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rrafía. Finalmente se terminará por la operación de Alexander, es decir, por el acortamiento extra-peritoneal de los ligamentos redondos.

La operación intra-peritoneal empezará por tratar las adherencias que retienen el útero, luego remediará las lesiones de los anexos y, finalmente, se dirigirá á corregir la retroversión por medio del acortamiento de los ligamentos anchos ó de los redondos. Se acortarán estos últimos cuando exista retroversión simple sin principio de prolapsó, pero si el útero parece hundirse en la excavación de la pelvis, se practicará el acortamiento de los ligamentos anchos. Por lo demás, las operaciones intra-abdominales no excluyen las operaciones practicadas en el periné, si estas últimas son necesarias.

La técnica operatoria no presenta ninguna particularidad; sin embargo, recomiendo mi procedimiento personal para el acortamiento de los ligamentos anchos, el de Ruggi para el de los ligamentos redondos, el de Kocher (empleando hilos de bronce-aluminium) para las suturas profundas para el Alexander, el de Lawson Tait para la perineorrafía, haciendo llegar el desdoblamiento hasta el peritoneo del fondo de saco de Douglas. En fin, en vez de hilos separados, hago un capitonnage cuidadoso con una hila de catgut.

HISTERECTOMÍA ABDOMINAL PARA CÁNCERES UTERINOS.—Reynier:
La operación de Freund tiende hoy á salir del olvido, y en cambio se va abandonando la histerectomía vaginal, que no permite una ablación tan completa y que á veces resulta difícil, á causa de la friabilidad de ciertos órganos. En cambio en la histerectomía abdominal es más fácil limitar las lesiones y darse cuenta de su extensión, así como abordar ciertos cánceres, que no habrían podido ser extirpados por la vagina á causa de estar ésta invadida, así como los ligamentos anchos. Así y todo hay casos que no pueden ser operados ni aun por la vía vaginal; así es que cuando hay que disecar los uréteres ó despegar la vejiga, las recidivas son frecuentísimas en una fecha inmediata y constantes en una época más remota. Por lo tanto, considero como contra-indicaciones la invasión del fondo de saco anterior, la invasión extensa de los ligamentos anchos ó de los ganglios. Pero cuando el cáncer está limitado, la histerectomía abdominal es superior á la vaginal y hasta pueden extirparse los ganglios afectos cuando éstos son en corto número: uno ó dos, retardándose así la recidiva, cosa que no puede hacerse en la histerectomía vaginal, porque se empieza por no reconocer estos ganglios, puesto que escapan al examen clínico. Por otra parte, la estadística de la histerectomía abdominal va mejorando, de modo que en una estadística de casos operados por diferentes cirujanos de París, la mortalidad ha sido de 9 casos en 49 operaciones, y es de esperar que esta cifra disminuya á medida que se vayan seleccionando mejor los casos. Creo que contribuye mucho á este progreso el empleo de las inyecciones subcutáneas ó mejor intravenosas de suero, de un modo sistemático después de la operación, y el empleo, sistemático también, de las inyecciones subcutáneas de suero en la víspera y en
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es decir, con un borde rectilíneo y otro algo cóncavo como en la figura adjunta (n.º 1). He dicho ya que, algunas veces, cuando la fatiga vocal es muy acentuada, existe una concavidad á cada lado de las cuerdas vocales después de un ejercicio, aunque sea poco prolongado, ya que antes de este ejercicio solamente hemos encontrado á una de las cuerdas vocales relajada y congestionada, lo cual nos hacía creer en una lesión solamente unilateral.

Esta doble concavidad ocasiona lo que los franceses llaman coulage, es decir, que encontrándose ensanchada la hendidura glótica (fig. n.º 2) por el relajamiento de los músculos tiro-aritenoideos internos y por la distensión de la mucosa de los bordes de las cuerdas vocales, éstas dejan entre sí un espacio demasiado ancho, escapándose constantemente cierta cantidad de aire, lo cual es causa, no solamente de que el artista cante con un timbre más opaco, sino que también deba respirar más á menudo, ya que puede retener menos su respiración. Entonces la fatiga es considerable, las notas filadas son absolutamente imposibles, las medias tintas y los efectos de sonoridad disminuida no existen y el artista, jadeante, se encuentra seriamente apurado á los pocos compases.

