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ó sea á la técnica corriente de la piogénesis artificial ó absceso de fijación.

Repitiremos una vez más que el método de Fochier es un medio de acción aséptica y por tanto es indispensable dejar de lado toda sustancia que pudiera ofrecernos la Bacteriología, capaz de introducir en nuestro cuerpo una microbiosis cualquiera. Nos valdremos solamente de sustancias químicas de suyo ya bien asépticas, de efecto local bien limitado, sin poder tóxico de ninguna clase y cuya acción general difusiva sobre un organismo debilitado é infectado no pueda ser nociva, pero si de reacción suficiente para que se forme pronto el pus en abundancia. Como se vé el problema es algo complicado y por tanto no es de extrañar que se hayan ensayado infinidad de sustancias.

El mismo Fochier aleccionado por la clínica ha sido el primero en emplear la inyección acidulada de sulfato de quinina; Grawitz y Vernotte el nitrato de plata; otros han experimentado el ácido félico, el sublimado corrosivo, el óxido amarillo de mercurio, el clorhidrato de quinina, el ácido láctico ó sulfúrico al 1 por 20, las esencias de lavanda y de orégano, el xilol, la solución concentrada de amoníaco, el aceite de croton, el mercurio, el fósforo, el agua hirviendo, la ipecacuana, el tártaro estibiado, y en fin Gratlitz recurrió á la misma cada-verina y de Christmas á las toxinas del estafilococo.

Algunos de los productos citados son de acción incierta, ó de efecto local muy doloroso, de acción general molesta, ó bien como sucede con las toxinas últimamente citadas, al menor descuido en la técnica pueden resultar hipertóxicas.

Después de todo y aleccionados por la experiencia clínica resulta que la esencia de trementina es el mejor de los agentes conocidos para provocar el absceso de fijación y el único que
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se emplea por ahora. Es sustancia manejable, que se encuentra en todas partes, de fácil empleo, antiséptica y nada tóxica. Hay quien considera indispensable el empleo del aguarrás bien puro, aséptico, hervido. Nada justifica extremar la cosa, basta el producto corriente de la farmacia. Una jeringuilla de Pravaz ordinaria bien limpia (aséptica) constituyen todo el utillage como dicen los franceses. La inyección ha de pasar de lleno en el tejido celular subcutáneo, puesto que la intramuscular siempre ha dado malos resultados. Por más que todavía hay entre nosotros, aunque yo me resisto á creerlo, quien no cree en microbios, escusado es recordar que la región ha de ser préviamente desinfectada con el alcohol y solución sublimada. He notado con cierto regocijo que el público ilustrado y que como tal cree en la panspermia, ya mira muy justamente con cierta prevención al práctico que antes de practicar una inyección hipodérmica cualquiera, se descuida de éste para mí indispensable cuidado de limpieza; entre médicos este vocablo es sinónimo de asepsia.

Respecto del número de inyecciones no están conformes todos los autores, pero lo más usual es practicar una ó dos de un centímetro cúbico cada una el primer día y que se repita á las doce ó 24 horas si no se presentan síntomas de reacción suficiente ó insegura. Chantemese, Dielafoy y Lepine no se arredran, practican acto seguido cuatro inyecciones de gramo. Esto, sobre todo en los viejos decrépitos, me parece expuesto y abonado á producir grandes flemones ó esfacelos, tan penosos para el enfermo como inquietantes para el médico. Tampoco estoy conforme con Brauthome que da la inyección homeopática de medio gramo; cuando se tiene fe en un medio curativo no hay que ser meticulosos, y como decía el dramaturgo inglés: en todas las determinaciones de la vida propia ó ajenas hay que ser ó no ser.

En mis casos personales fué suficiente una sola inyección de un gramo (el contenido de una jeringuilla ordinaria), para obtener una piogénesis abundante. Respecto del sitio, si bien
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es verdad que muchos son aceptables, como antebrazo, pantorrilla, regiones trocantérea y deltoidea y lumbar, nalga é hipogástrico, son preferibles ó de elección los flancos ó vacíos y la cara externa del muslo. Según Fochier convendría provocar el absceso en la vecindad del fiones ó región enferma; esto podría ser racional si obrase como revulsivo ó derivativo, pero no es así como se interpretan hoy sus efectos.

