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nuevo en la solución, y para decolorarlas terminado el reconocimiento ó intervención, uso con ventaja sobre el bisulfito de sosa, el zumo de limón puro, que decolora perfectamente y disuelve un poco el epidermis ó lo ablanda, dejando la piel de las manos mucho más fina que el bisulfito.

En cuanto al uso de los guantes, no los aplico como garantía para la asistida, sino para el asistente; á lo menos en la Clínica de obstetricia no los uso más que cuando hay que asistir una parturiente cuya desinfección no ha podido, por cualquier concepto, completarse, gonocócica, sifilitica, papilomatosa, etc., é impongo á los alumnos el precepto de que los usen en toda intervención séptica de la misma clínica y sobre todo en las ajenas á ella, aunque no respondo de que lo lleven á efecto.

El guante es caro, no fácil de desinfectar y trae cierta propensión á descuidar la desinfección de las manos fiados en la garantía del intermediario; pero así y todo, su principal defecto es el primero.

No es todo lo que propongo y hago el bello ideal, pero á mi juicio, en clínicas pobres y escasas con eso hay que conformarse, y yo debo decir en honor de la verdad que en la mía hasta ahora ha bastado y ha permitido que el estadístico ó alumno encargado de la asistencia y dos de los cinco asignados á cada cama hagan cada uno dos reconocimientos por tacto en cada parto, sin que hasta hoy haya tenido que lamentar por ello la menor contrariedad.

Claro que esto basta para cursos en los que casi nunca excede la cifra de alumnos de 35, y disponiendo de 16 camas siempre ocupadas, les resulta á todos un promedio de asistencia directa á partos naturales bastante tolerable, aunque muy lejos de lo que debía ser el 'ideal de la enseñanza' práctica de la obstetricia.

Mejorando un poco las clínicas y disminuyendo el número de alumnos asistentes, las mujeres concurrirían más y la enseñanza sería más perfecta.
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Revista Balear de Ciencias Médicas

LIMITES QUE SEPARAN LAS INTERVENCIONES MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS EN LAS PRINCIPALES ENFERMEDADES DE LAS VÍAS DIGESTIVAS

DISCURSO de ingreso en la Real Academia de Medicina y Cirujía de Palma DEL ACADÉMICO ELECTO D. JOSÉ SAMPOL Y VIDAL leído en la sesión celebrada el día 12 de julio de 1908 POR D. Pedro Jaume y Matas

MUY ILUSTRE SEÑOR:

SEÑORES:

ABSOLUTAMENTE novel en esta índole de empresas, obligado por las circunstancias, no trataré siquiera de disculpar mi insuficiencia, que, por desgracia, no tardareis en patentizar, y fundada en ella os dispensaré de un exordio de indiscutible latitud.

Lo que sí quiero manifestar es que seré breve e intensivo, y que, en nada, trataré de imitar viejos procedimientos, parafraseando, quizás, desluciendo con sobados tópicos, los mereci.
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redes gruesas y consistentes, correspondiendo su tamaño á la edad, y se prolongaba hacia arriba por un uraco fuerte y ocluido que contribuía poderosamente á la sujeción del órgano.

Por detrás de él, á la simple inspección, no se encontraba el útero, sino que en apariencia era el recto lo que con la vejiga constituía el contenido pelviano, imitando la disposición que afecta en el sexo masculino; separando el espacio recto vesical, y en la profundidad del mismo, se hallaba el fondo uterino, y de sus ángulos partían hacia arriba y adelante los ligamentos redondos, bastante gruesos y largos, directamente hacia arriba las trompas, algo alargadas y flexuosas, y unidos á sus extremos los ovarios pequeños y de forma acintada; los ligamentos infundíbulo-pelvianos gruesos y largos y los ligamentos anchos partiendo de los bordes del útero, ascendían muy rápidamente á buscar las paredes pelvianas. Al reducir el prolápso todos los ligamentos quedaban flácidos y ondulantes, y echando el útero hacia adelante aparecían los útero-sacros muy gruesos y largos.

