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sucede una cosa parecida: introducida por el aparato digestivo da muy pocos resultados; pero desinfectando con ella los órganos genitales, la curación se obtiene casi siempre.

El método Fochier es muy penoso por los grandes abscesos que produce; así es que no deberá acudirse nunca á él, sino en los contados casos en los que la aplicación de la esencia en los órganos genitales no da resultado. La desinfección por la esencia de la región genital no produce abscesos nunca. Y es muy importante, en una Maternidad, no tener puérperas con abscesos, por constituir siempre un peligro de infección.

Para aplicar, según mi método, la esencia de trementina, hay que diagnosticar primero el foco de infección genital. Deben examinarse, pues, el periné, la vulva, la vagina y el útero, para saber con certeza en qué punto reside el foco infectivo. En un gran número de casos no hay metritis bacteriana, y por lo tanto, puede dejarse en paz al útero. Se lava entonces la vagina con grandes irrigaciones de agua hervida y tibia, y al mismo tiempo se limpian la vulva y el periné.

Bien limpio todo se procede á la aplicación de la esencia, en las regiones infectadas, del modo siguiente. Con unas pinzas de presión continua se sujeta una torunda de algodón aséptico, bien empapado de esencia, y se limpian con ella las heridas ó úlceras infectadas y la superficie de la vulva y de la vagina, cuando es necesario. Esta operación se repite varias veces para que la esencia penetre bien, siendo muy importante no lavar nada después de la aplicación de esencia, ni secar las superficies impregnadas, con algodón, porque el punto capital es que la esencia penetre bien los tejidos infectados.

La curación con la esencia ha de practicarse generalmente mañana y tarde, repetirla varios días seguidos, y no abandonarla hasta algún tiempo después de la apirexia definitiva. He visto, en muchos casos, que si se suprimen demasiado pronto las curaciones, la fiebre, que había desaparecido, vuelve á presentarse de nuevo.

Cuando hay que desinfectar la superficie interna del útero, se sigue la siguiente técnica, la cual supone que el cuello uterino es permeable. Cuando no es así, hay que hacer una dilatación previa por medio de las bujías Hegar. Es de rigor limpiar bien antes la vagina, vulva
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y periné, por medio de abundantes irrigaciones de agua hervida y tibia; pero son muy contados los casos en los que con el mismo líquido han de darse inyecciones intrauterinas. Desde que empleo la esencia las he suprimido casi por completo, y sólo las uso cuando hay que arrastrar numerosos detritus, esfacelados ó no, de membranas ó placenta que no se hayan podido extraer del útero, en cuyo caso, y tan sólo en él, prefiero aún eliminarlas rápidamente con el raspado, empleando una cucharilla de bordes muy poco cortantes. En algunas, muy pocas, metritis, hay una abundantísima exudación de productos líquidos y semi-sólidos, y en estos casos conviene también limpiar el útero con abundantes irrigaciones de agua hervida, antes de aplicar la esencia. Pero todo esto es muy raro, de modo que son muy contados los casos en que hoy empleo las inyecciones intra-uterinas.

La esencia se introduce en el útero por medio de torundas de algodón aséptico bien empapadas y sujetas por medio de una pinza uterina curva, de presión continua. Esto es esencial para evitar el peligro de dejar la torunda en el útero. Para introducir la torunda se tacta con uno ó dos dedos de la mano izquierda, á fin de fijar la posición del cuello uterino, y con la mano derecha se introduce la pinza de modo que su concavidad abrace el pubis. Se pinta con la torunda toda la superficie interna del útero, y se repite la operación, introduciendo nuevas torundas, hasta dejar bien empapada de esencia toda la superficie interna del útero. En cuanto al número de curaciones y á la duración del tratamiento, las reglas son las mismas que he indicado al tratar de la desinfección de la vagina y de la vulva.

