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de exudado que hayan quedado remanentes después de la toracentesis; y Dujardin-Beaumetz, si bien se inclina á creer que pueden dar buenos resultados empleados al principio de la enfermedad, es de opinión que otorgan sus mayores beneficios cuanto más tarde se apliquen, después del período de agudez de la dolencia.

Tampoco están conformes los prácticos acerca el verdadero valor y alcance que á la revulsión en general, y en particular á la obtenida por los vejigatorios, debe concebirse. Unos se figuran que por su medio es posible atajar el curso de la pleuresía haciéndola abortar; otros, más modestos, se limitan á esperar de su empleo el alivio ó desaparición del dolor pungitivo, que á veces tanto molesta en los primeros períodos del mal, ó bien la reabsorción del exudado, que la mayoría supone ser factible sobre todo después de terminado el ciclo febril de la enfermedad.

Vemos, pues, por lo que precede que, aparte del sitio sobre qué deben aplicarse los vejigatorios para combatir la pleuresía, reina discrepancia manifiesta respecto á su extensión, á la intensidad con que hay que dejarlos obrar, al tiempo de su aplicación, y sobre todo, por ser lo que en sí entraña la máxima importancia de la medicación, respecto á los efectos que se pretende obtener de su empleo; discrepancias todas que á quien no se encuentre previamente sugestionado ó influído de un modo inconsciente á favor de su aplicación han de hacerle reflexionar bastante sobre si los efectos útiles que se les atribuye son verdaderos y reales, y si en este caso compensan, ó no, con ventaja las molestias, á menudo grandes, que ocasionan, y demás inconvenientes suyos, ó bien si, por el contrario, á causa de la vanidad de sus pretendidos efectos beneficiosos y de las complicaciones que pueden originar hay que rechazarlos definitivamente, en tesis general, de la terapéutica moderna.

No cabe negar que en el complicado engranaje de nuestra economía la observación razonada ha ido poniendo fuera de duda una multitud de hechos reales que se denominan simpatías (hígidas y morbosas) ó reflejos especiales. Conocidas son desde la más remota antigüedad las relaciones que tanto en el estado fisiológico como en el patológico enlazan el funcionalismo de las mamas con el del útero y viceversa.
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se reanimó y sigue medrando. La placenta salió á la hora después del feto. Puerperio sin novedad. El hecho de iniciarse esta vez el parto prematuro espontáneamente, parece consecuencia del hábito adquirido y hace verosímil el fenómeno todavía controvertido del aborto habitual.

FIEBRE DISENTÉRICA MALIGNA. — SP. KANELLIS y J. P. KARDAMATIS. — Iatriki Pródós, 1899, n.º 10. — De todo lo que se ha publicado hasta ahora sobre la llamada «fiebre disentérica maligna» y de los casos por ellos mismos observados, los autores deducen que dicha afección no constituye una entidad nosológica especial, esencial, independiente y que no procede protopáticamente del miasma palúdico incapaz de provocar un catarro disenteroide. En casos de complicación del miasma palúdico con el catarro disentérico, los efectos de una causa no pueden influir en los de la otra sino por la extenuación del organismo que acarrean ambos. Cada entidad nosológica se desenvuelve en el mismo organismo independientemente de los efectos de la otra, obrando cada una en el campo patológico por cuenta propia. Estas dos entidades nosológicas no son de ninguna manera antitéticas ó antagonistas, pudiendo complicarse indiferentemente y desarrollarse en el mismo individuo, como tampoco una predisponer el terreno para la implantación más fácil de la otra, á no ser por la debilitación del organismo á que dan lugar. Debe, pues, separarse de las fiebres palúdicas la llamada disentérica maligna, ocupando su lugar la complicación del paludismo con el catarro disentérico.

