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Como se ve, y concretándome á los casos operados por mí, la proporción de los que presentan antecedentes hereditarios es insignificante para la mayoría de las localizaciones del epiteloma, y aún en aquéllas en las cuales resulta más elevada, como en la mama, apenas pasa del 8 por 100.

Pero aún cuando no dé gran valor etiológico á los antecedentes familiares, en el sentido de herencia morbosa, no puedo por menos de reconocer que no es tan fácil investigar como parece los antecedentes de familia, y bajo este aspecto hay que distinguir los enfermos en varias categorías: constituyen el primer grupo aquellos casos en los cuales la investigación es positiva: los enfermos saben que entre los parientes próximos ha habido individuos con tumores de igual ó análoga naturaleza; por lo que yo he visto, por lo menos en España, este número está constituido por una exígua minoría; hay otro grupo constituido por la gran mayoría de los enfermos que acuden á los hospitales, que ignoran por completo cuanto se refiere á sus antecedentes familiares. Baste decir, para comprender las dificultades con que se tropieza en tales investigaciones: que de 45 epitelomas que han sido operados en mi Clínica durante el curso de 1909 al 10, en 34 casos el interrogatorio más minucioso referente á este asunto no ha dado resultado alguno, no se ha podido deducir nada en concreto referente á este particular por ignorar el paciente á que fué debida la muerte de sus antecesores.

Hay, por último, otro grupo de enfermos en que se hace constar que carecen de antecedentes hereditarios, grupo numeroso también, tanto que de las 45 observaciones citadas, en 20 así consta; de lo cual resulta que de estas 45 últimas observaciones, 24 lo ignoran todo; 20 carecen de antecedentes, y sólo había un caso de cáncer familiar, de antecedentes hereditarios, si así deben llamarse: un caso de cáncer de mama; una tía de la enferma había también muerto de cáncer mamario.

Hay un hecho que contribuyó á hacer más inciertos estos
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datos: un enfermo interrogado acerca de este particular, refiere que su padre murió del cólera; en este caso, ¿se puede decir que hay ó no antecedentes de familia? Y como el hecho se repite, resulta que hoy por hoy no podemos fundamentar nada formal en tales investigaciones, y que admitiendo la posibilidad y la certeza del hecho, es decir, que en varios individuos de una misma familia puede haber manifestaciones canceroras, no podemos darle más valor del que tiene, consignando que más que la regla, es tal hecho la excepción, sin que pueda servirnos para fundamentar ideas de génesis, ni mucho menos nos dé datos que puedan dirigir el tratamiento.

Una última observación. No es tan fácil determinar como parece la proporción de tales hechos: se puede determinar concretándose á los hechos que uno opera; ¿pero y los 29 casos de epitielomas que presentan los individuos parientes de mis operados? Para darse cuenta de ello basta recordar lo que decía; no se encuentran antecedentes de familia en ninguno de mis operados de epitieloma del labio; ¿se va á deducir que en tales epitielomas no hay antecedentes familiares? La contestacion la dan el caso de cáncer gástrico, cuyo hermano tuvo un cáncer del labio; el caso del cáncer de la cara, cuya madre murió en un cáncer del labio superior; el caso del cáncer del pene, cuyo hermano murió de cáncer del labio, etcétera, etc.

¿La edad constituye un factor etiológico? Así se estudia, y, sin embargo, no se puede considerar así: al hablar de la edad de los enfermos operados de epitieloma, no hacemos más que hacer constar un hecho, que cada vez va teniendo menos valor, ni aún para el diagnóstico, y que si pudiera aducirse en defensa de las ideas de Thiersch, para algunas localizaciones, el hecho de que el epitieloma se observa en los jóvenes, y aún en el niño, por más que no sea frecuente, quita á este dato el valor absoluto que pudiera tener, á menos de admitir que la vejez no depende, ni con mucho, en algunos casos, de los años, y que el tejido conjuntivo y el epitelial son jóvenes ó viejos según cada individuo.
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Resulta del anterior cuadro que de 611 epitelomas en los cuales consta la edad del enfermo, sólo 17 tenían menos de treinta años; de ellos 14, ó sea la inmensa mayoría, oscilaban entre veinte y treinta años; dos estaban comprendidos entre diez y veinte años, y dos eran menores de diez años; es decir, que no llega al 3 por 100 el número de enfermos de epitelomas en individuos menores de treinta años; y si se quiere representar por el tanto por ciento respectivo el número de epitelomas según la edad, tendremos lo siguiente:

