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Además del hígado, el tejido renal presenta una degeneración grososa grave, acompañada de lesiones de nefritis parenquimatosa aguda, que deben ser consideradas como la causa inmediata de la anuria y de la intoxicación urémica; en efecto, la sangre de los perros muertos de fiebre amarilla experimental contiene una cantidad de urea igual á la que se encuentra en la sangre de los animales nefrotomizados ó en los casos más graves de la fiebre amarilla humana.

El aparato digestivo en toda su extensión presenta lesiones de gastro-enteritis hemorrágica, comparable por su intensidad á la que provoca el envenenamiento por el cianuro de potasio; esta gastro-enteritis hemorrágica es completamente análoga á la del hombre, aunque más grave.

El resultado bacteriológico ofrece una última particularidad, que presta un gran interés en la fiebre amarilla del perro. En la mayoría de los casos el bacillus icteroides se encuentra en la sangre y en los órganos, en cantidad variable y en estado de absoluta pureza, á veces, sin embargo, hálase asociado, como en el hombre, al colibacilus y al streptococcus.

Ahora bien, como esta tendencia á las invasiones microbianas secundarias la he constatado aun en las autoxicaciones amarillígenas del perro, provocadas por el cultivo filtrado puro, debe concluirse que el veneno amarillígeno, sea por sí mismo, sea por las alteraciones que produce en las diversas vísceras, y particularmente en el hígado, el cual, como es sabido, debe ser considerado como un órgano de defensa contra los microbios, favorece en el perro las infecciones secundarias, que tienen su punto de partida en el canal intestinal; es éste un punto de semejanza importante entre la fiebre amarilla del perro y la del hombre.

Las experiencias practicadas en el mono presentan también un gran interés, porque demuestran la posibilidad de obtener en dicho animal una degeneración grasosa del hígado, más grave aún que la que se observa en el hombre. He observado en un caso el hígado completamente transformado en una masa de sustancia grasa, parecida á la cera.

En el mono, como en el perro y en el hombre, la enfermedad termina á menudo con el conjunto bacteriológico de una infección mixta á stafilococcus ó de streptococcus.

De los resultados de esta primera parte de las investigacio-
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nes relativas solamente á la morfología, la biología y la patología comparada del bacilus icteroide, deduciremos ya algunas conclusiones fundamentales concernientes á la etiología y á la patogenia de la fiebre amarilla humana.

La fiebre amarilla es, pues, una enfermedad infecciosa, debida á un microorganismo bien definido y susceptible de ser cultivado en los medios nutritivos artificiales comunes.

Este microorganismo, que he designado provisoriamente con el nombre de bacilus icteroide, puede ser aislado, no solamente del cadáver, sino también durante la vida, del enfermo de fiebre amarilla.

Su aislamiento presenta generalmente dificultades tal vez invencibles, debido en parte á la relativa escasez con que se le encuentra en el organismo.

Estas infecciones secundarias, debidas casi siempre á determinadas especies microbianas, como el colibacillus, el streptococcus, el stafilococcus, el proteo, etc., pueden aparecer en el organismo mucho antes de la muerte del paciente, y esta muerte es muy á menudo más imputable á su acción que á la del bacilus icteroide.

Es probable que una de las causas que imprimen un cuadro tan proteiforme á la fiebre amarilla del hombre, sea justamente debida á la naturaleza y al desenvolvimiento de estas infecciones secundarias.

La infección amarilla tanto en el hombre como en los animales inferiores, es una enfermedad de marcha cíclica; durante este período el microbio específico es muy escaso en los órganos, y es solamente al fin del ciclo morboso, cuya duración puede establecerse entre 7 y 8 días, que el microbio se multiplica resueltamente e invade bruscamente el organismo entero, acompañado casi siempre por otros microbios, de origen probablemente intestinal.

Es solamente en los casos que se terminan de este modo, es decir, que cumplen regularmente su ciclo morboso, que puede encontrarse con relativa facilidad el microbio específico, difundido en la sangre y en los órganos.

