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53 histerectomías vaginales con 4 defunciones, 2 de las cuales corresponden á un grupo de 6 casos, en que la operación empezada por la vía vaginal, tuvo que ser terminada por la abdominal, y las otras dos fueron producidas por hemorragia consecutiva.

58 laparotomías que se descomponen así:
8 operaciones de Battey, sin ninguna defunción, pero con resultado satisfactorio en 6 casos tan sólo, pues en los dos restantes reaparecieron las hemorragias.
6 histerectomías abdomino-vaginales, con ablación del cuello por la vagina según el procedimiento de Pean-Bouilly con una defunción.
7 histerectomías abdominales totales, por retroversión del cuello según el procedimiento de Doyen con una defunción.
8 histerectomías abdominales totales con extracción del útero según mi técnica personal, con una defunción.
2 ablaciones de fibromas pediculados con otras tantas curaciones operatorias, pero con una defunción ocurrida cuarenta días más tarde á consecuencia de una infección que se había iniciado antes de la operación.
27 laparotomías con pedículo externo con 4 defunciones, una de ellas ocurrida en un caso de fibroma esfacelado.
Voy ahora á analizar esta estadística discutiendo las indicaciones operatorias.
Para llegar á un fibroma se nos ofrecen dos vías, la vaginal y la abdominal.
Por dispuesto que esté á utilizar la vía abdominal, reconozco que un útero poco voluminoso, que pese de 700 á 1,200 gramos, que no esté enclavado en la excavación pélvica, que sea móvil y pueda bajarse fácilmente, con un conducto vulvo-vaginal amplio, debe ser operado por la vía vaginal, que ofrece menos peligros, sobre todo si existen lesiones anexiales concomitantes. Así en una serie de 51 histerectomías, sólo he tenido dos defunciones á pesar de que en 23 casos el tumor ha sido desmenuzado y su extirpación ha sido laboriosa y de que he llegado á extraer masas de 1,500 á 1,800 gramos. Segond las ha extraído de 4 kilogramos. Es de advertir, sin embargo, que en estos grandes fibromas, puede resultar imposible la extracción por la vía vaginal y entonces es preciso completar la operación por medio de la laparotomía con muchos mayores peligros para la enferma, como ya se ha dicho.
Por lo tanto, cuando estemos en presencia de un fibroma voluminoso, hay que pensar mucho en las indicaciones y contra-indicaciones de la vía vaginal, y por lo mismo, hemos de ver los límites que deben fijarse á la histerectomía practicada por esta vía.
Por lo que toca á la altura á que alcanza el tumor, Segond ha señalado como límite el nivel del ombligo y Quénu una línea transversal que pase á tres traveses de dedo por debajo del mismo sitio. Por mi parte prefiero la última opinión; pero creo que esta cuestión no tiene una importancia considerable, y creo que la tiene mayor la forma del útero, porque si es de forma globulosa regular y contiene un fibroma que sobresale en la cavidad, su desmenuzamiento y extracción serán más fáciles que en un útero irregular, con masas late-
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junto al útero y secciono el ligamento ancho entre ambas pinzas. Por medio de una incisión transversal hecha sobre la parte anterior del útero, despegó la vejiga con la extremidad de las tijeras curvas y prolongo este despegamiento hasta caer en la incisión vaginal. Secciono con el bisturí el fondo de saco posterior. En este momento el útero no se sostiene sino por la base de ambos ligamentos anchos. Mientras un separador supra-púbico protege la vejiga, es fácil hacer resbalar las ramas de una pinza junto al cuello uterino y abrazar de este modo la base del ligamento con la arteria uterina. Secciono los ligamentos anchos junto al útero por dentro de estas pinzas y el útero queda completamente desprendido. Entonces substituyo las pinzas de las arterias uterinas y de las útero-ováricas por ligaduras de catgut y reservo este tiempo para el final de la operación, porque he visto que algunas veces el peritoneo resbalaba por dentro del nudo que sujetaba la arteria útero-ovárica, á consecuencia de las tracciones necesarias para la extracción. No suturo la abertura vaginal, sino que coloco en ella una mecha de gasa introducida por el abdomen y que un ayudante coge desde la vagina con unas pinzas.

He operado con arreglo á esta técnica nueve fibromas, que se remontaban en su mayor parte hasta el ombligo, y dos de los cuales presentaban las deformaciones posteriores de que he hablado y sólo he tenido una defunción, sin peritonitis, en cuyo caso la autopsia demostró la existencia de degeneración hepática y cardíaca y de nefritis.

(Concluirá.)

