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atraviesa su período acrónico y que en esos catarros secos del aparato respiratorio ningún beneficio proporcionan los espectorantes. Interminable sería la lista demostrativa de todas esas oportunidades en el obrar que tienen por muy sabidos los internistas.

Pero el terreno que pisa el cirujano es más movilizado, sobre todo cuando, tratándose de patología visceral, se ve solicitado por un médico que desconoce ya de la bondad de sus propios recursos. Y no es ciertamente lo más arduo para el operador la formación de un diagnóstico seguro, porque si bien hay casos de relativa ó absoluta obscuridad —más en las afecciones abdominales y cerebrales que en las torácicas— no es pretencioso alarde suponer que sobrepueja el número de los casos llanos al de los dificultosos. Otro es el escollo que se ha de sortear, apenas sin brújula, y consiste en penetrarse del momento en que puede darse ya como descontada la terapéutica ordinaria, dietética y farmacológica, para fiarlo todo al bisturí; y resulta que no hay norma segura, que no hay líneas de demarcación, una vez que de una manera gradual y progresiva se pasa de uno á otro estado. Sucede á veces que á favor de un esfuerzo medicamentoso más, ó por la misma tendencia equilibrante del organismo y hasta por ese factor ignoto que se llama lo imprevisto é inesperado, se resuelve el problema por sí solo, cuando tal vez estaba ya todo dispuesto para una función operatoria. He ahí entresacados de mis recuerdos, dos apuntes clínicos que hacen buenas semejantes posibilidades:

Por virtud de una croptosis infectóse en una enferma el ciego y el apéndice; con la tifilitis y apendicitis produjo una oclusión total; no pudo restablecerse en manera alguna la circulación de los materiales hacia el colon; los vómitos, casi incoercibles, de materias biliosas y fecaloides, y la distensión de la cavidad abdominal ponían ya á la paciente en un estado comprometido; y vista la ineffecta de la serie de recursos recomendados por la terapéutica clásica y de que habían ya transcurrido seis días, siempre en progresión ascendente, determinóse practicar la laparotomía, como recurso extremo, antes de que se iniciase aquel colapso preludio de la muerte, que hace estéril una operación de tanto shock. Se tomó el acuerdo al anochecer; pero como el aposento en donde se había de operar estaba mal alumbrado y con baja temperatura, aplazóse el acto quirúrgico hasta la mañana siguiente; y dispusimos, entre tanto, para mantener vivas las energías cardiacas, una solución concentrada de cafeína y ergo-
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tina. En aquella misma noche logró la enferma abundantes depósitos, deprimióse rápidamente el vientre, borráronse los fenómenos ceco-appendiculares y no tardó en iniciarse una franca y feliz convalecencia.

Otro enfermo, como consecuencia de una enteritis, presentó una infección peritoneal. La peritonitis, al principio difusa, fué después circunscribiéndose, ocupando sin embargo una gran zona en la parte izquierda del abdomen, limitada hacia dentro por la línea alba, hacia fuera por el vacío, hacia arriba por la corvadura del estómago y abajo por una línea extendida desde el ombligo á la cresta ilíaca. Ese gran foco peritonítico no tardó en denunciar todos los fenómenos locales y generales de una supuración vasta, y como la colección parecía estar limitada y en el enfermo habíase establecido cierta tolerancia después del período trabajoso de una peritonitis difusa, se puso sobre el tapete la necesidad de una laparotomía, mejor que de una simple punción y aspiración consecutiva, por juzgarla de un éxito más seguro, para el desagüe y desinfección del foco. Preparóse todo para operar al día siguiente; y sin embargo, durante aquella noche el pus abrió una vía por el intestino, produjose una intensa evacuación purulenta, desapareció el enorme absceso, cerróse el trayecto fistuloso sin que los materiales entéricos produjesen una autoinfección séptica, y el enfermo, tras un período breve de desórdenes del aparato digestivo, se salvó y continúa aún viviendo sin rastro de su tremenda crisis.

Estos casos y algunos más que á este tenor podría ir extractando, no tienen por objeto la menor oposición á la cirugía visceral, de la que soy entusiasta; pero vienen á cuenta en este instante para demostrar cuán difícil es en el ejercicio práctico de la medicina indicar el momento preciso de una intervención. En tales instantes no cabe otra cosa que un cálculo prudente de probabilidades en uno ó en otro sentido, y sobre todo abrigar el convencimiento de que dentro del humano cálculo sólo resta el recurso del auxilio quirúrgico, sin esperar, empero, aquel período angustioso de un enfermo que agotado y mísero no podría ofrecer garantías de resistencia.

