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Periódico de la Sociedad Médico-Quirúrgica de Cádiz (1822-01-01 00:00:00), página 57

mientos espontáneos del enfermo pueden causar un ruido que el mismo advierte, como se encuentran ejemplos en la obra de Laennec. Si el ruido de la fluctuación es muy débil para percibirse con el simple oído, con el instrumento se oye muy distintamente.

Cuando hay sospecha de derrame de un líquido acuoso, purulento ó sanguíneo en la pleura, y se escucha un ruido, ya sea por la succión, ya por los movimientos espontáneos, se debe inferir que el líquido no llena exactamente la cavidad, por que hay ruido de producto, cuyo fenómeno no se verifica estando llena dicha cavidad y sin haber aire derramado. Mr. Laennec asegura que la succión es un medio muy conveniente, que no fatiga al enfermo, que basta sacudir solo la espalda del lado del derrame, y que por él se puede obtener en muchos casos el signo cierto de un derrame torácico. Una de las ventajas de la succión, si confirma la fluctuación, podrá ser que se haga más frecuente la operación del empiema, la cual declara el autor, ser menos funesta que lo que dicen los libros: aconseja hacerla entre cuarta y quinta costilla contando de arriba á abajo, en lugar de practicarla entre la sexta y septima, lugar indicado hasta ahora lo que, según el, tiene sus inconvenientes.

Auscultación de la circulación. El último uso del pectoriloco es conocer los diversos movimientos del corazón. Aplicado sobre la región precordial transmite este instrumento todos los movimientos de esta entraña de un modo bien perceptible, los deja percibir en parages á donde aplicado el oído no se sienten tan perfectamente; además el cilindro puede situarse donde no es posible acercar la oreja. Por medio del stethoscópo ha descrito Laennec los movimientos naturales del corazón más exactamente que hasta aquí, y ha llegado á establecer con más seguridad el diagnostico de algunas de sus enfermedades.

Reasumiendo los diferentes signos que el Dr. Laennec ha descubierto con la ayuda de su instrumento, encontramos la pectoriloquia, la egofonía, la respiración pectoral, las diversas clases de estertor, el zumbido metálico, y en fin la auscultación de la fluctuación de los líquidos y de la circulación en el corazón. La inspección de las funciones de la voz, de la respiración y de la circulación, ha sido el medio por donde el autor ha
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adquirido estos conocimientos. Veamos ahora la aplicación que hace del estudio de estos signos al diagnostico de las enfermedades.

§ 4. Medios de reconocer diferentes enfermedades del pecho, por los signos sacados de la auscultacion.

De la tisis pulmonar. Esta enfermedad ha sido el origen del descubrimiento de la pectoriloquia, y por consiguiente del metodo de la auscultacion mediata, y la que dio mas ocasiones el autor para servirse del cilindro. Recorriendo con el instrumento toda la superficie del pecho de un sujeto en quien se sospecha la tisis, se descubre si hay cavidades tuberculosas en que la materia se haya ablandado, lo que caracteriza mejor la enfermedad, que todos los demas sintomas; pues que tomados separadamente nada indican, y su conjunto puede tambien, según Laennec, dejar dudas.

No solamente se descubren, por medio de la pectoriloquia, las úlceraciones tuberculosas, si no tambien el número de sus cavidades, su extension, situacion mas ó menos profunda, y mas ó menos inmediata á la superficie del pulmón.

La pectoriloquia empieza en el momento que se ablandan los tubérculos, y que la materia de los esputos ofrece una expectoracion purulenta; hasta entonces no hay producto, como debe inferirse. Si en un sujeto en quien se ha observado la pectoriloquia, la excavacion tuberculosa llega á cicatrizarse por medio de una membrana cartilaginosa, como Laennec asegura puede suceder, los enfermos curan de esta terrible y frecuente enfermedad, pero quedan pectorilocusos.

