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reglas iban disminuyendo constantemente, y que en todo este tiempo había tenido algunos achaques. Refirió que hace un mes que entró en el hospital general para curarse de una afeccion distinta de la que ahora la aqueja, y que efectivamente se restableció en ocho dias, á beneficio de dos sangrías del brazo. El 10 de Abril de 1830 tuvo de repente y sin causa conocida dolor de cabeza, y luego en los miembros; al dia siguiente, estos dolores ocupaban todo el abdomen, eran muy vivos, y estaban acompañados de vómitos muy frecuentes y copiosos, con calentura muy fuerte. No hizo nada para curarse hasta el dia 14 en que entró en el hospital, donde la dieron en la misma noche, por equivocacion de los enfermeros, veinte y cinco granos de ipecacuana y una onza de jarabe de adormideras blancas, lo cual determinó muchas evacuaciones por arriba y por abajo. Dijo, que se había aliviado un poco, y que los vómitos habian cesado, pero en el dia 15 presentaba los síntomas siguientes:

Cara animada; inquietud y padecimiento; piel túmida con un poco de calor; pulso frecuente y desenvuelto. El vientre tenía mucho volumen, lo cual era natural en la enferma, pero no estaba tenso, y sí, bastante flexible. En él sentía vivos dolores, que se exasperaban de tiempo en tiempo, y á la mas ligera presion, con especialidad hácía la region hipogástrica. No hubo evacuaciones de vientre desde que tomó el vomitivo, y se la mandaron aplicar veinte sanguijuelas en lo alto de los muslos y formentos emolientes. Desde este momento, la enferma empezó á sentir alivio, los dolores disminuyeron, y á los pocos dias salió del hospital completamente curada.

El autor dice que no se acuerda si en este caso los dolores se extendian ó no á las paredes del pecho, como observó en el precedente; pero según lo que ha dicho al discutir los síntomas de este, no
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crée necesario repetir los mismos argumentos para demostrar que los del segundo no podian depender de la inflamacion del peritóneo. Hasta ahora, prosigue el mismo, nos hemos limitado á probar que estos casos y sus análogos no son peritonitis generales, pero tampoco ha dicho qué clase de afeccion sea esta, ni cual es su naturaleza, ni el órgano que se halla afectado. Antes de examinar estas cuestiones es indispensable exponer muchos mas casos.

Tres son los síntomas que existen casi constantemente, y que producen los otros en esta clase de afecciones, el dolor de vientre, el estado febril, y el estreñimiento. El primero imita con bastante viveza los dolores de la peritonitis, por lo cual es muy difícil distinguirle: pero las fuentes principales del dolor por causa interna son la inflamacion, la nevralgia, y el reumatismo; veamos si en los casos referidos pueden atribuirse á una de estas tres causas, y á cual de ellas.

En cuanto á la inflamacion, como ya se ha demostrado que el peritóneo no se halla inflamado, todavía, sería mas fácil probar que no hay flegmasia en los intestinos ni en otras vísceras del abdómen: solo nos queda pues las paredes del vientre; pero esto no puede admitirse, á menos de suponer en ellas una inflamacion particular, y de una naturaleza desconocida hasta ahora. Mas bien podria admitirse la idea de una neuralgia, en razon de que esta puede ser de dos maneras: una circunscrita que puede seguir la direccion de un cordón nervioso, como la céatica; y otra difusa, que ocupa cierto espacio, y parece que solo existe en las últimas extremidades de las fibras nerviosas como en la histeralgia. Es evidente que los dolores de que hablamos podrian referirse á esta última especie; pero la apirexia es uno de los síntomas de toda nevralgia, á lo menos en el principio, y en los casos que hemos observado se ha pronunciado las mas veces el esta-
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do febril desde los primeros días. La afeccion á que mas se acerca la que estamos describiendo, es el reumatismo agudo, porque los dolores tienen el mismo carácter, la misma facilidad en desaparecer y volver á manifestarse, y la misma calentura en su principio: mas como en ciertos casos de reumatismo articular, el dolor no solamente ocupa la capa profunda de los tejidos orgánicos, sino aun la misma piel, es preciso notar la diferencia de que en el reumatismo agudo suele haber en la piel congestión inflamatoria, cuya circunstancia no se observa en los enfermos de que estamos hablando. Tambien se diferencia la afeccion de estos de la reumática, en que hasta ahora solo se ha observado en las mujeres, sin que la haya tenido ningun hombre. Asi que, bajo esta consideracion es nuestro dictámen, que los dolores que toman el carácter principal de la enfermedad, junto con el estado febril y el estreñimiento participan igualmente de los elementos reumático y neurálgico, lo cual se echará mejor de ver cuando examinemos los diversos medios de hacer el diagnóstico.

