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tarral ó plástica, ó aún con formación de abceso, pero en condiciones no alarmantes, sea la contemporización empleando un tratamiento médico bien dirigido, que no voy á discutir, ni criticar la indicación racional y lógica. Tanto más, cuanto que según Roux (de Lausana) una alimentación adecuada y una conducta muy higiénica pueden evitar en muchas apendicitis que sobrevenga la peritonitis, y según Neumann los casos de apendicitis tratados desde los primeros momentos con reposo, dieta y descanso intestinal se curan definitivamente.

Y tan es así, cuanto que esta indicación contemporizadora entra de lleno, en una de las modalidades del criterio quirúrgico. En efecto, hoy día multitud de cirujanos se adhieren á la opinión sentada por Federico Treves en 1887, no intervi- niendo hasta después de pasado el período agudo, hasta que se ha formado un verdadero abceso, puesto que de esta manera se tienen más ventajas y menos peligros; dejando á la apendicitis que siga su curso natural, mientras la presencia de síntomas alarmantes no haga necesaria una intervención de urgencia.

Indudable es que tal tratamiento contemporizador, expec- tante, como quiera llamarsele, demanda por parte del médico una observación detenida y continua. Los síntomas alarmantes pueden presentarse de momento, la misma indicación leucoci- taria para ser exacta, para que inspire confianza, debe investi- garse varias veces al día; claro está pues, que en muchos enfermos, en los del campo, p. ej., en los que es casi imposible una observación repetida por parte del médico, tienen todos ellos una indicación especial: operar precozmente, aun que no por modo sistemático, tan pronto como se presente el me- nor recelo de posible agravación.

Y cosa singular, interrogad á los médicos rurales, y obten- dreis la paradógica contestación de que no tienen un tanto por ciento mucho mayor de defunciones por apendicicitis, que el que se observa en las capitales, en las que la posibilidad de un tratamiento quirúrgico precoz, puede oponerse á la marcha fatal de la enfermedad.
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Por lo tanto, y volviendo ahora á la clasificación esquemática que me ha servido de base anteriormente, siento las indicaciones terapéuticas que considero más lógicas, en la forma siguiente:

1.ª Apendicitis aguda franca, con síntomas locales manifiestos, sin repercusión general grave.

(a) Cólico apendicular.—Indicación médica simplemente.
(b) Apendicitis plástica.—Indicación médica con observación minuciosa del enfermo, pasando á la intervención cruenta, si hay síntomas de peritonitis.

2.ª Apendicitis gangrenosa, perforante ó no.—Intervención quirúrgica inmediata.

3.ª Apendicitis supuradas.
(a) Difusas.—Intervención quirúrgica inmediata.
(b) Circunscritas.—Intervención quirúrgica en frío.

Como norma de conducta para el cirujano en la intervención en frío, parecéme que el criterio de Israel (Sociedad médica de Berlín, 25 julio, 1906), es el que más se adapta á la realidad patológica.

Resumió dicho autor sus opiniones en la forma siguiente:

La operación en frío es innecesaria:
(a) Después de una apendicitis terminada por un abceso, sin dejar residuos.
(b) Cuando han pasado dos años del ataque, sin molestias.

Está rigurosamente indicada:
(a) En las apendicitis crónicas con molestias.
(b) En las fistulas con apéndice sin extirpar.
(c) Cuando hay varios ataques en un año.
(d) En las embarazadas.
(e) En los niños.
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Indicación condicional según la duración del estado patológico:

(a) Fístulas internas no molestas.
(b) Sensibilidad del ciego á la presión, con ó sin inflamaciones; rigidez y engrosamiento del ápndice, sin molestias espontáneas.

Es conveniente:
(a) Cuando se espera embarazo.
(b) Cuando se cree no se podrá operar el próximo ataque.
(c) Por motivos graves de orden económico.

Amadeo Baumgartner, en un hermoso trabajo de sintetización terapéutica (Presse Médicale, 4 diciembre, 1907), resume las indicaciones en la apendicitis, en la forma siguiente:

1.ª Está permitido ensayar el tratamiento médico, en una primera crisis de apendicitis aguda, cuando ninguno de los síntomas que presenta es inquietante, ó si después de 12 ó 24 horas, como máximum de observación, una mejoría manifiesta y continua se produce.

