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Los Nuevos remedios (1917-06-30 00:00:00), página 8

REVISTA GENERAL

Tratamiento del prurito del ano.—El Dr. Stone, teniendo en cuenta los buenos efectos de las inyecciones de alcohol en las neuralgias del trigémino, las ha empleado para combatir el prurito anal y peri-anal.

Obra el alcohol destruyendo las fibras nerviosas con que se pone en contacto. Es análogo, pues, este tratamiento, en su esencia, á la operación de Ball y Lynch, en que se destruyen los nervios cutáneos por división mecánica directa. Como el alcohol carece de acción electiva sobre los nervios sensitivos y no respeta los motores, puede ocurrir la parálisis del esfínter si el alcohol se pone en íntimo contacto con las ramas motoras que inervan dichos músculos. Además, si se inyecta muy superficialmente, destruye el tejido y se forma una escara, quedando, al ser eliminada, una úlcera.

De los experimentos hechos en perros, se sacan las siguientes conclusiones: las inyecciones de alcohol producen la anestesia completa. Si se hacen muy profundas, de modo que el alcohol se pone en contacto con los nervios motores, sobrevienen la parálisis del esfínter y la incontinencia. Si se practican demasiado superficiales, en la misma piel se producen escaras. Es posible, sin embargo, obtener la anestesia sin parálisis ni escaras; es preciso, para ello, introducir la aguja de modo que atraviese la piel por completo, é inyectar el alcohol inmediatamente debajo de ella, pero no á mayor profundidad.

El método ha sido ensayado por el Dr. Hebb en 17 casos. Con la técnica indicada la inyección es poco dolorosa. El enfermo nota algo de molestia durante las primeras veinticuatro horas; pero después la única sensación es el adormecimiento. El prurito desaparece al punto y el área inyectada queda anestesiada por completo. En ningún caso hubo el menor trastorno funcional del esfínter. En alguno se formaron pequeñas escaras superficiales, pero curaron con rapidez. Fueron debidas á un defecto de la técnica, á inyectarse el alcohol demasiado superficialmente por temor á hacerlo á mucha profundidad y á que la superficie cutánea, irregular y cubierta de pliegues alrededor del ano, dificulta hacer la inyección á la profundidad necesaria. No se sabe cuánto tiempo queda libre el enfermo de su prurito.
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La piel del enfermo sometido á este tratamiento presenta una modificación interesante en su aspecto físico. En los casos típicos de prurito intenso está arrugada, de aspecto edematoso y blanco-grisaceo, con estrías rojas producidas al rascarse el enfermo y fisuras superficiales que irradian del ano, rígida y dura al tacto. A los pocos días de hacerse la inyección del alcohol queda menos arrugada, su color se normaliza y las señales producidas por las uñas desaparecen. En una palabra, recobra su aspecto normal.

La técnica de la inyección es sencillísima. Se marca el área del prurito y se inyecta en ella el alcohol de modo que quede anestesiada. Puede emplearse de antemano la anestesia general ó la local. En casi todos sus enfermos empleó Hebb un anestésico local: la disolución de novocaina al 1 por 100 ó la de quinina y urea en la misma proporción. Esta forma de anestesia ha sido, utilísima. La jeringa se llena con alcohol (95 por 100), y para la inyección se utiliza la aguja ordinaria delgada, que se introduce verticalmente, y en cuanto atraviesa la piel, se la inclina de modo que quede paralela á la superficie cutánea. Cuando ha penetrado debidamente en la grasa subcutánea puede moverse sin dificultad de un lado á otro debajo de la piel, notándose los movimientos con el dedo aplicado sobre ésta. Si no puede ejecutar estos movimientos es, según toda probabilidad, porque ha quedado retenida en el corion, y si se mezcla entonces el alcohol se producen escaras. Con la aguja, debidamente colocada, se inyecta el alcohol en todo el área pruriginosa. La inyección puede hacerse hasta en la margen del ano; pero Stone jamás ha inyectado el conducto anal, por creer que es inútil. Antes de hacer la inyección debe limpiarse perfectamente la piel.

Con este método se obtienen los mismos resultados que con el tratamiento operatorio, y está indicado en los casos de gran intensidad si los medios ordinarios son ineficaces. Tiene grandes ventajas sobre los procedimientos operatorios, porque además de ser eficaz y de acción rápida, sus complicaciones son raras.

(The Therapeutic Gazette.)

