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Revista Balear de Ciencias Médicas

TRATAMIENTO GENERAL DE LA ARTERIOESCLEROSIS DISCURSO leído en la Sesión inaugural del curso de 1908 á 1909 DE LA REAL ACADEMIA DE MEDICINA Y CIRUGÍA DE BARCELONA POR EL Dr. D. Manuel Ribas y Perdigó Miembro numerario de la misma

(Continuación)

El masaje desarrolla acciones beneficiosas algo diferentes unas de otras, según la región en que se aplique. El practicado en las extremidades favorece evidentemente el retorno hacia el corazón de la sangre contenida en las venas intramusculares y demás de la periferie, con lo cual no sólo provee á una mejor nutrición de los tejidos correspondientes
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cos pueden dar por resultado un violento ataque de disnea ó de estenocardia inmediatos, la muerte súbita por hemorragia cerebral fulminante, etc. Tan sólo, pues, tratándose de casos ligeros, que pudieran presumirse como favorables, podríamos permitir pequeñas lociones frías y aún mejor frescas, para excitar moderadamente la piel y activar su circulación con objeto de obrar favorablemente, en la medida de lo posible, sobre la contractilidad vascular general y sobre el propio miocardio.

Los baños muy calientes, los de temperaturas superiores á 37°5, que á primera vista podría parecer que habían de ser de suma utilidad en casos complicados con la gota, el reumatismo crónico y otras braditrofias, parecen estar también contraindicados de un modo terminante en la arterioesclerosis á causa, principalmente, de la elevación de la presión arterial que determinan. Este aumento de tensión, salvo contadas excepciones, como la de Winternitz, por ejemplo, lo aceptan todos los autores, como Lehmano, Muller, Paschutiu, Zadela y otros.

Los baños tibios y los moderadamente calientes de 32° a 36° que ejercen escasa influencia sobre la presión y frecuencia del pulso, no tienen acción nociva reconocida en la arterioesclerosis, pero puede decirse que tampoco la gozan terapéutica contra el proceso patogénético fundamental de la enfermedad. A pesar de esto, en ocasiones pueden prestar servicios nada despreciables como sedantes desde el punto de vista sintomático, siempre y cuando no se trata de combatir fenómenos de orden tóxico. En realidad á beneficio del empleo de los baños calientes á placer, de duración larga, de 30 á 45 minutos ó más, convenientemente repetidos, es muy posible dominar estados nerviosos insistentes y cefalalgias rebeldes de filiación neurósica que muchas veces se presentan complicando y obscureciendo el cuadro sindrómico peculiar de un determinado caso de la distrofia vascular que nos ocupa.

Algunos clínicos emplean la electricidad contra la arterioesclerosis. Moutier y Challamel preconizan vivamente las co-
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rientes alternativas de alta frecuencia y elevada tensión para rebajar la presión arterial, llevando á decir que con sólo cinco ó seis sesiones de cinco á ocho minutos de duración han visto disminuir dicha presión de 1 á 5 centímetros de mercurio, descenso que se ha mantenido durante semanas y meses. Gidón, Doumer y Bonnefoy confirman esta manera de ver, pero Laguerrière, Dehlherm, Widal, Váquez, Bisserié y muchos otros autores no han sido tan afortunados. Ante estas opiniones contradictorias lo más prudente para formar criterio es esperar el resultado de ulteriores observaciones competentes.

El baño estático debe proscribirse del tratamiento de la neurastenia de los arterioesclerósicos por su acción francamente hipertensiva. En cambio, según Gonget, la acción sedante de las corrientes continuas puede utilizarse contra los dolores de ciertos aórticos y en diversos casos de angina de pecho. En los de claudicación intermitente, Erb recomienda sobre todo el baño de pies galvánico, si bien que unido al reposo prolongado y demás medios pertinentes.

