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Congresos y Academias

XVII CONGRESO DE MÉDICOS ALEMANES

Celebrado en Karlsbad en 11-14 de Abril

INSUFICIENCIA DEL MIOCARDIO.—Von Schrötter expone, ante todo, el diferente modo de trabajar los músculos del esqueleto y el cardíaco. Estudia el mecanismo del último, y se adhiere á la teoría, casi universalmente aceptada, del automatismo de la actividad cardíaca. Cada corazón dispone de cierta fuerza de reserva, mediante la cual es capaz de verificar esfuerzos extraordinarios. La cantidad de esta fuerza de reserva es muy diferente según los individuos y, á veces, muy exigua congénitamente. Esta deficiencia puede compensarse sólo parcialmente por el ejercicio. En esfuerzos excesivos, muchas veces no resulta suficiente la fuerza de reserva, resultando entonces las dislaceraciones de los músculos papilares, de las válvulas y de otras partes del órgano cardíaco. La insuficiencia funcional del corazón descansa en varios factores etiológicos. En primer lugar, existe una congénita debilidad cardíaca, no solamente congénita, sino á veces heredada, sobre cuya base, y sin otra causa, desarrollase con frecuencia una hipertrofia idiopática. Así, pudo Schrötter observar, en un joven de diez y ocho años, una enorme hipertrofia del ventrículo izquierdo, sin alteración alguna en las válvulas ni en los vasos. El corazón, nacido débil, pero con sanos aparatos reguladores, había llegado de esta manera á adaptarse á su tarea. Aun cuando la actividad cardíaca ha de considerarse como automática, no es menos indudable que se halla bajo la influencia del sistema nervioso. La abundante inervación cardíaca no puede ser de origen exclusivamente sensitivo, como recientemente se admite, ya que el funcionamiento del corazón no es sentido por el hombre sano. Cuando se presentan alteraciones circulatorias, el corazón reacciona con perceptibles alteraciones motoras, como aceleración, irregularidad. De la misma manera ha de considerarse el efecto de la digital. También la debilidad cardiaca, consecutiva á graves afecciones en individuos antes sanos, faltando fenómenos de fuerte congestión, se explica tan sólo por influjo nervioso. En tales casos, no se han demostrado, hasta ahora, fenómenos de degeneración, ni efectos de toxinas. Además, en los casos positivos de muerte por rotura del corazón por emoción intensa, en que la anatomía patológica no encuentra ninguna alteración previa del miocardio, pudiendo sólo la anamnesia aclarar este género de muerte. Una mujer robusta, perfectamente sana, había sufrido grandes emociones cuidando á su marido gravemente enfermo; muerto éste, sufrió ella la sensación del morirse: presentáronse ataques de taquicardia, que se hicieron cons-
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calidad, lo son sólo en el concepto de especie pero en caso alguno con relación al individuo. Y estos caracteres de contextura anatómica peculiares de la individualidad hay que aceptarlos, porque así la experiencia lo demuestra, en el sentido más general y extenso, y hay que recordar que existen en el cerebro mismo, en el órgano síntesis del organismo, en el órgano en el que tienen asiento las más elevadas funciones de la consciencia y de la personalidad.

