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Revista balear de ciencias médicas (1910-03-15 00:00:00), página 9

Obs. X (Dussac).—C..., de sesentacinco años, carretero cuya carreta es volteado por un automóvil; al levantarse se le aprecia una fractura de la diáfisis femoral: 5 centímetros de acortamiento. (sala 17, cama 16, 5 de noviembre de 1908): «dolor muy atenuado», el miembro recobra su longitud primitiva. Hemos inyectado para la reducción 5 centigramos de cocaína.

Obs. XI (Dussac).—X..., de sesenta años, sufre una caída en una escalera y se fractura el muslo en el tercio inferior: 5 centímetros de acortamiento, dolores muy vivos á la palpación, por ligera que ésta sea. El 7 de noviembre, inyección de 4 centigramos de cocaína, practicada por nosotros mismos y con espera de diez minutos como en los casos precedentes; tentativas de reducción durante las cuales «el enfermo no exhala ni una sola queja. Se coloca al miembro en buena posición».

Obs. XII (Dussac).—L..., de treintiún años, entra el 6 de febrero en el servicio del Dr. Courtin; caída desde un primer piso, fractura complicada de pierna en el tercio medio sin salida de fragmento; 2 centímetros de acortamiento. Limpieza de la región e inyección en el foco de la fractura de 4 centigramos de cocaína. «El enfermo declara que no ha experimentado dolor alguno durante la reducción».

Obs. XIII.—D., carpintero de edificios, de 23 años de edad, se cae de lo alto de un techo; conducido al hospital de Saint-André, sala 10, se le aprecia, con otras lesiones diversas, una fractura de la pierna (los dos huesos) en el tercio inferior. Inyección de 5 centigramos de cocaína: «anestesia que resulta completa al cabo de diez minutos; reducción muy buena y desaparición del acortamiento».

Obs. XIV (Charrier).—G..., de cincuentidos años, lavandera, ingresa en el hospital el 11 de marzo de 1909; al descender de una carreta cae y de la caída resulta una fractura de la pierna derecha en el tercio inferior con cabalgamiento. Se aprecia un acortamiento de 3 centímetros. Dolores muy vivos espontáneos y provocados al menor contacto. Inyección de 3 centigramos de cocaína; espera de seis minutos; «dolores muy poco disminuidos». La reducción, sin embargo, se obtiene de un modo suficiente.

Obs. XV (Charrier).—María L..., de sesentiseis años, entra en la sala 8, cama 18, el 10 de marzo. Acaba de sufrir una caída sobre la
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Revista Balear de Ciencias Médicas

LA PROFILAXIA EN LA DIFTERIA

DISCURSO INAUGURAL
leído en el Colegio Médico-farmacéutico de Palma de Mallorca
el día 20 de enero de 1910

POR
D. Ramón Rotger y Pizá

ILMO. SR.:

SEÑORES:

Sólo por obediencia y cortesía, vengo á ocupar esta noche el sitio más digno de otros consocios, que con su palabra fácil y reputada competencia, podrían entretener por breves momentos vuestra atención, pero ya que el deber de socio me impone el ocuparlo, procuraré tratar de un asunto de interés general, como es la profilaxia de la difteria y más en las actuales circunstancias, que estamos en plena epidemia, quizás de las mayores que se han registrado en Palma desde muchos años, que tanto preocupa á todos y que pone en peligro la existencia de tantos seres queridos, á la edad más seductora é interesante de la vida.

Año XXVI.—Tomo XXXII, n°. 4.—28 febrero 1910.
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que son muchas las familias que no avisan al facultativo hasta que tienen el enfermo poco menos que moribundo porque saben que les pondrán el INRI que consideran ellas como una ofensa para la misma y esto da pié á que se fomente el intrusismo (que por desgracia en Palma campa descaradamente por sus respetos) aumentando el número de defunciones y sin evitar en lo más mínimo el que entre y salga todo el que le de la gana y vayan de un lado para otro sin preocuparse de los demás, esto pur lo que toca á la familia y no digamos nada de estas mujerzuelas que sólo por curiosear ó poseídas de los mejores deseos, no hay quien las saque de la casa, y ¿quereís saber lo que contestan cuando se les increpa y se les invita á retirarse «Si, Vd. tiene mucha razón, pero jo no tení manía» y se quedan y esto me ha pasado á mi muchas veces y con mujeres que tienen hijos á quienes pueden trasportar la enfermedad y supongo que lo mismo ó cosa parecida habrá sucedido también á todos mis compañeros de profesión; así es que el cartelón no sirve y repito más, que, para que se avise tarde, muchas veces y se pierda un tiempo precioso, aturmentando al pobre enfermo con unciones y cataplasmas de milagrosas virtudes en la garganta, cuando una inyección de suero puesta á tiempo hubiera salvado una vida que se pierde de una manera verdaderamente lastimosa.

