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Revista balear de ciencias médicas (1908-07-15 00:00:00), página 28

MISCELANEA

Al dar cuenta en nuestro número del 15 de mayo último acerca de la nueva tributación que el Ministro de Hacienda había presentado al Congreso, por utilidades procedentes del trabajo personal, esclamamos: ¡Buen porvenir nos asegura el año 1908! y llamamos á su vez la atención de la clase médica española á la protesta contra la exorbitante contribución en proyecto.

No sólo es la clase médica española, sino que todas las Cámaras de Comercio de España, el Fomento del Trabajo nacional entero protesta y elevan exposiciones á las Cortes y envían sus representantes ante la Comisión general de presupuestos para que combatan enérgicamente dicho proyecto y concluyan con la súplica de que se establezca con carácter definitivo el actual sistema de tributación por patentes, ya que en realidad armoniza los intereses de la Hacienda con los del contribuyente.

Ante el fracaso probable ¿adoptará la clase médica española temperamentos de energía y servirá de unión moral y material de la misma?

Si nuestros Senadores y Diputados muy especialmente nuestro ilustre paisano Sr. Maura, que sortea con ha bilidad magistral y dirige con mayor entereza y virilidad los destinos del Gobierno, se interesan y apoyan las pretensiones de la clase médica española en este asunto contributivo, y, por lo tanto, de la de Baleares, tengan la seguridad absoluta de que obrarán en justicia y equidad y de que obtendrán el aplauso unánime de la misma y en particular de la de esta provincia.

El «III Congreso Español de Cirujía» se celebrará en Madrid, en abril de 1910. Los temas oficiales de dicho Congreso son los siguientes:

1.º Cáncer; estudio experimental y terapéutico.
2.º Cirugía torácica.
3.º Cirugía de las vías biliares.
4.º Tratamiento de las infecciones peritoneales post-operatorias.
5.º Tuberculosis renal.
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permite esperar en tiempo no lejano, en que esta facil y sobre todo inofensiva maniobra podrá ser substituida á las operaciones extremadamente serias que hasta ahora han sido el único y desesperado recurso en tales ocasiones.

La anuria calculosa es conocida clínicamente desde antiguo y en todos tiempos ha sido considerada como el accidente más grave de la calculosis renal.

Confundida al principio con las demás clases de anuria, no tardó en adquirir en sucesivos estudios una cierta personalidad bien marcada, por su frecuencia, su excesiva mortalidad y las circunstancias que en algún caso observado la rodeaban, haciendo su explicación difícil.

Las anurias ú oligurias que acompañan el cuadro de la asistolia y el de ciertas nefritis por toxi-infección aguda, si bien gravísimas, quedan relegadas en rigor á la categoría de síntoma del estado general que las produce, y los transtornos nerviosos y vasculares, y las lesiones epiteliales que en ellas conspiran juntos contra la integridad del riñón, son más que suficientes á explicarlas.

La anuria nerviosa es ya más importante desde el punto de vista de su patogenia, pero su rareza y su benignidad en la mayoría de ocasiones, la relegan á un segundo plano.

Las anurias por obstrucción de los uréteres, han sido pues, las que de un modo más especial han interesado á todos los autores, como es natural á los urólogos en primer término, y en estos últimos tiempos á los cirujanos. La obstrucción del uréter por un cálculo, se ha considerado como el tipo ordinario de esta clase de anurias y en orden de frecuencia, á mucha distancia, vienen luego la obstrucción por cáncer uterino ó prostático, por acodamiento en el riñón flotante, etc., etc.
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Hoy en día la anuria calculosa se estudia todavía en este grupo, pero, como veremos, no siempre realiza el tipo puro; en ella se reúnen á los efectos de la obstrucción, los de las lesiones renales por un lado y los de la inhibición refleja de la secreción por otra, que, á veces, bastan por sí solos.

En los tratados clásicos de Civiale y Reliquet en Francia de Morris en Inglaterra, de Newmann en América, encontramos una exposición clínica detallada y completa del cuadro de la anuria calculosa; pero, si las maravillosas dotes de observación de estos autores bastaron al conocimiento de su sintomatología, hasta tal punto que el esquema trazado por ellos conserva aún hoy en día todo su valor, no pudieron en cambio permitirles el abordar y resolver con suficiente suma de datos el intrincado problema de su patogenia.