En cambio, cuando una septicemia intercurrente ó un envenenamiento urémico precoz, ponen término antes de tiempo á este ciclo morboso, el aislamiento del bacilus icteroide es sumamente difícil, si no completamente imposible.
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Estudiaremos más tarde las causas de estas infecciones secundarias, que en la fiebre amarilla constituyen casi una regla, con muy pocas excepciones.

El bacillus icteroides, una vez en el interior del organismo, no solamente determina una intoxicación general, sino que produce alteraciones específicas, que tienen su asiento de elección sobre todo en el riñón, en el tubo digestivo y en el hígado. En esta última viscosa determina una rápida degeneración grasosa del elemento histológico; en el tubo digestivo provoca las alteraciones de una gastro-enteritis hematógena; en el riñón produce la nefritis parenquimatosa aguda.

Como la lesión renal es una de las más procaces, y como no tarda en provocar la anuria, que se establece pronto en los enfermos de fiebre amarilla, debe atribuirsele una intervención nada despreciable en el desenvolvimiento y la terminación del cuadro morboso

El enfermo de fiebre amarilla está en realidad amenazado al mismo tiempo de tres peligros eminentes; y el examen bacteriológico del cadáver puede poner en evidencia, con bastante exactitud, la causa principal de la muerte:

1.º Esta puede ser atribuida principalmente á la infección específica, cuando el bacillus se encuentra en el cadáver en cantidad suficiente y en estado de relativa pureza; esto se observa sólo en los casos que recorren hasta el fin su ciclo morboso.

2.º Puede considerarse como producida por la septicemia secundaria, sobrevenida en el curso de la enfermedad, cuando el cadáver ofrece cultivos casi puros de otros microbios.

3.º Puede ser atribuida en gran parte á la insuficiencia renal, cuando el cadáver se muestra casi estéril, en que la cantidad de urea contenida en la sangre es muy elevada y la muerte sobreviene antes que la enfermedad haya terminado su ciclo normal evolutivo.

Es difícil pronunciarse durante la vida del paciente sobre la importancia respectiva de los síntomas urémicos y específicos, porque los síntomas más salientes de la fiebre amarilla se confunden fácilmente con los de la insuficiencia renal; la frecuencia de esta complicación es sin duda la principal causa que impide adoptar un tipo térmico específico para la fiebre amarilla.

Es en realidad muy probable que ciertas temperaturas apa-
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rentemente normales, ciertas hipotermias inexplicables, que sobrevienen con frecuencia en el estado de delirio ó en plena evolución del mal, y algunas terminaciones imprevistas é inexplicables del proceso morboso, sean debidas, más bien que á la acción del veneno amarillígeno, á la intervención de la intoxicación urémica.

El vómito negro es debido á la acción de la acidez gástrica sobre la sangre extravasada en el estómago, á consecuencia de las graves lesiones tóxicas de su mucosa. El vómito en sí mismo, es provocado directamente por la acción emética específica que poseen los productos tóxicos del bacillus icteroide circulando en la sangre.

El carácter hemorrágico de esta enfermedad es debido ante todo á las propiedades hemorragíparas que posee el bacillus icteroide, conjuntamente con otros microbios; y en segundo lugar á las rápidas é intensas degeneraciones grasosas, específicas, que ese microbio provoca en las paredes de los vasos.

La busca y la identificación del bacillus icteroide, en los tejidos, no puede tener valor, si no se conoce antes el resultado bacteriológico de la autopsia.

El bacillus icteroide posee caracteres morfológicos tan netos, que permiten distinguirlo con mucha facilidad de todos los demás microbios conocidos hasta hoy.

Una vez aislado, sea del cadáver, sea del enfermo, su diagnóstico bacteriológico exacto no requiere más de veinticuatro horas.

