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ellos la enferma está muy agitada, tiene calentura, y se vé infestada con las materias pútridas que salen de las partes gangrenadas, lo cual las expone á graves accidentes: de consiguiente, este método no es mas seguro, ni mas favorable que el precedente; y aun hay mas, si sobrevienen síntomas alarman- tes, ora provengan de la inflamacion, ora de la descomposicion pútrida del tumor uterino estrangulado, es menester cortar por mas arriba de las ligaduras las partes hinchadas ó desorganizadas, como lo hizo el doctor Windsor en Inglaterra, y el profesor Recamier en Francia. Sin embargo, dicho sea en honor de la verdad, que muchas veces ha bastado solo la ligadura, como lo prueban las observaciones de Baxter, Rhineck, Johnson, Newham, Gallot, Gooch y Davis; pero tambien es justo decir, que casi siempre sucedieron accidentes que se hubieran evitado si se hubieran cortado los tumores por debajo de la ligadura de su pedículo. Así pues, si se quitan inmediatamente las partes por debajo de los hilos, se evita á un mismo tiempo la hemorrágia, la abertura de la cavidad del peritoneo, la hin- chazon de la matriz y su fundicion pútrida: de esta manera, la operacion se reduce á la mayor sen- cillez posible; y si aun todavía está acompañada de muchas probabilidades funestas, estos riesgos deben atribuirse mas bien á la naturaleza y conexiones de las partes en que se opera, que al método op- ratorio en sí mismo.

La enferma se colocará como se ha dicho anteriormente al hablar de la amputacion del cuello uterino; el cirujano cogera el útero y lo traerá hácia sí hasta descubrir su pedículo vaginal; y luego se asegurará de que no ha bajado á la cavidad que forma la vagina vuelta ni la vegiga urinaria ni ninguna porcion del intestino. Van-Heer refiere que un charlatan se obstinó en cortar á una mujer la ma- triz cancerosa, 'y le cortó á la vez un asa de intes-
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tino que habia bajado á la cavidad vaginal, y Reineck cita tambien el caso de otra mujer á quien le cogieron una porcion de intestino en la ligadura que se le hizo en la vagina: las dos pacientes murieron victimas de este error grosero. Luego que el cirujano haya empleado las debidas precauciones, atravesará de parte á parte la vagina, ó mejor todavía en la direccion del pubis al recto con una aguja enhebrada con un cordon doble de seda muy fuerte. Las dos mitades de esta ligadura se separarán y atarán á derecha é izquierda del pedículo que se debe estrangular; porque á proporcion que haya menos partes que apretar, la constriccion será mas inmediata y mas eficaz que si se apretará todo el pedículo, á lo cual se añade tambien la ventaja, de que no se podrá escurrir la ligadura cuando se corte la matriz por debajo de ella. Córtese esta, y queda desde luego sometida la enferma á toda la severidad del régimen que se emplea en las enfermedades agudas las mas graves. La ligadura cerrará la vagina, y por medio de las adherencias que se formen entre la vegiga y el recto quedará obstruido ese espacio que ocupaba antes el útero. Hunter y Clarke emplearon este metodo en dos casos que tuvieron un buen resultado.

Si un útero canceroso ocupa un sitio natural, y si sus ligamentos se aflojan, es fácil dando algunos tirones graduados y repetidos traer el órgano hasta el orificio de la vulva, con lo cual se ha conseguido reducir la operacion á la que hemos explicado mas arriba, cuando hay prolapso de matriz, porque puede precipitarse completamente desprendiéndose de sus ataduras naturales: pero en este caso es preferible ligar la vagina y los anejos del útero, cortando inmediatamente esta entraña, y no hacer lo que practicó el profesor Langenbeck, que después de haber cortado circularmente el conducto vaginal cerca de su insercion en el cuello del
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útero, con lo cual dejó en descubierto la membrana del peritóneo, la fue disecando con mucho trabajo, y la despegó del fondo de la matriz para volver á meterla dentro del vientre. A la verdad, este práctico no abrió la cavidad del peritóneo, pero se quedó adherente á esta membrana una porción del útero; y sobrevino una hemorrágia tan abundante, que la enferma estuvo á pique de perder la vida.

