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Revista balear de ciencias médicas (1908-09-30 00:00:00), página 8

do un ovario á una trompa, punteándole con fuego, sujetándole en posición normal, etc.; etc. Si el dolor se suprime con tales intervenciones, merece tal cirujía el nombre de conservadora, si no, tal cirujía no ha sido más que un acto peligroso para la vida de la enferma. Ocurre algunas veces que la operada no cura de su proceso doloroso, pero que queda embarazada porque con la operación se han abierto los pabellones tubáricos. Pero esto es como si se contestara lo que no se pregunta. ¿Qué diría una enferma si al ir al gabinete de un ginecólogo pidiéndole remedio para sus dolores, éste la dijera: «Hay que operarla á Vd., y después de operada podrá tener Vd. hijos, pero no se la quitarán los dolores». Indudablemente que la enferma no quedaría muy encantada del sentido común del especialista.

¿Hay razón científica para que las intervenciones parciales curen el dolor de las perímetro-anexitis? Una cantidad insignificante de veces sí, la inmensa mayoría no. La manera de ser y de evolucionar el proceso lesionalmente, certifica la inutilidad de las intervenciones parciales. El dolor es debido á los fenómenos inflamatorios difusos del peritoneo visceral pelviano, que al deslustrarse entabla adherencias con los órganos con quienes se pone en contacto. El proceso peritoneal es mantenido por las lesiones tubáricas y ováricas, así como uterinas. Estas lesiones flogísticas en la trompa alteran su textura por infiltración embrionaria de las capas musculares, y que después de ingurgitarlas por congestión é infiltración de elementos embrionarios, se esclerosan por fibrosificación conectiva; en tales condiciones la profunda alteración vascular de la trompa determina fenómenos congestivos, activos unas veces, pasivos y por remanso las más de las veces, y todo ello hace un órgano doloroso inservible para su función, aún cuando se le remienda con cateterismos, sajadas y suturas. La principal causa de la imposibilidad funcional de la trompa depende de las grandes alteraciones de su mucosa, que infiltrada en su corion y pelada de células epitelicas en grandes trechos, ocluye
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su luz en más ó menos extensión, oclusión que no adelanta nada con el cateterismo, porque bien pronto se cierra de nuevo, porque quedan las paredes tubáricas en carne viva.

Lo que acabo de decir, muchas veces observado en el laboratorio de nuestra clínica en preparaciones hechas por nuestro maestro, y por condiscípulos míos, tan hábiles como Barberá (Tesis de doctorado, 1905), Rodríguez Díaz (Tesis de doctorado, 1907), Villa, Martínez Vázquez, etc., demuestra que resecando un pabellón tubario no se puede detener el proceso flogístico en el resto de la trompa que se deja, el cual seguirá evolucionando lesionalmente como si no se hubiera operado, ó más intensamente si se quiere.

Con las resecciones ováricas ocurre lo mismo: á simple vista no puede, ó mejor dicho no debe juzgarse del estado en que queda un trozo de ovario que parece sano y que forma parte en un órgano en degeneración escleroquística; tanto si el microquiste responde á una hidropesía intrafolicular, como si fuera debido al derrame pseudoquístico intersticial, habrá períodos en que la pequeña del quiste no se denote á simple vista, y que sin embargo, ya existe como tal quistoide; además, en todo el ovario existe ya la alteración trófica neurovascular responsable de las formaciones quistóideas. En las esclerosis leñosas, tampoco se adelanta nada ni con la resección, ni con la igneopuntura. Esta igneopuntura en las ovaritis escleroquísticas transforma en cicatriz, quizá dolorosa, el quistecillo pinchado con el termo. Algunos edemas y ciertas hematomas son los que únicamente podrían beneficiarse con las intervenciones parciales. Pero además el ovario resulta doloroso porque está adherido, adherencias que vuelven á producirse á poco de haberse liberado.

