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Dieulafoy, después de un detenido estudio del apéndice ileo cecal, y de la etiología de la inflamación del mismo, después de destruir la teoría de Talamon de los cólicos apéndiculares (de igual mecanismo que los hepáticos), quizás ya con un criterio demasiado restringido, puesto que v. Hochstatter, Caspersohn, Goldbach, Treves, Sonnenburg, Boas y otros autores, admiten aún la existencia de tales crisis dolorosas, de duración cortísima y que ceden á la morfina, sin presentar síntoma alguno inflamatorio; Dieulafoy, como decía, sentó las bases del conocimiento íntimo del proceso, con su demostración, apoyada en los experimentos de Klecki, de la necesidad de existencia de una cavidad cerrada, bien por obstrucción calcuosa, catarral ó por extrangulación del apéndice, en cuya cavidad aumentaba la virulencia de los microorganismos, de cuyo modo quedaban explicados de una manera racional, los accesos de apendicitis aguda, con peritonitis, sin perforación previa del apéndice y dotada de los caracteres de enfermedad infectante é intoxicante en alto grado por sus microbios y toxinas; deduciendo de tal estudio, el absoluto criterio terapéutico de que no existe verdadero tratamiento médico de la apendicitis.

Claro está que Dieulafoy sentaba sus conclusiones nó al tun tun y de cualquier manera, sino que las deducía de lo que él tenía como verdaderos fundamentos científicos. La apendicitis es, para dicho autor, una enfermedad proteiforme, extremadamente grave siempre, «sabemos, dice, como empieza, no podemos, ni tan siquiera sospechar, cual será su evolución probable, cual su desenlace; la perforación del apéndice, no es precisa, para que estalle la peritonitis séptica; los síntomas pueden estar en razón inversa de la importancia del mal; parecer que se trata de un caso sumamente benigno y estallar de pronto los síntomas de una peritonitis por perforación, séptica en extremo; la apendicitis es enfermedad intoxicante;» y en estas condiciones, considerando lo peor que puede ocurrir, claro es, que un caso que se opere, sin que sea necesario, no puede
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contrapesar á los muchos que se perderían, de no ser inmediatamente operados.

En contra de esta opinión tan absoluta, se levanta Talaman, demostrando la existencia de formas benignas de apendicitis, y estableciendo frente á la apendicitis por perforación, con peritonitis, la que pertenece por completo al tratamiento quirúrgico, las apendicitis con exudado reabsorbible, plásticas, las que pueden curar y curan con solo un tratamiento médico bien dirigido; opinión apoyada por las de Fitz, Richardson y Mac-Burney.

Es, partiendo del concepto de la apendicitis enfermedad quirúrgica, que opinan los cirujanos exclusivistas, que el tratamiento médico podrá curar á lo más un ataque agudo de apendicitis, pero no llegará á evitar nunca las recaídas de la enfermedad, las que sólo obedecen á los medios quirúrgicos, y, de ahí la fórmula de operar á todo individuo que haya tenido una apendicitis. (Eichorts).

Pero, después de admitida la necesidad de la operación. ¿En que momento debe practicarse? ¿Debe operarse en pleno período agudo, ó en los intervalos de los ataques?

Mucho se ha discutido acerca de este punto. La Sociedad de Cirujía de París, dedicó una larga serie de sesiones á la dilucidación de tal extremo. Eminentces cirujanos aportaron á ella el fruto de su experiencia y estadísticas elocuentísimas; pero, no se llegó á un común acuerdo. Dos bandos diferentes se evidenciaron: los intervencionistas sistemáticos, sosteniendo que toda apendicitis debe operarse desde el momento que se diagnostique, y los contemporizadores que sientan la indicación quirúrgica, según las circunstancias especiales de cada caso.

Por lo tanto, el desacuerdo es aún evidente. La línea divisoria entre las apendicitis que pueden ser curadas por la medicina y las que, indudablemente, reclaman una intervención quirúrgica, está tan esfumada, que apenas si se llega á entrever.

Pero, sin embargo, en medio de lo que aparentemente es
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caótico y difícil de dilucidar, quien, analice imparcialmente los hechos, quien, sujete á un desapasionado juicio crítico todo lo que la luminosa bibliografía médica arroja sobre el particular, puede deducir actualmente conclusiones que pueden servir de base á una indicación terapéutica, en un momento determinado.

