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cunstancias me obligan, sobre los principales procedimientos que pretenden la purificación bacteriológica de grandes masas de líquido, se ocurre preguntar, puesto que los higienistas conceden la mayor importancia á la esterilización, ¿se precisa ésta para los 200 ó 300 litros diarios que se asignan como dotación á un pueblo por día y habitante?

Convencido de la necesidad absoluta de la eliminación de los gérmenes patógenos, y conocida la cantidad de agua necesaria para una población entre límites tan extensos, casi no habría lugar á objeción alguna si la denominación de «agua potable» se aplicara en su preciso y justo valor. Potable quiere decir lo que se refiere al alimento, ó sea que sirve para la nutrición orgánica sin producir daño, y agua potable, agua-alimento ó agua de bebida son una misma cosa. Pero hoy se entiende y designa por agua potable, cuando se habla del abastecimiento de una población, toda la que el hombre utiliza para sus necesidades en general, y si hoy se asignan 200, 250 y 300 litros diarios por habitante, por pequeña que sea una población se eleva á muchos metros cúbicos la masa líquida. ¿Es preciso que toda esta enorme masa de agua sea completamente esterilizada? La higiene pide que se la prive de los gérmenes patógenos, y como no se conoce medio que destruya á éstos conservando los inofensivos, manda extinguirlos á todos, pues los que comunmente no son nocivos al organismo humano, hay ocasiones en las que, por causas no bien conocidas, son á veces origen de trastornos funcionales más ó menos graves, y aunque no conozcamos los que sean útiles á las fermentaciones intraorgánicas, ni sepamos tampoco si los saprofitos preparan ó no al organismo humano á la mayor receptividad para los patógenos, en tanto que todo esto no sea conocido, la higiene se ve precisada á exigir un exceso de precaución, que nunca es demasiado atendido su objeto.

Pero, como dice el Sr. Muñoz y Castillo en una memoria presentada al IX Congreso internacional de Higiene y Demografía, «el agua que no se destine á los usos alimenticios, ¡pa-
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ra que ha de ser esterilizada? ¿es acaso la esterilización operación tan barata y hacedera que permita la superfluidad del agua purísima hasta para los usos más baladíes?»

¿Qué habríamos de conseguir—añadimos nosotros—con una esterilización perfecta en un establecimiento central ó fábrica de depuración, si al llegar al domicilio no lo ha de ser ya? Además, los procedimientos en grande escala, conocidos hoy como los más perfectos, lo consiguen en teoría; en la práctica no sucede así.

Tan cierto es esto, que las empresas de purificación de agua en ciudades importantes del extranjero contratan el servicio con tipos máximos en la cantidad de bacterias en el agua depurada, siendo para los alrededores de París en reciente instalación la de 400 gérmenes por c. c., y en Berlín sólo 100, lo que nos demuestra la imposibilidad de obtener la esterización completa sobre masas líquidas considerables.

Contentémonos, pues, con destruir ó separar el mayor número posible de microorganismos en depuraciones centrales, y encárguense los municipios en las fuentes públicas ordinarias de mantener la clarificación conservando la abundancia, y de la instalación convenientemente distribuida de otras fuentes especiales caracterizadas por la pureza de su producto, ó sean las fuentes públicas de agua esterilizada, cuyo uso ha de estar reglamentado, estableciendo así la diferenciación entre la que los alemanes llaman Trinkwasser, ó agua de bebida, y la Nutzwasser, ó agua industrial. La primera, que es el agua alimento, necesita todas las atenciones de la higiene bacteriológica; la segunda no es objeto de esta conferencia. Así, pues, la esterilización central para todos usos, aunque útil, no es de precisión.

Noto, Señores, que las consideraciones que me sugiere el asunto que trato me llevan más lejos de los términos prudentes á que había de limitar mi discurso, así que os prometo ocuparme nada más que de los mejores métodos practicados en las poblaciones, haciendo caso omiso de la crítica de aquellos
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otros que están desacreditados, o que presentan dificultades prácticas que no compensan los resultados obtenidos. —(Concluirá).

