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Obs. VIII.—M. V., doctor en medicina, de 27 años, aspira por la fosa nasal derecha una solución un poco cargada de borato de soda. Instantáneamente se encuentra atacado de un dolor violentísimo en las regiones supra-orbitaria y occipital derecha, dolor que persiste algunos instantes y desaparece.

Las tres observaciones precedentes no dejan duda sobre la realidad de las neuralgias de origen nasal. Las observaciones VI y VIII son absolutamente demostrativas: equivalen á un experimento de laboratorio. Vemos en la una, que nos ha comunicado un colega muy sabio, una irritación de la mucosa nasal, produciendo una neuralgia del nervio supra-orbitario y del nervio occipital; en la otra una anestesia por la cocaina cura una neuralgia del nervio supra-orbitario, producido á su vez por una cauterización anterior.

En el mes de Noviembre de 1889, uno de nosotros hizo en el mismo dia en la clínica del Dr. Fauvel una serie de cauterizaciones de la mucosa nasal. Cinco enfermos fueron cauterizados con el gálvano-cauterio.

Por una coincidencia inexplicable, cuatro de estos enfermos volvieron á la clínica tres días después quejándose de dolores de cabeza y de un punto doloroso al nivel del nervio supra-orbitario (1).

En dos de ellos el dolor se extendía á la región occipital. En el punto cauterizado, es decir, en la parte anterior del cornete inferior y en una pequeña extensión del tabique al mismo nivel, existe en estos cuatro enfermos una ulceración grisácea.

En dos que sufrían en aquel momento la aplicación de cocaina al punto ulcerado, determinó instantáneamente la desaparición del dolor. Después, estas ulceraciones, tocadas con una disolución iodo-iodurada desaparecieron rápidamente, y cuatro días después todo había vuelto á entrar en orden.

Un punto, sobre el cual queremos llamar la atención, es que en todos los casos que hemos observado, el punto de partida del reflejo neurálgico era la parte anterior del cornete inferior ó del cornete medio. El tabique estaba en ocasiones interesado á este nivel, pero de un modo menos constante. Hace-

(1) La observación VIII es la de uno de estos enfermos. No me explico la causa de estas ulceraciones aparecidas en el mismo día. Ya había hecho y después he seguido practicando un gran número de cauterizaciones, sin encontrar nunca semejante accidente.
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mos notar simplemente estos hechos sin sacar de ellos ninguna conclusión absoluta.

En las observaciones que anteceden, nosotros hemos sido los que hemos provocado las neuralgias; nosotros las hemos curado también, ya por la anestesia, ya por la curación del punto irritante. Estos son hechos que tienen el mismo valor que los experimentos de laboratorio.

La observación siguiente presenta grandísimo interés terapéutico y está llena de enseñanzas; trátase, en efecto, de una neuralgia de veinte años de fecha, á menudo recidivante, que provocaba intensos dolores en el trayecto de los nervios supra é infra-orbitarios, y hasta en una ocasión del nervio maxilar inferior; neuralgia que ha sido curada después de ensayar en vano todos los tratamientos ordinarios por simples cauterizaciones nasales.

Obs. IX.—M. V., de 44 años, inspector de agricultura, ha gozado de buena salud hasta los quince años. A esta edad contrae el sarampión y una fiebre mucosa, á consecuencia de las cuales sobrevienen violentas cefalalgias, que se repiten una ó dos veces por semana. Fuera de esto excelente salud.

A los veintiún años padece fiebres intermitentes, que aumentan mucho la intensidad de los dolores. A la vez sobreviene un catarro abundante de la mucosa nasal y faringea.

A los veinticinco años ataque de reuma (rodillas, pectorales, pies).

A los treinta y dos años alopecia. La agudeza visual disminuye en el ojo derecho por efecto de sus dolores constantes.

A los treinta y cinco años el dolor, que hasta entonces se había localizado en el lado derecho de la cabeza, pasa al izquierdo, y luego vuelve á la derecha.