Segun lo que hasta ahora hemos expuesto debe parecer sumamente fácil distinguir los casos de enfermedades reumáticas de la peritonitis general y sobreaguda; porque si echamos una ojeada sobre las afecciones de los numerosos órganos contenidos en el abdomen con las cuales podrian confundirse, no hallarémos mas que la inflamacion del canal intestinal y la del estómago. Pero la inflamacion de los intestinos está ordinariamente limitada á una parte de su longitud, y rara vez le invade enteramente, pues aun cuando el dolor se extienda por todo el vientre no es difícil reconocer el punto donde nace, que es el sitio donde es mas vivo. Ademas, el carácter del dolor bastaria para distinguir estas afecciones. En muy pocas circunstancias es muy vivo, siendo por lo regular obtuso, gravativo, y cuando es
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agudísimo, como en los envenenamientos, es porque la inflamación se extiende al peritoneo. Hay inflamaciones del intestino muy extensas y muy profundas, en las cuales apenas sienten algún dolor los enfermos: las del intestino grueso son á la verdad más dolorosas; pero rara vez llegan al grado de dolor de la peritonitis general; y por otra parte, consideradas con respecto á las últimas vías, van acompañadas de síntomas suficientes para caracterizarlas; y así es que por lo general se conoce fácilmente un dolor que depende de la inflamación intestinal: por lo que toca al que se atribuye á la del estómago, aunque ofrece más dificultades bajo ciertos puntos de vista, siempre es fácil de distinguir del de aquellos casos que estamos examinando. Las numerosas indagaciones de los que se dedican á la anatomía patológica de veinte años á esta parte han demostrado, que no hay relación entre los síntomas que durante la vida se supone dependen de las enfermedades del estómago, y las alteraciones que se encuentran en este órgano después de la muerte. Los reblanecimientos, las perforaciones, las úlceras (no cancerosas) se observan las más veces en personas que durante la vida, no han presentado ningún síntoma notable; y á pesar de lo que se ha dicho en contrario, se puede afirmar en el día, que la tendencia del estómago á los dolores inflamatorios es muy endeble; y que el que se empeñe en sostener que no puede haber inflamación de estómago sin un vivo dolor, cometerá un error igual al de aquellos que hasta ahora poco consideraban todo dolor epigástrico, como un signo cierto de un estado inflamatorio en este órgano.

Vamos á indicar aquí un medio diagnóstico que hemos encontrado constantemente en los casos que se han presentado á nuestra observación: tal es el examen de la columna vertebral por medio de la presión en las apófisis espinosas, según lo ha des-
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rito el doctor Griffitz. Efectivamente, en seis enfermos que tenían reumatismo de las paredes abdominales, bastante intenso para que pudiera confundirse con la peritonitis general, hemos determinado apretando en las apófisis espinosas de las vertebras dorsales dolores muy vivos en el epigástrico y el abdomen, que los enfermos confundían con los que procedían de la misma enfermedad. El ejemplo siguiente dará á conocer el modo como se debe explorar al enfermo, y la exactitud que puede dar este exámen al diagnóstico en los casos mas dudosos.

Tercer caso. Una costurera de edad de treinta y tres años, y de temperamento nervioso y sanguíneo tenía todas las apariencias de una salud brillante, y con todo estaba indisputa muy á menudo. Tenía palpitaciones de corazón, náuseas, que algunas veces producían vómitos; tenía bien arreglados sus menstruos, y padecía de almorranas que no fluían cuatro años había, aunque antes solían echar sangre con bastante frecuencia. La enferma dijo, que ya había estado mala de la misma afección que la aquejaba en el instante, ocho veces en el espacio de seis años, por lo cual había entrado en varios hospitales, y que en algunos la mandaban aplicar treinta ó cuarenta sanguijuelas al dia; sin experimentar el menor alivio, y que solo alcanzaba alguno cuando la daban una purga.

