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MISCELANEA

El ilustre socio de honor de este Colegio Médico-farmacéutico, ex-gobernador civil de esta provincia, el Excmo. Sr. Dr. D. Angel Fernández Caro ha sido nombrado inspector general Gefe de los servicios sanitarios de la Armada.

El talento del ilustre consocio que ha desplegado en trabajos científicos, valiosísimos que son demostración de una laboriosidad activa e incansable para todo cuanto á Higiene se relaciona, bien merece el cargo y el aplauso sin reservas su nombramiento.

Una Comisión de los Colegios de practicantes de España ha visitado al Sr. Presidente del Consejo de Ministros para hacerle entrega de un Mensaje que firman más de tres mil profesionales, en el que piden la creación del Cuerpo de practicantes de Sanidad Militar, cuya justa aspiración vendría á completar la misión y fin que en el Ejército y Armada persiguen los profesores médicos del Cuerpo de Sanidad Militar.

La Comisión ejecutiva de la «Fundación Carnegie» ha concedido la medalla de oro de la fundación y 25.000 francos á la viuda del Dr. Mesnig, ilustre profesional que en el cumplimiento de su deber falleció el 12 de enero finido en Kharbine, víctima de la peste.

En el mundo civilizado de este modo se premian los servicios y se rinde un tributo de justicia á los médicos que sacrifican su salud ó su vida en defensa de la de sus semejantes.
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OBRAS RECIBIDAS

La Tuberculosis en la Isla de Menorca por D. Lorenzo Pons y Marqués, médico-oculista de Mahón. Comunicación premiada con medalla de honor por la sección II del «Primer Congreso Español Internacional de la Tuberculosis» celebrado en octubre finido en Barcelona. Folleto 22 por 16 de 38 páginas, con 11 cuadros estadísticos. La recompensa obtenida justifica la importancia de la labor y el gran interés que en la Ciencia tiene todo trabajo que al fin y á la postre persigue evitar la más frecuente y mortífera de las enfermedades infecciosas que diezma la sociedad moderna.

Comentarios al progreso Médico-social, por el Dr. D. Luis Comenge. Conferencia dada en el Ateneo Barcelonés el 14 de mayo finido. Folleto 26 por 17, de 19 páginas.

NUESTRA CORRESPONDENCIA CON LA PRENSA

Revista de Medicina y Cirugía Prácticas. Muchas gracias por el extracto de: Un caso clínico de parálisis alcohólica, del Sr. Giménez Oliveros.
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frecuencia, más de día que de noche y el número de micciones se acentúan cuanto mayor es el ejercicio que durante el día se ejecuta. En cambio, el reposo en la cama, el descanso de la noche calma la frecuencia. Ocurre en esta clase de enfermos lo contrario que á los afectos de hipertrófia de la próstata, que por la noche es cuando peor se encuentran.

Micción dolorosa: El dolor es el síntoma más constante y uno de los de más valor para establecer el diagnóstico. Supeditado, el síntoma dolor, á todas las causas capaces de afectar á la locomoción del cálculo; de ahí que los dolores sean expontáneos; dolores remisos, sensaciones de pesadez en el perine y en el recto; pero susceptibles de aumento con los progresos de la enfermedad, ó también provocados por los ejercicios violentos; salto, carrera, equitación, las excursiones en carruajes ligeros como las tartanas, automóviles, bicicletas, etc., resultan insoportables por las crisis dolorosas que determinan. En cambio los tranvías, los coches-camas de los caminos de hierro molestan muy poco á estos enfermos por el motivo de que las oscilaciones del cálculo se verifican en sentido transversal y traumatizan poco ó nada la región del triángulo, que es la más sensible y la que más reacciona al dolor. El calculoso al sentarse ó al acostarse lo hace con cierto cuidado, tomando todas las precauciones que la experiencia le sugiere al objeto de que el cálculo permanezca inmóvil en el interior de su vejiga y traumátice lo menos posible sus paredes, evitando con esto que despierte el dolor y se desarrollen verdaderas crisis dolorosas. Acostado en la cama, el enfermo de cálculo mejora rápidamente hasta el extremo de que se consideraría curado si al día siguiente, al levantarse y ponerse en movimiento, no volvieran á repetir los fenómenos dolorosos.

Estos son lancinantes y los pacientes los refieren á la punta del pene. En efecto, es en la base del glande donde radica el dolor; pero tégase presente que esta localización no es
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privativa del cálculo; suele presentarse también en afecciones de la próstata y de la vejiga completamente ajenas á la calculosis y que puede irradiarse á regiones lejanas de la vejiga.

