ferjorosa/bne-hemeroteca-ocr-xix huggingface dataset:
Revista balear de ciencias médicas (1898-09-10 00:00:00), página 12

ración. Hay que tener presente que las probabilidades de absorción del tóxico ó de los microbios son mucho mayores en el momento que acaba de hacerse la operación, cuando los vasos sanguíneos y linfáticos abiertos ofrecen vías de fácil penetración. Desde este punto de vista es útil, desde el principio, limpiar bien la herida con sustancias que provoquen la coagulación de la sangre ó de la linfa, y no con sustancias alcalinas, el jabón, que retarden ó impiden esta coagulación.

Siendo la evaporación por el apósito un factor importante para la curación, importa mantenerla, ya renovando el apósito cuando está ensuciado, ya evitando los líquidos no volátiles como la glicerina; el agua en gran abundancia sobre la herida es también un obstáculo, porque diluye el exudado y cambia la dirección de las corrientes osmóticas. Insisto particularmente sobre este hecho y aconsejo, en las inflamaciones purulentas del peritoneo y de otras cavidades, quitar el exudado por medio de servilletas de gasa fuertemente comprimidas ó de mechas de la misma tela distribuidas por todas partes, en todos los rincones, con objeto de asegurar la salida del pus; se colocará también al enfermo en la posición más favorable para el derrame del contenido abdominal. La regla general es asegurar el establecimiento de una corriente osmótica del enfermo al exterior. Los satisfactorios resultados obtenidos por el Sr. Trojanoff, de San Petersburgo, en el tratamiento de las peritonitis purulentas y en un caso de peritonitis por perforación, confirman felizmente los resultados de mis experimentos en los animales.

F.—Estreptococo de Marmorek.—Con este estreptococo muy virulento, que debo al Sr. Marmorek, he practicado 45 experimentos que reasumiré brevemente. En general fueron realizados produciendo por medio de un bisturí un trayecto en sedal bajo la piel de un conejo, de 1 centímetro de largo por 1'5 de ancho, y pasando por él una tira de gasa anudada al exterior, sin otro tratamiento.

a) 30 febrero. Gasa mojada en un cultivo de estreptococo. Cuatro conejos: dos puestos en una caja hecha lo más húmeda posible, mueren; los otros dos rodeados de un aire muy seco, muestran un poco de irritación en las inmediaciones de la herida.

b) 4 mayo. Gasa seca: se inocula enseguida gran cantidad de un cultivo muy virulento. Muerte en 24 horas.

c) 7 mayo. Gasa seca: se inocula poco á poco el cultivo, que es absorbido por la gasa, no produciendo ningún efecto.

d) 15 mayo. Gasa seca: dos conejos tratados como en c resisten; otros dos, cuyos bordes de la herida fueron espolvoreados con carbón
Revista balear de ciencias médicas (1898-09-10 00:00:00), página 13

pulverizado que produjo la formación rápida de una costra impermeable, mueren en 24 y 48 horas. El aire estaba muy seco, estado higrométrico, 40°.

e) 21 mayo. Gasa ligeramente humedecida, impregnada enseguida de cultivo; cuatro conejos han resistido.

f) 23 mayo. Tira de gasa mojada en el cultivo y después fuertemente comprimida; dos conejos han sobrevivido.

g) 6 junio. Como en f. Para dos de los conejos el cultivo era ácido: murieron. Para otros dos, el cultivo era alcalino: resistieron. Atmosfera húmeda; estado higrométrico, 82.9

h) 8 junio. Como en g. Se comprimieron entre hojas de papel chupón las tiras de gasa ácidas y las alcalinas; ocho conejos sobrevivieron.

i) 12 junio. Como en h. Las tiras de gasa desecadas entre hojas de papel chupón, se dejaron además sobre una mesa por espacio de media hora. Cuatro conejos operados, todos sobrevivieron.

j) 13 junio. Como en h. Tiras expuestas al aire por espacio de 24 horas. Cuatro conejos, todos han sobrevivido.

