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mostrada al fin la imposibilidad de la eliminación expontánea, sólo queda como recurso único la operación. Abandonada por casi todos los cirujanos la talla perineal, dos intervenciones dominan en la terapéutica de la calculosis vesical; la litotricia y la talla hipogástrica.

ción litontríptica capaz de obtener los resultados felices y curiosos que Debout y Constantino Paul nos han legado en sus relatos clínicos.

Los alcalinos son de uso imprescindible; y bien sabido es que cada médico de cada nación tiene su predilecto: el bicarbonato de sosa y sus aguas bicarbonatadas sódicas; el citrato, acetato y carbonato de potasa; las sales de litina ó sus gránulos efervescentes que permiten tomarlas en forma de soda ó en soluciones que contengan siempre ácido carbónico, á dosis no elevadas para que no produzcan el cansancio del estómago y demás trastornos digestivos, aún cuando no sea de temer la accion desglobulizadora de que nos habló el inmortal Trosseau, pues hoy son considerados medicamentos que más bien favorecen y regularizan la nutrición, que sustancias debilitantes de los organismos.

Activando, pues, los alcalinos los fenómenos de oxidación orgánica, ayudan á la transformación en urea del ácido úrico, y, consiguiente combaten la acidez exagerada de las orinas y cumplen íntegramente la indicación primera.

Se llena la segunda indicación con los agentes farmacológicos que favorecen la salida de las arenillas. Los diuréticos suaves y sus aguas minerales son de uso corriente, y para muchos profesores el benzoato de sosa cumple á maravilla la indicación terapéutica porque transforma en ácido hippúrico y en hippuratos solubles el ácido úrico y los uratos insolubles.

A pesar de todo, ya queda dicho, la terapéutica dietética aventaja en mucho á la farmacológica: por tanto, no se pueden ni deben olvidar las indicaciones higiénicas aplicables á la litiasis úrica que, con mano maestra hace años nos trazó Bouchardat y que se refieren á la alimentación, las excreciones, el régimen y los cuidados de la piel.

El cálculo oxalico, que solamente se encuentra en las orinas de una manera pasajera y accidental, tiene por causa exclusiva la introducción por los alimentos de sustancias vegetales que contengan ácido oxálico, y por su virtud, es padecimiento especial de los individuos mal alimentados; es el premio que reciben comunmente el obrero y el pobre con sus comidas ordinarias; el salario que el trabajador con su sudor alcanza hoy no le proporciona desgraciadamente mejor alimentación.
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La indicación de la litotricia está basada en la movilidad del cálculo. Una piedra engarzada total ó parcialmente en una celda vesical constituirá un caso de formal contraindicación; la trituración es imposible y el que se obstine en llevar á cabo

La patogenia de esta litíasis es distinta de la úrica, y por lo tanto, opuesto es su tratamiento.

Es de rigor la proscripción de grosellas, tomates, espinacas, acederas, bebidas gaseosas naturales y artificiales, vinos espumosos, cervezas, confituras, etc.; en cambio, la alimentación variada y reparadora, los ejercicios musculares, los paseos y demás prácticas corporales del total organismo, como verdaderos comburentes de las retenciones que los alimentos conllevan á los organismos, coadyuvan de una manera notable en la cura de este cálculo.

Los diuréticos suaves y vegetales en infusiones ó las aguas minerales que los contengan, son muy útiles; no es tan eficaz la medición ácida —ácido nítrico, clorhidrilo y fosfórico— puesto que cumple más bien una indicación teórica que realmente practica; como tampoco la clínica confirma los resultados tan felices que Vogel obtenía con el uso del fosfato de sosa.

La excesiva alcalinidad de la sangre produce la litíasis calcárea ó amoniacal, siendo la fermentación de la urea en la vejiga con la transformación en carbonato amónico la causa más frecuente de la precipitación de los fosfatos amónico-magnésicos.

Todo tratamiento que impida la retención de la orina ó que cure la inflamación de los riñones, de los ureteres y de la misma vejiga, cumple la indicación dominante.

Si la vejiga se encuentra perezosa ó no se vacía completamente, la sonda y los lavados de la misma son de rigor, desde el momento que ambos recursos evitan que en el fondo queden orinas, cuya alteración hace que se depositen en ella capas de fosfatos amónico-magnésicos.

Los medicamentos balsámicos y resinosos—boldo, enebro, sándalo, trementinas, etc.—, con los antifermentescibles—benzoato sosa, ácido salicílico, resorcina, etc.—obran y cumplen concretamente su demostrada acción horoica y curativa.

