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XII

Determinada la naturaleza de las causas que producen las gangrenas, unas veces demostrada en el laboratorio, otras deducida por las relaciones del esfacelo con la infección general primitiva que precede á la mortificación de los tejidos, algo debemos decir acerca de los gérmenes patógenos que se encuentran en los procesos localizados, sin entrar en consideraciones sobre la etiología de la infección, que nos llevaría demasiado lejos.

Lo primero que se ocurre preguntar es, si las lesiones necrósicas que se observan en el curso de algunas enfermedades, obedecen á la acción de los micro seres que producen la infección general, ó bien si deben atribuirse á otra especie de bacterias patógenas. En otros términos más concretos: ¿el bacilo de Eberth, ó sus secreciones, es la causa única y eficiente de la fiebre tifoidea y al mismo tiempo de las gangrenas que suelen complicar la evolución de la dotinenteria?

Confesemos que en el estudio de las supuraciones hemos adelantado bastante para resolver el problema de la pluralidad de propiedades patógenas de los microbios, pues se han señalado ya funciones piógenas al bacilo de Eberth, al tuberculoso de Koch y al pneumococo de Fraenkel, demostrándose así que la piogenia no puede atribuirse exclusivamente á un solo micro-organismo, ni á una sola especie de bacterias.

Schneider (1) publica dos observaciones de localización secundaria del bacilo de Eberth, para demostrar que este bacilo puede dar lugar á la formación de pus. Baroni y Dessy (2) refieren un caso de orquitis post-tífica supurada, y en el pus encontraron el bacilo de Eberth. El mismo micro-organismo descubre Takari (3) en un acceso de la glándula de Bartholin, que se presenta durante la convalecencia de la tifoidea. Según los

(1) Presse Med., 1898.
(2) Clin. mod., 1898.
(3) Zeitschr. Hyg. und. Infect., 1898.
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experimentos de Roux y Vinay, de Lehman y Orloff (1889), la inyección de cultivos típicos puros provoca abscesos en los animales.

La concurrencia vital mantiene, sin embargo, cierta obscuridad sobre este punto, que irá aclarándose á medida que se conozca mejor la fisiología de los seres microscópicos. Brieger, Rosenbach y otros con ellos—dice Charrin—han visto que no es el bacilo de Eberth, sino más bien los agentes habituales de la supuración los que con mayor frecuencia dan origen á los abscesos que sobrevienen en la declinación de la fiebre tifoidea. Piron ha descubierto estos agentes en los focos purulentos de los palúdicos» (1). E. Jeanselme, en un trabajo sobre las tiroiditis infecciosas (2), refiere un caso, en un tifódico de 28 años; hubo absceso, y el examen del pus demostró la existencia de dos variedades de microbios: el bacilo de Eberth, y, al parecer, el estafilococo citreus. P. Dupont, en su tesis acerca de la osteomielitis consecutiva á la fiebre tifoidea (3), estudia las lesiones óseas y las explica por la infección de la médula ósea, infección que puede ser debida al bacilo de Eberth ó á otros micro-organismos. Fraenkel y Daungasten opinan que durante el curso del absceso desaparece el germen piógeno.

En cuanto á la necrosis, refiere Tricomi (4) que «en sus tentativas de inoculación á los conejos, consiguió Oertel obtener un proceso gangrenoso transplantando trocitos de membrana distérica de la tráquea». De un trabajo de Hajek (1893) se desprende el importante papel que desempeña en la úlcera perforante del tabique, la inmigración bacteriana (estafilococos y estreptococos). Por último, las investigaciones bacteriológicas realizadas en tres casos de gangrena cutánea en el sarampión, referidos por Menzi (5), acusan la presencia del es-

(1) Enc. de Patología general, pub. por Ch. Bouchard, tom. II, pág. 207.
(2) Arch. de Mèdecine, 1893.
(3) Rev. int. de Mèl. et de Chir. practs., 1893.
(4) Ob. cit.
(5) Gaz. Med. di Torino, 1894.
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tasilococo aureus, de un bacilo parecido al proteus vulgaris y de otro pseudo-distérico.

