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durante tanto tiempo se confundiera, nada es de extrañar ciertamente que á medida que la observación se ha parado con preferencia sobre ella, y el estudio de cada caso se ha realizado con atentísima escrupulosidad, hayan podido los autores descubrir variantes y modalidades que en cierto modo se apartan del tipo genuino, lo cual ha originado una nueva corriente de trabajos encaminados sobre todo á descubrir las relaciones que la esclerosis en placas pueda tener con el histerismo. El capital problema de hoy es esclarecer si la histeria puede simular en parte ó enteramente una esclerosis multilocular, ó si cabe en un histérico el establecimiento de aquélla, la sobreposición de la esclerosis con toda su fatal evolución; ó si el histerismo despierta por su propio impulso la esclerosis cerebro-espinal, ó, contrariamente, si es la esclerosis en placas la que mueve los dormidos resortes que hacen estallar el histérismo al modo que lo provocan una intensa emoción, un traumatismo, un padecimiento infectivo, etc., etc. En estos últimos tiempos se han prodigado observaciones de casos de esclerosis diseminada que han curado con relativa ó gran facilidad, cosa que está en abierta contradicción con la idea, desventuradamente cierta, que reza, según frase de Charcot, que el pronóstico de esta enfermedad es siempre de tintas sombrías ya que no completamente negras, porque las lesiones de la esclerosis generalizada jamás se reparan, tienden á un continuo progreso esclerógeno, para llegar á la destrucción completa del cilindro-eje, postrer baluarte que sostiene con impertérrita fiera la lucha. Es cierto, sin embargo, que Charcot mismo modificó últimamente tan cerrado criterio, y afirmó que en algunas formas de esclerosis en placas llegábase á obtener una mejoría notable y quizá también, aunque á título de rareza clínica, una curación total y absoluta. Pero á pesar de la opinión del maestro francés, no es ésta la creencia más generalizada, sino que la gran mayoría de patólogos tiende á interpretar tan insólitos hechos de curación ó de mejoría muy acentuada y duradera, como simulación de enfermedad que la multicolor histeria ha representado.

Buzzard ha dado repetidas veces la voz de alerta sobre esta simulación que la histeria provoca, hecho á su entender frecuentísimo, como tampoco es raro asimismo que se tomen por tipos de temblor histérico con abundosos tras-
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tornos sensitivos, verdaderos casos de esclerosis en placas, insistiendo en las dificultades de distinción que ofrecen semejantes procesos, sobre todo en sus principios, cuando el cuadro sindrómico no se delinea con los signos de mayor característica.

Entre otros autores Rendu, Grasset, Cochez, Michel y Thiercelin, Charcot, Maguire, y Westphal ya en 1883, han descrito casos de enfermos que presentando un síndrome atribuible con toda verosimilitud á la esclerosis en placas, —con temblor intencional, espasmo de las extremidades, alteraciones visuales, reflejos tendinosos exagerados, palabra silábica, monótona y cortada, vértigos, cefalalgia, ataques apóplectiformes con inmediata elevación térmica, algunos trastornos sensoriales, etc.,— tras de conllevar durante años su afección, con alternativas de mejora y acentuación de los síntomas, les han visto curar al fin ente- ramente, ya por modo espontáneo (Maguire), ya á favor del plan terapéutico recomendado corrientemente para tratar la esclerosis. Westphal pudo autopsiar uno de estos enfermos muerto intercurrentemente y nada anormal macroscópica ni microscópicamente halló en los centros del sistema nervioso. Ante tan singulares curaciones la mayoría de los observadores han buscado en el histerismo la clave de esta fenomenología simuladora. ¿No es de toda lógica admitir, se han dicho, que el histerismo con su poder de imitación, en su polimorfismo acaparador, desarrolle en ciertas circunstancias un cuadro sintomatológico por entero análogo al también variadísimo de la esclerosis en placas? Es innegable que la idea arraiga pronto por su intensa fuerza sugestiva, y algunos autores otorgan decididamente el nombre de temblor histérico á todo cuadro sindrómico más ó menos completo de esclerosis diseminada que cura y desaparece totalmente.

