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ningún género, conservando integras sus facultades, que, si no eran extraordinarias, acusaban por lo menos ser hombre de buen sentido.

La cura consistió en rellenar con gasa yodofórmica, renovándole, siempre que aparecía manchado, el apósito.

Las circunstancias especiales de este caso, por hallarse á nuestro alcance las circunvoluciones orbitarias, así como por la pureza del mismo, puesto que se hallaba exento de síntomas nerviosos y de complicaciones infectivas, nos movieron á emprender unas experiencias «en vivo» de compresión de las mencionadas circunvoluciones, á fin de convencernos personalmente de su importancia funcional.

A este fin, el 15 de Febrero, ó sea á los seis días del traumatismo, introdujimos dos finos tallos de laminaria (esterilizados por la ebullición y desecados en la estufa) á través del boquete de la fractura y por debajo del cerebro. Cada laminaria fué á colocarse subyacente á cada hemisferio, de modo que descansaran sobre las bóvedas orbitarias correspondientes. Penetraron con facilidad más de seis centímetros, es decir, la casi totalidad de los tallos, y allí los dejamos, colocando encima la cura de yodoformo.

Los efectos fueron completamente nulos. El enfermo se levantaba como de ordinario, razonaba perfectamente y no sentía molestias en la cabeza ni en la herida. No acusó alteración en la respiración ni el pulso, que fué siempre lento.

Día 17. Renovación de la cura. Se extrajeron los dos tallos muy abultados, y se colocaron otros dos más gruesos. — Ausencia de síntomas.

Día 19. Nuevo apósito y nuevos tallos más voluminosos.—Ningún fenómeno anormal.

Día 21. Idem. — Idem.

Día 23. El enfermo acusa molestias de cuerpos extraños en la herida. Los enfermos de las camas próximas manifiestan que pasa las noches más agitado, y que sueña en voz alta hablando de sus asuntos particulares.

Por lo demás, cuando está despierto, goza de la plenitud de sus facultades.

Se renovó el vendaje, notándose mayor abundancia de exudado, pero sin el menor indicio de infección.

Se le introdujeron cuatro voluminosos tallos, colocando dos bajo cada lóbulo cerebral.

Día 24. A las dos de la tarde sufrió el enfermo un violento ataque de epilepsia, iniciado por pérdida de conocimiento, y seguido de convulsiones de los miembros superiores é inferiores. El acceso no revistió carácter localizado; duró quince minutos, y dejó al paciente con aturdimiento de cabeza no muy intenso ni prolongado.

En atención á este accidente dimos por terminada la experiencia, sacando el día 26 los cuatro tallos considerablemente dilatados. Su volumen total era de más de 25 centímetros cúbicos, 20 de los cuales pertenecían á la porción intracraneal, es decir, que la disminución de capacidad del hueco craneano, á expensas de la compresión del encéfalo, llegó á la cantidad de 20 centímetro³s cúbicos.

Si nos hubiéramos atenido exclusivamente á los tipos de compre-
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sión soportables por el hombre, indicados por Pagenstecher, aun podíamos haber duplicado el volumen y número de los tallos; pero era imprudente continuar la experiencia, porque los datos de dicho autor, así como los de otros más modernos, como Roncali (1), v.gr., son deducidos de experimentos hechos en perros, conejos, etc., y datos de esta especie no son del todo aplicables al hombre, sobre todo cuando del cerebro se trata.

Es indudable, por lo tanto, que el lóbulo orbitario ha resistido en este enfermo una compresión considerable durante once días, y que sus elementos constitutivos han debido sufrir perturbaciones capaces de modificar profundamente las funciones. Hoy no puede sostenerse, como hace años, que estas compresiones locales se difunden sin dar lugar á fenómenos de foco, porque la Clínica médica y la Traumatología claramente enseñan lo contrario.

Este tejido nervioso ha sufrido, como se ve, una protesta funcional, y, durante un tiempo relativamente largo, un proceso violento de compresión. La ciencia no ha dicho su última palabra sobre la esencia de este proceso; pero para este caso tiene el mismo interés que sea cierta la teoría de la anemia, de Bergman; la de la hiperemia, de Adamkiervicz, ó la de la coagulación de la mielina, con dilatación del cylinder-axis, desarrollada últimamente por Gaetano (2).

