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lo suficiente el problema para no necesitar excitantes al altruismo; é inútil entonces la pose de la institución para obtener recursos, pudiera variar de dirección el presupuesto, y en vez de dedicarse á cuidar los niños de las obreras durante su trabajo, podrá tender, y lo conseguiría, á suprimir éstas, con lo cual no habría niños abandonados.—(Concluirá.)

EL PULSO PARADOXAL*
POR
Frantz Riegel
TRAD. POR
D. José Verd y Sastre

En su tesis hecha bajo la dirección de Griesinger, en 1856. Wiedemann (1) expone la primera observación, en la que á cada inspiración se notaba una baja ó hasta la suspensión del pulso. A la autopsia se encontró una pericarditis fibrino-supurada y al mismo tiempo una mediastinitis fibrosa. La disminución del pulso durante las inspiraciones era debida en estos casos á que á cada dilatación inspiratoria del torax, el tronco aórtico, estando, á consecuencia del exudado, intimamente adherrido al esternón se distendía hacia delante; y los tractus que iban de la aorta al mediastino izquierdo estaban distendidos, estirados y extranquilaban así aún más, al nivel de los puntos ya comprimidos, á cada inspiración, la aorta ya sin esto estrechada.

Pero fué Kussmaul quien atrajo la atención general sobre el fenómeno tan interesante de la pequeña inspiratoria del pulso, en su trabajo muy conocido: «De la mediastino-pericarditis esclerosa y del pulso paradoxal (2)». Kussmaul ha tenido la suerte de poder, en dos casos,

* Deutsche med. Woch., 1903, núm. 20 —La Médecine Scientifique.
(1) Beitrag zur Diagnose der mediastinitis, tesis de Thubingue, 1856.
(2) Berl. Klin. Woch., 1875.
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hacer el diagnóstico en vida, de mediastino-pericarditis esclerosa, y esto basándose en el fenómeno que él llama pulso paradoxal. La autopsia confirmó el diagnóstico. El mismo autor describió otro síntoma importante para el diagnóstico de la mediastino-pericarditis: la hinchazón inspiratoria de las venas del cuello. Los dos fenómenos se explican, según él, por la compresión de los gruesos vasos, aortas ó venas, por los tractus esclerosos vecinos durante la dilatación inspiratoria del torax.

Se ha discutido mucho sobre la cuestión de saber si el pulso paradoxal tiene alguna significación. Si se examinan los trabajos publicados á este objeto, se encuentran muchas opiniones contrarias. El pulso paradoxal ha sido observado en circunstancias tan diferentes, que se pue de preguntar si en efecto tiene algún valor diagnóstico, porque hasta se ha dicho que no es ningún fenómeno patológico, sino más bien un hecho normal.

Muy poco tiempo después de la publicación del trabajo de Kussmaul, nuevas observaciones de pulso paradoxal fueron expuestas, especialmente por Bäumler (1) y Traube (2). Sin embargo, en estos casos no se trataba de mediastinitis y si solamente de exudado pericárdico excesivamente abundante. Ya en este momento era evidente que en estos casos el pulso paradoxal debía ser explicado de otra manera que en los casos de Kussmaul, y en efecto la explicación dada por estos autores era otra.

La experimentación ha, como se sabe, demostrado desde largo tiempo que la presión sanguínea en las arterias depende en gran parte de la respiración: la presión oscila muy claramente según el tiempo de la respiración, bajando durante la inspiración, subiendo durante la ex- piración.

Ya he indicado en 1875 (3) por una serie de gráficas de pulso, que estas oscilaciones respiratorias de la presión pueden también ser demostradas en el hombre y en ciertas circunstancias por las gráficas trazadas con ayuda del esfígmógrafo.

Pero ya también en esta época había conseguido demostrar la existencia de la paradoja, es decir de la pequeña respiratoria, durante las respiraciones más profundas, en una serie de jóvenes convalecientes exentos de todo síntoma de mediastinitis. La conclusión que se imponía, según estas observaciones, y que yo ya había hecho entonces, es que la pequeña inspiratoria del pulso no basta para llevar el diagnóstico de mediastino-pericarditis esclerosa.

(1) Deutsche Arch. f. klin. med., Bd. XIV.
(2) Charité annalen, 1 Jahrg. Berlin, 1876.
(3) Berl. Klin. Woch., 1876, num. 26.
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Luego demostré en esta misma época, por la experimentación, que estas oscilaciones respiratorias de la presión intra-arterial son más grandes en la estenosis de los gruesos conductos aéreos, y que ellas son directamente proporcionales al grado de estenosis. Igualmente pude demostrar en el hombre (1) que en la estenosis laríngea ó traqueal se observan, no solamente grandes oscilaciones de presión, sino también y muy claramente el fenómeno del pulso paradoxal, desapareciendo desde que la estenosis cesa. Con esto quedó probado que el pulso paradoxal podía tener otras causas que las afecciones del mediastino.

