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gigante de Langhans en su centro, rodeada ésta por una zona de células epitelioídes y envueltas periféricamente por las células embrionarias. Este folículo es la lesión elemental, primitiva de la tuberculosis, y este tubérculo puede completar su evolución hacia la esclerosis, ó hacia la destrucción por caseificación ó fusión purulenta del mismo, siendo esta terminación la más frecuente. Sea debida esta caseificación á trastornos engendrados por la obliteración vascular, ó por la producción de la étero bacilina de Auclair, el resultado final es siempre el mismo: la necrosis de los elementos celulares que integran el tubérculo.

Por dos caminos distintos pueden llegar al riñón los gérmenes de la infección bacilar: por vía sanguínea, la más frecuente, la indiscutible e indiscutida, y la via ureteral, ó ascendente, muy rara, según los tratadistas modernos y hasta negada rotundamente su existencia por otros muchos. También se ha consignado á título de rareza la infección renal transmitida por vía linfática (Tendeloo), y la propagación por lesiones de vecindad: mal de Pott, por ejemplo. Hé aquí las dos grandes divisiones clásicas de la tuberculosis renal:

Primitiva, hematógena ó descendente.
Secundaria, ureterógena ó ascendente.

En la gran mayoría de casos, casi en todos, la tuberculosis empieza por el riñón y afecta secundariamente las partes vectoras del aparato urinario. Cierto es que se traduce sintomáticamente por manifestaciones aisladas de cistitis que no la curan; ni la alivian tan siquiera, los medios clásicos de tratamiento. Todo cuanto se pone en práctica dirigido al alivio de la inflamación vesical, resulta inútil, mientras subsista el foco generador del mal que se encuentra más arriba. En apoyo de esta afirmación, sustentada por todos los prácticos del mundo, vienen los resultados quirúrgicos de los casos clínicos que se publican al final de este trabajo.

El riñón, lo mismo que los pulmones, puede ser invadido
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palpitación bimanual. Algunas ulceraciones al nivel del trigono y el ostium ureteral derecho edematoso.
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Cateterismo de ambos uréteres
Nefrectomía, curación muy rápida.

D. Piuría.
I. Clara.
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(9) Cecilia Guarro y Ros, Terrasola, 30; casada, peinadora.

En 1901, dolor sordo en el lado derecho, sin irradiaciones. Hace dos años que ha aumentado en intensidad. Se presenta desde entonces con todos los caracteres del cólico nefrítico irradiados hacia el uréter, micción escasa durante las crisis y abundante después acompañados de mareo y vómitos. Ningún antecedente de litiasis.

Síntomas de cistitis desde 1910.
Riñón derecho doloroso; punto lumbar, paraumbical y punto de Hallé.
Vejiga tolerante, ligeras modificaciones vasculares.
Cateterismo de los uréteres (D. Orina escasa y sanguinolenta I. abundante y normal).
Sombras radiográficas.
Nefrectomía (27-1-12), seguida de curación.
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(10) Francisco Gasull y Puvill, de 32 años, de Batea; panadero. Su afección data del año pasado, según manifiesta el enfermo. Su primer síntoma fué una hematuria. Esta se repitió varias veces, apareciendo luego dolor á la micción por expulsión de coágulos. Remisiones ligeras y de corta duración. Herencia negativa. Estado actual: micción cada media hora lo mismo de día que de noche, provocada esta frecuencia por el movimiento, llegando á veces á ser imperiosa. Dolor uretral al finalizar la micción. Orina en cantidad normal, turbia, sedimentosa, de reacción ácida, con pus, sangre, ligera albuminuria y bacilo de Koch. La reacción de Debré y Paraf fué positiva. El enfermo presenta nódulos en los epidídimos, su próstata es pequeña, dura y con nódulos en su lóbulo izquierdo. Uréter izquierdo perceptible por la palpación y también doloroso á la presión. Riñón izquierdo aumentado de volumen. El cateterismo del riñón derecho extrae una cantidad de orina,
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cuya composición química es normal. Nefrectomía en 7 de marzo. Al día siguiente de operado remiten los síntomas vesicales, como son la frecuencia y el dolor, presentando su orina un aspecto transparente, sin dejar por el reposo sedimento alguno. Curación.

El diagnóstico de la tuberculosis renal se presta muy á menudo á confusión por la intensidad que adquieren los síntomas vesicales en evidente contraste con las manifestaciones silenciosas del riñón. El médico debe estar advertido para no incurrir en un error de trascendencia terapéutica. Combatien- do la cistitis se pierde tiempo y si se la trata con el nitrato ar- géntico, que es peor, se agrava.