En presencia de estos hechos, es prudente esperar que los progresos de la bacteriología fijen toda la importancia etiológica que encierra el poli-microbismo patógeno.

XIII

El hombre científico no puede limitarse á la anotación sencilla de los fenómenos que observa, como si fuera un registrador automático; debe intentar explicárselos, sin tener un criterio cerrado, dispuesto siempre á modificar un concepto, cuando así lo reclame la evolución natural de las ideas.

La génesis de las gangrenas apuntadas, encaja dentro de la teoría de las perturbaciones morbosas que producen la infección, y no hay para que ocuparse en este lugar de la teoría mecánica ni de la nerviosa. Spillmann, en 1880, indicaba las dificultades que ofrecía la interpretación de las gangrenas que se presentan en la mayor parte de las enfermedades infecciosas, y, con excelente sentido, buscaba en la causa de la enfermedad general, la explicación de todos los accidentes consecutivos. Según Guinon (1), la patogenia de los procesos necrósicos sarampionosos es obscura, pues no puede determinarse bien si responde á una obliteración por trombosis ó embolia, ó se explica por la extensión de las ulceraciones, complicadas con una infección secundaria.

Hubo quien pretendió explicarlo todo por medio de la teoría de la endocarditis. Frecuente esta complicación en el curso de las pirexias agudas infecciosas, «el desprendimiento de un coágulo» formado sobre la superficie alterada del endocardio, daría lugar á la gangrena por embolia. Esto no puede admitirse en la gangrena húmeda, carácter predominante de esta complicación, ni cuando la necrosis es anterior á la lesión cardíaca. Ninguna enfermedad deja huellas tan profundas en el cora-

(1) Trad. de Med. cit. tom. II, pág. 103.—Madrid, 1892.
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zón como el reumatismo, y sin embargo la gangrena se observa pocas veces. Nosotros no recordamos más que un caso de necrosis de la bóveda palatina, citado por Bryant.

Admitense muchas clases de embolias, y entre ellas se hallan las sépticas, formadas por la aglomeración de los microorganismos que producen las infecciones. Oettinger, tratando de las trombosis, dice que hoy esta palabra puede considerarse como sinónima de infección, condensando así casi toda la patogenia de estos procesos. La teoría de la causa local atribuye las gangrenas á una flebitis embólica, producida también por la reunión de microbios, que se extiende rápidamente.

Sobre las embolias parasitarias ó microbianas, escribía Charrin (1) con entusiasmo: «son á la par las más interesantes y las más importantes; ellas generalizan la enfermedad y explican las metastasis corpusculares, como el urato de sosa explica las metastasis químicas. Van á ingertarse en el pulmón, el bazo, el riñón, el hígado, el corazón, etc.; se convierten en un centro de coagulación para la fibrina, ocasionando una trombosis, una obstrucción vascular más ó menos completa, ó un infarto. Y la embolia, que no es en suma mas que uno ó varios gérmenes libres ó incluidos en un leucocito, engendrará en el seno de estos órganos, según sus cualidades y su virulencia, la gangrena, la supuración ó simplemente la reabsorción molecular.»

En la patogenia de los síntomas generales de la infección, ha perdido mucho terreno la teoría de las embolias capilares, apuntada por Toussaint; el mismo Charrin, indicó poco después la imposibilidad de invocarla en gran número de enfermedades infecciosas. Realmente su aplicación es más limitada desde que se conozca los medios que necesitan algunos micrófitos para su desarrollo, el poder bactericida del líquido sanguíneo, entrevisto por Grohman, y la teoría de la fagocitosis, expuesta por Mechtnikoff. Otras ideas más recientes tienden á substituir en parte, aquella patogénesis: la teoría de las secreciones de los microbios, localizados en un punto del organis-

(1) Ibid. tom. I, pág. 142.
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mo, cuyos productos tóxicos transporta y difunde la sangre en la economía humana.

