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que mi padre, por ejemplo, por medio de la sangría, curaba más rápidamente y mejor que yo ciertos casos de vértigo, de cefalalgia y neuralgias de la cara, de disnea, de palpitaciones, y aún de hemorragias ó de albuminuria, y otros accidentes de intoxicación gravídica que él refería á la plétora, siempre que tales trastornos sobreviniesen más allá del quinto ó sexto mes de la gestación, especialmente del séptimo en adelante, y no se tratase de enfermas visiblemente desnutridas, con pulso débil y depresible, afectas de una anemia sin confusión posible. El vulgo mismo, que al demostrar sus inclinaciones y preferencias hacia tal ó cual médico, hacia tal ó cual procedimiento curativo, no se equivoca tanto como creemos á veces los que tenemos la misión de dirigirle, el vulgo mismo hubo de significarme con su desvío instintivo, que había algo más sólido y convincente que las teorías flamantes, aprendidas en los estudios de la Facultad.

Y, por mucho que diga, no hay, para hacer entrar en razón, como esas lecciones extra-científicas al amor propio. En la complicada psicología humana, las ideas se revisten muy á menudo de pasión, y la pasión, que ciega, ó, por lo menos, no deja ver bien las cosas, no siempre deja de intervenir en la elaboración de las ideas, en el arraigo de las convicciones, en la misma sanción de las teorías, y en las aplicaciones prácticas que de las teorías dimanan. Sin esa pasión que ciega, es muy posible que Broussais no se hubiese extralimitado en el uso de la sangría, ni que después hubiésemos tenido por contragolpe, en Beau, un Broussais á la inversa, ni qué se llegase, como ahora se ha llegado, hasta á borrar la palabra plétora del cuadro de la nosología gravídica, como si después de las orgías sanguíneas á qué se entregaron los antiguos, el hablar del exceso de sangre fuese una herejía, y á toda costa deba evitarse cualquier motivo de tentación que nos induzca á rehabilitar la sangría con todas sus prerrogativas. Se habla sí de una plétora serosa, de una hidremia gravídica, con disminución de glóbulos rojos, y esto se viene interpretando en el
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sentido de que hay en las embarazadas una tendencia á la anemia, desde que un día, en que el ánimo de los médicos estaba harto de sangre, y suficientemente preparado para una revolución que desterrase la sangría, porque en ciencia como en política, no hay revolución que prospere si el ánimo de las muchedumbres no está convenientemente predisputado; desde que un día, digo, se le ocurrió Cazeaux (1844) apoyarse en los famosos análisis de Andral y Gavarret (cuya conclusión era, como sabéis, que la sangre de las embarazadas ofrecía una sensible disminución de los glóbulos rojos) para lanzar al mundo su teoría de la anemia, y para, de golpe y porrafo, invertir los factores refiriendo desde luego á la anemia «los trastornos funcionales atribuidos hasta entonces á la plétora». He aquí como la autoridad de Cazeaux rodeó los trabajos de Andral y Gavarret de una aureola que, probablemente, de otro modo no habrían tenido. Probablemente no la habrían tenido, por varias razones: 1.º porque no concordaban con lo que pasaba por ser de observación clínica común y corriente, á saber, que dichos trastornos funcionales desaparecían ó se atenuaban al oponerles discretamente la sangría; 2.º porque las mujeres sometidas á investigación eran mujeres de hospital, mujeres miserables, algunas de las cuales, al decir de Péter, se hallaban en el caso de tener que ocultar su embarazo como testimonio de su deshonra, y bien se ve pue semejantes condiciones físicas y morales no son las más á propósito para disfrutar de una salud muy floreciente; y 3.º porque los análisis fueron hechos únicamente durante el estado de gestación, y no también antes y después de él, como era de rigor que se hiciese, para poder comparar y sentar conclusiones irrefutables.

(Concluirá)
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TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LA ASISTOLIA POR DOSIS MINIMAS DE DIGITAL.

