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Revista balear de ciencias médicas (1909-03-31 00:00:00), página 1

Revista Balear de Ciencias Médicas

LÍMITES QUE SEPARAN LAS INTERVENCIONES MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS EN LAS PRINCIPALES ENFERMEDADES DE LAS VÍAS DIGESTIVAS

DISCURSO de ingreso en la Real Academia de Medicina y Cirugía de Palma leído en la sesión celebrada el día 12 de julio de 1908

POR D. José Sampol y Vidal

MUY ILUSTRE SEÑOR:

SEÑORES:

CUANTO más grande es la merced recibida, cuanto menos en directa proporción está con los méritos que en el favorecido concurren, tanto mayor deben ser el agradecimiento de éste, y, cometiera falta imperdonable, considerada quizás como expresión de pedantesca fatuidad, quien, dándose cuenta de esta ley de reciprocidad moral, y sintiendo su alma dominada por profunda y sincera gratitud, no la exteriorizase ante propios y extraños tal y como la siente.
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fiesta es imposible dejar en olvido, cuando del tratamiento de la úlcera del estómago se trata. La hemorragia, la perforación y la estenosis pilórica, con la insuficiencia gástrica consecutiva.

¿Cuál debe ser la conducta del médico frente á estos importantes acontecimientos ante, los cuales la indicación terapéutica que se plantee puede equivaler á la vida ó á la muerte de un individuo? Este es el concepto que pretendo esclarecer y definir.

Dos aspectos diferentes puede revistir la hemorragia; hemorragia profusa, de gran cantidad, que lo inunda todo y sume al enfermo en colapso profundo, y hemorragias pequeñas, pero muy repetidas, que llevan paso á paso á la más profunda anemia.

Y hemos de pronto frente á uno de los problemas más importantes y difíciles de la terapéutica. Los instantes son en tales circunstancias preciosos, una vacilación, una duda, en el procedimiento á elegir, pueden ser la causa de un desastre terapéutico. Frente á tales problemas es cuando no se debe vacilar, cuando la indicación precisa por una instantánea reconcentración mental de las múltiples y diversas condiciones que en el caso concurren, debe acudir á la mente del médico práctico.

Claro es que la ligadura del vaso que sangra es teóricamente la más sencilla y precisa indicación. Sublata causa tollitur effectus. Pero, ¿es que esto es posible? . . . . Unicamente Roux, Schnitzler, Kuster y v. Mikulicz han conseguido éxito en ínfimo número de casos cada uno, y, aún este último autor, en tres intervenciones por hemorragia tuvo que conformarse con la termo-cauterización del fondo de la úlcera, hecho que también le ocurrió á Billroth. Y se comprende que así sea; la arteria que generalmente fluye es una de las de gran calibre del estómago, la pancreática ó la coronaria, y pretender la ligadura de las mismas equivale á someter al enfermo á una intervención, que no es fácil pueda resistir teniendo en cuenta su gran postración.

En efecto, por poco que se medite, se ve claramente las
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malas condiciones en que debe procederse á una operación importantísima, colapsante por su duración, en un enfermo que ha sufrido una ó más considerables hemorragias, en el que el pulso se va, verdadero caso perdido, tanto, que según la mayoría de los mismos cirujanos, la cirujía sólo en contadísimos casos logra salvar, y el valor, la responsabilidad que representa para el cirujano intervenir en tan deplorables condiciones. Esto sin contar que han sido en gran número los cirujanos que después de incindido el abdomen y abierto el estómago no han podido encontrar el punto que sangra, ni tan siquiera la misma úlceraación. Von Heiselberg, Hirchs, Weir-Foote, Yague, citan casos de tal hecho. Lo mismo ha sucedido á Hartmann, Michaux, Poírier y Tufier; Savariaud cita una estadística de 15 casos, en 5 de los cuales no consiguió encontrar la úlcera.

Y aún que modernamente Dieulafoy, intenta abarcar estos casos en lo que el llama exulseratio simplex, ligeras erosiones que atacan únicamente á las capas mucosa y muscularis-mucosa del estómago, el prestigio de los cirujanos que tal afirman merece que sus observaciones deban tenerse en cuenta, sin contar que aún después de conocida y hallada esta lesión erosiva de la mucosa, es posible se vea obligado el cirujano, según su localización especial, á cerrar el estómago, sin poder contener la hemorragia, como ocurrió en el caso de Michaux, citado por el mismo Dieulafoy.

