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Las lesiones especiales del tejido pulmonar, han sido minuciosamente estudiadas por von Basch bajo el punto de vista de la rigidez pulmonar, y por J. Renaud bajo el punto de vista histológico. No hay nada que añadir á sus descripciones.

El mecanismo íntimo del edema pulmonar agudo, incierto bajo cierto punto, no permite todavía una terapéutica exclusivamente patogénica. En la intervención, hay que reservar algo á las enseñanzas de la experiencia ó práctica clínica.

Esto ha demostrado la utilidad incontestable de la sangría. Los buenos efectos de una depleción venosa están justificados por la clínica y por los resultados de la experimentación. La sangría obra sustrayendo á la circulación cierta cantidad de sustancias tóxicas, y, disminuyendo la tensión en las cavidades derechas, favorece la circulación pulmonar y facilita la contracción de las cavidades izquierdas.

La revulsión en los troncos nerviosos y en el plexo cardíaco es tradicional, siendo un hecho que son los que intervienen con frecuencia directamente ó por acción refleja en la producción de los transtornos vasomotores, causa ocasional del edema.

La atropina, en la que se tenía mucha esperanza á causa de sus propiedades antidóticas en relación á la muscarina, no ha dado mas que resultados nulos ó ineficaces.

El nitrito de amilo oxicarbonado - recientemente estudiado por Winckler, y que no tiene los inconvenientes del nitrito de amilo - puede utilizarse con probabilidades de éxito, por sus propiedades vaso-dilatadoras y su marcada influencia sobre la energía contráctil del corazón.

El ácido carbónico administrado por la vía rectal, en los casos graves, asociado á la revulsión y á la aplicación de ventosas escarificadas, nos ha dado buenos resultados, quizás por producir mejor aireación pulmonar, y por calmar la diñea.

La morfina es en todos los casos un medicamento peligroso y que debe ser abandonado.

En los casos desesperados, se ha recomendado la punción de la aurícula derecha (Werbroock y Dana), y la traqueotomía con aspiración del líquido que obstruyé los bronquios gruesos (Sahli). No podemos apreciar el valor de estos dos procedimientos.

El Dr. Masus, de Lieja, refiere en su tesis las teorías patogénicas, y dice que dos hechos dominan la cuestión. Al principio, una hiperhemia activa simple, no inflamatoria, de los vasos, sin obstáculo para el paso del líquido, es por sí misma incapaz de producir el edema; seguidamente, las lesiones de las paredes de los capilares, que llevan en si
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REVISTA BALEAR DE CIENCIAS MÉDICAS

PUBLICACIÓN DECENAL

ÓRGANO DEL COLEGIO MÉDICO-FARMACÉUTICO DE PALMA'

AÑO XVI-NÚM. 39   30 NOVIEMBRE 1900   TOMO XIX-NÚM 15

UN CASO GRAVE DE HEMATEMESIS*

POR
D. José Ogazón Cirer

INVITADO por nuestro incansable Presidente para ocupar hoy este sitio, antes de empezar debo manifestaros que nada notable puedo ofrecer á vuestra ilustrada atención; pero como me es forzoso hablar de algo, he recogido una observación de mi visita particular que, aunque no pasa de vulgaridad, la considero digna de ser por vosotros conocida, para saber si tenemos uniformidad de criterio clínico y al mismo tiempo ver si con este modesto trabajo consigo aportar un átomo á la labor provechosa que estas conferencias nos reportan.

Entro, pues, en materia exponiéndose la siguiente historia clínica:

J. N., hombre de 54 años, casado, padre de cuatro hijos, bien conformado, robusto, retirado del servicio de las armas por edad reglamentaria, no ha padecido enfermedad de importancia, ni hay antecedentes que merezcan ser tenidos en

* Nota leída en la sesión celebrada en el Colegio Médico-farmacéutico de Palma el dia 30 de octubre de 1900.
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ble, una tubería que va desde las casas hasta un depósito central, en donde son recogidos los materiales de los escusados y en donde se han instalado unas bombas para hacer el vacío en la canalización. La población se divide en distritos de 4 á 6 hectáreas de superficie, teniendo cada uno por centro de aspiración un depósito metálico cerrado, llamado depósito de distrito; su instalación es subterránea. Este depósito está en comunicación con el central por dos conductos diferentes: el uno llamado de vacuum, que sirve para producir el vacío, y el otro llamado de transporte destinado al paso de las materias.

