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dores, comediantes, etc., que suelen ser aproximadamente los mismos que los de los artistas líricos, más fácilmente curables sin embargo, aunque menos frecuentes, no resultan éstos tan importantes para el ejercicio de la profesión y son sobre todo menos interesantes bajo los puntos de vista laringológico, social y artístico que en los de los cantantes de oficio.

Las afecciones vocales de los cantantes pueden dividirse en tres grupos: 1.º, funcionales; 2.º, catarrales, y 3.º, orgánicos.

I. ENFERMEDADES FUNCIONALES DEL ÓRGANO VOCAL.—En la mayoría de casos se trata de diferentes accidentes y defectos en la emisión de la voz, conocidos de casi todos los artistas y profesores de canto: gangue, voz temblona, voz blanca, abierta, estridente, debilidad, fatiga, desafinación, gallos, etc.

Como estos defectos dependen ó de una viciosa educación vocal ó de falta de condiciones y cualidades necesarias al cantante, no hablaré ni del diagnóstico ni del tratamiento, pues corresponden á los profesores de canto, teniendo en cuenta que no existe jamás aquí la menor lesión material del aparato fonético.

Ordinariamente, cuando estos diversos trastornos no aparecen al principio de los estudios, sino que al contrario se presentan después de un lapso más ó menos largo de tiempo, indican el decaimiento de la voz; siendo generalmente resultado de excesos vocales ó la consecuencia de una educación progresiva insuficiente.

En algunas ocasiones, no obstante, la falta es debida á los compositores modernos, que son á menudo reventadores de voces: puesto que escriben papeles como los de Tristán é Isolda (Wagner), que no son cantables á menos de querer sacrificar la voz.

Hoy día el elemento sinfónico se impone más y más; la orquesta ruidosísima, ensordecedora, atolondradora, reina casi constantemente como soberana en todos los teatros con detrimento del órgano vocal y del público.

Según mi opinión, los compositores contemporáneos siguen una falsa vía en su marcha ascendente hacia los horrores instrumentales, de los cuales somos testigos cada día. Nada, ciertamente, es digno de menospreciar en lo
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tocante á los medios que hoy en día poseemos; pero in medio veritas, estas cencerradas orquestales en las que domina el elemento sinfónico han contribuído mucho á producir los excesos vocales que conducen á la fatiga y hasta la ruina del órgano fonético.

La voz se va. Il bel canto desaparece. Por otra parte, ¿de qué sirve entregarse á un trabajo improbo?, el haber venido todas las dificultades del arte para que el cautor se vea obligado á suprimir el trino como ridículo, el calderón como una vulgaridad, las notas filadas como antigualla pasada de moda, etc., para adaptarse al gusto del público actual y gracias al sistema de composición hoy en boga, transformarse en un energúmeno vocinglero, que sabe cantar y que aun desearía hacer cosa mejor que lanzar gritos á cuello tendido, con el objeto de lograr se le oiga en medio de las condiciones inauditas de gran sonoridad orquestal en que se encuentra poco menos que sumergido, debiendo además cantar á fuerza de pulmones y de garganta en los límites extremos de la voz.

El daño es considerable para el órgano vocal magullado y fatigado en demasiá por estas rudas pruebas. A pesar de todo, el mal no sería irremediable si los señores compositores lo quisieran; á ellos incumbe esta tarea; por lo tanto, no me ocuparé de ello.

II. ENFERMEDADES CATARRALES.—En primer término tenemos las diversas lesiones nasales, de las cuales no me ocuparé aquí y que pueden obrar desfavorablemente sobre las cuerdas, ya sea por propagación á través de la faringe, ya sea obligando á la respiración bucal y sus desastrosas consecuencias faringo-laringeas.

Por otra parte, la insuficiencia de la respiración nasal, puede disminuir por acción refleja el volumen de aire espirado por el artista, como lo ha demostrado Joal en un notable artículo publicado en la Revue de Laryngologie, etc., del Dr. E. J. Moure (Abril y Mayo de 1890). Desde la lectura de este interesante trabajo he podido comprobar en muchos cantantes lo que Joal afirmó, es decir, que una sencilla afección nasal puede ocasionar trastornos serios de la voz, disminuyendo la presión de la corriente de aire espirado, atendido á que esta presión respiratoria está en razón directa de la capacidad vital del pulmón. He podido
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comprobar con el espirómetro la exactitud del hecho: la fuerza de espiración está en razón directa del volumen de aire contenido en los pulmones; de aquí que las expresiones, capacidad vital y presión del aire espirado sean sinónimas ó poco menos.

