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REVISTA BALEAR DE CIENCIAS MÉDICAS

PUBLICACIÓN DECENAL

AÑO XVII—NÚM. 8   20 MARZO 1901   TOMO XX—NÚM 8

ESTUDIO SOBRE LA RABIA

DISCURSO INAUGURAL
leído en el Colegio Médico-farmacéutico de Palma de Mallorca
el día 20 de enero de 1901
POR
D. Antonio Bosch y Miralles

EXCMO. SR.

SEÑORES:

Las numerosas adquisiciones acumuladas por la inteligencia de los valiosos elementos con que cuenta este activo Centro de instrucción, legará á la posteridad un esmaltado libro en cuyas páginas gloriosas resplandecerán las firmas de esa ilustre pléyade de elocuentes comprofesores que se han sucedido en este sitio de honor, esparciendo por do quiera óptimo fruto, reservado únicamente á los privilegiados que figuran á la cabeza del vertiginoso movimiento científico. Disculpad mi presencia en esta Tribuna, que al ocuparla por breves momentos es para acatar el liberrísimo y unánime acuerdo de la Junta Directiva, que me impuso la carga, por demás so-
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Está tan asociado el nombre de este síntoma—muy constante por cierto—con el sinónimo del de la enfermedad, que indistintamente se la llama rabia ó hidrofobia, y sin embargo el agua no le infunde espanto, como se cree; cuando se la ofrecen, no se retira horrorizado, bien al contrario, se aproxima al dornajo y traga con gusto, sobretodo en los dos primeros períodos de la enfermedad, y hasta cuando la constricción de su garganta dificulta deglutir los líquidos, aún se le ve que, luchando, mete desesperado todo el hocico dentro del cacharro, como si tratase de apurar el agua que contiene; lo que es debido á la imposibilidad de franquear el estrecho de su garganta, que está oprimida convulsivamente. Iniciado el espasmo hidrofóbico, entonces padece imponente acceso y es cuando se observan los horrores el acercarle los líquidos. A muchos perros atacados de esta enfermedad, se les ha visto atravesar á nado los ríos para acometer á las reses de un rebaño que apacentaba en la orilla opuesta.

Disposiciones antiguas—de las que hemos presenciado algún vestigio—obligaban á los guarnicioneros y remendones de calzado á tener en la puerta de sus establecimientos vasijas con agua, por la creencia absurda de que la abstinencia de este líquido era una de las causas productoras de la rabia.

Los perros sanos, por lo general, huyen de la presencia del rabioso, como si por instinto conocieran la gravedad del peligro que les amenaza; se ha considerado este acto por algunos, como un reactivo para descubrir la rabia.

En el último periodo de la enfermedad ofrecen los enfermos repugnante aspecto: su fisonomía siniestra, ojos hundidos y enturbiamiento de la córnea; se demacrán rápidamente, erizase el pelo; la boca abierta, de la que fluye espumosa baba; la excitabilidad es reemplazada por la hipostesia y anestesia, con pulsación filiforme y dicrota; su marcha es vacilante, arrastran las extremidades, se inician monoplegias, sobrevienen parálisis progresivas, como la paraplegia y hemiplegia, que terminan con el cuadro de la general, ocurriendo la muerte de los dos
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á los ocho días, á consecuencia de las convulsiones tetánicas, del síncope cardíaco, el agotamiento ascendente ó la asfixia paralítica.

El síndrome hasta aquí relatado es el peculiar de la rabia furiosa. Otra modalidad existe que en nada difiere esencial y etiológicamente de la anterior; pero por los diversos cuadros clínicos más salientes que presentan las parálisis, ya sean centripetas ó centrifugas, se la ha designado con el nombre de rabia muta ó paralítica, vulgarmente llamada rabia boba. El paralelo clínico de estas modalidades se reduce simplemente á una transición entre las diversas manifestaciones de estos dos tipos.

Los perros que padecen esta modalidad rábica, rara vez exhalan grito alguno; si se les excita, lanzan un aullido prolongado, sin cambio ni modificación de tonalidad. Como falta el característico ladrido, es preciso, para fundar su diagnóstico, fijarse en la facies especial que el perro afecto presenta, que es la que llamaríamos en el hombre de idiota ó estúpida, y permitase la comparación; la boca más ó menos abierta, debido á la parálisis de los músculos maxilares que impide se junten las mandíbulas, circunstancia que les incapacita para morder y tomar alimentos sólidos, y con dificultad los líquidos; pende la lengua y la saliva sale en babeo filamentoso casi continuo. Su vista está alelada; no tienen accesos de furor, ni tendencia á morder, por impedirlo la contracción espasmódica de la mandíbula posterior; los sentidos están pervertidos; sus excrementos son líquidos y negruzcos, y por último la parálisis invade los órganos respiratorios, la que produce la asfixia, terminación ordinaria de esta forma, que dura de cinco á diez días el máximo.

