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Tricofitia de la barba.

Bieloruro de mercurio .......... 20 centigramos.
Formol ......................... 75 —
Acetona ....................... 10 —
Alcohol alcanforado ............ 100 —
M.

Usos: Friccionar dos ó tres veces al día.

LA CONJUNTIVITIS GRANULOSA Y SU TRATAMIENTO

POR
D. FEDERICO GÓMEZ DE LA MATA
Antiguo Jefe de clínica del Dr. Osío.

Es la granulación conjuntival á la oftalmología lo que la otitis esclerosa en otología. Para conseguir algún resultado han de acudir los enfermos á la clínica meses y meses, lo cual les desespera y saltan de consulta en consulta, no ganando nada el enfermo y menos el profesor que los cura.

Vamos á describir los medios de tratamiento más eficaces que hemos encontrado para tratar las granulaciones, medios que obran con relativa rapidez y que pueden, por lo menos, hacer que los enfermos tengan periodos largos de bienestar, pues nosotros somos tan escépticos que no creemos nunca en la completa curación del granuloso verdadero, por más que tenemos casos en que hace tres y más años que no ha habido recidivas.

No he de hacer la historia de esta enfermedad descrita ya por Hipócrates con el nombre de tracomata, y desde entonces todos los autores la han mencionado. Los ejércitos de Napoleón propagaron la enfermedad á los demás ejércitos y á las poblaciones, siendo infinito el número de enfermos y, por consiguiente, de ciegos.

Confundida anduvo esta enfermedad con otras de la conjuntiva hasta que los histólogos, después de largas controversias, aceptaron
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casi todos la opinión de Villard, en que la lesión característica de la conjuntivitis granulosa, es la granulación; que ésta tiene asiento en la capa adenoides de la conjuntiva inmediatamente por debajo del epitelio que está elevado y alterado al nivel de la misma granulación, cambiando de tipo y convirtiéndose de cilíndrico en pavimentosos. Los espacios intercelulares los ocupan leucocitos emigrantes, que pueden invadir el epitelio hasta el punto de que se confunda con el tejido de la granulación.

La granulación tal vez nace de un pequeño nódulo que se desenvuelve por la excitación de un micro-organismo, creciendo por la multiplicación de los leucocitos mono-nucleares y por la proliferación del tejido conjuntivo.

Rara vez se presenta la granulación tipo; ya se ve la forma de tracoma mixto (Fusch), tracoma gelatinoso (Stellwag), etc., que no hemos de describir, y sólo nos ocuparemos de la terapéutica. Innumerables son los remedios aconsejados para esta enfermedad, prueba evidente de su rebeldía. Según el concepto que los autores y prácticos han tenido de la enfermedad, así ha sido el remedio; cuando fracasaba, achacaban el fracaso á falta de paciencia del enfermo, ó á que la conjuntiva se acostumbraba á los remedios y había que cambiarlos. Si fuéramos á enumerar cuantas drogas se han recomendado, no acabaríamos nunca.

Las sales de plata son muy ventajosas y, como tales, las han aceptado los especialistas (nitrato de plata, protargol, actol é trol).

El sulfato de cobre es otra sustancia que viene usándose desde hace mucho tiempo.

El acetato neutro de plomo, cristalizado y porfirizado, para aplicar con un pincel sobre el párpado ranversado (Buigs).

El atumbre, en solución al milésimo, para irrigaciones sub-palpebrales (Valude).

El tanino muy empleado por varios especialistas (Hairion, Satler, etc.).

Reconocida hoy la enfermedad como microbiana, necesariamente había que dejar paso á los antisépticos, y desde el ácido bórico, en sustancia, bien porferizado, al ácido fénico, se han recomendado todos; pero el medicamento por excelencia, había de ser el sublimado. Este y las las sales de plata quedaron en estos últimos tiempos como
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dueños de la terapéutica de la conjuntivitis granulosa. Estas dos, pues, vamos á estudiar.

Sales de plata.—Desde que la química sintética á conseguido obtener sales orgánicas de plata, sin los inconvenientes, algo exagerados por otra parte, del nitrato de plata, y teniendo la inmensa ventaja de ser antisépticos poderosos, sin aumentar el proceso inflamatorio, ni lesionar la mucosa, estos preparados han conseguido gran éxito. Las propiedades antisépticas de las soluciones argénticas las demostraron Behring, Miller y Bolton, pero Liebrecht, Jadasson y Schaffer observaron que eran mayores las de los albuminatos de plata, especialmente las de la argonina. Pero al Dr. Credé se debe la condensación de todos estos conocimientos en la comunicación que hizo al XXV Congreso de la Sociedad Alemana de Cirugía, celebrado en Berlín (Mayo de 1896).

