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chets, para que tomara 4 al día en 3 horas de intervalo, empezando dos ó tres horas después de finalizados los sudores.

Al siguiente día otro acceso con hora y media de retardo, y sigue el mismo tratamiento.

El tercer día otro acceso, retardado unas 3 horas y menos intensos los estadios. Sigue con la quinina á las mismas dosis.

A las dos de la tarde del cuarto día se presentan unos ligeros escalofríos, con dolores en la región plantar y dedos gordos de ambos pies; la piel se decolora y la palidez se extiende hasta la raíz de la pierna, unos cinco ó seis centímetros por encima de los maleolos; la piel se pone fría, falta de sensibilidad, se le podía pellizcar sin sentirlo, durando este cuadro sindrómico unas dos horas; no hubo acceso de fiebre. Continúa el mismo tratamiento.

Los días quinto y sexto no hubo tampoco fiebre, pero en cambio se reprodujo el síncope local de las extremidades, algo más atenuado, y de menos duración. Sigue el mismo tratamiento.

El 7.º dia no hubo acceso ni síntomas de síncope local. Se suspende la quinina, para volverla á repetir á los dos días siguientes; dándole de alta á los pocos días de seguir igual tratamiento.

Observación II.—Fiebre palúdica, tipo cotidiano, simulando una pneumonia del lado derecho. Curación por una sal de quinina.

En Agosto del 97 fui llamado para asistir á una enferma domiciliada en el predio denominado Sini Bone, carretera de Manacor á unos 6 kilómetros de Palma. Una vez allí (5 de la tarde), me relató el marido de la paciente, que ésta se sentía indispuesta desde la mañana: costipada, con malestar general y dolor de cabeza; no quiso comer, y hacia las 12 y media de la tarde tuvo un escalofrío intenso, que le duró más de dos horas, acompañado de dolor vivo, intenso, punzante, en el costado derecho debajo de la mama, que le dificultaba
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la respiración; tos, que reprimía porque le exacerbaba el dolor, la que fué en aumento, lo suficiente para que la familia se alarmara y me llamara con urgencia, no sin haber agotado antes una serie de medios ó remedios que están en consonancia con el grado de cultura de estas pobres gentes. Me encontré aplicada loco dolendi, en forma de cataplasma, la mitad de una hoja de chumbera cortada por su plano y rociada por la parte cortada ó pulpa, de miel recolectada en mayo y calentada el todo al horno. No sé que brevajes se le había hecho ingerir, que supongo sería prescripción de algún curandero de la localidad, pues estos infelices, en su modo de ser y su ignorancia, tienen una fe ciega en éstos ó parecidos remedios, y muchas veces los anteponen á las prescripciones médicas.

Estado de la enferma.—Mujer de unos 48 años, metida en carnes, tipo sanguíneo, no recuerda haber padecido más enfermedades que las propias de la infancia, hasta hace unos dos años que padeció unas fiebres palúdicas, tipo terciana; tiene mucha propensión á costiparse. Se halla en decúbito supino, cara abotagada de color rojo-violáceo, más subido en las mejillas, respiración anhelosa, dolor en el costado derecho —que como he indicado anteriormente se exacerbaba por los golpes de tos—, espuntos espumosos ó aireados con algunas estrías sanguinolentas, temperatura 40°, pulso frecuente y lleno; por la auscultación presentaba vibración torácica aumentada, murmullo vesicular en ambas lados del torax y ligeros estertores al nivel del punto doloroso ó flogoseado. Por los síntomas expuestos, no titubeé un momento y diagnostiqué, haciéndolo presente á la familia, que se trataba de una pneumonia ó pulmonía del lado derecho. Me parece formulé una infusión de digital.

El siguiente día á las 8 y media de la mañana hice mi segunda visita, y cual sería mi sorpresa al encontrar á dicha enferma apiréctica, la coloración del rostro normal, algo de tos, y del cortejo de síntomas alarmantes del día anterior
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sólo quedaban estertores diseminados en ambos pulmones; no había dolor. Este cambio radical del cuadro sindrómico se había efectuado después de unos sudores profusos, á las 8 de la noche.

