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das ventriculares, las cuerdas vocales, el espacio inter-aritenoideo y el espacio sub glótico.

Para examinar la tráquea es preciso hacer avanzar un poco más adelante el cuello del enfermo, de modo que quede en línea recta la cavidad bucal y el tubo laringo-traqueal. Entonces se puede ver toda la tráquea, aun la parte más inferior y hasta la superior de los bronquios.

Esta división del examen en tres partes es enteramente arbitraria; debe hacerse el examen no bruscamente, pero sí de un modo rápido, sin detenerse y en sólo algunos segundos.

Algunas personas tienen la garganta tan irritable que es imposible aplicarlas este método. En otras, la epiglotis no se eleva suficientemente al comprimir la lengua. Para estos casos se ha fabricado una espátula especial, cuyo extremo laringeo no se encorva, estando á nivel con el resto del cuerpo de la espátula y perfectamente plano.

Previa cocainización, se introduce la espátula detrás de la epiglotis y se la eleva de esta manera. En otros casos hay que evitar cuidadosamente el no provocar la tos al introducir la espátula, porque se hace el examen imposible. Cuando hay que practicar una operación, los instrumentos (cureta, forceps, etcétera) introducidos en la laringe, mantienen elevada la epiglotis.

Los instrumentos para las operaciones autoscópicas deben construirse especialmente para este objeto; han de tener una longitud de 20 centímetros y estar montados al mango en ángulo obtuso, como los que se emplean para la nariz.

Según el inventor, este método es de gran importancia para el especialista, y se debe estudiar y practicar lo mismo que la laringoscopia y rinoscopia. Cuando nos hemos acostumbrado á practicar este examen, los resultados son sorprendentes.

Algunos inconvenientes tiene este método, y uno de ellos es, que es difícil distinguir bien en gran número de casos la comisura anterior; este inconveniente es también difícil en muchos casos con el examen laringoscópico. Tampoco pretende el inventor que la autoscopia reemplace en todos los casos á la laringoscopia, pues sería una exageración; pero sí afirma, que los médicos que sepan servirse de uno y otro método obtendrán utilísimas ventajas, según los casos.

La experiencia personal del Dr. Thorner con la autoscopia,
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le hace declarar que no es dolorosa para los enfermos y que no experimentan ninguna fatiga.

Hay que acostumbrarse al manejo del instrumento para adquirir la firmeza, decisión y seguridad que son necesarias, al par que la suavidad y dulzura. Practicada de este modo la autoscopia, no es desagradable para los enfermos, y en cambio de sus inconvenientes tiene grandes ventajas. Se ven los tejidos tal y como son y están, y no en imagen, y los detalles anatómicos tienen una claridad tal, como no se puede apreciar con otro examen.

La pared posterior de la faringe y el espacio inter-aritenoi-deo, no pueden examinarse sin gran dificultad con el espejo, y siempre en su superficie. La posibilidad de descubrir la tráquea toda entera y la extremidad de los bronquios, es lo bastante para asegurar á la autoscopia un importante lugar entre los recursos terapéuticos y de diagnóstico.

El Dr. Ephraim, de Bruselas (1), estudia y analiza el nuevo método de Kirstein, y hace atinadas observaciones sobre la manera de reconocer, indicaciones del examen y otras consideraciones atendibles, y cuyos principales párrafos transcribimos para ilustración de nuestros lectores:

«Kirstein dice que la actitud de la cabeza del paciente, durante el examen, debe ser la recta ordinaria, y que el médico puede á voluntad, estar sentado ó de pie. Yo creo que, para inspeccionar la comisura anterior, la posición más cómoda es ésta ó que el paciente tenga inclinada la cabeza hacia atrás; pero para ver el cuadro completo de la tráquea, la posición derecha de la cabeza es en la que la inspección puede hacerse más fácilmente. La angustia y malestar que ocasiona es muy poco en la mayoría de los casos, cuando se practica bien. Verdad es que la presión necesariamente fuerte que hay que hacer sobre la raíz de la lengua produce una sensación desagradable, pero no provoca casi nunca los movimientos de sofocación que pudieran suponerse, y además, la habilidad del práctico ó la cocaina pueden eliminar el inconveniente.

