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Sinclair: La histerectomía presenta cierta gravedad y no debe ser practicada sin razón suficiente; la enucleación tiene sus ventajas. Cuando debe practicarse una ablación intra-peritoneal, es preciso ligar cuidadosamente los muñones, conservando un ovario si es posible, para evitar los fenómenos nerviosos que siguen á la castración bilateral.

Alexander: Como el fibroma no es una afección maligna, no debe intervenirse, sino cuando existan síntomas que lo exijan. Esta intervención será tan conservadora cuanto sea posible, así es que podrá bastar á veces la miomectomía. Si un solo fibroma produce los accidentes y existen otros, se extirpará simplemente el primero, porque puede suceder que los restantes no produzcan nunca accidente alguno.

Gordon: Creo que en cuanto existen dolores ó hemorragias, el mejor tratamiento es la histerectomía, al paso que tengo por un procedimiento defectuoso á la miomectomía. La verdadera Cirugía conservadora es la que conserva la salud y no los órganos inútiles. Sin embargo, creo que es una buena práctica conservar los ovarios ó uno de ellos.

Treub: En los fibromas de volumen mediano y de consistencia blanda, que no dan lugar á hemorragias, empiezo generalmente por las inyecciones de ergotina ó por la electricidad, con las que he alcanzado curaciones radicales y curaciones sintomáticas.

Mi estadística abraza 76 casos:
a) Miomectomía: vía abdominal, 11 casos; vía vaginal, 2 casos. Entre los primeros he tenido una defunción á causa de infección. Preconizo cada vez más la enucleación por la vía abdominal, sin limitarla á causa del número ó del volumen de los tumores ó de la abertura de la cavidad uterina.
b) Miomohisterectomía total: vía abdominal 9 casos (3 defunciones, de las que una fué debida á septicemia operatoria), vía vaginal 23 casos (5 defunciones, dos de ellas por septicemia y una por oclusión intestinal). Soy muy partidario de esta operación y haré notar que en los fibromas blandos, el fraccionamiento es difícil y que la hemorragia no es siempre insignificante.
c) Amputación supra-vaginal: 31 casos con 8 defunciones, de las que una fué debida á septicemia operatoria. Conservo el empleo de la ligadura elástica perdida. Mientras los resultados inmediatos de la histerectomía total abdominal sean menos favorables, daré la preferencia á la amputación supra-vaginal y reservaré aquella operación para casos excepcionales.

Heinricius: Pueden agruparse los diversos procedimientos de laparo-miomectomía en dos grandes métodos operatorios: la amputación supra-vaginal y la extirpación total del útero. En otro tiempo recurría al método de Schröder en la amputación supra-vaginal del útero, cuando no podía conservar la matriz. Desde 1894 á 1895, he practicado 65 miomectomías por este método, conservando un ovario en algunos casos, y he tenido dos casos mortales á consecuencia de infección. Si se quiere extirpar el útero, es preciso practicar la operación de Doyen, con la que he obtenido 8 éxitos.
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Giles: Considero la presencia de un mioma como la indicación de una operación y tengo poca confianza en los tratamientos paliativos. Si no hay síntomas, debe dejarse tranquila á la mujer, pero si hay hemorragias, fenómenos de compresión ó de degeneración maligna debe recurrirse á la ablación. Los métodos operatorios se dividen en vaginales y abdominales, y por una y otra vía pueden practicarse la simple extirpación del tumor y la ablación total del órgano. La operación parcial por la vía vaginal debe limitarse á la ablación de pólipos y de fibromas submucosos, y por la vía abdominal á la excisión de miomas pediculados subperitoneales. Podría hacerse por la vía vaginal la ablación de pequeños miomas, pero como éstos rara vez dan síntomas, esta operación rara vez está indicada. La operación que debe practicarse con más frecuencia es la amputación supra-vaginal del útero, con lo cual se evita la lesión de los uréteres. Si los ovarios están sanos es muy ventajosa su conservación.

Jacobs: El fibroma uterino exige la intervención como no se trate de nódulos pequeños, sin síntomas. La intervención de elección es la histerectomía total, ya abdominal, ya vaginal y debe practicarse antes de que el organismo se agote y sobrevengan las contra-indicaciones; anemia extrema, que resista al tratamiento general, albuminuria de origen renal, degeneración del tumor complicada por alteraciones graves de los órganos abdominales, epiteloma concomitante del cuello uterino.

En 297 operaciones he tenido 23 defunciones; 218 de aquellas fueron hechas por la vía abdominal y 79 por la vaginal, con 19 y 3 defunciones respectivamente.