Las sales de plata son cuatro veces más antisépticas que el sublimado, y la argonina, la argentamina, el actol, el itrol, el protargol y la plata metálica, se emplean para tratar las heridas é infecciones graves en lavados, vendajes y por la vía hipodérmica, siendo los únicos antisépticos que emplean en algunos hospitales de los Estados Unidos.

Las sales de plata más convenientes para tratar las granulaciones, son el actol y el itrol, especialmente este último. Tienen estos preparados la ventaja de ser estables y que su aplicación tópica es poco dolorosa.

El Dr. C. Lacompte, de Gand (1), ha empleado por mucho tiempo para el tracoma, el raspado de las granulaciones y después las fricciones con la solución de sublimado al 2 por 100. Pero no estando satisfecho de tal procedimiento ha sustituido la solución de sublimado con una fuerte solución de nitrato de plata.

Modificado así el método, el autor ha obtenido excelente resultado en 200 casos de tracoma.

He aquí la técnica que emplea: como la intervención es dolorosa hay que quitar la sensibilidad, y sino es muy impresionable el enfermo puede bastar la inyección en el espesor del párpado de 5 c. c. de

(1) La Semaine médicale, 1897.
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una solución de cocaína al 3 por 100; pero cuando el sujeto es muy sensible debe recurrirse á la anestesia clorofórmica.

Se procede al raspado de la conjuntiva de manera que no escape un solo punto de la mucosa, practicándolo superficialmente para no lastimar la conjuntiva, sobre todo al nivel de los fondos de saco á los que fácilmente se podría perforar. Una vez terminado el raspado, se pasa rápidamente sobre la mucosa dos ó tres veces un pincel impregnado de una solución de nitrato de plata al 6 ó 7 por 100. Se deja á este líquido obrar durante diez á quince segundos y después se embadurna con una solución de clorhidrato de cocaína al 3 por 100, solución que responde á un doble objeto: neutralizar el exceso de sal argéntica é insensibilizar, al propio tiempo, la mucosa cauterizada.

Después de la operación, los párpados se mantienen cerrados mediante una venda contentiva que se levanta al cabo de una hora próximamente.

Durante algunas horas los dolores son bastante vivos, pero se les calma fácilmente instilando entre los párpados, con intervalos de una á dos horas, algunas gotas de la solución cocaínica. Uno ó dos días más tarde no solamente no sufre el enfermo más de los ojos sino que, por el contrario, experimenta una real sensación de bienestar. Sin embargo, al día siguiente de la intervención, los párpados se hallan hinchados y la conjuntiva recubierta de una falsa membrana de color blanco amarillento que se desprende al cabo de cuatro ó cinco días. En tanto que esta falsa membrana resiste es preciso asegurar la asepsia del ojo por medio de irrigaciones bóricas. Por lo demás, el Dr. Lacompte practica insufcaciones mañana y tarde entre los párpados, con una corta cantidad de poliborato de sosa ó de antipionina, lo cual impide la supuración y precipita la caída de la falsa membrana. Una vez que ésta ha caído y la conjuntiva se vuelve unida, rosada y uniformemente brillante, nuestro comprofesor cauteriza todos los días la mucosa con un lapicero de sulfato de cobre, cauterizaciones que pueden continuar hasta la curación completa.

El tratamiento que acaba de ser descrito obra también muy favorablemente sobre el pannus y las úlceras de la córnea que alguna vez complican la afección conjuntival. Desde los primeros días el pannus se aclara ó se disipa enteramente y las úlceras se cicatrizan. Cuando la operación á sido bien practicada, la conjuntiva casi recobra su
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aspecto normal, y no presenta sinuosidades, ni cicatrices, al propio tiempo que el párpado no tiene ya tendencia al ectropión.

La duración del tratamiento es, á lo que parece, de cinco á seis semanas todo lo más, y las recidivas se presentan muy rara vez.

