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mismo diámetro; frunci la herida y até el hilo. En la vejiga de la hiel hice una incisión de 16 milímetros y coloqué otro casquete de igual medida; frunci la herida, la até y dejé aproximarse el intestino á la vesícula, resultando la coaptación como en todos los casos.

El perro se curó sin accidente, obró al otro día, tuvo apetito pronto, y una semana después le corté los puntos de esta segunda operación.

He operado 22 perros, en los cuales he hecho 23 experimentos:

    Curados
    Muertos.

    3 Colecistenterostomías.
    3

    3 Anastomosis del ileon.
    3

    2 Anastomosis del ileon con el colon.
    1
    1

    2 Reuniones de extremo con extremo del ileon.
    2

    3 Resecciones de trozos de ileon y colon y reunión de extremo con extremo no.
    3

    4 Resecciones del ciego y reunión de extremo con extremo del ileon con el colon.
    4

    3 Gastro-enterostomias.
    3

    3 Colostomias, extremo con extremo.
    2
    1

    23
    21
    2

Como se ve, hay un 8·69 por 100 de mortalidad. En la anastomosis del ileon con el colon el perro vivió 40 horas; obró un poco al principio y después se desarrolló gran timpanismo. En la autopsia encontré una torsión del intestino delgado y gran cantidad de gases y líquidos, que lo dilataban enormemente. Puncé el intestino, lo vacié y seccioné un trozo de 20 centímetros del ileon y del colon, comprendiendo el sitio de la operación; lo abrí en el sentido de su eje y encontré el disco sin haber sufrido todavía alteración alguna y el orificio de comunicación sin sustancia interpuesta que lo obstruyera. El perro murió, pues, de un válvulo.

El otro perro operado de colostomía murió á las seis horas sin orinar ni obrar. Se puso en pie con gran dificultad, costó mucho hacerle volver de la anestesia, no pudo reaccionar y murió de colapsus. Le abrí el vientre después y la unión del intestino no había sufrido alteración.
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En todos los experimentos he seguido una rigurosa asepsis, las anestesias las he hecho con cloroformo, siempre les he rasurado el vientre, y, á los más, he tenido que sondarlos, porque al empezar la anestesia ó durante la operación se orinaban en la herida. A los que no podía sondar, les ataba el prepucio.

En ningún caso he tenido que lavar el peritoneo, cuidándome mucho de abrir el intestino fuera de la herida abdominal, porque al cortarlo, se escapan siempre algunas gotas de sangre, única hemorragia que se ha producido en cada operación.

Los instrumentos para estas operaciones son bien pocos: consisten en un bisturi convexo, dos clamps enchufadas sus ramas en tubos fenestrados de goma, un porta-disco, una tijera recta, seda trenzada de mediano grueso de Czerny, dos agujas medio curvas y un porta-agujas de Hagedorn. Crín de Florencia ó catgut.

Los discos deben constituir una colección de 27 tamaños, desde 60 milímetros de diámetro, el más grande, hasta 8 milímetros el menor, para operar debidamente en todos los casos que hasta ahora he creído se pueden presentar.

Las suturas de la pared abdominal las hice al principio con crín de Florencia; pero como me costaba mucho trabajo volver á sujetar los perros en su dia para cortárselas, las he hecho después con fuerte cordonete de seda, á fin de no ocuparme más de ellas. Cubría la herida con colodion y algodón esterilizado, y ponía un vendaje encima, mas en la mayor parte de los perros duraba poco el apósito: ya se les arrugaba, dejando la herida descubierta, ya se lo arrancaban con los dientes. En un perro observé, á los cuatro días de la operación, que se había arrancado cuatro de los siete puntos de crín de Florencia que le había puesto en la herida. No fué fácil en aquel momento suturarlo de nuevo; pero por fortuna, los tejidos profundos se habían unido y no ocurrió ninguna complicación.

Me ha llamado la atención ver á estos animales andar libremente y aun correr á los dos y tres días de operados, y por más que deseaba evitar que se movieran mucho, no lo conseguía, pues ya se sabe que los perros atados no suelen obrar ni orinar, lo que me obligaba á dejarlos sueltos dos veces al día. Estos momentos eran siempre de gran satisfacción para ellos, porque esperaban, sin duda, volverse á escapar.