Expusimos antes hablando de la pectoriloquia las distintas variedades que presenta; verdadera, dudosa, imperfecta &c., según el estado de los sujetos, y tambien la causa del zumbido metalico, debido á los tubérculos medio llenos por la materia tuberculosa, lo que nos escusa repetirlo aquí: añadiremos solamente que el estertor mucoso circunscripto se verifica cuando hay excavacion tuberculosa, y el autor dice que imita su ruido á los sonidos glou glou. Se puede percibir ademas de la fluctuacion y del zumbido metalico.
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La pectorilóquia sirve para distinguir la tisis de afecciones que tienen con ella grande relación, como el catarro crónico, ó la pleuresia de la misma naturaleza: en estas dos últimas afecciones no hay pectorilóquia, mientras que existe en la tisis, aun cuando se extinga la voz. La tisis nerviosa ó sin materia, como la llama Laennec, se distingue además de la tuberculosa (únicas admitidas por el autor, el cual desecha todas las otras especies reconocidas por M. Bayle) por el hecho de no haber pectorilóquia. En la tisis tuberculosa, que no se presenta con los fenómenos acostumbrados, la pectorilóquia servirá para reconocerla en medio de todos los epifénomenos que la obscurecen; la manifiesta también en los sujetos que parecen gozar de salud, pero en quienes existe sin embargo uno ó más tuberculos.

Laennec dice que la pectorilóquia es un signo tan cierto de la tisis, que en doscientos sujetos pectorilócuos que ha inspeccionado, no ha dejado de coincidir con la existencia de las cavidades. Al cabo de tres años de practicar el método de la auscultación, solo ha obtenido ventajas en el diagnóstico de las enfermedades del pecho, principalmente en la tisis.

No pronostica Laennec tan funestamente como los médicos, que han escrito hasta ahora sobre esta enfermedad: la cree curable en algunos casos por la cicatrización de la cavidad tuberculosa, mediante una especie de membrana cartilaginosa de que se revisten interiormente los tubérculos ulcerados: ha hecho gravar en su obra cicatrices halladas en algunos tísicos, para que no se díe de este estado patológico. (tom. I. lamina 2).

Dilatación bronquial. Mr. Laennec ha observado con bastante frecuencia dilataciones de los ramillos bronquiales, en individuos afectos de catarros crónicos; unas veces la dilatación era poco visible, otras capaz de contener una avellana. Si hay muchas dilataciones, producen un catarro que dura lo que la vida del individuo, pero sin dañar notablemente. La existencia de estas cavidades bronquiales se anuncia por la pectorilóquia, lo que se verifica del mismo modo que hemos visto sucede en los tubérculos de los tísicos.

Solo en una ocasión ha podido comprobar el autor por medio de la autopsia cadaverica la certeza de la pectorilóquia efecto de las dilataciones bronquiales, lo que acre-
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La Sociedad medico-quirurgica de Cadiz, habiendo tomado en consideracion las cuestiones propuestas por el Congreso nacional á las corporaciones medicas del reino acerca de la naturaleza de la fiebre amarilla, su origen y principales cualidades, opina lo siguiente.

CUESTION I.

¿ La fiebre amarilla es ó no contagiosa?

Si la Sociedad no temiera proponer los limites que prescribe un informe, presentaria á las Cortes una historia circunstanciada de las diferentes epidemias que han sufrido los pueblos de esta provincia después de la desgraciada época de 1800. Demostrado por ella el modo como se introdujo el contagio en cada uno, los pasos lentos y marcados que siguió en sus progresos, y los efectos que produjo el sistema de precaucion ó abandono que adoptaron, no parece creible haya entendimiento tan tenaz que persista en negar la presencia de un germen exótico y desconocido; por su parte asegura al Congreso que cuando careciese de otros datos para decidirse en favor de su existencia, le bastaría para ello la lectura de unas descripciones, presentadas por un gran número de profesores de diferentes pueblos, y legalizadas por sus autoridades respectivas. Por ellas se ve que Chipiona, Vejer, Conil, Algar, Prado del Rey, Tarifa y otros pueblos nada padecieron en 1800 apesar de hallarse rodeados de otros infectos, falleciendo ó sanando los que llegaban de fuera invadidos, pero sin perjudicar en lo mas minimo la salud del vecindario, por un efecto de las precauciones y de otras causas que después se indicarán; que Medina Sidonia, después de obtener igual beneficio en 1800, fue
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dita que esta enfermedad rara vez es mortal.

