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cinco puntos (cuatro de color); abajo un punto y cuadrito negro incompleto y á izquierda un martillo.

24. Un cuadrado central formado de cuadritos y triángulos de color (debe desaparecer por lo tanto el negro); arriba un disco amarillo y cuadrito central azul y un punto negro más arriba; á derecha tres puntos negros, abajo otro disco verde con estrella roja y dos puntos más abajo y á izquierda otro punto.

25. Dos circunferencias concéntricas, la exterior azul y la otra roja adentro, una estrella de seis ramas negras con una crucecita blanca en medio de cada una de ellas; entre las mismas hay dos bandas de color distinto entre sí y el centro ó botón de la estrella está formado de seis pequeños triángulos de color. — Además hay dos aros concéntricos truncados, blanco el interno y lila el externo.

26. Un marco cuadrado negro adentro, cuatro cuadritos negros también separados entre sí, por una cruz blanca, en el centro un punto con una cruz negra pequeña, una flecha arriba y otra abajo.

27. Un marco negro, un aro rojo inscrito que circunscribe á su vez otro marco negro y en el centro una estrellita negra de ocho puntas.

28. Un disco cuya circunferencia es roja y circunscribe un marco negro dejando en el interior un espacio oval blanco con una cruz en aspa azul en el centro; cuatro segmentos blancos de los cuales en el supero-interno hay una línea negra dividido por un punto y el infero-externo una cruz en aspa; arriba y abajo dos puntos, á derecha un cuadrito negro y á izquierda un cuadrito rojo y un punto.

29. Un cuadrado en cuyo interior está dividido en otros cuatro cuadritos, de los cuales el superior derecho é inferior izquierdo son blancos con seis puntos equidistantes en sentido diagonal; los otros dos son negros en la mitad interna y en la externa mosaico cuadrado; flecha arriba y abajo.

30. Un disco de circunferencia verde con marco cuadrado rojo inscrito y el interior del mismo verde; los segmentos blancos en los cuales hay un cero en el superior derecho y un dos en el inferior izquierdo, un punto arriba y abajo, uno á izquierda y dos á derecha.

31. Un gran cuadrado dividido en cuatro triángulos por la diagonal, el superior é inferior negros y los laterales
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trar en actividad necesita, además de un órgano perfecto, estáticamente considerado, una serie de energías múltiples y coordinadas, tanto cerebrales, como de las restantes funciones del organismo. De lo que se infiere, que si el funcionalismo del cerebro sensorial, dada su simplicidad y automatismo, no fatiga nunca, no sucede lo propio con las actividades del psíquico, ya que de la tensión producida por variados estados de atención, de los múltiples y profundos estados de consciencia, cuya desintegración es evidente, y de la determinación de actos psíquicos, inhibitorios y volitivos, ha de resultar forzosamente un estado notable de fatiga que en los organismos degenerados inferiores puede llegar á un verdadero colapso psicorgánico.

Expuestos someramente estos fenómenos constitutivos de todo acto psíquico, con facilidad ha de entenderse el mecanismo patológico de los estados degenerados; mecanismo que por sí solo es suficiente, cuando menos, para incluirlos dentro tres grandes agrupaciones que consideramos fundamentales, esto es: cerebros defendidos, cerebros indefensos y cerebros anulados. Efectivamente, una de las actividades biológicas de mayor importancia, observada en los seres animados y particularmente en el hombre, es la señalada desde remotos tiempos como á instinto, cual finalidad es la conservación del individuo, presentándose, por lo tanto, en continua actividad para apartarle de todos aquellos agentes, físicos ó morales, que de un modo directo ó indirecto atentan contra la integridad de su organismo. Con este elemento biológico en constante actividad, consciente ó inconsciente, la vida del individuo queda garantida; pues en él se reunen todos los medios necesarios para defenderse hábilmente de la multitud de elementos que de continuo solicitan sus energías y en cuyo temple y equilibrio estriba la integridad del ser, su derecho á la vida.

Ahora bien; en la inmensa graduación observada en la familia de los degenerados, vense en verdad los estados superiores dentro una deficiencia psíquica manifesta, pero el instinto de conservación permanece todavía íntegro, merced á lo cual el degenerado en estado consciente, ó sub-consciente, de su impotencia cortical (de asociación), tiene sobrado poder para no permitir la solicitud de ener-
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blancos con cinco puntos en el vértice, flecha arriba y abajo.