SEGUNDO CONGRESO ESPAÑOL DE OTO-RINO-LARINGOLOGIA

Barcelona 19-22 Septiembre de 1899

IV

3.ª sesión (22 Septiembre)

XIV. PRESENTACIÓN DEL CASO DE TRAQUEOCELE, OBJETO DE UNA COMUNICACIÓN EN EL CONGRESO ANTERIOR. — Dr. Roquer Casadesús. — Después de un ligero recuerdo de este caso, y de indicar las variaciones que ha sufrido durante estos tres últimos años, siendo la más importante el haber dejado de llevar aplicado el aparato, se procede al examen de la enferma por parte de varios de los presentes.

El Dr. Uruñuela, en vista del crecimiento del tumor, propone la contención absoluta para evitar trastornos graves. El Dr. Forns la cree difícil, si bien puede ensayarse, y si no diera resultado estaría indicada una intervención quirúrgica. El Dr. Masip propone la traqueotomía, para evitar que el tumor se dilate durante la respiración, y de este modo tal vez con el tiempo las paredes se irían retra-yendo. El Dr. Vivé aconseja en tal caso una cánula fenestrada. El
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Dr. Roquer cree que la contención impide el aumento de volumen y que la traqueotomía tendría más inconvenientes que ventajas. El Dr. Uruñuela acepta la traqueotomía, que tal vez podría dar solución al problema, pero sólo cuando se hubiesen agotado los medios de contención.

XV. UN CASO POCO COMÚN DE SÍFILIS HEREDITARIA NASAL.—Dr. Coll y Bofill (D. José), de Barcelona.—Se trata de un joven de 18 años, sin antecedentes venéreos. Su padre murió de ataxia. Hace unos dos meses, que sin causa conocida observa que se le va cerrando y deformando el orificio nasal izquierdo. Tres ó cuatro meses atrás tuvo una lesión ocular, de la que todavía no está libre.

Hay una masa cicatricial en la unión del vestíbulo con la fosa nasal izquierda; pequeña perforación en el subtabique (2 milímetros). Alteraciones dentarias poco características. Perforación del tamaño de una lenteja en la parte izquierda del velo del paladar.

Como tratamiento lavados nasales, yoduro potásico al interior y dilatación de la cicatriz con el galvanocauterio. Cicatrizó la perforación del tabique, pero la obstrucción de la ventana nasal era rebelde y no la logró vencer sino por la introducción continuada de torundas hechas por el mismo enfermo.

El Dr. Coll hace una serie de atinadas consideraciones sobre este caso para afirmar su diagnóstico. De ellas deduce que aunque la obliteración simple de las ventanas nasales sea rara en la sífilis, y sobre todo en la sífilis hereditaria, debe admitirse sin embargo como de origen sífilítico, aunque no haya lesión de la piel de la nariz, ni la tríada de Hutchinson, pues el diagnóstico de sífilis no debe hacerse por síntomas aislados sino atendiendo al conjunto sintomático. Para impedir la retracción de la cicatriz del vestíbulo nasal recomienda que el mismo enfermo introduzca tapones cilíndricos construidos con algodón húmedo arrollado, que da buenos resultados si el enfermo tiene inteligencia y buena voluntad.

XVI. FRACTURAS DE LA LARINGE.—Dr. Uruñuela.—Con motivo de haber observado recientemente tres enfermos con fracturas de la laringe, el Dr. Uruñuela hace algunas consideraciones sobre las mismas con respecto á su frecuencia (raras), etiología, cartilagos fracturados (en primera línea el tiroides, luego el cricoides y rara vez los aritenoides), sintomatología (dolor, extendido á veces al oído, tos, hemoptisis, alteraciones fonéticas y respiratorias, crepítación, á veces enfisema del cuello, infiltración de la mucosa laríngea con equimosis y estenosis glótica, etc.), pronóstico (grave) y tratamiento (dietética fonética, cocaína, hielo al interior y exterior, reducir los fragmentos, traqueotomía ó intubación y á veces tirotomía).

Describe luego los tres casos: Uno con fractura del tiroides en línea vertical, en el que bastó la aplicación de calmantes curando á los veinte días. Otro de fractura del cricoides con hundimiento del segmento izquierdo, en el que fueron insuficientes el método anterior y la escarificación de la laringe, ensayándose con buen resul-
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tado la intubación, que corrigió la desviación de los fragmentos; curación á los veintidós días. El tercero, con fractura del tiroides y del cricoides, con una esquirla desviada hacia dentro y hemorragia abundante exigió la traqueotomía (no se practicó la intubación por estar distante de Madrid y el caso urgía) y la rectificación de la esquirla desviada mediante un gancho curvo; no se logró la curación hasta los dos meses, quedando una estrechez glótica que tuvo que corregirse con el dilatador con cuchillo de Browne.

