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Dolores renales continuos, cefalalgia, insomnio. Sin poliuria durante el día y escasa durante la noche. Siente con frecuencia calambres en las piernas y comezón. Falta la sensación de dedo muerto.

Siendo las contracciones cardiacas casi siempre desordenadas, no se percibe el ruido de galope, pero los latidos son enérgicos. Las crisis de opresión sobrevienen generalmente con ocasión de excesos de alimentación; muchas veces tales accidentes fueron disipados por el empleo de la digital, elevándose entonces la cantidad de orina de 2,500 á 3,000 cm.³ en las veinticuatro horas. La albúmina variaba de 0'50 á 2 y 3 gramos por día. Más tarde alcanzó á 7 y 8 gramos. La enfermedad terminó sin miosis. Riñón derecho 110 gramos, el izquierdo 130. Substancia cortical muy atrofiada; aorta y vasos sanguíneos en toda su extensión. Corazón, 590 gramos.

OBSERVACIÓN XXII. — Nefritis crónica de origen desconocido.— M. G..., de sesenta y un años, jornalero, entra en el hospital Tenon en Enero de 1894. Los accidentes evolucionan en un mes.

Etiología nula. Este enfermo está sujeto á crisis de disnea extremada, consideradas hasta entonces como asmáticas. Varias de estas crisis han sido muy fuertes.

Las orinas varían de 500 gramos á 2 litros; la albuminuria de 0'50 á 1 gramo. No se percibe ruido de galope, pero sí una hipertensión muy marcada — 23, 25 — que es constante y permite establecer con toda probabilidad el diagnóstico de atrofia renal. Polakuria nocturna débil. Pulmonía terminal.

Corazón, 480 gramos; riñón izquierdo, 119 gramos; el derecho, 105. La substancia cortical está muy disminuida de volumen y es de aspecto rojo oscuro tachonado de blanco y amarillo. Aorta y demás arterias, completamente sanas.

VII

En estas últimas observaciones (XV á XXII) la causa de la nefritis escapa del todo; lo cual significa que á pesar del cuidado puesto en buscarla, no ha podido ser averiguada.

Tal vez las tres primeras hayan sido nefritis escarlatinosas, pero ¿cómo afirmarlo? La suposición puede hacerse puesto que, como hemos dicho más arriba, se han encontrado en atrofias renales muy pronunciadas durante la convalecencia de una escarlatina, nefritis de una gravedad extrema y que en tales enfermos los trastornos graves sólo han aparecido en un período muy alejado del primer ataque.

Estos hechos, indudablemente, se multiplicarán y, por esto, aceptamos la proposición de Talamon y Lecorché, según el cual la escarlatina es al riñón lo que el reumatismo es al corazón. Esta opinión resulta ya de la descripción de Bayer en la que se encuentran reproducidas las observaciones demostrativas de Bright y de Christison. Después Weber, Rosenstein y Marchand han citado hechos análogos. Potain ha publicado una observación de nefritis crónica, con edema é hipertrofia cardíaca considerable, en un hom-
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bre de cuarenta y un años que había sufrido á los diez y nueve una nefritis post-escarlatinosa con anasarca generalizado. Desde esta época, dicho individuo sufrí, de una manera casi constante, opresión y cefalalgia. Por esto, Potain se cree autorizado á establecer una relación etiológica cierta entre la escarlatina y las manifestaciones bríghticas sobrevenidas veintidós años más tarde.

Pero lo que falta precisamente en las observaciones XV, XVI y XVII es la coincidencia ó sucesión de accidentes patológicos que han permitido en ciertos casos (VI, VII, VIII y IX) afirmar que no había duda alguna acerca de la relación de causa á efecto.

Por lo demás, conviene no limitarse á la investigación de la causa etiológica más común, ya que está comprobado que otras infecciones tienen una influencia, si no tan frecuente, al menos tan decisiva. Entre ellos, la sífilis, la fiebre tifoidea, la gripe, el paludismo; sin contar con la neumonía, la crisipela y, tal vez, el reumatismo articular agudo. Entre las intoxicaciones, el saturnismo, el fosforismo y, aunque algo dudoso, el arsenicismo crónico; factores etiológicos que con frecuencia resultan de difícil dilucidación.

Fijar la causa etiológica precisa entre multitud de antecedentes morbosos es realmente un problema muchas veces insoluble. Pero esta dificultad no es, sin embargo, exclusiva de las enfermedades del riñón, sino que existe en el mismo grado para las afecciones del hígado y de la médula. Téngase en cuenta que aun enfermos ilustrados ignoran las enfermedades sufridas durante su infancia, ó que, aun conservando su recuerdo, son incapaces de reseñar los trastornos que padecieron consecutivamente.

