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Gaceta médica catalana (1915-05-31 00:00:00), página 1

GACETA MÉDICA CATALANA

SUMARIO: Federación femenina contra la tuberculosis (Comité provincial de Zaragoza). Memoria leída por la secretaria doña Aguada Aldama de Fernández. — LA EPIDEMIA DE FIEBRE TIFOIDEA DE BARCELONA: Estudio general y de aplicación (continuación), por el doctor Rodríguez Méndez. — Revista de Medicina: El mate en la fiebre tifoidea; Adenitis parapendiculares; Tétanos; Hemoptisis de los tuberculosos: tratamiento, por el doctor R. Rovira y Oliver. — Revista de terapéutica: Cirugía de Guerra: Heridas por armas de fuego; tratamiento; Estudio general (concluirá), por el doctor Rodríguez Ruiz. — Revista de bacteriología: Bacterias: mutabilidad; Esporos: coloración; Estafilococos patógenos y estafilococos saprofíticos: diferenciación; movimientos brownianos: su causa; Virus filtrables, por el doctor Rodríguez Méndez. — El origen de la vida. La generación espontánea y la síntesis de la materia viva, por Carlos A. Bambarén. — Formulario. — Revista crítica bibliográfica, por el doctor C. Calleja. — Nuestra correspondencia con la prensa. — Objetos recibidos

FEDERACIÓN FEMENINA CONTRA LA TUBERCULOSIS
COMITÉ PROVINCIAL DE ZARAGOZA (1)

EXCELENTÍSIMO Y REVERENDÍSIMO SEÑOR, SEÑORAS, SEÑORES:

Mi pobre oratoria no es santa y evangélica, como la de nuestro amadísimo Prelado, ni amena, florida e instructiva, como la del ilustre doctor Royo, y menos conmovedora, dulce y persuasiva, como la del doctor Borobio. Ese don que Dios concedió a sus elegidos, no llegó hasta mí y lo siento ahora más que nunca, porque con mis pobres conceptos, expresados con torpes palabras, no alcanzaré sino a cansaros.

Antes de entrar en materia, os suplicaría fuerais indulgentes con este trabajo, que, por ser mío, habrá de pecar de defectuoso, pero conozco vuestra bondad, y ésta suplirá con exceso mi falta de condiciones. No paréis mientes en retórica, pero atended bien al espíritu, que no es otro sino los trabajos que por la «Federación Femenina contra la Tuberculosis» han sido llevados a cabo desde el 7 de diciembre de 1913 hasta hoy. El sabio e ilustre doctor Rodríguez Méndez, iniciador de esta Institución, dirigió a las damas un mensaje, señalando el ancho camino que la mujer tiene junto a la Ciencia en la lucha antituberculosa, de cuyo hermoso escrito tomé los siguientes párrafos, ya que nunca mejor que en ellos se indicó nuestra ruta.

«No os arredren las dificultades. Hasta hace poco las gentes se cruzaban de brazos ante esa larga serie de enfermos y muertos. Parecía convertido en ley intangible el nula est redemptio. Hoy son muchos los que se aprestan a destrozarlá y los que alientan grandes esperanzas. Vosotras sois de esos intrépidos combatientes. Venceréis. Pasaron los tiempos en que se ignoraba el punto flaco; hoy está al descubierto el tendón de Aquiles.»

(1) Memoria leída por la secretario doña Aguada Aldama de Fernández, en el festival celebrado el día 17 de diciembre de 1914, en el salón de actos de la Facultad de Medicina.
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la tifoidea y paratifoideas, hay otros estados tifoideos distintos de la dotinentería por carecer de uno o de varios síntomas habituales en la fiebre tifoidea, por cambios en la curva térmica, por diferencias en la evolución y hasta por presentar síntomas raros. En general, no son graves y las complicaciones son excepcionales. El tipo de la fiebre no ha sido nunca continuo, antes bien lo común han sido las oscilaciones grandes e irregulares; después de algunos días de ser muy alta, bajaba casi a lo normal durante dos o tres días, para subir a 39-40°, con oscilaciones marcadas, hasta quedar continuamente alta y descender de nuevo. En suma, un tipo septicémico interrumpido por períodos cortos de fiebre continua.

