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El enfermo no volvió á mi despacho hasta los primeros días del mes de mayo, y entonces me dijo:

Con la medicina recetada por Vd. y empleada por mí con constancia por lo menos tres veces al día, vi disminuir de una manera lenta y progresiva la ulceración, cicatrizándose en absoluto á últimos de febrero y quedando la induración actual y los infartos en ambas ingles, que no han aumentado ni disminuido desde su aparición hasta hoy.

Reconocido, era clara y evidente la dureza del proceso ulcerativo en los tejidos, cuya induración era la propia del chancro sífilítico, y los infartos inguino-crurales, el rosario bio-poliganglionar sífilítico, ó sea, la pléyade ganglionar concomitante era patognomónica.

Hecho este reconocimiento a ojo de pájaro, continúa el enfermo historiando con todos sus detalles lo sucedido. A últimos de marzo —dice— fuí invadido por el dengue con todo el cortejo de síntomas generales, malestar y quebrantamiento, sed, inapetencia y cefalalgia, más intensa por la noche que durante el día, pero sin tos; añade que durante el curso de esta enfermedad le sobrevino una erupción en la frente y en toda la piel del cuerpo, la que se atribuyó al principio al sudor y luego al sa-rampión; y que actualmente, haría cosa de unos quince días, todas las noches padecía una especie de terciana, la que no ha cedido al sulfato y otros preparados de quinina, recetados por su médico y tomados antes y después del ataque ó acceso.

Explica el enfermo el acceso nocturno y cotidiano de este modo: En general no siento gran frío, todo lo más un ligerísimo calofrío por allá á las doce de los antiguos (las veinticuatro de los modernos). Después de esta insignificante sensación de frialdad de todo mi cuerpo, cuya duración es de minutos, entro en calor muy pronunciado, que dura por lo menos unas dos horas, terminando unas veces con un sudor muy atenuado y otras veces sin sudor alguno sentido, pues de ordinario quedo tranquilamente dormido.

Llamóme sobre manera la atención, la explicación ante-
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rior. Un paludismo con tipo cuotidiano y vespertino en un individuo que no conlleva ninguna manifestación exterior propia de la infección palúdica, y ni el bazo se halla aumentado de volumen; que sobreviene casi sin frío y termina sin sudor; que el único estadio constante es el calor, y que la acción poderosísima de la quinina para combatir el paludismo ha sido nula, no habiendo modificado en lo más mínimo ningún acceso, son datos, verdaderas pruebas negativas de la existencia del paludismo; por lo que conocida su anamnesis y los síntomas del acceso explicados por el enfermo, me hicieron diagnosticar de fiebre intermitente sifilítica, y, en su consecuencia le prescribí las unciones por la noche del ungüento mercurial terciado, unido con cierta cantidad de lanolina para hacerlo más absorbible, y el jarabe de Gibert para que tomara una cucharada de sopa después de cada comida; cuyo tratamiento dio tan excelente resultado que a la cuarta noche ya no se presentó el acceso.

Ahora bien, ¿existe la fiebre sifilítica intermitente, continua y atípica? Una de dos, ó nuestros clínicos antepasados no observaron bien y apreciaron mal el síndrome de la sífilis, al afirmar rotundamente que esta enfermedad es apirética y que sólo en ciertas manifestaciones inflamatorias ó eruptivas puede producirse fiebre, ó somos nosotros los modernos clínicos que observamos mal y apreciamos peor los hechos que se suceden durante el largo curso de la sífilis, al negar que sea esta enfermedad apirética y al afirmar que existe la fiebre esencial específica, sifilítica, sin conexión alguna con tales ó cuales síntomas sifilíticos. Admitimos—porque así lo confirman la clínica y la terapéutica—la existencia de una fiebre sifilítica, y negamos como una verdad clínica los accidentes febriles sintomáticos.

La terapéutica empleada en nuestro enfermo abona de una manera evidente, como piedra de toque y poderoso elemento de diagnóstico diferencial, que los febrífugos administrados á dosis fuerte, unas tres ó cuatro horas antes, é inme-
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diatamente después del acceso, no ejercieron acción alguna positiva y favorable para la curación del enfermo.