OBSERVACIONES
RESPECTO A AUSCULTACIÓN DE LA REGIÓN CARDÍACA*
POR EL
Dr. L. Syllaba
TRAD. DEL ALEMÁN POR
D. José Sureda Massanet

1.—Ruido y soplo presistólicos en la punta del corazón, en la insuficiencia de las semilunares aórticas. (Síntoma de Flint)

En 1862 observó Flint enfermos de corazón en los cuales se percibía entre los ruidos normales de diástole y de sistole ventricular, sobre la aorta ó en la punta del corazón, un ruido y un soplo. Guiado por estos signos estableció el diagnóstico de lesión aórtica y mitral combinadas. La autopsia de tales casos, sin embargo, no vino en apoyo de este diagnóstico hecho en vida con todas las apariencias de verosimilitud; abierto el corazón, apareció íntegra y sana la válvula mitral, encontrándose única y exclusivamente alterada la aorta: insuficiencia sola en algunos casos; insuficiencia y estrechez en otros.

Para la explicación del síntoma de Flint en la insuficiencia de las

* Deutsche Medizinal Zeitung, núm. 9, 1 febrero 1904.
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sigmoideas aórticas, se han ideado diversas hipótesis, entre las cuales la de Samsom es la que nos parece tiene mayores visos de probabilidad. Según Samsom, al retroceder, en la insuficiencia aórtica, la corriente sanguínea de la aorta al ventrículo izquierdo, la lengüeta de la válvula mitral inmediata á la aorta es empujada y como arremangada hacia el interior de la aurícula izquierda; por efecto de ello, la capacidad de esta aurícula resulta disminuida relativamente, la sangre choca contra sus paredes y se produce el primer ruido anormal. Ocurre después que sometido el borde de la mitral doblado hacia el interior de la aurícula, al choque violento de dos corrientes sanguíneas opuestas, la de la aorta al ventrículo y á la aurícula (anormal), y la de la aurícula al ventrículo (normal), entra dicha lengüeta en vibración, y tiene lugar el segundo ruido patológico, el soplo ó zumbido.

Samsom ha historiado tres casos de estos, de insuficiencia aórtica con presunta estenosis mitral, en los cuales la administración de la digital hizo desaparecer los ruidos anormales. Así, pues, en los cardíacos en quienes se reconozca el síntoma de Flint, aún en aquellos en quienes aparezca claro y marcado el soplo sobre la aurícula izquierda, el médico debe procurar evitar toda precipitación en el juicio diagnóstico y en la fijación del pronóstico; debe desechar por de pronto la idea relativa á una estenosis mitral ó á la asociación de ésta con la insuficiencia aórtica. Prescriba al paciente digital, recomiéndele descanso, y siga investigando cuidadosamente, pacientemente, hasta que el tiempo, es decir, los acontecimientos ulteriores, den la clave en que se ha de apoyar el diagnóstico definitivo.

En un cuarto caso observado por el mismo autor, encontráronse á la auscultación los fenómenos propios de la estenosis mitral sólo durante la posición horizontal del paciente; nunca en la vertical, ni mientras estuvo exaltada la presión sanguínea.

2.—Soplo sistólico en la punta del corazón, en la arterio-esclerosis y en la nefritis

No es raro percibir en la arterio-esclerosis este soplo, del cual se han dado explicaciones diversas. Nosotros consideramos sumamente probable que tenga su origen en una insuficiencia—funcional ó orgánica—de la válvula mitral. Edgren y Basch encontraron el soplo sistólico en la punta del corazón en más del 6 por 100 de arterio-escleróticos sometidos á sus investigaciones (en 480 casos, 30 veces). Excep-
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cionalmente (sólo en tres casos) pudieron percibir un ruido presistólico en el sitio mencionado. En opinión de Edgren, la mayor parte de veces en que tiene lugar el soplo sistólico en la punta, se trataría de una insuficiencia relativa de la mitral.