Este es el método con toda su sencillez; sus efectos son rápidos y se manifiestan por una modificación en el aspecto de los focos de infección y por la caída de la fiebre. Cuando los focos residen en el periné, la vulva ó la entrada de la vagina, se ve que las heridas y úlceras infectadas se limpian rápidamente y no tardan en cicatrizarse. Al mismo tiempo desciende la temperatura. Toda aplicación de esencia, bien hecha, ha de ir seguida, al cabo de pocas horas, de un descenso térmico. Repitiendo las aplicaciones, en la forma indicada, en poco tiempo queda la puérpera sin fiebre. Pero entonces es de rigor hacer aún algunas aplicaciones
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de esencia para evitar que la hipertermia se presente de nuevo. Cuando los casos son muy graves, como por ejemplo, ciertas formas de infecciones gangrenosas que hoy no se ven casi nunca, hay que hacer muchas curaciones diarias é insistir en el tratamiento; pero la curación se obtiene casi siempre.

La esencia de trementina puede ser reemplazada por otras, y en especial por la de bergamota, pero su eficacia es mucho menor.

Las ventajas que tiene la esencia de trementina sobre los demás desinfectantes usados son muchas y conviene detallarlas. En primer lugar, las aplicaciones de esencia de trementina no ofrecen inconvenientes que puedan detener al práctico. Casi nunca hay vesicación ni formación de vesículas en la piel y mucosas de los genitales; y en cuanto á las sensaciones que determina, las mujeres ó no sienten nada ó tan sólo un ligero escozor. Su aplicación intrauterina no ha determinado nunca ni el más ligero incidente, y esto constituye un gran progreso, porque son hoy bien conocidos los casos de muerte y síntomas graves sobrevenidos en las inyecciones intrauterinas. La inocuidad de la esencia es tal, que en puérperas en que habían tenido que suprimirse las inyecciones intrauterinas por determinar accidentes graves, como síncopes y ataques histero-epileptiformes, la esencia empleada inmediatamente después no ha producido accidente alguno y ha permitido obtener una rápida curación. Por último, la esencia de trementina no es tóxica, empleada de este modo, y es por lo tanto, muy superior al sublimado, yodoformo y ácido fénico, los cuales, si pueden curar pueden también intoxicar, siendo por desgracia muy comunes los casos de intoxicación y de muerte que á ellos se deben. La esencia cura casi siempre y no intoxica ninguna puérpera. No hay para qué decir que la elección no es dudosa.

Y ¿cómo obra la esencia de trementina aplicada directamente sobre los focos de infección genitales? ¿Por qué unas cuantas pinceladas de esencia detienen la infección y la curan rápidamente?

Hay que fijarse, en primer lugar, en que los tejidos quedan empapados de esencia y en que por lo tanto ésta está, por decirlo así, siempre presente en los puntos infectados, cuando las aplicaciones se repiten con regularidad. Las
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heridas y las mucosas, bajo el influjo de la esencia, se desembarazan rápidamente de los detritus, falsas membranas, y en general de todo lo muerto; se ponen rojas y transparentes. Hay una especie de inflamación superficial, produciéndose indudablemente un aflujo enorme de leucocitos, y esta inflamación aséptica entra, por decirlo así, en lucha con la flegmasía séptica por las bacterias producida. El modo de obrar ha de ser bastante complejo. Indudablemente las bacterias contenidas en las capas superficiales de los tejidos, en contacto con la esencia, quedan destruídas, no sólo por la esencia misma, sino por los ácidos hiper-oxigenados que se forman en la esencia en contacto del aire, sobre todo cuando está en capa delgada. El ácido hiper-camfórico, que es el más importante, cede fácilmente su oxígeno bajo la forma de ozono á las materias orgánicas, que quedan destruídas por oxidación. Pero la esencia no sería probablemente tan activa si no determinase en los tejidos una acumulación enorme de leucocitos, los cuales destruyen las bacterias por medio de la fagocitosis, hoy día tan bien demostrada. Quizás podría también admitirse que, en contacto con los humores y los leucocitos, la esencia determina la formación de cuerpos orgánicos nuevos, capaces de producir fenómenos quimiotáxicos, que conducirían á la destrucción de las bacterias, pero son estas ideas hipotéticas que necesitan comprobación.

