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Revista balear de ciencias médicas (1904-04-30 00:00:00), página 1

REVISTA BALEAR DE CIENCIAS MÉDICAS

PUBLICACION DECENAL

AÑO XX—NÚM. 12   30 ABRIL 1904   TOMO XXVI—NÚM 12

LA LARINGOSCOPIA, TRAQUEOSCOPIA, BRONCOSCOPIA Y ESOFAGOSCOPIA DIRECTAS EN LA EXTRACCIÓN DE LOS CUERPOS EXTRAÑOS POR EL Dr. Ricardo Botey

DESDE que Segalas, en 1826, halló el espéculum uretrócístico, y Désormeaux, en 1853, inventó el uretroscopio, el uso de los métodos endoscópicos se ha ido generalizando, tomando en estos últimos años un desarrollo considerable, gracias á los perfeccionamientos alcanzados. Para los oto-rino-laringólogos existe la laringoscopia refleja de García y el examen de las fosas nasales y del fondo del oído con los espéculums nasi y auri; pero la tráquea, los bronquios y el conducto esofágico no habían podido ser, hasta hace poco, directamente explorados.

No puede negarse que en no pocos enfermos se puede ver en el espejillo gutural la imagen de los anillos traqueales,
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En seguida que se ha conseguido que respire, aunque con gran dificultad (pues el cuerpo extraño está en la laringe todavía), se pasa la enfermita á la sala de operaciones y se proceede á la traqueotomía rápida.

No hay tiempo de entretenerse en ligar vasos ni pellizcarlos; se inciden los tejidos blandos y se abre la tráquea Apartados los labios traqueales, la niña respira perfectamente por entre ellos, lo que prueba que el cuerpo extraño está por encima de los primeros anillos Se secciona después el cricoides y la membrana crico-tiroides, y sin necesidad de cortar el tiroides, con unas pinzas, introducidas de abajo arriba por la herida, se quita el peligroso huésped: la mitad de una gran cáscara de piñón (fig. 6).

Se sutura con catgut el plano muscular, y con hilo de seda la piel, no poniendo cánula traqueal alguna.

Al cabo de tres cuartos de hora se observa que la enfermita respiraba todavía con dificultad, y temiendo exista una tumefacción subcordal que estenose la laringe, se cortan los puntos de sutura y se coloca mi cánula traqueal n.º 1.

A los 15 días la enfermita regresaba á su pueblo, cicatrizada la herida y respirando perfectamente.

Estas tres observaciones son bastante instructivas. La primera enseña que la autoscopia de Kirstein es á veces fácil en los niños, á condición de emplear en ellos la anestesia local y lo narcosis general, junto con la posición echada y la cabeza colgante.

La segunda observación muestra ya las dificultades de la autoscopia, con el inconveniente de la suspensión de la respiración cuando hay obstáculo al paso del aire y se introduce en la laringe la espátula de Kirstein, teniendo que recurrir á la tiro-crico-traqueotomía para poder extraer el cuerpo extraño.

La tercera observación evidencia lo peligrosa que resulta la autoscopia cuando la disnea es acentuada, pues la posición de Trendelenburg aumenta todavía la dificultad respiratoria, y, á pesar de la narcosis y de la anestesia local, el contacto de los instrumentos con la mucosa laríngea puede espasmodizar la laringe, ocluyendo por completo la poca luz
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que resta y originando inhibiciones bulbares, que en algunos casos alcanzarán á ser mortales si no se suspende en el acto semejante exploración y no se acude en seguida á la respiración artificial.

TRAQUEOSCOPIA DIRECTA.—Esta, lo propio que la broncoscopia, se practica con el instrumental de Killian. Dividese la traqueoscopia directa en superior e inferior. La traqueoscopia superior se ejecuta con tubos cortos introducidos á través de la hendidura glótica.