La reacción local de la esencia de trementina es muy variable y se observan toda clase de modalidades de importante significación pronóstica. La inyección es poco dolorosa; á las pocas horas aparecen grandes placas rojizas que se extienden al rededor; poco á poco la tumefacción, difusa al principio, va limitándose y en dos ó tres días el pus forma absceso con progresiva tendencia á enquistarse, pero sin tendencia á abrirse al exterior.

Al segundo ó tercer día, con la dilatación, puede retirarse un pus grumoso fuertemente impregnado de esencia, con abundantes fragmentos semi esfacelados; más adelante el pus es más ligado ó cremoso y si se aguarda el octavo ó décimo día se encuentra una especie de mastic de color pajizo.

El flemón de rápido vuelo flogístico de ordinario presupone un pronóstico halagüeño, no así cuando falta toda reacción como si se hubiera inyectado agua pura, lo que se observa en los casos gravísimos de hipertoxia.

No es fácil señalar la época precisa de abrir el absceso; á menos de restablecimiento general de la dolencia que motiva su empleo, siempre conviene que sea algo tardía, al sexto ó séptimo día, por ejemplo; pero nunca esperar su abertura ex- pontánea que daría lugar á ulceraciones tegumentarias extensas abonadas á la infección. En cambio, la sola incisión, evacuación protejida, con vendaje aseptico aseguran la cicatriz. El drenaje y lavado abundante es inútil y no estará indicado más que excepcionalmente.

En resumen: inyectar uno ó dos gramos de esencia de tre-
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mentina que se repetirán 24 horas más tarde en caso de reacción insuficiente. Dilatar tardía, observando antes y después las reglas más severas de la antisepsia.

Si el movimiento se prueba andando, para demostrar el alcance terapéutico del absceso de fijación de Fochier, nada mejor que indicar estadística en mano los resultados obtenidos en la práctica.

Dispongo de ciento treintidos casos clínicos: cuatro personales y ciento veintiocho extraños que se descomponen bajo la forma siguiente: de los propios hay un caso de vulvitis vulgar no gonocócica (desaseo ú onanismo), otro de erisipela errática y otro de osteo-mielitis epifisaria, en la que había practicado el vaciamiento óseo. En todos hubo mejoria y terminación feliz, sin que por eso sea dable afirmar que se debió en absoluto á la piogénesis artificial.

En otro caso de puerperismo anómalo y gravisimo, con fiebre alta y consiguientes trastornos de inervación, á pesar de grandes y repetidos lavados intrauterinos y de la medicación interna adecuada que prescribí en cooperación de un afamado internista, á pesar de los dos abscesos de fijación, murió la enferma.

Resulta por tanto que en nuestra experiencia personal hay tres casos favorables y un fracaso.

En los hechos recopilados en veintisiete de infección puerperal se registran 17 curaciones. En la fiebre tifoidea ó dotinentería siete curaciones sobre once casos. En el reumatismo pseudo-infeccioso, pleuresía, tuberculosis aguda; cuatro mejorías en siete casos. Dos éxitos en dos meningitis cerebroespinal.

En fiebres palúdicas é ictericia grave, escarlatina é intoxicaciones por el fenol y óxido de carbono, casi todos los casos resultan salvados.
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En la pulmonía que es en la enfermedad en que más se ha ensayado, de cuarenta seis casos hay 25 curaciones.

Tal estadística á primera vista parece desastrosa y no lo es en realidad, pues aquí no se trata sobre todo en lo referente á la bronconeumonía de una terapéutica usual y sistemática, pues hasta en los casos de mediana intensidad no se ha reunido á la piogénesis artificial, sino en los desesperados. en sujetos paragónicos, al decir de Rendai, Chantemesse; y Bard, Revilliot, Lepine y Brauthome practicaban el absceso sin esperanza de tenerlo que abrir por tratarse de viejos, adinámicos ó colapsados.