Esto nos lleva a la duda y vacilación, de que el dengue, que llama el enfermo al padecimiento sufrido en marzo, pudiera muy bien ser una fiebre continua sífilítica, con las secundarias manifestaciones exantématicas, la roseola sífilítica, cuya fiebre cesó de ser continua por la dieta y la estancia en cama, para hacerse luego intermitente, con el estadío constante, el calor, el acceso cuotidiano y nocturno, y faltando los otros dos estados de frío y sudor, ó si se presentaban, lo hacían tan atenuados que apenas los percibía el enfermo. ¿Este tipo, es el propio de la terciana—forma la más común entre las del paludismo—de la cuartana ó de la fiebre intermitente palúdica simple cuotidiana? ¿Se trataba exclusivamente de una calentura intermitente palúdica perniciosa lipírica ó de calor, por la exageración de este estadío y por la rebeldía á la terapéutica, al antitípico por excelencia y magistralmente propinado según los métodos clásicos?

Admitiendo, como admito, la existencia bajo tres formas, continua, intermitente y atípica, de la fiebre sífilítica, quiero dejar sentado que durante el curso de la sífilis, observa muy á menudo el práctico fiebres de otra naturaleza dependientes de múltiples y variadas afecciones intercurrentes, cuyo diagnóstico diferencial es necesario, de imprescindible necesidad establecer, si no queremos caer en el renuncio, algo frecuente en nuestra práctica diaria, de atribuir muchos padecimientos á la naturaleza específica ó á la enfermedad reinante, cuando en realidad sean de orden simplemente congestivo, catarral ó inflamatorio y nada que ver tengan con la especificidad sífilítica ó con otro sér microbiano.

La fiebre no existe sin desorden en la calorificación, y como transtornos de simpatía al aumento térmico, los consiguientes desórdenes en la circulación, en la inervación y en la nutrición. Los principales caracteres que dan fe de la existencia de la fiebre sífilítica, y en los que en verdad descansa la base
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para llevar á buen término el diagnóstico, se resumen así: el enfermo en su hábito exterior no ofrece ni expresa excitación, sino una languidez y atonía muy visibles, debida probablemente á la anemia precursora del período secundario; la elevación de temperatura no alcanza jamás la cifra tan elevada como la de las otras fiebres infectivas, como tampoco esta clase de enfermos protestan con aquellos delirios y comas que siguen de ordinario á muchas fiebres; el pulso nunca es amplio lleno y fuerte, sino que es pequeño y débil, miserable y raquí- tico, pulso del sifiliógrafo, como le llamaba Ricord; el malestar general jamás es tan pronunciado; la orina no es la que suele haber después de una combustión orgánica; las funciones gastro-intestinales suelen permanecer íntegras, y no pocas veces se exagera el apetito, hasta ser voraz; las funciones cerebrales siguen íntegras también; la marcha imprime carácter, nunca es tan uniforme como la que se puede observar en las otras fiebres; la duración es muy variable, pero de ordinario es de breves días, y la aparición no suele ser antes del segundo ó tercer mes de la puerta de entrada ó salida del chancre. La acción de los febrífugos es nula en general; en cambio los efectos que ejercen el mercurio y el ioduro potásico son tan rápidos como palpables, por ser los soberanos específicos de la sífilis, los que combaten no sólo los dolores musculares y la cefalalgia, sino todos los restantes desórdenes que se unen á la fiebre sífilítica.

Si, además, unimos á todo el cuadro sindrómico descrito, las costumbres de la mayoría de los enfermos: el abuso de las bebidas alcohólicas, el exagerado trabajo muscular, las pérdidas de noches enteras, el abuso del tabaco, el linfatismo, etc., habremos andado la mitad del camino para llegar á un diagnóstico exacto, puesto que dichas condiciones y excesos abonan el terreno y preparan la presencia de propagaciones, simples ó específicas, comprometiendo los órganos hematopoyéticos y dando lugar á la anemia y clorosis sífilíticas, y á tornos nerviosos.
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¿Quién, pues, teniendo presente la anamnesis, el síndrome peculiar de la fiebre continua ó intermitente sifilitica, los síntomas concomitantes, la integridad ordinaria de las funciones digestivas, el volumen normal del bazo, etc., no la diferenciará de entre aquellas fiebres con las que más fácilmente puede ser confundida?

Se observan en la práctica otras formas de fiebre sifilítica: la remitente y la atípica.

La forma remitente se acompaña de violenta cefalalgia, quebrantamiento general y postración de fuerzas de suma intensidad, torpeza intelectual, insomnio, sed é inapetencia; conjunto sintomatológico que se asemeja y se confunde con la astenia de la fiebre tifoidea ¿Quien de vosotros no ha visto abortar esta clase de síntomas en muy breve plazo, mediante el uso de los calomelanos y las fricciones mercuriales en el abdomen? ¿Eran estos síntomas los propios de la fiebre tifoidea ó los característicos de la fiebre remitente sifilítica, que tan pronto fueron cortados con el mercurio? ¿Serán estas fiebres, las que suelen hacer abortar los especialistas en tifoideas?

