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bacteriológico y, como corolario de todo, instituir la terapéutica racional, que es en estas especies el suero del Dr. Marmoreck, ó mejor aún, á juzgar por las modernas observaciones, los sueros anti-estreptocócicos humanizados.

Como demostración de todo lo expuesto pudiera presentar un buen número de historias clínicas de casos de septicemia estreptocócica en los que el suero de Marmoreck dió hermosos resultados, y si bien en algunos casos se hizo la investigación bacteriológica, la etiología y el síndrome clínico hubieran sido suficientes para imponer la terapéutica específica, tanto más cuanto que en todos los casos que conozco la infección fué de origen externo, y la bacteriología no hizo más que afirmar lo que la clínica supuso, esto es, que la infección puerperal era estreptocócica.

El determinar si la infección es de origen externo tiene la mayor importancia, ya que las más de las veces las infecciones de origen externo son estreptocócicas, y hay que apoyarse mucho en este punto para cesar de la eterna discusión del mecanismo de las auto-infecciones en el puerperio. A base de los estudios y experimentos de Doderlein se han hecho una porción de investigaciones clínicas y bacteriológicas por las que se ha llegado á conclusiones por parte de Krœnig, que han sido universalmente aceptadas. Este sabio admite con Doderlein dos clases de secreciones en las embarazadas: normal y patológica, pero con la condición precisa de que para la calificación de las secreciones es necesario determinar el modo de vida de las bacterias en el conducto genital, de tal modo, que siempre que los microbios vaginales hacen vida de saprofitos la secreción es normal: y será patológica cuando las dichas bacterias tengan vida parasitaria. Así comprendido el asunto nada tan sencillo como la determinación de la clase de secreción, no ya en el laboratorio, sino en la clínica, pues bien se comprende que si las bacterias hacen vida parasitaria, este parasitismo da lugar á manifestaciones clínicas lo bastante evidentes para que no puedan pasar desapercibidas.

Este concepto de Krœnig, fundado en el análisis de más de 3000 embarazadas, encaja también en lo que se observa en la práctica, pues yo no conozco observación propia ó ajena de septicemia estreptocócica que no sea debida á contagio externo. Y es que hasta el día no se ha visto el estreptococo piógeno obrando como parásito en la embarazada sinó en muy raros casos, y cuando esto sucede produce infecciones tan intensas ya durante el embarazo, que á menudo hacen que se interrumpa la gestación; otras veces, y el hecho aún es más raro, estreptococos atenuados en su virulencia determinan procesos locales que
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aún durante el embarazo curan rápidamente sin traspasar los límites del foco de origen.

Para llegar á estas conclusiones han sido necesarios estudios delicados de diferenciación bacteriana, pues en la vagina de las embarazadas se encuentra frecuentemente estreptococos tan semejantes al piógeno en su forma y en el modo de desarrollarse en los cultivos, que hasta una fecha no muy remota no se ha hecho la distinción, y á base de ese error se ha sostenido una doctrina completamente falsa, porque falso era el fundamento de la misma.

Como hoy no se admite la existencia del estreptococo piógeno en la vagina de las embarazadas sino en muy raras condiciones, es por esto por lo que, en términos generales que casi no tienen excepción, septicemia estreptocócica es sinónimo de infección de origen externo.

Este dato etiológico referente al origen de la infección puede fácilmente determinarse en la clínica, y sumándose con los proporcionados por el cuadro morboso de la puérpera, resulta de todo un conjunto que induce fácilmente al diagnóstico de la especie bacteriana. Además, en las septicemias y principalmente en la estreptocócica los fenómenos generales tienen toda la importancia, y los locales nula ó casi nula, siendo frecuente ver enfermas con grave septicemia y á pesar de ello la involución uterina es perfecta, denotando este hecho la escasa participación que el útero tiene en el proceso. Puesto en parangón este síndrome con el que corresponde á las infecciones de anacrobios, vemos que en nada se parecen, ya que en este último caso los fenómenos generales —que son debidos á la toxemia—importan menos que los locales que asumen, por decirlo así, toda la responsabilidad, y como constituyen el único manantial de infección, destruido éste queda curada la enferma, y en cambio las septicemias requieren tratamiento general evitando toda maniobra local, que será inútil ó perjudicial en estos casos por cuanto facilitan nuevas inoculaciones en los medios sanguíneo y linfático.