En una enfermedad en que la hipertensión arterial es tan frecuente, constante según muchos clínicos, con el exímio Huchard á la cabeza, no deja de ser sumamente sugestivo el método terapéutico recomendado por Burwinkel y Bram consistente en la práctica de pequeñas sangrías repetidas de un modo periódico. Parecen abonar su posible bondad curativa, no sólo los datos que en su favor aducen sus autores, sino el hecho clínico reiteradas veces observado del alivio de ciertas céfaleas como consecuencia de epistaxis espontáneas y hasta la observación de Charrín que parece ha visto desarrollarse los signos de la arterioesclerosis de marcha rápida consecutivamente á la curación radical de hemorroides voluminosos. Dejando á salvo lo que en realidad haya de cierto respecto al valor curativo del método, que la experiencia clínica podrá dilucidar ulteriormente, cabe hacer notar, sin embargo y desde luego, que las sangrías pequeñas sólo bajan la presión arterial de un modo insignificante y únicamente por espacio de muy
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corto tiempo y que, además, con su repetición periódica se corre el riesgo de provocar una verdadera oligocitemia persistente. Es bien conocido desde Buntzen el hecho de que el plasma sanguíneo puede reponerse en horas ó á lo más en días, pero no es menos sabido desde los trabajos de Hayem que los glóbulos hemáticos y la hemoglobina necesitan desde algunos días á varios meses para su reposición completa. Así no es de extrañar que Huchard, refiriéndose al empleo de las emisiones pequeñas y repetidas de sangre á título de medición preventiva y como medio de rebajar de un modo definitivo la presión arterial elevada de ciertos enfermos, diga que es una práctica condenada por la experimentación fisiológica y por las observaciones clínicas.

Pero si es sumamente discutible la acción curativa de las substracciones de sangre en la forma y modo que acabo de señalar, no lo es, ni puede serlo, la eficacia salvadora que en el terreno sintomático puede proporcionarnos una sangría copiosa, practicada á tiempo, tratándose de congestiones activas é intensas, dilatación formada aguda del ventrículo derecho, edemas pulmonar, inminencia de roturas vasculares, accidentes de toxemia graves, etc. El rebajar de un modo rápido la hipertensión arterial y suprimir ipso facto una determinada cantidad de materiales tóxicos de la sangre, modera y detiene durante algunas horas la corriente de trasudación desde los vasos á los tegidos, favorece la contraria de los tegidos al torrente circulatorio, descongestiona directamente los órganos y les permite funcionar durante dicho tiempo en un medio menos tóxico que antes, lo que les da ocasión de reintegrarse químicamente y de readquirir nuevas energías para mejor resistir ulteriormente los embates del mal que continúa. Por lo demás, en la práctica médica ordinaria se observan nada infrecuentemente casos, á menudo emocionantes, que confirman de un modo pleno el valor terapéutico de las emisiones sanguíneas copiosas ejecutadas con la debida oportunidad. Con mi distinguido amigo el ilustrado Dr. Batalla tuve ocasión no
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há mucho de observar un hecho de esta naturaleza por demás instructivo. Tratabase de un caballero de unos 60 años de edad, afecto desde algunos meses de una arterioesclerosis grave de marcha tumultuaria y rápida. En el momento de reunirnos en junta con dicho colega hallamos al paciente presa de un edema pulmonar colosal, con suma ectasia de las cavidades derechas del corazón, cianótico, asfíctico y moribundo. Con la mayor brevedad nos pusimos de acuerdo sobre la necesidad urgentísima de una substracción abundante de sangre. En el momento en que fuí á abrir la vena, ya el enfermo, agotadas sus fuerzas todas, se había abandonado inerte en la cama, casi muerto. A pesar de esto, practiqué la sangría con rapidez y fué sumamente interesante ver, al muy breve rato, como á medida que emergía su sangre negra y envenenada renacía la respiración, se mejoraba el pulso, se animaba el semblante, en una palabra, volvía á la vida el individuo á quien su familia, en torno congregada, daba ya por perdido de un modo irremisible. El resultado fué tan satisfactorio que por espacio de varios días el paciente se sintió notablemente aliviado de sus habituales molestias, mucho mejor que de ordinario.

Como resumen de lo que hasta aquí llevo dicho, á tenor de las enseñanzas que la clínica nos suministra cada día, es forzoso reconocer que la exacta observación de los preceptos dietéticos adecuados, y en particular la del régimen alimenticio apropiado, constituyen actualmente la base del tratamiento de la arterioesclerosis. Inutil de toda inutilidad sería que nos empeñásemos es medicar á los enfermos sin su concurso; el fracaso más completo sería sólo la ineludible consecuencia de nuestro error. Cierto, sí, que para tratar una dolencia cualquiera, sea la que fuere, es indispensable también el razonado concurso de un plan dietético oportuno, pero es preciso que quien se ponga cuidar un enfermo de arterioesclerosis esté bien convencido de que la importancia de la llamada higiene terápica es suprema para combatir esta dolencia y muy superior, sin duda, á la que puede revestir en el tratamiento de otras muchas enfermedades.
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Estas consideraciones no han de restringir, sin embargo, la valía, asimismo legítima, que por otra parte alcanza también el tratamiento farmacológico, pues sus efectos indiscutiblemente beneficiosos en gran número de ocasiones nos los muestra cada día, sobre todo en el orden sintomático, la concienzuda y desapasionada observación de los enfermos.