2.ª Si un sólo síntoma ofrece alguna gravedad, ó si la mejoría no se ha manifestado después de 24 horas (como máximum) de contemporización, la operación inmediata debe ser practicada, sea cual fuere el tiempo transcurrido, después de la aparición de los primeros síntomas.

3.ª La operación llevará consigo siempre la ablación del apéndice, excepto en los casos de dificultad técnica demasiado seria; la incisión respeterá en cuanto sea posible, los planos musculares y la pared será reconstituida alrededor de los drenajes colocados en número restringido.

4.ª Todo individuo habiendo sufrido una crisis neta de apendicitis, debe ser operado, aunque los síntomas morbosos hubiesen totalmente desaparecido. La apendicectomía estará
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igualmente indicada en todo enfermo de apendicitis crónica, no habiendo presentado todavía crisis aguda.

Analizando serenamente todos estos hechos y datos bibliográficos, despojándose por completo de prejuicios, poniéndose en la realidad de los acontecimientos tal como son, no como podrían ser; las indicaciones médicas y quirúrgicas se componen y confunden de tal manera, en lo que al tratamiento de la escolicoiditis se refiere, que no puede comprenderse la una sin la otra.

Tratar médica ó quirúrgicamente todos los casos de apendicitis sin excepción, fuera prescindir en absoluto de todas las reglas de patología general, que de hacen la individualización morbosa una ley terapéutica, de cada enfermo un caso especial, para cuyo acertado tratamiento son necesarias indicaciones especiales y concretas, no abstractas y generales.

El despertar vigoroso y potente de la moderna cirujía, apoyada en su arrollador avance por la asepsia, avasalló todos los espíritus, arrastró en pos de sí todos los entusiasmos. El estudio anátomo-patológico de la apendicitis, el conocimiento íntimo de las lesiones apendiculares, hizo de la extirpación del apéndice el método único de curación de la apendicitis. La frase de Senn, de Chicago (1890): «Todo individuo que tiene una apendicitis debe ser operado en cuanto ésta esté diagnosticada» apoyada más tarde por un médico de la valía y re nombre de Dieulafoy, se erigió en principio dogmático, y, es claro, aconteció lo que naturalmente debía acontecer; se empezó por operar á los peritifiliticos, se acabó por laparotomizar á todo individuo que aquejaba un dolor en la fosa ilíaca derecha.

Los mismos cirujanos han confesado paladinamente, que han practicado apendicectomías, encontrando luego el apéndice sano, hallando únicamente como lesión, alguna de aquellas tifilitis que por completo se habían querido hacer desaparecer de la patología, sin tener en cuenta que mientras haya ciego,
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podrá existir la inflamación por retención estercorácea ó no del mismo, desligada de toda otra inflamación.

No es afán de disminuir en lo más mínimo el valor del tratamiento quirúrgico, el que me dicta estas frases, es el juicio sereno deducido del estudio de la historia del tratamiento de la apendicitis. Aschoff, en una serie de investigaciones sobre 400 apéndices extirpados, demostró que un 9 ó 10 por 100 de estos no presentaban lesión patológica alguna, á pesar de haberse observado ataques antes de la extirpación. Demos-trando, además, que ciertas hemorragias observadas en dichos apéndices, pueden ser resultados de la operación.

Y el mismo Dieulafoy, el defensor acérrimo del tratamiento quirúrgico absoluto de la apendicitis, ha tenido que dar la voz de alerta ante el abuso intervencionista en muchos casos de similitud sintomática con dicha afección, especialmente en enfermos de entero-colitis muco-membranosa, operados por apendicitis, habiendo encontrado luego el apéndice sano, sin calmar sus crisis dolorosas y á los que él llama gráficamente balafres de Flombieres y de Chatel-Goyón, protestando de las foliculitis inventadas para explicar el éxito operatorio, nuevos cálculos de la clase de los que Guyón incluía en el arsenal quirúrgico de la talla vesical, para asegurar el triunfo del operador, diciendo: «Hay enfermos de enterocolitis muco-membranosa en los que domina la tiflitis. En tales casos el dolor se-acusa más intensamente en la fosa ilíaca derecha. Entonces á consecuencia de oír decir y repetir que la apendicitis es la consecuencia frecuente de la entero-colitis, se vá á un diagnóstico de tendencia, se desconoce la tiflitis y se opera una apendicitis que no existe.»

