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Las pinzas profusamente empleadas, llenando el campo operatorio, es una moda que pronto pasará.

Jamás tuvimos que poner más de tres ó cuatro, y eso por breves momentos.

No consideramos necesario entrar en muchas especificaciones, por ahora, para aclarar cómo puede interrumpirse la circulación en cada caso.

Como se opera el bocio exangüemente, se opera todo. Constituye el tipo maestro de las extirpaciones; y con explicar en cuatro palabras cómo se desarticula el muslo exangüemente, queda dicho cómo pueden hacerse exangües las demás amputaciones, así por la contiguidad, como por la continuidad. En las últimas, no hay más diferencia que la de atacar y dividir el hueso previamente, según queda dicho antes.

Para decolar el muslo, se hace una incisión vertical y perpendicular sobre el gran trocánter hasta su periostio. No se divide vaso de importancia, porque no le hay.

Con el cuchillo Ariza, en forma acodada y de hoja de mirto, se cortan las ataduras de los músculos del gran trocánter, fáciles en su cara externa y bordes, menos fáciles los de la cara interna.

Pero el cuchillo Ariza, corto, fuerte y acodado, se mete y obra con precisión y libertad, dividiendo al rape las ataduras internas. Obrando así, no se divide tampoco ningún vaso de importancia.

Hecho esto, aparece la cápsula cotiloidea modelada en la redondez de la cabeza articular. Se circuncida con el mismo cuchillo, se corta el ligamento intra-articular y se trae fuera de la herida la cabeza del fémur.

Con el índice izquierdo se tacta y reconoce el pequeño trocánter, y sobre la misma atadura del psoas y el ilíaco se cortan ambos tendones, protegiendo la región inferior y profunda con el índice, para que, si el cuchillo resbala, no vaya á herir un vaso. Suelto el pequeño trocánter, el tercio superior del fémur queda solamente retenido por el pectíneo; pero ya está lo suficientemente movilizado y exteriorizado para que reconozcamos su atadura en la bifurcación que va á la línea áspera. Se reconoce bien dicho plano, y, si no hay vaso sobre la línea de su atadura, se corta sobre el hueso con el mismo cuchillo.

Con esto, la decolación queda completa en sus tiempos más difíciles. Sólo resta tallar los colgajos ó reducir la operación al método oval, que es lo más sencillo, si el estado de las partes no pide otra cosa.

Tenemos ahora toda la raíz del muslo, deshuesada, oconvertida en un gran canuto músculo-membranoso con su circulación íntegra. En dicho canuto ó cilindro hueco existen dos trayectorias vasculares, temibles por su importancia: una mayor antero-interna: curso de la femoral; otra posterior: curso de la isquiática.

Las demás arterias que han de dividirse proceden de estas dos.

Introdúzcase la mano izquierda en el canuto muscular, buscando con el pulgar la cara profunda de la femoral, cuyo latido advertiremos. Abárquese con los otros cuatro dedos la piel y carnes de la re-
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ción antero-interna por fuera del muslo, y en lo abarcado con la mano tendremos sujeta y comprimida la circulación, su curso interrumpido y exangüe el territorio antero-interno, sobre el cual caeremos con un bisturí ordinario llevado en la mano derecha, á tajo tendido, largo y firme, ya en línea para amputación oval, ya en línea apropiada para colgajo.

Cuando estemos próximos á nuestro dedo grueso, profundamente infundido, que sujeta el curso de la arteria, iremos con pequeños cortes aislando la, le pasaremos una ligadura con la aguja de Deschamp, cortaremos por debajo, y asunto concluido.

Igual conducta seguiremos en el ataque posterior.

Los profesores del Instituto son testigos de la escasísima sangre que se pierde en tal operación.

Aun á costa de molestaros, no quiero omitir dos puntos á este respecto de las hemorragias quirúrgicas.

Son los siguientes: primero, que las hemorragias post-operatorias, que suelen alguna vez ocurrir al tercero, cuarto ó más días, no son debidas, como se cree generalmente, á soltura de ligadura, ni á la reaparición del curso de la sangre en uno de los vasos divididos. Se debe simplemente al desarrollo accidental de una neoformación angiomatosa.

Hace años publicamos algunas observaciones sobre el particular.

Para el caso, como si no se hubieseu publicado. No sé ha ente-rado nadie.

