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Revista balear de ciencias médicas (1899-07-10 00:00:00), página 34

FIEBRE BILIOSA HEMOGLOBINÚRICA

POR

M. CONSTANTINOFF

TRAD. POR

D. Antonio Marcús y Cabot

El autor ha publicado un interesante trabajo, basado en las observaciones recogidas en una comarca malárica. Según el término medio de morbilidad, cada habitante sufre la malaria de 1 ½ á 2 ½ veces por año; los recién llegados no caen enfermos sino al cabo de 7 meses por lo regular. Entre las numerosas complicaciones de la fiebre palúdica, las diferentes variedades de ictericia llaman particularmente la atención por su excepcional gravedad. Dividélas el autor en cuatro categorías: 1.ª ictericia por cirrosis hipertrófica, 2.ª fiebre intermitente perniciosa icterica, 3.ª ictericia catarral y 4.ª fiebre biliosa hemoglobinúrica.

Esta última es la más interesante y la de mas importancia de todas estas formas. El autor ha observado 40 casos entre 21.300 enfermos de malaria (19 por 100); esta complicación atacó preferentemente la clase obrera, y casi exclusivamente á los rusos (aunque la malaria era en general tan frecuente entre ellos como entre los indigentes). La fiebre biliosa era sobre todo frecuente en Diciembre, Enero y Octubre; y la época de su mayor frecuencia no correspondía á la del mayor número de atacados de malaria (de Mayo á Octubre). La gravedad de esta afección es bastante grande, porque el autor ha perdido 14 de 40 enfermos (35 por 100); además las recaídas son frecuentes. Parece que hay una especie de predisposición familiar y acaso hereditaria á la fiebre biliosa hemoglobinúrica.

M. Constantinoff distingue dos formas de fiebre biliosa hemoglobinúrica: 1.º la intermitente ó paroxística (9 casos), y 2.º fiebre biliosa continua (31 casos); en la forma continua, la mortalidad es dos veces mayor que en la forma intermitente.

Entre los tres síntomas que constituyen la triada de la enfermedad:

* Arch. Russes de Pathologie, 1898, Mars.—La Mid. Scientif.
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hematuria, fiebre é ictericia, la primera es la que marca el caso antes que los otros. La orina es roja, morena y hasta negra (de ahí el nombre alemán de Schwarz Wasserfieber). La reacción de la orina era en los casos de Constantinoff—al contrario del parecer de muchos autores—ácida, salvo aquellos en los que el enfermo tomaba los alcalinos (como diuréticos) á dosis altas. Al análisis espectral, se reconocía la presencia de oxihemoglobina y de urobilina; alguna vez tan sólo de una de estas dos sustancias, pero sin vestigios de methemoglobina; el análisis más minucioso no permite descubrir nada de pigmentos biliares. A veces la hemoglobinuria alternaba con la albuminuria, que era á menudo también paroxística; la cantidad de albúmina variable, desde vestigios hasta 3 por 100 (Esbach). En los casos fatales, se observaba á menudo una disminución notable de la cantidad de orina, llegando á veces hasta la completa anuria; en los casos menos graves, la cantidad de los orines era normal ó aún aumentada (2.500—3 000 centímetros cúbicos)

La densidad de los orines estaba generalmente aumentada. Jamás el autor ha observado glucosuria. Las ganas frecuentes de orinar, el dolor y la sensación quemante en la uretra, eran asaz frecuentes, pero no constituyen de ningún modo síntomas constantes. Así, M. Constantinoff admite, de acuerdo con Schellong, que este síntoma no tiene todo el valor diagnóstico que ha querido atribuirsele.

La ictericia sobreviene generalmente 24 horas después de la hemoglobinuria, y no la precede jamás; es generalmente poco pronunciada, exceptuando cuando hay uremia.

