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dad y en cambio nos exponemos á que después de introducido el líquido se obstruya la aguja y no pueda retirarse el líquido introducido: entonces éste sirve de cultivo y se agudiza la infección. Cuando hay exudados fibrinosos, como ocurre en la mayoría de empiemas, éstos no pueden retirarse con una aguja por grueso que sea su calibre.

Tenemos, pues, que hay empiemas que no pueden curar de ningún modo con la punción aspiradora, ni con ésta seguida de lavado: hay empiemas en que, si bien puede retirarse todo el pus con la punción y practicarse un buen lavado, mientras el proceso séptico está en periodo de actividad no curan, hay empiemas en estas condiciones que en lugar de curar se agravan, y hay empiemas que aun en el periodo de esterilización, que es cuando podría resultar inofensiva la punción aspiradora, tampoco pueden curar con ésta.

En este caso se encuentran aquellos en que por la atelectasia pulmonar, por la esclerosis é induración de las paredes ó bien porque el pulmón ha sido destruído, al retirar el pus siempre queda un hueco que ha de llenarse de algo y se vuelve á llenar de pus tantas veces como se práctica la evacuación.

Si no resultase peligrosa la punción, podría aceptarse siempre como primera tentativa terapéutica antes de decidirse á practicar la toracotomía; pero por más pericia y cuidados que se tengan no siempre puede evitarse que ocurra lo que ocurrió en los casos citados. Precisamente, cuando el proceso séptico está en el periodo de actividad que es cuando es más peligroso, el líquido es grumoso y espeso. Entonces al retirar la aguja es probable que la siga una pequeña gota de líquido, la cual queda detenida por la piel debajo de ésta, y este líquido séptico puesto en contacto con el trayecto y detenido en el tejido celular subcutáneo, ha de ser una causa de infección gravísima en espacios que no tienen valla. ¿Quién evita esto? ¿Cómo se evita? Sólo de una manera; estando dispuestos á practicar la toracotomía inmediatamente ó pocas horas después de practicada la punción. Para poner al enfermo en el caso de tenerle que practicar una toracotomía de urgencia y en malas condiciones, no vale la pena de someterlo á una intervención de éxito tan dudoso.
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Yo comprendo, y ya lo he indicado antes, que hay casos en que la punción aspiradora podría ser de efecto curativo; pero estos casos se necesitaría saberlos diagnosticar muy bien y no es el médico que tema la toracotomía el que puede llegar á tales perfiles diagnósticos. Empiemas pequeños, sobre todo en niños, bien tolerados, en periodo de agotamiento, sin atelectasia, esclerosis ni retracción pulmonar: empiemas en los cuales la colección purulenta es un absceso enquistado en paredes movibles y de poca dureza, cuya cavidad puede borrarse así que se retira el líquido, para que las paredes puedan adaptarse una á otra y adherirse antes de que vuelva á formarse líquido entre ellas. ¿Quién llega á establecer así el diagnóstico de una colección purulenta encerrada dentro del tórax? Pues no llegando á un diagnóstico preciso puede esperarse la curación después de una punción aspiradora, pero no hay que contar con ella.

Si el éxito es tan problemático, si en cambio la intervención es peligrosa, en lugar de alentar á los médicos para que la prodiguen hay que prevenirles contra ella.

Creo é insisto en que debe practicarse una punción exploradora para diagnosticar bien un empiema, antes de decidirse á practicar la toracotomía por más hábil clínico que sea el médico. Esto, aparte de asegurar el diagnóstico, tiene la ventaja de fijar el sitio en que debe practicarse la toracotomía para encontrar el pus con seguridad. La punción con aguja de la jeringuilla de Pravaz, de una jeringa Roux ú otra exploradora, no es probable tenga por consecuencia el arrastre del pus fuera de la cavidad pleurítica al ser retirada; y aunque así fuere, practicándola como exploración con la intención de proceder á la toracotomía si resulta confirmado el diagnóstico, no tiene ningún inconveniente; al contrario, ventaja, pues obliga á decidir una intervención que es curativa practicada en época oportuna.

La punción aspiradora tiene sus indicaciones de utilidad que no será yo quien se las regatee, sino al contrario quien las haga resaltar. En un empiema en que la colección sea extraordinaria, cuando se hallan comprimidos los pulmones y desviado el corazón, podrá ser peligrosa una evacuación rápida y completa cual la que se obtiene con la toracotomía por la desviación brusca del corazón ó por la falta de
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Artículos originales

CONTRIBUCIÓN AL ESTUDIO DE LA HEBEFRENIA

La evolución de los estados degenerados no marcha ciertamente al acaso, sino que en su mecanismo fisio-patológico queda perfectamente de manifiesto la manera cuidadosa y detallada como la ley biológica determina la selección, continuando sus actividades aun entre los organismos caducos, para apartar de su completa ruina á todos aquellos susceptibles todavía de ser regenerados.