Los fenómenos locales se explican así perfectamente, pero es necesario un análisis más detenido para darse cuenta de cómo los generales se modifican. Ocupémonos primero de la desaparición de la fiebre. Lo más probable es que la fiebre desaparece, porque queda destruído el foco de infección localizado en los genitales. Allí se multiplicaban las bacterias y se formaban las toxinas, pasando después á la sangre; destruido el foco, las que había en la sangre y en los tejidos son eliminadas, y como no entran más, la curación queda asegurada. Hay que tener en cuenta también que al producirse la leucocitosis en los tejidos infectados, hay también leucocitosis en todo el torrente circulatorio, y que por lo tanto es muy probable que las bacterias que han entrado en la circulación y en los órganos sean también destruídas por los fagocitos.

En cuanto al modo como se produce esta leucocitosis,
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verdadero punto capital de la acción terapéutica de la esencia de trementina, se sabe muy poca cosa de cierto, y yo no creo necesario ni clínico exponer, aquí, pues no están confirmadas, las diversas hipótesis hoy día enunciadas para explicarla. Un solo punto hay que aclarar, y es saber de un modo positivo si la esencia de trementina aplicada directamente en los tejidos infectados pasa á la sangre. Como en este tratamiento se emplean cantidades muy pequeñas de esencia, no ha sido posible dilucidar esto de un modo definitivo, pero no creo tardar mucho en poder fijar mis ideas sobre el particular.

Para terminar, haré notar que en el método de Fochier la introducción de la esencia en el tejido celular sano determina un gran absceso y, por lo tanto, una enorme acumulación de leucocitos, los cuales por su exceso en la circulación general destruyen las bacterias produciendo de esta manera la curación.

Como estas ideas son, hoy por hoy, bastante hipotéticas, pienso precisarlas y comprobarlas en estudios ulteriores.

E. Corminas.

Publicaciones Españolas

LA DILATACIÓN FORZADA DE LA URETRA
COMO MEDIO DE EXPLORACIÓN Y DE TRATAMIENTO EN LAS ENFERMEDADES DE LA VEJIGA EN LA MUJER
por el DR. D. ÁLVARO ESQUERDO (1)

Las mismas condiciones que hacen que la vejiga de la mujer se infecte más fácilmente que la del hombre, permiten que pueda explorarse con más sencillez.

La uretra de la mujer es corta, casi recta y rectificable, y fácilmente dilatable, porque no hay órgano que la aprisione ni la desvíe. Por ser más corta, recta y abrirse el meato en la vulva, cualquiera vaginitis se propaga á la uretra. Es cosa demostrada que al poco rato de lavada la vagina se encuentran bacterias en ella, á pesar de los más esmerados lavados; y es cosa bien sabida que con dificultad escapa de la cistitis blenorragica la mujer que padece de vaginitis

(1) Tesis presentada al Congreso Hispano-Portugués de Cirugía.
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car el porqué de la frecuencia de las infecciones. Pero esto es sólo una parte de la verdad.

Las embarazadas pueden presentar heridas y enfermedades microbianas del aparato genital, y es muy raro, en estas condiciones, observar infección general y fiebre. Pero, es en las infecciones cuya puerta de entrada no son los órganos genitales, en que se ve, con toda claridad, cómo pasan los hechos.

La constipación es muy común en las embarazadas, pero, mientras dura el embarazo, casi nunca la retención de materias fecales es causa de fiebre. Todo lo contrario sucede durante el puerperio. Todos los clínicos, y esto es ya muy antiguo, que han visto un gran número de puérperas, saben que puede haber en el puerperio un síndrome morboso febril, que puede ser muy alarmante, y que desaparece cómo por encanto con la administración oportuna de un buen purgante.

Explíquese el hecho como se quiera, admitase el paso á la sangre de bacterias ó de toxinas intestinales ó de ambas cosas á la vez, el hecho es que algo ha de haber cambiado en el organismo de la puérpera, para que estos agentes patógenos, que existían también en el intestino, durante el embarazo, y que no determinaban síntoma alguno, los produzcan en el puerperio. Ha cambiado, pues, el terreno, existiendo una nueva composición del medio interior, favorable á la acción de las bacterias y de sus toxinas.

