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sas: el enfermo expele bilis ó alimentos, y algunas veces también sangre. Taptus dice que al principio hay diarrea y después constipación.

El bazo está aumentado de volumen. El hígado lo está también, pudiendo llegar á ocupar los dos hipocondrios; está doloroso á la presión; puede sobrevenir la ictericia (Durante).

APARATO CIRCULATORIO.—Los fenómenos cardiacos tienen una importancia capital: son, puede decirse, la clave del pronóstico.

El enfermo aqueja un dolor precordial muy intenso. Por la palpación se percibe algunas veces temblor ondulatorio en la punta. Al principio se perciben los latidos cardiacos en un punto determinado, fijo y bien limitado; poco á poco el punto se ensancha, y pueden percibirse en una gran extensión, no sólo los de la punta, sino los de todo el ventrículo, (Bonneau).

Por la auscultación, los latidos se perciben débiles: el primero es un poco más claro y breve, el segundo es sordo y se percibe con mucha dificultad. Los ruidos de soplo son raros

Es frecuente observar palpitaciones, y sensaciones de angustias y ahogos.

Las carótidas laten al principio con fuerza; el pulso es pequeño, irregular, lento (Archambault), ó al contrario acelerado, pudiendo haber de 120 á 140 pulsaciones. Los trazados esfígmográficos demuestran que la presión está disminuida, que hay dicrotismo que puede llegar al anacrotismo, é indican la parálisis de los músculos de la pared arterial; estos efectos son debidos á la acción de la toxina producida por el bacilo pestoso.

La sangre, tomada del pulpejo del dedo, no se coagula sino muy lentamente (Netter); el suero sanguíneo, como veremos, posee en ciertos momentos propiedades aglutinantes.

Las extremidades se ponen pronto cianóticas; este estado es notable en el antebrazo, en el brazo y en las manos (Matignon).

APARATO RESPIRATORIO.- Aquí trataremos únicamente de los accidentes pulmonares, que sobrevienen en el curso de la peste bubónica de evolución normal, pues la forma pulmonar de dicha afección será objeto de una descripción especial.

Desde el principio de la enfermedad, la respiración se acelera de una manera rápida: el paciente siente una sensación de constricción circular, que hace la inspiración muy dolorosa y la expiración sibilante. Hay con frecuencia hemoptisis abundantes, que sobrevienen a consecuencia de accesos de tos, frecuente y dolorosa.
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El examen físico del pulmón permite comprobar la existencia de congestiones de las bases, que coexisten con síntomas de bronquitis generalizada en todo el pulmón. Después sobreviene el edema pulmonar, que acaba de ennegrecer el cuadro.

En la pleura á menudo hay derrames, que algunas veces son purulentos.

SISTEMA NERVIOSO.—Hay siempre fenómenos psíquicos. Al principio puede la inteligencia estar íntegra, lo que es raro suceda cuando la enfermedad está en plena evolución. El enfermo está las más de las veces indiferente y estúpido, y sus contestaciones son monosilábicas.

En otros casos falta en absoluto la memoria, y al preguntar al enfermo sobre su estado, responde por monosílabos. Hay á menudo delirio, y casi siempre reviste una forma aguda alucinatoria, con alucinaciones visuales que pueden llegar al suicidio.

Se queja el enfermo de una debilidad extrema: el andar le es imposible, no puede tenerse en pie y ni siquiera puede sentarse en la cama; la palabra es lenta, embrollada y recuerda la de los borrachos (Netter). Este síntoma es debido á la incoordinación de los músculos de la lengua, y esta disfonía puede llegar á la aofonia completa.

Los brazos y las manos están siempre agitados y sus movimientos son desordenados, y algunas veces hay carfología (Netter).

Las alteraciones de la sensibilidad están menos acentuadas que los fenómenos motores; hay raquialgia y dolores vagos á lo largo de los trayectos de los nervios. Cuando tienden estos fenómenos á agravarse, sobreviene el coma, y llega la muerte.

