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Revista de ciencias médicas de Barcelona (1899-07-10 00:00:00), página 40

La Compagnie thermale, à qui j'ai l'honneur de représenter, n'est pas égoïste, certainement, non; au contraire, la Compagnie n'a pas voulu, dans la belle affaire que la nature a mis dans ses mains, être seule à en jouir. Voilà pourquoi elle se décide à faciliter aux classes médicale et pharmaceutique le placement avantageux des capitaux fils du travail et de l'épargne. La Compagnie fermière met dès aujourd'hui en circulation des obligations à 125 francs remboursables en 5 ans, aux intérêts de 30 pour cent par saison thermale, et remarquez qu'à l'Argentière la saison est double: saison d'été, saison d'hiver. Donc, si vous ne vous y opposez pas, je vais, séance tenante, vous descerner un lot de 500 obligations Argentière-Picardie, mais à condition que c'est vous seulement ou votre famille ou votre cocher, qui pourrez en jouer les intérêts. La possession par toute autre personne est formellement interdite...

Contestéle, entre mohino y malhumorado, que no tenía fondos disponibles y que no quería privar á la clase médico-farmacéutica francesa de la más mínima porción en tan pingües beneficios.

— Et bien, cela n'empêche pas que vous êtes un des plus grands admirateurs de nos eaux; donc, nous sommes sûrs d'avoir le plus grand nombre de vos malades. Seulement, il faut que vous fassiez attention á une chose: prévenez vos malades; il ne faut pas qu'ils se fient du premier médecin qui leur sera recommandé. Dans l'espèce, il y a de tout; et chez nous comme ailleurs, il y a des Docteurs qui ne sont pas dignes de jurer par Hippocrate et par Galien. Tenez, pas plus tard que l'année passée un de mes collègues m'a soutiré une cliente, madame la duchesse de B., qui m'avait été envoyée par M. le docteur R. C'est très désagréable, n'est-ce pas, et il faut prévenir vos clients contre les pisteurs, qui vous attrapent les malades en l'air comme des mouches...

Y se levantó.

— Ne m'oubliez pas, je vous en prie: Docteur de Saint-Gaudens, allée des Acacias, en face l'établissement thermal.

Y se marchó tan orondo, satisfecho de haber tomado el pelo á otro médico español, en espera de recolectar sendas ganancias en la próxima saison, á expensas de los enfermos españoles que acudan á sus aguas y en demanda de sus desinteresados consejos. Dejéle marchar, dejando sin contestación la media docena de reverencias que me hizo, perdonándole el pobre concepto que de mí se tenía formado, en gracia del que yo de su persona y de su oficio me formaba á mi vez.

Abundan los médicos extranjeros dedicados á la lucida faena en que se ocupa M. de Saint-Gaudens; en cambio, fuera difícil dar con un médico español capaz de aceptar gustoso el cargo de comisionista en aguas minerales.

Théramène.
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nea. — Temperatura normal; pulso algo frecuente y débil. El enfermo orinaba muy poco. — Los fenómenos paralíticos no se habían modificado en lo más mínimo. La noche siguiente se acentuó la debilidad cardíaca, muriendo á las dos de la mañana en un colapso.

Sobrevivió cuatro días al accidente y dos á la operación.

FIGURA IV.—Columna vertebral vista por su cara lateral: A primera vértebra lumbar; B segunda lumbar fracturada con desviación hacia delante. Se ve el ligamento vertebral arrancado; C Rebordo saliente del cartílago desprendido en el punto de mayor compresión medular.

AUTOPSIA.—Grandes equimosis sanguíneos en la región lumbar por delante y por detrás de la columna, extendiéndose por arriba hasta el tórax atravesando el diafragma. El tejido celular que rodea al raquis infiltrado y repleto de coágulos; formando espesa capa, que por abajo se prolongaba hasta las paredes de la vejiga, dando á ésta considerable espesor y un color azulado característico.
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Todos los intersticios musculares rellenos de sangre, extravasada como los anteriores de los plexos raquidianos y de la ázigos inferior que se hallaba rota. El mismo canal contenía coágulos sanguíneos por fuera de las cubiertas medulares. La fractura, como hemos dicho, comprendía la primera y segunda lumbar; sus apófisis transversas y articulares encontrábanse rotas, pero no así los cuerpos que apenas habían sufrido. Notábase, sin embargo, una

