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(v. el análisis) sufrió el contra-golpe de la retención, y dejó de funcionar poniendo en situación crítica la vida de la enferma.

La diferencia entre los análisis practicados al mismo tiempo de los líquidos vesical y renal izquierdo recogido por la sonda ureteral permanente, nos prueba claramente que el líquido vesical, en todo ó en parte, representa la secreción del riñón derecho; este riñón debe estar más enfermo que el obstruido; su uréa es escasa, y sobre todo es asiento de una supuración manifiesta. En el izquierdo la infección puede decirse que no existe, los pocos leucocitos que se encuentran en el líquido de retención ya no existen más tarde al practicar el examen de la orina que se segregaba; en cambio los cilindros y los indicios de albumina (que aquí en este lado tiene todo su valor porque hay ausencia de pus) demuestran una nefritis evidente.

Al cabo de unas 23 ó 24 horas de llevar la sonda permanente, la enferma, con un movimiento brusco, la desplaza y deja de dar orina. La retiré del todo y la enferma siguió orinando normalmente en los días sucesivos, la tumoración se reduce, y el dolor desaparece radicalmente.

Hé aquí el análisis de las orinas totales de los días siguientes:

    2 octubre
    2.000 gr.
    Urea
    8'18 por 100.

    3
    id.
    1.400
    14'30

    4
    id.
    1.800
    11'00

    5
    id.
    1.800
    11'66

El sedimento oscila poco; los cilindros disminuyen mucho, los cristales algo, los leucocitos permanecen siempre abundantes.

La fiebre desaparece, la enferma recobra el apetito y reclama algo más que el régimen lácteo al que la sujetamos, Pocos días después se levanta, y puede considerarse salvada de esta crisis. . . . ¡hasta cuando?

Como todas las consideraciones á que se presta un caso como éste, están ya hechas, por anticipado, al principio de
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mi artículo, no quiero repetirme. Insisto sólo en la rareza de la retención que está en pugna con lo que ordinariamente se observa, en la demostración precisa, clara, indudable, si se me permite la palabra, elegante, del reflejo reno-renal, y en la importancia extrema que tiene en terapéutica un hecho de curación de anuria por el cateterismo ureteral, maniobra sencilla, inofensiva y que debiera ensayarse en todo caso antes de recurrir al bisturí.

El caso de Imbert difiere en algo del mío; los dos se completan. Se trata de un hombre de 37 años, sin pasado litiasico, en el que sobreviene una anuria durante su primer cólico nefrítico. La última micción se efectúa el 8 junio (1905); el 10, Imbert cateteriza el riñón izquierdo que ha sido el asiento del cólico, pero que no se siente á la palpación, y extrae unas pocas cucharadas de orina turbia, fangosa: deja la sonda permanente y en el espacio de 16 horas recoje 400 gr. de orina. Al poco tiempo aparecen orinas vesicales procedentes del riñón derecho. (Debo decir sin embargo que en el trabajo de Imbert no constan los análisis comparados de las dos secrecciones, lo que podría dar lugar á objeciones que no pueden existir en mi caso).

Los dos reunidos, prueban la posibilidad del éxito, haya ó no retención, é invitan á probar el método cuantas veces, por una causa u otra, nos encontremos delante de un enfermo anúrico. Yo no me hago ilusiones, sé perfectamente que hoy en día existen ya casos en que ha sido empleado sin resultado alguno... pero sé también que, á continuación, pudo operarse al enfermo; y por tanto el cateterismo no perjudicó en nada, ni retrasó más que unas horas la intervención salvadora.

En este asunto, como en tantos otros, de la moderna urología, caminamos todavía un poco á ciegas, y atravesamos la época de los tanteos.

Sin embargo, existe hoy en día una cierta corriente en todos los países que conduce á todos los cirujanos á agotar los
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nuevos recursus técnicos, antes de operar; y precisamente se nota un particular empeño en lo que se refiere á la litiasis renal.