Fig. n.º 2.—Laringe muy fatigada. Las dos cuerdas vocales están relajadas y eurojecidas, dejando entre ellas una hendidura demasiado ancha.

Si se comparan las cuerdas vocales de un artista que posea una laringe normal (fig. n.º 3 y n.º 4) con las figuras n.º 1 y n.º 2, se verá en seguida que la hendidura glótica ofrece una gran diferencia. Las imágenes glóticas aquí adjuntas están tomadas de un tenor (F. V.) español de ópera que poseía un timbre de voz muy parecido á la de Julián Gayarre, el rey de los tenores. Vese (fig. 3) que en las notas graves de pecho la glotis está constituida por una hendidura que comprende toda su extensión hasta el espacio inter-aritenoideo; esta hendidura se encuentra algo más ancha en la unión de la glotis ligamentosa con
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Faure: La cirugía del cáncer uterino ofrece resultados poco consoladores. Sin embargo, por medio de la histerectomía abdominal podemos obtener resultados un poco mejores, bien que precarios, porque permite ablaciones más extensas que alcanzan hasta á porciones de vagina y á ganglios degenerados. Sin embargo, creo que los pequeños cánceres limitados al cuello uterino é incipientes, pueden ser operados por la vía vaginal.

En cuanto á los cánceres del cuerpo, creo que el mejor procedimiento es el de Kelly; hay que extirparlos sin abrir el útero.

Para los cánceres del cuello, empleo la sección mediana del útero, porque el inconveniente de tener que seccionar y fragmentar la neoplasia, sólo tiene una importancia secundaria, ya que en toda extirpación el cuello se desgarra, cualquiera que sea el procedimiento. En cambio tiene la ventaja de llegar de un modo seguro á la cavidad vaginal y de poner al abrigo de la lesión de los uréteres. Creo que esta operación daría mejores resultados si se practicase la ligadura previa de las hipogástricas, no para ahorrar sangre precisamente, sino para poder disecar mejor la región exangüe. También sería ventajoso practicar esta ligadura no de un modo definitivo sino temporal, con lo que se lograría una reparación más rápida de los tejidos, gracias al restablecimiento de la circulación.

Jonnesco: Los resultados obtenidos con la mayor parte de las operaciones que se recomiendan, me han inducido á abandonarlas en la mayor parte de los casos; así es que si la vagina está invadida me contento con operaciones paliativas, como la ligadura de los vasos útero-ováricos, de los del ligamento redondo, de los uterinos y de la hipogástrica, junto con un raspado completo de la cavidad uterina. Estas intervenciones producen mejorías tan duraderas como las operaciones radicales, y, por lo mismo, creo que cuando el cáncer ha pasado del útero debe prescindirse de aquéllas, porque no producen un resultado tal que justifique su empleo. Por otra parte, la ablación de todos los ganglios y vasos linfáticos afectos es imposible, porque no son siempre visibles.
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la cartilaginosa, pero su anchura máxima apenas pasa de un milímetro. En las notas agudas del registro de pecho (fig. n.º 4), la glotis cartilaginosa se encuentra completamente cerrada; obsérvese que el espacio intervocal es mucho más estrecho y un tercio más corto; las cuerdas vocales vibran, pues, en los tres cuartos anteriores de su longitud, dejando entre sí un espacio realmente mínimo, insensiblemente hinchado en su centro.

Hemos exagerado algo la anchura de la hendidura glótica en las figuras 1 y 2, con el objeto de una más fácil comprensión; en realidad, las modificaciones de la interlínea vocal, en las laringes fatigadas son menos acentuadas.

Es indispensable ver bien, iluminar bien, para recoger los más insignificantes detalles; pero estas modificaciones son evidentes cuando se presta suma atención. Estas existen á menudo, puede decirse casi siempre, aun en los casos en que el médico está propenso á no ver alteraciones en las cuerdas vocales y en el espacio glótico.

Fig. n.º 3.

Fig. n.º 4.—Laringe normal. Glotis de un tenor en la emisión de una nota aguda de pecho (el la³).