En resumen; cada litíasis tiene un mecanismo productor distinto y una terapéutica dietética y farmacológica especial que es señalada por el análisis de la orina y por el examen químico de las arenillas ó de los mismos cálculos; que la medición alcalina cura la litíasis úrica; que los diuréticos suaves combaten el cálculo oxalico; y que los balsámicos
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esta intervención en estas condiciones, puede hasta llegar á perforar la vejiga, antes que hacer presa del cálculo. Tampoco está indicada esta operación en casos de numerosos cálculos, máxime si estos son voluminosos y además muy duros. Y es de difícil aplicación en estrechados, en prostáticos y en los niños, en particular. Si existe una inflamación de la vejiga y este órgano además de sus lesiones características no se deja distender, si no admite ni tan siquiera 100 gramos de disolución bórica, la litotricia será impracticable, ya que este órgano en seco no permitiría las evoluciones del litotrítor en el interior de su cavidad. Por consiguiente, la litotricia cumple maravillosamente su cometido en los casos siguientes:

1.º Cálculo movible.
2.º Cálculo primitivo, sin cistitis, sin infección.
3.º Cálculos no numerosos ni tampoco de extremada dureza.
4.º Que el cálculo no sea muy voluminoso.
5.º Se practica con brillantes resultados en cálculos secundarios pequeños; pero adviértase que esta clase de cálculos tratados por la litotricia son extremadamente recidivantes.

La talla hipogástrica, supra pública ó talla de Franco (1560) cuya técnica, de puro conocida, omito, estará indicada en los casos que la litotricia no sea factible, ora por el volumen del cálculo (superior á 5 centímetros) ora por su extremada dureza, ora por los fenómenos flogísticos de la vejiga que impiden la práctica de la litotricia y en aquellos en que la cavidad vesical deba descansar, al objeto de que puedan repararse

y los antifermentescibles dirigen su acción directa contra el cálculo amoniacal, á la par que la sonda y los lavados de la vejiga, si existe retención de orina, son insustituibles.

Tales son las principales indicaciones que no se deben dejar en olvido ni por parte del médico ni del cirujano, ya que ambos deben señalar en todos momentos los consejos de orden dietético y farmacológico especiales que curan y evitan toda nueva reproducción calculosa en las vías urinarias de sus clientes. - J. F. M.
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con el tiempo los fenomenos de infección y de intolerancia del órgano.

La litotricia por la benignidad, por su rapidez y por su seguridad ha gozado siempre de cierta supremacía sobre su rival la talla; pero no se olvide que la primera es de ejecución difícil y larga cuando los cálculos son voluminosos y duros, mientras que cistotomía con sutura inmediata de la vejiga se practica en pocos minutos y la curación es definitiva al cabo de algunos días. Y no se diga que la infección se presenta con mayor facilidad en la talla; ya que en una clínica donde se trabaje á conciencia el factor infección debe descontarse.

Las concreciones calculosas que con frecuencia insitada nos ofrecen los prostáticos retencionistas serán combatidas con feliz resultado por la prostatectomía transvesical. Suprimiendo el obstáculo prostático se suprime la retención crónica y con ella el que los cálculos recidiven.

Los estados febriles, expresión sintomática de la infección, contraindican toda intervención quirúrgica cruenta ó incruenta. La sonda permanente hará remitir la pirexia y al cabo de unos cuantos días y en frío, como en la apendicitis, se podrá operar con todas las garantías de éxito. De no hacerlo así nos exponemos á serios contratiempos máxime, si se trata de viejos urinarios en los cuales la depuración renal está más ó menos comprometida.

Conviene proceder con prudencia siempre, y más aún en estos casos; por este motivo conviene preparar el enfermo usando bebidas ligeramente diuréticas, llevando á cabo la antisepsis interna á beneficio de uno ó dos gramos diarios de urotropina, y practicando lavados ó instilaciones en la vejiga según el estado de sensibilidad á la distensión.

Estudiando ahora el funcionalismo renal, por el dosado de la úrea y de los cloruros, por la eliminación del azul de metileno ó la producción de la glucosuria experimental por la inyección sub-cutánea de un centígramo de floridzina ó también por el grado de toxicidad urinaria con el modernísimo
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procedimiento de Tonnel, del cual me valgo, nos rodearemos de los medios necesarios para el feliz éxito de la operación, exponiendo así mucho menos la vida del paciente.

(Se concluirá.)

CONSIDERACIONES ACERCA DE LA ETIOLOGÍA DE LOS EPITELIOMAS

P. R. EL

Dr. D. José Ribera y Sans
Catedrático en la Facultad de Medicina de Madrid y Decano del Hospital del Niño Jesús

(Conclusion)

Es cierto que no todos las observaciones merecen crédito por igual, ni todas tienen el mismo valor, ni es fácil en algunas poder enlazar los dos hechos.

