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fronto-parietal, y que más tarde se dirigió hacia adelante y abajo.

Las meninges no se habían desgarrado por los fragmentos; pero, así ellas como el cerebro, sufrieron compresión de importancia, á juzgar por la extensión y profundidad de la rotura.

Según nuestras medidas, las circunvalaciones comprimidas debían ser la segunda y tercera frontales, cerca de su terminación en la J. A.

Los desórdenes psíquicos, así que terminó la conmoción, consistieron en un violento delirio acompañado de movimientos incesantes; contestaba difícilmente y repetía las mismas palabras que se le dirigían, como si fuera un eco. Se excitaba fácilmente, pero se hacía más intensa su irritación al encontrarse mojado por su propia orina, cosa que ocurría con frecuencia, puesto que la emitía involuntariamente.

Estos síntomas de excitación fueron calmándose poco á poco, pero persistieron el defecto de conciencia y atención; continuó repitiendo como un papagayo las palabras que oía, mezclándolas con otras que asociaba inconscientemente con ellas. Se le preguntaba, por ejemplo, el número de años y se hacía la pregunta con energía, para excitar poderosamente su atención; contestaba «diez y seis años, diez y seis años», y, dejándole á su propio gusto, continuaba «veinte años, treinta años, cuarenta años», etc., repitiendo y hablando sin cesar con incoherencia. Podía leer y comenzaba bien la lectura si se le ponía en camino; pero en seguida se distraía, enlazando las palabras del escrito con otras sugeridas por asociación inconsciente de sentido cuanto expresaba.

Un fenómeno de localización motora presentó también este enfermo durante algún tiempo: tal fué la inclinación permanente de la cabeza hacia atrás, producida por la contracción de los músculos del cuello. Debió ser originado por la compresión del pie de la segunda frontal.

Así ellos como los desórdenes intelectuales desaparecieron lentamente, saliendo el enfermo á las cinco semanas, en situación relativamente satisfactoria.

No hubo complicaciones infecciosas.

OBSERVACIÓN 5.a. Fractura de la base interesando la fosa media y anterior izquierdas.

E. O., de veintinueve años, ingresó en el hospital minero el 7 de Octubre de 1897, con una herida contusa é irregular de la región temporal izquierda, hallándose seccionado transversalmente el pabellón de la oreja. Los que le transportaron contaban que, al oír la explosión de un barreno, se lanzó á correr con tan mala suerte, que fué herido por una piedra, cayendo al suelo y derribándose sin conocimiento por un terraplén. En el fondo de la herida vefase una fisura ancha del temporal, que se prolongaba adelante y abajo é interesando probablemente, además de este hueso, las alas esfenoidales y techos orbitarios, así como también el etmoides, á juzgar por la hemorragia nasal y los equimosis oculares que aparecieron á la inspección.
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La conmoción cerebral fué grave, con estupor profundo, respiración y pulso lento, abolición absoluta de las facultades mentales, insensibilidad, relajación muscular, etc., etc.; continuó así durante tres días sin agitación ni delirio, al cabo de los cuales comenzó á sentir y á moverse un poco de su lecho. Siguió á esto algo de agitación y movimientos desordenados, recobrando el uso de los sentidos, mas no la inteligencia.

Este enfermo se mantuvo siempre algo excitado, pero el delirio no adquirió el carácter furioso que en los otros casos.

Pretendía comer y beber y marcharse del hospital, quejándose de que la familia no viniera á visitarle, siendo así que era visitado diariamente; contestaba con cierta incoherencia á las preguntas y repetía la palabra final interminablemente. Diciéndole una mañana cómo había pasado la noche, contestó: «un poquillo mejor, mejor, mejor», etc.; y así estuvo largo rato.

La misma repetición incoherente de las palabras se observaba en los actos. Mudándole la camisa el enfermero que le asistía, le ordenó se atara él mismo los puños, y en el acto se puso á ejecutar lo mandado, repitiendo la maniobra de atarse los botones; de vez en cuando cesaba en su tarea, mas volvía á lo mismo en cuanto el enfermero pasaba cerca de la cama, aunque éste no le hiciera clase alguna de indicación.

Perdió por completo la memoria del accidente y aun de los sucesos próximos al mismo, y su aspecto de imbécil se exageraba más cuando, al levantarse de la cama, le temblaban las extremidades inferiores.

A los dos meses no había aún recobrado el uso de sus facultades, pero había mejorado visiblemente.

Fácil sería presentar casos análogos de fracturas de la base del cráneo con síndrome parecido; pero basta para el objeto la exposición de los cinco más recientes de nuestra observación personal.