Iodo.—El Dr. Nesnamoff (1) emplea toques dos veces al día con una bolita de algodón sobre la mucosa palpebral de una solución de iodo en glicerina ó vaselina líquida, porque en estos excipientes penetra mejor en los tejidos sin causar irritación. En los casos ligeros de tracoma, donde la conjuntiva se cubre al mismo tiempo de granulaciones, se aplica el iodo al 1 por 100. Si la conjuntiva apareciese húmeda y pulposa, el tratamiento debe empezarse con medio por 100 (una ó dos aplicaciones); usando después la solución al 1 por 100. En los casos en que la infiltración es más uniforme (forma gelatinosa de Stellwag) se usa una solución de un 2 á 3 por 100, y según progrese la curación las soluciones han de emplearse más débiles. En casos más graves, cuando hay hipertrofia de epitelio, cuando las paredes de los vasos se hallan ya degeneradas, y cuando hay un principio de cicatrización y engrosamiento del cartílago del párpado, los resultados del tratamiento son menos brillantes; más aún en tales casos, la aplicación de un 2 á 4 por 100 de la solución proporciona mucho alivio. Después de algunas aplicaciones, las pápulas se hacen más pequeñas, y la superficie de la conjuntiva es más aterciopelada y uniforme. El pannus tracomatoso y las úlceras corneales no contraindican el uso del iodo, haciendo, desde luego, uso de la atropina, apenas se presenten signos de irritación del iris ó cuando es considerable el tamaño de la úlcera. La aplicación directa de la solución en el pannus craso, extendido sobre toda la córnea, favorece su disminución. El uso local del iodo produce mucho alivio, aun en aquellos casos en que la cicatrización es muy pronunciada, habiendo obtenido Nesnamoff, en estos casos de inflamación purulenta del saco lagrimal, muy buenos resultados con las inyecciones de soluciones iodadas.

También ha empleado este método Pylkoff.

A nosotros nos ha dado pocos resultados, pues si se emplean soluciones débiles se obtiene poco éxito y si se usan muy concentra-

(1) Vratch, 1896.
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das huyen los enfermos de la clínica por el dolor que experimentan.

Raspado y sublimado.—El raspado de la conjuntiva, seguido de cepillado con una solución de sublimado al 2 por 100, es un buen tratamiento.

El distinguido oculista Dr. Sanz-Blanco (1), en un excelente artículo sobre el raspado en el tratamiento de las granulaciones de la conjuntiva, dice respecto á la técnica y resultados lo siguiente:

«Es sabido que las dos indicaciones principales que en el tratamiento de las conjuntivitis granulosas tenemos que llenar son: primera, destruir la producción granulosa, y segunda, activar la reabsorción de este producto patológico de nueva formación. Con el raspado cumplimos la primera, puesto que su acción queda reducida simplemente á destruir, y si nuestra intervención se limitara sólo á esto, nada conseguiríamos que á un fin práctico nos condujera. Es, pues, preciso que el raspado vaya seguido del tratamiento médico local que cumpla la segunda indicación anunciada.

De diversos modos se practica esta maniobra, y no es indiferente la elección de uno u otro. Se emplea para este objeto la cucharilla cortante, un pedazo de esponja endurecida, el dedo del operador espolvoreado con ácido bórico, un cepillo de dientes, etc., etc. Con la cucharilla cortante se raspa mejor y se destruye más pronto la neoformación granulosa; pero tiene el inconveniente, muy digno de ser tomado en cuenta, que deja tras de sí cicatrices, pues si bien á primera vista parece muy fácil poder limitar su acción sólo sobre la eminencia que ofrece la granulación, hay que tener en cuenta que la salida de la sangre oculta el campo operatorio y puede destruirse la conjuntiva más allá de lo necesario, quedando luego como resultado una serie de cicatrices con su retracción consiguiente; la esponja seca obvia este inconveniente; pero, en cambio, el contacto de la sangre y la lágrima pronto la reblandece, y no llega á cumplir el fin que nos proponemos; el dedo del operador, revestido de una capa de ácido bórico, consigue el primer efecto, que el epitelio se desprenda, pero pronto desaparece la capa del polvo indicado, y el dedo así desnudo ya no ofrece las condiciones de aspereza que se necesitan.

(1) La otoneuro-laringología Española, 1890.
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Para remediar todos estos inconvenientes yo empleo una especie de pelota aséptica, que no es, en último extremo, más que una muñequilla cuya cubierta está formada por una doble capa de gasa bórica, conteniendo una pequeña cantidad de ácido bórico cristalizado, ó borato sódico groseramente pulverizado; esta pelota ó muñequilla renueve las condiciones de ser lo bastante dura para producir la destrucción de las granulaciones, y obra directamente sobre ellas sin peligro alguno para la conjuntiva; ahora bien, para los fondos de saco, que generalmente se encuentran atestados de prominencias granulosas, y por su disposición anatómica son muy difíciles de raspar de esta manera, empleo el cepillo de dientes, que permite atacarlas con mayor seguridad, sin que hasta ahora tenga que arrepentirme de la citada maniobra.