Tales son los resultados obtenidos en los experimentos que
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he realizado con mis discos de marfil descalcificado. Quisiera haber tenido ocasión de emplearlos en el hombre; pero como las obstrucciones, cualquiera que ellas sean, y las lesiones traumáticas del tubo digestivo que reclaman esta clase de intervención, no son frecuentes, aun no he encontrado tan deseada oportunidad. Espero que si mis dignos compañeros conceptúan bueno el sistema y lo practican, habrán de aplicarlo en el hombre y obtendrán tan buenos resultados como yo he visto en mis experimentos.

BIBLIOGRAFIA
POR
DON PEDRO PEREZ PELAEZ

I. Estudio clínico y terapéutico del miserere ó obstrucción intestinal. Tesis del doctorado, por D. Ramón Pujadas y Serratosa. Barcelona, 1896.—II Fisiología e higiene de la coz. Lecciones pronunciadas en el conservatorio de música de Valencia durante el curso de 1894-95 por el Dr. D. Faustino Barbera, con grabados en el texto. Valencia, 1897. Precio, 6 pesetas.—III. La terapéutica quirúrgica en rinología, por el Dr. D. Celestino Comparell. Madrid, 1897. Precio: 1 peseta.—IV. Epigrafía o palinológica hispano-romana, por el Dr. D. Rodolfo del Castillo. Córdoba, 1897. Precio, 1 peseta.—V. Pulmonía gripeal tratada por las inyecciones de suero artificial. Polineuritis generalizada consecutiva. Curación, por el Dr. D. José Codina Castellvi. Madrid, 1897. Precio, 1 peseta.

I.

Para llegar el Sr. Pujadas á las conclusiones de su notable tesis doctoral sobre el miserere, no se apoya de un modo único en el estudio abstracto de la terapéutica de esa enfermedad, el cual es por cierto altamente meritorio por la precisión del análisis de todos los medios recomendados, sino que además se funda también en muchísimos casos clínicos de observación personal algunos, y otros ajenos.

He aquí las conclusiones del presente trabajo:

1.a Las alteraciones que se presentan en la oclusión intestinal concuerdan con el mecanismo de su formación.
2.a El intestino, por encima del punto estrangulado, ofrece notable dilatación, mientras que por debajo está flácido y deprivado.
3.a Las perturbaciones circulatorias, ocasionadas por el obstáculo mecánico determinante de la afección, producen gran exudación entre las mallas del tejido.
4.a El edema obra dificultando la nutrición de los tejidos, al par que la reducción de la hernia.
5.a La porción del intestino comprimida no tarda en experimentar cambios profundos en su nutrición hasta producir el esfacelo.
6.a Las causas pueden dividirse en intrínsecas ó cavitarias, y extrínsecas ó peri-intestinales.
   a) Intrínsecas, por invaginación, por torsión ó enroscamiento, por contractura del plano muscular, retracciones cicatriciales, tilitis, peritilitis y por cuerpos extraños.
   b) Extrínsecas; estrangulación por bridas peritoneales y por hendiduras fraguadas á través de los tejidos vecinos.
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7. Los antecedentes ponen en claro las causas del padecimiento.
8. Los síntomas más importantes de la oclusión intestinal son la falta de evacuaciones y los vómitos fecaloïdes.
9. El abdomen presenta en un principio un abultamiento, reconocible por la palpitación y percusión, que contrasta con la flagidez del recto, y corresponde al punto de la obstrucción.
10. Los dolores ofrecen la particularidad de manifestarse en el mismo sitio de la oclusión, irradiándose muchas veces a los tramos intestinales inmediatos.
11. La duración de la enfermedad es generalmente de cinco á siete días.
12. La flogosis determinada por la oclusión intestinal puede producir adherencias á la vejiga, á la vagina y en otros puntos, determinando arcos artificiales.
13. Generalmente la oclusión intestinal termina por la gangrena y peritonitis; en algunos otros casos, cesando la causa productora (invaginación, torsión ó cuerpos extraños) puede terminar por la curación.
14. Fuera de los casos en que existen cuerpos extraños ó cálculos intestinales, todas las demás oclusiones son susceptibles de recidivas después de la curación.
15. No conviene dejarse seducir por la mejora que presenta en cuanto á las evacuaciones, si no van seguidas de un estado general satisfactorio.
16. El diagnóstico se funda: a) En la falta de deposiciones y en los vómitos fecaloïdes. b) En el dolor abdominal circunscrito en las facies del enfermo y en las apirexias.
17. La remisión de los síntomas de oclusión no siempre indica mejoras en la enfermedad, ya que ésta se presenta cuando se fragua la perforación, subsiguendo á ella la peritonitis mortal.
18. Cuando el meteorismo es considerable, la oclusión radica en el principio del intestino grueso.
19. Si la elevación del vientre ocupa los alrededores del ombligo, la obstrucción corresponde al intestino delgado.
20. El obstáculo radical de la S del colon, si la fosa ilíaca izquierda está abultada y dolorosa á la presión, y flacida la fosa ilíaca derecha.
21. En general, el pronóstico es de suma gravedad, si bien varía según la causa del mal.
22. La forma más grave es por invaginación, siguiendo á esta la torsión, la hernia interna, la oclusión por materias fécales, los cuerpos extraños, el reumatismo y las neurosis.
23. La edad es un factor importante en el pronóstico de esta afección; en los niños menores de cinco años es más grave que en los que pasan de esta edad.
24. El número de curaciones espontáneas es extraordinariamente escaso.
25. En el tratamiento es preciso facilitar los movimientos peristálticos, á fin de lograr la desobstrucción.
26. Deben sostenérse las fuerzas del enfermo por medio de una alimentación apropiada, administrando al mismo tiempo los enemas de sangre desfibrinada.
27. Para detener los vómitos y la inflamación del punto afecto y al objeto de calmar el dolor, se empleará el hielo intrus et extra.
28. Es de suma importancia no paralizar los movimientos intestinales con los opiáceos.
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29. Para excitar los movimientos peristálticos, es conveniente emplear los purgantes salinos y cíacosos, prescribiendo en absoluto los drásticos.