En vista de lo expuesto, no extrañéis que me aparea de mi primer diagnóstico y cambiara la indicación. Formulé, como podeis suponer, una sal de quinina, el bromhidrato (dos gramos en 6 cachets) para que tomara tres al día, con tres horas de intervalo, empezando unas dos ó tres horas después de los sudores.

El mismo día de mi segunda visita hubo otro acceso muy parecido al del día anterior. A los 5 ó 6 días (no recuerdo con exactitud cuantos) se disiparon los síntomas finalizando dicho proceso por la curación.

Observación III.—Dolores intensos en el bajo vientre, acompañados de síntomas histeralgieos; forma intermitente, tipo cuartana.

Hija única de los colonos del predio N. N., mozetona robusta, atlética, tipo linfático, buena capa de tejido adiposo, y de ademanes varoniles.

Antecedentes—Según me manifestó la madre, no había padecido más que las enfermedades propias de la infancia; menstrúa desde la edad de 15 años y lo ha hecho siempre con regularidad; hace unos tres meses padeció unas tercianas, que se curaron con el sulfato, que la madre le había propinado (y no hay que extrañarlo, pues rara es la casa ó predio enclavado en esta zona palúdica que no tengan su correspondiente bote de sulfato de quinina, que lo pro-pinan á ojo de buen cubero y suelen tomarlo cuando les place ó les viene bien con sus faenas agrícolas), y que de las tercianas había quedado bien, pero que hace cosa de un mes, después de un disgusto y por malevolencia de alguien, cada dos días, después de haber comido tiene unos dolores en el bajo vientre, acompañados de sensación de opresión en la garganta, unas veces impulsos melancólicos acompañados de
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llanto, otras veces impulsos alegres acompañados de risa á carcajada batiente, alucinaciones, conceptos delirantes, etc., acabando por unos sudores profusos que, según la familia, eran debidos á lo mucho que padecía la pobre paciente.

El bromhidrato de quinina dió buena cuenta de este síndrome, dándola de alta á los pocos días.

Podría describir varias otras observaciones, entre ellas una de neuralgia ciática, de tipo cotidiano, curada por una sal de quinina; pero, no queriendo abusar más de vuestra benevolencia, voy á concluir, no sin apuntar antes que los datos transcritos y muchos otros de infección palúdica típica que podría citar, recaen todos en individuos que tienen sus moradas en los terrenos y suburbios de levante de nuestra población, suburbios y terrenos limitados por un sector, cuyos radios vienen á estar constituidos, el del Sur por la costa con sus anfractuosidades, y el otro por el camino de Manacor, estando los extremos de estos radios unidos por el arco emplazado en la laguna de San Jordi (hoy Prat) surcando esta localidad de Norte á Sur en forma de zic-zac y formando algunos recodos, dos torrentes, el más próximo á la capital, Torrentó de Bárbara, que recolecta ó arranca sus aguas en la Granja y va á desembocar cerca la petrolera (Portitxol), y el otro denominado Torrent Gros que va á desembocar cerca del Coll x'en Rabassa. En este espacio de terreno están enclavados los suburbios—algunos de nueva creación—La Soledad, Molinar, Rol-let, Coll, San Jordi é infinidad de huertas y algunas fábricas industriales de importancia.

De todo lo expuesto arguyo las conclusiones prácticas siguientes:

1.ª—Que el sector anteriormente descrito es el más castigado por la infección palúdica, y que los caseríos más azotados son los más próximos al arco del sector.

2.ª—Que en los años de muchas lluvias, esta zona se ex-
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tiende, pues los cauces de los torrentes que surcan este sector son reducidos, no pudiendo abrazar las aguas que corren e inundan los terrenos lindantes.

3.—Que de la creciente urbanización de estos terrenos, demostrada por el aumento de población de los nuevos caseríos, Soledad, Coll, etc., puede uno lógicamente deducir que en estos últimos 25 años se ha saneado mucho dicha zona.

4.ª—Que en las localidades donde es endémica la infección palúdica, ésta puede revestir diferentes modalidades y simular los más variados procesos morbosos, y que de consiguiente no hay que apresurarse en formular diagnóstico.