El dolor está bien localizado; asienta en el trayecto de los nervios supra é infra-orbitarios. Una vez ha invadido el nervio maxilar inferior. De allí se irradia á la mitad correspondiente de la cabeza.

Háse empleado todos los tratamientos. Al principio sulfato de quinina 1,50 gramos por día. Ligera mejoría. Después las píldoras de Moussette, hasta 10 por día, han producido á veces un alivio pasajero.

En los cinco últimos años las crisis aumentan de duración. La constipación es frecuente; se la combate, pero sin modificar la neuralgia. En Agosto de 1888 ha durado ocho días seguidos. A partir de este momento hay dos clases de crisis: unas que duran cinco ó seis días, que aparecen con largos intervalos relativamente, y otras de algunas horas que aparecen dos ó tres veces por semana.
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La última crisis grande tuvo lugar el 5 de Febrero de 1889 y duró catorce días. Se produjeron dolores de extraordinaria violencia con alarmantes fenómenos nerviosos. La crisis no cesó hasta que llegaron á administrarle diariamente 10 gramos de bromuro de potasio y 2 gramos de cloral.

Después de esta crisis, y durante diez días, ha quedado completamente aniquilado, sin encontrar palabras cuando quería hablar.

Ha observado el enfermo que al principio de las crisis se acumulaban en la nariz mucosidades muy espesas y adherentes.

El 5 de Marzo del mismo año vino á consultarme.

En el examen de la nariz encuentro hipertrofia considerable de los cornetes medios. Hago cinco gálvano-cauterizaciones, previa anestesia cocainica, dejando ocho días entre cada una.

Después de la primera cauterización notable mejoría. Después de la quinta desaparición completa de la neuralgia.

Posteriormente el enfermo me ha escrito muchas veces para darme gracias por su feliz curación.

No ha vuelto á sentir la menor neuralgia.

III.

JAQUECAS.

Si hay un punto discutido en patología, es la patogenia de la jaqueca. Desde los tiempos de Hipócrates se han sucedido las más varias y en ocasiones extrañas teorías, sin llegar á un resultado satisfactorio; dos subsisten todavía.

Para unos se trata de una neuralgia del trigémino; para otros de una afección del gran simpático. Los primeros no están acordes sobre la localización del dolor; quién ve una neuralgia del supraorbitario, quién de los filetes intracraneanos del trigémino. Los segundos discuten para averiguar si se trata de una parálisis ó de una contractura del nervio gran simpático. Todas estas diferencias obedecen á que la mayor parte de los médicos que han escrito de la jaqueca la sufrian ellos mismos, y han descrito su jaqueca y no la jaqueca. En unos predominaban los trastornos vaso-motores, y han creído encontrar una afección del gran simpático; otros, sintiendo el dolor en el trayecto de una de las ramas del trigémino, han hecho de la jaqueca una neuralgia de este nervio supraorbitario, quién de otros filetes intercraneanos del trigémino, etc.

Después de leer todas estas teorías y sus argumentos, se
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llega á la conclusión de que el trigémino y el simpático están afectados en la jaqueca, y que el dolor obedece al primero y los trastornos vaso-motores están bajo la dependencia del segundo.

Esta es la opinión de los autores que en estos últimos años han escrito sobre la cuestión. Así para Grasset «la jaqueca es una neurosis dolorosa del trigémino, que tiene su fisonomía propia y distinta de la neuralgia corriente, por acompañarse de desórdenes por parte del simpático y del neumogástrico.»

Thomas, después de haber analizado todas las teorías de la jaqueca, concluye de la manera siguiente: «Todas las probabilidades están en favor de una neuralgia que asienta primitivamente en un ramo determinado del trigémino. La irritación se propaga ulteriormente á las fibras del simpático y quizás á la sustancia cerebral.»

