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derecho interno en ambos ojos (astenopía muscular), apareciendo de tiempo en tiempo diplopía cruzada. El uso de vidrios convexos en el primer caso, á los cuales se añadirán prismas débiles de base interna, si los derechos internos son igualmente débiles, harán desaparecer estos trastornos.

Bloding ha observado en una mujer embarazada un estrabismo convergente que repetía en el curso de cada embarazo, y este estrabismo era en ella uno de los mejores signos de preñez. Probablemente se trataba de un espasmo de la convergencia.

La parálisis de los nervios motores del ojo puede también observarse en el curso del embarazo, ya aislada, ya coincidiendo con otras parálisis. Se trata probablemente en estos casos de lesiones nucleares de origen tóxico. Fisher ha observado una midriasis unilateral que apareció dos meses antes del parto, coincidía con una parálisis de los miembros inferiores, y siete meses después del alumbramiento parto no se había modificado todavía (1).

La exoftalmia de la enfermedad de Basedow, es sabido que es influída desfavorablemente por el embarazo y por la mayor parte de trastornos menstruales, y lo mismo sucede con la exoftalmia pulsátil. Además, en 32 casos de origen idiopático, en los que el traumatismo no pudo ser recriminado, Sattler ha notado que 23 eran en el sexo femenino, de los que uno sobrevino con los esfuerzos del parto y 3 en el curso del embarazo (2). La afección, ordinariamente unilateral, está caracterizada por latidos y pulsaciones isócronas con el pulso arterial, y por la sensación de un ruido áspero y estridente, percibido al mismo tiempo por la enferma, que vienen á complicar la exoftalmia. En el momento del parto la exoftalmia llega á su máximo.

La secreción lagrimal puede estar aumentada en el curso del embarazo como la mayoría de secreciones. En una mujer de 25 años, que los dos primeros meses del embarazo había presentado una exageración notable de la secreción lagrimal y vómitos matutinos. Nieden observó un mes después, un lagrimeo abundante á pesar de estar normales las vías lagrimales; las glándulas lagrimales estaban tumefactas y dolorosas á la presión. La instilación de una solución acuosa de cocaína al vigésimo en el saco conjuntival, disminuyó seguidamente el lagrimeo y alivio á la enferma.

La amблиopia y la amaurosis eran con frecuencia descritas en el curso del embarazo antes del descubrimiento del oftalmoscopo. Ac

(1) Fisher: Zeits. f. Wien. Aerzte, 1883.
(2) Sattler: Graefe el Samisch, 1.a edic., 1880, t. VI, p. 757.
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tualmente sabemos que es preciso distinguir en estas amaurosis dos grandes grupos.

El primero, mucho menos importante, no va acompañado de ninguna lesión del fondo del ojo; el trastorno visual desaparece generalmente después del parto.

Lutz (1) y Landemberg han referido dos observaciones de ambliopía pasajera en el curso de la ictericia gravídica.

Es preciso comprender en este grupo las fotofobias, el escotoma centelleante, la anestesia retiniana (Silex) y la hemeralopía, que se observan algunas veces en las mujeres embarazadas. Es sabido que se designa con el nombre de hemeralopía una torpeza particular de la retina: la visión, normal ó sensiblemente normal á la luz diurna, es casi nula en el crepúsculo, y el individuo es incapaz entonces de poder ir solo. Uhthoff ha publicado sobre este punto un interesante trabajo (2). La aparición de la hemeralopía será debida á la debilidad general del organismo ocasionada por el embarazo; también se puede observar esta ceguera nocturna en el curso de la clorosis y de las anemias graves.

Por último, debemos recordar una observación de Desmares referente á una mujer embarazada que presentó una hemianopía pasajera, la que probablemente era de origen histérico. Estos son, empero, hechos excepcionales.

Manifestaciones oftalmoscópicas

El segundo grupo de estas ambioplas, de una importancia clínica mucho más grande, está caracterizada por alteraciones de la retina y del nervio óptico, bien visibles con el oftalmoscopio. Todas estas lesiones de la retina y de la papila no se acompañan necesariamente de ambiopía, y el trastorno visual puede ser insignificante. Merecen, pues, sitio aparte, y debemos detenernos un poco más en ellas.