Hacia ocho días que al terminar su período menstrual tuvo inapetencia y estreñimiento, con una sensación de pesadez y de escozor en los órganos genitales externos, y un dolor en la ingle izquierda, que muy luego se extendió por todo el abdomen; al mismo tiempo tuvo dolor de cabeza, calentura, dolor en la garganta, y palpitaciones mas frecuentes y mas fuertes que las que tenía ordinariamente. En tres días hizo una sola deposición de vientre, y como el mal iba aumentando resolvió entrar en el hospital donde presentó el estado siguiente:
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ceras pertenecen con especialidad á la piel y á las membranas mucosas; y tienen por efecto consecutivo el infarto carcinomatoso de sus bordes, ó de los ganglios linfáticos de sus inmediaciones, y la caquexia cancerosa como los cánceres ocultos, por cuya razon algunos autores han colocado los noli me tangere de que hablamos, entre las enfermedades carcinomatosas (1).

Los infartos, los tumores, y las úlceras suelen producir por lo comun la caquexia cancerosa consecutiva: pero esta no tiene que ver nada con la diatesis general ó local de donde provienen las afec- ciones cancerosas en determinadas condiciones.

Los infartos difusos son en los cánceres lo que la forma erisipelatosa en las flegmasias: cuando siguen todos los periodos que pueden recorrer, se les ve pasar del estado escirroso, duro, semielástico, al de reblandecimiento variado, homogéneo, gelatiniforme, ó encefaloideo, y finalmente producir las ulceraciones fungosas.

Los tumores carcinomatosos circunscritos ó enquistados son en las afecciones escirrosas, lo que los flemones en las inflamaciones; y como no venga una operacion ó la muerte á interrumpir su marcha, al cabo se ablandan lo mismo que los infartos, se ulceran, y producen fungosidades considerables.

Las úlceras cancerosas primitivas no se unen á los infartos ó tumores carcinomatosos antecedentes, como efectos suyos, pero aquellos las producen, y son en los cánceres lo que las flegmasias traumáticas son en las inflamaciones; no se parecen primitivamente á las úlceras que nacen del reblandecimiento, la inflamacion y la ulceracion de los tumores y de los infartos escirrosos; pero se aproximan á ellas consecutivamente.

Así como las flegmasias se limitan á un órga-

(1) Bayle y Cayol, artículo cancer del gran diccionario de ciencias medicas.
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Semblante natural, aunque expresaba el padecimiento; postracion; pulso frecuente y vivo (ciento diez pulsaciones por minuto); piel caliente y un poco maldida; lengua ancha y blanquecina; mal gusto en la boca; náuseas frecuentes, pero sin vómitos; pesadez de cabeza; palpitaciones que se renovaban á cada instante; abdomen sin tension, aunque un poco voluminoso, muy dolorido al tacto, con especialidad en el lado izquierdo donde se sentian algunas durezas. Hacia cinco dias que la enferma no obraba; no tenia erupcion cutánea, pero tenia todo el tronco muy dolorido. Una ligera presion en las primeras vértebras cervicales solo determinó un pequeño dolor local. En la sexta vértebra cervical, la enferma se quejó, ademas de este dolor, de sentir otro mas vivo, que correspondía á la parte anterior del pecho; y el mismo efecto produjo la presion en todas las vértebras dorsales, correspondiendo unas veces á la parte inferior del torax, y otras al epigástrico ó al abdomen, según que se apretaba en las primeras ó en las últimas. En la quinta y sexta dorsales eran tan vivos, que arrancaban gritos á la pobre mujer, la cual decia muchas veces, que este dolor era enteramente análogo al que sufría en el abdomen ocho dias hacia, y aun que era mas vivo. Se la propinó una sangría de doce onzas; solucion de jarabe de grosellas, y media lavativa emoliente.

Por la noche, no se notó mejoría; el pulso era un poco menos frecuente; pero la sensibilidad del abdomen y la disnea se hallaban en el mismo estado. Las orinas salian con dificultad, y no habia ido del cuerpo, por lo cual se la propinó otra lavativa.

Al dia siguiente dijo la enferma que la sangría no la había dado ningun alivio; y la sangre presentaba una ligera costra, con bastante serosidad, y resistencia del coágulo. Los demas síntomas seguian lo mismo: pero despues de la lavativa, arrojó algu-
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nas materias líquidas que la aliviaron; y los dolores de vientre volvieron por la noche, quejándose ademas de otro bastante vivo en el lado derecho, que se extendia desde el hombro hasta la cadera. El pulso daba cien latidos por minuto; tenia la misma sensibilidad en la espina vertebral; y se la aplicaron treinta sanguijuelas en el hipogástrico.