Para no alargar demasiado este artículo no mentaremos las contraindicaciones de este método, como tampoco lo hemos podido hacer respecto á sus verdaderas indicaciones y al modo de obrar ya esbozado al principio y que unos han atribuido á las propiedades antisépticas, ozonizantes ó estimulantes de la esencia de trementina, otros á la diapedesis ó acción fagocitaria, á la elaboración de toxinas vacuníferas al rededor del foco, á la migración de los microorganismos y glóbulos blancos hacia la nueva lesión, etc., etc.

Sólo diremos para terminar que existen hechos clínicos indiscutibles en apoyo de la teoría de fijación, que muchas opiniones respecto de su mecanismo encierran algo de verdad, que probablemente obra de un modo complejo, y que en clínica no conviene ser exclusivos y si adoptar un criterio ecléctico.

Las consideraciones anteriores llevan en sí las enseñanzas siguientes:

1.ª Que para el tratamiento de ciertos procesos de naturaleza piógena, especialmente pneumocócica, podrá aplicar-
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se con éxito el procedimiento de Fochier, que consiste en producir un absceso ordinariamente por medio de la inyección hipodérmica de un centímetro cúbico de esencia de trementina.

2.a Que este absceso es un derivativo muy enérgico y da en no pocos casos clínicos buenos resultados, cuando es aplicado con la asepsia y con la oportunidad debidas.

3.a Que es evidente su inutilidad práctica, cuando se aplica como última ratio de la terapéutica.

Y 4.a Que la abertura del absceso cuanto más tardía sea practicada, mejores y más efectivos son los efectos que surte.

EL RÉGIMEN ALIMENTICIO EN LAS NEFRITIS*

POR

A. GOUGET
Profesor agregado, médico de los hospitales

TRAD. POR

D. Gabriel Oliver y Mulet

En el tratamiento de las nefritis como en el de las enfermedades del tubo digestivo y del hígado, la importancia del régimen alimenticio es mucho mayor que la de los medicamentos propiamente dichos. No es que podamos por el régimen obrar directamente sobre las lesiones renales para obtener la regresión; no conocemos en la actualidad, ningún alimento, ni ningún medicamento capaz de llenar este desideratum; pero nada es más fácil que exagerar estas mismas lesiones ó pro-

* De la Gazette des Hopitaux.
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vocar ciertos accidentes por un régimen inoportuno. Si el refrán Primum non nocere, debe estar grabado en el espíritu del médico, debe estarlo más particularmente en la terapéutica de las nefritis. De esto viene la necesidad de conocer bien las reglas fundamentales del régimen alimenticio aplicables á estas enfermedades, para poder, en ciertos casos imponer y mantener con toda la firmeza y perseverancia deseadas, un régimen más ó menos molesto para el enfermo, y también para guardarse en otros casos de exageraciones no solamente inútiles sino también perjudiciales algunas veces para la salud.

Diversos tipos de régimen (régimen lácteo, régimen hipoclorurado, régimen hipoazoadó, etc) han sido preconizados y son diariamente empleados en el tratamiento de las nefritis. Veamos por de pronto la composición, las ventajas y los inconvenientes de cada uno de ellos; de su comparación intentaremos deducir algunas conclusiones generales.

Régimen lácteo.—A la cabeza de los regímenes aplicables á las nefritis debe figurar el régimen lácteo. Sus buenos efectos ya conocidos de Hipócrates, fueron de nuevo señalados por Guy Patin; pero hasta que su empleo empírico por Crestien (de Monpeller) 1831 y después por Pécholier (de Lión) contra las hidropesias, no vino á dominar todo el tratamiento de las nefritis. Hoy día que sabemos analizar sus principales modos de acción, nos es ya posible emplearlo de una manera razonada y científica.