La fiebre, aún constituyendo uno de los síntomas cardinales de la enfermedad, puede faltar sin embargo, tanto en la forma paroxística como en la forma continua. Puede también haber hipotermia; sin embargo, generalmente la albuminuria va acompañada de una elevación de temperatura y de un calórfio violento, que es precisamente raro en las formas crónicas y atípicas de la malaria. En la forma continua, la fiebre es remitente; y en la paroxística, es intermitente cuotidiana. En esta última se observan, en los intervalos de fiebre hemoglobinúrica, accesos de fiebre intermitente sin hemoglobinuria. La temperatura no traspasa los 40° mas que en casos extremadamente raros; en estos casos, el pronóstico es fatal. La débil intensidad de la fiebre debe probablemente tener relación con la uremia y los vómitos.

Los sudores profusos eran frecuentes, hasta cuando había uremia grave. El bazo estaba siempre muy hipertrófiado; el hígado, raras veces hinchado ó doloroso; en los casos crónicos, estaba atrofiado.

Los desórdenes dispépticos, pesadez y dolores en el epigastrio,
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constipación y vómitos, á menudo biliosos y á veces hasta sanguinolentos, corresponden á los síntomas constantes de la enfermedad. Estos vómitos eran más frecuentes que las manifestaciones de uremia. La diarrea era excepcional; las materias eran coloreadas y hasta á veces hiperbiliosas.

Por parte de los pulmones, no nota nada de particular.

El pulso estaba generalmente en relación con la temperatura y el grado de anemia; aún con una ictericia pronunciada, siempre era frecuente. Los desórdenes nerviosos se refieren á la anemia, ó á la uremia.

Las hemorragias cutáneas y las epistaxis eran asaz frecuentes. Una vez, el autor ha observado el reblandecimiento de las encías; sin embargo el escorbuto parece que no juega papel etiológico alguno en el desarrollo de la fiebre biliosa hemoglobinúrica. En algunos enfermos, M. Constantinosi ha notado el cansancio y los dolores en las extremidades.

Alteraciones de la sangre.—La sangre presentaba las alteraciones características de la hemoglobinuria y de la anemia. Además ha observado el autor, en dos casos, unas formaciones particulares que parece no han sido aún descritas: son unos cristales en agujas, que recuerdan los cristales Charcot-Leyden, inmóviles, de 14 á 28 cc. de diámetro, conteniendo en su centro un pequeño globo de pigmento amarillo ó negro, y cubiertos en sus extremidades de burbujas de gas. Estos cristales no se observan más que en la sangre fría. En 12 casos, examinados bajo el punto de vista de la presencia de hematozoarios, no ha encontrado más que en uno solo, cuerpos en crecimiento y corpúsculos ovulares libres. Estos resultados concuerdan con los obtenidos por la mayoría de los autores. Tan sólo Plehn, habiendo encontrado las plasmodias en la mitad de casos examinados, y Boisson habiéndolos encontrado en muchos casos, el examen del suero no les ha permitido hacer constar una hemoglobinuria.

La duración de la hemoglobinuria continua, era de 4 á 5 días; en la forma intermitente, el primer acceso duraba de 1 á 8 días, y los accesos siguientes desde algunas horas á 4 días. Los intervalos duraban de 1 á 14 días, y el número de accesos variaba de 2 á 9.

