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dirigir una comunicación á la Sociedad médica de los hospitales (25 mayo de 1896). En la misma sesión, el Dr. Hayem aprobó en su totalidad las conclusiones del Dr. Mathieu, que «con justa razón llamó la atención, por tratar un punto poco conocido de patología digestiva».

En diciembre de 1896, J. Fontet hizo en Burdeos su tesis inaugural sobre este punto y relató una nueva observación bastante incompleta.

El 10 de marzo de 1897, el Dr. Dieulafoy refiere algunos casos observados en su clientela particular, y pone la cuestión en su verdadero terreno; sus lecciones clínicas del Hotel Dieu, del año escolar 1896-97, contienen una magistral sobre «la litiasis intestinal y la entero-colitis calculosa».

Las observaciones inglesas de Sheridan Delépine, Shattock, Ord y Jones merecen especial mención, porque, aunque incompletas, contienen análisis útiles. Refieren, es verdad, casos de pseudo litiasis, más bien que de litiasis verdadera.

Recientemente, en una Revista general muy documentada sobre la enteritis moco-membranosa, el Dr. Langenhagen estudia las relaciones de esta afección con la litiasis intestinal, cuestión ya tratada por los autores precedentes, y más recientemente por el Dr. Vouzelle.

La tesis del Chevallier es el primer trabajo completo sobre este asunto. Refiere, además, una nueva observación que el Dr. Dalché ha tenido á bien comunicarnos.

II.—SÍNTOMAS.—Nunca la litiasis intestinal empieza de una manera súbita; va siempre precedida de afecciones del tubo digestivo, siendo la más frecuente la enteritis moco-membranosa. Todas las observaciones tomadas detalladamente á la cabecera del enfermo, y no escritas de memoria, relatan esta afección entre los antecedentes. Los dos casos de Mathieu fueron consecutivos á crisis de enteritis moco-membranosa; lo mismo sucedió en las observaciones de Mongour, Oddo, Jones, Dieulafoy, Dalché, Chevalier y Trouchaud. El Dr. Langenhagen ha visto 10 veces la litiasis intestinal en enfermos afectos de esta enteritis.

Resulta, pues, que el principio de la litiasis intestinal es muy difícil de precisar; se pierde en la sintomatología de la colitis. Es el médico que por casualidad, al examinar las deposiciones descubre las arenas. Algunas veces el mismo individuo se da cuenta del estado anormal de sus deposiciones: «siente una sensación, del paso á través del ano, de una gran cantidad de tierra» (Oddo), ó bien, después de la defecación siente «la sensación de tierra en el ano» (Trouchaud).

Es sabido que la litiasis intestinal está ya constituida hace bastante
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tiempo cuando se descubren las arenillas en las deposiciones, por lo que es sumamente difícil remontarnos exactamente á la fecha del principio de la afección. Sin embargo, opinamos que la litiasis intestinal debe ser sospechada siempre que en el curso de la colitis membranosa, aparecen grandes crisis intestinales dolorosas.

Fonet considera el cólico intestinal como la expresión sintomática de la enteritis moco-membranosa y no de la litiasis intestinal; pero se puede sostener la opinión contraria siempre y cuando la entero-colitis moco membranosa se complica de litiasis intestinal yendo acompañada de estos accesos dolorosos y paroxísticos que se observan en la enteritis glerosa.

Esta suposición está basada en el hecho de que, en la mayoría de las observaciones actualmente conocidas, es la intensidad de los fenómenos dolorosos que ha llamado la atención del médico hacia el intestino y le ha obligado á examinar las deposiciones.

Además, estos fenómenos paroxísticos dolorosos son inconstantes y pueden depender de otras causas: cólico hepático, nefrítico, pancreáti co; así es que á pesar de este síntoma denunciador, no se descubren las arenas sino accidentalmente.