Cuando el aire es muy húmedo es preciso, pues, evitar el empleo de apósitos húmedos que no evaporan. Cuando el aire es muy seco y los bordes de la herida se desecan, no hay drenaje y la absorción es todavía fácil; las circunstancias más favorables para el operado son, pues, las condiciones medias de temperatura y de humedad. He obtenido resultados del mismo orden estudiando la absorción de la ricina en polvo ó en disolución, ó bien de cultivos ácidos de Bac. coli. communis muy virulentos, puestos á mi disposición por M. Radziewski. He obtenido también el mismo resultado en las heridas producidas con el termo-cauterio de Paquelin. Aún más, la intoxicación se efectúa lo mismo cuando se aplica un apósito muy húmedo, estando ya el aire muy saturado de humedad, que cuando se aplica el cultivo sobre la herida sin aplicar enseguida un apósito absorbente.

He hecho un experimento pellicizando un pliegue de la piel con una pinza de Moler, ó con una ligadura; el repliegue se incinde enseguida, y se humedece la herida con un cultivo del estreptococo de Marmorek, sin colocar apósito. De cinco animales tratados de esta manera, sólo murió uno cuya ligadura se había aflojado.

III

De los resultados que preceden se deriva una cuestión que es ne-
Revista balear de ciencias médicas (1898-09-10 00:00:00), página 14

cesario resolver. ¿Porqué los microbios se portan de una manera diferente de las toxinas, que conducidas por una tira de gasa bajo la piel de los animales no son absorbidas, ó por lo menos no matan los animales?

Los experimentos que siguen dan una respuesta suficiente á esta cuestión; ellos se resumen en lo siguiente: «Que las bacterias pueden remontar con mucha mayor velocidad una corriente en virtud de su rapidez de multiplicación, que las sustancias solubles ó las toxinas en virtud de su difusibilidad».

Un matraz A, lleno de un líquido estéril que se derrama lentamente en un recipiente B á través de un tapón de algodón, se mantiene limpiido, mientras que el líquido derramado se puebla y se enturbia en B, y este estado de cosas se mantiene de la misma manera hasta que ha salido todo el líquido del matraz A.

Llenemos de gasa un embudo, cuyo cuello esté sumergido en un frasco que contenga una capa de caldo; pongamos tapones de algodón en la abertura del frasco y esterilicemos el todo en el autoclave; infectemos entonces con el colibacilo la gasa humedecida por aspiración capilar y abandonemos el todo á la evaporación al aire seco. El caldo será aspirado poco á poco y permanecerá estéril hasta las últimas gotas. Al contrario, en el aire húmedo, en la estufa, bajo una campana, se enturbiará muy pronto, porque entonces la rapidez de propagación de las bacterias de arriba abajo será mayor que la velocidad de la ascensión del líquido de abajo arriba. El mismo resultado se obtiene reemplazando la gasa del embudo por una tira que rodee un tubo de cristal. Con esto queda muy bien demostrada la influencia de la humedad del aire sobre la potencia de penetración de las bacterias en las cavidades profundas, y se comprende el porqué los heridos sufren cuando el aire está cargado de vapor, ó cuando la acumulación, la mala estación entorpecen ó dificultan la evaporación. Los heridos que están en locales húmedos, bajos ó mal ventilados, están por este solo hecho más predispuestos á contraer enfermedades infecciosas.

En los experimentos que preceden es necesario dejar penetrar libremente el aire en el frasco, para reemplazar el caldo que se evapora, sin lo cual se establecería una depresión que entorpecería ó impediría la ascensión capilar y favorecería la invasión microbiana. De la misma manera, sobre todo en las heridas profundas y cavitarias, es no solamente preciso poner gasa, sino también un drenaje que permita la entrada del aire y la salida de los líquidos exudados.

