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Es necesario conocer el volumen total de la orina eliminada en este tiempo, bastando que al Laboratorio se remitan 500 ó 600 c. c., y si en la casa del enfermo no hay vasija graduada, indicar el peso total, porque conociendo éste y la densidad podemos conocer el volumen. De no hacer esto, de seguir recogiendo la orina de la mañana ó de otra emisión, para remitir á su análisis un pequeño frasco, se expone á no encontrar albúmina en orinas de sujetos que la eliminan, como sucede en la albuminuria ortostática, y á que se repita el caso que cita Charles, de emitirse dictámenes completamente contradictorios, por dos farmacéuticos que en el mismo día analizaron la orina de un individuo, y porque es curioso lo voy á referir.

Para conocer la marcha de la enfermedad y resultado del tratamiento, un médico encargó el análisis de la orina de su enfermo á un farmacéutico. Los datos suministrados por éste, como consecuencia de sucesivos análisis, eran cifras que revelaban cambios exageradamente bruscos en la eliminación de glucosa, por lo que desconfiaron de su veracidad, y médico y enfermo tomaron la determinación de remitir orina á dos farmacéuticos hábiles, y el resultado no pudo menos de sorprenderles, puesto que uno de los farmacéuticos escribía en su libro de análisis: cantidad de glucosa cero, y el otro señalaba una cantidad considerable. No sabiendo á quien atender, tomaron por árbitro á Charles (de quien tomo lo que os voy relatando) y le remitieron dos muestras de orina, una del día y otra de la noche. La primera acusaba 50 gr. por litro, y en la segunda la cantidad de glucosa era negativa. Estaba explicado, pues, el desacuerdo de los químicos anteriores.

Estas diferencias tan salientes en la diabetes se manifiestan también en las glucosurias intermitentes de los arríticos y otras glucosurias sintomáticas de perturbaciones orgánicas, y también se observan para la albúmina y los elementos normales.

Pero hay otros hechos que indican la necesidad de reunir la orina de las 24 horas y conocer el volumen de ésta, y para
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demostrarlo, aunque innecesariamente, no tengo que acudir á observaciones de personas desconocidas para mí, puesto que fuí testigo de las experiencias y hasta tomé parte en ellas.

En mi época de estudiante, ó mejor dicho, siendo ya farmacéutico pero estudiando el período del Doctorado, continuaba al lado de mi querido Jefe en el Hospital de S. Juan de Dios, de Madrid, y buen amigo D. Angel Garrido é Isidro, pues si bien había dejado de ser practicante del despacho farmacéutico, era, por deferencia que nunca dejaré de agradecer, ayudante de operaciones químicas y encargado del análisis de productos farmacéuticos y alimentos, y todos los domingos por la mañana se recibía para su análisis la orina de una enferma diabética. Procedíamos á la determinación de la glucosa por medio del sacarímetro de Soleil, y las alternativas y cambios todos de una y otra orina eran cuidadosamente anotados por al Dr. Garrido é Isidro, pues este señor es de los detallistas minuciosos, llevando todo lo suyo un sello de formalidad en la observación digna de imitarse. Pues bien, yo no recuerdo las cifras, porque no pensé que me hubiera convenido conservarlas, pero no he olvidado la enseñanza y de ella quiero dar cuenta, aunque os aburra mi relato.

Supongamos que en una primera determinación se encuentra 10 gr. de glucosa por litro de orina, y en una segunda llamamos 11'50 para el mismo volumen. Sin más datos que éstos se deduce que del primer análisis al segundo la eliminación de glucosa ha sufrido aumento, pero no podemos en modo alguno concluir de esto solamente que el enfermo elimine más azúcar. Si la cantidad total de orina en 24 horas es la misma, no cabe duda del aumento, pero si así no es, y para el primer caso el volumen total es de 2.100 c. c. y en el segundo 1.600 c. c., en vez de aumento lo que hay es una disminución de 2'60 de glucosa.

Y si todo esto sucede con la glucosa y la albúmina, mucho más ocurre con los elementos normales, pues la clasificación
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de urina potus, civi y sanguinis bien nos manifiesta la diversa composición de las distintas emisiones.