Aparte de cuanto pueda predecir la anatomía patológica, está lo que en la clínica se ve á diario y es que las operadas de intervenciones parciales casi siempre siguen con dolores; hay casos en que no, pero es que no debemos olvidar que la perímetro-anexitis es un proceso que unas veces es tan ligero
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Revista Balear de Ciencias Médicas

ESTIOMENE

CASO CLÍNICO
UNA OPINIÓN RAZONADA
POR
D. Onofre Juaneda y Salom

Confieso ingenuamente que la palabra siempre me ha llamado la atención poderosamente y esto quizá por aquello de no comprender su significado etimológico, lo que patentizará la altura de mis conocimientos en la lengua griega y mis aficiones á buscar etimologías. Y confieso, también, adelantando conceptos, que no sé lo que es el estiomene ó estiomena (que tampoco sé como debe llamarse) y que si tuviera que definirle sería esta mi definición: «Todo proceso ulcerativo de la vulva, de marcha lenta, no diagnosticado».

Pocas obras he leído para formular mi opinión, y, precisamente, no he querido leer más, porque á mayor abundamiento, mayor cantidad de confusión. Vedlo. Citaré tres obras que están á la mano de cualquier médico.
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recer ahora? ¿Por la única de que hay casos que no lo podemos precisar? ¿No vale muchísimo mas confesar nuestra ignorancia y no hacer diagnóstico, lo cual nos obligaría á estudiar más detenidamente cada caso, que seguir engañándonos á sabiendas, bautizando unas lesiones con un nombre determinado, nombre que nos dejará nuestro amor propio satisfecho y la conciencia tranquila, pero que las consecuencias serán de la pobre enferma bastantes veces?

Y no se me diga que escribí este pesado artículo por la baladí cuestión de un nombre. Que me den un cuadro clínico bien definido, perfectamente precisado, con veinte nombres distintos y los admitiré, aunque sean griegos. Pero darme, como una entidad nosológica, lo que no es más que una serie de procesos completamente distintos, aunque de forma parecida, por la sencilla y única razón de que hace sesenta años se describió, eso no, en manera alguna, y estoy seguro que, de hacerlo así, he de reportar un beneficio á las pobres enfermas.

Si me hubiera contentado con el diagnóstico de estiomene en el caso que he descrito, me habría pasado unos meses ó años cauterizando y molestando á la enferma, mientras que así, con unas simples inyecciones y un mes de tratamiento, quedó completamente curada.
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UN CASO DE PUBIOTOMÍA SUBCUTÁNEA LATERALIZADA POR EL Dr. Félix Parache

(Conclusión)

Una de las mayores fué la de la excesiva separación ya dicha. Yo había practicado en el cadáver algunas pubiotomías como ensayo de la técnica que luego hube de emplear, y al seccionar el hueso siempre necesité, para obtener una regular separación de las superficies aserradas, ejercer algún esfuerzo sobre los muslos, pues los tejidos blandos oponían bastante resistencia. Al ejecutarlo en el caso actual, contra lo observado en el cadáver, y sin haber leído la advertencia en ningún trabajo, que más bien indican lo contrario, en cuanto la sierra terminó el corte del hueso, los extremos distanciaronse bruscamente hasta el máximo de la separación antes citado, y seguramente entonces se inició el desgarro que los sucesivos tiempos del parto se encargaron de agrandar. Y es que en el cadáver la rigidez de los tejidos aumenta su resistencia, mientras que en el estado de embarazo los tejidos blandos y los elementos de unión de la pelvis por la notable hiperemia que experimentan, se reblaudecen, se hacen más distensibles y hasta el peso de las extremidades inferiores para entreabrir en grado considerable la sección. Pero además en nuestro caso, y de igual modo se repetirá siempre que se trate de pelvis xifóticas, radicando la estrechez en el diámetro tranverso, la cabeza penetrando como una cuña ejercerá una presión enérgica con tendencia á separar los ilíacos, y, por lo tanto, una vez seccionada la rama del pubis, la pelvis se abrió bruscamente.

Debe extraerse de lo dicho, como regla general para todos los
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casos, y en especial para los de estrecheces transversales, la de que durante la sección ósea mantendrán sobre los muslos una presión intensa en el sentido de oponerse al brusco ensanchamiento de la pelvis, pues separaciones que hechas despacio serán bien toleradas, alcanzadas instantáneamente rompen los tejidos y ocasionan desgarros como el que lamento, que si bien no son de capital importancia, suponen un mayor riesgo de complicaciones infectivas, que pueden comprometer el éxito buscado.

