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gastro intestinales. Suele durar la enfermedad de 15 días á tres semanas y la curación suele ser su término, siempre y cuando la frecuencia y abundancia de las hemorragias no comprometa la vida del paciente. Hay también la forma crónica de la enfermedad de Werloff ó púrpura crónica con grandes equimosis, la que empieza sin pródromos; apareciendo equimosis de grandor muy variable, no dolorosos y por acciones sucesivas, sobreviniendo entre ellos algunas patequías lenticulares ó puntiformes; hemorragias diversas, sobre todo nasales y bucales, faltando todo otro trastorno y siendo bastante bueno el estado general. Se diferencia únicamente de la forma aguda por la duración, pues las manchas equimóticas en vez de desaparecer en 2 ó 3 semanas tardan en hacerlo de 5 á 12 meses. Hay además la forma continua, la intermitente y la alternante que sobre ser raras no tienen otro interés que el nosológico.

Púrpuras secundarias.—El aspecto clínico de las púrpuras secundarias tiene gran parecido con el de las púrpuras primitivas; con la diferencia de que siempre van precedidas ó acompañadas de otra enfermedad que juega el papel de causa predisponente ó determinante ó es la puerta de entrada de la infección. Las causas de estas púrpuras son locales ó generales.

Las púrpuras de causa local comprenden las púrpuras mecánicas y las debidas a alguna enfermedad de la piel.

Las púrpuras de causa general acompañan las enfermedades nerviosas, las cardio-vasculares, las debidas á una intoxicación y las infecciones generales.

Las púrpuras en las enfermedades nerviosas se observan generalmente en algunas enfermedades de la médula, en algunas neuritis y neuralgias y en algunas neurosis sobre todo en la histeria.

En las enfermedades cardio-vasculares se observan cuando éstas han perdido la compensación, en las endocarditis infecciosas y en la angioesclerosis. Se observa también una púrpura senil que está formada por patequías de dimensión variable, ocupando especialmente el dorso de la mano y la cara posterior del antebrazo, debido á la fragilidad de los pequeños vasos dérmicos degenerados y esclerosados (Pacini); (de las que he tenido ocasión de observar algunas y todas reconocían por causa la indicada por Pacini: necesitan mucho tiempo para desaparecer y no tienen más importancia que la del estado general; las conceptuó un síntoma).

En el grupo de púrpuras vasculares incluyen la púrpura anular telangiéstode, descrita por Majocchi en 1898, está caracterizada por focos
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anulares de la dimensión de una peseta á un duro, en los que la piel tiene una coloración negro rojiza que no desaparece por la presión. Aparecen principalmente en los miembros inferiores, desaparecen al cabo de mucho tiempo, dejando una atrofia de la piel con ligera acró-mia y algunas veces alopecia; es de causa desconocida si bien Majocchi la mira como una angio-neurosis. Se observan también estas púrpuras en las enfermedades de la sangre, así no es raro ver manchas petequiales en la anemia perniciosa, en la clorosis y en la leucemia.

Púrpura en las intoxicaciones.—Hay que distinguir las intoxicaciones exógenas y las auto-intoxicaciones.

Intoxicaciones exógenas.—La administración de ciertos medicamentos puede dar lugar á manifestaciones de púrpura, como sucede con el cloral, los balsámicos, el iodoformo, el arsénico á altas dosis, la quinina á dosis repetidas, el salicilato de sosa, la antipirina y el iodo que produce la llamada púrpura iódica relativamente frecuente, descrita muy bien por Fournier; consiste en una púrpura de pequeñas petequias en las piernas acompañada de hemorragias gingivales y de epistaxis. Es también un síntoma habitual del escorbuto; que como se sabe es debido á la falta de alimentos vegetales frescos y de fruta, habiendo algunos autores clasificado el escorbuto entre las púrpuras primitivas. La púrpura escorbútica consiste ya en un piqueteado hemorrágico formado de pequeñas manchas rojas en la base de los pelos, predominando en los miembros inferiores en forma de equimosis anchas y espontáneas, de preferencia al rededor de las articulaciones, existiendo al mismo tiempo los otros síntomas del escorbuto; hemorragias diversas, diarrea, reblandecimiento fungoso de las encías... la enfermedad de Barlow ó escorbuto infantil no presenta tantas hemorragias cutáneas y mucosas, siendo sus dos principales síntomas las ulceraciones fungosas de las encías y las hemorragias intramusculares ó subperiósticas.

