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clinicos tendrán el deber de diagnosticar esta especie bacteriana para poner en práctica el tratamiento patogénico.

Yo no creo en la existencia de la septicemia puerperal estafilocócica, y pienso que el microbio éste no obra sino como saprofíto en las retenciones, uniendo su acción á la de las especies saprofíticas y anaerobias del canal genital.

Una idea como la expuesta necesita fundamentarse con detenimiento, y para ello me atengo á los datos que proporciona la literatura y á la crítica de los casos publicados. Los observadores todos están unánimes en admitir la poca frecuencia y la escasa gravedad que tienen las septicemias estafilocócicas, y marcan con toda claridad que el estafilococo tiene escaso poder difusible en la economía y cuando penetra en el medio sanguíneo es siguiendo la ruta marcada por el estreptococo; así y todo aceptan la existencia de esa septicemia con rara unanimidad, hasta tal punto, que sólo Kroenig y Menge, que yo sepa, dudan de su existencia y critican los casos publicados en virtud de lo difícil que es determinar con el microscopio la especie cócica de que se trata. Por eso, es frecuente que el microscopio nos lleve al error en estos casos, y alguna vez me ha sucedido con preparaciones coloreadas dudar si se trataba del estreptococo piógeno ó de alguna de las formas de los estafilococos.

Véase lo que sucede: si ante una septicemia puerperal tratamos de demostrar la especie bacteriana que la ha producido, y rodeados de las condiciones requeridas hacemos una siembra con sangre de la enferma y la colocamos en la estufa reguladora, á las 24 ó 36 horas el desarrollo de la colonia es evidente; y si entonces hacemos picadura en el cultivo y con el producto preparaciones coloreadas, como el desarrollo de los cocos es tan enorme, quedan amontonados y la forma de agrupación, que es la característica para su diferenciación, no se ve con claridad, y esto es tanto más fácil que suceda, cuanto que en los cultivos puros las cadenas de estreptococos constan de muy pocos elementos, y su agrupación en diplococos es muy frecuente.

Para evitar ese posible error hay que fijarse en la forma del cultivo, y cuando se examinan preparaciones coloreadas precisa diluirlas antes en agua esterilizada para que la aglomeración de los microorganismos no sea tan grande, y de ese modo puedan evidenciarse más fácilmente.

En estas condiciones, y descontado el posible error con otras bacterias, repito que las septicemias puerperales estafilocócicas son muy raras, y casi todas las observaciones publicadas no escapan á la crítica.
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Hasta nuevas observaciones mejor detalladas tengo como más autorizada la opinión de Krænig, quien pone en duda que los stafilococos engendren septicemias puerperales graves, y su papel en las infecciones consiste en sumar elementos para producir lesiones locales, que sólo se generalizan por el mecanismo de la toxemia; en una palabra, los estafilococos tienen acción de saprofitos en las infecciones puerperales y obran como las demás bacterias del grupo anaeróbico.

El coli-bacilo es otro de los microbios que por virtud de su poder aeróbico es capaz de producir septicemia puerperal.

Tan sencillo como es de comprender esta idea, es difícil de demostrar en la práctica; y en efecto, no se conoce ninguna observación de septicemia coli-bacilar que esté exenta de crítica. Es frecuente observar en las autopsias de mujeres fallecidas á consecuencia de accidentes puerperales, el coli-bacilo, que puede estar repartido en estos casos por toda la economía, y si de estos hechos se deduce la posibilidad de la septicemia coli-bacilar, tendremos que concluir diciendo que esta forma septicémica es muy frecuente.

Mas, si después de observados los hechos buscamos su interpretación, pronto caeremos en la cuenta de que la existencia del coli-bacilo en todos los tejidos del cadáver no puede ser prueba demostrativa de la especialidad de la lesión. En la agonía y post-mortem el coli-bacilo emigra con tal frecuencia á los tejidos, que es raro no encontrarlo en las autopsias de todo género, y acaso por eso algún autor le ha dado el gráfico nombre de bacilo de las lesiones post-mortem.

Por eso las pruebas de autopsia no tienen ningún valor en este caso, y por lo tanto la demostración de la especificidad bacteriana hay que hacerla en el vivo y antes de la agonía. Como esta demostración no se ha hecho todavía, es por lo que hasta hoy no puede admitirse la existencia de la septicemia coli-bacilar.

Y sin embargo, dada la topografía del coli-bacilo en la economía, si alguna vez se demostrase la existencia de la septicemia coli-bacilar, el diagnóstico clínico se haría fácilmente, porque esta septicemia necesitaría como condición precisa la existencia de lesiones anteriores al parto por las que se facilitaría la inoculación del microbio á las heridas del parto, á base de esta inoculación se produciría la septicemia si los colibacilos inmigraban en el torrente sanguíneo.

