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la escala, hasta llegar á las de grueso calibre, con las que hay que entretenerte un rato pasándolas y repasándolas varias veces para no retroceder en el camino avanzado. Una vez abierto el cuello en toda su extensión, empleamos el dilatador metálico de Tarnier con el que y á beneficio de paciencia y muchos tanteos, se llega con relativa rapidez á obtener una dilatación de unos tres dedos, y siempre he visto que al llegar á este extremo, el útero experimenta ya contracciones. En este punto rompemos la bolsa de las aguas, y si es de vértice la presentación aplicamos enseguida el fórceps, que con esta dilatación y por poco manejo que se tenga del instrumento no es muy difícil aplicarlo y hacerlo bien. Entonces es cuando tenemos á nuestra mano el gran medio de acabar rápidamente el parto. Casi siempre colocado el instrumento en estas condiciones, excita de una manera extraordinaria las contracciones uterinas, y ésta me parece es su principal acción ya que vemos que á pesar de distender el cuello en un solo diámetro, el transversal, se dilata todo él. Cuando se tiene un buen manejo del mismo puede ayudarse mucho su acción, tirando fuerte, pero de una manera intermitente, y para no dañar la cabeza de la criatura ni sujetar á una presión tan brutal á los tejidos que se rompan, es bueno articular las ramas del instrumento de cuando en cuando, para lo cual son mucho más prácticos bajo este concepto los llamados de modelo alemán que también son más pequeños. No es esta la opinión de muchos tocólogos, que achacan á esta manera de obrar grandes peligros por los desgarros y roturas á que puede dar lugar, lo que me parece se ha exagerado bastante, ya que en mis observaciones verificadas exactamente en las condiciones que dejo apuntadas jamás vi esos grandes destrozos, y si alguno había de más ó menos pequeño, que los he tenido, como se ve en la observación II en que vino la cabeza en occipito-sacra, en cuyo caso bien sabidos son los riesgos que corren las partes blandas, jamás han sido de consecuencias funestas ulteriores para la mujer. Prefiero esta manera de obrar á las incisiones preventivas tan recomendadas por algunos, ya que si bien es probable se produzca algún desgarro en los casos en que los tejidos sean muy duros e inextensibles, en cambio, en los que sean blandos y dilatables que son muchos, se acaba en un momento el parto y sin nin-
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gún accidente nocivo por parte de los tejidos. Es tal la afición que cada vez voy cobrando al uso del fórceps para esos casos, que le prefiero de mucho á la versión verificada en las mismas condiciones, ya que la vida de la criatura corre un peligro muchísimo mayor con esta operación que con el uso de aquel instrumento, pues en dos casos que saqué la criatura en presentación de cabeza última, no estando bien dilatado el cuello uterino, perdí ambas criaturas y las perdí por aquella causa. La versión preferida por acreditados tocólogos cuando se trata de extraer rápidamente la criatura del claustro materno, me ha parecido siempre mucho más peligrosa que el uso del fórceps. Las incisiones preventivas de Dürsen, hoy día adoptadas por muchos tocólogos, en particular de la escuela italiana, no las creo necesarias en muchos casos, y de serlo hay que practicarlas con algún cuidado, sin que sin embargo las crea tan funestas como se ha dicho por muchos. De todos modos se acercan ya mucho á lo que se ha llamado el parto forzado, muy desacreditado en nuestros tiempos, y cuyas indicaciones han de ser á mi parecer rarísimas, ya que con los medios que he preconizado y que mejor entran en lo que llamó Tarnier parto metodicamente acelerado, podremos salirnos siempre con más ó menos cuidado del paso, en muchos casos tan rápidamente como en un parto forzado, y en los que cuesta más tiempo que con éste, si no asistimos á la parturiente á última hora, con seguridad acabaremos el parto con ambas existencias íntegras.