Otra consideración debe tenerse muy en cuenta para excogitar el momento oportuno de una intervención quirúrgica. Ocurre en determinadas evoluciones morbosas viscerales que, á igualdad de lesión y hasta de una manera desproporcional, según el período que el enfermo recorre, muéstrase tolerante ó intolerante al daño. En la peritonitis y en la apendicitis, bien sabido es que á veces después de una fase grave de concentración, de peritonismo ó de difusión de lesiones, se establece una especie de adapta-
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ción, de hábito, de tolerancia—dígase como se quiera—y sólo por esta circunstancia el enfermo recobra parte del caudal de energías que había perdido; y entonces, repuesto y con la lesión tolerada, puede ser operado con relativa confianza. Todos los cirujanos están contestes en que las probabilidades de curación, en un afecto abdominal, aumentan á medida que el enfermo se adapta á la lesión. Hasta en las mismas lesiones del aparato respiratorio, sobre todo en las pleuritis exudativas, si la operación ha de ser de cuantía, es preferible aguardar que se establezca la citada tolerancia. Pero claro es que estos preceptos relativos á la oportunidad en el obrar no rezan con los casos de verdadera urgencia, porque las circunstancias pueden ser tan premiosas y tan grande el peligro que el enfermo corre, que sin dilación debe realizarse al acto quirúrgico para cumplir una indicación vital.

Pero el oportunismo, según queda indicado, no se refiere tan sólo al momento en que deben cumplirse las indicaciones, sino que se relaciona también con las variantes que han de imprimirse á los recursos terapéuticos en cada caso clínico y hasta en cada instante de la evolución morbosa. Respecto del particular resulta más difícil la acción del médico que la del cirujano, sin que esto quiera significar que en medicina operatoria no deban variar los métodos y los procedimientos para ajustarlos á cada modalidad morbosa.

Cuando en Clínica médica quiere prescindirse de esta clase de oportunismo y se admite un criterio cerrado, fijo é invariable para todos los casos, la terapéutica resulta, más que racional, empírica... Y cada vez que se entroniza un nuevo método curativo y cada vez que el arsenal se enriquece con un nuevo fármaco, muchos se apresuran á emplearlos á tontas y á locas sin calcular que toda la bondad de las nuevas adquisiciones no autoriza á elevarlas á la condición de una panacea. Cuando, v. gr., sin calcular su alcance, administraban los médicos altas dosis de antipirina para lograr la defervescencia de toda fiebre, hicieron un despropósito, que después la experiencia se ha encargado de demostrar. Precisamente á estas exageraciones puede achacarse á veces el injustificado descrédito en que han caído algunos medicamentos. ¿Por ventura aquella sustancia de la serie aromática, á pesar de sus
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inconvenientes y hasta de sus peligros, deja en momentos dados de ser provechosa en las pirexias? Nada más sorprendente que la acción del suero antidifterico sobre las pseudomembranas de las fauces y de la laringe, y sin embargo puede estimarse una exageración y hasta una imprudencia su empleo contra toda difteria, simple ó asociada, sin calcular antes la distinta violencia del caso y sin tener en cuenta el grado de pirexia, el funcionalismo cardíaco y renal y tantas otras circunstancias que pueden mediar para que el clínico utilice ó no las virtudes del suero equino. Nadie desconoce tampoco los extraordinarios beneficios de la balneación en el tratamiento de las infecciones agudas y de una manera especial en la fiebre tifoidea, y sin embargo ni siempre está indicado el baño, ni estandolo lo hemos de emplear siempre á igual temperatura y de una misma duración y en los mismos espacios de tiempo. Enfermo hay que tolera á maravilla el agua á 30 ó á 32 y más grados, y se horripila y siente congoja y se amorata cuando se le sumerge en un baño á 20° ó á menos temperatura todavía; en cambio, en otro caso la sacudida que imprime una balneación fría puede provocar una reacción salvadora. No hay ninguna de las llamadas grandes medicaciones que no sea susceptible de producir efectos los más encontrados, según sea la oportunidad de su empleo y el manejo de su dosis. Ya se dijo con harta razón en tiempos pasados: «los medicamentos activos son un bálsamo en manos del prudente, y una espada de dos filos en las del fúrioso.»