No quiero acabar sin dar á conocer algunos de estos ensayos de virtuosísimo cistoscópico; Howard. A. Kelly de Baltimore dá cuenta en 1904 en la tercera reunión de la Am. Cr. Ass. de como con su cistoscopio y catéter especial puede diagnosticar los cálculos ureterales, movilizarlos, y en un caso aspirarlos. Leuys en el servicio especial del Dr. Pozzi ensaya con su uretrosocopia directa en una mujer, la dilatación de un uréter para dar salida á un cálculo que se siente por tacto vaginal. Y por fin, el que llega ya á un grado verdaderamente americano, es Bransford Lewis de S. Louis que en la Mississippi Valley Medical Association al Cincinnati en Octubre de 1904 da cuenta de los resultados obtenidos con su aparato especial que permite introducir en los uréteres cuchilettes de ureterotomía interna, pinzas y hasta un pequeño litotritor!!! (Report of operative Work in the uréter, through the author's catheterizing and operative cistoscope).

¡Y pensar que, apesar de todo, hay todavía en la actualidad en Berlín un distinguido cirujano, un pontífice en urología, que prescinde sistemáticamente del cateterismo ureteral por peligroso (?) y por inútil!!!!!
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ESCARAS MÚLTIPLES Y RECIDIVANTES

DURANTE DOS AÑOS Y MEDIO EN LOS DOS BRAZOS Y EN EL PIE (*)

AMPUTACIÓN DEL BRAZO IZQUIERDO
DISCUSIÓN SOBRE LA NATURALEZA DE ESTAS ESCARAS.—PATHOMINIA.

COMUNICACIÓN
d la Academia de Medicina de Paris en la sesión del 9 de junio de 1908

POR EL
PROF. DIEULAFOY

TRAD. POR
D. Antonio Morey y Antich

SEÑORES:

HARÁ unos dos meses que un joven de unos treinta años de edad vino al Hotel Dieu á pedirnos consejo para una afeción gangrenosa, que le molestaba desde hacia dos años y medio con una tenacidad desesperante. Nos enseña su brazo derecho. El antebrazo, el brazo y el puño están cubiertos de cicatrices. Las placas de gangrena son de forma y dimensiones variables; algunas llegan al tamaño de una moneda de cinco francos.

Se trata de gangrena seca sin el menor olor. El islote gangrenado es negro y duro, ocupa todo el espesor del dermis. Alrededor del islote gangrenado hay un punio de eliminación que separa limpiamente el tejido sano del tegido esfacelado.

En algunos puntos la escara se ha desprendido y ha dejado en su lugar una herida roja, viva y muy proliferante. Esas heridas no supuran

(*) La Presse Médicale, núm. 47.
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nunca. En otros puntos se ven cicatrices induradas, con cheloides. Ha habido casos, nos dice el enfermo, en que escaras nuevas han aparecido en pleno tegido cicatricial.

Abstracción hecha de esas escaras y de esas heridas, no se nota ni linfangitis, ni edema, ni tumefacción de los tegidos; el brazo tiene perfecta musculatura.

A fin de poder precisar la causa y naturaleza de esta afección gangrenosa, interrogamos extensamente al enfermo y hé aquí sus datos: Hace algunos años, estaba sujeto, nos dice, á lo que él llama crisis nerviosas con pérdida de conocimiento. En los primeros días de diciembre de 1905 tuvo «una de esas crisis nerviosas». Al caer contra un mueble se hirió en el puño izquierdo. La pequeña herida fué curada con agua fenicada, pero poco á poco se transformó en una herida gangrenosa, de mal aspecto y que no tenía tendencia á cicatrizar. Consultado un cirujano emitió la opinión de que era preciso proceder al raspado de la herida previa cloroformización.

El consejo no fué seguido, y pronto aparecieron en el antebrazo y brazo izquierdo un gran número de placas gangrenosas seguidas de heridas proliferantes y de cicatrices parecidas á las que acabamos de describir en el brazo derecho.

