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Anestesia de un foco de fractura. — La novocaína, en virtud de su poca toxicidad, puede conseguir por infiltración la anestesia de un foco de fractura. En los casos de fractura de cúbito o radio o ambos a la vez, de metacarpianos y extremidades epicondilares y epitroqueales del húmero, he podido comprobarlo.

Introduciendo la aguja a la profundidad de los extremos óseos fracturados e inyectando de 20 a 40 gr. de solución al \( \frac{1}{2} \) por 100 de novocaína, se obtiene a los quince minutos una insensibilidad absoluta del foco, que permite una cómoda y fácil coaptación con consecutiva aplicación del vendaje contentivo interino.

Las ventajas del método son extraordinarias, especialmente para los prácticos que no posean ayudantes o no puedan disponer de ningún otro recurso anestesiante.

La única condición que requiere el método es una absoluta asepsia porque si se infecta el foco, y es muy factible por los coágulos que lo llenan, sería la intervención de funestos resultados.

Pequeñas resecciones en el cuerpo del maxilar inferior. — Esta clase de operaciones son susceptibles de practicarse con suma facilidad y en el mismo despacho del médico o en el domicilio del paciente.

A consecuencia de una caries dentaria se producen periodontitis, que a veces causan alteraciones en la lámina externa o interna del maxilar. Cuando esto ocurre en el inferior, es posible una anestesia completa sin grandes dificultades, si la lesión radica en el cuerpo, entre los dos orificios mentonianos. En este caso la inyección de unos centímetros cúbicos de solución de novocaína al 1 por 100 al nivel de dichos orificios, imbibiendo los troncos nerviosos que de él emergen, consigue la anestesia absoluta del hueso y permite una completa resección de la porción enferma.

Si antes de empezar se infiltra la piel y tejido celular de la región la intervención es más cómoda.
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Técnica. — Al nivel del segundo premolar se hace atravesar la mucosa por la aguja con la jeringa cargada de la solución y que profundice unos cuantos milímetros hasta sentir que la punta de la jeringa llega al orificio mentoniano, que se halla precisamente al final de las raíces de los premolares dichos. La inyección debe ser lenta y forzando mucho la presión.

Anestesia de la ingle, cordón y teste. — La ingle y porción crural la sensibilizan los nervios que a continuación pueden verse en las figuras 3.a, 4.a, 5.a y 6.a

Estos nervios no están en un mismo plano de la pared abdominal; en su consecuencia debe infiltrarse toda ella para que la anestesia de los troncos sea real. Al propio tiempo, para obtener mayor seguridad, en las capas subcutáneas inmediatas a la región se darán varias punturas.

Sabiendo cuáles nervios se han de insensibilizar por infiltración, veamos cómo debe inyectarse el líquido.

Conviene, si no quiere hacerse sufrir lo más mínimo al paciente, anestesiar con el cloruro de etilo las regiones de la piel en donde debe aplicarse la puntura. Nosotros, con la misma novocaina y con una jeringuita de inyecciones hipodérmicas, primero anestesiamos la piel en los sitios de elección.

Pasado el tiempo preciso para conseguir la anestesia de la piel, comenzamos las grandes inyecciones bajo el siguiente método:

Hernias reductibles y de pequeño saco. Viendo el presente esquema se comprenderá cómo debe procederse.

Introduzcase la aguja en el punto un 1 que está situado entre 3 ó 4 traveses de dedos por dentro de la espina ilíaca superior y anterior a su nivel; tomese la dirección transversal, como si fuera cruzar perpendicularmente la línea alba; profundícese entre la pare
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abdominal toda la aguja y a medida que se inyecta se retira, empleando en esta maniobra unos 10 cm.\(^3\).

