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rece probar que las lesiones centrales del facial no perjudican al sentido del gusto, y que —según las conclusiones de Schiff— la cuerda del timpano representa las fibras que van al facial desde el trigémino, pues que las lesiones ó la sección completa de éste antes de su división en tres ramas, producen sobre el gusto los mismos efectos que la sección de la cuerda.

Schiff ve en el nervio petroso mayor la anastomosis por el cual el facial toma del trigémino las fibras sensitivas que deben ir á la lengua. Según este autor, los filetes gustativos de la parte anterior de la lengua salen del encéfalo con las raíces del trigémino, siguen el tronco del maxilar superior, atraviesan el ganglio esfenopalatino, van por el nervio vidiano ó pterigoideo y el petroso mayor al ganglio geniculado del facial, descienden con el tronco de éste y se unen á la cuerda del timpano para distribuirse luego con el nervio lingual; otra parte de dichas fibras iría directamente desde el ganglio esfenopalatino al maxilar inferior (1). Esta doctrina se funda especialmente sobre el hecho de que con la destrucción del ganglio esfenopalatino se suprimiría el gusto en la parte anterior de la lengua; pero debemos recordar que este hecho ha sido precisamente negado por Vulpian, Prévost, Rosenthal y otros.

Resumiendo cuanto precede, podemos decir respecto á la parte posterior de la mucosa lingual, que si la gran mayoría de los fisiólogos conviene en admitir que está inervada por el glossofaríngeo con fibras propias, no faltan, sin embargo, quienes aún lo ponen en duda. A propósito basta citar la autoridad de M. Foster, el cual admite como probable que fibras partiendo del cerebro, lejos del trigémino, pasen luego á la rama lingual no directamente, sino indirectamente á través de la cuerda del timpano, y que al propio tiempo otras fibras procedentes del mismo trigémino puedan por último unirse al glossofaríngeo. Y después de advertir que jamás se ha registrado un caso en que una enfermedad del glossofaríngeo dentro la cavidad del cráneo haya causado una disminución notable del gusto, mientras se han observado casos en los cuales una afección del trigémino ha producido la pérdida total de este sentido en todo el lado correspondiente de la lengua inclusa la base, termina el Capítulo de su Obra que trata de esta cuestión, afirmando que sobre la base de estos hechos debemos admitir, al menos provisionalmente, «que las fibras gustativas corresponden al trigémino, si bien pueden llegar á la lengua en parte junto con el glossofaríngeo y en parte con la cuerda del timpano».

Pero el desacuerdo es todavía mayor respecto á la inervación de la

(1) Fisiologia della digestione. Florencia, 1868. t. I.
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parte anterior de la lengua. Aún prescindiendo del origen de las fibras gustativas contenidas en el nervio lingual, hay quienes creen que éstas sólo van á la mucosa de la lengua por la cuerda del timpano (Lussana, Duval, etc.), y los hay que sostienen que llegan á la misma al propio tiempo por la cuerda y por la rama lingual del 5.º par, que juntas constituyen el nervio lingual (Karl, Schiff). Y respecto á la procedencia originaria de las fibras, tenemos: 1.º, que Lussana la atribuía al facial, porque consideraba al nervio de Wrisberg como formando parte del 7.º par, mientras Duval la atribuía al glosofaríngeo, porque ha demostrado que el intermediario proviene del núcleo del 9.º par; 2.º, que Karl y otros la derivan de una manera genérica del 9.º par; y 3.º, que Schiff la fija en las raíces del 5.º par.

De esta sumaria exposición se deduce que la cuestión de la inervación del gusto dista mucho de estar resuelta, y que son muchas y frecuentemente contradictorias las opiniones de los autores acerca de la misma, debido, en parte al menos, á la discordancia en los resultados obtenidos por los distintos observadores.

Es, pues, evidente la conveniencia de reunir nuevos datos, y el valor que pueden tener los resultados clínicos cuando sean evidentes y recogidos con cuidado. Por esto me he decidido á publicar los dos casos quirúrgicos que he tenido ocasión de estudiar —gracias á la amabilidad de mi ilustrado y querido colega el prof. Biondi, Director de la Clínica quirúrgica de Cagliari—, el de Cañero Pietro, de 66 años, y el de Loddo Giuseppina, de 50 años.