El reposo, y aún el reposo en la posición horizontal, no es menos importante que el régimen en todos los casos en que está indicado el uso exclusivo de la leche; la cantidad de leche debe regularse por el número de calorías que corresponden á la simple ración de sostenimiento.

Este, para un hombre de 65 kilos está evaluado según los autores por cifras que varían de 1860 (Voit) á 2800 (Gautier) calorías. Un litro de leche de vaca da unas 700 calorías, son necesarios pues 2 litros 2/3 á 4 litros de leche para satisfacer la ración de sostenimiento.

No se puede llegar á hacer soportar tanta cantidad de leche, sobre todo durante mucho tiempo, sinó se reglamenta minuciosamente el uso y aún así hay que apelar, y en algunos casos sin resultado, á una serie de minuciosos medios adyuvantes variables según el enfermo.

En algunos casos se recomienda el establecer progresivamente el régimen lácteo exclusivo, si no hay urgencia absoluta; para facilitar el acostumbrarse. Nunca he observado que este medio diera buen resultado y prefiero instituir de una vez el régimen lácteo absoluto. Lo que siempre es necesario, es reglamentar cuidadosamente la cantidad y
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las horas en que deba ser tomada. La mejor manera de tomarla me parece que es, en general, el dar 200 á 300 centímetros cúbicos cada hora y media ó 350 centímetros cúbicos cad: horas, la primera toma por la mañana puede ser algo mayor (400 centímetros cúbicos) Se deberá tomar una toma durante la noche, Jaccoud ha demostrado que la albuminuria está con frecuencia más elevada por la mañana siempre y cuando el enfermo no ha tomado nada durante la noche.

La leche será cruda ó hervida (esta última es menos rica en citratos, en cal y en ácido carbónico), fría ó caliente según la prefiera el enfermo. Se la puede aromatizar con un poco de kirsch, de café, de té, mezclarla con caldo de legumbres sin sal, con agua de Vichy, Vals (tanto más cuanto la leche de vaca tiene una reacción igeramente ácida, 5 veces más que la de mujer) facilitar su digestión con ciertos fermentos (pepsina, pancreatina u otro) y también se puede administrar en estado de leche fermentada, kefir koumis, Yohourth. Algunas veces no es tolerada más que cuando se administra por medio de la sonda, pero esta manera de administrarla no es compatible con el uso prolongado. Es preciso recomendar siempre al enfermo el que las dosis deben tomarse lentamente, y á pequeños sorbos, y de que hay que limpiarse cuidadosamente la boca después de cada toma, ya con agua de Vichy, ya con agua á la que se haya vertido un poco de alcohol de menta para evitar una capa saburral que dá á la boca un gusto desagradable.

Para poder apreciar exactamente las ventajas y los inconvenientes del régimen lácteo, conviene recordar la composición de la leche:

    Leche de vaca (por litro)

    Agua
    873

    Albúmina
    39

    Grasa
    39

    Hidratos de carbono.
    49

    P<sup>2</sup> O<sup>5</sup>
    1.884

    Nacl.
    1.84

    K<sup>2</sup> O
    1.918

    CaO.
    1.713

    Fe<sup>2</sup> O<sup>3</sup>
    0.0035

Veamos ahora cual debe ser la ración normal que corresponda á la cifra de 2500 calorías que tomaremos como media. Se establece de la manera siguiente:
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(Recordemos que un gramo de albúmina ó hidrato de carbono dá 4 2 calurias y un gramo de grasa 9.3.)

    Albúmina
    Grasa
    Hidrato de carbono

    92 gr.
    61
    368

Luego los 3 litros y 1/2 de leche necesarios para darnos estas 2500 calorías contienen:

    Albúmina
    Grasa
    Hidrato de carbono

    137 gr.
    137
    172

Es decir un exceso marcado de albumina, un exceso considerable de grasa y un déficit no menos considerable de hidratos de carbono. Se puede es cierto remediar hasta cierto punto desnatando más ó menos la leche y añadiéndole á cada toma de 15 á 20 gramos de lactosa.

