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Al estudiar el valor de todo nuevo método de tratamiento es necesario tener en cuenta no sólo el resultado práctico que se le atribuye, sino también su base científica. Hipócrates, uno de los mejores observadores de la Medicina, escribía hace veinticinco siglos: «La experiencia es falaz, y el juicio difícil». Aunque es verdad que la comprobación de todo remedio ó modo de tratamiento debe hacerse á la cabecera del enfermo, y aunque es indudable también que existen medicamentos cuya eficacia verdadera no puede explicarse, no es menos cierto, sin embargo, que para demostrar el valor de un remedio sólo por la experiencia clínica, se necesita tantas pruebas, que en los últimos cincuenta años todos los medicamentos importantes introducidos en terapéutica han necesitado el testimonio de los hombres de laboratorio. Para determinar la utilidad de todo nuevo método de tratamiento es requisito indispensable la aprobación científica.

Todos los diversos métodos de bacterioterapia pueden agruparse en dos clases. Unos, que tienen por objeto estimular la formación de anticuerpos en el organismo del enfermo mediante la inyección de las bacterias ó de algunos productos del desarrollo de éstas, y otros, en los que los anticuerpos formados en otros animales por la producción de infecciones artificiales se introducen en la economía del enfermo.

Se ha observado que la reacción del organismo, tanto en el hombre como en el caballo es específica; que el anticuerpo formado por la inyección de cualquiera especie de microorganismo es antagonista sólo de esta especie. Por ejemplo, el suero antitóxico obtenido del suero sanguíneo del caballo inoculado con bacilos diftéricos es curativo únicamente de la difteria e inútil en la amigdalitis estreptocócica o en toda otra clase de infección; los anticuerpos que se forman en el ser humano por las inyecciones subcutáneas de estreptococos carecen de influencia sobre las infecciones estafilocócicas. Hay, en efecto, pruebas numerosas de que el carácter específico de la reacción está limitado á una especie, de que variedades de una especie bacteríaca no protegen contra otras variedades de bacterias imposibles de diferenciar de las primeras por los métodos ordinarios de laboratorio.

Puede afirmarse, por lo tanto, que el requisito indispensable de una bacterioterapia racional es el aislamiento del microorganismo causal. Esto no indica sucesivamente la determinación de la identidad específica de la bacteria, porque, aunque desconozcamos cuál es la causante de una enfermedad dada, si conseguimos aislar una especie pura de bacterias de alguna secreción del organismo, lograremos preparar un remedio curativo, como en la llamada vacuna autógena. Si el reumatismo agudo es debido al Micrococcus rheumaticus, en este caso la bacterina antiestreptocócica podrá ser ó no perjudicial, pero nunca podrá poseer propiedades curativas.
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Como no conocemos el germe específico del reumatismo agudo, carece, por lo tanto, de lógica científica administrar en esta enfermedad especie alguna de bacteria ó suero antitóxico de cualquier forma.

Se ha intentado salvar esta dificultad empleando la llamada «vacuna mixta». Esta vacuna se funda en la teoría de que, inyectando varias bacterias, puede hallarse incluida entre ellas la de la especie desconocida causante de la enfermedad. No acepto la afirmación de los partidarios de semejante práctica de que la inyección de varios millones de bacterias muertas en los tejidos de un hombre enfermo es inofensiva. La reacción violenta que sigue á veces á estas inyecciones prueba que los productos bactéricos ejercen sobre el organismo una influencia notable. Conviene, además, tener en cuenta que si inyectamos 50 millones de bacterias de cinco especies, sólo servirán para formar anticuerpos convenientes los 10 millones de una especie dada; en otras palabras: suponiendo que la dosis necesaria del organismo específico en un caso individual es de 50 millones, se inyectarán 200 millones de bacterias incapaces de producir efecto benéfico alguno; pero susceptibles, cuando menos, de perjudicar. Si las afirmaciones de los fabricantes de vacunas conglomeradas son exactas, ¿por qué no mezclar la expectoración de los neumónicos con la de los tuberculosos; agregar el pus de una pústula de acné al de una infección uretral; reunir estafilococos, estreptococos y todas las formas conocidas de bacterias, para formar un compuesto que sería la panacea de todas las enfermedades de origen bactérico.

