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Las consideraciones patogénicas que preceden, permiten seamos más breves en la etiología.

Las metrorragias son favorecidas por las afecciones cardíacas que ocasionan cierta dificultad circulatoria sin llegar á un estado grave de asistolia; las observaremos, pues, con mucha más frecuencia en el curso de las afecciones mitrales que en el de las lesiones aórticas.

En éstas se observan signos de anemia arterial, y el éxtasis venoso no se manifiesta hasta que el miocardio ó la válvula mitral han cedido. Apenas puedo creer que sobrevengan rezumamientos uterinos—como se ha dicho—bajo la influencia única de la hipertrofia del ventrículo izquierdo, en una insuficiencia aórtica. Cuando una enfermedad de la aorta ó de su orificio sigmoideo se acompaña de pérdidas uterinas, antes de afirmar una relación de causa á efecto, es preciso asegurarse si estas pérdidas pueden ser debidas á una arterio-esclerosis generalizada; de lo contrario, la amenorrea es algunas veces muy precoz. Las metrorragias señaladas en la angustia aórtica congénita, se refieren á casos de hemofilia, en las que la estrechez arterial no representa más que un papel secundario.

Son las afecciones mitrales las que provocan generalmente las metrorragias. La estrechez mitral simple—de la adolescencia, de la evolución, etc.—es al parecer la afección valvular que altera la menstruación con más facilidad; su acción congestiva predominante nos explica la razón, así como su intervención desde el principio de la vida genitál, en la época de la pubertad.

La estrechez simple adquirida es bastante rara, mientras que la estrechez con insuficiencia, enfermedad mitral completa, y la insuficiencia simple presiden la aparición de cierto número de pérdidas. En fin, conviene insistir en los casos en los que una enfermedad mitral, aunque sea ligera, complica una lesión aórtica.

En las afecciones orgánicas del corazón derecho no he observado las complicaciones metrorrágicas citadas por los autores, ni las he comprobado yo mismo; según Constantino Paul 'las reglas son regulares sin ser muy copiosas'. De estas afecciones, la única frecuente en clínica, la estrechez pulmonar, presenta una fisiología patológica particular: «Un fenómeno —dicen Potain y Rendu —que corresponde á la estrechez pulmonar, es la falta de edema en las piernas y de los signos da éxtasis venosa periférica, en una época en que no es posible dejar de reconocer una afección de corazón..... La regularidad del ritmo cardíaco se contiene casi todo el tiempo..... no se observa ni irregularidad
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en los latidos..... ni los caracteres de la incoordinación tan especial en las afecciones mitrales». Además, cuando el ventrículo derecho languidece, sobrevienen alteraciones profundas de la hematosis, que conducen más naturalmente á la amenorrea; y por último, mueren las enfermas generalmente jóvenes, á los 20 ó 25 años. En general, también en la cianosis ó enfermedad azul —como ya he dicho antes—la pubertad es tardía, las funciones dificultosas y la menstruación se resiente del estado de infantilismo. Quizás todas estas razones combinadas expliquen la falta de metrorragias.

Sucede, según muchos autores, que la dificultad del corazón derecho, luchando contra un pulmón enfermo, produce en el aparato genital un éxtasis seguido de pérdidas sanguíneas; esta es la opinión de Gendrin, de Gouraud, y de Scanzoni. Esto es muy posible, en efecto, mientras que el organismo no peligre y que la fuerza del molimen catamenial (Gouraud) no haya disminuído, que el enfisema, las bronquitis, predispongan á las metrorragias, sobre todo, si la paciente sufre metritis crónica, por ejemplo; pero es una concepción puramente teórica el colocar en esta etiología, como Scanzoni, «la infiltración pneumónica ó tuberculosa de los pulmones».

El Dr. Huchard ha sido el primero que ha descrito las metrorragias consecutivas á la hipertensión arterial; es preciso conocerlas, porque son indiscutibles en la época de la menopausia, época en que se manifiestan los efectos de la arterio-esclerosis.

Más recientemente, el Dr. Reinicke, que asiste á la clínica de Dresde, incrimina la degeneración esclerosa de las arterias uterinas, no solamente en sus gruesas ramas, sino también en sus finas ramificaciones, que se vuelven incapaces de contraerse y dejan eternizarse el flujo menstrual. He observado yo pérdidas uterinas después de la menopausia, en casos en que una degeneración de las arterias me ha parecido la causa más verosímil, y ciertas metrorragias atribuidas hasta aquí á la nefritis granulosa, deben sin duda ser imputadas á la misma causa.

