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La úlcera se acrecienta rápidamente mas á menudo en anchura que en profundidad, y algunas veces en ambos sentidos: hace progresos en toda su circunferencia, ó solamente en un lado, al paso que se va cicatrizando por otro, y suele propagarse de esta manera muy lejos, perforando la membrana mucosa, y devorando las partes inmediatas hasta los huesos que quedan desnudos y con necrosis por la destrucción de sus vasos nutritivos. Los bordes se ponen rojos ó lívidos, duros y sanguinolentos; la superficie está súcia, cenicienta, algunas veces cubierta de pedazos despegados; y la base está ordinariamente dura y rellena.

Finalmente, hay otras úlceras cuya inflamación es muy viva, y se muestra con un infarto difuso, y no limitado, como en el caso precedente, con rubicundez y calor en las partes inmediatas y una tendencia manifiesta á la gangrena, que si llega á realizarse destruye rápidamente las partes afectas, y aun puede ocasionar la muerte del enfermo. Si esta gangrena se limita á destruir una parte de la superficie ulcerada, pero renovándose á menudo, de modo que apenas caiga una escara se muestre otra capa mortificada, destruyendo cada vez un poco del espesor de los tejidos, resultará lo que algunos médicos han llamado úlceras esfoliativas, las cuales son mas comunes en unas estaciones que en otras, y están sujetas al influjo de la constitución atmosférica.

Estas dos últimas clases de ulceraciones, quiero decir, las fagedénicas ó serpiginosas, y las gangrenosas, influyen siempre en las partes inmediatas y en lo demas de la economía; pues no solo embarazan las funciones del órgano donde se hallan con los dolores que excitan, sino que casi siempre encienden la calentura, y transmitiéndose su irritación á los vasos y las glándulas linfáticas
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mas inmediatas, las inflama y las infarta: ademas, pueden degenerar todas ellas en cáncer cuando están sujetas á ciertas y determinadas condiciones de la economía. Cuanto hemos dicho de las úlceras son generalidades y variedades principales, entre las cuales hay muchas intermediarias que dependen del grado de intensidad de la inflamacion, de la irritabilidad de la persona, y de otras circunstancias exteriores, sin omitir la del sitio que ocupan, como veremos mas adelante al hacer la descripcion de ellas en cada parte del cuerpo donde suelen manifestarse.

Aunque las úlceras venéreas pueden salir en todos los puntos de la superficie interna del prepucio, se notan especialmente alrededor del frenillo y en su base, porque la situacion y configuracion de estas partes son muy á proposito para que se estanque en ellas la materia irritante y contagiosa. En los hombres que tienen habitualmente cubierto el balano son muy comunes estas úlceras en el orificio y la base del prepucio, y parecen grietas paralelas á las arrugas naturales: otras veces son redondas ó irregulares, y siempre son muy dolorosas por la movilidad del pellejo prepucial. Cuando este es muy largo se extiende la irritacion á las partes subyacentes y de alrededor, de modo que produce en los bordes y en la base de la úlcera un infarto circunscrito, cuya consistencia han comparado algunos á la del cartílago. A pesar de esta complicacion puede cerrarse la úlcera; pero se cura con lentitud, y su cicatriz roja é hinchada se rompe á la menor cosa y se reproduce á menudo; pero lo mas comun es que se cicatrice inmediatamente despues de haberse manifestado, y que los enfermos no se vuelvan á acordar de ella, sin que puedan persuadirse en adelante que un síntoma tan pasagero pueda tener alguna importancia. Esta forma fugaz de las
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úlceras venéreas que no han echado de ver muchos médicos, ha inducido á pensar á los que las han apercibido, que la gonorréa no puede causar nunca la infeccion sifilítica general, sino unas ulcerillas pequeñas que suelen acompañarla; y esta misma forma ha engañado á otros creyendo que los bubones pueden manifestarse de golpe, quiero decir, sin gonorréa ni ulceracion preliminar; pero estas opiniones son igualmente erróneas y no están fundadas en la observacion y la experiencia; pues está demostrado que la gonorréa mas benigna puede ocasionar consecutivamente la afeccion sifilítica general mas grave; y por otra parte es raro que así que se manifiesta un bupon de los que parece que vienen solos, si el enfermo es un poco inteligente, no confiese, recordando lo pasado, que tuvo alguna ligera ulceracion de la cual no hizo caso, ó alguna gonorréa mas ó menos corta y á veces muy benigna.

