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ples cuya patogenia ignorais, son también el hecho de un simulador? ¡no! esta singular variedad de gangrena, como sabeis muy bien, no es producto de simulación, es una enfermedad real. Y añadiría el defensor, quien os dice que este hombre á quien acusais actualmente de simulación no tiene en realidad una variante de gangrena en placas, de marcha progresiva, invadiendo primero los miembros superiores y más tarde los inferiores? Podeis afirmar que no se trate de una enfermedad aún no clasificada, que entra, á falta de mejor, en el lote de las gangrenas llamadas espontáneas y que un día encontrará tal vez su sitio en el cuadro nosológico?

Estos razonamientos ya me los había yo hecho, y apesar de todo, nada había podido debilitar mi convicción; para nosotros, este hombre era un simulador. Entonces, me coloqué frente á él, mi mirada no dejando á la suya le dije esas pocas palabras: Hasta hoy habíais sido un enfermo que era juguete de un estado mental particular; obedeciais á una fuerza irresistible, erais víctima de una obsesión que era más fuerte que vos; en una palabra, no erais responsable, y nosotros íbamos á vuestro socorro para hacer cesar vuestros tormentos; pero á partir de este instante, tened cuidado, si persistís aún en vuestras negativas, os convertís en un embustero y en un impostor, seréis un mal hombre y las buenas gentes os volverán la espalda. Escojed.

A mis palabras, este hombre está transformado, su fisonomía se contrae, sus ojos se llenan de lágrimas, se ve la lucha terrible que sostiene en su interior hasta que por fin rompe en sollozos y nos hace su confesión: «Perdonadme, dice, perdonadme, pero prefiero deciros la verdad. Si, yo he mentido, pero era más fuerte que yo; sí, soy yo que desde hace dos años y medio me he causado en los brazos y en la pierna todas esas placas de gangrena.»

Nosotros le felicitamos por su franqueza, le estrechamos la mano (única que le queda) y á las palabras que le dirije el director, su cara se ilumina y le de gracias con una dulce emoción.

Una vez en la vía de las confesiones supimos de él todo cuanto nos interesaba; nos explicó detalladamente los actos de su simulación. Así como habíamos supuesto, era con la potasa caustica que se hacía las escaras. Ya diluía la potasa en un poco de agua é imbibía un tapón que dejaba sobre la piel durante un cuarto de hora, ya era un fragmento de la misma potasa que previamente humedecido era colocado sobre la p e

Inmediatamente, sin titubear, firma una declaración en la que se reconoce autor de sus placas de gangrena, y pocos días después, en mi lección clínica del Hotel-Dieu, en medio de los aplausos del anfiteatro, hace la misma declaración.
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dicho podría aportar datos de observación personal, porque en actos como el de hoy nos vemos favorecidos por la presencia de personas ajenas á nuestras disciplinas y aún para vosotros mis compañeros os será más liviana la carga de mis cuartillas si os hablo de un asunto de interés general aunque sea en forma un poca descosida.

No pretendo agotar el tema que hoy en día tan señalado pongo á vuestra consideración y por eso no temais que abuse de vuestra paciencia pues seré breve diciendo todo lo que hoy considero opportuno decir sobre la peste bubónica.

Aún no está libre Europa de una posible irrupción de peste y nuestra isla por su posición geográfica y por sus relaciones con el continente africano, legales é ilegales, puede desgraciadamente verse invadida por el terrible azote de la peste, y ya que días pasados se habló de casos sospechosos en Argelia y Marruecos mi tema lo considero de actualidad interesante.

Prescindo de una exposición detallada de la etiología de la sintomatología, formas clínicas y tratamiento de la peste pues el objeto de mi disertación no es puramente descriptivo, cosa además inútil pues en cualquier tratado de patología se encontrará lo que probablemente no explicaría yo con más claridad sino que quiero exponeros el asunto bajo el punto de vista de la higiene pública quiero decir bajo el punto de vista que interesa no sólo á los médicos sino á todos los ciudadanos, comenzando por los que están obligados á velar por el equilibrio económico y social de un pueblo.

Os hablaré pues de las diversas maneras de transmisión de la peste—de su incubación y lo que dura, detalle importanteísimo—de la resistencia del microbio ante los agentes sí-
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Desde dicho día, este hombre nos ha escrito y ha venido á vernos muchas veces; no cesa de agradecernos el servicio «inmenso» que le hemos prestado. Se siente revivir, es feliz, no está sometido al yugo de esta obsesión que le atormentaba día y noche y según su expresión «está exorcisado». «Yo estaba, dice, dominado por una idea fija de la que no podía desprenderme, me había dejado amputar el brazo y creo que habría llegado, para continuar la simulación á dejarme amputar la pierna».