A la cabeza de cuantos medicamentos se han recomendado para combatir la arterioesclerosis se encuentran, sin duda alguna, los yoduros; la opinión de los clínicos acerca de su eficacia curativa es realmente casi unánime; podrán exteriorizar, sí, sus diferencias acerca de la cual de los yoduros debe ser usado con preferencia y sobre cuáles sean las dosis preferibles á que deben administrarse, podrán explicar, además su respectiva acción fisioterápica de un modo no sólo distinto sino antagónico, pero al fin y á la postre conviene la inmensa mayoría de los mismos en la realidad evidente de su virtud terapéutica sobre el proceso de la arterioesclerosis.

Los yoduros empleados comunmente son los de potasio y de sodio. Se ha recurrido también por algunos al estroncico con objeto de utilizar al propio tiempo que sus virtudes genéricas como yoduro su pretendida acción curativa sobre los riñones como preparado de estroncio, sin que su empleo cundiera, tampoco ha entrado en la práctica corriente el de calcio á pesar de haber sido recomendado por G. Sée á la dosis de 1 á 2 gramos, sobre todo para los casos en que el estado de las vías digestivas deja que desear; menos aceptación han encontrado todavía entre los clínicos los de rubidio y de hierro.

Se admite generalmente que los yoduros aceleran la circulación periférica y la de las vísceras, que rebajan la presión arterial, que activan el proceso nutritivo de los órganos y que desarrollan una acción resolutiva no menos importante sobre los tejidos y las paredes vasculares esclerosadas. A consecuencia de la mayor rapidez que imprimen á las circulaciones periférica y visceral y de la hipotensión que determinan es fácil comprender como el corazón se alivía en muchos casos de la
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sobrecarga de trabajo que tan á menudo le agobia y como se mejoran las condiciones de la circulación general, cesando por lo tanto de manifestarse, ó aliviándose por lo menos, múltiples trastornos directamente debidos al mal estado funcional del aparato circulatorio. Activando los actos nutritivos íntimos de los tejidos favorecen, sin duda, los yoduros, un más hígido funcionalismo de los órganos todos, á la par que procuran de un modo directo la desintoxicación general de la economía, lo cual puede producirse en una mayor sensación de bienestar y sobre todo en el alivio ó desaparición de la disnea propia de la enfermedad, si por acaso existía. Por la acción resolutiva sobre los tejidos esclerosados y, principalmente, sobre las paredes alteradas de los vasos que se les reconoce, pueden, sin duda, los medicamentos que me ocupan detener por más ó menos tiempo y aún, quizás, en los casos favorables, hacer retrogradar las lesiones propias de la arterioesclerosis.

Según Pouchet los yoduros no obran por vaso-dilatación; primitivamente son vaso-constrictores, pero debido á su carácter de linfagogos, su empleo prolongado favorece la trasudación de la parte acuosa de la sangre con la cual queda disminuida la cantidad total de la misma, por cuya razón vienen en desarrollar acción hipotensiva de un modo secundario.

Otfried, Mueller é Inada creen haber demostrado, sirviéndose del aparato de Hirsch y Beck en la policlínica de Marburgo, que el yoduro potásico continuado durante largo tiempo disminuye la viscosidad de la sangre, esto es, la vuelve más fluida sin diluirla, por una acción probable ejercida sobre sus componentes corpusculares, á beneficio de lo cual está en el caso de compensar hasta cierto grado los obstáculos creados á la circulación por la arteritis crónica difusa.

Commins y Stout han pretendido demostrar experimentalmente una acción preventiva del yoduro potásico contra la arterioesclerosis. Inyectan en los venas de un determinado número de conejos cierta cantidad de adrenalina y al propio tiempo les administran el yoduro en inyección subcutánea lo.
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grando de este modo que los animales no enfermen de esclerosis arterial y que tan sólo algunos lleguen á presentar alteraciones ligeras. Por lo contrario, los conejos á los que inyectan solamente adrenalina vienen en sufrir todos por esta causa lesiones aórticas, á menudo muy acentuadas. Por otra parte han comprobado que si el tratamiento yodurado interviene tardíamente después de un cierto número de inyecciones de adrenalina, esto es, cuando ya están constituidas las lesiones aórticas, el yoduro es impotente para lograr su regresión; á lo más permite al animal una supervivencia más larga.

