra-articulares, por medio de una técnica que será indicada dentro de poco en la tesis de uno de mis internos. De esta manera se suprime en la inmensa mayoría de los casos la virulencia de la tuberculosis articular de la cadera; se evitará la formación futura de abscesos, deteniendo la evolución de la enfermedad; y en efecto, con una sola excepción no he visto nunca formarse abscesos en una veintena de coxálgicos así tratados, que he podido seguir desde hace un año, al paso que en otro tiempo tres veces de cada cinco, tal vez, veía aparecer abscesos en casos análogos.
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medad y en los que vigilaréis la evolución entera de ésta, ni una sola vez fracasarán los métodos conservadores. Obtendréis siempre la curación, porque las punciones y las inyecciones curan no sólo los abscesos, sino también los focos óseos, de los que aquellos proceden y para el que sabe servirse del tratamiento que acabamos de indicar, la aparición de absceso no es de temer sino de desear; porque por medio de la introducción de líquidos modificadores en el foco enfermo, permite obrar sobre él de una manera más enérgica para el objeto curativo, de lo que puede hacerse en una coxalgia seca.

Si no debemos ya tener coxalgias que se abran entre nuestras manos, puedo expresarme así, tendremos siempre algunas de ellas que llegarán á nosotros abiertas ya, porque siempre habrán por desgracia demasiados médicos sordos á nuestros consejos.

¿Qué vamos á hacer contra estas coxalgias abiertas, fistulosas? ¿Resecarlas? Jamás.

Resecarlas es mutilar con seguridad á nuestro enfermo; por lo tanto es preciso procurar curarle de otro modo. Si le curamos por medio de los métodos conservadores, le curaremos con una extremidad más larga, soldada de un modo más sólido y más útil, porque el fémur será siempre más parecido á un fémur normal (porque queda entonces el esqueleto de la cabeza y del cuello), que si hubiésemos suprimido desde luego esta cabeza y este cuello.

Pero hay además para no practicar la resección, aquella otra razón que ya he dado, es decir, que la resección no curará al enfermo en semejante caso, y dejará fistulas y una región que al cabo de un mes de la resección estará tan invadida por los productos tuberculosos como lo estaba antes, y con frecuencia más invadida todavía, porque la cucharilla y el bisturi han sembrado el bacilo por todas partes y con frecuencia también porque el acto operatorio ha hecho penetrar una infección secundaria en esta región recientemente herida, lo cual es siempre verdad cuando sobreviene la fiebre después de la resección. Ahora bien, la fiebre post-operatoria es frecuente.

Los únicos medios que tenemos para curar estas coxalgias abiertas consisten en tratarlas por medio de apóstitos antisépticos e inyecciones modificadoras, al mismo tiempo que se mantiene á los enfermos en reposo.

Lo que importa sobre todo es que no haya fiebre. Si ésta existe en el momento en que recibís al enfermo, no os deis punto de reposo hasta que esta fiebre haya desaparecido; practicad irrigaciones, colocad tubos de desagüe en todos sentidos, inmovilizad bien las partes enfermas y la fiebre cesará pronto, sin haber tenido tiempo de producir la nefritis ni degeneraciones viscerales, lo cual es capital para el pronóstico.

Desde el momento en que la fiebre ha cesado, no debe reaparecer más si hacéis bien la antisepsis, y vuestro enfermo curará tarde ó temprano, al cabo de un año, de dos ó tres, pero curará si está en buenas condiciones climáticas e higiénicas y curará con una buena extremidad.
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He dicho y sostengo que si el enfermo acude á vosotros antes de tener la nefritis, se obtendrá frecuentemente la curación con ayuda de los apósitos antisépticos tan sólo, si al mismo tiempo el enfermo está bien inmovilizado por medio de un apósito enyesado. Pero la curación se anticipará mucho y será más segura por medio del empleo reflexivo de las inyecciones modificadoras, sea en los trayectos fistulosos, sea directamente al nivel de la articulación, en cuyo caso obran, por vía retrógrada sobre los diversos trayectos, sobre todo expulsando pequeñas cantidades de pus retenido.