Entre otros, los sitios en que más frecuentemente habita el coli-bacilo son el periné y la vulva, el intestino y la vejiga urinaria; ahora bien, así como en las heridas vulvo-perineales la infección coli-bacilar queda localizada siempre, si con anterioridad al parto, adherencias de la vejiga ó del intestino con el útero determinaran la inoculación en el
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área de la inserción placentaria, en estas condiciones sería posible el paso de los gérmenes al torrente circulatorio, originando la septicemia coli bacilar. Así las cosas, bien se comprende que semejantes hechos tendrían diagnóstico en la clínica, y la relación entre la forma bacteriológica y la clínica sería evidente.

Como esos casos no están demostrados, hay que concluir diciendo que, siendo posible el papel aeróbico del coli-bacilo, en general su acción en las infecciones puerperales se manifiesta como la de otras bacterias estrictamente anaeróbicas.

El pneumococo de Fränkel es micro organismo que alguna vez ha producido septicemia puerperal, y los casos de investigaciones de Carcón y Aufreshst demuestran palpablemente la posibilidad de esta especial infección, ya que el primero de los autores citados halló el pneumococo en el endometrio, en los abscesos renales y en la sangre de una fallecida de infección puerperal; y para que la observación sea concluyente del todo, la inoculación en ratones dio resultado positivo.

Con estos datos hay que aceptar la existencia de la pneumococcia puerperal, y esperar nuevas observaciones para averiguar el mecanismo por el cual el pneumococo llega al endometrio para producir la infección. Aunque hipotética, cabe admitir la idea de que en estos casos el micro organismo es transportado á la puérpera por sugetos en los que el pneumococo existía, bien como saprofíto, bien como parásito: en este último caso, que es el más probable, en el circunfusa de la enferma se encontrarían los elementos para hacer el diagnóstico etiológico.

La forma clínica de los casos descritos tiene algo de característico, encontrándose como principal lesión la peritonitis supurada sub-umbilical, peritonitis que recuerda en un todo las que produce el pneumococo fuera del estado puerperal. Este es el único dato que pone de manifiesto la relación entre la forma clínica y la bacteriológica en las infecciones pneumocócicas, pero vean que siempre hay algo que evidencia el tan conocido axioma de que cada microbio hace las lesiones á su modo, y por tanto cada germén al hacer infección puerperal da á ésta un carácter especial, y sólo la falta de observación puede justificar la doctrina de la unidad en las infecciones del puerperio.

El tétanos puerperal —que en verdad se presenta más frecuentemente después de abortos que partos á término— está tan ligado al modo especial de producirse el contagio tetánico y tiene una sintomatología tan evidente, que la relación entre la forma bacteriológica y la clínica de esta variedad de infección se impone por sí misma, así como la te-
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REVISTA BALEAR DE CIENCIAS MÉDICAS

PUBLICACIÓN DECENAL

AÑO XX—NÚM. 32   19 NOVIEMBRE 1904   TOMO XXVI—NÚM 32

EL ARBOLADO PÚBLICO
BAJO EL PONTO DE VISTA HIGIÉNICO Y ORNAMENTAL
DISCURSO INAUGURAL
efilo en la sesión pública celebrada por la Real Academia de Medicina de Palma
el dia 31 de enero de 1904
POR
D. Juan Munar y Bennasar
Socio de número de la misma

(Conclusión)

Son especies arbóreas recomendables en estos concep-
tos: el tilo, el álamo piramidal, el blanco, el castaño de
indias, el nogal, el plátano oriental, el chopo carolino, el almez
de Virginia, el olmo, el arce, el fresno, el ailanto y otras mu-
chas que sería ocioso enumerar en este lugar.

A propósito del plátano oriental, que es la base del arbo-
lado público de muchísimas poblaciones, será oportuno recor-
dar las contradictorias y á veces apasionadas opiniones que
se han vertido sobre la conveniencia de su plantación, bajo el
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profundo. Si al mismo tiempo examinas este individuo con el oftalmoscopio, y comprobais los signos objetivos que caracterizan la neuritis edematosa, lo habreis inmediatamente fijado de una manera definitiva, porque estos síntomas, no tengo necesidad de decirlo, no pueden ser reproducidos por la voluntad, y son, de consiguiente, de un peso incomparablemente superior al de todos los datos que os han sido suministrados; su presencia os permite afirmar la existencia de una afección orgánica intra-craneana, de un edema cerebral, trastorno ligado ordinariamente á un neoplasma, lo mismo si se trata de un hombre que reconocéis obra de buena fe, que si se trata de un impostor de profesión.