Este hecho está también plenamente demostrado, por lo que sucede con infecciones del aparato respiratorio, que estando localizadas durante el embarazo, se convierten en generales después del parto. Nada tan común como las laringitis y bronquitis gripales en las embarazadas, pero casi siempre sin fiebre y de ninguna gravedad. La gripe, aunque no es esto una ley absoluta, no suele ser grave durante el embarazo; mientras que es muy común que las mismas mujeres que no ofrecían síntomas generales durante el embarazo, los presenten inmediatamente después del parto, desarrollándose bronco-neumonías y otras complicaciones que pueden tener un desenlace fatal. Luego, el terreno ha de haber cambiado, puesto que es esta la sola explicación lógica de hechos tan frecuentes y por todos observados.

Hoy se admite esto de un modo general, difiriendo tan
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La dilatación es muy dolorosa, por lo cual debe practicarse con anestesia.

Si se procede con un poco de cuidado, puede conseguirse suficiente dilatación para introducir el índice sin rasgar la uretra; pero algunas veces no puede evitarse la rasgadura del meato, lo cual da lugar á un poco de hemorragia, mas sin consecuencias. El índice debe introducirse como una barrena, no empujando, si quiere evitarse el desgarro y desprendimiento de la mucosa.

Una vez introducido el índice de la mano derecha, puede explotarse toda la mucosa vesical, y hasta rascarse bien, ayudando con la mano izquierda, que, apoyando en el hipogastrio, fija la vejiga y va conduciendo hacia el índice derecho las partes de vejiga que se quieran explorar y raspar. De este modo he practicado raspados vesicales muy completos y obtenido la curación en cistitis ulcerosas con fungosidades. De pronto hay mucha hemorragia, pero ésta cede después de practicar el raspado. Algunas veces he escindido papilomas del cuello con las tijeras.

Después de practicada la exploración ó el raspado, introduciendo de nuevo el dilatador y separando sus ramas, puede dirigirse dentro de la vejiga, sin sonda, un chorro de agua caliente, con la cual se hace un lavado perfecto y la hemostasia, lo mismo que si se tratara de una úlcera cutánea. También pueden darse irrigaciones cáusticas con cloruro de zinc al 5 por 100, con nitrato de plata al 2 por 100, ó otros líquidos, sin peligro de cauterizaciones profundas ni grandes sufrimientos; porque, como el líquido sale con facilidad, cauteriza superficialmente y toda la mucosa por igual.

El peligro de una inyección cáustica en la vejiga está en los violentos dolores é insoportable tenesmo que determina; pero una vez dilatado el esfínter y suelto, como no hay valla y hay incontinencia, no hay dolor ni tenesmo. He visto siempre que, cuando se práctica bien la dilatación y se asegura la incontinencia, no hay dolores, no hay tenesmo ni reacción febril, aun después de haber practicado el raspado en cistitis purulentas, tuberculosas y calculosas. Lo que importa es asegurar bien el desagüe, y éste queda bien asegurado en cuanto queda bien distendido el esfínter. No importa que se rompa.

Es un hecho que me ha llamado mucho la atención, y la ha llamado también á cuantos me han visto tratar de este modo las cistitis en mi Clínica del Hospital de la Santa Cruz, el que muchas enfermas, al tercer ó cuarto día de haberles practicado la dilatación forzada, retuviesen ya la orina. Son muchas las que la retienen demasiado pronto, á pesar de una dilatación con rasgadura del esfínter. De consiguiente, el peligro de la incontinencia es un fantasma ante el cual no debemos asustarnos ni detenernos. ¡Ojalá en todos los casos la incontinencia pudiera durar de quince días á un mes, pues de este modo se obtendrían mejores resultados!

Muchas veces la incontinencia desaparece al tercer ó cuarto día; pero queda una flojedad de esfínter que permite que las enfermas puedan orinar, si bien con frecuencia, también sin sufrimiento. Esto permite que puedan practicarse en estas enfermas lavados vesica-
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Estoy tan enamorado de la dilatación forzada de la uretra, y tan convencido de su utilidad, que, siempre que cae en mis manos una cistitis rebelde de la mujer, acudo á ella, sin que haya tenido nunca que arrepentirme de haberla usado. Todos los días estoy preconizándola y ensalzando sus ventajas ante los compañeros que asisten á mi Clínica. Quisiera verla aceptada y vulgarizada, y por esto la traigo á este Congreso de compatriotas y amigos, que creo no vacilarán en adoptarla ni tardarán en reconocer sus ventajas.

