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A conocer todo esto, el diagnóstico quedaba hecho. Se dirá que, con la rinoscopia, podía distinguirse muy bien la madera del hueso, pero siendo aquí ambos cuerpos del mismo color y consistencia, no creo factible la distinción. Si algo podía inducir á rechazar la idea de caries necrósica, era la edad de la niña y la carencia de causas infeccivas. Por otra parte, el botón, casi del todo oculto por las fungosidades, el pus, etc., no permitía un examen completo.

Este cuerpo extraño, enclavado durante dos años entre el cornete medio y el tabique, había provocado desde luego rinitis congestiva, después desgaste epitelial, ulceración por atrición de tejido, creación de fungosidades, etc., y si por la misma tendencia eliminatoria de los tejidos vivos no hubiese salido algún día empujado por el pus ó á beneficio de un estornudo, seguramente hubiera necrosado el punto de contacto que tenía, atrofiando ó mortificando antes la mucosa y el periostio.

En cuanto hube hecho el alumbramiento del ignorado botón, continuaron los lavados con quina. Al segundo día cesó la fetidez; al cuarto ya no hubo fungosidades. Entonces se acabó de cicatrizar la úlcera producida por la presión del cuerpo extraño, á favor de lociones suaves (hechas con simple pera de caucho), con un líquido compuesto de: cocimiento de hojas de nogal 500 gramos;—benzoato de sosa 2 gr.—y tintura de quina 5 gr.; cuyo tópico es de los que uso con mayor predilección, porque determina rápida y sólida cicatrización de las úlceras que radican en el tejido mucoso.

La fosa nasal, á los 15 días estaba completamente sana y sin deformidad alguna.

Luis Suñé y M.

Julio 1900.
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LAS INYECCIONES INTRA-RAQUÍDEAS DE COCAÍNA COMO MEDIO ANESTÉSICO EN EL HOSPITAL DEL SAGRADO CORAZÓN

Servicio de cirugía del Dr. Cardenal
POR EL DR. RUSCA

Los primeros ensayos de cocainización de la médula fueron practicados por Bier como experimentos de laboratorio á principios del año pasado. Algunos meses más tarde, en la clínica de mujeres del profesor Zeidler, de San Petersburgo, Seldowitsch llevó á cabo un corto número de operaciones valiéndose de aquel medio anestésico. A raíz de la comunicación de Seldowitsch (1) intentamos con el beneplácito de nuestro querido Maestro el Dr. Cardenal practicar la amputación del muslo en un enfermo del servicio quirúrgico del Hospital. Sea porque los espacios interlaminares se hallasen borrados, sea por impericia en ejecutar la punción lumbar, vímonos obligados á recurrir á la anestesia general. — Enero 1900.

Ninguna tentativa posterior hasta que la brillante estadística de Tuffier publicada en la Semaine Médicale vino á desvanecer las inquietudes que nos inspiraba el método anestésico de Bier. Los resultados clínicos obtenidos en las operaciones practicadas en el Hospital del Sagrado Corazón, si bien sean éstas todavía poco numerosas, merecen ser conocidas y, por esto, hemos creído interesante la publicación de las observaciones que siguen.

Caso I (2). Amputación del muslo en el tercio inferior.—Dr. Rusca. — 13 Mayo 1900. Hombre de 47 años afecto de sarcoma de la tibia. Inyección de 1 \( \frac{1}{2} \) centigramos de clorhidrato de cocaína en el espacio lumbo-sacro. Analgesia absoluta á los siete minutos, que se extiende desde la punta de los dedos hasta la línea bi-ilíaca antero-superior. Desde estos puntos hasta el cuello, la sensibilidad al dolor ha desaparecido por completo del tegumento y las

(1) Central Blatt fur Chirurgie, núm. 41. Correspondiente al 14 Octubre 1899, pág. 1,110 y siguientes.
(2) En la reseña de las observaciones nos hemos propuesto seguir el orden cronológico en que fué practicada la intervención.
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partes profundas son tanto más sensibles cuanto más se acercan al polo superior del cuerpo.

La amputación se llevó á cabo en seis minutos, durante los cuales ni el corte de los tejidos blandos, ni la tracción y sección del nervio ciático, ni el aserramiento del fémur produjeron el menor dolor. La operación, hasta la colocación del apósito, duró 23 minutos, durante cuyo tiempo el enfermo no dejó de conversar con los circunstantes. La introducción de la cocaína en el raquis fué seguida (diez minutos) de sensación de desvanecimiento, con palidez del semblante, concentración y rapidez del pulso, náuseas y vómitos, efectos pasajeros cuya duración no ha pasado en ningún caso de tres á cinco minutos.

