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nasales, estomacales, intestinales, bronquiales y cerebrales, siendo de todas ellas las más tenaces y más rebeldes las epistaxis; las más graves, las más sombrías, las enterorragias y de ellas las de repetición y en periodos últimos. Unas y otras, acompañando ya a las cefalalgias iniciales y las cortas ascensionales subidas térmicas, persistiendo en el período ápice, reproduciéndose en el decrecimiento tóxico, reiterándose a la más inocente transgresión del régimen. Dando, en fin, en algún caso, verdadero carácter de infección, no ostentándose en tono complicativo.

Según mi entender, a la cuenta de la mortalidad registrada, las dos formas clínicas anteriores son deudoras de bien altas cifras, a las que precisa sumar la también alta cifra correspondiente a las hemorragias como complicación observadas, si bien en el aspecto terapéutico mayor número de estas últimas fueron dominables a los calcícos utilizados, nunca a los ergotínicos, que en las primeras y las últimas me fracasaron.

Otra forma clínica que he observado, en casi un 5 por 100 de casos, ha sido la tetaniforme, cuyos reflejismos siempre les vi en la fenomenología irruptora febril, desapareciendo a poco que se sometiera a los enfermos a la acción del cloral a altas dosis.

Aquellas formas tan convencionalmente denominadas (y tan sin discusión servilmente aceptadas en la tutela extranjera) que nos domina) de laringotifus y de tiroideotifus, yo no he visto ningún caso. Sé que en algunos niños así se calificó su dolencia infectiva; pero en adultos en que se me consultó y otros casos que asistí, a poco que nos detuvimos en el análisis clínico, vióse claramente que se trataba de bocios simples, ya ostentados antes de la infección y persistentes salidos de ella.

Forma febril de tipo continuo tengo registrados no pocos, si bien comenzaron con tipo remitente ascensional, transformado luego por el continuo, de accesos cortos y rematando por abundante sudoración, coincidiendo todos ellos en ser tratados con la marrubia blanca. Circunstancia que me dicta interrogar, si no habrá sido debida a la acción medicamentosa tal modificación evolutiva dándole otra morfología al cuadro clínico. Ninguno de estos enfermos sufrió complicación alguna y su convalecencia fué gratamente franca.

Las complicaciones atáxicas asistidas por mi, o mejor, representadas ya en ese estado a mis dictados, han alcanzado cifra bien alta: según mi cálculo quizá suba a un 40 por 100.

En cambio, los estados adinámicos, sobre todo en la convalecencia, mostrándose cual positivas insuficiencias suprarrenales, como lo prueba la eficacia entonces de opoterapia adecuada, los he visto en un total que no llega a un 15 por 100.

Unos y otros dominándose, sin grandes contratiempos, por la orroterapia y la opoterapia conveniente e indicada.

Tampoco a esas adinamias les apellido suprarrenotifus, pues estimo, cual secundaria, la perturbación funcional del órgano y subsidiaria de la general infectotoxihemia que viene ya desenvolviéndose.

Perforaciones intestinales, claramente definidas, creo pueden señalarse en esa otoñada con cifra minúscula; para mí, y según in-
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GACETA MÉDICA CATALANA

SUMARIO: LA EPIDEMIA DE FIEBRE TIFOIDEA DE BARCELONA: XV. Las complicaciones quirúrgicas en la epidemia, por el doctor Felipe Margarit. XVI. Complicaciones oculares en la fiebre tifoidea, por el doctor Delmiro de Caralt. XVII. Breves palabras sobre las vacunas, por el doctor Octavio Aballi. XVIII. El bacilo tifoideo en el organismo humano y los portadores de gérmenes, por C. Delfinas Demetz. XIX Vacunación preventiva de la fiebre tifoidea, por el doctor Rosalino Rovira y Oliver. — Revista de fiebre tifoidea y paratifoidea: El bacilo en la boca de los tifoideos; El bacilo en la orina; Diabetes y fiebre tifoidea: Portadores; Autoreinfección; Diarrea: patogenia; Inmunización antitifoidea; Vacunoterapia; Paratifoísmo abdominal y gastroenteritis paratifoidea, por el doctor R. Rodríguez Méndez. — Revista de Medicina: Los síndromes hemorrágicos tardíos en el curso de la fiebre tifoidea; Las angiolécistitis tifoideas; La esclerosis tifoica, por el doctor R. Rovira y Oliver. — La fiebre tifoidea en el tráquea; el sistema de Brand y otra opoteraía prevísora y medicina racional: iodo, arsénico estricnina, por el doctor Vernier. — Revista crítica bibliográfica, por A. Galcerán Granés. — Publicaciones recibidas

