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pedí volverlo á ver al cabo de algún tiempo, después de un tratamiento anodino.

Hace doce días el enfermo ha vuelto á la visita; al ingresar, se vió de un modo evidente que el tumor había aumentado, y que el estado local, así como el general, se había agravado.

El lado izquierdo del escroto está totalmente ocupado por una masa considerable del volumen de una pera muy grande, cuya forma tiene por otra parte, estando su extremidad más gruesa dirigida hacia abajo y prolongándose la extremidad menor por el canal inguinal sin límite marcado. En el cuarto superior del tumor existe un estrechamiento ligero, como los que se notan en los hidroceles biloculares.

La piel y los tejidos subcutáneos del escroto están sanos; aparte de algunas varicosidades y del adelgazamiento debido á la distensión, no ofrecen ninguna particularidad, han conservado su blandura y su movilidad sobre los planos subyacentes.

A la palpación, el tumor se presenta liso, regular, de consistencia bastante dura, pero elástica y, lo que es importante, igual en todos sus puntos; no hay verdadera resistencia ni fluctuación. Una exploración atenta no permite reconocer en ningún punto el testículo ó el epidídimo; en ninguna parte acusa el enfermo la sensibilidad especial, que se despierta normalmente por la presión del órgano.

En la parte superior, el tumor se prolonga por el canal inguinal, en donde termina sin que se pueda advertir su límite de un modo preciso. Es imposible por otra parte distinguir el cordón del tumor.

En la fosa ilíaca se percibe una induración vaga, por encima de la arcada femoral.

Los signos funcionales acusados por el enfermo son poco acentuados. Espontáneamente no existen más que algunos dolores, tiraneces penosas cuando el enfermo está fatigado. A la presión, la indolencia es completa al nivel del tumor escrotal; al nivel del cordón, se despierta una sensibilidad vaga.

Por otra parte, desde hace unos diez días, el testículo derecho ha aumentado de volumen; ha alcanzado aproximadamente el de un huevo de gallina. Se presenta igualmente bajo la forma de un tumor liso regular bastante duro, de consistencia igual en todas partes, en el cual no es posible distinguir el testículo y el epidídimo. Este tumor es ligeramente doloroso á la presión. No hay líquido en la túnica vaginal; el cordón está sano.

La primera vez que vi al enfermo, el estado general era excelente. Pero cuando volvió para entrar en el hospital, la facies era más pálida, más decaída, sin que existiera demacración ni pérdida notable de fuerzas.

Por lo demás, todos los órganos están sanos. Nada en la orina. Temperatura normal.

A primera vista es absolutamente evidente que no se trata en este enfermo de un tumor del escroto; es cierto que éste está un poco adelgazado, vascularizado, pero está intacto y resbala sobre la tume-
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centímetros para caer sobre un enorme trombus que rellenaba el hueco de la fractura. No fué difícil separar los músculos espinales de sus inserciones, por hallarse convertidos en papilla gracias á la violencia del golpe. Una vez que lo fueron, y cohibida la profusa hemorragia venosa, nos dimos cuenta del estado de las vértebras. La primera y segunda lumbar parecían haber sido aplastadas y lanza-

Figura III.—Columna vertebral vista por su cara posterior: A primera lumbar; B segunda lumbar y con su canal estrechado por el traumatismo; C cartílago desprendido y saliente hacia atrás; D tercera lumbar; E cuarta lumbar.

das á la cavidad abdominal, á juzgar por el desnivel de más de 3 centímetros existente entre ellas y la vértebra superior ó sea la duodécima dorsal. Pero en verdad el hundimiento ó dislocación vertebral era más aparente que efectivo, porque se trataba de fractura conminuta de los arcos vertebrales con desmenuzamiento de las apófisis espinosas; y como en esta región el resalte normal de las ojivas laminosas pasa de cuatro centímetros, al desaparecer éstos, simulaba el proceso una luxación, mirando la
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El cordón no presenta ninguna particularidad en la vaginalitis crónica; viene á perderse sobre la tumefacción, pero se le puede volver á encontrar absolutamente sano por encima de ella. En el tumor, por el contrario, sucede con bastante frecuencia que el cordón esté aumentado de volumen, como infiltrado por un tejido neoplásico.

Hay además un signo que falta con frecuencia, pero que cuando existe, presenta un valor bastante grande para el diagnóstico. En estado sano y en el caso de vaginalitis, es imposible percibir las pulsaciones de la arteria espermática; en ciertos casos de tumores, según he podido observar, esta arteria adquiere á veces un volumen bastante considerable para que sus latidos lleguen á ser perceptibles. Así, pues, cuando al explorar el cordón se percibirán las pulsaciones de la arteria, habrá que inclinarse preferentemente al diagnóstico de tumor.