De igual modo que en la arterio-esclerosis, presentase también este ruido patológico en la nefritis crónica, pudiendo ser igualmente en este caso, funcional o orgánico; en la inmensa mayoría de casos, la patogenia de semejante soplo en los nefríticos viene a ser análoga, ó, mejor dicho, la misma que en los arterio-escleróticos. La razón de ello es obvia: la causa que presta mayor contingente al desarrollo de las nefritis crónicas es la arterio-esclerosis; en otros términos: muchísimos enfermos de mal Bright son tales en virtud de una arterio-esclerosis preexistente. Dicho está, pues, que en estas circunstancias es la esclerosis arterial la verdaderamente responsable del trastorno cardíaco. Por otra parte, en la enfermedad de Bright la presión arterial aparece exaltada, lo cual da lugar á la hipertrofia y á la dilatación del ventrículo izquierdo; de aquí también la dilatación del orificio mitral; de aquí la insuficiencia relativa de la válvula.

No es raro tampoco observar en los nefríticos el ritmo de galope (bruit de galop, de los franceses). En dos casos era tan marcado este ruido, que fué posible percibir claramente el estremecimiento que lo acompañaba, no sólo aplicando la mano sobre la región cardíaca, sino hasta en la cabeza de un colega que estaba auscultando.

Dieulafoy atribuye al ruido de galope una gran importancia diagnóstica; él por sí solo permitiría, según dicho autor, establecer el diagnóstico de enfermedad de Bright, aún los casos en que no existe albúmina uria.

Como, en nuestro concepto, el soplo sistólico en la punta lo mismo puede ser expresión sintomática del mal de Bright, que de una insuficiencia mitral idiopática, asociada ó no á la esclerosis renal, por fuerza, si es así, ha de encontrarse el ánimo perplejo en muchos casos, ante semejante disyuntiva, cuando se trate de precisar el diagnóstico. En tales circunsutancias es preciso ser muy cautos y minuciosos en la exploración clínica, y recordar que hablan en favor de la nefritis los datos siguientes: aumento de la presión sanguínea, pulso duro y tenso, hipertrfia del corazón izquierdo, acentuación del segundo tono aórtico, cilindros en la orina.

3.—Insuficiencia relativa de las semilunares aórticas

Se observa á veces un ruido diastólico anómalo sobre la aorta, por
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efecto de una insuficiencia relativa de las sigmoideas; esta insuficiencia puede tener su origen en una ateromasia de la aorta ascendente y en una dilatación consecutiva. Aumentada de este modo la luz del vaso, las válvulas se van alejando una de otra, y los bordes acaban por perder el contacto necesario para la oclusión del orificio (enfermedad de Hodgson). Se percibe entonces un ruido corto, postdiastólico, como de ligero soplo, junto al tono diastólico normal, el cual frecuentemente ofrece un timbre metálico, como de campanilla (Rosenbach). Muchos de los enfermos en quienes se presentó este característico ruido —soplo de Rosenbach—han muerto repentinamente, en síncope. Bastantes veces es aquél debido á una insuficiencia parcial de las semilunares; muy pocas, y sólo por excepción, á la profunda alteración de una válvula aislada.

Por lo que hace al diagnóstico diferencial entre estas dos afecciones, diremos que puede admitirse, con grandes probabilidades de certeza, la insuficiencia relativa en los casos en que el ruido postdiastólico no es constante, sino que sobreviene sólo por periodos, desapareciendo luego durante algún tiempo.

El ruido diastólico sobre la aorta que se observa á veces en la enfermedad de Bright, puede reconocer dos orígenes: la insuficiencia relativa de las semilunares por una parte, el endurecimiento ateromatoso de las mismas, por otra.

