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se observa en varias otras enfermedades (envenenamientos por fósforo, arsénico y alcohol, fiebre tifoidea, tifus recurrente, escorbuto, etc.).

Las lesiones catarrales de la mucosa gastro-intestinal, las erosiones de la mucosa gástrica, la hiperemia de las meninges y de ciertos parénquimas, presentan, es cierto, en la fiebre amarilla una importancia particular; pero se debe recordar que, no solo no son especiales á esta enfermedad, sino que se encuentran en muchos otros estados morbosos, ya como lesiones iniciales, ya como lesiones secundarias.

A pesar de esto, las alteraciones de la fiebre amarilla en su conjunto, constituyen bien, como dice Jaccoud, «un criterio anatómico más neto y mejor definido que el de la mayoría de las enfermedades infecciosas.»

***

¿Cuál es el proceso y cuál el agente patógeno de una forma morbosa tan grave y tan compleja?

En una época muy anterior á la nuestra, se admitía entre los médicos que la fiebre amarilla era debida á la influencia malárica.

Se admitió después teóricamente la existencia de un microbio específico, en busca del cual se han esforzado vanamente muchos bacteriólogos.

Es superfluo discutir sobre el resultado de estos estudios, en su mayoría negativos ó erróneos, y á veces hasta fantásticos y paradójicos.

El Dr. G. Sternberg, de Baltimore, autor del estudio etiológico más reciente, más abundante y mejor dirigido que, relativamente á este punto, se ha escrito hasta hoy, declara que el microbio de la fiebre amarilla no ha sido encontrado aún, y afirma que todo lo referente á esta cuestión debe ser estudiado de nuevo ab initio.

A pesar de esto, de acuerdo con la mayor parte de los autores, y basándose, no solamente sobre la frecuencia del resultado negativo del examen bacteriológico practicado sobre las vísceras y la sangre del cadáver, sino también sobre el asiento gástrico de las principales manifestaciones morbosas, Sternberg y la mayoría de los más distinguidos sabios brasileños, entre los cuales recuerdo con placer al doctor de De Lacerda, creen
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que se trate muy probablemente de una infección local, cuya localización principal es el estómago. En este órgano el agente infeccioso todavía desconocido, elaboraría una sustancia tóxica, que absorbida por medio de la sangre, daría lugar á los síntomas generales característicos de la fiebre amarilla.

Consecuentes con esta idea, tanto Sternberg como los demás autores, aconsejan el uso de los alcalinos y de los desinfectantes gastro intestinales en el tratamiento de la fiebre amarilla.

** Los conocimientos clínicos, etiológicos y epidemiológicos de la fiebre amarilla hallábanse en ese estado, cuando pensé dedicarme á su estudio.

El material de mis estudios pude procurármelo, en parte en el lazareto de la isla de Flores, donde durante el verano pasado tuve instalado un pequeño laboratorio, destinado á hacer investigaciones sobre los enfermos ó sobre los cadáveres de los individuos provenientes de los puertos del Brasil y enfermos durante el viaje; en parte en el hospital de San Sebastián, de Río Janeiro donde, gracias á la amabilidad de su digno director el doctor C. Seidl y de los eminentes colegas doctores Fajardo y Couto, pude instalarme convenientemente y dedicarme más de un mes á investigaciones clínicas, anatómicas y bacteriológicas.

Referir la historia de estas investigaciones sería describir un viaje difícil, afanoso y lleno de peligros, á través de un terreno desconocido y rodeado de toda clase de obstáculos.

Puedo asegurar desde ahora, que el reconocimiento y el aislamiento del agente específico de la fiebre amarilla deben ser considerados como una de las empresas más difíciles que se hayan presentado hasta ahora á la paciente investigación de los microbiologistas. Queden así explicados y justificados los innumerables fracasos de todos los que me han precedido hasta hoy.

Cualquiera que asista á un enfermo de fiebre amarilla y siga atentamente el desenvolvimiento sucesivo de esta imponente sintomatología, que da á esta enfermedad un aspecto tan típico y tan característico no puede dudar un instante, de que la causa de ese conjunto sea una infección microbiana, absolutamente específica, y por lo tanto fácilmente demostrable en la autopsia.
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Sin embargo, en la mayor parte de los casos, el resultado de la investigación bacteriológica más completa y minuciosa practicada sobre el cadáver, parece hecho á propósito para desorientar completamente el investigador y debilitar la constancia de sus propósitos.