La sensibilidad al tacto, á las temperaturas, á la forma de los objetos así como la motilidad voluntaria —no la refleja— no sufrieron modificación alguna. Media hora después, ó sean sesenta minutos precisos desde la punción, la sensibilidad al dolor reapareció, comenzando por los puntos que habían sido los últimos en perder aquella modalidad sensitiva. Cuatro horas después, escalofrío y ascenso de la temperatura desde 36'6 á 38'5; pulso á 95, ligera afalalgia.

Al día siguiente 14 Mayo: temperatura 38'9; pulso 100. La cefalalgia ha desaparecido, sed y sensación molesta de calor en el raquis. La temperatura baja por la noche á 37'7 y el pulso á 80. Desde el tercer día sus curvas se despliegan normalmente, desvaneciéndose las ligeras molestias ya citadas. Ocho días después retirábamos la sutura y drenaje quedando un muñón bien conformado.

II. Filemón difuso profundo del pie y pierna derecha.—Dr. Rusca.—Operación el 18 de Mayo: hombre 31 años. Inyección de 8 miligramos de la solución al 1 por 100. Analgesia á los diez minutos; vómitos quince minutos después; ningún malestar posterior.

18 Mayo noche: temperatura, 38'3; pulso, 85.
19 íd. mañana: íd. 37'2; íd. 78.

La herida se hallaba aséptica y vegetaba con vigor cuatro días después.

III. Amputación del muslo por el tercio medio.—Doctor Rusca.—Hombre de 50 años, afecto de condromatosis de
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la rodilla derecha. Operación 2 Junio. Pudo practicarse la amputación, previa la introducción en el espacio meningo-medular de 7 miligramos de cocaína, sin que el enfermo aquejara dolor alguno; tampoco hubo vómito. Como la cantidad de solución inyectada fué demasiado pequeña, y por otra parte teníamos que luchar con un paciente poco sufrido, la contractura muscular vino á dificultar la sutura de las capas profundas, por cuyo motivo tuvimos que administrar el cloroformo para no abandonar el enfermo con un muñón imperfecto. La aplicación simultánea de los dos métodos no tuvo efecto alguno posterior desagradable.

IV. Costotomía por empiema. — Dr. Rusca. — Hombre de 25 años. Operación 17 Junio. Inyecciones de 1 centígramo. La operación pudo llevarse rápidamente á cabo sin que el enfermo aquejara dolor alguno. Resecamos unos 5 á 6 centímetros de la 9.a y 10.a costillas en la proximidad de la columna vertebral. Desgraciadamente este individuo se hallaba afecto de granulía; la hipertermia y la disnea continuaron á pesar del drenaje torácico y, quince días más tarde, fallecía consumido por la fiebre y asfixiado por la infiltración tuberculosa del pulmón. La inyección intra-raquídea no tuvo influencia alguna sobre el curso de la dolencia.

V. Talla hipogástrica por cálculo. — Dr. Pagés. — Operación 27 Junio. Hombre de 47 años. Inyección 1 \( \frac{1}{2} \) centigramos. Duración de la operación, media hora; la analgesia fué completa, de tal modo que el paciente, esperando encima la mesa la inhalación del cloroformo, pues ignoraba el agente anestésico que iba á emplearse, quiso apenas creer que se le hubiese operado cuando se le mostraron los cálculos de ácido úrico que nuestro buen amigo acababa de retirar casi por sorpresa.

Una hora después: lumbago que duró diez y seis horas, desvaneciéndose paulatinamente; ligera cefalalgia al día siguiente; temperatura máxima, 38°5. En la actualidad el paciente se halla del todo restablecido.

VI. Resección de rodilla por artritis ósea tuberculosa. — Dr. Cardenal. — 3 de Julio. Inyección de 1 \( \frac{1}{2} \) centigramos. Analgesia á los doce minutos; vómitos pocos instantes después. La operación fué hábilmente llevada á cabo por
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nuestro maestro, á pesar de las dificultades poco comunes que singularizaban este caso: la infiltración osea alcanzaba hondo en las epífisis femor-tibial; el paquete vascular se hallaba como disecado en medio de varios trayectos fungosos. Duración del acto operatorio y colocación del apósito enyesado, una hora y cuarto, durante cuyo espacio de tiempo la analgesia fué absoluta, notándose sólo al final del mismo una cierta contractura del grupo flexor de la pierna que dificultó algún tanto la superposición de las superficies oseas resecadas.