En cambio, una vez encontrada una enfermedad, siquiera leve, hay la tendencia á atribuirle todos los trastornos del enfermo que viene á consultar.

Hay otro escollo. La etiología de las nefritis constituye hoy día un capítulo tan rico, que en presencia de un pasado patológico algo cargado, resulta muy delicado discernir entre los factores etiológicos á cuál debe atribuirse el papel preponderante.

Las condiciones son verdaderamente favorables cuando se halla el médico en presencia de hechos simples, cuando el enfermo en observación es un saturnínico, ó un gotoso, cuando ha sufrido algunos años antes una afección grave, seguida de albuminuria y anasarca.

Una vez fijada la causa de la nefritis, si podemos fijar con exactitud el momento de su aparición, tendremos los elementos indispensables para explicar la evolución pasada y prever la futura con los aspectos anatómicos correspondientes, casi con tanta seguridad como sentamos el diagnóstico de degeneración amiloide cuando los enfermos son claramente tuberculosos, antiguos sifilíticos ó agotados por supuraciones interminables.

Si se desean otros datos más completos, investiguese el corazón, el pulso y los demás órganos.

Y si alguna duda quedara acerca de la existencia de una nefritis consecutiva á lesiones de las vías de excreción (pelvis renal, uréter, vejiga, próstata, uretra), las cuales pueden terminarse por anasarca,
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uremia y aun hipertrofia del ventrículo izquierdo (Wagner, Lecorché y Talamón, Both, Friedreich, Potain, Exhaequet, Pitres, Weill, Thouvenet, etc.), la existencia de la poliuria y de las complicaciones de parte del tubo digestivo al mismo tiempo que el examen directo de las referidas vías de excreción, resolverán todas las dificultades.

(Continuado.)

Crítica bibliográfica

Tratado de Terapéutica quirúrgica, por Forgue y Reclus (Biblioteca económica de la Revista de Medicina y Cirugía prácticas). Tomos II y III.

Estos dos volúmenes dan término á la publicación del libro de Forgue y Reclus. Cuanto dijimos á propósito del primer tomo, podrá repetirse del resto de la obra, ponderándolo á proporción de la importancia de los asuntos tratados en el segundo y tercero.

El plan de la obra resulta acabado y completo, ya que en él encuentran lugar capítulos destinados á la Cirugía ortopédica y á las enfermedades de la visión y de los órganos auditivos. Es cierto que en ellos tal vez existan algunas deficiencias, por lo menos si he de juzgar por el primer asunto (ya que de las afecciones oculares y auditivas no hablo, por ser en ellas absolutamente incompetente); pero sería injusto exigir de un libro de Cirugía general, escrito por cirujanos no especialistas, un conocimiento perfecto de cuestiones que hoy constituyen especialidades con una literatura propia y no corta, y aun añadiré que por esta misma razón, un estudio acabado sería de utilidad muy dudosa para la generalidad de los lectores que careciendo de conocimientos de Patología de aquellas especialidades, ya que el presente libro sólo á la Terapéutica se refiere, no estarían en estado de dirigir por sí solos un tratamiento irreprochable.

Pero en los asuntos propiamente quirúrgicos, la obra presente debe ser considerada como un libro de primer orden, y estamos seguros de que por lo completo, por su claridad, por el criterio práctico con que se estudian las indicaciones y con que se describen las operaciones, merecerá la aceptación de cuantos lo lean. Creemos inútil enumerar sus capítulos; baste decir que abraza de verdad todos los de la Terapéutica quirúrgica. Sería, además de inútil, un pecado de pedantería escoger tal ó cual punto para darse el gusto de discutirlo, tratándose de un libro de Cirugía, es decir, de una ciencia que evoluciona con tanta rapidez y en la que por lo tanto abundan los puntos litigiosos. Pero existe un criterio muy sencillo para apreciar la bondad de un libro y al que suscribirá todo médico práctico:
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años que está con disminución de la audición tan exagerada que últimamente empleaba más los signos que las palabras. Acúmetro: 0 en el lado derecho y 3 centímetros en el izquierdo, tanto antes como después del cateterismo. Además del tratamiento nasal, se empleó la movilización del tímpano diaria y el cateterismo doble dos veces por semana; á las siete semanas el resultado obtenido era completamente nulo en el lado derecho; en el lado izquierdo parecía que oía un poco más la palabra; el acúmetro había subido paulatinamente hasta 6 centímetros á las tres semanas, sin que pasara de esta indicación al final del tratamiento.