POR

A. MAYOR
Profesor de terapéutica en la Universidad de Ginebra

TRAD. POR

D. Gabriel Oliver y Mulet

(Continuación)

En una comunicación al Congreso alemán de medicina de 1899, Groedel demostró, en efecto, que en ciertos casos en que apesar de la administración discontínua de altas dosis de digital, la hiposistolia se reproducía fácilmente y en breve plazo; se lograba mantener el equilibrio prescribiendo este medicamento á débil dosis pero de una manera continua. Cada día sus enfermos tomaban una cantidad de polvos de digital que variaba de 10 á 20 centigramos y esto durante años. En 1901 volvió sobre la cuestión en el curso de la discusión de los temas de Gottlieb y de Sahli. En 1909 en una segunda edición de su comunicación relató con más detalles el caso de un cirujano, profesor en una Universidad que gracias á este método y á pesar de que había presentado antes ataques de asistolia que no preventían ya las curas regulares en Nauheim pudo, durante once casos asegurar su servicio y su enseñanza; publicando además diversos trabajos.

En 1900, después de la primera comunicación de Groedel, Kussmaul había publicado también en la Therapie der Gegenwart la historia de un enfermo que durante siete años había tomado cotidianamente la digital después que hubo reconocido que la administración del medicamento por intervalos no le permitía mantener el equilibrio.

Esta manera de obrar choca á primera vista nuestros hábitos; por que parece incompatible con nuestras concepciones sobre la propiedad
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de acumularse que posee la digital. La experiencia prueba sin embargo que la acumulación, más temible en verdad cuando se utiliza el glucosido cristalizable no se produce sino cuando se pasa de cierta dosis diaria. Hay una cantidad de digital que el organismo humano es capaz de destruir en veinte y cuatro horas. Pouchet cree que esta dosis corresponde aproximadamente á un décimo de miligramo de glucosido. Es más difícil fijar esta cifra para los polvos de hojas, siempre un poco inconstantes en la cantidad de sustancia activa; pero si se tienen en cuenta los trabajos Rubow dicha sustancia está comprendida entre 8 y 12 centigramos, lo que se aproxima, como se ve, á la dosis utilizada ordinariamente por Groendel (10 centigramos). Que los enfermos de dicho Groendel habían soportado con frecuencia dosis notablemente superiores, se puede explicar ya por esta desigualdad en el tenor de sustancia activa de que he hablado ya también por la manera variable de comportarse el corazón enfermo vis-a-vis de la digitalina. El estado del miocardio debe tener influencia en los problemas llamados de acumulación. Me ha parecido en diversas ocasiones que hasta un cierto período de la enfermedad, la agravación de los síntomas parece coincidir con una resistencia mayor del corazón bajo el punto de vista de los fenómenos de saturación. Trataré de este punto en otra ocasión; podría explicarse quizás atribuyendo la acumulación á una fijación del veneno en la fibra miocárdica. Afecta seriamente en su integridad anatómica, ó mal nutrida por una sangre que no circula sino con trabajo, podría muy bien dicha fibra miocárdica no dejarse impregnar tan fácilmente como antes.

Sea lo que fuere, la experiencia clínica prueba que el tratamiento continuo puede ser prolongado mucho tiempo sin inconveniente. Algunas veces el corazón se hace más lento de una manera un poco accentuada; o bien se manifiesta cierta apatía, sobrevienen algunos ensueños y algunos trastornos digestivos, entonces basta por lo general, interrumpir el tratamiento veinticuatro ó cuarenta y ocho horas para volver las cosas en su estado y poder de nuevo continuar la medicación.

Incontestablemente el método de Groendel presta señalados servicios en las circunstancias indicadas, es decir cuando el estado del enfermo se ha agravado bastante para que un tratamiento discontinuo con pausas muy aproximadas no pueda asegurar un equilibrio persistente. Debe ser además instituido de primera intención en ciertas for-
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mas de cardiopatía. Fraentzel había ya señalado en 1889 esta particularidad que en el estado llamado en Alemania: hipertrofia esencial del corazón con dilatación, el empleo de la digital según la fórmula usual, no da más que medianos resultados, mientras que administrándola á pequeñas dosis, pero, día tras día durante muchos meses acaba por vencer el estado asistólico. El método de Groendel debe pues ser empleado con propósito deliberado en los casos de este género, como en ciertas miocarditis crónica ó de síntesis pericardíaca.

