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peratura de aire seco ó de vapor sobrecalentado no es bastante para aseptizar las gasas, algodones, frascos, ampollas vacías, etc.; de donde se deduce lo que es sabido de todos, ó sea lo que interesa conocer es la temperatura y no la presión, por esto son más útiles las autoclaves dotadas de termómetro que las de manómetro.

Claro está que por ser posible medir la temperatura, indirectamente por las indicaciones del manómetro la generalidad de las autoclaves sólo están dotadas de este último aparato de medida, y hé aquí una duda: cuando hagamos funcionar una autoclave que no tiene termómetro y el manómetro acuse la tensión de un kilogramo ¿se tiene seguridad que la temperatura interior del aparato es de 119°,57 C.?

La pregunta podrá parecer una candidez, pero como es preciso que en la autoclava queden establecidas ciertas y determinadas condiciones para que exista exacta relación entre la presión y temperatura del vapor de agua, si no hay seguridad de que aquéllos se cumplen puede darse el caso de que, la candidez desaparezca de la pregunta por trasladarse al operador que confiase en el resultado de falsas indicaciones.

Las indicaciones necesarias son: 1.ª que el manómetro esté comprobado detalle que, acaso por ser el más importante, está generalmente más abandonado, en el uso corriente, de las aplicaciones de que me ocupo, y 2.ª que solamente haya en la autoclava vapor de agua, sin mezcla de aire, porque cuando contiene la emulsión aire-vapor, la relación entre la tensión y la temperatura no es la consignada en las tablas de Regnault y entonces el manómetro no puede sustituir al termómetro. Esto es muy fácil de comprobar con la autoclava Abba que está provista de ambos aparatos de medida.

Tan importante es todo esto que la mayor parte de los constructores han dado forma práctica á las ideas propuestas por autoridades en el asunto creando las autoclaves modelos. Radais, Vaillard, Schaeer, y tantos otros cuyas modificaciones á la de Chamberland tienden principalmente á conseguir
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la pronta, segura y fácil expulsión del aire pues así y sólo así será cierto que un manómetro bien construido señale la presión de 1 Kg. por c.m.² (735 mm. de alt. mercurio) cuando la temperatura del vapor de agua saturado sea 119°57 C.

Ahora bien, como quiere que lo más corriente es disponer de autociavas como la de Chamberland que por tener en la parte más alta del aparato, el tubo de evacuación del aire, no presentan las ventajas que las de Radais, Sorel, etc., y aunque esta expulsión total se puede conseguir en la primera por bruscas decompresiones ó dejando que el vapor salga con fuerza unos minutos, conviene advertir que no está exenta de percances cuando contiene ampollas de vidrio llenas de líquido porque la presión interna que soportan puede hacerlas estallar, si los cambios bruscos de presión en el medio que la rodea son exagerados y sus paredes no son muy resistentes. Además, no hay fenómeno concreto fácilmente apreciable por el operador que manifieste el momento en que se ha conseguido la total expulsión del gas y las reglas que se determinan con denominaciones de tiempo prudencial, algunos minutos, tiempo suficiente no pueden satisfacer al práctico que, esclavo de las prescripciones científicamente precisas, se considere obligado á no descuidar los detalles pequeños, las minucias como suelen decir los exclusivamente teóricos, porque redundan en la perfección de su obra, pues no pocas veces las causas llamadas pequeñas son el origen de positivos fracasos.

Resulta pues, que si no hay seguridad de la total expulsión del aire y tampoco tenemos garantía cierta de la exactitud del manómetro, se caminará á ciegas en la esterilización.

Llegado á esta conclusión, que no es una novedad, ni por tal la presento, pero que necesitaba dejar bien definida, vamos á exponer en las líneas que siguen algunos de los medios que se conocen para que la operación no resulte engañosa, terminando por la descripción del que utilicé con buen éxito para conocer el momento exacto en que las ampollas están sometidas á la temperatura que estimo conveniente para su esteri-
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lización, sin rendir, como dije antes oneroso tributo al extranjero y sin que sea preciso cumplir las dos condiciones que antes quedan señaladas como necesarias para el buen funcionamiento y práctica de una operación.

Las consideraciones que preceden dieron origen en la práctica de las esterilizaciones á los llamados «tubos-testigos» simples tubos de cristal que encierran sustancias cuyo punto de fusión es conocido y si después de la esterilización aparece con el aspecto de haber sido fundida, hay seguridad que la temperatura llegó al grado deseado, porque según sea la subsistencia encerrada en el tubo podemos fijarlo en el más conveniente.