APARATO URINARIO.—La cantidad de orina expelida es menor de la normal, es densa, muy ácida y de color negruzco; en ciertos casos es rojiza y contiene sangre, que proviene de la vejiga. Hay con frecuencia albúmina. Matignon, en la epidemia de Formosa, ha visto numerosos casos de anuria.

TEMPERATURA.—La temperatura se eleva bruscamente á los 40° y aún más el primer día; el segundo día llega á su máximo y suele ascender por la tarde de este día a 41°5. En el tercer día sobreviene algunas veces una remisión matinal, que puede llegar á dos grados; pero esta remisión no es más que temporal, pues vuelve la temperatura á elevarse, pero es raro que llegue al máximo de los primeros días (Netter).

Según Wilm, la temperatura se eleva rápidamente y llega á su máximo el 5.º día.
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siológico, se acompaña con frecuencia de determinados tornos y predispone á ciertos contratiempos; doble motivo para que la mujer en cinta cuide con mayor esmero de la estricta observancia de los preceptos higiénicos.

Siempre que la mujer embarazada goce de buena salud, no hay que preocuparse de su régimen higiénico, pues debe continuar el mismo que seguía antes de concebir. Sin embargo, como algunas profesiones ejercen una influencia funesta sobre el embarazo—como sucede, por ejemplo, á las obreras expuestas á la acción mefítica del plomo, del azogue, etc., en las que son frecuentes los abortos, debidos á los efectos nocivos de estas sustancias—, es preciso que cesen en tales profesiones desde el momento que sospechen haber concebido. También pueden provocar el aborto las sacudidas que recibe el útero en las mujeres que trabajan á menudo en máquinas de coser, y en general todo trabajo que requiere esfuerzos ó posiciones violentas. Pero yo voy más allá todavía, pues entiendo que la mujer en cinta merece por su estado los mayores cuidados y atenciones, y que, teniendo en cuenta el aforismo de Mariézeau «la preñez es un mar borrascoso, por el cual andan bogando nueve meses madre y criatura», se la debiera substraer de todo trabajo mecánico activo. Verdad que las labriegas y jornaleras habituadas á su pesada labor, suelen resistirla también, al parecer impunemente, durante la gestación; pero ni esta impunidad es tan completa como se supone, ni tales trabajos cuadran con la misión que la naturaleza ha señalado á la mujer en la sociedad.

En cambio, el ejercicio al aire libre facilita la hematosis, tonifica los sistemas muscular y nervioso, y favorece el desarrollo del feto.

Es creencia muy generalizada que la embarazada debe comer por dos; y todos sabeis que este exceso de alimentación es á veces causa de los vómitos tan frecuentes en los primeros meses, y más adelante de indigestiones más ó menos repetidas; y quizás muchos de los llamados antojos ó caprichos son
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En la terminación de la enfermedad, las complicaciones influyen sobre la marcha termométrica. Momentos antes de la muerte, sube la temperatura hasta los 42° y aún más. Si la enfermedad evoluciona hacia la curación, la temperatura baja en tisis y llega á la cifra normal en cinco á siete días; pero, según Bonneau la defervescencia no es signo de una curación cierta.

Aspecto general.—Durante el período de estado el enfermo está pálido, los ojos inyectados, los labios fuliginosos, las aberturas nasales pulverulentas, y el vientre meteorizado. Está inmóvil guardando el decúbito dorsal, la fisonomía sin expresión, la mirada vaga, en un estado de soñolencia y de estupor.

Evolución, terminación.—La evolución de la peste normal se verifica en 8 ó 10 días, y, según Durante, si el enfermo pasa el 6.º día, el pronóstico es menos sombrío. Si el pronóstico debe ser favorable, la temperatura—como ya hemos dicho—baja, la respiración se vuelve natural y sobrevienen abundantes sudores, y el enfermo, que apenas orinaba, sufre una crisis de poliuria, y entra poco á poco en convalecencia.