Tratamiento del tétanos por el bicarbonato de sosa.—El doctor Rodríguez da Silveira, de Río Janeiro, ha obtenido muy buenos resultados en varios casos de tétanos grave, haciendo uso de la solución de bicarbonato sódico al 10 por 100, empleada por vía rectal en cantidad de 200 c. c. En los primeros enfermos usó la solución al 2 por 100 en dosis de 500 c. c. cada cuatro horas; después em-
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AÑO XXX        15 de Julio de 1917        NÚM. 13

LOS NUEVOS REMEDIOS
PERIÓDICO QUINCENAL
DE FARMACOLOGÍA, TERAPÉUTICA, QUÍMICA MÉDICA E HIDROLOGÍA

FORMULARIO

Antisepsia bucal en las enfermedades infecciosas.

Acido bórico......................... 1 gramo.
Clorato de potasa .................. 75 centigramos.
Zumo de limón ....................... 15 gramos.
Glicerina............................ 10 —
M. para hacer una ó dos aplicaciones diarias al menor indicio de estomatitis.

Líquido de Locke.

Solución salina artificial compuesta de tal manera que se acerca lo más posible á los líquidos orgánicos y puede ser inyectada en los tejidos sin ningún inconveniente.

El líquido de Locke y las soluciones salinas análogas permiten una conservación mayor de la integridad de los elementos celulares y, por consecuencia, de su funcionamiento. Es muy empleado por los fisiólogos, sobre todo para las circulaciones artificiales; es preferible á la solución de 7,50 gramos de cloruro de sodio por 1.000 de agua que se usa en terapéutica.

La composición del líquido de Locke es la siguiente:

Cloruro de sodio ..................... 9 gramos.
— de potasio ......................... 75 centigramos.
— de calcio ......................... 10 —
Bicarbonato de sosa ................. 10 —
Glucosa............................... 1 gramo.
Agua destilada...................... 1.000 c. c.

Puede ser empleado después de saturado con oxígeno.
El líquido de Locke conviene á los tejidos de los mamíferos, por oposición á la solución de Ringer, que sólo se emplea para los animales inferiores.
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quirúrgica, renovar la inyección preservadora. De esta manera querían prevenir el mecanismo infectante que habían denunciado: existencia, en las heridas anfractuosas, de esporos del bacilo de Nicolaier en estado de vida latente, habiendo resistido á la acción del suero, y susceptibles de libertarse y de obrar cuando una intervención quirúrgica viniera á modificar sus condiciones de existencia. A este propósito, indagaron cuál podía ser la duración de la inmunidad creada por la inyección preventiva única, que era la práctica corriente, como ya hemos dicho. Sus experiencias y sus comprobaciones clínicas permitieron sacar en conclusión que la inmunidad conferida por las inyecciones preventivas de suero no pasaba de seis ó siete días. Ciento que, en la inmensa mayoría de las circunstancias, esta inmunidad era suficiente y no era de esperar accidente ninguno, sobre todo si no se tocaba de un modo verdaderamente quirúrgico el foco de la herida. Pero si se intervenía, aunque se operara sólo unos días después de la inyección preventiva, era preciso renovarla si se quería estar á salvo de accidentes que se habían observado con frecuencia.

Pero no era solamente la aparición de tétanos tardios lo que había que temer, sino la manifestación de esta complicación cinco ó seis días después de la herida, en un número de casos imposible de limitar. Lo cual venía á amenguar singularmente la seguridad que nos envanecíamos de haber adquirido. Además, esto nos indicaba que la inyección preventiva única, la que se ejecutaba sistemáticamente desde la primera cura, no tenía más que un valor limitado por el tiempo. Era la confirmación de las afirmaciones hechas por MM. Vaillard, Vincent, Courtmont, Doyen y otros, que preconizaban la renovación de esta inyección al cabo de unos seis días.

Por lo demás, los casos de tétanos anormales (así se los llamaba) se multiplicaron lo bastante para que el subsecretario de Estado del servicio de Sanidad se creyese en el deber de abrir una información á este respecto. Confío tal trabajo á MM. Vaillard y Roux, quienes, en su calidad de inventores del suero antitetánico, estaban, en efecto, particularmente indicados para conocer en el asunto. El resultado de sus investigaciones se comunicó á la Academia de Medicina.