Esta empieza sólo á vislumbrarse á partir de las primeras operaciones que con un fin terapéutico se efectuan en casos de anuria calculosa. En 1881 Merklen en un excelente trabajo reune todo lo conocido hasta su época; en el año siguiente Thelem (alemán) el primero, inaugura la era operatoria interveniendo en un enfermo anúrico por cálculo ureteral que extrae por pielotomía obteniendo un completo éxito. A partir de este momento, los trabajos se suceden con rapidez y aportan nuevos datos al estudio. En 1885 se consagra la terapéutica quirúrgica en las discusiones de la Clinical Society al presentar Wilmott, Bennett May y Clement Lucas sus observaciones. En Francia Mollière, de Lyon, interviene con éxito en el mismo año, y más tarde Bardenheuer, Lange, Parker, Godlee, Ysraël, Lucas-Championniere, Tuffier, Albarrán, ensayan procedimientos operatorios nuevos, publican sus resultados, é intentan estudiar de un modo científico la cuestión, á la luz reciente que recibe de sus operaciones, experimentos y autopsias.

En Congresos, Revistas y Sociedades el asunto está á la orden del día y las observaciones se suceden.

Legueu hace un resumen muy notable que es un capítulo de su trabajo general sobre la calculosis renal, («Des calculs
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du rein et de l'ureter au point de vue chirurgical 1891); Al-barrán y Tufier redactan sus artículos bien conocidos, en las Enciclopedias de Le Dentu y Duplay respectivamente; citemos también la tesis de Donnadieu, completísima, la de Herber, la más moderna de Grifin, etc.

¿Qué cambios imprimen estos estudios en la concepción clásica de la anuria calculosa? Ante todo, ¿cuál era la explicación aceptada?: Se decía, el enfermo no orina (sin ser reten- cionista vesical) porque la secreción de un riñón no llega á la vejiga por obstrucción calculosa de su ureter, y la del otro riñón, ó no existe (riñón único, enfermedad anterior) ó se ve detenido por idéntico mecanismo.

Esta fórmula extremadamente simplista no bastó á expli- car todos los casos en cuanto los cirujanos pudieron compro- bar de visu en sus operaciones y autopsias el estado de ambos riñones; múltiples observaciones demostraron: 1.º que si la obstrucción del uréter era la regla, no era sin embargo en to- dos casos completa; que en algunos no existía, pues el cálculo estaba libre y movilón en el interior de la pelvis renal, y que en dos ó tres ocasiones no había siquiera cálculo alguno, y si sólo las lesiones habituales de la litíasis con ligero aumento de are- nillas. 2.º que aún en los casos típicos de obstrucción comple- ta, sólo por extrema rareza se notaba retención de orina en la pelvis renal; lo frecuente, lo sistemático era encontrar apenas una cucharada de líquido sin distinción ninguna, y que en cam- bio se podía notar siempre una extrema congestión del parén- quima que aumentaba el volumen de la glándula hasta en un tercio. 3.º que si de ordinario la unilateralidad de la obstruc- ción era la regla y que si en estos casos la no existencia del otro riñón ó su enfermedad avanzada y extinción anterior del poder secretorio, bastaban á explicar la anuria, no faltaban otros casos en que, no había lesiones por parte del riñón opuesto capaces de dar cuenta de su falta de funcionamiento y que esto, por el contrario, se recobraba al desobstruirse el riñón calculoso.
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Como es natural demostradas y depuradas estas conclusiones una y otra vez, cambiaron el aspecto de la cuestión que ya no pareció tan sencilla y que aún hoy en día conserva buena parte de su obscuridad.

Para comprender en la medida de lo posible las condiciones patogenéticas de la anuria calculosa, necesitamos conocer primero cual es el estado del riñón calculoso y el de su congénero (sea ó no asiento de la misma afección): sólo la anatomía patológica de ambos riñones podrá después darnos la clave y explicarnos el porqué de la anuria en circunstancias á primera vista un poco ilógicas.

Anatomía patológica del riñón calculoso

Hay que distinguir netamente los casos de litiasis aséptica y los de calculosis infectada.

En la litiasis aséptica ¿cuál es la influencia del cálculo sobre el riñón? Los experimentos de Tuffier (en perros) y los de Legueu (en conejos) son absolutamente demostrativos de la tolerancia extrema del riñón para con los cuerpos extraños no infectados; estos autores han introducido por nefrotomía en la pelvis y hasta en pleno parénquima renal, cálculos de diversos tamaños y formas asceptizados previamente. Los animales que han curado de la operación, han sido sacrificados una, dos, varias semanas después, y el riñón era normal salvo en la parte correspondiente á la cicatriz visible de la nefrotomía.