Así es que tendremos diferencia mientras no se aisen los enfermos ó mejor dicho las familias, ya que no es sólo el enfermo quien propaga; debe impedirse el que entre ni salga nadie de la casa y cuidar durante la enfermedad de la desinfección de objetos y principalmente de ropas, hechas á diario ó cada dos días por lo menos en la misma casa, si es que no se disponga de local apropiado y personal idóneo para ello, debiéramos tener una ó varias brigadas suficientemente instruidas y que fueran por distritos practicando las desinfecciones y no como lo tenemos que sólo se cuidan de clavar el cartelón el primer día y entregar á la familia un litro de una solución, supongo que fenicada y no sé, si para lavar al enfermo ó personas que
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lo asisten, y ya no vuelve hasta el día que se da de alta, en que se hace la desinfección de las ropas y utensilios que han quedado ó que la familia tiene á bien entregar, y que á veces no son los que verdaderamente han empleado.

Y por parte del facultativo ¿qué conducta debemos seguir? creo que la contestación sería unánime, acudir con presteza y no ser parcos con la medicación que hoy tenemos á mano, el suero debe emplearse tan pronto como se haga el diagnóstico de la enfermedad, aún que sea dudoso, pues la victoria depende de la oportunidad de la intervención, no debemos esperar á que el organismo esté ya intoxicado por las toxinas microbianas, hay que salirles al encuentro, aniquilar el germen antes de que cause sus estragos, pues ya sabemos todos que muchos de los díttericos no mueren por la asfixia producida por las falsas membranas, sino que mueren con todo el cuadro de la intoxicación profunda por las mismas, cuando han desaparecido ya las placas de la garganta, ó cuando aún no se han acabado de formar, teniendo un desarrollo relativamente insignificante. Así es que nunca tendremos que arrepentirnos de haber acudido á tiempo con una inyección de suero que es inofensiva, por mucho que se haya dicho por los detractores de dicha medicación, á la cual se la ha culpado de producir trastornos graves en la economía, acusaciones altamente injustas y que se han confundido con las complicaciones y fenómenos propios de la difteria, tales como parálisis, albuminurias, la anemia profunda, alteraciones nerviosas, etc., y que no son más que sus mismas manifestaciones tanto más acentuadas en aquellos casos en que se ha dejado de emplear el suero ó se ha empleado en cantidad insuficiente.

Hay casos benignos y que por cierto puede decirse que han abundado lo bastant en la actual epidemia, casos que curan espontáneamente, sin intervención de ninguna clase y que sólo tienen molestado al individuo dos ó tres días, sin casi nada de reacción febril, seguramente debido á la poca virulencia de los gérmenes, formando este grupo que se llaman
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pseudo-difterias ó diferias atenuadas y que son en mi concepto las verdaderamente peligrosas, ya que dichos enfermos quedan muchos de ellos sin asistencia facultativa, y, por tanto, en contacto íntimo y continuo con los demás, sin que se tomen precauciones de ninguna clase y son los que verdaderamente propagan la enfermedad, ya que de una difteria benigna, con bacilos poco virulentos ó asociados puede muy bien brotar una de estas diferias graves y de marcha rápida, por haber los gérmenes aumentado su virulencia, siendo antes poco menos que inofensivos. En estos casos, pues, es en los que hay que redoblar la vigilancia y emplear la medicación específica con la intensidad proporcional á la del caso y procurar el aislamiento y desinfección lo mismo que si se tratara de uno de estos casos graves y evitaremos muchos de los que vendrán después, seguramente ocasionados por la falta de cuidados en el primero. Tanto es así, que no tan sólo debemos emplear el suero en los casos declarados y dudosos, sino que también debemos emplear las inyecciones preventivas, en todos aquellos casos en que el individuo haya estado en contacto íntimo con un atacado ó expuesto con fundamento al contagio, tal sucede, cuando en una misma familia que tiene varias criaturas y se ataca una de ellas, al mismo tiempo que se da una inyección curativa al enfermo, deben darse otras tantas preventivas á los demás, en vez de repartirlas por otras casas y que se convertirán tal vez en otros tantos focos, ya que sabemos que pueden estar aparentemente sanos y estar en el período de incubación que dura varios días, período que como he dicho anteriormente, puede ser peligroso para las otras criaturas con quienes se pongan en contacto, de modo que la separación debe hacerse, pero prévia una inyección de suero y una desinfección general de todas sus ropas y objetos que usen ó hayan usado, si se quiere evitar que sean atacados todos de una enfermedad antes casi incurable y que hoy gracias al sueño de una parte y las rápidas y hábiles intervenciones de nuestros especialistas por otra, que con las intubaciones y traqueo-
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tomía evitan muchas lágrimas y se restituyen otras tantas vidas que se verían truncadas á la edad más interesante de la misma cuando aún no sabemos lo que se pierde; no debemos tubear pues en administrarlo, ya que su inyección es inofensiva y nada dolorosa, tanto, que yo la he dado estando dormido el chiquillo y sin despertar, no haciendo más que un pequeño estremecimiento al pasar la aguja, y sin producir nada más que algunas veces una urticaria propia no solamente de este suero, sino de todos los demás y que ha tenido molestado al niño unos cuantos días, á cambio de librarlo de una muerte casi segura.

