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carácter: en otras ocasiones la medicación tenía por consecuencia inmediata un alarmante síncope; si el enfermo presentaba lesiones de esclerosis arterial, el tratamiento las acentuaba rápidamente al aumentar la tensión sanguínea y finalmente, en no pocos casos, se ha visto que hacía estallar tan temible dolencia en sujetos que, por lo menos en lo que la exploración médica permitía apreciar, estaban exentos de ella.

La Adrenalina, principio activo de las cápsulas suprarrenales, participa fatalmente de los inconvenientes de la medición capsular; nunca será pues excesiva la cautela con que se proceda al emplearla y sólo las más precisas indicaciones, y á condición de la más asidua vigilancia del enfermo, pueden autorizarnos á su uso interno, precauciones y restricciones que, si cabe, habrán de extremarse aún si no es la digestiva sino la subcutánea ó submucosa, la vía de introducción empleada.

Consideraciones de otro carácter, obligannos también á restringir el empleo de la Adrenalina en la práctica Odontológica, substancia es aquella de virtudes vaso-constrictoras eficaces á innegables, lleva, empero, en sí á un antagonista de tanto poder como ella misma; la mucosa gingival intensamente isquemiada por la acción vaso-constrictora del medicamento, sangra á los pocos instantes con una violencia debida tan sólo á la acción secundaria vaso-dilatadora del mismo; la hemorragia es, en último término, mucho mayor de lo que hubiese sido á habernos abstenido de toda intervención medamentosa; si á esto se agrega que la acción anestésica de la Adrenalina es absolutamente ilusoria y que por su constitución química, de la que sólo se sabe que es complicada en extremo, es una sustancia sumamente alterable y capaz de obrar como una toxí-albúmina introducida en el torrente circulatorio, perdiendo con facilidad sus soluciones todas las propiedades de la sustancia, para adquirir las de un líquido altamente séptico (por más Cloretona que se le añada para su conservación), llegaremos á la conclusión de que es la Adrenalina una
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de las sustancias más falaces en su acción, más inseguras en sus resultados, más expuestas á lamentables fracasos y á temibles efectos secundarios: En suma es la adrenalina sustancia de las que más graves inconvenientes ofrecen de cuantas se usan en la práctica Dental.

LA CLAUDICACION INTERMITENTE
DE LA
MÉDULA ESPINAL
POR EL
PROF. DEJERINE
TRAD. POR
D. Gabriel Oliver y Mulet

(Conclusión)

He terminado ya Señores con la claudicación intermitente periférica; esta larga exposición era indispensable para haceros comprender cuan profunda diferencia hay entre este estado morboso y el de la enferma que nos ocupa. En esta mujer no hay dolor própiamente hablando. Es en efecto más bien una sensación de peso y de envaramiento que acusa después de haber andado cierto tiempo, que un verdadero dolor. No hay ni cianosis, ni enfriamiento del extremo de sus miembros inferiores; los latidos arteriales son perfectamente normales. No se trata, pues, con seguridad en esta enferma, de la claudicación intermitente periférica. Por otra parte, los fenómenos espasmódicos que sobrevienen después de cierto tiempo de marcha, los trastornos de
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los reflejos y de los esfínteres, permiten diagnosticar de una manera cierta una lesión medular. Se trata de una «claudicación intermitente de la médula espinal» por falta de irrigación del ensanchamiento de la médula. En los períodos de reposo, la llegada de la sangre puede ser y aún es suficiente, pero cesa de serlo en el momento de los esfuerzos y se produce de esta manera una meiopagia de la médula. Hace ya cerca de 20 años que me llamó la atención un síndrome de esta clase en mi práctica privada: se trataba de un hombre muy robusto, que presentó durante muchos años un tipo de los más claros de esta fatigabilidad especial de las piernas antes de hacerse parapléjico. En 1897 mi discípulo Sottas en su tesis sobre las mielitis sifilíticas llamó la atención sobre este síndrome. Volví sobre este punto en mi semiología del sistema nervioso en 1900 en un artículo de la Revue Neurologique (1906) y en una comunicación hecha hecha al Congreso de Budapest (1909) en colaboración con mi ex-interno Poix. Otros autores han referido después nuevos casos. Veamos ahora cual es la sintomatología. Lo más frecuente es que afecte con predilección al hombre como en la claudicación intermitente periférica. Se trata de un individuo vigoroso y bien nutrido que un día hermoso, durante una marcha un poco larga notó que una de sus piernas se fatigaba más que la otra, fatiga que un descanso de algunos minutos hizo desaparecer. Al principio de la afección, es lo más frecuente que sobrevenga la fatiga solamente después de un largo paseo. Este principio unilateral es la regla y es raro ver los dos miembros inferiores atacados á la vez. No lo son ordinariamente sino de una manera consecutiva y durante meses, aún años, él no se queja mas que de debilidad en una sola pierna. Pero pronto ó tarde el miembro del otro lado se afecta á la vez y poco á poco aparece una paraplegia espasmódica. A medida que la afección progresa: el tiempo necesario para sobrevenir la impotencia del miembro se acorta y un enfermo que no se veía obligado á detenerse sino después de haber andado muchos kilómetros llega á no poder andar 100 metros sin hacer un descanso. Y aún en este último caso, los enfermos pueden efectuar todavía marchas bastante largas con la condición de hacer frecuentes descansos.

