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II

CINCO LAPAROTOMÍAS EN UNA PACIENTE.—Crutcher (Medical Record, abril 1904) cita este caso. La primera fué debida á un piosalpinx, requiriendo abertura y drenaje. Algunos meses después se la operó de una hernia ventral y curó bien. Un año más tarde, una apendicitis, con gangrena de la parte, necesitó laparotomía y drenaje. Pasado algún tiempo, se le extirpó un quiste en el ovario, de tres libras de peso, y á continuación se la volvió á operar otra vez por haber descubierto otros dos quistes en los ligamentos anexos. Después de esta quinta operación, siguió una hernia ventral, y el autor, no queriendo ya operar, hizo creer á la paciente que no tenía tal hernia.—(El Siglo Médico).—DR. VERDES MONTENEGRO.

III

DOS CASOS DE ROTURA SUBCUTÁNEA DEL MÚSCULO BICEPS BRAQUIAL.—El Dr. Hann describe minuciosamente dos casos de esta afección, deteniéndose principalmente en el diagnóstico. En el primer caso se encontró una rotura en el punto de unión del tendón con el músculo, y en el segundo caso estaban desprendidas las fibras musculares de la aponeurosis. Respecto á la terapéutica, entiende el autor que en los casos en que existen estos destrozos de la masa muscular con completa separación del tendón, solamente la operación es la indicada, quedando el tratamiento incruento para los casos de roturas incompletas.—(Viener Klinische Wochenschrift.—El Siglo Médico).—R. NAVARRO CÁNOVAS.

IV

HERIDA DEL CORAZÓN POR CUCHILLADA.—El Dr. Guinard (Soc. de Cir. de París, ses. de 29 junio 1904) presentó el corazón de un individuo herido pocos días antes de una cuchillada. La herida, de 1 centímetro de longitud, interesaba la cara anterior del ventrículo izquierdo, á 3 ó 4 centímetros de la punta y á poco más de 1 centímetro del tabique interventricular. Aunque el Dr. Guinard suturó la herida con rapidez y de una manera hermética, el enfermo murió á las cuarentiocho horas, probablemente á causa de anemia sobreaguda, porque antes y durante la operación perdió sangre en gran abundancia. En el ejemplar
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anatómico puede verse la oclusión hermética de la sutura cardíaca, á la que hay adherido un coágulo fibrinoso en el interior del ventrículo.

A propósito de este caso, insistió el Dr. Guinard sobre algunas particularidades observadas durante su intervención: 1.º el espacio considerable que queda para operar cuando se abre la ventana de Fontan; 2.º la abundancia de la hemorragia cardiaca, que inunda sin cesar la herida é impide verla; 3.º la gran facilidad con que puede hacerse la sutura cuando se ha inmovilizado, abrazando el corazón con la mano izquierda deslizada en el saco pericárdico, debajo de la cara posterior del órgano; 4.º la necesidad que hay de que los puntos sean perforantes para asegurar la oclusión rápida y hermética de la herida; 5.º la conveniencia, después de la operación, de emplear el desagüe posterior declive de la cavidad pleurítica para conjurar el peligro de infección que resulta del derrame de sangre en dicha cavidad.—(La Presse Médicale).—F. TOLEDO.

NOTAS CIENTÍFICAS

I.a diabetes pancreática: sus lesiones y su naturaleza

El Dr. Lancereaux (Acad. de Med. de París, ses. del 28 jun. 1904): Esta forma diabética está ligada, no á una lesión única, sino á alteraciones múltiples y variadas, puesto que si éstas llevan á la destrucción completa del páncreas en unos casos, también en otros dejan á esta glándula en una cierta apariencia de integridad. Pero como en estos últimos casos los pequeños órganos conocidos con el nombre de folículos de Langerhaus están en general más ó menos profundamente alterados ó destruídos, hay motivo para pensar que ellos están encargados de la función de la secreción interna del páncreas, y que desempeñan el principal papel en la génesis de la diabetes pancreática. Fundado en varios hechos en apoyo de este modo de ver, creo que para
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a limitarlo definitivamente es necesario separar de las diferentes formas diabéticas la que está especialmente unida á la alteración pancreática, la cual de todos modos no parece constituir una enfermedad univoca, pero teniendo en cuenta la diversidad de las alteraciones, constituye un síndrome de insuficiencia pancreática análogo á la uremia, asistolia y hasta demencia en relación con las diversas lesiones de los riñones, corazón y encéfalo.—(Rev. de Med. y Cir. práct.).—CODINA CASTELLVÍ.