Es en primer lugar el nervio óptico, y sobre todo la retina los que se afectan con mayor frecuencia. La afección más frecuente y de mucho la más interesante es la retinitis albuminúrica de las mujeres embarazadas; á ésta siguen la amaurosis urémica, mucho más rara, y vienen después las neuritis ópticas. Las describiremos en detalle. Las otras son excepcionales y no tienen más que un interés secundario.

(1) Lutz: Mittel, u. d. ophth. Klin, in Tübingen, II, I, p. 1, 1884.
(2) Uhthoff: Arch. f. Ophth. XXXIII, I, p. 385, 1887.
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1.º Retinitis albuminúrica de las mujeres embarazadas

Esta retinitis ha sido bien estudiada en estos últimos años por Axenfeld (1) y por Silex (2). Se observa especialmente en las primíparas y en la segunda mitad del embarazo, especialmente en el puerperio (Schmidt-Rimler). Thompson, en 30 casos de retinitis albuminúrica la ha observado 4 veces (5). Se trata casi siempre de nefritis parenquimatosa. Algunas veces es una nefritis crónica antigua influída desfavorablemente por el embarazo, el cual en estos casos aparece, no como la causa de la nefritis, sino como una complicación de ésta.

No difiere de la retinitis albuminúrica ordinaria más que por su etiología particular y por sus consecuencias que son mucho más serias. Los síntomas objetivos y funcionales son idénticos. Por regla general los dos ojos están interesados al mismo tiempo, pero no necesariamente en el mismo grado. Cuando uno de los dos ojos se afecta, es raro permanezca el otro largo tiempo indemne.

Síntomas objetivos.—Tienen una importancia capital, porque se trata de lesiones de edema que, aunque muy marcadas, pueden no ocasionar más que síntomas insignificantes. Es preciso, pues, examinar sistemáticamente el fondo del ojo de toda mujer embarazada cuya orina contenga albúmina.

La retinitis albuminúrica presenta los cuatro caracteres siguientes, estando las alteraciones á la vez en la papila, en los vasos, en la mácula y en el resto de la retina. Estos son: hiperemia y edema de la papila, hemorragias retinianas, placas blancas en la retina, y el aspecto estrellado de la mácula.

A) Edema de la papila.—El disco óptico es rojo, congestionado, y sus bordes, en vez de estar bien limitados como en el estado normal, son difusos, hendidos y se confunden con la retina. Al mismo tiempo las venas están aumentadas de volumen y son tortuosas; algunas veces se observa á cada lado delas paredes de la arteria, una fina estria blanca que la bordea, indicio de periarteritis. En las formas serias, este aspecto puede llegar hasta el éxtasis papilar, lo que agrava el pronóstico, porque demuestra una elevación de presión intracraneana y muchas

(1) AXENFELD: Monats. f. Geburtshilfe und Gynakologie, 1895, 516-522.
(2) SILEX: Berliner Klin. Wochenschr. 1895, p. 385-389.
(3) THOMPSON: New-York med. Record, March 14, 1888.
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veces una meningitis ó paqui-meningitis concomitante (Schmidt-Rimpler, Uhthoff, Forster).

B) Hemorragias retinianas.—Hay, además, al nivel de la papila y por todo su alrededor, hemorragias pequeñas, salpicadas, y generalmente discretas. Hemorragias mayores, en anchos focos son de un pronóstico más reservado, pero la curación es posible (Adamück (1)).

C) Placas blancas de la retina.—Se ven diseminados en toda la superficie de la retina, pero principalmente alrededor de la papila, focos blanco amarillentos, de dimensiones variables, que parecen al primer golpe de vista focos de coroiditis; difieren por su aspecto más claro y más brillante, y también por su situación más superficial, recubriendo los vasos de la retina enmascarándola en parte.