Estos dos individuos estaban afectos de inveterada y gravísima neuralgia facial, y ambos fueron operados por Biondi, previa craniectomía por el procedimiento de Krause-Hartley, de resección de las ramas 2.a y 3.a del quinto par, con extracción de la parte adyacente del ganglio de Gasserio. Asisten el uno como en el otro caso la operación tuvo un resultado felicísimo y libró á los dos enfermos de los sufrimientos que les hacía insoportable la vida.

Como consecuencia de la operación hubo en ambos casos -al par que perturbaciones sensitivas y motoras más ó menos transitorias, que Biondi estudió y describió en un trabajo referente á los mismos, -una perverción gustativa en la región lateral izquierda de la mitad anterior de la lengua, que fué objeto especial de mis observaciones. Los exámenes, numerosísimos y minuciosos, fueron hechos casi diariamente por espacio de algunas semanas seguidas, y versaban sobre los cuatro sabores fundamentales: amargo, dulce, salado y ácido, empleando soluciones graduadas de quinina, de azúcar, de sal común y de ácido clor-
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hídrico ó de jugo de limón que aplicaba á la lengua con la punta de una varilla de cristal.

Como llevo dicho, en ambos operados estaba limitada la alteración gustativa á la región lateral izquierda de la mitad anterior de la lengua inclusa la punta. Un examen atento de la mitad sana de la lengua del Casiero, y el reconocimiento preventivo de la Loddo, me habían demostrado que tanto en el uno como en la otra estaba bien desarrollada en dicha región la sensibilidad para el dulce, el salado y el ácido, á la vez que ligeramente obtusa para el amargo, siendo exquisita en la base de la lengua, como sucede en la generalidad de los casos. Es inútil decir que los exámenes de la parte enferma eran continuamente cotejados con otros comparativos en los puntos simétricos de la parte sana, y que todas las pruebas se hacían en condiciones de tiempo y con las debidas precauciones para evitar en lo posible toda causa de error: lavados e intervalos suficientes entre uno y otro ensayo; cambio del orden en la aplicación de los sabores, alternando las soluciones con el agua destilada, y evitando en absoluto que el paciente pudiera conocer la solución que se empleaba; la boca debía permanecer abierta con la lengua fuera hasta que el enfermo creía poder dar su juicio, etc.

También en estas observaciones—como sucede generalmente en las investigaciones estesiológicas referentes a cualquier sentido—he encontrado una notable variedad de resultados según las circunstancias. El grado, la extensión y la naturaleza de la anestesia gustativa oscilaban sensiblemente según los días y la hora en que se hacían los ensayos, y según que el individuo estuviese en ayunas ó hubiera comido poco tiempo antes, que hubiese digerido bien ó mal, si había fumado ó no, etc., tanto que para poder establecer una línea general del curso de la alteración, he debido tener en cuenta en cada periodo los datos que se presentaban con mayor constancia y evidencia. Prescindiendo, pues, de exponer aquí el diario poco interesante de los ensayos, que fueron para los cuatro sabores y muy continuados en los dos individuos, me limitaré a consignar lo siguiente:

En ambos operados, la perturbación del gusto en la región indicada se manifestó súbitamente después de la operación, bajo la forma de una anestesia gustativa casi completa para todos los cuatro sabores fundamentales, acompañada de abolición del tacto y el dolor; mas, después de unos diez días de insensibilidad para los sabores empezó á atenuarse; los enfermos reconocían alguna vez ora un sabor ora otro, ó bien los confundían, ya el salado con el ácido y con el amargo, ya el dulce con el salado ó con el ácido, y en algún caso el amargo con el dulce; pero en suma los pacientes experimentaban de cuando en cuan-
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do una sensación gustativa. En las semanas sucesivas eran más frecuentes los casos de reconocimiento más ó menos pronto de los sabores, y más rara la confusión del uno con el otro; de manera que después de un par de meses casi no restaba más que alguna incertidumbre en el juicio, especialmente para el ácido, que tardaba en reconocer, y hasta á veces lo confundía con el salado ó con el dulce. «Siempre, empero, »aún después de muchos meses de la operación, la sensibilidad gustativa quedó ligeramente obtusa en el lado izquierdo respecto á la región correspondiente del derecho». Noté, en fin, que á pesar de la menor sensibilidad para el amargo observada al principio en el lado sano al nivel de la zona anestésica, fué por este sabor que se reintegró primeramente la sensibilidad gustativa; para el dulce, el salado y el ácido la reintegración fué más lenta, y, como llevo dicho, jamás fué perfecta.

