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Literatura extranjera

TRATAMIENTO DE LA EPILEPSIA SEGÚN EL MÉTODO DE FLECHSIG

POR EL DR. W. LORENZ (1)

Los resultados tan variables que obtuvieron los diversos comprobadores del método, indicado por Flechsig, de tratar la epilepsia con el opio y el bromo, nos inducen á publicar los obtenidos en nuestros enfermos.

El método original de Flechsig consiste en lo siguiente: se empieza el tratamiento con pequeñas dosis de opio en polvo ó en extracto, v. gr., dos ó tres veces al día, tres centigramos del primero, y subiendo gradualmente hasta un gramo ó más al día en tomas de veinticinco á treinta y cinco centigramos. Al cabo de seis semanas, se suspende el opio bruscamente y se reemplaza con grandes dosis de bromo (unos siete y medio gramos diarios), continuando así durante unos dos meses, para luego descender gradualmente hasta dos gra-

(1) Traducción del Wiener Klinische Woch.—Núm. 2, 1899.
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recursos con que la moderna Cirugía le brinda halagüeños éxitos, tratándose de procesos morbosos clasificados, hasta hoy, como incurables.

Por estas razones, haciendo, como si dijéramos, caso omiso de la infección inicial, los esfuerzos de los terapeutas partidarios de la intervención operatoria se dirigen á estudiar las alteraciones existentes en los centros nerviosos, derivándose, de ahí, los procedimientos quirúrgicos que citaré luego. Así, según consigna muy acertadamente Weill (de Lyon), deben tenerse presente en toda meningitis dos órdenes de alteraciones en los centros de inervación. Por un lado, la meningo-encefalitis que determina viva congestión en las meninges, en la substancia nerviosa y, particularmente, en la capa cortical; fraguándose, al propio tiempo, exudados fibrino-purulentos visibles en los espacios subaracnoideos de la base, de la grande hendidura cerebral y de la cisura de Sylvio. De otra parte, sobreviene comúnmente en el curso de la meningitis una exudación de serosidad, más ó menos abundante, en las mallas del tejido subaracnoideo y en las cavidades ventriculares, ó sea el derrame de serosidad que constituye la hidrocefalia. De ello resultan dos clases de indicaciones según nos propongamos combatir una ú otra de estas lesiones, ó ambas á la vez.

Desde la adopción de la antisepsia se han multiplicado las tentativas operatorias, ya contra las inflamaciones sépticas y difusas de las meninges, ya contra las denominadas de causa externa, ó sea, las localizadas, tales como las meningitis óticas. La mayoría de intervenciones han resultado infructuosas, y si bien se citan casos terminados felizmente después de evacuado el pus, ó el líquido cefalorraquídeo, al meditar detenidamente sobre los hechos publicados, no descuellan cifras estadísticas que inspiren gran entusiasmo. En la granulía meníngea es donde se ha trabajado con más empeño, fundándose los cirujanos, al intervenir, en el deseo de atender: primero, á curar la enfermedad de un modo análogo al que se trata la peritonitis tuberculosa, por medio de la laparotomía; segundo, á disminuir los accidentes producidos por la compresión, eva- cuando el líquido acumulado en los ventrículos y en los espacios sub-aracnoideos.

A este fin, se han practicado las trepanaciones simples;
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ción del opio. Presentóse bromismo en dos casos, requiriendo la reducción de la dosis. Desgraciadamente, hemos tenido también casos de terminación mortal, aunque ninguno dependía directamente del tratamiento. Dos murieron quince días después de suspendido el opio, por tuberculosis pulmonar y los otros en la cuarta semana, uno de marasmo y otro de neumonía. A consecuencia de crisis epiléptica sobrevino la muerte en un caso, á los cuarenta y ocho días de tratamiento brómico, y á los cinco meses y cuarto de haber empezado dicho tratamiento.

Exceptuados tres casos, todos habían estado desde años bajo la terapéutica brómica, tomando 4 gramos de la mixtura de Erlenmeyer. En la mayoría, esta terapéutica no había mostrado ninguna influencia en el número de los accesos ni en el estado psíquico de los pacientes. En uno, había hasta aumentado el número de los ataques mensuales.

