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tando este tratamiento bastante eficaz, se rectificó la contractura de las rodillas á beneficio de anestesia y se fijaron mediante un vendaje de yeso. Este se levantó á las cuatro semanas, hciéndose luego varios ejercicios de marcha y de pédulo, cuyo resultado fué que la paciente, al tomar el alta, tenía las dos piernas en extensión y podía separarlas hasta un ángulo de 45°. Su marcha había mejorado grandemente, pudiendo recorrer cortos trechos sin bastón; pero su andar era ligeramente rastrero, con la parte superior del cuerpo inclinada hacia delante.

Caso V.—Augusta L., de ventiséis años; nacida prematuramente. Sufrió mucho en su infancia de convulsiones y alucinaciones. Su marcha era insegura y rastrera. Este estado era muy manifiesto al entrar en la clínica en 1890. Brazos y manos libres. Ligeros trastornos de la inteligencia; marcha espasmódica; ligera contractura de flexión y rotación hacia dentro de las rodillas; fuerte espasmo de los adductores; los movimientos de la articulación del tarso dificultados. Después de corto tratamiento hubo de despedirse la paciente por presentarse accesos de manía furiosa. A consecuencia de esto, el resultado fué nulo.

Caso VI.—Juan A., de diez y seis años; nacido prematuramente; sumamente pequeño y enclenque. Se desarrolló muy lentamente. Al empezar la tentativa de tenerse derecho al año y medio, se doblaba siempre por las rodillas. Más tarde, consiguió moverse muy penosamente con ayuda de aparatos de tablillas. Poco á poco, la marcha mejoró; pero luego, en 1897, después de una escarlatina, el estado empeoró hasta tal punto que ya no podía dar un paso. Es inteligente y despierto, pero nervioso y fácilmente excitable. El habla es á borbotones; escribe, según pudimos convencernos, con estilo fluido. Anda con gran dificultad sobre muletas, con las rodillas dobladas, dirigidas algo hacia adentro con rotación en la cadera y toca el suelo tan sólo con las puntas de los pies. No cruza las piernas al andar, pero cuando está quieto, coloca una pierna en cruz delante de la otra. Hay tensión exagerada de los adductores, pero puede vencerse á voluntad. Cuando el paciente se halla en decúbito supino, puede doblar y extender libremente las articulaciones coxofemorales. Las rodillas pueden doblarse más, pero es imposible extenderlas aproximadamente; tampoco puede separar las piernas. El tratamiento consistió en la tenotomía subcutánea del biceps, semi-membranoso y semitendinoso, así como del tendón de Aquiles por ambos lados y división subcutánea de los adductores. Vendaje de yeso en posición sobrecorregida. Este se quita á las cuatro semanas, pasándose al masaje y á prudentes ejercicios gimnásticos. Durante la noche, colocación de las piernas sobre la tabla de separación. A las seis semanas, el paciente hace las primeras tentativas de andar por medio de muleta, resultando que se apoya sobre toda la planta, doblando empero la parte superior del cuerpo algo hacia delante. La marcha es todavía algo rastrera. En este estado, el enfermo sale de la Clínica; pero hace poco nos escribió la madre que
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Artículos originales

OTITIS MEDIA SUPURADA CRÓNICA CON CARIES ÁTICO-ANTRAL

TROMBO-FLEBITIS DEL GOLFO DE LA VENA YUGULAR PROPAGADA Á LA YUGULAR INTERNA HASTA SU TERCIO INFERIOR. — LIGADURA DE ESTE VASO EN LA BASE DEL CUELLO SEGUIDO DE EXTRIPACIÓN DEL MISMO EN CASI TODA SU EXTENSIÓN. — TREPANACIÓN DE LA APÓFISIS, DEL ANTRO Y DE LA CAJA. — Curación.

POR EL DR. RICARDO BOTEY

La participación de los senos de la dura-madre en las inflamaciones del oído medio dista mucho de ser rara, y nadie se extrañará de ello, conociendo las relaciones del seno lateral con la apófisis, del seno petroso superior y de la yugular con las paredes superior é inferior de la caja.

No obstante, si la flebitis del seno lateral se observa con relativa frecuencia, la del golfo de la vena yugular, sin lesión del seno transverso, es sumamente rara. Por otra parte, los casos de este género son susceptibles de un tratamiento quirúrgico eficaz, sin que exista necesidad alguna de abrir la cavidad craneana.

He tenido la fortuna de operar recientemente y con magníficos resultados á un enfermo de esta clase, por lo cual creo útil publicar in extenso su observación.