Cuestión á la que algunos autores conceden gran importancia es á la de si la introducción de la aguja se deberá hacer de arriba abajo (Döderlein, Seeligman), ó de abajo á arriba (Van de Velde, Walcher, Bumm). Yo declaro que, sin hallar ventajas especiales en uno u otro de los dos métodos, en el momento mismo de la operación me decidí por el primero, simplemente por encontrar así más cómodos y seguros los movimientos que la técnica operatoria exige.

Basta leer los trabajos acerca del particular, y en especial el de Zengemeister, de la Clínica de Vinter (Zent B. sur Gin., diciembre 1906), para convencerse de las escasas ventajas que uno de los procederes tiene sobre el otro.

Juzgando con todo rigor, no podría llamarse subcutánea la operación ejecutada, ya que, si bien insignificantes, prácticó dos incisiones de entrada y de salida de la aguja. Aparte de que en esta ocasión, por la premiosidad de la casa constructora en remitirme el instrumental de Bumm para pubiotomía, me vi forzado á emplear la aguja roma citada y, por tanto, á hacer las aberturas cutíneas con el bisturi, creo que muchas veces, sobre todo en mujeres de gran panículo adiposo, encontraremos ventaja en trazar incisiones como las descritas, del tamaño justo para que el dedo menique pueda fijar exactamente el borde óseo, tangente, el cual debemos operar, ya que este se percibe en tales casos de modo muy confuso á través de la piel.

Pero aún en el caso de practicar la punción enteramente subcutánea, por cuidado que se observe, los puntos de entrada y de salida de la sierra dejan de ser tales puntos para convertirse en líneas en el momento de seccionar el hueso, pues el ángulo que la sierra forma, una vez pasada detrás del mismo, tiende á aproximarse á medida que el corte avanza, agrandando los orificios de la piel; así es que, en vez de trazar las incisiones en dirección transversa al eje del cuerpo, como aconsejan los autores, yo las hice perpendiculares al borde del pubis, logrando con esta modificación que la piel no llegara á estar nunca en contacto con la sierra, como necesariamente ha de ocurrir si se hace la incisión transversal, ganando con ello una mayor limpieza de la superficie cruenta.
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Dada la facilidad de la técnica enunciada, creo que no tiene justificación el método de pubiotomía abierta preconizada por Gigli, que expone á la infección y á otras complicaciones: deberemos elegir siempre el procedimiento subcutáneo, valiéndonos de una sonda hueca ó de la aguja de Bumm, y en caso de apuro, incluso podrá improvisarse el instrumental, empleando una sonda acanalada de longitud suficiente y con fuerte curvación, ó una aguja curva de mango.

La hemorragia es de pequeña importancia y se produce en dos ocasiones. Primero, la más intensa, al pasar la aguja detrás del hueso y herir los plexos venosos, cuerpos cavernosos, etc., aparece en forma de delgado chorro por el orificio inferior que causa la aguja, y cesa pronto comprimiendo moderadamente. Segundo, al seccionar el hueso es poco intensa, pero más persistente y causa quizá del ligero hematoma que más tarde pude apreciar.

Sin lesión visible de la vejiga urinaria, experimentó la operada cierto grado de incontinencia, la cual atribuyo á paresia del esfínter, por la distensión que el excesivo apartamiento óseo produjo, favoreciendo esta hipótesis el efecto curativo que se notó con la estricnina.

Me decidí á aplicar el forceps porque las condiciones de la habitación en que intervine eran poco propicias para la prolongación del acto operatorio. Creo, sin embargo, que muchas veces resultará ventajoso esperar el desenlace natural del parto, sobre todo en estrecheces altas, en que no se ha efectuado el encajamiento.

Por prudencia mantuve á la puérpera en la cama durante un mes, formándose un robusto callo fibroso que permite las funciones de locomoción de modo perfecto.

Poco después, tuve ocasión de colaborar con el Dr. Bourkaib, que practicó otra pubiotomía subcutánea en la Maternidad de Madrid por pelvis aplanada, con estrechez de 7 y 1/2 á 8 centímetros, y teniendo en cuenta las observaciones hechas en la primera, obtuvo un resultado ideal, pues á los quince días recibió cl alta.

Deduzco, pues, de todo esto:

1.º Que la pubiotomía subcutánea es de técnica sencillísima.

2.º Que requiere escaso instrumental que incluso puede improvisarse.

3.º Da resultados admirables, por lo menos en estrecheces medianas.

