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correr la sangre diez minutos, de modo que entre la venosa y arterial perdería unas diez y seis onzas; después se tapó profundamente el intestino con una compresa cuadrada llena de lechinos de hilas, y se mantuvo el apósito con un vendage en T. El enfermo pasó á su cama, y se le dieron por toda bebida dos azumbres de tisana de goma, imponiéndole una dieta absoluta. Tres practicantes y el profesor Lisfranc se quedaron una hora al lado del enfermo, y no hubo ningun accidente ni se descompuso el aparato: pero á eso de medio dia, el paciente sintió algunos cólicos y calofríos, con un conato insuperable de excretar; hizo grandes esfuerzos para evacuar, y arrojó el apósito, y con el mas de doce onzas de sangre coagulada; entonces se le observó el pulso pequeño é intermitente, y con grande inminencia de síncope: inmediatamente se volvió á tapar todo con la precaucion de ahondar la compresa en el centro de la abertura, temiendo chocar con los bordes de la llaga ó encajar parte del apósito entre las membranas del intestino recto. En esta ocasión subió la compresa mas arriba que en la precedente, y el aparato presentó un volumen mas considerable, quedando mantenido con un vendage en T muy apretado. A las cuatro de la tarde tuvo un ligero movimiento de calentura, que cedió á las ocho de la noche; y á las doce el enfermo hizo un esfuerzo involuntario con el cual volvió á arrojar el apósito. El practicante de guardia examinó con cuidado las piezas del aparato, y halló una gran cantidad de sangre coagulada, pero reconoció que la hemorrágia se había detenido esta vez enteramente, y por lo tanto dejó al enfermo en aquel estado, el cual pasó una noche bastante tranquila.

Al dia siguiente, solo manifestó el operado que sentía dolores soportables; y como no presentaba ningun otro síntoma de urgencia, se le mandó aplicar una cataplasma emoliente en el ano con el fin
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de oponerse al desarrollo de la inflamacion. Dos dias despues, el enfermo seguia perfectamente, y se le introdujo una mecha muy voluminosa empapada en cerato para prevenir la estrechez del intestino recto. En ocho dias empezó á cicatrizarse la llaga, y las mechas se fueron graduando, haciéndolas de mayor calibre, y en tres meses que siguió usándolas se halló completamente bueno, sin dolor ninguno cuando excretaba, siendo muy particular, el que pudiese contener voluntariamente las heces ventrales á pesar de que en la operacion se habia interesado el esfinter del ano.

4.ª OBSERVACION.—Cáncer ulcerado del intestino recto.—Extirpacion; y curacion completa despues de la operacion.

El doctor Maurin, cirujano del hospital de Versalles, refiere el caso (1) de un hombre de edad de treinta años, de temperamento linfático-bilioso, y de constitucion delicada, el cual le consultó sobre un estreñimiento tenaz que no podia vencer seis meses hacia mas que á fuerza de lavativas, y dijo que sentia un peso embarazoso en el intestino, dolores vivos, y á veces punzadas muy penosas. Hasta dicha época, la enfermedad se habia considerado como una simple afeccion hemorroidal; pero habiendo introducido el índice en el recto, el cirujano descubrió al lado izquierdo del intestino, y cerca de tres pulgadas del ano un tumor oval, duro, irregular, y ulcerado en su centro. Por el ano salia pus icoroso y fétido, á veces sanguinolento, y muy copioso, con especialidad cuando introducian el dedo, y hacia salir el que estaba estancado por cima del esfinter. Como el tumor era movible, el cirujano con-

(1) Journal hebdomadaire de médecine, tom. 2, pág. 5, año de 1829.
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cibió esperanzas de poder extirparlo á pesar de su distancia del ano; y corroboró todavía mas sus ideas, con la consulta escrita que sobre su enfermedad había dado al paciente el célebre profesor Dupuytren, en la cual decía: «que á dos pulgadas del orificio del intestino recto habia una hinchazon carcinomatosa, que ocupaba la parte lateral del intestino, en un espacio como de dos pulgadas: que este mal no podia curarse sino quitándolo; pero que en su opinion esto era dificultoso y arriesgado.»

