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hasta del mismo estreptococo. Los enfermos, fuera del escozor que notan en las primeras micciones, no experimentan por el hecho operatorio malestar alguno, en términos que á todos se les dió el alta sin que se hubiesen sentido enfermos.

En un caso se presentó anuria, que se inició poco después de la operación, siendo completa al siguiente día, anuria que cesó á las 36 horas, sin que el enfermo se resintiera de esta efímera manifestación, no imputable por otra parte á la falta de sonda.

Llevado por estos interesantes resultados, extendí la acción de mis experimentos á casos complicados de fístulas, cistitis, etc., etc., y últimamente á enfermos que se presentaban con complicaciones urémicas, acabando por operar deliberadamente sin sonda todas las estrecheces que caen dentro la esfera de la uretrotomía interna. Pasan ya de cien las uretrotomías de este modo practicadas y en ninguna absolutamente se ha registrado accidente alguno desagradable; en cambio, la marcha de la operación se ha simplificado, mejorando notablemente la situación del operado. Habitualmente á las 24 horas se reanuda la alimentación, y al segundo día, la mayoría de enfermos saltarían de la cama, si se les diera permiso para levantarse. Recientemente, y corroborando los hechos consignados, operábamos dos enfermos: uno lo fué en el hospital por el Dr. Espinosa, ayudante de la visita; la operación la efectuó en el momento preciso que se iniciaba un ataque de fiebre urinosa, á los que desde unos tres años el enfermo pagaba de vez en cuando tributo; concluida la operación, siguió su curso el ataque empezado, terminando felizmente y sin que de nuevo volviese á presentarse. Á los cinco días dejó el enfermo la cama, y á los tres siguientes se le daba el alta para que viniera á la policlínica á terminar su curación.

El otro operado lo fué un anciano de 83 años, hombre de carácter veleidoso y tan poco apegado á los consejos facultativos y amonestaciones de sus deudos, que mi uretrotomía resultaba repetición de la que se le efectuó 15 meses atrás, si bien esta vez la estrechez se hallaba gravemente complicada. Cuando le vi tenía fiebre alta, de carácter remitente, según manifestación de un comprofesor; las exacerbaciones eran precedidas de gran malestar; la pos-
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tración era en extremo marcada; el apetito nulo, la lengua saburral y la sed inextinguible; todo nos indicaba que nos hallábamos frente á frente de una fiebre urinosa en su forma gástrica, que, según datos anamnésicos, empezó á desarrollarse un mes antes. Este cuadro tan poco halagüeño, mayormente tratándose de un viejo, agravóse súbitamente al aparecer un tumor en el periné que, dada su rápida marcha, me llevó con urgencia á la operación, pues se trataba de un tumor urinoso. Operé al enfermo bajo una fiebre de 39'4, con 101 pulsaciones y el cuadro sindrómico apuntado. Desde que el método antiséptico ha hecho sus pruebas y drenamos más cuidadosamente las heridas, en casos semejantes no limito mi acción á dilatar y drenar el tumor, dejando para otra sesión practicar la uretrotomía, según aconseja la escuela de Guyon, sino que empiezo por esta última y acabo por dilatar y desbridar los tejidos abscesados ó por la orina infiltrados. Así, pues, y siguiendo este plan, empecé por practicar la uretrotomía y, acto seguido, desbridé y drené el tumor, en cuyas capas profundas fraguábase un foco de supuración. Atendida la gravedad del caso, no me atreví en esta ocasión á proseguir mis ensayos y dejé colocada una sonda del n.º 17. Tres horas después seguía el enfermo sumamente grave, con una temperatura á 40'1, pulso 117, respiración alta y fatigosa, coma, subdelirio, orines escasos, vientre algo timpánico y resolución muscular. Viendo el poco servicio que la sonda prestaba, la retiré de la uretra para que no molestara. Prescribióronsele enemas purgantes y tónicos estimulantes. Al siguiente día, por la mañana, notóse un cambio favorable, que, acentuándose por momentos, llevó la temperatura á 38'1 y el pulso á 90. Por la tarde se presentaron abundantes evacuaciones, que al despejar la inteligencia por el desprendimiento de toxinas, borraban de paso el timpanismo iniciado; la crisis siguió un curso tan favorable, que á los contados días el enfermo entraba en franca convalecencia, obteniendo poco después su curación. Si consideramos ahora el poco tiempo que la sonda estuvo en la uretra, cabe colocar este enfermo en el grupo de los uretrotomizados sin sonda permanente, siendo por demás notable el cambio que en su estado sobrevino al retirarla de su conducto uretral: el hecho fué indudablemente casual, pero llamó extraordinariamente mi atención.
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De todo lo expuesto se deduce, ateniéndome á los hechos, que los operados sobre los cuales ha girado mi observación y estudio demuestran de un modo evidente y por su número justifican que no es necesaria la sonda después de la uretrotomía, y al mismo tiempo indican que no precisa según requieren y exigen Horteloup y algún otro cirujano, que los orines sean asépticos, ó macroscópicamente limpios para poder prescindir de ella. En algún caso, no obstante, dejo la sonda, pero esto acontece cuando hay que cumplir otra suerte de indicaciones, por ejemplo, cuando hay que establecer un drenaje vesical en los casos de atonía de la vejiga. En las estrecheces complicadas de fístula no siempre dejo la sonda inmediatamente después de la operación, pues entiendo no tiene grande influencia en su curación mientras los tejidos fistulosos no se hallan en un período de reparación algo avanzado, y esto sólo acontece unos días después del acto operatorio; entonces es cuando la sonda permanente acelera positivamente el trabajo de cicatrización.

