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pero cierto día comenzó á aumentar de volumen con rapidez, sobrevino una hemorragia venosa y mató al enfermo.

En cuanto al manual operatorio, Mosetig cree que no es necesario el empleo de las soluciones concentradas, siendo suficientes las de 1 por 500. Inyecta de 3 á 6 gramos de esta solución. La inyección se hace dirigiéndola del tejido sano hacia el tejido enfermo. En dos casos de carcinoma del cuello uterino Mosetig ha practicado primero el legrado, y no ha comenzado las inyecciones hasta algún tiempo después, cuando el tejido estaba bastante resistente El temor expresado por Stillig de que la piocatina penetra en la sangre y provoca graves accidentes no tiene fundamento, pues el autor no lo ha observado nunca, á pesar de las numerosas inyecciones parenquimatosas que ha practicado. Por otra parte, Ehrlich ha inyectado el violeta de metilo en las venas de los conejos sin el menor accidente.

Los efectos de las inyecciones de violeta de metilo son:

1.º Desaparición de los dolores neurálgicos.—A un médico enfermo de una neuralgia suborbitaria, Mosetig ha practicado una inyección de un gramo de solución de violeta de metilo al 1 por 500. Los dolores desaparecieron, pero quedó una tumefacción que persistió durante cuatro ó cinco días. Una punción dió salida á casi toda la cantidad de piocatina inyectada. En los días sucesivos salieron algunos restos musculares y un poco de pus. El violeta de etilo se estanca por más tiempo en los tejidos y los excita más que el violeta de metilo, y por esta razón Mosetig ha renunciado á las primeras de estas preparaciones.

2.º Disminución lenta y gradual de los neoplasmas.—Esto ocurre por eliminación en los casos de neoplasmas ulcerados, y por reblandecimiento, degeneración grasosa y reabsorción, en los casos de tumores recubiertos de piel sana. Mosetig cree que en los neoplasmas hay una sustancia que transforma el violeta de metilo en leucanilina incolora.

El Dr. Billroth ha aplicado el método de Mosetig en veinticinco ó treinta casos. En tres casos de sarcoma no ha observado otro efecto que un reblandecimiento del tumor, pero jamás una reabsorción. En los casos de carcinoma no ha observado ningún efecto. Las inyecciones de violeta de metilo hacen des-
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aparecer el mal olor. Cree que los mismos efectos pueden obtenerse con inyecciones de agua.

J. W. Perkins, Fulton, Block, Griffith y Binnie han dado cuenta á la Academia de Medicina de Kansas City (1) de los éxitos conseguidos por el violeta de metilo en los cánceres por el método de Mosetig-Moorhof.

En el caso de Perkins trátase de un sarcoma muy doloroso, en el que había que inyectar bajo la piel 0gr.,03 de clorhidrato de morfina cada cuatro horas; bajo la influencia de la pioctanina la enferma podía, después de cada inyección, pasar sin morfina durante dieciséis ó veinticuatro horas. Griffith ha tratado siete casos (dos epitelomas de la cara, un epiteloma del cuello uterino, un osteosarcoma de las mandíbulas superior é inferior, un adenosarcoma de la nuca y de la cara, dos sarcomas inoperables); resultados: una muerte, dos curaciones (los enfermos son presentados á la Academia) y cuatro mejorías.

Bachmeiser relata el caso de un cáncer uterino inoperable en una mujer de 42 años, que sometió al tratamiento de Mosetig. Inyectó primeramente una y media jeringuilla de Pravaz (1 por 300) en la región vaginal del útero, y después llegó hasta tres jeringuillas á la vez. El resultado fué una disminución de los dolores, desaparición casi completa de las hemorragias profusas, de las supuraciones fétidas y de la infiltración; el útero se vuelve móvil, las reglas son poco abundantes, pero sin dolor; el tumor ulcerado de la pared vaginal anterior principia á cicatrizarse por su borde. Mejoría notable del estado general: la enferma se pasea sin sentir dolores. Este estado se sostiene durante varios meses (la enferma está en tratamiento desde hace ocho meses); podemos, pues, anunciar por ahora una parada en la marcha de la enfermedad. ¿Persistirá la mejoría? Solo el porvenir nos lo dirá. Un colega del autor trata desde hace dos meses un cáncer mamario por la pioctanina, y está muy satisfecho de los resultados obtenidos.