Aparte del esfuerzo colosal que significa la suma de conocimientos adquiridos durante estos últimos años, no es posible todavía explicar de una manera completamente satisfactoria, en todos los casos que nos ofrece la clínica, el mecanismo de las lesiones necrósicas de origen infeccioso.

XIV

Vamos á terminar. Hemos apuntado hechos relativos á lesiones destructivas, señalando sus relaciones con las infecciones generales; y hemos trazado un bosquejo etiológico y patogénico de los fenómenos necrósicos.

El registro clínico acusa inflamaciones y gangrenas múltiples en los tejidos blandos, en los cartílagos, en el periostio y en los huesos, desarrolladas en el curso y en la convalecencia de las fiebres eruptivas, principalmente en el exantema sarampionoso, en los procesos tíficos, sobre todo en la dotinente-ría, en el envenenamiento palúdico, y en otras entidades importantes de la nosografía infecciosa. Las investigaciones experimentales encaminadas á la determinación de los agentes productores de aquellas lesiones, no sólo permiten fijar su naturaleza parasitaria, sino que ofrecen copiosos materiales para concebir brillantes teorías patogénicas.

A través de esta breve exposición de ideas, se adivina el poli-microbismo, con las asociaciones y las infecciones secundarias; las secreciones morbíficas de los seres infinitamente pequeños, que invaden el campo etiológico; los progresos, en fin, de la bacteriología, de esa ciencia modernísima que en sus albores transforma los cimientos de otras seculares.

Hé aquí esbozado un capítulo de patología bacteriana, ó infecciosa, donde aparecen con todo relieve las conexiones íntimas e inseparables de la medicina y la cirugía. Fijad en él la atención, y con las luces de vuestra inteligencia, corregid la
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REVISTA BALEAR DE CIENCIAS MÉDICAS

PUBLICACIÓN DECENAL
ÓRGANO DEL COLEGIO MÉDICO-FARMACÉUTICO DE PALMA

AÑO XV—NÚM. 21   30 JULIO 1899   TOMO XVII—NÚM. 3

NOTA
SOBRE EL EMPLEO DE LAS INYECCIONES HIPODÉRMICAS DE MORFINA
PARA COMBATIR EL DELIRIO DE LOS TIFÓDICOS
POR EL
Dr. D. Julián Alvarez

Me honro con la amistad de uno de los socios de este Colegio, de quien podría decirse que padece la monomanía del saber, si ésta figurara en los cuadros nosológicos frenopáticos.

Esta tendencia cuasi patológica de mi amigo, reviste carácter general. Tiene lo que se llama vulgarmente un pésimo oído para la música y, tal vez estimulado por esta misma deficiencia natural, ha llegado á conocer la teoría del pentágrama mas que aquellos que en su aplicación á la práctica fundan su subsistencia; tropieza un día con una fórmula algebraica con motivo de tratar de resolver un problema de electricidad, cuya fórmula rebasa los límites de sus conocimientos matemáticos, y desde luego emprende un estudio formal de la ciencia de Newton que le ocupa algunos años, et sic de ecenteris. De

(*) Leída por su autor en la sesión celebrada el día 3 de Marzo de 1899 en el Colegio Médico-farmacéutico de Palma.
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PATOLOGIA GENERAL DEL PÁNGREAS *
POR
LANCEREAUX
TRAD. POR
Ruiz Rodríguez (J.)

Las dificultades del examen clínico y del estudio de las lesiones anatómicas del páncreas hacen que este órgano sea frecuentemente descuidado, tanto durante la vida como después de la muerte, y que sus desórdenes funcionales y materiales sean muy poco conocidos. Este desheredado de la patología no goza, sin embargo, de una inmunidad patológica: está sujeto á un gran número de afecciones que, en su mayor parte, serán estudiadas por nosotros en su debido puesto; pero antes hemos de dar un resumen general de las influencias diversas que pueden modificarlo, de las lesiones y de los transtornos funcionales que le son propios, y de los medios más útiles para combatirlos.

