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Cuando son frecuentes los cólicos, conviene añadir á una ú otra de las dos mixturas, un poco de opio en forma de tintura simple, calculando la cantidad de modo que no resulte más de una gota por año. Para los niños menores de seis meses, es preferible la tintura de opio benzoica, que es veinte veces más débil y, por esto, más fácil de dosificar, pudiendo dar dos gotas diarias por cada mes que tenga el niño.

Durante el ataque de cólico, es útil el masaje del vientre del niño, frotando con aceite en dirección del colon, con el objeto de facilitar la salida de los gases, después de la cual cesa el cólico.

Mucho más rápida y seguramente que el masaje, produce la cesación del cólico un enema de agua á 30º C. en la cantidad de cuatro á seis cucharadas. Con la salida del líquido, acompañada de excrementos y gases, el niño se tranquiliza inmediatamente. Como medida preventiva, son útiles las compresas calefactantes sobre el abdomen, y por la noche un baño tibio de seis á siete minutos de duración.

TRATAMIENTO DIETÉTICO DE LA ARTERIO-ESCLEROSIS

POR E. BOCK, DE MUNICH

(Conclusión)

Además de la conveniente alimentación, desempeña un papel principal el ejercicio en forma de paseos y ascensiones, así como la gimnasia pasiva, á beneficio de los diversos aparatos de Zander. Por las frecuentes contracciones musculares durante el andar, se favorece la circulación, profundizándose la respiración y ampliándose así el campo de la corriente sanguínea pulmonar. Disminuye el tono de las arterias y aumenta el aflujo arterial de la sangre, resultando evidente el aumento de la cantidad sanguínea en el sistema arterial. Al mismo tiempo, la sangre, exhalando agua por la piel y el pulmón, resulta más oxigenada, elevándose así también la oxidación de la grasa superflua. Pero no basta simplemente que el enfermo haga paseos y suba cuestas, sino que el ejercicio debe dosificarse con la misma exactitud que la ingestión de alimentos y bebidas. Como regla general, debe aconsejarse que el enfermo se contente con paseos en camino llano; luego puede pasar á ascensiones moderadas y como indicio de que no se ha fatigado demasiado ha de servir al paciente la sensación de encontrarse completamente repuesto después de descansar un tiempo igual al que ha invertido en el ejercicio. Si no es así, y el enfermo pasa la noche inquieto después del paseo, deberá acortar el ejercicio. Al andar, el enfermo no deberá retener la respiración, sino que ha de procurar inspirar y espirar regular y profunda-mente. Si esto le producè disnea, debe hacer uno ó dos pasos después de la inspiración y después de la espiración. Si las pausas, durante las cuales el enfermo no debe sentarse, no bastan para pre-
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compacta y contentarse con una alimentación líquida ó en forma de papilla. En este caso, se da al enfermo, cada dos ó tres horas, te con leche, caldo ó sopa mucilaginosa con huevo, leche pura ó de mante- ca, pero nunca más de 50 á 70 cm³, y contra la sed, agua albumino- sa ó limonada. Mejorando el caso, puede aumentarse poco á poco la alimentación, añadiendo sesos, avena, papilla de harina ó pescado, pero hay que proceder con mucha cautela observando cómo se tolera el régimen instituido. Por poco que se noten palpitaciones ó en general, malestar después de la ingestión de alimentos, habrá que volver á la dieta líquida. Aumentando la secreción urinaria, puede aumentarse también la cantidad del líquido ingerido. Naturalmente, en semejante caso, el enfermo ha de guardar reposo absoluto, haciéndose ayudar hasta en la comida, la bebida, etc. Cuando el ataque ha pasado, debe evitar todavía el paciente todo esfuerzo, contándose con dar algunos pasos en su habitación.

CONCEPTO DE LA INFECCIÓN PUEPERAL (1)

IMPORTANCIA PRÁCTICA DE SU DEFINICIÓN

POR EL PROF. OLSHAUSEN, DE BERLÍN

Hoy día es mucho más difícil que antes decir lo que debe entenderse por fiebre puerperal. Zemmelweis la definió como fiebre producida por la «absorción de una materia orgánica, animal, descompuesta.» También la califica de variedad de la «piemia».

Hoy consideramos la fiebre puerperal como una infección traumática, partiendo de los genitales de una puérpera; sabiendo que para tal infección ha de haber, además de traumatismo que nunca falta en la puérpera, microorganismos patógenos.