El Dr. C. Lodigiani da cuenta de cuatro casos (2) de tumores malignos tratados por la pioctanina. En un caso (hombre de 52 años, con un sarcoma enorme en la mandíbula inferior), inyecciones parenquimatosas de una solución al 1 por 300, á

(1) Journal of the american med. Association, 19 de Septiembre 1891.
(2) Riforma medica, 7 de Agosto de 1891.
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la dosis de 2 ó 4 gramos cada dos días, fueron seguidas de una detención aparente del tumor durante algunos días, pero no sobrevino ninguna mejoría duradera. No hubo reducción del tumor, ni local ni general después de las inyecciones. En un caso de epitielioma recurrente del párpado inferior y de la megilla, la superficie, anchamente ulcerada, quedó cubierta durante cuatro meses de gasa empapada en una solución de violeta de metilo al 1 por 300 y luego de una solución de 1 por 30 en el colodion; durante todo aquel tiempo no progresó la ulceración.

En una mujer de 58 años, con un cáncer reincidente de la glándula mamaria, las inyecciones parenquimatosas de violeta de metilo combinadas con las aplicaciones de grasa saturada de piocatnina, en nada modificaron el aspecto y la marcha ordinaria de la afección. En otro caso de cáncer del pecho en una mujer de 43 años, el tratamiento prolongado durante unos tres meses detuvo la proliferación epitelial y alivió los sufrimientos de la enferma. En algunos puntos del tumor sobrevino un ligero reblandecimiento, pero tampoco se notó en este caso tendencia alguna á la regresión. M. Belloti acudió á la piocatnina en dos casos de tumor maligno. En un caso (hombre de 56 años con úlcera fagédénica extensa), las aplicaciones de gasa fenicada saturada de una solución de violeta de metilo al 1 por 300, detuvo la extensión del tumor, reblaneció los bordes indurados, se limpió la superficie ulcerada y ocultó el olor fétido. No hubo curación propiamente dicha; pero merced á la ausencia de dolor y otros fenómenos morbosos, el estado general mejoró sensiblemente. En un caso de epitielioma del labio en un hombre de 75 años, las aplicaciones locales, durante dos meses, de una solución de violeta de metilo (1 por 30 colodion), mejoró en cierto grado el estado local y pareció detener la marcha progresiva de la afección.

El Dr. Galezowski, según comunicación á la Academia de Medicina de Paris, ha tratado con éxito dos casos de epitielioma de los párpados embadurnando cinco ó seis veces al día la superficie ulcerada con una solución acuosa al 1 ó 2 por 100 de apionina ó piocatnina. En el primero ha refrenado el proceso morboso en tres meses; en el segundo ha obtenido un marcado alivio y continúa el tratamiento.

Aunque rogando se le dispense por el corto número de ob-
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servaciones (cuatro casos) y su poca duración, Oefeie llama la atención sobre la acción favorable de la piocitanina sobre el cáncer pilórico (1). Todas las mañanas el autor hace tomar á sus enfermos en ayunas una cápsula gelatinizada con 0gr.,01 de fenato de cocaina (el clorhidrato de cocaina demasiado soluble en el agua, se reabsorbe rápidamente y no puede manifestar su acción anestésica local), y 0gr.,9 de antifebrina. En la hora que sigue, el enfermo no come ni bebe nada (exceptuando el poquito de agua para tragar la cápsula); pasada esta hora el enfermo toma alimentos fáciles de digerir, y cuatro ó cinco horas después de la administración de la cápsula con cocaina y antifebrina, toma una cápsula grande conteniendo una solución alcohólica de piocitanina azul al 2 por 100.

Los cuatro primeros días solo recibe el enfermo dos cápsulas de piocitanina con cuatro horas de intervalo; más tarde puede darse tres cápsulas diarias (no dice el autor cuánta piocitanina hay en cada cápsula).

Los dolores epigástricos desaparecieron en todos los enfermos; el apetito aumentó y también el peso del cuerpo y las fuerzas.

En una comunicación leída en la Sociedad de Médicos alemanes de Nueva York (27 de Febrero de 1891), el Dr. Max Einhorn ha dado cuenta de sus observaciones con el Dr. Rudisch. Hé aquí el extracto de su comunicación (2):

«Durante mi última estancia en Berlín, me llamó la atención el profesor Ehrlich sobre el empleo del azul de metileno en calidad de anodino. De regreso á Nueva York empecé los ensayos con esta sustancia, que entra rápidamente en la circulación cuando se ha propinado por la boca ó por el recto, como lo demuestra la pronta aparición de la materia colorante en la orina. Siendo todos los colores de anilina enérgicos antisépticos, era natural averiguar si la orina azul de los pacientes permanecía aséptica. Resultó que realmente sucede así, pues la orina de un paciente, que diariamente había tomado dos ó tres veces 0,2 gramos de azul de metileno, permanecía sin descomponerse, es decir, sin manifestar olor putrido durante tres semanas, y entonces, inoculada en caldo con gelatina, no producía colo-

(1) Los Nuevos Remedios, 1891.
(2) Gaceta médica catalana, 1891.
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nias, mientras que una prueba hecha con orina ordinaria de un día de fecha produjo un desarrollo considerable de colonias en el espacio de cuatro ó cinco días. En vista de esto, prescribí el azul de metileno en dos casos de cistitis y pielitis y, por ahora, el resultado ha sido bueno.