Modernamente se ha ideado por Bonnaire, para sustituir las violencias instrumentales en la dilatación del cuello uterino, una serie de maniobras muy sencillas é inocuas para los tejidos maternos, pues se practican con los dedos del tocólogo, pero cuya rapidez en mis manos no ha resultado tanta como indicó su autor. Consiste en introducir primero el índice de una mano en el cuello uterino por un movimiento combinado de avance y de rotación espiral del mismo, y una vez pasa bien se introduce el mismo dedo de la otra mano contactándose con el anterior por su dorso, luego se hace lo mismo con los dedos medios y hasta con los anulares. Desde el instante que tenemos dos dedos colocados, como están opuestos mutuamente, se practican movimientos sucesivos de distensión de los tejidos hasta introducir los demás, con los que se hace lo mismo y así muy luego
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se obtiene una buena dilatación para aplicar el fórceps ó practicar la versión; esta maniobra, muy sencilla de practicar, se hace sumamente pesada para el tocólogo, de tal modo que al cabo de un rato tiene necesidad de suspenderla por verdadero agotamiento de sus dedos. Aparte de esto, tiene la ventaja de no exigir instrumento de ninguna clase, y no hay duda que con fuerza y paciencia se puede llegar al fin deseado y hasta muy rápidamente si son dilatables los tejidos; de otra manera cuesta un verdadero cansancio de las manos del tocólogo como me sucedió á mí, por lo que encuentro más ventajoso, de una manera general, el método instrumental practicado con verdadero tino.

Sea de una manera ó de otra, lo que interesa es llegar pronto á una dilatación suficiente, para poder aplicar el fórceps, dilatación que si ha comenzado la mujer (y este es el otro caso que más arriba suponíamos), cuesta muy poco con cualquier medio de aumentarla lo suficiente para poder usar aquel instrumento, y entonces estamos como anteriormente en el momento de terminar pronto el parto, cosa que en este caso aun nos será mucho más fácil.

Para aumentar la dilatación podríamos servirnos de los globos de Champetier de Ribes; pero aparte ser de un manejo muy difícil, ya que pocas veces me han dado resultado, no me parecen muy indicados para estos casos en que nos conviene mayor rapidez que la que nos da aquel medio.

Observaciones recogidas en la clínica de la Maternidad:

I. — Primipara, de veintitrés años de edad, ocho y medio meses de embarazo; por la noche y estando junto con las demás embarazadas le da un ataque. Al llegar le ha ya pasado, estando lúcida por completo; está muy ligeramente edematosa, pero nada absolutamente contienen de albúmina sus orines; al poco rato le repite otro ataque y la traslado á la sala de partos. A las cinco de la mañana le van repitiendo ataques eclámpsicos hasta las nueve en que tiene el último coincidiendo con la salida de la placenta. Una vez trasladada á la sala de partos, paso á examinarla encontrándome que no hay ninguna señal de parto; no obstante, dada su proximidad al término del embarazo, me decido á provocarlo, verificándolo con los dilatadores Hegar; y después de pasado el de mayor volumen, el útero
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ya se contrae; sin embargo, la dilatación no adelanta, quedando estacionada á la que produjeron los dilatadores. Entonces aplico el dilatador metálico de Tarnier; los tejidos son muy resistentes, de modo que son necesarias una serie de distensiones espaciadas del mismo, para llegar á obtener una dilatación lo más justa para introducir el fórceps. Rompo la bolsa de las aguas; la cabeza viene en segunda posición y es bastante pequeña, de modo que con unas cuantas tracciones fuertes, sale en la misma posición sin rodar hacia adelante como es costumbre; todo queda concluído á las nueve de la mañana, salvándose las dos, madre é hija. No se produjeron desgarros y el puerperio fué absolutamente normal, saliendo la enferma curada pocos días después.

II. — Primípara, de diez y nueve años, casi á término de su embarazo. Estando en el jardín con las demás embarazadas, cae al suelo presa de un ataque eclámpsico, descalabrándose la cara en la caída. Queda lúcida, sube á la sala de partos y examinóla en seguida; tiene el cuello casi borrado pero nada de dilatación, aunque parece ser de los dilatables por la blandura de los tejidos; verifico la dilatación con los dilatadores Hegar y una vez pasado el último pongo una sola vez el dilatador Tarnier, ya que me parece dejará la dilatación suficiente para el paso del fórceps. Sin embargo, no pasa, y entonces con los dedos de ambas manos agrando un poco la dilatación y logro pase el instrumento. Las contracciones uterinas son bastante débiles; articulo el instrumento y empiezo á tirar fuerte, los tejidos se ponen sumamente tirantes, llegando el cuello y segmento inferior hasta cerca la vulva; desarticulo el instrumento sin quitarlo y en esta situación tiro algo, poco fuerte; los tejidos ceden algo más y poco á poco se agranda la dilatación; articulo otra vez y tiro fuerte; cuesta algo de pasar la cabeza, pero llega á la vuelta de un par de tracciones á la vagina, distendiéndola entonces de una manera colosal; el periné abomba muchísimo, el ano se entreabre; temo una desgarradura de la pared posterior de la vagina; inclinando mucho el mango del instrumento hacia arriba logro desprender la cabeza que lo verifica en occipito-sacra, circunstancia á la cual era debido el abombamiento perineo-vaginal. Desgarro de segundo grado del periné y ligeras roturas
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vaso-dilatación, se colora, las conjuntivas se inyectan, el cerebro se despeja y se excita, etc., etc. (Observaciones 1.a y 2.a.)

