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Revista balear de ciencias médicas (1904-07-20 00:00:00), página 6

REVISTA ANUAL DE CIRUGÍA*

POR EL

Dr. Henri Hartmann
profesor agregado á la facultad de Medicina de Paris

TRAD. POR

D. Juan Munar y Bennasar

I.-TRATAMIENTO DEL CÁNCER

La frecuencia creciente del cáncer y la impotencia del tratamiento operatorio en un cierto número de casos, presta interés á cuanto tiene relación con su tratamiento. La importancia que tendría la curación de esta terrible enfermedad sería tanto mayor cuanto ella ataca en general á personas cuya salud no ha sido alterada. Así es que constantemente se ven aparecer artículos, que sobrepasan á veces los límites de la prensa profesional, los cuales preconizan nuevos tratamientos como verdaderas panaceas. No pretendemos en esta Revista dar por comprobados todos los resultados que se han publicado recientemente, pues esto sería quizá exponernos á lamentables desiluciones para el porvenir.

No podemos, sin embargo, dejar pasar en silencio las numerosas tentativas que se han hecho en estos últimos tiempos.

1.º—Aplicación de los rayos X

Los rayos X han sido particularmente ensayados en la curación del cáncer en Inglaterra y en América. En una Memoria publicada hace
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algunos meses, William L. Rodman y G. E. Pfahler, de Filadelfia, han reunido 234 casos de epitelomas sometidos á la aplicación de estos rayos: 147, ó sea 65 por 100, habrían sido curados; 87, ó 36 por 100 mejorados, y 2, ó 1 por 100, no habrían sido modificados. La duración del tratamiento ha variado de 3 á 22 semanas. Muchas veces se han notado recidivas, que han cedido rápidamente á nuevas aplicaciones de los rayos X.

Aunque la mayor parte de los observadores convienen que no es necesario determinar una reacción de parte de los tejidos, admiten sin embargo que los resultados son más rápidos y más positivos cuando se ha producido dicha reacción. Varney, Grubbé, etc., piensan que es necesario quemar la piel antes que el carcinoma ó el sarcoma sean modificados. Para explicar la acción de los rayos X se ha hablado de necrosis celular, de degeneración grasosa, de desarrollo de tejido elástico, de tendencia á la obliteración de los vasos sanguíneos por formación de un depósito sobre su cara interna, etc.

Todos estos hechos no están todavía bien establecidos. No sólo no se sabe aún exactamente como obran los rayos X, sino que se ignora si realmente tienen una acción en los casos de cánceres comprobados. Los casos publicados en Francia y comunicados á la Academia de Medicina por Doumer y Lemoine, de Lille, y por Vigouroux, de París, no permiten en la actualidad emitir un juicio definitivo. Nuestros conocimientos están aún en su infancia, y son necesarias nuevas observaciones. Parece que estamos en posesión de coadyuvantes útiles, pero todavía no pueden substituir en manera alguna al bisturí.

1.º—Sueroterapia

En diversos trabajos hemos tenido ya ocasión de ocuparnos en esta misma Revista de las tentativas sueroterápicas de Richet y Hericourt, de Wlaessf, y hemos dicho entonces que no se trataba más que de mejorías temporales comparables á las que se obtienen por otros medios de tratamiento (1).

Entre todas las tentativas que se han hecho en el curso de estos últimos años, una de las que hicieron más ruido es la de Adamkiewiez, de Viena. Este observador había obtenido la curación de algunos cánceres por la inyección bajo la piel de una toxina especial, aislada del jugo canceroso. Considerada bajo el punto de vista de su composición química, la cancroína (así denomina Adamkiewiez la toxina que em-

(1) Revue gén. des Sc., 1901, p. 881.
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plea) sería una base trimetilice de óxido de amonio en doble combinación con fenol y ácido cítrico. Esta toxina se emplea en inyecciones subcutáneas á la dosis de un centímetro cúbico á un centímetro y medio cada día. Algunas noticias directas que hemos podido obtener establecen que la acción de esta cancroína no es constante.

Este mismo año, Doyen ha creído descubrir el microbio del cáncer y ha aconsejado tratar los cancerosos por inyecciones de las toxinas introducidas por el desarrollo de este microbio en el caldo glicerinado. Desgraciadamente, estas publicaciones carecen de carácter científico: no precisa las condiciones del desarrollo de este microbio, habla de cultivos en un caldo especial, cuya composición no indica. El solo caso que hemos visto tratar por este método no ha sido modificado en concepto alguno, y el único resultado de las inyecciones ha sido un enorme flemón de la pared abdominal.

