El Genio médico-quirúrgico (1873-02-07 00:00:00), página 5

con los copos flotantes, con el líquido espeso, viscoso y como siruposo; y además, siendo el quiste muy voluminoso detendría el curso de la operación inútilmente durante una hora á hora y media, dando margen á nuevas complicaciones y enredos. No debe haber hemorragia; pero si la hubiera dentro del saco, se remediaría por que con el trócar voluminoso, que dejaría prontamente vacío de líquidos el quiste. El trócar perfeccionado tiene todas las ventajas apetecibles en todos sentidos. Además permite vaciar el quiste sin abrirle y hacerle chico por medio de nuevas punciones interiores, sin que se derramen líquidos ni fuera de la herida ni dentro del peritoneo. El mismo señor comunicante acaba por aceptarlo al fin de su opúsculo.

Esta es mejor práctica que la de abrir el quiste por incisión, y si más tarde por disminuir el volumen del tumor y hacer posible su extracción por la herida, se incide el saco para meter por él la mano y romper los tabiques intercisticos, debe esto hacerse de tal modo que se conserve íntegro el saco, y al extraerle fuera no se vierta líquido alguno dentro del peritoneo.

Cuarto tiempo.—Dissección de adherencias y extracción del quiste ó tumor entero.

Practicado el achicamiento del tumor por la evacuación de los quistes primarios ó secundarios, debe pasarle al cuarto tiempo, que es el de sacar fuera de la herida el tumor íntegro, como si se tratara de la extracción de un cuerpo extraño (ó del feto). Al llegar aquí, no puedo menos de condenar solemnemente la práctica seguida por el señor comunicante al recomendar lo que llama la avulsión del quiste, cogiéndole por su interior y volviéndole como una caletilla. Los señores académicos recordarán como yo su actitud mimica al describir el modo; una mano, la izquierda, apoyando en la herida; la otra mano, la derecha, introducida dentro del saco para coger la pared posterior y tirar de ella arrancándola hacia fuera de la herida abdominal. Es una actitud de fuerza que me causó terror, porque quisiera que la aplicación de fuerzas en las operaciones quirúrgicas se limitara á la reducción de las fracturas y luxaciones, y aun entonces, hay que hacerla con reglas y con mucha meditación, para poder suplir el exceso de fuerza con la habilidad científica, que da destreza en cirugía. Consideren los señores académicos que para obrar de este modo violento, es necesario que haya adherencias fuertes y generales, no sólo con la pared anterior del abdomen, sino con el omento, los intestinos, el mesenterio y el bazo, y que las vísceras, arrastradas fuera de su sitio en este movimiento, tienen que salir unidas al saco, produciéndose rasgaduras y lesiones viscerales de la mayor gravedad, y hemorragias y todo género de accidentes. Es mejor seguir los preceptos ya consagrados por la ciencia y los progresos del arte, disecando las adherencias por fuera (sin incluir el saco) primero, y después todo alrededor del tumor. Si las adherencias son blandas, todo marchará bien y con suavidad y sin accidentes. Si son duras y fibrosas, hay que ir con suavidad, y cuando se forman bridas fuertes, tener presente que es mejor que se interese la superficie peritoneal del quiste, rasgándolas en ella, que la entraña, ó viscera abdominal, rasgándolas peligrosamente. Y si son vasculares, puede así acudirse de pronto á la compresión con pinzas de compresión largas, y remediar la hemorragia con la torsión, las ligaduras finas ó la cauterización prudente y delicada.

Todas estas maniobras exigen mucho tacto y muchos cuidados. El operador y ayudantes tienen siempre sus manos perfectamente lavadas y limpias; se defiende el peritoneo con franjas templadas y húmedas, limpias; se tiene introducidas esponjas en los lados del mesenterio y evacuación pelviana para empapar líquidos y conservar enjuta la cavidad peritoneal, en tanto que el tumor, cogido con el cuerpo del trócar, con los dedos, con erinas finas, con pinzas especiales de Nelaton ó de Museux, va saliendo poco á poco y con suavidad; y queda volcado sobre los muslos de la enferma, cuidando bien que el pedículo permanezca íntegro y limpio para aplicarle el clamp.

Quinto tiempo.—Clamp. El señor comunicante parece menospreciar el clamp. Dice que le lleva en el bolsillo, pero no lo usa por lo común, y en su lugar parece que usa la pinza de hemorroides. Señores, no hay más que considerar el gran calibre que deben adquirir la arteria uterina y las arterias utero-vaginales, y aun las venas, para convencerse de la importancia de cohibirlas con seguridad y perfeccion la hemorragia por los vasos del pedículo. Para esto no se ha ideado hasta ahora nada mas seguro que el clamp.

No iré ahora á describir las variedades de estos instrumentos. El que generalmente se prefiere para poder hacer la sección del pedículo con el cauterio actual es el de Baker Brown; verdad es que también puede cogerse provisionalmente el pedículo con la tenaza de compresión después de bien cauterizado; acaso se podría dejar interrumpido el pedículo entre los labios de la herida, sosteniéndolo con algunos puntos de sutura. Pero la seguridad exige que se pongan pequeños clamps bien aplicados en el pedículo, apretándolos con las tenazas apropiadas.

Si alguna vez excepcionalmente se ha podido suprimir el clamp y suplirle, bien sea con la ligadura, bien sea con la cauterización, comprendiéndose después entre los labios de la herida, no por eso se invalida la regla general, que pide el clamp por más seguridad.

Sexto tiempo.—Después viene la occlusión de la herida mediante la sutura de las paredes abdominales deteriorándose antes las superficies mediante esponjas, no dejando aire ni cuerpos extraños en la cavidad del peritoneo, y pasando una revista detenida á todos los sitios de las adherencias destruidas y á los puntos que dan sangre.

Sobre la manera de hacer esta sutura, bien sea metálica, como la hacen los más, bien sea con cordones como Wells lo hace, no hay nada de nuevo que decir.

Sólo añadiré que hay que cuidar mucho de que el pedículo quede bien colocado y asegurado, y también de que se prevenga el caso posible de la acumulación de líquidos peligrosos dentro de la cavidad del peritoneo, lo cual exigiría, ó las punciones ó drenaje por la vagina, ó entreabrir un punto débil de la herida para lo