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velan la existencia de microbios que no tienen ningún parecido con el bacilo de Loeffler.

La afección de que voy á tratar—que he tenido ocasión de observar desde el año 1893—merece ser clasificada entre las anginas pseudo-membranosas que pueden simular la difteria. Está caracterizada, en efecto, sobre todo en su principio, por un exudado blanquizco ó grisáceo, desarrollado en la superficie de una amígdala; va acompañada de adenitis, algunas veces bastante pronunciada, de disfagia, de fiebre, presentando los principales síntomas de la angina difterica. Esto nos permite pensar que con frecuencia se confunde con esta última afección. Se diferencia, sin embargo, por ciertas particularidades clínicas especiales, y además, al parecer, depende de un bacilo característico, fácil de distinguir del bacilo de Loeffler.

La primera mención de esta nueva forma de angina y de su agente patógeno, salió en estos Anales á propósito de un trabajo sobre la podedumbre de hospital. Existe, en efecto, una grande analogía entre el bacilo de esta última afección y el de la angina difteroide. He hecho la descripción clínica de esta angina en dos comunicaciones á la Société Médicale des Hopitaux, y desde entonces, cierto número de autores han publicado sobre el mismo punto, trabajos confirmativos.

Antes de entrar en el estudio bacteriológico de esta afección, debo señalar, aunque brevemente, los caracteres clínicos que presenta.

Al principio de la enfermedad, la amígdala está cubierta de una placa pseudo-membranosa, blanquizca ó grisácea, de poco grosor, que puede ser desprendida por el raspado. Una vez quitada la falsa membrana, se reproduce el día siguiente; con frecuencia está implantada, desde su principio, en una superficie erosionada. Hacia el tercero ó cuarto día dicha membrana tiene más grosor pero es más blanda, pero no se disgrega fácilmente en el agua.

A partir de este momento, puede la afección seguir dos marchas diferentes. En su forma menos frecuente la falsa membrana es coherente, está implantada sobre una exulceración muy superficial de la mucosa y no tarda en desapegarse por uno de sus bordes, hasta su completo desprendimiento, desapareciendo, deglutida ó expelida hacia fuera por expuición. Al día siguiente, hay en el mismo sitio una nueva falsa membrana más delgada, que desaparece á su vez al cabo de algunos días. La fiebre dura dos ó tres días y no hay gran elevación térmica; los ganglios sub-maxilares están infartados ó tumefactos.

En la segunda forma de la afección, se desarrolla con rapidez, debajo de la falsa membrana, una úlcera más ó menos profunda; el exu-
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dudo es blando, grisáceo ó amarillento, y de olor fétido; Debajo de este exudado, la superficie de la ulceración es irregular y sangra fácilmente; la mucosa faríngea contigua está roja y edematosa. La disfagia es, algunas veces, muy viva; más tarde es casi nula. La falsa membrana puede invadir la amígdala opuesta y la úvula. Esta variedad va acompañada de adenitis sub maxilar, algunas veces pronunciada; la fiebre apenas pasa de 38°-39° y dura algunos días, durante los cuales el enfermo siente quebrantamiento general, inapetencia, y hay un estado saburrall de las primeras vías. La amígdala se limpia, por término medio, entre el 8º y 10º día, y la ulceración no tarda en cicatrizarse con un tratamiento antiséptico local. En ciertos casos la afección es más tenaz; puede durar algunas semanas sin fiebre y sin otra alteración funcional que una disfagia más ó menos acentuada. Nicolle ha observado un caso que duró dos meses.

Hay, pues, bajo el punto de vista clínico, dos formas principales de esta enfermedad, la disteroide, en la cual la falsa membrana recubre una exulceración insignificante ó ligera; esta variedad es la menos común y simula perfectamente la difteria. La segunda forma es primitivamente disteroide y secundariamente ulcero-membranosa. Estas dos variedades clínicas de la angina corresponden, como vamos á establecer, á un proceso bacteriológico algo diferente: el bacilo patógeno es puro en el primer caso, y en el segundo está asociado á otra bacteria.

No he observado personalmente esta afección más que en el adulto. Es bastante frecuente en la infancia y puede presentar en esta edad una marcha bastante grave (1), mientras que su pronóstico es benigno en el adulto.

El diagnóstico de esta angina se precisa por medio del examen microscópico.