Se trata de un documento capital para la aplicación de la sueroterapia, y es preciso analizarlo. No porque en él se encuentren concepciones que diferen mucho de las que ya se habían dado á la luz en la tribuna de varias sociedades científicas, sino porque, de una parte, las conclusiones de MM. Vaillard y Roux son la confirmación de muchas opiniones que se formularon á título más ó menos hipotético y porque sus consejos prácticos venían á completar y á
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apoyar los que ya habían dado bastantes cirujanos, y además porque su comunicación fué el punto de partida de instrucciones nuevas que en este género dió el servicio de Sanidad á los cirujanos que servían en las formaciones militares y auxiliares que dependían de él.

Al examinar las diversas operaciones que habían estudiado, los autores de la memoria establecieron que los tétanos que se producen á pesar de la inyección antitóxica del primer momento, son de varios órdenes.

Primero hay los que se manifiestan de doce á veinte días después del traumatismo en los heridos aquejados de lesiones con desgarramiento de tejidos y conteniendo, en general, cuerpos extraños. Deben evitarse estos tétanos espontáneos. «Puede hacerse —dice M. Vaillard— con la condición de proporcionar las dosis de suero durante la gravedad de la herida, renovando las inyecciones varias veces y, desde luego, semanalmente, cuando se está en presencia de grandes desgarramientos y de heridas visiblemente infectadas. El abandono de la regla anterior ordena una inyección de 10 c. c. En los casos de este género, el procedimiento que debe seguirse, por lo visto, es el siguiente: primera inyección á una dosis alta (20 á 30 c. c.) é inyecciones repetidas á una dosis menor (10 á 15 c. c.).»

La segunda categoría de casos concierne á los heridos en los cuales el tétano se declara después de una intervención quirúrgica, varios días ó varios meses después del momento del traumatismo. En estos casos, el mecanismo es el que hemos indicado ya: esporos tetánicos englobados en los tejidos atacados, pero no destruidos; liberación de estos esporos por la acción quirúrgica, aunque sea mínima. Para evitar este proceso es preciso seguir la conducta recomendada por M.M. Bérard y Lumière, es decir, inyectar preventivamente suero á cualquier herido antes de sufrir una intervención.

En tercer lugar, se observan brotes de tétanos en los sujetos que tienen heridas esquirlosas y fracturas en múltiples fragmentos, ó en aquellos cuyas heridas contienen todavía residuos vestimentarios. También en éstos la renovación de la inyección, cuantas veces tenga la supuración poca tendencia á desaparecer, economizará muchas vidas humanas.

La conclusión general de la Memoria de que se trata es, por tanto, la renovación de las inyecciones de suero en múltiples circunstancias y la elevación, no menos frecuente, de las dosis. Tal parece ser la práctica á la cual debemos amoldarnos en la hora presente, con todas las modalidades que lleva en sí según las diversas circunstancias.
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Evidentemente, semejante técnica debe tener una eficacia mucho más marcada que la seguida hasta entonces, y sus diferentes puntos se deducen con una lógica perfecta. Pero, ¿está exenta de inconvenientes? Aquí intervienen la cuestión de los accidentes séricos y, principalmente, la de la anafilaxia, de la que algunos se han asustado tanto, que han llegado hasta temer las inyecciones de suero únicas (no se trata ya de la sueroterapia antitetánica) y deliberadamente renuncian á los beneficios de esta terapéutica, á pesar de sus éxitos resonantes.

A este respecto es unánime la experiencia de los que han utilizado el suero antitetánico á dosis fuertes y repetidas. En estos casos, decían ya MM. Bérard y Lumière, ocurren accidentes cuya eventualidad es demasiado hipotética para ni siquiera discutir este género de terapéutica ó vacilar en su aplicación. «Sería lamentable (dicen á su vez MM. Roux y Vaillard) que el temor á la anafilaxia, cuya manifestación se ha exagerado, sobre todo después de las inyecciones subcutáneas, alejase á los cirujanos de una práctica sensata que está probada.» En la literatura médica no existe, á propósito de la sueroterapia antitetánica, más que una observación irrefutable de anafilaxia, debida á M. Carnot y que he citado en otra parte (1). En la Academia de Medicina, M. Capitán ha dado detalles verdaderamente demostrativos acerca de su práctica particularmente intensiva de esta terapéutica. Habiendo empleado en el hospital Begin, desde el mes de Agosto de 1914, 3.500 frascos de suero antidifterico, antitetánico, antiestreptocócico y antimeningocócico, jamás ha visto un solo ejemplo de anafilaxia, y los únicos incidentes que ha observado, los cuales fueron muy raros, han consistido en algunos eritemas y un pequeño número de artralgias. Además, por lo que concierne especialmente al tétanos, no temió inyectar á varios heridos dosis enormes que oscilan entre 220 c. c. en seis días, 640 c. c. en siete días y 888 c. c. en diez y ocho días. Según él, el temor al suero «es absolutamente ilusorio, aun cuando se emplee en fuertes dosis».