La fiebre que acompaña á estas modalidades es poco intensa, y ocurre lo contrario que al hombre, que al morir hay descenso notable de temperatura.

Con el cortejo sindrómico que acabo de relatar, parecera cosa fácil establecer su diagnóstico; pero desgraciadamente no
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acontece así, y mucho menos si se solicita con la premura de costumbre para someter á las personas mordidas á la práctica de las inoculaciones profilácticas.

Los casos de rabia no siempre se presentan con los síntomas enumerados; cada enfermo ofrece un cuadro clínico distinto, es un verdadero proceso morboso.

La rabia en su comienzo puede confundirse con la faringitis y exofagitis, con las variadas anginas que afectan á estos órganos, con gastritis y enteritis agudas, con diversas verminosis, intoxicaciones, neurosis reflejas, hidátida cerebral, epilepsia, tétanos y moquillo, teniendo que acudir para confirmarla, en la mayoría de veces, al diagnostico diferencial ó por exclusión; asunto de difícil esclarecimiento en los casos, demasiado frecuentes, en que se demanda con urgencia nuestro dictamen por las autoridades ó particulares, para establecer el plan sanitario ó el de la inyección.

Se ha demostrado que la saliva de un perro puede ser virulenta ocho días antes de las primeras manifestaciones de la rabia, ó al menos de sus síntomas furiosos. La siguiente observación de Pampoukis, de Atenas, así lo confirma: «El 5 de julio de de 1898, un perro, en Volos mordió á una mujer. Dicho perro continuó bien, al parecer, durante ocho días, después de los que se declaró la enfermedad, mordiendo á dos niños que nos fueron traídos y sometidos al tratamiento; pero la mujer mordida la primera, creyendo que estaba en seguridad, porque la mordedura habíase efectuado ocho días antes de iniciarse la afección en el perro, no vino á ponerse en tratamiento; sesentinueve días después de ocasionada la mordedura fué presa de la rabia, muriendo dos días más tarde.»

Ante semejante nota, es preciso observar por lo menos ocho días á todo perro mordido, y que esta observación se continúe con diligencia dos veces al día.

Con frecuencia se citan, y la prensa informa, la aparición de perros sospechosos de rabia; noticia que infunde siempre una alarma más ó menos fundada en todo vecindario, por cuyo
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motivo conceptúo de utilidad dar á conocer el estado sospecto de la rabia, considerándose como tal:

1.º Todo perro conocido que, en contraposición á su carácter y hábitos, se vuelve agresivo y mordedor, sin causa ni motivo que justifique y explique esta acción, á las personas y objetos que encuentra al alcance de sus dientes; y debe considerarse tanto más sospechoso, cuando las personas que ha mordido le eran familiares.

2.º Todo perro vagabundo, que sin ser excitado se lanza á las personas que encuentra á su paso en las calles, caminos ó campiñas.

3.º Todo perro que perseguido en una localidad, se muestra mudo á las amenazas y á los golpes.

4.º Todo perro desconocido, encontrado errante, que de repente se vuelve agresivo para las personas que le han albergado en su morada; y

5.º Todo el que se muerde ó se desgarra á sí mismo.

Si se solicitara mi parecer sobre este cuadro de manifestaciones, y hubiese además personas mordidas, contestaría con la máxima del ilustre veterinario francés Sr. Nocard: En la duda no te abstengas.—(Concluirá).
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ALGUNAS OBSERVACIONES ACERCA EL TÉTANOS

POR
D. Antonio Alomar

Al propósito del caso de tétanos observado por el distinguido compañero y buen amigo D. Juan Albis, y publicado en el número de esta REVISTA, correspondiente al 20 de enero último, recordamos algunos casos observados á la carrera, durante la última campaña de Cuba; y á pesar de estar bien persuadido de que nada nuevo hemos de referir, en cambio contamos por adelantado con la benevolencia de los constantes lectores de la REVISTA, que á falta de mérito científico sobra una buena voluntad.