En la vía abdominal he tenido 15 defunciones en 85 casos, practicando los métodos antiguos intra y extra-abdominales, vagino-abdominales. La histerectomía abdominal tal como la practico hoy, me ha dado 4 defunciones en 133 casos en la mujer virgen. Cuando la porción vaginal del cuello está intacta, practico la histerectomía supra-vaginal y en los demás casos la histerectomía total, ejecutándola en dos tiempos: amputación supra-vaginal y ablación del cuello por medio de una incisión mediana y terminando por la reconstitución del suelo pélvico. Los peligros post-operatorios disminuyen mucho substituyendo las ligaduras por la electro-hemostasia. Con este procedimiento, he obtenido una serie de mas de 100 casos sin fracaso alguno.

Reservo la vía vaginal para las masas fibrosas, cuyo volumen no pasa del estrecho superior. Sigo la técnica de Doyen sin forci-presión preventiva, variando los detalles según los casos. Sólo empleo pinzas muy pequeñas, que puedan ser reemplazadas por pinzas eléctricas, lo cual permite suprimir las ligaduras y las pinzas permanentes.

Villar: Deben respetarse los fibromas pequeños que no produzcan trastornos, pero deben operarse los que están en condiciones contrarias ó que tienden á crecer.

He operado diez fibromas por la vía vaginal sin fracaso alguno. No incluyo en este grupo los fibromas del cuello y los intra-cavita-
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rios, que sólo han exigido una intervención parcial. Lo esencial en este procedimiento es mantenerse en la línea media y adelantar en cada tijeretazo.

He practicado por la vía abdominal la histerectomía supra-vaginal y la histerectomía total. Respecto á esta última he empleado en la mayor parte de los casos el procedimiento anterior, pero la elección del procedimiento depende de la topografía del fibroma y de la coexistencia de lesiones ováricas ó de las trompas.

Cuando después de la operación sobrevienen trastornos de menopausia anticipada, administro simultáneamente el extracto seco y el extracto glicerinado de ovario.

Jonnesco: Dada la benignidad de la operación, deben extirparse hasta los fibromas, que no produzcan síntomas alarmantes, tanto más cuanto que aquella benignidad es mayor, cuanto más pequeño es el tumor. En las mujeres jóvenes esta regla está más justificada todavía, porque nada detiene en ellas la evolución de la enfermedad.

Las intervenciones parciales rara vez están indicadas porque son ineficaces. La histerectomía total por la vía vaginal rara vez está indicada, así es que sus partidarios empiezan á señalar niveles más bajos para los fibromas susceptibles de ser operados por dicha vía. En cuanto al procedimiento que se siga todos son buenos, y el mejor es aquel á que el cirujano está habituado.

La vía abdominal es de día en día la más empleada. La elección del procedimiento debe variar según los casos y no debe aceptarse un procedimiento como único recomendable. El gran progreso en la técnica data del día en que se abandonaron los procedimientos mixtos en los que se empezaba la operación por la vagina, terminándola por el abdomen y viceversa. Todos los procedimientos exclusivamente abdominales son buenos, pero creo mejores los que procedan de arriba abajo y hacen la hemostasia preventiva, suprimiendo los voluminosos muñones de las ligaduras en masa. Mi procedimiento, descrito en el Congreso de Moscou, está basado en estos principios. El tumor es abordado de arriba abajo; los pedículos de los anexos y los ligamentos redondos, son seccionados entre dos ligaduras; la vejiga es despegada; se seccionan entre dos ligaduras las arterias uterinas denudadas; no se abre la vagina hasta el fin de la operación; por el fondo de saco anterior, se coge el cuello y se le dobla hacia arriba y atrás y se suelta completamente el tumor, por medio de la sección circular de la vagina, cerrando luego ésta y reconstituyendo el suelo peritoneal por encima de los muñones vasculares colocados bajo la serosa. Suprimo por lo tanto las pinzas así temporales como permanentes, de modo que el campo operatorio queda libre, suprimo las ligaduras en masa y alejo los peligros de la infección de procedencia vaginal, pues sólo abro este conducto al fin de la operación, por el fondo de saco anterior que es el más accesible, cerrándolo inmediatamente. Sólo empleo el desagüe vaginal en los casos de anexitis concomitantes que se han abierto en la pelvis ó cuando las superficies denudadas son muy extensas y amenazan una infección secundaria, pero aun entonces separo el fondo
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de la pelvis y la vagina del resto del abdomen, por medio de la sutura del peritoneo prevesical con el colon pélvico.

