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Revista balear de ciencias médicas (1909-12-15 00:00:00), página 15

EXPLORACION CLINICA
DE LAS VIAS BILIARES Y DEL INTESTINO
POR LA REACCION DEL SUBLIMADO ACETICO EN LAS DEPOSICIONES

POR
H. TRIBOULET

TRAD. POR
D. Gabriel Oliver y Mulot

NADIE duda que no es posible pedir á los análisis de las materias fécales tantos datos utilizables para la clínica como se han hallado sucesivamente en los análisis de la orina. No creo sin embargo escederme al decir que ciertos detalles de crpología pueden servir para la interpretación de los estados de la salud general, lo mismo que los estados urológicos; además se puede esperar, por esta clase de estudios, llegar en el ser viviente, por así decirlo, á descubrir un número de particularidades fisiológicas y patológicas de la digestión y de la asimilación.

Las materias fécales con sus innumerables variedades de color, de consistencia, de olor, de constitución histológica, de modificaciones químicas, por fermentos y por microbios, podrán revelar la mayor parte de los estados misteriosos todavía, de lo normal y de lo anormal.

Los trabajos de los últimos 40 años nos han orientado hacia investigaciones más y más delicadas (estudio de los fermentos) que todavía parecen, para los mas, cuestiones del porvenir que realidades. Casi tan poco conocidas en su determinismo fisiológico como el de otros segmentos digestivos es la función del hígado, cuya importancia ha sido entrevista desde los primeros tiempos de la medicina; nos permite investigaciones clínicas más fáciles, quizás á causa de uno de sus elementos, la pigmentación, cuyas particularidades serán objeto de nuestra atención.

En el curso de las investigaciones sobre la orina y sobre las heces

* De la Presse Medicale.
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de los niños febriles, he podido reconocer que si se vierten en las materias fecales diluidas algunas gotas de una solución de sublimado acético del laboratorio, se ven los tubos de ensayo, al cabo de algunos minutos, ó de algunas horas, revelar claramente la presencia de pigmentos biliares, por una coloración verde si hay biliverdina (bilirubina oxidada), por una coloración roja si hay hidro bilirrubina (bilirubina reducida estercobilina en lenguaje clínico) ó por una infinidad de reacciones coloreadas que es preciso saber reconocer y definir.

Es mi propósito en el curso de este breve artículo, sin hacer en lo posible, disertaciones teóricas y limitándome casi exclusivamente en el dominio de la práctica médica, el enseñar como se obtiene la reacción en cuestión (técnica); que resultados positivos da (variedad de color y de aspecto sucio ó claro de los tubos de reacción); é intentar la interpretación clínica de los hechos observados.

I. - Técnica

Diluir en un tubo de ensayo una cantidad de materia fecal del tamaño de una avellana, en 10 ó 15 centímetros cúbicos de agua destilada ó no, fría ó caliente; verter en esta mezcla 8 á 10 gotas de la solución de sublimado acético de laboratorio: agua destilada 100 centímetros cúbicos; sublimado 3 gramos 5c; ácido acético 1 centímetro cúbico; dejese reposar. Este es el método de examen con toda sencillez.

Causas de error. - Recuérdese que se pueden encontrar en las depósitos cualquier sustancia colorada (carmín, azul, carbón). El detalle más importante es el relativo á la sangre y á la carne que dan pigmentos cuya oxidación por el sublimado puede hacer variar la coloración del tubo en negruzca ó negra. Es pues indispensable para los experimentos algo minuciosos, el someter á los enfermos, jóvenes ó adultos, al régimen lacteo é hidro-carbonado.

II. - Resultados

Bajo la influencia del reactivo, la deposición diluida sufre dos modificaciones apreciables casi inmediatamente; se verifica un cambio de coloración (por oxidación probable de los pigmentos) y se hace un precipitado en el tubo, en virtud del cual se ve formarse un depósito compacto sobrepuesto por una capa más fluida, turbia ó casi clara. Hay en una palabra precipitación y coloración de las partículas sólidas de la materia fecal examinada; hay formación de un depósito separado de un líquido que le sobrepuja.

