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Revista de ciencias médicas de Barcelona (1899-03-10 00:00:00), página 37

Revista de la prensa

MEDICAMENTOS NUEVOS.—Nirvanina ó clorhidrato de dietilglicocol-p-amido-o-oxibenzoletiletano.—Anestésico local propuesto por Einhorn y Heinz. Se disuelve muy bien en el agua en la proporción de 5 por 100, dando una solución neutra que produce en cinco minutos la anestesia completa de la conjuntiva, que se irrita ligeramente. Su acción no es tan intensa sobre las mucosas menos sensibles; pero la anestesia local es completa si se usa en inyecciones. Como el ortoformo, la nirvanina es muy poco tóxica. Diez veces menos tóxica que la cocaína, la acción anestésica de la nirvanina es más persistente. Sin embargo, para aplicación tópica sobre las mucosas nasal, faríngea, etc., es preferible la cocaína; pero cuando la anestesia haya de ser prolongada, pueden asociarse los dos medicamentos.—Se emplea la nirvanina en solución al 2 por 100 en inyección subcutánea, ó al 0'2—0'5 por 100 si se utiliza la anestesia por infiltración, según Schleich.

Hetocresol.—Es sabido que el hétol es el cinamato sódico usado por Landerer en el tratamiento de la tuberculosis; pues bien, el hetocresol es el éter metacresólico del ácido cinámico. Se presenta en forma de cristales insolubles en el agua; solubles en el alcohol caliente, el éter, el benzol, el cloroformo, el ácido acético. No parece tóxico ni irritante y se recomienda para la curación de las heridas y úlceras en los tuberculosos.

Eudermol ó salicilato de nicotina.—Cristales solubles en el agua y la mayoría de disolventes orgánicos. Se dice que es un específico contra la sarna y se emplea en pomada en la proporción de 0'1 por 100 de vaselina ó lanolina.

Atropina en el delirium tremens.—Touvim, fundándose en las investigaciones de Mendel y Krukenberg, ha empleado con éxito la inyección hipodérmica de un miligramo de sulfato de atropina.

La morfina en la enfermedad de Bright.—Sydney Ringer, siguiendo el ejemplo de Osler y Stephen Mackenzie, reacciona contra la proscripción de la morfina en esta enfermedad, exagerada por muchos autores. La dispnea dependiente de insuficiencia cardíaca y que priva de todo reposo á los enfermos, calma mejor que con ningún remedio con la inyección de morfina. La disnea tóxica (asma urémico) y la producida por edema pulmonar, en cambio, no se alivian por la morfina.

(Therap. Gazette.—N.º 1, 1899.)
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Varia

REFORMAS DE LA ENSEÑANZA DE LA MEDICINA

En la discusión que tiene lugar en el Ateneo Barcelonés, á propósito del tema que sirve de título á estas líneas, ha tomado parte el Dr. Fargas, distinguido catedrático de nuestra escuela de Medicina. Todos los que le habían precedido en el uso de la palabra expusieron, cada uno á su manera, las reformas más ó menos radicales que juzgan necesarias para levantar la enseñanza á la altura á que tenemos derecho á exigir, aportando datos y razonamientos para redactar al fin una petición dirigida á los poderes públicos en demanda de que se implanten con urgencia las mejoras acordadas.

El Dr. Fargas, más práctico sin duda, creyó que en lugar de limitarse á aportar su autorizadísimo criterio personal á la información que seguía tranquilamente su curso, había de ser más eficaz exponerlo antes al comité en Barcelona del partido político en que milita y hacerlo adoptar como uno de los términos de su programa de gobierno. Así lo hizo constar bien claramente al final de su discurso. La circunstancia de que el aludido partido dispone actualmente de la Gaceta y está por lo tanto en situación de llevar inmediatamente á la práctica el plan estipulado, da singular interés á las Bases cuyo texto, leído por el Dr. Fargas, sirvió de argumento á su disertación.

No sólo no censuramos el procedimiento sino que nos complacemos en reconocer que es completamente nuevo en discusiones de carácter académico como la que nos ocupa. Es cierto que ésta, después del acto del Dr. Fargas, ha de perder para muchos gran parte de su interés, pues el plan que expuso puede parecerles una prematura respuesta á la petición que piensa formular el Ateneo; pero ello no ha de ser obstáculo para que, ya empeñados en el asunto, se prosiga el trabajo empezado y se lleve á término, formulando claras y terminantes nuestras legítimas aspiraciones. Es natural que la fórmula del Dr. Fargas sea en adelante, por las expresadas circunstancias, el punto alrededor del cual gire la discusión, pero habrá de ser considerándola sólo como trabajo personal y de doctrina. Así tomada, nos parece que habrá de ser bastante discutida, aun reconociendo que significa un progreso innegable. Las bases leídas son las siguientes:

BASES

Se descentralizará la enseñanza superior dando á las Universidades completa independencia administrativa y científica y personalidad civil, siempre que reúnan las condiciones de viabilidad señaladas por la ley.