Estiman que se puede distinguir tres tipos evolutivos: uno ligero, abortivo; otro de empacho gástrico febril, que dura de quince a veinte días, y otro semejante a una fiebre tifoidea de mediana intensidad, que persiste de veinte a treinta días. El estupor es muy raro, la cefalalgia frecuente, la lengua seca casi siempre o con una gruesa capa blanquecina. La diarrea no es constante y no es infrecuente el extremimiento. Las manchas rosadas aparecen con irregularidad, unos no las tienen, otros sólo presentan algunas discretas. El bazo generalmente está poco abultado, suele haber ictericia y con frecuencia bronquitis difusa; las epistaxis son raras. Las únicas complicaciones vistas han sido la bronconeumonía, úlceras de los labios, velo del paladar y úvula, redondas, cubiertas con una capa saniosa gris amarillenta, y eritemas polimorfos con reacciones dolorosas articulares.

Este cuadro clínico parece, en definitiva, acercarse más a las formas medianas de las paratifoideas que a las tifoideas verdaderas. Con frecuencia se ha de limitar el diagnóstico a fiebre tifoidea anormal o paratifoidea.

Los hemocultivos, hechos con la sangre de los enfermos que presentaban estos estados tifoideos, han dado:

Bacilo paratifoideo A.
    »        »        B.
Asociación de paratifoideos y bacilo de Eberth.
    »        »        y colibacilo.
    »        »        y estreptococos.
    »        »        y estafilococos.
Un diplococo sólo (15 por 100 de casos) (1).
    »        con el paratifoideo A.
    »        »        »        B.

También los mencionados autores trataron de la asociación de este diplococo con el bacilo de Eberth en la sesión de 15 de febrero de 1914, celebrada por la Acad. des Sciences.

Desde otro punto de vista, hay las formas frustradas, que no se parecen a la fiebre tifoidea, como la ictericia, coleistitis, cólico hepático, diarrea, tiflitis, apendicitis, anginas, nefritis, bronquitis, bronconeumonía, que pueden pasar inadvertidas y que complican mucho el problema de los portadores (2).

(1) Fué descrito detalladamente en la Soc. de Biol., 6 marzo de 1915.
(2) Docter: Paris medical, 17 abril de 1915.
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ilustrará convenientemente. Con él y con los datos clínicos se ha hecho cuanto hoy es posible para evitar vacilaciones. Podrá equivocarse, que nada humano es infalible, pero en la inmensa mayoría de veces su valía es de grandísima importancia.

El serodiagnóstico no tiene acción constante, pero cuando es positivo es un buen dato; antes de declararlo negativo se ha de comprobar varias veces. En los inoculados profilácticamente no tiene aplicación. En esta epidemia ha habido casos marcadamente positivos, otros de poca significación y algunos negativos. Los ingleses recurren a él siempre en la guerra actual.

Para hacerlo más fácil y no tener que esperar la formación del suero, Grüber (Deutsche med. Wochens., 1914), propuso, y la recomiendan L. von Liebermann e Icel, dejar caer dos gotas de sangre en una pequeña cantidad de agua destilada y utilizarla en cuanto se efectúe la hemólisis.

La oftalmorreacción no es de lo más aprovechado; además, es muy irritante.

La diazorreacción, la prueba primitiva de Ehrlich, es utilizable, pero no siempre segura; su misma complicación la excluye de los casos en que conviene un diagnóstico rápido y en otras circunstancias, como en los campos de batalla y en las comarcas rurales. Weiss ha simplificado en gran manera este procedimiento, sin que pierda su eficacia; al contrario, es mejor que aquélla, pues en un 10 por 100 de casos en que resultó dudosa, el nuevo método dió resultados positivos. Consiste en diluir la orina hasta que resulte casi decolorada, lo que se logra añadiéndole dos o tres volúmenes de agua; a esta dilución se añade de III a X gotas de solución de permanganato al 1 por 1,000. Si es positiva la reacción, el líquido toma un color amarillo de oro porque se oxida el urocromógeno, componente normal de la orina; si negativa, o no cambia de color o adquiere un tinte obscuro (Rhein: Suplemento militar de München. med. Wochens., 8 de diciembre de 1914). El mismo autor intenta simplificar más todavía esta reacción.

La investigación del bacilo en las materias fecales (fecalcultivo, según algunos dicen), sin dejar de valer, no es tan provechoso como los bili y hemocultivo; uno y otro capaces de servir de base a juicios más precoces, más seguros, más sencillos y más abundosos en datos.