No creo que las diversas formas de vacunoterapia carezcan en absoluto de eficacia en el reumatismo agudo; pero sí afirmo que la bacterioterapia se halla actualmente en su período experimental. A falta de una justificación teórica, las pruebas de la utilidad de la vacuna en el reumatismo agudo se fundan en la innovación; y aunque existen algunos hechos clínicos favorables á este modo de tratamiento, no son lo bastante numerosos para vencer el natural scepticismo de todo estudiante de Medicina exento de prejuicios.

En el capítulo del tratamiento dirigido contra la causa me ocuparé también del empleo de varias formas de ácido salicílico. Aunque no es posible aún decir de una manera dogmática cómo obran los salicilatos en el reumatismo, poseemos, sin embargo, datos suficientes para emitir una teoría plausible y hasta probable respecto á su eficacia.

La antigua idea de que el valor del ácido salicílico en el reumatismo agudo es debido á su acción antipirética ó á sus propiedades analgésicas, ó á alguna propiedad misteriosa modificadora del metabolismo, debe considerarse como infundada en absoluto. La fiebre, como demostraré después, es, en realidad, un proceso benéfico y su disminución no puede mejorar el estado general. Existen, además, otros agentes anti-
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réticos más enérgicos que los salicilatos; y, sin embargo, no pueden compararse á éstos por su utilidad. Si el efecto de los salicilatos fuese sencillamente calmar el dolor, es indudable que la morfina y otros anodinos les hubieran sustituido hace mucho tiempo en el tratamiento del reumatismo. Existen, en cambio, varios medicamentos que carecen prácticamente de acción analgésica y que poseen en grado notable las propiedades curativas del ácido salicílico en el reumatismo inflamatorio. Creo, por lo tanto, que la evidencia clínica y científica demuestran de un modo innegable que el ácido salicílico posee una acción curativa directa.

Los trastornos del proceso nutritivo que existen en el reumatismo agudo son más bien resultado que causa de la enfermedad; son, después de todo, casi idénticos á los trastornos metabólicos de otras fiebres infecciosas. Su corrección no modifica, por lo tanto, de un modo notable la marcha del proceso infeccioso; y aunque se demostrará que el ácido salicílico modifica profundamente el metabolismo, sería muy difícil atribuir sus virtudes á esa influencia. Si los salicilatos ejercen una acción curativa directa debe ser porque obran de una manera directa ó indirecta sobre la causa de la enfermedad. Si, como se cree generalmente, el reumatismo agudo es de origen bacterico, es indudable que la eficacia de los salicilatos debe atribuirse á sus propiedades antisépticas.

Pueden oponerse tres argumentos á la teoría de influencia desinfectante directa de los salicilatos en el reumatismo agudo:
1.º Aunque el ácido salicílico libre es un antiséptico enérgico, sus sales apenas son antisépticas; y se ha demostrado que, adminístrese en forma de ácido salicílico ó de salicitato, circula siempre en la sangre combinado con una base. 2.º Si los salicilatos obraran directamente sobre la bacteria causal, ejercerían una acción específica curativa y preventiva sobre el endocardio igual que sobre las articulaciones. 3.º Se ha preguntado, finalmente, por qué estos desinfectantes enérgicos no poseen la misma eficacia en otras formas de infecciones, por ejemplo, en la septicemia.

La respuesta á estas tres objeciones se funda en la siguiente serie de hechos: Aunque es indudable que el ácido salicílico circula en la economía sólo en combinación con el sodio ó con alguna otra base, los experimentos de Köhler han demostrado que la presencia de una cantidad excesiva de ácido carbónico en la sangre suele dejar libre el ácido salicílico. Es indudable que, á causa de la hiperemia articular intensa en el reumatismo agudo, la sangre queda estancada y se carga de ácido carbónico. No es improbable que en estas condiciones la acidez relativa de la sangre aumente lo suficiente para dejar libre el ácido salicílico en la cantidad necesaria para ejercer una acción antiséptica.

En cambio, aunque hay más ó menos congestión en las otras
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membranas endoteliales, por ejemplo, en la pleura y el endocardio, nunca es tan intensa como en la de las articulaciones. No es de esperar, por lo tanto, el mismo grado de descomposición de los salicilatos neutros en estas membranas, y, por consiguiente, los efectos antisépticos tienen que ser más ligeros. Por la misma causa en las infecciones generalizadas o localizadas, como la artritis bienorrágica, en la que la reacción local es menos intensa que en el reumatismo articular agudo, no es de esperar el mismo efecto benéfico de los salicilatos.

