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Benecke pregunta si pueden ocurrir también leves conjuntivitis pestosas.

Gaffky cree que la conjuntiva desempeña un papel secundario al lado del peligro de una infección desde la cavidad nasal.

Sticker hace constar que se observaron siete casos de peste de la sangre que terminaron con la curación. En estos casos, los insectos parásitos podrían servir de medio de transmisión.

Pfeiffer contesta á una pregunta de Löffler, diciendo que no puede confirmar la observación de Kitasato de hallarse gérmenes pestosos en la sangre de los convalecientes, todavía durante semanas. El encontró que los gérmenes desaparecían siempre muy pronto. Asimismo le parece inverosímil que puedan conservarse en la boca, nariz y en las materias fecales. No existen aún observaciones positivas sobre esto.

Declara que no se sabe nada de una inmunidad congénita, pero tampoco parece desempeñar un papel importante.

B. — INFECCIÓN POR MEDIO DE ANIMALES

Habiéndose tratado de la transmisión de la peste por las ratas, se trata solamente de si los insectos parásitos de la rata pueden transmitir la enfermedad al hombre.

Musehold comunica que Simond transmitió la peste de las ratas enfermas á otras sanas por medio de pulgas. Había observado en su día que la especie de pulgas de las ratas invaden también al hombre y que los cuerpos de ratas moribundas ó recién muertas, pero todavía calientes, hormigueaban de pulgas, y que pronto después eran abandonados. Esta circunstancia explicaría, según Simond, el que los cadáveres recientes de ratas se consideren muy peligrosos, mientras que los fríos ya no inspiren recelo.

Pfeiffer no considera inobjetables las observaciones de Simond, y el asunto le parece todavía obscuro. Una influencia epidemiológica de los insectos no pudo comprobarse en India. Según Simond, toda pulga, al picar, evacua algo de su contenido intestinal, que es lo que tiene la virtud infectiva.

Sticker duda que las pulgas de las ratas pasen al hombre, y además, las ratas tienen también piojos.

Gartner hace constar que las diferentes razas de pulgas suelen estar limitadas á determinados géneros de animales; pero esto no prueba que dejen de atacar pasajeramente al hombre, picándole por prueba, pues es bien sabido que muchos individuos son enteramente inmunes contra las pulgas y otros insectos, mientras que otros se ven atacados por todos.

Battlehner dice que se conocen de sesenta á ochenta razas de pulgas y que cada especie animal tiene las suyas, pero que la del hombre es cosmopolita; solo que falta aún comprobar si también con respecto á las ratas y ratones.

Forster propone coleccionar las observaciones de los entomólogos acerca de este punto y provocar nuevas investigaciones, acaso proponiendo premios.
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De la continuación de la discusión se desprende que los insectos no han de desatenderse en la cuestión del contagio de la peste, pues, en primer lugar, pueden transmitir directamente el germen morbosso por su picadura y, en segundo, después de picar al hombre puede aplastarlas al rasarse y, así, los gérmenes que se hallen en ó sobre el cuerpo de los insectos, penetran en la pequeña herida de la picadura ó en las erosiones producidas al rascar. En tercer lugar, por las mismas puertas de entrada pueden penetrar gérmenes que ya se hallasen sobre la piel ó en los vestidos del hombre. Además, aun, los insectos pueden transportar el germen morbosso á los alimentos ó utensilios.

C.—TRANSMISIÓN POR ROPA, ETC.

Nadie ha dudado de la posibilidad de transmisión de la peste por ropa. Son especialmente interesantes los dos casos ocurridos en Londres en 1896. Un buque partido de Bombay en 20 de Agosto entró en el Támesis el 11 de Septiembre. El 26, enfermaron dos individuos de la tripulación y murieron. Probablemente, el germen había estado contenido en prendas de vestir que habían permanecido embaladas durante la travesía y fueron usadas sólo al llegar á Londres. También es posible que en el buque hubiera ratas apestadas ó que se habían embarcado enfermos sin saberlo, pues la aparición de la peste en Bombay no era aún notoria al zarpar el barco de allí.

Flügge hace constar que en nuestro clima los bacilos pestosos aguantan seguramente mucho más, sobre todo en las habitaciones húmedas y oscuras y en los barcos.

