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sa (Investigaciones sobre la) .................................................. 28
Toxinas (Teoría de las) en la diabetes ........................................ 397
Trabajos de la Real Academia de Medicina de Palma ..................... 73
Trabajos realizados por el Colegio Médico-farmacéutico durante el año 1899 ................................................................. 241 265 289
Transtornos correspondientes á la época de la menstruación, durante el embarazo ................................................................. 214
Tratamiento de la anasarea (A propósito del) ............................... 357
Tratamiento de la fiebre aftosa de los animales por la cauterización con el ácido crónico ............................................................ 119
Tratamiento de la gonorrea en el hombre ..................................... 344
Tratamiento de la incontinencia de orina ..................................... 287
Tratamiento de la infección tuberculosa por el plasma muscular ....... 189
Tratamiento de la leucorrea por el uso tópico de la quinina ............ 66
Tratamiento de la sífilis por el suero de enfermos sifiliticos .......... 237
Tratamiento del mareo con las inhalaciones de oxígeno puro bajo presión ................................................................. 332
Tratamiento de los derrames articulares con el aire caliente ............ 431
Tratamiento de los tumores blancos .......................................... 115
Tratamiento del ozena con el ácido cítrico .................................. 46
Tratamiento quirúrgico de la pancreatitis crónica ......................... 68
Tremols (D. Federico) ............................................................. 94
Tres casos de accidentes nerviosos durante el brigh-tismo poco acentuado ................................................................. 288
Tres casos de sífilis ............................................................... 409
Tristeza (Vacuna contra la) ..................................................... 264

Ulceración y perforación de la pared abdominal por un cuerpo extraño en el tubo digestivo .................................................... 134
Un botón alojado durante un año en la fosa nasal simulando una rinorrea escrofulosa ............................................................ 25
Un caso de blenopatía ............................................................ 106
Un caso de erisipela ambulante ................................................ 217
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Un caso de lesión traumática grave producida durante el parto. .................................................. 239
Un caso de pseudo-rabia en un enfermo atacado de malaria. ..................................................... 132
Un fenómeno. ................................................................................................................................. 191
Un médico regio. ............................................................................................................................ 191
Un raro ejemplar de la especie humana. ..................................................................................... 432
Un síntoma del período de incubación en la coque-luche. ....................................................... 142
Vacuna contra la tristeza. ............................................................................................................. 264
Válvula sigmoidea de la arteria pulmonar (Tubérculo implantado en la base de una). .......... 67
Vanadato de sosa. ......................................................................................................................... 79
Vanadio. ........................................................................................................................................ 79
Vinagres (Valoración acetimétrica). ............................................................................................ 43
Vulva (Craurosis de la). ............................................................................................................... 261
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REVISTA BALEAR DE CIENCIAS MÉDICAS
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REVISTA BALEAR DE CIENCIAS MÉDICAS

PUBLICACION DECENAL

ÓRGANO DEL COLEGIO MÉDICO-FARMACÉUTICO DE PALMA

AÑO XVI—NÚM. 1   10 ENERO 1900   TOMO XVIII—NÚM I

INDICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN
EN LAS HERIDAS POR ARMA DE FUEGO CON RETENCIÓN DE PROYECTIL.

POR
D. Bernardo Riera Alemany

SIEMPRE que las circunstancias me han llevado á asistir heridas por arma de fuego con retención del proyectil—hecho por desgracia muy repetido en los últimos años—, ha sido para mí un problema harto serio y muy dado á cavilaciones, la conducta á seguir por lo que al proyectil se refiere. No tranquilizaba mi conciencia clínica—por más que sea razón abonada á transacciones egoistas con el propio íntimo pensar—el que toda conducta tiene en tal caso vindicación bibliográfica de valía, y que así apoyan graves autoridades quirúrgicas las mayores audacias de la intervención, como defienden no menor número de sesudos maestros la abstención, aún llegando ésta á límites en que el método se parece como un huevo á otro huevo al laisser faire, que ha substituido melancólico y adormecido el soberbio non plus ultra de nuestro asendereado escudo nacional.

