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por 10 de aquéllas, cálculo en el cual me quedo indudablemente corto; y como estas 3.000 enfermedades que se ahorran, no creo exagerar tampoco al suponerles un término medio de duración de 10 días, resultan 30.000 dietas de sufrimiento que se suprimen, 30.000 jornales de actividad y de trabajo individual devueltos al trabajo y al esfuerzo colectivo, cifras que se elevarían mucho más si, como fuera lógico, le sumáramos el que perdieron los directamente encargados del cuidado de los enfermos y los influenciados en mayor ó menor grado por la enfermedad del amigo ó del cercano allegado.

Pero vayamos aún más lejos por este camino y entremos en el terreno práctico de la higiene dando al individuo un valor monetario, juzgándolo convertido casi en un inmueble, y estudiándolo como fracción mecánica de la gran máquina social; claro que estos estudios se separan algún tanto de los ideales de humana solidaridad que hasta hoy informaron tales conceptos, pero permiten en cambio gran rigorismo en las consecuencias que se deducen, y hablan por su esencia al sentimiento del individuo y por sus positivas conclusiones al criterio positivista de la sociedad.

No conozco suficientes perfiles de economía política en general ni de constitución económica de Palma en particular, para andar muy seguro en el terreno quebradizo de señalar un precio medio al individuo de su población, calcular la valía de su jornal y apreciar la mediana de gastos que causan sus enfermedades, y casi el único dato que poseo—por desgracia con certeza—es que el médico les cuesta poco generalmente, muchas, muchas veces absolutamente nada. Aún así intentaré el cálculo, y haciéndolo en corto, correré en todo caso el peligro de parar perjuicio á la tesis que sustento, la cual á la postre tiene sobradas defensas para serle indiferente su limitación en este terreno del razonamiento.

Aunque cotize modestamente en 1.000 pesetas el precio medio del palmesano y no dé á su actividad en el trabajo colectivo un valor medio superior á 3 pesetas, siempre resultará
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REVISTA BALEAR DE CIENCIAS MÉDICAS

PUBLICACIÓN DECENAL

AÑO XVIII—NÚM. 21   30 JULIO 1902   TOMO XXIII—NÚM 3

EL SANEAMIENTO DE PALMA*

POR
D. Bernardo Riera y Alemany

II

REGLAS GENERALES DEL SANEAMIENTO

SEÑORES: En la pasada conferencia llamé vuestra atención hacia la conveniencia, ó mejor la necesidad de que llegaran á la opinión pública los ideales de regeneración higiénica, único modo de conseguir que trasciendan en forma de mandato imperioso á las autoridades encargadas de realizarlos; demostré con argumentos demográficos, que juzgo altamente convincentes, no tan sólo que este saneamiento se impone como imperiosa necesidad del progreso local y como satisfacción viva de nuestra conciencia y de nuestros sentimientos humanitarios, sino también como negocio positivo de nuestra vida económica; expuse más datos estadísticos en demostración de

* Conferencia (segunda de la serie) dada en el Colegio Médico-farmacéutico de Palma el dia 8 de junio de 1900.
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fendiéndose con tenacidad. Tales medidas las ve el pueblo al traves del escaso número de dolencias en que, más que por científica precisión y por estricta conveniencia higiénica, se practica por neurasténico juicio como concesión forzada á la pública alarma, y ve tras ella el cartelón y el aislamiento y una desinfección formularia é inútil, pero molestísima y pesada, y todo ello como hecho raro é insólito de la vida colectiva, como excepción que influencia fuertemente la opinión pública dando pasto á la conversación de un día.