Hemiplegia debida á lombrices

El 20 de mayo de 1904—dice el Dr. Sigaud—fui llamado cerca de un niño de seis años. La vispera por la tarde, en medio de una comida, su mirada se tornó súbitamente fija y cayó cual preso de un ataque. Yo le veo el día 20 á las diez de la mañana. La cabeza, aunque girando indiferentemente á la derecha y á la izquierda quedaba de preferencia vuelta á este último lado, y continuamente los ojos eran dirigidos convulsivamente hacia arriba y desviados á la izquierda, con las pupilas dilatadas. El niño no hablaba, balbuceaba; el brazo y la pierna derechos estaban paralizados.

El enfermito hacía un movimiento de contractura si se le pinchaba; pero se podía mover y caía inerte si se le elevaba; la temperatura era de 38°2. Prescribí 50 centigramos de calomelanos en dosis fraccionadas y un enema purgante.

El día siguiente, el mismo estado: la cara vultuosa, la frente ardorosa, la temperatura 40°1. Prescribí aún calomelanos y santonina. El día 22 por la mañana el niño echó veinte lombrices; muy luego mejoró, y á la tarde hablaba, pedía de comer y la parálisis disminuía; el día 25 todo era normal.—(Gas. des Hop.—Archivos de Med. y de Cirugía especiales).

El paseo de montaña en los nerviosos

H. Eichkorst dice que el paseo por lo alto de las montañas lo soportan generalmente bien los individuos nerviosos. Los enfermos que padecen de insomnio, los que sufren palpitaciones del corazón y aquellos que se hallan en un estado de gran desnutrición, con la estancia en los altos de las montañas ocurre que, ó hay que suspender inmediatamente el procedimiento ó mejoran extraordinariamente con la permanencia en la misma. Los enfermos deben aumentar paulativamente
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sus esfuerzos en sus paseos por la montaña, y deben intercalarse días de reposo entre las distintas excursiones. Las ascensiones fortifican el organismo, estimulan el cambio íntimo de los tejidos, preparan un sueño profundo y reparador, fortalecen la voluntad y prestan á los individuos el tono que tanto necesitan. —(El Siglo Médico). — B. NAVARRO CÁNOVAS.

XV CONGRESO INTERNACIONAL DE MEDICINA
(LISBOA, ABRIL 1906)

Hemos recibido los números 2 y 3 del Boletín oficial del XV Congreso Internacional de Medicina. Dichos números contienen artículos de crónica, en los que se presentan las cuestiones del momento y los principales acuerdos tomados por el comité organizador: á notarse la exposición colonial que se organiza para la ocasión del Congreso, y el estudio sobre la Pelagra en Portugal, emprendido por la sección de Psiquiatría. Llenan casi por completo dichos números, los temas oficiales con los nombres de los informantes que aceptaron ya el convite que les había sido dirigido. Además de los temas oficiales, las diferentes secciones publican una lista de asuntos recomendados, con el fin de incitar á los médicos para que los desenvuelvan en comunicaciones libres. Finalmente, completa los números la lista de los comités nacionales del extranjero hasta aquí constituidos —y lo son casi todos.
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NUESTRA CORRESPONDENCIA CON LA PRENSA

Revista de medicina y cirugía prácticas. Gracias por la reproducción del trabajo del Sr. Jaume: El trional de la diabetes.

Gaceta Médica de Costa Rica. Id. por id. de la conferencia del Sr. "erdera, de Muro: Estudio químico biológico del agua.

Revista Médica cubana. Id. por id. de la traducción del Sr. Conte, de Santa Margarita: Falsas hemoptisis y hemoptisis verdaderas de las primeras vías respiratorias.

Boletín de laringología, otología y rinología, de Madrid. Id. por el extracto del trabajo del Dr. Botey: Un caso de quiste hidatídico de la amigdala derecha.