Últimamente, el caso mas difícil es aquel en que la matriz se halla invadida por un cáncer, y ocupa su situación normal, pero tan afianzada con sus ligamentos, que ni puede traerse fuera de la vulva, ni aun hacerla que asome al orificio de este conducto por mas tirones que se den. Este caso presenta la historia de una tentativa de las mas osadas que ha podido emprender la cirugía moderna. Uno de los primeros cirujanos que se atrevieron á acometer una empresa tan arriesgada fue el doctor Gutberlat, el cual propuso, que se hiciera una incisión en la línea blanca por cima de la sinfisis del pubis, y que fuese bastante grande para que por ella cupiera la mano del operador; después de abrir el vientre, un practicante debe contener los intestinos y la vegiga urinaria: el operador introduce entonces la mano izquierda en la pelvis y coje en ella la matriz, que levanta y tira hacia afuera; y con la otra mano lleva hasta la primera unas tijeras largas y fuertes con las cuales corta los ligamentos uterinos y la vagina, lo que facilita sacar en seguida la matriz acanecerada por el abdomen.

Sauter perfeccionó este método de la manera siguiente: antes de practicar la operación desocupa la vegiga y el intestino recto, hace que se eche la enferma en el borde de la cama, como llevamos dicho en otras partes, y un practicante deprime el útero con la palma de la mano por encima del hueso pubis; y cuando todos estos preparativos están
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ticipan de esta especie de hipertrofia inflamatoria, que es tan comun y tan poco temible en las amígdalas, la prostata, &c. Mas cuando sobreviene una inflamacion, aunque sea crónica, en una mama ó pecho, el infarto presenta la uniformidad y renitencia inflamatoria semielástica; siempre es mas ó menos sensible al tacto, con dolor continuo, aunque sin punzadas espontáneas, y propende á una supuración mas ó menos tardía con todos los caracteres inflamatorios: comparemos ahora este estado con el infarto escirroso, que es irregular, sin renitencia elástica, y de una consistencia costrosa, ó de la dureza del cartílago. En el escirro hay punzadas espontáneas, y el tumor es insensible á la presion y al tacto; después de haberlo tocado pueden redoblar los dolores espontáneos; pero este fenómeno no debe confundirse con el dolor inmediato de los tumores inflamatorios, en los cuales salen focos purulentos en el pecho inflamado sin otra consecuencia necesaria. El escirro propende á ablandarse sin inflamación evidente, y al fin llega á producir todas las afecciones locales y generales que le son propias.