Auto-intoxicaciones. Se ha observado la púrpura en el curso de diversas afecciones viscerales modificadoras de la nutrición. Entre éstas mencionaremos las nefritis con complicaciones hepáticas, las cirrosis hepáticas si bien en muchas púrpuras primitivas el hígado está más ó menos afectado. En este grupo debemos colocar las púrpuras caquéxicas que obedecen siempre á algunas degeneraciones orgánicas.

Púrpuras en las enfermedades infecciosas.—Se han observado en las infecciones de diversos aparatos y algunas veces sirven de puerta de entrada á la infección. Se han observado también púrpuras en la estomatitis úlcero-membranosa, en las afecciones gastro-duodenales y en algunos tuberculosos.
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En las enfermedades infecciosas generales, se observan púrpuras como en las fiebres eruptivas; y también en las infecciones estreptocócicas y estafilocócicas: la mayor parte de veces estas púrpuras agraván el pronóstico.

En la hemofilia, cuya etiología es mal conocida, se observa también siendo una de sus manifestaciones, además, de la frecuencia de las hemorragias en las mucosas.

Los caracteres hematológicos son muy diferentes en las distintas variedades de púrpura, hasta el punto que se han clasificado según el estado de la sangre en: púrpura verdadera ó mieloide, la que corresponde á todas las variedades de púrpura primitiva menos la reumatoidea y está caracterizada por una reacción normoblástica y mieloide, habiendo observado Lenoble la misma forma sanguínea en la enfermedad de Barlow piensa, que esta enfermedad es una forma particular de púrpura mieloide.

Púrpuras falsas no son más que erupciones purpúricas sintomáticas de reacción mielocitaria atenuada. La púrpura verdadera es una enfermedad de los órganos hematopoéticos y de la sangre, lo mismo que la enemia perniciosa y la leucemia, si falta esta enfermedad de la sangre no se trata de una púrpura auténtica.

Patogenia.—Tres podemos decir que son las teorías emitidas para explicar la púrpura; la vascular y sanguínea, la nerviosa y la infecciosa.

Teoría vascular.—Esplica las hemorragias cutáneas por la alteración de la sangre ó por lesión en los vasos y como estas lesiones son muy inconstantes no se les puede atribuir en la génesis de la púrpura una acclón, preponderante; esto motiva el que se hayan señalado distintas lesiones como causa; para unos es la degeneración amilóidea de los capilares (Fox), otros la atribuyen á la degeneración grasosa de las paredes vasculares (Riehl, Hebra, Huchard), para Cruveilhier es la flebitis de las venas pequeñas, para Hayem la endarteritis de las arteriolas sub-dérmi- cas. Todas estas lesiones y aún otras han sido consideradas como la característica y la causa de la púrpura, sin embargo raras veces han sido comprobadas, algunas veces han sido secundarias y siempre insuficientes para explicar la púrpura; hay en verdad algunas púrpuras que son de causa vascular; la púrpura de los angio-esclerosos de Grancher y las púrpuras mecánicas. En cuanto á la alteración de la sangre, como causa, se comprende se haya reconocido en algunas púrpuras únicamente, aunque Bensaudé vea siempre como causa la doble lesión sanguínea de irretactilidad del coágulo y disminución de los hematoblastos, y Leredde la atribuya á que los cuerpos tóxicos contenidos en la
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sangre, ó las alteraciones del suero que hayan producido, obran directamente sobre las células parietales de los vasos capilares, perdiendo éstos su tonicidad.

Teoría nerviosa. La frecuencia de la púrpura en las enfermedades del sistema nervioso, los resultados de la punción lumbar que ha mostrado en muchos casos de púrpura las linfocitosis del líquido cefalorraquídeo, la simetría ordinaria de las hemorragias purpúricas, la existencia incontestable de purpuras de sistematización radicular ó metamérica la existencia posible de trastornos sensitivos en la púrpura, son argumentos en favor del sistema nervioso. Pero si bien en algunas púrpuras esta causa es evidente, no puede considerarse la influencia nerviosa como causa suficiente para la realización de la púrpura.

