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por la estación vertical, la marcha, el ejercicio, todos los movimientos bruscos ó violentos, el uso de un corsé estrecho.

Ciertas posiciones determinan un alivio de los dolores, por ejemplo, el reposo horizontal, el decúbito sobre el lado izquierdo; á veces el dolor existe solamente cuando el bazo, aumentando de volumen, descende hacia el abdomen. El dolor presenta irradiaciones sin carácter fijo: su verdadera dirección varía con la posición del órgano dislocado, las vísceras comprimidas.

Al lado de los fenómenos dolorosos se colocan inmediatamente por orden de frecuencia los transtornos digestivos: se caracterizan por flatulencia después de la comida, atonía gástrica e intestinal, timpanitis, meteorismo del vientre; este abultamiento está generalizado rara vez: la distensión alcanza solamente las asas intestinales situadas debajo del lugar de la compresión; de aquí resultan períodos de estreñimiento prolongado, de retención fecal con fenómenos de copostasis. Los transtornos estomacales predominantes son debidos á las tracciones ó á la compresión ejercidas en el estómago ó intestino por los ligamentos que les unen al bazo; se ha invocado también una acción refleja; pero esta expresión nos parece aquí vacía de sentido y revela la ignorancia en la que estamos aún para explicar ciertos transtornos gastro-intestinales. Si la compresión recae en la vejiga, se traducirá por la polaquuriuria, dolores al expulsar la orina y un conjunto de síntomas análogos á los de la cistitis de las mujeres embarazadas; los otros órganos reaccionan cada cual á su manera.

Estos fenómenos no tardan en repercutir en el sistema nervioso, y como en la nefrophtosis, sobrevienen modificaciones de carácter, que llega á ser irritable ó dado á la tristeza. El nerviosismo se acentúa, se llega á la neurastenia, á la hipocondría.

En presencia de un enfermo que acuse los fenómenos precedentes, hemos de hacer la exploración física del abdomen.

La simple inspección del abdomen bastará para probar la laxitud de sus paredes; si el vientre no está ni flojo de pêndulo, si el bazo ofrece grandes dimensiones, el abdomen habrá sufrido una modificación cuyo sitio variará con la situación del bazo.

Para practicar la palpación del tumor, será preferible colocar la enferma en la posición de Trendelenburg, Baudouin (1) ha demostrado que los tumores nacidos en la parte superior del abdomen y descendidos hacia la excavación vuelven á su lugar primitivo cuando se eleva la pelvis; esta observación se aplica también al bazo, y el empleo de este

(1) Baudouin, Th. Chiron, 1893.
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medio proporcionará preciosos datos al clínico. La palpación hará reconocer, en un punto cualquiera del abdomen, la presencia de un tumor de consistencia bastante dura, no fluctuante; igual en todos puntos análogo al del hígado ó del riñón, más frecuentemente un poco reblandecido. Su configuración es la del bazo hipertrofiado, con su cara externa, convexa y lisa, su cara interna plana, su borde anterior convexo y delgado, el posterior mucho más grueso, redondeado en sentido transversal, notables los dos, principalmente el anterior, por la presencia de incisiones, y en el hilo que parte de una de las caras y que da la sensación de un cordón del grueso del dedo menique. En una circunstancia excepcionalmente favorable, Martín (1) ha conseguido hasta percibir los latidos arteriales al nivel hilio. Cuanto al volumen del bazo, está demasiado sujeto a variaciones para que intentemos ni aún el indi-carlas.