Si una mujer siente dolores permanentes en la región del útero; si el cuello y el cuerpo de este órgano son dolorosos al tacto, y están hinchados y semielásticos sin disformidad alguna, entonces es menester obrar como en una metritis crónica, que se cura con mucha frecuencia: pero la hinchacon uniforme del útero inflamado no se parece en nada á las abolladuras irregulares, duras, y á menudo indolentes al tacto, que caracterizan el útero escirroso, á las cuales se juntan los flujos fétidos, el estado carcinomatoso de los órganos circunvecinos, y la caquexia cancerosa. Los dolores punzantes ó urentes de los cánceres uterinos son espontáneos, ó subsiguientes al tacto, el cual no los produce inmediatamente, á no ser que haya complicacion inflamatoria. Un pólipio uterino puede imponer á veces por
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corrientes, el cirujano introduce los dedos índice y medio de la mano izquierda hasta lo alto de la vagina. Entre sus dedos lleva un bisturí convexo, y corta con él circularmente la vagina y el cuello del útero á dos ó tres líneas de profundidad. Deja el bisturí, y en su lugar toma unas tijeras corvas por sus bordes, y guiadas siempre por los dedos de la mano izquierda, van cortando por entre el útero y la vegiga, de modo que se separen estos órganos del peritoneo, siempre acercándose mas al órgano dañado, que á la vegiga, para no exponerse á penetrar en esta, y observando la misma precaucion cuando se vaya cerca del intestino recto, para lo cual se dirigirá la concavidad de las tijeras hácia el útero. El cirujano introduce despues la mano izquierda en la cavidad del peritoneo, por detrás de la matriz, y con el índice y el medio de dicha mano la tira hácia abajo, el ligamento mas alto y lateral del útero, el que cortará con un bisturí cóncavo dirigido entre sus dedos; hará la misma operacion con los ligamentos opuestos, y como entonces quedará el órgano aislado, podrá traerlo afuera con las manos, ó con unas pinzas de erinas. La cura se hace despues, poniendo un tapon de hilas secas en el fondo de la vagina, llenando lo demas del conducto con pedazos de yesca ó de hongo yesquero, manteniendo todo este aparato con un vendaje conveniente. La enferma debe estar acostada boca arriba, y evitar todos los esfuerzos y movimientos que pueden hacer bajar los intestinos á la pequeña cavidad de la pelvis.

Tales eran los métodos que se usaban en Alemania ocho ó diez años hace, cuando el profesor Recamier se propuso hacer la extirpacion completa del útero, sin hacerle variar de sitio. Las tentativas de este célebre médico en su procedimiento operatorio no se diferencian mucho de las del doctor Sauter. El profesor francés usa mas de las pinzas
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largas de Museux que los cirujanos alemanes, y este instrumento le permite casi siempre poder bajar el útero hasta el nivel de la vulva, mientras que los otros facultativos tienen que abandonar la matriz y dejarla en su sitio natural. Esta maniobra facilita mucho la operacion; y despues que está rebajada la matriz, el profesor Recamier corta primariamente la vagina por delante del cuello del útero, siguiendo la superficie de este órgano, que vá royendo muy cerca, con el fin de evitar los uréteres y el fondo de la vegiga. Luego que abre el peritóneo, pone en la abertura la extremidad del índice izquierdo, que sirve para guiar el bisturí de boton, con el cual prolonga la incision á derecha é izquierda hasta los ligamentos anchos; y despues hace lo mismo por detrás. Como despues de estos cortes, el útero ya no está sujeto mas que por sus partes laterales, corta con un bisturí de boton la mitad de cada ligamento, pasa una ligadura por cima de lo que queda, por medio de la sonda de Bellocq, y fija la atadura con un nudo apretado; corta despues el útero, sin dejar por delante de las ligaduras mas que un muñon muy corto para que se sostengan; y esta adicion de las ligaduras al método de Sauter se hace con el fin de evitar la hemorrágia que podria sobrevenir al cortar la artería uterina; con cuya precaucion el procedimiento operatorio es mas metódico y mas seguro, aunque al parecer la experiencia ha demostrado, que no hay que temer en estos casos ningun flujo alarmante.

Cuando absolutamente no puede cogerse la matriz, ó cuando no se puede bajar hasta la vulva por la rigidez de sus ligamentos, el profesor Recamier abre la vagina por delante y por detrás como hace Sauter, pero en vez del bisturí se sirve del faringotomo; y luego introduce en la abertura anterior el litotomo celado ú oculto de Fray Cosme, guiándole con el dedo índice de la mano izquierda, y con él
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agranda sucesivamente dicha abertura á derecha é izquierda hasta los ligamentos anchos, repitiendo en la abertura por detrás la misma maniobra. En seguida echa una ligadura en cada ligamento ancho sirviéndose de la sonda de Bellocq, cortándolos luego cerca del útero: con esto queda la entraña separada del resto del cuerpo, se coge con unas pinzas, y se extrae con facilidad fuera de la pelvis: pero tégase cuidado que durante la operación es preciso que los ayudantes no aprieten en el hipogástrico, porque se expondrian á bajar la vegiga y á que se encontrase con el filo de los instrumentos.