Por lo tanto, el trigémino y el simpático están atacados. La irritación de la mucosa nasal obra por vía refleja sobre estos dos nervios. En efecto; en la primera parte de este trabajo hemos citado hechos de neuralgias del trigémino bajo la dependencia de una irritación de la mucosa pituitaria. Además, las investigaciones de M. Francois Franck sobre los reflejos de origen nasal han demostrado que irritando esta mucosa se obtiene en los animales la vaso-dilatación en la cabeza solamente y la vaso-constricción en el resto del cuerpo; lo mismo en la periferia que en la profundidad. Estos son los desórdenes más á menudo observados en la jaqueca: vése, en efecto, una vaso-constricción de todo el cuerpo que se evidencia por pequeños escalofríos y enfriamiento de los pies y de las manos.

De ordinario la cabeza se pone pesada, la cara enrojece.

Los observadores que han examinado el fondo del ojo durante los accesos lo han encontrado de un rojo escarlata.

Todos los fenómenos objetivos han sido poco reproducidos por la experimentación: es imposible saber si los animales en que se hacía el experimento sufrían de la cabeza; pero los hechos señalados más arriba nos demuestran neuralgias del trigémino bajo la dependencia de una irritación nasal. Reuniendo todos estos hechos, hacemos en cierto modo la síntesis de la jaqueca.

Si consultamos los autores que han escrito sobre la jaqueca, encontraremos en sus observaciones muchos hechos que nos
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autorizan á admitir una afección nasal concomitante. Las observaciones de Wepfer, citadas en la primera parte de nuestro trabajo, son categóricas en este punto. Tissot ha observado al principio de la jaqueca zumbidos de oídos que podían llegar hasta la sordera. ¿No debe suponerse aquí una afección naso-faringea con obstrucción de la trompa de Eustaquio?

Un gran número de médicos han visto que la jaqueca precede ó acompaña al asma. ¿Si hay una neurosis de origen nasal bien demostrada no es esta última?

En su tesis de agregación, Sardá (1) insiste sobre las epistaxis; no sólo existen durante la infancia, sino que son en ellos notable por su repetición y su abundancia.

El profesor Bouchard (2) cita el hecho de un enfermo de jaqueca, que todos los domingos tenía una epistaxis en el momento en que salía de Paris, y que experimentaba un acceso de jaqueca en el momento de regresar del campo; y el de otro enfermo que no podía pasar la línea de las fortificaciones sin ser atacado de un acceso de estornudos. A su regreso por la tarde volvía á estornudar en cuanto llegaba al fielato, y luego tenía un acceso de jaqueca.

El reumatismo y el herpetismo han sido acusados por todos los autores como causantes de la jaqueca. Hay un hecho de observación corriente, á saber: que en todas las diatésis el catarro naso-faringeo es casi constante.

Las causas del acceso de jaqueca son á menudo las mismas que por lo general obran sobre la mucosa de las fosas nasales (coriza, cambios de temperatura, enfriamientos de pies, etc.)

Por más que estos casos sean menos categóricos que las observaciones de Hack y sus continuadores, hemos querido señalarlos porque han sido estudiados sin idea preconcebida.

Acceso de jaqueca curado por la anestesia de las fosas nasales con la cocaina.—Jaqueca de doce años de antigüedad curada por las cauterizaciones nasales.

Obs. X.—M. X., doctor en Medicina, de 24 años, padece desde los 12 jaquecas violentísimas, que se repiten una ó dos veces cada mes.

Antecedentes hereditarios.—Padre muerto de hemorragia cerebral, madre reumática y sujeta á la jaqueca.

(1) Sardá. Des migraines. Th. d'agreg. Paris 1886.
(2) Citado por Sardá.
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Antecedentes personales.—Nada digno de mención, si se exceptúan frecuentes corizas.

Nariz.—La mucosa y los cornetes están muy hipertrofiados.

El 28 de Octubre M. X. coge frío y es atacado de coriza y angina ligeros.