El peritoneo recubría en las proporciones ordinarias todos estos órganos, y en ellos no se apreciaba lesión alguna. Levantado aquél aparecía el diafragma muscular, que constituye el suelo de la pelvis, con aspecto enteramente normal y sin que fuera dable observar ni falta de desarrollo ni de tonicidad en los músculos.

Extraído el útero, cuya longitud era la ya dicha; de 4\( \frac{1}{2} \) centímetros, mostró su conformación fetal, ó sea una desproporción entre el tamaño del cuerpo y el del cuello, correspondiendo al primero unos dos quintos, y al istmo y al cuello los tres restantes de la dimensión total, siendo quizá esta última porción algo exagerada por hallarse infiltrada hipertrófica, de modo análogo al que con tanta frecuencia se presenta en el prolápso de la mujer adulta.

Ni en el desarrollo del sistema óseo de la pelvis, ni en la situación de los órganos abdominales, existía cambio alguno; los riñones, bazo ó hígado, bien sujetos en sus lugares respectivos, no sufrían movilidad anormal.
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De la sintomatología expuesta y de la investigación necrópsica resulta un proceso doble de hipertrofia del cuello y prolapso uterino, lesiones ambas que son extraordinariamente raras en edades tempranas, y mucho más que se presenten en la vida intra-uterina y puedan reconocerse en el acto mismo del nacimiento. La asociación de ambas nada tiene de particular, pues casi siempre los descensos uterinos por alteraciones circulatorias bien conocidas se acompañan de fenómenos congestivos é hipertróficos del segmento inferior y cuello, bastando el reposo y la reposición del órgano para que desaparezca en gran parte su excesivo volumen.

Más en el caso presente, tanto por el aspecto del cuello como por radicar en la porción vaginal y supravaginal, y por la edad de aparición, hay que asignar á la hipertrofia carácter de primitiva y atribuirla á una alteración congénita, verdadera deformidad, rarísima en el feto, pero no infrecuente en la pubertad, cuando todo el aparato genital sufre la evolución que completa su desarrollo.

Algo más difícil de explicar resulta el prolapso, pues hay que descartar las causas comunes ya mencionadas de procesos infectivos y traumáticos.

Un hecho existe que, por apartarse de lo ordinario, puede tener alguna significación, y es el de que el descenso del útero tuviese efecto sin ir acompañado de rectocele, y, lo que es más excepcional, sin cistocele, demostrando una laxitud del tejido celular pélviano, sobre todo del pre-uterino, que, aún cuando Pausch la creía normal, es del todo extraordinaria. A esto debe agregarse la flojedad de los ligamentos anchos, que si bien tenían grosor suficiente, aparecían sin tonicidad y flácidos. Además, conviene recordar la longitud exagerada y poca consistencia, á pesar de su aparente volumen, de los ligamentos útero-sacos que, á mi modo de ver, constituyen uno de los más poderosos medios de sujeción del órgano, y uniendo estas tres disposiciones anatómicas viciosas, relajación de las conexiones celulosas útero vesicales y rectales, falta de
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energía en los ligamentos anchos y en el útero-sacros, las tres reductibles á una sola, que es una falta de aptitud del tejido celular de la pelvis para cumplir una de sus principales funciones, que es la de mantener en su posición á los órganos que envuelve, tendremos la circunstancia predisponente á la formación del prolapo.

Pero la causa determinante, aquella que empujó al útero fuera de la vagina, es aún más difícil de comprender. No es un prolapo agudo de esos muy raros que aparecen tras un violento esfuerzo, ni cabe tampoco pensar en presiones intraabdominales repetidas, ya que la afección se produjo en el claustro materno. La única explicación plausible la encontramos en la teoría actualmente algo desacreditada de Huguier que de este modo tendría con este caso cierta reabilitación, y que, como es sabido, consiste en suponer el prolapo consecutivo á la prolongación hipertrófica del cuello, el cual, dando á éste mayor longitud, lo hace crecer directamente hacia abajo, aproximando el hocico de tenca á la vulva, quitando en primer término al órgano la actitud de anteversión normal que tan apta es para resistir las presiones que desde arriba actúan sobre el útero.