4. — Ruido áspero (de Thomayer) en el arranque de los grandes vasos

Pertenece éste al grupo de los ruidos accidentales, y tiene origen probablemente en las asperezas que se forman en la túnica adventicia de los grandes vasos, á su salida del corazón, por efecto de la inflamación de dicha túnica y espesamiento consecutivo del tejido inflamado.

Suele ser perceptible en los viejos, hacia el mango del esternón. Sólo se oye temporalmente durante la inspiración pulmonar y durante dos ó tres revoluciones cardíacas, asociado al sistole. Trátase, pues, de un ruido que depende en parte del ritmo respiratorio, en parte de la acción cardiaca.

5. — Ruidos pseudo-pericardiacos

Los comprendidos bajo esta denominación se pueden dividir en tres grupos. Al primero pertenecen los que tienen lugar en la llamada pleuritis extrapericardica. Lo característico de estos ruidos es que se producen por efecto de los movimientos respiratorios combinados con
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propia personalidad, no hubiese aceptado el puesto de honor que se me ofrecía.

Desconocido como soy de casi todos los colegiados de este centro científico, en el cual tan perfectamente hermanados sé hallan cuantos dedican sus actividades al estudio de las ciencias médicas, tengo necesidad de declarar, con la sinceridad y franqueza que es norma de mis acciones, que no hay asunto científico alguno de mi especial competencia, y creer qué pudiera desempeñar mi cometido á satisfacción ante vosotros, no puede fundarse sino en un concepto de mi persona que halagaría mi amor propio si yo no fuese amante de la verdad neta y desconociese mi escaso valimiento.

Hay una circunstancia que ha contribuido á vencer mis naturales escrúpulos para venir á este sitio. Llamado este Colegio á ilustrar con sus acuerdos sobre asunto de tanta transcendencia como el que ha de ocuparnos, y conocida la influencia de sus consejos sobre las determinaciones de las autoridades civiles, he creído que si para algo pudiera tenerse en cuenta lo que ha de ser objeto de mi discurso, redundaría también en provecho de nuestro soldado, pues habeís de convenir conmigo en que de nada ó de muy poco serviría que todos los establecimientos dependientes del ramo de Guerra estuviesen dotados de los elementos más perfectos para proporcionar al militar agua purísima y absolutamente esterilizada para todos los usos, si estas mismas condiciones no las encuentra en las poblaciones á que su deber le lleva:

No hay (prácticamente hablando) medio de evitar que el soldado se abstenga de beberla fuera del cuartel, y por lo tanto, mientras los municipios no hayan resuelto la cuestión de la higiene del agua, no estaremos seguros de que los esfuerzos hechos en nuestro limitado campo tengan los resultados que todos ambicionamos. El día en que el Cuerpo de Sanidad militar tenga que ocuparse únicamente de la purificación de las aguas en campaña, será aquel que las poblaciones suministren al soldado tan necesario líquido en condiciones
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los cardíacos. Así es que si se obliga al paciente á detener el aliento tras de una inspiración profunda, cesa el ruido de frote que se oyera durante la respiración.

Al segundo grupo corresponden los que se desarrollan como consecuencia de la perihepatitis serofibrinosa. Moviéndose el corazón, en esta enfermedad, sobre el exudado sero-fibrinoso que hay inmediatamente debajo del diafragma, no es raro que se produzca, por efecto del roce indirecto, un ruido semejante al de la pericarditis.

El tercer grupo está formado por los ruidos perceptibles en el curso de la pleuritis mediastínica.

NOTAS CIENTÍFICAS

¡Megaleritema epidémico!

El Dr. Plachte (Soc. de Med. de Berlín, ses. del 3 febr. 1904): Un niño de tres años presentó de pronto un eritema en la cara constituido por manchas eritematosas del tamaño de una pieza de diez céntimos, calientes al tacto, y con un centro elevado. A los dos días ó antes, se deprimía esta elevación y palidecían las manchas; el tercer día se habían disipado por completo. Mientras tanto aparecieron en las extremidades, pero de un tamaño mayor, hasta en la palma de la mano; después se presentaron en el tronco, y por último en diferentes puntos sin orden ni concierto. La afección duró nueve días, sin que se alterase el estado general ni se hubiesen presentado anomalías en las mucosas ni en la orina. Poco antes habían padecido la misma erupción otros dos hermanos del enfermo.