En el hombre, en principio, puede decirse que el riñón tolera también el cálculo aséptico, pero, las condiciones no son las mismas de los experimentos en animales. En éstos el riñón antes de contener el cálculo estaba sano, en el hombre se trata de un riñón con lesiones de nefritis diatésica de origen litiasico, y reacciona por tanto á la acción del cuerpo extraño de un modo diferente. Además, aun prescindiendo de esto (que ya
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veremos no es despreciable sino al contrario sumamente importante para nosotros) el cálculo, caso de que no pueda influir por el simple contacto y roce con las paredes de la pelvis, ataca el riñón por un mecanismo perfectamente conocido y estudiado, la retención renal más ó menos acentuada, pero á la que á la larga no podrá escapar ningún enfermo.

Resumamos estas dos clases de lesiones: la nefritis diatéctica y los fenómenos de retención.

La primera ha sido demostrada principalmente por Albarán que la define «como alteración anatómica dependiente de la causa original de la litiasis» esto es, como producto de la irritación producida al filtrar á través del parénquima renal las sales que en excesiva cantidad se encuentra en la orina de los que más tarde serán calculosos.

Esta nefritis descamativa será quizás un modo de explicar también la precipitación de las sales para formar la piedra, ya que, modernamente, parece ser admitida la teoría que quiere ver en todo cálculo un núcleo ó retículo orgánico.

Esta nefritis por su naturaleza misma, es bilateral (reten- gamos este dato!) precede y ayuda la formación de la piedra en uno ó en ambos riñones según los casos, y evoluciona á la par que esta, y se agrava como es natural bajo su influencia.

Las lesiones tributarias de esta nefritis varían según su mayor ó menor antigüedad, pero en general puede decirse que epiteliales sobre todo en sus comienzos no tardan en producir la reacción de esclerosis intersticial; en el epitelio de los canaliculos vemos las células menos distintas, con degeneración gránulo-grasosa ó hialina, entre los tubos el tejido conjuntivo denso se transforma en fibras, las paredes de los vasos aumentan de espesor, y se rodean, sobre todo al nivel de la bóveda supra-piramidal, de fibras musculares lisas (Jardet): el glomérulo tiende á la atrofia y la cápsula de Bowmann aumenta.

Macroscópicamente el riñón al principio normal y quizás ligeramente aumentado de volumen, disminuye después considerablemente; la substancia cortical y la medular son difícilmente distinguibles y la cápsula renal adhiere fuertemente.
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Como en toda nefritis atrófica, es frecuente observar la formación de quistes, de ordinario de un modo discreto, á veces en tal abundancia, que desfiguran las glándulas y le dan el aspecto del riñón poliquístico.

Y ahora estudiamos los fenómenos de retención renal; nos referimos sobre todo á las pequeñas retenciones. La hidronefrosis típica, sinó tan excepcional como han querido Arnould y Legueu (estos autores llegaron á negar todos los casos presentados menos los de Stearezon y Antona), es cuando menos rara. Y la explicación del hecho la tenemos precisamente en las alteraciones renales previas de nefritis diatésica que hemos descrito; cuando el cálculo obstruye más ó menos la embocadura del uréter, la retención se hace en un riñón escleroso que se dilata difícilmente.

Pero si esto es verdad, no lo es menos también, que la hidronefrosis calculosa existe; Albarrán ha podido reunir 24 observaciones demostrativas de las cuales 6 son personales. Yo mismo puedo citar un caso observado recientemente (también en colaboración con el Sr. Darder), hidronefrosis pura á consecuencia de una obstrucción ureteral en el curso de un cólico nefrítico, que desapareció ó disminuyó enormemente con la expulsión de cálculo. No pretendo exponer este caso como prueba de la posibilidad del desarrollo agudo de una hidronefrosis; no conocía anteriormente el enfermo y no puedo afirmar la ausencia de retención antes del cólico; lo que si diré que se señaló cuando menos á la atención del enfermo de un modo brusco, con acompañamiento de horribles dolores y que la orina antes, en y después del ataque permaneció siempre clara.