Teoría infecciosa.—Muchas son las púrpuras que reconocen una causa infecciosa, pero no debemos atribuir á las sustancias tóxicas un poder patógeno absoluto por más que se explique la acción de los microbios ó de sus toxinas y se haga de la púrpura el resultado de una intoxicación por las toxinas microbianas, este papel que no es dudoso en las púrpuras secundarias no revela más que un síntoma accesorio revelador directo de la infección primitiva; hasta la fecha no ha sido descubierto ningún microbio, al que pueda ser atribuido el papel patógeno en la púrpura primitiva, por lo que no puede ser considerado como causa patógena una variedad microbiana especial.

Juegan también algún papel las lesiones viscerales, siendo las del hígado las más constantes y á éstas siguen las renales. ¿Como obran las lesiones hepáticas y las renales? Las toxinas microbianas ó otras mal retenidas por la célula hepática ó incompletamente eliminadas por el riñón quedan en la circulación general y pueden producir desórdenes múltiples.

Resumido: el concepto actual de la patogenia de la púrpura debemos manifestar que ninguno de los factores puede ser considerado capaz por sí solo para explicar la génesis de la púrpura, la que es debida á causas múltiples. Grenet ha tratado de determinar exactamente estas causas y de sus experimentos ha deducido que son necesarios tres factores para la producción de la púrpura: una lesión hepática, una lesión nerviosa, y una intoxicación que obre localmente sobre el sistema nervioso. Clínicamente se observan con gran frecuencia trastornos nerviosos y lesiones hepáticas, pero cree Grenet que la infección ó la intoxicación deben obrar simultáneamente sobre el hígado y sobre el sistema nervioso.

La lesión hepática obra modificando la composición de la sangre creando así la tendencia general á las hemorragias. La alteración ner-
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viosa regula su distribución, su simetría, su topografía, su sitio, sobre todo cutáneo. Se sabe hoy día que no hay diferencia esencial entre los fenómenos vasomotores y los fenómenos tróficos; existen con frecuencia simultáneamente, y como es siempre en la extremidad más lejana de los centros, que se manifiestan las acciones vasomotrices y tróficas, Grenet asimilando la púrpura, traslorno-vasomotor, á un trastorno trófico, se cree autorizado para explicar por ello su predominio en la piel. La intoxicación nerviosa favorece la vaso-dilatación y por consecuencia la trasudación de la sangre alterada por una lesión visceral, cuya intoxicación local de los centros nerviosos es necesaria. Según Grenet la púrpura se produce:

En el curso de una infección que obre simultáneamente sobre la función hepática y el sistema nervioso.

En el curso de una afección hepática si las toxinas vaso dilatadoras se ponen en contacto con los centros nerviosos.

En el curso de una afección nerviosa, si sobreviniendo una lesión hepática hace más fáciles las hemorragias y favorece la intoxicación nerviosa por el mecanismo de la auto-intoxicación.

MISCELANEA

El premio Nobel ha sido otorgado este año al reputado clínico francés Dr. Laverán, harto conocido en el mundo médico por sus muchos y valiosos trabajos en pró de la ciencia y descubridor del hematozoario del paludismo que lleva su nombre. El de Ciencias á Crokes por sus descubrimientos de Física y Química y por la variante de los tubos de Geissler «ampollas de Crookes».
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notables los de Letulle, Grasset y Rimbaud, Comby, Abrami y Berenet, Dufour, Citron, Calmette, Prouff, etc.

Técnica.—Como recomienda Calmette, jamás debe emplearse la tuberculina en bruto ó antigua tuberculina de Koch, la cual, como es sabido, contiene cierta cantidad de glicerina y un gran número de impurezas que la hacen irritante para la mucosa conjuntival. En cambio no presenta inconvenientes el uso de la tuberculina seca, precipitada por el alcohol y disuelta en agua esterilizada al 1 por 100, solución que prepara el »Instituto Pasteur» de Lille y expende la Casa Poulenc de París en tubos cerrados á la lámpara, cada uno de los cuales contiene la cantidad necesaria para tres ensayos. Dicha casa expende así mismo tubitos conteniendo 5 miligramos de tuberculina seca que se disuelve vertiendo en el mismo tubo diez gotas de agua esterilizada. De esta manera se obtiene una cantidad de solución suficiente para diez pruebas. Aunque resulta algo más económico que la tuberculina líquida, presenta la seca el inconveniente de tener que emplearse todo el tubo en un plazo relativamente corto, porque se altera fácilmente. En cambio, el fraccionamiento en pequeñas cantidades de la solución de tuberculina facilita su manejo y hace más práctica su aplicación.