El enfermo, que, dicho sea de paso, curó luego rápidamente, sin volver á padecer ataques convulsivos, fué un caso típico para aclarar nuestras dudas sobre las circunvoluciones orbitarias. Sin conmoción inicial que pudiera obscurecer los fenómenos nerviosos posteriores, libre de accidentes inflamatorios; en los dos lóbulos á la vista, por decirlo así, pudimos hacer una compresión sistemática y simultánea de ambos, sin temor á que se supliera mutuamente, circunstancia muy importante al estudiar el centro de asociación.

La carencia de síntomas intelectuales después de la misma ofrece, pues, extraordinario valor y aleja casi por completo cuantas ilusiones nos hubiéramos hecho en este sentido.

Los únicos fenómenos nerviosos que ha presentado son la epilepsia y los ensueños. Descartemos desde luego el ataque epiléctico, que, más que signo de compresión, acusa una irritación meningocerebral análoga á la de cualquier región encefálica.

Respecto á los ensueños, es verdad que significan muchas veces, y especialmente en las infecciones, el pródromo ó primera etapa del delirio; pero en este enfermo no fueron muy intensos ni influyeron para nada en sus facultades claras y completas en estado de vigilia.

Confesemos que no tienen sólido apoyo nuestras cavilaciones para buscar en el pie del cerebro anterior la patogenia de los accidentes mentales. Será preciso, por consiguiente, buscar nuevos derroteros para explicarlos, bien investigando otras zonas, ó ya con arreglo á hipótesis menos localizadoras.

En verdad, la doctrina de muchos fisiólogos, entre los cuales se cuentan autoridades como Munck y Wernicke, no admite centros de

(1) Congreso italiano de Cirugía, 1895.
(2) Congreso italiano de Cirugía.
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asociación puramente intelectuales, en sentido parecido al indicado por Fleschig. Para ellos, la inteligencia es una función de toda la corteza. La representación de un objeto en la conciencia es simplemente la asociación de imágenes ó residuos de percepciones de diferente especie, almacenados en las células nerviosas. Esta asociación parece simultánea, pero es en realidad sucesiva, verificándose merced á las vías inter-cerebrales, sin que haya necesidad de sitio especial que la centralice. De modo, que el elevado mecanismo psicológico tendrá lugar en el tiempo y no en el espacio.

La misma idea del yo de la personalidad representará la suma también sucesiva de nuestras imágenes, pero procedentes de sensaciones orgánicas ó internas. No hace falta, según esta teoría, localizar los fenómenos superiores de la conciencia para explicarnos el síndrome mental de nuestros enfermos. Baste recordar que en todos ellos ha habido conmoción cerebral capaz de alterar la integridad fisiológica de gran parte de las neuronas, para que podamos comprenderlos con facilidad.

Queda, sin embargo, sin aclaración satisfactoria el por qué esos delirios estallan de preferencia en unos enfermos y en una especie de lesiones, y por qué no lo hacen en otros, atacados de conmociones cerebrales de mayor intensidad.

Por esto, y porque la historia de la Fisiología enseña que las teorías más ingeniosas fundadas en la difusión funcional del cerebro han ido perdiendo terreno, desde Flourens hasta el presente, empujados por la fuerza de los hechos, nos inclinamos resueltamente del lado más radicalmente localizador, esperanzados que algún día se aclare en este sentido la génesis de los síntomas que nos ocupan.

CONCLUSIONES

1.a En las fracturas de la base del cráneo sucede con mucha frecuencia al período de conmoción cerebral un estado de manía aguda; al parecer independiente de toda infección ó flegmasía del contenido craneal.

2.a A la etapa aguda sigue un síntoma de marcha lenta, con síndrome análogo á la confusión mental.

3.a Estos síntomas se observan de preferencia en las fracturas limitadas ó propagadas á las regiones anteriores de la base del cráneo, y á primera impresión parecían demostrar una relación de foco entre la lesión y las perturbaciones mentales.

