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mos, el absceso periappendicular se abrió en el recto; tres, finalmente, sufren de tiempo en tiempo trastornos de la defecación.

En cuatro casos se trataba de apendicitis con cólicos apendiculares. Estos casos han sido observados en 1898. Uno ha sido operado; los restantes han curado mediante tratamiento médico. Dos han tenido, cada uno, dos recidivas y están decididos á dejarse operar si sobreviene la tercera.

La apendicitis con peritonitis generalizada ha sido observada en siete casos. Dos, que datan de 1897 y 1898, no fueron operados, curaron y se encuentran bien. Cinco han sido operados y sucumbido todos.

La apendicitis con peritonitis séptica ha sido observada dos veces. Un caso ha sido operado cuarenta horas después del principio de la enfermedad y sucumbido. El otro falleció sin ser operado.

En resumen: en 81 casos de apendicitis, el tratamiento médico, instituido en 44 casos, ha dado 42 curaciones y 2 muertos. En los 42 curados ha habido 13 recidivas que en dos casos han terminado letalmente. El tratamiento médico da, pues, una mortalidad de 9 por 100.

De 37 casos tratados quirúrgicamente han resultado 28 curaciones y 9 muertos, resultando una mortalidad de 24'3 por 100.

Pero si se comprenden los casos de muerte sobrevenida mucho tiempo después del tratamiento médico, y, por otro lado, los casos en que se ha intervenido en plena peritonitis generalizada, se llega, por lo que respecta á la mortalidad, á las cifras siguientes: tratamiento médico, mortalidad de 14'7 por 100; tratamiento quirúrgico, mortalidad de 6'6 por 100.

• El autor termina su trabajo con las siguientes consideraciones:
  1.º La apendicitis es más frecuente de lo que parece, y cada vez que un enfermo aqueja dolores abdominales, hay que pensar en la posibilidad de una apendicitis.
  2.º La ablación del apéndice da una mortalidad cero y previene las recidivas.
  3.º La periappendicitis es una afección quirúrgica. Si es cierto que gran número de periappendicitis, y apendicitis graves, pueden curar merced á un tratamiento médico, no lo es menos que muchos de tales enfermos sucumben por no haber sido operados á tiempo. Es seguro que los resultados del tratamiento instituido á tiempo, son superiores á los de la expectación. Lo principal para el médico consiste en no dejar pasar el momento oportuno para la operación.

SOBRE LA INMUNIZACIÓN. — HAFKIN. — The Lancet. — Münchener Med. Woch. — El autor da cuenta de sus observaciones y experimentos en las tres enfermedades principales de dicho país; el cólera, la peste y la tifoidea. Estudió el cólera principalmente en Calcuta, tratando de inmunizar los habitantes de determinado distrito, especialmente expuesto á la referida enfermedad. Los inoculados vivían en las mismas condiciones que los no inoculados, y la observación exacta de ambas categorías se extendió durante un plazo de 738 días. Resultó que entre los inoculados, ocurrían aún ataques de cólera en
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rante los seis meses siguientes de todas las ordenanzas y prescripciones vigentes para los sospechosos de peste.

Mientras que el cólera y la peste hacen estragos sobre todo en la población indígena, el tifus abdominal causa la muerte de numerosos europeos, diezmando especialmente á los soldados ingleses. Los años más peligrosos son los dos primeros que el europeo pasa en la India, y por esto Haffkin ha empezado á inmunizar contra la ti-foidea á todos los recién llegados. El resultado hasta ahora obtenido parece justificar que se continúe por este camino.

Encima la mesa

V. M. Bechterew. — Enfermedades nerviosas en observaciones sueltas. Tomo II. San Petersburgo, 1899. — Esta colección de monografías del laborioso catedrático de psiquiatría de San Petersburgo, comprende las siguientes afecciones: 1) Dilatación voluntaria de la pupila; 2) Corea grave; 3) La miotonia y su tratamiento; 4) Endurecimiento ó pérdida de la flexibilidad de la columna vertebral como afección especial; 5) Reacción inversa de las pupilas á la luz; 6) Parálisis bilateral paroxísmica de los músculos oculares con oscilaciones especiales en el movimiento de los párpados superiores; 7) Ofalmoplejía con periódico levantar y bajar del párpado superior acompañado de una ilusión óptica particular; 8) Afección del puente de Varolio con parálisis de los movimientos laterales de ambos ojos, risa y llanto forzados y atrofia muscular de la pierna derecha; 9) Esclerosis cerebro-espinal diseminada sifilitica. El autor expone primero la historia clínica del caso, establece el diagnóstico y examina detalladamente las particularidades que constituyen el interés científico del caso, por cuanto resulta demostrativo en pro ó en contra de tal ó cual concepto teórico.