Una confirmación interesante de esta teoría referente al modo de acción de los salicilatos, es el modo de obrar de algunos compuestos afines. Entre el ácido benzoico y los benzoatos hay la misma diferencia de propiedades antisépticas que entre el ácido salicílico y sus sales. Aunque inferiores al ácido salicílico en sus propiedades antirreumáticas y bactericidas, es indudable que los benzoatos ejercen la misma influencia favorable en el reumatismo que los salicilatos. Stockman (British Medical Journal, 22 Marzo 1913) ha publicado un interesante estudio (1) sobre los compuestos químicamente afines al grupo salicílico, por ejemplo, al ácido cresotónico. Ha observado que, sin excepción, la virtud antirreumática de estas sustancias se halla en relación íntima con su actividad germicida. Aunque algunas de ellas son rivales de los salicilatos por su utilidad, no tienen, en su opinión, ventaja notable sobre éstos.

Algunos autores, fundándose en la teoría, han aconsejado el uso del ácido salicílico de preferencia a todos sus compuestos o sales. Arguyen que puesto que la acción es antiséptica y el ácido es mucho más activo que sus sales, es de esperar que se obtendrán mejores resultados administrando el ácido salicílico.

Este razonamiento se funda en la ignorancia de los procesos de absorción y eliminación. Como hemos indicado anteriormente, el ácido salicílico no puede existir libre en la sangre, puesto que ésta es alcalina; y se ha demostrado experimentalmente que dicho ácido circula siempre en el líquido sanguíneo combinado con una base. Si administramos ácido salicílico, se convierte en salicilato de sosa, bien en el conducto intestinal antes de su absorción ó en la sangre, inmediatamente después de absorberse. El ácido salicílico jamás llega libre á la articulación congestionada, sino en forma de sal. No hay, por lo tanto, ventaja alguna en administrar dicho ácido y sí grandes inconvenientes, á causa de su acción irritante sobre la mucosa gástrica.

Para disminuir los efectos nauseosos de los salicilatos se han introducido en terapéutica gran número de compuestos que dejan libre el radical salicil en la economía, pero no en el es-

(1) Revista de Medicina y Cirugía Prácticas, 28 de Julio y 14 de Agosto de 1913.
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tómago. No creo que ninguno de ellos sea tan eficaz en el reumatismo agudo como el salicilato de amonio ó de sodio. El sabor desagradable de estas sales puede enmascararse, casi completamente, por medio de un amargo, como la tintura de geniciana.

Esto no quiere decir que algunos de los sustitutos del salicilato amónico no posea propiedades antirreumáticas enérgicas y que en circunstancias especiales no sean medicamentos útiles; pero por varias razones no suelen convenir en el reumatismo articular agudo.

El salicilato de metilo y sus equivalentes, esencias de gaulteria, etc., tienen un olor muy aromático; el salicilato de metilo muy diluido suele ser más grato al paladar que los salicilatos alcalinos. Pero, según mi experiencia, no es en general tan bien tolerado por el estómago. A veces es útil en uso tópico sobre las articulaciones inflamadas. Posee una acción revulsiva notable, y si se aplica debidamente puede absorberse á través de la piel una cantidad considerable, y ejercer así una influencia general y local. Cuando se usa tópicamente debe mezclarse con una cantidad igual de manteca de cerdo, y extenderse unos 4 gramos de esta preparación sobre un área de 10 á 12 centímetros, y para evitar la evaporación se cubre con hule de seda.

Diré alguna palabra sobre la cuestión tan debatida del valor relativo de los salicilatos sintéticos y naturales. En primer lugar, llamaré la atención sobre el hecho de que una proporción elevada de lo que se vende como salicilato natural se fabrica, en realidad, del fenol; es, en efecto, casi imposible obtener verdadera esencia de gaulteria. No conozco prueba clínica ó científica convincente de que los llamados salicilatos naturales son menos tóxicos ó más eficaces que los sintéticos.

El ácido acetilsalicílico ó aspirina es útil, pero en el reumatismo agudo los salicilatos alcalinos son preferibles de ordinario. La aspirina produce á veces depresión del mismo tipo que la acetanilida, y el empleo de cantidades aun moderadas ha ocasionado colapso alarmante. Aunque suele perturbar menos la digestión, es muy inferior á las antiguas sales en el tratamiento de los tipos más agudos del reumatismo.

No tengo gran experiencia con el glucósido salicina. A dosis suficiente puede ser útil, pero conviene manifestar que representa sólo unas tres quintas partes de la cantidad de ácido salicílico contenida en el salicilato amónico.