Muy pronto Sommerbrodt llegó, en su trabajo «Contra la teoría del pulso paradoxal», á una conclusión contraria. Basándose en sus investigaciones, dice que «no es la demostración de la influencia de la respiración en la curva del pulso que tiene un valor patognomónico, sino más bien la imposibilidad de provocarla muy claramente; hecho sorprendente: habría, pues, paradoja cuando esta influencia de la respiración sobre el pulso no podría ser demostrada.»

Pero si examinamos mejor los casos en los cuales se ha notado el pulso paradoxal, vemos que los de mediastino-pericarditis análogos á los casos de Kussmaul, en los cuales se ha notado este pulso, no constituyen más que una mínima parte del total de observaciones del mismo. Se le ha notado mucho más frecuentemente en los casos de pericarditis exudativa sola, y se le ha observado también á menudo en la alteración del pericardio. Un cierto número de estos casos no son bien demostrativos, pues faltaba la prueba anatómica de la integridad perfecta del mediastino. Además, en un gran número de ellos faltaban las gráficas del pulso; por tanto la demostración objetiva falta también. Todos los que tienen la costumbre de registrar por medio de gráficas los datos suministrados por el tacto del pulso, saben cuán fácilmente este medio de exploración (el tacto) puede inducir á error. En fin, es preciso decir que un cierto número, hasta un gran número de esfígmogramas publicados son tan mal hechos, que si el autor no se tomaba e cuidado de inscribir que se trataba de un esfígmograma de pulso paradoxal, probablemente nadie sería capaz de hacer este diagnóstico po la gráfica sola. No lo digo para criticar las gráficas de pulsos publicadas anteriormente, pero si con la esperanza de que los autores que de ello se ocuparán en lo venidero, tratarán de contribuir á resolver esta cuestión tan controvertida, con gráficas bien dibujadas y con materiales útiles.

Para volver á la cuestión de la existencia del pulso paradoxal en di-

(1) Berl. Klin. Wochs., 1876, núm. 47, y 1878, núm. 52.
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versos estados morbosos, es preciso mencionar el aneurisma de la aorta, la arterio-esclerosis, la degeneración del miocardio, la debilidad cardiaca, en el curso de los cuales se puede observar este fenómeno del pulso. Las afecciones cardiacas están comprendidas sin duda en una parte relativamente grande. En 10 casos de pulso paradoxal observados últimamente en mi servicio, y minuciosamente registrados con ayuda del esfigmógrafo, hubo cinco casos en sujetos cardíacos, de los cuales, tres de pericarditis exudativa, uno de nefritis crónica con hipertrofia del ventrículo izquierdo y fenómenos de insuficiencia cardíaca, y el quinto con enfisema, complicado de insuficiencia cardíaca. En estos últimos casos el pulso paradoxal no existía mas que durante los primeros días, para desaparecer después de algunos de medicación digitalica.

Sin embargo, no es solamente en las enfermedades del mediastino, del corazón ó de los gruesos vasos que se ha observado el pulso paradoxal; se le ha descrito también en una serie de afecciones de las vías respiratorias.

Ya Gerhardt (1) menciona, en su monografía sobre el crup laringeo, la suspensión inspiratoria del pulso. Yo creo haber sido el primero en demostrar, por investigaciones experimentales en animales y por el estudio esfígmo grafico en el hombre, que las oscilaciones de la presión tan favorables al grado de la estenosis, y que las pulsaciones aisladas presentan diferencias de amplitud según la respiración. La demostración de estas diferencias de las pulsaciones, presenta en el hombre ciertas dificultades. Sin embargo, el pulso paradoxal no ha sido observado totalmente en la obstrucción de las vías aéreas de gran calibre, estenosis laringea ó traqueal, sino que cuando hay obstáculo á la entrada del aire en los alvéolos, como por ejemplo en la bronquitis generalizada —como parecen probarlo los casos de Bäumler, de John Hay (2), etc.,—puede también producirse la misma anomalía del pulso. En fin, el pulso paradoxal puede también observarse en la pneumonia, en las pleuresias con gran derrame, en el puo-pneumotorax (Maixner) (3).