El síndrome clínico, la pesquisa del bacilo de Koch, la inoculación del sedimento urinario á un conejillo de Indias; la reacción del antígeno en la orina (proced. de Debré y Paraf) y el exámen histo-químico de las orinas separadas, serán las bases en que asentaremos el diagnóstico.

La tuberculosis reno-vesical no tiene, hoy por hoy, más que un solo tratamiento, cuando es posible: LA NEFRECTOMÍA TOTAL con resección, lo más extensa que pueda ser, del uréter afecto.

Los resultados de la tuberculinoterapia son en la actuali- dad problemáticos; sin embargo, en lesiones iniciales, en casos de recidiva y en los de persistencia de focos en las partes ba- jas del aparato urinario, puede prestar buenos servicios. El tratamiento bien dirigido mejora el estado general, esto es in- dudable.

No es posible desdeñar las ventajas que al enfermo repor- tan la higiene y la dietética: una atmósfera pura y la alimenta- ción sana, despojada de sustancias nefrotóxicas, serán su ló- gico complemento.
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Y de la estadística de mortalidad, ¿qué se puede decir? En general es imposible hacerla con exactitud; cada cirujano tiene la suya, y ésta es la resultante de dos factores á cual más importante: las condiciones del operado y la pericia del operador.

NECROLOGÍA

Don Amador Enseñat y Borrás

1857 - † 1912

El 25 del corriente falleció en su pueblo natal hoy ciudad de Soller este buen compañero y estimado amigo Sr. Enseñat.

Estudió los cursos del Bachillerato en este Instituto Balear y los de Facultad en la Universidad de Barcelona, ante cuyo claustro hizo constar su suficiencia el día 13 de diciembre 1883.

La bondad de carácter superó á la terquedad demostrada en ciertos momentos; y como aquélla es virtud generosa, mantuvo siempre en el Sr. Enseñat las inestimables relaciones reflejadas y modeladas en los actos de su vida profesional, socorriendo humanitariamente a sus semejantes enternos y perdonando filantrópicamente después de alguna reflexión á sus enemigos y egoistas personales, si es que en realidad y formalmente en este mundo los llegó á tener.

Desempeñaba en la actualidad el cargo de Director habilitado del Puerto de Sóller, y en las circunstancias normales y anormales sus medidas de previsión dictadas, fueron con aplauso por la Superioridad aprobadas.

Amador Enseñat sintió latir en su pecho los sentimientos altruistas.
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y por consiguiente, se portó como aquellos árboles tiernos que brotan y crecen lozanos en las márgenes de los arroyuelos.

Estas cualidades hicieron que brotara espontáneamente el sentimiento de aflicción y de sentida pena entre sus compañeros al conocer la noticia de tan inesperado desenlace por la fría esquela mortuoria recibida.

¡Descanse en paz su alma y Dios la tenga en su seno, como premio á las virtudes profesionales tan humanitariamente en su vida prodigadas!

J. Font y Monteros

NOTAS CIENTÍFICAS

Sobre el uso del suero de caballo en cirugía

Para el tratamiento de las enfermedades infecciosas, el uso de los distintos sueros de animales inmunizados ha demostrado que al lado de su acción antitóxica debida á la presencia de anticuerpos procedentes de la inmunización, existen otras propiedades histogénicas y quimiotáxicas debidas al suero por sí mismo.

De modo que el suero obrará por una parte por medio de sus propiedades inmunizadoras y por otra por medio de sus propiedades serosas. Hasta hace poco se recurrió siempre al suero antidiférico para todas las aplicaciones distintas de las diférricas en que la seroterapia estaba indicada, pero hoy en día se recurre al suero normal procedente de caballos sanos sin inmunizar.

De las propiedades del suero pondremos de manifiesto una que parece tender á revolucionar por una parte la cirujía conservadora y por otra parte la práctica de los apósitos.

Después de un traumatismo cualquiera, hay siempre inflamación, diapedesis, atracción de suero sanguíneo hacia el punto dañado, y es en dicho baño de suero, en dicho ambiente vital que las células daña-
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das por el traumatismo van á separarse, aumentar, brotar y cicatrizar definitivamente la llaga.

Aplicando suero normal sobre una llaga, no haremos más que imitar y ayudar á la naturaleza en su obra de reparación celular. De modo que, en presencia de una llaga, de una úlcera varicosa, de un injerto de difícil cicatrización, de una quemadura que no se cicatrice á pesar de todos los tratamientos clásicos empleados en semejantes casos, habrá que recurrir á los apósitos de «suero». Obrando así nos aproximamos á lo que la naturaleza hace por sí misma y en la mayoría de casos se obtendrá un resultado rápido, sorprendente, definitivo.