Vamos á explicarlo: Desde luego podemos considerar al órgano de la inteligencia constituido por dos factores anatómicamente bien descritos y cuyas funciones nos son sobradamente conocidas para que intentemos detallarlas. Nos referimos á los centros llamados por Fleschig de proyección y de asociación, con cuyo funcionalismo queda perfectamente demostrado lo que de tiempo estaba reconocido, esto es: la existencia de un cerebro sensorial, considerado brutal y feroz por filósofos y moralistas antiguos y modernos, y la de otro psíquico, independiente de aquél, pero en completa relación (fibras de asociación), para hacerle sentir su poder inhibitorio moderando sus reflejismos y, por ende, haciéndole comprender los efectos de su alta jerarquía.

Desde luego puede con esto sospecharse el funcionalismo psíquico, cuando menos para entender fácilmente que si en el cerebro sensorial no pueden determinarse más que estados simples de consciencia, de escasa reflectividad, y determinaciones, que por su automatismo, son la mayor parte de veces inconscientes, en cambio todo acto psíquico ha de resultar siempre complejo, y por lo mismo para en-
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consecuencia fatal de todos ellos. Esta es la verdad clínica que conviene dejar confirmada.

La masturbación es siempre un vicio contra natura, y por lo mismo, aun en aquellos casos independientes de toda psicopatía, podemos considerarlo como estigma de degeneración; pues, además de la inmoralidad del acto (que por sí sola patentiza la caducidad orgánica), los funcionamientos patológicos que la determinan comprueban de un modo evidente la defectuosidad biológica del individuo. Efectivamente, para caer en semejante aberración genésica precisa esta última condición, porque si bien es verdad que en el individuo bien organizado cabe perfectamente el acto central, la idea erótica, el acto no llega á determinarse por impedirlo la acción inhibitoria del cerebro de asociación en normal ó plena actividad. En cambio, no hay que manifestar que en todos cuantos casos se lleva á cabo, debe suponerse al individuo en completa carencia de tales factores moderadores (transitoria ó continua), y por ende incluirle en la extensa familia de los degenerados.

Esta es una razón de tanta importancia que por sí sola evidencia la deficiencia orgánica-funcional del individuo; pero hay más, puesto que no tan sólo se presentan tales deficiencias en el órgano moderador (cerebro de asociación), sino que por razones anatomo-fisio-patológicas el estado de excitación orgánica, al igual que la de los centros de proyección, es continua y por tal motivo las impulsiones se presentan de ordinario con mayores energías que en el individuo normal.

Difícil es por nuestra parte el poder precisar de una manera más clara y concreta la génesis y funcionalismo patológico de tal parestesia sexual; pues con todo y dejar afirmado que ella acompaña de una manera constante á tales psicopatías; á pesar de no cabernos la menor duda sobre la parte que toma en su determinación el desequilibrio producido por ausencia del cerebro de asociación y la mayor excitación orgánica y sensorial que emana de la distrofia de los elementos nerviosos sensitivos y motores, no tenemos inconveniente en reconocer que la patogenia queda defectuosa por falta de minuciosa precisión en su funcionalismo. Con todo, si lesión anatómica debiéramos de reconocer en tales psicopatías, señalaríamos la de la neuras-
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tenía (pero una neurastenia perniciosa), personalizada por un agotamiento profundo del sistema de inervación, con su característica evolutiva, la dispepsia gastro-intestinal. Pues bien ¿no podría ésta continuar sus efectos tóxicos hasta el gran simpático, determinando, como pretende Leben, una irritación del plexo hipogástrico, causa próxima de erección, y ser así á la par elemento etiológico de estado de consciencia erótica?

Sea lo que fuere, la verdad es que esta precocidad sexual marcha al compás de la psico-orgánica que hemos señalado; es lo cierto que no deja nunca de acompañar á tales psicopatías (lo que debe llamar poderosamente la atención del clínico); y finalmente, consideramos que debe señalarse como poderoso estigma del degenerado, ya que si es efecto inmediato de excitaciones propias de órganos distrofiados, por impotencia del cerebro moderador viene obligado el individuo á continuar fatalmente sus aberraciones, hasta determinar, en honor á la selección, su propio aniquilamiento. No hay, pues, duda alguna que el onanismo no es jamás un accidente, y mucho menos en la psicopatía que nos ocupa; debiendo, por lo tanto, considerarlo como un estigma regular de evolución, á la vez causa próxima del delirio y de su rápido y funesto resultado, la demencia.

