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Revista de ciencias médicas de Barcelona (1899-01-10 00:00:00), página 1

REVISTA DE CIENCIAS MÉDICAS DE BARCELONA

Redactada por los Doctores

ERMANGUE J., ARRÓ F., AZUÑIETEA V., BARRAQUER JOSE A., BARTUMELUS A., BACOLS Y PRIM D., BARRTRÁN Y RUBIO E., POTEY R., CAPO L. DE, CARDENAL S., COLL Y PUJOL R., COMENAE J., ORMINAS J., DOLSA L., DURÁN VITROSA M., ESQUERD P., QUERDÓ J., FARGAS M., FREIXAS J., GONGOLA J., JÁS MOGAS J., MARTÍ JULIA J., MASARÓ J., MASIP J., MEZASHO M., RIBA M., ROBERT B., BOCA J. M., BOIG BOFILL E., SENTIÑÓN G., SOJO F., SUTÉ Y MOLIST T., TORP D., UAN J., TOUS BIAGGI F., VIÑETA J., VIURA R., ZABRIQUEY R.

Director-propietario
JUAN DURÁN TRINCHLIA

AÑO XXV

BARCELONA

IMPRENTA DE HENRICH Y COMPAÑÍA, EN COMANDITA
Calle de Córcega
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PROYECTIL ALOJADO EN LA CABEZA

HISTORIA CLÍNICA.—RADIOGRAFÍA

La localización de un cuerpo extraño alojado en el interior del organismo constituía, hasta el presente, un problema de difícil resolución en muchas ocasiones. La Radiografía, viniendo en auxilio del cirujano, facilita extraordinariamente su tarea en estos casos, siendo rarísimos los objetos que una vez introducidos en el cuerpo no puedan ser encontrados, después de ser sometido el paciente á la exploración radiográfica. Es cierto que algunos cuerpos, sea por lo reducido de su volumen, sea por su naturaleza, parecen escapar á este nuevo medio de investigación; pero sobre ser muy raros, basta en la mayor parte de los casos una detenida exploración, repetida cuantas veces sea precisa, para alcanzar el más feliz de los éxitos.

Estas dificultades desaparecen cuando el cuerpo buscado es un proyectil, y á este caso nos proponemos hacer referencia, especialmente en la presente historia clínica.

Las heridas del cráneo por arma de fuego constituyen un accidente muy frecuente, no sólo en las guerras, sino también en la práctica civil, á lo menos las debidas á balas de rewólver ó de pistola. Puede suceder que la bala no interese más que los tegumentos, que forme surco ó se aloje en el espesor de los huesos del cráneo, ó que penetre en la masa cerebral. En los primeros casos no ofrece dificultades el diagnóstico, y con rareza se presentará la necesidad de una exploración radiográfica; pero si la bala ha penetrado por una de las aberturas naturales (boca, nariz u oído), ó se ha introducido profundamente en la cabeza, es imposible, las más de las veces, poder afirmar dónde está el proyectil, á menos que se presenten síntomas cerebrales característicos, pues nada lo indica, ni siquiera la exploración con el estilete por atenta y delicada que sea. Este es el caso en que la radiografía puede prestar insustituibles y brillantes servicios.

No deja de ofrecer serias dificultades la localización de un proyectil alojado en la cabeza, utilizando para ello el procedimiento de Roentgen; siendo preciso, para salvar-
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las, emplear, hoy por hoy, aparatos de inducción potentes y perfeccionados, pues dejan mucho que desear las radiografías obtenidas con las máquinas electro-estáticas. Pero, aun en el primer caso no está resuelto el problema, y prueba de ello son los diversos y múltiples procedimientos aconsejados por varios autores, los que han llevado á cabo pacientísimos y notables estudios, entre los que podemos citar los de Foveau de Courmelles, Dupraz, Obici y Bollici, Remy y Contremoulin, Davidson, etc., etc.