El Gobierno señalará las condiciones bajo las cuales podrá funcio-
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nar una Facultad determinada y qué número de estas Facultades son necesarias para constituir un Centro Universitario.

BASE PRIMERA. — CONDICIONES DE VIABILIDAD.

Científicas. — Materias de enseñanza de cada Facultad. — Medios con que debe contar para cada una de ellas. — Número de profesores.
Económicas. — Consejo de administración. — Rentas ó bienes de que disponga. — Corporaciones ó particulares que respondan de ellos.
Legales. — Locales propios ó arrendados á perpetuidad. — Vinculación de la personalidad en el claustro. — Condiciones de localidad ó región, referentes á compatibilidad.

BASE SEGUNDA. — CONDICIONES ECONÓMICAS.

Con la subvención que el Estado conceda (y que justifica su intervención) y con sus recursos propios (derechos que pague el alumno, subvenciones de municipios, diputaciones y donativos de particulares, etc.), deben contar las Universidades ó Facultades con medios suficientes para sufragar los gastos de la enseñanza en las condiciones señaladas por el Estado.

Cumplidas las exigencias legales, cada Universidad ó Facultad podrá ampliar ó modificar el cuadro y plan de enseñanzas y el sueldo de sus profesores con libertad é independencia completas.

Recursos. — Subvención del Estado, igual para todas. — Derechos de inscripción del alumno en cada Universidad y en cada Facultad. — Derechos de matrícula en cada asignatura divisibles, con participación del profesor y gastos de material. — Derechos de examen para los profesores. — Derechos de grado y título divisibles entre el Estado y la Universidad. — Subvenciones eventuales.

Gastos. — Sueldo mínimo á los profesores, variable según la localidad, pero siempre suficiente para procurar una vida independiente, quedando suprimidos los derechos pasivos. — Gastos de material. — Gastos generales.

BASE TERCERA — PERSONAL.

El personal docente se reclutará por medios distintos de los empleados hasta ahora, pero que sean tales que, á la vez que aseguren personal competente, den al Estado la intervención necesaria para evitar abusos y á la Universidad la garantía suficiente para que el profesor elegido se asimile del todo al carácter general del Centro docente.

En la organización del personal secundario, obrará cada facultad con independencia completa, bajo la base de acrecer la personalidad del profesor.

Personal docente. — Mediante la presentación de una Memoria original y un Ejercicio delante de un tribunal, podrá todo Doctor adquirir el título de Profesor privado en una rama determinada
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durante cinco años. Después de éstos, podrá solicitar, mediante la publicación de otros trabajos respecto al mismo, ó por virtud de otros méritos equivalentes, el título de Profesor agregado, que será á perpetuidad (siempre del mismo ramo de conocimientos). Los profesores privados y agregados tendrán derecho á suplir cátedras, dar cursos libres con validez académica previa autorización, y á cursar cátedras. Los catedráticos se nombrarán siempre de entre los agregados ó privados de cualquiera Universidad previa terna propuesta por el Claustro, para cuya formación aparte del expediente personal, se realizará una oposición entre los que tengan mejor aptitud y con el objeto de valorar su mérito relativo. El Ministro nombrará el primero de la terna, ó, en otro caso, dirá los motivos de la preferencia. Si en España no hubiera persona con aptitud para el desempeño de una cátedra, podrá el Claustro proponer el nombramiento de un extranjero. — El Decano se nombrará por el Ministro, de una terna propuesta por el Claustro, y su ejercicio durará cinco años. — El Rector en iguales condiciones por el Claustro de todas las facultades. Jubilación forzosa á determinada edad, y necesidad de un expediente para suspenderla eu algún caso.

BASE CUARTA.—ORDEN.

El Estado tiene el derecho de inspección y veto para que la enseñanza no se aparte de las condiciones exigidas. La inspección estará encomendada á un alto Inspector ó Curador nombrado por el Gobierno, á condición de que resida en la localidad ó región y sea aceptado por el Claustro. La Universidad podrá adoptar la disciplina que mejor le convenga y usar de los fueros que puedan concedérsele.