El 29 la cabeza está pesada, vagamente dolorosa. El enfermo es muy sensible al frío: siente los pies helados y en todo el cuerpo una sensación de frialdad.

Almuerza bien, hasta con mejor apetito que lo ordinario; el dolor de cabeza aumenta gradualmente.

Por la noche á las nueve es muy violento: siguiendo mi consejo se provee de una solución de cocaina para aplicarse en las fosas nasales si el dolor persiste. Sin embargo, como es muy escéptico se provee además de 30 gramos de jarabe de morfina, que toma en el momento de acostarse. Duérnese enseguida, pero á las once se despierta con dolores intolerables en las eminencias frontales y occipitales; el lado izquierdo es mucho más doloroso, sobre todo cuando apoya la cabeza sobre él. Solamente existe una posición capaz de atenuar el dolor, y es la en que apoya la frente sobre la almohada.

A media noche, observando que respira difícilmente por la nariz, se decide á seguir mi consejo y á tocar la mucosa nasal con un pincel empapado en la disolución de cocaina al vigésimo.

Las fosas nasales se hacen rápidamente permeables, y al cabo de unos minutos advierte con extrañeza que todo dolor ha desaparecido.

Sin embargo, continúa un poco agitado y no puede dormir hasta dos horas después.

A la mañana siguiente no experimenta ningún dolor, pero á las cinco de la tarde siente un poco obstruidas las fosas nasales y que el dolor reaparece. Sigue el mismo tratamiento y el dolor desaparece para no volver.

Convencido por esta experiencia se decide á sufrir algunas cauterizaciones nasales y á hacer algunas irrigaciones de agua salada tibia.

Desde esa fecha hasta el 15 de Febrero en que lo vimos por última vez nunca ha tenido accesos de jaqueca.

Jaqueca de tres años de antigüedad curada por la estirpación de dos pólipos nasales.

Obs. XI.—27 Noviembre.—M. B., contador de la Compañía de ferrocarriles del Oeste, 45 años.

Antecedentes hereditarios.—Nada de particular.

Antecedentes personales.—A los once años ha sido tratado como enfermo de tuberculosis pulmonar. A los quince se embarcó y el aire del mar le devuelve la salud. A los veintidos es
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atacado de fiebres intermitentes en México, que duraron quince meses.

Desde hace diez años viene padeciendo frecuentes romadízos y los tres últimos años grandes accesos de tos.

Ha sido tratado por el Sr. P., quien le ha practicado numerosas canterizaciones laringeas, sin resultado.

Desde hace dos años sufre cefalalgias frecuentes localizadas en las eminencias frontales. Estos dolores hacen su trabajo penoso y en ocasiones imposible.

Empiezan por la mañana y terminan por la noche.

Cuando vino á consultarme encontré una faringo-laringitis aguda intensísima. Le ordené un purgante y gargarismos de alumbre.

Algunos días después la inflamación de la garganta ha disminuido, pero las quintas de tos y la jaqueca persisten.

Exámino las fosas nasales y encuentro en la izquierda dos pequeños pólipos, situados en la parte superior entre el corne-te medio y el tabique. Los estirpo en el acto.

A partir de este momento el enfermo no ha vuelto á tener ni jaqueca ni accesos de tos; ha vuelto á verme varias veces para hacerme comprobar su curación.

Jaqueca de dieciséis años de antigüedad curada con las cauterizaciones nasales.

Obs. XII.—Madama R., veintiocho años, sin profesión, viene á consultarme para un catarro naso-faringeo.

Antecedentes personales.—A los doce años fiebre tifóidea. Desde esta época experimentó violentos dolores en las eminencias frontales que se repiten todas las semanas. El dolor era tan intenso que la enferma no podía estar de pie, y en un momento dado el médico que la cuidaba pensó en una meningitis.

A los dieciocho años empezó á menstruar, y á partir de esta época los dolores se hicieron más raros y no aparecían sino dos veces por mes.

Al examen de la nariz se encuentra una hipertrofia de los cornetes y de la mucosa.

