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Bosch y Munar. Recordando la frecuencia con que, cruzados los brazos por ser inútiles ó contraproducentes los medios usuales de la farmacología, contemplamos el cuadro horripilante de la ataxia tísica, no escatimaremos importancia al hecho de que llegue á ser una afirmación de clínica terapéutica la fórmula expresiva del tema del Sr. Alvarez; de temer es, sin embargo, dados los múltiples procederes patogenéticos del delirio en enfermedad tan polimorfa y constituida por elementos tan múltiples y variados como la tifoidea, que resten las inyecciones de morfina tan sólo como un medio sujeto á especiales indicaciones; aún así, y una vez éstas bien precisadas, no dejaría de tener ciertamente muy notable importancia el medio terapéutico qué motivó la nota aludida.

El 7 de marzo ocupó la Sesión el Sr. Bosch, desarrollando el tema La influenza en los solípedos de Mallorca, asunto de valía como inducción positiva de la epidemiología regional, y nueva prueba brillantemente dada por el Sr. Bosch de lo merecida de la importancia que concede la Ciencia médica moderna á los estudios de veterinaria; no puede aquélla olvidar que á éstos debe las más positivas de sus series experimentales, y no puede olvidar que sobre dos hechos de su genuina competencia: el carbunclo y la enfermedad del gusano de seda, se basaron los primeros cimientos de la actual patología infecciosa.

El Sr. Aguiló ocupó la sesión del día 10, leyendo una nota á propósito de Un caso clínico dudosso, que en concepto del disertante debía calificarse de Erisipela naso-faringea. Los Sres. Serra, Alvarez, Jaume y Matas y Mercant discutieron detenidamente el caso, y en suma quedó la duda en pie, siquiera las más decisivas de las opiniones se inclinaron hacia el diagnóstico formulado por el disertante; precisaba bien éste las líneas características del caso clínico en estudio, pero tales juicios aclaran con dificultad la verdad de un diagnóstico,
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si es éste de los no comprendidos en el número, pequeño aún pero muy nutrido, de fecundas promesas de enfermedades diagnosticables por los procedimientos bio-químicos que han dado la verdadera expresión específica á la especificidad morbosá; así la duda quedó en pie con su eterno valor de negra pesadilla del médico práctico, sólo insensible éste á sus penosas impresiones, cuando dormita en la tranquila inconsciencia de la ignorancia; ésta diagnostica siempre y nunca se equivoca.

Las necrobiosis bacterianas fué el tema desarrollado por el Sr. Fajarnés en la sesión del día 14 de marzo, analizándolo á luz de una bibliografía numerosísima y bien escogida, que lo convirtió en un acabado índice de los estudios similares á más de clarísimo resumen de sus propios elementos. Terciaron en la discusión los Sres. Serra, Jaume y Matas, Aguiló, Mercant y Alvarez, quienes completaron bajo un punto de vista clínico el estudio del Sr. Fajarnés, surgiendo de la totalidad de la sesión, la armonía indudable, la relación de continuidad clara y patente entre el concepto de la gangrena que exponían nuestros clásicos y las nuevas clasificaciones de este proceso destructivo; armonía y relación de continuidad, que aparece casi siempre y en todos los problemas médicos, cuando se investiga y critica á la luz del juicio sereno y desapasionado que define intelectualmente el criterio clínico.

El Sr. Mercant ocupó la sesión del dia 17, desarrollando el tema Algo sobre constipación habitual prolongada en relación con las lesiones de las vías recto-urinarias, y lo hizo desplegando sus dotes de observador detenido y concienzudo, y relatando algunos casos clínicos de constipación habitual verdaderamente bizarros aún dentro de las bizarrías clínicas á que nos tiene acostumbrados. Discutieron detenidamente el notable trabajo del Sr. Mercant, los Sres. Jaume y Matas, Alvarez, Serra y Ogazón, formulándose en élla, como en la nota que la motivó, el valor diagnóstico y la importancia como elemento
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de indicación, de síndrome tan frecuente y tan dado á molestias pertinaces y complicaciones notables como la constipación habitual, característica expresiva de gran parte de la patología abdominal crónica, y casi estigma doloroso de las edades venerables. Desgraciadamente, si la fisiopatología ha aclarado mucho en lo moderno tales transtornos, no ha progresado tanto la terapéutica; y si ante enfermos de esta clase, podemos lucir mayores galas científicas que antaño, formulando diagnósticos más precisos e interpretando con mayor clarividencia ciertos síntomas, reducidos quedamos en punto á farmacología, á parecidas, ya que no iguales indicaciones que las formuladas por nuestros abuelos; valga la higiene terapéutica en su parte dietética, para que no merezcamos en este punto concreto de la clínica el dietado de estacionarios, mote el peor que pudieran aplicarnos en siglo como el actual, cuya vida científica vertiginosa ha dejado en pie una sola de las dos inercias: la del movimiento