En los casos en que no existen realmente, es preciso en absoluto admitir que el timbre de la voz depende también de la constitución física de las cuerdas vocales: algunas veces son musicales como la madera musical de los violines y de los contrabajos, siendo en ocasiones sonoros como ciertos metales, la plata, por ejemplo.
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La elasticidad, la homogeneidad de su tejido vibrante hace que el sonido sea más ó menos harmonioso, amplio, delicado y agradable al oído. Existen cuerdas vocales absolutamente normales, que producen naturalmente sonidos mates, secos, pobres en harmónicos próximos al tono principal, poseyendo al propio tiempo harmónicos de tonalidad aguda, lo que les hace adquirir un timbre chillón y estridente. ¿Por qué estas diferencias con el timbre sonoro y lleno de otras cuerdas vocales?

La explicación es muy difícil de dar, tanto como para el timbre del cristal comparado al del vidrio ordinario cuando se le golpea con el dedo; se trata, no obstante, de dos vasos casi idénticos, transparentes, homogéneos, de la misma forma y dimensiones, etc., y á pesar de todo, el de cristal da un sonido lleno, redondo, harmonioso, las vibraciones duran largo tiempo, extinguiéndose lentamente, mientras que el de vidrio produce un sonido opaco, mucho más débil y de corta duración. La causa estriba en que el cristal es más homogéneo, y sobre todo de substancia más elástica que el vidrio ordinario.

Es preciso, pues, contar con esto, es decir, con que las cuerdas vocales pueden por la fatiga excesiva de la mala educación perder esta homogeneidad de constitución física, esta elasticidad, este resorte, este vigor de la juventud y de la salud para relajarse, para distenderse ligeramente en los bordes y sin que al laringoscopio se note la menor alteración de la interlínea vocal, el más imperceptible espesamiento de este borde. En este caso es cuando se observan modificaciones sensibles del timbre y extensión á la par, sin lesiones aparentes de las cuerdas vocales. Sin ningún género de duda que de todas las partes constitucionales de la laringe, el borde libre de las cuerdas vocales es el más útil á la integridad de la voz. Si este borde ha perdido su temple ordinario, la voz no es tan sonora, siendo ligeramente velada en toda su extensión. El artista ha perdido una ó dos notas agudas á su voz; fáltale generalmente intensidad y amplitud, resultando delgada, sin timbre, y no alcanza á distancia, principalmente en las frases á media voz, tan agradables al oído cuando el artista las utiliza en determinados fragmentos emitidos á fior di labbro, que constituyen estos coloridos musicales que tanto halagan al oído; el efecto sobre el auditorio es
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entonces nulo ó casi nulo; el filo di voce se halla casi truncado, el oído lo distingue difícilmente, el placer de oír cantar ha desaparecido.

Para diagnosticar estos casos es naturalmente preciso eliminar aquellos en los cuales existen anomalías en el fuelle respiratorio (enfisema pulmonar), insuficiencia nasal, fatiga de los músculos laríngeos, etc. Algunos casos son bastante difíciles de diferenciar, pero existe en la mayoría de ocasiones, motivos para tener si no una certeza absoluta, cuando menos una fuerte presunción. Esta suposición no es puramente teórica, ya que está fundada en la observación asidua de muchos casos en los cuales he creído ver que el borde libre de las cuerdas vocales en las notas graves y del medium eran agitadas más fácilmente, como si este borde libre mucoso fuese más movible en un mayor espesor sobre el resto de la parte profunda de la cuerda vocal.

La aparición de estas modificaciones de las vibraciones de la glotis en enfermos que antes cantaban bien y sin otras lesiones apreciables del aparato respiratorio, confirma la verosimilitud de mis hipótesis. Algunos profesores de canto barceloneses, están plenamente convencidos de que este relajamiento del borde libre de las cuerdas vocales debe existir algunas veces, ya que cuando la fatiga muscular entra en juego, la voz es clara en las primeras notas, mas va velándose á lo último; en otros casos las lesiones son visibles al laringoscopio, á la rinoscopia, etc.

Por otra parte este relajamiento del borde libre de las cuerdas vocales que modifica desde luego el timbre y la extensión de la voz, aun después de prolongado reposo, precede á menudo á la formación de hinchazones, sinuosidades y nódulos vocales de los cuales hablaremos luego.

Es en estos casos, cuando el laringista no observa, durante largo tiempo, casi nada en las cuerdas, ó á lo más encuentra, cuando quiere absolutamente darse explicación de las alteraciones vocales de su enfermo, ligerísimas congestiones de las cuerdas y de la región aritenoidea.