A) El depósito. Sus coloraciones.—Pueden variar al infinito des-
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de el rosa de las flores del melocotonero, que es el color ó tinte normal, hasta el rojo y el violeta vivos, claros ó sombríos, en el sentido de la exageración de las reacciones; y hasta el blanco mate, color de leche, en el sentido de la atenuación; comprenden además toda la gama ó escala decreciente del verde, desde el verde perráceo hasta el verde de agua más claro; y también los tonos amarillos, amarillo rosa, amarillo gris, y los grises oscuros y claros.

Aparte de error posible, señalado ya, debido á materias colorantes ingeridas, todos estos matices pigmentarios dependen de la presencia en las materias fécales de pigmentos biliares naturales, normales ó modificados.

Bajo el punto de vista práctico, la fisiología nos enseña que no hay más que un pigmento biliar: la bilirrubina. Oxidada se convierte en biliverdina, y constituye el tinte verde de las deposiciones normales de los recién-nacidos (tipo-mecónium).

1.º Coloraciones rosa.—Pronto ó tarde del primero al décimo mes y en general desde el segundo mes el intestino adquiere por su mucosa ó por sus microbios una función reductora particular que transforma la bilirrubina en hidrobilirubina ó estercobilina. La reacción por el sublimado acético indica la presencia de este producto de transformación normal por un tinte rosado (flores del melocotonero) del depósito y del líquido de los tubos de materia fecal normal.

Esta coloración rosa rápidamente obtenida de ordinario por agitación de la mezcla (materia fecal 1 centímetro cúbico agua destilada 10 centímetros cúbicos sublimado acético 10 gotas) es característica de la función normal bilio-intestinal. Bilio (bilirrubina normal) intestinal (mucosa reductiva normal).

Todas las veces pues que un examen de heces por el sublimado acético da esta coloración rosa, podemos estar seguros que el individuo examinado vierte en su intestino una bilis normal y su intestino posee una mucosa sana. Dicho individuo, niño de teta, niño, adolescente, adulto, disfruta de buena salud en cuanto á su doble función biliar e intestinal.

Permite todavía precisar más. La reacción rosa debida á la reducción de la bilirrubina en hidro-bilirubina ó estercobilina no comprende toda la mucosa intestinal, pero la fisiología humana como la fisiología comparada (perros gatos), han demostrado que dicha reducción parece limitada á una zona que empieza á 6 ó 8 centímetros por encima de la válvula ileo cecal, continúa hacia arriba y un poco más hacia abajo de ella. De manera que la reacción rosa de reducción de la bilirrubina es función, no de todo el intestino, sino casi específicamente de la región ilio-cecal.
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Tenemos, pues, un dato, apoyado en un hecho, que nos permite afirmar, por reacción positiva ó negativa- el estado sano ó patológico del segmento ileo-cecal en el curso de las afecciones del aparato digestivo como en el curso de las enfermedades generales variadas (fièbre tifoidea p. e. con sus dos influencias).

2.º Coloraciones verdes.—Normal bajo el aspecto de verde vivo en todos los niños de teta (tipo meconium) esta coloración como acabamos de decir debe desaparecer hacia el fin del segundo mes (excepcionalmente y raras veces empero en algunos niños de teta continua hasta 4, 6 y 8 meses). En esta época la aparición de la hidrobilirubina entremezcla el depósito verde con una mezcla de rosa y se obtiene durante algunas semanas un depósito rosa ó verde-hollín muy característico y normal.

Pero una vez que el tinte rosa ha aparecido en un individuo, no podrá normalmente volver atrás, y entonces todo tinte verde-rojizo (ó de hollín) y con mayor razón todo tinte verde es el indicio de una anomalía funcional.