Las mercancías, en sí mismas, tienen una importancia secundaria, dependiendo su peligro, principalmente de las ratas, pudiéndose lo mismo decir de las pieles, ya que los animales grandes no sufren nunca de peste espontánea. La conferencia de Venecia prohíbe solamente la importación en pieles recientes no curtidas. En India, las pieles se secan al sol y luego se tratan con arsénico.

Kossel considera verosímil que la peste de Porto fué importada por algún barco, por más que no pudo averiguarse con certeza su origen, no habiendo existido una relación directa con el país apestado. El vapor inglés City of Cork que al principio se incriminaba, no hacía más que travesías regulares entre Porto y Londres. Las mercancías importadas, como arroz y cañamo, procedían, en verdad, en parte de India, pero siempre son transbordadas en Londres ó en Hamburgo.

d.—AGUA Y COMESTIBLES.—Pfeiffer investigó en India muestras de agua, fuertemente impurificadas directamente con material que contenía bacilos pestosos, pero nunca logró demostrar luego su presencia.

Wilm, en cambio, los encontró en Hong-Kong en un pozo muy profundo, rodeado de casas apestadas. Por esto, opina que en la epidemia de 1894, el agua desempeñó cierto papel.

Löffler hace constar que las ratas mueren muchas veces en el
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agua, y que las bacterias pestosas se mantienen vivas en ésta hasta veinte días.

Wernicke dice que no las pudo descubrir en el agua después de ocho días.

También á bordo de los buques sería posible una infección del agua por las ratas, ya que éstas la buscan con frecuencia, pero según la opinión de Pfeiffer y Sticker, el agua no desempeña un gran papel en el concepto epidemiológico.

D.—PROFILAXIS

I. Inspección y vigilancia de personas y mercancías.—Wutzdorff da un pequeño resumen de las prescripciones de la conferencia de Venecia. En cuanto á la navegación fluvial, cada nación puede regular la inspección á su manera.

En cuanto á los ferrocarriles y á las comunicaciones terrestres, no es permitido detener en la frontera los vagones destinados á viajeros, equipajes y correo. Si tales vagones están infectados de peste pueden eliminarse del tren en la frontera ó en la estación más próxima para ser desinfectados. Esto se aplica también á los vagones de mercancías. Las cuarentenas terrestres no son admisibles. Podrán detenerse sólo los individuos que presenten indicio de estar afectados de peste, pero esto no priva á cada Estado el derecho de cerrar parte de sus fronteras. Conviene que el personal de ferrocarriles vigile á los viajeros con respecto á su salud. La vigilancia médica ha de limitarse á la inspección de los viajeros y á cuidar de los enfermos y debe combinarse con el despacho de aduanas de tal manera que se pierda el menor tiempo posible. Los viajeros procedentes de puntos apestados se someten á vigilancia durante diez días á contar desde el de partida. Las medidas referentes á los empleados de ferrocarril y correos incumben á las administraciones respectivas que cuidarán que no se interrumpa la regularidad del servicio. Los gobiernos tienen el derecho de tomar medidas especiales con respecto á los vagos, jitanos, emigrantes y, en general, á las personas que atraviesan la frontera en muchedumbre. La reglamentación del comercio fronterizo y todo lo que á él se refiera queda reservado á los Estados limítrofes.

Nadie pide la palabra.

II. Educación de Peritos.—a. FORMACIÓN DE UN PLANTEL DE BACTERIÓLOGOS.—La discusión revela que todos los miembros de la conferencia aceptan el plan de que para asegurar un proceder uniforme en el diagnóstico de la peste, se den cursos de unos quince días tanto en el Instituto Imperial como en el Instituto de enfermedades infecciosas.

En estos cursos han de tomar parte los bacteriólogos procedentes de Institutos y establecimientos encargados por los gobiernos confederados de la investigación de casos sospechosos de peste. En primer lugar, se trata de los directores y luego de sus ayudantes.

Kirchner dice que hay que tener en consideración la gran responsabilidad que el Estado impone á los bacteriólogos encargados
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en la medicina general. Cabalmente el capítulo de las diátésis es uno de los que menos ha progresado en estos últimos tiempos, comparado con el avance inmenso que la patología general ha impreso á otros puntos. Sin duda que las dificultades inherentes á la naturaleza del asunto, dada la complejidad de los fenómenos de la nutrición íntima ó propiamente tal, y del metabolismo celular que forman, por decirlo así, el nudo de la cuestión en las diátésis, son la causa del escaso conocimiento que tenemos de las mismas; pero débese también en gran parte á que en estos últimos tiempos la actividad de los hombres científicos se ha dedicado principalmente al esclarecimiento de otros puntos tanto ó más importantes que aquél. El estudio así experimental como clínico de los procesos infecciosos y virulentos ha convertido los esfuerzos de los últimos lustros enfocándolos en el sentido de la microbiología, que ha impreso, no hay que dudarlo, gran empuje á la clínica.