Estas placas blancas, cuya naturaleza se discute todavía en la actualidad, están constituidas en su mayor parte por la grasa, que proviene á la vez de la capa de fibras nerviosas, que se han hipertrofiado y hecho varicosas, de la degeneración grasosa del tejido de sosten, y de los depósitos de corpúsculos grasos de las dos capas granulosas externa é interna.

D) Aspecto estrellado de la mácula.—Este es el elemento característico de la retinitis albuminúrica. Está constituido por una serie de estrías blanquizcas, que irradian en contorno de la mácula y dan á esta región un aspecto particular. Estas estrías no son otra cosa que aglomerados grasos de la misma naturaleza que las placas precedentes, pero que toman una disposición estrellada á consecuencia del encogimiento de las fibras nerviosas de la retina en este nivel. Por lo demás, es raro que la corona radiada que resulta sea completa; ordinariamente queda reducida á un sector de extensión variable, que puede llegar á la mitad del círculo, raras veces más.

Estos cuatro elementos, que se encuentran reunidos en casi cuatro quintos de casos, bastan por sí solos para imponer el diagnóstico. Si uno de ellos falta, en particular las placas blancas y las hemorragias, y si únicamente la papila está interesada (cerca el 7 por 100 casos), el diagnóstico es dudoso, y no se puede atribuir á la nefritis, sino únicamente á una infección cualquiera. Indagar la permeabilidad renal en semejantes casos, y sobre todo el examen de la crioscopia urinaria permiten entonces atribuir la lesión á su verdadera causa; tanto más cuanto no es raro ver aparecer algunos días más tarde uno de los elemen-

(1) Adamück: Centralbl. f. prakt. Augenheilk.. 1889, p. 98-101.
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tos que faltaba al principio, por ejemplo, el aspecto estrellado de la mácula.

Hemos observado un ejemplo muy claro de esta clase, en una mujer de 47 años, en la que se comprobaba con el oftalmoscopio, una neuro-retinitis bilateral, con ligera disminución de la agudeza visual. La orina no había contenido nunca albúmina, y las neuralgias frontales y occipitales, de que se quejaba la enferma, habían sido atribuidas al reumatismo, y tratadas durante muchas meses por el sálcilato de sosa á altas dosis (4 gramos al día por espacio de un mes). Este medicamento pudo ser acriminado como factor etiológico, y fué inmediatamente suprimido; pero tres semanas después apareció el aspecto estrellado característico de la mácula, que permitió afirmar la nefritis. La crioscopia y el examen de la toxicidad urinaria vinieron á confirmar este diagnóstico, y la enferma sucumbió 18 meses después.

Síntomas subjetivos.—Ordinariamente son nulos ó poco acentuados. La afección empieza insidiosamente; el individuo acusa algunas fotofobias ó se queja de una débil disminución de la agudeza visual, ve los objetos un poco confusos como que sean vistos á través de una ligera niebla; hay además un poco de paresia de acomodación: la visión de cerca es difícil y no puede soportarse largo tiempo. Por lo demás, el individuo no se queja de ningún trastorno; luego la visión disminuye insensiblemente, pero esta disminución no es nunca considerable.

Es que se trata en estos casos de lesiones de edema, y éstas, aún cuando son muy acentuadas, comprimen poco las fibras nerviosas y no impiden la conducción.

Esta retinitis albuminúrica de las mujeres embarazadas no se diferencia, pues, objetivamente de la retinitis albuminúrica ordinaria. Se trata de lesiones de origen urémico y su presencia permite deducir la nefritis. Pero en razón de su etiología especial: el embarazo, se presta á consideraciones interesantes.

Marcha y pronóstico.—La retinitis albuminúrica está ligada, ante todo, á la uremia crónica, y toda nefritis crónica terminando por uremia es capaz de ocasionar tales complicaciones oculares. Estas vienen, pues, á agravar más el pronóstico, demostrando con su presencia una intoxicación profunda de toda la economía y la alteración general de todo el sistema vascular. La muerte es ordinariamente la terminación habitual, no prolongándose la vida más allá de dos años. Y al contrario, la retinitis gravídica, consecuencia de la nefritis, es con frecuencia pasajera como la nefritis misma y desaparece si la nefritis cura con el
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parto; pero según la duración y la intensidad de la afección, las diversas cicatrices retinianas pueden persistir y turbar la visión.

