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no debe pasar del quinto día; esperar en esta ocasión es ponerse á la muerte repentina del enfermo (tantas veces observada) ó que la operación se lleve á cabo sobre un sujeto profundamente intoxicado.

Aunque consideramos esta opinión quizás un poco exagerada, y preferimos el consejo de Albarrán de operar cuando el enfermo presenta sus primeros síntomas de intolerancia (fuese el día que fuese 5.º, 6.º ó 10º de la enfermedad); de todos modos, era evidente que en nuestro caso, constatado el fracaso de los remedios médicos (bien pobres por cierto, régimen láteo, diuréticos, drásticos.....), urgía aportar un auxilio quirúrgico al riñón izquierdo que probablemente, una vez libre del obstáculo, recobraría sus funciones que no perdió nunca del todo, visto el desarrollo progresivo de la uronefrosis. Y esta última consideración aconsejaba aún más la urgencia de la intervención, conocida como es, la fatal influencia que ejerce la retención sobre el parénquima.

Además la fiebre indicaba un principio de infección.

En aquel momento sólo podíamos hacer nuevas suposiciones acerca del estado del riñón derecho. Ante todo ¿existía? ¿estaba enfermo y perdido irremisiblemente? ¿inhibido sólo? Cuestiones importantísimas para el porvenir del paciente, pero que entonces no podíamos resolver.

Como última intentona de orden médico se hizo aplicar loco dolenti una serie de ventosas escarificadas, que podían obrar á título de revulsivo y descongestionante.... (?). Pero al día siguiente, séptimo de la anuria, la enferma siguiendo en el mismo estado; ¿qué hacer?

Actualmente la duda no puede existir: son demasiado evidentes los buenos resultados de la intervención, es demasiado enorme la diferencia entre las mortalidades comparadas, de la operación por una parte, y de la anuria sin tratamiento por otro.

No conozco una estadística de conjunto de todos los cirujanos, que hoy en día comprendería ya muchos centenares
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de casos; pero nos basta echar mano de la que hace Yquen en su trabajo; registra 16 intervenciones con 11 éxitos, y por tanto, si tomamos los datos de mortalidad del mismo autor, tenemos un 66'6 por 100 de probabilidades de curación operando, y sólo un 28'5 por 100 sin operar. Y hay que añadir que, como ya dijimos, las curaciones son raras después del sexto ó séptimo día de la anuria, y habría, pues, que bajar la cifra anterior si queremos aplicarla á nuestro caso, mientras que la operación, si bien tanto más saludable, cuanto más precoz, no deja de dar resultados el 12º día (Pouseon) el 13º (L. Cham-pionniere) y hasta en el 15º (caso de Chevalier).

La forma de la intervención cambia según el cirujano y según el caso; en general se practica la talla lumbar, y descubierto el riñón enfermo, se hace una ureterotomía, una pielotomía, una nefrolitotomía ó una nefrotomía. En rigor puede decirse que actualmente sólo las dos últimas son las que se emplean; la ureterotomía aplicable sólo en algún raro caso de cálculo francamente ureteral, permite una exploración renal muy incompleta; la pielotomía, mejor que la anterior, tiene asimismo el inconveniente del drenaje defectuoso, y la facilidad de provocar fistulas.

La nefrolitotomía y la nefrostomía, son pues, las dos que se disputan la supremacía; la primera en manos de Legueu y de Loumeau tiene en su favor algunos éxitos; en cambio, los fracasos que con con ella han obtenido Albarrán y Leonté, hacen preferir á estos últimos autores la nefrostomía, recomendada desde el principio por Demous y Pousson. Se ha dicho de esta última, que expone más que su rival á las fistulas consecutivas, pero esta razón nos parece de poco peso; las fistulas dependen más que del género de operación, del estado de permeabilidad del uréter. Al revés, el inconveniente que citan Albarrán y demás en contra de la nefrolitotomía, es á nuestro entender, muy fundado. El corte y sutura del riñón es causa, en los casos en que se practica en un enfermo no anúrico, de una especie de parálisis secretoria que se prolonga.
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Revista Balear de Ciencias Médicas

