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IMPORTANCIA DE LA RADIOSCOPIA Y RADIOGRAFÍA EN LA TUBERCULOSIS

POR EL

Dr. R. Torres Carreras

Comunicación presentada al I Gong. Intern. Esp. de la Tuberculosis

De las afecciones en que de la rodioscopia y la radiografía se puede sacar más provecho para diagnosticar es, sin duda, la tuberculosis. Esto no quiere decir que para adquirir síntomas tengamos que usar sólo de los rayos X; estos se emplearán como complemento de los otros medios usuales de exploración clínica. Por esto el médico debe tener una noción clara y precisa de las indicaciones del radiodiagnóstico en la tuberculosis, debe saber lo que la ciencia Rontgen puede dar y lo que no puede dar. Hay muchos casos en que la radiografía puede mostrar lesiones en que han escapado á los medios usuales de investigación clínica y cuyo diagnóstico es muchas veces dudoso. Cuando se hicieron las primeras aplicaciones de rayos X, en que los aparatos no eran muy perfeccionados, no se podía sacar tanto provecho de la radiología médica; pero hoy, gracias al ingenio constante de los constructores, perfeccionando los aparatos radiógenos para que con ellos se puedan obtener imágenes bien detalladas, y por otro lado los médicos radiólogos progresando en la técnica, contribuyen á que la ciencia Köntgen sea cada día más útil y necesaria en el diagnóstico de muchas lesiones, principalmente las tuberculosas.

Empezaremos por la tuberculosis ósea. Esta en la radiografía se muestra por síntomas variados. En unos casos hay
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hermana; en otro caso hermana de la madre, en otro hermana del padre; en tres casos los antecedentes se referían á tres cánceres del estómago observados en los padres de las operadas; en otro era un cáncer de la axila en la madre; otro caso, cáncer del labio, en un hermano, y por último, queda una observación que merece por completo el nombre de familiar; puesto que la enferma había tenido dos hermanas con cáncer de mama y el padre con cáncer del hombro.

Entre los operados de epiteliomas de estómago, se han encontrado varias observaciones en las cuales había antecedentes hereditarios: siete observaciones de 114 casos, ó sea poco más del 6 por 100; la proporción, como se ve, es menor que en el cáncer de la mama; pero me llama la atención el hecho de que, exceptuando un caso en que la madre murió de un cáncer del útero, en los otros seis se trataba de localizaciones gástricas: en cuatro era el padre, en uno la madre, y en el sexto caso era una hermana la que presentaba una localización gástrica.

En el resto de las localizaciones poco he encontrado que á los antecedentes familiares se refiera; ni un sólo caso en la serie de epiteliomas de los labios que he operado; de la lengua, sólo en un caso, el padre había muerto de cáncer; en el maxilar inferior también hay un caso de herencia: la madre había muerto de un cáncer en la mama; en uno de los operados de epiteloma de nariz, el padre había muerto de un cáncer de estómago; en uno de los enfermos con cáncer de la región orbitaria, el padre murió de cáncer intestinal; en un caso de epiteloma de la cara, padre y tío murieron de cáncer de la lengua; en otro caso de cáncer de la cara, la madre murió de un epiteloma del labio superior; en un caso de cáncer del pene, su hermano murió de un epiteloma del labio; en otro de los operados de cáncer del pene, la madre murió de un tumor de la axila, y por último, entre los casos de cáncer del recto en uno de ellos la madre presenta tales síntomas gástricos que permiten diagnosticar un cáncer del estómago; en otro caso la madre tuvo un cáncer de los párpados.
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aumento de opacidad por la osteitis condensante; á veces se percibe la formación de secuestros, traducidos en la imagen radiográfica por una mancha más ó menos grande, según el tamaño del secuestro, rodeado de una línea clara y al rededor de ésta una zona más oscura, que es la zona de eliminación; en las artritis tuberculosas se puede ver el contorno de la extremidad ósea rodeado de una línea mas clara que el hueso debido á la sinovial engrosada, se pueden apreciar deformaciones óseas, anguilosis, etc., etc., en la coxalgia (al principio) se puede apreciar la mayor ó menor transparencia de la cabeza del fémur comparando con el lado sano; en el mal de Pott se pueden apreciar en las vértebras las mismas lesiones que en los demás huesos, la desaparición de los espacios claros que separan los cuerpos de las vértebras entre sí debido á la fusión de las vértebras desviaciones de la columna vertebral, gibosidades, secuestros, aplastamientos de varias vértebras; en la espina ventosa el hueso aumenta de volumen, apreciándose zonas de rarefacción y condensación ósea.