Con todo cuanto llevamos expuesto, fácilmente puede comprenderse la personalidad propia de la psicopatía que vamos describiendo y cuya regular evolución queda ya consignada en el orden siguiente: herencia morbosa, precocidad psico-moral y genésica, hiperestesia psíquica, pararestesia sexual constante, delirio y demencia precoz.

Por lo que se refiere á la forma delirante que reviste, no creemos, al contrario de los autores, que puedan presentarse variadas formas. La naturaleza de la afección, que, como hemos manifestado es esencialmente distrófica (efectos poderosamente aumentados por las continuas pérdidas seminales), indica claramente la razón de ser del delirio hipocondríaco que de ordinario ostenta. No negamos la posibilidad de existir formas alucinatorias más ó menos borrosas para no constituir entidad psicopática conocida, clásica, pero débese hacer constar que tales casos son los menos entre el crecido número que, según nuestro parecer, forman la regla.
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El paciente, pues, al poco tiempo de entregarse á sus fatales hábitos, y todavía casi en medio de sus triunfos universitarios, siente con notoria claridad los efectos de su caduco proceso, y á impulsos de una emotividad más ó menos intensa y generalizada, advierte que sus facultades vacilan, que su funcionalismo orgánico se descompone, y de la interpretación justa ó exagerada de tales fenómenos nace claro y potente el temor del desastre psico-orgánico que se avecina. Si delirio hay en tales momentos, con seguridad que reviste la forma hipocondríaca.

Este período ordinariamente no es muy largo; tanto, que en la mayor parte de veces, ni siquiera llega á preocupar, como merece, la atención de los deudos del paciente. Pero por desgracia la excitación se acrecienta á grandes pasos, la personalidad psíquica se disgrega, y en medio de un acceso extremadamente emotivo, agudo, acompañado ó no de trastornos sensoriales, es llevado el paciente al asilo, donde bien pronto declina el reducido síndrome de su dolencia para quedar de manifiesto la anulación de sus facultades.

La demencia queda establecida precozmente, y si caracteres particulares pueden asignársele, debemos manifestar que ellos consisten en la profundidad de la anulación psico-moral y en los impulsos agresivos que periódicamente y sin estímulos apreciables en el medio, afectan al paciente. Debe hacerse constar, como á nota importante, que el onanismo, que no ha dejado de manifestarse durante el proceso, continúa en este período hasta que, por anulación psico orgánica desaparece el instinto genésico. Entonces el individuo, si llega á tiempo, se nutre y vive vegetativamente; de lo contrario, una dolencia consuntiva pone término y fin á tanta desdicha.

Esta es la entidad psicopática observada con harta frecuencia en la clínica mental y que, á pesar de su personalidad evidentísima, es difícil hallar descrita en parte alguna, ya que los pocos que lo han intentado se han reducido á exponer sospechas ó á equivocar causas, síntomas y conceptos; fenómeno verdaderamente incomprendible, pues, como hemos manifestado, si la enfermedad es común, notable es por demás el carácter de los enfermos heridos todos en la mejor época de la vida para quedar desde luego sumidos en las profundidades de lo inconsciente. Y
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así ha de ser, porque este es el efecto regular de la selección sobre el degenerado; este es el testimonio elocuente del carácter caduco del proceso y sobre el cual no es posible pueda caber ya la menor duda.

Por lo que al modo como debemos apellidarle se refiere, ni queremos hacernos eco de los muchos nombres que se han emitido, ni tenemos la pretensión de inventarlo. En honor á la justicia, creemos del caso respetar los derechos adquiridos por Kahlbaum; pero ya que son muchas las locuras de la pubertad, séanos permitido para mayor ostentación de su génesis añadirle un adjetivo: llamémosle hebefrenia selectiva.

Luis Dolsa.

TRATAMIENTO DEL ESTRABISMO

POR MEDIO DE VISTAS ESTEREOSCÓPICAS

Dedicado hace tiempo al tratamiento de los estrábicos por el método ortóptico, en la clínica oftalmológica del Dr. Barraquer, víme obligado á conocer necesariamente las diferentes colecciones de vistas estereoscópicas de uso corriente, y la experiencia me enseñó las dificultades que era preciso vencer, para lograr un éxito completo en su aplicación sobre todo á los niños; porque un mismo modelo á diversas centraciones debía servir para la mayor parte del tratamiento, lo cual constituía un obstáculo insuperable en ciertos casos. Si se adoptan letras, como acontece en la mayor parte de colecciones, éstas se aprenden fácilmente de memoria, y no excitando la atención del sujeto, acaba éste por perder todo estímulo de fusión de las dos imágenes estereoscópicas, condición esencial en los ejercicios de visión binocular, y entonces dicho trabajo resulta nulo cuando no perjudicial.