Por lo demás, no se ha dado hasta hoy explicación de las crisis dolorosas de la colitis membranosa, siendo como es muy sencilla y plausible; tanto más cuanto hay analogía completa entre estos accidentes del tubo intestinal, y los de otros conductos del organismo: canal cólédoco, ureteres, etc. La pielonefritis no va acompañada de fenómenos doloros paroxísticos mientras se trate de pielonefritis esencial sin complicaciones, pero si se forman cálculos fosfóricos secundarios, se vuelve inmediatamente dolorosa con paroxismos, con cólicos nefríticos.

¿Cómo se explica, pues, que la arena pueda ser expulsada sin dolor en ciertas circunstancias? Es preciso distinguir los casos: 1.º ó la arena es expulsada en pequeña cantidad y, por consiguiente, no es capaz de irritar lo suficiente el intestino para producir el síndrome cólico, 2.º ó la arena es expelida en mucha abundancia, distendiendo el intestino y necesitando violentas contracciones peristálticas para ser expulsada.

Esto no es un punto de vista teórico; la observación de Oddo lo demuestra. Las crisis de su enferma eran dolorosísimas; terminaban por la emisión de una «enorme cantidad de arena» con la que se podían llenar algunas vasos. Y Oddo añade: «en el intervalo de las crisis, la enferma experimentaba con frecuencia la sensación de expulsión de tierra, pero en mucha menos cantidad».

Se puede resumir, diciendo que la arena es expulsada de dos maneras: en pequeñas cantidades ó en grandes masas.
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En el primer caso la expulsión no es dolorosa: el paso por el ano despierta únicamente una sensación anormal de evacuación de materiales sólidos, arenas; en el segundo se manifiesta por verdaderas crisis de cólicos extremadamente intensos, algunas veces atroces.

Estos cólicos son comparables á los cólicos hepáticos y á los nefríticos, y merecen ser colocados á su lado en el cuadro semeiológico. Así, pues, pueden ser llamados—como dice Dieulafoy—cólicos intestinales litiásicos. La palabra cólico intestinal sería suficiente, pero no indica exactamente la patogenia del síndrome.

Cólico intestinal litiásico.—Con frecuencia se trata de una mujer de mediana edad, neurasténica, de constipación habitual y sujeta á expulsiones intestinales glerosas. A consecuencia de un régimen vegetal más abundantes, después de un período de constipación mas largo, sobreviene la crisis súbitamente, y en el espacio de algunos minutos llega á su paroxismo (Oddo).

Hay intensos dolores, que ocupan todo el abdomen sin localización precisa; algunas veces hay máximo doloroso en el epigastro, en la región cecal, en la fosa ilíaca izquierda ó en el trayecto del colon descendente. Las irradiaciones más allá del abdomen son extremadamente raras; no hay, como en el cólico hepático, irradiaciones ascendentes, ó, como en el cólico nefrítico, irradiaciones descendentes.

Pero—como hace notar el Dr. Dieulafoy—la crisis dolorosa no empieza siempre tan bruscamente, «va con frecuencia precedida de una sensación de laxitud, de malestar, de fatiga, de irritación y de timpanismo abdominal». El timpanismo es—según dicho profesor—uno de los signos precursores del cólico intestinal litiásico; sin embargo debemos hacer constar que este síntoma es frecuente en la enteritis moco-membranosa, aunque no vaya acompañada de crisis dolorosa.

Estos fenómenos dolorosos son con frecuencia bastante intensos, hasta llegar á arrancar gritos á los enfermos. Entonces van acompañados de síntomas generales, vómitos mucosos ó biliosos, algunas veces sanguinolentos, hipo, desfallecimientos, sensaciones vertiginosas. La crisis así constituida puede durar algunos minutos, una hora, un día, ó muchos días, con calmas intermedias. La crisis cesa súbitamente por la evacuación de una cantidad considerable de arena, mezclada ó no de cálculos, acompañados de escibalos que testimonian la constipación anterior; es un verdadero transtorno intestinal, análogo en su marcha a los que se observan á consecuencia de crisis de retención de pionefrosis, ó de hidronefrosis. El alivio es inmediato y el enfermo experimenta una calma temporal.