Por lo que precede se podrá dudar de que el pulso paradoxal tenga algún valor diagnóstico: de una parte se ha señalado como un síntoma importante y fácilmente explicable de la mediastino-pericarditis esclerósica, y de otra se ha demostrado que puede existir en la pericarditis simplemente exudativa, en la sínsisis del pericardio, y en la miocarditis; se ha establecido que tampoco es raro en las estenosis de la

(1) Ib., 1877, núm. 42.
(2) Der Kehlkopfcrup. Tubingen, 1859.
(3) Deutsches. Arch. f. kl. med., B. XIV.
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laringe y de la tráquea, en las bronquitis capilares, en los exudados pleurales, etc.; y se sabe, en fin, que en ciertas circunstancias se puede observar el mismo fenómeno hasta en convalecientes, al menos durante las inspiraciones un poco profundas. Se ha emitido también la opinión de que el pulso paradoxal es un fenómeno regular hasta en el estado normal.

Se deduce de todo esto que la patogenia del pulso paradoxal no es la misma en todas estas circunstancias. Mas, antes de examinar hasta donde puede explicarse la producción de este fenómeno en los diversos estados patológicos ya enumerados, quisiera examinar otra cuestión íntimamente ligada á ésta: me refiero á la cuestión de saber si —como dice Sommerbrott— el pulso paradoxal es un fenómeno normal.

A mi manera de ver, la contestación es negativa, al menos tratándose de su exploración por el tacto y por nuestros medios usuales de apreciación.

Los esfígmografos de los cuales nos servimos habitualmente en nuestras clínicas no nos permiten nunca notar, en los sujetos perfectamente sanos, modificaciones apreciables del pulso en relación con la respiración y pudiendo ser consideradas como pulso paradoxal. Es dudoso que aparatos más perfeccionados nos permitan establecer estas diferencias y en los sujetos sanos en que no se encuentra el pulso paradoxal claro.

Evidentemente, se puede también discutir sobre los límites de lo que se pueda considerar como estado de salud, pues no existe delimitación bien clara entre este estado y el de enfermedad. Un convaleciente de enfermedad infecciosa grave puede ser considerado como sujeto sano; pero bajo otro punto de vista no puede ser considerado su estado perfecto en tanto que no haya recuperado su antigua capacidad para el trabajo.

Se sabe también —como Posner lo ha demostrado el primero, en mi laboratorio,— que se puede por ciertos procedimientos especiales llegar á descubrir un poco de albúmina en la orina de sujetos sanos, á lo que no se llega por los procedimientos habituales; sin embargo, no consideramos el caso como patológico sino cuando encontramos la albúmina con dichos medios habituales. Igual puede decirse de la disminución inspiratoria del pulso, llamada pulso paradoxal: ni el dedo, ni el esfígmografo nos permiten reconocer en los sujetos perfectamente sanos, modificación clara del pulso en tal sentido. Durante las inspiraciones muy profundas en la respiración contenida, en los convalecientes de enfermedades infecciosas agudas graves—como yo he señalado el primero—se puede á menudo, pero no siempre, comprobar un pulso paradoxal, más ó menos marcado según los casos.
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Trataré más lejos sobre la manera en que es preciso explicar la producción de este pulso en los convalecientes debilitados. Fundándome en un gran número de gráficas señaladas, diré sin titubear que solamente el fenómeno del pulso paradoxal claramente comprobado al esfígmografo, la percepción muy limpia de las modificaciones inspiratorias del pulso, debe ser considerado como fenómeno patológico.

Si ahora queremos saber cómo se produce este fenómeno, es preciso, en mi opinión, admitir tres clases de factores etiológicos.

El primer grupo comprende la mediastino-pericarditis de Kussmaul. Las modificaciones del pulso no constituyen aquí la expresión de una modificación respectiva de la actividad cardiaca, sino que es el resultado de una compresión puramente mecánica de los gruesos vasos.

A cada inspiración la aorta y las venas son retraídas y comprimidas por los tractus del mediastino y las adherencias. La hinchazón inspiratoria de las venas del cuello, que se produce al mismo tiempo y que ya por sí misma hace pensar en un obstáculo mecánico, constituye un síntoma importante para el diagnóstico de este grupo de afecciones. El corazón no participa de ningún modo, en estas modificaciones inspiratorias, del estado de plenitud de los gruesos vasos, pues durante la inspiración trabaja con más fuerza, porque á cada inspiración encuentra una resistencia más grande á su evacuación en la aorta. Cuando en estos casos se percibe aún el choque de la punta, el ruido inspiratorio puede no estar debilitado, sino al contrario hasta más intenso, y los ruidos del corazón son más acentuados que debilitados.

Así es que se debería, en cada caso de pulso paradoxal, examinar al mismo tiempo las venas del cuello, el choque de la punta y la intensidad de los ruidos del corazón durante los dos tiempos de la respiración.

