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no hacen ningun ejercicio para favorecer las traspiracion ó están encerradas en sus aposentos, ó se visten ligeramente en el invierno por seguir la moda; las que pasan las noches en las tertulias, ó toman inmoderadamente té, café, ó comidas muy condimentadas, todas estas se hallan muy expuestas á contraer esta enfermedad.

Los prácticos no han decidido la cuestion de la contagiosidad de la miliaria; sin embargo, puede decirse que cuando sean trasmisibles por esta vía las dolencias con que se halle acompañada, como el tifo, ó las enfermedades pestilentes, entonces seguirá el mismo rumbo; pero no sucederá lo mismo cuando se muestre bajo el aspecto de catarros, pleuresias ó pulmonías, ó bajo el de flegmasias gástricas ó intestinales, con accidentes epilépticos ó histéricos, &c. Kreysig se decide por el no contagio, fundando su opinión en que no atacó á los médicos que asistieron en la epidemia que él tuvo ocasión de observar; y los que velaban los muertos y los sepultureros quedaron completamente exentos. La epidemia cesó tan luego como empezaron y continuaron los fríos, pero antes se encarnizó en las clases mas elevadas de la sociedad, mientras que murieron muy pocos del pueblo, que como todos saben se halla mas expuesto á la accion de los miasmas contagiosos.

Curacion de la miliaria. Cuando esta erupcion es benigna, vale mas prescribir un régimen dietético, y no prodigar los remedios, pues el exantema sigue su marcha y cura con pocos socorros: es mejor atenerse á una medicina prudente y expectante, que obrar de un modo intempestivo. Para templar la sed y calmar las irritaciones gástricas se darán el agua de cebada, la limonada, las tisanas diluentes y mucilaginosas, los caldos de ternera, de pollo, &c. Se evitarán los estimulantes y los audoríficos muy activos: los laxantes suaves
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pueden convenir al fin de la enfermedad; y si hubiere extremimiento se empleará el cocimiento de los tamarindos, las aguas salinas, y las lavativas. De Haen decía que la púrpura ó miliaria es un esfuerzo de la naturaleza, y que si el médico se limitase á ayudarla, habría menos desgracias.

Subamann recomienda con mucho juicio que se tenga la mayor circunspección en el uso de la sangría; sin embargo, cree que se debe recurrir á ella cuando la sangre propende á coagularse; pero puede decirse que esta afecction induce tanta debilidad, que las emisiones sanguíneas serian perjudiciales.

Wilson dice que se debe tratar la miliaria como una afeccion sistématica; cuando en el curso de una calentura continua, que tenga la debilidad por uno de sus caracteres, si se manifestaren sudores que agraven los síntomas, lejos de aliviá-los, será ventajoso moderar la diaforesis, y aun suprimirla, pues en favoreciéndolos determinan la opresion, y luego la miliaria. Para suprimirlos se empleará el frío, pero con mucha precaucion, y lo mas cuando venga la fiebre con calor considerable y permanente; en el caso contrario no deberá emplearse, porque el sudor proviene de debilidad. Se moderará, dando tono al sistema con vinos y quin-tes. El hámurice se emplea á menudo con buen éxi-to para calmar las convulsiones y disipar los calambres del pecho; y el alcanfor es tambien útil en iguales circunstancias. Algunos autores prefie-ren el hidroclorato de mercurio; pero es mas pro-vechoso el opio si se administra con habilidad y prudencia. En la miliaria escorbútica son muy con-vencientes los vegetales amargos.

Los epispásticos, los rubefacientes y los veji-gatorios pueden prevenir los retrocesos que son tan á menudo funestos: contra los dolores fijos se emplearán fomentos emolientes y calientes, espe-
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cialmente en las recien paridas, porque en ellas la miliaria no es una enfermedad esencial. El régimen dietético será particularmente severo, pues como en esta dolencia se declara muy pronto el apetito, es menester vigilar los enfermos, para impedirles que coman. Las reglas de tratamiento de este exantema son muy variables: la enfermedad cambia á menudo de forma y de aspecto, lo que da lugar á muchas disputas de parte de los médicos al recomendar cada uno su método, pues unos quieren los estimulantes y los diaforéticos; otros prebren los purgantes, y muchos se deciden por los diuréticos.

Cuando la enfermedad sigue una marcha regular, que no se ha interrumpido con remedios indiscretos ó superfluos, se termina ordinariamente en una ó dos semanas; en el caso contrario se disipa, dejando en su lugar otras dolencias mas graves. Cuando los pacientes escapan de este mal tan grande, se puede dudar si los ha salvado el arte, ó los ha protegido la naturaleza.