32. Un cuadrado rojo en cuyo interior hay un disco verde, un punto arriba y abajo, otro á derecha é izquierda.

33. Un cuadrado cuyas esquinas son negras, el cual circunscribe á otro blanco con un punto en el centro y cruz en forma de signo más una flecha arriba y otra abajo.

José Presas.

Barcelona y Junio 26, 1899.

Literatura extranjera

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS AFECCIONES PULMONARES

POR D. S. POMERANTSEFF

(Continuación)

Tuffier considera el absceso pulmonar como supuración encapsulada, no gangrenosa, dentro del parénquima. Clínicamente, los casos de absceso siguen un curso indefinido y obscuro. Tuffier hace constar que los anatomo-patólogos y clínicos están acordes en tener por rara esta afección. Cornil y Potain no la observaron nunca. Puedo añadir que tampoco Trousseaux vió en veinte años un caso de absceso pulmonar. El número relativamente grande de cuarenta y nueve casos, recogidos por Tuffier, se explica por el mencionado carácter indefinido de la enfermedad. Los clínicos que hacen constar la rareza del absceso pulmonar se refieren á los focos purulentos profundos que, según Bushnel, se forman en el tejido conjuntivo pulmonar, mientras que la mayoría de los casos de Tuffier son abscesos superficiales ó subpleurales, según la terminología de Bushnel, que representan la forma más favorable y más frecuente. Estos se desarrollan más frecuentemente á consecuencia de una pneumonia cruposa (casi la mitad de los casos de Tuffier). Además de la pleuritis interlobular puede encontrarse como factor etiológico una linfangitis subpleural ó peribronquial. Los abscesos profundos del parénquima se presentan tan sólo, según Tuffier, como complicación de una linfangitis pulmonar ó de una embolia.

Los resultados operatorios son aquí buenos.

En los cuarenta y nueve casos de Tuffier, la mortalidad fué sólo de 28 por 100. Resultados especialmente buenos dan los abscesos consecutivos á la pulmonía, y los peores los metastáticos que, son relativamente raros, figurando sólo seis casos entre los referidos cuarenta
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tica era prevenir las hernias pulmonares consecutivas; pero aconseja quitar el perióstico en el centro de la herida en la extensión de unos dos centímetros. Quincke á este método, técnicamente muy sencillo, llama movilización de la pared torácica por resección costal.

El tratamiento quirúrgico de las afecciones pulmonares consecutivas á la introducción en cuerpos extraños no ha dado hasta ahora buenos resultados, pues en ninguno de los 11 casos citados por Tuffier, se obtiene la curación.

La pneumotomía en equinococos del pulmón da éxitos brillantes. Entre sesenta y un casos, compilados por Tuffier, hubo cincuenta y cinco, ó sea 90 por %, de curación completa.

He de mencionar aún el tratamiento quirúrgico de la actinomicosis del pulmón. Por ahora se cuentan ya cuatro casos de curación, á saber: dos de Schlange, uno de Jukowski y otro de Karewski. Este último, publicado á principios del año pasado, presenta un interés especial.

Las dimensiones de este trabajo no me permiten exponer detenidamente la técnica operatoria de la cirugía pulmonar. He de limitarme á unos breves apuntes. La mayoría de los operadores se expresa por la forma arqueada de la incisión cutánea, correspondiendo por su vértice á la convexidad de la parte más baja del foco pulmonar. Semejante incisión da bastante espacio y puede prolongarse en uno ó otro sentido. En vista de no ser del todo inofensiva la punición exploratoria, dado el peligro del pneumotórax, Tuffier propuso desprender con el dedo la pleura parietal de la pared torácica e investigar luego á través de la misma la superficie del pulmón. Dicho cirujano aplicó por primera vez en 1840 este método en una operación de hernia pulmonar y, en el año siguiente, en la resección del vértice pulmonar. Las observaciones posteriores han demostrado que este desprendimiento en la pleura, se consigue por regla general con facilidad, encontrando el dedo algún obstáculo tan sólo en el punto de adherencia á los bordes de las costillas. Emplearon este método luego Lejars, Routier y otros, y también lo aprueba completamente el profesor Terrier. Dada la delgadez de la pleura parietal, los focos de afección de la pleura pulmonar se perciben al tacto como condensaciones circunscritas.