No pasa lo mismo en las otras dos categorías de pulso paradoxal; aquí este fenómeno no es el resultado de una compresión de los vasos, sino la expresión de una alteración funcional del corazón.

Pero el origen de esta alteración de la actividad cardíaca, recayendo secundariamente en el estado del pulso, no es la misma en los dos grupos de casos. Uno de estos grupos comprende los casos en que la entrada del aire en las vías aéreas se ha vuelto difícil. Las condiciones las más simples son los casos de estenosis de la laringe ó de la tráquea: estando entorpecida la entrada del aire en los gruesos conductos, la presión negativa de la inspiración es aquí exagerada, de donde acción de paro de la inspiración muy marcada en el corazón. Cuanto más acentuada es la estenosis, más grandes serán las oscilaciones de la presión en el sistema arterial, hecho que he demostrado el primero, en los animales.
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Con la traqueotomía, el pulso paradoxal debido á la estenosis desaparece, como he podido demostrarlo en un caso de crup laringeo.

En la segunda categoría de hechos se trata, por consiguiente, de una exageración más ó menos marcada de las oscilaciones del pulso que existen ya en el estado fisiológico, pero que no son generalmente apreciables al tacto ni al esfígmoógrafo, exageración debida á la elevación muy marcada de la presión negativa inspiratoria. Igual pasa, aunque no de una manera tan sencilla ni tan manifiesta, en la bronquitis capilar en la pneumonia, y puede ser también en ciertos casos de pleuresía con derrame. En algunos de estos casos los factores etiológicos de la tercera categoría podrían también intervenir.

En los casos de esta tercera categoría, la causa eficiente no está en la exageración de la resistencia ó de la presión negativa, sino en la disminución de la resistencia del corazón en sí mismo. Si nuestro enfisematoso que tenía, al momento de su entrada, fenómenos de insuficiencia cardíaca, presentando durante los dos primeros días un pulso paradoxal muy claro, y si éste desapareció después de dos días de la administración de la digital, al mismo tiempo que el corazón recobraba su energía, sin haber cambiado el restante estado de cosas, hay lugar de admitir que en este caso, era en la debilidad del corazón en donde había que buscarse la causa final del pulso paradoxal

No hay porqué sorprenderse de que un corazón funcionalmente debilitado siga más fácilmente, y en un grado más marcado que un corazón normal, las oscilaciones de la presión negativa intra-torácica. Para un corazón debilitado, la presión normalmente negativa de la inspiración constituye ya un obstáculo, entonces que el corazón sano y teniendo toda su energía, no es influido, ó lo es apenas para que esta influencia se señale en los caracteres del pulso. Que la presión inspiratoria negativa se eleve, ó que la resistencia del corazón sea disminuida con una presión no elevada, el efecto es el mismo en los dos casos.

Las condiciones son casi análogas en los sujetos debilitados y en los convalecientes. Aquí tampoco hay elevación de la presión negativa durante la inspiración, pero si menor resistencia de parte del corazón, pudiendo ofrecer menos resistencia á la presión negativa normal de la inspiración.

Tales son los tres tipos de pulso paradoxal.

La principal diferencia entre estas dos últimas formas y la forma de Kussmaul, es que en estas formas el pulso paradoxal constituye la expresión del funcionamiento del corazón, mientras que en la forma de Kussmaul representa el resultado de la compresión mecánica de los vasos, independiente del estado del corazón.
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En uno de estos grupos la causa eficiente está en la debilidad de la fuerza del corazón en sí mismo, y en el otro está en la elevación de la presión negativa de la inspiración; en los dos casos —contrariamente á lo que tiene lugar en la primera categoría de los hechos— la circulación cardiaca está disminuida en la inspiración.

Puede esperarse que en ciertas condiciones intervengan varios factores: disminución de la energía cardiaca, modificaciones mecánicas. Podría presentarse así, por ejemplo, en la sínfisis del pubis.

Puede á menudo ser difícil establecer la medida en que cada uno de estos factores en la producción del pulso parado. En todas maneras es preciso, en cada caso de esta afección, estudiando los tres grupos debe agruparse bajo el punto de vista terapéutico, distinción clara entre estas formas es de gran interés, como el caso mencionado más arriba.

REVISTA DE NEUROPATOLOGÍA

ENCEFALITIS EDEMATOSA.—El Dr. W. P. Carr (ginecólogo, de los Estados Norte-Americanos del Sur, sesionada en Atlanta, 15-17 dic. 1903) llamó la atención sobre un caso que ha encontrado con gran frecuencia al practicar operaciones en el encéfalo, en la epilepsia cerebral y en los supuestos cerebrales consecutivos á las mastoiditis gripales. Da á este bre de encefalitis edematosa. En estos casos se obtienen resultados excelentes por la abertura del cráneo y el descompresión excesiva.