5.ª y última.—Que en las localidades donde impera el paludismo, en cualquier enfermedad que se presente con intermitencias, deber del práctico es tratarla con una sal de quinina.

LA PESTE
por el Dr. L. Delberm de Paris*
TRAD. POR
D. Gabriel Oliver

(CONCLUSIÓN)

V
DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO CLÍNICO.—1.º Diagnóstico positivo.—El diagnóstico positivo no descansa sobre ningún síntoma patognomónico. Tendrá

* De la Gaz. des Hopitaux.
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por base, la facies especial, la cefalalgia frontal intensa, la actitud vacilante (Mahé), los dolores lancinantes que preceden á la aparición del bubón, los carbúnculos; todos estos síntomas tienen mucha importancia cuando se observan juntos.

En Vetlianka se consideraban patognomónicos los tres síntomas siguientes: cefalalgia, fiebre intensa y postración de fuerzas (Petresco).

2.º Diagnóstico diferencial de la forma normal.—El bubón pestoso puede confundirse con cierto número de enfermedades que presenten reacción ganglionar. Puedo citar algunas variedades de dengue maligno, frecuentemente mortal; algunas de estas formas van acompañadas de bubones, y no es raro que en los países en que reinan las dos enfermedades, peste y dengue, sea posible la duda. No mencionaremos la escrófula, pero si la sífilis acompañada de fuerte reacción ganglionar. El bubón del chancro blando, por la rapidez con que se desarrolla, por el dolor ocasionado por la palpación, únicamente podrá equivocarse con la peste cuando el examen sea muy superficial, como sucedió en Vetlianka; pero la evolución de la enfermedad permitirá hacer rápidamente el diagnóstico.

Los tumores gangrenosos pueden ser confundidos con la pústula maligna, porque el aspecto de las dos lesiones es absolutamente idéntico. Además, en la pústula maligna los fenómenos generales se asemejan bastante á los de la peste. A veces se impone el examen microscópico.

3.º Diagnóstico de las formas benignas.—Tiene importancia capital el reconocer rápidamente estas formas, porque si no se piensa en la peste, no se toman las precauciones necesarias, y sobreviene con facilidad la diseminación.

Además, generalmente estas formas son muy frecuentes al principio de las epidemias. En la de Marsella (1720), Chicoyneau dice que 15 á 20,000 habitantes se encontraron en este caso. En la epidemia de Velianka sucedió lo mismo, y también se observaron numerosos casos de este género en Bombay y en Hong Kong.

En estas formas pueden encontrarse dificultades casi insuperables, y aún el examen bacteriológico puede ser insuficiente para solventar la dificultad.

En Calcuta, en 1891, Simpson y Cobb señalaron cierto número de casos de «peste bubónica atenuada», que fueron reconocidos por una Comisión como bubones simples y no venéreos (Netter). Nada probó quien tenía razón.

4.º Diagnóstico de las formas graves.—Forma septicémica.—Esta forma puede ser confundida con la fiebre palúdica. El acceso palúdico
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empieza por malestar general, calofrío violento y abatimiento; en el estadio de calor, el pulso es menos frecuente, la temperatura menos elevada, el abatimiento general menos acentuado que en la peste; la inteligencia está íntegra, y por último, el acceso termina rápidamente.

La fiebre recurrente, que es frecuente en Bombay, tiene, como la peste, un principio brusco con vómitos, pero el estado general es menos acentuado y el examen de la sangre demuestra la existencia de espirilos (Netter).

El tifus es con frecuencia causa de error. Las mismas condiciones exteriores, aglomeración, miseria, hambre, se encuentran en los dos casos; los fenómenos son casi idénticos (cefalalgia, borrachera tísica, petequias, exantema, delirio, coma); pero en el tifus no hay bubones ni carbúnculos, y la evolución de las dos enfermedades no es la misma.

La fiebre tifoidea no empieza nunca bruscamente.

La viruela y la escarlatina no merecen que nos detengamos en diferenciarlas.