En la mayoría de casos, la aparición de un tinte verde vivo, tipo porráceo, es revelador de un catarro, y este puede depender ya de un flujo biliar excesivo, ya de un verdadero catarro intestinal, ya de una enteritis.

Vemos ulteriormente hasta que punto se puede llegar á diferenciar el flujo biliar del catarro intestinal.

Por de pronto, señalemos todos los grados posibles, todas las gradaciones sucesivas del tinte verde en la serie de casos patológicos. Que se trata de gastro-enteritis crónica ó de una repercusión sobre el tubo intestino-biliar, de una enfermedad general (estreptococcia, pneumonia, colli-bacilosis, diftería, sarampión, escarlatina, etc.) podemos ver reacciones desde el verde vivo señalado más arriba hasta el verde de agua más claro, denotando un exceso ó una insuficiencia de desagüe biliar, por una parte, y por otra una reducción manifiesta de la bilirubina por la mucosa intestinal.

3.º Coloraciones blancas.—Coloco estas modificaciones inmediatamente al lado de las precedentes porque en la práctica pueden ser consideradas como su exageración. Por incoloro, en efecto, que se presente un tubo de reacción, es casi siempre posible, por un reactivo apropiado, (ácido acético, reacción de Grimbert. etc.) evidenciar un matiz por mínimo que sea, de bilirubina. Entiéndase bien que no hablo de los casos de acolia pigmentaria por retención absoluta, y en estos casos todavía el absoluto se convierte en relativo a la reacción del su-
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blimado acético, tan preciosa en estos casos para el estudio de la permeabilidad de las vías biliares en los casos de ictericia.

Las coloraciones blancas responden pues casi siempre á acolias pigmentarias relativas, pero ellas no dejan de ser el indicio de una función biliar gravemente comprometida.

4.º Coloraciones amarillas y grises.—En cuanto á los tubos de color variable, amarillo de paja, color de sémola, gris claro ó oscuro, pertenecen también en su mayor parte, á materias fécales de acolia pigmentaria, pero es todavía imposible el reconocer si á falta del normal, contienen alguna variedad de pigmento anormal; espero llegar poco á poco á reconocerlo en ciertos tubos gris-azul ó violáceo que entran parcialmente en la categoría de los pigmentos anormales que voy á estudiar luego, pero no poseo todavía ninguna indicación relativa á los tubos de color amarillo.

5.º Coloraciones fuertes: rojas, marrón, violeta, naranja, etc.—Fuera del normal (rosa) acabamos de ver toda la serie de tintes de reacción inferiores al normal, ó que difieren por lo que uno puede llamar anomalías por defecto y fuera también del normal pero más alla se encuentra un grupo precedente que se podría llamar anomalías por exceso, comprende la serie de tintes exagerados: rojo, rojo-naranja, rojo-oscuro, rojo-violeta, etc.

En una comunicación reciente he insistido muy especialmente sobre estas reacciones excesivas de color. Se podrá ver como he llegado con mis colaboradores, á descubrir al lado del pigmento normal, la estercobilina, de las modalidades pigmentarias defectuosas: pigmento rosado, pigmento rojo, pigmento negruzco, pigmento violeta, pigmento púrpura, etc. Creo haber demostrado además que estos pigmentos excesivos no son sin embargo más que pigmentos inferiores La bilirrubina es siempre el producto por excelencia de la función pigmentaria del hígado; es el derivado de la hemoglobina llevado á su límite de perfección y los otros pigmentos rojo-negruzco, violeta y otros apesar de sus apariencias relumbrantes de coloración están en un término inferior á la bilirrubina. Dependen de la insuficiencia funcional de la célula hepática modificada por la hipertermia ó por los agentes toxi-infecciosos (sarampión, escarlatina, difteria pneumonia, etc.). Términos de transición entre la hemoglobina y la bilirrubina, pertenecen á los períodos críticos—de evolución—de las grandes pirexias y con frecuencia la tara indicada se revela claramente cuando, á una de estas reacciones violencias muy hermosas en apariencia, sucede al día siguiente, por ejemplo, una reacción gris ó blanca de acolia pigmentaria.
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Es, pues, la fiebre un signo evidente del buen curso patológico-infeccioso, siempre que no traspasa los límites debidos ni se presentan los trastornos graves de los centros nerviosos, ya que, cuando éstos se desarrollan y evolucionan formalmente, entrañan en todo momento mucha gravedad y muchos peligros de muerte.