Los dolores reaparecen después de un nuevo período de constipa-
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ción; algunas veces á consecuencia de una sacudida. La enferma de Oddo no podía dar un paseo algo largo en carruaje ni hacer un viaje largo en ferrocarril sin experimentar una crisis. Oddo opina que la arena acumulada en una porción del intestino, que puede ser el ciego, es movilizada por las sacudidas repetidas del vehículo.

Durante las crisis, el abdomen esta meteorizado y sensible á la presión, pero no hay exceso de sensibilidad, como en la peritonitis ó la apendicitis. El ciego (Oddo, Dieulafoy, Dalché y Chevalier), el hipocondrio derecho (Mathieu), el colon ascendente, el epigastro (Trouchaud) la Sílica (Mathieu, Dieulafoy) son más especialmente el sitio de esta sensibilidad á la presión y pueden presentar pastosidad. Esta pastosidad demuestra claramente la permanencia de las arenas en las diversas regiones del intestino grueso, y con cierta frecuencia al nivel del ciego.

Las irradiaciones dolorosas que siguen al colon transverso (Dalché y Chevalier) se explican por el éxtasis en el conducto, y esta estagnación se comprende fácilmente si se recuerda la frecuencia de la enterophtosis (Dalché y Chevalier) en la enteritis moco-membranosa, enterophtosis cuya consecuencia ordinaria es doblar en ángulo el colon, obliterando la luz del mismo. Además de este doblamiento, los espasmos parciales de las túnicas musculares son suficientes para extrangular las colecciones alvinas arenosas y retenerlas en los puntos limitados del trayecto del intestino grueso. Es este mismo espasmo, esta cuerda cólica transversa acompañada de dilatación retro-cecal, que favorece el éxtasis en el ciego paralizado.

En el intervalo de las crisis, se encuentran los síntomas ordinarios de la enteritis moco-membranosa, pero nada que indique de una manera especial la litiasis intestinal. Es preciso, sin embargo, señalar la dilatación cecal observada en ciertos casos, dilatación sin pastosidad, que parece indicar la distensión anterior por la acumulación de arenas.

Las concreciones intestinales. — Es fácil procurarse muestras recogiendo diariamente las deposiciones de los enfermos, pero será necesario pasarlas por un tamiz. Dichas concreciones se presentan en forma de arena, de tierra y de cálculos.

La arena es de color negruzco ó amarillento, muy variable en cantidad, pudiendo ser muy considerable. Examinada al microscopio, presenta con frecuencia, además de los granos minerales, formas cristalinas (fosfatos amónico-magnésicos lo más frecuente) y despojos vegetales.

Las tierras son en general bastante semejantes á granos de pimienta (Mathieu, Jones).
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Los cálculos pueden ser del volumen de un huevo de paloma y aún de un huevo de gallina (Hus y Mosander); raras veces están formados de capas concéntricas, como los cálculos biliares. Algunos están formados por granos análogos á las de grava, y unidos unos á otros por masa fecal. Son generalmente fríables; su color es negruzco.

Como se ve, sus caracteres macroscópicos son casi suficientes para distinguirlos de las concreciones biliares. El análisis químico revela todavía diferencias más esenciales; la arena, la tierra, los cálculos están invariablemente formados por dos elementos: uno orgánico, de naturaleza estercorácea, y un elemento inorgánico, representado principalmente por las sales de cal y de magnesia, con vestigios de sílice y de cloruros. No contienen nunca colesterina, como los cálculos y las arenas biliares; y al contrario, los cálculos y arenas biliares no contienen nunca materia orgánica de origen estercoráceo (Dieulafoy). Es, pues, siempre posible distinguir el diferente origen de estos dos órdenes de concreciones. «Se podrá, sin embargo, hallar cálculos mixtos, que contengan á la vez colesterina, sales de cal y materias orgánicas estercoráceas; pero en semejantes casos se tratará de arenas ó cálculos que han tenido su origen en la vesícula biliar y se han adherido después, en su migración por el canal intestinal, las materias orgánicas de origen estercoráceo (Dieulafoy)». El Dr. Dieulafoy cita el ejemplo de un enfermo que estaba afecto al mismo tiempo de las dos litiasis, y en el cual era posible distinguir claramente lo que correspondía á la una y á la otra.