Denominamos tales neoformaciones: Angiomas agudos de las superficies cruentas.

Se construyen en veinticuatro ó menos horas. Forman unos tumorecitos del tamaño de un grano de pimienta á una fresa. Su color, morado, más ó menos obscuro. Se hinchan, rompen y dan una hemorragia de babeo incesante, que hilo á hilo casi imperceptible empapa los vendajes, cala los colchones y gotea el suelo. Suele á veces ce-sar por si algunas horas ó momentos, para volver á reaparecer con la misma ó mayor insistencia.

A no conocer la causa, si descubrimos la herida, cortamos los puntos de sutura y examinamos las partes, no vemos nada; un campo cubierto de coágulos más ó menos recientes. Un punto más ó menos escondido y cubierto por dichos coágulos, punto en forma de mameloncillo, que no alcanza á distinguir el que no está en anteceden-tes, es el productor de la terrible hemorragia, por su misma persistencia.

Desde que se emplea rigurosamente la asepsia y las heridas curan sin supurar por primera intención, estos angiomas agudos y sus hemorragias no se ofrecen con tanta frecuencia. Su tratamiento es sencillo y eficacísimo: basta destruirlos raspándolos y frotándolos fuertemente con una bolita de algodón. Son blandos; están formados por una agrupación mayor ó menor de tejido embrionario, dentro del cual se fragua uno ó más canalículos á modo de vasos sin pare-des, por los cuales pasa la sangre y se efectúa la circulación antici-pada y aberrante.
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La blandura estructural de tales neoformaciones permite deshacerlas y desorganizarlas con el frote.

Aunque son hoy menos frecuentes, después de las operaciones, todavía conviene mucho su conocimiento. Las hemorragias de las úlceras fungosas y de las epiteliales proceden de angiomas agudos desenvueltos en sus superficies; no de vasos corroidos ó ulcerados, como se supone.

Segunda observación, que considero interesante. Se refiere á los hemofílicos.

Por haber tropezado en nuestra vida profesional con algún caso de hemofilia, no hemos decidido en los jóvenes ó niños ninguna operación sin la debida investigación previa acerca de este punto.

En los adultos no hemos sido tan previsores, y esto ha dado lugar á tener que habérnoslas más de una vez con dicho contratiempo.

Lo peor del caso, y tanta es la torpeza de la inteligencia nuestra, consiste en que, hasta el último suceso, no pudimos darnos cuenta de los anteriores. De todos modos, más vale tarde que nunca. El concepto que tenemos de las cosas, cuando está equivocado, nos impide verlas.

Por tal motivo, solemos sufrir frecuentes decepciones, y son varias las que he experimentado en este particular de la hemofilia.

Primera decepción: Las grandes heridas operatorias practicadas en los hemofílicos no han resultado más hemorrágicas en el acto quirúrgico, ni en los primeros días subsiguientes, que en cualquiera otra persona no hemofílica que sufriese igual operación.

¿Quién podrá prever esto?

Algo puede deberse al modo de operar, ligando antes de dividir los vasos. Quizá, suspendido el riego en las afluentes, no podría salir la sangre por los vasos derivados. De todos modos, el hecho resulta contrario á la previsión.

Segunda decepción: La sangre de los operados hemofílicos ofrece igual aspecto, color, consistencia y coagulidad que la de los operados comunes.

No es, pues, una sangre antiplástica, ni linfósica, ni caquécitica, y presumo que el análisis, aunque no tuve ocasión de hacerlo, ofrecerá caracteres negativos.

Pero si todo esto resulta favorable y halagüeño para los operados hemofílicos, después comienzan los apuros.

Todo unido y en buena marcha, comienzan á observarse grandes equimosis en la piel á los alrededores de la herida, y algunos á mayores distancias. Casi completa la cicatriz, ya por algún punto de la herida, ya hacia las comisuras ó en el centro, ya por uno ó más de los puntos mismos de sutura, se levanta una flictenita morada, se rompe y comienza á manchar el apósito con sangre obscura, como retenida y descompuesta. Unas sangran más, otras menos; ya unas, ya otras. La sangre viene de la piel; pero á veces se desliza al interior, y de una cura á otra, comprimiendo la parte, vemos salir la cantidad retenida por bajo de la piel. Y de esta forma, y en un curso impertinente, á veces peligroso, ya los medios conteniendo el fluir y fluir, ya resultando ineficaces, se pasan las semanas y los meses.
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Las cosas que hicimos y empleamos fueron numerosas. El vencimiento se debió á la paciencia, á la constancia, dirigiendo el tratamiento por sentido común; y, en el último caso, por estos principios que saqué de la observación:

1.º La hemofilia no procede de mala crasis sanguínea.
2.º La hemofilia no afecta los grandes vasos ni los vasos profundos.
3.º La hemofilia procede de un defecto de inervación en los pequeños vasos de la piel y las mucosas.