Ciertas notas agudas del registro de pecho exigen para ser producidas un máximo de presión de aire espirado, ya que sin esta condición la tensión de las cuerdas vocales debe ser excesiva, y los artistas líricos que poseen una menor cantidad de aire, queriendo obtener los mismos efectos vocales, vense obligados á verificar esfuerzos considerables, los cuales fatigan rápidamente sus cuerdas vocales y músculos torácicos. El enfermo va notando que su voz se debilita de día en día, no puede sostener las notas; los pianos y pianísimos, ó sea la mezza voce, son casi imposibles, enronquece fácilmente, las notas agudas son muy difícilmente emitidas y la voz ha perdido mucho de su amplitud.

Si se examina la laringe de estos enfermos no se encuentra nada ó casi nada; una ligera congestión de una ó ambas cuerdas vocales, lo cual, por otra parte, no nos sorprende si se trata de un barítono ó de un bajo profundo, atendiendo á que en éstos las cuerdas vocales no son ordinariamente blancas como en los tenores y en las laringes femeninas.

Esta coloración normal de las cuerdas vocales de los barítonos y bajos, debe ponernos en guardia cuando es más pronunciada en uno de los lados, cuando en una de las cuerdas encontramos pequeñas arborizaciones vasculares, arborizaciones que es preciso buscar con cuidado, ya que ellas se encuentran á menudo tan poco perceptibles, tan insignificantes en apariencia, que pasan frecuentemente desapercibidas hasta para muchos laringólogos de profesión.

Examinando las fosas nasales, encontramos en éstos casos casi siempre una rinitis hipertrófica, la cual disminuye de una manera perceptible la respiración nasal. Algunas veces un espesamiento del septum; otras, más raramente algunos pólipos numerosos implantados en el meato medio. La permeabilidad de las fosas nasales, sin embargo, no se encuentra jamás comprometida hasta el punto que el sujeto se aperciba de ella fuera de los brotes agudos.
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Esta ligera insuficiencia en la respiración nasal es inconsciente, ya que por otra parte casi siempre estas lesiones son unilaterales.

Joal dice no haber visto las lesiones por mí mencionadas, en las cuerdas vocales de los cantantes afectos de insuficiencia respiratoria nasal. En efecto, estas lesiones no existen continuamente, pareciendo algunas veces faltar cuando se examinan las cuerdas de un artista después de algún tiempo de reposo más ó menos largo. Pero hágase vocalizar al enfermo por espacio de cuatro ó cinco minutos, y no tardará á enronquecerse ligeramente; se tendrá entonces, inmediatamente después, tiempo suficiente para observar las lesiones de que hablo, las cuales aparecen también en el teatro después que el artista ha cantado algún tiempo, sobre todo si se trata de ciertos papeles ó trozos en los cuales debe economizar mucho sus fuerzas si no quiere exponerse á intercalar un desastroso gallo en el sitio más culminante de su aria ó romanza.

En estas circunstancias pueden observarse también enfermos que presentan no tan solamente estas pequeñas congestiones parciales de las cuerdas, en estado de reposo del órgano, sino que las secreciones laringeas se encuentran ligeramente aumentadas en cantidad y consistencia.

Las cuerdas vocales, sin llegar á secas, se encuentran menos brillantes, percibiéndose en sus bordes algunos pequeños fragmentos de mucosidad espumosa que aparecen solamente de vez en cuando, lo cual hace que durante el examen no se encuentren siempre, inclinándose uno á creer, si el examen es único, que aquéllas no existen, atribuyendo la ligera congestión de las cuerdas vocales, cuando la observamos, al estado normal, sobre todo si se trata de una voz masculina.

Si quisiera podría mencionar aquí algunos casos de cantantes cuya capacidad vital de sus respectivos pulmones oscilaban entre 3,000 á 3,500 c. c. al espirómetro, presentando por otra parte, algunas veces, las ligeras congestiones vocales de que hablaba; una vez curada la insuficiencia respiratoria nasal, al cabo de algunas semanas el espirómetro atestiguaba de 3,800 á 4,000 c. c. Los diversos artistas ó aficionados al canto por mí observados, podían después del tratamiento nasal, dar perfectamente el sol³ ó el si³ natural con facilidad; su respiración era mucho más
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amplia y fácil, y las lesiones vocales que había notado después de una sesión de vocalización ó de la ejecución de un trozo de ópera bastante cansada, habían desaparecido.