Llegan por otro lado al mismo depósito de distrito los conductos colectores, en los cuales desembocan los ramales de las casas por una serie de tubos que parten de los respectivos escusados.

En cada conducto hay unas válvulas ó grifos colocados cerca el depósito de distrito, que permiten establecer ó cerrar la comunicación de éste con los conductos colectores por una parte, y por otra, cuando se quiere, por el conducto de vacuum ó por el de transporte, empalmados los dos al depósito central en el que las bombas mantienen el vacío.

El funcionamiento del sistema se comprende fácilmente. Se empieza por abrir la válvula del conducto de vacuum, el aire del depósito es aspirado hacia el depósito central, se produce el vacío, y un manómetro previamente colocado en un tubo ad hoc indica el momento en que debe cerrarse la llave. Se abre después la del conducto colector que se trata de vaciar; el efecto del vacío se manifiesta por la aspiración de las materias contenidas en este conducto y en sus diferentes ramales; estas materias afluyen al depósito movidas por la presión atmosférica que reina en los tubos que arrancan de los respectivos escusados.

Hecho esto, se cierra la válvula del conducto colector ya vaciado, y se abre la del conducto de transporte, poniendo al mismo tiempo dicho depósito en comunicación con la atmósfera, abriendo la correspondiente válvula. Inmediatamente aumenta la presión en dicho depósito y son impelidas las materias hacia el central, en el que las bombas mantienen el vacío.

Sistema Berlier.—El sistema Berlier tiene diferente mecanismo y es menos complicado que el Liernur.

En el sistema Liernur no se establece el vacío en los conductos más que en el momento en que éstos deben ser vaciados, abriendo y cerrando una serie de válvulas agrupadas en torno del depósito que sirve todo un grupo de casas. En el Berlier reina constantemente el vacío en la canalización; esta canalización comunica directamente con los distintos ramales de los inmuebles, de tal suerte que son constantemente
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atraídas las aguas sucias de las habitaciones, y los materiales son evacuados en el depósito central siempre que las válvulas del aparato, colocadas en el punto de arrancamiento de los ramales, permiten el paso.

Este aparato de evacuación está colocado en la parte inferior del tubo colector de los diversos ramales de la casa, y consiste en un ensanchamiento de dicho tubo, especie de caja cerrada en la que se detienen los restos sólidos que equivocadamente han sido arrojados al escusado, y de la que, ó son extraídos abriendo dicha caja, ó son en ella triturados por un mecanismo de palas movidas por un manubrio. De esta caja parte la tubería que une el inmueble con la canalización pneumática.

El sistema Berlier —superior según los Sres. Badois y Bieder al sistema Liernur— constituye un sistema separativo que funciona con una regularidad perfecta.

Las poblaciones que han adoptado el sistema separativo —sea el que fuere de los tres conocidos— obtienen: mayor economía en la instalación, porque la expulsión de las materias fecales y aguas sucias se verifica por conductos de pequeño diámetro á causa de ser dicha excreta arrastrada por el mecanismo del sistema, y mayor utilidad, porque dichos residuos, que son útiles, pueden utilizarse, y esto representa un valor.

La evacuación por el sistema acumulativo, tout a l'égout de los franceses, puede hacerse por medio de dos procedimientos, el uno que llamaremos general, basado en una red única de alcantarillas, y el otro parcial ó por zonas, basado en tantas redes de alcantarillas cuantas sean las zonas en que se divida la población.

Las alcantarillas pueden recibir, como en París, las aguas pluviales, las de arrastre, los materiales sólidos de las calles y las aguas sucias y materias excrementicias de todas las casas que constituyen la población. En Londres, Bruselas y otras importantes poblaciones no reciben las alcantarillas más que los excrementos, las aguas sucias y las pluviales, pero no los residuos sólidos de las calles. En Berlín —que tiene establecido el sistema parcial ó por zonas— no van á la alcantarilla más que las materias fecales, las aguas sucias de las casas y las aguas de lluvia, pero no las de arrastre ni los materiales sólidos de la calle ni los de las casas.

El alcantarillado de toda población debe obedecer á un plan: las alcantarillas, además de tener un diámetro proporcionado, deben ser impermeables, estar lo más profundas posible, y tener una pendiente tal que las materias no arrastren, sino que se deslicen.

