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Respecto á los elementos materiales necesarios para su fundación y sostenimiento, se ofrece desde luego la dificultad del excesivo gasto que esto supone. No son posibles laboratorios que podrían llamarse económicos. Tal análisis, cual comprobación, que pueden ocurrir para resolver verbi-gracia, un problema de Higiene pública, exigen reactivos y aparatos para aquel caso concreto, que tal vez no sean necesarios en sucesivos años de existencia del Laboratorio.

Debe, además, el laboratorio estar en función constante, para atender la conservación de especies microbianas modelos, para elaborar las culturas, sueros, vacunas, etc. etc., lo cual supone personal idóneo constante y exclusivamente dedicado al laboratorio.

En los hospitales, en las clínicas municipales, podrá haber más que verdaderos laboratorios, una sección de comprobación biológica adjunta á su servicio, á disposición de los facultativos encargados de su desempeño; pero nada más.

A las dificultades apuntadas, hay que añadir las pertinentes al personal. El director de un laboratorio bio-químico, debe compartir todas las horas laborables, entre las tareas del laboratorio y el estudio de la bibliografía micrográfica corriente; suponiéndole en posesión, además de los conocimientos previos generales físico-químicos y de historia natural, de los especiales de óptica física y matemática, química biológica y su derivado la histoquimia, botánica y zoología de los grupos inferiores, histología, anatomía microscopica y bacteriología. He querido enumerarlos, para que se comprenda la dificultad que puede ofrecer, hallar personal idóneo para un laboratorio bio-químico.

Su existencia, no obstante, se impone en tales términos, como institución social, que creemos llegada la hora de que los poderes públicos hagan los sacrificios pecuniarios necesarios para su creación y sostenimiento, en todos los grandes centros de población.
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XI

Expuestas las líneas generales de los procedimientos que informan el progreso médico contemporáneo, ¿qué puesto nos toca ocupar en la labor científica universal, á nosotros los médicos prácticos, que constantemente dedicamos nuestras fuerzas físicas é intelectuales al enervante trabajo de la diaria visita de enfermos? ¿Cuáles deben ser nuestras iniciativas en este Colegio Médico-farmacéutico?

Como médicos prácticos, nuestro puesto de trabajo es la clínica en donde nos toca aquilatar todo avance de la Ciencia.

Por lo que se refiere á los medios curativos del antiguo arsenal médico-quirúrgico, debemos comprobar su utilidad, ya sea arregladamente á rigorosos métodos estadísticos, ó ateniéndonos á las modificaciones que la experiencia demuestre ejerzan en el curso de las enfermedades, para realizar su selección.

En cuanto á los medicamentos modernos, á pesar de aparecer estudiada su acción fisiológica experimental, y calculada la dosis á tanto por kilo de materia animal, las diferencias de impresionabilidad orgánica, hacen necesaria la sanción de la clínica humana.

El resultado de nuestras observaciones particulares conviene se depure por la crítica coprofesional, para con el tiempo realizar lo que podríamos llamar la revisión terapéutica; á cuyo objeto, si me considerara con autoridad suficiente para sugestionaros, os propondría que este Colegio Médico-farmacéutico iniciara la celebración de congresos médicos periódicos regionales, que alcanzara á reunir en ellos todos los prácticos comarcanos de nuestro archipiélago.

En época que se juzgara oportuna, tendrían lugar dichos congresos en esta capital, fijándose de antemano los procesos terapéuticos cuyo alcance clínico debiera fallarse por la asamblea. Sus conclusiones podrían servir de norma en el ejercicio médico siquiera fuera con carácter transitorio.
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Si otras provincias siguieran nuestro ejemplo, la selección terapéutica hoy abandonada á la evolución lenta producto de la crítica individual, recibiría poderoso impulso; pudiendo descargarle la Medicina del fárrago de medicaciones inútiles, afianzándose el crédito de las verdaderamente útiles; alcanzando, además, autoridad nuestras decisiones terapéuticas ante el público, que nos acusa con más ó menos justicia, de no andar acordes en nuestro proceder terapéutico, en grave perjuicio del prestigio profesional.

Si lo permitieran los límites de mi tema, podría especificar otras iniciativas que con carácter médico-social correspondería emprender á nuestro Colegio. Precisamente este Centro Médico ha sido una de las pocas instituciones científicas de esta capital que han dado muestras de constantes energías, y esto ha sucedido, por haber correspondido su fundación y sucesivo desarrollo, á una necesidad, que, como otras muchas, tienen bien deslindado su concepto antropológico-social.