Unas cuantas palabras respecto á la cantidad de salicilato que debe administrarse. Aunque las soluciones aun muy diluidas de ácido salicílico ejercen una influencia moderada sobre el desarrollo de las bacterias, es indudable que cuanto mayor sea la concentración del antiséptico, más seguro será su efecto. Debemos procurar, por lo tanto, que haya en la sangre del enfermo la mayor cantidad posible sin producir síntomas tóxicos
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graves; en otras palabras: deben administrarse siempre hasta el límite de la tolerancia.

La habilidad del terapeuta se demuestra, no sólo en la elección de los medios curativos, sino en el modo de usarlos. Casi todos los adultos pueden tomar 3 gramos de salicilato en las veinticuatro horas, y algunos hasta el doble. El medicamento debe administrarse á cortos intervalos, hasta que se presenten síntomas de envenenamiento ligero, como zumbido fuerte de oídos ó náuseas; entonces se suspende la administración durante doce ó veinticuatro horas, para que se elimine de la economía el exceso de medicamento, y después se administran continuamente dosis tan elevadas como pueda tolerar el enfermo. El salicilato debe administrarse siempre en solución.

Tratamiento fundado en la patología.—El resultado de la invasión bacterica es doble (inflamación local intensa y excitación del mecanismo termógeno). Las dos representan el esfuerzo del organismo para destruir el germen morboso. Los medios muy enérgicos para disminuir la congestión ó rebajar la fiebre deben evitarse, porque se oponen al esfuerzo de la Naturaleza. El aumento de la cantidad de sangre en la articulación afecta consecuencia de la hiperemia, indica un número mayor de leucocitos, mientras que la disminución del aflujo sanguíneo favorece la diapedesis, de modo que se acumulan los fagocitos no sólo en los vasos sanguíneos, sino también en los tejidos inmediatos, donde pueden atacar las bacterias.

Creo, por lo tanto, que el tratamiento local debe tener por objeto favorecer en vez de disminuir la congestión articular. Confieso, sin embargo, que dudo mucho si puede conseguirse de una manera ó de otra con los métodos ordinarios. Es indudable que se han enseñado y practicado muchos absurdos. Puede citarse como ejemplo la antigua reliquia de la fisiología medieval, el agua de vegeto y el laudano, que debe su origen á teorías erróneas, y la persistencia de su empleo á lo imperfecto de la observación clínica. El opio no es un anestésico local, y si lo es no puede atravesar la piel intacta en cantidades suficientes para ejercer una influencia apreciable. Todo el efecto benéfico producido por su aplicación es debido á la revulsión ligera que determina el alcohol contenido en el laudano y á los vendajes que se aplican.

El medio local más importante es la inmovilidad de la articulación inflamada y la protección. Los medios que favorecen la hiperemia, envoltura el miembro en algodón, los baños, los tópicos calientes y la revulsión ligera, son lo bastante útiles para justificar su empleo.

Tratamiento fundado en los síntomas.—Creo demostrado con toda claridad que las diversas sustancias que se oponen al desarrollo de las bacterias en el organismo humano se forman con mayor rapidez siendo la temperatura febril que cuando es normal. La fiebre puede considerarse, por lo tanto, como una
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reacción de defensa. No siendo excesiva, lo que rara vez ocurre en el reumatismo agudo, no exige la intervención activa. No obstante, el trastorno del metabolismo consecutivo al aumento de la temperatura exige el empleo de medios para sostener el estado nutritivo del enfermo. Uno de los más útiles es la quietud en el lecho. Es conveniente no sólo para disminuir el gasto de tejidos y ahorrar fuerzas como en las demás fiebres, sino también por el peligro especial de complicaciones cardíacas que existe en esta afección.

Respecto á la alimentación, creo que las antiguas teorías referentes á la patogenia del reumatismo inflamatorio han motivado prohibiciones irracionales. Al elegir los alimentos conviene tener en cuenta, más que el trastorno del metabolismo nitrogenado, la poca actividad de la digestión que existe en ésta como en otras infecciones. No debe debilitarse al enfermo haciéndole tomar alimentos que no puede asimilar ó administrándolos en cantidades insuficientes para las necesidades del organismo.

El alimento que se emplea más comúnmente es la leche; pero, en mi opinión, no es un alimento ideal como creen algunos entusiastas. En primer lugar, son necesarios, poco más ó menos, dos litros de leche para suministrar las 2.500 calorías que necesita diariamente el organismo; y para asimilar esta cantidad se necesita una gran capacidad digestiva. Además, la leche contiene una proporción relativamente pequeña de hidratos de carbono. Es necesario, por lo tanto, aumentar su valor nutritivo adicionándola alguna sustancia harinosa, de preferencia un cereal, por ejemplo, el pan tostado ó el arroz cocido, durante seis á ocho horas.