    De 0 á 10 años
    0'32 por 100

    10 á 20
    0'32

    20 á 30
    2'8

    30 á 40
    9'6

    40 á 50
    27'5

    50 á 60
    31'9

    60 á 70
    20'8

    70 á 80
    7'6

ó lo que es lo mismo, que la mayoría de los epitelomas pertenece á la edad madura, pudiéndose considerar como excepcionales los epitelomas desarrollados en individuos de menos de treinta años,

Como se ve, las condiciones que pudiéramos llamar individuales no nos dicen nada ó muy poco en relación con el problema etiológico, porque lo único que resalta es lo referente al cáncer de la mama, cuestión enlazada con el sexo, puesto que aún siendo órgano que existe en los dos sexos, hay que convenir que en el hombre es órgano rudimentario y sin fin alguno.

Por esto, á mi entender, lo de más interés es examinar el valor de lo que pudiéramos llamar excitantes funcionales, antecedentes patológicos y antecedentes traumáticos, dando en este caso el traumatismo la mayor amplitud de concepto: mecánico, físico y químico; pero plenamente convencido de que
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si esta clase de estudios puede llegar á ser verdaderamente útil, sólo deben reflejar la experiencia personal, decir lo que se ha visto, me parece inútil ocuparme del cáncer de los deshollinadores, ni del cáncer de los obreros de parafina, etc., porque no tengo ninguna experiencia personal referente á los mismos, y no podría hacer más sinó repetir cuanto por todas partes está dicho. Voy, por lo tanto, á limitarme á exponer lo que he podido recoger referente á dicha clase de excitantes en la serie de casos que constituyen mi estadística, siendo lo más conveniente relacionarlo, por las razones que se verán, con la mayor ó menor frecuencia de cada localización según el sexo.

Voy á empezar por el estudio de los excitantes traumáticos, porque creo que es más conveniente que examinar el valor de los funcionales, tanto más que aún en este caso y como el valor de la función sólo peede hacerse en el cáncer de la mama, no puede escindirse tal estudio de los excitantes traumáticos ni patológicos. Además hay otra razón: si bien dada mi manera de considerar la etiología del epiteloma las causas hay que buscarlas entre los excitantes fisiológicos, los hechos patológicos y los traumatismos, creo que hay que conceder más facilidad de compresión en la manera de obrar y en la acción que produce el hecho traumático que el antecedente patológico y el mismo funcional, y por esta razón en vez de empezar con el cáncer de la mama ó el cáncer gástrico, que son los más frecuentes, si se prescinde de los del útero, empezaré en este grupo de consideraciones con el estudio etiológico del epiteloma de los labios, que sigue en frecuencia en mi estadística al epiteloma de la mama y el gástrico.

Epiteloma de los labios.—Bajo el punto ee visto anatómico y fisiológico, no hay ninguna razón para que el cáncer del labio sea más frecuente en el hombre que en la mujer y, sin embargo, es tal la diferencia que hay entre uno y otro sexo en el número de epitelomas, es tan exiguo el número de epite-
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liomas, del labio en la mujer, que quírase ó no, éste es un hecho que salta á la vista y que obliga á pensar que esto no es un hecho causal, y si ni la estructura ni la función nada pueden decirnos, no queda más recurso sino investigar á qué distintas condiciones está sujeto el labio en el hombre y en la mujer, y que distintos excitantes obran sobre uno y otro sexo.

La diferencia eu el número no puede ser mayor; es un hecho reconocido en todas las estadísticas; y que en la mía no podía ser menos de observarse: he operado 113 epitelio mas del labio: de ellos 104 pertenecen á hombres y sólo 9 á mujeres. ¿Qué diferencia de hábitos hay entre el hombre y la mujer? No hay más que uno: el fumar, y si bien es cierto que también las mujeres fuman, las fumadoras constituyen una exigua minoría en relación con los fumadores, y además algo debe influir el distinto modo de fumar y la cantidad del tabaco.

Que hay que buscar en el fumar la principal razón de la frecuencia del epitelio ma del labio en el hombre, lo demuestra el hecho de que de los 104 hombres 98 eran fumadores, y de ellos en 24 está consignado en sus antecedentes que eran fumadores empedernidos; es cierto que muchos fumadores no presentan epitelio mas, pero casi la exclusiva del epitelio ma en el hombre, la frecuencia con que el hábito de fumar se observa en tales casos, la falta de epitelio mas ó su excepción en la mujer, nos obligan á admitir el papel que el fumar desempeña en la aparición del epitelio ma del labio.