Peripneumonia. Este afecto, en el cual el único signo cierto consiste (según el Dr. Laennec) en los esputos blancos, eruginosos, tenaces, mezclados de burbujitas de aire, y cuyo carácter anatómico es causar granulaciones en el tejido del pulmón, se distingue en el primer grado por la aparición del estertor húmedo, y en sus progresos por la falta de la respiración pectoral; algunas veces se observa también el estertor mucoso. La respiración pectoral es pueril en la parte sana; se empieza á percibir la respiración al rededor del sitio atacado, si la curación se verifica, y siempre por la parte superior del punto enfermo. Se sabe que en muchos casos la peripneumonia es insidiosa; pero con el pectorilóculo se descubren estas peripneumonías latentes por los signos que acabamos de indicar, y que la percusión, medio también apropiado para descubrirlas, no siempre las indica de una manera tan cierta. Laennec dice que aquí el pectorilóculo rectifica los errores de la percusión; sin embargo no pretende que deje de emplearse este excelente medio de investigación, que tiene también sus ventajas. En la peripneumonia se percibe la respiración en la parte del pulmón que ha sido inflamada, dos ó tres días antes que el pecho se haga más sonoro, si el enfermo cura.

Gangrena del pulmón. Esta rara enfermedad, de la que Laennec ha observado algunos casos, consiste en una excavación gangrenosa formada en el tejido del órgano; produce la pectoriloquia, y alguna vez el zumbido metálico: hace ocho ó diez años que nosotros observamos un caso, en el cual nada habíamos sospechado antes de la inspección del cadáver.

Enfisema del pulmón. Esta es una alteración, cuyo descubrimiento bien circunstanciado se debe á Laennec: la describe en la curiosa obra en que, exponiendo su método de auscultación, la hace doblemente instructiva. En el estado ordinario, cada célula pulmonar es capaz de contener la cuarta parte de un grano de mijo: cuando se pone enfisematosa puede encerrarse desde dicho grano hasta un frisol y más; se quiebran á veces y espaciando el aire que contienen en las otras células, producen el enfisema del órgano. Si se percute el pecho de estos enfermos, dá un sonido claro que aleja la idea de toda at-
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teracion; pero por medio del pectorilóculo se demuestra que el aire de la respiración no penetra en las partes enfisematosas. Se ve pues que es necesario unir estos dos medios de observación para reconocer el enfisema del pulmón, enfermedad muy común, que produce una especie de asma, la menos dañosa de todas, y con la cual se puede vivir mucho tiempo sin grande incomodidad. La falta de la respiración pectoral puede explicarse por la presencia de las mucosidades bronquiales que obstruyen las aberturas de las células, é impiden el paso del aire; y también puede ser, por que las células dilatadas comprimen las que están inmediatas.

Producciones accidentales en el pulmón. La auscultación mediata permite alguna vez sospechar la existencia de estas producciones, si tienen algún volumen, pero no su naturaleza. La falta de la respiración pectoral en una gran- de extensión, indica la existencia de un tumor voluminoso en el pulmón, ya sea un quiste, una hydatide vesicular, una producción huesosa, cretacea &c. Oyéndose esta respi- ración al rededor del tumor, si la materia de este es susceptible de ablandarse y sale por los bronquios, en- tonces habrá pectoriloquia &c. Los tuberculos volumino- sos, pero duros, se conocen por los mismos signos, y lo mismo su ablandamiento. Entre los tuberculos se oye facil- mente la respiración pectoral.

Pleuresia. Esta enfermedad, que la percusión indica con bastante exactitud aunque no también como la peripneumonia, se denota con más certeza por la falta de la res- piración pectoral, y por la presencia de la egofonía que resulta, como ya hemos dicho, del derrame de un líqui- do, el que sucede casi comúnmente en las pleuresias, aun en el estado agudo. Se reconoce que la enfermedad cami- na á su cura, porque se restablecen la respiración pectoral y la egofonía.