El gálvano cauterio es aplicado á los cornetes. Ocho días después tiene un ataque de jaqueca, pero mucho menos intenso. A las tres cauterizaciones la curación es completa.

Posteriormente nos ha escrito numerosas cartas para dar gracias por su afortunada curación.

Jaqueca curada por la anestesia de los cornetes por la cocaina.

Obs. XIII.—2 Enero 1890.—Madama X., treinta años. Empleada en el Bon Marché desde hace siete años; ha gozado siempre de buena salud y siempre ha estado bien reglada. Hace seis años que por tres ó cuatro veces cada mes sufre dolores de ca-
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béza que duran tres ó cuatro días. Los cuatro últimos meses han sido mucho más frecuentes, puesto que se han presentado cuatro ó cinco veces; casi no hay remisión.

El dolor ocupa los dos lados: parte del nervio supra-orbitario y contornea la cabeza hasta el occipucio. Se irradia á veces al oído, siguiendo el trayecto del nervio maxilar superior y aun en ocasiones el del maxilar inferior.

La antipirina disminuye los accesos, pero sin hacerlos desaparecer.

Hiciéronse en las fosas nasales embrocaciones con una solución de cocaina al vigésimo. Desde hace un mes nada ha sentido.

Esta observación nos demuestra que la cocaina tiene á veces un efecto duradero sobre la mucosa nasal; en efecto, además de la insensibilidad que produce, disminuye mucho el volumen de los cornetes; este último efecto persiste á menudo.

Ataque de jaqueca prevenido por el toque de las fosas nasales con la cocaina.

Obs. XIV.—(Comunicada por M. Fauvel).—Madama X., 45 años: siempre ha estado en buena salud. Temperamento herpético.

Desde los 25 años ha padecido violentas jaquecas, que aparecían en la época catamenial. El dolor empezaba por el ojo izquierdo ó por el derecho y luego se extendía rápidamente á toda la frente.

Cuando el ojo izquierdo era el primero atacado la jaqueca era mucho más fuerte y duraba más tiempo. No había vómito. Algunas temporadas en la Bourboule y en Royat la han mejorado durante algún tiempo, pero después las jaquecas han reaparecido con la misma intensidad primitiva.

Hace algún tiempo que cuando la enferma presagiaba la jaqueca, M. Fauvel le hacía en las fosas nasales una embroca-ción de cocaina al 2 por 100 y el acceso no aparecía.

Desde hace un año las jaquecas se han hecho más raras: la enferma ha observado que son mucho más frecuentes cuando su nariz está seca; cuando no se suena.

Asma, enfisema, jaqueca.—Curación por las cauterizaciones nasales.

Obs. XV.—Madama X., 38 años, asmática, enfisematosa, está también sujeta á las jaquecas. Tiene una hipertrofia considerable de los cornetes y de la mucosa nasal. A la tercera cauterización el asma y el enfisema están mejorados. La jaqueca desaparece á su vez. Dos años hace que nada sufre.

Obs. XVI.—M. X., estudiante de derecho, 27 años. Padece jaquecas desde la edad de siete años. Estas jaquecas se repro-
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es el derecho; una ó dos veces por semana. Ha estado sometida á todos los tratamientos: bromuro de potasio, sulfato de quinina, antipirina, sin resultado. Respira difícilmente por la nariz.

En el examen observo una hipertrofia de los cornetes y de la mucosa con desviación del tabique á la derecha. Practico cauterizaciones. A la tercera sesión las jaquecas desaparecen.

Ataque de jaqueca curado por la aplicación de la cocaína á la mucosa nasal.

Obs. XIX.—Mlle. L., de 28 años, sastra, está en tratamiento en la clínica de M. Fauvel por una faringo-laringitis crónica. A la vez tiene una hipertrofia considerable de los cornetes y de la mucosa de las fosas nasales. Padece mucho de jaquecas.