Pero no se crea que juzgo que es la acción del tabaco sólo lo que influye en tales casos; tanto ó más que á dicha acción química creo que en buen número de casos hay que darla á otro hecho: ya se había hablado de la acción mecánica de la pipa, pero en España se fuma muy poco en pipa; en cambio, hay entre los labradores, y aún entre algunos no labradores, la costumbre de apurar la colilla, dejándola pegada en el labio inferior hasta que quede del todo apurada, hecho acerca del cual ya llamaba la atención en la comunicación que hice al
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II Congreso internacional de Cirugía de Bruselas de 1908 acerca del cáncer de los labios, y que repetí en mi comunicación ya citada del II Congreso español de Cirugía de 1910; esta costumbre es, á mi entender, tanto ó más nociva que la acción del tabaco, porque con ella se producen pequeñas quemaduras, que se repiten, constituyendo un traumatismo de orden físico pequeño, pero sostenido y continuado durante á veces muchos años, traumatismo para mí el más abonado para el desarrollo de los neoplasmas; que ciertamente la etiología del epiteloma no se compagina muy bien con la acción de un trauma intenso y único, y en cambio sí con un trauma pequeño y repetido. De modo que, según mi manera de ver, son dos los elementos que influyen en el desarrollo del epiteloma de los labios: la acción química del tabaco y la acción física del calor, dando origen á pequeñas quemaduras.

Y ya decía en las comunicaciones antes citadas, y debo ahora repetir, que éstos son los únicos hechos positivos que tenemos con referencia á la etiología del cáncer de los labios y su casi exclusivismo en el hombre, explicando además tales causas otro hecho, y es el enorme predominio del cáncer en el labio inferior, lo cual se explica por el modo cómo se fuma y dónde se coloca la colilla.

Se ha discutido mucho si el tabaco influye ó no en la aparición del epiteloma; todos los fumadores hemos discutido su acción, tal vez por no dejar el cigarro; pero algunos hechos bien observados me han obligado á dejar las reservas que he hecho, tal vez, con relación á dicho agente, y hoy hace ya tiempo la admito sin reserva, fundado en lo que yo he podido observar; entre otros citaré un caso que considero completamente demostrativo.

Individuo de más de cuarenta años, gran fumador y sifilitico; manchas leucoplásicas en las dos comisuras labiales; empiezan á agrietarse y hacerse dolorosas, principalmente al fumar; le aconsejo que suprime el tabaco, consejo que es aceptado. Desaparecen las grietas, toda clase de molestias y dis-
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Revista Balear de Ciencias Médicas

EL AGOTAMIENTO NERVIOSO
POR EL
Dr. Daurian

No hay enfermedades, hay enfermos tan sólo», dice un adagio antiguo que no necesita ser explicado. A las enfermedades que dependen á un tiempo del sistema nervioso y de un elemento psíquico, puede aplicarse aún más exacta y rigurosamente esa fórmula llena de juicio.

«No hay neurastenias, sólo hay neurasténicos». En otros términos, cada neurasténico tiene su forma especial de neurosis, según las idiosincrasias, esto es, la índole de su temperamento, por lo que hay que instituir un tratamiento distinto para cada enfermo.

Sea lo que fuere, aún cuando se tratara sencillamente de simplificar el diagnóstico y hacer mas cómodo al lenguaje, es posible clasificar esas varias neurastenias cuyo cuadro varía según los individuos y origen de ellas, poniendo así un poco de orden en esa confusión aparente.

Verdad es que ciertas neurastenias son esenciales, primi-
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tuberculosis después de un periodo de cura y de observación podrán permitir el casamiento entre los dos clientes, resolviéndose así favorablemente los inconvenientes á que hubiera dado lugar, el secreto profesional.