Estos líquidos pueden ser conducidos al exterior no solamente por la evaporación, sino por un juego de sifón, y entonces tiene importan-
Revista balear de ciencias médicas (1898-09-10 00:00:00), página 15

cia la posición del extremo libre de la mecha. Unamos dos frascos A y B con una tira de gasa de cinco á seis hilos recubierta de una capa de algodón no absorbente; pongamos en A caldo y esterelicemos el todo, estableciendo enseguida entre A y B una diferencia de nivel que favorezca el sifonamiento; y tan pronto como algunas gotas de caldo hayan pasado á B (suponiendo que A está á nivel más alto) infectémosle con el coli-bacilo. Mientras que la diferencia de nivel permitirá la circulación de A hacia B, el líquido de A no se poblará; pero si los líquidos se ponen al mismo nivel se poblará en 24 horas. Sin cambiar en nada el resultado se puede reunir los dos frascos por un tubo de cristal atravesado por la mecha de gasa ó solamente por un hilo. También se puede hacer desembocar la rama libre del sifón en un vaso abierto, cuyo líquido se puebla por sí solo; si el hilo es de seda debe estar bien desengrasado, pues si no lo está ó se obstruye por la evaporación, no ejerce las funciones de sifón, y los microbios, remontándolo en sentido inverso, van á poblar el líquido del frasco A.

Entretanto hé aquí un experimento más complejo: Cuatro frascos ó matraces (provistos cada uno de dos tubuluras, una dirigida hacia arriba y otra en forma de sifón en sentido oblicuo y hacia abajo,) contienen caldo estéril que puede fluir por medio de hilos en un mismo vaso, y están provistos de tubos. En el primer matraz A, este tubo es libre; en el segundo B, el tubo oblicuo está cerrado hacia abajo por un tapón de algodón no absorbente; el tercero C por gasa, y el cuarto D está cerrado por un tubo de caoutchouc apretado por una pinza. Estando infectado el vaso exterior ó recipiente común, por el coli-bacilo, los matraces A y C permanecen estériles; B y D se enturbian desde el momento que el nivel del líquido es el mismo en los matraces y en el tubo.

Se ve la importancia que tiene, no sólo la absorción de los líquidos exudados, sino también el asegurar su libre salida, por absorción, evaporación ó sifonamiento capilar cuando puede establecerse este medio. En este último caso, la humedad del aire no llena un papel tan importante, sino cuando hay que contar con la evaporación; el líquido se derrama en virtud de las leyes de la gravedad. La humedad puede quizá acelerar la multiplicación de las bacterias en sentido inverso de la corriente. Para saberlo, répito los experimentos que preceden en condiciones diversas: En el aire ordinario, el caldo del matraz A permanece estéril durante tres meses, hasta su desaparición; en la estufa, al cabo de un mes el matraz A era todavía estéril, pero el líquido de B se había desecado y se había parado la corriente; cubriendo entonces los frascos con una campana, se efectuó la penetración de los
Revista balear de ciencias médicas (1898-09-10 00:00:00), página 16

microbios y el frasco se pobló en 24 horas. Colocando debajo de una campana los dos frascos desde el principio del experimento, el matraz A permaneció esteril durante 50 días. En fin, en una cámara húmeda el enturbiamiento en A se produjo al cabo de 40 días; lo cual confirma lo que hemos dicho más arriba á propósito de la influencia desfavorable de un aire confinado ó húmedo.

Se puede también demostrar por la experiencia la influencia de la posición que debe darse al enfermo. Dos matraces (de la misma forma de los anteriores) A y B se ponen en comunicación con otro C (de tres tubularas) por medio de hilos esterilizados; unamos al mismo tiempo á C con un vaso D, en el cual se siembra el coli-bacilo. Mientras que la superficie del líquido en D sea inferior que en C, éste no se infectará; pero si se eleva á D por encima de la superficie del líquido contenido en C, se poblará en 24 horas. Impidamos entonces la corriente de B hacia C cerrando este tubo con un caoutchouc; en 24 ó 48 horas B se enturbiará. Hagamos una ligadura sobre el tubo que reune C á A: paralizará la corriente capilar pero no las bacterias, y A se poblará á su vez.

