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en las que al mismo tiempo que una gran reproducción del germen, sus secreciones o toxinas son de tal grado y poder tóxico, que ponen en grave peligro la vida de los enfermos, si no se interviene rápidamente y en la forma adecuada, de que pronto nos ocuparemos. Las parálisis e intoxicaciones que dichas toxinas producen llegan en las formas hipertóxicas malignas a establecerse tan rápidamente, que contrasta con aquellas otras formas de mediana intensidad, determinando la parálisis gastrocardiopulmonar al poco tiempo de iniciada la enfermedad.

Para que se tenga una idea de lo variable de la producción de la toxina difterica, en el terreno clínico, diré que hay bacilos que producen escasa cantidad de toxina, y otros, por el contrario, de una extrema toxicidad.

Aunque se dice en obras clásicas que se ha llegado a producir toxinas que a la dosis de una décima de centímetro cúbico (0'1) matan un conejillo de Indias de peso de 250 a 300 gramos, yo os puedo afirmar que eso pasó ya a la historia, pues nosotros obtenemos toxinas que a una milésima de centímetro cúbico (0'001) y hasta a media milésima de centímetro cúbico (0'0005) causan la muerte a dichos animales entre las veinticuatro y ochenta y cuatro horas.

IMPORTANCIA DE SU PROFUNDO CONOCIMIENTO PARA LOS PROBLEMAS CLÍNICOS.—Estas variedades de poder reproductivo del germen difterico, su localización primitiva o consecutiva y su poder toxígeno, así como el terreno o individuo, son, y serán siempre, la base en que descansen las interpretaciones clínicas en cada caso, y servirán para instituir la terapéutica en la forma y medida proporcional, debiendo fijar bien el concepto de que la toxina difterica, una vez fija, tanto en las células nerviosas, como en las de los distintos órganos, determina la degeneración de las mismas de un modo rápido que explica perfectamente todos los fenómenos generales.

EFECTOS LOCALES : SEUDOMEMBRANAS . DISTINTAS LOCALIZACIONES DE LA DIFTERIA Y EL POR QUÉ DE LAS MISMAS.—Localmente germen y toxina producen al entrar en conflicto local una hiperemia en el sitio de implantación, luego una exudación que se organiza y da lugar a la formación de las seudomembranas características; al mismo tiempo el veneno o toxina pasa a la sangre, determinando elevaciones de temperatura variable en intensidad, según los casos. Antes del descubrimiento etiológico de esta enfermedad se creyó que las seudomembranas eran la causa de la enfermedad, y con el fin de destruir éstas se emplearon los variados tratamientos y hasta se llegó a la cauterización y arrancamiento de dichas membranas. Semejante terapéutica debe abandonarse en absoluto por nociva y altamente perjudicial.

EFECTOS GENERALES : INTOXICACIONES.—Conviene también recordar que el germen difterico es inmóvil, que no pasa a la sangre y que es aerobio, y por este hecho su tendencia es no sólo a localizarse en los vestíbulos de las vías aéreas primitivamente, sino a seguir en su propagación la dirección que le marca el paso de la columna aérea. En cambio, la toxina pasa a la sangre por intermedio de la vía linfática y sanguínea, y a ella se deben todos los síntomas de
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y consideramos grave error el que los hombres de laboratorio quieran imponer al clínico el número de unidades antitóxicas que haya que inyectar para curar tal o cual caso de difteria, como se anuncia en ciertas propagandas del empleo del suero antidiférico. Abrigo la convicción de que los compañeros versados en los problemas clínicos, siempre complejos, harán justicia a estas consideraciones, que hemos expuesto sin controversia en los Congresos internacionales y nacionales.

Mucho más pudiéramos decir acerca de estas materias; pero por hoy basta en mi deseo de exponer con sencillez estos asuntos, de cierta complejidad.

FORMAS DEL EMPLEO DEL SUERO ANTIDIFÉRICO Y SU TRANSCENDENCIA PRÁCTICA. — El suero antidiférico lo empleamos en inyección subcutánea, inyección intramuscular, angular, y hasta a veces en inyección intravenosa.