Con el carácter práctico experimental alcanzado por la Medicina Moderna, se acabaron las discusiones académicas de altos y trascendentales vuelos, hasta el punto de que hoy aparecerían inútiles ó dislocadas, aquellas reñidas batallas libradas por nuestro insigne Mata y el Dr. Santero, sobre las doctrinas hipocráticas y las doctrinas médicas que han precedido á la actual, y que en su tiempo tuvieron el infecundo privilegio de mantener revuelta la Medicina española.

La necesidad de depurar los resultados de nuestra clínica, hizo nos reuniéramos periódicamente, poco tiempo después de haber empezado el ejercicio de nuestra carrera, un grupo de amigos que, bien puede decirse, constituímos el embrión de este Colegio, llegando á redactar algunos números de un periódico profesional manuscrito (cual juego de niños) con carácter esencialmente práctico; y con igual tendencia nació nuestro Colegio, que hace poco ha alcanzado su mayor edad, al ser reconocido con carácter oficial por el Gobierno.
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REVISTA BALEAR DE CIENCIAS MÉDICAS

PUBLICACIÓN QUINCENAL

ÓRGANO DEL COLEGIO MÉDICO-FARMACÉUTICO DE PALMA

AÑO XIII   15 MARZO 1897   NÚM. 5

MONTE-PÍO MÉDICO BALEÁRICO
POR
D. Pedro Jaume y Matas

No há mucho tiempo, al dar cuenta de las tareas y empresas de nuestro Colegio, decía, á propósito del proyectado Monte-pío: que la prosa de la vida se impone más abrumadora al médico que á los demás; que despreciamos la aritmética en materia de intereses económicos, sagrados para nuestras familias, y que es una verdadera desdicha el no saber unirnos con los vínculos de una sociedad de socorros mutuos, como saben hacerlo los más vulgares braceros. Hoy, á trueque de ser pesado, voy á insistir sobre lo mismo.

Es por demás sabido, que los potentados y sus descendientes no se dedican á ejercer nuestra carrera, que supone abnegación y dista mucho de ser lucrativa, lujosa ó llena de comodidades. Nada de esto. El neófito ya ingresa con el bien entendido que con muchos trabajos, sinsabores y escasa remuneración va á ganar su vida, sin contar por delante con más capital que el ficticio de las ilusiones, no cotizable y que pronto se disipa cual sombra vana. La realidad es amarga.

Como en todo hogar tranquilo y laborioso, en el del médico la prole es numerosa y vividora. Mientras todo marcha bien se disfruta de un bienestar rayano en la holgura, no falta carruaje, diversiones y hasta el alternar con la sociedad bri-
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La alimentación era descada por el enfermo, y se le concedió leche, huevos, extracto de carne, vino y café; hielo, al objeto de combatir el vómito y la ligera enterorragia que asomaba.

Reconociendo la suma gravedad del accidente presentado y para que se nos asesorara, pedimos junta, la que tuvo efecto con nuestro respetable compañero D. Ignacio Ribas, quien, haciéndose cargo de los antecedentes y examinado el tramo de tubo cortado, convino que por su contextura y forma debía tratarse de una porción de intestino. Además, hubo conformidad en la manera de apreciar el proceso en cuestión, y que según como evolucionara pondría con más evidencia algunas dudas que se ofrecían.

Durante la semana siguiente á esta expulsión de intestino, hubo una calma relativa de síntomas, con la singularidad que las cámaras ora ofrecían el carácter excrementicio, ora con mezcla de sangre y pus. Con estas alternativas se sostuvo muchos días, presentando una facies que recordaba la forma peritoneal.

Exacerbado de nuevo su estado, vuelve la temperatura á marcar de 38° á 39°, pulso pequeño y frecuente, vómitos biliosos, vientre meteorizado, y al poco tiempo expelió otra porción de intestino en completa descomposición, de 30 centímetros de largo, evacuando seguidamente considerable cantidad de líquidos putrefactos.

El 16 de Mayo, habiendo llegado á un estado de verdadera caquexia, con asombro de los que lo presenciaron expelió un tercer trozo que midió 1 metro 50 centímetros, cuyas paredes, más integras, conservaban las abolladuras propias del intestino grueso (1).