Aparece el dolor en el momento de la micción y toma mayor incremento al finalizar ésta, sobre todo si el enfermo orina estando de pié. Yo he presenciado varias veces los padecimientos horribles del cálculooso cuando orina, máxime si va acompañado el cálculo de cistitis. El enfermo de la Obs. número 10 orinaba en cucilllas y era tan intenso el dolor que experimentaba al expulsar las últimas gotas, que era presa de un movimiento de rotación, agarrándose en aquella extraña postura á los muebles de la sala de curación. No obstante la afección calculosa puede dejar de producir dolores, no saliendo de esa fase clínica de tolerancia, cuando como en la Obs. 1.a una estrechez uretral concomitante impide que la vejiga evacúe su contenido totalmente ó también, como en la Obs. 12 una hipertrofia de la próstata aunque por mecanismo distinto produzca un resultado análogo. El cálculo sumergido en un medio líquido pierde su agresividad con respecto á las paredes vesicales.

Interrupción del chorro de la orina: Puede observarse cuando el cálculo es pequeño y la micción se verifica en posición vertical. No suele esto acontecer cuando el enfermo orina en posición supina. Los niños lo presentan con frecuencia. No es ningún síntoma patognomónico, ya que dicha interrupción puede presentarse en sujetos neurópatas.

Modificaciones de la orina: En los primeros periodos de la dolencia la orina se mantiene clara y transparente, sin modificación alguna en su aspecto. Más no tarda en enturbiarse, presentando de cada diez veces, nueve, un sedimento formado de moco-pus, con estrías sanguinolentas. Aparece un nuevo síntoma, cual es la
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Hematuria: El enfermo orina sangre, siendo los caracteres más notables de esta hemorragia: el ser provocada, escasa, terminal, es decir, al final de la micción y su aparición ó desaparición estar bajo la influencia del reposo o de la actividad del paciente.

Observados atentamente los síntomas funcionales é interpretados en su justo valor se explora el enfermo practicando en primer lugar el

Taeto rectal ó vaginal según el sexo, que puede ser de incontestable utilidad en los niños, en individuos flacos, y en los casos de cálculo voluminoso; más eficaz aun cuando se combina con la palpación hipogástrica.

Exploración intravesical: Aseptizado el glande y lavada la uretra pre-membranosa, se inyectan algunos centímetros cúbicos de una disolución de estovaina al 2°/₀ que obra anestesiando la mucosa uretral. Transcurridos cinco minutos, introducimos un explorador olivar, el cual al penetrar en la vejiga denuncia por una sensación especial de roce la presencia del cuerpo extraño. La confirmará el explorador metálico (prévía inyección de 100°/₀ de agua bórica) con la percusión del cálculo, y la tonalidad clara ó oscura dará idea de la naturaleza de la piedra. Podemos también por este medio de exploración formarnos concepto del volumen y del número de cálculos alojados en el recipiente urinario.

Endoscopia.—Un cálculo pequeño y ligero puede escapar á nuestros medios de exploración antes indicados así como una hipertrofia de la prostata puede crear un bajo fondo vesical donde se oculte un cálculo y no pueda ser revelado por el pico del explorador metálico. En estos casos el exámen cistoscópico es de rigor y se emplea de preferencia un cistoscopio irrigador que permite renovar el líquido intravesical cuando éste se ha enturbiado. Si la aplicación de un cistoscopio de
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prisma no es posible, porque la vejiga no admite los 100 ó 150 gramos de disolución bórica que son necesarios para distender la vejiga y poder maniobrar bien el cistoscopio; nos valdremos en este caso del cistoscopio de visión directa aplicado en posición de Tredelenburg y el aire se encargará entonces de distender la vejiga.

DIAGNÓSTICO

Bases en que se funda:

1.ª Edad de los 55 á los 65 años en individuos pertenecientes á las clases acomodadas de la sociedad y en niños menores de 11 años, en la práctica de los Hospitales. Esto se desprende de la lectura de un sinnúmero de estadísticas publicadas; es verdad que el cálculo se padece en todas edades; pero su máximo de frecuencia está en las indicadas.