Estos fueron los motivos que me indujeron á publicar la adjunta colección de vistas estereoscópicas, sin que esto quiera decir que la mía se halle exenta de defectos, mas cuando menos he procurado salvar los mencionados, tanto
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que de los treinta y tres modelos que la constituyen no se hallan dos iguales, valiéndome para eso de figuras geométricas sencillas y simétricas. Además he aprovechado la cualidad no despreciable que tienen los colores complementarios de neutralizarse mutuamente y otra mucho más importante basada en la neutralización de las imágenes positivas y negativas, tanto en blanco como en colores. Esta última propiedad me ha facilitado mucho el trabajo, pudiendo lograr una variedad de figuras tan notables y caprichosas que es difícil por no decir imposible aprenderlas de memoria. Esto representa la principal ventaja de mi colección, tanto que creo haber demostrado experimentalmente los límites de la neutralización en lo referente á imágenes positivas.

REGLA QUE DEBE SEGUIRSE PARA SU USO

La numeración inferior de los cartones indica el número de orden, y la superior la separación de los centros de figura por centímetros.

El primer modelo (F. núm. 1) sirve para medir pequeños estrabismos ó desviaciones, tanto en el sentido horizontal como en el vertical, aprovechando la aplicación geométrica de las coordenadas y abcisas.

Dicha figura nos permite medir exactamente estrabismos horizontales, ora convergentes (los dos cuadritos rojos internos (1) cuyos números indican el número de grados), ora divergentes (los tres id. externos) hasta 8° en los convergentes y 12° en los divergentas. Asimismo atendiendo á los cuadritos verdes pueden medirse estrabismos verticales ó de altura hasta 6°.

Esta indicación es de la mayor importancia porque señala el cartón con el cual deben principiarse los ejercicios ortópticos.

Por ejemplo, supongamos que se trata de un estrabismo convergente de 4° ó sea superposición de cuadrito verde cero con rojo número cuatro interno; esto nos dice que podrá principiar á funcionar el número 6 ó 5 de la serie

(1) Los seis cuadritos horizontales blancos de la derecha deben ser rojos y los verticales verdes.
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para ir aumentando gradualmente hasta llegar al 28 límite máximo ordinario de fusión normal fisiológica. Al contra-

rio, si fuese divergente ó sea superposición del cuadrito verde cero con rojo seis externo, claro está que se deberá
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principiar por el cartón núm. 31 para disminuir gradualmente hasta el núm. 25; luego se toma el núm. 10 de la serie fisiológica que corresponde á seis centímetros de centración y se sube gradualmente hasta el 25; por último se desciende hasta los núms. 9, 8, 7 y 6, límite mínimo de fusión normal.

Esto nos indica también que los modelos anteriores y posteriores á los señalados deben eliminarse á menos de indicaciones especiales. Como puede verse desde el número 10 al 25, todos los cartones tienen seis centímetros de centración límite promedio de fusión, y por lo tanto el más importante de la serie.

También se comprenderá claramente que con estos cartones y el estereoscopio de Holmes, sólo pueden corregirse estrabismos que no excedan de 6° en el sentido convergente y de 10° en el divergente.

Para fusionar bien una figura cualquiera de un modelo es preciso que esta fusión se pueda verificar holgadamente á todas las distancias que permita dicho estereoscopio.

Para no complicar la presente instrucción no hablo del estrabismo vertical, aunque la sola inspección del modelo arriba dicho basta para darse cuenta del mismo.

Un consejo de capital importancia debe tenerse presente y es no cambiar un modelo sin dominar por completo el anterior. Asimismo la duración de cada sesión no excederá de quince minutos generalmente y con algunos intervalos de descanso.

EXPLICACIÓN DE LAS FIGURAS RESULTANTES DE LA FUSIÓN BINOCULAR

2.º Un cuadrito negro ó gris con un punto arriba y otro abajo.
3.º Un cuadrito negro ó gris con un punto arriba, abajo y á izquierda.
4.º Un cuadrito cuyo centro cuadrado es verde y marco restante rojo, orlado de doble filete, dos puntos arriba y otros dos abajo.
5.º Un cuadrado mitad rojo inferior y verde superior, un punto arriba medio abajo y á derecha.
6.º Un cuadrado dentro del cual hay un mosaico de
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cuadritos blancos y negros, una cruz formada por los diagonales del cuadrado, una flecha arriba y otra abajo.