Ya en el número de esta Revista correspondiente al 30 de diciembre de 1900, quedaron bien probadas las variedades de temperatura que se apreciaban, sin tipo clínico, sin orden, ni concierto, durante el curso de las enfermedades en esencia infecciosas, sin localización, ni microbio individualizado, á pesar de los estudios y de los esfuerzos realizados por los hombres de laboratorio ya en dicha época, como también la significación clínica que implica el elemento fiebre y las relaciones innegables que existen entre ella y el microbio en no pocos casos.

Siempre será cuestión interesante para el médico en saber cuál es el germen infeccioso, que es la causa de la enfermedad, pero la primordial será para el clínico en saber orientarse cuando se halla al frente de los accidentes febriles, ó en otros términos, en saber apreciar cuando la fiebre mata ó es salvadora, cuando la temperatura febril despliega una acción nociva sobre las bacterias y favorece la curación de la enfermedad ó cuando aquélla gasta y quebranta el organismo y lleva al enfermo al sepulcro.

La manifestación clínica principal de la fiebre consiste, en su consecuencia, en un mayor ó menor desgaste de albumina debido no sólo por la elevación térmica, sino también por la acción de la causa y naturaleza de la misma fiebre, predominando ésta á aquélla en todo momento. Así es que, en efecto, en todo febricitante se aprecia la pérdida de peso y el exceso de las excreciones sobre los iogesta, contribuyendo á ello en gran manera á que el apetito queda muy á menudo disminuido, sin quedar en absoluto abolido de ordinario, y, aún en las infecciones de duración algo larga, reaparece no pocas veces
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Estos «pigmentos del hígado enfermo» la reacción del sublimado acético los pone en evidencia en las deposiciones, tan bien ó mejor y con más seguridad que nuestros mejores reactivos en la orina. Esto es el porque he creído necesario insistir sobre este punto.

B El líquido.—Las coloraciones del líquido reproducen las del depósito si bien son generalmente menos vivas y algunas casi invisibles: hay tubos de líquido rosa, verdoso, amarillo, blanco, rojo naranja, violeta. En los grados más acentuados en la parte inferior, suceden de ordinario, ascendiendo tintes graduados.

Pero lo que domina objetivamente y para la interpretación clínica, son las diferencias muy claras entre la opacidad, lo turbio de ciertos tubos de reacción y la limpieza, agua cristalina, en los casos extremos, de los otros tubos. Entre los dos: turbios intenso y limpiez perfecta hay todos los intermedios, tres cuartos de turbio, semi-turbio, cuarto de turbio, etc.

En estas condiciones, son las coloraciones y sus variedades, de una parte, y el enturbiamiento ó la limpieza, por otra, se hace posible constituir una gama ó escala de reacciones desde los colores vivos con enturbiamiento espeso, hasta el blanco puro con limpieza perfecta y como veremos esta gama de matices responde á una especie de jerarquía en los casos clínicos, desde lo normal hasta lo anormal extremo.

El enturbiamiento es debido á una precipitación y á una suspensión de partículas sólidas que poco á poco, hemos reconocido ser microbios rodeados de una ganga nutritiva, (materias grasas). Los niños de buen desarrollo, de digestión potente, dan tubos turbios al máximo, los atróficos, tubos de líquido claro tanto más transparente cuanto peor es la asimilación intestinal. Este es, fuera de toda teoría, el hecho clínico en todo su valor.