LA EPIDEMIA DE FIEBRE TIFOIDEA DE BARCELONA

XV
LAS COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS EN LA EPIDEMIA
POR EL
DOCTOR FELIPE MARGARIT
Cirujano de número en el Hospital de la Santa Cruz

Para el estudio de las complicaciones quirúrgicas que se hubiesen observado en la pasada epidemia tifórica, he recogido las observaciones de varios compañeros, y me ha sorprendido que, a pesar de ser numerosa su clientela, los casos sean pocos.

Su recuento da el siguiente resultado: trece casos de perforación intestinal: sólo uno fué operado, falleciendo a las cuarenta y ocho horas; otro caso es digno de mención por haberse perforado la S iliaca en la vejiga, cerrándose el trayecto, volviéndose a abrir, y en esta nueva etapa de su evolución acabó la muerte del enfermo. No quiso ser operado.

Coincidió con la toma de una poción angélica con sulfato de sosa, a los dos días de haber comenzado la enfermedad, la perforación intestinal de otro de los casos incluidos en este grupo, siendo lo notable que el facultativo que asistía a la enferma atribuyó a una congestión pulmonar y a una bradicardia el síndrome clásico de la perforación que presentaba la enferma, costándome gran esfuerzo disuadirlle y hacerle comprender la verdadera causa de su agónico estado.

Y, por último, incluyo en este grupo otro caso de perforación, por ser su sintomatología la adecuada a esta complicación, y sin embargo, en la autopsia no se encontró tal perforación; hallándose, en cambio, unos dos litros de pus que estaba alojado en el fondo de la pelvis y fosa iliaca izquierda, aglutinándose los intestinos a su
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ocasión de observar por mi experiencia y por lo manifestado por distinguidos compañeros, las vacunas preventivas han dado el resultado que de ellas se esperaba, habiendo obtenido éxitos sorprendentes y, por demás, convincentes, y cito dos que por sí solos ya hablan: vacunados todos los empleados de una imprenta, en número de sesenta, menos dos jóvenes y bien constituidos, no enferma ninguno más que los dos no vacunados; y una familia compuesta de nueve individuos, de los que se vacunan seis y enferman los tres únicos no vacunados; podría citar algún caso más, pero no es necesario, pues en el ánimo de todos está la certeza y la bondad de procedimiento tan útil e interesante.

¡Ojalá pudiéramos decir lo mismo de la vacuna curativa! Hablo por mis observaciones, en las que, junto y por consejo muchas veces de autorizados en la materia, aplicamos dicho procedimiento y debo confesar que no he obtenido nunca resultados que valgan la pena de ser tenidos en cuenta; ¿es que no estaban bien indicadas las aplicaciones o es que realmente aun no puede contarse con tal procedimiento curativo para esta infección? Esto es lo que yo dejo a la discreción de todos, y únicamente manifiesto que en este punto aun hay que aclarar y dilucidar mucho, y que ha sido uno de los puntos que más han hecho vacilar a todos sin obtener los beneficios que de tan duras pruebas merecían obtenerse y que tan caras se han pagado.

He aquí compendiada mi opinión; no he querido tratar de la parte o aspecto científico, sino del, llamémosle social, que resumo en estos términos: extrañeza primero y exceso de innovaciones a destiempo; después, por una parte y por otra, desconfianzas y recelos ante resultados inesperados y contraproducentes; ¿tenían razón estos últimos? Lamentable es confesarlo, yo creo que sí.

XVIII

EL BACILO TIFOIDEO EN EL ORGANISMO HUMANO Y LOS PORTADORES DE GÉRMENES

POR
G. DELMÁS DEMETZ
Médico por oposición del Cuerpo de Sanidad exterior
Auxiliar técnico del Laboratorio municipal de Barcelona
Ayudante del Laboratorio de la Cátedra de Higiene

EN EL ENFERMO. — Durante mucho tiempo se ha creído que el bacilo tifoideo no se encontraba en la sangre, luego que se encontraba, pero de una manera inconstante. Con el transcurso del tiempo y habiéndose perfeccionado la técnica de los hemocultivos, ha conseguido el laboratorio diagnosticar tifoideas que clínicamente hubieran pasado inadvertidas; demostrándose que la fiebre tifoidea es una verdadera septicemia eberthiana.