Reasumiendo pues, tenemos que la profilaxia de la difteria debemos hacerla:

1.º Teniendo siempre en cuenta las condiciones del gérmen y su resistencia á los medios naturales.

2.º Procurar viviendas higiénicas.

3.º Hacer el aislamiento completo de dichos enfermos y procurar las desinfecciones completas y repetidas.

4.º Evitar por todos los medios posibles la vida íntima de unos niños con otros.

5.º La limpieza y asepsia de juguetes impidiendo sean llevados á la boca.

6.º Evitar los estados catarrales que pueden ser la puerta de entrada del gérmen.

7.º Impedir que concurren al colegio los que han padecido la difteria hasta que haya transcurrido un mes por lo menos.

8.º Emplear las inyecciones preventivas de suero.

Y haciéndolo de este modo evitaremos seguramente mu-
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chísimos casos y quizás terminemos pronto con una epidemia que hace más de un año causa continuamente víctimas en nuestros hijos.

HE DICHO.

EL PROBLEMA DE LA VACUNACIÓN CONTRA LA TUBERCULOSIS*

conferencia dada en la «Association pour l'Avancement des Sciences»

POR EL

DR. A. CALMETTE
Director del Instituto Pasteur, de Lille

POCOS problemas como este encontraríamos tan interesante, de actualidad siempre y también tan difíciles de resolver. ¡Cuántas esperanzas defraudadas después de las promesas de Koch, de Behring, de Magliano! Y sin embargo, no puede decirse que hayamos permanecido inactivos. En todas partes se busca la solución favorable.

¿Es qué el problema es insoluble? ¿Vencerán los hombres á la misma Natura?

Bajo muchos puntos de vista el bacilo tuberculoso es un microbio muy diferente en sus efectos de todos los que producen enfermedades agudas, como por ejemplo, la difteria o la peste; produce una infección de marcha generalmente lenta, lesiones nodulares que tienden á evolucionar á la vez hacia la necrosis (caseificación) y hacia la esclerosis, y que generalmente permanecen localizados en uno ó varios órganos, sin invadir el organismo entero: parece que obra principalmente por medio de venenos locales que permanecen adheridos al mismo microbio y cuya acción nociva no tiene lugar sino alrededor de este cuerpo micro-

* Le Monde Médical.
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biano, dado por las toxinas solubles y difusibles del bacilo tuberculoso no tienen sino una escasa importancia.

¿Sería ello debido á que no puede suministrar el remedio á los estragos que ocasiona? No es de creer, por razón de orden experimental y de orden clínico.

Veamos, primeramente, las razones de orden experimental.