Mas, existen por desgracia otros casos en donde las fosas nasales se encuentran perfectamente permeables, lo propio que la cavidad naso-faringea. Ambos órganos son normales en absoluto, lo propio que la faringe bucal, y á pesar de ello, las congestiones de las cuerdas vocales se producen casi siempre cuando el órgano ha funcionado con alguna actividad durante un espacio de tiempo relativamente corto, y estas congestiones no solamente persisten durante el tiempo que el artista está en escena, sino que en ocasiones van aumentando hasta el punto de obligarle á interrumpir la representación ó de excusarse con el pretexto de una indisposición súbita.

Si en estos casos examinamos la laringe de los artistas, encontraremos, además de la congestión de las cuerdas, una ligera paresia de los tensores de las mismas; éstas se encuentran como relajadas, sus bordes son algo flácidos, cóncavos, muy poco húmedos, sin llegar á secos; los ventrículos de Morgagni y las bandas ó cuerdas falsas aparecen algo hinchadas; diríase que ellos cubren con más facilidad la cara superior de las cuerdas vocales; estando más próximos á la línea media encuéntranse algo abultados y reposan, principalmente en su tercio anterior, sobre las cuerdas vocales inferiores.

Todas estas modificaciones son insignificantes, muy poco acentuadas. Estos pequeños detalles no son percibidos más que por los que poseen gran práctica á los exámenes laringoscópicos; son tan poco manifiestos, que yo mismo he pasado mucho tiempo para convencerme de su real existencia, ya que al principio de mis observaciones con el espejo laríngeo no los distinguía.

Es raro que ambas cuerdas, á la par, se relajen. La experiencia me ha indicado que la cuerda vocal izquierda, casi siempre es la que presenta un borde ligeramente cóncavo, después de un ejercicio vocal algo cansado; cuando las dos cuerdas vocales se encuentran en esta condición, dejan siempre entre ellas un espacio elíptico prolongado, es decir, más largo que de ordinario durante la emisión de notas agudas de pecho, pudiéndose afirmar que la voz se halla de tal modo alterada, que el artista se encuentra en la
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imposibilidad de cantar, ya que no puede disimular su ronquera, su disfonía; no pudiendo emitir las notas agudas de pecho, el medium se halla como velado, principalmente cantando á media voz.

Naturalmente, en estas condiciones el artista no puede emitir notas filadas, cantar á media voz, ni pianísimo; la voz es dura, seca, sin timbre, desagradable, estridente. Vese el artista obligado á esforzar su voz continuamente, ya que de otra manera está segurísimo de lanzar un gallo; por otra parte no puede obrar de otro modo para hacerse oír suficientemente del público, ya que su voz es más débil que de ordinario.

¿Trátase de fatiga laríngea? ¿Es que existe surménage ó mala educación de la voz? ¿Siendo la causa una laringitis ligera consecutiva á la influenza, á un coriza agudo, ó bien á una propagación congestiva de una faringitis granulosa al aparato vocal? O bien ha habido un error en la clasificación de la voz: ¿se trataba de un baritono al cual se hizo cantar de tenor? En todos estos casos, el mal es perfectamente curable si se le aplica remedio á tiempo.

He curado á uno de los tenores más célebres de la escena lírica italiana (F. M.), reduciéndole simplemente el volumen de la mucosa de los cornetes inferiores con el gálvano-cauterio. La fatiga vocal desapareció completamente tres meses después de este tratamiento endo-nasal, acompañando algunos toques faringo-laringeos con el cloruro de zinc al centésimo.

He curado del propio modo una célebre cantante (K.) de origen alemán, haciéndola perder la perniciosa costumbre de toser antes de cantar y encareciéndola no abusar del timbre claro en ciertas notas del pose y prohibiéndola cantar el primer día de su período catamenial.

Del propio modo he curado también á dos futuros artistas que poseían una voz en extremo defectuosa, haciéndoles simplemente abandonar el timbre cerrado aconsejándoles para ello cambiar de profesor para tomar otro partidario no del timbre claro, sino del timbre redondo.

