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fecta y siempre necesitará las modificaciones sucesivas que la impriman los progresos de la civilización y las exigencias de cada época, no lo es menos que ni aquéllos ni éstas han podido desvirtuar en lo más mínimo la deontología que profesaron nuestros antepasados; muy al contrario, si en los remotos tiempos hipocráticos se rehuyó de todo interés personal y egoísta para ceñirse sólo á la conveniencia de la comunidad y á la práctica médica bajo el altruismo más humanitario, hoy, como ayer, subsiguen en toda su plenitud las mismas bases en que debieran descansar la dignidad y honradez y demás virtudes morales, ante la trascendencia de nuestra misión profesional y del brillante papel que en la sociedad tienen los médicos señalado.

Es cierto, además, que el progreso científico aplicado á la medicina y á la cirujía aletea constantemente en su camino de avance y con una rapidez inexplicable derrumba al médico y al cirujano que no le sigue, hundiéndoles en el ridículo. Y pregunto ahora ante este hecho, ¿desaparecerá esta vegetación expléndida que brota del frondoso árbol moderno, ó subsistirá sólo la perenne hoja del modesto jardín antiguo, al que tantos cuidados de pulcritud y esmero prodigaron nuestros antecesores?

Mi pequeña, en materias de nuestro ejercicio profesional, me hace asegurar que en uno y otro campo hay una fuente inagotable—sólo agotable con el último hombre—, en la que podemos todos saciar nuestra propia sed; afirmar que hay muchos hechos que se ven y se tocan y se explican bien, y el tratamiento farmacológico-quirúrgico-moral no obtiene de ellos la curación; y en fin, asegurar que se aproxima ya el día en que será efectiva la reconciliación de lo pasado con lo presente, sin que me olvide que en todos terrenos el examinar es tan difícil y peligroso como ser examinado, ó como si dijera que en medicina, como en toda práctica, nunca se está más cerca de ver claro y proceder sencillamente que cuando las cosas han llegado al colmo de la complicación y de la oscuridad; y
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Revista Balear de Ciencias Médicas

MENINGITIS TUBERCULOSA
DE LA PRIMERA INFANCIA*
POR EL Dr. P. Abrami

El estudio de la meningitis tuberculosa en la primera infancia, ocupa en las obras de pediatría, un espacio muy limitado. La afección en esta época de la vida es tenida por excepcional.

Hace ya algunos años, que varios paidópatas se esfuerzan en demostrar lo que tiene de erróneo semejante opinión. La primera infancia parece, por el contrario, ser la edad predilecta de la meningitis tuberculosa: entre el nacimiento y el cuarto año es cuando se comprueban el mayor número de casos.

El Dr. Variot, comentando en la Clinique Infantile las estadísticas municipales de la mortalidad parisién por meningitis tuberculosa, muestra que en un año (1898) sobre 1.336 defunciones causadas por esta afección en los niños, 972 se

* La Tribuna Médica.
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torio no podrá nunca ocupar por completo. El mismo señor Teissier está de acuerdo sobre este punto, en la parte de su lección, no consagrada ya á la defensa del laboratorio.

En el fondo, el citado profesor es enteramente de nuestra opinión, desde el momento que se abstiene de celebrar á ciertos hipotéticos jefes de escuela, enamorados del progreso, pero cuyas concepciones retrógradas no darían otro resultado sino el de rebajar el papel del médico, transformando á este en un enfermero bien adiestrado.

No sabemos todavía si tales Jefes de Escuela (i) existen ó no; lo cierto es que no estamos persuadidos de la verdad de su existencia.

En todo caso, si existen, no queremos estar con ellos, y el Sr. Dyce Duckwordt tan poco lo quiere. Pero, al contrario, el profesor Teissier está con él y con nosotros, cuando recomienda «que nunca se separen las manifestaciones mórbidas locales, de las disposiciones constitucionales; que nunca se separe el estudio del individuo del estudio de la enfermedad». Aquí volvemos á encontrar las diátesis y el factor personal, por otras palabras, el terreno y el germén, cuyo estudio el Sr. Duckwordt también recomienda que nunca se separe, si se quiere hacer buena clínica.