La sesión del 21 fué ocupada por el Sr. Cerdá, relatando Un caso múltiple de delirium tremens bien observado, deducido con maestría clínica y expuesto con el estilo ameno y pulido que dentro breves instantes tendremos ocasión de gozar. Tomaron parte en la discusión los Sres. Ogazón, Jaume y Matas, Serra, Aguiló, Fajarnés y Mercant, y con ello se esbozaron los conceptos médico y social del alcoholismo, enfermedad y vicio, que si en algo puede encontrar un paliativo de su perniciosa influencia, es en su antigüedad grande, es en el haber sido eterno compañero del hombre, quizás en más íntimo contacto con él cuanto mayor haya sido el ambiente de civilización que rodeara el peligroso concubinato. Por su modo de ser, escapa realmente el alcoholismo á la Ciencia general y á la farmacología usual, y realmente es la enfermedad que, junto con sus similares, alguna de muy moderna adquisición, forma el punto común que mejor expresa la unión de la Patología moral con la Patología física, estableciendo una exacta paridad de fines,
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REVISTA BALEAR DE CIENCIAS MÉDICAS

PUBLICACIÓN DECENAL

ÓRGANO DEL COLEGIO MÉDICO-FARMACÉUTICO DE PALMA

AÑO XVI—NÚM. 9   30 MARZO 1900   TOMO XVIII—NÚM. 9

ALGUNAS
CONSIDERACIONES SOBRE LA EPIDEMIA DE GRIFFE
EN PALMA EN 1900.

POR
D. Gabriel Oliver y Mulet

Llama la atención, señores, el que las epidemias de gripe se vayan sucediendo por intervalos de algunos años con el mismo cortejo de síntomas, con idénticas formas clínicas y hasta si se quiere con la misma escala de gravedad. La que acabamos de atravesar ha sido rápida, apenas ya quedan indicios, y ha transcurrido poco más de un mes desde su comienzo.

La forma clínica que ha predominado ha sido la torácica. En general las localizaciones bronco-pulmonares han sido benignas.

Los síntomas más persistentes han sido los laríngeos; raro ha sido el enfermo que no haya tenido esa tos seca, de accesos, si no frecuentes, violentos, verdaderos accesos coquelu-

• Nota leída por su autor en la sesión celebrada el día 13 de los corrientes en el Colegio Médico-farmacéutico de Palma.
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El gatillo bayoneta será empleado también para la extracción de las raíces aisladas y de la muela del juicio del maxilar superior.

La lengua de carpa es el instrumento de elección para la avulsión del tercero de los grandes molares, ó de la muela del juicio del maxilar interior. Hemos dicho que la extremidad de su raíz estaba encorvada de delante hacia atrás, de manera que, si intentamos extraer el diente tirando hacia arriba, pasaremos grandes trabajos y probablemente no obtendremos el efecto deseado; mientras que si, valiéndonos de la lengua de carpa, intentamos hacerla girar alrededor de un eje ficticio colocado entre ella y la rama ascendente del maxilar inferior, la operación resulta mucho más fácil.

Este procedimiento es el que nosotros empleamos. Colocado el operador á la derecha, hacia atrás para el maxilar inferior lado derecho, y hacia delante para el lado izquierdo, se abarca con la mano el puño de la lengua de carpa, fijando el índice en el vástago del instrumento, y se le hunde oblicuamente de arriba abajo y de fuera á dentro, en el alveolo de la muela del juicio, tomando punto de apoyo en el diente de 12 años, cuando éste existe; después, merced á un movimiento de báscula, ejecutado teniendo fija la lengua de carpa en el alveolo, intétanse levantar el diente y extraerlo, lo cual se logra con extrema facilidad.

Luxado de esta manera el diente, no siempre se separa completamente, siendo retenido algunas veces por adherencias al tegido gingival; basta entonces cogerlo con una pinza de las de extraer raíces, y separarlo con precaución.

La muela del juicio del maxilar superior es extraída con el gatillo en forma de bayoneta. Está generalmente implantada de tal manera, que su cara triturante mira al carrillo, y no al arco inferior, tendiendo su borde externo, por lo tanto, á ulcerar dicho carrillo, lo que muy á menudo ocurre. Es de verdadero interés marcar este punto, porque es precisamente en este sentido externo y fracturando la pared externa del alveolo que debe practicarse la extracción; si intentáramos llevar el diente hacia la cara bucal nos expondríamos á fracturarlo.