Pero si las inyecciones son un arma preciosa, son también un arma de manejo bastante delicado y que debe ser dirigida con la mayor atención. Matan los gérmenes tuberculosos por medio de la irritación substitutiva que producen; pero se concibe que si esta irritación fuera demasiado violenta, podría en rigor favorecer las infecciones secundarias.

Si producen fiebre, hacedlas con mayores intervalos ó disminuid la dosis del líquido inyectado. Me sirvo de ellas con más frecuencia que nadie y me prestan servicios inmensos. Reconozco sin embargo, que en algunos casos en que ciertos cirujanos menos ejercitados las han practicado con demasiada violencia con objeto de acelerar la curación, han producido una reacción demasiado intensa, que en vez de matar la bacilosis de la región, favorecía tal vez las infecciones secundarias, como lo habría hecho, bien que en un grado infinitamente más marcado, la cucarilla cortante paseada por estos mismos tejidos.

Es preciso, por lo tanto, saber tener paciencia y emplear las inyecciones con mesura, sin ir más allá del objeto que nos propone mos. Si se practica una antisepsis absolutamente rigurosa, el enfermo acabará por curar con el tiempo y curará en buenas condiciones.

Con la resección, por el contrario, curará con una frecuencia infinitamente menor, no curará generalmente, sino en un espacio de tiempo mucho más largo.

Tengo en mi visita una coxálgica que conserva fistulas desde hace ocho años; es precisamente una resecada de ocho años atrás; ahora bien, cuando fué operada, sólo tenía un absceso cerrado. Hay otra, una resecada igualmente, que tiene fistulas desde hace cuatro años. Las otras coxalgias abiertas existentes en mi visita son de fecha más reciente. Generalmente curan en el término de uno ó dos años y curan todos, si los enfermos, repito todavía, se nos presentan antes del período de las degeneraciones viscerales.

Desde hace más de tres años, no he perdido coxálgico alguno más que de meningitis; he perdido de este modo cinco de ellos desde aquella fecha.

Así pues, la curación acabará por venir á coronar nuestros esfuerzos y nuestra perseverancia. Y el día en que el enfermo esté curado, lo estará en buenas condiciones. Entre estos enfermos actualmente curados, los hay que han salido de Berck con una claudicación casi imperceptible, cuando andan, entendámonos bien, sin bastón, ni apoyo, ni tutor de ninguna especie.
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¿No se practicará, pues, nunca la resección?

Nunca, salvo el caso afortunadamente muy raro en que haya fracasado cuanto se ha hecho para suprimir la fiebre causada por la retención de pus infectado en la profundidad de la región, ó en que convenga suprimir la cabeza del fémur para mejorar el desagüe y la salida del pus que permitirán la desaparición de la fiebre.

La fiebre, que en virtud de su persistencia ponía en peligro muy serio la vida del enfermo, nos fuerza la mano en este caso y nos resignamos para salvar al enfermo, á extraerle la cabeza del fémur. Esta operación será tan económica como sea posible. Tiene por objeto asegurar el desagüe y no suprimir la totalidad de los focos tuberculosos de la región. Pero estos casos son felizmente muy excepcionales, porque desde hace tres años no he encontrado nunca ante esta indicación de resecar, de tal manera que desde hace tres años no he tenido que hacer, en realidad, una sola resección.

Acabo por donde he empezado: durante algunos años, he tratado todos mis coxalgícos graves por medio de la resección; desde hace tres ó cuatro años no la practico ya nunca sino que sólo empleo tratamientos conservadores. Ahora bien, salvo un número de enfermos infinitamente mayor por medio de los tratamientos conservadores, que por medio de la resección, y mis curaciones actuales son infinitamente más bellas que las de otro tiempo.

No espero convertir á los cirujanos que resecan todavía sus coxalgias, porque en cirugía nadie es convencido nunca por otro; más bien se convence uno por la propia experiencia. Me dirijo al gran público médico, es decir, á todos los médicos que no han tomado partido todavía á favor ni en contra de la resección.