En consulta con el Dr. Suñé y Molist vi el 9 de Enero de 1899 á un enfermo de 26 años, labrador, residente en San Clemente de Llobregat, llamado Joaquín Montmany, el cual sufría horriblemente del oído derecho hacia 18 ó 20 días. Este supurábale desde muy joven, sintiendo á ratos vivos dolores, que se acompañaban luego de mayor abundancia en la supuración, pero precedidos siempre de una secreción casi nula.

Habrá próximamente tres semanas, que trabajando en el campo, sintió de repente violentos dolores en el oído derecho, el cual empezó
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concreto, granulaciones, hinchazón de la mucosa, y el pus coleccionado, sin desagüe, favorece la propagación infecciosa hacia el seno, al interior del cráneo ó al golfo de la vena yugular, como en nuestro desgraciado enfermo.

En casi todas estas otitis complicadas se encuentra una osteítis condensante de la apófisis mastoides, con supresión casi completa del sistema celular, como en nuestro operado.

El diagnóstico exacto de la lesión que viene á complicar la otorrea, no puede hacerse en la mayoría de casos más que aproximadamente, y cuando se pretende instituirlo de antemano con precisión, se encuentra que operando, se han de rectificar casi siempre algunos detalles. En todo caso, en la práctica no es absolutamente indispensable establecer un diagnóstico preciso; si se opera al principiar los accidentes, se encuentran á menudo las lesiones en estado de simplicidad y circunscritas á la región peri-petrosa ó á lo largo de la yugular interna; escogiendo un proceder operatorio que se adapte á todas las complicaciones que puedan sobrevenir, puede abrirse un absceso cerebral, aislar un foco de paqui-meningitis, vaciar y limpiar una trombo-flebitis del seno lateral ó bien sin abrir la cavidad craneana después de la trepanación de la mastoides y de la caja, dirigirse hacia la yugular como en nuestro caso.

Desde el principio, sea cualquiera la complicación grave observada en una otorrea, ya sea del lado de la cavidad craneana como de la lesión del cuello, pienso absolutamente como Broca (1), aunque se diagnostique una eburneación de la apófisis, es preciso, ante todo, abrir ancha-mente todas las cavidades auriculares existentes.

En el enfermo nuestro en cuestión, diagnosticamos efectivamente Suñé y yo: una otitis media, etc., con perforación probable de la pared posterior del antro, perisinusitis y trombo-flebitis del seno lateral, propagado á la yugular interna. Nuestro diagnóstico era en parte falso, ya que después de la abertura ancha de la apófisis y de la caja no encontré la menor friabilidad del hueso, ni el más pequeño trayecto hacia el canal lateral, y ni la cucharilla y estilete manejados con cierta fuerza no se hundieron ni

(1) Traité de Chirurgie cérébrale, par R. Broca et P. Maubrac, Paris, Masson, edit., 1896, p. 268.
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hacia el cerebelo ni hacia el seno lateral. No existía, pues, flebitis intracraneana, ni perforación de la pared posterior del antro. La abertura ancha de las cavidades del oído me condujo en camino de conocer la marcha de las lesiones. La friabilidad, la necrosis misma existentes en el suelo de la caja constituían el punto por donde la infección se propagó al golfo de la yugular interna, y de aquí descendió á lo largo del vaso venoso.

No había, pues, con entera exactitud más que la otitis media con caries del temporal y la flebitis de la yugular puestas en perfecta evidencia desde entonces por la marcha de la temperatura, su elevación repentina asociada á los escalofríos repetidos y á la tumefacción del cuello por debajo del borde anterior del externo-mastoideo.

Politzer, en la sesión del 28 de Junio de 1898 de la «Sociedad Austriaca de Otología», presentó una pieza anatómica del oído normal, en la cual existía bajo el nicho de la ventana redonda un pequeño canal de 5 milímetros de longitud por 1 milímetro y medio de anchura, que atravesaba la pared inferior de la caja timpánica y pasaba por delante de la fosa yugular, en relación con un grupo de células pneumáticas extendidas desde la pared inferior de la pirámide hasta su vértice. En caso de infección, esta disposición, añade, puede determinar complicaciones mortales.

Se encuentra otras veces el suelo de la caja muy adelgazado, en ocasiones verdaderas dehiscencias, como sucede con el tegmen tympani, que hacen comunicar el golfo de la vena yugular con dicha cavidad.