Exámenes y grados. — Asistencia obligatoria á Cátedra y pase de los profesores. Un primer examen constituido por el grupo de asignaturas fundamentales y tribunal pleno (catedráticos, agregados y representante de Estado) que concederá el grado de Bachiller.—Un examen final de las asignaturas que componen el grupo de especialización, por un tribunal pleno y que conferirá el grado único de Doctor en la misma Universidad y con valía científica y profesional en todo el reino.
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no encontré la más ligera perturbación motriz. El enfermo comía y tragaba bien los líquidos. Las demás funciones de su organismo eran normales.

La concomitancia de los fenómenos acústicos con la parálisis facial, la ausencia de otitis media supurada y otras alteraciones de mayor cuantía de la caja del timpano, el origen periférico de la parálisis y el estado vertiginoso que á veces molestaba al enfermo, me indujo á formular como á diagnóstico anatómico, la existencia de una lesión laberíntica, probablemente neoplásica, cuyo punto de arranque estaba en el acueducto de Falopio ó en sus inmediaciones, ya que la parálisis facial era en el orden cronológico anterior á la aparición de los fenómenos acústicos.

Respecto á la naturaleza no sifilitica del mal, quedó probada con el tratamiento específico á que desde luego sujeté al enfermo (fricciones y yoduro), y que no mejoró en poco ni mucho ninguno de los síntomas acústicos y faciales.

Durante el tiempo que el enfermo estuvo sometido á mi observación, vi borrarse cada día más el hueco parotideo, crecer allí un abultamiento, disminuir el calibre del conducto auditivo por abombamiento de su pared posterior, ponerse el timpano más rojo y grueso y por fin perforarse para dar salida á un líquido sero-sanguinolento. La caja fué llenándose de vegetaciones fungosas que sargaban al menor contacto con el estilete, y no tardó mucho en cerrarse por completo el conducto auditivo impidiendo toda exploración profunda, pues la proyección de la pared posterior debida al progreso del abultamiento de las regiones parotidea y mastoideá, era cada día mayor. Esta rapidez en el crecimiento de la neoplasia afirmó más mi creencia en su naturaleza sarcomatosa.

Pasados unos meses de no haber visto al enfermo, que había dejado de asistir á mi gabinete, compareció nuevamente en estado verdaderamente lastimoso. El ojo derecho estaba casi perdido por las alteraciones queráticas, debidas á la prolongación de la parálisis facial y falta de protección consiguiente del globo ocular que permanecía siempre abierto á todas las injurias externas. La sordera era absoluta; de la región mastoideá ulcerada y del meato externo, manaba pus sanioso; la capa cortical de la mastoides ofrecía aber turas crateriformes asiento de hemorragias repetidas, por donde penetraba profundamente el estilete en una masa blanduca, trop e zando en porciones de hueso necrosado. La parálisis facial persistía inmutable, el velo del paladar conservaba empero su movilidad, no existiendo tampoco parálisis en la esfera de acción de ninguno de los nervios que salen por el agujero rasgado posterior (gloso-faríngeo, pneumogástrico, espinal).

Dejé de ver luego al enfermo y supe más tarde por el médico que le asistió últimamente, que murió con fenómenos cerebrales comatosos, sin que notara, los días que estuvo á su observación, perturbaciones en la deglución ni en la respiración.

No hay duda que este enfermo murió por los progresos de la neoplasia del peñasco del temporal, evidenciada por
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la aparición del tumor al exterior y otros datos que arroja su historia clínica. Pero prescindiendo de consideraciones no pertinentes al caso, debo consignar que la parálisis facial jamás se acompañó de la más ligera perturbación motriz del velo del paladar, para deducir de este dato negativo la siguiente consideración: Para explicar la limitación de la parálisis facial, esto es, que durante todo el curso del mal, no se observara alteración alguna en la motilidad del velo del paladar, es necesario, según el concepto antiguo de la inervación del velo, admitir que el crecimiento, propagación, alteraciones de vecindad y demás hechos anatómicos propios del desarrollo de toda neoplasia maligna, quedaron siempre limitados en el trozo del facial comprendido entre el agujero estilo-mastoideo y el ganglio geniculado. ¿Es lógico pensar que una neoplasia tan invasora como la mencionada y que acabó con la vida del sujeto, limitara su acción destructora á aquel pequeño tramo del 7.º par? Yo creo que no, pues el conocimiento anatómico de las relaciones del 6.º y 7.º par, nervios cuyas parálisis exclusive ofreció el enfermo durante su larga historia morbosa, y todas las luces de la patología actual aplicadas al caso en cuestión, me impiden pensar de aquel modo. Es necesario violentar mucho las cosas para poder ajustar la historia clínica relatada á los conocimientos anatómicos y patológicos que poseemos. Claro está que en este litigio sólo la autopsia podía resolver de plano la cuestión; pero entiendo también, que sería abdicar demasiado de los fueros de la razón someterse únicamente á aquel fallo, cuando el criterio puro ó abstracto, si se quiere, tiene aquí tanta fuerza, como cuando afirmamos, por ejemplo, que el vecino tiene el hogar encendido, tan sólo porque vemos salir humo de la chimenea de su casa. En este caso nos falta el dato objetivo, ver el fuego equivalente al necróptico en el hecho clínico y, á pesar de ello, nadie que esté en su sano juicio dejará de aceptar como una verdad aquella afirmación.