Todos los animales de sangre caliente y aún algunos de sangre fría pueden ser infectados por el bacilo tuberculoso. Pero pocas especies son espontáneamente tuberculizables (buey, hombre, cerdo, siguiendo el orden de sensibilidad); otros no se contaminan, sino accidentalmente, por medio de las especies precedentes o por los productos alimenticios ó patológicos que de los mismos se derivan; es por este mecanismo que la tuberculosis puede atacar los animales salvajes en las colecciones de fieras, las aves de corral, los peces de acuario. Y dentro de ciertos límites el bacilo se adapta á la especie animal infectada; adquiere caracteres de virulencia y aún caracteres morfológicos particulares por el hecho de esta adaptación. Para no citar sino algunos ejemplos vemos que el bacilo de la tuberculosis animal da cultivos más grandes y blandos que el bacilo humano; carece de acción sobre el perro, que es por el contrario muy sensible á la tuberculosis humana; las gallinas sucumben á la tuberculosis animal y son refractarias á la tuberculosis humana, etc. El bacilo de la tuberculosis de los peces se desarrolla á una baja temperatura (24°) y no tolera una temperatara de 36°, que es la mejor para el bacilo humano. Del propio modo los bacilos de la tuberculosis humana y de la bovina se distinguen por algunos caracteres de virulencia. Es sin embargo, seguro que en todos los casos se trata de un mismo microbio que, según la especie sobre que se desarrolla, se adapta á las particulares condiciones de vida; así, en ciertas condiciones el bacilo de la tuberculosis animal puede tomar los caracteres del bacilo humano. De modo que el mismo bacilo tuberculoso puede infectar la mayor parte de los animales, por lo menos los animales de sangre caliente.

Pero hay algunas especies muy poco sensibles «casi refractarias», y entre las especies mas sensibles (buey, hombre, cerdo) se encuentran individuos que expuestos al contagio natural ó que artificialmente infectados son «muy resistentes». Sin embargo, la experiencia enseña que aun en los individuos ó especies poco sensibles, la infección siempre puede tener lugar, es función de la cantidad de virus introducida en el organismo «de la vía» por la cual este virus penetra, «del organismo» de donde proviene (bacilo humano más virulento para el hombre, menos virulento para el buey) y principalmente «de la repetición
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de las infecciones, á intervalos aproximados (de donde el peligro de la cohabitación con tuberculosos, lo mismo para el hombre que para el buey).

Conviene hacer notar que cuando un animal ha tenido una lesión, tuberculosa, que ha permanecido localizada ó benigna, no puede ya aún habiendo un contagio artificial en grande escala, cojer una tuberculosis de marcha rápida (granulía aguda); contrae solamente una tuberculosis de marcha lenta, crónica. De modo que una lesión antigua confiere, sinó la inmunidad, por lo menos un grado acentuado y evidente de resistencia vis. á vis de nuevas infecciones graves y rápidamente mortales para los testigos. Vemos, pues, que hay razones de orden experimental que nos permiten creer que la vacunación contra la tuberculosis es posible.

Por otra parte, la clínica nos suministra abundantes pruebas de los mismos hechos.

Nos enseña que los antiguos escrofulosos, los antiguos pleuríticos, los luposos de larga fecha, curados «aparentemente», no contraen nunca una granulía aguda caso de reinfectarse posteriormente. Las nuevas infecciones tuberculosas producen siempre en ellos lesiones de evolución muy lenta.

De todos estos hechos cabe deducir que dentro de unos ciertos límites el organismo se vacuna contra los venenos segregados por el bacilo de Koch. Pero estos venenos, contra los cuales tiene lugar una inmunización más ó menos acentuada no son la tuberculina. Todas las tentativas de tuberculización experimental preventiva ó de tratamiento de la tuberculosis por un suero antituberculoso, no han dado apenas resultado. Inútil recordar el aparatoso fracaso de la antigua tuberculina de Koch; del propio modo su nueva tuberculina (T. R.) no ha dado ningún resultado satisfactorio, y los diferentes experimentadores que han seguido esta vía no han sido tampoco afortunados. Es un hecho cierto que el hábito á la tuberculina no produce nunca una verdadera inmunidad contra la tuberculosis.

Del propio modo los ensayos intentados para obtener la inmunidad artificial por medio de los bacilos más ó menos modificados (Arloing), no han dado sino resultados nulos ó poco satisfactorios. Para no recordar sino un ejemplo bien conocido, es sabido que Behring había creído poder inmunizar las terneras inoculándolas cultivo de tuberculosis humana; una experiencia suficientemente prolongada ha demostrado que en todo ello no había sino una vana esperanza (Vallée).

Por el contrario, los ensayos que tienen por objeto producir la reabsorción rápida y total de los bacilos tuberculosos en los gánquios
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linfáticos, han dado resultados mucho más halagüeños. Desgraciadamente, esta reabsorción «rápida y total» excepto cuando para este cultivo empleemos una serie de pasos sobre medios artificiales preparados con bilis de buey pura si nos referimos al bacilo de este animal.

