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se manifiestan con extraordinaria insistencia en las condiciones correspondientes, atormentando á los enfermos por su terquedad. Unos las someten á la crítica, pero la mayoría las acepta como fenómenos positivos, sobre todo si se refieren á su propio cuerpo; contra las alucinaciones obsesionales, los pacientes no suelen reaccionar críticamente, á no ser que se trate de las llamadas pseudo-alucinaciones; alucinaciones incompletas. También depende mucho del órgano especial en que se manifiestan las alucinaciones; así, por ejemplo, es más frecuente que ejerzan su crítica enfrente de las alucinaciones visuales que ante las de la sensibilidad general ó del olfato. En cuanto á origen de las alucinaciones, el Prof. Bechterew distingue las primitivas de las secundarias, contando entre estas últimas las que se presentan á consecuencia de ideas obsesionales objetivadas en imágenes sensoriales como las alucinaciones de la visión de carácter blasfemo de una de sus enfermas, y considerando como positivas las que se desarrollan independientemente de toda idea obsesional.

Encima la mesa

S. J. Chiryef. Fisiología del hombre. — Curso de lecciones explicadas en la Universidad de San Vladimiro. 2.ª edición corregida y aumentada con muchas figuras intercaladas en el texto. Kief, 1899. — El curso de Fisiología del Prof. Chiryef publicado por una Sociedad de estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Kief llamada de San Vladimiro, constituye un tomo de 492 páginas, de 50 líneas de 12 cm. cada una, por lo que se ve que los editores estudiantes no quieren ser revendedores de papel. Por lo demás, lo aprovechado del espacio corresponde perfectamente á la concisión del estilo del autor, resultando así un verdadero libro de texto de fácil estudio, dado el método seguido y la claridad de la exposición de los conceptos. Como en todos los tratados modernos, así también en el del Prof. Chiryef la fisiología se divide en general y especial, estudiándose en la primera la composición y los procesos químicos del organismo y la fisiología de los tejidos contráctil, nervioso, epitelial y conjuntivo. En la Fisiología especial se explican las funciones orgánicas de la circulación, respiración, digestión, secreción y excreción de la orina, transpiración cutánea, percepción sensorial, inervación ó actividad de los centros nerviosos, el habla y finalmente la reproducción, versando el último capítulo sobre la leche. Como se ve, el orden de exposición se parece más al de los autores alemanes que al de los franceses, que suelen empezar con la digestión considerándola como la función fundamental de todo organismo vivo.
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cuando sin las condiciones especiales del puerperio no se hubieran desarrollado.

Las heridas y la acumulación de líquidos más ó menos alterados en los órganos genitales de la mujer por una parte, y por otra la mayor predisposición que á las infecciones existe, constituyen lo especial del puerperio. Todas las infecciones en las que no entren para nada ninguna de estas causas no merecen el nombre de puerperales.

Planteada la cuestión en este terreno, que es el único firme, debe aceptarse que la inmensa mayoría de infecciones que durante el puerperio se observan deben recibir dicha calificación sin vacilación alguna.

Si una puérpera presenta después del parto temperatura elevada y síntomas gastro intestinales, que pueden llegar á revestir caracteres de gravedad suma, sabemos muy bien, porque la clínica lo demuestra, que sin el puerperio nada de esto hubiera tenido lugar; se tratará pues de una infección puerperal de origen gastro-intestinal, producida por el coli-bacilo ó por otro cualquiera de los que pululan en la flora del intestino.

Si una mujer, apirética durante el embarazo, pero con bronquitis ligera, se agrava extraordinariamente después del parto á causa de una bronco-neumonía colosal con fiebre elevadísima, se tratará de una infección puerperal, producida por el bacilo de la grippe, que no hubiera verificado esta invasión local y general sin las condiciones especiales del puerperio.

Si una embarazada, con grietas en el pezón, y por lo tanto con pequeñas úlceras que supuran, no tiene fiebre durante el embarazo y la presenta después del parto y en sus mamas se forma pus, se tratará de una infección puerperal de origen mamario, producida por el estreptococcus ó el estafilococcus; infección muy bien llamada puerperal, porque sin las alteraciones de secreción y excreción de la leche y la predisposición general del puerperio no se hubiera desarrollado.