En efecto, los cadáveres de las víctimas del tifus icteroidé, ó son estériles ó se hallan totalmente invadidos, á veces, en estado de pureza, por ciertas especies microbianas, como el streptococcus, el stafilococcus pyogenes, el colibacillus, el proteo, etc., que no pueden ser considerados como causa de la enfermedad; ó bien, en fin, se muestran invadidos por una mezcla de microbios, cuyo aislamiento, clasificación y estudio exigen una suma tal de trabajo, que hace imposible toda investigación sistemática y cuidadosa.

Creo ocioso referir ahora por qué vía llegué al conocimiento del microbio de la fiebre amarilla, sin ocultar, sin embargo, que debo esa suerte al segundo caso de fiebre amarilla que se me presentó en la Isla de Flores.

En este caso, á la inversa del primero, que me presentó una mezcla de varios microbios, ofreció en estado de relativa pureza el microbio específico, al cual di en seguida el nombre, algo impropio, pero bastante significativo, de bacilus icteroidé, basándome en que la fiebre amarilla es también conocida bajo el nombre de tifus icteroidé.

He dicho en estado de relativa pureza, porque la fiebre amarilla es el prototipo de las enfermedades de infección mixta; en las once autopsias que he practicado, no he encontrado nunca el bacilus icteroidé solo: estaba por lo menos asociado al colibacillus, al stafilococcus, ó al streptococcus. En el segundo caso de la Isla de Flores, estaba solamente asociado á una pequeña cantidad de colibacillus; y en el octavo, estudiado en Río Janciro, al stafilococcus aureo.

En todos los demás casos, ó bien lo he hallado confundido en cantidad relativamente pequeña, entre las numerosas especies microbianas banales, ó bien no he conseguido encontrarlo por estar el cadáver completamente ocupado por otros microbios, los cuales después de haber conseguido invadir el organismo gracias á la acción del bacilus icteroidé, como lo veremos más adelante, acaban por perjudicar su desenvolvimiento y hasta por hacerlo desaparecer totalmente.
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Avanzaré desde ahora que el bacillus icteroide debe ser buscado en la sangre y en los tejidos y no en el tubo gastro-intestinal, donde contrariamente á lo que podría suponerse á priori, no se le encuentra nunca.

En realidad, en la fiebre amarilla, como en la tifoidea, se produce en el tubo digestivo una multiplicación exagerada del colibacilus, que se halla en un estado de pureza casi absoluto.

Basándome en el resultado de mis investigaciones, diré que el aislamiento del microbio específico de la fiebre amarilla no es posible sino en el 58 por 100 de los casos, y que hasta puede practicarse, algunas veces, durante la vida.

Las razones por las cuales no puede pretenderse que en todos los casos de fiebre amarilla se deba aislar el agente específico, son fáciles de comprender.

Ante todo, al principio de la enfermedad, el bacillus icteroide se multiplica muy poco en el organismo humano, bastando, como veremos más tarde, una pequeña cantidad de toxina para provocar en el hombre el cuadro completo, gravísimo de la enfermedad.

En segundo lugar, la toxina, sea por sí misma, sea indirectamente por medio de las lesiones profundas que determina, sobre todo en la mucosa digestiva y en el hígado, facilita de un modo extraordinario las infecciones secundarias de todo género.

Esas infecciones secundarias adquieren á veces el tipo de verdaderas septicemias de colibacilus, streptococcus, stafilococcus, etc., capaces de matar por sí solas al paciente; otras veces, se presentan en asociaciones mixtas, tan múltiples, que en los últimos periodos de la vida pueden transformar al enfermo en un verdadero cultivo de casi todas las especies microbianas intestinales.

Finalmente, resultando de mis investigaciones que el bacillus icteroide se encuentra en la sangre circulante y en el interior de los tejidos, y en que no se llega nunca á ponerlo en evidencia en el contenido gastro-intestinal, debe establecerse contrariamente á lo que se suponía hasta hoy, que el virus de la fiebre amarilla no reside en el tubo digestivo, y que por lo tanto su veneno, en vez de ser absorbido al través de las paredes intestinales, es fabricado en el interior de los órganos y la sangre.

Morfológicamente, este bacillus no presenta, á primera vista, nada de característico. Se trata de un bastoncito con extre-
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midades redondeadas, reunidos cuando más por pares en los cultivos y por grupitos en los tejidos, de una longitud de 2 á 4 milésimas de milímetro, y generalmente los ó tres veces más largo que ancho; es bastante poliformo.