2.ª Que el enfermo haya presentado cólicos nefríticos con anterioridad al padecimiento vesical,

3.ª Polaquiuria dolorosa con dolor en el glande y hematuria escasa y final que se presenta de día y con el ejercicio y que desaparece con el reposo de la noche. Es una hematuria que se puede provocar á voluntad. Las sacudidas y el traqueteo de un carruaje ligero molestan al enfermo, haciéndole orinar más á menudo y expulsando al final de la micción algunas gotas de sangre.

4.ª El roce característico que se percibe con el explorador olivar de Guyón y la percusión de un cuerpo extraño por el explorador metálico con resonador, dando un sonido distinto según la composición del cálculo, sonido ó choque, que perciben claramente cuántos se encuentran al rededor del enfermo.

5.ª Si por estos medios no pusiéramos en evidencia el cálculo alojado en la vejiga, el cistoscopio y los rayos Rönt
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gen nos lo pondrán de manifiesto, al propio tiempo que nos darán á conocer su verdadera situación, su número, su volumen, y por grados distintos de opacidad á los rayos X, su naturaleza química.

Diagnóstico diferencial:
Casi todas las enfermedades de alguna importancia que radican en la vejiga presentan los síntomas, aunque muy modificados y diversamente agrupados que hemos asignado á la litiasis vesical.

El individuo afecto de hipertrrofia de la próstata orina más á menudo y con mayor dificultad por la noche, lo contrario que sucede al calculoso, que mejora cuando se acuesta. En la vejiga del prostático se encuentran con mucha frecuencia cálculos que no se habían manifestado por ningún síntoma ostensible.

Un tumor de la vejiga presenta hematurias muy abundantes y duraderas que aparecen y desaparecen sin causa apreciable, y que el reposo en la cama no influye, ni poco ni mucho, en su aparición ó desaparición. Los dolores son más continuos. El estado general decae rápidamente.

La tuberculosis vesical, produce polaquiuria nocturna y diurna, dolores, hematurias ligeras y repetidas, síntomas que dinaman casi siempre de lesiones que radican en los riñones ó ureteres y que la exploración atenta disipará cuantas dudas se hubiesen presentado; los individuos jóvenes, son los más propensos á la tuberculosis y los que además carecen de anamnesis; más aún, la piuria y la presencia del bacilo de Koch ó la inoculación de orina sospechosa al conejo, resolverán la cuestión.

Enferma que con la vejiga abierta (caso de fistula vesicovaginal) padece y presenta de vez en cuando crisis de dolor, puede afirmarse la existencia en ella de un cálculo ó cualquier otro cuerpo extraño.
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Las producciones pétreas alojadas en la cavidad vesical recorren fases distintas cuya importancia clínica no es necesario ponderar. Estas son en número de tres.

1.ª fase de tolerancia: Cálculos soportados por una vejiga sana, desde los primeros años de la vida y tardiamente operados por no haber dado lugar á ninguna manifestación. Un prostático ó un estrechado, pueden ser calculosos también y no sospecharlo nadie, por no ser dolorosa, muchas veces la calculosis en estas circunstancias.

2.ª fase de reacción: Caracterizada por irritación traumática de la mucosa vesical y aparición del síntoma hematuria con todas las características clínicas que le hemos asignado. En el cortejo sintomático siguen los trastornos dolorosos con su manifestación clásica en la corona del glande y las irradiaciones á los órganos genitales, periné, ingle, región lumbar, miembros abdominales hasta el dedo gordo (Guyón). La orina se presenta hasta aquí limpia, transparente, sin precipitaciones que vayan á depositarse en el fondo del vaso que recibe el líquido segregado.

3.ª fase: Infecciosa, bacteriana en la cual aparece la cistitis y el cuadro nosológico experimenta una trasmutación rápida y grave.