La concepción modernísima que de las funciones cerebrales poseemos gracias á los trabajos de Fleschig por una parte y por otra á los descubrimientos de Ramón y Cajal, completa la noción de la personalidad. La independencia de los centros de proyección y de los centros de asociación; la relación funcional entre ellos, la mayor extensión anatómica y por tanto fisiológica de los segundos; la acción reguladora de éstos sobre los primeros por ser centros más superiores en la evolución de los procesos fisiopsicológicos; la variación de proporcionalidad que en cada individuo positivamente existe entre unos y otros centros; y el hecho indudable de que en último término, al menos en lo que conocemos del proceso fisio-psicológico, las exteriorizaciones corresponden por su modalidad á la calidad de los resultados funcionales de los centros de asociación, arrojan vivísima luz para la resolución de los problemas fisio-psicológicos y refuerzan el concepto antes expuesto de la personalidad. La unidad de impresión que transmite un filete nervioso determinando efectos funcionales en cientos y quizás miles de células nerviosas de un centro cortical (pero de varios centros fisio-psicológicos); la complejidad progresiva de las sensaciones desde la periferia al centro; el que cada célula sensorial, así como cada grupo de pirámides cerebrales subordinado funcionalmente á ésta, intervenga sucesivamente en la constitución de imágenes distintas; el que una percepción se distinga, probablemente, de otra perteneciente á la misma especificidad sensorial por el número y posición (?) respectiva de los grupos de pirámides corticales puestas en actividad; el que en la corteza del cerebro cada célula sensorial esté representada no por una pirámide, sino por un grupo de corpúsculos piramidales; la existencia de las células neuróglicas perivasculares que viven sólo en la proximidad de los capilares de la substancia gris á los que envían uno ó va-
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de significación clínica entre hipertrofia y dilatación. La primera, el engrosamiento de las paredes, es un proceso compensador que hace al corazón más capaz para el trabajo. En cambio, la última, la dilatación de las cavidades, es un indicio de debilidad. El desarrollo del diagnóstico físico con ayuda del método genial de Laennec, ha traído que las afecciones cardíacas sin ruidos, no encontrarán por mucho tiempo suficiente atención. En la ciencia las cosas han cambiado, pero en la práctica sigue aún el mismo estado, pues son frecuentes todavía los casos en que el médico que percibió los tonos cardíacos limpios, declara que en el corazón nada se encuentra. Y por esto, el médico se inclina en la práctica de las sociedades obreras de seguros, á considerar exageradas las quejas de los enfermos con respecto á su cansancio por los esfuerzos y su incapacidad para trabajar, mientras que en frente de los pacientes privados sale del paso, con el diagnóstico de ligera adiposis cardiaca. No hace caso de que el choque traspase hacia la izquierda la línea mamilar y sea más amplio y enérgico, mientras que el pulso radial se deja oprimir con sorprendente facilidad.

Cuando un choque reforzado y ampliado coincide con una tensión arterial normal ó aumentada, existe, además de la dilatación de las cavidades, un engrosamiento compensador de las paredes. El corazón no es normal, pero no hay por el momento insuficiencia miocárdica. Pero cuando, desde luego, con el agrandamiento del corazón se combina un descenso de la presión arterial acompañada de disnea por esfuerzos, aceleración de pulso, ó siquiera notable tendencia á cambio de ritmo é incapacidad general para el trabajo, entonces tenemos una debilidad cardíaca dilatativa, una verdadera insuficiencia primaria del músculo cardíaco. Los casos de esta naturaleza son mucho más frecuentes de lo que se supone. Pueden distinguirse las siguientes formas.

Primera: La insuficiencia miocárdica relativa, aguda, se observa como fenómeno primitivo de distensión excesiva en toda clase de esfuerzos exagerados, sea de trabajo, sea de sport. El corazón no entrainé sucumbe mucho más fácilmente á la misma cantidad de trabajo que el que ha sido lentamente ejercitado. Pero también la capacidad del corazón entrenado tiene sus límites. La distensión aguda del miocardio sano se compensa con el descanso oportuno; pero la frecuente repetición de las distensiones conduce finalmente á una insuficiencia duradera ó absoluta. En los casos de esta clase no falta nunca el descrito contraste característico entre el choque y el pulso, como hacen constar explícitamente Thurn, Schott, Albu y otros, reconociendo su importancia diagnóstica.

(Concluirá.)
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rios apéndices gruesos (pseudópodos) que se insertan en la cara externa del endotelio, siendo su número considerabilísimo en cada capilar y su acción vaso-dilatadora ocasionando congestiones fisiológicas locales y ligadas á las actividades de los procesos psíquicos; y el abundar en los sitios donde hay empalme de corrientes las células neuróglicas de la substancia gris (células caudales de Retzius) cuyas expansiones contráctiles comunican ó incomunican la relación funcional entre las ramillas terminales de los nervios y las células, explican en gran parte los fenómenos psíquicos, demuestran la relación funcional absoluta que entre el cerebro y el organismo existe, evidencian que las funciones fisio-psicológicas, si son continuas como resultado, no lo son en los elementos actuantes; siempre variados, y justifican también el aserto referente á que la personalidad es la resultante de todas las funciones del organismo.