II.—TRATAMIENTO DE LAS TUBERCULOSIS EXTERNAS

Como sucede en el cáncer, vemos que también la tuberculosis es objeto de tentativas terapéuticas, en las que se utilizan ya los rayos X, ya un nuevo suero antituberculoso.

1.º.—Rayos X

Kummel, Freund, Gocht, Schonberg, etc., han sometido el lupus ordinario y el eritematoso á la acción de los rayos X. Estos mismos rayos han sido aplicados á degeneraciones tuberculosas ganglionares, á úlceras tuberculosas, etc. Las publicaciones hechas no permiten todavía formular una opinión firme sobre el valor de este tratamiento.

2.º—Sueroterapia

Muy recientemente, Marmorek ha preconizado un nuevo tratamiento sueroterápico de la tuberculosis. Los tuberculosos que hemos visto someter á este tratamiento han mejorado todos al principio, muchos han aumentado de peso, pero ninguno ha sido curado. La acción de este suero nos ha parecido que no presentaba nada de especial, y no creemos que pueda decirse de buenas á primeras que estamos en posesión de un suero antituberculoso, y que vamos á ver desaparecer la tuberculosis, ni aún disminuir en una gran proporción las tuberculosis quirúrgicas; nos parecen necesarias nuevas observaciones.

Esta cuestión de la sueroterapia de las lesiones tuberculosas huma-
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nas, que hasta aquí no nos ha dado más que ilusiones está todavía en estudio y no puede ser actualmente resuelta.

III.—EL HEMODIAGNÓSTICO EN CIRUGÍA

La importancia del examen de la sangre en Cirugía parece adquirir un valor creciente.

Desde hace tiempo que viene preconizándose el examen de la sangre ante una esplenomegalía de naturaleza mal determinada, ó de adenopatías múltiples; en una palabra, siempre que se sospechaba una leucemia que contraindicase la intervención operatoria; pero fuera de este caso especial, no solía recurrirse al examen de la sangre para precisar un diagnóstico.

Malassez, sin embargo, había demostrado perfectamente las relaciones de la leucocitosis con la supuración, y Hayem había confirmado sus trabajos. Es preciso llegar al período actual para ver al examen de la sangre tomar una importancia real en Cirugía.

Este examen es sobre todo útil en las supuraciones profundas, en las cuales no pueden ser comprobados los signos habituales de la supuración. La leucocitosis, en general poco considerable en las supuraciones viscerales —nos dice Vasquez—es, al contrario, ordinariamente elevada en las supuraciones serosas, en las cuales alcanza las cifras de 25 á 30.000. Esta leucocitosis carga sobre los polinucleares neutrófilos.

En los cánceres cerrados parece que una leucocitosis que exceda de 12 á 13.000 glóbulos blancos hace muy verosímil la generalización de la afección, ó al menos su extensión fuera del foco primitivamente afectado.

Además de la numeración, las modificaciones cualitativas tienen también su importancia.

La esinofilia ha sido señalada en un gran número de afecciones parasitarias: la triquinosis, la filariosis, la anquilostoma duodenal, la bilarcia, los quistes hidatídicos, etc. La investigación tiene, pues, importancia en ciertos casos: así es que en presencia de un tumor hepático de naturaleza indeterminada hay que proceder al examen de la sangre. Si éste demuestra la esinofilia, es preciso pensar en un tumor de origen parasitario, en un quiste hidatídico, por consiguiente.

IV.—INYECCIONES DE SUERO GELATINADO

El año último, recordando en esta REVISTA los trabajos publicados sobre el suero gelatinado como hemostático, no manifiestamos entusiasmo por este nuevo método de tratamiento.
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REVISTA BALEAR DE CIENCIAS MÉDICAS

PUBLICACIÓN DECENAL

AÑO XX-NÚM. 18   30 JUNIO 1904   TOMO XXVI-NÚM 10

TRES CASOS DE TREPANACIÓN DEL LABERINTO

POR EL

Dr. Ricardo Botey

(Conclusión)

OBSERVACIÓN III

TORREA crónica bilateral con supuración y necrosis del laberinto izquierdo: absceso cerebral y cerebeloso SIN SÍNDROME LABERÍN- TICO. Doble operación: 1.a Antro-aticotomía con abertura de la fosa cerebral media; 2.a abertura de la fosa cerebral posterior, EX- TRACCIÓN DEL PEÑASCO (operación de Chaput) HASTA EL CONDUCTO AUDITIVO INTERNO. Muerte por shok.