»Kirstein no dice cuál es la proporcionalidad de los casos en que ha inspeccionado la laringe. Yo la he estudiado y he observado que esta inspección es infinitamente más fácil y se

(1) Mon. für Ohr., 1896, núm. 2 y La pratique médicale, Abril 1896.
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consigue más frecuentemente en la mujer que en el hombre. Lo que más bien constituye el obstáculo no es la mayor ó menor sensibilidad de la base de la lengua, sino la movilidad defectuosa de la epiglotis, y á veces también un encorvamiento marcado de la misma. En el hombre se consigue más difícilmente que en la mujer el elevar la epiglotis para hacer libre la inspección. En los casos negativos es preciso contentarnos con examinar la región de las apófisis del cartílago aritenoides, que son siempre visibles, y la porción superior de la pared posterior de la laringe. En cuanto á insistir en otros medios, yo creo que no sirve de nada elevar por medio de la sonda la epiglotis cocainizada, y si, como propone Kirstein, la aplicación de la espátula no da resultado, debemos renunciar al reconocimiento por este método y recurrir al examen con el espejo laringoscópico. Únicamente en los casos en que éste no dé resultado, podremos recurrir á la elevación de la epiglotis por medio de un hilo atravesado, procedimiento que, aunque es poco cruel, debe recurirse solo en último término.

»Kirstein estima que su nuevo método va á operar una revolución en la laringoscopia. Si cree que el espejo laríngeo está á punto de ser abandonado y su uso abolido, se engaña. Su invención tiene, sin duda alguna, cierta importancia, y presenta dos ventajas. En primer lugar, y como lo hace observar Kirstein con razón, el cuadro de reconocimiento obtenido por la vía directa, se distingue del obtenido por el espejo por su carácter de realidad más claro, por su plástica aprehensible. Esto es debido probablemente á que vemos en las condiciones naturales las dimensiones en profundidad de las diversas partes de la laringe (espesor de las bandas ventriculares, altura de las paredes naturales, etc.); mientras que, en el cuadro reflejado por el espejo los vemos desfigurados, ó mejor dicho, desnivelados. En segundo lugar, hay mayor facilidad para este método, y hay la ventaja de poder inspeccionar, mejor que con ningún otro, incluso el de Killian, la pared posterior de la laringe de una manera fácil, hecho que es muy difícil la mayoría de las veces.

La extensión del cuadro directo es más bien limitado que otra cosa con este método, pues la vista del seno piriforme está frecuentemente cerrado por las partes nasales de la lengua, que rechaza lateralmente la espátula. No hay que olvidar tampoco que la inspección, sin provocar muchas dificultades,
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no se obtiene en parte de los casos (25 á 33 por 100), y entonces las dificultades son mayores para el examen al espejo. Verdad es que estos son casos excepcionales, y yo he examinado á una mujer en que la introducción del espejo le producía violentos movimientos de deglución, y la inspección directa se hizo sin la menor dificultad; pero esto es una excepción, probablemente muy rara.

Mi opinión, pues, es, que el método de Kirstein tiene gran valor:
1.º En la enseñanza fisiológica.
2.º En la inspección de la pared posterior.
3.º Como medio de diagnóstico en los casos de que el espejo no demuestre claramente las condiciones de profundidad de las partes de la laringe (dimensiones y tumores, sobreelevación de una cuerda vocal, etc.)
4.º Por el contrario, creo que no conviene para hacer la primera vez el examen de la laringe.»

Para practicar operaciones tiene el inconveniente de que á veces el médico que reconoce, para ver bien, tiene que adoptar una posición baja que no permite guiar la mano con seguridad.