De todo lo que hemos dicho se infiere, que el práctico tiene que escoger entre los métodos expuestos mas arriba, advirtiendo que el de Gutberlat debe proscribirse enteramente por hallarse en contraposición de las reglas de una sana cirugía; y aunque es difícil señalar la superioridad que tiene cada uno sobre los otros, todavía nos parece sumamente obvio conocer que el método del profesor Recamier, que es el de Sauter perfeccionado, presenta mas ventajas, y merece la preferencia, para los casos difíciles de extirpar la matriz sin mudarla de su sitio. En esta operacion hay pues que considerar cuatro puntos principales, que son: la abertura del peritóneo, la ligadura de los ligamentos anchos, la cura de la enferma, y el plan consecutivo á la operacion.

El primer accidente que puede sobrevenir es la abertura de la vegiga, al tiempo de cortar las partes que unen la vagina y el útero con los órganos inmediatos; y es tanto mas fácil caer en este error, cuanto que despues de haber hecho la incision en las paredes de la vagina, se introduce un dedo en la herida para desgarrar el tejido celular, y entonces se encaja fácilmente en el dobléz que forma la vegiga cuando se tira abajo con el útero. Inmediatamente sale un chorro de orina, y es el indicio de
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que se ha interesado el receptáculo de este líquido: Lizars, médico de Edimburgo, y el doctor Tarral aconsejan el uso de una sonda para prevenir este incidente, y que sirva de guía al operador, pero yo dudo que esta precaución sea suficiente; y si aun á pesar de ella se tuviese la desgracia de abrir la vegiga deberá suspenderse la operación, y aguardar para continuarla todo el tiempo necesario á que se cicatrice la herida vesical, pues de lo contrario, el que se obstinare en querer seguir adelante, expondría la enferma á todos los resultados de la orina derramada en el peritoneo, es decir, á una peritonitis que de seguro sería mortal.

Otro de los inconvenientes que deben evitarse, es el de comprender los uréteres en la ligadura de los ligamentos anchos; por lo cual es preciso no olvidar que estos conductos urinarios pegados al fondo de la vegiga deben quedar fuera de la dirección que se dé al botón de la sonda de Bellocq ó á la aguja de Deschamps, cuyo uso aconseja con preferencia el doctor Tarral, y por lo tanto, antes de apretar los hilos, es menester asegurarse de que los uréteres están libres.

Algunos cirujanos aconsejan, para prevenir la hemorragia, poner un tapón en la vagina empapado en vinagre, ó polvoreado con sustancias astringentes; pero este procedimiento es erróneo, porque estando ligadas la arterias uterinas no puede haber hemorragia. Los intestinos no pueden bajar á la vulva porque los mantiene sujetos el mesentério, y sobre todo, la posición horizontal ó boca arriba que se hace guardar á la enferma con el mayor rigor; y así, en todo caso valdría más poner en la vulva unos paños mojados en cocimientos emolientes, que siempre servirán á moderar la irritación de estas partes, y á evitar que se manifiesten los fenómenos inflamatorios, á lo cual deberá cenirse el práctico por toda curación. Después de la operación se sujetará
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la enferma á un reposo absoluto, á las bebidas atemperantes, una dieta rigorosa, aplicaciones ó fomentos emolientes, y lavativas de igual naturaleza para impedir los esfuerzos de la defecacion; y por último las sangrías generales y locales, según lo exijan las fuerzas de la persona, y la intensidad de los accidentes que sobrevengan. Ni se crea que son minuciosas ó superfluas todas estas prevenciones, pues para convencerse de la necesidad de ellas, bastará reflexionar, que es preciso abrir el peritóneo, maniobrar en sus alrededores, y muchas veces en contacto con los intestinos, que se tiene que atender á no herir por delante la vegiga, y por detrás el intestino recto, por todo lo cual, y por las dificultades que acompañan esta operación, se puede considerar como una de las mas peligrosas de la cirugía; siendo la duración de ella de treinta y cinco á cuarenta minutos, y según algunos, todavía mas larga. Los resultados de esta operación no son muy á propósito para alentar á los médicos á emprenderla con demasiada frecuencia. El doctor Begin (1) cita una porción de casos desgraciados en contraposición de muy pocos resultados favorables. La enferma que operó Sauter vivió dos meses, y murió de una enfermedad del pulmón; la que operó el profesor Recamier se restableció completamente, y yo la ví dos meses después, cuando iba á salir del hospital. Otra enferma del doctor Blundell curó de la extirpación del útero, y vivió hasta la recaída de su cáncer, que se reprodujo en los restos que quedaron en la vagina, aunque endurecidos. Langenbech operó á una por el método de Gutberlat, y murió á las veinte y cuatro horas. Motteggia extirpó la matriz creyendo que era un pólipio, y la enferma murió en cuarenta y tantas horas. En ocho casos de extirpa-