Por otra parte, la economía debe recibir de la alimentación, además de las sustancias orgánicas precedentes, sales minerales, y principalmente ácido fosfórico, potasa, sosa, cal, hierro. El profesor Gautier evalúa de la manera siguiente las cantidades necesarias en 24 horas de estos diferentes principios:

    P<sup>2</sup>O<sub>5</sub>
    K<sup>2</sup>O
    Na<sup>2</sup>O
    CaO
    Fe<sup>2</sup>O<sub>3</sub>

    3.9
    3.22
    7.70
    1.47
    0.04

Luego 3 litros y medio de leche dan

    P<sup>2</sup>O<sub>5</sub>
    K<sup>2</sup>O
    Na<sup>2</sup>O
    CaO
    Fe<sup>2</sup>O<sub>2</sub>

    6.59
    6.71
    4.55
    6
    0.012

sea un exceso notable de ácido fosfórico y de potasa y un exceso considerable de cal y por consiguiente un déficit de sosa y sobre todo de hierro.

Además si se evalúa la ración normal de agua en 2650 gramos (de los que 1150 son suministrados ordinariamente por los alimentos y 1500 por la bebida), esta ración se halla en exceso con los 3 litros y medio de leche (3 litros de agua) y como además se ve uno con frecuencia obligado á cortar la leche con agua de Vichy para hacerla soportar, la cantidad de agua ingerida llega á sobrepasar muy notablemente la cifra normal. Lo mismo sucede con el kefir que aunque se digiera mejor que la leche, es menos rico en cal y más rico en agua
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(4 litros de kefir representan el equivalente de 3 litros y medio de leche, y contienen más de 3 litros y medio de agua, y además 24 á 60 gramos de alcohol lo que no puede de ser siempre indiferente).

Este exceso de agua es todavía más acentuado con la leche de burra, de la que son necesarios 4 litros 3/4 para representar la equivalencia de 3 litros y medio de leche de vaca. La leche de burra es además costosa y difícil de obtener en gran cantidad. Si la indicamos, es porque comparada con la leche de vaca, contiene los diversos principios alimenticios en proporciones mucho más inmediatas á los de la ración normal; también es con frecuencia mejor digerida. En efecto 4 litros 3/4 de leche de burra dan.

    Albúmina
    Grasa
    Hidratos de carbono

    86.45
    95.47
    288

El régimen lácteo ofrece una serie de ventajas de las que las principales son las siguientes: la leche es un alimento completo, la digestión generalmente fácil, que introduce en la economía un mínimo de principios tóxicos, dando lugar, cuando es bien digerida, á un mínimo de fermentaciones intestinales (el ácido láctico obra en cierta manera como antiséptico en el intestino, y la proporción de los microbios intestinales disminuya notablemente por el régimen lácteo) Gilbert y Dominici, Roger y Garnier; favoreciendo la diuresis por su agua, sus sales y su lactosa, y lavando el riñón que desembaraza de sus despojos epiteliales; de sus cilindros, etc., y por ser relativamente pobre en cloruro de sodio, cuya acción nociva, en ciertos casos de nefritis, está bien demostrada.

Tales son las diversas ventajas que comúnmente se reconocen al régimen lácteo; pero ellas no bastan, á mi modo de ver, para explicar completamente el secreto de su acción favorable en las nefritis. Si se considera la acción de las sales de calcio en ciertos casos de albuminurias, se puede uno preguntar si la eficacia especial de la leche en las nefritis se debe en parte á su riqueza en cal.

Veamos ahora el reverso de la medalla. Es un hecho bien conocido que el régimen lácteo á alta dosis y perfectamente soportado, no da fuerzas. Esto no tiene evidentemente más que una importancia secundaria en un individuo que debe guardar reposo; pero á esta debilidad le sucede muy pronto un verdadero estado anémico. Esta anemia láctea se explica sin duda, al menos en parte, por la débil cantidad de hierro que contiene la leche (es el alimento más pobre en hierro) 3 litros y medio de leche no contienen ni el tercio de la ración normal.
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Además la leche cuando es bien digerida constipa; si bien este es un inconveniente fácil de remediar por medios apropiados (laxantes, lavativas).