Muchos de estos procedimientos adolecen de serios inconvenientes, constituyendo los principales la complicación de los aparatos empleados, lo engorroso de la técnica y la duración del tiempo de exposición, duración que exige el uso de métodos poco prácticos, si los aparatos que se utilizan son de tal naturaleza que necesitan horas para que las radiaciones sean suficientes para atravesar la cavidad cefálica, una de las partes del cuerpo que ofrece más serias resistencias, no sólo por la naturaleza ósea de las paredes, sino también por la resistencia intrínseca de su contenido. Este inconveniente exige la inmovilización mecánica de la cabeza, ó el empleo de un aparato que, como el de Contremoulin, no sufra dislocación al compás de los movimientos que involuntariamente pueda realizar el enfermo. La rapidez con que se obtienen actualmente las radiografías, gracias al empleo de aparatos de inducción potentes y de tubos focos perfeccionados, es tal, que bastan exposiciones de dos á cinco minutos para obtener un buen cliché, ventaja inapreciable si se tiene en consideración que raro es el enfermo que no pueda sostener la cabeza en una posición determinada durante tan breve espacio de tiempo, contando con buenos puntos de apoyo, ó que no sea fácil sujetársela por medios sencillos y ordinarios.

Esta brevedad en la exposición, unida á la facilidad con que se determina el foco en los tubos ya mencionados, permiten seguir un sencillo procedimiento para localizar los proyectiles intracraneales, cual es el que consiste en la obtención de dos clichés, uno lateral y otro antero-posterior, los que nos proporcionarán, por medio de puntos de referencia ordenados, las tres dimensiones necesarias para poder fijar la situación de un cuerpo. Es verdad que no está exento de causas de error tal procedimiento; pero éstas pueden fácilmente subsanarse ejecutándolo con método y
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cuidado, y verificando algunos tanteos con la pantalla finoroscópica antes de proceder á la obtención de los clichés. Como la explicación del procedimiento en todos sus detalles exigiría un largo y minucioso artículo, vamos á relatar tan sólo un caso, notable por los accidentes provocados por el proyectil. Se trata de un joven dirigido por el doctor D. José A. Barraquer á nuestro Gabinete, con el objeto de que se procediera á la exploración radiográfica. A la amabilidad de nuestro ilustrado y distinguido colega debemos la historia que reproducimos íntegra á continuación:

En Octubre de 1894 examiné al joven N. N., de 21 años, quien me refirió que, á consecuencia de un tiro de rewólver que recibió diez días antes antes en la sien derecha, quedó en el acto completamente ciego. Decía que perdió el conocimiento durante algunas horas y tuvo hemorragia nasal poco considerable y algunos vómitos con sangre; no tuvo fiebre. Dejó la cama á los ocho días, y al siguiente emprendió el viaje trasladándose de Gerona á ésta.

El reconocimiento por medio de la iluminación oblicua y el oftalmoscopio demostraron la integridad de la mayor parte de los tejidos y humores que constituyen el globo ocular; la córnea, cámara anterior, cristalino, iris, esclerótica y humor vítreo estaban normales, y las pupilas dilatadas é inmóviles. El reconocimiento de las retinas llamaba la atención por el gran número de extensas placas hemorrágicas que las cubrían; la papila de ambos nervios ópticos invisible, tanta era la cantidad de sangre que las cubría y se extendía por los alrededores en las retinas. Sólo en la periferia ó entre dos placas sanguíneas veíase algún fragmento de los vasos centrales. La imagen oftalmoscópica consistía, pues, sencillamente en su fondo rojo obscuro, con algunos intervalos ó intersticios rojo claro, en los cuales se divisaba alguna que otra imagen de los vasos retinianos.

No existía la menor percepción luminosa, ni fosfeno, así como tampoco reacción luminosa eléctrica.

En la región temporal derecha veíase una herida semicicatriza da, y en la izquierda, hinchada, una tumefacción dura. La conjuntiva izquierda algo equimótica y el ojo un poco saliente.

Se diagnostiqué «herida de las fosas temporales y nasales y de las órbitas con arrancamiento de la extremidad periférica de ambos nervios ópticos y proyectil enclavado en la pared externa de la órbita izquierda. Ligero hematoma de la órbita izquierda».

Repetí el examen oftalmoscópico durante siete ó ocho días sin que se presentasen cambios notables en la imagen, y luego dejé de ver al interesado.