Desde que sigo este procedimiento, en ningún caso he tenido que intervenir á causa de hemorragia, y sólo en una ocasión me pareció útil ejercer con una venda una suave compresión en el pene que bastó para hacer cesar un rezumamiento que seguía momentos después de la operación. De ocho enfermos reoperados, cuatro que en la primera uretrotomía con sonda no lograron salvar un ataque de fiebre urinosa, tal vez por tenerlos ya antes de la operación, se vieron libres de él en la segunda uretrotomía practicada sin sonda, si bien hay que hacer constar que en este entonces sólo uno de ellos los tenía anteriormente.

Hemos dicho que Horteloup y algún otro cirujano invitan en algunos de sus trabajos, á los prácticos á uretrotomizar á sus enfermos sin sonda, cuando se trata de individuos que se presenten con orines asépticos; empero, como esta circunstancia no es frecuente ni común, sus consejos no han alcanzado resonancia. No sé si al pretender dar un paso más allá, mi voz se perderá también en el vacío; de todas maneras puedo asegurar, según algunos compañeros en el hospital han podido comprobar, que la marcha de la operación sobre no comprometer el éxito operatorio, reúne la inmensa ventaja de ser más tolerable, ya que sin la sonda puede el enfermo guardar el decúbito que más le acomoda
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libre de la penosa fatiga de aguantar la sonda durante uno ó dos días. Además es evidente que con ella se aumentan las condiciones de receptibilidad orgánica, á la par que se facilita el acceso de gérmenes en órganos más ó menos predispuestos en razón á su enfermedad.

Expuestos ya, y conocidos los resultados por mí prácticamente obtenidos, cabe deducir que si los profesores que se interesen por este trabajo, llegan, como no dudo llegarán, á sentar mis conclusiones, la operación de la uretrotomía interna quedará reducida per ipso facto á su más tenue y simple expresión.

Antes de dar fin y poner término á este trabajo, precisa advertir, ya que en ello fundo principalmente el éxito, que en todos los casos practico la incisión en la pared superior de la uretra, cuyas conexiones anatómicas con los tejidos parauretrales son más íntimas, más fijas y sólidas que las que guarda la pared inferior; de ahí que la herida con la lámina del uretrotomo practicada, resulte más limpia é igual en toda su extensión, circunstancia que favorece tanto más el deslizamiento de la orina y, por ende, el arrastre de toxinas que en heridas anfractuosas quedarían retenidas.

Terminado ya este bosquejo no entraré á exponer el porqué en los tiempos de Reybard, de Maisonneuve, de Gossilin, etc., etc., se observaban en la uretrotomía las graves complicaciones en sus obras consignadas y que motivaron el uso que desde aquella época sigue haciéndose de la sonda; esto me apartaría más y más del asunto y alargaría en demasia los límites de este trabajo; no obstante me permitiré apuntar, que en las múltiples y profundas incisiones que con sus complicados uretrotomos en aquellos tiempos practicaban, así como el que la herida recayera á menudo en la pared inferior de la uretra que por sus conexiones anatómicas, textura y fragilidad se halla muy expuesta á ser dislacerada, desgarrada ó vulnerada, se encuentra muy principalmente la clave, el quid pro quo de aquellos graves accidentes, así como que desapareciesen desde el momento que se introdujo el uso de la sonda en la práctica de esta operación. Al mismo tiempo explican el hecho paradoxal de que la sonda fuera útil y necesaria en aquellos casos que, según pretendo haber demostrado, hoy no lo es.

