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número de prácticos, es el de las inyecciones salinas. Empleadas desde 1830 por Jöhrinchen, de Moscou, y más tarde por Hayem (1884) contra el cólera, hanse aplicado últimamente (1895-96) al tratamiento de las hemorragias y de las infecciones. Como ni la fisiología, por un lado, ha logrado todavía dar explicación científica á gran número de fenómenos vitales que la introducción en el sistema circulatorio de una gran cantidad de líquido pone de manifiesto, ni la clínica, por otro, ha fijado con claridad el valor real del método, sus indicaciones y contraindicaciones, sería útil, creemos, se dieran á conocer los hechos de observación que la práctica, de vez en cuando, proporciona.

La historia clínica que vamos á exponer es, á nuestro modo de ver, tanto más instructiva, cuanto pertenece á un individuo inteligente que hemos podido observar bien y que nos ha referido con minuciosidad las sensaciones que ha experimentado en el curso del tratamiento.

Es el caso de un enfermo, de cincuenta y cuatro años de edad, de aspecto robusto, afecto de un tumor (mulosarcoma) pre-rectal, estirpado por el Dr. Cardenal seis veces en el transcurso de nueve años. La última intervención tuvo lugar en el Sagrado Corazón, el día 13 de Octubre próximo pasado. El tumor, del tamaño de una gruesa naranja, ocupaba la cara interna y borde posterior de hueso ilíaco izquierdo, íntimamente relacionado con el sacro (cara anterior) vejiga y nervio ciático á su salida de la pelvis. El asiento de la neoplasia, su estructura esencialmente vascular, el tejido cicatricial á través del cual tuvo que abrirse la brecha, hiciéronla hemostasia punto menos que imposible y la hemorragia abundante; y si bien la operación duró una hora escasa, el enfermo hallábase, al terminar ésta, en tan pronunciado estado de colapso, que fué preciso recurrir á la respiración artificial. La inyección en una sala de operaciones de unos 50 gramos de solución salina en el tejido celular y la ingestión de alguna cantidad de alcohol reanimaron un momento al enfermo. La hemorragia secundaria consecutiva al acto operatorio fué insignificante. Sin embargo, ni la posición declive de la cama, ni la atmósfera caliente de que rodeó al paciente, ni las bebidas excitantes que de continuo se le propinaron, fueron bastante para impedir que la situación fuese empeorando progresivamente. Doce horas después de la intervención el enfermo presentaba el siguiente cuadro: decúbito
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supino; respiración superficial; pulso apenas sensible é incontable; la auscultación del corazón dejaba percibir un ruido indefinible de murmullo; rostro marmóreo; pupilas contraídas y sin reflejos; mucosas secas y sin calor; extremidades frías, agitadas á intervalos por ligerísimo temblor convulsivo; la columna mercurial en la axila alcanzaba 34° 8 décimas. En estas condiciones procedimos á la inyección intravenosa de la solución salina. La incisión de la vena mediana basílica derecha, previa desinfección de la región, se hizo en blanco... Apenas había penetrado en el torrente circulatorio unos cien gramos de líquido, que la respiración se hizo más perceptible, el enfermo comenzó á mover algo sus extremidades inferiores... 500 gramos habían producido un cambio notable en el pulso: éste permanecía frecuente, pero susceptible de ser contado; el extremo periférico de la vena que, por no dar sangre, había quedado abierto, comenzó á dejar escapar, primero algunas gotas, luego un hilo obscuro de líquido hemático; poco á poco, á medida que la inyección iba penetrando en la vena, disminuía la contracción pupilar, el reflejo al luminico reaparecía; un tinte rosado invadía la piel de la cara, la vista tomaba su brillo normal; la mucosa de los labios perdía el color blanco mate que antes tenía; el calor se difundía paulatinamente en las extremidades; el enfermo, que había empezado por contraer maquinalmente los labios, traduciendo risas incoherentes, abría desmesuradamente los ojos y la vista fija en nosotros, exclamaba (1):

«Sentía una sed abrasadora, no parecía sino que una mano de hierro estrujase mis fauces y me impidiera tragar la saliva para humedecerlas; un frío intenso helaba mi cuerpo; quería salir de estado tan horrible, pero el menor movimiento me era imposible; mis brazos parecían sujetos por fuertes amarras á esta cama. Mis ojos veían los objetos sin distinguir sus contornos; pronto ni eso me fué permitido: un velo cada vez más denso se interponía entre mi vista y el exterior; solo tenía conciencia de mi existencia por un ruido (sic) que aquí percibía (señalando la región precordial), ruido que esperaba de un momento á otro ver apagarse para extinguirme yo con él... Nada más recuerdo, sino que, cuando más abatido me hallaba, sentí como