El bacilo así cultivado sobre la bilis adquiere propiedades fisiológicas especiales. Inyectado en pequeña dosis en las venas del buey o del conejo, produce una enfermedad general aguda, febril, con todos los caracteres de la tifo-vacilosis descrita por Landouzy, y que generalmente cura. Ingerido es fácilmente absorbido por el intestino, retenido y destruido á la largo (aunque muy lentamente) en los ganglios mesentéricos.

El suero de los animales infectados con este bacilo tiene propiedades muy notables. En tanto que el organismo se defiende contra la infección, el suero contiene «anticuerpos» en abundancia. Activa el veneno de la cabra, es decir, lo vuelve hemolítico, porque contiene lectina libre, en tanto que el suero del hombre, del buey o del cerdo sano no lo contienen (normalmente el veneno de la cabra no es hemolítico para los glóbulos rojos lavados con agua salada). Favorece mucho la fagocitosis «in vitro» de los bacilos tuberculosos por los leucocitos recientemente extraídos de un organismo sano. Todas estas reacciones son «medibles». Desaparecen también cuando la tuberculosis «evoluciona hacia una evolución fatal próxima».

Por otra parte sabemos que la inyección de tuberculina produce una reacción general ó local en los individuos con tuberculosis latente. Ahora bien, en los animales infectados con el bacilo cultivado sobre bilis, estas reacciones tuberculinas generales ó locales se manifiestan con una intensidad correlativa de la actividad de la defensa contra la infección. Cuando la reabsorción de los bacilos es total ó cuando la infección grave ha triunfado de los medios de defensa, ya no se producen. Parece, pues, que de estos hechos puede sacarse partido para despistar tempranamente las infecciones recientes, y por consiguiente, para «evitar» á los que llevan bacilos las nuevas reinfecciones; hasta que la infección primitiva haya curado espontáneamente, es decir, hasta que los bacilos existentes en el organismo hayan sido reabsorbidos.

De donde la necesidad del diagnóstico «precoz» que permite aislar estos «vectores de bacilos» suprimiendo los «contagios familiares» ó las «infecciones repetidas» por la leche de vacas tuberculosas.

Muy verosímilmente un gran número de seres humanos se inmunizan espontáneamente, en grados diversos, contra la tuberculosis. La prueba de ello la tenemos en la extremada frecuencia de la infección
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tuberculoso curable en los niños, frecuencia que atestigua el número inmenso de los que reaccionan a la tuberculina hasta los 15 años. Las estadísticas demuestran claramente que 25 sobre 100 sucumben a la tuberculosis.

Podemos afirmar que casi todos los hombres son, o han sido, tuberculosos. Pero los 75 restantes presentan casi todos, cuando mueren en una edad avanzada, lesiones de tuberculosis curada. De modo que han sido tuberculosos sin saberlo. Si han resistido á la infección bacilar que les había atacado, es que en ellos esta infección era poco abundante y que han tenido la fortuna de escapar á las ocasiones de reinfecciones sucesivas y aproximadas» que la cohabitación con tuberculosos la casualidad, les había deparado de suerte que la lesión inicial que llevaban ha permanecido localizada en un órgano ó un grupo ganglionar y ha podido curar ó enquistarse, produciendo por este medio una resistencia ó una inmunidad suficiente para que continúen indemnes.

Continuemos, pues, sin cansarnos, termina diciendo el Dr. Calmette, la propaganda antituberculosa, cuyo objeto es sinó suprimir el bacilo, por lo menos reducir las «ocasiones de reinfección»; propaganda contra el esputo, propaganda contra la leche sospechosa. Imitemos lo que hace el labrador que no pudiendo impedir el viento ni los pájaros de sembrar la mala hierba en su campo, la arranca cuidadosamente antes de que germine, para con ello conservar la buena calidad de su trigo.

La ciencia hace maravillas, pero no puede hacer milagros. Después de muchos esfuerzos realizados por varias generaciones de sabios, podemos esperar que nos llevará al descubrimiento de un método de vacunación contra la tuberculosis. Pero en espera de este definitivo progreso, lejano aún sin duda, podemos utilizar y dirigir las fuerzas defensivas que la naturaleza ha puesto generosamente en nuestros organismos: nos basta querer hacerlo.