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Gluck, se dirige oblicuamente por bajo del borde horizontal del maxilar inferior, a fin de evitar la cicatriz facial, hasta por debajo del ángulo de la mandíbula.

Diseco minuciosamente este colgajo, procurando coger bastante tejido celular sin interesar la parótida, la glándula submaxilar y los vasos faciales, lo propio que los músculos del suelo bucal.

Así las cosas, el colgajo, en lugar de un ángulo de 90, como Gluck, no gira en mi más que en uno de 60 para ser aplicado cuidadosamente sobre la superficie cruenta, con puntos de hilo de plata, los cuales no deben multiplicarse, procurando además que no se superpongan a los de catgut del colgajo interno. (Fig. 14.)

Este colgajo, por ancho que se corte, resulta, o parece resultar, largo y estrecho, para aplicado sobre la grande superficie que debemos cubrir. Esta enorme brecha, sin embargo, a pesar de su anchura cede, aproximándose cócilmente la piel a los bordes del colgajo, el cual recubre perfectamente la superficie cruenta; gracias a su elasticidad se ensancha y se estira convenientemente cubriéndolo todo.

Esta sutura se efectuará sin tirantez atravesando bien la piel.

Para evitar el descenso del ángulo bucal procuro que esta sutura alcance lo más arriba posible en uno de los bordes laterales del colgajo externo. Dejo únicamente una pequeña mecha de gasa en el ángulo inferior de la herida a fin de asegurar el desagüe.

El resto de la brecha, por extenso que parezca, lo suturo, como Gluck aconseja, por aproximación de sus bordes, dejando otra mecha junto al ángulo maxilar correspondiente.

Excuso indicar por de contado ahora que debe limpiarse bien la boca del enfermo días antes de la plástica, jabonando diariamente la región anterior del cuello y la herida, a fin de evitar la infección séptica y el esfacelo de los puntos de sutura.

Después de la plástica, no pongo la sonda nasoesofágica, como en los operados de laringectomía. Prefiero introducir esta sonda por la boca para alimentar al enfermo los primeros quince o veinte días. Mi enfermera se encarga de esta alimentación metiendo la sonda tres o cuatro veces al día. Ello no es nada engorroso, tanto, que en un caso, el propio operado se introducía la sonda vertiendo él mismo, a beneficio de un embudo, toda índole de alimentos líquidos y semilíquidos.

La sonda por la boca es facilísima de insinuar en estos casos, tanto más cuanto la resistencia del esfínter cricoideo se ha suprimido y no puede desviarse el pico de la sonda, dado que no existe la laringe, no habiendo más que una sola abertura. Sin embargo, los primeros cuatro o cinco días puédese, en algún caso, colocar la sonda nasoesofágica por modo permanente.
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La sonda por la boca para la alimentación tiene dos ventajas: evita el continuo saliveo de la sonda permanente, saliveo que contribuye a la supuración de la herida y al consiguiente desprendimiento de los puntos, y permite la introducción de una sonda o tubo de goma de mayor calibre. El tubo de goma es más blando que la sonda y molesta menos, su mayor calibre hace que puedan introducirse por ellos, purés, sopas y alimentos sólidos bien desmenuzados, haciendo así una alimentación más variada y rica, cosa importante en estos operados que a menudo dejan de nutrirse de modo suficiente con la sonda nasoesofágica.

Además, la sonda bucal no tiende, como la nasoesofágica, a encorvarse hacia adelante, insinuando el pico contra la herida. Aquélla sigue desde el fondo de la boca dócilmente la pared posterior de la faringe para recorrer en seguida la del esófago sin tropiezos en las suturas anteriores.

CONCLUSIONES

I. Después de la extirpación total de la laringe se originan a veces aberturas de comunicación de la faringe con el exterior, por donde pasan las mucosidades, la saliva y los alimentos.

II. Estas aberturas, llamadas fistulas alimenticias, se curan a menudo espontáneamente cuando son pequeñas, necesitando una plástica para cerrarlas cuando no lo son.

III. Estas fistulas faringeas se crean principalmente cuando se extirpan con la laringe porciones más o menos grandes de faringe con los ganglios, dando lugar a dificultades para la refección de la misma y a mortificaciones e infecciones de la herida por los líquidos bucales.

IV. Cuando entre el plano muscular y la piel quedan espacios donde se acumulan sangre y secreciones, aún cuando se haya ejecutado una buena refección de la faringe, la herida supura y la tenue capa muscular impide el cierre de la herida por apartar sus labios a cada acto de deglución.

V. El exceso de puntos de sutura, tanto en la mucosa como en la piel, es también causa de fistula faríngea, por originar defectuoso riego sanguíneo y esfacelo consiguiente.