(Se continuará.)
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Revista General

RESUMEN DE MEDICINA INTERNA

El Dr. Cardile ha descrito un caso de pleuresia producida por gonococos, sobrevenida en el curso de una blenorragia. El elemento específico ha sido demostrado en el líquido pleurítico en dos exámenes practicados á la distancia de un mes uno de otro. En este caso la localización pleurítica era la única, mientras que en los casos descritos por Cornil, Kleppel, Souplet, Perrin, Bordoni-Ufredruzzi y otros, la pleuresía se presentaba acompañando la infección de otras serosas, sobre todo articulares, endocárdica, las cuales precedían casi siempre á la pleuritis.

Lindner ha descrito dos casos de cáncer primitivo del hígado coincidiendo con cirrosis, y demuestra como los síntomas de las dos afecciones se combinan. En un caso la cirrosis ha dominado al cáncer y en el segundo han quedado en primer término los síntomas del tumor maligno. Esta diferencia puede ser efecto de la anterioridad de una de las dos afecciones, pero existe siempre cierta independencia entre ambas. En los casos en que la cirrosis enmascara el cáncer ó el adenoma, presenta cierto valor diagnóstico la existencia de un ruido de soplo, caracterizado como de compresión arterial. En uno de los casos de Lindner este ruido existía y se distinguía del ruido venoso de la cirrosis por su sincronismo con los latidos cardíacos.

Fedoroff ha publicado un caso muy raro de difteria del esófago. Era una niña de doce años, llevada al hospital al tercer día de su enfermedad. Al examinarla se encontró una angina diftérica muy grave. Una inyección de 1,500 unidades antitóxicas produjo una mejoría muy notable: las falsas membranas faríngeas desaparecieron, la adenopatía y la infiltración del tejido celular del cuello se borraron y comenzó á mejorar el estado general. Sin embargo, la enferma rehusaba todo alimento, acusando un vivo dolor en todo el trayecto del esófago, dolor de tal manera violento, que hubo de recurrirse á los enemas alimenticios. Aunque la temperatura era normal, el corazón iba debilitándose, los enemas eran rechazados, aparecieron vómitos extremadamente penosos, de manera que los dolores epigástricos no cedían siquiera á la morfina. Dos días antes de la muerte la temperatura subió á 39,7º C y apareció una erupción roseólica. La muchacha sucumbió doce días después de su ingreso. En la autopsia, además de las ulceraciones del velo del paladar y de la faringe, se encontró todo el esófago tapizado por una falsa membrana fibrinosa fuerte adherida al tejido subyacente. En el examen microscópico de esta membrana demostróse la existencia de bacilos Löffler en corto número. La mucosa del estómago era de color violáceo, edematosa y cubierta de moco-pus. Las paredes estaban engrosadas.
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resultado de la quinina. La fiebre no inducirá á diagnosticar un cáncer, pero cuando ningún otro proceso permita explicarla y recaiga en un sujeto sospechoso, habrá que pensar en la neoplasia.

Nada se sabe acerca de la patogenia de esta fiebre, aunque es verosímil que dependa de una auto-intoxicación por toxinas piretógenas desarrolladas en el cáncer.

Tratamiento de la afección del corazón por las aguas minerales.—En otro tiempo se pretendía curar por los tratamientos termales, ú otros, las endocarditis crónicas, las miocarditis, las anginas de pecho. Todo escepticismo es poco para juzgar estas pretendidas curaciones, porque sin duda se han cometido muchos errores de diagnóstico. Hoy sabemos que los desórdenes funcionales del corazón pueden simular una lesión orgánica, que con gran facilidad pueden confundirse los soplos extra-cardíacos con los soplos orgánicos, que las anginas de pecho curables, son falsas anginas de pecho, etc.

Por otra, se tenía la pretensión de curar las afecciones valvulares combatiendo la causa, la «diatesis», que las había producido; pero las afecciones valvulares crónicas no son más que cicatrices de una herida: son, según la frase feliz de Huchard, enfermedades emancipadas de sus causas, afecciones para-reumáticas, para-gotas, como hay afecciones para-sifiliticas.

La terapéutica hidromineral puede prevenir el reumatismo, y así prevenir nuevos brotes endocárdicos que agravarian una lesión valvular preexistente, pero no puede reducir los exudados inflamatorios crónicos, casi cicatríciales.