El tiempo de la extracción consistente en coger el diente, es de los mas importantes; de él depende todo el éxito de la operación. Es preciso hundir los bocados del instrumento lo bastante profundamente para-coger el diente, no por su cuello, sino por la base de su ó de sus raíces; es preciso proceder á este tiempo preliminar de la extracción, lenta y metódicamente, con fuerza, con mano muy firme, pero sin sacudidas ni brusquedad. No se debe nunca temer cojer demasiado abajo el diente, pues aunque se coja un poco de reborde y se le arrastre con el diente, este es un accidente sin importancia.
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Verificado este primer tiempo, ¿cuáles son los movimientos que el operador debe dar á su gatillo?

Se comprende fácilmente que varían según en el número y forma de las raíces: si se trata de una raíz única, serán movimientos de rotación sobre el eje, y nunca movimientos de lateralidad, que podrían ocasionar la fractura de la raíz en el alveolo; si, al contrario, se trata de un diente con múltiples raíces, los movimientos deben ser de lateralidad, pues los movimientos de rotación romperían inevitablemente las raíces, dejando solamente la corona en los bocados del gatillo.

Es útil en todos los casos recordar: 1.º que la pared alveolar externa es la más delgada, la menos resistente, y la que se debe más á menudo fracturar; 2.º que debe tirarse de los dientes siguiendo la dirección en que parecen implantados y teniendo por norma el conocimiento de sus raíces; 3.º que ciertos grandes molares (principalmente el diente de 12 años del maxilar inferior), están á menudo implantados hacia el lado de la lengua, teniendo la extremidad de sus raíces dirigida hacia atrás; exigen, por lo tanto, que se les haga, como en la muela del juicio, bascular de abajo arriba y de delante atrás.

A pesar de todas las precauciones que acabamos de indicar, la fractura del diente es cosa muy posible, por experto y adiestrado que sea el operador; no se debe pasar ningún cuidado por las raíces que quedan, sobre todo si la que resta en el alveolo es relativamente corta. Recuérdese que el maxilar está en connivencia con nosotros para desembarazarse de este objeto molesto; que va poco á poco á expulsarlo hacia la encía, para lo cual se presta admirablemente la forma de embudo del alveolo, y esperad pacientemente; día llegará en que esta raíz expulsada, recubierta tan sólo por la encía, se ofrecerá por sí misma al gatillo liberador.

Hay una cosa que probablemente el cliente no os perdonará: dejar el gabinete sufriendo todavía. Hay un modo eficaz y cierto de calmarle el dolor que se le ha ocasionado fracturando su diente y dejando su pulpa al descubierto: limpiese la cavidad de los coágulos que la llenen; colóquese en el fondo, sobre la pulpa, una bolita de algodón impregnada de salol creosotado, ó mejor aún de ácido fénico; cúbrase esta bolita, por una segunda mojada en tintura de benjuí, y el enfermo abandonará de esta manera el gabinete sin ningún dolor.

No he hablado de las precauciones antisépticas que deben acompañar á las extracciones, porque me dirijo á médicos. Es evidente que los gatillos deben ser esterilizados, sea por la ebullición, sea por la acción de la llama de alcohol; que las manos deben ser completamente asepticas, y que, puesto que es imposible obtener la
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completa asepsia de la cavidad bucal del operado, será siempre muy útil hacerle enjuagar la boca antes de la operación, con agua hervida á la que se haya añadido una solución de ácido fénico, ó mejor aún de ácido tímico mentolado. De esta manera se evitará la molesta complicación, que los enfermos atribuyen á la acción del frío y le dan el nombre de fluxión—la cual cuidan por medio de vendajes algodonados—, pero que los verdaderos prácticos conocen con el nombre de infección, debida á los dedos ó á los instrumentos, y contra la cual prestan admirables resultados los gargarismos antisépticos.

Es un error demasiado generalmente extendido, el que consiste en creer que el empleo de aparatos especiales—verdadero suplicio para quien los lleva, gallina con huevos de oro, para quien los fabrica—es indispensable para el enderezamiento de las desviaciones dentarias.

Enciendo yo ahora en la profesión una antorcha sacrilega, pero debo la verdad científica á los que me harán el honor de leer estos párrafos.