La dermatosis presenta al tipo de los exantemas agudos, y como se caracteriza por sus grandes manchas, propongo darle el nombre de «megaleritema epidémico». Ha sido descrita también por otros, y en especial por Escherich y Shicker. Parece que ataca más el sexo femeni-
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no; y algunos autores dicen que va acompañada de ligeras elevaciones térmicas, y que coincide á menudo con las epidemias de sarampión y de alfombrilla, pero sin conferir inmunidad contra estas erupciones, ni observarse tampoco que éstas la confieran contra la dermatosis en cuestión.

Shicker la denomina eritema infeccioso, pero es nombre demasiado genérico. Feitcheufeld le da el nombre de eritema simple marginado. De todas suertes lo que le caracteriza es el tamaño de las manchas, la marcha que sigue su localización y su curso ciclico.

El eritema exudativo multiforme empieza en el dorso de las manos y de los pies; desde aquí pasa á las extremidades, pero siempre deja libre la cara. Además, los pacientes sienten molestias que no se observan en el megaleritema, y éste no es tampoco multiforme. Las manchas en el megaleritema son de color rojo subido y calientes, porque se trata de una hiperemia arterial; en cambio, en el eritema exudativo multiforme las manchas son de color rojo de cinabrio y frías, porque existe estancación venosa. El tratamiento se reduce á prescripciones sintomáticas y de carácter dietético.—(Deutsche Medisinal Zeitung.—Rev. de Med. y Cir. práctcs).—R. DEL VALLE.

Dos casos de granulía de forma hemorrágica,

Los Dres. Moizard y Grenet (Soc. de Ped. de París, ses. del 15 dic. 1903): Hemos observado dos casos de este género. El primer niño tuvo hemorragias intestinales profusas, debidas á la granulía generalizada con ulceraciones del intestino. Había además degeneración grasienta del hígado. En el segundo se observó púrpura infecciosa con diarrea y enfraquecimiento. Nada de particular se descubrió en la sangre. Al practicar la autopsia se encontraron las mismas lesiones que en el caso anterior.—(Rev. de Med. y Cir. práctcs.).—F. TOLEDO.
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    CAUSAS DE LAS DEFUNCIONES
    De 0 á 1 año
    De 1 á 4 años
    De 5 á 9 años
    De 20 á 39 años
    De 40 á 59 años
    De 60 años en adelante
    De edades desconocidas
    RESUMEN

    V.	H.	V.	H.	V.	H.	V.	H.	V.	H.	V.	H.	V.	H.	V.	H.	V.	H.	V.	H.	V.	H.	V.	H.	V.	H.	V.	H.	V.	H.	Varones	Hembras	TOTAL

    Fiebre tifoidea (tifus abdominal).
    																												1	1	1

    Tifus exantemático.

    Fiebres intermitentes y caquexia palúdica.

    Viruela.

    Sarampión.
    1	6	15	12	3	3	1																						20	21	41

    Escarlatina.

    Coqueluche.

    Difteria y crup.

    Gripe.
    																															2	2	2

    Colera asiático.

    Colera nostras.

    Otras enfermedades epidémicas.

    Tuberculosis pulmonar.
    																															8	9	17

    Tuberculosis de las meninges.
    																															2	1	3

    Sífilis.

    Hidrofobia.

    Cáncer y otros tumores malignos.