Aunque este experimento no haya sido comprobado en animales, nos explica sin embargo suficientemente el mecanismo de las cistitis y de las pielonefritis ascendentes en los casos de estrecheces de la uretra, pues los tres matraces y el tubo inferior forman un conjunto comparable al aparato urinario. Demuestra la influencia que puede ejercer la posición del canal de la uretra en la producción de las cistitis cuando se emplean cateters ó sondas permanentes. Para evitarlas bastará con frecuencia colocar simplemente el extremo de la sonda más bajo que el nivel de la vejiga. Felizmente la vejiga está desinfectada por medio de la orina, incesantemente renovada.

En fin, una última serie de experimentos permite darse cuenta de las diferencias introducidas por las cualidades físicas del apósito sobre el modo de descomposición de los líquidos orgánicos. En una serie de vasos, conteniendo sangre desfibrinada, pongamos diversos materiales de apósito (gasa, hilas, algodón, etc.), y veremos que el algodón separa con más severidad los elementos anatómicos, y que la gasa ó las hilas todo lo absorben y todo lo dejan pasar. Estos materiales pueden vaciar una cavidad en la cual el algodón dejaría los elementos figurados de la sangre, que podrían sufrir la descomposición. Al mismo tiempo un fragmento de coágulo arrollado en gasa se desecará abandonando al tejido todas sus partes líquidas; en el algodón ordinario se cubrirá de una capa de bacterias y se descompondrá.

Todas estas experiencias ponen en evidencia la influencia de las
Revista balear de ciencias médicas (1898-09-10 00:00:00), página 17

condiciones físicas del apósito. Creo que hay necesidad de esclarecer este aspecto de la cuestión porque, siendo ineficaz la antisepsia é irrealizable la asepsia absoluta, las condiciones físicas del apósito deben ser un elemento esencial del tratamiento de las heridas. Dichas condiciones explican suficientemente las contradicciones aparentes que existen entre las observaciones clínicas y las investigaciones bacteriológicas, como igualmente los resultados tan diversos suministrados por el estudio de la absorción de las heridas.

IV

Vamos á ver que si los diversos experimentadores han llegado á resultados discordantes, ha sido porque ordinariamente han dirigido únicamente su atención á la herida y al organismo entero, dejando á un lado todo lo referente á las condiciones físicas del apósito: su forma, su densidad, permeabilidad por el agua, etc. Roux, Bennet (1) y Demarquay, que han llegado á comprobar la absorción por las heridas granulosas, no colocaban apósito alguno sobre las superficies en que habían aplicado sustancias tóxicas, pulverizadas ó en ungüento (estricrina, arsénico, ioduro potásico). Billroth (2) ha visto, en sus primeros ensayos, que las heridas granulosas podían absorber hasta las sustancias colorantes; un poco más tarde quedó sorprendido al ver curarse, sin complicaciones, heridas granulosas cubiertas de hilas sucias, y creyó que reunían condiciones desfavorables para la absorción. Para determinar estas condiciones, hizo ensayos en perros, sobre cuyo dorso hacía heridas; cuando éstas se habían vuelto granulosas, las aplicaba hilas previamente mojadas en un líquido infectado, cuya inoculación subcutánea en un perro provocaba una inflamación muy viva y aún la muerte del animal. Con gran asombro suyo, las heridas tratadas de esta manera se curaban sin perturbaciones, y dedujo que la absorción estaba impedida por el estado mucoso de las granulaciones y la ausencia de los linfáticos. Esto era olvidar sus primeras conclusiones y contradecirse; pero en realidad la contradicción era aparente, pues las hilas á pesar de estar sucias tenían aún una potencia de absorción y de evaporación suficiente para mantener una corriente hacia el exterior.