Durante el primer período del tratamiento, el número de los ataques en la mayoría de los enfermos era casi el mismo. En diez hombres y tres mujeres aumentó el número, y en dos hombres y dos mujeres disminuyó. Sólo una enferma quedó libre de todo ataque durante el período opiado, si bien los ataques habían sido siempre relativamente raros. En cuanto á las funciones psíquicas, la gran mayoría de los tratados continuó de la misma manera; en siete hombres y cuatro mujeres empeoró y sólo en un enfermo se notó una mejoría.

Suspendido el opio, se hallaban libres de ataques nueve hombres y diez mujeres; en total diez y nueve; y éstos, dos desde quince días; ocho desde un mes; tres desde dos meses; dos desde tres meses; tres desde cuatro, y uno desde cinco.

Después de dichos plazos libres de ataques, presentáronse éstos otra vez en todos los enfermos, excepto en uno, que falleció á los once días de tomar el bromo. El número de los ataques durante el mes, no ofrecía cambio con relación á tiempos anteriores al tratamiento en la mayoría de los tratados. Se notó aumento en un hombre y dos mujeres; en once hombres y seis mujeres, una ligera disminución, pero tal mejoría fué solamente transitoria en todos los casos. Al cabo de poco más de un año, el número de los ataques queda disminuido sólo en cuatro enfermos, dos hombres y dos mujeres.

En cuanto al estado psíquico, no se notó mejoría durante la administración del bromo en ninguno de los enfermos, y hasta en un caso hubo empeoramiento. El único enfermo que durante el período opiado se había encontrado en mejor situación que antes, recayó al suspenderse el opio.

La comparación de los resultados que los diversos autores han obtenido de este tratamiento en la epilepsia, tropieza con dificultades insuperables, tanto por ser detenidas las observaciones comunicadas, como por la diversidad de los casos con respecto á edad de los pacientes, forma y duración de la enfermedad y el tiempo demasiado corto de la observación en la mayoría de los casos.

El siguiente cuadro representa los casos favorablemente influi-
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dos por el tratamiento de Flechsig, siendo indicados solamente aquellos en que no hubo nuevos ataques durante todo el tiempo de observación.

    Autores
    Número de casos
    Tiempo de observación
    Edad de los enfermos

    Hombres
    Mujeres

    Flügge
    2
    De 2 1/2 á 3 meses
    Sin indicación.

    Stein
    2
    3 meses
    —
    26—35 años

    Schrödel
    2
    7 1/2 meses
    20—31 años
    —

    Fränkel
    1
    10 meses
    —
    21 años.

    Warda
    5
    7 1/2 meses á 2 1/2 años
    6—6—17 años
    26—44 años

    Wulff
    5
    Hasta 1 y 1/2 años
    (?)
    (?)

    Rabbas
    3
    Más de 2 años
    (?)
    (?)

Este resultado es tal vez incorrecto, porque en la mayoría de los casos el tiempo de observación era tan corto que no es posible sacar una conclusión cierta acerca del éxito del tratamiento. Sobre todo en vista de que comunicaciones posteriores sobre casos publicados antes condujeron á resultados muy distintos de los que se suponían en la época de la primera publicación. Warda, dando cuenta del curso ulterior de las quince observaciones comunicadas por Benneke, no menciona más que una mejoría positiva y tres ligeras, mientras que Benneke creía haber obtenido trece curaciones. Algo parecido sucede con los casos de Linke: en la primera publicación constaron cuatro casos mejorados, pero luego resultó que todos recidivaron, tanto con respecto á la frecuencia como á la intensidad de los ataques y al estado psíquico.

En nuestros casos, el efecto del tratamiento es muy exiguo, pues todos los enfermos recayeron. El leve alivio observado en cuatro de ellos, es un resultado demasiado insignificante para animar á nuevos ensayos de este método, tanto más si se tienen en cuenta los fenómenos graves á veces alarmantes, que, como nosotros, la mayoría de los autores han observado en el curso del tratamiento.