Por el tubo digestivo empieza la infección tifódica propiamente dicha invadiendo los linfáticos y elementos linfoides de este órgano, pasando a los ganglios mesentéricos; vencido el obstáculo que éstos ofrecen, abocan al canal torácico y de éste al aparato circulatorio.
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dad por las vías biliares; constituye la bilis su excelente medio de cultivo, donde se encuentra en condiciones eugenésicas, proliferando rápida y abundantemente; aprovechándose esta propiedad en el laboratorio para preparar medios de cultivo, facilitando de esta manera su investigación, cuando existe en pequeñas cantidades en el material a analizar.

Diversos autores han señalado, desde hace tiempo, la presencia del microbio en la vesícula biliar. Gilbert y Girode, en 1893, hicieron observar la frecuencia de lesiones hepáticas en el curso de la tifoide, encontrando en las paredes y en el contenido de la vesícula cultivos puros de bacilos de Eberth; Chiari, en 1894, sentó, como regla, la presencia de una manera casi constante del bacilo tifoideo en la bilis de la vesícula.

Actualmente parece comprobarse que la infección de las vías biliares sigue una marcha descendente; los bacilos contenidos en la sangre se acumulan en el hígado y pasan a la bilis en donde se multiplican de un modo extraordinario, vertiéndose luego con la bilis al intestino. Pero hay que tener presente que no todos los bacilos que se encuentran en el intestino, proceden de origen biliar, pues experimentos de Ribadeau, Dumas y Harvier, inyectando bacilos tifoideos en la vena marginal de la oreja de conejos, demostraron que los bacilos podían pasar directamente de la sangre a través de las paredes del intestino a su interior. Antiguamente se atribuía un origen ascendente a la infección de las vías biliares: el bacilo, primeramente en el intestino, remontaba el conducto colédoco.

Tanto el bacilo tifoideo como los paratifoideos y el colibacilo, determinan precipitaciones en las sales de la bilis, especialmente en la colesterina, determinando así la formación de núcleos, sobre los que, precipitándose nuevas cantidades de sales, determinarán la litiasis biliar, en bastantes ocasiones observada en los que han sufrido la fiebre tifoidea.

Dura un tiempo variable la eliminación de bacilos por la bilis, empieza ha poco de haber aparecido en la sangre y termina durante la convalecencia; pero en algunos casos puede persistir aun después de la curación. El microbio instalado en las vías biliares, en la vesícula principalmente, en la que determina lesiones crónicas, puede persistir durante años, hecho de transcendencia para la profilaxia de la enfermedad.

La existencia del bacilo tifoideo en las deposiciones ha sido muy discutida; pero hoy, gracias al empleo de medios especiales y a perfeccionamientos en la técnica, se le ha podido aislar en la mayoría de los casos, comprobando de una manera evidente su existencia en las materias fecales.

Se ha conseguido, en varios casos, aislar el bacilo de Eberth de los excrementos, antes que la enfermedad se manifestara clínicamente y que el serodiagnóstico fuese positivo. Rémy dice que la eliminación de bacilos con las deposiciones sería escasa al principio de la enfermedad, aumentando de una manera considerable en el segundo septenario; luego disminuye progresivamente, para desaparecer cuasi por completo después de la cuarta semana.
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guna; expulsándolo al exterior, puede ser origen de infecciones. La mayor parte de esta clase de portadores de gérmenes se encuentra entre las personas que rodean a los tifoideos. Su proporción varía mucho. Ferazzi y Cler encontraron 6 portadores sanos entre 32 personas dedicadas al cuidado de tifoideos; Klinger, 11 en 1,700; Minelli entre 250 sujetos no expuestos a contactos sospechosos, no encontró más que uno que fuese portador de gérmenes.

En éstos la eliminación de bacilos suele ser efímera, rara vez persistente y, en general, poco abundante, siendo, por lo tanto, menos peligrosos que los portadores crónicos.

