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sin embargo. Para N. Hallé, está situado en la intersección de una línea horizontal y transversal, partiendo de la espina ilíaca antero-superior, y de una línea vertical, pasando por la espina del pubis.

Sea como fuere este punto ureteral se encuentra frecuentemente en las infecciones renales con retención, y más particularmente todavía en la tuberculosis renal.

6.—Puntos vesico vaginal ó vesico-rectal — La existencia de un dolor muy neto que podía ser determinado por la presión del dedo sobre el trayecto intra-vesical del uréter y la mitad correspondiente de la vegiga, en caso de lesión renal unilateral, está bien conocida de Guyón, ó indicada va en la tesis de Legueu.

Sin embargo, es á Bazy que corresponde el mérito de haber insistido con tenacidad acerca del valor diagnóstico de este síntoma. Esta sensación penosa ó dolorosa, que se traduce á veces por una necesidad penosa de orinar, es descrita por él, bajo el nombre de reflejo urétero-vesical.

«El punto en que la presión despierta este dolor, esta necesidad de orinar, corresponde á la embocadura del uréter en la vegiga. Cuando un sólo riñón está atacado, no se presenta más que en un lado; cuando los dos están atacados es bilateral. Cuando la vegiga no está atacada de cistitis, no se comprueba más que este punto doloroso, y se encuentra el punto doloroso tan frecuente ó más bien tan constante en la cistitis: el que está situado al nivel del cuello vesical» (Bazy).

La frecuencia de este punto ureteral inferior es muy grande, y, puede decirse que, normalmente, se le encuentra en todos los casos en que el riñón está todavía poco atacado, en las nefritis, en las congestiones ligeras, así como en las retenciones asépticas, en ciertos casos de cálculos no infectados, y en los tumores renales se le encuentra poco.

7.—Punto supra-intra-espinoso.—Este punto está situado exactamente hacia dentro y por encima de la espina ilíaca anterior y superior, al nivel del paso del nervio femoro-cutáneo, en la extremidad su-pero-externa del arco crural.

Se encuentra en el lado correspondiente al riñón enfermo, y según mi experiencia que data de más de 6 años, es quizás el más constante de todos los puntos renales. Se le puede comprobar desde que un riñón sufre, así como también en los tumores y en los aumentos del volumen del riñón, debido á la congestión ó á la retención, así como en los pequeños brotes congestivos que se encuentran á veces en un riñón
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volumen que había permanecido escondido é imposible de descubrir por los otros medios de exploración.

Para encontrarlo, es necesario contornear de cierta manera la espina ilíaca, como si se quisiera engancharla con la extremidad del índice.

Debo señalar una pequeña dificultad que se presenta á veces en su investigación, en particular en la mujer y en los individuos nerviosos. El enfermo, por temor á las cosquillas, puede contracturar los músculos de su pared abdominal, envararse é impedir de esta manera al dedo explorador llegar hasta el punto doloroso por dentro de la espina ilíaca. Es pues necesario hacer acostar al enfermo, muy exactamente en decúbito dorsal, lo que permite, además, examinar comparativamente los dos lados. Siempre el riñón más atacado corresponde al lado en que el punto es más doloroso.

Se ha hecho comprobar la existencia del punto supra-intra-espínoso por numerosos alumnos y colegas que continuan á atribuirle en gran valor y á buscarle por principio; lo he hecho comprobar igualmente á mis maestros, y desde mis años de clínica en el servicio del profesor Guyón, ha quedado en Necker entre las investigaciones que se hacen ordinariamente en los enfermos.

En una circunstancia muy particular he podido juzgar su valor clínico: una mujer de 56 años me había sido dirigida en noviembre de 1905, por accidentes de anuria de origen calculoso; tenía un cálculo que formaba á la extremidad superior del uréter una verdadera válvula, de tal manera que se sentía el riñón voluminoso, doloroso; al mismo tiempo, el punto supra-intra espínoso, así como el punto inguinal eran muy característicos; cuando coloqué la enferma en posición ranversada, á 45 grados, conseguí recoger en algunos minutos 40 ó 50 gramos de orina, al mismo tiempo que el tumor renal disminuyó de volumen, de tensión, y se hacía menos doloroso; pero, al mismo tiempo también, el punto supra-intra-espínoso y el punto inguinal volvíanse muchísimo, menos doloroso, y se habría podido decir que desaparecían completamente, sino se hubiese tenido, como término de comparación, la investigación de los puntos simétricos del lado opuesto, en que el riñón faltaba completamente. Esta experiencia fué repetida muchas veces ante alumnos y colegas, la enferma rehusando en un principio toda intervención, demuestra bien como el dolor supra-intra-espínoso e inguinal aumentaba con el grado de retensión y de congestión renal.