Un enfermo molestado durante el día; pero que por la noche descansaba, llega á esta fase de la dolencia y puede afirmarse que se le acabó la tranquilidad. La cistitis calculosa es sin duda alguna la más dolorosa. Basta haber presenciado una crisis de tenesmo para que aquella penosa impresión jamás se borre de la memoria. El enfermo orina cada cinco minutos y cuando desaparece la agudez del dolor vuelve un nuevo ataque á renovarlo. La orina sanguinolenta se carga de moco-pus y esta cistitis ó esta infección vesical es el punto de partida de la formación de cálculos secundarios ó también de que el cálculo primitivo se recubra de capas fosfáticas sucesivas, por un mecanismo análogo al que emplea el confitero para recubrir con capas de azúcar la almendra que constituye el núcleo de la
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peladilla. El dolor que acompaña al final de la micción se produce, aumenta ó disminuye sin que la influencia del reposo ó de los movimientos se deje sentir de una manera regular y claramente apreciable. En vano, dice Guyón, que el enfermo permanezca en decúbito supino para vaciar la vejiga, inútil que evite toda fatiga, que permanezca en su habitación sentado en un sillón ó acostado en su cama, todas estas precauciones resultan completamente inútiles y el dolor persiste con la misma intensidad y con la misma constancia, siendo para el desgraciado enfermo un verdadero martirio esta dolorosa situación. El paciente que antes había rehusado toda intervención, la solicita con insistencia en estas circunstancias al objeto de poner término á sus sufrimientos. Las lesiones vesicales á medida que el tiempo transcurre van ganando en profundidad y si en un principio eran las lesiones puramente epiteliales, se extienden más tarde á la submucosa y á la túnica muscular, produciendo cistitis intersticiales y pericistitis que dan por resultado el engrosamiento de las paredes del órgano, la disminución de su capacidad y las múltiples adherencias que se fraguan entre la vejiga y tejidos que la rodean (pericititis). Si la intervención quirúrgica se rechaza ó se demora las lesiones progresan y se desarrolla la pieló nefritis ascendente, trascediendo ahora el trastorno vesical á los riñones cuyo poder de eliminación se reciente y comprometiendo el estado general del enfermo que colocado en la pendiente, se deslizará poco á poco hasta llegar á la oliguria, la anuria y la uremia, término fatal de las enfermedades urinarias, cuando no se ha intervenido oportunamente.

La importancia pronóstica del cálculo vesical está en razón directa de su volumen. Cuando el cálculo no ha producido trastornos graves en la textura de las paredes de la vejiga, ni complicaciones renales, la enfermedad se cura pronto y bien. La fragmentación espontánea del cálculo es un fenómeno muy raro, casi excepcional.
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DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS CÁLCULOS VESICALES POR EL Dr. D. Emilio Sacanella

(Conclusión)

CASOS CLÍNICOS PERSONALES

G. Bs. 1.º J. P. R. de Barcelona, del comercio, 43 años. Blenorragias en sus mocedades que vienen á determinar á la larga varias estrecheces uretrales. Dificultad de la micción, micción lenta, chorro delgado, con proyección escasa á pesar de grandes esfuerzos. Orina con frecuencia de día y de noche evacuando incompletamente su vejiga. Es un retencionista crónico, incompleto, sin distensión. El explorador olivar denuncia una estrechez en la región perineo bulbar. Salvada ésta por un explorador de bola más pequeño aparece una segunda estenosis, que me hace aconsejar al paciente la operación de la uretrotomía interna. Aceptada ésta, se practi-
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la existencia de un cálculo. La cistoscopia nos hace ver un lóbulo medio sumamente pequeño. Como este enfermo vacía bien la vejiga me limité con la talla á extraerle un cálculo voluminoso, respetando la próstata por considerar que los tras tornos ocasionados por la hipertrófia de este órgano no reclamaban su enucleación. Una afección gripal intercurrente le ha retenido en el Hospital más de lo regular; operado en 12 de febrero se le dió el alta, curado de su afección urinaria, en 3 de abril.

Obs. 16.a

Obs. 17. Lorenzo Sintes Comelles, 59 años, zapatero, natural de..... A este enfermo le operaron fuera de Barcelona de talla hipogástrica, extrayéndole dos cálculos y dejando olvidada en el interior de la vejiga una compresa de gasa. A su alrededor se fraguó un nuevo cálculo. Le extraje este cuerpo extraño y le practiqué la prostatectomía por tener un lóbulo medio enormemente desarrollado. El resultado ha sido satisfactorio en alto grado y paso en silencio otros detalles, porque este caso figurará en mi nueva serie de prostatectomias transvesicales.
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Obs. 18. Ramona Vila y Portabella, 15 años, de Manlleu, obrera de una fábrica. Se inició la efecición hace cuatro años empezando con incontinencia nocturna; en su anamnesis patológica, figura una fiebre tifoidea. Frecuencia diurna; imperiosa, particularmente por la noche. Interrupción del chorro. Dolor al final, en el meato, calmando con
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el reposo. Hematuria final. Orina infectada, de olor nauseabundo con incontinencia, circunstancia que hace difícil recoger orina para su análisis. El dolor y la sensibilidad al contacto son tan grandes que, para su exploración, es preciso administrarle unas bocanadas de éter. Anestesiada é introducido el explorador, metálico con resonador, que es el que yo empleo, pude percibir el choque de un cuerpo duro, sonido que oyeron perfectamente cuantos alumnos estaban en torno de la mesa de reconocimientos. Extracción del cálculo por la talla hip. y colocación del sifón de Perier-Guyón durante cinco días; cicatrizada por primera intención la parte alta de la herida, dejo colocada en la parte inferior de la misma, una vez retirados los tubos, una sonda de Pezzer número 24 al objeto de recojer la orina y por consiguiente que no moje la cama. Cuando la herida hipogástrica se ha reducido mucho, quito la Pezzez de arriba y dejo á permanencia en la uretra otra más pequeña (número 15 ó 16) hasta que la oclusión es perfecta. Operada en 24. 3. 11. Alta. en 30 de abril.