Todos ellos parecen cortados por el mismo patrón, ofreciendo un cuadro de fenómenos psíquicos muy semejante, como si estuviesen comprendidos dentro de la misma especie morbosa.

En una reciente casuística, publicada por Flimmed, se hace historia de un caso de grandes analogías á los nuestros, con fractura de la fosa media y anterior del lado izquierdo, que obligó á recluir á la enferma al departamento de locos; pero, así como en los relatados, la curación se obtuvo en pocas semanas, recobrando paulatinamente y del mismo modo sus facultades (1).

Claro es que en las descripciones clásicas se hace mención de trastornos psíquicos análogos á los relatados, considerándoles como simple secuela de la conmoción cerebral; pero esto, aparte de que dice muy poco para la génesis de los mismos, tiene, por otro lado, escasa importancia, porque en los hechos clínicos anteriores, como hemos dicho al principio, no se ha tenido en cuenta ni el sitio de las lesiones ni la naturaleza de las mismas, viéndose confundidas y con-

(1) Flimmed: Ein Beitrag fur Kasuistik der Schädellasis fracturen obs. 10, 1896.—Berlin.
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sideradas, como consecuencia del shok cerebral, desde la anemia hasta la meningitis.

La importancia de esta clase de historias clínicas para futuras investigaciones estriba precisamente en la semejanza de las lesiones, concordando con la semejanza nosológica, sin que intervengan más elementos patogénicos que el desorden mecánico engendrado por el traumatismo. En ninguno de ellos ha habido, en efecto, procesos de infección que con su tendencia propagadora pudieran generalizar y obscurecer el cuadro sintomático. Poseen, por el contrario, las mejores condiciones para determinar los estigmas de foco é indagar las regiones del cerebro responsables de las perturbaciones psíquicas. Desde luego salta á la vista el parangón y analogía que puede establecerse entre estos enfermos de la base y los lesionados de la bóveda, con signo de foco con lesión de un centro de la corteza. Ocurre en la mayor parte de estos casos que, en los primeros momentos, los fenómenos generales de la conmoción obscurecen todas las manifestaciones de la lesión local; pero así que aquéllos han desaparecido se hacen patentes, señalándose, ya un síntoma motor, ora una perturbación sensorial ó ya un trastorno de la palabra.

Del mismo modo, en las fracturas de la base, la violencia actúa por de pronto, inhibiendo toda la actividad nerviosa; pero, en cuanto cesa esta suspensión, parece que se presenta y se mantiene el delirio, como si fuera un estigma de foco, que denotase la lesión de un centro correspondiente de la base del cerebro.

Y de la misma manera que en la bóveda, las funciones corticales se recobran á medida que van desapareciendo los efectos del traumatismo; así parece también que en la base se aminoran y amenguan los síntomas, según van reabsorbiéndose los derrames y otros efectos de la acción vulnerante.

¿Quiere decir esto que en las lesiones de la bóveda no se aprecien desórdenes psíquicos inmediatos, como en las fracturas de la base? Se aprecian, es verdad; pero es preciso convenir que nosotros los hemos observado rara vez. Descontados los delirios de infección, en los que el proceso se generaliza bien derechamente, ya por derrame cavitario de acción difusa; descontados los delirios por hemorragias intracraneales copiosas, en los que también la compresión cerebral se ejerce á distancia del foco, sólo por excepción puede verse la manía aguda, siguiendo inmediatamente á una fractura circunscrita de la bóveda craneal.

Nuestros casos se refieren exclusivamente á las locuras traumáticas primitivas de las clasificaciones de Schlager y Krafft-Ebing. No hay, sin embargo, necesidad de comprender estas cerebropatías en grupos aparte, porque caen de lleno dentro de la clasificación general de las frenopatías; así podemos considerarlos de lleno como manías agudas degeneradas en crónicas, ó, mejor, en los que los autores modernos designan con el nombre de confusión mental. Aunque hemos empleado constantemente la palabra delirio agudo, realmente no pertenece á este género, por la ausencia de fiebre en todos los casos.

Al meditar en la génesis de estas vesanias, se ocurre la pregunta
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En el sentido fisiológico existe entre el cerebro y el organismo una continua relación funcional en círculo vicioso, relación funcional incesante que mantiene la integridad del unicismo fisiológico de las actividades psíquicas y orgánicas, y por la que la solidaridad bio-psíquica del organismo es un hecho positivo. Y es tanto así cuanto que la modalidad fisio-psicológica de la personalidad es de continuo modificada, tanto por la acción del medio ambiente, cuanto por las alteraciones funcionales que en el cerebro y en cualquiera otro órgano pueden sobrevenir.