Si ha de sobrevenir la muerte, la temperatura sube más y más, la piel quema al tacto, hay petequias en el abdomen, algunas veces aparecen placas rojas, que pueden hacerse sictenosas y dar lugar á una ulceración ó á una escara: antrax de la peste (Netter); la respiración se acelera, las inspiraciones son menos profundas, los ojos se ahuecan, sobreviene el coma, y el enfermo muere.

La causa más frecuente de la muerte es, ó el coma, o el sincopé brusco debido á la parálisis cardíaca.

Convalecencia.—Sobreviene la convalecencia del 8.º al 10.º día, y á menudo se anuncia por la supuración de los bubones, que se abren y dejan una úlcera que tarda mucho en cicatrizarse. Los fenómenos graves cesan gradualmente, salvo los casos en que la remisión sobreviene espontáneamente. Resulta de los trabajos de Zabolotny y de Wyssokowitz que el suero sanguíneo se aglutina. El experimento se hace con bacilos cultivados en agar y una solución de cloruro de sodio. Se añade á la solución 1/10, 1/12, 1/50 de suero.

La convalecencia puede complicarse. Pueden sobrevenir supuraciones interminables del sistema linfático, hidropesías, ó parálisis de los miembros de tipo parapléjico ó hemiplégico. Se ha observado algunas veces la parálisis facial y la afasia; la pérdida de la memoria puede persistir mucho tiempo. Surmont señala también otitis purulentas que producen la sordera.
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Las recaídas son frecuentes y peligrosas (Mahé); se caracterizan por la aparición, al declinar la enfermedad, de un nuevo acceso de fiebre, con todo el cortejo ya observado.

Las recidivas pueden también sobrevenir, pero son mucho menos frecuentes. En las epidemias de Provenza, en 1721, y de Egipto, en 1834, hubo muchos casos mortales en individuos que habían escapado de una epidemia anterior. En general, un primer ataque confiere la inmunidad. Esto hace que en Oriente se sirvan para cuidar los atacados de peste, de personas que ya la hayan padecido.

Formas clínicas

Las formas de la peste son numerosas; como ha dicho Chenot: «la peste es un verdadero Proteo que toma en poco tiempo diferentes formas». Las trataremos sumariamente, deteniéndonos algo en algunas de ellas.

La mayoría de sus formas clínicas fueron conocidas de los antiguos, y la gran división de peste con bubones y peste sin bubones fué hecha por Cantacuzéne (1347) y Guy de Chauliac. Forestier, en 1558, describió también una peste Comitata con bubones é Incomitata sin bubones.

FORMAS BENIGNAS.—La descripción de estas formas la debo á Brayer, Clotbey, Duthieul, etc. Estos autores describen estados patológicos en los que los ganglios están dolorosos e infartados, en los que los fenómenos generales están poco acentuados, ó en los que no se ha observado más que un poco de postración de fuerzas, un poco de inapetencia. Estas formas son extremadamente peligrosas porque pasan desapercibidas. No se toma ninguna medida preventiva, ni defensiva, y son causa de propagación rápida de la epidemia.

Existe una forma ambulatoria, frecuente en los niños de 10 á 12 años: se observa la tumefacción ganglionar, dolor en el punto infartado, fiebre que no pasa nunca de 39°5 y que no dura más que dos ó tres días, hay ligero estado gastro-intestinal y fenómenos nerviosos poco acentuados. El bubón no supura. La convalecencia empieza á los tres ó cuatro días y termina la dolencia en 8 días (Netter).

La forma frustrada no debe confundirse con los infartos ganglionares de la peste en la forma ambulatoria; rápidamente va á la convalecencia, que es breve. La forma larvada es rara y no necesita descripción.

En la forma benigna aparecen todos los fenómenos que indican la
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peste grave, y de repente la enfermedad evoluciona de una manera rápida; alguna veces, horas después de su comienzo sobreviene la crisis sudorífica y urinaria.

