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Revista balear de ciencias médicas (1912-01-15 00:00:00), página 7

EXTIRPACIÓN TOTAL DE LA LARINGE

POR EL
Dr. D. Ricardo Botey

Este distinguido especialista presentó á la Sociedad Barcelonesa de Oto-Rino-Laringología, un caso clínico de esta operación, grave, pero de cada día menos ofensiva, gracias á los perfeccionamientos introducidos en la misma, como la separación de las vías áreas de las digestivas (Bardenhauer) que hace más rara la neumonía ab ingesta, la selección de procedimientos rápidos, desechando los de Perier y de Cluck, y fijación de la tráquea á la piel (Chiari) no extirpando la laringe hasta conseguida su adherencia (Le Bee).

Estas bases se han seguido en el caso que expone y presenta José Vidal, de 43 años, residente en Palma de Mallorca. En esta ciudad el Dr. M. Ferrando había practicado, como ensayo, una inyección de salvarsán, sin resultado. El Dr. Botey le ve en 2 de marzo y diagnostica epitelíoma del lado derecho de la laringe con invasión de toda la epiglotis y de parte del lado izquierdo.

Inmovilidad del lado derecho de la laringe. Infarto ganglionar duro yugular superior derecho de pequeño volumen. Se acuerda la laringeotomía total.

Primera operación: abocamiento de la tráquea á la piel (9 de Marzo)—Desinfección y anestesia local por inyección subcutánea de cocaína y adrenalina.

Incisión por capas desde el borde inferior del tiroides al
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esternón, cortando entre dos pinzas de Kocher el istmo tiroides.

Denudación de la tráquea abajo y á los lados procurando dejar la mayor cantidad de tejido celular para evitar la frecuente mortificación de los primeros anillos: queda descubierta en la extensión de 2 centímetros y medio.

Toques de cocaína-adrenalina y sección de la mitad anterior de la membrana crico-traqueal: se colocan dos cordones que abarcan los dos primeros anillos de la tráquea, de los que tira un ayudante y se secciona la pared posterior de la tráquea, sin interesar el esófago, quedando separados ambos conductos en la extensión de dos centímetros: este hueco anuda en parte suturando entre sí los esterno-tiroideos é istmo.

Se fija la tráquea á la piel por tres puntos profundos de sutura; se adosa el borde de la tráquea á la piel y se sutura la herida, dejando un tubo de desagüe en la parte superior.

No se coloca cánula alguna. Cuidados consecutivos propios de la traqueotomía. Algunas décimas los tres días siguientes á la operación.

Más adelante tendencia al colapso por hipotensión arterial, que se vencen. Sólo se mortifica el primer anillo de la tráquea. A los 20 días cicatrización completa.

Segunda operación: Extirpación de la laringe y del ganglio yugular derecho (30 de marzo).

Anestesia local con inyecciones de cocaína en las líneas de la incisión. Posición de Rose. Incisión horizontal al nivel del tiroides, vertical en la línea media que se bifurca al llegar á la abertura traqueal y disección del colgajo derecho.

Se desbrida la aponeurosis profunda del esterno-mastoideo; se encuentra un gánghlio adherido á la yugular interna, de la que se desprende fácilmente, pero no así del tronco venoso tirolínguo-facial que se corta, siendo difícil su ligadura.

Disección del cricoides y del tiroides, cortando los músculos infrahioides cerca del tiroides. Se cortan transversalmente los tejidos bajo el cricoides y se lavanta la laringe, que se ex-
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tirpa de abajo arriba, desprendiéndola de la pared laringea hasta los aritenoides después de haber cortado ambos nervios superiores.

Sección de la membrana tiro-hioidea y de la laringe con la epiglotis: hemorragia copiosa por haberse tenido que extirpar algo de la base de la lengua.

Sutura con catgut de la pared laringea al hioídes y tejidos inmediatos; refuerzo con la sutura de los músculos infrahoideos entre sí; sutura de la piel con crín de Florencia, tubo de desagüe á cada lado de la faringe. Cánula de Botey, corta.