LA ORINA EN LA FIEBRE AMARILLA (1)

POR LOS DRES. DÁVALOS Y ACOSTA

Muchos son los investigadores que se han ocupado del estudio de la fiebre amarilla. Le Dantec en Francia, Freire en Río Janeiro, Carmona en México, Lacerda en el Brasil, Sternberg, Gibier, Finlay, Delgado, Tamayo en la Habana y otros más que formarían interminable lista, han contribuido con sus esfuerzos á esclarecer algunos puntos importantes de la etiología de este terrible azote del continente americano.

Y juzgamos así los trabajos realizados por tan distinguidos profesores, porque en toda experiencia los resultados, ya sean negativos ó positivos aprovechan al investigador que los realiza ó al que después de él desee continuarla.

Así se explica el adelanto en cualquier rama del saber hu-

(1) Comunicación presentada al Congreso Pan Americano celebrado en México.
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Recordamos una serie de observaciones, ya algo antiguas, de von Rapp (1840), Maigneun (1843), Schiff (1856), que han conducido á pensar que el cuerpo tiroides, aunque desprovisto de canal escretor, es una glándula dotada de cierta influencia sobre la composición de la sangre. Nuestros lectores conocen todos la gran cuestión de las glándulas de secreción interna, tratada aquí á propósito del páncreas por el Dr. E. Gley (1), y de las cápsulas supra-rurales por Abelons (2). Nosotros en este trabajo vamos á indicar por una parte los hechos adquiridos y estudiados recientemente respecto á las funciones de la glándula tiroides, y por otra las aplicaciones que parece resultar de estos descubrimientos.

I.—OBSERVACIONES SOBRE LA EXTIRPACIÓN DE LA GLÁNDULA

El cirujano Reverdin, en 1882, puso á la orden del día la cuestión de la función tiroidea. Había comprobado que en todos los bociosos que había operado estirpando por completo la glándula, se observaban fenómenos caquéticos especiales, caracterizados por debilidad de las extremidades, fatiga, dolores y cosquilleo en los grupos musculares y una sensación de frío en brazos y piernas. Su colega de Berna, Kocher, comprueba en 1883 que de 24 operados por él, 18 presentaron los síntomas descritos por Reverdin.

Notando Reverdin la semejanza que tenían sus enfermos con los síntomas de una enfermedad descrita por primera vez por Gull y á la que dió el nombre de mixœdema, que Morvan había descrito en Francia y que había sido estudiada por Charcot, designó el síndrome que presentaban sus enfermos bajo el nombre de mixœdema post-operatorio ó caquexia estrumí-priva. El atribuía los accidentes observados en los mixœdematosos al no funcionamiento del cuerpo tiroides, lo mismo que los accidentes observados en sus operados debían atribuirse á la supresión de este órgano.

En 1884, Schiff, recordando sus antiguas experiencias, las relaciona con las nuevas hechas en 60 perros, comprueba que todos estos animales, privados del tiroides, se tornan al cuarto

(1) E GLEY. Los descubrimientos recientes sobre la fisiología del páncreas. (Revue générale des Sciences). Julio, 1891.
(2) J. ABELONS. La fisiología de las glándulas de secreción interna. Cuerpo tiroides y cápsulas supra-renales. Revue générale des Sciences. Mayo, 1893.
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día apáticos, que sus movimientos son inseguros, que se atacaban de temblores musculares, seguidos de convulsiones clónicas y tetánicas acompañadas de dispnea, y que la muerte sobreviene fatalmente en un plazo más ó menos próximo.

Practicando la operación en otros animales, observa los mismos fenómenos en el gato; pero las ratas y los conejos no presentan ningún trastorno en el organismo después de la tiroidectomía (ablación total de la glándula). Desde entonces las experiencias se multiplican: Colzi, Sanquirico y Canalis, Wagner, Horsley, Albertoni y Tizzoni, Gibson, Fuhr, Rozovitch, Herzen, Ewald, Lupo, Carli, Fano y Zando, Ughetti, confirman las experiencias de Schiff sobre el perro y el gato, Horsley sobre el mono, Sanquirico y Orecchio sobre el zorro. Colzi, Tizzoni, Ughetti y di Mattei y Rosovich comprueban de nuevo que la tiroidectomía en el conejo parece inofensiva; Sanquirico y Orecchio observan que el cordero es también refractario; Ewald indica que el pichón está dotado de la misma inmunidad.