Si estas condiciones son requeridas para todo sistema de alcantari-
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llado, el sistema «todo a la alcantarilla» exige algunas que llamaremos esenciales: exige una buena y abundante canalización de las aguas potables, no sólo en todos los barrios, sino en todas las casas; exige que el plan á que obedezca la red tenga suficiente pendiente y sean las alcantarillas de tales dimensiones que se pueda circular en ellas, y tengan además rápida salida los materiales antes de que sobrevenga la fermentación, para que no puedan infectar la atmósfera. Si falta alguna de estas condiciones, la evacuación de la excreta por el sistema acumulativo, ó todo á la alcantarilla, ofrece más inconvenientes que ventajas; la alcantarilla no llena su cometido y viene la decepción, pues lo que debía ser canal de desagüe queda convertido en una vasta fosa negra fija, que infecta, no una casa ó un barrio, sino toda la población. Tenemos entonces un dispendio higiénico de efectos opuestos, puesto que lo que debía ser válvula de seguridad queda convertido en foco de infección.

Todo alcantarillado necesita su desagüe. Este suele ser un río, el mar ó la tierra. Si es la tierra la que debe servir de filtro depurativo de la excreta, deben elegirse los terrenos; no todos son aptos, conviene reunan cuando menos condiciones que les haga propicios para recibir y absorber dicha excreta. Deben, pues, ser permeables en toda su masa y que la permeabilidad sea homogénea; esta condición es esencial para que puede verificarse la oxidación de las materias orgánicas, por medio de la filtración sucesiva, favorecida por el agua y el aire, á través de los canaliculos del terreno. Los terrenos arcillosos, las margas no son aptos, porque son en sus capas más ó menos profundas impermeables y se hacen algunas veces permeables por agrietamientos, que son frecuentes en dichos terrenos, y esto hace que el agua pase rápidamente y queden en la superficie las sustancias orgánicas que no han tenido tiempo todavía de sufrir la necesaria oxidación. Es preciso, pues, conocer la constitución geológica de los terrenos que deben recibir la excreta, para que pueda ésta sufrir la conveniente depuración, y deben tener además una extensión proporcionada. Los terrenos no pueden depurar, sin infectar la atmósfera, más que unos 10.000 metros cúbicos por hectárea y por año.

Si sirve de desagüe el mar poco hay que decir, pero si es un río no se puede aceptar bajo el punto de vista higiénico, si bien el peligro de infección es para las poblaciones inferiores.

Berlín, en concepto de los higienistas e ingenieros que han hecho estudios especiales de este punto de higiene, es la ciudad mejor dota da de alcantarillado. Tiene establecido —como ya he dicho— el sistema separativo, y éste por zonas. Divide la población en varias circunscripciones, y cada una tiene una red especial de alcantarillas, independien-
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tes de las de otra circunscripción. Esto disminuye la longitud de la red y hace que puedan tener dichas alcantarillas la necesaria pendiente. El corto trayecto que deben recorrer no permite la estancación de las materias ni su putrefacción, porque, además de ser limpiadas, dichas alcantarillas, con esmero y asiduidad, tienen el mínimo de comunicación con el aire exterior; pues, como sabéis, no reciben mas que parte de las aguas pluviales y no los residuos de las calles, y la circulación de las materias en dichos conductos es rápida.

París dio nombre al sistema acumulativo con la ya clásica frase de tout à l'égout; tiene una red de alcantarillado que todos conocéis, pero son tantas y tales las deficiencias que de cada día se observan, que no hace mucho tiempo se presentó al Congreso de Higiene de dicha ciudad una proposición sobre si debía ser aprobado y sostenido el alcantarillado en la forma que recorre y sanea la población. Después de varias consideraciones de que no llena las reglas de la higiene, de que no sirve los intereses agrícolas, y de que ni su construcción ni su trazado puede servir de modelo, puesto que le falta pendiente e impermeabilidad, y considerando que el agua ¡pasmense Vds.! no es suficiente para el arrastre de las materias (tiene aproximadamente París unos 200 litros por habitante y por día), y considerando, además, que está demostrado que las condiciones higiénicas y económicas son incomparablemente más favorables las de la canalización cerrada que recoje únicamente las aguas sucias y materias fécales de las casas, para ser rápidamente expelidas y poder ser después utilizadas como abono; aprobó que no debía sostenerse el actual alcantarillado.

Si nos sirven de punto de comparación, París que tiene establecido el sistema acumulativo, y Berlín, que tiene el separativo, vemos que las ventajas están, al parecer, á favor de este último.

