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próximamente, indica la naturaleza del trabajo que se efectúa.

Como ejemplo en apoyo de esta opinión, citaré tres observaciones.

La primera nos hace ver un grueso ganglio, cuyo estado anatómico ignoraba yo; ¿había caseum ó no? Ningún síntoma permitía afirmarlo. El tratamiento produjo allí un abceso. Igualmente en la segunda, una inflamación supurativa se apoderó de las fungosidades y condujo á la estirpación de secuestros, y finalmente, al vaciamiento de la epífisis de la tibia. En un tercer caso, por fin (Spina ventosa), la inyección produjo un abceso periósseo, bajo el cual se halló todo el cuerpo de una falange necrosada, que fué extraído al mismo tiempo que se abría el abceso; la curación fué rápida.

De modo que, por una parte, transformase parte de los tejidos invadidos y hay que obrar sobre las demás partes en la medida que conviene, necesaria sin exageración en el acto operatorio, pero sin quitar nada; además, aun deseando hacer más, casi siempre se hará menos, y con el tiempo será menester acabar la obra.

De todas maneras, no quedan suprimidas las operaciones; pero no se adaptan, según trata de hacerse con otros métodos, á una fórmula única. Muéstranse los desórdenes tuberculosos con una variedad infinita, que fácilmente se explica por el sitio el período del mal, y hasta el tratamiento empleado; en tales condiciones conviene buscar la curación destruyendo, sí, todos los focos, pero también conservando lo que está sano, lo que ha de ser útil y contribuir con frecuencia al mantenimiento parcial, si no integral, de una función importante.

Otra consideración me parece debe apoyar esa práctica. Las operaciones de extracción de secuestros, hasta de resecciones parciales, de abertura de abcesos, consideráanse aquí como complementarias del método y no como operaciones fundamentales; solo se practicarán después de la esclerosis de las partes blandas, y aun de ciertas regiones del esqueleto, lo cual significa que no se acudirá á los métodos sangrientos sino solo en condiciones nuevas y que me parecen ventajosas. En efecto, la esclerosis de los tejidos, las obliteraciones vasculares, cierran la puerta á la auto-infección de la economía por el bacilo tuberculoso, ó á otras infecciones.

Ahora bien; si puede algo la antisepsia contra los agentes de las infecciones secundarias, no puede nada aún contra el bacilo; recuérdese el memorable estudio de Verneuil sobre este punto, estudio enriquecido de tantísimos hechos desde su divulgación.

Comparo yo las operaciones sobre los huesos en el caso que me ocupa, á las que se practica en las osteo-mielitis, á partir de uno ó dos meses desde el principio. En dicho momento ya está hecha ó está acabándose la esclerosis ósea, de modo que puede comprenderse todas las operaciones y sin pe-
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ligro en los huesos así transformados, en tanto que todas las precauciones son pocas para una simple osteotomía sobre los huesos comunes.

Resumo en algunas palabras las consideraciones clínicas precedentes que acaban de enseñarnos las indicaciones del método y la naturaleza de sus efectos en los casos especiales de que me he ocupado.

El método esclerógeno tiende por sí solo, ó con ayuda de operaciones complementarias, á limpiar rápidamente las partes enfermas de alteraciones tuberculosas de todos los tejidos blandos y degenerados, así como de los secuestros y de los focos tuberculosos. Primero busca una transformación simple de los tejidos: una vez conseguida la esclerosis, están las partes en las mejores condiciones para que se proceda, sin temor á una nueva infección, á operaciones no solo útiles, sino necesarias.

No ha de abandonarse á los enfermos sino cuando es definitiva la transformación local, y cuando parezca que no queda desorden alguno.

Parte experimental.—Ha sido llevada á cabo en compañía de M. Achard.

El primer efecto de las inyecciones intersticiales de cloruro de zinc en los tejidos normales es una modificación de cierto número de elementos anatómicos; sabido es que esta sustancia obra sobre los elementos á manera de reactivo fijador. En el foco de la inyección produce hemorragias y á poco se desarrolla una reacción inflamatoria intensa. Llénase el tejido de elementos embrionarios, y esa infiltración abundante es la que da lugar á los derrames nodulares ó en placas, cuyo tacto permite reconocer fácilmente la existencia. Después, en período más adelantado, los elementos mortificados desaparecen; las arterias ponen de manifiesto las alteraciones de la arteritis obliteratora, las cuales se propagan aún más allá del foco de la inyección, y gradualmente se organiza el tejido embrionario en tejido fibroso.