TRATAMIENTO DEL TÉTANOS

POR INYECCIÓN INTRACEREBRAL DE ANTITOXINA(1)

POR D. SEMPLE

TOXINA Y ANTITOXINA DEL TÉTANOS

Es un hecho ya bien establecido que el tétanos es una enfermedad causada por la absorción de una toxina elaborada por el bacilo tetánico. Tales bacterias quedan confinadas en la superficie interna ó externa, sitio de la inoculación, y desde estos puntos la toxina es recogida y llevada á los centros nerviosos en donde se fijan y dan lugar á los espasmos que caracterizan la enfermedad. Todos los sín-

(1) Traducción del British Med. Jour.—Núm. 1—1899.
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tomas del tétanos pueden producirse, en animales susceptibles, por inyecciones hipodérmicas de toxina libre de bacilos.

En un caso de tétanos, la toxina llega al sistema nervioso central desde el punto de su producción siguiendo dos vías: una parte por los nervios y, por esta razón, las contracturas pueden observarse cerca del punto de inoculación antes de presentarse las contracciones generales. Otra parte es llevada por la corriente sanguínea y, luego, después de algún tiempo, se apoderan de ella las células nerviosas y la fijan de la misma manera que un núcleo ó una bacteria fijan un color básico de anilina. Esta fijación de la toxina por las células nerviosas centrales se verifica más pronto en los centros medulares que en los superiores del cerebro.

Parece que existe una fuerte afinidad entre la toxina tetánica y las células del cerebro y de la médula, afinidad que se demuestra fácilmente mezclando ambas sustancias in vitro. Wassermann fue el primero que demostró que una emulsión de cerebro ó de médula de un animal susceptible, mezclada con la toxina tetánica ó inyectada bajo la piel de un conejillo (animal muy susceptible) no produce síntomas de tétanos, continuando el animal sin novedad; mientras que otro animal testigo muere de tétanos típico por la misma cantidad de toxina no mezclada en emulsión nerviosa. Este experimento demuestra que la toxina tetánica es un veneno neurotópico, esto es, que tiene afinidad específica para los elementos nerviosos.

Si un animal sano, por ejemplo, un conejo, recibe hipodérmicamente antitoxina tetánica, adquiere inmunidad pasiva y puede resistir grandes dosis de toxina administrada subcutánea ó intravenosamente. En este caso, la toxina tetánica queda neutralizada tan pronto como entra en la circulación por la antitoxina que se halla en la misma y, por esto, no llega á las células nerviosas centrales. Pero, sin embargo, el animal no es inmune contra una pequeña cantidad de toxina inyectada en la sustancia cerebral, sino que, al contrario, después de esta operación se desarrolla pronto el tétanos cerebral del que muere el animal.

De este experimento resulta evidente que la antitoxina tetánica, tanto si se la inyecta bajo la piel como en las venas, no inmuniza las células del cerebro.

Un animal afectado de tétanos no puede curarse, por regla general, dándosele antitoxina de la manera usual, es decir, hipodérmicamente; la toxina se ha fijado ya en las células nerviosas centrales y éstas no recogen la antitoxina de la sangre, de manera que no reciben su influencia. En este caso la toxina puede invadir nuevas áreas, despararamándose de una célula nerviosa bajo el amparo del antídoto. Por otra parte, en los primeros períodos del tétanos, los animales pueden salvarse fácilmente por la inyección intracerebral de una pequeña cantidad de antitoxina.

En virtud de estos hechos, resultado de recientes experimentos de Roux y Borrel que he podido comprobar con Netley en el mismo Instituto Pasteur, nos es dable tratar el tétanos en el hombre sobre una base más científica que antes.
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Cuando se sospecha tétanos, antes de presentarse síntomas, la antitoxina administrada hipodérmicamente ó por vía venosa, confiere una inmunidad pasiva y resulta un preventivo eficaz. Si los síntomas se han iniciado ya, la antitoxina deja, casi siempre de prevenir el desarrollo del mal cuando es administrada hipodérmicamente, pues los elementos nerviosos centrales no tienen la misma afinidad por la antitoxina que por la toxina. Por esta razón, esta última, fijada ya en los centros inferiores no se junta con la antitoxina que circula en la sangre, y los centros superiores que no han recogido aún la antitoxina no se hallan inmunizados contra una propagación de ésta desde los centros inferiores, y así la enfermedad sigue su curso.