La causa de estos relajamientos del borde libre de las cuerdas vocales, es siempre el trabajo excesivo y el abuso de dar notas elevadas del registro de pecho á todo pulmón, y forzando la intensidad del sonido. Es la enfermedad de los cantantes vocingleros, de los artistas partidarios de
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las notas agudas y de gran sonoridad, de los que han perdido ó jamás han hecho uso de la media voz, tales como los tenores de voz estentórea, los sopranos dramáticos y los barítonos de óperas de Wagner.

Con el reposo prolongado, mas no absoluto, y los ejercicios continuados largo tiempo en el medium si el individuo es joven, este relajamiento de las cuerdas vocales desaparece poco á poco.

Un signo de fatiga laríngea que pasa casi siempre desapercibido es la congestión habitual de las regiones aritenoides. Esta congestión de tono más colorado que el resto de la laringe, se encuentra principalmente en los hombres (tenores y barítonos, jamás en los bajos profundos) de temperamento excesivamente nervioso con tendencia á los trastornos neurasténicos é hipocondríacos.

Esta coloración exagerada de los aritenoides, análoga á las congestiones de la pituitaria de ciertos hipocondríacos, descrita en mis Archivos Latinos de Laringología, Rinología y Otología, por el Dr. Stanislas von Stein, con el epígrafe de Rinitis vaso-dilatatoria crónica, es para mí un signo de brotes congestivos, excesivamente fáciles, hacia el resto de la laringe y principalmente hacia la mitad posterior de las cuerdas vocales. Cuando esta parálisis de los vasos constrictores es muy marcada y la congestión aritenoidea notable, los artistas se quejan de una sensación de cuerpo extraño, de molestia en la garganta al nivel del hioides. Se trata casi siempre de neurópatas; en estos casos piénsase á menudo que las lesiones no existen, ya que las cuerdas vocales y el resto de la laringe, la faringe bucal y nasal se encuentran absolutamente normales. Califícase á la molestia de parestesia faringo-laringea, se atribuyen las sensaciones de que se queja el enfermo á varices de la base de la lengua (Lenox-Browne) ó á una ligera hiperfrofa de la amígdala pre-epiglótica; pero la destrucción galvano-cáustica de estas hiperfrofas y de estas varices no produce el menor efecto; el enfermo continúa siempre quejándose al médico de una sensación de molestia en la garganta.

En estos enfermos, después de un ejercicio moderado, las cuerdas vocales se congestionan y fatigan bastante rápidamente. Durante el primer examen las encontramos absolutamente normales; en el segundo, cambiamos de
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opinión, si hemos hecho vocalizar á nuestro enfermo. Es preciso no confundir estas congestiones con las que se observan ordinariamente después de un ejercicio laríngeo bastante pronunciado en estado normal. Si bien es verdad que este órgano está siempre algo más congestionado después que se ha cantado durante largo tiempo; esta congestión que he observado muchas veces en grandes artistas, se encuentra en estado normal generalizada á todo el órgano; las cuerdas vocales se hallan entonces rosáceas, pero nunca intensamente rojas; mas los bordes de las cintas vocales no han perdido su rectitud y su elasticidad.

Por otra parte, se comprende muy fácilmente la existencia de esta vulnerabilidad peculiar á la región aritenoidea, por ser la más congestionable y aun la más infiltrable de la laringe; esto lo saben todos los laringólogos. Semejante región está expuesta más que el resto del órgano fonético á los traumatismos exteriores, á la acción de los alimentos sólidos y líquidos demasiado calientes ó irritantes en el acto de su deglución.

Cuando se observa esta región más encarnada que de ordinario, es indispensable estar alerta, es una advertencia del peligro que corren las cuerdas vocales; si éstas están en estado normal no tardan en afectarse inmediatamente después de un ejercicio violento.

Las lesiones catarrales francas de la laringe, de origen profesional, son más fáciles de diagnosticar y mucho más frecuentes; casi la totalidad de los autores que se han ocupado de las enfermedades de la laringe, las han descrito. Creo inútil insistir por más tiempo sobre su causa y aspecto laringoscópico.