La operación fué penosa, duró dos horas y media; de vez en cuando anestesia con aplicación de cocaína en los tejidos. El enfermo quedó acolapsado, reaccionando con calor e inyecciones estimulantes.

Sólo sintió dolor en el momento de suturar la herida.

A los dos días alimentación con sonda nasal: los cuatro primeros días algunas décimas de temperatura. Cicatrizó la herida con alguna supuración sin fistula alimenticia: á los 15 días se quitó la cánula nasal deglutiendo bien desde entonces por la boca.

Consideraciones.—Este caso demuestra la posibilidad de practicar la extirpación total de la laringe por medio de la anestesia local, con lo que se evita el síncope respiratorio, uno de los mayores inconvenientes de la laringectomía, pero no suprime la conciencia del enfermo por lo que no deben pronunciarse frases que pudieran alarmarle. La insensibilidad es absoluta ó poco menos.

Con la laringectomía en dos tiempos se evita la infección bronco-pulmonar, pero no el colapso cardíaco, porque la laringe es un poderoso centro de reflejismo inhibitorio sobre el bulbo, habiendo demostrado Claudio Bernard que un traumatismo del laringeo superior puede paralizar la respiración de la misma manera que la sección bulbar. Esta peligrosa sensibilidad aumenta por el cloroformo, veneno del bulbo, y de aquí
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Revista Balear de Ciencias Médicas

DE LA DISCUSIÓN ACERCA DE LA VIRUELA Y DE SU TRATAMIENTO MECÁNICO HABIDA EN LA REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE MADRID.

DISCURSO pronunciado los días 13 y 20 de mayo de 1911 POR EL Dr. José Codina Castellvi

(Conclusión)

En qué consiste dicho tratamiento? Ya se recordará que se trata de un recurso mecánico. Según él, el tratamiento mecánico de la viruela consta de cuatro procedimientos: punción, incisión, excisión y arrancamiento. La punción ó la incisión de las vesículas y de las pústulas, según dijo el mismo Sr. Criado, son procedimientos conocidos, y yo añadiré, y tan antiguos que ya Avicena los empleaba. Los que todavía no se habían empleado hasta que el Sr. Criado nos ha dado á conocer su tratamiento, son: la excisión y el arrancamiento. Como se recordará, estos dos procedimientos, que
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sumamente sencillos, que nos permiten sentar con toda seguridad el diagnóstico de melitosis.

Citaré únicamente los procedimientos más prácticos y seguros, empezando por el hemo-cultivo por ser el más demostrativo y por haberme dado inmejorables resultados en dos casos en que he tenido ocasión de experimentarlo.

La siembra de 3 á 4 cc. de sangre recogida directa y asépticamente de una de las venas del codo del enfermo de melitosis en 200 cc. de caldo de buey peptonizado, y colocado á la temperatura de \(37^{\circ}\)C da por resultado un enturbiamiento del medio que comienza á aparecer al tercer día para seguir acentuándose hasta el 4 ó 5 día en que el enturbiamiento es completo, y sin que se forme velo en su superficie.

Si examinamos al microscopio una gota de este cultivo veremos que está formado por pequeños cocos, ligeramente ovalares, de unas 0,3 de diámetro, inmóviles que se colorean por todos los colores básicos de anilina y se decoloran por el método de Gram.

Son aglutinados por el suero de un animal inoculado al 1 por 100.

Aislamiento del micrococo por punción del bazo.—Bruce, Nicolle, Durand, Sergent, etc. dicen que durante los accesos febriles la punción de dicha visera da una gran seguridad para el aislamiento del micrococo de Bruce y que esta punción es completamente inofensiva si se tiene la precaución de emplear agujas de 2 mm. de calibre y el enfermo suspende su respiración durante la punción.

