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siguiente á la traqueotomía, demostraban que el obstáculo estaba localizado entre las cuerdas vocales y la tráquea, si se tiene en cuenta que con el examen laringeo no se apreciaban lesiones estenosantes en el vestíbulo y bandas ventriculares, y que la voz clara y normal nos probaban la integridad fisiológica de las cuerdas vocales.

El examen microscópico de los mucosidades expulsadas por la cánula, igualmente que el de las recogidas por la boca, evidenciaron numerosos estafilococcus y los estreptococcus en menor número.

El análisis de la orina había sido negativo para la albúmina.

Obs. II.—Niña de cuatro años. Enferma desde ocho días de coriza. Tos crupal, sin disnea, voz muy poco alterada, ligeros estertores bronquiales sin fiebre.

Noveno día, temperatura 37°5 C. En el décimo, en la madrugada aparece la respiración ruidosa y anhelante que alarma á los padres, y llaman de urgencia al médico Sr. Sampol. A las nueve de la misma mañana la veo en consulta con el citado médico, ofreciendo la enferma la triada sintomática de la estenosis laringea; tiraje, cornaje y depresión de las fosas supraesternal, supra é inclaviculares y del epigastrio. Se acuerda la traqueotomía, que no es aceptada por los padres al indicarles que también se puede operar por vía bucal (intubación). Procedo á la intubación. Colocado el tubo se suspende la respiración, y temiendo la muerte en pocos minutos no vacilo en abrir los primeros anillos traqueales. Empujo hacia la faringe por la incisión, cutáneo-traqueal, el tubo laringeo; coloco la cánula, y mientras el Sr. Sampol le da una inyección hipodérmica de cafeína y otra de aceite alcanforado yo procedí á la respiración artificial. Después de un rato de angustias conseguimos reanimar la enfermita.

Examinada la garganta un cuarto de hora después de la traqueotomía (dada la urgencia de la operación no la había examinado aún) observé una hipertrofia enorme de las amíg-
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dalas palatinas, hiperemia de la mucosa de las fauces y faringe. Por la laringoscopia directa de Kirsteln se nota la misma vascularización en la mucosa que recubre la epiglotis, repliegues ariteno epiglóticos, aritenoides y bandas ventriculares, sin infiltración alguna. No puedo ver á mayor profundidad.

Al día siguiente procedí á la laringoscopia refleja, ordinaria, previa anestesia cocaínica de las fauces, para evitar reflejos y poder hacerme cargo con toda exactitud del sitio de la estenosis. A pesar de la anestesia y de la falta de reflejos al contacto del espejillo, la laringoscopia resultaba difícil por la rebeldía de la niña y por la natural dificultad que dicho examen ofrece en los niños; pero pude apreciar, con toda claridad, las cuerdas vocales casi normales, ligeramente congestionadas, y por debajo de las mismas un relieve bilateral, dejando entre sí un espacio de muy reducidas dimensiones para el paso del aire. Era la mucosa subglótica, empujada hacia dentro por la infiltración del tejido conjuntivo submucoso, apareciendo al espejillo como una segunda glotis mucho más estrecha.

Este es el único caso, de los doce que reseñaré, en que me fué posible el examen laringoscópico con verdadero éxito.

Preguntados á los padres los antecedentes hereditarios y los personales, nos enteran que la niña ha padecido dos veces anginas catarrales acompañadas de corizas intensos y ligeras bronquitis con poca fiebre y con tos de ladrido cada vez. Que desde la primera angina tenía un sueño muy agitado, teniendo que incorporarla muchas veces para aliviar la respiración. Nos dicen que el ruido inspiratorio y espiratorio (cornaje) ya lo presentó en ambas anginas, pero con menor intensidad, y así mismo se lo notaban en todos los catarros, por leves que fuesen.

Las consecuencias operatorias fueron buenas, la fiebre osciló entre 38 y 39° C. los tres primeros días. Al cuarto cesó; desaparecieron también los síntomas de bronquitis catarral. A los ocho días intentamos la decanulación y la niña se asfixia
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inmediatamente. No respira nada por las vías naturales. A los quince días intentamos de nuevo la decanulación, y debemos ponerle de nuevo la cánula porque la respiración por la boca y nariz es insuficiente. A los veinte días intentamos por tercera vez la supresión de la cánula y la respiración fué normal.

No hicimos otro tratamiento que una poción tónica espec- torante y los vapores de agua junto á la niña.