Formas pulmonares.—En estas formas el diagnóstico debe hacerse con la pulmonía y la bronco pneumonia. En general el principio de la pulmonía es más brusco y el estado general es mucho menos acentuado. Hay en la pneumonia pestosa una desproporción considerable entre los síntomas físicos comprobados por la percusión y la auscultación y el estado general, que es siempre muy grave. La lengua, en el curso de la pneumonia pestosa, está húmeda y limpia, sucediendo lo contrario en la pneumonia común.

Muller ha llamado la atención sobre la existencia constante de una hipertrofia esplénica, que, añadida á la falta de herpes labial, puede facilitar el diagnóstico; además, los esputos no son herrumbrosos y adhérrentes al vaso, como en la pneumonia; son, al contrario, fluidos y rosados, al menos en la mayoría de casos.

La pneumonia gripal debe también diferenciarse. Muller, que ha estudiado la peste, confundió durante tres días la pneumonia pestosa de Barisch con una pneumonia gripal.

Formas nerviosas.—Estas formas deben ser diferenciadas de los diversos delirios, sobre todo del delirio alcohólico.

DIAGNÓSTICO BACTERIOLOGICO.—Puede hacerse este diagnóstico: 1.º por el examen microscópico; 2.º por cultivos, y 3.º por inoculación á los animales.

1.º Por el examen microscópico.—Para efectuarlo, se puncia, por medio de la jeringa de Pravaz, la región tumefacta que rodea el bubón, se saca un poco de líquido, se extiende una gota sobre una pla-
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REVISTA BALEAR DE CIENCIAS MÉDICAS

PUBLICACION DECENAL
ÓRGANO DEL COLEGIO MÉDICO-FARMACÉUTICO DE PALMA

AÑO XVI-NÚM. 4   10 FEBRERO 1900   TOMO XVIII-NÚM 4

RESEÑA HISTÓRICA
DE LOS
TRABAJOS DE LA REAL ACADEMIA DE MEDICINA
DE PALMA DE MALLORCA
DURANTE EL AÑO 1898
Leída en la sesión pública inaugural de 22 de enero de 1899
POR
D. Domingo Escafi y Vidal
Secretario perpetuo de la misma

No por una estudiada fraseología, sino por una verdadera realidad, debo manifestar en este instante solemne, que al coger la pluma para reseñar los sucesos académicos del año último, sentí desfallecer mis fuerzas al impulso de un hondo sentimiento de tristeza y pena. Esta tarea, ordinariamente fácil por el hábito que ha engendrado su repetición durante tantos años y por el vasto campo de disertación que ofrece siempre la labor continuada de este cuerpo científico, se convierte hoy en empresa difícil, porque un recuerdo tristi-
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en las piernas, sobrevenidos después de intensos vómitos. Hé aquí su estado el día de su admisión:

La enferma está muy enflaquecida y emaciada. Grande agotamiento al parecer; ningún dolor ni vómitos; temperatura 36°; pulso 84; respiración 20 por minuto; lengua cargada; constipación. La enferma se queja de hambre.

En el abdomen, se observa hacia la región umbilical, una proeminencia muy marcada, producida evidentemente por una dilatación del estómago. Percíbese claramente la pequeña curvadura por encima del ombligo, y la grande curvadura á 3 ó 5 centímetros por debajo de este último; la proeminencia á la derecha, á 6 centímetros de la línea media. Los movimientos peristálticos son claramente percibidos; vese la onda peristáltica marchando de izquierda á derecha.

Hase creído percibir un tumor por encima de la extremidad derecha del estómago, que alcanzaba hasta 6 centímetros más allá de la línea media, á la derecha, y hasta 3 centímetros y medio por debajo del reborde costal.

La orina contenía vestigios de albúmina; los otros órganos aparentemente normales.

Desde la tarde del 4 de julio hasta la del 6 del mismo, la enferma se encontró bastante bien, no tuvo vómitos, y tomó un poco de alimento sólido; durante la tarde del día 7 reaparecieron los vómitos y continuaron durante toda la noche.

A la mañana siguiente sobrevino la tetania, sin haber sido precedida de temblores de las extremidades.