El bacillus icteroide es patógeno para la mayor parte de nuestros animales domésticos: en el ratón, el cobaya y el conejo, reproduce una enfermedad ciclica, análoga á la que se observa en el hombre, y cuya duración es de cinco días en el primero, de ocho á doce días en el segundo, y de cerca de cinco días en el tercero. Durante esta enfermedad los microbios inoculados se multiplican muy poco en el interior de los órganos, es recién veinticuatro-cuarenta y ocho horas antes de la muerte, que hacen bruscamente irrupción en la corriente sanguínea y producen la muerte del animal por septicemia.

En el hígado del conejo es donde se empiezan á constatar los primeros efectos de la acción esteatógena del veneno icteroide.

La transmisión de la enfermedad puede obtenerse experi-
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mentalmente, aun por la vía respiratoria, en los cobayas y en los conejos; el examen bacteriológico de estos casos demuestra á menudo la existencia de un proceso tóxico, idéntico al que se verifica en el hombre; es, pues, posible que el contagio del virus amarilligeno pueda efectuarse aun por medio del aire, lo que estaria de acuerdo con la mayoría de las opiniones dominantes al respecto.

En el perro el bacilus icteroides determina un cuadro sintomático y anatómico mucho más completo y más parecido al que se observa en el hombre; es decir, vómitos, hematemesis, hematuria, albuminuria, gastro-enteritis hematógena, nefritis, ictericia, intensa degeneración grasosa del hígado, intoxicación urémica y múltiples infecciones secundarias.

En el mono la enfermedad ciclica puede producir la esteatosis completa del hígado, infecciones mixtas, etc.

En la cabra y el carnero ataca profundamente el riñón, determinando albuminuria é intoxicación urémica; produce además degeneraciones agudas, específicas, de la célula hepática, y favorece las infecciones mixtas.

De esto se desprende que el virus de la fiebre amarilla posee tres propiedades patógenas principales que contribuyen por su conjunto á darle una fisonomía propia, que puede ser considerada como específica:

1.º La propiedad esteatógena, que se manifiesta con una intensidad tanto mayor cuanto más elevado es en la escala zoológica el animal sobre el cual se experimenta; aparece, en efecto, en grado mínimo en el conejo y alcanza el máximo de su acción en el perro, el mono y el hombre. La ictericia, que sobreviene, en general, cuando la enfermedad está ya avanzada, es debida en gran parte, aunque no exclusivamente, á las graves alteraciones anatómicas del hígado en el cual la dislocación de la trama hepática debe constituir un verdadero obstáculo mecánico el libre curso de la bilis, favoreciendo así su reabsorción por el sistema linfático.

2.º Las propiedades congestivas y hemorragiparas, que á pesar de ser comunes con otras variedades de virus, en las vías anatómicas por las cuales sobrevienen habitualmente, constituyen, sin embargo, un carácter específico saliente, puesto que á ellas son debidos, no solamente el vómito de sangre clásico (vómito negro) y las demás diversas mani-
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taba ocupado en operar á otro perro, empezó á revivir, se echó sobre los brazuelos y al poco rato se puso de pie. Un hombre lo condujo al sitio que tenía dispuesto para enfermería, distante 50 pasos del laboratorio.

Por la tarde obró. Durante dos días tuvo mucha sed y no tomó más alimento que caldo con sustancia; después comía sopas con leche y caldo, y á los cuatro días entró en una rápida convalecencia. A los 21 días de la operación lo anestesié de

Fig. 5.—Enterosomia extremo con extremo con el disco en el interior del intestino Sutura del mesenterio.

nuevo, le abrí el vientre y le extraje el trozo de intestino donde le había hecho la unión. No existían vestigios del disco y la cicatriz resultó como aparece en la fig. 6, a.

Lo mismo en este caso que en todos los perros sacrificados, he visto siempre que el mesenterio se adhiere al intestino en el sitio de la operación, y para reconocer la cicatriz he tenido que desprenderlo más ó menos, nunca del todo, porque hubiera destruido la serosa.

