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Revista balear de ciencias médicas (1911-10-15 00:00:00), página 1

Revista Balear de Ciencias Médicas

BREVES CONSIDERACIONES
ACERCA DE
LOS PEQUEÑOS CUIDADOS
EN LAS
ENFERMEDADES FEBRILES EN GENERAL

POR
D. Jaime Font y Monteros

BIEN las merecen no sólo los fiebres graves é intensas, sino también todas las enfermedades febriles en general, ya que puestas en práctica estas pequeñeces contribuyen en gran manera á la más pronta curación de todas ellas.

Es verdad que el médico prescribe, y no lo es menos que no sabe si sus prescripciones son en realidad y exactamente cumplidas.

Si la familia es apta, si tiene bastante cultura, como toda enfermera experimentada, no cabe dudar que los solicitos cuidados prestados á los enfermos dan resultados bien palpables, se traducen en previsión de complicaciones en la marcha normal de las enfermedades, las que no son raras observar y que una vez en evolución son siempre difíciles de encauzar y de
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tores primordiales, que constituyen lo esencial del estado morboso, y, sobre todo, cuando las desconocemos, tenemos que apelar á la exteriorización sintomática en busca de premisas para los juicios clínicos.

Pues bien; ignoramos cuál sea la causa de la viruela, aunque podemos afirmar que es infecciosa porque lo revela el conjunto de sus síntomas y su contagiosidad; ignoramos también cuáles sean sus lesiones elementales primeras, las que se elaboran en la intimidad de los tejidos, originando el período de invasión y preparando la explosión enantemo-exantématica; viéndonos constreñidos á apreciar é interpretar, no apariencias, sino realidades, pero realidades secundarias, si bien son de importancia suprema: la evolución eruptiva, que representa el curso materializado de la viruela. En efecto, la facilidad y amplitud con que se efectúa el brote, la marcha que sigue y las complicaciones que acarrea, aparte, claro es, de ciertas formas malignas y de incidencias morbosas más ó menos independientes, que puedan surgir, son la escena donde tienen que desarrollarse nuestros juicios y nuestras determinaciones.

Ocuparme aquí extensamente del principio relativo á la yugulación de las enfermedades sería muy difuso, porque cada especie morbosa es una entidad sui generis. y exige, por lo tanto, consideraciones particulares; pero ya que he mencionado este problema no incurriré en la cobardía del silencio, aunque tampoco llegaré á la osadía de hacer una afirmación categórica que no consiente el estado actual de nuestros conocimientos; y así, manifestaré mi opinión en breves palabras.

Hay ciertos estados orgánicos, tales como una fractura, el traumatismo operatorio que producen la extirpación de un tumor ó la amputación de un miembro, ó la pérdida de substancia que deja la eliminación de una escara, que necesita un tiempo dado para que se efectúe la reparación de las alteraciones materiales ocasionadas; pero tal vez no hay estados morbosos que exijan plazos inflexibles, ó mejor dicho, no hay ninguno que exija, porque los ejemplos que he citado no son
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enfermedades, sino realizaciones orgánicas; pues aunque existen enfermedades agudas de larga duración, como la bronconeumonía y la fiebre tifoidea, y enfermedades crónicas, no es porque su evolución necesite largo tiempo para realizarse, sino por la deficiencia de nuestros medios curativos ó por la estabilidad anatómica que han adquirido las lesiones.