Las manos y los brazos han sido preferentemente atacados de este espasmo tónico doloroso. La posición de los dedos, es la que se ha descrito bajo el nombre de «mano obstétrica» («obstetria hand»); las muñecas y los codos doblados.

También han sido atacados los pies; la enferma reposa sobre sus rodillas en flexión. Presenta dificultad para abrir bien la boca, los músculos de la mandíbula están rígidos; pero la palabra se conserva normal.

La enferma, muy abatida, tiene los labios cianóticos, el pulso pequeño; la temperatura 39°. Ha tenido que abandonarse la tentativa de hacer un lavado del estómago.

Volvi á ver á la enferma el 8 de julio por la mañana; la tetania persistía continua, pero los vómitos habían cesado. El estómago fué evacuado y lavado en grande con la solución salina.

Se le administró un enema nutritivo, y dos horas más tarde se le
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hizo una inyección salina caliente en el recto; el estado de la enferma mejoró un poco momentáneamente, pero la muerte sobrevino algunas horas después por extenuación precedida de un espasmo generalizado.

Autopsia.—Cuerpo muy enflaquecido; sin ictericia. Después de la abertura del abdomen, el estómago se presentó enormemente dilatado, su gran corvadura bajaba hasta la pelvis.

No pudo verse el tumor, pero logrose sentir por la palpación, hacia el duodeno, una dureza del tamaño de una nuez grande.

Abiertos el estómago y el duodeno, viose el tumor extenderse hasta 3 centímetros y medio por debajo de la papila.

Parecía que el tumor obstruía completamente la luz del duodeno; aunque la papila estuviese circuída por el tumor, no había obstrucción del conducto coledoco, y se ha visto por la compresión de la vesícula biliar, verterse la bilis en el duodeno. El tumor ocupaba toda la pared, y se veían algunos pequeños nódulos recientes sobre el páncreas; al microscopio, se vio que el neoplasma era un carcinoma de células cúbicas, muy rico en tejido fibroso.

El estómago estaba muy dilatado, y sus paredes engrosadas; el piloro intacto, pero ensanchado. Los riñones pequeños y de apariencia granular.

Todos los demás órganos, salvo algunas adherencias pleurales, parecían normales á simple vista.

Aunque á la observación clínica le faltan ciertos detalles, no poco importantes, particularmente en lo que se refiere al síntoma de Troussseau, Chwostek y Erb, el diagnóstico en este caso me parece es exacto.

Se le objetó que todos los casos de espasmo tónico complicando á la dilatación del estómago, no deben ser considerados como tetania.

Trankl Hochwart (1), tan competente en esta cuestión, no reconoce la tetania gástrica esencial mas que en 11 casos de 40 recogidos hasta el año 1897.

Sin embargo, las razones por las que ciertos casos han sido excluidos del cuadro de esta afección, no son siempre concluyentes.

La distinción entre la tetania gástrica y la dilatación gástrica con espasmos tetanóideos, no presenta ventajas marcadas si las dos afecciones no difieren en su origen ni en sus síntomas.

Según la mayoría de los autores, deben ser considerados como tetania gástrica, todos los casos de dilatación gástrica complicados de espasmo tónico de las extremidades, como se observa en la tetania

(1) Nothnagels specielle Pathologie med. Therapie, Band t. 1, 1897.
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vulgar; según la clasificación de Bonveret y Devie (1) los casos descritos más arriba deben comprenderse en la segunda categoría, puesto que el espasmo de las extremidades estuvo también acompañado del espasmo tónico de los músculos faciales, del cuello y del tronco.

La marcha rápida, y la fatal terminación en breve término, está demostrada por multitud de observaciones; el caso citado, es un ejemplo sorprendente.

En el caso de Marten (2), el exitus latalis sobrevino 4 horas después del ataque.

En muy pocos casos (Muller (3), Kussmaul (4)) la muerte sobrevino después de un largo intervalo de salud relativa que siguió a los ataques.