Próxima la aguja a salir, cambíese la dirección y penétrese exactamente en línea opuesta a la primera, hasta llegar a la espina ilíaca; en seguida se inyectan unos 20 cm.\(^3\) retirando paulatinamente la cánula, pero procurando, en este lugar, que la impregnación sea perfecta, pues es el sitio estratégico; casi la aguja debe llegar al nivel del peritoneo, sin penetrarlo si es posible.

Sin quitar la aguja, se procede a la inyección de unos centímetros cúbicos debajo de la piel en la dirección que marcan las flechas a fin de hacer más rápida y efectiva la anestesia.

Sin perder tiempo se coloca la aguja en el punto núm. 2, situado en la rama horizontal del pubis, coincidiendo por encima del saco y cordón, y se inyectan 20 ó 30 cm.\(^3\) en las direcciones que marcan las flechas para cruzarse con las primeras inyecciones. Por lo tanto, se infiltrará hacia arriba y hacia el escroto. Colocando el dedo dentro del anillo (reduciendo la hernia si se puede), se vigilará penetrar la cánula en él y sus bordes para impregnarlos con 10 ó 12 cm.\(^3\) más de la solución. Esta inyección es indispensable, pues el espermático, si no está bien anestesiado, resulta altamente doloroso.

Entre todas las inyecciones pueden emplearse los 100 cm.\(^3\) de la solución.

Hernias voluminosas e irreductibles. — En estas la técnica varía en lo referente a los puntos inferiores, pues en vez de un punto de partida debe recurrirse a dos o tres, según sea el volumen de la hernia.

Fig. 5.a — Anestesia local de la ingle
Zona que debe anestesificarse en las grandes hernias
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Siempre debe buscarse que el saco esté en todas sus partes infiltrado al igual que el cordón y escroto.

Consultando la figura se comprende mejor que con una explicación.

Terminada la infiltración deben esperarse quince o veinte minutos para que sea perfecta la anestesia.

Este tiempo se emplea en una nueva esterilización de la piel, con alcohol, y en la limpieza de las manos del operador y preparación de todo lo concerniente a la operación.

Porción pélvula del pene. — Para conseguir la anestesia de esta región, precisa recordar los nervios que por ella se distribuyen. Fig. 7.a

La inervación más importante la recibe por los dos nervios dorsales del pene, procedentes de los pudendos internos, ramas de los plexos sacros.

Al propio tiempo, en su porción dorsal más próxima a la raíz, recibe ramas del plexo hipogástrico; en la porción inferior, cerca de la región vulvar, recibe ramos del perineal superficial, a su vez originares de los plexos sacros.

La inyección de novocaina, practicada circularmente en la raíz del pene, logrará la profunda anestesia de todo el pene pélvulo. Esta inyección será poco profunda a fin de que no penetre en los cuerpos cavernosos, con objeto de evitar hemorragias profundas causantes de hematomas muy molestos.

Se practicarán dos punciones, una a cada lado de la raíz peneana, y por malaxación se logrará penetrar en todos los tejidos circundantes; cada punción logrará su objeto con 6 u 8 cm.³ de solución. Pasados los minutos necesarios (quince o veinte), toda intervención es posible.

Cuando la intervención debe extenderse a las porciones fijas del pene (al bulbo y próstata), entonces varía la técnica de la anestesia; debe buscarse la región que comprenda al pudendo interno, cuyas ramas superior dorsal peniana e inferior y perineal es superior y pro-
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Fig. 7.a Anestesia local del pene y escroto
Nervios del aparato genital externo masculino

funda, inervando el periné, bulbo y pene péndulo, darán la anestesia de toda la región.

Para ello requiere introducir la aguja larga de la jeringa cargada con el anestésico en la fosa isquiorrectal e inyectar 25 ó 50 cm.³ por lado. La inyección será paralela a la ampolla rectal y penetrará 8 ó 10 centímetros; después se hará posterior, para que comprenda los ramos terminales sacros (incluyendo el nervio hemorroidario).