En los casos de tumores del testículo, que, en su mayor parte, como veremos, son tumores malignos, el examen de los ganglios linfáticos es de la más alta importancia. En efecto, los ganglios ilíacos y lumbares han aumentado rápidamente de volumen, y han degenerado formando algunas veces masas de un volumen absolutamente desproporcionado al del tumor. En la vaginalitis, por el contrario, los infartos ganglionares no se observan nunca.

En general, la sensibilidad no está mucho más desarrollada en el hematocèle que en el tumor. La indolencia puede ser absolutamente completa. Sin embargo, en ciertos casos, una y otra pueden determinar fenómenos dolorosos más ó menos acentuados; pero al paso que en el hematocèle los dolores se observan en el momento de los brotes inflamatorios, y van acompañados de síntomas de reacción local, al mismo tiempo que de un aumento rápido de la tumefacción, en el tumor los dolores son de origen neurálgico y sobrevienen sin ninguna otra manifestación local.

El estado general puede ser satisfactorio en las dos afecciones, al menos durante cierto período. Pero al paso que en la vaginalitis crónica este estado permanece bueno durante un tiempo indefinido, en el tumor no tarda en alterarse, las fuerzas disminuyen, el enfermo se demora, pierde el apetito, su tinte adquiere una palidez especial, todo indica una afección que repercute gravemente sobre la salud.

Pueden sacarse pocos datos de las condiciones en las cuales se ha desarrollado la tumefacción. Los antecedentes hereditarios son de importancia nula, hasta cuando se trata de un tumor; si bien el hematocèle puede aparecer en cualquier edad, lo mismo sucede con los tumores del testículo, que si bien aparecen preferentemente en la edad media de la vida, no dejan de observarse también en individuos jóvenes. Los traumatismos han sido invocados con frecuencia al principio de una vaginalitis crónica, pero han sido señalados igualmente como causas del desarrollo de los tumores, y éste es precisamente el caso en nuestro enfermo.

Por más que la marcha de las dos afecciones pueda ser la misma, aumento continuo, con crecimiento súbito en un momento dado, es preciso notar, sin embargo, que la marcha por brotes, es más propia
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de la vaginalitis crónica; por otra parte conviene advertir que estos brotes van acompañados de reacción inflamatoria. El tumor puede tomar igualmente de pronto un crecimiento rápido en virtud de la formación, en el seno de su masa, de quistes ó de derrames sanguíneos; sin embargo, es más común verle experimentar un aumento regularmente progresivo, y si á veces pasan las cosas de un modo distinto, el crecimiento brusco de la tumefacción se verifica sin fenómenos dolorosos y sin reacción, al revés de lo que se observa en el hematocèle.

En resumen, no existen síntomas verdaderamente patognomónicos que permitan distinguir un tumor del testículo de una vaginalitis crónica. Por medio de un conjunto de caracteres, variables según los casos, es como es posible llegar á un diagnóstico y aun en algunas circunstancias debe éste quedar indeciso.

Se podría suponer que en estos casos inciertos, la punción podría suprimir todas estas dudas. No hay nada de esto; á veces, hasta podría proporcionar indicaciones falsas. Así en ciertas vaginalitis, la punción no da ningún resultado ó sólo da salida á algunas gotas de líquido, sea porque las paredes son muy gruesas y el trócar no ha podido atravesarlas por completo, sea porque la cantidad de líquido es muy poco considerable, sea, en fin, porque un coágulo ó un cuerpo extraño cualquiera ha venido á obliterar la cánula, de modo que se deduzca de ello que se trata de un tumor.

Al contrario, en ciertos tumores que contienen quistes ó colecciones sanguíneas, el trócar puede dar salida á serosidad, sangre ó á un líquido sero-sanguinolento en cantidad suficiente para hacer creer en la existencia de una vaginalitis crónica.

Por lo tanto, en muchos casos, será sólo en el momento de la operación, al abrir el tumor, cuando se conseguirá saber de qué afección se trata.

En nuestro enfermo el diagnóstico es más simple. El volumen de la tumefacción del lado derecho excluye desde luego la tuberculosis y la sífilis. Por otra parte, la consistencia regular, igual en todos los puntos, la desaparición total del testículo, la propagación del tumor hasta el canal inguinal, la presencia de los ganglios ilíacos, la ausencia de dolores y de toda reacción local, á pesar de la rapidez del desarrollo hacían casi cierto el diagnóstico, desde nuestro primer examen. Más tarde, la alteración del estado general y la invasión del lado opuesto permiten afirmarlo de un modo absoluto.