El enfermo se decidió á la operacion; y el doctor Maurin la practicó, haciendo que el enfermo se acostase del lado izquierdo, y cortando con un bisturí de botón el esfínter del ano en su parte posterior é izquierda y en un espacio de cinco á seis líneas: antes habia metido en el ano el dedo índice, y le sirvió para ir guiando el instrumento. Enganchó el tumor con dos erinas en sus partes laterales, y dando unos tirones cortos y graduados logró sacarlo afuera, y haciendo que un practicante lo tuviese levantado, lo separó en cuanto pudo de la membrana intestinal, y le cortó todas sus adherencias con unas tijeras corvas.

El tumor, que se sacó completamente, era oval, y un poco aplastado, tenia mas de dos pulgadas de largo, y en su superficie libre una ulceracion de mas de una pulgada, y de un tejido bastante compacto: parecia por lo visto, que se habia desarrollado inmediatamente debajo de la membrana mucosa, ó en el espesor de ella misma; quedando muy seguro de que no habia interesado ninguna parte de la membrana musculosa. La operacion fue muy dolorosa aunque no muy larga; y el enfermo perdió bastante sangre, conteniéndose la hemorrágia por medio de un tapon. A las cinco horas de haber concluido la operacion sintió vivos dolores en la region hipogástrica, con disuria, calentura fuerte, calor y
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sequedad de la piel, con rubicundez en la lengua, por lo cual en la tarde y noche se le hicieron dos sangrías que le aliviaron mucho. Durmió algunas horas durante la noche; pero como al otro dia tuviese cien latidos en el pulso, se le hizo otra sangría, y se le levantó el aparato, del cual salió una gran cantidad de pus sanguinolento.

A los doce dias empezó á tomar algunos caldos, y la supuración iba disminuyendo progresivamente; de modo que toda la curacion consistía en la introduccion de mechas graduadas.

A los veinte dias despues hizo una deposicion de vientre natural, lo cual no le había sucedido en mas de un año sin sufrir vivos dolores. La llaga del esfínter se cicatrizó completamente, y al examinar de nuevo el intestino, solo se encontró en el sitio que había ocupado el tumor un hundimiento que probablemente provenia de la compresion que había hecho este tumor por tanto tiempo en el tejido celular de alrededor.

El enfermo salió del hospital enteramente curado.

El cáncer del intestino se manifiesta en todas edades, pero con mas particularidad desde los treinta y cinco hasta los cincuenta años. El profesor Boyer cita el caso de un cáncer del ano en un jóven de diez y ocho años. Las mugeres se hallan mas expuestas que los hombres á esta enfermedad, según la opinion de Dessault: pero Boyer y Cullerier sostienen lo contrario; y el último de estos autores atribuye esta diferencia á la infame pasion del vicio sodomítico.