La composición de las concreciones intestinales es casi constante. La materia orgánica es la que varía en proporciones bastante notables, lo que se explica por la mayor ó menor abundancia de las materias fécales adheridas á las concreciones. Transcribimos dos análisis publicados por A. Mathieu:

Primera observación: arena en granos irregulares amarilla ó marrón-negra (Mathieu y Richaud) de \( \frac{1}{4} \) á \( \frac{1}{2} \) milímetro de diámetro:

    Materias orgánicas
    30,800

    Fosfato tricálcico
    64,206

    Carbonato de cal
    3,418

    Materias minerales diversas
    1,576

Segunda observación (Mathieu y Richaud); granos voluminosos, aspecto de pimienta blanca triturada y aglomerada:

    Materias orgánicas
    45'60

    Fosfatos tricálcicos
    46'68

    Carbonato de cal
    5'14

    Materias minerales diversas.
    2'58
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III.—ETIOLOGÍA.—Las causas de la litiasis intestinal son mal conocidas; las observaciones permiten únicamente entrever algunas causas predisponentes.

Edad.—En 20 casos, ha habido dos menores de 30 años, seis entre 30 y 40, ocho entre 40 y 50, tres entre 50 y 55, y uno de más de 55 años. Se puede decir que el máximo de frecuencia de la litiasis es entre 40 y 50 años.

Sexo.—En las mujeres es dos veces más frecuente que en los varones.

Antecedentes morbosos.—En una estadística de 18 casos, hemos observado con igual frecuencia y de una manera inusitada en los antecedentes de nuestros enfermos, las alteraciones intestinales y las manifestaciones artríticas.

Las manifestaciones intestinales á que se hace referencia, son casi siempre, la enterocolitis moco-membranosa, y algunas veces la fiebre tifoidea.

Las manifestaciones artríticas afectan todas las formas, reumáticas, neuralgicas, eczematosas, hemorroidales, etc.

Tres ó cuatro veces, en 16 casos, hemos visto coincidir los cólicos intestinales con arenas úricas ó fosfáticas. Esta frecuencia ha llamado la atención al Dr. Dieulafoy, y para él, la litiasis intestinal es una manifestación de la diatesis artrítica, lo mismo que la litiasis renal ó biliar.

Son también frecuentes los antecedentes nerviosos de los litiásicos (1/3 de casos); la histeria, la hipocondría y la neurastenia son los accidentes más habituales.

Herencia.—La herencia directa no está señalada en las observaciones. Al contrario, en algunos casos, en particular en los de Dieulafoy y en el de Oddo, se hace mención de la herencia colateral: herencia artrítica ó nerviosa.

Causas ocasionales.—Después de un largo período de constipación, sobrevienen las crisis dolorosas, provocadas generalmente por un esfuerzo violento, un salto brusco, una carrera en coche, etc., como sucede en los cólicos nefríticos.

IV.—PATOGÉNIA.—Tres son las teorías patogénicas principales:

Teoría de Laboulbène, adoptada por Trouchaud: «La arena intestinal proviene de afuera; se forma, al parecer á consecuencia de una alimentación exclusivamente vegetal y por la ingestión desapercibida, ó quizás voluntaria, de partículas de sílice. Las granulaciones de arena intestinal no son, pues, análogas á los cálculos renales, sino, al contra-
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rio, á los cálculos vesicales, teniendo por centro un cuerpo que ha llegado á la vejiga ó un encrustado de sustancias calcáreas».