(1) Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, tom. 4, pág. 587, año de 1830.
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cion uterina practicados por Banner, Lizars, Siebold, y Holscher, murieron algunas enfermas en nueve horas y otras á los cuatro dias de la operacion. Finalmente el número de casos desastrosos ha sido por lo general mayor que el de buenos resultados: de consiguiente, la extirpacion completa del útero solo deberá intentarse, cuando se halle este órgano cancerado, y que se aflojen sus ligaduras naturales, en términos que pueda traerse hasta la vulva. Si faltare esta condicion, considero muy arriesgada la empresa de extirparle, y que solo pueden justificar la nota de temerario en quien se atreva á ello, las circunstancias imperiosas e imprevistas que no pueden determinarse de antemano, y que solo pueden pesarse en la balanza de la razon de un médico juicio y de conciencia.

Los ovarios y las trompas no se han encontrado afectos de las producciones cancerosas con la misma frecuencia que otros órganos del cuerpo humano. Cayol y Bayle dicen que si alguna vez se ha observado esta enfermedad, casi nunca se ha encontrado bien descrita: pero no hay duda, que las mugeres que llegan á cierta edad estan expuestas á estas enfermedades, que no siempre se pueden distinguir con facilidad, pues se notan en los ovarios ademas de las producciones escirrosas y cancerosas, otras de distinta especie, como materias fibrosas ó fibro-cartilaginosas, quistos serosos, sustancias gelatiniformes, &c., y de la combinacion de todos estos elementos morbosos resulta á veces que este órgano adquiere un enorme volumen. En los años pasados murió en Paris una mujer que tenía un cáncer en el ovario que pesaba según dice Bouillaud, sesenta libras; y este hecho lo afirma el doctor Maingault que asistió á la autopsia cadavérica y dió parte de esta circunstancia á la Academia Real de Medicina. Lo comun es encontrar estos cánceres del tamaño de la cabeza de un feto ya formado.
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Los tumores del ovario estorban el ejercicio de las otras entrañas abdominales por su volumen; y así pueden producir la hidropesía de los miembros inferiores por la compresión ó obliteración de las venas, desarreglar los actos de la defecación ó de la excreción de la orina por la compresión que ejercen en el intestino recto ó en la vejiga. Algunas veces comprimen los intestinos y los empujan hacia el diafragma, de modo que las enfermas arrojan por la boca materias sucias sanguinolentas, ó de otra especie, y no pueden compararse estas evacuaciones á los vómitos, sino á la plenitud del estómago y del canal alimenticio.

