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Ob. 7.a Juan Ros y Porta, 6 años natural de Termens (Lérida). En 1907 frecuencia diurna, imperiosa muy á menudo, Chorro delgado sin proyección. Dolor en el pene al final de la micción. Sin hematuria.

Obs. 8.a Miguel Estradas Maura, 12 años, Benicarló (Castellón). En 1906 frecuencia diurna, esfuerzos, micción escasa, dolor durante y al final de la micción involuntaria nocturna. Hematuria algunas veces. Talla hipogástrica, sutura de la vejiga. Cura do á los 12 días. Presencia la operación el distinguido médico de Benicarló doctor D. Pedro Vidal y Miralles.

Obs. 9.a Emilio Mur y Encuentra, 4 años. Huesca. En 1910 frecuencia diurna Encorvamiento del cuerpo. Esfuerzos. Dolor al empezar. Orina normal. Hematuria final. Interrupción del chorro.

Ob. 10. Pedro Serra y Femenías, 23 años, natural de Palma de Mallorca, empleado en el Registro de la propiedad de Figueras. Trastornos del aparato urinario que se remontan á su niñez consistentes en frecuencia y dolor al orinar. Fueron estos trastornos en progresión ascendente llegado á la pubertad y sin consentir en la intervención quirúrgica, aceptó el consejo de casarse para que le desaparecieran aquellos sufrimientos. Estos llegarán á un estado tal, que el enfermo cada vez que orinaba, empezaba á dar vueltas por la habitación, en cucullas y asiéndose á todo cuanto encontraba á mano. Este tormento se reproducía cada vez que orinaba que era muy á menudo. La orina estaba cargada de mucosidades espesas, de
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pus y de sangre y el estado general del paciente había llegado como es de suponer, á un extremo lastimoso, parecía más bien un caquéctico que un enfermo curable. La talla hipogástrica que le practiqué en mayo de 1910 me hizo ver una vejiga engrosada, más bien parecía una molleja que un órgano cavitario; á consecuencia de la hipertrofia de las paredes vesicales, la cavidad del órgano había ido desapareciendo, en virtud de una especie de hipertrofia concéntrica. La cavidad vesical presentaba hacia su parte inferior una celda donde estaba empo- trado parte del cálculo aquí representado. Debido á esta disposición tuve que hacer movimientos de báscula para despren- derlo de la celda que lo contenía. La pared vesical correspon- diente á esta celda era papiracea por lo delgada, y así se comprende que este cálculo fuera fácilmente reconocible por el tacto rectal. Desalojada la vejiga de ese voluminoso cálculo, y drenada con el sifón de Perior-Guyón, calmaron los acer- bos dolores que le torturaban y no tardó en beneficiar de esta calma su estado ge- neral que visiblemen- te iba mejorando, hasta el punto que completamente resta- blecido pudo abando- nar el Clínico en 23 de junio. Fué presenciada esta operación por la mayor parte de los alumnos del 6.º Grupo de la Facultad.

Ob. 11. Emilio Marqués y Arbós, 26 años, natural de Falset. Individuo que ingresa en la sección de distinguidos, con trastornos vesicales dolorosos al final de la micción; con frecuencia diurna solamente y con la orina transparente. El explorador olivar denuncia un cálculo; el explorador metálico confirma su existencia y además revela su escaso volumen y su dureza por la tonalidad clara de su percusión. Le practico

Obs. 10.a
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la litotricia en una sola sesión y el enfermo puede regresar á su pueblo, del todo curado, á los pocos días de mi intervención operatoria.