Véase, pues, cómo en el ejercicio práctico de la medicina no queda el problema terapéutico encerrado en el círculo estrecho de un diagnóstico y de una suma de recursos de mayor ó menor actividad, sino que el complemento de la discreta misión del médico debe encontrarse en el oportunismo: en la apreciación del momento en que ha de intervenirse y en la elección y manejo de los medios terapéuticos.

B. ROBERT.
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I

II

III
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Artículos originales

TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES PUPERALES POR LA ESENCIA DE TREMENTINA

En el número de la Revista del 25 de Enero de 1898, publiqué una nota sobre este tratamiento, destinada tan sólo á precisar los puntos principales de la técnica y los resultados obtenidos.

El presente trabajo, basado en la clínica, tiene por objeto exponer algunos casos típicos que harán comprender cómo debe emplearse y cuáles son los resultados que da la esencia de trementina.

Empezaré por un sencillo caso de infección, de foco vulvo-vaginal.

OBSERVACIÓN PRIMERA

Primipara, de 18 años: ningún antecedente morbosso y sin vaginitis durante el embarazo. Parto normal. El segundo día del puerperio fuerte ascensión térmica. Vaginitis pseudo-membranosa. Las falsas membranas invaden toda la vagina y parte de la vulva y también los labios de una pequeña desgarradura del periné. En la vagina hay un verdadero tubo pseudo-membranoso. El exudado se
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especies reconocidamente saprofíticas y no por medio de asociaciones que compliquen el artificio experimental y den lugar á dudas y reparos, sino sólo por su aclimatación seriada en organismos vivos. El trabajo de Vincent es suggestivo y concluyente; la hipótesis más arriba enunciada tiene ya una base firme en que apoyarse y es algo más que una idea á priori: es una sospecha en vías de comprobación.

El B. Megaterium es una especie copiosa en el suelo. Inoculada á dosis masiva no determina en el animal más que una ligera reacción. Cultivado en el caldo forma un velo resistente y tupido en la superficie que precipita en el fondo en forma de grumos blancos al disgregarlo con violencia, volviendo á reproducirse á las veinticuatro horas de quedar el caldo en reposo. Ese modo de germinar, privativo de los bacterios ávidos de oxígeno, es característico; el caldo no se enturbia jamás. Pues bien: Vincent, aplicando al caso el ingeniosísimo método de Roux, ha llenado saquitos de colodión de ese cultivo parcialmente para dejar un espacio con aire y los ha insertado en el peritoneo de cobayas. Los leucocitos no pueden exterminar los microbios resguardados por las endeble paredes del saquito que, en cambio, permiten se establezcan, como en un aparato de diálisis, corrientes endosmóticas y exosmóticas. La primera vez la vegetación es penosa; mas se desinserta luego, y se hace una siembra en caldo común y á 37° y se repite la operación en otra cobaya. Al cuarto paso los bacilos resultan ya virulentos, pues matan las cobayas en un día. Al llegar al paso diez y seis, basta la inoculación subcutánea de dos ó cuatro gotas de ese microbio cultivado en caldo común para determinar en el espacio de diez á veinte horas en las ratas blancas una acentuada septicemia hemorrágica con leucolisis intensa, disolución de la hemoglobina y enorme derrame pleuro-pericardíaco. Lo mismo ocurre en las cobayas forzando algo más la dosis. En el caldo ya no germina como antes; enturbia la masa, el velo es finísimo y frágil, y el microbio, antes únicamente aereobio, ahora, por efecto de la aclimatación, es facultativo y pulula á maravilla en el vacío. Cuando el cultivo del saquito de colodión es muy virulento, á pesar de que el B. Megaterium no franquea las paredes del receptáculo y no germina en el organismo del animal, éste sufre los efectos de los tóxicos que elabora
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y difunde á través de la pared permeable y enferma, y sucumbe al fin como si la infección fuese real, bien así como enferma y sucumbe el colérico al imbibirse de las toxinas que se elaboran en los caños intestinales donde la vírgula únicamente prolifera, ó como el difterico á quien envenena la chapa de las fauces por simple difusión de los productos que elaboran los bacilos malignos que en aquélla se crían. Si dicha virulencia no es tan acentuada y sí sólo de mediana energía, el animal soporta mejor la enfermedad, se va vacunando lentamente y su suero adquiere las misteriosas, inexplicables propiedades aglutinantes del suero del tifódico que va conllevando su dolencia día tras día.