Casi todas las anomalías de disposición del aparato dentario: anteversión, retroversión, lateroverisión y rotación sobre el eje, son consecuencia de la desproporción existente en ciertos individuos, entre el volumen de los dientes y el desarrollo de los arcos de los maxilares; en otros términos, el espacio que queda para los dientes llamados de reemplazo (es decir, los situados en la parte anterior del arco), entre cada diente de 6 años, es insuficiente para que estos dientes, puestos unos al lado de otros, puedan colocarse de una manera normal; por esto se les ve dirigirse adelante ó atrás ó inclinarse á izquierda ó á derecha.

Hágase desaparecer—mediante una extracción bien comprendida y en tiempo oportuno—la causa de esta desproporción entre los dientes y el maxilar, y sólo con la ayuda de la naturaleza, sin aparato de ninguna especie, y en un espacio de tiempo de algunos meses, se verá tomar á estos dientes su colocación normal, con gran sorpresa del cliente. Si, al contrario, no se toma esta indispensable precaución, que únicamente consiste en dejar sitio; es verdad que se podrá, por la fuerza de ciertos aparatos, dirigir los dientes á donde se quiera, pero en la mayor parte de los casos, al cabo de un mes de abandonar el uso del aparato, obrando constantemente la fuerza de la naturaleza, hará que el diente ocupe otra vez su primitiva posición.

Es al Dr. Pietkiewicz, dentista del Hôtel-Dieu, á quien es debido el mérito de haber—en una comunicación que dirigió á la Sociedad de Estomatología, en 1891—puesto de relieve las ventajas inmensas de este método, que, lo repetimos, en manos expertas da todos los resultados que se pueden esperar.
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La terapéutica de las anomalías de la disposición de los dientes, descansa en el conocimiento de los tres principios siguientes:

1.º Cualquiera que sea la intensidad de los aparatos y de las fuerzas puestas en juego, cualquiera que sea la duración de su aplicación, un diente desviado no volverá á tomar su posición natural, mientras no se le haya hecho espacio para ello. Si el sugeto no es muy viejo, 20 años á lo más, y si se dispone de un espacio suficiente, el diente se dejará desplazar en el sentido que nos acomode.

2.º Cuando se practica una extracción, la serie de dientes vecinos, merced á la acción de las fuerzas naturales ejercidas sobre ellos, por las presiones recíprocas de los dientes entre sí, por las continuas presiones de la lengua y de los labios, tienden á avanzar en el espesor de la substancia del maxilar, para venir á ocupar el espacio dejado libre por el diente extraído.

3.º Esto pasaría siempre así, hasta cuando se tratase de un solo diente y de un solo maxilar, si por razón del engranaje recíproco de los dientes no pudiera producirse ningún movimiento sobre el arco; pues los dientes de los cuales se quisiera obtener el desplazamiento, son retenidos por su engranaje con su antagonista.

Para comprender bien este mecanismo, estudiemos cuáles son las relaciones de los dientes en una boca normal. Los incisivos superiores cubren á los inferiores hasta un poco más de su borde, el canino superior se aloja entre el canino y el pequeño molar inferior, el primer molar superior, entre el primero y segundo pequeño molar inferior, el segundo pequeño molar superior, entre el segundo pequeño molar y el primero de los grandes molares inferiores, y así sucesivamente.

Dicho esto, quitemos á derecha é izquierda —tomando por ejemplo un caso de anomalía del arco inferior— únicamente los primeros grandes molares inferiores. ¿Qué ocurrirá? Los segundos pequeños molares inferiores intentarán un movimiento hacia atrás para ocupar el sitio del diente extraído, pero, retenidos por su engranaje con los segundos bicúspides superiores, no podrán hacerlo; y no tan sólo de este modo no habremos obtenido ningún resultado, sino que habremos abierto dos brechas en la boca del paciente, y hecho inútiles para la masticación, aquellos dientes cuya superficie triturante corresponde á los huecos.

Inútil creo decir que si obramos del mismo modo, en idéntico caso del maxilar superior, obtendremos el mismo resultado, pues los segundos bicúspides superiores se encuentran retenidos hacia atrás por el primer grande molar interior.

Pero muy diferente será el resultado de nuestra intervención si extraemos á la vez los cuatro primeros grandes molares ó dientes de seis
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años (dos de arriba y dos de abajo); los dos bicúspides superiores, no encontrando ya sus antagonistas inferiores, llenarán el espacio que detrás de ellos ha quedado vacío; los bicúspides inferiores harán inmediatamente lo mismo, y veremos muy pronto la retrocesión de toda la serie dentaria en los dos arcos maxilares. Es entonces que los desviados encuentran puesto suficiente donde colocarse, y toman la posición que debían ocupar; entonces es cuando, á beneficio de sencillísimos aparatos, insignificantes en apariencia, muy suficientes y poderosos en realidad, como son bolitas de algodón colocadas entre los dientes, cuyo tamaño aumenta cada vez que se las cambia, lo cual se hace cada dos ó tres días (principio en que está fundada la aplicación de los tallos de laminaria para la dilatación del cuello uterino), cuñas ó anillos de caucho puestos sobre dos dientes, será fácil ayudar á la naturaleza, é impulsar, favoreciéndola su obra de reparación.

