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¿Es peligroso este método? No es esa nuestra opinión; en todo caso, en nuestros 17 operados no hemos observado modificación alguna en su estado mientras ha durado la anestesia cocaínica, y á tal punto ha sido así, que lo mismo ha sucedido con el herido que recibió 6 centigramos de la solución al 1 por 200. Quénu y Lerda son igualmente afirmativos á este respecto. No quiere esto decir que sea necesario exagerar las cantidades inyectadas y que no se deba contar con la sensibilidad de cada cual, para medicamentos como la cocaína; y hasta nos hemos preguntado si la estovaina que parece ser acaso más simple y menos peligrosa, en cuanto á sus manifestaciones, que la precedente, no debiera á menudo, si no siempre reemplazarla en el género de operaciones que nos ocupa.

En lo que concierne á los accidentes de supuración provocados por la septicidad de las inyecciones, los elementos de la asepsia operatoria rigurosamente observados deberán alejar siempre complicaciones de ese género que sólo deberán ser imputados á la poca limpieza del operador.

En resumen: creemos que las inyecciones de clorhidrato de cocaína ganarán mucho en ser conocidas y generalizadas para el tratamiento de las fracturas, pues con su empleo más regular se precisarán ciertamente sus indicaciones. El médico de las campiñas, principalmente, encontrará en este método un auxiliar precioso: disminución del número de ayudantes y aún supresión del cloroformo.

No creemos pecar de exagerados al afirmar que á menudo el cloroformo sería ventajoso para reemplazar; en efecto, en el servicio del profesor Lannelongue nos hemos visto obligados muchas veces a recurrir á la anestesia clorofórmica para obtener una resolución completa y hemos podido luego observar que la anestesia local por la cocaína nos ha ofrecido, en fracturas semejantes ó poco menos, un aflojamiento, una docilidad muscular casi comparable á la precedente sin que presente sus inconvenientes ni sus peligros.

Es más ¡quién sabe si las inyecciones de cocaína no po-
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drán ser aplicadas á la reducción de las luxaciones! Es lo más probable que, como ocurre con las fracturas, la reducción encontrará facilidades y sencillez en el procedimiento, y el enfermo aprovechará además de una atenuación para sus dolores; así pues, nos proponemos ensayarlas en dichos casos. En un caso de luxación antigua del hombro (antigua ya de un mes, á falta de otra más reciente), el profesor Lannelongue intentó poner á prueba el método, pero habiéndose mostrado insuficiente la anestesia local, hubo que recurrir al cloroformo. Evidentemente que este fracaso no significa gran cosa por cuanto el enfermo en cuestión no respondía bien á las indicaciones de la anestesia por la cocaína.

A mayor abundamiento, al terminar la presente nota leemos que en Nancy Drioult ha tenido ocasión de servirse de la anestesia local para la reducción de las luxaciones primitivamente irreductible; el autor relata á este propósito dos observaciones en las que hay un éxito y un fracaso. En la Sociedad de Medicina de Nancy, donde dicha comunicación fué presentada, los miembros presentes (que eran los Sres. André, Perrin, Vautrin, Michel, Stern y Rohmer) aprobaron el método, si bien con la reserva de que era preciso desconfiar de las dosis crecidas de cocaína en inyecciones profundas. Así pues, dejando que el porvenir nos informe más ampliamente en lo que se refiere á las luxaciones, parece fuera de duda que, por lo que toca á las fracturas, el procedimiento merece la pena de ser conservado.
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EL TRATAMIENTO DE LAS SUPURACIONES POR LOS ANTIFERMENTOS PROTEOLITICOS.

POR

R. ROMME

TRAD. POR

D. Gabriel Oliver y Mulet

La paracento terapia de las supuraciones nos viene de Alemania. Consiste en tratar las supuraciones y las colecciones purulentas por medio de inyecciones de líquidos que contienen antifermentos proteolíticos. Acogida con entusiasmo, esta terapéutica, que se apoya en una concepción teórica que vamos á exponer, parecía destinada á suprimir el tratamiento clásico de los abscesos y de los flemones por la incisión y el drenaje. Pero los sucesos, quiero decir los resultados, no han confirmado estas previsiones. Como dijo muy bien el Dr. Laurence que ha ensayado este método en muchos hospitales de París, las aplicaciones de antifermentos no son más que un adyuvante del tratamiento quirúrgico, y su eficacia está lejos de ser constante. Pero en vista de los resultados sorprendentes publicados por los autores alemanes en vista de la extrema sencillez y de la perfecta inocuidad de su empleo, y atendiendo á sus propiedades sedantes que parecen indiscutibles, merece el antifermento ser utilizado en el tratamiento de las supuraciones agudas.