¿La hipertensión arterial juega papel en el momento de la pubertad? Es esta una cuestión que necesita-nuevos datos y nuevos trabajos

La acción de las cardiopatías en la matriz, está ayudada, no solamente—como ya hemos dicho—por una lesión uterina ó peri-uterina, sino también por la coexistencia de una enfermedad que puede por sí sola ir acompañada de metrorragias: la constipación, las hemorroides, la enteroptosis, las afecciones del hígado, etc.
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IV

Les metrorragias de origen cardiaco han sido señaladas en todas las edades de la vida; ciertas observaciones no dejan, sin embargo, de causar asombro. No es raro, según Scanzoni, ver hemorragias uterinas no acompañadas de fenómenos de ovulación—y que, por consiguiente, no constituyen un verdadero flujo menstrual—sobrevenir en niñas á consecuencia de la dificultad circulatoria que producen en los órganos abdominales las afecciones del pulmón y del corazón, pudiendo excluir toda idea de pubertad precoz. A pesar de la autoridad de Scanzoni, me cuesta trabajo el creer que semejantes accidentes no sean, no solamente raros, sino muy raros. Nada análogo ha sido referido por otros autores, y puede uno preguntar si ha habido error de interpretación.

Además, con la pubertad, la influencia de una enfermedad del corazón se hace más temible, y las alteraciones precoces de la menstruación son algunas veces los primeros síntomas que llaman la atención de una afección valvular, desconocida hasta entonces; con frecuencia, pero no de una manera exclusiva, se trata de una afección mitral. La aparición de las primeras reglas es difícil, su reaparición irregular las precipita ó las retarda; se establecen pues los menstruos mal: á un período casi normal y aún pobre en sangre, sucede el mes siguiente un flujo muy abundante, que toma en los meses siguientes el carácter de grandes pérdidas, persistiendo en su terminación una leucorrea tenaz y exagerada, tan frecuente en la pubertad. Fenómenos dolorosos de dismenorrea uterina y ovárica agravan la situación, porque si el ovario no es el único ó el principal factor de las hemorragias, no deja de sufrir también la acción del corazón, del que se resiente sin duda á la vez el útero. Lawson Tait ha descrito con el nombre de hiperemia ovárica, un estado que se manifiesta por el dolor y las metrorragias; en la menstruación de las cardíacas, hay un estado complejo de hiperemia ovárica y uterina.

Estos accidentes de la pubertad comprometen algunas veces toda la vida genital: las reglas son difíciles y profusas, las pérdidas repetidas, los sufrimientos fatigan la joven que, dificultada en su desarrollo, se debilita y tiene una apariencia anémica; más tarde queda estéril, ó si la fecundación se cumple el desarrollo del feto es deficiente (Duroziez). Pero no debemos exagerar estas consideraciones funestas; numerosas jóvenes llevan bien una lesión cardíaca sin la menor alteración por parte del aparato sexual, ó todo lo mas con manifestaciones transitorias y bastante leves para no hacer precarias las funciones útero-ováricas.
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Cuando una endocarditis, ó su consecuencia una alteración valvular, debutan y evolucionan más ó menos tiempo después de la pubertad, en una mujer cuya menstruación está bien establecida, los accidentes uterinos se presentan de diversas maneras. Ya el reumatismo ó la infección causal apenas curadas, con las palpitaciones muy precoces, con las primeras irregularidades de los latidos cardíacos, empiezan los transtornos menstruales; de pronto la duración de las reglas se prolonga, se vuelven más abundantes, más dolorosas. He tenido ocasión de observar un notable ejemplo en la Pitié—en el servicio de A. Petit—en una afección mitral de origen varioloso. Otras veces, la afección del corazón duerme durante largo tiempo, sin manifestarse por ningún signo; sobreviene luego una ligera dificultad respiratoria después de una marcha ó de grandes esfuerzos, algunas irregularidades del pulso, se comprueba un soplo, y mucho más tarde, sin ninguna causa, una metrorragia. Un autor inglés, Nigel Stark, dice «que de todos los fenómenos que resultan de una circulación desequilibrada, la metrorragia es con frecuencia uno de los más evidentes y de los más peligrosos».

En fin, en ciertos casos las pérdidas uterinas nos ponen sobre la pista de una cardiopatía, cuyas otras manifestaciones clínicas habían pasado desapercibidas hasta entonces. Hay enfermas, que durante meses y años soportan muy bien una lesión valvular sin ningún transtorno en la matriz, cuando aparece una metrorragia por influencia de una causa intercurrente: consecuencias del parto (las reglas, normales antes, persisten con una abundancia inquietante), fatiga, exceso de trabajo, excesos de toda clase. Nigel Stark insiste en los efectos de la estación de pie prolongada, en los de la fluxión hemorroidal, la constipación tenaz, manifestaciones de enteritis moco-membranosa, etc., y en la de todas las causas de la llamada plétora abdominal.

