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do tal vez desmesurado pueden ser causa de trastornos inmediatos gravísimos, como, por ejemplo, la rotura de arterias cerebrales, ataques de asma cardiaco, angina de pecho, etc. Además de esto, con la reabsorción de gran parte del agua de los excrementos se absorben, sin duda alguna, multitud de toxinas que estaban destinadas á su pronto extinción definitiva del organismo, las cuales ingresando por tal motivo en la sangre no pueden menos de dañar forzosamente la economía, ya sobrado cargada de sustancias venenosas.

En vista de lo indicado debe, pues, procurarse siempre una exoneración fácil que evite en lo posible las alteraciones mencionadas. Si el estreñimiento no es de importancia tal vez el régimen preferentemente vegetariano de que se haga uso, la ingestión de alguna fruta cocida ó el uso prudente y cauteloso de algún laxante inocuo, basten á dominar el desorden. Si la costipación es de mayor entidad ya estos medios sencillos no bastan y el caso varía. En tales condiciones se ha recomendado mucho el uso de los purgantes repetidos, pero hay que tener bien presente que su empleo inconsiderado puede resultar altamente nocivo é ineficaz. Empeñarse meses ó años seguidos en la administración de los salidos en una ó en otra forma, farmacológica ó hidro mineral, es exponerse casi con seguridad, según es bien sabido, á aumentar el estreñimiento que se quiere combatir y á originar una dispepsia gastro-intestinal de difícil curación cuando arraigada. Insistir un día y otro día coo la ingestión reiterada de los purgantes resinosos y extractivos, como el áloes, la jalapa, la escamonea, la coloquintida, la gutagamba, etc., etc., que constituyen de ordinario la base de esas mil píldoras de composición secreta que á los pobres enfermos brindan de continuo, afanosos de lucro, la industria y comercio de específicos, es correr el peligro de provocar un catarro crónico de las vías digestivas y la aparición de hemorroides. Además, es de temer que absorbidos en parte dichas sustancias drásticas, de suyo tan irritantes, lleguen poco destruidas todavía á ponerse en contacto, en
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Revista Balear de Ciencias Médicas

TRATAMIENTO GENERAL DE LA ARTERIOESCLEROSIS

DISCURSO leído en la Sesión inaugural del curso de 1908 á 1909 DE LA REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE BARCELONA POR EL Dr. D. Manuel Ribas y Perdigó Miembro numerario de la misma EXCMO. SR.: SEÑORES:

CORRESPONDIÉNDOME en el día de hoy por orden de antigüedad, la lectura de la Memoria que el Reglamento prescribe como precepto ineludible para la sesión inaugural de esta docta Corporación, me presento ante vosotros poseído de verdadero temor al considerar que mi insignificancia ha de verse harto embarazada para llevar á término, siquiera sea
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mente está encomendada á la víscera hepática viene así mismo favorecida por el empleo de la dieta de leche. En efecto: por un lado se introducen directamente en la circulación porta mucha menor cantidad de ptomainas de los alimentos, y por otro, disminuyen también por modo grande los que de continuo ingresan en la economía procedentes de las fermentaciones bacterianas que de ordinario tienen lugar en el intestino. A este propósito cabe recordar que Gilbert y Dominici han puesto de manifiesto de un modo positivo la acción antiséptica de la leche en el tubo intestinal, pues han podido comprobar, tanto en el hombre, como en los animales, una disminución considerabilísima en el número de microbios de las materias fécales bajo la sola influencia de su empleo. En vez de 67,000 microbios por milígramo de excremento que encontraron al principio de sus experimentos, no han hallado más que 14,000 al segundo día, 5,000 al tercero, 4,000 al cuarto y 2,500 al quinto día del régimen lácteo. Y si todo esto es así, como parece indudable y la práctica confirma, se comprende desde luego que desembarazado en gran parte el hígado en tales condiciones de la avalancha habitual de toxinas que, por uno y otro motivo aducidos llegan á él desde el aparato digestivo, puede proceder con mucha mayor energía á la destrucción de los venenos orgánicos de procedencia distinta que por su interior circulan. Al propio tiempo es de suponer que por el relativo reposo funcional de que viene en gozar, logre tal vez una más completa rehabilitación de sus elementos celulares propios, maltrechos quizás por la fatiga y desgaste que hubiera haberles irrogado el exceso previo de su especial funcionalismo.