Desde el principio de la claudicación intermitente medular se observan trastornos por parte del esfínter vesical, retención ó incontinencia de orina pero sobre todo, micciones imperiosas y con frecuencia la potencia genital en el hombre se debilita. Cuando se examinan los reflejos tendinosos de los miembros inferiores, reflejo patellar y aquiliano, se les encuentra siempre exagerados, y en general lo están más en el miembro cuyas funciones están alteradas. El signo de los dedos
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del pie es frecuente sino constante; en cuanto al fenómeno del pie, puede de algunas veces faltar.

Acabo de decirles que la paraplegia espasmodica era la primera manifestación del síndrome que estudiamos y que sobrevenía ya en algunos ya en algunos meses lo que es raro oya en algunos años únicamente. Esta paraplegia espasmodica puede algunas veces tener un predominio unilateral tan pronunciado, que forma el cuadro clínico de la hemiparaplegia espasmodica. ¿Esta paraplegia espasmodica es la terminación fatal de la claudicación intermitente medular no tratada? He visto siempre suceder las cosas así. Pero hay casos en que la evolución del síndrome es tan lenta, que la paraplegia puede de todavía no presentarse bien años después de los primeros síntomas del mal. Sucedio así en el enfermo que vimos con Poix; era un hombre de 62 años, alto y de apariencia vigoroso, antes andador, puesto que podía hacer 80 kilómetros en 24 horas. La claudicación medular le empezó en 1895. Tuvo en esta fecha un ataque fuerte de gripe y notó algunas semanas después que experimentaba en la pierna izquierda cierta debilidad que le ocasionaba transtorno en la marcha. Al principio, podía hacer 15 á 20 kilómetros; después la distancia disminuyó y los años siguientes sobrevinieron fatiga y pesadez después de una marcha de algunos cientos de metros. En este hombre las latidos arteriales son normales; no hay ni cianosis, ni enfriamiento de la pierna. En 1907 los reflejos tendinosos no estaban exagerados más que en el miembro inferior izquierdo; hoy día lo están en ambos lados sobre todo después de una marcha, sin que se observe el signo de los dedos del pie. Tiene las micciones imperiosas hace muchos años. Se puede decir que en este enfermo, la afección después de 16 años no ha todavía llegado á la paraplegia espasmodica.

El proceso es en este caso infinitivamente lento; hay, al contrario, casos mucho más raros, que toman una marcha aguda, es decir que á una paraplegia confirmada sigue muy inmediatamente la aparición de la claudicación. He observado algunos casos y citaré uno particularmente interesante.

Hace unos diez años fue llamado en consulta por un enfermo afecto hacia quince días de paraplegia blanda y absoluta. Esta paraplegia se había desarrollado en algunas horas, pero fenómeno interesante, cuatro días antes de sobrevenir, el enfermo estuvo durante todo un día privado completamente del uso de sus piernas. Se trataba de un hombre en la plenitud de su vida, sifíltico hacía diez años que el día siguiente de haber hecho un largo paseo por la montaña, (había andado catorce horas y se había acostado excesivamente fatigado) se había despertado
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por la mañana del día siguiente completamente paralizado de los miembros interiores, parálisis que retrocedió completamente por la tarde. Este enfermo muy espantado regresó inmediatamente á París y cuatro días después volvió de nuevo á presentarse la paraplegia absoluta, la que esta vez terminó por una paraplegia espasmodica. Estos casos sin ser muy frecuentes, no son sin embargo muy raros, y se les observa, todavía con bastante frecuencia en la paraplegia sifilítica por artritis aguda é subaguda.