¿Por qué no ha de ser legítima la esperanza de hacer desaparecer desde sus manifestaciones iniciales la osteomalacia, el cáncer, la tuberculosis y tantos y tantos procesos cuya cronicidad no tiene más razón de ser que la falta de un tratamiento eficaz? La misma sífilis, esa enfermedad tan difícilmente extingüible, ¿no ha sido objeto de ensayos abortivos, y no se aspira en la actualidad á hacerla desaparecer con rapidez extraordinaria? Un paludismo abandonado mata al individuo ó le conduce á la caquexia; pero bien tratado tal vez no se limita á un primer y único acceso febril. Vemos en unos casos una erisipela serpiginosa que recorre gran parte de la superficie cutánea y recidiva en las mismas regiones, invirtiendo en ello un período más ó menos largo, mientras que en otros da lugar á un proceso tan limitado como fugaz. Pues qué, cuando creamos conveniente apelar al suero antiestreptocócico especial contra la infección puerperal, la escarlatina, la angina grave, la erisipela, ó al suero antiestreptocócico polivalente contra tal ó cnal estreptocócica médica ó quirúrgica, ¿no es de precepto emplearlos cuanto antes, siquiera haya en mi opinión, posibilidad de obtener resultados más ó menos favorables, aunque haya pasado la verdadera oportunidad de su empleo? ¿No se aconseja esa misma premura para la seroterapia antidifterica? En el tratamiento seroterápico del tétanos, en medio de la incertidumbre que rodea á su acción curativa, ¿no se destaca todavía en el horizonte de la experimentación, pues la clínica permanece todavía casi muda, su mayor ó exclusiva eficacia al principio de la infección, cuando aun circula la toxina en la sangre, no cuando ya se ha acumulado en grande escala en las células nerviosas? ¿No aspiramos á la curación de derrames
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pleuríticos mediante la inyección de plata coloidal, la autose- rapia, etc., con una rapidez que trae al pensamiento el concepto de yugulación? Lo misma pneumonia fibrinosa, las fie- bres eruptivas, no deben ser consideradas de curso necesario sino en tanto que el progreso de la ciencia nos proporciona un tratamiento yugular; las llamas cíclicas, porque, observa- das con la miopía de nuestra impotencia terapéutica, las ve- mos recorrer su curso característico, como contemplamos el movimiento de los astros en sus respectivas órbitas; pero no hay razón de doctrina para que no llegue un día en que en lugar de predecir la deversescencia crítica de una pneumonia al sexto ó séptimo día, la yugulemos, haciéndola terminar en un uno de los primeros, y tal vez lo conseguimos en algunos casos con la seroterapia, los fermentos metálicos, etc., pues la defervescencia actual es espontánea, consecuencia natural de las condiciones del microbio causal, mientras que la yugu- lación será la consecuencia de nuestra intervención terapéutica. ¿No palpita en el modernismo científico la aspiración, no sólo á la yugulación de las enfermedades, sino á obtener la inmuni- dad? Esto es, por lo demás, lo que dicta la razón, pues cual- quiera irregularidad, y esto representan todas las enferme- des, se corrigen tanto más fácilmente cuanto más al principio la consideremos.

Así, pues, aunque con todo género de reservas, diré que, en mi opinión, la yugulación de las enfermedades es, desde el punto de vista de los principios, compatible con la lógica ri- gurosa de una buena doctrina, y desde el punto de vista de los hechos perfectamente realizable. ¿Por qué uno y otro? Pues sencillamente porque los estados morbosos no son gérmenes cuya trayectoria evolutiva y cuya vitalidad lleven impresa una marcha fatal; no son una entidad que tenga en los pliegues su textura orgánica el impulso de un crecimiento incontrasta- ble; no son siquiera ni entidades independientes de la econo- mía en que asientan; son estados accidentales de la vida, esta- ticos ó dinámicos, ó uno y otro, pues son muy distintas las
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enfermedades; y como no son sino desviaciones ó perturbaciones del organismo y éste propende siempre á la normalidad, no se me ocurre por qué no han de ser las enfermedades constantemente yugulables, con dos solas condiciones: 1.ª, la de contar con un recurso que destruya la causa morbígena; y 2.ª que las lesiones no sean, por su intensidad ó por su naturaleza, de las irreparables. La seroterapia, con sus brillantes conquistas y con el horizonte que á nuestros ojos abre de esperanzas infinitas, es una prueba palmaria de lo que digo.

Pero aquí hago punto en esta materia, ya que el hablar de las yugulaciones de las enfermedades ha sido un inciso que ha surgido al correr del pensamiento, pues el tratamiento de la viruela, que voy á proponer, no es precisamente yugulador, aunque lo parezca.

Efectivamente, no aspiro á encadenar el desarrollo de este estado morboso de manera que detenga y anule su curso en lo que tiene de necesario, sino que pretendo detenerlo cuando ya ha realizado su evolución nosológica, no la clínica, que no es lo mismo, y aquí está precisamente el corazón del asunto. Lo que hay aquí, dicho sea sin ofensa para nadie y con mi previa protesta del mayor respeto á toda la clase médica, es una interpretación clínica poco afortunada: el considerar legítimos todos los períodos que recorre la viruela.

Es innecesario y aún completamente inútil hacer historia de las cambiantes que en el transcurso del tiempo han sufrido las interpretaciones patogénicas de esta enfermedad; basta con hacer constar, como hecho probabilísimo, el convencimiento que siempre habrá existido, á través de todos los sistemas y de las doctrinas todas, de que era un proceso de marcha fatal, de evolución necesaria, y por lo tanto, inevitable.

Veamos si es aceptable esta opinión.