Además, y con el fin de auxiliar al químico, en justa correspondencia del auxilio que de él se solicita, deben hacerse indicaciones determinadas, como, por ejemplo, si la orina procede de hombre ó de mujer, tanto para evitar lo que pudiera resultar indiscreción, como porque la composición cuantitativa no es la misma en uno y otro sexo; si la medicación administrada al enfermo puede entorpecer la investigación analítica por su influencia en los caracteres físicos ó químicos; si el líquido procede de emisión natural ó ha sido extraído, á fin de que no ocurra lo que á mí, que satisfecho de haber tenido ocasión de examinar por vez primera una orina grasa, resultó que procedía de la que se había impregnado la sonda que sirvió para su extracción. No trascendió el hecho, porque era en un hospital; pero después de todo, aunque la cosa sea sencillísima me desacreditaba como analista si alguna vez hubiera podido gozar yo de este crédito.

Las determinaciones analíticas cuantitativas para obtener las relaciones urológicas, en cuyas consideraciones y consecuencias prácticas no he podido ni querido extenderme, no sólo por los límites de una conferencia no lo permiten, sino por el temor de entrar en un terreno en el que oficialmente no se me puede suponer competencia y particularmente confieso que no la tengo; las determinaciones analíticas, repito, que encuentran estos coeficientes relativos, son verdaderas operaciones de laboratorio para cuya ejecución no basta conocer teóricamente el manual operatorio, sino que es preciso haber adquirido por la práctica repetida, cierta habilidad manual, sin la que las cosas más sencillas se hacen imposibles; es necesario un conocimiento profundo de la química, porque de otra manera ni el objeto de análisis se sabe poner en condiciones de experimentación, ni se puede explicar que los reactivos no respondan, ni éstos se saben preparar, obteniendo como consecuencia datos que no son verdaderos, y por lo tanto no son científicos.
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REVISTA BALEAR DE CIENCIAS MÉDICAS

PUBLICACIÓN DECENAL

ANIO XXI—NUM. 34 ♦ 9 DICIEMBRE 1905 ♦ TOMO XXVII—NUM 34 ♦

NUEVOS DATOS DEL ANÁLISIS QUÍMICO-UROLÓGICO
PARA EL DIAGNÓSTICO

CONFERENCIA
dada en el Colegio Médico-farmacéutico de Palma de Mallorca
el día 7 de noviembre de 1905
POR
D. Saturnino Cambronero

(Continuación)

ASE podido conocer que de todos los productos excrementicios de los seres superiores, el que mejor representa por las variaciones de su composición química, el que mejor retrata la resultante de las transformaciones bioquímicas que en el mismo tienen lugar, es la orina, pues si bien la mayor parte del carbono resultante de la destrucción de las materias utilizadas en el trabajo fisiológico es exhalado por la vía respiratoria en forma de anhídrido carbónico, en cambio todo el
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en opinión de Grancher, entre la congestión pulmonar y la pneumonia lobar, al lado de la bronco-pneumonia, existe un estado morboso del pulmón, especie de pneumonia subaguda, que simula una pleuresía con derrame mediano, la que merece una descripción y una denominación especiales. Esta es la que Grancher denomina espleno-pneumonia, congestión en forma de pleuresía Queyzat, y según otros, entre ellos Dielafoy en su Obra, con el de pneumonia masiva. El caso clínico objeto de esta nota creo es uno de ellos.

En el tercer día de su padecimiento, vi por primera vez á este enfermo, que era un hombre de unos 34 años, casado, ocupado en la compraventa de comestibles, robusto y bien constituido, sin antecedentes morbosos hereditarios que pudiesen relacionarse con su enfermedad y sin más tara patológica individual que el haber usado del alcohol más de lo debido, sin aquejar empero trastorno alguno dispéptico, ni haber llegado jamás al estado agudo de intoxicación alcohólica.

Estaba en la cama guardando el decúbito supino lateralizado á la izquierda; su cara ostentaba un tinte rubicundo, la frente humedecida por un sudor ligero, animados de cierta brillantez y extravío sus globos oculares y moviéndose las alas de su nariz á cada inspiración.

Era su respiración anhelosa y frecuente, aquejando una tos quinto-sa y muy molesta, porque sólo después de repetidos golpes conseguía expectorar una materia viscosa y homogénea cual si fuera una disolución de goma. Aplicado el termómetro á la axila, marcó 39°2; su pulso era frecuente, regular y lleno; orina encendida, escasa y sin albúmina.