Donde tiene más importancia todavía la radioscopía y la radiografía en la tuberculosis es en la exploración del torax y sobre iodo en los pulmones, á condición de que se emplee una técnica irreprochable. Todas las precauciones que hay que tener en cuenta en todo examen poa lon rayos Röntgen, en este caso han de ser extremadas para sacar provecho de los menores detalles. Así se empleará diafragma iris, para eliminar los rayos secundarios y reducir el campo de iluminación á fin de que la retina del observador sea más sensible, oscuridad del gabinete prolongada á lo menos durante 10 minutos antes de proceder á la fluoroscopía, clase de rayos apropiada al es pesor del tórax que examina, incidencia normal, etc., etc.

Al hacer el exámen radioscópico nos fijaremos bien en los movimientos de las costillas y diafragma. Si se trata de una mujer separaremos hacia fuera las glándulas mamarias que obscurecen la base de los pulmones; al examinar los vértices
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separaremos el omóplato por medio de movimientos imprimidos á los brazos. En la imagen del tórax proyectada á la pantalla observaremos que hay unos espacios claros formados por el entrecruzamiento de las extremidades anteriores y posteriores de las costillas, estos espacios que son claros corresponden á los pulmones; durante la inspiración los pulmones son más claros que en la expiración. Por eso las bases que se expansionan más que los vértices son más claras. La imagen radioscópica de los campos pulmonares presenta un aspecto manchado que es preciso no confundir con ningún otro estado patológico; estas manchas que en estado normal son apenas perceptibles son debidas á los pequeños vasos pulmonares; en cambio cuando hay fenómenos de congestión é hiperemia estas máculas son más acentuadas. Otro dato muy importante que se puede obtener por radioscopia es el estado de elasticidad pulmonar, traducido por el aumento mayor ó menor de los diámetros del tórax durante la inspiración y expiración, comparando los dos lados entre sí para ver la diferencia de opacidad que hay entre uno y otro; también se examinarán con detención y de una manera especial los hilos pulmonares, los vértices pulmonares y lo seus costo-diafragmáticos. En los vértices pulmonares es donde nos detendremos más para su examen.

Sabido es que el clínico más experto no puede á veces por la auscultación establecer un diagnóstico precoz de tuberculosis. En estos casos de diagnóstico difícil sin querer quitar ningún valor á los procedimientos habituales exploratorios, los rayos X constituyen un medio precioso de investigación. La existencia de una pequeña opacidad ó de un apunteado anormal puede decidir un diagnóstico. También es de suma importancia el examen del mediastino posterior. Para apreciar el estado del mediastino posterior hemos de tener en cuenta que al proyectarlo á la pantalla de platicianuro de bario por medio de un examen oblicuo de preferencia el oblicuo anterior derecho, dicho espacio se halla formado por tres zonas y es
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de forma alargada vertical y clara. La zona superior y la inferior son mucho más claras. La superior corresponde á la tráquea, la inferior á la base de los pulmones, la zona media corresponde al hilio, la zona superior situada detrás del cayado aórtico corresponde á la tráquea y la porción inferior á las bases pulmonares.

La inspección radioscópica del mediastino posterior tiene importancia en la tuberculosis pulmonar, porque los gánquios situados en el mediastino en esta afección acostumbran á estar hipertrofiados. Cuando esto sucede toda la zona ó casi toda al nivel del hilio, la mayoría de las veces se halla completamente oscura, sin embargo hay que tener en cuenta una causa de error; puede suceder que una opacidad situada fuera del territorio proyectado en el mediastino no sea debida á los ganglios del hilio. Los gánquios normales del mediastino jamás son visibles al exámen Röntgen, en cambio los gánquios hipertrofiados caseosos y calcificados oscurecen notablemente la zona clara del espacio retrocardíaco del exámen oblicuo anterior derecho. Si variamos progresivamente el poder de penetración de los rayos X, sabemos aproximadamente el estado anatómico de estos gánquios. A medida que el poder de penetración de los rayos aumenta, van desapareciendo las siluetas proyectadas en la pantalla siendo los primeros los hipertrofiados, siguiendo luego los caseosos, pero los gánquios calcificados cualquiera que sea el poder de penetración no desaparecen, su imagen se asemeja á la de un cuerpo metálico. Estas diferencias de transparencia se explican por la diferente densidad de los glánquios. Para que una imagen radiográfica del aparato respiratorio tenga valor, es necesario que sea impresionada lo más rápido posible, puesto que si no es así hay un sinnúmero de causas de error que no se pueden evitar de otra manera que con la instantaneidad en la impresión de la placa radiográfica. Los movimientos debidos á la respiración y circulación obscurecen la imagen radiográfica, por esto cuando no se dispone de una instalación muy potente de mejores re-
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sultados la radioscopía que la radiografía. Sin embargo hay algunas causas de error que se evitan completando el exámen del proceso tuberculoso por los demás medios habituales de investigación (percusión, auscultación, inspección, herencia, exámen bacteriológico, etc., etc.); además sólo tienen valor los clichés tomados con todas las precauciones técnicas posibles y que los interprete un médico habituado en exámenes de esta naturaleza.