Hay dos elementos esenciales que es preciso tener en cuenta para establecer el pronóstico: la época de la aparición y la duración de las lesiones. Cuando la nefritis aparece prematuramente, y sobre todo si persiste después del parto, indicio de una lesión renal durable, la retinitis puede entonces terminar por la atrofia del nervio óptico.

Generalmente la agudeza visual está poco disminuida ó vuelve á la normal; esto es lo que sucede si el oftalmoscopio permite comprobar por la imagen derecha pequeños focos blanquecinos ó la degeneración pigmentaria en los contornos de la mácula. Cuando persiste cierta disminución de la agudeza visual, casi siempre es ocasionada por una atrofia parcial de la papila, la que aparece decolorada, sus límites no son claros y los vasos al nivel de la región papilar atrofiada y de la retina correspondiente, son filiformes.

El desprendimiento de la retina se ha observado con frecuencia como complicación de la retinitis gravidica. El pronóstico será menos grave que en el desprendimiento en general, y Silex ha visto un desprendimiento bilateral terminar por la curación. En el único caso de retinitis albuminúrica que hemos observado, ésta apareció en la mitad del octavo mes del embarazo, y la curación sobrevino naturalmente después del parto normal, no quedando ninguna disminución de la visión, ni ningún estigma en el fondo del ojo.

En la estadística de Silex, que se refiere á 35 casos, únicamente tres veces la agudeza visual volvió á la normal, y aún hay que notar que el embarazo fué interrumpido por haberse provocado el parto.

En otros dos casos en los que la lesión apareció cuatro semanas antes del parto normal, la agudeza visual fué de dos tercios. Silex deduce esta conclusión: que si el trastorno visual aparece hacia el fin del séptimo mes ó al principio del octavo, y el parto es provocado antes del término normal, se tienen probabilidades de que conserve la mujer una buena agudeza visual (1). La estadística de Culbertton referente á 36 casos es sensiblemente idéntica á la de Silex: la curación será completa en el 17 por 100 de casos, parcial en 58 por 100, y habrá 25 por 100 de cegueras.

Tratamiento.—Ante todo será profiláctico aconsejando á toda mujer que haya presentado por primera vez una retinitis albuminúrica, que procure evitar un nuevo embarazo. Se ha observado, en efecto, que una atrofia parcial de la papila con vasos filiformes, consecutiva á

(1) SILEX: Americ. Journ. of. ophtalm., 1894, p. 133 y 197.
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lógica; varios autores de esta centuria, siguiendo huellas trazadas por otros en las pasadas, y en particular Dufan (1851-52) y Guadet (1850-59), el alemán Zeune y el francés Rutier, dícanse con entusiasmo á la educación de los ciegos, así en la esfera teórica como en la práctica.

II

Sin pretender ahondar ningún punto que se separe de la parte esencialmente demográfica, indicaremos algunas generalidades acerca de la ceguera, considerada como entidad patológica incurable.

La ceguera adquirida, ó consecutiva á los procesos morbosos, es mucho más frecuente que la hereditaria, aunque ésta no alcanza, en varias estadísticas, una cifra tan reducida como el dos y medio por ciento que señala J. Michel á los defectos congénitos.

Sin contradicción alguna, acéptase el predominio de la ceguera en la población masculina sobre la femenina, debido á la rudeza de los trabajos que el hombre practica.

Aquel oftalmólogo alemán afirma que los primeros años de la vida forman el período más expuesto á la ceguera; de 5 á 20 años es menos frecuente; de 20 á 50 crece el peligro; de 50 á 70 aumenta rápidamente la progresión; de 70 en adelante el peligro disminuye.