Esta afección no era dolorosa. La formación de las placas de esfacelo no era precedida ni acompañada de dolor. El enfermo sentía en la profundidad de los tejidos un fuerte escozor; era para él la señal de que una placa de gangrena se preparaba. Y, en efecto, muy rápidamente, se formaba una flictena, luego, en dos horas, en una hora, y hasta en menos, una escara gris ó negruzca estaba constituida. En algunos días se presentaba el borde de eliminación alrededor de la escara, el tejido esfacelado empleaba una ó dos semanas en desprenderse, la herida mamelonaba y quince días más tarde la cicatrización era completa.

No había ninguna periodicidad en la aparición de las escaras; se presentaban ya una tras otra, ya con algunos días de intervalo, pero en total, unas cincuenta escaras pequeñas ó grandes habían invadido el brazo izquierdo en menos de seis meses.

El enfermo estaba muy inquieto de su estado. Había consultado unos quince médicos ó cirujanos de los que conserva con cuidado nombre y diagnóstico. Se le hablaba de desarreglos tróficos, de neuritis, de polineuritis, de mielitis, de histerismo, de ulceraciones sifilíticas, tuberculosas, de gangrena expontánea, etc., se le sometía á los tratamientos más diversos, él se prestaba á las medicaciones más variadas, pero no se curaba. La salud general no se resentía, es verdad, pero
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bajo el punto de vista moral este hombre estaba profundamente afectado.

En esta pendiente, al principio del mes de mayo de 1906, es examinado por un cirujano, quien hace el diagnóstico de desarreglos tróficos á neuritis y aconseja la elongación de los nervios del plexo braquial. El enfermo acepta la operación esperando encontrar en esta intervención un alivio á sus males. Se le opera el 21 de junio; la axila es incindida y los nervios del brazo son sometidos al alargamiento. Pero á consecuencia de esta operación el brazo es atacado de dolores terribles hasta el punto de tener que darle día y noche inyecciones de morfina. Además, un principio de garra aparece en los dedos anular y auricular. Tal fué el resultado operatorio.

El alargamiento de los nervios había tenido á lo menos influencia favorable en la desaparición de la gangrena? De ningún modo. El alargamiento no había remediado nada, pues pronto nuevas escaras aparecieron en el brazo. El enfermo, más y más inquieto de su estado, vuelve de nuevo al cirujano que había practicado la elongación; éste le examina y declara que la amputación del brazo en el único medio de evitar la reproducción de las escaras. El pobre hombre está un poco asombrado del veredicto, pues, en suma (no era éste, el resultado de la elongación) sirviéndose de su brazo izquierdo como de su brazo derecho; ¿porqué amputarlo? Manifiesta que su gangrena es superficial, no le causa ningún dolor, le deja la libertad de sus movimientos, no compromete en nada su salud general y por lo mismo antes de resignarse á la amputación desea reflexionar. ¿A qué móvil obedece? Ya volveremos luego á este asunto; pero, lo cierto es, que su decisión es pronto tomada y que entrega al cirujano su brazo.

El 7 agosto de 1906 se le amputa el brazo en el tercio superior. El curso de la operación no acusa anormalidad y el muñón se cicatriza bien. Entonces el pobre manco deja el hospital y se traslada á un sanatorio para pasar su convalecencia. Más tarde vuelve á la Compañía de seguros de donde es empleado desde hace mucho tiempo y recién mienza su trabajo.

Las cosas van bien durante algunos meses, pero, en febrero de 1907, muchas placas de gangrena se presentan una tras otra en el brazo derecho. Tienen, nos dice el enfermo, la misma evolución y la misma apariencia que las placas de gangrena que se producían en el brazo izquierdo antes de su amputación. Un violento escozor es la señal precursora, luego una flictena se forma y la escara se hace rápidamente. Para buscar remedio á esta nueva manifestación gangrenosa, vuelve la consulta á nuevos médicos y cirujanos y muchos tratamientos
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sou ensayados. Las placas gangrenosas son tratadas con suero de caballo sobrecalentado. Más tarde, toca el turno á la electroterapia y se le aplican durante tres meses, las corrientes de alta frecuencia. En fin, un médico le da un gran número de inyecciones subcutáneas de un suero de su invención. Pero á despecho de todos esos tratamientos, que el enfermo sigue muy puntualmente, las escaras se renuevan con la misma tenacidad.