Observación VI. — Rinitis con tendencia á la atrofia. — Otitis media crónica doble.
Joaquín G...; 19 años. — 20 Marzo 1899.
Fosas nasales. Rinitis, atrofia poco marcada.
Oídos. Membranas timpanicas deprimidas. Hace cerca de dos años que está con disminución de la audición. Acúmetro á 23 centímetros en el lado derecho y á 50 en el izquierdo, cifras que después del cateterismo se elevan á 50 y 110 respectivamente. A las tres semanas de tratamiento el enfermo dice que oye mejor, pero las indicaciones del acúmetro todavía son más bajas que el primer día: 20 y 30 centímetros en el lado derecho y 50 y 65 en el izquierdo antes y después del Politzer respectivamente.

En la mayoría de estos enfermos, por la edad de los mismos y por los datos que refieren, podría creerse en un principio que se trata de una otitis catarral simple; pero así que se continúa el examen, se ve que debe admitirse el diagnóstico de otitis seca, si bien con caracteres algo distintos de los de las otitis secas clásicas de causa general.

El primer carácter que las distingue, es la edad de los enfermos, que en las observaciones citadas varía de 11 á 21 años, siendo así que las otitis esclerósicas comunes se presentan generalmente en la edad adulta y sobre todo en la vejez; y aun cuando estas últimas haga tiempo que han empezado á manifestarse, sin embargo, los primeros trastornos los refieren casi siempre los enfermos á edades más adelantadas que la de 21 años. Otra cuestión relativa á la edad es si algunas de las otitis secas que se presentan en edades más avanzadas son continuación de las que estamos describiendo, pero acerca de este asunto volveremos á tratar más adelante.

En cuanto al modo de empezar, también hay diferencias: en las otitis secas de los individuos de edad, en general se afecta primero uno de los oídos, y sólo algunos ó muchos años después el enfermo empieza á notar que tam-
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el mejor libro es aquel que nos saca de apuros y nos prescribe una conducta acertada, ante un caso arduo y dudoso. El libro de Forgue y Reclus es de los que resisten á esta prueba, y por lo mismo merece aplausos la empresa editorial que lo ha presentado, por medio de la presente traducción, al público médico español.

*

Tratado de Anatomía humana, por L. Testut, traducido por don J. Corominas y don A. Riera. — (Salvat é hijo. — Barcelona). — Tomo I.

Terminada la publicación del tercer tomo de esta obra, ha salido á luz el primero, que abraza la Osteología, la Artrología y la Miología.

Precede á estas secciones un Prefacio, en el que en cortas páginas el autor ha delineado el carácter de la Anatomía actual, que de un modo tan magistral ha sabido comunicar á su libro. La relación entre el desarrollo ontogénico y el filogénico, el papel de la función en la producción del órgano, la significación de los órganos rudimentarios y de las anomalías, son objeto de explicaciones que sirven de introducción al estudio de la Anatomía.

El tomo primero del libro de Testut comprende la Osteología, Artrología y Miología, cuyos asuntos han sido objeto de investigaciones tan perfectas desde muchos años y aun siglos atrás, que parece que su estudio no había de presentar novedad. Sin embargo, la Histología, la Antropología y aun la Anatomía comparada, han modernizado esta parte de la Anatomía dando un carácter científico á lo que en otro tiempo fueron puras descripciones, y podríamos señalar como ejemplos del mérito de este Tratado, la descripción de la osificación, la de las anomalías de la columna vertebral, el estudio del desarrollo del cráneo, las consideraciones antropológicas sobre éste y sobre algunas fosas de la cara, etc., así como las consideraciones generales que preceden á cada uno de los tres capítulos mencionados.

Pero no se crea por esto que el libro tenga un carácter tal que quede desprovisto de utilidad para el médico práctico. Bastaría citar para refutar tal idea el estudio de las modificaciones que experimenta la pelvis durante el embarazo y el parto, y los párrafos destinados á tratar de los movimientos articulares.

En fin, la descripción de cada órgano presenta las condiciones de claridad y de precisión más acabadas y los grabados numerosísimos ilustran las explicaciones hasta un punto que difícilmente podría ser aventajado.

F. Tous.
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bién está modificado el otro; en las que estudiamos, los enfermos dicen que la disminución de la audición ha sido casi simultánea en ambos oídos y cuando ha empezado por uno no transcurren muchos meses sin que se perturbe el otro; como en todas las otitis secas las lesiones siempre son dobles.