Mientras esperamos mayor precisión y más amplio conocimiento del que actualmente tenemos en las diátésis, fuerza es que admitamos como expuesto á rectificación, tal vez no muy lejana, cuanto digamos hoy de las faringitis diatésicas. Su admisión, número, clasificación, descripción, cuanto se refiere, en una palabra, á la nosología de la especialidad, debe resolverse en la actualidad según los conocimientos de la patología general y contando con sus deficiencias.

Dado el poco acuerdo que existe sobre el concepto general de la diátésis, me es forzoso antes de entrar de lleno en el desarrollo del tema que se me ha confiado, y cuyo honroso encargo no sabré cumplir en la medida de mis deseos por ser muchos y grandes, y mis fuerzas escasas y pequeñas, exponer el concepto que me merece este punto. No me propongo hacer un estudio de las diátésis, pues además de exigir más tiempo del que dispongo, estaría fuera de lugar. Tan sólo precisaré los términos del problema para la debida claridad en la exposición del asunto.

¿Qué debemos entender por diátésis? ¿Debemos entender por tal, ajustándonos al significado etimológico de la palabra, aquella disposición del organismo contraria á la salud, toda vez que la partícula δια en composición, significa diferencia, oposición? ¿Es en efecto la diátésis aquel estado opuesto al modo de ser y de funcionar normal del
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de formular el diagnóstico de peste. En vista de esto, ha de ser preciso que aquéllos estén muy fundamentalmente preparados. Se ha pensado un curso á que fueran invitados, debiendo tomar parte en primer término los experimentados en trabajos bacteriológicos, bastando para éstos una preparación especial de dos semanas. Desde luego, muchos de los directores de Institutos universitarios han de ser capaces de instruir por sí solos á uno ó dos ayudantes.

De lo que dicen además de Köhler, Blum y Gaffky resulta que tanto en el Instituto Higiénico Imperial como en el Instituto prusiano de enfermedades infeccivas se ha proyectado varios cursos de quince días para instruir á seis médicos y conseguir un criterio uniforme para establecer el diagnóstico. Los dos Institutos se pondrán de acuerdo para proceder de la misma manera. Podrán tomar parte en los cursos los médicos de Sanidad militar y naval; y Pfuhl hace constar que la administración de Medicina militar está dispuesta en ayudar con su personal como se hizo en el caso de epidemia de cólera.

b. CURSOS PARA LOS MÉDICOS DE DISTRITO.—Kirchner dice que en tiempo de cólera se tuvo la intención de instruir para el diagnóstico bacteriológico al mayor número posible de médicos oficiales. Esto no se logró en el grado que se deseaba, y dado el mayor peligro de la peste no es probable que se logre ahora. Por esto, se prescin- dirá en Prusia de una instrucción práctica de dichos médicos, contentándose con cursos de discusión y demostración acerca del diagnóstico y profilaxia. En estos cursos debieran tomar parte, en primer término, los médicos de los gobiernos provinciales, con lo cual se conseguiría una relación íntima entre éstos y los directores de los Institutos higiénicos de cada región.

Hofmann dice que en Sajonia este proyecto está ya en vías de realización, organizándose en Leipzig y en Dresde las aludidas demostraciones á las que se invitaron á los médicos de distrito. Como Kurth y Dunbar piden cultivos virulentos para sus Institutos, Bumm declara que éstos pueden obtenerse tan sólo con intervención de la cancillería política.

III. Medidas al estallar la peste.—a. DECLARACIÓN OBLIGATORIA.—Plugge dice que ésta es verdaderamente necesaria en lo que se refiere á la peste.

Gaffky la pide también para todos los casos mortales de neumonía ocurridos en tiempo de peste.