La técnica de las instilaciones es por demás sencilla, quedando limitada á entreabrir con los dedos índice y medio de la mano izquierda los párpados del ojo que se elija para el ensayo, mientras con la derecha se dejan caer una ó dos gotas en el saco conjuntival de preferencia hacia el ángulo interno y sirviéndose del mismo tubo á manera de cuenta gotas. Es necesario mantener los párpados separados durante cierto tiempo, á fin de que el líquido instilado continúe obrando sobre la conjuntiva, porque, de lo contrario puede no verificarse la absorción y ser esto causa de que la reacción no se presente. La experiencia nos ha enseñado que el tiempo de contacto no debe ser menor de tres minutos. La instilación es indolora por completo.
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Caracteres de la reacción.—En los casos favorables al procedimiento (que son, según Calmette, todos aquellos en que existen lesiones tuberculosas, siquiera sean tan benignas que no determinen el menor transtorno de la salud general) la conjuntiva palpebral inferior y la carúncula del ojo tuberculinado, comienzan á enrojecer al cabo de tres horas de hecha la instalación. La inyección vascular se acentúa poco á poco y se acompaña de lagrimeo. A las seis horas la carúncula se hincha y la conjuntiva se cubre de un ligero exudado fibrinoso, que se reune en filamentos en el fondo de saco inferior. La reacción máxima se observa entre seis y dieciseis horas, no acompañándose de la menor elevación de temperatura. Según Calmette no se produce quémosis, sin embargo, nosotros lo hemos observado algunas veces.

El dolor es nulo, existiendo sólo cierta molestia, determinada principalmente por el lagrimeo, el cual desaparece y vuelve todo el estado normal transcurridos de cuarentiocho horas á tres días. Es fácil apreciar la intensidad de la reacción comparando el ojo tuberculinado con el que no lo ha sido.

Opiniones sobre la oftalmo-reacción.—Para Calmette (8) la oftalmo-reacción tiene clínicamente considerable importancia, tanto por ser inofensiva cuando se emplea la tuberculina seca precipitada por el alcohol, como por la facilidad con que es aceptada por los enfermos, permitiendo descubrir la existencia de lesiones no sospechadas.

Desde la fecha de su primera comunicación á la Academie des Sciences (1) Calmette y otros observadores han ensayado en gran escala el procedimiento de que se trata; demostrando sus observaciones que es aplicable con igual precisión á cualquiera formas de tuberculosis.

Sin embargo, Calmette afirma que los caquécticos muy avanzados y moribundos no reaccionan casi nunca. En los niños se la puede utilizar con certeza—añade—para descubrir la naturaleza de las lesiones ganglionares óseas no acompa-
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ñadas de ningún síntoma, pudiendo el adulto poner en claro ciertas formas obscuras de la infección, como son el reumatismo articular tuberculoso de Poncet, la nefritis tuberculosa y las tuberculosis pulmonares incipientes.

La oftalmo-reacción (siempre mucho más fiel que la reacción cutánea de Pirket) no sólo permite mejor que ningún otro medio el diagnóstico de la curación de los antiguos tuberculosos, sino que es aplicable á la preservación de la tuberculosis infantil. Desde este punto de vista ha sido estudiada por Calmette (10) basado en las observaciones de Prouff (de Morlaix). Este autor (9) ha ensayado la oftalmo-reacción setenta veces con resultado positivo en todos los enfermos considerados como tuberculosos, excepción hecha por un moribundo. Cree, pues, que la reacción de Calmette se presenta en todos los tuberculosos. Pero ¿está averiguado—se pregunta—si los no tuberculosos no reaccionan jamás? Sólo los recién-nacidos están, en su concepto, exentos en absoluto de tuberculosis y en ellos, en efecto, parece ser constantemente negativa la oftalmo-reacción, puesto que de tres niños de dos días, uno de un día y dos de un mes instilados por el autor, ninguno ha reaccionado y en cambio dos de las madres han reaccionado positivamente. Y opina Calmette que si la constancia de estos hechos se confirma, quedará resuelta definitivamente la cuestión de la herencia de la tuberculosis y deberá admitirse que el niño no nace tuberculoso, salvo en casos excepcionales de contagio por el esperma ó el óvulo. Por otra parte la oftalmo-reacción tiene una importancia considerable para el diagnóstico precoz de la tuberculosis infantil ya que persiste la separación de los niños todavía sanos de sus familias tuberculosas.