Estos portadores sanos no son simples agentes de transmisión: en ellos puede muy bien persistir el microbio y conservar su virulencia durante un tiempo más o menos largo. Esta conservación en el organismo humano quizá sería mucho más racional que la que se atribuye al suelo, al agua, etc.

Además del organismo del hombre, el bacilo de Eberth parece poder elegir el organismo de determinados animales, tales como el de los perros; así parecen comprobarlo los experimentos de Rochaix y Courmont, haciendo ingerir a estos animales excrementos de tifoideos, convirtiéndoles de esa manera en portadores de gérmenes durante algunos días. Es probable que hechos semejantes se repitan en la naturaleza y que haya animales que contribuyan a la propagación de la fiebre tifoidea.

La proporción de portadores convalecientes es bastante grande; aunque variable, sobre todo si se toma como límite tiempos diferentes. Frosch da un 4'62 por 100; Klinger, 13'1 por 100, seis semanas después de la curación; Simon y Deunemark dan 66'6 por 100 de convalecientes portadores de gérmenes, pero frecuentemente la eliminación se hacía con intermitencias; Drigalsky 4'7 por 100 de portadores convalecientes de la décima a la duodécima semana; Brion y Kayser, 7 por 100, diez días después de la apirexia; otros dan del 5 al 20 por 100, siendo, por lo tanto, difícil establecer un término medio. En nuestras observaciones, en portadores convalecientes, encontramos un 11'7 por 100.

La proporción de portadores crónicos es de 4 a 5 por 100 de enfermos. La eliminación de bacilos se verifica de una manera intermitente y muy variable en intensidad, cuya duración oscila entre límites muy extensos; según Frosch, entre 375 enfermos, 25 se han mostrado bacilíferos durante más de cuatro años; entre éstos 5 lo han sido durante veinte años y uno hasta los treinta años. Esta eliminación tan duradera de bacilos tifoideos tiene íntima relación con lesiones crónicas de las vías biliares, especialmente de la vesícula. Hecho curioso: las mujeres tienen predominio muy marcado como portadores crónicos; en cambio, el número de niños es bajo; Forster da en 100: 79 mujeres, 17 hombres y 4 niños.

El papel etiológico de los portadores crónicos es grande; diseminan por do quier el microbio, exponiendo sobre todo a los de su alrededor al contagio, tanto más porque no se les teme, ya que no presentan síntoma alguno de enfermedad. Encontrándose en condiciones abonadas para la trasmisión de la enfermedad, los encargados de la
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venta y preparación de los alimentos, sobre todo de la leche, la que fácilmente se contamina, dadas las excelentes condiciones de medio de cultivo que ofrece; siendo las mujeres generalmente las encargadas de tal misión y contándose entre ellas el tanto por ciento más elevado de portadores crónicos, es por lo que el peligro es mayor y hay que estar sobre aviso ante tales contingencias.

La mayor parte de la eliminación de bacilos en los portadores crónicos se hace con las deposiciones, habiéndolo ya indicado Décobert en el año 1903. Al lado de los excrementos están las orinas, las que frecuentemente son contentivas de bacilos; Gwyn observó un caso, en que comprobó el Eberth en la orina, cinco años después de la curación.

Es necesario deducir de todos estos hechos, la importancia que tienen, desde el punto de vista del contagio, las materias fecales y las orinas de personas que han aquejado la fiebre tifoidea; su conocimiento es de gran interés y puede prestar muy buenos servicios, en cuanto a la profilaxia de esta infección se refiere.

NUESTROS EXPERIMENTOS. — Gracias a las facilidades que nos ha proporcionado nuestro queridísimo, sabio y buen maestro, doctor Rodríguez Méndez, hemos podido llevar a cabo un pequeño trabajo experimental en 17 personas que sufrieron la fiebre tifoidea durante la epidemia que acabamos de pasar, con el fin de averiguar la proporción que nos daban dichos convalecientes, como portadores de gérmenes.

Los repetidos exámenes bacteriológicos de los excrementos se han practicado, aproximadamente, por los días 12, 17, 20, 28, 37 y 50 de convalecencia, consiguiendo poner en evidencia el bacilo de Eberth en dos casos.