4.º No es prudente llegar á 5 centímetros de separación y se procurará obtenerla lentamente.
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5.º Basta una sencilla faja aplicada de doce á quince días para obtener un callo suficiente.

6.º Es esencial proceder con escrupulosa asepsia en el parto, operación y puerperio.

7.º Que es operación que debe entrar y entrará en la práctica corriente de la tocología.

LOS PUNTOS DOLOROSOS RENALES*

POR EL

Dr. O. Pasteau

TRAD. POR

D. José Sumpol y Vidal

El diagnóstico de la existencia de lesiones renales puede presentarse en las más diferentes circunstancias; es en ciertos casos fácil, y los signos en que se apoya son múltiples; al contrario, queda dudoso en otros casos, pues los síntomas son poco limpios y pueden ser explicados por otra cosa que una lesión renal.

De una manera general, los signos que permiten sentar un diagnóstico de lesión renal pueden ser clasificados en muchos capítulos.

Voy á revistarlos de un modo sucesivo, investigando rápidamente cual es su valor clínico real.

La exploración de la región lumbar por la palpación hecha según los procedimientos clásicos, por la percusión y hasta por la fonendoscopía, puede revelar la existencia de un aumento de volumen, de un desplazamiento, de una forma anormal del riñón, si bien esta exploración pierde mucho de su valor en los enfermos de abdomen voluminoso, cuyo panículo adiposo es espeso, y cuando el riñón está poco aumentado de volumen, cuando queda escondido bajo el reborde costal ó bajo un hígado voluminoso.

* Del Journal des Pratiens.
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La exploración directa del riñón por el cateterismo ureteral, cuyo valor es tan considerable, puede no ser siempre posible, sea á consecuencia de falta de instrumentos adecuados, sea por falta de hábito operatorio, ó á consecuencia de lesiones vesicales. Mucho más, por las mismas razones, la cistoscopia simple sobre cuyo valor tan á menudo he insistido, puede también ser imposible.

La presencia ó la modalidad de la fiebre puede, en ciertas circunstancias y añadida sobre todo á los demás signos concomitantes, adquirir el mayor valor, pero es indispensable que los síntomas generales no puedan ser suficientemente explicados por otra cosa, para que se tenga el derecho de atribuirlos al riñón.

Por lo que á las orinas se refiere ocurre algo por el estilo; ciertos aspectos son característicos y el tipo de orina renal, creado por mi maestro Guyón, es suficientemente conocido, para que no haya necesidad de insistir; sin embargo, los errores son frecuentes, ni se basa únicamente en el exámen de las orinas totales, y recojer separadamente la orina de cada riñón, aunque sea con los separadores, no es siempre posible; por otra parte, este es el lugar de recordar que un diagnóstico basado en este modo de exploración debe muy á menudo ser considerado como dudoso (1).

Tócame ahora hablar del dolor en las lesiones renales. Puede ser expontáneo, característico, y revelar por sí solo la presencia de la lesión. Está situado en este caso en la región lumbar del lado enfermo, ó bien va irradiando á lo largo del uréter hasta los grandes labios ó el testículo correspondiente: es el cólico nefrítico característico. Sin embargo, deberíase desconfiar mucho de un diagnóstico de localización renal que descansase únicamente en la presencia de un dolor expontáneo lumbar: además de que el dolor puede ser mal localizado en un lado, puede también, y es más frecuente de lo que se cree (todos los cirujanos de vías urinarias han comprobado numerosos ejemplos) encontrarse localizado en el lado opuesto de la lesión renal.

Cuando el dolor puede ser provocado al gusto del clínico, reviste entonces un valor particular, y el conocimiento de los medios susceptibles de provocarlo á voluntad en caso de lesión renal, es evidentemente de la mayor importancia, desde el punto de vista diagnóstico.

Es notable comprobar de que modo los autores clásicos pasan sobre este punto; los libros más recientes, así como los mejor documenta-

(*) Pasteau, Etude critique des différents moyens qui permettent de connaître la valeur fonctionnelle du rein. «Revue des maladies de la nutrition», decembre, 1905.
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dos sobre todo en el extranjero, lo rezan á penas ó no se ocupan de él.

Yo quisiera aquí llamar de nuevo la atención sobre los diferentes puntos renales, es decir aquellos en los cuales el clínico puede determinar un dolor característico, en caso de lesión renal.