La movilidad del tumor es, por lo menos al principio, una señal de gran valor; es posible imprimir al bazo movimientos en todas direcciones, ó en una sola dirección, frecuentemente en el sentido de la altura, rechazarle hasta el hipocondrio izquierdo, colocarlo en su puesto normal. En algunos enfermos el bazo cambia de posición de un día á otro por la sola influencia de los movimientos cotidianos, y, por decirlo así, espontáneamente. Bland Sutton (2), que examinaba una mujer, halló el bazo en la fosa ilíaca derecha; al día siguiente, habíase trasladado al lado izquierdo; dos días después, había penetrado en la pequeña pelvis y se apoyaba en la parte superior del útero. En una enferma de Cruveilhier, ocupaba ya la región hipogástrica, á través de la cual se colocaba, ya la región umbilical, ya la región ilíaca y el hipocondrio izquierdo; este bazo dislocado ejecutaba un movimiento espontáneo de rotación sobre sí mismo y se presentaba ya por su cara cóncava, ya por la convexa. Si es verdad que, la mayor parte del tiempo, la exploración de su superficie no despierta ninguna sensación dolorosa, es preciso también decir que, al nivel de su raíz celular, vascular y nerviosa, la impresión puede provocar impresiones de dolor.

La percusión proporciona nociones más bien negativas: el cirujano buscará el bazo por los medios de exploración ordinarios, evitando acostar al enfermo sobre el lado derecho para que el órgano móvil no pueda dislocarse; ó para que un asa intestinal no venga á interponerse entre él y la pared, gracias á las precauciones, si el bazo ha cambiado de situación en el hipocondrio izquierdo, esto dará á la percusión una

(1) Martin. Wien. Med. Wochens., 1879.
(2) Bland Sutton, London clin. Soc., Nov. 1891.
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sonoridad elevada en vez de la macicez normal que estará dislocada y se hallará al nivel del ombligo, por ejemplo.

Hartmann aconseja buscar el peleteo del bazo por succusión del espacio costo-iliaco, pero se trata aquí de un procedimiento más delicado, y que no será siempre aplicable. Cuando se tienen razones para suponer que el bazo es móvil y que, sin embargo, está alojado en el hipocondrio izquierdo en el momento del exámen del abdomen, el siguiente artificio será de alguna utilidad: recomendar al enfermo hacer fuertes expiraciones para obligar á ascender al bazo, fijarlo á éste enganchándolo con la mano, percutir la región esplénica que llegará á ser sonora si se está en presencia del bazo.

Por regla general, no hay que recurrir á la auscultación; ha permitido probar en raros sujetos un soplo, probablemente debido á la compresión ó al acodamiento de la arteria.

Combinado con la palpación bimanual, el tacto vaginal permitirá asegurarse del estado de los órganos genitales y afirmar que el tumor no tiene un punto de partida genital; si los órganos de la pelvis pequeña han sido dislocados por el bazo, su integridad no será alterada, salvo algunos síntomas de compresión: la menstruación continuará regular.

El exámen completo del abdomen hará conocer el estado de las otras visceras, y descubrir cuando existen una ptosis del riñón, un descenso del estómago, con ó sin dilatación, una eventración de la línea blanca, una ptosis generalizada (1).

VI. MARCHA.—COMPLICACIONES.—Tal es el cuadro de la afección en su período de estado. ¿Es esto decir que toda esplenoptosis presenta semejante complejidad de síntomas? No por cierto. El modo de principiar es variable, la marcha de la enfermedad es variable, la terminación es variable.

O bien el principio es lento, con aumento progresivo de los síntomas, ó bien con un principio lento, el crecimiento se hace progresivamente también, pero son pequeños episodios agudos durante los cuales el enfermo se ve obligado á guardar cama en razón del dolor provocado por la crisis de dislocación; ó bien se produce una especie de «caída aguda» del bazo: el enfermo experimenta la sensación del brusco desprendimiento de un órgano del hipocondrio izquierdo y, al palpar su vientre, notase asimismo el tumor; otras veces la afección está oculta hasta un día en que sobrevienen fenómenos peritoníticos que con-

(1) Mann, Deut. Med. Wochens., 1891, pág. 1,953.—Hígado, bazo y riñón móviles.
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ducen á un exámen del abdomen y hacen reconocer un bazo dislocado.