La fiebre errática sifilítica se iguala, imita y confunde con la forma atípica de origen palúdico. Los paroxismos aparecen con suma irregularidad, no hay nunca uniformidad en los periodos de apirexia, los cuales alternan con los accesos de una manera vaga y difusa, son siempre negativos los efectos de los antitípicos, y triunfan, en cambio, el mercurio y el ioduro potásico, como demostración palpable de que la especificidad de la disemia sifilítica no está subordinada á la especificidad curativa de la quina y quinina, único específico positivo del paludismo en las infinitas formas que desarrollarse puede el miasma palúdico; y con el que no pocas veces se confunde clínicamente por la similitud sindrómica.

Antes de poner fin á este trabajo de recopilación clínica, quiero dedicar siquiera sean dos palabras á la cefalalgia, como transtorno nervioso muy común en la práctica, y que tampoco cede á los antineurálgicos, más que al mercurio y principalmente al ioduro potásico,
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Esta neuralgia, cuyo asiento principal es en la cabeza (cefalalgia), tiene de común el ser muy fugaz y movible. Aparece en forma intermitente ó remitente, con accesos que llegan á su período algido ó á su más alto grado por la noche. Es mucho mas frecuente en la mujer que en el hombre, por ser en el sexo femenino mayor la impresionabilidad de la inervación.

Esta cefalalgia es muy característica. Todos los enfermos acusan un dolor intenso fuerte, dentro la masa craneana, tanto que les parece que van á romperse los mismos huesos, tan fuerte es la distensión interior que experimentan. Empieza el dolor al anochecer, de una manera lenta y progresiva, llega á su mayor intensidad á las altas horas de la noche, sin dejar conciliar el sueño á los enfermos, y cesa luego por la madrugada repentina y expontáneamente.

Este sufrimiento doloroso, aún cuando no va acompañado de lesiones serias, de no ser combatido con la terapéutica apropiada, debilita la nutrición y la resistencia de los enfermos, ganan terreno las predisposiciones morbosas que estaban ocultas y agravan siempre el estado general.

Mientras el enfermo esté sometido al tratamiento específico con gran energía instituido, no debe olvidar jamas el médico de aconsejar á los enfermos la limpieza de la boca y que retengan en la misma diariamente seis ó ocho pastillas de clorato de potasa. Es un consejo muy práctico.

Si las anteriores reflexiones, que he procurado esbozar, acerca de la existencia de la fiebre sifilítica, como hecho per se depurado bajo el crisol de la clínica, que aquilata siempre las ventajas y los inconvenientes de nuestros pasados estudios y de nuestras investigaciones presentes, sirven algún día de fiel recuerdo, y prestan tarde ó temprano algún servicio á mis comprofesores, que tan benévola como inmerecidamente me han prestado su atención, mi agradecimiento será siempre vivo
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REVISTA BALEAR DE CIENCIAS MÉDICAS

PUBLICACIÓN DECENAL

AÑO XVII—NÚM. 29   20 OCTUBRE 1901   TOMO XXI—NÚM II

ÚLCERA DEL ESTÓMAGO.—FLEBITIS CRURAL

CURACIÓN*

POR

D. José Ogazón y Cirer

SEÑORES:

El mes de octubre del año próximo pasado tuvisteis la benevolencia de escuchar la lectura de un caso de hematemesis grave, que fué la nota clínica que presenté. Hoy, al empezar nuevamente la exposición de casos clínicos, he de volver á hablaros de hematemesis, pero no en el sentido de entonces, que consideraba la hemorragia ajena á lesión orgánica del estómago, pues en el caso presente la considero sintomática de la úlcera redonda ó de Cruvelhier, enfermedad de todos conocida y que, por tanto, no presentaría á vuestra ilustrada atención si no concurren especiales circunstancias que, á mi modo de ver, no solamente la hacen interesante bajo el pun-

* Nota leída por su autor en el Colegio Médico-farmacéutico de Palma el día 11 de los corrientes.
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cuna, los gritos se convierten en verdaderos alaridos; y si se le vuelve á acostar se calma, pero sigue con ansiedad todos los movimientos de las personas que le rodean, como si temiera ser de nuevo molestado.

Si se examina detenidamente el enfermito, se verá que hay al nivel de uno de los miembros inferiores, una ligera tumefacción; hay edema, la piel está tensa y reluciente, las venas un poco hinchadas. El estado general es satisfactorio, y la temperatura local es normal.