(*) Nota leída por su autor en la sesión celebrada el día 24 febrero de 1899 en el Colegio Médico-farmacéutico de Palma.
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Como la mayor parte de los problemas quirúrgicos, no tiene éste historia que sea argumento de peso en el juicio á emitir; su fórmula de planteo ha sufrido con la era antiséptica una modificación de sobrada valía para que puedan los datos anteriores ser algo más que meros elementos accesorios, más dados á engalanar el raciocinio que á afirmar solideces de las conclusiones; pero aún siendo esto cierto, nótese en abono de la envidiable clarividencia lógica de nuestra vieja medicina de observación, de aquella ciencia poderosa que engendró un Claudio Bernard y con él dió el impulso matriz á la brillantísima ciencia de nuestros tiempos; nótese, digo, como si cambió el lenguaje no cambiaron las ideas, y siendo hoy día sabios diversos y tecnicismo distinto, departen sin embargo desde las propias tribunas dialécticas y desde las mismas situaciones ideológicas en que lucieron los viejos hipocráticos su mágico don de observación y la serenidad de su criterio positivo.

Los dos términos, sin embargo, han cambiado radicalmente el número de sus defensores, y así como en la era preantiséptica optaba la mayoría por la intervención casi absoluta, marcando con peligroso carácter la retención del proyectil en las heridas por arma de fuego, en la era actual es ciertamente una minoría la que acepta este criterio, y son los mas los que conceden favor grande á los pretendidos sentimientos de amistad del plomo para con los tegidos orgánicos, y afectan miedo casi pueril de las incisiones y manipulaciones que exige la metódica exploración de la herida, tiempo necesariamente previo á la extracción del proyectil.

Confieso francamente que no me explico bien este cambio radicalísimo, y que parecería más lógica una inversión de los términos del problema. Bien que los abuelos de nuestra cirugía hubieran hecho de los contactos instrumentales ó manuales con el traumatismo y de las mayores ó menores incisiones que acompañan á toda metódica extracción de un proyectil, un argumento en pro de la sistemática abstención; pero es ilógico, cuando menos, que así razonen nuestros ciruja-
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nos, á la vuelta de defender con las razones poderosas de repetida práctica las exploraciones laparotómicas ó las trepaciones óseas «precoces».

Claro, que cuando hablo en esta forma y niego este peligro á la exploración atenta de una herida y á los desgastes quirúrgicos que necesariamente acompañan á la intervención operatoria en tales casos, es dejando á un lado los casos excepcionales y quedando para la discusión en el terreno de los hechos generales: ni toleraría la extracción de un proyectil, cuando vital indicación no lo exija, en el mismo campo de batalla—donde es muy difícil siempre la cirugía limpia y un mito lo más esencial de las prácticas actisépticas—, ni dejaría de pesar severamente el pro y el contra de la intervención, en los casos en que la dirección indefinida de la herida y la falta de elementos diagnósticos suficientemente precisos llevaran la exploración á ciegas y por región excepcionalmente peligrosa.

Sólo en estos dos casos (falta de precauciones antisépticas y desconocimiento de la situación del proyectil en región específicamente peligrosa) comprendo pueda tolerarse á la cirugía moderna calificar de azaroso el porvenir de una intervención como la que estudiamos; pero permitidme que me asombre de que en todo otro caso se exponga en serio esta argumentación. Rápido quiero suponer que sea, y feliz y sin complicación alguna el curso del traumatismo producido por el proyectil, y aún lo será menos que el de las lesiones quirúrgicas obra del cirujano en las maniobras de su extracción; no es suficiente mi experiencia para sentar afirmaciones con valor de axiomas, pero á esta si me atrevo, porque no sólo es expresión que corroboro con los resultados recogidos en mi modesta práctica, sino que, además, afirma su exactitud el responder exactamente á lo que el juicio científico afirma y razona.