Revista médica de Sevilla. Id. por la reproducción del trabajo del Dr. Álvarez: Tenia causante de glucosuria.
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péuticos que se aconsejan para curar las infecciones puerperales, y aunque parezca que su estudio está hecho y cuantos se ocupen de él no harán otra cosa que aportar material de observación, tengo la firme creencia de que en los juicios terapéuticos de las infecciones del puerperio puede hacerse obra útil, si en lugar de seguir los derroteros usados, se camina por sitios distintos, guiándose el tratamiento por el conocimiento patogénico de cada una de las formas de infección.

El día que se conozca la relación que fatalmente tiene que existir entre las formas bacteriológicas y las clínicas de las infecciones puerperales, habrá una terapéutica patogénica para cada caso, y cesará la discusión respecto á los procedimientos terapéuticos que deben usarse ante un determinado caso clínico.

Véase, por ejemplo, lo que significa el raspado uterino en las infecciones puerperales, y consultese los libros, y pidase opinión á los clínicos: como significación, un método que unas veces cura, otras no hace nada, y algunas agrava las lesiones. Los autores impregnados de las doctrinas modernas juzgan en general el raspado con mucha benevolencia y, á ejemplo de Pinard, marcan tres tipos respecto al efecto terapéutico del raspado, cuales son, los que por su acción desciende la fiebre definitivamente, los en que desciende progresivamente, y los que en lugar de descender la fiebre—que marca en estos casos el grado de infección—aumenta sucesivamente hasta la muerte, que suele ser el final de estos casos; y por fin, los clínicos, unos preconizan el raspado con mucho entusiasmo y hasta lo reiteran si el descenso térmico no es inmediato, y otros ni practican el raspado ni aconsejan su empleo.

¿A que se deben tantas divergencias de opiniones y tanta diferencia en los resultados? Indudablemente á la falta del conocimiento patogénico en cada infección, pues si hoy sabemos a posteriori el mecanismo por el que en un caso curó la infección puerperal á seguida de un raspado, y en otro no curó y hasta empeoró la dolencia con la práctica de esa operación, es absolutamente necesario para lo sucesivo saber a priori cuales son los casos en los que el raspado será curativo para emplearlo en ellos, y cuales no se benefician con la operación para abstenerse de practicarla. Este conocimiento sólo la patogenia puede darlo, y en este sentido la bacteriología adquiere derecho de primer orden al que tiene que supeditarse la clínica. Más como esto no sería práctico, porque las maniobras de laboratorio si bien todos saben practicarlas pocos están en condiciones de emplearlas, precisa que el clínico diagnostique bacteriológicamente, y esa será la única forma en que podrá instituirse una terapéutica racional.
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Desde el punto de vista bacteriológico cabe distinguir dos formas de infecciones puerperales: las producidas por bacterias aerobias, y las producidas por bacterias anaerobias. Ciento que esta división no puede en modo alguno considerarse en absoluto, porque bien sabido es que la mayor parte de las bacterias son facultativas, es decir, que pueden vivir en medios oxigenados y en los que están desprovistos de este cuerpo; más, así y todo, para los fines de la clínica debe aceptarse tal división, desde el momento que sabemos que las bacterias genuinamente aerobias son capaces de crear septicemias, y las anaerobias sólo pueden generalizar la infección por el mecanismo de la toxemia, bien distinto en cuanto á su esencia de las septicemias, que siempre son producidas por microbios del grupo aeróbico.

Hé aquí un primer dato que nos suministra la bacteriología, y que la clínica pudiera aprovecharlo determinando en cada caso si el estado general era debido á septicemia ó á toxemia. ¿Es esto posible? En absoluto, no, pero en todos los casos tiene el clínico medios que reunidos suman la mayor probabilidad para deducir la resolución del problema.

Así, pues, si damos á la clínica y al laboratorio el papel que á cada uno corresponde, y en nuestra misión de médicos y no de naturalistas, concedemos supremacía á la clínica, veremos que á base de los hechos demostrados en el laboratorio, podemos formular leyes generales de aplicación para las enfermas.

Las septicemias puerperales son producidas por bacterias aerobias viviendo y reproduciéndose en el medio sanguíneo. Las bacterias anaerobias no pueden vivir y reproducirse en el medio sanguíneo, y por lo tanto sólo producen infecciones locales, cuyas manifestaciones generales son exclusivamente tóxicas.