La unión del intestino resultan tan perfecta, que no aparece disminución alguna en la circunferencia exterior. Y se comprende que así ocurra, cuando se piensa que siempre se puede aplicar un disco de marfil descalcificado del diámetro justo que tenga la luz del intestino, cualquiera que ésta sea.

La estenosis es el defecto más grave del método de Murphy, porque jamás se pueden aplicar los botones del diámetro correspondiente al sitio donde se haya de operar.

Se sabe que el ileon y el colon tienen los mayores diáme-
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Fig. 6.—Cicatriz del ileon á los 21 y 24 días de la operación: a, serosa; b, mucosa.

tros al principio, y si se aplicara en las primeras porciones del ileon, por ejemplo, que tiene de 35 á 40 milímetros de diámetro, un botón de Murphy de la misma dimensión, al desprenderse, en su día, y deslizarse por el tubo digestivo, bien pronto acarrearía una obstrucción. Lo mismo acontecería en las primeras porciones del colon, que tiene de 70 á 80 milímetros de diámetro, y se va reduciendo hasta el final.

Por estos motivos, el cirujano americano nunca ha aplicado botones circulares mayores de 27 milímetros, y con tan reducidas dimensiones produce fatalmente grandes estenosis. Así es que se ha visto obligado á idear esos otros botones oblongos, con los cuales todavía resulta una gran estrechez, porque sus tamaños están muy lejos de llegar á los de la luz del tubo digestivo. Además, esta misma forma y el mayor volumen son causa más segura de obstrucciones.

Con mis discos de marfil, por el contrario, como son de una sustancia que se digiere, pueden aplicarse del diámetro que convenga, cualquiera que sea el del tubo digestivo, desde el de un niño pequeño hasta el de un adulto.

Resulta, del mismo modo, muy íntima la reunión de los dos extremos del intestino, y muchas veces me ha costado trabajo encontrarla, y hasta he llegado á dudar del sitio donde radica-
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ba. Tan cierto es esto, que en algunos casos he tenido que repasar entre mis dedos la mayor parte del ileon para apreciar el tejido duro y engrosado de la cicatriz ó las adherencias del mesenterio, porque á la simple vista no le podía encontrar.

El otro pedazo de intestino de la fig. 6 corresponde al Experimento núm. 18 Ileostomía extremo con extremo.—A este perro le abrí el vientre veinticuatro días después de la operación.

En la mayor parte de mis experimentos he fruncido las aberturas del intestino con seda trenzada, y al sacrificar los perros algunas semanas después, no la he encontrado en los bordes de las heridas. Extrañándome esto, porque creía que no debía desaparecer en tan poco tiempo, y dudando si el fenómeno ocurría porque se soltara ó porque se absorbiera (1), he practicado el fruncido en varias operaciones con crín de Florencia, para averiguar lo que acontece.

Corresponde el experimento presente á uno de estos casos. Después de resecado el trozo de intestino, lo abrí á lo largo de su eje y encontré las dos crines que sirvieron en el fruncido sujetas en un punto cada una (2)

En vista de este hecho, he llegado á creer que el fenómeno ocurre porque el fruncido está bastante apretado y el hilo va cortando los bordes del intestino hasta soltarse. Más natural resulta pensar así que creer que se digiera ó se absorba en tan pocas semanas. La seda, cuando se absorbe, tarda muchos meses en desaparecer.

Con el método de Murphy se destruyen los bordes del intestino, comprendidos entre el medio botón y la arandela del otro medio. La cicatriz resulta tan delgada, como que sólo es del grueso de la pared del intestino, y aunque el autor asegura que el tejido aprisionado se atrofia y no se gangrena, yo creo, sin embargo, que se estafela, pues de otra suerte han de cortarse los bordes donde el botón hace presa y se sostiene.