Temperatura, ocho horas después: 38°3; pulso, 100.
Día 4 mañana: 38°5; id. 105.
Día 4 noche: 38; id. 90.
Día 5 mañana: 37°3; id. 84.

En las veinticuatro horas que siguieron la intervención, cefalalgia y sed. El curso posterior normal. Quince días después, al levantar el apósito, hallamos la sutura en excelente estado y el miembro en buena posición; existía una pequeña colección purulenta en la parte interna de la sutura, sin reacción inflamatoria en los tejidos ambientes; era más bien un producto de retención por insuficiencia en el drenaje que un verdadero foco infectante; una curación sola bastó para eliminarlo.

VII. Higroma pre-rotuliano. — Dr. Rusca. — Mujer de 28 años. Operación 4 Julio. Inyección de 1 1/2 centigramos; analgesia diez minutos, operación laboriosa por las adherencias inflamatorias que rodeaban la bolsa; el tamaño de la misma era desusado: tenía el volumen de una gruesa naranja delante de la rótula y además se prolongaba por la parte externa fusionada con aponeurosis del fascia lata hasta el tercio medio del muslo. La operación duró cuarenta y cinco minutos, sin dolor; vómitos al comenzar; excitación, locuacidad después.

Temperatura, ocho horas después: 37°5; pulso 80.
Día siguiente, cinco id. 38; id. 90.
Id. seis id. 37; id. 76.

Violenta cefalalgia que dura cuatro horas y reaparece, si bien menos intensa, al día siguiente. Todo se normaliza durante el tercer día. Algunos puntos supurados en la
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parte alta de la sutura que cicatrizan por segunda intención: la enferma abandonó la visita el día 20 de Julio.

VIII. Histero-pexia. — Dr. Cardenal.— Se trata de una mujer histérica prevenida contra la inyección. Operación 6 Julio. Inyección 1 \( \frac{1}{2} \) centigramos. Fué preciso administrar el cloroformo para obtener la fijación del útero al peritoneo parietal: la abertura del vientre se había practicado sin dolor, pero la enferma comenzó á agitarse y á contraer tetánicamente los rectos del abdomen tan pronto sintió el contacto de las manos con la matriz. Nada anormal en el curso post-operatorio.

Temperatura máxima, 38°5; cefalalgia y vómitos.

IX. Nefrectomía. — Dr. Pagés. — Hombre de 37 años. Pie-lo-nefritis supurada con esclero-lipomatosis peri-renal. Operación 8 Julio. Este caso no difiere de los antes citados, sino porque las lesiones eran tan extensas y las adherencias del riñón con los tejidos ambientes tan resistentes, que precisaban tracciones inverosímiles para llegar á alcanzar el pedículo vascular. Llegóse sin dolor hasta la glándula, se la pudo denudar y reconocer sin que el paciente sufriera visiblemente; mas, al intentar el prolapo de la masa inflamatoria, los dolores exigieron la anestesia general: se habían administrado 1 \( \frac{1}{2} \) centigramos de cocaína: ningún accidente post-operatorio.

X. Amputación del muslo por el tercio superior. — Doctor Rusca. — Sarcoma melánico de la pierna recidivado tres veces. Operación 16 Julio. Inyección de 1 \( \frac{1}{2} \) centigramos; analgesia á los nueve minutos; vómito y estado de depresión bastante marcado después de la inyección; amputación absolutamente indolora; duración del acto operatorio, veintisiete minutos; la analgesia reaparece media hora después.

16 noche: temperatura, 36°8; pulso, 120.
17 mañana: íd. 38°9; íd. 105.
17 tarde: íd. 37: íd. 100.
18 mañana: íd. 36°8; íd. 90.

La noche de la operación transcurrió agitada; sed, sensación de ardor en todo el espinazo, ligera cefalalgia y dolores fulgurantes en la extremidad amputada.
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Artículos originales

BREVES CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO DEL ESTRABISMO

Este modesto trabajo, inspirado en las sanas teorías sobre el estrabismo, de nuestro eminente maestro el doctor Landolt, va dirigido á la ilustrada clase médica española, poco conocedora de estos asuntos por deficiencias de enseñanza.

Es muy frecuente en nuestro país que prácticos distinguidos que han tenido la desgracia de observar algunos operados de estrabismo con resultados poco satisfactorios, formen un concepto no muy favorable de las intervenciones aconsejadas contra tal deformidad, impresión que concienzuda y lealmente transmiten á sus clientes que les convierte en reaccionarios para una terapéutica que puede tener consecuencias tan poco halagadoras.