Una embarazada con vaginitis y vulvitis blenorragicas, con ó sin condilomas supurados en la vulva y el periné, recorre por regla general el ciclo de su embarazo sin tener nunca fiebre ni síntomas generales. Después del parto ya es otra cosa. Casi siempre la fiebre existe y en muchos casos con complicaciones uterinas y peritoneales. Hay
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entonces una infección puerperal producida por el gono-coccus, solo ó asociado á otras bacterias.

Una puérpera absolutamente sana tiene una pequeña desgarradura del periné. La tacta un médico sucio que está tratando una erisipela. Al día siguiente hay fiebre elevadísima y la mujer sucumbe en pocas horas. Se trata de una infección puerperal galopante debida al estreptococcus.

Todas estas infecciones son evidentemente puerperales, pero difieren en muchos puntos; la bacteria es diferente; la puerta de entrada lo es también. Esto explica la multiplicidad y la diversidad de las infecciones puerperales y también las divergencias que aun existen entre los médicos. Cosas tan complejas no pueden ser comprendidas por todos del mismo modo.

La multiplicidad de agentes causantes de las infecciones puerperales está hoy generalmente admitida; pero si bien casi todos los médicos están acordes en las líneas generales de esta teoría, las opiniones difieren en muchos puntos, algunos de ellos muy importantes.

Hay en primer lugar los que sostienen que todas las infecciones puerperales son producidas por el estreptococcus. Esta doctrina, que podríamos llamar unitaria, es la primera que apareció y fué generalmente aceptada hasta que observaciones ulteriores demostraron claramente su insuficiencia. Hoy es absolutamente insostenible. Son muy numerosos los casos observados por médicos competentísimos, en los que en el útero, en el pus y en la sangre se han encontrado otras bacterias. El pneumococo, el estafilococo, el coli-bacilo y sus afines, el bacilo tetánico, el gonococcus, el difterico, etc., etc. — No cabe duda, pues, de que en las infecciones puerperales la causa de la infección es múltiple. Pero los partidarios del estreptococcus puro han presentado sus ideas bajo otra forma, que tampoco es aceptable. Dicen que el estreptococcus existe siempre, y que cuando hay otras bacterias se hallan asociadas al primero. Esto es absolutamente inexacto, porque son numerosísimos los casos de colecciones purulentas y de exámenes de sangre, con microbio único, y sin asociaciones de ninguna clase. Claro está que tales asociaciones microbianas pueden existir, pero en las infecciones puerperales se encuentran principalmente aquellos casos que duran
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mucho tiempo, como sucede con todas las infecciones, porque es esta una ley muy general.

El pneumococcus y el bacilo tífico determinan, en las primeras etapas morbosas, una infección microbiana única y pura; pero si la enfermedad dura mucho tiempo, otras bacterias entran en el organismo complicando y agravando la enfermedad principal.

Las consecuencias de estos hechos, hoy día demostrados, son muy sencillas; existirán tantas formas fundamentales de infecciones puerperales cuantas sean las bacterias que la experiencia demuestre que pueden infectar el organismo en estas condiciones. La virulencia de las mismas ó sus asociaciones posibles constituirán otras tantas subdivisiones de los tipos fundamentales. Pero no es esto todo: cada bacteria sola ó asociada, puede penetrar en el organismo por distintos puntos, y el conocimiento de la puerta de entrada es muy importante, porque no solamente modifica la forma de la enfermedad sino también el tratamiento, especialmente la profilaxis.

El aparato genital, la piel, especialmente la de las mamas, y el tubo digestivo son las puertas de entrada más comunes de las bacterias en el puerperio; las demás, exceptuando el aparato respiratorio, pueden considerarse como secundarias. Otro punto importante hay que tener en cuenta, para cada bacteria, y es que ó penetra directamente en la sangre por las venas ó los linfáticos, ó bien detenida en una cavidad natural, como el útero ó el intestino, colonizan allí sin pasar al torrente circulatorio, en donde entran sólo sus productos de desasimilación, muchos de los cuales son verdaderas toxinas. En la mayor parte de los casos las bacterias pasan por las dos etapas; porque localizadas primero pasan á la sangre después; así es que en la práctica lo importante es conocer la bacteria patógena y su puerta de entrada, porque esto basta generalmente para el tratamiento.

Las bacterias patógenas que hoy día sé sabe de un modo positivo que pueden producir infecciones puerperales son muy numerosas: no pretendo enumerarlas todas y me limito á dar la lista siguiente de las más importantes:

Coli-bacilo; sus variedades y en especial el Bacillus lactis aerogenes; bacilo del tétanos; bacilo diftérico; gonoco-
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cus; pneumococcus; vibrión séptico; estafilococcus y sus variedades; estreptococcus y sus variedades.