Teoría de Dieulafoy, adoptada por Mongour.—Atribuye la mayoría de los casos de litiasis intestinal á las manifestaciones de la diatésis gotosa, lo mismo que la obesidad, y las otras litiasis, biliar, renal y aun apendicular.

Teoría de Mathieu, adoptada por Oddo y Jones.—Mathieu, apoyándose en la coexistencia constante de la enteritis moco-membranosa y la composición calcárea (fosfatos y carbonatos) de los cálculos, piensa que la litiasis intestinal es de origen inflamatorio; considera que la constitución calcárea de los cálculos es la característica del origen inflamatorio de la arena intestinal. Esto sucede á lo menos en todos los otros emuntorios (vesícula biliar, vejiga, bacinetes), y los cálculos que se consideran diatésicos, absolutamente faltos de cal, se rodean de una capa calcárea tan luego como hay una inflamación moco-purulenta de las cavidades que los contienen. «No se trata ya de una litiasis de causa general consecutiva á un vicio de nutrición de todo el organismo, sino de una lesión local, consecutiva á la inflamación de un aparato glandular y de las vísceras anexas».

Además—añade Mathieu—«es posible que la producción de litiasis intestinal esté, no directamente, sino de un modo indirecto ligada con ciertos estados constitucionales, con el artritismo, por ejemplo. La enterocolitis crónica de manifestaciones sucesivas, sería entonces la intermediaria; acción de la diatésis no sería más que causa predisponente».

El problema, como se ve, es muy complejo. En vista de estas diferentes teorías, se puede emitir la opinión siguiente:

La litiasis intestinal se observa sobre todo en los neuro-artríticos. Es ocasionada directamente por la inflamación intestinal crónica, relacionada con la enteritis moco-membranosa, con la terminación de la fiebre ti-foidea ó con cualquiera otra lesión inflamatoria de la mucosa. La inflamación crónica está sostenida por la defectuosa higiene de los enfermos: régimen vegetal muy abundante, constipación habitual. La acumulación de arena está favorida por atonía intestinal ó por espasmos parciales (enteroptosis) y por la constipación.

V.—RELACIÓN DE LA LITÍASIS INTESTINAL CON DIFERENTES ENFERMEDADES.—1.º Con la enteritis moco-membranosa.—La litiasis intestinal coincide casi siempre con la enteritis moco-membranosa; el Dr. Mathieu piensa que no se trata de una simple coincidencia, sino de una relación de causa á efecto. La enteritis moco-membranosa reúne,
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en efecto, todas las condiciones favorables para la formación de concreciones: inflamación crónica, descamación epitelial, constipación, etc.

El Dr. Dieulafoy admite en un todo esta hipótesis. «Habrá, pues, en el intestino una especie de catarro litógeno, quizás infeccioso, probablemente dependiendo de agentes micróbicos; catarro litógeno, cuyo efecto será, más á menudo de lo que se ha supuesto hasta aquí, la arena y las concreciones intestinales...» Pero, para este profesor, cierto número de casos de litíasis no coinciden forzosamente con la enteritis moco-membranosa, y se relacionan con la diatesis gotosa

2.º—Con la apendicitis.—Para con estos casos el eslabón no está todavía establecido, pero no parece dudoso que la opinión del doctor Dieulafoy debe prevalecer.

Mientras que cierto número de autores (Reclus, Lucas-Championniere) consideran la apendicitis como una complicación frecuente de la enterocolitis moco-membranosa, Dieulafoy la considera como muy rara. Su estadística abraza un considerable número de casos: 60 de su observación personal, 460 de Battentuit, 103 de Potain, 24 de Litcheff, etc., y en un total de 700 á 800 casos de enteritis moco-membranosa, no ha encontrado dicho profesor uno sólo de apendicitis.

