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incendir circularmente la vagina y en colocar pinzas sobre las arterias uterinas, en incendir el cuello lateralmente y resecar las dos valvas anterior y posterior antes de abordar la masa del tumor. Esta operación debía llevarle á otra, aplicable á los fibromiomas muy voluminosos: la histerectomía abdomino-vaginal.

En 1886, concibió el proyecto de combinar la ablación vaginal del pedículo con la histerectomía supracervical, pero esta operación sólo era aplicable á un corto número de casos y hacía correr á las operadas el peligro de ambas operaciones. Esta tentativa sólo tiene interés histórico, como una transición á la ablación total del útero por la vía supra-pública, que fué rehabilitada por Martin en 1889 en los casos de fibromiomas.

La operación de Martin consiste en la histerectomía abdominal con ligadura preventiva por pisos superpuestos, de ambos ligamentos anchos, practicada de arriba abajo. Se colocaban las ligaduras con ayuda de una aguja curva resistente. Una vez el útero había sido aislado hasta el nivel del cuello se le extirpaba en parte por medio del vaciamiento ó bien se incindía el fondo de saco posterior y se despegaba el cuello uterino de la vejiga y de la vagina. Entonces el tumor quedaba extirpado junto con el cuello uterino. La mucosa del orificio vaginal era suturada al peritoneo en todo su contorno y las ligaduras de los ligamentos anchos y de la arteria uterina eran atraídas á la vagina por medio de unas pinzas largas.

Este procedimiento dio buenos resultados, pero tenía un gran inconveniente; la ligadura de los ligamentos anchos, en planos superpuestos por fuera del útero fibromiomas, determinaba en muchos casos una pérdida de sustancia muy extensa en la serosa de la cavidad pélvica y el orificio vaginal abierto entre la vejiga y el fondo de saco de Douglas no podía ser cerrado sino por la adherencia de las asas intestinales al nivel de las superficies denu-dadas por la retracción del peritoneo.

Tal era el estado de la cuestión, cuando en 1892 describí por primera vez, de un modo detallado, mis procedimientos de histerectomía abdominal y vaginal, y de histerotomía. Sólo he variado unos pocos detalles: supresión de las pinzas permanentes y ligadura de los ligamentos anchos en masa, después de haberlos aplastado, en la histerectomía vaginal; posición de Trendelenburg, supresión de las pinzas permanentes y ligadura aislada de las arterias uterinas y de los pedículos anexiales, en la histerectomía abdominal.

Aceptado el principio de que el tratamiento curativo de los fibromiomas debe ser exclusivamente quirúrgico, ¿debe practicarse la operación en todos los casos de fibromiomas?

No por cierto, pues ciertos tumores no evolucionan, y es frecuente encontrar en el curso de una laparotomía exigida por quistes ováricos, pequeños úteros fibromiomas, que nunca han producido accidentes.

Debe proponerse la operación siempre que el tumor provoque síntomas alarmantes, y especialmente en las mujeres jóvenes, en las cuales su crecimiento es más rápido. Hemos visto que la degenera-
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2.a La extirpación bilateral de los anexos por medio de la laparotomía está generalmente abandonada, y no está indicada sino como complemento de la ovariotomía, cuando existan fibromas uterinos que no determinen síntomas graves.

3.a La ablación de los fibromiomas debe practicarse por la vagina, cuando sea fácil la operación por esta vía.

4.a Debe preferirse la laparotomía, cuando la histerectomía vaginal deba presentar dificultades reales.

5.a La miomectomía y la histerectomía vaginal deben ser practicadas por la hemisección anterior simple ó en V, del útero.

6.a Los grandes tumores intersticiales son vaciados por medio del tubo cortante y extirpados por medio del desmenuzamiento en forma de losanjes.

7.a La ablación de los grandes fibromas pediculados por medio de la laparotomía presenta sus indicaciones especiales; sólo rara vez está indicada la miomectomía abdominal.