Los tubos testigos son de poca utilidad especialmente en el caso de esterilización de ampollas, porque se pierde un tiempo precioso al tener que repetir la operación si, al darla por terminada, aparece sin fundir la sustancia del tubo-testigo, y lo mismo ocurre en las tiras de papel iodadas, si la palabra «esterilizado» no aparece en caracteres legibles.

Para evitar tan desagradable sorpresa y también para conocer el tiempo que tarda en penetrar el vapor en los algodones y gasa sometidos á la esterilización, se inventaron los avisadores eléctricos de los que se conocen diversos modelos pero que para nosotros tienen el inconveniente de ser fabricados en el extranjero, exigen gasto doble porque en algunos sistemas hay que poseer material de repuesto si no nos queremos ver inactivos por deterioro ó rotura del aparato, unos sistemas tienen por fundamento el empleo de un termómetro, en comunicación con una instalación eléctrica de timbre; la columna de mercurio es la encargada de cerrar el circuito cuando por la dilatación del metal alcanza el grado termométrico escogido.

Este termómetro es regulable á distinta temperatura y es lo mejor que conozco, pero el ser de vidrio, lo delicado de su manejo, el precio y la necesidad de otros de repuesto hace que me parezca caro el avisador.
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Otros sistemas ingeniosos como el de Merke que emplean para establecer el contacto aleaciones metálicas fusibles á determinadas temperaturas. Los aparatos cuestan unos 30 francos y la aleación cerca de 70 ptas. el kilogramo, consideraciones todas que me hicieron construir el que á continuación describo y cuyo precio es de algunos céntimos de peseta, descontado como he hecho al citar los precios anteriores la instalación del timbre eléctrico.

Supongamos instalada la línea de timbre y los dos extremos de los hilos metálicos de la canalización eléctrica, hago que atraviese la goma de cierre de la autoclava Chamberland, por agujeros independientes que me asegura el aislamiento de los mismos, y una escotadura practicada en la pestaña de la caldera facilita su introducción en la autoclave. Estos hilos de cobre son bastante largos, y á uno de ellos lo doblo primero hacia abajo, luego hacia arriba formando un ángulo de unos 45° después á un lado formando ángulo recto, más tarde en ángulo recto hacia abajo pero en inclinación paralela al que en la vertical forma 45° y finalmente se dobla hacia arriba para unirse á la boca del mismo hilo. Queda así construido una especie de corchete que servirá de sustentáculo ó apoyo á un balancín. Este está formado por un tubo de cobre ó latón cerrado por un extremo, que en la parte media de su longitud y en los puntos opuestos de un diámetro lleva soldados dos pequeños alambres de latón, en disposición análoga al eje de apoyo de una balanza.

Otro tubo de cristal cerrado en la lámpara contiene una gota de mercurio mantenida en uno de los extremos, aunque el tubo se invierta por la substancia solidificada, cuyo punto de fusión nos es conocido, y tiene una longitud tal que introduciéndole en el tubo metálico, procurando que quede el mercurio en el lado abierto de este último, rebasa con exceso del punto de apoyo. Así dispuesto, se coloca en la armadura de alambre el balancín en el extremo abierto hacia arriba, y como el centro de gravedad está más alto y fuera de la perpendi-
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cular al punto de apoyo, se inclina hasta tocar en la parte horizontal de la armadura que limita su movimiento quedando el balancín con una inclinación de 45° próximamente. Sólo falta ya dar al otro hilo de la línea del timbre una posición tal que cuando el balancín cambie de posición para buscar la vertical toque con él, lo impida y este contacto cierra el circuito que hace sonar el timbre.

El cambio de posición del balancín para buscar la vertical, se produce en el momento que por fusión de la sustancia contenida en el tubo cae el mercurio al otro extremo del mismo y cambia el centro de gravedad por este hecho.

Se ve pues, que con un decímetro de tubo de latón, y otro de alambre, un tubito pequeño de vidrio y una gota de mercurio puede ser construído el aparato por uno mismo, pues al único artista á que habría que acudir era al estañador para saldar en el tubo metálico los ejes de giro y hay la cajita de Tino! que no precisa soldador ni aparatos sino simplemente una lámpara de alcohol hacen innecesarios sus servicios.

Conocido ya el aparato se comprende su funcionamiento apesar de la torpe descripción que queda hecha y tan sólo hay que tener cuidado de elegir los tubos según la temperatura á que haya de efectuarse la esterilización.