VI. El descuido del desagüe lateral da también origen a las fistulas faringeas, porque entonces las secreciones se eliminan por el centro de la herida dificultando su cicatrización.

VII. La anestesia local por infiltración con novocaina-adrenalina, isquemiando los colgajos, compromete á veces su riego sanguíneo, pudiendo causar la mortificación y la fistula.

VIII. Para evitar las fistulas faringeas tras la laringectomía total hay que suturar la faringe sin perforarla, efectuando las menores puntadas posibles y procurando que entre la capa muscular y la cutánea no haya espacios muertos, a fin de que se adhiera una a otra.

IX. Se insistirá hasta última hora en el desagüe amplio lateral de la herida, para lo cual las incisiones transversales rebasarán el borde anterior de los esternocleídos, repitiendo las curas si 'hay abundancia de secreciones.
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SUMARIO : Nota sucinta sobre el tratamiento de las estrecheces uretrales gonocócicas, por J. Pellicer Sala. — Topografía médico-higiénica de Lérida, por don Manuel Serés. — Revista de medicina: Reumatismo e ictericia en la escarlatina; Meningitis cerebroespinal; Un caso de hipertrófia carotídea colectiva y paralisis, por el doctor R. Rovira y Oliver. — Revista de dietética. Alimentos especiales: su acción en la aorta y órganos internos; Arroz; Lipoides: formación; Malz; Moscas: a) Saneamiento de los acantonamientos y de los campos de batalla. b) Destrucción. c) Procedimiento para destruirlas; Pan KK; Vitaminas: acción en el recambio de los hidratos de carbono, por el doctor R. Rodríguez Méndez. — Academia del Cuerpo Médico Municipal: sesión inaugural, por el doctor R. Rosique Cebrián. — Noticia científica: Bronquitis de los enfisematosos: tratamiento. — Revista crítica bibliográfica: Neuropatología, por el doctor Rodríguez-Morini. — Instituto de medicina tropical y mediterránea, por el doctor Rodríguez Méndez.—Nuestra correspondencia con la prensa.—Objetos recibidos

NOTA SUCINTA SOBRE EL TRATAMIENTO DE LAS ESTRECHECES URETRALES GONOCÓCICAS
POR
J. PELLICER SALA

Una de las consecuencias más terribles de la blenorragia por las molestias que al enfermo ocasiona y por los cuidados que del médico exige, es la estrechez uretral. Siguiendo ella un curso fatal, hace, por sucesivas etapas, llegar al enfermo a la caquexia urinaria, en medio de los horrozosos suplicios de la retención sólo conocidos de quien los ha sufrido y del médico que busca con la sonda traspasar el obstáculo que obstruye la salida de la orina, de ese líquido tan despreciado normalmente y que con tanto cariño se contempla caer en el recipiente cuando, por el sifón formado por la sonda, va saliendo poco a poco. El traspasar una estrechez es una de las pequeñas grandes victorias que se obtienen muchas veces, no hay duda, pero con seguridad no olvidará ningún médico la primera que obtuvo.

Es principalmente después de una retención de orina de momento aliviada cuando el médico se pregunta cuál es el mejor medio de curar para siempre la estrechez que la produjo y es entonces cuando se repasa toda la terapéutica de la misma y cuando cunde el desaliento al ver que todos los medios regularmente en uso (o casi todos) por lo que pueden dar ellos de sí, o por inconstancia del enfermo, si bien de momento alivian a la larga fracasan. Piénsase en seguida en la uretrotomía interna y la dilatación eterna consecutiva; piénsase en los benigüés, en todos los dilatadores conocidos; pero se piensa también en seguida en los resultados que si de momento magníficos, son poco alentadores para el porvenir, puesto que es casi un axioma que todo enfermo estrechado ha de pensar siempre en su médico o mejor en las manitas de su médico, que son casi siempre los estrechados de la uretra, por la indole de la enfermedad que padecen, enfermos de la clase de saltarines que os dirán, sin que
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el barro que se forma en invierno y el tiempo que tarda en secarse; y en cuanto a su orientación, la 4.a hacia Oriente y la 5.a al Norte, da lugar a que sean zonas malas (sobre todo la 5.a, puesto que además será húmeda); si a ésto se añade la circunstancia de que estén arri- mados a un monte, se comprenderá perfectamente que éste proyec- tará en seguida sombra hacia las mismas.