Literatura extranjera

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS AFECCIONES PULMONARES

POR D. S. POMERANTSEFF

(Continuación)

Caso II. Sofronio T., jornalero, de 41 años, ingresó en el departamento interno el 5 de Diciembre de 1897, quejándose de debilidad general, tos y dolor en el costado izquierdo. Había enfermado de repente siete días antes con fuerte escalofrío seguido de fiebre y debilidad general; es bebedor, de buena constitución y nutrición.

En la región correspondiente al lóbulo inferior del pulmón izquierdo se percibe una maciez que en su parte inferior adquiere un matiz timpánico; sobre la misma se oyen respiración bronquial y estertores crepitantes. La expectoración es herrumbrosa. El corazón no está agrandado y los tonos son puros; el pulso de buena plenitud, 96 por minuto. Hígado y bazo impalpables. Apetito satisfactorio. Funciones intestinal y renal normales. Temperatura matinal 38, vespertina 38°9'. Se diagnostica pneumonia cruposa.

El 10 de Diciembre. La abundante expectoración es muy fétida. A la izquierda abajo sonido macizo timpánico. Temperatura 36°7' mañana y noche. Así permanece durante la semana y luego oscila entre 37 y 38 con décimas. El día 23 de Diciembre se percibe á la percusión bajo la escápula izquierda un alto sonido timpánico que cambia, según el enfermo tenga la boca abierta ó cerrada ó cambie de posición. Se diagnostica una cavidad en la región del lóbulo inferior del pulmón izquierdo y se propone al enfermo la operación á la cual no accede sino al cabo de varios días, cuando bajo la escápula izquierda apareció una hinchazón de los tejidos.

El 27 el enfermo fué trasladado á la sección quirúrgica y el doctor Shajovsky le hizo una incisión en el noveno espacio intercostal por detrás. En la cavidad pleural se encontró una gran acumulación
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Con esta idea de lo que es la supuración coleccionada, se comprende que se acepte sin reparos el efecto terapéutico de la punción aspiradora en el tratamiento de las colecciones purulentas y más de las colecciones pleuríticas. Cuando los gérmenes sépticos quedan anonadados y acantonados en la cavidad pleurítica; cuando por las defensas del organismo queda establecida la valla para aislarlos, retirando el líquido resultante, puede quedar terminado el proceso. Una punción seguida de aspiración del pus, ó si se quiere más, con lavados para deterger, limpiar y arrastrar todo el contenido de la cavidad, puede terminar con la supuración y conducir á la curación del proceso. Este hecho no lo discuto porque he tenido ocasión de observarlo y utilizarlo varias veces como medio terapéutico seguido de éxito muchas veces; pero aceptarlo como principio para acogerse á él y derivar de él un plan terapéutico, es peligroso, como pueden demostrarlo los casos que después referiré.

Mientras un proceso infectivo está en período de actividad, siempre es peligroso tocarlo si no puede destruirse por completo, y según en qué condiciones peor. Extírpese un forúnculo y podrá evitarse un antrax; dilátese bien un panadizo y podrá evitarse una sinovitis ó un flemón; pero si malaxamos y frotamos el forúnculo es fácil que provoquemos el antrax, y si hurgamos el panadizo sin desbridarlo bien, es fácil que provoquemos la sinovitis y el flemón. En toda parte en donde haya un proceso infectivo, si congestionamos las partes inmediatas, en lugar de dominar el proceso, lo que hacemos es agudizarlo, y si rompemos la valla que establece el organismo para aislarlo, lo que hacemos es abrirle nuevas puertas para que se extienda mejor.