Los efectos son completos, consiguiendo la anestesia peniana total, del esfínter anal, hemorroides, próstata y tramo inferior de la ampolla rectal.
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Con esta anestesia se pueden practicar amputaciones parciales de pene, plastias del mismo, uretrotomías externas, abertura de la próstata, extirpación de hemorroides, desbridamientos de fistulas de ano, abscesos; en una palabra, toda clase de intervenciones que no se aparten de esta región.

La anestesia del pene, escroto, vulva, periné, próstata, ano, vagina y vejiga puede conseguirse de una manera perfecta con la anestesia de las 3 y 4 ramas sacras y primeras y segundas lumbares. Este procedimiento, perfectamente descrito por G. Lemoine, de Bruselas, he podido experimentarlo; a la par, que consigue una anestesia perfecta de los mentados órganos, ofrece pocas dificultades de ejecución.

Estriba el método en infiltrar las mentadas ramas a su salida del conducto medular, las ramas sacras al nivel de los orificios 3.º y 4.º del sacro y las lumbares al nivel de los orificios de conjunción de las vértebras y por debajo de las apófisis transversas. La inyección de 3 ó 4 cm.³ de solución al 2 por 100, al nivel de cada ramo, proporciona a los diez o quince minutos la anestesia total y absoluta del periné y de los órganos dichos.

Con este método de anestesia, es posible la prostatectomía, las uretrotomías externas, extirpación de hemorroides de ano, desbridamiento de abscesos profundos, curación de fistulas, plastias, etc., etc., todas las operaciones susceptibles de practicar en esta región.

Técnica. — Embadurnada la región con tintura de iodo, con el dedo índice izquierdo se busca el orificio sacro 4.º de un lado, y la cánula armada de su jeringa, sostenida con la mano derecha, se hace penetrar hasta dentro del orificio: introduciéndola un centímetro más profundo del nivel del orificio sacro. En este momento se inyectan los 3 ó 4 cm.³; se tiene noción de haber atravesado bien el orificio por el resalte que se encuentra antes de penetrar el conducto sacro y por el dolor que acusa el enfermo al llegar al sitio deseado, que es el nivel de la rama sacra 4.a

Para los demás orificios siguese igual técnica. Figs. 8.a y 9.a

Esta anestesia la creo susceptible de adquirir gran desarrollo, pues por la extensa inervación de las ramas sacras 3.a y 4.a y 2.a lumbar y por su fácil ejecución, se obtiene la anestesia de la vejiga, próstata, pene, periné, vulva y vagina. Únicamente cuando deba penetrarse dentro de la vejiga por la vía suprapúbica, será preciso anestesiar
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localmente la parte correspondiente de la pared abdominal. Tal resultado puede obtenerse con una inyección en forma de V de vértice superior que comprenda la línea alba y llegue hasta el pubis. Fig. 9.a

Véase las zonas de anestesia.

La anestesia superficial subcutánea no es troncular; debe verificarse por imbibición de tejidos, algo parecida al método de Schleich. De todos modos, como pueden inyectarse 80 ó 100 cm.³ no hay necesidad de ser tan parco como con la cocaína. La zona a operar se circunda subcutáneamente con la solución de novocaina al \( \frac{1}{2} \) por 100 y al final, en el centro, en el sitio de la incisión cutánea, se practica una inyección dérmica con el objeto de asegurar bien la falta de dolor al practicar el corte.

Es condición precisa, en esta clase de operaciones, dejar transcurrir veinte minutos antes de intervenir, pues, como dije, el efecto anestésico no se consigue por imbibición pura troncular, es más bien por imbibición terminal.

Anestesia de los tegumentos circundantes al sitio en que debe operarse. — Una de las anestesias más frecuentes es la de una región de la piel con su tejido celular inmediato. La práctica corriente de la profesión obliga a pequeñas operaciones, que el práctico menos versado en cirugía debe ejecutar. La intervención de un forúnculo, quiste sebáceo, papiloma o pequeño epiteliooma cutáneo, lipoma, etc., casi siempre resulta patrimonio obligado del médico de cabecera.