Dr. Pagés.
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Á LA REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGÍA

COMUNICACIÓN RELATIVA Á UN MANUSCRITO DEL SIGLO XIV, TITULADO

LIBRE DE RECEPTES

SEÑORES:

La historia de la Medicina española durante la Edad Media está por hacer; lo escrito hasta hoy no da ni lejana idea de la vida profesional y científica de la institución sanitaria en nuestro país y en aquellos apartados siglos.

La crónica sistemática del ejercicio de la Medicina en Cataluña en el citado período, no se ha intentado por los sabios y eruditos del Principado.

Ciento es que existen ocultas y dispersas referencias en libros ajenos á la profesión; que la imprenta ha reproducido textos de autoridad en las escuelas europeas medievales; que no se han borrado todas las disposiciones legislativas concernientes á la enseñanza y práctica de curar y, por fin, que las investigaciones biográficas y bibliográficas de conterráneos y extranjeros, pueden acredi- tar la vida médica en Cataluña; pero no es menos exacto que nadie se ha cuidado de recoger, organizar y exprimir todo el valor de dichos elementos, que no constituyen, ni mucho menos, cuantos exige el conocimiento de la Medicina catalana en la época antedicha y, sobre todo, en la muy interesante que comprende las centurias XIII, XIV y XV antecesoras del renacimiento médico.

Nosotros venimos reuniendo datos para tal labor: ya, en 1888, publicamos una «Carta geográfico-histórica», síntesis abreviada de la Medicina regional; en 1893, procuramos estudiar, condensada- mente, la influencia de los catalanes en el desarrollo de la institu- ción, en un discurso que sirvió para nuestro ingreso en esta Academia; posteriormente, hemos dado á conocer multitud de noticias (entre ellas más de ciento veinte documentos inéditos sacados de los archivos) relacionados con los archiatros, protofísicos, médicos po- pulares, hospitales, asistencia de enfermos ilustres, estudios, prá- ticas, disciplinas, honores y quebrantos de los médicos en sociedades vetustas y, finalmente, hemos consagrado (1) un volumen á La Far- macia en el siglo XIV. Sin embargo, los humildes trabajos nuestros, como las doctas aunque escasas investigaciones á que antes aludía- mos, sólo pueden brindarnos conocimientos muy indirectos y por ende incompletos, de la edad médica consignada. El nervio, la médula del anhelado concepto, hallaráse únicamente en documentos fide-

(1) Véanse nuestros artículos en las colecciones periódicas de la Revista de Ciencias Médicas de Barcelona, Gaceta Médica Catalana, El Siglo Médico y El Restaurador Farmacéutico.
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Artículos originales

SOBRE DIFTERIA.

Pasan años, los casos se acumulan, pero desgraciadamente, ni el tiempo ni los datos de la experiencia son capaces de dar solución á ciertas cuestiones, ni de fijar de una manera rotunda un criterio valedero para la práctica. Después de los estudios y descubrimientos de los últimos años acerca de la etiología y diagnóstico de la difteria, parece, á primera vista, que ya no ha de ser lícito dudar ni equivocarse, y sin embargo, en ocasiones, aun hoy, se encuentra el médico práctico tan desamparado como en los tiempos de Bretonneau y Trousseaux.

Por más que sea siempre laudable el deseo de un éxito fácil y feliz, ha de convenirse que más que éste, en la práctica médica, enseñan las dudas, los fracasos y hasta las equivocaciones. Pocas veces después de un término venturoso se entretiene el médico en examinar los factores del problema patológico que acaba de resolverse, tan fríamente que no corra el peligro de formular, siquiera in mente, conclusiones optimistas tal vez no bien fundadas. Al contrario, después de un fracaso, pasada la depresión del momento, el médico honrado se siente irresistiblemente impulsado á meditar y estudiar el caso; se aviva el seso, y la inteligencia se encuentra en la mejor situación para formar juicio, dando realce á detalles que en otra ocasión parecieran insignificantes, quitando valor á otros que se juzgaron decisivos y llegándose á una conclusión más cercana de la verdad, siempre menos clara y accesible de lo que parece y nosotros quisiéramos.