Dado ya que se trata de un tumor, ¿cuál es su naturaleza? Bastante numerosos, bajo el punto de vista histológico, los tumores del testículo que se tiene ocasión de observar, son casi todos neoplasmas malignos. Salvo algunos tumores benignos excepcionales (fibromas, condromas), la mayor parte son ó carcinomas verdaderos (rara vez escirró, encefeloide con más frecuencia) ó sarcomas con todas las variedades histológicas.

Conviene añadir que estos tumores rara vez son puros; con más frecuencia son tumores mixtos, en los que se mezclan en proporciones variables elementos conjuntivos y epiteliales.

En la mayor parte de los casos, es imposible distinguir clínica-
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mente las diversas especies de tumores; sin embargo, en presencia de ciertos caracteres, se puede sospechar algunas veces la variedad anatómica.

La uniformidad de consistencia hará pensar en el sarcoma, si esta consistencia presenta cierta firmeza; en el mixo-sarcoma si el tumor es blando. Por el contrario, una consistencia variable según los diversos puntos del tumor, que presente núcleos duros como cartilaginosos al lado de partes más ó menos blandas, estará más en relación con el diagnóstico de tumor mixto. Por otra parte la bilateralidad de la afección, muy rara en los tumores del testículo, la presencia de producciones neoplásicas sub-cutáneas ó cutáneas en otras partes del cuerpo, permitirán afirmar el linfadenoma. En nuestro enfermo, cuyos dos testículos han sido invadidos sucesivamente, se podrá pensar, por lo tanto, en el linfadenoma.

Si el diagnóstico de la naturaleza histológica de los tumores sólidos del testículo es imposible en la mayoría de los casos, en cambio el pronóstico, salvas raras excepciones, se aplica á todas las variedades, y hay que saber que este pronóstico es el de los tumores más malignos.

Esta malignidad se manifiesta, por de pronto, por la rapidez de la evolución que termina en breve término por la ulceración de las túnicas escrotales, por la generalización precoz, por la vía linfática y por la invasión de los ganglios ilíacos, lumbares y aun mediastínicos, por las metastasis viscerales en los pulmones y en el hígado especialmente, y, en fin, por la recidiva casi fatal después de la intervención, recidiva no local, sino á distancia, hasta cuando la intervención ha sido tan pronta como ha sido posible, aun antes de toda apariencia de generalización. Hasta parece que lo mismo que en el cáncer del ojo, la intervención apresura la recidiva, porque con frecuencia se presenta menos de cuatro á seis meses después de la operación.

Si este pronóstico no sufriera ninguna excepción, es bien evidente que toda intervención estaría contraindicada. Pero existen algunos hechos, sumamente raros en verdad, en los que la castración ha proporcionado no sólo una vida bastante larga, sino también una curación duradera. Teniendo en cuenta estas excepciones, es como se puede esperar que la intervención está justificada.

Todavía pueden invocarse otras razones de orden distinto á favor de la ablación de los tumores del testículo, á pesar de la certeza casi absoluta de la recidiva. Esta, en efecto, se produce en el interior y queda disimulada á la vista del enfermo, al cual se persuade fácilmente de que se trata de otra enfermedad. Por otra parte se le ahorran las molestias de la evolución del tumor: crecimiento rápido y continuo, ulceraciones, hemorragias, dolores, complicaciones sépticas, etc. En fin, la castración es una operación de las más sencillas; el enfermo queda rápidamente curado de ella, antes de que sea visible ninguna manifestación de recidiva.

A pesar de esto, hay ciertos casos en los que el cirujano debe abstenerse en absoluto; tales son aquellos en los que existen ya ge-
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neralizaciones ganglionares ó viscerales, y aquellos en que los dos testículos son invadidos á la vez, porque entonces ni siquiera es permitido ya esperar que se trate de uno de estos casos excepcionales en que falta la recidiva, y, por otra parte, la castración bilateral tendría un efecto desastroso sobre la moral del enfermo.

Estas razones nos han determinado á abstenernos de toda intervención en nuestro enfermo. Existe, efectivamente, en él una invasión ganglionar ya extensa; además, por razón de la bilateralidad de la afeción deberíamos proponerle una doble castración, que obraría del modo más deplorable sobre su estado moral, sin ninguna garantía de mejorar su estado físico.

Critica bibliográfica

Tratado de Terapéutica aplicada, publicada bajo la dirección de ALBERTO ROBIN.—Traducción al español por J. Corominas Sabater y otros distinguidos profesores.—José Espasa, editor.—Barcelona.