Distinguimos, al menos teóricamente, la infección y la intoxicación; hablando de la primera sólo cuando los microorganismos penetran en los tejidos y en la circulación, y de intoxicación cuando quedan en las vías genitales, produciendo su efecto sólo por la absorción de sus toxinas. Respecto á esto, se admitía hasta ahora como cosa cierta que suelen penetrar en los tejidos las especies más peligrosas de los hongos físioparos,— estafilococos y estreptococos— mientras que los agentes de la putrefacción permanecen en la cavidad uterina provocando una simple fiebre de absorción.

Surge con esto la primera duda acerca de la definición, pudiendo preguntarse si hemos de limitar el nombre de fiebre puerperal á las afecciones provocadas por los estreptococos y estafilococos. La respuesta ha de ser decididamente negativa. La opinión, admitida generalmente hasta hace poco, de que los estafilococos y estreptococos

(1) Traducción del Centralblatt für Gynäkologie.
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que no conozco un solo caso en que se haya comprobado, de un modo indudable, la existencia de ambas parálisis. Yo no he visto nunca, entre las muchas parálisis faciales que he podido observar en el espacio de 20 años que veo enfermos de la especialidad, todas ellas de origen temporal, una sola que ofreciera la hipoquinesia del velo palatino, á pesar de buscarla siempre con insistencia y detenimiento. En todos los casos he debido satisfacer mi curiosidad investigadora, contentándome con localizar la alteración del facial por fuera del ganglio geniculado.

A este propósito, podría citar una casuística larga sacada de mis notas clínicas, pues no son raras estas parálisis, antes al contrario, se observan con frecuencia, ya que casi todo el grupo de las llamadas á frigore, dependen de la otitis media concomitante. Pero la parálisis facial otítica, como hecho clínico negativo que es, no tiene gran carácter probatorio de la tesis indicada, y aun cuando es útil tomarlo en consideración, no hay para qué insistir en él. Siempre, por numerosas que fueran estas historias clínicas, quedaría anulado todo su valor con sólo localizar la lesión del facial, como se ha hecho siempre, por fuera del ganglio geniculado.

Los hechos clínicos de valor inconcluso son aquellos en los cuales no quepa ninguna duda de las lesiones del facial en la esfera de inervación del gran petroso con ausencia de la parálisis del velo, ó al contrario, de la integridad del 7.º par con la hipoquinesia de este último, como en el caso que cita Lermoyez en el trabajo antes mencionado. El conocimiento y análisis de tales hechos han de contribuir tanto ó más que la experimentación fisiológica y el escalpelo anatómico al esclarecimiento de este punto, y fuera, por lo tanto, de desear que todos los clínicos aportaran al acervo común sus observaciones pertinentes al caso.

Aun cuando no poseo ninguna que reuna la circunstancia de ser absolutamente probatoria, pues los hechos de mi observación personal carecen de autopsia, con todo, no dejan de tener un valor relativo muy apreciable las observaciones siguientes que, por tal motivo, creo útil dar á conocer.

OBSERVACIONES.—I. Osteo-sarcoma del temporal. Parálisis del acústico y del facial; integridad motriz del velo del paladar.
Luis D., de 43 años, vino á mi consulta privada el 7 de Enero
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como fiebre puerperal el tétano, aun cuando hayan las lesiones puerperales servido de puntos de inoculación.

En el mismo caso se halla tal vez la escarlatina. Recientemente ha llegado á ser no inverosímil que la escarlatina pueda afectar á una puérpera mediante la transmisión de la materia morbosa sobre las lesiones puerperales; pues así se explican tal vez algunas particularidades observadas con frecuencia en la escarlatina del puerperio, como son la lenidad de la angina y las complicaciones con endometritis y otras afecciones genitales. La escarlatina no deja de ser una enfermedad específica, por más que nos sea todavía desconocido su agente microbiano.

Lo que acabo de decir de la escarlatina, puede aplicarse también á la difteria, si bien son muy pocos todavía los casos en que los bacilos de Löffler pudieron comprobarse en afecciones genitales durante el puerperio.

Es seguramente más importante la cuestión del papel que en el puerperio desempeña la gonorrea, sobre todo por la mayor frecuencia de esta afección. La cuestión es difícil, á causa de la gran semejanza que la afección gonorreica en las puérperas presenta con los procesos sépticos.