Es también, menos formal sin embargo, la conclusión del Dr. Brüning que consigna en el trabajo que acaba de dar á luz, un centenar de casos tratados por este método en la clínica del profesor, Poppert, de Giessen.

La concepción teórica en que se apoya el tratamiento de las colecciones purulentas por los antifermentos proteolíticos se refiere á una de las fases de la fagocitosis en los procesos de supuración. Es sabido que los fagocitos obran sobre los piógenos, al principio incorporándoselos, después llevándolos á la digestión—bacteriolisis—por los fermentos proteolíticos que segregan. Pero cuando estos fermentos son segrega-

* De la Presse Médicale.
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dos en excesiva cantidad, no solamente digieren las bacterias, sino que atacan además las sustancias albuminoideas de los tejidos invadidos por los piógenos. En estos casos operan también una especie de digestión, una proteolisis cuyo resultado es debilitar ó aniquilar la resistencia de los tejidos y favorecer, de esta manera, la estensión del proceso de supuración.

Se ha pensado, pues, que introduciendo en el foco de supuración un líquido capaz de neutralizar los fermentos proteolíticos, se llegará á reforzar la resistencia de los tejidos, á preservarlos de la necrosis y á limitar la extensión progresiva de la supuración. Al principio—de esta manera ha operado el Dr. Laurence—el líquido que se empleaba para estas inyecciones ó por los lavados, era un líquido natural que contenía antifermentos proteolíticos, (líquido de ascitis, líquido de hidrocele). Pero en Alemania se ha preparado un suero antifermento especial, obtenido tratando los caballos por medio de inyecciones repetidas de tripsina.

Es precisamente este suero el que ha empleado el Dr. Brunig en sus enfermos cuyas observaciones se hallarán en su trabajo (1).

Los efectos de este suero han sido muy notables en los abscesos calientes propiamente dichos, es decir, en las colecciones purulentas circunscritas. Cuando á consecuencia de una inyección local, se forma un abceso ya en el punto mismo de la penetración del virus, ya más arriba, por linfangitis (abscesos del antebrazo ó de la axila en los casos de heridas infectadas de los dedos), basta para obtener la curación rápida del absceso, puncionar la colección purulenta con el bisturí ó con un trocar, evacuar por presión el pus e inyectar en la bolsa 3 á 5 centímetros cúbicos de suero antifermento. La temperatura 2 ó 3 horas después de la inyección baja y al día siguiente vuelve a la normal. Al mismo tiempo el dolor cesa y la rubicundez inflamatoria y la tumefacción desaparecen. Algunas veces la secreción purulenta se detiene y se adhieren las paredes de la bolsa; otras veces, el pus es reemplazado por una secreción de un líquido seroso que es absorbido por los materiales de curación.

En los casos en que la secreción purulenta persista, basta para que desaparezca la supuración, hacer una segunda y si preciso fuera una tercera inyección de suero. Se puede drenar ó no drenar la cavidad y en los dos casos, la curación se efectúa mucho más pronto y más sencillamente que con el tratamiento clásico.

Los resultados que dan las inyecciones de suero son menos cons-

(1) Brunig.—Deut. Zeitschr. f. Chir., 1909, vol. CIII, fasc. 3 6 p. 391.
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tantes y menos brillantes en los flemones y las colecciones purulentas que tienen cavidades irregulares y sinuosas. En tanto es así que en los flemones de las vainas tendinosas de los dedos y de la mano, la inyección de suero, hecha a través de las incisiones, llega a limitar bien el proceso, pero no impide que se produzca la esfoliación de los botones ó clavos. Con la influencia del mismo tratamiento—pequeña incisión é inyección de suero—los panadízos son menos dolorosos, pero no se abrevia su evolución. En las supuraciones articulares, por ejemplo en las de la rodilla, la punción seguida de lavado de la articulación y de inyección de suero produce descenso de la temperatura y disminución del dolor, pero no es detenida la supuración y se ve uno obligado al cabo de algunos días á incindir y drenar.

El suero ha casi completamente fracasado en el tratamiento de las fistulas con supuración por cuerpos extraños (focos de osteomielitis, abscesos apendiculares después de laparotomía) como también en el tratamiento de las heridas granulosas supurantes y en el de las infiltraciones inflamatorias.