¿Cuáles son los elementos de diagnóstico? ¿Cómo diferenciar la claudicación intermitente medular de la que es de origen periférico? Este diagnóstico es de los más fáciles. Cuando la causa de la claudicación asienta en la médula espinal, los reflejos tendinosos están siempre exagerados, el signo de los dedos es muy frecuente, el fenómeno del pie se observa algunas veces, sobre todo cuando la crisis de impotencia viene á producirse después de la marcha, y hay trastornos en los esfínteres y algunas veces en las funciones genitales. Por último los latidos arteriales de los miembros inferiores son perfectibles como en el estado normal, no hay transtornos vasomotores en el miembro ó miembros que no pueden prestar servicio; y en la claudicación de origen medular, los enfermos no experimentan verdadero dolor al andar, sino más bien una sensación de pesadez en el miembro, mientras que en la claudicación de origen periférico; la marcha produce dolores muy vivos.

Veamos ahora cuáles son la anatomía y la fisiología patológicas de la claudicación intermitente de la médula espinal.

Hasta aquí no ha sido publicada, que yo sepa, ninguna autopsia de un caso puro, es decir del principio de la afección antes que el estado espasmodico no haya sobrevenido, por lo que debemos razonar por analogía con lo que sucede en la claudicación intermitente periférica y en la angina de pecho. La claudicación intermitente medular es ciertamente la consecuencias de una arteritis de marcha extremadamente lenta, que produce una estrechez de las arterias que riegan los segmentos de la región dorso-lumbar de la médula espinal ó las de cualquiera otra región de las neuronas, en los casos mas frecuentes de la claudicación intermitente de los centros nerviosos. El acceso de claudicación es debido á una meiopragia medular. Esta hipótesis encuadra muy bien además, con lo que sabemos de la anatomía patológica de las mielitis de forma parapléjica, en particular de la mielitis transversa
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de marcha lenta y progresiva en la que hay siempre gruesas lesiones vasculares.

El experimento de Stenson del que ya os he hablado antes y que voy á repetir nos encamina sobre la fisiología patológica. En vez de ligar la aorta de este cobayo voy á ejemplo de Brown-Sequard, de Wulpian á comprimir este vaso contra la columna vertebral apretando con mi pulgar por debajo de las falsas costillas. Después de algunos segundos de compresión vereis disminuir poco á poco en los miembros posteriores de este animal los movimientos de defensa, y quedar dichos miembros pétalos, inertes e inmóviles. Suspendo ahora la compresión y dejo el animal sobre sus piernas. Vereis que está completamente parapléjico; se arrastra sobre el vientre y sobre la cara anterior de los muslos, el cuarto posterior está totalmente paralizado. La paraplegia es pues completa, pero no dura más que cuatro ó cinco segundos al cabo de los que, como podeis comprobar, los movimientos reaparecen rápidamente en el cuarto posterior y el animal se pone á correr como antes del experimento. Es pues una parálisis transitoria. Si la detención de la circulación hubiese sido más prolongada se hubiera obtenido una paraplegia definitiva con graves lesiones de la médula debidas á la isquemia.

¿Cuál es pues, Señores, la etiología de la claudicación intermitente medular? ¿Puede observarse en el curso de ciertas afecciones difusas de la médula espinal como por ejemplo la esclerosis en placas? La cosa es posible pero la creo excepcional. En la práctica, debeis considerarla como un síntoma del principio casi constante de la paraplegia sifilítica de evolución lenta. Otras causas además de la sífilis pueden también intervenir, pero es esto una eventualidad que considero muy rara. En tanto es así que el caso que observamos con Poix, la gripe parecía sea la única causa á que poder acriminar. Pero repito, es la sífilis la que es casi siempre la causa y al hallaros en presencia de un individuo afecto de claudicación intermitente medular debeis buscar con gran cuidado todos los estigmas clínicos y biológicos de la especificidad. Bajo este punto de vista el enfermo objeto de esta lección nos ha suministrado los datos siguientes: poco tiempo después de su casamiento tuvo un grueso infarto ganglionar en la ingle derecha y presentó, algunos meses después una erupción semejante al sarampión; tuvo al mismo tiempo cefalea intensa. Estas presunciones en favor de una infección sifilítica se encuentran confirmadas por el hecho de que la reacción de Wassermann es positiva. Vamos á someter pues á este enfermo á un tratamiento mercurial intensivo, y espero que gracias á este tratamiento los síntomas actuales desaparecerán ó cuando menos
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se atenuarán y que sobre todo la paraplegia que le amenaza se hallará descartada. Ved pues, que el conocimiento de este tipo mórbozo es realmente de una gran utilidad, atendida la etiología precisa que reconoce casi siempre; nos conduce así á instituir precozmente el tratamiento racional, el único que puede curar los enfermos, porque desconocida y por consiguiente no tratada la claudicación intermitente medular llega fatalmente á la paraplegia espasmodica.