Bien seguro que á no ocurrir el desastre final, no se me
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pedacitos de lienzo humedecidos con glicerado de «creolina» y que cubrían las partes erisipeladas; algodón en rama que cubriera el rostro, quietud y obscuridad completas. El afecto reumático fué cediendo conforme se efectuaba la saturación salicílica, disminuyendo la intensidad de los dolores, localizándose á pocas articulaciones, hasta concluir haciéndose monoarticular y desaparecer ésta al fin, continuando la medicación salicílica, el bromhidrato de quinina con extracto opiáceo, los sudoríficos, la quietud, la obscuridad y la dieta láctea. Si bien el afecto erisipela-toso de la cara y cuero cabelludo persistía, fué disminuyendo también conforme iba desapareciendo el afecto reumático y respondiendo perfectamente á la acción aisladora, balsámica y astringente de la «creolina en glicerina.»

Ejemplos clínicos, los apuntados, que sólo ofrecen interés, con otros más que pudiera aportar en corroboración del origen local y tópico de la erisipela, produciendo síntomas generales de gran intensidad, y admitiendo como se admite hoy la presencia del «streptococcus erisipelatosus» ó «streptococcus piogenus», de Rosembach y Passet en la producción de dicha flegmasía, tendremos que admitir también su repululación en el medio productor en donde encontrando medios de cultivo y reproducción, pasa al vasto sistema circulatorio, y al infectar el líquido sanguíneo y reproducirse y desarrollarse en él, dar origen á una autoinfección con toda su secuela de síntomas y de manifestaciones infectivas más ó menos graves.

T. VILA GIBERT.

Marzo 1898.

NOTA.

SOBRE EL PUNTO EN QUE DEBEN BUSCARSE, EN BASTANTES CASOS, LOS PRIMEROS SIGNOS ESTETOSCOPIOS DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR

Por regla general se acostumbra á fijar la atención del clínico, al examinar á un sujeto sospechoso de tuberculosis, en el vértice pulmonar izquierdo como el más abonado para el desarrollo de esta enfermedad. Pero aunque esto sea así, creo poder afirmar que en bastantes casos el pri-
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mer punto donde se evidencian los fenómenos estetoscópicos sospechosos es sobre el borde interno de la escápula izquierda hacia su parte media.

Son ya en bastante número los casos en que he podido comprobar este hecho para que entienda que pueda generalizar este signo. No voy á hacer la exposición de aquéllos: sería de una monotonia penosa. Se trata por lo común de un sujeto joven que ha ofrecido y ofrece señales sospechosas, tales como ligera disnea; tos, algunos ataques hemoptoicos, tendencia á la fatiga y á veces hasta sudores y diarrea. Al proceder al examen de los órganos torácicos quedase sorprendido no encontrando nada de característico: ligeros fenómenos bronquiales, pero nada en los vértices ni en otro punto que demuestre el hondo daño que significan los fenómenos apuntados. En tales casos, aparte de hacer aplicación de todos los medios que la ciencia reconoce como válidos para hacer un diagnóstico prematuro de la tuberculosis pulmonar, fíjese la atención en el punto indicado, y en gran número de ellos se notarán estertores crepitantes y crujidos en un espacio muy reducido correspondiente al indicado punto.

Regularmente este síntoma se observa en los sujetos sin antecedentes hereditarios y en los que, á pesar de los fenómenos apuntados, el hábito exterior no ha sufrido notable deterioro, por lo cual es más difícil sentar un diagnóstico preciso.

Por lo demás, á medida que la enfermedad progresá y cuando aparecen los fenómenos característicos, este síntoma estetoscópico va disminuyendo y llega hasta á desaparecer para volver á presentarse más tarde, pero formando entonces parte ya del síndrome clásico.

A. Bassols y Prim.
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Literatura extranjera

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS AFECcIONES PULMONARES (1)

por D. S. POMERANTSEFF

«La cirugía pulmonar, considerada durante mucho tiempo como cirugía de casos excepcionales, merece una aplicación práctica más amplia. El resultado favorable de los experimentos, el perfeccionamiento de la técnica operatoria, la maravillosa tolerancia del pulmón humano, son datos recién adquiridos que garantizan á la cirugía pulmonar una gran extensión y un seguro porvenir.»