Realmente, es casi imposible determinar las relaciones existentes entre la espina bífida lumbo sacra y el prolapo: por una parte hay que recordar que los nervios que animan los músculos del periné, tienen sus raíces motoras al nivel de las tercera y cuarta vértebras sacras (Gowers); pero, por otra parte, nunca se ha dicho que la espina bífida localizada á esta región haya dado lugar á descenso uterino. Además, las funciones rectales, especialmente las esfinterianas, no presentaban alteraciones ostensibles, á pesar de radicar sus centros en zonas del raquis muy inmediatas ó en las mismas. Por esto debemos, para comprender las circunstancias patogenéticas del prolapo que describimos, atenernos únicamente á la anterior explicación, siquiera no resulte del todo inatacable.
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COMENTARIOS APROPOSITO DE LA OPERACIÓN NUEVA DE FREUND CONTRA LA TISIS*

POR

D. José Sureda Massanet

(Continuación)

No sólo la tuberculosis es curable, sino que, como ha dicho un hombre competentísimo, Grancher, es la más curable de las enfermedades crónicas. Hasta sabemos por Brouardel y por Letulle que más del 50 por 100 de individuos que mueren por causas agenes a la tuberculosis, son tuberculosos curados, latentes, ó en vías de franca evolución. Esto se ha podido deducir, al menos, del estudio anatómico de una serie numerosa de cadáveres. Hay estadísticas aún más ricas—passez le mot. La de un autor de cuyo nombre no he podido acordarme, y cuyas investigaciones se referían á individuos muertos de 30 años para arriba, llegaba á señalar el 100 por 100. Según ello, la mayoría de nosotros, si no todos, aún gozando de salud aparente, habríamos sido en algún período de nuestra vida, ó seguiríamos siendo, tuberculosos más ó menos inconscientes.

Pero aún hay más. Hay quien sostiene—y yo también lo sostendría si tuviese talla para sostener estas cosas—el saprofitismo del bacilo de Koch, ó sea que este microbio, como tantísimos otros, vive habitualmente dentro del hombre sano, en amigable paz y compañía, quizás colaborando á distintas funciones de la vida, y que, en virtud de circunstancias indeterminadas, probablemente evitables hasta cierto punto, se desvía de la normalidad, se perversite en sus hábitos pacíficos, se torna virulento, agresivo, enemigo nuestro, y entra á saco en la intimidad de los órganos, para determinar lesiones tan graves ó rebeldes como la
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escrófula, la caries, los tumores blancos, el lupus, la tisis pulmonar, modalidades todas de esta gran entidad morbosa que se llama la tuberculosis humana.

Estos hechos y razonamientos han servido, precisamente, de base al tratamiento higiénico por el reposo, el aire puro y la buena alimentación, de qué hablábamos hace poco. Descartando las exageraciones que amenudo se cometeu en la práctica de estos tres principios,—la exageración es una idiosincracia hereditaria en Medicina,—podríamos titularlo el tratamiento de la buena vida. La cual, no por vulgar y prosáica, deja de ser completamente científica. En efecto: la infección no es más que una lucha, lucha complicadísima, en las intimidades misteriosas de nuestra vida; una especie de guerra de independencia entre los microbios invasores y el organismo invadido. Respecto de las condiciones en qué esta lucha tiene lugar, y de los mecanismos variados e ingeniosos que regulan sus elementos de combate, sabemos bastantes cosas ya, pero no las sabemos todas; aún mucho de lo que sabemos, ó nos figuramos saber, no ha logrado pasar del estado de hipótesis. Lo único positivo para nosotros es que, en la lucha entablada, el vencido es siempre el más débil. Por lo que afecta á la tuberculosis, sabemos que es susceptible de curación, que la naturaleza por sí sola hace muchas veces este milagro, valiéndose de sus recursos infinitos, y que cu- ran, ó se defienden, ó no llegan á enfermar, al menos en apariencia, los individuos robustos, los que no hacen excesos, los que llevan vida higiénica y regalada..... En cambio, sucumben los enclenques, los mal alimentados, los que gastan más fuerzas de las que tienen, los que viven en ambiente viciado..... Esto enseña la naturaleza de un modo terminante. Lo demás, la variada gama de mecanismos curativos, y la oportunidad de su aplicación, según los casos, queda todavía en la penumbra.