Por comparación, se puede decir que hay circunstancias en que el poner en práctica el método discontínuo se halla indicado aún antes de que nunca se haya manifestado el estado de hiposistolía, porque se pueda únicamente prever la aparición, en breve plazo. En los enfermos enfisematosos ó afectos de bronquitis crónica llega un momento en que las accesiones de congestión pulmonar se repiten con más frecuencia, ó bien en que las exacerbaciones de la bronquitis demuestran una resistencia anormal al tratamiento; no se atreve uno á hablar de hiposistolía y sin embargo estas manifestaciones morbosas llevan en sí ya una claudicación cardiaca manifiesta. Si desde luego se instituye el tratamiento crónico discontínuo por las dosis mínimas de digital, no se tarda en ver retroceder esta agravación en el estado habitual de enfermo y hacerse más raros los incidentes bronco-pulmonares. Lo mismo sucede en ciertos individuos afectos de nefritis crónica que sometidos después de mucho tiempo á la higiene conveniente, ven sin embargo sobrevivir la diálisis con más frecuencia ó presentarse por causas insignificantes. El exámen hace con frecuencia atribuir esta ligera agravación á su verdadera causa que no es otra que una tendencia á la dilatación del corazón. En semejantes casos, todavía el mismo tratamiento adoptado pronto, podrá alejar por muchos meses la asistolía que amenaza.

En este período de la evolución de la enfermedad en que propongo reemplazar el tratamiento discontínuo, sucede también que acostumbro añadir al empleo de la digital el de la teobromina como diurética desintoxicante. Entonces estamos en el caso de preguntarnos si podríamos reemplazar la digital por uno de sus sucedáneos. Esto es un punto sobre el que, para abreviar, no quiero insistir. De una manera general la digital me parece superior á sus sucedáneos. El estrofantus es el que puede algunas veces prestar servicios gracias á sus propiedades diuréticas.
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ticas y directas; deja de influir fatalmente á la larga, el miocardio. Me parece en esta droga en todo caso medianamente recomendable para un tratamiento continuo; porque administrada largo tiempo, llega como se sabe á predisponer al sincope. Será pues más utilizable para un tratamiento discontinuo. Hay que recordar que una gota de tintura al décimo corresponde como actividad á 11 ó 12 miligramos de polvo de hojas de digital.

Es sabido que á pesar del tratamiento de sosten más regularmente seguido, el corazón acaba por agotarse. Hoy día en que las cardiopatías llamadas arteriales, son en relación á las afecciones valvulares, mucho más frecuentes, se explica fácilmente, la cosa, puesto que se trata de estados patológicos fatalmente progresivos y que afectan el músculo cardíaco en su integridad anatomica. Las mismas afecciones valvulares se complican forzosamente á la larga por modificaciones en la textura del miocardio.

Una cosa sucede en general en los caracteres de esta claudicación cardíaca que sobreviene en pleno tratamiento preventivo; es que una vez que se ha manifestado evidentemente, se hace lo más á menudo imposible pararla, hagase lo que se haga; y si comprobada la impotencia de las dosis mínimas ó medias, se quiere intervenir dando fuertes dosis de digital, no se hace más, en apariencia que precipitar la terminación fatal. Fiessinger; en otras circunstancias, había señalado el hecho de que un enfermo digitalizado desde mucho tiempo, cuando no responde á las dosis pequeñas repetidas, no tolera ya las dosis fuertes ó medias. No hay en ello nada particularmente asombroso. ¿Qué se obtiene en efecto sosteniendo día por día la contracción cardíaca, por medio de la digital? Es que la fibra miocárdica continúa trabajando en condiciones favorables y con toda la energía de que es capaz, hasta el día en que la lesión misma se halle tan acentuada que no sea posible ninguna contracción suficiente y útil del miocardio. Tenemos un fenómeno paralelo al que se observa en ciertos individuos afectos de nefritis crónica y sometidos á un régimen adaptado que han seguido escrupulosamente por extrema excepción. Después de años de una salud en apariencia normal, llega pronto ó tarde un momento en que, sin nada que lo haya podido hecho prever, reaparecen los fenómenos de auto-intoxicación; puede suceder entonces que ninguna precaución higiénica, aun el mismo régimen hídrico absoluto no haga desaparecer
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ya la difnea urémica. La superficie de depuración de la glándula renal es entonces demasiado reducida para que los venenos nitrogenados resultantes únicamente de la vida celular, puedan ser excretados en abundancia equivalente á la de su producción. En estos casos y en la cardiopatía sostenida por la digital, el órgano vital está en exceso gastado, y se ha hecho definitivamente incapaz para asegurar un servicio suficiente, por lo que sobreviene fatalmente la muerte en breve plazo.