Aislamiento del micrococo del sedimento urinario.—Si bien en muchos casos se encuentra el micrococo en el sedimento de la orina centrifugada, en muchos otros en que el diagnóstico no ofrece duda, no se ha encontrado y al principio de la enfermedad casi nunca se encuentra.

Serodiagnóstico.—Se basa en la propiedad que posee el
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suero de los enfermos de fiebre del Mediterráneo de aglutinar los cultivos del micrococos melitensis.

El primero que lo observó fué Wright en 1897 y posteriormente se han publicado un número muy grande de trabajos y ha dado muy buenos resultados en manos de Erlington, Lamb, Nicolle y muchos otros.

Leenhardt dice que «bajo el punto de vista experimental, la sero aglutinación, es específica de la melitosis; y todos los animales inoculados con el micrococos melitensis presentan una reacción positiva; es negativa al contrario, en los animales sanos, o en aquellos enfermos de otra infección; todos los autores están conformes con este hecho.»

La técnica es idéntica á la de cualquier otra aglutinación. Se emplean cultivos sobre gelosa de 3 á 5 días emulsionados con suero normal ó caldo. El suero del enfermo se mezcla con la emulsión en las proporciones de \( \frac{1}{2}, \frac{1}{5}, \frac{1}{10}, \frac{1}{50}, \frac{1}{10} \).

A \( \frac{1}{50} \) y á las 24 horas la reacción debe ser demostrativa.

El poder aglutinante de la sangre de los enfermos aparece de los 5 á los 15 días, aumenta progresivamente y disminuye en el último período febril. Puede persistir en la convalecencia y hasta mucho tiempo después de la curación.

En resumen, si dejamos aparte el aislamiento del germen del sedimento obtenido por centrifugación de la orina, porque muchas veces no se encuentra, y la punción del bazo por las dificultades de diversas órdenes que se encontrarán en la visita particular, nos queda el hemo-cultivo y la sero-reacción; ¿á cuál de estos procedimientos se debe acudir?

Ciertos autores, entre ellos Nicolle, á la sero reacción no le dan más valor que el de una gran presunción y únicamente cuando aglutina al menos al \( \frac{1}{50} \). Cuando se presenta siempre es tardía y para practicarla es necesario disponer de cultivos puros de micrococos de Bruce que no siempre se tienen á mano; en cambio el hemo-cultivo nos da una prueba absoluta

(1) Leenhardt. - Journal de medecine francais, 1910.
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y rigurosamente científica, por eso creo que siempre será más conveniente acudir á él para diagnosticar con toda seguridad la fiebre de Malta.

TERAPEUTICA DERMATOLOGICA

EL MASAJE—SUS INDICACIONES
POR EL
Dr. R. Lutembacher

Es sobre todo en las afecciones de la cara donde el masaje puede prestar los mayores servicios al dermatólogo. Por este procedimiento podemos proponernos modificar: 1.º, las condiciones locales de una circulación defectuosa; 2.º, las secreciones anormales de las glándulas sebáceas y sudoríparas; 3.º, la infiltración y la esclerosis incipiente del tejido celular que produce deformaciones y cicatrices en la cara; 4.º, la atonía y la atrofia muscular, que produce arrugas y dismetrías de la cara. Según la variedad de masaje empleado, según el ritmo y la fuerza de los movimientos, se obtienen efectos muy diferentes, y á menudo diametralmente opuestos. Así es que puede obtenerse una acción descongestionante ó hiperemiante sobre los vasos, y con ello obrar útilmente en la cuperosis y activar la vitalidad de los tegumentos fríos y atónicos. Del mismo modo el masaje está indicado en las formas de seborrea intensa con secreción aceitosa. Es sobre todo en los acnés que evolucionan en pieles gruesas donde el masaje produce verdaderos éxitos; y, sin embargo, se observan también bue-
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nos resultados cuando nos proponemos modificar con este método los tegumentos secos que tienen tendencia á la descamación, á la pitiriasis simple por falta de secreción de las glándulas cutáneas. En términos generales, podemos decir que las excitaciones débiles estimulan las secreciones, en tanto que las excitaciones fuertes las dificultan.