Antes de deducir de los hechos observados las consecuencias que se refieren á la procedencia y al curso de las fibras gustativas linguales, debemos preguntarnos, si por acaso las perturbaciones del gusto observadas podrían depender en todo ó en parte de otras alteraciones funcionales ó tróficas, producidas con la operación en la región que estudiamos.

Y ante todo, ¿podía la alteración gustativa depender de algún modo de la anestesia tactil producida en la región anterior lingual por el corte de la 3.a rama? Evidentemente que no. Es indudable que todas nuestras sensaciones gustativas van acompañadas de sensaciones táctiles más ó menos netas, y de ahí puede resultar que la ausencia del tacto contribuya en pequeña parte á hacer menos completa, menos distinta y aguda la impresión del gusto; pero es claro que no podía en modo alguno suprimirla. Además, en nuestros dos casos tenemos un argumento que evalora en gran manera nuestra afirmación, y es que «la reaparición del gusto ha precedido á la de la sensibilidad tactil en la lengua»; en ambos casos la sensibilidad gustativa había mejorado muchísimo cuando todavía la anestesia tactil de la lengua era completa; hecho importante sobre el que Biondi también llamó la atención en su trabajo.

Prosiguiendo en nuestro examen, debemos preguntarnos si perturbaciones eventuales vasomotoras ó tróficas podrían darnos razón de la alteración gustativa, independientemente de la sección de las fibras específicas de las que me ocuparé enseguida. A este propósito debemos recordar que el trigémino prové ciertamente una parte de los filetes vasomotores que acompañan la arteria de la cavidad bucal, pero que la dilatación de los vasos de la parte anterior de la lengua y la rubicundez que en esta se produce con la excitación de la rama periférica del lin-
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gual, son debidas á fibras vasodilatadoras suministradas por la cuerda del timpano, que á su vez las recibe con toda probabilidad del simpático. Y respecto á la acción trófica (prescindiendo ahora de la cuestión general relativa á la misma) debemos recordar que esta acción es muy dudosa en las ramas del maxilar inferior; y que si en el conejo, la sección del nervio dental inferior, aún no impidiendo el crecimiento continuo de los dientes, produce alteraciones nutritivas en la lengua y en los labios (rubicundez, hinchazón, ulceración), opinan los más que estas lesiones serán debidas, como en el ojo, á acciones mecánicas sobre partes que han quedado insensibles después de la sección del nervio. De otra parte, parece cierto que la cuerda del timpano contiene fibras aferentes que tienen una notable influencia sobre los procesos tróficos de la lengua, tanto que, según Foster, la pérdida del gusto debida á destrucción de la cuerda podría atribuirse á un trofismo perturbado de la lengua. Se ve, pues, que las eventuales perturbaciones vasomotoras y tróficas en la lengua resultarían, no de la sección del maxilar inferior, sino más bien de la de la cuerda, la cual en nuestros enfermos no había sido lesionada.

En caso de haber sobrevenido estas perturbaciones nutritivas en los dos operados, se podrá siempre sostener la hipótesis que las fibras tróficas de la cuerda, ó una parte de ellas, derivan del trigémino, y de aquí que habiendo sido cortadas estas fibras viniese aquel hipotético disturbio trófico, que podía haber influido luego sobre la sensibilidad gustativa. Pero la cuestión queda deslindada por el hecho que la deficiencia gustativa se manifestó (y con su intensidad máxima) súbitamente en los primeros días después de la operación, cuando un perturbado trofismo no podía presumiblemente haber alterado los órganos gustativos, y por el otro hecho que durante todo el periodo en que subsistió la lesión del gusto, y aún en los meses sucesivos mientras los enfermos permanecieron en la clínica no presentaron trazas siquiera de disturbios tróficos: la mucosa lingual del lado anestesiado tenía el mismo aspecto é iguales caracteres que la del lado sano.

De todas estas consideraciones me parece que resulta evidente que la perturbación gustativa observada no podía depender más que de la sección de fibras específicas. De consiguiente, desde luego que la sección de las ramas 2.a y 3.a del trigémino se verificó al nivel del ganglio de Gasserio, los dos casos expuestos demuestran lo siguiente:

1.º «El trigémino tiene realmente fibras gustativas propias, las cuales van á la parte anterior de los márgenes y á la punta de la lengua, bien directamente por el ramo lingual de aquel nervio, ó pasando antes por la cuerda del timpano en algún punto más central, por ejemplo á través de un ramo del ganglio auditivo».
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2.º «Dado que la cuerda contenga una parte de estas fibras gustativas de concurrencia originaria del trigémino, esto no excluye que pueda contenerlas también de otra procedencia, eso es del intermedio de Wrisberg y del glosofaríngeo. Debemos, pues, admitir la existencia en la cuerda de estas fibras de origen diverso para explicar la persistencia, hasta en los primeros días después de la operación, de alguna sensibilidad gustativa, y la reaparición, si no completa, muy notable por cierto, de esta sensibilidad en los períodos sucesivos (1)».

