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el alta, y á nuestra reciente pregunta á la madre, se contestó que la niña podía andar sola, pero que se cansaba pronto y tenía una marcha rastrera.

Caso XI.—Federica R., de tres años, gemela y sietemesina. Ingresó en 1890. Según decía la madre, la niña no podía tenerse derecha ni andar. En la clínica se notó que, sostenida por debajo de los brazos, se aguantaba sobre la punta de los pies, con las articulaciones de la rodilla en flexión espasmódica y las piernas cruzadas al nivel de los cóndilos. Había intenso espasmo de los abductores, de modo que le era imposible la más mínima 'abducción'. Las articulaciones de las caderas, por ambos lados, en ligera flexión. La niña hacía la impresión de un estado intelectual normal. Usaba los brazos y manos bastante libremente, pero era tan torpe, que ni siquiera en decúbito horizontal podía moverse sobre los cuatro remos, presentándose como un lisiado en el completo sentido de la palabra. Todos los recursos de la neuropatología habían resultado inútiles. Nuestro tratamiento consistió en la tenotomía de los abductores, de los tendones de Aquiles y de los flexores de la corva. Luego, vendaje de yeso en posición sobre-corregida, y tratamiento consecutivo usual. El resultado fué que al cabo de dos meses, la paciente pudo andar guiada de la mano, con toda la planta, las rodillas extendidas y sin cruzamiento de piernas. En este estado, tomó el alta; pero la madre nos ha comunicado que el andar ha mejorado mucho, pudiendo la niña ir sola á la escuela, si bien se nota aún cierto golpeo y, á veces, vacilación en la marcha.

Caso XII.—Frida B., de tres años, parto de nalgas que duró muchas horas; nunca aprendió á andar, ni nunca pudo tenerse sobre sus pies. Al ingresar en la clínica, parecía enteramente normal; no había trastornos de habla ni de los movimientos de manos y brazos. Sostenida por los sobacos, la niña se apoya sobre la punta de los dedos. Las piernas se tienen en ligera flexión en las rodillas, que la niña aprieta la una contra la otra; también en las caderas hay cierta flexión y las piernas se hallan en ligera rotación hacia dentro; los reflejos se notan exagerados. El tratamiento consiste en la aquilotenotomía de ambos lados y aplicación de un vendaje de yeso; tres semanas después se hace la división subcutánea de los tendones de los abductores. Las piernas se fijan en posición de abducción y extensión. A las cuatro semanas se quita el vendaje, y se practican ejercicios activos de abducción y la correspondiente gimnasia de los pies. La niña hace ejercicios de andar en el andador, pisa con toda la planta, tiene las rodillas en extensión y puede separar las piernas en un ángulo de 35°. En este estado la sacan los padres. Hoy, según comunicación de la madre, la niña puede andar trechos bastante largos con ayuda de bastón, en actitud erecta, sin temor de caer.

Caso XIII.—Arminio R., de 14 años, nació al principio del noveno mes. Sus padres dicen que notaron en seguida cierta rigidez
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en las piernas del niño, la cual fué empeorando poco á poco, siendo el niño torpe en el andar, balanceando con los brazos, y, por lo tanto, con las puntas de los pies cada vez más adentro, mientras que las rodillas chocaban una contra otra; se cansaba muy pronto. Al ingresar en la clínica, en verano de 1886, se nota que la cabeza está sorprendentemente comprimida en dirección transversal; inteligencia y habla normales. El paciente presenta carácter nervioso y excitable. Al andar, las rodillas, ligeramente dobladas, se tocan hasta el punto de colocarse una delante de la otra. El paciente pisa tan sólo con las puntas de los pies, vuelto hacia dentro. Las piernas forman un ángulo de unos 30°, abierto hacia abajo. En decúbito supino, se ve que los adductores del muslo se ponen fuertemente tensos. El pie derecho se halla en posición equina. El tratamiento consiste en tenotomía de los flexores y abductores de la pierna, y aplicación de un vendaje de yeso en posición sobre-corregida. A consecuencia de esto, el paciente pisa con toda la planta y anda con las rodillas en extensión, apoyándose en dos bastones y teniendo las piernas en actitud normal. Al presentarse el paciente en esta primavera, no se notaba ya nada de particular en el andar, prescin- diendo de un ligero arrastre de la pierna derecha.