30. La insuflación intestinal puede dar resultado satisfactorio en algunos casos.

31. Son muy convenientes las irrigaciones rectales de fuerte presión.

32. Con objeto de desembarazar el tramo intestinal comprendido por debajo de la oclusión, y para estimular las contracciones intestinales, se aconseja el empleo de enemas; éstos pueden ser emolientes ó excitantes, como el tabaco

33. Es conveniente el empleo de la belladona á alta dosis, y de la hiosciamina en los casos de oclusión por espasmo.

34. Los enemas de ácido carbónico, según el método de Garnier, de Lyon pueden ser de gran utilidad y deben siempre ensayarse sus efectos.

35. El tratamiento por la cafeína y por el oxalato de cerio, según el metodo del Dr. Pujador, debe considerarse como de suma importancia, ya que en la mayoría de casos es un remedio salvador.

36. La electricidad en el tratamiento de esta afección ha dado brillantes resultados á Lerroy, de Etiolles y á otros clínicos.

37. Resulta peligrosa la aspiración de los gases intestinales por la punición.

II.

El mérito más grande que tiene esta obra es que es un importante estudio científico y está escrito en lenguaje sencillo y claro, como debe ser para un público profano á que se dedica.

Comprende los preliminares de acústica y los de anatomía, la fisiología y la higiene de la voz, todo expuesto muy ajustada y muy completamente, sin omitir ningún detalle ni ninguna demostración precisa y acompañándolo con abundantes ilustraciones.

Quien opusiera que esta obra era únicamente de utilidad para los cantantes se equivocaría. La educación fonética es una parte de la educación física y es á la vez una parte de la educación personal. La voz no debe ser educada únicamente para el canto, para la oratoria ó para la recitación y declamación, como los movimientos no se educan artisticamente, ó para el escenario del teatro ó para el escenario del mundo, sino para el escenario más grande de la vida.

La voz debe ser educada para la conversación y para la lectura, y de cualquier tratado de conversación ó de lectura, como de cualquiera tratado de oratoria, declamación ó canto, es una introducción obligada la obra del doctor Barberá, que debe ser clasificada entre las más completas de este orden.

La obra contiene varios grabados y un retrato del autor hecho por el notable grabador Sr. Maura.

III.

La rinología va adquiriendo un desarrollo rápido y tiene especialistas de gran valía y renombre. El Dr. Compained, que es uno de los que con más aprovechamiento cultivan la especialidad, presenta en un folleto casos clínicos que prueban evidentemente que la mayoría de las afecciones nasales producen trastornos de importancia, y que mu-
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Generalmente, la mayoría de las enfermas las soportan muy bien y no experimentan ningún dolor; otras experimentan algunos dolores durante y después de la inyección, pero un cuarto de hora o media hora de descanso en la cama o un supositorio opiado, bastan para calmarlos.