Nuestros enfermos benefician pues con frecuencia de una abreviación de esta crisis premortal terminal que en los cardiópatas tratados por los métodos usuales, se prolonga algunas veces, con todas sus angustias, durante meses. Me guardaré muy bien de afirmar sin embargo que este modo de terminación sea el más frecuente; porque el equilibrio podrá romperse accidentalmente en un periodo de la enfermedad en que el estado anatómico del miocardio permite todavía la lucha sin que baste para triunfar, con la ayuda del medicamento, de los obstáculos periféricos que han sobrevenido en el curso del desfallecimiento temporal del corazón.

Frente á estas terminaciones bruscas puede uno estar tentado de invocar una fatiga cardiaca, entretenida por la administración prolongada de la digital. La reflexión nos lleva muy pronto a rechazar esta hipótesis. Cual es, en efecto, la acción ejercida por una dosis moderada de digital sobre una circulación que amenaza alterarse? La experiencia demuestra que en el perro y bajo la influencia de una dosis correspondiente, el primer fenómeno que se manifiesta, es una ligera lentitud del corazón cuyos latidos se vuelven más enérgicos- En el hiposistólico pues el tono vascular tiende á flaquear, es muy verosímil que intervengan además una acción, que necesita para aparecer en el animal sano, dosis más fuertes, y que consiste en una vaso-constricción periférica comprometiendo las arterias renales. Porque se está en el caso de admitir que, en un vaso pasivamente dilatado, la dosis débil inactiva en el animal sano, manifiesta ya su poder por una elevación del tono debilitado. Los trabajos farmacodinámicos nos enseñan, en efecto; que tanto en la química biológica como en la mecánica animal, es infinitivamente más fácil restablecer un equilibrio comprometido que alterar el equilibrio fisiológico. Bastará un ejemplo: la inyección en la vena de una solución clorurada isotónica levanta rápidamente la presión sanguínea bajada por la sangría; mientras que para producir la hipertensión en el animal sano, por medio de esta misma operación, es preciso emplear una cantidad de líquido que sea á lo menos igual á la masa sanguínea del individuo.
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De la doble acción, cardíaca y vascular de la digital, resulta que en el hiposistólico tratado por las dosis mínimas, las condiciones de la circulación se mejoran en la periferia, puesto que el corazón que encuentra un aumento de energía, no arriesga verla agotada, para llevar la sangre a una red arterio-venosa pronta a dejarse pasivamente dilatar. Así los éstasis que tienden a reproducirse, son levantados antes que se vuelvan clínicamente apreciables; y el obstáculo que dichos éstasis empiezan a oponer a la acción miocárdica se desvanece sin haber podido todavía fatigar el músculo. En una palabra la digital facilita el trabajo del órgano: es pues inadmisible a priori, que sea capaz, por el hecho de que excita la contracción miocárdica, de producir a la larga la fatiga del corazón.

La clínica y la experimentación permiten además la demostración directa de lo que acaba de enseñarnos la razón. Por no salir de la cuestión que nos interesa, tomaré el ejemplo clínico entre los casos que he podido observar en el curso de los tratamientos preventivos por la digital. No es raro sobretodo entre los enfermos de la policlínica, el ver al paciente que después de mucho tiempo de no tener ninguna molestia, se considere definitivamente curado; lo que le induce a abandonar el tratamiento. El equilibrio se mantiene al principio, lo que, en algún tiempo confirma al enfermo en su error. Sin embargo acaba por sobrevenir la recaída. Pero hay espíritus que la experiencia no instruye nunca lo suficiente; la misma escena puede repetirse en diversas etapas en el mismo individuo. Luego he acabado por reconocer, que sucediendo las cosas de igual modo y mientras que las recaídas no hayan pasado el estado de hiposistolia, en cada una de estas interrupciones inesperadas se alarga el espacio de tiempo en que el corazón mantiene su equilibrio sin ayuda de la digital. Cuando después de una interrupción sobrevenida en el curso del primer año de tratamiento, se produce la recaída al cabo de un mes, el mismo error, repitiéndose el año siguiente no determinará apenas un desequilibrio circulatorio tan precoz sino más lejano. A medida, pues, que uno se aleja del ataque de asistolia inicial, el corazón bajo la acción de un tratamiento preventivo más prolongado se hace capaz de una resistencia creciente a las influencias provocativas de la recaída. Lejos de estar fatigado por la digital, ha acumulado, gracias a ella, una reserva de fuerza más y más importante.