Es preciso conformarse, pues, con tener á la naturaleza por maestra y consejera; con facilitarle lo que ella pide —y gracias que, al fin, nos hemos enterado de lo que pedía— para desarrollar mejor su táctica defensiva. Hemos de contentarnos con poner á su disposición la materia prima, para que ella misma se equipe y se pertreche, y pueda poner en pié de guerra muchas y poderosas unidades de combate..... El tratamiento de la tuberculosis por el método higiénico, sin exageraciones ni exclusivismos, se entiende, es, pues, el tratamiento del sentido común. Lo cual no es óbice para que sea completamente científico. Al fin la Ciencia, como dice Huxley en un librito de vulgarización científica que es un modelo de sencillez y de amenidad, no es otra cosa que el sentido común perfeccionado..... Por medio de la higiene, no hace-
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mos otra cosa, en la tuberculosis, que respetar los designios de la naturaleza, sequere naturam, que decían los antiguos...

Esta antigua máxima, trasladada á las claridades relativas de la vida médica moderna, es también la que ha servido de principio fundamental á la operación citada al principio de nuestro discurso.

Digamos, antes de describirla, y para que os formeis idea del papel de la Cirujía en la lucha contra la tisis, que no es la primera vez que el arte quirúrgico interviene en esta cuestión debatida, como en casi todas las que, antes de la institución de los métodos antisépticos y asepticos, parecían ser de la competencia exclusiva de lo que, aún hoy día, con impropiedad notoria, venimos llamando la Medicina interna... La limpieza, para decirlo todo de una vez, ha sido el talismán, el sésamo abrete de los antiguos cuentos orientales, que ha franqueado al bisturí y á la expansión del pensamiento, la puerta misteriosa que guardaba los tesoros seculares de verdad, escondidos en los «subterráneos» de nuestra vida. Gracias á cosas tan vulgares como el agua, el fuego y el jabón, la Cirujía moderna ha podido ensanchar infinitamente el campo de sus actividades, y, hoy día, lo mismo penetra en los confines ó las intimidades del cerebro para curar una neuralgia ó una parálisis, que lleva su intervención á las profundidades viscerales para extirpar un daño cualquiera, ó enmendar vicios de situación, de forma y hasta de extructura, en los órganos más delicados. La Cirujía es, en la actualidad, casi tan internista como la Medicina interna, y ha llegado á borrarse en absoluto la línea divisoria que antes separaba á estas dos ramas de la Ciencia médica.

(Continuará)
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EL EDEMA AGUDO DEL PULMÓN Y LAS GLANDULAS SUPRA-RENALES

POR
A. Sezary

TRAD. POR
D. Gabriel Oliver y Mulet

La patogenia del edema agudo del pulmón ha dado lugar á las más vivas controversias. La mayoría de casos se observan en los bríglicos ó en los urémicos teniendo ó no lesiones aórticas (Dieulafoy, Brouardel). Sin embargo Debove, Landouzy, Benaut (de Lyón), etc., lo han visto sobrevenir en individuos que padecían únicamente aortitis sin nefritis; Huchard atribuye el edema agudo á la misma aortitis.

Ante estos hechos contradictorios se impone, al parecer, una conclusión; esta es según Josué «que si la asociación de las lesiones de los riñones y de la aorta constituye una excelente condición para que sobrevenga el edema agudo del pulmón, esta condición no es indispensable; aórticos sin lesión renal, renales sin lesión aórtica pueden ser perfectamente afectos».