Como quiera que sea, los autores no están conformes en la medicacion que corresponde á esta enfermedad; pues los unos, como Morgagni, Valsalva y Boyer dicen que el gran número de vasos y de nervios que hay en la region anal, y la inmediacion del peritoneo son circunstancias que deben hacer desechar la operacion; y los otros, entre los cuales se cita con mas especialidad al profesor Lisfranc, di-
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cen, guiados por su propia experiencia, que se cometería una falta muy grave contra la humanidad, si el médico se contentase con ser el triste espectador de la horrorosa muerte que aguarda al infeliz que tiene un cáncer en la parte inferior del intestino; y que es preciso tratar de extirparlo siempre que no ocupe una parte muy elevada en dicho canal. Este cirujano ha extirpado muchas pulgadas de la parte inferior del intestino recto diez veces, de las cuales, la operación le ha salido bien en siete casos, siendo á él á quien se debe esta innovación, que puede considerarse como un invento precioso de la cirugía moderna. Bien es verdad que todas las circunstancias no son á propósito para practicar la escisión del intestino recto; pero por lo mismo, el médico no debe intentarla sino en los casos en que introduciendo el dedo en el intestino, y recomendando al enfermo que haga esfuerzos como para deponer las heces ventrales, pueda alcanzar á los límites del mal; porque si la afecion estuviese muy alta hasta el punto que no fuese accesible al tacto, entonces sería temerario empeñarse en hacer una operación que no se podría terminar sin exponerse á herir órganos mas ó menos importantes. Así pues, para reasumir en pocas palabras los preceptos quirúrgicos de Lisfranc relativos á esta operación, diremos: que cuando después de un atento examen se juzgue oportuno hacer la conveniente extirpación del cáncer anal, se deberá proceder á ella de la manera siguiente: adminístrese una lavativa para desocupar el intestino recto de las materias estercolares que pueda contener; acuéstese el enfermo de lado con los muslos doblados sobre el vientre; que un practicante aparte las nalgas todo lo que pueda; y el cirujano, tomando en su mano derecha un bisturí recto, haga dos incisiones semilunares, que circunscriban el ano, y vengan á reunirse á una pulgada por arriba y por abajo de este orificio; diseque la
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piel y el tejido celular que rodea al intestino recto; introduzca uno ó dos dedos por el orificio, y doblándolos en forma de gancho, trate de tirar el intestino hácia abajo, y aun de conseguir su reversion, de modo que salga hácia afuera su membrana mucosa, con cuya maniobra quedará bien descubierto todo el mal, el cual si se limita solo á esta membrana, se podrá quitar con facilidad, y la operacion se hará sumamente sencilla. Pero no siempre puede hacerse la reversion del intestino; Lisfranc no ha podido conseguirla mas que cuatro veces en diez operaciones que ha hecho; y en este caso es menester abrir el intestino recto con unas tijeras muy fuertes, y en una direccion que sea paralela á su eje y á su parte posterior, por razon de haber allí menos vasos y nervios. Al hacer este corte, se comprenden en él muchas arterias pequeñas que incomodan porque tapan con la sangre que echan el sitio donde se está operando; pero no es preciso ligarlas, y basta pasar muchas veces por encima una esponja mojada en agua fria, con lo cual queda contenida la hemorrágia. Despues de todo esto es necesario aislar el intestino de las partes que le rodean por abajo y por delante. Si la operacion se hace en una mujer, un practicante deberá meter el dedo por la vagina, y empujar la parte posterior de este canal, avisando al cirujano cuando sienta el instrumento cerca de su dedo á fin que pueda evitar la perforacion de este conducto. Mas si la operacion se hiciese en el hombre, como en este hay que temer la lesion de la prostata y de la uretra, y como no hay la misma facilidad que en la mujer para prevenir este inconveniente, será necesario recurrir á otro medio, que sin ser tan seguro como el primero, sin embargo es de mucha utilidad para el operador, el cual consiste en introducir una sonda de buen calibre en la vejiga, que se confiará al cuidado de un practicante experto. El cirujano deberá
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asegurarse de cuando en cuando con el dedo del sitio que ocupa la sonda; y otro practicante limpiará á cada instante la herida con una esponja mojada en agua fría; siendo muy raro que con tales precauciones se interesen las partes que deben resguardarse de la accion del instrumento; y finalmente, cuando se haya separado bien el intestino recto de los órganos que le rodean, no hay mas que quitar la porción mala de este intestino, plantando en ella dos ó tres erinas que se confiarán á los practicantes, y sirven para impedir que se suba el intestino mientras se va cortando con el bisturí. Después se pasa á ligar las arterias que sean un poco voluminosas; y luego se hace la cura poniendo en la herida una compresa agujereada, y untada con cerato, sobre la cual se echan lechinos de hilas blandas, se ponen compresas, y se sujeta todo con un vendaje en T.

Esta operacion, que es larga y difícil, exige de parte del cirujano una mano muy ejercitada; y las personas que no la han practicado ni visto hacer temen á primera vista que el enfermo tenga incontinencia de las materias fecales cuando se quitan los esfínteres en todo ó en parte: pero Lisfranc, no ha observado todavía esta incontinencia en ninguno de los enfermos que ha operado; y aunque es muy difícil explicar como pueden retenerse las heces ventrales en este caso, como no ha habido ocasion de hacer la autópsia de personas que hayan sido operadas de esta manera y que hayan curado radicalmente, tenemos que acudir á una hipótesis, para explicar el mecanismo con que la naturaleza impide que salgan los excrementos continuamente: tal vez la membrana musculosa del intestino que queda adquiere tal desarrollo que sus fibras surven de nuevo esfínter; pero repito, que esta explicacion es hipotética, y que solo puede aclararla la abertura de cadáveres. Otro de los inconvenientes que pueden sobrevenir en esta operacion es la estrechez con-
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tienen las venas varicosas que rodean estos tumores con las patas del cangrejo; y los griegos llaman esta afeccion \( \kappaαρκινος \), expresion figurada de que tanto gustan los helenos, y que se ha trasmitido al idioma latino y al nuestro, representándola por la palabra carcinoma. Para no alterar el uso del lenguaje, conservaremos la palabra zaratan para indicar los tumores escirrosos ó cancerosos de las mamas, y la de cáncer para las demas modificaciones de esta enfermedad, según la clasificacion de los modernos, y con arreglo á las nociones de la anatomía patológica.