Mujer de cuarenta y seis años; sin antecedentes hereditarios A los diez años tuvo un traumatismo intenso en una mama. Epitelioma en dicha mama á los cuarenta y seis años. ¿Se puede relacionar el traumatismo con el cáncer? Lo positivo es que éste se desarrolló en la mama que sufrió la contusión y no en la otra.

Cosa análoga ocurre en lo que se refiere á los antecedentes de flegmasias ocurridas durante la lactancia.

Para no hacer ya más pesado este artículo, me limitaré á á recordar los tres casos siguientes:
Mujer de cuarenta y nueve años. Sin antecedentes heredi-
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tarios. Mamitis, hace veintitrés años, que supuró. En el foco cicatricial, tumor.

Mujer de cincuenta y tres años. Sin antecedentes hereditarios. Mamitis hace veintitrés años, supuración, induración, que persistió durante todo este espacio y en la cual se desarrolló el epiteloma.

Mujer de cincuenta años. Sin antecedentes hereditarios. Hace veintisiete años, mamitis que supuró, quedando un foco de induración que nunca ha desaparecido y en el cual se ha desarrollado el epiteloma.

Claro que no siempre ocurre así, que no todas las mamitis supuran, que aún las que supuran pueden no dejar focos de induración tan manifiestos que permitan establecer la continuidad entre la flegmasía y el tumor; es también cierto que, á veces, entre los antecedentes sólo se encuentran las grietas del pezón; pero me parece que no es preciso una casuística completa en este sentido y que basta con lo expuesto para demostrar el valor de la flegmasía como antecedentes del cáncer de la mama, al igual del valor del traumatismo como causa de dicho tumor.

En algunos de los hechos expuestos se ve la complejidad etiológica: 13 partos y traumatismo. En otro caso: mujer de treinta y tres años, cinco hijos, madre tumor de mama; mamitis supurada; se explica el cáncer á los treinta y tres años, etc.; pero en cambio hay que reconocer que, si no en muchos en algunos casos, falta en absoluto todo cuanto á antecedentes se refiere, como ocurre en las que no han tenido hijos, solteras ó casadas; ni han sufrido traumatismo, carecen de antecedentes, etc., etc.

Y es que, aún cuando estoy firmemente convencido que hoy por hoy sólo podemos buscar la razón etiológica del cáncer en el traumatismo, ó en la flegmasía, ó en hechos patológicos que preceden al desarrollo del tumor, hay también que convenir que en buen número de casos ni siquiera se puede recurrir á la importancia de la función, como ocurre en la ma-
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ma de las que no tienen hijos. Es verdad que, en lo que á la mama se refiere, no se puede, ni con mucho aducir la falta de excitantes en las que no han tenido hijos; sería preciso para ello estudiar el cáncer en las absolutamente solteras, que no han tenido contactos sexuales, ni que sus mamas y pezones hayan sufrido contacto alguno; me refiero en lo que se refiere á hechos de sexualidad; y á la verdad que tal estadística es absolutamente imposible, porque sólo se puede hacer de un modo tan relativo que no podemos contar con tales hechos para hacer deducciones; sin embargo, á los dos epitelomas del hombre tal vez pudiera añadir otros varios casos, pocos, es cierto, de cáncer de mama en la mujer, en los cuales no se puede encontrar como antecedentes estímulo alguno.

De todos modos, el hecho indudable es que en la inmensa mayoría de los casos nos explica el desarrollo del cáncer en la mama la función, el traumatismo, la flegmasia exterior, etc.

Queda, como último término de este análisis, lo que al cáncer gástrico se refiere, cáncer que cada vez va teniendo más importancia, cuanto más quirúrgico se le va considerando y cuanto más se avanza en su análisis, sobre todo en lo que al diagnóstico precoz se refiere.

Dejando como es natural en un estudio de etiología, los problemas referentes á diagnóstico y terapéutica, y concretándome sólo á lo que á la etiología se refiere, algo se va sabiendo acerca de la misma.