El conocimiento de la enfermedad, es indudable que es el punto de apoyo más firme de toda deducción práctica. No voy á describir, ni mucho menos el cuadro sindrómico de la apendicitis; fuera ofender y abusar á la vez, dos cosas que no son perdonables, ni aún aisladamente consideradas, pero, si debo recordar sus especiales formas clínicas, porque ellas, y únicamente ellas, y su diferenciación lo más exacta posible, facilitan sentar la indicación precisa.

La apendicitis puede ser: aguda y crónica.

La aguda puede subdividirse en: apendicitis benigna (cólico apendicular de Talamón y Boas, perforante y difusa supurada. La crónica puede ser tal simplemente ó recidivante.

Sonnenburg admite la siguiente clasificación:

Apendicitis catarral.
\[
\begin{cases}
\text{aguda.} \\
\text{crónica.} \\
\text{obstruente.} \\
\text{cística.}
\end{cases}
\]

Apendicitis perforante
\[
\begin{cases}
\text{con periappendicitis.} \\
\text{con peritonitis general.}
\end{cases}
\]

Agendicitis gangrenosa
\[
\begin{cases}
\text{sin perforación y con peritonitis séptica.} \\
\text{subsiguiente á una perforación incipiente.} \\
\text{con peritonitis circunscrita difusa.}
\end{cases}
\]

Lejars las reduce á tres tipos principales:

Apendicitis aguda franca con un grueso absceso y una gruesa masa.

Apendicitis séptica con síntomas locales atenuados y generales manifiestos.

Apendicitis subaguda atenuada, definitiva.
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Rotter la subdivide simplemente en circunscrita y difusa.
Sea cual fuere la clasificación que se acepte, ello es que siempre podemos considerar tres modalidades evolutivas esenciales.

Apendicitis aguda franca, con síntomas locales manifestos, pero, sin repercusión general grave.
Apendicitis gangrenosa, perforante ó no.
Apendicitis difusas supuradas.

Ahora bien, por poco que se medite, se comprende que, razonando bien y friamente, quepa en lo posible la implantación de un tratamiento puramente médico en ciertas formas, mientras que en las otras deba ser éste quirúrgico, por modo necesario.

Claro está que si esta clasificación fuera matemática, quiero decir, si la apendicitis revistiese estas formas y no otras, y aunque así no fuese, si su cuadro clínico fuera siempre claro y evidente, no hay duda que la indicación terapéutica resultará evidente también y de un modo inmediato á la mente del médico. Pero, como lejos de ser así, á veces estos tipos clínicos se confunden y amalgaman; como varios de ellos pueden ser simplemente distintas fases de un mismo proceso; como la apendicitis al parecer más franca, puede sin perforación previa convertirse en séptica difusa, puede infectar el hígado, como lo ha observado Dieulafoy, y convertirse en gravisima en breve lapso de tiempo; de ahí que la duda terapéutica se presente siempre á la mente del médico.

¿Quién puede dudar, por ejemplo, que ante un enfermo que aqueja dolor vivísimo en el punto de Mac-Burney, con temperatura elevada, pulso frecuente, y sensación de fluctuación en la fosa ilíaca derecha, la indicación quirúrgica se impondrá, como consecuencia necesaria?

¿Ni quien ni tan siquiera puede poner en tela de juicio, que á un enfermo de apendicitis, haya médico alguno que se entretega en engañarse á sí mismo, haciéndose creer que hace algo por el enfermo, al aplicarle cataplasmas calientes e inyecciones de morfina?
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Estos casos son claros, evidentes, no dejan lugar á dudas.

Pero ante un enfermo, con dolor violento en la fosa ilíaca derecha, con defensa muscular, pero sin temperatura que pase de 38 grados, con pulso en relación con la temperatura, sin señales de peritonitis, ni de infección general, es indudable también que pueden esperarse resultados favorables del tratamiento médico, y que éste, es el que debe emplearse.

La apendicectomía fuera en estas condiciones, una operación de lujo, sistemática, y en medicina, la sistematización terapéutica no puede erigirse en regla de-conducta; fatales han sido siempre sus resultados. Además, no tan desprovista de peligros intrínsecos está la intervención quirúrgica, para que pueda emplearse á tontas y á locas. Por lo tanto, es siempre mejor contemporizar, saber esperar, observar al enfermo y estar dispuesto á cambiar de frente, es decir, á recurrir á la indicación quirúrgica, en cuanto los síntomas que el enfermo presente hagan temer una generalización de la afección apendicular, ó una peritonitis séptica.