Entre los múltiples problemas que, respecto de la viruela tiene el clínico que resolver, se halla la determinación del momento en que se ha completado la evolución morbosa, es decir, es preciso conocer su gradación cronológica, sus catego-
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rías sucesivas, para diferenciar lo que constituye intrínsecamente su armazón fundamental, de las secuelas que, aunque consecuencias lógicas, lo son en tanto que se consiente su realización, pero que pueden ser evitadas mediante recursos puestos en juego por una saludable previsión. La doctrina no debe ser para divagar, sino para que nos sirva de cicerone en la práctica, para que ésta sea científica, y por lo tanto, acertada, en lugar de rutinaria, que es sinónimo de azarosa y ciega.

Ahora bien, ¿en qué momento del curso de la viruela podemos considerar terminada su evolución nosológica, e indicado, por consiguiente, impedir su marcha clínica, que hablamos con propiedad diciendo é impedir sus desastrosa marcha clínica? Más para contestar á esta pregunta necesito formular otra: ¿se descubre en el curso de la viruela una orientación legítima para el tratamiento? Pregunta á lo que contesto indudablemente, siquiera haga la salvedad de que éste indudablemente no tiene otra base que la muy deleznable de mi modesto criterio.

En el inmenso campo de la ciencia existen multitud de conocimientos heterogéneos, pero cuyos procedimientos de adquisición podemos referirlos, a mi juicio, á tres clases: 1.º Fenómenos escuetos, para cuya posesión basta con la simple aplicación de los sentidos; son fenómenos de pura aplicación sensorial. 2.º Fenómenos igualmente terminantes, pero cuyos contornos se confunden y desvanecen en su trabazón y encadenamiento con otros análogos ó diferentes, coetáneos ó sucesivos, fenómenos de amplio radio, ó diré mejor, agrupación y sucesión de fenómenos, para cuya posesión no basta con la observación detallista del momento, sino que es necesaria la contemplación del conjunto de fenómenos de un orden dado, la vista panorámica, de perspectiva, y que podemos calificar de hechos de apreciación intelectual. Por si pareciera esto demasiado abstracto, diré que ejemplo de la primera clase es la apreciación de las máculas, pápulas; etc., de la viruela; y de la
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segunda, la apreciación del curso de ésta, del conjunto y sucesión de sus fenómenos, para interpretar debidamente su evolución. 3.a La constituida por los frutos de la inducción y de la deducción, labor sui generis, específica, irremplazable, de nuestro entendimiento, que crea ideas de valor tan positivo como los hechos observados, sin que esto quiera decir que lo positivo de tales ideas sea sinónimo de acertado, pues lo que el entendimiento construye no siempre es irreprochable, porque no en todos los casos son acertadas las interpretaciones que hacemos de los fenómenos ni las consecuencias que formulamos.

El tema que nos ocupa pertenece á las dos últimas clases: á la observación y á la elaboración intelectuales.

En efecto, señores, ¿que nos enseña la contemplación en conjunto del curso de la viruela? Que es análogo al de las otras fiebres eruptivas; que todas ofrecen un ciclo de necesaria realización, y no digo de inevitable realización, porque graciadamente no se efectúa á veces por completo, y en este caso, según cuales sean las circunstancias, así será la entidad de la anomalía, pues anomalías son, dentro de lo patológico, las irregularidades que surgen en el curso necesario de las llamadas fiebres eruptivas. Presenciamos tranquilamente su marcha, en tanto que se realizan y suceden los períodos con arreglo á la pauta inherente á su naturaleza, pauta que nos ha enseñado la observación, la cual nos presenta á estas enfermedades extinguéndose gradual y espontáneamente así que ha terminado la producción del brote; y se explica satisfactoriamente semejante terminación, porque se ven en el exantema y en el exantema los pequeños fundamentos de una explosión interna: la difusión de las innumerables partículas tóxicas engendradas por la infección. Más para no ponerme en contradicción con las ideas que acerca de la yugolación de las enfermedades he expuesto hace un momento, recordaré aunque no es preciso á vuestra perspicacia y á vuestra memoria, que he dicho que el curso necesario de las fiebres eruptivas durará
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nada más lo que tarde la ciencia en poseer recursos que las contrarresten y anulen en su principio, en su período de invasión; admito, por lo tanto, su curso con carácter de necesario tan sólo interinamente.