Según el Dr. Zeune, abundan los ciegos en las regiones septentrionales, disminuye el número hacia las zonas templadas, y aumenta otra vez, hasta alcanzar el máximo, en los países ecuatoriales.

La etiología de la ceguera no hereditaria es muy compleja, por las numerosas enfermedades que la producen. De los datos presentados por Michel se deduce que las causas de la ceguera que tienen su sitio anatómico en la úvea y en el nervio
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óptico representan el 44 por 100 del total. En otras estadísticas la amaurosis figura con el 45'8. El descubrimiento de Jenner ha reducido mucho la ceguera producida por la viruela; sin embargo, Dumont señala todavía á esta causa el 12 por 100. La ceguera traumática aparece con el 9'6, y la catarata con el 5'6 por 100.

Aumenta el número de ciegos el abandono de los enfermos y la intervención activa de los profanos, y lo disminuye el tratamiento científico, planteado oportunamente por hábiles especialistas de la ciencia de curar.

III

Según el Dr. J. Michel, profesor de Wursburg, que ha incluido una página estadística en su obra de oftalmología esencialmente práctica, el número de ciegos de la población total de la tierra se calcula en 8'7 por diez mil habitantes, y el de Europa en 9'19.

Algunas naciones, como Bélgica, han registrado un aumento del uno por diez mil habitantes desde 1831; otras han observado una disminución, que en Francia alcanza el 2'5 por diez mil desde 1856 á 1861.

La estadística de la ceguera en los Estados de Europa—menos Rusia y Portugal, cuyos datos no podemos apuntar,—ofrece una proporción que oscila entre 22 y 4 por 10.000 habitantes. Figura á la cabeza Finlandia con el 22'46, y siguen después Noruega (1835) con 17'66, España (1877) con 14'8, Hungría con 11'92, Gran Bretaña con 11'32, Italia con 10'5, Alemania con 8'79, Francia (1866) con 8'34, Bélgica con 8'11, Suiza con 7'6, Suecia (1840) con 7'59, Prusia (promedio de tres años) con 7'13, Dinamarca con 6'67, Austria con 5'55, y los Países Bajos con 4'46.

Con excepción de Finlandia y Noruega, que tenían más
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que España (7'6 y 2'8 por 10.000 habitantes respectivamente), en todos los demás Estados se registraron menor número de ciegos que en nuestra nación: Holanda contaba 10'4 menos, Austria 9'3, Dinamarca 8'2, Prusia 7'7, Suecia 7'3, Suiza 7'2, Bélgica 6'7, Francia 6'5, Alemania 6'1, Italia 4'3, Gran Bretaña 3'5, y Hungría 2'9.

Entre estos 15 Estados, hay 11 más septentrionales que España con menor número de ciegos; y España tenía mayor contingente que Italia, hallándose las dos naciones situadas en la misma zona.

IV

En España ha crecido notablemente el número de ciegos. Según los datos del Dr. Carreras había 17.597 en 1860, y como el censo del mismo año señaló una población de 15 millones 658.531 habitantes, teníamos entonces 1'12 ciegos por cada mil almas. Cinco años más tarde, es decir en 1865, según Martín de Pedro, el número de ciegos llegaba solamente á 15 372, ó sea el 0'96 por mil. En el transcurso de aquel quinquenio ha disminuido en 2.225 el número de ciegos, cifra total registrada en el periodo, que significa una disminución media anual de 445; pero este movimiento de descenso fué pasajero, iniciándose desde entonces un aumento en los doce años siguientes, que alcanzó como promedio 769'66; de modo que cuando se practicaron las operaciones censales, en 1877, alcanzaba 9.234, pues el total de ciegos registrados en el último año citado, ascendió á 24.608.

Si prescindimos del periodo de disminución y examinamos la primera y la última estadísticas, observaremos en diecisiete años, desde 1860 á 1877, un aumento de 7.011 ciegos en la población de España, que representan un crecimiento medio anual de 412'41.
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Fijando la atención en la estadística oficial de 1877, encontramos 24 608 ciegos en España. Esta población se descompone en tres grupos: ciegos de nacimiento 3.251, ó sea el 13'2 por 100 del total, entre los cuales hay 1 897 varones y 1.354 hembras; ciegos por accidente, 15.571, ó sea el 63'2 por 100, cifra que comprende 9.050 varones y 6.521 hembras; y ciegos que no consta la causa, cuyo número se eleva á 5.786, ó sea el 23'5 por 100, formado por 3.257 varones y 2.529 hembras.