En ciertas formas, el bubón es el todo; el estado general es bueno. Insistiremos sobre este aspecto clínico de la peste, porque pasa algunas veces desapercibido. Esta forma clínica hace ya largo tiempo que es conocida: Sydhenam la vió en Londres (1665), Chicoyneau en Marsella (1721), Brayer en Constantinopla (1845), Dopper en Tetlianka. Este médico encontraba los enfermos «levantados, con buen apetito, sueño normal é infarto en los ganglios linfáticos, que terminaban por supuración».

Se pueden observar numerosos casos de bubones simples en ciertas localidades invadidas por la peste.

Todas estas formas se encuentran especialmente al principio y al fin de las epidemias.

FORMAS GRAVES.—Forma septicémica.—Es una forma muy grave. Su principio es brusco; la fiebre es muy alta, llegando rápidamente á 41°. Los fenómenos nerviosos están muy acentuados y puede haber delirio agudo ó alucinatorio; pero la postración es rápida y sobreviene muy pronto el coma. Hay diarrea y timpanismo y suele haber retención urinaria. Sobreviene la muerte á los dos ó tres días.

Forma pulmonar.—Esta forma, aunque estudiada y descrita por los antiguos, puede decirse que no ha sido bien conocida hasta hace poco. Esta variedad ha sido observada en el curso de este siglo en el Khorasan, en el Kurdistan, en la región vecina al Sindh y al Gujerat (1815), Pali (1836), etc. En una época más reciente, ha sido la forma predominante en la epidemia de Wetlianka (1878); se observó en Bombay por Childe, Zoboloty y Wyssokowitz, en la Mongolia (1897) la señaló Gafsky, y en la epidemia de Alejandría 1899 y en la de Oporto.

La descripción clínica más reciente de esta forma se debe á Childe. «Este autor parte del hecho que los casos de peste bubónica no justifican plenamente la enorme mortalidad en Bombay, y se pregunta si los casos de peste que pasan desapercibidos serán la causa del exceso» (Netter) Childe hizo á priori la autopsia de todos los que morían en el hospital con el diagnóstico de pulmonía, y en diciembre de 1894 comprobó que se trataba de casos de peste, pues encontró bacilos en el pulmón y en el bazo (Netter). En 6 meses observó 12 casos, á los que se pueden sumar el del Dr. Muller y el de Barisch, mozo de laboratorio, que murieron víctimas de la peste en Viena y fuera de epidemia.
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En la forma pulmonar el principio es ordinariamente brusco, ya por escalofrío, ya por fiebre, ya por dolor en el costado, sobreviniendo después alteraciones en el estado general.

El termómetro sube rápidamente á 40°, el pulso de 120, 130 pulsaciones, y estos fenómenos se producen sin que aparezcan bubones.

La respiración está un poco acelerada, pero no hay disnea intensa. Sobreviene una tos ligera que termina por la expulsión de un esputo sero-mucoso, que luego se vuelve de color rosáceo, pero que no es herrumbroso ni adherente; es más seroso que mucoso; no es el verdadero esputo pneumónico. Galeotti y Polverini dicen que han visto esputos pneumónicos absolutamente típicos.

Se perciben en las bases pulmonares ruidos crepitantes finos, y por la percusión se nota sub-macidez ó macidez en una ó en las dos bases. Hay desproporción manifiesta entre lo reducido que es el foco y la gravedad del estado general. El pulmón se infiltra rápidamente, y en 4 ó 5 días sobreviene la muerte. Raras veces sobrevive el enfermo más allá de 9 días. La mortalidad es de 89 p. 100. Choksey ha visto una curación en 88 casos.

Forma nerviosa.—La caracteriza el predominio de los accidentes nerviosos.

Según Chenot hay casos de peste en los que faltan los bubones y los carbúnculos; únicamente hay ligera frecuencia de pulso, y después aparecen vértigos, disminución de fuerzas, aferia y sobreviene el coma. Algunas veces hay postración rápida de fuerzas, delirio violento, fenómenos atáxicos, y pronto termina por la muerte. En el niño puede haber calambres, convulsiones, y accesos de eclampsia (Grohmann).