Reseña del funcionamiento del hospital de niños de Santa Olga de Moscou, en el año de 1897. Año XI. Moscou, 1899.—Según el resumen con el cual el Director del hospital, Dr. L. Alexandrof, empieza la XI Reseña anual, en 1.º de Enero de 1897 quedaban 38 enfermos; durante el año ingresaron 478, salieron 474, muriendo 50 y quedaron 42 el 1.º de Enero de 1898. Los niños permanecieron en el hospital por término medio 28'3 días (contra 30'2 en el año anterior). Descontando los que murieron antes de 24 horas después de su ingreso, la mortalidad fué de 9'6 por 100. Solamente 89 de los niños procedían de fuera de Moscou; 302 ocuparon el departamento interno y 176 el quirúrgico. En cuanto á la edad de los niños, 157 se hallaban en el primer lustro, 213 en el segundo y 108 en el tercero. Durante el año hubo 811 solicitudes más de ingreso, de las que 534 no pudieron admitirse por la índole de la enfermedad y 277 hubieron de rechazarse por falta de puesto. Al dispensario acudieron 26,243 niños, dando lugar á 64,081 visitas. En 1887 el número de los niños
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den ser de él causa determinante. Invocada al principio la hidremia, estado de mayor fluidez sanguínea, como factor principal, se le niega hoy valor ante los experimentos de Cohnheim y Lichteim: las inyecciones intravenosas de soluciones salinas no producen el edema, sobreviniendo éste si al mismo tiempo se irritan fuertemente los vasos; además, la hidropesía no está siempre en razón directa de la tasa de albuminuria. Pero el edema halla condición favorable de producción si al tiempo que hidremia existe polihemia (plétora hidrémica de Bartels), estado de alteración cuantitativa y cualitativa del plasma hemático. Y ahondando cada día con más ahínco en las condiciones del estado humorai, punto que siempre ha atraído el ánimo de los clínicos, Winter ha querido dar recientemente gran importancia al estado de concentración molecular de los plasmas, haciendo aplicación de la ley de Raoult: dos soluciones están en estado de equimolecularidad cuando poseen un mismo punto de congelación. «Dos soluciones equimoleculares situadas á un lado y á otro de una membrana filtradora, están en estado de equilibrio osmótico, á pesar de ser de diferente composición química; basta que por un mismo peso de agua contengan idéntico número de moléculas. Contrariamente, la diferencia de presiones osmóticas debida á la pérdida del isotonismo normal de los plasmas intravasculares é intersticiales, tendrá por inmediata consecuencia la determinación de una corriente de líquido á través de las paredes de los capilares, que persistirá hasta el restablecimiento del equilibrio osmótico, conforme á las leyes de la isotonia.» (Winter y Théaulon.)

A pesar de esta bella y seductora teoría, en la que el elemento químico asume toda la fuerza de producción de la hidropesía, es imposible negar el papel que Cohnheim otorga al estado de alteración de las paredes vasculares, por defecto nutritivo, por acción tóxica, leucomáinica generalmente, modificación estructural que se produce siempre que el plasma sanguíneo se halla alterado por modo intenso y persistente. De aquí la creencia de Chauffard y Hallopeau de que en la mayoría de los edemas, brighticos en particular, se haya de invocar la acción combinada de la hidremia, la polihemia y las alteraciones de las paredes vasculares. Y haciendo aplicación de las ideas de Winter y Théaulon, cabría explicar el edema así: el suero sanguí-
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neo en estado hidrémico y polihémico, es hipoisotónico en relación al plasma linfático, lo cual origina la producción de una corriente dirigida hacia el lado de los espacios linfáticos, es decir, hacia la solución de menos concentración, corriente grandemente favorecida por la lesión de las paredes vasculares, alteración que les da mayor permeabilidad.