Sin embargo, el período de estado se marca con frecuencia por incidentes de diversa naturaleza; particularmente los accidentes de torsión del pedículo, de compresión intestinal, que pueden conducir hasta la extrangulación (1). La torsión del pedículo se traduce por un conjunto de síntomas muy alarmantes del todo comparables á los que resultan de la torsión de un quiste del ovario: de dolores abdominales, malestar, vómitos, meteorismo, vientre distendido, muy sensible á la menor presión, aumento de frecuencia del pulso. Este accidente va acompañado casi siempre de aumento, aparente ó real, del volumen del tumor, de peritonismo, debido á la irritación de los filetes del simpático abdominal. Koerte (2) ha visto sobrevenir todos estos síntomas á continuación de haber hecho manipulaciones con el tumor. Después de haber bailado una noche entera, el enfermo de Albert (3) vió aparecer tales síntomas. Una enferma de Bland Sutton veía desaparecer sus dolores cuando se había vuelto el bazo á su sitio, pero reaparecerían bruscamente desde que sufría de nuevo un movimiento de torsión. Mencionemos la posibilidad de etapas congestivas en relación con las épocas menstruales ó con un acceso de malaria.

La compresión puede efectuarse en todos los puntos del tubo digestivo: en el estómago, una observación de las más notables ha sido referida por Cruveilhier: un bazo se había dirigido hacia la región pilórica del estómago, que comprimía de tal modo que esta luxación esplénica produjo vómitos incurables, el marasmo, la muerte, y fué presa de un cáncer del estómago; en el duodeno, en términos de causar una distensión mecánica grave del estómago (Klob) (4), (Rokitansky), en el intestino delgado; en el colon transverso, indirectamente extrangulado por la cola del páncreas, que ha llegado á ser vertical bajo la influencia de sus adherencias con un bazo dislocado (Alonso) (5); también á el colon en el caso de Baimbrigge (6), en el cual la extrangulación era debida á una brida epiplóica al extremo de la cual estaba suspendido el bazo. La obstrucción intestinal es producida, ya por la compresión di-

(1) Bond, esplenectomía por bazo flotante con extrangulación del pedículo.—Weekly Med. Review, Saint-Louis, 1889.
(2) Koerte, Berl. Klin. Wochens., 11 Sep. 1894.
(3) Albert, Virchand. d. Gersch. f. Chir., 1885, pág. 63.
(4) Klob, Wien. Wochens., 1856, n.º 37.
(5) Alonso, Arch. gen. de Méd., 1848, t. XVI, pág. 506, y Arch. de la Méd. española y extranjera, Oct. de 1846.
(6) Baimbrigge, London med. Gaz., 1846, y Arch. gen. de Méd., 1846.
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recta del bazo (Collins) (1), ya por el pedículo (Köerte: extrangulación y gangrena de un asa de intestino delgado), ya por una brida epiplóica (Baimbrigge).

En una autopsia de Coomans y Cnaep (2), el intestino estaba claramente enclavado entre el tumor y el plano resistente sobre que reposaba.

Si la compresión y la oclusión intestinal no son excepciones en los enfermos que tienen una esplenoptosis es por que después de un período de movilidad, más ó menos prolongado, el bazo contrae adherencias con los órganos vecinos. Constitúyese alrededor de él una zona inflamatoria que no tarda en ser acompañada de formación de exudación y bien pronto de neo-membranas á que el peritoneo se presta con tanta complacencia; de suerte que se podría describir en la historia clínica de la afección un período de movilidad y otro de adherencias con accidentes de peritonitis localizadas y todas las consecuencias de esta fijeza secundaria de un órgano sometido todavía por sí mismo á la posibilidad de una periesplenitis y de un flemón periesplénico. Que se establezcan adherencias con el útero, la vejiga, el recto, y las consecuencias son fáciles de prever. Esto es decir bastante que la terminación será variable, según las complicaciones capaces de sobrevenir impensadamente: peritonitis aguda (3), peritonitis enquistada supurada (4), etcétera, ruptura del bazo (5), hemorragias internas.