Y como las leyes generales no pueden comprender todos los casos posibles, habrá ocasiones en que estas leyes no tendrán aplicación á la clínica, y uno de ellos será cuando se generalice por vía sanguínea una infección anaeróbica merced á la movilización de trombus infectados, trombus que en este caso sirve de vector á las bacterias, y llevando la infección á diferentes zonas de la economía, simulan de esta manera las verdaderas septicemias ó bacterihemias, que sería un nombre más apropiado.

Fuera de este caso, que es del todo excepcional y que sólo se produce en fases agónicas de las puérperas, en todos los demás, septicemia ó bacterihemia equivale á infección aeróbica, y toxemia á infección anaeróbica.

Ahora bien; si á base de estas leyes nos es dado conocer la condición de ingreso en el organismo de la puérpera de las distintas bacte-
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rias, y los medios en que pueden desarrollarse, tendremos en la clínica dos datos muy aprovechables para poder establecer la relación que hay entre las formas bacteriológicas y las clínicas de las infecciones puerperales, y estos datos son: uno, la etiología, y otro, el síndrome clínico.

Infecciones aeróbicas

El estreptococo piógeno, el estafilococo dorado, el gonococo de Neisser, el coli bacilo, el pneumococo de Talamón, el bacilo de la difteria y el del tétanos, son los principales micro-organismos que han sido demostrados en las septicemias puerperales.

Si cada una de estas bacterias tiene un mecanismo especial para inocularse en el aparato genital de la parida, y cada uno de ellos también da lugar á especiales manifestaciones morbosas, la relación entre las formas bacteriológicas y las clínicas de las infecciones puerperales, al menos para las aeróbicas, se podía establecer, y todo sería cuestión de observar los casos y analizar la etiología en cada enferma.

La condicional anterior puede resolverse afirmativamente, y aun que tengo que confesar que algunas de esas formas bacteriológicas de infección no las he observado personalmente, acudiendo á la literatura médica se encuentran casos clínicos descritos con tal detalle, que bien pueden servir de medios demostrativos. Así vemos que el bacilo distérico ha producido algunas veces infección puerperal, y en esos casos la etiología y la forma clínica de infección han sido tan especiales, que han impuesto una terapéutica patogénica. Bumm ha dado la demostración de la existencia de la infección puerperal producida por el bacilo de Löffler en un caso en que el tocólogo fué el portador del agente infeccioso, toda vez que había cuidado varios niños distéricos antes de asistir al parto de una mujer cuyo puerperio fué accidentado por fiebre que alcanzó la cifra de 41°2, y en el aparato genital se presentaron falsas membranas distéricas en las que el microscopio y los cultivos demostraron plenamente la especificidad de la infección. El suero antidistérico curó la infección de la enferma.

Del estudio que precede cabe deducir con todo fundamento que la infección puerperal distérica se produce en condiciones etiológicas especiales, y tiene una sintomatología lo bastante evidente para que el examen clínico justifique una terapéutica especial, que en estos casos será el suero anti-distérico del Dr. Roux.

La gonoçocia puerperal es tan característica en sus manifestaciones,
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que la clínica pocas veces necesita el auxilio del laboratorio para fundamentar el diagnóstico de la especie bacteriana productora de la lesión.

Desde luego todas las paridas con infección gonocócica generalizada tienen antecedentes de blenorragia anterior al parto, y este acto no significa respecto al gonococo sino un cambio en las condiciones de su vida, que mientras el embarazo y gracias á la integridad del huevo están los gonococos acantonados en la vagina, y consiguiente á la rotura de la bolsa de las aguas durante el parto, hacen inmigración á la mucosa uterina, y desde este sitio como origen invaden el torrente sanguíneo creando así la septicemia puerperal.

De este modo el dato etiológico pudiera servirnos para el diagnóstico bacteriológico en los casos de infección gonocócica, toda vez que esta gonococcia se manifiesta durante el embarazo principalmente bajo la forma de vaginitis, cuya dificultad para la curación es bien sabida, y en esto estriba principalmente el peligro de esas vaginitis, pues persistiendo durante todo el embarazo fácilmente se generalizan con las nuevas condiciones que se crean por el traumatismo del parto.