Poseo en mi colección particular una pieza anatómica en la cual la pared inferior de la caja es lisa y abombada hacia la cavidad timpánica; su espesor es mínimo en el centro, en el cual existen dos pequeños desgarros ó perforaciones.

En nuestro enfermo, las caries de la pared inferior de la caja tuvo por consecuencia la flebitis de la yugular interna, á pesar de que esta pared no fué probablemente adelgazada, abombada ni dehiscente. Existía, quizás, un pequeño canal de comunicación con la fosa yugular de naturaleza parecida al que encontró Politzer en el temporal que él presentó á la «Sociedad Austriaca de Otología»; ó bien, lo cual es más probable, sin dehiscencia ni adelga-
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zamiento de esta pared, su destrucción cario-necrótica, reconocida durante la operación, determinó la flebitis.

Nuestro enfermo no sucumbió como consecuencia de la operación, ni por la yugular ni por las cavidades del oído. Hemos ya dicho que estaba ya curado de la herida del cuello y casi del todo de la cavidad retro-auricular cuando tuvo la desgracia de sobrevenirle la pleuro-pneumonía que le condujo á la tumba.

Lastimoso es que no haya podido presentar algunas semanas más tarde este enfermo completamente restablecido á una Academia médica de Barcelona. El pio-neumotórax apareció siete semanas después de la intervención, y desde entonces el enfermo se paseaba en los ratos que le permitían sus ocupaciones, marchábase y volvía del campo sintiéndose bien, respirando perfectamente, no teniendo absolutamente nada en los pulmones, en el corazón ni en la cavidad pleural durante las seis semanas que siguieron á la operación. La muerte fué debida á una enfermedad intercurrente, accidente inevitable, completamente independiente de la operación; por lo tanto, tengo el derecho de considerar, á pesar de todo, este caso como curado.

¿Hubo flebitis supurada sin trombus? La flebitis fué probablemente tan interna y limitada, que produjo la perforación de la yugular interna en dos ó tres puntos diferentes, lo cual hizo que el pus se escapase en el tejido celular ambiente sin propagarse la infección á la vena cava superior. Al principio el pus del enorme absceso periflebítico salía de entre los escañenos y el esplenio por debajo del externo mastoidico, el estilete penetraba hasta el borde externo del trapecio.

Por otra parte, la extremidad inferior de la yugular estaba obliterada y sus paredes se encontraban tan adherridas, que este vaso parecía un cordón fibroso algo informe, fácil quizás de confundirle con el pneumo-gástrico, al cual estaba un poco más arriba fuertemente abrazado. Por tanto es poco probable que existiesen trombos peligrosos hacia el tronco innominado derecho ó hacia la cava superior. Como ya he dicho, esta circunstancia me decidió á ligar la yugular interna inmediatamente por encima de la articulación externo-clavicular, traccionando el vaso hacia mí, con el objeto de colocar el hilo lo más inferiormente
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posible, lo cual hizo que esta ligadura se encontrase situada por detrás de la articulación externo-clavicular, en contacto con el tronco venoso braquio-cefálico derecho.

Sé perfectamente que el pronóstico de la flebitis séptica de la yugular interna es casi siempre mortal, y hasta operando se llega casi siempre demasiado tarde. Broca y Maubrac, en su obra citan tres observaciones personales (1) de flebitis del seno con resección de la yugular y operación de Stacke, en las cuales los enfermos murieron desde algunas á 36 horas después de la operación. La estadística de Lane da un 50 por 100 de curados en estas intervenciones, donde él trepana totalmente las cavidades del oído, liga la yugular resecando una porción de ésta. Jansen obtiene un resultado de seis curaciones en 13 casos.

Macewen ha observado 18 casos de trombosis del seno lateral: 17 de éstos han sido tratados por la abertura, lavado y taponamiento del seno. En 13 de ellos la operación ha resultado favorable. En los casos seguidos de muerte, la toxemia séptica y complicaciones pulmonares existían antes de la operación.

Lane, en su comunicación á la Asociación médica británica (Agosto 1898) presentó una estadística de 10 casos. •Un enfermo, en el cual se limitó á evacuar un absceso de la fosa posterior del cráneo, sin obliterar el seno, murió antes de toda intervención sobre el mismo. La segunda muerte sobrevino por septicemia, trece días después de la ligadura del seno. De otros ocho operados, cinco han sufrido la ligadura con la abertura y desinfección del seno, y todos han curado; en los otros dos enfermos se descubrió el seno, y después del lavado de su superficie externa se reservó la operación para cuando los accidentes que siguieran la precisasen; mas no hubo necesidad de ella, pues los operados curaron perfectamente. En fin, el décimo enfermo fué tratado únicamente por la ligadura de la vena yugular, y se curó.