Si, además, se tiene en cuenta que la hemorragia puede ser debida á un exceso de tensión de la sangre del sistema de la vena-porta, se comprende que abrir el estómago en estas condiciones, equivaldría á disminuir las resistencias defensivas y aumentar aún más la pérdida sanguínea, sin medio de remediarlo.

Si frente á esta multitud de inconvenientes operatorios, se colocan el número de probabilidades de salvación que concurren en el enfermo en sí, la importancia de los medios de defensa orgánicos contra tal desastre: el sincope que domina
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generalmente estas hemorragias tan profusas, y se recuerda que Leube, Mikulicz y Hayem citan casos de enfermos gravísimos que por sí solos curaron, parecerá lógico que la intervención médica sea la única que en estos angustiosos momentos debe imponerse. (H. Leo.). El reposo absoluto, la ligadura de los miembros, la aplicación de hielo intus et extra, inyecciones de ergotinina, de cafeína y de suero fisiológico, etc., son las indicaciones que inmediatamente deben cumplirse; pudiendo sostener con Sahli que en las grandes hemorragias gástricas no debe intervenirse quirúrgicamente, puesto que éstas ó ceden á las prescripciones dietéticas, ó son tan fulminantes que no dan tiempo á la operación.

Muy distinta es la indicación que se impone frente á la hemorragias, escasas en cantidad, pero muy repetidas; en efecto, en estas condiciones y cuando el tratamiento médico no da resultado, es cuando puede y debe acudirse á la Cirujía, y operando en un intervalo de reposo, entre dos hemorragias, es cuando se pueden abrigar esperanzas de que una gastroenterostomía puede aliviar al enfermo, por hacer variar las condiciones patológicas, por dominar el proceso ulcerativo, fuente de la hemorragia. En estas condiciones ha sido cuando Bond, Kuster, Doyen, Casle, Roux, Tuffier y otros operadores han obtenido éxitos operatorios.

Mayo Robson resume su opinión en las siguientes conclusiones, que, aunque algo esquemáticas, me parecen suficientes para dirigir la conducta del médico práctico frente á los casos de hemorragias consecutivas á la úlcera del estómago.

1.ª En caso de hematemesis aguda por úlcera ó erosión, cuando el principio de la hemorragia es repentino y no hay antecedentes de úlcera, deben ensayarse los medios médicos y generales, y, si la hemorragia se contiene, con la quietud y el tratamiento general, no se debe operar, pero si continuar el tratamiento hasta la curación de la úlcera.

2.ª Cuando la hemorragia recidiva ó persiste, á pesar del tratamiento médico, está indicada la operación.
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3.a En las hemorragias abundantes, ó no, por úlcera crónica, está indicado el tratamiento quirúrgico, tanto para contener la pérdida de sangre, como para curar la úlcera.

4.a Como el peligro de la operación es menor en los intervalos que durante la hemorragia, conviene contener ésta antes de operar; pero si la pérdida de sangre es persistente, no debe diferirse la operación, porque puede hacerse imposible si se retrasa.

Y Lejars en su magistral tratado de Cirugía de urgencia, añade, que no debe intervenirse en caso de hemorragia profusa, si después de administrar inyecciones subcutáneas de suero, el pulso apenas se levanta.

¿Para qué citar más opiniones? La síntesis se deduce ya clara y manifiesta de los párrafos que anteceden, y fuera pesado repetir el análisis de tan concretas afirmaciones.

Así como hemos visto que en el tratamiento de las hemorragias domina, en general, un criterio abstencionista, por lo que al de la perforación se refiere, es admitida por todo el mundo la necesidad de la intervención cruenta, y aún más, de la intervención precoz, como única medida capaz de salvar al enfermo que tal lesión presente, siempre de gravedad suma.

Dos aspectos distintos del problema terapéutico podemos también considerar en este caso: perforación con peritonitis aguda generalizada; ó localizada la infección peritoneal, por fenómenos de perigastritis anterior.

El mecanismo de la perforación estomacal consecutiva á la úlcera de dicho órgano es demasiado conocida, para que me entreteenga en describirla, bastando para dar razon de su importancia la frecuencia con que se presenta, la que asciende según Gerhard al 13 por 100 del total de los casos de úlcera, y al 18 por 100 según Habershon, ocasionando un total de defunciones, del 95 por 100, si no se emplean los medios quirúrgicos (Mayo Robson).
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Lo que si debe conocerse perfectamente es la sintomatología que á tal hecho acompaña, porque del conocimiento prematuro del mismo, depende la implantación de una intervención quirúrgica precoz, única que cuenta con posibilidad de salvar la existencia del enfermo. En efecto, todos los autores, Boas, Mikulicz, Dieulafoy, Schnitzler, Hale-Wite, Mayo-Robson, Korte, Bazy, Castaigne, C. Dujatier, Sahli, etc., están conformes en que la operación prematura es la mejor condición para el éxito operatorio, y, las estadísticas de Finker, Wei y Forter son la más potente demostración de tal aserto.