VARIEDADES.

PATOLOGIA ESPECIAL INTERNA.

Indagaciones sobre el reumatismo de las paredes torácicas.

En el tomo 2.º de este Repertorio (1) insertamos una memoria de Mr. Genest sobre el reumatismo de las paredes abdominales, y ahora publicamos la presente memoria del doctor Gaudet (2), que si bien se refiere á una enfermedad de la mis-

(1) Repertorio médico extranjero, tomo 2.º pag. 271. Madrid en la imprenta Real, 1833.
(2) Gazette médicale de Paris. Tomo. 2.º pág. 226 año de 1834.
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ma naturaleza, se diferencia no obstante alguna cosa por razon del sitio que ocupa.

Los autores que han tratado de esta enfermedad la han descrito de un modo muy incompleto, de donde se infiere que hasta ahora se ha estudiado poco. Ballonio se contentó con llamarla pleuritis dorsalis. El autor ensaya determinar sus causas, su sitio, sus relaciones con otras enfermedades, las circunstancias de su marcha, su método curativo, y hasta cierto punto su naturaleza: dice que la ha observado en un invierno bajo el influjo de una constitucion médica, que hizo predominar las afeciones reumáticas y las flemasias torácicas sobre todas las demas enfermedades.

El reumatismo torácico se observa las mas veces en las personas vigorosas, de temperamento atlético, que se ejercitan en trabajos que las exponen á las intemperies de las estaciones, y á variaciones repentinas de temperatura. Entre estas se notan ordinariamente las lavanderas, los panaderos, los carreteros y mozos de esquina, los que trabajan en las canteras y en las refinerías de azúcar, los cerrajeros, y los que andan mucho por las calles de la ciudad.

Antes de entrar en la descripcion circunstanciada del reumatismo torácico, el autor presenta un ejemplo de los mas simples, para dar á conocer la enfermedad de que va á tratar.

Primera observacion. Un carretero, de edad de treinta y tres años, bien musculado, de estatura baja, y pecho ancho, padecia dolores en el pecho tres semanas habia, sin haber sufrido nunca de reumatismo en las articulaciones. Al tiempo de toser sentia dolor en el sobaco izquierdo, y en el borde inferior del músculo gran pectoral cuando lo apretaba por delante: tambien le dolian todas estas partes en el momento de hablar; y en los esfuerzos de inspiraciones el dolor se extendia de
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abajo arriba, desde el sobaco hasta la parte superior del gran pectoral, y se acostaba del lado izquierdo, sin mas incomodidad que la de sentir los latidos del corazon.

Se le hizo una sangría en la cual no se notó costra, y se le pusieron ochenta sanguijuelas en aquel sitio, con lo cual se alivió un poco de los dolores, y continuando asi algunos dias salió del hospital en el mismo estado que antes.

La invasion ordinaria de la enfermedad se verifica despues de haberse mojado con una lluvia fuerte, ó expuesto á la impresion de un aire de otoño ó de invierno, ó cuando el cuerpo está sudado; en todos estos casos, los pacientes tienen calofrios repentinos, y agitacion y sintomas febriles, con dolor en el esternon, que aumenta con la ampliacion de las costillas: otras veces se observan estos fenomenos por grados, despues que el enfermo se ha visto sujeto algunas veces al influjo de estas causas morbosas. En ambos casos el dolor del esternon se irradia á uno u otro lado de la linea media, aunque con mucha mas frecuencia hacia el izquierdo, fijándose muy luego en uno ó varios puntos de este lado, variando de sitio á cada instante, pero sin abandonar jamás la region anterior, y no es raro que se manifieste al mismo tiempo en la parte lateral correspondiente del cuello, el hombro, y hasta la continuidad del brazo. Otras veces despunta el dolor sin pasar por el esternon, se fixa en el lado anterior izquierdo del pecho, y afecta muchos puntos diferentes, ó ocupa una superficie bastante ancha. En otras ocasiones se extiende tan poco el dolor, que no se le puede llamar pleurodinia reumatica; pero en algunas empieza de golpe, ocupando toda la region anterior del pecho, y entonces se quejan los enfermos de un embarazo doloroso cuando quieren ampliar las costillas en los movimientos inspiratorios; ó com-
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prende solamente la mitad inferior izquierda de esta región, y se extiende á los dos tercios superiores correspondientes de las paredes abdominales, ó en fin, parte de uno de los puntos pleurodínico del pecho por delante, y llega hasta la cadera y laingle izquierda, bajando al través del espesor de estos últimos.