Prescindamos por completo de toda aquella serie de ideas emitidas para explicar la frecuencia del cáncer del estómago en aquellos puntos sujetos más á la acción mecánica de los alimentos, cardias y piloro, porque tal vez y sin tal vez la clínica contradeciría los hechos en tales ideas fundados, que si en el piloro es relativamente frecuente el cáncer, no lo es en el cardias, y tal vez pudiera discutirse si el máximo de frecuencia se encuentra en la corvadura menor, por ejemplo; y no porque se niegue el valor del excitante mecánico alimento
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sino porque el examen de los hechos clínicos nos induce más bien á considerar tales excitantes como de un valor secundario, no primordial, en el desarrollo del cáncer gástrico. Lo que pudiera llamarse traumatismo fisiológico, digestión, no basta para explicar el desarrollo tan frecuente del cáncer del estómago; hacen falta otros elementos, elementos que, á mi modo de ver, son más interesantes para explicar el por qué de tal frecuencia.

Es cierto que en gran número de casos se trata de agentes ingeridos, pero que aún cuando se trate de alimentos ó bebidas, desde el momento que no son tolerados cabe discutir si se les puede considerar como únicamente excitantes fisiológicos ó como excitantes anormales.

Veamos lo que nos dicen los hechos por mí observados; figuran en mi estadística 114 epitelomas gástricos tratados quirúrgicamente; pues bien, en 34 observaciones son de tal naturaleza y tan claros los antecedentes, que, cuando menos, revelan trastornos gástricos antiguos, que en la mayor parte de los casos (25 observaciones no puede caber la menor duda de que se trataba de antiguos ulcerosos, y que en los 9 restantes casos, á pasar de ser todos algunos síntomas, la mayoría de los indicios abonan también la hipótesis de la existencia anterior de una úlcera, porque el grupo de las dispepsias sin apellido va perdiendo cada vez más terreno, y claro es que unidos estos dos grupos, resulta una proporción considerable puesto que las 34 observaciones representan casi el 30 por 100 de los casos.

Pero hay otro factor de tanta ó más importancia que éste: al ocuparme del sexo en relación con las localizaciones, se ha visto que hay un ligero predominio en el sexo femenino, 62 observaciones por 52 en el hombre. No creo que este hecho sea definitivo; porque varían algún tanto los datos según las estadísticas, y es preciso gran número de observaciones para en este punto sentar datos que puedan juzgarse como definitivos; de todos modos, resulta que el cáncer del estómago es frecuente en los dos sexos.
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mía clínica característica, bastando a veces reflexionar un poco ante los trastornos del fisiologismo vesical para dar con el verdadero diagnóstico, corroborado más tarde por la exploración de la vejiga.

Sintomatología: Varía mucho según se trate de un cálculo sin cistitis concomitante, es decir, de un cálculo aséptico ó primitivo ó se añadan á los síntomas del cálculo los de la infección vesical; en este último caso, no es la sintomatología de la piedra la que predomina, son las alteraciones inflamatorias de la vejiga las que caracterizan principalmente la dolencia y el cálculo se denomina en este caso, secundario.

En la anamnesis de los cálculos figuran casi siempre algunos cólicos nefríticos; han eliminado en distintas épocas arenillas ó piedrecitas. A estos individuos se les debe considerar como candidatos al mal de piedra; no significa esto, que todo individuo afecto de esta manifestación morbosa tenga, indefectiblemente, con el tiempo, que ser un calculoso. Lo cierto es que todo calculoso pasa antes por las manifestaciones dolorosas del cólico nefrítico, manifestaciones que no vuelven á repetirse una vez iniciada la litíasis vesical.

    Síntomas
    1.º Funcionales ó de presunción
    Polaquiuiria (micción frecuente)Micción dolorosaInterrupción del chorro de la orinaModificaciones de la orinaHematuria (micción sanguinolenta)

    2.º Físicos ó de certeza
    Tacto rectal ó vaginalExploración intravesicala. explorador olivarb. explorador metálicoc. endoscopia

Polaquiuiria: El enfermo de cálculo vesical orina con
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La frecuencia del cáncer en la mujer tiene su explicación, en parte, por la frecuencia del antecedente úlcera de estómago, que está en relación en muchos casos con los trastornos del aparato sexual, ó por mejor decir, de la menstruación, y por tanto, no tiene nada de extraño que deje sentir su influencia en el sexo femenino; pero en el hombre hay que investigar algo más, porque si bien la úlcera de estómago también se encuentra y con frecuencia, otras son las causas á que se debe su desarrollo, y como es natural, había que pensar en antecedentes y hábitos distintos en el hombre que en la mujer, y era lo más sencillo pensar en el valor del alcohol. La investigación de este hábito no es tan fácil como parece; es raro que se confiesen los hábitos alcohólicos; también interviene mucho la tolerancia; y lo que es la confesión de emborracharse, en esto sí que apenas se consigue; á pesar de ello y de todas estas reservas, que siempre indicarán que los datos adquiridos están muy por debajo de la proporción exacta, es lo cierto que los enfermos que constituyen mi estadística, en el cáncer del estómago, en el sexo masculino, se encuentran antecedentes alcohólicos confesados, cuando menos, en la tercera parte de los casos.

