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ten estenosis de las fosas nasales osteocartilaginosas procedentes de la infancia consecutivas á vegetaciones adenoides no operadas á tiempo ó de amígdala faríngea mal involucionada.

2.a Existen estas mismas estenosis congénitas sin hipertrofia de la amígdala faríngea en individuos degenerados que presentan á la vez otros estigmas de degeneración.

3.a En ambas clases se observa el síntoma de la aspiración de las alas de la nariz que se hace extensivo á otras estenosis de cierto grado y duración.

4.a Toda estenosis acompañada de este síntoma no beneficia del resultado del tratamiento empleado si no se completa con la dilatación forzada de las alas de la nariz.»

El autor emplea para esto el dilatador de Feldbausch, hasta obtener el tono muscular, que puede activarse por la electricidad galvánica y farádica.

XII. DOS CASOS DE FLEMÓN DIFUSO PERI-FARINGEO.—Dr. Roquer Casadesús.—Refiere detalladamente la historia de dos casos de esta grave enfermedad, terminados por la muerte como casi todos ó todos los casos publicados, pues el único que se dice que ha curado es de diagnóstico dudoso. Hace consideraciones sobre ellos y lo mismo que el Dr. Suñé que toma parte en la discusión.

XIII. TRATAMIENTO RACIONAL DEL LUPUS DE LA NARIZ.—Doctor Vivé Picasó, de Barcelona.—De los dos métodos racionales usados actualmente, la cauterización ígnea y el ácido láctico, el autor es partidario del primero y cita en apoyo de esta preferencia un caso en que previa anestesia cocainica, empleó el legrado de toda la superficie seguida de la cauterización con el termocauterio, siendo suficiente una sola sesión para que la enferma estuviese curada á los veintidós días.

El principal objeto del autor es que baste una sola sesión si la cauterización es lo suficientemente extensa.

Dr. Uruñuela.—Es partidario de la cloroformación en el legrado y cauterización con el termocauterio, y además dice que no hay que dejar el tratamiento general.

Dr. Roquer.—No emplea nunca el cloroformo. Cita un caso de lupus nasal reproducido en las encías.

Dr. Forns.—Entiende que el lupus es una enfermedad local que exige un tratamiento también local y considera muy raro que un enfermo de lupus se convierta en tuberculoso general.

DR. MASIP.
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TERCER CONGRESO INTERNACIONAL DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
CELEBRADO EN AMSTERDAM

VALOR RELATIVO DE LA ANTISEPSIS Y DE LOS PERFECCIONAMIENTOS DE LA TÉCNICA, EN LOS RESULTADOS ACTUALES DE LA GINECOLOGÍA OPERATORIA.

(Informe de Richelot)

Esta cuestión me ha parecido seductora pero es muy difícil, porque para su desarrollo completo sería necesario pasar en revista casi toda la Ginecología; así es que me limitaré á los puntos esenciales, haciendo ver el espíritu con que debemos utilizar los recursos que nos proporcionan los trabajos modernos. Debo declarar desde luego, que el valor de la Ginecología actual no depende sólo de fórmulas de laboratorio.

Examinaremos antes nuestros resultados operatorios, estudiando: 1.º La evolución, papel y límites de la antisepsis; 2.º Las modificaciones recientes de la técnica y su importancia. Después de esto, estudiaremos los resultados terapéuticos.

Con el método de Lister se llevó á cabo la revolución; la antisepsis vino á constituir la base indispensable de la Ginecología moderna. Sin embargo, en realidad, la antisepsis no lo es todo; ha cometido errores, tiene imperfecciones; así al principio incriminó el aire, dió importancia á todas las variedades de microbios indistintamente y atribuyó un papel capital al empleo del ácido fénico.

A este período que en cierto modo y á pesar del excelente espíritu de las investigaciones de Lister, puede llamarse empírico, siguió un estudio más profundo de las condiciones de septicidad de las heridas, de los orígenes múltiples de la infección y de los diversos agentes que pueden combatirla. El aire no inspiró ya los mismos temores, se prescindió del spray, y sólo se habló de las manos, de los instrumentos y del apósito. La morfología de los microbios, su especificidad y sus grados de virulencia llenan los trabajos de esta época. Todo se limitaba á encontrar el mejor antiséptico de laboratorio y á transportarlo á la cama del enfermo. Esta fórmula absoluta, este olvido de las condiciones de la vida, conducen á exageraciones; la idea fija de matar al microbio hizo que se le buscase en todas partes, aun lejos del campo operatorio; de aquí los ángulos redondeados en las salas y los baños de sublimado tomados antes de entrar en la visita.