Venturosamente la cirujía actual, cuando se ocupa del tratamiento de la apendicitis, tiende á colocarse en el preciso lugar que le corresponde, y, de cada día son en mayor número los cirujanos, que, además, de hacer de un diagnóstico preciso la clave de la intervención, aceptan la posibilidad de un tratamiento contemporizador, que son partidarios de la operación
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en frío, en una palabra, que hacen depender la indicación quirúrgica de las condiciones especiales de cada caso concreto.

E indudablemente que tal debe ser la verdadera indicación. No quirúrgica, ni médica; clínica, escuetamente. Indicación higiénica y médica en los comienzos de la enfermedad cuyos síntomas no hagan temer la gravedad del caso. Intervención quirúrgica en cuanto sea precisa. Las fronteras tan perfectamente limitadas, en ciertos casos concretos se compenetran y confluyen en criterio general, ante un solo deseo común: el acierto clínico y el éxito terapéutico.

ESTRECHECES Y OCLUSIONES INTESTINALES.—No es por cierto nada fácil plantear de un modo, ya que no preciso y exacto, cuando menos muy aproximado á la necesidad clínica, las indicaciones terapéuticas que en las estrecheces y oclusiones del intestino tiene que desarrollar el médico práctico.

Cuando á primera vista se considera el cuadro general de estas enfermedades, vese con claridad meridiana cual deba ser lógicamente la conducta del médico; pero, cuando se analizan y estudian los diversos complexos sindrómicos que integran el concepto general de obstrucción intestinal, estos diáfanos destellos, se convierten en ténue resplandor que á penas si es bastante para dirigir al clínico en medio del intrincado laberinto nosológico.

Claro que para quien se conforme con seguir una norma de conducta informada por un criterio clínico generalizado, es decir, se conforme en tener como fundamentos de su indicación terapéutica, el saber que hay estrechez, que hay oclusión y nada más; para éste será fácil la tarea, pero cuan lejos estará de cumplir con su propia conciencia médica, y con los deberes que la sociedad para con él acredita, al confiarle la administración del más preciado de los caudales: las vidas de sus individuos.

Toda terapéutica verdadera, debe ser antes que nada clínica, y para ser tal, debe ser patogénica; debe apoyarse en el
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conocimiento lo más perfecto posible de las causas y modos de acción morbosa de las enfermedades. Y si esto es tarea relativamente fácil de realizar, por lo que á las estrecheces se refiere, es empresa difícilísima, imposible muchas veces al tratarse de las oclusiones intestinales.

En efecto, en las primeras, el cuadro sindrómico es lo suficientemente característico, para que se pueda conocer su existencia y su especial localización (bajas ó altas), ó en muchas ocasiones hasta su causa primaria, (tuberculosis, tumores, etc.). Pero, en las segundas, son tantas sus variedades clínicas, están á veces tan confundidos sus complejos sintomáticos, que, es tarea difícilísima la precisión diagnóstica.

No quiere esto decir en manera alguna que la implantación de un criterio terapéutico en las estrecheces intestinales sea cosa de coser y cantar; nada de ello. Pero, sin embargo, es posible intentar tratarlas á todas por un mismo concepto general terapéutico. En efecto, si tenemos en cuenta que la estrechez es siempre una lesión anatómica, tenemos una base estable en que apoyar una terapéutica verdad. Poco podrá contra ellas la medicina interna, su indicación alcanzará quizás á ayudar al organismo en su esfuerzo defensivo, una dieta bien impuesta, los lavados del estómago, las irrigaciones rectales, los purgantes, el opio, etc., serán en combinaciones adecuadas, coadyuvantes de la obra de la naturaleza, aliviará al enfermo, pero nada más. La curación de las estrecheces intestinales, dice Boas, por medios internos es imposible, á no ser cuando se trata de un cuerpo extraño que puede evacuar-se por las vías naturales. Claro está que la indicación quirúrgica debe ir informada por un conocimiento lo más exacto posible de las causas de la lesión, de su asiento y de sus caracteres principales, puesto que de tales condiciones dependerá la especial intervención quirúrgica, y hasta quizás la imposibilidad de la misma.