Lo más ordinario—como dice Constantino Paul—es que las reglas tengan retornos periódicos más cortos: la cantidad de sangre perdida toma proporciones crecientes, su profusión se hace extrema, si bien que en los casos graves—raros por fortuna—las épocas menstruales acaban por tocarse y confundirse.

He visto en la Caridad, en la sala del Dr. Gouraud, una mujer mitral que hacía dos años estaba atacada al mismo tiempo de palpitaciones, de ahogos, y de metrorragias; pretendía era de mucho andar y se la obligó á guardar cama unos dos meses por una hemorragia que no se cohibía. Generalmente la sangre es roja, de color franco, y su emisión va acompañada de coágulos durante los primeros días; después ó á la terminación de las pérdidas sanguíneas, puede persistir un flujo seroso.
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Los sufrimientos que acompañan la hemorragia son muy variables: ya acusan las enfermas una simple pesadez en el bajo vientre, ya las reglas son anunciadas con algunos días de antipación por un dolor muy vivo, que calma en el momento de aparecer el menstruo. Esta dismenorrea congestiva, bastante frecuente, es susceptible, según Gouraud, de provocar una neuralgia lumbo-abdominal más ó menos marcada. Sometida al reposo, á un tratamiento racional, la paciente ve mejorar su estado, vuelve á sus ocupaciones, pero vienen después recaídas, unas insignificantes y otras más serias. Después de numerosas peripecias, llega á la menopausia ó á la asistolia, pasando por fases de buena salud, de amenorrea, de hemorragias que alternan y cesan á medida que evoluciona la cardiopatía. Con frecuencia también, una afección uterina concomitante (metritis crónica, fibroma, flegmasia) ocasionan en el periodo inter-menstrual verdaderas metrorragias, tanto más tenaces cuanto más sufren la acción del corazón; el útero grueso, pesado, que sangra al menor contacto, se convierte entonces en un útero cardíaco.

Según algunos autores, un flujo uterino abundante sin ser excesivo, tendrá en ciertas circunstancias una acción más bien favorable. Para Peter, las pérdidas uterinas, como las hemorroides y las epistaxis, juegan algunas veces el papel de crisis, ó mejor de descarga de la circulación. Esta es también la opinión de J. Nigel Stark: «Hay casos—dice—en que la hemorragia es provechosa, puesto que previene la congestión de otros órganos, y el utero, disminuyendo la tensión vascular, obra como una válvula de seguridad».

«La menopausia—escribe Duroziez—es precoz en las mujeres mitrales, tardía en las aórticas», Admitiendo la estadística de Duroziez y sus conclusiones, me parece, para explicar esta regla, que se puede invocar también la amenorrea de la asistolia permanente (menopausia precoz), más precoz en las mitrales, y por otra parte, la aparición en la menopausia de la arterio-esclerosis (menorragias tardías) que entran en gran parte en la etiología de las afecciones aórticas. La arterio-esclerosis afecta el corazón, pero se manifiesta también en las arterias uterinas. De esto se deduce que hay dos clases de metrorragias muy importantes de conocer, porque este el momento crítico en que la mujer está atemorizada por una pérdida que significa siempre para ella, un tumor maligno ó una afección grave. Estas metrorragias se diferencian, al parecer, de las precedentes, en que generalmente recidivan con menos periodicidad; su aparición súbita puede ser objeto de una cuestión de diagnóstico diferencial, y es preciso no olvidar que dichas hemorragias agravan una afección uterina concomitante.
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Después de la menopausia se ven, á una edad adelantada, sobrevivir pérdidas uterinas que nada las explica: en medio de una etiología compleja, algunas de estas pérdidas revelan la artero-esclerosis, y en una mujer de más de 70 años, miocardiaca y albuminúrica, he creído poder pensar en esta hipótesis, vista la falta de toda lesión uterina; la paciente murió dos años después, sin haberse presentado nuevos accidentes uterinos.

Cuando se comprueba una lesión valvular, sea cual fuere su origen, la influencia del corazón es más verosímil.