Leopoldo Minguez, de treinticinco años, empleado, consultome el 29 de septiembre del año actual (1903) por una supuración de ambos oídos, con violentísimos dolores en el lado izquierdo, que se extendían á la mitad de la cabeza.

Supuración auricular bilateral desde su infancia, con brotes congesc- tivos y frecuentes agudizaciones otorréticas.

Hacía aproximadamente tres meses que sufría una nueva agudiza-
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aislar todos los venenos que se forman en el intestino, ni señalar á cada uno el papel especial que juegan en la intoxicación del organismo, la clínica hace mucho tiempo que ha demostrado que secando el manantial de estos venenos por medio del régimen y por otros medios, se llegan á suprimir los trastornos morbosos rebeldes hasta entonces á toda medicación.

Hay auto-intoxicación en la dispepsia, en la colemia familiar, en las enteritis agudas ó crónicas, es decir en las afecciones del intestino cuya característica clínica es la frecuencia anormal de las deposiciones, la diarrea; después y sobre todo en aquellas afecciones en que las materias permanecen en el intestino, en el que se endurecen y fraccionan, en una palabra, en aquellas en que hay constipación. No es necesario recordar la facies amarillenta delos que de muy antiguo padecen constipación, sus trastornos nerviosos, algunas veces muy intensos (cefalalgia, vértigos, insomnio, estado neurasténico, etc.), síntomas todos que revelan la profunda intoxicación de que está afecto el organismo. La auto-intoxicación es, en resumen, la consecuencia de todas las afecciones intestinales, sean las que fueren las causas aparentes y el cuadro clínico; es, pues, lógico, presentar en un capítulo especial, como preámbulo del estudio del tratamiento de las enteropatías, un cuadro resumen de los medios apropiados para prevenir y curar la auto-intoxicacion.

Es sabido que la auto-intoxicación fué sospechada por Senator, por von Jaksch, y que su conocimiento se debe en gran parte al profesor Bouchard, cuyo estudio sobre este punto formará época, y si bien numerosos é importantes trabajos posteriores á su libro han completado ó modificado en ciertos conceptos la obra del maestro; si la antisepsia intestinal medicamentosa preconizada por él no ha dado los resultados que eran de esperar y ha debido ser abandonada, no le resta el mérito de haber orientado la patología general, y en consecuencia la terapéutica hacia una vía fecunda en resultados.

«En el estado normal —escribía Bouchard— hay microbios en el tubo digestivo en cantidad enorme. Puede pues, que, en el estado normal, alcaloides vejetales sean fabricados en el intestino, reabsorbidos, vertidos en la sangre y eliminados por la orina.» Esta hipótesis debía transformarse pronto en realidad testimoniada por el descubrimiento de las ptomañas en las materias fécales (Bouchard), por el estudio de la toxicidad urinaria y de las variaciones de esta toxicidad en relación con la del contenido intestinal (Bouchard), por haberse encontrado en la orina compuestos aromáticos eliminados en estado de ácidos sulfo-conjugados (Baumann).

La digestión intestinal es á la vez función microbiana y función de
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los enzimas. Los enzimas transforman el almidón en azúcar, emulsionan las grasas, transforman las albúminas en peptonas y en cuerpos cristalizados. Las mismas funciones son atribuidas á los microbios intestinales: los hay, en efecto, que transforman el almidón en azúcar, otros que emulsionan las grasas, y otros que peptonizan los albuminoides; y no se limita aquí el papel de los microbios, pues no concurren únicamente á los actos d'gestivos, sino que son también los agentes de las fermentaciones que se producen á expensas de los hidrocarburos (hidrógeno sulfurado y otros gases, ácidos láctico, butírico, etc.), á expensas de las materias albuminoides (ptomainas, sustancias aromáticas). La digestión es, pues, la resultante de actos digestivos propiamente dichos y de fermentaciones.

En el estado normal el organismo se defiende de los diferentes venenos de que el intestino es fuente que no se agota: dispone en efecto de numerosos medios de defensa, de los que el primero es el mismo epitelio intestinal (experimentos de Queirolo, Heidenhain. Charrín, etc.), el segundo es el hígado, que detiene y neutraliza la mayor parte de venenos llevados por la vena porta; los riñones y las otras vías de eliminación descartan los que el hígado no ha detenido á su paso (compuestos aromáticos); los pulmones eliminan el amoníaco, la acetona, etc.; el sudor elimina los ácidos sulfo-conjugados, el indol, etc. Es preciso, además, contar en el número de los medios de defensa los órganos como la glándula tiroides, el timo, las cápsulas suprarrenales, cuyo papel antitóxico, aunque todavía obscuro en su esencia, parece ser en la actualidad incontestable.