Sigue con notable rapidez la publicación de esta obra y ha quedado completada la del tomo segundo.

Forman la primera sección de él, el tratamiento de las enfermedades infecciosas, al que preceden unas nociones de Patología y Terapéutica generales y un capítulo en el que Robin ha repetido la exposición de sus ideas sobre los cambios nutritivos en la fiebre tifoidea, combinándolas con las nociones más modernas sobre las intoxicaciones infecciosas, y fundando en esta doctrina una opinión contraria á la administración de los antitérmicos, que hoy nos parece muy natural, pero que no dejaba de tener un mérito muy singular en los tiempos en que Robin la expuso por vez primera. En cambio, no sé hasta qué punto pueda contarse con las medicaciones que el autor propone y que de todos modos no han entrado en la práctica corriente, excepción hecha de algunos de sus elementos, que ni son originales de Robin, ni prejuzgan la admisión de la doctrina total.

Siguen algunos capítulos dedicados á las fiebres exantématicas y á la erisipela, entre otras afeciones menos importantes; capítulos tan extensos, que si de algo pecan es de desproporcionados á la eficacia de los medios con que contamos. Esta consideración no alcanza, como ya se supone, á las complicaciones, las cuales por ser susceptibles de medicaciones positivas, justifican las acertadas páginas que se les ha consagrado.

El capítulo destinado á la difteria lleva el sello de la época en que fué escrito: de una parte el sinúmero de medicaciones que han
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perdido casi todo su valor; de otra el suero y las intervenciones operatorias que forman hoy la parte esencial del tratamiento.

El médico práctico leerá con gusto el capítulo de la coqueluche, en el que encontrará materiales para el cambio sucesivo de prescripciones, que forma parte esencial de su intervención.

En el tratamiento de la fiebre tifoidea se da el primer puesto, como es justo, á la Hidroterapia, y especialmente al método de Brand. Es éste uno de los capítulos más interesantes del tomo segundo.

Poco podemos decir del tifus exantemático y de la fiebre amarilla, enfermedades desconocidas para nosotros, así como de la gripe y del dengue, cuyo tratamiento no permite grandes desarrollos, y así llegamos al cólera, á propósito del cual se citan un gran número de medicaciones. Con muy buen acuerdo y en defecto de una medición fundamental, el autor ha hecho un estudio sucesivo de las indicaciones que nacen de cada uno de los síntomas.

No merecen menos aplausos los capítulos del paludismo y del reumatismo articular agudo; sobre todo el de este último, es de lo mejor que hemos leído sobre tal asunto.

Siguen una porción de enfermedades colocadas en los confines de la Cirugía (carbúnculo, muermo, rabia, tétanos, etc.), en algunas de las cuales, como el tétanos, encontrará el lector las profundas modificaciones introducidas por los estudios etiológicos, modificaciones siempre interesantes aunque no siempre eficaces.

La clorosis, la anemia perniciosa, las enfermedades parasitarias de la sangre ofrecen menos novedades, y tras ellas entramos en el gran capítulo de las afecciones venéreas, entre las que no hay que decir que se llevan la preferencia la sífilis y la blenorragia. Es imposible entrar aquí en detalles sobre capítulos tan extensos; sólo diremos que difícilmente podrá señalarse una situación para la que el práctico no encuentre soluciones claras. No hay que decir que se ventilan con gran extensión las cuestiones que dividen á los sifiliógrafos franceses, á Fournier, á Diday, á Mauriac, respecto á los períodos de tratamiento.

Cierran finalmente el tomo algunos capítulos en donde se estudiaban las perturbaciones producidas por los agentes físicos (el frío, el sol, el calor, el rayo, etc.), trastornos menos importantes que algunos otros de los mencionados, pero de todos modos muy dignos de atención y algunos de ellos muy frecuentes.

F. Tous.

Revista de la prensa

LOCALIZACIÓN DE LOS TUMORES INTRACRANEALES.—BYRON-BRAMWELL.—Brain, 1.º, 99, Münchener Med. Woch., Julio, 1899.—El trabajo se funda en 122 casos de tumor cerebral, observados por Bramwell, de los cuales murieron 76 (autopsiados 40). Se curaron
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Varia

COMISIONISTA EN AGUAS MINERALES

—C'est à M. le Docteur X, à qui j'ai l'honneur de parler?
—Sí, señor. Hágame usted el favor de sentarse. ¿Qué se le ofrece? ¿En qué puedo servirle?
—Monsieur et cher confrère: en passant par Barcelone, touriste dans votre belle Espagne, j'ai voulu serrer la main de toutes les sommités médicales de la ville...
—Es usted muy amable.
—...Seulement juste, cher collègue. Chargé par la Compagnie fermière des eaux-minérales de l'Argentièrre, en Picardie, dont j'ai l'honneur d'être médecin inspecteur, de faire connaître au monde médical les vertus merveilleuses, exceptionnelles, de nos eaux, j'ai d'abord pensé à vous, sachant que vous jouissez d'une nombreuse clientèle et que, homme de conscience, vous ne voudrez pas priver vos malades d'un des plus sûrs moyens de soulager toutes les maladies connues et d'en guérir la plupart.