La región infra-umbilical quedó completamente deprimida una vez evacuada la víscera y los restos alimenticios que contenía, siendo sorprendente la energía que aún conservaba el

(1) Tenemos conservadas en alcohol las porciones de intestino que expelió, de 2 metros poco más ó menos de largo, á disposición de quien quiera practicar el análisis ó estudio conveniente.
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enfermo, pues sus facultades perceptivas estaban despejadas, dándose cuenta de lo que á su alrededor pasaba, hasta el extremo de exclamation en aquel momento: ¡lo que es esta vez me salen todos los intestinos! Habíamos pronosticado un fin próximo, y sin embargo sobrevivió más de lo que creíamos faltando una porción tan extensa de tubo digestivo, sin provocarse fenómenos agudísimos, y al fin sucumbió, casi sin período agónico, en la madrugada del 20 de Mayo.

Un caso clínico tan extraordinario llamó la atención de cuantos colegas tuvieron de él noticia, habiendo algunos mostrado deseos de ver al enfermo, y una vez que lo hubieron examinado y emitido su valiosa opinión acerca los fenómenos observados, hubo quienes llevaron su complacencia al extremo de ofrecernos su concurso para la autopsia, al objeto de indagar de común acuerdo el mecanismo de dichos fenómenos por las lesiones anatómicas, debiendo citar especialmente á nuestros queridos amigos Sres Rabassa y Jaume y Matas. Con la intervención de estos dos compañeros, practicamos dicha autopsia, macroscópicamente bastante minuciosa, prescindiendo empero del examen microscópico de los tejidos, por lo que dejamos de apreciar sus modificaciones histológicas.

Autopsia.—Al examen externo presentaba demacración visible sin ser extrema, y ligero tinte subietérico; la región anal había casi desaparecido, quedando en su lugar una extensa úlcera infundibiliforme, cuyos límites externos rebasaban los isquiones.

Levantada en su totalidad la pared abdominal anterior, pudo notarse alguna mayor fetidez de la ordinaria y falta de adherencias superficiales, de modo que fué fácil ranversar de una vez toda la pared del abdomen sobre el tórax.

El epiploon mayor en su sitio, con el color de hoja seca y alguna menor resistencia de la normal; todo el paquete de
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los intestinos delgados en relajación, con su movilidad propia, pero sujeto por el mesenterio, que conservaba su consistencia.

Aparte de una cantidad considerable de pus blanco y fétido, que rezumaba al nivel del punto donde correspondía el colon descendente, no se observaban á primera vista desórdenes notables. Para ello fué preciso ir en busca del estómago, recorriendo todo el paquete intestinal hasta llegar al intestino grueso, tarea hasta cierto punto inútil porque había sido eliminado en su mayor parte.

En la fosa ilíaca derecha encontramos el ciego muy infiltrado, con sus abolladuras y depresiones características, y con su apéndice vermiforme bien íntegro; como cortado á bisel por desprendimiento, formaba un hueco obscuro, terminando esta parte de intestino por una abertura franjeada, como si una vez perdida su consistencia hubiese sido estirado, y á su alrededor notábanse detritus orgánicos y adherencias.

Subiendo verticalmente por la región ilíaca derecha hasta la cara inferior del hígado, por debajo de la corvadura mayor del estómago y en todo el vacío izquierdo faltaba en absoluto el colon en sus tres porciones, existiendo en su lugar una cavidad ó espacio virtual lleno de detritus y líquidos descompuestos; siendo normales por su aspecto los tejidos por donde se escurrían, formando como un tunel, algunas bridas adyacentes.

En el sitio correspondiente á la corvadura mayor de la S ilíaca se notaban restos de intestinos que no se habían desprendido de su unión mesentérica, y de dicha región ilíaca salía un pus cremoso en abundancia, que indicaba la propagación flegmásica que había existido.

Terminaba hacia abajo con la abertura, principio de un tubo ó conducto de paredes rígidas y de dimensiones que parecían más reducidas que las normales del recto, en la úlcera en forma de embudo á que hicimos referencia al principio.
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III

Del resultado de la autopsia y cotejo de síntomas mencionados, pudiéramos deducir el diagnóstico patogénico más ó menos problemático, pero difícilmente exacto, por cuanto los prácticos eminentes entienden que en casos de esta índole es preciso ser reservados en las apreciaciones.