A mi ver la cuestión es merecedora de un estudio hondo, íntimo, sobre todo patogénico y se me figura que en último análisis la denominación de Pseudo-esclerosis en placas que Westphal diera á sus casos ha de prosperar en toda línea, hoy que, gracias á los trabajos de Marie, Babinski, Oppenheim y otros-autores, es aceptada la causa infectiva de las alteraciones anatómicas, y se cree que las lesiones son el resultado de actos vitales de defensa contra el microbio y sus secreciones, alteraciones histológicas que no puede
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negarse sean susceptibles de reparación cuando el elemento orgánico tiene suficiente energía para guerrear con ventaja. Quiero decir que el problema ha de estudiarse con acendrado empeño para no caer al primer impulso en la amanerada interpretación que conduce á hacer del histerismo una eterna causa de todos los trastornos nerviosos hasta hoy indescifrables, y puestos en la pendiente atribuirle cosas que acaso están de él enormemente distanciadas. Sabiendo actualmente que la histeria tiene dentro su inmenso polimorfismo ciertas leyes patológicas que la señalan con caracteres fijos, propios, exclusivos, y conocida asimismo la fisonomía clínica de la esclerosis en placas en todos sus aspectos, etiológico, sindrómico, anatómico y fisiopatológico, bien se puede intentar un estudio de análisis, que nos conduzca al esclarecimiento de cuales sean las relaciones que entre ambos padecimientos existan, si es que en realidad algún vínculo las ata, ó si alguno de los pretendidos casos de esclerosis de causa histerica pertenece á un tipo nosológico del histerismo independiente, forma de carácter especial que reclama descripción aparte, si no por su matiz clínico, por su patogenia y modo de evolución.

Desde luego han de eliminarse del examen aquellas formas de esclerosis diseminadas que Charcot llamó frustradas, caracterizadas por presentar algunos pocos síntomas que permiten recordar la afección, pero que en modo alguno llegan á sistematizarse y constituir el hecho morboso en plena evolución.

Mi objeto en esta comunicación es presentar la observación de un enfermo que siguiendo la denominación de Westphal titularé afecto de Pseudo-esclerosis en placas, el cual me servirá de base de estudio para demostrar, en lo que cabe á la hora presente, que existe bajo toda probabilidad un tipo clínico de esclerosis diseminada provocada por una enfermedad infecciosa, susceptible de perfecta curación y que seguramente es independiente del modelo morboso que algunos autores han apellidado Temblor hístico del tipo de la esclerosis en placas. En una palabra, trataré de sentar la cuidadanza nosológica de la Pseudo-esclerosis en placas de Westphal.
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II

La historia del caso que he observado, base del presente estudio, se resume en estos términos:

Trátase de un enfermo que al ofrecerse á mi observación debía considerarse en estado convaleciente de una infección gripal, pues si bien hacía ya tres meses que había dejado de sufrir reacciones febriles, no alcanzó á verse libre de síntomas desde que sintiera las primeras molestias despertadas por la infección del microbio de Pfeiffer. El estado agudo de la enfermedad duró un mes aproximadamente. Se inició de un modo brusco, sintiéndose acometido de intenso quebrantamiento general, con fuerte cefalalgia, estado vertiginoso, escalofríos repetidos, temperatura alta, y sin un determinismo que localizara marcadamente el foco infectivo. Persistió el cuadro unos días, apareciendo sólo como síntomas salientes que el enfermo recuerda con precisión y fijeza, una raquialgia insistente que abarcaba toda la espina dorsal, la cefalalgia y gran exitación general, como un estado de ataxia que parecía indicar la principal participación que los centros nerviosos tenían en el proceso. Ligera ocupación bronco-pulmonar y algún fenómeno de auto-intoxicación gastro-intestinal se aparecían á aquellos síntomas. Siguió su marcha el proceso y preguntado con insistencia sobre los hechos de más bulto que durante su curso se manifestaran, resulta que hacia la mitad de la enfermedad tuvo fenómenos cerebrales con delirio, insomnios pertinaces, alucinaciones (zoópsicas y de otras clases), contracturas fugaces, etc., y tras varios incidentes de menor cuantía pudo entrar en franca convalecencia á los 84 días.

Todo marchó bien durante los primeros días; comía ya con satisfactorio apetito y tenía fácil digestión, empezaba á desambular con regular energía, cuando hubo de notar, á los 12 ó 14 días, que en vez de ir adquiriendo gradualmente mayor vigor en el andar, se sentía al contrario más débil de remos inferiores; á la par que le molestaba tenaz cefalea y experimentaba tendencia al vértigo. A los 25 días se acentuó todavía el estado parético de las piernas, y los brazos participaban también de cierto desfallecimiento; llegó á tener vértigos completos que le ponían en inminencia de caer como cuerpo inerte al tiempo que empezó á sentir entumecimientos y hormigueos, sobre todo en las extremidades inferiores. Más tarde, á los 35 días, ó cosa así, notó que sus miembros, particularmente los superiores porque los usaba más, eran presa de temblor cuando hacía algún esfuerzo muscular, como comer, lavarse, etc. Luego la vista fué á su vez invadida, perdiendo un tanto la agudeza visual de que siempre gozara. Tuvo una crisis dolorosa en el estómago, con vómitos alimenticios y biliosos, atribuida entonces á mera indigestión. Así, poco más ó menos, fué estableciéndose la dolencia, siempre acentuándose, hasta llegar al momento en que le vi.
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He aquí el síndrome que al ofrecerse á mi observación presentaba, tres meses después del ataque gripal.