En los adultos dóciles y tolerantes, la cloroformización es inútil; basta cocainizar la faringe y la laringe con una solución al 20 por 100. Debe siempre cloroformizarse á los niños y, en mi sentir, anestesiar también en ellos la laringe con la cocaína, para evitar reflejos alarmantes, pues el cloroformo no suprime por completo la sensibilidad de la mucosa laríngea y traqueal.

Si se trata de un adulto, éste se coloca sentado y en la posición indicada para la laringoscopia directa de Kirstein. Una vez iluminado el campo con la lámpara frontal de Kirstein, se introduce el tubo traqueoscópico sin mandril, cuyo diámetro y longitud variarán, naturalmente, según la edad del sugeto; en los adultos, tubos de 15 á 20 centímetros de largo por 9 á 11 milímetros de grueso; en los niños, tubos de 10 á 15 centímetros por 5 á 7 milímetros (fig. 7).

Habrá que utilizar la espátula de Kirstein para levantar la epiglotis y deprimir fuertemente la lengua, empujándola al
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mismo tiempo hacia adelante y manteniendo constantemente la boca bien abierta.

Tanto si se cloroformiza el enfermo como no, á menos de tratarse de un paciente sumamente tolerante y con lengua muy dislocable, será preferible colocarlo en la posición de Trendelenburg combinada con la de Rose-Maas, posición que se empleará también para la broncoscopia, si ésta resulta necesaria.

La cabeza muy colgante del enfermo será sostenida en posición conveniente por un ayudante (fig. 8). El operador

Fig. 8.a
Posición del enfermo, de los ayudantes y del observador en la traqueoscopía y broncoscopia directa superior. — Primer tiempo: Un ayudante deprime la lengua con la espátula de Kirstein.

se sentará sobre un taburete bajo, tras la cabeza del paciente, de tal modo que sus ojos estén á la altura de los hombros del paciente tendido. Otro ayudante deprimirá la lengua convenientemente con la espátula de Kirstein, préviamente colo-
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cada por el observador y abandonada después en las manos de aquél.

Metido el tubo, se rozará con él la base de la lengua y se verá pronto la epiglotis; se pasará por encima de ella y se observarán en seguida los aritenoides; se bajará entonces el mango del tubo lo más posible, deprimiendo con la punta del mismo la lengua y la epiglotis, al objeto de no introducirlo en el esófago sino en la laringe. Una vez allí, lo primero que se presentará á nuestra vista será la extremidad posterior de las cuerdas vocales; inclinando un poco más el tubo y mirando á través de él para ver el camino, se pasará por entre las cuerdas vocales con suavidad, habiendo con ello, una vez alcanzada la región subglótica, vencido la más grande dificultad de la traqueoscopía directa. Conseguido que se haya que el tubo traspase la región cricoidea, éste penetrará en la tráquea con grandísima facilidad.

Puede entonces examinarse directamente la tráquea en toda su extensión, viendo la bifurcación bronquial y la parte más superior de los gruesos bronquios.

La traqueoscopia directa inferior es la que tiene lugar á través de la abertura traqueal. Se ejecuta la mayor parte del tiempo sin narcosis general y con sólo la cocainización previa de la tráquea por medio de los porta-algodones de Killian. Los bordes de la herida traqueal se mantienen dilatados por medio de unos separadores en el momento de la introducción del tubo. El enfermo se hallará sentado, con la cabeza algo atrás y el mentón vuelto (fig. 9). Estos tubos traqueoscópicos son más cortos que los anteriores; tienen de 6 á 15 centímetros de longitud, pudiendo en cambio ser de diámetro algo mayor en los adultos (de 12 á 14 mm.).

