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Con harta razón fuera tachado de iluso quien pretendiera curar la disnea del garrotillo con una poción ó con una inyección de morfina; no así quien administre ésta con objeto de calmar los accesos disnécicos transitoriamente, para dar tiempo ó para aplazar el acto operatorio. Hay que tener en cuenta que en el crup sobreviene la anoxemia por dos maneras: una lenta y creciente á medida que la estrechez de la glotis se acentúa; otra por manera aparatosa, violenta, con accesos de sofocación, durante las cuales el niño lanza sus manos primero al aire, después á su cuello para arrancarse el estorbo que le ahoga y, por fin, se agarra á las barandas de su cama para fijar sus brazos á modo de barras rígidas y obligar á los músculos inspiradores supletorios á que contribuyan á la inspiración forzada, inspiración tanto más penosa, cuanto más aumentado se halla el obstáculo y más fatigados sus músculos.

Así vemos esos niños en dos aspectos distintos: en un momento determinado están dormitando acostados sobre el lado derecho ó el izquierdo; respiran con ruido, con ese ruido de sierra tan característico y que nos permite hacer el diagnóstico á unos metros de distancia y sin ver al enfermo, con solo oírle; en otros momentos cuando se les despierta, cuando se les quiere examinar las fauces contra su voluntad ó aun con su aquiescencia, el cuadro cambia radicalmente: la inspiración se hace atropellada, incompleta, pónese amortada su cara, sus venas se hinchan, protestan, pero su voz ronca no acompaña al gesto, y en aquel agitarse, mueven la cabeza de un lado para otro, alargan el cuello, cubrense de un sudor frío, se extravía su mirada y morirían por asfixia rápida si la misma carboniemia no aplacara el espasmo de la glotis, el cual, al ceder, favorece la respiración, sosiega el corazón, restablece el curso circulatorio y realiza una calma aparente; porque esta tempestad cede, pero la respiración ruidosa y la asfixia lenta continúan de una manera persistente. Si momentos antes de esta crisis ó momentos después aplicamos nuestros dedos pulgar é índice al extremo inferior de cualquiera de los dos músculos esterno-cleido-mastoideos, no percibiremos, al final de cada inspiración, en esa porción esterno-clavicular el espasmo tetaniforme, vibrante de las fibras musculares, signo de alarma descrito por Bayeux y que significa que la tolerancia muscular se va agotando y que debe operarse cuanto antes, pues de lo contrario la asfixia lenta se hará rápida, la quietud del niño se tornará en agitación constante, no en forma tempestuosa, de crisis, sino contínua, hasta dar con la energía muscular en la astenia, en la impotencia y en una calma engañosa, en una palidez cérea, en una languidez que contrasta con el vigor anterior y que son los comienzos de una muerte
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irremediable, por inhibición bulbar y por agotamiento muscular. Ese bienestar aparente es la muerte inicial; significa la entrega de toda re sistencia; pocos minutos después el niño da tres ó cuatro boqueadas y queda muerto. No le salva ya ni la operación.

Claro está que cada crisis de estas, provocada por el reconocimiento necesario del médico ó por la irritación del niño ante las solicitudes impertinentes de la familia, contribuye á agravar la situación, á acortar el período de tolerancia del niño; en cambio, si no se le fustiga por uno ó otro motivo, va el niño dando tiempo á que el suero desarrolle toda su acción ó á que el operador, advertido del peligro, llegue al lado del enfermo y resuelva el problema mecánico de la respiración.

Pues bien, en esas crisis accesionales, en esos espasmos transitorios que tan cruelmente acortan la vida del niño, está la indicación utilísima de la morfina en el crup. Hay, además, variantes clínicas de garrotillo en cuanto á la evolución: en unos casos la enfermedad evoluciona en dos, tres ó cuatro días; en otros, ya sea por la virulencia excesiva del gérmen, ya por condiciones nerviosas ó laríngeas del enfermo, la sofocación va á marchas forzadas, con tal rapidez, que en sólo 24 horas se ha presentado la primera manifestación del mal y la última, ó sea la asfixia inminente. En este segundo caso encuentra también la morfina una interesante indicación, pues retarda la celeridad de la marcha.

He dado la morfina á cinco niños con crup, y en todos he comprobado su acción sedante sobre los ataques accesionales de disnea; en dos de ellos el efecto fué patente.