Y sin embargo, no puedo abstenerme de decir á estos mismos cirujanos, como á los cirujanos alemanes ó ingleses: Estáis en un error; la causa que sostenéis es demasiado mala; vosotros los que resecáis, vosotros los que abris vuestras coxalgias, os colocáis por este hecho mismo en una inferioridad irremediable. Concedo que vuestra maestría es incomparable y vuestra habilidad quirúrgica maravillosa; pero aunque fuerais mucho más hábiles que nosotros los conservadores cerrados, que no abrimos nunca las tuberculosis de la cadera, nada conseguiríais; vuestra terapéutica es demasiado defectuosa, y quedaráis en el peor lugar fatalmente y siempre.

El cirujano que no abra nunca la articulación no perderá otros coxálgicos que los que le arrebatará la meningitis, 2-3 % tan sólo. La meningitis no os respetará más á vosotros los que resecáis; os arrebatará tantos enfermos como á nosotros y además tendréis que deplorar un número muy considerable de muertos por caquexia, por nefritis y por degeneraciones viscerales.

Creed á un cirujano que ha pensado, obrado y hablado como vosotros, y que después de haber adquirido su experiencia á sus propias expensas, os dice hoy en voz bien alta:

En las coxalgias no abiertas, es una falta muy grave y con frecuencia irreparable abrirlas nunca. Y en las que llegan abiertas á nuestras manos, el peor de los tratamientos es también resecarlas.
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Congresos y Academias

XIII CONGRESO INTERNACIONAL DE MEDICINA CELEBRADO EN PARIS
DEL 2 Á 9 DE AGOSTO DE 1900

SECCIÓN DE MEDICINA INTERNA (1)

RESUMEN POR M. COURTOIS SUFFIT

ULCERACIONES GÁSTRICAS. — Profesor Dieulafoy. — He aquí las conclusiones. Se pueden encontrar en el estómago ulceraciones de todas dimensiones, desde la pequeña ulceración puntiforme llamada erosión, hasta las grandes ulceraciones extensas y profundas, del tamaño de una pieza de cinco francos.

Los trastornos digestivos, la intolerancia gástrica, los vómitos, la hematemesis, la perforación con todas sus consecuencias, la unión con el cáncer, son síntomas y complicaciones comunes á gran número de ulceraciones gástricas.

En lugar de pasar en revista cada uno de estos síntomas y cada una de las referidas complicaciones, lo cual sería un estudio de semiología, es preferible escoger entre las ulceraciones del estómago un cierto número de tipos representantes, bajo el punto de vista clínico, patogénico y anatómico, de entidades morbosas definidas con bastante claridad. He aquí algunos:

La erosión gástrica es la más pequeña de las ulceraciones. Se presenta en la mucosa en forma de un punteado hemorrágico más ó menos abundante, por ejemplo, las erosiones pneumocócicas. A pesar de sus pequeñas dimensiones, puede la erosión gástrica producir abundantes hematemesis.

En algunas circunstancias, se encuentra en la mucosa gástrica una ó varias pérdidas de sustancia algo más extensas que la erosión. Yo he propuesto para esta lesión la denominación de exulceratio simplex. Por superficial que parezca, esta ulceración puede interesarse arteriolas que corren por debajo de la muscularis mucosae y provocar la explosión de terribles hematemesis frecuentemente mortales si no se interviene con urgencia.

La úlcera simple de Cruveilhier (ulcus simplex) es el tipo de las úlceras gástricas de evolución crónica y tendencia perforante. La hemorragia y la perforación son las complicaciones más temibles.

Citemos también las úlceras estomacales específicas debidas á la tuberculosis y á la sífilis, que pueden terminar como la úlcera simple por hemorragia y perforación.

(1) Traducción de la Gazette des Hôpitaux. (Número extraordinario.)
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6.º Datos microscópicos correspondientes al examen de los esputos, y
7.º Observaciones.

1.º Datos generales

Una hoja clínica de reconocimiento debe empezar por un espacio suficiente para consignar en primer término el nombre del enfermo, edad, profesión, anamnesis, etc., datos que huelgan en algunos casos ó que en otros es conveniente dejar de consignar.