Y este es quizás el punto más culminante de la cuestión. Si podemos, en efecto, en un momento determinado, no con certeza absoluta, que tal cosa ya sabemos que en clínica es imposible, pero si con una buena suma de probabilidades á nuestro favor, determinar cual sea la marcha que sigue un proceso apendicular, y no hablo de prever lo que el porvenir nos reserva, porque esto es casi siempre imposible, entonces, la contemporización, ya en espera de una operación en frío, ya de una posible terminación franca, (la apendicitis obliterante que el mismo Dieulafoy admite, demuestra la posibilidad de esto último), es lógica, y será la conducta que debe observarse por elección.

¿Es factible tal cosa hoy día? ¿Podemos conocer cual sea el estado del apéndice en un periodo determinado de la enfermedad? Boas al hablar del tratamiento de la peritifilitis aguda, en su magistral tratado de las enfermedades del intestino, dice lo siguiente: «Gracias al inmenso material casuístico y estadís-
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tico de que hoy disponemos, nos es posible, en la mayoría de los casos, formarnos al través de las cubiertas abdominales una idea, sino completa, por lo menos aproximada del estado y particularidades del apéndice y de sus partes inmediatas, en todo momento.

Quenú, en la sesión de la Sociedad de Cirujía de París del 7 de marzo de 1902, llamó la atención acerca de la importancia que para la medida de la intensidad y de la toxicidad de la apendicitis tiene, la extensión de la zona dolorosa á lo largo de la cadena ganglionar mesentérica, y por lo tanto, la extensión del dolor ileo-cecal al centro del abdomen, debe ser siempre un síntoma de alarma, en el curso de una apendicitis. Cuando esta irradiación dolorosa se acompañe de diarrea, abatimiento, tinte amarillo de los tegumentos y aumento de la cifra de leucocitos en la sangre, es señal de formación de abceso ó de las formas inlectante ó ulcerosa, que reclaman el tratamiento quirúrgico.

Nelatón, da importancia pronóstica, como indicios de que la apendicitis se agrava, á la alteración de los rasgos fisónomicos, coincidiendo con un pulso frecuente, aunque la temperatura no sea muy elevada. La disociación del pulso y la temperatura son señales de extrema gravedad. Para este autor, la presentación de un dolor agudo, intenso, atroz, á la derecha del abdómen, acompañados de vómitos frecuentes, es indicio de la formación de un abceso.

Guinard, concede mucho valor á los transtornos urinarios y cardíacos, y Schwartz, además, del aspecto del enfermo y de la violencia del dolor, concede gran importancia al pulso blanco, como señal manifiesta de hipotensión arterial.

Para Cazin, la leucocitosis en día lejano del comienzo de la enfermedad, es signo de formación de abceso.

Rotter, concede gran importancia pronóstica, hasta el punto de convertirla en indicación de cesar en el tratamiento expectante y recurrir á la operación, á la evolución de la curva térmica, sentando, como final de sus estudios, la conclusión
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siguiente: «Cuando después del tercer día de enfermedad, y á pesar de un tratamiento interno planteado de un modo conveniente, se ve que la fiebre no presenta ninguna tendencia á descender, ó quizá asciende todavía más, ó bien que después de una pequeña remisión, vuelve á subir después del quinto día á 39 grados ó más, no se debe aplazar la operación.»

Reynier, Mignon, Picqué, Quenú, citan (Sociedad de Cirugía de París, Ses. 14 oct. 03) varios casos, en que la gran discordancia entre los síntomas locales y los generales, acompañados de diarrea, fueron los síntomas que señalaron la gangrena del apéndice.

Para Blumberg, (Sociedad de Medicina de Berlín, Ses. 19 jun. 07) la producción de un intenso dolor, cuando después de ejercer lentamente cierta presión en la fosa ilíaca derecha, de un enfermo de apendicitis aguda, se interrumpe de repente dicha presión, es signo de que se trata de un proceso purulento.

Ewald opina que hay muchos síntomas generales que pueden servir de indicación para operar y que antes de ello se debe esperar á que se presenten. «El médico práctico, dice este autor, es el que observando cuidadosamente al enfermo y adoptando un tratamiento adecuado en los casos de apendicitis incipiente, está llamado á servir de contrapeso al cirujano.»

Albu, entiende que para dar gravedad al proceso no es bastante con un solo síntoma, sino que es preciso que se presenten varios al mismo tiempo; la fiebre continua, el pulso frecuente, el vómito persistente, la convexidad de la piel sobre el foco patológico, el hipo, la postración, son señales de que es precisa la intervención del cirujano.