En la autopsia, practicada en 3 de los casos terminados fatalmente, encontró en dos de ellos, agudos, lesiones de nefritis aguda: los canaliculos estaban obstruidos por la hemoglobina; el hígado presentaba lesiones de hepatitis. En el caso crónico, los riñones se presentaban normales, y el hígado atrofiado y grasoso. La nefritis aguda parece, pues, secundaria á los infartos hemoglobinúricos.
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Patogenia. Sábase que, según la mayoría de autores, la fiebre biliosa hemoglobinúrica, no es más que una forma de malaria. Para Tomaselli y algunos otros, es debida sobre todo al abuso de la quinina, ó es al menos favorecida por el empleo inmoderado de este medicamento, cuya acción viene á sumarse á la de la malaria. Constantinoff opina que la presencia de plasmodias en la sangre de estos enfermos, comprobada por él, Boisson, y Plehn, no puede de ninguna manera decidir la cuestión. Esta presencia no prueba más que una cosa: que se trata de un malárico, pero ello no empece para que haya al mismo tiempo alguna otra enfermedad intercurrente. Los sujetos afectos de fiebre biliosa, son siempre rusos, porque estos recurren á la quinina á la primera citación, y aún á título de preventiva, y continúan seguidamente el tratamiento de un modo intempestivo, mientras que los indígenas enfermos de paludismo, toman mucho más raramente la quinina; y en efecto, entre ellos no se observa la fiebre biliosa sino muy excepcionalmente. Además, las épocas de la mayor frecuencia de la fiebre biliosa, no coinciden casi nunca con las de la malaria. También se inclina mucho el autor á compartir la opinión de Tomaselli, atribuyendo al abuso de la quinina un papel etiológico muy importante en el desarrollo de la fiebre biliar hemoglobinúrica, que sería el resultado de una intoxicación química. Los datos aportados por las observaciones de Schellong y por el hecho de que la fiebre biliosa cura más fácilmente si no se ha recurrido á aquella medicación, hablan igualmente en favor de esta hipótesis. Si algunos enfermos tratados por la quinina curan sin embargo, será acaso porque la quinina no es la única causa de la enfermedad. Parece que el abuso de la quinina provoca una diatésis ictero-hemoglobinúrica, y precisa aún la acción de una causa determinante cual quiera para que la fiebre hemoglobinúrica se desarrolle. El frío juega indudablemente este papel etiológico en la provocación del acceso paroxístico, lo que establece una analogía entre la hemoglobinuria paroxística y la fiebre hemoglobinúrica. En cuanto á la acción íntima de los efectos de la quinina sobre la sangre, los unos admiten que la quinina destruye los hematies; la hemoglobina es eliminada por los riñones, y la bilirrubina, formada de la urobilina, por el hígado, con éxtasis y reabsorción de la bilis en el hígado. Otros admiten que la destrucción de los hematies se verifica en los riñones; la hemoglobinuria es renal, y la ictericia es hepática por éxtasis.

En lo que concierne al tratamiento, Constantinoff opone en absoluto al empleo de la quinina, porque de una parte no ha visto mejorar en los enfermos que tomaron dicha sustancia, y, además, en los enfermos á los que no ha dado la quinina no ha visto que siguiesen
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peor, y acaso, aún, han seguido mejor curso. Su tratamiento es, pues, sobre todo espectante, sintomático, y abstencionista (en lo que concierne á la quinina).

LA FORMACIÓN DE LOS INFARTOS EN EL HÍGADO *
POR EL
PROF. H. CHIARS
TRAD. POR
D. Gabriel Oliver

Del detallado estudio de numerosos casos de infartos hepáticos, que manifiestan una especie de ley en su mecanismo, deduce el doctor H. Chiari las siguientes conclusiones:

1.ª La obliteración de algunas de las ramas gruesas de la vena porta, cuando hay disminución de la energía de las contracciones del ventrículo izquierdo y éxtasis en el sistema venoso general, produce una hiperhemia por éxtasis y en foco. Estos focos -infartos rojos atróficos de Zahn- aparte de su limitación franca, no se distinguen de la hiperhemia hepática común por éxtasis. Pueden, como dicha hiperhemia, desarrollarse rápidamente, quedar estacionarios más ó menos tiempo, ó terminar por induración; pueden también seguir una marcha regresiva. No creo que estos focos puedan determinar por sí solos cicatrices, si no hay obliteraciones de los pequeños troncos de la vena porta. Estos fenómenos de éxtasis pueden producirse, en ciertas circunstancias, en todo el hígado, después de la obliteración de la vena porta, y si hubiera trombosis de este tronco, sobrevendrá una atrofia y una induración cianótica de todo el hígado.