En 1895, en las discusiones del Congreso de Cirujanos franceses y de la Sociedad Quirúrgica de París, Bazy atacó calurosamente las «ventajas indiscutibles» del método de Tuffier, Fundándose en su experiencia personal y el curso favorable de los neumotórax traumáticos, propuso, para encontrar el foco pulmonar, hacer pequeñas incisiones en la pleura parietal, permitiendo sólo la introducción del índice. Para refutar el método de Tuffier, Bazy hizo experimentos en cadáveres, con los que se propuso demostrar que el desprendimiento de la pleura parietal, sino difícil, es, al menos, engorrosa. Esta hoja es muchas veces delicada como papel delgadísimo que se rompe fácilmente. Explorando á través de la misma, se siente bajo el dedo una superficie lisa y tensa como una membrana de caucho. Los resultados de semejante investigación se reducen á cero. Bazy
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rencias pleurales con la inyección en la cavidad pleural, mediante un trócar romo, de cinco á seis gotas de una disolución de formol al 1 ó 2 por ciento. Al cabo de cinco ó seis días pueden obtenerse suficientes adherencias. El autor no ha empleado aún este método en el hombre, y los experimentos en perros han demostrado que un solo gramo de solución de formol al 5 por ciento basta para provocar la completa y sólida soldadura de todo el saco pleural de un animal sano.

La admirable tolerancia del pulmón humano queda demostrada por los brillantes resultados obtenidos por Germonprez y Marchant en casos de sutura de fístulas y cavernas pulmonares en el pneumotórax y, aun más, por el éxito feliz de una operación tan extensa como es la propuesta en 1892 por Delorme para librar de las adherencias al pulmón aplastado por empiema, y ejecutada por él con éxito en 1894.

En la operación de la neumotomía, toda la atención debe concentrarse á conseguir el fin esencial propuesto de desaguar el foco pulmonar completa y perfectamente. El procedimiento ordinario, al abrir cavidades purulentas, á saber, establecer contraaberturas, se ha aplicado también á la cirugía pulmonar. En este concepto, el parénquima pulmonar, tan rico de sangre, no constituye una excepción. La victoria queda por el lema «mal cirujano es el que teme la hemorragia.»

He de hacer constar, sin embargo, que por lo que yo sé, se ha descrito hasta ahora sólo un caso de desagüe transversal á través del tejido pulmonar. El cirujano osado fué nuestro compatriota Voskresenski. Se trataba de un soldado de 22 años, que padecía un extenso absceso metanemónico del lóbulo superior del pulmón derecho. Después de unos cinco meses, este absceso había provocado un empiema que se había hecho camino hacia fuera. Al abrir la cavidad pleural en la región axilar, se encontró una fístula de 16 centímetros, hacia el vértice y muy hacia atrás. Voskresenski, después de la resección en la séptima costilla por debajo de la escápula, hizo una contraabertura en la cavidad pleural, é introduciendo la sonda de Beneke á través del trayecto pulmonar, de delante hacia atrás, tocó el extremo de la misma, á través del tejido pulmonar, en el fondo de la herida posterior, é hizo allí con el Paquelin una contraabertura. El drenaje fué establecido á través de todo el lóbulo superior del pulmón. Al cabo de nueve meses, cerráronse los conductos pulmonares quedando los fenómenos de un empiema limitado, con fístula. El enfermo se sentía tan mejorado que renunció á todo ulterior tratamiento operatorio.

El pulmón, protegido por una cavidad que no admite acceso del aire, quedó largo tiempo oculto á los ojos del cirujano. El desarrollo de la cirugía pulmonar es la conquista gradual de la cavidad de la pleura. Al principio, el cirujano penetró en la misma modestamente con el trócar, luego empezó á abrir en la caja torácica una ventana cada vez mayor, y finalmente, intenta entrar libremente en la cavidad pleural á través de una puerta amplia para inspeccionar y palpar á plena luz el pulmón enfermo.
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Resumiendo lo expuesto, podemos sentar las siguientes conclusiones.

I. La cirugía pulmonar merece una aplicación práctica más extensa.

II. Los internistas deben pensar más frecuentemente en el tratamiento quirúrgico, en frente de afecciones pulmonares piosépticas, confiando más que hasta ahora en el éxito de la cirugía pulmonar.

III. Para mayor desarrollo de ésta, hace falta perfeccionar los métodos físicos de exploración, debiendo los internistas en este concepto trabajar unidos á los cirujanos. El tratamiento del pulmón en la mesa operatoria vendrá á comprobar la exactitud de la exploración.

IV. La cirugía pulmonar hará luz sobre la etiología y la anatomía patológica de muchas afecciones crónicas, hasta ahora obscuras, clasificadas bajo el término colectivo de broncoectasias.