Pero aun con todo lo expuesto no resulta explicada por completo la personalidad, puesto que del estudio fisio-psicológico de la misma resultan evidentes algunos elementos funcionales y determinadas modalidades de funcionalismo, cuya elucidación no es posible con los conocimientos positivos anatómicos y fisiológicos que del cerebro y de la generalidad del organismo poseemos. Hay que añadir alguna hipótesis para llegar á la comprensión total de las funciones de la personalidad, si bien en este caso preciso la hipótesis, por hallarse fundamentada en datos anatómicos y razones fisiológicas, sólo continúa siendo hipótesis por faltar la comprobación experimental, comprobación por otra parte de difícilísima realización. Es esta hipótesis la referente á la existencia en el cerebro de centros funcionales, de centros fisio-psicológicos, distintos en cada individuo, centros cuya especialización funcional es determinada por la individualidad anatómica del cerebro, por la modalidad personal del organismo y por la especificidad del medio. En uno de mis estudios fisio-psicológicos expuse que «en los fenómenos de la conciencia hay dos modalidades de especialización funcional, una común á toda la especie y que es la consecuencia de los funcionalismos psico-orgánicos y otra peculiar del individuo determinada por la acción del medio primero, y del medio y de las propias actividades psico-orgánicas después, que se forma por
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la asociación psíquica y que crea centros variados en cada individuo, cuya constitución está en las infinitas que caben entre el inmenso número de centros fisiológicos propios de la especie.» Añado ahora para completar el alcance fisio-psicológico de esos centros funcionales propios del individuo, cuya existencia sostengo y es hasta para mí inegable, añado ahora, digo, que la evolución aumenta los centros funcionales, ó más claro los centros fisio-psicológicos, de la especie, debido á que los centros fisio-psicológicos individuales, los determinados por la acción cada vez más compleja del medio en el individuo, van pasando por la herencia á la especie. Y he aquí cómo esta hipótesis que explica gran parte de la fenomenología de la personalidad, aclara asimismo algunos de los misterios en que se halla envuelta la evolución de progresivo perfeccionamiento de la especie.

El predominio de uno ú otro orden de centros fisio-psicológicos es la causa de las modalidades individuales de la personalidad. Con toda precisión lo afirma Lazursky al decir que «está demostrado que el desarrollo desigual de los diversos centros de la corteza del cerebro ejerce su influencia, no sólo sobre la retención sino también sobre la imaginación.» Mas esto que es exacto es incompleto, puesto que refiriéndolo al conocimiento que de la especificidad funcional de los centros de la corteza poseemos y al valor fisio-psicológico de los mismos en la determinación de la psicología individual, se ha llegado á estimar por clásica la clasificación de Charcot, quien admite como tipos de la personalidad psico-orgánica, el visual, el acústico y el motor. Esta clasificación es á todas luces incompleta. Falta el tipo afectivo ó emocional. Cierto que Ribot en su estudio sobre la memoria, dice que «hay sujetos con memoria intelectual y otros con memoria intelectual y afectiva», con lo que claro es que da á entender que concede gran importancia al factor emoción, como elemento corrector de la personalidad. Esto no pasa de ser una insinuación. Yo voy más allá, y sostengo que como tipo simple hay que añadir á los tipos visual, acústico y motor, el afectivo, el emocional, que en el sentido fisio-psicológico ninguna relación inmediata tiene con los otros citados. Es más, indudablemente, la reacción emocional es, en el sentido fisio-psicológico, de categoría más general, más elemen-
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tal que los funcionalismos, visuales, auditivos y motores.

La emoción es la modalidad del funcionalismo psico-orgánico que es determinada por la sensación, en tanto que las actividades visuales, auditivas y motoras no pasan de especializaciones de funcionalismo, cualquiera que sea el momento de su proceso fisiológico en que se las estudie. Los estados afectivos forman parte integrante de los actos psíquicos, no siendo posible concebir uno de éstos sin el correspondiente estado emocional. En mi estudio fisio-psicológico La Fobia consta que «mi criterio es opuesto al dualismo psico-afectivo y conexo con el unicismo funcional psico-orgánico..., tanto como la consciencia, en su constante evolución, contribuyen á la formación de la personalidad los estados afectivos que son en lo orgánico por sucesiva evolución de modalidades en el tono funcional, lo que la consciencia es en lo psíquico. En absoluto ni esta pequeña distinción hay que hacer. Basta con decir que la personalidad se forma por incesante evolución y que á cada momento de esta evolución corresponde un estado de consciencia, el cual está constituido por la modalidad psico-orgánica determinada por los estímulos objetivos y subjetivos; de modo que un estado afectivo es la forma psico-orgánica de un estado de consciencia determinado por percepciones provenientes del medio y de la propia personalidad;... la consciencia es función de todo el organismo; todo estado de consciencia es la impregnación general del organismo por la sensación; es la metamorfosis de una acción, objetiva ó subjetiva, en una modalidad funcional de la personalidad.»