Dos días después la hinchazón ha aumentado; de los maleolos ha invadido ya la pierna y hasta los muslos. En la extremidad inferior de la tibia, en un punto que corresponde á la unión de la diáisisis y la epífisis, hay una hinchazón local que da la impresión de un derrame profundamente situado y formando una especie de manguito alrededor del hueso (Barlow). Después se invade el otro miembro inferior y pasa por las mismas fases. Los miembros están siempre inmóviles y excesivamente dolorosos á la presión y á la menor tentativa de movimiento. Parece que hay parálisis, pero una exploración atenta demuestra que la impotencia muscular no es más que aparente y revela en realidad el dolor provocado por los movimientos del miembro.

La palidez del niño aumenta; el dolor, al principio localizado á uno de los miembros inferiores, tiende á generalizarse. Muy pronto reparan los padres que el torax se deforma: el esternón se hunde hacia dentro y atrás, y el resto de la caja torácica es proeminente hacia adelante; la piel de la ingle se cubre de pequeñas manchas de púrpura; los labios están cubiertos de un rezumamiento sanguinolento, y empiezan á aparecer los trastornos digestivos. Al presentarse este cuadro queda constituida la enfermedad de Barlow.

Las hemorragias son variables en intensidad: en la piel se observan algunas petequias; pueden sobrevenir hemorragias nasales y bucales, y sólo excepcionalmente se nota la presencia de sangre en las deposiciones y en la orina; las encías están á menudo fungosas y sangran al menor contacto. La temperatura puede estar elevada, pero es necesario tener presente que la enfermedad de Barlow es casi siempre apirética en toda su evolución. La exoftalmia es inconstante y coincide algunas veces con un equimosis sub-conjuntival; la hipertrofia del bazo no se observa siempre. El examen de la sangre demuestra las lesiones bien conocidas de la anemia.

La enfermedad abandonada á sí misma sigue habitualmente una marcha progresiva y fatal: la anemia se acentúa, las hemorragias se multiplican, y el niño acaba por sucumbir á una complicación pulmonar ó de otra clase. No obstante, la enfermedad de Barlow, aunque esté ade-
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lantada, es esencialmente curable, y es sorprendente el ver la rapidez con que con un tratamiento apropiado desaparecen todos los síntomas alarmantes.

El diagnóstico está basado en la comprobación de los síntomas siguientes: hiperestesia excesiva de las regiones afectas, simetría de las lesiones, predominio de dichas lesiones en los miembros inferiores, sin elevación térmica local, anemia y diatésis hemorrágica. Es un factor importante, que es preciso rebuscar, la existencia de lesiones de raquitismo anterior y concomitante. A pesar de este cuadro de síntomas, puede el diagnóstico ser dudoso, y los más competentes pediatras han cometido errores. En el reumatismo articular agudo, están afectas las articulaciones; en la enfermedad de Barlow están sanas. La evolución de los tumores, su multiplicidad, la rapidez e irregularidad de su desarrollo no permiten confundirlos con el osteosarcoma. Si se comprueban síntomas generales, fiebre, vómitos, se deberá pensar en una osteomielitis; si los dolores y los síntomas locales ceden rápidamente con una buena alimentación, se deberá pensar en un osteotuberculosis. La enfermedad de Barlow no puede ser confundida con la púrpura caquética, puesto que son absolutamente necesarias las lesiones óseas para diagnosticar la enfermedad de Barlow.

El diagnóstico diferencial entre esta enfermedad y una sífilis ósea, está basado en la anamnesis y en que los dolores son mucho menos vivos en la pseudo-parálisis que en la enfermedad de Barlow; en la aparición de accidentes precoces en la sífilis, relativamente tardíos en la enfermedad de Barlow, y en los resultados terapéuticos.