Por todas partes se encuentra citada la observación referida por Aran y Scanzoni: Una mujer de 64 años, después de una especie de menopausia que duró de los 48 á 52 años, presentó un flujo sanguíneo, que repetía cada tres ó cuatro semanas y que duró hasta la muerte. Esta mujer padecía una estenosis con insuficiencia mitrales. La autopsia comprobó las alteraciones circulatorias que las lesiones cardíacas habían ocasionado en el sistema de la vena cava inferior, y estas alteraciones eran la única causa de la hemorragia, porque los ovarios estaban atrofiados y no presentaban ningún indicio de maduración reciente de un óvulo; el útero estaba engrosado y la mucosa congestionada.

Este ejemplo está muy lejos de ser único: conozco y he observado muchos otros.

V

El diagnóstico de las metrorragias de origen cardiaco no ofrece grandes dificultades. Todo estriba en pensar y explorar si la acción del corazón interviene ó no en la génesis de las pérdidas sanguíneas que salen por un útero sano; y también cuando la matriz y sus anexos están enfermos, en averiguar si la hemorragia está entretenida ó exagerada por una lesión valvular. Sin embargo, se han descrito cardiopatías, asistolias de origen útero-ovárico, que el estudio de los síntomas y de los conmemorativos evitará confundir con un útero cardíaco. Con las metrorragias aparecen también otras complicaciones, cuyas relaciones con la causa primaria es preciso conocer. Entre estos accidentes favorecidos por la congestión prolongada, me limitaré á indicar el catarro uterino—ya señalado por Aran—, la metritis crónica, la infección del útero y de sus anexos, las desviaciones; las reglas suplementarias ó desviadas, sobre todo por los pulmones, no son raras. En fin, es preciso no olvidar los peligros de una preñez intercurrente.
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V1

Todas estas consideraciones, lejos de ser puramente teóricas, tienen importancia bajo el punto de vista de las indicaciones terapéuticas. A pesar de una intervención operatoria, al parecer racional, vemos metrorragias repetir, ó no ganar más que una mejora momentánea, incompleta, después de un raspado, por ejemplo, que ó bien es ineficaz ó cuando menos insuficiente. En estos casos hay, además del útero, otro órgano enfermo, que es en gran parte la causa que acasiona las pérdidas: este órgano es el corazón; en estos casos, para el tratamiento debemos preocuparnos tanto del estado de este órgano como del de la matriz.

No debemos esperar la curación en el sentido estricto de la palabra (Nigel Stark), y la mujer está expuesta á recidivas; pero podemos atenuar los accidentes y calmar los dolores. La enferma guardará cama y tendrá la mayor inmovilidad posible; tomará, para desembarazar el intestino, algunos purgantes ligeros. Howship Dickinson, de Dublin, que le chocó la coexistencia de un soplo diastólico cardiaco, ensayó la digital contra una metrorragia en una mujer cuyo útero estaba sano; la metrorragia cesó. Dickinson aconseja la digital á grandes dosis, 15 á 30 gramos; Rousseau y Laségne se limitan á dar 8 gramos de hojas (Fonsagrives). He visto á Gallard prescribir con éxito 30 á 50 gramos de hojas de digital en infusión; se puede combinar, en dosis más débiles, la digital con el cornezuelo y el sulfato de quinina; se ha preconizado también la nuez vómica y el estrofanto. Huchard prescribe juiciosamente el opio y los sedantes cuando los accidentes revelan hipertensión arterial. En previsión de complicaciones, siempre á temer, es preciso recomendar el reposo tan luego se manifiestan pesadez en el bajo vientre y dolores que anuncian la presentación de las reglas. Si una afección uterina concomitante obliga una intervención operatoria, la curación corre el riesgo de no ser definitiva, y el tratamiento quirúrgico no habrá sido más que paliativo.
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REVISTA CRÍTICA-BIBLIOGRÁFICA

I. = La Diphtérie et la serum antidiphtérique, par le Dr. Jules Robert (XIIe Congres international de Médecine de Moscou, 19-26 août 1897). Madrid.
II. = Algunas pequeñas modificaciones á las cánulas de traqueotomía., por el Dr. Don Ricardo Botey. Barcelona, 1899.

I

La nota del Dr. D. Julio Robert, no por ser corta deja de ser muy importante. Sin empeñarse en emular á los entusiastas ó convencer á los detractores del suero antidistérico, demuestra que los resultados obtenidos en Madrid por tal medio terapéutico, han sido maravillosos. En apoyo de esta aseveración presenta una estadística de las defunciones por difteria antes y después del empleo del método de Roux, trazando una gráfica ó tabla que comprende desde el año 1879 al 96.