Muchos son los autores que han hecho trabajos de radio-diagnóstico principalmente en la tuberculosis pulmonar (como Rieder, Holzknecht, De la Camp, Croedel, etc., etc.)

Fraenkel y Lorey han demostrado que las sombras que se dibujan al nivel del hilio son debidas á los vasos (sombras vasculares) y que los bronquios no dan ninguna imagen en estado normal, no obstante un bronquio dilatado y lleno de pus puede dar una imagen sombra. Max-Chon ha hecho trabajos encaminados á demostrar que las sombras del hilio son debidas á los vasos.

Moses y Holzknecht admiten que las sombras ó contornos poco limpios é irregulares son debidos á focos tuberculosos jóvenes, mientras que las sombras á contornos limitados son debidos á focos cicatrizados.

Conclusion.—El exámen de la tuberculosis por los rayos X tiene una importancia muy grande cuando está localizada en el tejido óseo y pulmonar, sirviendo para hacer el diagnóstico diferencial con otros procesos no tuberculosos, teniendo que ir siempre acompañado el exámen röontgenológico de los demás medios de exploración.
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CONTRIBUCIÓN A LA PATOGENIA DE LAS APENDICITIS HEMATÓGENAS

POS. LOS
Dres. Richet (hijo) y Saint-Girons

TRAD. POR
D. Gabriel Oliver y Mulet

AL lado de las apendicitis llamadas primitivas que invaden bruscamente un individuo sano, ó de las apendicitis secundarias, debidas á una salpingitis, ó á una entero-tifilitis hay tendencia á admitir, de cada día más que hay apendicitis secundarias debidas á septicemias, aún en las atenuadas. Numerosos trabajos entre los que citaremos los de Bland Sutton y Sutherland en Inglaterra; los de Paisaus, Jalaquier, Kauffmann en Francia y los de Lretz y Canon en Alemania; han demostrado que todas las infecciones generales pueden, con una frecuencia variable, complicarse de apendicitis.

El estudio experimental ha sido hecho por diferentes autores, y si la mayor parte de entre estos han podido determinar algunas lesiones discretas raramente han obtenido una verdadera apendicitis, sin previo traumatismo local. No hay, que sepamos, más que Josué que experimentando con un estrepto-bacilo aislado de una apendicitis epidémica del consejo que pudo reproducir muchas veces una foliculitis apendicular bastante intensa para justificar el término apendicitis.

Estos trabajos, clínicos y experimentales, ponen fuera de duda la existencia de una apendicitis hematógena, pero no precisan el mecanismo.

Es generalmente por la estructura linfoide del apéndice que se explica la frecuencia de sus lesiones. Como todo el tejido hematopoyético, puede el apéndice ser lesionado en el curso de las septicemias aún en las más atenuadas, pero la benignidad de las reacciones de los otros órganos linfoïdes, salvo la amígdala, contrasta con la gravedad posible de las menores reacciones apendiculares; la extructura del apéndice da
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cuenta de la frecuencia con que se afecta, no explica empero la gravedad.

Otros factores intervienen pues en la patogenia de la apendicitis.