Desgraciadamente los experimentos posteriores de Biland, Döeb, Flescher y Kalamkarow han dado, al parecer, resultados menos satisfactorios respecto la utilidad del medicamento, puesto que dichos autores han observado que las lesiones arteriales eran más acentuadas en los conejos que habían recibido las inyecciones de yoduro al tiempo que las de adrenalina que no en los otros. Sin embargo, hay que tener en cuenta, antes de proclamar una opinión definitiva, que casi todos los experimentadores mencionados han empleado dosis relativamente considerables de la sal yódica, hasta 1 ó 2 gramos por inyección cotidiana, y que ya Hedinger tiene demostrado que el yoduro de potasio dado en tales cantidades, basta por sí solo para determinar las lesiones arteriales en el conejo.

La acción de los dos yoduros más usados no parece ser la misma. Por lo común se asigna al potásico una virtud resolutiva mucho más enérgica que al sódico, en tanto se considera á éste dotado de eficacia hipotensiva superior al precedente. Huchard, sin embargo, opina que tienen ambos las mismas propiedades fisiológicas y terapéuticas, con la sola diferencia de que el de sodio es menos activo que el de potasio. A causa de su menor actividad, el sódico resulta á la larga menos nocivo y desde luego más fácilmente tolerado por el estómago. Acorde con sus convicciones, en el tratamiento de las enfermedades del aparato circulatorio en que es necesario emplear la medición yodurada durante largo tiempo aconseja preferir el
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yoduro sódico al potásico, porque teme que éste, como sal potásica que es, podrá en tales condiciones llegar á convertirse en un verdadero veneno para el corazón, tanto más fácilmente cuanto mayores fueren la insuficiencia e impermeabilidad renales, caso de existir y, además, por lo mismo de que el primero es mejor soportado por el estómago y expone menos á los accidentes del yodismo, aún cuando de todos modos no llega á evitarlos de una manera absoluta.

Con todo, á pesar de la autoridad que debe reconocerse á las opiniones de Huchard, en atención á que son tantos los autores que atribuyen efectos resolutivos especiales al yoduro potásico e hipotensivos peculiares al sódico, será sin duda prudente administrar los dos yoduros de un modo simultáneo á semejanza de lo que hace Gouget, poniendo cuidado en la conveniente proporción de sus dosis respectivas. También pueden darse alternativamente substituyendo uno por otro cada dos ó tres meses, según se estime más útil.

Por de contado que cuando existan motivos fundados para sospechar la etiología sifíltica en un determinado caso de arterioesclerosis, aparte de la medicación hidrargírica que se plantee deberá darse la preferencia al yoduro potásico sobre el sódico por razón de su virtud específica indiscutible.

Condición precisa para que la medicación yodurada desarrolle los beneficiosos efectos que tenemos derecho á esperar en los casos favorables de arterioesclerosis es la larga duración de su empleo, esto es, la perseverancia y la constancia sin desmayos en el tratamiento durante meses y años. Procediendo de esta manera, dando los yoduros á dosis altas constantemente por espacio de uno á tres años, es como Huchard ha podido lograr en el tratamiento de la angina de pecho verdadera, afección arterial por excelencia, no sólo la desaparición de los sucesos anginosos sino también la de los soplos valvulares ligados á la cardioesclerosis.

La dosis á que deben administrarse los yoduros es distinta para cada uno de ellos. El potásico puede prescribirse á la
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de 0'25 á 0'50 al día, repartida en dos ó tres tomas á las horas de las comidas. Yo acostumbro darlo á la de 80 centígramos á 1 gramo diarios dividida en dos veces, si bien la reba- jo, como es natural, cuando lo administro maridado con el yoduro sódico. Algunos clínicos rebasan estas dosis como, por ejemplo, Krehl que lo administra á la cantidad de 1'5 á 2 gramos al día, si bien recomendando de un modo especial que se suspenda su empleo durante ocho días cada mes. Cuando se trata de casos de posible génesis sifilítica debe darse, como desde luego se comprende, á lo menos, á razón de 3 á 4 gra- mos diarios durante un tiempo mayor ó menor, 2 ó 3 semanas ó el que se considere necesario como tratamiento de ensayo, y desde luego maridado, como es natural, á una medicación hidrargírica adecuada. El yoduro sódico por motivo de su me- nor intensidad de acción, se da de ordinario á dosis más ele- vadas que su congénere; por lo común de 1 á 1'5 gramos al día. En los casos en que se confirma la localización de la arterioesclerosis en el corazón, Huchard aconseja aumentar la dosis cuotidiana á 1 2 gramos.