Por tanto, en todo individuo con antecedentes ó no de úlcera gástrica (pues demasiado conocemos la posibilidad de la existencia de ulceras latentes, cuya primera y quizás única demostración es una hemorragia ó una peritonitis por perforación) que acuse un dolor agudísimo atroz, que se ha presentado repentinamente en el hueco epigástrico, la puñalada peritoneal de Dieulafoy, con aquella facies tan característica de la peritonitis, aún que falten los vómitos, el meteorismo y la temperatura sea baja, haremos bien en implantar el diagnóstico de perforación y aconsejar inmediatamente la intervención quirúrgica. En estos casos si que es preferible pecar siempre por carta de mas, pues hoy día demasiado sabido es, que aparte de la anestesia, pocos son los peligros de una laparotomía exploradora.

La indicación es, por lo tanto, clara en estos casos: intervención quirúrgica sea cual fuere el método que se emplee, ya se suture la perforación, ya se tapone y se la ve la cavidad peritoneal, ya como aconseja Braun se ocluya la perforación con una porción de epiplon, la cuestión es drenar, limpiar, y no aspirar nunca á que se repita el caso de Pariser, en el que la perforación no ocasionó la peritonitis, por estar el estómago vacío de alimentos.

Algo distinta es la conducta que al médico corresponde en los casos de perforación sobrevenida lentamente con el síndrome de la perigastritis. En este caso especial, el desarrollo
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de una peritonitis adhesiva puede ocasionar que la infección séptica quede circunscrita, limitada por un tegido escleroso, por adherencias que hagan imposible la generalización del proceso infectivo. Por este proceso de perigastritis es como el estómago puede establecer comunicaciones anormales, con distintos órganos que hagan precisa la intervención; con el pericardio (Guttmann), con la vejiga biliar (Rindfleisch), etc.

Claro está que la especial localización del proceso peritonítico, su marcha lenta, nos permiten más calma para determinar cual pueda ser el tratamiento oportuno, y en cada caso especial el procedimiento á seguir; será quizás posible esperar una curación natural, ya por evacuación del pus por la pared abdominal, por el intestino delgado, en el colon, en la pleura, etc., ya por formación de nuevas bridas cicatriciales. Indudable es que el diagnóstico de un abceso enquistado indicará la intervención del Cirujano para acabar con él, pero si se tiene en cuenta que estas perigastritis se producen generalmente en las regiones posteriores del estómago, pues en la anterior es muy difícil se formen adherencias á causa del deslizamiento del órgano sobre la pared abdominal, razón que al mismo tiempo explica que la perforación anterior ocasione generalmente la peritonitis generalizada, se comprenderá que á veces sea empresa de altos vuelos decidirse á operar un abceso perigástrico. Sin embargo, es preciso que se intente esta operación, antes de que la colección purulenta ocasione la infección de la economía, ó la formación de diferentes fistulas; gastrocólica, p. ej., de resultados muy molestos y de más difícil operación.

De todo lo expuesto se deduce, que, en los casos de perforación con peritonitis generalizada, es indispensable la operación precoz, y en los casos de peritonitis circunscrita, la medicina desempeña un papel muy insignificante; el bisturí del Cirujano es casi siempre tarde ó temprano el encargado de resolver el problema.
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Una complicación bastante frecuente de la úlcera gástrica, de marcha lenta, y, por lo tanto, que casi nunca reclama una intervención de urgencia, consintiendo al médico un análisis perfecto del caso y de los medios á emplear, está constituida por la estenosis pilórica, con su secuela inmediata la distensión del estómago, constituyendo lo que Boas llama «insuficiencia del estómago de segundo grado». El mecanismo productor es sencillo, fácilmente comprensible. Bien radique la úlcera en el orificio pilórico, y su cicatrización produzca la disminución de la permeabilidad; bien una ulceración distante, ó una hipercloruridia considerable produzcan el espasmo del piloro (Doyen), sea por cualquiera de estas causas, lo cierto es que este no se abre, pues es ley de fisiología deducida de las experiencias de Fremont, que el piloro no permite el paso del quimo imperfectamente elaborado, ocasionando dicho cierre ex temporáneo, la estancación del contenido, la fermentación del mismo, circunstancia que por su constante repetición ocasiona á la larga la distensión del estómago.