La construcción de estos tubos no puede ser más sencilla. Escogido uno cuyo diámetro le permita entrar holgadamente dentro del tubo que forma el balancín se corta á longitudes que representen dos tercios de la del tubo que ha de servirle de estuche, ciérrase á la lámpara un extremo, y cuando se tienen varios así preparados, se deposita en cada uno una pequeña cantidad de mercurio, superponiendo exalgina para temperaturas de 102°, resorcina 110°, acetanilida para 114°, ácido benzoico para 121°, se cierra luego el otro extremo á la llama y en baño de arena ó á la lámpara de alcohol (con más cuidado) se funde la sustancia dejándola enfriar en posición vertical para que al solidificarse forme un taco que aprisione al mercurio. Aunque se conocen fácilmente conviene tenerlos se-
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parados en cajitas rotuladas para no tomar unos por otros, cuando de ellos vaya á hacerse uso, y como no reciben choques y el enfriamiento dentro de la autoclave es lento, cada clase de tubos dura mucho tiempo y sirve para muchas operaciones.

Hemos llegado ya á la aplicación de un aparatito, económico, sensible, de facilísima construcción por uno mismo, y dispuestas las ampollas que queremos esterilizar á 110° en la autoclava se revisan los contactos eléctricos para cerciorarse del buen funcionamiento, y puesto á funcionar se deja salir el vapor. Cuando se quiera se cierra la llave de evacuación del aire; el manómetro va recorriendo su graduación y llega un momento en que el timbre avisa. Cualquiera que sea la presión que el manómetro acuse, esté ó no esté en la cifra que marca las tablas de Regnault, la temperatura de las ampollas es entonces la de 110° que es lo que nos interesa, por consiguiente, nuestro cuidado será mantener durante el tiempo que queramos la tensión justa que el manómetro acusa en aquel momento cosa que se consigue regulando el foco calorífico.

No nos importa que el manómetro marque media ó una atmósfera, que el aire haya sido ó no completamente expulsado, pues cualquiera que sea la cifra que señale en las condiciones que se halla, corresponde á 110° que es lo que perseguimos, y este conocimiento es tan importante en la esterilización de medicamentos cuya rigurosa asepsia ha de ser su primera condición que no necesito repetir las consideraciones que ya antes quedan consignadas para convencer de ello á mis lectores, puesto que no desconocen que con mal dirigidas esterilizaciones ó se da lugar á formación de nuevos cuerpos como la apomorfina por transformación de la morfina, la ecgonina por la de la cocaina, y otros muchos productos de hidrólisis que hacen delicada y difícil la preparación de esta forma farmacéutica, exigiendo del operador una atención constante, una escrupulosidad que pueda calificarse exagerada y una pa-
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DE LA TUBERCULOSIS RENO-VESICAL

POR EL
Dr. D. Emilio Sacanella

Sirva de epígrafe á este trabajo la aseveración de que la tuberculosis vesical, como entidad morbosa, no existe, y que las lesiones tuberculosas de la vejiga se encuentran supeditadas patogenicamente á las lesiones renales. Y desde el punto de vista terapéutico, adelanto la afirmación de que la nefrectomía, cuando no cura la tuberculosis de la vejiga, la mitiga considerablemente, en un plazo más ó menos largo.

La tuberculosis renal es el resultado de la penetración y colonización del bacilo de Koch en el parénquima renal. Transportado por la corriente sanguínea, llega por las últimas ramificaciones de la arteria renal ó emulgente á la zona glomerular del riñón. Aquí detenido, empieza su devastadora tarea produciendo una inflamación que origina el folículo tuberculoso ó folículo de Schuppel, compuesto, como es sabido, por la célula
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esta mejoría no es dinámica solamente, sino que las lesiones de la vejiga entran en un período de regresión que más tarde puede comprobar el cistoscopio. Empero, existen casos, no muy frecuentes por cierto, en que la cistitis con su cortejo sintomático continúa á pesar de la nefrectomía y del tratamiento farmacológico. Estas cistitis rebeldes, muy dolorosas y de gravedad extrema, son motivadas tal vez por una tuberculosis del riñón que subsiste, sobrevenida después del acto operatorio. Además, el segmento más ó menos largo de uréter infectado que permanece en el organismo y también la profundidad de las lesiones vesicales por cronicidad de la dolencia, explicarían estos casos que ningún tratamiento es capaz de modificar.