2.ª La obliteración de las pequeñas ramas interlobulares de la ve-

* Zeitschr. für Heilk. - La Méd. Scientif.
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na porta, produce probablemente y de una manera fatal múltiples focos de necrosis en el hígado, con ó sin hemorragia, infartos anémicos ó hemorrágicos.

3.a Las mismas alteraciones macroscópicas, las mismas lesiones de las células hepáticas, las reacciones inflamatorias de vecindad y la necrosis del tejido conjuntivo, se ven en los infartos anémicos y hemorrágicos por obliteración de las pequeñas ramas de la arteria hepática. En la autopsia se debe, pues, siempre buscar minuciosamente si los infartos son del dominio de la vena porta ó de la arteria hepática. Estos infartos son probablemente consecuencia regular de la obliteración de los vasos.

4.o La obliteración de toda la arteria hepática puede, en el hombre, producir la necrosis total del hígado.

REVISTA DE MEDICINA

EL QUINCCOCO DEL PULMÓN.—El Dr. Zadek presenta (Soc. de Med. de Berlín, 1899) un sujeto de cuarenta años, de oficio carnicero y que no ha tenido otra enfermedad que un ataque de reuma articular hace once años. En Febrero de 1897 sufrió un ataque de disnea, con tos y hemoptisis, pero sólo se encontraron ruidos catarrales en la parte baja de los dos pulmones. Aún que nunca se encontraron bacilos tuberculosos en los esputos, como el cuadro clínico parecía el de una tisis pulmonar, se envió al enfermo á un Sanatorio, donde aumentó de peso. Mas, después volvieron la tos y la expectoración, notando el paciente, en Noviembre de 1898, que expulsaba unas membranas. Reconocidas éstas, se vió que eran de equinococos. A los dos meses cesó esta expectoración, se calmaron los dolores que tenía, los esputos se hicieron más escasos y el enfermo volvió á aumentar de peso. Como quiera que tanto la percusión como la auscultación no proporcionaban apenas dato alguno, se apeló á la
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II

Bates (W. H.)

TRABAJOS ORIGINALES

Notas acerca del uso terapéutico de las glándulas suprarrenales, pág. 106-110.

Cardoso (J.)

TRABAJOS ORIGINALES

La Peste de Oporto (Conclusiones), pág. 441-443.

Castañeda (R.)

NOTAS CIENTÍFICAS

Un espejo laringoscópico, pág. 322.

Osbeira Rey

NOTAS CIENTÍFICAS

Aponeuritis plantares, pág. 190.

Cerdá y Coll (J.)

TRABAJOS ORIGINALES

Caso múltiple de delirium tremens.—Nota leída en el COLEGIO el 21 marzo 1899, pág. 121-124.

Revistas crítico-bibliográficas: La fórmula de un Congreso regional de ciencias médicas en Baleares, conferencia dada por D. Bernardo Riera. Palma 1899.—Epidemia de paludismo padecida en Palma en 1832-1833, por D. Enrique Fajarnés Tur. Palma 1899.—Prontuario sinóptico de Farmacografía moderna, por Angel Bellogin, 3.a edición, publicada por la Farmacia del Dr. Lietget. Madrid 1899.—Despoblación de Alcudia, conferencia dada por D. Enrique Fajarnés y Tur Palma 1899.

NOTAS CIENTÍFICAS

Influencia que tiene la vía de introducción del suero antidifterico, en el desarrollo de los efectos terapéuticos, pág. 238.
Menstruación por la oreja, pág. 282.
Un nuevo insecto patógeno, pág. 371.
Tratamiento de la blenorragia por el cianuro de mercurio, página 395.
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radioscopia. Se vió entonces una sombra del tamaño de una manzana, cuya sombra, en las inspiraciones profundas, presentaba el centro más claro que la periferia, y estaba unida al diafragma por una faja ó estria corta que partía de la inserción diafragmática. En vista de esto, se pensó en un equinococo del hígado que había invadido el pulmón, hipótesis que confirmaba, al parecer, el infarto hepático existente. Sin embargo, deponía en contra, el hecho de no haber habido nunca síntomas de pleuresía, por más que ésta pudo haber seguido un curso crónico. Además, se veía otra sombra en el pulmón izquierdo, debida sin duda á otra bolsa de equinococo, lo cual explicaba las molestias que también sentía el paciente en este otro lado.