Con lo expuesto, júzguese de las fórmulas terapéuticas tan repartidas en los libros, y véase cuan poco racional es la conducta de los togólogos que, siguiendo las inspiraciones de Pinaud, á la primera elevación de temperatura practican la irrigación intra-uterina, y si con ello no se consigue el descenso térmico, proceden al raspado y hasta lo reiteran si no consiguen el efecto que se habían propuesto.

En contraposición á esa doctrina, está la que defiendo, y en cuanto se observa en una puérpera temperatura de 38º, aconsejo que antes de hacer aplicaciones de medios terapéuticos cuyo efecto no podemos conocer, se haga la investigación bacteriológica, ó en su defecto se
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busque la relación entre el cuadro clínico que presenta la enferma y el que corresponde á cada una de las formas bacteriológicas, y con esos datos se podrá instituir una terapéutica racional.

Firme en esta idea no he puesto en práctica en mis casos de septicemia estreptocócica ningún tratamiento local, y en cambio he usado mucho el suero de Marmoreck, que me ha dado muy buenos resultados en la estreptococcia.

Infecciones anaeróbicas

En contraposición al grupo de las infecciones aeróbicas, se encuentra el de las anaeróbicas, cuyas infecciones tienen caracteres especiales derivados del modo de ser y de la biología de las bacterias que las producen.

Desde luego estas bacterias, que son extictamente anaeróbicas, no pueden producir septicemias ó bacteriñemias porque en el medio sanguíneo no pueden vivir y reproducirse, y por lo tanto, los fenómenos ó manifestaciones generales de estas infecciones son de índole exclusivamente tóxica.

Las bacterias de las infecciones anaeróbicas forman un conjunto de especies cuya acción es idéntica cuando producen la infección, y casi siempre se asocian para producirla. Alguna vez, sin embargo, se observa cierra especificidad, y así en el timpanismo uterino—que por lo demás puede ser producido por diferentes bacterias anaeróbicas—se desarrollan con gran preferencia á las demás el bacterio-termo, el colibacilo y el vibrio de Pasteur.

La etiología de las infecciones de saprofitos es tan especial que en todos los casos puede ser guía para el diagnóstico bacteriológico en la clínica, y esa especialidad se deduce de la biología de los microbios productores de estas infecciones. En efecto, los saprofitos para vivir y reproducirse necesitan materia orgánica muerta, sin la cual no pueden hacer síndrome clínico alguno, y por lo tanto las retenciones de membranas y de trozos placentarios será condición precisa para que se produzcan estas infecciones. Como esa condición etiológica es perfectamente diagnosticable en la clínica é imprescindible para el desarrollo de la infección, resulta que el dato etiológico es un guía poderoso para el diagnóstico de las infecciones anaeróbicas. Aún más evidente resulta el diagnóstico si en vez de membranas ó trozos placentarios, la materia orgánica retenida está constituida por el feto muerto, en cuyo caso al producirse la putrefacción fetal se origina una toxemia cuyo cuadro clínico es del todo evidente.
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El síndrome clínico es muy gráfico en estos casos en los que la lesión uterina, vaginal ó vulgar se evidencia por signos característicos, como la fetidez de los loquios, fetidez que es exclusiva de las infecciones anaeróbicas. Junto á este dato se pueden precisar otros muy significativos, como sucede en los casos en que se expulsan del útero restos membranosos en putrefacción, dato este que puede considerarse como reactivo de estas infecciones.

Al lado de estos signos existe siempre sub-involución uterina, ya que en el interior de la matriz existen restos que, debiendo ser expulsados, al quedar retenidos impiden la retracción uterina. Si las lesiones se producen en la vagina ó en la vulva, entonces son explorables á la vista. Del mismo modo son características de las infecciones de anaerobios ciertas formas clínicas, como el timpanismo uterino, que siempre es debido á bacterias saprógenas.

Estas lesiones locales lo son todo en las infecciones de saprofitos, y el cuadro general tóxico es poco importante, que por algo la enferma no lo manifiesta por otro signo que la fiebre, pero sin alteración marcada del estado general, y sólo en muy raros casos se observan estados adinámicos, tan frecuentes en las septicemias puerperales. Es, en una palabra, el cuadro de la toxemia, y por eso su parecido con las toxemias de origen intestinal, tan frecuentes en las paridas; mas no podrá caber la confusión ya que en las toxemias intestinales faltan los síntomas suministrados por el útero, y aún más si, como debiera hacerse, se aseptizara el aparato digestivo de las mujeres de parto, se evitarían estas toxemias intestinales, como se han evitado en los estados post-operatorios desde que sistemáticamente se dan purgantes á los que han de ser operados.