La cicatrizacion espontánea de estas úlceras no produce siempre bubones; al contrario cuando se presentan con tanta benignidad es cuando se cicatrizan á pesar de las faltas que comete el paciente; y este y su médico quedan con una seguridad funesta por mas ó menos tiempo, pues no está el enfermo curado, sino que se le han suspendido momentáneamente los síntomas de su enfermedad. Por esta razon son tan ineficaces las preparaciones locales cuando se emplean solas, y cuando el facultativo no se apresura á tomar medidas contra los efectos de la absorcion venérea, que en estas dolencias es y debe ser inevitable. La ulceracion misma no es mas que el resultado de una absorcion viciosa; y si, según toda verosimilitud, los vasos linfáticos son los que absorven el principio contagioso, puede ser muy útil introducir lo mas pronto posible en estas mismas vías un principio que neutralice este mismo contagio. Esta idea,
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dice el ilustre Delpech, que está tan bien fundada en teoría, se halla igualmente confirmada por la observación; puesto que un poco de ungüento mercurial absorvido lo más pronto que se pueda por los vasos linfáticos que debieron chupar el principio contagioso, basta á menudo para evitar que salgan síntomas secundarios, y para disipar muy pronto los primitivos. Con efecto en los casos simples, en que el principio específico morbosso penetra con más lentitud, y en que el arte parece más eficaz, es cuando es más útil la aplicación de este principio general: hacer que penetre cuanto antes el remedio específico, por las mismas vías que pudieron ó debieron servir de introducción al virus venéro (1). El mercurio administrado en grandes dosis por la vía de la digestión puede retardar la marcha de la enfermedad, pero no impedir que se manifiesten nuevos síntomas; y así será muy prudente aconsejar al enfermo que se haga fricciones mercuriales en todo el miembro viril antes de echar mano de ningún otro método. En estas úlceras primitivas que hemos descrito como las más sencillas es en las que convienen más estas fricciones locales, porque no hay una grande inflamación que las contraindique; y si bien es verdad que por este medio no pueden llegar á saturarse los humores del remedio específico, no lo es menos, que sirve para destruir el principio contagioso, ó perseguirle donde quiera que haya penetrado primero, quedando reducida de este modo la intensidad de la infección general.

Los tocamientos frecuentes, el andar, y el montar á caballo, junto con otras causas, puede hacer que estas úlceras tomen un carácter fage-

(1) Delpech. Chirurgie clinique de Montpellier, tom. 1.º, pág. 301, año de 1823.
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dénico que recorra todo el prepucio, ó que se fije, y se extienda en anchura ó en profundidad. Esto último es lo mas comun, y entonces rompe el frenillo, sin dejar mas que una brida pequeña, roe el prepucio, lo corta y lo recorta, y aun lo destruye enteramente, corroyendo todo el pellejo del pene, del pubis, las ingles y el escroto. En medio de estos desórdenes, puede vivir el enfermo sin calentura; pero lo regular es que la tenga. El doctor Jourdan dice que vió una ulceracion de esta clase que duraba veinte y cinco años hacía, aunque se había tratado de curar por todos los métodos imaginables; tenía el enfermo todo el pene sin tegumentos, y una parte de la region del pubis en donde se descubría un infarto muy grande, cuya superficie estaba llena de pústulas supurantes; esta llaga enorme, cubierta de granulaciones rojas, y llena de madrigueras, exhalaba copiosamente una materia icorosa de una fetidez repugnante: á pesar de esto el enfermo iba pasando, hasta que al fin se le declaró una calentura lenta de la cual murió.