Interrogado el enfermo acerca de la fecha y modo de empezar de su padecimiento, me contestó con voz entrecortada por la dificultad de respirar, pudiendo colegir de su relato y ayudado de lo que me dijo su familia, que hacía tres días, estando ligeramente acatarrado, lo que no le impedia el dedicarse á sus habituales tareas, se sintió, al atardecer, preso de varios escalofríos que le obligaron á meterse en cama, en la que, según él, merced á ciertas infusiones que le habían propinado y aumentado el ordinario abrigo, entró en reacción invadiendo todo su cuerpo una sensación de calor ardiente, acompañado de cefalalgia, anorexia, sed viva, y un dolor pungitivo en el lado izquierdo del torax. Así pasó todo el siguiente día, creyendo ello sería una recrudescencia del catarro; mas, como viera por la noche que la tos se hacía pertinaz y molesta por exacerbarle á cada golpe el dolor de costado, se decidió á reclamar mis auxilios.

En visto de esto, encaminé desde luego mi primera exploración al
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aparato respiratorio, notando á la simple inspección que las excursiones respiratorias del lado izquierdo eran menos amplias, y hasta nulas en su parte más inferior. Medidos los dos semi-perímetros torácicos, resultó un ensanchamiento en el izquierdo de 1 cm. hecha la medición al nivel de la quinta vértebra dorsal, y de 2 cm. al nivel de la duodécima.

A la palpación, las vibraciones torácicas se percibían con normalidad en todo el lado derecho y en las regiones infraclavicular y supra-espínosa del lado izquierdo, notándose la abolición más absoluta de ellas en todo el resto del lado izquierdo del torax. Aplicando la mano sobre la pared torácica no era posible percibir el choque de la punta del corazón.

A la percusión se notaba sensación de resistencia y macicez absoluta en los dos tercios inferiores del pulmón izquierdo, macicez torácica que se continuaba sin limitación con la zona de macicez precordial, sin rebasar empezó el borde derecho del esternón, y persistiendo timpánico como en el estado fisiológico el llamado espacio semilunar de Traube. En la región infra clavicular izquierda había skodismo.

Por la auscultación se percibía: en la parte alta de la zona de macicez un soplo bronquial suave y expiratorio, al nivel del ángulo del omóplato del mismo lado egofonía, y en toda la zona maciza abolido el murmullo vesicular; percibiéndose, en cambio, en el momento de la tos en varios puntos de la misma inconstantes crepitaciones finas. Auscultando el corazón se percibían claramente sus dos tonos, algo reforzado el segundo, y siendo entre la cuarta y quinta articulaciones condro-costales izquierdas el punto en que se percibía su máximo de intensidad.

Ante un síndrome tal, no hallareis extraño reservara el pronóstico y el...... diagnóstico.

Sometí al enfermo á dieta mixta de caldo y leche, y formulé, para tomar á cucharadas cada hora, una pócima tónico-febrífuga y expectorante, formada por una infusión de digital, acompañada de unos cuantos gramos de benzoato sódico y un jarabe balsámico, y como el dolor de costado no era lo suficiente intenso para reclamar una aplicación de sanguijuelas, ni mucho menos una inyección de morfina, me contenté con ordenar se le hiciera loco dolenti una sencilla embrocación de tintura de iodo.

El día siguiente continuaba el mismo estado general, habiendo, sin embargo, desaparecido por completo el dolor de costado, por lo que el enfermo estaba un tanto aliviado, persistiendo empero la fiebre, la disnea, la frecuencia de pulso y la tos con su expectoración gomosa, ad-
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herente y sin burbujas, y aplicando el oído sucesivamente por todo el ámbito macizo persistente, se notaba que ya habían desaparecido por completo aquellas fugaces crepitaciones finas, al igual del soplo expiratorio y de la egofonía, reinando en todo aquel espacio insonoro el más completo y acabado silencio.

Con un estado local á poca diferencia el mismo, y con una fiebre continua remitente de 32° á 38°5 por las mañanas y 38°5 á 39° por las noches, con síntomas de cansancio en el corazón á veces, que fueron convenientemente tratados y corregidos, con disnea y los acompañada del ya descrito exputo, y sin trastorno por parte del aparato urinario y digestivo, aparte de la anorexia y mal gusto de boca, transcurrieron así unos cinco días, al cabo de los cuales, como notara á la percusión un ligero aumento de la zona de macicez hacia el vértice del pulmón, y persistiera aquella ligera ampliación torácica y aquel silencio respiratorio tan marcado, con ausencia completa de vibraciones vocales, y comprendiendo, á pesar de no haber desviación del corazón y de persistir timpánico el espacio de Traube, la posibilidad de haber líquido almacenado en la cavidad pleural, al menos enquistado, me decidí á practicar una punición y aspiración exploradora á fin de alejar toda duda diagnóstica y aplicar en consecuencia el tratamiento mas adecuado. Previas las manipulaciones de asepsia y antisepsia de regla mento, practiqué aquélla en plena macicez entre la octava y novena costilla, sobre la vertical que pasa por el ángulo inferior del omóplato, y el resultado fué negativo.