M. Gramatikati refiere algunas de sus observaciones y saca las siguientes conclusiones:

1.ª Las inyecciones uterinas están indicadas en todos los casos de inflamación aguda o prolongada del útero, de los anexos y de la pelvi-peritonitis.

2.ª Obran mejor en las inflamaciones agudas recientes y producen el descenso de la temperatura, la reabsorción del exudado y la calma del dolor.

3.ª En muchos casos de inflamación de los anexos, si es subaguda y va acompañada de tumefacción, hay tal regresión del estado inflamatorio que desaparece toda presunción de intervención quirúrgica.

4.ª En los otros casos de anexitis con tumefacción considerable de los ovarios y de las trompas disminuyen todavía lo suficiente para hacer la operación fácil y prevenir las recidivas.

5.ª La pelvi peritonitis crónica cura completamente por medio de dichas inyecciones, la que facilita mucho y simplifica el tratamiento de las complicaciones.

6.ª Estas inyecciones curan también las endometritis más rebeldes.

7.ª En el tratamiento de las anexitis blenorragicas, aun las más graves, da tales resultados que hace posible la concepción.

8.ª Las inyecciones detienen las metrorragias y producen después la supuración de las reglas durante algunos meses. De esta conclusión se deduce otra: la de la indicación de las inyecciones en los fibromas, porque es sabido que la supresión de las reglas ocasiona con frecuencia la disminución del volumen de los tumores.

MISCELANEA

El Instituto Médico Valenciano ha celebrado la solemne sesión de apertura de curso, presidiendo el acto el distinguido catedrático de la Facultad de Medicina D. Peregrín Casanova, que tenía á sus lados á los doctores Ferrer y Julve y Lechón, de la Academia de Medicina, y representantes de otras Corporaciones y Sociedades.

La sesión estaba dedicada á la memoria del insigne médico-poeta valenciano del siglo xvi D. Jerónimo Virués, cuya apología hizo en elocuente discurso el bibliotecario de la Facultad y farmacéutico don José Nebot. El orador hizo constar, y probó con la lectura de documentos fidedignos, que el Dr. Virués no nació en Valencia, sino en Benicarló; que fue médico del insigne patriarca Juan de Ribera, ejerció el cargo de examinador de los que aspiraban al título de médico y tuvo una imprenta en Valencia.
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DISCOS DE MARFIL DESCALCIFICADO
PARA LAS ANASTÓMOSIS Y REUNIÓN DE EXTREMO CON EXTREMO DEL INTESTINO,

POR EL DOCTOR R. MARTÍN GIL,
Médico-Director del Hospital Noble de Málaga. (1)

Trabajo dedicado á la Real Academia de Medicina y Cirugía de Madrid,
ante la cual fué leído por el Dr. D. Eugenio Gutiérrez,
en la sesión del 6 de Febrero del presente año.

EXCMO. SR. PRESIDENTE. SEÑORES ACADEMICOS:

Cuando hace dos años presenté á esta sabia Corporación mi primer trabajo sobre cirugía intestinal, ocupábame desde tiempo atrás en estudiar las enfermedades que reclaman intervenciones de esta naturaleza.

Si difícil ha sido llegar á definir y clasificar las obstrucciones del intestino, no es más fácil establecer tratamientos apropiados que aseguren las mayores garantías de curación. Lo primero se consiguió gracias á cirujanos eminentes que en labor empeñada han consumido grandes energías, observando los unos y experimentando los otros, hasta llegar á demostrar, por modo evidente, cuántas y, algunas que extrañas, son las obstrucciones intestinales.

En lo que respecta á su tratamiento, á pesar de ser muchos los hombres que en Europa y América vienen buscándolo solicito, como se comprueba frecuentemente en las revistas profesionales y en las obras novísimas de cirugía, es lo cierto que no se ha llegado aún á la proporción de curaciones que fuera de desear. Todavía son procedimientos muy admitidos la enterostomía, la colostomía y la gastrostomía, por ejemplo, en casos donde sería más beneficioso hacer una anastomosis ó una reunión de extremo con extremo del intestino. Pero como estas modernas operaciones tienen métodos largos y penosos, los unos, la sutura, expuestos ó poco seguros, los otros, los botones, resulta que aun se practican demasiado las primeras operaciones mencionadas.