Por si conviniera emplearlo, expongo el nuevo procedimiento de hallazgo propuesto por Carnot y Weill-Hallé (Acad. des Sc., de Paris, 13 de enero de 1915). En un tubo en forma de U, cuya rama horizontal tiene una extrangulación, en cuya rama se coloca arena esterilizada y en las verticales caldo de cultivo; una de éstas es sembrada con la materia fecal. Si hay el bacilo tifoideo, éste, como más móvil, atraviesa la capa de arena y llega a la rama no sembrada, en donde se reproduce. Su presencia se puede determinar, entre otros modos, con un suero específico investigando la aglutinación. Carnot y Garnier habían expuesto antes este mismo procedimiento, pero en busca de otro dato diagnóstico.

Para el bilicultivo es recomendable el procedimiento propuesto por P. Carnot y B. Weill-Hallé (C. R. de l'Acad. des Sciences, 30 de
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noviembre de 1914). Se hace la siembra recogiendo la bilis en el duodeno mediante un largo tubo de caucho flexible o en el estómago, al cual se la hace refluir con la ingestión de 150 gramos de aceite en ayunas. La bilis no contiene casi gérmenes, pero cuando hay en ella el bacilo tifoideo se le encuentra en cultivo casi puro. Esta siembra da resultados más tardíos que la de la sangre, pero duran más, todo lo que dura el proceso y más todavía. Esta persistencia, acabada la fiebre, señala alguna vez una recaída o complicaciones, o bien queda un tiempo más o menos largo (portadores).

El hemocultivo es el que proporciona datos más prematuros. Se le encuentra desde los primeros días y luego va desapareciendo, pero puede durar algún tiempo y con frecuencia hasta que termina la fiebre. Traigo otra vez a cuenta la enferma de Ebeling, no sólo como hecho rarísimo, sino porque otros análogos pueden inducir a grandes errores. Janowski dice que es buen elemento de pronóstico, pues, en su concepto, existe si la forma es leve, sólo en el primer septenario, y si grave o mediana, en el segundo, y aún en el tercero. En todo caso es útil para el diagnóstico en los primeros días, cuando las dudas son mayores; en cambio, la aglutinación parece más aprovechable en períodos más avanzados.

El examen inmediato y directo de una gota de sangre es utilizable como medio de diagnóstico, según Elsnitz, Boucart y Ronchise (Acad. de Medicina, de Paris, 23 de febrero de 1915). Con el microscopio se puede calcular la reacción flegmática de la sangre y especialmente la cantidad de fibrina y de leucocitos.

Estas preparaciones dan una escala de aspectos, señalada por Hayem, cuyos dos extremos son: uno, en la sangre de los tifoideos con retículo fibroso invisible y en capa delgada, con pocos leucocitos y con espacios abiertos «mares», limitados por las estrías, diseminadas, de los hematies; otro, en la sangre de los neumónicos, con retículo fibroso grande, muchos leucocitos y con espacios menores y cerrados «lagos».

Los resultados que obtuvieron en todos los casos, concordaron y presentaron el tipo característico.

Este examen puede reemplazar a la seroaglutinación cuando, como ocurre en los inmunizados, pierde su valor diagnóstico, hechos que no van siendo raros, siendo de notar que dicho examen reveló siempre los «mares» hasta en casos en que fracasó el hemocultivo.

El procedimiento tiene dos grandes ventajas: la sencillez y la escasa cantidad de sangre que se necesita para efectuarlo.

Con él han distinguido la fiebre tifoidea del empacho gástrico febril (retículo fibroso más marcado, ligero aumento de leucocitos), de las neumococcias y otras afecciones flegmáticas análogas y de las meningococcias (fiebre tifoidea de forma meningea, meningitis cerebroespinal de aspecto tifoideo). También es de gran auxilio en los tifoideos de iniciación anómala (broncotifus, neumotifus), y en las complicaciones de las mismas confundibles con las de otros padecimientos.

Por lo que valiere, recuerdo, como medio clínico de diagnóstico, la submacidez retrohepática, de la base del pulmón derecho, señalada
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por Ch. Lesieur, de Lyon (1911), a la que concede gran valimiento, por ser frecuente en la fiebre tifoidea (80 por 100 de casos), y no observarse en las otras infecciones. Se trata de un aumento de volumen del hígado, en son de defensa y de eliminación. Debe cuidarse de no confundirla con un proceso de la parte baja y posterior del pulmón derecho. Aparece en las dos primeras semanas de la infección.