Su investigación en los tejidos no da buenos resultados sino cuando la muerte del enfermo sobreviene sin septicemia secundaria.

Aun en los casos en que el examen bacteriológico da los resultados más puros, no es fácil ponerlos en evidencia en los cortes de tejidos, á causa de su número sumamente pequeño.

A pesar de esto, se puede empleando medios adecuados, encontrarlo en los órganos, reunido generalmente en pequeños grupos situados siempre en los minúsculos capilares del hígado, riñón, etc.

El mejor medio para demostrar, no sólo su presencia, sino también su tendencia especial á localizarse en pequeños grupos, preferentemente en los capilares sanguíneos, consiste en cortar un fragmento de hígado, obtenido de un cadáver fresco, y colocarlo en la estufa á 37° durante doce horas, para facilitar la multiplicación del microbio específico.

El bacilos de la fiebre amarilla se desenvuelve bastante bien en todos los medios nutritivos ordinarios.

En cultivos llanos, en gelatina común, forma colonias redondeadas, transparentes y granulosas, que durante los tres ó cuatro primeros días presentan un aspecto análogo al de los leucocitos.

La granulación de la colonia se pronuncia cada vez más, apareciendo ordinariamente un núcleo central ó periférico, completamente opaco; con el tiempo, la colonia misma se hace completamente opaca. No fluidifica nunca la gelatina.

Los cultivos en estria, sobre gelatina oblicuamente solidificada, se desenvuelven formando gotitas brillantes y opacas, semejantes á gotas de leche.

En el caldo de carne se desenvuelve ligeramente, sin formar nunca ni películas ni depósitos floconosos.

Sobre suero de sangre solidificada, crece de un modo casi imperceptible.

El cultivo sobre gelosa (agar agar), al contrario de lo que sucede con la mayoría de los microbios patógenos conocidos, representa para el bacilus icteroide un medio de diagnóstico de
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primer orden; pero la demostración de este medio de diagnóstico no resulta eficaz sino en determinadas condiciones.

Cuando las colonias se desenvuelven en la estufa, presentan un aspecto que no difiere del de la mayoría de otras especies microbianas; son redondeadas, de color gris ligeramente iridiscente, transparente, de superficie lisa y contornos regulares.

Si en lugar de hacerlas desenvolver en la estufa á la temperatura de 37°, se dejan desarrollar á la temperatura ambiente de 20°-22°, las colonias se presentan como gotas de leche opacas, salientes y con reflejos perláceos: es decir, completamente distintas de las desarrolladas en la estufa.

Puede, pues, utilizarse este diferente modo de desenvolvimiento, exponiendo los cultivos, primero por 12-16 horas á la temperatura de la estufa, y después por otras 12-16 á la del ambiente.

Hecho esto, las colonias se presentan constituidas por un núcleo central plano, transparente y azulado, y por un círculo periférico, prominente y opaco; el conjunto ofrece el aspecto exacto de un sello de lacre. Este carácter, que por ahora debe ser considerado como específico, puede ser puesto en evidencia en menos de veinticuatro horas, sirviendo así para establecer de una manera rápida y segura el diagnóstico bacteriológico del bacillus icteroide.

Aparte de este carácter morfológico, que basta por sí solo para diferenciar el microbio de la fiebre amarilla de todos los otros conocidos hasta hoy, está dotado el bacillus icteroide de algunas propiedades biológicas interesantes.

Es un anaerobio facultativo, no resiste á la coloración de Gram; fermenta insensiblemente la lactosa, más activamente la glucosa y la sacarosa, pero no es capaz de coagular la leche: no produce indol, resiste mucho á la desecación, muere en el agua á 60° ó después de siete horas de exposición á los rayos solares, y vive largo tiempo en el agua del mar.