Esas modificaciones histológicas se observan de una manera general en todos los tejidos. Los fenómenos de necrosis y de reabsorción de los elementos mortificados se dejan, sobre todo, estudiar en los haces primitivos de los músculos.

En los huesos largos del conejo, la inyección del líquido cáustico bajo el periostio y en su superficie produce una infiltración sanguínea y consecutivamente una osteitis superficial, caracterizada por un estado rugoso de la superficie del hueso. Obsérvese, además, en el punto correspondiente en el canal medular, pequeñas proyecciones de tejido óseo en forma de trabéculas delicadas.

En las articulaciones, la inyección de algunas gotas de solución aun al 10, sólo determina fenómenos reaccionales moderados. Obsérvese únicamente alguna hinchazón en las partes
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blandas, no se destruyen las superficies cartilaginosas, pero en los casos recientes presentan un tinte grisáceo mate y metálico, que les da el aspecto de la plata antigua.

En el parénquima pulmonar, las lesiones consisten sobre todo en el desarrollo de nódulos de neumonia intersticial. En el centro de los focos solo se hallan elementos redondeados y muy confluientes, enmedio de los cuales distinguese algunos alveolos abiertos. Pero en los límites de los islotes inflamatorios reconócese muy bien que la infiltración se persigue en los tabiques interalveolarios, los cuales se espesan y llenan de células redondas en cierta extensión, en tanto que las cavidades alveolares quedan vacías ó sólo contienen un poco de sangre modificada. Los vasos presentan también sus lesiones habituales. En cuanto á los bronquios de cierto calibre, sus paredes están casi sanas; la capa fibro-cartilaginosa parece oponer una barrera bastante resistente contra la infiltración embrionaria que se desarrolla en su periferia.

Esta circunstancia es quizás lo que explica la habitual inocuidad de esas inyecciones cáusticas en el parénquima pulmonar.

Perros y conejos han recibido impunemente inyecciones múltiples y repetidas en los dos pulmones, con soluciones al veinte y al diez; un perro hasta ha sufrido en uno de sus pulmones dos inyecciones de cinco gotas cada una, con la solución al diez, sin experimentar más trastorno que un poco de los durante algunos instantes. Esa ausencia de accidentes infecciosos reconoce sin duda por causa el que el foco inflamatorio se halle siempre en relación con el aire estéril de los alveolos y de las extremidades bronquicas, y que está protejido contra el contacto del aire séptico por la resistencia de los gruesos bronquios.

Por el contrario, cuando el foco de necrosis y de inflamación se halla expuesto á las acometidas de los microbios sépticos, fácilmente se apoderan de él. Por ejemplo, las inyecciones practicadas inmediatamente debajo de la piel dan lugar á escaras, y este accidente sobreviene también á veces aun cuando sea menos superficial la inyección.

Del mismo modo, algunas gotas de una solución relativamente débil, al 40, introducida en el peritoneo de los conejos y de los cobayos, determina una peritonitis muy localizada y teniendo por punto de partida una escara intestinal, correspondiente al punto en que el tubo digestivo se halló en contacto con el líquido cáustico.

Por otra parte, importa indicar un accidente sobrevenido á un cobayo: la trombosis de una vena femoral interesada por la picadura. El animal murió una hora después, de embolia pulmonar sin duda, y la autopsia demostró una trombosis extensa, llegando hasta la vena ilíaca. Bueno es indicar con este motivo el peligro que para el hombre parecía resultar de inyecciones practicadas en la vecindad inmediata de venas voluminosas.
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Después de haber estudiado la acción del cloruro de zinc sobre los tejidos normales, importaba buscar las modificaciones histológicas que dicha sustancia podía imprimir á los tejidos morbosos. Dos medios se ofrecían para llegar á dicho resultado: por una parte, el estudio experimental; por otro, el examen de los tejidos tuberculosos del hombre después del tratamiento. En cuanto á las investigaciones experimentales, las hemos emprendido sobre una serie de animales á los que se ha inoculado cultivos puros de tuberculosis humana, suministrados con suma amabilidad por M. Vignal. Pero esas investigaciones están aún demasiado poco adelantadas para que pueda deducirse de ellas conclusiones sólidas. En efecto, exigen más tiempo del que hemos podido consagrar hasta ahora á ese estudio; por otra parte, las lesiones tuberculosas obtenidas en los animales, y sobre todo en el cobayo, ofrecen una evolución distinta de la que se observa en el hombre en los casos de tuberculosis quirúrgicas, á los cuales, sobre todo, es aplicable el procedimiento que recomendamos. Así es que no podemos, en esta nota preliminar, entrar en detalles de experimentos que se están llevando á cabo.