8.—Punto inguinal.—Este punto está situado exactamente al nivel del orificio externo superficial del canal inguinal, así en el hombre, como
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Labadie, considera el estiomene de la vulva como afección tuberculosa análoga al lupus de la cara, y dice que las lesiones son parecidas á las del lupus (?) y que siempre encontraremos vestigios tuberculosos en los antecedentes (!!!)

Fargas, dice, que el estiomene es con frecuencia una enfermedad de origen tuberculoso. Cita más abajo la opinión de Veit que en los casos en que se comprueba la infección tuberculosa, ésta es secundaria, y, dice, que la suya no se aparta mucho de la de Veit, pues, cree que en el estiomene existe una causa orgánica que prepara el terreno, causa la mayoría de las veces tuberculosa, otras sifíltica y á veces estados distróficos no bien determinados.

Pozzi, cree, que la palabra estiomene se ha de guardar para ciertas lesiones tuberculosas, y, dice, que habiéndose considerado como estiomene toda ulceración vulvar de marcha lenta no es extraño que se hayan descrito alteraciones comparables á las de la elefantiasis, á las del epitieloma tubulado, á las del goma, y que otras veces sólo haya sido una infiltración del tejido conjuntivo por elementos embrionarios. En un caso encontró células gigantes.

En las tres opiniones se puede notar la tendencia tuberculosa, pero en cambio ved estas otras.

Jacobi lo considera como una ulceración vulgar consecutiva á un chancro blando.

Walker y con él Brau, Barbour, Verchére y otros estudian el estiomene como una úlcera crónica no específica, sostenida por malas condiciones locales y generales.

Bandler acusa sobre todo á la sífilis terciaria, y Rille afirma que todos los enfermos de estiomene han tenido sífilis y que el punto de partida sería una estrechez sifíltica del recto.

Koch lo atribuye á una dificultad de la circulación linfática, y dice que los casos que él ha visto, ó habían sufrido la extirpación de los gánghios inguinales, ó presentaban trazas de adenitis crónicas esclerosas, y, concluye diciendo que la elefantiasis
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en la la mujer. Para comprobarle, basta apoyar en el sitio indicado con la extremidad del dedo, dirigiéndose más bien hacia dentro y abajo, hacia el pubis. No he visto todavía este punto señalado por los autores; quizás el punto supra-púbico que Bazy ha encontrado varias veces debe serle sobre puesto; paréceme, sin embargo, no estar situado en el mismo sitio ni encontrarse en las mismas circunstancias.

Como el precedente, este punto inguinal existe en el lado del riñón atacado, es fácil de comprobar, pero menos frecuente que el punto supra-intra-espinoso. Existe siempre cuando el punto antedicho es muy notado, y puede en ciertos casos encontrarse sólo cuando el precedente es particularmente difícil de comprobar, por ejemplo, á causa de la nerviosidad del individuo.

9.—Punto supra-iliaco lateral.—Este punto está situado en la pared lateral del abdomen, exactamente al nivel de la cresta iliaca, ó á un centímetro por encima de ella, poco más ó menos en dirección de la parte media de esta cresta, en el punto de emergencia de la rama perforante del último nervio intercostal ó del primer nervio lumbar.

Mucho menos importante que los demás, este punto renal, no tiene una situación absolutamente fija, lo que le resta una gran parte de su valor clínico.

La existencia de los puntos dolorosos que se encuentran en las afecciones renales, puede explicarse fácilmente merced á la claridad de los conocimientos anatómicos precisos.

Para unos, se trata de un dolor provocado por la presión directa sobre el órgano enfermo y sensible subyacente, riñón ó uréter. Es así como pueden explicarse los puntos costo muscular, subcostal, para umbilical, ureteral medio, vesico vaginal y vesico rectal. Para otros, trátase de un dolor provocado á distancia del órgano enfermo, quiero hablar de los puntos supra-intra espinoso, inguinal y supra-iliaco-lateral.

Sin duda podríase también para estos últimos, apoyarse simplemente en la presión ejercida por un riñón voluminoso sobre las ramas de origen de los nervios á la lo largo de la fosa lumbar; pero esto no explicaría o explicaría mal la existencia de puntos dolorosos cuando no hay perinefritis, cuando el riñón es pequeño, ó está desplazado y no
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ejerce manifiestamente ninguna presión sobre los nervios de que se trata.

