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Revista de ciencias médicas de Barcelona (1899-11-25 00:00:00), página 17

ESTREÑIMIENTO ESPASMÓDICO Y SU TRATAMIENTO

POR K. KRAUS

¿Existe el estreñimiento espasmódico? Consultando la literatura no se llega á un resultado satisfactorio. Los grandes tratados se limitan casi todos á mencionar la posibilidad de tal forma, y solamente en algunas publicaciones prácticas se encuentran detalles clínicos convincentes y proposiciones para el tratamiento de tales estados. Es verdaderamente notable la lentitud con que se abre paso esta alteración patológica, y tanto más por cuanto el material publicado arroja por sí solo el síndrome en la constipación espasmódica. La culpa de esto parece consistir en el tratamiento rutinario del estreñimiento, y la circunstancia de que precisamente en este campo, los medios curativos físicos han llegado á prevalecer no es capaz de desvirtuar esta sospecha, ya que la aplicación descartada de los mismos puede quedar sin efecto útil y hasta producir daño, de la misma manera que la equivocada prescripción de remedios farmacológicos. Precisamente, en frente de estados funcionales, la falta de fundamentos anatomo-patológicos obliga á aprender ex juvantibus et nocentibus y descubrir así el camino para un concepto patogénético certero de la alteración morbosa. Si, además, se consigue encontrar uno ú otro elemento diagnóstico manifiesto entre la serie de los fenómenos clínicos concomitantes, aparentemente accidentales, queda demostrada la justificación del concepto nosológico capaz de resistir á la crítica.

¿Qué encontramos, desde este punto de vista, en el asunto que nos ocupa? No cabe duda, y no hace falta entrar en detenidas explicaciones, que la gran mayoría de casos de estreñimiento habitual tienen por base una atonía intestinal que, á su vez, depende de una deficiente función nerviosa, sea congénita ó adquirida. La terapéutica, en sus líneas fundamentales, es estimulante; el modo de aparatar los estímulos está bien estudiado y formulado. El masaje, la gimnasia y la hidroterapia, en forma de aplicaciones locales frías, así como de irrigaciones frescas, en unión de una alimentación natural que estimule la mucosa digestiva con abundantes residuos, constituyen la base del tratamiento usual y despliegan un efecto benéfico, hasta donde alcanzan los límites del poder terapéutico. Mas no sucede lo mismo en un grupo pequeño pero importante de casos. En esto la aplicación concienzuda de la referida triada terapéutica resulta ineficaz, el estado del enfermo empeora bajo el tratamiento que parece clásico, y no es muy raro que en escarnio de todos los esfuerzos médicos sobrevenga un notable alivio de las molestias en cuanto se suspende la cura. Precisamente casos de esta clase en que se ha ensayado inútilmente todo, inducen á la meditación y, más ó menos tarde, se llega á comprender que tales enfermos ofrecen fenómenos clínicos bastante diferentes y acaban por destacarse por sí solos de los que sufren la forma atónica común.

Según nuestra experiencia, se trata casi siempre de individuos
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Los médicos brownianos, brusaístas, rasoristas, vitalistas, etc., convirtiéronse, sin embargo, en su mayor número al organicismo que imperó luego después en la escuela de París, borrándose casi del todo del campo médico la noción de vitalismo, humorismo, diátesis y demás doctrinas de la escuela opuesta. Pero, á pesar del naufragio de todos aquellos conceptos doctrinales, la idea de las anginas diatésicas quedó como flotando en la superficie, viva y sin trazas de perecer en el común conflicto, y así subsiste á pesar de las evoluciones de la medicina y de las modernas luces de la ciencia experimental. El vulgo cree en las anginas diatésicas; los médicos no las niegan, pero muchos dudan de la realidad de su existencia, tomándolas más bien en un concepto subjetivo y retórico, y por ende como á materia para la discusión y aun la disputa. Las obras clásicas alemanas de la especialidad no estudian, ni tan siquiera mencionan las inflamaciones diatésicas de la garganta, y muchos autores franceses siguen la misma vía, si bien que en este país es, como sabéis, en donde han tenido más defensores, pues los grandes clínicos como Chomel y Trousseau las describieron y fueron estudiadas por Lassegue, Geneau de Mussy, Isembert, Krishaberd. A pesar de las descripciones minuciosas y detalladas de laringólogos de la valía de Isembert, que como sabéis es uno de los que más calurosamente ha defendido las diátesis de la garganta y de todo el influjo de la escuela francesa, nunca han podido las anginas diatésicas entrar, como á verdad demostrada, en la nosología faringo-laringea. Siempre ha reinado en esta parte la mayor confusión, y á la hora presente continuamos todavía perplejos y vacilantes.