En cuanto al estudio histológico de las lesiones humanas, modificadas por el tratamiento, hemos tenido ocasión de ponerlo en práctica en un caso en que el diagnóstico daba buen resultado; pero era incompleto, pues no fué llevado á cabo el tratamiento y se estaba en presencia de un caso complejo. Trátase de un niño que tenía varios ganglios caseificados y de los cuales varios, reunidos en una sola masa, han sido tratados por inyecciones de cloruro de zinc. Al cabo de algunos días produjo un estado inflamatorio con supuración, que determinó á esparcir la masa ganglionar. Los ganglios tratados han sido examinados comparativamente con los ganglios abandonados á sí mismos.

Los ganglios sometidos á las inyecciones ofrecen, en derredor del magma caseoso que en gran parte los llena, una zona de tejido tuberculoso conteniendo células gigantes, y que no parece diferenciarse en nada de lo que se observa en los ganglios no tratados. Esa zona tuberculosa está rodeada de una cascarilla fibrosa, poco espesa, parecida también á la de los ganglios no tratados. Pero mientras están éstos comprendidos en un tejido flojo, célulo-adiposo, los ganglios tratados están, por el contrario, envueltos en un tejido denso, entretejido, íntimamente adherido á la cascarilla fibrosa precedente, y en el cual hallase la serie de modificaciones habituales que presentan los tejidos sanos bajo la influencia de las inyecciones de cloruro de zinc. Este tejido es casi enteramente fibróso; vése en él restos de hemorragias intersticiales, y las arterias son el centro de una endoarteritis vegetante que los oblitera en su mayoría.

Por ejemplo, los mismos tubérculos, respetados por la inyección, no sufren, por lo menos al principio, modificaciones
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apreciables, y este hecho bastaría para demostrar que no hay en eso acción específica ninguna ejercida por el cloruro de zinc sobre los tubérculos.

Pero los tejidos sanos que envuelven el tejido tuberculoso, y al nivel del cual se hacen sentir los efectos del líquido irritante, conviértense en centro de una transformación fibrosa.

Esa especie de muralla de tejido escleroso, que circunscribe las partes enfermas, viene á reforzar considerablemente la débil lámina fibrosa que las fuerzas del organismo consiguen formar ya por sí solas, pero que, aun en esos casos de tuberculosis pobre en bacilos y de marcha lenta, no opone sino una barrera insuficiente y temporal á los progresos de la infección.

Tal es el mecanismo según el cual parece obrar el método que acabamos de exponer, y cuyo principio no es, en suma, sino el de favorecer ó provocar, si necesario fuera, el proceso por el cual se produce, espontáneamente en los casos felices, la curación de las lesiones tuberculosas.

Ofrecería grandísimo interés el investigar qué le pasa, á la larga, al tubérculo mismo, rodeado y aprisionado por el tejido escleroso. ¿Acaba por desaparecer, ó permanece en estado inactivo, durmiendo, por decirlo así? Es aún imposible decirlo. En un caso ya citado en que creímos habérnoslas con una tuberculosis de la pared torácica, sintomática de una lesión costal, la estirpación de la placa ha puesto de manifiesto una transformación fibro-grasosa del tejido, y el examen histológico sólo ha hecho descubrir un tejido fibroso y pelotones adiposos inflamados sin nódulos tuberculosos fáciles de reconocer; por otra parte, la inoculación en el cobayo dió resultado negativo. Pero ¿no nos hemos equivocado acaso sobre el diagnóstico de la tuberculosis, y no es mejor permanecer en la duda que adelantarse demasiado?

Método esclerógeno; su técnica.—Recordaré el principio del método; obrar sobre la zona de los tejidos más vecina de las fungosidades y de los neoplasmas tuberculosos, es decir, sobre las partes que contienen los vasos que alimentan los tejidos tuberculosos.

Es fácil en la mayor parte de las articulaciones y posible en casi todas el crear el tejido nodular duro y compacto en la superficie y en las fungosidades. Para ello, conviene llevar el medicamento al límite de las fungosidades y depositarlo á la dosis requerida, estableciendo cierto número de puntos de contacto; merced á sus propiedades difusibles, no tardan los efectos en mostrarse mucho más allá del lugar de su aplicación.

Salvo algunos casos excepcionales, solo empleo la solución al 10, y deposito dos ó tres gotas en sitio determinado; repítase la operación varias veces, ya por la misma picadora y dirigiendo hacia otro sitio la aguja, ya practicando nuevas picaduras. Llegué en una sesión á depositar de esa manera seis, ocho, diez,
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quince ó veinte gotas, según el caso, de la solución graduada, en una región articular.