III.—Ensayos de interpretación clínica

En presencia de uno de los resultados de examen debemos notar: el color del tubo y principalmente del depósito, el aspecto turbio ó claro del líquido que le sobrepupa.

En toda edad un tubo color rosa, de flor de melocotonero, significa no me cansaré de repetirlo, función biliar normal, es decir paso de bilirubina normal y reducción normal de esta por el segmento apropiado del intestino (región válvulo ileo-cecal). Esta es nuestra base. Todo lo que se separa es anormal (excepción hecha para los recién nacidos á tipo meconium más ó menos duradero, en general de 1 á 2 meses).
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En todos los casos, un aspecto francamente turbio del líquido del tubo de reacción denota una función intestinal normalmente activa y las comprobaciones nos han demostrado que este enturbiamiento corresponde sobretodo á la función del segmento ileón.

Coloración rosa del depósito y enturbiamiento rosado del líquido, representa el aspecto normal en su plenitud. Este es el mejor indicio funcional bilio-intestinal.

Aquí (matices pálidos hasta el blanco mate); al lado, matices verdes, grises, amarillos); allá (matices muy fuertes, rojo, violeta, negro), esto es lo anormal. También es anormal toda desaparición notable y con mayor razón, la supresión del enturbiamiento del líquido de los tubos.

Sin pretender hacer una revista de toda la patología, veamos lo que se puede pedir ya, de tales datos en clínica corriente.

He llevado mis exámenes sistemáticamente á centenares de observaciones, las unas relativas á trastornos nutritivos funcionales en individuos apiérticos; gastro-enteritis simple, hipotróficos, atróficos; las otras referentes á casi todos los casos posibles de la patología toxi-infecciosa infantil (enfermedades febriles) hechas todas estas observaciones, mientras ha sido posible, día por día.

a) Enfermedades apiérticas. Trastornos de la asimilación.—Estos son sin contradicción los casos del triunfo de las comprobaciones tal y como han sido formuladas: un niño de pecho ó lactado con biberón, que presente reacciones rosa franco, con enturbiamiento del líquido, es un niño cuya asimilación es normal; al contrario los atróficos nos dan reacciones verde claro, verde gris, grises ó blancas, con líquido claro en los casos más malos. Las curvas de peso justifican plenamente mis aserciones.

Fuera de estos casos extremos, todo el interés práctico para nosotros estriba en la interpretación de estos casos medios en los que los detalles clínicos no son ni buenos ni malos sino que son, con mucha frecuencia, inciertos durante mucho tiempo. Y mientras que la balanza, que el estado general, nos dejan en la duda, podemos por medio de las reacciones coloradas ó no, del líquido turbio ó claro, seguir las fluctuaciones fisiológicas de nuestros pequeños enfermos; podemos afirmar, y también prever la orientación buena ó mala de la asimilación; podemos, en vez de dudar, por ejemplo, exigir sea lactado por el pecho un niño que lo es por el biberón, y las más de las veces mantener un pronóstico bueno ó malo con conocimiento de causa; consideraciones todas no despreciables en el difícil estudio de nuestros pequeños dispépticos crónicos.
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b) Enfermedades febriles. Es un el curso de la patología aguda de la infancia que las reacciones de las materias fécales por medio del sublimado acético dan las enseñanzas más variadas y sobre las que deseo más insistir.

El dato primordial es siempre el mismo: febril ó no, el individuo en las pruebas con una toxi-infección revela su asimilación digestiva normal por las mismas reacciones; coloración rosa y enturbiamiento del líquido, su asimilación anormal por las otras coloraciones del depósito y por la disminución á falta de enturbiamiento del líquido de los tubos.