Figura V.—Cola de caballo extendida y vista por su cara posterior.

ligera inclinación del tallo vertebral hacia adelante; inclinación que se hacía sensible desde la duodécima dorsal á la tercera lumbar. El cartílago de conjunción de la segunda y tercera desprendido en aristas afiladas por detrás, arrancando trocitos hoscos de la tercera lumbar, y levantando hacia la cavidad abdominal una franja del ligamiento común anterior. La cara anterior de la dura-madre desgarrada al contacto del cartílago, dejando descubiertos los cordones de la cola de caballo. El punto más estrechado del canal era la segunda lumbar, inmediatamente por encima del cartílago de unión con la tercera, radicando allí la estrangulencia medular. Todos los cordones de la cola,
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desde el tercer par lumbar, habían sido empotrados en la rotura. Este, que fué además comprimido á la salida de sus raíces por los agujeros de conjunción, tenía las lesiones extendidas más allá de los ganglios. Las alteraciones medulares, aunque no revestían el carácter de una verdadera sección, podían considerarse como esencialmente destructoras. En el sitio más agarrotado, que comprendía unos 3 centímetros de extensión, los cordones formaban una madeja negruzca deshilachada y con fragilidad bien distinta de la consistencia propia de los nervios. Por lo demás, la médula no contenía sangre ni por encima ni por debajo de la estrangulación, conservando los cordones su color blanco nacarado.

Acompañamos una fotografía de la pieza patológica, conservada y endurecida en una disolución de formol. La cola de caballo ha sido extendida después de preparada, porque de otro modo se hubiera deshecho en las manipulaciones. Los equimosis comienzan en la tercera raíz lumbar adonde aparecen los dos ganglios con el color negro de la fotografía, pero que en la pieza tiene un aspecto rojo obscuro. Las raíces más altas hállanse fuera del punto comprimido y no presentan lesión alguna; así como tampoco tiene alteraciones traumáticas el cono medular propiamente dicho. Todas las demás raíces inferiores tienen sensiblemente las mismas lesiones sin que ninguna se haya librado de la estrangulación; de modo que puede asegurarse que la interrupción de la corriente ha sido completa en ambos lados. No nos pondremos á especificar el estado de cada raíz porque basta contemplar las figuras para comprenderlo.

Hace sugerir el presente caso importantes reflexiones acerca de la causa de la muerte y de la oportunidad de la intervención quirúrgica; pero habremos de dejarlo para otra ocasión con más espacio y mayor número de documentos. Avanzaremos, sin embargo, la idea de que la conmoción y el derrame venoso inherentes al acto operatorio, apresuraron el fatal desenlace agravando la anemia y el shok traumático primitivo; y presumible es, del mismo modo, que el infarto hemorrágico de ambos riñones y la inhibición funcional subsiguiente facilitaron el colapso final.

Aunque el enfermo hubiera resistido los azares traumá-
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tico-quirúrgicos, el éxito curativo de la lesión medular era enteramente negativo, dada la destrucción de las haces nerviosas; y viene á la mente el preguntarse si es racional la intervención cuando se trata de fracturas y luxaciones de esta índole. Nuestra experiencia de la laminectomía está llena de desengaños, y este caso ha aumentado el número ya crecido de los mismos.

El supremo interés de la presente historia clínica se refiere á la distribución de los desórdenes sensitivos, por el valor que al conocimiento de las localizaciones medulares suele aportarse, cuanto como aquí ha podido hacerse autopsia detallada después de patentizar la patología geográfica de la sensibilidad. Es el momento actual momento de investigación para el conocimiento de las funciones de las raíces y centros medulares, y ocurre con sus localizaciones algo semejante á lo acaecido á los centros cerebrales. En todos ellos, por encima de la histología y de la fisiología experimental, ha sido necesario que los hechos clínicos, y especialmente los traumáticos, den la primera luz y sancionen más tarde con observaciones repetidas las suposiciones é hipótesis aventuradas en la fisiología nerviosa. Aun hay puntos obscuros y disparidad manifiesta en los esquemas y mapas sensibles de las raíces; y no es la mejor determinada la región lumbo-sacra en que recayó la lesión de nuestro enfermo. Veamos, pues, si de este caso resulta alguna enseñanza que modifique las nociones localizadoras admitidas por los autorores que de ellas se han ocupado. El trabajo completo y nuevo de traumatismos medulares debido á Wagner y Stolper (1) presenta como mapas autorizados los debidos á Thorburn (2) y Kocher (3), basados ambos en sus casos clínicos y en los estudios fisiológicos de Ross (4) y Mills (5), y á ellos nos vamos á referir en estas líneas. Reproducimos estos mapas figuras 6.a, 7.a, 8.a y 9.a para que nuestros lectores formen cabal juicio de los mismos y echen de ver desde luego la discrepancia que