El resultado que de este modo se consigue es enorme, pero esto no es todo; no tan sólo el sitio que de este modo se habrá formado, permitirá que los dientes anteriores se coloquen favorablemente, sino que con esto se evitarán al paciente los accidentes de la evolución de la muela del juicio, accidentes casi constantes en los sujetos que tienen anomalía por desproporción.

En efecto, el diente de 12 años va á dirigirse hacia adelante al encuentro del segundo premolar y á contribuir con él á llenar el espacio que ha quedado libre por la extracción del diente de 6 años, y como consecuencia de este movimiento de aquel diente hacia adelante, resulta que el espacio comprendido entre él y la rama ascendente del maxilar es mayor, y permitirá la salida de la muela del juicio en las mejores condiciones.

Hay otra afección que se encuentra casi en 60 por 100 de los casos de anomalía, por desproporción entre el volumen de los dientes y el desarrollo de los arcos dentarios: la hinchazón y la caída de las encías. Parece en este caso que el hueso es demasiado pequeño, no tan sólo para los dientes, sino también para las encías; en una palabra, parece que la causa radica únicamente en el hueso, cuyo volumen es tan pequeño, que las encías están proporcionalmente demasiado desarrolladas (dándonos la impresión de una hoja de papel delgado demasiado grande, que se hubiese querido fijar sobre una superficie curva muy pequeña). Dichas encías están hinchadas, mamelonadas, separadas del hueso; entre ellas y el diente al cual intentan acercarse, se acumulan toda clase de residuos alimenticios, tártaro, saliva, etc.

Buen abrigo y temperatura constante no favorecen la flora bucal; es la gingivitis crónica en todo su explendor, que no espera sino una
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ocasión para pasar al estado agudo, y, avanzando á la mucosa bucal, degenerar en estomatitis más ó menos grave.

La falta de cuidado, la influencia del frío, que parece despertar en este caso la virulencia de los germenes, el embarazo, el menor conato de tratamiento mercurial, como por ejemplo una inyección antiséptica en una parturienta, algunos parásitos que se quieran hacer desaparecer, hacen que aparezca con toda su fuerza la gingivo-estomatitis, gingivo-estomatitis mercurial en el último caso.

Después de la avulsión de los dientes de 6 años y del enderezamiento del arco, esta conformación de la encía desaparece rápidamente.

Pietkiewicz cita el caso de un joven sifíltico de 22 años, que tuvo que renunciar á todo tratamiento hasta el día en que la supresión de los dientes, haciendo desaparecer la anomalía dentaria y la disposición mamelonada de las encías, permitió administrarle impune y regularmente las preparaciones mercuriales. También en nuestra práctica hemos cuidado una señora, cuyas encías presentaban esta conformación por desproporción dentaria y que no podía tolerar dosis ni aún muy pequeñas de licor de Van Swieten.

Es, pues, considerado bajo todos sus puntos de vista, hacer un verdadero servicio al enfermo, el extraerle en este caso sus cuatro dientes de 6 años.

¿A qué edad es preciso hacerlo?

Entre los 12 y 14 años es cuando se debe operar, pudiendo empero obrar también de los 18 á los 20. Es preciso esperar que el diente de 12 años haya aparecido de tal manera, que presente con su antagonista un punto de apoyo suficiente para impedir á los incisivos inferiores el que choquen contra el talón de los superiores, lo que daría como consecuencia la separación de los mismos en forma de abanico, lo cual sería de un efecto deplorable bajo el punto de vista estético.

Hé aquí, en resumen, cuáles son las ventajas de este método:

1.º Corrección completa y espontánea de los arcos;
2.º Integridad absoluta de toda la parte anterior de los dientes;
3.º Conservación de la línea media;
4.º Conservación de las relaciones normales reciprocas entre los dos arcos dentarios;
5.º Supresión de los dientes destinados casi inevitablemente á la caries;
6.º Supresión de los accidentes de la aparición de la muela del juicio; y
7.º Desaparición de las afecciones gingivales á las cuales el sujeto está expuesto.