De que es inferior el sistema acumulativo al separativo, además de lo ya manifestado, lo demuestra el solo hecho de admitirlo todo: aguas pluviales, aguas sucias, aguas de arrastre y además los desperdicios sólidos de las calles y plazas, y esto, que produce obstrucciones, es al mismo tiempo peligroso. Es peligroso, porque el funcionamiento necesita la canalización de mucho diámetro y gran pendiente, y aún teniéndola, en los aguaceros sobrevienen rebosamientos de las aguas sucias, que inundan e infectan, en los puntos bajos de la población, las calles y casas. Además, los residuos sólidos de las calles dificultan y obstruyen algunas veces el curso de la excreta, lo que hace sea más dispendioso y menos perfecta la higiene de la población. En Berlín, con su sistema separativo, como se divide la población en numerosas zonas, que evitan los largos troyectos, la excreta que se compone únicamente de las aguas sucias y materias fécales de las casas y de las
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aguas de los tejados, y dicha excreta circula por conductos cerrados del menor diámetro posible y con el mínimo de comunicación con el aire exterior, cada zona constituye un sistema, llamado radial, y la limpieza de cada sistema radial es fácil, poco costosa y oportuna porque se puede hacer siempre que se observe alguna infección en la zona.

Echada ya esta ojeada, aunque sucinta—quizás demasiado—sobre los sistemas de canalización de las aguas sucias, veamos que es lo que más conviene á nuestra ciudad.

Palma, como todos sabéis, carece de aguas canalizadas, y el alcantarillado, sea el que fuere el sistema que se adopte, sin aguas que arrastren las materias, no es factible. La canalización de las aguas sucias sin la de las aguas potables es una utopía. Son dos canalizaciones que se complementan; no es posible la una sin la otra: la de las aguas potables debe tener desagüe y este es el alcantarillado, y la de las aguas sucias debe tener quien arrastre las materias, y esto lo verifican—si el alcantarillado está debidamente construido—las aguas potables que tienen siempre por válvula de desagüe el alcantarillado. Es evidente que el sistema de expulsión por el alcantarillado necesita un gran volumen de agua, que recorriendo constantemente las alcantarillas arrastre por su fuerza mecánica los materiales en ellas contenidos, sin darles tiempo para la fermentación y descomposición, ó cuando menos retardando este fenómeno por la dilución. No puede, pues, establecerse ningún sistema de alcantarillado para el saneamiento de una población, sin aguas para el arrastre, por lo que, antes que el alcantarillado debe emprenderse la canalización de las aguas potables. Una mejora es complemento de la otra, van una y otra tan íntimamente ligadas, que no se concibe una buena red de alcantarillado sin aguas á presión. El alcantarillado es el complemento, la canalización de las aguas es lo principal. Esta debe preceder á aquélla, Canalicemos, pues, el agua que ha de abastecer á nuestra ciudad, y tendremos alcantarillado, porque éste se impondrá; sin lo primero no podemos tener lo segundo.

Habrá quien crea que tenemos en Palma alcantarillado, y es preciso que le saquemos del error.

Hay en algunas calles unas acequias conductoras de aguas sucias que, por su construcción y por lo viejo, en vez de útiles son perjudiciales, son vectores de la infección, son filtros que infectan las aguas potables; dichas acequias están construidas con materiales porosos y el enlucido interior, antes de terminado ya se ha ó desprendido ó destruído por la acción de las aguas sucias, y entonces lo que se creía era un aislador, un salvo-conducto higiénico, queda convertido, como he dicho, en filtro de infección. Recientemente se han hecho algunas cons-
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trucciones de alcantarillado; es éste de hormigón, impermeable, la construcción es buena, pero no hay plan: son alcantarillas aisladas que empalman como pueden con las viejas, y quizás cada punto de empalme sea un punto de parada donde se detienen los materiales que arrastran por la alcantarilla, y son un foco mayor de inyección hasta que abundante lluvia arrastra los materiales, y si la lluvia es muy copiosa hace que rebosen por algunos escusados los materiales contenidos en la alcantarilla.