En opinión, del Sr. Zadek, se trata de una bolsa de equinococos de la cara convexa del hígado, que después de provocar la pleuresía, se propagó al pulmón derecho, donde se desarrolló, y luego invadió el pulmón izquierdo. La bolsa del lado derecho se abrió al exterior, y en cambio, la del izquierdo no se sabe todavía qué destino seguirá. Las particularidades de este caso, son su marcha benigna y el empleo que se ha hecho de la radioscopia con ventajas, tanto en el concepto diagnóstico y anamnésico como en el pronóstico y terapéutico.

II

ESCLERODERMIA.—El niño de seis años que aquí presento (Soc. de Med. de Berlín cit.) proviene de una familia en la que no hay más antecedentes nerviosos que las cefalalgias que padece la madre y los ataques de terror nocturno que sufre una hermana. El niño siempre estuvo sano hasta hace seis meses, en que comenzó su padecimiento actual. La piel de la pierna derecha está seca y se descama, está arrugada y aparece con esclerodermia desde la espina ilíaca anterior hasta los maléolos. Los músculos del miembro están atrofiados y también los huesos son 2 á 3 milímetros más cortos que los de la pierna sana; en algunos puntos de la piel hay acumulaciones de pigmento. En este caso no ha habido edema precursor, sino que el proceso comenzó desde luego con carácter atrófico. Los movimientos, tanto activos como pasivos, están perturbados. Detrás de la oreja hay una mancha de vitíligo, quizá congénita, y mientras el enfermo estuvo en la policlínica, se presentó decoloración en la piel que cubre á la columna vertebral. Como tratamiento, se ha empleado el salol al interior.

El Dr. Aller: En la niña de diez años que aquí presento, y que es de familia sana, se observó hace cinco años la aparición de una mancha rojo-azulada junto á la rodilla izquierda; al mismo tiempo se pre-
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sentaron pérdida del apetito y vómitos. Las manchas se fueron propagando al muslo y á la pierna y tomaron un tinte parduzco; la pierna se puso más gruesa y de un color blanco brillante. En la actualidad hay atrofia de la piel, de los músculos, de los tendones y de los huesos, en el miembro en cuestión. En la cadera izquierda hay grandes cicatrices, la piel está delgada como el papel y ha desaparecido el tejido celular subcutáneo. La sensibilidad, los reflejos y las reacciones eléctricas se conservan normales, y también lo es el desarrollo general de la niña, tanto en físico como en lo moral. Para prevenir las contracciones se ha empleado el tratamiento electro-mecánico, con lo cual se ha devuelto su movilidad al tendón del cuadríceps, se ha robustecido la musculatura y se ha conseguido de este modo que la enferma ande mejor.