Estando en primer término del interés médico el tratamiento de la tisis, he creído útil hacer un ensayo con el azul de metileno, figurándome que tal vez por acción de la materia colorante sobre ciertos centros nerviosos pudiera disminuirse la tos y los dolores, y por otra parte cabía en lo posible que la materia colorante fuera eliminada por los pulmones como por los riñones y allí también obrara como antiséptico. La investigación de los esputos de ocho tísicos que tomaban el azul de metileno demostraron que la materia colorante existía en cada preparación, sea en cristales de cierto tamaño, sea en finísimas granulaciones. Macroscópicamente no se notaba ninguna alteración en el aspecto del esputo; era preciso recurrir al microscopio y, para ver las granulaciones finas, hasta á la inmersión y al reflector de Abbe. Resultaba, pues, que la materia colorante se eliminaba indudablemente por el pulmón. Sin embargo, la inoculación de partículas del esputo sobre agar y gelatina dió rápido desarrollo de colonias. Tampoco puedo decir gran cosa de los resultados clínicos.

Al llegar aquí, el 2 de Febrero, el telegrama de los buenos resultados de las inyecciones de pioctanina de Mosetig, propuse al Dr. Rudisch emplear el azul de metileno, puesto que no conocíamos la dosificación de la pioctanina, y era además de presumir que la acción sería análoga, procediendo ambas sustancias de la anilina, y por otra parte, el azul de metileno ofrece la ventaja de ser bien tolerado en cantidades mayores por el estómago y el intestino.

El caso que escogimos, empleando al principio 0,2 gramos por la boca y, más tarde 0,3 gramos por el recto, una vez al día, fué el siguiente: Sra. N. N., 40 años, desde Julio de 1890 fué reconocido un tumor ovárico de crecimiento rápido, invadiendo pronto el útero y el tejido celular de la pelvis. En Octubre, la paciente fué explorada por G. Tomás, quien diagnosticó un carcinoma y declaró imposible la operación. Este diagnóstico y pronóstico fueron luego confirmados por Mundé y F. Lange. En Noviembre empeoró el estado grandemente, por
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vez por Bobbs, de Indianópolis, y vulgarizada en estos últimos años por Lawson Tait.

El proceder operatorio que vamos á transcribir es el más habitualmente seguido y conocido con los nombres de proceder en un solo tiempo ó método de Sims:

Incisión vertical de seis á ocho centímetros, siguiendo, sea el borde externo del músculo recto del abdomen, sea la línea media; esta última vía presenta la ventaja de dar al operador mayor campo y claridad, expone menos á las hemorragias, accidente frecuente en los hepáticos (Verneuil), é impide las ulceraciones de la superficie del hígado por los hilos metálicos con los cuales se hacen las suturas profundas (Obs. de Vicent). Una vez que se llega al peritoneo, se tiende entre dos pinzas y se abre con el bisturí; el dedo índice introducido en el fondo de la herida debe explorar la vesícula y sus canales vectores. Por medio de esta exploración el practicante puede apreciar: la naturaleza de la enfermedad; la situación, en relación con los órganos vecinos; la mayor ó menor extensión de las adherencias; el grado de distensión vesicular, que le indicará la oportunidad de una función exploradora; podrá realizar además las maniobras aconsejadas por Handfield Jones, en el caso de que concreciones calculosas obstruyan los canales cístico ó colédoco: si se trata de una obstrucción cística, se hará emigrar el cálculo á la vesícula por medio de presiones suaves y prudentes; si es colédoca, se deberá intentar en primer lugar hacerle seguir su curso para el intestino, cosa muy difícil de obtener, ó se le hará retrogradar á la vesícula, tentativa casi siempre coronada de éxito.

Terminada la exploración, se procede á la incisión de la vesícula; algunos cirujanos creen con razón que es prudente fijar la vesícula á la pared abdominal y evitar, por este medio la caída de líquidos en la cavidad peritoneal, y al efecto recurren á una aguja curva, fina y redondeada, y suturan con hilos de plata ó con crin de Florencia.