Fué tan súbita y anómala la expulsión del tubo intestinal, sin previa duereza ni tumor en el vientre, ni vómitos fecaloides, que se presta á controversia sostener—por no reunir un síndrome completo característico—que la necrosis del intestino fuera exclusivamente producida por una de las entidades nosológicas abdominales que han dado origen á su producción: la enteritis, peritonitis, rotura de los intestinos, cicatrices antiguas, extrangulación interna, es decir, oclusión intestinal en sus diferentes causas y variedades, etc. etc.

Si se tienen en cuenta los casos que hemos citado, y que los clínicos que los observaron hacen notar que no siempre preceden á la oclusión signos evidentes que revelen su existencia, y que mientras no esté manifiesta la causa mecánica que la haya ocasionado será difícil el concepto diagnóstico, y por tanto, hay que atribuir el transtorno á otro origen etiológico: cólico espasmódico, estado flogístico, etc., se comprende cuán dificultoso ha de ser determinar la causa orgánica que produzca la referida oclusión; de manera, que en la mayoría de casos sólo á posteriori es posible precisar si el desalojamiento intestinal fué producido por invaginación ó intus-suscepción, ó por válvulo ó enroscadura.

Se ha dicho también que en muchísimas circunstancias podían existir una ó muchas invaginaciones sin determinar síntoma alguno patognomónico ni accidentes notables, y que estas invaginaciones podían resolverse con tanta facilidad como se habían formado, siendo frecuentemente producidas por flegmasias de los órganos abdominales. Otro de los puntos que dejamos sin descifrar—ya que en el curso de la enferme-
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dad vislumbramos ciertos fenómenos peritoníticos coincidiendo con el accidente tantas veces mencionado—es la duda de si dichos fenómenos eran causa ó efecto, puesto que en ésta como en otras afecciones es posible encerrarse en este criterio.

Siguiendo en el terreno hipotético, tenemos también la extrangulación interna que da lugar á la destrucción intestinal por una multitud de causas accidentales; así es que se la ha visto sobrevenir por tumores ó hernias preexistentes, produciendo la coartación del intestino, como también por bridás ó adherencias. Estos transtornos no se apreciaron ni en el comienzo de la enfermedad, ni antes de la expulsión del primer trozo de intestino, por cuyo motivo queda sin dilucidar este otro extremo.

Quizá podría buscarse en los datos anamnésticos la causa primordial que provocó la gangrena del intestino; pues es bien sabido que la tifoidea produce lesiones en las glándulas de dicha víscera, y que la que padeció anteriormente nuestro enfermo fué acompañada de enterorragia intensa, que predecimos podía repetirse cuando se iniciaron los síntomas del catarro gastro-intestinal. De modo que, ya fuera por destrucción de cicatrices anteriores ó por retracción de las mismas en virtud de un estado fluxionario inmediato, pudo dar lugar á la extrangulación de los tejidos, impidiendo la nutrición del intestino.

Como quiera que el interés principal de esta observación clínica nace de la gran porción de intestino expelido por el ano, y del tiempo que vivió el enfermo después que comenzaron las roturas y los desprendimientos de la víscera, trataremos algo estos puntos por la importancia que revisten.

Ocioso sería aquí indicar la contextura anatómica y las funciones fisiológicas del intestino, para deducir su importancia. Como órgano que forma parte del aparato digestivo tie-
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ne señalado el papel que desempeña, y sus lesiones una significación semeyológica conocida, que aumentan notablemente sus conexiones con la gran serosa peritoneal.

Una de las conquistas más preciadas de la moderna operatoria quirúrgica, es sin duda alguna el perfeccionamiento que ha alcanzado la cirugía abdominal en manos de hábiles y expertos operadores, y favorecida en sus resultados por los métodos aseptico y antiséptico. Debido á esto se han llevado á cabo resecciones intestinales notables, ya en casos de neoplasias de carácter maligno, ya como segundo tiempo de la laparotomía por heridas penetrantes del abdomen, por Morton, Sebastaponlos, Trelat, Pozzi y muchos otros cirujanos contemporáneos, llegando á disminuir hasta el 77 por 100 ó menos todavía la cifra de la mortalidad. Billroth, Baum, Bruns, Kæberle y otros han resecado más de un metro de intestino; y Trzebicky, que estima la longitud total de este órgano de 5,91 metros á 8,70, opina que puede cortarse, como máximo, la mitad del órgano.