(1) Séanos permitido transcribir aquellas palabras del enfermo, porque ellas, mejor que nosotros, pintará el estado en que se hallaba y los efectos rápidísimos y asombrosos de la inyección.
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una oleada de calor subirme á la cabeza, mis sentidos percibieron ruidos confusos cada vez más intensos, el corazón latió con más fuerza; el pecho iba dilatándose á medida que respiraba con más avidez; un calor suave reconfortaba mis miembros y los hacía menos pesados; la visión volvía á su lucidez; la sed abrasadora que me torturaba iba paulatinamente extinguéndose: en fin... creí un instante que me moría, y veo que todo no ha sido más que una horrible pesadilla.»

Este era el estado del paciente al terminar la primera inyección de 1.490 gramos de líquido salino. El termómetro marcaba 37,7; inspiraciones 22 al minuto; el pulso vibrante y dilatado latía 92 veces. Había apenas transcurrido media hora cuando se inició un ligero escalofrío seguido de un sudor abundante.

Cuatro horas más tarde el enfermo volvía rápidamente á su postración anterior. Consultados nuestros compañeros los doctores Moya y Vilar juzgaron el caso desesperado, y juntos decidimos administrar una nueva inyección, la que, en cantidad de 2,320 gramos, fué practicada, á las diez de la mañana del día 14, en la vena mediana cefálica del brazo izquierdo. El pulso pasó rápidamente de siliforme á desplegado, de 160 ó más á 96 latidos. A las dos de la tarde el estado, bien que menos halagüeño, era satisfactorio.

A las tres expulsión voluntaria de 820 gramos de orina sedimentosa.

A las cinco el enfermo comenzó á decaer sensiblemente, llegando á las siete á tal estado de abatimiento que juzgamos oportuno repetir la manipulación anterior. Inyectamos, siempre en blanco, en la safena interna 1,260 gramos. La reacción fué manifiesta, pero ni con mucho tan franca como en las sesiones anteriores. El pulso ganó en tensión y regularidad, mas permaneció á 120; la temperatura y la respiración mejoraron visiblemente, quedando en 36°8 y 32 respectivamente. No hubo escalofríos ni sudor. La respiración, que había quedado algo frecuente al terminar la inyección, se hizo estertorosa; la auscultación del plano posterior nos descubrió la existencia de multitud de estertores finos en ambas bases del pulmón; el cateterismo vesical retiró apenas algunos gramos de orina. El pulso perdió rápidamente su fuerza haciéndose pequeño y precipitado; la dificultad respiratoria fué aumentando; los estertores, antes limitados al plano posterior y región inferior del tórax,
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hallábanse esparcidos en todo el ámbito del pecho; el enfermo afecto de agitación é insomnio, torturado por la sed, llegó rápidamente al colapso, falleciendo á las dos de la mañana del día 15, esto es, cuarenta horas después de la operación.

Ahora bien; ¿cuáles son las conclusiones que de este caso podemos sacar? No hablaremos ni una palabra de los efectos que puede producir la introducción en la sangre de grandes cantidades de líquido aplicado al tratamiento de los procesos infectivos; carecemos para ello de experiencia personal y nos remitimos á las numerosas é interesantes publicaciones que sobre el particular se han dado.

Podemos sentar desde luego que estas inyecciones pueden practicarse sin grandes temores, siempre que se verifiquen con las debidas precauciones de asepsis, lentitud, temperatura y cantidad.

Nosotros hemos seguido el procedimiento aconsejado por nuestro distinguido maestro el Dr. Cardenal en su Manual práctico de cirujía antiséptica (1). En un matraz de dos litros de cabida, cerrado por tapón de caucho, á través del cual penetran dos tubos de cristal para la entrada del aire en el matraz el uno, para la salida del líquido del otro, hemos vertido la solución siguiente:

Agua común... . . . . . . . . . . . . 2,000 gramos.
Cloruro sódico. . . . . . . . . . . . . . 13

Dis. hier. y filt.;
sumergido todo durante media hora en el vapor de agua del autoclave, á 120; hemos obtenido la asepsis perfecta de la solución. Enfriada ésta hasta 40 centígrados, desinfectada la región, hemos procedido á la disección de una de las venas antes citadas; un cuarto de hora ha bastado para hacer pasar desde el matraz al torrente circulatorio 1,500 gramos de líquido.