CONCLUSIONES
APROBADAS POR LA
ASAMBLEA DE MÉDICOS TITULARES
Y DEL
CONGRESO DE SANIDAD CIVIL

1.ª Aprobación de una ley de Sanidad en la que se organice e Cuerpo de Sanidad civil ó de Inspectores sanitarios, bajo la base de la Inspección ó Dirección general, inspectores provinciales, inspectores de distrito ó subdelegados é inspectores municipals ó médicos titulares cada uno de éstos dentro de su distrito ó demarcación, pagando el Estado los haberes de todos estos funcionarios.

2.ª En tanto se aprueba la ley de Sanidad, que el Estado se incaute de la dotación de los titulares, para que se abone á éstos en forma igual ó parecida á la de los maestros de escuela, haciendo declaración expresa de su inmovilidad.

3.ª Que se dicte una disposición á fin de hacer eficaces en todos los partidos médicos las actuales clasificaciones.

4.ª Que, satisfechos de la actual Junta de patronato, se robusseza de autoridad, estando siempre constituida por médicos titulares, como hoy lo está.
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Por su parte el Congreso de Sanidad civil ha aprobado las siguientes conclusiones:

1.º Creación del Cuerpo de Sanidad Civil interior á bases de los inspectores generales de Sanidad, inspectores de servicios, inspectores provinciales, idem de distrito o subdelegados e inspectores municipales de Medicina, Farmacia y Veterinaria.

2.ª Que para no lesionar al Erario público ni gravar los presupuestos, sea este Cuerpo pagado por el Estado, interviniendo los fondos que hoy destinan los Municipios á las atenciones sanitarias.

3.ª Que se establezcan en el Cuerpo de Sanidad civil la inmovilidad y Montepío obligatorio.

4.ª Que la función sanitaria se emancipe en absoluto de la gubernativa.

5.ª Creación del ministerio de Sanidad.

6.ª Quedar constituida la Federación nacional de Sanidad civil con un Comité central gratuito, en el que estén representadas todas las secciones del Congreso y comenzar la organización á base de los 1.800 médicos inscritos.

7.ª Pedir al Gobierno conceda una pensión á un médico inutilizado en el ejercicio de la profesión, y á la viuda de otro compañero fallecido por contagio en asistencia de enfermedad epidémica.

8.ª Otorgar un amplio voto de confianza y gratitud á los organizadores de este Congreso, y considerar al periódico profesional «La Sanidad Civil», iniciador y organizador de esta campaña, como el órgano de la Federación.

Médicos forenses —Se aprobaron por unanimidad las mismas conclusiones votadas en las 47 asambleas celebradas recientemente, y que ya obran en poder del Gobierno.

Subdelegados.—1.º Conservar el nombre tradicional y glorioso de subdelegados de Sanidad.

2.ª Que el cargo de subdelegado sea inamovible ó sólo se cese en él por inutilidad física ó por incumplimiento de deberes que obliguen á formación de expediente.
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3.a Que el cargo de subdelegado sea compatible con cualquier otro.

4.a Que en cada distrito ó partido haya como en la actualidad, y desde la creación del Cuerpo, un subdelegado de Medicina, otro de Farmacia y otro de Veterinaria.

5.a Que estos funcionarios puedan desempeñar simultáneamente la Inspección municipal de su profesión respectiva en la cabeza de partido y poblaciones importantes.

6.a Que formen parte del Real Consejo de Sanidad como vocales natos tres subdelegados, el más antiguo de cada profesión.

7.a Que se conceda á los subdelegados autoridad y autonomía para castigar las infracciones sanitarias que se cometan.

8.a Que el intrusismo sea considerado como delito y no como simple falta.

9.a Que teniendo en cuenta los muchos é importantes servicios hechos al Estado sin remuneración alguna, se les asigne un sueldo decoroso proporcional á la categoría de la población donde ejerzan.