Resultado: si á las 34 observaciones de enfermos antiguos ulcerosos ó dispépsicos rebeldes, para no prejuzgar, se añaden las 17 observaciones de antecedentes alcohólicos completamente averiguados, resultarán 51 observaciones de 114 casos en que la causa del cáncer del estómago puede buscarse ó en la existencia de una úlcera antigua, ó en la acción local del alcohol, proporción enorme, como se ve, puesto que alcanza al 44 por 100 de los casos; y estas dos grandes causas son las que á mi entender explican la frecuencia enorme del cáncer gástrico.

¿Influye el tabaco? Se habla tanto de la dispepsia de los fumadores, que pudieran considerarse también el tabaco como un factor etiológico; pero hay que convenir que si se explica bien su acción en el cáncer del labio, carrillo y aún lengua; es
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querer forzar mucho los hechos al extender su acción á tal distancia.

Y á esto queda reducido, á mi entender, la etiología clínica de los tumores.

En realidad, falta otro dato, al cual se le da mayor ó menor interés, y que hasta hoy yo no he visto ningún hecho, no ya que me lleve la convicción de su valor, sino que me haya despertado algún interés: me refiero á la naturaleza del enfermo.

La investigación de este dato no deja de ser interesante cuando se plantea el problema de si hay ó no comarcas en las cuales se presenta con más ó menos frecuencia el cáncer.

A primera vista parece sencillo el problema, pero al quererlo aplicar á los enfermos se ve que no es así. Se nos presenta una enferma con un cáncer de mama, por ejemplo, refiere que es de Toledo, pero reside desde hace muchos años en Madrid. Admitamos por un momento la influencia del medio: á cuál se debe, ¿á Toledo ó al de Madrid? Y este hecho es lo corriente, no lo excepcional.

Por otra parte, si para algo puede servir un estudio de geografía médica, debe ser éste un estudio hecho á la vez en todas las partes de la nación cuya geografía médica se quiera estudiar. Yo he presentado al Congreso de Cirugía español un cuadro de mis operados de cáncer, y desde el primer momento se ve que por sí sólo y aislado no dice absolutamente nada, puesto que ejerciendo en Madrid, lo natural es que la mayoría de los enfermos pertenezcan á un corto número de provincias, y sólo por excepción figuren enfermos de provincias lejanas: este debe ser un trabajo de conjunto y no personal.

¿Se puede deducir algo de importancia, de resultados inmediatos del estudiado de la etiología que acabo de bosquejar? A mí me parece que las deducciones que se pueden hacer son de gran importancia en la práctica; en ellas debe fundarse principalmente el tratamiento profiláctico de los epitelíomas; pero este asunto es de bastante importancia para que me limite
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á una simple mención, y baste con dejarlo consignado, ya que este artículo de por sí resulta algún tanto largo; baste, pues, para mi objeto decir que, á mi entender, la profilaxia posible en buen número de casos se funda en la posibilidad de suprimir los excitantes que clínicamente consideramos como causa de epitelomas.

NOTAS CIENTIFICAS

El cacodilato de sosa en el tratamiento de la sífilis

Desde la publicación de Murphy (Journ. of the Am. med. Associat., 21 sept. 1910) sobre el empleo de las inyecciones de cacodilato de sosa en el tratamiento de la sífilis, algunos autores han recurrido á esta terapéutica. El Sr. Schirmann (New-York med. Journ., núm. 14) comunica hoy los resultados de su práctica, los cuales parecen sumamente alentadores.

Una mujer joven con placas mucosas desde hacía algunas semanas y adenopatía cervical muy desarrollada, es sometida á las inyecciones diarias de 20 centgr. de cacodilato de sosa. A la séptima, todo síntoma morboso había desaparecido.

Un hombre, sifilitico desde hacía diez años, presentaba alteraciones en el andar; había perdido el apetito y el sueño y se debilitaba cada día más; de cuando en cuando tenía convulsiones. Bastó una serie de 10 inyecciones de cacodilato de sosa para que quedara completamente restablecido.

Por su parte, M. Suggett cita el caso de un sifilitico cuya afección databa de cinco años y que presentaba una ulceración á nivel del pilar posterior, al mismo tiempo que una cefalea muy intensa desde hacía ocho semanas: después de algunas inyecciones de cacodilato de sosa, los dolores de cabeza habían desaparecido por completo y la ulceración había disminuido mucho.