La acción paralizante del simpático sobre las túnicas intestinales por irritación del plexo celíaco cesa paulatinamente. La circulación pulmonar, por efecto del alza en la presión sanguínea, se activa, verificándose combustiones más intensas e inspiraciones más profundas. Estos efectos, que se logran por acción de choque, no puede proporcionarlos la inyección subcutánea de mayor ó menor cantidad de líquido. La sacudida imprimida á los centros nerviosos por acción mecánica (masa), física (calor) ó química (composición del suero), para ser provechosa, ha de ser rápida e intensa, condición que no reúne la vía hipodérmica.

El 2.º tiempo, que no viene á ser más que la consecuencia de las energías puestas en acción por el primero, es el momento de la desintoxicación. La hipertermia súbita y exagerada inicia el período crítico: los aparatos todos excretores entran en juego. La piel, el riñón, la mucosa intestinal expelen á cual más y mejor las toxinas almacenadas en el organismo. No es raro que la apirexia y hasta la hipotermia acompañen ó sucedan á este esfuerzo supremo hacia la curación: la misma marcha siguen todas las enfermedades llamadas críticas.

Tal es, condensado en pocas líneas, el criterio que la observación clínica me ha sugerido.

Es evidente que hemos sido particularmente favorecidos por la suerte en nuestros casi-ensayos: tres casos, tres éxitos. Tal vez de hoy en adelante vayamos registrando algún desengaño; posible es, pero no por ello, entre tanto no haya mejor, abandonaremos este medio terapéutico. ¿Discute nadie la potencia curativa del mercurio, ó de la quinina, porque con el primero no desaparecen todas las sífilis, ni con el segundo mueren siempre los corpúsculos de Laveran? Por parte del operador, como por parte del enfermo, precisan condiciones para que la lucha se entable con probabilidades de éxito. Las inyecciones han de ser practicadas en condiciones de asepsis perfecta; la temperatura del líquido, si no constante, poco variable; la velocidad de la onda, moderada, etc., etc. El organismo ha de contar con energías todavía vivaces; los aparatos de elimi-
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nación han de coadyuvar poderosamente al resultado final. Un riñón lesionado, un pulmón enfisematoso, un sistema arterial esclerosado, serán obstáculos graves á la desintoxicación. En cambio, en los casos en que los órganos excretores respondan al latigazo pegado á los centros nerviosos, las inyecciones intravenosas reservan al clínico gratas sorpresas.

Septiembre 1899.

REUMATISMO MUSCULAR AGUDO

Es el reumatismo muscular un proceso morboso que forma entidad nosológica bien definida, y si bien marcha englobada en general con el reumatismo articular agudo, el cual presenta manifestaciones diversas y generalizadas casi siempre por todo el organismo no respetando la contextura íntima de los órganos viscerales, como son el corazón, pulmones, estómago, hígado y grandes vasos, no puede considerarse no obstante como á reumatismo muscular, sino cuando afecta primitivamente á un músculo, á un sistema muscular, á un órgano compuesto de fibras estriadas y sin que se localice de una manera primitiva en las articulaciones.

Porque si bien existe el reumatismo muscular como complicación ó coexistente con el articular agudo es en virtud del carácter errático de este último, que así ataca á unos órganos como invade sucesivamente á otros que le son más afines, concluyendo por interesar los órganos más diversos.

Pero el reumatismo muscular existe también como entidad nosológica distinta, y si bien recibe diversos nombres según sea el órgano ó órganos invadidos por él, no deja de ser el reumatismo como afeccción genérica. Y así lo llamaremos torticolis cuando el dolor radica en el trayecto del músculo esterno-cleido-mastoideo; omodinia y escapulalgia si en los deltoides; pleurodinea si en los pectorales; lumbago cuando en los músculos lumbares; etc.