Todo lo que queda dicho se puede demostrar con la investigación bacteriológica, que da cuenta clara de la clase de infección. Y así como en la de acrobios, ó mejor dicho, así como en las septicemias, las bacterias existen en la sangre y sembrándola se logran cultivos del germeno productor, en las infecciones de anaerobios, como la localización bacteriana queda limitada á la zona genital, es inútil buscar los micro-organismos en la sangre, pues á ese medio no llegan sino sustancias tóxicas, que aumentarán seguramente el coeficiente suero tóxico, pero que no lograrán determinar infección aunque se inocule esa sangre á especies inferiores; y en cambio, inyectando sangre de septicémicas, se reproducirá el cuadro clínico en los animales, si bien quedará modificado según sea la resistencia del animal y la vía por la que se hace la inoculación.

Nadie, que yo sepa, ha buscado el poder tóxico de la sangre en
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las infecciones puerperales de aerobios, y este examen sería altamente conveniente porque á base de la ausencia de gérmenes en estos casos y conocido el coeficiente de toxicidad de la sangre, tendríamos con estos datos, no sólo un positivo procedimiento de diagnóstico, sino un fundamento para el pronóstico y un medio para explicarnos el que siendo generalmente benignas estas infecciones, á veces su gravedad es tan grande que llega á producir la muerte.

De lo expuesto cabe deducir que en la mayor parte de los casos existe relación entre las especies bacterianas y la forma clínica de las infecciones anaeróbicas, pero así como en las aeróbicas cada bacteria tiene especificidad para crear las lesiones, en estas la acción bacteriana es de conjunto, ó al menos nuestros conocimientos no han llegado á hacer la diferenciación microbiológica. Por eso se ve en los exámenes bacteriológicos, cuando se trata de infecciones anaeróbicas, no una bacteria, sino una porción de especies que todas deben tener acción común, ya que esas investigaciones si se practican en las membranas infectadas, por medio de cortes convenientes, demuestran la marcha de los microbios á través de los tejidos, y al lado de formas bacilares se encuentran especies cócicas, por lo cual es lógico pensar que su acción unida es la que produce la infección. También puede demostrarse este aserto por medio de cultivos, en los que si se trata de micro-organismos anaerobios se desarrollan una porción de especies, al revés de lo que sucede en las infecciones aeróbicas en las que el cultivo no demuestra casi siempre más que una sola especie bacteriana.

Esta multiplicidad de microbios en las infecciones anaeróbicas, pu- de comprobarla en un caso de infección consecutiva á retención de membranas; practiqué el raspado y recogi cuidadosamente las membranas que, endurecidas, coloreadas y cortadas convenientemente para ser examinadas al microscopio, me demostró esta investigación la existencia en las mismas de formas bacilares y cócicas unas junto á otras y marchando paralelamente en los tejidos infectados.

Si, pues, como queda dicho, en las infecciones de anaerobios las lesiones locales tienen toda la importancia, los recursos terapéuticos deben utilizarse localmente, y el tratamiento general no tendrá otro objetivo que el de destruir en la medida de lo posible la acción tóxica de los productos reabsorbidos.

Como terapéutica local estarán indicados todos los procedimientos conocidos en la ciencia, desde la sutura inmediata de la rasgadura perineal hasta la histerectomía, operación esta que, si prácticamente no ha dado resultados, teóricamente se comprende su indicación en las condiciones que después diré, y seguramente cuando nuestros medios
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de diagnóstico se perfeccionen entrará esa operación en las prácticas terapéuticas corrientes de las infecciones puerperales.

La sutura inmediata del periné roto durante el parto, es práctica corriente en obstetricia, y á esto sin duda se debe el que las infecciones á puerta de entrada vulvo perineal hayan desaparecido en absoluto.

Las maniobras intra-uterinas tienen su indicación absoluta y precisa en las infecciones de los anaerobios y á la primera elevación térmica que se observe, y también cuando por el hecho de la putrefacción fetal se considere inminente el peligro de la tal infección; en este caso la terapéutica se convierte en profiláctica.