Por tanto, bajo este concepto, quedamos de acuerdo con el profesor Teissier, y podríamos recordarle la frase de su llo- rado padre: «se contiene más con palabras que con hechos». Bajo la reserva de no separar nunca las manifestaciones mórbidas locales, de las disposiciones constitucionales, ni el estudio del individuo, de la enfermedad, consentimos en reconocer que las investigaciones de laboratorio son útiles, que es conveniente tenerlas en cierta cuenta:—en cierta cuenta, dijimos, para que se entienda bien nuestro modo de pensar. Y á este respecto, repetimos, que nosotros protestamos solamente con
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tra la parte demasiado importante que, en detrimento de la clínica, se busca atribuir á esas investigaciones,—«en detrimento de la grande clínica intranacional, cuyas tradiciones tan lejos y por todas partes ha llevado un justo renombre», según dice con muchísima razón el profesor Teissier.

No queremos discutir más largamente la parte de la lección de que nos ocupamos, en donde se encuentra el panegírico del microscopio, aunque no tomamos parte en su entusiasmo y consideramos todavía discutibles ciertas adquisiciones, reputadas por él definitivas; así es que lejos estamos de ver «la bacteriología de las anginas evolucionando sobre bases precisas, el diagnóstico precoz de la difteria hecho una cosa sobremanera fácil; los gérmenes infecciosos domesticados (!) y transformados en vacunas protectoras (!!), etc.» Cuanto á la contagiosidad de la tuberculosis, demostrada por Villemin, largo tiempo antes del descubrimiento de Koch, pedimos permisión para observarle que la prueba no ha sido suministrada, en este caso, por el microscopio, pero en realidad por el clínico, y, por tanto, esta adquisición no puede atribuirse al laboratorio. En efecto, cuando decimos «laboratorio», es nuestro intento decir «bacteriología» y no «biología» huyendo de la confusión que el profesor Teissier se obstina en establecer.

Vamos á poner término á este trabajo con una citación del mismo profesor Teissier, citación que mejor que lo demás sirve á demostrar que la querella por él movida no es otra cosa sino una simple cuestión de palabras,—de palabras únicamente, pues en el fondo estamos de acuerdo, acerca de la importancia de los trabajos de la clínica y del laboratorio para el mayor bien de los enfermos y para el progreso de las ciencias médicas.

«La clínica, tal como hoy dia la queremos, no puede ser contraria á la clínica de otros tiempos. No puede haber, por tanto dos clínicas, porque no hay sino una sola manera de bien observar, que consiste en ver bien. Lo que nosotros te-
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nemos actualmente es una serie de instrumentos y aparatos más perfectos que nos permiten sobre todo ver mejor.

«La clínica no debe cesar de ser lo que es, tal como la han hecho y como la han siempre comprendido esos grandes maestros de la Escuela Clínica, cuya memoria y prestigiosos servicios conservará siempre el mismo brillo incomparable: Laennec, Audral, Trousseau,—sabretodo Trousseau, ese clínico de admirable pujanza, que en una especie de profecía genial aspiraba á la descubierta de los gérmenes morbíficos y que, antes de conocerlos, proclamaba la especificidad de las enfermedades infecciosas.

«La clínica debe quedar siendo tal como la hizo Potain, que supo elevar tan alto la delicadeza de la observación, la finura de los procedimientos y méritos todos de exploración y de análisis, la conciencia profesional y también el respecto de la vida humana, la conmiseración del sufrimiento.»

No podría decirse mejor: así, después de haber repetido con Jenner que el práctico en presencia del enfermo debe únicamente preocuparse de «saber lo que el paciente tiene y de que modo podrá darle un poco de alivio» quedará expuesta nuestra opinión completa acerca de los deberes del médico, y forzosamente nos concederán que el laboratorio bacteriológico lejos está todavía de hacer prácticos, como los comprende el Profesor Teissier y como nosotros los emprendemos también.
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DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA SUPRARENAL

POR EL
Dr. Emilio Sargent
médico de los hospitales de París

TRAD. POR
D. Gabriel Oliver y Mulet

(Continuación)

II

Los síndromes de la insuficiencia suprarrenal y su diagnóstico

Dos tipos de síndromes son los principales en que puede evolucionar la insuficiencia suprarrenal: los síndromes lentos y los síndromes agudos. Cada uno de estos tipos puede presentar cierto número de variedades. Haremos de ellos un bosquejo rápido y trataremos de establecer el medio de reconocerlos y de distinguirlos de las diversas enfermedades que los pueden simular.