INYECCIÓN INTRACEREBRAL

La única manera de llevar la inmunidad á los centros nerviosos es impedir que sus células fijen la toxina, es inyectar la antitoxina en la substancia misma del cerebro. Si esto se hace al principio de la enfermedad, mientras solamente se hallan afectados los centros inferiores, el proceso se para, los síntomas persisten durante algún tiempo y luego desaparecen gradualmente. La toxina deja de invadir nuevos territorios y el restablecimiento es probable.

El primer caso de tétanos humano, tratado por el método de Roux y Borrel de inyección intracerebral de antitoxina, fué practicado por Chauffar y Quenin, de París, en 26 de Abril de 1898, cuando el enfermo. Desde entonces, se han tratado unos 20 casos más, dentro y fuera de París, con resultado muy satisfactorio. Durante una visita á París, en Octubre, tuve ocasión de ver practicar este método de tratamiento en el Hospital civil de Versalles, por los doctores Vilon y Borrel.

El paciente era un hombre de mediana edad, en el período precoz de un tétanos traumático, consecutivo á una herida por desgarro en mano. Hallábanse afectados solamente los músculos maseteros y los cervicales; el hombre podía deglutir sin dificultad. Después de la inyección intracerebral de antitoxina, los síntomas continuaron en igual estado durante una semana, y luego se inició lentamente la mejoría que acabó por la curación.

En el mismo hospital había un convaleciente de tétano, que había sido tratado por el mismo método. En este caso, la infección se presentó después de una amputación en el tercio inferior del muslo por gangrena de la pierna, debida á un aneurisma poplíteo supurado.

El 17 de Noviembre fué diagnosticado un caso de tétano en el hospital de Cambridge. Al recibir un telegrama pidiéndome antitoxina, me puse en camino para ver si era posible aplicar el método de inyección intracerebral. El médico director del hospital y el médico encargado del caso, aprobaron la idea. El paciente era un soldado de 22 años que había entrado en el servicio hacía tres meses. Era un mozo fuerte, bien nutrido, no alcohólico; había ingresado en 14 Noviembre por una contusión en los testículos, causada por un choque con la
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silla de montar. Durante unos quince días antes de la admisión había tenido que hacer mucho ejercicio de equitación en el picadero, sufriendo varias caídas y contusiones. No había heridas abiertas y la contusión de los testículos no era grave. Dos días después del ingreso, se presentaron síntomas tetánicos. Los maseteros y músculos cervicales estaban contracturados y también los abdominales. El 17 de Noviembre eran pronunciados los espasmos masetéricos y se notaban también en las extremidades, sobre todo durante la exploración. A las nueve de la noche fué cloroformizado el enfermo e inyecté dos y medio centímetros cúbicos de suero muy activo en cada lóbulo frontal del cerebro. Al mismo tiempo, se inyectaron hipodérmicamente veinte centímetros en el costado. Pasó bien la noche, y al día siguiente los espasmos de los maseteros y la rigidez de las extremidades continuaban inalterados. Se aplicaron hipodérmicamente otros veinte centímetros de antitoxina, y continuando la misma situación al día siguiente, se hizo una nueva inyección hipodérmica de igual cantidad. En 20 de Noviembre, los espasmos eran menos pronunciados y menos excitables por ruidos u otros estímulos. En 21 la rigidez era menos pronunciada; en 22, se había marcado la mejoría y podía abrir la boca sin que resultaren espasmos. En 23, los músculos de la mandíbula y de la cerviz quedaron libres de espasmos; pero había alguna rigidez en las extremidades y el paciente sufría sacudidas musculares cuando oía un ruido, especialmente cuando se disparaba el cañón de campamento á corta distancia del hospital. Se quitó el vendaje y los puntos de sutura, encontrando la herida curada por primera intención. En 30 de Noviembre estaba convaleciente, pero débil y anémico. Podía levantarse de la cama, pero tenía ligeros espasmos en los brazos al hacer esfuerzos. No presentaba síntomas cerebrales; comía y dormía bien. La temperatura era normal y el pulso y la respiración regulares.