Sin duda alguna que la causa de la divergencia de opiniones en la admisión de las faringitis diatésicas, arranca del distinto concepto que ha merecido y merece aún la diátesis. Mientras la patología general no se ponga de acuerdo sobre este particular puntualizando de un modo claro y preciso qué es lo que debemos entender por diátesis, subsistirá la confusión en la especialidad, pues siendo ésta, según el concepto de nuestro Letamendi, admitido por todos «la aplicación de toda la medicina á un orden particular de casos prácticos», malamente podremos dar como á resuelto un punto que está en evolución ó estudio
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O. Rosenbach de que pequeñas dosis de opio normalizan el peristalticismo en muchos individuos que suelen evacuar heces muy secas y obseuras. Lo que no se comprende es que este último atribuya el influjo favorable de las pequeñas dosis de lúdano á un aumento de secreción glandular y consiguiente mayor energía del peristalticismo intestinal, y que ponga este efecto en paralelo con el obtenido por Troussaux con sus pequeñísimas dosis de belladona. En primer lugar, el efecto fomentador de pequeñas dosis de opio es más que dudoso, y luego no es admisible equiparar la dosis de cinco gotas de tintura de opio, como prescribe Rosenbach, con la dosis de belladona, creciente hasta cinco centigramos, que ya no puede calificarse de tan pequeña. A nosotros nos parece que en todos estos casos, el efecto de ambos alcaloides, calmante del espasmo, mitigante de la irritación y favorable por esto al restablecimiento del curso normal del peristalticismo, constituye el verdadero factor fármaco-dinámico y es el elemento que hay que tener en consideración, como afirmar la naturaleza espasmódica de aquellos casos de estreñimiento. Para completar este grupo de observaciones, puede mencionarse aún la terapéutica opiada de la melancolía. Mientras que se debería esperar que las grandes dosis de opio desplegaran todo su efecto estíptico, provocando una retención considerable de cámaras, sucede muchas veces lo contrario. El intestino, antes perezoso, evacua de una manera natural, cesando las sensaciones angustiosas, gracias á la medicación opiada.

Aun cuando este fenómeno no es en manera alguna unívoco, sugiere, sin embargo, la sospecha de que la pereza intestinal nacida sobre el fondo de la psico-neurosis queda incluida en el marco del estreñimiento espasmódico. Esta suposición sería conciliable con la naturaleza de la melancolía.

Hasta aquí los hechos y las hipótesis acerca de la característica de nuestro cuadro nosológico, pero con esto no queda cumplida nuestra tarea, faltando resolver el problema del curso de esta forma de constipación.

(Concluirá)
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Congresos y Academias

SOBRE LA PESTE BUBONICA

DISCUSIÓN EN EL INSTITUTO HIGIÉNICO IMPERIAL DE BERLÍN

Sesión segunda

A. — EPIDEMIOLOGÍA DE LA PESTE

I. Epidemias de peste. — En Alemania no se han presentado nunca espontáneamente sino por importación del virus pestoso.

II. Principio y curso de las epidemias de peste. — a. FACTORES METEOROLÓGICOS. — Gaffky dice que en Bombay la peste aumentó en la estación fresca. Los factores meteorológicos parecen influir sólo de una manera indirecta. No es la elevada temperatura diurna la que impide su propagación; en cambio es muy verosímil que la favorece la frescura de la noche, pues durante ésta, la población se hacina en las sucias viviendas, envolviéndose en mantas de lana. Puede ser que el influjo de la estación se realice por mediación de las ratas.

Wilm hace constar que en Hong-Kong, en 1894, la peste hizo estragos en los meses de Mayo á Septiembre, es decir, precisamente en la estación calurosa, mientras que en 1896 prevaleció en los meses de Febrero á Mayo, cesando de golpe al comenzar la estación calurosa. En el año corriente volvió á recrudecer durante el verano.