Tal es la extraña historia, cuyo asunto merece nuestra atención. Ved aquí á un hombre inteligente de espíritu cultivado, sin tara nerviosa y que sin razón apreciable se causa escaras á la potasa durante dos años y medio sin que nada lo corrija, engaña á médicos y cirujanos; se le habla de desarreglos tróficos y deja decir; se le habla de lesiones debidas á neuritis y tom poco protesta; se le propone una primera operación con alargamiento de los nervios y deja obrar; se le aconseja la amputación del brazo izquierdo y se lo deja amputar; una vez este brazo menos ataca á su brazo derecho, luego á su pie izquierdo, con la misma tenacidad y con la misma marcha en su sistema de simulación. ¿Qué lugar debe ocupar la enfermedad de este hombre en el cuadro nosológico, qué categoría le corresponde?

Ha mentido durante dos años y medio, es pues un mitomano. Bajo el nombre de mitomanía mi colega (M. Dujaré (1)) ha escrito un estudio psicológico y médico-legal de los más notables. Ya se trate de niños ó de adultos, de sujetos histéricos ó no histéricos hay gentes en las que la mentira toma las proporciones de un acto patológico. Es un estado morboso. Cualquiera sea el motivo que le obliga á mentir y hasta sin motivo preciso el mitomano miente hasta más allá de lo que se puede imaginar.

En su magistral estudio M. Dujaré cita buen número de ejemplos realmente notables.

¡Pues bien! nuestro enfermo es más que un mitomano; él mentía, es verdad, pero en él, la mentira iba acompañada de actos; fabricaba sus escaras para simular una enfermedad que no tenía. Esta categoría de simuladores merece un nombre especial. Yo he rogado á mi amigo M. Paul Bourget que buscara la palabra que mejor expresara este estado morboso El me ha propuesto la de pathomimia (de patos enfermedad y mimia simular) que me ha parecido excelente. Nuestro hombre es un pathomimo; está atacado de pathomimia.

(1) Duphè.—«La Mitomanía. Estudio psicológico y médico legal de la mentira y de la fabulación morbosas», París, 1905.
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Divido á los patomimos en dos clases; hay patomimos que simulan una enfermedad con una intención fraudulenta, porque ven en ello un interés, un provecho; y también los hay que simulan la enfermedad para su satisfacción, se diría casi por gusto.

En el número de los que simulan una enfermedad con intención fraudulenta bien determinada ataré los que quieren escapar al servicio militar (1); ¡ved aquí algunos ejemplos! En 1901, Anschutz ha publicado cinco casos de gangrena del dedo gordo del pie provocada en cinco militares con aplicaciones de ácido sénico: esta mutilación necesitando la desarticulación los mutilados se vieron libres del servicio. En 1906, Goldemberg ha observado el caso siguiente: un soldado ruso se presenta al hospital con un tumor de la región submaxilar izquierda. Este tumor de la disminución de un huevo de gallina, de dureza cartilaginosa, de superficie mamelonada, apenas movible, tenía la apariencia de un sarcoma del maxilar inferior. El diagnóstico hubiese sido difícil si el simulador no hubiera llegado á confesar que se había dejado dar inyecciones de parafina y que gracias á este tumor ficticio había escapado al servicio militar. Hustner ha comunicado la observación de dos milicianos que en la época de la guerra de la Mandchuria, habían sido calificados de inútiles para el servicio, por padecer de elefantiasis del escroto, cuando en realidad, no tenían más que una masa de parafina bajo la piel de las bolsas.

Son también patomimos con intención fraudulenta los que por medios artificiales, entretienen una herida causada por accidente del trabajo. (3)

Pero al lado de estos patomimos que emplean la simulación por razones egoistas, hay los patomimos que por motivos fútiles ó hasta sin motivo determinado, se entregan á una simulación desenfrenada. Entre los numerosos casos que podría citar ahí van dos ejemplos notables:

Yo he hecho presentarse estos últimos días en el Hotel Dieu una mujer cuya historia es ya conocida. En su infancia había sufrido una coxalgia del lado derecho, luego, ya joven tuvo en la pierna derecha una lesión ósea que creo fué una osteitis tuberculosa. Se practicó la amputación de la pierna y la curación sobrevino sin incidentes. Más tarde, el muñón se ulceró á la manera de sufrir un desarreglo trónico;

