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piedrecitas, sin que hayan llegado á padecer de cálculos vesicales, así como hemos operado calculosos que jamás habían observado arenillas en sus orinas.

La hematuria es otro de los síntomas que acompaña con frecuencia el cálculo vesical, particularmente después de un ejercicio violento; pero este accidente está muy lejos de ser constante, y en cambio muchas otras enfermedades de la vejiga y de los riñones van acompañados de la micción de sangre.

En una palabra, y para resumir los síntomas racionales, diremos, que la piedra en sí no produce síntoma alguno, es un cuerpo inorgánico y no tiene sensibilidad: todos los fenómenos que se observan en los calculosos son efecto de la acción traumática del cálculo y de la sensibilidad más ó menos exquisita del enfermo. Cuando en un individuo se hallan reunidos todos los síntomas descritos, hay una gran probabilidad de que padece una afección calculosa; pero tégase presente que no hay ninguno de ellos que sea patognomónico, y que por lo tanto no bastan para afirmar el diagnóstico. Para esto es preciso ir á buscar el cálculo en la vejiga misma, tocarlo con un instrumento metálico, en una palabra, apelar á los síntomas sensibles.

No nos detendremos en describir ni el modo de practicar el cateterismo, ni los instrumentos empleados para la exploración de la vejiga, ni las condiciones que ha de tener la cama, ni la posición que se ha de dar al enfermo, porque esto es sabido de todos; lo que queremos hacer constar es que no hay ninguna regla que pueda aplicarse á todos los casos. Si el cálculo está colocado delante del cuello de la vejiga, y cierra por decirlo así su abertura, todos los instrumentos y todas las posiciones son buenas: la sonda ó el catéter tienen por precisión que topar con él; pero cuando se trata de un cálculo escondido debajo una próstata hipertrófiada; cuando ocupa una celda en la pared vesical; cuando la vejiga es doble ó forma dos cavidades; cuando está inmovilizado y casi
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tapado por columnas musculares aumentadas de volumen; cuando un cálculo pequeño se halla flotando dentro una gran cantidad de líquido, ó por el contrario se halla dentro una vejiga contraída que no deja mover el instrumento; en todos estos casos es sumamente difícil tocar la piedra, es preciso que el cirujano haga uso de toda su inteligencia y habilidad. ¡Y si esto fuese siempre bastante! Thompson habla de un calculoso que llevaba en la vejiga dos piedras que pesaban 275 gramos, y no faltaba ningún síntoma funcional, y sin embargo, ni él ni varios facultativos que también exploraron la cavidad urinaria, pudieron dar con el cálculo. Crichton refiere un caso análogo: se trata de un enfermo cuyos síntomas sensibles eran tan poco marcados, que al tratarse de practicarle la talla, uno de los cirujanos que había ido expresamente, se retiró por no tomar parte en una operación practicada en semejantes condiciones. Convencido Crichton de la existencia del cálculo talló al enfermo, y extrajo una piedra que pesó 180 gramos. No es muy raro sentir el cálculo una sola vez, sin que sea posible al cirujano volverlo á encontrar; como no es raro tampoco no hallar el cálculo en la primera exploración, y ser muy fácil en la segunda ó tercera. Esto me ha sucedido á mí repetidas veces; y sin ir más lejos, el 15 de Diciembre último operé con éxito feliz un muchacho de Lluchmayor, de unos 12 años de edad, que entraba por tercera vez en mi sala del Hospital con una cistitis, al parecer calculosa. En mis dos primeros exámenes, hechos con varios meses de intervalo, no pude tocar la piedra con el catéter, y como el enfermo, con la cama y un tratamiento sintomático, veía desaparecer rápidamente sus dolores, pedía el alta. En la tercera exploración, practicada del mismo modo y con el mismo instrumento, apenas éste llegó á la vejiga, y el diagnóstico ya no ofrecía duda alguna: un cálculo como una almendra estaba situado delante el cuello.

Si los síntomas racionales ó subjetivos no son suficientes para diagnosticar la existencia de un cálculo vesical, parece
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que no debiera ofrecer duda alguna cuando van acompañados del síntoma sensible ú obgetivo, ó sea cuando el cirujano cree haberlo tocado. Así lo creí yo durante años y, á pesar de los muchos casos citados por los autores, seguiría probablemente creyéndolo si mi experiencia no me hubiesen hecho ver lo contrario.