Sachez, donc, et je tiens à vous en convaincre, qu'il ne s'agit pas d'une affaire commerciale. La haute moralité des personnes que je vais vous nommer, vous prouvera qu'une seule idée nous guide: les intérêts de l'humanité souffrante. Le salus populi est notre devise; l'honnêteté, notre règle de conduite; la gloire, notre seule ambition. Lisez d'abord...

Y sacando de voluminosa cartera una hoja impresa, puso ante mis ojos una interminable lista en la que á granel yacían marqueses, duques, diputados y senadores, todos más ó menos oficiales de la «Légion d'honneur», y á continuación los ilustres nombres de los médicos franceses más conocidos.

—Remarquez, docteur, l'élite des hautes personnalités politiques et financières, et aussi les noms des célébrités médicales dont la France s'honore. Tous ont voulu apporter leur concours á la réussite d'une œuvre glorieuse et sincèrement française. Et, cependant, nos eaux peuvent se passer d'un tel patronnage, car (et je ne doute pas de vous le prouver), nos eaux n'ont pas de rival, ou plutôt elles auront pour rivales toutes les eaux minérales de tous les pays du globe. Soyez aimable pour me suivre un instant, car je ne prends de cette brochure, dont je suis l'auteur, que les analyses...

Y empezó mi hombre su lectura, después de calarse los lentes; y en tanto hacía yo un análisis de su persona, seguía él haciendo el de sus famosas aguas.

Frisaba en los cincuenta; regordete, bajito, coloradote, provisto de abundantes patillas y semicanosa melena; un tanto panzudo; vestía de negro y ostentaba en el ojal de su levita una cintilla en-
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columna por su cara posterior, sitio por donde únicamente podíamos hacerla durante la operación. Arroja este detalle una enseñanza que ha de tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de las luxaciones y fracturas. Se ve desde luego que es imposible hacer diagnóstico exacto entre ambas, y que por lo tanto son aventuradas cuantas indicaciones terapéuticas quieran basarse en semejantes distingos. Da luz, por otra parte, para penetrarse del enorme poder de los medios de fijeza que el raquis dispone para oponerse á la dislocación de sus elementos, cuando se trata de traumatismos que actúan en superficie limitada, así sean tan formidables como el que obró en nuestro enfermo. La resección de los huesos que aprisionaban la médula, comenzó por la apófisis espinosa de la segunda lumbar, y una vez extraída permitió arrancar en trozos el arco correspondiente. Fué mucho más difícil ejecutar las mismas maniobras en la primera lumbar, por encajarse oblicuamente bajo la duodécima dorsal. Al terminar su exeresis, y poner el campo en relativa sequedad, vimos la médula en una extensión de diez centímetros bañada en coágulos en el fondo de canal raquidiano. La dura-madre dejaba entrever una pequeña rasgadura en su cara posterior, por donde fluía líquido seroso; parecía también probable que otras roturas existieran en su cara anterior á juzgar por la forma en que cabalgaba sobre las aristas cortantes del cartílago de conjunción de la segunda y tercera lumbar, desprendido de sus inserciones, y sobresaliendo en el punto más estrechado del canal. No podía llamarse compresión, sino verdadera estrangulación lo que padecía la médula en la parte más baja de la segunda lumbar; por detrás la aprisionaban los fragmentos aplastados de los arcos; por delante, el canal angosto y reducido á cinco milímetros de diámetro, aumentaba el estrujamiento mediante el reborde saliente del mencionado cartílago. Algunos esfuerzos costó la liberación de la médula en todo su perímetro, y hubo necesidad de tallar con la gubia abriendo nuevo espacio en el espesor del mismo hueso. Conseguido el objeto y restañado el campo operatorio de la abundante hemorragia venosa, curamos al enfermo, dejándole en la cama tranquilo y bastante reaccionado.

Hízose la renovación del apósito á las 24 horas, presentando la herida excelente aspecto y sin exudación sanguí-