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Tratado de Cirugía, publicado bajo la dirección de MM. Le Dentu y Delbet.

Concurso de agregación. Exposición de títulos y trabajos de Thiéry, 1895.

Se reconocerá que esos son elementos de propaganda verdaderamente científica, la única estimable y que deja tras sí el celo intempestivo de un discípulo; por otra parte, de los mejor intencionados.

Cuando se trata de estudiar un método ó un procedimiento, es costumbre hacer preceder el estudio de un corto capítulo bibliográfico, que siempre encuentra interesados, á pesar de la frase muy á menudo repetida y muy rara vez escuchada de: «No hay nada más fastidioso que las cuestiones de prioridad.»

No quisiéramos decir lo que no es, pero en el momento de publicarse la tesis de Filleul, no pudimos obtener ningún dato. En todas las fábricas de pólvora, pirotécnicos eminentes nos respondían que ignoraban completamente el procedimiento de tratar las quemaduras por el ácido pícrico. Solamente el doctor Marcus, inspector de Val de Grace, había oído hablar de él vagamente, pero no podía darnos indicación alguna de su origen exacto.

No habiéndose suscitado ninguna cuestión de prioridad hemos considerado como nuestro el procedimiento.

Desde ese tiempo debemos, en honor de la verdad, citar una carta de un colega belga, que nos indica que el Dr. Deroubaix había desde hace tiempo ensayado aplicar el ácido pícrico al tratamiento de las heridas y de las quemaduras, pero que los malos resultados obtenidos le habían obligado á renunciar á su uso.

Mr. Deroubaix ha abandonado, pues, esa cura, y delante de esa conclusión, que nos sorprende mucho, no podemos creerla más que debida á una falta de técnica, y sin duda á la aplicación de un apósito húmedo permanente, circunstancia desfavorable de todo punto á la queratogénesis, ya que, como hemos dicho, la humedad es eminentemente queratolítica.

Resultados.—En una revista de este género no podemos presentar observaciones; suplicamos al lector que quiera conocer los detalles, se sirva leer la tesis de Filleul y de Papazogló. Todo lo que se puede afirmar es que, cuando se limitan á
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los primeros grados de las quemaduras, los casos en que debe aplicarse la curación, el éxito es constante; la curación sobreviene con una rapidez no acostumbrada y en condiciones de analgesia particularmente favorables. Si somos tan afirmativos es porque no solo fundamos actualmente nuestra opinión sobre más de sesenta observaciones, sino que los cirujanos que han querido tener concienciadamente una opinión á este respecto, han corroborado nuestras afirmaciones. Podría yo citar numerosos servicios en que este apósito es aplicado corrientemente en la actualidad, con éxito y sin accidentes; pero creo que en materia de ciencia más conveniente es una experiencia personal, que centenares de observaciones en donde se pudiera sospechar sugestión ó parcialidad. Lo simple del procedimiento permite por otra parte á cada cual juzgar de los resultados.

Los resultados producidos son de órdenes diferentes:
1.º Analgesia.
2.º Queratoplastia y queratogénesis: todo contribuyendo á la curación.
1.º Analgesia.—Es una de las principales particularidades del tratamiento, y que nos hará preferir largo tiempo el ácido pírico á los otros tópicos queratoplásticos, y como es á la vez analgésico, antiséptico y queratógeno, se puede considerar como poseedor de las tres condiciones esenciales de la curación de las quemaduras.

Es notorio que las quemaduras más dolorosas son las superficiales de primer grado. Las quemaduras de la capa córnea de la pulpa de los dedos (lacre, fósforo de cerillas) figuran también en las quemaduras dolorosas, sobre todo considerando su extensión. En todos estos casos se suprime el dolor pronto, á menudo en los instantes que siguen á la aplicación de la solución picrica.

Cuando se trata de quemaduras de segundo grado, en las cuales la película de las flictenas, la cutícula córnea se conserva, la analgesia de la lesión sucede pronto á una curación nada dolorosa.