Obs. 12. Juan Mayol y Ortés 58 años, de San Andrés de Palomar. Frecuencia diurna y nocturna, micción difícil con esfuerzos al empezar, proyección escasa. Retención incompleta de orina que es ligeramente turbia. Capacidad vesical 150 —Residuo 50 cc. Explorador olivar demuestra una trayectoría prostática superior á la normal. El explorador metálico revela un cálculo. El tacto rectal y el tacto combinado denuncian una próstata hipertrofiada lisa y dura. Este enfermo, que es un prostático en 2.º periodo, puede prescindir de la prostatectomía y del empleo de cateterismos porque orina expon táneamente y la cantidad de orina retenida es escasa. Con la litotricia practicada en 20 de septiembre se ve libre de las molestias del cálculo; pero no en absoluto de las de la hipertrofia de la próstata.

Obs. 13. Antonio Coll y Gansch, 59 años, Barcelona. La afección calculosa data de 1895; sintió los primeros síntomas después de una excursión á pie, continuando con alternativas de alivio y de agravación. En sus antecedentes morbosos figura una infección neiseriana y diversas manifestaciones reumáticas. Frecuencia diurna y nocturna, imperiosa muchas veces; micción escasa. El chorro de la orina presenta modificaciones en su volumen y proyección, interrumpiéndose alguna vez. Dolor al final de la micción; desde el ano hasta la fosa navicular, cal-
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mándose con el reposo. Ha tenido hematurias y la orina con sedimentos salinos y moco-purulentos. Los exploradores olivar y metálico revelan un voluminoso cálculo; que extraído por la talla supra pública se ve que su envoltura es de fosfato de cal. El peso de esta piedra es de 110 gramos. La operación la practiqué en 13 de octubre presenciandola todos los alumnos de Clínica quirúrgica; fué muy rápida y la curación de la herida, normal, siendo dado de alta en 13 de diciembre.

Obs. 14. Pedro Casas y Pujol, 57 años, carretero, Monsonís (Lérida). Hace 15 años que empezó la enfermedad bruscamente por fuertes dolores que el enfermo localizaba en la desembocadura del ureter izquierdo. Obligados á guardar cama, cesan paulatinamente los dolores con la expulsión, 48 horas más tarde, de un cálculo del tamaño de una lenteja. Continúa expulsando piedrecitas hasta 1906 en que cesaron definitivamente los cólicos nefríticos. Es un reumático inveterado. Estuvo sometido á tratamientos sintomáticos durante los cólicos é hidro-mineral (aguas de San Hilario) sin resultado apreciable. Sintomatología. Frecuencia diurna que la calma el reposo. Emisión difícil con esfuerzos al principio durante y al final. Dolor en todo el pene pero más
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intenso en el glande; retención pasajera; proyección escasa é interrupción del chorro alguna que otra vez. Ligeramente poliúrico, la orina no presentaba ninguna modificación patológica aparte de algunos sedimentos salinos y de alguna hematuria final muy remisa. El exámen físico con los exploradores, olivar y metálico, reveló la existencia de una piedra. Talla en 17, 12, 10 con sutura inmediata de la vejiga y rápida curación. No pudo abandonar la Clínica hasta el día 8 de enero por haber sufrido un ataque de reumatismo poliarticular agudo que fué tratado con régimen lácteo y salicilato de sosa.

Obs. 15.a Miguel Oriola y Capell, 68 años, albañil, de Golmes (Léaida). Epoca de la afección remonta á 1907 habiendo padecido, en épocas anteriores cólicos nefríticos y alguna manifestación palúdica. Síntomas funcionales: frecuencia, imperiosa con interrupción á veces y con dolor al empezar en todo el pene y en el glande en particular. Hé aquí los trastornos funcionales de la micción. Ninguna modificación patológica ofrecía la orina, así como el exámen físico fué negativo. Le practico la cistoscopia y pude apreciar un calculo pequeño que fué operado en 18 diciembre, por la talla y sutura inmediata de la vejiga con éxito completo que le permitió abandonar mi clínica á primeros de enero