Si se hace la prueba de la oftalmo-reacción en un gran número de jóvenes sospechosos ó de apariencia sana, se comprobará (según me ha parecido evidente en vista de mis observaciones personales y de las que me han sido galantemente comunicadas) que todos esos niños flacos, de color téreo, de amígdalas hipertrofiadas, adenopático, traqueales ó cervicales
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que con tanta frecuencia se ven en los hospitales, convalecientes de sarampión ó de coqueluche, que todos esos predispuestos, en fin, son verdaderos tuberculosos. Su reacción positiva atestigua la existencia en ellas de lesiones susceptibles de permanecer indefinidamente latentes y aún de curar sin llegar á la caseificación, pero que son realmente bacilíferas. Los predispuestos son, no sólo tuberculizables, sino tuberculosos. Al menos la oftalmo-reacción nos obliga á considerarles como tales y á cuidarles debidamente» (Calmette).

Letulle (2) en 75 enfermos considerados como tuberculosos en grados diferentes, ha visto 72 reacciones positivas y 3 negativas. De los enfermos que no reaccionaron uno era un viejo enfisematoso con esclerosis y lesiones cicatrizadas; los dos restantes tuberculosos moribundos. En cincuenta enfermos considerados clínicamente como no tuberculosos ha visto 40 reacciones negativas y 10 positivas, dependientes estas últimas, en opinión del autor, de una tuberculosis latente en evolución; opinión tanto más aceptable cuanto que es conocida la frecuencia con que se encuentran en las autopsias lesiones tuberculosas curadas.

Los doctores Grasset y Rimbaud (3) han obtenido los siguientes resultados: reacción positiva en cuatro tuberculosis con bacilos, tres tuberculosis clínicos sin bacilos, cinco casos dudosos y uno exento de infección bacilar: reacción negativa de un caso clínicamente tuberculoso, en tres casos dudosos y en catorce no tuberculosos.

Comby (4 y 21) no ha visto nunca fallar la oftalmo-reacción; que ha ensayado en 300 niños. De 16 niños tomados al azar, 8 no presentaron la reacción y autopsiados 2 de ellos poco después se vió que no presentaban ninguna lesión tuberculosa; los 8 restantes, clínicamente tuberculosos, reaccionaron todos. Comby opina que el método de Calmette es «excelente, inofensivo y eficaz en la mayoría de los casos», usando soluciones al 1 por 100 y cuidando de no inocular ojos enfermos.
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Dufour y Bruslé en julio de 1907. (7) Afirmaban haber obtenido siempre muy buenos resultados de la oftalmo-reacción practicada en los niños, sin que hubiesen observado ningún accidente, imputable al método de Calmette. En cuanto á la conjuntivitis consecutiva, había sido siempre muy fugaz gracias á la expulsión rápida de la gota de tuberculina por el parpadeo. Es decir que los autores se declaraban partidarios del procedimiento y admitían una relación entre la intensidad de la reacción y el tiempo de contacto de la tuberculina con la mucosa conjuntival.

En cambio el mismo Dufour, en noviembre del año mencionado (1) después de haber practicado 200 oftalmo-reacciones en niños declaróse muy poco entusiasta de la eficacia de procedimiento afirmando haber visto reacciones positivas en enfermos no tuberculosos y negativos en dos casos de pleuresia sero-fibrinosa tuberculizante para el cobayo y en uno de adenitis crónica experimentalmente tuberculosa. Según él, la oftalmo-reacción, al principio negativa puede 15 días después dar una reacción positiva á la segunda ó tercera instilación, resultando que el fracaso de una primera prueba no demuestra la ausencia de la tuberculosis, ni basta para afirmar el diagnóstico el resultado positivo de una segunda ó tercera instilación.

El Dr. J. Citron (de Berlin) (7) ha ensayado el procedimiento varias veces; de 45 individuos que no parecían tuberculosos, faltó la reacción en 44; sólo en uno se presentó rubicundez de la conjuntiva. De 31 sujetos clínicamente tuberculosos, en 25 fué la reacción positiva y negativa en 6; de éstos, 2 estaban en plena caquexia y uno moribundo. De 14 individuos sospechosos se presentó la reacción en 11 y faltó en 3.

El Dr. Morey (de Mallorca) (11) ha publicado 3 casos de tuberculosis clínica y uno en que el diagnóstico fué confirmado por el examen bacteriológico en los cuales la oftalmo-reacción fué nula en un enfermo sospechoso y en un individuo exento con seguridad de tuberculosis.