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grande mejoría ó de notable remisión en el curso del mal, se les podrá autorizar, si para ello no se ofrece ningún otro inconveniente, el reanudar con toda prudencia sus quehaceres de antes, en tanto buenamente puedan, para mejor levantar su decaído espíritu y procurar que no pierda sus ilusiones y esperanzas de curación.

En los casos graves y en las exacerbaciones en que los enfermos sufren de grande disnea é invencible agripina y en que, además, se ven atormentados por una gama interminable de sufrimientos el reposo se impone como absoluto. Y la razón es obvia; los trastornos que hay que combatir en el arterio-esclerósico son debidos en parte principalísima y en último término al estado de intoxicación compleja del organismo, cuyos orígenes y causas no son bien conocidos. Pues bien, el reposo completo en cama disminuye por modo grande los procesos habituales de oxidación y por lo tanto la desasimilación de los tejidos, por lo cual suprime en parte una de las fuentes de la autointoxicación de la economía; además coadyuva á moderar y regularizar las funciones circulatorias y respiratorias, disminuye la excitación nerviosa, favorece el sueño y permite, hasta cierto punto, la reparación pronta de las agotadas fuerzas del paciente.

Sin embargo, este reposo absoluto cuya indicación precisa acabo de consignar y que tan brillantes resultados proporciona en la práctica, sería de consecuencias malas y aún fatales á la larga si pretendiésemos continuar excesivamente su empleo. No debe olvidarse nunca que la inacción prolongada favorece los éxtasis circulatorios en la periferie, fuerza al corazón á desarrollar un mayor esfuerzo impulsivo para vencer los remanentes sanguíneos locales, aumenta la tensión arterial, relaja las sinergías orgánicas y en último término disminuye la resistencia general del organismo.

Por el contrario, un ejercicio metódico apropiado al estado en que se encuentre el arterioesclerósico viene á ser, en los más de los casos, la necesidad y utilidad grandísimas. La
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fisiología experimental nos da una fácil explicación de sus buenos efectos. De los trabajos de Chaveau y de Kauffmann se desprende que todo músculo que entra en contracción es atravesado por una corriente sanguínea cinco veces mayor (según otros experimentadores nueve veces) que en estado de reposo á causa de que necesita el acceso de mucha mayor cantidad de sangre para utilizar en la proporción necesaria los materiales que han de servir de elementos á sus combustiones por tal motivo aumentadas. Sabido es que esta especie de verdadera aspiración de la sangre por el músculo en ejercicio debida á la conocida ley biológica de ubi stimulus, ibi fluxus, es, al decir de Brown-Séquard, completamente independiente de la impulsión cardíaca. Ahora bien, á consecuencia de la aceleración de la corriente sanguínea de los musculos en estas condiciones se dilatan de un modo primario las arterias periféricas por cuyo motivo desciende la presión arterial y el corazón queda, por lo tanto, en mejores condiciones para impulsar la sangre con mucho menor esfuerzo que antes. Añádese á todo esto el efecto beneficioso del ejercicio sobre la circulación pulmonar á causa de que durante el mismo los movimientos respiratorios son más frecuentes y profundos con objeto de facilitar á la economía el ingreso de las cantidades superiores de oxígeno que hacen falta para mantener en su debida energía las nuevas combustiones.

El ejercicio preferible es el paseo de corta duración en terreno llano, repetido varias veces al día sin llegar nunca al cansancio. Como fácilmente se comprende, su dosificación, por decirlo así, dependerá principalmente del grado que la arterioesclerosis alcance, del carácter y naturaleza de sus fenómenos más ostensibles y de sus complicaciones, de la edad del paciente, del estado de sus fuerzas y, en fin, de los resultados que se vayan observando.

De un modo general deben prohibirse al arterioesclerósico todos los deportes que exijan cierto esfuerzo como las ascensiones, la natación, el remar, la gimnasia ordinaria, la biclele-
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ta, la esgrima, etc., etc. A lo más, tratándose de casos incipientes y de poca entidad podrían permitirse, como de cierta utilidad en el sentido estudiado, alguno de dichos ejercicios corporales practicados con suma maduración y vigilancia, como por ejemplo: la equitación al paso, la gimnasia de salón, el juego de bolos, etc.