(1) Wagner und Stolper.—Die Verletzungen der Wirbelsaule und der Rückenmarks, 1898.
(2) Thorburn.—Surgery of the Spinal Cord.—On injuries to the lumbosacral region, 1889.
(3) Kocher.—Verletzungen der Wirbelsaule, 1896.
(4) Ross.—On the segmental distribution of sensory disorders.
(5) Mills.—On Spinal localization.
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se observa en la asignación de territorios á la mayor parte de las raíces lumbo sacras; indicio claro de la poca firmeza y solidez en que están fundadas. Volvamos ahora á nuestro enfermo para recordar que, en medio de la general anestesia de los miembros inferiores, conservó un terreno sensible casi simétrico, que cubría la cara exterior de la pierna y casi los dos tercios del pie. Acusa y demuestra por lo tanto esta superficie sana que los cordones y raíces

Figura VI y VII.—Territorios sensitivos de Thorburn.

encargados de su función hallábanse íntegros y libres de la estrangulación traumática, y constituye asimismo un precioso dato para comprobar los grados de exactitud que encierran los mencionados esquemas. Nada nos interesa saber que el territorio indemne pertenece en casi su totalidad al dominio del nervio ciático-poplíteo interno, puesto que la formación cordonal nerviosa es producto de intrincadas combinaciones de diferentes filetes radiculares. Lo que realmente debemos dilucidar es el origen de las raíces que dan sensibilidad al terreno en cuestión. En los planos de Kocher este territorio aparece feudatario de la segunda raíz-sacra y algo de la primera; pero se nota que no hay verdadera coincidencia entre la forma geográfica de nuestro caso y la distribución radicular indicada. Elévase, en efecto, la segunda sacra hasta la región perineal, y abarca la mayor parte de la cara interna del pie; sobrepasando
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1899-06-25 00:00:00), página 1

Artículos originales

INFECCIONES PUPERALES
Y NO INFECCIÓN NI FIEBRE PUPERPAL

PATOGENIA Y TRATAMIENTO POR LA ESENCIA DE TREMENTINA

El estudio de las infecciones puerperales es sumamente difícil, en algunas de sus formas, siendo esta la causa de que, si bien los médicos están acordes, en sus puntos principales, en otros la opinión dista mucho de ser unánime, lo cual no es de extrañar, porque las investigaciones no son completas.

No es mi intención reproducir aquí, ni siquiera de un modo elemental, lo más importante de lo que sobre infecciones puerperales se ha escrito, sino que quiero, tan sólo, precisar algunos puntos importantes relativos á la predisposición, á las infecciones y al tratamiento.

I. — TERRENO Y PREDISPOSICIÓN PUPERALES

Si las infecciones son tan frecuentes durante el puerperio, es porque durante este período existe una mayor receptividad para los agentes patógenos.

La antigua patología ignoraba este principio fundamental. Descubiertas las bacterias y obtenida la prueba plena de su acción sobre el organismo, se presentó una explicación natural y lógica de este hecho y se admitió, durante mucho tiempo, que la existencia de las heridas en los órganos genitales de la puérpera bastaba y sobraba para expli-
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Y no se diga que mi teoría no es práctica, porque precisamente su razón de ser estriba en estar especialmente destinada á hacer desaparecer, para hoy y para mañana, las confusiones que en la práctica existen, respecto al diagnóstico, al tratamiento y al criterio médico-legal que debe regir en todo lo referente á las infecciones en el puerperio.