Hace muchos años fuí llamado para ir á practicar un operación de talla á un hombre de bastante edad y que vivía en un pueblo de la isla. La persona que me invitó—y que era médico—me enteró de que el enfermo estaba bajo la dirección de un facultativo amigo mío, por cierto versado en enfermedades urinarias y casi especialista en litotricia. Aceptada la operación fuimos al pueblo, el médico indicado, un cirujano de reputación de Palma, y yo, y en la casa del paciente encontramos al médico de cabecera y otro facultativo de la localidad que nos esperaban. El de cabecera hizo una relación de la sintomatología y marcha de la enfermedad; no se había atrevido á triturar la piedra por las hematurias frecuentes y dolores agudos que padecía el enfermo, y manifestó que por las exploraciones que había practicado, el cálculo le parecía voluminoso. Con un diagnóstico tan preciso nos dispusimos á la operación. Cloroformizado el enfermo, introduje el catéter en la vejiga con facilidad, y me dió la sensación de un cuerpo extraño; di el catéter á mis compañeros—como hago siempre—para que uno por uno confirmasen el diagnóstico, y confirmado quedó sin que ninguno de ellos expusiese la menor duda. Practiqué la talla pre-rectal, y al introducir las pinzas para extraer el cálculo, me convencí, después de un examen minucioso, de que no existía. Confieso, Señores, que la impresión que recibí en aquel momento fué de las más desagradables que he experimentado en el ejercicio de mi carrera. Recordé que cirujanos de gran reputación habían sufrido igual error; cuatro facultativos unánimes confirmaron mi diagnóstico, y á pesar de esto nada me tranquilizaba. Tenía delante un enfermo que al despertar me había de exigir el cálculo extraído; la familia es-
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taba esperando con ansia el resultado de la operación; y decir al uno y á la otra: nos hemos equivocado, la piedra que hemos diagnosticado no existe, era hacerles perder la ilusión mayor que podían tener. En este estado, y sin que nadie pudiese sospechar la causa, nos retiramos á conferenciar. El problema era claro y no tenía más que dos soluciones. ¿Debemos engañar al enfermo y á la familia haciéndoles creer en un cálculo que no existe, ó debemos hablarles claro y manifestarles nuestra equivocación? A pesar de la repugnancia que siempre me inspira toda clase de engaño, nos decidimos todos por la primera solución para evitar al enfermo el inmenso sentimiento que indudablemente le hubiera producido la segunda. Hicimos lo que en estos casos aconsejan los autores, y terminamos la operación, limpiando al enfermo, y aplicándole el vendaje apropiado. El consuelo que me queda de esta operación, que yo llamo desgraciada, es que el enfermo, muy lejos de agravarse, experimentó en su sintomatología una gran mejoría: las hematurias cesaron después de la talla, y como la vejiga no tenía que contraerse para expelar la orina, porque ésta salía por la herida primero y más tarde por la fistula, los dolores horribles que el enfermo sufría á cada micción, desaparecieron también. Aquel hombre vivió de esta manera bastante tiempo, y á la autopsia se le encontró un tumor en la vejiga. Yo no trataré ahora ni de disculparme, ni de buscar la causa del error; confieso ingenuamente mi equivocación, y doy publicidad á esta observación, porque creo firmemente que es por lo menos tan útil para la ciencia y para la práctica, la publicación de los casos desgraciados, como de aquellos que han tenido un éxito feliz. En una carrera tan llena de espinas como la Cirugía, conviene indicar los escollos en donde se ha tropezado, para que los que vienen detrás puedan evitarlos. Dupuytren, Roux, Cheselden y muchos otros cirujanos han operado de la talla sin que existiere cuerpo extraño en la vejiga, y los casos serían mucho más numerosos, como dice Thompson, si los cirujanos tuviesen el valor y la buena fe necesarios para publicar
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sus casos desgraciados, Leicester, en 1861 publicó los detalles de un enfermo á quien operó de la talla sin encontrar piedra en la vejiga. Los síntomas funcionales eran excesivamente graves; había percibido el ruido que da el catéter al chocar contra el cálculo, en repetidas exploraciones, y tan fuerte que los asistentes á la operación lo sintieron. El enfermo murió al tercer día, y á la autopsia no se encontraron señales de piedra: el ruido producido por el catéter era debido al choque de este instrumento contra el borde superior de la pelvis, lo cual facilitaba una dilatación excesiva de la vejiga. M. Gutteridge, de Birmingham, confiesa haberse equivocado tres veces: los operados curaron, y M. Gutteridge atribuye el error al choque del catéter sobre las paredes huesosas de la pelvis. Desde que yo practiqué la operación objeto de esta observación, el mismo error se ha cometido en Palma por otros facultativos, cuyos nombres me guardaré muy bien de dar por no estar autorizado.—(Concluirá.)