Solamente cuando la quemadura de tercer grado pone al descubierto una porción del dermis, el ácido pírico puede durante instantes muy cortos tan solo, provocar una especie de «escozor,» muy tolerable por otra parte, pero en la mayoría de casos, y como siempre cuando se trata de enfermos pusiláni-
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mes, la palabra produce más efecto que la cosa, y se puede afirmar que choca más al oído, se conmueve más el cerebro por la palabra ácido pírico que el dermis al aplicar la solución. No es menos cierto que esta denominación será seguramente un obstáculo á la difusión de este apósito, obstáculo que sería fácil evitar, adoptando uno de los numerosos sinónimos (el ácido crisolépico conviene más), bajo las cuales la química ha designado el ácido pírico: el embarazo no proviene más que de la multiplicidad misma de los sinónimos.

Agregaremos que, si el enfermo tiene la buena fortuna de ser tratado en el momento mismo de la quemadura, el dolor puede faltar en absoluto.

2.º El valor queratogénico y queratoplástico del ácido pírico se demuestra por sí mismo, cuando se sigue la marcha del proceso reparador de la lesión después de aplicar la solución pírica.

Se puede resumir así: conservación al menos temporal de la capa córnea, reabsorción del líquido exudado, adición de la capa córnea al stratum subyacente, en fin, hipergénesis querática en stratum.

El ácido pírico endurece los tejidos y fija los epitelios sobre el vivo como sobre el cadáver, y esta propiedad, que tanto se ha utilizado en histología, es también real en terapéutica.

a) Si se trata de una quemadura de primer grado, la reparación se hace por fijación, si se puede decir, del epitelio comprometido: la curación es instantánea y apenas hay descamación furfurácea, que falta en gran número de casos.

b) Supongamos que se va á tratar una quemadura de segundo grado, aplicando la curación en seguida, antes de que se formen flictenas, ó al menos antes de que éstas se hayan infectado; en ese caso la inmersión en la solución pírica fija los elementos del dermis y de la epidermis, coagula sin duda los albuminoides; sucede siempre que la epidermis no se levanta, la serosidad no se colecta, la epidermis se deseca y se adhiere al dermis, y al caer, ha concluido ya la regeneración epidérmica. Si, por el contrario, se han levantado las flictenas, si desgarradas en algunos lugares han permitido la infección, la serosidad coleccionada se reabsorbe ó se concreta, el miembro se recubre de costras escamosas y se presencia la cura por el procedimiento de la cicatriz subcrustácea.
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c) Si se trata de una quemadura grave, de tercero ó cuarto grado, por ejemplo, se ve desde la primera curación dividirse la superficie lesionada en islotes distintos; unos en que aún se ha conservado el tejido epidérmico, aunque no sea más que en estado de vestigio, en los surcos papilares del dermis, y otros en que la epidermis se ha destruido por completo y reemplazado por una escara más ó menos profunda: á esas últimas no conviene la curación picrica; las primeras por el contrario evolucionan como quemaduras de segundo grado: la escara tenue de la superficie dérmica (tercer grado) subyacente á la flictena, está fija como ella y la curación se verifica en condiciones idénticas, con epidermización subcrustácea, por hiperplasia de las capas epidérmicas.

Nos ha llamado la atención una particularidad en el proceso reparador de esas quemaduras: es, además de la asepsia relativa de la llaga, la formación de una cicatriz siempre superficial, poco ó nada retractil. Yo comprendo perfectamente que hemos reservado la aplicación de ese apó sito á grados en que la cicatriz es en general poco aparente, pero no es menos constante observar cuán insignificante es esta cicatriz, comparada con la cicatriz que puedan dejar otros apósitos, después de la curación de quemaduras de igual grado.