Este es mi procedimiento de elección, pero he empleado también el método americano en tumores voluminosos fijos en la excavación pélvica y complicados con anexitis voluminosas. En fin, he empleado también la histerectomía supra-vaginal con éxito en algunos casos en los que me ha parecido indicada.

La Torre: Siempre he sostenido el tratamiento conservador de los fibromas uterinos, y veo con gusto que no todos los cirujanos consideran la existencia de un fibroma como una indicación necesaria de la intervención. Únicamente llamaré vuestra atención sobre lo raro de la degeneración maligna de los fibromas; en una larga estadística basada en observaciones histológicas sólo he notado la degeneración sarcomatosa en 2 por 100 de casos y el cáncer en una proporción más baja todavía. Por lo tanto creo que sólo debe operarse cuando se temen accidentes graves.

Jayle: Conviene conservar sistemáticamente un ovario ó por lo menos una parte de él en la histerectomía, porque estoy convencido de que la gran mayoría de trastornos menopáusicos proceden de la extirpación de aquellos órganos. Por lo demás, esta opinión es la de un número cada vez mayor de cirujanos.

Asuntos profesionales

LA ASOCIACIÓN MEDICA

La Vida conexa corporativa ó de los facultativos médicos, en cuanto organización y organismo sociales concretos, obedece fatalmente á la ley de conservación progresiva interin aquéllos cuidan de mantener íntegros sus derechos civiles y políticos, ejercitándolos activa y continuamente. Como organización integra mutualidad y colectivismo de funciones económicas interprofesionales; como organismo exige necesariamente solidaridad y sistematización de actividades políticas generales.

En la vida de todo ser precede el órgano á la función y el fenómeno trófico al reflejo; de ahí que todo organismo social, para poder ha de ser al definirse concretamente en un contenido particular, constituyendo una clase científica, cual la Médica contemporánea, con sus derechos y deberes históricos, legítimos y muy aproximados á una naturalidad sociológica excepcional.

La lucha por el saber es inseparable de la evolución activa del Derecho, según éste lo es del progreso de la Medicina en el mundo de la vida racional ó humana civilizada.

La libertad, como medio social de la organización y de los organismos concretos ó aislables en la dinámica moral y jurídica de la racionalidad progresiva, obliga á la formación de familias públicas, y entre ellas la médica es una de las principales para la sanidad total de las naciones cultas y poderosas por su propio esfuerzo.

La familia médica tiene derechos superiores de vitalidad íntima como organización, porque tiene deberes supremos de sanidad mo-
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tente industrial y bis numerada ahora por la lista colegial de la localidad respectiva.

Los médicos han sido colegiados á viva fuerza por rescripto ministerial, hoy afortunadamente en suspenso, sin posibilidad de afirmarse que la Asociación oficial valdrá ni podrá nunca alcanzar prácticamente los fines sociológicos de la libremente constituida en el extranjero, y por excepción en España dentro de la comarca llamada El Panadés de nuestra provincia.

De hecho fracasada la impuesta Colegiación médica oficial y probablemente anulada en breve de derecho, es deber ineludible de la clase facultativa ir á la Asociación voluntaria, tomando ejemplo de lo que ocurre fuera de España, y en ésta según es el público constitutivo de materia sanitaria en relación con el ejercicio de la Medicina política y privada.

Carecemos de organismos técnicamente funcionando á la moderna en la Administración forense é higienista porque el atraso de los intelectuales y de los ricos no permite conocer á fondo cómo se pierde la salud pública y cómo aumenta ó disminuye la seguridad individual por obra exclusiva de la docimia-ateniense-médico-política, ó médico-legal.

El sentido moral de las muchedumbres ineducadas ha de ser así primitivo y retrógrado, falta de dirección idónea-parlamentaria, gubernativa—de suerte que ya ni se honra al médico propter necessitatem hebreos— á lo más se le tolera como apéndice del enfermar y neutralizante del padecer, ó instrumento para prolongar la vida y gozarla con los nervios periféricos sobre los restantes y el encéfalo comprendido.

La desmoralización rayana en amoralidad del público doliente ha precedido al atomismo profesional médico-práctico, sin la menor duda, en todos los países de Europa y América. Lógico es reaccionar contra ambas calamidades.

Es hora de que cesen las acusaciones injustas de mercantilismo industrialista dirigidas á la totalidad de los médicos en nuestro caso españoles, para lo cual deben constituirse en corporación ó entidad colectiva de Región, sumada á las demás, sin otro objetivo que el propio de toda persona jurídico-social superior por su cultura, necesariamente filantrópica y racionalizada.