Caso 3.º.—Un niño de 23 meses; le ví en la barriada de San Andrés, el 17 de octubre próximo pasado. Dos días antes había empezado el crup y hacía 18 horas que el médico de cabecera le había hecho la primera inyección de suero; á las cuatro de la tarde, 14 horas después de hecha la inyección, había tenido un ataque imponente de asfixia y fué llamado para hacer la intubación; cuando me hallé á su lado había pasado la crisis y el niño estaba con dificultad respiratoria, pero no había urgencia de operar. Le prescribí una nueva inyección de suero y la fórmula de morfina que acostumbro, que es la siguiente:

    Cloruro mórfito.
    1 centígramo.

    Agua destilada
    80 gramos.

    Jarabe de azahar
    20

M. para tomar una cucharadita de café cada hora ó cada hora y media.

El niño pasó aquella noche muy tranquilo; respiraba con ruido, pero sin ninguna crisis de sofocación; no obstante, á las nueve de la
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mañana siguiente, ó sea á las 31 horas de la primera inyección, surgió de nuevo otra crisis de sofocación; el padre vino desesperado á buscarme para operar, en la creencia de que cuando llegáramos á su casa el niño habría muerto asfixiado. Ocurrió todo lo contrario; el niño estaba tranquilo, con la respiración más amplia; en aquella crisis había expulsado una membrana y tras de la expulsión había empezado á mejorar resuelta y definitivamente. No he vuelto á verle más, pero me consta que el niño se curó sin tener más crisis de ahogo.

5.º caso. Es un niño de 50 meses, asistido por el Dr. S., en Sans. Le vi á las siete de la tarde del 7 de enero corriente; le encontré durmiendo y, no obstante, su respiración era rudísima; inspiración y expiración se oían á gran distancia; al examinarle las fauces tuvo una gran contrariedad y le acometió una intensa crisis de sofocación. Hacía 22 horas que se le había hecho la primera inyección de suero; había tenido tres ó cuatro crisis parecidas en la misma tarde. Aconsejé que dieran con urgencia la poción con morfina y acto seguido la segunda inyección de suero. Se dispusieron los preliminares para la operación por si la asfixia aumentaba. La morfina fué calmando la agitación respiratoria y evitó la crisis. El niño curó sin necesidad de operación.

Por lo tanto, queda demostrado por la teoría y por la práctica que la morfina es un poderoso auxiliar del suero en el garrotillo y atenuando ó evitando las crisis de sofocación por espasmo, da más tiempo á que el suero produzca sus efectos curativos.

Hace más de once años (1), al resumir la campaña suerista en la distería, afirmaba yo que dando el suero en los primeros momentos de sospecharse la existencia del crup difterico, se reduciría considerablemente, casi se anularía, la ocasión de hacer la traqueotomía ó la intubación; la experiencia de estos once años ha comprobado tal afirmación, y puedo añadir ahora que la asociación de la morfina con la antitoxina difterica hará todavía menos frecuente la necesidad de operar en el garrotillo,

(1) Martínez Vargas. Resultados positivos del suero antidiférico. Barcelona, 1897.
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CORIZA ESPASMÓDICO Y AUTO-INTOXICACIÓN

POR
P. Cornet

TRAD. POR
D. Gabriel Oliver y Malot

(Conclusión)

POR de pronto, es preciso consignar que en los individuos afectos de coriza espasmódico, sobre todo de corizas hidrorréticos, son muy frecuentes los transtornos intestinales. Pero es preciso buscarlos, porque un enfermo que va á consultar al laringólogo le habla con profusión de detalles de la nariz ó de la garganta, pero no hace ninguna mención de lo que se refiere á su estado de salud general. Además, la afección intestinal puede únicamente manifestarse por ligeros síntomas, que de buena fé pueden ser considerados sin importancia, de suerte que si el especialista se contenta con un interrogatorio somero, se expone á desconocer completamente las alteraciones orgánicas más importantes.

Además del elemento frecuencia, he comprobado otro hecho muchas veces: es que una crisis nasal aparece con frecuencia en un desorden de régimen en una digestión difícil, en una recrudescencia de los síntomas de enteritis, etc. Mi observación concuerda plenamente, bajo este punto de vista, con la de Monnier y no se puede ver en estos hechos una simple coincidencia: «Que no se nos objete dice este autor, que es una ilusión, porque además de los hechos positivos en los que hay justa posición absoluta, por así decirlo, entre la aparición de nuevos accesos de rino-bronquitis y un transtorno de régimen; conocemos bien la dispepsia tóxica que nada puede yugularla más que un régimen severo, régimen lacteo temporalmente.»