No niega la posibilidad de coexistencia, pero si niega la relación de causa á efecto. Llama la atención de los clínicos contra el error de tomar por una apendicitis, los cólicos intestinales litiasicos, y con predominio cecal, la entero-tiflo-colitis como él las llama, y cree que este error se comete con frecuencia, lo que puede, en parte, explicar la opinión de los que consideran la apendicitis como una complicación frecuente de la entero-colitis.

Mauricio de Langenhagen confirma en todo la opinión del doctor Dieulafoy. Refiere 130 casos de enteritis moco-membranosa, con ninguno de los cuales se notó apendicitis, ni como accidente actual ni como accidente anterior, por más fija que tenía su atención sobre esta dolencia á causa de la comunicación que dicho profesor Dieulafoy había dirigido á la Academia de Medicina.

VI.—MARCHA, DURACIÓN Y TERMINACIÓN.—Si difícil es precisar el principio de la litíasis intestinal, que pasa con frecuencia desapercibida en medio de los síntomas de la enteritis, lo es también apreciar, aunque sea aproximadamente, la duración.

La enfermedad tiene una evolución esencialmente crónica: Laboulbène y Mathieu relatan observaciones en las que la enfermedad databa de 6 ó más años. De tiempo en tiempo está entrecortada por los acci-
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dentes agudos del cólico. Con un tratamiento apropiado, es cierto que se llega á separarlos, y aún á hacerlos desaparecer, pero las deposiciones contienen siempre arena: se evita el cólico pero no la litiasis.

Sea lo que fuere, y aunque la litiasis intestinal es una enfermedad larga y dolorosa, no ha ocasionado hasta la hora presente ninguna de- función, y es esta una eventualidad que no hay que temer.

VII.—DIAGNÓSTICO.—El diagnóstico de la litiasis intestinal es generalmente bastante fácil si se piensa en esta dolencia. Es preciso, pues, buscar sistemáticamente la arena intestinal en todos los enfermos afectos de enteritis crónica, y en particular de enteritis moco membranosa. Se podrá suponer la existencia de arenas siempre que aparezcan, en el curso de estas enfermedades, crisis dolorosas en forma de cólicos, con tanta probabilidad que se puede sostener la ecuación siguiente:

Colitis crónica + crisis dolorosas paroxísticas = litiasis intestinal.

El diagnóstico cierto se hace por el examen de las deposiciones. No trataremos otra vez de los caracteres diferenciales de los cálculos biliares y de los intestinales. En la clínica, el diagnóstico puede confirmarse siempre que las crisis arenosas ó calculosas coincidan con lo cesación del cólico. En el cólico hepático, al contrario, cesa el dolor antes de la expulsión del cálculo, puesto que éste, después de haber salido de las vías biliares, sitio del cólico, debe todavía recorrer todo el intestino delgado y el grueso antes de aparecer en el ano. Además, el cólico hepático, siempre que va acompañado de síntomas dolorosos como en la litiasis intestinal, presenta irradiaciones ascendentes y va acompañado de ictericia denunciadora.

Los cólicos nefríticos se distinguirán por el examen minucioso del orificio por donde salen arenas y tierra, y en caso de duda bastará re- coger separadamente materias fecales y orina. La hematuria es tam- bién un importante síntoma para el diagnóstico diferencial.

Una afección que es absolutamente esencial no confundirla con la litiasis intestinal, es la apendicitis, «porque el cólico intestinal litiasico no tiene nunca gravedad y no necesita más que un tratamiento exclu- sivamente médico, mientras que la apendicitis expone á los más graves accidentes y necesita las más de las veces un tratamiento quirúrgico».

«En las dos afecciones, los dolores pueden ser tardios en aparecer y vivos en su intensidad; en algunos casos, el dolor del cólico litiasico puede tener su máximo en la fosa ilíaca». (Dieulafoy). El diagnóstico es, sin embargo, posible: el dolor de la apendicitis está francamente loca- lizado y se exaspera por la presión en el punto de Mac-Burney (1); la

(1) Véase núm. 379, R. B. pág. 314