SEGUNDO GRUPO

Caso XIV.—Juan B., de 12 años, nació con dificultad y asfíctico. Los padres notaron los primeros indicios de la enfermedad en el tercer año, por las continuas caídas del niño al andar. El estado del mismo empeoró gradualmente hasta el punto de que no podía andar, estar de pie ni sentado. A los ocho años de edad, no podía mover en lo más mínimo las extremidades inferiores, y era muy reducida la movilidad de las superiores. No aprendió nunca á hablar. Continuando este estado, fué traído el niño á nuestra clínica, donde presentó el siguiente estado. El niño yacía acurrucado, echando sonidos inarticulados, pero parecía entenderlo todo. Tenía la cabeza hacia atrás, completamente rígida, y también el tronco dirigido hacia atrás y había ligero estrabismo convergente. Las extremidades superiores estaban dobladas en el codo, en ángulo agudo, y los brazos fuertemente apretados al tronco. Las manos en fuerte flexión palmar, en pronación y fuertemente dirigidas al cúbito; los dedos en extensión. Las extremidades inferiores estaban dobladas en la rodilla hasta tal grado, que los talones tocaban las nalgas. Las rodillas firmemente apretadas una contra otra; los muslos en fuerte abducción, ligeramente doblados en la cadera. Los pies en posición equina. Dada la gravedad de la afección, sobre todo en vista de la mengua de la inteligencia y del habla, no eran grandes las esperanzas de obtener una mejoría notable; pero, de todos modos, era indicado intentar la conversión de este pequeño lisiado en un individuo hasta cierto punto capaz de andar. Se hizo, pues, la sección de los tendones de Aquiles, de los flexores de la rodilla y de los abduc- tores, consiguiendo mantener las piernas, por medio de un vendaje de yeso, en completa extensión y bastante en abducción. Pero en las
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doce horas después de la operación, que había sido seguida de ataques epileptiformes, sobrevino de repente la muerte. La familia se opuso á la autopsia que, seguramente, habría revelado muchos datos dignos de ser conocidos.

Caso XV.—Elpida M., de 18 años, sietemesina. A los dos años aprendió un poco á andar, caminando con las piernas separadas y balanceando las manos. Medio año después, la marcha era imposible. Puesta de pie, se desplomaba inmediatamente. La madre notaba también en la niña cierto desasosiego y estremecimientos en varias partes del cuerpo. Luego, sorprendió á los padres la rigidez que gradualmente se notó en las articulaciones. Este estado empeoró de año en año, y cuando la joven, en verano del año pasado, ingresó en nuestra clínica, se nos presentó un cuadro cuya gravedad no permitía formular un pronóstico favorable acerca de la capacidad de andar. No podía caminar ni estar de pie. Con las manos ejecutaba movimientos torpes de prensión, notándose especialmente en la izquierda fuerte flexión palmar de las articulaciones metacarpofalangianas. Las extremidades inferiores estaban en ligera flexión en la rodilla, pero era perfectamente posible la extensión pasiva. Los muslos se hallaban firmemente apretados en los cóndilos internos; los pies en posición equino-vara. Los músculos de la cara estaban afectados espasmódicamente, lo que se manifestaba claramente al hablar; el habla era confusa, lenta y á sacudidas. También había estrabismo. La inteligencia se hallaba perturbada sólo en leve grado. El tratamiento consistió en la sección de los tendones de Aquiles y corrección de la posición de los pies, mediante el vendaje de yeso. Luego se confeccionaron aparatos de tablillas, con los cuales hacía ejercicios de andar, siendo guiada de los brazos por ambos lados. Así se logró que pudiera tenerse sola en pie, pisando con toda la planta, y, sostenida con las manos, poner lentamente una pierna delante de la otra. Este éxito insignificante era, sin embargo, relativamente satisfactorio, dada la imposibilidad de la enferma de usar sus brazos para sostener muletas. Un hermano, al cual también tratamos, pero acerca del cual nada pudo saberse anamnéticamente, presentaba los mismos síntomas pero en grado mucho menor.

Caso XVI.—Alberto W., de seis años, sufrió mucho, en los primeros meses, de convulsiones y no aprendió á andar. Ya en el primer año, la madre notó en el niño continuas convulsiones de la cara y movimientos involuntarios de las extremidades que continuaban en el mismo grado hasta el ingreso en la clínica en verano del año pasado. El niño podía tenerse de pie durante un momento, pero luego empezaba á tambalear y caía en el suelo. A la menor tentativa de marcha, guiándole, se presentaban siempre movimientos involuntarios de todas las extremidades, más intensos en las piernas que en los brazos. Al mismo tiempo, había fuertes contracciones de los músculos de la cara, y abría los ojos grandemente. Casi siempre tenía la boca en sonrisa y profería sonidos inarticulados. Todas las
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un movimiento continuo. La inteligencia y el habla suelen sufrir una merma insignificante. El síndrome casi siempre es tan característico que basta haber visto un caso para que la equivocación en el diagnóstico sea imposible.