Claro está que la marcha del proceso es lenta generalmente, que la estenosis es ligera en un principio, y que, por lo mismo, los síntomas son pocos, difíciles de encontrar, pasando quizás desapercibidos á una observación no muy minuciosa; pero por su constante avance, por sus características especiales permiten la implantación de un preciso diagnóstico, logrado lo cual debe pensarse inmediatamente en el tratamiento.

(Continuará)
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NUEVO TRATAMIENTO LOCAL DE LA SÍFILIS EN SU PRIMER PERIODO*

POR EL

Dr. Hallopeau
Profesor agregado á la Facultad de Medicina de París

ESTE tratamiento consiste esencialmente en la introducción del medicamento específico, sea sobre el trayecto de los linfáticos que unen el chancro á su glándulo satélite, sea en la intimidad del chancro mismo.

Practica á que nos ha conducido, no el empirismo sino una serie de deducciones sacadas de hechos últimamente comprobados.

En su primer lugar nos ha parecido indisputable que la actividad virulenta del treponema varía en las diferentes fases de la enfermedad y que ella es notablemente más intensa en el chancro y su glándulo que en las manifestaciones secundarias.

Por lo que se refiere al chancro, esta superactividad guarda estrecha relación con sus dimensiones, su induración y su ulceración; éste es un hecho indiscutible y que salta á la vista, pero que no había sido, que supiésemos, apreciado hasta ahora.

Esta superactividad pertenece igualmente á los treponemas que emigran del chancro á su glándulo inicial, hecho que hemos evidenciado en nuestra comunicación al último Congreso de dermatología de Nueva York, habiendo demostrado en efecto con láminas en nuestro apoyo, que, si este glándulo se encuentra ulcerado por una influencia accidental como un chancro simple concomitante, sus treponemas dan lugar á la producción de un grupo de sífilis notables por su confluencia en gran número sobre una extensa superficie; su volumen, su elevación, su viva coloración contrastan con la benignidad de la erupción concomitante de roseola diseminada. Es menester admitir, en fin, como lo hemos indicado en las anteriores comunicaciones á la Sociedad de dermatología, una superactividad de los treponemas que emanan directamente

* Revue Scientifique, 11 enero de 1908.
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del chancro para transmitirse progresivamente al tejido celular que le rodea, en un radio de 12 á 15 centímetros, dando lugar á manifestaciones notables por su extensión y por su tendencia, sea á ulcerarse, sea á proliferar.

En estos hechos hemos encontrado la indicación de obrar directamente sobre los treponemas de virulencia exaltada y, de llegar por la acción directa de los agentas específicos, sca á destruirlo, por así decir en su origen, sea atenuar su actividad, transformando una sífilis de intensa gravedad ó media en una sífilis benigna.

Para nuestros primeros ensayos hemos dado la preferencia al atoxil de que se valió Salmón, poniéndonos en relieve su potente acción sobre la infección sífilítica con la gran ventaja de ser en general bien tolerado; esta última cualidad la consideramos esencial, porque las regiones donde el medicamento debe ser introducido son lo más frecuentemente de una textura delicada y ricas en linfáticos.

Hemos tenido ocasión de comprobar la aparición en muchos de nuestros enfermos, después de una ó de varias inyecciones, de linfagitis, si bien muy limitada y sin gravedad.

Por lo demás, teniendo á nuestra disposición una preparación tan activa como inofensiva, nos encontramos obligados á experimentar.

Para ejercer una acción continua sobre los elementos virulentos hacemos una inyección diaria con 10 centigramos de atoxil; en un caso de chancro mentoniano, el medicamento ha sido introducido por fricciones, renovadas tres veces por día durante cinco minutos, sobre el chancro mismo, con una pomada que contenía 50 por 100 de principio activo.

No hemos podido hasta hoy practicar este tratamiento sino en cinco enfermos; tratándose de una cuestión puramente científica, deberíamos presentar observaciones más numerosas, pero teniendo presente su gran interés práctico, si, como los resultados obtenidos nos lo permiten, consideramos desde el momento esta medicación como poderosamente eficaz, creemos un deber darla á conocer á los médicos encargados de combatir la enfermedad en los nuevos interesados que cada día forman legión.