El método de Ertel, que de tanto prestigio ha gozado en la cardioterapia y al que todavía en la actualidad puede concedérsele alguna importancia curativa, practicado con ciertas restricciones en el tratamiento de la obesidad general y de la infiltración grasienta del corazón, debe rechazarse de plano en la terapéutica de la arterioesclerosis, pues pugnan con exceso sus fundamentos con las indicaciones que en esta dolencia han de cumplirse. La reducción de líquidos que persigue, si bien por un lado podría permitir la suposición de que en su consecuencia descendiera la presión arterial, no puede menos que coadyuvar de un modo poderoso á una mayor autointoxificación relativa de la economía, no facilitando, como no facilita, antes bien dificultando, la eliminación de las toxinas que al propio tiempo quedan en estado de solución más concentrada y, por lo tanto, más activa al disminuir la cantidad de los sueros orgánicos que las llevan disueltas y las sirven de vector. El régimen alimenticio que Ertel preconiza, en el que figura la carne en notable cantidad y del cual se excluye la leche en absoluto, no puede tampoco aceptarse en modo alguno. Sabemos de una manera indudable que las toxinas procedentes de la eliminación usual son altamente vaso-constrictoras y disneicas en los individuos afectos de arterioesclerosis, sabemos igualmente que la supresión de la ingesta ordinaria y su reemplazo por la dieta láctea nos proporciona efectos grandemente beneficiosos, según nos enseña y confirma cada día la práctica clínica, y por lo tanto cabe asegurar que dicho régimen de Ertel es nocivo á los arterioesclerósicos por venir á ser en cierto modo la antítesis de lo que en realidad en punto á la alimentación les conviene. Por último los ejercicios físicos y el
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entrenamiento muscular que el autor aconceja no pueden ser les más perjudiciales. La marcha ascensional les es sumamente peligrosa en razón á la disnea de esfuerzo y á los ataques de asma cardíaco y de angina de pecho que puede provocar. Las contracciones musculares repetidas y nada flojas que para dicha marcha se necesitan elevan bien pronto su tensión arterial y fatigan y dilatan su corazón en vez de entonarlo y robustecerlo. A propósito de esta cuestión hay que tener en cuenta que en la arterioesclerosis el órgano cardíaco, lejos de estar sano y por lo tanto dispuesto á tolerar sobrecarga de trabajo, está siempre más ó menos enfermo en virtud de las resistencias anormales que á la libre circulación de la sangre oponen la estrechez de las arterias periféricas y el aumento habitual de la presión sanguínea y, además por el proceso de miocarditis que, ora de un modo difuso, ora insularmente, ataca sus propias paredes, como engendrado que es por la libre propagación de la arteritis y periarteritis de sus particulares vasos nutricios. Debemos recordar también que, por lo avanzado de la edad en que la arterioesclerosis suele invadir á los individuos, sufre, de ordinario, el corazón, en más ó en menos de hipertrofia senil con las lesiones degenerativas múltiples que le son peculiares, la cual hipertrofia aparece en el viejo, no como mera consecuencia de la prolongación del trabajo, como han supuesto Bizot y Duran-Fardel, sino mejor por el aumento del esfuerzo que debe realizar á causa de las alteraciones progresivas que la senilidad imprime á todo el aparato circulatorio.

Ahora bien, si se reflexiona desapasionadamente sobre cuanto acabo de exponer poco tarda uno en convencerse de que lejos de pretender un aumento de la hipertrofia cardíaca el tratamiento racional de la arterioesclerosis, lo que ha de procurarse por todos los medios adecuados es la adaptación del organismo al estado de cosas del órgano cardíaco, disminuir las resistencias, dilatar las arterias periféricas y cuidar sobre manera de evitar todo motivo de nuevo esfuerzo y gasto
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por parte del corazón para alejar en lo posible el momento en que su musculatura enferma, escasamente capacitada, por la índole del mal y por la edad adelantada del enfermo, de experimentar por largo tiempo una hipertrófia progresiva. ceda prematuramente y de una vez, dejando abiertas de par en par las puertas á una terminación fatal e inevitable. Tampoco debe echarse en olvidó que el trabajo muscular excesivo á que obliga el método de Ertel ocasiona un aumento notable en la desasimilación de los tejidos que puede contribuir de una manera muy perjudicial á intensificar el estado de toxicidad en que vegeta la economía.

De la gimnasia sueca convenientemente aplicada pueden reportar notables beneficios los arterioesclerósicos, hasta en períodos algo adelantados de su mal. Efectivamente, dicho medio terapéutico desarrolla su acción curativa tan interesante á favor de la multiplicidad de contracciones musculares y de la amplitud de los movimientos que integran el método, la cual acción puede graduarse y dosificarse; por decirlo así, como la de un medicamento cualquiera; si se evita con cautela toda repetición ó esfuerzo que pudiesen resultar nocivos. Su manera especial de obrar consiste en la dilatación de los vasos periféricos que exige el mayor aflujo de sangre á los músculos en ejercicio, lo cual da pur resaltado el que se activen las circulaciones arterial y venosa generales sin fatiga por parte del corazón, que, por el contrario se reposa y entona.