Además experimentando sobre el animal, Cloetta había ya demostrado la realidad de esta acción protectriz de la digital, bajo el punto de vista de la fatiga miocárdica determinada por las cardiopatías. Producía por desgaste de las válvulas lesiones aorticas en los conejos, des-
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pués los distribuya en dos grupos, trataba por dosis terapéuticas de digital uno de los grupos y dejaba el otro sin tratamiento. Conejos sanos constituyen un tercer grupo; este recibía la misma dosis de digital que el primer grupo. Los animales del tercer lote y apesar del tratamiento por la digital no sufrían ningún transtorno en su salud. La autopsia no hacía comprobar ninguna modificación anatómica del aparato circulatorio; lo que demuestra que la dosis elegida para el tratamiento corresponde bien á la utilizada en terapéutica en el hombre y de la que sabemos que no modifica en nada las funciones cardio vasculares del individuo sano.

En cuanto á los conejos con una lesión cardiaca y no tratados, algunos de entre ellos morían de asistolia en el curso del experimento, mientras que los tratados sobrevivían todos. Y cuando después de 12 ó 18 meses se les sacrificaba con los sobrevivientes del segundo lote, se comprobaba que el corazón de estos últimos se había hipertrófiado en proporciones que representaban por término medio el 80 por 100 del corazón de un animal sano del mismo peso, mientras que en los conejos tratados la hipertrofia del corazón no pasaba del 30 por 100 en relación con el estado normal. Recientemente, es cierto que Moisés Gelbart ha repetido este experimento con resultados opuestos, el tratamiento ha estado entre sus manos desprovisto de toda acción en el desarrollo de la hipertrofia compensatriz. Pero este autor sacrificaba los animales á los cuatro meses á lo más, intervalo de tiempo insuficiente para poder sacar del experimento conclusiones valederas.

Por lo tanto, analizando el modo de acción de la digital por los resultados clínicos y experimentales se comprueba que el medicamento, lejos de fatigar el corazón, no ejerce ninguna influencia mientras el funcionamiento de este órgano es normal, y que le alivia visiblemente en su trabajo, tan luego que á causa de una lesión orgánica, este funcionamiento deja algo que desechar.

Es ya sabido que esta acción favorable de la digital no puede detener la evolución de una cardiopatía progresiva en su esencia. Pero siendo esta progresión activada por los vientos patológicos que representan las crisis asistólicas sucesivas, todo lo que alejará estas crisis, todo lo que las hará más raras, contribuirá á hacer más tardía la evolución fatal. Esto es precisamente lo que permite obtener el tratamiento preventivo de la asistolia por las dosis mínimas de digital, tratamiento no únicamente reservado al estado de hipostistolía recidivante, sino prescrito con deliberado propósito en todas las cardiopatías en que el corazón ha claudicado una primera vez, y continuado metódicamente durante toda la vida del enfermo, sin otras interrupciones que las fijadas por la
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No está ya a mi alcance aquella fraseología, que en años anteriores habéis podido saborear al escuchar el relato de los trabajos realizados por la Academia. No está ya mi espíritu para tales andanzas. Dispensad pues mi estilo en obsequio á la buena intención con que voy á dar cumplimiento á un precepto reglamentario.

El día 29 de enero tuvo lugar la sesión inaugural, la que fué presidida por el Excmo. Sr. Gobernador Civil de la Provincia D. Agustín de la Serna, acompañándole en el estrado presidencial el Alcalde de Palma D. Luis Alemany y el Presidente de la Exma. Diputación D. Antonio Barceló.

En dicho acto dió lectura el Vice-Secretario de la Academia D. José Sampol á una reseña escrita con estilo pulcro y elegante, en la que expuso los distintos sucesos que habían marcado un año más de vida para nuestra Corporación.

A continuación el Académico numerario D. Bernardo Riera, leyó un hermoso trabajo titulado: Consideraciones acerca de la fiebre tifoidea en Palma. Expuso el disertante, con aquella frase atildada que es peculiar en él, el concepto etiológico actual de la enfermedad, convertida hoy en hecho cierto, demostrado por la Clínica y el Laboratorio. La fiebre tifoidea es una enfermedad contagiosa de naturaleza específica. Estudió detenidamente el disertante los caracteres peculiares del baci-