Las úlceras venéreas no son tan frecuentes en el balano como en el prepucio, y sin embargo suelen multiplicarse en aquel algunas veces hasta el punto de formar una especie de corona en su base, aunque en otras ocasiones se muestran en el orificio del meato urinario, y en algunas personas cubren toda la superficie del balano. Hay ciertas úlceras de estas que son tan superficiales y pequeñas, que parecen como cuando se desnuda el dermis con un vejigatorio; los enfermos creen que son escoriaciones, y no hacen caso de ellas, ni consultan al médico, porque desaparecen con prontitud; pero si hubiere en ellas una destrucción mas profunda de la membrana subepidérmica, entonces la ulceracion presenta una superficie granulosa con desigualdades; sus bordes
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tenas; cuando la quemadura es superficial, porque si no se tiene cuidado en esto, pueden sobrevenir irritaciones ulteriores que prolonguen la duracion del mal. El primer medio que sugiere el instinto, ó por mejor decir el primer movimiento del que se quema es aplicarse agua fria; y este metodo conduce al fin que mas se desea, que es facilitar la resolucion. Efectivamente, cuando no hay mas que una simple rubefaccion con dolor y escozor, se puede calmar este accidente con el agua fria, el agua vegeto-mineral, el alcohol, y el éter; pero sobre todos estos medios se debe confiar en la eficacia del algodon en rama, cubriendo la parte quemada con esta sustancia. Si hubiese vejigas ó ampollas será bueno desocuparlas, sin exponerlas despues al aire, y cubrirlas con ungüento blanco, ó con sustancias oleosas, poniendo encima unos paños emolientes si se necesitare. Tambien se pueden calmar estas irritaciones locales con cataplasmas de fécula de patatas, ó de pulpa de manzanas; y por último se pueden emplear los cloruros de óxido de calcio, y de óxido de sodio, como hemos dicho al hablar de los sabañones. Los remedios internos deberán ayudar á los tópicos; y asi se quebrantará la fiebre con la dieta, las bebidas diluentes, como la tisana de cebada ó de sarmiento de lino, moderando los dolores con algunos ligeros calmantes como el extracto de lechuga, el jarabe de diacodion, el de carabé ú otro. Estos accidentes pueden ser varios, y asi reclaman una medicacion particular, y por lo mismo no puede esta sujetarse á reglas generales; pues en semejantes casos es preciso limitarse á satisfacer las indicaciones terapeuticas que se manifiesten.

Hay algunos autores, y Willan entre otros, que han aumentado considerablemente las especies de este género eritema, fundándose en los principios sobre que apoyaron sus doctrinas; y asi es que trá-
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estan blandos, hundidos, y cortados de un modo irregular; y dura mas tiempo, por el que se necesita para formar una nueva cicatriz en razon de la pérdida de sustancia. La flogosis que produce esta ulceracion pasa algunas veces al estado crónico, ó de repente, ó al cabo de cierto tiempo, y se cubre de una costra espesa, parduzca y como lardácea. En esta situacion se queda estacionaria con dureza en la base hasta que la reanime un nuevo estimulo, y le deje caer la capa blanduja que la cubre, dejando su superficie en las condiciones necesarias para la cicatrizacion, que generalmente se opera de la circunferencia al centro.

Si la úlcera se vuelve fagedénica, por lo general se fija, y hace sus estragos de afuera adentro, y rara vez toma la forma serpiginosa para extenderse por el balano; de esta manera llega á destruirlo en todo ó en parte, y aun la totalidad del miembro viril. Entonces se declaran las hemorragias, algunas tan copiosas, que no queda mas recurso que la amputacion del pene. Mas si la inflamacion propende á terminar en gangrena, las partes se estacelan de golpe ó capa á capa, de modo que el miembro generativo se va destruyendo parcialmente hasta el pubis.

Los antiguos creian que no podia haber supuracion sin que hubiese antes perdida de sustancia; y asi creian que la gonorréa consistia en algunas llagas ó úlceras formadas en lo interior del canal de la uretra; mas como las autópsias cada-véricas mostrasen despues la falsedad de esta etiología, dieron los médicos en el extremo diametralmente opuesto de suponer que nunca se formaban úlceras en el conducto urinario, pero este accidente es real y efectivo, aunque algo raro, como lo muestran las cicatrices y las bridas que se han encontrado á menudo en la uretra. Estas ulceraciones pueden provenir del mismo trabajo
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de la inflamacion como las que se propagan en el canal despues de haber invadido el orificio, y causan dolores molestos al enfermo cuando las baña la orina. El profesor Boyer cita el caso de una úlcera que destruyó un gran trecho de la parte inferior de la uretra, y ocasionó una especie de hipospádias: en muchos casos dependen de heridas que suelen hacerse con las sondas, de fleumocillos submucosos que se abren en su interior, ó de violencias externas que le rompen. Algunos autores indican como signos propios para reconocerlas un corrimiento de mucosidades sanguinolentas ó mezcladas de pus, y dolores mas ó menos agudos en alguna parte de la uretra, que aumentan ó se manifiestan con la presion, el paso de la orina, la eyaculacion del semen, y la introduccion de una algalia. Mas todos estos caracteres son muy equívocos, y sobre todo el último, que puede resultar de la irritacion que suele quedar en las gonorréas que luego origina la estrechez del canal de la uretra, como hemos dicho en otra parte.