En estos casos, la novocaina consigue tan buenos efectos como la cocaína y estovaina, con la ventaja de poder administrarse mayor cantidad de anestésico e insensibilizar mayor zona operatoria.

La poca toxicidad del anestésico, facilitando la inyección de mucha cantidad de él, constituye la mejor ventaja de la novocaina sobre los otros anestésicos, pues la gran zona anestésica que se consigue, permite operar con gran comodidad por parte del médico. Así, pues, aun en los casos que la anestesia deba ser cutánea y practicarse con técnica parecida a la de Schleich, la novocaina es el anestésico mejor.

Anestesia local de las costillas. — Aconseja Tuffier, para conseguir la insensibilización de las costillas, en los casos que precisare la resección, la siguiente técnica:
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Introdúzcase una aguja de 5 ó 6 cm. de longitud y de calibre fino (hipodérmicas) al nivel del borde inferior de la costilla que se desea anestesiar, y en el trozo comprendido entre el raquis y la porción de la costilla enferma : así que se haya atravesado el borde de la costilla, introduzcase 2 ó 3 mm. más la punta de la aguja y coincidirá ésta con el espacio donde se alojan vasos y nervios; la inyección de 10 ó 15 cm.³ de solución, al \( \frac{1}{2} \) por 100, consigue, a los doce o quince minutos, una anestesia de la porción costal correspondiente por debajo de la inyección. Si son varias las costillas que deban resecarse, deberá repetirse la técnica descrita para cada una de ellas.

Cuando sea muy extensa la resección, deberá inyectarse cerca del tubérculo costal ; pero en este caso la aguja será más larga y la inyección se efectuará una vez atravesado el borde inferior costal en el sitio que corresponda a la cara interna de la costilla.

Muchas son las otras aplicaciones de las anestesias locales para grandes intervenciones, pero no tienen aplicación corriente en la práctica y sólo son patrimonio de determinados especialistas. Ejemplo de ello es la anestesia local laringea para proceder a su total o parcial extirpación, la anestesia del maxilar inferior, de todo el brazo por anestesia del plexo braquial en la región del cuello, etc., etc.

A pesar de lo dicho, no la considero recomendable siempre.
Según mi modo de pensar, tiene utilidad en casos determinados :
1.º Cuando sea peligrosa la aplicación del éter o cloroformo.
2.º Cuando por razón del sitio donde debe operarse la anestesia por la vía respiratoria, es difícil o incompleta.
3.º Cuando el enfermo exige este modo de anestesiar.
4.º Cuando no se tenga anestesiador perito.
En los demás casos me permito creer que no debe aconsejarse.
No debe ocultarse el sufrimiento que sobreviene a las dos horas de practicada la operación, cuando cesa el efecto del anestésico.
Basta haberlo observado y hasta particularmente experimentado el dolor que se siente en la región intervenida ; este sufrimiento no es tan intenso con el cloroformo, pues queda enmascarado con la sensación de estupor que la anestesia general produce después de su actuación.
La impresión que experimenta el paciente al darse cuenta de los preparativos a veces es tan intensa, que algunos, a mí me ha pasado, rehuyen la intervención. Además, aunque se dejen operar, los sonidos que oyen mientras la intervención dura, les causa en no pocas ocasiones, sustos, sensaciones poco recomendables.
Concluyo diciendo : la anestesia local es un gran recurso, pero no un perfecto substituto de la anestesia general.
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FACULTAD DE MEDICINA DE BARCELONA
CÁTEDRA DE HIGIENE

ESTUDIO DE LA LIMPIEZA PÚBLICA EN BARCELONA (1)

POR EL ALUMNO
GERARDO DELMÁS DEMETZ

Preámbulo

El hombre es el enemigo del hombre. Por el aire que respira y por los alimentos que consume, por el agua que enturbia y el terreno que ensucia, por las enfermedades que sufre, por su muerte misma, atenta contra la vida de los demás, bien porque reduce los elementos que la integran, ya porque crea peligros que la amenazan de continuo. Cuanta más es la aglomeración de seres humanos, con mayor intensidad se producen estos efectos.