Este reumatismo no suele ser á veces mas que una pleurodinia submamaria y precordial, coincidente con un dolor dorsal, el cual sale del nivel del espinazo, y envía prolongaciones hacia el lado del torax, como si fuera á reunirse con el dolor anterior. En otro caso, después de haber invadido el intervalo de los dos omoplatos, la fosa subespínosa izquierda, y un espacio bastante estrecho por debajo de ella, se vuelve lateralmente, y viene á fijarse fuera de la areola mamaria.

El médico puede presenciar algunas veces el principio del reumatismo torácico, como se ve en los hospitales, cuando hay enfermos que se están curando de artritis en una ó muchas articulaciones, y le da de repente un dolor limitado á un punto de la región anterior izquierda del pecho.

Cuando se quiere determinar rigorosamente el sitio y la extensión que ocupa este dolor reumático, se encuentran en relación exacta con la situación y las ataduras aponevroticas de los músculos que cubren las paredes del pecho. El dolor del esternón se halla en las aponevrosis entrecruzadas de los músculos pectorales; mas si se localiza en uno de los lados por delante, entonces se fija en todo el músculo gran pectoral, ó en una parte de él. Hay ocasiones en que se agarra el dolor al borde espeso que forma el rebordé anterior del sobaco, ó se circunscribe á la mitad inferior que recubre los precordios, y al mismo tiempo se siente en un punto limitado de su inserción clavicular: también suele limitarse por debajo á una porción de
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chos autores llaman enfermedad general, que es la afeccion simultánea de muchos tejidos, órganos ó aparatos de órganos. Con esta denominacion se comprenden y se ligan con su verdadera causa estos estados morbosos tan comunes, en los cuales aparecen simultánea ó sucesivamente muchos desórdenes orgánicos ó dinámicos, cuyo vínculo comun parece que es una lesion de la inervacion ó de la hematosis.

Vamos á exponer ahora otros casos mas difíciles de diagnosticar, por faltar á la enfermedad el dolor, ó algunos otros síntomas.

4.ª OBSERVACION. — Tubérculos pulmonales: un poco de estorbo habitual en la respiracion.— Pericarditis aguda; repentinamente gran disnea; muerte rápida.— Derrame purulento en el pericardio.

Un zapatero, de edad de veinte y ocho años, hacia veinte y dos meses que tosía; y cuando se presentó en el hospital presentaba todos los síntomas de una tisis pulmonal, que ya estaba bastante adelantada. El enfermo respiraba todavía con alguna libertad; y en la auscultacion no presentó nada de particular en el órgano de la circulacion; oyéndose solo un poco de hervidero en el vértice de los pulmones: tenía buen apetito, y evacuaba el vientre con regularidad. En quince dias no se le notó nada de extraordinario; pero al diez y seis parecía que estaba muy malo, pues se le habían alterado las facciones sensiblemente, y se quejó por primera vez de tener la respiracion embarazosa: efectivamente, hablaba con la voz un poco apresurada; y los movimientos respiratorios se habían acelerado notablemente; siendo el pulso parvo y muy frecuente. Dos dias después se volvió á la auscultacion, y no se observó ningun sín-
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este músculo extendiéndose á la vez á la parte de las costillas, y á los dos tercios superiores correspondientes del músculo grande oblicuo, y de la aponevrosis del abdomen; otras veces ocupa este último músculo en toda su altura, sin perdonar sus ataduras iliaca y pubia. Si se fija lateralmente, entonces reside en las agitaciones carnosas y tendinosas del gran dentado, y en una parte de las del grande oblicuo: cuando se halla en medio, ó en uno de los lados de la región dorsal, ocupa la aponevrosis de inserción vertebral del trapecio, y se irradia atravesando las fibras del gran dorsal ó del subescapular, ó traspasa esta inserción hasta arriba, é invade una parte mayor ó menor de la aponevrosis epicrania. Si se manifiesta en el cuello ó en el hombro, entonces se limita por una parte al músculo esterno-mastoideo y al escaleno anterior, y por otra á la atadura acromial común de los músculos trapecio y deltoides, dolorizando una parte de las fibras carnosas de este último.

Por la siguiente observación se conocerá cómo se localiza el reumatismo en uno ó muchos puntos que se pueden determinar anatómicamente con bastante facilidad.

Segunda observación. Un panadero, de edad de treinta y seis años, de los cuales había pasado en París los trece últimos, tenía un reumatismo torácico con dolor en el brazo izquierdo, y contracción del codo. Padecía un dolor urente á dos pulgadas por debajo del omoplato izquierdo; el dolor se volvió como una bola, y se fijó por delante al lado externo del mamelon izquierdo, en una extensión trasversal de dos pulgadas. Al respirar, solo sentía embarazo; y levantando el tronco, el dolor se hacia más lateral; no tenía palpaciones, y la respiración era larga; pero tenía opresión al echarse del lado izquierdo; traspiraba un poco por la noche, el pulso era natural, y no
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había perdido el apetito. Mas como se le aumentase el dolor, se le pusieron veinte y cuatro sanguijuelas.