7.º Un disco rojo cuya circunferencia es negra, los cuatro segmentos blancos menos el supero-interno negro, un marco cuadrado rojo inscrito á la circunferencia y el interior blanco, un punto arriba, otro abajo, á la derecha y dos á la izquierda.

8.º Un cuadrado cuyas esquinas son negras y limitan á su vez otro cuadrito central blanco con una cruz en aspa y punto central, una flecha arriba y otra abajo.

9.º Un marco cuadrado formado de mosaico con un punto en cada ángulo y el interior cuatro cuadritos negros, una cruz blanca grande y otra negra pequeña en el centro.

10. Un cubo (como una caja de cartón cuadrada).

11. Un disco rojo y una cruz verde en el centro, arriba una cruz en forma de aspa, una bolita negra y un punto, abajo igual menos el punto, y á izquierda y derecha un punto.

12. Un disco de dos partes iguales verdes y dos rojas, dos puntos arriba y abajo con disco y cruz en aspa, á derecha una cruz en forma de signo más con un punto á los extremos.

13. Un disco en el cual hay un cuadrito blanco con marco rojo circunscrito por una circunferencia azul, los dos segmentos izquierdos azules y los derechos blancos (á veces azulados cuando no se fusiona bien), un cuadrito negro y un punto arriba, otro cuadrito rojo partido, una rayita negra, dos puntos á izquierda, cuatro á derecha con una punta de flecha arriba y abajo en el último.

14. Un marco negro, adentro una gran cruz blanca en sentido diagonal, y al centro un punto con una cruz pequeña negra. El resto negro un gallo arriba, una mosca á derecha, abajo un racimo, y á izquierda una manzana, con flecha arriba y abajo.

15. Un cuadrado central negruzco con filete, dos puntos arriba con una cruz en aspa el superior, á derecha cruz en aspa, medio punto abajo y dos alfileres iguales, y á izquierda una cruz en forma de signo más y un peso de gimnástica con la bola interna saliente.

16. Dos cuadrados: izquierdo rojo con doble filete y derecho azul sencillo, dos letras en cada uno de ellos y dice
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pola, una pequeña circunferencia con dos puntos situados en la misma vertical arriba y abajo: una cruz en aspa en el vientre de la p, otra cruz dentro de la o y cuatro puntos verticales separados por una rayita horizontal entre las piernas de la a, etc., etc.

17. Un marco negro, dentro del cual hay cruz grande inclinada con una estrellita al centro (los cuatro cuadros negros grandes desaparecen) flecha arriba y abajo.

18. Un marco cuadrado con cuadrito central á cada lado, en el interior un cuadrito blanco arriba é izquierda y otro abajo y á derecha con una flecha que los atraviesa: arriba y á derecha otro azul con una cruz negra en sentido diagonal y abajo é izquierda otro rojo con cruz en análoga disposición.

19. Un marco cuadrado de doble filete en cuyo interior se ven diez y seis bolas blancas con una cruz en cada una de ellas (téngase en cuenta que durante el trabajo de fusión las bolas negras desaparecen gradualmente; para facilitar esta fusión fíjese bien en las flechas).

20. Un marco como el anterior, adentro se ve un mosaico de cuadritos blancos y negros y otros más pequeños en la mitad superior de los lados derecho é izquierdo del marco.

21. Un marco como el anterior y diez y seis bolas negras en su interior.—A veces su fusión presenta alguna dificultad, pero con paciencia se logra.

22. Está formado de cuatro líneas de letras. Las letras de las tres primeras líneas, algunas son de color complementario para que de su fusión resulten negras.—La primera línea ó superior dice belesa y por lo tanto debe desaparecer la banda y línea negra (como transparente) que cubre algunas letras. — La segunda comuneros y dos líneas oblicuas unidas superiormente entre las letras u y n.—La tercera con asombro d y media cruz en forma de signo más en la primera o, dos puntos y una rayita dentro la segunda o y otro en la d: En todas estas líneas las letras son negras y de color.—La cuarta No sé qué pueda decirte ni q, etc., etc., una cruz en aspa entre la q y la u.

23. Un disco y marco cuadrado azul inscrito en cuyo interior hay una x verde y óvalo blanco; los segmentos de círculo blancos y circunferencia negra, arriba dos puntos y una espada, á derecha dos puntos y una cruz formada de