Haciendo memoria, iremos recordando hechos y datos recogidos, unos por observación y otros por referencia de ilustrados compañeros que ejercían en aquel entonces en nuestras malogradas Colonias, en donde se padece con frecuencia dicho proceso morboso.

El tétanos es una enfermedad conocida desde la más remota antigüedad: Hipócrates ya la describió exactamente, y desde aquella época á principios del último siglo, en que Rose D'Antona y otros emprendieron una serie de experimentos, inoculando pus y sangre de tetánicos en animales sanos, que si bien no obtuvieron resultados positivos, en cambio indicaron el derrotero en las investigaciones experimentales que otros con más fortuna han llegado á descubrir. Rosenbach, Carles, Nicolaier y otros muchos, con su espíritu de investigación, han conseguido cultivar un bacilo que se anida en la tierra y en el polvo de las calles, é inoculando ratones, conejos, caviás, con polvo que contenga estos bacilos, aparecen al poco tiempo los síntomas tetánicos. Lo propio sucede en el hombre, cuando esos micro-organismos penetran por una solución de continuidad en nuestros tejidos, dando origen á contracciones tónicas de uno ó varios grupos musculares.

El tétanos puede venir á complicar toda clase de heridas, y especialmente en las que hay contusión ó desgarro de los nervios periféricos, en las pequeñas, por su descuido ó abandono.

Antes de aplicarse el método de Lister, era una complicación terrible de los amputados y de todas las operaciones que debían seccionar nervios importantes, y esto se explica por la preferencia que tiene el
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microbio á seguir la vaina nerviosa, el perineuro, y el nervio mismo, hasta fijar su residencia electiva en el centro cerebro-espinal.

Antes de comulgar en las modernas doctrinas parasitarias, era general la creencia de que el enfriamiento producía el tétanos. En Cuba se conserva todavía por el vulgo esta creencia; herido mojado, herido perdido por el pasmo, como le llaman; y de esta opinión participaban los médicos, por los hechos observados en los campos de batalla, en la guerra de Crimea, que después de una lluvia abundante y de una noche fría, se producía el tétanos, que llamaban reumático. Hoy no podemos admitirlo, teniendo en cuenta que en todos los casos citados de tétanos reumático, había siempre una solución de continuidad, y además constituía una herejía científica.

En corroboración de ello podemos citar los hechos observados en la guerra de Cuba. Durante nuestra permanencia de más de tres años, siempre en campaña, tuvimos ocasión de asistir á muchos centenares de heridos, y como las lluvias son cotidianas y torrenciales en ciertas épocas del año, no eran suficientes á impedir la mojadura, la manta y el hule con que se cubrían las camillas, y por lo tanto era muy frecuente que los heridos se enfriaran, por acampar algunas noches seguidas en el campo, á causa de las grandes distancias y de la poca movilidad de las columnas, debida á su gran impedimenta, y de un modo especial á las condiciones del terreno en algunas provincias, como en el Camaguey, que en ocasiones tardaban á ingresar en el Hospital Militar, de 6 á 12 días, y que jamás se desarrolló el tétanos en estos heridos. Tampoco tuvimos conocimiento de que se presentara en los Hospitales Militares de Puerto Príncipe, Nuevitas y Matanzas, á no ser en muy contados casos y en individuos procedentes de las fuerzas irregulares, como voluntarios movilizados, que por sus servicios especiales de vigilancia y custodia de Ingenios, poblados de escaso vecindario, no podían en ocasiones ser inmediatamente asistidos.

A esta clase de heridos abandonados pertenecían precisamente tres en que tuvimos ocasión de observar el tétanos y que ingresaron en el Hospital Militar de Matanzas sin poder continuar los resultados del tratamiento iniciado. En cambio era un padecimiento muy frecuente—según informes recogidos—en la manigua, en las casas de campo, en donde solían recoger á algún herido, y en los recién nacidos, realizándose en estos casos la infección por la solución de continuidad, consecutiva al desprendimiento del cordón umbilical. Tampoco podemos admitir los casos de tétanos espontáneo, pues sin duda ha pasado desapercibida la solución de continuidad, tanto al médico, como al mismo enfermo. Lo propio sucede en otros procesos infectivos,
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Los repetidos experimentos de bacteriólogos eminentes, como Rosenbach Nicolaier y otros muchos, nos demuestran que, bien sea un bacilo, ó bien un micrococo, según Ferrari, está admitido que el microorganismo del tétanos penetra por la solución de continuidad, se multiplica en la vaina linfática nerviosa, en el perineuro, y en el nervio mismo, y por esta vía llega al centro cerebro-espinal, donde se localiza con predilección. Una vez introducido en la economía, aparecen los primeros síntomas característicos del tétanos, ó sea la rigidez muscular, de los músculos de la masticación (trismus), siguen los del torax, abdomen, dorso, nuca y miembros inferiores, distinguiéndose con los nombres de opistótonos, pleurostótonos, ortótonos, emprostótonos, según sean los grupos musculares contraídos; sigue á este periodo de rigidez, el de convulsiones clónicas y tónicas, conservando siempre la inteligencia; sobreviniendo más tarde la excitabilidad refleja, la cual va en aumento á medida que disminuye la rigidez muscular. Es muy común que sobrevenga la muerte á causa de un fuerte sacudimiento tetánico, bien sea el diafragma, ó bien un acceso de opistótonos, bien por asfixia, parálisis cardíaca, ó enervación extraordinaria, por agotamiento.