Con mi método se aprecia claramente el sitio de unión de la mucosa; pero sin producir estenosis alguna, porque el disco,

(1) Desde hace tiempo uso en mis operaciones y experimentos seda pura de la China (única que suele absorberse), que adquiero de los señores Mayer & Meitzer, de Londres.
(2) Estos dos trozos de intestino los he presentado á la Real Academia, conservando el de la fig. b las dos asas de crín de Florencia.
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como ya he dicho, es siempre del mismo diámetro del intestino y se digiere sin llegar á producir la mortificación, ni siquiera la atrofia de los bordes comprendidos entre los dos casquetes ó hemisferios.

Tal es la evidencia que resulta de las ataduras de pelos de pescar, que permanecen intactas en la mucosa de los experimentos referidos, pues si hubiera pérdida de sustancia no existirían. Del mismo modo se comprende que ha de ser más sólida la unión fraguada en toda la superficie de las dos serosas yuxtapuestas.

Para la unión del intestino grueso, extremo con extremo, he empleado discos tan grandes como han sido los diámetros del colon del perro que he operado; los mayores han sido de cincuenta milímetros. En los discos muy grandes coloco tres ó cuatro bandas elásticas para asegurar la coaptación en toda la circunferencia del colon.

En la fig. 7 se comprende la disposición de los extremos del colon con los casquetes alojados en su interior y sujetos por tres bandas de goma.

EXPERIMENTO NÚM. 4.—Colostomía extremo con extremo.—Perro mestizo, de 17 kilogramos de peso. Incisión abdominal

Fig. 7 — Disco dispuesto para cerrarse.
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en la línea alba. Atraído el colon hacia afuera, lo seccioné, comprendiéndolo previamente entre los clamps, y practiqué la sutura continua en las dos bocas del intestino. Sin el auxilio de las pinzas porta discos, sino con mis dedos solamente (porque resulta más fácil aplicar los discos grandes), coloqué uno de 45 milímetros de diámetro, frunciendo las dos aberturas de la 'ripa, y en cuatro minutos quedó terminada la operación. El tiempo total invertido fueron trece minutos.

El animal volvió pronto de la anestesia y su curación fué rápida, sin accidente alguno.

La ileo-colostomía extremo con extremo no se había conseguido ejecutar hasta ahora sin emplear ninguna clase de sutura. Con mi procedimiento se obtiene tan eficazmente como en las otras operaciones. Se coloca en el ileon un casquete que corresponda á su diámetro, y en el colon otro casquete más grande, que convenga con su circunferencia. Al unirse los dos,

Fig. 8 — Ileo-colostomía, con un casquete grande y otro pequeño.

solicitados por las bandas de goma, la coaptación del intestino delgado con el grueso es perfecta. Esta operación es la que representa la fig. 8.

EXPERIMENTO NÚM. 3.—Ileo colostomía, extremo con extremo, por resección del ciego.—Perro mestizo, muy pequeño; pesaba poco más de 2 kilogramos. Sección abdominal en la línea media. Resequé el ciego y coloqué en el ileon un casquete de 8 milímetros de diámetro, y en el colon otro de 12. La unión fué completa, habiendo tenido el cuidado de aplicar un casquete con cubo en el ileon y otro sin él en el colon. El tiempo que
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duró la operación fué de cinco minutos. El animal curó bien, obrando desde pocas horas después de la operación. Le corté la sutura abdominal á los ocho días, y quedó completamente restablecido. A las dos semanas abrí de nuevo el vientre y encontré una cicatriz perfecta; no quedaban vestigios del disco, ni resultó estenosis del colon.

EXPERIMENTO NÚM. 13.—Ileo-colostomía, extremo con extremo, resección de 15 centímetros de ileon, del ciego y de 15 centímetros de colon.—Perro pachón grande, de 18 kilogramos de peso. Laparotomía. Coloqué en el colon un casquete de 43 milímetros de diámetro y en el ileon uno de 25; frunci las dos bocas del intestino y dejé afrontarse los casquetes. Siempre aplico el casquete mucho más pequeño, para que el cubo pueda entrar en el agujero del mayor. El perro curó bien; á los ocho días le quité la sutura abdominal, no habiendo unido del todo la piel, sin duda por lo intranquilo que era este animal, que desde la operación no cesó de moverse.