Principio fundamental de Terapéutica cardíaca es el de aligerar el corazón para fortificarlo, y se le aligerá atenuando las resistencias periféricas, abriendo de par en par las vías del desagüe sanguíneo, adaptando todos los órganos, incluso el corazón, á su menguada potencia funcional. De este modo se imitan los métodos curativos que la naturaleza emplea. Este principio parece haber sido olvidado por Oertel, que al aplicar su método exige muchas veces un exceso de funcionamiento á un órgano incapaz de darlo en razón á su estado de meioprágia. El corazón está hipertrófiado anatómicamente, pero atrofiado desde el punto de vista funcional.

Es preciso distinguir la hipertrófia simple del miocardio, la miohipertrofia, y el aumento de volumen producido por la hiperplasia conjuntiva: la primera retarda la asistolia, el segundo la prepara.

En suma, ha sido un gran error de los terapeutas antiguos el de no ver más que el corazón central, que, según ha dicho Lorrain, más bien que iniciarla, se deja llevar por la corriente, y el de no influir lo suficiente sobre el corazón periférico, representado por todo el sistema vascular.

Podemos enviar á las aguas minerales á los cardiópatas en todos los periodos, exceptuando el estadio agudo de la endocarditis, el último periodo de la asistolia y todos los casos en que haya amenazas de edema agudo de los pulmones y aquellos en que los accesos anginosos son de origen coronario. Cuando existen trastornos di-
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gestivos que repercuten sobre el corazón y agravan la enfermedad cardíaca, están indicadas las aguas de Vichy, ó de Pouguez.

En las cardiopatías arteriales, están principalmente indicadas las aguas de Evian, de Vittel, de Contrexeville, de Martigny, que sostienen la diuresis; las de Luxenil ó de Neris, convienen en casos de trastornos funcionales del corazón debidos á la anemia, al estado nervioso. Las aguas de Borbou-Lancy, que son termales y diuréticas, son útiles en todas las cardiopatías.

Los baños carbo-gaseosos (como los de Nanheim) preconizados en Alemania, tienen una importancia muy secundaria.

H. Biggs presenta una estadística acerca de la seroterapia y sus resultados relativa á Nueva York, de la cual se desprende que el tratamiento de la difteria por el suero ha hecho descender la mortalidad á una cifra media de 8'8 por 100. En general todos los casos tratados estaban en condiciones desfavorables y muchos enfermos no han recibido la antitoxina hasta el último período de la enfermedad, cuando ya el médico los daba por perdidos.

En ningún caso se ha observado inconveniente serio ó prolongado que pueda atribuirse al remedio. Se han suprimido de la estadística todos los casos en que el diagnóstico bacteriológico demostró que se trataba de la falsa difteria.

La inmunización por el suero ha sido practicada en 5,108 personas de unas 2,000 familias, dando por resultado 26 casos de difteria al cabo de 24 horas; 20 casos en un período de 24 á 30 días después de la inmunización y 2 casos después de 30 días. Sólo murieron 4 enfermos, uno 24 horas después de la inyección, otro de escarlatina y difteria el segundo día y dos de difteria desarrollada 36 y 55 días respectivamente después de la inmunización. La duración media de la influencia protectora de la inyección, fué de tres ó cuatro semanas, pero en algunos casos fué mucho más breve.

El autor llama la atención sobre el hecho de que la mortalidad por difteria ha disminuido considerablemente en las localidades en que se ha empleado sistemáticamente la antitoxina: en Nueva York, la disminución ha sido notable. Esta disminución puede atribuirse á diversas causas: el empleo general de la antitoxina, su empleo como agente inmunizante que disminuyó el número de casos secundarios, la institución de un sistema de inspeccion médica de las escuelas y el mejor cuidado de las habitaciones. En Alemania la cifra media de defunciones ha descendido de 100 por 10,000 habitantes á 35. Empleada casi universalmente como tratamiento curativo, apenas se emplea la antitoxina como medio inmunizante. Pero en Nueva York la han utilizado con este último fin en gran escala y los resultados del tratamiento han justificado esta conducta. Los inspectores han tratado 826 casos de difteria laríngea, con una mortalidad de 26'4 por 100 y si se descuentan 94 casos ya moribundos, la mortalidad se reduce á 16'9 por 100. Se ha practicado la intubación en 204 de dichos casos, con una mortalidad de 36 por 100 (ó de 28 por 100 descontando los moribundos). La mortalidad por difteria y por crup disminuye cada día.