Así continuó la enferma otros cuantos dias hasta que se la administró una onza de aceite de ricino, la cual le hizo evacuar tres veces por la cámara y una por la boca; y desde este momento empezaron á disminuir los síntomas, hasta que cesaron completamente, y salió del hospital perfectamente curada.

Sin atender mas que á algunos de los síntomas que ha presentado esta enferma, sería fácil créer que habia tenido una peritonitis general y grave; á cuyo error podrian inducirnos la intensidad del dolor abdominal, el estreñimiento y las náuseas frecuentes: pero los antecedentes de la enferma, su semblante, el carácter de los dolores, y el estado de la circulacion general hubieran bastado para hacernos notar, que todos estos síntomas no podian provenir de la inflamacion del peritóneo; y no nos dejó la menor duda de ello el exámen de la columna vertebral, porque en todos los casos de reumatismo que hemos observado, hemos visto estos dolores determinados por la presion en las apófisis espinosas. Ni es menos digno de notarse el modo como se ha conducido la afeccion durante el método curativo empleado en la enferma que ha estado á nuestro cuidado; pues este dolor, que poco despues de la sangría se apoderó de todo el lado izquierdo del tronco, indicaba muy á las claras cual debia ser la naturaleza del dolor del abdómen.

Las mugeres estan mas expuestas á la peritonitis despues de sus partos que en ninguna otra época de su vida; de ahí viene que algunos observadores han creido que todas las enfermedades que pa-
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decian en este estado eran inflamaciones del peritoneo; pero ya se ha empezado á conocer este error, y entre las muchas afecciones que pueden aquejarlas debe contarse la de que estamos tratando. Sin embargo, no podemos determinar, cual es la proporcion que observa en el estado puerperal, por no haber fijado la atencion en esta enfermedad, sino de poco tiempo á esta parte. El doctor Gooch ha observado muchos casos de estos; y dice que en ellos no varia el diagnóstico en razon del estado puerperal, y de las modificaciones que produce en todo el organismo y sus funciones, cuyas mudanzas no necesitamos enumerar aqui, contentándonos con referir el hecho siguiente del citado autor.

Cuarto caso. Fue pues llamado el doctor Gooch para ir á visitar fuera de Lóndres á la mujer de un médico que habia parido poco tiempo hacia, y que dijeron se hallaba afectada de una inflamacion peritoneal muy grave. A mas de su marido, la visitaban otros dos médicos, y el autor la encontró en el estado siguiente: dolor permanente en todo el abdómen, con sensibilidad muy viva, de modo que no podia volverse en la cama; no tuvo caloefríos ni temblor, y su pulso daba ciento y diez y seis latidos por minuto, siendo regular y un poco lento. Uno de los médicos que la habian visto á las cuatro de la mañana, la habia hecho una sangría de ocho onzas; y aunque la sangre salió en chorro suficiente, la superficie del coágulo estaba lisa y encendida, y la enferma no sintió ningun alivio. Entonces se la cubrió todo el vientre con una gran cataplasma de miga de pan y agua; y se la dieron al mismo tiempo veinte gotas de laudano en dos veces de cuatro en cuatro horas; y por tisana; agua de cebada caliente y muy clara. El autor se detuvo á desayunar en la casa, y antes de partir volvió á ver á la enferma, y encontró que tenia el vientre menos dolorido, la piel madorosa, y el pulso habia bajado á
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cien latidos. Al dia siguiente recibió una carta del marido de la enferma, en la que le anunciaba que el dolor y la sensibilidad del abdomen habian desaparecido enteramente, que el pulso habia bajado á noventa latidos, por cuya razon la mandó suspender los opiáceos, y continuar los fomentos; la enferma tomó un ligero aperitivo, y curó completamente sin la mas leve recaída.

Este hecho inspiró al autor las reflexiones que siguen: esta enferma tenia el pulso frecuente y presentaba el conjunto de síntomas que se consideran generalmente como los signos de la inflamacion del peritoneo, cuando se manifiestan en una recién parida; tal era igualmente la opinion no solo del marido, que se hallaba muy afectado para poder juzgar con serenidad el estado de su mujer, si tambien el de los otros dos médicos que eran hombres de experiencia. Lo que determinó al autor á formar su diagnóstico fue la constitucion anterior y habitual de la enferma, que era histérica, ó epiléptica, el estado de blandura del pulso, la falta de costra inflamatoria en la sangre, y el alivio después de la sangría.