En los casos ordinarios de difteria sin síntomas graves de intoxicación damos la inyección subcutánea. Cuando la intoxicación es mayor, practicamos, a más de esta, la inyección intramuscular, y en casos de suma gravedad, ya per se, o ya por el tiempo transcurrido, hemos llegado a practicar en una sola sesión las cuatro inyecciones: subcutánea, intramuscular, angular e intravenosa, habiendo logrado por este medio la curación de enfermos de difteria hipertóxica maligna, que de otro modo hubieran sucumbido. De la inyección subcutánea nada he de decir, porque es de todos bien conocida en la práctica. La inyección intramuscular la practicamos ya en la nalga, ya en la región del tríceps femoral, haciendo penetrar la aguja hasta el espesor del músculo. Y la inyección denominada angular es aquella que practicamos en los ángulos de la mandíbula, de modo subcutáneo, al nivel de las regiones en que se produce la absorción del veneno diférlico, en casos de difteria hipertóxica maligna. La inyección intravenosa la hemos practicado en casos de profundas intoxicaciones, sin ocultar que en los niños el encontrar vena adecuada para la inyección intravenosa presenta a veces serias dificultades. Ofenderíamos la ilustración de nuestros compañeros si detalláramos la necesidad de la asepsia más escrupulosa en todas estas operaciones y la necesidad que tiene el clínico de asegurarse previamente de que la jeringa y todas sus partes funcionan bien.

En el punto en que practicamos la inyección damos una ligera pincelada previa de tintura de iodo, que creemos el mejor y más rápido antiséptico.

Otro empleo hacemos del suero antidiférico en casos de difteria, cuando hay gran extensión de membranas en las formas tóxicas e hipertóxicas, que suelen invadir, no solamente la boca, sino hasta faringe y nariz, y es: verter suero antidiférico en la boca y nariz, pues nuestro suero es no sólo antitóxico, sino que tiene un gran poder también aglutinante y bacteriolítico o disolvente del bacillus diférico.

El por qué de las distintas formas de inyecciones mencionadas se funda en la distinta rapidez con que se absorbe el suero, según el sitio por donde lo apliquemos. Así, por ejemplo, la inyección subcutánea empieza a producir su efecto, según mi experiencia clínica,
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a las dos o tres horas; la intramuscular, más rápidamente aun entra en la circulación; la inyección angular tiene por objeto neutralizar las toxinas que se absorben en el sitio más próximo a la infección, y, por último, la inyección intravenosa, pasando directamente al torrente circulatorio, produce neutralización de las toxinas con el máximo de rapidez, si bien se elimina antes.

Hemos empleado también, en casos excepcionales por su gravedad, el suero en bebida, pues no hay que olvidar que en las difterias hipertóxicas, desde su principio, o que hayan llegado a una gravedad suma por el tiempo transcurrido, la toxina difterica produce en la mucosa gástrica ulceraciones, sobre todo al nivel del piloro, y que la toxina difterica deglutida puede determinar también lesiones en dicha mucosa, y hasta absorberse, hechos que hemos comprobado experimentalmente repetidas veces, a pesar de lo que en contra digan ciertos autores.

TRATAMIENTOS LOCALES: JUICIOS QUE NOS MERECEN.—En absoluto nos hemos opuesto al empleo de sustancias irritantes y antisépticas, y no hay que decir a los arrancamientos de las seudomembranas, que agravian siempre el proceso, acerca de cuyos extremos hemos hecho comunicaciones en Congresos internacionales, que han merecido unánime aprobación y han sido incluidas en las conclusiones de dichos Congresos.

Téngase muy presente que la inmensa generalidad de los gérmenes productores de enfermedad son muy sensibles a los antisépticos, y si resisten a ellos es por el punto en que se anidan, adonde no pueden llegar dichos antisépticos, que, en cambio, destruyen elementos de defensa.

Empleamos, sí, en casos especiales irrigaciones de agua hervida, abundantes, por la vía bucal, nunca por la vía nasal, que expone a propagaciones a las trompas y sus graves consecuencias.