(1) «Los automutiladores», Blondel, París. 1906.
(2) «La Cronique medicales», I.º May. 1908.
(3) No confundir á esta variedad de patomimia con la sinistrosis también estudiada por mi colega Brissaud.
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todos los tratamientos fueron inútiles y la ulceración tomó tales proporciones que hizo necesaria la amputación del muslo. Esta vez también la curación no presento nada irregular. Pero algún tiempo después, el muñón del muslo fue invadido por escaras profundas y extendidas, comparables á las que se habían presentado en el muñón de la pierna. La superchería fué descubierta, la joven fabricaba y mantenía sus escaras con porciones de emplasto de cantaridas que sé procuraba, raspando vegigatorios. Cuando se le preguntó el motivo, contestó sencillamente que no era feliz en su casa y que en el hospital estaba muy bien y añadió que si su superchería no hubiera sido descubierta, se hubiera hecho necesaria la amputación del muslo en su parte superior.

Lewontin ha reseñado el caso siguiente: Una joven se presenta á la clínica dermatológica de Heidelberg el 13 de septiembre de 1902 quejándose de que desde hace dos años sufre unas placas gangrenosas en los miembros y en las mamas. Algunas escaras llegan á cicatrizar pero otras aumentan y agrietan. Las cicatrices son duras, proeminentes y acompañadas de cheloides. La joven es histérica. Se supone si se trata ó de una gangrena espontánea de origen nervioso, ó de una gangrena artificial. Dos meses más tarde, la enferma que había dejado el hospital vuelve con una terrible agravación de su dolencia; el lado izquierdo del cuello, la mayor parte de la mejilla izquierda y la frente, están rojas, edematosas, tumefactas como en una dermitis aguda y con algunas escaras. La pobre está desfigurada. Al fin se descubre el fraude; se le encuentra un frasco conteniendo una solución de lisol, del cual hacía uso la joven histérica para fabricar sus escaras según llegó á confesar.

Cuando se considera el estado mental de estos patomimos, cuyo fin no es ni el trande, ni el lucro, ni la posibilidad de una ventaja, es muy difícil conducir y llegará una explicación. Así ya veís á esta joven fabricándose durante dos años escaras y fletenas hasta desfigurarse, sin que se pueda dar en una razón capaz de explicar tal aberración. La mujer cuya historia he resumido se causa ella misma las ulceraciones en el muñón y se deja amputar el muslo con la idea de que tal vez tendrán que hacerle otra amputación.

Nuestro hombre se deja amputar el brazo sin revelar su secreto, cuando una palabra bastaba para detener el cuchillo del cirujano. Y este hombre no es ni un demente, ni un degenerado, ni un alcohólico; no es neurasténico, no es hasta ni histérico, no tiene tara hereditaria, es inteligente y bien educado; en la Compañía de seguros donde está empleado, se le elogia y en las numerosas conservaciones que hemos tenido con él se nos ha mostrado bien equilibrado y sano de espíritu. Entonces ¿cómo explicar esta aberración inaudita que durante dos
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años y medio le ha tenido cubriéndose de escaras y dejándose perder un brazo? El nos dice: «Yo me veía obligado á hacerme escaras como los morfinominos se ven obligados á darse inyecciones de morfina.»

La comparación no es exacta, pues en el morfinoma la inyección de morfina responde á un placer y á una necesidad, mientras que sus escaras no le ocasionaban más que malestar y tormentos. Y su consentimiento á la amputación del brazo como explicarlo?

Los patomimos de esta categoría no sacan de sus actos ningún provecho, ningún beneficio; pero experimentan una alegría íntima haciéndose interesantes y despertando compasión; tienen una gran satisfacción mixtificando su porvenir, no tienen confidentes, guardan cuidadosamente su secreto, como un avaro guarda su tesoro y una vez metidos en esta vía nefasta, se hallan bien, no pueden ya salir, no tienen voluntad, no disponen de su libre albedrío.

Los hechos de este género son apropiados para turbar la conciencia del médico legista. En el acto impulsivo que cometía nuestro enfermo, ¿se puede admitir que fuese responsable? No, no hay responsabilidad. Así como nos lo ha dicho él mismo después de la curación de su estado mental, durante dos años y medio ha obedecido á una idea fija, «como una máquina, sin saber porqué».

Pues, esta falta de responsabilidad cuando se trata de un acto cometido sobre sí mismo, puede existir tratándose de actos cometidos sobre otro, y ya veis cuán compleja resulta la cosa. En una palabra, bajo el punto de vista médico-legal, donde empieza y donde acaba el libre albedrío; donde empieza y donde acaba la responsabilidad?