A la segunda ó tercera cura, la herida aparece recubierta de capas estratificadas; si no hay solución de continuidad, si no se han desarrollado botones carnosos en ningún punto, se puede considerar obtenida la curación, y el lapso de tiempo en que se completará es siempre extremadamente corto; la rapidez con que se logra traspasa á menudo los límites de previsión.

Pero se debe recordar que se trata de una epidermis joven, delicada, por consiguiente, y que hay que respetar; no debe apresurarse la caída de las costras; el baño es queratolítico y no debe intervenir. Las costras caerán por sí mismas, y hasta que se verifique su caída debe quedar cubierta la región de una simple capa de algodón ordinario y un vendaje.

Si nos hemos extendido un poco en los procesos de reparación de las quemaduras, es porque se encuentra allí la reseña de las propiedades queratoplásticas del ácido picrico, y podemos ser más breves al tratar de aplicarlo á otras afecciones quirúrgicas, en que el proceso de reparación ó de cura sea el mismo.
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uso, resultaba sometida á la acción más ó menos alta del medicamento. Las orinas, de un rojo acentuado, muy densas, ligeramente albuminosas, escasas, muy ácidas, me hicieron descubrir la desobediencia. La calma ó remisión psíquica que sobrevenia en esta oportunidad se hizo muy exagerada, acentuándose la palidez ya marcada de la paciente. Las orinas no se modificaron ni un ápice; cada vez más hematúricas á pesar del uso de los alcalinos. El estado general empeoraba, el pulso se hacía más lento y depresible, la alimentación difícilísima; la medicación poco menos que imposible; y en esto estallan fenómenos febriles, francos, característicos de infección palúdica. Con sus escalofríos y su temperatura alta á 39° y décimas, encendióse de nuevo el delirio, colócase sobre el tapete la excitación general cerebral, y la muchacha hace más imposible aún todo tratamiento formal. La familia estorba nuestros intentos de utilización de la vía hipodérmica. Y así, día tras día, empeórase la situación, sobreviene un estado semi-comatoso, con vómitos frecuentes, pertinaz estreñimiento, gran infarto hepático, muy doloroso, pequeña más marcada del pulso, coincidente con temperatura entre 38° y 39° por las tardes y noches, relajación muscular, caída de los reflejos, alteraciones de la sensibilidad, etc., etc.

En este estado exigimos el concurso de un compañero, demandando de la familia la designación del que habría de ser citado para el siguiente día. Con verdadero beneplácito oigo proferir y nombrar á mi ilustrado maestro y amigo el Dr. R. Castro. El 2 de Febrero del pasado año se realizó la junta. Bien pronto el hábil compañero que he citado se apoderó de la situación de la enferma, conviniendo con nosotros en su gravedad, aceptando el criterio diagnóstico que formulé, confesándome modestamente no le era conocido el cuadro tóxico que observábamos, y haciéndome el alto honor de conformarse en un todo con el plan terapéutico impuesto. Tónicos, quinina con cafeína, 4 ó 6 gramos diarios de bicarbonato de sosa, agua oxigenada á pasto, y todas las mañanas, antes de todo alimento y medicamento, un laxante. Régimen lácteo exclusivo.

La enferma mejoró tardiamente, muy poco á poco fué despejándose, y consintiendo mejor alimentarse y tratarse. Como á los diez ó doce días pudo levantarse. Entonces vióse cierta incoordinación motriz, moderada ataxia en los miembros inferio-
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res, y de cuyo desorden, aunque en menor proporción, no estaban libres las extremidades superiores. Todavía el 19 de Febrero la enferma, al andar, afectaba el tipo de disfasia bilateral no espasmódica.

Pero sobre todo, señores, lo que más llamó la atención fueron las orinas de la enferma, que 25 y 30 días después, todavía eran fuertemente ácidas, no abundantes, 700 gramos término medio, densas, y francamente hematúricas.