Un mes más tarde le practiqué la extirpación de las amígdalas palatinas y de las vejetaciones adenoides, que también existían muy desarrolladas, no presentándose, desde entonces, las perturbaciones en el sueño, tan frecuentes anteriormente. La operación se hizo en octubre de 1906.

Diagnóstico: laringitis submucosa hipoglótica crónica, agudizada por una infección catarral.

El análisis de la orina recogida el día de la traqueotomía, no descubrió indicios de albúmina.

Obs. III.—E. Pascual, natural de Palma, calle de San Pedro. (En las diez observaciones siguientes procuraré ser tan abreviado como sea posible, porque son muy parecidas á las las dos anteriores.) Niña de tres años. La veo por primera vez con el Sr. Díaz de Mena, médico militar. Llevaba cinco días de catarro bronquial apirético, sin guardar cama. A las doce de la noche, hora primera en que la veo, ya en estado medio asfíctico, procedo á la traqueotomía. Los tres síntomas capitales de la estenosis laríngea se presentaron cuatro horas antes de la operación y se acentuaron progresiva y rápidamente. Colocada la cánula traqueal, procedí á la respiración artificial durante veinte minutos. Durante este tiempo, el médico ayudante le hizo dos inyecciones de cafeína y una de aceite alcanforado. Cada vez que suspendíamos las tracciones rítmicas de lengua, acompañada de la extensión, ó mejor aducción de los brazos y de la adducción, la niña respiraba sola cinco ó seis veces, suspendiéndose acto seguido de nuevo la respiración.
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El exámen en las fauces, faringe y laringe, nos proporcio-
nó la observación de un catarro amígdalo-faríngeo y laríngeo.
Por la laringoscopia no distinguí más que la epiglotis rojiza.
La voz era apagada, debiendo, por lo tanto, estar alteradas
las cuerdas vocales.

Los padres, sin enfermedades transmisibles. La niña, sin
enfermedad anterior de ninguna clase.

Por si pudiera tratarse de una laringitis difterica d'emblé,
le hicimos una inyección de 20 centímetros de suero antidisté-
rico, que no mejoró nada el estado de estenosis laríngea ni las
lesiones catarrales del fondo de la boea ni de los primeros
brónquios. Ningún tratamiento interno. La temperatura fué de
38º C, los dos primeros días después de la operación.

A los veinticuatro días decanulación y curación. La deca-
nulación se había intentado á los diez y dieciocho días, reapa-
reciendo en seguida los síntomas de asfixia y teniendo nece-
sidad de ponerle otra vez la cánula. Al exámen de las mucosi-
dades no se encontró el bacilo diftérico.

Obs. IV.—Maria Segura, calle de San Miguel. La veo,
para traqueotomizarla, el día 5 de marzo de 1909, llamado
por los médicos que le asistían Sres. Aguiló, Ribas y Fuster.
Presentaba el tiraje, cornaje y depresión de las fosas suproes-
ternal, supraclaviculares, infraclaviculares y epigástrico, sin que
la asfixia fuera inminente. Puedo explorarla detenidamente an-
tes de traqueotomizarla. La voz apagada, temperatura de
39'50º C, Su enfermedad databa de doce días, los ocho pri-
meros con bronquitis febril, los cuatro últimos de convalecen-
cia. La estenosis laríngea empezó á manifestarse dieziseis ho-
ras antes de mi primera visita.

Exámen local: hiperтроfía grande de las tres amígdalas
(palatinas y faríngea), mucosidades en la faringe y cavidad
retronasal. Hiperemia pílares, úvula, amígdalas, farínge. Larin-
goscopia de Kirstein: epiglotis, repliegues ariteno-epiglóticos,
bandas ventriculares hiperémicas, acatarradas, salen mucosida-
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des del fondo de la laringe. No se pueden distinguir las cuerdas vocales. No se observa infiltración alguna. El obstáculo á la respiración está más abajo que las bandas. Traqueotomía sin accidente alguno. Primer día, temperatura 39° C.; segundo día, 37'5; tercer día, 37. No se da suero antidiférico. A los veintiocho días de la traqueotomía podemos suprimir la cánula traqueal sin que reaparezcan los síntomas de estenosis laríngea.