Parece pues que después de tantos tanteos, la cirujía habrá llegado á la fase racional de progreso. Después del período de antisepsia brutal, de «fobia micróbica» que hemos visto nacer en los comienzos de la asepsia que es el período actual. El uso de suero de caballo, dotado de propiedades vitales que lo convierten en ambiente de regeneración de las células dañadas, conducirá la cirujía contemporánea hacia un período de éxito completo.

MISCELANEA

RASGO ALTRUISTA MUY CELEBRADO.—El catedrático de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, Dr. D. Avelino Gutiérrez, ha remitido á su compañero de la de Madrid D. Adolfo Posada, un giro de 12.000 pesetas para que sea invertido en la forma que estime más prudente la Junta de Investigaciones científicas, en recuerdo del difunto sabio polígrafo Dr. D. Marcelino Menéndez y Pelayo y en honor del eximio Dr. D. Santiago Ramón y Cajal, Presidente de honor de nuestro «Colegio».

REAL ORDEN SOLICITADA.—En virtud de ella que lleva la fecha 2 de julio actual, los Inspectores provinciales de Sanidad quedan autori-
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zados para usar en los actos oficiales y de servicio á que concurran, un uniforme que los distinga de los demás funcionarios del Estado, además de las insignias que ya les están señaladas.

El uniforme es de diario, de media gala y de gala con las prendas de abrigo é insignias en la boca-mangas de todas las prendas.

OBRAS RECIBIDAS

El Guía de la Salud. Hemos recibido el primer número de la cuarta época de esta revista científica ilustrada, de la que es director el Doctor Puelles.

La Medicina de Sevilla está de enhorabuena con esta reaparición, pues muchos recuerdan todavía las campañas acerca de la Hidroterapia, la vía hipodérmica, la antisepsia y sobre todo el método activo en el tratamiento de las enfermedades agudas que publicó el batallador en el terreno-clínico, su fundador de imborrable memoria, D. Juan Fernández Ballesteros, en el año 1881.

Aceptamos el cambio y correspondemos al cordial saludo, deseando y esperando que esta resurrección logre para la ciencia y sus profesores el justo renombre, cariño y gratitud que en su primera época nacionalmente conquistó.
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por una granulía, localización simica tan grave y ejecutiva, que ya de antiguo viene denominándose galopante, en la que los recursos de la medicina son ineficaces. Otras formas existen que llevan el sello de la cronicidad, en las que las lesiones son unilaterales, cuando menos en los primeros años de su evolución, y que siendo del dominio de la cirugía, son vencidas por los recursos de que ésta dispone.

Las lesiones renales afectan comúnmente á un solo riñón. Son por lo general más frecuentes en la mujer, y el riñón del lado derecho parece ser el mas propenso á sufrir los embates de la enfermedad.

Formas anatomo-patológicas

Agudas: miliar
Crónica

discreta.
confluente.
Infiltración nodular.
Pielo-nefritis tuberculosa.
Cavernosa.

El bacilo tuberculoso de Koch da nacimiento en la zona cortical del riñón al tubérculo, el cual, por necrosis de sus elementos celulares, determina la destrucción del parénquima máxime, si á este trabajo demoledor se asocian los microbios vulgares de la supuración. Así recorre el tejido propio del riñón una serie de lesiones destructivas que, empezando por el tubérculo miliar, acaba en la caverna, en la vórica renal. Y se comprende fácilmente que el proceso destructivo iniciado en la parte periférica del riñón, tienda á invadir la substancia medular y central hasta alcanzar los cálices y la pelvis y enfilar los productos deletéreos de la secreción microbiana las partes bajas del aparato urinario. Empero, puede darse el caso de que el uréter no se preste á la fácil eliminación por haberse obstruido total ó parcialmente en un punto de su largo recorrido y entonces, por la acumulación en el interior del riñón de los productos patológicos antes mencionados, quede establecida la pionesfrosis tuberculosa. En este caso no es raro obser-
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var la formación de cálculos fosfáticos, viéndose la concomitancia de dos procesos tan distintos como son la litiasis secundaria y la tuberculosis.

La pelvis renal y el uréter son asiento de lesiones importantes, el aumento del espesor de sus paredes, debido á procesos inflamatorios crónicos, es tan característico, que á veces bastan para confirmar la naturaleza de la enfermedad antes de la exploración del riñón en el acto operatorio. La ureteritis y periureteritis bastarían para resolver por sí solas cualquiera indecisión de momento.