(Se concluirá.)
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RECIENTES TRABAJOS DE KOCH ACERCA DE LA TUBERCULOSIS
POR EL
DR. D. VICENTE LLORENTE (1)
Director del Instituto Microbiológico de Madrid

No extrañará ciertamente que dé principio á esta conferencia rindiendo tributo de admiración al Dr. Koch, que ha consagrado su vida al estudio de la tuberculosis, así como á todos aquellos que han cooperado y cooperan á dilucidar este importante problema social. Cuantos se interesan por el progreso científico, buscan la ciencia allí donde se produce y cultiva; es así el por qué el nombre del Dr. Cajal está en labios de los hombres de ciencia de todos los países, habiendo aprendido con íntima complacencia que el gran Kaeliker, el fundador de la histología en Alemania, á los sesenta y ocho años aprende el español para conocer en sus fuentes los trabajos de Ramón y Cajal, como allí le nombran, estudios que son hoy base de nuevos derroteros de la ciencia, y cuya importancia es fácil presumir pensando que el sistema nervioso preside y regula no sólo las nobles funciones de la vida intelectual, sino también las de la vida vegetativa, que se influyen recíprocamente.—¿Quién puede negar hoy que las denominaciones hasta cierto punto vagas de terreno, predisposición, etc., etc., que tanto preocupan en el estudio de las infecciones, no encuentran su origen en el retraso que sufre la corriente nerviosa para estimular los elementos celulares en sus múltiples funciones, incluso las defensivas que le están encomendadas?

Cumplido este recuerdo de estricta justicia que juntamente con vosotros tributo, paso á ocuparme del punto concreto de la tuberculosis que nos congrega, á vosotros por ser jueces benévolos y á mí para suplicaros que no me neguéis la única nota que puedo merecer: la de la sinceridad.

En Octubre de 1894, y ante este ilustre Colegio de Médicos de Madrid, contesté á la natural desconfianza que algunos abrigaban acerca del descubrimiento de Behring, recordando lo sucedido con el empleo de la tuberculina de Koch en 1890. Lite-

(1) Conferencia pronunciada en el Colegio de Médicos de Madrid y publicada en el Boletín oficial (Junio 1897)
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ralmente dije entonces: «Los trabajos de Koch, es verdad que no correspondieron á sus nobles aspiraciones; pero ni están abandonados por su autor, ni mucho menos se puede negar la posibilidad de que en época más ó meros lejana se llegue á la realización, no de todas, pero sí de una parte desushumanitarias aspiraciones.» Y era, que el mes de Septiembre del mismo año asistí á trabajos que el Dr. Koch practicaba, pareciéndome de tal importancia, que á no haberme detenido la prudencia, habría dado noticia más concreta en aquella misma comunicación. Preferí contratriar mi deseo y repetir en los años sucesivos mi visita á sus clínicas y al laboratorio, nutrir mi espíritu de las enseñanzas allí recogidas y que sólo ambas fuentes de conocimientos nos pueden suministrar. Fijé mi atención en todo aquello que se relaciona con la profilaxis y diagnóstico precoz de la tuberculosis; porque, señores, hay que insistir en que el mundo profano aprende que es hái donde empieza la misión del Médico, y no en lo que se nos demanda en general en este padecimiento, cuando se pretende que demos consejo y vida en aquellos casos en que todo es ruina y destrucción. Yo no había podido olvidar la célebre comunicación que en 24 de Marzo de 1882 hizo el Dr. Koch ante la Sociedad de Fisiología de Berlín acerca de la etiología de la tuberculosis, en una Memoria que quedará como modelo de investigación científica experimental, y que le ha dado la gloria de haber descubierto el bacillus específico que lleva su nombre, y hecho un estudio biológico de modo admirable y profundo. ¡Ya podemos, exclamaba Koch hace trece años, dirigir nuestras investigaciones contra algo más que lo vago e indeterminado á que hasta hoy hemos atribuido la causa específica: nos encontramos, añade, en presencia de un parásito visible y tangible, del que conocemos en parte las condiciones de su existencia, que de hoy en adelante podremos estudiar de más cerca. Este parásito encuentra condiciones de vida en el cuerpo del hombre y de los animales, no pudiendo desarrollarse, como el germen del carbunclo, fuera de la economía animal. Es esta una cualidad consoladora al entablar la lucha contra la tuberculosis, pues de ello resulta que hay que dedicarse en primer término á extinguir los focos productores de la infección. Una de estas fuentes y la principal es la expectoración de los tísicos, que debe desinfectarse, suprimiendo de este modo una gran causa de contagio. Otro foco es
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la habitación y cuanto rodea al tuberculoso, así como los animales domésticos, principalmente las vacas, que padecen con frecuencia tuberculosis idéntica á la del hombre, al que se transmite por el uso de la leche, carnes, etc., etc.