VII. PRONÓSTICO.—De que los casos de bazo móvil sean rara vez comparables entre sí, resulta que no debemos establecer un pronóstico general. Si la dislocación del bazo compromete en contados casos la existencia, da lugar siempre á transtornos de la salud, á desórdenes digestivos, á dolores incesantes que reclaman una terapéutica eficaz. Un elemento importante de apreciación será la causa de la esplenomegalia (en realidad, primer factor de la ectopia) puesto que de la noción de este principio dependerá la intervención. Es preciso contar también con las dificultades de la operación si el bazo está fijo por sólidas adherencias difíciles de destruir.

Decidida la intervención (y es casi siempre la esplenectomía) ¿la leucocitosis ulterior es de temer? Runge ha observado después de ello un

(4) Collins, Brit. med. Journ., 1881, pág. 453.
(5) Coomans y Cnaep, Ann. des Soc. d'Anvers, 1869.
(6) Bozzi, Gaz. méd. di Milano, 1846, pág. 121.
(7) Myers, Jour. of Amer of Med. Assoc., Chicago, 1887, pág. 371.
(8) Penrose, A case of splenectomy.—Brit. med. Journ., suplemento del 4 Agosto de 1870. La ruptura se había efectuado cerca del hilo: era debido á un infarto del órgano producido por la torsión del pedículo.
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aumento de los glóbulos blancos (1 blanco por 100 rojos), aumento que duró hasta la cuarta semana; luego la sangre volvió gradualmente al estado normal. Lindfors ha observado, un mes después de la esplenectomía, una disminución de los globulos rojos y de la hemoglobina. Después de la extirpación del bazo, un enfermo de Vulpins fue atacado de poliadenia y de leucemia; otro de Credé vió su cuerpo tiroides aumentar de volumen.

Tschistowitsch (1), que analizó el estado de la sangre de un individuo sin bazo desde hacía dos años, notó un aumento de los leucocitos, principalmente de los linfocitos: durante el periodo de la digestión la sangre era más rica en leucocitos, sobre todo polinucleares (se sabe que, en los individuos normales, durante la digestión, los leucocitos disminuyen en la sangre de los capilares periféricos). Hartmann escribe a propósito de uno de sus operados: «El último examen de la sangre, hecho por Vaquez, denota la leucocitosis, pero existía en el momento del examen una amigdalitis, que acaso desempeñaba un papel en la producción de los glóbulos blancos».

Estos hechos constituyen excepciones: la sangre no experimenta después de la esplenectomía ninguna alteración que repercuta en el estado general; las lesiones histológicas del bazo explican suficientemente la inocuidad que sigue a su ablación desde el punto de vista de la salud. El embarazo ha podido evolucionar regularmente y el parto efectuarse por medio natural en una enferma de Spencer Wells.

VIII. DIAGNÓSTICO.—Muy rara vez el cirujano establece el diagnóstico firme de bazo móvil, pues mucho más frecuentes que la luxación del bazo son las afecciones que se presentan con los mismos síntomas de tumor abdominal.

El error más común consiste en tomar una dislocación del bazo por una ptosis del riñón. Riolán, bosquejando ya el diagnóstico, hace notar la mayor longitud del tumor formado por el bazo. Los elementos del diagnóstico diferencial de las dislocaciones de estos órganos serán fundados en los resultados que proporciona la palpación: volumen más considerable del bazo hipertrófiado, su forma de borde inferior más cortante, presencia de cisuras (al contrario, contornos más obtusos, más redondeados del riñón), posibilidad de hacer remontar el tumor hasta la fosa esplénica, investigación del peloteo renal. Mediante la percusión, vacuidad del hipocondrio izquierdo (falta de macicez en esta región). La macicez esplénica se distingue aún por el hecho de que el bazo está situado, en sus dislocaciones, delante de la masa intestinal, lo contrario de lo que hace el riñón.