II

Examen bacteriológico del exudado.—Si se quita un poco del exudado desarrollado en la superficie de la faringe, y se le examina al microscopio, después de coloreado por la tionina ó por el líquido de Ziehl diluido, se comprueba la presencia, en cantidad algunas veces colosal, de un bacilo de aspecto muy particular: sus dimensiones son muy variables; los más cortos tienen 6 á 8 milésimas de milímetro, y la longitud ordinaria es de 10 á 12 milésimas de milímetro. Este bacilo

(1) El Dr. Richardiere dice haber observado muchos casos en los niños aislados en el pabellón de sospechosos del servicio de la difteria, en el hospital de San Antonio.
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es, pues, más voluminoso que el de Loffler; es algunas veces muy largo y puede también ser filamentoso, pero es fácilmente reconocible por su forma: su porción media está ligeramente hinchada, mientras que sus dos extremidades son claramente delgadas y afiladas. Además, este bacilo es ya rectilíneo ya tiene la forma curva de virgula, principalmente en sus formas jóvenes y cortas. Estos bacilos están generalmente aislados; sin embargo se pueden encontrar algunos agrupados, pero no se presentan nunca formando los grupos característicos del bacilo de la difteria.

Se les encuentra en cantidad extremadamente abundante, sobre todo al principio de la angina: están ya dispersos en siembra uniforme en el campo del microscopio, ya agrupados en número verdaderamente extraordinario, formando pelotas irregulares, algunas veces fascículos compuesto de elementos divergentes, casi radiados.

Este bacilo presenta, con bastante frecuencia, formas de involución; se comprueban en su extensión, vacuolas incoloras, casi redondeadas, pero desiguales entre sí, en número de una a tres, cuatro á lo más, según la longitud del microbio; cuando esta porción clara es única y está en la parte media del bacilo, éste se parece á un nabo. Estos espacios claros son manifiestos ó evidentes en las preparaciones tratadas por una coloración poco energética; la coloración por el líquido de Ziehl no diluido, es demasiado intensa y disimula las vacuolas. Dichas vacuolas no corresponden á los esporos; en efecto, son de volumen desigual y no se colorean sino por los procedimientos que colorean los esporos. Se encuentran, sobre todo, estos bacilos con vacuolas, en los casos sometidos ya á un tratamiento antiséptico. Además, hay otras formas de involución en las que el bacilo afecta las formas gigantes, es granuloso, y se colora mal. Ciertos bacilos son de contornos irregulares; su protoplasma está sesgado. Algunas veces el centro del bacilo está considerablemente engrosado, incoloro, y los contornos de este engrosamiento ampular, están simplemente marcados por una extremidad lineal.

El aspecto ordinario del bacilo es, sin embargo, el señalado en primer lugar: extremidades delgadas y porción central engrosada en forma de huso. A causa de este aspecto, se le puede, pues, llamar bacilo fusiforme.

El bacilo se colora bien por los colores de anilina. El colorante de elección es la tionina fenicada ó bien el líquido de Ziehl diluido al cuarto. El licor iodo-iodurado no produce en este bacilo, reacción azul ni oscuro-caoba; al contrario el cloro-ioduro de zinc da al cuerpo bacilar un color negruzco (Sabrazés).
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Independientemente del aspecto particular y de las dimensiones del bacilo fusiforme, tiene además un carácter que permitirá diferenciarlo de los otros bacilos que uno está expuesto á encontrar en las preparaciones, especialmente el de Loeffler: el bacilo fusiforme no se deja colorar por el método de Gram ó de Weigert. La doble coloración por el procedimiento de Gram y por la fusina prestará buenos servicios en los casos que parezcan dudosos.

Es necesario tener presente que los bacilos fusiformes presentan su máximo de abundancia en los primeros días de la enfermedad. Más tarde, sobre todo en la forma ulcerosa de la angina, las innumerables bacterias que pululan en la boca invaden á su vez la falsa membrana y se mezclan con el bacilo, mientras que al principio dicho bacilo aparece casi sólo; pero sea el que fuere el período, antiguo ó reciente de la afeción, es únicamente en la superficie que se multiplican los microbios extraños: el bacilo es abundante y puro en el interior de la falsa membrana.