Pasando revista á nuestros casos podemos incluir en el primer grupo los trece primeros, en el segundo el XIII y XIV y en el tercero el XVI, pues vemos que en los I á XIII están afectadas solamente las extremidades inferiores, presentándose el cuadro típico de la enfermedad de Little, mientras que en los segundos vemos una rigidez general, y en el último una atetosis general.

¿Cuál es la etiología de la afección de los dos primeros grupos? Es un mérito del cirujano inglés Little el haber reconocido á mediados de este siglo el nacimiento anormal como el factor etiológico más importante. En casi todos los casos por él observados, encontró anomalías en el acto del parto, como presentaciones anormales, parto difícil á consecuencia de rigidez de las vías maternas, intervenciones operatorias, versiones, presentación de nalgas, nacimiento prematuro, procidencia del cordón y, como último y más importante, la asfixia de los recién nacidos. También en nuestros casos vemos que casi en todos hubo nacimiento prematuro ó asfíctico. Este mismo fenómeno ha sido confirmado por muchos otros autores (Adams, Stromeyer, Busch Maydl, Feer, Naef, etc.), pretendiendo los dos últimos atribuir al nacimiento prematuro los casos sin síntomas cerebrales y los otros al nacimiento difícil ó asfíctico. Nuestras observaciones inducen al mismo resultado. Hace poco, Dössekker, de Zurich, publicó en la Correspondenz Blatte fur Schweizer Arzte un caso de parálisis cerebral infantil en un nacimiento triple, que merece más la atención por cuanto este caso no se halla consignado en la literatura.

Es sabido que esta afección se presenta en hermanos. Basta recordar los tres casos de Schultze, y el hecho de que también en nuestra clínica había dos pacientes (casos XIII y XV) cuyos hermanos estaban afectados de la misma enfermedad. También Osler menciona que ha visto dos hermanos con la misma afección. La herencia no desempeña ningún papel; por lo menos no he encontrado ningún caso en la literatura. En cambio, puede la sífilis pretender un sitio en la etiología de esta enfermedad, después de las publicaciones de Fournier, Erlemeyer y otros. Conocidos y bien averiguados son los casos de Gilles de la Tourette.

Con respecto á la anatomía patológica de esta enfermedad, Little sabía que á consecuencia de la interrupción de la respiración placentaria, se llenan las vías venosas del sistema nervioso, produciéndose apoplejías capilares y derrames menores en las superficies serosas que conducen á la atrofia del tejido cerebral interesado en las hemorragias. En los niños muertos por asfixia se encontraron generalmente derrames sanguíneos en las túnicas medulares y, por esto, Little los hacía responsables de la rigidez muscular. Si, además, había trastorno intelectual, lo explicaba por una lesión del cerebro, de modo que para él, la afección era cerebro-espinal. Una
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Tiempo atrás presenté un aparato para el análisis del aire espirado; hoy me propongo dar á conocer á mis profesores el aparato que uso para obtener las curvas cardio y neumográficas.

De entre los medios que usa la neumografía, casi puede decirse que sólo está en uso el neumógrafo de Marey, puesto que tanto el espirógrafo de Vail, como el doble neumógrafo de Colrat y Rabatel, como el estetógrafo bilateral que Gilbert y Roger han propuesto recientemente (Rev. de Médic., Enero 1897) no son más que variantes de aquél, que complican su aplicación.

El anapgnógrafo de Bergeon y Kastus, lo mismo que el neumógrafo propuesto por Jeannel, son de mecanismo complicado y de difícil aplicación, y en este sentido no sirven para el objeto propuesto.

Estudiando estos y otros diversos medios, me he fijado en el aparato que usaba Paul Bert en sus investigaciones fisiológicas, fundándome en el cual y haciendo las modificaciones convenientes, he llegado á la construcción del neumógrafo que representa el grabado núm. 1.

Núm. 1.— Neumógrafo.