La pleura, más que cavidad, es un saco cerrado cuyo contenido fisiológico es el preciso para que sus paredes no se peguen una á otra, gracias á lo cual el proceso inflamatorio que determina todo germen séptico, pronto le marca los límites y lo acantoná en una extensión más ó menos reducida. Para que esto tenga lugar detrás de la zona infectada, ha de haber una neutral á la que todavía llegan los gérmenes sépticos, y detrás de ésta otra en la que los elementos anatómicos amontonándose establecen la defensa. Mientras éstos gocen de buena vida, la resistencia es
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mitivamente en el parénquima pulmonar dando lugar á la formación de un empiema ó pionemotórax, ó desarrollóse primero el empiema perforando luego el pulmón? El caso es interesante por practicarse, no solamente la neumotomía, sino hasta una neumectomía con subsiguiente aplicación de suturas á la herida pulmonar.

La historia del desarrollo de la cirugía pulmonar, empezando por Hipócrates, se halla expuesta detalladamente en el trabajo de Fabrikant. Aquí basta mencionar que el desarrollo metódico empieza en 1873, cuando Mosler, junto con Hüter, abrió una caverna bronquitecática en el lóbulo superior del pulmón derecho de un enfermo de cincuenta y nueve años. Después de la operación mejoróse el enfermo, y á pesar de la gran extenuación general, vivió durante varios meses. En la autopsia se vio que además de tuberculosis general, el enfermo tenía degeneración amiloide de riñones y bazo.

En Rusia la primera neumotomía fué practicada en ocasión de una afección puramente pulmonar, es decir, con ausencia de complicaciones como empiema ó fistula, en la clínica de Jurief, por el profesor Koj en 1886. El caso fué descrito por Openjofsky en 1888; y es notable que el diagnóstico se formuló muy exactamente, la operación fué atrevida, bien meditada y de ejecución esmerada. El éxito fué brillante.

Me permitiré referirlo brevemente. En un enfermo de treinta años, al cabo de tres semanas de una pulmonía aguda, manifestáronse los síntomas de gangrena pulmonar en forma de expectoración tóxica. El paciente ingresó en la clínica en estado grave, después de tres meses de sufrimiento por la gangrena del lóbulo superior del pulmón derecho. En la clínica se le tuvo en observación durante un mes antes que se decidiese practicar la neumotomía. El foco de la necrosis se determinó claramente por una macicez en la región anterior de las costillas quinta y sexta derechas, sonido timpánico, respiración bronquial, estertores sonoros, si bien la punción exploratoria dió dos veces datos negativos. En semianestesia se practicó la resección de pedazos de costillas de dichas costillas, encontrándose soldadas las hojas pleurales. En el tejido pulmonar se introdujo el termo-cauterio á la profundidad de dos á tres centímetros, descubriéndose una cavidad tan espaciosa que penetraban en ella libremente cuatro dedos. Iluminando la cavidad con el reflector, se notó abertura de un bronquio, el cual se dilató con el termo-cauterio. La cavidad se hallaba tapizada de una membrana piógena; pero, á trozos, las paredes se presentaban necróticas. Las partículas necrosadas se tocaron con el termo-cauterio. Al cabo de dos meses después de la operación, la herida quedó cerrada; y á los dos meses y medio, el enfermo tomó el alta. Este era el cuarto caso publicado de curación después de la neumotomía por causa de una afección séptica puramente pulmonar.

La literatura de la pneumotomía, hasta 1887, fué compilada por Runeberg (veintisiete casos de intervención quirúrgica, por gangrena ó tuberculosis pulmonar), y de esta fecha á 1895 recogió Quincke cincuenta y cuatro casos. Por otra parte, Trzebicki compuso en
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segura; pero así que un nuevo trastorno los perturba, corren peligro de ser invadidos y desbaratados. Este peligro viene de la congestión que se provoca al verificar el vacío con la aspiración, sobre todo si se fuerza la mano para que sea completa la extracción del pus.

Si el saco pleurítico fuese invadido por completo y la supuración lo llenase todo, ya son de suponer las consecuencias que tendría para el individuo. Conozco casos de pleuresías extendidas á todo un costado, y de pleuresías dobles con supuración, pero ninguno de pleuresía total en que toda la pleura fuese un saco de pus. Supongo que en caso de ser invadida toda la pleura por la infección antes de formarse el pus, sucumbiría el individuo, incapaz de resistir el dolor, el encogimiento costal que éste provocaría, agobiado por la congestión pulmonar que acompañaría á tan extenso proceso flogístico y aniquilado por la intoxicación que representa tanta cantidad de infección. Ya en las pleuresías extensas é intensas de un solo costado, tiene apuros el individuo para defenderse de la primera embestida de la infección. Suerte que por ser la pleura un saco cerrado y por la facilidad con que se adhieren sus paredes, reduciendo las dimensiones del saco y limitando el proceso á una sola parte, el campo de la infección es menor. Si no fuese debido á las condiciones de la pleura y la infección pudiese diseminarse al través de las paredes costales, invadiendo los intersticios musculares y los espacios celulares, muy pocos serían los individuos que resistirían una infección pleurítica que se inicia con temperaturas de 39° y 40°, y marcha rápidamente á la supuración.