Hamburger agrega á los dichos factores de producción, una acción secretoria anormal del epitelio vascular, provocada por determinadas sustancias patológicas, al presente no conocidas en su esencia.

Landerer defiende que la disminución de la tensión y la elasticidad normales de los tejidos, consecuencia de una nutrición pervertida, favorecen la producción del estasis seroso.

A las condiciones generadoras que van enumeradas hay que juntar, al menos para determinados casos, la intervención directa del sistema nervioso. Las toxinas microbianas y las leucomainas orgánicas, ejercen acciones vaso-motoras que no pueden ciertamente desdeñarse en el caso del edema. Los trabajos de la escuela de Bouchard, particularmente los de Roger y Josué, Gley Charrin, han patentizado que las secreciones tóxicas bacterianas son agentes de vaso-constricción ó de vaso-dilatación, según los casos: un proceso de vaso-dilatación toxínica ó leucomáincia ha de favorecer la producción del edema, acción resueltamente comparable á la que la sección del ciático determinaba en los experimentos de Ranvier. Ya Germán Sée había invocado esta acción de parálisis de los vaso-motores cutáneos en la producción del edema por enfriamiento, sobre todo en los casos en que la orina se hallaba limpia de albúmina. Potain ha señalado casos de hemi-anasarca localizado en el lado del riñón contusionado, el cual debe explicarse por acto reflejo de vaso-dilatación.

Los edemas por acción mecánica predominante, casi exclusiva, son los de mayor claridad patogénica. Con los casos de trombosis, en las enfermedades del corazón llegadas al período hipostótico, en las del pulmón cuando acarrean el estasis de la circulación (Hallopeau), en las afecciones hepáticas cuando el tronco de la vena porta, y, sobre todo, sus ramificaciones se encuentran englobadas y comprimidas por el tejido conjuntivo neoformado: en
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todas estas circunstancias morbosas la tensión de los capilares se halla aumentada, se retarda el curso de la sangre, y, al fin, se produce secundariamente una alteración de las paredes vasculares que facilita la trasudación. Este trastorno vascular, bien que deba figurar en segunda línea como factor de producción del edema, no puede ser en ningún caso descartado, pues Cohnheim ha hecho notar que no de otro modo pueden explicarse las diferencias que presentan los líquidos extravasados con el que trasuda normalmente, ó sea la linfa.

III

Tras esta rápida excursión por el campo de la fisiopatología del edema, ya establecidos y considerados los hechos fundamentales que parecen determinarlo ante la ciencia actual, veamos cuál ha de ser verosímilmente su significación clínica.

Que el mayor elemento de producción sea el trastorno mecánico, como ocurre, v. gr., en las enfermedades cardíacas y hepáticas; que entre en acción primordial el estado de los plasmas junto á un trastorno del sistema nervioso, como es probable que suceda en las caquexias neoplásicas; que sea su elemento determinante la intoxicación bacteriana y, sobre todo, leucómica, en conjunción con la polihemia á que pueden dar nacimiento las infecciones, las autointoxicaciones ó el mal de Bright; que sea el trastorno vascular primitivo la mayor parte en el proceso, como acontece en las flebitis, etc., etc., siempre ocurre considerar, juzgando el fenómeno á impulso de la impresión primera, que las defensas orgánicas van de vencida, que hay desfallecimiento de las fuerzas de compensación, como decía mi sabio maestro Pi y Suñer, lo cual se traduce en aquellas circunstancias por la infiltración serosa de la red conectiva; en una palabra, todo induce á pensar, en presencia del edema, en un estado de inferioridad fisiológica. Y si se considera, además, que en todas las enfermedades que se acompañan de edemas, es siempre la desaparición de este síntoma un indicio de mejoría que clarea grandemente el pronóstico y hace augurar fundamentalmente una curación más ó menos radical, no cabe negar
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que aquella impresión se fortifica y ahonda con tenaz fuerza sugestiva.