Según Vaquez, es la hipertensión arterial un factor común á todos los casos.

Los experimentos de Bouchard y de Claude introdujeron, en 1902, un elemento nuevo en el problema. Estos autores demostraron que si se inyecta en las venas de los conejos, cantidades relativamente considerables de adrenalina, los animales son atacados de accesos típicos de edema agudo del pulmón, del que mueren con frecuencia.

Josué aplicó estos datos experimentales á la clínica. Es sabido que los ateromatosos y los bríglicos padecen habitualmente de las glándulas suprarenales en hiperfunción. La hiperepinefria puede pues ser considerada como el factor, sino constante (porque el edema agudo consecutivo a una punción en la pleuresia no debe contarse) al menos frecuente del accidente pulmonar. Esta hipótesis tiene el gran mérito de conciliar las dos teorías clásicas, hasta aquí irreductibles, en un concep-

* De la Gazette des Hopitaux.
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to más comprensivo y que explica, si se admiten las ideas de Vaquez, la hipertensión coexistente.

Se podrá objetar que la hiperepinefriá, bajo el punto de vista histológico se observa sobre todo en la substancia cortical de la suprarrenal y que no explica la hipersecreción de adrenalina que no proviene sino de la substancia medular.

Pero recientemente, Josué y Bloch han demostrado que la inyección intra-venosa de extracto exclusivamente de la capa cortical podía ir seguida, no solamente de hipertensión arterial, sino también del edema agudo del pulmón. Estos nuevos experimentos hacen intervenir un elemento histológico de comprobación fácil y en relación, como lo han demostrado L. Bernard y Rigart con el estado fisiopatológico del órgano.

Una observación de Loederich ha sido el primer hecho clínico aportado en el debate. Es la historia de una mujer de 35 años afecta de una nefritis aguda erisipelatosa en el curso de la que falleció a consecuencia de una crisis de edema agudo del pulmón. En la autopsia se encontró además de las lesiones renales, hiperepinefriá cortical; la substancia medular de las suprarrenales estaba destruída por una hemorragia. Este hecho no es sin embargo incompatible con la teoría de Josué, puesto que este autor ha demostrado que en la especie la substancia cortical tiene las mismas probabilidades que la medular. Además la hemorragia puede haber sido posterior á la complicación pulmonar.

Más recientemente, Sicard y Descomps han publicado la observación de un hombre muerto de edema agudo del pulmón en el curso de una nefritis subaguda, sobre añadida á una nefritis crónica ligera. En este caso «las cápsulas suprarrenales eran normales, no había ningún nódulo hiperplásico ni adenoma». Dichos autores piensan que las cápsulas no han sido causa ó han sido extrañas al determinismo del edema agudo. Sin embargo, el examen microscópico revela que «las células son claras, con numerosos espongiocitos, y que no hay reacción anormal del tejido conjuntivo». Luego la abundancia de los espongiocitos, sea la que fuere su disposición ó su topografía, es el signo principal de la hiperepinefriá. Es sobre todo en la hiperinefriá crónica que se observa su agrupación en nódulos ó en adenomas. En la observación de Sicard y Descomps, la insuficiencia renal, de fecha reciente, no ha tenido tiempo para realizar las deformaciones acentuadas de los espacios corticales. Por esto pensamos que este caso no es contrario á la hipótesis de Josué.

También Aubertin ha referido dos hechos experimentales de los
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más interesantes. De 35 cobayos intoxicados por el plomo murieron de eclampsia. Uno de ellos tenía edema agudo del pulmón; sus suprarrenales estaban en hiperfunción. En el otro, al contrario, que no tenía ningún accidente pulmonar, la hipo-epinefria era manifiesta.

La importancia doctrinal de la cuestión nos lleva a relatar un caso nuevo que hemos estudiado en la Salpêtrière, en el servicio del profesor Raymond.