Estas observaciones, dice el autor, nos enseñan que en el anciano las fracturas son más fáciles y de consolidación más lenta, que la del cricoides es más grave que la del tiroides, y que la intubación, de la que cree que nadie se ha ocupado en las fracturas, puede ser de gran utilidad para combatir la asfixia, reducir la fractura y evitar la retracción ó estrechez laríngea subsiguiente á alguna de aquellas, especialmente de las que van acompañadas de lesión de la mucosa por los fragmentos desviados.

Cuando la traqueotomía se impone no debe olvidarse de reducir después los fragmentos á su posición, valiéndose de ganchos agudos ó otros instrumentos adecuados ó colocando un tubo en la laringe con el menor traumatismo posible.

Por fin la tirotomía será un medio excelente en aquellos casos excepcionales en que fuesen insuficientes los medios anteriores.

XVII. SOBRE LOS TRATAMIENTOS DEL OCENA CON EL SUERO NORMAL DE CABALLO Y LA ELECTROLISIS.—Dr. Borrás, de Barcelona.—En vista de los experimentos de Belfantini y Della Vedova, de Gradénigo y otros, indicando los buenos resultados que se obtenían de las inyecciones de suero antidifterico, el Dr. Borrás ha querido ensayarlo, así como también el suero normal, obteniendo con los dos iguales efectos generales y locales. Para ello hacía las inyecciones de 5 á 15 centímetros cúbicos de suero, repetidas cada dos ó tres días, sosteniendo el tratamiento por espacio de mes y medio. Durante éste mejoraba notablemente la fetidez y la formación de costras, en algunos casos de un modo notabilísimo, pero al poco tiempo de suspender el tratamiento reaparecían las costras y el ocena, sin que se observaran modificaciones en el estado de atrofia de la mucosa nasal.

Ha ensayado también la electrolisis intersticial cúprica en esta misma enfermedad, aplicada en ambas fosas nasales, á la intensidad de 12 á 14 miliamperes y de unos diez minutos de duración. Notó también mejora notable llegando hasta la desaparición de la fetidez y de las costras, pero estos síntomas molestos reaparecían al mes ó dos meses después de las aplicaciones electrolíticas.

De esto deduce que estos dos medios de tratamiento, así como el masaje vibratorio, las aplicaciones yoduradas, la introducción de tapones, etc., obran del mismo modo excitando la secreción del moco nasal y por tanto disminuye la estancación y la desecación de las secreciones nasales, de lo que resulta la casi desaparición de la fetidez. Pero estos resultados no constituyen más que una mejoría de los síntomas más molestos, pero en modo alguno representan la
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curación absoluta de la enfermedad, como han pretendido algunos experimentadores.

El Dr. Vivé ha ensayado el suero de Roux, obteniendo alivio al principio, pero no fué duradero. El Dr. Uruñuela felicita al doctor Borrás por el estudio clínico que ha presentado y por la sinceridad con que ha expuesto los resultados obtenidos.

XVIII. PRESENTACIÓN DE CILINDROS FONOGRAFICOS IMPRESIONADOS POR LA VOZ DE UN LARINGECTOMIZADO.—Dr. Forns.—Estos cilindros fonográficos fueron impresionados unos á los veintisiete días y otros á los trece meses de la operación. Por ellos se aprecia que la voz es timbrada e intensa, pero monótona, y sólo al esforzarla mucho puede aumentar la tonalidad en dos ó tres semitonos.

El Dr. Uruñuela considera que éste es un caso afortunado de producción de falsas cuerdas cicatriciales, y suplica al Dr. Forns cómo explica la producción de estos repliegues.

El Dr. Suñé pregunta qué se ve en la imagen laringoscópica y porqué en muchos casos los operados no pueden hablar.

El Dr. Forns contesta que para que haya voz basta que se produzca sonido ó ruido, que puede producirse en los tejidos infraglóticos que luego se modula en las cavidades superiores. Cree que en todos los casos debe ensayarse un procedimiento plástico.

El Dr. Uruñuela no ha visto ningún operado con voz; cree que el antro que queda en lugar de la laringe, tiene que contraerse para poder producir la voz timbrada.

XIX. PRESENTACIÓN DE PREPARACIONES DE HISTOLOGÍA PATOLÓGICA DE NARIZ, GARGANTA Y OÍDOS.—Dr. Forns.—Comprende esta colección cien preparaciones correspondientes á casos publicados unos y próximos á publicarse otros. Cree muy útil estos exámenes histológicos y lo considera necesario en los casos destinados á la publicación. Además del interés práctico, estas preparaciones lo tienen técnico por los procedimientos novísimos que se han empleado en ellas.