III

CISTINURIA FAMILIAR.—El Dr. J. Cohn (Soc. de Med. de Berlín cit.): El 4 de Enero de 1897 ingresó en la Clínica de Julio Wolff, un niño de siete años y medio, que hacía varios había sido operado en la rodilla izquierda por tuberculosis. Desde hacía un año, había tenesmo vesical y dolores en la región del mismo nombre; desde hacía tres meses se habían acentuado muchísimo ambos síntomas. La orina era turbia y, en los últimos tiempos, de muy mal olor. Introducida la sonda, tropezaba con un cuerpo duro, áspero e inmóvil; por el tacto se reconoció la existencia de un cuerpo redondeado y del tamaño de una nuez. El 20 de Enero se procedió, previa anestesia, á la talla hipogástrica, encontrándose un cálculo redondo, de superficie áspera, del tamaño de una nuez y que, según el análisis hecho por Posner, estaba formado de cistina. El análisis subsiguiente de la orina reveló la existencia de cistinuria y de restos del cálculo. Teniendo en cuenta el carácter familiar de la cistinuria, examiné la orina de diez miembros de la familia de este enfermo, y descubrí la cistina en siete. El padre y dos hermanos nunca habían tenido cistina en la orina. Cuando el examen microscópico del sedimento urinario no descubría la existencia de cistina, se añadía ácido acético y á las veinticuatro horas se volvía á examinar dicho sedimento; si aun así no se descubría la cistina, se filtraba la orina, y el residuo se lavaba con amoniaco líquido, que disuelve la cistina, como es sabido; la disolución amoniacal se evaporaba y de este modo se vieron en la mayor parte de los casos los cristales de cistina. Siempre que se descubrió la existencia de este cuerpo, se exploró la vejiga con la sonda y con el cistoscopio, pero sin resultado positivo. En el caso actual padecían de cistinuria la madre del enfermo y otros cinco hermanos de éste.
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A causa de la presentación familiar de la enfermedad, se la ha considerado como anomalía de la nutrición, por el estilo de la gota y de la diabetes, sobre todo desde que la han calificado así Udransky y Baumann (1839), hasta que Stadthagen y Brieger encontraron en algunos casos diaminas, ó sea productos básicos que, como es sabido, son producidos directa ó indirectamente por la actividad vital de las bacterias. De este modo la cistinuria entraría en la categoría de las enfermedades infecciosas. Sin embargo, según mis investigaciones, hechas en un caso con la colaboración de Salkowsky, no se encuentra ninguna diamina, y el mismo resultado negativo obtuvo Baumann en un caso de Peiper en 1878.

El Dr. Julio Wolff: Aunque en este caso no hacia falta el examen radiográfico para aclarar el diagnóstico, lo comprobó, haciendo resaltar con tal nitidez el perfil del cálculo, que bien cabe esperar que en otros casos de este género pueda prestar este medio de exploración más servicios de los que se creyó en un principio. Los cálculos fosfáticos dejan pasar los rayos X mucho mejor que los de oxalato cálcico; quizá la claridad de la imagen provenga en el caso actual de que se trata de un cálculo de cistina. Hasta ahora no se ha hecho en este sentido el estudio comparado de los cálculos de cistina y de oxalato de cal. El caso presente es también interesante en el concepto quirúrgico: 1.º, á causa de la posibilidad de que haya existido conexión entre la formación de la piedra y la artritis de la rodilla izquierda que antes había sufrido este enfermo y que había motivado la artrectomía que tuve que ejecutar; 2.º, porque en la vejiga, á la vez que el cálculo grande, había en diversos puntos grumos aperlotonados de cistina, que fueron muy difíciles de extraer; y 3.º, á causa del olor pestilente que despedían, tanto el cálculo como la orina antes de la operación, y que desapareció después de ésta á pesar de que la orina seguía conteniendo cistina.

El Dr. Swarsensky: He visto un caso de cistinuria no familiar. El sujeto se encontraba tan bien, que creyó poder ser admitido en una Sociedad de seguros, con cuyo motivo tuve que reconocerlo. Entre los datos anamnésicos, había el de haber sufrido hacia veintidos años la talla hipogástrica, cuya cicatriz todavía era visible. La orina contenía moco, cilindros epiteliales, albúmina y bacterias, especialmente cocos y montones de zoogleas. Posner encontró grandes cantidades de cristales de cistina y terrones de la misma sustancia cubiertos de bacterias. No me atreveré á afirmar si habrá relación entre la cistinuria actual y la operación sufrida hace veintidos años, pero lo que si he podido comprobar es que el cálculo extraído entonces es de cistina y,