En cuanto a la 1.a y 2.a su suelo es muy inclinado, y si bien es circunstancia favorable en un suelo arcilloso, resulta malo por las corrientes que se forman en tiempo de lluvia. Ya estudiaré la acción higiénica de esas corrientes al tratar de las mismas. Su orientación hacia Oriente no es la mejor, pero aún se añade a este hecho la cir- cunstancia antes mencionada de estar junto al monte del castillo, que resulta para las mismas desfavorable.

En cuanto a la influencia de la vegetación la estudiaré al tener conocidos los agentes atmosféricos, puesto que sobre ellos tiene su principal acción.

Atmósfera

Voy a ocuparme en el estudio de la atmósfera, o sea, en el conjunto de cuerpos que componen el ambiente de la urbe, los caracteres especiales que tenga, movimientos, etc., etc., o sea del estudio de la tem- peratura, luz, electricidad, calor, presión atmosférica, vientos, hu- medad, etc., etc.

TEMPERATURA. — La temperatura varía notablemente en in- vierno con respecto al verano. Si baja es la temperatura en invierno, elevada es en algunas ocasiones en verano; en algunos puntos lo es más todavía a consecuencia de las condiciones especiales en que se encuentran. Como se comprende, en la parte baja de la ciudad, sobre todo si está separada del río (Plaza Constitución, Calle Mayor, etcé- tera), será más elevada que en el « Plá », « Boteros », etc. Además, las partes próximas al río, tal como la Banqueta, sujetas a la corriente que al aire imprime, estarán en verano a más baja temperatura. Depende, pues, en gran parte, de la topografía, de la orientación, etc.

Fijándonos en esto, se puede comprender muy bien como Lérida es una ciudad calurosa, pues está apelotonada en la vertiente oriental del castillo, circunstancias que hace que reciba de lleno la acción del sol y que ésta no se escape. Las partes de la 3.a zona están ya libres de la defención que el castillo ejerce a la acción calorífica del sol, se encuentran como en un canal limitado por ambos lados por un monte; hacia arriba de este canal, se encuentra la partida de la huerta conocida por la « Mariola » y hacia abajo el río, y se comprende que son dos que estando a diferente temperatura por la acción del sol, se ha de establecer una corriente de un sitio a otro, del mas frío al más caldeado, que contribuirá a refrescar el ambiente en aquel punto. Más libre de la acción del espejo cóncavo concentrado, que viene a representar el monte del Castillo, se encuentra la 6.a zona, o sea, las afueras del puente, pero su atmósfera está menos movida que en la zona 3.a, puesto que se encuentra en medio del ancho valle que re- presenta la partida de Fontanet; si bien por todas partes está des-
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cubierto, sin embargo tiene por el Este la montaña alejada de la Bordeta y por el Oeste la ciudad; y como tanto al Norte como al Sur está la huerta, puntos que por lo tanto se encuentran a la misma temperatura, no se pueden establecer diferencias térmicas y por lo mismo corrientes equilibradoras.

Lérida (al igual que las demás urbes) tiene, pues, diferentes temperaturas en los distintos puntos de la misma, pero por las condiciones especiales en que se encuentra, son bastantes marcadas en las distintas zonas que establezco.

En invierno se ha de notar también estas diferencias, no tan acentuadas desde luego, pero se comprende que las partes contiguas al río han de estar más refrescadas; es el aire frío del mismo que viene a rozar la nariz de la banqueta. Pero lo que en invierno contribuye a dar carácter especial a la temperatura es la niebla, causa de humedad y que me ocuparé en el lugar correspondiente a ella.

Indicando cifras diré que la máxima temperatura observada en Lérida es 50° al sol y la mínima es—9°. En general la temperatura medida en las diferentes horas del día es constante; no sufre variaciones apreciables. La temperatura media (si es que se puede obtener teniendo en cuenta las dificultades que en todos puntos hay para obtenerla, y en este punto más, por las diferencias que antes he anotado), es poco más o menos de 12°. Fijándonos, pues, en el grado de la temperatura media, vemos que el clima de Lérida es un clima templado, con los caracteres propios del mismo.

Luz.—Si bien en verano la atmósfera está clara y limpia, sin embargo, en invierno, a consecuencia de la niebla, del gran vapor de agua que existe en la atmósfera (cuyas causas estudiaré), persiste en ocasionar durante un mes seguido la obscuridad propia de la misma. Ora es la niebla espesa, densa y baja, en la cual parece que cada individuo va rodeado de una atmósfera de humo, ora es alta, clara, enseñade que llaman allí, constituyéndose uno de esos días grises, uno de esos días que si bien apaga y enmohoce los hábitos exteriores, en cambio excita las facultades intelectuales y cuyos efectos sobre los individuos ya estudiaré.

Con respecto a la electricidad y calor atmosférico, nada de nuevo se puede decir; ni uno ni otro tienen caracteres especiales.