Es pues preciso buscar otra explicación. Si se nos referimos á las teorías actualmente aceptadas por todos sobre la metamerización primitiva de la médula y la constitución intrínseca de los nervios segmentarios, se llega á esta conclusión, que los órganos viscerales profundos corresponden á centros medulares fijos, á los cuales corresponden por otra parte, segmentos de la envoltura músculo cutánea del cuerpo y ciertas ramas nerviosas bien determinadas.

De los trabajos de Head, en particular, se deduce ya que las zonas superficiales correspondientes al riñón y al uréter están inervadas por los dos últimos pares dorsales y el primer lumbar. Ahora bien, los puntos en cuestión están situados precisamente sobre el trayecto de los nervios fémoro-cutáneos (punto subra intra-inguinal), abdomino-genitales (punto inguinal), abdomino-genitales (punto inguinal), último intercostal ó primer lumbar (punto supra ilíaco lateral). Estas ramas nerviosas toman justamente su origen en la región medular, indicada como centro de los nervios venidos del riñón ó marchando á dicho órgano. Me parece que no hay pues lugar de asombrarse de la presencia de los puntos dolorosos de que tratamos, cuando el riñón es patológico.

Sea como fuere la existencia de los puntos dolorosos renales tiene ciertamente una gran importancia. Sin duda, no se les encuentra absolutamente en todos los casos: lo absoluto no existe á la cabecera del enfermo; no es menos verdad, empero, que pueden servir lo más á menudo para fijar un diagnóstico dudoso, cuando el riñón es pequeño ó poco doloroso á la presión, cuando la pared abdominal es muy espesa, ó cuando los otros síntomas faltan.

El clínico debe considerarse como muy dichoso al poder tener á su disposición medios de exploración sencillos, prácticos, que no necesitan instrumental especial ni mucho aprendizaje. Es una de las razones que me han impelido á hacer conocer hoy el valor de los puntos dolorosos supra-intra-espinoso é inguinal, no descritos hasta aquí.
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REIVSTA DE MEDICINA

ABSCESOS APENDICULARES. MM. Tixier y Moriquand han presentado á la Sociedad de Ciencias médicas de Lyón (Lyon Medical, 12 julio 1908) dos enfermos por abscesos apendiculares sin ablación del apéndice, que entraron en el servicio después de múltiples recidivas y curados definitivamente por la apendicectomía. Estas dos observaciones muestran la utilidad de la investigación sistemática y minuciosa del apéndice y de su ablación en el curso de la intervención por abscesos apendiculares. Convencido de la importancia capital de esta investigación, se la practicará siempre con el mayor cuidado, insistiendo tanto como lo permitan las circunstancias. No hay que atenerse solamente á una exploración rápida; no hay que declararse satisfecho si el apéndice no se presenta de súbito. En contra esta tendencia á abandonar demasiado de prisa la investigación del apéndice por lo que conviene reaccionar. Si nos contentamos con estirpar solamente los apéndices que se presentan por sí mismos, ó aquellos que se descubren sin dificultades, se verá en los otros casos producirse recidivas múltiples con peligros tan grandes como en la primera afección. Es verdad que la intervención secundaria á frío, permite hacer el diagnóstico menos sombrío. ¿Pero cuántos enfermos aceptan esta intervención? La mayoría esperan los accidentes graves de las recidivas para ir á parar al cirujano, á pesar de todos los consejos que este haya podido darles.

LA FIEBRE TUBERCULOSA EN EL PERÍODO DE REBLANDECIMIENTO Y SU TRATAMIENTO.—En la tuberculosis pulmonar hay tres clases de fiebre: ia de invasión, la de reblanecimiento y la fiebre hética; de la segunda, se ocupa en el Nord Médical, el profesor G. Lemoine.

Es debida esta fiebre á la invasión de los tabérculos por los agentes de la supuración, á la lucha entre estos y los glóbulos blancos que
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defienden el organismo y á la supuración que es su resultado. Prodúcese, generalmente, en aquellos enfermos que hasta entonces sólo han tenido signos de induración pulmonar: suele ser vesperal, diaria, no muy fuerte, de 38°2. á 38°5, y va acompañada de marcado decaimiento del organismo y aparición de un pequeño foco de chasquidos. Al mismo tiempo que ella suelen presentarse sudores nocturnos y una modificación de la tos, que pierde su carácter seco y quintoso para volverse más blanda y espeler algunas veces esputos que contienen una pequeña masa puruleata perdida en medio del mucus bronquial.

Esta fiebre, generalmente, es el signo del establecimiento del segundo período de la tuberculosis.*Su aparición, por lo tanto: es la señal de una orientación muy categórica de la terapéutica hacia la alimentación abundante, la permanencia en el campo, en la montaña, las duchas templadas, las fricciones, etc.; secundariamente intentaremos recetar una medicación racional y eficaz.