Naturalmente, me refiero aquí á los casos de peritonitis gonorreica aguda en el puerperio. El principio de esta afección se presenta muchas veces como invasión séptica, pero la terminación suele ser favorable. Muchos llegan á creer que siempre sucede así, de la misma manera que se figuran que la peritonitis gonorreica no se hace nunca difusa ó general. Mi convicción es distinta en ambos respectos: fuera y dentro del puerperio se observan peritonitis difusas debidas á la gonorrea, y me parece verosímil que, excepcionalmente, puede resultar un desenlace letal. Así se explicarían mejor los casos notables, de los cuales he observado dos, en que el mismo hombre pierde sucesivamente dos esposas en el primer puerperio, á causa de peritonitis. De todo esto, resulta claro que por regla general, los fenómenos clínicos no nos permitirán distinguir una peritonitis gonorreica de otra séptica, y ni la investigación bacteriológica será siempre decisiva. Mas, á pesar de esto, hemos de separar los afecciones gonorreicas de la fiebre puerperal, ya que no podemos calificarlas de tales.

Las razones de esto, son las siguientes: la gonorrea es una afección específica que difiere por completo de la sepsis, no solamente en el modo de transmitirse, sino también en muchos otros conceptos. Los gonococos no necesitan lesión para infectar á un individuo, y aunque permanezcan largo tiempo en el cuerpo, no forman toxinas, ó al menos no tales que resulten peligrosas para el organismo: no intoxican el organismo. Esto basta, no solamente para justificar, sino para hacer necesaria una separación absoluta de los agentes de la sepsis. Si en un caso concreto no se consigue siempre el diagnóstico diferencial entre las endometritis y peritonitis sépticas y gonorreicas, no es esto razón para prescindir de la diferenciación diagnóstica, sino al contrario, una instigación para perfeccionarla y hacerla segura.
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Por fiebre puerperal, hemos pues de entender tan sólo aquellas afecciones de las recién paridas que son provocadas por microorganismos sépticos, incluso los anaerobios que, por regla general, existen en el canal genital en calidad de saprofitos, siendo indiferente si se trata de una infección en el sentido estricto ó de una mera intoxicación.

Con esto no afirmo, y hasta me parece inverosímil, que dicha definición quede en pie, como exacta para siempre. Progresando nuestros conocimientos, aprenderemos cada vez más á diferenciar, y puede ser que no tardemos mucho en vernos obligados á formular otra.

¿Para qué hace falta una definición?, se preguntará tal vez. La necesitamos para fines prácticos.

No solamente es necesario dar conceptos nosológicos correctos á los alumnos de Medicina, y expresarlos en los Manuales, sino que es imprescindible dar una definición de la palabra «fiebre puerperal» mientras este término sea empleado en los códigos y en los reglamentos de policía.

Y con esto llegó á la significación práctica de la definición dada. Práctica resulta por el deber de médicos y comadronas de dar aviso de los casos, y luego por la probabilidad de la transmisión y en vista de los preceptos á que han de sujetarse las comadronas. En Alemania es casi general el deber de avisar los casos de fiebre puerperal y hasta de los sospechosos de serlo. En vista de esto, ¿está obligado el médico á dar aviso de una peritonitis, indudablemente ó al parecer gonorréica? Ciertamente que no.

Si en un reglamento consta que han de avisarse los casos sospechosos, lógicamente han de entenderse en el sentido de que el caso ha de ser sospechoso para el médico de cabecera y no para cualquier extraño, como, por ejemplo, el subdelegado correspondiente, quien tal vez ni siquiera ha visto el caso. La disposición sanitaria vigente en Berlín, dice explícitamente que incumbe al médico de cabecera la decisión de si el caso debe considerarse como sospechoso. En otras partes, las disposiciones policíacas consideran esto como sobrentendido, pero no es así en todas partes.

No se trata aquí de consideraciones teóricas, sino de lo que ha sucedido en casos prácticos concretos. Más de un caso se ha sabido recientemente, en que el médico ha sido denunciado y hasta condenado por no haber dado aviso de casos que á ellos no les parecían sospechosos. Contra errores de diagnóstico de los médicos, no cabe ninguna profilaxia y será inevitable que, de vez en cuando, un caso de fiebre puerperal no llegue á avisarse, al menos inmediatamente. Pero ¿dónde iríamos á parar si hubieran de avisarse todos los casos que presentaran algún síntoma que también existe en la fiebre puerperal y que pudiera, por esto, excitar la suspicacia de un profano? Entonces habríase que denunciar á toda puérpera con una temperatura por encima de 38º C. Lo absurdo é impracticable de semejante reglamento es evidente. De 15 á 20 por % de todas las puérperas resultarían sospechosas y la utilidad del aviso sería completamente ilusoria. Y sin embargo, incredibile dictu, no falta quien pide que
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toda puérpera febriscitante debe denunciarse como sospechosa de fiebre puerperal.