Tal es, Señores y queridos colegas, el caso que tengo el honor de exponeros. Acabo de exponer problemas sin resolverlos. He esbozado cuestiones delicadísimas ¿Puedo esperar que querreis ayudarnos con vuestra experiencia y vuestra grande autoridad?
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REVISTA DE TERAPÉUTICA

Los Sres. Chiray y Lamarse en un estudio sobre el efecto de los baños, que titula el agua y los cambios cutáneos, y dividenlo en cambios hídricos y cambios salinos, deducen:

1.º Que en iguales condiciones físicas, higrométricas, y con la misma agua dos individuos, después de una serie repetida de experimentos, unas veces han aumentado su peso en el baño y otras veces lo han perdido. La temperatura del agua de los baños influye en los cambios transcutáneos: hay cierto grado de temperatura en que los individuos pierden pero mientras que por debajo de dicho grado lo ganan. Hay entre estos dos extremos una temperatura de equilibrio en la que ni se pierde ni se gana peso. A este grado de equilibrio le ha llamado Durian punto isotérmico.

La absorción ó la exhalación del agua por la piel no varían únicamente con la temperatura del agua, sino también con la duración de la aplicación de los baños y duchas, que, según los casos, se obtiene el máximo de efecto á una temperatura dada por una duración dada y que más allá de este tiempo la intensidad de acción decrece rápidamente.

El punto isotérmico, la duración del baño no son los únicos elementos del problema de las mutaciones hídricas. Hay otro y quizás el más importante, la cualidad del agua puesto que una agua es más o menos aborbente por la piel según su densidad.

La presión del agua sobre los tegumentos es en efecto otro elemento importante de las mutaciones hídricas transcutáneas. Debemos hacer constar también que cada agua posee independientemente de su temperatura del tiempo de su aplicación, de la densidad un conjunto de cualidades conocidas ó desconocidas que la hacen más apta para atravesar la piel, y esta cualidad que llamaremos potencia osmótica exterior es de una importancia capital en la acción de las aguas.

En oposición á la potencia osmótica exterior hay una potencia osmótica interior que depende del equilibrio molecular interior, el que al parecer regula la permeabilidad del dermis. Cuando poseemos, pues reglas fijas relativas á la potencia osmótica interídr ó exterior, será fácil producir á voluntad la absorción ó la exalación cutánea.

Todos los experimentos coinciden en demostrar que la piel en su
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estado normal es poco ó nada permeable á las sustancias contenidas en solución en los baños. Las condiciones osmóticas de la piel en condiciones normales no han sido todavía fijamente determinadas, aunque no puede dudarse de su permeabilidad á las soluciones salinas.

La absorción cutánea cuyo mecanismo es difícil de fijar se verifica el parecer por los fenómenos de osmosis y por los fenómenos de reabsorción glandular. Por el agua, es evidente que se trata ante y sobre todo de osmosis. Lo que demuestran la influencia de la densidad en los baños basta para justificarlo. En cuanto á las sales puede suceder que no sólo se trata de osmosis sino de reabsorción. Es conocida en efecto la ley de Claudio Bernard; toda glándula es susceptible de reabsorber los productos que ella puede segregar.

Los cambios cutáneos por medio del baño nos parecen extremadamente importantes por el conjunto de problemas que resuelven.

En lo concerniente á las mutaciones hidráticas por la influencia de los baños hemos deducido las conclusiones siguientes:

1.º Que las mutaciones existen.
2.º Que consisten en absorción, por debajo de un punto fijo por una agua y un individuo, en exalación por encima de este punto. El punto fijo es llamado punto isotérmico.
3.º La intensidad de los cambios no es proporcional á la duración de los baños más que hasta cierto punto. Más allá de media á una hora, la intensidad de acción decrece de una manera rápida.
4.º La intensidad de los cambios está subordinada á dos factores que llamaremos el potencial osmótico interior y exterior, comprendiendo en este último la densidad, la presión del agua y algunos otros elementos desconocidos.
5.º Haciendo variar, según convenga, los diversos factores ya indicados, se puede con facilidad y según las indicaciones terapéuticas provocar la exalación ó la absorción del agua. Está indicado cuando se busca la absorción, emplear aguas muy densas, temperaturas más bien bajas y elevar la potencial osmótica interior deshidratando el individuo tanto como sea posible; si al contrario se busca provocar la exalación, es preciso emplear baños calientes prolongados y aguas poco densas.