Después de esta emisión sanguínea, el dolor se prolongó hacia abajo hasta la cadera, y se fijó en la ingle: en dos días fue disminuyendo de la región del pecho, y á los tres días salió el enfermo del hospital.

Los enfermos sienten algunas veces este reumatismo bajo la forma de un dolor muy fuerte, ó de estorbo más ó menos penoso en los movimientos respiratorios ordinarios, desarrollándose uno y otro en las grandes inspiraciones, y rara vez al tiempo de hablar. Bajo el influjo de la constitución atmosférica, suelen verse atacados de cierto grado de bronquitis; y en este caso la tos despierta vivamente los dolores, conmoviendo toda la caja del pecho; pero si el reumatismo está en las partes anterior, lateral ó posterior de la misma, les cuesta mucho trabajo, y aun no pueden acostarse del mismo lado; advirtiendo que el echarse de lado los incomoda más, en razón de los latidos del corazón y las pesadillas que causan á los pacientes.

Los dolores son vagos en todas estas circunstancias bajo el aspecto del espacio que ocupan, y no se pueden señalar bien sus límites; mas entonces se localizan y circunscriben con la presión exterior. En las mujeres solo se nota esta sensibilidad de la presión por encima y por debajo de las mamas; y esta sensibilidad se diferencia del dolor pleurítico, no solo por su carácter múltiple y su extensión, sino también por su naturaleza.

Lo que se observa en el dolor de costado se nota con el mismo motivo en el reumatismo torácico: la pared de las costillas se desarrolla con menos amplitud en el lado enfermo que en el sano; la respiración pulmonar es débil, pero limpia y pura en toda su extensión; la percusión da un so-
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nido igual, aunque no claro, en ambos lados, dependiendo de una misma causa la debilidad del ruido respiratorio y la oscuridad del sonido pectoral. Las costillas se dilatan menos que antes; entra menos aire en las vesículas pulmonares; á cada inspiración de consiguiente el enfermo siente disnea y todos sus efectos; la respiración no es tan intensa, y el pecho pierde su sonoreidad.

La naturaleza de estos dolores es de variar de sitio ellos mismos ó con motivo de mudar de postura, ó se extienden progresivamente de un punto á otro. Los enfermos presentan rara vez un estado febril, acompañado de cefalalgia, sed, inapetencia &c, á menos que el reumatismo no se extienda á los órganos del pecho, ó no se complique con una artritis aguda, en cuyo caso se muestra el pulso algunas veces con una frecuencia extraordinaria, ó se conserva lleno y fuerte, hasta que se desahoga el sistema venoso por medio de las sangrías: si los pacientes tienen calentura en un principio, también cesá al cabo de uno ó dos días, y les vuelve el apetito antes de que empiecen á disminuir los dolores. A pesar de esta apitexia, tienen generalmente pervigilio, cefalalgia, y traspiraciones continuas y copiosas, lo cual les hace muy sensibles á la menor impresión de un aire frío.

Cuando estos enfermos llegan á quejarse han sufrido mucho tiempo, sin dejar sus ocupaciones cotidianas; y solo piden socorro al médico cuando no se alivian con el tiempo, ó no pueden trabajar. Pero cualquiera que sea la época en que empeza- ron á sufrir, unos días de curación racional bastan ordinariamente para disipar completamente los dolores; disminuirlós ó aliviárlós; mas si hubiese complicación, entonces dura la enfermedad como una inflamación torácica.

El reumatismo de que vamos hablando puede complicarse, ó por mejor decir, extenderse á los
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órganos interiores, pues como ya hemos insinuado se muestra con mucha mas frecuencia en el lado izquierdo, de cuya circunstancia nacen algunos hechos de los mas importantes para el diagnóstico médico.