Estas lesiones son muchas veces la consecuencia de una rino-faringitis común crónica, de secreción más ó menos viscosa y espesa, la cual se propaga al órgano vocal, gracias á su activo funcionalismo. Los baritones y tenores cómicos de zarzuela y ópera bufa, son atacados con frecuencia de estos catarros de la laringe; los bajos de todos géneros y las contraltos en general no lo son casi nunca, porque las voces de bajo y contralto resultan ser las más sólidas de todas, no tan sólo en la ópera, sí que también en la zarzuela. La declamación parece que no fatiga en modo alguno á estos órganos privilegiados de las voces graves de ambos sexos.
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Artículos originales

LOS EPITELIOMAS LATENTES DE LA FARINGE
Y LOS EPITELIOMAS GANGLIONARES DE LA REGIÓN CAROTÍDEA
POR EL DR. A. ESQUERDO
(Conclusión)

Á pesar de que tenía un concepto bien claro y preciso de estas infiltraciones ganglionares, y después de muchos exámenes y reflexiones me veía obligado á admitir el origen faríngeo de estos epiteliomas, la lectura del trabajo de Veau sobre los epiteliomas bronquiales, me hizo entrar en dudas sobre la interpretación dada por mí á los hechos observados; pero no pudo venir más á punto un nuevo caso que se presentó á mi consulta en los últimos días de Marzo, y que por lo que tiene de típico y decisivo voy á referir.

Se trata de un sujeto, J. V., natural y residente en una población importante de la costa y cercana á Barcelona. Es un hombre de 60 años de edad, que ha disfrutado siempre de buena salud. En el mes de Agosto pasado notó que se le abultaba la parte alta de la región carotídea derecha, pero sin molestarle el bulto: no obstante, se hizo examinar por su médico, quien le prescribió unturas variadas. La hinchazón fué progresando paulatinamente hacia abajo, y de móvil que era, haciéndose más fija. Hasta el mes de Diciembre no le molestó la hinchazón. Desde este mes comenzó á sentir dolores en la cara y en el oído derecho. A últimos de Enero principió á notar ronquera, dificultad para mover la lengua y deglutir, aumentando de tal modo estas molestias y sufrimientos, que su médico, preocupado,
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la producción de la mayor parte de las afecciones vocales. Reina hoy día un caos tal á propósito de la educación de la voz cantada, aun por los que pretenden apoyarse en la anatomía y fisiología de los órganos de la fonación, que algunos profesores de canto, en nombre de la soit disant ciencia que poseen, han imaginado tantos métodos y sistemas más ó menos grotescos, que no se sabe positivamente qué hacer ni qué pensar.

Uno de estos absurdos es el famoso golpe de glotis. Se pretende por este medio atacar el sonido sin coulage, es decir, sin dejar escapar la menor cantidad del aire espirado antes, después ó durante la emisión de una nota, procurando así al mismo tiempo, que aquél resulte más brillante, más franco, espontáneo, y que su emisión sea menos fatigoso.

El golpe de glotis consiste en la oclusión hermética y perfecta de la glotis antes de lanzar un sonido. Este debe salir haciendo cierto esfuerzo para vencer la resistencia que le oponen las cuerdas vocales yuxtapuestas y colocadas en la tensión necesaria al sonido que se quiere dar.

El alumno demasiado obediente exagera, muy á menudo, los consejos de su maestro, y hele aquí que cierra la glotis y también las cintas ventriculares, de una manera parecida á la que se emplea en el esfuerzo muscular. La voz no tarda en perder su flexibilidad y su dulzura. Los sonidos producidos se vuelven secos, duros, como también estridentes, y poco á poco sobrevienen las congestiones vocales, las flegmasias ligeras y finalmente los nódulos.

Ya hemos hablado de las resonancias nasales, naso-faringea, bucales, etc.; no volveremos sobre ellas, pues hemos ya insistido lo bastante, más arriba, sobre su gran importancia, bajo el punto de vista de la calidad del sonido y de la conservación de la voz. Es necesario, pues, hacer tomar este hábito, recomendándoselo al discípulo el profesor cuando su voz no está apoyada en una de estas cavidades supra-glóticas, según su género de voz.

Otro defecto grave de la emisión vocal, muy común hoy día, el cual tiene cierta analogía con el sistema infalible de un profesor erudito, del cual he hablado ya, esto es del Dr. S. W. Langmaid, de Boston, en una comunicación al American Laryngological Association (sesión del 21 de Mayo de 1890). Este método nocivo, está extendido