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los y de las aponeurosis y la pared se detendrá al lado, dejando paso á una hernia á veces más voluminosa que la que determinó la intervención.

Pasados los treinta años pocos son los sujetos justiciables de una intervención verdaderamente liberatriz. A partir de esta edad aparecen, sobre todo, las hernias llamadas de debilidad y el vientre adopta esa forma especial, en tres puntos: una protuberancia, sub-umbilical y otras dos en los flancos y las fosas ilíacas. Los canales inguinales están perfectamente marcados y elevados por el paso del intestino ó del epiplón. Si examinamos al enfermo echado, el vientre se deprime bajo la influencia del peso. Haciendo levantar á medias al paciente, no se nota la señal tensa de los músculos derechos, los oblicuos y los transversos no tienen tampoco resistencia y la palpación del abdomen puede compararse á la de un saco lleno de trapos. En estos individuos los intestinos parecen haber perdido el derecho de domicilio: son como una persona huída y parece como si aprovecharan el más mínimo resquicio para escapar. En tal caso la cura radical está en absoluto contraindicada y no nos prestará servicio alguno.

Así mismo será preciso abstenernos de toda intervención en los herniados que estén enfermos y en aquellos cuya hernia haya sobrevenido secundariamente, porque existe una cirrosis del hígado, una hipertrófia de la próstata, una bronquitis crónica y ascitis.

Cuanto á lo concerniente á las hernias de los niños, únicamente las grandes exigen la intervención: puede tenerse la esperanza de curar todas las demás mediante un bragnero apropiado que se lleve durante bastante tiempo. No obstante deberá prescribirse una alimentación racional.
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MISCELANEA

En San Petersburgo existe la farmacia mayor del mundo, la Nikolska; su personal lo constituyen 700 obreros, 13 maestros farmacéuticos, 1 doctor médico, 106 gerentes y 95 ayudantes farmaceuticos. El total de recetas que despacha al año es de medio millón próximamente.

Como en Palma, en que hay farmacias que no despachan cinco recetas diarias, según se dice.

El Congreso Geográfico de Ginebra ha votado 23 resoluciones, siendo las principales:
  Redacción de un mapa del mundo á una millonésima.
  Creación de una Asociación cartográfica internacional,
  Creación de un Centro internacional consultivo de Geografía comercial.
  Reparación de los monumentos cartográficos de la antigüedad.
  Numeración consecutiva de las horas del día de 0 á 24.
  Nombramiento de Comisiones especiales para el estudio del Mediterráneo y del Atlántico, bajo la presidencia del Príncipe de Mónaco.
  Nombramiento de una Comisión general, compuesta por los secretarios generales de todas las Sociedades geográficas.

En vista de una comunicación de M. Charles Jacob, de la Universidad de Grenoble, sobre los estudios glaciales realizados en los Alpes por cuenta del Ministerio de Agricultura de Francia, el Congreso los ha declarado de gran interés científico e industrial, mostrando deseos de que los demás países sigan el ejemplo de la nación vecina.

XI CONGRESO INTERNACIONAL DE OFTALMOLOGÍA.—Con motivo de este Congreso, que se celebrará en Nápoles del 2 al 7 de abril del año próximo, se ha acordado, á fin de honrar la memoria del fundador de la Clínica de Nápoles, conceder como estímulo, sobre fondos residuales de la suscripción internacional de 1905, destinados para conmemorar al difunto Maestro, seis medallas de oro á las seis más notables tesis inéditas de jóvenes estudiosos de la oculística, medallas que lle-
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es el fenómeno principal y que las ulceraciones son secundarias.

W. Dubreuilh dice que dejando á un lado los autores antiguos que sin pruebas suficientes atribuían á la tuberculosis todos los casos de estiomene, cree que es de naturaleza muy diversa.

Para que citar más. Examinad estas diversas opiniones y lo único que se podrá deducir será la verdadera confusión, la verdadera anarquía que existe entre los distintos autores respecto de estos procesos ulcerativos, quedando demostrada aquella frase de que á mayor abundamiento, mayor cantidad de confusión.