Estos resultados son excesivamente notables, demasiado para poder contar con ellos. Se caería en un grave error al creer que debemos contar con la suerte de una serie tan magnífica. La estadística de Macewen, que es la que cuenta-

(1) Locus citatus. Páginas 299 y siguientes, observaciones XX, XXI y XXII.
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con mayor número de casos, es maravillosa por la relativa escasez de la mortalidad.

Todo esto prueba que en las otitis medias supuradas con flebitis del seno y de la yugular, el secreto de la curación consiste simplemente en luchar con rapidez haciendo un diagnóstico precoz y operando lo antes posible, á pesar de que el cuadro clínico sea incompleto. Esperar muchos días antes de abrir la apófisis á un enfermo cuya región carotídea está hinchada y dolorosa, es, como afirma con muchísima razón Broca, verdaderamente tentar la suerte; y cuando se opera, limitarnos á vaciar la apófisis, no nos parece también con Broca y Maubrac, ser más ventajoso.

En Francia, en España y en Italia, todos países de raza latina, se pierde casi siempre un tiempo precioso con lavages, puntas de fuego, sanguijuelas, cataplasmas, vesicatorios, tubos refrigerantes, etc., etc. Se temen los resultados de una operación casi inofensiva y, ó no se decide á verificarla, ó bien se efectúa cuando el enfermo está muriéndose. Por otra parte, la intervención es la mayoría de veces lenta, tímidá é incompleta. Que la decisión sea enseguida después de un diagnóstico rápido, que se drene convenientemente la cavidad ósea desde el comienzo del brote infeccioso, que se abra el seno, y que se ligue la yugular, luego que la pioemía esté declarada, casi nunca el enfermo sucumbirá. Habremos con esto, no solamente encontrado el secreto de las bellas estadísticas de Macewen y de Lane, sino más aún, las nuestras serán quizás mejores.

En los tres casos operados por el Dr. Broca, era evidentemente demasiado tarde para intervenir con algunas probabilidades de curación; habría quizás valido más dejar morir al enfermo sin ni tan siquiera abrirle la mastoides, pretextando una meningitis. Esto me ha acontecido en Barcelona muchas veces, siendo verdaderamente lamentable que los enfermos, sus allegados y los médicos sean como son en nuestro desgraciado país.

Es que se trataba en nuestro enfermo de un absceso metastásico por embolia infecciosa, lanzada desde el tronco innominado á la vena cava, al corazón derecho, y de éste por la arteria pulmonar hacia la periferia del pulmón izquierdo, habiéndose más tarde abierto el absceso formado en la cavidad pleural.
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Es preciso no olvidar que el enfermo apenas tosía, que no se encontró jamás pus en sus esputos, que éstos fueron siempre mucosos, algo espumosos. Por otra parte, esta hipótesis fué combatida por el Dr. P. Esquerdo, clínico muy distinguido, y yo lo dejo completamente á su experiencia en materia de patología médica.

A pesar de todo ocurre cierta duda, sobre todo si se reflexiona que el pio-pneumotórax es una complicación que sobreviene en un 5 por 100 de tuberculosos crónicos, y que raramente aparece d'emblée ó algunos días después de una afección aguda del pulmón, tal como el absceso ó infarto pulmonar, etc.

Resulta, finalmente, de esta observación, que este enfermo debería haber sido operado antes. Se perdieron más de diez y ocho días en tentativas infructuosas, mientras que si se hubiese seguidamente abierto la mastoides é incindido el cuello, la curación había sido rápida y asegurada, y hubiera quizás podido evitar la pleuro-neumonía á que sucumbió el enfermo.

REUMATISMO CRÓNICO

Es el reumatismo crónico una de las enfermedades que, involucradas en el cuadro nosológico de patología interna, ha sufrido las vicisitudes de la controversia y de la observación propia, cambiando el concepto de su descripción á compás de los progresos realizados en nosografía y en anatomía patológica.