En los casos de síntomas cerebrales graves consejo ó á golpes sobre la cabeza, cuando los síntomas permi
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de algunas semanas de tratamiento, cree que la exploración es-
pecificada, porque casi siempre se encuentra encefalitis edematosa ó
otro estado susceptible de corregirse por los medios quirúrgicos.
El craneotomo de Vilbiss una gran rodaja ósea en el sitio del trau-
ma, ó donde, á juzgar por los sínto n 14, esté localizada la enferme-
dad. Cuando no hay traumatismo ni los síntomas indican localización,
entonces se extirpa la rodaja ósea en un punto que puede hacerse declive
y facilidad, es decir en la parte superior de la región cervical.
Es preciso reconocer minuciosamente las meninges y la substancia
cerebral que quedan al descubierto, y si presentan aspecto edematoso,
introduce con cuidado en varios puntos de la substancia del cerebro,
una sonda acanalada y se da así salida á la serosidad hasta que el cere-
bro recobre su aspecto normal. Se introduce á través de la dura madre,
el espacio aracnoideo, un tubito de desagüe de goma blanda y se la
aplica la mientras sale en abundancia serosidad. Este tubo puede
ser removido para introducirse el craneotomo de Vilbiss, y se le cose á la
rodaja después de colocar en su sitio la rodaja ósea.
Si la cabeza ha sido bien aseitada y lavada y se han adoptado todas
las precauciones necesarias, esta operación es casi inofensiva; está justi-
ficada aunque sólo curen con ella un pequeño número de casos graves.
El excesivo riesgo indica al autor á creer que los cirujanos pueden curar ó
mejorar con esta operación muchos casos, incurables no operándoles,
como la epilepsia y de enfermedad progresiva del cerebro, debida al trauma-
tismo y á la gripe. (Rev. de Med. y Cir. práct.). - F. TOLEDO.

II

ATAXIA TABÉTICA CURADA.- El Dr. Maximiliano Roth (Imp. y
H. Soc. de los Méd. de Viena, ses. del 29 enero 1924): El paciente que
aquí presento padece tabes, probablemente de origen sifíltico, y que se
diagnosticó por primera vez hace unos cinco años. Yo empecé á tratar-
le en octubre último, cuando la ataxia era muy acentuada y además
molestaba mucho el enfermo porque éste pesaba entonces 108 kilos.
Había además abolición de los reflejos pupilar y rotuliano, dolorés en
cinturón, crisis gástricas frecuentes, parestesia y otros síntomas de la
tabes, pero estaba intacto el aparato motor del ojo, dato de significa-
ción pronóstica favorable.
Empleé los baños farádicos y la gimnasia de Fraenkel. Los primeros
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las al botón que va á florecer»; y todo ello no cabe que sea, en la complicada vida moderna, sin la protección de la ley, sin la influencia de las costumbres y sin la sana y fructuosa labor de instituciones sociales bien desarrolladas.

* * *

Observareis que hasta ahora apenas he mentado al niño, siendo su nombre el que da pie á mi trabajo; es que realmente la idea que desarrollo, en su fórmula justa no debiera calificarse de protección de la infancia, sino de protección de la familia, de protección de la maternidad si queremos ser más precisos. El niño, no sólo en su vida intrauterina y durante la lactancia, sino aún hasta más allá, es en realidad una integral de la familia; su desarrollo es un producto del hogar, y sólo en su seno puede llegar á ser legítima semilla en potencia de explendente vejetación; vale el individuo lo que vale el ambiente en que se forma, y la sociedad, verdadera agrupación celular de histología muy sencilla, vale en solidez y en equilibrio, en valía moral y física y en alteza de función, lo que valga su elemento histológico, el hogar, que es á la postre función principalísima de la mujer, de la madre tomando el asunto desde nuestro especial punto de vista.

«La mujer—ha dicho Fouillé—y mejor aún la madre, no está encerrada en su yo, sino que desborda en el no yo y se convierte verdaderamente en la humanidad sensible; el niño le pertenece y vive su vida, al través de la circulación placentaria primero, al través de la circulación mamaria más tarde, con las blandas caricias del regazo después, con el calor del hogar enseguida, y hasta cuando, hombre ya, parece que le abandona alejándolo á otro ambiente, sujeto le retiene aún, como fibra de su carne, con las redes indestructibles del modelo de los cariños efusivos y altruistas.