Los signos oftalmoscópicos, por lo que acabo de indicar, tienen todos un valor capital; denotan la existencia de una lesión y en muchos casos os ponen en condiciones de determinar su naturaleza. En verdad, una alteración oftalmoscópica constituye no sólo un sencillo signo de lesión, sino la lesión misma de una porción del sistema nervioso, del nervio óptico, perceptible durante la vida gracias al uso del oftalmoscopio, permitiendo además descubrir la existencia de una afección más extensa del sistema nervioso. Además, si se considera que las alteraciones oftalmoscópicas son manifestaciones muy comunes de las afecciones más corrientes del sistema nervioso, de la sífilis, de la tabes, que no es más que una forma de la sífilis nerviosa, de diversas otras infecciones, de ciertas intoxicaciones, en particular del alcoholismo, de la esclerosis en placas, que es verosímil sea la consecuencia de una infección ó de una intoxicación, se llega á la conclusión de que el estudio del oftalmoscopio se impone á todo neurólogo.

He dicho ya que la parálisis puede ser reproducida por la voluntad, á menos que no realice algunas condiciones particulares. Os daré un dato bajo este punto de vista con sólo anunciarlos la ley siguiente: «La voluntad es impotente para engendrar parálisis idénticas á las que están bajo la dependencia de una alteración de los nervios». Examinemos, por ejemplo, la parálisis ordinaria del nervio radial; sin duda la caída de la mano puede ser voluntariamente obtenida y es posible simular la impotencia de extender los dedos sobre la mano y la mano sobre el antebrazo; pero lo que nadie podrá hacer, es disociar á voluntad, como lo hace involuntariamente todo enfermo afecto de parálisis radial, en un movimiento enérgico de flexión del antebrazo sobre el brazo, la contracción de los músculos de la región anterior del brazo y la del supinador largo; haced ejecutar este movimiento al enfermo en cuestión y comprobareis que el supinador largo queda relajado, mientras que en un individuo normal percibireis infaliblemente la cuerda del supinador siempre que contraiga el bíceps.
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Vámos á sacar otros ejemplos de la patología del ojo, cuya importancia hemos tenido ya ocasión de demostrar y que, bajo muchos puntos de vista, es de gran interés en neurología. La parálisis del tercer par, lo mismo que la del sexto par, dan lugar, es cierto, entre otros síntomas, á trastornos que la voluntad puede en apariencia simular: ocasionan la diploplia, que es un fenómeno subjetivo, y ponen al enfermo en la imposibilidad de llevar el globo del ojo hacia tal ó cual dirección, lo que puede ser simulado hasta cierto límite; pero la parálisis completa del tercer par determina la midriasis y la inmovilidad pupilar, que la voluntad es absolutamente incapaz de ocasionar, y además la diploplia simulada puede ser fácilmente reconocida con pruebas hechas por medio de los vidrios de color; además, la parálisis del motor ocular común, aún cuando sea parcial, cuando radica, por ejemplo, en el derecho interno, y la parálisis periférica del sexto par producen un estrabismo que se manifiesta también en el estado de reposo, estrabismo debido á la acción tónica del antagonista desprovista de contrapeso, que se acentúa cuando el enfermo trata de mirar un objeto situado al lado del músculo paralizado, porque entonces el globo ocular del lado normal es el que únicamente se pone en movimiento; este estrabismo no puede, pues, realizarse por una influencia psíquica, porque la voluntad no tiene ninguna acción sobre la tonicidad muscular y es incapaz de disociar los movimientos bioculares. Esta perturbación en la sinergia del derecho interno y del derecho externo constituye un signo objetivo, tanto más notable cuanto permite distinguir la parálisis del sexto par debida á una lesión periférica de la que es ocasionada por una alteración del núcleo de origen de este nervio; pues si bien en esta hay también algunas veces estrabismo, este trastorno es poco pronunciado cuando existe; además se acentúa apenas cuando el enfermo se esfuerza en mirar hacia el lado de la parálisis, lo que es debido sin duda á que el núcleo del sexto par suministra fibras nerviosas al derecho interno del lado opuesto, y que, por consiguiente, la parálisis nuclear del derecho externo de un ojo se asocia á una paresia del derecho interno del otro.