Como no conocemos la naturaleza íntima del cáncer, nos vemos precisados á describir esta enfermedad en vez de definirla. Al hablar de ella, dice el profesor Audral (1) «que todas las afecciones que terminan en úlceras depascentes, y que hacen estragos en profundidad y en superficie constituyen el cancer.» Esta definicion está muy distante de ser exacta, y el mejor modo de comprender esta afeccion es hacerse cargo de todos sus caracteres físicos, y compararla con otras dolencias para que resalten mas y mas sus signos distintivos, y se descubra su diagnóstico diferencial.

El cáncer empieza ordinariamente por un tumor indolente y circunscrito, duro y sin adherencias á las partes circunvecinas; va creciendo poco á poco, se vuelve desigual y abollado, y de tiempo en tiempo se sienten en él unos dolores punzantes, que no duran mucho. Si la enfermedad hace progresos, los dolores son mas agudos y frecuentes, el tumor adquiere una pesadez considerable, como se nota en las mamas y en los testículos; y la piel que antes estaba lisa y natural, se cubre de rayas salientes, que proceden de la dilatacion varicosa de sus ramificaciones venosas.

(1) Audral, Precis d'Anatomie phathologique, tom. 1, pág. 501.
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siderable del orificio que queda en lugar del ano natural, ó la coartacion del intestino restante, lo cual podria retener las materias estercorales, y ocasionar varios accidentes. Para remediarlo se deberán usar mechas introducidas en la llaga, como lo aconseja Lisfranc, pero sin empezar á servirse de ellas hasta que el enfermo se halle libre de todos los accidentes primitivos de la operacion, y que ya empiece á cicatrizarse aquella parte, tambien previene que se usen por mucho tiempo para impedir la coartacion del nuevo conducto de las materias excrementicias.

Antes de llegar á este partido extremo de la operacion, se deben haber ensayado todos los medios que esten acreditados por una sana experiencia. Los purgantes drásticos, y todo lo que pueda irritar el intestino tópicamente se debe proscribir, y en su lugar, se usarán interiormente bebidas oleosas que ademas de su propiedad laxante tienen la de envolver los excrementos, y evitar los dolores que ocasionan al pasar por el intestino. Exteriormente se pueden emplear unos medios suaves para dilatar el ano, como las mechas de algodon graduadas, ó las bugías de vientre que inventó Ducamp, ó en fin las tientas conocidas que empleaban Claudinus y Dessault, hechas con hebras de algodon.

§. III.

Cáncer del hígado — de la vejiga de la hiel — de los conductos biliarios — del bazo — del pancreas — de los ganglios mesentéricos — de los riñones — de los ureteres — de la vejiga de la orina — y de la uretra.

De todos los órganos glandulares interiores, el hígado es tal vez el que con mas frecuencia se halla expuesto á las alteraciones cancerosas. Su con-
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tigüidad con otras entrañas, el gran número de vasos que lo atraviesan, y otras muchas circunstancias indeterminables hacen que no se pueda saber á punto fijo cuando está acancerado de una manera primitiva, y cuando lo está de un modo secundario. Puede aumentar su volumen hasta el duplo ó el triplo de su tamaño normal; y las masas cancerosas suelen ser tan abundantes en algunos casos, que se manifiestan exteriormente por eminencias ó abolladuras, que se sienten por debajo del borde condroideo de las costillas falsas: algunas veces están íntimamente unidas estas producciones morbosas con el tejido de la entraña, en términos que no pueden quitarse sin desgarrarla, continuándose con ella por una especie de degradacion vital; y en otros casos se despegan fácilmente, y se arrancan como por enucleacion, siendo muy duras en algunos, y en otros de una blandura difluente. Rara vez se observan solas estas producciones: casi siempre abundan hasta el extremo de que el hígado parece henchido de ellas en toda su extension.