Pfeiffer llama la atención sobre el hecho de que el germén morboso encuentra en la estación calurosa y seca condiciones de existencia muy desfavorables. Tal vez la reaparición de la peste corresponde á la reproducción de las ratas que durante la epidemia anterior habían sido, en parte muertas y, en parte, inmunizadas.

Flügge y Rubner creen que estas observaciones hechas en los países cálidos, acerca de la influencia de los factores meteorológicos, no han de ser directamente aplicables á los climas septentrionales en que las condiciones pueden resultar enteramente distintas.

b.—FACTORES LOCALES. — Gaffky ha recibido en India la impresión de que es menos el hacinamiento en las viviendas que la depresión de toda la economía vital lo que favorece la propagación de la peste, pues en Hamburgo se han hecho observaciones análogas con respecto al cólera. Los menos afectados por la peste, después de los europeos, eran los parsís, que por sus costumbres se aproximan más á los primeros.

La importancia del subsuelo para la producción de la enfermedad está en relación con la presencia de las ratas, y lo mismo sucede con las cloacas, que son los puntos preferidos por aquellos animales.
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En cuanto á la impureza y desaseo, el indio es por sí muy limpio, pero á pesar de la limpieza de su cuerpo, tiene la costumbre de echarse al suelo, de recoger sus esputos con la mano y frotarlos en sus vestiduras.

c.—CASAS APESTADAS. — Gaffky explica que la peste se adhiere de una manera especial á casas determinadas. Los sanitarios ingleses han observado constantemente que entre los habitantes de una casa la peste se extinguió muy pronto una vez sacados de la casa, de manera que las condiciones morbosas deben residir en aquéllas. Tal vez intervienen en esto las ratas, pero tal vez pudiera pensarse también en otros animales, como las moscas, pulgas y chinchas. Pero si fuera así, debiera haber sido más frecuente la transmisión de la peste en los hospitales á donde los enfermos y sus deudos llevan los parásitos, cosa que no sucedió.

Wilm tampoco observó en Hong-Kong la infección de los parientes que ingresaron en el hospital.

Pfeiffer cree también que la materia infectante tiene su asiento en las casas. Especialmente en Himalaya se hizo la observación de ocurrir nuevos casos de peste en casas que habían sido evacuadas, unos diez días después de la entrada de nuevos habitantes. Parece que con especial frecuencia han ocurrido las invasiones en los pisos inferiores, lo cual podría depender de ser éstos preferidos por las ratas. Con todo, las indicaciones estadísticas de las casas, según los pisos, tienen poco valor si se ignora el número de los habitantes en cada piso.

Löffler pregunta si se han hecho ensayos de desinfección de las casas y si luego en estas casas desinfectadas se presentaron casos nuevos.

Gaffky contesta que las observaciones del Dr. Weier confirman esta suposición. Desinfectando radicalmente una casa y dejándola luego inhabitada por quince días á tres semanas, no ocurrieron nuevos casos al ser de nuevo ocupada.

Entre las casas apestadas había edificios de piedra de varios pisos, lo mismo que chozas bajas.

Hofmann hace constar que en los antiguos relatos de peste no se habla solamente de casas, sino también de poblaciones apestadas.

Gaffky dice que también en India existen tales poblaciones, como por ejemplo, Pima, se ve preferida por la peste de una manera muy ostensible.

Kossel dice que en Porto, mientras él estuvo allí, no había casas apestadas, pero que había habido una. Era ésta una casa de varios pisos, junto al puerto, situada en la falda de una montaña, de modo que los pisos superiores correspondían al nivel de una calle. En ella vivían varios faquines que sacaban los géneros de los barcos. Casi todos sucumbieron de la enfermedad. Hubo muchos casos en edificios situados en la vecindad de almacenes de comestibles.

Con respecto á las ratas, se afirma que también son muy numerosas en las capitales europeas.