Está hoy á la orden del día una cuestión práctica, de importancia suma, de la patología del puerperio. Consiste en saber si debe considerarse como infectada toda puérpera cuya temperatura pase de 37'5°. Planteada la cuestión en este terreno, es decir, de un modo absoluto, debe resolverse por la negativa. Pero he de añadir, á continuación, que sólo conozco dos causas, fuera de la infección, capaces de elevar la temperatura en el puerperio, y aun de un modo pasajero. La primera es el parto mismo y aun en ciertas y determinadas mujeres, en las cuales no es posible hoy prever que sucederá esto. Esta elevación térmica, que casi nunca llega, y en pocos casos pasa de 39°, dura generalmente muy poco tiempo, y suele desaparecer en las 24 primeras horas. En el acto de establecerse la secreción láctea, puede haber una variación térmica de algunas décimas, que no suele llegar á medio grado, pero esto sucede en muy contados casos, no observándose nunca síndromes graves. Pero si esto es verdad, también lo es que el número de hipertermias debidas á estas causas es muy pequeño, con relación á los casos de infección. Aunque se ha extremado la desinfección en las Maternidades, no deja de ser sorprendente que los tocólogos alemanes admitan que, por término medio, el veinte por ciento de las puérperas presentan hipertermia. Esto indica lo dificilísimo que es asegurar la asepsia del parto, y esto depende, á mi modo de ver, de que á las Maternidades van á parar un gran número de mujeres con lesiones agudas y crónicas microbianas de los órganos genitales. Olshausen, y muchos médicos alemanes, creen que la mayor parte de estas hipertermias, que no suelen tener gravedad, no dependen de la infección. Otros muchos, y yo con ellos, admiten lo contrario, y aceptamos que casi siempre se trata de infecciones de buen pronóstico, muchas de las cuales dependen del bacterium-colí ó del gonococus. En la duda, es esta última opinión la que debe admitirse, porque la contraria puede
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conducir á una profilaxis insuficiente y á un descenlace fatal.

Otro punto importante, que la teoría moderna pone en claro, es la necesidad de conocer la puerta de entrada de las bacterias patógenas y de qué bacteria, sola ó asociada, se trata en cada caso particular. Lo primero puede conducir actualmente á un tratamiento eficaz, en cierto modo profiláctico, porque una desinfección enérgica de la puerta de entrada yugula la infección con mucha más rapidez y certeza que la sangría yugulaba (?) la pneumonía. ¡Cuánto hemos cambiado en pocos años! ¡Y aun dicen muchos que la medicina no progresa!

Lo segundo conducirá al tratamiento de cada infección bacteriana por su correspondiente suero; y explica perfectamente que muchas de las infecciones resistan al suero de Marmoreck, lo cual es muy lógico, porque se trata de enfermedades muy distintas, cuyo origen y evolución son diferentes y constituyen, por lo tanto, diferentes especies morbosas. El tratamiento justifica la doctrina de que en lugar de una infección sola (unitaria), existen muchas infecciones (el nombre ha de ser en plural); porque el reactivo suero, lo demuestra, por aquello del naturam morborum curationes ostendunt. Quizás cuando los sueros de cada bacteria nos sean conocidos, nos servirán de reactivo y podrá llegarse rápidamente en cada casa al diagnóstico de su bacteria patógena, hoy día algo difícil por estar basado únicamente en el análisis microscópico.

La reacción, en un caso dado, consistirá en la acción curativa de un solo suero, el de su bacteria, con exclusión de los demás. Cuando esto se haya conseguido, los casos de muerte por las infecciones puerperales serán de una rareza extraordinaria. Hoy han disminuido mucho, pero en todos los países aun hay demasiados.

La última cuestión práctica, que pone muy en claro la teoría moderna, es la relativa á la responsabilidad de los tocólogos y de las comadronas. Mientras duraron los primeros ardores de la asepsia, cuando un estudio insuficiente hizo creer que siempre la infección puerperal era producida por el estreptococcus, y que la puérpera debía siempre la infección al médico ó á la comadrona, era natural, y así se hizo (no en España), que se exigiera la responsabilidad á quien correspondiera. Pero los tiempos han cambiado. Con
Revista de ciencias médicas de Barcelona (1899-06-25 00:00:00), página 12