En nuestros cinco enfermos cuyo tratamiento ha comenzado del 5 al 20 de octubre último, uno solo ha tenido roseola, no había recibido sino 5 centigramos de atoxil en cada inyección; esta última dosis se ha mostrado insuficiente; no se puede, sin embargo, decir que haya sido inactiva; la aparición de la roseola se ha retardado una docena de días y la erupción, respetando completamente el tronco, ha quedado limitado á las palmas de las manos, siendo de las más benignas; la observa-
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ción ulterior nos permitirá saber si esta atenuación de la virulencia será pasajera ó durable. En un hombre y en dos mujeres que han recibido durante muchas semanas las inyecciones cotidianas de 50 centigramos de atoxil, así como en el enfermo del chancro mentoniano, no han tenido hasta hoy trazas de accidentes secundarios, bien que el principio de la induración data de 75 á 85 días.

¿Qué ocurrirá ulteriormente? La enfermedad ¿será definitivamente detenida en su evolución? Si sobrevienen los accidentes ¿serán constantemente benignos, ó la sífilis volverá á afectar su habitual marcha? Cuestiones son las presentadas que sólo podrán resolver ulteriores observaciones. Se puede sin embargo, desde hoy deducir presunciones favorables de dos casos que hemos observado con anterioridad: un enfermo tratado en abril con un chancro indurado con seis inyecciones á la dosis de 50 á 60 centigramos en la región lumbar, ha quedado hasta hoy libre de accidentes secundarios; otro, después de haber ingerido en dos semanas nueve dosis de 75 centigramos de atoxil, no ha tenido durante cuatro meses ninguna traza de erupción secundaria, y la reseca de que ha sido afecto al cabo de este lapso de tiempo, ha sido de las más ligeras y de las más fugaces, debiendo recordar que Metschnikoff ha hecho abortar la enfermedad en los monos inyectándoles atoxil antes de la aparición del chancro.

¿Cuánto tiempo convendrá continuar esta medicación local? Se la puede prolongar mucho tiempo sin peligro, según resulta de las investigaciones de M. Foureau que las primeras dosis se eliminan á medida que se introducen las nuevas; nosotros nos proponemos guarnos por la induración ganglionar renovando, en cuanto sea posible, las inyecciones cotidianas hasta obtener su resolución. La acción eficaz de las fricciones de atoxil nos proporciona un nuevo modo de aplicación que conviene utilizar, proponiéndonos expolvorear constantemente con este medicamento las ulceraciones sifiliticas, y particularmente las del primer período si no son sobrado extensas.

Es posible que este tratamiento local baste á detener la evolución de la enfermedad.

Para no despreciar medios aconsejamos concurrentemente un tratamiento con el mercurio, proponiéndonos seguir nuestras investigaciones con el concurso de nuestros muy experimentados colegas de Cochin anejo y de San Luis, Mrs. A. Renault y Balzer, así como de nuestro excelente antiguo interno M. Railliet.
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Más es, también cosa conocida, que cuanto más potentes son los sentimientos del alma humana, tanto más difícil es expresarlos en su justo valor; es pobre todo concepto, es incolora la más galana figura retórica para traducir fielmente estos estados psíquicos. Las grandes alegrías y las acerbas tristezas, estos que podríamos llamar estados suprapasionales del alma humana, no se expresan: se sienten.

Así es que yo en este momento, que considero como una etapa inolvidable de mi vida, cuando analizo la valía del galardón que se me otorga, y la comparto con los escasos méritos que en mi concurren para ser digno de tan señalada merced, no es extraño que no pueda expresar tal y como quisiera las gratas sensaciones que mi espíritu agitan y connueven, constituyendo en homogéneo conjunto este agradecimiento sincero que no sé exteriorizar, á pesar de su intrínseca potencia afectiva. Lo siento, eso sí; tégase por muy seguro y grabado cual en granítica mole quedará en mi corazón, perdurando en él lo que dure mi existencia; cabiéndome la seguridad de que en el mismo encontraré el aguijón potentísimo que estimulando mi inteligencia é incitando mi voluntad, disminuya en algo aquella desproporción que tan clara vislumbro, habiéndome más apto para desempeñar de la mejor manera posible el cargo que en su seno ha tenido á bien asignarme esta docta Corporación.

Y ciertamente que de constancia singular tendré que dar pruebas para amortiguar ya que no el recuerdo que en vuestros corazones el cariño esculpió, que éste es eterno é indestructible aún por la misma acción del tiempo, el vacío material que en el seno de la Academia dejó el malogrado compañero D. Juan Alorda y Suñer, cuyas dotes intelectuales y amor al trabajo sería en vano que intentase ni tan siquiera imitar. Poco de la valía del médico ya desaparecido os podría decir yo. Coincidió mi ingreso en el seno de la Clase Médica de esta capital, con la exacerbación de la dolencia que en fatal é inexorable progresión debía agostar aún en flor una inteligen-