Obs. 15.a

Ob. 16. Eusebio Vallbé Sola, 72 años, de Tarrasa, empleado del municipio de Barcelona. Arterio-escleroso (periodo arterial) y enfisema endoalveolar. Su dolencia, según afirmación del paciente, data de un año. Frecuencia por la noche, esfuerzos al principio de la micción. Dolor al principio y al finalizar la misma; extendido desde el ano hasta la punta. La posición horizontal lo calma. Orina ligeramente turbia, ácida con 9 gramos de urea y 8 de cloruros. Próstata algo voluminosa, lisa, poco movible, fibroide; la exploración de la vejiga nos permite percibir un roce, el explorador metálico confirma
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Revista Balear de Ciencias Médicas

CASOS CLÍNICOS

CONTRIBUCIÓN AL ESTUDIO DE LA LARINGITIS SOFOCANTE DE LOS NIÑOS

POR
D. Miguel Ferrando

Hubo en Palma, y en algunos pueblos de Mallorca, una epidemia de difteria, muy desarrollada desde fines de 1908.

La observación de 12 enfermos, cuyo síndrome fué semejante al del garrotillo diftérico primitivo, sin responder, en su tratamiento, al suero de Roux, y sin la existencia del bacilo de Kleps-Löesler, me ha llamado poderosamente la atención y me ha permitido formar este trabajo.

Observación 1.—María Mayol, 4 años de edad. Convaleciente del sarampión desde diez días. El día anterior á mi primera visita, su madre notó que la respiración era ruidosa, la
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de ser seguida de la intubación laríngea al cabo de doce horas, por presentarse de nuevo la estenosis laríngea.

Repetidas veces se intentó la laringoscopia refleja previa anestesia cocaína de las fauces, siendo siempre imposible la visión clara de las partes intralaríngeas.

Análisis microscópico de las mucosidades expulsadas por la cánula, antes y después de la broncopneumonía; muy pocos bacilos semejantes al coli-bacilo, numerosas especies no clasificadas de cocos y bacilos. No se encontró el pneumo bacilo de Friedlander. Estafilococcus abundantes.

Sin albúmina en la orina.

Obs. VII—Niña de 6 años, natural de Algaída. Su padre la trae á mi despacho, á los diez días de toser y respirar con mucha dificultad. Llama mi atención la rigidez de los músculos inspiratorios subcutáneos (tiraje), el cornaje inspiratorio y expiratorio, la depresión de las fosas supraclaviculares, infraclaviculares, epigástrico y supra-esternal, la dilatación de las ven- tanas nasales. La tos francamente perruna, de ladrido junto con la integridad casi absoluta de la voz. Apenas estaba velada.

Al exámen local, observo catarro nasal de las fauces, de la faringe y del vestíbulo laríngeo. No distingo la glotis. La estenosis laríngea no es tan pronunciada como en los seis casos precedentes. Nada en los bronquios.

Intubación. 20 cm³ de suero antidifiterico en seguida. A las veinticuatro horas 20 cm³ más. A los cuatro días, desintubación en su pueblo, reaparición de los síntomas de estenosis laringeo y traqueotomía inmediata, sin accidentes. Tratamiento consecutivo nulo. A los veinticinco días de traqueotomizada, día 20 de agosto de 1909, decanulación definitiva. Se había intentado dos veces sin resultado.

Esta séptima observación es notable por no coincidir la estenosis laríngea con un catarro bronquial. Por iniciarse la estenosis desde el primer día del catarro nasal. Por su forma
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subaguda, pudiendo vivir diez días con síntomas de estenosis laríngea. En los exámenes de las mucosidades recogidas con el porta-algodón, de la garganta y de las mucosidades expulsadas por la cánula, no se aprecian las bacterias patógenas, bien clasificadas como los estreptococcus, los estafilococcus, sino las bacterias no clasificadas como patógenas.

Obs. VIII.—En los primeros de octubre, asistí á un niño de la calle de San Elias; enfermo de bronquitis desde cuatro días, tomaba una poción con benzoato sódico y bálsamo de Tolú, prescrita por su médico Dr. B. Gayá.