Cuando se examina al microscopio, en el estado fresco, una pequeña cantidad de falsa membrana disgregada en una gota de agua, se observa que el bacilo fusiforme está inmóvil, ó todo lo más sus movimientos son dudosos.

Los ensayos de cultivo de este bacilo, al aire libre ó en el vacío, hasta aquí no han dado resultado: partículas de falsa membrana, sembradas con cuidado, en el suero animal ó en el suero humano, ó bien en la superficie del agar glicerinado, en la leche, en el líquido ascítico, en la gelatina adicionada de orina alcalinizada, etc., no han dado lugar á ningún desarrollo de este micro-organismo. Los cultivos han producido, en número algunas veces insignificante, colonias ya de estafilococos, ya de estreptococos, ya del bacillus coli en un caso por quince. Raoui y Thirry han aislado también algunas colonias del B. coli ó del pneumococo; C. Nicolle ha obtenido muy raras colonias de cocci. Los cultivos no me han dado nunca el bacilo de Loeffler ó el pseudo-difterico. La presencia de algunas colonias extrañas en los medios de cultivo (que regularmente se han comprobado también en los cultivos de membranas diftéricas), no deberá sorprender: esto se explica por la constancia habitual de estos micro-organismos, y también del pneumococo (Griffon y Besançon) en la cavidad bucal. El examen directo de los cortes de la falsa membrana, en la angina con bacilos fusiformes, demuestra, además, que los microbios adventicios son en ella muy raros.

Debemos hacer, sin embargo, una excepción por la forma úlcero-membranosa de la angina. El examen bacteriológico demuestra, en
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efecto, que en esta variedad—que es la más frecuente—el bacilo está asociado á un espirilo, que algunas veces se puede encontrar en proporción muy abundante. Cuando la forma pura de la angina está caracterizada por una producción difteroide en la superficie de la amígdala, no hay pérdida de substancia del tejido sub-yacente, y, al contrario, en la forma asociada la lesión se extiende en profundidad, y ocasiona la necrosis con ulceración de la superficie de la amígdala. Esta ulceración aparece el 3.º ó 4.º día, algunas veces el 2.º En 18 casos de angina con bacilos fusiformes que he observado, he comprobado tres de forma pura, difteroide, y 15 con asociación de espirilos (forma primitivamente difteroide y secundariamente ulcero-membranosa).

Dada, en ciertos casos, la abundancia de espirilos, es verosímil que su simbiosis con el bacilo fusiforme, favorezca la vegetación de este último en la superficie de la faringe. Es necesario, pues, decir algo sobre este espirilo.

Dicho espirilo es muy ténue; se colora menos bien que el bacilo fusiforme; no se colora por el método de Gram. El número de espirilos es variable: ya se les encuentra en cantidad considerable, ya son raros. En el interior de la falsa membrana son menos numerosos que en la superficie; esto lo ha comprobado también Nicolle.

En el estado fresco, ya se les encuentra sin ó con poco movimiento (Raoult y Thirry), ya están dotados de movimientos rápidos; Nicolle, ha comprobado que «su cuerpo flexible, elástico, se alarga y se encoge como un resorte», y parecen verdaderos espiroquetos.

Yo no he logrado cultivar estos microbios. Por lo demás, parecen muy análogos á los espirilos que normalmente existen en la saliva y en el sarro dentario, que no son cultivables.

Es interesante el buscar si, lo mismo que el espirilo ó espiroquito que con tanta frecuencia está con él asociado, se encuentra también el bacilo fusiforme en la boca de los sujetos sanos. Con este objeto he examinado el exudado lingual, el faríngeo y el sarro dentario de 18 individuos exentos de toda angina: en 14 casos he podido comprobar, por el examen microscópico, algunos bacilos, fácilmente reconocibles por tener su porción central engrosada y sus extremidades delgadas, por su forma algunas veces encorvada y por no colorarse por el método de Gram.