Coinciden generalmente con dichos procesos reumáticos, antecedentes comunes á las neuralgias y á las miosis.
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Así vemos en clínica que un sujeto que estuvo expuesto bruscamente ó durante algún tiempo más ó menos prolongado, á la influencia de un aire frío y húmedo, aquejarse de dolor, por ejemplo, en la región del músculo cleidomastoideo con inmovilización del cuello, cefalalgia, fiebre, etc., y no se podrá diagnosticar con acierto si se trata de un dolor reumático, de una neuralgia ó de una inflamación aguda del músculo antedicho. Solamente al encontrar como antecedentes del sujeto uno ó más ataques de reumatismo articular agudo ó crónico, ó también antecedentes de familia de alguno afectado de reumatismo crónico, de diabetes, de enfermedades crónicas cardíacas, gota, etc., nos ilustrarán en el concepto de la existencia del reumatismo muscular actual. Si dichos antecedentes son negativos y el dolor reviste carácter intermitente, no calmándose con el abrigo y sí sólo atenuándose con la compresión en el trayecto de los nervios que se distribuyen por el músculo dolorido, harán pensar en la existencia de una neuralgia; y si el dolor es continuo aumentando con el abrigo y con la compresión y además existe hiperemia manifiesta en los tegumentos, con dolor punzitivo y gran calor en la parte, pensaremos en la existencia de una miosisitis.

Pero si bien en patología se estudian los procesos morbosos deslindados perfectamente de los demás formando entidades nosológicas distintas, no sucede así en la clínica, en donde el práctico observa frecuentemente que no tan sólo faltan algunas de las manifestaciones estudiadas, sino que también se encuentra con multitud de casos anómalos y desiguales, ya por presentar fenómenos no previstos por los autores, ya también y esto es lo más frecuente, otras manifestaciones que corresponden á otras entidades nosológicas distintas aunque afines en su causa, en su evolución y en sus alteraciones íntimas funcionales y anatómicas. Describen los autores dichos estados con el nombre de formas larvadas. Y siendo muy comunes en la práctica, deberían los prácticos publicar sus propias observaciones en el concepto de ilustrar á los demás en previsión de otros casos análogos y más ó menos idénticos.

Existen muchos casos de reumatismo muscular, durante cuyo curso se presentan fenómenos concomitantes ó consecutivos de reumatismo articular agudo, que no tan sólo agravan la dolencia primitiva, sino que también prolong-
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gan su curso y complican el plan terapéutico empleado.

Y como etiológicamente hemos de admitir algún afecto reumático antiguo, ya sea agudo ya sea crónico, para diagnosticar el proceso actual, ó también el enfermo está englobado en la gran familia de los artríticos, de los gotosos, de los cardiópatas, etc., se comprende lógicamente que vaya á complicar el curso de un ataque de reumatismo muscular, otro ataque de la enfermedad anterior ó de la que estaba en estado latente por virtud de la herencia.

Varios ejemplos podría citar en apoyo de mi enunciado; pero bastará á mi propósito que vaya describiendo los ejemplos prácticos que tengan relación con el desarrollo de mi tesis, pues no pretendo molestar á los habituales lectores de la Revista, por ser dicha coincidencia un hecho que no habrá pasado inadvertido para la gran mayoría de ellos.

Un hombre de unos 58 años de edad, robusto, sin antecedentes morbosos de importancia, habitando en casa de campo, junto á un riachuelo, expuesto desde su nacimiento á las influencias húmedas de dicha corriente, y á la humedad y emanaciones del terruño desde muy joven, y en constante exposición á las borrascas y á las lluvias, no recuerda haber sufrido nunca de dolores reumáticos. Actualmente y en ocasión de una larga caminata, sufrió la influencia de un aire frío y húmedo, sudando copiosamente. Al llegar á su casa, experimentó dolor en la región del cuello, con inmovilidad de las vértebras cervicales, cefalalgia, inapetencia y accesos de escalofrío que le obligaban á buscar el calor de la cama.

Instituyó un plan evacuante y sudorífico con embrocaciones de un linimento calmante alcanforado en el cuello, abrigo de la parte, quietud y dieta láctea. Cedió el dolor en parte, y la inmovilidad del cuello; pero inquieto por naturaleza, no dando importancia á su dolencia, se levanta de la cama, se desabriga la región invadida por el afecto, y al pretender ocuparse en sus quehaceres habituales no tardó en recaer de su dolencia y esta vez con mayor intensidad, pues á los dos días encontréle en cama, con fuerte cefalalgia, intenso dolor en la nuca, que irradiaba á las espaldas, inapetencia, malestar y gran saburra gástrica. Dicho dolor pasó luego á los codos y muñecas, no tardando en invadir los miembros inferiores, localizándose en sus
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articulaciones respectivas. Existía fiebre y ligera opresión precordial. Un fuerte purgante salino, y una poción salicilada repetida varias veces, con abrigo en cama y dieta láctea, dió fin á tal dolencia después de una semana de tratamiento.