4.a La experimentación directa en el hombre vivo obliga á desechar esta idea, y ha probado que una compresión de más de veinte centímetros cúbicos, sostenida en la base de ambos lóbulos frontales por largo tiempo, ha pasado sin protesta psíquica digna de mencionarse.
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LOS HECHOS FUNDAMENTALES DE LA DIETETICA
DE LA FIEBRE TIFOIDEA

POR EL DR. ENRIQUE BENEDICT Y EL DR. NICOLÁS SCHWARZ

(Conclusión)

La base de la alimentación durante este período, ahora como antes, estará constituida por la leche, y recomendamos en atención al período siguiente, que, si es posible, se vaya aumentando lentamente su cantidad hasta \(1 \frac{1}{2}\) litros diarios; no pueden darse aquí reglas generales. En cada caso particular, debemos volversemos empíricos. Respecto al modo y forma de la administración de la leche, á la administración de bebidas alcohólicas, en una palabra, á las modalidades de la alimentación, no podemos entrar en detalles en los límites de este discurso, por mucho que sea lo que podría decirse sobre ello. Queremos limitarnos tan sólo á los principios fundamentales.

Debemos hacernos cargo naturalmente, de que durante este procedimiento dietético expectante, pero que no ha de llamarse nihilis- ta, cuando se atiende con exactitud á los cuidados del estómago é intestinos, el enfermo experimentará pérdidas de peso y de albúmina, y por cierto en cantidad considerable. Pero nuestra promesa, claramente precisada, no estaba encaminada á impedir la pérdida de albúmina, sino á la pronta y completa restauración del enfermo; ¿podremos cumplirla?

Nuestra intervención activa empieza en la segunda mitad del curso de la enfermedad, cuando la desasimilación de albúmina del enfermo abandonado á sí mismo empieza á descender á un bajo nivel. Es imposible, naturalmente, determinar este momento según un esquema general. Aun allí, donde se dispone de un laboratorio instalado de un modo completo, la comprobación de las cantidades de nitrógeno expulsadas cada día, tiene sus dificultades. En nuestra clínica, como sabéis, se ha introducido, apoyándonos en los trabajos de Alejandro, v. Korangi, la determinación del descenso del punto de congelación de la orina por medio del cual podemos calcular la cantidad de las moléculas disueltas en la orina de veinticuatro horas, después de haber restado las moléculas de cloruro sódico. Como aquéllas corresponden casi en su totalidad á la albúmina descompuesta en el organismo, pueden establecerse conclusiones con seguridad aproximada, sobre el cambio de materias albuminoideas, valiéndose de cierta llave. Pero también este procedimiento, que se recomienda por su fácil empleo, exige la ayuda de un laboratorio. En cada caso particular debemos observar cuidadosamente toda modificación del curso clínico, del cual puede deducirse que, en la lucha entre la infección y el organismo, este último empieza á llevar la mejor parte. Tales indicios, suponiendo una buena observación, pueden consistir en remisiones matutinas ligeras, que aparecen repe-
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ción perceptiva que toda sensación ocasiona; pero ello tiene lugar de modo inconsciente, sin autonoción, por no haber para tales percepciones estados de atención conscientes. Este innumeró de percepciones inconscientes son integradas y mantenidas como fuerzas latentes en las células cerebrales; constituyen parte importantísima de la personalidad inconsciente, cuyo resto la forman los residuos mnémicos de las percepciones integradas con consciencia; y, cuando un estímulo apropiado las excita á la actividad, se resuelven en exteriorizaciones psico-motrices complemento de un arco reflejo psico-motriz detenido en su evolución funcional, por haber sido, según queda expuesto, integrada inconscientemente la acción externa determinante.

La personalidad se completa aún por la integración inconsciente de las percepciones provenientes de la fenomenología funcional del propio organismo. Estas percepciones siguen el mismo proceso funcional, que el que se acaba de describir, para las integraciones inconscientes determinadas por las acciones del medio ambiente sensorio-psíquico.