De consiguiente, en el estado normal, ya porque los venenos existen en pequeña cantidad, ya quizás porque son suficientemente neutralizados ó eliminados, no dan lugar á ningún trastorno morboso apreciable, aunque muchas afecciones orgánicas, especialmente la cirrosis, sean debidas sin duda á la acción muy lenta de los diversos venenos intestinales.

Pero los medios de defensa pueden ser insuficientes ó bien pueden los venenos aumentar por diferentes causas; en estas diversas circunstancias la auto-intoxicación se manifiesta por trastornos determinados, y sobreviene una entidad patológica, lo mismo que una indicación terapéutica de primer orden.

Los medios de defensa pueden ser insuficientes. El estudiar las causas de esta insuficiencia nos llevaría á largas digresiones Limitémonos á comprobar que las alteraciones de la mucosa intestinal, que las del hígado, que las de los emunctorios (riñones, piel), que las de los órganos de función antitóxica pueden disminuir ó anular el poder defensivo
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del organismo y permitir á los venenos intestinales que llenen su cometido.

Es, quizás, lo más frecuente que debamos contar con el aumento de producción de los venenos. Numerosas influencias pueden, en efecto, hacer desviar del tipo normal la digestión intestinal; entre ellas juega un papel importante la dispepsia gástrica. Bouchard recrimina únicamente la dilatación del estómago; pero es preciso no confundir dilatación y éxtasis. Un estómago dilatado puede vaciarse; en los casos de éxtasis hay, al contrario, retención de materiales alimenticios y fermentación de los materiales estancados. Por lo demás, que el estómago esté ó no dilatado, que haya ó no éxtasis alimenticio, existe auto-intoxicación cuando hay dispepsia, sea esta gástrica ó intestinal.

¿Y qué es la dispepsia? Esta puede depender ya de la ingesta ya de los jugos digestivos.

La ingesta puede ser nociva por la excesiva cantidad ó por su cualidad, por su división imperfecta, etc.; y en cuanto á los jugos digestivos, pueden estar viciados de diferentes maneras. Sea la que fuere la causa que corresponda á estos diferentes elementos patogénicos en la génesis de la dispepsia, ésta existe cuando hay desproporción entre el poder digestivo y los alimentos que deben ser digeridos (Combe); el residuo indigesto sufre la acción microbiana y se convierte en causa de producción de los venenos. La auto-intoxicación intestinal es moneda corriente entre los grandes comedores de carne, amantes de guisos muy condimentados, y que llevan una vida sedentaria.

Un segundo y no menos importante factor de auto-intoxicación es el éxtasis ó permanencia de los productos de la digestión en el tubo digestivo. Hemos hablado antes del éxtasis gástrico; pero tiene menos importancia que el intestinal, ya dependa de insuficiencia motriz del intestino ó de obstáculos mecánicos á su función.

Que el intestino tenga atonía por una predisposición de origen, que esté en contractura espasmodica á consecuencia de trastornos nerviosos, que su función esté dificultada por ángulos, bridas, adherencias, etc., sobreviene la constipación, y los fenómenos de putrefacción que son su consecuencia son tanto más marcados cuanto más alto sea el éxtasis. Así, pues, la dilatación del ciego produce trastornos morbosos acentuados, mientras que el éxtasis rectal es mucho menos molesto.

Debemos hacer especial mención de la apendicitis crónica, factor de auto-intoxicación que pasa desapercibido en muchos casos; y debemos también mencionar como génesis de auto-intoxicación, las afecciones orgánicas del mismo intestino: enteritis agudas y crónicas, colitis crónica con constipación, cáncer intestinal, etc.
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Las causas de auto-intoxicación pueden también ser extrínsecas, es decir, pueden provenir de un punto situado fuera del intestino; basta que citemos ciertas afecciones rino-faringeas: vejetaciones adenoides, ozena, etc., que van generalmente acompañadas de una deglución continua de moco-pus.

El diagnóstico de la auto-intoxicación confirmada es cosa fácil; la facies es característica: los enfermos tienen el color amarillento, la lengua saburrall, el aliento fétido, anorexia, un estado nauseoso, algunas veces tienen vómitos, constipación ó diarrea con deposiciones fétidas. Están generalmente flacos, tienen un aspecto triste y se quejan de pérdida de fuerzas, que les imposibilita para el trabajo; y presentan todo un cuadro de trastornos nerviosos: jaqueca, entorpecimiento, vértigos, insomnio, dolores múltiples.