Cierto es también que las oclusiones del intestino, caracterizadas por la total impermeabilidad del mismo, tienen un cua-
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Revista Balear de Ciencias Médicas

LA HIGIENE Y LA CANALIZACIÓN
DISCURSO INAUGURAL
leído en el Colegio Médico-Farmacéutico de Palma de Mallorca
el dia 20 de enero de 1909
POR
D. Gabriel Oliver y Mulet

ILMO. SR.:

SEÑORES:

El cumplimiento de un deber disculpa el que segunda vez ocupe este puesto y el atrevimiento de querer tratar un problema tan manoseado como el que he escogido: La higiene y la canalización. Ley de armonía es todo en esta vida, y esto hace que no sea posible hablar del aspecto científico de la canalización de las aguas, sin considerar la realidad y hermanar los principios científico higiénicos con la canalización, problema algo complejo. No podemos olvidar que vivimos en una época en que debemos resolver los problemas más en relación con la naturaleza, y que estos tiempos
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asfuyen al depósito repartidor, depósito absolutamente necesario; aunque, yo bien sé que bajo el punto de vista de la higiene, fuera más conveniente que el agua desde el manantial llegara por tubería á la población y empalmará con la red general de distribución. Pero, esto implicaría un manantial constante, una misma velocidad, un mismo consumo día y noche, y, además, una espita de desagüe como finalidad de la red distributiva; y vendríamos á desperdiciar una cantidad de agua que lejos de sobrar, nos falta.

Queda, pues, justificado el depósito distribuidor y al mismo tiempo de compensación, destinado también á almacenar toda el agua disponible que no utilizan las necesidades de la canalización, y en suministrar á la canalización, la que pueda faltar en las épocas en que el manantial no dé la suficiente para el consumo, si es que esto llegue á suceder, y viene á ser un fondo de reserva distributivo, que, dadas las condiciones de nuestro manantial, es de absoluta necesidad. La canalización del agua de la fuente de la Villa sin depósitos es imposible y si á pesar de ellos resultara deficiente la cantidad, se puede y debe esta aumentarse por expropiaciones graduadas, hasta verse dueña Palma de todo el manantial, si es que á esta necesidad tuviésemos que llegar.

La capacidad de los depósitos no incumbe á la higiene, depende del sistema adoptado por el ingeniero, debe sí responder á las fluctuaciones diarias ó trimestrales, y, su construcción ha de ser tal, que no solo no ha de comprometer las cualidades potables del agua, sino que han de mejorarlas, incluso en su frescor, lo que se obtiene con los depósitos cubiertos y más ó menos soterrados, y haciendo que la renovación del agua sea completa, estableciendo una circulación continua entre el agua de entrada y la de salida.

Dadas las condiciones topográficas de esta población, podráse dividir la canalización en dos; una de la parte alta y la otra de la parte baja, aquella directa y esta partiendo de un depósito de equilibrio á la entrada del agua en la Ciudad, de-
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pósito que es algunas veces de absoluta necesidad, para que la distribución tenga siempre una presión constante; ello depende del sistema que se adopte, sin que ninguno competa en absoluto á la higiene y todos esten con ella relacionados.

Otro manantial tenemos que también surte á la población cuando menos necesario es, en el invierno, el de Baster. Procede en mi concepto de la misma cuenca acuífera, es menos caudaloso y menos constante y sus aguas tienen aproximadamente las mismas cualidades que los de la fuente de la Villa, siendo su grado hidrotimétrico de unos 28°60 grados. Este manantial para la canalización no nos reporta gran ventaja, porque corresponde á la Ciudad, cuando la plétora, y es poco caudaloso en los veranos.