Este bacilo—que es al parecer un huesped muy frecuente de la cavidad bucal—puede también encontrarse, aunque en proporción siempre muy débil, en las diversas especies de anginas con falsas membranas. En efecto, explorando con cuidado las preparaciones hechas con las falsas membranas de la angina diftérica, es muy raro que
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no se encuentre aquí y allá, en el campo de la preparación, en medio de los bacilos de la difteria, algunos ejemplares del bacilo fusiforme. He podido comprobar lo mismo en la angina con estreptococos y en un caso de angina colibacilar. He podido comprobar también algunos bacilos fusiformes en medio de numerosos micrococos desarrollados en la superficie de las ulceraciones que resultan de una angina diftérica. Se comprende fácilmente que á beneficio de las lesiones (sea la que fuere la naturaleza) de la mucosa faringea, vege te el bacilo fusiforme, lo mismo que las otras bacterias, saprofitos ó patógenos, que existen en la boca. Ciertos hechos me inducen á pensar que este microbio puede pulular abundantemente en la superficie de las ulceraciones sifilíticas de la boca y de la faringe. Freyche ha observado un caso de este género.

Es probable que el mismo bacilo puede intervenir en ciertas supuraciones vecinas de la cavidad bucal. Lichtwitz y Sabrazés han comprobado que en un caso de angina con bacilos fusiformes, este bacilo estaba en mucha abundancia en el pus concreto y fétido de un empie ma del seno maxilar; igualmente, en un absceso peri-laringeo estaba asociado con el estreptococo y el pneumococo.

¿El bacilo fusiforme es patógeno para los animales? A pesar de numerosos ensayos, no he podido lograr producir lesiones notables inoculando el exudado difteroidé en la conjuntiva ó en la superficie de la mucosa bucal ó vaginal de los animales. La inyección sub-cutánea ha ocasionado, en un caso, un pequeño absceso que contenía varios micrococos. Los ensayos de inoculación de Raoul y Thirry han sido también negativos.

Examen de la falsa membrana.—La lesión producida por el bacilo fusiforme, sólo ó asociado con otros microbios que la favorecen, como el espirilo, es esencialmente un proceso de necrosis. Se han practicado cortes de la falsa membrana en un caso de angina con bacilos puros, y después de encolados los cortes, han sido colorados durante quince minutos por medio de la tionina fenicada, después tratados algunos segundos por la glicerina acética á \( \frac{1}{200} \), lavados cuidadosamente por medio del agua, y luego mezclados en el bálsamo según los procedimientos ordinarios. La doble coloración ha sido obtenida por la cosina en solución acuosa. La solución alcohólica de aurancia puede ser empleada en lugar de la glicerina acética y constituye un excelente método de diferenciación.

Un las preparaciones así coloradas se ven, con un pequeño aumento, tres zonas muy distintas. La más superficial está constituida por la porción necrosada de la falsa membrana; tiene un color azul-verdoso
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muy pálido, y pobre en elementos celulares. Apenas se observan, aquí y allá diseminados, algunos núcleos libres, de contornos irregulares, que se han colorado algo mejor. El picrocarmin colora esta capa de amarillo pálido.

La zona intermedia, en los cortes tratados por la tiónina, contrasta con la precedente por su coloración azul muy viva. Está constituida enteramente por aglomeraciones considerables de bacilos fusiformes, estrechamente adheridos, formando una especie de baya compacta y sinuosa, de donde parten perpendicularmente pequeñas prolongaciones que se encajan en el espesor de la mucosa.

La capa más profunda de la falsa membrana es más rica en elementos celulares. Sin embargo, los núcleos de estas células están alterados, sus bordes ranversados ó cortados á pico, y no presentan indicio de multiplicación; su nucleola ha desaparecido, y su cromatina se ha en parte mezclado con el protoplasma celular. En las preparaciones tratadas por el método de Weigert, se percibe en esta zona una estructura areolar fibrinosa muy clara, análoga á la de la falsa membrana ditérica. No deja de tener interés el consignar que microbios patógenos tan diferentes, el bacilo fusiforme y el bacilo de la difteria, determinen en la superficie de la mucosa faríngea, alteraciones histológicas semejantes.

Con un aumento suficiente, se ve que los bacilos están desigualmente repartidos en el espesor de la falsa membrana; son más abundantes en la superficie, pero están mezclados con gran número de microbios extraños, particularmente cocos. En la parte subyacente á la membrana, la proliferación del bacilo es más activa: los bacilos forman en dicho punto tal aglomeración, que es imposible descubrirlos aislados; en la capa más profunda, son menos numerosos y son fácilmente reconocibles. En esta región están puros; ningún microbio les está asociado, salvo en ciertos cortes donde se ven pequeños nidos de micrococos que acompañan las colonias bacilares.