Entonces el paciente va de nuevo al cirujano que le había amputado el brazo izquierdo y le pide un consejo para su brazo derecho. El cirujano lo examina y habla de practicarle como había hecho en el izquierdo la elongación de los nervios del plexo braquial. Esta vez el enfermo rehusa, pues no había olvidado los terribles dolores que siguieron á la primera elongación.

Así las cosas, este hombre es dirigido á uno de mis jefes de clínica, Mr. Crouzon; y se nos presenta en el Hotel-Dieu el 25 abril de 1908. Notamos entonces en el brazo derecho las escaras, las heridas y las cicatrices de que os he hablado al principio de esta comunicación. En esta fecha y en un período de dos años y medio el enfermo contaba noventaiocho escaras en los dos brazos.

Algunos días después sobreviene un penoso incidente. El miembro inferior, que hasta entonces había sido indemne de toda gangrena, es atacado y anchas escaras se forman en el pie izquierdo en la región de los maleolos. En esas condiciones la marcha es muy difícil y dolorosa, el calzado es mal soportado, este hombre viene cojeando á hacerse curar al Hotel-Dieu y se le reconduce á su casa en carruaje.

Un verdadero sentimiento de compasión nos movía hacia ese desgraciado sobre quien el mal se encarnizaba sin descanso y mucho más interesante era tratándose como se trataba de un hombre inteligente, muy dulce de carácter, de espíritu cultivado y que aceptaba su desgracia sin desplantes exagerados. Por lo demás en la Compañía de seguros donde estaba empleado desde hacía muchos años, no hay más que alabanzas de parte de sus jefes y el director (que es adorado de todo su personal) lo colma de atenciones y de generosidad.

Tal es el caso que nos era sometido. El enfermo iba á nosotros con una entera confianza, nos pedía buscáramos la causa de su mal y nos suplicaba que le curáramos ¿Se podía llegar á hacer un diagnóstico? Es lo que vamos á intentar esforzándonos en hacer una buena semiología, base de toda clínica.

¿Se trata de lesiones sifilíticas? No. Nuestro hombre no es sifíltico, y luego no es así como procede la sífilis. La sífilis por mecanismos diversos, puede parar en una lesión gangrenosa, pero no engendra en
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Como veremos al exponer mi caso, hemos tenido la ocasión de ver un riñón inhibido segregar de nuevo, y la demostración fué patente.

Comprobado, pues, hasta la saciedad este reflejo, preguntémonos ahora, ¿es por ventura algo que pugne con nuestros conocimientos generales en Urología para que así haya sido negado con tal saña?

Este reflejo es la expresión de la solidaridad íntima de todos los elementos del aparato urinario.

Que esta solidaridad existe, lo notamos clínicamente al ver como en las enfermedades renales hay síntomas de vejiga (las pseudo-cistitis de los tuberculosos (reflejo reno-vesical); como el dolor provocado por la compresión de un uréter lo siente el enfermo al nivel del riñón (reflejo urétero-renal); como un cálculo que existe á la derecha puede dar síntomas á la izquierda (reflejo reno-renal); como un tubito en una nefrotomía puede provocar una anuria, ó como una uretro-tomía, una simple instilación de nitrato de plata en el cuello vesical han podido asimismo provocarla; y este reflejo, esta inhibición que ahora se ha querido negar, fué demostrada ya en los primeros trabajos de Guyón y Albarrán que en perros, aumentando la tensión intra-renal en un lado, paralizaban la secreción en el otro!

Para que el reflejo pueda producir una anuria definitiva y mortal, se ha dicho debía ejercerse siempre sobre riñones alterados; ¿es que no hemos demostrado suficientemente que este era el caso precisamente en los litiasicos?

Sintomatología de la anuria calculosa

Esquemáticamente, la mayoría de observaciones concuerdan en señalar dos diferentes periodos en la evolución de la enfermedad; un período de tolerancia del organismo y un pe-
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una hora escaras de caracteres tan particulares como los que acabo de reseñar, escaras que se han reproducido en plena salud, una centena de veces en dos años y medio. Es preciso pues rechazar la hipótesis de sífilis.