Borchard y Körte opinan, que, cuando y pesar de un tratamiento apropiado, persiste la fiebre alta, por más de 3 á 5 días, y durante este tiempo sigue mal ó empeora el estado general, y aumenta el tamaño de un exudado existente, la indicación interna debe ceder el puesto á la intervención quirúrgica.
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Y no puedo terminar esta larga cita de opiniones, sin recordar la de Sonnemburg referente al aumento de leucocitos de la sangre, cuando hay formación de absceso. Para dicho autor, el aumento del número de leucocitos, hasta 20,000 y aún más por c. c. de sangre, indica en los primeros días de la enfermedad una infección; en un estadio más avanzado, la presencia de pus en la cavidad peritoneal. La convergencia entre la marcha de las curvas, de la temperatura, del pulso y de la leucocitosis subiendo simultáneamente, demuestra que el organismo lucha enérgicamente contra la infección; al contrario, el descenso simultáneo hace deducir que la enfermedad tiende á la curación. El entrecruzamiento de las curvas es de un pronóstico desfavorable; en particular, una débil leucocitosis, con un pulso muy frecuente, y una temperatura baja ó elevada, atestiguan debilidad orgánica, no suficiente para oponerse á la marcha de la enfermedad.—(Concluirá).

COMENTARIOS APROPOSITO DE LA OPERACIÓN NUEVA DE FREUND CONTRA LA TISIS*

POR D. José Sureda Massanet

APROPOSITO de haberse publicado en Barcelona la traducción castellana de un estudio filosófico de Emerson, «La confianza en sí mismo», estudio maravillosamente estimulante del pensamiento y de la voluntad, que ha sido, probablemente, parte de culpa en que yo cometa la osadía de venir aquí, á molestar vuestra atención, decía uno de

* Conferencia de divulgación científica, dada en la Asociación de la prensa de Baleares, en 19 de marzo último.
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jos criterios más serenos y robustos de la intelectualidad española contemporánea, Miguel S. Oliver, el cual, si no dice siempre cosas nuevas, porque ésto, en nuestros días, es, naturalmente, menos posible aún que en los buenos tiempos del nihil novum sub sole, las dice de un modo nuevo, con riqueza de pensamiento, con expresión diáfana y sintética por pocos igualada; decía este insigne paisano nuestro que la ciencia es amena por naturaleza....

Si. La Ciencia se fuente eterna de placer, y en todo tiempo su hermosura ha sido celebrada por los filósofos, sus más altos servidores, y cantada por sus súbditos más lejanos, los poetas.

Las bellezas de la Ciencia se ensalzan igualmente en los Proverbios bíblicos que en los poemas de Byron; en la prosa de Platón y de Pascal, que en los versos de Milton y de fray Luis de León. Con un poco de paciencia bibliófila podrían menudearse las citas.

De Salomón es ya aquello de que «los caminos de la Ciencia son caminos deliciosos, y llenas están de paz todas sus sendas». «Las ficciones de las musas y los cuentos de las hadas—escribía Lord Byron—no podrán equipararse nunca á la belleza científica». Bacon aseguraba que «no hay placer comparable al de sostenerse en las alturas de la verdad».

Y la Ciencia, real ó virtualmente, no es otra cosa que la verdad: cuando no es el descubrimiento, es la teoría racional, fundada en hechos más ó menos comprobados; cuando no es el rayo directo de sol, es la aurora, el reflejo, la fosforescencia esperanzadora; cuando no es la verdad plenamente demostrada, es la noble aspiración, el camino hacia ella, hacia la verdad universal, impersonal, indiscutible, que ha de alumbrar las sombras de la vida, prosiguiendo así la lenta redención del hombre esclavizado por la ignorancia, la superstición y el misterio.

No parece probable que el hombre llegue á descubrir y á dominar, siempre dentro de los límites de lo finito, todas las verdades que inmediatamente nos rodean, como no es posible llegar al conocimiento de la causa primaria—causa causarum,—de la esencia íntima de todas las cosas, de lo que el poeta llamaba «el último porqué». «La realidad, dice Spencer, oculta bajo todas las apariencias, nos es y nos será siempre desconocida». Cognoscendo ignorari, et ignorando cognosci, decía San Agustín. Lo cual monta tanto como asegurar que por mucho que el hombre sepa, siempre será un ignorante....

Pero, así y todo, la Ciencia tendrá siempre, además de los encantos inherentes á las verdades conquistadas, el atractivo de la esperanza. Todo deseo lleva en sí el germen de una efectividad. Ved este pensamiento expléndido de Lessing, que he leído en Aquiles Loria: «si Dios
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tomase, decía Lessing, en una mano todas las verdades, y en la otra todas las virtudes necesarias para descubrirlas, y pidiese al hombre cual de las dos manos querría que abriese, el hombre deberá escoger la segunda, porque los esfuerzos necesarios para alcanzar la verdad son amenudo más secundos y bienhechores que la verdad misma.