Para los efectos de su mejor administración suelen rece- tarse los yoduros para tomados á las horas de las comidas, dis- sueltos en gran cantidad de agua con objeto de evitar de este modo, en lo posible, su acción nociva sobre la mucosa gástrica. También pueden darse con jarabe de corteza de naranjas ágrias ó otro sencillo ó bien en un vaso de leche ó de una agua alca- lina débil. Cuando se haga uso de los yoduros ha de tenerse presente que los alimentos y bebidas ácidos pueden poner en libertad el yodo irrogando de esta manera daño directo á la mucosa del estómago.—(Continuará).
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REVISTA DE TERAPÉUTICA

I

TRATAMIENTO MÉDICO DE LA APENDICITIS.—El profesor Robín expone en una lección publicada por el Bulletin medical (núm. 9) el tratamiento que aplica á la apendicitis, eliminando sin embargo las que sobrevienen á los niños de las cuales no tiene una experiencia personal suficiente: elimina también las apendicitis infecciosas consecutivas á la gripe, á la escarlatina, á la fiebre tifoidea; las apendicitis secundarias, uterinas y anexiales; las apendicitis traumáticas; en fin las que son debidas á la presencia de cuerpos extraños en el apéndice. Estas variedades de apendicitis tienen una tendencia marcada á la supuración y muy amenudo deben ser tratadas quirúrgicamente. Aquellas en que debe aplicarse el tratamiento médico tienen como característica el ir acompañadas ó ser precedidas de trastornos gástricos provenientes del hecho de la hiperestesia con hiperclorhidría, distensión secundaria del estómago, éxtasis y fermentaciones.

Los enfermos de esta categoría, puestos en cama, en reposo, á dieta hídrica, son purgados inmediatamente, sea con aceite de ricino sea con calomelanos. Estos últimos son muy indicados cuando hay una enorme coprostasis é importa obrar menos brutalmente que con el aceite:

Se les formula del modo siguiente:

Calomelanos . . . . . . . . . . 0 gr. 40 centígr.

A dividir en 4 paquetes que se administran con una hora de intervalo.

El aceite de ricino es administrado habitualmente á la dosis de 30 gramos. Se le añade para hacer más suave su acción, I ó II gotas de tintura tebaica ó 1 centígramo de extracto de belladona.

Nada de hielo sobre el vientre en tanto que el purgante no haya producido su efecto; se retardaría y disminuiría su acción. Deberá aplicarse más tarde cuando el intestino estará desembarazado.

Cuando el enfermo ha sido bien purgado, si el estómago presenta
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sinó que también se coadyuva de una manera enérgica á la general desintoxicación del organismo. El masaje del tórax hecho con la mano, activa, al decir de Lyón, los movimientos respiratorios. Lewin (de Suecia) insiste de un modo muy particular en que el amasamiento adecuado de la región precordial, es capaz de otorgar rápidamente beneficio notable al corazón. Sin embargo, Huchard niega este efecto como resultado especial, afirmando, por el contrario, que dicho amasamiento de la región del pericardio no produce efectos superiores al de los miembros y demás partes del cuerpo.

El masaje parcial que sin duda alguna mejores resultados reporta en el tratamiento de la arterioesclerosis, es el del vientre. Aparte de la acción que desarrolla sobre los músculos y demás tejidos de las paredes del abdomen, análogos á los obtenidos en otras regiones anatómicas, produce una acción depletiva sumamente útil del sistema de la vena porta. Además, ya sea directamente, ya sea, lo que es más probable, por intermedio de los nervios simpáticos, tiene una influencia vasomotora manifiesta sobre las arteriolas de las vísceras abdominales, y un modo particular sobre las mesentéricas, cuya dilatación provoca. Ahora bien: si tenemos en cuenta que muchos autores que no admiten como constante la hipertensión arterial en el curso de la arterioesclerosis ordinaria, afirman que la determina siempre la localización de este proceso en las arterias abdominales, que los sujetos obesos y otros braditróficos sufren de remanso circulatorio en las vísceras del vientre y que dicho éxtasis sanguíneo tiene, entre otros muchos efectos, todos perjudiciales, el pésimo de ocasionar la retención en el organismo de gran cantidad de toxinas vaso-constrictivas, que da por resultado el aumento de la presión hemática, se comprende desde luego cuán beneficioso ha de resultar el masaje de que me ocupo sólo por acelerar la circulación del abdomen y rebajar notablemente la presión arterial, cuyos efectos inmediatos son, sin ningún género de duda, el aligerar el corazón de su tarea excesiva, como lo prueba la disminución de la