Encima la mesa

JAHRESBERICHT UBER DIE FORTSCHRITTE IN DER LEHRE VON DEN PATHOGENEN MIKROORGANISMEN UMFASSEND BACTERIEN, PILZE UND PROTOZOEN.—Reseña anual de los progresos en el conocimiento de los microorganismos patógenos comprendiendo las bacterias, los hongos y los protozoos. Por los Doctores P. de Baumgarten y F. Tangl. Año XIII. Braunschweig, 1899.—Si hace falta una prueba palpable del incremento que van tomando los estudios bacteriológicos, ahí está el tercer tomo del anuario de Baumgarten y Tangl para dar testimonio del aumento de los trabajos publicados durante el año reseñado (1899) en comparación con el anterior. El tomo XIII contiene 170 páginas más que el tomo XII y da cuenta de 2,223 publicaciones contra 1,983 que fueron analizadas en el tomo que tuvimos encima la mesa el año pasado. El índice alfabético de autores mencionando el asunto de sus publicaciones ocupa 31 páginas, y el índice de materias, redactado de la manera más concisa, como si el papel fuese oro, llena las últimas 21 de las 1,063 páginas que componen el tomo, sin contar las doce páginas numeradas aparte y destinadas al prólogo, lista de colaboradores y tabla de materias tratadas.
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(de aquí el precepto formulado por Hipócrates de aplicar ventosas á los pechos de las mujeres afectas de metrorragias); los pediluvios calientes ó sinapizados, lo propio que las ventosas aplicadas á la parte superior é interna de los muslos, pueden favorecer de un modo singular la reaparición del flujo menstrual suspendido, asimismo sabemos que los indicados pediluvios calman á veces rápidamente un fuerte dolor de cabeza; la supresión de ciertas y determinadas fluxiones durante el curso de la gota y de otras enfermedades puede dar lugar á la aparición de síndromes gravísimos, como, v. gr., ataques epilépticos, asmáticos, de angina de pecho ó de otra clase que sólo se curan restableciendo por el arte las cosas á su primitivo ser y estado; cuando en el curso de un exantema morbiloso ó escarlatinoso se desarrolla un afecto interno grave, como por ejemplo la bronco-pneumonia ó la glomérulo-nefritis, se nota en seguida languidecer y extinguirse la fluxión cutánea generalizada que hasta entonces imperaba; los vasos del pulmón se contraen cuando se sumerge el antebrazo en agua fría, á pesar de que nada parecido ocurre si se toman pediluvios refrigerantes; si se sumerge una mano en agua fría se nota que la temperatura de la otra mano no sumergida desciende algunos grados, á pesar de que no sufre variación sensible el estado térmico general del organismo, etc., etc.

Pero aun siendo cierto, como en realidad lo es, que las simpatías y los reflejismos especiales anotados y muchos otros más son hechos verdaderos definitivamente adquiridos por la ciencia, debe tener sin embargo muy presente el que aspire á formarse criterio sobre la utilidad de la revulsión en el tratamiento de la pleuresía que con respecto á este asunto concreto nada, enteramente nada, prueba, hasta el presente, que la irritación de la piel del pecho dé por resultado una modificación incontestable en el estado y en la circulación del pulmón y de la pleura.

Pero si no está probada semejante acción ¿es posible que tal suceda? Veámoslo. De buenas á primeras debemos suponer que es altamente improbable que una modificación del estado de la piel del pecho repercuta sobre el pulmón y su cubierta serosa de una manera sensible, dado que los vasos de una y otra regiones corresponden á circulaciones fundamentalmente distintas y completamente separa-
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das, además, entre sí por la extensa cavidad de la pleura.

Sin embargo, teniendo en cuenta que al fluxionarse la cubierta cutánea por motivo de un baño caliente ó sinapi-zado ó por la reacción que subsigue á la impresión y vaso-constricción periférica inicial del baño frío ó por lo que fuere, baja la presión en los órganos internos de nuestra economía disminuyendo temporariamente su contenido hemático, podrá pensarse, en el terreno de la elucubración pura, si la irritación de la piel del tórax motivada por la aplicación de un vejigatorio, que siempre habrá de abarcar un ámbito mucho menor del que representa la cubierta cutánea entera, podrá ocasionar á su vez algo parecido en los órganos internos, y por ende en el pulmón y en la pleura, á lo que en ellos provoca la irritación de la totalidad de la piel. Bajo el punto de vista absoluto y simplemente teórico, no es posible ocultar la posibilidad del hecho en una proporción ínfima. No perdamos de vista, sin embargo, que de esta limitada acción la serosa pleural sólo podría, en todo caso, reportar una depleción vascular tan insignificante que en la práctica habría de desecharse por completo como origen posible de utilidad ninguna. Por lo demás, si á tan mínima y despreciable acción pretendieran algunos clínicos atribuir importancia curativa no comprenderíamos cómo, á no ser subyugados por la imaginación y por la rutina, no colocaban tales partidarios de la revulsión, indistintamente, el revulsivo sobre el tórax ó sobre cualquier otra parte del cuerpo, donde molestare tal vez menos.