Una de las acciones de más importancia de la leche es la que desarrolla sobre la hipertensión arterial, que de ordinario rebaja. De esta manera la leche aumenta de un modo relativo, pero indudable, la energía y esfuerzo útil del corazón, pues no debiendo esta víscera desperdiciar ya parte de la fuerza que en sus contracciones desarrolla, como forzosamente ha de
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hacerlo para que se irrigue por la sangre de un modo lo más aproximado posible á lo normal la totalidad del organismo cuando impera la vaso-estenosis periférica que presupone el aumento de la presión sanguínea en los arterioesclerósicos, puede entonces lograr que el líquido hemático entre con mayor holgura y abundancia que, antes en órganos que tal vez por su falta parcial sufrían trastornos tróficos más ó menos acentuados, que en último término no eran otra cosa sino obligados efectos del estado de meiopragia relativa á que el corazón estaba reducido.

Por la acción compleja que, según hemos visto, la leche es capaz de desarrollar; acción que podría resumirse en una mejor nutrición y en la desintoxicación del organismo, es por lo que se halla en el caso de aportar un alivio inmediato y grande, casi portentoso en ocasiones, á los arterioesclerósicos en estado de auto-intoxicación intensa, en tanto su enfermedad no ha llegado empero al período de caquexia. La disnea continua, los ataques de ortofneá y de asma cardíaco nocturnos, los vértigos, el insomnio, la cefalalgia y todas las demás molestias que por modo grande acibaran su penoso vivir, son dominados casi con seguridad en muy pocos días, tal vez en cuarentiocho y aún quizás veinticuatro horas de régimen lácteo integral. De modo que, los enfermos que á causa de sus sufrimientos se ven obligados á permanecer toda la noche sentados en un sillón, sin poder conciliar el sueño, sufriendo lo indecible, se sienten bien pronto poseidos de una agradable euforia, respiran apaciblemente, duermen como hacia tiempo no habían podido lograrlo, y aún se figurán no pocos hallarse curados de su pertinaz dolencia. Y es de notar que estos efectos tan sorprendentes, conseguidos con tanta prontitud con el uso exclusivo de la dieta de leche, se pretenderán en vano con el empleo de la morfina, del hidrato de cloral y demás hipnóticos y nervinos de acción parecida, cuya administración, en los casos de que me ocupo, constituiría en realidad una verdadera falta terapéutica.
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La cantidad de leche que debe permitirse á los arteriosclerósicos sujetos al lacteo integral, varía dentro de ciertos límites en cada caso concreto, principalmente según sean la talla y actividad trófica de cada individuo en particular. De un modo general ha de preocuparse siempre que baste á mantener el equilibrio nutritivo en el mejor estado posible durante el período de su aplicación, pues de lo contrario, si por su insuficiencia se desnutren los enfermos, entonces, á la par que sus fuerzas y su resistencia disminuyen, se expone á la economía é una nueva intoxicación representada por la presencia en la sangre de los venenos de origen autoctono que la desnutrición acumula en su seno. También ha de huirse, cuando de fijar la ración diaria de leche se trate, de autorizar cantidades excesivas, pues con éstas bien pronto se ocasiona la fatiga del aparato digestivo y la fermentación anormal del sobrante de leche que no ha podido digerirse, dando lugar á serios trastornos gastro-intestinales y á la formación de ptomainas sumamente tóxicas, por ser procedentes de la descomposición de materiales albuminoídeos, mucho más temibles que las originadas por la fermentación de las grasas é hidrocarbonados, según han puesto de relieve los brillantes resultados de la terapéutica intestinal moderna á beneficio del régimen feculento.

Huyendo de divagaciones debemos recordar que para mantener en un individuo que no trabaje, de talla y peso medianos, un buen estado trófico y funcional, es necesario que su alimentación contenga por término medio, según ha calculado Munk y han aceptado sin ambajes Mathieu y Linossier, además del agua y de las sales minerales indispensables, 100 gramos de albuminoides, 50 de grasas y de 400 á 500 de hidratos de carbono. Teniendo en cuenta el número de calorías que al ser utilizado en nuestra economía desarrolla un gramo de cada uno de los tres elementos nutritivos, ó sea, 4 cal. i la albumina, 9 cal. i las grasas y 4 cal. i los hidratos de carbono, es fácil comprender que dicha ración alimenticia desarrolla
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aproximadamente 2500 á 3000 calorías, que son en realidad las que ha de alcanzar á desarrollar la ración cuotidiana, para ser suficiente á reparar las pérdidas del organismo y mantener hígido su funcionalismo en estado de reposo.