En los casos de shok ó de anemia aguda grave, preferimos, á la inyección en el tejido celular, la vía venosa: el efecto ha de ser más rápido y seguro, porque además de hacer penetrar en el tejido subcutáneo grandes cantidades de líquido, parécenos que en estados de decaimiento físico tan pronunciados, el organismo que, para el desempeño de cada función, necesita cier-

(1) Cardenal. Manual práctico de Cirujía antiséptica (2.ª edición), páginas 622 y siguientes.
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tas energías, ha de ver grandemente comprometidas todas las suyas, incluso la facultad de absorber. Una circunstancia que hemos tenido muy en cuenta es la velocidad de la inyección; sabido es, en efecto, desde los experimentos (1) de Dastres y Loye que existe una velocidad (vitesse) tóxica, que no podrá despreciarse sin exponer los pacientes á accidentes gravísimos; no empleamos menos de diez á quince minutos para cada inyección de litro y medio de líquido. Con estas precauciones, y la muy importante de impedir la penetración del aire en la sangre, ni la más leve molestia ha aquejado al enfermo durante la pequeña maniobra quirúrgica.

En cuanto á la cantidad, el tacto del médico, fundado en las sensaciones subjetivas y objetivas que el paciente acuse, ha de ser la única regla de conducta que deberá seguirse. Desde Lejars inyectando con éxito 7 litros en siete horas, hasta Czerny sosteniendo su enfermo durante 24 días á favor de 72 litros de inyección salina, las variantes son múltiples. Sin embargo, creemos que sólo en contados casos será preciso inyectar más de 4 litros en las 24 horas.

Ahora bien, ¿por qué aparecieron en nuestro enfermo aquellos estertores finos, primero en la base de ambos pulmones, luego en toda la circunferencia del pecho? ¿Serían estos síntomas de edema pulmonar, producido por la trasudación á través de las paredes vasculares del líquido, en exceso, porque no pudo ser expelido por las vías naturales? No lo sabemos á ciencia cierta, porque no fué posible practicar la autopsia, pero tenemos fundadas presunciones de que así debió de suceder. Y admitido esto, como es seguro, para el pulmón, hemos de creer en la asistencia de idénticos trastornos en los riñones, cerebro, etc. Hipótesis verosímil que nos inducirá á no perder nunca de vista el funcionalismo excretor y á ajustar el peso de las inyecciones á la mayor ó menor potencia de los órganos cargados de dicho trabajo. No obstante, el temor de que los emunctorios no expelan las cantidades de líquido introducido y, en su defecto, aparezcan estos edemas ó las congestiones refejas de algunos observadores, no ha de ser obstáculo al empleo del método. Primero, porque no tenemos nunca la seguridad de que tales hechos se reproduzcan, y segundo, porque

(1) Archives de Physiologie 1888-1889.
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cuando á estos medios se apela, el pronóstico, como en nuestro operado, es fatal y la práctica de las inyecciones intravenosas podrá surtir resultados asombrosos.

Dos indicaciones, vitales ambas, tiene el médico que cumplir, cuando se halla en presencia de un anémico grave por hemorragia:

Impedir la pérdida por más tiempo de la sangre.—Esta indicación queda cumplida por la acción coagulante de las inyecciones intravenosas. Obran éstas á títulos de hemostático por un doble mecanismo: provocan la vaso constricción y la precipitación de los hematoplastos en las partes de ruptura vascular, quedando así reducido el calibre del vaso y constituido el centro de formación del coágulo.

Rehacer cuanto más pronto al enfermo agónico.—Sabido es que en las hemorragias graves, la temperatura cae muy por debajo de la normal, la tensión arterial es casi nula, los movimientos cardiacos son débiles e irregulares como si, falto el corazón del influjo sanguíneo, nutritivo ó puramente reflejo indispensable, tendiera á la parálisis ex vacuo.

El conflicto se resuelve, si bien sea momentáneamente en algún caso, con la introducción de una cantidad mayor ó menor de líquido en el torrente circulatorio; ulteriores inyecciones asegurarán quizá el éxito del tratamiento, porque á menudo, los órganos hematopoyéticos habrán tenido tiempo para fabricar el líquido nutritivo deficiente. En estos casos felices tendremos el legítimo orgullo que desgraciadamente pocas veces nos brinda nuestro arte, de haber salvado á un moribundo, y en los adversos la tranquilidad moral de haber, paso á paso, disputado el terreno á la muerte.