Cuando se trata de sífilis en menores, ¿deberá el médico participar á los padres, la situación de los hijos? ¿A partir de que edad puede el paciente exigir el secreto de su enfermedad? Es la mayoridad marcada por la ley. Son esto cuestiones controversibles que no han sido previstas por el legislador y cuya solución exige mucho tacto y buen criterio. Generalmente nos debemos inspirar en el peligro en que se hallan los que rodean al paciente. Si se trata de un adolescente sifilitico, podremos guardar el secreto, por ejemplo, cuando el paciente sea juicioso, un estudiante de 18 á 20 años, que tenga conciencia de la gravedad de su mal. Así se podrán evitar los contagios; pero si se trata de un sujeto frívolo, imprevisor, será prudente advertir á los padres, para prevenir la propagación del mal con sus desastrosas consecuencias. Sin embargo será preciso obrar siempre con consentimiento del interesado, cosa, que generalmente, se obtiene sin grandes esfuerzos.

El médico en este caso, se esforzará en dulcificar lo acerbo de esta revelación, así como también las consecuencias desagradables que al paciente podría reportar la excesiva severidad de los padres. Sería muy deplorable que una malhadada afección venérea fuese el punto de partida de disensiones de familia, como alguna vez ha ocurrido. Sin embargo, en nuestros días, parece ser que los padres, se inclinan á la indulgencia. Existe la tendencia cada vez mayor, de considerar la profilaxia de las enfermedades venéreas, bajo un nuevo aspecto, más práctico y más humano.

En vez de fulminar, contra las desgraciadas víctimas de Venus, los anatemas de una moral vengativa, se cree ya, que el mejor medio de profilaxia consiste en instruir préviamente á la juventud de los peligros de contagio que corre y de los procedimientos de tratamiento más eficaces que pueden emplear.
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Existen motivos para insistir sobre este particular ya que la sífilis puede hallarse en sujetos contagiados sin relaciones sexuales. Se trata entonces de syphilis insontium; sería pues, peligroso disimular la naturaleza de la enfermedad, ya que es preciso, colocar á los pacientes en las condiciones necesarias para ser curados y evitar el contagio á los que les rodean.

Un caso especial es aquel en que la persona que desea adquirir datos sobre la salud de un joven, esté provista de una carta, de este, que nos autorice á romper el secreto profesional. Con seguridad, que el interesado, queda con esto libre de su secreto, pero no nosotros. El único medio de allanar la dificultad, es el de escribir á nuestro cliente una carta en la que le detallaremos la enfermedad ó enfermedades que haya sufrido y que le hayamos asistido. El podrá hacer de esta carta, el uso que tenga por conveniente.

Si el padre de una señorita próxima á casarse nos consulta acerca del estado de su futuro yerno, de quien nosotros sabemos, sufre una sífilis en período de actividad ¿qué responderemos?

Brouardel aconsejaba al padre, que hiciese hacer á su futuro yerno, un seguro sobre la vida, pero puede la sífilis hallarse en un período latente. Juhel Renoy, aconsejaba contestar, sin dar más explicaciones: «No consentir este casamiento.» Cazalis ha propuesto la creación de verdaderos certificados de aptitud para el casamiento, que preservarían á la sociedad de estos contagios. Pero á esto se ha objetado con la siguiente pregunta ¿qué médico podrá extender este certificado? El médico de la familia no puede hacerlo pues se lo impide el secreto profesional. Además esto podría dar lugar al establecimiento de verdaderas oficinas de explotación ó de difamación y en las que se extenderían certificados de complacencia, ó bien se amenazaría con la divulgación de las enfermedades, á los desventurados que se resistiesen á ello. Alguien ha creído resolver este problema, solicitando del legislador la derogación de la ley sobre el secreto profesional,
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exclusivamente para la sífilis. ¿Pero no conduciría esto, á aumentar el número de sífilis disimuladas, no tratadas, de contagios inconscientes, la disminución de matrimonios y de la natalidad?

La sífilis puede haber sido contraída antes del matrimonio, y no aparecer las primeras manifestaciones, hasta la segunda ó tercera semana después de consumado aquél. El médico, por supuesto, debe exigir la suspensión de las relaciones conyugales, y decidir al marido á confesar su enfermedad en interés propio de las buenas relaciones conyugales ulteriores.

Si es la mujer que se presenta á vuestro despacho, y comprobais en ella una sífilis trasmitida por su marido, ¿le debéis revelar la naturaleza exacta de su enfermedad y aún extenderle un certificado referente á su estado? Las opiniones están divididas. Se considera generalmente que no es necesario advertir á la mujer, respecto á la naturaleza de su enfermedad, sino que debemos limitarnos á tratarla ó prevenirla del contagio.