La he comprobado en varios casos, no en todos, y lo mismo me han dicho varios compañeros a quienes he consultado.

Pronóstico y mortalidad

No creo que esta epidemia haya sido tan grave como lo han sido y lo son otras, en el conjunto y en los detalles, ni tan leve como algunas padecidas aquí mismo, en Barcelona. Lo que más impresionó fué, para los que no dan importancia a la estadística y no la leen, la acometida general, la clase de gente invadida y otros factores, ya consignados.

La mortalidad, cerrando los ojos a todos los motivos que no han permitido, ni permitirán, valorarla con exactitud, es más bien media que alta. Dicho grosso modo me parece que ha oscilado entre 15 y 20 por 100. No me atrevo a perfilar este asunto. Las hubo de proporciones más bajas, pero también han existido con mayor mortalidad.

Terapéutica

La historia del tratamiento de la fiebre tifoidea es una serie de desengaños. Tal vez no haya un medicamento que no se empleara ni un método, por estrambótico que sea, que no haya sido puesto en práctica. No es de extrañar. La terapéutica ha obedecido a las ideas predominantes en cada época, y éstas han sido muchas y heterogéneas. Con más buen deseo que acierto se ha perseguido el padecimiento y... sin darse cuenta, al enfermo. Volvamos la hoja.

He visto, en mi ya larga práctica, aquella época en que la sangría y las sanguijuelas reiteradas, las ventosas con escarificación, los vomitivos y purgantes repetidos, se iban sucediendo en competencia, cuando no todos eran prescritos casi al unísono. Se procedía con arreglo a los prejuicios patogénicos imperantes. Pasó este tiempo, como una gigantesca ola de sangre. Esta terapéutica espoliatriz, demoledora, fué casi por completo abandonada.

De aquí surgió una terapéutica negativa, todavía en vigor, una terapéutica sintomática, que no ha desaparecido ni tal vez desaparezca en algún tiempo, una terapéutica espectante de que ha tratado tan discretamente Cebeira y que no se extinguirá quizá ni aun dando con la medicación específica.

La moderna doctrina de las infecciones ha impreso un nuevo rumbo al terapeuta, en el sentido de tratar, no los síntomas preferentemente, sino la causa, lo que algunos llaman la esencia de la enfermedad.

Hay, por tanto, sobre el tapete dos cuestiones capitales: la terapéutica específica y la terapéutica de los síntomas. La falta de consoli-
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con Abramí y E. Brissaud. En casos rarísimos, inyectado el suero en la sangre, cura casi inmediatamente; después de un gran escalofrío y de una hipotermia que puede bajar de 41° a 36°, todos los trastornos se atenúan y cesan con rapidez, a la par que desaparecen los bacilos de la sangre.

A las veces, estallan fenómenos impresionantes y se presentan todos los caracteres de las crisis anafilácticas serias. Para evitarlos, debe preceder al suero puro el suero diluido a dosis crecientes, según el método de Besredka.

Lo más común es una mengua pasajera del proceso, que coincide con la desaparición, temporaria o definitiva del mismo.

Alguna vez las inyecciones no influyen en la marcha de la infección, aun cuando se las repita.

Opina cuerdamente L. M. Widal, que hay incógnitas de no sabemos que naturaleza: «Tal vez algún día, modificando la técnica, sea posible sacar partido de estas inyecciones para la práctica.»

3.º Autohemoterapia. — Parece ser que trataron de ella hace algunos años Widal y Abramí, pero lo positivo es que data ya de un cuatrenio la primera publicación (Le Progrès médical, 1911), hecha por F. Ramond y G. Goubert, sobre su empleo en las infecciones; después recurrieron a ella dos médicos alemanes y más tarde Ravaut se valió de este método para tratar varios casos de psoriasis. Como se sabe, consiste en inyectar bajo la piel la sangre completa del enfermo tomada de las venas.

Refiriéndome sólo a la fiebre tifoidea, los mencionados Ramond y Goubert la han utilizado ahora, en el hospital militar de Chalons, en cierto número de casos, cincuenta (Acad. de Médecine, 9 de febrero de 1915).