Tenemos una enferma cuyo análisis os permitirá confirmar una vez más el interés que tiene bajo el punto de vista del diagnóstico, en las parálisis de los nervios motores, la disociación de los movimientos que en estado normal se verifican de una manera sinérgica. Es una mujer que está sujeta á grandes crisis histéricas; ha venido á consultarme por indicación de un médico que, habiendo comprobado en dicha enferma, poco tiempo después de una de sus crisis, una asimetría facial, ha pensado si podría tratarse de un caso de hemispasmo de origen histérico.
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Podeis ver que la comisura labial derecha, en estado de reposo está á más alto nivel que la comisura izquierda, y que esta disposición se acentúa notablemente cuando la enferma pone en función los músculos de la cara, cuando habla: la comisura derecha está entonces fuertemente atraída hacia arriba y afuera, y los pliegues de la cara son muy marcados en el lado derecho, como si hubiera en este lado un estado espasmodico de los músculos.

Pero se debe uno preguntar si esta asimetría facial es debida á un espasmo ó á una parálisis de la cara del lado opuesto. En efecto, os habrá llamado la atención este carácter que no se observa nunca en el hemispasmo histérico. Cuando se invita esta mujer á que cierre los dos ojos, únicamente se cierra el derecho. ¿Esta falta de oclusión del ojo izquierdo no dependerá de una parálisis del orbicular? ¿Cómo resolver este problema? El no poder cerrar el ojo cuando se le invita á hacerlo no tiene nada de característico, porque puede ser un acto voluntario; pero examinando atentamente la enferma mientras trata de cerrar los ojos, comprobaréis que el globo ocular izquierdo se dirige violentamente hacia arriba, mientras que los párpados quedan inmóviles; este fenómeno, conocido con el nombre de «signo de Ch. Bell», es debido á la asociación de una alteración del nervio facial con la integridad del motor ocular común, y nos permite establecer que esta individua está afecta de parálisis y no de espasmo; pudiendo además afirmar que esta parálisis no es psíquica, porque esta disociación de movimiento, esta variedad de asinergia es imposible de imitar.

Hay otra variedad de asinergia que está ligada á una alteración del aparato bulbo-ponto cerebeloso, sobre la que no puedo extenderme ahora (la estudiaré en otra lección), y que se manifiesta por diversos caracteres formando un conjunto muy difícil ó imposible de reproducir por la voluntad. Llamo únicamente vuestra atención sobre un trastorno que parece ser una forma de esta asinergia localizada en el aparato ocular, hablo del nistagmus que acompaña con frecuencia la parálisis nuclear del sexto par y que no hay medio de simular.

He dicho ya que en la parálisis completa del tercer par la pupila está inmóvil, lo que significa que faltan sus movimientos reflejos. Pero la abolición del reflejo de las pupilas á la luz puede también observarse en otras dos diferentes circunstancias: por una parte, acompaña las lesiones del aparato ocular que interceptan los rayos luminosos, y entonces no es más que un epifenómeno sin gran interés; por otra parte, puede existir independientemente de todo otro trastorno ocular, y entonces constituye, mientras sea permanente, un signo de gran valor. Esta última variedad de abolición del reflejo á la luz, puede ser subdi-
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vidida en muchas subvariedades; algunas veces está asociada á la mio-sis y á una conservación del movimiento de la pupila que en el esta-do normal coincide con la convergencia y con la acomodación, y que se tiene injustamente la costumbre de llamar «reflejo de la convergencia ó de la acomodación». Esta subvariedad es la que constituye el signo, mejor el síndrome de Argyll-Robertson; algunas veces va asociada á la midriasis, y entonces generalmente el reflejo de la convergencia está abolido; en algunos casos también los trastornos pupilares van acompañados de una parálisis de la acomodación; esta es la ostalmoplegia interna. Algunas veces también la pupila es de dimensiones normales y el reflejo de la convergencia está entonces ya conservado ya abolido; pero sea la que fuere la subvariedad de que se trata, la abolición del reflejo á la luz en las condiciones precisadas, es al parecer patognomónica de la sífilis adquirida ó hereditaria (Babinski y Charpentier), y para ser todavía más precisos, de una meningitis crónica sifilitica (Babinski y Nageotte). Considero este síntoma como el más notable de la semiótica de las enfermedades nerviosas; es en muchos casos la única manifestación de una afección meníngea capaz de llegar á la tabes, á la parálisis general ó la sífilis conglomerada de los centros nerviosos; constituye una manifestación característica, y da indicaciones precisas para la terapéutica; puede darlas en un período de la enfermedad en que el tratamiento mercurial esté todavía en estado de obrar eficazmente, y, cosa esencial, no es susceptible de ser reproducido por la voluntad.