Indudablemente que la importancia de las modificaciones que en la personalidad determinan las actividades funcionales de uno u otro órgano depende de la especialización funcional del mismo y por tanto de su mayor ó menor intervención en las funciones psíquicas; pero esto que puede ser aceptado como regla general, no puede sentarse como principio absoluto, puesto que, aun en estado fisiológico, no es raro observar que la personalidad apenas si sufre modificaciones en casos en que el functionalismo cerebral se halla grandemente alterado, y en cambio, en otros basta la más ligera desviación funcional en un órgano aparentemente sin relación inmediata con el functionalismo psíquico, para que la personalidad resulte por ello modificada en alto grado.

La acción que el medio ambiente sensorio-psíquico ejerce sin interrupción sobre la personalidad es bastante más extensa de lo que la observación superficial enseña. Si no se aceptasen otras acciones del medio sobre la personalidad que las que para ésta son conscientes, sería de todo punto imposible explicar muchos fenómenos y habría que atribuir al cerebro una espontaneidad funcional de la que ciertamente carece, sobre todo en lo referente á ciertas actividades positivamente originadas por estímulo externo. Pero la integración cerebral dista mucho de hallarse reducida á las acciones del medio conscientes para la personalidad. El cerebro integra sin cesar todas, absolutamente todas las acciones del medio que actúan sobre el individuo, siendo tan sólo conscientes para éste las más intensas, las que expresamente le son dirigidas y aquellas que le son indispensables para la evolución consciente de la personalidad; las restantes son asimismo integradas, determinando en el organismo los efectos de impregna-
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siguiente: ¿qué influencia pueden tener las lesiones de la base del cráneo para provocar de preferencia perturbaciones de la inteligencia? Ó, mejor dicho, ¿qué región cerebral puede ser responsable de tal síndrome? Como estos casos han terminado por la curación, no es posible demostrar, con datos anatomo-patológicos, la situación éndole de las lesiones; pero cabe presumirlos aproximadamente.

En cuanto al sitio, teniendo en cuenta que hayan sido subyacentes y contiguas á la fisura ósea, será necesario determinar la dirección de ésta. Esto no es difícil, en razón á los derrames y equimosis externos que la ponen de manifiesto casi siempre, aunque ciertamente no en todos los casos; así como también valiéndose de las leyes de propagación de estas fracturas, estudiadas perfectamente por Wahl, y cuya comprobación se hace más clara de día en día (1). Ateniéndonos, pues, á estos datos, no hemos vacilado en suponer que las irradiaciones fisurarias comprendían en los cinco casos las fosas anteriores y medias, y en dos extendíanse también hasta la fosa posterior.

La índole de lesiones cerebrales, descontados los procesos inflamatorios é infección, sólo puede referirse á trastornos circulatorios y á derrames sero-sanguíneos por encima ó en el mismo espesor del tejido nervioso.

Es admisible, por lo tanto, que las regiones de la corteza que de preferencia han padecido de estas perturbaciones vasculares y mecánicas corresponden á la base de los lóbulos temporales y frontales.

Desde luego, nuestras suposiciones se han dirigido siempre á considerar el lóbulo frontal como el responsable de las alteraciones mentales, por ser de tradición que en él residen las actividades supremas del cerebro. Sin que podamos examinar los fundamentos de esta aserción, es lo cierto que, á pesar de la escasez de pruebas, casi todas las autoridades científicas llegan á estas afirmaciones y asignan la hegemonía de las funciones intelectuales á dicho lóbulo.

En la actualidad Bianchi (2), y sobre todo Fleschig, confirman esta manera de ver apoyada en propia investigación. Bianchi sostiene, en contra de la opinión de Munck y de Ferrier, que esta zona cerebral no es un centro motor, como quiere el primero, ni centro regulador de la atención, como dice el segundo; sino que, por el contrario, es un lugar donde se agrupan en series las representaciones sensorio-motrices de los otros centros, desempeñando un papel de síntesis asociadora, que da el tono psíquico ó de personalidad al individuo.

El descubrimiento de los centros de asociación enteramente independientes, y su conexión directa con los centros de proyección, ha llevado también á Fleschig á localizar en la región frontal la conciencia representadora del yo, designando, por otra parte, como sitio de la conciencia representadora del mundo exterior el centro de asociación posterior. De modo que, así como este último es el ór-

(1) Schädelbanbruche: Deutsche ztschrhrsfür Chirurgie, 1897.
(2) Bianchi-Brani.—Diciembre, 1895.
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gano del saber positivo, aquél sería el asiento de la personalidad intelectual y moral.