Una alcantarilla que recibe las materias fecales y que no tiene suficiente pendiente y aguas para el arrastre, necesita muchos días para expeler dichas materias, y no es más que un vasto pozo negro. Sirve, más bien que para expeler, para favorecer la difusión de las emanaciones moféticas de dicha losa, poniéndolas en comunicación con el aire de las calles por las bocas de las limbornas, tan prodigadas. No es, pues, nuestro alcantarillado más que una extensa fosa fija, que reemplaza los antiguos pozos negros y difunde y esparce por nuestras calles esos olores estivales de que todos nos quejamos, y envueltos en ellos, gérmenes insectivos; esto y el excesivo calor de los veranos, que facilita las fermentaciones y descomposiciones putridas de los materiales aglomerados en el interior de las alcantarillas, infecta necesariamente el aire de la población por las emanaciones constantes, que se aumentan por el procedimiento seguido de dejar las limbornas en seco, tapadas para recibir las aguas pluviales, y abiertas para las emanaciones, además de la infinidad de comunicaciones de las alcantarillas por los conductos de las aguas de los tejados, que son otros tantos puntos de emanación.

Esto es lo que tenemos, ya esto—que ha dado en llamarse alcantarillado—se ha obligado á empalmar los excusados, que iban antes á los pozos negros fijos de cada casa, de modo que se ha convertido la ciudad en un vasto pozo negro, y la infección, que antes estaba limitada, se le ha dado ahora expansión; tenemos, pues, con este alcantarillado y estos empalmes mayor difusión mofética, y es mas fácil, mucho más fácil la infección y el contagio, porque hay más filtraciones moféticas, más mezcla de las aguas sucias con las potables. Hay tan poca escrupulosidad, que hay puntos en que la acequia conductora de aguas sucias pasa por encima de la que conduce el agua potable, y esto, como comprendereís, aumenta el peligro (me consta que esto sucede y, la verdad, no veo razón que lo justifique); el peligro en esta población no necesita aumento, pues son tantas las filtraciones de aguas sucias, que difícilmente es posible asegurar cuales son las acequias conductoras de agua potable que no las reciben. A esto y al exceso de emanaciones de las alcantarillas, es debido, en mi concepto, el que todos los veranos y otoños se presenten casos aislados de enfermedades infecciosas: tifus, di-
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senterías, paludismos, etc., que llegan á veces á revestir carácter semi-epidémico. Al llegar este período empieza el vecin darío á alarmarse; si arrecia la epidemia aumenta el clamoreo y se hace preciso que la autoridad tome medidas. Se dictan en consecuencia algunas, se tapan las limbornas, en las que préviamente se ha vertido un poco de cloruro de cal, las narices de los transeúntes perciben el olor y se persuaden de que se hace algo. Pasa el tiempo, con el desaparece la epidemia ó cuando menos mengua, sobrevienen las lluvias otoñales, sirven de barrido, hay una especie de baldeo, se llega al invierno, y como si nada hubiera pasado, quedan las cosas como estaban; no se ataja el mal de raíz, se contemporiza y así se suceden los años y las infecciones. Hay que cuidarse, pues, de que el subsuelo, causa de la infección, sea objeto de detallado estudio, y hacer que desaparezca la causa y con ella su efecto, la infección. Precisa, pues, mayor cuidado en que no se verifique la mezcla por filtraciones de las aguas sucias con las potables, y para ello, es obvio que únicamente la canalización de las aguas potables, y su secuela un buen sistema de saneamiento ó expulsivo de la excreta, se imponen; sino se sucederán los años y cada año tendremos la consiguiente infección, que Dios haga no llegue á revestir el carácter de una verdadera epidemia.

El destino que se da al alcantarillado de Palma, no le corresponde; no puede llenar sino á fuerza de artificios, y aún de una manera defectuosa y muy incompleta, el objeto para que ha sido construido. El alcantarillado en Palma, como base higiénica y de saneamiento, es hoy un error.

¿Qué se debe pues hacer? ¿cómo se debe expeler la excretal? De los sistemas de evacuación conocidos, ¿cuál se debe adoptar? ¿cuál llenará hoy mejor las necesidades y contribuirá más al saneamiento de la población?

Insisto en manifestar que la medida higiénica por excelencia y la primera que se debe realizar, la que es base de todo saneamiento, la que está por y sobre todos los sistemas de evacuación, es la canalización de las aguas potables; sin ésta no hay sistema de expulsión posible.

Antes, empero, de llegar á este desideratum, que no es hoy nuestro objetivo, ¿cómo debemos expeler, lo más higiénicamente posible la excreta? Hermanar la expulsión y la utilidad ha de ser siempre el bello ideal del higienista: saneamiento y utilidad ha de ser el lema. El porvenir, pues, de todo saneamiento urbano, será el del sistema que al mismo tiempo que evace de la población la excreta, realice la transformación de dicha excreta en materia de valor. Para ello será necesa-