1º Síndromes lentos.—Los síndromes de la insuficiencia suprarrenal lenta pueden ser considerados como la expresión clínica de una disminución progresiva de las funciones suprarrenales. Son á las lesiones capsulares crónicas, lo que los pequeños signos de la insuficiencia hepática lenta, son á las hepatitis crónicas, tienden á terminar por la insuficiencia aguda. Reconocen dos modalidades: la enfermedad de Addison y los síndromes lentos de la insuficiencia suprarrenal pura, se distinguen porque la primera está constituida por la asociación de los síntomas de la insuficiencia suprarrenal, con los de la irritación de los plexos nerviosos pericapsulares.
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La enfermedad de Addison representa pues un síndrome complejo, en el que la insuficiencia suprarrenal juega un papel, sin duda considerable, pero de ninguna manera exclusivo. Lo que debe caracterizar nosográfica y clínicamente la enfermedad de Addison, es la existencia de la melanodermia, sin melanodermia, no hay enfermedad bronceada. Precisamente pues, es, entre todos los síndromes que puede revestir la insuficiencia suprarrenal, la enfermedad de Addison la más fácil de reconocer, gracias á la melanodermia, cuyos caracteres particulares son conocidos. La melanodermia addisoniana tiene de particular que no solamente se manifiesta en el tegumento externo, sino también en las mucosas. Recordad que tiene predilección muy marcada por las regiones que son naturalmente pigmentadas—los mamilones, los órganos genitales,—por las partes descubiertas; que puede ser muy discreta y consistir únicamente en algunas máculas negruzcas, más ó menos raras y diseminadas, y que puede ser muy intensa y generalizada; los tegumentos toman al principio una coloración sucia, grisácea, después se ennegrecen progresivamente, hasta el punto de tomar el tinte de un mulato y llegar á tomar el aspecto del bronce.

Recordad también que los tratamientos repetidos, las irritaciones, las cicatrices provocan una localización particularmente intensa de esta pigmentación addisoniana. Esta particularidad podrá también ser un excelente medio de diagnóstico que Jacquet y Tremolieres han puesto de relieve, demostrando que la aplicación de simples sinapismos puede ocasionar la exteriorización de la melanodermia addisoniana, que no era todavía evidente.

Si añadís á este síntoma la presencia de placas pigmentarias en la cavidad bucal, en la mucosa de las fauces ó de los labios, en el paladar, en las conjuntivas, tendréis los elementos capitales del diagnóstico diferencial de la melanodermia addisoniana. No tengo intención de pasar revista á todas las formas de melanodermia; me limitaré á recordar que ciertos vagabundos ofrecen una pigmentación generalizada de la piel, que, añadida á su estado de miseria y á su debilidad famélica, necesita ser distinguida de la melanodermia addisoniana. Insisto de una manera especial en la melanodermia de origen arsenical ó no (Enríquez y Lereboullet) que presentan ciertos tuberculosos adelantados. El estado de consumición ó de caquexia de estos enfermos deberá ser diferenciada de la astenia própiamente dicha; aunque la enfermedad de Addison sea debida á lesiones tuberculosas de las suprarenales, no tengáis por ello, en estos tuberculosos, una presunción de la enfermedad de Addison, porque la tuberculosis de las cápsulas suprarenales es
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casi siempre primitiva, y se observa raras veces en los tuberculosos adelantados.

Llego al diagnóstico del síndrome lento de la insuficiencia suprarenal pura á que se ha dado algunas veces el nombre de forma frustrada de la enfermedad de Addison (Dieulafoy, Bressy, etc.), lo que á mi modo de ver da una idea inexacta de la significación nosográfica de los términos enfermedad de Addison, ó enfermedad bronceada.

En estos casos el diagnóstico es más delicado; falta la melanodermia que es el síntoma que habitualmente llama más la atención. Sin embargo, el diagnóstico es posible, si estais bien poseídos de que la astenia tiene un valor como síntoma de una lesión capsular, casi tan considerable. La astenia más ó menos acentuada, la hipotensión arterial con ó sin línea blanca, la anorexia, la constipación, los vómitos, la anemia y el enfraquecimiento progresivos, constituyen un cuadro de síntomas que debes llamar vuestra atención.