TRATAMIENTO SINTOMÁTICO.—Nuestro tratamiento sintomático es bien reducido: procuramos que el tubo digestivo esté libre para que no se añadan nuevas intoxicaciones o infecciones a la ya existente. En casos de crup inicial, al mismo tiempo que la inyección, damos una poción de bromuro con jarabe de belladona, con objeto de disminuir los reflejos laringeos, que influyen tanto en la agravación del garrotillo como la propia acción irritante de la toxina difterica en la laringe y de las falsas membranas.

ALIMENTACIÓN.—Como alimentación preferimos el café con leche, que reúne, a nuestro ver, excelentes condiciones, dando, además, sustancias azucaradas que produzcan la sed y aumenten la diuresis, ya que el riñón es con frecuencia irritado, determinando albuminuria, cilindruria, etc., hechos de que el médico debe ser muy cuidadoso, analizándola con frecuencia, tanto durante la enfermedad, como en las convalecencias, para darse cuenta, no sólo de su calidad, sino de su cantidad, etc., etc. También empleamos la teobromina como diurético.

ACCIÓN CURATIVA DEL SUERO Y DOSIS SEGÚN LAS FORMAS CLÍNICAS DE DIFERIA.—La dosis depende del momento de la intervención, gravedad del caso, etc. 10 cm.³, o sea 2,500 unidades-
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antitóxicas de nuestro suero, pueden bastar muy al principio de la enfermedad; 15 o 20 cm³, pasadas veinticuatro o treinta y seis horas de iniciadas, y 30, 40 cm³ y más en casos graves per se, por datar de días, o por tratarse de la forma hipertóxica maligna, que requiere especial atención y el empleo del suero por todas las vías de más fácil absorción.

En los períodos iniciales del garrotillo o crup, aun cuando no se vean seudomembranas, pues las difterias nasales posteriores destinan a través de la úvula o campanilla, y saltan a la laringe sin dejar rastros en la faringe, se practicará una inyección de 20 cm³ (5,000 unidades antitóxicas), según la edad, repitiéndola a las doce o catorce horas. En estos casos conviene la atmósfera húmeda y templada, juntamente con el empleo de la poción antes mencionada, para dar tiempo a que surta sus efectos el empleo de la antitoxina.

Es de gran utilidad en los diftericos una buena y adecuada alimentación, y en casos de anorexia o dificultad para la deglución, el alimentarlos con la sonda por la vía nasal puede ser de suma utilidad.

EFECTOS LOCALES Y GENERALES.—En los casos de difteria las seudomembranas que se presentan a la vista del clínico se desprenden a las veinticuatro o cuarenta y ocho horas que siguen a la inyección, y en los casos de garrotillo inicial las se hace blanda y se pueden evitar los fenómenos asfícticos y el enturbamiento laríngeo consiguiente. Pero el clínico que sabe que las seudomembranas no son más que un factor de la difteria, debe atender al otro elemento, que es el de la intoxicación, para repetir las inyecciones de suero antidiférico en la cantidad y número que crea oportunos, para evitar los síntomas consiguientes a la intoxicación, tales como las parálisis en sus distintas formas y localizaciones.

GARROTILLO O CRUP: ENTUBACIÓN LARINGEA.—Cuando los fenómenos asfícticos, en los casos de garrotillo o crup, llegan a un grado tal que ponen en peligro la vida del enfermo, la misión del médico es restablecer el paso del aire a las vías respiratorias.

Dos medios están en nuestra mano: el uno, la clásica traqueotomía, de todos conocida, y que rechazan las familias en general por la triste historia que tiene en esta enfermedad. El otro medio es el entubamiento laríngeo, operación no cruenta, rápida, de resultados verdaderamente extraordinarios e inmediatos cuando se la practica de modo conveniente. Desde el año 1894 hasta hoy hemos intervenido por este medio en millares de casos, con éxito que supera a las mejores clínicas del extranjero, a pesar de ser practicada las más de las veces en casas particulares y en nuestra propia clínica.