Gley demuestra que la resistencia del conejo es debida á la existencia de glándulas tiroideas accesorias, que existen siempre en este animal, y establece, por una serie de experiencias muy ingeniosas, que la ablación del cuerpo tiroides y de las glándulas determina en este animal los mismos accidentes que los observados después de la tiroidectomía en el perro.

Sin embargo, le extraña que en el hombre dominen los trastornos tróficos, mientras que en los animales, los accidentes convulsivos son los que aparecen.

Reverdin observa, sin embargo, algunos accidentes convulsivos en sus operados, y, además, Horsley consigue reproducir en un mono tiroidectomizado todos los síntomas del mixcédema; Tizzeni y Catani, y más tarde Gley, han comprobado estos mismos accidentes en perros privados de sus cuerpos tiroides.

En vista de tantos y diversos trabajos, todos conformes, en el Congreso de Cirujía de Alemania en 1887, Reverdin y Simón pudieron establecer que el mixcédema espontáneo, la caquexia estrumípriva (mixcédema post-operatorio) y el cretinismo son fases diferentes de un mismo proceso morbosso, que se encuentra bajo la dependencia de una perversión, de una disminución ó de una supresión de la secreción tiroidea.
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II.—TENTATIVAS DE RESTITUCIÓN DE LOS PRODUCTOS GLANDULARES

Schiff demostró en la misma época que se podían impedir los accidentes consecutivos á la ablación del cuerpo tiroides en el perro, y hasta hacerlos desaparecer, practicando el injerto de un cuerpo tiroides tomado de otro animal.

Lannelongue, en 1890, practica el primer injerto tiroideo en el hombre, obteniendo los mejores resultados; pero bien pronto se apercibió que la mejoría de los enfermos no era más que temporal, y que la enfermedad seguía su curso, que el cuerpo tiroides injertado perdía rápidamente su estructura histológica y su función glandular.

Entonces Gley, basado en la teoría de la secreción interna de las glándulas de Brown-Séquard y aplicando á la glándula tiroides el método sequardiano de las inyecciones de jugos glandulares, comprueba que el jugo tiroideo y su extracto glicerinado, inyectado por la vía intravenosa, impide la aparición de los accidentes morbosos consecutivos á la extirpación de la glándula en los animales.

Murray, en 1891, practica en el hombre las inyecciones subcutáneas de extractos tiroideos y le dan los mejores resultados. Esta medicación por la vía hipodérmica anula rápidamente al método de injertos.

Los extractos destinados á las inyecciones los prepara Gley de la siguiente manera: Se toman con todas las precauciones de la asepsia el cuerpo tiroides de un animal recién sacrificado; se corta en pedazos, y mezclándose con arena esterilizada se muele en presencia de agua esterilizada; el todo se esprime en una prensa. El líquido obtenido se filtra á poca presión en un filtro de papel ó de algodón de cristal. Este método da, según el autor, un líquido más activo que el del procedimiento de Arsonval y Brown-Sequard.

Deseando Murray obtener un líquido más activo, pone á macerar el cuerpo tiroides bien fresco, cortado en pedazos durante 24 horas en agua fenicada al 5 por 100; el todo lo pasa por una tela esterilizada y el líquido obtenido lo dilata en su volumen de glicerina. El producto obtenido por Murray estaba dosado de tal manera, que cada 3 centímetros cúbicos de líquido, correspondían á un lóbulo del cuerpo tiroideas.

Se emplea casi exclusivamente la medicación tiroidea, por
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el método hipodérmico, hasta que Howitz, médico danés, comprobó que la ingestión de pastas de glándula tiroides, ejerce la misma acción terapéutica sobre los mixcédematosos que la inyección subcutánea de jugo tiroides.

Se empezó por hacer tomar á los enfermos glándulas crudas frescas procedentes de cerdos ó terneras. Para vencer la repugnancia de ciertas personas, se ha preconizado el empleo de la glándula desecada á baja temperatura.