Según sea la intensidad de la infección, será mas ó menos rápido el curso de este proceso morboso, distinguiéndose con los nombres de tétanos agudo, sub-agudo, ó benigno, que termina por la curación.

Llama la atención el contraste que presenta la curva térmica: en el primer período, normal ó ligeramente aumentada; muy elevada en el segundo período, y continúa su aumento después de la muerte hasta señalar 42º y 43º C. Sorprendente al parecer este raro fenómeno, se presenta también en otros procesos morbosos, como son las fracturas de las vértebras cervicales y en las del cráneo, lo cual nos demuestra la existencia de un centro termogénico en la médula espinal. Contribuyen también á aumentar la temperatura, las contracturas musculares. Todo esto nos conduce á admitir, que el aumento de la temperatura en el tétanos depende de una alteración del centro nervioso regulador en la médula espinal, asiento probable del virus tetánico y de las contracciones musculares.

Como precede siempre al tétanos una solución de continuidad, por donde penetra el micro-organismo específico, se deduce que su tratamiento profiláctico ha de dirigirse á la desinfección rigurosa, sea pequeña ó grande: la excisión, la cauterización enérgica, la extirpación, en los casos que sea posible, y hasta la amputación del miembro, constituyen los medios quirúrgicos más seguros que poseemos. Desgraciadamente no siempre son aplicables, y en este caso es necesario ayudar al organismo, para que en la lucha terrible pueda vencer al microbio
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invasor. Damos preferencia al sublimado corrosivo, ó á los calomelanos, aumentando gradualmente la dosis hasta producir la salivación; el opio y la morfina son de utilidad, por su acción estupefaciente, disminuyendo la sensibilidad y relajando los músculos; el hidrato de cloral y el bromuro potásico á dosis máximas (hemos visto administrar siete gramos de ambos medicamentos en las veinticuatro horas, con buenos resultados); el curare, haba de Calabar y el cloroformo se han ensayado con escasos resultados; en cambio, el calor produce una acción benéfica; se cuentan casos de curación debidos á este medio.

En el caso observado por D. Juan Albis, queda comprobado: 1.º Una solución de continuidad insignificante, producida al parecer por la picadura de un insecto; puerta de entrada del bacilo tetánico. 2.º Transcurrieron veinte días en aparecer los primeros síntomas tetánicos, siendo imposible en la clínica el poder precisar la fecha de su entrada en el organismo. Conocido el enemigo en sus primeras manifestaciones de presencia, en el centro cerebro espinal, se aprontó á la defensa inmediata, sin obtener resultados positivos; se hizo un supremo esfuerzo, acumulando todas las fuerzas disponibles, y se consiguió su derrota y aniquilamiento, restableciéndose la calma y sobreviniendo la curación. Natum morborum curationes ostendunt.

De estas observaciones podemos deducir las siguientes conclusiones.

1.ª El tétanos es ocasionado por un micro-organismo específico (bacilo tetánico ó de Nicolaier) que penetra siempre en el organismo por una solución de continuidad; de lo cual se desprende la necesidad de aconsejar y de practicar un lavado minucioso con soluciones antisépticas, dando la preferencia al agua sublimada, sin descuidar las simples picaduras, erosiones, etc., por insignificantes que sean, evitando grandes sufrimientos á la humanidad.

2.ª Practicar con preferencia el tratamiento quirúrgico, siempre que lo permitan las circunstancias de lugar.

3.ª Administrar con predilección los bromuros y el hidrato de cloral á dosis fuertes y sostenidas.