No es este el momento de describir la operación, cuyos detalles hemos expuesto repetidamente y practicado en los cursos que anualmente damos en este Centro, y continuaremos dando. Debo, sin embargo, significar que, operación sencilla en términos generales, requiere, no obstante, detalles en cada caso que sólo en la clínica y en presencia de los hechos pueden ser bien recogidos. Próximos estamos a publicar un nuevo tratado sobre este interesante asunto del entubamiento laríngeo.
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que le cupieren de que un hombre solo no puede anestesiar de manera violenta a sujeto adulto y vigoroso que se resista.

Para desterrar todo artificio de superchería hemos discursido acerca de la acción del cloroformo, porque más que otro alguno, y casi sólo puede decirse sin hipérbole de ninguna especie, ofrece cuestiones de esta índole en la práctica jurídica; pues, en cuanto a los otros anestésicos, éter, protóxido de nitrógeno, los anestésicos quirúrgicos locales, como cocaína, estovaina, etc., su acción es más fugaz y puramente circunscrita a región anatómica determinada su uso, utilidad e indicación terapéutica. Ni aun de pasada queremos mencionar otras sustancias que privan del conocimiento, tales como las bebidas alcohólicas, la morfina, el hidrato de cloral, etc., que también debe concederse que pueden ser administrados de manera dolosa; porque no se concibe que con estas sustancias se pueda impregnar un pañuelo y aplicándolo a las narices prive del conocimiento, que es el acto concreto de V. E., y entendemos que con lo expuesto queda suficientemente refutada, en lo científico, su afirmación. Tampoco el adormecimiento de los sentidos de manera rápida, que dice la joven V. E., le ha privado del conocimiento, se le ha producido por medios mecánicos como, verbigratia, el aturdimiento a consecuencia de golpes en la cabeza o intentos de sofocación y estrangulación; pero los peritos médicos que la reconocieron, hubieran comprobado huellas de traumatismo en los labios, mejillas, cuello, cabeza, etc., aparte de que ella (la referida V. E.), no se ha quejado de estos accidentes; de suerte que la pérdida transitoria de su conocimiento tampoco ha sido originado por causas mecánicas. Por último, tampoco puede ale- garse el síncope, que con frecuencia se dice por las jóvenes que quieren cohenestar un coito ilegítimo o extralegal perfectamente consentido, pues el estado de los órganos sexuales descriptos por los peritos médicos —rotura del himen, carúnculas, dilatación de la vagina, etc.,— en la joven V. E. y G., revoca toda duda del supuesto síncope.

CONCLUSIONES.—Las deducciones científicas expuestas en los anteriores razonamientos pueden sintetizarse, por vía de resumen, en las siguientes conclusiones de nuestra consulta, con las cuales queda evacuada la comisión de nuestro cometido y contestado el Juzgado a las tres preguntas que ha establecido, en los términos precisos que más arriba hemos señalado.

Primera: La joven V. E. G. de 18 años de edad, sin ninguna imperfección física que equivalga a dismiución de la misma, con vigor, robustez y pujanza para resistir, se encuentra desflorada; presentando la rotura del himen, cicatrizados los bordes de sus restos, las carúnculas mirtiformes y dilatación de la vagina, reconocidos todos estos hechos por los varios observadores que la han examinado.

Segunda: Asimismo han reconocido que no hay huellas traumáticas extragenitales ni en el resto del cuerpo de la joven V. E., prueba médica que demuestra que en los actos carnalés que haya verificado no se ha empleado la fuerza, es decir, que no ha sido violada: no ha habido lucha.
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Tercera: No presenta vestigios traumáticos de ninguna naturaleza; empero, existen los signos generales comunes a las relaciones sexuales, pero carece de los propios de un primer coito, o sean los especiales de una desfloración. Esta es de fecha antigua, y dentro de lo contingente sólo cabe asignarle una data de más de veinte días — caso de Tardieu, — sin que quepa precisar más este detalle; de consiguiente, la práctica del ayuntamiento carnal, si lo hubo, en el día de autos, ha sido consentido en mujer ya desflorada anteriormente; pues la dilatación de la vagina indica condescendencias sexuales en distintas épocas o coitos habituales.