Para ello, nos ¡nos dirigiremos á la quinina como decía Jaccoud, quien administraba hasta 2 gramos y 2 gr. 50 durante las veinticuatro horas, en tomas de o gr. 50 cada media hora en el momento del acceso? Seguramente que no. Hace ya mucho tiempo se demostró que la quinina, específico de la fiebre paládica, sólo es eficaz en esta forma. Sólo nos serviremos de la acción tónica y vaso-constrictiva de la quinina y, desde este punto de vista, la recetaremos en pequeñas dosis de 0°30 gramos á 0°50 á lo sumo diariamente y mejor aún por la mañana con la primera comida.

III

LA MORFINA EN EL GARROTILLO Y EN LAS LARINGITIS ESPASMÓDICAS.—Es clásico decir que la morfina es un medicamento perjudicial á los niños enfermos de garrotillo. Esto no es cierto, afirma el Dr. Lesage del Hospital. Hérold, quien emplea á menudo la morfina. Esta terapéutica le ha permitido evitar gran número de intervenciones operatorias y de abstenerse del tubado, calmado el espasmo laringeo. La tentativa del Dr. Lesage empieza á vulgarizarse.

El Dr. Ausset (Pédiatrie pratique, 15 mayo 1908) describe dos casos observados por él, en los cuales obtuvo un éxito brillante con esta terapéutica. Algunos minutos después de una inyección de medio centígramo de morfina, un niño que se ahogaba de laringitis difterica empezó á respirar fácilmente evitando un tubado, y, la inyección de
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suero tuvo tiempo de ejercer su acción. Esta bienhechora influencia de la morfina se explica fácilmente. El ahogo del garrotillo aumenta al principio del espasmo laríngeo. La morfina, al hacer que desaparezca este espasmo pone fin á la crisis de asfixia. La acción terapéutica se prolonga bastante tiempo, de seis á ocho horas, con la dosis de medio centígramo.

¿Es de temer un accidente debido á la acción nociva del alcaloide sobre el estado general? No parece ser así, porque Lesage, no ha observado ningún indicio en los numerosos casos que le ha empleado.

Por todas estas razones y por el carácter esencialmente práctico de este tratamiento, la morfina se recomienda en todas las disneas laríngeas infantiles. Es un tratamiento de espera solamente, debiendo ir acompañado de la inyección de suero antidiártico, su empleo está mucho menos indicado, la enfermedad no es tan grave y con él ganamos tiempo.

IV

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ÚLCERA DEL ESTÓMAGO.
—Uno de los síntomas principales de la úlcera del estómago y que por sí solo permite hacer el diagnóstico es, en ciertos casos, el dolor típico que se presenta de treinta á cuarentacincio minutos después de las comidas, mientras que no hay tal dolor cuando no se come. Se considera este dolor como en relación con la secreción del ácido clorhídrico y de la acidez del contenido gástrico.

Como la acidez no se establece bruscamente, sino poco á poco, el dolor sigue también una marcha paralela y va aumentando gradualmente.

El Dr. Bonniger (Berl. Klin. Woch.) ha pensado que este síntoma es mucho más característico y más neto si en un estómago vacío se introduce bruscamente una cantidad cualquiera de líquido ácido. El autor ha introducido con una sonda en un estómago vacío, una solución al 4 por 100 de ácido clorhídrico. Esta prueba la hizo por la mañana en ayunas.

Primeramente introdujo la sonda y lavó el estómago con 100 centigramos de agua. En general, este lavado no provoca dolores, se extrae el agua después de haber sacudido un poco el estómago y se reemplaza por 100 ó 200 centigramos de la solución de ácido clorhídrico.
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Dice el autor que los individuos en estado normal no sufren en este caso dolor alguno, mientras que cuando hay una úlcera del estómago, sobreviene bruscamente un dolor en extremo violento que debemos calmar inmediatamente dando al paciente cierta cantidad de leche. Cree poder asegurar que si el dolor no se presenta es porque no existe úlcera del estómago.

El autor cree también que el exámen mediante los rayos de Roentgen puede ayudar mucho al diagnóstico de las afecciones del estómago, en general, y de las úlceras, en particular.

Como tratamiento dice el autor que la alimentación deberá ser guiada por estos tres desiderata:

1. Máximo de poder nutritivo con el mínimo de cantidad.
2.º Alimentación casi exclusivamente líquida;
3.º Alimentación que provoque poco ácido, y
4.º Alimentación que absorba mucho ácido.