Comparando la fórmula que expongo con la tan vulgarizada por Pinard, el que dice debe practicarse la irrigación intra-uterina á la primera elevación de temperatura de la puérpera, aunque en apariencia semejantes, media un abismo entre ambas, toda vez que la idea de infección anaeróbica que añado á la fórmula de Pinard, á un tiempo que limita las indicaciones de la intervención, garantiza el resultado, porque en las condiciones que marco nunca puede ser perjudicial la irrigación intra-uterina. Hé aquí la razón: si la elevación de temperatura es debida á una infección estreptocócica, por ejemplo, el lavado uterino fomentará la lesión, porque la acción mecánica del agua en la superficie interna del útero desprenderá los coágulos de las boquillas vasculares y abrirá nuevas vías á la infección, de tal modo, que la irrigación intra-uterina significa una inoculación bacteriana en la sangre, y por eso es frecuente observar después de la irrigación en los casos de estreptococcia, una elevación térmica que manifiesta la enferma bajo la forma de escalofrío. En cambio, si se hace el lavado uterino por infección de anaerobios consecutiva á retención de membranas ó de coágulos, como toda la lesión es esto, al ser expulsados los coágulos ó las membranas queda curada la enferma, sin que pueda haber temor de inoculación bacteriana en la sangre, ya que las bacterias anaeróbicas no pueden vivir en ese medio.

Como complemento de la irrigación intra-uterina, algunos tocólogos emplean el drenage hecho con gasa ó con tubos de goma. Nunca he usado esos medios porque no veo indicación de ellos, pues el baldeo conseguido con la irrigación es suficiente para arrastrar los productos uterinos cuando no están adheridos, y si la adherencia existe, el desagüe no es capaz de vencerla, siendo entonces preciso valerse de otros medios como el raspado y la histerectomía. Por otra parte el uso de los tubos me parece muy poco práctico, y en cuanto á la gasa, más que desagüe lo que se logra con ella es una oclusión artificial del útero con todas sus consecuencias.
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El raspado uterino es el método más eficaz de tratamiento de las infecciones anaeróbicas, y el más racional en estos casos en que se trata de lesiones locales producidas por bacterias que para vivir y reproducirse necesitan materia orgánica retenida, y por lo tanto, eliminada esta materia, que es la condición de vida de las bacterias, queda en absoluto destruida la infección. Mas, como este mismo resultado se obtiene á veces con la irrigación, conviene precisar los casos en que es necesario el raspado, cosa muy sencilla si se parte de la base del conocimiento del germen de la infección: en las de anaerobios se aplica la irrigación intra uterina á seguida de la primera elevación de temperatura, y si esto no es suficiente hay que emplear el raspado porque los elementos infectados persisten adheridos en el útero, y por lo tanto necesitan para ser expulsados la acción de la cureta. Esta conducta es tanto más racional, cuanto que si empezamos por la irrigación y ésta no es suficiente para curar la infección, han transcurrido en estas condiciones algunos días, justamente los necesarios para que el útero tenga la suficiente resistencia en sus tejidos para que resulte inocente la práctica del raspado.

Y como á pesar del raspado algunas veces la infección local continúa y se agrava, precisa para estos casos otra terapéutica más enérgica, que consiste en la estirpación del útero.

Sinceramente confieso que tengo temor al tratar de la histerectomía en la infección puerperal, entre otras razones porque carezco de experiencia personal; mas como es absolutamente preciso hablar de esta operación, y además creo en sus indicaciones, es por esto por lo que á base de las ideas expuestas y consultando la literatura, encuentro medios de resolver el problema referente á las indicaciones de la histerectomía en la infección puerperal.

Desde luego se comprende que quedando retenidos é infectados restos placentarios adheridos con tal firmeza que el raspado no logre desprenderlos, si estos restos son el origen de la infección, para destruirla es necesario practicar la histerectomía. Estos casos se han dado en la práctica, y como tienen perfecto y claro diagnóstico, de ellos se deriva una indicación terminante de histerectomía. Igualmente sería indicación de estirpar el útero si se viera una infección anaeróbica en una mola vexiculosa maligna, en cuyo caso y dada la tendencia invasora de la mola, no cabría otra terapéutica que la dicha. Por fin, hay otra indicación de histerectomía en los casos de abscesos uterinos, bien que además de la rareza de estos casos, su diagnóstico es muy difícil, por todo lo cual esta indicación tiene menos aplicación práctica que las anteriores.
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Como último asunto á estudiar, es el tratamiento general de las infecciones anaeróbicas, tratamiento que, aunque menos importante que el local, tiene su interés ya que se trata de una toxemia, y el estado general tóxico merece alguna atención. La mejor terapéutica para estos estados consiste en la inyección de suero artificial, toda vez que la sangría, que es el tratamiento patogénico de las toxemias, no puede emplearse por las condiciones especiales de la puerperalidad.