Cuarta: No se encontraba la joven V. E. en estado de impotencia o debilidad física ni patológica ni artificial, esto es, su conciencia no estaba inhibida, y, por lo tanto, su voluntad era libre, por cuya circunstancia debe estimarse como inexacta su declaración de que: «perdió los sentidos porque le aplicaron un pañuelo a la boca y nariz», pues un sujeto despierto, en plena posesión de sí mismo, no puede ser dormido súbitamente, sea por los vapores del cloroformo, sea por los de otros cualesquiera anestésico, y de haber sido adormecida por medios mecánicos hubieran dejado señales ostensibles, de las que nunca ha hecho mención la joven V. E., ni se le han reconocido por ninguno de los cuatro peritos médicos que en distintas ocasiones la han examinado de manera unipersonal.

REVISTA DE MEDICINA
POR EL
DOCTOR R. ROVIRA Y OLIVER

Insuficiencia funcional del corazón hipertrofiado por insuficiencia suprarrenal. — En la «Sociedad Médica de los Hospitales» de París, los doctores O. Josué y Belloir han dado cuenta de haber observado cuatro enfermos, que han sucumbido bruscamente, después de haber presentado manifestaciones de insuficiencia cardíaca, a la vez que los diversos modos de exploración mostraban que el corazón era muy voluminoso. En la autopsia, se encontró el corazón hipertrofiado y las cápsulas suprarrenales muy alteradas.

El estudio de tales casos clínicos ha permitido a los señores Josué y Belloir llegar a las conclusiones siguientes:

Existe una variedad particular de insuficiencia funcional del corazón hipertrofiado, resultante de la insuficiencia de las glándulas suprarrenales: es la asistolia de origen suprarrenal, o asistolia suprarrenal.

Desde el punto de vista clínico la asistolia suprarrenal se caracteriza por la coincidencia de la hipertrofia considerable del corazón y de un descenso persistente de las dos presiones arteriales (máxima y mínima), por la existencia de la línea blanca suprarrenal y frecuentemente por la arritmia completa. Hay que citar, además, la frecuencia de la tuberculosis pulmonar en los enfermos de esta clase.

Los enfermos mueren todos de la misma manera: bruscamente, sin agonía.

Desde el punto de vista anatómopatológico el corazón está hipertrofiado y el miocardio poco lesionado, al mismo tiempo que las glándulas suprarrenales son pequeñas en relación con el corazón y a menudo están alteradas.
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REVISTA DE INFECCIONES
POR EL
DOCTOR RODRÍGUEZ MÉNDEZ

La lepra de las ratas. — En 1903, Stefansky, de Odesa, estudió en las ratas una infección, muy análoga a la lepra humana, y Marchoux y Sorel han realizado este estudio detenidamente, por si podía contribuir a conocer la etiología de la lepra humana, hoy casi tan dudosa como en tiempos muy pasados. Les invitó a ello las investigaciones de H. Ross sobre el paludismo, mediante el estudio del ciclo evolutivo del proteosoma en los pájaros. Deducen de sus averiguaciones (Presse médicale, 1914) una serie de hechos que no están en desacuerdo con lo que se sabe de la lepra humana. Son éstos:
  1.º El bacilo específico es poco resistente;
  2.º Es fácilmente inoculado a los animales no refractarios;
  3.º Los insectos chupadores no lo transportan;
  4.º Los sarcoptes, demódex y moscas tienen un papel secundario;
  5.º De ordinario entra por una erosión cutánea infecta por materiales sépticos.
  6.º El virus pasa por la mucosa prepucial intacta (1);
  7.º La lepra diagnosticable es mucho más rara que la frustrada;
  8.º Esta última puede pasar inadvertida;
  9.º Es posible su curación espontánea;
  10. Se convierte en lepra ostensible, sea por decadencia del organismo, sea por la intervención de otras infecciones;
  11. El tratamiento higiénico de la tuberculosis conviene también en la lepra;
  12. Como profilaxia se procurará evitar todo contacto de la piel con los agentes leprógenos.