Diferentes trabajos personales nos han llevado á ver uno de estos factores en la eliminación bacteriana á través de la mucosa apendicular. Los antiguos trabajos de Cotta, de Emerich y de Buchner especialmente los de Ribadeau-Dumas y los de Harvier, y los de Hess han demostrado que en toda septicemia experimental la bacteria causa, se encuentra con frecuencia en el tractus gastro-intestinal. Y Ribadeau-Dumas y Harvier, localizando esta eliminación microbiana han demostrado que era casi constante al nivel del apéndice, á lo menos para el bacilo de Eberth y de los paratíficos. Lo mismo sucede según hemos podido comprobar con el estreptococo (10 veces en 13 casos). Nos parece, por de pronto, que esta migración predominante de las bacterias á través de la pared apendicular debe jugar algún papel en la patogenia de las lesiones apendiculares. Esta diapedesis microbiana qué, á lo menos en nuestros experimentos, se efectúa directamente, sin intervención de los polinucleares, no deja indemne el tegido apendicular; las lesiones que hemos comprobado anatómicamente en algunos casos nos permiten afirmarlo. Pero esta migración apendicular de una bacteria en circulación en la sangre no explica, que en una misma septicemia se observen apendicitis de naturaleza tan variable; que en una misma epidemia de gripe, por ejemplo, la localización apendicular puede manifestarse en forma de apendicitis tóxica, de apendicitis purulenta, de reacción apendicular ligera, de accesión de apendicitis sub aguda á cada ataque de gripe.

Los hechos que hemos comprobado prueban en efecto que esta migración bacteriana y las lesiones que ella determina no son el todo, sino que hay todavía, en la mayor parte de casos, otro elemento de una importancia casi igual; este es la infección secundaria de origen intestinal. Lo ha comprobado el experimento de laboratorio y ello nos permite sacar una doble conclusión:

1.º Que hay infección hematógena, que esta infección hematogena es debida al estreptococo, que se elimina por los canales glandulares.

2.º Que hay infección enterógena, debida á la flora intestinal.

Hemos hallado esta doble infección en tres conejos sacrificados tres horas después de la inoculación; la infección secundaria era ya muy marcada, y enmascaraba casi la infección hematógena.

La eliminación de las bacterias por la pared apendicular juega un
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papel capital en la génesis de las apendicitis. Lesionado por el paso incesante de los micro-organismos en circulación en la sangre, el tegido folicular no ofrece ya su resistencia normal á la penetración de los gérmenes intestinales; éstos invaden rápidamente las diferentes capas del apéndice. La filiación de los accidentes apendiculares puede pues ser así esquematizada: septicemia—paso a través de la pared arterial del agente de la septicemia—invasión del tejido linfóide, lesiones debidas á esta invasión y á consecuencia de estas lesiones, infección secundaria de origen intestinal.

En el primer estadio, no se ve más que la infección arterial, más tarde aparecen la infección de origen intestinal y la lesión apendicular, y por último en un estadio ulterior se podrá no ver ya la infección primitiva y tanto por el anatómico-patólogo, como por el bacteriólogo, la lesión apendicular parecerá debida exclusivamente á una infección intestinal autógena.

Es pues generalmente compleja la patogenia de las apendicitis secundarias á una septicemia; su frecuencia está ligada á la estructura y á la función del apéndice, tejido linfóide y órgano glandular encargado de la eliminación bacteriana; su gravedad depende de la infección secundaria de origen intestinal.

TRATAMIENTO DEL ECZEMA DE LOS PARPADOS

El eczema de los parpados es una afección frecuentemente muy seria por su acuidad, su cronicidad ó sus recidivas. Cruel es la situación de estos desgraciados pacientes de párpados hinchados, duros y dolorosos, que se enteabren apenas y sin cesar atormentados por una sensación de calor y de tensión y por insoportables picazones que les privan de todo ensueño, de todo reposo, induciéndolos á rascar las superficies enfermas cuya inflamación aumentan así á sabiendas, determinando ellos mismos las punzadas agudas que temen, y eternizando su enfermedad. El rascado, la movilidad constante de los párpados y la irritación causada sobre las superficies enfermas por las secrecio-
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nes que salen de los conductos sin salida conjuntivales, son, fuera de la naturaleza misma de la lesión, los principales factores de la larga duración, de la propagación y de la recidivida del eczema de los párpados.

Por otra parte no debe olvidarse que este eczema permanece raramente localizado en los velos parbebrales, y que frecuentemente se propaga á la cara, al cuello y hasta al cuerpo cabelludo, creando entonces un aspecto físico tan feo, como lamentable es la situación del sujeto.