Como se ve, estas conclusiones vienen parcialmente en apoyo de las observaciones de Schiff expuestas más arriba, al menos en cuanto se refiere á la región anterior de la lengua. Y digo parcialmente porque ellas nos llevan á sostener que el trigémino suministra ciertamente fibras gustativas á aquella región, pero que a través de la cuerda del timpano deben provenir también fibras específicas de otro origen.

Respecto á la cuestión de saber si aquellas fibras gustativas suministradas por el trigémino pasan todas por la rama lingual, ó todas por la cuerda, ó en parte por el uno y en parte por la otra, los casos por mí estudiados no permiten resolverla de una manera absoluta; pero parece muy probable que en todo ó en parte deben pasar directamente por la rama lingual. Y verdaderamente, ¿cómo se explicaría sin esta hipótesis, el hecho observado repetidamente por Prévost, que la destrucción de las dos cuerdas en la cavidad timpánica no ha producido mas que una debilitación del gusto en la región anterior? ¿y el otro hecho observado por el mismo autor en diversos casos, que la sensibilidad gustativa, que persistía aún, bien que debilitada, después de la sección de los dos glosofaríngeos y de las dos cuerdas, desaparecía completamente después de la sección del nervio lingual. En fin, ¿cómo explicar, sin la intervención de las fibras propias de la rama lingual, los resultados mismos que Schiff aportó en apoyo de la participación de

(1) Yo no sabrá como explicar de otro modo esta recuperación parcial de la sensibilidad gustativa después de su pérdida cuasi completa. No es cierto el hecho de invocar la desaparición ó la disminución de un disturbio trófico, porque, como se ha dicho, la anestesia gustativa se manifestó súbitamente y en toda su relativa gravedad, y porque durante su permanencia en la clínica no se observó la menor traza de tales desórdenes tróficos.

Quizá podría recurrirse para explicar este retorno del gusto (como aquel tan evidente y misterioso de la sensibilidad tactil) á la anastomosis, ó mejor á una proliferación de las últimas ramificaciones de fibras específicas de distinto origen que concurren á la lengua; ramificaciones que se pondrían luego en relación con los órganos gustativos periféricos por uno de aquellos procesos inexplicados que con harta frecuencia debemos invocar para darnos razón del desenvolvimiento y de la reintegración de los tejidos y de los órganos.
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la cuerda en la sensibilidad gustativa, es decir, que después de la sección de la rama lingual por encima de su unión con la cuerda, cerca la base del cráneo, dicha sensibilidad gustativa sufría una gran disminución, pero no desaparecía?

En verdad que estos últimos hechos, considerados en sí mismos, deponen solamente en pro de la existencia de fibras gustativas en la rama lingual antes de su unión con la cuerda, sin indicar la procedencia originaria; mas, si tenemos en cuenta que en nuestros dos casos el disturbio gustativo fué provocado precisamente por la sección intracranal de las últimas dos ramas del trigémino, parece legítimo afirmar que aquellas fibras específicas de la rama lingual eran de pertenencia del mismo trigémino (1).

(1) Recientemente se han reunido también varios casos clínicos que hablan en favor del concurso del trigémino en la inervación gustativa, los cuales no he creído necesario recoger para exponerlos aquí; sólo diré que en la Chirurgie opératoire du système nerveux, de Chipault (Paris, 1897, t. 11) he encontrado dos: el caso 26, operador Kraus, y el caso 30, operador Zifany, entre ambos del año 1893, y en los cuales en seguida de la resección del ganglio de Gasserio y de las dos últimas ramas hubo manifestación de la disminución del gusto en la mitad homónima de la lengua. Últimamente (Neurol. Centralbl. XX, 12, 1931) J. Kron publicó también un caso clínico, el cual «con la claridad de un experimento habla á favor del paso de las fibras gustativas al través de la tercera rama del trigémino».
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NOTAS TERAPÉUTICAS*