Digo todo esto, porque, aunque no voy á tratar de verdades conquistadas, sino de caminos más ó menos tortuosos para llegar á ellas, y, lo que es mis, á evidenciar y comentar errores, he pretendido ampararme de esta belleza nativa de la Ciencia, como quién se agarra á un áncore salvadora, al decidirme á venir á ocupar esta tribuna, sitio de honor desde el cual os dirigen la palabra hombres cuya valía está, mucho más que la mía, en consonancia con la alteza de su objetivo.

En esta serie de conferencias organizadas por la Asociación de la Prensa, en qué la insignificancia de mi persona toma, en este momento, parte activa, me ha precedido un hombre respetable que une á su nativo valer y á sus profundos estudios históricos y filosóficos la experiencia de los años, que es ciencia de la vida, y otros hombres no menos conspicuos, lo que podemos llamar, sin hipérbole, la élite de esta tierra, tan fecunda en talento y en cultura individuales, me han de suceder. Todos conocéis á éstos, mis compañeros de... cátedra—y dispensad la expresión, en lo que á mí toca. Algunos de ellos son águilas del pensamiento, altos representantes de la intelectualidad española contemporánea, definitivamente consagrados y acogidos por la fama universal.... Ahora, considerad ml papel de cuerpo opaco y diminuto, en medio de esta constelación luminosa.

He venido á desarrollar un tema científico, y, lo que es más comprometido, un tema médico, confiado en que el interés del asunto ha de hacer por mí, lo que yo, de ningún modo, puedo hacer por él. Al revés de lo que hacia aquel sabio que demostraba andando el movimiento, yo no podrá demostrar esta tesis, á qué me acojo, de la ame- nidad científica, por la fuerza contundente, incontrastable, del ejemplo práctico. Una cosa es predicar, y otra dar trigo. Mi palabra, en vez de un medio, ha de ser, si acaso, un obstáculo. Porque no ha de hacer más que empañar el brillo natural de la verdad, del mismo modo que se empañan, por el vaho del aliento, las transparencias del cristal.

Pero haré lo que pueda para que, al refractarse la verdad científica en las impurezas del lenguaje, no pierda toda su virtud, y llegue hasta vosotros, como á través del cristal obscurecido por el aliento cegador, siquiera un débil rayo de su prístina luz.

Aunque es preciso reconocer lo difícil que es la claridad—y podría contaros, á este propósito, alguna anécdota curiosa—procuraré ser
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cabe muy bien que estudie en este momento las distintas indicaciones, médica y quirúrgica, aplicables al tratamiento de la misma; porque, tan exacto como es, que, cuando se trata de dilatación producida por estrechez cicatricial del piloro, su tratamiento corresponde pura y exclusivamente á la Cirugía; es también, que, cuando es debida á otras causas puede á veces curar con un sencillo tratamiento médico. El conocimiento de las causas nos dará, pues, de un modo bastante preciso y claro, cual sea la indicación que se deba seguir. La atonía de la fibra muscular del estómago debida á múltiples concausas (degeneración, hiperplasia, etc.), puede ser la causa de un vaciamiento difícil del órgano, aún con permeabilidad pilórica perfecta, y en este caso, un tratamiento médico bien entendido (dieta, lavados y masaje del estómago, etc.), pueden dar cuenta de la enfermedad. En cambio, en la estrechez cicatricial del piloro, en la hipertrofia del mismo, en la estrechez debida á tumores, únicamente la intervención quirúrgica, es la que, permitiendo el desagüe perfecto del estómago, puede volver á poner las cosas en análogas condiciones, á como se encontraban antes de la lesión.

La estrechez no cancerosa del piloro, dice Monprosit, es el triunfo de la gastro enterostomía.

En la estrechez espasmódica, si es debida á lesiones nerviosas centrales, ó á neurosis, puede esperarse con fundamento buen resultado del tratamiento interno; si es debida á hipercloridia pura, lo mismo puede acontecer; en cambio, cuando es producida por erosiones ó fisura del piloro ó de las regiones próximas, no cederá hasta que las causas hayan desaparecido. De aquí que, en estos casos, deba empezarse el tratamiento por una medicación interna, y acabar por la intervención cruenta, cuando la primera no da los resultados que de ella se podían esperar.

En concepto general, y en ello están conformes todos los autores, en aquellas insuficiencias gástricas en que pueda su- ponerse no son debidas á obstáculo mecánico, la indicación