Argumentaba el Dr. Fargas que prefiere una nefrítica, y en general toda enferma de antintoxicación gravídica, con edemas que libre de ellos, porque la experiencia le dice que se camina por peores derroteros con la forma seca que con la edematosa. De cierto que la afirmación es de innegable empuje y constituye seguramente el argumento princeps de su tesis; á ella he de aplicar con toda preferencia mi atención para deducir, frente á los hechos que la clínica nos ofrece, si ciertamente son más graves las formas sin edemas porque se hallan huérfanas de semejante defensa, y lo son menos las edematosas porque el organismo encuentra esta dichosa dirección compensadora, como resultado de la acumulación de los productos tóxicos en lugares donde su acción letal es más tolerable, sustracción que deja en relativa libertad anátomo-funcional á los órganos nobles de la economía.

Por estar al presente no bien desbrozada la patogenia de la auto intoxicación gravídica, pienso que es de preferir, en tan arduo problema, estudiar el fenómeno en la nefritis por ser enfermedad bien dilucidada en todos sus aspectos. No está el elemento renal muy distanciado, por cierto, de cuanto hace relación con la enfermedad gravídica, y el caso escogido me ha de ofrecer materia abundosa para el estudio que persigo.

Bien que el criterio unicista sea hoy el dominante en patología renal, es harto sabido que la clínica nos ofrece dos tipos de nefritis que es imposible confundir en su sintomatología y evolución patológicas: la parenquimatosa ó difusa aguda ó subaguda, y la intersticial ó atrófica de curso lento; ó en otros términos: el riñón grueso y blanco y el riñón pequeño y rojo. Prescindamos ahora, á fin de concretar bien los hechos, del frecuente caso consistente en que ambas formas se mariden y marchen conjuntas ya en sus primeros pasos, y de que por evolución morbosa natural sea la segunda una consecuencia final de la primera. Hablemos, y esto en nada se aparta de lo real, de ambos tipos de nefritis en su modalidad protopática.

La nefritis difusa global aguda es lujosa en edemas, tanto que alcanza no raramente el anasarca con derrames pleuríticos, pericardíticos y peritoneales. Vese en ella clí-
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nicamente oliguria, hipoazoturia, albuminuria copiosa, orina densa y sedimentosa, á veces hemorrágica; pulso frecuente y de menguada tensión; corazón caído, en deficiente compensación; anátomo-patológicamente la lesión es general, masiva, todo el elemento secretor está trastornado; la sangre está alterada en cantidad y calidad (hidremia y polihemia); la hipotoxia urinaria y la pobreza de compuestos minerales de la orina demuestra que el organismo se recarga de leucaminas residuales por disminución de la permeabilidad renal, y de admitir las ideas de Brown-Sequard, por aminoración ó anulación de la secreción interna del riñón. ¿Por qué hay edemas en esta forma de nefritis? A buen seguro porque existe trastorno hemático y vascular, y quizá no les es extraña la alteración nerviosa por acción tóxica; la sangre es hidrémica por las pérdidas albuminosas y es polihémica por los elementos patológicos inexcretados que la recargan; la tensión vascular es inferior á la normal; los vasos se alteran, se irritan y dejan trasudar el líquido que contienen, plasma que al cabo se encharca por insuficiente absorción linfática: es la ley de Cohnheim.