Para intervenir en la tráquea, principalmente cuando tiene que extraerse un cuerpo extraño, se utilizan los mismos instrumentos de Kirstein para la laringoscopia directa, escogiendo los de tallo más largo cuando haya que llegar hasta la porción inferior del conducto traqueal.
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Para la traqueoscopia directa, la espátula de Kirstein es demasiado recta, lisa y delgada. Esto hace que en los adultos con lengua voluminosa ésta se escape lateralmente obstruyendo parcialmente la luz. Para semejantes ocasiones, esta espá-

Fig. 9.*
Traqueoscopia y broncoscopia inferior en la posición sentada y por la abertura traqueal. La Hermana sostiene y mueve la bomba de Killian y el observador va á introducir el tubito destinado á aspirar la saliva y las mucosidades.

tula deberá tener por lo menos dos centímetros de diámetro transversal, como los tienen mis depresores linguales utilizados por mí en las amigdalotomías y extirpación de vegetaciones adenoideas bajo la narcosis clorofórmica, y que prestan del propio modo excelentes servicios en substitución de la es-
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pátula de Kirstein, en la traqueoscopia, broncoscopia y esofagoscopia directas (fig. 10).

La traqueoscopia directa es más difícil de ejecutar todavía que la laringoscopia de Kirstein. El paso del tubo á través de la glotis, origina á veces espasmos glóticos sostenidos, traumatizándose además, en más de un caso, la cara superior de las cuerdas vocales con el canto vivo del tubo traqueal, principalmente en su tercio anterior, menos dilatable que el resto de las cuerdas.

Fig. 10.
Depresor y apartador lingual de Botej, utilizado en las operaciones en las fauces, y también en la traqueoscopia, broncoscopia y esofagoscopia directas.

Puede hasta cierto punto prescindirse de la traqueoscopia directa cuando se trata de un cuerpo extraño alojado en la porción superior de la tráquea: su visión es entonces posible con la traqueoscopia refleja, y su extracción factible con la traqueotomía. Pero cuando el cuerpo extraño está alojado en la porción inferior de la tráquea, no siendo visible al espejillo gutural, no queda otro recurso que utilizar la traqueoscopia
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directa para verlo y para sacarlo. En semejantes ocasiones puede ocurrir que á pesar de la imprescindible necesidad de la traqueoscopia, ésta no resulte posible á través de la glotis, por no prestarse la susceptibilidad y conformación anatómica del enfermo, y por producir cada tentativa un aumento tan grave de la disnea que nos obligue á suspender la manjobra. En semejantes trances no queda más remedio que ejecutar la tra-traqueotomía, anestesiar bien la tráquea con la cocaína y, con ó sin cloroformización del enfermo, ejecutar la traqueoscopía inferior, que resulta entonces bastante fácil.

Broncoscopia directa.—El procedimiento que hace posible la inspección de la porción superior de los gruesos bronquios, no constituye todavía la broncoscopia propiamente tal, puesto que, como hemos visto, con los tubos traqueoscópicos profundamente introducidos se pueden ver estos gruesos bronquios. Para poder descubrir, v. gr., un cuerpo extraño del pulmón, débese estar en condiciones de poder examinar todo el árbol brónquico. Encuéntrase entonces el médico ante un problema bastante difícil, que le obliga á dar un paso algo atrevido. Hay que apartar de su sitio á los grandes bronquios colocándolos en la posición conveniente, ó sea en la prolongación del eje laringo-traqueal.

Nadie, antes que Killian, se había atrevido á franquear esta última distancia, y lo cierto es que el mismo autor de la broncoscopia directa dudó un tanto y tuvo bastantes aprensiones antes no se convenció prácticamente de que se podía atravesar el Rubicón de la bifurcación bronquial con un tubo rígido. Las nociones anatómicas adquiridas por Killian, y los múltiples ensayos en el cadáver, le convencieron de que los grandes bronquios, poseyendo paredes protegidas por anillos cartilaginosos espesos, duros y sólidos, resultan más resistentes que las delgadas paredes del esófago. Las ramificaciones brónquicas son, por otra parte, muy elásticas y pueden cambiar fácilmente de sitio, siendo estas dos propiedades utiliza-
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das precisamente durante la respiración. El árbol brónquico por entero efectúa movimientos respiratorios que aumentan progresivamente de amplitud del centro á la periferia, y á los cuales vienen á unirse los movimientos pulsátiles transmitidos. Los bronquios no se encuentran fijos más que por un solo lado, puesto que las ramificaciones de los tubos bronquiales en el tejido blando del pulmón no constituyen, propiamente hablando, un medio de fijación. Todas estas condiciones favorecen su movilidad haciendo más fácil su cambio de sitio.—(Continuará).