LA PESTE BUBÓNICA

DISCURSO INAUGURAL
leído en el Colegio Médico-farmacéutico de Palma de Mallorca
el día 20 de enero de 1908
POR EL
Dr. D. José Aris y García

ILMO. SR.:

SEÑORES:

Me siento hoy aquí con tristeza y pena pues voy á molestaros y yo noos daré en cambio de esa molestia ningún conocimiento nuevo, ninguna noticia estupenda, ni os presentaré un asunto conocido desde un punto de vista original.

No he escogido el tema de mi discurso de hoy entre los varios interesantes de la especialidad que cultivo donde tal vez (cuesta tan poco hacerse ilusiones) podría ser original ó mejor
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pueda disponer de un metro y medio cuadrado quedando el puente libre. Un médico de Sanidad marítima comisionado por el gobierno es el encargado de velar por la higiene del barco, distribución de la agua, cantidad y calidad de los alimentos.

El sueldo de este médico no puede ser menor de 500 francos al mes y es depositado de antemano en una caja del Estado.

La compañía propietaria del buque es la responsable de toda infracción del reglamento y al efecto el gobierno la obliga a depositar en un banco la suma de 15.000 francos que no son devueltos hasta un mes después del regreso y si ninguna reclamación fundada se ha formulado.

Holanda exige para cada peregrino 1'50 m. cuadrado, el buque debe llevar un médico y presentar buenas condiciones de navegación.

Las disposiciones de las otras potencias no nos interesan tanto como la francesa ya que gracias á sus buenas disposiciones aún no hemos tenido la desdicha de ver aparecer en nuestra helénica Roqueta al terrible huesped de la peste. La peregrinación de Argel, Túnez ó Marruecos después de haber cumplido su deber religioso de visitar la Meca y Medina y salvada la primera línea de defensa sanitaria en el lazareto de El Tor y reconocidos indemnes llegan á la entrada del canal de Suez donde sufren una nueva visita yendo á parar los argelinos y Tunezinos al lazareto de Matifou y los marroquíes á la isla de Mogador (aunque una comisión internacional en 1901, propuso como sitio á propósito para cuarentenas mejor que la isla de Mogador la Malabata al este de la bahía de Tanger).

Apesar de las buenas medidas adoptadas de vez en cuando leemos en los periódicos que se ha presentado un caso de peste en Djeddah. Al poco tiempo un caso en Alejandría y últimamente llegó con toda seguridad la peste á Orán ó al mismo Argel.

Todo peregrino de vuelta de la Meca rompe el traje que le sirvió durante la peregrinación y reparte los pedazos entre
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sus parientes y sus amigos que los guardan como reliquias, y aquí tenéis un medio de propagación de la peste en el caso de que ese individuo y ese traje estén contaminados.

La propagación de una epidemia de origen africano en nuestra isla por medio de sus comunicaciones oficiales la creo difícil en el caso de que se declaren, oficial ú oficiosamente, casos sospechosos en Argel pues con suspender los viajes hasta nueva orden se solventa la dificultad no así en el caso en que por una desdichada casualidad una persona ó un objeto contaminado penetren en el vapor que nos comunica con Argel y venga á incubar la peste en nuestro territorio diagnosticándose á los tres días ó á los 8 ya que la incubación de la peste dura 10 días y repetirse lo que pasó en Mallorca en 1820 que un buque procedente de Tánger vino á infectar nuestra isla comenzando el ataque por el pueblo de Son Servera extendiéndose la epidemia á los pueblos de San Lorenzo, Artá y Capdepera produciendo muchas víctimas y el consiguiente trastorno económico y moral del pueblo que hoy sería mucho mayor dadas las relaciones continuas con el continente.

Por otro camino podría verse invadida por la peste nuestra isla. Del dominio público son las relaciones ilegales que mantenemos con Argel mediante el contrabando de tabaco, negocio que persistirá mientras la Arrendataria no dé buen tabaco á los consumidores (pues mientras haya quien compre habrá contrabando) y esas relaciones podrían ser peligrosas aunque creo que sólo ignorándolo se atreverán los contrabandistas á acercarse á Argel si hubieran casos sospechosos sea de peste, sea de cólera, pues según confesión de un honorable contrabandista, él no teme á las olas ni á los carabineros pero á lo otro sí.

Según tengo entendido en la manufactura y elaboración de picaduras, cigarrillos y puros están empleados moros y europeos lo mismo que en la fábrica de sacos y no cuesta mucho suponer una fácil infección en un taller de cualquier enfermedad epidémica y traerla aquí inconscientemente; sin embargo,
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demos gracias á Francia que con su energía en la aplicación de las leyes sanitarias no sólo se defiende ella sino que indirectamente defiende á España de cualquier epidemia que los musulmanes sus súbditos nos importaran del Oriente.

Hace nueve años que en el discurso que pronunció mi respetable amigo y compañero Dr. Jaime Escalas en la sesión inaugural de la Real Academia de Medicina y Cirujía de Palma después de disertar sobre la «Fiebre amarilla en Palma en el siglo pasado» se dolía de la falta de un edificio en la ciudad ó en los alrededores que pudiera habilitarse para hospital de epidemias con personal amaestrado y material de desinfección.

Desde esa época mucho ha adelantado Palma bajo diversos aspectos y sin embargo la queja del Sr. Escalas aún no ha sido atendida y eso es doloroso.

Mi pequeña disertación sobre la peste bubónica tiene un solo fin práctico y es que aprovechándome de estos momentos en que las palabras tienen cierta solemnidad aún dichas por modestos laborantes de la Ciencia vuelva á repetir en nombre de la Higiene que la ciudad de Palma necesita de un hospital para enfermedades epidémicas con material y personal idóneos.

Ya sé que se ha hablado de eso y que se ha formado expediente que seguramente duerme el sueño de los justos.

Bien sé pue la Junta de Sanidad ha tratado de llevar á cabo la idea, pero se ha quedado en proyecto. Hora es ya que nuestro Ayuntamiento se ocupe seriamente de un asunto en que va la vida, la salud y hasta los intereses de los ciudadanos pues un Hospital no se improvisa en el triste caso de que Mallorca se viera invadida por la peste ó por el cólera y la verdadera higiene consiste y pase lo vulgar de la frase en ponerse el parche antes de que salga el grano.

Según me han dicho el Sr. Alzamora cuando era presidente de la Cámara de Comercio presentó y apoyó un proyecto de Hospital para epidemias cuya construcción se pagaría con la venta de los terrenos del antiguo Lazareto edificándose en las Illetas ó en otro lugar que ya se discutiría, pero al discu-
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tirse la venta no se supo si el Lazareto pertenecía al ramo de Guerra ó al Patrimonio Real y allí quedó el asunto cuando la idea era buena.

Sensible es que el trabajo del Sr. Alzamora haya sido estéril y de desear sería que hubiera una persona que continuara su idea hasta verla realizada.

Vender los terrenos del antiguo Lazareto y con su producto hacer frente á los primeros ó á todos los gastos del nuevo hospital que en tiempo normal podría dárselle otro objeto —hospital de niños tuberculosos—sanatorio para tísicos adultos ó cualquier otro benéfico objeto.

Nuestro Ayuntamiento y la Junta de Sanidad tienen la palabra.

Y aquí termino Señores deseando que mis últimas palabras sean de alguna eficacia para la salud de Palma y os ruego que si no aprobais en mí mi entendimiento aprobad mi buena voluntad.