Ya dejo dicho que el raspado por sí solo no nos conduce nunca á la curación completa de la conjuntivitis granulosa, y que es preciso simultanearlo con la aplicación directa á la conjuntiva de sustancias medicamentosas, bien sean los toques con disolución de nitrato argéntico cristalizado, bien con la de sublimado, ó con la de iodo metálico en aceite de vaselina.

De las varias historias que tengo anotadas en mis clínicas oftalmológicas del Instituto Dermatológico y de la Escuela práctica de Especialidades Médicas, sólo transcribiré una por no dar excesiva extensión á este artículo; corresponde á una enferma de veinte años, que venía padeciendo de conjuntivitis granulosa crónica de forma mixta, desde hacía ocho, y en la córnea presentaba ya, como complicación, una inflamación pannosa, que perturbaba grandemente la visión; habíala yo tratado, algún tiempo, por el procedimiento clásico de cauterizaciones repetidas y continuas con el sulfato de cobre en piedra y el nitrato argéntico cristalizado en disolución, consiguiendo algún alivio, pero de un modo muy lento; me decidí, más tarde, á someterla á los raspados de la conjuntiva, que puse en práctica de la manera indicada, notando desde el principio: Primero, mayor flexibilidad en los párpados, que ya podía invertir con gran facilidad en contraposición á lo que antes ocurría. Segundo, disminución en el número y tamaño de las granulaciones características. Tercero, modificación en su color, pues de pálidas y amarillentas se convirtieron en rosáceas. Y cuarto, mayor amplitud de la hendedura palpebral.
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LOS NUEVOS REMEDIOS
PERIÓDICO QUINCENAL
DE FARMACOLOGÍA, TERAPÉUTICA, QUÍMICA MÉDICA É HIDROLOGÍA

FORMULARIO

Inyecciones tónicas no orgánicas.

Como estimulante:

Cafeína................................. áá.    5 gramos.
Benzoato de sosa.....................    10 -
Fosfato de sosa.......................    100 -
Agua destilada....................... D. 1 c. c.

Usos: Inyectar 5 g. de la solución, á la vez, con una jeringa de esta capacidad.
Hacer el amasamiento en el punto de la inyección para evitar la formación de nódulos subcutáneos.
Para la neurastenia sexual Beard y Rochweild, recomiendan las siguientes:

Como tónico:

Estricinina......................... áá.   15 centigramos.
Fósforo.................................    12 -
Extracto de cáñamo indio............    2 gramos.
Hierro porfirizado................... 30 centigramos.
Polvo de ruibarbo.................... M. y d. en 25 píldoras para tomar tres al día; una al empezar cada comida.

Como calmante:

Bromuro de zinc...................... áá.   1 gramo,
Valerianato de zinc..................    c. s.
Óxido de zinc........................
Conserva de rosas.....................

Para hacer 20 píldoras; tres al día.
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cinámico del estoraque líquido, esbozado únicamente en las obras por nosotros consultadas, es el siguiente, con los detalles observados en nuestra práctica:

El fundamento estriba en la separación del ácido cinámico al estado de cinamato mediante la lejía de sosa. En nuestros repetidos ensayos hemos partido de 50 g. de estoraque, para 25 de sosa cáustica y 250 de agua. Obtenemos primero, en baño de maría, la solución de sosa en agua fácilmente, y, cuando ésta se ha disuelto, agregamos poco á poco el estoraque, el que prontamente se disgrega en pequeños fragmentos, dando á la lejía de sosa un color que recuerda al de la infusión concentrada de café. No se indica por los autores el tiempo que ha de durar esta ebullición; pero nosotros creemos baste con media hora, tiempo suficiente, visto el estado de desagregación del estoraque, para que la sosa haya podido actuar sobre el ácido cinámico; retiramos del baño la cápsula y vertemos el líquido resultante en baso de precipitados, con el fin de que se sedimente la parte del estoraque no atacada; conseguido esto, filtramos por doble filtro, en el que quedan retenidas aquellas, cuyo peso viene á ser próximamente de unos 30 g. con las cantidades empleadas por nosotros.

El líquido obtenido durante esta digestión del estoraque y la sosa, fué tratado por el ácido sulfúrico diluido (en las proporciones conocidas) gota á gota; en este caso se observa, sobre la superficie del líquido, la aparición de un precipitado blanquecino, coaguloso, que se extiende formando una película; baja al fondo á veces; sube á la superficie, y si se agita se redissuelve, tomando el líquido su aspecto normal.