V. Los traumatismos pulmonares acompañados de peligrosa hemorragia, y las hernias pulmonares que provocan serios fenómenos generales, deben someterse al tratamiento operatorio.

VI. En las neoplasias del pulmón y en la tuberculosis de los vértices, la neumectomía representa por ahora tan sólo una tentativa atrevida, cuya apreciación pertenece al porvenir.

VII. Presentan grandísimo interés práctico los casos de neumotomía en las afecciones pio-sépticas del pulmón. Constituyen indicación para la intervención quirúrgica los fenómenos de insuficiencia del desagüe natural, la bacteriemia y la toxinemia.

VIII. En la práctica, se trata más á menudo de gangrena pulmonar metaneumónica en la que la expectación resulta peligrosa. En estos casos, la soldadura de la pleura suele simplificar la intervención operatoria.

IX. Para la apreciación de los resultados de la neumotomía en las cavernas broncoectásicas y tuberculosas, es todavía escasa la casuística, y por esto, deben establecerse las indicaciones con gran circunspección.

X. La técnica operatoria de la cirugía pulmonar se desarrolla con admirable rapidez. Conquista de un modo brillante la cavidad pleural, antes inaccesible.

XI. Conviene empezar la investigación del foco pulmonar, según el método de Tuffier, á través de la pleura parietal despegada; pasando, si es necesario, de la exploración de la cavidad pleural con el dedo, según el método Bazy.

XII. En el caso de ausencia de adherencias pleurales, ó de que sean insuficientes, la mayoría de los cirujanos da ahora la preferencia al método de la neumotomía en un solo tiempo, fijando con suturas las hojas pleurales alrededor del campo operatorio.
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gías á un órgano cuya nulidad dinámica no le es desconocida.

Es por esta razón que estos enfermos raramente evolucionan, pues quedando reducida su vida psíquica dentro las simplicísimas funciones de la actividad sensorial, ó de proyección, donde por ser pocas las desintegraciones resulta casi nula la fatiga de los elementos nerviosos, el paciente se encuentra ordinariamente bien; ya que la falta de determinación de estados de consciencia le entretiene en la movilidad de carácter que le distingue, así como la espontaneidad y automatismo de sus facultades limitadas convierten su funcionalismo en actos siempre apetitosos, agradables y jamás nocivos.

De ahí estos estados superiores de degeneración, de los cuales nos hemos ocupado antes de ahora, y que, con reacción más ó menos emotiva, constituyen esa pléyade de estigmáticos que pululan por la sociedad, sin que desgraciadamente aporten á ella beneficio alguno; antes al contrario, impulsivos, turbulentos, desordenados, tranquilos ó perversos, pero siempre ligeros y egoístas, la verdad es que, como hemos manifestado, son cerebros defendidos que raramente sucumben, pues en la integridad del instinto hallan siempre el constante defensor de su invalidez para escudarla de las actividades que pudiera el medio solicitarle.

Pero desciende la graduación en la escala de los productos degenerados hasta llegar al límite en que el instinto de conservación desaparece (estigma biológico positivo), y en este caso el paciente, no teniendo ya noción alguna de las pocas energías de su órgano psíquico, permite libremente la solicitud de sus deficientes actividades, entregándolo con ello inconscientemente á los efectos de la selección. Entonces, para estos cerebros indefensos, la caída ó agotamiento es inevitable, efectuándose, sin embargo, con mayor ó menor rapidez, pues en ello cabe la resistencia del individuo y las energías del medio, merced á cuyo elemento modificador se determinan dos grandes grupos de estados psicopáticos: uno para los cerebros de mayor resistencia que, bajo el nombre de psicosis tardías, abarca la mayor parte de vesanias conocidas, y otro que podemos denominar psicosis precoces, por comprender todas aquellas que, como á testimonio de la regular evolu-
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Congresos y Academias

CONGRESO INTERNACIONAL PARA COMBATIR LA TUBERCULOSIS
celebrado en Berlín (24-27 Mayo 1899)

Este Congreso se ha celebrado bajo la iniciativa del Comité central alemán para la creación de establecimientos destinados al tratamiento de las enfermedades pulmonares, dividiéndose los trabajos en cinco secciones.

1.ª Propagación de la tuberculosis.
2.ª Etiología.
3.ª Profilaxis.
4.ª Terapéutica.
5.ª Establecimientos para el tratamiento de la tuberculosis.

A él han concurrido representantes de los gobiernos de cada nación, delegados obreros, llamados en atención á que una de las cuestiones principales era la de los sanatorios populares, representantes de corporaciones médicas, de cajas de seguros, especialmente obreras, de la Cruz Roja, etc.