REVISTA GENERAL

Seccionamiento del simpático cervical en las formas graves del bocio exoftálmico.—En el décimo Congreso francés de Cirugía celebrado en París en Octubre de 1896, el Dr. Ch. Abadie dijo que en el bocio exoftálmico, todo parece evolucionar como si hubiera una excitación de las solas fibras vaso-dilatadoras del simpático cervical ó de sus núcleos de origen. Con esta teoría, todos los síntomas del bocio exoftálmico se explican fácilmente.
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La turgencia de las arterias tiroideas, tiene por consecuencia la hipertrofia del cuerpo tiroides, la cual es entonces secundaria y no primitiva. La dilatación de los vasos retrobulbares provoca la exoftalmia, y finalmente, la taquicardia por excitación del simpático es un experimento fisiológico clásico.

Esta manera de considerar la patogenia del bocio exoftálmico es secunda en consecuencias prácticas y terapéuticas. En efecto, si la exoftalmia es debida á una dilatación excesiva de los vasos sanguíneos retrobulbares, la sección del simpático cervical por encima del ganglio medio debe hacerla desaparecer; y esto efectivamente es lo que ocurre.

El Sr. Jaboulay dice haber practicado esta operación en el vivo.

Después del seccionamiento del simpático cervical, todos los fenómenos oculares retrocedieron y la exoftalmia desapareció para no volver á presentarse.

Yo creo que se puede combatir así con seguridad la exoftalmia, pero es evidente que habrá menguado entonces los medios contra la hipertrofia del cuerpo tiroides y contra la taquicardia, pues siendo en tal caso necesario poder atacar los nervios que van á parar á estos órganos, resulta que la empresa quirúrgica es en tales condiciones más difícil y más peligrosa.

Acaso sería aun realizable en los comienzos por lo que hace á los nervios que se dirigen al cuerpo tiroides, y es posible y basta probable que los contados éxitos aparentes obtenidos á seguida de las tentativas de ablación del cuerpo tiroides eran simplemente debidos al hecho de haber sido seccionados los filetes del simpático que van á parar á la glándula ó los filetes circunvecinos.

El Dr. Jonvesco ha practicado varias veces la resección bilateral del grau simpático cervical, y creo que esta operación merece fijar la atención de los cirujanos.

Según Kocher, de Berna, no hay que atribuir al gran simpático cervical una acción exclusiva en el génesis del bocio exoftálmico. La diarrea, los vómitos, por ejemplo, no tienen nada que ver con el cordón nervioso. Por otra parte, es indudable que se pueden provocar síntomas idénticos á los del bocio exoftálmico mediante el uso de las pastillas tiroideas; entonces se trata evidentemente de hipertricoidización. Finalmente, yo he seguido observando en ciertos enfermos en quienes había intervenido quirúrgicamente porque existían en ellos fenómenos locales especiales, pudiendo afirmar que he obtenido algunas curaciones completas comprobadas después de transcurrido largo plazo.
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La peronina.—La peronina (clorhidrato de benzilmorfina)

C17H18AzO2.O.C6H5CH3HCl

se obtiene sustituyendo un radical alcohólico

C6H5CH2

a un átomo de hidrógeno del grupo OH de la morfina

C17H18AzO2OH

análogo, como se sabe, al grupo fenolhidróxilo.

La peronina se presenta bajo la forma de un polvo blanco voluminoso, constituido de cristales prismáticos. Según A. Schneegans (Journ. de Pharm., Marzo 1897), se la puede calentar con precaución hasta 200° sin que se descomponga; al contrario, sometida á una temperatura superior á 200°, ó calentada bruscamente, se descompone, desprendiendo vapores que parecen al benjuí. A 45° se disuelve en el agua, en la proporción de 7,5 partes para 1.000 de agua; esta solución es amarga y tiene reacción neutra. El agua hirviendo la disuelve fácilmente en el decúplo de su volumen; al enfriamiento, la peronina cristaliza de esta solución en agujas brillantes reunidas en haces. La peronina se disuelve también en 2/8 partes de alcohol á 95°, en 400 partes de espíritu de madera y en 390 partes de cloroformo. Es casi insoluble en la acetona, el éter, el alcohol amílico, así como en los ácidos minerales diluidos. Tan es así, que basta añadir una gota de ácido clorhídrico diluido á 20 cc. de una solución acuosa de peronina saturada á 13°, para producir inmediatamente un precipitado cristalino de este alcaloide.