SEPSIS POST-TÍFICAS*

POR

F. DELAFIELD

TRAD. POR

D. José Sampol y Vidal

La fiebre tifoidea, como enfermedad, dura regularmente unas cuatro semanas, con períodos de mejoría al final de la segunda ó tercera. Estos períodos de mejoría pueden ser permanentes, habiendo por lo tanto, tifódicos que duran 2, 3 ó 4 semanas. Si al terminar estos períodos el enfermo tiene fiebre, habitualmente no se trata de fiebre tifoidea, como no sea una recidiva. Una verdadera recidiva es un nuevo ataque de fiebre tifoidea.

* Medical Record.—Riforma medica.
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Dice Delasfield que la enfermedad es un complejo producido por la infección bacteriana y las distintas alteraciones morbosas que á ésta se acompañan; en el caso de la fiebre tifoidea, tenemos la infección bacteriana y las lesiones intestinales. Cuando éstas han terminado su curso, no se puede tratar de fiebre tífica; se tratará más bien de la colecistitis ó de la urocistitis, que son debidas al bacilo tifoso, pero que no son el tifus. Del mismo modo, después de la fiebre tifoidea se pueden presentar fiebres debidas al bacilo tífico ó á otras infecciones, pero que no son la fiebre tifoidea.

La recidiva tiene todos los caracteres del ataque originario: empieza de 3 á 25 días después de finido el primer ataque, y dura de 7 á 29 días. Una recidiva es bastante común, pero una segunda es relativamente rara.

La fiebre post-tífica puede á veces tener distintas formas: una, sin importancia manifiesta, se reduce á una breve y transitoria elevación de temperatura, que ocurre dentro las tres semanas siguientes al fin de la fiebre tifoidea; y otra que, aunque tampoco reviste gravedad, puede durar una ó más semanas.

Dr. Costa describió bien en 1898 esta fiebre post-tífica, que debe tratarse de modo muy distinto que la fiebre tifoidea.

La fiebre post tifoídica puede continuar con la tifoidea, ó estar separada de ella por un período de apirexia de algunos días; presenta las mismas oscilaciones que ésta, pero no va acompañada de delirio, insomnio, patina lingual, erupciones, timpanismo, diarrea. El enfermo tiene hambre, y si no come tiene ataques alarmantes de insuficiencia cardiaca. Delasfield cita como ejemplo las conclusiones de las historias clínicas de algunos casos de esta forma.

Otra forma, mucho más importante, es una fiebre post-tífica más grave y más larga, que puede tener éxito fatal. Ocurre habitualmente después de una fiebre tifoidea grave, que ha durado cuatro semanas, y por regla general subsigue inmediatamente á ésta. Dicha fiebre no es modificable con los baños, como la tífica. El enfermo está muy abatido y apático, pero no tiene delirio activo; la lengua está seca, puede haber náuseas y vómitos y hay apetito; la pérdida de las fuerzas es rápida y alarmante. En algunos casos hay trombosis de una ó de ambas femorales.

En la autopsia de los casos desgraciados, que Delasfield ha tenido ocasión de practicar, se han encontrado curadas las lesiones intestinales, de manera que éstas no podían ser causa de la nueva enfermedad.