Pseudorrabia : filtrabilidad del virus. — Los resultados constantemente negativos en su busca (sangre y órganos de los animales infectos) del agente patógeno, hicieron presumir que se trataba de un agente filtrable, tanto más cuanto que tiene una de las características más notables, resistencia grande a la glicerina (Aujesky, Schmiedhoffer, Zwick y Zeller, Patzewitsch e Isabolinisky). De estos autores, sólo el segundo, en 1910, afirmó rotundamente el hecho de la filtrabilidad; pero no fué tenido en cuenta por los autores que le siguieron, sin duda por no haber dado detalle alguno de su modo de proceder (bujías, duración, temperatura, etc.).

Como la situación era indecisa, el doctor G. Sangiorgi ha utilizado para hacer experimentos el virus procedente de casos de pseudorrabia de los bóvidos del Brasil. Los resultados son concluyentes (Pathologica, 15 de abril de 1914): el virus pasa a través de los tres tipos W. N. V. de la bujía de Berkefeld. Ahora lo que falta averiguar es si pasa en un estadio especial de su ciclo o no.

Tuberculosis : forma granular del bacilo. — Esta forma ha adquirido no poca importancia en estos últimos años, especialmente desde que Much y Frán-

(1) En Galicia médica se dice que el doctor E. del Río cree que el contagio es frecuente mediante el coito.
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Borghesi ha empleado en sus experimentos: el tipo humano, recogido de un niño, que murió tuberculoso; el bovino, del ganglio mediastínico de una vaca tuberculosa; el aviario, del hígado de una gallina muerta de tuberculosis.

Estudia minuciosamente la técnica empleada y, con arreglo a ella, obtiene en los tres tipos formas granulosas, cambiando el medio, formas que no son degenerativas; lo mismo nota examinando los excreta y pus, los tubérculos y los órganos invadidos por el bacilo. Concluye diciendo que en bacteriología el virus granular es una fase de las metamorfosis del bacilo tuberculoso y que, en vez de la de Much, puede admitirse, por más completa, esta distinción esquemática de formas:

1.a Bacilos ácidorresistentes;
2.a Formas granulares ácidorresistentes;
3.a Bacilos gramófilos;
4.a Formas granulares gramófilas.

Es preciso agrandar el campo clínico y abarcar entera la pandemia tuberculosa. El virus aviario constituye lo culminante de la forma granulosa, a la par que la capa, el anillo se conjunción de la forma de Much y de los bacilos ácido-resistentes. Con esta clasificación se abarca toda la biología del bacilo, siendo secundario si ésta o la otra forma ataca de preferencia a una especie o si produce esclerosis o tuberculosis. El capítulo de la tuberculosis ha de ser revisado (Mircoli) para conocer bien el bacilo y para combatirlo.

Respecto a la constitución química de los gránulos, Much opina que es albúminoide, mientras que Aransou la cree sencillísima, ácidos grasos y otra sustancia ácidorresistente (proteica, Wirts). El cuerpo bacilar contiene grasas y cera.

REVISTA DE TERAPÉUTICA
POR EL
DOCTOR RODRÍGUEZ RUIZ

Reumatismo articular agudo: tratamiento. — Legendre y Martinet dicen que con frecuencia es ventajoso asociar la antipirina al salicilato, salipirina, pero conviene entonces unir un estimulante cardíaco, como la esparteina, cafeína, estricnina, etc. Una fórmula recomendable es esta:

    Salipirina
    6 gramos

    Sulfato de esparteina
    0'1 "

    Glicerina
    20 "

    Agua destilada
    50 "

    Jarabe de azahar
    40 "

Para tomar en las veinticuatro horas, por cucharadas cada tres horas.
La aspirina obra más rápidamente que el salicilato, pero provoca sudores profusos y hasta lipotimias. Por eso se la debe unir un tónico cardíaco de los mencionados, en especial cuando haya astenia cardiovascular.

Pelada: tratamiento. — Sabouraud recomienda:
Cortar los cabellos al rape;