REVISTA DE CIRUJÍA

OPERACIÓN DE TALMA EN LA CIRROSIS DEL HÍGADO.—La idea de suplir el hígado con una circulación colateral, data de 1877. En aquella época, Erck practicó una serie de experimentos en 8 perros, intentando desembocar la vena porta en la cava inferior: de los 8 perros, 7 murieron y 1 se perdió de vista. En 1892, Hahn y otros experimentaron en 60 perros con resultados definidos. La primera operación (á la que se da el nombre de Talma) que se hizo en el hombre la practicó Van der Muelen en 1889: el enfermo murió de colapso á las pocas horas. La segunda fué practicada por Schelkey en 1891: el enfermo falleció de sepsis. Hasta la fecha, según el Dr. Greenough, de Boston, se han practicado 115 operaciones de este género, con los resultados siguientes: mortalidad, 29 por 100; mejoría, 40; resultado nulo, 31.

El Dr. L. B. Mc. Brayer aconseja practicar la operación de Talma del modo siguiente: Se hace una incisión en la línea semilunar derecha hasta poner el hígado al descubierto. Después se limpia la superficie de esta viscosa, el peritoneo parietal y el bazo con esponjas de gasa, no
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REVISTA BALEAR DE CIENCIAS MÉDICAS

PUBLICACIÓN DECENAL

AÑO XXI—NUM. 2   20 ENERO 1905   TOMO XXVII—NÚM 2

MEDIOS DE GARANTIR EN TODO TIEMPO
A LAS POBLACIONES RURALES
LA DOTACIÓN Y CONDICIONES HIQUÍNICAS DE SUS AGUAS POTABLES
POR
D. Saturnino Cambronero

(Continuación)

No es objeto de este trabajo la exposición de los modos de reconocer las sustancias y hallar las cifras que preceden, y por esto no nos detenemos en ello, pero si añadiremos que la determinación cuantitativa de la materia orgánica en medio ácido y en medio alcalino, la del nitrógeno amoniacal y albuminoide, científicamente interpretadas, pueden hacer del análisis químico un buen medio para el reconocimiento de la naturaleza y antigüedad de la contaminación del agua examinada.

El examen microscópico y el análisis bacteriológico del líquido completan el estudio higiénico del mismo, y por lo que respecta al análisis microbiano, haremos notar los diferentes criterios sobre el número de bacterias, pues mientras Miquel
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pués en ácidos nitroso y nítrico, se efectúa por la acción sucesiva de diversos fermentos, y en estos procesos de oxidación las bacterias sirven de intermediarios con el oxígeno del aire.

De cuantos trabajos se han hecho sobre el modo de formarse los manantiales y su relación con las impurezas microbianas, resulta que el agua recoge cuantas manchan al suelo, y las abandona al terreno de manera tanto más completa cuanto más homogéneo es, más pequeños son sus poros y mayores profundidades alcanza, llegando en ocasiones al punto de emergencia completamente esterilizadas, como pudieron comprobar Pasteur y Joubert.

Si el terreno no es homogéneo, si á su través hay —como es lo más frecuente y como consecuencia de las alternativas de sequía y humedad— fisuras, resquebrajaduras, líneas de menor resistencia por donde el agua corre con velocidad hasta la capa impermeable, entonces esta purificación, esta separación de los microorganismos no tiene lugar por manera tan completa, la oxidación de la materia orgánica no llega al máximo y, aunque disminuida su nocividad, no mana completamente pura.

También es necesario tener en cuenta las sustancias minerales, toda vez que la acción disolvente del agua ha de recojer aquellas que la composición del terreno le ofrezca en las diversas circunstancias á que se halle sometida. Si el agua proviene de un terreno calcáreo habrá ido disolviendo, merced al ácido carbónico tomado de la atmósfera, el carbonato neutro de calcio, y aunque en un principio los poros fueran pequeños y homogéneos que favorecieran mucho la depuración por filtración, la acción disolvente terminará por hacer desaparecer esta homogeneidad, dará origen á verdaderos conductos por doade escape el líquido sin experimentar la filtración capilar, y llegará un momento en que no sufra depuración alguna, y á pesar de ser agua de manantial cuyo origen es á primera vista considerado como garantía de pureza, ésta será ilusoria, y la confianza de origen puede ser dañosa para los