Abierta la vesícula y retirado su contenido líquido, se procede á la extracción de las concreciones que invaden su cavidad y sus canales; algunas veces esta operación se dificulta, y entonces es necesario recurrir á curetas y trituradores, que deben aplicarse con el mayor tacto y prudencia á fin de evitar una perforación. Para terminar se lava cuidadosamente la cavidad
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vesicular, se pone uno ó varios tubos de desagüe y se aplica una curación antiséptica.

En Alemania se elogia mucho una modificación del procedimiento anterior; modificación que consiste en retardar la apertura de la vesícula biliar después de hecha la sutura, hasta que haya adherencias que impidan la infección peritoneal. Esta práctica no se usa en Francia, teniendo en consideración que se complica gratuitamente el manual operatorio, se retarda con perjuicio del enfermo el resultado último, ó impide en caso de necesidad la anastomosis con el intestino.

La colecistotomía ideal, ideal colecystotomy, de los americanos, preconizada por Spencer Wells, presenta el grave inconveniente de exponer á que la bilis ó las secreciones vesiculares franquen las suturas y determinen la muerte inmediata por peritonitis. La operación consiste en hacerle á la vesícula, libre de su contenido, una sutura de Lembert y reducirla en el abdomen sin dejar la fistula consecutiva que exige el método de Sims.

Colecistectomía.—Uno de los inconvenientes de la colecistotomía consiste en la persistencia por más ó menos tiempo de una fistula, que da paso ya á bilis, ya á moco-pus, según que el canal colédoco ó el cístico estén obstruidos; sin embargo, es frecuente observar mayor rapidez en el proceso cicatricial cuando se trata de una fistula operatoria, que en los casos de fistula espontánea. En las fistulas consecutivas á la impermeabilidad del canal colédoco es imposible obtener la curación, á no ser que dicho canal recupere su permeabilidad; pero cuando son causales de una obstrucción cística, el cirujano dispone de algunos medios que vienen en ayuda de la naturaleza, tales como cauterización de los bordes de la fistula, las inyecciones irritantes en el trayecto y el avivamiento seguido de autoplastia. Hay muchos casos en los cuales estos medios encallan, y entonces se recurrirá á la colecistectomía; operación ideada y practicada por Langembuch en 1882.

La técnica operatoria hoy adoptada consiste en practicar una incisión vertical de 12 á 15 centímetros sobre el borde externo del músculo recto, y otra horizontal de 4 á 5 centímetros, que partiendo de la parte media de la anterior, se dirija hacia el apéndice xifoide, de modo que formen una T horizontal = e.

Una vez que se ha abierto el peritoneo, es necesario hacer
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una minuciosa exploración de los canales biliares, con el objeto de investigar si existen cálculos, pues es de la mayor importancia saber si el canal colédoco está enteramente libre u ocupado por una concreción fácilmente desalojable, porque en el caso contrario la operación está contraindicada. Enseguida se aisla la vesícula de sus conexiones con el hígado y del peritoneo, si existen adherencias, sirviéndose de tijeras á fin de evitar una herida del hígado que ocasionaría serias hemorragias.

La parte difícil de la operación consiste en aislar el canal cístico, que tiene relaciones muy importantes y de las cuales es difícil darse cuenta no disponiendo sino de un campo muy restringido.

Cuando se ha aislado el canal, se secciona, para lo cual se hacen dos ligaduras. Langembuch prefiere dos hilos fuertes de seda; Hyernaux propone hacer la sección entre dos pinzas de Péan; pero nos parece más práctico y más quirúrgico seguir á Deroubair, quien se sirve de agujas curvas especiales, provistas en una extremidad de ganchos excéntricos, terminadas en la otra por una cabeza roma; esta extremidad hace las veces de un estilete; con ella se perfora el peritoneo, por medio de frotes, de pequeños movimientos de vaivén combinados con un esfuerzo de propulsión; cuando la aguja ha atravesado la serosa se retira la cabeza, que arrastra consigo la aguja y el hilo. Se hacen así dos ligaduras: una primera en el origen del canal cístico, una segunda un poco más lejos, y se divide entre las dos.

Para concluir se suturan separadamente los labios del canal cístico, el peritoneo y los demás planos abdominales; así se asegura la conclusión completa de la cavidad abdominal, se independiza dicha cavidad de los accidentes de la herida exterior, y por último, se conjura toda clase de eventración.

Colecistenterostomía.—La persistencia de la fístula en la colecistotomía, y la victoria obtenida por la bilis sobre la ligadura hecha al canal cístico en la colecistectomía cuando se trata de remediar por estas intervenciones las obstrucciones existentes ó posibles del canal colédoco, dió margen á la concepción teórica de Nussbam (1880) y á la realización práctica de la colecistenterostomía por Winurvarter; operación que consiste en establecer una anastomosis entre el intestino y la
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vesícula y conseguir de este modo que la bilis continúe su camino habitual.