8.a La operación preferible para los fibromas intersticiales múltiples y voluminosos, es la histerectomía abdominal total por decorticación subperitoneal del segmento inferior del útero y oclusión del peritoneo pélvico.

DE LA MOVILIDAD DE LAS ARTICULACIONES PÉLVICAS Y DE LA INFLUENCIA DE LA ACTITUD DE LA MUJER EN LA CAPACIDAD DE LAS DIFERENTES ZONAS DE LA PELVIS.

(Informe de Bonnaire y Bué)

Las investigaciones hechas en mujeres vivas y en cadáveres de puérperas demuestran que los diámetros de la pelvis de la mujer embarazada varían con la actitud. Esta variación conocida ya de antiguo es debida al juego de las articulaciones pélvicas facilitado por el reblandecimiento que la gestación produce en los tejidos articulares y peri-articulares, y que si bien es un hecho fisiológico, puede á veces exagerarse, constituyéndose entonces una relajación excesiva de las articulaciones.

El embarazo produce en aquellos tejidos y aun en el hueso mismo un aumento de vascularización y, á consecuencia de él, una infiltración serosa de los fibro-cartílagos y de los ligamentos, como puede apreciarse en la mujer viva, al nivel de la cara posterior de la sínfisis pública, en donde se percibe un abultamiento hasta de cinco milímetros de espesor y que depende de la tumefacción del fibro-cartílago. Broca admitía la producción de una membrana sinovial. Phenomenow ha comprobado en mujeres cifóticas, en las cuales la relajación llega á su máximo, un proceso histológico que recuerda el de la condritis.

Esta relajación de las articulaciones pélvicas puede exagerarse á consecuencia de la multiparidad, de las marchas prolongadas, de los trabajos ejecutados estando la mujer en pie, de llevar fardos, de la ascensión de escaleras, y de las causas que aumentan el volu-
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organismo que conduce á la enfermedad por modo espontáneo, esto es, sin otras causas que las que derivan de los actos fisiológicos del organismo? ¿Debemos entender por diátesis el llamado temperamento morboso? ¿Es la diátesis una predisposición á lo patológico, un estado de inminencia morbosa, una enfermedad en potencia, ó bien un estado patológico constituido, esto es, una enfermedad en acción? Más claro, ¿es la diátesis una enfermedad, ó es algo que está fuera de los límites de lo patológico?

No hay que vacilar en la contestación. La diátesis no es una predisposición, no es un estado de salud, no es la inminencia á lo morboso; es una enfermedad, á pesar de que no lo entiendan así patólogos tan eminentes como Bouchard. El diatésico es siempre un enfermo, hálense ó no apagadas las múltiples manifestaciones de su enfermedad, ofrezca ó no alteraciones físicas ó funcionales fácilmente reconocibles en cualquier órgano ó aparato de su economía. Si no queremos hacer de la diátesis un ente de razón, darle un concepto abstracto ó metafísico, elaborar lucubraciones mentales acerca el valor y significado de la palabra, es forzoso que digamos que hay ciertas y determinadas enfermedades que se caracterizan por su aparición al parecer espontánea, esto es, sin causa que las provoque, que evolucionan durante todo el curso de la vida del individuo, lo cual equivale á decir que son incurables (la curación y la diátesis son dos términos que se excluyen, Jaumes), que ofrecen períodos de pasividad ó salud aparente en que los hechos patológicos están como aletargados, y períodos de actividad caracterizados por múltiples y variados trastornos, pero ligadas todas estas etapas ó períodos por un vínculo común y permanente que gobierna, subordina, regula y caracteriza á la especie nosológica. Este vínculo, este nexo que enlaza todos los variados eslabones de la larga cadena patológica del diatésico, no es una abstracción, es una realidad, es la esencia de la diátesis, es la alteración anatómica y funcional de la célula en sus actos de nutrición reconocible por el examen físico-químico, fisiológico y clínico si se quiere. Es la diátesis, por consiguiente, una enfermedad de la nutrición, nacida, vinculada y sostenida por el modo de ser y de funcionar todas las células del organismo á partir del primer acto carioquinésico de la célula embrionaria masculina ó feme-
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Por lo tanto, puede aplicarse esta actitud á los casos de cifosis, sobre todo en la producida por el mal de Pott, en la cual la movilidad del sacro está exagerada, á diferencia de lo que sucede en la cifosis raquítica, en la cual el sacro y los ilíacos han ido adquiriendo tal configuración en sus porciones articulares, que engranan reciprocamente, y por lo mismo el aumento de los diámetros producido por la actitud de que hablamos será menor.