Pero el gran inconveniente del régimen lácteo exclusivo, es la frecuente intolerancia de la misma. Ciertos enfermos tienen para la leche una repugnancia insuperable; otros la digieren mal; la leche determina en estos fermentaciones anormales, acideces, meteorismo, pesadez gástrica, algunas veces vómitos y con más frecuencia diarrea. Resulta pues un estado de desnutrición fatal; quizás también, como tienden á hacerlo admitir ciertos experimentos, la absorción de la albumina de la leche insuficientemente digerida puede contribuir á exagerar la albuminuria y las lesiones renales.

Cuando el régimen lácteo exclusivo es pues mal tolerado, apesar de los diversos y pequeños artificios ya expuestos sería, una falta empeñarse en imponerlo á la fuerza. Es preciso ensayar, debe intentarse reemplazar en la ración diaria exclusivamente líquida, cierta cantidad de leche por alimentos sólidos apropiados. Cuales son los que debemos escoger? En principio, por las razones ya dichas, debidas á la composición de la leche, deberemos dirigirnos á los alimentos pobres en albumina y en grasa y que sean ricos en hidrato de carbono; y mientras sea posible, estos alimentos deberán, al mismo tiempo, no ser muy ricos en cal y sobre todo en cloruro de sodio y contener una cantidad suficiente de hierro.

Si se consultan los cuadros que indican la composición de los principales alimentos, se encuentran tres que llenan débidamente estas condiciones. Son el arroz, la harina de arrow-root y el sagou.

En efecto, su composición es la siguiente (por 100 gramos):

    Arroz
    Arrow-root
    Sagou

    Agua.
    12.58
    13.3

    Albúmina.
    6.5
    0.88
    indicios á 2.96

    Grasa.
    0.715
    0.18
    0.36

    Hidrat. de carbono.
    79.4
    82.5
    82.5

    NaCl.
    0.0057

    CaO.
    0.0327

    Fe²O³.
    0.0154

    Calorías.
    356.5

No solamente la adición de cierta cantidad de estas harinas al régimen lácteo permitirá disminuir la ración de leche, sino que una parte
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de ésta servirá para hacer con dichas harinas, pótagos que permitirán variar el modo de administrar la leche.

También se podrá añadir al régimen precedente un poco de uva bien madura, la que obrará á la vez como diurética y laxante. La composición de la uva es la siguiente:

    Agua.
    80

    Albúmina.
    0.49

    Grasa.
    0.38

    Hidratos de carbono.
    17.69

    Sales minerales
    0.2

    Calorías.
    70

Se llegará así á un régimen consistente en 2 litros de leche, 250 gramos de arroz y 250 gramos de uva, correspondiendo el todo á 2481 calorías con la composición siguiente:

    Agua.
    1977.45

    Albúmina.
    97.475

    Grasa.
    80.74

    Hidratos de carbono.
    340.725

    NaCl.
    3.76

    CaO
    3.65

    Fe<sup>2</sup>O<sub>3</sub>
    0.05

Añadiendo á este régimen un poco de azúcar, tres cuartos de litro de agua de Vals ó de Vichy, para cortar la leche que no se tome con el arroz, y alguna bebida aromática caliente, se tendrá una ración alimenticia que responde sensiblemente á la ración normal, con un poco de exceso de agua y sobre todo exceso de grasa y de cal, pero como ya hemos visto, el exceso de estos principios, principalmente de la cal, explica quizás en parte la acción favorable de la leche.

Se sustituirá pues este régimen por el lácteo integral, siempre que se reconozca la imposibilidad ó la simple dificultad de hacer que se soporte éste.

Veamos ahora las indicaciones y las contraindicaciones del régimen lácteo.

En cuanto á indicaciones, es preciso distinguir los casos en que el régimen lácteo se impone como absolutamente necesario y los en que es ó parece ser únicamente útil.

Las nefritis agudas y las manifestaciones agudas en las nefritis cró-