Selva febrero de 1901.
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CONGRESO INTERNACIONAL DE MEDICINA
— PARÍS 2-9 AGOSTO —

ENFERMEDADES DE LOS RIÑONES

TRAD. POR
D. Gabriel Oliver y Mulet

INSUFICIENCIA RENAL

DIAGNÓSTICO de la insuficiencia renal, por A. Achard, de París.—El riñón es el principal órgano depurador; reconocer como llena sus importantes funciones, es un problema que tiene en clínica un interés de primer orden. Cada día tiene el clínico que dilucidar esta cuestión, ya para hacer desde el principio el diagnóstico de una afección renal y establecer á tiempo un tratamiento apropiado, ya para no transformar en efecto tóxico la acción terapéutica de ciertos medicamentos eliminados por el riñón, ya para discernir entre los desórdenes simultáneos de muchas grandes funciones, la parte que corresponde á los riñones.

No es fácil fijar cuando empieza la insuficiencia renal. La capacidad funcional de los riñones, como la de muchos otros órganos, sobrepasa en estado fisiológico las necesidades ordinarias de la economía; una parte del parénquima puede no funcionar sin que la salud esté al parecer resentida; se establece la tolerancia siempre y cuando las sustancias nocivas que deben ser eliminadas por la orina tengan en el organismo una proporción moderada. Además, es raro que la alteración de las funciones renales sea desde el principio profunda; lo más frecuente es que se desarrolle de una manera lenta; tiene tiempo para establecerse una especie de compensación á favor de un mecanismo complejo en que toman parte la sobre actividad de otros emuntorios, la hiperhemia, y quizás tambien la hiperplasia del parénquima renal todavía apto para funcionar, y por último ciertas modificaciones de la circulación general. La aparición de los síntomas característicos se encuentra, pues, retardada por un tiempo algunas veces bastante largo, y precisamente en este período en que la alteración está latente y en que la compen-
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sación no está todavía comprometida, es que el médico debe hacer un esfuerzo para descubrir la insuficiencia renal.

El diagnóstico de esta insuficiencia está basado sobre un conjunto de transtornos generales y funcionales, tales como fenómenos urémicos, hidropesías, signos pequeños de brigtismo, ruido de galope, y sobre un examen somero de la orina que consiste en averiguar el volumen y la densidad, y en comprobar la albúmina y los cilindros. Estos signos son siempre la primera condición de todo diagnóstico de las afecciones renales, pero son más propios para establecer la existencia y la naturaleza de las lesiones de los riñones, que para averiguar las alteraciones funcionales de los mismos.

La alteración anatómica y el desorden fisiológico no marchan siempre á la par, y por otra parte, las funciones renales pueden estar seriamente comprometidas aún cuando los síntomas precedentes resulten frustrados, y que en apariencia se mantenga bien la salud general porque una compensación más ó menos precaria disimule el peligro real que amenaza el organismo. Se hace, pues, necesario un complemento de datos relativos á la función renal. Al efecto, se han ideado una serie de trabajos que tienen por objeto explorar la secreción urinaria, sobre todo comparando la orina y la sangre, por procedimientos clínicos (dosisimetría), físicos (crioscopia) y fisiológicos (toxicidad).

Se ha propuesto también, en lugar de estudiar el producto de la secreción renal expontánea, averiguar como llena el riñón un trabajo que se le impone, que consiste en la eliminación provocada de una sustancia extraña introducida á dosis conocida en el organismo.

De todos estos métodos, únicamente dos son suficientemente prácticos: la crioscopia y la eliminación provocada.

La crioscopia comparada de la orina y del suero, que da á conocer el número de moléculas, sin distinción de naturaleza, que contienen estos dos líquidos, indica la permeabilidad del riñón. Unida á la dosificación de ciertos materiales de la orina, á la determinación de su volumen y peso, es susceptible de suministrar datos muy instructivos sobre el estado de la circulación renal y sobre el estado de la nutrición. Quizás los cálculos ingeniosos que permiten sacar todas estas deducciones, adolezcan de la sencillez y simplicidad que convienen en la clínica.

En cuanto á la prueba de la eliminación provocada—que se hace generalmente con el azul de metileno—permite juzgar el tiempo y la proporción que necesita el riñón para desembarazar al organismo de las sustancias á que sirve de emunctorio.

Estas exploraciones diferentes por el mecanismo, pueden dar indicaciones algo distintas, por lo que es una ventaja combinar su em-