Un día llega quejándose de una fuerte cefalalgia. Le aplico á las fosas nasales una disolución de cocaína hasta la anestesia completa. Al cabo de cinco ó seis minutos no siente ya dolor. Esta mejoría duró dos horas.

Hemicranea evidente producida por una cauterización nasal.

Obs. XX.—M. X., de 28 años, viene á consultarme por una hipertrofia de la mucosa nasal.

Practico una cauterización sobre la parte posterior del cornete inferior derecho.

Durante dos días el enfermo ha sentido dolor en la cabeza, localizado en la mitad derecha, con tanta precisión que, según afirmaba el paciente, el límite del dolor asentaba matemáticamente en la mitad de la cabeza.

Jaqueca del lado izquierdo.—Hipertrofia del cornete izquierdo.—Cauterización de ese cornete.—Curación.

Obs. XXI.—M. X., treinta y cinco años, aserrador, padecía mucho de epistaxis cuando era joven. Todavía suelen presentarse; pero mucho más raramente.

Desde la edad de diez años ha padecido dos ó tres veces por mes violentas jaquecas en el lado izquierdo.

En el examen de las fosas nasales se ve el cornete izquierdo muy voluminoso y cubierto de una mucosa muy hipertrofiada. El gálvano-cauterio es aplicado sobre este cornete.

Después de cuatro cauterizaciones curación completa.

Hace dos años que no ha tenido el menor ataque de jaqueca.

Estas dos últimas observaciones las consideramos interesantísimas, porque demuestran la una, la localización bien precisa del dolor en la mitad de la cabeza, á consecuencia de una irritación accidental de la mucosa nasal del mismo lado, y la otra, la localización de la jaqueca en el mismo lado en que exis-
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tía la hipertrofia nasal y su desaparición después de curada esta hipertrofia.

Después de leídas las observaciones que anteceden, no puede haber ninguna duda sobre la existencia de jaquecas de origen nasal. Nosotros creemos que son frecuentes.

Hace muchos meses, que ya en la clínica del Dr. Fauvel, ya en la fundación Pereire, preguntamos á todos los enfermos atacados de hipertrofia de la mucosa nasal si padecen de jaqueca.

Hemos hecho la pregunta á varias centenas de enfermos y la respuesta ha sido afirmativa en un 75 á 80 por 100, como término medio. Hemos hecho la contraprueba, y en las personas cuyas fosas nasales están sanas hemos encontrado muy pocas que sufran la jaqueca.

Si admitimos el origen nasal de la jaqueca será fácil explicar la hemicrânea, sobre la cual tanto se ha discutido. Cuando se irritan las fosas nasales, los trastornos vaso-motores y el dolor aparecen siempre y de una manera casi exclusiva en el lado irritado. Las investigaciones de M. Franck y las observaciones que anteceden han evidenciado este hecho. Ahora bien; en la hipertrofia de la mucosa nasal, que es casi siempre la causa de irritación de dicha mucosa, la tumefacción es casi siempre más considerable en un lado que en el otro. De ordinario, pues, la irritación es unilateral, los reflejos producidos lo serán también. Por lo demás, las observaciones XI y XII no dejan duda acerca de este punto.

La acción de la antipirina se explica también fácilmente. Los experimentos de G. Sée, Glay y Caravias (1), disminuye el poder reflejo. El bromuro de potasio obra del mismo modo.

Lejos de nosotros, sin embargo, la idea de afirmar que todas las cefalalgias, neuralgias y jaquecas, son de origen nasal. Nosotros mismos hemos podido observar cierto número de hechos en los que el dolor de cabeza no reconocía una causa nasal.

En un caso de cefalea sifilítica la anestesia de la mucosa nasal no ha producido ninguna mejoría: lo mismo ha ocurrido en varios casos de jaqueca.

En todas las personas sujetas á dolores de cabeza es preciso hacer el examen de las fosas nasales: aun en el caso de que

(1) Caravias. Thèse de Paris, 1888.