Haced que éstas medidas se tomen con más frecuencia si, pero con mayor fuerza lógica; haced que el aislamiento no sea su necesaria consecuencia, limitándolo á los raros casos en que la higiene lo prescribe indicándolo como medida científica rigorosa y no como hecho de orden público destinado á dar á la población una seguridad á todas luces engañosa; haced que se concrete en una mera vigilancia facultativa, llevada á cabo con toda la cortesía que debe la autoridad municipal á sus administrados, con todo el conocimiento que de aquellas situaciones anómalas tendra el encargado de tales inspecciones siendo médico, y acostumbrado de consiguiente al trato con la desgracia y á la intimidad con el dolor y el desconsuelo; limitadla á una simple comprobación de que se conocen y practican aquellas vulgares y sobadas medidas de desinfección que con ser tan sencillas son la piedra angular de la ciencia de la previsión higiénica, á una investigación que puede ser rápida y poco molesta sin dejar de ser precisa y completa, en busca del origen de la enfermedad, en busca del modo y forma que han tomado en aquel caso concreto la infección y el contagio, en busca del camino seguido por el elemento infeccioso para realizar aquel individual ataque; limitad la desinfección á aquellas prácticas de utilidad reconocida, llevando á los límites más extremos posibles la idea de supresión, ó atenuación cuando menos, de los detalles moral y materialmente molestos que con tan crecida dosis acompañan á las desinfecciones oficiales en general, ya por ignorancia ya
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por malicia de los encargados de practicarla; haced, sobre todo, en la forma que la ciencia social demuestra que esto ha de hacerse, que el pueblo crea en la desinfección, sintiendo íntimamente las positivas ventajas de la buena higiene, que se convenza de que tales medios, siempre un tanto molestos, se compensan crecidamente con ventajas de valor incalculable en el orden de la salud y de la vida, y vereis entonces como no será tan difícil el estudio de la morbilidad en Palma, y en forma fácil y por hacedero medio podrán realizarse trabajos de investigación científica tan formales y fructíferos.

Pero aún va más allá la higiene pública, y aún pide más datos y más noticias, y aún exige más detalles para constituir su arsenal de medios de lucha, para formar su cerco de resistencia á la invasión de la enfermedad y de la muerte, y llega á perfeccionar su estadística, lógicamente considerada, con el mismo valor y el propio carácter que el conocimiento del terreno en la estrategia militar, hasta el punto de tomar como unidad de observación la casa, relacionándola con la morbilidad y mortalidad, no en un período de tiempo determinado, sino considerándolo como hecho fijo de diaria y constante observación, juzgándolo constante manantial de datos con que nutrir los complicados pero utilísimos cuadros demográfico-médicos.

El objetivo de tan sutil y profundo procedimiento demográfico es muy sencillo: anotar la mortalidad y la morbilidad casa por casa, y, relacionándola con las condiciones higiénicas de cada una, deducir en un período de tiempo, 15 años p. ej., consecuencias de tal estudio. Los medios para realizarlo parecen á simple vista difíciles y complicados, pero en la práctica no lo son más que otros de los variadísimos métodos que honran y enaltecen la moderna demografía, no lo son tanto quizás, y valga por ejemplo, como los procederes de investigación criminal antropométrica: consisten en París, p. ej., en dedicar á cada casa una carpeta, donde consta en forma sen-
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cilla y metódicamente expresados, todos los datos higiénicos á ella pertinente; en clasificar estas carpetas con arreglo á un plan bien estudiado que las enlace por grupos atendiendo á las conocidas y sucesivas dicotomizaciones del estudio, y en añadirle de una manera periódica y á manera que se obtienen las transformaciones que sufre y la mortalidad y morbilidad de que es teatro.

No pretenderé ciertamente que estos trabajos no tropiecen con múltiples dificultades, y que no se necesite sobre todo para plantearlos no poco empeño y no poca tenacidad; pero su importancia es tanta y tan grande, que no será nunca sobrada la enérgica iniciativa que á ello se dedique. Asombra pensar en el caudal de deducciones importantísimas que podrá sacar París dentro de breves años de este trabajo de sus higienistas, trabajo que ahora aparenta obscuro y de bajo precio: conocerá su mortalidad y su morbilidad, aquilatará el valor de sus medidas sanitarias, dibujará en su plano los puntos obscuros de su saneamiento, declarará positivamente donde sobran y donde faltan artículos reglamentarios referente á salubridad pública, etc., etc., y todo ello en forma documentada y con una fuerza probatoria hasta ahora excepcional en materia de higiene. Con estas ventajas bien reconocidas por el mas ligero análisis, con estos resultados fundadamente esperados á poco que se raze, ¿puede hablarse de dificultades ni de inconvenientes?