El mismo autor ha observado varios hechos análogos de los cuales terminaron muchos en la muerte; en la autopsia no habia inyecciones sanguíneas, ni adherencias ni ningun otro signo de la inflamacion del peritoneo, de donde concluye que esta enfermedad no es inflamatoria, sino una afeccion nerviosa de esta membrana serosa. Semejante opinion está conforme ó se acerca mucho á la del autor francés, en la cual insiste de nuevo á causa de la dificultad que hay de distinguir en algunas afecciones, el elemento reumático del nervioso, y porque en muchos casos, no hay una línea de distincion bien pronunciada entre estas dos clases de afecciones.

Tampoco es fácil establecer el pronóstico con arreglo al corto número de casos que se han observado hasta ahora; no se ha visto en ninguno, que
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la enfermedad se haya terminado de una manera funesta; sin embargo, el autor crée que puede considerarse de alguna entidad esta dolencia, en razon del estado grave, y del peligro, muy grande en la apariencia, que ha mostrado algunas veces; siendo de advertir, que si esta afecion sobreviniese durante el estado puerperal presentaria mucho mas peligro. De esta manera se explican las numerosas muertes que refiere en semejantes casos el autor inglés, el cual asegura no obstante, que cuando esta enfermedad no se halla confundida con la peritonitis, ni se cura con medios impropios, no le parece muy peligrosa. Así pues, en los casos que cuenta dice que era mas temible la debilidad que con tanta frecuencia acompaña al estado puerperal, que la misma afecion.

De estas consideraciones resulta tambien la dificultad de trazar la anatomía patológica de esta enfermedad. Aun cuando hubiese muerto alguna de las personas que hemos observado, dice el autor de este artículo, es probable que no tendriamos nada que añadir aquí, según lo que generalmente sabemos del estado de las partes, donde se sentian los dolores reumáticos. Gooch dice que hizo la autópsia en un caso de estos que terminó en la muerte, y lo hace con aquella brevedad que en los ingleses llega á ser confusion. La persona era una mujer delicada é histérica, que salió con felicidad de su octavo parto. Los dolores consecutivos fueron vivos, y duraron mucho tiempo; pero en la noche del segundo dia no presentaba ningún signo alarmante, y el pulso daba menos de ochenta latidos por minuto. En el tercer dia á las cuatro de la mañana la acometieron vivos dolores con sensibilidad en todo el abdomen y vómitos. El pulso era frecuente, pero pequeño y débil, y el calor moderado. El médico que se llamó al instante la sangró hasta el síncope; y después la dió cinco granos de mercurio dulce, y á
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poco tiempo una dosis de sales purgantes y de sen, que la vomitó muy luego. Como no hubiese disminuido el dolor dos horas después de la primera sangría, se la repitió también hasta el síncope, y la mandó poner doce sanguijuelas en el abdomen, dándola una píldora que contenía tres granos de opio. Cuando llegó el doctor Gooch, la enferma tenía la cara descompuesta, la piel fría y pegajosa; el pulso pequeño, filiforme, y no se podían contar sus latidos. Inmediatamente quitó las sanguijuelas, y trató de reanimar la paciente con el calor y los cordiales; pero todo fue inútil, y murió á las treinta horas que la habían empezado los dolores. En la autopsia se encontró el peritoneo sano y pálido; contenía una ó dos onzas de serosidad transparente; todos los órganos del vientre estaban sanos y pálidos; y el útero se hallaba contraído en el punto donde debía estarlo.

Las causas de esta enfermedad no son tan fáciles de determinar como se podría creer á primera vista; porque como la naturaleza de esta afección no es meramente reumática, es evidente que deben variar también sus causas de las que producen el reumatismo: así pues, uno de los hechos más notables que nos presenta el estudio de esta afección, es el de que no se la ha visto todavía manifestarse más que en el sexo femenino. En un número considerable de personas en quienes ha observado el autor dolores del vientre más ó menos vivos que no podían referirse á la lesión de ninguno de los órganos importantes que encierra esta cavidad, y que parecían limitados á las paredes de esta, por lo menos en doce eran bastantes intensos y venían acompañados de síntomas sobrado graves para confundirse con las peritonitis generales sobreagudas; y estas doce personas eran mujeres, hecho que confirma lo que se ha dicho más arriba de la naturaleza mixta de estos casos, entre los cuales hay algunos que presentan