En Mayo de 1895 habiéndome ofrecido los doctores Comas y Prió su excelente gabinete de aplicación de los rayos Roentgen y constándome desde muchos años la rara competencia de dichos señores en cuanto al arte fotográfico se refiere, mandé llamar á nuestro anti-
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guo herido que en otro tiempo me había manifestado deseos de ser reconocido por medio de los rayos X. Antes de proceder á tal reconocimiento examiné el fondo de los ojos observando la región posterior cubierta por una gran placa blanca, falsa membrana que tapa la papila óptica y una parte vecina de la retina en la extensión de unos seis diámetros papilares en el ojo derecho y cinco en el izquierdo. El borde inferior de esta membrana forma eminencia en el vítreo adelantándose en él unos 7 milímetros (6 ó 7 dioptrías) moviéndose con los cambios de mirada. En las demás regiones de su contorno se adelgaza y adhiere á la retina coroides y esclerótica adquiriendo los caracteres de la atrofia de la coroides: vese un borde liso, blanco, brillante y sembrado de masas pigmentarias. La región ecuatorial del fondo de los ojos tiene su aspecto normal, habiéndose absorbido las masas sanguíneas que á ella llegaran.

La observación de la imagen oftalmoscópica en este caso verificada con un intervalo de cerca cuatro años es interesante porque prueba el origen de las falsas membranas que observamos en ciertos casos de traumatismos ó hemorragias internas espontáneas: en los sitios en que la sangre queda retenida en las mallas de la retina y coroides se absorbe produciendo á lo más la atrofia más ó menos graduada de los tejidos infiltrados; pero cuando la sangre queda retenida en cantidad algo considerable entre la retina y el cuerpo vítreo, el coágulo sufre una decoloración y se convierte en falsa membrana blanca que goza de nutrición propia y duración indefinida.

José A. Barraquer.

Esta es la historia del caso, y hacemos especial mención de él por la rareza de la lesión que presenta y, por ser el primero en que tuvimos ocasión de aplicar, prácticamente, el método anteriormente citado. Con anterioridad al mismo habíamos verificado algunos estudios en cráneos, introduciendo un cuerpo extraño en diversos puntos de los mismos, pruebas que nos dieron un feliz resultado. Al emplear el procedimiento indicado en el enfermo del Dr. Barraquer, tuvimos que luchar con algunas dificultades, especialmente para obtener el cliché antero posterior, sin el cual no podía localizarse exactamente el proyectil.

El cliché lateral se obtuvo sin la menor dificultad; acostado el enfermo con la cabeza apoyada en el chassis fotográfico, de manera que guardara un riguroso paralelismo con el mismo, bien sujetó en esta posición, y colocado el tubo convenientemente á la distancia de cincuenta y cinco centímetros de la superficie de la placa, después de una exposición de tres minutos se obtuvo la radiografía que acompaña esta historia, en la que puede observarse la proyección de la bala en el sitio ya indicado por el Dr. Barra-
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quer, confirmándose así una de las partes del diagnóstico que ofrecía más dudas. Para no perder las relaciones se habían colocado, con anterioridad, algunos puntos de referencia constituidos por trozos de plomo, pegados á la piel, á los que se les había dado una forma conocida para que no pudieran ser fácilmente confundidos con el proyectil. Los tres puntos que formando un triángulo encierran en su área la proyección de la bala, están colocados respectivamente en la apófisis orbitaria externa izquierda el superior, y en el ángulo inferior del malar y á tres centímetros por encima del orificio del conducto auditivo externo del mismo lado los dos inferiores. Los tres puntos restantes colocados sobre la placa en el extremo de las perpendiculares á la misma que pasan tangencialmente por el mentón, parte más superior del cráneo y occipucio, tienen por objeto determinar el sentido en que resulta deformada la proyección de la cabeza, evitando así los errores en que pudiera incurrirse por tal hecho. (Figura I.)

No fué tan sencillo obtener el cliché antero-posterior, siendo preciso para conseguir nuestro objeto repetir la sesión radiográfica, alcanzando el resultado apetecido en esta segunda prueba después de una exposición de seis minutos y hallándose el tubo colocado á cuarenta y nueve centímetros de la placa. Este segundo cliché nos proporcionó la tercera de las dimensiones buscada, permitiéndonos la localización exacta del cuerpo extraño. Nada tuvimos que modificar del diagnóstico establecido á priori por el Dr. Barraquer.

Las dificultades que presenta la obtención del cliché antero-posterior, han desaparecido gracias á algunas modificaciones introducidas en la técnica primitivamente empleada. Prueba de ello es la rapidez y seguridad con que hemos localizado posteriormente proyectiles alojados, no sólo en la cabeza sino en otras partes del cuerpo, y que no referimos para no prolongar indebidamente esta historia.