La dificultan respiratoria que alarma á los padres, se ha idiciado ocho horas antes de llamarme. Los repetidos síntomas de estenosis son acentuados. Intubación. Al examen consecutivo (pues la intensidad de la estenosis laríngea me obligó á proceder inmediatamente á la intubación), noto coriza, catarro de las fauces, faringe, epiglotis (lo único que observo de la laringe) y estertores y sibilancias en los bronquios, sin ningún foco de condensación pulmonar. Temperatura \(39^{1/2}\)° C., pulso irregular pasando de 130 p. por minuto. Voz clara, tos húmeda estertorosa sin ser francamente de ladrido antes de la intubación.

Se le dió un purgante de calomelanos, sudoríficos, caloríferos; se hace hervir un depósito de varios litros de agua con hojas de eucaliptus en la habitación; 40 cm.³ de suero antidiférico en cuarentiocho horas.

El análisis microscópico de los exudados recogidos en la garganta, demuestran un bacilo indeterminado, muy abundante, parecido al corto de la difteria, pero sin poderle identificar. Análisis de la orina negativo. Al cuarto día de la intubación, se le desintuba y reaparecen los síntomas de estenosis laríngea, pero tan moderados, que no creo necesaria repetir la intubación. No veo más al niño, pero por su médico, me entero que hasta el vigésimo día de la intubación, persistió el coraje inspiratorio y expiratorio, y persistió también la fiebre,
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oscilando entre 38 y 39° C. hasta el quinceavo día. Dos meses más tarde, le veo en consulta con el Dr. Juaneda, apreciando una leucemia. Tenía 2 años de edad.

(Concluirá)

ENFERMEDAD DE SCHLATER*

POR EL

Dr. D. Joaquín Decréf

BAJO este nombre han designado los alemanes las distintas alteraciones que puede sufrir durante el período de crecimiento el núcleo óseo de la tuberosidad anterior de la tibia.

Estas alteraciones no son ni pueden ser confundidas con otras lesiones de la misma región, con desgarros del ligamento rotuliano, desprendimientos de meniscos articulares ó fracturas de rótula y aún de la misma tuberosidad, como pretende Ferdinand Schultez en un recientísimo trabajo publicado bajo el epígrafe de Las roturas del aparato extensor en el territorio del ligamento rotuliano (Zeitschrift für orthopädische Chirurgie, tomo XXV, 1910), pues aunque el origen sea traumático, en todas ellas en diferencian notablemente por la edad en que pueden presentarse, por la forma clínica y anatomía patológica, formando entidades bien diferenciadas todas ellas.

Las primeras descripciones de estas lesiones se deben á Osgood, Schlatter, y Weber, en 1903. La literatura médica

* Trabajo leído en el III Congreso Español de Cirujía.
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tiene aún pocos casos y éstos se deben principalmente á Edward y Lowser y Alexis Thomson. En la Memoria presentada por mí á este Congreso hace dos años Osteofitos epifisarios; también di á conocer casos y radiografías referentes á este mismo asunto, que uniré á los que hoy he de mencionar y que durante estos dos años he podido recoger.

W. Bergman publicó recientemente también un trabajo sobre El desarrollo de la tuberosidad anterior de la tibia lesión en la adolescencia. En él describe tres casos: dos de muchachos de trece años y uno de catorce.

El origen en uno de ellos era desconocido, pero en los otros dos era traumático. Los síntomas y radiografías permitían hacer el diagnóstico preciso. El caso que publicó el año pasado Bownier tenía de originalidad el recaer en un niño de tres años.

También el caso de Alexis Thomson era un muchacho de quince años que desde la edad de tres venía padeciendo una inflamación dolorosa en ambas tuberosidades tibias, impidiendo le estar de rodillas, prominencia en la región, y la radiografía manifestaba irregularidad de osificación en los núcleos de ambas tuberosidades tibias.