Si continuamos la adición de ácido sulfúrico en la misma forma, el precipitado reaparece, haciéndose cada vez más persistente, hasta que, por último, agitando el líquido, éste toma un aspecto homogéneo, recordando su color muy bien la mezcla de café con leche. Durante esta precipitación hemos observado varias veces pequeña efervescencia, acaso debida á la existencia de algo de carbonato en la sosa empleada. El líquido, después de la filtración, pierde su color primitivo, recordando luego al del vino blanco; y el precipitado obtenido, de color grisáceo, vino á pesar, húmedo, unos 25 g.

El precipitado obtenido en estas condiciones lo disolvimos nueva-
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mente en la lejía de sosa preparada en la misma forma, pero empleando 10 g.; rápidamente se extiende el precipitado en la solución alcalina, tomando el líquido el color primitivo.

Esta nueva solución se precipitó á su vez con ácido sulfúrico diluido y en la misma forma, con el fin de descomponer el cinamato sódico y precipitar el ácido cinámico, que es el resultado que se busca. Los fenómenos observados en este caso son análogos; pero en esta segunda precipitación empleamos sólo parte del ácido sulfúrico y filtramos el precipitado obtenido guardando el filtro, empleando el resto de la solución sulfúrica para el líquido filtrado, donde se produjo nueva precipitación de color más claro. Este segundo precipitado se separa del líquido por nueva filtración, guardando á su vez este nuevo filtro.

El por qué de esta precipitación fraccionada, se explica por el hecho de que, al incorporar las primeras porciones de ácido sulfúrico, se precipita resina, tal vez sola; y en la segunda parte de la precipitación, casi en su totalidad, el ácido cinámico. Esta diferencia de precipitados, la observamos ya en uno de nuestros ensayos con el líquido primitivo, filtrando el líquido al principio de la precipitación, y al final, desecados los filtros, obtuvimos productos diferentes: con el primer precipitado, una materia pardo-obscura, adherible al filtro; y en el segundo, un sólido amorfo, amarillento, soluble en éter y en mayor proporción de alcohol completamente, dando solución anaranjada; este cuerpo era el ácido cinámico impuro y el anterior la resina.

El líquido obtenido en la segunda precipitación, resulta de un amarillo muy claro algo aromático, enturbiándose únicamente en algunos casos mediante la adición de ácido sulfúrico diluido, sin que por filtración pueda obtenerse cantidad apreciable de precipitado.

El producto obtenido en la primera parte de la segunda precipitación, después de desecado en el filtro, resulta adherente á éste y de color negruzco; parte de él pudimos aislarlo, resultando un polvo amorfo de color gris obscuro.

El producto obtenido en la segunda precipitación, resulta un polvo amorfo, amarillento, algo aromático, soluble en el agua caliente, en el éter y alcohol de 90°, dando soluciones coloreadas, que es el ácido cinámico.
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Calentando este cuerpo con una solución de bicarbonato sódico, la descompone produciéndose efervescencia hasta neutralización, formándose cinamato sódico; tratada esta solución por ácido sulfúrico diluido, se descompone formándose sulfato sódico que queda disuelto, y ácido cinámico que se precipita, formando un polvo amorfo de color blanco.

El ácido cinámico, procedente de esta nueva precipitación, es soluble en alcohol, éter y agua caliente, depositándose por enfriamiento agujas finísimas, descomponiendo su solución caliente el bicarbonato sódico.

Con el fin de poder precisar en la obtención del ácido cinámico la cantidad de ácido sulfúrico necesario, para que tenga lugar la precipitación del ácido y la resina, en el estoraque que empleamos, emprendimos nuevas experiencias que nos dieron el resultado siguiente. El líquido procedente de la digestión de la sosa con el ácido cinámico en las cantidades que anotamos:

    Estoraque
    50 gramos.

    Agua
    250

    Sosa
    25

Necesitó de una solución de ácido sulfúrico diluido al 1 por 8 en cantidad de 180 g. que preparamos; una cantidad de ésta equivalente á 18 g. y medio de ácido sin diluir, próximamente, de los que unos 13 se necesitaron para obtener, en primer lugar, el precipitado resinoso que se separó por filtración, en dos precipitaciones consecutivas, y unos 5,50 en la precipitación del ácido cinámico en el líquido resultante de las filtraciones anteriores; esta precipitación se hizo también en dos veces, obteniéndose en la primera un peso de 1,2, y en la segunda de 0,5 de ácido impuro; este último de un blanco más puro que el anterior.

Tal es el resultado de nuestros modestos ensayos que, sin pretensiones de ningún género, exponemos á nuestros compañeros.