El polvo de glándula tiroides desecado se prepara desembrazando al órgano de la grasa y membranas conjuntivales y desecándole á baja temperatura (40 á 50°). De este modo se obtiene un polvo muy higroscópico, que se conserva adicionándole cierta proporción de azúcar de leche, ó bajo la forma de tabletas. Muchos industriales han designado este producto con el nombre de tiroiodina, lo que no debe aceptarse, pues esta desinencia hace suponer que es un principio activo definido derivado de la glándula, lo cual no es verdad.

III.—ALGUNOS ACCIDENTES DEBIDOS Á LA EXTIRPACIÓN DE LA GLÁNDULA

El estudio de los accidentes debidos á la tiroidectomía y los sorprendentes resultados de la medicación tiroidea en los animales y enfermos privados de la glándula tiroidea, así como en los mixcédematosos, han hecho considerar al tiroides como una glándula que posee una función antitóxica. Para demostrarlo, diversos experimentadores han comparado las toxicidades relativas de los tejidos, de la sangre, de la orina, en los animales normales y en los tiroidectomizados.

Scobbs y Lamari han comprobado que los tejidos no se encuentran particularmente tóxicos. Ughetti, di Mattei y Rosovitch, han observado que la inyección de sangre procedente de un animal tiroidectomizado no produce ningún fenómeno en un animal sano; pero que inyectada á otro animal desprovisto de cuerpo tiroides, ocasiona la rápida aparición de los accidentes á los pocos días: temblores fibrilares, convulsiones, etc.

Gley ha comprobado que la sangre de los animales tiroideo-tomizados no es al principio más tóxica que la de un animal sano, pero que adquiere la propiedad de dar lugar á los fenómenos descritos en el párrafo anterior.

Fano ha observado que, en los animales privados del cuerpo tiroides, los trastornos se amenguaban cuando se practicaba
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una sangría y se inyectaba suero artificial. Parece que obran de la misma manera que en las infecciones generales.

Laulanié ha estudiado las variaciones de la toxicidad urinaria. Esta aumenta considerablemente en los tiroidectomizados; Masoin, que ha repetido las investigaciones de este género, ha comprobado que la toxicidad urinaria se eleva después de la tiroidectomía, que la curva de toxicidad es la de los accidentes, y que esta toxicidad aumenta en el momento de los accesos epileptiformes y de la polipnea.

La función renal se afecta en los animales tiroidectomizados; Alonzo ha observado que la substancia cortical presenta lesiones inflamatorias y degenerativas importantes; las lesiones son tan pronto intersticiales como parenquimatosas.

El sistema nervioso también se afecta; Weiss insiste sobre las alteraciones celulares de las astas anteriores, alteraciones que considera como causa de los accidentes tetánicos.

Rozovitch señala los fenómenos de encefalomielitis en los perros y los gatos tiroidectomizados. Sus degeneraciones del sistema nervioso central han sido también señaladas por otros escritores (Lufo, Langhaus y Knopp, Capobianco, etc.)

Todos estos fenómenos parecen demostrar que los individuos privados del cuerpo tiroides están sometidos á una auto-intoxicación especial y que la función tiroidea es una función antitóxica.

EL SUERO ANTICOLÉRICO DE KITASATO

El Dr. Nakagarra, jefe de clínica en el Instituto para enfermedades infecciosas de Tokio, publica en el British Medical Journal (Julio 1896) lo siguiente respecto al suero anticolérico:

«La exposición del Dr. Kitasato, fechada en Tokio, ha sido profusamente mencionada en los diarios políticos nacionales y extranjeros, con no pocos errores. Para remediar el mal se ha hecho, con permiso del profesor, el siguiente extracto para utilidad de aquellos para quienes el trabajo original es incompensable.