No siendo posible por lo tanto admitir en serio, como hecho probado, que la revulsión sobre la piel del pecho pueda hacer sentir efectos utilizables sobre el órgano pulmonar y la hoja serosa que lo cubre, precisa estudiar si dicha revulsión está en el caso de poder modificar el estado circulatorio de la pleura parietal y en particular el de la adosada inmediatamente á la pared costal. En este punto la cuestión, hay que reconocer sin ambajes que casi con seguridad completa debe admitirse que la dilatación de los vasos periféricos de una parte del pecho motivada por la aplicación de un revulsivo cualquiera ha de dar como inmediato resultado la atracción ó derivación de la sangre contenida en los subyacentes ó más próximos que á ellos están enlazados por otros intermedios que sirven de comunican-
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tes; y como este es el caso con respecto á los de la piel del tórax y los de la pleura parietal por pertenecer todos, en globo considerados, á la circulación intercostal, de aquí que quepa proclamar, casi sin temor de equivocarse, que la dilatación vascular cutánea mentada va inmediatamente ligada con una disminución de calibre y de contención de los vasos de la pleura parietal. Mas llegados á este extremo tégase muy presente que, como Stintzing ha hecho notar, ocupándose de este asunto, la acción vaso-depletiva pleural no podrá menos de ser muy efímera, porque, según fácilmente se comprende, si bien los vasos subcutáneos periféricos pueden permanecer fluxionados más ó menos tiempo, horas ó días, según lo que dure la acción irritante tópica del revulsivo empleado, por lo que toca á los profundos, en nuestro caso los pleurales, como no vendrán influenciados continuadamente por ninguna acción especial que les obligue á estar contraídos de un modo permanente, bien pronto, pasados los primeros instantes, volverán á imperar sobre ellos las leyes que regulan la circulación y presión sanguíneas generales que restablecerán forzosamente, en todos sus detalles, el anterior statu quo morboso. Por lo tanto, debemos aceptar que, aun cuando la aplicación de un revulsivo periférico sea capaz de modificar forzosamente el estado de los vasos de la pleura parietal, por lo escaso de la duración de dicha acción y por el sitio limitado sobre que se ejerce, parte restringida de la serosa pleural, es imposible que pueda suponerse con acierto virtud bastante para modificar curativamente ni para dominar un proceso pleurítico.

Y mucho menos cabe pensar así si se tiene en cuenta que las inflamaciones pleurales, al igual de las demás, no son como pudo y debió pensarse en pasadas épocas, simples resultados de modificaciones vasculares originadas directamente de perturbaciones nerviosas ó tróficas más ó menos especiales, sino meros efectos reactivos de los tejidos contra la acción deletérea que sobre los mismos ejercen las diversas noxas y toxinas que les infectan.

En este terreno, la cuestión échase de ver al pronto lo difícil que ha de ser admitir el que un hecho revulsivo periférico suprayacente pueda irrogar efectos inhibitivos ó simplemente modificadores de los gérmenes que han escogido la hoja pleural como teatro de sus depredaciones.
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No pueden, entiendo, aducirse á este propósito los pretendidos efectos beneficiosos altamente discutibles, que por algunos se atribuyen á los llamados abscesos de fijación, ó mejor de derivación, como los denomina Dieulafoy, que provocados primero por Fochier para dominar determinados estados puerperales no tardaron Lépine, Dieulafoy, Olbrírez y otros á emplearlos contra la pneumonia en inminencia de supuración, por cuanto nada prueba que dichos abscesos, que resultan siempre constituidos por pus estéril, obren efectivamente sobre los microorganismos posecionados del pulmón ó de cualquier otro tejido.

Tal vez en la pleuresía reumática, de suyo tan veleidosa y tornadiza, quepa suponer que el dinamismo vascular que puede despertar la aplicación de un revulsivo enérgico sobre la piel del tórax sea capaz de desvanecer los trastornos anátomo-patológicos que le sirven de base, mayormente si se considera la oscuridad en que estamos acerca de la existencia ó falta de una noxa viva que la dé origen.

Mas antes de decidirse á aplicar un vejigatorio, nunca exento de molestias y de peligros, téngase presente que dicha pleuresia puede á veces desaparecer por metástasis hasta en el solo lapso de algunas horas y que bajo toda probabilidad será susceptible de modificarse favorablemente con gran rapidez por el uso del ácido salicílico ó de sus derivados directos. Aparte de estas consideraciones no debe olvidarse que serán en la práctica muy pocas las ocasiones en que pueda ensayarse el revulsivo, puesto que las pleuresías verdaderamente reumáticas son por todo extremo raras, pues no han de confundirse con ellas aquellas otras, generalmente serosas ó sero-fibrinosas, que motivadas ocasionalmente por un enfriamiento son con mucha frecuencia pura, y simplemente secuela y expresión de la tuberculosis, según, entre otros, puso de relieve, ha pocos años, Landouzy, con intuición genial.