Las masas cancerosas del hígado pueden producir lesiones considerables en los órganos inmediatos por la compresion que hacen sobre ellos; y si son huecos, producen la coartacion y aun la obliteracion completa de sus conductos; habiéndose notado algunas veces que estaban comprimidos por un tumor canceroso de la cara inferior del hígado el tronco de la vena porta ó sus principales ramificaciones, lo cual se oponia al curso de la sangre, y cuando esta compresion se verificaba en los canales excretores de la bilis, quedaba retenido el curso de este liquido, produciendo ictericias en este caso, y ascitis en el anterior. Boullaud refiere el caso de una mujer que estaba icterica mucho tiempo hacia, y en su autopsia cadavérica se encontró un cáncer que comprimia los conductos excretores de la bilis, y una gran parte del intestino duodeno, de cuya
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presion había resultado una dilatacion considerable del estómago y de los canales biliarios mas acá del punto por donde habian estado comprimidos, siendo mucho mayor la dilatacion de la vejiga de la hiel que tenia el volúmen de la cabeza de un feto (1). Pero si el órgano que se ve comprimido por la masa cancerosa fuese sólido ó lleno, entonces queda atrofiado como se ha observado con respecto al riñon derecho en el cáncer hepático. Estas particularidades anatómicas son importantes para conocer durante la vida muchos fenómenos de los que presentan los que tienen un cáncer en la entraña de que hablamos. Las producciones innormales pueden hallarse solas ó coexistir con otras análogas ó de diferente naturaleza; y en confirmacion de esta verdad, sirva de ejemplo el caso de un enfermo ascítico é ictérico que murió en el hospital de la Caridad de París, y en el cual se encontró el hígado muy voluminoso y abollado en su superficie. Su sustancia estaba blanda y pajiza, y todas las venas de su parenquima, y las que se hallaban en sus inmediaciones estaban llenas de sangre coagulada, en la cual la fibrina conservaba todavía cierta cantidad de materia colorante, y esta sangre descompuesta estaba mezclada con una materia análoga á la cancerosa, ó que solo se diferenciaba de esta, en un matiz pajizo, que probablemente provendría de la mezcla con alguna bilis. Como algunas de estas venas se hallaban ulceradas en su interior, el hecho es interesante, porque no puede atribuirse el que dichos vasos se hallasen llenos de esta materia al resultado de una alteracion ó de una enfermedad de la sangre que contienen en el estado normal; ni tampoco puede explicarse este fenómeno considerando esta materia como procedente de la que ha-

(1) Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, tom. 4, pág. 476. Paris 1830.
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El diagnóstico del cáncer hepático es muy difícil por no decir enteramente imposible: con efecto, esta enfermedad puede hallarse sin dolor, y sin entorbar de un modo notable la secreción de la bilis, ni aumentar su volumen de una manera sensible: solo en el caso en que se observen los signos de la caquexia general cancerosa, como enfraquecimiento, color amarillo de paja en el semblante, tez icterica, especialmente en la conjuntiva ocular, tumefacción enorme del hígado, que traspase los límites de las costillas falsas, y que se noten desigualdades en su superficie al palparlo por encima de las paredes abdominales, solo en este caso, repito, puede sospecharse que el hígado está acancerado; pero no se podrá decir de una manera afirmativa, porque hay varias afecciones que pueden presentar algunos de estos fenómenos, como la ictericia grave, los tubérculos voluminosos del hígado, &c., aunque el error en estos casos sería de muy poca trascendencia. Mas entre los síntomas del cáncer de que hablamos, ninguno merece el título de patognomónico, y el único que puede inspirar confianza para asegurar el diagnóstico es la prominencia de tumores que ocupen la superficie del hígado que sea más accesible á nuestros medios investigativos. La ascitis puede hallarse sin acompañar la afección cancrosa del hígado; pues basta que la sangre experimente algún obstáculo en la vena porta para que resulte la hidropesía abdominal, como todos saben; y como este obstáculo puede encontrarse en la porción de esta vena que pasa por el vientre, ó en su porción hepática, sin que haya al mismo tiempo desorganización del hígado, no puede inducir la ascitis al conocimiento de la afección que buscamos. Tampoco puede hacerlo la ictericia, porque falta en todos los casos del cáncer de esta entraña que coinciden con la libre circulación de la bilis por sus ca-