Con el concepto antiguo de la inervación del velo por el intermedio del 7.º par, y admitiendo la destrucción del nervio más allá del ganglio geniculado, como la lógica indica á pensarlo en la historia clínica referida, no tiene explicación posible la ausencia de la parálisis del velo palatino observada. A ser cierta la afirmación de los anató-
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micos que hasta ahora han informado con sus obras á las generaciones médicas pasadas y presentes, forzosa y necesariamente debía haberse presentado aquella parálisis. Este dato-negativo tiene, á mi juicio, tanto valor como cualquier hecho real y efectivo observado en el curso del mal ó post-mortem, y hay que sumarlo, por lo tanto, al número de pruebas clínicas probatorias de que la inervación del velo del paladar no depende del facial.

Veamos, ahora, otro hecho clínico que tiene tanta ó más importancia que el anterior, y que he observado últimamente.

OBSERVACIÓN 2.a Parálisis recurrencial completa izquierda y del velo del paladar del propio lado (HEMIPLEJIA PALATO-LARINGEA).

José G., de 46 años, lampista, vino al Dispensario de la Facultad de Medicina el 5 Octubre del año pasado, para tratarse una laringopatía. En su anamnesis se registra lo siguiente: ha tenido la viruela, el sarampión y sífilis hace 14 años. El chancre infectante fué seguido de angina, alopecia, dolores y diversas sifilides, presentando como á vestigios de la últimamente sufrida hace cuatro años (ectima ru-piáceo), cicatrices en un brazo y la espalda. Se trató repetidamente por las fricciones y yoduro potásico. Ha usado y aun abusado del jarabe Gibert, que ha tomado por espacio de años y á intervalos de dos meses. Ha cinco ó seis años tuvo súbitamente en la vía pública, pérdida del conocimiento seguida de convulsiones y coma (según referencia, pues al enfermo no le quedó recuerdo del accidente). Fué trasladado en coche á su domicilio sin sufrir nuevo ataque de epilepsia hasta el año siguiente que en el transcurso de ocho días tuvo dos accesos. Desde entonces cada tres ó cuatro meses nota un pequeño ataque de epilepsia parcial (vértigos, obnubilación y contractura de la mano izquierda seguidos de soñolencia).

Hace tres años y medio aproximadamente que notó alteración en la voz, que fué apagándose poco á poco, hasta quedarse casi afónico. Sin embargo, esforzándola algo podía emitir sonidos agudos. Notó luego alguna que otra vez que, si no tragaba con cuidado al ingerir líquidos, éstos salían en parte por la nariz.

Actualmente la afonía es bastante acentuada, pero puede emitir sonidos aunque débiles esforzando el acto, siendo esta la única alteración funcional que se observa en su aparato vocal, pues las funciones respiratorias no ofrecen perturbación alguna. Continúa alguna vez la salida de líquidos por la nariz en el acto de beber. El examen de todos los demás aparatos es negativo. Ausencia absoluta de todo fenómeno físico en los pulmones, pleuras, mediastino, corazón y grandes vasos incluso el cayado de la aorta. No existe parálisis de ningún músculo de la cara, ni del cuello; la deambulación es correcta y no presenta ningún fenómeno de la ataxia.

El examen faringo-laringoscópico pone de manifiesto: 1.º, una
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asimetría muy acentuada del velo del paladar; la curva ojival que forma cada mitad del velo en su borde libre es mucho más abierta y alta en el lado izquierdo que en el opuesto, la campanilla está ligeramente desviada hacia el lado derecho con inmovilidad absoluta de los pilares izquierdos; y 2.º, una parálisis completa de la mitad izquierda de la laringe (parálisis recurrential). La cuerda vocal en posición cadavérica, deslustrada, rojiza y muy atrofiada sobresaliendo apenas por debajo de la banda ventricular; igual atrofia se nota en todos los músculos intrínsecos laríngeos del propio lado, caracterizada especialmente por el adelgazamiento del repliegue ariteno-epiglótico y región aritenoidea. La imagen laríngea en posición fonatoria pone de manifiesto la impotencia de una excursión máxima funcional supletoria de la cuerda vocal no paralizada, la cual no puede alcanzar el borde libre de la paralizada, no tanto por carencia de energía motriz, como por la atrofia considerable de esta última.