Estos hechos demuestran elocuentemente la posibilidad de la vida después de resecada una gran extensión de intestino y practicada la cura correspondiente con los poderosos recursos terapéuticos que hoy poseemos. Pero, ¿qué sucede cuando existen desgarraduras intensas producidas por causas de otro género? ¿Cuál es el límite aproximado de duración de la vida y el peligro á que se expone el enfermo en estos casos? Hé aquí uno de los más interesantes problemas que entraña la fisiología patológica del caso observado y referido, porque existen diferencias esenciales entre el desprendimiento espontáneo, digámoslo así, y la resección con adaptación de las superficies divididas. En un caso, que cita Taylor, hubo desgarradura completa del duodeno, y el enfermo murió á las 13 horas; y en la observación que refiere Bristowe había desgarradura circular de la S del colon con caída de materias fecales en la cavidad peritoneal, y sucumbió el enfermo, presa del colapso, 4 horas después del accidente. La muerte, como se
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ve, sobrevino pronto, y así sucede casi siempre. Sólo se encuentran algunas descripciones de casos que vivieron, después del accidente que estudiamos, ocho á diez días, y uno de ellos fué debido á la retracción de las fibras circulares de las extremidades divididas que impidió la salida de las heces fecales; pues, como dice Morris, la extravasación de estas materias causa una peritonitis mortal, y en las roturas intestinales se cita como excepcional la división del órgano y el desprendimiento completo en el mesenterio.

Como queda consignado en otro lugar, en nuestro enfermo hubo rotura total, derrame de materias fecales en la cavidad del peritoneo y expulsión de grandes cantidades de intestino, y á pesar de reunirse tantos accidentes gravísimos el enfermo vivió 32 días. La importancia, pues, de este caso verdaderamente anómalo, es á todas luces innegable, y queda probada por las indicaciones clínicas y anatomo-patológicas que pueden servir en todo tiempo de punto de comparación.

¿Cómo pudo el enfermo vivir tantos días?

De las lesiones que encontramos en la autopsia podíamos, hasta cierto punto, deducirse la explicación fisiológica del fenómeno, admitiendo que, limitada la extrangulación solamente á los intestinos, produjese la rotura de éstos conservándose íntegro el mesenterio—que con la aponeurosis de la pelvis formaba el canal ya descrito, por el cual se expelieron al exterior los líquidos saniosos y excrementicios—, y de ahí que no sobreviniera una peritonitis aguda que acabara en pocos días con el enfermo.

Discurriendo, además, respecto al modo como pudieron verificarse dos funciones tan importantes para la vida, como son la absorción y la nutrición, faltando esta porción de tubo intestinal, tenemos, por una parte, que conservó siempre gran apetito, haciendo bien las primeras digestiones; que relativa-
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mente existía integridad en el paquete intestinal delgado, de manera que la absorción, encargada en su mayor parte á esta porción de órgano, se verificaba con bastante regularidad, y que por consecuencia la nutrición se sostenía por el equilibrio que aún conservaba con los demás aparatos.

Por otra parte, debió efectuarse el trabajo de destrucción del intestino grueso muy paulatinamente, dado el tiempo que transcurrió de la primera á la última expulsión, perdiendo su vitalidad cual si por sutil disección se le hubiere ido separando de sus conexiones, evitándose así la intensa hemorragia que precisamente habría acabado pronto con su vida.

¿Cómo se produjo el mecanismo de la expulsión y qué porción de intestino fué la primeramente expelida?

Hé aquí otro problema de difícil resolución, por cuanto no se procedió al examen detenido de la parte seccionada, pues no era de suponer que tan extraño fenómeno se repitiera y revistiese tal importancia que nos indujese á historiarlo.

Si recordamos que en la región anal la destrucción fué rápida, invadiendo los tejidos inmediatos, con rotura de los esfínteres, semejando la forma de cloaca, es admisible que la parte gangrenada correspondía al extremo inferior del intestino.

Si se conviene, pues, en que la lesión se produjera por intra-suscepción en diferentes trayectos, quedaría explicado el mecanismo por el esfacelo que debió tener su origen en la parte inferior, la cual se desprendió hasta el recto; luego, destruida la trabazón circulatoria, necesariamente había de resentirse la nutrición, por continuidad de tejido de la porción inmediata superior; y así sucesivamente hasta el ciego, que era el límite de eliminación visceral.

Claramente se ve que lo dicho no es más que una simple hipótesis, que sólo apuntamos á falta de otra explicación más satisfactoria.