Conviene variar la monotonía de la alimentación, no sólo administrando la leche en forma de dulce ó aromatizada con cacao, sino incluyendo además entre los alimentos los huevos. El café ó el té en pequeñas cantidades, á los que tienen costumbre de tomarlos, son útiles también.

Aunque no es posible ya sostener la antigua teoría de que el reumatismo inflamatorio no es esencialmente un trastorno metabólico, no puede negarse, sin embargo, que los trastornos nutritivos son más intensos que en otras infecciones en igualdad de fiebre. Entre las manifestaciones de la perversión del metabolismo, una de las más importantes es el aumento de acidez de la orina con depósito abundante de ácido úrico. A causa de esta gran acidez de la orina, los médicos aconsejaron emplear los alcalinos á dosis elevadas, con el fin de corregir la hiperacidez hipotética de la economía. Conviene manifestar que las investigaciones de los fisiólogos modernos han demostrado que el organismo conserva su alcalinidad de un modo persistente y que la reacción ácida de la sangre es seguida siempre al poco tiempo de muerte.

No obstante, á pesar de lo erróneas de las nociones patóge-
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LOS NUEVOS REMEDIOS
PERIÓDICO QUINCENAL
DE FARMACOLOGÍA, TERAPÉUTICA, QUÍMICA MÉDICA É HIDROLOGÍA

FORMULARIO

Fórmulas del Dr. L. Mencíere de su método de Cirugía de guerra conservadora.

SOLUCIÓN PARA APLICAR SOBRE LAS HERIDAS

Iodoformo.............................
Guayacol.............................. áá 10 gramos.
Eucaliptol............................
Bálsamo del Perú.....................
Alcohol................................. 100 —
Eter c. s. para....................... 1.000 c. c.
Disuélvase.

POMADA ANTISÉPTICA Y EPIDERMIZANTE

Iodoformo.............................
Guayacol.............................. áá 10 gramos.
Eucaliptol............................
Bálsamo del Perú.....................
Vaselina c. s., para................. 1.000 —
H. s. a. pomada.

EMULSIÓN

Tintura de Panamá al \( \frac{1}{5} \)........... 75 gramos.
Iodoformo............................ áá 2,50 —
Saponina..............................
Guayacol.............................. áá 10 —
Eucaliptol............................
Bálsamo del Perú.....................
Agua c. s. para..................... 1.000 c. c.

La emulsión puede emplearse, bien pura sobre las heridas ó diluida en nueve partes de agua para curas húmedas.

AGUA PARA LAVAR LAS HERIDAS Y LAS MANOS

Ácido benzoico....................... 1 gramo.
Guayacol.............................. 5 —
Agua c. s. para..................... 1.000 c. c.
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VACUNACIÓN ANTIFÍMICA
MÉTODO PERSONAL
POR EL
DR. D. JAIME FERRÁN Y CLUA

La solución que le hemos dado á este interesantísimo problema de higiene antituberculosa es completamente original.

Partimos del principio de que la tuberculosis es la última etapa de una enfermedad compleja, determinada por una bacteria no ácido resistente que produce una intoxicación más ó menos lenta que se revela con frecuencia por síndromes vagos y por alteraciones de carácter puramente inflamatorio de las vísceras tuberculizables.

A consecuencia de los cambios producidos en el organismo por esta bacteria no ácido resistente, se ve ella obligada a transformarse en bacteria productora de toxinas grasas, que son las que engendran tubérculos.

La vacuna antituberculosa no produce inmunidad contra los efectos de estas toxinas tuberculógenas; sólo la produce contra la bacteria no ácido resistente que inicia la infección cuando todavía ésta no se ha transformado en tuberculosis, y como esta transformación es consecuencia legítima de otra transformación experimentada por dicha bacteria, oponiéndose el organismo vacunado á que ésta le invada, queda por este solo hecho protegido contra la tuberculosis desde el momento en que no hay posibilidad de que la invada la bacteria que, no siendo tuberculógena, se transforma más tarde en tuberculógena.

La vacunación antituberculosa con nuestra vacuna se practica durante la más tierna infancia.

A la edad de tres meses se inyecta en el tejido celular subcutáneo de la pared del abdomen un centímetro cúbico de vacuna.