Es un error, siendo una verdad, la afirmación tan repetida de que las heridas por arma de fuego son por naturaleza asépticas; merece esta idea algo y aún mucho del concepto lógico
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que merecen las groseras diatribas, disfrazadas de cívicos desplantes, con que obsequia actualmente á nuestra desgraciada historia política uno de esos á quien aún llamamos próceres ilustres; contienen verdad si, pero sólo una parte de la verdad, y esto, que en política pasa como maquiavélica añagaza, práctica en todos tiempos perniciosa á la vida nacional, expone en la ciencia pura á errores sin cuento. Concedemos que el proyectil por su elevada temperatura sea aséptico, pero no lo son los materiales que con frecuencia suma arrastra á su paso, no lo es la región herida, no lo son los contactos numerosos que precederán siempre á la toma de posesión facultativa del sugeto, y así se explica las raras ocasiones en que dejará de haber más ó menas infección local, limitadas es cierto muchas veces a fenómenos que más bien pueden calificarse de simple exageración de las reacciones orgánicas naturales, de mera mayor expresión de la fuerza medicatriz vigente en los procesos reparadores de las células vivas.

Pero esta forma levisima de la infección local, de la cual da buena cuenta la espontánea energía de los elementos orgánicos, desarrollando los varios y enérgicos procesos de defensa que aseguran su integridad en el curso de las contingencias infectivas de los traumatismos, acrece mucho y se señala no pocas veces con dureza, y llega en ocasiones el peligro á pasar la barrera celular que aisla el organismo del teatro local de la lucha, cuando en vez de herida en sedal, ampliamente barrida por el paso del proyectil y por el fácil desagüe de los productos traumáticos, se trata de una herida ciega, en cuyo fondo queda el proyectil con todas las materias de arrastre, y se anuncian como muy probables, casi seguros, transtornos de mayor cuantía fraguados en el pernicioso remanso que anatómicamente califica esta clase de heridas.

Concedemos ¿cómo no? que al presentarse estos fenómenos infectivos locales, es la rebusca y la extracción del proyectil más fácil, y más claros y precisos los síntomas, ó mejor los
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signos que localizan anatómicamente en el juicio clínico el cuerpo extraño; pero convengamos que con sólo que comulgemos con mediana fe en los principios de la moderna cirugía positiva, juzgaremos este guía sobrado caro y perdonaremos fácilmente su casi inútil utilidad, salvando así lo proceloso de la espera que nos exige. Educados en un sano horror á todo lo que se parezca á pus, y convencidos creyentes de que la asepsis es el mejor de los procederes antisépticos, y la profilaxis la mejor terapéutica de las complicaciones traumáticas infectivas, no vamos á faltar en este caso particular á nuestro sagrado código, dando al caído Lucifer de la moderna Cirujía, la categoría anacrónica y anómala de luminosa columna que nos enseñe en casos como el actual, el camino de la tierra de promisión diagnóstica.

No merece á nuestra crítica, condenación menos absoluta el optimismo encantador de los abstencionistas cuando juzgan el porvenir de un proyectil retenido. Si, como ellos afirman, creyéramos nosotros regla general algunos casos particulares, y dieran los hechos, aún por simple apoyo del cálculo de probabilidades, fundada esperanza de un perfecto enquistamiento del cuerpo extraño que convirtiera á éste en corta fecha en materia casi orgánica, en parte constituyente casi normal del órgano lesionado, indudablemente que fuéramos también optimistas en aquella apreciación y fuéramos abstencionistas en el problema que debatimos; pero, desgraciadamente no es así, y por cada caso clínico que lleva la nota final de «tolerancia perfecta del proyectil», contrastada en una observación medianamente prolongada, son muchos los que con neuralgias más ó menos intensas, con limitaciones de movimiento de más ó menos grados, con rigideces musculares ó articulares de mayor ó menor importancia, con subjetividades más ó menos notables de circulación ó inervación local, exigen á la frase tolerancia el adgetivo de incompleta, que en no pocas ocasiones es ponerle un lirí sarcástico, muy parecido á la negación de principio.
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Hemos de convenir en que obtener la cicatrización de una herida por arma de fuego en las mejores condiciones que se quiera, no es una restitutio ad integrum si queda retenido un cuerpo extraño en la trama del órgano lesionado, á menos que no concedamos á aquél una serie de condiciones de asepsia, de inalterabilidad, de pequeña, de regularidad de forma, de localización anatómica y de situación precisa, que son ciertamente muy raras y son más ciertamente aún, indiagnosticables sin una exploración detenida, cuya práctica se compone con los tiempos más peligrosos de la extracción del proyectil.