Véase pues cuantas aplicaciones pueden hacerse en el curso de las enfermedades. Quizás expliquen ciertas acciones hace ya mucho tiempo conocidas, como la de los baños fríos en las pirexias graves que quizás seguirán nuevas prácticas útiles á los enfermos.

En lo concerniente á las mutaciones químicas:
1.º Estamos convencidos sin haberlo podido demostrar, que uti-
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lizando las comprobaciones relativas á las mutaciones hídricas será posible realizar la absorción cutánea de medicamentos y sustancias disueltas en los baños y duchas.

2.º Creemos haber demostrado que se puede fácilmente obtener la exalación de sales normales del organismo y aún de sustancias anormales como el yoduro. Basta para obtener estos efectos, emplear baños calientes con aguas poco densas á fin de facilitar la exosmosis y la secreción. Estas comprobaciones tienen una gran importancia. Puede que sean un poderoso ayuda terapéutico cuando se trata de obtener una desintoxicación orgánica. Se puede también suponer si en ciertos casos extremos, los de urémicos, por ejemplo, se obtendrán resultados notables con baños calientes de agua destilada. Esto es desgraciadamente una práctica muy difícil, por la gran cantidad de agua necesaria para llenar una bañera. Es notorio también que en todos los individuos sometidos á una intoxicación profesional puede el baño caliente diario solamente impedir la penetración por la piel de las partículas tóxicas que en el curso del trabajo, se han en ella depositadas, sino también desembarazar el organismo de una parte de los venenos acumulados durante el día y aliviar el trabajo, algo pesado, impuesto á los riñones.

Gabriel Oliver

NOTAS CIENTÍFICAS

Las principales causas de la difteria después de la seroterapia

Mr. Louis Martín ha hecho sobre este asunto una importante comunicación á la Academie de Médecine (sesión del 21 abril de 1908).

Hay todavía muchos enfermos —ha dicho— que se aprovechan de a seroterapia, un tercio de las defunciones en niños que no recibieron el suero á domicilio, han ocurrido en menos de 24 horas después de su entrada en el hospital. Para evitar esta causa de mortalidad, hay que
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intervenir de urgencia y no temer inyectar sin retardo á todo enfermo sospechoso de difteria.

Los niños de baja edad, ó á 2 años, mueren á pesar de la seroterapia, en la proporción de 20 por 100. Estos niños provienen en general de niños contaminados y se podrá prevenir la enfermedad por inyecciones preventivas. Es una regla absoluta inyectar preventivamente todo niño «muy niño» que ha estado en contacto con un enfermo afecto de difteria.

La mayoría de los otros enfermos sucumben por accidentes tóxicos que los autores atribuyen generalmente á lesiones nerviosas: en muchos casos ha notado Mr. Martín síntomas de insuficiencia renal, hepática y sobre todo surrenal.

Para evitar estos accidentes tóxicos en las anginas graves, se debe practicar al principio una seroterapia intensiva y reinocular los convalecientes que presenten síntomas de intoxicación.

«No se ignora—añade Mr. L. Martín—que es preciso dar suero á altas dosis cuando existe una gran cantidad de albúmina en las orinas y que también, á menudo se obtiene buenos resultados; la albúmina disminuye y las orinas aumentan. Del mismo modo hemos visto con frecuencia, regularizarse el pulso, elevarse la temperatura y disminuir la astenia cuando se reinyecta suero en el momento de los accidentes tardíos. Pensamos además, que con frecuencia se puede prevenir estos accidentes por una seroterapia intensiva desde el principio.

»Cuando tenemos que tratar una angina cuyas falsas membranas invaden una gran superficie de mucosa, damos inmediatamente una fuerte dosis de suero: 40 cc al niño, 60 cc. al adulto y además inyectamos 20 cc. todos los días hasta la desaparición completa de las falsas membranas.

»Localmente practicamos toques de suero antidifiterico para neutralizar la toxina en la primera falsa membrana.

»Durante la convalecencia, volvemos á estas inyecciones en cuanto aparecen síntomas de intoxicación. Como han dicho M. M. Comby y Barbier, el suero es eficaz aún contra las parálisis.

»Los enfermos están vigilados atentamente durante seis semanas y deben estar acostados, y á régimen de leche, ó á régimen sin sal en cuanto hay amenaza de complicación.»

Decapsulación renal en la eclampsia puerperal

Está indicada, según el Dr. Falgowski, cuando una vez evacuado el uréter, no se restablece la filtración urinaria, durante los ataques de eclampsia grave.