Ahora bien: tomando como base de cálculo la leche de vaca, por ser la de mayor consumo, y teniendo en cuenta que cuanto se diga á su respecto puede referirse fácilmente con pocas variaciones á la de cabra, tenemos que, aproximadamente, en un litro de dicha leche se encuentra por modo general, según Soupault, 49'1 de caseína y otras albúminas, 40'5 de cuerpos grasos y 55 de hidratos de carbono, los cuales elementos alimenticios pueden suministrar á la economía unas 825 calorías por término medio. Con estos datos á la vista se viene fácilmente en conocimiento de que la cantidad de tres litros y medio es la que hace falta al enfermo en estado de reposo, pues le proporciona aproximadamente unas 2900 calorías, que son las que en términos generales se necesitan, según se ha dicho, para conservar en regular estado el funcionalismo orgánico.

Debemos fijarnos, sin embargo, en que la mayor parte de estas calorías vienen desarrolladas por los principios albuminoideos y grasos de la leche, pues los hidrocarbonados, sobre desarrollar muchas menos calorías por gramo que las grasas, están en una proporción muy pequeña respecto á los otros dos con relación á las necesidades de la alimentación fisiológica. A primera vista podría tal vez suponerse que lo que al individuo le conviene es pura y sencillamente un determinado número de calorías, sea cual fuere su inmediata procedencia, pero en realidad no es así, pues, como bien se sabe, la fisiología nos enseña que el organismo sufre grave quebranto cuando los principios fundamentales de la alimentación no guardan entre sí, de un modo más ó menos aproximado, las relaciones de proporcionalidad que he mentado hace poco como necesarias.

Para que con la leche ingerida pudiese la economía apro-
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piarse los elementos hidrocarbonados que necesita diariamente en cantidad de 400 gramos, sería preciso que el enfermo bebiera la cantidad de 7 á 8 litros de leche al día, cantidad extraordinaria que está muy por encima de la capacidad digestiva del estómago y de los intestinos. Aparte de esto, hay que reflexionar que si la gran masa de líquido que dichos litros representa llegase á absorberse, constituiría una sobrecarga de trabajo cuantiosa para el corazón y los riñones con obligado aumento de la tensión arterial que, sin duda, vendría á agotar las desmedradas energías de reserva del aparato circulatorio del arterioesclerósico. Además, no se pierda de vista que con las 400 gramos de lactosa que corresponden á la cantidad exagerada de leche indicada se introducirán en el estómago unos 350 gramos de albuminoideos y 300 de grasa, cantidades muy superiores á las que, como de conveniencia para ración alimenticia diaria, consignan todos los fisiólogos y que indudablemente podrían acarrear serios trastornos, así locales, como generales.

Por lo tanto, en la práctica debemos atenernos á lo que la experiencia diaria y el buen sentido autorizan de consumo, ó sea á permitir solamente el uso de tres ó cuatro litros de leche al día, por más que de esta manera sepamos á ciencia cierta que sólo utiliza el enfermo la mitad, aproximadamente, de los hidratos de carbono que le hacen falta al tiempo que ingiere un exceso de principios grasos y albuminoideos. En este punto cabe recordar que Linossier opina que el exceso de grasa puede reemplazar una cantidad isoglucósica de lactosa, como de 100 gramos poco més ó menos, por cuyo motivo estima que 4 litros de leche constituyen para un adulto de peso mediano una alimentación completa, que hasta puede llegar á permitirle la producción de cierta cantidad de trabajo.

De todos modos, dejando á salvo las ideas de Linossier, debo consignar que la opinión más corriente y lo que enseña el ejercicio médico todos los días, es que la leche en la canti-
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dad últimamente indicada, maximum á que buenamente puede darse, resulta ser una alimentación suficiente tan sólo para las personas sujetas á un reposo absoluto y aun esto únicamente de un modo pasajero ó temporario. Por este motivo, aparte de otros como luego veremos, no es posible sujetar á los arterioesclerósicos á un régimen lácteo integral de duración indefinida, puesto que al de un tiempo mayor ó menor, variable según los casos, no tardan en sentirse de cada vez más débiles, á la par que su desnutrición avanza de un modo rapido y alarmante.

La manera como debe administrarse la leche tiene en muchas ocasiones suma importancia. Por lo común la prescribo repartida en tomas cada 3 horas, pero si el enfermo no puede beberla en tanta cantidad de cada vez, le autorizo á tomarla en cantidades menores cada 2 horas, procurando de todos modos suspender su ingestión durante 5 ó 6 horas por la noche, para permitir el necesario descanso al estómago y al mismo paciente. Obrando así es como me parece haber reportado mejores resultados.