Señalo á continuación el peso del cuerpo, que debe servirnos para apreciar en conjunto la marcha de la nutrición general, porque si bien una sola pesada tiene de ordinario poco valor, excepto en casos extremos apreciables á simple vista, generalmente en todas las enfermedades crónicas constituye la comparación de peso un elemento de pronóstico, no por muy olvidado menos práctico y veraz. Pero la utilidad de esta investigación crece de valor en la tuberculosis en general y especialmente en la tisis pulmonar hasta el punto de que constituye una garantía para todo medio terapéutico. En el extranjero más que aquí, pero aquí también, el uso de la báscula se ha hecho casi de rigor en esta enfermedad, entrando ya su anotación en todas las historias clínicas. Y su valor depende de la consideración de que hoy por hoy la tisis es una enfermedad tratable, acaso la más tratable de todas, si dejando al tiempo que aquilate el valor de los nuevos remedios que cada día aparecen, se utilizan en la práctica los planes de tratamiento —generalmente de carácter individual— que el progreso científico ha hecho conocer; si no se olvidan todos los detalles; si el médico no se descorazona; si, finalmente, no renuncia á obtener todos los beneficios de una terapéutica racional por no poder alcanzar de golpe la meta de una radical curación. Como quiera que, entre nosotros, se parta del principio de mantener las ilusiones del enfermo no dándole á conocer el verdadero nombre de su enfermedad, la báscula puede ser de las llamadas inscriptoras, con signos si se quiere convencionales, para que si se acentúa la pérdida de peso del enfermo, el conocimiento de este dato no le afecte desagradablemente.

Después de este dato de carácter general entra la indicación de los elementos diagnósticos más propios de las
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No es raro que el cáncer venga á injertarse sobre una úlcera simple.

La patogenia de las ulceraciones gástricas no está completamente dilucidada. Hay que tener en cuenta los agentes infectivos, los agentes tóxicos, las lesiones arteriales y la acción del jugo gástrico. Es posible que una ulceración pequeña al principio acabe por una verdadera úlcera simple. El tratamiento de las ulceraciones gástricas es, según los casos, médico, específico ó quirúrgico.

Ewald y Doyen son más radicales. A consecuencia de úlceras gástricas pueden observarse perigastritis adhesivas con engrosamiento y adherencias del peritoneo. Causan dolores vivísimos muy tenaces, sobre los cuales toda medicación interna es inactiva. Deforman el estómago y pueden ser causa de la bilocularidad del órgano. El único tratamiento eficaz, dice Ewald, es el tratamiento quirúrgico, la gastroenterostomía.

Doyen cree que toda afeción crónica del estómago que produce un decaimiento grave del organismo, rebelde á la terapéutica interna cae bajo la incumbencia de la cirugía. La úlcera gástrica debe ser tratada quirúrgicamente cuando las gastrorragias son frecuentes y copiosas y siempre que el tratamiento médico resulta importante para detener la decadencia del enfermo.

HEMORRAGIA INTESTINAL EN EL CURSO DE LA PNEUMONÍA.—Tortoulis-bey, del Cairo, ha observado en el curso de una pneumonia aguda, franca, en octavo día, una abundante hemorragia intestinal cuyo origen no ha podido explicarse. No se trataba de un neumotifus, pues no había síntoma alguno de tifoidea. El autor piensa, teniendo en cuenta la existencia de hematemesis por ulceraciones pneumocócicas en el curso de la pulmonía, que ha debido tratarse de un proceso análogo sobre el intestino.

ENTERITIS MUCO-MEMBRANOSA.—Referentes á este asunto se han presentado varias memorias, cuyo conjunto forma un estudio completo de la cuestión.

Patogenia y anatomía patológica de la enteritis muco-membranosa.—Julius Mannaberg, de Viena.—Se ha de establecer una distinción entre la enteritis membranosa—enteritis membranácea—y la colitis mucosa—cólica mucosa.

Bajo el nombre de enteritis membranosa comprendemos una afec- ción catarral subaguda ó crónica del intestino grueso que se acompaña de evacuaciones particularmente ricas en moco.

Bajo el nombre de cólico mucoso entendemos un estado morbosso cuyos síntomas clínicos especiales son: crisis paroxísticas de cólico y, consecutivamente, evacuación de abundantes masas de moco.

¿Ambos procesos pueden, en ocasiones, combinarse? Esta es nuestra pregunta.

Cada una de las dos formas, cuyo único elemento común es la existencia de deyecciones mucosas, presenta una patogenia propia.

La primera no es más que un catarro del intestino grueso, caracterizado por una abundante evacuación de mucosidades. Presenta