Sin pretender sean incontrovertibles las ideas que subsiguen, las aceptamos y exponemos por considerarlas las más ajustadas á la realidad de los hechos anatomo-fisiológicos y clínicos, aserción que esperamos podrá corroborar el lector imparcial.

No consiste el estrabismo en la falsa dirección de un ojo, sino en la falta de entrecruzamiento de las dos líneas visuales en el punto de fijación, y con más exactitud, remontándonos del efecto á la causa, diremos es una alteración de los movimientos asociados de los ojos.

Admitido este concepto se comprende que la terapéutica no debe dirigirse únicamente á enderezar un ojo que bizquea; es necesario restablezca la armonía de los movimientos binoculares. Para obtener tal resultado, los medios
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tenotomía por ser más corta, no exigir anestesia general, no obligar al vendaje binocular, y muchas veces ni á la sutura, y principalmente porque la vigilancia inmediata del oculista no es tan necesaria, no haciendo por tanto forzoso el secuestro del operado ó abandono del hogar doméstico.

En resumen, no debe proscribirse la tenotomía en absoluto, que aun cumple ciertas indicaciones, principalmente cuando la agudeza visual de uno de los ojos no permite ni conviene al restablecimiento de la visión binocular. Enunciada queda asimismo su acción como auxiliar y sus ventajas económico-sociales que la imponen en ciertos casos. Pero la experiencia de más de un siglo ha demostrado que la tenotomía no cumple con las exigencias que implica la cura radical del estrabismo. Colocados estamos en la siguiente alternativa, expuesta por un gran operador inglés en el Congreso internacional de Washington: renunciar á la cura radical del estrabismo, ó poner en práctica una operación más importante, pero mucho más lógica y eficaz, como es el avanzamiento muscular.

DELMIRO DE CARALT.

Paris. Junio de 1900.

LAS GASTRITIS CRÓNICAS

Los individuos afectos de gastritis crónica no son raros dentro el campo de la clínica general, y sin embargo, el diagnóstico de gastritis crónica se formula pocas veces; bien al contrario de lo que sucede en el aparato respiratorio con la bronquitis crónica, la cual, siendo á veces tan sólo sintomática de afectos cardíacos, renales ó diatésicos, por ser el síntoma que más se deja sentir ofusca el afecto primario que la sostiene.

Esto es debido á varias causas, siendo una de ellas el recuerdo del descrédito en que vino á caer la gastritis creada por Broussais. Todavía parece que el diagnóstico de gastritis crónica debe fundarse en síntomas muy ostensibles por parte del estómago, y llevar aparejado un tratamiento antiflogístico y revulsivo. Por otra parte, los nom-
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bres de gastralgia y enteralgia que tanto prodigaron Barrás y los suyos, vienen de molde para bautizar los afectos gastro-intestinales, cuya patogenia no es fácilmente asequible, pero en los que el síntoma dolor descuella sobre los demás.

Pero, indudablemente lo que más ha contribuído á desviar los médicos del conocimiento de la anatomía y fisiología patológicas del ventrículo gástrico, fué la creación de la dispepsia, que cual panacea de empírico llegó con Sauvages á absorber para sí toda la patología gástrica.

A pesar de los escritos de Cullen restableciendo la unidad nosológica de la dispepsia idiopática, que creía ser debida á una atonía de las fibras musculares del estómago, los autores que han escrito de gastropatías durante el siglo que fenece, conceden gran importancia al capítulo de la dispepsia, esforzándose por definir y clasificar sus variados síndromes.

La preferencia que en el laboratorio tuvieron hasta hace poco tiempo las investigaciones acerca de la química digestiva, aumentó más aún el número de las ya creadas.

Afortunadamente, estas investigaciones de orden fisiológico llevaron de la mano al estudio de la patología de las secreciones gástricas, y últimamente se van descubriendo las lesiones anátomo-patológicas que informan los trastornos de dichas secreciones y la manera como aquéllos evolucionan.

Así se han venido á conocer las alteraciones que sufren las glándulas gástricas en sus elementos más nobles, no principalmente en el curso de un afecto agudo del estómago, sino en la evolución lenta y á veces solapada de los crónicos, en los que el manifestarse los primeros síntomas de insuficiencia gástrica puede sospecharse, cual sucede en el riñón, en el hígado, ó en el mismo corazón, la existencia de lesiones íntimas fraguadas lentamente que por evolución natural ó por circunstancias accidentales vienen de pronto á manifestarse en su totalidad. La manera como los intestinos suplan las deficiencias que paulatinamente va sufriendo el estómago á medida que se propaga la gastritis crónica, explica el por qué lesiones tan definitivas como son dicha clase de gastritis, pueden venirse á manifestar de un modo alarmante, tan sólo en su último período,
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cuando la alteración es irremediable, y cuando los intestinos á su vez sufren la enteritis crónica en recompensa de haber conllevado un trabajo que no les estaba encomendado.