Otro recurso dietético á menudo también muy útil en el el tratamiento de la arterioesclerosis viene representado por el masaje; su eficacia terapéutica es fácil de comprender á poco que se discurra sobre su manera íntima de obrar. Esta tiene mucho parecido con la que desarrollan las contracciones musculares prudentes y oportunas de que se vale la gimnasia curativa que acabamos de ver. En las masas musculares y demás tejidos blandos sujetos á la acción directa del masaje la corriente sanguínea se acelera, aumentan los cambios nutritivos y se dilatan las arterias periféricas por cuyo
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motivo bajo la presión arterial y el corazón viene en gozar de un cierto alivio que le permite desarrollar un mayor esfuerzo útil sin que para ello tenga que aumentar su esfuerzo contráctil. A consecuencia de la mejoría que experimenta la circulación genetal no tardan en beneficiar de dicha ventaja numerosos órganos cuyos estados de meiopragia más ó menos ostensible pueden corregirse de un modo proporcionado y variable según los casos. Uno de los mejores efectos complejos que del masaje continuado pueden reportarse es el aumento de la diuresis, el cual trae aparejado, como desde luego se comprende una mayor desintoxicación del organismo.

En ocasiones, según testimonio de Huchard, el masaje puede ser seguido, además, de resultados excelentes en el sentido de reforzar la acción de determinados medicamentos cardíacos, como por ejemplo: la teobromina y la digital.

El masaje de las masas musculares no se limita únicamente á activar la circulación periférica, sino que además favorece por modo grande la remoción y eliminación de los materiales de la desasimilación que muchas veces alcanzan cantidades crecidas, sobre todo cuando se trata de enfermos que han estado sometidos á un reposo más ó menos prolongado. Conocido es el hecho demostrado por Zabludowski de que un hombre que después de un trabajo fatigante se somete á un reposo de 15 minutos apenas ve restaurada su fuerza muscular, mientras que si se le practica el masaje durante un espacio de tiempo igual, dobla la cantidad de trabajo que pueden desarrollar sus músculos.—(Continuará).
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LA AUTO-SEROTERAPIA
PARA ACTIVAR LA REABSORCION DE LOS DERRAMES PLEURALES*

POR
M. MARCOU
Jefe de servicio del Hospital Troitsky (San Peterburgo)
ex-interno de los hospitales de Paris

TRAD. POR
D. Gabriel Oliver y Mulet

HACE algunos meses que los trabajos publicados en Alemania, en Suiza, en Francia, en Italia han dado valor al tratamiento ideado por Gilbert de Ginebra. En Rusia el profesor Tchigaeff es desde hace algunos años el propagador activo de este método, y hace 4 años que ha tratado por la autoseroterapia 82 enfermos de los que ha vuelto á ver la mayor parte. Si á estos añado una cifra mayor de casos tratados por el profesor Tchigaeff llegó á un total de más de 160 enfermos, observados en San Petersburgo.

En los trabajos salidos hace un año se habla de cifras pequeñas, no pasan de 10 enfermos. Esto es insuficiente para juzgar un método.

Algunos de mis clientes han curado y siguen bien hace 3 y 4 años. Personalmente, en mis 82 enfermos he debido hacer más de 150 inyecciones. Tengo pues un cúmulo de documentos que permiten sacar conclusiones legítimas.

La mayor parte de mis enfermos han sido tratados en el hospital Troitzky desde 1905; 64 hombres y 12 mujeres; en la ciudad 2 mujeres y 4 cuatro hombres, todos adultos.

No he elegido mis casos. La mayor parte son de la consulta externa de! hospital que es considerable—cerca de 200 enfermos por día. El mismo dia que entra el enfermo tan luego sospecho la frecuencia de un derrame, hago una punción exploradora con una jeringa Luer de 2 centímetros. Si saco un líquido citrico transparente y aún hemorrágico aplico el tratamiento de Gilbert. No me abstengo sino cuando el liqui-

* De la Presse Médicale.
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do es purulento. Que el derrame sea la manifestación de una pleuritis tuberculosa, de una pleuro-pneumonía gripal, de una pleuritis tifódica ó de un hidrotorax, poco importa, aplico siempre el método. No me detiene más que el pus.