Los puntos renales descritos hasta aquí son:

Posteriores  punto costo vertebral.
             ,   costo muscular.
Anteriores  ,   subs-costal.
             ,   para umbilical.
             ,   ureteral medio.
Inferior    ,   vesico vaginal ó vesico rectal.

Añadiré, por cuenta mía, el punto supra-intra espinoso, el punto inguinal y el punto supra ilíaco lateral, de los cuales yo prosigo el estudio desde hace más de 6 años y de los que quiero demostrar hoy con su frecuencia, su gran valor clínico.

1.—Punto costo vertebral.—Este punto, señalado y estudiado desde mucho tiempo por Guyón, está situado exactamente en el vértice del ángulo formado por la última costilla y el borde externo de la columna vertebral; es fácil de localizar por la presión de la extremidad del dedo á este nivel, estando situado el enfermo en una posición cualquiera.

Se le encuentra en casi todos los casos de riñón doloroso, sea por retención, sea por infección.

2.—Punto costo muscular.—Este punto conocido igualmente desde mucho tiempo en Necker, está situado exactamente en el vértice del ángulo formado por la última costilla y el borde externo de los músculos de la masa lumbar; es tan fácil de localizar como el precedente por la presión de la extremidad del dedo sea cual fuere la posición del enfermo; sin embargo, es preferible buscarlo en un enfermo horizontalmente acostado, para evitar la tensión de la pared muscular.

Se le encuentra, á mi parecer, tan frecuentemente como el punto costo vertebral, y, en particular, mejor que este, en la palpación por presión bimanual, sobre todo en los individuos algo gordos, lo mismo que en los casos en que el riñón ligeramente descendido, es poco voluminoso.
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3.—Punto sub-costal.—Este punto, acerca del cual he visto Albarán insistir desde gran número de años, sobre el cual Bazy, hace poco tiempo llamaba la atención, está situado por delante, exactamente por encima del reborde costal, poco más ó menos en dirección de la extremidad anterior de la décima costilla. Muy limpio á la izquierda, pude, á la derecha, confundirse con el punto doloroso que corresponde á la vesícula biliar inflamada, aunque este se encuentra generalmente un poco más afuera. Es frecuente, pero menos que los dos precedentes.

4.—Punto para umbilical.—Este punto doloroso llamado también ureteral superior, señalado por Bazy, está situado sobre la pared abdominal anterior, en la intersección de una línea horizontal pasando por el ombligo y de una línea vertical pasando por el punto de Mac Burney, ó á veces un poco más hacia dentro, hacia el ombligo, á dos traveses de dedo de éste. A veces el dolor que se provoca de esta manera, se irradiía hacia la vejiga y se acompaña de ganas de orinar. Es una irradiación análoga á la del cólico nefrítico; y tiene entonces el valor del que se nota en dicho cólico; solamente que aquí se trata de una irradiación provocada. Bazy ha llamado á este dolor, ó á este reflejo, el reflejo pielo-vesical, y no reno-vesical, para indicar bien su punto de partida, lo mismo que su valor.

Se le encontraría en los casos en que el riñón está ligeramente atacado, ó cuando sólo lo está la pelvis renal.

Si el punto para umbilical se encuentra con una frecuencia relativa, al contrario, el reflejo pielo-vesical es bastante raro.

5.—Punto ureteral medio.—Cuando el ureter está atacado, éste puede ser un signo de lesión renal, y en todos los casos la presencia de un uréter doloroso puede tener un gran valor para la localización del lado enfermo; «por lo demás, durante las crisis agudas, se desarrolla seguramente dolor no tan sólo al nivel de riñón, sino en los puntos de irradiación», y «el dolor ureteral sobrevive al renal; mientras que este no puede ser ya provocado, la presión determina netamente el primero» (Guyón). Esta sobrevivencia es de muchos días.

Además, el uréter puede ser preferido por la presión á través de la pared abdominal, en el momento en que, reposando sobre los grandes vasos iliacos, va á penetrar en la pelvis.

La localización exacta de este punto puede ser obtenido fácilmente; recordaré que para Tourneux este punto está situado exactamente sobre la línea horizontal que une las dos espinas ilíacas antero-superiores, en el tercio de la longitud de esta línea, un poco por encima