Todos conocemos lo inofensiva que resulta una herida abierta sin recodos ni sinuosidades aunque esté infectada, y lo peligrosa que es una puntura practicada con instrumento infectado, sobre todo si la puntura atraviesa tejidos de poca resistencia, como son los espacios celulares y zonas constituidas por capas múltiples y de relaciones irregulares.

El proceso infectivo desarrollado en la pleura, pero acotado ya por la inflamación de defensa, puede ser grave por la reacción que determina y por las toxinas que desde allí son arrastradas por los vasos linfáticos y venosos; y puede serlo también por la cantidad de espacio que ocupa el líquido resultante de la exudación. Siendo el tórax una
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nes de este género. En 1890, Tuffier operó una hernia pulmonar que salía por el segundo espacio intercostal, sirviendo de indicación para intervenir, la gran sensibilidad de la hernia y su tendencia á agrandarse. En esta operación, Tuffier empleó por primera vez el método de explorar el tejido pulmonar á través de la pleura parietal desprendida. La hernia fué repuesta á través de la pleura descubierta; el anillo herniario fué tratado con una serie de suturas. Resultó la curación.

En 1895, Regnier operó una hernia pulmonar traumática salida en el quinto espacio intercostal. El enfermo, de 61 años, fué llevado al hospital, pálido, con sofocación, pulso pequeño y enfisema subcutáneo difuso. Después de la incisión de la piel, vióse que el espacio intercostal estaba dislacerado en una extensión de once á doce centímetros; el tejido pulmonar se encontraba lesionado. La hernia fué reducida después de aplicar suturas en la herida pulmonar, restableciéndose luego también el espacio intercostal por medio de suturas. El enfermo no tardó en curar.

Para los casos en que se sospecha intensa alteración del tejido herniado, siendo de temer su gangrena, Souligoux propone la resección pulmonar con subsiguiente drenaje de la cavidad pleural. Funda su proposición en un caso curado de excisión de una hernia pulmonar que el cirujano había tomado por un lipoma.

Un caso de excisión enteramente análogo, fué publicado en 1893 por Wightam. Trataba de un músico de 41 años que tenía un tumor doloroso de tres y media pulgadas de largo por dos de ancho, situado en las espaldas, cerca del raquis y al nivel de la séptima y octava apófisis espinosa. En la operación, no se abrió la cavidad pleural, resultando que el tumor era pulmón herniado. El enfermo curó pronto.

A favor de la intervención quirúrgica en las hemorragias pulmonares patológicas, se expresa calurosamente Delorme, habiendo observado una hemorragia grave después de una toracotomía por pioneeumotórax.

Segundo grupo. En el trabajo de Tuffier, se hallan compilados siete casos de neumectomía por causa de neoplasias que habían invadido el tejido pulmonar. En la mayoría de ellos, se trataba de individuos jóvenes, por otra parte sanos. En todos, la operación se emprendió para extirpar neoplasias de la pared torácica, percibiéndose solo durante la operación misma el enlace del tumor en el tejido pulmonar. En tres de estos casos, la operación fué seguida de rápido desenlace mortal. Merece anotarse que la primera neumectomía fué practicada antes de la era antiséptica, en 1861, por Pean. El tumor, que resultó ser un condroma, no era grande, situado en el cuarto espacio intercostal. Se suturaron las hojas pleurales alrededor del tumor con una serie de puntos, y se hizo la ablación con el galvanocauterio.

La continuación de la vida que, después de la operación, resultó más larga, es de siete años. El caso pertenece á Krönlein y se refiere á una joven afectada de sarcoma de la pared torácica. Krönlein excirió dos veces nódulos de tejido pulmonar, pero una sarcomatosis general condujo la paciente á la muerte.