TRATAMIENTO DE LOS ANEURISMAS POR LA GELATINA
EN INYECCIONES SUBCUTÁNEAS
TRAD. POR
D. Gabriel Oliver

El Dr. Lanceraux presentó á la Academia, en Junio de 1897, un enfermo afecto de aneurisma, que había sido curado por medio de las inyecciones subcutáneas de gelatina. Ha continuado tratando por este método otros enfermos, y el resultado de estas observaciones fueron
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de nuevo comunicadas á la Academia, con la colaboración del doctor Paulesco.

De estas observaciones resulta que la gelatina, introducida debajo de la piel, penetra en la sangre, hace á ésta más coagulable y, favoreciendo la formación más abundante de coágulos en la bolsa aneurismática, acaba por obstruir el saco. Estos coágulos se retraen con el tiempo, la bolsa disminuye de volumen y los fenómenos de compresión desaparecen.

Cree, pues, el Dr. Lancereaux poder deducir en conclusión: que la gelatina constituye un excelente agente terapéutico que, si no cura los aneurismas verdaderos, favorece cuando menos el proceso natural de su curación.

La primera observación presentada, indujo al Dr. Huchard á recurrir á este método de tratamiento, y declara que ha obtenido excelentes resultados. Esto no obstante, es necesario saber que las inyecciones gelatinosas pueden ser algo peligrosas, y que sea la que fuere su eficacia, es preciso no abandonar el ioduro potásico, al que el doctor Huchard llama gran medicamento.

El ioduro es un precioso medicamento, no sólo como agente terapéutico, sino como medio de diagnóstico, como lo prueba una vez más una curiosa observación del Dr. Fournier, en la que se trataba, no de un aneurisma de la aorta, sino de un goma intratorácico, que rodeaba y comprimía este vaso hasta el punto de dar lugar á todos los síntomas de un aneurisma, y que desapareció en seis semanas con el tratamiento por el ioduro á dosis altas. El Dr. Fournier, aprovechando la ocasión, hizo presente la extrema frecuencia con que se observan los aneurismas de la aorta en los sifílicos.

El Dr. Laborde, al intervenir en la discusión, hizo presente que los experimentos fisiológicos corroboran en todas sus partes las reservas aducidas por el Dr. Huchard, basadas sobre la observación clínica. Resulta, en efecto de estos experimentos, que la acción coagulatriz de la gelatina no se ejerce exclusivamente en la bolsa aneurismática, sino que puede extenderse y ejercer su acción en otro lugar de la red circulatoria; lo que puede dar lugar á accidentes, ya observados en la clínica.

Para evitar estos accidentes, propone el Dr. Laborde, en lugar de la inyección subcutánea, la inyección directa en la misma bolsa aneurismática, ó cuando menos la inyección in situ lo más aproximado posible al tumor.

El Dr. Huchard se declaró partidario de este método de tratamiento, é insistió en la prudencia que debe acompañar su empleo, toman-
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do toda clase de precauciones pre y post-operatorias, para evitar los peligros posibles.

Laborde, limitado al terreno fisiológico, comunica un trabajo de los Dres. Camus y Gley, del que resulta que la gelatina no es dializable, y por lo tanto no es absorbible. Las inyecciones sub-cutáneas de gelatina, preconizadas por el Dr. Lancereaux, serán, pues, de efecto nulo, y será preciso, como manifiesta el Dr. Laborde, inyectar directamente la gelatina en el saco aneurismático.

Como se ve, los Dres. Lancereaux y Huchard están casi acordes, pero el Dr. Laborde acentúa más sus objeciones de orden fisiológico.

Esto no obstante, aún que tengan alguna importancia las observaciones fisiológicas de éste, los hechos clínicos aducidos por los doctores Lancereaux y Huchard tienen también su valor, y son más que suficientes para que los prácticos adopten dicho método, que ha demostrado ser eficaz precisamente en casos en que desgraciadamente carecemos de medios adecuados para combatirlos.

Continuando la discusión, el Dr. Lancereaux sostiene las ideas ya emitidas, y el Dr. Laborde insiste en sus objeciones de orden fisiológico experimental, y en su conclusión práctica, de que es en el mismo saco aneurismático y no debajo de la piel que se debe hacer la inyección con el suero gelatinoso del Dr. Lancereaux.