Nada tan fácil, pues, como alcanzar con este sencillo método la localización de un cuerpo extraño cuya situación sea desconocida para el cirujano. Para el profesor que cuente con una buena instalación radiográfica y con tubos focos perfeccionados, ninguno de los procedimientos indicados hasta el presente reúne las ventajas del aquí citado,
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tanto por no necesitar aparatos especiales, complicados en su mayor parte, como por la rapidez con que puede alcanzarse el resultado que se desea.

C. COMAS.—A. PRIÓ.

Paréceme que podría ser útil añadir, á manera de nota, al trabajo que precede una breve explicación de dos casos en que he utilizado para diagnóstico los rayos Roentgen. De ambos pudieron obtener los Dres. Comas y Prió, excelentes actinografías, de que dan idea las figuras II y III de la adjunta lámina.

Fué acompañado á mi dispensario de pediatría en el Hospital de la Santa Cruz un niño de 3 años, quien quince días antes había tragado una moneda de cinco céntimos. Desde el primer momento se emplearon cuantos medios son del caso para obtener la expulsión ó arrastre del cuerpo extraño ingerido. Se agotaron los eméticos, los purgantes, sin otro resultado que asustar al infeliz y dejarle en el último grado de inedia. Pasados algunos días se abandonaron las medicaciones y el niño comía sin dificultad sopas y papillas de patata, probando con ello que el trayecto esófagico se hallaba, cuando menos relativamente, expedito. No aquejaba más molestia que dolor en el nivel de la orquilla esternal y, libre ya de la cura evacuante, presentábase en bastante buen estado.

Como á pesar del examen diario y cuidadoso de los excrementos no se había encontrado en ellos la moneda ingerida, era casi seguro suponer que se encontraba todavía en algún punto del tubo digestivo. Pero aunque el dolor retro-esternal abonaba la idea de que debía de hallarse enclavada en el esófago, el paso libre de los alimentos hacia que surgieran muchas dudas acerca de tal localización. El examen por medio de un catéter esofágico parecióme difícil dada la indocilidad del niño, y peligroso hasta cierto punto empujar hacia abajo un cuerpo que en su camino hasta el ano podía, dado su tamaño y la edad del enfermo, encontrar obstáculos á su descenso.

Remiti el enfermito á los Dres. Prió y Comas, quienes pudieron desde el primer momento observar la sombra producida por la moneda, tan perfectamente circular que revelaba su posición vertical, casi paralela á la pared anterior del tórax, y al nivel de la primera pieza esternal. Dada esta situación se comprendía que no cerrando la luz del esófago, pudiera continuar sin grande dificultad la ingestión de alimentos blandos ó que la masticación hubiese reducido á papilla. La actinografía que el grabado II reproduce, da una idea clara del estado de las cosas. Inútil es decir que, seguro ya de la posición y sitio en que se encontraba el cuerpo extraño, pude extraerlo
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á la primera tentativa por medio de la cestita de Graefe y sin tener que vencer otra dificultad que la resistencia del niño.

Es bien conocida la extrema dificultad de la investigación por medio del catéter en niños en quienes se encuentran todos los síntomas racionales de cálculo vesical. Para que el examen conduzca á un resultado seguro, positivo ó negativo, es casi siempre preciso cloroformizar el niño, ya que solamente durante el sueño anestésico es posible introducir el catéter y tantear hasta encontrar la piedra. Como, por otra parte, no es la cloroformización tan absolutamente inocente para que sea lícito emplearla en investigaciones diagnósticas no del todo precisas, me he acostumbrado desde hace tiempo á tener preparada la talla para todo niño que se presenta con síntomas probables de cistitis calculosa. Así, cuando de la investigación bajo cloroformo se desprende la existencia de un cálculo, puede aprovecharse la misma anestesia para proceder inmediatamente á su extracción. Pero esto que es hacedero en el Hospital, no es posible en la visita particular, donde las familias menos exigentes quieren saber antes, de una manera segura, si habrá que apelar ó no á una operación. Para estos casos, sobre todo, ha de ser de gran utilidad el examen radiográfico, capaz de fijar el diagnóstico previamente á toda intervención y dejando para el momento de la operación la comprobación por medio del catéter.

La figura III reproduce una actinografía en que se ven bien claros dos cálculos alojados en el fondo de la vejiga, debiéndose notar que nuestras reproducciones, por su reducción de tamaño, dejan mucho de tener la claridad de la actinografía original.