Si se aplicara, con la detención que su importancia requiere, al examen del proyectil extraído la minuciosidad y esmero que exige Longmore, no me cabe duda que serían mucho menores las esperanzas de asepsia del proyectil retenido, que muy raras veces deja de llevar consigo, fuertemente adheridas, partículas del vestido u otras minucias extrañas, que empequeñecen en mucho las probabilidades de inocuidad derivada de sus propias condiciones; ai es menos rara aún, tratándose de proyectiles modernos, pequeños y con cubierta dura, una deformación, sin necesidad para ello de imaginar choques con órganos compactos, pues basta y sobra para ello, como afirman algunos autores y demuestra la observación de limitado número de casos, la acción del rayado del cañón, el choque con los órganos blandos y la alta temperatura adquirida en la deflagración de la pólvora, en los roces variados de la trayectoria, y en las transformaciones de su movimiento; así, no nos ha de parecer raro que vengan abajo, tomando el mero valor de excepciones, las tolerancias completas y absolutas, cuya frecuencia fuera el único argumento positivo capaz de vindicar la abstención sistemática, y ha de parecerlo menos el que defienda con cierto valor de indicación absoluta, la extracción inmediata del proyectil en tales heridas. No acepto en absoluto los peligros de la intervención, juzgándola siempre inocua y sin complicaciones, y aprecio, en cambio, como procedoso el curso de los enquistamientos
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de proyectil, aún los más perfectos, y así la consecuencia á deducir es lógica y es sencilla.

Y no paran aquí, para mí, las ventajas de esta intervención; como todas tiene, no sólo méritos en su propio terreno, sino que, como prueba de su bondad, aumenta su campo de acción beneficiosa y la lleva indudable y utilísima á otros varios aspectos de la cura de las heridas. Exige como tiempo previo una sesuda exploración del traumatismo, y esto por si solo, aclarando datos á un examen superficial confuso, precisando condiciones de la trayectoria, excluyendo lesiones que pudieran sospecharse, y afirmando otras cuya existencia no podía preverse fundadamente, detalles terapéuticos y de pronóstico en muchas ocasiones de gran valía, que sin él no hubieran podido razonarse. Obliga á dilataciones del canal traumático y en muchas ocasiones á realizar contra-aberturas que conviertan en sedal la herida ciega, y á poco que tales actos quirúrgicos se realicen metódica y cuidadosamente, resultará después de la intervención regularizado el traumatismo de los errores, debido á la ciega acción mecánica del proyectil sobre la desigual elasticidad y resistencia de los varios tegidos lesionados, y obtenido un desagüe perfecto, en ocasiones posible, por este medio, en forma parecida á la precocionada por Neuber, sin necesidad del uso de tubo alguno, origen siempre de posibles peligros sépticos, ó cuando menos de anómalas excitaciones y de múltiples pequeñas violencias nada beneficiosas al proceso reparador de un traumatismo, que en su aspecto es todo paz, quietismo y silencio, aunque en su esencia sea teatro de enconadas luchas microscópicas.

Si, de lo dicho en formas de generalidades y refiriéndonos al complejo clínico: herida por arma de fuego, descendemos á particularizar, haciendo un poco de nosología anatómica, ganan en precisión estas ideas y persisten, como nombre propio ya, su valor de reglas terapéuticas. Las heridas de partes blandas no merecen aclaración especial, porque ellas mismas que ninguna, según costumbre doctrinal, sirven para generalizar
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el concepto clínico; las articulares hacen tan necesaria la seguridad de su asepsis, que toman en ellas mis preceptos valor especial de imperioso mandato; las óseas, acompañadas casi sin excepción de esquirlas libres y de dislaceraciones de partes blandas más ó menos extensas, indican siempre, aún dentro del criterio más conservador, una detenidísima toilette, en cuyo curso la extracción del proyectil ha de constituir un mero detalle, una verdadera minucia de la cura; igual concepto merecerán los que se acompañen de lesión vascular importante, si no quiere el cirujano, faltando á toda prudencia, dejar al pobre herido durante muchos días en la penosa situación del condenado en capilla, sin más esperanza que un indulto raras veces obtenido, ó en que use el piquete en la mortífera descarga, cartuchos de fogeo, cosa sólo vista en el Ejército chileno y en los «Sobrinos del Capitán Grant».