Forma hemorrágica. Esta forma se confunde algo con la pneumónica. Constituyó la peste negra del siglo XIV, la peste de Rusia del siglo XV, la epidemia de Leipzig (1680), etc. Tholozan la ha observado en Persia, Forbes en las Indias.

Reviste varias formas:
1.º Una forma benigna, con bubones y hemorragias de poca importancia.
2.º Una forma común, que va acompañada de tos seca, seguida de esputos rojos, y entonces se trata, no de la pneumonia pestosa primitiva que hemos descrito, sino de la peste ordinaria complicada con accidentes pulmonares. Ivo Bandi dice, fundándose en los experimentos de laboratorio, que esta variedad es mucho más frecuente que la pneumonia pestosa primitiva.
3.º Una forma muy grave, en la que el entermo no tiene fiebre y vomita materias biliosas de color de café negro. Hay hemorragias gin-
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givales, uretrales, nasales, uterinas, el pulso está aceleradísimo y el enfermo muere antes de los dos días.

Forma gastro-intestinal.—No se puede aceptar la peste biliosa de Chenot, ni la pituitosa de Seele, ni la verminosa de Grohmann, pero en ciertos casos—como sucedió en la epidemia de Recht (1877)—se observan vómitos mucosos, biliosos y aún sanguinolentos.

Hojel admite una forma gastro-intestinal, en la que hay vómitos, diarrea, meteorismo y dolores renales, al mismo tiempo que se com- prueban los accidentes generales de la peste y el infarto ganglionar.

Hay también pestes fulminantes, en las que la evolución es tan rá- pida que no da tiempo á la formación del bubón, sobreviene rápidamente el coma y muere el enfermo en pocas horas.

Por último, hay casos raros de pestes prolongadas que pueden du- rar 15 á 20 días, y pestes crónicas caracterizadas por la induración crónica de los ganglios linfáticos, siendo el estado general relativa- mente bueno.

Marcha de una epidemia de peste.—En general las epidemias de peste humana van precedidas de una epidemia en las ratas.

Cuando la peste ataca al hombre no es generalmente grave al principio. Durante cierto tiempo predominan las formas frustradas: bu- bones y pocos síntomas generales. Seguidamente se observa la forma clásica, y á partir de este momento se ven las formas graves.

Después, poco á poco el microbio pierde en virulencia, las formas vuelven á ser benignas, y acaba la peste por desaparecer.—(Concluirá).
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originados por estos accidentes, pues viendo la mujer que no llega á digerir los alimentos ordinarios, exaltada su imaginación por el neurosismo, le hace apetecer las más extrañas sustancias que, por aberración funcional, á veces digiere perfectamente.

El régimen alimenticio de la mujer en cinta debe ser el mismo que usaba antes de la gestación, siendo preferible que ingiera de una vez menor cantidad de alimentos y aumente el número de las comidas, proscindiendo las sustancias muy estimulantes. Tampoco hará uso de las bebidas alcohólicas en gran cantidad: el vino mezclado con agua carbónica, la cerveza en cantidades moderadas y la limonada gaseosa son las bebidas más recomendables.

Es indudable que existe una íntima afinidad entre la mujer y el producto de la concepción, de manera que las emociones morales, como las afecciones físicas, pueden alterar el curso del embarazo y hasta provocar el aborto; pero de esto no debe deducirse que ciertas deformidades fetales pueden provenir de determinadas impresiones experimentadas por la madre, pues es una suposición absurda la de que los naví materni vasculares—á los que las comadres y vecinas encuentran siempre un exacto parecido con alguna fruta ó golosina—sean debidos á un antojo no satisfecho; como lo es igualmente la de que la falta de satisfacción de tales caprichos sea causa de que el recién nacido se resista á tomar el pecho, y que para que mame, basta buscar el objeto apetecido y frotarle con él los labios.