Los que padecen esta enfermedad se quejan ademas del dolor, de disnea, ahogos y palpitaciones: estos síntomas, aunque pasajeros, vuelven á menudo, espontáneamente, ó cuando andan de prisa ó suben la escalera los pacientes. Todos convienen en decir que no sentian nada de esto antes de tener la enfermedad. Si el médico emplea la auscultacion, encuentra generalmente los latidos del corazon secos, enérgicos, pero sin impulso ni ruido. La disnea y el ahogo tienen tal conexión con la parte que toma en el reumatismo torácico la fibra carnosa ó la membrana sero-síbrosa del corazon, que en algunos enfermos no se han notado ni palpitaciones ni latidos anormales del corazon examinado con el estetoscopo, aunque en el estado de salud sentia cierta fatiga al echarse del lado izquierdo. Bichat dice algo sobre esta trasmission de una enfermedad reumática de lo exterior á lo interior; y Mr. Genest ha observado lo mismo en el reumatismo de las paredes abdominales que se acompañan frecuentemente de vómitos. Mas la participación del corazon ó de la membrana que le cubre á la afeccion inmediata externa, puede manifestarse bajo una forma mucho mas grave; pues en un enfermo que hasta entonces habia tenido apiraxia completa, se observó un dia una aceleracion extrema del pulso; y los diferentes signos que sobrevienen inmediatamente despues no permiten confundir los nuevos accidentes con un movimiento febril ordinario. El observador ve en efecto que se manifiesta una serie de síntomas que pertenecen á la irritacion reumática del corazon, y tal vez del pericardio; la sangre que se saca de la vena
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adquiere una costra considerable, y despues que cesan los accidentes mas graves, quedan por algun tiempo las palpitaciones dolorosas, sintiendo el enfermo en cada sistole una sensacion particular, y le parece que cada contraccion le duele cuando sube ó corre, y aun cuando está en reposo. Los que han padecido esta especie de reumatismo se hallan expuestos á ver que se reproduce con motivo de un simple resfriamiento, y casi siempre terminan al cabo de muchos ataques, presentando en el curso de su vida los signos de una hipertrofia del corazon. Es de extrañar que estos hechos no se hayan notado en la descripcion de la carditis, en vez de los pormenores vagos y de las conclusiones aventuradas que se exponen, las cuales no permiten distinguir la flegmasia de las fibras del corazon de la de aquellas membranas que le cubren.

Corvissart y su escuela señalaron por primera vez la ley de fisiologia patológica, en virtud de la cual se ve que algunas artritis agudas cesan de repente, y causan por una especie de metástasis unas pericarditis que á menudo son mortales; y enfermos afectos de reumatismo inflamatorio, los cuales se quejan de palpitaciones por la primera vez de su vida, tienen enfermedades del corazon que se exasperan y marchan á una terminacion funesta, bajo el influjo de dolores agudos en una ó mas articulaciones.

Hay un doble fenómeno, que siendo particular á la angina del pecho, se halla algunas veces en los que tienen reumatismo, y es la consecuencia de que se les extiende su enfermedad á las fibras carnosas del corazon; tal es la constriccion de la laringe y las irradiaciones dolorosas en todo lo largo del brazo izquierdo: uno y otro síntoma son pasajeros, y se presentan espontáneamente despues de una contraccion dolorosa del corazon, ó cuando los enfermos suben ó esfuerzan los movimien-
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tos respiratorios de las costillas. La razon de estos dos fenómenos se explica fácilmente: el corazon sufre y transmite por medio de sus anastomosis y de su plexo sus impresiones, á las divisiones del nervio vago que van á la laringe, las cuales inducen la contraccion espasmodica de la garganta, con arreglo á las leyes de la simpatía nerviosa que nos son desconocidas. Las comunicaciones menos directas del aparato nervioso del corazon con los nervios del plexo braquial ocasionan el mismo resultado en una extension mayor ó menor del brazo izquierdo; y asi nada parece tan natural como encontrar un síntoma comun á dos enfermedades, de las cuales una se halla en el tejido del corazon, y la otra se ha mirado hasta ahora como una nevrosia de los órganos de la respiracion y de la circulacion.

Tercera observacion. Un panadero, de edad de veinte y cinco años, grueso y de estatura elevada, con pecho ancho y músculos atléticos, aunque tenia las carnes blandas, entró en el hospital y dijo: que en las variaciones de la temperatura solo experimentaba dolores lumbarés, sin haberlos padecido jamás en las articulaciones.

Dos meses hacia que estaba sufriendo en el pezon de la mamilá izquierda; el dolor habia empezado por en medio del esternon, y de tiempo en tiempo se irradiaba por el lado izquierdo hácia adelante, y nunca á la derecha. La presion era dolorosa en aquel sitio, y sin embargo continuó el paciente sus trabajos récios; pero habia doce dias que los habia dejado, y cuatro que habia empezado á toser. Cuando se le examinó, dormia regularmente, y tenia alternativamente sudor y frío, no pasando el dolor de los límites del músculo granpectoral, y se le manifestaba con la inspiracion fuerte y con los golpes de tos. Algunas veces sentia el enfermo una constriccion dolorosa en la gar-