Explicación del hecho. Pues muy sencilla. Querer que persista en el cuadro nosológico actual la palabra estiomene, palabra que, allá por los tiempos de Huguier, tuvo que inventarse para poder describir esta serie de ulceraciones vulvares, de marcha lenta, de aspecto más ó menos parecido y de naturaleza desconocida, pero que hoy ha perdido ya toda su razón de ser.

A medida que se han perfeccionado los medios exploratorios y aumentado las aficiones á los análisis histológicos, ha sido más fácil el diagnóstico de las lesiones y los estiomenes se han hecho más raros de cada día.

Y está claro; lo primero en desaparecer del cuadro de los estiomenes han sido los epiteliomas más ó menos atípicos, por ser su diagnóstico clínico relativamente fácil y el histológico de los más positivos. Por eso, entre las diversas opiniones citadas, no hay ninguna que lo mencione. Hoy se diagnostican epiteliomas de la vulva y no estiomenes de naturaleza epitelial. Recuerdo haber leído un caso en que el microscopio demostró la naturaleza epitelial en distintos puntos de la ulceración, y, sin embargo, se defendía el diagnóstico de estiomene con implantación secundaria de islotes epiteliomatosos.

Pero, si ha sido fácil descartar los epiteliomas, no ha sucedido lo mismo con otras lesiones. Quien haya transpasado un
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varán el emblema de Premio de Vincentius. Tres de ellas serán conce-
didas para las tesis de los extranjeros y tres para las de los italianos.

Las Memorias, que deberán estar escritas á máquina, pueden re-
mitirse hasta el 31 de octubre del año actual al miembro correspon-
diente por España, Dr. Marquez, Catedrático de la Facultad de Medi-
cina de Madrid.

Igualmente se recomienda á los que se inscriban como miembros
del Congreso remitir la cuota de inscripción (25 liras para los socios y
10 para cada uno de su familia) durante el mes de enero próximo lo
más tarde, á fin de tener derecho á las rebajas concedidas por las
compañías marítimas ó de ferrocarriles.

PUBLICACIONES RECIBIDAS

XI Asamblea anual celebrada en 10 de septiembre, del carriente en la Villa de
Llagostera, provincia de Gerona, por el Colegio de Médicos de la misma. Folleto de
30 páginas en 8.ª. 2 páginas.

Anuria calculosa trabajo publicado por la Revista y recopilado en folleto en 8.º
de 34 págs. 1 ejemplar.
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poco los umbrales de la dermatología, sabe perfectamente cuan difícil es diagnosticar muchas afecciones, y que, á pesar del microscópio y demás medios auxiliares, tenemos que colocarlas en el capítulo de lesiones no diagnosticadas.

Esto es lo que sucede con las lesiones vulvares. El chancro blando serpiginoso, por ejemplo, tiene una marcha más invasora; se extiende con frecuencia por fuera de la región vulvo anal; las ulceraciones son menos fijas y más activas, más inflamatorias y supuran más; no determinan, en general, ni vejetaciones ni hipertrofia elefantíásica, diagnóstico, en fin, de relativa facilidad, lo que hace que la mayoría de autores no lo mencionen, y, sin embargo, en algunos casos no será tan fácil, puesto que se han descrito más de dos y más de cuatro chancros serpiginosos, como casos de estiomene. Si todos los chancros serpiginosos fueran inoculables ó en todos ellos se encontraría el Ducrey como sucede en la inmensa mayoría de las veces, no se confundiría jamás. Pero en algunos los análisis y las inoculaciones no dan ningún resultado, y es precisamente en los casos tórpidos, poco invasores (falta de virulencia): añadid á todo esto que la vulva sea más ó menos elefantíásica, cuyas malas condiciones vitales sostienen la ulceración, y tendréis un caso perfectamente claro, adecuadamente típico, de lo que se dice estiomene. Quizá observase Jacobi casos parecidos, al considerar al estiomene como una ulceración vulgar consiguiente á un chancro blando.

Y vayamos á las sífilis vulvares. Yo ya sé bien que los autores señalan como caracteres del sifiloma difuso, acompañado de úlceras gomosas, su aspecto inflamatorio, su mayor supuración, su asiento más variable, su mayor profundidad, su aspecto más ó menos cobrizo, ciertos detalles de sus bordes, su circinación, etc. Pero, todos estos detalles, de más, ó menos, que sean un poco menos ó un poco más, y tendréis un diagnóstico sumamente fácil ó sumamente difícil, imposible. Quien, no ha tenido algun caso que todo lo parecía menos sífilis y que por aquello de no tener diagnóstico preciso, ha usado el mer-
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curio sin esperanza alguna, obteniendo una rápida curación? Además, sucede que muchas sífilides no responden inmediatamente al tratamiento á pesar de ser intensivo, y en este caso, aunque la lesión tenga cierto aspecto específico, el médico abandona toda idea de especificidad.

Pues bien. Supongamos una sífilide vulvar antigua, torpida, sin supuración, en una palabra, sin los caracteres que la distinguen claramente, y que, á la semana de tratamiento mercurial y yodurado, no hayamos obtenido mejoría, como sucede á veces, ¿quién no negará la sífilis, haciendo el diagnóstico de estiomene?

Hé aquí un caso por mí observado que demuestra mi afirmación. La mujer tiene 31 años, sana, robusta, sin ninguna molestia en absoluto. Tiene una úlcera vulvar hace 5 años, la que nunca le ocasionó el menor sufrimiento.

Caracteres de la lesión.—Todo el pequeño labio izquierdo ulcerado é hipertrófiado. Interesaba todo el vestíbulo, parte izquierda del capuchón y llegaba por abajo hasta la entrada vaginal, desembocando el meato urinario en plena ulceración. Color algo violáceo y su fondo cubierto de mamelones carnosos. Bordes ligeramente indurados y cortados á bisel. En la cara interna de la ninfa derecha y parte derecha anterior de la horquilla, se notaban restos cicatriciales, afirmando la enferma que por allí había empezado el mal, curándose lentamente á medida que avanzaba.

Antecedentes.—Su padre murió aplastado por un carro y su madre goza de salud completa. Cuatro hermanos perfectamente sanos. Ha tenido dos hijos que viven robustos. Ni la madre de su esposo, ni la suya, ni ella tuvieron jamás ningún aborto. Preguntando síntomas sífilíticos, ni á ella ni á su esposo pude vislumbrar ninguno.

Estos antecedentes excluían la idea de tuberculosis y
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mucho más la de sífilis. El aspecto de la lesión, nada me decía. Había empezado indolentemente y jamás se había notado gánghios inguinales. La examiné detenidamente y no los había.

El examen histológico no dió ningún resultado: vasos dilatados y á su alrededor acúmulos de células embrionarias. El tejido conjuntivo infiltrado por células jóvenes, algunas de las cuales con su protoplasma degenerado, mayor vascularización y nada más.

La hipertrofia de la región existía, pero no suficientemente para poder diagnosticar una elefantáisis ulcerada.

Ensayé el tratamiento específico durante 15 días: dos inyecciones de aceite gris de 14 centigramos de mercurio y tres gramos diarios de yoduro, sin ningún resultado.

Que faltaba, pués, para diagnosticar con seguridad un estiomene de los más claros, de los más evidentes? El diagnóstico se imponía con todas sus fuerzas.

Aferrado en mi opinión, ya que diagnosticar estiomene es sinónimo de no hacer diagnóstico, repetí los análisis histológicos sin ningún resultado. Fuíme á la caza de gánghios de la enferma, del marido, de los hijos, de la madre de la enferma, y ésta, á fuerza de preguntas me confesó que hacía muchos años había tenido en las piernas algún dolor. La examiné y en el tercio medio de la tibia derecha encontré una pequeña exóstosis completamente indolora, pero que la había molestado durante bastante tiempo.

Instituí un tratamiento intensivo. Inyecciones de calomelanos, durante cinco días, que fueron sustituidos, luego, por las de benzoato de mercurio y tres gramos diarios de yoduros.

A los 15 días mejoría marcadísima y á los 35 cicatrización completa.

Y pasemos al punto verdaderamente flaco, al punto más debatido: las tuberculosis vulvares. Muchísimos son los artículos que sobre esto se han escrito y se escriben otros nuevos cada día. Mi razonamiento será breve.
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1.º ¿Todos los estiomenes son tuberculosos? No. Hoy ya nadie lo afirma. Muchísimos casos de diagnóstico bien razonado, bien claro, han resultado sífilis, chancre safedénico, epiteloma, elefantíasis ulceradas, etc., dejando, entonces, la categoría de estiomene, para pasar á la específica correspondiente.

2.º ¿Hay estiomenes tuberculosos? Claro que sí, como de las otras clases. Bastantes son las observaciones en las que se encontraron ya células gigantes, ya pequeños tubérculos, ya bacilos de Koch. Y aquí viene la verdadera discusión de opiniones. La mayoría de autores, sobre todo los dermatólogos, al encontrar positivas señales, hace el diagnóstico de tuberculosis vulvar y hacen diagnósticos diferenciales diciendo que las ulceraciones tuberculosas son más dolorosas que el estiomene, más destructivas, que sus bordes están más excavados, más despegados, y que se distinguen á veces puntos amarillos, casosos característicos. Los otros afirman que estos casos son los indudables, los verdaderos estiomenes, señalando el hecho de haberse encontrado células gigantes ó bacilos de Koch, como pruebas endubitable de que el estiomene es tuberculoso.

3.º Todas las tuberculosis vulvares ulceradas son consideradas como estiomenes? Indudablemente que no, y en esto están conformes hasta los partidarios del estiomene tuberculoso. Todas las tuberculosis propagadas de otros sitios, ya no son estiomenes, como tampoco lo son todas las tuberculosis claras, fácilmente diagnosticables.

Y dicen estos. «tampoco todas las tuberculosis de la cara son lupus, y, sin embargo, todos los lupus son tuberculosos; el estiomene es á la vulva lo que el lupus á la cara; el estiomene es el lupus de la vulva.»

Pésimo razonamiento por cierto. El lupus responde á un tipo clínico bien deslindado; siempre encontramos las mismas lesiones. Hacemos el diagnóstico de lupus con suma facilidad, y, una vez hecho, estamos seguros de encontrar señales posi-
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tivas de tuberculosis. Con el estiomene pasa lo contrario. No hay más base diagnóstica que es la ulceración, ya sea superficial, ya profunda, ya hipertrófica, la marcha lenta y el haber excluido todo diagnóstico positivo. Y una vez hecho el diagnóstico de estiomene, lejos de ser constante el encontrar signos evidentes de tuberculosis, los encontramos muchas veces de sífilis, de otra lesión cualquiera, ó simplemente los de una ulceración trivial.

¿Que razones adhucen, pues, los que quieren el estiomeno tuberculoso? Sencillamente, el que algunas veces se hayan encontrado células gigantes ó bacilos de Koch. Pues estas son exactamente las mismas de los partidarios del estiomene sifilítico, de los defensores del chancro blando serpiginoso, etc.

¿Y porqué han de tener más valor unos argumentos que los otros, siendo exactamente iguales? ¿Porqué con más frecuencia encontramos la naturaleza tuberculosa? Conformes. Los casos de difícil diagnóstico son con más frecuencia los tuberculosos. Pero, eso no indica más que la sífilis, por ejemplo, es más fácilmente diagnosticada, que hay menos chancros blandos desconocidos, y no hablemos ya del epiteloma, que si por el aspecto nos quedamos dudosos, desaparece la duda, inmediatamente, con el microscopio. ¡Claro está, pues, que los diagnósticos de estiomene de la naturaleza de estas enfermedades serán mucho más raros.

Y quedan por último los defensores del estiomene, no específico. Afirman éstos que el estiomene es una ulceración vulgar, sin naturaleza de ninguna clase especial, sin ninguna relación causal con afecciones determinadas, y que si acaso éstas existieron fué solamente para poner el terreno en condiciones abonadas.

Aquí cabe preguntar: ¿al cabo de cuantos días de observación, después de cuantos análisis podremos asegurar que no hay especificidad y diagnosticar por ende estiomene? Porque sucede muchísimas veces que después de un detenido y concienzudo estudio, después de una serie de análisis y pruebas terapéu-
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ticas, nos quedamos sin diagnóstico, y, entonces, con un poco de constancia ó por casualidad lo esclarecemos, lo precisamos. Tal sucedió en mi caso descrito anteriormente, y tal sucedió con este otro. En el hospital Saint Louis vimos una úlcera del vestíbulo en una mujer de 29 años. Por la historia ningún dato. Ella completamente sana. Por el aspecto nada se podía ó no se supo diagnosticar. Se hizo el análisis, encontrándose sólo los caracteres de una ulceración vulgar, no específica. Se probó el tratamieeto mercurial, sin resultado. Presentaba la ulceración todos los caracteres descritos en la forma corrosiva de estiomene, y, este fué el diagnóstico. Vió el caso Brocq y sospechó la tuberculosis. Ripitiérone los exámenes y se encontraron células gigantes. Se borró el diagnóstico de estiomene y se colocó el verdadero.

De modo que los que conciben el estiomene según esta teoría, deben hacer el diagnóstico interino, deben decir: «Esta lesión hoy es un estiomene, mañana no lo sabemos».

Y, sin embargo, una vez hecho el diagnóstico, aunque se encuentre el bacilo de Koch ó células gigantes, sostienen su opinión y dicen que la infección es secundaria, y, aunque se encuentre la naturaleza sífilítica, la curan con los mercuriales, pero, el diagnóstico sigue siendo de estiomene (!?)

¿Qué podemos deducir de todo lo dicho? Que el estiomene está destinado á desaparecer, para ser substituido por los verdaderos nombres y que, los que le defienden, es á pesar de su opinión. En presencia de un caso determinado, á todos repugna el diagnóstico de estiomene, y Fargas dice que no duda que á medida que vayamos poseyendo mejores medios de investigación etiológica y clínica, la entidad nosológica creada por Huguier desaparecerá. ¿Porqué razón, pues, no hacerla desapa-
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Revista Balear de Ciencias Médicas

TRATAMIENTO DE LAS FIEBRES INTERMITENTES

POR
D. Jaime Font Monteros

(Conclusión)

NINGÚN otro medicamento ha podido sustituir ni aventajar á la quinina. Ni el azul de metileno, cuya acción sobre los parásitos palúdicos está aún por investigar, ni el clorhidrato de fenocola, eucallpto, antipirina, talina, acetanilido, fenacetina, arsénico, hierro, la hidioterapia, etc., etc., han derribado los preparados de quina, aún cuando los admiradores de aquellos medicamentos en ciertos momentos de entusiasmo creyeran en una acción directa sobre la infección malárica. La experiencia, sin embargo, ha demostrado que no poseen propiedad curativa alguna bien especificada contra el paludismo, si bien hay que admitir que alguno de los citados medicamentos son coadyuvantes y verdaderos auxiliares de la quinina. Así, ¿quién puede dudar de la hidroterapia contra la caquexia palúdica, si en realidad es tónica? ¡Quién no sabe que la antipirina influye sobre la fiebre y aún cortar puede el acceso cuando ha empezado ya, pero que una vez pasada su acción, el acceso se re-
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un estado de insensibilidad bajo la influencia de hipnotismo ó de los agentes anestésicos.