Para terminar, voy á sentar las siguientes conclusiones, que pueden servir como puntos de discusión:

1.a El esfínter de la vejiga es un estorbo para la curación de muchas lesiones vesicales, y un obstáculo para plantear un buen tratamiento de las mismas.

2.a La lucha que se establece entre el esfínter y el músculo vesical es causa de agravación de muchas enfermedades vesicales y dificulta la curación.

3.a La dilatación del cuello de la vejiga, aun llegando á la rotura de la uretra, es una operación inocua y desprovista de peligros.

4.a La dilatación forzada de la uretra permite una amplia y completa exploración de la vejiga, suficiente para completar el diagnóstico.

5.a Todas las enfermedades dolorosas de la vejiga mejoran por la dilatación forzada de la uretra, con tal de que ésta deje incontinencia durante algunos días.

6.a La incontinencia de la dilatación forzada no debe temerse; al contrario, debe buscarse, y, cuantos más días dure, mejor.

7.a Las lesiones congestivas, con ó sin úlceras simples, pueden curar con la dilatación forzada de la uretra. No obstante, el tratamiento debe ayudarse con otros medios.

8.a Con la dilatación forzada se abre bastante camino para la extracción de pequeños tumores y cálculos. Por este motivo no debe renunciarse á la fragmentación de las piedras de la vejiga de la mujer.

9.a Antes que á la talla vaginal, y siempre antes que á la hipo-gástrica, debe acudirse á la dilatación forzada de la uretra en todas las enfermedades de la vejiga de la mujer.
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Congresos y Academias

CONGRESO INTERNACIONAL PARA COMBATIR LA TUBERCULOSIS
celebrado en Berlin (24-27 Mayo 1899)

SECCIÓN III.—PROFILAXIS

(Conclusión)

De la presencia de los bacilos tuberculosos en la leche y en la manteca (Obermüller).—He ensayado la leche de mejor calidad que se expende en Berlín, inyectando en el peritoneo de cobayas el depósito obtenido por la centrifugación, y de estos experimentos ha resultado que el 30 por 100 de cobayas ha sucumbido á la tuberculosis. Estas cifras prueban que no se ha dado toda la importancia debida á los peligros presentados por la leche, y que ésta es uno de los agentes principales de infección tuberculosa. Estos experimentos coinciden con los de Rabinowitch sobre la presencia frecuente de bacilos en la manteca. De aquí la necesidad de una reforma profunda en la industria lechera, y sobre todo la necesidad de imponer la práctica de las inyecciones de tuberculina como medio de prueba en todas las vacas.

Los peligros del matrimonio entre tuberculosos (Informe de Kirchner).—Deben considerarse como cosas demostradas de un modo definitivo: 1.º Que todo lo que debilita el organismo hace estallar una tuberculosis hasta entonces latente ó agrava una tuberculosis ya existente; 2.º Que el contacto directo de los tuberculosos con los individuos sanos, es la causa principal de la diseminación de la tuberculosis; 3.º Que las habitaciones poco capaces, el trabajo penoso y las preocupaciones morales ocasionadas por el sostenimiento de la familia, predisponen á la tuberculosis. De aquí resultan los peligros del matrimonio entre tuberculosos ó con tuberculosos. Estos peligros nacen para el enfermo, de los actos sexuales, y además, en la mujer, del embarazo y del puerperio, que pueden agravar la tuberculosis. Existen también peligros para el consorte sano, para los hijos, y para las personas que rodean al enfermo, peligros que proceden de la posibilidad del contagio.

Para combatirlos, se deberá impedir que los individuos en quienes se sospecha la tuberculosis por su aspecto ó por los antecedentes hereditarios, se casaran en una edad poco adelantada. Se deberá prohibir el matrimonio de los tuberculosos, cuyos procesos estén en plena actividad y cuyos esputos contengan bacilos. En los casos curados clínicamente y bacteriológicamente, no se permitirá el matrimonio hasta que hayan pasado dos años libres de recaídas. Esta prohibición no estaría sancionada legal ni administrativamente; el