Pero en el sarampión y en la escarlatina, una vez terminado el brote, se inicia más ó menos pronto el descenso de la fiebre y con ello el período de declinación de la enfermedad, que conduce gradualmente al individuo á la convalescencia, siendo de advertir que, como la erupción es tan sólo máculo-papulosa, su marchitamiento y desaparición no ocasionan sino la formación de escamas, que, como tales, se desprenden sin dejar en la piel huellas indelebles; mientras que en la viruela, aunque se observa de igual modo, una vez realizada la erupción vesiculosa, el descenso notable ó la desaparición total de la fiebre (hecho que revela de innegable manera la terminación del proceso infeccioso), como la lesión anatómica que podríamos llamar adulta, de la erupción, es la vesícula, no puede terminar por resolución y descamación, como las pápulas del sarampión y de la escarlatina.

¿Más, es preciso para la feliz terminación de la viruela la persistencia de las vesículas y el desarrollo de las pústulas y de las costras que las siguen? La práctica universal contesta afirmativamente, pues sólo así se explica que se respete la marcha de la erupción, que se contemporice con ella, como si esta marcha fuera incontrastable ó peligrosa el truncarla; pero mi opinión es resueltamente contraria.

Estudiando en conjunto la sintomatología de la viruela, se destacan dos grandes secciones: el grupo de los hechos morbosos, que termina en el brote vesiculoso total, y los hechos que tienen lugar desde que se inicia la opalescencia del contenido de las vesículas. El primer grupo es absolutamente respetable, por lo absolutamente necesario, mientras que el segundo debe ser evitado, por ser completamente innecesario e inconveniente; su realización no tiene defensa posible ni en el terreno de la doctrina ni en el de la clínica.
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En el de la doctrina, porque la evolución de la viruela concluye con la formación de las vesículas y la adquisición por éstas de todo su desarrollo, pero sin que comience la transformación purulenta, pues las etapas del proceso infeccioso son: penetración en la economía del germen morbígeno, su multiplicación, difusión de las toxinas y brote enantemato-exantemático, que representa crisis natural.

Desde el punto de vista clínico, vemos también lo innecesario y, además, lo inconveniente del curso evolutivo de la viruela a partir de la completa formación de las vesículas, pues el contenido seroso de estas se vuelve purulento, y la areola se hace más franca e intensamente inflamatoria, por lo cual reaparece o aumenta la fiebre, que ha recibido los nombres de fiebre secundaria ó de supuración, y estos nombres, así como el concepto que encierran, dicen bien claramente que esa fiebre es un verdadero epifenómeno. Semejante estado de purulencia y de dermitis dan lugar, cuando las pústulas están muy próximas, á lietenas purulentas y á placas fiegmónosas de variable extensión; la tumefacción de la cabeza y cuello es á veces enorme, imposibilitando sus movimientos, así como los de los labios y párpados, produciéndose también la hinchazón de las extremidades, especialmente de las manos y los pies, y en ocasiones casi toda la piel del enfermo se halla cubierta de pus. Por fin se desecan las pustulas y se convierten en costras, que van desprendiéndose paulatinamente, dejando manchas con ó sin cicatriz, según las circunstancias.

Rodéese á esta descripción con su marco natural, representado por el prurito, á veces insosportable en el período de desecación, el mal olor que despiden los enfermos, el imponente aspecto que ofrecen y el pánico que reina en toda la vecindad, y se tendrá el cuadro que ofrece la marcha natural de la viruela, aún en su estado de simplicidad.

La patogenia de esa serie de fenómenos que tiene lugar después de la formación de las vesículas y de la remisión de la fiebre y de su desaparición, se explica tal vez exclusiva-
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mente por la purulencia, ya que el pus es un producto morbosó que, fuera de ciertos casos en que se establece en los tejidos más ó menos tolerancia, por circunstancias y mediante procedimiento de defensa orgánica que no son de este momento, en todos los demás excita anómalamente los tejidos en que asienta, determinando en ellos una acción erosiva que no cesa hasta que es eliminada. Esto y la difusión de toxinas explican la fiebre, la tumefacción de la cara y del cuello, la margen flegmática, etc.

No incurriré en la redundancia de hacer un resumen de lo que dije el día anterior, limitándome á recordar que lo último que expuse fué lo referente al cuadro clínico que ofrece el curso ordinario de la viruela; faltando, para conocer el completo desenvolvimiento de ésta, el estudio de las complicaciones; pero antes voy á decir dos palabras de la vacuna, como término de comparación con la viruela.