XX. PÓLIGO HEMORRÁGICO DEL VESTÍBULO NASAL INSERTADO EN LA PARED EXTERNA.—Dr. Masip, de Barcelona.—Caso interesante en un solo concepto, el sitio de implantación del tumor, que era el repliegue del vestíbulo, siendo así que los pólipos hemorrágicos, cuyo aspecto tenía este tumor, se insertan en el tabique. Se desarrolló en poco tiempo en una mujer de 35 años; era muy pediculado, producía hemorragias abundantes y se extirpó por medio del lazo galvánico. A los cinco meses no se había reproducido.

El Dr. Coll, con motivo de este caso, llama la atención sobre la tendencia hemorrágica que presentan los pólipos mixomatosos cuando llegan á gangrenarse y cita un caso en su apoyo.

DR. MASIP.
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SOBRE LA PESTE BUBONICA

DISCUSIÓN EN EL INSTITUTO HIGIÉNICO IMPERIAL DE BERLÍN

Sesión segunda

A. — EPIDEMIOLOGÍA DE LA PESTE
(Conclusión)

d.—MEDIDAS CON RESPECTO Á LOS QUE RODEAN AL ENFERMO.—Para la evacuación de una casa apestada no pueden dictarse reglas generales, sino que debe procederse según las circunstancias de cada caso. Cuando la peste se ha presentado espontáneamente y existe la sospecha de que parte de las ratas, hay que evacuar toda la casa, pero cuando el caso es importado, basta evacuar la habitación. También falta saber si vale más sacar á los enfermos ó á los sanos.

Pfeiffer opina por sacar los sanos y mantenerlos en observación.
Gaffky cree que basta que los sanos permanezcan bajo constante vigilancia médica, quedando en el derecho de moverse libremente.
Kirchner indica que debe decidirse desde el punto de vista bacteriológico si el enfermo debe sacarse de una habitación, aun cuando en ella pueda aislarlese convenientemente.
Gaffky no considera esto necesario.
Hoffman dice que importa saber si el caso es grave ó leve. En el último caso, sólo puede preguntarse si ha de ser ó no trasladado.

c.—TRASLADO Á HOSPITALES, ETC.—Del debate resulta que el traslado á un hospital interesa tanto al enfermo como al público. Varios de los presentes expresan el sentimiento de que no haya manera legal para imponer el traslado.
Gaffky opina que en caso necesario puede tratarse en su casa si existen determinadas condiciones.
Sticker y Gärtner consideran deseable el traslado al hospital, no dándose en el público, al menos en las grandes ciudades, menor reparo á ingresar en estos establecimientos. En las aldeas habría que establecer enfermerías ó barracas, pero sin intervención directa de la policía. La mejor policía son los habitantes de la casa en que ha ocurrido un caso de peste.
Pfeiffer hace constar que en el cólera se ha logrado casi siempre el traslado al hospital, pero que en muchos casos depende todo del tacto y habilidad con que se proceda.
Benecke cree que no todos los hospitales son apropiados para albergar pestosos, y que en el campo muchos municipios se negarían á admitir enfermos de peste en sus hospitales.
Pflügge dice que, naturalmente, no se podría obligar á un municipio á cuidar de los enfermos contagiosos de otro.
Finkler llama la atención sobre la circunstancia de que la desinfección es difícil de efectuar si la casa no queda evacuada por completo.
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Gärtner pregunta qué debe hacerse si en la casa en la cual se han trasladado los evacuados estalla un nuevo caso de peste.

Gaffky aconseja evacuarla.

Hoffmann desea que las casas apestadas se señalaran con signos exteriores.

Flügge resume como deseo de la asamblea que, en lo posible, debiera procurarse trasladar á los apestados en un hospital, ya que durante el cólera esto se ha logrado en la mayoría de los casos.

e. — DESINFECCIÓN. — Flügge refiere que recientes experimentos han demostrado que con el aparato de Breslau se puede desinfectar sin calafatear las paredes, con tal que se eleve al triple la cantidad de formalina introducida en la habitación. De esta manera no habría necesidad de entrar siquiera en el cuarto apestado.

Gaffky pregunta si alguien ha estudiado ya la acción de la formalina sobre los bacilos pestosos.