La apertura de la pared abdominal y del peritoneo se hace como en la colecistotomía. Enseguida se introducen dos dedos, que se hacen deslizar sobre la pared anterior del estómago hacia el surco que separa el piloro del duodeno, y se trae á la herida exterior todo lo que se pueda de este intestino, y se le confía á un ayudante. Luego se trae la vesícula cerca del duodeno para proceder á la anastomosis.

En la generalidad de los casos la vesícula está distendida por bilis y moco-pus, y encierra concreciones calculosas. Este contenido séptico debe evacuarse por una punción con aspiración ó por una incisión, según la mayor ó menor concentración del contenido; en el último caso se limpiará bien la cavidad, y aun más, se hará aseptica con una esponja embebida de un líquido antiséptico. El intestino debe someterse también á precauciones preliminares, pues contiene materias sépticas y una cantidad considerable de microbios. Se saca el ansa intestinal y se le rodea de compresas hervidas, y por medio de los dedos se hace correr el contenido intestinal, dejando libre en lo posible la parte de intestino que se haya elegido como sitio de la fistula.

La unión del intestino á la vesícula puede hacerse según el método de Terrier: procedimiento en un solo orden de suturas serosas, ó el de Colzi: procedimiento de dos ojales. Transcribimos este último á causa de las inmensas ventajas que goza sobre el anterior. Se hace una incisión transversal de 15 milímetros de extensión en el fondo de la vesícula, que forme necesariamente un ojal que tiene un labio anterior y uno posterior; cosa semejante se hace en el intestino con el objeto de que el ojal que resulte corresponda exactamente al de la vesícula. Hecho esto, se practica primero la sutura de los labios posteriores y enseguida la de los anteriores; los labios posteriores se unen por medio de una primera sutura serosa; cada hilo debe seguir un trayecto perpendicular al ojal, atravesando las túnicas intestinales sin comprender la mucosa, á una distancia de 4 á 5 milímetros del borde libre; hilo que debe salir más lejos, á una distancia igual, para conducirlo del mismo modo en las paredes vesiculares; se colocan así 5 ó 6 hilos que, una vez anudados, determinen la unión de las superficies serosas en una ex-
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tensión de 4 á 5 milímetros, y á una distancia equivalente de los dos labios posteriores del ojal. El segundo orden de suturas sirve para unir los bordes mucosos que se han respetado, y para ello basta atravesarlos con 5 ó 6 hilos á 1 ó 2 milímetros del borde libre. En la sutura de los labios anteriores, la de la mucosa, elevando el hilo del borde libre del labio anterior del intestino de afuera hacia adentro, y en la vesícula, de adentro hacia afuera. En la unión serosa se atraviesa el intestino á 5 ó 6 milímetros de la sutura mucosa, haciendo salir la aguja á 1 ó 2 milímetros de ésta y penetrando de igual manera en la serosa vesicular. Terminada la anastomosis, se desinfecta la cavidad y se cierran las paredes abdominales como en una laparotomía ordinaria.

Antes de entrar en las indicaciones operatorias, nos detendremos un momento para tocar someramente la importante cuestión de la mortalidad.

Bien conocidos son, para no insistir, los defectos de que adolece una estadística general de mortalidad; en primer lugar toda operación tiene un período de ensayo que aumenta necesariamente los accidentes, debido á la ignorancia que existe sobre las indicaciones por que se interviene casi siempre en enfermos debilitados, y sobre todo si se considera la inferioridad en la cual se encontraban los cirujanos hasta hace veinte años en las operaciones abdominales. Pero afortunadamente en nuestro caso particular, la estadística ha sido estudiada comparativamente según los años, que da un término medio de mortalidad muy vecino de la exactitud. El doctor Rodet, en la Memoria citada, nos suministra los siguientes datos: la colecistotomía da una mortalidad de 12 y medio por 100; la colecistectomía, de 12 por 100, y la colecistointerostomía, de 14 por 100.

Si tenemos en consideración el poco número de colecistointerostomías hasta el día practicadas (7), vemos que las tres operaciones dan una mortalidad próxima de 12 por 100. Abri gamos la esperanza de que con los progresos modernos la mortalidad entre en un periodo de progresión decreciente.

Indicaciones generales.—La litiasis biliar, por los accidentes que determina del lado de la vesícula y de los canales vectores, es una de las afecciones que suministran mayor número de indicaciones, bien seguida de las obstrucciones ocasionadas por cuerpos extraños ó por compresión de un tumor vecino, y