De todo lo dicho resulta que si bien la posición de Walcher puede proporcionar ciertas ventajas (en realidad muy escasas, como hemos dicho), para el descenso de la cabeza, es desfavorable, en cambio, para el desprendimiento de ésta. Es justo decir, sin embargo, que en la pelvis raquítica aplanada, el diámetro bi-ischiático está agrandado; por lo cual la mencionada acción desfavorable será menos pronunciada que en otras deformaciones, como la pelvis estrechada de un modo general. En cuanto á la objeción de que la posición de la talla acorta el diámetro promonto-subpúbico y dificulta el paso de los hombros, es puramente teórica, pues éstos se encajan oblicua ó transversalmente en la entrada de la pelvis.

Las aplicaciones clínicas de la posición de la talla son: 1.ª Cuando los hombros son demasiado anchos y se detienen en el estrecho inferior, en cuyo caso se hacen rodar los hombros hasta colocarlos en la dirección del diámetro bi-ischiático y se coloca á la madre en la posición mencionada. 2.ª Pero en la presentación de nalgas, cuando la cabeza está detenida en el periné, la posición mencionada está contraindicada, pues entonces el obstáculo depende frecuentemente de la tensión de las partes blandas, la cual aumentaría en la posición de la talla. 3.ª Lo mismo diremos de la dificultad de extraer con el fórceps la cabeza en la posición occipito-posterior, pues también en este caso el obstáculo depende de la resistencia del plano perineal. 4.ª En las presentaciones de cara, la posición de la talla será utilísima, porque en las dos terceras partes de los casos la cabeza está orientada transversalmente y la aplicación del fórceps es laboriosa y la rotación artificial fracasa con mucha frecuencia. 5.ª La posición de la talla será muy ventajosa en los casos de pelvis viciada por la cifosis, ya cuando se verifique el parto espontáneamente, ya por medio del fórceps, sobre todo cuando la cifosis sea pura y esté exenta de toda influencia raquítica bajo el punto de vista patogénico. Añadamos, finalmente, que esta posición, al revés de la de Walcher, favorece la práctica de las operaciones tocológicas.
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nina ó de las dos á la vez. Por esto las diatésis son enfermedades esencialmente hereditarias, enfermedades que más que del individuo son de la familia y aun de la raza, cuya larga evolución debe estudiarse en éstas para conocerla bien. La historia de estos procesos morbosos debe seguirse al través de múltiples generaciones para conocer sus rasgos característicos, el modo como empiezan, se modifican, crecen, se desarrollan y se extinguen.

Yo entiendo, por consiguiente, que la diatésis, como entidad nosológica, es enfermedad de raza y de familia, no una enfermedad del individuo, excepción hecha de circunstancias etiológicas transitorias que pueden dar lugar á ciertas manifestaciones propias de aquélla, apareciendo y extinguiéndose en el mismo individuo cuando cesan aquéllas. La totalidad del proceso morboso sólo puede abarcarse en sus límites efectivos mirándola al través de varias generaciones.