10. Que el cargo de subdelegado sea compatible con los de elección popular, como derecho de ciudadano.

11. Que en recompensa á la penosa labor de muchos años de servicio, desde la creación del Cuerpo se les tenga en cuenta para pensiones y jubilaciones.

Inspectores municipales y médicos titulares.—Que el cargo de inspector municipal se extienda á todos los actuales médicos titulares, asumiendo las funciones benéfica é inspectora.

2.a Que no se fije mínimo de habitantes para que en una población resida inspector municipal.

3.a Que se rija la actual clasificación de partidos.

4.a Que se ingrese siempre por oposición en las vacantes de la quinta categoría, y en las demás por oposición, concurso y ascenso.

5.a Que el médico titular sea inspector municipal de su respectivo
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6.a Que se haga el padrón de pobres con arreglo al Reglamento de 1891, con la inspección del titular.

7.a Que el médico titular é inspector municipal obren con perfecta autonomía en sus funciones, como jefe local de Sanidad.

Médicos libres.—1.a Reducción de las clases de patentes á tres, aumentando el tributo de la de primera clase y disminuyendo todo lo posible el de la tercera.

2.a Se acuerda pase á estudio de la futura Federacion Nacional de Sanidad civil.

3.a Estudio de una organización de Mutualidad obrera.

4.a y 5.a Dar positiva validez á la vigente ley de Sanidad en lo que se refiere á tribunales de honor.

Inspectores provinciales de Sanidad.—1.a Las asignaciones de los inspectores provinciales de Sanidad serán forzosamente sueldos, aumentándolos en la proporción decorosa que requiere el prestigio del cargo.

2.a Que se conceda la representación del Cuerpo en el Real Consejo de Sanidad á dos inspectores provinciales de Sanidad que esten en el ejercicio del cargo, elegidos por sus compañeros.

3.a Que se modifiquen las tarifas sanitarias en forma que resulten compensados los trabajos de los funcionarios del ramo.

4.a Que se apruebe un reglamento orgánico del Cuerpo de inspectores provinciales de Sanidad, en cuya confección intervengan los mismos inspectores.

5.a Que en las Inspecciones provincias de Sanidad se despachen directamente todos los asuntos que se relacionen con la Sanidad en los Gobiernos civiles, para lo cual dispondrán de local, material y personal necesarios a la cumplimentación de estos servicios.

6.a Que se interese la transformación de la actual concesión establecida por las Compañías de ferrocarriles á los inspectores provinciales de Sanidad en pases de libre circulación para la provincia, y que sólo tengan que acudir á la orden gubernativa cuando se trasladen á otra provincia ó á Madrid en desempeño de misión ó función sanitaria.
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El material ó composición de las sustancias vomitadas, unas veces era de los alimentos aún integros y otras muchas á medio digerir y siempre fétidos, de huevos podridos.

El mal sabor siempre pastoso era permanente y la lengua jamás fué limpia y natural, estaba cubierta de una capa de saburra amarillosa, más acentuada hácía la base que hácía la punta y por mucha limpieza que en la boca haya procurado, siempre la saburra y el mal sabor constituyan en mí un disgusto.

Todos estos trastornos han ido en aumento á pesar de haber seguido muchos tratamientos y consejos de médicos y hasta de profanos que padecían igual enfermedad, y puedo afirmar que durante el presente año ha sido tan poco duradero el alivio, que pueden contarse los días de bonanza sin las crisis de tempestad, por los dedos de la mano.

La sensación de vacuidad en el epigastro me obliga á comer, como si satisfaciendo este deseo se calmara el dolor y se apagara la sed, pero muy en breve reaparece el mismo malestar.

El aliento fétido me pone de tal modo nervioso que hasta creo que lo experimentan las personas que á mi alrededor están.

Para tranquilizar en algo su gran excitación nerviosa, le dije que ante todo debía evitar su preocupación y tener confianza, ya que las fermentaciones que en su estómago tienen lugar y como tal loco de su casa que es, disminuyendo llevarán en pós la salud y evitarán á la vez el retorno de sus males.

Prosigue luego el enfermo su relato con la manifestación de que la dificultad digestiva ha sido constante y progresiva, y á tal punto ha llegado que ya hoy casi inmediatamente de haber bebido la leche por so; los de pequeñas cantidades, con ó sin bicarbonato de sosa (del que creo he abusado) ó aromatizada con otras sustancias, la sensación de plenitud y de opresión precordial es en ciertos momentos irresistible, me siento desfallecer y eructo gases fétidos y las ansias del vómito hacen presagiarle la agonía.