No de otro modo puede conocerse el problema sanitario de un pueblo, con sus naturalísimas variedades que, debidas á cuanto en topografía, en clima, en condiciones de raza, de costumbres, de civilización, etc., etc., le especifica y caracteriza; no de otro modo puede contrastarse el perfecto y armónico funcionamiento de un plan de salubridad debidamente planteado, porque no de otro modo pueden conocerse, á tiempo de corregirlas, sus imperfecciones y sus roturas de equilibrio de función, ni puede de otro modo vigilarse en forma eficaz las transgresiones de la ley sanitaria, y penarla con el rigor y la justicia que su peligrosa comisión exije.
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No es exajerado el sistema inglés que encabeza un rápido expediente con todo caso de enfermedad infecciosa denunciado, y como en la mayor parte de ocasiones es averiguable y se comprueba su origen, remueve la causa y castiga severamente al culpable, si alguien lo es, de la transgresión higiénica que lo constituye; sólo con este criterio aplicado con pertinacia, con empeño, con constancia, cabe ir removiendo poco á poco los múltiples medios de transmisión de enfermedades infecciosas, llegando á moderar en gran manera sus casos aislados, y á anular casi por completo sus mortíferas presentaciones en forma de epidemias; sólo así cabe fiscalizar en forma positiva la práctica de las reglamentaciones que constituyen la vida sanitaria de una población, y asegurar con un esmerado funcionar de este régimen fiscal el cumplimiento estricto de lo ordenado.

Claro que obtener tales datos en forma fructuosa y positiva sólo es posible organizando el Cuerpo médico municipal con perfiles más científicos y precisos de los que hoy ostenta, puesto que en ello, como en cuanto á salud pública se refiere, gozamos en Palma del más completo abandono. Si, Señores, permitidme que afirme la no existencia del Cuerpo municipal en Palma como expresión de formal creencia, porque yo no considero que merezca este nombre el tener dos destinos facultativos en el municipio, ni aún elevando este número á 8 y á más si se quiere, ni aún ocupando los destinos, como los ocupan, amigos míos muy queridos, clínicos muy estimables y versados—pudisteis verlo en una conferencia de esta serie—en las cuestiones importantes de higiene pública; y es que los destinos no los constituyen ni el número de empleados, ni los sueldos, ni siquiera la validez técnica de los individuos que los ocupen, sino las tareas que se cumplen y los resultados positivos que de su institución se obtienen, y desde este puuto de vista parécesme que no exajero afirmando la no existencia de
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aquella necesaria rueda de la máquina administrativa de toda población cuidadosa de su salud pública.

No sé quien afirme lo contrario en que argumentos podrá basar su afirmación; la mía encuentra los suyos, sin necesidad de empeñada rebusca ni de muy detenida enumeración de lo que nos falta y precisa. No se recojen los datos de mortalidad en forma que permita una razonada demografía médico-higiénica, ni se practica la verificación de defunciones, fórmula tan importante bajo los puntos de vista médico-legal y á los fines de una esmerada estadística demográfica; no se practica, ó se hace como proceder excepcional, la inspección facultativa de los enfermos infecciosos, y la desinfección de lo que les rodeó, una vez curados ó muertos, y así ignoramos nuestra morbilidad y no investigamos nada de nuestra epidemiología, teniendo que deducir de los libros unas fórmulas generales que pudieran ser particulares y exactas buscadas por propia observación y propia experiencia; no se hace con método y de una manera constante—única forma de obtener en la tarea éxitos positivos—la investigación de las múltiples sofisticaciones que interesan á la salud pública, ni la inspección de los establecimientos que en tal concepto tienen un valor específicamente elevado; no existe, ó por lo menos no se practica con la necesaria asiduidad, la inspección higiénica de las escuelas, focos frecuentes de causas que diezman la población infantil ó vicían su desarrollo proporcionándoles defectos prontamente irremediables; no tenemos más que una Casa de socorro, y ésta sin guardia permanente; no están organizados los consultorios para pobres, tan útiles, particularmente bajo el punto de vista de las especialidades médicas; no existen los servicios médicos gratuitos de distrito; no tenemos, en una palabra, y dejo ya de especificar, nada en el orden sanitario de lo que se exige hoy á la ciudad que pretenda ser culta y ser humana, mirando á su propia conservación y empezando á tratar un tanto cristianamente algún aspecto del problema social que tan rudamente se ave- cina. ¿Precisa decir más para vindicar la imperiosa necesidad
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de reorganizar el Cuerpo médico municipal, dándole buen desarrollo y fructíferas orientaciones en bien de la salud pública?—(Continuará).