Hack (3) ha distinguido más tarde las heridas granulosas no lami-

(1) De la absorción et des effets généraux de l'iode, 1852..
(2) Archiv, f. Klein. Chirur, 1865.
(3) Deutsche Zeitschr. f. Chir., t. 12.
Revista balear de ciencias médicas (1898-09-10 00:00:00), página 18

das que no serían absorbentes y las heridas lamidas que lo serían, pero la fragilidad del tejido granuloso hace esta distinción muy arbitraria; del lado del apósito es de donde debe mirarse esta cuestión. Se admira, por ejemplo, ver la pilocarpina obrar con más rapidez y con mayor energía en pomada ó en solución acuosa que en solución alcohólica; la razón es que la corriente osmótica va del agua al alcohol, y obra para impedir la absorción. Se admira también de ver las heridas granulosas tratadas por el método de Lister, absorber todas las sustancias con que se ponen en contacto, y se atribuye este hecho al ácido fénico. En efecto, se ven heridas granulosas que tratadas desde el principio por sustancias indiferentes, apenas tienen poder absorbente, y, bajo la influencia de compresas fenicadas al 4-5 por 100, adquieren la misma potencia de absorción que las heridas tratadas desde los primeros momentos por el método de Lister; pero no se busca la explicación de este fenómeno.

He visto que el ácido fénico da al agua la propiedad de atravesar fácilmente los materiales no desengrasados, como el algodón ordinario, y entonces, disolviendo las grasas, puede ponerse en contacto más íntimo con los tejidos y aumentar los exudados por su acción irritante.

Görny (1) ha confirmado los resultados de Hack relativos á los efectos de absorción producidos por los tópicos fenicados. Está, pues, en contradicción con Billroth; pero esto se debe á que Billroth dejaba que la evaporación se efectuara, mientras que Hack y Görny recubrían el apósito con protectivo, que impide ó suprime la evaporación.

Mas tarde, Wolff (2) ha demostrado que las heridas granulosas absorben, no solamente los líquidos, sino las materias colorantes (ultramar, cinabrio) insolubles, aplicadas en emulsión. Al contrario, Klein (3) encuentra que los tejidos granulosos oponen una barrera infranqueable á los microorganismos; pero hay que advertir que éste operaba en heridas abiertas al aire libre.

En 1887, Galline ha hecho, sobre la absorción de los alcaloides en solución acuosa ó en polvo, experimentos, que no le han dado resultados concordantes y positivos sino cuando impidió que la evaporación se produjera, regando la herida en intervalos de 2 á 5 horas y media, con el líquido de experiencia. Los resultados contradictorios y á veces asombrosos obtenidos por Dmitrieff (4-5) se deben también

(1) Cin Beitrag. zu den untersuch. ub. Resorptionsfähige Granul. Dissert. inaug., 1873.
(2) Verhandl. d. d. Gesell I. Chirur. VIII congrés.
(3) Revue de Medicine, 1884 (russe).
(4) Sur l'absorption par les surfaces granuleuses (Dissertation en russe, 1887).
(5) Sur l' absorption par les plaies granuleuses et cauterisées. Disert. Saint Petersborg, 1891.
Revista balear de ciencias médicas (1898-09-10 00:00:00), página 19

á que este sabio no ha puesto nunca atención alguna sobre las condiciones del apósito.

Se podrían esclarecer de la misma manera los resultados contradictorios obtenidos por Schimmelbusch (1), Colin (2) y Schaniawski (3) en los ensayos de infección por las heridas recientes. Si se quiere prevenir dicha infección es necesario colocar el apósito enseguida, y no algunas horas después de efectuada.

Los experimentos de Messner (4) demuestran bien la influencia de la clase de apósito y su grado de humedad. Tapones impregnados de un cultivo de estreptococo se dejan por espacio de 18 horas en heridas hechas á conejos; después estas heridas son lavadas con una solución fisiológica de sal marina, y curadas con un tejido séco aséptico. En otros conejos, las heridas se lavan con agua fenicada al 3 por 100 ó con el lisol, llenadas enseguida con gasa húmeda y cubiertas de un apósito antiséptico húmedo. Todos estos últimos conejos tratados antisépticamente han sobrevivido, excepto uno, mientras los primeros murieron de flemones progresivos, de los ocho á los catorce días, excepto uno; además, su pus era virulento, mientras que el de los otros no provocaba más que una reacción local. De esto dedujo Messner la utilidad de la desinfección por el ácido fénico, no sospechando que la diferencia de sus resultados provenía de las diferencias en las condiciones físicas de sus apósitos.