Ya dije antes que á veces la mujer embarazada digiere perfectamente sustancias al parecer indigestas, y en cambio repugna los alimentos ordinarios. En este caso hay que contenerizar hasta cierto punto, siempre que los objetos apetecidos no sean asquerosos ni puedan perjudicarla; pero es preciso oponerse terminantemente si se empeñara en comer sustancias de esta índole, apelando primero cariñosamente á los medios de convicción, y á la enérgica prohibición en último término.
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Como la dirección del parto—salvo raras excepciones—corre siempre á cargo de persona más ó menos perita (el médico ó la matrona), me concretaré á recordar algunos consejos que se olvidan con demasiada frecuencia. Naturalmente, me refiero sólo al parto espontáneo, pues en el artificial compete exclusivamente al tocólogo tomar las determinaciones circunstanciales que el caso requiera.

Ante todo debo anatematizar la llamada silla de parir, que en general se usa todavía en este país y debiera desterrarse en absoluto, pues tiene varios inconvenientes, de algunos de los cuales me ocuparé someramente.

A más de ser incómodo, este mueble obliga á la parturiente á guardar una posición violenta que modifica más ó menos el eje útero-vaginal, y si el parto es algo laborioso, deseando la mujer salir cuanto antes del paso, gasta sus energías antes de tiempo, cuando la vía no está aún convenientemente dilatada, y luego le faltan las fuerzas al llegar el período expulsivo; al contrario, si el parto es rápido puede no dar tiempo á recoger la criatura, ó ésta resbalarse de las manos de la partera y caer al suelo ó en el reservorio destinado para el líquido amniótico. Además, si sobreviene una metrorragia algo intensa—ya por atonía del útero, ya por desprendimiento parcial de la placenta ó rotura del cordón á consecuencia de la caída del feto—, la posición vertical favorece la hemorragia y dificulta el masaje y compresión de la matriz para cohibirla, y antes no se ha trasladado la puérpera á la cama, puede la pérdida sanguínea ser tan considerable que ponga en peligro su vida; de otra parte, el recién nacido es también, en este caso, un estorbo del que la persona asistente no puede desprenderse de súbito. Y hasta en los partos más normales y sencillos, la silla ofrece el inconveniente que, una vez terminado el trabajo, la mujer tiene que trasladarse á la cama por sus propios pies.
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Pariendo en la cama se evitan estos contratiempos, pues en caso de expulsión súbita, la criatura no puede lastimarse, y de sobrevenir una hemorragia, la posición horizontal facilita las manipulaciones necesarias para cohibirla.

No entraré en detalles acerca la manera de preparar la cama, pues este cuidado compete á la persona encargada de asistir el parto. En varios países esta persona suele ser un médico-comadrón, pero en éste generalmente es una partera, á la que vulgarmente se la llama comadrona. Siempre que ésta sea algo ilustrada, prudente y comedida en no traspasar el límite de sus atribuciones, la considero más apropiada para este servicio, puesto que si el parto se retarda, difícilmente podrá el médico estarse horas y más horas al lado de la paciente, y por otra parte, el mayor respeto que éste le infunda la obligará á reprimir ciertos deseos y hasta necesidades ineludibles. Por esta misma razón hay que evitar también la presencia de toda persona que pueda serle desagradable ó cohibir en parte su libertad de acción.

Claro está que si la parturiente solicita la asistencia del médico, la presencia de éste contribuirá mucho á tranquilizarla y animarla, á más de ser una garantía para cualquier contingencia que acaso pueda ocurrir.

Muchos autores aconsejan la aplicación de una faja en el bajo vientre, para que, ejerciendo cierta compresión sobre la matriz, active su retracción. Basta fijarse en la configuración del hipogastrio, hundido entre las dos crestas ilíacas, para convencerse de cuan ilusoria es dicha compresión; en cambio, la faja se escurre fácilmente hacia la cintura, se arruga y causa verdadera molestia á la puérpera.

Conviene no comunicar á ésta el sexo del recién nacido hasta que esté acomodada en la cama, pues si acaricia—como es muy frecuente—la idea de que será de un sexo determinado, lo mismo la contrariedad que la agradable confirmación de su esperanza, obrando sobre su exaltado nervosismo, puede provocar un síncope ó otros transtornos más ó menos