Así resulta clara la explicación de lo grandemente extensa que es la personalidad, que en manera alguna lo sería tanto, ni con mucho, si tan sólo fuera la continua resultante de la progresiva adición de las percepciones conscientes. Esto explica también una parte del porqué de la modalidad individual de la personalidad. Es en efecto imposible concebir que sobre todos los individuos, ni aun tan sólo sobre dos individuos, actúen constantemente acciones del medio, y auto-percepciones de idéntica calidad. Es evidente que la menor variación en las acciones integradas por el cerebro, aun suponiendo á los individuos en absoluto de la misma contextura anatómica y con iguallísimos antecedentes de herencia, es evidente, digo, que la menor variación en las acciones del medio ha de producir resultados distintos, personalidades diferentes. Pero es que además de esta completa variedad para cada individuo de las acciones del medio, hay que tener en cuenta también la absoluta variedad del individuo. Elementos de herencia siempre distintos, y contextura anatómica siempre diferente dan por resultado la variedad individual, que si evidentemente ofrece caracteres generales de una misma
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parte sirve para tranquilizarnos, el hecho de que el almacenamiento precoz y abundante de albúmina, acelera también la curación de las úlceras intestinales, cuya cicatrización se hacía tal vez con lentitud, y de este modo hace cada vez menos probable la aparición de estas complicaciones. Aun en el caso de que se presentara al cabo de cierto tiempo una enfermedad consecutiva, encontraría un individuo más vigoroso, más rico en albúmina, en sangre y en masas musculares.

Ahora tenemos completamente en nuestra mano el almacenamiento de carne; debe ser realizado según los mismos principios y casi con la misma facilidad que el almacenamiento de grasa en condiciones normales. El principio fundamental, es: Cuanta más albúmina se añade á la alimentación y cuanto menor era al principio su contenido en albúmina, tanta mayor es la cantidad de albúmina retenida y con tanta mayor rapidez sobreviene la nueva formación de tejidos y se vigoriza el enfermo. Además: Cuantas más sustancias no nitrogenadas administremos, esto es, cuanto más rica en calorías es la alimentación, mayor es el almacenamiento de albúmina. Nuestras tablas demuestran que un enfermo tratado de este modo, que ingiere 117 gramos de albúmina, con 3,824 calorías, almacena desde el día 34.º hasta el 45.º de la convalecencia, 47'15 gramos diarios, de los 103 gramos absorbidos en el intestino; casi la mitad por lo tanto. Es cierto que durante los primeros días de la convalecencia habíamos hecho bajar la desasimilación de albúmina de un modo muy considerable, hasta por debajo de 40 gramos.

Esta corta reseña terapéutica que contiene las consecuencias prácticas de nuestras deducciones anteriores, se refiere, como se comprende, tan sólo á los casos medianos de fiebre tifoidea, que fueron también los que nos sirvieron de base para nuestros análisis de los cambios nutritivos. Es natural, que con ello sólo podíamos presentar los rasgos fundamentales de nuestras investigaciones, pues aunque echemos una ojeada al conjunto de nuestros resultados, tales como están reunidos ante nosotros, debemos confesar que sólo hemos podido construir el armazón, con ayuda del cual puede ser más tarde edificada la dietética racional de la fiebre tifoidea. Como esperamos, por una parte, que nuestros resultados serán confirmados, esperamos también, por otra, que éstos serán cambiados y modificados por investigaciones más extensas. Rogamos á la honorable Sociedad de Médicos que acepte nuestras modestas proposiciones, tales como nosotros mismos deseamos saber que se las considera: esto es, como el primer ensayo de una Dietética de la fiebre tifoidea fundada sobre una base racional y científica y acorde al mismo tiempo con las indicaciones de la Naturaleza (1).

(1) Traducción del Münchener Medicinische Wochenschrift.—7 y 14 Febrero 1899.
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Critica bibliográfica

Apoplejía cerebral, por José Codina Castellví. Obra laureada con el Premio Torres en el segundo concurso abierto por la Casa de Salud de Nuestra Señora del Pilar.—Barcelona. 1899.

La literatura médica española está de enhorabuena. Con verdadero interés esperábamos todos la publicación del libro del señor Codina, y, después de leerlo, puedo asegurar que si el nombre del autor, ya conocido por otros escritos que atestiguan su laboriosidad, prometía mucho, el resultado de su trabajo supera aún nuestras esperanzas. La suma de actividad que este libro ha exigido de su autor, sería ya suficiente para hacerle acreedor, no sólo al «Premio Torres», sino á la consideración y al respeto de todos los estudiosos. Pero el mérito del libro aumenta todavía al ver la claridad, el orden con que el autor ha sabido presentar un cúmulo inverosímil de datos de todo género, fruto de su erudición y sazonados por su criterio clínico envidiable.

No es cosa de que yo vaya siguiendo al autor página tras página y resumiendo á mi manera sus ideas, ya que no criticándolas, pues para tal empresa carezco de autoridad. Mejor será que cada cual juzgue por sí.