    Meningitis simple.
    																															7	8	15

    Congestión, hemorragia y reblanecimiento cerebral
    																															2	2	4

    Otras enfermedades nerviosas.
    																															2	2	4

    Enfermedades orgánicas del corazón
    Bronquitis aguda
    Bronquitis crónica
    Pneumonia
    Otras enfermedades del aparato respiratorio
    Afecciones del estómago (menos cáncer)
    Diarrea y enteritis
    Diarrea en menores de dos años
    Hernias, obstrucciones intestinales
    Otras enfermedades intestinales
    Cirrosis del hígado
    Otras enfermedades del hígado
    Nefritis y mal de Brigh.
    Otras enfermedades de los riñones, de la vejiga y de sus anexos
    Tumores no cancerosos y otras enfermedades de los órganos genitales de la mujer
    Sepsisemia puerperal (febre, peritonitis, fiebres puerperal)
    Otros accidentes puerperales
    Debilidad congénita y vicios de conformación
    Debilidad senil
    Suicidios
    Muertes violentas
    Otras enfermedades
    Enfermedades desconocidas o mal definidas
    Totales por sexos
    Totales por edades

    5	4	1																									9	13	20	18	7	8	13	13	10	9	22	16	84	77	158

    																											22	38	15	26	19	18	158
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Mes de febrero de 1904.

    NACIMIENTOS

    Legítimos
    Varones.
    61

    Hembras.
    64

    TOTAL.
    125

    Ilegítimos
    Varones.

    Hembras.

    TOTAL.

    Expósitos
    Varones.
    1

    Hembras.
    2

    TOTAL.
    3

    Total general.
    128

    NACIDOS MUERTOS

    Legítimos
    Varones.
    4

    Hembras.
    2

    Ilegítimos
    Varones.
    3

    Hembras.
    1

    TOTAL.
    7

    MATRIMONIOS

    Varones
    Hasta 20 años.

    De 20 á 30 »
    33

    De 30 á 40 »
    9

    De 40 á 50 »
    1

    De 50 á 60 »

    De más de 60
    2

    No consta.
    1

    Hembras
    Hasta 20 años.
    4

    De 20 á 30 »
    32

    De 30 á 40 »
    6

    De 40 á 50 »
    1

    De 50 á 60 »
    2

    De más de 60

    No consta.
    1

    Consanguíneos
    Tíos con sobrinos y vice-versa.
    3

    Primos hermanos.
    2

    Otros grados
    3

    Total general de matrimonios.
    46
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higiénicas, y como ese día está lejano, desgraciadamente, entiendo que al tratar esta noche de la higienización del agua que consumen las poblaciones, me ocuparé, aunque indirectamente, de algo que afecta á la institución á cuyo servicio he consagrado mis actividades y escasos conocimientos.

Explicada tenéis ya mi presencia en este sitio, y si al recordar que dignísimos socios de este Colegio, dotados de conocimientos nada comunes sobre el tema objeto de su discurso y con encantadora facilidad para la exposición de sus brillantes conceptos, solicitaban vuestra benevolencia, nadie más necesitado que yo de la que os distingue, y únicamente la seguridad de que habeis de ser indulgentes para juzgarme, me da confianza bastante para distraer vuestra atención tratando de los Medios prácticos de higienización bacteriológica de las aguas de bebida en las poblaciones.

La cuestión del agua en general y de la de bebida en particular es de tan capital importancia que siempre ha ocupado la atención de los hombres. Cualquiera de los múltiples aspectos que se considere su estudio, físico, químico, biológico, higiénico, etc., es y ha sido de lo más interesante, habiendo dado lugar á trabajos científicos de importancia suma, como resultado de pacientes y sabias experimentaciones á que gran número de hombres de reconocida autoridad científica dedicaron y dedican al presente sus envidiables y privilegiados talentos.

No es, pues, extraño que cuente con un caudal grande de obras, notas y memorias que poder consultar quien desee conocer una fase cualquiera de estos estudios, y sin embargo, por mucho que se ha hecho y escrito sobre el aspecto higiénico, queda aún mucho por decir y más por hacer: al problema, de por sí complejo, se suman nuevas complicaciones á