En nuestro caso, aunque los desórdenes digestivos hayan existido durante muchos años, y aunque la dilatación gástrica haya producido la tetania, ésta no se declaró sino pocas semanas antes de la muerte; síntomas dispepticos se observan en muchos casos de tetania gástrica, precediendo la dilatación de muchos años, y es que la causa más frecuente de la dilatación del estómago complicada de tetania, es la cicatrización de una úlcera.

Como síntoma precursor de la tetania gástrica, precisa citar los vómitos intensos, precedidos de temblores de las extremidades; en nuestro caso, el temblor previo de las extremidades, faltó; la albuminuria se notó en este caso como en muchos otros.

Nada de sed intensa; la temperatura bajó durante el ataque hasta 35°7. A menudo la elevación de la temperatura, y no su descenso, se hace notar; en el caso de Collier (5) alcanzó 42°7 antes de la muerte. Los enfermos mueren al modo de los atacados de una afección abdominal aguda, conservando la conciencia absoluta. Ningún desorden respiratorio, tan frecuentemente notado en la tetania gástrica.

Algunos puntos interesantes son de notar en la anatomía patológica de la dilatación gástrica seguida de tetania. En la inmensa mayoría de casos—como ya lo he advertido más arriba—la dilatación gástrica es el resultado de la cicatrización de una úlcera, o lo que es más raro, de carcinoma desarrollado encima de una úlcera, como sucedió en los casos de Bouveret y Devie (6), Richartz (7) y Riegel (8).

(1) Revue de Medecine, 1892.
(2) The Lancet, 8 enero, p. 74.
(3) Charité Annalen, Band XIII.
(4) Deutsches Archiv. fur Kliniche Medecin, 1869.
(5) The Lancet, 6 junio 1891, p. 1251.
(6) Loc. cit.
(7) Thèse de Sievers.
(8) Nathnagels Spec. Pathologie anal. Therapie, 1897.
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La frecuencia relativa de la úlcera del duodeno en la tetania de origen gástrico, ha llamado más de una vez la atención de los autores, como en los casos de Bamberger (1), de Dujardín Beaumetz (2), y de Beuvers (3).

Lo más frecuente es que la úlcera del piloro se extienda hacia el duodeno (Neumann (4), Loeb (5), Thiroloix y du Pasquin (6).

En otros casos, la causa, habiendo producido la obstrucción del duodeno, se encuentra por fuera de éste. Un caso de estos, muy notable, fué relatado por Blasicek (7), en el cual la dilatación gástrica fué producida por la compresión del duodeno por la vesícula biliar rellena de cálculos.

En el caso de Berlizheimer (8), el duodeno se encontró comprimido por un quiste del páncreas.

Voy á relatar ahora la segunda observación recogida en la enfermería general de Leeds.

SEGUNDO CASO.—Mujer de edad 60 años, entra en la enfermería general el 3 de julio 1897, por transtornos gástricos; se perciben claramente, al través de las paredes abdominales, los contornos del estómago dilatado; la enferma vomita continuamente. En la tarde del 4 de julio presenta el ataque de tetania, con las manos y los brazos en la posición característica de esta afección; quejábase de fuertes dolores en los brazos y en las piernas. La muerte sobrevino algunas horas después, con integridad perfecta de la conciencia; la temperatura antes de la muerte era de 38°.

Antopsia.—Cuerpo muy enflaquecido; estómago enormemente dilatado, extendiéndose hasta por debajo del ombligo. Abierto el estómago, pudo ver la parte superior del duodeno igualmente dilatado, sin rastro, sin embargo, de úlcera cicatrizada ó de otra lesión; el tumor ocupaba la parte media del páncreas, cuya cabeza estaba por completo indemne.

(1) Virchow Hirsch. Jahresbericht, 1892.
(2) L' Union Médicale, 1884.
(3) Berliner klinische Wochenschrift, 1888.
(4) Deutsche Klinik, 1869.
(5) Deutsches archiv. für Klinische Medicin. 1890.
(6) Bulletin de la Société anatomique, 5 serie, VII.
(7) Wiener Kliniche Wochenschrift, 1894.
(8) Berliner Kliniche Wochenschrift, 1897.