INFLUENCIA DE LAS ESTACIONES EN LA MORTALIDAD DE PALMA

POR

D. Enrique Fajarnés

II.—MORTALIDAD EN INVIERNO

En general puede afirmarse que durante el invierno se registran más defunciones que en ninguna otra estación del año. Sin embargo en algunas poblaciones no figura en primer término la estación de los fríos. En una tabla estadística, correspondiente al año 1875, publicada por L. Colin, figuran 36 capitales del mundo, y en todas ellas predomina la mortalidad en invierno menos en Berlín, Breslau, Leipzig, Francfort-sur-Mein, Metz, Buda-Pesth y Roma. El fenómeno observado en estas poblaciones se atribuye á la difteria, y á otras enfermedades que dieron entonces mayor contingente de defunciones á las otras estaciones del año. En ninguna de las 36 capitales aparece la mínima en invierno. Como excepción podemos citar la ciudad de la Habana, que en 1891 presenta durante el invierno una cifra más baja de mortalidad que ninguna otra de las estaciones.
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Hé aquí la tabla estadística con todas las cifras absolutas y proporcionales del período que estudiamos:

MORTALIDAD
en Palma de Mallorca durante la estación de invierno (1880-1894)

    AÑOS
    Defunciones en invierno
    Proporción por 100 habitantes
    muerlos durante el año

    1880
    353
    24'14
    0'91

    1881
    350
    27'75
    0'59

    1882
    329
    21'99
    0'55

    1883
    332
    22'40
    0'56

    1884
    296
    25'27
    0'50

    1885
    346
    24'67
    0'58

    1886
    315
    25'11
    0'53

    1887
    413
    22'88
    0'68

    1888
    604
    38'25
    1'00

    1889
    382
    26'39
    0'63

    1890
    492
    36'14
    0'81

    1891
    391
    28'79
    0'64

    1892
    464
    32'49
    0'76

    1893
    385
    29'41
    0'62

    1894
    422
    34'03
    0'68

Palma no se separa de la regla general. El mayor número
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de defunciones corresponde al invierno, y en el quinquenio de 1885-89, por ejemplo, no sólo figura con las cifras más altas de la totalidad, sino con el contingente más crecido de defunciones producidas por enfermedades comunes, distinguiéndose entre éstas las de los aparatos respiratorio, cerebro-espinal, circulatorio, locomotor y urinario, es decir las de todos los aparatos menos las del digestivo. Ocupa, pues, el invierno el primer lugar entre todas las estaciones.

Si fijamos la atención en el número de defunciones de cada año, vemos una curva regular, descendiendo al año siguiente de haber ascendido, menos en el bienio de 1883-84, que continuó el ascenso.

La máxima corresponde al año 1888, durante el cual murieron en invierno el 38'25 por 100 del total; y sigue después el del año 1890 y el del 1894. La mínima pertenece al año 1882 (21'99 por 100) y á continuación figuran los inviernos de 1883 y 1887.

La diferencia entre los dos inviernos extremos, llega á 16'26 por 100 del total de defunciones ocurridas durante el año, diferencia bastante notable, pues en París (1890) alcanza el 20'33.

En cuanto á la mortalidad, la cifra más elevada se encuentra en el invierno de 1888, y la más baja en el invierno de 1884.

Condensando los datos demográficos de los tres quinquenios, puede decirse que durante los quince inviernos fallecieron en Palma 5.879 individuos, ó sea 391'93 por término medio cada invierno, que representan el 27'74 por 100 del total de defunciones, y el 6'53 por mil habitantes.
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REVISTA DE OBSTETRICIA *

EDEMAS PARCIALES EN LAS INFECCIONES DEL PUEPERIO.—El Dr. Budin (Soc. Obst. de Paris, ses. del 17 enero 1902): No es raro ver presentarse tardiamente en las infecciones del puerperio edemas parciales fugitivos, que pueden producir errores de diagnóstico. En ciertos casos, el edema aparece en el miembro inferior. Es un edema blanco, poco doloroso, que no produce impotencia funcional. Invade con rapidez todo el miembro, puede propagarse á la otra extremidad, pero si se busca el cordón característico de la phlegmatia no se le encuentra; se sospecha, sin embargo, una flebitis, pero á los pocos días el edema desaparece por completo. En otros casos, el edema se localiza en la fosa iliaca; se cree que existe un absceso pelviano, mas el examen de la escavación nada de particular permite descubrir.

Por lo demás, la desaparición del edema demuestra que no existe flemón uterino. Pueden cometerse errores más graves, y he visto un caso en el que el cirujano quería abrir el vientre, creyendo que existía una peritonitis, porque había edema de la pared abdominal. La especulación de algunos días demostró que se trataba de edema simple del tejido celular subcutáneo.

La patogenia de estos edemas se explica hoy con facilidad. Las investigaciones de Roger, en particular, han demostrado que las toxinas de índole química ó bacteríca, pueden producir edemas parciales fugaces, sin inflamación de las venas. He querido demostrar que estos edemas no son raros en la fiebre puerperal.