Respecto á los síntomas subjetivos, alguno de ellos, como el grado de audición no presenta caracteres especiales, pues en las observaciones citadas variaba desde ligera disminución (Obs. VI) hasta llegar á un grado tan extraordinario que la enferma casi había dejado de hablar (Obs. V); no obstante, á igualdad de audición para el acúmetro, parece que estos enfermos entienden menos la palabra que los esclerósicos de otras clases. En cambio, los zumbidos no son tan frecuentes ni sobre todo tan intensos. Por último, en ninguno de estos enfermos hemos encontrado la paracusia de Willis, tan común en las esclerosis que podríamos llamar clásicas.

El aspecto de la membrana timpánica, tan variable en los esclerosos estudiados en conjunto, es más uniforme cuando el estudio se limita á los enfermos cuya lesión auricular está relacionada con la rinitis atrófica. En éstos, dicha membrana está más ó menos deprimida, y en general es blanca, opaca, mate, sin triángulo luminoso y movible por el espéculum de Siegle, y en ninguno de los casos he observado la hiperemia á lo largo del mango del martillo y en la membrana de Shrapnell que se presenta muchas veces en la esclerosis, siendo en algunos casos el único signo objetivo de la misma.

Por la ventilación de la caja, mediante el procedimiento de Politzer ó por el cateterismo, se percibe que el aire entra en ella con facilidad, sin producir estertores, lo que unido á la movilidad de la membrana del tímpano, prueba que no hay obstrucción de la trompa; esta ventilación produce mejoría muy escasa de la audición, cuando la produce, y sólo al cabo de una serie de ellas es cuando á veces se puede lograr que el enfermo oiga algo mejor, pero muy poco; en el enfermo de la Obs. VI en que la mejoría fué más marcada, en cambio estaba poco desarrollada la atrofia nasal.

En ningún caso he observado síntomas de propagación laberíntica.
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En resumen, las otitis esclerósicas que se desarrollan en los individuos con rinitis atrófica como consecuencia de esta última, se caracterizan por la edad en que empiezan á manifestarse, por alterarse ambos oídos simultáneamente ó con poco tiempo de diferencia, por la poca frecuencia y poca intensidad de los zumbidos, por no presentarse en ellas la paracusia de Willis, por el aspecto de la membrana del timpano sin hiperemia del mango del martillo y de la membrana de Shrapnell y finalmente por la falta de fenómenos laberínticos.

¿Qué lesiones se encuentran en esta clase de otitis? Como acerca de este punto no podría hacer más que teorizar, no me detendré en él, limitándome á decir que tal vez por propagación de la lesión nasal existan en la mucosa del oído medio modificaciones análogas á las que se encuentran en la membrana de Schneider en la rinitis atrófica: transformación del epitelio vibrátil en pavimentosó e infiltración de la capa sub-epitelial por células redondas, lesiones limitadas al oído medio y que por continuidad no pueden propagarse al interno.

Pero los enfermos con rinitis atrófica, además de las lesiones auriculares relacionadas con esta lesión nasal, como las que acabamos de describir, presentan otras independientes de ella y que no ofrecen caracteres especiales, por lo que no haremos más que citar algunos ejemplos seguidos de ligerísimas consideraciones.

Pueden desarrollarse en ellos un catarro agudo del oído medio.

Observación VII. — Rinitis atrófica.— Otitis media aguda izquierda.
D.a N. P.; 50 años. — 24 Agosto 1898.
Fosas nasales. Desde mucho tiempo mucosidades y costras fétidas en la fosa nasal izquierda; atrofia de la mucosa y sobre todo de la concha inferior de este mismo lado.
Oídos. Hace diez ó doce días sensación de obstrucción, zumbidos intensos y disminución de la audición en el lado izquierdo. Membrana timpánica deprimida y poco movible por el Siegle. Por el cateterismo pasa el aire difícilmente con sonido agudo y algunos estertores. Mejora la audición y disminuyen los zumbidos.

Observación VIII. — Rinitis atrófica.— Otitis media catarral aguda doble.
Joaquina S...; 13 años. — 16 Enero 1899.
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Fosas nasales. Atrofia de las conchas inferiores. Hace cuatro años que está con fetidez de la nariz, para la que la traté en Mayo de 1897 durante varios meses. Costras abundantes en las fosas nasales, pero con fetidez poco marcada.

Oídos. Hace pocos días, después de una irrigación nasal, se sonó fuerte, sintiendo desde entonces dolor en ambos oídos. Hipermia de ambas membranas timpánicas ligeramente abombadas. A los diez días estaba completamente bien de los oídos.

Por estos ejemplos vemos que el catarro agudo puede ser unilateral y bilateral, y que sigue el curso ordinario sin estar influído por la lesión de las fosas nasales.