¿Se trata de diabetes? No. En primer lugar este hombre no es diabético, y por lo demás los desarreglos tróficos de la diabetes, ya se trate de mal perforante, de flemón gangrenoso, de gangrena de las extremidades, estos desarreglos tróficos no tienen ninguna analogía con la aparición por, así decirlo, súbita y sin cesar recidivante de las placas de gangrena, cuya descripción acabo de daros.

¿Se trata de desarreglos tróficos consecutivos á neuritis? No; este hombre no ha tenido neuritis ni polineuritis; no ha tenido ningún síntoma de neuritis, ningún signo de neuritis, ninguna causa de neuritis. No es alcohólico ni saturnino. No ha tenido nunca en los brazos dolores de neuritis, no ha tenido nunca desarreglos de sensibilidad ni motilidad, sus músculos han quedado indemnes. Además los diversos desarreglos tróficos que se pueden sospechar relacionados con neuritis ó polineuritis ni tienen ningún parecido, ninguna relación con esas placas de gangrena que aparecen súbitamente y que en menos de una hora momifican la piel en todo su espesor. Es preciso, pues, rechazar de una manera absoluta el diagnóstico de desarreglos tróficos consecutivos á neuritis.

¿Se trata de desarreglos tróficos consecutivos á tabes? No; este hombre no es tabético, y, además, los desarreglos tróficos de la tabes comprendidos entre ellos el mal perforante, no pueden de ninguna manera ser asimilados á esta pléyade de placas gangrenosas que durante tan largo tiempo han minado los dos brazos y uno de los pies de nuestro enfermo.—(Continuará).
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REVISTA DE TERAPÉUTICA

I

GASTRO ENTERITIS INFANTIL.—En todo tiempo, pero de preferencia en verano, las afecciones digestivas de los niños revisten suma importancia y exigen al médico gran atención. La gravedad de los efectos agudos y las molestias angustiosas de los crónicos, la facilidad con que unos y otros acarrean la atrofia, reclaman perspicacia y diligencia en el médico, energía y eficacia en los remedios.

En todas las gastro-enteritis agudas ó crónicas dependientes de la insuficiencia gástrica y acompañadas de la inapetencia, vómitos, diarrea, enfraquecimiento y caquexia, la Disiptina Happ, ó sea el jugo gástrico del cerdo vivo, es un medicamento que restableciendo la secreción gástrica, la eupepsia y la orexia, corrige la diarrea, los trastornos locales, fermentativos, reflejos y nutritivos, que acompañan á las gastropatías.—Las dosis en los niños menores de 5 años, oscilan entre media y una cucharadita de café, 5 minutos antes de tomar alimento ó de cada mamada; esto es cada 3 horas; á veces he llegado á dar dos cucharaditas.—D. MARTÍNEZ VARGAS.

II

TRATAMIENTO DE LA GOTA POR EL ÁCIDO CLORHÍDRICO. Falkenstein, Berlin. med. Ges., nov. 1907) —El tratamiento de la gota por el ácido clorhídrico se basa sobre el hecho experimental siguiente: Si se hacen inyecciones intra-articulares de una solución de ácido úrico en animales que reciben al mismo tiempo los alcalinos mezclados á su alimentación, se forman depósitos de urato, mientras que no sucede lo propio si, en vez de los alcalinos, se administran dosis repetidas de ácido clorhídrico. Estos estudios, emprendidos por Pfeiffer en 1830, han sido completados por los recientes trabajos de los Dres. Silberkleid y Van Loghen (1904).

Estos experimentos han aclarado la opinión del autor, quien, examinando entonces los gotosos que se presentaban á su observación, ha
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comprobado que estos enfermos lejos de tender á la hiperchorhídria, son verdaderos hipoclorhídricos. Hasta se puede decir que el trastorno primordial de los cambios que acaba en la gota, está constituido por un desarreglo de la secreción estomacal caracterizado por una insuficiencia de la acidez gástrica. La pobreza de la economía en ácido clorhídrico no permite la formación de cloruros alcalinos, bajo cuya forma son eliminados por los riñones, á falta de ácido clorhídrico, el ácido úrico se combina con los alcalinos; pero como la vía renal no es permeable á los uratos, éstos permanecen en la sangre donde ocasionan las perturbaciones que todos conocemos.