Y no sólo va el reumatismo muscular unido al articular en su marcha invasora, coexistiendo y marchando juntos ó efectuando su desarrollo simultáneo uno al par del otro, sino que también existen otras afecciones que le son también afines, y que al unirse con él complican su curso y obligan á variar ó complicar el plan terapéutico establecido.

Una de ellas y de las más comunes, es el desarrollo de diversas neuralgias que, afectando el trayecto de los nervios que se distribuyen ó atraviesan el músculo invadidos por el dolor reumático, aumentan el sufrimiento y obligan á emplear los medios múltiples que están aconsejados para contrarrestar una afección tan varia y tan resistente á veces á los remedios terapéuticos.

Algunas veces he tenido que recurrir á la medicación antineurálgica, preparados de quina, antipirina, paulinia, aconitina (inyecciones hipodérmicas de morfina, cauterios rubefacientes, etc.), combinados con los salicilatos para tratar con éxito á mis enfermos, y recuerdo el caso de un joven labrador, afectado de lumbago, y en el que coexistía con dicho afecto una neuralgia ciática que le atormentaba durante la noche, no dejándole punto de reposo y no pudiendo conciliar el sueño, fuí empleando sucesivamente los linimentos calmantes, cataplasmas laudanizados, salicilatos de sosa y de quinina, el ácido salicílico, los rubefacientes, etc., sin resultado alguno, y que calmaron uno y otra, á merced de inyecciones hipodérmicas de clorhidrato de morfina, repetidas todos los días. Y el de una joven casada, estando en el tercer mes de su segundo embarazo, en la cual coexistía también un ataque de lumbago, con una neuralgia ciática que consistía en fuertes dolores á lo largo del muslo; dolores vivos, intermitentes, lancinantes á veces y que la hacían prorrumpir en gritos y sollozos angustiosos, ceder á las inyecciones hipodérmicas de morfina combinadas con los rubefacientes y el uso al interior de los salicilados y quinados.

Mr. Duchesne ha estudiado y descrito una afección reu-
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mática localizada en la espalda; llamándola reumatismo deltóideo atrófico. Consiste dicho afecto en dolores vivos localizados en la espalda y el deltoides con paresia y atrofia rápida del músculo. Como alteración anatómica se encuentran lesiones de miositis, de neuritis y de periartritis; de modo que constituye una inflamación del músculo deltoides de los nervios que en él se distribuyen ó atraviesan y un reumatismo articular agudo. Por virtud de la inflamación de la fibra y de los nervios que presiden á su nutrición propia, viene la paresia del tejido muscular y con ella la propiedad contráctil, cuya impotencia funcional conduce á la atrofia del tejido, manifestándose por la caída de la espalda que queda impotente y la reducción de su volumen propio. He tenido ocasión de observar un ejemplo bien manifiesto de dicha triple afección, la cual pasó al estado crónico, y distinguiéndose por impotencia y caída del hombro izquierdo, con atrofia del músculo deltoides y con intermitencias de dolor que de vez en cuando aqueja la paciente en virtud de excesos en el régimen, ó de un aire excesivamente frío y húmedo.

Debido á las mismas causas, ó sea por inflamación fibrilar y compresión de los nervios vaso-motores, siente retardo en la nutrición propia del músculo ó músculos adyacentes al afectado, y de aquí que sea muy frecuente durante el curso del reumatismo muscular, el observar un edema considerable de los miembros que coinciden ó preceden al ataque reumatismal.

Extracto de mis apuntes clínicos un caso importante de dicho doble afecto, sucedido á una mujer que afectada de lumbago del lado izquierdo, con dolores continuos en los lomos que irradiaban por todo el muslo del mismo lado, en la cual presentóse durante el curso de su dolencia una tumefacción de la rodilla izquierda, y más tarde edema generalizado en toda la pierna, y ambas piernas más tarde, con inmovilidad completa, accesos de disnea y dolores vagos en las articulaciones de las muñecas, codos y espaldas. Cedieron dichos afectos con el uso repetido del salicilato de sosa, cólchico, alternando la digital con la cafeína en poción diuréticas, los calomelanos y purgantes repetidos. Localmente se le aplicaron sahumeros de flores de saúco y masaje con trapos de lana humedecidos en una solución de plantas excitantes y aromáticas en alcohol.