Sin haber transcurrido mucho tiempo después de esto, tócame asistir otro caso, también una señorita, que sufría de neurastenia. Debilitada hipoglobúlica, demandaba de mí la prescripción de sustancias que le procurasen una buena noche de sueño. Comencé por usar el trional, que á pesar de sus excelencias, no dió resultado satisfactorio. Tampoco la bromidia, y muy mediano la solución de hípnal. No pudo soportar el gusto repugnante del paraldehído, y ya en otra ocasión me decía que el cloral le hacía mucho daño al estómago. Me decidí entonces por el sulfonal y hago la siguiente sencilla fórmula, que cual las anteriores, la enferma recaba de la farmacia para conservarla: Sulfonal de Bayer, seis gramos; para seis papeles, uno cada noche.

Una sola de estas dosis hace el efecto apetecido. La enferma, vehementemente, trasparenta su entusiasmo por esta sustancia. Motivo accidental me hace interrumpir esta asistencia. Como parece que después estuvo frecuentemente durmiendo mal, por su propia cuenta se hace repetir la fórmula, y una y otra vez toma amenudo los papeles citados. Así en el espacio de unos 36 ó más días, solo dos dejó de tomarlos. A través de este tiempo, en uno de los días de mi consulta se me solicitó con urgencia. Acudo á su casa, y me la encuentro con 39° de temperatura, ataque clásico de paludismo, que de modo moderado tuvo también la vispera; lengua saburrosa, sed intensa, á veces náuseas, calambres, dolores musculares, orinas escasas y hematúricas, dejando un sedimento rojo pronunciado. Investigando, la familia me da cuenta no la asiste ningún comprofesor desde mi ausencia, y solo la enferma cansada de curarse, usó la kola y coca que la había ordenado para las comidas, y los papeles de sulfonal para dormir. Entonces me lo explicó todo. Mi indicación fué un buen purgante, quinina y vino de quina; leche, agua oxigenada, y agua bicarbonatada á pasto. La en-
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ferma mejora lentamente. Agrego á mis indicaciones inhalaciones de oxígeno; seis días de fiebre. Avanza el bienestar y sobreviene la curación hacia el décimo día. Sólo el estado de las orinas subsiste una veintena de días después.

Dos nuevos enfermos, uno neurasténico, y otro lipemaniaco, merecen de nosotros la administración del sulfonal. Mido antes las orinas, dos días consecutivos, y anoto su reacción. Nada de albúmina en ninguno de los dos casos. Doy el medicamento doce días consecutivos: al uno, dos, dos y medio y tres gramos; al otro dos y dos y medio.—Uno al sexto día y otro al octavo acusaban una disminución de unos 300 y de unos 210 gramos de orina en las 24 horas. Las dos muyaccentuadas en su coloración, dejan paso hemático en el vaso, y al calor dan sedimento albuminoso. Reacción ácida muy marcada. Los dos enfermos aparecen más postrados; más agotado y abúlido el primero; más ensimismado, como estuporoso, el segundo.

¿Qué quieren decir estos hechos?

Ya habréis comprendido de qué se trata. Las modificaciones que sufre el sulfonal en el organismo no son bien conocidas, pero se admite en general, que á su paso por la economía él es, incompletamente descompuesto, dominándose en su mayor parte por las orinas, bajo la forma de otra combinación sulforada, el ácido sulfónico. Esta disminución se realiza muy lentamente; por lo que se favorece la acumulación medicamentosa y racionalmente se comprende la sorpresa con que pueden presentarse ciertos efectos tóxicos. Se desconoce la reacción que pueda hacer constar la presencia del ácido sulfónico en las orinas.