En las pleuresias en que el derrame es considerable, como sucede en las crónicas, Laennec ha observado un fenómeno indicado antes por otros, y es que el lado enfermo del pecho adquiere más volumen, lo que se evi- dencia midiendo ó comparando las dos superficies. Después de la curación, cuando se logra, no solamente vuelve la cavidad á su natural calibre, si no que disminuye visi- blemente; modificación que subsiste hasta la muerte de
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estos individuos, y en quienes se advierte una conformacion externa particular: parecen inclinados sobre el lado del pecho que ha padecido; el hombro mas bajo, las costillas mas reunidas, el gran pectoral presenta la mitad del volumen que el del otro lado; la columna vertebral ordinariamente conserva su rectitud; con todo alguna vez se dobla un poco por la costumbre que toman los sujetos de inclinarse al lado que padeció. Mr. Laennec hizo retratar un individuo conformado de este modo (tom. I. lam. 4 de su obra.); este estado que es mas comun de lo que se cree, no es advertido por los que lo padecen, lo soportan sin incomodidad, refiriendolo á enfermedades del pecho sufridas anteriormente, largas y obscuras, y que no han ofrecido mayor peligro. Bueno es estar prevenido de que en estos enfermos nunca se halla el pecho sonoro, aunque los mas ejecuten todas sus funciones con perfeccion. Esta estrechez parece ocasionada por la adherencia de la pleura costal al pulmón, efecto de los derrames resueltos, que habiendo impedido por cierto tiempo al pulmón contiguo ser apto para respirar, produjeron la retraccion.

Hydrotorax. Hace mucho tiempo que se conoce la dilatacion del pecho en esta enfermedad. El Dr. Laennec la describe nuevamente, é indica como signos del derrame el sonido bronco del pecho por medio de la percusion, y la falta de la respiracion pectoral examinada por el stethoscopo.

Pneumotorax. Laennec habla con bastante extension en distintos parages de su obra sobre esta enfermedad, conocida pocos años hace. Reconoce entre las causas mas frecuentes de la produccion del aire en las cavidades pleuriticas la descomposicion del pus despues de los derrames pleuriticos, la de la sangre despues de extravasarse en dicha cavidad, ó una comunicacion entre esta y los bronquios en consecuencia de la alteracion de la pleura y de la substancia de los pulmones, ó bien despues de escaras gangrenosas en estas dos partes: indica ademas otras causas menos frecuentes. Se reconoce el pneumotorax, como otras muchas enfermedades del pecho, por la percusion y auscultacion; la primera da un sonido claro en el lado enfermo, lo que pudiera inducir á creer que el mal estaba en el lado sano, que suena entonces mas obscuramente, si no se estuviese prevenido de esta circunstancia: la segunda indica la falta de la respiracion pectoral. La cavidad del pecho
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se dilata tambien del lado del derrame áereo, pero como esta dilatacion acompana á otras muchas enfermedades del pecho, no dara los verdaderos signos del pneumotorax, que son los que vamos á exponer.

El enfisema del pulmón presenta poco mas ó menos los mismos signos que el pneumotorax; pero en el primero la produccion gaseosa se hace lentamente: hay siempre un ligero estertor, está poco alterada la salud, los enfermos pueden ocuparse en sus negocios &; circunstancias todas que no se encuentran en el pneumotorax, en el que la respiracion pectoral se extiende hasta la raiz del pulmón, lo que jamas sucede en el enfisema de este organo.

Edema del pulmón. Esta afeccion, que dice Laennec no hallarse descrita en parte alguna, es muy conocida de todos los que tienen la costumbre de abrir los cadáveres, y la distinguen muy bien de la infiltracion de las partes declives del pulmón, que se forma en la agonía ó despues de la muerte. Hace más de quince años que hemos tenido ocasion de ver algunos ejemplos de este estado patológico. De-Haen, Baraillón, Lepois y Barrere (citado por Laennec) la han descrito de un modo especial. Las nuevas investigaciones que este ha hecho, siendo mas precisas y fundadas en la abertura de los cadáveres, dan mayor interés y aumentan la suma de nuestros conocimientos en este punto; señala como signo de la existencia de la edema del pulmón, una disminucion en la respiracion pectoral, acompañada de un estertor de crepitacion. Observa ademas que si el caso se complica con enfisema del mismo organo, se desfigura enteramente; y añade que no es facil distinguir la afeccion simple de la peripneumonia incipiente, si no se atiende á los sintomas generales.

Apoplegia pulmonar. Con este nombre designa Laennec la irrupcion de sangre en el tejido del pulmón, á que Leroux habia dado anteriormente el titulo de aflujo ó golpe de sangre en el pecho, en una observacion que inserta en el diario de medicina (tom. IX p. 132). Juzga que la mayor parte de las hemotisis se debe á una semejante congestion sanguinea pulmonar, cuya curacion se verifica por los esputos sanguineos, algunas veces muy abundantes en los principios, y otras, cuando la sangre va
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con mucha celeridad al tejido del organo, resulta una muerte repentina. Laennec reconoce en estos dos signos el derrame sanguineo en los pulmones; el primero es la falta de la respiracion pectoral en una porcion circunscripta del pulmón al rededor de la congestion hemotisisica, y el segundo la presencia del estertor mucoso.