La cistitis en cuestión fué combatida en un principio por la talla hipogástrica, vaginal ó perineal, con escasa fortuna, difiriendo estos resultados terapéuticos de los que se obtienen al tratar una cistitis de diversa índole, verbigracia la blenorragíca. Algunos cirujanos, entre ellos Trendelenburg, Hartley y Martin han practicado en esos casos insufribles la cistectomía ó extirpación total de la vejiga. Los resultados prácticos que han obtenido no animan, por cierto á imitar su conducta. Legueu en un trabajo de corta fecha, ha propuesto lo que él llama EXCLUSIÓN VESICAL aplicada al tratamiento de la tuberculosis. La exclusión es la supresión ó anulación de la vejiga como cavidad de depósito del aparato urinario y es por desviación de la orina, resultado de la implantación de los uréteres en alguno de los segmentos del intestino grueso ó también en la región lumbar, como la vejiga, suprimiendo la contracción de sus capas musculares, deja abolido el dolor. Bien mirado es la muerte fisiológica, aunque no anatómica, del órgano. En la tesis de Di Chiara, publicada en noviembre del año pasado, se citan interesantes casos que, como el de Willems de Gand y el de Legueu se remontan á los años 1909 y 1910. Los casos clínicos de Villard, Carlier y André, son más recientes.

Una nueva contingencia puede presentarse en la práctica.
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Un tuberculoso reno-vesical puede ser un caso inoperable por tener ambos riñones enfermos; por estar profundamente lesionado su aparato respiratorio ó por otras manifestaciones que nos obliguen á formular un pronóstico sombrío, y también puede darse la circunstancia que aún siendo un buen caso rehuse la nefrectomía. ¿Tiene aquí aplicación la tuberculina? Los resultados no han entusiasmado hasta la fecha á los especialistas más eminentes del mundo. No obstante, si damos crédito á las observaciones clínicas recientemente publicadas, será preciso convenir en que no se trata de un agente terapéutico despreciable.

Mientras observaciones ulteriores resuelvan nuestras dudas, emplearemos la medicación tuberculínica en los casos siguientes:

1.º En enfermos inoperables por lesiones bilaterales.
2.º Si las lesiones son incipientes y el enfermo rehusa la intervención quirúrgica.
3.º Como tratamiento post-operatorio, si persisten los fenómenos de cistitis.
4.º Al objeto de evitar recidivas.

Debe ser empleada en las formas tórpidas y en períodos de apirexia. Nosotros empleamos la tuberculina Denys á la dosis \( \frac{1}{1,000,000} \) una vez ó dos por semana, inyectando \( 0'10 \) de la solución ó sea la décima parte de una jeringuilla de Pravaz de un gramo de cabida.

Las inyecciones intravenosas de hetol constituyen un excelente coadyuvante de la medicación tuberculínica. Se empieza administrando un miligramo, y por dosis progresivas se llega á dos centigramos. Aunque carezca de acción inmunizante contra la tuberculosis, sostienen sus partidarios que produce al enfermo cierto bienestar, aumenta el apetito y de consiguiente, el peso.

Debe aconsejarse como bebidas exclusivas el agua y la leche, ésta hervida y las carnes y huevos bien cocidos. Régimen hipoclorurado, farináceos, legumbres verdes, etc., rodeando al paciente de todos los medios higiénicos posibles.
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(1) Carmen Albareda Torrededia de Vich, residente en Barcelona, 9 años. Incontinencia nocturna desde 1905. Fre-
cuencia diurna y nocturna de la micción.

Orina con pequeña cantidad de albúmina, hematuria, y conteniendo pus. El Dr. Marye encuentra en la orina el bacilo de Koch.
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Al examen físico: tumor en el lado derecho, alcanzando la fosa ilíaca. Nefrectomía 21 abril 1910. Curada. Actualmente su estado es inmejorable.

(2) Pilar Allés, de Batea, provincia de Tarragona. Operada por mí de nefrotomía; dando salida á una gran cantidad de pus. Persisten los fenómenos de cistitis y una fistula lumbar. Dos años más tarde, nefrectomía secundaria, muy difícil y laboriosa por el sinnúmero de adherencias. Curación radical. La enferma goza de perfecta salud en la actualidad.
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(3) Enrique Mur y Abarcat, Tortosa, 31 años. Hace un año que empezó por dolor en el pene durante la micción, con épocas de remisión; ha ido aumentando, presentándose dolor en la región renal derecha, sobre la que no puede dormir; su padre falleció de tuberculosis. Entre sus antecedentes morbosos

figuran: sarampión, otitis, palpitaciones, resfriados. Las instilaciones no mejoraron al enfermo.