Este estado de la cirugía del intestino me hace recordar aquel que pasó la Ginecología, cuando se dejaba pedículo ex-

(1) Anales de la R. Academia de Medicina de Madrid, Marzo 1897.
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terno en las ovariotomías primero, y en las histerectomías después; los cuales daban lugar á tantas infecciones y originaban tan grande mortalidad. Por fortuna para la cirugía ginecológica, los procedimientos ya están mucho mejor establecidos, y no dudo que lo mismo acontecerá en plazo breve con la cirugía intestinal.

Cuando leí, en diciembre de 1892, los trabajos del Dr. Murphy sobre sus botones anastomóticos del intestino, me dediqué á estudiarlos y á experimentar en animales, porque los juzgué ventajosos, si bien tienen el grave inconveniente de constituir cuerpos extraños alojados en el tubo digestivo, que por no desaparecer son desde luego motivo de una nueva enfermedad si no llegan á expulsarse. Pues aunque el Dr. Murphy ha tenido la fortuna de que sus botones hayan salido siempre por el ano, lo mismo en los experimentos en los animales que en las operaciones que ha practicado en el hombre, otros no hemos comprobado tan seguros resultados, habiendo visto tardar meses en expulsarlos, y en algunos casos, que no hayan salido, produciéndose una obstrucción del intestino que ha hecho perecer al enfermo.

Por este motivo, ain duda, no se han generalizado en Europa los botones anastomóticos del cirujano de Chicago, y cuando alguno los emplea, es porque no cuenta con otro medio mejor.

Este procedimiento tiene, además, el inconveniente de producir una estenosis en el sitio operado del intestino, porque la circunferencia del botón es menor que la del punto de implantación. Tal acontece en la mayoría de los casos, y por esto el Dr. Murphy ha ideado después otros botones oblongos, que, según su tamaño, los emplea en las anastomosis ó en la reunión del intestino, extremo con extremo.

Asegura este cirujano que con su método se evita la sutura, lo cual no resulta absolutamente exacto, puesto que cuando practica una pilorectomía, por ejemplo («aproximación lateral del duodeno al estómago»), tiene que hacer dos suturas: una en el duodeno y otra en el piloro. Lo mismo sucede con la reunión de extremos distantes en el intestino, que uno de éstos se ve obligado á suturarlo, como acontece en la ileo-colostomía después de la excisión del ciego («extremo con lado»). Por último, los botones resultan demasiado grandes (en los tres tamaños
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que se construyen) para los diámetros del intestino de los niños; defecto muy grave, porque en la infancia son frecuentes las obstrucciones, según resulta de las estadísticas de Federik Treves en su libro Intestinal Obstrucción.

No son más perfectos los procedimientos de los huesos descalcificados, de formas diferentes, desde el ideado por el Dr. Senn hasta el que acaba de publicar el Dr. Frank (1). En ninguno de ellos se evita la sutura; los huesos preparados se reducen tanto, que resultan muy pequeños para los diámetros del tubo digestivo, lo cual origina seguras estenosis, y el tiempo invertido en estos procedimientos es demasiado largo. Por estos motivos algunos cirujanos prefieren los botones de Murphy, y la mayoría emplea solamente la sutura (con preferencia la de Czerny-Lembert), con cuyos dos métodos se consiguen el mayor número de curaciones.

Durante mucho tiempo he buscado una sustancia que reuna mecánicamente la serosa de dos trozos del intestino y desaparezca después de haberse conseguido una perfecta cicatrización, sin producir, no obstante, estenosis alguna. Desde hace cerca de cuatro años no he dejado de buscar los medios para obtener tales ventajas, y declaro que el asunto ha tenido para mi dificultades sin cuento, porque es muy difícil evitar en absoluto toda clase de sutura y encontrar sustancia que proporcione dimensiones tan grandes como se necesitan, por ejemplo, para la colostomía, extremo con extremo, la ileo-colostomía y algunas gastro-enterostomías.

La primera dificultad la encontré en los huesos descalcificados de buey, por lo mucho que se reducen de volumen, como ya he dicho, que no quedan con las dimensiones necesarias. Procuré adquirir huesos de otros animales más grandes, y pude encontrar unos trozos de costillas de ballena, que tienen mucha sustancia compacta y bastante dura; pero aun que traté de descalcificarlos con los mayores cuidados, no lo conseguí porque las costillas de estos cetáceos, sin embargo de tener aspecto de huesos, son espinas y no se pueden descalcificar.

Otras varias sustancias empleé sin resultados, y al fin pensé en descalcificar pedazos de marfil de diferentes dimensiones, de modo que resultaran bastante grandes después de pre-

(1) Medical Record, 3 Octubre de 1896.