DURÁN.
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PSEUDO-ESCLEROSIS EN PLACAS

I

Cuando, merced á la muchedumbre de brillantísimos estudios modernos realizados en los seis postreros lustros por las grandes figuras de los Duchenne (de Bolonia), Charcot, Erb, Westphal, Frerichs, Leyden, Marie, Raymond, Cajal y tantos otros de inacabable enumeración, pudo sacudir la Neuropatología el yugo que la esclavizara renaciendo esplendorosa hasta alcanzar el señalado lugar que le correspondía en la ciencia de curar; cuando por la incontrastable fuerza de los hechos sagazmente depurados se fueron desgajando del informe tronco común para lograr individualidad nosológica, enfermedades del sistema nervioso que largos años habían vivido englobadas con un apellido que las hermanaba á despecho de las radicales diferencias que entre ellas existen; cuando una vez izado el radiante pabellón de soberanía, todas las escuelas médicas, en aras de ardoroso afán progresivo, hubieron de rivalizar en aportar lozanos frutos de observación y experimentación, cada día más valiosos por la mejor dirección que presidía al estudio, engrosando así por modo incesante la falange de conquistas alcanzadas; cuando tras de acrecentar su adelantamiento con vuelo extraordinario, se hubo afirmado irrefragablemente la realeza de la Neurología, fué entonces cuando el estudio del simple detalle, al principio poco considerado porque lo fundamental todo lo absorbía y avasallaba, comenzó á obtener las preferencias de los clínicos y los grandes grupos nosológicos empezaron á fraccionarse á su vez para dar nacimiento á nuevas entidades morbosas, en las que, aun dentro la general analogía, ha hallado el estudio nimio, extremado, de sutil disección, las suficientes discrepancias para separarlos y clasificarlos al cabo como tipos nosográficos de entera personalidad. Se diría que se ha entrado en una era de selección morbosa, como en busca de los prototipos más genuinos de las enfermedades del sistema nervioso, procurando arrancar la máscara á aquellas afecciones que similares ó idénticas á la grosera apreciación de sus gran-
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des síntomas, no resisten el análisis minucioso que llega á su esencia peculiar.

De entre las varias enfermedades del sistema nervioso que los trabajos modernos con tanta fortuna han edificado, es sin disputa la Esclerosis en placas una de las que más acabado conocimiento poseemos en la actualidad. Entrevista y estudiada con admirable clarividencia por Cruveilhier en su magistral Tratado de Anatomía patológica, más de 20 años transcurrieron sin que llamara la atención de los clínicos (sólo Carswell se hizo eco de los estudios del autor francés, pero sin aportar nuevas observaciones que esclarecieran el problema), hasta que en Alemania primeramente Türch (1855), Leyden, Frerichs, Valentiner y luego Rindfleisch y Zeuker, y en Francia Charcot y Vulpian principalmente, fijaron su vista en el síndrome especial que la caracteriza, y después de los hermosos estudios que estos autores sobre ella hicieran, menudearon tanto las investigaciones, ora de orden puramente clínico, ora de anatomía y fisiología patológica, que á no tardar se pudo dar por conocida en sus más salientes líneas, en su todo aspecto fundamental. Bouchard, Ordeustein, Bourneville y Guerard, Ferrier en Inglaterra, y sobre todos Charcot, acabaron de señalar la peculiar individualidad de la esclerosis en placas. La descripción que el gran maestro de la Salpêtrière diera de la enfermedad en sus memorables lecciones, ha hecho época en los anales de la ciencia médica. Posteriores trabajos de Ebstein, Leube, Bucwald, y particularmente las investigaciones de Uhthoff y Oppenheim en el Norte, como asimismo las de Hammond y Freund, y en Francia las de Magnan, Joffroy, Lionville, Marie, y muy singularmente los brillantes estudios patogénicos y anatomo-patológicos de Babinski, con los que ha impulsado sobremanera el conocimiento del mecanismo generador de las lesiones esclerógenas; gracias á tan copiosa bibliografía sobre esta afección cerebro-medular se ha esclarecido á la hora presente á tal grado su estudio, que bien puede afirmarse que nos es familiar en todas sus manifestaciones.

Conocida ya universalmente y estudiada en los modernos tratados de enfermedades internas como entidad clásica, como dolencia de sello propio que se separa por manera terminante de la enfermedad de Parkinson con que