La solución acuosa de peronina, si se adiciona un álcali (por ejemplo, amoniaco, agua de cal, agua de barita, lejías cáusticas, etc.), precipita la benzilmorfina bajo la forma de una masa blanca caseosa, transformándose bien pronto en gramos viscosos insolubles en el exceso de álcali. El mejor procedimiento de obtener la benzilmorfina es descomponer la solución acuosa de peronina por la soda cáustica y agitarla mucho en el éter; después de la evaporación de este último, la base aparece bajo forma de un barniz transparente, cristalizando en parte, si se deja cierto tiempo expuesto al aire. Casi insoluble en el agua fría (1: z 500), la benzilmorfina se disuelve un poco mejor en el agua hirviendo; al enfriamiento de esta solución se ve aparecer una nebulosa y, poco tiempo después, precipitan en pequeño número las agujas cristalinas ligeras, fundiendo á 132°. Más soluble en el éter (1,6 : 100 de éter), la benzilmorfina se disuelve fácilmente en el alcohol á 50°.

La solución acuosa de peronina adicionada de ácido clorhídrico diluido y sometida durante un cierto tiempo á la ebullición, se desdobra la peronina en morfina y en cloruro de benzilo; la solución her-
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2.º Hágase al niño, por espacio de tres días, á la hora de acostarse, aplicaciones intraanales con la pomada siguiente:

Glicerolado de almidón... 20 gramos.
Ungüento napolitano... 20

Epilepsia.

(Voisin).

Oxido de zinc... á 2 gramos.
Valeriana en polvo... 20 centigramos.
Polvo de belladona... C. S.
Jabón medicinal... C. S.

H. S. A. 30 pildoras.
Dosis: Cuatro al día.

Solución vital dinamógena.

(Vindevogel).

Glicero-fosfato de sosa... 5 gramos.
Arsenato de estricnina... 0,20
Benzoato de cafeína... 5
Vehículo esterilizado... C. S.

Para 100 centímetros cúbicos.
Dosis: 1 á 2 centímetros cúbicos por día en inyecciones hipodérmicas.

Excelente neurasténico y cardiotónico. Otros prácticos han preconizado las inyecciones de cafeína para combatir los accidentes que puedan referirse al corazón.

Sifilides impetiginosas del cuero cabelludo.

(L. Phillips).

Oxido rojo de mercurio... á 2 gramos.
Oxido de zinc... 75 centigramos.
Resorcina... 40 gramos.
Vaselina... M.

Uso: Externo.
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vida y tratada por álcalis cáusticos, produce un precipitado de morfina que se redissuelve en un exceso de álcali.

La peronina es un buen narcótico que se puede colocar entre la codeína y la morfina. Es superior á la morfina, pues el sueño que produce es profundo, más calmado y jamás va precedido de fenómenos de excitación. Schröder (Terap. Mntsh, Enero 1897) la recomienda sobre todo para la tos pertinaz que se presenta en el curso de la bronquitis y de la tisis. Es un excelente calmante de los dolores reumáticos y neurálgicos; se le puede prescribir con ventaja en los accesos de asma. Como fenómeno secundario no se ha observado más que la constipación.

La peronina puede ser administrada á dosis dos ó tres veces más elevadas que la morfina, es decir, á la dosis de 2 á 4 centigramos. La dosis máxima es de 6 centigramos de una sola vez ó 20 centigramos en las veinticuatro horas.

La peronina es casi tan amarga como la codeína y la morfina, se prescribirá en píldoras, jarabe ó en solución en agua azucarada. He aquí algunas fórmulas:

Peronina ......................... 30 centigramos.
Raíz de regaliz .................. { á á C. S.
Extracto de idem ................. }

H. S. A. 30 píldoras
Para tomar dos ó tres por la noche.

Peronina ......................... 50 centigramos.
Agua destilada ................... 400 gramos.

D. S. a. para tomar una cucharada de las de café por la noche.

Peronina ......................... 40 centigramos.
Agua destilada ................... 150 gramos.

D. para tomar á cucharadas grandes tres veces al dia.

Peronina ......................... 30 centigramos.
Alcohol ........................... 2 gramos.
Agua destilada ................... 50 "
Jarabe simple ..................... 400 "

D. S. a. para tomar tres veces al dia una cucharada de las de café.

Acción bactericida, desodorante y antizimótica del formol.
—El formaldehido ó formol CH²O, es una sustancia gaseosa obtenida por la oxidación del alcohol metílico; la solución metiténica de formaldehido á 40 por 100 es la sola empleada y vendida por el comercio.
—El formol llena por completo las condiciones que debe tener un buen desinfectante, á saber: