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haya dado resultado, ó no se pueda intervenir por ser demasiado tarde, entonces es cuando la medicina interna sale al palenque dispuesta á cumplir uno de sus más hermosos principios: aliviar al que sufre. Ella, con todo su potente arsenal terapéutico, hará más llevaderos los tormentosos días del infeliz condenado á muerte.

Para acabar este estudio, por lo que al cáncer del estómago se refiere, citaré el concepto que á Doyen le merece la intervención quirúrgica en dicha enfermedad. «El porvenir de la cirujía del estómago, dice el eminente maestro, no está en la ablación del cáncer, está en la curación de las afecciones no cancerosas, las que, todas, sin excepción, pueden llegar á tan temible degeneración. El porvenir corresponde á la Cirujía de las afecciones premonitorias del cáncer.

DISPEPSIAS Y GASTRALGIAS.—No puedo en manera alguna terminar este estudio de diferenciación terapéutica de las enfermedades del estómago, sin decir, aún que sólo sean dos palabras, acerca del tratamiento que á las dispepsias y á la gastralgia corresponde.

Para ello es preciso partir del concepto fundamental: conocimiento preciso de la modalidad pática de esta enfermedad. Lejos de mi ánimo discutir, ni citar, aunque fuera con concisión telegráfica, las diversas teorías, que para explicar su filiación patogénica se han vertido en luminosísima bibliografía, ni mucho menos analizar la razón que existe para considerar á las dispepsias, ya solamente como un síndrome de muchas dolencias gástricas, ya como enfermedad completamente diferenciada en su concepto clínico.

Llámese dispepsia á un conjunto de síntomas más ó menos precisos y determinados, caracterizados siempre por una dificultad de la digestión, ó bien se reconozca por tal nombre á una verdadera entidad nosológica, ello es que clínicamente existe tal padecimiento, que todos lo conocemos, y que á diario nos vemos obligados á tomar frente al mismo una decisión
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terapéutica, informada siempre en lo que el buen sentido clínico nos indique.

¿Quién duda que en muchos casos la palabra dispépsia ó gastralgia, sirven únicamente de salva guardia á una imposibilidad de diagnóstico más preciso? Yo mismo, en mi relativamente corta práctica, he visto muchos dispépticos, que, al cabo de más ó menos tiempo, han resultado tener importantes lesiones gástricas, y, aún no hace mucho tiempo que he asistido por hematemesis gravísimas á dos hasta entonces pretendidos gastrálgicos. Y se comprende que sea así. Implantar un diagnóstico preciso, es á veces difícilísima empresa, en patología gástrica; y que extraño es que en estas condiciones, apreciando únicamente la digestión difícil ó el dolor localizado, sin otro síntoma concomitante, se admita únicamente, como consecutivo á una desviación funcional, el cuadro sindrómico que en aquellos momentos amaga una latente e importante lesión anatómica.

Indudablemente que el criterio de la dispepsia, como alteración funcional del estómago, tal y como la entiende modernamente Alberto Robín: alteración no limitada á la desviación de un determinado proceso fisiológico, sino generalizada al complejo de funciones que integran el acto digestivo, tiene verdadera razón de ser en patología, é indica, por lo tanto, una determinada terapéutica, en conformidad con el tipo clínico que se observe.

Lo mismo, exactamente, puede decirse de la gastralgia. La neuralgia del estómago, independiente de otra lesión cualquiera, como expresión, p. ej., de una neurosis, puede existir y se admite en patología; ahora, esto si, lo importante en clínica, como base de una terapéutica patogénica, la única verdadera, es utilizar la investigación causal cuanto sea posible, para no encubrir con los nombres de dispepsia y gastralgia, á lesiones importantes del estómago, y malgastar en tratamientos, quizá inoportunos, un tiempo tan precioso, que, como hemos visto al tratar del cáncer gástrico, el no emplearlo bien puede equivale á la imposibilidad de salvar al enfermo.
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Apoyándonos en todas estas razones, casi resulta obvio añadir, que tanto la dispepsia, en concepto de desviación funcional del estómago, como la neuralgia gástrica, obedecen á un tratamiento médico, y que si no hay error diagnóstico, solamente en los casos en que la persistencia de la alteración funcional produzca, como consecuencia, una alteración anatómica, ó cuando una manifiesta hiperclorhidría ocasione un espasmo del piloro constante, únicamente en estas condiciones debe pedirse el auxilio de la Cirujía.

ENFERMEDADES DEL DUODENO.—Por lo que á estas se refiere, tanto la úlcera duodenal, como las estrecheces supra ó infra papilares, pueden agruparse para sus indicaciones terapéuticas, á lo que he dicho anteriormente al tratar de la úlcera gástrica y de las estrecheces del piloro, y, á lo que diré más tarde al ocuparme de las estrecheces intestinales.

APENDICITIS.—Difícil en extremo, casi imposible es marcar la línea divisoria que separa la medicina de la cirujía, en el tratamiento de la apendicitis. Tales y tantas han sido, sin embargo, las discusiones que en unos 10 años se han sucedido, que hoy día ya se logra entrever cual deba ser la conducta á observar frente á esta enfermedad. Intervencionistas absolutos, oportunistas, abstencionistas acérrimos; de todo ha habido en el vasto campo de las indicaciones terapéuticas, sosteniendo todos ellos, con razones convincentes, con estadísticas á cual más completa, con resultados de investigaciones anátomo-patológicas, los fundamentos esenciales de sus deducciones.

Claro es que el antiguo concepto de la tiflitis de Albers de Bonn, tiflitis estercorácea pura y simplemente, contra la cual se empleaba de un modo exclusivo el tratamiento médico, ha pasado casi por completo á la historia, y que lo que hoy día se estudia y se conoce, es la apendicitis propiamente tal, en pro de cuyo tratamiento médico ó quirúrgico se han reñido verdaderas batallas.
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Revista Balear de Ciencias Médicas

LIMITES QUE SEPARAN LAS INTERVENCIONES MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS EN LAS PRINCIPALES ENFERMEDADES DE LAS VÍAS DIGESTIVAS

DISCURSO de ingreso en la Real Academia de Medicina y Cirujía de Palma leído en la sesión celebrada el día 12 de julio de 1908 POR D. José Sampol y Vidal

(Conclusión)

AHORA bien, sintetizando todas estas opiniones, y recapacitando sobre el modo de ser de la apendicitis, teniendo en cuenta sus múltiples modalidades evolutivas, poniéndonos aún en el peor de los casos, cuando el cuadro clínico no tiene nada característico que pueda hacerle corresponder á un patrón determinado: aún en estas condiciones, el médico dotado de paciencia al observar, supliendo con una asidua investigación la falta de síntomas claros, podrá intentar con funda-
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dro clínico general perfectamente definido, que podría erigirse en fundamento de la decisión terapéutica, pero, si tal hiciéramos, la indicación resultante podría ser de funestos resultados. El constante afán de investigación ha hecho conocer los distintos mecanismos que pueden producir la oclusión, ocasionando cuadros clínicos tan diferentes en sus tipos extremos, como confusos, en lo que podríamos llamar de transición, difíciles en muchos casos de diferenciar, pero que, cuando tal puede lograrse, son fundamentos de éxitos terapéuticos. Cosa sabida es, que no deben en manera alguna someterse á idéntico método terapéutico la oclusión debida á una parálisis del intestino, el válvulo ó la debida á cuerpos extraños, sino que cada una de ellas tiene una medicación especial, que será, como la más lógica, la que más se aproxime á la realización del ideal médico: la curación.

Tres grandes tipos clínicos podemos admitir con Schlange que sirvan como fundamento para la diferenciación de las distintas indicaciones terapéuticas, teniendo, empero, en cuenta, que dichos tipos abarcan múltiples variedades diferenciadas, y que siempre cada enfermo es un caso especial, y que cuanto más se individualice la terapéutica en mejores condiciones se se hallará para dar aquellos hermosos resultados que son gloria de la medicina y galardón del médico práctico.

La oclusión dinámica constituida por una parálisis de un segmento más ó menos considerable del intestino, debida ya á trastornos de la circulación abdominal post-operatorios, á la misma cloroformización (de la cual he podido observar un caso), á lesiones del sistema nervioso central, á peritonitis aguda, con cuya enfermedad patogénica va á menudo confundida, siendo en muchos casos difícil precisar que dolencia ha sido la primera; caracterizada por la ausencia de lesiones anatómicas primitivas, y cuya sintomatología es bastante significativa para separarla de los casos de obstrucción mecánica, es indudable que puede curar y cura con un tratamiento exclusivamente médico (Purgantes, envolturas frías del abdomen, faradi- zación, etc.).
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Bastante precisa aún que no tan fácilmente adaptable á un patrón general es la conducta que el médico debe observar en los casos de oclusión intestinal mecánica, debida á una estrangulación; pues, por lo que á ésta se refiere, es siempre necesario el conocimiento lo más fiel posible de las causas de la misma, para que pueda servir de base á la distinta indicación de la terapéutica quirúrgica, y digo quirúrgica, anticipándome á la deducción del estudio de los hechos, porque, como veremos, ésta es la única racional.

En la oclusión intestinal por estrangulación, cuya sintomatología general (dolor agudísimo d' emblé, vómitos, schok, etc.), siento no poder describir; bien sea debida á hernias internas (duodeno-yeyunal de Treitz, omental, retrocecal de Rieux, intersigmoidea, del diafragma, en orificios del mesenterio ó del epiplón, etc.), ya sea debida á una estrangulación por el divertículo de Meckel, (casos de Hans Lorenz), sea ocasión nada por la torsión del intestino alrededor de su su eje mesentérico (vólvulo), ó ser producida por bridas y adherencias ya existentes, ello es que siempre existe la misma lesión anatómica, encarcelación absoluta del intestino con extrangulación (hago entrar el definido en la definición, por no encontrar palabra más gráfica), estiramiento de los vasos y nervios aferentes que van por el mesenterio, produciendo alteraciones de la pared intestinal (punto negro de la intervención cruenta), que ayudan al envenenamiento estercorémico.

Y en este caso se comprende que la única indicación salvadora, sea operar precozmente, antes de que llegue á producirse la infección general, pues, aunque Naunyn cree que los casos de vólvulo, en los que la torsión no es completa se curan por sí solos, es imposible sutilizar tanto el diagnóstico; y esperar á que sobrevenga la curación. Cuando se haya diagnosticado el vólvulo, fuera perder un tiempo precioso, en espera de algo muy inseguro, el no operar; alcanzando la mayor parte de veces si tal hiciéramos la triste seguridad del fatal resultado operatorio por haber contemporizado demasiado. Por lo tanto,
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con la misma firmeza con que sostenía en la oclusión puramente dinámica la indicación médica, afirmo que en los casos en que de estrangulación se trate, sea debida al mecanismo que fuere, debe intervenirse quirúrgicamente, tan pronto como sea posible.

No hay que hacerse ilusiones. Donde la medicina es importante, allí empieza la cirugía. Y la indicación que Vidal (XIV Congreso Francés de Cirujía) aconseja para combatir la estercoremia, es decir, la opoterapia entérica podrá cuando más tener aplicación práctica para coadyuvar al resultado operatorio.

Cuando se trate de obstrucción intestinal, es decir, cuando la impermeabilidad sea debida á causas que, ó bien disminuyan la luz del intestino, ó obren formando un verdadero tapón, el criterio terapéutico no puede ser ya tan absoluto, sino que varía según sean las causas productoras del atasco.

En la obstrucción calculosa, p. ej., cuando existan fundadas razones para considerarla tal, puede generalmente contemporizarse, esperar que se realice la expulsión espontánea de los cálculos, de lo cual se registran múltiples casos en la literatura médica; inútil es añadir que si lejos de presentarse tan favorable desenlace, los síntomas van en constante aumento, y la gravedad crece, debe encargarse á la cirugía la extracción del cuerpo del delito.

La misma invaginación hace posible también un intervalo de espera, será lógico intentar hacer ceder la obstrucción por los medios médicos, irrigaciones rectales de agua jabonosa ó de Seltz, no aumentando mucho la presión, por que, pueden producirse perforaciones intestinales, de las cuales cita un caso el Dr. Goyanes (Rev. de Med. y Cir. práct., 1906); pero es preciso no empeñarse en lograr el éxito por dichos medios; sino que ante la falta de resultados debe entregarse el caso en manos de un cirujano, para que cuanto antes mejor, antes de que sobrevenga la gangrena del segmento invaginado, practique la intervención operatoria que estime más conveniente.

Claro está que la diferenciación diagnóstica entre los dis-
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tintos procedimientos por los cuales puede producirse la oclusión intestinal, es tan clara y precisa en teoría, como alambicada y difícil en la práctica. Muchísimas veces los cuadros nosológicos son en extremo confusos; pueden presentarse casos de extrangulación, evolucionando latente y amagadamente, y por el contrario, la obstrucción puede presentarse de un modo agudísimo, simulando una oclusión por extrangulación. Aparte de que podríamos decir que para estos casos difíciles están los verdaderos clínicos, no es posible exigir á todo médico en ejercicio, la posesión de ciertas dotes de sagacidad diagnóstica, goce exclusivo de inteligencias privilegiadas. Y puestos en estas condiciones, débese, en la duda, decidirse siempre por el criterio intervencionista, puesto que los adelantos de la cirugía han hecho hoy día de la laparotomía una operación en extremo reglada, casi sin peligros, cuando se practica en individuos de resistencia orgánica perfecta, y por lo mismo, entre dejar morir al enfermo, cruzándose de brazos, cumpliendo lo que Lejars llama gráficamente una expectación desarmada, ó exponerse á practicar una laparotomía, que cuando no de otra cosa servirá siempre de medio diagnóstico preciso, la elección no es dudosa.