Para el estafilococcus y principalmente para el estreptococcus, haré notar que son agentes patógenos aun muy mal conocidos. Es casi seguro que se ha dado el nombre de estreptococcus á muchas bacterias diferentes que no tienen probablemente de común más que la forma en cadena, que no basta para constituir una especie definida. Es bien sabido que el suero preparado con el estreptococo de la erisipela, muy eficaz contra esta enfermedad, no tiene acción alguna en la mayor parte de los casos de infecciones puerperales atribuídas al estreptococcus, lo cual demuestra que se trata de otra bacteria diferente. Debe deducirse, con grandes probabilidades, que en las infecciones puerperales, con el nombre de estreptococcus se han confundido bacterias muy diferentes que están aún por estudiar. Así presentada, la teoría de las infecciones puerperales constituye un complexus morbosso muy complicado, y este reparo se ha opuesto precisamente á la doctrina moderna de la pluralidad de las infecciones. Pero esto no es ni siquiera una objeción, porque es la naturaleza la que ofrece á nuestra observación estos fenómenos tan complicados. El papel del médico se reduce á analizarlos, clasificarlos y darlos á conocer, con toda la claridad posible, y en modo alguno á confundirlo todo bajo el pretexto de una sencillez y de una simplificación que no existen en ninguna parte.

Pueden hoy ya avanzarse algunos datos respecto de la frecuencia con que las bacterias se encuentran en las infecciones puerperales. El bacilo-coli, el estreptococcus y el gonococcus son sin disputa, y de mucho, los agentes más comunes de la infección. Según los datos suministrados por un tocólogo escocés, Munro-Kerr, el bacterium-coli, solo ó asociado, entra aproximadamente por un quince por ciento en el número total de infecciones comunes. La gravedad de las que produce es generalmente inferior á las determinadas por el estreptococcus. Los estafilococcus, el pneumococcus y el vibrión séptico vienen después y ya muy en segunda línea, y las demás bacterias pueden considerarse como raras. De las asociaciones microbianas se sabe sólo que son bastante frecuentes, pero no han sido aún bien estudiadas; y lo mismo sucede con muchos pun-
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tos obscuros que darán indudablemente más de una sorpresa en un porvenir no lejano.

Si respecto de la cuestión de hechos los médicos están de acuerdo en lo principal, mayores divergencias existen sobre la cuestión de nombre, y se comprende que esto sea así, porque los nombres de las cosas representan generalmente al pasado que proyecta su sombra sobre el porvenir. Es muy instructivo indicar lo que sobre el particular piensa Olshausen, uno de los más conspicuos tocólogos alemanes de nuestros días.—No hay para qué decir que, ante los hechos, admite la pluralidad de las infecciones; y esto reconocido, cree que han de separarse de la infección puerperal el tetanus, la escarlatina y la difteria puerperales, con puerta de entrada genital, y todas las infecciones debidas al gonococos. Por fiebre ó infección puerperal, dice Olshansen, se han de entender, tan sólo, aquellas afecciones de las recién paridas, que son provocadas por micro-organismos sépticos, incluso los anaerobios, que, por regla general, existen en el canal genital al estado de saprofitos, siendo indiferente si se trata de una infección en el sentido estricto ó de una mera intoxicación. Estas ideas son absolutamente inadmisibles, y ya Olshansen mismo reconoce que tan sólo de un modo arbitrario se pueden separar de las infecciones puerperales las infecciones como el gonococus y otras, cuya puerta de entrada, durante el puerperio, es el aparato genital. Por lo demás, el tocólogo alemán cree que su definición es tan sólo provisional y modificable en corto plazo.

Según mi opinión, ante los hechos de la pluralidad de las infecciones admitidos hoy por todo el mundo, lo único que puede hacerse es reconocer estos hechos, y ponerles el nombre que únicamente les conviene. Si en lo que se había llamado fiebre puerperal se han englobado hasta hoy un gran número de infecciones diferentes, hay que reconocerlo así; y no hablar más de infección puerperal, en singular, por la sencilla razón de que semejante cosa no existe, siendo lo único real y positivo la existencia de un gran número de infecciones puerperales, que conviene estudiar, analizar y deslindar. Lo contrario es una verdadera monstruosidad lógica y práctica, tan grande, como la que se cometería denominando infección pneumónica á todas las alteraciones microbianas del pulmón.
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Artículos originales

INTERPRETACIÓN CLÍNICA DEL EDEMA
(Al profesor Fargas)

I

Al discutirse, ha pocas semanas, el tema «Autointoxicación gravídica», desarrollado excelentemente por el Dr. Proubasta en la Academia y Laboratorio de Ciencias Médicas, hubo de manifestarse por parte del Dr. Fargas y del ponente, una opinión nueva respecto á la significación clínica del edema. Para ambos comprofesores, el edema de la mujer tocada de autointoxicación gravídica viene á ser, en última instancia, una acción de defensa desplegada por el organismo, frente á los productos leucomáínicos que lo atosigan y ponen en continua inminencia de suicidio (Bouffe de Saint-Blaise). A tal criterio opuse yo radicales reparos, declarando que ningún hecho clínico ó experimental favorece una, á mi ver, tan peregrina interpretación; el Dr. Fargas, al rectificar, se mostró aún más entusiasta de la nueva concepción, apadrinándola con una sinceridad y un talento que excitaron mi admiración; el Dr. Proubasta insistió asimismo en semejante tesis, creyendo que la infiltración serosa local se opone, y á esto concretaría su pensamiento sobre el mecanismo de la defensa, al resecamiento de los tejidos á que da lugar el estado de hiperglicemia y de desmineralización, que Charrin y Guillemonat pretenden hallar en las embarazadas.

Privado materialmente de tiempo, no pude en mi réplica discutir tan interesante punto, y lo sentí vivamente; pensando después que el problema es verdaderamente trascen-
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menguados trastornos, que hasta llega á creerse libre de tara patológica. Mas al fin, tarde ó pronto, la compensación se hace precaria: disminuye la tasa urinaria total, la hipoazoturia se acentúa, acrece la autointoxicación con múltiples determinaciones, y los edemas aparecen; el pulso pierde tensión, los tonos cardíacos decaen, se hacen irregulares, desdoblánse por apariencia de contracciones aberrantes del miocardio impotente. Cuanto más intensa es la hipostistolia y es mayor la anulación de las funciones renales, más aumentan y se fijan los edemas, diseminados por distintos parajes orgánicos: pulmones, extremidades, párpados, escroto, etc. Si merced á una terapéutica heroica se logra galvanizar riñón y corazón y, aun sin mejorar el estado anatómico, sus funciones retornan á relativo estado compensador, los edemas bajan y quizá llegan á desaparecer totalmente; mientras esto acontece se nota paralelo aumento de la eliminación de tóxicos y toda la excreción urinaria vuelve á apreciable tasa. ¿Por ventura cabe deducir de semejante evolución clínica que los edemas han desarrollado una acción defensiva, gracias á la cual ha podido el organismo librarse del atropello tóxico causado por la insuficiencia nefro-cardíaca? Si los edemas se han manifestado y aumentado á compás de los demás signos del desfallecimiento del organismo atosigado, ¿qué acto defensivo, qué acción neutralizadora ó qué movimiento reaccional positivo han venido á desarrollar? Y si luego les vemos borrarse cuando el organismo alcanza nuevamente una tregua, otro período de compensación, cuando disminuyendo las leucomainas acumuladas los órganos todos libres de su letal acción ejercen otra vez con estimable holgura sus funciones, ¿cómo no apreciar en este hecho una simplísima manifestación clínica que expresa que el edema forma parte de un cortejo sindrómico, elemento morbosco que va y viene á medida que el organismo se halla ó no bajo el peso de una gravísima alteración anátomo-humoral?