Hofmann dice que en Leipzig hay casas y hasta calles enteras llenas de ratas.
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Según Sticker, las ratas abundan también en Colonia y Giessen y, según Jäger, los cuarteles y mataderos de Königsberg están repletos de ellas. Según Jäger, el peligro principal consistiría en la importancia de cereales de Rusia, pues en éstos pueden vivir y morir ratas y ratones. Por esto conviene combatir esta plaga, sobre todo en los depósitos de provisiones y en las demás dependencias de la Administración militar.

Pfuhl hace constar que los puntos donde la peste sea importada por hombres enfermos, debe prevenirse la infección de las ratas que son atraídas por los desperdicios domésticos. Por esto las barreduras de las casas apestadas deberían desinfectarse antes de entregarse al basurero.

Buchner ve también un gran peligro en la acumulación de basura, porque atira á las ratas.

Gaffky añade que la rata apestada resulta peligrosa, sobre todo porque deja su modo ordinario de vivir, sale de su madriguera, anda tambaleando por la casa hasta que muere en un rincón.

Pfeiffer considera las ratas como un factor esencial en la propagación de la peste. También en Porto los mozos de almacenes de trigo declararon en el hospital que en aquéllos, una semana antes de enfermar ellos, se habían encontrado numerosas ratas muertas. En un caso, se dijo que, además de las ratas, habían muerto también conejos.

Frinkel dice que no puede imaginar que en nuestros países las ratas desempeñen un papel tan importante, y aconseja no perder de vista las otras posibilidades de transmisión.

Scheurlen admite la importancia de las ratas para la propagación de la peste, pero no la cree esencialmente necesaria para explicarla, y hace constar que también hay casas invadidas de tifus, de cólera y de prodigiosus. Menciona además observaciones de la pertinacia de las epidemias de leche azul.

Löffler rechaza la analogía con las epidemias de prodigiosus y de leche azul, porque en éstas hay una multiplicación continua de los gérmenes que no está demostrada aún con respecto al bacilo pestoso.

Pfeiffer comunica que el bacilo pestoso muestra poco desarrollo en patatas, plátanos y leche, aun en las condiciones más favorables, y que otras bacterias le dominan fácilmente con su desarrollo simultáneo.

Flügge niega la analogía con los casos inficionados de cólera y tifus.

No queda puesto en claro todavía el papel que en la propagación de la peste desempeñan los ratones cuya participación en la epidemia de Bombay no se ha podido determinar. Con respecto á Formosa, se dice que desempeñan el mismo papel que las ratas. Puede ser que, en este concepto, tengan importancia las diferencias de raza, y por esto es urgente emprender nuevas investigaciones acerca de la receptividad de las diversas especies de ratones para la peste.

Löffler hace constar que hay cuatro razas de ratones, á saber: mus musculus (ratón doméstico), m. minutus (ratón enano), arbicola agrarius (ratón rojizo) y arbicola arbalis (ratón campestre). Estas
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diversas razas se comportan también muy diferentemente en frente del muermo y del tifus de los ratones.

III. Vías de infección.—a. De hombre á hombre.—Flügge resume las posibilidades de transmisión de hombre á hombre, que, en parte, ya fueron discutidas en la primera sesión. Con mayor frecuencia y facilidad se verifica la infección por contacto directo. Luego, por contacto mediato, por diseminación de finísimas gotitas. La infección por el polvo, en el caso de no haber quedado muertos los agentes por la desecación, puede verificarse: primero por contacto; y segundo, por dispersión. En cambio, la transmisión por arrastre del polvo por corriente aérea, parece muy inverosímil.

Sticker se refiere á las opiniones citadas en los relatos antiguos de peste. Desde principios de la Edad Media se distinguía una transmisión: primero, contactu; segundo, ad distam; y terceró, fomite (transmisión por vestidos, muebles, etc., que no habían sido purificados en agua corriente). Rara vez se infectaban los médicos de los hospitales, pero éstos corrían el mismo peligro que los demás al penetrar en habitaciones de enfermos.

Wilm observó en las epidemias de Hong-Kong de 1894 y 1896, que los médicos y enfermeros sufrían poco, y que de trescientos soldados ingleses, encargados de la limpieza de las casas apestadas, se infectaron sólo diez, de los cuales murieron dos.

Kirchner desaconseja hacer demasiado caso de los antiguos relatos de peste, en los cuales las fuentes desempeñan un gran papel, sabiéndose ahora que los bacilos pestosos perecen muy pronto en el agua.