Etiología y patogenia generales.—El páncreas, como los demás órganos, está sometido á las influencias de la edad; mucho más vascular en la juventud, está por esto mucho más expuesto á las congestiones, á las inflamaciones y á las neoplasias conjuntivo-vasculares; por esta causa sin duda la diabetes pancreática es mucho más común en los jóvenes. En la vejez, este órgano está particularmente expuesto á la atrofia, á la degeneración grasosa y amiloidea y, por último, á las vegetaciones epiteliales.

La pubertad en los dos sexos, la menstruación, la preñez, y la menopausia en la mujer, son circunstancias que hacen algunas veces aparecer afecciones pancreáticas, ó bien que activan simplemente su desarrollo.

Destinado á transformar los alimentos en el tubo digestivo, para hacerlos asimilables, el páncreas tiene su integridad hasta cierto punto subordinada á la cualidad y á la cantidad de las sustancias sobre las cuales tiene una acción real; por eso no deben sorprendernos las modificaciones que puede sufrir bajo la influencia de una alimentación defectuosa.

* Journal de Medicine interne, 1.º febrero de 1898.—Gaceta Médica Catalana, tom. XXII, pág. 510, Barcelona, 1899.
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El abuso de ciertos medicamentos ha sido considerado como susceptible de modificar la secreción del páncreas, y hasta de alterar este órgano; así se atribuye á una especie de salivación pancreática, la diarrea que acompaña al mercurialismo agudo. En conejos, sometidos por Arnozan y Vaillard (1) al uso cotidiano de 0'02 de sublimado, la muerte sobrevino al cabo de 15 días, y estos observadores comprobaron la existencia de una inflamación catarral del conducto de Wirsung y de los conductos secundarios, lesión poco importante, sin embargo, ante los graves desórdenes que habían precedido á la muerte.

Si el estado del hígado es influído en gran manera por ciertos climas, y especialmente por las comarcas calientes, el páncreas no sufre modificación tan importante por el hecho del clima, y si posee una mayor tendencia á alterarse en ciertos medios, es más bien en las comarcas frías que en las calientes.

Las enfermedades infecciosas, tan frecuentemente acompañadas de desórdenes del hígado y de las principales vísceras, engendran igualmente lesiones pancreáticas, lo que se comprueba en la fiebre amarilla, la fiebre tifoidea, el sarampión, etc.; pero estas lesiones casi pasan silenciosas, sin ser advertidas, en medio de los numerosos trastornos con los cuales coexisten, y esto, sin duda, porque se olvida los desórdenes posibles del páncreas, y los exámenes de la orina que permitirían diagnosticarlos.

El páncreas puede también sufrir la acción de las lesiones de ve- cicidad, flegmasias ó neoplasias; de otro lado, la cirrosis hepática, la obliteración de la vena porta, poniendo obstáculo á la circulación de este vaso, producen la hiperemia pasiva del páncreas.

Existen, por último, para este órgano —como para muchos otros, el hígado en particular y las glándulas salivales,—simples trastornos funcionales; así, algunas dispepsias intestinales caracterizadas por borborigmos, peso, deposiciones fétidas, han podido ser referidas á un transtorno de la secreción pancreática, producido por una emoción penosa, la tristeza, la fatiga del espíritu, etc.

Anatomía y Fisiología patológicas generales.—Las lesiones del páncreas, como las del hígado, se localizan primitivamente, ya en el tejido epitelial ó glandular, ya en el estroma conjuntivo vascular, y de aquí trastornos funcionales frecuentemente muy distintos.