Opinan que es aplicable en todos los períodos y en especial en el de estado y en las formas prolongadas o con recaídas repetidas; todavía es más eficaz en las complicaciones hemorrágicas porque aumenta la coagulabilidad de la sangre (Le Progrès médical, 1913). No tiene contraindicación alguna, pues si pudiera sospecharse que produjera anemia por el desarrollo de una hemolisina (experimentos de Hula y de uno de los autores (Soc. de Biol., 1899), es preciso para ello inyectar grandes cantidades, hecho confirmado por Castaigne y Pagniez.

La extracción e inyección de la sangre debe hacerse con gran rapidez para que no se coagule. La dosis es de 20 a 25 cm.³, y alguna vez basta una dosis para que se modifique el curso de la infección, pero de ordinario hay que repetirla cada día: si a la sexta inyección no se ha conseguido resultado, es inútil insistir.

Dividen los casos tratados en tres secciones: positivos: después de una acción local poco intensa (dolor) y de una pequeña subida de la fiebre, a las veinticuatro horas baja 1°, 1'5° y a las veces más, defervescencia que no suele ser duradera y que obliga a nuevas inyecciones, cuyo resultado es ya definitivo; el pulso generalmente sigue a la temperatura, no es rara una gran sensación de bienestar y todos los síntomas van minguando con cierta rapidez; la proporción de estos resultados es de 38 por 100; moderadamente positivos: sólo
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aguda, tiene un curso relativamente lento, dura algunas semanas y no ofrece su mayor gravedad en los comienzos, sino a las dos o tres semanas, con lo que da un lapso de tiempo que hace posible recurrir al antígeno para acelerar el proceso de autoinmunización (Potter, Lancet Clinic, 1914).

En principio el fundamento de la bacterioterapia es aceptable, siquiera en principio también no valga tanto como la seroterapia.

Lo que importa es que el organismo pueda responder al estímulo que recibe y que sume estas nuevas defensas a las que ya ha despertado la enfermedad. ¿Lo hace? ¿Puede hacerlo? Este es el problema.

Como es un tema muy discutido hoy, y que será discutido todavía, entraré en algunos detalles.

Vincent (Gaz. des hóp., 21 de octubre de 1914) empezó en 1910 sus estudios. Quiso averiguar lo que pasaba en los tifoideos, inyectándoles autolisina polivalente, desde el punto de vista de las reacciones sanguíneas, viscerales y cutáneas, y notó una mejoría apreciable en el estado infectivo, que iba por los días tercero a sexto. En algunos cesó después de una defervescencia, brusca o rápida, con una sola inyección. Aun cuando en este período del mal no siempre es hácedero un diagnóstico preciso, cree que se debe hacer la inyección, en el terreno práctico, pues como es frecuente que hacia el séptimo día haya una rebaja térmica, se juntaría ésta con la provocada por la autolisina, y entre ambas pudieran hacer abortar (?) definitivamente la fiebre tifoidea. Si esto no ocurre, la marcha, en general, es más favorable y hay reacciones del hígado (hipersecreción), del bazo (aprovechable para el diagnóstico), del riñón (diuresis) y del corazón (mayor energía).

Sobre estos hechos descansa el procedimiento.

Todas están contestes en que se debe emplear al principio, pues en época más avanzada, cuando la intoxicación es grande, hay el grave peligro de una nueva descarga tóxica, rápida digestión plasmática del antígeno; es decir, no es inocua en los casos de hipersensibilidad; Castaigne acaba de publicar hechos muy demostrativos en pro de esta tesis (Paris médical, 17 abril de 1915). También se admite que no es tan segura y eficaz, como lo sería en suero, si lo hubiese al modo del antidifterico, y asimismo que su manejo imprudente puede acarrear grandes perjuicios, entre cuyas imprudencias figuran la gravedad del caso, el durar ya mucho tiempo, las dosis exageradas, etc., y quizá un error de diagnóstico, subsanable con el hemocultivo.

Con su empleo han sido observadas reacciones, locales y generales, figurando entre éstas hipertermia fugaz, leucopenia transitoria (Ronchetti y Bozzi), aun a dosis pequeñas, y trastornos mucho más serios como desigualdades térmicas y colapso.

Las dosis deben ser pequeñas: de 10 a 100 millones de bacilos del preparado Vincent o análogos. Este último inyecta, en la región clavicular, dada la tendencia al decúbito supino, de 1 a 1'5 cm.³ la primera vez; si sube la temperatura o hay dolor, salvo contraindicación, 0'50 gramos de aspirina o 1 de antipirina; si la fiebre no sube, no