Ahora bien, ya sabemos todos, como también afirma Dielafoy en su Obra, que nó es de imprescindible necesidad la existencia de un derrame pleurítico para que se aprecien á una, en un caso de enfermedad del aparato respiratorio los síntomas de macicez, abolición de vibraciones, egofonía, pectoriloquia aofna y soplo bronquial suave y expiratorio, pues que el desarrollo de neoplasmas ó quistes, la compresión y aplastamiento de los bronquios, y la misma condensación pulmonar pueden modificar las normales condiciones de auscultación en proporciones aún no precisadas.

Ahora bien; ¿de qué afección se trataba que con tanta propiedad simulaba un derrame pleurítico?

Ante todo, no se podía tratar de cáncer ni de quiste hidatídico, porque, aparte de muchos otros signos de diferenciación, la sola invasión marcadamente aguda del proceso, los excluye. Tampoco podía tratarse de una pleuresía, por la persistencia de la disnea sin el menor alivio, aún después de calmado por completo el dolor de costado que es en ella uno de sus principales factores; por la percepción de aquellas cré-
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pitaciones finas el primer día de la observación; por la continua expectoración gomosa del enfermo; por la poca fecha (12 horas) que debiera tener el derrame, ya que el cuarto día de enfermedad (segundo de observación) los síntomas del mismo en la zona tan extensa de macicez eran tan claros; por no haber desviación external ni cardíaca y persistir sonoro á la percusión el espacio de Traube, no pudiendo tampoco estar, á mi entender, enquistado el líquido, hecho que justificaría en parte los dos síntomas antes dichos, porque al cuarto día de una pleurésia aguda creo no hay tiempo suficiente para la producción de falsas membranas que soldando la pleura visceral á la parietal vinieran á encarar el líquido pleurítico. Que no se trataba de una pneumonia fibrinosa franca, salta á la vista, por lo que no he de cansaros haciendo el diagnóstico diferencial con ella.

¿De qué se trataba, pues?

Así que hube practicado la punción exploradora no me cupo duda alguna que me hallaba enfrente de una espleno-pneumonia tipo, tal como la describe Grancher, Charcot, Comby y otros.

Ahora bien: ¿qué lesiones anátomo-patológicas existen en el pulmón en tales casos que nos expliquen satisfactoriamente aquel síndrome? Creo saldría de los límites en que debe encerrarse mi trabajo si abusara de la atención que me prestáis repitiéndoo las diversas maneras —que conocéis tanto ó más que yo—que tienen los autores de explicarlo, fundados en los datos recogidos en autopsias de casos desgraciados.

El enfermo continuó con un síndrome parecido, unos cuantos días, al cabo de los cuales empezó a iniciarse un descenso gradual de la fiebre, se alivió algún tanto la disnea, pudiendo notar en los días sucesivos como la zona de macicez iba disminuyendo, percibiéndose por la auscultación algunos estertores y reapareciendo gradualmente y de arriba a bajo las vibraciones vocales. No desapareció, empero, totalmente la fiebre, sino que persistió en algunas décimas de grado por las noches; y como se viera molestado el enfermo por abundantes sudores nocturnos que venían á aumentar su postración, y habiéndose tornado el exputo de un aspecto moco-purulento, acompañado esto de la persistencia, en la parte inferior del plano posterior izquierdo del torax, de un foco macizo que, á pesar de la repetida revulsión con el termo-cauterio, empleada para favorecer la desingurjitación pulmonar, y de la administración al interior de expectorantes y balsámicos que por su acción incidente, substitutiva y antiséptica, favorecieran la reabsorción ó expulsión de los exudados, para limpiar así el campo respiratorio; á pesar de la administración de la ergotina para reintegrar á su calibre normal los vasos pulmonares, venciendo con la excitación que sobre
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sus fibras las debiera producir, aquella dilatación pasiva y atónica en que quedan una vez desaparecida la causa morbosa que motivara las lesiones congestivas del pulmón; á pesar de todo ello permanecía invariable.