Al entrar en mi consultorio el enfermo noté en seguida una gran dificultad deambulatoria: el infeliz pegaba los pies en el suelo con extraordinaria fuerza, arrastrándose más bien que caminando, con elevación del talón primero y luego la punta como en estado normal, dando á sus pies un movimiento circular como festoneando la línea de dirección; las piernas estaban muy juntas, como atadas y en firme contractura. A esto se sumaba cierto temblor del cuerpo y la cabeza; el enfermo se fatigaba, venía sudando, como si en el acto de andar realizara un trabajo superior á sus fuerzas, en el que consumiera grandes energías. Había temblor intencional y masivo de los brazos, sobre todo el derecho; al decirle yo que tomara un tabaco del fumoir que le presenté, se inició un temblor de todo el miembro superior hasta con alguna participación del tronco y la cabeza, que fué poco á poco acentuándose, adquiriendo las oscilaciones mayor amplitud á compás que la mano se aproximaba al objeto reclamado, hasta que, jadeante y visiblemente agotado, y apoyando el brazo contra su pecho, como en busca de amparo, logró lanzarse sobre la mesa. Cesado el esfuerzo muscular, quietud absoluta del miembro, ni un recuerdo del temblor. La lengua participaba también de movimientos oscilatorios.

Si por adoptar una posición algo inestable se veía obligado á un esfuerzo muscular que le afianzara, desarrollábase en el acto un temblor que no cesaba hasta que los músculos tornaban al reposo, á la relajación.

La palabra era característica: lenta, monótona, bradilálica, siláca, espasmódica, costándole enorme esfuerzo y mucho tiempo emitir las sílabas, que eran como explosivas; pero que, no obstante la palmaria dificultad, no omitía una sílaba, decía toda la palabra y la frase sin pasar en confusión ó atropelladamente de uno á otro sonido articulado.

No había atrofia de las extremidades. Ausencia del síntoma de Westphal y del de Rombert; al contrario, los reflejos rotulianos estaban exaltados y se manifestaba con cierta intensidad el fenómeno de clonus del pie.

Había enflaquecido en conjunto por la infección gripal, pero desde que entró en convalecencia nada habían menguado sus masas musculares. Experimentaba hormigueos, sensaciones de picaduras de agujas, y como adormecimiento de los miembros; pero no continuamente, sólo fugaces, bien que en ocasiones con alguna intensidad. Descubríase cierta hipoalgésia diseminada, sin perfectas líneas de demarcación, sin llegar á la anestesia completa de zonas cutáneas ó placas insensibles, ni constituyendo tipo de hemianestesia. A veces experimentaba sensaciones de frío en una pierna, en una mano, ó llamadas de calor momentáneo, pasajero; en ocasiones como pinchazos fugaces, instantáneos.

Había vértigos y cefalalgia casi continua. Sin elevación térmica. Libre por entero de ataques apoplectiformes ó epileptiformes.

Existían alteraciones del aparato de la visión, consistentes en sa-
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cudidas nystagniformes, no espontáneas, provocadas al imprimir á los globos oculares movimientos forzados de lateralidad; verticalmente no llegaban los ojos á vibrar ó oscilar con regular presteza, aun forzando mucho los movimientos. Diplopia. La pupila estaba miosisica y reaccionaba á la influencia luminica con bastante regularidad. Ausencia del signo de Argyll-Robertson. La agudeza visual estaba un tanto baja; había ligera discromatopsia, pues estaba conservada la percepción de la mayoría de los colores, los que distingüía con apreciable exactitud. El examen de la papila óptica acusó una ligerísima decoloración, una mayor palidez, aunque de poca monta.

La inteligencia libre y despierta. La deglución estaba un tanto alterada, como laboriosa. Anestesia de la faringe, exenta de reflejo. La digestión se realizaba higidamente. Paresia intestinal, en ocasiones harto durable, y algunos dolores abdominales, como recordando los de cinturón. Ligera hepato y esplenomegalia. Orina limpia, amarilla, tirando á naranjada, de densidad normal, exenta de sedimentos, libre de albúmina y azúcar, y con señales de urobilina y pigmento rojo-moreno. Ningún trastorno de los aparatos y sentidos; sin alteraciones tróficas. Corazón, pulmones, riñones, etc., sin cambio morbosso apreciable; pulso regular, de pobre impulso y algo frecuente, batiendo 96 veces por minuto.