HE DICHO.
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ESCARAS MÚLTIPLES Y RECIDIVANTES
DURANTE DOS AÑOS Y MEDIO EN LOS DOS BRAZOS Y EN EL PIE (*)

AMPUTACIÓN DEL BRAZO IZQUIERDO
DISCUSIÓN SOBRE LA NATURALEZA DE ESTAS ESCARAS.—PATHOMINIA

COMUNICACIÓN
d la Academia de Medicina de Paris en la sesión del 9 de junio de 1908
POR EL
PROF. DIEULAFOY
TRAD. POR
D. Antonio Morey y Antich

(Conclusión)

QUEDAN los desarreglos tróficos de la histeria y este lado de la cuestión debe detenernos más largamente. Es de noción vulgar que á la histeria están asociados desarreglos tróficos numerosos y variados. Se ha descrito el pénfigo histérico, el hérpes histérico, flictenas histéricas, gangrena histérica, ulceraciones histéricas de los miembros y de la mama etc. Pero apresurémonos á decir que los llamados desarreglos tróficos del histerismo están llamados á desaparecer. Para convencerse de ello basta leer los trabajos de M. Babinski y las comunicaciones hechas recientemente á la Sociedad de Neurología. Del montón de esos llamados desarreglos tróficos, á que nos ha acostumbrado nuestra educación médica, no quedará pronto nada. Es mi convicción, y en cuanto á mí, no he visto nunca ningún desarreglo trófico histérico. Erupciones vesiculares llamadas histéricas, pénfigo llamado histérico, flictenas llamadas histéricas, ulceraciones llamadas histéricas, gangrenas llama-

(*) La Presse Médicale, núm. 47.
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das histéricas, todo esto es simulación. Que el sujeto que hemos convenido en llamar histérico con un provecho en fabricar tales lesiones o que no saque ningún provecho tangible, poco importa; está dominado por este estado mental particular, que es anormal en suma, y que le hace capaz de todas las mentiras, de todas las supercherías y de todas las simulaciones.

No faltan ejemplos que prueban la realidad de lo que he dicho, y estos ejemplos serán más numerosos de hoy en adelante, ya que su proceso está á la orden del día. Hé aquí algunos casos: en el momento de sus reglas, una joven de 17 años se queja de vivos dolores en el epigástrico y presenta en los miembros una erupción de pénfigo. La forma y caracteres de las bolas parecen responder á tres tipos diferentes que son objeto de una descripción especial. Pero, hé aquí, que, algún tiempo más tarde, la superchería es descubierta y nuestro colega M. Balzer adquiere la prueba que esta joven es una simuladora: ella se quemaba la piel con un tizanero.

M. Lamy ha tenido la ocasión de ver á una joven histérica que tenía crisis convulsivas y que presentaba en los miembros, principalmente en las inferiores, una rara erupción. Esta erupción estaba caracterizada por anchos elementos redondeados, á círculos concéntricos, alternativamente vesiculares y eritematosos, y análogos á lo que se describe bajo el nombre de herpes iris. Este caso intrigó mucho á los médicos; se creía enseguida en un desarreglo trófico histérico. Pero un interno descubrió la superchería de la joven que se producía á voluntad esos elementos eruptivos, aplicándose sobre la piel el tapón de un frasco que contenía ácido félico.

M. Daulos ha observado el caso siguiente: una joven histérica ingresa en el hospital con bolas de pénfigo irregularmente desarrolladas en la mucosa de la boca. ¿Era pénfigo histérico? No; se descubrió la superchería y la lesión bucal era pura y simplemente resultado de la aplicación de un pequeño trozo de cantarida.

Mr. Brocq ha descrito á una joven que tenía un pénfigo que había sido considerado como caso típico de «pénfigo histérico». Después de varias tentativas se descubrió la trampa. Las aplicaciones voluntarias de tintura de cantaridas explicaron la evolución de este típico caso de lesión trófica histérica.