He de mencionar otra circunstancia que se refiere al aspecto médico-forense de la cuestión. Una puérpera muere bajo fiebre y se encausa al médico ó á la comadrona que la asistió. La autopsia denuncia peritonitis. Pues bien, ¿basta este hecho para condenar al acusado, cuando el parto fué espontáneo y normal y aquél el único que exploró? Hasta aquellos que niegan la autoinfección, hoy ya no pueden dar un dictamen condenatorio, fundándose en el mero hecho de la infección verificada, porque ahora sabemos que puede ocurrir una reinfección gonocócica de las vías genitales superiores, enteramente parecida á una infección séptica y porque no está todavía decidido con toda certeza que una peritonitis puerperal gonorreica no puede terminar con la muerte.

Estas consideraciones deben ser decisivas al juzgar los casos nada raros en la práctica forense, en los cuales un médico, ó más á menudo una comadrona, son acusados de homicidio por negligencia, fundándose sólo en el hecho de haber la parida fallecido de peritonitis.

TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS LOCAL CON EL JABÓN POTÁSICO

POR EL PROF. A. HOFFA, DE WURTZBURG (1)

Las siguientes líneas tienen por objeto llamar otra vez la atención de los médicos sobre el tratamiento de las tuberculosis locales mediante el jabón blando. Hace muchos años que este tratamiento se recomendó contra las afecciones escrofulosas, pero luego cayó en olvido, siendo Kapesser, de Darmstadt, quien primero, en 1878, volvió á publicar observaciones favorables. Había observado que un niño, tratado con el jabón potásico para curar la sarna, se libró al mismo tiempo de todas las afecciones escrofulosas; y luego lo había aplicado á otros casos con igual resultado feliz. Estas comunicaciones de Kapesser indujeron á Kollmann, de Wurtzburg, á ensayar este método, y como muy pronto se convenció de los efectos favorables, estudió y desarrolló este método, publicando su experiencia en un folleto que salió en 1888. Publicaron otras comunicaciones sobre este asunto Senator, quien en Junio de 1882 había dado una conferencia sobre el valor del método; Albert, en 1889; Bekker en el mismo año; Diruf en su reseña anual del establecimiento pediátrico de Kissingen en 1897, y Gissler en el mismo año. Todos se expresan favorablemente acerca del procedimiento.

Instigado por mi compañero Kollmann, lo he ensayado también durante los últimos doce años, aplicándolo á más de 200 pacientes. En vista de esta experiencia, no puedo por menos que emitir también un juicio extraordinariamente favorable. He recurrido al mis-

(1) Traducido del Münchener Med. Wochenschr. Núm. 9.—1899.
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ral, por la noche, quitándose el jabón al cabo de media hora por medio de una esponja empapada en agua caliente. El paciente ha de quedar acostado después de la aplicación, pero al día siguiente puede levantarse. No hace falta ningún cambio de régimen, pero á los niños débiles los he prescrito á veces durante el invierno yoduro de hierro ó aceite de hígado de bacalao yodurado.

Acerca del modo de obrar del jabón potásico divergen aún las opiniones, creyendo Kollmann que se neutraliza el ácido láctico que perjudica al organismo y aumenta la alcalinidad de la sangre. Este aumento de alcalinidad fomenta el metabolismo y, así, se produce un efecto favorable en el estado general, y especialmente también en la lesión local. Algunos autores indican que aumenta la cantidad de orina después de las fricciones; otros, como Gissler, creen que además de la alcalinización de la sangre, el procedimiento obra favorablemente por el masaje y por el influjo del mismo en el cambio material.

Finalmente, no puedo dejar de repetir que recomiendo esta cura tan sólo como coadyuvante de nuestros otros métodos de tratamiento, en vista de que es positivamente útil para los pacientes escrofulosos, y, lo que constituye una gran ventaja, puede aprovecharse perfectamente en la práctica pobre, en la cual raras veces pueden prescribirse aire de mar, baños salinos, etc.