Dice Delasfield, que estos enfermos se salvan á menudo nutriéndoles y obligándoles á abandonar la cama aunque tengan todavía fiebre. Confiesa, empero, que es necesario valor para tener fuera de la cama á
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enfermos tan débiles; pero ha podido experimentalmente convencerse, que este es el único camino de salvación, aún para los casos más graves; y cita como ejemplo casos de su clientela, de los cuales hasta describe la curva térmica. Y concluye, que del estudio de sus casos, de los cuales recopila 12, ha adquirido el convencimiento de que al final de la fiebre tifoidea puede presentarse otra infección, la cual se parece mucho a la producida por el estreptococo. Esta infección puede tener diversa gravedad, pero por lo general suele ser muy distinta de la infección tifódica. La parte más interesante para la práctica, es que esta infección requiere ser tratada de un modo diferente que la fiebre tifoidea. Los mejores resultados se obtienen cuando el enfermo está alimentado y se halla fuera de la cama.

Estas infecciones post-tíficas se presentan igualmente en la práctica privada que en el hospital.

REVISTA DE MEDICINA *

I

LITÍASIS PANCREÁTICA.—El Dr. Kinnicutt, de Nueva-York, refiere el caso siguiente:

Una mujer, de cuarentidos años, venía padeciendo desde hacia varios de frecuentes ataques de dolores en el vientre, que se diagnosti- ron de cólico hepático, pero sin que nunca se hubiese presentado ictericia con tal motivo. En uno de los ataques salieron con las heces fecales concreciones, cuyo análisis químico demostró que contenían carbonatos y fosfatos, pero absolutamente nada de colesterina ni de pigmento biliar. Con esto se vino en conocimiento del origen pancreático de dichos cálculos.

* De varios números de la Rev. de Med. y Cir. prácticas.
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y hasta en algún caso raro la del espolón bronquial; pero estas exploraciones son indirectas y constantemente incompletas por no poder observar siempre bien toda la extensión del conducto traqueal, principalmente los últimos anillos de la tráquea y su cara posterior. Desde el año pasado se está haciendo mucho ruido con los métodos de Kirstein y de Killian, que consiguen la inspección directa del interior de la laringe, de la tráquea, de los grandes bronquios y de todo el conducto esofágico. Adquirí todo este instrumental destinado á la laringoscopia, traqueoscopia, broncoscopia y esofagoscopia directas, y después de una experiencia del mismo, que creo suficiente, me he convencido de dos cosas: 1.ª, que estos métodos no pueden aplicarse siempre; 2.ª, que casi únicamente prestan utilidad positiva en los cuerpos extraños de las vías aéreas y del conducto esofágico.

Kussmall, de Friburgo, fué el primero, en 1868, en procurar la esofagoscopia directa. Introducía, á este efecto, tubos rectos, más ó menos largos, en el conducto esofágico, y había llegado á alcanzar el estómago. Kirstein aplicó después el método de Kussmall al examen de la laringe, instituyendo la laringoscopia directa. Von Acker y Rosenheim se atrevieron con la tráquea, introduciendo los tubos hasta ella, y, finalmente, Killian, también de Friburgo (1), llegó hasta los grandes bronquios, perfeccionando los métodos de Kussmall, Kirstein, von Acker y Rosenheim, y creando la tráquea-broncoscopia directa.

Antes de hacer la crítica de estos métodos, vamos á dar una descripción de la técnica de los mismos.

LARINGOSCOPIA DIRECTA.—La laringoscopia de Kirstein, llamada también autoscopia, muestra la laringe en su posición natural; se observa el órgano fonético sin espejo ni reflector.

Este medio de exploración está fundamentado en el hecho que empujando fuertemente la base de la lengua abajo y ade-

(1) Killian. Deutsche Zeitschrift für Chirurgie, Berlin, 1902.
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Después se repitieron los ataques, pero sin alcanzar una gran intensidad.

El dolor empezaba siempre entre los omóplatos, se irradiaba al vientre y acababa por localizarse en el centro del epigastrio. En varios de dichos ataques se volvieron á encontrar con las heces fecales cálculos de la misma composición que los antes mencionados. La orina nunca contuvo azúcar; en cambio las heces fecales contenían gran cantidad de grasa inmediatamente después de los ataques.

Posteriormente hubo dos ataques precedidos de calofrios y acompañados de ictericia. Los cálculos que salieron entonces con las deposiciones contenían mucha colesterina, y provenian, por lo tanto, de las vías biliares.