Conviene, además, no apresurarse y guardar una prudente reserva, porque hay muchos estados morbosos que pueden presentar síntomas análogos; tales como la anemia perniciosa progresiva de la leucemia, si bien en esta el análisis de la sangre os dará resultados comprobantes, y la duda será de corta duración; y también la tuberculosis pulmonar y el cáncer latente. En cuanto á la tuberculosis recordad lo que hace poco os he dicho, si la tuberculosis está adelantada, si hay síntomas físicos muy acentuados no penseis pues en la tuberculosis destructiva de las suprarrenales, porque es con frecuencia una tuberculosis primitiva ó cuando menos localizada casi siempre á las suprarrenales.

Además, no arriesgareis nada en intentar la prueba opoterapica, que por los resultados que os dará, podrá algunas veces confirmar ó negar las presunciones.

2.º Síndromes agudos.—Los síndromes de insuficiencia suprarenal aguda corresponden á la disminución brusca ó á la supresión de las funciones suprarrenales. Sus síntomas son á las lesiones suprarrenales agudas ó crónicas, lo que los de la insuficiencia hepática aguda son á las hepatitis agudas ó crónicas. Se caracterizan por un conjunto de síntomas que son, en cierta manera, por su intensidad, la exageración de los síntomas de insuficiencia lenta, y que por otra parte, se asocian y se precipitan con una rapidez de evolución al gunas veces rapidísima. La expresión de su evolución es el síndrome que describi en 1899 con León Bernard, que es hoy día clásico.

Los síndromes de insuficiencia suprarenal aguda pueden aparecer secundariamente en el curso ó en el final de un síndrome lento, ó bien de pronto, en individuos hasta entonces de buena salud.
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Cuando aparecen secundariamente, pueden ser fácilmente reconocidos, como en los casos de accidentes agudos con manifestación de intoxicación (Chaulfard) con tanta frecuencia observados en los addisonianos; además, pueden algunas veces servir para confirmar un diagnóstico dudoso; si en el curso de un síndrome de insuficiencia lenta y pura, es decir, sin melanodermia, se ven sobrevivir bruscamente accidentes agudos, semejando un envenenamiento, se pensará—por poco que se pueda sospechar—en la insuficiencia suprarrenal con la que quizás no se había pensado.

Cuando aparecen súbitamente en un individuo hasta entonces bien nutrido, sorprenden y desorientan. ¿Qué síntoma podrá orientar la imaginación del médico hacia este diagnóstico, si no está lo suficientemente prevenido? Casi siempre marcan el principio de los accidentes, fuertes dolores lumbrares y abdominales, algunas veces atroces, calambres generalizados que arrancan gritos agudos al enfermo; á los que acompañan vómitos incoercibles, con ó sin diarrea; la piel se cubre de sudores viscosos, las extremidades se enfrián la hipotermia se acentúa, el pulso desfallece, la tensión arterial se deprime, aparece la línea blanca y si el enfermo no cae en un colapso ó en el coma, sucumbe súbitamente en una crisis paroxística ó en un momento de calma en el acto de sentarse en la cama. Estos son los elementos principales del síndrome agudo que he descrito con L. Bernard.

Es este el cuadro de un envenenamiento y con un envenenamiento pensarán enseguida el médico, envenenamiento voluntario, criminal ó ó accidental. Es este dato de suma importancia, no sólo bajo el punto de vista clínico, sino también bajo el punto de vista médico-legal.

En estos casos, los accidentes recordarán más bien el síndrome peritoneal (Ebstein) ó apendicular; ó también un ataque de cólera seco (Hecford); además, pueden manifestarse los síntomas encéfalopáticos y la enfermedad evolucionará con el tipo de la meningitis, ó simulará un ataque de apoplejía.

De esto se deduce que el diagnóstico, en los casos de este género, es muy difícil. No es empero imposible y he podido suponcrlo en los casos en que os acabo de recordar, á pesar de que ciertos síntomas podían hacer pensar en una meningitis. Pero, si he tenido esta sospecha, es porque, en aquel momento, mi atención estaba concentrada en los trabajos sobre la insuficiencia suprarrenal; de lo contrario, es problable que no hubiera pensado en dicha afección. Es muy posible, en efecto, que hasta que, con el transcurso del tiempo, en que estemos ya familiarizados con estos nuevos datos pasará el diagnóstico, desaparecido y el error lo evidenciará la autopsia. Siempre y cuando, y
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esto sin exagerar, os halleis ante tales accidentes y no pueden ser explicados por una causa evidente, cada vez que no tengais prueba inmediata y palpable, debeis recordar y estais autorizados para admitir, que pueden ser atribuidos á una insuficiencia suprarenal aguda.