Si hay reacción normal, rosa, si esta persiste durante todos los periodos aún los peores, de la enfermedad podemos deducir que un elemento fundamental, el tubo digestivo y su anexo biliar están respetados. Elemento fundamental, en efecto, porque la experiencia ha enseñado desde los más remotos tiempos que el niño se debe á su tubo digestivo. Lo que vale el intestino, lo que vale el hígado, vale el enfermo. Empíricamente y después de muchos centenares de observaciones hemos llegado á mantener esta conclusión: la reacción rosa comprobada de una manera continua en el curso de las infecciones en los niños, es un elemento de buen pronóstico. Pero siempre debo añadir que no es un elemento absoluto, sino relativo, y concerniente á la función de nutrición. Esta puede ser, en efecto, perfecta y sin embargo morir el niño de cualquier otra complicación.

La comprobación inversa es, por el contrario, menos relativa, si es que no sea, absoluta: cuando al principio de una enfermedad infecciosa y durante dos ó tres días consecutivos, se mantienen una reacción mala de las heces, verde claro, amarillo, gris, blanco, con líquido claro), el niño está en peligro de muerte. En el mismo sentido, si bien en un grado menor, hablan las reacciones muy vivas que hemos podido atribuir, como se ha visto, á una función celular hepática desviada y viciada: no es raro, en efecto, el ver rápidamente suceder á estas muy hermosas reacciones la acolia pigmentaria fatal.

En una palabra la defensa hepática, como nos enseña la fisiología es verdaderamente la base de la vida orgánica en la infancia, las innumerables pruebas necrópsicas son el apoyo de esta aserción, y era muy interesante como se reconocerá el poder añadir la prueba y el examen en vida. La reacción del sublimado acético permite bien según la feliz expresión de Hallión, hacer una verdadera biopsia de las funciones bilio-intestinales.

Obligado á estenderme más, sobre los detalles de la fisiología hepática no puedo por falta de espacio desarrollar lo concerniente á la
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función intestinal, tiempo habrá para hacer un estudio segmento por segmento, cómo ya lo he demostrado.

En todos casos de los diversos ejemplos que he enumerado en este corto trabajo de Fisiología patológica cada uno puede sacar su partido para aplicar sistemáticamente la reacción del sublimado acético al análisis de sus casos clínicos particulares. La medicina, la cirugía, la obstetricia, en sus interpretaciones de la insuficiencia hepática y las ictericias, para no hablar más que de los hechos más típicos, tendrán interés en recurrir á dicha reacción; y según lo que he podido observar la patología infantil podrá beneficiar mucho de los resultados de este nuevo método, simple, rápido y preciso, ya para el diagnóstico topográfico segmentario de las afecciones digestivas primitivas y secundarias, ya para su interpretación pronóstica y para las deducciones terapéuticas, teniendo por guía una fisiología muy bien comprendida.

REVISTA CRÍTICO-BIBLIOGRÁFICA

Fisiología general, por los Dres. D. A. Pi y Suñer, ex-catedrático de la Facultad de Medicina de Sevilla, profesor de Fisiología general en el Laboratorio Municipal de Barcelona y D. L. Rodrigo Lavin, catedrático de Fisiología humana de la Facultad de Medicina de Cádiz, Inspector provincial de Sanidad. Un volumen de 818 páginas de 25 por 16 cm. con 303 grabados, impreso en excelente papel por el renombrado editor D. Gustavo Gili, de Barcelona.

Es bien sabido que la Fisiología describe, analiza e interpreta los fenómenos observables en los organismos, es decir, que estudia cuantos fenómenos aparecen y se suceden en los seres vivientes para llegar á la perfecta inteligibilidad de estos mismos fenómenos, los analiza después pacientemente, resolviendo ó descomponiéndolos en sus elementos, y luego, como finalidad, interpreta la utilidad que reportan al organismo y señala á la par el aspecto funcional de todos ellos.

El clínico que á la cabecera de los enfermos sabe elevarse del sin-