(1) Tschistowitsch, Centralbl. f. med. Wissensch., 1894, pág. 273.
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Es preciso pensar en los tumores del riñón, en la hidronefrosis, en particular de la hidronefrosis intermitente; sus caracteres especiales pondrán al abrigo de un error. Los tumores del páncreas son medianos, la percusión determina delante de ellas un sonido hidroaértico (Beckel). Los tumores del mesenterio, móviles y medianos, están sujetos por debajo, no son reductibles en el hipocondrio izquierdo, no van acompañados de sonoridad de esta región.

En razón de la blandura, á las veces grande del bazo, se podrá pensar en un tumor líquido, principalmente en los quistes pequeños del ovario, de largo pedículo, móviles en medio de las asas intestinales; pero estos quistes no pueden ser rechazados hacia arriba; la enferma sabe que han subido de la pelvis menor. En fin, las modificaciones de los órganos genitales, el tacto vaginal, serán un gran recurso para el diagnóstico. Sólo recordaremos el útero ocupado por el producto de la concepción, los abscesos osifluentes, el cáncer del estómago (caso de Cruveilhier).

Si el bazo es adherente, si ha tomado posición en la pequeña pelvis, se eliminara sucesivamente los fibromas uterinos, los tumores del ligamento ancho ó de los anexos, el hematocèle, la pio-salpingitis (1).

En resumen, antes de admitir la esplenoptosis, nos aseguraremos de que todos los órganos, excepto el bazo, están en su puesto. Besnier (2) aconseja, para ayudar el diagnóstico, procurar obtener una disminución de volumen del tumor mediante el frío, la electricidad, el sulfato de quinina.

El diagnóstico de las complicaciones, de la compresión intestinal, de la torsión del pedículo especialmente, serán desde luego establecidos con los síntomas que les hemos señalado.

IX. TRATAMIENTO.—Será quirúrgico ó médico. Médico, será dirigido contra la esplenomegalia y la dislocación del bazo. Para combatir la esplenomegalia será bueno administrar el sulfato de quinina, probar la hidroterapia, la electricidad. Para remediar la movilidad del bazo, el médico practicará primeramente la reducción con la mano, haciendo tomar al enfermo las actitudes que parecen favorecer la reposición del tumor, en particular la posición de Trendelenburg. La reducción será mantenida con la aplicación de un cinturón apropiado, como la faja de

(1) Véase para estos errores de diagnóstico: Treub. Unión méd., 13 Julio de 1893 (confusión con un quiste del ovario).—Rochet, Bull. de la Soc. belge de Gynéc. et d'Obst.t., 1889 (ectopia del bazo tomado por una inflamación supurada de los anexos).—Richelot, Acad. de Med., 13 de Junio de 1893 (diagnóstico de fibroma pediculado).—Pereles, Allgem. Wiener. med. Zeit., 1861, pág. 340 (pretendido embarazo).
(2) Besnier, Dict. encycl. des sc. méd., art. RATE.
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lir del cuarto dormitorio. Creí desde luego se trataría de un estado infeccioso grippal y dispuse un laxante y una vez terminadas las deposiciones, una poción diaforética que debía alternar con unos cachets de antipirina.

En mi segunda visita del día siguiente, ó sea el cuarto de iniciarse la enfermedad, á más del mismo aparato sindrómico expuesto, puede notar un rhas en la región lumbar y antebrazos que simulaba la erupción escárlatinosa, insomnio y mayor inquietud. Examiné los brazos y encontré en el derecho dos cicatrices, y una en el izquierdo en el sitio de costumbre y al parecer de vacuna. Interrogada acerca del particular me manifestó que en todo caso la vacunarían de muy pequeña pues ignoraba por completo sin poder hacer memoria de semejante detalle de su vida. Nunca fué revacunada. Tan lejos estaban aún de pensar en la viruela que antes sospeché se trataría de de un exantema debido á la antipirina, medicamento que suspendí enseguida disponiendo la dieta de caldo y leche y como prescripción única la poción diaforética con espíritu de Minderero y alcoholaturo de acónito.