Ya de antiguo venía á ser clásica la división del reumatismo crónico, en: crónico simple, crónico generalizado ó poliartritis deformante, crónico parcial y crónico fibroso. Desechando para nuestra descripción actual, este último y pasando brevemente por la del primero y tercero, he de ocuparme más extensamente del segundo, ya que por ser enfermedad de las más comunes y frecuentes, la que caracteriza por sí sola al reumatismo crónico, ya también por haber sido repetidas veces motivo de diversos trabajos debidos á la pluma de eminentes escritores médicos, con la
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idea de prestar con las observaciones y experiencias propias, los resultados de sus ideas personales al objeto de hacer luz á los fenómenos oscuros é ignorados que tenían relación con el desarrollo y causas diversas á que atribuir las manifestaciones múltiples y variadas como presenta el curso de dicha afección. Y ello es digno de tenerse en cuenta, habida razón de la multiplicidad de síndromes que, ora bajo un origen reciente, ora sujeto á causas anteriores y lejanas del proceso actual, van desarrollando sus alteraciones morbosas de una manera embozada y simulando á veces procesos patológicos que no revisten importancia alguna y por ende faltos de interés terapéutico.

Porque si bien el reumatismo crónico simple, efectúa su evolución en pos de varios ataques de reumatismo articular agudo, el cual por su persistencia en ocupar una ó muchas articulaciones, dando lugar á intermitencias de dolor que se revelan al influjo de un simple cambio atmosférico ó al repetido y continuo contacto de la humedad; dolores no tan intensos como en el agudo, casi sin fiebre, y que por su persistencia, sus ataques intermitentes, su frecuencia en atacar las vísceras produciendo en ellas alteraciones anatómicas y funcionales importantes, según sea el órgano afectado, su localización á veces en los músculos, dando lugar al reumatismo muscular crónico con sus viciosas soldaduras fibrilares que motivan permanentes contracturas y falsas anquilosis óseas originando operaciones cruentas al objeto de destruir dichas anastomosis, y su coincidencia además con el desarrollo de diversas neuralgias que por su tenacidad y su intermitencia se hacen difíciles de combatir con los medios usuales, hace que el reumatismo crónico se diferencie en muy poco del reumatismo articular y muscular agudo, y requiriendo su descripción y su tratamiento, idénticos y casi los mismos medios que este último.

Pero el reumatismo crónico generalizado, reumatismo nudoso, reumatismo poliarticular óseo, poliartritis deformante, y considerado hasta los tiempos de Sydenham como á reumatismo gotoso pero disgregado desde entonces de la gota por encontrar síntomas diferenciales, fué incluido desde entonces en el cuadro sindrómico del reumatismo crónico. Y así se ha ido describiendo la entidad nosológica representada por dolores persistentes que empezando co-
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múnmente por las articulaciones metacarpo-falangianas y extendiéndose después por la articulación de las falanges entre sí, la articulación de las muñecas, la del codo, escápulo-humeral, las vertebrales, la tarso-metatarsiana, falanges de los dedos del pie, la de la rodilla y raramente la coxo-femoral, formando el reumatismo poliarticular crónico, con deformidades y anquilosis después de una ó más articulaciones antedichas que por su persistencia y su tenacidad, su resistencia en obedecer á los medios terapéuticos empleados y aconsejados daban lugar en virtud de la evolución patógena á contracturas permanentes de las piezas óseas atacadas en sus superficies articulares y transformándose en poliartritis deformante, en artritis ósea poliarticular, en reumatismo nudoso, que así se han ido designando dichos procesos morbosos, en las obras clásicas de patología, por diversos autores, partiendo del concepto que cada cual se formaba de sus alteraciones anatómicas y manifestaciones externas que las caracterizaban como entidad nosológica distinta de los demás procesos conocidos y estudiados.

El reumatismo nudoso, poliartritis deformante, empieza generalmente siendo crónico, excepción hecha de algunos casos agudos en sujetos jóvenes.

Es enfermedad propia de la vejez, pero pueden padecerla los jóvenes y aun los niños. Su marcha es invasora y progresiva, empezando generalmente por las pequeñas articulaciones de los dedos de la mano y del pie. Generalmente empieza por invadir el índice y el dedo medio de la mano, después los demás dedos, y es muy común que respecto el dedo mayor de dicha extremidad, contrariamente á lo que sucede en los pies cuyo dedo gordo es el primero invadido; carácter que hacía que se confundiera antiguamente dicho reumatismo con la gota, englobándolas con la denominación de reumatismo gotoso. Dicha afec- ción es simétrica, es decir, ataca al mismo tiempo las partes homólogas de ambas extremidades, tronco y cabeza. Empieza comúnmente por dolores más ó menos intensos y erráticos y por tumefacciones articulares pasajeras; dichos dolores reaparecen varias veces para desaparecer luego hasta que al fin se acortan los intervalos concluyendo por fijarse definitivamente en una ó más articulaciones.

En pos de los dolores y confundiéndose con las tumefac-