Estos resultados que tienen por base un gran número de casos y de casos muy variados, permiten pues pronunciarse á favor del valor terapéutico del tratamiento de las supuraciones por los antífermentos. Si en los abscesos calientes bien limitados, el suero permite evitar con frecuencia la incisión franca y el drenaje, no puede revindicar más que el papel de adyuvante en las otras supuraciones. Le corresponde este papel, por sus efectos sobre la fiebre que modera ó hace desaparecer, y por sus efectos sobre el dolor que atenúa ó suprime.

Esta conclusión, que es la del Dr. Brunig, confirma la ya establecida por el Dr. Laurence.
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REVISTA DE MEDICINA

TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA DE ORINA.—El Dr. Deschamps señala los procedimientos de galvanización más empleados, y son los siguientes:

Steavenson coloca un largo electrodo positivo en la región perineal; la corriente es de débil intensidad; la sesión dura de 7 á 8 minutos, y se repite cada día.

Weill coloca un largo electrodo negativo en la región lumbar, otro en el hipogastrio y un tercero en el periné; los dos últimos se hallan en comunicación con el polo positivo; se hace pasar una corriente de 60 á 80 mA., durante media hora ó tres cuartos; las sesiones al principio son cotidianas. Este método se aplica en los casos en que predomina el estado espasmódico.

Marqués usa un electrodo positivo que aplica en el hipogastrio y otro negativo cilíndrico de madera de 10 centímetros de largo por 4 de diámetro, recubierto de una placa de estaño con una capa de algodón embebido en agua tibia; éste se aplica en el periné ó en la vagina. Se hace pasar una corriente continua cuya intensidad llega progresivamente á 10 mA., después sin mover los electrodos se hace intermitente con 60 interrupciones por minuto durante dos ó tres y siempre con la misma intensidad.

Otros autores han combinado la galvanización con la faradización.

Erb aplica un electrodo en la región lumbar y el negativo en el periné; hace pasar una corriente continua de bastante intensidad durante uno ó dos minutos y luego reemplaza la corriente galvánica por la farádica, durante el mismo tiempo y con una intensidad que provoque una sensación un poco dolorosa; el electrodo perineal se reemplaza para esta segunda parte de la sesión, por un hilo metálico de dos centímetros introducido en la uretra para los niños ó por un electrodo-espónja que se introduce en el vestíbulo de la vagina contra el orificio uretral en las niñas. En los casos rebeldes aconseja colocar el electrodo hasta el cuello de la vejiga, durante la aplicación de la corriente farádi
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ca y además practicar la galvanización de toda la médula hasta la porción cervical.

Bidon emplea casi el mismo procedimiento; pero comienza la sesión por la faradización que hace durar de 10 á 15 minutos, inmediatamente da una sesión de corriente alterna con 60 interrupciones por minuto, aplicando el polo positivo en el perine y el negativo en la región lumbar.

Ha sido preconizada la electricidad estática: se somete al enfermo á un baño hidro-eléctrico de 15 minutos y luego se hace una aplicación de chispas en la región lumbar durante 5 minutos.

Bidon resume así las indicaciones del tratamiento eléctrico: si la incontinencia se debe á una inhibición del centro cerebral que es importante para moderar la médula, debe elegirse la chispa ó los esfuvios y corrientes de alta frecuencia, también se puede utilizar la faradización enérgica de la región perineal ó vulvar con una intensidad capaz de determinar una sensación casi dolorosa. Si la incontinencia se debe á la atonia del esfínter, debe preferirse la faradización directa ó indirecta.

Estrabant ha empleado con éxito los rayos X sólo con un fin psíquico.

II

LA TÉCNICA DE LA PUNCIÓN LUMBAR.—En todos los casos en que se sospecha la meningitis cerebro-espinal, la punción lumbar es de rigor. La evacuación de un líquido turbio justifica el empleo, en inyecciones intra-raquídeas del suero específico sin aguardar los resultados del examen bacteriológico.

La técnica operatoria de la punción lumbar es tan simple como la de ascitis ó la toracentesis. Ningún médico debe dudar en practicarla cuando está indicada.

He aquí los detalles relativos al instrumental, á la preparación del enfermo y al manual operatorio, tal como los ha descrito el Dr. Millar en la Revue des Hopitaux.

Intrumentos.—Una aguja de platino iridiano de 6 cent.; una jeringa de 2 cc.; tubos esterilizados.