Las inoculaciones para obtener el suero antitóxico fueron comenzadas en Mayo de 1895, con la bacteria colérica aislada
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de uno de los primeros casos de la última epidemia. En el momento en que ese tratamiento comenzó en Hirvo Cólera Hospital (Agosto 6 de 1895) la provisión de suero era aun muy limitada y el usado al principio no tenía toda la fuerza deseada. Con todo, muchos de los animales han alcanzado ya un notable grado de inmunidad y en los siguientes experimentos puede verse la eficacia del suero de dichos animales.

I.—EXPERIMENTOS PRELIMINARES EN EL LABORATORIO

1.º Sin entrar en detalles puede establecerse que los acures 0,02 mg. (0.000,2 cme.) era suficiente para protejerlos contra la inoculación por partes de la dosis fatal de cultivo colérico, inyectándose simultáneamente el suero y el virus en la cavidad peritoneal. Los acures empleados en estos y otros experimentos mencionados en la experiencia, pesaban de 200 á 300 gms.

2.º Inyectado el suero bajo la piel se encuentra en más considerable cantidad (0,02 cms.) para obtener los mismos resultados.

3.º Para determinar la fuerza antitóxica del suero, tomada la palabra antitóxica en su sentido estricto se estableció una serie de experiencias con toxina absurda calentando 20 minutos un suero de cultivo de 20 días, á la temperatura de 55° c. El caldo así esterilizado (toxina) resultó fatal para los acures á la dosis de 1,5 cms., inyectado en la cavidad peritoneal. Se encontró que el suero antitóxico neutralizaba los efectos de 2 cms. de caldo esterilizado inyectándolo simultáneamente en el peritoneo á dosis de 0,2 cms.

Las experiencias para establecer la acción curativa del suero fueron conducidas como sigue:

Un número de acures fueron inoculados con la dosis fatal del virus, fraccionada, resultando que los animales no tratados murieron en las veinte horas subsiguientes á la inoculación. En algunos animales se inyectó el suero de hora en hora después de la inoculación y se vió que los tratados dentro de las siete primeras horas de la inyección de toxina (del virus) se curaron, en tanto que los que recibieron el suero después de siete horas de inoculados, perecieron. En otros tenemos: inyectado el suero durante el primer tercio de la duración total del cólera experimental, puede ser considerado como eficaz.
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II.—CASOS DE CÓLERA TRATADOS POR EL SUERO ANTICOLÉRICO

(a) 270 casos fueron recibidos en Hirvo Hospital (Tokio) de Agosto 6 á Noviembre 10 de 1895. De estos casos fueron fatales 138. Proporción de mortalidad 51,1 por 100.

El suero anticolérico fué empleado sólo en 193 casos, debido á que la provisión de suero resultó insuficiente para usarlo en todos los casos.

La proporción de la mortalidad entre los japoneses en casi todas las epidemias anteriores como en la última había sido siempre mayor de 70 por 100. Sin pretender deducir de número relativamente tan pequeño, que el suero redujo en un 20 por 100 la mortalidad, es innegable que el resultado del método es evidentemente favorable. Por el contrario, hay razón para creer que poseyendo una buena provisión de suero activo, la proporción de la mortalidad será aún menor.

(b) Los fenómenos subsiguientes á las inyecciones de suero anticolérico son semejantes á los de la antitoxina difterica: 1.º Urticaria (muy común). 2.º Astralgia (en 18 casos). 3.º Malgia (en 6 casos.)

(c) Es manifiesta la diferencia del pronóstico según el tiempo transcurrido antes de comenzar el tratamiento. Tal diferencia se ve del cuadro siguiente:

    Horas transcurridas de la invasión á la primera inyección.
    CASOS
    MUERTOS
    Tanto p. 100

    Menos de ocho horas
    12
    0
    0

    8 á 12 »
    18
    4
    22.2

    12 á 24 »
    53
    17
    32.1

    24 á 48 »
    63
    25
    39.7

    48 á 72 »
    31
    12
    38.7

    Más de 72 »
    16
    5
    31.1

(d) Se observan tres casos de cólera en niños de menos de dos años de edad. En cada caso se hizo un examen bacteriológico, tanto por el microscopio como por medio del cultivo.