Obs. V.—I. Piña, calle de Jaime II, abril 1909. La veo con el Dr. Aguiló, á las 10 de la noche, para operarla de garrotillo; veinte días antes infección sarampionosa grave; ocho días de franca convalecencia. Luego reaparición del catarro bronquial con temperatura de 39° C. En el tercer día de esta complicación se presentan, por la mañana, los síntomas de estenosis laríngea, con voz algo apagada. Procedo á la intubación laríngea que resulta muy fácil. Poción espectorante, vapores de agua junta á la enfermita, calolíferos. En el tercer día de intubada, apirexia, desintubación, reapareciendo los síntomas de estenosis laríngea, pero muy atenuados. No me separo de la casa y dos horas después, siendo la estenosis amenazadora, hago la traqueotomía, sin accidentes; 40 cm³ de suero antidiférico en dos días sin efecto alguno sobre la estenosis.

Exámen local: Aprecio síntomas de catarro nasal y en la mucosa de los pilares, amígdalas, faringe, paladar blando, úvula y vestíbulo laríngeo. No puedo distinguir las cuerdas vocales.

En los tres días consecutivos á la traqueotomía, la espec- toración de mucosidades es abundante por la cánula. Hay estertores bronquiales y sibilancias. Temp. oscilan entre 38½ C. y 39½. En el cuarto día hay una agravación notable. Temperatura 40° C., 60 respiraciones por minuto, tos frecuente, siguen los fenómenos de bronquitis intensa sin ningún foco de condensación pulmonar. Se resiste á tomar alimento ni medicamento alguno. Sigue en este estado durante dos días más,
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luego se presenta una mejoría franca y á los ocho días de traqueotomizada no hay fiebre, ni tos, ni síntoma alguno de catarro. La niña está alegre y quiere salir de casa, pero se resiste á tomar alimento. Tenemos que alimentarla con la sonda exofágica hasta los treinta días de traqueotomizada. A los treinta y siete días podemos suprimir la cánula definitivamente sin que reaparezca la estenosis laríngea.

El análisis de la orina es negativo. El exámen microscópico de los esputos y mucosidades expulsadas por la cánula, demuestra numerosas especies bacterianas, entre ellas el estreptococo en mayor abundancia y el estafilococo.

Obs. VI.—En mayo de 1909. La veo á las 8 de la noche en consulta con el Dr. Antonio Rotger. Vive en los extramuros, ensanche. Está en el cuarto día de un catarro bronquial apirético. Triada sintomática de la estenosis laríngea. Catarro nasal y de las fauces y faringe, y vestíbulo laríngeo. No se observan las cuerdas vocales á la laringoscopia directa. Voz perfectamente clara. Tos húmeda pero no de ladrido. Intubación. A los tres días desintubación. Continúa la estenosis tan intensa como en el primer día. Traqueotomía que resulta muy fácil y con muy poca hemorragia. A los cuatro días de traqueotomizada se presenta un foco de bronco pneumonia en el pulmón izquierdo, que pone en grave peligro la vida de la niña. Se trata con los tónicos y espectorantes, sudoríficos; atmósfera húmeda y cataplasmas sinapizadas.

A los quince días de iniciarse el proceso bronco-pneumónico la niña estaba perfectamente restablecida del mismo, pero la estenosis, persistió hasta los cuarenta y siete días de traqueotomizada. A los treinta días, se intentó la decanulación, siendo preciso colocar la cánula á las tres horas, previa incisión inferior del orificio cutáneo traqueal tan notablemente estrechado en esas tres horas, que ya no permitía reintroducir la misma cánula traqueal. A los cuarenta días se intentó también la decanulación sin éxito. Aún á los cuarenta y siete, la decanulación tuvo
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TRES CASOS CLÍNICOS DE NEURALGIA CIÁTICA CURADOS POR INYECCIONES DE OXÍGENO POR EL Dr. D. Miguel Sureda y Blanes

Los brillantes resultados que he obtenido con las inyecciones de oxígeno en tres casos de ciática que he tenido ocasión de tratar por esta medicación, la inocuidad de la misma y lo sencillo de su técnica, me ha impulsado á publicar esta nota clínica.

Se trataba el primer caso en que las empleé de un individuo de 32 años de edad que hacía 4 meses padecía una ciática rebelde á todos los tratamientos empleados, que habían sido los tratamientos clásicos de dicha enfermedad. Pensé con las inyecciones de oxígeno é inmediatamente después de aplicada la primera inyección el dolor desapareció por completo. Sin embargo, por temor á una recidiva, con 8 días de intervalo, le administré dos inyecciones más. Hace ya cerca de 4 años
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nes figuran igualmente como factor predisponente, 3 entre 12. En estos casos es frecuente la recidiva sino mueren en la primera manifestación de la laringitis hipoglótica catarral. En los tres casos observados se había reiterado varias veces dicha complicación en los catarros agudos de las amígdalas.