En el espacio de estos dos años, después de mi Memoria presentada al II Congreso Español de Cirugía, he tenido ocasión de observar otros tres casos.

El primero era un joven, aficionado jugador de pelota, de quince años de edad. La radiografía muestra el núcleo óseo á que me refiero, separado y dividido, muy parecido al que presenté yo aquí hace dos años. El origen fué los repetidos esfuerzos á que había sido obligado el tendón rotuliano.

El segundo fué otro joven de dieciseis años, aficionado al balompié. Juzando resbalo en la hierba é hizo un esfuerzo para evitar la caída, no consiguiéndolo, sintiendo desde aquel momento dolor intenso en la región, que le hizo cojear durante varios días.

La agudeza de los dolores cedió á los pocos días de guar-
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dar reposo, pero se exacerbaban en cuanto andaba un rato, imposibilitándole para correr y siéndole imposible permanecer de rodillas. La deformidad en la región era evidente. La radiografía mostraba la hipertrofia de las dos tuberosidades y trastornos en la osificación, y el tercero, interesantísimo, es el siguiente:

Una señorita de Bilbao, de diecisiete años, tuvo la primera menstruación a los catorce, y cuando tenía diez tropezó un día y cayó dando con la rodilla derecha sobre un clavo que había en el suelo y que la originó una herida precisamente en la piel que cubre la tuberosidad de la tibia. Curó de la herida perfectamente, pero los dolores continuaban en la región impidiéndola arrodillarse y andar sin cojear. El cirujano que la asistía creyó oportuno colocarla un aparato inamovible de escayola y darla iodo al interior, estableciendo el reposo absoluto de la pierna con muletas y bota de alza durante algunos meses, al cabo de los cuales se encontró mejor y pudo andar con más facilidad, recobrando todos los movimientos mediante el amasamiento, pero persistía el dolor á la presión y cuando andaba mucho se exacerbaba en ocasiones hasta el punto que volvía á cojear. Así pasó hasta los diecisiete años en que yo la vi y fuí consultado por la familia.

Esta señorita era sana y no mal desarrollada y sólo había padecido en la niñez infartos ganglionares del cuello. Examinada la bóveda palatina se notaban deformidades que, si bien eran ligeras y de poca importancia, indicaban que aquellos infartos muy bien pudieron ser á causa de trastornos de crecimiento de los huesos de la cara y el cráneo en la época de su desarrollo.

En la región afecta presentaba normalidad aparente en la articulación de la rodilla y únicamente dolor á la presión en la tuberosidad de la tibia, quejándose de las molestias antes citadas al arrodillarse y andar.

Sospechando la lesión que existiera en aquel sitio, que ya se notaba más abultado que el del lado sano, hice la radio-
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grafía, encontrando soldada la epífisis y que la extremidad superior de la tibia presentaba la deformidad típica de culata de fusil, propia de los que han sufrido alteración del núcleo óseo de la tuberosidad de dicho hueso en su período evolutivo.

Esta enferma debió sufrir una condritis traumática a consecuencia de su caída, indudablemente, y como consecuencia un trastorno de toda la evolución en la tuberosidad, que fue causa de la hipertrofia y deformidad consiguiente que hoy se aprecia, y que, como puede verse en la radiografía, aún hoy está evolucionando, pues no tiene la densidad propia de su completo desarrollo.

Esta enferma se curó á los treinta días, durante los cuales se le hicieron sesiones de vapor y masaje, según mi procedimiento y fricciones, con jabón verde.

Recopilando todos estos se pueden deducir las siguientes consecuencias:

El origen es traumático y este traumatismo puede ser poco intenso y repetido, determinando la lesión poco á poco, ó brusco y violento, apareciendo los síntomas repentinamente.