Pero no siempre van las cosas tan á pedir de boca. Si bien existen individuos que con el uso de la dieta láctea se encuentran como el pez en el agua, son muchos los que, ya que no desde el principio, sienten pronto una repugnancia tan grande y creciente por la leche que no les es posible consumirla en las cantidades requeridas, ni continuarla por mucho tiempo.

La intolerancia de este alimento líquido es á veces simplemente cosa de gustos. Basta en ocasiones su sólo olor, tal vez la simple idea del mismo, para que el enfermo, imposibilitado de hacer otra cosa, lo rechace por completo. Cuando tal suceda ha de procurarse engañarle, dándole la leche mezclada con otras sustancias inócuas que la despojen de su color, sabor y olor. En algunos casos he logrado muy satisfactoriamente mi objeto, mezclándola con cantidades prudentes de cacao soluble y pretextando que era un alimento especial abonado para
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curar la enfermedad. Cuando ni de un modo ni de otro se consiga hacerla tomar, podrá recurrirse al empleo de la sonda esofágica que á veces permite sea tolerada. En los más de los casos, sin embargo, no llegan las cosas á estos extremos desde un principio, y basta de ordinario la adición de un poco de café, canela, vainilla, corteza de limón ó de naranja, etc., etc., para que los pacientes consigan beber con más ó menos pena, sino toda, parte al menos de la que se les prescribe. Lo que suele suceder es que con el transcurso de los días la repugnancia aumenta de cada vez más hasta que, por fin, hay precisión absoluta de suspender el régimen bromatológico antes del plazo que se estimaba conveniente.

En no pocas ocasiones la intolerancia de la leche es de origen digestivo. Unas veces en seguida y otras á poco que se insista en su empleo, los enfermos sufren de plenitud epigástrica, más ó menos intensa, y de náuseas, vómitos, eructos, acideces, etc., que impiden su continuación, si el clínico no acierta á remover tales trastornos. Hay casos en que se corri- gen permitiendo la leche cruda, que, por no tener destruidos sus fermentos naturales, ni presentar coagulada lo albúmina, ni las modificaciones moleculares que á la caseína imprime la cocción, suele ser más digerible que la hervida, si bien que sólo podremos utilizarla simplemente ordenada y sin hervir cuando nos conste su procedencia de animales enteramente sanos. En otros casos se consigue la tolerancia, dándola á beber muy fría ó muy caliente á tenor de los deseos del enfermo. Siempre será útil beberla á pequeños sorbos, pues de esta manera se facilita su coagulación en masas pequeñas, más fáciles de disfierir que las grandes. Finalmente, con mucha frecuencia deberá recurrirse á la adición de un poco de agua de cal, de bicarbonato sódico, de otros alcalinos, de aguas minero medicinales apropiadas, etc., á la leche, ó al uso de algún otro medio oportuno para sortear las dificultades que se oponen al logro de nuestro objeto inmediato. (Continuará).
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ANEMIAS PERNICIOSAS
FORMAS CLÍNICAS

POR EL
Doctor Blanchón

HACE algunos meses, se promovió un gran debate en la Sociedad de Medicina de Berlín, con motivo de una comunicación de M. Plehn, acerca de las anemias perniciosas. En dicha comunicación, Plehn, adhiriéndose á la opinión de Grawltz, niega á las alteraciones clásicas de la sangre, particularmente al regreso de sus elementos hacia las formas embrionarias, á la presencia de megaloblastos, macrócitos, etc., el valor diagnóstico que se les atribuía hasta la fecha, y estima que ciertos signos tienen importancia mucho mayor y merecen en lo adelante llamar de modo muy especial la atención.

Según sus investigaciones personales, Plehn distingue en los estados morbosos actualmente designados bajo el nombre de anemias perniciosas, dos formas clínicas suficientemente separadas.

La primera se caracteriza mas particularmente por los fenómenos siguientes: estado general en apariencia poco afectado; vagos malestares más marcados del lado del aparato digestivo; descoloración pronunciada de las mucosas y de la piel, hemorragias de la retina con mucha frecuencia observadas, albuminuria, accesos febriles periódicos; á veces, ligera hipertrofia del corazón; soplo anémico; aumento más ó menos marcado del volumen del hígado y del bazo. Pero lo que en dichos casos casi constituye el signo patognomónico, es la aquilia, por insuficiencia ó hasta por ausencia del ácido clorhídrico de las secreciones gástricas. El exámen de la sangre, en la que se observa anisocytosis, poikilocytosis, anisocromosis y megaloblastosis, confirma dicho diagnóstico; pero Plehn llama la atención sobre una particularidad muy especial de la sangre de semejantes enfermos: la pequeña disminución del coeficiente de hemoglobina comparativamente con el número de los hematies ausentes.