El examen permite darse cuenta del estado del intestino (dilatación cecal, cólicos), del del hígado (aumento de volumen), etc.

Relativamente al grado de auto-intoxicación, los trastornos funcionales no dan ningún dato preciso, ni tampoco el examen de las deposiciones. Hay enfermos cuyas deposiciones son numerosas y muy fétidas y no presentan sino síntomas poco acentuados de auto-intoxicación; en otros las deposiciones tienen la apariencia normal, y sin embargo están profundamente intoxicados. Estas diferencias dependen evidentemente del grado de resistencia del organismo, de la nocividad y del número de venenos reabsorbidos, según los casos. Importa, pues, bajo el punto de vista del pronóstico de la gravedad, conocer no la cantidad de venenos formados en el intestino, sino la de los que han penetrado en la circulación. Aunque las vías respiratorias y la piel eliminan cierta cantidad de estos venenos, la mayor parte son eliminados por la orina; es, pues, el análisis de la orina el que nos dará los mejores datos sobre el grado de auto-intoxicación. Creo oportuno recordar aquí cuales son los principales productos y restos de la digestión intestinal: microbios y enzimas dan lugar unos y otros á la producción de tres clases de cuerpos:

1.º Los cuerpos no cristalizados: albumosas, peptona, amoniaco;

2.º Los cuerpos cristalizados ácidos, ó ácidos mono-amidos: unos pertenecen á la serie grasa (leucina, gliocola, ácido aspártico, alanina ó ácido amino-propiónico, ácido glutámico, etc.), y otros á la serie aromática (tirosina, fenilalanina, indolalanina);

3.º Los cuerpos cristalizados básicos (lisína, arginina histidina, etc.).

Los microbios engendran, además numerosos cuerpos, pertenecien-
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tes unos á la serie grasa (sales amoniacales, ácidos butírico, caproico, valerianico; ptomainas), y otros á la serie aromática (fenol, y paracresol, indol y escatol, oxiácidos aromáticos). Estos cuerpos, productos excrementicios no utilizables por el organismo, son eliminados por la orina en estado de ácidos sulfo-conjugados, cuya nocividad ha sido atenuada en el hígado por su combinación con el ácido sulfúrico y el ácido glicurónico.

El ideal para apreciar de una manera lo más exacto posible este grado de auto intoxicación, sería dosar por una parte los ácidos grasos volátiles (productos de la fermentación microbiana de los hidrocarburos), y por otra parte las ptomainas que juegan el papel principal en la auto-intoxicación, y las sustancias aromáticas, las dos producto de la descomposición de las sustancias azoadas. Pero no hay procedimiento químico, seguro y práctico, que permita dosar las ptomainas; no se pueden dosar más que los cuerpos aromáticos que se unen casi todos al ácido sulfúrico y son eliminados por la orina en estado de sulfo eteres ó ácidos sulfo-conjugados, estando algunos conjugados con el ácido glicurónico.

Los cuerpos aromáticos no tienen la toxicidad de las ptomainas, pero se eliminan al mismo tiempo que éstas, de suerte que su abundancia puede dar una indicación bastante exacta de la abundancia de las ptomainas, como veremos luego.

Se ha hecho, sin embargo, una objeción. Si los cuerpos sulfo-conjugados son incontestablemente el indicio de las fermentaciones intestinales, se ha emitido, por otra parte, la hipótesis de que pueden provenir de la descomposición de los materiales albuminoideos del organismo; en otros términos, que son los últimos restos del desgaste de los tejidos en general. Ciertos experimentos de Van der Velden, Senator, Salkowski, etc., en individuos en estado de inanición, demuestran que la orina continúa eliminando, estando en ayunas, ácidos sulfo-conjugados, aunque en menor cantidad. Además, otros trabajos de Baumann y de Ewald en individuos que tenían una fistula intestinal, prueban que los sulfo-eteres provienen únicamente de la putrefacción de los alimentos azoados, salvo cuando hay otro foco de putrefacción en el organismo (cáncer ulcerado, colección purulenta); Baumann y Wasilieff han hecho la antisepsia del intestino durante muchos días en perros hambrientos, y han comprobado, en estas condiciones, la desaparición completa de los ácidos sulfo-conjugados en la orina.

Tenemos pues dilucidado un primer punto: los sulfo-eteres provienen únicamente de la putrefacción intestinal.

La cuestión de si la cantidad de estos sulfo-eteres es realmente