Consiste en un semicírculo sólido, en uno de cuyos extremos hay una placa que puede avanzar y retroceder y que se fija en posición con un simple tornillo. Esta placa se coloca sobre el dorso del sujeto. En el otro extremo del semicírculo hay un tamborcillo con una espiga terminada
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retracciones de ligamentos y acortamientos. En estos casos, Hoffa y Lorenz, independientemente uno de otro se han dirigido al método operatorio, que consiste en la tenotomía ó tenectomía de los músculos contracturados. Sobre todo, entran aquí en consideración los músculos de la corva, los adductores y el tendón de Aquiles. Mediante esta operación, alargamos los tendones á los músculos, que vuelven á juntarse por tejido cicatricial, mientras que los otros obstáculos los vencemos enderezando enérgicamente con la mano ó mediante aparatos. La posición correcta es mantenida luego mediante vendajes de yeso, que se aplican en el mayor grado de hiperextensión, abducción y rotación afuera. Quedando con el vendaje remediadas las contracturas, importa conservar la posición correcta después de quitados, lo cual suele hacerse á las cuatro ó cinco semanas. Esto lo conseguimos muy bien mediante el masaje, los ejercicios y un aparato especial, construido por Hoffa. Este tratamiento consecutivo es necesario para obtener verdaderamente buenos resultados finales. Empiezan entonces lentamente los ejercicios de andar alternando con ejercicios gimnásticos. Practicado de esta manera con exactitud el método, en la mayoría de los casos ha dado bellísimos resultados, como demuestran los casos enumerados.

El tratamiento de nuestro atetósico (Caso XVII) consistió en la práctica exacta del masaje dos veces al día, y en ejercicios gimnásticos y de andar. Pudimos convencernos de como, poco á poco, mejoró la ataxia y el niño que, al principio, caía siempre al suelo, llegó á conseguir una seguridad satisfactoria en el andar. El tratamiento duró de cinco á seis meses. Es el único método que podemos recomendar, habiendo fracasado todos los demás. Es lástima que sólo hayamos podido comprobar su resultado en un solo caso.

Para terminar, daré aun las historias de los casos que encajan en el cuadro de la hemiplejía cerebral.

CUARTO GRUPO

Caso XVII. — Gertrudis Pr., de ocho años. Anamnésticamente, se sabe que la niña enfermó en los primeros meses de convulsiones que desaparecieron al primer año de la vida. En el tercero, la niña empezó á andar, notando los padres que arrastraba la pierna derecha y tenía el brazo siempre en flexión. Dicen que este estado se mantuvo igual hasta su ingreso en la Clínica, en verano de 1898. Entonces encontramos que la niña cojeaba ligeramente y que tenía siempre algo dobladas las articulaciones de la rodilla y del codo derecho, dejando colgar la mano correspondiente. No había atrofia del lado derecho. Los movimientos activos se ejecutaban bien en la articulación del hombro y del codo, sólo que la extensión de la última era perfecta. Se percibían al tacto resistencias espasmódicas en los músculos flexores, sucediendo lo mismo en la rodilla. Si se le hace á la paciente mantener horizontalmente el brazo derecho, queda la mano pélvula, en pronación. Los dedos pueden moverse activamente desde su situación pélvula algo en dirección horizontal; es posible la supinación de la mano, pero no la extensión activa.
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El tratamiento consistió en masaje y electricidad, añadiéndose en vista de la parálisis del radial el acortamiento del extensor radial del carpo, y colocación de la mano en fuerte flexión dorsal, mediante una tablilla enyesada. A las cuatro semanas se quita el vendaje, encontrándose la mano en posición normal. Los dedos pueden doblarse y extenderse mejor y la fuerza prensora de la mano ha aumentado de manera que la paciente puede coger y sostener objetos pequeños. También ha mejorado la actitud del brazo.

Caso XVIII.—Carlos H., de seis años. Su nacimiento fué normal; al medio año, la madre notó que el niño no doblaba el brazo izquierdo. Cuando había de comenzar á andar, llamó la atención que arrastraba la pierna izquierda y cojeaba.

Esto se manifestó todavía más cuando intentó andar solo. La madre no sabe que el niño haya sufrido ninguna enfermedad infantil de índole infecciva. A los tres años, se presentaron sin causa visible ataques convulsivos que, según descripción de la madre, parecían epilépticos y que continuaron hasta el quinto año. Al ingresar en la clínica, se notó lo siguiente: inteligencia y habla sin alteración; el niño cojea un poco de la pierna izquierda. Ambas extremidades izquierdas son algo más débiles que las derechas. El brazo izquierdo se mantiene doblado en ángulo obtuso y no puede extenderse activamente del todo. En el lado de flexión del codo se destacan fuertemente los tendones. Sobre todo se halla dificultada la rotación del codo. El brazo y la pierna del lado izquierdo son algo más cortos que los derechos, pareciendo también más pequeña la mano izquierda. El niño puede cerrar el puño; tiene la pierna izquierda ligeramente doblada en la rodilla y no pisa completamente con el talón. Si se extiende la pierna, vuelve siempre á la posición de ligera flexión. La fuerte tensión del tendón de Aquiles dificulta la flexión dorsal del pie.