UNA DIFICULTAD ESPECIAL A LA VERSIÓN CLÁSICA.—El doctor Guzzoni (VIII Cong. italiano de Obst. y Gin., Roma, 2-5 oct. 1891): He asistido al parto de una plurípara con dilatación completa, saco roto, presentación de hombro y cordón procedente pulsátil. Introduce la

* De varios números de la Rev. de Méd. y Cir. prctcs., de Madrid.
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mano para practicar la versión clásica y cogí el pie del feto, pero me fué imposible dirigirlo hacia abajo: se oponía á ello un obstáculo. Hice una nueva tracción y observé que cesaban las pulsaciones del cordón. Extendí el dedo índice de la mano con que había cogido el miembro, y noté que el cordón estaba rodeado al muslo del feto. El cordón media 85 milímetros.

Este caso es quizá único en su género, porque en el Tratado de Tarnier y Budin, se cita un caso de versión clásica, en el que se encontró el cordón rodeado al feto, pero no se dice que la versión fuera difícil.

III

CAUSAS DE ERRORES EN LA RETENCIÓN DE LA PLACENTA.—El Dr. Brindeau (Soc. Obst. de París, ses. del 17 enero 1902): He tenido ocasión de observar dos casos en los que el diagnóstico de retención placentaria fué muy difícil.

En el primero se trataba de una mujer embarazada de cuatro meses, que se presentó en el Hospital de San Luis, llevando un embrión que había expulsado. Durante cuarentiocho horas no tuvo dolor. Como al tercer día el cuello tendía á cerrarse, la anestesie para extraer la placenta. Esta se hallaba adherida completamente á la cara interna del útero, y el dedo, introducido en el cuello, penetraba en una cavidad irregular y lisa, que era la cavidad ovular. Tardé algo en encontrar el borde placentario para desprenderle.

En el segundo caso, se trataba también de una mujer que acababa de expulsar un embrión de tres meses y medio próximamente. Como había flujo vaginal sétido, me decidí á intervenir sin perder tiempo. Los dedos, introducidos en la cavidad uterina, encontraron ésta lisa y completamente vacía. Después de un examen minucioso, encontré un ori- ficio que conducía á otra cavidad situada á la izquierda, y en la que estaba la placenta adherida perfectamente. No se trataba, sin embargo, de un vicio de conformación del útero, porque después de extraída la placenta, la cavidad del órgano recobró su forma regular.

Estos hechos son importantes en práctica, porque podría, á causa del examen insuficiente, dejarse la placenta en el útero, y sabemos que la retención placentaria es una causa gravísima de infección.

IV

TRAUMATISMO EN EL EMBARAZO.—El Dr. Micheli (VIII Cong.
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que el éxito podía y debía coronar la reforma consigniendo, cuando menos, una disminución de nuestra mortalidad en un 4'70 por 1000 anual, lo cual representaba unos 300 individuos menos perdidos al año, y unas 30.000 dietas más de actividad y trabajo individual que sumar á la actividad y el trabajo colectivo; y acabé de molestar vuestra atención señalando como primeros jalones del buen desarrollo de un plan verdaderamente higiénico, el estudio detenido del problema sanitario, la necesidad de precisar bien y definitivamente el sistema que se ha de plantear para realizar su desarrollo con sistemático metodismo, y la imperiosa conveniencia de que que de esta cuestión con toda su valía social, sin que le mermé y modifique algo de este carácter una peligrosa intromisión en su curso de la política al uso.

Vamos hoy á estudiar estos tres puntos, cuya importancia vindicaré á medida que los exponga, como ideas previas al sumario anteproyecto del plan de saneamiento que perseguimos.

***

Si, Señores; es una fase necesaria, ó por lo menos un aspecto esencial del desarrollo de todo plan de saneamiento local que quiera merecer con alguna justicia el nombre de científico, el estudio detenido y sistemático de los datos que integran el problema sanitario. Ya el Sr. Estada—cuyo trabajo cada día aparece más valioso y trascendente—planteaba esa cuestión al señalar la importancia que tendría la confección de una demografía de mortalidad bien hecha y sesudamente razonada; pero esto no es más que un aspecto del problema. Bueno es saber cómo se mueren en Palma y en qué forma se fraguan estas cifras anuales, que deshonran y desacreditan ante el mundo nuestra condición de pueblo progresivo; bueno es saber que relaciones guarda la mortalidad con el hacinamiento de la población, con las condiciones de las habitaciones.