Se trata de una mujer que entró en el hospital en 1903 a la edad de 27 años por una siringomielia. En ocasión de un primer embarazo á los 20 años que se complicó con eclampsia se reconoció que había albuminuria. Con un recién nacido severo, se consiguió llevar á término otros tres embarazos, sin graves incidentes. En octubre de 1904 los síntomas urémicos se acentuaron; la enferma sufría cefalea, vomitaba, la orina se hizo escasa. El 25 noviembre, en la madrugada se atacó bruscamente de un acceso típico de edema agudo del pulmón. Una sangría de 303 gramos le alivió momentáneamente, le hizo desaparecer desde luego los estertores finos que habían invadido los pulmones desde la base al vértice. La muerte sobrevino en la mañana del día siguiente.

Los riñones presentaban las lesiones consignadas en la nefritis crónica escasos i ordinaria.

En cuanto á las glándulas suprarrenales, estaban en hiperfuncion marcada. Su aspecto abollonado, la coloración blanca rojiza y el engrosamiento de su cortical dejaban ya reconocer su estado funcional.

En el microscopio, la cortical estaba formada exclusivamente de espacios coloides rellenos de grasa, afectando la disposición nodular en muchos puntos de las preparaciones. Numerosas células corticales habían emigrado fuera de la cápsula fibrosa ó penetrado en la substancia medular; estos dos procesos prueban como habíamos demostrado la intensidad actual ó anterior de la hiperepinefria. Por último la medular tenía un aspecto sensiblemente normal; es sabido que en esta zona los estados funcionales no se manifiestan con la misma limpieza que en la cortical.

En resumen, en nuestros casos, el edema agudo del pulmón coexiste con una hiperepinefria de las más claras. Se podrá pues, si la teoría de Josué se confirma, atribuir a una descarga adrenalítica cuya realidad parece probada por los trabajos de Schur y Wiesel. Esta descarga adrenalínica influye en particular sobre el sistema nervioso cuya intervención preponderante en último análisis, esta sin embargo preparada por la retención clorurada ó por ciertas otras condiciones de orden osmótico; toda hiperepinefria como toda nefritis no va acompañada, en efecto de edema agudo del pulmón.
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Será pues prematuro sacar una conclusión de algunas observaciones todavía muy aisladas. Correspondrá a nuevos hechos anatómicos señalar el valor de esta hipótesis tan seductora y tan lógica. Esto motiva el que hayamos creído deber referirla.

II

REVISTA CRÍTICO-BIBLIOGRÁFICA

I.—La moral del joven, por el Dr. Surbled, traducido al español por el Dr. D. José Blanc y Benet, con un prólogo del Rdo. P. Cayetano Puig, doctor en Medicina. Editado en la librería de D. Miguel Casals —Pino— Barcelona.

II.—La Alegría dorsal de los dioses (signo de Masini) en el guaje, por Dr. Eusebio Gimeno Sáinz.

III.—El Problema de la infidelidad, por H. Arregui, de Barcelona.

E s un trabajo de mucho valor, inspirado en el mismo sentimiento que forma el fundamento en que descansan la higiene y la virtud: el bien moral.

Si todo cuanto es moralmente bueno, es higiénico, y todo lo que la higiene aplaude, está conforme con la moral, sin duda alguna que no hay capítulo, ni párrafo alguno en este trabajo que no esté impregnado bajo tal concepto y detallado de una manera elocuente.

Si las leyes algún día debieran recibir la inspiración que la higiene, como ciencia social, desenvuelve y señala en el modo de ser y de vivir especiales de los pueblos, para que sus conciudadanos conserven siempre la robustez física y moral y á su vez multipliquen los elementos vivos que tanto engrandecen á las naciones, el trabajo del Dr. Surbled, con su lectura sana y aprovechable, habría sido el primero en conducir por el verdadero camino que lleva y conquista el progreso moral e intelectual de la colectividad y sus individuos.