Por lo demás, con frecuencia la acción del masaje es compleja; así es que en el acné podemos proponernos modificar el fondo de la cuperosis ó la seborrea, y la infiltración de los tejidos sobre la cual evoluciona.

Pero es también posible obrar directamente sobre la afec- ción folicular por la extracción de los comedones, y, finalmen- te, se ha comprobado que bajo la influencia del masaje la ac- tividad leucocitaria aumentaba y que el aplastamiento de los tejidos patológicos producía extravasaciones de suero y gló- bulos librando los anticuerpos leucocitarios, que aseguran una lucha más eficaz frente á los agentes microbianos que pululan en las pústulas de acné.

Finalmente, el masaje obra también atenuando el efecto desagradable de las cicatrices de acné que algunas veces acri- billan la piel de la cara.

Sin ocuparnos hoy del masaje vibratorio, de las presiones que obran sobre los músculos y pretenden disminuir las arru- gas, solamente nos ocuparemos del rozamiento y del amasa- miento profundo.

El rozamiento se hace con la pulpa de los dedos ó del pulgar, que debe resbalar sobre los tegumentos siguiendo la forma de la parte. Este método suave modifica de un modo especial la circulación venosa superficial, y produce muy bue- nos resultados en la cuperosis, la pitiriasis simple. Hay que seguir los vasos en una dirección centrípeta, no olvidando to- car la piel por medio de una presión suave que poco á poco se va aumentando, para en gradación inversa terminar el masaje.

El amasamiento tiene lugar entre el pulgar y el índice ó
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el medio, pudiendo también emplear varios dedos para oponerlos al pulgar. Se empieza por levantar la piel verticalmente sobre los planos subyacentes, y se ejecuta luego un movimiento de desplazamiento lateral, al propio tiempo que se ejerce una presión sostenida como para exprimir la piel. Después de haber tirado hacia sí en masa los tegumentos, se les deja recuperar su posición primitiva por su propia elasticidad. Es necesario que los dedos permanezcan alargados y que la mano quede lo más reclinada posible, para que los dedos no obren por la extremidad libre de las falanguetas, sino por la pulpa digital. El movimiento que hemos descompuesto debe ejecutarse con la mayor regularidad, siguiendo un ritmo de tres tiempos: Primer tiempo, levantamiento y pellizcamiento; segundo tiempo, desplazamiento lateral; tercer tiempo, retorno á la posición primitiva.

Este método estimula al máximo la vitalidad de los tegumentos, y está particularmente indicado en el acné con piel grasa, gruesa, atónica, que ya sabemos es muy á menudo rebelde al tratamiento.

Antes de toda sesión de masaje es necesario asegurarnos de la limpieza de los tegumentos; pero no por ello debemos practicar lavados demasiado frecuentes, que alteran el revestimiento cutáneo y favorecen las infecciones secundarias. Con frecuencia se utiliza una mezcla en partes iguales de alcohol, agua y glicerina. Generalmente es inútil colocar ninguna sustancia sobre la piel antes del masaje, únicamente cuando los tegumentos sean demasiado grasos podremos emplear el talco en pequeña cantidad. Por el contrario, si la piel es demasiado seca, se emplea la vaselina pura, neutra; pero, si la cantidad es excesiva, resulta difícil coger los tegumentos. El masajista debe vigilar de cerca la integridad de sus manos, siendo necesario que su epidermis no esté demasiado seca ni demasiado húmeda. Debe evitar las durezas, las grietas; cosa difícil con los frecuentes lavados: únicamente el empleo de jabones muy neutros y el secarse bien las manos permite evitar
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estos inconvenientes. No hay por que añadir que las uñas cortas son de rigor.