El caso es notable, tanto porque se complicó con colelitiasis, como porque suministra algunos datos para el difícil diagnóstico de la litiasis pancreática. La cialorrea, que se ha considerado como un fenómeno revelador de la oclusión del conducto pancreático, no se ha observado en este caso, y tampoco hubo nada de glicosuria. Cierto es que en algunos casos de litiasis pancreática no se han observado deposiciones grasientas, pero sí se ha visto, lo mismo que en el caso actual, transformación deficiente de cierta cantidad de grasa introducida con los alimentos, en ácidos grasos y jabones, como signo constante de función deficiente del páncreas. También es característica la localización de los accesos dolorosos que difiere de la del cólico biliar. Con todo, el signo diagnóstico más seguro es la falta de principios biliares en los cálculos que salen con las heces fecales, —(Amer. Jour. of. the med. sciences)

II

VALOR DIAGNÓSTICO DE LA NICTURIA EN LAS ENFERMEDADES DEL CORAZÓN Y DE LOS VASOS.—Según el Dr. M. Pehn, en un gran número de afecciones subagudas ó crónicas que influyen de un modo pasajero ó permanente en el corazón, la secreción urinaria es más abundante por la noche que por el día, al revés de lo que ocurre en circunstancias normales. Este síntoma llamado nicturia, no sólo se observa en la diabetes y en la esclerosis renal, sino también en enfermedades que afectan á la circulación mayor y menor y al sistema de la vena-pórta.

El síntoma en cuestión parece ser ocasionado, á juzgar por los hechos clínicos, por la insuficiencia del miocardio para expulsar en el período de vigilia el líquido que se ha ingerido y que se ha acumulado en los tejidos, en la sangre ó en ciertas partes del sistema vascular. Du-
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rante el descanso nocturno aumenta la presión arterial y se pone en marcha la excreción de los líquidos, con lo cual se expulsa agua del organismo.

Según esta hipótesis, la nicturia es un signo de meioprágia (inferioridad funcional) del corazón y puede auxiliar al diagnóstico de la insuficiencia del músculo cardíaco fuera de los períodos de asistolia bien manifiesta. También puede servir para establecer determinadas prescripciones terapéuticas, y principalmente la de reducir la ingestión de líquidos, á fin de disminuir el trabajo del corazón. - (Revue médecine).

III

IMPORTANCIA DE LA CILINDRURIA EN EL DIAGNÓSTICO DE LOS PROCESOS NEFRÍTICOS CRÓNICOS.—El Dr. Schwarzkopf insiste mucho en que el hecho de no contener albúmina una orina, no es suficiente para excluir la existencia de una nefritis. De todos los elementos figurados que se pueden encontrar en la orina, los de más importancia son los cilindros; su aparición hace sumamente probable la existencia de un proceso morboso en el riñón.

El autor refiere haber encontrado cilindros en gran número de casos en que no había albuminuria, ya porque ésta no existiera nunca ó porque dejara de presentarse en algunas temporadas, á pesar de lo cual cree que, tanto por la presencia de dobles cilindros como por el cuadro clínico, se trataba en los casos mencionados de una nefritis crónica.

Hasta ahora, añade el autor, no se ha concedido toda la importancia que se merece á la significación de la cilindruria pura para el diagnóstico precoz de ciertas formas de nefritis crónica. Practicando un examen detenido de los sedimentos urinarios, se puede establecer de este modo dicho diagnóstico precoz en algunas casos en que faltan todavía síntomas clínicos bien manifestos. En particular es muy frecuente la cilindruria sin albuminuria en las formas crónicas de nefritis, sobre todo en casos de arterio-esclerosis.-(Münchener Medizinische Wochenschrift.).

IV

REACCIÓN DE WIDAL EN CASOS DE ICTERICIA.—Con motivo de un caso publicado por Megehn, de absceso hepático, en que se observó la reacción de Widal, manifiesta el Dr. F. Kohler su sospecha de que