La doble coloración por el procedimiento de Gram y la tucina demuestra, en la superficie del corte, los microbios extraños colorados de violeta, al lado de los bacilos fusiformes que tienen un color rojo. En la capa profunda, ya sea al nivel de la capa activa de proliferación de los bacilos, ya en el territorio sub-yacente, los bacilos aparecen solos, agrupados en colonias, compactas ó diseminadas, en medio de tejidos mal colorados y parcialmente necrosados.
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III

Terminando el estudio de la angina con bacilos fusiformes, es al parecer útil hacer resaltar las analogías que hay, bajo el punto de vista clínico y bacteriológico, entre esta enfermedad y otra afección que felizmente casi ha desaparecido hoy día del dominio de la cirugía; me refiero á la difteria de las heridas ó podedumbre de hospital. Una y otra de estas dos afecciones está caracterizada por una producción neomembranosa; sin embargo, debemos hacer constar que la angina difteroide va casi siempre acompañada de adenitis, mientras que en la difteria de las heridas, los ganglios linfáticos correspondientes á la lesión, no están tumefactos. Salvo esta diferencia clínica, la analogía de estas dos afecciones llega hasta el aspecto de los dos bacilos, que presentan casi las mismas dimensiones, la misma forma (engrosado ligeramente en el centro y las extremidades delgadas), que se decoloran de una manera igual por el método de Gram; ni uno ni otro son cultivables, y en las dos afecciones aparecen con mucha frecuencia asociados á un espirilo fino.

¿Se trata, pues, de una sola y única afección, localizada unas veces en la faringe y otras en la superficie de una herida accidental ó quirúrgica? No se puede afirmar, en atención á que hasta el presente, y á pesar de numerosas tentativas, no se han podido cultivar los dos bacilos. Nos falta, pues, este importante elemento de comparación. Es, sin embargo, plausible pensar que estos dos microbios son probablemente muy semejantes.
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LA NIRVANINA

TRAD. POR
D. Enrique Cervera

LÁMASE nirvanina á un derivado del ortoformo, es el clorhidrato del éter metílico del ácido dietilglicocola-amidossibenzoico. Dicho producto, así como el ortoformo ha sido introducido en terapéutica por Heinhorn y Heinz. Preséntase en polvo blanco, un poco brillante, sin olor, sabor áspero, algún tanto salado, parecido al del ioduro de potasio. Al revés del ortoformo, la nirvanina es muy soluble en agua, poco soluble en el éter y algo más en el alcohol. La solución acuosa es neutra á los reactivos, y se colorea en violeta por medio del percloruro de hierro. La nirvanina ha sido experimentada por Luxemburger, el cual, después de haberla experimentado antes sobre sí mismo, la usó en gran número de animales en solución de 1 \( \frac{1}{4} \) por 100 á 2. Este anestésico fué enseguida usado en la práctica dentaria por Rotemberger, Marcus, Bonnard, Dumonte, A. Legrand, Arnaud, Boncourt. Al mismo tiempo Reynier experimentó este nuevo anestésico en la práctica quirúrgica, y Joanin estudió la toxicidad del nuevo preparado en relación á la de los otros anestésicos. Dicha sustancia se elimina rápidamente. Bonnard la encontró en la orina de un conejo cinco minutos después de una inoculación de 5 c.c.

La solución terapéutica no es caustica, y una solución al 5 por 100 determina una irritación pasajera en la conjuntiva.

La indagación sobre la toxicidad de la nervanina ha sido comprobada de varias maneras. En razón de la variedad adoptada en la técnica es por lo que algunos dan como equivalente tóxico gr. 0'22 por kg. del animal (Luxemburger); otros gr. 0'30 (Bonnard); gr. 0'70 (Joanin). Reyner hace una distinción entre la dosis que disminuye ó aumenta tal toxicidad. La primera está representada en la cifra de Luxemburger, la segunda en la de Joanin. Se puede, empero, decir en conclusión que la nirvanina es poco tóxica, aunque esto es un dato provisional, esperando nueva corrección como resultado de experimentos más precisos.

Según Joanin la cocaína será ocho ó nueve veces más tóxica que

* De La Riforma Médica.
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Año XVI * 1900 * Tomo XVIII

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