Así, pues, la existencia de estas aglomeraciones ha hecho nacer el estudio de las condiciones esenciales de su conservación, procurando, por una parte, dar a cada uno los elementos de toda clase para que la vida individual se desarrolle en las condiciones que le son propias y, por otra, evitar cuanto pueda amenazarla.

De aquí que toda obra que tienda a purificar el aire que en una urbe se respira; a mejorar las condiciones de potabilidad de sus aguas; a aumentar el caudal de las que para bebida o servicios de destinan; a desecar el suelo o el subsuelo; a conseguir que sus vías o estancias resulten más aireadas, iluminadas y soleadas, deben considerarse como medidas favorables a la primera de aquellas condiciones.

En cuanto a la segunda, nótese que entre las causas de insalubridad del aire, del agua y del suelo que respira, consume y ocupa toda aglomeración humana, figuran, en lugar preferente, las inmundicias de todos géneros. Ellas impurifican el ambiente con las emanaciones que exhalan, contaminan el terreno impregnándolo de materias orgánicas, restos putrescibles y bacterias y dejan sentir su acción sobre las aguas, de suerte que colocan al hombre en un medio esencialmente peligroso. Por esto se hace necesario el alejamiento inmediato y sistemático de las deyecciones orgánicas, aguas sucias, basuras, etc.

El conjunto de todas estas medidas constituye la higiene de las ciudades. La higienización de una urbe exige un conjunto de obras nuevas o reformas para realizarla o mejorarla, y una serie de servicios públicos para mantenerla. Todo cuanto se relacione con la higiene pública ha de ser preocupación constante de los Municipios.

El servicio de limpieza pública y domiciliaria (que, por lo que llevamos expuesto, deberá designarse con el nombre de « Servicios públicos de saneamiento »), debe comprender como parte principal la recogida, transporte y tratamiento ulterior de toda inmundicia só-

(1) Trabajo presentado para optar a matrícula de honor. (Curso de 1911-1912). Premiado.
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lida o líquida, de calle o casa, cuya evacuación no tenga lugar por la alcantarilla; más la desinfección de lugares públicos.

Por lo tanto, trataremos de los servicios particulares que siguen:

Limpieza de la vía pública, comprendiendo la limpieza corriente diaria, baldeos periódicos y riego general.

Limpieza domiciliaria, consistente en la extracción de basuras domésticas.

Servicios similares, tales como limpieza y desinfección de urinarios, transporte de estiércoles, transporte de animales muertos no destinados al consumo y recogida de perros vagabundos.

Servicios complementarios, o sea tratamiento de las basuras y animales muertos.

Limpieza pública

Riego previo. — Barrido. — Recogida de basuras. — Transporte Baldeo de vías. — Riego general

LIMPIEZA DE CALLES, PLAZAS, ETC. — Asaz complejo es el problema de higienizar las calles, puesto que trae consigo el de abastecimiento de aguas, el de buena reglamentación de las construcciones, el de la urbanización y el de la bondad de las Ordenanzas Municipales con el rigor en el castigo a los infractores de ellas. Con el perfeccionamiento del barrido y extracción de basuras de la vía, no se resuelve más que una pequeña parte del problema; pero, como por algo hay que empezar, bueno es hacerlo por lo que más se ve, pues a más de conseguir que se anule, o reduzca, una de las causas de infección, siempre deja satisfecho al vecino que no profundiza las cuestiones de saneamiento; y el visitante, si nota que la vía pública está limpia, presume que los demás servicios están bien atendidos, formando favorable concepto de la población.