LA ZONA PELIGROSA EN MATERIA DE INYECCIONES PRACTICADAS EN LOS MÚSCULOS DE LA NALGA

Los Dres. Dopter y Tanton (médicos militares franceses) han tenido recientemente la ocasión de observar á dos enfermos en quienes una inyección mercurial practicada en la región glútea fué seguida de trastornos motores, sensitivos y tróficos en el territorio de distribución del nervio ciático. Estos desórdenes —que semejaban de todo en todo los fenómenos observados por los Sres. Pitres y Vaillard á seguida de inyecciones experimentales hechas directamente en contacto con un tronco nervioso— eran debidos marcadamente á una neuritis producida por el ataque directo del nervio ciático. En uno de los pacientes, los trastornos morbosos retrocedieron bajo la influencia de la electroterapia; pero en el segundo enfermo, á pesar del tratamiento eléctrico continuado durante cierto número de meses, los músculos de la pierna siguen presentando los signos de degeneración, y es de temer que la impotencia funcional del miembro interesado quede sin poder curar.

Por otra parte, como quiera que de ciertas investigaciones llevadas á cabo por los Sres. Dopter y Tanton sobre animales, resulta que basta poner en contacto del ciático una cantidad insignificante (dos gotas á lo sumo) de una de las soluciones habitualmente empleadas en el tratamiento antisifilitico por medio de inyecciones intramusculares, para ver producirse lesiones neuríticas intensas, comprendese cuanto importa evitar, al practicar esas inyecciones, lo que nuestros dos colegas llaman con razón la zona peligrosa.

A fin de determinar lo más exactamente posible los límites de esa zona peligrosa, los Sres. Dopter y Tanton han efectuado una serie de secciones, y han podido por este medio darse cuenta de que el trayecto del ciático puede estar representado aproximadamente por una línea que empieza á unos tres centímetros fuera de la espina ilíaca posterior y superior, para terminar en el punto de intersección del pliegue glúteo y del eje mediano del muslo en su cara posterior. La región que hay

* De los Archivos de Gineg., Obstetr. y Pediatr.
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que evitar debe de quedar circunscripta lateralmente, de una y otra parte de esta línea, por dos trazos que distarán de la misma unos tres centímetros próximamente; cuanto á los límites superior e inferior de la zona peligrosa, la primera corresponde al punto de emergencia del nervio á nivel de la grande escotadura ciática, y la segunda se encuentra marcada por el pliegue glúteo.

A juzgar por los experimentos de los Sres. Dopter y Tanton, toda inyección practicada fuera de estos puntos no corre ningún riesgo de alcanzar ni el tronco nervioso ni los tejidos inmediatamente contiguos. Como medida de precaución, sería bueno, además, dirigir la aguja oblicuamente, á fin de alejar todavía más el líquido inyectado de la región circunscripta por los límites que quedan indicados.

Este modo de proceder es preferible á la práctica habitual, que consiste en hacer la inyección intramuscular, ya sea en la región retrotrocantérea (Smirnow), o bien en el punto de intersección de una línea horizontal que pasa á unos tres centímetros por encima del gran trocánter y de una línea vertical que separa el tercio interno de los dos tercios externos de la nalga (Galliot). Este último punto se halla aún bastante próximo al nervio ciático.

Cuanto á la región retrotrocantérea, abundan demasiado en ella los vasos y los nervios, sin contar que no ofrece capa muscular suficiente.

LOS SUPOSITORIOS Á BASE DE COCAÍNA EN LA PRÁCTICA OBSTÉTRICA

Un médico alemán, el Dr. F. Westphalen, de Flensburgo, se sirve con buen éxito, desde hace más de dos años, de supositorios de cocaína cada vez que, estando casi completa la dilatación del cuello uterino y rota la bolsa de las aguas, los dolores expulsivos son insuficientes ó no se producen, así como en los casos en que las contracciones del útero afectan un carácter espasmódico. Contra lo que pudiera suponerse, la cocainización del suelo pelviano no dificulta ó no impide nunca las contracciones reflejas de la pared abdominal. Hay más: la anestesia parcial determinada de este modo, abule ciertos reflejos inhibitorios provocados por la irritación de las fibras sensitivas y contribuye en esta forma á que sean más eficaces los esfuerzos de expulsión. Cinco á diez minutos después de la introducción en el recto de un supositorio á base de cocaína, nótese como las contracciones uterinas se regularizan, al mismo tiempo que los músculos abdominales entran en acción y continúan luego contrayéndose de una manera enérgica.

Nuestro colega ha tenido ocasión de emplear este procedimien-