Tenemos pues que desde que el concepto de infección ha venido á sustituir el vago que antes entrañaba la palabra inflamación, es muy difícil comprender una acción curativa ejercida por un revulsivo sobre un proceso flogístico interno, la pleuritis en nuestro caso. Pero aparte de esto cabe preguntar si no es capaz la revulsión de ocasionar por sí misma alguna modificación, siquiera sea parcial y se-
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cundaria, en la marcha de la enfermedad, que resulte beneficiosa y útil.

A este propósito, debe afirmarse que en efecto la aplicación loco dolenti de un vejigatorio ó de otro revulsivo enérgico durante el período doloroso de la pleuresía aguda, que suele ser el inicial, determina muchas veces el cese, ó cuando menos el alivio, del dolor pungitivo característico del mal. Este efecto frecuente, verdadero e innegable ha sido, sin duda ninguna, lo que ha servido para hacer creer en todas épocas en otros efectos mejores de la revulsión, incluso los supuestos curativo y abortivo y la causa de que su aplicación subsista todavía.

Es preciso, sin embargo, recordar que este alivio del dolor propio de la enfermedad sólo se obtiene á cambio de otro superficial, igualmente intolerable para muchas personas, y de los demás inconvenientes que de ordinario presentan los vejigatorios. Además, debe tenerse presente que tal vez obren mejor como calmantes una aplicación de ventosas escarificadas ó la inyección hipodérmica de una pequeña cantidad de morfina, ó la simple aplicación de ventosas secas, medio inocuo siempre, atendido lo cual resulta obvio y claro por lo común que tampoco es conveniente en la práctica apelar á la vesicación cutánea para calmar el dolor de la pleuresía.

Batiéndose en retirada, los prácticos que todavía emplean de un modo sistemático el vejigatorio en la enfermedad que me ocupa, le conceden valor en el concepto de facilitar la reabsorción del derrame. A este intento suelen aplicar el revulsivo en los últimos tiempos de la evolución del mal á semejanza de lo aconsejado preferentemente por Dujardin-Beaumetz, Courtois-Suffit y otros. Algunos hay todavía, como por ejemplo Hipólito Martin, que lo creen preferible al principio de la enfermedad por entender que al final de la misma es cuando resulta menos evidente su acción. Los razonamientos teóricos sobre que pudiera basarse esta acción reabsorbente no son aceptables; recuérdase sino lo fugaz que ha de ser cualquiera modificación vascular que pueda presentarse en la misma hoja parietal de la pleura, por sostenida que sea la acción del vejigatorio; no se olvide el carácter infectivo local del daño que se pretende modificar y por último tégase en cuenta la insignificancia de la linforragia ó exudación provocada por
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REVISTA DE CIENCIAS MÉDICAS

DE BARCELONA
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nazas de afecto respiratorio bacilar; también se han visto casos que han llamado la atención por las irradiaciones cerebrales, etc., y hasta algún enfermo ha sucumbido en la segunda ó en otra de las recidivas ó por un fuerte despliegue de fenómenos gastro-hepáticos, ó por toxicidad cerebro-bulbar, con paresia consecutiva de los plexos bronquicos ó de los cardíacos.

La característica de la enfermedad del epígrafe, como se ve, no depende de ninguna especialización en los síntomas considerados individualmente, sino en la marcha total del proceso, que viene representado por una suma de largos períodos febriles y de períodos más cortos de apirexia, intercalados. Veamos, pues, si todo esto encuadra en las infecciones descritas en los libros.

Desde luego ha de descartarse la fiebre tifoidea, porque si bien en ésta una recaída es fácil y que por cierto suele ser bastante peligrosa, ni se producen de una manera sistematizada fases febriles y fases apiécticas, ni falta la fenomenología visceral compleja, que de puro conocida huelga recordar en este instante. Tampoco hay que hablar, á pesar de la periodicidad mentada, de una infección palúdica: la falta absoluta de acción curativa de las sales químicas en la fiebre recidivante, el desarrollo del mal en zonas que nada tienen que ver con las maláricas, el período larguísmo de pirexia y la integridad del bazo, marcan diferencias esenciales entre ambos procesos. Suponer que se trata de un afecto gripal, es forzar los términos de la nosología: la gripe presenta de ordinario una invasión más brusca, pocas veces deja de acompañarse de manifestaciones dolorosas, casi nunca limita sus acciones á la mucosa gastro-intestinal, tiende sobremanera á atacar el aparato respiratorio y lesiona á muchos individuos á la vez en una localidad determinada. Más estrecho enlace puede reconocerse con un catarro del tubo digestivo por colibacilo, porque los síntomas locales y los autoinfectivos son iguales; pero si nos fijamos en la duración relativamente breve y en la marcha continua de las llamadas por los antiguos piretólogos fiebres gástricas y fiebres mucosas, se destacará desde luego una diferenciación bien notoria. Más semejanza todavía puede presumirse entre la infección aguda que es objeto de estas líneas y la llamada recurrente, tan común en las Islas Británicas y tan bien descrita por
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Liebermeister.. Pero en esta enfermedad, cuyo agente patógeno—espírito de Obermeier—es bien conocido, si es verdad que se suceden una serie de períodos de calentura y de apirexia, los prodromos faltan ó apenas se insinúan, la invasión por tanto es más brusca, las fases piréticas son más violentas y desordenan sobre todo el funcionalismo cerebro-medular y sus expansiones periféricas; en cambio, los períodos febriles sólo duran siete ó ocho días y la defervescencia de la calentura es más rápida, y como no suelen sucederse más de tres ó cuatro accesiones y éstas son breves, la duración total del proceso no es comparable á la de la infección recidivante descrita.

En suma, pues, en mi humilde opinión, esta enfermedad debe ser estudiada por los bacteriólogos, al objeto de aclarar si en su patogenia figura tan sólo un hecho de polimorfismo bacteriano, ó si, como es probable, depende de un microbio todavía no diferenciado y clasificado.

B. ROBERT.

LAS ENFERMEDADES DE LA VOZ EN LOS CANTANTES Y SU TRATAMIENTO

POR EL DR. RICARDO BOTEY

Prescindiendo de los artículos de Poyet y del capítulo IV de Castex (Maladies de la voix) en su Manuel des maladies du larynx, du nez et des oreilles, publicado en el presente año, no existe, que yo sepa, un trabajo lo bastante completo y de conjunto, sobre las diversas lesiones laríngeas y los trastornos de la voz que frecuentemente presentan los cantantes, comediantes, oradores, etc.; por lo tanto, me atrevo á llenar, hasta cierto punto, este vacío, por ser ya muchos los artistas líricos por mí tratados desde hace cerca de veinte años.

He observado hasta la saciedad, que en los oradores, comediantes, etc., es decir, en todos los casos donde existe surménage ó mala educación de la voz sin canto; es preciso que las lesiones sean muy considerables para que impidan al actor ó orador hacer uso de la palabra. Por otra parte, el número de los profesionales de la voz hablada
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que no sufren ó han sufrido poco de los órganos de la fonación es considerable, según atestigua mi experiencia, y contrasta con los innumerables casos de indisposición y enfermedad vocal en los cantantes, principalmente en los artistas de ópera y de zarzuela. En este último caso, la menor lesión de las cuerdas, es suficiente, si persiste largo tiempo, para arruinar el porvenir del artista, lo cual sucede, por desgracia, frecuentemente.

Por consiguiente deberá creerse que para ejercer el arte lírico moderno, es preciso poseer una laringe excepcionalmente robusta sobre-normal, atlética, ya que la gran mayoría de artistas líricos están sujetos á trastornos vocales, y las bellas cualidades del órgano no duran más que un número limitado de años, terminando tarde ó temprano por desaparecer mucho antes que el decaimiento de las fuerzas físicas del artista.

Casi podría decirse que la laringe humana no ha sido hecha para el canto, sino únicamente para la palabra, para la conversación ordinaria, por la facilidad con que se fatiga, se agota y se trastorna al menor exceso, al menor esfuerzo prolongado, á la más insignificante transgresión de las reglas higiénicas de la emisión vocal. Del propio modo, poseyendo una laringe extra-normal, excepcional, y un método absolutamente correcto é irreprochable, es preciso un largo y progresivo entraînement del órgano de la fonación para no llegar á la ruina completa del mismo después de una larga carrera teatral.

Los antiguos profesores de canto del siglo xviii educaban á sus alumnos durante muchos años antes de lanzarlos á la escena. Hoy día somos mucho menos circunspectos y escrupulosos; tres ó cuatro años bastan casi siempre para erigir un futuro artista lírico. Después de este lapso de tiempo puede aquél cantar su particella en un teatro; es un tenor, un barítono hecho; el resto lo aprenderá á sus expensas una vez en las tablas.

Esta rápida educación de la voz de nuestros cantantes modernos, junto á los esfuerzos considerables que debe sufrir el órgano vocal, mal dispuesto ó insuficientemente preparado, son, á mi criterio, la causa principal de las indisposiciones que á diario se presentan y que ocasionan el decaimiento prematuro de los medios vocales.

Dejando á un lado los trastornos fonatorios de los ora-