¿Cómo pueden repercutir sobre la mucosa pituitaria los transtornos gastro-intestinales? De diversas maneras, sin duda, y en primera línea, por vía refleja. Una irritación de los filetes nerviosos vago-simpáticos á la altura de la mucosa intestinal puede propagarse á los centros bul-
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bares, reflejarse en el núcleo gelatinoso y determinar transtornos funcionales variados en la zona de inervación del trigémino. Esto explica el prurito nasal que se observa algunas veces en los niños que padecen lombrices intestinales. También en los dispépsicos sin intoxicación, se observan con frecuencia transtornos vaso-motores y secretorios en los tegumentos de la nariz y de la cara que se renovaban con regularidad en el curso de cada digestión, alteran poco á poco los tegidos y acaban por producir la inflamación, de las glándulas de la cara y el acné. Según Jacquet estos fenómenos congestivos y secretorios que preparan las alteraciones anatómicas, son fenómenos reflejos. La irritación parte del tubo digestivo, «distiende los vasos, calienta, enluce la cara y la aflora de flores malsanas; es esta subirritación también la que excitando las glándulas, hace la piel lustrosa y grasa. «Los individuos que padecen dermatosis nasales de origen digestivo tienen con frecuencia coriza á báscula que llega á producir la rinitis hipertrófica; en tanto es así, en cuanto tres enfermos que me han consultado por padecer dermatosis de esta naturaleza, he podido convencerme que padecían de coriza vaso-motor. Es sabido con que facilidad se ponen tumefactos los cornetes. Están sujetos á accesiones congestivas, como los tegumentos de la cara, mucho más por estar dotados de tegido erectil. Los tegumentos de la nariz y de las mejillas están inervados por la rama nasal del nervio oftálmico y por el maxilar superior y estos mismos nervios inervan las fosas nasales, logicamente se debe reconocer la misma patogénia á los transtornos que residen simultáneamente en las diferentes partes del territorio nervioso, y atribuir también á origen reflejo los fenómenos vaso-motores de la pituitaria, si como cree Jacquet, las manifestaciones tegumentarias reconocen este origen.

Sin embargo, esta teoría refleja no puede aplicarse á todos los corizas espasmodicos que evolucionan en los dispépsicos. En los corizas con hidrorrea, por ejemplo, he comprobado siempre, que los transtornos gastro-intestinales van acompañados de auto-intoxicación, y la intoxicación me parece un factor morboso de los más importantes.

Las toxinas reabsorbidas en el intestino, se esparcen en la economía y determinan á la larga diversas alteraciones orgánicas. La observación clínica demuestra que hay en la auto intoxicación gastro intestinal alteraciones de la sangre, del hígado, del bazo, de los riñones, de los pulmones, y, esto no es una hipótesis, pues estos hechos se encuentran comprobados por los trabajos experimentales de Charrín sobre los venenos intestinales. ¿Porqué la mucosa pituitaria no ha de sufrir también la invasión de las toxinas en circulación? En la intoxicación
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gastro-intestinal, los emunetorios, como el riñón y la piel, son el sitio de lesiones determinadas por el paso de las toxinas eliminadas en abundancia, y las dermitis de los auto-intoxicados pueden reconocer este origen; Leredde y Robín creen que estas lesiones cutáneas son ocasionadas por la eliminación directa por las glándulas sudoríparas de las toxinas en circulación; los animales en que verificó los experimentos Charrín, presentaban alteraciones cutáneas. Sin prejuzgar el origen de las secreciones en los corizos espasmódicos, ya se trate de una trasudación sanguínea, como quiere Brindel, ya se trate de una secreción glandular, como sostiene Lermoyez, es preciso tener en cuenta que la pituitaria, por poseer glándulas, debe ser considerada como un emunitorio. Toda glándula que segregá, excreta; todos los productos de secreción, sean los que fueren, contienen sustancias salinas procedentes del plasma sanguíneo. Además, el papel de la pituitaria que es emunitorio se manifiesta en ciertas circunstancias; todo el mundo sabe, por ejemplo, que el ioduro de potasio determina facilmente un coriza y en las secreciones del coriza iódico Anten ha podido encontrar el ioduro, en la proporción de 0'90 á 1'50 por 100 de la cantidad total ingerida. No se comprende, pues, el porque las toxinas no han de poder alterar la mucosa nasal, si emprenden, aunque sea en una débil parte, esta vía de eliminación. En este sentido tengo empezados algunos trabajos experimentales. Pero aún admitiendo que estos trabajos resulten infructuosos, lo que es posible, es preciso no olvidar que se puede extraer del contenido del intestino, sustancias vaso-dilatadoras, las que puedan quizás tener una acción electiva sobre la pituitaria. Grossmann ha aislado del líquido de un saco herniario una base aproximada á la muscarina, la que inyectada á los animales, determina rápidamente pequeños focos hemorrágicos, principalmente en los pulmones. Luego, es posible realizar experimentalmente la hidrorrea nasal en los animales. La muscarina, veneno que excita las secreciones glandulares, determina un flujo nasal seroso abundante y súbito.