Si estas úlceras de la uretra se cicatrizan pueden formarse bridas análogas á las que desfiguran las cicatrices externas, despues de una desorganización considerable del tegumento cutáneo; tambien se atribuyen á la adherencia mútua de dos úlceras situadas una enfrente de otra, las bridas variables que suelen encontrarse en algunas uretras, que unas veces son circulares, y otras oblicuas, trasversales ó longitudinales. Estos septos los forma una fibra blanquecina y gruesa, semejante en la consistencia al tejido fibroso; en otras circunstancias nacen de una base vascular, prominentemente en lo interior del canal, y va siguiendo con la membrana interna. Ducamp opinaba que estas bridas procedian en muchos casos de las exudaciones plásticas en las cuales se forman vasos
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que las unen con lo demas del organismo; y no deja de ser verosímil este modo de pensar, sin que se le pueda objetar que el paso de la orina impediría que se formasen estas membranillas accidentales, porque se observan idénticas en los vasos sanguíneos, en los que el movimiento de la sangre es continuo, y mucho mas rápido sin comparación, como lo han demostrado las indagaciones de muchos anatómicos contemporáneos. Como quiera que sea, las cicatrices disformes y las bridas en lo interior del canal urinario, ya provenían de gonorreas ó de úlceras, siempre producen estrecheces permanentes de la uretra que estorban mas ó menos el curso de la orina.

Las partes genitales externas de la mujer que están forradas con una membrana mucosa mas grande que las del hombre, están expuestas á las ulceraciones venéreas que se notan en todos los puntos de su superficie hasta en el orificio del útero. Hunter creía que este fenómeno podía depender de que las úlceras se fuesen extendiendo de afuera adentro; pero es mas probable explicarlo por la posibilidad que tiene el miembro viril de comunicar el virus contagioso en todo el canal vulvo-uterino en el acto del cóito. Estas úlceras no son tan inflamatorias como en el hombre, hablando generalmente, ni sus accidentes son tan graves; sin embargo, las de la horquilla son mas incómodas que las otras, porque las irrita el movimiento de andar, y cuando la enferma está sentada las comprime. Cualquiera cosa las exaspera y á veces se declara una hinchazon tan considerable en los grandes labios y en las ninfas, que cierran y estrechan la entrada de la vagina y la de la uretra, de donde resulta que no pueden entregarse al acto venéreo, que las orinas salen con dificultad y con dolor, especialmente cuando empapan estas superficies ulceradas. Es raro que se gangre-
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nen estas partes, aunque se han visto ejemplos de esta terminación en las ninfas y en los grandes labios.

Estas úlceras pueden afectar en la mujer un carácter fagedénico como en el hombre, y determinar diversos accidentes: si están en los grandes labios y en las ninfas, van destruyendo estas partes y las perforan hasta el punto de ocasionar algunas fistulas; y cuando están situadas en los alrededores del clitoris, roen este cuerpo, y penetran hasta la uretra, produciendo una abertura fistulosa, más ó menos ancha, por donde cae la orina en la vagina; pero todavía es peor que se hallen en la horquilla, porque con poco que se extiendan pueden perforar la pared posterior de la vagina, y la anterior del intestino recto, occasionando la desagradable y repugnante enfermedad de que penetren en la vagina las heces ventrales. El flujo que sale por estas diversas ulceraciones se dirige naturalmente hacia la comisura posterior, de modo que si la mujer no es muy aseada, baja hasta el perineo y el ano, en donde provoca también afecciones de igual naturaleza.

Fimosis y parafimosis. Las úlceras venéreas del prepucio suelen complicarse á veces con estos accidentes; y si la inflamacion de ellas, en vez de concentrarse en un corto espacio, se extiende poco á poco, é invade muchas partes á la vez, producirá de este modo una hinchazon mas ó menos considerable, que impide bajar al prepucio para descubrir el balano. Esta es una complicación grave, y se llama fimosis, siendo temible no sólo porque oculta las úlceras que están debajo, sino porque estas adquieren la tendencia de volverse fagedénicas. La hinchazon que ocasiona el fimosis, unas veces es puramente edematosa, y proviene, de la serosidad infiltrada en el tejido celular, la cual forma un tumor indolente, blando,
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y semitrasparente; y otras tiene un verdadero carácter hiegmonoso, que puede subir de punto hasta llegar á la gangrena total ó parcial del prepucio: la mortificación de esta parte se extiende á las inmediatas en algunas circunstancias, destruye el balano, y aun el pene, ó una porción de la uretra; de donde resultan fisuras urinarias, casi siempre incurables, ó afectan una disposición análoga al hipospádias.