En realidad halagan mucho estas nociones concretas sobre las funciones psíquicas; pero es preciso no exagerar su valor, puesto que sólo están fundadas en investigaciones histológicas. Hasta la fecha, el conocimiento de la estructura interna del tejido nervioso ha dado algunas, pero escasas fuerzas, á los argumentos clínicos invocados en favor de la función de una región limitada de la corteza, y es claro que ha de servir mucho menos para producirlos.

Unicamente la Patología cerebral ha aclarado ciertos puntos, y ella es, en realidad, la destinada á seguir arrojando luz en estos misteriosos mecanismos.

El lóbulo frontal comprende dos porciones: la base ó zona orbitaria, y la bóveda ó frontal propiamente dicha. Por todos los que admiten la preponderancia psíquica del mismo, éste radica en la bóveda, quedando el pie ó lóbulo orbital relegado á un papel desconocido, ó por lo menos meramente objetivo. El mismo Fleschig considera este punto como zona transitoria, donde se confunden las neuronas de asociaciones y de proyección. Pero ¿es esto completamente cierto? Los hechos clínicos ¿acusan perturbaciones mentales constantes en las lesiones del territorio frontal?

Nada más lejos de la verdad. Puede acumularse formidable materia de observaciones para demostrar qué, en la inmensa mayoría de los mismos, no ha sido posible probar claramente el trastorno intelectual. Tan es así, que en un trabajo reciente de Surbled (1), apasionado en su crítica, pero bien provisto de documentos, se llega á decir que, el que sostiene tal localización, es como quien tiene ojos y no ve.

Limitándonos á nuestra experiencia, podemos afirmar que es contraria á la doctrina corriente. En los casos que publicaba en 1887 (2) hay cuatro de lesiones frontales sin alteración de la inteligencia. En otro dado á conocer en 1892 (3), relatamos una lesión destructiva con vaciamiento del lóbulo frontal derecho, acompañado solamente de imperceptible debilidad de la atención. Podríamos presentar algunos nuevos muy análogos; pero vamos únicamente á repetir la historia de un traumatismo de la zona prefrontal, que tiene la singularidad de que la región afectada correspondía á puntos homólogos de ambos hemisferios, circunstancia muy digna de notarse cuando de las funciones cerebrales se trata.

N. P., de veintisiete años, recibió el 2 de Julio de 1895 una pedrada en la frente, que le privó del conocimiento, derribándole al suelo. Se levantó espontáneamente, al cabo de un cuarto de hora, y vino por su pie al hospital. Se le reconoció una herida contusa del cuero cabelludo, con fractura y penetración de esquirlas.

Trepanado al siguiente día, pudo verse que los fragmentos herían la duramadre y comprimían con violencia el cerebro. En la inter-

(1) Surbled: L'intelligence et les lobes frontaux.—1895, Louvain.
(2) Fracturas del cráneo y trepanación.
(3) REVISTA DE CIENCIAS MÉDICAS.
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la conformación exterior de esta zona es muy semejante á la del hombre. En ambos se encuentra el girus rectus con su pico ó rostrum; la segunda orbitaria con el surco en H, y el arranque de la tercera con sus dos bifurcaciones. Esta semejanza morfológica parece argüir semejanza funcional, y obliga á primera vista á desesperar la idea de localizar en ella las facultades elevadas propias sólo del ser racional; pero si se reflexiona que los mismos mamíferos poseen la circunvolución de Broca, sin tener el don de la palabra, desaparece esta aparente dificultad.

Prescindamos, pues, por un momento, en el cerebro de los seres osmáticos, de ese agregado á la base llamado lóbulo olfatorio, y prescindamos en los anosmáticos de la semejante exterior con el hombre, y podemos observar desde luego que en los animales superiores, y singularmente en la especie humana, adquiere su desarrollo el cerebro anterior principalmente á expensas de su base ó porción orbitaria. El ángulo formado entre el polo temporal y la punta del lóbulo frontal mide este crecimiento, disminuyendo su abertura al compás que la inteligencia adquiere mayores vuelos.

Comparad, por ejemplo, este ángulo en el hombre, en el mono y en el cerebro de un idiota con el del matemático Gauss, y podrá fácilmente observarse una relación inversa entre su amplitud y el desarrollo de las facultades mentales.