Löffler contesta que Ábel encontró que un cultivo en caldo adicionado con 0'44 por 100 de formaldehido, no contiene bacilos vivos al cabo de tres horas, pero que continúan vivos si se aplica sólo la mitad. Echando tres gotas de formalina en un extremo inferior del tapón de algodón y tapando herméticamente los tubos, los bacilos se encontraron vivos al cabo de diez y siete horas, pero no á las cuarenta y ocho.

Gärtner considera la formalina suficiente para la desinfección con tal que se calafateen bien las coyunturas. Pregunta cómo se han de desinfectar las bodegas y si los ácidos obran más enérgicamente que los álcalis.

Pfeiffer contesta que en India los ácidos han resultado desinfectantes más seguros. La formalina no mata las pulgas.

Gaffky hace constar que se necesitan más experimentos acerca de este punto de la cuestión.

Kirchner dice que falta personal instruido en la desinfección. Pregunta si los directores de los Institutos de higiene se hallan dispuestos á educar desinfectadores, como ya ha hecho Flügge en Breslau.

Fränkel declara en nombre de sus colegas que se hallan dispuestos á imponerse esta tarea.

f. — PROTECCIÓN DE LOS ENFERMEROS Y MÉDICOS. — Todos convienen que para este personal basta recomendar medidas de precaución y que no hace falta hacerlas obligatorias.

Gaffky recomienda que los que se acerquen á los enfermos de peste pulmonar lleven delante de la boca una esponja húmeda, desinfectándola después.

Flügge objeta que detrás de una esponja se respira difícilmente. Mejor sería un velo tupido que colgara en grandes pliegos de la gorra y se ciñera bien al cuello.

Sticker quiere limitar el uso del velo á los enfermeros, dejando á cada médico libre de protegerse como le parezca.

Buchner y Gärtner consideran recomendable el velo sólo en los
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casos de pneumonia pestosa. Los enfermos de esta clase deberían colocarse en salas especiales.

Kurth propone colocar á los apestados, durante el edema pulmonar ó la pulmonía, bajo un velo ó bajo la mascarilla de Hübener, sobre todo cuando los médicos ó enfermeros se han de acercar á menos de un metro.

Wernicke menciona las satisfactorias observaciones que en América se han hecho con una capa protectora con respecto al tifus exantemático.

g. — MODO DE COMBATIR LAS RATAS. — Una destrucción de las ratas se considera imposible. Las investigaciones hechas en Berlin han revelado que los focos más importantes de ratas se hallan en los mercados, lo que constituye un peligro grave.

Hofmann describe los ensayos sistemáticos hechos en Leipzig para combatir la plaga de las ratas por medio del fósforo. Dada la gran reproductividad de las ratas no basta una persecución periódica, sino que ha de ser continua. También daría buenos resultados el ácido sulfuroso, pues allí donde las fábricas echan en las alcantarillas sus aguas sucias conteniendo este gas, no hay ratas.

Frosch recomienda colocar en las alcantarillas trigo envenenado con estricnina. Dice que con esto se han obtenido buenos resultados en Porto. Llama la atención acerca del hecho de que muchas ratas domésticas se encuentren en los graneros y desvanes.

Loffler hace constar la completa imposibilidad de destruir las ratas en el campo, pues viven en el interior del suelo.

h. — INOCULACIONES PROTECTIVAS. — Pfeiffer dice que la inoculación protectora debe satisfacer dos requisitos: primero, debe ser eficaz; segundo, debe ser inocua. La dificultad estriba en que muchos individuos presentan una fuerte reacción. Así, por ejemplo, los indios coolis reaccionaron muy intensamente á las mismas inyecciones que los miembros de la comisión alemana toleraron sin gran molestia. Pueden aprovecharse sólo los cuerpos de las bacterias; el líquido filtrado es ineficaz. La dosis debe ser todo lo mayor posible para obtener buen éxito. Los niños requieren dosis menores. Convienen nuevas investigaciones para averiguar hasta dónde puede aumentarse la dosis inocua. La substancia inmunizante es muy inestable y la inmunidad persiste probablemente varios meses. Pfeiffer no cree necesaria ni practicable la inmunización de toda la población, pero considera indispensable que se inmunicen médicos y enfermeros. La protección es solamente relativa, pero es cierto que los inmunizados enferman en menor proporción y menos intensamente. Haffkin inmuniza en India por medio de 1 á 3 cm.³ de cultivo en caldo, de alguna fecha, que esteriliza calentándolo á 70° C. y añadiendo 0.5 por 100 de ácido fénico que debe haber obrado durante veinte horas antes en que el líquido pueda aprovecharse como vacuna.

La preparación de ésta es fácil, pero si se toman cultivos en agar requiere, al menos, de cuatro á cinco días. Sería conveniente preparar un centro de producción de esta vacuna.