Las pequeñas retenciones no son en cambio negadas por nadie; frecuentísimas, ellas nos explican las alteraciones renales por cálculo aséptico; este al impedir más ó menos el libre desagüe de la pelvis reproduce en el hombre de un modo lento las condiciones morbosas de una ligadura aséptica del uréter (Legueu). Y hay que añadir, que el cálculo no sólo puede por
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si mismo producir estas pequeñas distensiones, obturando el uréter, sino también por otro mecanismo que ha estudiado perfectamente Albarrán; la irritación producida por la piedra ó arenillas sobre las paredes de la pelvis renal y embocadura del uréter, determinan en ellos una uretero-pielitis aséptica á tendencia esclerosa que estrecha el conducto y constituye un obstáculo al libre paso de la orina, esta verdadera cicatriz queda, aunque el cálculo pase á la vejiga y sea expulsado; y como en la hidronefrosis existe el círculo vicioso de la formación del espolón pélvico y las acodaduras secundarias que á su vez influyen aumentando más y más la obstrucción, se comprende fácilmente la existencia de retenciones renales verdaderamente inexplicables como causa, si no apelamos á la historia antigua de litiasis del enfermo; la causa desapareció y quedaron los efectos. Sobre el particular, Bernard ha llamado la atención acerca de la influencia que ejercen en lo futuro las lesiones ureterales por debaces úricas en la infancia.

Puesto que las retenciones, hemos dicho, reproducen el experimento de la ligadura del uréter, estudiando las lesiones de este último, casi conoceremos las que deben á priori encontrarse en el que nos interesa de la litiasis.

Respecto al particular nos sobran datos: las experiencias de Straus y Germond, Griffiths, Albarrán, Bertensohn, Migliotti, Anfrecht son clásicas. Todos convienen en señalar una fase de ectasia sobre todo al nivel de los tubuli contorti produciendo un aplanamiento del epitelio que pierde su estriación fase, por tanto, marcadamente epitelial, á la que subsigue cuatro ó cinco semanas después, una fase de atrofia; atrofia del glomérulo pegado á la cápsula de Bowmann engrosada, atrofia de los túbuli recti y contorti cuya luz apenas existe y reacción del tejido conjuntivo que produce una esclerosis más intensa en caso de ligadura séptica, pero que de todos modos existe aún con la ligadura aséptica (Albarrán).

Estos datos al ser aplicados á la distensión por litiasis varían algo, las condiciones no son idénticas, en la litiasis
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Revista Balear de Ciencias Médicas

ANURIA CALCULOSA
CONTRIBUCIÓN A SU ESTUDIO
CASO CLÍNICO
CURACIÓN OBTENIDA MEDIANTE EL CATETERISMO URETERAL (1)
POR EL
Dr. D. Luis Frontera Estelrich

(Conclusión)

Después Donnadieu en su estadística encuentra 4 casos análogos, y luego vienen los de Yodlee y de Leonti, y más tarde Albarrán, Tussier, Israël, todos los cirujanos nos relatan casos absolutamente demostrativos de anurias completas con un riñón cuya secreción existía, y que reaparece de nuevo al intervenir sobre el compañero obstruido. Albarrán principalmente da cuenta de un hecho que tiene el valor de una experiencia; en una ocasión, por error de diagnóstico, practica la nefrotomía en el riñón no obstruido; apesar de morir el enfermo, la orina que inunda el apósito durante 24 horas prueba bien el restablecimiento funcional en el riñón nefrotomizado que estaba, por lo tanto simplemente inhibido.

(*) Memoria presentada á la Real Academia de Medicina y Cirugía de Palma.
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más ó menos... ¿no estará, pues, tanto más contraindicada la sutura inmediata cuando se opera sobre un enfermo anúrico, y para vencer esta anuria?

Creemos, pues, que el tratamiento moderno de un anúrico es el siguiente; operar en cuanto notemos los más ligeros síntomas de intolerancia (período de transición de Donnadieu, (y operar por talla lumbar practicando una nefrostomía amplia del riñón obstruido. La operación debe ser todo lo rápido posible; si la piedra puede ser extraída en el acto, mejor, pero si para obtenerla debemos traumatizar y alargar sobremanoera el acto operatorio, más vale dejarla y movilizarla en otra ocasión. Si no se encuentra piedra alguna y sólo un acúmulo de arenillas, se lava abundantemente la pelvis y se drena. En condiciones parecidas se han obtenido buenos resultados.

Este era pues el programa que nos proponíamos seguir en nuestro caso, cuando, deseando agotar todos los medios de intervenir, nos propusimos antes intentar el cateterismo del uréter izquierdo y vaciar la retención enorme que constatabamos en el flanco del mismo lado.