La ceguera predomina en la población masculina, pues los varones ciegos ascienden á 14.204, ó lo que es lo mismo a 57'72 por 100, mientras que las hembras sólo dan un contingente de 10.404, ó sea el 42'28 por 100, resultando una diferencia entre los sexos de 15'44.

Los varones ciegos representan el 1'74 por mil de la población masculina; las hembras el 1'22 por mil de la población femenina; y los ciegos de ambos sexos, el 1'48 por mil habitantes de España.

V

En la provincia de Baleares no podemos observar con la misma atención que en España las oscilaciones de la población que estudiamos. El censo de 1860 trae en un grupo los ciegos é impedidos, formando un total de 2.401, entre los cuales se cuentan 1.466 varones, ó sea el 61'05 por 100, y 935 hembras, ó sea el 38'15 por 100. El mayor número corresponde á la isla de Mallorca, que tenía entonces 2.225 (1.363 var. y 862 hembras), esto es, el 92'67 por 100 del total de la provincia. En la isla de Menorca había 154 (82 varones y 52 hembras), ó sea el 5'58 por 100; y en la isla de Ibiza 42 (21 varones y 21 hemb.), ó sea el 1'75 por 100.

De esto se deduce que en 1860 se contaba un ciego ó im-
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pedido por 112 habitantes de las islas Baleares; pero como hay englobados dos ó más defectos físicos, no hemos de partir de este dato para determinar el crecimiento ó disminución que haya podido sufrir el número de ciegos de la provincia.

Veamos la estadística que nos sirve de base para este trabajo. En 1877 contaba Baleares 270 ciegos (151 varones y 119 hembras), de los cuales lo eran 17 (7 var. y 10 hemb.) de nacimiento, esto es el 6'30 por 100 del total, y 253, ó sea 144 varones y 109 hemb., por accidente, que representan el 93'70 por 100.

Por cada mil habitantes se encuentran 0'63 ciegos, proporción parecida á la que arrojan las provincias de España que se distinguen por menor número de ciegos. Entre ellas están Tarragona, Lugo, Cáceres, Barcelona, Guipúzcoa, Lérida, León, Baleares y Vizcaya, cuyas cifras proporcionales oscilan entre 0'52 y 0'93 por mil habitantes.

Con menos del uno por mil habitantes figuran en 1877 las posesiones españolas del N. de Africa y once provincias; contaban del uno al dos por mil, treinta provincias; y pasaban del dos por mil sólo cuatro provincias, á las cuales corresponde el número máximo de ciegos: Almería que tenía el 3'07, Alicante el 2'68, Murcia el 2'41 y Madrid el 2'29.

VI

De todo lo expuesto sobre la ceguera, pueden deducirse las siguientes conclusiones:

1.º En España y en Baleares predominan: la ceguera en el sexo masculino y los ciegos por accidente, siendo menor el número de los de nacimiento en las islas que en la Península.

2.º Exceptuando los lisiados, la ceguera es el defecto físico que más abunda en España y Baleares, representando los
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ciegos en España el 19'78 por 100 del total de habitantes con defecto físico, y en Baleares el 25'21.

2.a Los ciegos de Baleares representan el 10'9 por mil del total de ciegos registrados en España en 1877; y la población baleárica el 17'37 por mil de la población española.

4.a En el referido año ocupaba Baleares el número 41 ó 42 de orden entre todas las provincias españolas, alcanzando la misma cifra proporcional que Vizcaya.

Y 5.a El mayor contingente de ciegos de Baleares reside en Palma, capital de las islas, asciende á 22'96 por 100 del total, y debe ser objeto de otro estudio demográfico más detenido.