Evoluciona la flogosis renal, y si la marcha es fatal, el enfermo llega á menudo hasta el estado monstruoso, muriendo lleno de hidropesía en la mayoría de sus órganos; si, contrariamente, el curso es feliz, pronto hay aumento de la tasa urinaria: entonces los edemas disminuyen siempre en proporción á la poliuria iniciada; nunca aumenta la cantidad de orina porque los edemas bajen, sino al revés, éstos están supeditados á las crisis poliúricas. ¿Es de ver en este edema un fenómeno salvador, defensivo, de compensación y socorro para el organismo? Es notorio que los hechos declaran la falsedad de tal interpretación: á mayor edema, mayor ahogo anatómico y funcional; si el edema se borra, señal positiva de que el enfermo mejora; mientras persiste, puede asegurarse que el riñón y la sangre y los vasos se hallan en pleno estado morbosso. Si la orina se hace abundante, y disminuye la tasa de albúmina, y la azoturia se normaliza, y la toxicidad urinaria retorna á su coeficiente medio, y van desapareciendo de la orina los elementos figurados, etc., el edema amengua asimismo al compás que aquellas manifestaciones, hasta desaparecer con ellas.
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A veces, aun con relativo buen estado urinario, si la enfermedad tuvo evolución lenta y por tanto las alteraciones hemato-vasculares fueron intensas, ocurre el caso de ser el edema el último signo de la pasada tempestad renal, como en manifestación de la singular gravedad del hecho morbosso. ¿Es de razón ver en este suceso un rescoldo de la energía defensiva desplegada durante el ataque renal? ¿Tendría plausible y lógica explicación la persistencia del edema como hecho defensivo cuando todos los demás trastornos provocados por la nefritis, han desaparecido de la escena patológica, cuando huelga toda defensa? Sería en verdad excederse en su función defensiva el defender una causa ya ganada. Es de razón pensar, por tanto, que los rescoldos de edema expresan la intensidad del trastorno vascular, lesiones necesitadas de mayor tiempo para alcanzar entera normalidad; todo lo adverso de la teoría de la defensa.

Examinemos ahora el síndrome de la nefritis intersticial ó reno-esclerosis progresiva. En el período de estado del mal el enfermo es poliúrico, débilmente polakiúrico, albu-minúrico, y la orina es de escaso color y densidad; existe hipoazoturia é hipotoxicidad urinaria relativas, compensadas merced á la mayor cantidad de orina total, de 2,000 á 3,000 gramos diarios; pulso hipertenso, corazón hipertrofiado, con galope ó refuerzo del primer tiempo mitral y choque diastólico aórtico vibrante, de gran intensidad; edemas maleolares nimios ó mera infiltración palpebral matinal que desaparece á poco de haberse levantado el enfermo; frecuentemente edema pulmonar menor de los semiperímetros posteriores, sobre todo del izquierdo (Renaut). Mientras la lesión renal halla suficiente compensación á favor, sobre todo, del esfuerzo miocardítico desplegado ya en los albores del mal, y la polakipoliuria de bastante intensidad para librar al organismo de los abundantes tóxicos excremenciales, restos de un metabolismo nutritivo ya resentido hondamente de la insuficiencia renal, los edemas son casi nulos.

Si con medicación apropiada ó por esfuerzo orgánico natural se mantiene pujante el estado de compensación cardio-renal (sobre todo á favor de la hipertrofia compensadora glomérulo tubular que Chauffard ha hecho resaltar recientemente), el nefrítico vive un cierto tiempo con tan
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Artículos originales

UN NEUMÓGRAFO
POR EL DR. BASSOLS Y PRIM

Hay, especialmente, para el examen de los órganos respiratorios y del aparato circulatorio, una porción de medios totalmente abandonados en la práctica usual, por más que los tratados de medicina hagan mención de ellos y que no sean tampoco olvidados en la práctica consultiva de los médicos más notables.

Cuéntase entre ellos la cardiografía y la neumografía como medio de investigar de un modo preciso el funcionar del músculo cardíaco y de los pulmones, en cuanto tiene relación con la expansibilidad torácica.

Por más que estos medios como elemento de diagnóstico vayan abriéndose paso y entrando poco á poco entre los medios de investigación (1), como ya lo es la esfigmografía, preciso es convenir en que no se generalizan por requerir su aplicación un tiempo no despreciable y especialmente por la deficiencia de los aparatos que para ello se requieren.

Habiéndose propuesto hace tiempo que en mi Clínica neumoterápica del Establecimiento Terapico Sulfuroso no faltase ninguno de los aparatos convenientes para la investigación de todos los datos que pueden servir para hacer un diagnóstico preciso en las enfermedades del pecho, valedero especialmente en las crónicas, he debido preocuparme también de que esta clase de investigaciones fuese lo más sencillas, á la vez que lo más exactas posible.

(1) Testigo la obra reciente del Dr. Mayet: Traité de diagnostic médical et de sémiologie, t. II, pág. 488. — 1899.