MM. Shibierge y Darier han visto á una joven histérica con ulce-

(1) Estos casos están reunidos en un artículo de M. Anjonio, Mendicini Bona, La tribuna médica 11 abril 1908.
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raciones múltiples en los miembros. Se trataba de desarreglos tróficos histéricos? No, pues una vigilancia meticulosa logró descubrir que dichas ulceraciones eran producidas voluntariamente con el ácido nítrico.

Y basta de casos clínicos. Los llamados desarreglos tróficos de la histeria han caducado y no creo necesario tener que esforzarme para demostrar que las gangrenas de nuestro enfermo (que nada tiene de histérico) no engloban en las histéricas.

Entonces, este hombre no siendo ni diabético, ni tabético y sus escaras no pudiendo ser debidas ni á la histeria, ni á la sífilis, ni á la tuberculosis, á que causa debemos atribuirlas? Nosotros no hemos titubeado en emitir el diagnóstico siguiente: Este hombre es un simulador y el mismo se produce sus escaras por medio de la potasa caustica.

Como, se dirá, un simulador, este enfermo que, para curarse, consiente en dejarse amputar un brazo! Hé aquí una paradoja difícil de sostener.

Paradoja ó no paradoja, poco importa. Digo que este hombre es un simulador y añado que el mismo se produce sus escaras por medio de la potasa caustica. Es por la clínica, es por una buena semeyología que hemos llegado á tal conclusión.

Un primer hecho domina toda la historia de las escaras de ese simulador: es la rapidez con que se producen. En menos de una hora, en media hora, nos ha dicho, la escara está formada con ó sin flictena anterior. Pues no hay más que sustancias químicas que sean capaces de producir una mortificación tan rápida de todo el espesor de la piel, y entre esas sustancias, hay una que conocemos particularmente porque la empleamos á menudo en nuestro servicio del Hotel-Dieu: es la potasa caustica, base del cauterio á la pasta de Viena.

Entre las escaras de este simulador y la escara producida por la aplicación de la pasta de Viena, la analogía es completa: la misma rapidez en su producción, el mismo aspecto seco y negruzco de los tegidos mortificados, el mismo borde de eliminación perfectamente limitado, la misma proliferación rápida una vez caída la escara, la misma ausencia de supuración, tanto que como sabéis muy bien, para hacer supurar el cauterio hay que tratarlo con una pomada epispástica.

Por estas diferentes razones, nos fué posible afirmar que se trataba de un simulador. Pero como probarlo: ¿cómo llegar á saber la verdad? No había más que los tres medios siguientes: sorprender al simulador en flagante delito, hablar por vía de análisis el agente químico usado para obtener la mortificación de los tejidos, ó llegar á obtener la confesión.
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Sorprender al simulador en flagrante delito, era muy difícil, sino imposible. El enfermo no estaba hospitalizado, vivía en su casa y estaba así fuera de toda vigilancia. Nosotros le decíamos el interés que teníamos en observar de visu la aparición de sus placas gangrenosas. Muchas veces M. Crouzon le ofreció trasladarse á su casa, fuese á la hora que fuese para asistir á la formación de la escara, el nos agradecía nuestro interés, pero nos presentaba siempre el hecho consumado; la escara decía, se ha presentado ya de día, ya de noche, y nos la enseñaba el día siguiente.

Se podía á lo menos, encontrar en las escaras el agente químico que causaba la mortificación del tejido? En un caso publicado por M. Thibierge, se pudo aislar el nitrato de plata en la escara de un simulador. Nuestro enfermo se prestó á la ablación de anchos trozos de escara que fueron examinados.

El examen bacteriológico y los cultivos hechos por M. Le Play, no dieron ningún resultado, únicamente se notó la presencia del pyociá- nico en un trozo de escara de tinte azulado. En cuanto al análisis quí- mico, que fué hecho con el mayor cuidado por uno de nuestros quími- cos mas distinguidos, M. Goupil, fué negativo.