Con estas palabras empieza Tuffier las conclusiones de su dictamen en el Congreso internacional de Moscou, conclusiones fundadas en la sugestiva cifra de 214 observaciones, sin incluir 58 casos de pneumotomía por equinococos pulmonares, recogidos por el mismo y comunicados al Congreso de Cirujanos franceses en 1896.

Los adelantos de la cirugía pulmonar en estos últimos años, se manifiestan por el rápido aumento del número de las pneumotomías; mientras que, cuatro años atrás, Fabrikant pudo compilar sólo 62 casos de incisión del pulmón, Tuffier, en 1897, presenta no solamente 214 casos, sino que hace constar también que se ha ensanchado el campo de la intervención quirúrgica en el campo de las afecciones pulmonares. Especialmente con respecto á Rusia, Fabrikant encontró tan sólo 5 casos de neumotomía á los que añadió el suyo como sexto. Desde entonces, he podido yo recoger aun 15 casos más, siendo motivada la intervención en cuatro por abscesos del pulmón, en cinco por gangrena, en tres por dilatación bronquial y en dos por cavernas tuberculosas que habían conducido á la formación de abscesos de la pared torácica. Es indudable que la cirugía pulmonar encuentra en Rusia cada vez más amplia aplicación, pero todavía no ha llegado á considerarse al mismo nivel que la cirugía de otras regiones. Hay todavía muchos que la miran con cierto escépticismo.

El campo de la cirugía pulmonar se halla en el límite de la jurisdicción de los internistas y de los cirujanos y su desarrollo depende del espíritu de solidaridad de ambos. Una vez los internistas tengan más presente la posibilidad de un tratamiento quirúrgico en las afecciones pulmonares, y se acostumbren á llamar á consulta á cirujanos en casos obscuros ó dudosos, se abrirá para estos últimos un ancho campo de acción. Actualmente, aun los enfermos pulmonares vienen á parar á manos de los cirujanos cuando ya es tarde, sea porque la enfermedad se ha extendido demasiado, sea porque las fuerzas del enfermo se hayan agotado. La ocasión más frecuente

(1) Traducción de Jirurgia. — Abril 1899.
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en nuestro enfermo hablan: 1.º, la dirección de los conductos fistulosos de abajo y adelante hacia arriba y atrás; 2.º, la sensación como de cavidad producida por el sondaje de la segunda fístula á la profundidad de unos 10 centímetros, y 3.º, la faja de macicez con matiz timpánico en la línea axilar sobre la sexta costilla.

La operación resultó demasiado conservadora; dilatando el primer conducto fistuloso se habría acortado tal vez el curso de la convalecencia y prevenido muy probablemente la formación de la segunda fístula pulmonar.

En el trabajo de M. B. Fabrikant se citan seis casos en que la afeción purulenta ó séptica del pulmón se abrió ella misma para huir fuera presentándose bajo la piel en forma de absceso por congestión, después de cuya incisión se curaron cinco de dichos casos. En uno de los casos el absceso se formó alrededor del pezón y en otro en la región de la séptima costilla.

(Se continuará.)

Congresos y Academias

XVII CONGRESO DE MÉDICOS ALEMANES

Celebrado en Karlsbad en 11-14 de Abril

(Conclusion)

INSUFICIENCIA DEL MIOCARDIO.—Martius.—Segunda: Ha de considerarse como enfermedad especial la distensión aguda del músculo cardíaco, la cual constituye el factor esencial y patogenético primitivo de la llamada taquicardia paroxística ó esencial. La enorme aceleración del pulso no es más que un accidente secundario y la involución repentina y á sacudidas de tal distensión va seguida inmediatamente de la desaparición del choque y de un sorprendente retardo y aumento de energía del pulso. Para esta dilatación paroxística primitiva, con aceleración enorme del pulso, es patogenéticamente característico, precisamente, el contraste entre el pulso y el choque cardiaco que aparece y desaparece con el ataque.

Tercera: Henchen, de Upsala, ha demostrado en un trabajo que acaba de publicarse, que en muchas chas de servicio, jóvenes, de naturaleza débil y algo anémica, se producen bastantes veces, á consecuencia de trabajo excesivo, dilataciones cardiacas muy parecidas á las producidas por un gran esfuerzo agudo, distinguéndose de éstas tan sólo por su desarrollo paulatino y porque, una vez producidas, persisten algún tiempo, existiendo en la constitución débil un factor decididamente predisponente para la producción de distensión por trabajos hasta ligeros.