Es, pues, lógico añadir á los tipos visual, auditivo y motor, el emocional. Debiendo entenderse que, así como en los tres tipos clásicos, en el tipo emocional no ha de haber más que predominio de la reacción afectiva y que por lo tanto este tipo no es el que por traspasar los límites fisiológicos constituye la personalidad emocional morbosa, ó anómala por exagerado desequilibrio entre la afectividad y las actividades psíquicas.

Aparte todas las consideraciones expuestas, de las que se deduce que, sin pretender negar la especificidad funcional psico-motriz del cerebro, porque es ella un hecho indudable, es lo cierto que todos los actos psíquicos son actos generales del organismo, que el dinamismo de dichos ac-
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tos no todo proviene puramente del cerebro, y que este órgano, ó complejo de órganos, no es más que un enorme reservorio de fuerzas como creen Wundt y otros, ó un inmenso conmutador como sostiene Belmondo al decir que los centros nerviosos no tienen por objeto producir fuerzas ó energías sino variar el punto de aplicación de las mismas, ó, como creo yo, un reservorio y un conmutador, reservorio porque es innegable la existencia en el cerebro en estado latente, mnemónico, de residuos psíquicos y de integraciones realizadas, y conmutador porque es evidente la aplicación discrecional y conveniente de las fuerzas y energías integradas, aparte todas estas consideraciones, digo, la experimentación y los datos positivos conducen en la actualidad á parecidas conclusiones. Belmondo pregunta si poseemos la certeza absoluta de que las funciones mentales (percepciones, representaciones, emociones, voluntad) son manifestaciones de un verdadero trabajo cerebral, porque, añade, lo positivo es que aun está por demostrar que en el cerebro las variaciones térmicas y los cambios en los productos orgánicos sean precisamente las modalidades psico-físicas y psico-químicas inherentes al trabajo mental. Es más, analizando los principales fundamentos de la usual explicación del trabajo cerebral, Belmondo, á lo de que el cerebro es el órgano más irrigado, que en él hay fósforo, cerebrina y otras sustancias análogas á las grasas que son verdaderos combustibles que se oxidan fácilmente y que proporcionan materiales espesos para la labor psíquica, opone que el hazo está quizás más irrigado que el cerebro, que este órgano contiene de 70 á 85 por 100 de agua, es decir, más que ningún otro órgano del cuerpo y el agua carece de valor como fuente de fuerza viva en el organismo animal, que si se consideran las partes del cerebro resulta que la substancia gris de la corteza contiene mucha más agua que la substancia blanca que es sencillamente conductora, y que el protagon (compuesto fosforado por excelencia y característico del tejido nervioso) se halla principalmente, según Baumstark, casi exclusivamente en la substancia blanca.

Bien se ve, pues, que tanto la inducción derivada de la observación y estudio objetivo y subjetivo de las funciones psíquicas y del conocimiento de ciertos datos anatómicos é histológicos, como la resultante de ciertos hechos
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experimentales, conducen á formular conclusiones del todo opuestas á las que hasta hace poco han sido usuales y corrientes para la explicación de los fenómenos fisio-psicológicos, para la fácil comprensión de la síntesis bio-psíquica de la personalidad humana, y para la determinación del valor fisiológico exacto del cerebro.

En la concepción que expuesta queda de la personalidad resalta como carácter dominante la sencillez, la simplicidad. Estas cualidades no son de hallar en las teorías fisio-psicológicas dualistas, y sólo como es lógico puede poseerlas la hipótesis unicista. Es indudable que la fenomenología psíquica y sus innegables relaciones con las funciones orgánicas, resultan difícilmente comprensibles de no admitir el unicismo psico-orgánico y la simplicidad de las funciones psíquicas; y resultan así porque suponiendo á cada actividad un funcionalismo especialísimo, y dando á cada uno de éstos caracteres distintos porque son deducidos de la modalidad externa de las funciones, y no inducidos de conocimientos positivos para llegar al conocimiento de su esencia fisiológica, se acaba por crear entidades funcionales insólitas, sin congruencia alguna entre ellas, y con tal absoluta independencia entre unas y otras, que no es posible imaginar sean elementos de un harmónico conjunto de funcionalismos, ni como tales funcionalismos se completan unos á otros dando por resultado las maravillosas extereorizaciones del psiquismo. No sucede así con la hipótesis unicista, ya que con ella pueden ser aplicados todos los fenómenos psíquicos sin abandonar la esencia fisiológica fundamental, y pudiendo ser explicados asimismo sin ninguna dificultad los trastornos ó anomalías de las funciones psíquicas, así como otros hechos de orden normal, que ninguna otra teoría puede satisfactoriamente aclarar. De estos últimos citaré dos porque los creo importantísimos. Es uno el paralelismo en la naturaleza de la evolución psicológica con la evolución orgánica: la misma progresiva complejidad que en lo orgánico hay desde los seres unicelulares al hombre, se halla en lo psíquico. El grado psíquico se halla en relación directa del grado de perfeccionamiento orgánico. Sin la doctrina unicista no es posible explicar este hecho positivo.