La vejiga suele presentar en la región del trigono modificaciones en los contornos de sus vasos; éstas presentan un aspecto como desfocado, contrastando con la finura de los capilares de la parte alta de la vejiga. La cistoscopia puede apreciar además ligeras lesiones, destructivas unas y proliferativas otras, de la mucosa vesical; pero lo que más sorprende nuestra atención son los cambios morfológicos de que es asiento el meato ureteral correspondiente al lado del riñón enfermo. La deformación, el edema, las ulceraciones que presenta, proliferaciones que lo ocultan á nuestra vista, son caracteres de gran importancia que adquieren gran realce cuando se le compara con el meato del otro lado que presenta su aspecto normal.

La atmósfera perirenal experimenta también las consecuencias del proceso tuberculoso cuando radica en el riñón; la perinefritis esclero-lipomatosa, las alteraciones ganglionares, etc., atestiguan nuestra afirmación. Y finalmente, no es raro ver en concomitancia con las lesiones renales, nódulos tuberculosos en uno ó ambos epidídimos; modificaciones en el volumen y dureza de la próstata, y también en las vesículas seminales, traducidas clínicamente las lesiones de éstas por la espermatocistitis, cuya manifestación sindrómica principal la constituye la eyaculación más ó menos teñida por la sangre.
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SINTOMATOLOGÍA

Los síntomas son la expresión de las lesiones.
La granulía renal, tuberculización masiva de ambos riñones no determina síntomas clínicos peculiares.

SÍNTOMAS DE LA NEFROTUBERCULOSIS CRÓNICA

Funcionales
{
  Dolores: nefralgias y cistalgias.
  Polaquiruria: frecuencia diurna y nocturna de la micción, imperiosa á veces.
  Poliuria: clara al principio, 1,800 á 2,000 grs. en las 24 horas.
}

Modificaciones patológicas de la orina
{
  Albuminuria ligera (1 ó 1'50 por 1000).
  Hematuria, microscópica á veces, persistente; ligeras; repetidas y caprichosas cuando son más abundantes.
  Piuria: En el fondo del receptáculo se depositan cantidades variables de pus. La orina no se clarea por el reposo. Opalina.
  Disminución de la urea y cloruros.
  La orina conserva su acidez normal.
  Aumento de fosfatos y uratos.
  Presencia del bacilo de Koch.
}

Exámen físico.
{
  En períodos adelantados de la dolencia puede el riñón enfermo aumentar de volumen y ser perceptible por la palpación.
  Lo mismo acontece al uréter, que, al aumentar de volumen, es accesible al tacto y revela, por sus puntos abdominales dolorosos, las lesiones de que es asiento. Puede ser apreciado el engrosamiento del uréter pelviano en la mujer examinando el fondo de saco lateral de la vagina. Estas manifestaciones dolorosas son provocadas por la presión en los puntos conocidos.
}

A los síntomas precedentemente expuestos hay que añadir la fiebre que con recargos vespertinos se presenta tardíamen-
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te; contribuyendo poderosamente con otros fenómenos generales a la decadencia del organismo.

DIAGNÓSTICO

Un individuo joven, sin antecedentes de blenorragia ni de calculosis vesical, que orina con frecuencia de día y de noche (nicturia); que es aquejado de manifestaciones dolorosas vesicales (cistalgias); que la orina recién emitida es turbia y ligeramente albuminosa y conserva al propio tiempo su acidez; será un caso sospechoso. Si á este síndrome se agregan las hematurias, pequeñas en cantidad y repetidas con frecuencia; la orina purulenta, abandonando por el reposo un sedimento más ó menos abundante y además si por la exploración manual se pueda apreciar un riñón aumentado de volumen, que pelotea y que es sensible á la presión de nuestras manos, el diagnóstico clínico quedará establecido y más en firme aún, si á lo expuesto hasta ahora añadimos los dolores por compresión del uréter que acusa el enfermo; los nódulos que en los epidídimo, en la próstata y en las vesículas seminales nos permite apreciar la palpación y el tacto rectal.