Para indicar bien la manera de operar, tomaré la rodilla como tipo de su aplicación en las osteo-sinovitis articulares, siendo luego fácil indicar para las demás articulaciones las modificaciones de detalle, únicamente dependientes de particularidades anatómicas. Trátase aquí de sustituir una osteo-sinovitis fibrosa á la fungosa, y puede muy fácilmente y en muy pocos días lograrse esa verdadera fabricación de tejidos nuevos.

Cada región de la sinovial ha de ser considerada separadamente, pues puede tratársela aisladamente en alguna manera.

La bolsa superior y las laterales que le siguen acusan claramente sus contornos; hundo una aguja por encima de la bolsa superior, de manera á llegar al femur, al nivel de la reflexión de la sinovial fungosa, y deposito la solución sobre el femur mismo en el punto indicado por encima ó por debajo del periostio.

Siempre trato de inyectar bajo el periostio. Depositase así en cuatro ó cinco picaduras profundamente sobre la media circunferencia de la bolsa superior, ocho á diez gotas de solución en una rodilla de niño de diez años; estimo que sería menester una tercera parte más ó casi doble para un adulto.

Las partes de la sinovial colocadas por debajo de la rótula de cada lado del ligamento rotuliano son también accesibles; pero conviene hacer aquí algunas advertencias y no entregarse al azar, inyectando indiferentemente en un punto ó en otro, sino proceder con método.

Tomo la parte de sinovial colocada debajo de la rótula delante del ligamento rotuliano.

Hundo la aguja en el borde de la rótula y la dirijo paralelamente al borde del ligamento rotuliano, medio centímetro ó uno hacia la parte de adentro de ese borde; dejo así caer dos gotas de solución; importa, para evitar una escara, hacer que la aguja esté debajo de la aponeurosis, es decir, hundida en la capa superficial de las fungosidades; se puede inclinar la aguja y hacer una segunda inyección más adentro; y para que sea más rápida la transformación y más segura, inyecto la misma cantidad paralelamente al borde superior de la epífisis de la tibia, al nivel de la reflexión y muy cerca del borde anterior de la epífisis de la tibia.

Procédese de la misma manera para la región ó parte externa de la sinovial sub-rotuliana. No hay que olvidar que dichas regiones son á veces más ó menos fungosas que la bolsa superior, y sobre todo, que las partes posteriores de la sinovial de las regiones externas ó internas; al nivel de la tibia están mucho menos alteradas generalmente que el resto de dicha membrana. Llégase así hasta las partes posteriores de la sinovial, en las que puede operarse de la misma manera.
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morboso, de detenerlo, de secar su proliferación para luego trasportarlas al ser viviente.

Los laboratorios de bacteriología se han puesto al servicio de la terapéutica.

Pero ¡ay! preciso es reconocer que ese parásito ha ofrecido una resistencia extraordinaria á los agentes de destrucción hasta ahora empleados. Hallar una sustancia, una fuerza susceptible de contrarrestar su evolución, de anular ó aminorar sus propiedades infecciosas, sin perjudicar á la economía, tal es una de las principales dificultades que hay que resolver.

Pero sin obrar sobre el bacilo mismo por una acción destructiva directa, ¿no es posible conseguir el reducir su actividad patógena por medios indirectos que se opongan á su evolución y diseminación? Pocos días han trascurrido desde que el Sr. Lannelongue ha dado á conocer un nuevo método basado sobre este dato, método lleno de hermosas esperanzas y promesas seductoras, según puede verse por los resultados que nos ha ofrecido.

Las memorables investigaciones de Pasteur sobre la preservación de las enfermedades virulentas por la acción de los virus atenuados abrió una vía fecunda; era de esperar que por este camino se buscara analogías y aproximaciones sobre la tuberculosis. Pero aquí se presentan las cosas bajo varios aspectos. Las enfermedades virulentas, consideradas desde el punto de vista de su evolución, ofrecen dos grupos bien distintos. Unas, como la fiebre tifoidea, las fiebres eruptivas, de las que es la viruela tipo y ejemplo desde largo tiempo estudiado, tienen una evolución clínica, de una duración determinada, casi constante. Cuando no producen la muerte, su término, generalmente bastante corto, es la curación, después de haberse destruido á sí mismas. Dejan á la economía en un estado particular que la impide servir otra vez de terreno de cultivo al virus.

Pasteur, al crear artificialmente la atenuación de ciertos virus, ha extendido mucho la aplicación de la preservación vacunal. El otro grupo de enfermedades micróbicas, en las que forma la tuberculosis, diferenciase esencialmente del precedente.