Hay enfermedades que son hereditarias, que se caracterizan por la sucesión de diversos episodios patológicos y por períodos de calma en que la enfermedad parece haberse extinguido, y que por esta razón han sido considerados como á diatésicos; pero que yo entiendo que no deben considerarse como á tales. Así, por ejemplo, la sífilis si bien se hereda, es tan sólo mientras el virus conserva su energía, pero no cuando éste se ha extinguido. Cabalmente me fundo en esto para no admitir á la sífilis como enfermedad diatésica, á pesar de que muchos clínicos la han considerado así. La sífilis no es diatésica: 1.º, porque no siempre es hereditaria; porque es una enfermedad del individuo, no de la raza ni de la familia; 2.º, porque se cura, y por último y principalmente porque es debida á la introducción en el organismo de una causa externa (virus).

Si admitiéramos á la sífilis como enfermedad diatésica holgaría el tema de este trabajo, pues todos habréis visto repetidas veces eritemas y sifilides erosivas (placas mucosas) en distintos puntos de la faringe. Indudablemente que en este caso á nadie se le ocurriría dudar de la faringitis diatésica. Lo propio puede decirse de la tuberculosis, cuya enfermedad se ha tenido hasta hace poco como hereditaria. Esta enfermedad no es diatésica, y todas las localizaciones en la faringe descritas hasta hoy con el nombre de angina escrofulosa, lupus de la faringe, etc., no
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pueden tomarse en cuenta desde el punto de vista que consideramos este asunto.

En resumen, yo entiendo que debe interpretarse la diástesis, entendiéndolo por tal, una enfermedad general totius substantiae, generalmente propia de ciertas razas y familias, hereditaria e incurable en el individuo, nunca debida á causas exteriores físico-químicas, ni vivas ó biológicas (microorganismos, virus) y caracterizada por una perturbación permanente de la nutrición de todas las células que integran á la economía humana. En qué consiste esta perturbación nutritiva es cuestión que está en vías de esclarecimiento, siendo hoy la opinión más generalmente aceptada la sostenida por Bouchard, que entiende, como sabéis, que está caracterizada por un retardo ó languidez en los altos nutritivos, y que por esto, con Landouzy, las denomina braditrofias.

Prescindamos nosotros de este asunto y digamos ahora cuáles y cuántas diástesis debemos admitir. Claro está que son en número considerable las diástesis que podríamos admitir, pues son muchas las perturbaciones permanentes de la nutrición, ó cuando menos las desviaciones de la nutrición que se apartan del tipo fisiológico normal, y que no caben dentro de los diversos tipos de diástesis admitidas. Pero este estudio de determinación, descripción y clasificación de especies nosológicas es obra del tiempo y de la evolución científica, y está todavía por hacer en este punto. Así por ejemplo, yo no dudo que de esa gran diástesis llamada artritismo, especie de caput mortuum, en donde se contienen múltiples enfermedades, puede dar lugar á la diferenciación y definición de otras diástesis, cuando conozcamos mejor que hoy su naturaleza íntima. Pero, como comprenderéis, este concepto del artritismo, merece un estudio que no debo yo hacer aquí, y que sólo cito para demostrar lo mucho que queda por hacer en este punto á que me refiero.

Estamos ya lejos de aquellos tiempos en que se admitían las diástesis verminosa, inflamatoria, purulenta, pseudomembranosa, catarral, mucosa, hemorrágica, hemorroidaria, serosa, ventosa, calculosa, aneurismática, ósea, neurósica, escorbútica, meliánica y qué sé yo cuántas más. Hoy nadie admite este número de diástesis. Pero en cambio todavía tienen defensores las diástesis escrofulosa,
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reumática, palúdica, neoplásica y aun la hidrargírica, saturnina y alcohólica, entendiéndose que ciertas intoxicaciones, sin ser esencialmente diatésicas, pueden llegar á serlo.

Hay que hacer tabula rasa de todas estas diatésis. El escrofulismo no puede admitirse, pues en unos casos, ciertos tipos no se refieren á una diatésis, sino al temperamento linfático, lo cual es muy distinto; en otros se trata de la tuberculosis, y en muchos de la sífilis hereditaria tardía. Muchos tipos de angina escrofulosa descritos por Isembert, indudablemente que pueden referirse á la tuberculosis y á la sífilis. Yo podría citaros varios ejemplos de faringitis, con ulceraciones de la pared posterior de la faringe, que Isembert hubiese tomado por escrofulosas y que he descubierto la sífilis en los progenitores. Actualmente veo una enferma de 17 años, que á su faringitis diatésica en el concepto de Isembert, se suman una destrucción necrótica de gran parte de los huesos de la nariz, en cuyo dorso existe un agujero al través del cual pueden verse perfectamente las fosas nasales y una perforación extensa del tabique óseo; lesiones que no se compaginan bien con la escrófula, y si mucho mejor con la sífilis que indudablemente padecieron sus progenitores, según detalles ó antecedentes que he podido adquirir. El cáncer lo tomamos y tratamos hoy como enfermedad parasitaria, y no hay para que hablar del reumatismo articular agudo (de naturaleza muy discutida) y de todas las intoxicaciones.

Hay un número de enfermedades que pueden calificarse de diatésicas, como la gota, la polisarcia, ciertas formas de diabetes y de albuminuria, muchas enfermedades del sistema nervioso que se parecen al reumatismo crónico, y que Lancereaux califica ó incluye en el herpetismo, etc. Si se estudian detenidamente cada una de ellas, bien pronto se descubren lazos comunes de unión, y que muchas no son más que episodios ó etapas de una misma diatésis: del artritismo ó del herpetismo.

Cabe, por consiguiente, resumir y sintetizar las diatésis en dos grupos: el artritismo y el herpetismo. Yo no puedo ahora entrar en detalles sobre este punto, y debo sólo decir que tal vez, esencialmente, sean iguales las dos diatésis mencionadas; pero la circunstancia de ofrecer la una, el artritismo, como á carácter fundamental, un
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aumento en la producción de ácido úrico, que no presenta el herpetismo, permiten separarlas y diferenciarlas. Además de que, clínicamente consideradas, ofrecen las dos diatésis rasgos suficientemente distintos para poderlas individualizar. El herpetismo con sus innúmeras y frecuentes manifestaciones en la piel y el sistema nervioso; el artritismo con sus fluxiones en las mucosas y articulaciones y escasas localizaciones en el tegumento externo. Por último, entiendo que pueden admitirse dos tipos en estas diatésis según ofrezcan los individuos predominio de fenómenos por parte del sistema nervioso: el neuro-artritismo y el neuro-herpetismo.

Y basta de generalidades, pues entiendo que con lo dicho habré manifestado suficientemente mi opinión acerca este punto, al cual he dado, tal vez, más extensión de la debida; pero la necesidad de tener una base segura de inteligencia ó acuerdo, en punto de sí tan discutible, me ha obligado á ello.

En los individuos que ofrecen caracteres más ó menos acentuados del artritismo y del herpetismo en sus variedades, ó tan sólo algún leve estigma de estas diatésis, observan se con frecuencia, no tan sólo hiperemias crónicas circunscritas ó difusas de la mucosa faríngea, estasis venosos caracterizados por el aspecto de aquélla en donde se dibujan las vesículas distendidas principalmente en su pared posterior, sino flegmasías crónicas con exacerbaciones agudas, con sus exudados intersticiales que abultan y engrosan la mucosa, hipertrofia de sus glándulas, con hipersecreción, etc., cuyos procesos inflamatorios precisa poner en claro si son esencialmente diatésicos, ó bien si obedecen á causas comunes, esto es, si las faringitis de los artríticos y herpéticos cuya existencia todos habréis comprobado por vuestra propia observación, son faringitis diatésicas, ó bien faringitis de los diatésicos.