El enfermo deberá siempre estar cómodamente sentado en una silla de respaldo bajo, el cuello libre, para permitir la respiración fácil. Según la región en que debe operarse, el el médico se colocará delante del enfermo sentado en una silla, ó se estará de pié detrás del mismo, apoyando la cabeza del enfermo sobre su pecho.

Es siempre necesario tener mucho cuidado en graduar el masaje, y es prudente comenzar siempre por el rozamiento, para explorar así la sensibilidad cutánea del individuo. Finalmente, nos abstendremos en los casos de brotes agudos.

Una sesión de masaje dura aproximadamente diez minutos, podiendo llegar á los quince. Las sesiones, al principio, se harán cada dos días y luego diariamente, para espaciarlas de nuevo, pero sin llegar nunca á cinco ó seis días de intervalo entre dos sesiones sucesivas. Sera, sin embargo, conveniente dejar de vez en cuando períodos de reposo prolongado, durante los cuales se observan también mejorías de consideración.
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LA CLAUDICACION INTERMITENTE

DE LA

MÉDULA ESPINAL

POR EL

PROF. DEJERINE

TRAD. POR

D. Gabriel Oliver y Mulet

La lección de hoy estará consagrada á la claudicación intermitente de la médula espinal. Esta afección que he descrito y á la que he dedicado muchas publicaciones no es todavía tan generalmente conocida como, me parece, debería serlo. Espero, pues; demostraros que su importancia es considerable bajo el doble punto de vista científico y práctico. Este síndrome medular es habitualmente precursor de una paraplejía espasmódica confirmada. De lo que se deduce que cuando se la reconoce desde el principio es posible oponer un tratamiento precoz, y por consiguiente eficaz, á la afección de la que es el signo precursor.

La enferma que ofrece un tipo muy neto de este síndrome, tiene 38 años, es de oficio sirvienta. No tiene antecedentes de familia patológicos; tiene cinco hermanos y hermanas que gozan de buena salud, es casada y no ha tenido ningún embarazo; si exceptuamos la viruela y una fiebre titoidea que padeció en su infancia, ha gozado siempre de buena salud, salvando que ha presentado ciertos accidentes, muy probablemente específicos, y sobre los que insistiremos.

El principio de la enfermedad actual se remonta al mes de octubre de 1908. Hasta entonces era buena andadora y activa; observó en esta época una debilidad del miembro inferior izquierdo; la pierna izquierda se fatigaba más pronto que la derecha, era más pesada, tanto que después de haber andado, esta mujer, durante cierto tiempo, se veía obli-

* Presse medicale.
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gada á descansar. Algunos instantes de reposo eran suficientes para recobrar su pierna la ligereza y la soltura y podía continuar su camino hasta la reaparición de los mismos fenómenos, que le obligaban á un segundo descanso. La misma escena se reproducía constantemente. La enferma consultó y fué tratada por píldoras y baños sulfurosos; este tratamiento no produjo más que una ligera mejoría y los transtornos de la marcha persistieron sin cambiar durante los años 1909 y 1910.

En enero de este año (1911) observó que los mismos síntomas se presentaban en el lado derecho, aunque menos fuertes que en el izquierdo; poco á poco se agravaron en ambos lados, y actualmente están bastante acentuados para molestarle considerablemente. La marcha se efectúa como en estado normal durante cierto tiempo, después la enferma experimenta pesadez en ambas piernas, sobre todo en la izquierda. Si quiere continuar andando sus miembros inferiores se vuelven más y más pesados y pronto se ve obligada á reclinarse y sentarse durante algunos minutos, lo que le devuelve la posibilidad de emprender una nueva etapa.

En fin, fenómenos á notar, y que se encuentra siempre en esta afección que es de marcha lentamente progresiva, esta enferma observa que el tiempo en que se ve obligada á detenerse para reponerse es de cada día mayor. En tanto es así que hoy día no puede hacer más que dos ó trescientos metros sin verse imperiosamente obligada á detenerse, sus piernas rehusan todo servicio.