La laringitis hipoglótica submucosa; es con mayor frecuencia una complicación de un catarro de las primeras vías respiratorias; cinco veces en los 12 casos observados. No es debida á una bacteria única y definida.

4.ª El sexo no influye en la frecuencia de esta enfermedad; 6 varones, 6 niñas.

5.ª Las lesiones son las comunes al catarro de las mucosas nasal, faringe, amígdalas, pilares, laringe, más una infiltración submucosa en el tejido celular laxo y periglandular, existente por debajo de la glotis, entre ésta y el cricoides.

6.ª La tos de ladrido ó crupal es común á esta enfermedad, como en la laringitis diflérica, pero en ambas enfermedades puede faltar. Igualmente la ronquera no es esencial ni en una ni en otra de estas dos enfermedades. Pueden existir sin estar lesionadas las cuerdas vocales y conservándose íntegras sus funciones.

El espasmo de los músculos constrictores de la laringe en esta forma de laringitis no tiene importancia, ni influencia marcada en la estenosis, como lo demuestran la ineficacia de los bromuros y de la morfina ensayados en algunos de los 12 casos observados.

7.ª La intensidad de la estenosis laríngea varía también en esta enfermedad y de ella depende la mayor ó menor energía en el tratamiento. En 8 casos se ha presentado el comienzo de la asfixia en el mismo día de iniciarse la estenosis, necesitando la intubación ó la traqueotomía de urgencia. En otros dos se practicó la intubación entre el 15º y el 20º día de síntomas moderados de garrotillo. Por último, en dos casos de s apareció la estenosis sin intervención quirúrgica.
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8.a La duración de la laringitis submucosa hipoglótica catarral es variable, pero de ordinario alcanza á un mes. En los dos casos curados sin operar, los síntomas de estenosis duraron de dos á quince días y el catarro bronquial concomitante de ocho y quince días más. Los tres curados por la intubación llevaron el tubo cinco días, siguiendo el catarro hasta transcurrido un mes. De los 7 traqueotomizados, uno murió por obstrucción de la cánula por falta de cuidados por personas aptas. En los 6 restantes no se les pudo librar de la cánula sin que reapareciera inmediatamente la estenosis laringea y asfixia hasta los 20, 24, 25, 28, 37 y 48 días de practicada la operación.

9.a Podríamos admitir por su duración: la forma aguda ordinaria de un mes de duración; la subaguda como el caso de Felanitx y la forma crónica con agudizaciones, como en las de los tres casos de hipertrófia de las amígdalas, en los cuales correspondía la agudización de la estenosis laringea á los catarros de las amígdalas.

10. El pronóstico es favorable.

11. Es preferible comenzar por la intubación en los casos graves antes de proceder á la traqueotomía, ya que aquélla es menos cruenta, no es más grave y es suficiente. Si se teme las úlceras de la mucosa laringea debidas al contacto y compresión prolongadas del tubo metálico (úlceras por décubito) se extrae el tubo y si la estenosis persiste, se procede á la traqueotomía. Pero estas úlceras cuando se presentan son debidas á las lesiones propias de las laringitis graves necróticas de otra naturaleza. Los autores citan casos de permanencia del tubo laringeo durante cincuenta y sesenta días sin ocasionar dichas úlceras y estenosis cicatricial consecutiva, para cuyo tratamiento deberáse proceder á la dilatación elástica ó á la laringostomía.

Diagnóstico.—Esta variedad de laringitis pertenece al grupo de las laringitis submucosas ó laringitis edematosas de ca-
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rácter inflamatorio, cuyas causas son tan variadas: infecciosas primitivas; id. secundarias á una infección general; á una afec-
ción local crónica; á una inflamación ó afeción perilaringea; á
una nefritis aguda ó crónica; á las sustancias tóxicas; á los
traumatismos; á los desórdenes circulatorios por asistolia ó por
compresión de las venas cervicales (bocios, tumores, aneu-
rismas).

Se distingue del edema laringeo puro, no infeccioso, re-
presentado por la enfermedad de Quincke, por la urticaria, de
localización laringea por su etiología, y por coincidir en estas
enfermedades las lesiones laringeas con las de la misma natu-
raleza cutánea. También por su localización en el vestibulo
laringeo. Lo mismo podría decirse del trofoedema.

Del absceso retrofaríngeo comprimiendo la entrada larin-
gea, se distinguirá con sólo la exploración del fondo de la boca
ó con el tacto digital.