Sucede frecuentemente, que los hombres que tienen estrecho el prepucio, si le bajan con fuerza detrás de la corona del balano, su orificio obra como una ligadura que comprime todas las partes que abraza. Este accidente se llama parafimosis, y de él resulta que se divide en dos segmentos el tumor que forma el prepucio, uno anterior y otro posterior; el balano se pone muy encendido y doloroso, y la especie de ligadura que le aprieta se rebienta ó se llena de grietas que se convierten en llagas supurantes ó en úlceras depasecentes y gangrenosas; hay casos en que el tumor se queda edematoso; y otros en que llega la inflamación hasta el punto de esfacelar todas las partes que tiene estranguladas el prepucio. Hay circunstancias en que se forman bridas al rededor de este pellejo con cicatrices disformes, y queda un fismo permanente, ó un infarto crónico, mas ó menos embarazoso.

La cauterización de las úlceras venéreas es un método que ha tenido partidarios muy celosos y entusiastas, y detractores muy severos: antes de hablar de leída en particular, expondré aquí las ideas del célebre Delpech, persuadido que nadie rehusará la autoridad de su opinión en esta materia. Dice, pues, este sabio profesor, que los médicos que impugnan las ventajas de este método, no le han estudiado de un modo suficiente; y que él lo ha empleado en todas las especies de úlceras
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sifilíticas, advirtiendo primeramente que es inadmisible la cauterización, cuando hay síntomas inflamatorios. Pero es necesario distinguir en este lugar la inflamación específica venérea, en virtud de la cual existe la ulceración, cuya intensidad puede medirse por la rapidez en su progresión; y la inflamación común, que viene acompañada de un infarto más o menos considerable, siendo á veces menos dolorosa que la precedente; la primera tiene por causa la acción inmediata del principio contagioso, y se pueden cambiar las condiciones de la superficie morbosa por medio de la acción de algún tópico; mas en la segunda los únicos medios que pueden prevalecer son las emisiones sanguíneas, locales ó generales, según las circunstancias, y los tópicos emolientes.

Pueden cauterizarse las úlceras en que solo hay inflamación específica; y la elección que debe hacerse del cáustico no deja de tener importancia; los que tienen por base el mercurio son casi siempre más eficaces, y tienen menos inconvenientes para limitar los progresos de la ulceración, y prevenir que se manifieste cualquiera otro síntoma, si no se ha introducido la causa por la absorción. De todos estos cáusticos, el nitrito de mercurio es el preferible porque se puede regularizar su acción; y es verosímil, que estos cáusticos obran al principio destruyendo una superficie viciada; y penetrando después en el tejido subyacente con una sustancia neutralizante capaz de destruir en él el elemento material de la enfermedad. Algunos escritores modernos han ridiculizado estas ideas como agnés de las luces de este siglo, y de la sencillez de las teorías médicas. Puede ser que estos sistemáticos encuentren mucha dificultad para comprender el sentido material, que dá el profesor de Montpellier á sus opiniones; pero quedaremos más ilustrados, cuando el médico fi-
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siólogo (en la acepción que se ha dado á esta palabra en estos últimos años) nos diga que estas úlceras dependen de la irritacion, y que deben ceder á los antiflogísticos? ¿Qué deben ceder? Esta es la gran cuestion: si las enfermedades venéreas pueden curarse, como suponen algunos, con comer lechugas, tomar agua de malvas, y echarse bastantes sanguijuelas. Mas no anticipemos el orden que hemos dado á nuestras ideas en este escrito; y terminemos esta digresion, protestando que todo lo que diremos mas adelante acerca de la curación de estas enfermedades, está probado y demostrado en la enseñanza clínica; y todos los remedios que indiquemos, será después que hayan pasado por el crisol de la experiencia.

Rara vez sobreviene un bubon inmediatamente después de haber hecho una cauterización de esta naturaleza, á lo menos cuando se ha hecho sin demora, y con la circunspeccion necesaria; al contrario se ha visto á menudo que la cauterización con el nitrato de mercurio ha suspendido la marcha de un bubon incipiente; y que este síntoma, y la úlcera que le ocasionaba se han disipado con las fricciones locales en el pene. Si se emplea la cauterización cuando hay inflamacion común, junto con la específica que ha determinado la ulceracion, entonces se agrava aquella; y esta circunstancia la deberá tener presente el médico para no usar en estos casos ni aun el caústico mercurial. Estos hechos y otros que se indicarán mas adelante, son los que, por no haberlos distinguido con exactitud, han hecho que algunos prácticos proscriban generalmente las cauterizaciones. Pero la distincion que hemos hecho es muy importante, y puede traer inmensas ventajas en la práctica; pues si la cauterización es un poderoso preservativo de la rabia, ¿no podremos explicar este hecho, diciendo que la hidrofobia se comu-