Köhler cree que á esta petición no se opone ningún inconveniente legal, ya que en los tiempos de cólera se había considerado todo caso de diarrea, sospechoso y sometido á la declaración obligatoria.

b. ENVÍO INMEDIATO DE UN PERITO AL SITIO DE APARICIÓN DE ALGÚN CASO.—LABORATORIOS VOLANTES.—El primer punto no suscita ninguna discusión después de expuestas por Pfeiffer las ventajas de este proceder. Pero el segundo punto, á consecuencia de una mala inteligencia, ocasiona un debate, conviniéndose finalmente que el establecimiento de tales laboratorios es convenientísimo, pero,
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por de pronto, sólo necesarios para la frontera prusiana del Báltico y mar del Norte. No se había hecho constar que los puntos á los cuales estos laboratorios están destinados habían de prepararse convenientemente, y que en parte se había hecho todo lo necesario.

Pfeiffer describe en compendio la disposición práctica de éstos laboratorios. Cada uno queda embalado en cuatro cajitas y contiene todo lo necesario para la investigación de material sospechoso de peste. A pesar de ascender su coste á 3,000 marcos, el gobierno prusiano no ha reparado en adquirir, por de pronto, tres de estas instalaciones, y está dispuesto á adquirir más en cuanto resulte necesario.

Kirchner añade que el establecimiento de los laboratorios está prevenido de tal manera, que á la noticia de haber estallado la peste en algún punto, un perito podrá acudir y luego el ministerio le enviará un laboratorio si lo pide. Extinguida la peste en aquel punto, el laboratorio puede ser trasladado á cualquier otro. Así se ahorra el gasto de un gran número de laboratorios fijos que de otra manera serían necesarios. En las estaciones cuarentenarias marítimas ya están dispuestos locales á propósito.

Gaffky hace constar que una vez estallada la peste, no se puede prohibir al médico práctico hacer el mismo preparaciones para fines diagnósticos y hacer cultivos.

Pfeiffer añade que el funcionamiento de las estaciones de investigación no queda inútil por los laboratorios volantes, pero que por medio de éstos el diagnóstico podrá fijarse más pronto.

El presidente considera recomendable que también los demás Estados de la federación alemana preparen desde luego locales de investigación.

Pfuhl opina que la adquisición de laboratorios volantes podría convenir también á la administración militar.

(Se continuará.)

TERCER CONGRESO INTERNACIONAL DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

CELEBRADO EN ÁMSTERDAM

(Continuación)

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LOS FIBROMAS

(Informe de Doyen)

Las indicaciones del tratamiento quirúrgico de los fibromiomas se han extendido á medida que los progresos de la técnica han disminuido los peligros de la intervención.

Hoy está admitido que los fibromas uterinos distan mucho de ser una afeción benigna, y si bien no nos preocupamos por los accidentes más habituales (hemorragia, aumento de volumen del tumor y fenómenos ordinarios de compresión), vienen á ennegrecer el pronóstico las complicaciones graves como la flebitis, la albuminuria, la oclusión intestinal y la degeneración cancerosa.
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El único tratamiento curativo de los fibromiomas es la intervención quirúrgica y casi exclusivamente la intervención directa, esto es, la miomectomía ó la ablación del útero, según cual sea el número y la topografía de los tumores. Esta intervención da hoy tales resultados que los métodos llamados paliativos, á propósito de los cuales podríamos citar numerosos accidentes, han caído en el descrédito más completo.

La operación no está indicada en todos los casos: ó bien el fibroma queda estacionario ó bien aumenta de volumen y determina accidentes variados. En el primer caso, la mujer debe ser puesta en observación y examinada dos ó tres veces cada año; en el segundo caso, se impone la operación. Cuando se nota la existencia de un fibroma pélvico, que está á punto de traspasar el estrecho superior, en una mujer todavía joven, está indicada la práctica inmediata de la histerectomía vaginal. Si el tumor es demasiado voluminoso para ser extirpado por esta vía y si no existe ninguna complicación, puede mantenerse el caso en observación y se practica la histerectomía abdominal en tiempo oportuno.

Notemos que hemos visto muchas veces grandes fibromas que seguían desarrollándose después de la menopausia, y que en otras mujeres afectas de fibromiomas, hemos observado la continuación de las metrorragias hasta la edad de sesenta y tres ó de sesenta y cinco años. En un caso en el que habíamos hecho el diagnóstico de fibroma en vías de degeneración maligna, porque las hemorragias, que habían desaparecido durante la época de la menopausia, se habían reproducido á la edad de sesenta años, se trataba en realidad de un verdadero fibromioma no degenerado.