Obs. 19. Antonio Carreras Hurtada de 15 años, natural de Sans. Comenzó la enfermedad en 1906. Como antecedentes morbosos, el sarampión solamente.

Síntomas funcionales: Fre- duencia diurna y nocturna, pro- vocada por la bipedestación, siendo imperiosa cuando el enfermo está de pie Interrupción del cborro. Dolor en el hipo gástrico y uretra, post miccional que el reposo no lo calma. Mic- ción involuntaria por la noche. Ninguna modificación patológi- ca presenta la orina si se esceptuan algunos sedimentos sali-
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nos. El explorador percibe un cuerpo duro y rugoso. La talla practicada en 31. 3. 11. permite extraer un cálculo que pesa 60 gramos; sutura inmediata de la vejiga y cicatrización rápida por primera intención en pocos días.

Obs 20. José Burgos y Pardo, 10 años, de Valencia. Operado de talla en Valencia, por el Dr. Ferrer, a los tres años, con resultado satisfactorio, Transcurrido un año recidivaron los dolores y se fué agravando de día en día hasta el extremo de causar, á su ingreso en el Hospital, verdadera lástima ó todos los enfermos de la sala, por las noches horribles que pasaba este pobrecito enfermo. Toda la sintomatología del calculoso estaba acumulada en este desgraciado; frecuencia diurna y nocturna, exacerbada por el movimiento; imperiosa por la estancia en cama; esfuerzos al comenzar la micción, mucho más estando de pie; interrupción del chorro. Dolor al finalizar la micción en la punta del glande; el reposo lo calma algo. Micción involuntaria por la noche. Hematuria inicial y provocada, por el tacto se percibe el cálculo; el explorador confirma su existencia. Practicada la cistotomía supra púbica en el mismo sitio de la cicatriz, pude cerciorarme de una celda vesical fraguada en la región del cuello, de manera que el cálculo gravitaba sobre el orificio profundo de la uretra y había adelgazado notablemente la pared vesical en el punto de su enclavamiento. La extracción fué por este motivo un poco laboriosa. En esta misma celda dejé el extremo abultado de una sonda Pezzer, saliendo á través de la pared abdominal el otro extremo. La herida cuidadosamente irrigada fué suturada alrededor de la sonda que establece un drenaje perfecto. En este caso como en los precedentes, el curso post operatorio no ha ofrecido nada de particular por lo que á la afección urinaria se refiere. En cambio dos días después de operado se iniciaron fenómenos de
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pecho que me permitieron diagnosticar una pleuro-neumonía de la cual sanó con los medios que para estos casos se aconsejan.

De las notas clínicas que anteceden, se desprende que los enfermos de cálculos de la vejiga (mal de piedra) presentan casi todos

1.º Frecuencia de la micción llegando ésta hasta el extremo de ser imperiosa muchas veces.

2.º Dolor durante y al final de la micción, dolor que lo acusan en el glande.

3.º Que el síntoma hematuria rara vez falta en el adulto; pero esta hematuria es escasa en cantidad; provocada por la locomoción del cálculo y se presenta mezclada con las últimas gotas de orina.

Se deduce también: que los calculosos sin micción ó sin cistitis, que viene á ser lo mismo, mejoran por la noche con el reposo; pero cuando al cálculo se sobreñaden los fenómenos morbosos propios de la cistitis los enfermos parecen mucho, lo mismo de día que de noche y el reposo influye poco en su alivio.

Como medio de tratamiento es preferible la litotricia cuando ésta es practicable; más también es cierto, que dada la rapidez, facilidad y asepsis con que se ejecuta hoy la antigua operación de Franco, seguida de sutura de la vejiga, ha vuelto á entablarse la competencia entre esta operación y su rival la litotricia.