Cada una de las secciones estudió una serie de cuestiones fijadas de antemano. Lo que sigue es un extracto (más ó menos extenso según la importancia ó la novedad de los trabajos) de los informes de los ponentes y de las comunicaciones más importantes para el clínico, relativas á aquellos puntos.

SECCIÓN I. — PROPAGACIÓN DE LA TUBERCULOSIS

Consideraciones generales sobre la propagación de la tuberculosis y sobre su importancia como enfermedad endémica (Informe de Kohler). — Es sumamente difícil hacer una estadística exacta del número de enfermos tuberculosos, porque la enfermedad no se pone de manifiesto hasta un momento algo adelantado, en que el enfermo se ve obligado á renunciar á sus ocupaciones; estas dificultades son mayores todavía cuando se trata de la tuberculosis infantil. Así y todo, puede afirmarse, por lo que sabemos, que la tuberculosis y sobre todo la pulmonar es la enfermedad que ocasiona más defunciones.

La tuberculosis invade todos los países y todas las razas; en Europa, es menos frecuente en Inglaterra, en Bélgica y en Italia, que en Hungría, en Austria y en Rusia. Relativamente á la mortalidad general de las afecciones inflamatorias del aparato respiratorio, la mortalidad de la tuberculosis es menor en Noruega, en Suiza y en Dinamarca, que en Bélgica, en Italia y en Rusia. En Alemania, la mortalidad por tuberculosis es por término medio y por año, de
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cipal de la propagación de la enfermedad, sobre todo, si esto tiene lugar en un espacio cerrado; la influencia de este hecho varía con el modo como se limpian los esputos, y en general las habitaciones y con las condiciones de éstas.

Otro factor de importancia en la propagación de la tuberculosis es la profesión. Son peligrosas especialmente: 1.º Las profesiones que traen consigo una gran probabilidad de infección, como los enfermeros de los hospitales; 2.º Las que exponen á los catarros bronquiales, á la obliteración de los bronquios pequeños, á las heridas de la mucosa respiratoria, como sucede en los obreros que trabajan en una atmósfera cargada de polvo animal, vegetal ó mineral; de estos hechos resulta una mayor vulnerabilidad local; 3.º Las profesiones que obligan al operario á colocarse en una actitud tal, que sólo respira por las partes posteriores de los pulmones, pues esto produce una disminución en la circulación sanguínea y en la ventilación de las partes altas de los pulmones y con ella una disminución en la resistencia de estas zonas; 4.º Las profesiones en que el individuo está siempre sentado, pues la falta de movimientos y de trabajo muscular, produce la debilidad del corazón y de todo el sistema muscular, y por lo tanto, una disminución de la resistencia de todo el organismo.

Nos faltan hechos exactos sobre la influencia del clima y de la estación en la propagación de la tuberculosis.

Propagación de la tuberculosis y seguro obligatorio (Informe de Gebhart).—La lucha contra la tuberculosis dará resultados especialmente brillantes si se toman medidas para detener su propagación en la clase obrera, en la que produce más víctimas que en las clases restantes. Como en Alemania las clases obreras están sometidas al seguro obligatorio, el establecimiento de sanatorios se impone no sólo por razón de Higiene pública, sino por la existencia de dicho seguro, corriendo á cargo del Estado el tratamiento, si el enfermo no puede subvenir á él con sus propios recursos. Por otra parte, la tuberculosis es una de las enfermedades, que con más frecuencia incapacitan para el trabajo, de lo que resulta una carga para las cajas de seguros, de manera que entra en el interés de las Sociedades de esta índole, asociarse á la lucha contra la tuberculosis.

La tuberculosis en el ejército (Informe de Schjerning).—Las medidas que se toman en el ejército alemán para impedir la propagación de la tuberculosis están basadas en nuestras ideas actuales sobre el papel del bacilo, al mismo tiempo que atienden á la alimentación, á los cuidados higiénicos personales, á los vestidos, etc., y sobre todo á la vigilancia en el reclutamiento.

Según las estadísticas de dicho ejército, la frecuencia de la enfermedad quedó estacionaria de 1882 á 1890; aumentó ligeramente en 1890, 1891 y 1892, tal vez por razón de la influenza, y desde esta última fecha tiende á disminuir de un modo constante, á pesar del aumento del contingente.

La frecuencia de la tuberculosis en cada cuerpo, está en relación con la de la misma enfermedad en la región ocupada por aquél; por