la doctrina moderna de la pluralidad de las infecciones y con la preexistencia, hoy día demostrada, de muchos agentes patógenos en los genitales enfermos, la posibilidad y la realidad de la auto-infección en la puérpera está hoy bien demostrada; y dicho esto se comprenderá que la responsabilidad en muchos casos no existe, puesto que ha de limitarse á los agentes que han sido introducidos y que por lo tanto no preexistían en el organismo femenino. Limitándome á las bacterias más comunes, diré que el estreptococcus es el que ofrece más dificultades. Que puede venir de fuera es indudable; pero es más dudoso que exista como saprofíto en órganos genitales sanos, y que adquiera virulencia extremada cultivado en la sangre de la cavidad uterina y en los múltiples líquidos genitales después del parto. El vibrión séptico, el pneumococcus y los estafilococcus pueden también adquirir gran virulencia en estas condiciones; pero si la cosa es posible no está demostrada.

Los casos son más claros respecto al gonococcus y al bacterium-colí. Las infecciones puerperales producidas por el gonococcus provienen casi todas, por no decir todas, de bacterias que existían en los órganos genitales antes del parto, de blenorragias más ó menos antiguas adquiridas por la mujer. Aquí no puede suscitarse la cuestión de la responsabilidad.

En cuanto al bacterium-colí, el mecanismo de la infección es muy diferente. Las infecciones bacterium-colí recaen casi siempre en mujeres sanas, pero en las cuales existía la bacteria en el tubo intestinal. Lo general es que haya paso de la bacteria del tubo digestivo á la sangre ó bien de sus toxinas; pero el mecanismo puede ser muy diferente. En muchas puérperas, sobre todo en las primíparas, hay desgarraduras del periné. Los excrementos que salen durante el parto, y también durante el puerperio, ensucian estas heridas; y si la desinfección es imperfecta, el bacterium-colí pasa de los excrementos á la herida y de la herida á la sangre ó á los órganos genitales internos, introducido en ellos por medio de los dedos y de las cánulas é instrumentos. La responsabilidad en estas condiciones es muy difícil de establecer, y para muchas de ellas no existe. Son verdaderos casos de auto-infección en puérperas sanas. La importancia de los excrementos como causa de infecciones puerperales, creo que es muy grande, y no ha sido señalada hasta ahora con la suficiente precisión.
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III.—LA ESENCIA DE TREMENTINA

La idea de emplear la esencia de trementina como desinfectante de las heridas puerperales y de todo el aparato genital de la mujer, durante el puerperio, es exclusivamente mía, porque no he logrado encontrar, y lo he buscado con mucha detención, mención alguna en publicaciones muy distintas. Otros han usado la esencia de trementina en las infecciones puerperales, pero siguiendo ideas y poniendo en práctica procedimientos diferentes. Fochier, en 1891, empezó á tratar los casos graves de infección puerperal por medio de inyecciones subcutáneas ó intramusculares de esencia. Deben practicarse en regiones sanas y lejos del aparato genital, de modo que la región escogida suele ser la externa del muslo. Se forma un absceso, generalmente un grande absceso, en el punto inyectado, y en muchos casos sobreviene la curación que puede ser rápida. Como se comprenderá, este modo de emplear la esencia de trementina no tiene nada que ver con el mío, pues la idea directriz y el procedimiento son diversos.

Lo mismo puede decirse de los ensayos hechos por Brennan y otros médicos ingleses á principios de este siglo, empleando la esencia al interior, por la boca, y en fricciones sobre la piel del vientre, en casos de infecciones puerperales diversas, sobre todo de peritonitis. Trousseau, que ha repetido estos ensayos, y que los describe detalladamente en el tomo 2.º de su Terapéutica, cree que los pocos casos de curación obtenidos se explican, casi todos, por la acción drástica de la esencia de trementina, introducida en el tubo digestivo, eliminando masas estercorales.

Del mismo modo que en el método de Fochier, la idea fundamental y el modo de administración son muy diferentes del que yo he ideado; el cual, por lo tanto, es y debe ser calificado de original. Para que todo el mundo se convenza de esto, haré la siguiente comparación: el bieloruro de mercurio es un fuerte antiséptico, pero introducido por la boca no curará ningún caso de infección puerperal. En irrigaciones vaginales y uterinas curará muchos, lo cual quiere decir que el método y el modo de introducción tienen tanta importancia en terapéutica, por lo menos como el medicamento mismo. Con la esencia de trementina,