El tratamiento consiste en masaje y electricidad, sección del tendón de Aquiles para remediar el pie de piña, y vendaje de yeso. Este se quita á las cuatro semanas, pisando entonces el paciente con toda la planta y cojeando algo menos. El estado del brazo no resulta modificado.

Caso XIX.—Nany B., de cinco años y medio, nacida normalmente. Enfermó á los diez meses de meningitis á consecuencia de la cual quedó una parálisis del brazo izquierdo, y cuando la niña empezó á andar, notaron los padres que arrastraba la pierna izquierda. Continuando los fenómenos paralíticos, trajeron á la niña en verano de 1897 á la clínica, donde se anotó el siguiente estado: Inteligencia disminuida; habla confusa y difícil; estrabismo. El brazo izquierdo está en flexión rectangular y arrimado al tronco. Los dedos se hallan encorvados cerrando el puño, y es muy difícil su extensión. La pierna izquierda se halla algo doblada en las articulaciones de la cadera y de la rodilla; se halla en rotación hacia dentro y el pie presenta la posición equino-vara. La marcha es claudicante, con un movimiento circular en la cadera y bastante insegura. El trata-
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miento consiste en masaje, electricidad, ejercicios deambulatorios, y luego sección del tendón de Aquiles. Según acaba de comunicarnos la madre, la niña anda ahora con mucha mayor seguridad, pisando con toda la planta. La inteligencia se ha despejado algo, pero el brazo continúa sin modificación.

Caso XX.—Juanita E., de diez y siete años; nacida de término. Ha estado sana hasta los doce años; á los doce y medio le sobreviene de repente un desmayo seguido de pérdida de conocimiento durante seis horas, sin que se lograra averiguar la causa. Sin tara hereditaria, no ha tenido enfermedades infectivas. Cuando había de aprender á andar, notaron los padres que estaba paralizada del lado derecho, es decir, que arrastraba la pierna y tenía el brazo siempre doblado; estado que se mantuvo sin alteración. Al entrar en la clínica en primavera de 1896, presentó los siguientes fenómenos: ningún trastorno intelectual; habla algo dificultada; marcha arrastrando la pierna derecha; la mitad derecha de la pelvis se eleva un poco, de modo que la pierna queda en aducción y pisando de golpe. En este miembro se nota un ligero grado de atrofia. Cuando el pie cuelga pasivamente, se coloca en posición equino-vara. La flexión dorsal del mismo es posible sólo en grado insignificante; el dedo gordo se halla en ligera flexión dorsal. Nada de contractura ni en la cadera ni en la rodilla. Los músculos del brazo derecho no ofrecen diferencia comparados con los del izquierdo. El codo derecho se mantiene en ángulo de 45°, colgando la mano como en parálisis del radial. Activamente el brazo se extiende muy poco y pasivamente hasta 25°. Entonces se percibió claramente una resistencia en los tendones del codo. El antebrazo está en pronación, siendo difícil la supinación. Si se pone el brazo horizontal, entonces la mano cuelga en ángulo recto, presentando el pulgar en fuerte aducción y doblado sobre la palma. Con mucho esfuerzo puede la paciente extender la mano por un momento, pero inmediatamente vuelve á colgar. Pasivamente, la flexión dorsal de la mano es fácil.

El tratamiento consistió en acortamiento del músculo radial del carpo, colocación de la mano en flexión dorsal y radial mediante un vendaje de yeso, y tres semanas más tarde, masaje y electricidad. La mano se halla extendida sobre el antebrazo; el pulgar se halla todavía algo en aducción y la mano en flexión cubital; pero en conjunto, los movimientos de prensión y la utilidad del miembro han mejorado.

Caso XXI.—Fr. Kr., de tres años. A los nueve meses, el padre notó que el niño, que nunca había estado enfermo, arrastraba la pierna derecha al intentar andar y apretaba el brazo derecho en flexión rectangular, espasimódicamente, entre el pecho, siendo difícil apartarlo del mismo. No viendo el padre, que es médico, bastante resultado con el tratamiento por medio del masaje, la electricidad y los baños, llevó al niño á nuestra clínica, en la cual la exploración nos permitió comprobar los síntomas característicos de una hemiplejia cerebral. Después de continuar por algún tiempo aquel tra-