Esto ha dicho la ciencia médica hace trece años. Ahora jo dejó á la consideración de vosotros el establecer un paralelo entre los consejos dados para evitar, que es nuestra primera misión, y lo que han hecho y hacen los Poderes públicos y las propias familias para detener este terrible y creciente azote. Es, señores, desconsolador ver lo que se cuida de la asepsis y antisepsis en los procesos quirúrgicos y la poca ó ninguna atención que prestamos a aquellos otros heridos que se denominan pneumónicos, puerperas, tifoideos, etc., entremezclándoles en los hospitales con tuberculosos, cardíacos, etc., etc. ¿Quién no tiene en su práctica particular casos de enfermos que van á los hospitales, recobran aparentemente su salud llevando en sus entrañas el germen de la tuberculosis? Yo no critico nuestros hospitales solamente, por más que de un modo oficial se haya hecho elogios de los mismos; mi crítica alcanza también á las mismas clínicas del Dr. Koch, donde existen en un mismo pabellón tuberculosos, casos de influenza, sífilis, fiebres tifoideas, etc., etc. Hoy el Estado reconoce allí estas deficiencias que los Médicos tratan de corregir con extremado celo y que el Gobierno de aquel país ha consignado 400.000 francos para mejorar sus condiciones, incluso el emplazamiento. Se ha dicho y repetido qué valla hay que oponer á esta verdadera peste, que merece ciertamente más atención que aquella otra que preocupa más, por la lógica de encontrarse lejos y remota la posibilidad de su invasión. El descubrimiento de Koch abrió ancho campo á la investigación científica. Él repite y recomienda en todas sus comunicaciones que vale más evitar, prevenir, á tener que curar. Ayer nos enseña el examen bacteriológico y la profilaxis, y hoy nos suministra el medio positivo para diagnosticar en el hombre y en los animales su existencia, cuando ni el examen clínico ni el microscopio pueden darnos luz positiva. La ciencia médica consigna hoy en sus anales, y de un modo irrefutable, que la tuberculosis es una enfermedad específica, infecciosa y parasitaria, y la que aquellas células gigantes que la generalidad de nosotros hemos estudiado como posibles ó probables productoras del mal, no son más que obra suya, productos de estímulos que en deter-
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minadas regiones celulares producen el germen específico y sus propias secreciones.

La escuela anátomo-patológica recibió un rudo golpe, que si no desvirtúa la importancia de su estudio, obliga á pensar más profundamente, reconociendo que las lesiones consideradas como causa debidas á las diatésis, trastornos nutritivos, etc., etc., estaban determinadas, eran un efecto de causa viva, germen microscópico que se anima en el seno de nuestros tejidos y se desarrollan y multiplican al abrigo y calor de depauperaciones hijas de mú tiples causas. Esta dualidad del organismo y el germen y sus secreciones es indispensable siempre tenerla presente á la cabecera de todo enfermo, ya constituido, ya sospechoso de tuberculosis. No creo justas las apreciaciones hechas en un discurso de Behring en 1893, al decir: que el mundo médico estaba harto, son sus palabras, del reinado anátomo-patológico, y que era necesario sustituirlo por el reinado de Koch. Injusta apreciación que sólo se explica por excesos del afecto que Behring profesaba al Dr. Koch, su maestro, por indicaciones del cual llegó al descubrimiento de la suero-terapia antidiftérica. El estudio de la histología normal y patológica y el de la bacteriología se completan, porque no es menos útil conocer los destrozos que en el organismo se fraguan, las barreras que á su invasión opone y los recursos que este organismo pone en juego muchas veces para la curación espontánea de no pocos padecimientos infecciosos.

Paso después de este preámbulo á punto más concreto aún, sometiendo á vuestra consideración el resultado de mis observaciones, seguidas en el Instituto y clínicas de enfermedades infecciosas de Prusia, que dirige el Dr. Koch, á las que he asistido con la perseverancia que me ha sido posible, desde 1894 hasta hace pocos días que he regresado de aquel centro. En Octubre del año anterior fui autorizado por el Dr. Koch para dar cuenta á la clase médica española de las impresiones que había recibido de los casos ya en tratamiento en aquellos enfermos que era posible abrigar esperanzas de curación, y renunciando al tratamiento específico en aquellos otros en que la curación está fuera de lo posible en lo humano por lo avanzado de las destrucciones y lo complejo del padecimiento. Pero yo desconocía el nuevo remedio, y sólo supe por el mismo Koch no era su antigua tuberculina. No me pareció cristiano decir al mundo médico