Pero el profesor Müller, de Gratz, el Dr. Hans-Henesen y más posteriormente el Dr. Vogt, en trabajo llevado á la Sociedad de Terapéutica de París, nos han hecho conocer que entre lo precisado para el sulfonal están los accidentes graves, que por su uso repetido sobrevienen en la sangre, evidenciándose por la aparición en las orinas, de la hematoporfirina, producto de descomposición del glóbulo sanguíneo. Las experiencias realizadas en animales nos han enseñado también á deducir, con Kast y Bardet, que el sulfonal, ejercitando su acción sobre la corteza gris cerebral procura disturbios del orden motriz. Es verdad que esta acción tan circunscrita no es aceptada por nosotros, á partir del caso de nuestra primera envenenada. Pensa-
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mos que el sulfonal tiene una acción más amplia, tal vez sobre todo el eje cerebro-medular. Esa observación que citamos, con su síntoma ataxia, nos favorece; pues de lo contrario, esto es, contentándonos con la influencia sobre la zona gris, hubiéranse sólo presentado trastornos de la motilidad voluntaria, y del mandato frenador. Ulteriormente, al conocer las experiencias hechas en ranas por dos médicos rusos, los Dres. Popoff y Podanowsky, que aseguran que el sulfonal tiene una influencia depresiva sobre la médula, abatiendo sus reflejos, cosa que también observamos en la señorita loca de que damos cuenta, nos ratificamos en aquel criterio. A virtud de estos últimos trabajos y de las investigaciones anteriores, en armonía con las delicadas experiencias de Brown-Sequard, y en consonancia con lo observado en mis casos de envenenamiento, puede convenirse:

Que el sulfonal, á dosis pequeñas é interrumpidas, no modifica la constitución morfológica de la sangre; pero á dosis altas ó continuadas produce la destrucción del glóbulo rojo. Hace, por tanto, más activa la desoxidación, estorbando los cambios nutritivos de los tejidos, matando, en una palabra, los elementos celulares, como precisamente dice Brown-Sequard.

Una particularidad, de entre todo, llamó poderosamente mi atención: la coincidencia de mis casos graves con el paludismo; la lentitud tan acentuada que para sus mejorías ofrecieron las dos señoritas que sufrieron de fiebre intermitente. Esta asociación, hija de una pura coincidencia, nada dice; pero repetido el hecho en condiciones similares, ya dice algo, que amerita no silenciarnos, porque estamos en el deber de no perder quizá el hilo de provechosas enseñanzas prácticas. Observadores más competentes, que puedan realizar investigaciones repetidas y más acabadas; que dispongan de un tiempo con que yo no puedo contar, completarán este extremo del presente trabajo.

Ante los datos valiosos de la clínica; ante el conocimiento preciso que hoy tenemos de la acción de descomposición que sobre el glóbulo sanguíneo tiene el sulfonal; ante las precisiones que la bacteriología nos ha traído bajo las alteraciones que los cuerpos de Laveran reallzan en el glóbulo rojo de los maláricos, no parece que cueste gran esfuerzo el comprender la exacerbación de síntomas que señalamos en nuestras enfermas. Se trata entonces de la ayuda reciproca de dos agentes morbosos; los
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dos actuando sobre un solo elemento orgánico: el glóbulo rojo; y la suma de estas dos actividades, para un solo fin: su destrucción. El organismo cede pronto, indiscutiblemente á esta conjunción patológica, que ataca á su intimidad vital misma. Tanto más pronto, cuanto más simultáneamente lo dañan, ó cuanto menor sea la resistencia con que se cuente.

De todo cuanto llevo expresado, entiendo puede deducirse:
Que el sulfonal, á pesar de su eficacia, no es un hipnótico exento de inconvenientes.
Que su uso debe ser amenudo interrumpido.
Que teniendo una acción electiva destructora sobre el glóbulo sanguíneo, debe considerársele como un veneno de la sangre.
Que este hecho constituye un inconveniente tóxico, de mucha importancia, sobre todo en este país, donde tanto abunden los cloróticos, los anémicos, y donde tan frecuentemente se padece de fiebres intermitentes.
Su uso debe, por tanto, limitarse mucho, en los sujetos deprimidos, en los agotados por dolencias nerviosas, en los convalecientes, en las embarazadas y recién paridas, etc., etc.
Y por último, debe en absoluto renunciarse á la administración del sulfonal en los individuos palúdicos y en todos los casos de enfermedades especiales de la sangre.