Las lesiones epiteliales, á las cuales se refieren las inflamaciones parénquimatosas, la esteatosis, y el cáncer própiamente dicho ó epiteloma del páncreas, dan generalmente lugar á un aumento de volumen

(1) Arnozan y Vaillard, Bull. de la Soc. anat. de Bordeaux, 1883.
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del órgano, y por tanto, son más fáciles de reconocer. Las lesiones primitivas del estroma conjuntivo-vascular están caracterizadas por la vegetación de los elementos de este estroma y la formación de una especie de tejido de cicatriz, que, retrayéndose, acaba por producir la induración y la retracción de la glándula. Esta retracción llega algunas veces á comprimir los elementos glandulares, que entonces se vuelven granulosos y se alteran consecutivamente, de manera que al cabo de cierto tiempo los dos tejidos que constituyen el páncreas son simultáneamente atacados. Las arterias, á su vez, pueden ser atacadas de degeneración amibóidea; y los conductos pancreáticos, dilatándose, como ocurre en pos de la retención en su interior de uno ó más cálculos, son algunas veces la causa de la atrofia de los acini glandulares, de engrosamiento escleroscico del estroma conjuntivo-vascular.

Los diferentes fenómenos que se unen á estos desórdenes varios, se agrupan naturalmente en un pequeño número de hechos, á que vamos á pasar revista.

Dolor.—El dolor, síntoma común en la mayoría de los desórdenes viscerales, se encuentra también en un cierto número de afecciones del páncreas; pero es muchas veces difícil de localizar y de diferenciar de los sufrimientos que puedan alcanzar al estómago y á los demás órganos de la región: se traduce ordinariamente por una sensación de barra en el epigastrio, de peso y de tensión. El desplazamiento parece agravarlo y algunas veces da á los enfermos la sensación de un cuerpo móvil, y les conduce en ciertos casos á preferir la estación sentada con flexión del cuerpo hacia adelante. Este síntoma es generalmente soportable, aparte de los casos muy raros de abscesos del páncreas, en los cuales puede adquirir una cierta intensidad, y de los de cáncer del mismo órgano, cuando la lesión se extiende hasta los filamentos nerviosos del plexo celíaco, los comprime y los inflama. El dolor es paroxístico con punzadas repetidas, es decir, tiene los caracteres de neuralgia del plexo celíaco. En semejante caso falta, para estar seguros del punto de partida de este síntoma, preguntar si existe ó no una lesión del páncreas, y los desórdenes que siguen serán generalmente necesarios para establecer el diagnóstico exacto.

Recuerdo que ciertos casos de diabetes pancreática han sido marcados en su principio por verdaderos cólicos pancreáticos, que han podido ser referidos después de un examen necroscópico á cálculos del conducto de Wirsung.

Dispepsia.—Teniendo el páncreas por función el contribuir á la digestión y á la asimilación, al mismo tiempo, de las sustancias feculentas, albuminosas y grasas, á su llegada al duodeno, se concibe que si
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se altera, resultará forzosamente un transtorno de secreción, y por tanto un desorden en la digestión de estas sustancias. A este desorden se le ha designado con el nombre de dispepsia pancreática. Estos desórdenes, no obstante, son mucho menos acusados de lo que se cree generalmente, y esto es debido, sin duda, a que al cabo de cierto tiempo, las glándulas duodenales acaban por hipertrófiarse—como he podido comprobarlo—supliendo a la insuficiencia del páncreas. En efecto, ni los autores que se han ocupado de las enfermedades del páncreas, ni los que han estudiado las dispepsias, hacen mención de fenómenos subjetivos que pueden ser referidos seguramente al desorden pancreático. Dos síntomas, sin embargo, me parecen indicar la existencia de un transtorno funcional ó material del páncreas: por una parte, un dolor bastante circunscrito, que los enfermos localizan á la derecha de la línea alba y del músculo recto, y que atribuyen, por regla general, á un padecimiento del hígado; y por otra, la repugnancia á ciertas sustancias y en particular á las grasas, unida á la dificultad, sino á la imposibilidad de digerir estas sustancias. Estos síntomas, sin embargo, como los que preceden, pueden ser efecto de un simple desorden del estómago ó del duodeno, y no tienen valor real nada más que cuando van acompañados ó seguidos de vómitos ó de diarreas grasosas.