La sucesión de las lesiones que determina la vacuna, parece contradecir los principios que informan el tratamiento que defendió, no sólo porque se las deja evolucionar hasta que espontáneamente termina el recorrido de todos sus períodos, sino porque es condición indispensable ó por lo menos de gran entidad, el que vayan seguidas de la cicatriz característica; con tanto más motivo cuanto que la vacuna es muy probablemente la misma viruela humana después de haber pasado sucesivamente por el organismo de tres terneras y de haber sufrido, por consiguiente, tres generaciones descendentes sucesivas, mediante las cuales ha experimentado una atenuación definitiva. Más reflexionando un momento acerca del curso de la vacuna, vemos que no invalida el razonamiento en que fundo el tratamiento de la viruela.

En efecto, ¿por qué se deja recorrer á la erupción vacuna todas sus fases? Por idéntica razón que se deja á la viruela; porque se tiene la idea de que hay que permitirlas recorrer su ciclo, ya que se trata de procesos de evolución invariable en o que ofrecen de fundamental; y sin embargo, tal vez no hay
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necesidad de dejar á la vacuna semejante amplitud de desarrollo, sin que esto quiera decir que sea una conducta reproducible. Me explicaré.

La erupción vacuna no es una lesión determinada por causa irritativa local y extensa, sino un proceso infeccioso con su correspondiente período de germinación; y por lo tanto, la pápula y la vesícula son manifestaciones objetivas de la acción de los microbios, que se han multiplicado en el interior de los tejidos, y difundido más ó menos sus toxinas; y por consiguiente, es muy verosímil que la impregnación toxídica del sujeto vacunado se haya verificado, ya cuando se ha formado la vesícula que se transforma en pústula y ésta en costra. Prueba de ello la antigua práctica de vacunación de brazo á brazo, realizada por todos, y que á nadie se le ocurrió pensar que se privara al vacunífero de la inmunidad porque se le extrajera la serosidad de las vesículas, sino que la ciencia nos enseñaba que la conservaba íntegra. Y aún se podría deducir de estos hechos un consejo práctico de gran importancia: el de atenuar la evolución de la vacuna, dando salida por múltiples pequeñas incisiones al contenido seroso de las vesículas, para que se desacaran sin transformarse apenas en pústulas, cuando se trate de un niño de muy pocos días de edad, ó enfermizo, ó que por cualquier circunstancia está muy débil. Claro es que antes de considerar aceptable este consejo, sería preciso investigar si se produce con semejante procedimiento la inmunidad; lo cual sería fácil de determinar mediante ensayos en terneras y aún en niños, dada la inocuidad del experimento, mediante dos ó tres vacunaciones sucesivas, separadas una de otra por un intervalo de cincuenta o sesenta días.

Pero aún cuando no fuera utilizable este pensamiento que acabo de manifestar, no demostraría que la viruela precisa el total de su evolución, pues no son procesos exactamente idénticos, porque en esta última enfermedad se trata de una infección primitivamente interna, generalizada y febril, que se exterioriza y termina por una crisis eruptiva, mientras que la
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evitar que no sean la causa probable y tal vez la más eficaz de una terminación desagradable.

La inaptitud y especialmente las intromisiones de las múltiples y variadas doctoras tan al uso diario en la vida de la Medicina, constituyen peligros inminentes que pagan con la vida no pocos enfermos, son los escollos con que á diario tropieza el clínico junto á sus enfermos y que debe desobstruir con pericia y energía y siempre en consonancia con los prudentes y razonados consejos que la Medicina tiene prescritos ya en la actualidad para cada caso concreto.

No sólo son en el curso de las enfermedades en donde los pequeños cuidados practicados con pulcritud dán los frutos opíparos de su valía excelente, sino que son siempre imprescindibles en la aparición de los fenómenos críticos, en la terminación y en plena convalescencia de las dolencias, ya que la falta de ellos dan lugar á retrocesos, así en el estado local, como en el estado general de todas las enfermedades.

Concretémonos por hoy tan sólo en señalar aquellos puntos más vulnerables y no pocas veces descuidados que necesitarían conocer las familias y no olvidar los médicos á la cabeza de sus enfermos al formular sus recetas y dar sus consejos.

Es la boca uno de los puntos de la economía humana en donde anidan con una constancia increíble muchos gérmenes patógenos saprófitos, que, por serlo, aguardan sigilosamente el momento oportuno para demostrar su virulencia y poderío cuando hallan en estos mismos individuos que los conllevan el terreno abonado para su cultivo, desarrollo y propagación, sobreviniendo inesperadamente estas infecciones endógenas por la exaltación de la virulencia de los microbios comunes que en lo boca se encuentran.

Si el hombre en la salud, que tanto trabajo cuesta mantenerla íntegra, no se olvidara de la limpieza de su boca y de sus fosas nasales, seguramente que evitaría en muchas ocasiones la enfermedad y consecutivamente la muerte; pues es harto