Al revés, hemos observado con frecuencia en cortes practicados en úteros fibromiomas, algunos puntos degenerados, sobre todo al nivel del revestimiento mucoso de uno de los tumores intra-uterinos.

Antes de entrar en cuestión, pasaremos revista á las principales fases del tratamiento quirúrgico de los fibromiomas.

Si exceptuamos la ablación de los pequeños tumores pediculados y salientes en la vagina, la extirpación de los fibromiomas no ha entrado en el campo de la Cirugía sino con Amussat en 1840. Velpeau y Chassaignac (1833), que recomendaban la ablación por rebanadas y el vaciamiento de los pólipos voluminosos, entrevieron el fraccionamiento, el cual fué aplicado por primera vez con método, por Amussat, á la ablación de grandes fibromas intersticiales. El manual operatorio era el siguiente: incisiones liberatrices en el cuello, reclinación hacia adelante, sección en la línea media, resección y vaciamiento del tumor, que era extraído en dos mitades entre-abiertas. Se guardaban precauciones para evitar la abertura de la serosa, la herida de la arteria uterina y de la vejiga, la perforación y la inversión del útero. El tratamiento post-operatorio recomendado era la irrigación vaginal continua bien hecha. Esta operación cayó en descrédito, porque tras los primeros éxitos de Amussat se presentaron numerosos fracasos.
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Lisfranc en 1843 preconizaba casi tan sólo la enucleación con los dedos ó con la espátula de los pequeños pólipos fácilmente accesibles. La ablación de grandes pólipos pediculados, con ayuda del estrangulador ó del aprieta-nudos, iba frecuentemente seguida de una septicemia mortal, y los cirujanos más atrevidos se contentaban con favorecer la eliminación espontánea del tumor por la vagina, incindiendo la mucosa y desbridando el fibroma, de manera que se produjera su esfacelo.

En 1844, Atlee intentó con éxito la ablación de un fibroma pediculado, por medio de la laparotomía. La amputación supra-vaginal del útero miomatoso, ha sido hecha por primera vez, de propósito deliberado por Kimball en 1855, pero Koeberle fué quien reglamentó la técnica de esta operación, imaginando la constricción del pedículo que antes se ligaba con hilos, con el aprieta-nudos ó con el asa metálica, y de esta manera evitó el peligro de la hemorragia.

Pean, que fué el primero en París en intentar la histerectomía abdominal, perfeccionó la técnica substituyendo el aprieta-nudos de Maisonneuve por el de Cintral y generalizando el empleo de ganchos metálicos, que fijaban el pedículo fuera de la herida y disminuían de esta manera los peligros de infección de la cavidad peritoneal.

Este procedimiento se generalizó mucho, pero los inconvenientes del tratamiento exterior del pedículo por medio de la ligadura metálica, suscitaron pronto numerosas modificaciones, tales como la ligadura elástica temporal, para la enucleación de los fibromiomas intersticiales por medio de la laparotomía, la reducción del pedículo después de la hemostasia y de la sutura del muñón cervical, la ligadura elástica permanente para el tratamiento exterior del pedículo, la reducción del pedículo, con ligadura elástica perdida, la sutura é inclusión del pedículo en la pared abdominal, la oclusión del peritoneo al rededor del pedículo por medio de un collarrete peritoneal, etc.

En 1876, Trenholm y Hegar aplicaron al tratamiento de los fibromiomas hemorrágicos la ablación de los anexos uterinos; no se trataba ya de practicar la tan temida extirpación del útero, sino de provocar por aquel medio la desaparición de las hemorragias y la regresión del tumor. Lawson Tait demostró que era necesario extirpar á la vez los ovarios y las trompas. Estas intervenciones ocasionaron el descubrimiento de las afecciones inflamatorias de aquellos órganos, antes tan imperfectamente conocidas, pero no realizaron las esperanzas que se habían concebido respecto al tratamiento de los fibromiomas uterinos.

Uno de los fenómenos más curiosos después de la ablación bilateral de los anexos, era la aparición de las reglas dentro de las setenta y dos horas que seguían á la operación; generalmente el fenómeno tenía lugar el día siguiente hasta cuando acababan de terminar las reglas normales. En unos casos, esta hemorragia era la última; en otros sobrevenia durante los meses siguientes una ligera hemorragia por la vulva y á veces por el recto; en otros las hemorragias producidas por el fibromioma no cesaban y aun aumentaba