Obteniendo, por lo tanto, dos casos positivos en fechas sucesivas, siempre desde luego, repitiendo los exámenes en caso de ser negativos los anteriores. En los otros quince casos, a pesar de haber puesto mucho cuidado y prestar gran atención en la investigación, no hemos podido encontrar el bacilo Eberth en las materias fecales.

Interesante sería continuar investigando hasta qué fecha siguen eliminando bacilos, por lo que afecta a la cuestión de profilaxia. En nuestros casos el máximo han sido cincuenta días después de haber padecido la infección, dando, aun en esta fecha, resultados positivos los dos casos antedichos.

La marcha que hemos seguido en nuestras investigaciones ha sido la siguiente: sembrar 1 cm.³ de materias fecales recientes en matracitos de Erlenmeyer contentivos de 200 cm.³ de caldo peptonado al 2 por 100, adicionados con bilis de buey en la proporción de 20 por 100, más 1 cm.³ de solución en agua destilada de verde malaquita a 1 por 60; una vez sembrado, se colocan estos matraces en la estufa a 37° durante veinticuatro horas, al fin de las cuales observamos abundante germinación y, en ocasiones, bastante espuma en la superficie del medio del cultivo.

De estos matracitos, previas diluciones, se hacen resiembras por superficie en placas de Petri, en las que previamente se ha extendido el medio diagnóstico González (agar-lactosado con metil-blau, previa
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decoloración); una vez sembradas las placas de Petri, se las coloca en la estufa a 37° y a las veinticuatro horas se procede a diferenciar y diagnosticar las colonias que han crecido, continuando diagnosticando en los días sucesivos a medida que van naciendo nuevas colonias, sobre todo si alguna ofrece algún carácter sospechoso. Por regla general, del tercero al cuarto día, ya se podrá afirmar si el individuo, objeto del examen, era o no portador de gérmenes.

Citaremos someramente y sólo a título de curiosidad, los diferentes procedimientos más usados en la investigación del bacilo tifoideo en las materias fecales.

El gelodiagnóstico de Chantemesse, que es a base de agar-fenicado-lactosado-tornasolado.

Medio de Drigalski-Couradi. Es agar-lactosado-tornasolado, al que se le añade una pequeña cantidad de cristal violeta, que juega igual papel que el ácido fénico en el medio anterior; en razón de su poder antiséptico, detiene el desarrollo de muchos microbios que se encuentran asociados al Eberth y al colibacilo, dejando al contrario desenvolver fácilmente a estos dos últimos.

Procedimiento de Duenschmann. Es un medio en el que entra el taurocolato de sosa, que interviene favoreciendo el desarrollo del Eberth y entorpeciendo el desenvolvimiento del colibacilo.

Hay, además, la gelatina Elsner, el procedimiento Eudo, etc., etc.

El procedimiento por nosotros usado ha pretendido reunir los puntos que nos han parecido mejores de entre los distintos procedimientos más usados.

El medio de cultivo que nosotros hemos empleado, contiene bilis de buey para enriquecer y favorecer el desarrollo del Eberth, a imitación de Duenschmann que emplea el taurocloato de sosa, a la vez le agregamos verde, malaquita con igual finalidad que Drigalski-Conradi emplea el cristal violeta y, a continuación, usamos el medio de diferenciación González, que contiene agar-lactosa más azul de metilo previamente decolorado por la adición de sosa.

PROFILAXIA. — De todo cuanto llevamos dicho, se puede sacar deducciones importantes para la profilaxia de la fiebre tifoidea. Siempre la fiebre tifoidea se transmite por virus procedente de tifoideos. El tifoideo puede diseminar los gérmenes de la infección que sufre, por sus materias fecales y por sus orinas; éstos parecen ser los medios de difusión más importantes; accesorialmente pueden jugar algún papel, en determinadas ocasiones, la sangre, el pus de ciertos abscesos, los productos de la expectoración, etc.

Estos productos pueden contaminar directamente a los individuos receptivos, o bien llegado el microbio a los individuos refractarios, se implanta en ellos, vive y se multiplica, haciendo de éstos verdaderas fuentes de contagio, comparables, en todo, a los mismos enfermos; expulsado tanto unos como otros gérmenes, pasan al medio exterior, siendo el suelo el medio que parece más favorable para su conservación. Volviendo al organismo por vías diversas, sobre todo llega al intestino con el agua de bebidas, los alimentos y partículas de polvo deglutidas.