Por lo tanto en los casos de oclusión intestinal en los que sea difícil ó imposible precisar su modalidad clínica, cuando la duda se apodere del ánimo del médico y vacile entre los diferentes medios terapéuticos á emplear, debe adoptar como norma de conducta un clásico proverbio español, pero vuelto al revés: en la duda, intervenir cruentamente.

Y con esto termino este trabajo que si de defectos adolece, no es por falta de buen deseo, sino debido á pobreza de medios propios. Confesión sincera ésta, que no dudo ha de merecer que una vez más ejerzáis para conmigo aquella hermosa virtud característica de las almas elevadas; compren-
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deis la razón de mis faltas y perdoneis mi atrevimiento, al pretender sentar opiniones propias, al lado de las de eminentes maestros, ante cuyas dotes y consideración científica mundial, las mias se esfuman y desaparecen.

Poco vale mi trabajo, como mío, lo sé. No me corresponde otro mérito propio que el de investigador y coleccionador de las distintas opiniones esparcidas en inmensa bibliografía médica, para poder deducir de todas ellas, después de analizadas, definidas y comentadas del mejor modo posible, las relaciones íntimas que entre la medicina y cirugía de las vías digestivas existen.

Así he procurado hacerlo. He analizado del modo más detenido posible, la terapéutica racional de las enfermedades de las vías digestivas, y, creo que, si se recuerdan bien todas las indicaciones planteadas, se debe admitir como conclusión que las indicaciones médicas y quirúrgicas, no deben ni pueden en modo alguno considerarse como dos métodos terapéuticos exclusivos, aislados por completo uno de otro y sin ligazón alguna; sino que, por el contrario, lejos de excluirse, se auxilian y hasta confunden en muchas ocasiones, y que este conjunto harmónico de tendencia no tan solo clínicas, sino humanitarias, constituido por el empleo simultáneo de ambas indicaciones, es la más preciada ayuda del médico práctico.

Ciento que, en determinadas ocasiones, tanto se separan y diferencian estas dos tendencias terapéuticas, que se nos presentan, al parecer, completamente aisladas y dotadas, digámoslo así, de vida propia, de independencia absoluta, y es que en este caso, ocurre lo mismo que en la escala orgánica. Los tipos extremos de animales y vegetales ¿quién los confunde? En cambio, cuan difícil es la distinción precisa, cuando descendemos hasta los tipos unicelulares de ambas categorías. La indicación médica y quirúrgica tienen, como hemos visto, sus indicaciones propias en ciertas ocasiones perfectamente definidas, la gastritis aguda y el carcinoma gástrico, por ejemplo, pero, en muchas, muchísimas ocasiones la medicina debe ser
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y es el complemento preciso de la cirujía, y, recíprocamente. Y de su fusión homogénea, completando la una los vacíos de la otra, resulta en halagadora síntesis, la indicación general, verdaderamente práctica.

La distinción precisa entre la medicina y la cirugía es imposible practicamente. El médico interno desde el momento que incinde un sorúnculo, ó trata un ligero traumatismo de la piel, se convierte en cirujano, y este no puede prescindir en muchas ocasiones de la terapéutica médica, como coadyuvante de sus intervenciones cruentas. El análisis, la separación metódica, es característica de los períodos de investigación científica, la síntesis acompaña siempre al conocimiento de los hechos en sí; y, en este concepto general, la Medicina y la Cirugía han llegado tan próximas al período de sintetización, que, ya se puede considerar como si en el se encontrasen. ¿Porqué empeñarnos en retrogradar?

Ante un enfermo en el que sea posible la dualidad de tratamiento á emplear, el médico debe reclamar pronto el auxilio del cirujano, no pura y simplemente para operar, sino para fijar cual deba ser la indicación operatoria, y, el instante oportuno de la misma; y el cirujanp no debe desdeñar el auxilio del médico interno en aquellos casos, en que es imposible la intervención cruenta, ni imponer ésta como única medida salvadora, guiado únicamente por un afán inmoderado de triunfos fáciles; y de esta manera sintiendo el médico como cirujano y pensando éste como médico interno, contrapesaran sus propios prejuicios, y cumplirán el precepto más elevado de la clínica práctica y de la moral médica: Sacrificar los prejuicios de escuela y doctrina al triunfo terapéutico, no médico, ni quirúrgico, sino de la Medicina, y conseguirán que esta importante manifestación del saber humano sea considerada aparte de su concepto altamente científico, como un verdadero sacerdocio.»