La cohorte sindrómica positiva era, en resolución, la siguiente: paresia y contractura de las extremidades inferiores (signo de Schultze); reflejos rotulianos exaltados y clonus del pie; bradilalia, palabra monótona, de tono bajo, silábica, espasmódica; sacudidas nystagniformes de los ojos, sin alcanzar por entero el tipo del verdadero nystagmus; diplopia, miosis, escasísima discromatopsia, conservándose bien la percepción del rojo, el azul y el verde; papila óptica ligeramente decolorada y algo acentuada la vascularización retiniana; sin atrofia de los miembros; sensaciones de hormigueos, entumecimientos, pinchazos, á veces de frío ó de calor, y de raro y en raro contricción circular del abdomen; zonas de hipoalgésia que no llegan á la anestesia ni afectan el tipo hemianestésico clásico. Anestesia faríngea completa. Vértigos circulares, experimentando la impresión de que todo da vueltas á su alrededor; cefalalgia que remite y acrece, adquiriendo en ciertos momentos bastante intensidad. Disfagia y paresia intestinal. Nada vesical y las funciones sexuales en plena sedación.

Los antecedentes del enfermo y los de sus ascendientes representan aquí principalísimo papel. Tenía á la sazón 82 años de edad, casado, y había sido siempre vigoroso, aunque de temperamento excitable, pronto á enfurecerse por el menor contratiempo. De niño aprendía con facilidad sus lecciones, y se mostró siempre despierto de entendimiento y hasta vivo é ingenioso; pero en toda ocasión, de harta susceptibilidad moral. Sólo había sufrido, á los 12 años, una viruela de poca monta. Libre de sífilis, asegura no haber tenido jamás hábitos alcohólicos de consideración. Ninguna clase de ataques nerviosos.
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tar al enfermo semejante posición, tratándose aquí sobre todo de que los medios de defensa orgánica se desplieguen poderosos para contrarrestar y aniquilar el microorganismo desorganizador del tubo nervioso?

A los 15 días se había determinado una mejoría sensible. Andaba el enfermo con más holgura, hasta con relativa facilidad al compararse con las supremas dificultades de antes, y la contractura había disminuido notablemente. Era asimismo menos acentuado el temblor de los brazos y del cuerpo, sintiéndose el enfermo más dueño de sus movimientos musculares voluntarios. La palabra se emitía con más soltura, con mayor rapidez, sin tanto esfuerzo. El nystagmus había menguado, quedando reducido á algunas sacudidas al obligarse al globo ocular á realizar violentos movimientos laterales; la agudeza visual era mayor también. En conjunto, cuanto había de patológico en su sistema nervioso estaba en estimable remisión.

Pasmado de esta mejoría, hasta cierto punto extraordinaria, pues aunque la esclerosis en placas, como han dicho Charcot, Erb y cuantos autores les han seguido, tiene períodos de alivio á veces muy notables,—nuevas fluctuaciones de atenuación y exacerbación que hicieron exclamation á Charcot que la enfermedad es cambiante y móvil en extremo,—jamás se logran con tanta prontitud y á tal grado como en mi enfermo, hubo de regocijarme en la consoladora idea de que siguiendo tan llano camino acaso se alcanzaría un alivio de tanta monta que la palabra curación se vendría á los labios insensiblemente. Suspendí el cloruro de bario por ver si era él el poderoso agente que modificaba la alteración nerviosa, dejando en plaza los demás factores del plan terapéutico. No he de decir que la sombra del histerismo tomó mayor cuerpo, y la duda de que toda la enfermedad de él emanara apareció en mi mente con alguna tenacidad, pensando que la infección gripeal había movido los resortes de un histerismo ya inminente en el enfermo.

A los 24 días veo nuevamente al enfermo, y la mejoría se había pronunciado con tan señalados caracteres, que no se podía dudar ya de un porvenir riente. Del triste síndrome quedaban vigentes únicamente cierta tendencia al vértigo, ligera cefalea, alguna dificultad en la expresión, paresia en las extremidades inferiores y un temblor remiso del brazo derecho, pues el izquierdo estaba ya libre por entero; la diplopia desaparecida en absoluto, y la agudeza visual en completo estado normal. Persistía además la hipoalgésia y unas ligeras sensaciones de estiramiento y adormecimiento de las piernas. El tubo digestivo funcionando con higidez envidiable. Continúa el tratamiento.