Los transtornos gastro-intestinales, sobre todo los transtornos acompañados de auto-intoxicación, pueden ser considerados como uno de los factores del coriza espasmódico.

Hay ciertas crisis que son inmediatamente consecutivas á la irritación de la pituitaria por un agente exterior, hay individuos en que se produce un acceso por una variación brusca de temperatura, en otros sobreviene cuando respiran un aire sobrecargado de polvo; en otro al respirar ciertos olores (coriza de las flores). El hecho es sobretodo manifiesto en el asma del heno, que se reproduce cada año en la época de la floración de las gramíneas, cuando los granos de polen están en
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serán de alguna responsabilidad, ante las generaciones venideras. Estamos completamente cruzados de brazos ante el progreso material que desenvuelven otras Ciudades más insignificantes que la nuestra, y, lo que es más grave aún, ante la higiene; de ese quietismo todos somos responsables y quizás víctimas de él, perdiendo un tiempo del cual se nos pedirá cuenta y que no podremos disculpar.

Es necesario, pues, aunar muchas voluntades, es necesario reunir muchos esfuerzos para emprender la canalización de las aguas, y, siendo este problema puramente regional, á nosotros mismos compete la resolución; podrá ser en una u otra forma, pero la realidad se impone y debemos darle solución, si se quiere que Palma no tenga que avergonzarse de cualquier visitante, aunque no sea de las grandes Ciudades.

En los tiempos actuales en que tanta importancia quiere darse á las Municipalidades, es preciso que éstas reaccionen, que demuestren su vitalidad, no permaneciendo en este estado de larva tan pernicioso y corrosivo que significa la muerte en breve plazo; las Ciudades pueden desaparecer cumpliendo la ley del destino, no hay nada permanente en este mundo, pero no por atrofia que no es otra cosa que el suicidio, y, si no podemos justificar el suicidio individual, ¿como justificaremos el colectivo á que habremos condenado á Palma con nuestra conducta? No hay que olvidar que la canalización de las aguas es lo primero que se debe emprender por nuestras corporaciones regionales, son los cimientos sobre los cuales deben descansar todas las reformas de la Ciudad, los cimientos necesarios, indispensables para que pueda existir la higiene, madre de la salud pública. Aquí podemos decir que no se observa ningún principio higiénico, la higiene no tiene creyentes, la canalización de las aguas sucias no existe ó existe en malas condiciones, la limpieza de las calles no se realiza, do quiera se ven focos de infección. Esto sucede, y al mismo tiempo se habla del correo
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suspensión en la admóstera. Además, aun en los individuos afectos de coriza aperiódico, se puede con frecuencia determinar la aparición de una crisis tocando con la estremitad de un estilete ciertas zonas hiperestesiadas de la mucosa nasal.

Consignemos, sin embargo, que la hiperestesia de la mucosa no es constante. Se la observa sobre todo en los casos antiguos y cuando existe tiene en sitio de preferencia en uno ó varios de los puntos siguientes: en la unión del cartílago del ala con el cartílago cuadrangular, en la cara superior de la cabeza del cornete inferior, en el tubérculo ó en las desviaciones y crestas del tabique, ó sea en los puntos salientes del trayecto seguido en las fosas nasales por el aire suspirado, allí donde se depositan las partículas sólidas, polvo y microbios, de los que el aire está cargado.