Sea lo que fuere, en el terreno fisiológico experimental es de suponer que el Dr. Laborde tiene razón, pero no es menos cierto, según los hechos observados por el Dr. Lancereaux, que hay una acción coagulatriz que se ejerce sobre la sangre contenida en el saco aneurismático y que tenemos por su método un recurso terapéutico precioso. Esta es la opinión del Dr. Hayem, si bien opina que la fisiología experimental da la razón al Dr. Laborde; pero no puede menos de aceptar los hechos clínicos del Dr. Lancereaux, aún que no sea aceptable la explicación fisiológica que éste da respecto á los mismos.

De las observaciones hechas por el Dr. Laborde al Dr. Lancereaux, basadas en la experimentación fisiológica, resulta que la gelatina introducida por la vía sub-cutánea no es absorbible. Por este motivo, el Dr. Lancereaux ha publicado el siguiente experimento, que ha sido el punto de partida de sus trabajos:

Experimento.—Conejo macho, adulto, bien nutrido, peso 2,770 gramos; se puso al descubierto la carótida y se le adaptó una cánula. A las 3 h. 29, se tomaron 5 centímetros cúbicos de sangre carotí-
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dea, y se pusieron en un tubo de ensayo; á los tres minutos se observó un principio de coagulación, y á los cuatro minutos la coagulación era total, hasta tal punto que se podía invertir el tubo.

A las 3 h. 45 se le inyectó en el peritoneo, en el tiempo de 5 minutos, 100 centímetros cúbicos de una solución de gelatina al 2 por 100, esterilizada y mantenida á los 38° en el baño maría.

A las 4 h. 12 se tomaron 5 centímetros cúbicos de sangre; transcurrido medio minuto se observó ya un principio de adherencia á las paredes del tubo; al minuto la coagulación era total y se podía invertir el tubo.

A las 4 h. 20 se tomaron de nuevo 5 c. c. de sangre, que estuvo completamente coagulada al minuto; á las 4 h. 35 lo estaba todavía.

A las 5 h. 35, última toma de 5 c. c. de sangre, que no coaguló completamente hasta los dos minutos y medio.

Se cerró después la herida; el día siguiente y los días sucesivos el conejo estaba bien y al parecer no se resentía de la operación sufrida.

Resulta de este experimento, que la gelatina introducida en el peritoneo, ó sea en un terreno linfático, llega hasta la sangre sin haber perdido su propiedad coagulatriz. Los hechos observados posteriormente en el hombre, han confirmado esta conclusión experimental.

Ante las reservas hechas por el Dr. Huchard, y las objeciones en que ha insistido el Dr. Laborde, creemos útil recordar la técnica operatoria seguida por el Dr. Lancereaux. Transcribiremos la descripción que él mismo hace:

«La solución de gelatina de que nos servimos, es la siguiente:
Gelatina blanca 4 á 5 gramos.
Solución de cloruro sodio al 7 por 1000, 200 c. c.
Se coloca esta solución en un frasco; se cierra éste á la lámpara y se esteriliza á 120 grados. Es muy bueno tener preparados y esterilizados muchos frascos; se les tiene algunos días en la estufa á los 38 grados, se apartan los que se enturbian y aquellos en que la gelatina no se solidifica por el enfriamiento.

Para inyectar la solución de gelatina debajo de la piel, nos servimos de un aparato, que consiste en un matraz de cabida de 500 c. c., fácil de esterilizar á 120 grados, ó sencillamente para esterilizarlo se hace hervir en el mismo, agua por espacio de un cuarto de hora. Al matraz se adopta un tapón de caucho, atravesado por dos tubos de vidrio; el uno, que llega hasta el fondo del matraz, está unido por un tubo de goma que termina con una aguja de platino de grueso calibre; el otro, muy corto, está unido á una pera de goma que sirve de bomba, ó á
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una bomba impelente como la del aparato Potain. En el trayecto del tubo corto hay un ensanchamiento en forma de bola, la que se llena de algodón esterilizado que sirve para purificar el aire que ha de comprimir el líquido.

Se empieza por esterilizar el matraz, y se hace hervir el tapón con sus dos tubos y la aguja.

Al mismo tiempo, se coloca el balón de gelatina en un baño maría á 37 grados, y cuando la gelatina está licuada, se vierte en el matraz esterilizado, que se cierra rápidamente por medio del tapón ya esterilizado por la ebullición, y entonces se coloca el matraz en el baño maría á 37 grados.

Se lava minuciosamente el punto en que se ha de hacer la inyección, de preferencia la nalga, y se introduce la aguja profundamente en el tejido celular, de manera que la punta esté inmediata á la aponeurosis sub-yacente. La inyección se hace rápidamente y termina aproximadamente al cuarto de hora.