CURA RADICAL DEL LUPUS

POR EL DR. UNNA, DE HAMBURGO

En vista de que recientemente se han expuesto con extensión los tratamientos quirúrgicos y físicos del lupus, conviene hacer constar que también ha hecho varios progresos importantes el tratamiento químico, desarrollado por los dermatólogos. Ante todo, merece mencionarse el empleo de los medios de selección. El que precisamente sea el lupus con preferencia á otras dermatosis, el que diera ocasión á estudiar la acción de los cáusticos en la piel sana y enferma, descansan en las grandes diferencias de estructura que ocurren en este caso, pues en lugar del nódulo luposo, pobre de elementos, se destruye, ante todo, toda la resistente masa colágena de la piel. Hemos de dar, naturalmente, la preferencia al cáustico que ejerce en la piel luposa la más refinada selección, y éste es el ácido salícilico, el cual supera muchísimo en este concepto al pirogálico y arsénico. La mezcla de ácido salícilico con creosota que cauteriza sin provocar dolor, y que yo recomendé en 1886, ha dado buenos resultados contra ciertas formas de lupus, empleándola sobre gasa como ungüento ó pasta.

Otro progreso todavía más importante fué debido á la distinción hecha por Koch en su publicación sobre la tuberculina, entre el tejido luposo y los bacilos tuberculosos en el concepto terapéutico. Desde entonces sabemos que la confusión entre simple reducción del
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char que se ejecuta con palillos finos empapados en cáustico. También en esto, el sublimado ha cedido el puesto al licor de cloruro de antimonio. En cuanto á seguridad y sencillez, este método de mechar es muy superior á todos sus similares anteriores, de Schiff, Unna, Kohn, Vajda y Wolff. No deja cicatriz. La curación radical de una enfermedad infectiva crónica, puramente por medio de la cauterización enérgica de puntos escogidos, es posible tan sólo cuando los portadores de la infección se enquistan tras un baluarte de tejido inflamatorio, como sucede en el lupus y en el forúnculo, pero no cuando semejante enquistamiento deja de verificarse como en la lepra y en la erisipela.

De las diversas formas de lupus, se apropan á la cauterización superficial principalmente las chapas de la cabeza y el lupus difuso de las extremidades, con excepción de las formas verrugosas. El mecanismo sólo cura los focos puntiformes en la vecindad del lupus de la cara, los focos circunscritos en las extremidades y los pequeños focos antiguos de las cicatrices. La aplicación sucesiva de los dos métodos de cauterización, es necesaria en todos los lupus antiguos y difusos, especialmente en la cabeza, pudiendo la cauterización superficial hacerse con la mezcla de ácido salicílico y creosota en las formas superficiales, mientras que los profundos exigen la pomada verde, y las fibrosas la pasta potásica.

Como un progreso esencial en el tratamiento químico, puede considerarse la renuncia completa de una curación de una sola vez, que no ofrece ninguna seguridad, y á un tratamiento prolongado que desanima á los pacientes, reemplazándosela con un tratamiento gradualmente progresivo dirigido desde el foco difuso al circunscrito, del superficial al profundo, y luego la distinción entre los medicamentos que reducen el lupus y los que matan los bacilos, siendo cada uno de gran utilidad en su sitio y que deben cooperar, siendo menos importante la predilección del especialista por tal ó cual medio dentro de estas dos categorías.

Pasando una rápida ojeada sobre los restantes métodos dermatológicos, podemos decir que debe desecharse la cucharilla afilada en las regiones de importancia estética, como nariz, oreja, boca. En estos casos tampoco es oportuna la excisión total, como no lo es en el lupus múltiple, ni en el profundo de las mucosas, mientras que puede recomendarse como tratamiento que ahorra tiempo en los focos circunscritos de situación favorable. Con respecto á las inyecciones, han dado buenos resultados tan sólo las aceitosas, sobre todo la con sublimado al 0.5 por 100; la cauterización con el Paquelín provoca con seguridad recidivas porque el calor hace hinchar el tejido colágeno circundante y respeta los focos periféricos. La inyección de tuberculina es un buen medio complementario, como precursor del mecanismo en el lupus múltiple. También permite un pronóstico favorable, sobre todo si se combina oportunamente con el mecanismo la aplicación de la luz solar y de los rayos Röntgen.