Sin embargo, ya entonces opinaban algunos que no había necesidad de tomar las cosas tan de lejos y que las previsiones de laboratorio no se realizan siempre, pues el sublimado no suprime ciertas supuraciones y el yodoformo, á pesar de ser menos antiséptico, in vitro, que el salol, evita mejor las infecciones. Por otra parte, á
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pesar de todas las precauciones, sobrevenían á veces algunos fracasos y hasta podían presentarse algunos peligros á consecuencia del empleo de los antisépticos. Uno y otro hecho tienen fácil explicación. El sublimado, por ejemplo, no impide que los cultivos microbianos produzcan colonias, y si llega á conseguirlo por medio de un contacto prolongado, no logra matar los esporos, de lo que resulta la posibilidad de que á pesar de su empleo sobrevengan infecciones, aparte de que la acción de los antisépticos es demasiado superficial para que puedan afectar á los tejidos impregnados de microbios y de esporos. En cuanto á los inconvenientes de los antisépticos, no me refiero á las intoxicaciones fénicas y yodofórmicas de los tiempos en que se empleaban imprudentemente aquellas sustancias, sino á los trastornos que ellas producen en la nutrición local, retardando la cicatrización de las heridas y provocando la necrosis molecular, como se ve en el peritoneo, que es sensible hasta para las soluciones de sal marina. De aquí resulta que no podemos evitar los inconvenientes de los antisépticos, sin disminuir su poder protector y así han venido estas sustancias á caer en un descrédito relativo.

Por esta razón hemos llegado á las ideas actuales y al empleo del calor para no poner en contacto con la herida más que objetos asépticos, destruyendo microbios y esporos por medio de la ebullición de soluciones de carbonato sódico, á una temperatura superior á 100° ó por medio del calor seco y del vapor sometido á una presión crecida, en el seno del autoclave.

En este asunto se presentan tres cuestiones: 1.ª El empleo del calor es un progreso en la lucha contra la infección? La contestación no ofrece duda ninguna. 2.ª ¿Es un método nuevo? Los que consideran este método aséptico, como un método que ha substituido al antiséptico, contestan afirmativamente, pero en esto hay un abuso de lenguaje. La asepsis es el fin que nos proponemos y la antisepsis es el medio, y en este sentido no hemos hecho más que substituir el calor á las soluciones y á los medicamentos pulverulentos, de manera que hemos perfeccionado los medios, pero el método hoy es antiséptico como antes. 3.ª ¿Es una simplificación? No, porque exige un instrumental complicado, caro y de manejo difícil.

A todo esto se han añadido nuevas precauciones; algunos cirujanos se bañan y afeitan las manos ó se ponen guantes ó máscara ó se abstienen de tocar materias sospechosas durante el día y aun la víspera de la operación ó separan á los enfermos infectados, de los restantes. En cambio otros como Terrier sólo se lavan las manos con jabón y un poco de suero artificial.

La importancia de la antisepsis no debe hacernos desatender la de la técnica.

Instrumental.—Debo empezar por declarar que han aparecido muchas invenciones que sólo merecen el olvido. Es cierto que de vez en cuando aparecen instrumentos nuevos que perfeccionan el arsenal quirúrgico sin complicarlo, pero no me gustan el instrumental excesivo, las cajas de compartimientos múltiples, ni los modelos asombrosos. Por lo demás reconozco el valor de las pinzas hemost-
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táticas y de la posición de Trendelenburg, pero conviene saberse limitar al instrumental estrictamente necesario, sin caer en la manía instrumental, pues el mejor cirujano es el que se sirve mejor de sus dedos y de su buen sentido.

Habilidad quirúrgica.—Estas palabras comprenden diferentes cualidades: la destreza, el ingenio, el buen juicio.

Algunos poseen la destreza como una cualidad ingénita, otros no la adquieren nunca, los más la adquieren y aumentan sin cesar. El cirujano diestro opera aprisa. En este terreno la antisepsis ha perjudicado la destreza de algunos cirujanos, dando ocasión á que éstos se considerasen dispensados de la perfección en la ejecución ó levándolos á complicar los detalles, alargando y complicando sus procedimientos. En realidad una operación larga tiene grandes probabilidades de salir mal, por la dificultad de conservar la asepsis durante todo su transcurso y por los mayores peligros del choque operatorio. Por otra parte y en sentido opuesto, hay que protestar contra la rapidez excesiva, el abuso de los juegos de manos y la ejecución demasiado brillante.

Por lo tanto, la antisepsis, aun siendo la base de la Ginecología moderna no es la condición única, porque no crea la destreza de las manos, ni la seguridad de juicio.

Si quisiera demostrar que los mejores procedimientos dan los resultados más perfectos, deberá recorrer toda la Medicina operatoria; pero llamado á estudiar el valor relativo de la antisepsis y de la técnica, tomaré por tema las operaciones reparadoras.

Podría hacer ver en este terreno, que la antisepsis ha permitido al ginecólogo, variar y mejorar su técnica y obtener de este modo curaciones más francas y sólidas; pero en vez de señalar el defecto de los que hacen estribar casi exclusivamente en la antisepsis el éxito inmediato de ciertos operadores, quisiera más bien, por lo que se refiere á los resultados tardíos, llamar vuestra atención sobre la tendencia inversa, que olvida el modo como la antisepsis prepara el terreno, para exagerar la importancia del procedimiento, y mi objeto sería demostraros que hemos de tomar como punto de mira la abstención de toda investigación inútil, y que las invenciones más ingeniosas y los refinamientos, no valen lo que una apreciación clara y simple de las indicaciones que deben llenarse. Citaré algunos ejemplos.

Se ha discutido mucho sobre la mejor manera de suturar el abdomen para lograr una cicatriz sólida y evitar las eventraciones. Se han mencionado como causas de cicatrices defectuosas, las suturas demasiado apretadas, la falta de coaptación perfecta, la supresión prematura de los hilos, la falta de una faja abdominal, el nivel de la incisión en sentido vertical, su longitud, el empleo de un solo plano de sutura, la naturaleza de los hilos, la conveniencia de excindir la línea alba y de avivar y adosar minuciosamente los rectos, el empleo de la sutura intra-dérmica, la dirección transversal de la incisión. Pero en medio de tantas consideraciones, hay que buscar con atención para llegar á descubrir que los abscesos de la sutura
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tienen influencia en el porvenir de la cicatriz. Concedo que no deben olvidarse ciertos detalles, pero lo esencial es que no haya supuración. Creo que el mejor material para los planos profundos es el catgut, que la seda da buenos resultados, pero que ha de ser muy fina y que debe ser empleada en puntos separados, y que es algo menos segura que el catgut; que el crin de Florencia es perfecto para los tegumentos, pero que emplearle en las suturas profundas es tener afición á los cuerpos extraños y á las causas de infección. Pienso, en fin, que es darse mucho trabajo, abrir metódicamente la vaina de los rectos, excindir la línea alba, resecar una pequeña cinta muscular y colocar una línea de suturas para cada plano, porque nadie nos asegura que la aponeurosis carezca de vasos y se reuna mal y que el músculo recto esté suficientemente avivado por el solo hecho de haber quedado al descubierto. Es difícil, como no se trate de vientres distendidos, incindir la línea alba sin abrir la vaina y es absurdo llevar la precisión hasta este punto. Una vez abierta aquélla, compréndase en la sutura continua su hoja anterior sola ó con tejido muscular, aproximense bien los labios de la herida, evítense los abscesos y os garantizo una reunión duradera.

La combinación de la antísepsis con los progresos de la técnica, han dado desarrollo á la ginecología conservadora. En otros tiempos se extirpaban los órganos enfermos del mismo modo que los tumores; hoy practicamos extirpaciones parciales, resecciones finas, suturas que aproximen los tejidos y reconstituyan los órganos. Enucleamos fibromas uterinos, cerrando luego la herida muscular y dejando el útero; tratamos por medio de la ignipuntura un ovario poliquístico, suprimimos un quiste seroso ó hemático voluminoso respetando la parte sana del tejido; abrimos una trompa obliterada, vaciamos su contenido, rehacemos un pabellón y lo aplicamos al ovario, y después de algunas de estas operaciones, la mujer ha concebido. Nuestras investigaciones en este terreno no han llegado á su término, de modo que á la seguridad creciente de nuestras operaciones radicales, se añadirán en lo futuro éxitos terapéuticos cada vez más preciosos.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LOS FIBROMAS

(Informe de Schauta)

Mi experiencia personal se funda en 424 operaciones, que han exigido la abertura del peritoneo, las cuales forman parte de una estadística de 2,263 laparotomías.

1.º Indicaciones generales.—Los miomas no deben ser tratados quirúrgicamente, sino cuando producen graves inconvenientes, que resisten á los restantes tratamientos.

2.º Operaciones paliativas; raspamiento y castración.—El primero deberá ser abandonado por razón de su insuficiencia, de la dificultad de su ejecución y del peligro que frecuentemente presenta; sólo debe ser empleado en el caso de tumores intersticiales muy pe-
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queños, que no alteran la forma de la cavidad uterina. La castración debe ser también abandonada porque es peligrosa, difícil y de resultados dudosos. La he practicado 45 veces, con 3 defunciones; dos por hemorragia interna por haber resbalado la ligadura y una por peritonitis.

3.º Operaciones vaginales radicales; ablación de miomas pediculados ó submucosos de base ancha, con dilatación del canal cervical.—Los miomas pediculados no exigen consideraciones especiales; la operación está siempre justificada, hasta cuando existen tumores intra-uterinos, por razón de su inocuidad, del poco dolor que producen y porque con frecuencia la hemorragia cesa por completo después de la operación.

Los tumores de base ancha, exigen la dilatación del cuello y á veces hasta la discisión. Sólo se deberá intentar la operación, cuando el tumor emerge, en parte, de la matriz. Es absolutamente necesario terminar la operación en una sesión, para evitar la gangrena y la septicemia.

Cuando los miomas intersticiales ó subperitoneales están aislados y su volumen no pasa del tamaño del puño, se les puede tratar por medio de la celiotomía vaginal, de la enucleación y de la sutura de la cápsula. Esta operación constituye la transición á la operación intra-peritoneal, que consiste en la discisión del cuello, despegamiento de la vejiga, abertura de la cavidad peritoneal, incisión de la cápsula, enucleación del tumor y sutura de la herida y de la pared uterina. La matriz queda en un sitio, á no ser que se tema la infección ó una hemorragia secundaria, en cuyo caso debe ser tratada extra-peritonealmente, entre la vejiga y la vagina.

4.º Histerectomía total vaginal.—Esta operación es preferible á todas las otras. Sólo debe ser practicada cuando el límite superior del tumor no pasa del nivel del ombligo y á condición de que pueda ser rechazado á la pequeña pelvis. Mi estadística comprende 148 casos con cinco defunciones, de las cuales dos no pueden ser atribuidas á la operación (una á causa de estenosis intestinal, y otra á causa de tumor pútrido); de las otras tres, dos han tenido lugar á consecuencia de una hemorragia secundaria, y otra, de peritonitis.

Mi técnica difiere de la habitual, porque después de haber practicado la abertura anterior y posterior del peritoneo, suturo los bordes á los de la herida vaginal. Luego ligo los ligamentos anchos en dos ó tres partes, y se amputa el cuello á la mayor altura posible.

5.º Operaciones abdominales radicales: enucleación abdominal y ablación de los miomas pediculados, por medio de la laparotomía.—La enucleación no puede ser practicada sino en los casos de tumores aislados, que no excedan del volumen del puño, por lo cual su indicación se presenta rara vez; lo mismo sucede con los miomas pediculados, los cuales rara vez se presentan aislados, lo que hace que su ablación requiera generalmente la amputación supra-vaginal ó la extirpación total. En 25 enucleaciones, he tenido cinco defunciones, de las cuales tres fueron debidas á embolia y pneumonia.

6.º Amputación supra-vaginal; tratamiento extra-peritoneal del
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pedículo. — En contraposición con mi opinión antigua, hoy no practico esta operación sino en casos excepcionales ó muy urgentes. En cuanto á la técnica, basta recordar que la amputación del útero no se practica sino después de la sutura del peritoneo del pedículo, al peritoneo parietal del ángulo inferior de la herida, para impedir la infección de la cavidad peritoneal por el contenido uterino. En 76 operaciones así practicadas, he tenido 13 defunciones: dos por incarceración, dos por pneumonia, una por esteatosis cardíaca, y una por ruptura de una trompa llena de pus con peritonitis consecutiva.

7.º Tratamiento intra-peritoneal del pedículo. — Siendo partidario de la histerectomía total abdominal, no he aplicado más que tres veces el tratamiento intra-peritoneal del pedículo y he perdido dos enfermas. Admito la utilidad inmediata de este procedimiento, pero creo que no contrabalancea el peligro de las exudaciones frecuentes y de la degeneración maligna del muñón, por lo cual prefiero el procedimiento siguiente.

8.º Histerectomía total abdominal. — Desgraciadamente aparecen aquí dos objeciones: la técnica de esta operación es más difícil, y la mortalidad puede ser más elevada todavía que cuando se sigue el método intra-peritoneal. En 106 operaciones he tenido 16 defunciones. Sin embargo, sólo diez de ellos sucumbieron á consecuencia de la operación; la muerte de los restantes fué debida á parálisis del pneumogástrico, anemia grave ó embolia.

Mi técnica es la siguiente: Después de haber atraido el tumor hacia afuera, se cogen los ligamentos colocando dos pinzas á cada lado, y luego se procede á la sección del peritoneo anterior y al despegamiento de la vejiga hasta llegar á la inserción de la vagina. Luego se colocan otras dos pinzas á la derecha y á la izquierda de los fondos de saco laterales y se abre la vagina en ambos lados. El útero queda entonces suspendido por medio de un puente delgado formado por las paredes vaginales anteriores y posteriores, á las cuales se aplican también dos pinzas curvas y se practica luego la ablación del órgano. Se substituyen ligaduras á las pinzas y se reune el peritoneo vesical á la pared vaginal posterior. No están de acuerdo las opiniones respecto á si deben ó no extirparse los ovarios. No soy partidario de la forcipresión, porque en 40 casos, en los que he aplicado este procedimiento á operaciones vaginales, he perdido siete enfermas, que en su mayor parte sucumbieron á hemorragias, que sobrevinieron después que las pinzas habían sido extraídas.

Terminaré con las conclusiones siguientes:
1.ª No hay que operar los miomas, sino cuando los inconvenientes que producen no ceden á otros tratamientos.
2.ª La histerectomía vaginal total debe ser considerada como la operación más segura y que ofrece mayores garantías de éxito. Se practica en todos los casos en los que el tumor no pasa del ombligo, y puede ser rechazado hacia la pequeña pelvis.
3.ª Debe recomendarse la histerectomía abdominal total en los grandes miomas poco movibles y en los miomas intra-ligamentosos en todo ó en parte.
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4.a Aunque la amputación supra-vaginal con tratamiento intra-peritoneal del pedículo pueda dar momentáneamente mejores resultados que la histerectomía abdominal total, debe, sin embargo, practicarse esta última, porque produce resultados definitivos más favorables.

5.a La amputación supra-vaginal con tratamiento extra-peritoneal del pedículo, no debe recomendarse sino como operación de urgencia, en ciertos casos de anemia grave, asfixia, debilidad cardíaca, supuración ó gangrena del tumor, á causa de la rapidez y de la facilidad de su ejecución.

6.a La enucleación vaginal de miomas submucosos de ancha base, al través del cuello dilatado ó del fornix, después de practicar previamente la colpotomía anterior ó posterior, con ó sin abertura del peritoneo, lo mismo que las operaciones análogas practicadas por la vía vaginal, deben quedar limitadas á los casos especialmente indicados. En efecto, los miomas son casi siempre múltiples, lo que hace que los resultados obtenidos por medio de aquella operación sean rara vez duraderos, siendo así que el peligro no es menor que en la operación radical con extirpación del útero.

7.a El raspamiento sólo debe emplearse en el principio de ciertos casos de degeneración miomatosa, por ser un procedimiento incierto y no exento de peligros.

8.a Como los resultados obtenidos por medio de la castración no pueden compararse con los de las operaciones radicales, á causa de su inseguridad y de los peligros de la operación, dicho procedimiento ha sido abandonado, pero puede ser empleado todavía en algunos casos excepcionales, en los que es imposible hacer la amputación supra-vaginal con tratamiento extra-peritoneal del pedículo.

9.a El empleo metódico de las pinzas permanentes no ofrece ventajas superiores á las ligaduras; sólo facilita la operación en ciertos casos típicos, en los que está justificado por un peligro inminente.

10.a Para eliminar todo peligro de septicemia ó de exudación, tiene gran valor el desagüe de la herida supra-vaginal, en la histerectomía total, vaginal y abdominal.

11.a En cuanto á saber si la ablación de los ovarios debe acompañar á la histerectomía total vaginal ó abdominal, la cuestión no puede decidirse. Ninguno de ambos procedimientos (conservación ó extirpación), protege á la enferma contra los síntomas de la menopausia, los cuales pueden sobrevenir inmediatamente después de la ablación de los ovarios ó bien, en caso de que éstos no hayan sido extirpados, algunas semanas ó meses más tarde.

(Se continuará.)