REVISTA GENERAL

La escopolamina.—Los Sres. Oljerogqué y Yourmann han publicado un trabajo sobre este nuevo sedante é hipnótico (Wretch, Enero 1896), trabajo que traduce el Dr. Teixidor Suñol (La Independencia médica, Mayo 1896). Refieren las observaciones efectuadas en 9 enfermos agudos de la mente y en 3 crónicos.

Cuando Schmidt en 1890 extrajo la escopolamina de las scopolias japónica y atropoide, emitió la idea que esta sustancia es idéntica á la hioscina. Más tarde las ha encontrado distintas: la primera tiene por fórmula C17H21NO4 y la hioscina, según Ladenburg, C17H25NO5.

Kobert dijo que la escopolamina obra sobre la corteza cerebral, disminuye su excitabilidad y produce una parálisis; obra contrariamente á la atropina sobre el corazón, pues disminuye sus contraccio-
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nes. Los trabajos de Relmann, Belliarminoff, Peters, Krudener é Illig demostraron que obra más intensamente sobre el iris que la atropina y sin desórdenes secundarios.

Rostislav Ernst ha demostrado, en su tesis para el doctorado de Dorpat, la posibilidad de emplear la escopolamina en los casos de alienación mental con excitación. La acción calmante se manifiesta á las dosis de 0 gramos 000,25 á 0 gramos 001. Los estudios de Ramm demuestran la disminución excesiva de la excitabilidad eléctrica de la corteza cerebral bajo la influencia de la escopolamina. La guanidina, que aumenta considerablemente la excitabilidad de la corteza cerebral hasta producir convulsiones intensas en los animales, no produce acción después de una inyección de escopolamina.

Los Sres. Olderongué y Pourmann han administrado el bromhidrato de escopolamina en inyección subcutánea á la dosis de 0gr.,0002 á 0gr.,0004 á enfermos de alucinaciones agudas, de delirium tremens, de manía aguda y de lipemania.

Los enfermos crónicos eran paralíticos generales, con insomnio y estado de excitación.

En los enfermos agudos, excepto en los afectos de delirium tremens, la inyección de escopolamina obró con rapidez. Al cabo de 5 á 15 minutos sobrevino apatía, incertitud en la marcha, sensación de vacío en la cabeza y soñolencia, que pronto se convertía en sueño tranquilo y profundo. La aparición del sueño se acompañaba de dilatación pupilar y de lentitud de pulso. El sueño duraba de 3 á 10 horas, según la cantidad de escopolamina inyectada. Los enfermos despertaban tranquilos, sin malestar y parecían hallarse aún bajo la acción del medicamento, pero sin soñolencia.

Su acción se manifiesta sobre todo en la excitación maniaca y en el delirio alucinatorio agudo: los enfermos se calman poco á poco y se duermen si la dosis es suficiente. También notaron mejoría en los casos de melancolía con angustia, gracias al sueño tranquilo y regular y á una ligera apatía que le subsigue.

Ya hemos dicho que en el delirium tremens no alcanzaron resultado, aun con dosis de 0,0015 por inyección: los enfermos continuaron delirando de la misma manera y á veces con mayor intensidad.

En las formas crónicas obró tan bien como en las agudas. La irritabilidad y el insomnio cedían bien á las inyecciones subcutáneas de escopolamina, pero aquí su efecto era puramente sintomático.

Entre los efectos secundarios se nota debilidad en los extremos inferiores, dilatación pupilar, que dura hasta 48 ó más horas, la disminución del número de latidos cardiacos y el aumento de la tensión sanguínea que explica que exista diuresis considerable.

La administración repetida produce cierto hábito y es necesario aumentar la dosis, si bien lentamente. Los enfermos no se someten