Vómitos.—Los vómitos pueden ser provocados por las lesiones del páncreas, y son tanto más frecuentes cuando estas lesiones están más avanzadas; pero no se puede ocultar que este origen es difícil de reconocer.

Estos vómitos, según Cenni, no van acompañados de ningún esfuerzo, y se asemejan casi á una regurgitación; sobrevienen varias horas después de la comida, y se reproducen especialmente en pos de la ingestión de bebidas; son precedidos de malestar, pesadez del estómago, agitación ó ansiedad indefinible, ardor y apretamiento de la garganta. Las materias arrojadas consisten en un líquido viscoso, filamentoso y tenaz, que no contiene nunca sustancias alimenticias, si no es en el último período de la enfermedad. En algunos casos, sin embargo, encierran grasa en gran proporción, hecho de que podemos asegurarnos á simple vista y mejor aún con un examen microscópico. Hay motivo para creer que dependen de un desorden de la función pancreática, pues entonces se hace una especie de selección de las materias ingeridas, en virtud de la cual los cuerpos grasos se substrairían á la acción de los jugos digestivos.

Otras veces los vómitos grasos tienen lugar poco tiempo después de la comida, y son provocados por la ingestión de sustancias grasas en gran cantidad; entonces hay una dispepsia de estas sustancias.
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La opinión según la cual los transtornos funcionales del páncreas serían compensados por la sialorrea, me parece no tiene fundamento alguno.

Diarrea.—Ciertas diarreas, y en particular las diarreas serosas y abundantes, han sido atribuidas por diferentes autores á una hipersecreción del jugo pancreático, y de aquí el término de diarrea pancreática, comparable á la de la hipersecreción salival. Desgraciadamente, los autores que han insistido más sobre estas diarreas no han dado ninguna prueba positiva para apoyar su opinión; de manera, que la conexión que pueda existir entre esta diarrea y las lesiones pancreáticas no puede ser todavía claramente establecida. Claudio Bernard estaba, sin embargo, convencido de su existencia, pues habiendo estado sufriendo durante muchos meses, hacia el año 1865, creyó tener una lesión del páncreas por el hecho de que digería solamente las sustancias que los jugos del estómago consiguen transformar. Esta separación, que le había impresionado mucho, la explicaba—en una conversación que tuvo conmigo sobre este punto—admitiendo que el páncreas alterado obraba por acción refleja sobre el hígado, el cual, alterado á su vez, segregaba una bilis acre, cuya acción en el grueso intestino producía una diarrea desuniforme extremadamente fétida.

Habiendo observado algunos autores, en el curso de la parotiditis, dolores abdominales acompañados de diarrea, han atribuido estos fenómenos, sin pruebas suficientes, á una fluxión pancreática análoga á la fluxión parotidea.

Estearrea.—Las deposiciones grasosas constituyen un síntoma, cuya aparición ha sido notada en el curso de las enfermedades del páncreas, por varios observadores, y especialmente por Huntzmann, Bright, Unchell, largo tiempo antes de las interesantes investigaciones de Claudio Bernard sobre la acción digestiva del jugo pancreático. Desde entonces, Moyse y Ancelet y algunos otros autores han insistido sobre la coincidencia de estas deposiciones con las enfermedades del páncreas, y procurado hacer de ellas uno de los principales signos de estas afecciones.

Los caracteres de estas deposiciones son variables; pero en realidad, han sido bastante mal estudiados, pues hay motivo para preguntar, si en algunos casos se ha tomado por grasa lo que era simplemente moco concreto. En todos los casos, las materias producidas han sido descritas como teniendo la forma de bolitas pequeñas, blanquecinas, del volumen de una avellana ó de una aceituna, untuosas al tacto, solubles en el éter y combustibles, ó bien como materias fécales endurecidas y como envueltas en sustancias grasientas, que pueden diferir quizás se-