Procede ahora que el laboratorio sancione el diagnóstico establecido con el hallazgo en la orina del bacilo tuberculoso de Koch, máxime si de su resultado positivo depende una resolución quirúrgica. Resulta esta investigación siempre difícil y muchas veces imposible, por grande que sea la destreza del analista. Cuando esto sucede hay que recurrir á la patología experimental. La orina recién emitida de un presunto tuberculoso de las vías urinarias se deja en reposo unas cuantas horas ó es sometida á la centrifugación; parte del residuo resultante depositado en el fondo del tubo se inyecta con todas las precauciones técnicas que son de rigor en la cavidad peritoneal de un conejillo de Indias. Si el conejo se tuberculiza y al morir se aprecian las lesiones características de la tuberculosis en la serosa peritoneal, la incógnita diagnóstica quedará
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despejada. Pero este medio, de cuya virtualidad nadie duda, es un procedimiento de larga duración ya que hay que esperar los resultados durante cinco ó seis semanas.

Al objeto de acortar ese largo período, Nattan-Larrier practican la inoculación en la glándula mamaria de una conejilla en lactancia; Oppenheimer (1) inyecta en el parénquima hepático los sedimentos sospechosos de la centrifugación y estudia después las lesiones histológicas (visibles á los cinco días) determinadas en esta viscerá y en el bazo como resultado de la inoculación. El más moderno de todos los trabajos que se han realizado con el fin de diagnosticar rápidamente la tuberculosis urinaria lo han llevado á cabo felizmente Debrá y Paraf en los últimos meses del año próximo pasado. Fundado en la investigación del antiguo tuberculoso en la orina y basado en la desviación del complemento de Bordet y Gengou. En el laboratorio de mi clínica particular ha realizado con éxito esta reacción mi distinguido ayudante Dr. Serés. Y si en este asunto de tanta importancia me limito á tan pocas palabras es debido á que dicho señor publicará un trabajo extenso cuando tengamos reunidos mayor número de casos prácticos. Y respecto á los resultados que pueda suministrarnos la cutirreacción (Pirquet), la oftalmorreacción y las diferentes reacciones obtenidas con la inyección de tuberculina, distan mucho de ser concluyentes en casos que necesitamos una seguridad absoluta en el diagnóstico. Lo mismo podemos decir de la radiografía.

Conviene después examinar la vejiga para hacerse cargo del mayor ó menor desarrollo de las lesiones de que es asiento, de la capacidad real de la misma, así como del grado de sensibilidad al contacto y á la distensión como preliminares indispensables á la cistoscopia, ya que no siempre es posible por impedirlo la exigua capacidad y las contracciones violentas y dolorosasísimas que suele presentar cuando la mucosa ve-

(1) R. Oppenheimer Münch. med. Woch. 10 oct. 1811, núm. 41, p. 2164.)
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sical esta inflamada. En las circunstancias presentes el aceite de sésamo con yodoformo y guayacol; el aceite de olivas con gomenol en inyecciones endovesicales cada dos días, calma á veces el dolor y devuelven á la vejiga su perdida tranquilidad. En este momento, otros agentes medicamentosos pueden desplegar su ventajosa acción haciendo posible la cistoscopia. Me refiero á la cocaína en instilaciones al 2 \( \% \); los enemas con antipirina y laudano (1'50XXV gotas), y si éstos no bastaran, la raquianestesia (0'02 de estovaina) ó la anestesia por inhalación, lograrán el fin que se persigue.

Obtenida la tolerancia de la vejiga y por tanto el aumento de su capacidad fisiológica, puede intentarse con probabilidad de éxito la cistoscopia, valiéndonos del aparato de prisma ó del cistoscopio de visión directa. Entre los primeros doy la preferencia al de Ringeb, con aparato óptico de Zeiss de Jena y entre los segundos, uso alguna vez el de Luys. Al examinar la mucosa vesical podemos formarnos cargo de las modificaciones que la enfermedad ha impreso en la anatomía de la vejiga. La región del trígono es por su mayor vascularidad, por la desembocadura de los uréteres que vierten incesantemente los productos microbianos que descienden del riñón y por las repetidas contracciones de las fibras musculares del cuello la zona donde mayores estragos produce el proceso tuberculoso. Las redes capilares de la mucosa pierden sus finos contornos, existen lesiones destructivas, manchas equimóticas, pero lo que más despierta nuestra atención son los cambios que en su conformación experimentan los meatos ureterales y precisamente esas variaciones son datos de gran valía en el diagnóstico del lado á que corresponde el riñón lesionado. Reconocida la superficie interior de la vejiga procedemos, cuando es posible, el cateterismo de los dos uréteres y á la investigación del poder eliminatorio del riñón como filtro y como glándula. El azul de metileno ó el índigo-carmín en inyección hipodérmica empleando un tiempo variable en eliminarse, comunican á la orina un color más ó menos azul, según el estado del pa-