En esta materia, parece que debemos guiarnos por la conclusión primera de una Memoria de M. Netter, presentada á petición del Ministro del Interior, y por cierto, referente sobre todo á la sueroterapia antidifterica: «Los accidentes graves consecutivos á la primera inyección (accidentes séricos) ó á las inyecciones posteriores (accidentes anafilácticos) de suero son muy raros, sobre todo en los casos en que la inyección se pone en el tejido celular subcutáneo, y su posible aparición no debe impedir que se recurra á la sue-

(1) Dr. Henri Bouquet: La Thérapeutique medicale y chirurgicale de guerre en 1916. Paris, Doin et fils, edit., 1918, pág. 53.
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roterapia». Por lo demás, quienes quieran tomar precauciones contra estas amenazas, poco razonadas verdaderamente, pueden recurrir á diversos métodos: técnica, que consiste en inyectar primero 1 c. c. ó incluso 1/10 de c. c. de suero, inyectando una ó dos horas después el resto de la dosis. Tal es el método recomendado por M. Besredka. La administración cuotidiana de cloruro de calcio puede también ser profiláctica de estos accidentes, sobre cuya rareza y poco valor parece definitivamente unánime la opinión de los cirujanos y médicos competentes.

***

Aquí terminaría esta rápida revista de la cuestión que nos ocupa, si no se hubiera suscitado, de manera un tanto inopinada, una discusión en la Sociedad de Cirugía, donde se ha puesto en duda la eficacia del suero contra el tétanos (y un poco asimismo la de todos los sueros específicos). Ha dirigido el ataque M. Thiéry, que declaró que, si el tétanos había llegado á ser mucho más raro incontestablemente de lo que lo era al comienzo de la guerra, no había que agradecer á la inoculación preventiva del suero esta mejoría tan favorable, sino á la afortunada evolución que se había conseguido con el tratamiento precoz de las heridas. Se ha pasado, dice, por el tétanos, lo que se ha visto por tantas otras complicaciones infecciosas de las heridas, como la gangrena gaseosa, contra la cual no se puede invocar la acción de una sueroterapia y que, sin embargo, ha disminuido en proporciones extraordinarias. M. Thiéry no puede admitir que se haya suministrado á las formaciones sanitarias suero en cantidad suficiente para que todos los heridos hayan recibido la inyección primitiva y las inyecciones secundarias consideradas ahora indispensables, y, en definitiva, si al principio de las hostilidades hubo tan gran número de casos de tétanos, es porque en aquella época la recogida de heridos y la primera cura se hacían en condiciones defec- tuosas.

M. Riche manifestó una opinión análoga á la de M. Thiéry. A su entender, las circunstancias particularísimas y hasta únicas en que se prosiguió la batalla del Marne, son las responsables de la gran afluencia de casos de tétanos en aquella época. M. Riche ha ido incluso más lejos, puesto que se pregunta si los accidentes tardíos no son imputables á un determinismo producido por el mismo suero. En todo caso, á juicio suyo, no se ha probado la eficacia de esta terapéutica preventiva.

La sueroterapia antitetánica encontró elocuentes defensores que abogaron por ella, y el examen de sus argumentos prueba que en esta materia hay que desconfiar de los
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razonamientos especulativos y que, en realidad, no es admisible el escepticismo sobre este punto. M. Walther demostró con cifras la influencia de la inyección antitetánica en los heridos de la propia batalla del Marne y especialmente en los heridos alemanes. Aunque algunos no llegaron al Val-de-Grace hasta días después del accidente, los que pudieron ser inyectados escaparon a la infección. M. Pierre Delbet respondió á todos los argumentos de sus colegas y repitió precisamente, para explicar muchos de los hechos alegados, que de público y notorio se sabía que el suero antitetánico era antitóxico, pero no antimicrobiano. M. Proust, que ha conocido la época en que el tétanos era frecuente, manifestó que en condiciones análogas ha desaparecido ahora prácticamente, al menos como accidente primitivo, ya que él no ha observado más que un caso entre cada 1.000 heridos. Por último, M. Leriche hace justicia á la opinión basada en que fueron las condiciones particularísimas de la batalla del Marne las causantes de aquel desarrollo del tétanos, recordando que, por Agosto de 1914, en los Vosgos y en Alsacia no había suero y era frecuente el tétanos, mientras que, en cuanto llegó el suero, no volvió á aparecer aquél. En resumen, puede creerse que la suero-terapia contra esta complicación sale victoriosa del asalto.