Ahora bien, estas condiciones se llenan admirablemente con la crema, según ha recomendado no ha mucho Senator. Esta produce 270 calorías, disminuye considerablemente la secreción del ácido clorhídrico y, además, puede fijar una gran cantidad de este mismo ácido.

Además de este régimen el autor aconseja que se administre por las mañanas, en ayunas, 10 gramos de subnitrato de bismuto en forma de lechada.
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NOTAS CIENTÍFICAS

Los rayos X producen los efectos siguientes:

1.º Derminan una relación que puede graduarse y que no es de ordinario dolorosa, no siendo exagerada. Esta reacción es patognomónica, tarda algunos días en presentarse, es más acentuada en la piel y muy persistente. A esta reacción es debida probablemente la destrucción de los microorganismos en los tejidos, puesto que ocasiona una leucocitosis. Los rayos X son ineficaces sobre los cultivos de microbios.

2.º Alteran el metabolismo en la piel y en los tejidos superficiales y producen la absorción de los depósitos patológicos de tejido fibroso.

3.º Determinan la absorción de ciertas formaciones patológicas y neoplásicas. Se ha observado en estos casos la desaparición de las células sin reacción aparente.

4.º Producen la caída del caballo y, á grandes dosis, ocasionan la atrofia de todos los apéndices cutáneos y hasta de la piel.

5.º Obran como anodinos en las afecciones dolorosas y pruriginosas.—(Folia Terapéutica).—F. TOLEDO.

El Dr. Millán ha señalado tres puntos patognomónicos de la erisipela: signo del máximum centrífugo, signo de la oreja y signo del dolor á la presión.

El signo del máximum centrífugo, útil sobre todo cuando se trata de diferenciar la erisipela de una inflamación ordinaria, como la dacriociscitis supurada, un absceso dentario, una parotiditis, etc., consiste en que en la erisipela, á causa de su extensión centrífuga, el máximum de las lesiones se halla en la periferia de la placa.

El signo de la oreja consiste en tumefacción, rubicundez, calor, dolor, etc., de la oreja que jamás existen cuando se trata de flemones del carrillo, de parótidas, etc., y si en la erisipela. Esta diferencia es debida á la falta de tejido celular subcutáneo en la oreja, lo que explica
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su falta de infiltración; como la erisipela, es una dermitis, se propaga por el espesor de la piel del pabellón del oído, como por la de cualquiera otra región.

El signo de dolor á la presión consis en un dolor que siente el enfermo en cuanto se comprime sobre un punto cualquiera de la placa erisipelatosa, principalmente en su periferia. El signo es constante y permite localizar la zona de invasión de la erisipela en la piel del cráneo, donde es invisible. El eczema agudo, la zona oftálmica, la parotiditis, no son dolorosos á la presión. La dacriocistitis supurada, los abscesos dentarios, sólo son dolorosos cuando se comprimen en el centro de la colección purulenta, pero no en la periferia.—(La Presse Médicale).—F. TOLEDO.

Las hernias que debemos operar

La cuestión de la oportunidad y del pronóstico operatorio surge, sobre todo, cuando se trata de la cura radical de la hernia inguinal. Todas las hernias inguinales son buenas para operarlas en las mujeres. Todas las hernias congénitas son buenas para operarlas en los hombres y pueden considerarse como congénitas las hernias producidas antes de los 30 años. No debemos hacer reservas más que para ciertas condiciones anatómicas que el Dr. G. Labeyrie describe en un artículo publicado en el Journal des praticiens de l' Ouest.

La hernia congénita tiene la característica de producir una deformación mínima de la región enferma, los anillos son bien netos con bordes bien marcados, el canal bien señalado y su travesía claramente apreciable.

Por el contrario, ciertos sujetos jóvenes, que ofrecen además otras lesiones de raquitismo, parecen enfermos de una verdadera enfermedad de las aponeurosis; la pared abdominal es demasiado blanda, muy delgada, demasiado depresible; los anillos inguinales están mal marcados y parece que no existe verdadero canal inguinal. En este caso deberemos guardarnos muy bien de operar si queremos obtener un resultado perfecto, es decir, el sostenimiento de la curación sin vendaje. Muchas veces encontramos en parecida circunstancia, una disposición anatómica especial: en vez de un anillo inguinal hay una hendidura; la mano opuesta de plano sobre el orificio que ha dejado la hernia demasiado fácil de reducir, se nos figura que penetra directamente en el abdomen; no hay canal inguinal, sino una raja. Esta es la peor condición para poder hacer una cura radical. Si se aproximan los pilares juntaremos irremediablemente las partes salientes de los múscu-