Para evidenciar del todo que esa bacteria, saprofítica inicialmente, al adquirir esa virulencia máxima, pasa una en pos de otra por todas las fases ó estados intermedios que descubrimos en la mayoría de las especies patógenas, añadiremos que tal como se la aisla del suelo, del heno, de la col, etc., ni es vacunificante contra la inoculación del virus exaltado ni aun á dosis masivas inyectada provoca más que débilmente la reacción aglutinante; todo lo cual viene á demostrar que por efecto de un lento gradual transformismo funcional de la especie, que en nada afecta á la morfología del parásito, viene á adquirir un estado de virulencia, resultado de su adaptación al medio, mayor ó menor según sea más ó menos radical la modificación funcional ó química de su protoplasma. Ya lo demostró Charrin hace muchos años con el bacillus pioceaneus: la virulencia es medible por la cantidad de principios dañinos que el microbio elabora. Y siendo esto así, se juzga d priori motivadamente que no hay especie patógena per se, sino que esa acción implica un estado más ó menos transitorio ó fugaz, más ó menos fijo, pero nunca esencial, pues es posible, bien que no siempre sea factible, pasar de ese estado de virulencia á otro menor y hasta anularla por completo, ó bien recorrer el camino en sentido opuesto tal y como lo acaba de demostrar Vincent y acabó de exponer respecto de B. Megaterium. Aplicando á los vegetales superiores lo que indicado queda respecto de las especies bacterianas, recordemos por via de ejemplo y sólo para dar más relieve y plasticidad á esa idea fundamental, que constituye la clave de todo proceso patogenésico infectivo, que el opio de Smirna renta de 35 á 45 por 100 de morfina; el de nues-
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tro Ampurdán apenas si da un 10 ó un 12 por 100. Pues bien: cabe decir que por efecto de su aclimatación ó adaptación al medio las adormideras del Ampurdán se atenúan y en cambio en Smirna se exaltan, pues con la narceína, codeína, etc., ocurre lo que con la morfina. Así son los microbios: su tono funcional ó químico es variable según el medio donde germinen y de ahí su inocuidad ó su formidable virulencia.

Vincent ha repetido, con ligeras variantes técnicas que no interesan al fondo de la cuestión, toda esta serie de experimentos con el B. Mesentericus vulgaris con resultados idénticos. Sabido es que esta especie es pura y sencillamente una variación del B. Subtilis y es de sí tan inofensiva que inoculada á la dosis de 8 cc. á la cobaya ó al conejo, aunque sea por inyección intravenosa, no levanta más que una ligera reacción. Si la inyección se hace con esporos (esos esporos que resisten la temperatura de ebullición y soportan sin quebranto un calor seco de 120°), ocurre lo mismo, y no porque sean exterminados como los microbios, pues al cabo de meses y años se les encuentra todavía en el animal, en el hígado sobre todo. Para cultivar ese saprofito en el peritoneo de las cobayas, Vincent ha luchado con algunas dificultades. El saco de colodión debía ser más tupido, pues de otra manera algunos bacilos se filtraban provocando una activa leucocitosis al entorno; el caldo debía ser previamente aireado y debía dejarse un receptáculo de aire notable antes de cerrar el saco. Aun así el cultivo, cuando en los pasos sucesivos se densifica por efecto de la adaptación al medio, se hace preferentemente junto á las paredes del tubo más que en el seno del líquido, como si en aquel ambiente hallase, libre ó combinado, más oxígeno para sus necesidades. Al llegar al séptimo paso, ocho gotas matan la rata blanca en doce horas; \( \frac{3}{4} \) de cc. á la cobaya en 48 horas y 1 cc. al conejo en 37 por instilación peritoneal. A las dos ó tres horas de la inoculación los animales quedan soñolientos, luego su pelo se eriza y su marcha es insegura y tarda, como si embriagados estuvieran. El estupor se acentúa, la paresia se pronuncia en el tren posterior y el animal se cae; al fin sucumbe en un coma profundo. La autopsia denuncia subfusión sanguínea en el punto de la inoculación, infarto del bazo, congestión renal, focos bronco-pneumónicos. La pro-
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liferación del bacilo es semejante á la de la bacteridemia. Puédese también obtener la intoxicación del animal por la inserción peritoneal de un cultivo virulento tal y como se ha explicado respecto del B. Megaterium. Así mismo se obtiene en el suero del animal vacunado ó en vías de vacunarse la reacción aglutinante.