Una consideración especial han de merecerme las heridas viscerales, siquiera afirme antes de hacerla, que no estén lejos de sumar estas heridas á las otras, si no precisara conceder algo, aún desde los puntos de vista más teóricos, á las soluciones prácticas.

Convengamos en que teóricamente no deben las heridas viscerales y las exploraciones esplágnicas separarse del concepto que pueda merecernos cualquiera otra exploración quirúrgica, puesto que se corren en unas los mismos peligros que en las otras, é iguales medios cuenta la ciencia previsora de nuestros tiempos en éstas que en aquéllas; pero convengamos también, en que la cirujía visceral es aún de ayer y no está ciertamente muy sobrada de vulgarización, en que las precauciones requeridas por su práctica están muy lejos de verse al alcance de todos, en que tiene detalles de ejecución que exigen condiciones no comunes ni definidas, y en que los peligros á correr, si los mismos en esencia que en toda intervención, son, cuando de manipulaciones viscerales se trata, mayores, más severos y de lucha sobrado más seria y temible. No extrañeis, pues, que deje fuera de este estudio tales lesio-
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nes, ó que no las sume por lo menos á las demás para formular el criterio intervencionista casi absoluto ó absoluto por completo que acepto y defiendo en el tratamiento de las heridas por armas de fuego con proyectil retenido.

No me tachareis, sin embargo, de inconsecuente si, por razón de tiempo y como función de oportunismo clínico, marco una excepción á este criterio absoluto, formulando una contraindicación más á la extracción del proyectil; me refiero á las heridas observadas tardíamente, cuando están ya adelantados, ó fuertemente iniciados cuando menos, los procesos de cicatrización y en vías de metódica restauración los desgastes traumáticos. Ello en sí arguye un caso excepcional favorable, y fuera atrevimiento insano alterar un curso naturalmente benigno, cuando el tratamiento sólo para conseguirlo se formula y practica; sólo en este caso concibo se acepte el compás de espera que la mayoría de autores prescribe como regla general de tratamiento, sólo en estas condiciones comprendo se esperen los transtornos locales ó los peligros generales como indicantes de la intervención operatoria.

Fundado en estas consideraciones, tengo el honor de someter á vuestra deliberación, en busca de un apoyo moral para mi conducta ulterior, que no he podido encontrar en la sola lectura de libros, las siguientes conclusiones:

1.ª La extracción de los proyectos retenidos en las heridas por arma de fuego, se indica en absoluto por la esencia misma de la complicación; así considero que en el juicio terapéutico sólo las contraindicaciones deben ser formuladas.

2.ª Juzgo contraindicada aquella extracción:
   A.—Cuando no sea posible el esmero antiséptico ó la pulcritud aséptica para la práctica de la operación.
   B.—Cuando esté retenido el proyectil en región específicamente peligrosa y falte precisión diagnóstica suficiente para tener la intervención el valor de inocuidad que debe merecer siempre.
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C.—Cuando, sin hecho alguno de intolerancia del organismo, llega el traumatismo á la observación adelantado ya y hasta seriamente iniciado si se quiere el proceso de reparación.

Con esto, Señores, doy por terminada esta nota, que no pasa de ser un pinito de dilettantismo científico que para vosotros se califica con un largo rato de penosa atención que nunca os agradeceré bastante.

INVESTIGACIONES BACTERIOLOGICAS
sobre la
ANGINA PRODUCIDA POR BACILOS FUSIFORMES *
POR
M. H. VINCENT
TRAD. POR
D. Gabriel Oliver y Mulet

El bacilo de Loësfler no es el único microbio capaz de producir exudados pseudo-membranosos en la superficie de las mucosas y de la piel. Es sabido que gran número de bacterias que habitan normalmente en la cavidad bucal, pueden también determinar, en la mucosa faringea, lesiones más ó menos análogas á las de la difteria. Se han comprobado en los animales afecciones pseudo membranosas, que re-

* De los Annales de l' Institut Pasteur, tom. XIII, pág. 609-620.