A los 50 días el enfermo ya no debía ser considerado tal. Andaba con libertad, se expresaba correctamente, maniobraba y dirigía sus brazos con perfecto dominio, nada le molestaba y síntoma ninguno había en él que recordara la terrible enfermedad que antes se señoreaba de su organismo, amenazando inutilizarlo hasta la ruina más completa.

Roguéle que más tarde se presentara á mi observación, y á los 4 meses primero, y á los 10 meses por última vez le vi, y puedo
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asegurar que está libre de estigmas nerviosos, debiendo aceptar como completa é indiscutible su curación.

Ahora bien: ¿era esclerosis en placas su enfermedad? ¿Era histerismo? ¿La infección gripeal provocó el desarrollo de ciertas alteraciones diseminadas en los centros nerviosos, que bajo el amparo de un determinismo histérico se agruparon, remedando el síndrome de la esclerosis en placas, para al cabo desaparecer como episodio de mera fantasмагoría morbosa? ¿O es que el microbio de Pfeifer y sus tóxicas secreciones fueron á anidar en los centros nerviosos del enfermo, llevados por la corriente sanguínea, y alterados primero los vasos nutricios de la substancia nerviosa, arteritis y periarteritis infecciosas, se determinaron en la médula y en el cerebro algunos focos de alteración neurógica, con espesamiento de las trabéculas del reticulum y ligera atrofia de las vainas de mielina, é hipergénesis de fibrillas conjuntivas, hasta que desarrollada vivaz y enérgica la acción fagocitaria, pudo dar cumplida cuenta del elemento perturbador, y tras la victoria alcanzarse un compensador renacimiento, quizás ad integrum, de los malbaratados elementos nerviosos? Si el enfermo era un predisputado, un predestinado á las alteraciones del sistema nervioso por merced de la herencia patológica que sobre él pesa, ¿no es lógica esta dirección de los últimos ejemplares de la legión infectante al encontrar en los centros del aparato de la inervación un verdadero locus minoris resistentiae? Creo que este problema es de grandísimo interés y merece detenido estudio.

J. TARRUELLA.

(Continuará.)
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Literatura extranjera

TRATAMIENTO DE LOS SARCOMAS INOPERABLES POR MEDIO DE LA COMBINACIÓN DE TOXINAS (1)

POR EL DR. WILLIAM COLEY

La cuestión del valor de la combinación de las toxinas del micrococo de la erisipela y del bacilo prodigioso en el tratamiento del sarcoma inoperable, no ha de esperar su resolución de una alta autoridad ni de argumentos a priori, sino de hechos esmeradamente observados y de amplia experiencia clínica. Nadie podrá observar un gran número de sarcomas inoperables, fuera ya del período de toda esperanza, confirmado el diagnóstico por los patólogos más hábiles, sin quedar convencidos de que algo muy valioso debe de haber en las inyecciones de dichas toxinas, cuando después de ellas los sarcomas desaparecieron por completo. Eso casos de éxito, algunos de los cuales datan ya de más de tres años, hacen más que compensar los fracasos.

Me he decidido á hablar en esta comunicación casi exclusivamente del sarcoma para rectificar en lo posible la mala inteligencia de aquellos que, leyendo el asunto sólo de paso, han llegado á creer que las toxinas se recomiendan indiferentemente tanto en los casos de carcinomas ó de sarcomas inoperables. Los éxitos en el carcinoma, hasta ahora, han sido tan pocos, y aun ellos casi todos solamente temporales, que creo prudente restringir el empleo de las toxinas al sarcoma, y por supuesto, al sarcoma inoperable. Nunca he aconsejado este tratamiento en los sarcomas accesibles á la operación, y solamente en unos pocos casos he recomendado este tratamiento con el fin de ver si podía prescindirse de una amputación, pues cuando el tumor está situado en las partes blandas y es de células fusiformes, me parece justificable y aun aconsejable hacer una tentativa de salvar el miembro. Tengo ahora mismo un paciente, casi desde hace dos años y medio, afecto de un sarcoma fusiforme, rápidamente recidivante en la mano derecha, en el cual se habría efectuado la amputación del brazo si la neoplasia no hubiese desaparecido con el empleo de las inyecciones. Este caso no puede todavía considerarse como de curación. Los doctores Mac-Arthur y Owens, de Chicago, han tenido dos casos, uno de sarcoma fusiforme en la pantorrilla y el otro de sarcoma mieloide de la tibia, desapareciendo en ambos el tumor bajo el uso de las toxinas y haciéndose innecesaria la amputación. Estos pacientes se encuentran restablecidos desde hace más de dos años. El doctor Mac-Arthur ha observado un tercer caso de sar-

(1) Traducción del Medical Record. Núm. 1451.