Se trata solamente de demostrar la realidad del parto sin dolor, en las mujeres en perfecta salud y que gozan del funcionamiento integral de los sentidos y de la inteligencia.

Esta discusión ha sido mucho tiempo debatida. En 1861, Panis podía escribir: «Aún en el estado de salud, de integridad de las facultades naturales, los autores están unánimes para rechazar la posibilidad del parto inconsciente. Los ingleses opinan de otro modo y citan casos en su apoyo».

Pero después de esa época se ha publicado en la literatura médica numerosos ejemplos de partos inconscientes, en el estado fisiológico, para que su existencia sea innegable.

En la interesante tesis que él ha consagrado en 1889, á su estudio, el Dr. Mauricio Coliez ha reunido diversas observaciones, tomadas de diferentes autores ó recopiladas por él en la Clínica Obstétrica de París.

A estas observaciones, hay que añadir las de Depaul y Auvard.

Depaul visitaba por segunda vez á una mujer joven y la tenía en el lecho desde hacía diociocho días, á causa de un derrame líquido acuoso que se había producido. Experimentando entonces algunas compresiones en el bajo-vientre, hizo llamar á Depaul, no sospechando que estaba á punto de parir. Cuando el profesor llegó á la cabecera, encontró una dilatación avanzada y una bolsa poco considerable, suficiente sin embargo para probarle que el líquido anteriormente derramado, no provenía de la cavidad amniótica. Algunos minutos después, sintiendo el deseo de hacer una deposición, la parturienta se puso en un vaso, y expulsó, creyendo efectuar otra función, un feto de volumen ordinario. Ella afirmó que no había experimentado la más ligera sensación dolorosa que pudiera recordar la de su primer parto.

Auvard cita otro caso en que el parto se efectuó en dos horas. La mujer se puso á leer al despertar, interrumpiendo
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simplemente su lectura durante la contracción y no la cesó hasta un cuarto de hora antes de la expulsión fetal, que tuvo lugar á mediodía, sin crisis, sencillamente después de algunos esfuerzos enérgicos. He observado un caso análogo en una mujer de pelvis uniformemente y generalmente estrecha. A veces, hay mujeres que paren durante el sueño, ó no se despiertan más que por las crisis ó los movimientos de los recién nacidos. En muchas de ellas el despertar fué provocado por violentas ganas de orinar ó de evacuar el vientre. Presen-té una observación de mi servicio, donde el parto sin dolor se produjo con una presentación de nalgas incompleta, modo que exige generalmente un trabajo laborioso.

¿Cuáles son las condiciones especiales que favorecen el parto sin dolor? Esto es lo que es imposible de decir todavía, y, en el estado actual de nuestros conocimientos, es prudente limitarse á señalar simplemente los factores anatómicos y fisiológicos que parecen desempeñar un papel en la supresión del dolor que acompaña ordinariamente al trabajo.

Estos dolores que acompañan las contracciones uterinas se explican (Rouvier) por la energía y la repetición de las contracciones, sin relación directa con la importancia de los obstáculos á vencer en los tres periodos del trabajo; dilatación, expulsión, alumbramiento. Esta interpretación permitirá concluir lógicamente en apariencia, con Denman, que los dolores del parto serán suprimidos totalmente, ó fuertemente disminuidos, cuando «las vías por donde el niño debe pasar están perfectamente dilatadas y no ofrecen más que poca ó nula resistencia á la fuerza expulsora». En apoyo de esta doctrina, se invocarán las observaciones de partos sin dolor en las mujeres de pelvis muy amplia, en las multíparas, en aquéllas en que los fetos tienen un volumen inferior á la normal. Todas las observaciones concuerdan para señalar en tal caso la ausencia de toda lesión, ó anomalías en la constitución de las partes óseas ó de las partes blandas de la región genital y de sus anexos. Par último, se comprendería de esta suerte por qué