La infección puerperal gonocócica no se evidencia clínicamente por signos especiales, como sucede con la distérea, pero así y todo hay datos muy aprovechables, y el primero de todos es la frecuente presentación de la oftalmía blenorragica en el recién nacido, siendo de advertir que á pesar de los más exquisitos cuidados profilácticos puede presentarse en algunas ocasiones. Otro dato clínico importante es la poca gravedad que en general tiene la infección gonocócica, que muchas veces hay que buscar por decirlo así la tal infección, pues fuera de la elevación térmica, muchas veces no hay otro dato que la manifieste. Cuando esto no sucede y da lugar á manifestaciones clínicas, éstas son especiales de la infección gonocócica, pues á base de la endometritis puerperal, común á todas las formas de infección, la bartolinitis, vulvitis y vaginitis son casi específicas de la gonococcia cuando se presentan en el puerperio, así como también los tumores purulentos anexiales de desarrollo precoz durante el puerperio, son estigma evidente de gonococcia puerperal.

Como demostración práctica de lo expuesto puede servir la historia clínica de la embarazada que ocupó la cama número 3 de la clínica de obstetricia en el pasado curso: una primipara que ingresó en el curso de su noveno mes de embarazo, y que padecía vaginitis y uretritis gonocócicas evidenciadas por el examen microscópico del pus. Se sometió á lavados vaginales con permanganato potásico, tapones de ictiol y candelillas de iodoformo para la uretra, y á pesar de este tratamiento poca fué la mejoría que se obtuvo.
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El parto y el alumbramiento fueron normales, dando aquél salida á un feto de 3.100 gramos de peso. A pesar de la cura profiláctica de los ojos con arreglo al método de Credé, el cuarto día se presentó una conjuntivitis en el izquierdo, que fué tratada y curada por el Dr. Ríos, catedrático de oftalmología. El examen del pus de la conjuntivitis demostró en el microscopio la existencia de gonococos sin ninguna otra bacteria.

El puerperio de esta enferma fué accidentado, pues desde el segundo día tuvo fiebre y aceleración de pulso y los loquios se hicieron purulentos. Como terapéutica se ordenó el reposo más absoluto posible, cura antiséptica de la vulva y oclusión con algodón hidrófilo.

El día catorce del puerperio fué dada de alta por curación.

Dos semanas después se presentó esta mujer en la consulta de Ginecología y fué diagnosticada de vaginitis gonocócica.

Esta historia clínica—que es la repetición de tantas otras, pues el caso no puede ser más vulgar.—nos demuestra que muchas veces y sin necesidad de examen bacteriológico podemos hacer el diagnóstico de la variedad microbiana de la infección, y á base del diagnóstico microbiano instituir una terapéutica racional. Claro que en el presente caso no se podrá pensar en terapéutica patogénica, entre otras razones porque el suero anti-gonocócico no está estudiado clínicamente; pero de todos modos el ejemplo es muy útil en esta ocasión, y á base del diagnóstico «infección puerperal gonocócica» no puse en práctica una terapéutica intempestiva, como lo hubiera sido si, no haciendo más diagnóstico que el de «infección puerperal», siguiendo á los clásicos se hubiera intervenido con irrigaciones intra-uterinas, raspado, etc., que lo menos malo que hubieran hecho fuera destruir las defensas por las que el útero puerperal se libra de los gérmenes que en él puede haber, pues en otro caso y si al hacer esas intervenciones un descuido en la limpieza hubiese llevado gérmenes de sepsis al útero post-partum, en ese caso la infección gonocócica: y benigna por lo tanto, se hubiera convertido en estreptocócica y de mucha gravedad.

La estafilococcia puerperal, cuya existencia es indiscutible en cuanto suma factor patológico en las infecciones anaeróbicas, no es por todos admitida obrando el estafilococo como elemento aeróbico y engendrador por lo tanto de septicemia puerperal.

Este concepto, que á primera vista parece meramente especulativo, es eminentemente práctico, pues si se admiten septicemias puerperales producidas por estafilococos, el suero anti estafilocócico entrará en la terapéutica de las septicemias puerperales con todo derecho, y los