Por la palpación externa laríngea á lo largo del cartílago tiroideos, notase, cuando el enfermo emite sonidos, una disminución notable de las vibraciones vocales en el lado paralizado. El tacto interno con el estilete, así en la cara laríngea de la epiglotis, como en toda la mucosa del vestíbulo produce, cuantas veces se procede á esta exploración, fuertes accesos de tos. La sensibilidad de la mucosa de las fances es normal.

Comparando la tensión de los pilares del velo del paladar cuando con estímulos físicos se provocan contracciones del mismo, se nota una diferencia notable en el grado de tensión entre los de uno y otro lado; los del lado izquierdo parecen dos cuerdas flojas, mientras que los del lado sano ofrecen su tensión normal.

Se sometió al enfermo á un tratamiento antisifilítico, sin resultado alguno. La atrofia de los tejidos por la antigüedad de la parálisis, me hizo desechar todo tratamiento electroterápico y declaré el caso incurable.

Sin duda que esta observación no tiene tampoco un valor probatorio concluyente de la no inervación motriz del velo por el facial, pues carece, como la anterior, del dato necróptico; pero no puede negarse que, cuando menos, dice mucho en contra de la antigua y clásica afirmación de la inervación del velo por el 7.º par. En efecto, siendo indudable que en este enfermo las lesiones anatómicas del sistema nervioso, al menos por lo que se refiere á la hemiplejía laríngea, han de residir en el punto de arranque, ó en el corto trayecto de las fibras que, emanadas de las raíces llamadas antes bulbares del espinal, forman, según Rethi, los filetes nerviosos que descendiendo en el tronco del pneumogástrico constituyen los nervios laríngeos inferiores, es lo lógico concebir que aquella lesión anatómica,
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de origen sifilitico en nuestro caso, dejara sentir su influencia en las fibras nerviosas contiguas, ó mejor, que tienen el mismo origen. ¿Cuáles son estos filetes nerviosos comunes en su punto de origen á los que forman el recurrente? Pues no son otros que los que se desprenden de la llamada rama interna del espinal, y que al dividirse después de haber atravesado el ganglio plexiforme del pneumogástrico, forman el nervio faríngeo, el cual, mezclado con los ramos provenientes del gloso-faríngeo y del simpático, contribuye á formar el plexo faríngeo, de donde los músculos del velo toman su inervación motriz. Si la experimentación demuestra que los nervios de los músculos que mueven el velo, excepto el peristafilino externo, tienen el mismo origen que los recurrentes, esto es, derivan de las que hoy se llaman raíces inferiores del pneumogástrico, antes superiores del espinal, la clínica con no menos precisión demuestra y confirma la verdad experimental ofreciendo casos como el citado, en los que la concordancia entre ambas se traduce por la hemiplejía palato-laringea ó síndrome llamado de Avellís. En nuestro enfermo, por lo tanto, este síndrome tiene fácil y correcta explicación aceptando la interpretación fisiológica de Rethi respecto á la inervación del velo, mientras que si queremos hacer aplicación del criterio clásico anatómico, aquélla si no es difícil, será cuando menos abstrusa, violenta y casi me atrevo á decir disparatada. La asociación de las parálisis recurrential y palatina no es un hecho raro é infrecuente, como parece debiera serlo mirándolo con las luces de la anatomía clásica, antes al contrario es más común y frecuente de lo que hasta hoy se había creído. Muchas parálisis recurrentiales con hemiplejía del velo del paladar pasan desapercibidas, si el médico no practica el examen laringoscópico, pues á no ser que exista, por la antigüedad de la parálisis, considerable atrofia muscular como en nuestro enfermo, la voz se conserva y no hay perturbaciones respiratorias. De ahí que estos enfermos no llamen la atención sobre su laringe donde no sienten molestias, y sea preciso buscar la parálisis recurrential. Por esto entiendo que debe establecerse, como á precepto clínico que no debe olvidar el médico pantaitra que, en todo enfermo que presente hemiplejía del velo, debe procederse al examen laringoscópico para informarse del estado de