Gaffky comunica que entre los veintidós europeos muertos de peste en Bombay, había un médico y dos hermanas enfermeras, lo cual indica que el personal facultativo no está exento de peligro.

Löffler hace constar que la virulencia del agente pestoso varía en las diferentes epidemias, de modo que, probablemente, cuando la virulencia es poca, el contacto resulta mucho menos peligroso.

Pfeiffer opina que la infectividad del enfermo depende de las circunstancias en que se halla. En nuestro clima, en que se vive mucho en habitaciones cerradas, el peligro de contagio puede ser mucho mayor que en Bombay.

Beneke considera posible un transporte del agente pestoso por el calzado de las personas que penetran en las habitaciones de un enfermo.

Löffler pregunta si, dada la frecuencia de los bubones inguinales no se verifica á veces una infección desde los órganos genitales, pues á cada micción, la mano se pone en contacto con los mismos.

Sticker contesta que sólo en casos rarísimos se ven afectados los ganglios que están en conexión con los órganos genitales. Generalmente se trata de los ganglios inguinales situados más hacia afuera, y que reciben la linfa de la cadera, de la región lumbar, de las nalgas y del abdomen, ó los ganglios que la reciben de la extremidad inferior, es decir, los del pliegue femoral.

Gärtner, á pesar de esto, cree que no se debe negar del todo la
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infección desde los genitales, y no solamente éstos, sino también las regiones del bajo vientre se tocan, y por esto, la sarna es tan frecuente en el pene y en el abdomen.

Rubner cree que también pueden resultar infecciones por las fricciones de excremento que contienen bacilos pestosos. Si bien en Bombay no se ha logrado encontrar las bacterias pestosas en el contenido intestinal, está, sin embargo, convencido de que deben de existir en el mismo, dada la frecuencia de las hemorragias intestinales. El médico enfermado en Bombay y una de las hermanas murieron de pneumonia pestosa, pero la segunda hermana tenía una pústula en la nalga y un bubón ilíaco. Los soldados enfermados en Hong-Kong tenían todos, con excepción de dos, bubones inguinales. En el 80 por 100 los bubones se hallaban en la fosa oval. En India no enfermó ninguno de los soldados dedicados á la busca de enfermos de peste.

Gaffky atribuye esto á la circunstancia de que los soldados no se detenían mucho tiempo en las casas.

Beneke pregunta si también se han hecho observaciones análogas á las de la osteomielitis, en la cual un agente piógeno existente en el cuerpo sólo conduce á una infección cuando interviene una circunstancia especial, por ejemplo, un choque ó una inflamación de otra especie.

Gaffky contesta que no se han hecho observaciones de esta clase, pero que no le parece verosímil que el germen de la peste pueda permanecer latente durante tiempo en el organismo.

Sticker, en oposición á esto, cita dos casos de recaída tardía en forma de meningitis pestosa que condujo á la muerte, en el primer caso á los quince, en el segundo á los veintidós días. Como en el líquido cerebro espinal, parece que también en la bilis puede conservarse durante algún tiempo el germen pestoso.

Flügge atribuye gran importancia, en la propagación de la peste, á los casos leves.

Pfeiffer, en cambio, opina que no pueden desempeñar un gran papel porque en ellos el germen de la enfermedad se halla encerrado en el cuerpo y se destruye en el mismo.

Gaffky cree también que los individuos afectados tan levemente que no lo perciben los que les rodean, no transmiten la enfermedad.

Flügge, en oposición á esto, cita una observación hecha por dos médicos hamburgeses en Río-Tinto. Una muchacha de servicio enfermó tan levemente de bubones inguinales que consiguió ocultar su enfermedad; pero después de algún tiempo enfermó toda una serie de individuos de la familia en que la muchacha servía.

Pfeiffer opina que es más verosímil que en el caso citado toda la casa se hallara infectada de otro origen.

Frosch señala la posibilidad de ocurrir en la peste leves afecciones pulmonares que simulan simples bronquitis. En éstas, la expectoración pulmonar podría contribuir á la propagación.

Pfuhl opina que tales casos podrían ocurrir con más frecuencia si se contara con un suero antipestoso eficaz.