La poca importancia y hasta la ausencia de lesiones anatómopatológicas bien caracterizadas del intestino y la diferencia entre la
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fórmula hematológica de dicha forma de anemia perniciosa y la de la anemia por simple hiponutrición, hacen creer á Plehn que el origen de semejante afección debe atribuirse á un veneno enterógeno, cuya producción la acondicionaría la ausencia ó insuficiencia del ácido clorhídrico del estómago. A semejante veneno debería pues atribuirse, no sólo las modificaciones sanguíneas, sino también los diversos accidentes: hemorragias de la retina, albuminuria, lesiones de la médula ósea, desarreglos intestinales, etc., que se observan.

El tratamiento de dicha forma, que consiste esencialmente en lavados del estómago y del intestino, régimen especial y modificación arsenical, resulta en general poco eficaz y no llega sino muy raramente á alejar el término fatal.

No sucede otro tanto con la segunda forma, cuyo aspecto es sin embargo más típico e inquietante, tanto más cuanto que la afección se inicia ordinariamente de modo bastante brusco. En esta segunda forma, en efecto, se observan los principales síntomas de la diatésis hemorrágica; pero, en cambio, no se notan hemorragias de la retina, ni albuminuria, ni modificaciones notables de las secreciones gástricas. Con todo, en la sangre se aprecian las mismas modificaciones que en la primera forma clínica y en particular el coeficiente relativamente elevado de la hemoglobina con relación al número muy disminuido de los glóbulos rojos.

La segunda forma es á menudo benigna y el tratamiento asegura casi siempre la curación. Las hemorragias se combaten con el empleo de la adrenalina y las inyecciones de gelatina á 20 por 100, con la medicación arsenical hipodérmica y los rayos X. La acción de estos últimos es muy notable, pues aumentan con rapidez el número de los hematíes, mejoran el estado general y relevan las fuerzas. Dicho medio puede además ser utilizado como elemento de diagnóstico, pues resulta absolutamente ineficaz cada vez que se trata de una anemia perniciosa del primer grupo.

Los conceptos de Plehn han sido muy discutidos en Berlín y no parecen encontrar adeptos en Francia, donde casi todos los clínicos admiten que la presencia de los megaloblastos en la sangre basta para caracterizar la anemia perniciosa. Con todo, no cabe duda que ciertas anemias perniciosas con megaloglastos son relativamente benignas, mientras que otras, á pesar de todo, evoluciona rápidamente hacia la muerte. Para las primeras, en las que, en efecto, las hemorragias—diatésis hemorrágica de Plehn—no son raras, el tratamiento resulta siempre eficaz. Este tratamiento lo constituye en sus grandes líneas el mismo que ha indicado Plehn; sin embargo, tenemos tendencia en la ac-
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tualidad á sustituir por el cloruro de calcio ó las inyecciones de suero fresco de caballo, la adrenalina y las inyecciones de gelatina. Un régimen apropiado y la medicación arsenical se utilizan igualmente, agregando algunas veces en el período de convalecencia y para activar la curación, preparados ferruginosos. Sin embargo, conviene notar que éstas últimas no producen éxito, sino mediante que sean perfectamente asimilables y absolutamente inofensivas para el aparato gastrointestinal, es decir, que la elección debe recaer ante todo entre las hemoglobinas absolutamente puras.

SOCIEDAD DE MEDICINA BERLINESA

9 JUNIO DE 1909

SOBRE LA SUEROTERAPIA DE LA DIFTERIA*

TRAD. POR

D. Gabriel Oliver y Mulet

El Dr. Meyer comprueba que si en verdad la mortalidad por la difteria ha disminuido desde el empleo del suero, en más de un 50 por 100, esta mortalidad no es todavía menor de un 12 á 15 por 100 (muertes súbitas por parálisis aguda del corazón, muerte por complicaciones cardíacas en el curso de la convalecencia, muertes por hiperintoxicación difterica, etc.). La mayor parte de estas muertes podrían ser evitadas si se empleaba la sueroterapia con mayor precocidad y de una manera más intensiva. Tan luego como el diagnóstico de la difteria puede ser sospechado, es preciso recurrir al suero, inyectar de pronto 4,000 unidades y renovar esta dosis el día siguiente si hay necesidad. En los casos muy graves, no se titubeará en practicar las inyecciones venosas, pero empleando en estos casos un suero no fenicado.

* De la Presse Médicale.