La lesión puede consistir, ó en una condritis que determine una aiteración de la evolución de la tuberosidad, retardando ó impidiendo la aparición del núcleo óseo, que fisiológicamente debe ser á los catorce años próximamente, ó alterando su forma, retardando ó evitando su unión á la epífisis, ó dividiéndolo en varios fragmentos, de los cuales unos pueden soldarse y otros pueden quedar flotando en el espesor del tendón. Cuando la alteración ha originado una hipertrofia del núcleo óseo, y sin embargo logra por fin soldarse á la epífisis, al terminar por completo el desarrollo de la tibia, ésta toma una forma especial típica, que se ha denominado de culata de hocico, con que otros han querido dietinguirla.

Los síntomas son abultamiento en la región, dolor á la presión en el sitio exacto donde esté la tuberosidad, dolor al andar y á veces sólo con pretender poner rígidas las piernas en extensión, estando el enfermo de pie y aún sentado, imposi-
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bilidad más ó menos completa para correr y estar de rodillas, y en algunos enfermos hasta una forma especial de andar que da la instintiva defensa de no exagerar la extensión de la rodilla.

Desde los catorce años, la radiografía es la que da el diagnóstico más exacto. Este no es difícil, pues la edad evita la confusión con la fractura de la tuberosidad y también la radiografía. Los desprendimientos de meniscos, ni da los dolores á la presión en la región de la tuberosidad, ni en la radiografía se ven los fragmentos en el espesor del tendón rotuliano. Alguna vez puede complicarse esta lesión con el desgarro del tendón, pero en este caso la radiografía da claramente el síntoma clásico de la elevación de la rótula, cosa que es apreciable también por el tacto.

El pronóstico, en cuanto se refiere á la restitución de la función, es de lo más benigno, pues hasta ahora todo el que se ha sometido á un tratamiento apropiado, ha logrado hacer desaparecer sus molestias; pero en cuanto se refiere á la deformidad, de no tratarse la lesión como es debido desde un principio, no puede evitarse.

Respecto á profilaxis, no repetiré lo que en mi anterior Memoria y en la presentada á la Sociedad Española de Higiene el curso pasado sobre Higiene de los deportes decía, por no alargar este trabajo: pero si he de recordar á los padres, que los ejercicios violentos y los deportes más en moda no pueden ejecutarse impunemente hasta que los muchachos han cumplido los dieciocho años, pur lo menos, y que siempre que el interés ó el amor propio logran convertirlos de higiénicos en profesionales, es cuando causan más desgracias, teniendo en cuenta que el pronóstico de estas lesiones puede ser más funesto de lo que á primera vista parece, pues sin contar con la gravedad que tienen en muchachos predispuestos por la sífilis, tuberculosis, reumatismo, etc., etc., á padecer complicaciones graves en los huesos y articulaciones, exponen á deformidades y, como consecuencia, á trastornos en la mecánica del aparato locomotor, que tienen gran importancia.
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Esto ha sido ya motivo para que proceda el exámen radiográfico del esqueleto de los muchachos, á la admisión é ingreso en algunas Sociedades deportivas del extranjero.

Como tratamiento se impone, en primer lugar, un reposo que ha de ser relativo á la importancia del mal.

En aquellos casos en que se pueda transigir con las necesidades del oficio ó profesión del paciente permitiendo á los enfermos la posición sobre las rodillas, es muy conveniente conocer el ingenioso medio de que se ha valido Hoffmann. Consiste, simplemente, en colocar sobre la rodilla, sujetándolo con tiras de aglutinante, un trozo grueso de fieltro, en cuyo centro existe una abertura donde se aloja la región enferma, quedando ésta libre de toda presión contra el suelo. Más esto no es mas que un medio paliativo en muy limitados casos.

Yo he ensayado los medios eléctricos y aún el método de hiperemia activa y pasiva, empleados por consejos de otros, sin poderse comparar su utilidad con mi método de amasamiento hómedo, que me ha dado excelentes y rápidos resultados, no deteniéndome á describirlo por ser conocido ya de todos los médicos españoles después de veinte años que yo lo empleo y lo emplean los demás con éxito en otra porción de lesiones.