La curación médica ó interna del cáncer de los ovarios se reduce á las reglas generales que se han dado al tratar de los cánceres interiores: en cuanto al método quirúrgico, no ha habido más que un cirujano célebre de Edimburgo, el profesor Lizars, que se haya atrevido á hacer la extirpación de este órgano. Refiere que la ha practicado tres veces, y que dos de sus enfermas curaron. Pero habiéndosele presentado otro caso, abrió el abdomen desde el apéndice jifoide hasta el pubis, para extraer un tumor del ovario, que creía de naturaleza cancerosa; mas, encontró no con poco asombro suyo, que el órgano estaba perfectamente sano, y este médico corrigió del mejor modo que pudo su erro, y afirma que se restableció la enferma, ó por mejor decir, la víctima de esta equivocación espantosa. En Francia no se ha repetido este ensayo, y es de esperar que en obsequio de la humanidad quedará olvidada semejante operación, y solo se tendrá presente que el doctor escocés fue más temerario en emprenderla que prudente en la combinación, y feliz en el diagnóstico.
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§. V.

Cáncer del peritóneo, y de su tejido celular adyacente.

Baillie que escribió de anatomía patológica es el primero que ha descrito el cáncer del peritóneo, pero esta enfermedad no es por lo comun otra cosa que una afeccion del tejido celular laxo y abundante que se halla debajo de esta membrana serosa; y así es que las mas veces se forman estas producciones en los sitios donde mas abunda el tejido celular, como en el mesentério y el epiploon. Broussais refiere el caso de un desarrollo extraordinario del tejido celular post-peritoneal, con estado lardáceo y ulceracion (1); y Laennec observó otro análogo, que citan Cayol y Bayle en el artículo Cáncer del Diccionario de Ciencias Médicas.

En algunos puntos de las masas cancerosas de los mesenterios se encuentran á veces ulceraciones, reblandecimientos, ó verdaderos focos de pus; notándose en otros, depósitos sanguíneos mas ó menos considerables; y es de advertir que estos tumores contienen otras producciones de diferente especie, como materias tuberculosas, melanósicas, fibrocartilaginosas, &c.

Los síntomas de esta enfermedad son oscuros, y hacen que se confunda con una afeccion análoga de otras entrañas del vientre. El médico ejercitado en la exploracion de los tumores abdominales, rara vez puede distinguir los que son del peritóneo sola y aisladamente. Las causas, y el método curativo se encierran en las reglas generales que se han dicho en otra parte, y se puede afirmar en el dia que las

(1) Histoire des phlegmasies chroniques, 4.a edicion, observacion 56.
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masas cancerosas del tejido celular subperitoneal son incurables.

§. VI.

Cáncer del pulmón y de los bronquios—de la pleura y sus tejidos adyacentes — del corazón y del pericardio.

Bayle escribió unas excelentes indagaciones sobre la tisis pulmonar, y fue el primero que habló del cáncer de los pulmones, formando de él una especie particular de tisis que llama tisis cancerosa, que no ha sido admitida por los nosologistas que le han seguido. Este cáncer es raro, y suele encontrarse con mas frecuencia bajo la forma de materia encefalóidea, que bajo la de escirro; y en el primer caso se halla esta producción morbosa como implantada en el parenquima del pulmón, al paso que en el segundo se convierte su propia sustancia en materia escirrosa. Velpeau publicó en 1825 un caso muy notable de afección cancerosa en los pulmones, pero de él y de otros que se hallan en los periódicos de medicina se deduce, que siempre se manifiesta esta enfermedad en los pulmones cuando ya ha invadido otros órganos, y casi nunca de un modo primitivo.

Cuando el cáncer del pulmón llega á su grado de reblandecimiento determina todos los accidentes que se notan en las demas entrañas acometidas de esta enfermedad, y los fenómenos consecutivos de la profunda alteración de la nutrición, la calentura héctica, el marasmo, y la tez sucia y lívida de la cara, que así como el color amarillo de paja, es un indicio casi seguro de que hay afección cancerosa. En este verano asistí en consulta á un jurisconsulto español, que presentaba este carácter distintivo en el curso de su dolencia, y aunque su médico de cabecera creyó que la enfermedad fue solamente una