Lo mismo acontece en una gastro-enterostomía, que se puede colocar un casquete grande en el estómago y otro pequeño en el duodeno. La unión de las dos serosas es completa.

EXPERIMENTO NÚM. 14.—Piloro-duodenostomía.—Perra mestiza, de menos de 1/4 kilogramos de peso. Sección abdominal en la línea alba, por debajo del apéndice xifoides. Atraje el estómago á la herida, resequé el piloro, dejando una abertura de 7 centímetros, y corté 2 centímetros del duodeno, quedando una boca de 25 milímetros de diámetro. Hice la sutura en el estómago y apliqué un casquete de 45 milímetros; en el duodeno puse otro casquete de 24 milímetros y lo suturé después. La reunión del estómago con el intestino fué completa, asegurando el libre paso de los líquidos contenidos en su interior. Dispuse que la alimentación de este animal fuera muy escasa durante las primeras treinta horas, y después lo sometí al régimen que he empleado con los demás. Curó rápidamente, aunque en los primeros días no obraba, por lo que tuve que administrarle (en dos ocasiones distintas) cuatro cucharadas de aceite de oliva. El emplear esta sustancia, con preferencia á cualquier purgante, es porque los perros son ávidos de ella y la toman bien mezclada con caldo.

Las anastomosis laterales se practican con la misma facilidad que las operaciones que acabó de describir.
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Después de colocados los clamps en el intestino, se hace una sutura continua en dos series paralelas, como se ve en la fig 9; se incinde el intestino entre ellas y se coloca un casquete, se frunce la herida y se ata después. Del mismo modo se procede en el otro asa intestinal en que se haya de hacer la anastomosis.

El disco colocado in situ está representado en la fig. 10, el cual se señala con una serie de puntos.

EXPERIMENTO NÚM. 6.—Anastomosis del ileon.—Laparoto-

Fig. 9.—Sutura continua para las anastomosis.

mia de 8 centímetros en un perro de 11 kilogramos de peso. Hice una sutura doble de 3 puntos é incindi el intestino en el centro, en la extensión de 10 milímetros y coloqué un casquete de

Fig. 10.—Disposición del disco en una anastomosis.
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igual dimensión. Atraje al exterior otra asa del ileon y procedí del mismo modo; frunci las dos suturas y la coaptación resultó tan perfecta como las reuniones de extremo con extremo. El tiempo invertido fueron cuatro minutos, y el total, en toda la operación, doce.

La colecisto-enterostomía se practica de igual manera que las anastomosis, empleando discos de las dimensiones que convenga, según el cirujano desee establecer una abertura más ó menos grande entre la vesícula biliar y el intestino, para asegurar la salida de la hiel. También puede ocurrir el caso de hacerse una incisión extraordinaria en la vesícula para extraer un cálculo voluminoso; entonces se puede colocar un casquete grande en la vejiga de la hiel y otro pequeño en el intestino, como se hace en la ileo-colostomía.

La colecistenterostomía por mi procedimiento es facilísima de ejecutar, ya se empleen casquetes desiguales, ya del mismo diámetro. Yo la he practicado en ocho minutos, y resulta como en la fig. 11.

EXPERIMENTO NÚM. 10.—Colecistenterostomía.—En el mismo perro en que practiqué la colostomía extremo con extremo, hice esta otra operación 35 días después.

Abrí el vientre en la línea media por debajo del apéndice xifoides, en la extensión de unos 10 centímetros; atraje á la herida la vesícula biliar, que estaba llena; la sujeté con una pinza

Fig. 11.—Disposición del disco en una colecistenterostomía.

de Pean, la puncé con un aspirador en el sitio donde había de hacer la abertura y apliqué tres puntos de sutura; practiqué una incisión de 12 milímetros y coloqué un casquete de este