Son numerosas las discusiones patogenéticas que ha levantado esta enfermedad: escorbuto infantil, escorbuto de los raquiticos, raquitismo agudo, raquitismo hemorrágico, han á su vez servido y sirven todavía de reverso á la enfermedad de Barlow. En efecto, dos son las teorías que quedan en pie. Según Th. Barlow, Cavel y Rehn, Northrup, Netter, etc., la afección que nos ocupa no es más que un escorbuto infantil; para Hirchsprung, Schodell y Nauverk, Ausset, la enfermedad de Barlow no tiene sino lejana, similitud con el escorbuto de los adultos, y constituye una variedad particular, una forma hemorrágica del raquitismo. Según esta teoría, la hiperhemia fisiológica de crecimiento localizada al periostio y á la zona dia-epifisaria, puede llegar hasta a producir hematomas. En el raquitismo no hay únicamente una proporción muy débil de materiales inorgánicos, sino una vascularización, una congestión anormal del hueso y del periostio: si los vasos de nueva formación, que son en extremo frágiles, se rompen, queda constituido el tumor subperióstico.
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Es manera de ver da lugar—según Netter—á numerosas objeciones: 1.ª Si la enfermedad de Barlow consiste simplemente en una forma hemorrágica del raquitismo, ¿cómo se explica que sea tan rara en ciertos países donde el raquitismo es muy común, y viceversa? 2.ª El raquitismo es muy frecuente entre los pobres, y el escorbuto infantil se ve con más frecuencia entre la clase media y los ricos; 3.ª En las últimas autopsias de la enfermedad de Barlow, no se han encontrado las lesiones histológicas del raquitismo; y 4.ª El escorbuto infantil aparece con frecuencia en niños que no presentan indicios de raquitismo.

Esto no impide que, en la mayoría de los casos sea fácil descubrir en los niños afectos de la enfermedad de Barlow los estigmas de un raquitismo antiguo; en los casos más típicos, se trata de niños que presentan hace ya mucho tiempo trastornos gastro-intestinales y en los que se observa indicios innegables de un raquitismo variable. Además, la enfermedad de Barlow empieza con mucha frecuencia en la misma edad en que se manifiesta el raquitismo; y por último, las lesiones observadas tienen mucha similitud, en ciertos casos, á las lesiones ordinarias del raquitismo. Por lo que se puede sacar la conclusión—según Renaut—que la enfermedad de Barlow es un raquitismo agudo desarrollado en el curso de un raquitismo crónico.

Bajo el punto de vista etológico, se puede decir que la enfermedad de Barlow es propia de ciertos países: Estados-Unidos, Inglaterra, Alemania. Afecta indistintamente los varones ó las hembras, pero no ataca más que los niños sometidos á la lactancia artificial. La aparición del síndrome es independiente del medio social en que nace ó vive el niño; los accidentes se manifiestan tanto en el niño rico como en el pobre.

Todos los autores están acordes en reconocer que el origen de los accidentes que caracterizan la enfermedad, deben ser atribuídos á una alimentación defectuosa, la que puede serlo de diferentes maneras: 1.º los materiales alimenticios son excelentes, pero son empleados sin método ni mesura; hay sobre alimentación, y sin embargo hay alimentación defectuosa; 2.º los materiales son defectuosos en su misma esencia. Se ha recriminado: a) las especialidades alimenticias; b) las leches modificadas; c) la leche esterilizada. Lo más frecuentemente se auna la acción de estas diversas causas: el niño toma á la vez leche materna, leche esterilizada, harina lacteada, sopa, etc. Ciertos autores han recriminado muy especialmente la leche esterilizada.

Mientras que no se haga más luz sobre esta materia, debemos creer que la enfermedad de Barlow es debida á trastornos alimenticios.
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El tratamiento consiste, pues, en vigilar rigurosamente la alimentación, en dar á los niños leche pura, y en completar, si se quiere, el tratamiento dietético con la administración de algunos depurativos.

SOBRE LA NARCOLEPSIA*
POR
S. I. ZELTZER
TRAD. POR
D. José Mir y Peña

RECIENTEMENTE se ha fijado la atención sobre un estado morboso especial, descrito por Gelineau en 1900 bajo el nombre de narcolepsia, y caracterizado por una soñolencia invencible, sobrevenida bruscamente contra la voluntad del enfermo en cualquiera que sea la situación en que se encuentre.

No se sabe todavía si esta soñolencia brusca constituye una entidad morbosá ó si no es más que un síntoma de otra enfermedad. Esta incertidumbre nada tiene de extraño si se tiene en cuenta el corto número de casos de este estado morboso; además, los otros fenómenos que le acompañan son tan variables que no se pueden todavía especificar. Así, pues, para contribuir á dilucidar este punto me he decidido á publicar los casos que he tenido ocasión de observar.

Antes de entrar en su descripción, creo necesario hacer un ligero bosquejo histórico del asunto. Los primeros que llamaron la atención sobre el sueño invencible, son Thomen y Fricker, de Alemania, el año 1841; después sólo se encuentra en la literatura algún caso aislado de este estado morboso. Así, Graves presentó en 1851 un anciano en buen

* Wratsch, 1901, núm. 10. - La Médecine Scientifique.