La observación más superficial enseña que los diatésicos tienen una predisposición á las flegmasías de las vías respiratorias altas, sobre todo de la nariz y faringe nasal, por donde empiezan sus frecuentes catarros bronquiales, que el menor enfriamiento provoca. Del propio modo que el frío, obran también produciendo corizas y faringo-laringitis el tabaco, el alcohol, la respiración de atmósferas lige-
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ramente pulverulentas, de ciertos aromas y aun, no sólo el abuso, sino el uso de la Venus. Pero estas faringitis provocadas por transgresiones en el régimen, ó causas locales y externas, entiendo que no merecen el calificativo de diatésicas; son faringitis de los diatésicos que tienen, es verdad, su fisonomía especial, que comportan un tratamiento especial también en consonancia con las circunstancias fisio-patológicas del sujeto, y en las cuales el tratamiento local desempeña siempre un buen papel. Las faringitis diatésicas, para merecer tal calificativo, es necesario que su producción no sea debida á causas externas, que nazcan sólo al impulso de la diátesis, y que formen, por decirlo así, parte esencial de su sintomatología, del propio modo que la fluxión articular gotosa, por ejemplo, forma parte integrante del artritismo.

Existe una faringitis crónica, la granulosa, que hay cierta predisposición á mirar como á diatésica. Si se estudian con detención todas las particularidades de esta enfermedad, fácilmente nos convenceremos de que obedece á causas comunes: alcohol, tabaco y especialmente al abuso de la voz hablada, y de ahí que, como sabéis, se la denomina angina de los predicadores. Esta angina se presenta particularmente en individuos con taras diatésicas, en razón á la vulnerabilidad mayor de la membranas mucosas; pero es lo cierto también que se presenta, y yo he observado muchos casos, en individuos exentos de toda manifestación diatésica, y en cuyos ascendientes no se registran estigmas de esta perturbación nutritiva.

No debe incluirse, por lo tanto, esta faringitis, ofrezcan ó no los individuos que la padecen señales evidentes de estar bajo el influjo de una diátesis, con las faringitis diatésicas. Es entonces, lo repito, una faringitis de los diatésicos.

Si he de atenerme á mi observación personal, por lo que respecta, cuando menos, al artritismo en todas sus variantes, he de afirmar que, del propio modo que en esta diátesis se producen trastornos vaso-motores, caracterizados por eritemas ó rubicundeces del tegumento externo especialmente de la cara, fluxiones en las mucosas de las vías respiratorias, como bronquitis extensas con gran hiperemia acompañada á veces de expectoración de sangre (he visto algunos casos con gran alarma del paciente por
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Revista de Ciencias Médicas de Barcelona

Año XXV    10 Diciembre 1899    Núm. 23

Artículos originales

LAS DEFENSAS NATURALES DEL ORGANISMO
CONTRA LA INFECCIÓN EN EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO

Las pacientes y reiteradas investigaciones micro-orgánológicas de Hausmann, Kuestner, Lomer, Bumm, Goerner, Winter, Krönig, Gunther, Döderlein, Walthard, Menge, Stroganoff, Chatinière, Du Bonchet, Halle, y algunos otros, han evidenciado que el aparato genital de la mujer, en estado normal (puerperal y apuerperal), es alojador de numerosísimos y variados micro-organismos vegetales (más de veinte y tantas especies de microbios, entre patógenos y no patógenos, según Winter), así como también de algunas pocas especies de organismos animales de los primeros tramos de la escala zoológica (ameba vaginalis, trichonomas vaginalis). Pero dichas flora y fauna normales del conducto genital, no están esparcidas por todo el aparato generador de la mujer, sino que, siempre en estado hígido, están localizadas en una parte del mismo, la que se encuentra en más inmediato contacto con los agentes del medio ambiente ó pericosmos. Por lo que se refiere á alojamiento de huéspedes micro-organizados, el mentado aparato puede dividirse en dos tramos ó zonas, siendo la frontera que las separa, el orificio interior ó superior del cuello del útero: la zona superior, estéril, aséptica, comprende, pues, la cavidad del cuerpo del útero, la de las trompas, los ovarios y el peritoneo pelviano; la zona