Para ser respetado en sociedad no basta el talento, se necesita el cariño, y los médicos tanto y más que los abogados, arquitectos, etc., necesitamos formar familia íntima, amorosa y robusta para alcanzar prestigio legítimo, al ejercer nuestra misión pública y privadamente, obligados á luchar con la ignorancia general y particularizada de tanto estúpido que cree pagar al médico con dinero confundiéndole con el industrial adornista, electricista, sastre, etc., sin distinguir entre continente y contenido, entre lo moral y lo físico de nuestro ser y existir civilizados.

Así que el respeto por cariño mutuo y solidaridad exista potente y general en nuestra familia técnica, habrá comenzado el vulgo, en totalidad, á considerar nuestra misión social como la primera por derecho propio ineludible pero no inalienable.—I. V. V.

25 Diciembre 1899.
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Artículos originales

INFECCIONES AGUDAS RECIDIVANTES

Encanta realmente la simplicidad de las clasificaciones de los autores modernos, por lo que toca á infecciones agudas, cuando se las compara con aquella informe confusión á que se encontraban tan propicios los piretólogos antiguos; pero es preciso confesar que la clínica demuestra todos los días la existencia de ciertos procesos febriles, cuya diferenciación no queda todavía bien establecida y que obligará necesariamente á la descripción de nuevos tipos nosológicos, si queremos ajustarnos á la realidad de los hechos.

Es una verdad que no siempre las variantes clínicas presuponen diversidad de causa patógena, sino simples modalidades morbosas que en nada afectan la naturaleza del tronco fundamental de que derivan. Nadie niega hoy que el polimorfismo de la fiebre tifoidea siempre es reductible á la infección determinada por el bacilo de Eberth, que luce, en este supuesto, una suerte de especificidad; nadie niega que un mismo pneumococo no sólo produce el variado síndrome que acompaña la pneumonía fibrinosa, sino que el mismo agente puede ocasionar procesos viscerales los más variados, reductibles á causa única, la pneumococcia; que la estreptococcia, si cabe, aun da lugar á una multiplicidad mayor de afectos morbosos; y así, á este tenor, podría ampliarse el apunte. Pero desde luego en lo que hace referencia á la grippe, sin disputa la infección más polimórfica de todas, quiero suponer que dentro de sus anchos pliegues no cogen todas las infecciones que algunos no reparan en atribuir al microbio de Pfeiffer, aun suponiéndole aso-
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ciado—cosa muy frecuente—á otros agentes patógenos, lo cual explican la inagotable variedad de las manifestaciones gripales. Mas, así y todo, se me figura que incurrimos todos en una notoria exageración, convirtiendo la influenza en el caput mortuum de la Patología interna, incluyendo en él todos los procesos que no caben en los cuadros de clasificación de las restantes infecciones agudas. No debe echarse en olvido, á este propósito, que hasta cabe observar en la clínica funciones morbosas exactamente iguales en su manifestación externa, y sin embargo han sido engendradas con agentes bien diferenciados, lo cual en rigor filosófico supone naturaleza y diagnóstico diferentes: tan lejos, pues, nos encontramos de admitir esa unidad que algunos gripófilos (permitase el neologismo) pregonan.