PRESIÓN ATMOSFÉRICA.—La presión atmosférica ha ser más elevada en invierno que en verano, por cuanto que en aquella época la humedad atmosférica se hace subir pausadamente. Aquí presento una lista de alturas barométricas medias obtenidas en las épocas siguientes:

    Marzo de 1885
    744'44
    milímetros

    Abril de 1885
    740'95

    Mayo de 1885
    745'24

    Junio de 1885
    746'03

    Septiembre de 1885
    747'42

    Junio de 1883
    746'02

    Octubre de 1881
    744'04

    Julio de 1880
    748'40
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dola por completo con su atmósfera húmeda. En tercer lugar, arri mada la ciudad a un parapeto natural, el monte del castillo, Lérida ofrece a la niebla franca hospitalidad, y de aquí la larga permanencia en la misma. Hoy día no es tan frecuente como antes la niebla, debido a mi parecer a que riegan mucho durante el verano, para el cultivo de la alfalfa, los campos del Urgel. No se puede caldear la arcilla y al venir las primeras lluvias no se forma tanto la niebla que, una vez formada, era arrastrada por la corriente atmosférica del Segre, para aposentarse en Lérida una vez llegada a la misma.

He de añadir con respecto al punto de la humedad que el viento de Aragón, viento seco, creo se modificará algo en adelante con los riegos del canal de Aragón y Cataluña, cuyas regiones, muy secas actualmente, atraviesa dicho viento.

Influencia médicohigiénica de los agentes atmosféricos

Empezaré por estudiar la influencia de los vientos. De éstos quizá el de mejor influencia higiénica es el viento de Aragón. Efectivamente: sabemos, en primer lugar, que es un viento seco, y esto, en una atmósfera húmeda como es la de Lérida, ha de ser de inmejorables efectos. Aunque por su velocidad y fuerza resulta molesto, se puede ver muy bien cómo después de unos días de niebla en que se está abatido, pensativo, amodorrado y con malestar general, al soplar dicho viento, barre primeramente la niebla, la humedad atmosférica desaparece y entonces se ve cómo el semblante se anima, el cerebro desperta de su modorra, los miembros se sienten excitados, se siente más ágil y menos cansado; de modo que pudiéramos decir que obra como tónico general. Muchos reumáticos que durante el tiempo húmedo se quejan, se encuentran aliviados al secarse la atmósfera por este viento. Por otra parte, este viento ha pasado por una región completamente seca y casi por completo despoblada, de modo que es de suponer que resulta estéril desde este punto de vista. No es eso sólo, sino que atraviesa regiones plantadas de romeros y plantas aromáticas (raimat, ximenells), sustancias antisépticas y, por lo tanto, además del barrido que resulta para una atmósfera infecta, es antiséptico por dichas sustancias.

Completamente opuesto a éste es el viento de Levante. Es un viento húmedo y por lo mismo aumentará aún la humedad de la urbe. Por otra parte, este viento que viene del mar atraviesa antes de llegar a Lérida muchísimas poblaciones, y es de suponer que de la misma manera que transporta la humedad, puede transportar múltiples agentes infecciosos, y yo tengo el convencimiento que las epidemias de gripe son transportadas por este viento. Resulta, por lo tanto, malo desde dos puntos de vista: malo por ser húmedo y malo por ser infecto.

La tramontana y la morella resultan vientos malos también, porque como los dos son vientos fríos ocasionan un cambio brusco en la temperatura, un descenso rápido de la misma, lo cual predis- pone notablemente a las enfermedades infectivas del aparato respiratorio; la neumonía y la bronconeumonia son dos afecciones a
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Teniendo en cuenta la temperatura, se puede clasificar el clima de Lérida entre los climas templados; con respecto a este particular, las estaciones no tienen igual extensión: el invierno se alarga, porque empieza ya en otoño y en cambio se prolonga hasta la mitad de la primavera. El verano es, por otra parte, caluroso. De modo que se puede decir que casi no hay estaciones intermedias. El calor excesivo del verano da lugar a la producción muy frecuente de afecciones gastrointestinales, sobre todo en los niños, pues en la estadística de 1905 se encuentran 61 defunciones.

Anteriormente ya he mencionado las zonas que mejores condiciones reúnen; añadiré la tercera por estar separada de la acción directa del río en invierno y además por la corriente de aspiración que éste produce en verano es la que mejores condiciones refleja. Después la sexta y la cuarta están en verano sujetas al aire fresco del mismo que las ventila, sobre todo a la sexta, pero en invierno sufren directamente también la acción de su viento húmedo y frío y por lo tanto no reúnen las buenas condiciones higiénicas que la anterior.