Pero si después de declarar humildemente que no tengo la menor pretensión de hablar desde el púlpito, se me obligara á exponer con algún detalle mi personal inspección, diría que el libro está tan perfectamente equilibrado, por decirlo así, que en todos sus capítulos se muestra por igual el cariño con que el señor Codina ha estudiado la gran cuestión de la apoplejía cerebral; desde la introducción, dedicada á un análisis filológico profundo de la palabra y su concepto, hasta la sección quinta, que el autor consagra á la profilaxis y al tratamiento.

El análisis clínico de las distintas formas del ataque, las diferencias que resultan de la diversa localización del proceso y las causas que motivan esta localización, el estudio del curso, diagnóstico y pronóstico de la enfermedad, forman la segunda sección del libro, cuya sección tercera se ocupa en la patogenia, la cuarta en la etiología y la quinta en la terapéutica. El estudio de la etiología resulta ilustrado por infinidad de cuadros estadísticos y algunos mapas que demuestran la distribución geográfica de la apoplejía en España, datos cuya recopilación significa un improbo trabajo y que prestarán á los médicos de nuestra región, en particular, servicios utilísimos.

No he de entrar, como ya dije, en el análisis minucioso de la obra, pero no puedo menos de lamentar que el señor Codina haya creído poder prescindir del estudio del importantísimo grupo de parálisis cerebrales infantiles, que, tanto por lo que tienen de apoplejía,
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como por ser causa frecuente de feridura, entraban de lleno en su tema, aunque el autor no lo haya estimado así. Por hacerlo como lo ha hecho, se explica que en la página 404 y hablando de la frecuencia de la apoplejía, según la edad, diga que «la particularidad que en nuestras estadísticas llama la atención es que en las tres comarcas (Vallés, Panadés y Llano de Barcelona) el número de apoplejías del primer decenio de la vida es superior al correspondiente á cada uno de los cuatro decenios siguientes», y añada que «nada de particular y mucho menos de paradójico, tienen tan elevadas cifras; la razón de ello está en que son muchos los recién nacidos que mueren de congestión cerebral, lo propio que algunos niños durante la dentición ó en el curso de otras dolencias...» Sorprende afirmación tan arbitraria, en un trabajo tan meditado como el del señor Codina. Y ni una palabra acerca de las encefalopatías cerebrales infantiles, tan estudiadas en estos últimos tiempos, y en las cuales hubiera el señor Codina hallado una explicación mejor fundada, que recurriendo á la congestión (?) ó á la dentición.

No dejan también de llamar la atención algunos datos anatómicos, tales como el de considerar la protuberancia anular como parte de la médula oblongada, ó el de describir los tubérculos cuadrígeminos, como si formaran el tercer piso de los pedúnculos cerebrales, sin duda por decir D'Astros que forman «la parte superior de la región de los pedúnculos», cosa muy distinta; y bien merece la anatomía que el autor le dedicara, al menos, tanta atención como á la filología dedica en las primeras páginas de su libro, cuando critica todas ó la mayor parte de definiciones que de la apoplejía se han dado.

Otra cuestión que, en nuestro sentir, valía la pena de que el autor la examinara con mayor atención, es la que se refiere á la manera de comportarse los reflejos tendinosos durante y, sobre todo, después del ataque. El señor Codina afirma, como antes se afirmaba, que la exaltación de tales reflejos es signo de degeneración secundaria de las vías piramidales. Pero es sabido que desde los trabajos de Bastian, publicados en 1890, ningún autor se ha atrevido á sostener las antiguas ideas, y las contradicciones pendientes entre los distintos observadores, brindaban al señor Codina ocasión apropiada para exponer su propia opinión en asunto que tiene gran importancia para la fisiología normal y patológica de las vías motoras cerebro-medulares.

En prueba de imparcialidad, he debido indicar ciertos lunares, que, sin embargo, nada dañan á la excelencia del libro, como fácilmente se comprende por su enumeración. Después de recomendar á todos la lectura de esta obra, debemos felicitar muy de veras al doctor Codina Castellví, extendiendo nuestra enhorabuena al señor Torres Vendrell, al Cuerpo Facultativo de la Casa de Salud de Nuestra Señora del Pilar, y al Jurado, que premió un libro excelente.

JOSÉ GÓNGORA.