La aguja debe ser «lo suficiente larga para atravesar los planos que separan la piel del espacio sub-aragnoideo basrante fuerte y maleable á la vez para que no se tuerza ó se rompa si por casualidad encuentre
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un hueso; provista de un bisel bastante corto para poder estar seguros en el momento de la punción de que el orificio de la aguja se encuentra por completo en el saco aragnóideo. Tal es la aguja de Tuffier de platino iridiado que tiene 8 cent. de longitud 1 milímetro de diámetro exterior y 6 décimas de milímetro de interior con un bisel á la vez corto y punzante. Debe estar provista de un hilo de platino que le sirva de mandrín. Este sobresale de la extremidad tubular de la aguja, mientras que llega á la punta sin pasar de ella.

Podemos servirnos de cualquier jeringa con tal de que sea esterilizable. Debemos servirnos lo menos posible, pues la aspiración provoca secundariamente accidentes en el paciente.

Los tubos destinados á recoger el líquido deberán esterilizarse y taparse con algodón. Si han de transportarse es indispensable taparlos con caotchouc. Es mejor que sean de pequeña dimensión.

Es conveniente tener cerca tubos con caldo gelatina, gelosa, sangre, etc., para poder sembrar inmediatamente.

En fin es preciso tener preparado algodón hidrófilo, eter, un termo-cauterio, un frasco de cloruro de etilo y una lámpara de alcohol.

Preparación del enfermo.—Sentado el enfermo en el borde de la cama con las piernas colgando se le recomienda que doble la espalda para separar lo más posible los espacios intervertebrales; si es imposible sentarlo como sucede en la meningitis cerebro-espinal, el tetanos y otros estados espasmódicos ó dolorosos se le acuesta en el decúbito lateral colocándole de manera que el espacio intervertebral sea el máximo. Pero no hay que decir que esta posición es menos favorable que la precedente.

El operador toma entonces sus puntos de partida las dos crestas ilíacas, la línea que une al vértice de estas dos crestas ó bi-ilíaca que pasa aproximadamente por el tubérculo de la apófisis espinosa de la cuarta vértebra lumbar. Una vez encontrado este tubérculo se señala con el índice de la mano izquierda, la cual no ha de moverse y como la punción se hace por fuera de él, el operador procede con la mano derecha á la limpieza cuidadosa de esta región, el índice izquierdo continúa siempre en la vértebra.

Esta limpieza se hace simplemente con eter y algodón hidrófilo. Si además ha de practicarse el examen bacteriológico es conveniente que mar la epidermis con el termo-cauterio, en el punto en que ha de penetrar la aguja. Es la mejor manera de obtener la esterilización de los tegumentos.

Una vez practicada la limpieza de la región es útil anestesiar la piel. Ciertos sujetos pusilámines se desvanecen al sentir el pinchazo,
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cupación dominante, razón más que suficiente para que constituya un motivo de intervención urgente en el ejercicio de la medicina, pues no pocas veces encierra un precoz signo de enfermedad grave.

Contra los primeros, o sea contra los flacos de constitución, no hay fármaco alguno ni precepto higiénico capaz de hacerles aumentar la gordura; en cambio, contra los segundos los agentes terapéuticos cumplen una indicación real; en aquellos casos en que la flacura es esencialmente constitucional y por decirlo así fisiológica, nada puede hacer el clínico en su beneficio, y en estos otros en que el adelgazamiento es puramente adquirido, que indica un estado netamente patológico; aunque latente, es cuando la intervención es necesaria, debe ser vigilado con esmero el presunto doliente de enfermedad aún no diagnosticada, siquiera sea para disminuir el progreso del adelgazamiento, aplicando un tratamiento especial que pueda entorpecer la evolución de la enfermedad.