Para servir de guía podeis recordar ciertas nociones etiológicas, que gozan, á mi modo de ver, de importancia, como elemento de diagnóstico de la insuficiencia suprarenal aguda.

Un traumatismo puede ser el punto de partida de la manifestación de los accidentes de la insuficiencia aguda, en un individuo afecto de lesiones capsulares hasta entonces latentes. Esta circunstancia etiológica se encuentra en muchas observaciones; ya se trate de una caída accidental, ya de un atentado, ya de un traumatismo operatorio, tal fué la operación de Doleris y Malartic, en la que vimos sucumbir una mujer rápidamente á consecuencia de una operación por anexitis. Los hechos de esta clase pueden tener una importancia considerable en medicina legal.

Las enfermedades infecciosas son las que más especialmente ocasionan la aparición del síndrome de la insuficiencia suprarenal aguda, ya sea porque sobrevienen en individuos que ya tienen una lesión capsular crónica en evolución, ya en individuos que hasta entonces las tienen completamente sanas. En el primer caso, el mecanismo es complejo; conviene explorar si esta insuficiencia, hasta entonces latente, resulta de lesiones agudas de las suprarrenales sobre añadidas, ó si no es más que la consecuencia de no poder las suprarrenales alteradas llenar un trabajo antitóxico exagerado; es probablemente este último mecanismo el que es preciso aceptar, cuando los accidentes de la insuficiencia aguda sobrevienen á consecuencia de una infección ligera, tal como una angina pultacea que se menciona en muchas observaciones.

En el segundo caso la enfermedad infecciosa, determina la suprarrenalitis aguda y eflora la insuficiencia suprarenal. Sabéis cuan frecuentes son, en efecto, las localizaciones suprarrenales en las grandes toxo-infecciones; encontraréis un estudio detallado, de ello, en la tesis de Oppenheim: he hecho de dicha tesis un estudio clínico y he tenido la satisfacción de ver adoptadas y confirmadas mis ideas, y recientemente también por cierto número de autores, por el profesor Hutinel á propósito de la escarlatina y por los Sres. L. Martín y Darré á propósito de la difteria.

La fiebre tifoidea, la pneumonia, las otras enfermedades infecciosas, y también las parotiditis, de las que acabo de observar un caso demonstrativo, pueden también tener las mismas consecuencias.

Es evidente que, en estos casos, el síndrome de insuficiencia aguda
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está menos claramente diseñado, porque está en cierta manera esumado, en el conjunto de síntomas propios de la toxo-infección, en el curso de la que aparece.

Por mi parte considero que cuando se ve eu el curso de una enfermedad infecciosa sobrevien bruscamente la depresión, la hipotermia, la hipotensión arterial con la línea blanca, que sucede á la excitación febril del principio, á la fiebre á la hipertensión, se está en el derecho de pensar que las suprarrenales están tocadas y que la lesión es lo bastante profunda para dificultar su función y amenazar la existencia del enfermo. Esta noción es, pues, de una gran importancia práctica, porque es evidente que es en los casos de este género sobre todo, en que la lesión no es definitiva, que la opoterapia suprarenal puede ser eficaz.
—(Concinirá).

REVISTA CRÍTICO-BIBLIOGRÁFICA

La Protección del niño, colección de artículos publicados en La Almudaina diario de esta ciudad, por D. Gabriel Romero Linda. Opúsculo de 90 págs. 17 por 10 cm. 2 ejemplares.

Si la dedicatoria escrita de puño propio entraña un recuerdo de nobleza, ó un tributo de amistad, ó un dominio de la materia tratada, confieso que las dos primeras cualidades viven compenetradas entre el autor y el firmante, pero que la tercera ni uno ni otro gozamos de tanta intelectualidad y de tanta competencia que seamos infalibles: somos solamente meros narradores de los fundamentos en dó, creemos, debieran descansar la educación y la protección de la primera infancia, cuando ya el niño da muestras de sentir su voluntad propia y de comprender la ajena.

El trabajo recopilado y editado hoy en forma de folleto por nuestro estimado cooredactor, ya por mi con fruición fué leído artículo por artículo, y ya desde aquel entonces había formado mi juicio crítico de la