Esta nada fijo tiene en su duración, ni en su marcha, ni en las fases de su evolución; hay tuberculosis agudas, de marcha
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rápida, de lesiones generalizadas; hay otras de evolución lenta, de marcha torpe, de localizaciones restringidas, que hacen suponer que son de débil intensidad. Pero la observación no autoriza á concluir hasta ahora que se destruya por sí misma la enfermedad ni dé la más ligera inmunidad. Todos los días vemos sujetos atacados de esa variedad de tuberculosis acabar por sucumbir bajo los golpes repetidos de ligeras crisis más ó menos espaciadas, ó arrastrados por manifestaciones que toman inopinadamente giros agudos después de largos períodos de estado letárgico. Si se ha visto tuberculosis atenuadas, locales, acabar por la curación, no puede ésta atribuirse legítimamente á la acción del virus atenuado, que hace el oficio de vacuna; la curación, lo mismo que la atenuación, resulta verosímilmente de una causa que no conocemos, que obra ó sobre la virulencia, cuya intensidad disminuye, ó sobre el terreno, cuya resistencia aumenta. La tuberculosis de forma atenuada no parece proporcionar ninguna preservación, ninguna vacuna en beneficio de los sujetos que la padecen. El virus tuberculoso no crea la inmunidad contra sí misma, por lo menos en las condiciones de la observación de todos los días. Era, pues, de presumir que la célebre tuberculina no traería la curación, ni siquiera la mejoría esperada. Estas inducciones, sacadas de la observación clínica, solo tienen, por supuesto, un valor relativo, pero no podrían ser contrarrestadas sino por hechos experimentales bien establecidos, severamente comprobados y que establezcan sólidamente el poder vacunal del virus tuberculoso.

La aptitud para la tuberculosis existe en varios grados en las diferentes especies animales. Podemos creer que depende de diferencias correspondientes en la composición de los medios orgánicos de esos animales, diferencias que ningún análisis nos ha revelado hasta ahora. Si se consigue algún día conocer los principios cuya presencia ó ausencia aumenta la resistencia del organismo, poseeríamos un dato de un precio inestimable.

La idea de esa investigación es la que ha guiado á ciertos experimentadores á intentar la curación de la tuberculosis por la trasfusión de la sangre, por las inyecciones del suero y otros líquidos sacados de animales reputados refractarios á la enfermedad, ó por lo menos reconocidos de débil aptitud para contraerla.
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Esos ensayos han hecho algún ruido en estos últimos tiempos; han conmovido fuertemente al público; el porvenir nos dirá qué es lo que ha de quedar de las esperanzas que han hecho concebir.

Los medios vivos constituyen para los virus terrenos de cultivo que varían mucho, en cuanto á la receptividad, no solo de una especie á otra, sino de un individuo á otro en la misma especie. La clínica se ha esforzado en apuntar, en el hombre, todas las circunstancias intrínsecas y extrínsecas que parecen favorecer el nacimiento de la tuberculosis, su extensión y agravación. Es lo que constituye el balance etiológico de la enfermedad sobre el que hemos vivido hasta estos últimos tiempos. Nada tenemos que rechazar de ese montón de conocimientos acumulados por la observación de tantas generaciones.

Sin duda no hay razón para habernos presentado la tuberculosis como siendo el resultado de las múltiples condiciones reprobadas por la higiene; pero no podía ser otra cosa, en vista del estado de ilustración de la época. Del mismo modo sería un error hoy día el no considerar, en la producción y extensión de dicha enfermedad, sino el germen determinador de que deriva, sin reconocer la importancia del terreno en que se desarrolla.

Aquel que hallara medio de destruir, de anular en el organismo, el virus parásito que engendra á la tuberculosis, prestaría un servicio de un precio incalculable; pero aquel que consiguiese volver la economía refractaria á su desarrollo prestaría un servicio por lo menos igual, ya que no superior. Nuestros esfuerzos profilácticos y terapéuticos han de dirigirse, pues, constantemente hacia este doble fin: 1.º destruir, aminorar la virulencia y la reproducción del germen creador de la enfermedad; 2.º reforzar la resistencia del medio y apartar todas las condiciones que lo debilitan.

La febril actividad desplegada en este género de investigaciones ha llegado á su paroxismo en todos los países en estos últimos tiempos. Por todas partes se trabajaba con ahínco cuando bruscamente, durante el Congreso médico de Berlín, el señor Koch dejó entrever que estaba á punto de curar la tuberculosis; solo necesitaba, decía, algunos días de estudio y de investigaciones para conseguir el resultado definitivo. Al oír esto, un inmenso extremecimiento recorrió el cuerpo médico