Tampoco deben ser considerados como flacos los sujetos aquellos que se habían excedido del promedio de gordura, se hallaban ya sobre el camino de la obesidad, y regresan luego al estado normal, sino de aquellos individuos que su enflaquecimiento disimula un ataque grave del organismo, sin que por ningún síntoma precursor puedan ser sospechadas, por ejemplo, la tuberculosis y el cáncer, afecciones de decadencia orgánica en las que el clínico debe primeramente pensar, puesto que el adelgazamiento en estas dos citadas enfermedades es siempre progresivo y rápido y signo muy á menudo precursor de las mismas, mucho antes que ningún otro fenómeno subjetivo se haya revelado todavía al paciente. Claro está que si el clínico puede apreciar, ya la induración tuberculosa del vértice pulmonar ó ya la dureza neoplásica, el diagnóstico de ambas dolencias se apoya ya en elementos positivos, indubitable, si se acompañan del adelgazamiento visible de estos pacientes que hacen de la pérdida de su gordura todo un problema, y en realidad clínica lo constituye muy notable y muy serio, para ambos pacientes.
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otros se mueven cuando la aguja está clavada pudiendo romperla en las masas musculares. La anestesia obvia estos inconvenientes. Se puede utilizar el cloruro de etilo hasta que la piel se vuelva blanca y congelada. La insensibilización es entonces pasajera y los tegumentos endurecidos presentan una gran resistencia. También aconsejamos proceder de la manera siguiente: se deja que la piel recobre su color normal y una vez conseguido esto se proyecta nuevamente el cloruro de etilo hasta que se vuelva blanca. Cuando los tegumentos han vuelto á adquirir su color ordinario se puede practicar el pinchazo, pues la piel ha recobrado su consistencia y la anestesia es completa. Los planos profundos parecen también anestesiados.

Manual operatorio.—La aguja provista de su mandrín se clava con mano segura; pero no brutal, perpendicularmente á la piel 1 cent. por fuera y un poco por encima del tubérculo de la 4.a ó 5.a vértebra lumbar y se penetra así en los músculos.

El pinchazo determina muchas veces, sobre todo si no se ha empleado el cloruro de etilo, la contracción refleja de la masa sacro-lumbar; es preciso aguardar unos minutos para continuar. Cuando ha cesado la contracción se introduce suavemente la aguja hacia adentro y arriba, atraviesa la masa muscular y se detiene bruscamente por un obstáculo resistente; basta apretar un poco para vencer esta resistencia, la aguja ha atravesado el ligamento amarillo y ha pasado entre las láminas vertebrales; es necesario que perfore aún la dura madre y la aragoides para que su extremidad se halle libre en la cavidad sub-aragoidéa; el líquido se escapa enseguida. Se retira el mandrín y las gotas se derraman por la tubulura.

Si la aguja tropieza con una resistencia ósea es preciso volverla hacia atrás y hundirla de nuevo con mejor dirección; rara vez sucede que no se pueda penetrar en el canal raquídeo á causa de la osificación de los ligamentos amarillos: algunas veces, á pesar de la sensación clara percibida por el operador, de haber atravesado los ligamentos citados no sale ningún líquido, es que la aguja se halla obturada á pesar del mandrín; basta con mover éste para que inmediatamente se vierte el líquido. En ciertos casos se ha invocado una disposición anatómica anormal, el confluyente aragoidéo se terminaría más alto que de costumbre; Bordenave observó que bastaba hacer una punción en el espacio subyacente para obtener inmediatamente el líquido.

Algunas veces se derrama, por la herida sangre, debida indudablemente á la herida de una vena raquídea, basta desplazar la aguja para que cese la hemorragia.

Ordinariamente el líquido se vierte por sí solo ya en chorro, ya
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gota á gota; la aspiración es casi siempre innecesaria, á veces hasta molesta, porque detiene momentáneamente el derrame, aplicando una raíz nerviosa delante del bisel de la aguja ó introduciendo un poco de plá-madre que es preciso quitar con el mandrín.

NECROLOGÍA

DR. D. FRANCISCO CARBONELL SOLÉS

Baja al sepulcro el 9 de febrero el Dr. Carbonell, jefe de la Policlínica del Hospital del Sagrado Corazón, de Barcelona, y desde 1898 encargado del Dispensario de enfermedades de la infancia, estimado de todos sus comprofesores, hermanas, alumnos, clientes y amigos.

Como obrero de la inteligencia, su actividad fué inmensa é incansable y siempre estudioso al lado de los enfermos, de los libros y de las Revistas profesionales, de ahí que todos sus trabajos rebosen reconditos conocimientos científicos, valor, entusiasmo y amor á la Ciencia.

En tres concursos fué laureado con premios de mil pesetas cada uno por la Real Academia de Medicina Barcelonesa y sin discrepancia alguna por parte de la docta corporación.

Era miembro de la Academia provincial de Ciencias Médicas de Badajoz y de la Sociedad das Ciencias Médicas de Lisboa, socio de Mérito de la Academia de Higiene de Cataluña y del Instituto Valenciano, redactor asiduo de todas las