Habríase de aceptar á buen seguro el papel defensivo y salvador del edema, si los maleficios de la intoxicación se ejercieran cuando él se hallara ausente, y se viera, de otra parte, desembarazado y sin trastorno mayor al organismo cuando los edemas se mantuvieran establecidos; en tal caso sería lícito ver en ellos como una suerte de almacén donde el organismo acumula en tejidos de menor cate-
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goría los productos tóxicos que no hallan salida por el emuntorio renal. En verdad, la clínica contesta por modo enteramente inverso á semejante razonamiento: si existe el edema, se acompaña y aun precede, hecho de no escaso valor, á otras serias manifestaciones morbosas; si no existe edema, las funciones todas marchan por su carril fisiológico y están en pleno estado de compensación: su aparición es fatídico y seguro anuncio de la ruptura del equilibrio en que el organismo se iba manteniendo. Si ciertamente fuera tan alta la misión del edema que en él el organismo autoenvenenado se apoyara como en briosa palanca, para sobreponerse á su difícil situación, sería suceso clínico de todos los días el ver enfermos entrados en grave estado de insuficiencia renal, los cuales, al hincharse sus miembros y recargarse de hidropesia, experimentarían un paro en su mal, lo sobrellevarían y tolerarían mejor, y el clínico, amparado de tal defensa, ejercería con éxito sus cuitas terapéuticas. Pero la odisea del edema es falsa, su función es vulgar: sólo sirve para anunciar los graves males que se avecinan. Bien al contrario de lo apuntado, el edema representa, por desdicha, muy otra que una acción favorable que detenga el avance del proceso urémico.

Cuando un nefrítico atrófico que gozando de aparente higidez muere por sideración bulbar, repentinamente, por virtud de una acción fría momentánea ó por un esfuerzo orgánico no compatible con su lesión (coito, libaciones y nocturnidad desusada), podrá creerse que acontece tal ó es gran parte en el suceso el hallarse falto el organismo de la defensa de los edemas. Nada menos cierto seguramente. El nefrítico que muere por parálisis bulbar momentánea, es un intoxicado que se defiende por el riñón, el corazón y los emuntorios secundarios, que se desenvenena sobre todo gracias á la copiosa poliuria que los glomérulos hipertrofiados desarrollan, espoleados con el esfuerzo cardio-vascular, hipertrofia cardíaca é hipertensión arterial; de aquí su libertad respiratoria, su ninguna infiltración serosa, sus excelentes funciones gastro-hépato-intestinales, etc. Al obrar la causa determinante de la muerte, ciérrese de un golpe, instantáneamente, el riñón (congestión global ó masiva), y los tóxicos totalmente acumulados ejercen una acción paralítica bulbar, seguramente por el intermedio del aparato motor vascular, determinando una isquemia en dicha re-
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gión nerviosa. Corazón, vasos, pulmones, piel, todos los órganos iban manteniendo firme el impulso compensador; un golpe asestado en esfera alta, en el supremo lugar de la regulación vital, ha venido á malbaratar en un momento energías que sostenían la lucha con toda ventaja. Aquí, si originariamente es el riñón el culpable, el mecanismo de la muerte está desviado de las condiciones de evolución de la enfermedad: con menguada cantidad de tóxicos, con función renal muy compatible con la vida, pertrechada la economía de la mayoría de defensas, una causa meramente ocasional (enfriamiento, coito, embriaguez) rompe el equilibrio y reduce á la nada aquellas fuentes compensadoras que regían pujantes en el organismo. Y lo esencial es que esta acción siderante se ejerce con igual intensidad si el enfermo tiene edema cutáneo, ó pulmonar, ó escrotal, etc., que si se halla limpio de él. Prueba innegable de que la defensa que la infiltración serosa es capaz de desarrollar, no puede en este caso, ni en ninguno, contrarrestar los males ocasionados por la enfermedad renal; es siempre indicio de ruina orgánica, pregonero franco de la angustiosa situación del órgano eliminador por excelencia.

Y el ataque de edema bríghtico sobreagudo pulmonar ó glótico, ¿puede ser considerado como fenómeno defensivo? También aquí, á favor de una acción tóxica ejercida sobre el aparato motor vascular de los capilares del pulmón ó de la glotis, se desarrolla un edema masivo que pone en inminente peligro de muerte al enfermo; si por rápido y vivo acto orgánico reaccional, espontáneo ó terapéutico, no se liberta al pulmón de la inundación serosa que impide su función hematósica, ó no se alcanza la reabsorción de la serosidad que infiltra las mallas de los tejidos glóticos, la muerte acaba el terrible cuadro de angustia respiratoria á que dan lugar entrambas localizaciones de edema bríghtico. ¿Qué mecanismo de defensa contra los tóxicos humorales sería ésta, que en vez de mejorar al enfermo, merced al pretendido almacenaje ó regional separación de tales productos, le origina tan graves trastornos que le ponen á un dedo de la muerte, y alguna vez le matan aun prestamente auxiliado con la sangría, los excitantes cardio-motores y el oxígeno larga manu? Es innecesario negar tal acción salvadora, pues sería obstinarse en cerrar los ojos ante la realidad el no ver en esta hidropesía un accidente de la