TÉCNICA DE LA OPERACIÓN

Los pormenores de la operación son como sigue: se anestesia al paciente, afeitando la parte anterior del cuero cabelludo y lavando la piel. Se dibuja una línea que vaya de un conducto auditivo al otro, luego una segunda que caiga perpendicular á la primera, partiendo de la base de la nariz, y luego una tercera que una el cruce de estas dos líneas con el ángulo externo de la órbita. El punto medio de ésta, marca el punto de intervención que corresponde á los centros motores del cerebro.

Señalado el sitio preciso, se practica una incisión de 1 á 2 centímetros, penetrando hasta el hueso; luego se taladra el cráneo con una trefina que tenga un amillo móvil para regular la profundidad á que se penetra. Basta que el agujero sea algo mayor que el diámetro de la aguja que ha de penetrar. El émbolo de la jeringa es á tornillo y la aguja se une al cuerpo de aquélla por medio de un tubo de goma de unos 7 centímetros de largo. La aguja tiene 5 centímetros de largo y la punta redondeada. Se implanta completamente en la substancia del cerebro en dirección normal. Un ayudante la
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mantiene absolutamente fija mientras el operador va dando vueltas al émbolo, de modo que la antitoxina empañe la substancia cerebral gota á gota sin producir dislaceración. Hay que emplear á lo menos diez minutos en la inyección de unos dos y medio centímetros cúbicos.

Después de hecha la inyección, se retira la aguja y se juntan los bordes de la herida cutánea por medio de dos ó tres puntos de sutura, cubriendo luego la herida con colodión. Se repite luego la misma operación del otro lado.

El empleo de la aguja de punta roma obedece al objeto de evitar la lesión de algún vaso; una punta aguda podría atravesar una arteria y producir una hemorragia, mientras que una punta roma se desliza pasando al lado del vaso sin herirlo. La antitoxina usada es de doble fuerza que la antitoxina ordinaria.

La antitoxina seca de 10 cm³ del suero antitetánico ordinario se conserva asepticamente en tubos de vidrio y se expide de esta manera por el Instituto Pasteur. El tubo que contiene la antitoxina seca debe abrirse con precaución y disolverla en 5 cm³ de agua destilada estéril.

Además de las inyecciones intracerebrales, se administran subcutáneamente 20 cm³ diarios durante dos, tres ó cuatro días seguidos.

TRATAMIENTO DE LA ÚLCERA GÁSTRICA HEMORRÁGICA

POR R. ROMME

Para muchos médicos el tratamiento de la úlcera hemorrágica de estómago suscita, como en la apendicitis, la idea de la necesidad inmediata de una intervención quirúrgica. Hace un año, Dieulafoy exigía en la Academia de Medicina el tratamiento operatorio, no solamente en las grandes hemorragias del estómago, sino aun en las pequeñas, cuando se presentan repetidamente. No fué del mismo parecer Hayem, y sostuvo que en la gran mayoría de los casos, estas hemorragias curan por medio de tratamiento médico, frecuentemente, de una manera definitiva. No hay médico que no tenga casos análogos á los citados entonces por Hayem, y que no considere la intervención cruenta sólo indicada excepcionalmente después de haber fracasado el tratamiento médico.

Los grandes rasgos del tratamiento de la úlcera de estómago, acompañada de gastrorragia, son conocidos de todos. Reposo absoluto, hielo intus et extra, dieta absoluta, los astringentes, los hemostáticos (hoy día podría emplearse el cloruro de calcio ó la gelatina, como ha hecho, con buen éxito, Poliakoff), las inyecciones subcutáneas de morfina. Generalmente esta terapéutica triunfa, pero hay también casos en que fracasa y la hemorragia continúa ó se repite á intervalos más ó menos breves. ¿Es preciso, entonces, llamar al cirujano? No todavía; si queda tiempo, puede ensayarse el tratamiento que Gaucher emplea con éxito en su servicio de Saint-An-