Catarro pulmonar. La percusion ha sido hasta ahora el unico medio fisico para asegurarse de la existencia de esta enfermedad; pero Laennec junta los signos siguientes que pertenecen á la auscultacion. Se oye desde luego un estertor sonoro, despues el mucoso; la extension del estertor indica la del catarro, hay ademas suspension de la respiracion pectoral en el punto enfermo, causada por la obstruccion momentanea de un ramo bronquial, por el mucus. Confiesa este médico que tales signos son algunas veces comunes á otras muchas enfermedades del pulmón; pero entonces se atiene á los demas fenomenos morbiticos que las distinguen.

El catarro cronico del pulmón se confunde frecuentemente con la tisis, sea en su marcha, ó en sus sintomas, pero por la auscultacion se distinguen estas dos afecciones: en el catarro cronico no hay pectoriloquia, ni hevidero de la materia tuberculosa, ni ausencia de la respiracion pectoral; si estos sintomas subsisten por dos ó tres meses, se puede asegurar que la enfermedad no es mas que un catarro cronico, afecto que ofrece muchas mas esperanzas de curacion que la tisis.

El asma, bajo cuyo nombre se confunden tantas enfermedades del pecho, puede tambien equivocarse con el catarro cronico: el cilindro hará distinguir muchas, tales como las que dependen de la dilatacion bronquial, del enfisema del pulmón, del catarro cronico, de una lesion organica del corazon &c. Resta pues el asma verdadero, enfermedad de cuya existencia no se duda, pero que es mucho menos frecuente de lo que se admite en la practica, y se halla en los escritos.

Enfermedades del corazon. El autor ocupa medio volumen en la descripcion de estas enfermedades, como habia empleado otro tanto hablando de la tisis; afectos en que se ha detenido particularmente, y para los cuales parece haber escrito con especialidad el tratado de la Auscultacion, lo que le ha proporcionado en algun modo oca-
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sion de analizar las obras de MM. Corvisart y Bayle sobre estos objetos, agregandoles hechos interesantes.

Una de las ventajas del metodo de la auscultacion en el diagnostico de las enfermedades del corazon consiste en distinguir el aumento de su volumen de la simple dilatacion; quiere decir, la hypertrofia ó aneurisma activo; del aneurisma pasivo. En el primero, el instrumento siente un choque mas ó menos vivo, mas ó menos extenso, sin mucho ruido; en el segundo al contrario, solo deja percibir un ruido mas ó menos marcado, sin impulsion evidente; si hay ruido y choque, la dilatacion coincide con el aumento de volumen. El ruido mas claro es debido á las auriculas: Laennec ha puesto cuidado en analizar los diferentes movimientos de contraccion y dilatacion de las cavidades del corazon como tambien los movimientos arteriales que constituyen el pulso; con el stethoscopio se sienten latidos del corazon, que no se perciben con la mano, y se oye el ruido que hacen, cuando con la oreja aplicada no se distingue sonido alguno; tal asegura el autor: por consiguiente se juzga con mas facilidad por este metodo que por otro alguno, de los movimientos intermitentes ó irregulares del corazon.

Una señal de las mas interesantes, siendo invariable, es segun Laennec, que el pectoriloco facilita poder distinguir los aneurismas de los grandes vasos de los del corazon; caso muy embarazoso en la practica cuando estan situados en el pecho. Este médico ha observado que los aneurismas del corazon tienen dobles latidos, producidos por la contraccion sucesiva de los ventriculos y de las auriculas, mientras que los aneurismas arteriales no dan mas que latidos simples, correspondientes á la contraccion de los primeros. Con todo el autor no se atreve á afirmar que esta distincion sea constante, aun que la teoria la conceda.

La auscultacion mediata parece á Laennec tan util para el diagnostico de las enfermedades del corazon, que despues de haber examinado los caracteres por medio de los cuales se distinguen ordinariamente, concluye que la auscultacion mediata es el unico medio de reconocer las enfermedades del corazon, y agrega que de todas las enfermedades cuyo conocimiento facilita, estas son las que con mas frecuencia se ocultan á el observador mas atento.