Frecuencia diurna y nocturna de la micción, difícil con
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esfuerzos al empezar; escasa, dolorosa al final y en todo el miembro viril. Bacilo de Koch.

Poliuria turbia, intermitente. Piuria. Tumoración lumbar voluminosa y dolorosa. El uréter y la pelvis sensibles. Operado de nefrectomía, remiten como por encanto los fenómenos vesicales. A los veinte días de operado, falleció, por los progresos de la tuberculosis pulmonar.

(4) Lucas Torres y Vizcarro, de Uldecona, 27 años. Empezó su dolencia á los 21. Sin causa apreciable notó dolor al final de la micción, habiendo empezado por dolor en la región renal izquierda, muy intenso y de tres ó cuatro horas de duración, que remitía con el reposo. Hematuria muy intensa.

Polaquiuria diurna y nocturna, provocada por el ejercicio y calmada por el reposo. Micción imperiosa y escasa, algo dolorosa. Hematuria, piuria y bacilo de Koch (Dr. Bellido). En el vértice derecho expiración prolongada y algo ronca. En la
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región renal ligero dolor espontáneo y provocado. Reacción de von Pirquet positiva. La cistoscopia permite ver, además de lesiones vasculares difusas, el meato ureteral izquierdo. Eliminación rápida del índigo carmín por el uréter derecho. Nefrectomía, remisión de los fenómenos vesicales, oclusión perfecta de la herida á los diez y seis días—Operación II, 7, 11. Secreción del regundo día, 1,340 gramos.

(5) Dolores Curto, 24 años, de Tortosa. Cistitis con incontinencia, á los tres meses de iniciada la enfermedad; hema-
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turias pequeñas y continuas. Dolor en la región trocantérea izquierda irradiándose á lo largo del nervio ciático. Fiebre y catarro gástrico.

Frecuencia diurna y nocturna, provocada por el movimiento, imperiosa, escasa y dolorosa durante y al final de la micción, localizándolo en la uretra.

Orina turbia, rojiza, muy ácida, con abundantes hematies, leucocitos y sedimentos. Albúmina, 1'50. Pirquet positivo, bacilo de Koch negativo. Región renal derecha, peloteo. La nefrotomía practicada en 26 de agosto da salida á un litro de pus. Dos meses después se obtiene la curación de la enferma con la nefrectomía secundaria. Los síntomas de cistitis persisten, si bien van disminuyendo. La enferma ha aumentado 8 kilos de peso. La cistoscopia y el cateterismo ureteral nos revelaron la integridad anatómica del riñón izquierdo.

(6) Tomás Miró y Viñas, 28 años, de Falset. A los 20 años empezó con dolor en el lado izquierdo del abdomen, in-

termitente, sin regla fija ni causa que pudiera determinarlo; al
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cabo de poco tiempo escasa hematuria. Hace dos ó tres años que tiene polaquiuria, continuando la hematuria.

Micción frecuente de día y de noche, imperiosa y escasa con hematuria. Pirquet positivo. Lesiones del uréter izquierdo. Nada se percibe por la palpación. Punto doloroso en la región lumbar. Cateterismo del uréter derecho extrae orina que se considera suficiente fisiológicamente; operado en 30 de septiembre; á las 24 horas después de operado había segregado 800 gramos de orina. En pocos días quedó del todo restablecido.

(7) Elvira Pla Musoy 31, Barcelona; tejedora.
Frecuencia de las micciones, orina turbia, coágulos sanguíneos y dolores en la región lumbar derecha. Para combatir esta cistitis fué tratada en Santa Cruz con lavados argénticos, sin obtener resultado favorable alguno. Cantidad 1,100 grms. en 20 horas. Urea 7'68. Cloruros 9,60. Pus en gran cantidad. Albúmina o'25. Riñón derecho ectópico, aumentado de volumen, duro, liso al parecer, indoloro á la presión moderada, que se disloca en los cambios de decúbito. Izquierdo normal, así como su secreción obtenida por cateterismo del uréter; nefrectomía 11-1 12. Los síntomas de cistitis persisten, aunque van disminuyendo día por día. Estado general bueno.
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(7)

(8) Catalina Simón y Colom, de Palma; 52 años. Micción frecuente y dolorosa, tanto de día, como de noche. Riñón aumentado de volumen y más bajo, doloroso á la presión y