Lo mismo sucede con el catarro crónico, producido y sostenido por diversas causas.

Observación IX. — Rinitis atrófica ligera. — Hipertrofia de las amigdalas palatinas. — Otitis media catarral crónica doble.
Concepción B...; 6 años. — 10 Mayo 1898.
Fosas nasales. Rinitis atrófica más marcada en el lado derecho. A veces ocena.
Faringe. Hipertrofia de las amigdalas palatinas.
Oídos. Membranas timpánicas deprimidas. Desde algún tiempo disminución de la audición, que no se examina con el actimetro por la poca edad de la enferma. Por el Politzer repetido varios días va mejorando notablemente, pero la mejora no es completa ni permanente; como además hay insuficiencia respiratoria, se procede á la amigdalotomía doble el 1.º de Julio. En Agosto vuelvo á verla por un eczema vestibular, y á pesar de no haber hecho ninguna ventilación de la caja durante este tiempo, la enferma oye bien.

Observación X. — Rinitis atrófica. — Tapones de cerumen en ambos conductos auditivos. — Otitis media crónica doble.
María S...; 14 años. — 4 Junio 1898.
Fosas nasales. Hace más de un año tuvo coriza. Rinitis atrófica poco marcada, con algunas costras y á veces ocena.
Oídos. Después del coriza, otorrea izquierda que desapareció. Oye muy poco; zumbidos. Cerumen en ambos conductos auditivos externos. Después de extraído éste, disminuyen los zumbidos y oye mejor. Membranas timpánicas rojizas, deslustradas y deprimidas. Después del Politzer mejora todavía más la audición. A los 4 días sin rubicundez timpánica. Otro Politzer produce nueva mejora.

Observación XI. — Rinitis atrófica. — Rinofaringitis. — Otitis media catarral crónica izquierda; purulenta derecha.
Carmen R...; 20 años. — 16 Febrero 1899.
Hace un año, gripe.
Fosas nasales. Atrofia de las conchas inferiores, más acentuada en el lado izquierdo.
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Faringe. Después de la gripe quedó con molestia en la garganta; mucosa seca; mucosidades en el cavum.

Oídos. Más adelante disminución del oído izquierdo y otorrea derecha. Lado derecho: membrana timpánica deprimida; acúmulo á 36 centímetros y después del Politzer á un metro; á los ocho días ha aumentado ligeramente la audición: 48 centímetros. Lado izquierdo: otorrea; fungosidades en el fondo del conducto; se extirpa una de ellas voluminosa; á los ocho días la otorrea es casi nula, pero ha disminuido la audición.

En los casos citados ha bastado tratar la lesión causal, hipertrofia de las amígdalas en uno, consecuencia de una rinitis aguda en otro y rino-faringitis en un tercero, para que las lesiones catarrales del oído medio mejoraran notablemente en mayor ó menor escala, sin que la rinitis atrófica concomitante fuera obstáculo para ello, probablemente porque las lesiones de la mucosa estaban limitadas á las fosas nasales sin haberse propagado al oído.

Muy comunes son las otitis purulentas.

Observación XII. — Rinitis atrófica. — Otitis media purulenta crónica doble.
Juan D...; 8 años. — 12 Agosto 1898.
Sarampión á los cuatro años.
Fosas nasales. Atrofia de las conchas inferiores; costras abundantes; ocena.
Oídos. Otorrea doble desde la edad de 14 meses. Pus fétido en ambos conductos auditivos; fungosidades en las cajas. Con tratamiento conservador se logró agotar la supuración el mes de Octubre en el lado izquierdo y el mes siguiente en el otro lado, quedando sin embargo extensas perforaciones timpánicas.

Observación XIII. — Rinitis atrófica. — Cerumen en el conducto auditivo izquierdo. — Otitis media purulenta crónica derecha.
Luis B...; 9 años. — 6 Mayo 1898.
Fosas nasales. Atrofia ligera en ambos lados; costras; á veces ocena.
Oídos. Lado derecho. Tres ó cuatro veces ha tenido dolor en este oído; supuraba y calmaba el dolor. Hace tres días ha repetido lo mismo; pus en el conducto; la supuración ha cesado á los seis días. Lado izquierdo: acumulación de cerumen.

Observación XIV. — Rinitis atrófica. — Otitis media purulenta crónica doble.
Angela N...; 20 años. — 16 Julio 1898.
Fosas nasales. Lado derecho: pituitaria rojiza con algunas costras blanquecinas. Lado izquierdo: costra voluminosa negruzca; fétidez; concha inferior atrofiada.