Otro es el hecho referente á lo que podemos llamar metamorfosis de la personalidad. Esta, en estado normal, por
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Artículos originales

DEL GENU-VALGUM TARDÍO EN LOS TUMORES BLANCOS
TRATADOS CON LOS APÓSITOS ENYESADOS

La artritis tuberculosa de la rodilla es una afección curable en casi todos los casos por un proceder que suspenda temporal ó indefinidamente los movimientos de la misma. No hay enfermedad en que la indicación terapéutica basada en el reposo de la parte lesionada alcance mayores triunfos, ni tampoco ocasión más propicia para declararse ferviente partidario de la cirugía conservadora. Pese al progreso innegable obtenido con las resecciones, que pretenden mantener íntegro el aparato exterior, el artrocace de la rodilla sólo por excepción debe ser objeto de una intervención quirúrgica cruenta.

Nos congratulamos de haber mantenido siempre esta opinión, y habernos resistido á ejecutar tales operaciones, aun en la época en que los cirujanos se lanzaban de primer ímpetu á la resección en todos los tumores blancos. El método clásico del enderezamiento progresivo ó del forzado en el sueño anestésico, con la aplicación de un apósito enyesado, basta para que la curación sea el término regular de los numerosos casos de tumor blanco que á nuestras manos vienen á parar.

Hoy, que las corrientes conservadoras vuelven á dominar la terapéutica de estas enfermedades, bien puede asegurarse que en ningún caso tiene más razón de ser semejante reacción que en la tuberculosis de la articulación que nos ocupa: y es seguro que con estos procederes relativamente suaves, con algo de paciencia por parte del mé-
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la hipertrofia del cóndilo interno, no tiene aplicación la operación extracondílea, y que por lo tanto la maniobra ha de hacerse en el terreno articular.

Nos valemos para ello de una incisión interna muy larga que permite descubrir ampliamente la anquilosis. El corte de sierra comprenderá por arriba toda la longitud de los cóndilos y por abajo la cabeza de la tibia en un mínimo espesor. El trozo resecado ha de ser de base interna amplia á expensas del cóndilo y de vértice externo, procurando que alcance más volumen en su parte anterior.

Es posible también dentro de estas condiciones que la línea de sección superior sea convexa y cóncava la inferior, á fin de que haya cierto encaje en las partes destinadas á consolidarse.

De todos modos, el espesor del hueso variará según el grado de valgus que hayamos de corregir, sin olvidar que la exresis debe ser económica por la importancia que, en las edades en que se practica la operación, tiene esta circunstancia para el futuro crecimiento.

Ocasiones hay en que parece no haberse aserrado suficiente cantidad de hueso á juzgar por la resistencia que el miembro opone á la corrección, y se dispone el cirujano á ejecutar otro corte más alto; pero antes de hacerlo, está en la obligación de investigar si la resistencia, más que en las partes duras, no radica en los tejidos fibrosos externos y posteriores.

Si tal ocurriese, no debe lanzarse tampoco inmediatamente á ejecutar secciones tendinosas, como de continuo se aconseja, por la sencilla razón de que los obstáculos no residen en los tendones generalmente, sino en la retracción de las aponeurosis y de la misma piel.

Es mejor prescindir por el momento de semejantes bridas y hacer la extensión continua del miembro en los días siguientes á la operación. Para este fin colocamos encima del apósito de cura, una canal de acero flexible que comprenda todo el miembro y termine en un estribo plantar, provisto de un gancho para sostener el peso.

Este pequeño aparato mantiene la rectitud del miembro y permite hacer una extensión vigorosa que venza la retracción de las partes blandas.

Si la deformidad está complicada con una desviación extraordinaria de la rótula, se moviliza ésta durante la