De la laringitis estridulosa de Bretonneau, falso crup, asma
de Millar ó laringitis espasmódica de Barthez y Rilliet, se dis-
tinguirá, porque en el espasmo glótico nocturno de los infan-
tes (Botev), ó estriduloso, el acceso de sofocación debido á la
estenosis laringea no es continuo, sino que dura uno ó dos
minutos seguidos de calma respiratoria; es nocturno casi siem-
pre, repitiéndose á intervalos durante cuatro ó cinco días a
veces, sin repetirse en otras. Anátomo-patológicamente se dis-
tinguen las dos enfermedades por ser en la estridulosa la es-
tenosis laringea de carácter espasmódico, y en la submucosa
catarral hipoglótica debida á la infiltración del tejido submu-
coso y no al espasmo de los constrictores laringeos. La estri-
dulosa no es mortal, la hipoglótica lo sería en la mayoría de
ocasiones sin el tratamiento quirúrgico.

Del espasmo de la glotis, asma timico, asma de Kopp,
convulsión interna ó freno glotismo de Bouchut, por su etio-
logía debida, según Comby, á una neurosis por auto-intoxica-
ción en el tubo digestivo; por la sintomatología; acceso de
estenosis y sofocación que dura de diez á treinta segundos,
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diurno ó nocturno, repetido ó no y por la edad, representándose éste antes de los dos, y en la laringitis hipoglótica catarral, de los 2 á los 6 ó 7.

Con la única enfermedad difícil de distinguir es con la laringitis diftérica primitiva antes de formarse las pseudomembranas en las fauces ó faringe, y aún en la misma laringe. En ambas enfermedades, los síntomas de estenosis laríngea, los, las alteraciones de la voz, unas veces ronca, apagada, afónica, y en otras sin alteración; la fiebre moderada ó nula, las lesiones catarrales concomitantes en las fosas nasales, faringe y bronquios, ¡ofrecen idénticos caracteres en ambas enfermedades. A la exploración nos sucede lo mismo. En el garrotillo diftérico primitivo, las falsas membranas en la laringe no se observan casi nunca por las dificultades de la laringoscopía en los niños aún en la directa de Kirstein. La tumefacción mucosa se forma siempre antes que el exudado fibrinoso, y puede sobrevenir la estenosis laríngea antes de formarse pseudo membranas. El análisis micrográfico nos sacará de dudas y el curso.

En la forma laringitis submucosa hipoglótica catarral, según lo apreciado en los doce casos de este trabajo, no se observaron lesiones edematosas por encima del borde de las cuerdas vocales, y como los síntomas de estenosis cesaron inmediatamente después de la traqueotomía, forzosamente la causa de la estenosis radicaba entre las cuerdas vocales y la membrana cricotiroidea, ya que á nivel del cricoides las inyecciones submucosas experimentales son negativas.
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LA ACIDOSIS Y SU EVALUACIÓN CLÍNICA*

POR

A. GONGET

TRAD. POR

D. Gabriel Oliver y Mulet

Si la patogenia del coma diabético no está todavía completamente dilucidada, el papel capital de la acidosis está al parecer bien establecido. Los resultados de los análisis químicos, los éxitos obtenidos por la medicación alcalina intensiva suministran, bajo este punto de vista, indicaciones que concuerdan. Es, pues, muy importante en clínica reconocer lo más pronto posible esta intoxicación ácida. En la práctica corriente, se sirve para ello de la reacción de Gerhardt, que revela el ácido biacético. Se comprueba la presencia o la ausencia de esta reacción y si es positiva, la intensidad más ó menos fuerte del tinte «rojo Porto» aunque con frecuencia se contenta uno con la reacción. Hay sin embargo interés, bajo el punto de vista del pronóstico en valorar más ó menos exactamente la tasa de la acidosis. Esta es lo que se ha tratado de hacer por diferentes métodos.

La evaluación cuantitativa del ácido biacético por el procedimiento de Messinger y Huppert ó por el de Hart, junto con la evaluación del ácido beta-oxibutírico por el procedimiento de Shaffer ó el de Black, dá resultados muy satisfactorios, pero requiere mucho tiempo y experiencia.

El poder levogiro del ácido beta-oxibutírico permite su dosificación por el polarímetro, pero es preciso previamente hacer fermentar el azúcar de la orina. Además, como lo ha demostrado Magnus Levy se obtienen así cifras muy elevadas.

Es sabido que los ácidos eliminados en exceso por la orina se hallan combinados con bases, y especialmente con el amoníaco. Esto, como lo han demostrado los trabajos de Walter y de Hallervorden, es un medio de defensa del organismo contra la intoxicación ácida. Ello ha mo-

* Presse medicale.