Además conviene insistir sobre el punto de que el eczema de los párpados se acompaña siempre de una conjuntivitis de secreción catarral más ó menos abundante y de forma bastante característica para que se le deba dar el nombre de conjuntivitis eczematoso. Es evidentemente de la misma naturaleza que el eczema de los párpados, que irrita y agrava, embebiendo sus secreciones. No se trata entonces de una simple conjuntivitis banal, sino de un verdadero eczema de la conjuntiva que es preciso suprimir si se quieren tener probabilidades de mejorar la superficie cutánea. Esta conjuntivitis se caracteriza por la integridad relativa de la mucosa que forra el párpado superior y por la hiperhemia muy marcada de la conjuntiva del conducto sin salida inferior que secreta muco-pus el cual, mezclado á las lágrimas, irrita y propaga el eczema cutáneo.

Buscando precisamente el mejor medio de tratar esta conjuntivitis es como M. A. Trousseau, médico de la clínica de los Quinze-Vingts, ha sido inducido á comprobar que el empleo de soluciones mercuriales que, solas, habían mejorado y curado la conjuntivitis, tenían también feliz efecto sobre la alteración de la piel, sobre la marcha y los síntomas penosos del eczema de los párpados. Y hé aquí el procedimiento del tratamiento en que se ha fijado, después de muchos tanteos.

Es preciso ante todo asegurar, en cuanto sea posible, la asepsia de la región y, para ello, curar lo más rápidamente que se pueda la conjuntivitis eczematoso, que mejora maravillosamente el cianuro en lavados interiores, á la dosis de principio de 0'10 á 0'20 por 1,000 grs., que puede llevarse más tarde á 0'25 ó 0'50 por 1,000 grs.; locionar las superficies cutáneas con la misma solución empleada tibia; usar también frecuentes pulverizaciones y compresas de agua hervida; asegurar, si da lugar, el curso de las lágrimas; poner las superficies enfermas en reposo, recomendando la oclusión habitual de los párpados que suprimen el guño; evitar á toda costa el rascado (el raspado, además de irritar, inocula gérmenes nocivos e impide la asepsia que es preciso conservar ante todo); no emplear jamás máscaras, de limpieza tan dudosa, ni polvos que fermentan.
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Si el eczema está muy irritado, se hará durante el día el tratamiento antiséptico y, por la noche, se aplicará una cataplasma de fécula de arroz hecha en condiciones de asepsia perfecta. Si el eczema supura mucho, antisepsia durante el día y, por la noche, aplicación de un polvo compuesto de bismuto, de óxido de zinc ó de ácido bórico. Si existen grietas, tocarlas con un pincel empapado en nitrato de plata al 3 o/o; si las picazones son muy vivas, se aplicarán sobre los párpados compresas de agua alcoholizada, se harán pulverizaciones con agua fenicada al 1/2 o/o y se dará al interior sulfato de quinina (Brocq). La pomada al mentol da buen resultado, pero no es soportada sino en los casos tórpidos en que las picazones son raras.

No emplear pomadas sino en el periodo terminal del eczema, en el momento en que la descamación fina aparece, y no hacerlo sino con la más extrema prudencia, tanteando cuidadosamente el terreno, á fin de evitar un ataque. No hay nada más difícil que precisar la indicación de una pomada en el eczema parpebral. Se deberá siempre empezar por el empleo de una pomada en el eczema parpebral. Se deberá siempre empezar por el empleo de una pomada muy poco irritante. Si es tolerada, se pasará á otra más activa, y así sucesivamente. He aquí la escala que M. Trousseau adopta generalmente vaselina blanca pura, manteca fresca, bismuto, óxido de zinc, ictiol, óxido amarillo y aceite de enebro. En cada clase, se empezara por una dosis muy débil.

La base del método permanece siendo el empleo de un tratamiento antiséptico y la realización de una asepsia tan perfecta como sea posible de las superficies enfermas, lo cual, da peso á la teoría de la Escuela de Viena, que no quiere ver en el eczema más que una afección local, á la que sólo es aplicable un tratamiento local. Sin embargo, la higiene general, y el régimen permanecen siendo útiles ayudantes al tratamiento local, pero su papel es secundario.

OBRAS RECIBIDAS

Misión social de la Medicina y del Médico.—Discurso leído en la Sesión celebrada el día 4 del presente mayo, en el Ateneo Barcelonés, por el Dr. D. Rafael Rodríguez Méndez. Folleto 2 por 17 de 24 páginas.