Las conclusiones presentadas y recomendadas por el Comité Internacional de la Higiene de las calles, en el XIII Congreso de Higiene celebrado en Bruselas en 1903, son las siguientes:

I. Se debe considerar las basuras de las calles como perjudiciales a la salud.

II. La limpieza de las vías públicas, la recolección, transporte y destino final de las basuras, han de practicarse de tal manera, que ni el aire, ni las personas, ni los objetos, estén expuestos a ser infectados, ni pueda hacerse referente a dichas operaciones ninguna observación de orden higiénico.

Convengamos en que tal como se presta actualmente en Barcelona el servicio de limpieza de calles y plazas, en nada se acomoda al mandato de la segunda de estas conclusiones, con desprecio, por lo tanto, de lo que prescribe la primera.

En efecto; el recorrido de las calles durante el día constituye un verdadero peligro. Por efectuarse la limpieza a las horas de circulación, con la ausencia absoluta o con un deficiente regado, unido a la manera especial como los barrenderos manejan las escobas, parece que éstos, mejor que recoger el polvo e inmundicias que cubren la vía, tienen por misión remover uno y otras, difundiendo por el aire
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damente. En dichas vías, un poco por defecto de construcción de los firmes, otro poco por abandono y principalmente por la clase de piedra que se emplea, que se disgrega con facilidad; se produce extraordinaria cantidad de piedra menuda o grava y mucho polvo; por lo que el riego y el barrido debe ser objeto de un cuidado exquisito, pues de echar poca agua nada se consigue; de echar mucha se produce fango y de emplear la barredera desgasta rápidamente el piso, porque la máquina, a la par que el polvo, arrastra la gravilla. Por lo tanto, en vías de la naturaleza que nos ocupa, después de un riego racional, convendrá efectuar un barrido superficial a brazo. Claro está que si en alguna su constitución permite el uso de la barredera, se empleará esta máquina.

El amontonamiento de polvo y basura apartada a los lados de la vía por la barredera, debe ejecutarse a brazo, con escobas ordinarias; la recogida con auxilio de espuerta y paleta especial y el transporte por medio de los carros de que hablaremos al tratar de la limpieza domiciliaria.

En cuanto al servicio de repaso, estimamos bueno el modelo que consiste sencillamente en un carretón de tres ruedas que lleva seis cubos metálicos. Llevando consigo uno de los cubos, el empleado realiza el servicio más cómodamente y siendo la movilidad mayor, recorre su demarcación más número de veces, que si tiene que arrastrar el carrito de un lado a otro, el cual debe dejar donde menos estorbe, sin abandonarlo de su vista; además, echando la basura en el cubo se evita que el empleado la lleve gran trecho sobre la pala, paseándola por las narices de los transeúntes. Caso de que se considere más oportuno, el carrito puede construirse de modo que los cubos no se vean.

Por debajo de la plataforma existe una caja donde el empleado coloca la pala y escoba, terminado el servicio.

Pasando a las horas en que debe llevarse a cabo el servicio, es indudable que debe obedecer a la exigencia de que quede limpio el piso de la capital en el momento en que se inicie la circulación intensa, y, por lo tanto, entendemos que debe terminarse a las ocho de la mañana para las vías que constituyen las arterias de la población y a las nueve en los demás sitios.

Riego general. — El riego con manguera, donde sea factible, y en todas partes el uso de los carros Miller, que es lo más perfecto en esta materia. En ellos la salida de agua, en cantidad y extensión, la regula el conductor desde su asiento, mediante pedales.

Limpieza domiciliaria
Basuras domésticas. — Letrinas

Basuras domésticas. — El problema de la limpieza no es tan sólo un servicio de aseo, sino servicio esencialmente sanitario; empe- zaremos analizando, bajo este aspecto, la manera como se presta actualmente la recogida domiciliaria, para que, conocidos sus defectos, no se caiga en ellos en la nueva forma que se proponga.