Al quinto día del padecimiento se hizo general la erupción y en aquel punteado rojo de los antebrazos pude distinguir tres ó cuatro pápulas ligeramente esbozadas y gran edema inflamatorio en la cara y cráneo, dolor en la garganta con la correspondiente disfagia, en vista de todo lo cual diagnostiqué un caso gravísimo de viruela confluyente ó maligna, como denominan algunos por cierto con bastante propiedad. Inmediatamente quedó aislada la enferma y se tomaron las medidas prudenciales, de rigor en tales casos.

En los tres días siguientes fueron deslindándose las pápulas sobre el fondo rojo continuo de toda la superficie del cuerpo, aumentó el edema cefálico, el insomnio, la fiebre, la dificultad en la deglución y sobrevino el desenlace fatal á las doce horas de haber anuria completa y antes de entrar en el período de supuración sucumbiendo en medio de un coma profundo, descenso térmico, algún subsulto de tendones y con-
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Glénard, ó de un aparato de contención con pelota dispuesto según cada caso particular. El enfermo evitará entregarse á ejercicios violentos, someterse al masaje, lo que le expondría á una ruptura del bazo, á brotes de peritonitis ó á accidentes de compresión.

Si el vendaje contiene mal el órgano, ó si es mal soportado, si el enfermo saca de él sólo un beneficio insignificante, si hay razones para creer que el bazo ha contraído adherencias, fuentes de dolores y de tracciones nuevas, hay que recurrir al tratamiento quirúrgico. Este llegará á ser urgente en caso de accidentes de extrangulación intestinal, de torsión brusca del pedículo, de fenómenos peritoníticos agudos.

Quirúrgicamente, puede intervenirse de dos modos (1): fijando el bazo, extirpándolo. ¿Cuáles son las indicaciones respectivas de cada operación?

La esplenectomía está contraindicada siempre que existe un estado leucémico ó leucocitémico de la sangre, por razón de las dificultades de la hemostasis resultante de la alteración de los tejidos de los vasos, y de los transtornos concomitantes del estado general; por consecuencia, no se intentará nunca la ablación de bazo sin previo examen microscópico de la sangre. Varios autores consideran como otra contraindicación el demasiado volumen supuesto del tumor; si excede de 3 á 4 kilogramos, no se debe extirpar el bazo, á causa de la pérdida más considerable de sangre, del traumatismo operatorio, tanto más de temer cuanto que el estado general está profundamente alterado cuando la esplenomegalia pasa de tal grado. Fuera de estas condiciones desfavorables, la esplenectomía da un 6 por 100 de muertos (estadística de Hartmann en un total de 45 casos).

Seremos menos breves sobre la esplenopexia, que deja una mayor parte al ingenio del cirujano. Esta es desde luego una operación más moderna que la esplenectomía. Exige un órgano sano, fácilmente movilizable, un parénquima poco reblandecido que permita el paso de los hilos sin desgarrarse; no debe ser practicada si el bazo ha sufrido un aumento de volumen demasiado considerable, por la sencillísima razón de que fracasará fatalmente. Respecto á la esplenectomía, presenta dos ventajas: mejor peligro, conservación del bazo. En desquite, es una operación más difícil ó, mejor dicho, más delicada y menos sujeta á reglas.

(1) No pasaremos en silencio la ligadura de la arteria esplénica, que ha sido propuesta, y también realizada, para determinar la regresión del tumor y que no deja de exponer á accidentes casi inevitables.