En ocasiones, se puede plantear al médico un verdadero caso de conciencia. El Dr. Macry (de Berlín) ha hecho las objeciones siguientes á la conducta generalmente admitida: Quien os garantiza que la mujer, ignorando la naturaleza y la gravedad posible de su enfermedad, continuará tratándosela durante el tiempo suficiente, ó que su marido, aún advertido, la haga cuidar? Puede abandonarla, morir, volver loco; la enferma ignorando su mal, puede con el tiempo ser tabética, como en el caso citado por Macry, y no podría entoneces exigir daños y perjuicios al médico que en otrotiempo quiso proteger «la felicidad conyugal» - «¿Qué hacer?» pregunta el Dr. Meunier: «Por una parte el secreto médico con los nobles sentimientos que le inspiran, la felicidad doméstica que no se debe perturbar, y por otra parte la revelación que se ha considerado hasta hoy como más peligrosa que el silencio». Cada uno de vosotros, escojerá la solución que crea menos mala, inspirándose en las circunstancias propias á cada caso particular.
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Un niño que nace sifíltico deberá ser amamantado por una nodriza sifíltica ó por su madre que es refractaria al contagio por su hijo (ley de Colles-Baumés, 1840), ó con úberón. Si el niño apesar de vuestros consejos ha sido entregado á una nodriza y ésta resulta contagiada, vuestro deber es convencer al padre de que advierta á la nodriza de que ha sido víctima del contagio sifíltico. No es el médico el llamado á manifestárselo, ya que esto sería violar el secreto profesional. Es necesario por otra parte de que el padre conserve la nodriza, la cuide y la indemnize. En caso de denegación, retiraos, después de formular un tratamiento por escrito. Podeis aconsejar á la nodriza, que consulte á un compañero, pero vosotros no le revelareis nunca el nombre de la enfermedad. Si la nodriza no presenta todavía manifestaciones es preciso hacerla cesar la lactancia y someterla á una observación. En el caso de que haya sido contagiada, será una nodriza inapreciable para el pequeño sifíltico.

Si la nodriza sifíltica es la que contagia á la criatura, es necesario convencer á los padres de la conveniencia de conservar la nodriza. En este caso será conveniente llamar á un compañero en consulta para dejar bien establecida la sucesión de los accidentes en la nodriza y en la criatura y prevenir ulteriores engaños; el resultado de esta consulta será redactada en forma de carta firmada por los dos médicos.

Lo que acabamos de exponer son algunas reflexiones que en la práctica puede inspirarnos la cuestión complicadísima del secreto profesional. El sujeto de este es inagotable y conviene advertir á los estudiantes acerca de su extensa complejidad.
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MI PRACTICA DE LA VACCINOTERAPIA

POR

M. A. MATUUE
Jefe del laboratorio del hospital Beaujon

TRAD. POR

D. Gabriel Oliver y Mulet

(Conclusión)

Mi práctica de vacuna anti-colibacilar se limita actualmente al tratamiento de las infecciones de las vías urinarias.

He tratado por este método tres casos de pielonefritis gravidica; en uno de ellos la influencia ejercida ha sido poca, pero en los dos restantes de los que uno ha sido presentado á la Sociedad de cirujía por mi maestro el Dr. Tuffier la inyección de vacuna ha ido seguida tan claramente de defervescencia, con desaparición rápida de los fenómenos generales y locales que apesar de todas las reservas que conviene tener en la interpretación de las comprobaciones terapéuticas, no se puede menos de atribuir lógicamente á la vacuna el feliz resultado observado.

En otro enfermo, nefrectomizado hace cuatro años por una necrosis de naturaleza para mí desconocida, la vejiga quedó infectada y el enfermo á pesar de los numerosos tratamientos locales empleados; conservaba las orinas turbias con accesiones febriles frecuentes, trastornos dispépticos y un estado general malo. Con el tratamiento vaccinoterápico las orinas permanecieron turbias, pero la fiebre no ha vuelto á aparecer y el estado general es excelente transcurridos seis meses de terminado el tratamiento.

He obtenido el mismo resultado en cierto número de coli-bacilurias de diversos orígenes. Estoy convencido de que se podrá en general combinar la vaccinoterapia anticolibacilar con el tratamiento local, en gran número de enfermos de los que emiten las orinas turbias, ricas en colibacilos, acompañadas de una reacción leucocitaria más ó menos abundante. Estos enfermos, que están con frecuencia afectos de prostatitis ó vesiculitis y cuyas orinas nos demuestran todos los intermedios