La Anatomía comparada no es, por lo tanto, totalmente opuesta á la posibilidad de asegurar función elevada á la base del lóbulo frontal.

En otro género de reflexiones parecían también encontrar pruebas en favor de nuestra hipótesis; eran éstas la facilidad y rapidez con que aparecen trastornos mentales en las-afecciones propagadas desde las fosas nasales al interior del cráneo. Lo mismo en las lesiones traumáticas que en las intervenciones operatorias, sobre todo si estalla un proceso infeccioso, se presenta precozmente el delirio y toma caracteres alarmantes desde luego.

En las infecciones propagadas desde los senos del techo nasal puede observarse idéntico fenómeno, habiendo una verdadera desigualdad entre el número de, psiquicamente hablando, abscesos que pasan silenciosos ó latentes en otros puntos y los de esta región. Si se analizan, por ejemplo, cerca de treinta casos reunidos por Dreyfuss de supuraciones propagadas al interior desde los senos frontales y células etmoidales, se viene en conocimiento que en la mayoría han tenido desórdenes intelectuales, agudos ó crónicos (1).

En otros padecimientos de índole más lenta, como pólipos, vegetaciones adenoides, en los que la anomalía de la circulación y nutrición influye sin duda en el metabolismo de las zonas próximas del cerebro, son bien características las alteraciones de la inteligencia, y de todos es sabido cómo se modifica y desarrolla en tales enfermos así que se suprime esta molesta vecindad del centro nervioso.

En frente de muchas cavilaciones se levantaban, sin embargo, co-

(1) Dreyfuss: Die Krankheiten der Gechäts in gefolge von. Naseneiterungen.—Jena, 1896.
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piosos hechos clínicos consignados en diferentes autores, y en los que relataban lesiones de la base del cuerno frontal, sin especiales fenómenos psíquicos.

Una de las Memorias publicadas por Dupraz y Petry de Ginebra (1) daba cuenta de una destrucción parcial de dicha base por una bala que atraviesa, al parecer, el lóbulo izquierdo, sin más perturbaciones que excitación general y algo de torpeza para contestar las cuestiones que se le dirigían; en realidad era bastante demostrativa y reforzaba valiosamente la lista de los ya conocidos de antemano, que han servido para relegar á su segundo término la significación intelectiva de esta corteza.

Pero, como nuestra experiencia no parecía confirmar los asertos generalmente admitidos, aguardábamos el resultado de observaciones más terminantes para formar una opinión definitiva.

Mucho más pronto de lo que creíamos vino á sacarnos de dudas un caso de fractura de condiciones de investigación absolutamente excepcionales, echando por tierra todo el andamiaje de estas suposiciones.

He aquí el hecho: L. R., de veintinueve años, estaba colocando un barréno el 8 de Febrero de 1898, cuando explotó la carga, recibiendo en medio de la frente una de las piedras lanzadas por el explosivo. No sufrió conmoción cerebral de ningún grado; inmediatamente se dirigió por su pie, primero á su casa y después al hospital, distante unos tres kilómetros.

Pretendió que se le hiciera la cura para retirarse á su domicilio; pero el médico le indicó la conveniencia de permanecer en el establecimiento, tanto por la importancia de sus lesiones, como por la necesidad de intervenir quirúrgicamente.

La herida correspondía al centro de la frente, descubriendo una fractura del coronal encima de la eminencia nasal y con enorme hundimiento de los fragmentos. La disposición de éstos era en embudo, con el centro de dos centímetros más abajo que los bordes.

La intervención se hizo á favor de la palanqueta, levantando y extrayendo todas las esquirlas, y entre ellas, con parte de la bóveda de uno de los senos frontales, como consecuencia quedó una pérdida de hueso elipsoide, tendida transversalmente, y en la que el diámetro más largo medía cuatro centímetros.

Los huesecillos desviados habían herido la duramadre y desgarrado el seno longitudinal en el punto de arranque ó anterior del mismo, comprimiendo además con violencia al cerebro. En el fondo de la herida se veían los dos lóbulos frontales separados por la cisura interhemisférica, según puede actualmente conocerse por la fotografía obtenida en este momento de la operación.

El centro del brocal traumático se hallaba encima de la primera circunvolución frontal de ambos lóbulos, en el mismo punto donde se reflejan para convertirse en orbitarias. Los resultados de la operación fueron normales; el enfermo no tuvo fiebre antes ni después de la misma. Tampoco se observaron manifestaciones mentales de

(1) Revue de Chirurgie. — 1887, Octubre.