Por lo demás, ¿no será bueno añadir á todas las razones alegadas para defender el suero antitetánico contra el reproche de ineffectual, una estadística presentada á la Academia por M. Netter, cuando la discusión de la Memoria de M. Vaillard? Se refiere á los accidentes más frecuentes en la calle, en América, durante la celebración anual del aniversario de la Independencia, el 4 de Julio. Aquel día se ven allá los mismos regocijos que se han de ver entre nosotros diez días más tarde —disparos de pistola, petardos, etcétera—, pero en número incomparablemente mayor. De ello resultan heridas numerosas que antaño daban lugar á frecuentes casos de tétanos. En 1903, y sin tregua desde entonces, la American Medical Association, insistió sobre la urgencia de practicar en semejante caso inyecciones preventivas de suero antitetánico. La estadística comparada de los años 1903 á 1916 es para nosotros desde entonces singularmente instructiva. Vemos que el número de accidentes ha disminuido de un modo notable, lo cual nos interesa poco desde el punto de vista especial en que nos colocamos; pero observamos que el número de casos de tétanos ha disminuido en proporciones mucho más considerables todavía. Porque estos casos, en 1903, estaban en la proporción de 9,35 por 100; en 1904, no se registran más que 2,52; en 1911, 1,12; en 1912, 0,71; en 1913, 0,35; en 1914, 0,2; en 1915, 0,008, y, por último, en 1916, ¡0! En verdad, es un decrecimiento particularmente impresionante y pocos documentos tienen
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un valor análogo. ¿No puede sacarse en conclusión que la lección de las heridas de guerra y la de las heridas de calle se completan muy felizmente la una á la otra? En ambos casos se manifiesta el tétanos en cantidad notable y aun grandísima antes de la aplicación sistemática del suero antitetánico; en ambos casos se llega á la desaparición casi total de esta terrible complicación tan pronto como entra en escena la mesoterapia. O los hechos clínicos —casi podría decir experimentales— no tienen ya ningún valor, ó bien hemos de reconocer que la sueroterapia constituye un método preventivo muy eficaz y muy seguro contra la aparición del tétanos. Desde luego, que, para hacerle surtir todo su efecto, todavía nos falta aplicarla en condiciones óptimas. Estas han sido expuestas de manera detallada y razonada en los últimos tiempos. Hemos pensado que, sobre todo desde el punto de vista práctico, era interesante registrar estas enseñanzas actuales y que son de aplicación corriente.

***

Para que fuese completo este estudio, habría que exponer los resultados obtenidos por la sueroterapia en el tétanos confirmado. Dado el estado actual de nuestros conocimientos, no nos es posible formular una opinión firme acerca de este capítulo especial. Todavía son raros los trabajos que nos dan estadísticas lo bastante importantes. Sabemos que muchos criujanos, después de vacilar, han introducido en su práctica esta terapéutica de manera constante; pero hasta cierto punto ha sido con la idea de que, si el suero no hacía bien, tampoco, en todo caso, podría ser nocivo. No hay nada verdaderamente nuevo que anotar á este respecto, desde el ya lejano día en que M. Walther y algunos otros estimaron que precisaba servirse siempre del suero para cuidar á los tetánicos en crisis. Sabido es que otros introdujeron modificaciones en la práctica corriente, inyectando el suero en las venas (en estos casos quizá sea de temer la anafilaxia), en el canal raquideo ó en la región submaxilar y faringea, como lo hacía M. André Jousset, que con ello aspiraba á disminuir los fenómenos de trismus.

Por otra parte, puede observarse que todos los casos (ó casi todos) de tétanos anormal, localizado ó tardío, han sido cuidados por la sueroterapia á altas dosis. Ya hemos visto cuál es, en esta materia, la práctica de M. Capitán. Está reconocido que la terminación más frecuente de estos casos aberrantes es la curación; pero realmente no podemos saber qué parte tiene en esta evolución el suero y la atenuación de la infección por sí misma. Una vez más nos faltan documentos lo bastante detallados para formular una opinión sólida. La de fecha posterior entre estas estadísticas es la