La hiperestesia tiene facil explicación; así como en las dermatosis de origen digestivo Leredde y Robin piensan, según el examen del sudor, que hay irritación de los filetes sensitivos del dermis por los productos de la fermentación gástrica, se puede pensar también que las terminaciones nerviosas de la pituitaria están irritadas por el contacto de líquidos más ó menos tóxicos. Y sin admitir la intervención directa de las toxinas, no deja de suceder que las terminaciones nerviosas están en estado de menor resistencia, á consecuencia de la alteración del medio que las rodea, por ser esta mucosa sitio de accesiones congestivas repetidas, con edema crónico y en vías de degeneración hiperplásica. En estas condiciones, es natural que los puntos estrechados de las fosas nasales, que son el sitio de roces incesantes por parte de los polvos inhelados se hagan irritable y constituyan zonas hiperestesiadas.

La hiperestesia no aparece como un fenómeno primitivo, sino como un fenómeno secundario del estado morboso preexistente. Las regiones hiperestesiadas como que sean los puntos de partida de los reflejos. Y cuando se produce una excitación sobre una de ellas, el trígemo, como lo ha demostrado Bonnier en su trabajo sobre la rinolaringitis seca, reacciona según sus diversos modos sensitivo, vaso-motor y secretorio. Si la irritación propagada á los centros gana á los núcleos vecinos de la raíz sensitiva bulbar del 5.º par, aparecen fenómenos reflejos muy diversos, entre otros, el espasmo de los músculos bronquiales, el asma.

Pero, estas crisis reflejas son en cierta manera, crisis secundarias. No representan más que un término de la enfermedad. Se reproducen, porque el terreno está preparado, porque el enfermo es un auto intoxicado. Constituyen un epifenómeno que no tiene nada de común con
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las manifestaciones nasales iniciales, pero que agravan el estado de la pituitaria, aumentan su susceptibilidad, la hacen más sensible, más apta á recibir la influencia de los transtornos morbosos generales.

Los resultados del tratamiento de los corizas espasmódicos, tal como lo instituyo, parecen confirmar esta manera de ver.

Tan luego se considere la enfermedad como la reacción local de un estado general, el tratamiento se dirigirá ante todo á esta causa general. Si se hace un examen completo del enfermo, si se buscan las insuficiencias orgánicas, si se define en particular el estado gastro-intestinal, se puede instituir un tratamiento general que atenuará las crisis del coriza espasmódico y aún las hará desaparecer. Muchos de mis enfermos, uno sobre todo, en que los accesos iban acompañados de una hidrórrea muy abundante han sido completamente curados con un simple tratamiento dietético. No debo entrar en los detalles de este tratamiento, esta cuestión es del dominio de la terapéutica interna. Séame únicamente permitido insistir en que muchos de estos enfermos deben suprimir casi completamente de su alimentación la carne y el alcohol. El coriza espasmódico es una enfermedad de la clase acomodada, en la que la alimentación es mucho más abundante en proporción del trabajo muscular que hacen, y en la que el abuso de la carne, y principalmente de las carnes negras, de la caza, de los embutidos finos, constituye un factor importante de los desórdenes gastro-intestinales y de los de auto-intoxicación. En la mayor parte de enfermos no autorizo generalmente más que la carne blanca, tomada en pequeña cantidad y únicamente en la comida del medio día. El vino lo suprimo de una manera absoluta.

Cuando un tratamiento riguroso y seguido mucho tiempo no ha logrado hacer desaparecer la hiperestesia pituitaria, ó sea, en los casos muy antiguos ó en los enfermos cuya mucosa nasal reacciona de una manera particular, á ciertas excitaciones esteriores, asma del heno, por ejemplo, se hace necesario destruir las zonas hiperestesiadas. Gracias á la sección de los filetes nerviosos, la decorticación de los cornetes, las inyecciones de parafina, las eperotomías y aún la resección submucosa (como en ciertos casos mencionados en un reciente trabajo de los señores Sieur y Rouvillois) pueden amenguar las crisis del coriza espasmódico. Pero á menos que no haya una causa de obstrucción nasal que exija una intervención, me abstengo de toda operación en el tabique ó en los cornetes, y me limito á las cauterizaciones galvánicas en las zonas hiperestesiadas. Este método, menos quirúrgico, menos doloroso para el enfermo y de fácil aceptación, dá excelentes resultados siempre y cuando la cauterización es bastante profunda para seccionar