Hackel (5), inspirándose en mis investigaciones, ha emprendido nuevamente los experimentos de Messner, aplicando comparativamente apósitos ya secos ya húmedos, y llega á deducir que «en la supuración lenta y el flemón progresivo, la intensidad y la duración de la afección no son sensiblemente modificadas por el tratamiento antiséptico ó el aséptico... Cuando el cultivo es virulento todos los conejos sucumben, sea cual fuere el tratamiento local»; pero habría visto diferencias en la cura seca ó húmeda si él hubiera aplicado dicho tratamiento enseguida después de la infección.

Reichel (6) ha emprendido con resultados muy diferentes los experimentos de Messner. Llenando de gasa las heridas de los conejos

(1) Huber Infectionen der Wunden. Verhandl. d. d. Gesell. f. Chir. XXIIIe Congrés. Berlin, 1894.
(2) Bull. de l'Academie de médecine.
(3) Sur la desinfection des plaies fraiches. Journal de méd. militaire.
(4) Exper. Studien ub. d. Wunderbehandlung. Verhandl. d. d. Gesell. f. Chir. XIIIe Congrés. Berlin, 1894.
(5) Deutsche méd. Wochen., 1886, núm. 8.
(6) Archiv, f. Klin. Chir., 1895, t. 19.
Revista balear de ciencias médicas (1898-09-10 00:00:00), página 2

historia doctrinal de la Medicina, en la cual hoy se trabaja con hebras microscópicas, dese rienda suelta á la imaginación voladora; pero en la observación de hechos sólo es aceptable la reposada apreciación de lo visto, lo tocado, lo oído, y aún si el hecho clínico ha de ser probatorio la necropsia es precisa si no pudiera dar certeza el análisis micro-químico.

Valiendo de prefacio esa digresión mía, os diré que hace catorce años, asistiendo en el parto á una primeriza tuve, por cansancio uterino, que aplicar el forceps, y cuando en el último tiempo del desprendimiento del vértice sostenía el instrumento con objeto de permitir una gradual dilatación de la vulva, reforzado el periné por la mano de un compañero, un brusco movimiento de la madre hacia atrás precipitó la salida del vértice; terminó el parto y externamente lavada fué la puérpera colocada en su cama sin que se presentase contratiempo ninguno, hasta que el cuarto día observé incontinencia de materias fecales y examinada encontré un desgarre perineal complicado, que abarcaba todo el plano, dividía el esfínter anal y alcanzaba un centímetro y medio de intestino.

La impresión dolorosa que me produjo tal percance me ha dejado la preocupación constante del periné de mis paridas Propuse y fué aceptada la sutura, con objeto de ver si conseguíamos la unión media-ta, pero todo fué en vano y la enferma, que continúa clienta mía, vive con los inconvenientes lamentables de aquel hecho, pues no ha querido resolverse á una operación que con seguridad corregiría su accidental defecto.

Pudiera encubrirme diciéndos que hace catorce años, en albores aún la antisepsia puerperal, opinaban muchos autores que era absurda la sutura inmediata del periné, pues no daba casi nunca resultado; pero mi concepto estaba ya formado en aquel entonces y prueba de ello la sutura que practiqué cuando advertí el percance.

El segundo caso es muy reciente; en un parto normal de una joven y robusta primeriza con ancha pelvis, escaso periné y adelantada vulva, llegó el trabajo á su último tiempo redoblando el útero su contracción potente. Previendo el desgarre, sostenía y adelantaba con la mano derecha el periné empujado potestísimamente, y con la izquierda procuraba detener la cabeza en su descenso, pero mi trabajo resultó inútil, y en una contracción vivísima saltó materialmente la cabeza á través de la vulva, ocasionando un desgarre completo en que se comprendía el esfínter del ano y hasta un medio centímetro de intestino.

El caso estaba previsto y avisado. Procedí al lavage vaginal y