Obsérvese, en apoyo de lo que voy diciendo, lo que ocurre en la meningitis cerebro espinal. Se la considera en la actualidad determinada por el meningo-cocus de Weichselbaum (diplococcus intracellularis meningitidis) y hasta se atribuye á este microbio una virtud específica: sin embargo, las estadísticas de Netter demuestran que tal especificidad no debe de existir, desde el momento que le ha sido dable comprobar que algún estreptococo piógeno, lo propio que eslaflilococcus, bacilos tuberculosos y tíficos han determinado cuadros de meningitis cerebro-espinal aguda clínicamente iguales, incluso el curiosísimo signo de Kernig que tanto valor tiene hasta para el diagnóstico precoz de los procesos de las meninges. Claro es que podrá salirse al reparo de estas consideraciones, para restarles valor, diciendo que en la práctica de la Medicina hemos de conceder más importancia á la función morbosa que á la causa que la engendra, y que con tal que las manifestaciones externas de un afecto visceral, sean las mismas, interesan poco ciertas filigranas diagnósticas que no tienen valor bastante para alterar los cuadros de clasificación establecidos. La objeción se pasa de burda; y lo de menos sería que tal criterio diese por resultado la petrificación de la ciencia; pero es el caso que semejante manera de ver se opone á las exigencias de una terapéutica racional, y la razón salta á la vista. Es evidente que las aspiraciones actuales del terapeuta se encaminan á aceptar los sueros como los primeros agentes curativos de los procesos de
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infección. El conocimiento formal que hoy día ya tenemos de la acción microbicida y antitóxica de los elementos configurados y de los líquidos circulantes que nos integran, demuestra que á ellos viene mejor confiada nuestra defensa que á los agentes medicamentosos de la medicina tradicional. Con excepción de contadísimos fármacos que obran con cierta especificidad en algunas infecciones (paludismo y sífilis), es indudable que, si los microbios patógenos ó sus productos no ocasionan siempre la muerte, débese á la actividad defensiva de nuestro propio coeficiente orgánico ó á la de las sustancias orgánicas que podemos obtener con el suero sanguíneo de animales inmunizados: de ahí el fundamento científico de la sueroterapia. Por tanto, la lógica, con fuerza irresistible, obliga á admitir que los sueros constituyen ya y seguirán constituyendo, á medida que la ciencia experimental avance, el más formal dique que pueda oponerse á los embates de una infección aguda. Si nuestro organismo por función fogocitósica ó química no se basta á sí solo, hay necesidad de ampararle con aquellos sueros que posean una virtud antitóxica; y así se comprende que para la terapéutica racional no pueda ser indiferente que un proceso patológico dependa de la acción de uno ó de otro microbio, porque en rigor cada uno de ellos ha de reclamar un suero determinado. Importa, pues, muy mucho hacer la diferenciación de los procesos agudos, en lo que á su etiología y patogenia se refieren, para asentar en ella la terapéutica, y sólo podrá prescindirse de buscarla si la experiencia clínica, de acuerdo con la experimental, demuestra que en casos determinados un mismo suero puede defender de las acciones de microbios patógenos similares ó diferentes. Así sucede hoy, por ejemplo, con el suero equino antidiftérico, que no sólo facilita el desprendimiento de las pseudo-membranas debidas al bacilo de Loeffler, sino á las determinadas por estreptococcus y estafilococcus, con los cuales tan á menudo se asocia el que todavía hoy es reputado agente específico de la difteria.

Aplicando ahora este concepto á los hechos que me han conducido á esta digresión, resulta que el médico no puede darse por satisfecho declarando que, mientras las formas clínicas resultan iguales ó análogas, aunque las causas vivas productivas sean diferentes, la terapéutica no debe
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variado. Lo podrá juzgar así por lo que toca al uso de los medicamentos farmacológicos ordinarios, pero en modo alguno en lo que se refiere á los sueros medicamentosos.

Cabe preguntar ahora si todas las afecciones agudas que se observan en nuestra localidad, aun abusando del polimorfismo antes indicado, caben dentro de las clasificaciones hoy admitidas, y para ello, ante todo, importa fijar los hechos de observación.

De algunos años á esta parte, en Barcelona y en otras poblaciones de Cataluña se ven aparecer unos procesos infectivos agudos, cuyo carácter principal consiste en la marcha de la fiebre y en su extraordinaria duración, derivando la auto-infección de un simple catarro del tubo digestivo, ora solamente gástrico, ora gastro-intestinal. De ordinario, antes de que el proceso adquiera su definitivo desenvolvimiento, presenta un período prodrómico de tres ó cuatro días, de cierto malestar indefinido, inapetencia y laxitud que recuerda el preludio de la fiebre tifoidea, y tras el cual el enfermo se recoge en cama y adquiere desarrollo el síndrome de un catarro gástrico ó el de un catarro gastro-intestinal, pero sin más vuelo que el de esas infecciones del tubo digestivo referibles á la coli-bacilosis. En algunos casos, sin embargo, los vómitos mucosos ó biliosos, la sensibilidad epigástrica, la fluxión del hígado y hasta el hipo, han simulado por el pronto una determinación abdominal más violenta que la del catarro vulgar; pero en los más de los casos la intensidad no ha sido tan graduada y la falta de congestiones hepato-esplénicas, de afecto positivo en el ileon, la carencia de erupción lenticular, de epistaxis, de fuerte cefalea en el primer septenario, insomnio, etc., han alejado la suposición de un afecto eberthiano. Por otra parte, el movimiento febril, por su variabilidad, pues se han podido apreciar cifras térmicas desde 38 á 40°, con más ó menos oscilaciones durante las veinticuatro horas, no han ofrecido aquel aumento progresivo que es tan común —sin decir que sea constante—en el tifus dotinentérico; por manera que indeterminadamente en un mismo enfermo se han notado oscilaciones de la pirexia, así en la temperatura como en la frecuencia del pulso, sin orden ni concierto. Ni siquiera se ha observado en todos proporcionabilidad entre el síndrome abdominal y el movimiento febril, por cuanto á veces con una ligera