Después de extenderse en interesantes consideraciones de lo que ha podido observar el autor personalmente, por lo que ataña á Madrid, respecto á sueroterapia antidistérica, termina, á guisa de corolario, con las siguientes conclusiones:

1.a El suero Roux es un remedio tan heroico como inofensivo.
2.a Todo médico cuidadoso de sus enfermos debe usarlo sin titubear en casos de duda ó sospechosos.
3.a No perder tiempo en hacer el diagnóstico bacterioscópico antes de practicar la inyección curativa.
4.a Con el empleo de este medio, ya nunca mas la capital de España ofrecerá una curva de mortalidad por difteria, tan elevada como la expuesta.

II

Sin pretensiones de ninguna índole y sin prurito de innovación, ha modificado poco á poco —dice el ilustrado laringólogo catalán— las cánulas ordinarias de traqueotomía, á medida que su hoy ya vasta experiencia le ha puesto de manifiesto los defectos ó imperfecciones de las de uso corriente. Dice que las cánulas curvas usadas en la actualidad,
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inamovible, sin algodón y solamente una tira de gasa endurecida no sé con que solución.

Dos días después del incidente fuí llamado por los padres, que estaban ansiosos por el lloriqueo y alta temperatura del hijo. Quitado el vendaje, pude observar una viva inflamación del pie y extremo inferior de la pierna derecha, efecto de la contusión y sostenida ó mejor aún aumentada por el roce con un cuerpo como era la gasa en estas condiciones; el pulso era frecuente, temperatura 39°5, vías respiratorias libres, ligero estado saburral de las vías digestivas y no se percibía aumento de volumen de las glándulas internas, bazo é hígado. Le prescribí al interior una poción con resorcina, y exteriormente unos fomentos con agua bórica.

El día siguiente pude observar que la inflamación había ganado terreno por la parte superior, llegando ya hasta la rodilla, mientras tanto había desaparecido del pie; ocupaba toda la pierna, en la que se veían alguna que otra vesícula; seguía el pulso frecuente, alta fiebre y aumentado el estado saburral, por lo que le hice administrar un laxante (járbabe de achicorias compuesto), continuando con los fomentos, cuidando de que estos rebasasen la inflamación.

El tercer día la fiebre y pulso no habían variado; el laxante había producido su efecto, y la erisipela rebasaba la rodilla. Cambié el agua bólica por la glicerina boricada, y al interior agua de cebada edulcorada á pasto.

En los días cuarto y quinto continuaba la inflamación su marcha invasora, comprendiendo ya desde la parte media de la pierna hasta medio muslo, quedando la piel del pie y extremo inferior de la pierna que habían sido invadidos, en estado completamente normal. Para ver si podía detener el avance, empleé como tópico la solución acuosa de sublimado al uno por dos mil, ya que no podía disponer de suero anti-estreptocócico, del cual, dicho sea de paso, he tenido ocasión de observar sus buenos efectos en infecciones de igual naturaleza, de donde infiero que su aplicación hubiera satisfecho mis propósitos.
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tienen el inconveniente de serlo en toda su longitud. Otro escollo que hay que evitar en lo posible, es que dichos tubos puedan herir por su extremo interno la pared anterior de la tráquea. Después de repetidos ensayos en el cadáver y comprobaciones en el vivo, adulto, mujer y niño, ha reducido Botev la escala de cánulas á tan sólo cuatro números: número 1, para niños de 1 á 4 años; número 2, para niños de 4 á 10 años; número 3, para adolescentes de 10 á 15 años y mujeres; y número 4 para adultos.

Sería por demás extenso exponer en detalle las modificaciones y variantes que ha introducido el autor en el mentado aparato, pero si debo manifestar, y es su mejor encomio, que sus medidas, distancias y proporciones son adecuadas rigurosamente á la región anatómica normal, resultando que el que las ensaye «las ha de considerar, no tan sólo buenas, sino casi insustituibles por la inocuidad de las mismas y la tranquila seguridad en que dejan, en todas las ocasiones y circunstancias, al operador y al enfermo, luego de haber sido ejecutada la traqueotomía».

Convencido sin duda, el Dr. Botev, de que los grabados constituyen el complemento de toda exposición, ha ilustrado su interesante trabajo con profusión de figuras originales, ejecutadas de conformidad con sus propias indicaciones.

Pedro J. Matas

NOTAS CIENTÍFICAS

Nuevos parásitos

El Sr. Lebranc, de Lyon, ha dado cuenta en la Sociedad de Biología—sesión del 17 febrero de 1900—de haber observado cuatro casos de «ictericia infecciosa del perro», en los que ha encontrado un parásito particular: el peroplasma canis, y dice que es probable que estos hematozoarios desempeñen un papel activo importante, si no exclusivo, en la patogenia de esta enfermedad.