Técnica.—La técnica seguida es muy sencilla y absolutamente indolora. No se vaya á creer que sean necesarias extraordinarias precauciones asépticas. El único inconveniente indispensable—es facilmente esterilizable—es la jeringa de vidrio de 2 centímetros cúbicos de Luer. La limpieza de la piel es la misma que para una simple punción exploradora. En más de 150 inyecciones Gilbert, no he tenido nunca el más mínimo accidente.

La aguja debe ser larga porque en los exudados fibrinosos, es necesario algunas veces atravesar más de 4 centímetros de falsas membranas muy gruesas y muy duras, para llegar á la capa de líquido.

Se toman 2 centímetros cúbicos de líquido citrino y se retira lentamente la aguja sin dejarla salir completamente; cuando se percibe la punta de dicha aguja debajo la piel, se inclina oblicuamente la jeringa y se inyecta todo su contenido debajo la piel. De esta manera no se hace más que una punción. No hace más que hacer cambiar de sitio la serosidad: 2 centímetros cúbicos del líquido de la capa linfática intrapleural son inyectados en las capas linfáticas sub-cutáneas. Después se retira definitivamente la aguja y se pone en el punto de la inyección gasa esterilizada, nada de colodión. El enfermo se acuesta encima y debe estar inmóvil una media hora. No es necesario ningún tópico ni ningún vendaje por ser inútil la obturación del punto de la punción. Es necesario dificultar lo menos posible el torax y su movilidad. No se ha presentado nunca ni rubicundez ni irritación en el sitio puncionado. El dolor es nulo y por lo tanto es absolutamente inútil la anestesia local. Basta aseitar y calmar el enfermo para hacer evidente el espacio intercostal. El dolor consecutivo á la punción y á la inyección es también nulo. A los 8 días se hace una segunda punción.

Resultados.—Me ocuparé de los resultados inmediatos subjetivos y objetivos y después de los resultados posteriores ó tardios.

«Los resultados subjetivos inmediatos son curiosos. Todos los enfermos han acusado un bienestar enorme las horas siguientes á la «punción»; sobre todo los que padecían disnea, consecuencia de un gran derrame, ó de un dolor de costado violento, hasta tal punto que lay enfermos que pidén una nueva punción.

No creo haya en ello más que un fenómeno de auto-sugestión. De
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demás síntomas concomitantes junto con las fermentaciones entéricas que les dan origen, que si bien pueden ser de pronto dominados muchas veces con el empleo de un purgante enérgico adecuado, como los calomelanos ó el aceite de ricino, seguidos de la dieta hídrica, suelen reaparecer con nuevos bríos al reanudarse la alimentación láctea, obligando, por lo tanto, á la suspensión inmediata de ésta.

De cuanto antecede se desprende, sin esfuerzo, que aunque se quisiera no sería posible sujetar indefinidamente un arteriosclerósico á la dieta de leche exclusiva, tanto por lo que de insuficiente tiene en sí misma desde el punto de vista de la eutrofía, según he manifestado hace poco, como por la aversión que de ordinario no tardan en sentir por ella los pacientes. De aquí el precepto clínico de no sujetarles al régimen integral de leche más que durante determinadas temporadas, las suficientes á lograr la desintoxicación de su economía, temporadas que de ordinario no deberán exceder de 20 á 25 días consecutivos, pues, por lo común, estos lapsos de tiempo ya bastan para alcanzar la eliminación de las toxinas retenidas, no tratándose de casos perdidos, volviendo luego, sin tardanza, en cuanto se considere obtenido el resultado apetecido, á hacer uso de una alimentación variada convenientemente dirigida.

Los alimentos que pueden permitirse á los arteriosclerósicos, á causa de su coeficiente residual tóxico relativamente pequeño y de su valor nutritivo intrínseco superior al de la leche, son numerosos. Su procedencia puede ser animal ó vegetal, si bien generalmente son de esta última los más usados. Los enfermos pueden hacer uso de carnes blancas y, si las circunstancias favorables, también de cierta cantidad de carnes rojas bien cocidas, teniendo empero cuidado de consumirlas en la comida de medio día y no en la cena para asegurar, de todos modos, el poder pasar bien las noches; también pueden muchas veces comer pescado, con la condición, sin embargo de que sea blanco (merluza, lenguado, etc.) y sobre todo muy
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todas maneras el hecho es cierto y no ha habido excepción en mis enfermos; la auto-seroterapia ha aliviado todos mis enfermos y el procedimiento no ha sido ni doloroso ni peligroso.