HE DICHO.
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COMENTARIOS APROFÓSITO DE LA OPERACIÓN NUEVA DE FISIUNO

CONTRA LA TISIS*

POR

D. José Sureda Massanet

(Continuación)

APROFÓSITO de una operación nueva, que se ha inventado contra la tisis, y de qué hablaremos en último término, para mejor inteligencia de su significación científica y filosófica en los momentos actuales de la historia, vamos á examinar, de una ojeada sintética á vista de pájaro, en una rápida revisión de cuentas atrasadas; la evolución de las ideas relativas á tratamiento de esta enfermedad, desde que conocemos el microbio responsable. Vamos á comentar, una vez más, este viejo asunto de la curación de la tisis.

Indudablemente, es cosa que os interesa. La tuberculosis pulmonar, vulgarmente tisis—de una palabra griega que significa consunción,—conocida de todos, por desgracia, es una enfermedad frecuentísima, que ocasiona cada año numerosas víctimas. En 1908, por no citar más que un ejemplo de actualidad, murieron en Baleares 506 tuberculosos pulmonares. En Palma, solamente, murieron 151. Esto según la estadística oficial, que siempre se queda corta, que jamás dice la verdad, y que todos contribuimos á que no la diga. La tuberculosis es mirada por la sociedad como un estigma, y la sociedad exige muchas veces que no aparezca este nombre afrentoso en los certificados de defunción. ¡Qué hay que hacer! Es la mentira social, de qué tan gráficamente habla Max Nordau, ejerciendo ineludiblemente su poder... Yo encuentro disculpa en estas ocultaciones; pero hay que decir que existen.

La tuberculosis es, por otra parte, una enfermedad para la cual no hemos encontrado aún, como todos sabéis, el remedio definitivo. Ra-

* Conferencia de divulgación científica, dada en la Asociación de la prensa de Baleares, en 19 de marzo último.
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zones de más para que todos nos preocupemos de ella y nos aprestemos á las albricias y á las expansiones del ánimo cohibido por siglos de impotencia, por el recuerdo de tantas lágrimas y tantas decepciones, cada vez que la ciencia anuncia un avance, un medio racional, una aproximación verdadera á lo absoluto, en la extinción de la plaga siniestra.

Así, pues, aunque de tuberculosis se habla todos los días, y es éste un tema por demas vulgar y gastado, yo también voy á poner, con motivo de uno de estos avances de qué antes hablaba, y que esta vez lleva todas las trazas de ser legítimo, también voy á poner en la tuberculosis mis manos pecadoras.

El ciclo recorrido, en materia de tratamiento de la tuberculosis, es un ciclo pintoresco. Una manta zamorana no tiene tantas tonalidades, tantas cambiantes, tantos atrevimientos de color, como la historia de esta constante «preocupación humana». No es raro. El número de remedios, en las enfermedades, está en razón inversa de la curabilidad. Enfermedad para la cual veais aconsejados muchos remedios, tened por seguro que es enfermedad incurable, ó poco menos. Siquiera, es rebelde á la uniformidad del procedimiento curativo. Todo se intenta contra ella, todo se ensaya; se apela al razonamiento científico, á veces también á la corazonada anticientífica, al empirismo y al acaso; se habla un momento de éxitos imprevistos, de triunfos extraordinarios, pero «la capa no parece», como vulgarmente se dice. Cuando excepcionalmente se da con el remedio positivo, éste queda el único visible. Todo lo demás, la balumba, se hunde para siempre en los abismos de la historia. Cuando aparece en el firmamento el sol, desaparecen de nuestra vista las estrellas. Antes del descubrimiento de Behring y Roux, todo eran medicinas y embrocaciones y gárgaras para la difteria. Ahora, no hay más que un remedio capital: el suero. La intubación, la traqueotomía, las pincelaciones, son solo tratamientos secundarios, auxiliares y de excepción. La mayor parte de veces son la señal de que el suero no ha llegado á tiempo.

Ciertamente, no creo incurrir con esto en la enormidad de censurar los esfuerzos que se hacen, mejor dicho, que todos hacemos, para arrebatar víctimas al sufrimiento y á la muerte. Me limito á exponer hechos tan «impertinentes como necesarios al verdadero entendimiento» de esta divagación científica, que habría dicho Cervantes, (y perdonad la irreverencia)... Si todo esfuerzo, siempre que no se dirija deliberadamente en el sentido del mal, es plausible, por ser una suma de voluntad y de trabajo, ¿cómo no ha de serlo el que se inspira en fines tan levantados? Aunque el esfuerzo venga á traducirse en error,—porque