Aguas de pozo. Las aguas de pozo pueden también servir para la canalización; ya completando, si la experiencia de muestra no es suficiente el manantial á canalizar, ya constituyendo por sí el sistema único de canalización. Abiertos los pozos necesarios y elevada el agua por un sistema de bombas que dén un caudal de agua suficiente (la que ya hemos aproximadamente precisado, repetiremos que hay poblaciones canalizadas que no tienen más que unos 60 litros por día y habitante), la canalización es igual á la de manantial, pues los pozos no son más que manantiales no alumbrados. No todos los pozos sirven para la canalización: la higiene rechaza los de la capa superficial llamada freática (de freas, que quiere decir pozo), por la facilidad de las infecciones, y admite las aguas de la capa profunda, la que, además de ser más abundante y más constante, no está expuesta á dichas infecciones, y reune en todos conceptos, si tiene los de potabilidad, las condiciones que puede exigir la higiene. Deben tener, además, estos pozos un perímetro de protección, que, equivale á decir que no pueden radicar en poblado, por ser mayor el peligro de las infecciones. No conocemos actualmente si son ó no abundantes nuestras aguas subterráneas de la capa profunda,
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pues si bien tenemos alumbrada, entre otras, el agua de dos pozos, el de la Rinconada de Sta. Margarita y el de Son Maciá, no se han hecho todavía los estudios necesarios para de- mostrar que dichos pozos sean lo suficientemente abundantes para una canalización. El de Son Maciá es, al parecer, abun- dante, pues según datos, de que no puedo en absoluto res- ponder, tiene una capa de agua de unos 8 metros de espesor, está á 5 metros sobre el nivel del mar y á unos 50 sobre la superficie del terreno. Las condiciones del agua en cuanto á su potabilidad, á partir de su grado hidrotimétrico, que es de 26'50 á 23, y deducidas según la tabla de Boutron y Boudet, podemos decir que contienen sales de cal 1'0500 por litro aproximadamente y sales de magnesia 0'8025 tam- bién por litro. Son de grado hidrotimétrico menor que las de la fuente de la Villa, por lo que deben contener menos sales de cálculo y menos de magnesio, y siendo aquellas potables, éstas deben también serlo. Pero, aunque aceptemos la potabi- lidad de las aguas de pozo de la capa profunda y sean éstas suficientes en cantidad, no pueden, en mi concepto, constituir la base de la canalización, por el excesivo coste que lleva en sí la elevación del agua, hay que elevar cantidades enormes, pero pueden completar la canalización de la fuente de la Villa y de esta manera tenemos una base segura para la ca- nalización.

Al concluir, señores, cuento con vuestro beneplácito ja- más desmentido y con la esperanza de que todos llevaremos nuestros esfuerzos al sorprendente movimiento invasor, casi revolucionario, de las ideas que en favor de los intereses de la salud del hombre, por doquiera se realizan y de que Palma para el logro de aquellas empezará con firme base: la canali- zación del agua potable y la de su secuela la residual.

He dicho.
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LA MORFINA EN LA DISNEA DEL CRUP

POR EL

Dr. Martinez Vargas
Catedrático de Enfermedades de niños en la Universidad de Barcelona

RECENTEMENTE se ha recomendado el empleo de la morfina para calmar los accesos de disnea del crup y para dar tiempo á que el suero antidifiterico ejerza su acción curativa contra la infección y contra la obstrucción membranosa de la glotis.

A primera vista, algunos prácticos, y con mayor razón algunos teóricos, recibirán con desdén esta nueva aplicación del alcaloide opiáceo; más todavía le negarán toda utilidad positiva, porque una disnea que depende de una estenosis mecánica, producida por inflamación y por la formación de membranas, no puede curarse con anodinos ni con paños calientes; necesita —se dirán— para ser dominada, un medicamento de acción, según cual es el suero, para suspender el incremento de la inflamación y para desprender las membranas; pero cuando el suero se ha inyectado algo tarde y su acción no llega á dominar la estenosis creciente, el único medio de evitar la muerte consiste en la práctica de la intubación ó de la traqueotomía.

Los prácticos maduros, influídos por las antiguas ideas de la escuela francesa y no oreados por las modernas observaciones de la clínica infantil, dado que el garrotillo es afección predominante en los pequeños, acogerán la idea de la morfina en el crup con hostilidad manifiesta, porque considerando en abstracto que los opiáceos constituyen un veneno terrible para la niñez, juzgarán la administración de su alcaloide ó de la morfina como una herejía terapéutica, de la cual se apartarán con horror.

Y, sin embargo, esos prácticos á la antigua usanza, como los modernos y los teóricos, con pensar de tal guisa, sufrirán un error gravísimo, del cual las primeras víctimas serán los infelices enfermitos por quienes tanto se interesan. No voy á defender el empleo de la morfina en la terapéutica infantil, de cuyos grandes beneficios me aprovecho á diario hace muchos años; más modesto mi propósito, me concretaré á recomendar esta nueva medicación que, cual un compás de espera, presta evidentes y útiles servicios en el curso del garrotillo.