La etiología de estas gastritis en los adultos, no debe buscarse precisamente en los hábitos alcohólicos ó nicotícos, ni entre los excesos, ó mala calidad, de los ingesta, sino que además importa conocer el temperamento de cada individuo. Su estado diatésico y particularmente el estado de la boca como aparato masticatorio é insalivatorio. Estas circunstancias que al pronto pueden parecer detalles, dan cuenta de cómo en el transcurso del tiempo, el estómago y los intestinos llegan á convertirse en un largo tubo por donde circula con más ó menos dificultad lo que le ingiere, á medida que se anulan lentamente todas las funciones especiales que cada porción del tubo digestivo tiene encomendadas.

Las causas morbosas más insignificantes, si obran de continuo sobre el organismo, producen á la postre alteraciones anatómicas irremediables, que á primera vista no se aciertan á explicar.

Estas gastritis crónicas comienzan á revelarse entre los 30 y 40 años, de preferencia en el hombre, cuando éste tiene ya, como si dijéramos, definida su órbita; entonces comienza á sentir las digestiones, preocupándose por ellas, é investigando si en su régimen hay algo que puede motivarlo, ajeno como se halla de saber, que sus molestias actuales son el resultado de varias concausas que actuaron años consecutivos. En este período muchas veces se le diagnostica de dispéptico, de una ú otra forma se le reciben fermentos varios, amargos y aguas minerales, y la dispepsia va resistiendo todo, hasta que un día, cualquier médico ó amigo experimentado, le examine los arcos dentarios, y al verlos desmoronados le dice que su remedio no está en la botica, sino en el taller del dentista. En efecto: la masticación é insalivación imperfecta de los alimentos es factor principal y común en la génesis de estas gastropatías á largo plazo.

Sin jugo gástrico y aun sin estómago, es posible la vida y la nutrición con tal que los alimentos sean ingeridos en forma y cantidad tales, que no perturben la motricidad intestinal; pero con una masticación imperfecta y una insa-
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livación deficiente, en un plazo más ó menos lejano han de enfermar primero el estómago y después el tramo intestinal.

Este factor etiológico es común á la gastritis crónica, á la miastenia gástrica y á la dilatación, siempre y cuando á los últimos afectos se les añada otra causa muy frecuente de gastropatías, cual es el estreñimiento.

Se dirá ¿porqué la misma causa engendra en unos lentamente la gastritis crónica y en otros la miastenia ó la ectasia gástrica? Categóricamente no puede contestarse la pregunta, pero en ello habrá de influir los fenómenos íntimos de nutrición, el temperamento y el modus vivendi; siendo de observación que aquellos que aun masticando mal logran tener regularmente una deposición diaria, no sufren miastenia, ni ectasia, sino la gastritis crónica que anula paso á paso el quimismo gástrico, y como última etapa la motricidad y la digestión intestinal que es al fin la indispensable á la nutrición.

Estas gastritis crónicas no tienen un curso fatal, definido, ni una evolución graduada y continua, antes al contrario ofrecen remisiones, que á veces son duraderas, sobre todo si el enfermo se calza á tiempo una buena dentadura y se sujeta á un régimen en armonía con el estado de su quimismo gástrico. Todo depende del grado y extensión que haya alcanzado el trastorno de la mucosa gástrica, que comenzando sólo por interesar los elementos más nobles que integran las glándulas clorhidro-pépticas, puede llegar andando el tiempo no sólo á anular por completo la mucosa y sus glándulas, sino que interesando la submucosa, puede invadir las capas musculares y hasta la subserosa y serosa.

Estas variables modalidades de tipos histo-patológicos que puede ofrecer la gastritis, hace que á semejanza de lo que sucede con las hepatitis y nefritis crónicas no haya uniformidad de criterio respecto á su evolución histológica. Clínicamente son más frecuentes las alteraciones limitadas á la mucosa y submucosa, conservando el estómago su motricidad, lo cual permite al enfermo soportar el mal, al compás que los intestinos van sufriendo la anulación gradual de la mucosa gástrica. Mientras éstos puedan sobrellevar la faena impuesta á diario, y el enfermo se sujete á un régimen cada vez más severo, el balance nutritivo se