Quedaba, pues, como único medio la contesión. Pero este hombre, que según nuestra opinión, engañaba á todos desde hacia dos años y medio, este hombre cuya superchería le hacía experimentar una satis- facción tan grande que no titubeaba en dejarse amputar un brazo, iba ahora, sin ningún interés propio á entrar en la vía de las confesiones. Entre nosotros había diversidad de pareceres. Aparte de que nuestra convicción en la simulación no era aceptada por muchos, los que la aceptaban, no todos estaban conformes en que fuese posible arrancarle el secreto. Las gentes de esta mentalidad, decían, se guardan bien de confesar; no dejarán desvanecer con una palabra la aureola, que han mantenido durante tanto tiempo.

Apesar de todo, instituí la siguiente mise en scène. El Director de la Compañía de seguros sabía cual era nuestra opinión relativamente á su enfermo; fué convenido con él que, á pretexto de asuntos de servicio convocaría á nuestro hombre una mañana en su gabinete. Nosotros asistiríamos á esa cita con M. Crouzon. Se hacía comparecer entonces al enfermo, y el director le dirigiría paternalmente la palabra pidiéndole conversara su superchería. Se convino igualmente que no se obraría sobre él, ni por intimidación, ni por amenazas, á fin de dejarle en libertad de acción. Este plan fué puesto en ejecución y hé aquí los resultados.

No sospechando nada, el enfermo es introducido en el gabinete
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del director; hallándonos allí á los tres reunidos. Su fisonomía no demuestra ni sorpresa, ni emoción; con la sonrisa en los labios y como quien nada tiene que temer nos saluda y se sienta.

—Nosotros os hemos convocado, le dice el Director, en vuestro interés y para vuestro bien. Ya es hora que cese una simulación que desde hace dos años y medio, trastorna vuestra existencia; mi benevolencia hacia vos es conquistada y no os hará falta, pero sed leal, nosotros queremos saber cual es la causa de vuestras escaras.

Pero, Señor Director, me es imposible responderos. Durante esa larga enfermedad he visto á más de quince médicos ó cirujanos y ellos no han podido explicarse la causa de mi mal; como quereis que yo sepa, más que ellos?

—Parece que no quereis comprender nuestra pregunta, le dice el Director y sabéis muy bien á lo que yo hago alusión. Además, es inútil disimular más, pues nosotros sabemos ahora á que atenernos. Vamos, un buen movimiento, y decidnos la verdad. Como fábricais vuestras escaras?

—Yo, ¡fabricar mis escaras! Pero, Señor Director, ¿en que pensais? Desde hace dos años y medio llevo una vida de tormentos, la gangrena que había invadido mis dos brazos comienza ahora en uno de mis pies, sufrí y apenas puedo andar, he sufrido dos operaciones, me han amputado el brazo izquierdo y podeis suponer un instante, que sea un simulador? Pero, es inaudito, es insensato!

—Por última vez, en reconocimiento de las bondades que he tenido con vos y que no disminuirán en lo suscesivo, cesad de mentir y decidnos la verdad.

—Pues bien, Señores, escuchadme: Por mi palabra de honor, por lo que yo tengo de más sagrado en el mundo, por la cabeza de mi hijo á quien adoro, os juro que soy falsamente acusado, ignoro en absoluto cual es la causa de mis escaras,

Este hombre acababa de pronunciar esas palabras con tal convicción y con tal acento de sinceridad que todos nos sentimos emocionados.

Suponed que en aquel instante hubiese habido allí un médico perito para tomar la defensa del acusado. Suponed que el médico perito nos hubiese añadido el siguiente discurso: Existe una enfermedad que Raynaud ha descrito con el nombre de gangrena simétrica de las extremidades. En esta rara enfermedad, durante años, sin causa conocida, la gaegrena se presenta en las extremidades de los dedos de la mano y hasta en las de los del pie; á veces no perdona ni la punta de la nariz ni los lóbulos de las orejas. Direís que esas gangrenas múlti,