La lógica conduce, pues, á tratar los gotosos por el ácido clorhídrico. Este tratamiento, que debe ser bastante intensivo (de 50 á 60 gotas de la solución oficial, muy diluidas en un líquido, son bien toleradas por los enfermos) es muy eficaz, toda vez que el autor afirma que los casos de gota recientes pueden curarse completamente mediante esta medicación. Cuanto á los gotosos antiguos, logran que disminuya la intensidad de los accesos y que sean mucho menos frecuentes; además, no se producen en ellos manifestaciones viscerales.

No obstante, hay un corto número de enfermos cuyo estado sigue agravándose á pesar de administrarles el ácido clorhídrico: son estos los viejos y los individuos que padecen gota crónica, en los cuales las lesiones anatómicas continúan progresando: pero este proceso no se puede combatir, porque no depende de la anomalía de los cambios.—(Rev. intern. de méd. et ch.).

III

Los lavados intestinales con vino tinto en el tratamiento de las diarreas infantiles.—Con gran antelación á los trabajos de Sabrazés y Mercandier sobre la acción antiséptica del vino ácido, los antiguos habían utilizado el vino para el lavado de ciertas llagas y heridas.

Partiendo del principio que el vino, solución tano-alcohólica, es un antiséptico natural y, por lo tanto fisiológico, el Dr. F. Houssay, de Pontlevoy, tuvo la idea de emplearla en las lesiones intestinales de los niños enfermos de gastro-enteritis estivales.

Procede como sigue: con vino tinto común de unos 7 á 8°, se hacen dos ó tres lavados de un litro el primer día y de dos los días siguientes, suspendiendo el tratamiento cuando las evacuaciones vuelven á su estado normal. La técnica del enteroclisis carece de dificultades, el único punto esencial está en servirse de un bok y cuidar de que el
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líquido sea expulsado con regularidad. La cánula intestinal á doble corriente facilita la operación, sobre todo cuando se trata de niños con diarrea grave complicada con convulsiones.

De cierto número de casos de diarrea infantil, próximamente unos quince, así tratados, el Dr. Houssay señala cuatro de gravedad extremada que le permiten afirmar que en las gastro-enteritis rebeldes y temerces resulta muy ventajoso administrar los lavados abundantes de vino tinto caliente.

Las únicas condiciones que debemos observar son las de no emplear un vino tinto muy alcoholizado, eligiendo exclusivamente vino del año, de 7 á 8° y aplicar un lavado, no una lavativa, lo cual es muy importante.

En los casos de enteritis crónica en los niños ya grandes podremos usar del mismo tratamiento; pero con cierto reserva, porque es más difícil para un público ignorante, hacer un lavage á un niño ya consciente que á un niño pequeño.

Una de las grandes ventajas de este tratamiento es la de ser muy sencillo, hallarse al alcance de todo el mundo y poderse ejecutar en cualquier momento con rapidez suma.

El Dr. Houssay recuerda que, desde 1880, se ha empleado durante cierto tiempo y con éxito las lavativas de vino en el tratamiento de la diarrea de Cochinchina (Le Dantec).

Ahora bien, cuando los intestinos también alterados pueden sopor tar lavativas de vino, nada se opone á que un tubo digestivo de un niño, anatómo-patológicamente menos lesionado, no beneficie inmediatamente de los buenos efectos, es decir, por una parte el beneficio de una acción antiséptica y tónica debida al alcohol y al tanino y, por otra parte, una acción excitante debida al alcohol.

El Dr. Houssay termina haciendo notar que es el primer año en que no tuvo que lamentar defunciones de niños á causa de diarrea estival á pesar de la gravedad de los casos que ha tratado.—(Arch. de med. des enfants.).