Por lo que hace á las modificaciones que experimenta el B. Mesentericus vulgaris virulento en los medios de cultivo ordinarios son tan calificadas como las del Megaterium; enturbia uniformemente el caldo y sólo á los dos días empieza á diseñarse, á modo de estria finísima, el velo en la superficie. Ese microbio, que es el prototipo de los aereobios, germina espléndidamente en el vacío. Los esporos en que se resuelve el micelio son tan virulentos como los bacilos. Sólo á fuerza de pasos y más pasos á través de esos cultivos vuelve á recobrar su nativa inocuidad y sus caracteres taxonómicos clásicos á medida que se extingue esa virulencia temporaria que por los artificios de una ingeniosa experimentación consiguió.

Véase, pues, cómo los experimentos del profesor de Val de-Grâce, vienen á confirmar una idea soberbia y luminosa que, desde los trascendentales trabajos de Charrin, informa la actual Bacteriología. Las especies bacterianas son más fijas por su forma que por sus funciones que varían de continuo, tanto como varían las condiciones de su medio ambiente. El criterio taxonómico, inspirándose sólo en los caracteres morfológicos, es inseguro, vago y está llamado á desaparecer. El progreso de la ciencia se orienta hacia la función de la célula bacteriana, que no está vinculada á formas determinadas más que accidentalmente, y llegará un día en que las bacterias, por ejemplo, que determinan septicemias hemorrágicas se clasificarán por la substancia común más ó menos intensa ó atenuada que provoca la leucólisis, sean cocáceas ó bacilares. En último término el criterio químico se impondrá, pues lo que nos importa es saber lo que hacen las bacterias, mucho más que saber cómo aparecen de visu en el microscopio. Mientras llegan esos felices tiempos, no incurramos en la infantil tarea de correr tras variantes morfológicas, que la forma nada nos dice de la función; en ésa, sólo en ésa, y como en un fondo densamente sombrío, se percibe ó se adivina la existencia del gran misterio.
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Literatura extranjera

IMPORTANCIA DE LAS SUSTRACCIONES DE CALOR EN LA FIEBRE
POR EL PROF. LIEBERMEISTER, DE TUBINGA (1)

Cuando en 1882, en el primer Congreso de internistas alemanes, se me propuso que desarrollara el tema del «tratamiento antipirético», pude resumir lo esencial de mi discurso en cuatro breves conclusiones. Luego en 1884, en el Congreso Internacional de Copenhague, tomé por base de mi conferencia aquellas mismas conclusiones, y aun hoy, intentando dar un breve resumen del estado actual del valor de las sustracciones de calor en los estados febriles, puedo partir también de ellas.

Es verdad que las investigaciones de los últimos diez y seis años han ampliado en muchos conceptos nuestro conocimiento de la fiebre y completado nuestras ideas teóricas. Pero los resultados de estas investigaciones han venido á dar todavía más solidez á aquellas tesis. También muchos de los puntos que podíamos comprobar sólo empíricamente, han llegado á ser más accesibles á nuestra comprensión; y finalmente, las extensas observaciones hechas en innumerables enfermos, tanto en la práctica hospitalaria como en la privada, han sacado de duda la gran importancia de dichas sustracciones, por manera que apenas hay médico que no las emplee en una u otra forma y más ó menos enérgicamente.

Para facilitar mi revista, repetiré aquí aquellas conclusiones.

I. En muchos casos de enfermedades febriles, el aumento de la temperatura del cuerpo constituye un peligro para el enfermo.

II. En tales casos incumbe al médico rebajar la temperatura valiéndose de los medios adecuados.

Estas dos conclusiones fueron en aquel tiempo aceptadas por todos y consideradas casi como axiomáticas. Hoy tal vez no ocurre lo mismo en igual grado, pues las opiniones acerca de la importancia de la calentura se hallan actualmente en vías de reforma.

Durante nuestro tiempo, se ha hecho resaltar y tenido en cuenta de una manera exclusivista el peligro que en la fiebre resulta del aumento de temperatura. En frente de esta exageración, he hecho constar ya en 1875, que muchos de los médicos antiguos tenían otra idea de la significación de la calentura, considerándola como una tendencia curativa de la naturaleza, mediante la cual se eliminaban ó se hacían inofensivas las noxas penetradas en el cuerpo. También demostré que esta opinión antigua no había, de ningún modo, sido refutada y que, al contrario, podían aducirse muchos hechos en pro

(1) Traducción del Zeitschrift für Diätetische und Physikalische Therapie. T. II, núm. 2.