En estas condiciones, la inyección no es dolorosa; la absorción es rápida y no va seguida de ninguna reacción local ni general. El efecto, como hemos dicho, no tarda en manifestarse; es prudente que el enfermo guarde reposo absoluto, y debe abstenerse de palpar el saco aneurismático inmediatamente de hecha la inyección, para no dislocar los coágulos de reciente formación.

Se repite esta inyección cada 6 ó 8 días, hasta la obliteración del saco.

Cuando una colateral importante se abre en el saco aneurismático, se deben emplear soluciones más débiles (1 á 1 \( \frac{1}{2} \) por 100) y dejar entre dos inyecciones consecutivas, un intervalo de 8 á 10 días.
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REVISTA DE GINECOLOGÍA

I.—Menstruación: sus relaciones con la patología general. II.—Teoría ciclica de la menstruación. II.—Tolerancia del peritoneo para los embriones expelidos en su cavidad.

I

El Dr. Keisser, de Bruselas (L'Obstétrique, 1897), fundándose en hechos dignos de atención, llega á deducir que la menstruación no es una hemorragia, ni un derrame, ni siquiera una simple extravasación, sino una secreción análoga á la urinaria, á la sudorípara, etc., resultando, por tanto, comparables la uremia y la menorremia; y si bien ésta es menos grave que aquélla, la no eliminación ó la eliminación incompleta de las sustancias menstruales, determina síntomas de la naturaleza de las auto-infecciones, en especial transtornos vaso motores y nerviosos.

Entre los primeros, figuran la congestión pasiva de los órganos contenidos en la pequeña pelvis y con frecuencia de todo el intestino, palpitaciones del corazón, llamaradas al rostro, moscas volantes, palidez y rubicundez súbitas, sudores fríos bruscos, congestiones viscerales diversas, hinchazón de las manos, exageración de las secreciones cutáneas, congestión de las cicatrices y de las lesiones dérmicas (eczema, nævus, angioma).

Entre los nerviosos, se observan: anorexia, náuseas y vómitos, céfalalgia, quebrantamiento, zonas dolorosas (lumbar, sacra, hipozátrica, femoral, interescapular), transtornos de la visión, somnolencia, alteraciones de la termo-génesis, perturbaciones psíquicas variadas momentáneas que, en las predispostas, pueden llegar hasta la demencia; por último, se nota con frecuencia un abatimiento considerable, una verdadera incapacidad para el trabajo.

Hay, además un olor sui generis, especial, muy desagradable, que se desprende del aire expirado y de todas las secreciones.

Resulta, pues, de acuerdo el Sr. Keisser con la hipótesis del doctor Charrin sobre la clorosis. Para él son procesos de auto-intoxicación los fenómenos de principio del embarazo, la eclampsia, los transtornos
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ante vosotros, sinó en cumplimiento de un deber ineludible de nuestro Reglamento, y no sería justo que, al que por necesidad y sin ninguna clase de pretensión viene á cumplir un deber, le negarais vuestra benevolencia. Cuento, pues, con ella y paso á desarrollar mi tema.

Si tuviésemos que hacer la historia de los cuerpos extraños encontrados en la vejiga del hombre, tendríamos que remontarnos á los primeros tiempos de la humanidad, y el enumerarlos y describirlos sería un trabajo tan pesado como inútil. La etiología de ellos está unida íntimamente á la naturaleza humana, pues—como dice un autor—no hay necrópolis donde no existan cálculos vesicales, del mismo modo que no hay morada del hombre donde no se encuentren causas físicas capaces de hacer penetrar en la cavidad urinaria cuerpos extraños á ella. La existencia de dichos cuerpos en la vejiga reconoce diversas causas: los unos penetran rompiendo sus paredes; los otros siguen el conducto de la uretra, y los terceros se forman en la misma vejiga ó en el aparato renal.

Los cuerpos extraños de la primera clase reconocen las más de las veces por causa las armas de fuego y demás explosivos, encontrándose como consecuencia toda clase de proyectiles, los cuales á su vez arrastran otros objetos, como esquirlas, botones, etc., etc.; y este fenómeno no es muy raro, puesto que Bartels, en una estadística de 82 casos, indica en 10 la presencia de pedazos de vestido, en 22 la de fragmentos de hueso, y en los restantes proyectiles de diverso calibre. Los instrumentos punzantes dejan alguna vez su extremidad en la cavidad urinaria, y hacen penetrar en ella los cuerpos que encuentran á su paso. Thouvenin presentó uno de estos casos á la Sociedad de Cirugía de París: en este individuo, un pedazo de pantalón había penetrado en la vejiga, y salió más tarde por la uretra. Algunas veces el cuerpo extraño no penetra di-