Resultados objetivos.—Estos permiten juzgar el método tomando por base los elementos: fiebre, diuresis, peso del enfermo, variación del derrame comprobado por los desplazamientos de órganos; la macicez, las vibraciones, la auscultación y las modificaciones del triángulo de Grocco-Rauchfuss. No he podido emplear la radioscopia.

Fiebre.—Generalmente en los casos recientes de pleuresias aguda ó subaguda (del 8.º al 20º día de enfermedad) se observa la tarde de la primera punción, una elevación de temperatura de 2 á 5 décimas de grado. Pero al día siguiente por la mañana la fiebre baja un grado para descender seguida y rápida (5 á 10 días) y gradualmente á la normal. Se recibe la impresión según la curva térmica que la autoseroterapia ha francamente detenido la marcha de la enfermedad. Si después de una semana la fiebre llega á 38º por la tarde hago entonces una segunda punción. Si después de otra semana la fiebre continúa, considero que es inútil prolongar este tratamiento, porque se trata de una fiebre tuberculosa, y en estos casos, bastante raros felizmente, la auto-seroterapia no puede tener ninguna acción, no teniendo nada de específico contra la tuberculosis.

Diuresis.—En los casos favorables, que son la mayoría, la cantidad de orina sube bruscamente de algunos cientos de gramos á más de un litro. Esta diuresis marcha paralelamente con el descenso de la fiebre.

Peso.—La curva de las pesadas es interesante. Los primeros días, y simultáneamente con la diuresis, el peso de los enfermos baja todos los días de 200 á 600 gramos y aún más. Después de una semana próximamente—hablo de los casos favorables—el peso se recobra poco al principio, pero después con bastante rapidez por aumento de la asimilación, y no por una recidiva del derrame.

Reabsorción del exudado.—La auscultación, la percusión, la palpación y el estado de los órganos desplazados (corazón, hígado espacio de Traube) indican la regresión rápida del derrame después de la primera punción, al mismo tiempo que la diuresis y la defervescencia.
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Esto es claramente comprobable después del segundo día. Acostumbró, al cabo de una semana, repetir la punción si observo detención hacia la curación. Lo más frecuente es que baste una sola punción.

Triángulo de Grocco-Rauchfuss.—He podido comprobar en todos mis enfermos el triángulo de macicez en la base opuesta al exudado. Aunque descrito también en los pneumónicos, es particularmente claro en los grandes y medianos exudados. «Su anchura y su altura varían paralelamente con la cantidad del líquido, y este es un hecho particularmente precioso para la evaluación del derrame». Insisto sobre este hecho que me parece nuevo y no publicado todavía.

Resultados posteriores.—Un discípulo de París, al corriente de mis trabajos, me ha pedido observaciones para apoyar su tesis sobre la autoseroterapia. Pero muchos médicos de los hospitales de París no han querido confiarle enfermos, por el temor de una tuberculización rápida y consecutiva á este tratamiento.

No se en que razones teóricas apoyan estos médicos sus temores á menos de que se trate de anafilaxia de una nueva especie. En realidad en mis 82 casos más de la mitad han sido vuelto á ver 1, 2, 3 años después de su curación. No he encontrado nunca tuberculización rápida después de este tratamiento. «El método de Gilbert, de Giuebra, no es peligroso ni durante ni mucho tiempo después de su aplicación». Si el pleurítico es tuberculoso, su tuberculosis no será detenida por las punciones de Gilbert, pero tampoco será agravada. «Este tramiento no tiene por objeto y por efecto más que la reabsorción rápida de los derrames de cualquiera naturaleza.

Teorías.—Puedo francamente afirmar que las punciones de Gilbert no tienen ninguna acción específica antituberculosa. Se puede pues eliminar por de pronto la acción hipotética y gratuita de toda especie de tuberculina.

Efectivamente, la autoseroterapia obra muy pronto, no solamente en las pleuritis agudas tuberculosas, sino también en la pleuresía de los tifódicos y en el hidrotorax de los cardíacos ó de los brigticos, lo mismo que en las pleuro-neumonias gripales. Por esto es que me propongo tratar las ascitis de cualquiera naturaleza sean por el mismo tratamiento.

Sin emitir ninguna teoría, me permito únicamente hacer, por analogía, el siguiente razonamiento. La inyección de un producto de pleuritis en el torrente circulatorio produce la antipleuritis. La formación