En aquel momento, como ya dije, ignoraba el caso de Imbert completamente, pero la idea del cateterismo era tan lógica, que no se puede recabar de ello mérito alguno. Conocía si un caso de Albarrán, en que éste detuvo una crisis de cólico nefrítico mediante el cateterismo y lavado de la pelvis, y el mismo autor recomienda esta técnica en la anuria, aunque confesando no haber tenido nunca ocasión de ponerla en práctica.

He de decir que mi confianza en el método no era entonces muy grande; pero, como la maniobra resultaba inofensiva, (y esta ya es su primera ventaja) decidí ensayarla.

Como la vejiga no estaba enferma, pudo lavarse rápidamente, y llenarse moderadamente con unos 160 gr. de agua boricada estéril. Introduce un cistoscopio o cateterismo ordinario de Nitze armado con una sonda á estremitad cortada en pico de plata N.º 7.
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Un breve exámen de la cavidad me demostró una mucosa sana, normal, un poco congestionada solamente á la izquierda; los dos orificios ureterales se veían claramente, bien situados y sin ninguna alteración.

Me fué relativamente fácil introducir una sonda en el orificio izquierdo, y al empujarla penetró con toda libertad hasta muy cerca de la pelvis; entonces noté una sensación ambigua, más bien que frote ó rozamiento fuerte, la sensación de pasar á través de algo... y enseguida un chorro fino, pero que salía con fuerza por la extremidad inferior de mi sonda, me indicó que el obstáculo había sido vencido.

Conseguido nuestro objeto, retiré el cistoscopio y dejé la sonda ureteral permanente; el líquido de retención claro, bien coloreado, continuó saliendo á chorro durante veinte, veinticinco minutos, quizás media hora; porque la sonda núm. 7, como es sabido, tiene una luz escasa. Después de este tiempo pudo observarse el perfecto funcionalismo de aquel riñón, pues la sonda continuó dando orina, pero ya á intervalos rítmicos que correspondían á las eyaculaciones ureterales normales.

No hay que decir que la enferma experimentó enseguida de vaciada la retención una notabilísima disminución en su dolor.

Hé aquí el exámen analítico del líquido retenido (que como todos los sucesivos que indican, es debido á la amabilidad de nuestro colega el Sr. Sampol).

Reacción, ácida
Urea, 8'87 por 100
A. úrico, 1'66 id.
Cloruros 3'3 id.
Leucolitos, muy pocos.
Cilindros gránulo-grasosos en cantidad.
Cristales de ácido úrico y urato sódico.
Albumina, indicios.

El análisis de la secreción que se restablece y se vierte
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por la sonda permanente, acusan con intervalos de 10 y 12 horas un progresivo aumento de valor de eliminación; la urea sube á 10'17 y á 11'50, los leucocitos desaparecen, los cilindros permanecen estacionarios.

El cateterismo del uréter ha sido practicado al anochecer; al visitar de nuevo la enferma el día siguiente, nos enteramos de que, con todo y haber funcionado la sonda sin ningún obstáculo, la enferma tiene toda la cama calada, y manifiesta de vez en cuando deseos de orinar que acaban con la expulsión de algunas gotas que salen entre la uretra y la sonda.

Un catéter introducido en la vejiga demuestra que ésta está llena de un líquido claramente distinto del que sale gota á gota por la sonda uretérica.

Este segundo líquido, indudablemente secreción del riñón derecho que ha recobrado sus funciones, es turbio, deja un ligeró depósito y dá el siguiente análisis:

Reacción, neutra.
Urea, 7'30 por 100 (la del r. izquierdo en el mismo tiempo es de 11'50 por 100).
Cilindros, no contiene.
Leucocitos en grandísimo número.
Albumina, indicios.
Cristales de A. úrico, uratos y oxalato de cal.

No puedo dar la cantidad total, porque la enferma orina en la cama la mayor parte de veces.

La interpretación del caso, á posteriori, no deja lugar á dudas; el riñón izquierdo sufrió un proceso de alteración que no podemos determinar exactamente, ¿había un cálculo que desplazamos con la sonda? ¿se trataría simplemente de masas aglutinadas de arenillas? Yo me inclinaría á juzgar lo último, teniendo en cuenta la sensación recogida al entrar con la sonda, y las arenillas que en cantidades enormes fueron expulsándose en los días sucesivos. El riñón derecho enfermo é infectado