Gracias al examen citológico del líquido céfalo-raquídeo hemos po-dido, Nageotte y yo, demostrar que este signo está intimamente unido á una meningitis, porque coincide casi siempre con la linfocitosis ra-quídea. Esto me lleva á decirlos que, gracias á los importantes trabajos de Widal y de sus discípulos sobre la citología del líquido céfalo-ra-quídeo, poseemos desde entonces caracteres objetivos que permiten reconocer con certeza la existencia de una inflamación meníngea. La presencia, el número, la naturaleza de los elementos figurados (linfoci-tos, polinucleares, etc.) contenidos en el líquido, su composición (fibri-na, albúmina, sustancias colorantes), suministran al diagnóstico elementos de primer orden. Puedo decir de estos caracteres lo que dije de los trastornos oftalmoscópicos: que constituyen más que signos de lesión, la lesión misma de una parte del sistema nervioso, la lesión de las meninges, en la especie, visible durante la vida.

Vuelvo á la semiología de la pupila. Se da generalmente importancia á la desigualdad pupilar, pero en realidad este signo, como síntoma único, no tiene al parecer valor clínico. No sucede lo mismo cuando
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coincide con la inmovilidad de la pupila, en cuyo caso ella sola debe ser tenida en cuenta. Es interesante en las circunstancias siguientes: siendo las pupilas desiguales, contrayéndose bien ambas á la luz, la una es normal y la otra estrechada; del lado de la pupila más pequeña hay también retraimiento de la hendidura interpalpebral y enoftalmia; esta es una triada de síntomas, un síndrome, evidenciado por Claudio Bernard y por Hutchinson, que es característico de una lesión del simpático cervical, situada ya en el tronco del nervio, ya en su origen en la médula ó en el bulbo, y que la imaginación ni la sugestión no pueden simular.

¿Tengo necesidad de repetiros que el síntoma inverso de la enoftalmia, la exoftalmia, que es una de las manifestaciones de la enfermedad de Basedow, no es susceptible de ser simulado ó voluntario?

Por último, hay una afección nerviosa, la intoxicación distérica del sistema nervioso, que con frecuencia da lugar á un trastorno ocular que le es especial: es una parálisis doble de la acomodación, que coincide con la integridad de los movimientos pupilares. Se puede ciertamente simular un trastorno de este género, pues que se trata de un fenómeno que para comprobarlo se necesita la intervención voluntaria del individuo en observación, el que puede, por contestaciones falsas, inducir al médico en el error; pero por medio de pruebas practicadas con lentes especiales, es fácil descubrir la simulación y reconocer la parálisis legítima de la acomodación, la que también puede ser considerada como un precioso signo obgetivo. — (Concluirá).
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LA CAFEINA EN LA TERAPÉUTICA DE LOS NIÑOS*

POR EL

Dr. Saint Philipe

TRAD. POR EL

Dr. Martínez Vargas

La cafeína es uno de los medicamentos á que se apela con mayor frecuencia en los casos urgentes. Por sus propiedades excitantes y diuréticas, conviértese en un producto precioso cuando se trata de ciertos afectos cardíacos con degeneración del miocardio, amenaza de dilatación cardíaca y ruido fetal del corazón.

Comparada con la digital, y administrando tres ó cuatro inyecciones subcutáneas de 0'25 gramos de cafeína, levantan éstas la tensión arterial, reaniman el corazón y hacen reaparecer la diuresis. Puede ser útil también la cafeína en la anuria de los nefríticos que persiste después de una gran emisión sanguínea, en la anuria de las dolencias crónicas, como también en las perturbaciones cardíacas de las enfermedades infecciosas.

Pero para que este medicamento sea útil, no debe prolongarse su empleo más de 2 ó 3 días seguidos, ya que pasado este tiempo se agota su acción, la cual puede compararse á la de la digital sobre un animal.

Esta es la razón por la que la cafeína no conviene, generalmente, á los niños; por efecto de la reacción nerviosa, intensa y rápida que estos despliegan, se acomoda mal este medicamento, cuya acción, demasiado enérgica, se pone en pugna con la fragilidad de su organismo.

Los prácticos, reducen á dos las indicaciones formales de la cafeína en los niños: 1.º Corazón débil, temperatura baja, pulso pequeño, miserable, orina escasa, soñolencia y abatimiento; 2.º Colapso y peligro inmediato en las dolencias infecciosas (cólera, fiebre tifoidea, difteria, algunas veces sarampión con congestión excesiva de las vías respiratorias y amenazas de dilatación cardíaca.

Raras veces debe prescribirse la cafeína en las dolencias agudas fe-

(*) Journ. de Med. de Bordeaux, 3 agosto, 1902.