En este estado, y habiendo notado en un exputo unas hebras de sangre, mandé practicar el análisis del exputo, para ver si aparecía el bacilo de Koch. El examen fué negativo en cuanto á este último, pero se vieron en las diversas preparaciones hechas, bastante número de estreptococos, muchos diplococos, formando verdaderas colonias por lo numeroso de su agrupación, glóbulos de pus, corpusculos sanguíneos y fibras elásticas, las que me hicieron pensar en la existencia de algún foco de destrucción pulmonar, más ó menos central ya que por la exploración más atenta y en distintas ocasiones repetida no lo pude apreciar.

Así las cosas, sintióse el enfermo otra vez preso de escalofríos repetidos, seguidos cada uno de otras nuevas elevaciones térmicas; en vista de lo cual y del contenido del exputo, la idea de que se fraguaba un trabajo supurativo se apoderó enseguida de mi ánimo, no tardando en ver confirmada mi sospecha, pues transcurrido unos días en que la tos se hizo más frecuente y quintosá, y la disnea más acentuada, en un ataque de tos sofocante expulsó el enfermo una regular cantidad de verdadero pus, que formaba un líquido de consistencia cremosa, de un color amarillo verdoso, opaco, destacándose del fondo general algunos exputos de un color pardo-obscuro muy parecidos á trocitos de corteza de pan, y otras partículas verdoso-agrisadas, de tinte ahumado unas y de un blanco amarillento otras, las que recogidas con unas pinzas y metidas en el agua de una jofaina se desliaban, formando copos flotantes vellosos que median de unos dos á tres centímetros, y que sin duda eran colgajos de parénquima pulmonar.

Exploré entonces de nuevo aquel foco de macicez no resuelto, y me encontré que á la percusión se había aclarado, y á la auscultación, en vez de aquella supresión absoluta de murmullo vesicular, había una respiración anfórica y abundantes estertores; síntomas éstos que desaparecieron en breve, para reaparecer más tarde después de una segunda y última vómica.

No cabía dudar que allí se había tratado de un absceso pulmonar, por los caracteres del exputo, por proceder el pus de aquel foco de condensación pulmonar que no se resolvía, origen demostrado por la aparición brusca en dicho punto de fenómenos cavitarios después de la vómica, y además por el dato del análisis hecho en el exputo pocos días antes de la primera evacuación de pus por tos, que acusaba la presencia de fibras elásticas pulmonares.
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Desde la primer vómita ordené una exquisita limpieza bucal con una solución de clorato de potasa, timol y mentol, y prescribí al interior, aparte del régimen tónico y reparador que bien necesitaba el enfermo, el aceite de trementina á la dosis de diez gotas, que tomó tres veces al día en un vaso de leche.

Pasó el entermo varias semanas con intervalos de apirexia y otros de fiebre moderada, disminuyendo la expectoración en cantidad y en purulencia, mejorando paulatinamente su estado general, al mismo tiempo que los síntomas locales iban remitiendo gradualmente á medida que se iba limpiando y reduciendo la cavidad, hasta que por fin, después de unos dos meses tuve la satisfacción de declararle completamente curado.

He llegado, Señores, al fin de mi trabajo, contento mi ánimo al ver vuestra benevola atención, deseando veramente haber logrado, cuando no interesaros, entreter al menos vuestra imaginación con mi relato; no faltando para colmo de mi satisfacción otra cosa que, el que esta mi primera nota clínica merezca los honores de vuestra discusión.

NOTAS CIENTÍFICAS

Contagio de la diabetes

No es una afirmación nueva. Señalado hace ya mucho tiempo, Lecordié por modo especial expuso varios hechos matrimoniales, y Debove (1889) fué el primero en plantear, con todas las reservas oportunas, la cuestión de la posible infecciosidad de la diabetes, de su contagiosidad, y presenta cinco casos en 50 diabéticos que estudiará. Ha sido muy discutido el tema, y ahora Hutinel (Tesis de Paris, 1904) ha reunido nada menos que 161 observaciones de diabetes conyugal.

Teissier, Marie, Tolomón y otros aceptan el contagio, por difícil que sea explicarlo. Cuando menos algunas formas son infecciosas, y Hutinel admite que el agente contagiatante reside primero en la boca y