Al hacerla andar vemos desarrollarse poco á poco los fenómenos de que se queja. Al principio, su marcha es ligera y elástica, como en el estado fisiológico; poco á poco sus piernas se hacen pesadas y le parece que anda con «botas de plomo». Se observa ahora que la pierna izquierda, se envara, un poco espasmodica; frota el suelo y obedece menos á la voluntad. Esta enferma nos dice resientes en las piernas calambres vagos, y la sensación dolorosa es poco marcada. Se le ve arrastrar más y más las piernas y se ve obligada á detenerse porque no puede ya levantarlas. Vamos á decirle que se siente algunos minutos. Podéis comprobar que después de este corto tiempo de reposo, cuando se le hace marchar de nuevo, su paso se vuelve, ligero y elástico; si continúa andando, vemos reproducirse los mismos fenómenos que antes, pesadez y envaramiento de las piernas, viéndose de nuevo obligada á detener forzosamente la marcha.

Si practicamos en esta enferma el examen del sistema nervioso no comprobamos ningún déficit de la fuerza motriz. En el miembro inferior izquierdo que en la marcha es el que particularmente se cansa más
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pronto que el derecho, los músculos han conservado todo su vigor. No se encuentran tampoco transtornos de la sensibilidad objetiva, ni subjetiva. No ha tenido nunca dolores fulgurantes; y los reflejos tendinosos son muy vivos en ambos lados, pero más todavía en el izquierdo, tanto los patelares como los aquilianos. El reflejo cutáneo plantar es muy evidente en la estensión tanto á la izquierda como á la derecha, y el signo de Oppenheim es también positivo.

Hemos comprobado este estado de los reflejos lo mismo cuando la enferma está en reposo que cuando sus piernas están inservibles. En el síndrome que estudiamos, los reflejos tendinosos de los miembros inferiores son, en efecto, siempre exagerados, pero hay casos en que el signo de Babinski y el fenómeno del pie pueden no aparecer sino después de la fasiga de una marcha ó ser muy exagerados por ella. También en nuestra enferma, hay transtornos en los esfínteres. Hace ya dieciocho meses que presenta de una manera intermitente retención de la orina y de las heces. Las pupilas están normales y no hay ni indicios del signo de Argyll-Robertson. La punción lumbar da un líquido claro, sin hipertensión, conteniendo por milímetro cúbico cuatro linfocitos, lo que es un poco superior á la normal, (dos linfocitos por milímetro cúbico al máximo con la célula de Nageotte.

En resumen, tenemos un cuadro de clandicación intermitente en una mujer que presenta además síntomas manifiestos de irritación piramidal. ¿De qué afección se trata? La idea de trastornos de orden neuropático, de agotamiento neuro-asténico, astasia-abasia no merece llamar nuestra atención; la presencia del signo de los dedos basta para eliminarla. El diagnóstico de miastenia debe también rechazarse; en el síndrome de Erb-Goldflam, puede también aparecer una fatigabilidad más ó menos rápida localizada en los miembros inferiores, pero es raro que todos los nervios craneanos estén indemnes. En la miastenia, los reflejos están intactos y hay con frecuencia, una reacción eléctrica particular —reacción miasténica— que en este caso falta.

En realidad, en este caso se impone un solo diagnóstico, porque no hay ninguna afección que pueda simular exactamente la que nos ocupa; es la clandicación intermitente periférica ligada á la arteritis obliterante de los miembros inferiores.

Debo aquí, Señores, entrar en amplios detalles para daros á conocer esta afección. Fué descrita en el hombre por Charcot en 1859 pero este síndrome era ya conocido hacía mucho tiempo, en veterinaria. Boulay fué el primero que lo describió en 1831 en el caballo. Los trabajos sucesivos de Gurtl (1837) Hertwing (1843) y sobretodo Gau-beaux (1845) fijaron definitivamente los caracteres.