Para terminar, diré que las otras zonas sufren la acción húmeda en invierno, están mal ventiladas, no sienten en verano la acción fresca y ventiladora del Segre y, por lo tanto, reúnen malas condiciones higiénicas.

Aguas

Dividiré las aguas, para su estudio, conforme indica el siguiente cuadro:

    Aguas
    Corrientes

        Superficiales	Constantes (Ríos, canales y acequias).

        Profundas.	Accidentales (Corrientes por lluvias).

    Lluvias.
    Telúrica (Por filtraciones).

    Estancadas
    Superficiales. Profundas.

Empezaré este estudio con el de las aguas corrientes, superficiales, constantes, o sea ríos, acequias y canales.

Ríos. — Se ha dicho que Lérida tiene los pies bañados por un río. Efectivamente, el río Segre camina de Norte a Sur, siguiendo toda la longitud de la misma, de la que se mantiene separado y canalizado por el lado de la ciudad por un alto muro de piedra (la Banqueta), como puede verse en las fotografías que presento. Sufre, por lo tanto, constantemente la acción del mismo, siendo sin duda el agente que más influye en la topografía de la urbe.

Estudiaré en el mismo el agua, atmósfera y cauce. El río Segre, naciendo en Mont-Louis (en los Pirineos), recorre diagonalmente de arriba abajo toda la provincia de Lérida, hasta que va a desembocar en el Ebro en la provincia de Tarragona. En todo este largo trayecto recibe varios afluentes, de los que los dos más importantes
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agua, pero de ningún modo la supresión de la materia orgánica y microbios. No hago más que llamar la atención porque no corresponde a la índole del trabajo.

En el Este de la huerta de Lérida existen dos acequias más. La acequia llamada de «Torres» que toma el agua del río Segre; por encima del puente del ferrocarril cruza de Norte a Sur la huerta, al lado de los jardines de los Campos Elíseos, más allá de la sexta zona, hasta que al fin sale de los límites de la ciudad; y la de la «Encomienda», que toma las aguas en el vecino pueblo de Villanueva de la Barca, y desciende paralelamente a la primera, más alejada de la ciudad.

Estos canales y acequias, como marchan alejadas de la ciudad, tienen escasa influencia, como no sea que mantengan la humedad atmosférica.

AGUAS CORRIENTES ACCIDENTALES. — En los días de lluvia se forman en esta urbe distintas corrientes. Hay que tener en cuenta que Lérida es una capital situada en un plano inclinado, en algunos puntos ligeramente inclinada (tercera zona), en otros muy inclinada (primera zona) y en otros completamente horizontal (en las demás zonas). Por lo tanto, se formarán por la lluvia diferentes corrientes de mayor o menor importancia según la topografía de la zona. Estudiamos éstas. Supongamos que el agua parte de la cumbre del monte y veremos que allí emergen una serie de ríos accidentales. En primer lugar, hacia la primera zona se dirige un río que la cruza, trazando muchas tortuosidades, hasta desembocar en la plaza de la Constitución. Varios más pequeños, todos paralelamente al primero, existen en esta zona, todos ellos tortuosos, con recodos, pudiéndose estancar el agua y causar infección como veremos. Otra corriente sigue la calle de Caballeros en la misma dirección de arriba abajo; y como es una calle rectilínea y a la que afluyen varias calles inmediatas, en ocasiones es bastante grande relativamente. Otra corriente sigue la calle de la Palma, yendo a desembocar ésta y la anterior a las dos grandes vías longitudinales. Partiendo del mismo sitio, otras dos corrientes se dirigen paralelamente hacia la tercera zona a la que cruzan, pero éstas, debido a la topografía de la misma, abrazan suavemente, sin impetuosidad, y por otra parte no dejan remanso ninguno. En las demás zonas, como son horizontales, el agua corre lentamente, sin formar corriente ninguna de importancia.

AGUAS CORRIENTES PROFUNDAS. — Poca importancia tiene en la urbe leridana o, por mejor decir, ninguna. Solamente en los cortes del terreno de las líneas férreas hay alguna filtración procedente de los terrenos inmediatos regables y es que la estructura del suelo leridano no se presta a que hayan dichas corrientes. Desde este punto de vista goza de gran solidez y, además, no se presta a que haya encharques subterráneos.

LLUVIAS. — Con respecto a este punto estudiaré las épocas de lluvia y el tipo de lluvias, para estudiar luego, más tarde, su influencia higiénica.

Las lluvias de Lérida son relativamente escasas. La época del año en que más llueve es en octubre y noviembre, en cuya época